Klara spelregler en förutsättning för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård : slutbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

Klara

spelregler

-en för samverkan

förutsättning

mellan och hälso- och

offentlig privat sjukvård

SU

slutbetänkande av för samverkan mellan och

Delegationen offentlig

privat hälso- och

sjukvård

Mmin

Statens offentliga utredningar

WW 1997:179

EM Socialdepartementet

Klara

spelregler

en för samverkan mellan

- förutsättning

och hälso- och

offentlig privat sjukvård

Slutbetänkande av Delegationen för samverkan

mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård

Stockholm 1997

kundtjänst. För remissutsändningar SOU och Ds svarar SOU och Ds kan köpas från Fritzes av uppdrag Regeringskansliets förvaltningsavdelning. Fritzes Offentliga Publikationer av

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90 E-post: fritzes .order@liber se . Internet: www.fritzes.se

Svara remiss. Hur och Varfor. Statsrådsberedningen, 1993. underlättar arbetet för den skall svara på remiss. En liten broschyr som som - Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningsavdelning Distributionscentralen 103 33 Stockholm Fax: 08-405 10 10 Telefon: 08-405 10 25

Omslagsbild: Lars Dahlström/TIOFOTO AB 913820787_7 ISBN ISSN 0375-25OX Graphic Systems AB, Göteborg 1997

Till Statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Genom regeringens beslut den 13 juli 1995 bemyndigades dåvarande statsrådet Ingela Thalén att tillsätta en delegation för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård. Den 21 november förordnade statsrådet riksdagsledamoten Iréne Vestlund att vara ordförande i delegationen och den 5 februari 1996 förordnades direktör Joakim Ollén och direktör Christina Rogestam att vara ledamöter i delegationen. Vidare förordnades följande att som experter ingå i delegationen: Professor Sven Dahlgren, Socialstyrelsen, departementssekreterare Kjell Ellström, Finansdepartementet, departementssekreterare Yngve Engström, Näringsdepartementet, ordförande Eva Femvall-Markstedt, Vårdförbundet SHSTF, ordförande Birgit Hansson, Sveriges Psykologförbund, ordförande Åsa Holmstrand, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, avdelningschef Jan-Erik Ljusberg, Konkurrensverket, ordförande Göran Medén-Britth, Privatläkarföreningen, Sveriges läkarförbund, förbundssekreterare Alva Nilsson, Svenska kommunförbundet, departementssekreterare Yvonne Nilsson, Socialdepartementet och utredare Kerstin Sjöberg, Landstingsförbundet. Till huvudselqeterare förordnades den 11 mars 1996 Monica Ulfhielm och den l augusti 1996 förordnades Anders Edward till sekreterare i delegationen.

Experterna Kjell Ellström och Yngve Engström entledigades från uppdraget den l juli 1996. Departementsselcreterare Eva Agevik, Näringsdepartementet, förordnades till expert fr.o.m. den 1 augusti 1996. Ledamoten Christina Rogestam entledigades från uppdraget den 16 oktober 1996. Experten Alva Nilsson entledigades från uppdraget den l februari 1997 samtidigt som förbundsjurist Lena Sandström, Svenska kommunförbundet, förordnades som expert. Riksdagsledamoten Kerstin Wamerbring förordnades att fr.o.m. den 1 februari 1997 vara ledamot i delegationen. Hovrättsassessor Maria Lockman, Socialdepartementet, har fr.o.m. den 29 september 1997 förordnats som expert i delegationen och medverkat som juridisk expert vad avser sjukvârdshuvudmännens behov av tillgång på information och vårdgivarnas tystnadsplikt. Förbundsjurist Jan Vikenhem, som varit förordnad som sekreterare sedan den 1 november 1997, har medverkat

juridisk expert i arbetet med förslag till lag etablering för som ny om enskilda vårdgivare med vårdavtal.

Delegationen har antagit namnet Samverkansdelegationen. Delegationen överlämnar härmed sitt slutbetänkande Klara spelregler förutsättning för samverkan mellan offentlig och privat

- en hälso- och sjukvård.

Experterna Åsa Holmstrand och Göran Medén-Britth har lämnat ett gemensamt särskilt yttrande samt experterna Lena Sandström och Kerstin Sjöberg.

Uppdraget är därmed slutfört.

Stockholmi december 1997

Iréne Vestlund

Kerstin Wamerbring Joakim Ollén

/Monica Ulfhielm

Anders Edward

ll

Sammanfattning

Uppdraget

Delegationen skall enligt direktiven kartlägga och följa utvecklingen av vårdutbudet beträffande privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Utvecklingen privata allmänläkare efter husläkarlagens upphörande

av skall uppmärksammas. Omfattningen av läkare och sjukgymnaster som bedriver verksamhet med offentlig finansiering efter det att vårdgivama uppnått allmän pensionsålder liksom de praktiska och ekonomiska förutsättningarna för privatpraktiserande läkare utan offentlig finansiering att remittera patienter till laboratorie- och röntgenundersökningar skall också belysas. Remissförfarandet och dess effekter för berörda privata vårdgivare skall följas och bedömas. Kostnadsutvecklingen för

upp olika tjänster inom specialistläkar- och sjukgymnastvården i offentlig regi och ersättningama för motsvarande tjänster till de privata vårdgivama skall analyseras. Utvecklingen och utformningen av vårdavtal skall följas och bedömas varvid särskilt frågan om producentneutralitet skall beaktas. De lokala samverkansorganens utveckling skall följas och utvärderas. Delegationen skall söka former för att underlätta samverkan och, så behövs, föreslå åtgärder för att undanröja eventuella

om hinder för sådan samverkan. Delegationen skall i övrigt kunna ta

en

andra frågor kan aktualiseras till följd av beslutade förupp som ändringar i lagen om läkarvårdsersättning LOL och lagen om ersättning för sjukgymnastik LOS, varvid bör beaktas att regeringen eftersträvar minskad statlig reglering av kommunal verksamhet.

en

Delegationens uppdrag har utöver vad som framgår av direktiven utökats att Socialdepartementet överlämnat dels en skrivelse

genom angående offentlig upphandling och dess tillämpning när vårdavtal träffas med läkare och sjukgymnaster, dels skrivelse Vidarklinikens

en om framtid. Skrivelsen angående offentlig upphandling har behandlats i delegationens delbetänkande "Styming och samverkan" SOU 1996: 175.

12 Sammanfattning SOU 1997: 179

Allmänna utgångspunkter

Delegationens uppdrag har ett producent- och vårdgivarperspektiv. Regeringens uttalande om att det är önskvärt med en ökad mångfald i vårdutbudet har av delegationen, utöver att kan utnyttjas

resurserna effektivare, också tolkats att patienternas önskemål ökade val-

som om möjligheter skall tillgodoses. Delegationen har därför valt att tydligare än vad som framgår av direktiven anlägga ett patientperspektiv.

Delegationen har vidare i sina överväganden och förslag beaktat de förslag och allmänna uttalanden som regering och riksdag gett uttryck för vid olika tillfällen under den tid delegationen varit verksam. En sammanfattande tolkning av dessa uttalanden ger stöd för uppfattningen att sjukvårdshuvudmännen bör ge ökat utrymme för alternativa driftformer och att andelen privata vårdgivare bör öka. En utveckling mot ökad reell valfrihet bidrar till att patientens ställning stärks. Särskilt har betonats att återväxten av privata vårdgivare bör tryggas genom att möjligheter öppnas för yngre vårdgivare att träffa vårdavtal. Samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivama bör regleras i vårdavtal samtidigt som det statliga ersättningssystemet bör finnas kvar i avvaktan på att sjukvårdshuvudmännen utvecklar sin beställarkompetens och renodlar sin producentroll och roll finansiär.

som En utveckling mot att landstingen i högre utsträckning alternativa

ser driftformer som en resurs och komplement till den offentligt drivna vården bör också, enligt regeringen, minska behovet att regeringen

av skall fastställa de nationella taxoma.

Delegationen har tolkat direktiven på sådant sätt att den skall föreslå konkreta lösningar och förändringar i gällande regelsystem utveck-

om lingen och tillämpningen inte ligger i linje med vad som uttalats av regering och riksdag.

Delegationens arbete

Delegationen har bedömt det som viktigt att etablera nära och lö-

en pande kontakt med företrädarna för de regionala samverkansorganen. Som ett led i denna ambition har delegationen besökt samtliga landsting. Enligt direktiven skall delegationen fortlöpande informera regeringen om utvecklingen inom de områden som direktiven avser. Delegationen har överlämnat ett delbetänkande "Styming och samverkan" SOU 1996:175 och genomfört ett antal studier under 1997 lö-

som pande presenterats i separata rapporter. Delegationen har också genomfört undersökningar i form av enkäter riktade till såväl sjukvårdshuvudmän som vårdgivare för att i anslutning till delbetänkandet och

Sammanfattning 13

slutbetänkandet kunna belysa det aktuella läget inom de områden

som ligger inom delegationens ansvarsområde. Ett viktigt led i delegationens arbete har varit att hitta och sprida goda exempel underlättar

som samverkan mellan offentlig och privat vård. Som exempel på detta har delegationen i anslutning till överlämnandet sin delrapport anordnat

av en konferens riktad till i första hand privata vårdgivare och företrädare för sjukvårdshuvudmännen. I syfte anordnar delegationen

samma en konferens samma dag detta betänkande presenteras.

som

Omfattningen av vård privat

De privata läkarna svarade 1996 för 26 % samtliga läkarbesök,

av varav de privata specialistläkama svarade för 19 %. De privata allmänläkarna svarade för knappt 14 % av samtliga läkarbesök inom primärvården. De privata allmänläkama minskade med 25 % i samband med att husläkarlagen upphörde. Vid årsskiftet 1996/97 upphörde 279 läkare med verksamheten på grund att den s.k. 65-årsregeln fick fullt

av genomslag. Sedan den 1 januari 1996 har antalet läkare anslutna till den nationella läkarvårdstaxan minskat med 560, 328 upphört med

varav verksamheten på grund av ålder. Sammanlagt har sedan den 1 januari 1996 275 nya vårdavtal träffats med specialistläkare 155 under

varav 1997.

Antalet privata läkare uppgick hösten 1997 till 2 387 vilket innebär en nettominskning sedan den 1 januari 1996 med 404 läkare eller 17 %. Under 1997 har nettominskningen hittills varit marginell. Av samtliga privatläkare är i dag 38 % 406 specialistläkare och 510 allmänläkare verksamma med vårdavtal.

De privata sjukgymnaster-na svarade 1996 för 58 % samtliga

av sjukgymnastbesök. Vid årsskiftet 1996/97 upphörde 97 sjukgymnaster med sin verksamhet på grund att den s.k. 65-årsregeln fick fullt

av genomslag. Sedan den 1 januari 1996 har antalet sjukgymnaster anslutna till sjukgymnasttaxan minskat med 338 113 upphört med verk-

varav samheten på grund ålder.

av

Sammanlagt har 163 nya vårdavtal träffats 107 tillkommit

varav under 1997. Antalet privata sjukgymnaster uppgick hösten 1997 till 2 227, vilket innebär en nettominskning sedan den 1 januari 1996 med 182 sjukgymnaster eller 7,5 %. Av samtliga privata sjukgymnaster är i dag 11 % 256 verksamma med vårdavtal.

14 Sammanfattning SOU 1997: 179

Rapporter och undersökningar

En sammanfattning den kartläggning vårdutbud och tillämpning

av av gällande regelsystem delegationen genomfört i enlighet med av som direktiven visar följande: Ytterst få läkare och i princip inga sjukgymnaster har lyckats till stånd vårdavtal för fortsatt verksamhet i och med att 65-årsregeln trädde i kraft. I den mån vårdavtal har träffats med läkare har dessa huvudsakligen tecknats ett år eller kortare tid för att möjliggöra

avveckling av verksamheten. en De praktiska möjligheterna att efter uppnådd pensionsålder driva verksamheten vidare med enbart patientavgifter är ytterst begränsade. Mycket få särskilda vårdavtal har träffats, medger kost-

som nadsfri remittering till laboratorie- och röntgenundersölcning. Kravet på remiss till specialistläkarvård och sjukgymnastik har lett till ökad styrning patienterna till den offentliga vårdproduktio-

en av nen. De vårdavtal har träffats har nästan uteslutande kommit till

som stånd med tidigare taxeanslutna läkare och sjukgymnaster. I vårdavtalen har då funnits garanti återgång till verksamhet enligt

en om lagen läkarvårdsersättning och lagen ersättning till sjukgym-

om om nastik avtalen skulle komma att sägas upp. Etablering av nya

om vårdgivare inte haft sin förankring i det statliga regleringssys-

som temet har varit mycket begränsad. De privata vårdgivama har lägre kostnadsnivå jämfört med mot-

en svarande tjänster inom offentlig vårdproduktion. Det gäller i synnerhet de privata specialistläkama. För de privata sjukgymnastema är bilden splittrad. Kostnaden vårdtillfálle är generellt sett

mera per lägre, samtidigt ett antal undersökningar delegationen kun-

som som nat ta del visar att antalet behandlingar patient oftast är fler.

av per Å andra sidan inte delegationens remissundersökning stöd för att

ger så skulle fallet. Någon entydig slutsats kostnaderna fär-

vara av per digbehandlad patient kan därför inte dras.

SOU 1997: 179 Sammanfattning 15

Delegationens bedömning

Sjukvårdshuvudmännens olika roller

och organisationsstruktur

En förutsättning för positiv utveckling alternativa driftformer

att en av skall komma till stånd under producentneutrala förhållanden är att sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar tydligt

separeras från den egna produktionen hälso- och sjukvård och arbets-

av givaransvaret för denna verksamhet.

Delegationen anser att sjukvårdshuvudmännen har det yttersta

ansvaret för hur samspelet mellan olika vårdgivare och driftfor-

att ange mer skall fungera, så att varje aktör finner sin roll i det samspelet. Om politikerna anger tydliga spelregler och förväntningar på hur samverkan bör ske kommer vårdgivama att organisera sin verksamhet efter detta. Delegationen har kunnat konstatera att i de landsting där

en gemensam samverkanspolicy utarbetats hur samspelet skall fungera har

om man också i praktiken kommit längst i arbetet med vårdkedjor vilket medför att patienterna erhåller vård på adekvat vårdnivå. Den nu beskrivna utvecklingen med tydliga roller och en väl fungerande samverkan är den utveckling som delegationen bör stimuleras på olika sätt. En

anser sådan utveckling leder till mångfald, ett effektivt utnyttjande

av resurserna och att patienternas val blir avgörande för hur beställama skall styra sina resurser.

Genom vårdavtal kan tydliga rättigheter och skyldigheter preciseras. På samma sätt sjukvårdshuvudmännen måste beakta kravet på

som långsiktighet och tydliga spelregler för producentema, oberoende

av om dessa är offentliga eller privata, måste producentema respektera sjukvårdshuvudmännens ansvar för kostnadsutvecklingen och att de som yttersta företrädare för medborgarna har ansvaret för att tillgängliga resurser med fastställda kvalitetskriterier utnyttjas så effektivt

som möjligt.

Den öppna vården, oberoende av om den drivs i offentlig eller privat regi, skulle kunna bli effektivare den tydligt skildes från slutenvård

om och akutsjukvård. Den privata specialistläkarvården bildar redan i dag på vissa håll en ny vårdnivå, mellan primärvård och läns- och regionsjukvård. Vårdkedjetänkande och överenskommelser patient-

om flöden mellan Vårdnivåerna bidrar till detta. Mycket talar följaktligen för att den öppna specialistläkarvården är lämplig att bedrivas i alternativa driftformer.

16 Sammanfattning SOU 1997: 179

Producentneutralitet, konkurrenslagen och lagen

om offentlig upphandling

De problem med bristande producentneutralitet delegationen som noterat under sitt arbete har sin grund i sjukvårdshuvudmännens olika roller beställare och finansiär å sidan och som producent och som ena arbetsgivare å den andra. Delegationen har noterat att vårdavtal kan ha karaktären s.k. avropsavtal, vilket innebär att det i avtalen anges av vilken ersättning skall utgå patienter remitteras. Någon garanti som om viss vårdvolym föreligger däremot inte. Delegationen anser att om en själva det faktum att vårdavtal har träffats självklart måste innebära att intentionerna från sjukvårdshuvudmannens sida är att de tjänster som vårdgivaren erbjuder skall tas i anspråk. I annat fall är det omöjligt for vårdgivaren att åstadkomma rimlig dimensionering vårdutbudets en av kapacitet. Delegationen har också funnit att patientens valfrihet inte är lika tydligt uttalad och förankrad i sjukvårdsorganisationen när det gäller val olika rehabiliteringstjänster, som när det gäller val av av vårdgivare inom primärvården eller val av sjukhus. Delegationen anser att patientens valfrihet även måste omfatta val av olika rehabiliteringsaltemativ. Väljer patienten andra vårdgivare, som sjukvårdshuvudmanhar träffat vårdavtal med, måste det ligga i sjukvårdshuvudmannen åtagande att, genom omfördelning av befintliga resurser, styra nens dessa till den verksamhet som patienterna efterfrågar. Delegationen vill betona vikten att det skapas väl avvägd baav en lans mellan konkurrens och samverkan och där samtidigt samspelet mellan olika vårdgivare måste fungera. Konkurrens inom hälso- och sjukvården innebär att olika vårdgivare konkurrerar ett kontrakt om med offentlig finansiering. Ofta handlar det om konkurrens om en marknad än konkurrens på en marknad. Olika typer av entrepsnarare renader inom äldreomsorg och vårdcentraler är exempel på detta, där geografiska upptagningsområden kan begränsa patientens valfrihet. Delegationen att det måste vara möjligt att kombinera olika former anser områdesansvar med ökad valfrihet för patienten. Delegationen av en att marknadslösningar, inte får medföra att lägsta pris tillåts vara anser den enda utslagsgivande faktorn. Upphandlingen ställer stora krav på kompetens hos anbudsgivama och andra aspekter, inte minst de kva-

litativa, måste ges stort utrymme. När det gäller lagen offentlig upphandling och dess tillämpning om vill delegationen fästa uppmärksamheten på att många privata sjukhus och sjukhem är ideella stiftelser drivs utan vinstmotiv. Ofta besom traktas dessa integrerad del av den samlade sjukvårdsproduksom en tionen och inte entreprenader i vanlig mening. En förutsättning för som dessa institutioners överlevnad är att långsiktiga och stabila Spelregler

SOU 1997: 179 Sammanfattning 17

gäller. Delegationen anser därför att modifiering i tillämpningen

en av gällande upphandlingsregler bör övervägas för dessa verksamheter.

Statlig styrning och decentralisering

Hälso- och sjukvård är en nationell angelägenhet, vilket bland annat kommer till uttryck i HSL:s portalparagraf medborgarnas tillgång

om till hälso- och sjukvård på lika villkor. Olikheter i remisskrav

och patientavgifter på samma vårdnivå samt olikheter i spelregler mellan privata och offentliga vårdgivare mellan olika landsting påverkar tillgängligheten och valfriheten till hälso- och sjukvård. Avvägningen mellan grundläggande demokratiska principer lokalt självstyre och med-

om borgarnas tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor sätts därmed i fokus.

Styrning och samverkan vårdavtal

genom

En viktig utgångspunkt i delegationens arbete har varit att svensk hälso- och sjukvård skall skattefinansierad och demokratiskt styrd.

vara Produktionen kan däremot ske i olika former. Förhållandena mellan sjukvårdshuvudman och enskild vårdgivare skall regleras i vårdavtal.

Delegationen anser inte att det är ändamålsenligt med den uppdelning på vårdavtal och samverkansavtal som nu föreligger. Den har skapat mer förvirring än klarhet. Inte minst har den tolkning som Nämnden för offentlig upphandling gjort beträffande tillämpningen av lagen om offentlig upphandling bidragit till detta. De vårdavtal som hittills har träffats har huvudsakligen skett med enskilda vårdgivare som tidigare varit anslutna till den nationella taxan. Därmed har frågan om offentlig upphandling inte varit aktuell i någon större omfattning. Den otrygghet som tidsbegränsade avtal medför uppvägs av att vårdgivama ges rätt att återgå till den nationella taxan om vårdavtalen skulle upphöra. Det stora problemet med gällande regelsystem är att ytterst enskilda vårdgivare vågar träffa tidsbegränsade vårdavtal utan någon garanti om förlängning. Detta innebär att det inte sker något nytillskott av enskilda vårdgivare. Delegationen ser det därför som ytterst angeläget att finna en lösning på hur återväxten enskilda vårdgivare skall kunna garan-

av teras. Delegationen vill värna om en utveckling där det också i framtiden ges utrymme och möjlighet att verka som enskild vårdgivare. Långsiktiga vårdavtal och möjligheten att överlåta etablering är då

en av avgörande betydelse.

18 Sammanfattning SOU 1997: l 79

Rätten att överlåta etablering kan emellertid inte ges samma inen nebörd gällde före 1994. Landstingens planerings- och finansiesom ringsansvar omfattade inte de läkare och sjukgymnaster som då var verksamma i ett statligt reglerat system. Sjukvårdshuvudmännen är avtalsslutande part även när etablering överlåts och har därmed ett been rättigat intresse att påverka valet av efterträdare. av En genomgång de vårdavtal träffats under 1997 visar att den av som nationella taxan utgör basen i den ekonomiska ersättningen. Det finns emellertid tydlig utveckling mot att styra till mer kvalificerade åten gärder för att därmed avlasta sjukhusens öppenvårdsmottagningar. Det blir också alltmer vanligt att vårdkedjetänkandet kommer till uttryck i vårdavtalen överenskommelser patientflöden. I dessa bildar genom om de privata vårdgivama vårdnivå mellan sjukhusens specialisten ny mottagningar och primärvården.

65-årsregeln

Delegationen föreslår ingen ändring av 65-årsregeln. Däremot anser delegationen att sjukvårdshuvudmännen bör tillämpa en generösare prövning vid önskemål fortsatt verksamhet än vad som sker i dag. om En saklig prövning bör ligga till grund för beslut medgivande eller om avslag.

Vårdprogram

Genom nationella, lokala och regionala vårdprogram stärks kunskapsunderlaget, skapas förutsättningar för att minska skillnader i medicinsk praxis samt ökar förutsättningarna for att patienterna erhåller en god vård på lika villkor. De lokala samverkansorganen tillsammans med berörda yrkeskategorier bör ett tydligt uppdrag att påskynda arbetet ges och medverka i denna utveckling.

Sjukvårdshuvudmännens behov av tillgång på information och vårdgivarens tystnadsplikt

Ett klargörande måste ske vilka rättigheter landstingen har eller bör av att från privatpraktiserande vårdgivare erhålla uppgifter som kan ges avslöja enskilda patienters identitet. Om regeringen att vårdgivaanser bör förhindrad att för administrativa ändamål lämna uppgifter ren vara till sjukvårdshuvudmännen röjer patienternas indentitet, kan ett som

Sammanfattning 19

förtydligande ske genom ett klart uttalande i proposition. Om regeringen å andra sidan anser att vårdgivaren, bland annat för att underlätta landstingens kontroll, har rätt att lämna ut sådana uppgifter, bör detta framgå genom en ändring i 8 § åliggandelagen.

Enligt delegationens uppfattning bör regering och riksdag, med hänsyn till enskilda patienters integritet, uttala att privatpraktiserande vårdgivare är förhindrade att till landstingen för administrativa ändamål utlämna uppgifter som kan avslöja enskilda patienters identitet.

Krav bättre

på uppföljningssystem

SPRI bör tillsammans med sjukvårdshuvudmännen, vårdgivama och Socialstyrelsen avsätta resurser för att nationell nivå utveckla gemensamma beskrivnings- och klassificeringssystem.

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet bör tillsammans med företrädare för de enskilda sjukvårdshuvudmännen inleda en dialog om behovet av jämförande statistik på nationell nivå.

Delegationens förslag

Lag etablering för enskilda med

om vårdgivare

vårdavtal

m.m. Dagens nationella system med lagstiftning och ett ersättningssystem som fastställs av regeringen har utan tvekan bidragit till att de vårdgivare som omfattas av detta fått en stark ställning. Men det har också bidragit till att konservera en situation där andra legitimerade vårdgivare inte har samma möjligheter att bedriva verksamhet i alternativa driftformer. Det är uppenbart att t.ex. sjuksköterskor, psykologer och psykoterapeuter inte har samma möjligheter att träffa vårdavtal.

Delegationen anser att det är viktigt att även andra vårdgivargrupper än läkare och sjukgymnaster ges möjlighet att bedriva verksamhet som enskild vårdgivare med finansiering av landstinget. Detta är viktigt för såväl vårdgivare som patienter. Vårdgivarna kan bedriva sin verksamhet i andra former än som anställda hos i princip en enda arbetsgivare och för patienten innebär det en ökad valfrihet. Det behövs klara spelregler för att detta skall komma till stånd. Att på nationell nivå markera att sjuksköterskor kan bedriva verksamhet som egna företagare inom exempelvis mödrahälsovård, bamhålsovård och distriktssköterskevård och att psykoterapeuter med utbildningsbakgrund

annan ges samma villkor som läkarutbildade psykoterapeuter kan också, med

hänsyn till hur könsfördelningen ser ut bland dessa yrkeskategorier, betraktas jämställdhetsfråga. Med hänsyn till de ställnings-

som en taganden som regering och riksdag redovisat när det gäller ersättning och övriga villkor för de privata vårdgivama och parternas ansvar anser delegationen inte att det skulle vara en framkomlig väg att föreslå nationella ersättningssystem som fastställs och beslutas av regering och riksdag för de aktuella vårdgivargruppema.

Delegationen föreslår därför en lösning som innebär att andra legitimerade vårdgivare än läkare och sjukgymnaster omfattas av samma grundläggande villkor. Förslaget innebär att nu gällande detaljerade lagstiftning rörande villkoren för läkare och sjukgymnaster, LOL och LOS, upphävs och ersätts med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. Beslut om taxomas utformning och ersättningsnivåer överlåtes till berörda parter att besluta Motivet för att

om. föreslå lag är att hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet.

en Därför delegationen att de grundläggande förutsättningarna för de

anser privata vårdgivama bör vara lika över hela landet. I lagen för privata vårdgivare skall i första hand anges vilka vårdgivare som avses och vilka krav som ställs för att dessa skall kunna omfattas av lagen.

I den föreslagna lagen anges också att den del av vårdavtalet som

själva etableringstillståndet skall gälla tills vidare. Rätten att överavser låta etablering fastställs i lagen. Sakliga skäl skall föreligga för att

en sjukvårdshuvudmannen skall kunna gällande etableringstill-

säga upp stånd eller motsätta sig att etableringen kan överlåtas till en annan vårdgivare.

Av lagförslaget framgår att regeringen skall tillsätta ett råd för vårdavtalsfrågor. Rådet skall följa och bedöma tillämpningen av den föreslagna lagen samt följa och bedöma utvecklingen av de frågor som det förutsätts att parterna skall träffa avtal om. Vidare bör rådet följa utvecklingen den överenskommelse, som delegationen föreslår skall

av träffas mellan regeringen och Landstingsförbundet, om att 25 % av all öppenvårdsverksamhet skall bedrivas antingen som personliga etableringar enligt den föreslagna lagen eller bli föremål för upphandling. Slutligen bör den enskilde vårdgivarens ställning och rättssäkerhet stärkas att denne rätt att få sin sak prövad rådet. Såväl sjuk-

genom ges av vårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivama skall kunna överlämna tolkningsfrågor av principiell natur till rådet för bedömning. Rådets uttalanden vägledande för de vårdgivare och sjukvårds-

skall vara huvudmän berörs. Sjukvårdshuvudmännen och företrädare för

som vårdgivama skall representerade i rådet och ledas av en ordfö-

vara rande som är fristående från partsintressen.

Delegationen anser att de frågor som delegationen betraktar som en nationell angelägenhet huvudsakligen skall lagregleras och att därut-

SOU 1997: l 79 Sammanfattning 21

över regering och riksdag i ett uttalande ger tillkänna vikten av att nationella riktlinjer vad avser ersättningssystem och ersättningsnivåer törhandlas mellan företrädare för landstingen och de privata vårdgivarna. Huvudansvaret ligger därmed på de enskilda sjukvårdshuvudmännen och de enskilda vårdgivamas företrädare att besluta och komma överens om i vilka frågor som de centrala företrädarna bör utarbeta riktlinjer eller detaljerade förslag. Delegationen är övertygad

mera om att såväl sjukvårdshuvudmännen de enskilda vårdgivarna

som genom sina företrädare kommer att efterlysa nationella riktlinjer i ett antal frågor, exempelvis vissa av de frågor som i dag regleras i LOL och LOS och framför allt när det gäller ersättningssystem och ersättningsnivåer. Inget hindrar exempelvis Landstingsförbundet att på sätt

samma som hittills komma överens med vårdgivamas centrala företrädare om ersättningssystem alternativt ersättningsmodeller som kan tjäna som stöd och vägledning för sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna i de enskilda avtalsförhandlingama. En sådan fråga kan att ta

annan vara fram standardiserade vårdavtal. Med hänsyn till förslagets konstruktion anser delegationen att övervägande skäl för att lagen om offentlig upphandling LOU inte är tillämplig för den verksamhet som förutsätts bedrivas av enskilda vårdgivare och som skall vara verksamma enligt den föreslagna lagen. Frågan bör prövas ytterligare i den översyn av LOU och dess tillämpning på hälso- och sjukvårdstjänster som regeringen aviserat.

För att uppnå en önskvärd mångfald i vårdutbudet delegatio-

anser nen att det inte är tillräckligt att det utformas ett regelsystem som gör det attraktivt för vårdgivare att välja etablering som enskilda vårdgivare. Det krävs också att sjukvårdshuvudmännen efterfrågar alternativ till den offentligt bedrivna vården. Delegationen anser vidare att förslaget inte är tillräckligt för de nya grupper som föreslås omfattas av den nya lagen, främst psykologer, psykoterapeuter, sjuksköterskor och barnmorskor. Dessa grupper har inte samma förankring som enskilda vårdgivare jämfört med läkare och sjukgymnaster för önskvärd

att en mångfald skall utvecklas av sig själv. Delegationen anser därför att det krävs särskilda stimulansåtgärder för att uppnå önskvärd nivå inom

en rimlig tid. Mot den bakgrunden föreslår delegationen att det träffas en överenskommelse mellan regeringen och Landstingsförbundet om en målsättning att minst 25 % all öppenvård inom respektive landsting

av och vårdgivarkategori bör bedrivas som personliga etableringar enligt vårdavtal eller bli föremål för upphandling för att stimulera till uppkomsten av alternativa driftforrner. En sådan överenskommelse skulle också påskynda utvecklingen av sjukvårdshuvudmännens roll som beställare av hälso- och sjukvård. Delegationen vill betona att det är sjukvårdshuvudmännen själva som avgör avvägningen av omfattningen

22 Sammanfattning SOU 1997: l 79

mellan enskilda vårdgivare och entreprenadlösningar där den landstingsdrivna verksamheten kan vara en bland flera anbudsgivare.

Delegationen vill starkt betona att de olika förslag som redovisas i detta avsnitt skall helhet. Att regeringen inte längre föreslås

ses som en fastställa det nationella ersättningssystemet förutsätter att rådet för vårdavtalsfrågor inrättas, att en överenskommelse träffas mellan regeringen och Landstingsförbundet att en målsättning minst 25 %

om som

all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarkategori skall av bedrivas personliga etableringar med vårdavtal eller bli föremål

som för offentlig upphandling, att regering och riksdag uttalar behovet av nationella riktlinjer samt att regeringen i förordning beslutar om förlikningsman om parterna inte kan komma överens.

Lagen föreslås träda i kraft den l januari 2000. Det förutsätts att samtliga läkare och sjukgymnaster, i dag är verksamma enligt

som LOL och LOS eller har vårdavtal kommer att erbjudas vårdavtal enligt det föreslagna regelsystemet.

Primärvården

De allmänläkare i dag är verksamma enligt lagen om läkarvårdser-

som sättning LOL kommer med delegationens förslag till lag för enskilda vårdgivare att ingå i sjukvårdshuvudmännens primärvårdsorganisation.

Spelreglema för de offentligt anställda och de privata allmänläkama, vad gäller olika åtaganden inom primärvården, bör vara lika.

Primärvårdsorganisationen bör utformas på ett sådant sätt att den för alla legitimerade vårdgivare möjliggör verksamhet i alternativa driftformer. Därmed underlättas patientens fria val.

I kommuner, där den på regional nivå fastställda målsättningen om antal invånare allmänläkare inte uppnåtts, bör allmänläkare efter

per ansökan medges rätt att etablera sig under förutsättning att de villkor

sjukvårdshuvudmannen ställer på allmänläkama i sin primärvårdssom organisation är uppfyllda.

Remisskrav till specialistläkarvård och sjukgymnastik

Remissen är i sig ett viktigt kommunikationsinstrument mellan olika vårdgivare sådant behöver det utvecklas. Delegationens och

och som andra undersökningar visar att samarbete mellan olika vårdgivare fun-

bäst när dessa själva vårdkedjeprojekt och i vårdprogram gerar genom kommit överens hur patientflödena och samverkan skall fungera.

om Administrativa remisskrav tenderar att leda till revirtänkande och ökad

SOU 1997: l 79 Sammanfattning 23

byråkrati. Detta leder i sin tur till fördröjda behandlingar av patienter. Samverkan snarare försvåras än underlättas genom krav på remiss. En återgång till att privata specialistläkare kan verka med offentlig finansiering utan krav på remiss bör därför ske snarast. Detta bör samtidigt gälla för privata sjukgymnaster. Genom att remisskravet för sjukgymnastik slopas likställs sjukgymnastema med övriga jämförbara personalkategorier inom primärvården, exempelvis distriktssköterskor, barnmorskor och arbetsterapeuter. Delegationen bedömer det så angeläget att remisskravet slopas, att detta bör beslutas snarast möjligt för att möjliggöra ett ikraftträdande den l juli 1998 och inte anstå till år 2000, då den nya lagen föreslås träda i kraft.

för medicinsk service vid besök hos

Ersättning m.m. läkare som inte har offentlig finansiering

Delegationen föreslår att regering och riksdag uttalar att:

Sjukvårdshuvudmännen bör träffa särskilda vårdavtal angående la-

boratorie- och röntgenundersökningar med läkare mellan 65-70 år

och i övrigt är verksamma utan offentlig finansiering.

som

De patientavgifter läkare och sjukgymnaster mellan 65-70 år

som

erhåller bör, under förutsättning att de inte överstiger vad som

läkare och sjukgymnaster med offentlig finansiering erhåller, inkluderas i högkostnadsskyddet.

Sjukvårdshuvudmännen bör träffa särskilda vårdavtal angående la-

boratorie- och röntgenundersökningar med de företagshälsovårds-

enheter uppfyller ställda kvalitetskrav och har läkare som be-

som

sitter specialistkunskaper i företagshälsovård.

Klara Spelregler

Långsiktiga spelregler krävs för att andelen privata vårdgivare inte bara skall kunna bibehållas utan också öka i omfattning. Den minskade statliga styrningen och decentraliseringen beslutsrätten till enskilda

av landsting har lett till att det inom flera områden saknas gemensamma riktlinjer för sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Detta har medfört att det skapats ett stort antal olika system medför olika förutsättningar

som för befolkningens tillgång till vård.

I ett patientperspektiv kan det diskuteras hur stora skillnaderna kan och bör mellan olika landsting med hänsyn till vad HSL anger be-

vara träffande patientens rätt till adekvat sjukvård på lika villkor. Det kan ifrågasättas det är rimligt att det i vissa landsting genom remisskrav

om

24 Sammanfattning

föreligger en helt annan tillgänglighet till specialistläkarvård och sjukgymnastik än i landsting utan remisskrav. Remisskravet har också i flera fall i praktiken visat sig utgöra ett hinder för patientens rätt att välja vårdgivare. Varje enskilt landsting avsätter betydande resurser för att utforma egna regelsystem och egna vårdavtal. Detta arbete skulle kunna underlättas om det fanns nationella riktlinjer att utgå ifrån och standardiserade vårdavtal med möjlighet till regionala och lokala avvikelser. För den enskilde vårdgivaren är det också fråga om rättssä-

en kerhet att det finns klara Spelregler för etablering och avtal eftersom den enskilde vårdgivaren ofta är den svagare förhandlingsparten.

När nu delegationen föreslår en fortsatt minskad statlig detaljreglering genom dels en mindre detaljerad lagstiftning för enskilda vårdgivare, dels att regeringen inte fortsättningsvis skall fastställa de nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster, skall detta ses mot bakgrund av landstingens planerings- och finansieringsansvar och att vårdavtal är den form i vilket förhållandet mellan sjukvårdshuvudmannen som beställare och den enskilde vårdgivaren skall regleras. En minskad statlig detaljreglering och en ökad decentralisering av beslutanderätten ställer samtidigt ökade krav på uppföljning, utvärdering och tillsyn för att säkerställa att landstingen lever upp till de regering och riksdag

av fastställda målen och intentionerna i övrigt. Delegationens förslag ställer följaktligen behoven nationella riktlinjer och uppföljnings-

av system än mer i fokus än tidigare.

Med delegationens förslag läggs ett ökat ansvar på sjukvårdshuvudmännen och företrädarna för de enskilda vårdgivama att komma överens om nationella riktlinjer och rekommendationer. Ett sådant ökat ansvar förstärker och förtydligar sjukvårdshuvudmännens roll som beställare och finansiär av hälso- och sjukvård.

till om för enskilda

Förslag Lag etablering

med vårdavtal inom hälso- och

vårdgivare sjukvården

Lagens innehåll

1 § Denna lag innehåller bestämmelser etablering för enskilda

om vårdgivare med vårdavtal inom den öppna hälso- och sjukvården.

Målsättning och krav

2 § Varje landsting bör genom vårdavtal bereda legitimerade yrkesutövare som anges i lagen möjlighet att som enskilda vårdgivare bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet finansierad landstinget.

av

3 § Vid landstings beslut angående driftform för viss hälso- och sjukvårdsverksamhet, skall krav på kvalitet, tillgänglighet och kostnadseffektivitet vara avgörande.

Patientens möjlighet att utöva sin rätt till ett fritt val av vårdgivare skall beaktas vid beslut enligt första stycket.

Avgränsningar och definitioner

4 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid meddelande av hälso- och sjukvård som anges i 7 § till den som är bosatt i Sverige, om inte något annat är föreskrivet.

Bestämmelserna gäller även vid meddelande hälso- och sjukvård

av till den som, utan att bosatt i Sverige, har rätt till vårdförrnåner i

vara Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av förordning EEG nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen.

5 § Med vårdavtal avses i denna lag ett avtal mellan en legitimerad yrkesutövare och ett landsting om etablering för att meddela hälso- och sjukvård finansierad landstinget samt ett avtal vårdersättning för

av om sådan verksamhet.

Vårdgivare är enligt denna lag en legitimerad yrkesutövare som anges i 8 som har ingått ett vårdavtal enligt första stycket.

6 § Om inte annat föreskrivs avses i denna lag med landstinget det landsting inom område vårdgivaren bedriver eller avser att bedriva

vars sin verksamhet.

Vad i lagen sägs landsting gäller också kommuner som inte

som om ingår i ett landsting.

7 § Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.

Vårdgivarkategorier

8 § Landsting kan enligt denna lag ingå vårdavtal med en yrkesutövare med legitimation som barnmorska, kiropraktor, logoped, läkare, naprapat, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast ellersjuksköterska.

För vårdavtal med läkare krävs att denne har specialistkompetens eller är läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare Europaläkare och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet eller motsvarande i öppen vård för enskilda patienter.

Landstingets ansvar

9 § Om landsting att ingå ett vårdavtal för viss hälso- och sjuk-

avser vårdsverksamhet skall landstinget ledigförklara ifrågavarande rätt till etablering.

10 § Landsting bör om inte särskilda skäl föreligger på begäran av en vårdgivare vårdavtal upphör ingå sådant med annan vårdgivare.

vars

Vårdavtal innebär att vårdgivare ersätts annan vårdgi-

som en av en

skall föregås ett samråd mellan landstinget och den vårdgivare vare av som skall ersättas angående valet av ersättare.

Vårdgivarens synpunkter skall därvid tillmätas väsentlig betydelse.

11 § Landstinget vid upprättande ett vårdavtal för att vårdgi-

svarar av varen har förutsättningar att uppfylla kraven i 2 § samt 2 a d §§ hälso-

-

Författningsförslag 27

och sjukvårdslagen 1982:763 i den verksamhet vårdavtalet om-

som fattar.

Vårdavtals innehåll

12 § Avtal etablering för att meddela hälso- och sjukvård finansie-

om rad landstinget skall gälla till vårdgivaren fyllt 65 år, om inte annat

av avtalats.

13 § Vårdavtal är inte giltigt i den del det anger krav på remiss från en vårdgivare till förutsättning för vårdgivares rätt till vård-

en annan som ersättning.

Vårdgivarens ansvar

14 § I 7 9 §§ lag 1996:786 tillsyn över hälso- och sjukvården

- om finns bestämmelser anmälan verksamhet m.m. till Socialstyrel-

om av sen.

15 § En vårdgivare är verksam med vårdavtal enligt denna lag

som skall samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet.

16 § En vårdgivare är verksam med vårdavtal enligt denna lag

som skall medverka till att den verksamheten kan följ as upp och utvärde-

egna

Vårdgivaren skall årligen till Socialstyrelsen och landstinget lämna en ras. redovisning med uppgifter mottagningens medicintekniska utrustning,

om antalet patientbesök och vårdåtgärdema.

I 8 § lagen 1994:953 åligganden för personal inom hälso- och

om sjukvården finns bestämmelser tystnadsplikt inom den enskilda

om hälso- och sjukvården.

Uppsägning av avtal om etablering samt ersättning för ekonomisk skada i vissa fall

17 § Uppsägning från landstings sida av ett avtal etablering för att

om meddela hälso- och sjukvård finansierad landstinget får ske det

av om föreligger sakliga skäl för sådan.

en

18 § Om landstings beslut enligt 10 eller 17 medför ekonomisk skada för vårdgivaren har denne rätt till ersättning från landstinget för uppkommen skada.

Utgående ersättning enligt första stycket kan jämkas i motsvarande mån som vårdgivaren själv medverkat till skadan.

Patientavgift och vårdersättning

19 § För hälso- och sjukvård som meddelas av en vårdgivare som får ersättning enligt avtal med stöd av denna lag får patienten avkrävas en patientavgift.

Landstinget skall svara för den vårdersättning som inte täcks av patientavgiften.

Patientavgift får inte tas ut för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om detta framgår av särskilda föreskrifter.

Om patientavgift inte tår tas ut tillämpas andra stycket och 21 § motsvarande sätt.

20 § Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst belopp

samma som vårdavgiften enligt 26 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 för motsvarande vård inom landstinget.

Om vårdgivaren tar ut en lägre patientavgift än vad är medgivet

som enligt första stycket, skall detta inte påverka den del vårdersätt-

av ningen som betalas av landstinget.

21 § Om meddelad hälso- och sjukvård har avsett en patient som inte är bosatt inom landstingets område, skall det landsting inom område

vars patienten är bosatt svara för den utbetalda vårdersättningen, om inte landstingen kommer överens om något annat. Om patienten inte är bosatt inom något landstings område, skall det landsting inom

vars område patienten eller familjemedlemmen är förvärvsverksam eller, när det gäller är arbetslös, det landsting inom område

en person som vars personen är registrerad som arbetssökande, svara för den utbetalda vårdersättningen.

Författningsförslag 29

22 § En patient för viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt

som en 26 a § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 är under tid be-

samma friad även från att betala patientavgifter enligt denna lag.

23 § Om en patient uteblivit från avtalat besök, får patientavgift ändå tas ut av patienten.

Bestämmelserna i 22 § befriar inte patienten från avgift enligt denna bestämmelse.

Råd för vårdavtalsfrågor

24 § Regeringen bemyndigas att för viss tid tillsätta ett råd för vårdavtalsfrågor.

25 § Rådet skall

följa och bedöma tillämpningen denna lag och avtal träf-

av av som fats med stöd lagen, informera berörda sina bedömningar och

av om rapportera till regeringen, samt

pröva frågor angående rätt till avtal, överlåtelse avtal eller ersätt-

av ning för uppkommen ekonomisk skada i fall i 18 §

som anges som landsting eller vårdgivare hänskjuter till rådet.

Regeringen får bestämma att rådet skall ha ytterligare uppgifter med anknytning till denna lag.

26 § Rådets uttalanden i frågor som avses i 25 § skall vara vägledande för vårdgivare och landsting som berörs.

27 § Rådet som skall bestå av ledamöter skall utses efter förslag

av landstingen och företrädare för vårdgivarna. Det skall ledas från

av en parterna fristående ordförande.

Verkställighetsföreskrifter

28 § Regeringen får meddela verkställighetsföreskrifter till denna lag.

Övergångsbestämmelser

Läkare och sjukgymnaster som är verksamma enligt lagen 1993:1651 om läkarvårdsersättning eller lagen 1993:1652 ersättning för

om

30 F örfattningsförslag SOU 1997: 179

sjukgymnastik eller omfattas gällande vårdavtal skall erbjudas

som av vårdavtal enligt denna lag.

Denna lag träder i kraft den i januari 2000 då lagarna 1993:1651 om läkarvårdsersättning och 1993:1652 ersättning för sjukgymnastik

om upphör att gälla.

Författningsförslag 31

Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen 1980:100

Härmed föreskrivs att 7 kap. 7 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Sekretess gäller hos allmän försäkrings- Sekretess gäller hos allmän försäkringskassa, Riksförsäkringsverket och dom- kassa, Riksförsäkringsverket och domstol i ärende enligt lagstiftningen om stol i ärende enligt lagstiftningen om allmän försäkring eller arbetsskadeför- allmän försäkring eller arbetsskadeförsäkring eller jämförbar säkring eller annan jämförbar

om annan om ekonomisk förmån för enskild, eller om ekonomisk förmån för enskild, eller om läkarvårdsersättning eller ersättning för vårdersättning enligt lagen 1 9xx: 000 sjukgymnastik, för uppgift om någons etablering för enskilda vårdgivare

om hälsotillstånd eller andra personliga med vårdavtal inom hälso- och förhållanden, om det kan antas att den sjukvården, för uppgift någons

om som uppgiften rör eller någon honom hälsotillstånd eller andra personliga närstående lider men om uppgiften röjs. förhållanden, det kan antas att den

om Samma sekretess gäller hos annan uppgiften rör eller någon honom

som myndighet på vilken det ankommer att närstående uppgiften röjs.

lider men om handlägga ärende enligt lagstiftning som Samma sekretess gäller hos

annan nu har nämnts. I fråga om myndighet myndighet på vilken det ankommer att som anges i 8 § gäller dock bestämmel- handlägga ärende enligt lagstiftning

som serna där. har nämnts. I fråga myndighet

nu om

som anges i 8 § gäller dock bestämmel-

serna där.

Förslag till ändring gränssjukvårdsförordningen 1962:390

Härmed föreskrivs att 2 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 § Ersättning för utgift for läkarvård Ersättning för utgift for hälso- och lämnas högst med ett belopp sjukvård lämnas högst med ett belopp

som motsvarar det arvode privat- motsvarar det arvode som en

som en som praktiserande läkare med ersättning vårdgivare med ersättning enligt lagen enligt lagen 1993:1651 läkarvårds- 19xx:000 etablering för enskilda

om om ersättning skulle ha fått tillgodoräkna vårdgivare med vårdavtal inom hälsosig för vården. Utgift för sjukgymnastik och sjukvården skulle ha fått tillgodoersätts högst med ett belopp räkna sig för meddelad hälso- och

som motsvarar det arvode en sjukvård.

som

privatpraktiserande sjukgymnast med

ersättning enligt lagen 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik skulle ha fått tillgodoräkna sig för behandlingen.

F öfattningsförslag 33

Förslag till Lag om ändring i smittskyddslagen 1988: 1472

Härmed föreskrivs att 10 och 63 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

10 § Varje läkare skall i sin hälso- och Varje läkare skall i sin hälso- och

ukvårdande verksamhet uppmärk- ukvårdande verksamhet uppmärk-

vara vara sam på förekomsten av samhällsfarliga förekomsten av samhällsfarliga

sam och andra anmälningspliktiga sjukdomar och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. Om läkaren har kompetens för krävas. Om läkaren har kompetens för uppgiften och inte är förhindrad att uppgiften och inte är förhindrad att utföra den, är läkaren skyldig att under- utföra den, är läkaren skyldig att undersöka den som har anledning anta att han söka den som har anledning anta att han har smittats samhällsfarlig sjuk- har smittats samhällsfarlig sjuk-

av en av en dom samt att behandla den som för dom samt att behandla den som för smitta av en sådan sjukdom. Undersök- smitta av en sådan sjukdom. Undersöknings- och behandlingsskyldigheten nings- och behandlingsskyldigheten gäller dock för en läkare i privat verk- gäller dock för en läkare i privat verksamhet endast om läkaren får ersättning samhet endast om läkaren får vårdenligt lagen 1993: 1651 läkar- ersättning med stöd vårdavtal enligt

om av vårdsersättning. lagen 1 9xx: 000 om etablering för

enskilda vårdgivare med vårdavtal inom

hälso- och sjukvården.

63 § A11 undersökning, vård och behandling A11 undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt som behövs från smittskyddssynpunkt vid samhällsfarlig sjukdom skall vid samhällsfarlig sjukdom skall vara

en vara en gratis för patienten inom landstingets gratis för patienten inom landstingets hälso- och sjukvård. hälso- och sjukvård.

En undersökning som utförs av en En undersökning som utförs av en läkare i privat verksamhet för att utreda läkare i privat verksamhet för att utreda om någon har smittats av en samhälls- om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten, farlig sjukdom är gratis för patienten, om läkaren får ersättning enligt lagen om läkaren får vårdersättning med stöd 1 993: 651 om läkarvårdsersättning. av vårdavtal enligt lagen 19xx:000 om

etablering för enskilda vårdgivare med

vårdavtal inom hâlso- och sjukvården.

De läkemedel som behövs från smitt- De läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en skyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten. för patienten.

Bestämmelserna i denna paragraf om Bestämmelserna i denna paragraf om gratis förmåner för patienter gäller den gratis förmåner för patienter gäller den

som är sjukförsäkrad enligt lagen som är sjukförsäkrad enligt lagen

1962:381 allmän försäkring. 1962:381 om allmän försäkring.

om

SOU 1997: 179 F örfattningsförslag 35

Förslag till ändring i smittskyddsförordningen 1989:301

Härmed föreskrivs att 7 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Staten svarar för kostnaderna för läke- Staten svarar för kostnaderna för läkemedel som törskrivs av en läkare utom medel som förskrivs av en läkare utom landstingets hälso- och sjukvård och landstingets hälso- och sjukvård och

behövs från smittskyddssynpunkt behövs från smittskyddssynpunkt som som vid behandling för samhällsfarlig vid behandling för samhällsfarlig

en en sjukdom patient, är sjukför- sjukdom patient, som är sjukför-

av en som av en säkrad enligt lagen 1962:381 säkrad enligt lagen 1962:381 om

om allmän försäkring. allmän försäkring.

Staten också för kostnaderna för också för kostnaderna för

svarar Staten svarar undersökning samt vård och behandling, undersökning samt vård och behandling, dock inte läkemedel, av en patient som dock inte läkemedel, av en patient som inte är sjukförsäkrad enligt lagen inte är sjukförsäkrad enligt lagen om

om allmän försäkring, om läkaren är privat allmän försäkring, om läkaren är privat verksam och har ersättning enligt lagen verksam och har vårdersättning med 1993:1651 om läkarvårdsersättning stöd av vårdavtal enligt lagen samt visar att han inte har kunnat få 19xx:000 etablering för enskilda

om betalt från patienten. vårdgivare med vårdavtal inom hälso-

och sjukvården samt visar att han inte

har kunnat betalt från patienten.

Ersättning för kostnader som avses i Ersättning för kostnader som avses i första och andra styckena utbetalas första och andra styckena utbetalas av

av Socialstyrelsen. Socialstyrelsen.

36 F ötfattningsförslag SOU 1997: 179

Förslag till Lag om ändring i lag 1991:419 om resekostnadsersättning vid sjukresor

Härmed föreskrivs att 1 § skall ha följ ande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Landsting och kommuner som inte Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting sjukvårds- tillhör något landsting sjukvårdshuvudmän skall, i fråga om personer huvudmän skall, i fråga om personer

omfattas sjukförsäkringen enligt omfattas sjukförsäkringen enligt som av som av lagen 1962:381 allmän försäkring, lagen 1962:381 om allmän försäkring,

om lämna ersättning för resekostnader lämna ersättning för resekostnader

i samband med öppen hälso- och i samband med öppen hälso- och sjukvård anordnas staten, ett sjukvård anordnas av staten, ett

som av som landsting eller kommun inte landsting eller kommun som inte

en som en ingår i ett landsting eller i samband med ingår i ett landsting eller i samband med sjukhusvård enligt 2 kap. 4 § lagen om sjukhusvård enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring, allmän försäkring,

i samband med rådgivning enligt i samband med rådgivning enligt lagen 1974:525 ersättning för viss lagen 1974:525 ersättning för viss

om om födelsekontrollerande verksamhet födelsekontrollerande verksamhet m. m.

m. m.,

vid till och från sjukhus eller vid resor till och från sjukhus eller

resor läkare föranleds undersök- läkare föranleds av en undersök-

som av en som ning enligt förordningen 1975:1157 ning enligt förordningen 1975:1157

ersättning för vissa läkarutlåtanden ersättning för vissa läkarutlåtanden om om m. m., m. m.,

i samband med tillhandahållande i samband med tillhandahållande av

av hjälpmedel åt handikappad, hjälpmedel åt handikappad,

i samband med tandvård som avses i i samband med tandvård som avses i 2 kap. 3 § lagen allmän försäkring, 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring,

om

vid besök som med anledning av vid besök som med anledning av sjukdom görs hos läkare inom studeran- sjukdom görs hos läkare inom studeran-

deorganisationemas hälsovård, för deorganisationernas hälsovård, för vilken statsbidrag betalas ut högsko- vilken statsbidrag betalas ut högsko-

av av lestyrelse, lestyrelse,

i samband med konvalescentvård i samband med konvalescentvård

som som ges i konvalescenthem som har tagits i konvalescenthem har tagits

ges som upp på förteckning som fastställs av på förteckning fastställs

upp som av regeringen eller den myndighet som regeringen eller den myndighet

som regeringen bestämmer, regeringen bestämmer,

vid besök för sjukvårdande behand- vid besök för sjukvårdande behandling som ges i omedelbart samband med ling i omedelbart samband med

som ges insats enligt lagen 1993:387 stöd insats enligt lagen 1993:387 stöd

om om och service till vissa funktionshindrade, och service till vissa funktionshindrade,

vid besök för sjukvårdande behand- vid besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd bestämmel- ling med stöd bestämmel-

av som ges av serna om den kommunala hälso och den kommunala hälso och

serna om sjukvården i hälso och sjukvårdslagen sjukvården i hälso och sjukvårdslagen 1982:763, 1982:763, 10. vid besök för läkarvård eller 10. vid besök för läkarvård eller

annan annan sjukvårdande behandling med sjukvårdande behandling med

som ges som ges stöd av lagen 1991:1136 om försöks- stöd lagen 1991:1136 försöks-

av om verksamhet med kommunal primärvård. verksamhet med kommunal primärvård.

I fråga om resekostnader enligt första I fråga resekostnader enligt första

om stycket 2 skall ersättning lämnas även stycket 2 skall ersättning lämnas även när rådgivningen bedrivs organisa- när rådgivningen bedrivs organisa-

av av tioner med Socialstyrelsens tillstånd. tioner med Socialstyrelsens tillstånd.

För resekostnader som avses i första För resekostnader i första

som avses stycket 1 behöver ersättning lämnas stycket 1 behöver ersättning lämnas endast om vården eller behandlingen endast vården eller behandlingen

om getts med anledning av sjukdom eller getts med anledning sjukdom eller

av förlossning. förlossning.

Sjukvårdshuvudmännen skall också Sjukvårdshuvudmännen skall också lämna ersättning för resekostnader lämna ersättning för resekostnader vid vid vård enligt lagen 1993:1651 hälso- och sjukvård enligt lagen

om läkarvårdsersättning och vid sjuk- 19xx.°000 om etablering för enskilda gymnastik enligt lagen 1993: 1652 vårdgivare med vårdavtal inom hälso-

om sjukgymnastikersättning. och sjukvården.

38 F ärfattningsförslag SOU 1997: 179

till Lag om ändring i lag Förslag 1993: 1651 om läkarvårdsersättning

Härmed föreskrivs att 3 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Fr.o.m. 980101

Med vård i denna lag läkarvård Med vård i denna lag läkarvård

avses avses och medicinsk behandling eller och medicinsk behandling eller

annan annan undersökning läkare eller undersökning ges av en läkare eller

som ges av en som under läkarens överinseende samt under läkarens överinseende samt rådgivning lämnas läkare i rådgivning lämnas av läkare i

som av som födelsekontrollerande syfte eller i fråga födelsekontrollerande syfte eller i fråga

abort eller sterilisering. abort eller sterilisering. om om

Om det krävs remiss för viss vård hos en specialist inom landstinget, gäller det kravet även för läkarvårdsersättning enligt denna lag till en läkare i privat verksamhet med samma specialitet. Detta gäller inte läkarvård inom specialistkompetenserna barnmedicin, gynekologi eller psykiatri.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1998.

SOU 1997: l 79 F örfattningsförslag 39

Förslag till Lag om ändring i lag 1993:1652 om för ersättning sjukgymnastik

Härmed föreskrivs att 3 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Fr. 0.m. 980101

Med sjukgymnastik avses i denna lag Med sjukgymnastik avses i denna lag sjukgymnastisk behandling som är sjukgymnastisk behandling som är föranledd av skada eller sjukdom. Om föranledd av skada eller sjukdom. det krävs remiss från läkare eller tandläkare för sjukgymnastik inom landstinget, gäller det kravet även för sjukgymnastikersättning enligt denna

lag.

Denna lag träder i kraft den 1juli 1998.

l Inledning

l 1

Bakgrund

. Regeringens beslut att tillsätta en nationell delegation för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård har sin grund i riksdagens beslut med anledning av regeringens propositioner 1994/95:109 avseende "Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m." och 1994/952195 avseende "Primärvård, privata vårdgivare m.m."

I det följande ges en sammanfattning av de allmänna utgångspunkter riksdagen fastställt för gällande sjukvårdspolitik samt de enskilda beslut som fattats och som i första hand har betydelse för de privata vårdgivamas läkare och sjukgymnaster villkor och förutsättningar att bedriva verksamhet.

1.1.1 Allmänna

utgångspunkter

En välutvecklad primärvård utgör basen för hälso- och sjukvården. Primärvården skall därför prioriteras. Primärvårdens ansvar och uppgifter framgår hälso- och sjukvårdslagen HSL. Även landstingens

av totala finansierings- och planeringsansvar inklusive privat vård framgår av HSL. Detta ställer krav på ökad samverkan mellan privata vårdgivare och huvudmännen. Betydelsen ett varierat vårdutbud med olika

av driftsformer framhålls. Det fördel det finns alternativ

anses vara en om till den offentligt producerade vården. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör styra valet av vårdgivare. De privata vårdgivama bör därför ses som en del av de samlade vårdresursema och bör t.ex. kunna medverka i jour- och

gemensam beredskapsverksamhet liksom att privatpraktikema skall kunna erbjudas olika former av fortbildning i landstingets regi. Samtidigt som det alltså bör finnas ett varierat vårdutbud, och alternativ till den offentligt producerade vården, måste landstingens möjligheter att uppfylla sitt samlade planeringsansvar förbättras. Privat verksamhet bör i ökad omfattning regleras vârdavtal. Redan i samband med de ersätt-

genom nya ningsformer som trädde i kraft 1juli 1994 betonades det önskvärda i att

42 Inledning SOU 1997: 179

vårdavtal mellan privata vårdgivare och landstingen kommer till stånd för att stärka samarbetet och stimulera till samsyn om verksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering.

Vårdavtal bör därför vara det vanligaste sättet att reglera förhållandet mellan landsting och privata vårdgivare. Faktum är emellertid att majoriteten av privatpraktiker fortfarande uppbär ersättning enligt de nationella, av regeringen fastställda, taxoma.

1.1.2 Enskilda beslut

sjukvårdspolitiska

Sjukvårdshuvudmännen fastställer sedan 1991 patientavgiftemas storlek. För privata vårdgivare med offentlig finansiering gäller att de inte får ta ut högre patientavgifter än de som gäller för motsvarande vård i offentlig regi. Före 1991 fastställde staten patientavgiftema.

1994 trädde lagen husläkare i kraft, vilket bl.a. innebar rätt att

om välja fast läkarkontakt i primärvården. Vidare privata allmänläkare

gavs möjlighet att etablera sig som husläkare. Lagen om husläkare är upphävd fr.o.m. 1996. Rätten för den enskilde att välja en fast läkarkontakt kvarstår emellertid.

Fri etableringsrätt för privata specialistläkare och sjukgymnaster gällde under perioden 1 januari-15 november 1994. Fr.o.m. 1995 ställs krav på samverkansavtal eller vårdavtal med huvudmännen för att få etablera sig med offentlig finansiering.

1994 övertog landstingen finansieringsansvaret från försäkringskassoma för den offentligt finansierade privatvården.

Fr.o.m. 1994 ställs krav på heltidsarbete och att man inte också är landstingsanställd för att få etablera sig privatpraktiker med of-

som fentlig finansiering. Landstingen kan emellertid träffa vårdavtal i vilka

frångår dessa bestämmelser. man

Den 1 juli 1994 infördes nya taxor för privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster med tre arvodesnivåer enkelt, normalt och särskilt arvode. Det särskilda arvodet lades utanför det s.k. ersättningstaket. Utbetalningarna ökade med 45 % under 2:a halvåret 1994 jämfört med 2:a halvåret 1993. Detta kan förklaras av utöver den fria etableringsrätten såväl de nya taxoma, som att det inte fanns något ersättningstak för de särskilda arvodena. Fr.o.m. 1997 inordnas de särskilda arvodena under ersättningstaken.

Fr.o.m. 1996 gäller att de remissregler, i relevanta delar, som gäller för landstingets egen verksamhet även skall gälla för de specialistläkare och sjukgymnaster omfattas av lagen, 1993: 1651 om läkarvårds-

som ersättning LOL respektive lagen 1993:1652 ersättning för sjuk-

om gymnastik LOS.

Inledning 43

Med anledning av vad som sägs regionala samverkansorgan i

om regeringens proposition 1994/952195, träffade Socialdepartementet och Landstingsförbundet den 28 mars 1995 en överenskommelse innebärande att Landstingsförbundet rekommenderar samtliga sjukvårdshuvudmän att inrätta samverkansorgan senast fr.o.m. 1 januari 1996. I överenskommelsen anges samverkansorganens arbetsuppgifter.

Fr.o.m. 1995 finns ingen automatisk rätt till ersättningsetablering. Vidare upphörde fr.o.m. 1997, automatiskt rätten till ersättning från landstingen när privatpraktikem uppnår 65 års ålder. Genom beslut i riksdagen våren 1997 gäller fr.o.m. den l juli 1997 att privata vårdgivare även efter 65 års ålder kan vara verksamma enligt LOL och LOS om sjukvårdshuvudmannen medger detta. Landstingen kunde emellertid även tidigare genom att träffa vårdavtal frångå dessa bestämmelser.

Fr.o.m. 1995 har distriktssköterskor med viss utbildning möjlighet att förskriva vissa läkemedel.

Fr.o.m. 1997 har Socialstyrelsen genom en tillsynslag ansvar för

ny tillsyn över all hälso- och sjukvård oavsett driftform.

Fr.o.m. 1998 får sjukvårdshuvudmännen inte besluta remisskrav

om till privata specialister inom barnsjukvård, gynekologi och psykiatri och som är verksamma enligt LOL.

l Kommittédirektiven

Direktiven

Delegationen skall

kartlägga det samlade vårdutbudet inom respektive landstingsom- -

råde i relation till uppskattat vårdbehov hos befolkningen, följa utvecklingen primärvårdens Verksamhetsinriktning, drift-

- av

former och kostnader,

följa de lokala samverkansorganens utveckling och utvärdera deras -

funktion, söka former för att underlätta samverkan mellan privat och offent-

-

ligt bedriven vård och söka undanröja eventuella hinder för en sådan

samverkan,

följa och bedöma utformningen samverkans- och vårdavtal mel- - av

lan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivama,

följa och redovisa omfattningen och utvecklingen alternativ till - av

den offentligt bedrivna vården.

44 Inledning

I delegationens uppdrag ingår att redovisa utvecklingen vad gäller privata allmänläkare inom primärvården i samband med att lagen 1993:588 om husläkare upphör att gälla vid utgången år 1995 SFS

av 1995:836. Delegationen skall i form av delrapporter fortlöpande informera

regeringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Delegationen skall även lämna förslag till åtgärder de obalanser i vårdutbudet,

om som redovisas av vissa sjukvårdshuvudmän, inte kan utjämnas med stöd

av de ändringar i lagen 1993:1651 läkarvårdsersättning och lagen

om 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik gäller sedan den 1

som januari 1995 SFS 1994:750 och SFS 1994:751 och de ändringar i samma lagar som kommer att träda i kraft den 1 januari 1996 respektive ljanuari 1997 SFS 1995:837 och SFS 1995:838. Delegationen skall vidare följa och bedöma utvecklingen av antalet privata vårdgivare, såväl läkare sjuk- - som gymnaster, med offentlig finansiering genom vårdavtal respektive samverkansavtal och därvid särskilt beakta frågan producent-

om neutralitet, tillämpningen av remissförfarandet och dess effekter för berörda privata vårdgivare, utvecklingen av privatpraktiserande vårdgivares verksamhet med offentlig finansiering när vårdgivare uppnått allmän pensionsålder, utvecklingen av kostnaderna för olika tjänster inom specialistläkar- och sjukgymnastikvården i offentlig regi respektive ersättningama för motsvarande tjänster hos de privatpraktiserande vårdgivama med offentlig fmansering, de praktiska och ekonomiska förutsättningarna för privatpraktise- rande läkare utan offentlig finansiering att remittera patienter till laboratorie- och röntgenundersökning. Delegationen skall beakta att regeringen eftersträvar minskad statlig

en reglering av kommunal verksamhet samt beakta regional- och jämställdhetspolitiska konsekvenser av sina förslag. Delegationens arbete skall slutredovisas senast vid utgången år

av 1997. Kommittédirektiven återfinns i sin helhet i bilaga

1.3 arbete

Delegationens

Delegationens arbete påbörjades i början 1996. Delegationen har

av bedömt det som viktigt att etablera en nära och löpande kontakt med företrädarna för de regionala samverkansorganen. Som ett led i denna ambition har delegationen besökt samtliga sjukvårdshuvudmän och där träffat företrädarna i de regionala samverkansorgan från såväl sjuk-

SOU 1997: 179 Inledning 45

vårdshuvudmännens sida som de privata vårdgivama. I vissa fall har inbjudan från sjukvårdshuvudmannen gått ut till samtliga privata vårdgivare för att i särskild ordning beredas tillfälle att träffa delegationen.

Delegationen skall enligt direktiven i form av delrapporter fortlöpande informera regeringen om utvecklingen inom de områden som direktiven anger. Delegationen överlämnade ett delbetänkande "Styming och samverkan" SOU 1996:175 till statsrådet och chefen för Socialdepartementet den 6 december 1996. För att kunna ge en så aktuell bild av utvecklingen som möjligt i delbetänkandet genomförde delegationen en enkät till samtliga sjukvårdshuvudmän hösten 1996. Därmed kunde delegationen ge en bild av utvecklingen av antalet privata vårdgivare under 1996 och i vilken utsträckning vård- och samverkansavtal träffats. Vidare belystes hur remissförfarandet tillämpades och hur sjukvårdshuvudmännen tillämpade 65-årsregeln. En annan fråga som belystes var utvecklingen av privata allmänläkare inom primärvården. Vidare genomförde delegationen hösten enkät till

1996 en såväl offentliga som privata vårdgivare verksamma i landsting med och utan remisskrav för att belysa hur vårdgivama bedömde de praktiska konsekvenserna av gällande remissregler. Socialdepartementet överlämnade den 27 juni 1996 en skrivelse från Landstingsförbundet med anledning av det beslut Nämnden för offentlig upphandling NOU fattade om att vårdavtal skall upphandlas. Delegationens överväganden och förslag presenterades i delbetänkandet. För att ett internationellt perspektiv på den öppna vårdens styrning, finansiering och organisation uppdrog delegationen konsulten Sven-Eric Bergman att genomföra en sådan studie, vilken också presenterades i delbetänkandet. Allt det material som delegationen presenterade i delbetänkandet har också utgjort en grund för delegationens överväganden och förslag i slutbetänkandet.

Delegationens delbetänkande behandlades i regeringens proposition 1996/97: 123 rörande privata vårdgivare.

En viktig uppgift för delegationen har varit att medverka till att finna former som underlättar samverkan mellan offentlig och privat vård. Att hitta och sprida goda exempel har varit ett viktigt led i detta arbete. Samma dag som delbetänkandet överlämnades, den 6 december 1996, anordnade delegationen en konferens där stort utrymme gavs för att presentera hur samverkan konkret bedrivs på många håll i landet genom vårdavtal och vårdkedjeprojekt, allt i syfte att utnyttja de samlade resurserna så effektivt som möjligt. Konferensen rönte stort intresse och såväl företrädare för sjukvårdshuvudmännen som de privata vårdgivama fanns företrädda från hela landet. Konferensen finns dokumenterad i delegationens rapport nummer

46 Inledning SOU 1997: 179

Under 1997 har delegationen genomfört ett antal studier som i sin helhet löpande presenterats i separata rapporter. Följande rapporter har publicerats; Samverkan via vårdavtal, Konsekvenserna för de privata vårdgivama av 65-årsregeln, De privata allmänläkarna efter husläkarlagens upphörande, Offentligt finansierad psykoterapi, Remisskrav ur ett patientperspektiv, Familjeläkama i Västmanland en jämförelse

mellan privata och offentliga vårdgivare och En jämförelse mellan privata och offentliga specialistmottagningar i sex landsting. Studien om Remisskrav ett patientperspektiv har genomförts SIFO Research

ur av

Consulting AB och studierna om familjeläkama i Västmanland och Specialistläkarrnottagningar i sex landsting har utförts av konsultföretaget Helseplan Sverige AB. En sammanfattning av samtliga rapporter återfinns i kapitel

Delegationen har också uppdragit Lena Lundgren, verksamhetschef i Sydvästra Sjukvårdsområdet i Stockholm att genomföra en jämförande studie av privat och offentlig sjukgymnastik. Resultatet av denna studie presenteras i kapitel

För att få en aktuell bild av utvecklingen under 1997 har delegatio-

hösten 1997 genomfört två enkätstudier. Den ena har sänts ut till nen samtliga sjukvårdshuvudmän och belyser bl.a. antalet privata vårdgi-

i vilken utsträckning vårdavtal träffats, effekterna av gällande vare, remissregler samt arbetet i samverkansorganen. Den andra har gått ut till ett slumpmässigt urval av privata och offentliga vårdgivare verksamma i landsting med och utan remisskrav. Detta för att vårdgivar-

synpunkter på de praktiska konsekvenserna av gällande remissregnas ler. Resultaten av dessa studier presenteras i kapitel 4 och

För att ett så brett underlag som möjligt har delegationen också tagit del av ett antal studier av uppföljande och jämförande karaktär

enskilda sjukvårdshuvudmän genomfört. som

Den 16 juni 1997 överlämnade Socialdepartementet en skrivelse tillsammans med 16 000 namnunderskrifter angående Vidarklinikens framtid. Med anledning härav har delegationen gjort ett studiebesök på Vidarkliniken i Järna. För att få ett bredare perspektiv på hur vårdavtal med sjukhus och sjukhem fungerar har delegationen också besökt Saltsjöbadens sjukhus, Sabbatsberg Närsjukhuset, Röda Korsets sjukhus och Ersta sjukhus, samtliga inom Stockholms läns landsting. Vidare har delegationen besökt Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs, Norra Specialistkliniken i Danderyd är psykiatrisk öppenvårdsmottagning,

som en samt Lundby sjukhus i Göteborg.

För att följa den internationella studie delegationen lät ge-

upp som nomföra under 1996 och som i sin helhet finns presenterad i delbetänkandet har delegationen besökt England, Danmark och Norge för att ta

Inledning 47

del av den aktuella utvecklingen inom den öppna sjukvården i dessa länder.

Socialdepartementet har också överlämnat ett antal skrivelser från enskilda personer och organisationer som rör frågor inom delegationens ansvarsområde. Ett antal skrivelser har också inkommit direkt till delegationen. Samtliga skrivelser, som har bidragit till att bredda delegationens kunskaper om under vilka villkor de privata vårdgivama arbetar, har besvarats eller kommer att besvaras skriftligen när slutbetänkandet föreligger.

Samma dag som detta slutbetänkande överlämnas, den 19 december, anordnar delegationen en konferens vid vilken betänkandet presenteras. Dessutom presenteras pågående verksamheter från olika håll i landet.

2 av mellan

Utvecklingen öppenvård

1993 och 1997

Uppgifterna i detta kapitel är huvudsakligen hämtade från Landstingsförbundets löpande statistikinsamling. Vissa kompletterande och korrigerade uppgifter har inhämtats från sjukvårdshuvudmännen direkt, varför vissa uppgifter skiljer sig från de av Landstingsförbundet presenterade uppgifterna för 1996. Utvecklingen av antalet läkare och sjukgymnaster under 1997 baserar sig på den enkät som delegationen genomfört under hösten 1997.

2.1 Antalet läkarbesök mellan 1993 och

1996 Av tabell 2.1 framgår att det totala antalet läkarbesök 1996 uppgick till 25 miljoner, minskning med drygt 1 miljon besök jämfört med 1995.

en Läns- och regionsjukvården svarade för 39 %, primärvården inklusive privata allmänläkare med vårdavtal för 42 % och privata specialistläkare i övrigt för 19 % totala antalet besök. Ökningen av antalet pri-

av vata läkarbesök 1996 kan helt förklaras att ett stort antal f.d. huslä-

av kare övergick till verksamma enligt den nationella läkarvårds-

att vara taxan efter husläkarlagens upphörande. Om man inkluderar de privata allmänläkarna i primärvården i antalet läkarbesök hos de övriga privata läkarbesöken svarade de privata läkarbesöken för 25 % av samtliga läkarbesök. Om i stället "nivågrupperar" öppenvårdsbesöken och

man även inkluderar de privata taxeanslutna allmänläkarna i gruppen primärvårdsnivå 2.3 svarade antalet läkarbesök på denna nivå

tabell

för 45 %.

50 Utvecklingen av öppenvård mellan 1993 och 1997 SOU 1997: 179

Tabell 2.1. Totala antalet läkarbesök 1993, 1995 och 1996 1 000-tal

Läns- och Regionsjukvård Primärvård antal % Totalt varav priv. allmän-

antal % läkare med vårdavtal

antal %

År 1993 uppgick antalet läkarbesök till 25,8 miljoner dvs. antalet läkarbesök minskade mellan l993-96 med 740 000 2,9 %. Antalet läkarbesök inom läns- och regionsjukvården har sedan 1993 minskat med 877 000 8,2 %, inom primärvården ökat med 581 000 5,9 % och vad avser besök hos privata läkare exklusive primärvård minskat med 444 000 8,5 %. Inom primärvården svarade 1996 de privata allmänläkama för 1,4 miljoner besök, vilket motsvarar knappt 14 % av samtliga besök inom primärvården tabell 2.2.

Tabell 2.2. Antal läkarbesök hos privata allmänläkare i förhållande till totala antalet läkarbesök i primärvården 1994, 1995 och 1996 1 000-tal

Antalet läkarbesök inom

primärvården

Utvecklingen av öppenvård mellan l 993 och 1997 51

Tabell 2.3. Antalet läkarbesök på primärvårdsnivå inkl. taxeanslutna allmänläkare i förhållande till totala antalet läkarbesök 1993, 1995 och 1996 1 000-tal

Läns- och Primärvårds- Privata spec. läkare Summa Regionsjukvård nivå exkl. allmänläkare Besök Antal % Antal % Antal %

Antalet läkarbesök hos taxeanslutna läkare har ökat med 50 000 1,1 % sedan 1993 tabell 2.1, samtidigt som antalet taxeanslutna läkare tabell 2.4 ökat med 240 13 %, vilket innebär en kraftig produktivitetsminslcning. Utvecklingen stämmer i och för sig med de politiska intentionerna bakom förändringarna av ersättningsreglema, som syftade till att minska antalet besök per vårdgivare till förmån för bättre kvalitet. 1993 utförde en läkare i genomsnitt 2 288 besök per år. Motsvarande tal för 1996 var 2 023, dvs. en minskning med 12 procent. Det är samtidigt ökning jämfört med 1995 då antalet besök per läkare

en uppgick till 1 958.

Det totala antalet besök hos offentligt finansierade privatspecialister exklusive allmänläkare med vårdavtal uppgick 1996 till 4,8 miljoner tabell 2.1 511 000 besök gällde läkare med vilka vårdavtal träf-

varav fats. 1995 utgjorde knappt 650 000 besök hos läkare med vårdavtal. Det skulle innebära minskning med cirka 140 000 besök skulle

att en ha ägt rum mellan 1995 och 1996. Denna utveckling förefaller inte sannolik. Avvecklingen avtal med fritidspraktiker kan delvis vara en

av förklaring men huvuddelen av dessa avtal avvecklades före 1995. En förklaring skulle kunna att de privata allmänläkama med vårdavtal

vara inte konsekvent redovisats inom primärvården, varför statistiken för 1995 sannolikt är behäftad med felaktigheter.

2.2 Antalet finansierade

privata offentligt

läkare mellan 1993 och 1997

1996 fanns det 2 084 läkare som någon gång under året erhöll ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning tabell 2.4, vilket är en ökning med 19 läkare jämfört med 1995. Samtidigt ökade antalet allmänläkare med läkarvårdsersättning med 119 f.d. husläkare varför minsk-

52 Utvecklingen av öppenvård mellan 1993 och 1997 SOU 1997: 179

ningen bland övriga specialistläkare 100. En del dessa har över-

var av gått till vårdavtal och övriga upphört på grund av ålder eller andra skäl.

Tabell 2.5 visar utvecklingen av privata allmänläkare sedan husläkarlagen upphört. Hösten 1996 fanns det enligt Socialstyrelsen 4 025 allmänläkare varav 502 12 % var privata. Antalet privata allmänläkare inom primärvården stämmer överens med de uppgifter som framkom av delegationens undersökning hösten 1996. Jämfört med år 1994 innebär de en minskning med totalt 163 allmänläkare. De privata allmänläkama minskade med 166 eller 25 %, dvs. de stod för än hela

mer minskningen. Dessa uppgifter har väckt stor uppmärksamhet i massmedia och föranlett riksdagens socialutskott att i en skrivelse den 13 mars 1997 till Riksdagens revisorer föreslå en granskning av genomslaget av regeringens och riksdagens intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården. I den förstudie som Riksdagens revisorer presenterat konstateras bland annat att primärvårdens andel av de samlade resurserna endast har ökat marginellt under det senaste decenniet. Förhållandevis litet har hänt vad gäller förskjutningen av resurser mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. Först år antalet läkar-

1994 var besök större än inom den ukhusanknutna vården.

Utöver de uppgifter som redovisats av Socialstyrelsen framgår av tabell 2.4 att antalet allmänläkare verksamma enligt den nationella läkarvårdstaxan, enligt Landstingsförbundets statistik, ökat från 274 år 1995 till 393 år 1996, dvs. en ökning med 119. Denna ökning har inte beaktats i Socialstyrelsens uppgifter när bristsituationen bedömts. Den beskrivna redovisningen visar att det 1996 fanns färre antal allmänläkare i landstingens primärvårdsorganisationen men att det totala antalet allmänläkare på primärvårdsnivå inklusive de taxeanslutna allmänläkarna inte har minskat i samma utsträckning.

Utvecklingen av öppenvård mellan 1993 och 1997 53 Tabell 2.4. Antalet privata offentligt finansierade läkare 1993, 1995 och 1996

Läkare med ersättn. varav allmänläkare

Enl. RFV uppgick antalet till 432 inkl. vikarier, varför denna uppgift skall ställas i relation till RFV:s uppgift ang. totala antalet läkare med ersättning enl. LOL, 2 274.

Avser 31 december 1994. 2 Källa: Socialstyrelsen.

Tabell 2.5. Antalet privata allmänläkare med avtal i förhållande till totala antalet allmänläkare inom primärvården

Källa: Socialstyrelsen. 2 Källa: Delegationens enkät hösten 1996 3 Källa: Delegationens enkät hösten 1997.

Av delegationens enkät hösten 1997 framgår tabell 2.5 att antalet allmänläkare ökat med 233 sedan hösten 1996 när Socialstyrelsen gjorde sin undersökning. Det är huvudsakligen bland de offentligt anställda, som en ökning kan noteras. Redovisat material måste tolkas med viss försiktighet. Det har visat sig föreligga vissa svårigheter att få fram antalet specialistläkare i allmänmedicin för de offentligt anställda inom primärvården. Uppgifterna har följts upp med telefonsamtal och det har då framkommit att flera sjukvårdshuvudmän medvetet satsat på en ökning av antalet allmänläkare. Samtidigt har det också i vissa fall påpekats att Socialstyrelens uppgifter varit för låga. Vidare kan det konstateras att vissa svårigheter föreligger att redovisa antalet anställda i förhållande till helårsbefattningar liksom att det föreligger svårigheter att redovisa faktiskt anställda i förhållande till budgeterat antal befattningar. Sammantaget torde man dock våga påstå att ökning de

en av offentligt anställda allmänläkama har ägt rum. Samtidigt har antalet privata allmänläkare verksamma enligt den nationella läkarvårdstaxan

54 Utvecklingen av öppenvård mellan 1993 och 1997

minskat från 360 enligt delegationens enkät hösten 1996 till 330 hösten 1997. Av tabell 2.6 framgår det totala antalet allmänläkare på primärvårdsnivå hösten 1996 och hösten 1997. Tabell 2.6. Totala antalet allmänläkare på primärvårdsnivå hösten 1996 och hösten 1997

Privata allmänläkare Offentligt anställda Summa

l Delegationens enkät hösten 1996. 2 Socialstyrelsen. 3 Delegationens enkät hösten 1997.

De uppgifter som redovisats av Landstingsförbundet i tabell 2.4 avser antalet läkare som någon gång under 1996 erhållit ersättning från sjukvårdshuvudmannen. Landstingsförbundet har också särskild under-

i en sökning redovisat antalet läkare per 960101 och 961231 och vilka förändringar ägt under året. Uppgifterna framgår av tabell 2.7.

som rum

Tabell 2.7. Antalet privata läkare under 1996 med ersättning enligt läkarvårdstaxa eller vårdavtal Källa: Landstingsförbundet

Ersättning Ersättning Allmänläkare enl. läkarvårds- enl. vårdavtal inom primärtaxa inkl. vården allm.läk.

Tillkommit genom samverkansavtal eller

l exkl. allmänläkare för Kristianstad och Malmöhus läns landsting samt Malmö kommun som redovisat sina uppgifter som ersättning enl. vårdavtal. Av tabell 2.7 framgåratt det under 1996 var 42 tidigare taxeanslutna läkare som övergick till att vara verksamma enligt vårdavtal som träf-

SOU 1997: 179 Utvecklingen öppenvård mellan 1993 och 1997 55 av

fats med sjukvårdshuvudmannen. Av tabell framgår vidare att samma 46 vårdavtal tillkommit under 1996, vilket innebär att vårdavtal nya träffats med 4 läkare tidigare inte haft etablering och varit verksom samma enligt den nationella taxan. Landstingsförbundet har också i undersökning belyst förändsamma ringen vid årsskiftet l996/97 då möjligheten för läkare fr.o.m. 65-års ålder verksamma enligt den nationella taxan försvann. Vidare att vara förhandlades under 1996 fram ett antal vårdavtal trädde i kraft som först 970101. Av tabell 2.8 framgår att 279 läkare på grund av åldersskäl upphörde med verksamma enligt den nationella taxan. att vara Vidare framgår att 69 tidigare taxeanslutna läkare fr.o.m. 970101 övergick till verksamma enligt vårdavatal. Hur många av dessa som att vara 65 år eller äldre framgår inte undersökningen. Av tabell 2.8 var av framgår också att 74 vårdavtal tillkommit 970101 vilket innenya per bär att vårdavtal träffats med 5 läkare tidigare inte haft etablering som och varit verksamma enligt den nationella taxan. Allmänläkare som är verksamma enligt den nationella taxan inkluderas i det antal som anges verksamma enligt lag medan allmänläkare med vårdavtal i normalsom fallet inte inkluderas i det antal verksamma enligt vårdsom anges som avtal. Sannolikt inkluderas emellertid allmänläkare från Kristianstads och Malmöhus läns landsting liksom från Malmö kommun.

Tabell 2.8. Antal läkare 961231 och 970101 med ersättning enligt läkarvårdstaxa eller vårdavtal Källa: Landstingsförbundet

Ersättning enl. läkarvårdstaxa Ersättning enl. vårdavtal inkl. allmänläkare exkl. allmänläkare

Antal läkare 961231 l 996 507 Upphört p.g.a. ålder, 65 år 279 l Övergått till vårdavtal 69 Upphört p.g.a. andra skäl 8 12 Tillkommit genom samverkansavtal eller återgångtill taxa 5 Tillkommit genom vårdavtal 74 Antal läkare 970101 l 645 568

Som tidigare nämnts har delegationen under hösten 1997 genomfört en undersökning för att belysa utvecklingen under 1997.

56 Utvecklingen av öppenvård mellan 1993 och 1997 SOU 1997: 179

Tabell 2.9. Antal specialistläkare exkl. allmänläkare 970101 och hösten 1997 med ersättning enligt läkarvårdstaxa eller vårdavtal.

Källa: Samverkansdelegationen

Ersättning Ersättning

enl. läkarvårdstaxa enl. vårdavtal

Tillkommit genom samverkansavtal

Tabell 2.10. Antal allmänläkare 970101 och hösten 1997 med ersättning enligt läkarvårdstaxa eller vårdavtal Källa: Samver-

kansdelegationen

Tillkommit genom samverkansavtal

Sedan den 1 januari 1996 har antalet taxeanslutna läkare minskat med 560. 328 läkare har upphört med verksamheten på grund ålder och

av 59 har upphört med verksamheten andra skäl. 253 har övergått till

av att vara verksamma med vårdavtal och 80 har tillkommit med ersättning enligt nationella taxan.

När det gäller specialistläkare med vårdavtal exklusive allmänläkare går det inte att jämföra Landstingsförbundets material med det som delegationen inhämtat genom sin undersökning. Uppgifterna skiljer sig alltför mycket och de redovisade skillnaderna kan inte förklaras av att några landsting i förbundets undersökning valt att redovisa allmänläkama med vårdavtal bland övriga specialistläkare. Om

man emellertid utgår från Landstingsförbundets uppgift om att 511 000 lä-

Utvecklingen öppenvård mellan 1993 och 1997 57

av

karbesök gjordes hos läkare med vårdavtal 1996 torde delegationens uppgifter vara mer korrekta, med hänsyn till vad som kan anses vara en rimlig uppgift om antalet besök per läkare. Delegationen begränsar sig därför till att redovisa de förändringar som uppgetts sedan den 1 januari 1996 på grund av ålder, övergång till vårdavtal m.m. Bland specialistläkarna med vårdavtal har 80 upphört med verksamheten medan 275 vårdavtal träffats, dvs. antalet specialistläkare med vårdavtal har ökat med 195. Av dessa vårdavtal har 155 träffats under 1997. Bland allmänläkama med vårdavtal har 18 upphört med verksamheten och 47 återgått till att vara verksamma enligt den nationella taxan. De flesta husläkare som återgick till den nationella taxan gjorde detta före den 1 januari 1996. Dessutom har 26 vårdavtal träffats varav 20 tillkommit under 1997, dvs. sedan den l januari 1996 har antalet allmänläkare med vårdavtal minskat med 39. Det bör noteras att den tidigare negativa utvecklingen privata allmänläkare inom primärvården har vänt under

av 1997 och att det nu åter träffas nya vårdavtal.

Totalt sett har sedan den 1 januari 1996 antalet privata läkare minskat med 404 och uppgick hösten 1997 till 2 387. Det innebär en minskning med 17 % sedan den l januari 1996. Under 1997 har nettominskningen varit marginell -6. Antalet läkare anslutna till den nationella taxan har minskat med 165 samtidigt som 175 läkare träffat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. Sammanlagt 521 läkare har upphört med verksamheten på grund av ålder eller andra skäl. När det gäller bedömningen av utvecklingen under resten av året redovisar endast ett fåtal sjukvårdshuvudmän några förväntade förändringar. Sammanlagt 17 läkare uppges upphöra med verksamheten av åldersskäl. Sammanlagt knappt 40 vårdavtal bedöms tillkomma varvid Stockhom och Uppsala svarar för 32. Ökningen av vårdavtal avser specialistläkare. Någon förändring antalet allmänäkare verksamma enligt taxa eller vårdavtal

av bedöms inte ske under resten av året. Sammanfattningsvis kan konstateras att utvecklingen av vårdavtal kommit igång på allvar under 1997. Bland specialistläkarna har 155 av totalt 406 vårdavtal tecknats hittills under 1997, vilket ökning med 60 % sedan årsskiftet. Ökningen i

är en absoluta tal har helt naturligt framför allt ägt rum i storstäderna. Inom Stockholms läns landsting SLL har 113 vårdavtal tillkommit under 1997, vilket ökning med 136 %. Av sammanlagt 965 privata lä-

är en kare inom SLL har 195 specialistläkare och 169 allmänläkare, eller totalt 38 %, vårdavtal. Trots den kraftiga dominansen privatläkare till

av storstäderna är den procentuella fördelningen mellan vårdavtal och ersättning enligt lag och förordning densamma för riket som helhet.

De uppgifter lämnats av sjukvårdshuvudmännen i delegatio-

som nens enkät hösten 1997 redovisas i sin helhet i bilagoma 2 A F.

-

58 Utvecklingen öppenvård mellan 1993 och 1997

av

En sammanfattning av de förändringar antalet läkare ägt

av som rum sedan den 1januari 1996 återfinns i tabell 2.11.

Tabell 2.11. Förändringar av antalet privata läkare under perioden 1 januari 1996 hösten 1997

-

Upphört med Övergått till Övergått till Summa verksamheten alt. nytill- nationell förändring pga. komna vård- taxa alt. ålder andra skäl avtal nytillkomna

samv. avtal

Verksamma enl. LOL -328 -59 -253 +80 -560 Specialistläkare m. vårdavtal -4 -76 +275 +195

- Allmänläk. m. vårdavtal -4 -14 +26 -47 -39 Summa förändring -336 -149 +48 +33 -404

2.3 till

Ersättningen privata offentligt

finansierade läkare mellan 1993 och

1996 Av tabell 2.12 framgår ersättningen till privata läkare. De privata allmänläkama inom primärvården ingår inte i redovisningen eftersom uppgift om detta saknas för 1995. För 1996 uppgick emellertid den totala ersättningen till privata läkare från sjukvårdshuvudmännen till 2 859 mkr. Till detta kommer patientavgifter.

SOU 1997: 179 Utvecklingen av öppenvård mellan 1993 och 1997 59

Tabell 2.12. Ersättning till privata offentligt finansierade läkare mkr 1993, 1995 och 1996 med ersättning enligt läkarvårdstaxa

Ersättning enl. Patient- Summa Ersättning till läkare

Avser endast specialistläkare exklusive allmänläkare för jämförbarhet med 1995. Om dessa inkluderas uppgick ersättningen till 1072 mkr. 1996.

2.4 Antalet mellan 1993-

sjukgymnastbesök

1 996

Av tabell 2.13 framgår att det totala antalet sjukgymnastbesök hos landstingen och de privata sjukgymnasterna 1996 uppgick till 8,4 miljoner, vilket minskning med 119 000 jämfört med 1995. Minsk-

är en ningen kan hänföras till de offentliganställda sjukgymnasterna inom primärvården. Antalet besök har ökat något hos de privata sjukgymnasterna, som 1996 svarade för 58 % av samtliga sjukgymnastbesök jämfört med 57 % 1993.

I statistiken ingår inte de besök som utförts hos de primärkommunalt anställda sjukgymnasterna. Dessa sjukgymnaster ökade från 1053 till 1373 under perioden 1994 till 1996. Ökningen kan helt hänföras till antalet sjukgymnaster verksamma inom äldreomsorgen, dvs inom ra-

för ÄDEL-reformen. Antalet landstingsanställda sjukgymnaster men minskade något under period, från 5062 till 4941.

samma

Tabell 2.13. Totala antalet sjukgymnastikbesök 1993, 1995 och 1996 1 000-tal

Offanst. inom Off.anst. inom

60 Utvecklingen av öppenvård mellan 1993 och 1997

Privata sjukgymnaster ersättn. enl. taxa och avtal Summa

privata offentligt sjukgymnaster mellan 1993 och 1997

Av tabell 2.14 framgår att det 1996 fanns 2 303 sjukgymnsater

som fick ersättning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik, vilket innebär en viss minskning jämfört med 1995 och delvis kan förkla-

som ras av att en övergång skett till vårdavtal.

1993 utförde sjukgymnast med ersättning enligt den nationella

en taxan i genomsnitt 2 467 behandlingar. 1996 var motsvarande tal 2 021 dvs. en minskning med 18 %. Jämfört med 1995 innebär det samtidigt en viss ökning 3 %.

Tabell 2.14. Antalet privata offentligt finansierade sjukgymnaster 1993, 1995 och 1996 med ersättning enligt sjukgymnasttaxa

Sjukgymnaster med ersätm.

enl. sjukgymnasttaxa

avser som någon gång under 1996 erhållit ersättning från sjukvårdshuvudmannen. Landstingsförbundet har också i särskild undersökning

en redovisat antalet sjukgymnaster 960101 och 961231 och vilka föränd-

per ringar som ägt rum under året. Uppgifterna framgår tabell 2.15.

av

SOU 1997: 179 Utvecklingen av öppenvård mellan 1993 och 1997 61

Tabell 2.15. Antalet sjukgymnaster under 1996 med ersättning enligt sjukgymnasttaxa eller vårdavtal Källa: Landstingsför-

bundet

Ersättning enligt Ersättning enligt

sjukgyrnnasttaxa vårdavatal

Tillkommit genom samverkansavtal 4 Tillkommit genom vårdavtal 21 Antal sjukgymnaster 96 l 231 2 261 142

Av tabell 2.15 framgår att det under 1996 21 tidigare taxeanslutna

var sjukgymnaster övergick till att vara verksamma enligt vårdavatal

som

träffats med sjukvårdshuvudmannen. Av samma tabell framgår som vidare att 21 vårdavtal tillkommit under 1996, dvs. det var endast

nya tidigare taxeanslutna sjukgymnaster sjukvârdshuvudmannen träf-

som fade vårdavtal med.

Landstingsförbundet har också undersökning belyst föränd-

i samma ringen vid årsskiftet 1996/97 då möjligheten för sjukgymnsater fr.o.m. 65-års ålder verksamma enligt nationella taxan försvann. Vi-

att vara dare förhandlades under 1996 fram ett antal vårdavtal som trädde i kraft först 970101. Av tabell 2.16 framgår att 97 sjukgymnaster upphörde verksamma vid årsskiftet 1996/97 och att 34 tidigare

att vara taxeanslutna övergick till att vara verksamma enligt vårdavtal. Hur många dessa 65 år eller äldre framgår inte av undersök-

av som var ningen. Vidare framgår av tabell 2.16 att 35 nya vårdavtal tillkom fr.o.m. 970101 vilket innebär att vårdavtal träffades med en sjukgymnast som tidigare inte haft personlig etablering och varit verksam enligt den nationella taxan.

62 Utvecklingen av öppenvård mellan 1993 och 1997

Tabell 2.16. Antal sjukgymnaster 961231 och 970101 med ersättning enligt sjukgymnasttaxa eller vårdavtal Källa: Landstingsför-

bundet

Ersättning enl. Ersättning enl.

sjukgymnasttaxa vårdavtal

Tillkommit genom samverkansavtal eller återgång till taxa 1 Tillkommit genom vårdavtal 35 Antal sjukgymnaster 970101 2 136 172

Som tidigare nämnts har delegationen under hösten 1997 genomfört en undersökning för att belysa utvecklingen under 1997 och redovisas

som i tabell 2.17.

Tabell 2.17. Antal sjukgymnaster 970101 och hösten 1997 med ersättning enligt sjukgymnasttaxa eller vårdavtal Källa: Samverkansdelegationen

Ersättning enl. Ersättning

sjukgyrrmasttaxa enl. vårdavtal

Tillkommit genom samverkansavtal

varav taxeanslutna sjukgymnaster. Sedan den 1 januari 1996 har antalet sjukgymnaster minskat med 182. Antalet sjukgymnaster verksamma enligt den nationella taxan har minskat med 338 och antalet sjukgymnaster med vårdavtal har ökat med 156.

Vidare har sedan den 1 januari 1996 118 sjukgymnaster upphört ed verksamheten på grund av 65-årsregeln och 74 andra skäl. 160 tidi-

av gare taxeanslutna sjukgymnaster har övergått till vårdavtal. Samman-

Utvecklingen öppenvård mellan 1993 och 1997 63

av

lagt har 163 vårdavtal träffats sedan den l januari 1996 varav 107 under 1997. Av dessa har 97 träffats inom Stockholms läns landsting.

Det totala antalet privata sjukgymnaster uppgick hösten 1997 till 2 227. Minskningen med totalt 182 sjukgymnaster sedan den 1 januari 1996 motsvarar 7,5 %.

Bedömningen utvecklingen antalet sjukgymnaster under res-

av av ten av året är förhållandevis oförändrad jämfört med hösten 1997. Ytterligare 53 vårdavtal med tidigare taxeanslutna beräknas tillkomma, huvudsakligen i Stockholm. Antalet sjukgymnaster som berörs av 65årsreglen är marginell.

Antalet vårdavtal har ökat med 71 % hittills under 1997. Av samtliga privata sjukgymnaster har 11 % vårdavtal. Den kraftigaste ökningen vårdavtal under 1997 har skett inom Stockholms läns lands-

av ting. I Bohuslandstinget har 45 % av sjukgymnastema vårdavtal och är därmed det landsting har den högsta andelen vårdavtal.

som

De uppgifter lämnats av sjukvårdshuvudmännen i delegatio-

som nens enkät hösten 1997 redovisas i sin helhet i bilagoma 2 G H.

-

En sammanfattning av de Förändringar av antalet sjukgymnaster

ägt rum sedan den 1januari 1996 återfinns i tabell l 8 som

Tabell 2.18. Förändringar av antalet sjukgymnaster under perioden 1 januari 1996 hösten 1997

-

Upphört med Övergått till Övergått till Summa

verksamheten alt. nytill- nationell förändring

kormnna vård- taxa alt. ny-

pga

ålder andra skäl avtal tillkomna

samv. avtal Verksamma enl. LOS -113 -72 -160 +7 -338 Verksamma med vårdavtal -5 -2 +163 +156

- Summa förändring -1 18 -74 +3 +7 -182

64 Utvecklingen öppenvård mellan 1993 och 1997

av

2.6 till privata

Ersättning offentligt finansierade sjukgymnaster mellan 1993

och 1996

Av tabell 2.19 framgår att den totala ersättningen till taxeanslutna sjukgymnaster exklusive patientavgifter 1996 uppgick till 844 mkr och ersättningen till sjukgymnaster med vårdavtal uppgick till 33 mkr. Därtill kommer patientavgifter.

Tabell 2.19. Ersättning till privata offentligt finansierade sjukgymnaster mkr, 1993, 1995 och 1996 med ersättning enligt sjukgymnasttaxa

Ersättn. enl. Patient- Summa Ersättn. med avtal

offentligt finansierade sjukgymnaster

1995 och 1996

Samtliga landsting hade fore 1996 remisskrav till privat sjukgymnastik. Fr.0.m. 1996 slopade 4 landsting remisskravet, nämligen Stockholms läns landsting, landstinget i Uppsala län, Östergötlands läns landsting och Jönköpings läns landsting. Totalt berörde detta 985 43 % av landets 2 303 sjukgymnaster som var verksamma enligt lagen ersätt-

om ning till sjukgymnastik LOS.

Av tabell 2.20 framgår i vilken utsträckning slopandet av remisskrav kan ha påverkat antalet behandlingar per sjukgymnast. Av tabellen framgår att antalet behandlingar redan 1995 större i de landsting

var som beslutat bibehålla remisskravet jämfört med övriga landsting och att den skillnaden består även under 1996. Ökningen antalet be-

av handlingar har däremot under 1996 varit större i de remissfria landstingen + 4 % jämfört med de landsting som bibehållet remisskravet + 2 %.

SOU 1997: 179 Utvecklingen öppenvård mellan 1993 och 1997 65

av

Tabell 2.20. Antal besök 1995 och 1996 per sjukgymnast verksamma utan respektive med remisskrav

Antal besök 1995 Antal besök 1996 Förändring per sjukgymnast per sjukgymnast %

Landsting utan remisskrav 1996 l 777 1 853 + 4 Landsting med remisskrav 1996 2 102 2 147 + 2 Riksgenomsnitt 1 964 2 021 + 3

2.8 Den totala ersättningen till privata

finansierade läkare och

offentligt

1996 med 1993

sjukgymnaster jämfört

Sjukvårdshuvudmännens totala ersättning till läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan uppgick 1996 till 2,6 miljarder, vilket innebär 872 miljoner än 1993. Detta skall ställas i rela-

mer tion till att ersättningen till läkare utgick till 240 fler läkare och 574 fler sjukgymnaster och att det också skedde förändringar taxans utform-

av ning och arvodesnivåer under denna period.

Därtill kommer ersättning till läkare och sjukgymnaster med vårdavtal 1996 uppgick till 383 miljoner kronor och till allmänläkare

som inom primärvården med 722 miljoner kronor.

2.9 Avtal med andra privata vårdgivare

Delegationen har i sin enkätundersökning till sjukvårdshuvudmännen hösten 1997 också bett att redovisning vårdavtal med andra

en av vårdgivare än läkare, sjukgymnaster, vilka redovisas i kapitel 2.2 och 2.5 samt psykoterapeuter och psykologer vilka redovisas i kapitel 3.4. Eftersom de redovisas huvudsakligen individuella avtal

svar som avser speglar detta inte alltid den tillgång allmänheten har till dessa

som vårdgivare. Exempelvis redovisas avtal med barnmorskor och sjuksköterskor. Förklaringen härtill är att när hela eller delar av vårdcentraler BVC, MVC lagts ut på entreprenad redovisas detta ett avtal.

som Inte heller antalet individuella avtal speglar alltid tillgången till övriga privata vårdgivare, exempelvis legitimerade kiropraktorer, vilka i stor

66 Utvecklingen öppenvård mellan 1993 och 1997 SOU 1997: 179

av

utsträckning bedriver sin verksamhet utan offentlig finansiering. 17 landsting har uppgett att de har vårdavtal med andra vårdgivare.

En stor grupp sjukvårdshuvudmännen har avtal med är kiro-

som praktorer. Avtalen liknar de gäller för psykoterapeuter och psyko-

som loger, dvs. de enskilda vårdavtalen innebär att kiropraktorema förbinder sig att ta emot patienter som remitteras utan att vårdvolymen

anges i det enskilda avtalet. Sammanlagt cirka 60 kiropraktorer ha

uppges avtal varav knappt 40 finns inom Stockholms läns landsting. Vidare finns drygt 130 avtal med fotterapeuter varav drygt 80 vårdavtal finns i landstinget i Älvsborg. I Stockholm finns också 15 avtal med logopeder. Sörmland och Östergötland har avtal med Feldenkreizpedagoger. Avtal med barnmorskor eller att mödra- och bamavårdscentraler

som lagts ut på entreprenad finns i Stockholm, Kronoberg, Bohuslandstinget och Malmöhus läns landsting. Avtal med sjuksköterskor verksamma som akupunktörer, lymfterapeuter och uroterapeuter finns i Stockholm, Malmöhus läns landsting, Örebro län och i Kalmar. Kalmar har också avtal med 5 akupunktörer och i Gävle och Malmö hus läns landsting finns avtal med legitimerade naprapater. Avtal med arbetsterapeuter finns i Sörmland och Västmanland. I Västmanland är det intressant

att notera att det inte är landstinget som träffat vårdavtal med arbetste-

en rapeut. Eftersom budgeten för rehabilitering på primärvårdsnivå finns hos familjeläkama är det enskilda familjeläkare för sig träffat

som var vårdavtal om det behov arbetsterapiresurser krävs.

av som

SOU 1997: 179 67

3 av aktuella

Sammanfattning

rapporter

I det följande ges en sammanfattning av ett antal rapporter som belyser olika frågeställningar inom delegationens ansvarsområde. Flertalet av rapporterna har utarbetats av eller på uppdrag av delegationen, men några har också genomförts på initiativ enskilda landsting och

av Landstingsförbundet.

3.1 och rätten till

65-årsregeln ersättningsetablering m.m.

3.1.1 och gällande regler Bakgrund

I regeringens proposition 1994/95: 109 föreslogs att den under 1994 s.k. fria etableringsrätten skulle upphöra fr.o.m. l januari 1995. De läkare och sjukgymnaster senast den 14 november 1994 anmält till

som landstinget och försäkringskassan att de hade för avsikt att etablera en verksamhet privatpraktiker fick fullfölja detta. Regeringen före-

som slog i stället att den som i fortsättningen ville etablera sig som privatpraktiserande specialistläkare i öppen vård eller sjukgymnast skulle träffa ett samverkans- eller vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen för att få tillgång till offentlig finansiering. Det bör i detta sammanhang påpekas att det före 1994 fanns tre undantag från kravet på godkännande från sjukvårdshuvudmannen när det gällde att verka som privat vårdgivare. Fri etablering gällde i vissa stödområden. Ett annat undantag gällde den s.k. ersättningsetableringen, dvs. en läkare eller sjukgymnast kunde överta befintlig praktik från en försälciingsanlcnuten kollega om den Övertagande läkaren eller sjukgymnasten drev praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Övriga undantag avsåg vikariat för anslutna läkare eller sjukgymnaster. I den aktuella

nu propositionen fanns vad gäller etablering inga förslag till undantag från krav på samverkans- och vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen, vilket i praktiken innebar att rätten till ersättningsetablering försvann. I propositionen påpekades samtidigt att de legitimerade yrkesgrupper som

68 Sammanfattning aktuella rapporter SOU 1997: 179

av

nu var föremål för de förslagen alltid har rätt att etablera sig och

nya utöva sin verksamhet och att de förslagen avsåg rätten att

nya vara verksam med offentlig finansiering.

Riksdagen godkände regeringens proposition och de reglerna

nya trädde i kraft l januari 1995. Bestämmelserna återfinns i lagen lä-

om karvårdsersättning LOL och lagen om ersättning för sjukgymnastik LOS.

I regeringens proposition 1994/95: 195 föreslog regeringen att läkarvårdsersättning och sjukgymnastikersättning inte längre skulle lämnas till läkare och sjukgymnaster som vid behandlingstillfállet har fyllt 65 år. För att möjliggöra avveckling verksamheten med ett rimligt

en av tidsperspektiv föreslogs samtidigt vissa Övergångsbestämmelser som innebar att de läkare och sjukgymnaster, vid ikraftträdandet de

som av nya bestämmelserna var verksamma med offentlig finansiering, skulle kunna fortsätta sin verksamhet med villkor under hela 1996.

samma Regeringens huvudsakliga motiv för åldersgräns att offentligan-

en var ställda läkare och sjukgymnaster har åldergräns på 65 år. Samtidigt

en framhölls de offentliganställdas möjligheter att verksamma i ytter-

vara ligare två år huvudmannen godkänner detta. I propositionen förut-

om sattes att sjukvårdshuvudmannen på motsvarande sätt skulle pröva de privata vårdgivamas möjligheter att fortsätta sin verksamhet i ytterligare två år med offentlig finansiering vårdavtal. I propositionen

genom erinrades vidare riksdagens principiella inställning lagstad-

om om en gad rätt att kvarstå i arbete till 67 års ålder fr.o.m. 1998, att

men regeringen i första hand att parterna på arbetsmarknaden träffar avtal

ser om detta. Först avtal kan träffas kommer lagstiftning att tillgripas. I

om propositionen framhölls också vikten att patienternas behov

av uppmärksammas när vårdavtal till följd åldergränsen kommer att aktua-

av liseras. Särskilt framhölls patienter med kroniska och långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där behovet kontinuitet

av är stort, t.ex. vid psykoterapi. Vidare framhölls i propositionen att förslaget om åldersgräns inte har någon inverkan på legitimationen och i sig inte förhindrar läkare eller sjukgymnast att fortsätta sin verksam-

en het antingen genom vårdavtal eller med patientavgifter enda finan-

som sieringskälla.

Slutligen framhölls i propositionen att vissa privata vårdgivare

som under de närmaste åren fyller 65 år och landstingen inte önskar

som teckna vårdavtal med kan ha gjort betydande investeringar inte

som kommer att ha skrivits tills dess verksamheten upphör. I propositio-

av nen förutsätter regeringen att landstingen lämnar skälig ersättning till dessa vårdgivare. Även i regeringens proposition

senaste om privata vårdgivare l996/97:123 erinrar regeringen att det är viktigt att

om landstingen i möjligaste mån försöker underlätta avvecklingen för de

SOU 1997: 179 Sammanfattning av aktuella rapporter 69

privata vårdgivama hunnit göra stora investeringar och teckna som långa hyreskontrakt innan regeln om en 65-årsgräns blev känd. Om landstingen och den privata vårdgivaren inte kommer överens om en förlängning av verksamheten, bör landstinget pröva möjligheten att köpa icke avskrivna utrustningar samt överta lokaler med pågående upp hyreskontrakt. Riksdagen beslutade med vissa justeringar i enlighet med förslagen i propositionen och de reglerna trädde i kraft den l januari 1996. nya Med hänsyn till övergångsreglema berördes emellertid flertalet privata vårdgivare de nya reglerna först vid årsskiftet 1996/97. Bestämmelav sema återfinns i LOL och LOS. I regeringens senaste proposition om privata vårdgivare l996/97:l23 föreslogs att vårdgivare fyllt 65 år skulle kunna som fortsätta att vara verksamma med läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning, under förutsättning att sjukvårdshuvudmannen acceptedetta, dvs. krav på vårdavtal enda avtalsforrn föreslogs förrar som svinna. Denna förändring föreslogs träda i kraft redan den l juli 1997. Det främsta motivet till förändringen att tydliggöra och underlätta var för sjukvårdshuvudmännen att bevilja fortsatt verksamhet för 65-åringar utan att behöva tillämpa ett upphandlingsförfarande. I samma proposition föreslogs också att läkare och sjukgymnaster som fyllt 65 år skall kunna fä vikariera med ersättning enligt den nationella taxan, om landstinget medger detta. Riksdagen beslutade i enlighet med förslagen i propositionen.

3.1.2 inför

Sjukvårdshuvudmännens bedömning

1997 effekterna m.m.

av av 65-årsreglen

Under hösten 1996 genomförde delegationen en enkätundersökning till samtliga sjukvårdshuvudmän för att bl.a. få bedömning av effeken terna av 65-årsregeln. Undersökningen visade att 354 under hösten 1996 verksamma läkare skulle påverkas den nya åldersgränsen per av årsskiftet 1996/97. Av dessa läkare hade 58 beviljats fortsatt verksamhet fr.0.m. l januari 1997. Dessutom hade beslut fattats om l9 ersättnings- och nyetableringar. Det skulle innebära att antalet privata läkare verksamma enligt nationella taxan eller med vårdavtal skulle minska med 277 eller 14 % jämfört med hösten 1996. För sjukgymnastema visade samma undersökning att 91 under hösten 1996 verksamma sjukgymnaster skulle påverkas av den nya åldersgränsen och att 2 beviljats fortsatt verksamhet fr.0.m. l januari etableringar hade 1997. Inga nya beviljats, vilket skulle innebära att antalet privata sjukgymnaster verk-

70 Sammanfattning av aktuella rapporter SOU 1997: 179

samma enligt den nationella taxan eller med vårdavtal skulle minska med 89 eller 4 % jämfört med hösten 1996.

3.1.3 Landstingsförbundets studie av utvecklingen

av antalet offentligt finansierade privata

under 1996 t.o.m. årsskiftet

vårdgivare

1996/97

Landstingsförbundet har vid årsskiftet 1996/97 genomfört en enkätundersökning bland samtliga sjukvårdshuvudmän för att få uppgifter om antalet privata vårdgivare l januari 1996, 31 december 1996 samt 1 januari 1997. Av undersökningen framgår vidare bl.a. utvecklingen av samverkans- och vårdavtal liksom antalet tidigare taxeanslutna som övergått till vårdavtal. Undersökningen visar bl.a. att sammanlagt 302 läkare upphört med verksamheten på grund av åldersskäl under 1996 t.o.m. årsskiftet 1996/97 och att 280 av dessa upphört med sin verksamhet per årsskiftet. Hur många 65-åringar och äldre som beviljats vårdavtal framgår inte av studien. Däremot framgår att sammanlagt 42 vårdavtal träffats med tidigare taxeanslutna läkare under 1996 och att vid årsskiftet 1996/97 ytterligare 69 vårdavtal träffats med tidigare taxeanslutna läkare.

För sjukgymnaster gäller att sammanlagt 107 sjukgymnaster upphört med verksamheten på grund av åldersskäl under 1996 t.o.m. årsskiftet 1996/97 varav 89 av dessa upphört per årsskiftet. Sammanlagt 21 vårdavtal träffades med tidigare taxeanslutna sjukgymnaster under 1996 och ytterligare 34 vårdavtal träffades vid årsskiftet 1996/97. Hur många av dessa som är 65 år eller äldre framgår inte av studien.

3.1.4 Delegationens enkät till privata vårdgivare

som under 1996 var 65 år eller äldre

I början av 1997 skickade delegationen ut en enkät till samtliga medlemmar i Sveriges läkarförbund som under 1996 65 år eller äldre

var och till samtliga sjukgymnaster som enligt sjukvårdshuvudmännen under l996 verksamma enligt LOS eller hade vårdavtal med sjuk-

var vårdshuvudmannen och som var 65 år eller äldre. Av de inkomna svaren var 155 läkare verksamma enligt LOL och 36 läkare var verksamma med vårdavtal, 57 sjukgymnaster var verksamma enligt LOS och ll sjukgymnaster var verksamma med vårdavtal.

SOU 1997: 179 Sammanfattning av aktuella rapporter 71

Bland de läkare som 1996 var verksamma enligt LOL, vilket flertalet de privatpraktiserande läkarna var, hade ca 20 % träffat vårdavtal av fortsatt verksamhet. Samtidigt kunde konstateras att 85 % av dessa om vårdavtal tecknade på ett år eller kortare tid. Detta indikerar att avvar talen tecknats för att läkarna ska kunna färdigbehandla alternativt

lämna över sina patienter och avveckla verksamheten. Att så är fallet bekräftas också verksamhetens omfattning. Andelen heltidsverkav hade halverats och de arbetade högst 25 % hade mer än samma som fördubblats jämfört med 1996. Vidare kunde konstateras att 44 % av de

träffat avtal psykiatriker i syfte att kunna avsluta pågående ofta som var långvariga behandlingar. 45 % arbetade vidare under 1997 med enbart

patientavgifter inkomstkälla. Samtidigt angav mer än 90 % av dem som inte fått vårdavtal att de hade önskat få fortsätta sin verksamhet på som villkor som 1996. samma De läkare redan 1996 hade vårdavtal hade i betydligt större utsom sträckning fått vårdavtal för fortsatt verksamhet, vilket sannolikt kan

förklaras att vårdavtalet medfört ett närmare samarbete med sjukav vårdshuvudmannen och att dessa läkare varit verksamma inom ornrå-

den huvudmannen bedömts angelägna utifrån en totalbesom av som dömning resursbehovet. Vidare framgick att en större andel av avav talen, jämfört med de taxeanslutna läkarna, har löptid var längre en som än ett år. Andelen heltidsarbetande också oförändrad. Samtliga som var inte fått vårdavtal önskat bedriva sin verksamhet på uppgav att man samma sätt som 1996. Av de privatpraktiserande sjukgymnaster var yrkesverksamma som 1996 och berördes 65-årsregeln fick bara 4 % vårdavtal fr.o.m. som av 1997. Vidare framgick att 37 % fortsätter att verksamma under vara 1997 med enbart patientavgifter inkomstkälla. Samtidigt uppgav som 80 % dem inte fått vårdavtal att de hade önskat fortsätta sin av som verksamhet enligt samma villkor som 1996. Av sammanlagt 191 läkare yrkesverksamma under 1996 som var hade 14 övergått till annan verksamhet och 47 var yrkesverksamma under 1997. Sammanlagt 11 läkare hade lyckats med att överlämna praktikten till kollega och 2 läkare att man från sjuken yngre uppgav, vårdshuvudmannen fått kompensation för icke avskrivna investeringar eller löpande hyreskontrakt, när tvingats avveckla sin verksamhet. man

Av sammanlagt 68 sjukgymnaster yrkesverksamma 1996

som var hade 2 övergått till verksamhet och 38 var yrkesverksamma annan under 1997. I två fall hade etableringen kunnat övertas av en yngre kollega och i ett fall hade ekonomisk kompensation för icke avskrivna

inventarier eller löpande hyreskontrakt utgått.

Bland de läkare fortsatte yrkesverksamma under 1997 som att vara med enbart patientavgifter inkomstkälla låg drygt 90 % av avgifsom

72 Sammanfattning aktuella rapporter SOU 1997: 179 av

tema i intervallet mer än 150 kronor och högst 500 kronor. Medianen låg på 200-350 lcronor. Bland sjukgymnastema tog lcnappt 70 % högst 100 kronor i patientavgift medan medianen uppgick till 111 kronor. Sammanfattningsvis kunde konstateras att någon markant avgiftshöjning inte ägt när dessa vårdgivare förlorat sin ersättning från sjukrum vårdshuvudmännen. Många läkare uttryckte emellertid stark för en oro de praktiska möjligheterna att kunna bedriva sin verksamhet under någon längre tid med hänsyn till de ekonomiska förutsättningarna för patienterna, som själva måste svara för eventuella laboratorie- och röntgenkostnader liksom att de inte får tillgodoräkna sig erlagda patientavgifter som underlag för rätt till frikort. En annan fråga som togs upp av vårdgivarna i enkäten sjukvar vårdshuvudmännens angivna principiella prioriteringar gmppmotav tagningar. Detta förhållande måste också beaktas sjukvårdshuvudav mannen när det gäller viljan att träffa avtal eller bevilja ersättningsetablering. Annars kan en hel gruppmottagning åsamkas orimligt höjda kostnader och därmed kan hela gmppmottagningens existens hovara tad. Vidare framfördes av många att borttagandet av rätten att överlåta sin etablering också får konsekvens att viljan att investera i och som utveckla sin verksamhet avtar och förstärks närmare 65 år man kommer.

3.2 De allmänläkarna efter

privata husläkarlagens upphörande

3.2.1 Riksdagens beslut om införande och

avskaffande av husläkarlag

Den dåvarande regeringen föreslog i propositionen husläkare om 1992/93:160 att en husläkarrefonn skulle genomföras fr.0.m. den l januari 1994 och vara fullt genomförd vid utgången av 1995. Husläkarreformen innebar att alla invånare skulle få möjlighet att själva välja en husläkare. De närmare förutsättningarna för husläkamas verksamhet angavs i en särskild lag om husläkare. Husläkaren skulle ha ett tydligt och preciserat ansvar och vissa grundkrav mottagningsverksamhet, som jour, hembesök, råd och förebyggande insatser till enskilda måste vara uppfyllda för att verksamheten skulle kunna betraktas husläkarsom verksamhet. Därutöver skulle verksamheten kunna efter loanpassas kala behov och sjukvårdshuvudmannen kunde fastställa ett husläkaråtagande utöver de nämnda grundkraven. Ett sådant åtagande skulle omfatta alla husläkare oavsett driftform. Sjukvårdshuvudmannen och

SOU 1997: 179 Sammanfattning av aktuella rapporter 73

husläkama kunde dock komma överens att fördela uppgifterna

om mellan husläkama.

Huvuddelen ersättningen till husläkarverksamheten skulle vara

av fast baserad på antalet individer som var anslutna till husläkaren. Dessutom skulle det finnas rörlig del prestationsrelaterad och

en som var som bestod av patientavgifter eller besöksersättningar.

Sjukvårdshuvudmännen beslutade inom respektive sjukvårdsområde

ersättningsnivåema för gällande husläkaråtagande. En läkare skulle om

specialist i allmänmedicin för att få verksam husläkare. vara vara som Dock kunde Socialstyrelsen dispens for läkare inom andra speciali-

ge teter, tidsbegränsad eller tills vidare. En husläkares grundåtagande, kompetenskrav och principerna för ersättningssystemet skulle vara lika över hela landet och regleras i lag. I lagen reglerades också att man senast ett år efter verksamhetens ikraftträdande måste ha minst l 000 listade patienter för att kunna fortsätta som husläkare.

De blivande husläkama skulle i princip själva kunna välja lämplig driftforrn, dvs. anställd sjukvårdshuvudmannen, egen fö-

vara av vara retagare, anställd i ett bolag eller arbeta inom ett personalkoopera-

vara tiv.

Riksdagen biföll regeringens förslag och husläkarlagen trädde i kraft den 1januari 1994.

I regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. 1994/952195 föreslogs att lagen husläkare skulle upphävas fr.0.m.

om den 1 januari 1996. Den enskilde skulle fortfarande ha rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Däremot ansåg regeringen att husläkarlagen onödigt detaljerad. T.ex. menade regeringen att det inte

var fanns skäl att i lag reglera hur ersättningssystemet till läkare inom primärvården skulle utfonnas.

Regeringen förutsatte att sjukvårdshuvudmannen skulle träffa vårdavtal med de privata husläkama eftersom det bedömdes att det förelåg ett behov det antal läkare då fanns inom primärvården. Om

av som vårdavtal inte kunde träffas de privata husläkama emellertid möj-

gavs lighet att ansluta sig till den nationella läkarvårdstaxan. Riksdagen beslutade enligt propositionens förslag och husläkarlagen avskaffades vid årsskiftet 1995/96, dvs. husläkarlagen gällde i två år.

74 Sammanfattning aktuella rapporter SOU 1997: l 79

av

3.2.2 Antalet

privata husläkare/privata

allmänläkare

Enligt Socialstyrelsen uppgick antalet privata husläkare till 668 den 31 december 1994. I oktober 1996 uppgick antalet privata allmänläkare med vårdavtal i primärvården enligt källa till 502, dvs.

samma en minskning med 166 eller 25 %. Detta skall ställas i relation till det totala antalet allmänläkare inom primärvården 1994 uppgick till

som 4 188 och 1996 till 4 025, dvs. det totala antalet läkare minskade med 163 eller 4 %.

Enligt den enkätundersökning till samtliga sjukvårdshuvudmän

som delegationen genomförde hösten 1996 uppgick antalet privata allmänläkare med vårdavtal till 500. Därutöver fanns det 360 allmänläkare

ca som var anslutna till den nationella taxan. Vidare framgick enkätun-

av dersökningen att sammanlagt 143 läkare tidigare varit verksamma

som enligt husläkarlagen valt eller avsåg att ansluta sig till den nationella taxan.

3.2.3 enkät de

Delegationens angående privata

allmänläkarna efter

husläkarlagens upphörande

I delegationens uppdrag ingår att redovisa utvecklingen vad gäller privata allmänläkare inom primärvården i och med husläkarlagens upphörande.

Syftet med delegationens undersökning att i första hand belysa

var orsakerna till att många privata husläkare i och med husläkarlagens upphörande valt eller sett sig tvingade att övergå till nationella taxan eller annan verksamhet. Urvalet gjordes med hjälp Socialstyrelsens

av register över husläkare/allmänläkare. Från detta register fick delegationen tillgång till samtliga som under perioden 1994-96 varit registrerade som privata husläkare/allmänläkare och olika skäl avregistre-

som av rats. Av de inkomna svaren hade 182 varit verksamma privata

som husläkare under nämnda period. Svarsfrekvensen uppgick till 89 %.

Sjukvårdshuvudmännen använder olika begrepp for läkare verksamma inom primärvården; husläkare, familjeläkare, primärvårdsläkare, allmänläkare. Delegationen har valt att i beskrivningar avseende förhållandena efter husläkarlagens upphörande använda Socialstyrelsens benämning allmänläkare.

Sammanfattning av aktuella rapporter 75 Tabell 3.1. Typ av verksamhet före tiden som husläkare

Specialistläkare enligt nationella läkarvårdstaxan 3 3 19 Anställd inom läns-regionsjukvården 17 10 Specialistläkare enligt nationella taxan kombinerad med FHV alt.

En läkare har uppgett en befattning i kombination med tjänst som FHVläkare. 2Fyra läkare har lämnat uppgift.

Som framgår tabell 3.1 den vanligaste bakgrunden att man tidi-

av var

varit anställd läkare inom företagshälsovården. En förklaring gare som till detta, torde att företagshälsovården på grund av slopade stats-

vara bidrag tvingades minska omfattningen av sin verksamhet. En annan förklaring är att det möjligt att välja företagsläkare på sin arbets-

var plats till husläkare. Den näst största 25 %, kom från primär-

gruppen, vården, medan 19 % att de före husläkarrefomren var verk-

uppgav

specialistläkare enligt den nationella taxans bestämmelser. samma som Lägger emellertid till de kombinerat sin etablering med en

man som tjänst företgasläkare eller Skolläkare ökar andelen till 23 %.

som

76 Sammanfattning aktuella rapporter SOU 1997: 179

av

Tabell 3.2. Verksamhet efter det lämnat sin befattning

att man som privat husläkare

Antal Procent Allmänläkare enligt nationella läkarvårdstaxan 78 43 Övriga specialistläkare enligt

Specialistläkare enligt nationella

1 En läkare har uppgett en befattning i kombination med tjänst som FHV-läkare. ZTvå läkare har lämnat uppgift.

Av tabell 3.2 framgår att sammanlagt 51 % övergick till verk-

att vara samma enligt den nationella taxan. Detta skall jämföras med att 19 % var verksamma på detta sätt före tiden som husläkare. Lägger där-

man till till de som kombinerat sin etablering med tjänst företagslä-

en som kare ökar motsvarande tal till 59 % och 23 %. Cirka hälften de

av som tidigare varit anställda inom primärvården i offentlig regi har återgått till den verksamhetsformen och 1/3 de tidigare varit FHV-lä-

av som kare har återgått till motsvarande befattning.

en

Tabell 3.3. Period husläkare

som

Slutat före 951231 40 % Slutat 951231 30 % Slutat under 1996 30 %

Av tabell 3.3 framgår att 40 % uppgav att de slutade husläkare före

som den 31 december 1995. Cirka hälften dessa att inte kom

av uppgav man upp i tillräckligt antal listade patienter för att kunna fortsätta verksamheten. Bland de övriga vanligt förekommande förklaring är att

var en det visade sig svårt att kombinera husläkarbefattning med verksam-

en het som FHV-läkare. Några att koncentration tunga

uppgav en av pa-

SOU 1997: 179 Sammanfattning av aktuella rapporter 77

tienter inte var förenligt med kravet på antal listade patienter. Men av kommentarerna framgår också att det på många håll funnits ett politiskt motstånd till privata husläkare som i praktiken omöjliggjort en fortsättning.

30 % de slutat husläkare gjorde detta i anslutning till

av som som husläkarlagens upphörande vid årsskiftet 1995/96 och 30 % fortsatte sin verksamhet även under en kortare eller längre period under 1996. De som var verksamma under 1996 fick fortsätta enligt de gamla bestämmelsema i avvaktan på att diskussioner och förhandlingar om eventuella vårdavtal skulle avslutas.

Bland de motiv lämnades till varför slutade som husläkare

som man dominerar sjukvårdshuvudmännens allmänna ointresse eller t.o.m. negativa inställning till att träffa vårdavtal. Kommunikationen mellan vissa sjukvårdshuvudmän och vårdgivare har också många gånger varit bristfällig. I de fall där konkreta diskussioner om vårdavtal förekommit har ekonomiska motiv och tidsbegränsningar i vårdavtalen utan rätt att övergå till nationella avtalen skulle förlängas, varit vanliga

taxan, om orsaker till varför inte kunnat komma överens. En annan orsak var

man att sjukvårdshuvudmännen inte ville träffa vårdavtal med enläkarmottagningar.

Samtidigt framkom en viss rädsla för byråkrati. Vissa upplevde redan husläkarlagen något byråkratiskt och att vårdavtal skulle leda

som till ytterligare byråkrati och därmed ta tid från det egentliga patientarbetet. Som taxeansluten specialistläkare pekades också på en större självständighet och trygghet i arbetet.

Erfarenheterna från tiden som husläkare uppgavs huvudsakligen som positivt och många upplevde tiden som mycket stimulerande. Få uppgav att den arbetsbelastning som t.ex. jourverksamheten medför skulle ha varit ett motiv för att övergå till annan verksamhet.

3.3 Jämförande studier mellan privata och

offentliga vårdgivare

I delegationens uppdrag ingår att följa och bedöma kostnaderna för olika tjänster inom läkar- och sjukgymnastvården i offentlig regi respektive ersättningama för motsvarande tjänster hos de privata vårdgivama med offentlig finansiering. Vidare skall delegationen följa utvecklingen av primärvårdens Verksamhetsinriktning, driftfonner och kostnader.

78 Sammanfattning av aktuella rapporter SOU 1997: 179

3.3.1 eläkama i Västmanland,

Familj en jämförelse mellan privata och offentliga vårdgivare

Delegationen har uppdragit konsultföretaget Helseplan att genomföra en jämförande studie av privata och offentligt anställda allmänläkare i Västmanland. Valet Västmanland beror dels på att andelen privata

av allmänläkare är högst i landet drygt 40 % dels på att landstinget har ett samlat familjeläkarkoncept, som bl.a. innebär att spelreglerna är lika oavsett driftform. Familjeläkarkonceptet har också medfört att antalet allmänläkare som står utanför konceptet, de är verksamma enligt

som LOL, är mycket lågt.

I uppdraget till Helseplan ingick att belysa skillnader och likheter mellan de privata och offentligt drivna familjeläkarenhetema med avseende på produktionstal, den interna resurstördelningen mellan olika yrkeskategorier, tidsanvändning för patientrelaterad och icke patientrelaterad tid samt patientsammansättning.

Utöver framlagt statistiskt material har sammanlagt 28 intervjuer genomförts med verksamhetschefer i primärvård och för medicinkliniker, sjukgymnaster och företrädare för de politiska partierna i landstinget.

Rent allmänt har Västmanland en låg slutenvårdskonsumtion jämfört med andra landsting, medan antalet läkarbesök ligger högt både vad gäller primärvård och besök hos andra specialister. Primärvården svarar för 51 % av samtliga läkarbesök, men variationerna är som framgår av tabell 3.4 mycket stora mellan kommunerna i länet. Av tabellen framgår vidare att de två kommunerna med endast privata familjeläkare har färre vårdtillfállen i slutenvård än de endast har

som offentligt anställda familjeläkare. Kommunerna med offentligt driven familjeläkarverksamhet har en högre andel konsumerade läkarbesök i primärvården än kommunerna med privat verksamhet. Den lägre konsumtionen av läkarbesök i kommuner med privata familjeläkare förklaras inte av åldersammansättningen i dessa kommuner. Högst vårdkonsumtion, både i slutenvårdstillfállen och läkarbesök har kommuner med

länsdelssjukhus.

SOU 1997: 179 Sammanfattning aktuella rapporter 79

av

Tabell 3.4. Summa vårdkonsumtion 1996 per 1 000 invånare

Vård- Vård- Läkarbe- Läkarbe- Andel av Andel dagar tillfällen sök i sök övr. besöken i aktivt primär- specia- primär- listade vård lister vård 7S år

Skinnskatteberg3 1 181 167 1 673 1008 62 % 9 %

Kommuner med länsdelssjukhus. 2Kommuner med endast privata familjeläkarenheter. 3Kommuner med endast offentligdrivna familjeläkarenheter.

Kommun med länssjukhus.

År 1996 totalt 99 % invånarna i Västmanland listade hos fa-

var av en miljeläkare. Av dessa var 98 % aktivt listade, dvs. de hade själva valt sin familjeläkare. 44 % listade hos privat familjeläkare och 56 %

var en hos en offentligt anställd familjeläkare. Drygt 40 % av familjeläkama var privata.

Under 1996 hade i genomsnitt de privata familjeläkama fler listade per läkare, 2 076 invånare/läkare, än de offentlig anställda som i genomsnitt hade l 854 invånare/läkare. Andelen listade över 75 år var 10 % hos de offentligt anställda familjeläkama och 8 % hos de privata

familjeläkama.

De patienter som var listade hos privata familjeläkare gjorde i genomsnitt 1,23 besök per år och de som var listade hos offentligt anställda gjorde i genomsnitt 1,28 besök per år, dvs. antalet patientbesök hos offentligt anställda läkare var 4 % högre. Antalet besök per läkare

och år produktivitet var högre hos privata familjeläkare, 2 547 be-

sök/läkare, än hos offentliganställda, 2 376 besök/läkare, dvs. antalet besök hos privata läkare var 7 % högre

.

De listade hos privata vårdgivare gjorde i genomsnitt färre sjukgymnastbesök per listad 0,36 besök/listad än de som var listade hos

offentliganställda 0,41 besök/listad. Även arbetsterapibesöken

var färre hos de privata, 0,02 jämfört med 0,05 hos de offentliganställda.

80 Sammanfattning av aktuella rapporter SOU 1997: 179

Sjuksköterskebesöken var fler per listad hos de offentliganställda, 1,2/listad jämfört med 0,8/listad hos de privata familjeläkama.

Ersättningen i Västmanland består dels av en individersättning som är viktad efter ålder, dels besöksersättning för både läkar- och skö-

en terskebesök. Nettoersättningen individ + besöksersättning minus

patientavgiften per listad invånare är högre hos de offentliganställda, l 261 kr/invånare än hos de privata vårdgivama 1 100 kr/inv. Skälet till detta är att de offentligdrivna enheterna har fler äldre på sina listor. Besöksersättningen utgör 18 % av intäkterna hos de privata vårdgivama jämfört med 19 % hos de offentligdrivna verksamheter. Hyreskontraktssandelen utgör 8,7 % av nettoersättningen för de privata vårdgivama motsvarande andel för de offentligdrivna verksamheterna är 10,6 %. De privata vårdgivama har i genomsnitt färre "övrig personal" på distriktsläkannottagningar/distriktssköterskemottagningar och på bamhälsovården sammantaget, 2,3 personal/läkare spridning 1,12- 3,8. De offentligdrivna verksamheterna har i genomsnitt 3,1 personal/läkare spridning 1,99-6,56. Skillnaden 0,8 personal/läkare motsvarar en kostnad på 15 miljoner kronor för samtliga offentliga enheter. I genomsnitt skickas en remiss till specialist vid vart 11:e besök oavsett driftsforrn. Det innebär att primärvården avslutar 90 % av sina läkarbesök utan att hänvisa till annan specialist.

Under vecka redovisade 101 130 familjeläkare i Västmanland

en av 78 % hur arbetstiden fördelades mellan olika uppgifter. I tabell 3.5 visas den procentuella fördelningen.

Tabell 3.5. Fördelning av arbetstid vecka 20, 1997. Procentuell fdrdelning.

Privata familjeläkare Offentliganställda

Totalt redovisades 3 824 timmar, vilket motsvarar 24 månader läkararbete. Av de 101 familjeläkarna arbetade 82 % heltid, oavsett driftform. Under mätveckan tog de privata läkarna i genomsnitt emot 57 patienter

SOU 1997: 179 Sammanfattning aktuella rapporter 81

av

och 33 patientsamtal. De offentliganställda tog i genomsnitt emot 47 patienter och 28 samtal. Fördelat på den direkt patientrelaterade tiden hade de privata familjeläkama 3,8 patientkontakter per timme. Motsvarande for de offentliganställda familjeläkama var 3,0 patientkontakter per timme. Tabell 3.6.

Tabell 3.6. Antal patientkontakter i genomsnitt under en vecka samt antal patientkontakter per timme direkt patientrelaterad tid

Antal patienter/direkt patientrelaterad tid 3,8 3,0

Patientsammansättningen mättes under samma vecka med hjälp av en enkel klassifikation. I tabell 3.7 visas skillnaden i patientsammansättning mellan privata familjeläkare och offentliganställda.

Tabell 3.7. Patientsammansättning vecka 20 1996. Procentuell fördelning.

Nytillkommen åkomma men som

Intyg som Totalt 100 100

De privata familjeläkama hade något fler av gruppen "Nytilk0mmen åkomma, upplevs akut", och något färre ur gruppen

men som som

"Upplevt akut, vill ha tid dag" än de offentliganställda. Den

samma största skillnaden avsåg "Kroniker" utgör 19 % hos de privata fa-

som

82 Sammanfattning aktuella rapporter SOU 1997: 179

av

miljeläkama och 24 % hos offentliganställda. Ingen de redovisade

av skillnaderna var statistiskt signifikant.

En sammanfattning av intervjuerna följande bild familjelä-

ger av karsystemet. Genomgående de flesta mycket positiva till familjelä-

var karsystemet sitt koncept reglerar uppgift och ersättning för

som genom hela primärvården i Västmanland. Även samarbetspartner sjuk-

som gymnaster och medicinklinikemas verksamhetschefer ansåg att familjeläkarsystemet i grunden var bra. Man ansåg inte att det föreligger några uppenbara skillnader mellan hur verksamheten bedrivs på de privata enheterna jämfört med de offentliga. Några sjukgymnaster ansåg dock att familjeläkarsystemet sina ekonomiska incitament miss-

genom gynnat deras egna verksamheter.

Samverkan mellan privata och offentliga familjeläkare fungerar mycket bra. Det sker bl.a. genom gemensamma möten och fortbildningsdagar. Ingen de intervjuade familjeläkama upplevde att de på

av något sätt särbehandlas av sjukhusvården beroende på driftfonn. Det som kunde anas var att de offentliganställda familjeläkama kände sig tyngda av en större byråkrati och mindre inflytande än vad de privata gav uttryck för. Detta framkom bland annat vad gäller utrymme för fortbildning och hanterande av över- och underskott. Sjukhusrepresentantema bekräftar familjeläkamas bild och ingen sjukhusläkama

av anser att det finns några skillnader i medicinsk kompetens,

samverkansberedskap eller i ansvarstagande för sina patienter kan hänfö-

som ras till driftfonn.

De flesta privata familjeläkarenhetema använder sig i första

hand av privata sjukgymnaster medan ett antal de offentligdrivna verksam-

av heter har egna sjukgymnaster anställda. Det innebär att invånare listade hos privata familjeläkare i större utsträckning kan välja sjukgymnast själv. De som har egna sjukgymnaster anställda anför att är

man angelägen om teamarbetet och därför styr sina patienter till sjukgym-

egna naster. De säger också att det får stora ekonomiska konsekvenser

om patienten väljer att gå till en privat sjukgymnast eftersom familjeläkama betalar för sjukgymnastbesök gjorda hos sjukgymnast än

annan egenanställd. De som anlitar privata sjukgymnaster att det går att

anser upprätthålla en god kommunikation och teamarbete även med de privata Sjukgymnastema.

Sjukgymnastema som intervjuats är splittrade i sin uppfattning

om samarbetet. De privata gymnaster intervjuats tycker sig ha bra

som en samverkan med remitterande läkare om enskilda patienter. Däremot har man märkt att läkarna i större utsträckning tänker på ekonomin och att man inte oreserverat remitterar patienter. Det innebär att situationen för sjukgyrnnastema har förändrats. De offentliganställda sjukgymnastema utanför Västerås är mycket negativa till i familjeläkarkoncpetet

att man

SOU 1997: 179 Sammanfattning aktuella rapporter 83 av

för basal rehabilitering på familjeläkama. Man tycker har lagt pengarna det har lett större byråkratisering att styckedebitera. Det innebär att en exempelvis offentligdriven sjukgymnastenhet avvisar patienter att en från enheter inte har abbonemangsavtal med. De offentligdrivna man enheterna tycker också att samarbetet den enskilda patienten fungeom bra. Däremot de offentliganställda sjukgymnasterna att det rar anser inte finns särskilt mycket teamarbete utvecklat. Denna uppfattning av skiljer sig således från vad familjeläkama med anställda sjukgymnaster gett uttryck för motiv till varför styr sina patienter till de egna som man sjukgymnastema. Det i stor utsträckning har varit incitament för dem som översom gått till verksamhet i regi är ett missnöje med den landstingsdrivna egen organisationen med brist på inflytande. De är fortsatt offentligansom ställda vittnar att det i förhållande till viss del kvarstår. Drivande för om dem övergått till verksamhet i egen regi var också lusten att utsom veckla något eget. Det är mest orolig för inför framtiden är att inte skall räcka man man till för allt ökande krav och att man inte skall kunna upprätthålla mer valfriheten för patienterna. Det saknas redan nu ett antal familjeläkare för att möjliggöra fritt val. Ytterligare försämringar blir det i framtiden med läkarrelcrytering. Dessa farhågor lika uttalade hos både de var privata och offentliganställda familjeläkama. Politikernas inställning till familjeläkarsystemet präglas i stort sett förtroende för dem verkar inom systemet och en viss stolthet av som över att befolkningen är nöjd. Det finns inga signaler om några stora förändringar systemet eller förhållandet mellan privata och offentav ligdrivna verksamheter inom den närmaste framtiden.

3.3.2 En jämförelse mellan privata och offentliga i sex landsting specialistmottagningar

Delegationen har uppdragit konsultföretaget Helseplan att genomföra jämförelse mellan privata och offentliga specialistmottagningar i sex en landsting. Valet dessa landsting beror på att de tillsammans med av Helseplan sedan några år tillbaka samarbetar om att utveckla gemenkriterier för olika nyckeltal. De har därmed utvecklat gemensamma beskrivnings- och klassificeringssystem, vilket är en grundförsamma utsättning för att adekvata jämförelser skall kunna genomföras. De landsting ingick i undersökningen Uppsala, Halland, som var Skaraborg, Vännland, Västmanland och Dalarna. Dalarna det enda var landsting hade remisskrav 1996. som

84 Sammanfattning av aktuella rapporter SOU 1997: l 79

De skillnader och likheter som skulle belysas med avseende på

var produktionstal, den interna resursfördelningen, tidsanvändning för patientrelaterad och icke patientrelaterad tid samt patientsammansättning.

Undersökningen omfattade 63 privatläkare och 77 offentliganställda specialistkompetenta läkare på 38 mottagningar. Insamlat faktaunderlag har kompletterats med 32 intervjuer med privata specialister och verksamhetschefer i samtliga sex landsting samt med politiska företrädare i landstinget Västmanland.

Nettokostnaden 1996 för sjukvården bland de berörda landstingen varierade från 9 308 kronor per invånare i Västmanland till 10 573 kronor per invånare i Vännland. Ersättningens andel av den totala sjukvårdskostanden till privatläkare varierade stort mellan landstingen men utgjorde en liten del av sjukvårdskostnaden, mellan 0,3 % till 1,4 %. På samma sätt varierade privatläkarbesökens andel av den totala vårdkonsumtionen. Den utgjorde 30 % av samtliga specialistbesök i Uppsala medan den endast svarade för 5 % i Dalarna.

Av tabell 3.8 framgår att privatläkama tog emot fler läkarbesök per årsarbetande läkare och år än vad de landstingsanställda läkarna gjorde inom medicinsk och kirurgisk vård. För psykiatri var skillnaderna marginella, dock att de privata tog emot något färre besök än de landstingsanställda.

Tabell 3.8. Läkarbesök/årsarbetande läkare hos privata och landstingsdrivna mottagningar 1996

Läkarbesök/årsarbetande läkare

Skillnaderna är så stora att de inte enligt rapporten kan förklaras av skillnader i patienttyngd. En av förklaringama anses vara att de privata specialistema i större utsträckning kunde planera verksamhet

egen och inte stördes av avbrott för insatser i annan verksamhet som avdelningsarbete. De privata specialistema ägnar dessutom tid till direkt

mer patientarbete på mottagning, vilket ökar produktiviteten av läkarbesök ytterligare. Skillnaden inom psykiatrin förklaras att de privata lä-

av karna i större utsträckning själva bedriver långa psykoterapeutiska behandlingar, inom den landstingsdrivna verksamheten ofta bedrivs

som av andra personalkategorier, exempelvis psykologer.

SOU 1997: 179 Sammanfattning av aktuella rapporter 85

Andelen akutbesök var lika oavsett driftform med undantag for de kirurgiska specialitema, där akutbesöken var fler på de landstingsdrivna mottagningama. I uppgifterna ingår besök på sjukhusens akutrnottagningar, utan endast specialistrnottagningama. Remissbesöken utgjorde en avsevärt större andel av besöken de landstingsdrivna mottagningama. Detta bekräftades också vid intervjuerna där det upp-

att köer och väntetider längre hos landstingsdriven verksamgavs var het.

Kontakt med samarbetspartner präglas till viss del av en "fami1jesammanhå1lning". Privata läkare har i större utsträckning kontakt med andra privata läkare och landstingsverksamhetema har i större utsträckning kontakt med verksamheter i landstingets regi.

Av tabell 3.9 framgår resursåtgång i läkartid per läkarbesök. Tabellen visar att läkartiden per patientbesök är lägre på de privata mottagningama än på de landstingsdrivna.

Tabell 3.9. Resursåtgång läkartid direkt och indirekt patienttid på mottagningen per patient

Psykiatri Medicinsk vård Kirurgisk vård Privat Lt Privat Lt Privat Lt

Resursåtgång läkartid i antal minuter per patient 77 min 84 min 32 min 51 min 28 min 65 min

I rapporten betonas att de landstingsanställda läkarna sällan har en "ostörd" mottagningsverksamhet. En annan faktor av betydelse är läkartidsåtgången för handledning av utbildningsläkare som i dag nästan uteslutande ligger på de landstingsanställda läkarna.

Tabell 3.10 visar bemanningen av övrig personal och skillnaderna mellan privatläkarmottagningar och landstingsmottagningar. De privata läkarna har något fler sjuksköterskor, men färre övrig personal än vad den landstingsdrivna veksamheten har. Sammanlagt har de privata läkarna färre personal än de landstingsanställda.

86 Sammanfattning av aktuella rapporter SOU 1997: l 79

Tabell 3.10. Jämförelse av bemanning mellan privatläkarmottagningar och landstingsmottagningar

Sjuksköterskor Övrig personal Summa personal

Avser sjuksköterskor och sekreterare. t i 2Avser endast sjuksköterskor. F

Pris per besök och pris per patient framgår av tabell 3.1

Tabell 3.11. Pris i kronor per besök och pris per patient

Pris per besök Pris per patient

3 Underlag prislista for läkarbesök inom psykiatrin Dalarna. 4 Underlag prislista för läkarbesök medicin i Avesta. 5 Underlag prislista för läkarbesök kirurgi i Falun.

Prisuppgiftema baseras dels på av landstingen utbetald ersättning inklusive patientavgifter 1996 till privatläkama, dels på den prislista landstinget Dalarna arbetat fram. Dessutom har ett schablonbelopp med 140 kronor per besök påförts de privata läkarna ej psykiatri för kostnader för laboratorieprover och röntgen. Av tabellen framgår att priset per besök är avsevärt lägre för de privata specialistema jämfört med de offentligt anställda. Detsamma gäller priset per patient med undantag för psykiatrin där de privata vårdgivarna har ett väsentligt högre pris, dvs. antalet återbesök är väsentligt fler hos de privata psykiatrikema. Detta bekräftas också av tabell 3.12. Anledningen härtill har tidigare berörts; nämligen att de privata psykiatrikema i större utsträckning bedriver långvariga psykoterapeutiska behandlingar.

SOU 1997: 179 Sammanfattning av aktuella rapporter 87

Tabell 3.12. Antal läkarbesök per individ

Antal besök per

individ

Under vecka redovisade 140 läkare hur arbetstiden fördelades mel-

en lan olika uppgifter. Av tabell 3.13 framgår att de privata specialistema använde tiden till direkt eller indirekt patientrelaterat arbete,

80 % av

77 % mottagningstid. De offentligt anställda använde 71 % av varav tiden till direkt eller indirekt patientrelaterat arbete, varav 56 % mottagningstid.

Tabell 3.13. Läkarnas fördelning av arbetstid vecka 22, 1997. Procentuell fördelning.

Privata läkare Landstingsanställda

en kunde redovisas; gynekologi, öron och ögon. De privata gynekologema hade andel patienter med klimakteriebesvär och de lands-

en större

större andel graviditeter och hälsokontroller. De pri-

tingsanställda en

ögonläkama hade större andel glaucom grön starr och de vata en landstingsanställda större andel cataract grå starr. Inom specialite-

en

öron-näsa-hals utredde de landstingsanställda läkarna i större utten sträckning sömnapné. I övrigt förelåg inga större skillnader. Det bör

nämnda diagnospanorama inte på något sätt speglar vårdnoteras att tyngden. Samtidigt framkom vid intervjuerna att patientsammansätt-

ningen både vad diagnossammansättning och vårdtyngd inte

avser skiljer sig nämnvärt utan den privata verksamheten är fullt jämförbar

88 Sammanfattning aktuella rapporter SOU 1997: l 79

av

med landstingens öppenvårdsmottagningar. Undantag finns. Det gäller framför allt när det är uppenbart från början att patienten kräver sjukhusets samlade t.ex. i samband med slutenvård.

resurser

I det följande återges i korthet vad som framkom vid intervjuerna. Samverkan med landstingen centralt varierar mellan landstingen. I det enda landsting där man skrivit avtal med flertalet privatläkama är

av uppfattningen från båda parter att samverkan fungerar bra. Diskussionerna om avtalets innehåll och volym har skett utan att klinikerna är inblandade, varför kontakten mellan klinikerna och privatläkama i många fall varken är frekvent eller systematiserad. I de landsting

som inte skrivit avtal upplevde privatläkama den centrala nivån miss-

som tänksam och/eller ointresserad. Å andra sidan fungerar samverkan med klinikerna i stort sett bra. På de flesta håll inbjuds privatläkama till klinikmöten och gemensam fortbildning. På vissa håll finns överenskommelser mellan klinik och privatläkare angående remissflöden och fördelning av patientgrupper. Där sådana överenskommelser gjorts finns också den största respekten och det största medicinska förtroendet mellan privatläkama och klinikerna.

De vanligaste skälen till att man valt att bli privatläkare högre

var effektivitet och mindre byråkrati, personliga skäl, exempelvis små barn som gjorde att man ville slippa jourbördan, positivt möte med patienten eftersom patienten själv valt. Ingen de intervjuade privatläkama

av kunde tänka sig att tillbaka till landstingsverksamhet. Bland de landstingsanställda läkarna angavs motiv varför valt att inte

som man bedriva egen praktik att tyckte att det ensidigt att bara ha öp-

man var penvård eller att man hade administrativ eller foskningsambition.

Intervjuerna med politikerna genomfördes i det landsting Västmanland där man skrivit avtal med privatläkama. Man ansåg att dem man skrivit avtal med var en del utbudet för invånarna. Där-

av emot var majoriteten inte särskilt intresserad att bidra till fler privat-

av etableringar. Inställningen till privatläkama präglades inte alls den

av positiva grundsyn som samma landstingspolitiker gett uttryck för när det gäller de privata familjeläkama i landstinget.

Sammanfattningsvis visar studien att om man koncentrerar öppenvårdsverksamheten på en uppgift, nämligen att ta emot patienter för öppenvårdsbesök, så föreligger stora möjligheter att hålla hög produk-

en tivitet. Samtidigt framgår studien att det inte räcker med vårdavtal

av för att väl fungerande samverkan. Väl så viktigt de profes-

en är att sionella företrädarna inom privat och offentlig vård kommer

överens, för att därmed de samlade skall utnyttjas så effektivt

resurserna som

möjligt.

Sammanfattning av aktuella rapporter 89

3.3.3 mellan och

Kostnadsjämförelser privata

offentliga läkarmottagningar i Stockholms läns landsting

Landstingsförbundet genomförde under 1996-97 en studie där privat och offentligt drivna öppenvårdsmottagningar jämfördes. Projektet genomfördes i samverkan med Stockholms läns landsting och Praktikertjänst AB och ansvarig projektledare var docent Per-Axel Svalander.

Undersökningen omfattade drygt 40 privatmottagningar inom sex specialiteter i Stockholm och knappt 20 offentliga sjukhusmottagningar. Jämförelsema har gjorts med fokusering pris per besök enligt läkarvårdstaxan respektive KÖKS klassificerings- och ersättningssystem för sjukhusmottagningama i Stockholm med justeringar för kostnader för laboratorie- och röntgenundersökningar samt moms, kostnad per besök, bedömning av genomsnittlig vårdtyngd per besök baserat på klassificering enligt KÖKS fördjupad analys tids-

samt en av användning och arbetsformer vid vissa mottagningar.

De offentliga mottagningama hade högre ersättning/pris per besök i fyra de specialitetema. Skillnaderna emellertid små. När det

av sex var gällde kostnaderna per besök var dessa högre för de offentliga mottagningama inom alla specialiteter. Störst var skillnaden inom ögon och minst inom gynekologi. Vid en fördelning av kostnaderna på kostnadsanslag visade det sig att personalkostnadema genomgående var högre för de privata vårdgivama och att det var läkarkostnadema som genomgående var högre. Däremot hade de privata mottagningama avsevärt mindre stödpersonal. En analys av kostnaderna utöver personal förstärkte kostnadsskillnadema, dvs. kostnaderna för utrustning, lokaler, administration och vårdrelaterade kostnader exklusive laboratorieundersökningar och röntgen var avsevärt högre för de offentliga mottagningama.

Med hjälp KÖKS har vidare bedömning resurstyngden

av en av gjorts. Besöken har poängsatts med hänsyn till nybesök, återbesök, besök som kräver särskilda åtgärder samt besök hos än läkare.

annan Dessutom har inom varje grupp besöken graderats enligt en femgradig skala. De privata mottagningama hade större andel nybesök utom

en inom gynekologin. Sammantaget hade den offentliga vården en högre medelvikt enbart inom gynekologin. Vidare noterades att verksamhetsinnehållet var mycket olika inom kirurgin. Sammanfattningsvis konstaterades i rapporten att noterade kostnadsskillnader inte kunde förklaras motsvarande skillnader i resurstyngd med undantag för

av gynekologi.

90 Sammanfattning av aktuella rapporter

Vidare har en analys gjorts av hur den tillgängliga arbetstiden disponerats. Analysen visade att den privata mottagningen kunde avdela en större andel av den totala tiden till direkt sjukvård. Vidare framkom att den offentliga mottagningen använde mer stödtid per besök från såväl sjukvårdspersonal som sekreterare än de privata medan läkarna använde ungefär lika mycket tid per besök. En enskild förklaringsfaktor visade sig vara att journaler skrevs och hanterades med avsesvärt mindre resurser än vid den offentliga mottagningen, beroende på att flertalet privata läkare själva skriver sin journal direkt i datorn.

Slutligen redovisas i rapporten ett antal strukturella skillnader mellan de offentliga sjukhusbundna mottagningama och de privata fristående som rör villkoren för effektivitet.

På de offentliga mottagningama finns en blandning av erfarna och -

mindre erfarna läkare som i sin tur sammanhänger med de stora

sjukhusens roll i utbildningen av läkare. De privata mottagningama

består i princip enbart erfarna kliniker först skaffat sig stor

av som

erfarenhet inom den offentliga vården.

Arbetet vid den offentliga mottagningen är traditionellt inte den del -

inom sjukhuskliniken där läkaren finner den största yrkesmässiga stimulansen. De privata läkarna har bestämt sig för att vara mottag-

ningsläkare och medvetet avstått från de möjligheter som sjukhuset

erbjuder. Den offentliga mottagningen är bara en av flera i en ganska splittrad

-

verksamhet med stora möjligheter till störningar. De privata läkarna

är helt fokuserade på att sköta mottagningsverksamhet. Den offentliga mottagningen finns i mycket komplex struktur

- en

som till stora delar är svår att påverka. Den privata mottagningen

kännetecknas av en enkel och överskådlig organisation där det är

enkelt att genomföra förändringar.

För offentligt anställda chefer och medarbetare finns attrak- - det mer

tiva incitament att lägga sitt engagemang på andra former av ut-

vecklingsarbete än det ofta tunga rationaliseringsarbetet. För den

privata vårdgivaren finns det tydliga ekonomiska incitament att

spara och rationalisera, samtidigt som rörelsefriheten att göra detta

på sitt eget sätt är större.

3.3.4 En jämförande studie i av sjukgymnastiken

Västerbotten

Västerbottens läns landsting har under 1997 genomfört enkätstudie

en bland samtliga sjukgymnaster i länet. Sammanfattningsvis konstateras följande i rapporten.

SOU 1997: 179 Sammanfattning aktuella rapporter 91 av

De privata sjukgymnastema sin tid till direkt patientägnar mer av

arbete inkl. joumalföring jämfört med de landstingsanställda, 80 %

jämfört med 54 %. De landstingsanställda har i större utsträckning hembesök 93 % jämfört med 43 % och hjälpmedelsutprovning. Det bör noteras att privata sjukgymnaster inte har rätt att prova ut tekniska hjälpmedel på landstingets bekostnad. De landstingsanställda ägnar också tid förebyggande arbete 79 % jämfört med 43 %. Det mer bör noteras att gällande regelveerk de taxeanslutna sjukgymnassom terna har att följa förutsätter att de ägnar sig sjukvård och inte förebyggande arbete. Den största förklaringen till den stora skillnaden i tid som direkt är patientrelaterat är att de landstingsanställda i större utsträckning fungehandledare, 42 % jämfört med 10 %, och deltar i projekt, 40 % rar som jämfört med 25 %. Samtidigt kan noteras att de landstingsanställda och privata sjukgymnastema i utsträckning har uppdrag utanför arsamma betet som är knutet till sjukgymnastyrket. Väntetiderna skiljer sig markant. Hos de landstingsanställda har 65 % väntetid överstiger 1 månad jämfört med 14,5 % för de en som privata. Diagnosema skiljer sig inte avsevärt. De vanligaste respektive näst vanligaste åkommoma är besvär från nacke och skuldra inkl. Whiplash och ländrygg. På tredje plats kommer huvudvärk för de privata och axlar, kronisk smärta samt neurologiska åkommor för de landstingsanställda. Behandlingsformema är lika skiljer sig i omfattning. Olika men former träningsaktiviteter är vanligast hos de landstingsanställda. av Därefter kommer akupunktur. För de privata är akupunktur vanligast, följt manuell träning. Manuell träning kommer först på 4:e plats av bland de landstingsanställda. Behandlingstidema varierar hos såväl de privata landstinganställda och några skillnader kan inte påvisas. som Privata utan specialitet får bara betalt för 30 minuter men avsätter vanligen 40-60 minuter, vilket också är den vanliga tidsåtgången per patient bland de landstingsanställda. Patienternas ålder skiljer sig något. Andelen är över 65 år utgör 20 % de landstingsanställdas pasom av tientstock jämfört med 14 % för de privata. I övrigt kan inga större skillnader påvisas när det gäller yrkesverksamma, arbetslösa eller sjuk-

skrivna som bakgrundsvariabel.

De privata sjukgymnastema är kollektiv äldre och har längre som yrkesverksamhet. De har därmed också hunnit med fortbildning i större utsträckning. de landstinganställda har mindre än 5 år i arbetet 30 % av jämfört med 2,5 % för de privata. Detta förhållande är helt naturligt eftersom det hittills krävts offentlig anställning innan etablerar man verksamhet. Av de landstingsanställda arbetade 47,5 % heltid egen jämfört med 92,5 % för de privata.

Wi i

92 Sammanfattning av aktuella rapporter

Samtliga är negativa till remisskravet. Man att det, förutom

menar att det ofta föranleder ett onödigt läkarbesök, dessutom försenar

angelägna insatser för patienterna. De privata och landstinganställda får sina remisser från olika håll. De landstingsanställda får 77 % av remisserna från vårdcentralema, 7 % från privata husläkare och 5 % från företagsläkare. De privata får 48 % remissema från vårdcentralema,

av 26 % från privata husläkare och 15 % från företagsläkama.

De privata vårdgivama har fler patienter och fler behandlingar per

ukgymnast. Samtidigt betonas i rapporten att statistikunderlaget för de f landstinganställda är mycket bristfälligt. i Med anledning av de resultat som framkommit i rapporten lämnas följande förslag.

Statistiken vad avser antalet patienter och behandlingar för de landstingsanställda sjukgymnastema måste förbättras. När det gäller variation i de olika diagnoserna föreslås fortbildningsda-

gemensamma gar och när det gäller behandlingsmetoder föreslås att

gemensamma vårdprogram för de vanligaste diagnosoma utvecklas. Vidare betonas att samarbetet mellan de landstingsanställda och privata sjukgymnastema måste förbättras och utvecklas.

Med hänsyn till de olikheter i arbetsuppgifter, patientunderlag

m.m. som framgår av studien ställs frågan dessa skillnader är önskvärda.

om Diskussioner bör föras om möjligheten att styra över patienter till de privata för att korta de landstingsanställdas köer och det är möjligt

om att prioritera bort vissa arbetsuppgifter för att tid till patientar-

mer bete. Liksom att fördela icke-patientarbete bättre mellan privata och landstingsanställda. Slutligen tas frågan det är möjligt att ta till

upp om vara de privatas kompetens bättre genom vårdavtal för arbetsuppgifter som i dag inte berättigar till ersättning enligt LOS.

Verksamhetsuppföljning av sjukgymnastik inom sydvästra sjukvårdsområdet i Stockholm

Stockholms läns landsting SLL är uppdelat på nio sjukvårdsområden, i varav det sydvästra SVSO är ett och omfattar ett befolkningsunderlag på 260 OOOinvånare. De landstingsanställda sjukgymnastema ingår tillsammans med arbetsterapeuter och dietister i den Paramedicinska intraprenaden, som bildades den l januari 1994. Innan dess tillhörde de olika paramedicinska specialistema vårdcentralema i olika organisationsforrner.

Syftet med intraprenaden att befolknings-/områdesansvaret

var skulle omfatta samtliga i SVSO, att skapa ett effektivare utnyttjande

av de paramedicinska resurserna inom området, att verka för metod-,

SOU 1997: l 79 Sammanfattning aktuella rapporter 93

av

kompetens- och kvalitetsutveckling samt att förbättra tillgängligheten för patienterna.

Långa väntetider till de offentliganställda sjukgymnastema var ett stort problem. En väntetid på 6-8 veckor inte ovanlig. En behand-

var lingsserie bestod ofta av cirka 10 behandlingar. Uppdraget för intraprenaden var att med befintliga resurser öka tillgängligheten for patienterna i området. Utifrån befolkningsperspektivet skulle prioriteringar ske för att möjliggöra tillgång för alla som behövde sjukgymnastik.

Intraprenaden utarbetade ett nytt omhändertagandekoncept i vilket en viktig utgångspunkt är att patientens egen fysiska aktivitet är avgörande för förbättring av besvären. En annan utgångspunkt är att tidigare patienten får hjälp med sina besvär desto snabbare blir återhämtningen. Därför infördes "öppna mottagningar" och akuttider som innebar att akuta besvär skall omhändertas inom 5 dagar och övriga inom två veckor.

Som ersättningsform tillämpas kapiteringsersättning, dvs. ersättning per invånare i SVSO. Därutöver får intraprenaden behålla patientavgifter. Vidare erhålls ersättning för frikortsbesök.

Vid sidan av de landstingsanställda sjukgymnastema finns de privatpraktiserande, samtliga erhåller ersättning enligt den nationella

som taxan. 1996 betalade SLL i genomsnitt 191 kronor per besök i ersättning till privatpraktikema. I den ersättningen ingår kompensation för frikortsbesök. Därutöver tillfaller patientavgiftema den privatpraktiserande sjukgymnasten.

År 1996 fanns det 34,25 sjukgymnasttjänster och 47 privata sjukgymnaster inom SVSO.

Under 1996 påbörjades kvalitetsuppföljning det nya omhän-

en av dertagandekonceptet inom den landstingsdrivna verksamheten och den privata sjukgymnastiken i området. Lena Lundgren, verksamhetschef och chef för intraprenaden, har varit ansvarig för uppföljningen, som delvis genomförts på uppdrag av delegationen.

De variabler som följts upp är behandlingsperioder, antal behandlingar patient och besvärstyp, resultat behandlingen bedömd av

per av behandlande sjukgymnast, kostnaderna per behandlingsperiod, vårdkonsumtion året efter avslutad behandling, samt patienternas uppfattning om i vilken utsträckning sjukgymnastiken gjort nytta, påverkat besvären och i vilken utsträckning patienten var nöjd med sjukgymnastiken.

Under mars månad 1996 registrerades samtliga patienter som avslutade sin behandling. Behandlande sjukgymnast besvarade skriftligen en enkät enligt de variabler som nämnts ovan. En uppföljning gjordes under en vecka i juni 1,997. I juni 1997 skickades också ut en enkät till samtliga patienter som registrerats under mars 1996.

94 Sammanfattning aktuella rapporter

av

Sammanlagt avslutades 776 patienter under mars månad 1996, 466 inom intraprenadens ram och 310 hos de privata sjukgymnastema. Under juniveckan 1997 avslutades sammanlagt 149 patienter, 81 inom intraprenadens ram och 68 hos de privata sjukgymnastema. Sammanlagt svarade 186 patienter på enkäten, vilket innebär en svarsfrekvens på 24 %. I det följande presenteras resultat för 1996 och patientenkäten. Underlaget för 1997 har bedömts som för osäkert för att man skall kunna dra generella slutsatser. Behandlingsperioden uppgick i genomsnitt till 30 dagar inom intraprenaden och 60 dagar hos de privata sjukgymnastema. Antalet behandlingar per patient uppgick i genomsnitt till 5 inom intraprenaden och 9 hos de privata ukgymnasterna. Resultatet behandlingen bedömdes i genomsnitt till 3 på en fy-

av ragradig skala, där 1 är försämrad, 2 oförändrad, 3 förbättrad och 4 avsevärt förbättrad. Här förelåg inga skillnader mellan de offentliganställda och de privata sjukgymnastema. Materialet har även delats upp beroende på olika besvärstyper; nacke, axel och rygg. Några större avvikelser från det genomsnittliga resultatet kan inte konstateras. Majoriteten av de som avslutade sin behandling i mars 1996 har ett år senare inte återkommit som patienter för sjukgymnastik eller motsvarande behandling. Detta gäller även läkarbesök även om andelen som sökt läkare är större, ca 40 %. Skillnaderna mellan dem

sökt offentligt anställd sjukgymnast eller privat är marginella. som Knappt 30 % hade inom ett år sökt samma sjukgymnast. Av de som behandlats hos privat sjukgymnast hade 3 % sökt annan sjukgymnast inom ett år efter den avslutade behandlingen jämfört med 12 % för dem som behandlats av de landstingsanställda. Motsvarande tal för dem som sökt kiropraktor eller naprapat var 5 % och 9 % respektive 5 % och 7 %. 99 % av patienterna som behandlats hos privata sjukgymnaster var mycket nöjda eller nöjda jämfört med 90 % som behandlats av de landstingsanställda sjukgymnastema. 90 % av patienterna som behandlats hos privata sjukgymnaster ansåg att vården avsevärt förbättrat eller förbättrat besvären jämfört med 69 % hos de landstingsanställda. 99 % av patienterna som behandlats hos privata sjukgymanster ansåg att de haft stor nytta eller viss nytta av besöken jämfört med 89 % för de landstinganställda. SLL betalade 1996 i genomsnitt 191 kronor behandling till pri-

per vata sjukgymnaster. I den ersättningen ingår kompensation för fril0ItSbCSÖl. Motsvarande kostnad för den landstingsdrivna sjuk-

Sammanfattning av aktuella rapporter 95

gymnastiken var 277 kronor. Kostnaden per färdigbehandlad patient däremot lägre hos de landstingsanställda sjukgymnastema, var eftersom det genomsnittliga antalet behandlingar per patient var betydligt lägre, i genomsnitt 5 behandlingar per patient jämfört med 9 hos de privata sjukgymnastema. Detta innebär att kostnaden per färdigbehandlad patient hos de privata sjukgymnastema var 1 719 kronor jämfört med l 385 hos de landstingsanställda. Bildandet intraprenaden och det omhändertagandekonceptet har av nya lett till färre antal behandlingar per färdigbehandlad patient både jämfört med tidigare resultat och jämfört med de privata sjukgymnastema. Resultatet efter avslutad behandling såsom det bedömts behandlande av sjukgymnast lika oberoende driftform. Inte heller visade patienvar av ternas vårdkonsumtion året efter avslutad behandling några större skillnader. Ersättningen besök är lägre hos de privata, men eftersom per antalet besök patient är flera blir ersättningen per fardigbehandlad per patient lägre hos de landstingsanställda sjukgymnastema. Resultatet patientenkäten visar att patienterna behandlats av av som privatpraktikema i större utsträckning mycket nöjda med vården, i var högre grad upplevde sig ha haft nytta vården och i större utsträckav ning upplevde sig mycket förbättrade. I rapporten konstateras att kvalitet uppnås när förväntningar infrias, behov tillfredsställs och kraven uppfylls. Inom den landstingsdrivna verksamheten behandlingsserien cirka 10 behandlingar före omorvar ganisationen. Att i stället fem behandlingar kan innebära att förväntningarna på antalet besök inte infrias. Vilket i sin tur skulle förklara skillnaderna i patienternas omdömen av den givna behandlingen. Avslutningsvis konstateras i rapporten att det inom sjukgymnastiken krävs enhetlig klassifikation för funktionsdiagnoser och åtgärder. en Först då går det på frågan "Vad är tillräcklig kvalitet" Kvaliatt svara tetskriterier och vårdprogram med "best practice" inom sjukgymnastiken behöver formuleras såväl nationellt som lokalt.

3.3.6 av sjukgymnastik på Kartläggning primärvårdsnivå inom kommun, landsting och

privat verksamhet

Innehållet i den verksamhet som bedrivs av sjukgymnastema inom primärvården har inte tidigare beskrivits på nationell nivå. Socialstyrelhar därför gett Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund LSR att sen inom för Socialstyrelsens projekt för primärvårdsuppföljning ramen göra kartläggning sjukgymnastik i primärvården. Den preliminära en av

96 Sammanfattning av aktuella rapporter SOU 1997: 179

rapport, som delegationen fått ta del av, och som sammanfattningsvis beskrivs i det följande, har utarbetats av Maria Sandborgh vid institutionen för sjukgymnastik i Uppsala.

Inledningsvis konstateras att sjukgymnaster inom primärvården

omfattar såväl sjukgymnaster vid landstingens vårdcentraler som privatpraktiserande sjukgymnaster och sjukgymnastser verksamma inom kommunal hälso- och sjukvård. Vidare konstateras att det i dag saknas en beskrivning i HSL eller dess förarbeten angående vilka arbetsuppgifter sjukgymnasten har på primärvårdsnivå eller vilken kompetens som krävs av sjukgymnasten. Däremot är sjukgymnasten ålagda i lag att kvalitetssäkra sin verksamhet och att föra journal. Därmed får andra faktorer en större betydelse för hur och med vad primärvårdssjukgymnasten arbetar. Andra undersökningar har visat att sjukgymnasterna påverkats av i vilken klinisk omgivning man arbetar och att sjukgymnaster uppfattar patientens problem och sin egen roll olika sätt beroende på var sjukgymnasten arbetar.

Syftet med studien var att beskriva och jämföra sjukgymnastik i primärvården med avseende på patientkategorier, kontakttyp, åtgärder och arbetsuppgifter för sjukgymnaster verksamma inom landsting, kommun och privat verksamhet med avseende på patientkategorier, typ av kontakt, åtgärder för olika patienter, arbetstid för olika arbetsuppgifter samt likheter och skillnader mellan landsting, kommun och privat verksamhet.

Urvalet bestod av 216 kommunanställda sjukgymnaster, 303 landstinganställda och 130 privatpraktiserande. Svarsfrekvensen var låg, 38% för de kommunanställda, 53 % för de landstingsanställda och 48 % för de privata. Av den bortfallsundersökning som gjorts framkom att en relativt stor andel, främst bland de kommunanställda, ansåg att de inte arbetade inom primärvårdsnivån, varför de inte besvarat enkäten.

Undersökningen genomfördes genom att två s.k. arbetsprotokoll skulle fyllas i för tre angivna arbetsdagar under en vecka. I det ena arbetsprotokollet skulle patientrelaterade aktiviteter anges avseende patientens ålder och kön, besökstyp, omfattning, huvudsaklig orsak till kontakt samt åtgärder och insatser. I det andra protokollet skulle uppskattad tid för övriga aktiviteter anges fördelat på administration, undervisning, kvalitetssäkring, utvecklingsarbete, möte och konferens samt egen utbildning.

De tre grupperna uppivsar vissa olikheter vad gäller ålders-, könsfördelning och total arbetstid. Privatpraktiserande sjukgymnaster har en något högre ålder, har en högre andel män och arbetar i mindre utsträckning deltid än kommun- och landstingsanställda.

Av samtliga noterade patientkontakter var ungefär 2/3 kvinnor och 1/3 män i alla åldersgrupper. Fördelningen av patienter med olika

SOU 1997: 179 Sammanfattning aktuella rapporter 97

av

funktionsstömingar påverkades inte av om remisskrav förelåg. Kommunsjukgymnastema hade majoriteten 73 % av sina patienter i åldersgruppen äldre än 73 år att jämföra med 18 % för de landstingsanställda och 12 % för de privata.

De kommunanställda hade en större andel patienter med neurologiska funktionsstömingar 33 % och färre patienter med funktionsstömingar i rörelse-stödje-apparaten 38 % än övriga sjukgymnaster. De privatpraktiserande och landstingsanställda hade den största andelen patienter med funktionsstömingar i rörelse- och stödjeapparaten 82 % respektive 74 % medan patienter med neurologiska funktionsstörningar endast svarade för 5 % hos privatpraktikema och 8 % hos de landstingsanställda.

Sjukgymnastiska behandlingar sker huvudsakligen polikliniskt. Patienter med neurologiska och respiratoriska funktionsstömingar behandlas dock i större utsträckning i hemmet. Av patienter i åldersgruppen 73 eller äldre behandlas cirka en fjärdedel i hemmet. Andelen hembesök för de kommunanställda uppgår till 56 % jämfört med

4 % resp. 3 % för de landstingsanställda och privatpraktikema.

Privatpraktikema har mer manuell behandling och apparatsbehandling och mindre gruppbehandling än övriga två sjukgymnastgrupper.

De privatpraktiserande ägnade en större del 82 % av arbetstiden till direkt patientrelaterat arbete jämfört med 74 % för de landstingsanställda och 57 % för de kommunanställda.

I de sammanfattande kommenterama framhålls att skillnader och likheter inom olika organisationsfonner spelar en avgörande roll för de krav som ställts på sjukgymnastemas kompetens och yrkesroll. Den nya definitionen av primärvård innebär en förändring av sjukgymnasternas position i hälso- och sjukvården. Därmed krävs att sjukgymnasterna yrkeskår tar ställning till vilken sjukgymnatsik som bör er-

som bjudas på primärvårdsnivä samt på vilket sätt sjukgymnastik inom primärvårdens olika organisationsfonner kan komplettera varandra.

Avslutningsvis kommenteras det stora bortfallet. Det saknas i dag register över sjukgymnaster som motsvarar hur hälso- och sjukvården är strukturerad, vilket i sig medför risk för stort bortfall. Vidare är

en bortfallet ett uttryck för osäkerhet beträffande den nya definitionen

en av primärvård. Definitionen av primärvård är också svår att tillämpa sjukgymnastik.

3.3.7 Övriga jämförande studier

Flertalet av de jämförande studier som genomförts i Sverige belyser konkurrensutsättning äldreomsorgen entreprenader. Endast

av genom

98 Sammanfattning aktuella rapporter SOU 1997: l 79

av

ett fåtal avser primärvård som lagts ut på entreprenad. Inledningsvis skall större studier inom äldreomsorgen presenteras. Större ut-

ett par

ägnas åt de studier som gäller primärvården. rymme

Alternativa styr- och driftformer i äldreomsorgen

Socialstyrelsen har under perioden 1993-96 bedrivit ett nationellt uppföljnings- och utvärderingsprojekt angående alternativa styr- och driftformer i äldreomsorgen. Projektet har presenterats i fem rapporter. I Socialstyrelsens avslutande rapport presenteras dels sammanställ-

en ning då 1996 kända studier kring äldreomsorg på entreprenad som

av genomförts SPRI, dels studie där jämförelser gjorts mellan

av en ny entreprenadverksamheter och verksamheter i kommunal egenregi. Studien har genomförts Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

av IHE.

En genomgång de studier som genomförts inom äldreomsorgen

av visar att entreprenadlösningar genomgående uppvisar kostnads-

en mer effektiv verksamhet än motsvarande verksamhet i kommunal regi. Orsakerna till lägre kostnader varierar i de olika studierna, följande

men förklaringar lämnas; rationellare organisation, exempelvis genom en plattare organisation, mindre tid för personalutbildning och administration, lägre löner på grund lägre genomsnittsålder, ökat kostnads-

av medvetande och högre arbetstempo. I vissa studier framhålls också skillnader i vårdbehov och åtaganden förklaring till de olika

som en kostnadsnivåerna. I flera studier påpekas också att det inte går att dra några slutsatser de långsiktiga effekterna. Det finns emellertid en

om intressant studie angående primärvården i Norrköping som visar att skillnaden i kostnader avtar med tiden. I flera studier betonas också att redan hotet att verksamhet skall konkurrensutsättas bidragit till

om en att egenregiverksamheten blivit kostnadseffektiv. Vidare framgår

mer att genomgående uppsatta kvalitetsmål har uppnåtts. I vissa fall kan man t.o.m. visa att kvaliteten ökat. Resultaten kan också uttryckas som att uppnådda kostnadsbesparingar inte lett till några kvalitetsförsämringar dvs. kan säga att effektiviteten ökat. En jämförande studie

man visar att låga platskostnader kan ha uppnåtts på bekostnad av kvalitén,

att det är effekt själva upphandlingen än val driftmen snarare en av av form.

Entreprenadlösningar har däremot inte lett till en ökad valfrihet för den enskilde att välja mellan kommunala och privata utförare. Orsaken härtill är att entreprenören i princip får monopol inom ett visst geografiskt område, dvs. det råder inte konkurrens i traditionell mening. Entreprenadlösningama handlar i stället om konkurrens en marknad

om

SOU 1997: l 79 Sammanfattning aktuella rapporter 99

av

och inte om konkurrens på en marknad. Däremot visar flera studier att den enskildes möjligheter att påverka själva servicen var större i kommuner där det fanns entreprenadlösningar jämfört med kommuner med endast egenregiverksamhet. En effekt av upphandlingsförfarandet är att det bidragit till att definiera verksamhet och mål, vilket i sin tur underlättar en uppföljning av verksamheten. Såväl anhöriga/patienter som personal är genomgående nöjda med de nya ägarna. Vilka besparingar som uppnåtts på grund av upphandling jämfört om upphandling inte ägt rum är svårt att mäta. En genomgång av inkomna anbud visar att egenregibuden legat 10-20 % över de externa anbuden, vilket skulle tala för att betydande kostnadsbesparingar uppnåtts.

I flera studier tas också den kommunala huvudmannens dubbla roller upp som både finansiär och producent. Ett förhållande som kan leda till att huvudmannen inte är neutral i sitt agerande mellan privata och kommunala utförare. Det finns exempel på där förvaltningschefen i kommunen har det samlade ledningsansvaret för såväl beställar- som utförarsidan. Beslut bistånd är ett myndighetsansvar som inte kan

om läggas ut på entreprenad, men det hindrar inte att det faktiskt förekommer. Om den som beslutar om bistånd också är ansvarig för produktionen finns en risk för selektering av vårdtagare. Denna risk har emellertid hitttills motverkats av att det geografiska områdesansvaret i praktiken omöjliggjort boendeenhet för såväl den enskilde vårdtagaren

val av som för den som beslutar om bistånd.

Institutet för kommunal ekonomi IKE har i ett antal rapporter under perioden 1995-97 på uppdrag av Stockholms stad utvärderat det konkurrensprogram som staden beslutade om 1993.

På basis av de kvalitetsstudier som socialdistrikten genomfört såväl före som efter det att konkurrensprogrammet genomfördes har IKE kunnat jämföra anbudsupphandlande enheter med icke anbudsupphandlade och läget före och efter konkurrensprogrammets införande. Dessa studier visar att kvalitén utvecklats på ett likartat sätt före och efter konkurrensprogrammet och att kvalitén utvecklats lika över tiden för sjukhem som anbudsupphandlats och inte anbudsupphandlats. Slutsatsen är alltså att den större kostnadsbesparing anbudsupphand-

som lingen fört med sig inte har lett till någon motsvarande kvalitetsförsämring. Kvalitetsutvecklingen för servicehus något splittrad. Här har

var såväl kvalitetsförsämring som kvalitetsförbättring kunnat konstateras. De s.k. brukarenkäter socialdistrikten genomfört under perioden

som 1992-95 visar att kvalitén sammantaget var något högre vid de anbudsupphandlande enheterna. Sammafattningsvis visar resultaten av genomförda studier enligt IKE att det inte finns något belägg för att äldreomsorgens kvalitet skulle ha försämrats på grund av konkurrensprogrammet. Flertalet chefer för de olika socialdistrikten uppger

100 Sammanfattning av aktuella rapporter SOU 1997: 179

också att intresset för kvalitetsmätning ökat genom konkurrensprogrammet.

Konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen har också lett till sänkta kostnader. Eftersom kvalitén inte har försämtrats kan man också säga att konkurrensutsättningen medfört höjd effektivititet.

Den största procentuella kostnadssäkningen 12 % har åstadkommits genom upphandlingsförfarandet. Men även omförhandling har lett till kostnadssänlmingar. Avknoppningsfallen visar däremot en högst varierande bild. Vidare konstateras, liksom i flera andra studier, att själva hotet konkurrensutsättning föranlett aktuella enheter att på

om olika sätt sänka sina kostnader.

En analys av skillnaderna mellan egenregibud och vinnande entreprenörbud visar att entreprenören i genomsnitt ligger 9,4 % under egenregibudet. En jämförelse mellan egenregibuden och vad det skulle ha kostat utan konkurrensutsättning visar på en skillnad som är 7,4 % lägre. Transaktionskostnadema ligger i intervallet 0,9-l,4 % per år. Övertalighetskostnadema beräknas till 0,5-0,9 % av vinnande bud.

Avslutningsvis konstaterar IKE att konkurrensutsättningen bidragit till en ökad satsning på uppföljning och utvärdering av verksamheten. Kostnadssänkningama har huvudsakligen åstadkommits genom plattare organisation och prestationsanpassade scheman. Den personal som möter vårdtagarna är i stort sett densamma oavsett om verksamheten bedrivs i privat eller offentlig regi.

Primärvård i privat och offentlig regi

Sedan den l september 1989 har landstinget i Östergötland avtalat med Läkarservice i Kneippen AB att ansvara för primärvården i ett primärvårdsområde i Norrköping primärvårdsområde PVO 4. Avtalet innebär bl.a. att den privata entreprenören tilldelats ett befolkningsansvar. I avtalet regleras också att verksamheten skall utvärderas av en utomstående part. Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi i Linköping CMT har fått i uppdrag att göra en jämförande studie mellan entreprenaden och ett annat primärvårdsområde i centrala Norrköping PVO 2, där landstinget hela tiden haft det operativa ansvaret. En första del av utvärderingen redovisades i en rapport 1991. Ett antal frägeställningar kvarstod som berörde konsumenttillfredsställelse och vad som händer i ett längre perspektiv. Vid den första utvärderingen hade entreprenadverksamheten endast pågått i ett år. En uppföljning har genomförts baserad på 1993 års material.

Vid den första utvärderingen framgick att invånarna i PVO 4 inte utnyttjade annan vård i större utsträckning än de bosatta i PVO dvs.

SOU 1997: 179 Sammanfattning av aktuella rapporter 101

några övervältringseffekter från primärvården till andra vårdgivare kunde inte påvisas. Detta stöddes också av det faktum att sjukskrivningsfrekvensen bland invånarna i PVO 4 hade minskat kraftigt sedan Läkarservice tog över. Tidigare studier från andra landsting som varit tidiga med att sluta avtal med privata entreprenörer har i regel visat på en högre produktivitet för privata vårdgivare. I studien från Norrköping kunde endast notera marginella skillnader i produktivitet. En viktig man faktor i sammanhanget var utformningen av kontraktet. I detta stipulerades antalet besök till maximalt 7 500 inom den givna budgetramen. Besök utöver ramen ersattes inte, vilket innebar att produktiviteten mätt landstingets utgifter per besök i praktiken redan fastställdes i konsom traktet. När det gällde personaltillfredsställelse konstaterades att de privatanställda i PVO 4 något mer positiva till sin verksamhet, även var de båda positivt inställda till den driftsform de arbeom grupperna var tade Vidare konstaterades i den första utvärderingen att det ställdes stora krav på beställarkompetens hos landstinget. Den övergripande slutsatsen nämligen att det avtal som slutits hade en kraftigt styvar rande effekt på såväl verksamhetens volym, inriktning och organisation. Sedan den första utvärderingen 1991 har det skett en såväl utbyggorganisatoriska förändringar inom primärvården. Beslutsnad av som fattande och ekonomiskt har i ökad utsträckning decentraliseansvar rats. Samtliga vårdcentraler inom landstinget drivs numera som självständiga enheter och vårdcentralema har därmed fått ett ökat ansvar för sin ekonomi. Eventuella över- och underskott i förhållande till avtalad budgetram får behållas inom respektive vårdcentral. Inom såväl PVO 4 PVO 2 fanns 1994 tre vårdcentraler. Det har som inom PVO 4 tillkommit tredje vårdcentral efter 1991. Läkartätheen ten är relativt lika. I den mån det varit möjligt har vid jämförelsema befolkningens sammansättning inom de båda primärvårdsområdena beaktats. PVO 2 har större andel äldre invånare än PVO Detta en påverkar vårdkonsumtionen och då främst inom den slutna vården. En studie slutenvården visar också att utnyttjandet av slutenvård per av invånare var större i PVO 2 jämfört med PVO Inom den öppna vården i form besök på mottagningen vid lasarettet i Norrköping är av sambandet mellan ålder och vårdutnyttjande inte lika starkt. Antalet läkarbesök har ökat markant för alla kategorier utom för besök inom kirurgisk korttidsvård, där antalet besök har minskat. I förhållande till PVO 2 kan emellertid minskningen av besök från PVO 4 förklaras av en utbyggnad av primärvården i PVO Antalet besök vid den egna vårdcentralen uppgick 1993 för PVO 2 till 801 läkarbesök per l 000 invånare och 3 104 distriktssköterskebe-

102 Sammanfattning av aktuella rapporter SOU 1997: 179

sök per 1 000 invånare. Motsvarande tal för PVO 4 670 respektive

var 1 917.

Kostnaden för den totala vårdkonsumtionen uppgick till 7 004 kr per invånare i PVO 2 och 5 433 kr invånare i PVO Även med hänsyn

per till åldersstandardisering var de totala kostnaderna för sjukvård lägre i PVO

Vidare har vårdcentralernas kostnader och produktivitet redovisats for de båda primärvårdsområdena. Kostnaderna har utgått från huvudmannens perspektiv, dvs. kostnaden är lika med ersättning från huvudmannen. Verksamheten i PVO 2 har krävt mer resuser per invånare än den i PVO l 700 kr per invånare i PVO 2 jämfört med 1 144 kr per invånare i PVO Arbetsproduktiviteten har beräknats som besök per läkartjänst respektive läkartimme. Det visade sig att den var i det närmaste lika i de båda områdena. Vidare har totalproduktivitet, dvs. den totala insatsen av resurser i förhållande till samtliga prestationer. Kostnaden per besök uppgick då till 926 kr för PVO 2 jämfört med 874 kr för PVO

När det gäller frågor som bemötande, tillgänglighet m.m. så finner

att PVO 2 genomgående ökat andelen nöjda patienter jämfört med man 1991. Skillandema mellan de båda primärvårdsornrådena har jämnats ut under 1993. Anledningen till att andelen nöjda patienter ökat inom PVO 2 kan vara konkurrensen med det privata PVO 4 och att styrformema likställts mellan de privata och offentliga vårdcentralema.

3.4 Offentligt finansierad privat

psykoterapi

Bakgrund

Under maj månad 1997 genomförde delegationen en enkätstudie till samtliga sjukvårdshuvudmän. Syftet var att på ett systematiskt sätt beskriva hur offentligt finansierad privat psykoterapeutisk behandling utvecklats under åren 1996 och 1997 samt att redovisa hur långt sjukvårdshuvudmännen kommit med sin planering inför år 1998.

Sedan 1989 års Dagmaröverenskommelse har särskilda "öronmärkta" medel avsatts för psykoterapeutiska resurser. I överenskommelsen för år 1996 avsattes 65 miljoner för ändamål. I

samma 1996 års överenskommelse framgår att dessa medel skall möjliggöra ökad tillgång för den enskilde. Parterna, dvs. staten och Landstingsförbundet, var överens om att medlen för år 1996 var till för att ytterligare öka tillgången företrädesvis till privat verksamma legitimerade vårdgivare.

Sammanfattning aktuella rapporter 103 av

Dagmarrnedlen avsåg fram till och med den 30 juni 1994 sjukvårdsersättning från den allmänna sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmänenligt lagen allmän försäkring AFL. Från den 1 juli samma år nen om är medlen ett allmänt bidrag till hälso- och sjukvården. Införandet av Dagmar innebar övergång från prestationsbundna ersättningar till en en samlad ersättning invånare. Motiven bakom förändringen var per kopplade till det övergripande målet hälso- och sjukvårdslagen som HSL ställer god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. upp om en Den första Dagmaröverenskommelsen kom att gälla för 1985 och 1986. År 1995 uppgick Dagmarersättningen for psykoterapi till 60 miljokronor. Inom för detta belopp tecknades cirka 350-400 vårdner ramen avtal. Flertalet dessa med enskilda vårdgivare. Dessutom fanns av var antal "paraplyavtal", dvs. avtal med stiftelse, organisation eller likett nande där avtalet tecknades med juridisk för att därefter gälla en person antal namngivna psykoterapeuter och psykologer var medför ett som lemmar/anslutna. År 1996 uppgick ersättningen till 65 miljoner kronor. överenskommelsen för år 1997 avsattes inga särskilda medel för I psykoterapi. Detta skall i perspektivet att vissa Dagmarmedel har ses karaktären stimulansmedel endast övergångsvis utgjort haft av som stöd till vården. Överenskommelserna har under senare år i finansiellt utsträckning kommit att lyfta fram policyfrågor och ligger snastörre grund for for referensram kring önskrare till en parterna gemensam olika delar vården. Samtidigt bör framhållas att värd utveckling av av års särskilda medel tagits bort har det i normalfallet förutnär tidigare verksamhet skall kunna ingå i landstingens normala

satts att uppbyggd

prioriteringar och finansiering. enligt Socialstyrelsen 2 994 legitimerade psykotera- 1996 fanns det varierar inom ett brett spektrum, 61 %

peuter. Yrkesbakgrunden men

18 % socionomer, 10 % läkare och 2 %

var legitimerade psykologer, sjuksköterskor. dessa yrkesverksamma med psykoterapi, exempel-

Om och hur var framgår inte denna statistik. vis som anställda eller egenföretagare, av

3.4.2 Sammanfattning av resultatet av delegationens

enkätundersökning

1996 fanns det 362 avtal med enskilda psykoterapeuter och psykologer och 44 paraplyavtal. Den ekonomiska omfattningen knappt 75 var miljoner kronor. Detta skall jämföras med de särskilda Dagmarmedlen 65 miljoner kronor. Under 1997 finns det 313 avtal med enskilda om

104 Sammanfattning aktuella rapporter SOU 1997: 179

av

psykoterapeuter och psykologer och 36 paraplyavtal. Den ekonomiska omfattningen uppskattas till cirka 61 miljoner kronor.

Enligt Socialstyrelsen fanns det år 1996 2 994 legitimerade psykoterapeuter. Drygt 60 % av dessa var dessutom legitimerade psykologer. En uppskattning av de vårdgivare som redovisades i undersökningen ger att psykologema, i jämförelse med totala antalet psykoterapeuter, i större omfattning är verksamma som privata psykoterapeuter. En förklaring till detta torde att Sveriges Psykologförbund aktivt verkat

vara för att medlemmarna skall kunna verksamma via enskilda vård-

vara avtal alternativt paraplyavtal. Inte någon sjukvårdshuvudman

uppgav att psykoterapeutema tillika var läkare. Förklaringen till detta torde vara att de läkare som haft önskemål att privat verksamma är

om vara detta enligt LOL. Som delegationen tidigare redovisat Konsekvenserna för de privata vårdgivama 65-årsregeln, Rapport 3 från Samver-

av nr kansdelegationen fanns det 16 psykiatriker 65 år eller äldre

som var och som tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen. Dessa vårdgivare redovisasdes således inte i enkätsvaren.

Vid en jämförelse mellan de två åren kan konstateras att antalet

avtal med enskilda psykoterapeuter och psykologer minskat med 49 13,5 % och antalet paraplyavtal har minskat med 8 18 %.

Den ekonomiska omfattningen minskade med cirka 14 miljoner kronor 19 %.

Den enskilt största minskningen skedde i Stockholms läns landsting minus 8 miljoner kronor. Om Stockholm undantas från jämförelsen var minskningen cirka 9 %. Två sjukvårdshuvudmän Östergötland och Halland uppgav att extra medel kunde komma att tillskjutas under året.

Sju sjukvårdshuvudmän Jönköping, Kristianstad, Malmöhus, Vämiland, Örebro, Gotland och Malmö att den ekonomiska

uppgav omfattningen av verksamheten ökade. Fem sjukvårdshuvudmän Bohus, Älvsborg, Skaraborg, Jämtland och Göteborg oför-

uppgav ändrad ekonomisk omfattning. Hos resterande sjukvårdshuvudmän uppgavs minskad omfattning.

Tre sjukvårdshuvudmän Blekinge, Västernorrland och Västerbotten angav att årets budgeterade medel endast kommer att användas för att avsluta pågående behandlingar.

1997 års ersättningsnivåer, inklusive patientavgift, till psykoterapeutisk behandling varierar mellan 490 kronor Kalmar och 810 kronor Uppsala. Den genomsnittliga ersättningen uppgår till 637 kronor. Noterbart är att Kalmar och Uppsala är två av de fem landsting där upphandling av verksamheten har skett.

Patientavgiftema varierar mellan 50 och 200 kronor. I genomsnitt är patientavgiften 93 kronor. De lägsta patientavgifterna finns i Stockholm och Östergötland. De högsta finns i Sörmland och Västerbotten. För-

Sammanfattning av aktuella rapporter 105

klaringen till de stora skillnaderna är att sjukvårdshuvudmännen beslutat att relatera patientavgiftema vid psykoterapeutisk behandling till besök hos sjukgymnast, allmänläkare eller annan specialistläkare.

Upphandling har genomförts hos fem sjukvårdshuvudmän Uppsala, Kalmar, Kristianstad delvis, Bohus och Örebro. Ytterligare fyra planerade upphandling Stockholm, Blekinge, Dalarna och Gävleborg. Den planerade upphandlingen i Stockholm beräknas omfatta 8 miljoner kronor, vilket skall jämföras med kostnaderna 1996 och 1997 23 miljoner respektive 15 miljoner kronor..

Hos 14 sjukvårdshuvudmän pågick planering för verksamheten framöver. Till enkätsvaren bifogades två Stockholm och Örebro utvärderingar som kommer att användas som beslutsunderlag för fortsatt verksamhet. Hos 12 sjukvårdshuvudmän genomförs planeringen för år 1998 i samband med årets budgetdiskussioner. Några angav att verksamheten i egen regi kan komma att öka i relation till den privata, vilket i sådana fall skulle stick i stäv med 1996 års Dagmaröverenskommelse där parterna överens att öka tillgången på företrädesvis

var om privata vårdgivare.

3.5 Utvärdering av olika

vårdalternativ

inom mödrahälsovården i

Ostergötland

I november 1993 startade landstinget i Östergötland ett försök med mödravårdspeng. Syftet att öka de blivande mödramas möjlighet att

var välja mödravårdsprogram. När försöket startade beslutades även att denna försöksverksamhet skulle utvärderas. Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi i Linköping CMT fick i uppdrag att utvärdera försöksverksamheten med två privata vårdalternativ inom mödrahälsovården i Östergötland. Utvärderingen, som presenteras i det följande, avser en jämförelse av omhändertagandet av gravida kvinnor som sökt kontakt med privat eller offentlig mödrahäslovård. Speciell uppmärksamhet har riktats mot sjukvårdskonsumtion, kostnader och vårdkvalitet.

De privata vårdgivarna bestod av Karolinakliniken i Linköping och Ett Tu Tre i Norrköping. Den offentliga vården representerades av Kvinnohälsan i Linköping och Citymödravården i Norrköping. Ca 400 kvinnor deltog i studien jämt fördelat mellan de privata och offentligt anställda vårdgivama.

sammanfattningen i det följande koncentreras på den upplevda vårdkvalitén bland de kvinnor som besökte de aktuella mottagningama.

106 Sammanfattning aktuella rapporter SOU 1997: 179

av

När kvinnorna bedömde vad de ansåg viktigt när de sökte möd-

vara ravård, rankades bemötande och attityder samt kontinuitet i kontakten med barnmorska och läkare viktigast. Det fanns skillnader mellan

som grupperna på dessa frågor. Kvinnorna som sökte privat mödravård ansåg i högre utsträckning att det var viktigt med kontinuerlig kontakt med samma barnmorska och läkare, de värderade även en trivsam miljö och föräldrautbildning i mammagrupper högre. Kvinnor som sökte offentlig mödravård ansåg däremot i högre utsträckning att lättillgänglighet i form av närhet till mottagningen var viktigt.

Det större andel av kvinnorna i privat vård som aktivt valt

var en vilken form av mödravård de skulle använda. Det var även en större andel denna motiverade sitt val av mödravård. De flesta

av grupp som kvinnor angav kvalitetsaspekter såsom kontinuitet, tillgänglighet och bemötande viktiga faktorer. De skillnader fanns var bl.a. att

som som kvinnorna i offentlig vård i högre utsträckning angav att de använde mödravård låg geografiskt nära, eller som de alltid använt och va-

som rit nöjda med. I de båda privata grupperna skilde sig motiven något. Karolinaklinikens kvinnor eftersträvande i hög utsträckning kontinuerlig kontakt med den personal de haft kontakt med sedan tidigare, samt

samlad vård. Ett Tu Trezs kvinnor gav i högre usträckning uttryck en för ett missnöje med tidigare mödravård och sökte ett alternativ, bl.a. avseende miljö och flexibilitet.

De kvinnor som använde privat vård var överlag mer nöjda med olika aspekter av vården. Det som kvinnorna i den offentliga vården var mest missnöjda med var telefontiderna, detta gällde framför allt i Linköping. Även väntetidema på mottagningen och öppettider ansågs vara bättre hos de privata mottagningama. Kvinnorna i den offentliga mödravården ansåg även att den kontinuerliga kontakten med samma läkare fungerade dåligt, samma sak gäller för miljön på mottagningarna. Bemötande och attityder var bra på samtliga mottagningar, men de privata ansågs i högre utsträckning har fungerat mycket bra. Föräldrautbildningen fick överlag ett ganska bra betyg, framför allt den vid de privata mödravårdsmottagningama. De aspekter på föräldrautbildningen som fick sämst betyg av kvinnorna i offentlig mödravård var tidpunkten på dygnet när utbildningen gavs, samt innehållet i föräldrautbildningen.

De privata mottagningama ansågs även bättre på att avsätta tid

vara för mottagningsbesöken, att informera om prover, undersökningar och behandlingar samt att förmedla informationen om vården så att den gav hjälp vid beslut om provtagningar etc. som skulle genomföras. De kvinnor använde privat mödravård avsåg i högre utsträckning att

som de kunnat påverka vården, samt att de fick sina behov och önskemål tillfredsställda. De ville även påverka vården i större utsträckning och

SOU 1997: 179 Sammanfattning av aktuella rapporter 107

de hade i större omfattning speciella önskemål och behov. När intrycket mödravården sammanfattades det en mycket liten andel som var av var missnöjda. De privata mottagningama hade dubbelt så hög andel mycket nöjda, även för de offentliga mottagningama var andelen men nöjda eller mycket nöjda kvinnor över 90 procent. Det sammanlagt var 90 procent kvinnorna skulle välja samma mottagning igen om av som de blev gravida. Trots skillnaderna i betygssättningen den andelen var ungefär lika stor för samtliga mottagningar. Av de som inte skulle välja mottagning hade de flesta flyttat. När det gäller förlossningssamma och BB-vården kvinnorna från offentlig mödravård nöjda i högre var utsträckning än kvinnorna från privat vård. De privata mottagningama tycks ha valts mer aktivt. Karolinaklinikens kvinnor hade i hög utsträckning valt mottagningen före graviditeten och valde att gå kvar även på mödravården på grund av att de kände förtroende för mottagningen och önskade kontinuitet. Ett Tu Trezs kvinnor verkade i högre utsträckning ha sökt ett alternativ till offentlig mödravård. De förefaller de hade ett mer kritiskt förhållningssom om sätt till den offentliga vård erbjuds, bl.a. ansåg de som hade erfasom renhet mödravård att denna fungerat dåligt. Dessa kvinnor var av annan missnöjda med BB-vården. även mer Sammanfattningsvis kan konstateras att kvinnorna från samtliga mottagningar i stort sett var nöjda med den vård de fått. Den privata vården ansågs ha fungerat bättre än den offentliga på ett antal punkter. Kvinnorna ansåg att vårdkvalitén i den privata vården generellt sett var något bättre än i den offentliga vården. Flertalet kvinnor var så pass nöjda med vården att de skulle använda mottagning de blev samma om gravida igen. Det finns ett behov olika typer av mottagningar. Möjav gheten till ett aktivt val bidrar till mer nöjda patienter.

SOU 1997: l 79 109

4 av remissforfarande

Tillämpningen

och dess effekter

l Bakgrund

Ett av Samverkansdelegationens uppdrag är att följa och bedöma tillämpningen av remissförfarandet och dess effekter. Bakgrunden är ändringarna i LOL och LOS från l januari 1996. I korthet innebär ändringarna att de remissbestämmelser som gäller för sjukvårdshuvud-

läkare och sjukgymnaster i den öppna vården också skall mannens egna gälla för de läkare och sjukgymnaster som är verksamma enligt respektive lag.

För de privatpraktiserande sjukgymnastema förelåg redan före 1996 krav på remiss för att ersättning skulle utgå. I samband med Riksförsälcringsverkets, RFV:s, och Socialstyrelsens översyn av den behandlingstaxa som gällde före den 1 juli 1994 övervägde man möjligheten att avskaffa remissförfarandet för privatpraktiserande sjukgymnaster. RFV föreslog att kravet på remiss skulle behållas vid behandlingsserier som översteg tio behandlingar. RFV ansåg att sådan remiss skulle gälla högst månader från ordinationstillfallet. RFV motiverade detta med

sex att kravet på remiss har en begränsande effekt på antalet behandlingar och därmed också gör det möjligt att i viss mån kontrollera kostnaderna. Att slopa remisskravet för ersättning för sjukgymnastik för upp till tio behandlingar av en patient under en sexmånadersperiod ansåg RFV inte skulle komma att innebära någon risk för omotiverat ökat antal behandlingar.

De flesta landsting hade inte före 1996 något krav på remissförfarande när det gällde behandling hos de offentliganställda sjukgymnastema. Förutsättningarna för att ge sjukgymnastisk vård och behandling var därmed inte desamma, utan skiljde sig beroende på verksamhetens driftsforrn.

I regeringens proposition 1994/952195 "Primärvård, privata vårdgi-

m.m." konstaterades att huvudparten av patienterna åtgärdas inom vare tio besök och att denna gräns därför skulle kunna vara lämplig. När det gällde kroniska patienter som behandlas under en längre period ansåg regeringen det viktigt att det finns en samverkan mellan sjukgymnast

110 Tillämpningen remissförfarande och dess effekter

av

och läkare. Remissförfarandet skall i grunden tillförsäkra ett samarbete mellan olika vårdinstanser, för att uppnå en så god kvalitet i vården som möjligt. Tills dess alternativa och fungerande kommunikationsvägar byggts upp mellan läkare och sjukgymnaster ansåg regeringen att det kunde finnas anledning att ha kvar remissförfarandet för sjukgymnaster.

Regeringen ansåg dessutom att i princip förutsättningar skall

samma gälla för sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat offentligfinasierad eller offentlig regi och att det är respektive landsting självt som bäst kan göra avvägningama mellan de för- respektive nackdelar som finns med ett remissförfarande. De skulle därmed inte vara bundna bestämmelse som gällde generellt över landet. Med hän-

av en visning till detta resonemang ändrades 3 § i LOS innebärande att om remiss krävs för sjukgymnastik inom landstingets egen organisation skall samma krav gälla för sjukgymnastisk behandling hos privatpraktiserande sjukgymnast.

LOL innebar fram till utgången av 1995 att landstinget inte kunde kräva remiss för att lämna ersättning till privata läkare. Med ungefär samma resonemang som för sjukgymnastema avseende producentneutralitet ändrades 3 § i LOL, med innebörden att om remiss krävs för viss vård hos specialist inom landstinget skall krav gälla för er-

en samma sättning enligt LOL till en privatpraktiserande läkare med samma specialitet. Regeringen framhöll dock att ett eventuellt införande av remissförfarande borde övervägas och behandlas på olika sätt för skilda specialiteter. För vissa, t.ex. gynekologer och psykiatriker, ansåg regeringen att det kunde vara mindre lämpligt att införa ett remissförfarande. Dels kan patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig och dels kan det vara uppenbart att det är fråga om en behandling som skall utföras av en viss typ av specialist.

Enligt Socialutskottet borde det också övervägas om remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett slentrianmässigt utfärdande av remisser, som ökar antalet besök inom hälso- och sjuvården utan att ge avsedd effekt, kan leda till kostnadsökningar. Ett remissförfarande ska heller innebära att patienten får vänta onödigt länge på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på att läkarna kan hantera remissen som ett instrument för samarbete och informationsutbyte mellan olika vårdgivare.

Utskottet underströk att reglerna om remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på olika sätt för olika läkarspecialiteter och påpekade att det bör övervägas om remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett remissförfarande får inte leda till att vårdkedjan blir ineffektiv. Avslutningsvis utgick utskottet från att regeringen noga följer

SOU 1997: 179 Tillämpningen av remissförfarande och dess effekter lll

utvecklingen och vid behov återkommer till riksdagen. Socialutskottet tillstyrkte regeringens förslag till ändringar i 3 § i LOL respektive LOS. I regeringens proposition 1996/97:123 "Privata vårdgivare" föreslogs att remisskravet inom gynekologi, psykiatri och bammedicin skulle tas bort. Dessutom framgår att regeringen har för avsikt att noga följa effekterna eventuella krav på remiss för övrig Specialistvård av och sjukgymnastik. Effekterna skall följas såväl vad avser patienternas valfrihet kostnader och effekter för vård i olika driftsformer. Om som remissförfarandet visar sig få omotiverade effekter på utbudet av privat vård och på patienternas möjlighet att välja vårdgivare, avser regeringen att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag att modiom fiera dessa bestämmelser. I juni 1997 beslöt riksdagen i enlighet med regeringens proposition angående borttagande av remisskravet inom gynekologi, psykiatri och bammedicin. De nya bestämmelserna träder i kraft den 1januari 1998.

4.2 Riksavtalet och av

tillämpningen för utomlänspatienter remissregler

Riksavtalet är rekommendation från Landstingsförbundet till de enen skilda landstingen vad skall gälla när får vård utanom som en person för sitt hemlandsting. I riksavtalet för 1997 anges att hemlandstingets remissregler skall gälla för vård i annat landsting. I delegationens enkät hösten 1997 till samtliga sjukvårdshuvudmän har erfarenheterna hittills redovisats. Bilden är splittrad. Flera att principen är riktig och att anger avtalet inte medfört några problem. De landsting redovisar en krisom tisk inställning är de med många utomlänspatienter och som själva inte har remisskrav till specialistläkarvård. Kritiken gäller det stora informationsbehov krävs och att varje enskild vårdgivare måste känna som till alla remissregler som gäller i hela landet. Ett landsting uppger att hemlandstingen själva inte alltid känner till den verkliga innebörden av sina regler. Inte minst de privata vårdgivama verksamma i landsegna ting utan remisskrav har svårt att förstå att de ska skyldiga att följa vara de olika landstingens remisskrav och att patienterna därmed behandlas olika. Vissa patienter måste avvisas därför att de bor i landsting med remisskrav medan andra har möjlighet att komma direkt utan remiss. I vissa fall anges att det varit problem med faktureringen. Från landsting med remisskrav har det framförts krav på att det på läkarvårdskvittot skall läkarens specialitet, i annat fall vägrar man att betala. Detta anges skall mot bakgrund att landsting med remisskrav har undantagit ses av

112 Tillämpningen av remissförfarande och dess effekter SOU 1997: 179

barn, gynekologi och psykiatri. I något landsting godkänns inte heller akutbesök hos privata specialister.

4.3 Remissrätt för läkare verksamma utan

offentlig finansiering

I delegationens enkät hösten 1997 till samtliga sjukvårdshuvudmän behandlades två förhållanden. Dels de äldre läkare som tidigare varit verksamma med offentlig finansiering, men som på grund av 65-årsregeln beviljats vårdavtal och därför fortsätter sin verksamhet med enbart patientavgift som inkomstkälla och dels företagsläkare inom företagshälsovården bedrivs utan offentlig finansiering. Före-

som numera tagsläkama räknas i de flesta fall in i samma grupp som Skolläkare, tandläkare och optiker och jämställs med vårdproducenter primärvårdsnivå.

För de äldre vårdgivama gäller det inte bara själva rätten att remittera utan också möjligheten att utan kostnad för patienten kunna remittera till medicinsk service, dvs. röntgen- och laboratorieundersökning. Rätten att remittera till specialistläkare eller till sjukgymnastik

annan gäller i nästan samtliga landsting. Däremot tillhör det undantagen att fritt kunna remittera till medicinsk service. I Värmland finns ett gemensamt beslut om denna rätt till 67 års ålder. I Göteborgs stad har en läkare kunnat remittera under awecklingsperiod och i Bohuslands-

en tinget har ett fåtal läkare genom avtal beviljats rätten för ett år i taget. I Gävleborgs läns landsting har en läkare kvar remissrätten och i Blekinge kan läkarna remittera till viss högsta kostnad. På Gotland har

en tre vårdavtal träffats där remissrätten regleras. I avtalet med en kirurg är remiss till röntgen kostnadsfri och i avtalet med en gynekolog är remiss till laboratorieundersökning kostnadsfri. I avtalet med en psykiatriker ingår att patientavgiftema räknas in i underlaget för frikort under förutsättning att patientavgiften inte överstiger den gäller för

som psykiatriker som är verksamma med offentlig finansiering. Dalarna har uppgett att det är så få läkare som bedriver verksamhet med enbart patientavgifter att dessa fritt får remittera till laboratorie- och röntgenundersökningar.

När det gäller företagsläkama föreligger i flertalet landsting inga begränsningar när det gäller rätten att remittera. I Västernorrland har emellertid företagsläkare enbart haft rätt att remittera till offentliganställda sjukgymnaster. Frågan är emellertid under omprövning. Frågan om rätten att fritt remittera till laboratorie- och röntgenundersökningar har emellertid fått aktualitet genom att Landstingsförbundet i början av

SOU 1997: 179 Tillämpningen remissförfarande och dess efekter 113

av

1997 gick ut med en cirkulärskrivelse till samtliga sjukvårdshuvudmän. I skrivelsen konstateras följande:

proposition 1992/932178 s.30-31 om vissa socialförsäkringsfrå-

gor framhölls att slopandet statsbidraget till företagshälsovården

av

"inte påverkar den gällande ordningen i fråga om remisser från fö-

retagsläkare till röntgen- och laboratorieundersökningar". Dessa lä-

kare skulle enligt föredragande statsråd "även fortsättningsvis på

sjukförsäkringens bekostnad" kunna remittera patient till sådana

en

undersökningar hos sjukvårdshuvudmännen. Detta uttalande uppre-

pades i regeringens proposition 1993/94:75 s.57 angående arvoden

till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersätt-

ningar till sjukvårdshuvudmännen

m.m.

På "sjukförsälcringens bekostnad" syftar på den ursprungliga Dag-

maröverenskommelsen från år 1984. Sedan dess har stora föränd-

ringar skett ifråga hälso- och sjukvårdens finansiering. Den fi-

om

nansieringsförändring som skedde för företagshälsovården år 1993

innebär att verksamheten inte längre omfattas av någon direkt sam-

hällssubvention. Den enda "subvention" återstår är den indi-

som

rekta för remisser till sjukvårdshuvudmännens röntgen- och labora-

torieenheter. Denna ordning har inte något författningsmässigt stöd

utan vilar numera endast på statsrådsuttalanden."

Landstingsförbundets tolkning rättsläget är att varje sjukvårdshu-

av vudman har rätt att besluta det remissförfarande som bör gälla för

om företagshälsovården inom respektive landstingsområde. Samtidigt påpekar Landstingsförbundet att ett eventuellt beslut om ändring i denna del bör fattas med beaktande den samverkan med andra resurser som

av HSL påbjuder.

Mot denna bakgrund har de tre Skånesjukvårdshuvudmännen beslutat att införa regler fr.o.m. den 1 1998 vad gäller rätten för

nya mars företagsläkare att avgiftsfritt remittera patienter till röntgen- och laboratorieundersölcningar. Ovan nämnda statsrådsuttalande har de tre sjukvårdshuvudmännen i Skåne tolkat så att företagsläkare inom de företagshälsovårdsmottagningar t.o.m. 1992 uppbar statsbidrag även

som framgent skulle få utnyttja de "fria nyttighetema". De företagshälsovårdsmottagningar som t.o.m. 1992 uppbar statsbidrag finns upptagna på en förteckning som sammanställts av Försäkringskassan. Denna förteckning ligger ännu i dag till grund för de tre sjukvårdshuvudmännens bedömning om en patient remitterad från en företagshälsovårdsmottagning skall erhålla röntgen- och eller laboratorieundersökningen kostnadsfritt eller inte. De tre sjukvårdshuvudmännen i Skåne konstaterar i sina beslutsunderlag att förteckningen i dag saknar aktualitet. Många förändringar har skett sedan statsbidraget slopades. Samman-

114 Tillämpningen remissföifarande och dess effekter SOU 1997: 179

av

slagningar och i vissa fall har namnbyte skett. De enheter

har ägt rum

bytt finns inte med i förteckningen och saknar således som namn nämnda remissrätt. De tre sjukvårdshuvudmännen i Skåne anför vidare i sitt beslutsunderlag att för att företagshälsovården skall kunna fullfölja sina åligganden krävs att det i den medicinska delen finns tillgång till specialistkompetens i företagshälsovård, eftersom innehållet i verksamheten bör utgöras bl.a. arbetsrelaterad sjukvård. Då Specialisten i

av företagshälsovård har gjort den grundläggande medicinska bedömningen och därigenom avlastar den landstingsñnansierade sjukvården,

de tre sjukvårdshuvudmännen att tillgång till sjukvårdshuvud-

anser

röntgenavdelningar och laboratorier skall medges. Det beslut mannens

träder i kraft den l 1998 innebär att avtal skall kunna träffas som mars

mellan respektive sjukvårdsdistrikt i Skåne och företagshälsovårdsen-

heter remittering till röntgenavdelningar och laboratorier med an-

om ledning sjukdom. Förutsättningar for att avtal skall kunna träffas är

av att företagshälsovårdsenheten arbetar med kvalitetssäkring enligt Socialstyrelsens anvisningar "Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården" SOSFS 1996:24, att enhetens läkare innehar specialistkompetens i företagshälsovård samt att enheten redovisar antal besök, utförda undersökningar samt diagnoser för den medicinska delen i en verksamhetsberättelse, vars riktlinjer fastställs av sjukvårdshuvudmännen.

Landstinget i Värmland har sedan ett par år tillbaka tagit ett bredare

för att på ett effektivt sätt utnyttja samhällets samlade resurser grepp

att initiera modell för samverkan mellan primärvård, försäkgenom en ringskassa och företagshälsovård. Det så kallade Värmlandsavtalet innebär bland annat.att företagshälsovården får en prestationsersättring från landstinget för utförd hälso- och sjukvård och att det finns ett tak för denna ersättning. Uppskattningsvis utgör ersättningen mellan lO-

respektive företagshälsovårds totala omsättning. Genom detta 20 % av avtal har man också löst ersättningen till företagshälsovården på ett konkurrensneutralt sätt i den meningen att ingen skillnad föreligger mellan de företagsläkare också är verksamma enligt lagen om lä-

som karvårdsersättning och övriga företagsläkare. Avtalet täcker hela lånet och en kvalitetsgrupp granskar såväl de företagshälsoenheter som omfattas avtal de vill komma in i denna samverkansmodell

av som som

Av delegationens enkätundersökning till landstingen hösten 1997 framgår också att det i Västmanland för närvarande diskuteras rätter att remittera till röntgen- och laboratorieundersökningar och sjukgymnastik. Även i Västerbotten, genomfört uppföljning gällande

som en av remissregler under 1997, kapitel 4.6, har uppmärksammat före-

se man tagsläkamas remisser till sjukgymnastik.

SOU 1997: 179 Tillämpningen av remissfötfarande och dess efekter 115

4.4 Samverkansdelegationens remissundersökning 1997 och

med 1996 års

jämförelse undersökning

4.4.1 Remissundersökningen 1997

1997 års enkät skickades ut till ett slumpmässigt urval av 200 läkare och 200 sjukgymnaster. Dessa 400 vårdgivare var jämnt fördelade mellan offentligt anställda allmänläkare i landsting

med och utan remisskrav, privata specialistläkare i landsting med och utan remisskrav exklusive allmänläkare, gynekologer, barnläkare och psykiatriker och offentligt anställda sjukgymnaster i primärvården och privata sjukgymnaster i landsting med och utan remisskrav.

Det slumpmässiga urvalet gjordes ur Sveriges läkarförbunds respektive Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbunds medlemsregister. En påminnelse skickades ut.

Sammanlagt inkom 248 svar vilket motsvarar en svarsfrekvens på 62 %. Svaren från läkarna fördelade sig relativt jämnt mellan de olika grupperna, med en viss övervikt för de privata specialistläkama. Närmare 80 % av de privata sjukgymnastema besvarade enkäten, jämfört med cirka 50 % av de offentliganställda.

En del av frågorna utformades så att vårdgivama fick redovisa verksamheten både år 1996 och år 1997. Frågorna ställdes på detta sätt dels för att delegationen önskade kunna utläsa eventuella trender och dels för att kunna göra jämförelser med den remissundersökning delegationen gjorde 1996, se vidare kapitel 4.4.2. Nedan följer en redovisning av svaren.

Allmänläkarnas fördelning av remisser

I landsting utan remisskrav remitterades 10 % av de patienter som gick till allmänläkaren vidare till specialistläkamivån. Motsvarande siffra i landsting med remisskrav var 9 %.

Av tabell 4.4.1 framgår att fördelningen dessa i större utsträck-

av ning sker till sjukhusens öppenvård i de landsting som har remisskrav. I landsting utan remisskrav sker allmänläkarnas remittering i större utsträckning till privata specialistläkare, vilket också har förstärkts under det senaste året.

I landsting utan remisskrav remitterades 9 % av de patienter som gick till allmänläkaren vidare till sjukgyrrmaster. Motsvarande siffra i landsting med remisskrav var 7 %.

Av tabell 4.4.2 framgår att fördelningen dessa i större utsträck-

av ning sker till offentliganställda sjukgymnaster i de landsting som har remisskrav. I landsting utan remisskrav sker allmänläkarens remittering i större utsträckning till privata sjukgymnaster.

Tabell 4.4.2. Allmänläkarnas remittering till sjukgymnaster

om patienterna kommer

Drygt 75 % av patienterna går direkt till de privata specialistläkarna utan remiss där detta är möjligt. I landsting med remisskrav erhåller de privata specialistläkarna fler patienter från privata allmänläkare än från offentliganställda allmänläkare, se tabell 4.4.3.

SOU 1997: 179 Tillämpningen av remissfäfarande och dess efekter 117

Tabell 4.4.3. De privata specialistläkarnas på varifrån

svar patienterna kommer

i utan remisskrav med remisskrav

1996 1997 1996 1997 utan remiss 80% 77%

- med remiss från:

patienter som kommit efter muntlig rekommendation eller muntlig hänvisning ingår

bland "andra vårdgivare" angavs sjukgymnast, skolsköterska, regementssköterska, tandläkare och optiker.

Av tabell 4.4.4 framgår att 31 % av patienterna går till de offentliganställda sjukgymnastema utan remiss där det är möjligt. Dessutom kommer en större andel av patienterna direkt via remiss från sjukhus. I landsting med remisskrav kommer 85 % av patienterna från de offentliganställda allmänläkama.

Tabell 4.4.4. De offentliganställda sjukgymnasternas svar på varifrån patienterna kommer

i utan remisskrav i med remisslcrav

1996 1997 1996 1997 utan remiss 21% 31%

- med remiss från:

patienter som kommit efter muntlig rekommendation eller muntlig hänvisning ingår " bland "andra vårdgivare" distriktssköterska och barnmorska.

angavs

118 Tillämpningen av remissfäfarande och dess efekter SOU 1997: 179

Under 1997 går 56 % av patienterna direkt till privatpraktiserande sjukgymnast där detta är möjligt. Cirka 20 % kommer via allmänläkama. I landsting med remisskrav kommer två tredjedelar av patienterna efter remiss från allmänläkare och cirka 15% efter remiss från företagsläkare, vilket är betydligt fler än i landsting utan remisskrav,

se tabell 4.4.5.

Tabell 4.4.5. De privata sjukgymnasternas svar på varifrån patienterna kommer

i utan remisslcrav i med remisskrav

1996 1997 1996 1997 utan remiss 44% 56%

- med remiss från:

patienter som kommit efter muntlig rekommendation eller muntlig hänvisning ingår " bland "andra vårdgivare" angavs sjukgymnaster, kiropraktor, sjuksköterska, psykolog och tandläkare.

Väntetider och vårdproduktion

Väntetid för första besök har kommit att bli något längre hos allmänläkare i landsting med remisskrav. Vad gäller antal besök per månad föreligger ingen egentlig skillnad mellan allmänläkama i landsting utan respektive med remisskrav. Väntetiden hos de privata specialistläkama skiljer sig inte beroende på om det föreligger remisskrav eller Vårdproduktionen hos de privata specialistläkama har minskat hos båda privatläkarkategoriema. Flest antal besök per månad har de privata specialistläkare som är verksamma i landsting med remisskrav, se tabell 4.4.6.

med remisskrav

Den kortaste väntetiden för att komma till sjukgymnast föreligger hos privata sjukgymnaster i landsting remisskrav 7 dagar. Även

utan om väntetidema har minskat hos offentligt anställda sjukgymnaster i landsting med remisskrav föreligger fortfarande den längsta väntetiden hos dessa 15 dagar år 1997 och antal behandlingar patient är lägst hos

per dessa. Mellan de övriga föreligger inga större skillnader i

grupperna antalet behandlingar patient. Antalet patientbesök per månad är

per störst hos privata sjukgymnaster i landsting med remisskrav, se tabell 4.4.7.

Tabell 4.4.7. Väntetider, antal behandlingar per patient och antal besök månad hos sjukgymnaster

per

Väntetid för Antal behandlingar Antal besök

första besök patient per månad

per

antal dagar

1996 1997 1996 1997 1996 1997 Off.anstä1lda sj.g 9 9 l 1 11 180 170 i utan remisskrav Off.anställda sj.g 19 15 8 8 167 164 i med remisskrav Privata sj.g 7 7 13 12 230 228 i utan remisskrav Privata sj.g 9 10 12 12 236 240 i med remisslcrav

120 Tillämpningen av remissförfarande och dess ejfekter

Har patientsammansättning och diagnostyper ändrat karaktär under det senaste året

Av de allmänläkare som svarat på frågan att patienterna är uppges "tyngre", "mera sjuka" och har "allt sociala problem". De dominemer rande förklaringama uppges vara allmänna ekonomiska restriktioner med krav på att primärvärvården skall klara fler patienter och korav tare vårdtider på sjukhus och att man hela tiden måste "göra för mer pengarna". Allmänläkama i de landsting där det föreligger remisskrav anser inte att remisskravet i sig påverkat vårdtyngden i det arbetet. egna De privata specialistläkarna i landsting utan remisskrav ofuppger tast att att patienterna är "tyngre", fallen har blivit "mer avancerade" och "allvarliga" och att det blivit "mer renodlade specialistfall". Liksom allmänläkama uppger man att förändringarna beror på att den öppna vården skall klara flera patienter. av De privata specialistläkarna i landsting med remisskrav inte i uppger lika stor omfattning övriga läkare att patientsammansättning och som diagnostyper har ändrats. Som skäl till detta anges bland annat att det dröjer för länge innan patienterna kommer till Specialistvård och att remisskravet och de ändrade politiska direktiven angående styrning av remisser. Oavsett om dessa läkare svarat eller nej på frågan är upprördheten över remisslcravet stor. I tabell 4.4.8 framgår fördelningen läkarnas av svar.

Tabell 4.4.8. Läkarnas svar på om patientsammansättning och diagnostyper har ändrats

Samstämmigt uppger sjukgymnastema att patienterna har "tyngre vårdbehov". Genomgående är också att patienterna har blivit äldre och skrivs ut tidigare från sjukhusen och att primärvården kommit att ta över rehabiliteringar som tidigare utfördes av sjukhusens sjukgymnaster.

Flera av de offentliganställda sjukgymnasterna att hemreha-

uppger bilitering har ökat, framför allt gäller detta i landsting utan remisskrav.

Tillämpningen av remissfödarande och dess ejfekter 121

Bland de privata sjukgymnastema utan remisskrav flera att

uppger patienterna blivit mer aktiva i sitt val av sjukgymnast och att det blivit lättare att komma till sjukgymnast.

De privata sjukgymnastema i landsting med remisskrav uppger i högre utsträckning än de övriga grupperna att ändrade politiska direktiv angående styrning remisser är förklaring till förändringarna.

av en Några anger att antalet helt nya patienter har minskat och att det sker en styrning av patienter till offentliganställda sjukgymnaster, är till

som nackdel för patienten och den privata sjukgymnasten. I tabell 4.4.9 framgår Fördelningen av sjukgymnastemas

svar.

Tabell 4.4.9. Sjukgymnasternas svar på om patientsammansättning och diagnostyper har ändrats

Ja Nej

Finns det skillnad i diagnoser beroende på till vem man remitterar, vem som remitterar och om patienten kommer direkt

Allmänläkarnas svar:

Av allmänläkarna i landsting utan remisskrav uppger 50 % att det inte föreligger någon skillnad vid remittering till läkare vid sjukhus eller privat specialistläkare. Motsvarande siffra för allmänläkare i landsting med remisskrav är 33 %.

Allmänläkare i landsting utan remisskrav uppger ofta att de remitterar till vissa privata specialistläkare när det föreligger vårdöverenskommelser. Samarbetet mellan primärvård, sjukhusens öppenvård och de privata specialistläkama i landsting utan remisskrav upplevs generellt sett som bra. Uppfattningen om motsvarande samarbete i landsting med remisskrav är splittrad där hälften av allmänläkarna

mera uppger att de har ett bra samarbete och några uppger att de inte har något samarbete alls. I vissa fall anges att det finns önskemål från ledningen att remisser i första hand skall till läkare och sjukgymnaster inom landstingsorganisationen.

Flertalet allmänläkare uppger, oavsett om de arbetar i landsting utan eller med remisskrav, att de remitterar till sjukhusens läkare när vårdtyngden är större och att inläggning kan komma att bli aktuell. Remitte-

122 Tillämpningen remissföñarande och dess effekter

av

ring till privata specialistläkare sker vid "lättare fall" och för att väntetidema är kortare. I normalfallet anges specialistläkare eller mottagning på remissen. Dessutom anges i regel diagnos och förslag till behandling.

Drygt 70 % att det inte föreligger någon skillnad vid remitte-

uppger ring till sjukgymnast. skillnad hänvisar i regel till de

De som uppger olika sjukgymnastemas kompetens och utrustning, oavsett om de är offentligt anställda inom primärvården, arbetar på sjukhus eller är privata.

Cirka 70 % uppger att de anger sjukgymnast eller mottagning på remissen och i normalfallet anges diagnos och förslag till behandling.

De privata specialistläkarnas svar:

84 % de privata specialistläkama i landsting utan remisskrav

av

att det inte föreligger någon skillnad patienten kommer diuppger om rekt eller via remiss. Några enstaka uppger att det förekommer att patienter kommer med åkommor borde ha sökt sig till allmänläkare

som och att de då hänvisar till denna nivå. Generellt sett upplevs samarbetet med öppenvården och sjukhusens "moderkliniker" som väl fungerande,

enstaka undantag finns. En avgörande faktor är hur samarbetet även om har strukturerats. Vårdtriangeln, information och samarbetsmöten leder samstämmigt till bra samarbete.

de privata specialistläkama i landsting med remisskrav

91 % av

att det inte föreligger någon skillnad vid remittering från privata uppger allmänläkare, offentliga allmänläkare och Övriga specialister. Generellt sett upplevs samarbetet med öppenvården och sjukhusens "moderkliniker" väl fungerande, även om bilden är något mera

som splittrad jämfört med från specialistläkama i landsting utan re-

svaren misskrav. Strukturen på samarbetet är även här avgörande. I några fall

att samarbetet är "extremt dåligt" och att "samarbete inte existeanges rar".

I båda anger nästan samtliga att de eller mottagningen

grupperna

på remissen och cirka 90 % uppger att diagnos och specialistbeanges hov är angivet. I princip alla håller kontakt med remittenten.

SOU 1997: 179 Tillämpningen av remissförfarande och dess effekter 123

Sjukgymnaster i landsting utan remisskrav:

60 % av de offentliganställda sjukgymnastema och 27 % av de privatpraktiserande sjukgymnastema uppger att det föreligger skillnad beroende på patienterna kommer direkt, de kommer från allmänläom om kare, privata specialistläkare eller sjukhus. De tydligaste skillnaderna är att de patienter kommer utan remiss gör det med akuta besvär som som kan åtgärdas direkt, att patienter från sjukhus ofta är opererade och har klara diagnoser och att de privata specialistläkamas patienter är klart diagnostiserade. Patienter med remiss har ofta mer komplexa diagnoser och har ofta ett större vårdbehov. Så gott samtliga att samarbetet med sjukhusens sjuksom uppger gymnaster är väl fungerande. Kontaktema har under senare år blivit mer frekventa och informationen har ökat. Cirka 75 % att samarbetet mellan vårdcentralemas sjukgymuppger naster och de privata sjukgymnastema är bra och har blivit bättre under det senaste året, bland annat gemensamt infonnationsutbyte. genom Cirka 25 % att samarbetet inte fungerar tillfredsställande, att uppger kontakterna är ringa och att ett negativt konkurrensförhållandet kvarstår. Många ökad samverkan måste till, både för patienteranger att en nas och sjukgymnastemas bästa. 33 % att de eller mottagningen anges på remissen och 60 % uppger att diagnos och förslag till behandling anges. Samtliga tar konuppger takt med remittenten något är oklart. om

Sjukgymnaster i landsting med remisskrav:

74 % de offentliganställda sjukgymnastema och 54 % av de privata av sjukgymnastema att det föreligger skillnad mellan de patienter uppger kommer via remiss från allmänläkare, privata specialistläkare och som sjukhus. Patienter från sjukhus är ofta nyopererade och har klara diagde privata specialistläkamas patienter är klart diagnostiserade. noser, Alla diagnoser remitteras från allmänläkarna. typer av Drygt 60 % att samarbetet är bra, framför allt med sjukhuuppger sjukgymnaster. Denna samverkan har kommit att utvecklas under sens senaste året, både informellt via telefonkontakter och formellt gemensamma möten och vårdkedjeprojekt. Knappt 40 % uppger att samverkan mellan offentligt anställda primärvårdsgymnaster och de privata inte alltid fungerar tillfredsställande. Man upplever sig i viss utsträckning konkurrenter. Många anger att en ökad samverkan som måste till, både för patienternas och sjukgymnastemas bästa. 36 % av

124 Tillämpningen av remissföqfarande och dess effekter SOU 1997: 179

de offentligt anställda sjukgymnastema och 55 % de privata sjuk-

av gymnastema uppger att de eller mottagningen anges på remissema.

70 % uppger att diagnos och förslag till behandling på remis-

anges sen. Nästan alla tar kontakt med remittenten om något är oklart.

Riksavtalet och dess konsekvenser

I det riksavtalet rekommenderas att det är hemlandstingets remissregler som gäller vid vård i annat landsting, se kapitel 4.2. 5 % av allmänläkarna och 51 % av de privata specialistläkama att detta

uppgav påverkat arbetet.

De privata specialistläkama anför att de tidigare har haft patienter från andra landsting som nu måste avvisas eftersom patienterna inte kommer med remiss. Framför allt uppstår problem i de landsting

som har stora patientgmpper som dag- eller veckopendlar och är skrivna i landsting där det föreligger remisskrav. I några fall har de olika remissreglema lett till att patienterna tvingats att betala hela vårdkostnaden alternativt att läkaren erhållit ersättning för utförd vård.

Även det omvända förhållandet har beskrivits antal privata

av ett specialistläkare, dvs. när patienter kommer från landsting där det föreligger remisskrav. Dessa patienter erhåller "en sorts gräddfil" i jämförelse med patienter från det landstinget.

egna

Den allmänna uppfattningen är att landstingens olika remissregler leder till ökad byråkrati och att de olika reglerna är svårbegripliga för patienterna.

Övriga kommentarer angående remisshantering och dess konsekvenser

I bilaga 3 redovisas en sammanställning av inkomna inextensosvar. En kort sammanfattning är att allmänläkarna i liten usträclcning har synpunkter på remissreglema. De privata läkarna och sjukgymnastemas uppfattning är, med enstaka undantag, samstämmigt negativ till

remisskrav. Detta både ett patientperspektiv och sett förutsättning-

ur ur arna för att kunna bedriva en egen god verksamhet. Remissen

som kommunikationsinstmment ifrågasätts inte någon.

av

SOU 1997: 179 Tillämpningen remissföxfarande och dess effekter 125

av

4.4.2 Jämförelse mellan 1996 och 1997 års

remissundersökningar

I delegationens delbetänkande "Styming och samverkan", SOU 1996:175 redovisas den enkätundersökning delegationen lät genomföra hösten 1996. I viss utsträckning ställdes samma frågor som i 1997 års undersökning. Vid en jämförelse mellan resultaten i de båda undersökningarna kan vissa tendenser utläsas.

En generell tendens är att de offentliganställda allmänläkama i ökande omfattning remitterar till privata specialistläkare sett i relation till allmänläkamas remittering till sjukhusens öppenvård. Tydligast ses detta i landsting utan remisskrav.

I landsting utan remisskrav går cirka 80 % av patienterna direkt till specialistläkarna, ett förhållande som är konstant under åren.

I landsting där det inte föreligger remisskrav går cirka 30 % av patienterna direkt till de offentliganställda sjukgymnastema och drygt 50 % direkt till de privatpraktiserande. För den senare kategorin sjukgymnaster har andelen patienter som går direkt ökat. I de landsting där det föreligger remisskrav till sjukgymnastik finns en tendens att de offentliganställda allmänläkama remitterar alltfler patienter till offentliganställda sjukgymnaster. De privata sjukgymnastema i dessa landsting får över hälften av sina patienter från privata läkare och företagsläkare. Tendensen är att detta förhållande ökar i omfattning.

Väntetidema för första besök hos de offentliganställda allmänläkama har generellt sett ökat några dagar. Antalet besök per månad har inte ändrats under åren. Allmänläkama tar emot drygt 200 besök varje månad.

Skillnaderna i väntetid för första besök hos de privata specialistläkarna har jämnats ut i landsting utan respektive med remisskrav. Antalet besök har minskat i båda grupperna. Tydligast är detta i landsting utan remisskrav.

Bland sjukgymnastema föreligger de längsta väntetidema i landsting med remisskrav. Dessa sjukgymnaster utför också färre antal besök per månad jämfört med övriga sjukgymnaster. Antalet besök per månad har minskat för alla sjukgymnastkategoriema, tydligast är detta för de offentliganställda, oavsett om det föreligger remisskrav eller

Motståndet mot remisskrav är kompakt, och tenderar att öka, hos de privata specialistläkarna och samtliga sjukgymnaster.

126 Tillämpningen remissförfarande och dess effekter SOU 1997: 179

av

4.5 Patienternas remisskraven

syn på -

redovisning av en enkätundersökning

Samverkansdelegationen och HSU 2000 Kommittén hälso- och

om sjukvårdens finansiering och organisation gav under våren 1997 SIFO Research Consulting AB i uppdrag att genomföra en enkätundersökning angående patienternas på remisskrav till delar av den öppna

syn specialistläkarvården och primärvårdens sjukgymnastik.

Syftet med undersökningen var att belysa patienternas inflytande och valmöjlighet mellan olika vårdgivare på vårdnivå och val

samma mellan olika behandlingsaltemativ, informationen till patienterna och patientens möjlighet att medverka i vården och behandlingen samt att bedöma tillämpningen av remisskrav och dess effekter för privata vårdgivare.

Undersökningen genomfördes i fyra de landsting där det sedan

av något år tillbaka föreligger remisskrav till såväl delar av den öppna specialistläkarvården primärvårdens sjukgymnastik. Undersök-

som ningstillfället när den remitterade patienten korn på nybe-

var

sök/återbesök till specialistläkaren på landstingets öppenvårdsmottag-

ning, hos den privata specialistläkaren på landstingets öppenvårdsmottagning, hos den privata specialistläkaren, sjukgymnasten på vårdcentralen motsvarande och den privata sjukgymnasten. Undersökningen genomfördes så att det fanns en offentlig specialistläkannottagning

om fanns det också en motsvarande privat specialistläkare samma ort. Samma princip användes för de offentliga och privata sjukgymnastema. Enkätema delades ut till de remitterade patienterna när de anmälde sig då de gjorde nybesök alternativt återbesök hos specialistläkama och sjukgymnastema.

Nedan följer kort sammanfattning av resultatet. Resultatet i sin

en helhet kan läsas i Samverkansdelegationens rapport nr Remisskrav ur ett patientperspektiv.

Sammanlagt ingick 520 patienter i undersökningen. Eftersom att antalet inkomna enkätsvar skilde sig något mellan de patienter som gick till offentliga respektive privata vårdgivare vägdes datamaterialet så att jämförelser gick att göra.

Vid remittering till specialistläkare förelåg en viss övervikt från offentliga allmänläkare till offentliga specialistläkare jämfört med privat allmänläkare till privat specialistläkare. Dessutom förelåg en viss övervikt i remitteringen från företagsläkare till privat specialistläkare. När det gällde remitteringen från läkare till sjukgymnast fanns det en viss styrning från offentliganställd läkare till offentliganställd sjukgymnast. Styrningen ännu tydligare när den privatpraktiserande läkaren re-

var

SOU 1997: 179 Tillämpningen av remissförfarande och dess effekter 127

mitterarade till privat sjukgymnast. Ingen privatläkare remitterade till offentliganställd sjukgymnast. Företagsläkama remitterade i större utsträckning till de privata sjukgymnastema. Se tabell 4.5.1.

Tabell 4.5.1. Vem remitterade Dig hit

Off. Priv. Off. Priv.

Tot. Läk. Läk. Sjukg. Sjukg. Offentliganställd allmänläkare 53 % 50 % 40 % 76 % 44 % Privatpraktiserande allmänläkare 13 % 11 % 25 % 17 %

- Läkare på sjukhus 14 % 19 % 5 % 19 % 14 % Företagshälsovårdsläkare 10 % 8 % 12 % 3 % 19 % Privat specialistläkare annan än privat allmänläkare 3 % 2 % 5 % 4 %

- Annan remissinstans 6 % 9 % 10 % 2 % 2 %

De patienter som hade egna önskemål om till vem de ville gå gick oftare till de privatpraktiserande vårdgivama. När remitterande läkare avgjorde till vem patienten skulle gå gick dubbelt så många till den offentliganställde läkaren. Samma mönster, fast inte lika tydligt, kunde ses när det gällde sjukgymnastik. Patientemas val var tydligare vid val av sjukgymnast än vid val av läkare. Se tabell 4.5.2.

Tabell 4.5.2. När Du förstod att Du skulle bli remitterad till specialistläkare/sjukgymnast hade Du då önskemål vem

egna om Du skulle gå till/vart Du skulle gå

Off. Priv. Off. Priv.

Tot. Läk. Läk. Sjukg. Sjukg. Ja 44% 18% 55% 42% 62% Nej 52 % 72 % 43 % 57 % 38 %

71 % fick inte information om vilka specialistläkare/sjukgynmaster det fanns att välja mellan. Särskilt tydligt var det 90 % för de patienter

gick till de offentliganställda läkarna. Mest information 40 % om som valmöjligheten fick de patienter som gick till privatpraktiserande sjukgymnaster. Se tabell 4.5.3.

128 Tillämpningen remissförfarande och dess ejfekter SOU 1997: 179

av

Tabell 4.5.3. Fick Du någon information om olika specialistläkare/sjukgymnaster som Du kunde välja mellan

Off. Priv. Off. Priv.

Tot. Läk. Läk. Sjukg. Sjukg. Ja 26 % 8 % 29 % 26 % 40 % Nej 71% 90 % 66 % 70 % 59 %

Knappt hälften patienterna fick information om varför de remittera-

av des till speciell läkare/sjukgymnast. Av de patienter fick infor-

en som mation 94 % nöjda med denna information. Se tabellerna 4.5.4 och

var 4.5.5.

Tabell 4.5.4. Fick Du någon information om varför Du remitterades till just den här specialistläkaren/sjukgymnasten

Off. Priv. Off. Priv.

Tot. Läk. Läk. Sjukg. Sjukg. Ja 45 % 38 % 57 % 37 % 49 % Nej 48 % 55 % 35 % 59 % 43 %

Tabell 4.5.5. Var Du nöjd med den informationen

Bas: Fick information

Off. Priv. Off. Priv.

Tot. Läk. Läk. ukg. Sjukg. Ja 94% 85% 99% 95% 96% Nej 0% 1%

- - - Vetej 3% 9% 1% 3% 1% Ejsvar 2% 6% 3% 1%

-

Om patienten hade önskemål om till vem de ville 44 % av alla

egna patienter tog remitterande läkare hänsyn till detta. Ju mer informationsutbyte och kommunikation mellan patient och remitterande läkare desto mer tenderade patienterna att till den privata vården.

Om det vore möjligt skulle en majoritet av patienterna direkt till specialistläkaren/sjukgymnasten utan remiss 61 %. 83 % av de som gick till den privatpraktiserande läkaren uppgav att de hade önskat att kunna gå direkt utan krav på remiss. Motsvarande siffra för de patienter som gick till den privatpraktiserande sjukgymnasten var 62 %. Patien-

Tillämpningen av remissförfarande och dess effekter 129

ternas önskemål om att kunna direkt till de offentliganställda läkarna och sjukgymnastema var inte lika tydligt. Se tabell 4.5.6.

Tabell 4.5.6. Om Du hade kunnat gå direkt till en specialistläkare/sjukgymuast utan remiss, hade Du då gjort det eller hade Du gått till en allmänläkare

Off. Priv. Off. Priv.

Tot. Läk. Läk. Sjukg. Sjukg. Ja, jag hade gått direkt till specialistläkare/sjukgymnast 61 % 55 % 83 % 47 % 62 % Nej, jag hade gått till allmän läkare 22 % 25 % 4 % 39 % 21 % Tveksam/Vetej 15% 17% 12% 15% 17%

Väntetidema var generellt sett kortare för att komma till de privata vårdgivama. Patienterna upplevede också i större utsträckning att väntetidema var acceptabla när de gick till de privata vårdgivama än när de gick till de offentliganställda. Se tabellerna 4.5.7 och 4.5.8.

Tabell 4.5.7. Hur länge fick Du vänta innan Du fick komma hit

Off. Priv. Off. Priv.

Tot. Läk. Läk. Sjukg. Sjukg.

Tabell 4.5.8. Är Väntetidema för att komma till just den här specialistläkaren/sjukgymnasten för långa eller är de acceptabla

Off. Priv. Off. Priv.

Tot. Läk. Läk. Sjukg. Sjukg. Väntetidema är förlänga 25 % 50 % 14 % 21 % 14 % Väntetidema är acceptabla 68 % 43 % 81 % 68 % 80 %

130 Tillämpningen remissföifarande och dess effekter

av

4.6 och utvärdering av

Uppföljning

i Västerbotten och

remissreglema

Orebro

4.6.1 remissreglema i Västebottens

Uppföljning av läns landsting

Från 1992 gällde i Västerbottens läns landsting remisskrav från den öppna vården till sjukhusens specialister. De privata specialistläkama hade inte remisskrav, i enlighet med de nationella regler som gällde. För de offentliganställda sjukgyrrmastema i öppen vård förelåg inte remisskrav. De privatpraktiserande sjukgymnastema följde de dåvarande bestämmelserna i taxeförordningen för sjukgymnaster, dvs. remisskrav förelåg.

Landstingsstyrelsen beslutade i oktober 1995 att införa nya remissregler från och med 1996. Samtidigt beslutades att genomföra en uppföljning de reglerna. Syftet med beslutet remissreglema var

av nya om bland annat att dessa landstinget en förbättrad möjlighet till plane-

gav ring över behandlingsvolym och kostnadsutveckling. Dessutom infördes ett instrument för styrning patienter till rätt vårdnivå, och möj-

av liggjorde viss kostnadsreduktion. Syftet med beslutet om uppföljning

att studera och följa vilka effekter och konsekvenser reglerna medvar förde för patienterna, att följa patientflödet mellan primärvård och sjukhusvård och att ett så allsidigt underlag möjligt till lands-

ge som tingsstyrelsen för fortsatt ställningstagande.

Följande remissregler korn att gälla från 1996;

Remiss från primärvård allmänläkare till specialist än all- - annan

mänläkare vid eller utanför sjukhus. Tandläkare, företagsläkare, Skolläkare och försäkringskasseläkare likställdes med allmänläkare avseende remissrätt. Dessutom optiker remissrätt till allmänlä-

gavs kare och ögonspecialist. Remissen gällde ett år från utfárdandeda-

tum. Vid fortsatt behandling därefter krävdes ny skriftlig remiss.

Besök vid akutmottagning föranledda medicinska katastroftill-

av

stånd undantogs från kravet på remiss. Möjlighet till långremiss i

fem år skulle finnas för kroniskt sjuka patienter. Möjlighet till vida-

reremittering mellan specialistklinikerna skulle begränsad och

vara

skulle förutom beträffande den sjukdom den initiala remissen avsåg

kunna ske utan samråd med patientens familje- eller husläkare. Undantagna från remisslqavet är;

patienter vars sjukdomar faller under smittskyddslagen, -

patienter söker psykiatrisk vård, - som

kvinnor med gynekologiska besvär, -

SOU 1997: 179 Tillämpningen av remissförfarande och dess e/Yekter 131

patienter med sexuellt överförbara sjukdomar -

bam under ett år. - Remisslcrav kom att gälla till sjukgymnastik i hela landstinget. Remiss utfärdas till namngiven behandlingsenhet eller behandlingsgivare i samråd mellan remitterande läkare, behandlingsgivare och patient. Remiss till sjukgymnast i primärvården, inklusive privatpraktiserande sjukgymnaster, ska huvudsakligen utfärdas av patientens familje- eller husläkare. Remiss från annan specialistläkare inklusive företagsläkare kan undantagsvis utfärdas. Krav ställdes också på innehåll i remissema;

patientens diagnos/frågeställning samt viktiga medicinska data, -

uppgift om patienten är sjukskriven och i så fall sjukskrivningspe- -

riod,

maximalt antal behandlingar, -

generellt krav på remissvar, innehållande beskrivning av sjukgym- -

nastens bedömning, behandling, resultat av behandlingen samt be-

hovsprövning av ytterligare behandling eller förslag till andra åtgär-

der,

i förekommande fall krav på behandlingsgivaren att deltaga i ge- -

mensamt samråd kring ett rehabiliteringsärende, remissen gäller i sex månader efter utfärdandedatum.

-

I landstingets uppföljningsrapport framgår att remissflödet från primärvården i Skellefteå sjukvård och Umeå sjukvård till sjukhus ökade från 1995 till 1996 med 2,8 % från 11,5 % totala antalet primär-

av vårdsbesök år 1995 till 14,3 % år 1996. I södra Lappland remitterades drygt 10 % vidare från primärvården till sjukhus under 1996. Motsvarande siffra för år 1995 gick att fram. I undersökningen framgår dessutom att antalet patienter som omhändertagits vid sjukhusens mottagningar i cirka 25 % fallen inte hade remiss, vilket tydligt stred

av mot landstingets remissregler. Läkarbesöken i primärvården minskade mellan de två åren med 7 %. Som förklaringar till detta angavs att det under 1995 förelåg omfattande vaccinationsverksamhet, andelen

en telefonkontakter hade ökat och att andelen mer tidskrävande besök i primärvården hade ökat.

Av de 11 privat verksamma läkarna fanns tre psykiatriker och tre allmänläkare. undantagna remissreglema. Antalet läkarbesök

Dessa var hos privatpraktikema minskade från 33 900 år 1995 till 27 400 under 1996. En bidragande orsak till dettta att privatpraktiker slutade

var en med sin verksamhet den 31 december 1995 och slutade den 31 mars

en 1996. Några säkra slutsatser om de nya remissreglema påverkade antalet läkarbesök kunde därför inte göras.

Under vecka 4/97 genomfördes en enkätundersökning till 450 patienter. Enkäten besvarades av 352, dvs. 78 %.

132 Tillämpningen av remissförfarande och dess effekter

15 % av patienterna svarade på frågan om remissreglerna hade försämrat möjligheterna att erhålla Specialistvård. Cirka en tredjedel uppgav att de endast besökte primärvården för att erhålla remiss till specialistnivån. 75 % svarade ofta eller ibland på frågan om man direkt skulle söka specialistläkare om det förelåg remisskrav.

Under 1996 genomfördes två stickprovsgranskningar med sex månaders mellanrum av remissema till privatpraktiserande sjukgymnaster. Den omfattade 103 remisser och den andra 219 remisser. Resultatet

ena av den första granskningen påvisade ett antal brister om vilka uppgifter som skulle ingå i remissen.Trots påpekanden till sjukvårdsledningarna uppvisades inte någon nämnvärd förbättring vid det andra uppföljningstillfället. En ökning av namngiven behandlare kunde dock konstateras. Många remittenter hade på remissen rekommenderat mellan 15 och 40 behandlingar för den aktuella åkomman. Andelen remisser från företagsläkare var vi de två tillfällena 14 respektive l 1 %.

Antalet behandlingar hos privata sjukgymnaster minskade med 3 % mellan åren 1995 och 1996. Motsvarande uppgifter kunde inte tas fram för antalet behandlingar hos de offentliganställda sjukgymnastema.

Under 1996 framfördes ett antal synpunkter på remissreglerna. I den lokala samverkansgruppen anförde sjukgymnastema vid upprepade tillfällen att man helst såg att kravet på remiss till sjukgymnastik upphävdes. Sjukgymnastema ansåg att behovsbedömningen bäst kunde göras sjukgymnastema själva. Även regeln att på remissen

av om ange behandlare eller behandlande enhet kritiserades. Sjukgymnastema menade att patienten skulle ges frihet att själv bestämma vilken sjukgym-

skulle stå för behandlingen. De flesta sjukgymnaster, privata nast som såväl som landstingsanställda, var också kritiska till regeln att remissen skulle innehålla uppgift om maximalt antal behandlingar. Sjukgymnastema ansåg att behandlande sjukgymnast bäst kunde avgöra när behandlingen skulle avslutas.

Under vecka 4/97 genomfördes en enkätundersökning till 300 patienter. 220, dvs. 73 % besvarade enkäten. Generellt kan konstateras att svaren inte skilde sig åt beroende på om patienten besökt en privat eller offentliganställd sjukgymnast. 80 % av patienterna uppgav att de kom från en allmänläkare. 3 % kom från företagsläkare. Knappt en tredjedel kände inte alls till remissreglerna och dominerande informationskälla var den egna sjukgymnasten. 40 % svarade att man endast besökt läkare för att erhålla remiss till sjukgymnast. De flesta angav att möjligheten att få behandling inte hade förändrats på grund av remissreglerna. Att man skulle kunna få sjukgymnastbehandling utan remiss tyckte 70 % av patienterna.

I landstingets sammanfattande kommentarer till enkätsvaren framgår att en majoritet av patienterna inte anser att det behövs remiss, och

SOU 1997: 179 Yllämpningen av remissförfarande och dess effekter 133

att en stor andel sökt läkare enbart för att erhålla remiss. Dock anser en minoritet att det i realiteten försämrat deras möjligheter att erhålla vård.

Med anledning av undersökningen beslutade landstingsstyrelsen under våren 1997 om vissa modifieringar av remissreglema. Bland annat beslutades att optikers rätt att remittera skall begränsas till "legitimerad optiker", att patienter som på eget initiativ söker sig till en specialistmottagning vid sjukhus med svårartade, akuta besvär, och där omedelbart omhändertagande av specialist bedöms nödvändig, undantas remisskravet.

Remissreglerna till sjukgymnastik kompletterades bland annat med att långremiss i 1 år vid behov kan utfärdas, remiss efter 10 behandlingar kan förlängas telefondialog med remittenten och att det

genom obligatoriska kravet om uppgift namngiven behandlare upphävs.

I landstingets kommentarer till andelen remisser från företagsläkare anförs att landstinget belastas med kostnader till vilka landstingets remitterande läkare inte medverkat och att en begränsning av företagsläkares rätt att kostnadsfritt remittera bör övervägas. Ett motiv till detta kan vara den ansvarsfördelning som regleras i Arbetsmiljölagen, där arbetsgivaren ansvarar i förekommande fall med hjälp av företagshälsovårdsenheter för förebyggande insatser och yrkesinriktade rehabiliteringsinsatser, respektive HSL. Landstingets inställning är därför att framgent konsekvent agera för ett förtydligande av ansvarsområdena för rehabiliteringsinsatser, utifrån vad som regleras i respektive lag, och med beaktande vad kan komma att klargöras i den utredning i

av som denna fråga som pågår inom regeringskansliet.

4.6.2 Örebro läns utvärdering

landsting - av

beslutade remissregler

Den 1 januari 1996 ändrades reglerna i Örebro läns landsting rätten

om att söka specialistvård. Besök hos annan specialist än allmänläkare korn att fordra remiss från allmänläkare. Undantag gjordes för akuttillstånd som krävde omedelbart omhändertagande och besök inom psykiatri, gynekologi, bammedicin samt besök på STD-mottagning. Skälet till införande av remissreglema gavs i budgetbeslutet för år 1996 och formulerades enligt följande: "För att kunna utnyttja den totala vårdapparaten optimalt och dra nytta av primärvården föreslås begreppet valfrihet i Örebro läns landsting innebära valfrihet välja vårdgivare

en att inom vårdnivån." Liksom tidigare skulle den geografiska valfriheten att välja läkare inom såväl primärvården som länssjukvården kvarstå.

Under våren 1997 genomförde hälso- och sjukvårdsstaben en utvärdering av effekterna av de införda remisskraven. Ambitionen var att ta

134 Tillämpningen remissföifarande och dess ejfekter

av

fram bild utvecklingen av antal besök och antal remisser inom det

en av område där remisskrav gällde och ställa detta i relation till utvecklingen inom de områden där remisskrav inte förelåg. Insamlingen av data togs

olika register. Dessutom sändes enkät till samtliga vårdcentur en ralschefer med syfte att fånga utvecklingen av antal skickade remisser till specialist än allmänläkare och intervjuer genomfördes med

annan 24 ansvariga verksamhetschefer 12 inom primärvården och 12 på sjukhusen fördelade inom hela länet. Inga intervjuer med patienter eller privata vårdgivare genomfördes.

Hälso- och sjukvårdsstaben konstaterar inledningsvis att det var svårt att särskilja effekterna av remisskraven i förhållande till alla övriga åtgärder inträffat under perioden 1995-96. Den största föränd-

som ringen är de stora reduceringar som genomförts i hela sjukvårdsorganisationen. Lågkonjunkturen med hög arbetslöshet och sämre betalningsförmåga kan också förväntats spela in på befolkningens sjukvårdskonsumtion.

Under antalet besök 750 786 hos privata och offentliga

år 1996 var läkamiottagningar. Detta cirka 49 000 besök färre än under år 1995.

var Antalet besök inom de specialiteter där remisskrav förelåg minskade med 42 700. Minskningen fördelade sig med 9 800 besök inom primärvården och 32 900 besök på sjukhusen och var 6,9 %. Inom de specialiteter där remisskrav förelåg minskade antalet besök med cirka 6 200 besök vilket motsvarade en minskning med 8,8 %. Under båda

antalet besök hos den privata vården 106 000 besök. Slutsatsen åren var var att minskningen var något högre inom området där remisskravet inte gällde och att det svårt att dra slutsatsen att remisskravet haft

var någon större styrande effekt.

sammanställning redovisas antalet remisser från vårdcentralema

I en under 1995 och 1996. Antalet remisser ökade från 21 152 till 24 921 vilket ökning med 3 769 l7,8 %. Ökningen skall också ställas i

var en relation till den stora reduceringen 49 000 besök skedde mellan

som åren. Andelen skickade remisser av antalet direkta läkarbesök ökade från 10,2 % till 12,3 %. 88 % de patienter som kom till allmänlä-

av karna behandlades inom denna vårdnivå.

I en sammanfattande analys där också resultatet av intervjuerna med verksamhetsföreträdama ingår konstateras i korthet följande;

Inom ramen för redovisningen av antal besök inom öppenvården är

det svårt att påvisa att införandet av remisskrav har haft någon di-

rekt påverkan. Den helt avgörande faktorn verkar vara anpassningen

till de ekonomiska de olika verksamheterna stod inför.

ramar som

Reduceringen i produktionen kan antas plana ut under innevarande

år för att sedan stiga något när de nya organisationerna har hittat

sina arbetsformer.

SOU 1997: 179 Tillämpningen remissfäfarande och dess effekter 135

av

Samtliga verksamhetschefer att remisskravet indirekt har haft - anser effekt och samtliga vill att minst nuvarande regelsystem finns kvar. Argument för detta är att remisskravet bekräftar primärvårdens roll i första linjen, där primärvården får fungera som "sluss, spärr, vägledare" för att tillgodose patientens behov. Denna roll har underlättat för specialistsjukvården att hänvisa patienter tillbaka till primärvården. Vid bedömningen utvecklingen av antalet besök inom de specia- - av liteter där det förelåg remisskrav och de specialiteter där det förelåg remisskrav måste komma ihåg att både bammedicin och

man gynekologin arbetar nära primärvården med i flera fall gemen-

arbetsfördelningsprogram som i sig själva blir styrande. samma Den troliga utvecklingen är att reduceringen i öppenvårdsbesök i huvudsak varit att "det lättare 3-4 besöket" har utgått, glesats ut eller remitterats till primärvården. Ökningen med 3 769 remisser 17,8% får betraktas relativt liten i relation till det stora antal besök som

som utförs i primärvården och ger inte någon signal om att stora grupper

patienter "gör ett onödigt besök bara för att komma till sjukav husvården"

. Många verksamhetschefema har lyft fram att det arbete som nu - av görs i samverkan mellan sjukhus och primärvård i formulering av arbetsfördelningsprogram, vårdprogram eller liknande som ett mycket viktigt arbete. Vårdprogrammens yttersta syfte är att utveckla kvalitet och effektivitet i vårdkedjan och att kunna erbjuda "lägsta möjliga omhändertagandenivå". Verkställigheten av dessa vårdprogram blir i sig själva styrande för vilken vårdnivå som patienterna kommer att erbjudas. samförstånd finns kring att den utveckling sker är riktig. Utvecklingen innebär en tyngdför-

som nu skjutning till och utveckling primärvården och utveckling av

av en

specialistsjukvårdsrollen.

Från intervjuerna har mycket få kommentarer kommit fram som redovisar patienter eller patientgrupper inte kommer till vård

att eller kommer till vård på fel vårdnivå.

5 och nationella taxor

Lagstiftning -

bakgrund och diskussion

5.1 Delegationens uppdrag

I delegationens delrapport, Styrning och samverkan, SOU 1996:175, framgår att de nationella taxoma på sikt skall behandlas i det fortsatta arbetet. Detta inte minst i perspektivet av den särställning som läkare och sjukgymnaster åtnjuter i relation till andra legitimerade yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.

I det följande redovisas bakgrunden till förordningama taxoma för läkare och sjukgymnaster, med betoning på uppkomsten av dessa taxor. Dessutom redovisas de diskussioner som förts kring införande av taxor för psykologer och psykoterapeuter, för foniatrisk behandling och sjuksköterskor och barnmorskor.

5.2 Taxorna för läkare och

sjukgymnaster

5.2.1 Gällande regelsystem till och med år 1974

Sjukförsäkringen enligt lagen 1962:381 om allmän försäkring AFL bestod av sjukvårdsersättning, sjukpenning och föräldrapenning. Sjukvårdsersättning utgick enligt AFL i form av ersättning for läkarvård, tandvård, sjukhusvård och för vissa särskilda sjukvårdande åtgärder, bland annat sjukgymnastisk och foniatrisk behandling. sjukvårdsersättning utgick även för resor i samband med vården och läkemedelskostnader. Ersättning for försäkrads utgifter för läkarvård utgick vid sjukdom som enligt läkares bedömning krävde sådan vård liksom vid förlossning och utgick enligt grunder i Kungl. Majzt fastställd läkar-

en av vårdstaxa. För rätt till ersättning för vissa särskilda sjukvårdande åtgärder krävdes enligt en särskild kungörelse att behandlingen bland annat varit erfordelig på grund av sjukdom och att den meddelats under tid patienten inte åtnjutit sjukhusvård.

Den 1 januari 1970 genomfördes ett radikalt förenklat ersättningssystem den så kallade 7-kronorsreformen inom den allmänna sjukför-

138 Lagstiftning och nationella taxor SOU 1997: 179

säkringen för den öppna läkarvård som lämnades i samhällets regi. Tidigare gällde för denna vård en återbäringstaxa enligt vilken den försäkrade från sjukförsäkringen erhöll ersättning med tre fjärdedelar av sina utgifter, dock med högst tre fjärdedelar av i taxan angivna belopp. 1970 års system innebar att sjukvårdshuvudmannen erhöll viss ersättning 48 kronor per besök år 1974, direkt från sjukförsäkringen medan den försäkrade betalade enhetlig patientavgift 12 kronor per besök

en till sjukvårdshuvudmannen.

Fram till och med 1974 gällde alltjämt återbäringstaxa för den

en öppna läkarvård som lämnades av privatpraktiserande läkare.

som

5.2.2 1975 års läkarvårdstaxa

Den 1januari 1975 infördes ersättningsbestämmelser vilka innebar

nya att samhällets inflytande över privatläkarvården ökade bl.a. genom taxekontroll och att försäkringsskyddet för patienterna förstärktes. De till sjukförsäkringen anslutna läkarna fick för varje patientbesök tillgodoräkna sig arvode med högst det belopp som angavs i en av regeringen fastställd läkarvårdstaxa. Därigenom infördes en taxebindning av privatläkarvården.

Patientavgiften, som var oberoende av konsultationens omfattning,

från den l januari 1975 högst 25 kronor hos de flesta privatpraktivar serande läkarna. Hos läkarhusen var patientavgiften högst 35 kronor. Patienten betalade avgiften till läkaren. Resten av läkararvodet betalades direkt till läkaren försäkringskassan. Denna taxa hade olika

av sex

tre reserverats för läkare med specialistkompetens eller grupper varav allmänläkarkompetens när rådfrågningen påkallade särskilt krävande undersökningar eller behandlingar. Latidudarvoden fanns för alla behandlingsgmpper utom den enklaste. Latidudarvodena bestod av ett normalarvode samt ett lägre och ett högre arvode. Anledningen att frångå arvodet skulle att tidsåtgången väsentligt avvek från vad

vara

är nonnalt. Ökad tidsåtgång kunde bero på fallets svårighetsgrad som

också kontaktsvårigheter med t.ex. barn och äldre personer eller men vid anamnesupptagning med hjälp av tolk.

I likhet med vad gällde för den offentliga läkarvården omfat-

som tade patientavgiften också laboratorie- och röntgenundersökningar. Om läkaren remitterade patienten till den öppna vård som bedrevs i samhällets regi betalade försäkringskassan hela arvodet för det första besöket, som alltså var avgiftsfritt för patienten.

Läkarnas anslutning till försäkringssystemet frivilligt och skedde

var genom anmälan till försäkringskassan. För läkare som var anställda i den offentliga sjukvården, och vid sidan därav bedrev privatpraktik

Lagstiftning och nationella taxor 139

gällde särskilda anslutningsregler. De fick ansluta sig till försäkringen de inte bereddes möjlighet att i motsvarande utsträckning, på så om kallad särskild arbetstid, tjänstgöra hos den sjukvårdshuvudman de var anställda En läkarvårdsdelegation inrättades på Riksförsäkringsverav. ket RFV med uppgift att bl.a. svara för de utredningar som behövdes vid fortsatta ställningstaganden till läkarvårdstaxan. I delegationen ingick representanter för RFV, Socialstyrelsen, sjukvårdshuvudmännen och läkarna. Till grund för 1975 års taxa låg två utredningar. I den första utredningen redovisade RFV tre olika tänkbara lösningar. Ett dessa förslag den arvodestaxa som kom att gälla från den av var ljanuari 1975. Det andra förslaget innebar att privatpraktikema skulle bilda en ekonomisk förening, vilken till medlemmarna hade att utbetala arvoden av medel som föreningen skulle uppbära av den allmänna försäkringen. De anslutna läkarna skulle få stort inflytande över fördelningen av dessa medel, medan det avgörande inflytandet över privatpraktikemas genomsnittsintäkter, alltså över ersättningen från den allmänna försäkringen och patientavgiftema, skulle komma att ligga hos Kungl. Maj:t. Den tredje lösningen RFV redovisade byggde på att sjukvårdssom huvudmännen skulle träffa avtal med privatpraktiker inom sitt verksamhetsområde s.k. läkarvårdsavtal. Sjukvårdshuvudmännen skulle därvid åta sig att dels efter omständigheterna ersätta privatpraktikern för hans mottagningskostnader, dels garantera praktikem en viss nettoinkomst för den arbetsinsats avtalade I gengäld skulle priman om. vatpraktikem åta sig att tillämpa maximerad patientavgift. Sjuken vårdshuvudmannen skulle i sin tur erhålla ett enhetsbelopp från den allmänna försäkringen för varje besök hos privatpraktikem. En samlad bedömning av de tre olika alternativen till lösning resulterade i att RFV, med stöd Socialstyrelsen, fann övervägande skäl av för att ersättningen vid privatläkarvård borde ske genom ett systern med läkarvårdsavtal. I remissbehandlingen RFV:s förslag underströks det både önskav värda och angelägna att principiellt samma system för avgifter och försäkringsersättning tillämpades i offentlig och i privat öppen vård. Remissyttrandena utmynnade i ett uppdrag till RFV och Socialstyrelsen att överarbeta det första förslaget. Det förslaget från RFV och Socialstyrelsen ledde till den taxa nya kom att gälla från den 1 januari 1975. I sin utredning betonades att som ett de väsentliga syftena med 1970 års reform av ersättningen inom av den offentliga öppna vården sjukvårdshuvudmännen kraftig var att ge stimulans till utbyggnad denna vård. Vidare framhölls att ett likav nande system för privatpraktikervården skulle motverka detta syfte om

140 Lagstiftning och nationella taxor SOU 1997: 179

man lät systemet omfatta även offentligt anställda läkare som bedrev läkarverksamhet utanför sjukhusen på tid utöver ordinarie arbetstid. Det kunde menade inte heller vara ett samhällsintresse att den all-

man männa försäkringen skulle lämna bidrag till två former av öppen vård som konkurrerade. Vidare åberopades att det kunde te sig stötande att vårdbehövande sjuka, för att få kortare väntetid, kunde se sig nödsakade att vända sig till en sjukhusläkare privat. Detta kunde också, med eller utan fog, väcka misstankar om obehörig förtur.

RFV och Socialstyrelsen föreslog på dessa grunder, att den frivilliga anslutningen, inte annat än under en övergångstid på något år, skulle sträckas ut att gälla även offentligt anställda läkare uppehöll tjänst

som inom privat verksamhet. Som villkor för anslutningen skulle då gälla att läkaren hos sin arbetsgivare erbjudit sig att tjänstgöra utöver ordinarie arbetstid men att arbetsgivaren avböjt detta. Konsultläkare, som var förordnad att tjänstgöra högst 15 timmar per vecka liksom läkare med deltidstjänst inom rent hälsovårdande verksamhet, dvs. Skolhälsovård, förebyggande mödra- och barnhälsovård, föreslogs kunna vara anslutna till försäkringen för sin verksamhet som privatpraktiker.

Vid ikraftträdandet fanns det cirka l 000 privatpraktiker som hade minst 2 000 patientbesök året inom specialiteten psykiska sjukdo-

om mar minst 1 000 besök. Cirka 500 privatpraktiker hade mindre omfattande verksamhet än 2 000 patientbesök år. Dessutom fanns drygt

per 2 000 sjukhusläkare eller andra offentligt anställda läkare som bedrev privatpraktik vid sidan om sin tjänst.

5.2.3 1977 års taxa för sjukvårdande behandling

Regeringen gav under våren 1975 Riksförsäkringsverket i uppdrag att, i samråd med Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och berörda personalorganisationer, utreda sjukförsäkringens ersättningsregler för sådana behandlingar utfördes privatpraktiserande sjukgymnaster med

som av flera och som inte omfattades av de fr.o.m. 1976 gällande nya reglerna för motsvarande offentlig vård. målsättningarna för utrednings-

En av arbetet var att inordna de privatpraktiserande sjukgymnastema i ett ersättningssystem liknande det som gällde för offentlig vård och för privatpraktiserande läkare. Detta kunde enligt RFV ske antingen genom att vården reglerades genom avtal mellan sjukvårdshuvudman och vårdgivare, varvid försäkringens ersättningar utgavs till huvudmännen enligt de regler som gällde för den offentliga vården, eller genom att en bindande arvodestaxa, motsvarande den som gällde för privatpraktiserande läkare, konstruerades. RFV ansåg att det förstnämnda alternativet från flera synpunkter lämpligt. Med hänsyn till bl.a. den stora vård-

var

Lagstiftning och nationella taxor 141

volym, inom delar området tillgodosågs privatpraktiker, fann

som av av RFV emellertid det påkallat att en särskild taxekonstruktion utvecklades för en stor del av de privata vårdgivama.

Till stora delar påminde förslaget till taxa för sjukvårdande behandling den sedan 1975 gällande läkarvårdstaxan. Även anslutnings-

om reglerna påminde om de som gällde för läkarna. Taxan dock klart

var enklare uppbyggd med tre arvodesgrupper, enkelt, normalt och särskilt arvode, med vissa tilläggsarvoden. Oavsett arvodesgrupp föreslogs patientavgiften till 15 kronor. Summa arvode var för respektive arvodesgrupp 20, 40 och 50 kronor. Antalet sjukgymnaster som kom att beröras av förslaget var cirka 2 000. Därutöver fanns cirka 100 läkare som kom att omfattas av förslaget. I allt väsentligt var detta läkare som hade anställda sjuksköterskor som kunde utföra sjukvårdande behandling och därigenom uppbära ersättning enligt den föreslagna taxan.

I förslaget framgår också att ersättning skulle kunna utgå till de sjukgymnaster som hade minst två års erfarenhet från offentlig vård och att krav på remiss från läkare alternativt tandläkare skulle gälla. Taxan för sjukvårdande behandling korn att gälla från den 1 april 1977.

RFV:s läkarvårdsdelegation fick den benämningen sjukvårds-

nya delegationen, där också sjukgymnastema kom att ingå.

5.3 De nationella taxorna för läkare och

efter 1985

sjukgymnaster

Under åren 1985 till 1993 reducerades den statliga ersättningen till landstingen med motsvarande föregående års utbetalningar

en summa till privata vårdgivare. I praktiken hade landstingen sålunda redan från år 1985 det egentliga fmansieringsansvaret för de privata läkarna och sjukgymnastema som hade offentlig finansiering. Fri etablering förelåg endast i de så kallade stödområdena.

Sjukvårdshuvudmännen fick det direkta ñnansieringsansvaret för den privata vården fr.o.m. den 1 januari 1994. Samtidigt lagreglerades de privata läkarnas LOL och sjukgymnastemas LOS verksamhet. Den under knappt ett år gällande fria etableringen upphörde och avsevärda taxeförändringar genomfördes, bl.a. genom att ekonomiska tak infördes. Sjukvårdshuvudmännen gavs beslutanderätt huruvida nya etableringar skulle komma till och etableringar skulle kunna

även om överlåtas.

I proposition 1996/971123 om privata vårdgivare framhåller regeringen att vårdavtal är den bästa regleringsfonnen mellan landstinget och den private vårdgivaren. Möjligheten att verka under det statligt

142 Lagstiftning och nationella taxor

reglerade ersättningssystemet, ett samverkansavtal, bör dock

genom finnas kvar.

Vidare anför regeringen att landstingen i dag bland annat har ansvar for att finansiera, planera och organisera merparten av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Landstingen är en stor arbetsgivare

Landstingsförbundet förhandlar anställningsvillkor för

som genom om de offentligt anställda vårdgivama. Mot denna bakgrund är det naturligt att taxomas utformning och ersättningsnivåer förhandlas mellan företrädare för landstingen och de privata vårdgivama, dvs. mellan Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund respektive Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. Utgångspunkten i överläggningama bör

att parterna skall presentera ett gemensamt förslag som regeringen vara kan fastställa. Trots att förhandlingarna bör skötas parterna kan det

av enligt regeringens mening fortfarande finnas vissa omständigheter som talar för att regeringen skall fastställa de nationella taxoma.

De privata vårdgivama kan befinna sig i ett underläge i förhandling-

med sjukvårdshuvudmännen eftersom de i stort sett är hänvisade arna till finansiär, landstinget. Landstinget är dessutom producent av

en hälso- och sjukvård, vilket innebär att landstinget har konkurrerande verksamhet kan vilja De privata vårdgivama kan hel-

som man gynna. ler inte använda sig olika typer konfliktåtgärder i dessa förhand-

av av lingar. Nationella taxor kan även betydelse för de landsting som

vara av har relativt liten andel privata vårdgivare och därmed ännu inte

en som har tillräcklig erfarenhet av att teckna vårdavtal.

I takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt renodlar producentrollen och rollen som finansiär bör behovet av att regeringen skall besluta taxoma avta. En utveckling mot att lands-

om tingen i högre utsträckning alternativa driftformer som en resurs och

ser komplement till den offentligt drivna vården bör också minska behovet av detta förfaringssätt.

I propositionen förs inte något andra yrkeskatego-

resonemang om rier än läkare och sjukgymnaster.

5.4 om nationella taxor för andra

Frågan

yrkeskategorier

5.4.1 Foniatrisk behandling

I Socialdepartementets departementsskrivelse, Ds 1976:2, "Sjukförsäkringens ersättningsregler vid behandling hos privatpraktiserande

SOU 1997: 179 Lagstiftning och nationella taxor 143

sjukgymnaster m.fl." förs även ett resonemang om ett eventuellt införande av nationell taxa för foniatrisk behandling. Av vad som tidigare redovisats ersattes också den foniatriska behandlingen via AFL. Detta under förutsättning att den meddelats på grund av sjukdom och att den utfördes av vårdgivare till vilken den försäkrade hänvisats av läkare med specialistkompetens inom "röstoch talrubbningar" eller läkare verksam på hörcentral vid allmänt sjukhus. Ersättningen från försäkringen utgick med 3/4 arvodet, dock av högst med 3/4 av ett i en kungörelse angivet belopp på 16 kronor, dvs. med 12 kronor. Vårdgivare kunde, förutom läkare vara logoped, talpedagog, speciallärare, förskollärare med viss specialutbildning, arbetsterapeut, psykolog m.fl. Antalet utbildade logopeder cirka 180. Nytillskottet bevar räknades till cirka 30. Speciallärama cirka 600. Antalet övriga var vårdgivare var inte bekant. Inom varje kategori det emellertid ett var fåtal som ägnade sig åt privat sjukvårdande verksamhet. Enligt Riksförsäkringsverkets s.k. kvittoundersökning för år 1975 ersattes 22 943 foniatriska behandlingar den allmänna försäkringen. Hälften dessa av av utfördes av läkare och hälften av andra vårdgivare. I departementsskrivelsen förs förutsättningarna ett resonemang om för ett ersättningssystem for privatpraktiserande vårdgivare:

Logopedema utgör visserligen homogen och adekvat utbildad en grupp, men de svarar endast för mycket liten del den totalt sett en av blygsamma vårdproduktionen. Detsamma torde gälla talpedagoger med viss utbildning. Svårigheter kan därför föreligga att avgöra vilka personer skulle ha rätt att ansluta sig till försäkringen. som Verkets kvittoundersökning visar att de meddelar fopersoner som niatrisk behandling praktiskt taget aldrig ägnar än någon mindre mer del av full arbetstid sjukvårdande verksamhet i privat praktik.

Detta förhållande gör det svårt och mindre motiverat att inlemma dessa vårdgivare i ett system med fast anslutning till försäkringen.

Särskilda ersättningsbestämmelser i taxa för så liten vårdproen en duktion torde inte vara motiverade. Så länge knapphet på logopeder råder, skulle en sådan taxa också kunna motverka att i första hand den offentliga sektorn tillförs nytillskottet examinerade logopeav der.

För patienten kan tillgång till privat vård i vissa fall resultera i kortare resvägar, vilket kan vara av särskild betydelse, eftersom behandlingsseriema vanligen omfattar ett flertal behandlingar och det

144 Lagstiftning och nationella taxor

geografiska avståndet till foniatrisk klinik inom den offentliga öppenvården kan vara stort.

De vårdgivare ffa logopeder som för närvarande anlitas utgör en mycket heterogen grupp och de är inte medicinalpersonal och står alltså inte under offentlig sjukvårdsmyndighets tillsyn."

Avslutningsvis konstaterades att det enda tänkbara alternativet för reglering försäkringens ersättning är att avtal tecknas mellan sjukvårdsav huvudmannen och den privatpraktiserande vårdgivaren. Därigenom räknades behandlingen i ersättningshänseende behandling hos som sjukvårdshuvudmannen och att denne utgav ersättning till den private vårdgivaren. Vissa Övergångsbestämmelser kom att gälla. I läkarvårdsinfördes möjlighet för vissa läkare att erhålla ersättning för fonitaxan atrisk behandling, dvs. logopeder inte denna möjlighet. gavs

5.4.2 Diskussionen kring nationella taxor för

psykologer och psykoterapeuter

skrivelse daterad 1997-03-07 till statsrådet och chefen för Social- I en departementet, framförde Sveriges Psykologförbund bland annat att det bör fattas beslut att psykologisk diagnostik, utredning, rådsnarast om givning och behandling inklusive psykoterapi skall ersättas via ett av samhället finansierat system, och att ett sådant system skall reglevara rat via lag och förordning och i sina huvuddrag likna vad som idag gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. För att åskådliggöra detta bifogade förbundet förslag till lag- och förordningstexter. Av skrivelsen framgår också att Sveriges Psykologförbund sedan 50-talet har drivit frågan att psykologisk diagnostik, utredning, rådom givning och behandling inklusive psykoterapi som bedrivs av legitimerade psykologer och legitimerade psykologer, som tillika är senare av legitimerade psykoterapeuter, måste ersättas via ett av samhället finansierat ersättningssystem. Frågan ersättning för psykologisk utredom ning och behandling har behandlats i flera riksdagsmotioner ända sedan 1940-talet. Den var länge kopplad till frågan om legitimering av psykologer. Följande utdrag ur en motion 1975/76 belyser detta: "En annan också väsentlig fråga är att försäkringskassan inte ger ersättning för psykologbehandling eller reseersättning i samband med dylik, om ger denna sker hos icke-sjukhusanställd psykolog. Om psykoterapi lämnas läkare med specialutbildning ersättning. En psykolog måste för av ges att klara sig ekonomiskt ta minst 70 kronor behandlingstillfälle. per Detta får klienten betala själv eftersom ingen legitimation finns".

Lagstiftning och nationella taxor 145

Riksdagen hade positiv inställning till utvidgning ersätt-

en en av ningsreglema för psykologisk behandling men ansåg att ansvarsförhållanden och möjlighet till offentlig kontroll först måste bli tillfredsställande klarlagda.

Legitimation för psykologer infördes år 1978. I samband med detta och även åren efteråt motionerades om att ersättning för behandling skulle utgå med hänvisning till legitimeringen och därmed bortfallandet av tidigare avslagsmotivering. I december 1982 uppvaktade förbundet RFV och socialministern. Ur svarsslcrivelsen framgår: samband med behandlingen av hälso- och sjukvårdsutredningens betänkande och införandet av den hälso- och sjukvårdslagen har frågan ökad

nya om en schablonisering av sjukförsäkringens ersättning till sjukvårdshuvudmännen aktualiserats. Detta förhållande samt det rådande ekonomiska läget medverkar ytterligare till att någon utvidgning av sjukförsäkringens ersättningsregler till att gälla nya grupper av privatpraktiserande vårdgivare i vart fall tills vidare inte är aktuell. Den framkomstväg som synes ligga närmast till är att psykologbehandlingama utvecklas inom ramen för de offentliga sjukvårdshuvudmännens verksamhet, antingen av landstingsanställda psykologer eller av privatpraktiserande som träffar vårdavtal med vederbörande landsting."

Socialdepartementet visade här på möjligheterna att träffa vårdavtal. Fonnema för detta tog fastare fonn under 1984 och förbundet och Landstingsförbundet inledde hösten 1984 överläggningar i syfte att undersöka förutsättningarna för att via ett centralt ramavtal reglera formerna för samverkan, ersättningsprinciper m.m. för de privatpraktiserande psykologemas anknytning till den offentliga hälso- och sjukvården.

Landstingsförbundets ekonomiberedning behandlade under våren 1995 frågan ett centralt avtal. Beredningen fann därvid att det för

om närvarande förelåg behov av ett sådant avtal.

Mot bakgrund av att Landstingsförbundets beslut endast avsåg avtalsreglering på central nivå tillskrev Psykologförbundet senare under året några sjukvårdshuvudmännen och hemställde att vårdavtalsfrå-

av gan skulle upptas till överläggningar mellan förbundet och respektive kommun eller landsting. Det första vårdavtalet träffades mellan Psykologförbundet och Stockholms läns landsting sommaren 1985. Under hösten 1985 tecknades ett andra avtal mellan förbundet och Uppsala läns landsting. Därefter har många sjukvårdshuvudmän följt efter. År 1989 fick modellen extra fart genom att man i Dagmaröverenskommel-

avsatte särskilda medel för psykologisk behandling inklusive psysen koterapi, vilka kom att kvarstå till och med 1996, se vidare kapitel 3.4.

Borttagandet av de särskilda medlen ur Dagmaröverenskommelsen var enligt Psykologförbundet en allvarlig missbedömning. Enligt för-

146 Lagstiftning och nationella taxor SOU 1997: 179

bundet är risken uppenbar att denna vårdbehov hamnar i stryktyp av klass när sjukvårdshuvudmännen fördelar sina Ingångna vårdresurser. avtal sägs upp och patienterna lämnas vind för våg. Vårdbehovet inom

detta behandlingsområde måste, enligt Psykologförbundet, säkras via

ett stabilt system. Förbundet avslutningsvis att tecknande menar av

vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmännen och privatpraktikema innebär

ett alltför instabilt system. I Konkurrensverkets beslut 1995-12-19, "Olikformiga ersättningsvillkor för privata vårdgivare psykoterapi", aktualiseras frågan - om statens rätt att utforma möjligheterna för anslutning till det offentliga ersättningssystemet för hälso- och sjukvård. Bakgrunden att Yrkesvar föreningen för psykologer är privatpraktiserande leg. psykoterasom peuter och/eller psykoanalytiker inom Sveriges Psykologförbund till Konkurrensverket påtalat att det råder olika ekonomiska förutsättningar för privatpraktiserande psykoterapeuter beroende på vilken grundutbildning dessa har. Yrkesföreningen ansåg att detta konkurrensbevar gränsande och ville att Konkurrensverket skulle åtgärda detta. Ur Konkurrensverkets bedömning framgår bland annat att verket skall verka för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna. Det sker bland annat att med stöd konkurrenslaav

gen, KL, pröva företags konkurrensbegränsande beteenden.

Den fråga som aktualiseras i detta fall är statens sätt att utforma möjligheterna till anslutning till det offentliga ersättningssystemet för hälso- och sjukvård. Det föreligger alltså inget konkurrensbegränsande beteende något företag, varför KL inte är tillämplig i detta fall. av Vid sidan av tillämpningen KL skall verket enligt instruktionen av SFS 1992:820 bl.a.

lämna förslag till förändringar regleringar hämmar konkur-

- av som rensen, uppmärksamma hinder mot en effektiv konkurrens i offentlig verk- samhet samt allmänt främja ett konkurrensinriktat synsätt i samhället. - Mot bakgrund av detta framförde Konkurrensverket att konkurrens är ett medel för att uppnå effektivitet på marknad. En förutsättning för en att konkurrensens positiva effekter skall uppnås är att de aktörer är som verksamma på marknaden i fråga i möjligaste mån möjlighet att ges verka under så lika villkor som möjligt. För att öka förutsättningarna för konkurrensneutralitet mellan privatpraktiserande vårdgivare är det enligt verket väsentligt att yrkeskategorier med samma kompetens behandlas på ett likartat sätt utifrån ersättningssynpunkt. Förutom att förbättra konkurrensförutsättningama för de privata psykoterapeutema som inte är läkare skulle sådan åten gärd även öka valfriheten för patienterna. I Psykiatriutredningens slut-

Lagstiftning och nationella taxor 147

betänkande Välfärd och valfrihet service, stöd och vård för psykiskt störda SOU 1992:73 föreslås att möjligheten för legitimerade psykoterapeuter att efter ansökan förtecknas hos försäkringskassan som enskild Vårdgivare bör utvidgas till att omfatta terapeuter som inte är legitimerade läkare. Konkurrensverket tillstyrkte förslaget om att det borde finnas möjligheter för legitimerade psykoterapeuter att anslutas till det offentliga ersättningssystemet oavsett dessa år läkare eller inte. om

5.4.3 Diskussionen nationella taxor för

kring

och barnmorskor m.fl.

sjuksköterskor

I lag 1994:953 åligganden för personal inom hälso- och sjukom vårdsområdet framgår bland annat att kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal. Tidigare har detta krav funnits endast för läkare och tandläkare. Dessutom framgår lagen att den tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär av som ansvaret för hur han eller hon fullgör sina uppgifter, vilket betyder att och har fullt för sina åtgärder. Klandervärt handlande kan var en ansvar således inte skyllas på någon t.ex. överordnad person. Socialstyannan, relsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1996:24 om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården och SOSFS 1993:17 omvårdnad om inom hälso- och sjukvården gäller all hälso- och sjukvård oberoende den drivs i offentlig eller privat regi. I förordning 1994:1290 om om åligganden för personal inom hälso- och sjukvårdsornrådet sägs bland annat att den att enskilt utöva yrket vård, behandling som avser genom eller undersökning patienter senast inom två veckor efter det att av verksamheten påbörjats skriftligen skall anmäla detta till Socialstyrel- Socialstyrelsen gör inte någon prövning verksamheten inför sen. av etablering. Skälet till att den skall anmälas är att tillsynsmyndigheten skall få kännedom all verksamhet som bedrivs för att kunna utöva om tillsyn. Distrikssköterskor kan efter kompletterande utbildning erhålla rätt att förskriva vissa läkemedel, SOSFS l994:l994:1l. Vilka läkemedel omfattas bestäms Läkemedelsverket. Förteckningen upptar som av cirka 230 preparat, cirka l/3 är receptbelagda. Vid årsskiftet varav 1996/97 hade 5 000 distriktssköterskor fått förskrivningsrätt. Ytterlil 000 har under 1997 ansökt sådan rätt. I den nya distriktskögare om terskeutbildningen ingår utbildning i förskrivningsrätt. Barnmorskor kan efter viss fortbildning och inskolning rätt att förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte, SOSFS 1996:21. Barnmorskor kunde tidigare få rätt att förskriva sådana läkemedel efter

148 Lagstiftning och nationella taxor SOU 1997: l 79

delegering av läkare, har sedan 1996 således självständig förskriv-

men ningsrätt. Även i den bammorskeutbildningen ingår förskrivnings-

nya rätt.

Distriktssköterskor och/eller sjuksköterskor med särskild utbildning kan få rätt att förslqiva förbrukningsartiklar avseende diabetes, stomi eller inkontinens, SOSFS 1994:22.

Socialstyrelsen har i allmänna råd 199515 redovisat kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor där tretton specialistområden behandlas. Specialistnivån för sjuksköterskor är i dag inte formaliserad, förslag därom har lagts fram Behörighetsutred-

men av ningen hösten 1996.

I en särskild promemoria, "Privat verksamhet", ställd till delegationen den 3 oktober 1997 utvecklar Vårdförbundet hur sjuksköterskor, barnmorskor mfl. skulle kunna verksamma i privat regi. Vårdför-

vara bundet konstaterar bl.a. att privat verksamhet på hälso- och sjukvårdens område bedrivs i huvudsak läkare och sjukgymnaster. Andra yrkes-

av kategorier skulle i högre grad än för närvarande kunna göra viktiga insatser på motsvarande sätt. Trots att det inte föreligger några hinder att upprätta avtal med olika yrkeskategorier den formella olik-

genomsyrar heten i nuvarande regelverk den praktiska tillämpningen. Således träffas fortfarande nästan uteslutande avtal med läkare och sjukgymnaster. För att möjligheten skall bredare tillämpning borde därför regle-

en ringen ändras så att den blir likvärdig för de yrkesgrupper är aktu-

som ella.

Sjuksköterskor i öppen vård arbetar i huvudsak i nära anslutning till läkare. Distriktssköterskans roll är dock mycket självständig. Generellt sett skulle sjuksköterskor i mycket högre grad än för närvarande kunna arbeta självständigt på egna mottagningar. Bammorskans specialområde är obstetrisk och gynekologisk vård och hon eller han själv-

svarar ständigt för normala graviditeter och förlossningar. Mödrahälsovården sköts till övervägande delen helt barnmorskor. Några vanliga

av uppgifter är frågor sammanhänger med normal graviditet och förloss-

som ning, preventivmedelsrådgivning, förskrivning och utprovning lä-

av kemedel i födelsekontrollerande syfte, viss provtagning och klimakterierådgivning.

Vårdförbundet konstaterar också att det finns ett intresse från till

exempel distriktssköterskor att etablera privata vårdaltemativ. Bammorskor bedriver redan i viss utsträckning mödrahälsovård i regi,

egen men skulle kunna göra detta i större utsträckning och även vidga verksamheten till preventivmedelsrådgivning och gynekologiska hälsokontroller med viss provtagning. Detta är vanliga uppgifter inom landstingens mödrahälsovård.

SOU 1997: 179 Lagstiftning och nationella taxor 149

I flera andra länder barnmorskor självständigt för normalförsvarar lossningar både i offentlig och enskild regi. I t.ex. Norge är förlossningsvården indelad i tre nivåer, där barnmorskor svarar för vården på både nivå 1 och Läkare anlitas bara vid behov. I England finns mottagningar där barnmorskor arbetar i team och svarar för mödrahälsovård, förlossningsvård och eftervård. De samarbetar med närliggande sjukhus och har avtal läkarmedverkan vid behov. Även i Holland om barnmorskor for normala graviditeter och förlossningar. Där svarar väljer 30 % hemforlossning med assistans av barnmorska. Annan verksamhet skulle lämpa sig for privat verksamhet är som distriktssköterskevård, barnhälsovård, skelningsbehandling och viss fysiologisk behandling. Även kontroll patienter med vissa diagnoser av t.ex. diabetes och högt blodtryck skulle kunna bedrivas i privat som regi med sjuksköterskor med särskild utbildning för uppgiften. Delegationen kan vidare konstatera att sjuksköterskomas möjligheter att verka i alternativa driftformer även har uppmärksammats internationellt. 1994 tog International Council of Nurses, ICN, fram en policy- och informationsskrift, "Guidelines on the nurse entrepreneur providing nursing service". Bakgrunden att allt fler sjuksköterskor runt var i världen missnöjda med sjuksköterskerollen i de nuvarande om var hälso- och sjukvårdssystemen. Fram till andra världskriget var flertalet sjuksköterskor i världen företagare. Efter kriget skedde en världsegna omfattande institutionalisering av sjuksköterskomas arbete. Som en konsekvens detta ändrades rollen och utbildningen. Försöken att av centralisera och kontrollera sjuksköterskorna uppmuntrade anställningar, både inom sjukhusen och inom den öppna vården. Detta mönster blev sedemera i hela världen. Under senare år har återskapannorm det sjuksköterskeentreprenörer tagit fart. Några skälen till dettta av av ar; ekonomiska kriser vilket lett till krav på decentralisering och kost- nadsminslcningar, bland annat genom entreprenörskap global fokus på privatisering bättre grundutbildning och större utbud vidareutbildning - av konsumenten ställer större krav och är mer medveten om sina rättig- heter, kvinnors större delaktighet i samhällsutvecklingen och större diver- siñering i kvinnors roller i samhället kronisk missnöje bland sjuksköterskorna, bland annat beroende på dåliga arbetsförhållanden, dåligt inflytande, dåliga karriärvägar och dåligt nyttjande sjuksköterskomas kompetens, av ökad arbetslöshet - Genom att sjuksköterskor återupptar eget företagande framhåller ICN att utökning den kliniska rollen sker och detta innebär att det eren av

150 Lagstiftning och nationella taxor

bjuds en mängd olika typer service, med betoning på hälsofrämjande

av arbete, behandling sjukdomar, rehabilitering och olika typer

av av stödjande serviceverksamhet. Olika typer av undersökningar bekräftar att dessa sjuksköterskor erbjuder kvalitativ och effektiv omvårdnad.

Enligt ICN medför en systematisk eller organisatorisk förändring med återinförande sjuksköterskeentreprenörer ett noggrannt förbe-

av redelsearbete för praktikem. Dessutom medför det nödvändiga legala, socio-ekonomiska, professionella och personliga stödstrukturer. De nationella sjuksköterskeorganisationema har viktig funktion att fylla

en vad gäller utvecklingen för sjuksköterskeentreprenörer, bland annat vad gäller att utvärdera resultat i patientfordelar och sjuksköterskomas

professionella välmående.

Standards bör upprättas för utbildning och praktik och lagstiftning skall medföra att det finns en rättighet att vara privat verksam. Allt för att visa att sjukskötersor inte alltid måste vara anställda.

6 Vård- och samverkansavtal

6.1 och under 1996

Bakgrund utvecklingen

delegationens uppdrag har varit att följa och bedöma utform- Ett av ningen vård- och samverkansavtal mellan sjukvårdshuvudmännen av och de privata vårdgivama. Under 1996 redovisades att 205 vård- och samverkansavtal med läkare hade tecknats. Driftform för 152. Aktiebolagsfonnen var angavs den klart dominerande och svarade för knappt 65 % samtliga avtal. av Av dessa cirka 1/3 träffade med Praktikertjänst AB. Den näst var driftformen enskild finna, svarade för cirka 1/3 av största var som samtliga avtal. Bland sjukgymnaster där driftform för 76 avtal redovisades av sammanlagt 91 vård- och samverkansavtal enskild firma den klart var vanligaste och svarade för 59 % samtliga avtal. Den näst största av aktiebolag, svarade för 32 % samtliga avtal. driftformen var som av med Praktikertjänst AB inte lika vanligt när det gällde Avtal var som läkare. Eftersom de flesta vård- och samverkansavtal redovisades hade som före 1996 innebar det också att lagarna ersättning till läkare träffats om fortfarande utgjorde basen för innehållet i träffade och sjukgymnaster avtal. Därmed utgick ersättning vad arvode och medicinsk service avser enligt den nationella taxans bestämmelser i flertalet fall. Det var egentbara i de största storstadsregionema samt Västmanland och ligen tre Gävleborg där i större omfattning träffat överenskommelser som man avvek från den nationella taxans bestämmelser. viktigaste frågan att reglera i avtalsfonn syntes i stället vara Den kvalitetsaspekten inklusive krav på Verksamhetsuppföljning. I de fall fastställt kvalitetspolicy omfattade den även

sjukvârdshuvudmannen en

de privata vårdgivama. Ibland refererades i avtalen till den Privatläkarföreningen själva av framtagna "Kvalprak". Samverkan med "moderklinik" och primärvård fråga vanligen avtalsreglerad, i syfte att åstadvar en annan som var vårdnivå. I detta sammanhang omnämndes också komma vård på rätt möjligheten för de privata vårdgivna att delta i den fortbildning som erbjöds övriga anställda. Tillgång till datorutrustning för bl.a. fakture-

152 Vård- och samverkansavtal SOU 1997: 179

ring och övrigt rapportunderlag återfanns också oftast ett krav i som avtalen. Krav på tillgänglighet inklusive frågor semester och övrig om ledighet fanns också med i flertalet avtal. Krav på jourmedverkan var däremot ovanligt. Övriga frågor alltid reglerades i avtalen verksamhetens insom var riktning och omfattning samt gilitighetstid liksom rätten att återgå till nationella taxan avtalet skulle komma att upphöra. om Eftersom så vård- och samverkansavtal träffades under 1996 förelåg det följaktligen inga större skillnader mellan dessa två avtalsformer och begreppen användes olika bland olika sjukvårdshuvudmän. Några sjukvårdshuvudmän, bl.a. Stockholm och Göteborg har tagit fram skriftliga dokument hur samverkan med som anger man ser privatläkama. Dessa policydokument, redovisas i sin helhet i bilasom goma 2 och 3 i delegationens delbetänkande "Styming och samverkan", SOU 1996:175, utgjorde utgångspunkt för överläggningar i samband med att vård- och samverkansavtal träffades. I policydokumenten från såväl Stockholm Göteborg betonas att som de privata vårdgivama ses som en resurs i det totala sjukvårdsutbudet och att det föreligger en strävan från båda parter att utöka samarbetet. Vidare betonas vikten att sjukvårdshuvudmannen skall kunna påav verka de privata vårdgivamas geografiska placering, så att de styrs till områden där de bäst behövs. Vidare slås fast att avtal i första hand skall träffas med vårdgivare verksamma i gruppmottagningar inte särom skilda skäl talar för enläkarmottagningar; såväl effektivitets-, kvalitetssom kontinuitetsaspekten talar för detta. I policydokumentet från Stockholm återfinns följande figur:

Akutsjukhus

Rainer mellan knutna mellan alamjukhu:ødl alatujukhusochprivata hmum appøwdntmeáaltwer

Vårdavtal samverkansavtal

Husläkare Privat öppen specialistvård

kanssa nudlarhusläkare privataøppølvdrüpedalmer

SOU 1997: 179 Vård- och samverkansavtal 153

I dokumenten framhålls att de privata specialistema har plats i vården kedjan mellan primärvården och den vård kräver sjukhusens resursom och att samverkan mellan dessa tre "nivåer" förutsätts ske i form av ser vårdkedjor i syfte att skapa effektivitet och kontinuitet i patientarbetet. Eftersom målsättning är att patienterna ska tas omhand en gemensam på lägsta effektiva omhändertagandenivå bör primärvården i större utsträckning remittera till privata specialister då sjukhusvård är erforderlig. På motsvarande sätt kan sjukhusköema minskas genom utremittering vissa patienter till privata specialistläkare och att speciaav listläkama frigör att remittera fall till primärvården som resurser genom inte kräver specialistläkamas särskilda kompetens. 31 % vårdavtalen hade giltighetstid på än 1 år men högst av en mer 3 år och lika stor andel hade giltighetstid på mer än 3 år. I 26 % en en avtalen gällde dessa tillsvidare med viss angiven ömsesidig uppav en sägningstid. I 12 % hade vårdavtalen kortare giltighetstid än 1 år. en De flesta sjukvårdshuvudmän hade avvecklat sina avtal med fritidspraktiker. Endast åtta att avtal förelåg och dessa skulle uppgav av två avveckla samtliga avtal i och med utgången 1996 och ytterligare av kom avveckla avtalen efter 1997. I resterande fall var omfatten att ningen, med ett undantag, av marginell omfattning. par En majoritet landstingen hade avtal även med andra vårdgivarav kategorier än läkare och sjukgymnaster. Dessa avtal ofta mindre var av omfattning heltid. Ofta bedrev vårdgivarna denna verksamhet vid än sidan anställning och även verksamhet där patienterna själva fick stå av för stor del kostnaderna. I avtalen reglerades den vård som landsav tinget, helt eller delvis finansierade. Avtal med psykologer och psykoterapeuter fanns i alla landsting, se vidare kapitel 3.4 "Privat offentligt finansierad psykoterapi". Avtal med barnmorskor fanns bland annat i landstingen i Stockholm, Kronoberg, Kristianstad och Halland. Avtal med legitimerade naprapater fanns bland i landstingen i Sörmland och Gävleborg. Avtal med legitiannat merade kiropraktorer fanns bland annat i landstingen i Västerbotten, Sörmland, Kristianstad, Östergötland, Stockholm och Värmland.

6.2 Utvecklingen under 1997

I delegationens enkätundersökning september 1997 till samtliga sjukvårdshuvudmän redovisas att det då fanns 406 specialistläkare, exklusive allmänläkare träffat vårdavtal. Av dessa har 155 tillkommit som under 1997. Under resten året bedöms ytterligare 33 vårdavtal träfav fas.

154 Vård- och samverkansavtal SOU 1997: 179

I september 1997 fanns det 510 vårdavtal allmänläkare träffat

som vårdavtal, varav 20 tillkommit under 1997. Under resten året be-

av döms ingen förändring ske.

I september 1997 fanns det 256 sjukgymnaster med vårdavtal,

varav 107 tillkommit under 1997. Under året bedöms ytterligare 55

resten av vårdavtal träffas.

Cirka hälften av sjukvårdshuvudmännen att det i september

anger fanns gemensamt fastställda policydokument för hur samverkan med de privata vårdgivama skall ske. Malmöhus läns landsting har lämnat ett exempel på skriftlig samverkanspolicy mellan Helsingborgs sjukvårdsdistrikt, Helsingborgs stads primärvård och Helsingborgs privatläkarförening i vilken bland annat uttalas att de privata specialistläkama skall svara för Specialistvård som inte kräver den särskilda kompetens och resurser som finns på sjukhusens mottagningar. Det innebär att mottagningama på sjukhusen skall avlastas genom samarbete med primärvården och de privata specialistema angående remissflöden och att primärvården genom samarbete med de privata specialistläkama skall

remittera till dessa och att privatläkama skall återföra patienter till primärvården som kan klaras där.

ll sjukvårdshuvudmän att det via vårdavtal förekom ett for-

anger maliserat samarbete mellan den privata vårdgivaren och "moderkliniken" respektive primärvården, till exempel angående principer för

arbetsfördelning och remissflöden. Exempel på sådant samarbete kan vara att specialistmottagningen skall ta emot remisser från sjukhuset och allmänläkaren och att patienten så snart det är möjligt skall återremitteras till allmänläkaren.

Sex landsting anger att man har krav lokalisering för att teckna vårdavtal. Stockholms läns landsting exempel på medveten strä-

ger en van att flytta etableringar utanför innerstaden. Exempel är före detta innerstadsetableringar som numera återfinns i Täby och vid Dalens närsjukhus Enskede. 1 Göteborg stad lokalisering krav för att

anges som teckna vårdavtal med sjukgymnaster och allmänläkare, dock inte för övriga specialistläkare. Några landsting att inte hittills ställt

anger man krav på lokalisering, att det kan komma att bli aktuellt i framtiden.

men

Fördelarna med att teckna vårdavtal jämfört med samverkansavtal anges till att det ger bättre möjligheter att bestämma lokalisering och vårdinnehåll, att ersättningen kan differentieras och att det blir enklare att följa upp och utvärdera verksamheten. Flera landsting också

menar att vårdavtalen skapar en plattform för goda kontakter, bättre samarbete och ökat förtroende. Det blir också lättare att beakta det privata

resursutbudet integrerad del i vårdutbudet och att det finns möjlighet

som en att ge ersättning för prestationer inte regleras i taxan.

som

Vård- och samverkansavtal 155 SOU 1997: 179

Den vanligaste kommentaren från sjukvårdshuvudmännens sida kring varför det är svårt att teckna vårdavtal är att den nationella taxan blivit ett "golv" i förhandlingarna. Med bristande ekonomiska resurser finns det därmed inga incitament för de privata vårdgivama som är verksamma enligt LOL och LOS att träffa vårdavtal. LOU nämns också hinder. En majoritet att vårdavtal med privata specialistsom ett anser läkare och sjukgymnaster bör undantas från kravet på upphandling. Ett landsting framhåller att det viktigaste är att komma fram till en daglig professionell samverkan och att detta kräver att fördomar måste bort, vilket kan tid. Det gäller att hitta ersättningsfonner stödjer ta som samverkan och en hög effektivitet. landsting pekar på svårigheten att teckna vårdavtal med Ett annat vårdgivare vill lämna sin anställning på klinik för att vara privat som en verksam. Kliniken kan då få problem med att klara jour och bemanning. Den anställde måste ersättas och då ökar kostnaderna. Få landsting har erfarenhet att teckna vårdavtal med läkare och av inte har rätt att verksamma enligt LOL och sjukgymnaster som vara LOS. Några korta vårdavtalstider gör att de presumtiva vårdanger att givama inte vågar lämna fast anställning. en Enligt flera sjukvårdshuvudmän blir det attraktivare för båda parter teckna vårdavtal den nationella taxan försvinner och att uppatt om handlingsreglema görs enklare. Några också att det gäller att anger skapa "win-win"-situation att till exempel erbjuda bättre eren genom sättning för särskilda åtgärder och att beställaren får ut mer och rätt vård för Ett landsting lämnar förslag om att ersättningssyspengarna. för sjukhusens öppenvårdsverksamhet och det regleras i temet som vårdavtal kan vara gemensamt. I de få fall där ersättningsetablering varit aktuell är det normala att efterträdande vårdgivare kommit att verksam inom speciavara samma litet. Endast i två fall har specialitetsbyte skett, från invärtes medicin till dermatologi och från öron, näsa, hals till gynekologi. När ansökningar vårdavtal och samverkansavtal kommer landsom tinget tillhanda fattas i nonnalfallet beslut antingen landstingsstyav eller, där det aktuellt, den särskilda nämnden för hälso- och relsen är av frågor. I de landsting där har långt-

sjukvårdspolitiska man en mera

gående decentralisering fattas besluten i lokala nämnder för primärvården det gäller allmänläkare och sjukgymnaster och för andra när

specialistläkare i sjukhusnämndema. I samtliga fall sker besluten på

politisk nivå. Det inte ovanligt att primärvården eller verksamhetsär chefen moderkliniken, led i tjänstemannaberedningen, får inom som ett ärendet på remiss för yttrande. I nonnalfallet undertecknas vårdavtalen chefstjänsteman hos sjukvårdshuvudmannen. I några fall underav en

156 Vård- och samverkansavtal

tecknas avtalen såväl chefstjänstemannen och ordföranden i politisk av nämnd. För specialistläkare, exklusive allmänläkare, är det lika vanligt att ekonomiska medel för de privata läkarna finns centralt på de losom kala beställamämndema. Hos några sjukvårdshuvudmän medlen är fördelade till länssjukvården och i något enstaka fall medlen fördeär lade till kliniknivå. För de privata sjukgymnastema är det vanligaste att medlen är utlagda centralt inom primärvården eller på respektive primärvårdsnämnd. Inte något landsting att har någon erfarenhet anger man av ett urvalsförfarande flera vårdgivare visar intresse för verkom att överta en samhet från en vårdgivare kommer att upphöra med sin verksamsom het. Hälften av sjukvårdshuvudmännen att vårdgivare anger en som ansökt och fått avslag på sin ansökan vårdavtal kan begära omprövom ning. Omprövningen sker i instans fattat det första beslutet. samma som Sju sjukvårdshuvudmän att under 1997 genomfört uppger man upp-

handling av hälso- och sjukvårdstjänster. Tre att upphand-

uppger man lat psykoterapeutisk verksamhet och tre att upphandlat fotuppger man terapeutverksamhet. Övriga upphandlingar rör utlandsvård, röntgen,

laboratorietjänster, hemsjukvård, sjukgymnastik och mödravård. I Gö-

teborgs kommun pågår stor upphandling avseende en gemensam ortopedi, ögon, urologi, gråstarr och röntgen. En sjukvårdshuvudman har upphandlat specialistakut och sjukvårdshuvudman har en en annan upphandlat en Ögonläkare. Delegationen har under 1997 tagit del ett stort antal de vårdav av avtal tecknats under året. Jämfört med de avtal delegationen som som tog del av under 1996 har de avtal tecknats under 1997 utvecklats. som Sammanfattningsvis innebär de nytecknade avtalen klar tendens till en att samarbetet utvecklas med de privata specialistläkama och sjukgymnastema utifrån deras särskilda kompetenser. I de flesta avtal regleras att vårdgivama i första hand skall ägna sig att arbeta med särskilda

patient- och diagnosgmpper. Lokalisering och kvalitetsutveckling beto-

nas i de flesta avtal. Fortfarande gäller att normala åtgärder och behandlingar ersätts enligt den nationella taxan. I Stockholms läns landsting tydlig utveckling särses en mot att skilda åtgärder ersätts med högre belopp än vad regleras i I som taxan. viss utsträckning utgår också högre sammanlagd ersättning under ett år än vad motsvarande ersättning via taxan. ger I princip alla avtal framhålls vårdkedjetanken och att patienten skall tas om hand på rätt vårdnivå. Ofta hänvisas till framtagna riktlinjer för samverkan mellan sjukhusklinik, primärvård och privat specialist. I en

SOU 1997: 179 Vård- och samverkansavtal 157

del avtal regleras dessutom utbildningsinsatser för ofgemensamma fentliganställda och privata vårdgivare och att de privata vårdgivarna skall ta emot studerande. Fortfarande är Stockholms läns landsting den sjukvårdshuvudman tecknat flest vårdavtal. En markant ökning av avtal har dessutom som skett i Malmö stad och Göteborgs kommun.

6.3 Vårdavtalets innehåll

I regeringens proposition 1996/971123 "Privata vårdgivare" framhålls att det är angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts mellan privata vård-

givare och sjukvårdshuvudmännen.

Enligt direktiven skall delegationen bland annat skall söka former för att underlätta samverkan mellan offentlig och privat vård och söka undanröja eventuella hinder för sådan samverkan. Enligt delegatioen kunde ett sätt att underlätta samverkan att sprida kunskap om nen vara hur sjukvårdshuvudmän och privata vårdgivare hade reglerat sin samverkan via vårdavtal och redovisa och kommentera de väsentliga punkterna i vårdavtal. Delegationen därför under våren 1997 ut gav delrapporten "Samverkan via vårdavtal". I rapporten redovisas delegationens direktiv angående vårdavtal och delegationens erfarenheter de vårdavtal tecknats, huvudsakligen av som under 1996. I det följande görs en sammanfattning av rapporten. Av rapporten framgår att både landsting och redan etablerade vårdgivare olika typer hinder för att teckna vårdavtal. Landstingen ser av de nationella taxomas utformning, taxomas vara eller icke vara anger på lång sikt, att incitament för att teckna vårdavtal för de privata vårdgivarna saknas, kulturskillnader och krångliga upphandlingsregler. De privata vårdgivarna framhåller ofta den osäkerhet tidsbegränsade som avtal medför och de därav följande svårigheterna att planera på lång sikt. Av de läkare och sjukgymnaster är verksamma enligt LOL som och LOS många att de erbjudits vårdavtal som inte möjliggör en anser utveckling verksamheten. Snarare upplever de att förslagen till av vårdavtal skulle medföra sämre verksamhet än fortsatt verksamhet en enligt lag och taxa. I rapporten framhåller delegationen att de flesta "hinder" bör vara av övergående karaktär, även det är kultur- och attitydfråga som det om en kan ta tid att få genomslag för. Vårdavtalens längd kan dock även fortsättningsvis hämmande faktor. Tidsmässigt korta avtal, altemavara en tivt korta uppsägningstider, leder antagligen till att få vårdgivare kan teckna avtal. Risktagandet är för stort. Detta gäller framför allt de vårdgivare inte kan fortsätta med verksamhet enligt lag och taxa. som

158 Vård- och samverkansavtal SOU 1997: 179

I rapporten framhåller delegationen vidare att oavsett vårdgi-

om vama har en lagreglerad rätt att vara verksam med offentlig finansiering eller inte, kan det finnas skäl att teckna vårdavtal. Exempel på sådana skäl är att nyttja befintliga resurser på bästa sätt, tillvarata de drivkrafter det innebär för många att kunna verksam inom för

vara ramen egen verksamhet och eget ansvar, att tillgång till jämförande kostnadsanalyser och att samarbetet mellan offentlig och privat vård utvecklas där vårdgivamas roll i vårdkedjan fastställs. En förutsättning för att bra avtal skall kunna tecknas är att beställaren/finansiären har klart för sig vad som skall köpas och hur reglering detta skall ske.

av I rapporten refereras till den uppfattning som framfördes i "Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsfonner", SOU 1996:91, s. 159, och som delegationen ställer sig bakom. "Förutsättningama för att tillmötesgå önskemålet särskilda avtal

om mellan vårdgivare och sjukvårdshuvudman har prövats. Vi har funnit att vårdavtal är den bästa formen. Eftersom denna möjlighet

redan finns och inte kräver några förändringar gällande regler kan

i nu vi hänvisa till de goda exempel som finns. Vår slutsats är att

- - parterna uppmanas att utarbeta förslag till standardiserade vårdavtal i vilka t.ex. vårdgivamas möjlighet att tillbaka till den nationella taxan vid avtalstidens slut med samverkansavtal finns angiven. Vi bedömer att den administrativa tungroddhet är förbunden med

som vårdavtal borde kunna övergående natur."

vara av

I regeringens proposition 1996/971123 "Privata vårdgivare" framgår följande: "Att det finns olika driftformer inom hälso- och sjukvården har även positiva effekter för personalen. Det är viktigt att det finns alternativ för de vårdgivare som vill arbeta i mindre enheter och efter-

som strävar större självständighet, vilket troligtvis i högre utsträckning kan möjliggöras inom ramen för ett personalkooperativ eller som privat vårdgivare. Medelåldern vad gäller de privat verksamma

specialistema är i dag emellertid relativ hög. Det är därför eftersträvansvärt att även öppna möjligheten för läkare med erforder-

yngre lig kompetens att teckna vårdavtal eller samverkansavtal. Genom detta skulle järrmare åldersfördelning i privatläkarkåren erhållas

en och yngre människor ges möjlighet att arbeta i denna driftform. Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården under år har också varit att stärka patientens och

senare medborgarens ställning bl.a. genom att individen ökade möjlig-

ge heter att välja vårdgivare inom primärvård och olika specia-

typer av listvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. Den ökade valfriheten har enligt regeringens mening i sin tur bidragit till att förbättra

Vård- och samverkansavtal 159

bemötandet inom hälso- och sjukvården. Tillgången till privata verksamheter har bidragit till att öka valfriheten och förbättra kontinuitet och tillgänglighet. För att i möjligaste mån också garantera patienterna en likvärdig behandling, oavsett driftfonnen, är det enligt regeringens mening viktigt att kraven på utbildning och fortbildning, möjligheterna att utöva tillsyn och att erhålla redovisningar vårdens innehåll och om kvalitet så långt det är möjligt likställs mellan offentliga och privata vårdgivare."

I bilaga 4 följer genomgång och korta kommentarer till de punken av ter kan regleras i ett vårdavtal, och presenterades i delegatiosom som rapport vårdavtal. Listan är omfattande och alla punkter behönens om sannolikt inte regleras i vårdavtal. Däremot bör de bli föremål för ver diskussion innan avtal träffas. Listan kan därför användas som en mall för vad som kan ingå i ett upphandlingsunderlag. Allmänt framhålls i rapporten att de lagar, förordningar och föreskrifter gäller all hälso- och sjukvårdspersonal inte behöver skrivas som in i avtalen. Dessa gäller oavsett vad som avtalas, i den mån de inte är dispositiva. Om inte uppdraget i sig är tydligt avgränsat kan alltför detaljerade avtal, exempelvis vad gäller behandlingsmetoder och verksamhetens organisation, verka hämmande på den private vårdgivarens möjligheter att konstruktivt utveckla verksamheten. I rapporten betonas vidare att vårdavtal bygger på ett konstruktivt samspel mellan den privat verksamme vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen. I syfte att ge den private vårdgivaren trygghet i verksamheten och garantera en god kontinuitet kan vissa grundläggande förutsättningar for verksamheten regleras långsiktigt medan andra delar i avtalet kan ha ett mera kortsiktigt perspektiv.

SOU 1997: 179 161 r

7 Sjukvårdshuvudmännens behov av

information och

tillgång vårdgivarens tystnadsplikt

l Inledning

Varje landsting skall enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 erbjuda god hälso- och sjukvård dem är bosatta inom landsen som tinget. Även i övrigt skall landstinget verka för god hälso- och sjuken vård hos hela befolkningen. Vården skall till alla lika villkor. En ges viktig förutsättning för landstinget skall kunna skapa likvärdiga villatt kor i fråga att upprätthålla god tillgång till och kvalitet i hälsoom en och sjukvården är att landstinget kan fördela efter befolkresurserna ningens vårdbehov och lokala förutsättningar. Det sagda innebär inte att landstingen själv måste bedriva all hälso- och sjukvårdsverksamhet. Av tredje stycket i tidigare nämnda paragraf framgår nämligen att landsting får sluta avtal med någon att utföra de uppgifter annan om landstingen för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Stadsom ansvarar gandet innebär emellertid inte att landstingen avsäger sig allt ansvar för verksamheten. Det följer nämligen 6 kap. 7 § kommunallagen av 1991:900 de kommunala nämnderna för en verksamhet att ansvarar lagts på entreprenad för att utföras utomstående på uppdrag som ut av kommun eller landsting. Enligt 1993/941188 sid 41 avses med av prop. inte ansvaret för den dagliga verksamhetens utförande utan det ansvar övergripande politiska ansvaret. övergripande för hälso- och sjuk-

Sjukvårdshuvudmännens ansvar

behovet kontroll framställda kostnadsanspråk i de fall vården och av av landstingen skall bekosta vård den enskilde erhåller hos privat som vårdgivare i detta sammanhang särskilt problem. Landstingen är ett måste således i egenskap finansiär, inte minst i belysning av de seav årens besparingskrav, ha ett berättigat behov av att kunna naste anses för den privata vården. Å andra sidan är det följa upp kostnaderna av betydelse patienten vågar att anförtro sig hälso- och sjukstor att

vårdspersonal och inte undanhåller uppgifter kan ha betydelse för

som vården. Bestämmelserna sekretess inom hälso- och sjukvården har om

162 .Sjukvårdshuvudmännens behov tillgång på av SOU 1997: 179

därför en stor betydelse för patientsäkerheten. Frågan är vilka krav uppföljning och kontroll landstingen kan ställa utan att riskera de att privata vårdgivamas sekretess bryts, vilket i sin tur leder till allt för ett stort intrång i enskilda patienters integritet. Nedan följer först beskrivning över gällande lagstiftning vad en av-

ser Verksamhetsuppföljning och planering, varpå följer kortare redo-

en görelse för gällande sekretesslagstiftning. Därefter lämnas redogöen relse över vad framkommit vid kontakter med företrädare för besom rörda parter Sveriges Läkarförbund, Legitimerade Sjukgymnasters

Riksförbund, Praktikertjänst, Landstingsförbundet och diverse landsting. Kontakt har med Socialstyrelsen. även ägt rum

7.2 och

Verksamhetsuppföljning planering

Landstingen skall enligt 7 § hälso- och sjukvårdslagen planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov sådan av vård. Planeringen hälso- och sjukvården skall även den hälsoav avse och sjukvård som erbjuds privata och andra vårdgivare. I 26 § lagen av

1993:1651 om läkarvårdsersättning och 25 § lagen 1993:1652

om ersättning för sjukgymnastik stadgas privatpraktiserande vårdgiatt en vare som begär ersättning från det allmänna skall medverka till att den egna verksamheten kan följas och utvärderas. Vårdgivama åläggs upp en skyldighet att årligen till Socialstyrelsen och landstinget lämna en redovisning med uppgifter om i huvudsak antalet patientbesök och

vård- respektive behandlingsåtgärder.

Bestämmelser offentlig finansiering vård tillhandahålls om av som av privatpraktiserande vårdgivare finns i lagen läkarvårdsersättning om och lagen ersättning för sjukgyrrmastik, båda lagar med vidhängom ande förordningar. Ersättning för vård lämnas enligt 5 § i respektive lag

till läkare eller sjukgymnast har samverkansavtal med landstinget som rörande sin verksamhet. Sjukvårdshuvudmännen behöver, för att kunna fullgöra sitt plane-

ringsansvar för all vård, inhämta uppgifter innehållet i den privata om vården. I dag stadgas i 16 § förordning 1994:1120 ersättning för om sjukgymnastik och i 17 § förordning 1994:1121 läkarvårdsersättom ning att sjukgymnaster respektive läkare erhåller sjukgymnastikersom sättning eller läkarvårdsersättning är skyldiga att i fråga all behandom ling visa räkning och redovisa arbetstid, antalet vidtagna åtgärder samt

uppgifter om patientens bosättningsort. Läkarvårdsersättning och sjuk-

gymnastikersättning kan innehållas i avvaktan att vårdgivaren redovisar uppgifterna.

SOU 1997: l 79 Sjukvårdshuvudmännens behov tillgång på 163 av

Vilka krav på uppgifter enskilda patienter kan då landstingen i om vårdavtal och samverkansavtal ställa på de privatpraktiserande vårdgidessa hamnar i konflikt med gällande sekretesslagstiftvama utan att ning Frågan är således nuvarande lagstiftning förhindrar privata om vårdgivare från till landstingen for administrativa ändamål lämna att uppgifter röjer enskilda patienters identitet. Redan i detta samsom manhang bör påpekas att landstingen, misstänker enskild om man vårdgivare for oseriös vård eller för att framställa oriktiga krav ersättning, har möjlighet att begära Socialstyrelsens kontroll av den privat bedrivna verksamheten. Hälso- och sjukvården och dess personal står

nämligen enligt 1 § lagen 1996:786 tillsyn över hälso- och sjukom vården under Socialstyrelsens tillsyn.

7.3 Sekretess inom hälso- och sjukvården

All hälso- och sjukvårdspersonal i allmän tjänst är underkastad tystnadsplikt enligt bestämmelser i sekretesslagen. Enligt 7 kap. l § sekretesslagen gäller med vissa undantag sekretess inom den offentliga sjuk-

vården för uppgifter enskildas hälsotillstånd eller andra personliga om förhållanden det inte står klart att uppgifterna kan röj utan att den om as enskilde eller någon honom närstående lider Sekretessen på detta men. område avgränsas alltså med ett s.k. omvänt skaderekvisit. Presumtio-

är för sekretess. Uppgifterna får lämnas ut endast om man är övernen tygad att detta inte länder till Det är utan betydelse om uppom men. giften förekommer i handling eller endast framförs muntligen. Det är en uppgiften sådan är sekretessbelagd. Begreppet men har i som som sekretesslagen mycket vidsträckt innebörd och tar framför allt sikte en på olika kränkningar den personliga integriteten som kan uppstå om av uppgifterna lämnas ut jfr. 1979/80:2, del A, sid 83. Med men prop. sådant någon blir utsatt för andras missaktning om hans avses som att personliga förhållanden blir kända. Redan den omständigheten att vissa känner till för någon enskild ömtålig uppgift kan i många personer en fall tillräckligt för att medföra Utgångspunkten för beanses vara men. dömning föreligger är den enskildes upplevelse. Av av om men egen femte stycket 7 kap. 1 § sekretesslagen framgår att en landstingskommunal eller kommunal myndighet bedriver medicinsk verksamhet som får lämna uppgift till sådan myndighet för forskning eller en annan framställning statistik eller för administration på verksamhetsområav det, det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närståom ende lider men om uppgiften röjs. För hälso- och sjukvårdspersonal i enskild tjänst är tystnadsplikt fö-

reskriven i 8 10 § § lagen 1994:953 åliggande för personal inom - om

164 .Sjukvårdshuvudmännens behov tillgång på

av SOU 1997: l 79

hälso- och sjukvården nedan åliggandelagen. Någon motsvarighet till femte stycket i sekretesslagen finns inte i åliggandelagen.

Enligt 8 § åliggandelagen får den tillhör eller har tillhört hälso-

som och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården inte obehörigen röja vad som han eller hon i sin verksamhet fått veta

om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet följer

som

av lag eller förordning. Varken lag och förordning läkarvårdsersättning eller lag och

om förordning om ersättning för sjukgymnastik innehåller bestämmelser om uppgiftsskyldighet for de privata vårdgivama vad utlämnande

avser av uppgifter innehållande enskilda patienters identitet. Med hänsyn till utformningen av bestämmelsen i åliggandelagen torde med visst

man fog kunna hävda att nuvarande integritetsbestämmelser hindrar de privata vårdgivama från att till landstingen för administrativa ändamål lämna uppgifter vilka enskilda patienters identitet framgår. Å den

av andra sidan har regeringen i proposition uttalat att "vid tolkningen

av obehörighetsrekvisitet ter det sig naturligt att söka viss ledning i det skaderekvisit finns i sekretesslagens motsvarande bestämmelser".

som Sålunda föreligger i praktiken nära överensstämmelse mellan tyst-

en nadsplikten for offentligt anställda och tystnadsplikten for vårdpersonal i enskild tjänst jfr. 1980/81:28 sid 23 och prop.l981/82:l86

prop. sid 26. Frågan blir då med hänvisande till uttalandena i

om man propositionema och den till synes eftersträvade överensstämmelsen mellan tystnadsplikten för offentligt anställda och tystnadsplikten för vårdpersonal i enskild tjänst skulle kunna hävda att enskilda vårdgivare i likhet med offentliga vårdgivare har rätt att till landstingen for administration på verksamhetsområdet lämna ut uppgifter det inte kan antas att den

om enskilde eller någon honom närstående lider uppgiften röjs

men om jfr. 7 kap. 1 § 5 st sekretesslagen.

Här bör erinras om vilka regler gäller för den händelse sekre-

som tessbelagda uppgifter lämnas ut utan att stöd finns för det i någon bestämmelse. Den röjer uppgift vederbörande är skyldig att

som en som hemlighålla, kan enligt 20 kap. 3 § brottsbalken dömas för brott mot tystnadsplikt. Straffet är böter eller fängelse i högst ett år. Oaktsamt röjande bestraffas med böter. I ringa fall

skall dock inte dömas till ansvar. Det är härvid även tänkbart, den aktuella uppgiften röjs

om av en vårdgivare, att disciplinåtgärder enligt tjänstelagar kan komma i fråga.

SOU 1997: l 79 .Sjukvårdshuvudmännens behov av tillgång på 165

7.4 Tidigare överväganden och förslag

Den behandlande problematiken angående enskilda patienters integritetsskydd har varit föremål för regeringens övervägande i prop. 1994/95:l95 och socialutskottets betänkande 1994/95 S0U 24. I propositionen föreslog regeringen vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen bland annat i syfte att stärka patientens ställning. Sålunda uttalade regeringen att man ansåg det vara viktigt att de privata vårdgivama integrerades i landstingens planerings- och finansierings- Vidare föreslogs förändringar i lagen läkarvårdsersättning ansvar. om och lagen ersättning för sjukgymnastik med hänsyn till landstingens om möjligheter till kostnadskontroll. Det föreslogs även att administratioersättningama till privatpraktikema fördes över från försäknen av ringskassoma till landstingen. Specialisttaxeutredningen förordade i sitt betänkande Arvode för vård hos privat praktiserande läkare SOU 1992:118 att försäkringskassoma skulle författningsenlig rätt att ta del ansluten läkages av en patientjoumal. Konstruktionen med ett normalarvode per patientberes sök för den huvudsakliga delen läkares verksamhet medförde, av en menade krav på bättre möjligheter att följa upp läkarnas ersättman, ningsanspråk. Regeringen ansåg i nämnda proposition att landsovan tingen, sedan administrationen ersättningsutbetalningar förts över av dit, i egenskap finansiär har ett berättigat behov att kunna följa av av kostnaderna för den privata vården. Däremot menade man att sjukupp vårdshuvudmannen inte borde rätt till att granska privata vårdgivages patientjournaler, eftersom detta skulle innebära att de privata vårdres givamas sekretess bröts, vilket i sin tur skulle leda till ett allt för stort intrång i enskilda patienters integritet. Regeringen menade emellertid att landstingen även fortsättningsvis vid misstanke att en läkare elom ler sjukgymnast begär ut för höga ersättningar skulle ha möjlighet att sätta ned den begärda samlade ersättningen till visst skäligt belopp till dess ersättningsanspråken blivit styrkta. Sammanfattningsvis föreslog sålunda regeringen i propositionen att det i lagen om läkarvårdsersättning och lagen ersättning för sjukgymnastik skulle införas en ny om bestämmelse, 19 a där privatpraktikema ålades en uppgiftsskyldighet för att landstingen skulle kunna bedöma ersättningskravet. Av integritetsskäl föreslogs även att det paragrafen skulle framgå att landsav tinget inte med stöd av bestämmelsen hade rätt att del av uppgifter som kan visa enskilda patienters identitet. Socialutskottet ställde riksdagen bifallna betänkande, sig, i sitt av bakom övervägande delen de i propositionen föreslagna författav ningsändringama. Dock ansåg utskottet vad avsåg frågan om vårdgivauppgiftsskyldighet att gällande bestämmelser var tillräckliga för att rens

166 .Sjukvårdshuvudmännens behov tillgång på

av

trygga patientens integritet, varför utskottet förordade att riksdagen skulle avslå den av regeringen föreslagna paragraf 19 Utskottet på-

a. talade emellertid att inget hinder enligt utskottets mening förelåg för att det vid en kommande omarbetning verkställighetsföreskriftema

av

ersättningsförordningama, vår anm görs markering liknande inne-

av håll som den som föreslogs i 19 § i ersättningslagama.

a

I betänkandet Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsfonner SOU 1996:91 har frågeställningen återigen tagits

upp. Med tanke på att den privata vårdgivaren för många patienter kan utgöra ett vårdaltemativ som man aktivt valt i stället för den landstings drivna vården, vore det enligt utredningen, olämpligt att landstingen skulle ha rutinmässigt tillgång till journalinformation i enskilda fall. Utredningen föreslog i stället skärpning andra metoder för kvali-

en av tetssäkring och tillsyn, vilket fordrar ett fördjupat samarbete mellan

Socialstyrelsen, privata vårdgivare och landstingen. Vidare påtalade

utredningen att landstingen redan i dag borde, på basis samlad in-

av formation respektive vårdgivare, ha tillräckliga förutsättningar

om att analysera produktionsmönster och ta initiativ till fördjupade utredningar när sådana anses påkallade.

Betänkandet behandlades i regeringens proposition 1996/97:123 Privata vårdgivare, men regeringen behandlade inte problematiken.

7.5 Inhämtade vid kontakt

uppgifter med

företrädare för

parterna

Flertalet av berörda parter har inför delegationen påtalat att landstingens behov av kontroll framställda kostnadsanspråk upplevs ett

av som problem. Landstingen vill ha ett så detaljerat underlag möjligt för

som att kunna utföra sin kontroll av framställda ersättningsanspråk. Landstingens behov kommer därvid ofta i konflikt med vårdgivarens krav på sekretess och skyddandet patientens identitet och integritet.

av

Ett ytterligare problem anförts är det så kallade riksavtalet där

som betalningsansvaret åläggs landstinget där patienten är mantalsskriven. Ofta vill det betalningsansvariga landstinget ha detaljerade uppgifter om enskilda patienters identitet för att till annat landsting erlägga betalning för vård som givits där. Detta huvudsakligen för att kontrollera att patienten verkligen är mantalsskriven i landstinget.

Ett flertal landsting har uppgett räkningsunderlag begär

att man som att in remiss. Av remissen framgår patientens och

namn personnummer. Således har uppgifter diagnos utgått. Emellertid framgår

om av räkningsunderlaget privatpraktikerns specialitet. Räkningsunderlaget

av

förvaras sedan hos landstinget i ett låst arkiv. Ett landsting har uppgett den administrativa personal behandlar räkningsunderlaget får att som delta i informationsmöte angående innehållet i sekretesslagen, åliggan-

delagen och patientjoumallagen. Ett annat landsting har uppgett att landstinget använder datasystemet ARV. Informationen i systemet är krypterat. Enskilda patienters identitet går inte framläsa registret. Möjlighet finns däremot, av i huatt ur vudsak statistiska skäl, vetskap enskilda patienters kön och att om ålder. Uppgifterna bearbetas sedan mot befolkningsregistret. På detta får landstingen vetskap patientens mantalsskrivningsort och sätt om således även information vilket landsting skall stå för finansieom som ringen vården. Företrädare för det landsting där ARV-systemet av tillämpas har emellertid uppgett att inte alla landsting godtar denna information utan kräver detaljerade uppgifter om patienten för att mer utbetala ersättning för vården. Någon vårdgivare har uppgett att han ingått ett vårdavtal fullt medförpliktelsema enligt avtalet kan strida mot den lagstadveten om att gade tystnadsplikten enligt åliggandelagen. Vårdgivaren har till delegationen han inte att fullfölja alla klausuler i avtalet, uppgett att avser så skulle krävas och därvid hänvisa till åliggandelagen. Om landsom tinget kräver att avtalet till fullo efterlevs bör saken, enligt Vårdgivaren,

avgöras av domstol. diverse vårdavtal och samverkansavtal har dele-

Vid genomgång av

gationen hittat flertal exempel på hur landstingen försöker fullgöra ett sin kontroll. Här redovisas enbart de klausuler delegationen funnit som intresse att påtala. flertal avtal har Vårdgivaren förbundit sig att till landstinget I ett patienternas fullständiga remiss. Många landsting kräver dock reinge patientens diagnos borttagits. Emellertid önskar landstingen misser där då vetskap förutom patientens namn och personnummer, även om,

vilken specialitet privatpraktikem är verksam inom. uppgift om

avtal har Vårdgivaren förbundit sig att medverka i en av hu- I något årlig medicinsk revision. Fonnema för den medivudmannen initierad cinska revisionen, skall utföra revisionen, skall parterna, t.ex. vem som enligt avtalet, överenskomma. finns avtal där landstingets ADB-chef har tillskrivits rätten att Det

ADB-baserade personregister. Med

utöva tillsyn datainspektion över tillsynen granskning att vårdgivarens användning av datoravses en av enlighet med datalagen och datainspektionen meddelade stöd sker i av företrädare för landstinget innebär denna klausul i föreskrifter. Enligt princip inte ADB-chefen kommer uppgifter enskilda patienatt om identitet eller diagnos. Syftet med bestämmelsen är enligt landsters

168 .Sjukvårdshuvudmännens behov tillgång på

av

tinget enbart att kontrollera att vårdgivaren följer datalagen och datain-

spektionens meddelade föreskrifter.

8 Internationell utblick

l Bakgrund

I delegationens delbetänkande presenterades studie angående finanen siering, styrning och organisation öppenvård i andra länder. De länav der ingick i studien England, Danmark, Finland, Kanada, som var Tyskland, Nederländerna och USA. I den sammanfattning studien följer nedan utesluts USA då av som finansieringssystemet väsentligt avviker från såväl de övriga länderna i studien som Sverige. I detta kapitel lämnas också redovisning delegationens besök i en av England, Danmark och Norge.

8.2 Delegationens jämförande studie

8.2.1 i den vården

Grunddragen öppna

vården produceras i flertalet länder i privat regi. Skillnaden Den öppna mellan offentlig och privat produktion är inte alla gånger särskilt stor; engelska general practitioners GPs är exempelvis oberoende vårdgibetraktas sällan privata eftersom de är inordnade i ett vare, men som offentligt nationellt system. Finansieringen är emellertid till större delen offentlig, varför frågor kostriadskontroll, anpassning vårdutbud till behov, samordning som av mellan öppenvård och slutenvård respektive allmänläkarvård och övrig Specialistvård är frågor är aktuella i samtliga länder. som Nationella hälso- och sjukvårdssystem karaktäriseras av att vara skattefinansierade. Finansering och produktion sker i ett integrerat system, där politiker på nationell och lokal nivå har det yttersta ansvaför finansiering, tillhandahållande och drift verksamheten. Det ret av kanadensiska systemet klassificeras ett offentligt försäkringssyssom finansieras i praktiken med skatter. Tyskland och Nederläntem, men derna har allmänna och obligatoriska försäkringar där avgiften står i relation till inkomsten och inte till riskerna. De övergripande spelreg-

170 Internationell utblick

lema fastställs staten finansieringsansvaret åligger försäkrings-

av men givaren.

Det finns skillnader mellan hur stor del den öppna vården

av som sker vid och utanför sjukhus. I Tyskland sker nästan all öppenvård utanför sjukhusen, medan den specialiserade vården i Nederländerna nästan helt är koncentrerad till sjukhus, utförs privata specia-

men av listläkare som har kontrakt med sjukhusen. Den öppna vården utanför sjukhus är i sin tur uppbyggd på olika sätt. I flera länder har husläkaren traditionellt en stark ställning, exempelvis i England, Danmark och Nederländerna. I andra länder är öppenvården baserad på andra specialister än allmänläkare.

Jämfört med andra länder byggde Sverige under efterkrigstiden ut hälso- och sjukvården med utgångspunkt i institutionen och sjukhuset. Det ledde till att stor del den öppna vården förlades till sjukhus.

en av Fram till för ett år sedan utfördes än hälften den öppna vår-

par mer av den vid sjukhus.

8.2.2 Aktuella reformer

Motiven för reformer liknar varandra i alla OECD-länder. Kostnadema ses som ett grundläggande problem eller snarare möjligheterna att styra i vissa system. Möjligheterna att prioritera har varit särskilt små i feefor-service-system utan kostnadstak. Ett annat motiv for reformer är bristande effektivitet i de länder där det ekonomiska styrsystemet inte belönat produktivitet. Individens möjligheter att påverka är ytterligare ett motiv.

Ökade patientavgifter fortfarande

är en väg som endast beträds med tveksamhet. Det finns dock exempel på eller ökade patientavgifter i

nya ett par länder Tyskland, Finland medan andra länder, exempelvis

som Kanada med avgiftsfri vård, starkt värnar den principen.

En del inslag i reformema syftar till begränsning patienternas

en av konsumtion och producentemas utbud. Detta olika former

genom av reglering, exempelvis minskad valfrihet och etableringskontroll. Andra inslag vill främja effektiviteten olika former marknadslik-

genom av nande mekanismer och några är främst inriktade på att patienten ett

ge större inflytande. Regleringar utbudet har fortfarande nyckelroll.

av en Genom att olika former av kontraktsstyming används i flera länder begränsas patienternas val och producentemas frihet. Förändringar

av ersättningen till vårdproducentema ingår ett led i reformema, både

som för att klara totalkostnadskontroll och för att främja produktivitet. För allmänläkama är tendensen att allt fler länder introducerar blandningar av kapitations- och prestationsersättningar. De organisatoriska refor-

SOU 1997: 179 Internationell utblick 171

innefattar bl.a. att producentema på del håll får en självstänmerna en digare ställning. I Finland och Tyskland innebär reformeringen att allmänläkamas ställning stärks. I England har dessutom GPs i viss utsträckning getts budgetansvar för köp övrig vård. Kontraktstyming av har framträdande plats för att uppnå såväl kostnadskontroll höjen som ning produktivitet och effektivitet. Större inslag av marknad och av konkurrens finns också element i flertalet de studerade reforsom av Tendenser till ökad decentralisering och/eller minskad statlig mema. styrning finns i Finland, Kanada och i viss mån även i Nederländerna. Mer statlig styrning kan skönjas i Danmark och Tyskland.

8.2.3 Reglering av utbudet

I princip finns två olika vägar att reglera utbudet. För det första kan sätta direkta gränser för t.ex. antalet läkare får ansluta sig man upp som till systemet och/eller hur stor volym får produceras, exempelvis som antalet läkarbesök begränsas. För det andra kan utforma genom att man ersättningssystemet så att utbudet håller sig inom en given ram. I Tyskland finns såväl ett tak för antalet tillåtna etableringar som ett ersättningssystem innebär att ersättningen besök minskar om det som per totala antalet besök ökar. Begränsning etablering finns i flertalet av av de länder ingår i studien. I England innebär etableringskontrollen som att läkare tillåts etablera sig först när någon annan slutar eller när nya befolkningen ökar. I Danmark bestäms på nationell nivå det totala antalet husläkare och deras fördelning över landet, vilket innebär att det i stort sett endast är möjligt att etablera sig genom att köpa en praktik när någon går i pension eller att etablera sig i ett område som har brist på läkare. Begränsningar ersättningar, dvs. tak för kostnaderna har inav förts i allt fler länder under år. När studerar vilka aktörerna senare man i regleringsprocessen är finns det inget klart mönster när det gäller ansvarsfördelningen centraltlokalt. Med viss generalisering skulle man en kunna tendens till, möjligheterna till lokala anpassningar se en även om ökar, att staten strävar efter ett centralt om verksamheternas togrepp tala omfattning och kostnader.

8.2.4 Patientens valfrihet

I de engelska och danska husläkarsystemen har patienterna rätt att välja husläkare. I Danmark är detta begränsat till att gälla läkare inom tio kilometer från hemmet. Man får dessutom inte byta husläkare mer än sjätte månad. I England får patienten byta så ofta han/hon var numera

172 Internationell utblick

vill. I England krävs normalt remiss från husläkama för att vård

av specialist vid eller utanför sjukhus. Även i Danmark förutsätter vård hos öppenvårdsspecialist remiss från husläkaren. Det gäller även andra vårdgivare anslutna till den allmänna försäkringen t.ex. sjukgymnaster. Undantag finns dock; vård hos ögon- och öronläkare samt hos kiropraktor kan ske utan remiss. En liten del befolkningen 2,5 % är s.k.

av grupp 2-försäkrade. De får fritt välja specialist utan remiss, får i

men gengäld betala en del kostnaderna själva. I det tredje landet med

av husläkarsystem, Nederländerna, kan fritt välja husläkare. För be-

man handling av specialist, i regel finns vid sjukhus, krävs remiss.

som

Det tyska systemet ger patienten rätt att gå till den privatpraktiserande läkare denna vill möta. För vård vid sjukhus krävs remiss utom vid akutfall. I Finland kan patienterna inte välja vårdgivare i någon större omfattning inom den offentliga vården. Den relativt stora andelen privatpraktiserande läkare ger dock viss valfrihet. För behand-

en ling vid sjukhus krävs remiss från allmänläkare eller privatpraktiserande läkare. I Kanada har de flesta medborgarna fast läkarkontakt;

en oftast en allmänläkare, gynekolog eller barnläkare. Man är fri att till den man önskar. Något formellt remisskrav för att söka Specialistvård finns inte. I praktiken kräver specialistema ofta att patienterna har

en remiss från allmänläkare eftersom taxan är konstruerad så får

att man en högre ersättning för patienter som har en remiss.

En sammanfattning av de olika ländernas sjukvårdssystem vad gäller öppenvård återfinns i bilaga

8.3 studiebesök i Danmark,

Delegationens

Norge och England

8.3. 1 Danmark

Finansiering och produktion av hälso- och sjukvård är ett systern, dvs. någon form av köp- och säljsystem finns inte. All öppenvård vad

avser allmänläkarverksamhet sköts privatpraktiker, måste ha avtal

av som med respektive amtskommun.

Utöver sjukgymnaster har även kiropraktorer, fotvårdare och

psykologer avtal och arbetar inom för försäkringssystemet. Normalt

ramen krävs remiss till specialistläkare i öppenvård. Undantag från remisslcravet gäller för ögon- och öronläkare samt tandläkare och kiropraktorer.

Den enskilde har rätt att välja sin husläkare. Även rätten att välja sjukhus föreligger, kräver remiss. Besök hos husläkare är avgifts-

men fri. Patientavgifter tas ut för besök hos tandläkare, sjukgymnastik, psy-

Internationell utblick 173

kologer och fotterapeuter. Villkor för husläkare fastställs nationell nivå i förhandlingar. De som väljer familjeläkare har gratis sjukvård och tillhör s.k. grupp 1-försäkrade. Man är bunden till sin familjeläkare i 6 månader, sedan kan byta inte är nöjd. 2 % av befolkningen är s.k. grupp man om man Z-försäkrade och de väljer inte husläkare utan kan i det enskilda en fallet välja vem man skall till. Det föreligger inte någon generell åldersgräns för hur länge man kan verksam privat vårdgivare med undantag för psykologer där vara som åldersgränsen är satt till 70 år. Det är i lag fastställt att avtal skall träffas på nationell nivå. Socialministern kan överpröva träffat avtal. De nationella avtalen kan kompletteras med lokala överenskommelser, vilka måste godkännas av parterna på riksnivå. Avtalen är inte tidsbegränsade utan gäller tills vidare. Sygesikringens Förhandlingsutvalg SFU är institution som skall en finnas enligt lagen allmän försäkring. Ledamöterna uppgår till om som ll utses Amtsrådsföreningens AFR:s styrelse 6, Huvudstadens av sjukhusförbund 1, Finans- och Sundhetsministeriet 2 och Kommu- 2. Sundhetsministeriet skall godkänna de avtal som SFU ingår. nerna När det gäller antalet specialistläkare bestäms detta av resp. amt, som också bestämmer fördelningen mellan sjukhus och övrig öppenvård. Vissa amt vill ha öppenvården på sjukhus i större utsträckning än andra amt.

Läkare

Riksavtal träffas mellan Praktiserande Laegers Organisation och Sygesikringens Förhandlingsudvalg. Det senaste avtalet reviderades 1995. I avtalet anges vilka kompetenskrav som gäller för att få etablera sig som husläkare samt reglerna för etablering. I princip tillämpas husläkararvodet lika i hela landet, möjligheten till lokala variationer föreligmen Överenskommelsen omfattar allmänpraktiker i amten samt i Köger. penhamns och Fredriksbergs kommuner. Avtal utöver riksavtalet får endast träffas under förutsättning att parterna på riksnivå godkänner detta. Överenskommelsen omfattar även andra i den omfattpersoner ning som fastställs i särskild ordning. Varje amt har ett samarbetsutskott på 6-8 medlemmar. Hälften av medlemmarna utses av amtsrådet och hälften av respektive praktikerutskott. Samarbetsutskottet sammanträder 2 gånger om året och i övrigt när minst hälften medlemmarna begär det. Samarbetsutskottet kan av endast träffa uppgörelser om samtliga medlemmar är eniga. I annat fall hänskjuts frågan till Samarbetsutskottet på riksnivå.

174 Internationell utblick

Samarbetsutskottet anger tolkning och riktlinjer riksavtalet. Sam-

av arbetsutskottet behandlar klagomål angående läkarbehandling. Frågor av principiell natur skall hänskjutas till utskottet. Samarbetsutskottet kan också utdela varningar, böter eller uteslutning överenskommel-

om sen inte följs.

Samarbetsutskottet på riksnivå består 4 medlemmar från Syges-

av rikringens Förhandlingsudvalg och 4 medlemmar från Praktiserande Läkares organisation. Utskottet sammanträder 4 gånger år och i

per övrigt när minst 4 medlemmar kräver det. Samarbetsutskottet kommer överens om antalet allmänläkare i varje enskilt amt, liksom riktlinjer för hur den geografiska fördelningen skall vara. Parterna kan utse en oberoende förlilmingsman om man inte kommer överens i enskild fråga.

en Kan inte parterna utses förlikningsmannen socialministem.

enas av

Vidare finns ett centralt partsammansatt kvalitetsutvecklingsutskott liksom att det i varje amt finns ett kvalitetsutvecklingsutskott. Arbetet finansieras av medel som varje enskilt amt avsätter för lokala kvalitetsutvecklingsprojekt.

Varje amt klassificerar respektive praktikerområde som öppet eller stängt. Som öppna områden klassificeras områden där antalet

grupp försäkrade överstiger antalet läkare gånger l 325 l 700 invånare

ca

per praktiker eller det antal fastställs i särskild ordning. Om

som området är öppet skall det informeras hur många läkare kan etab-

om som lera sig inom området innan det blir stängt. Ett område

är stängt om en nyetablering skulle medföra att det genomsnittliga antalet l-för-

grupp säkrade underskrider 1 109. Klassificering sker den 1 oktober varje år. Senast före utgången november månad skall samarbetsutskott och

av samarbetsutskottet på riksnivå informera vilka områden med-

om som ger nyetablering. Samarbetsutskottet kan medge att läkare,

en som p.g.a. ålder eller sjukdom behöver avlastning, kan få förstärkning

av en medarbetare. Normalt får då inte ytterligare läkare etablera sig när

en den läkare fått förstärkning lämnar sin praktik. Om den läkare

som som fått förstärkning fyllt 60 år skall han lämna sin praktik senast när denne fyller 70 år. En läkare har än 2 096 försäkrade anslutna till sig

som mer får säga nej till ytterligare patienter under förutsättning att det fria läkaravtalet inte blir orimligt begränsat.

Praktiken kan utformas som enmanspraktik, kompanjonsskapsprak-

tik eller aktiebolag. Med kompanjonsskapspraktik praktik

avses som drivs av 2 eller flera läkare med patientkrets, ekonomi,

gemensam personal och lokal. Samtliga dessa olika former praktik kan fungera

av som samarbetspraktik där varje läkare har sin patientlcrets där visst

men samarbete sker vad gäller lokal och personal.

Den ekonomiska ersättningen till alllmänläkama regleras i detalj på central nivå.

Internationell utblick 175

Även vad gäller vid Övertagande praktik praktiken

som av eller om upphör är reglerat i centralt avtal. Storleken praktikens good-will

av regleras och baseras på nettoersättningen.

Motsvarande avtal finns för specialistläkare även om dessa inte är lika detaljreglerade. Särskilda avtal finns för öronläkare och Ögonläkare. Övriga specialistläkare har ett gemensamt avtal. För att kunna vara verksam som specialist inom försäkringens ram krävs godkännande av respektive amt.

Sjukgymnaster

Riksavtal träffas mellan Danske Fysioterapeuter och Sygesikringens Förhandlingsudvalg. Det avtalet reviderades 1995. Överens-

senaste kommelsen omfattar legitimerade fysioterapeuter som efter remiss från läkare behandlar patienter ett led i den läkaren beslutade sjuk-

som av domsbehandlingen.

I varje amt/kommun finns ett samarbetsutskott bestående av 4-6 medlemmar. Hälften utses av amtsrådet eller motsvarande. Minst 2 av de medlemmar företräder fysioterapetuema skall ha verksamhet i

som amtet. Utskottet skall sammanträda minst en gång per år och när minst hälften av medlemmarna kräver det. Utskottet behandlar frågor som rör avtalets praktiska hantering och är vägledande för tolkning av avtalet. Planering etableringar, eventuella minskningar och flyttningar av

av etableringar, ändrade arbetsförhållanden samt överklaganden är frågor som behandlas av utskottet.

Frågor av principiell natur skall behandlas av det nationella samarbetsutskottet. Vid oenighet i de regionala samarbetsutskotten behandlas dessa frågor i det nationella samarbetsorganet. Det består av 3 medlemmar från Sygesikringens Förhandlingsudvalg och 3 medlemmar från Fysioterapetuema dess förbund utser. Om det nationella sam-

som arbetsorganet är oenigt i några frågor skall opartisk ordförande ut-

en ses.

Amtskommunen skall utarbeta plan för det samlade behovet av

en praktiserande fysioterapeuter. Därvid skall det totala utbudet fysiote-

av rapeuter beaktas och samordning de totala resurserna samordnas.

av

Avslag på en ansökan om etablering kan överklagas till det nationella samverkansorganet.

Begränsning antalet praktiker kan ske vid naturlig avgång. Vid

av

neddragning antalet etableringar betalar amtet en ersättning som en av är fastställd till 55 % av den genomsnittliga omsättningen de tre senaste aren.

176 Internationell utblick

Flyttning praktik kräver medgivande amtskommunen. Verk-

av av samheten kan bedrivas som enmanspraktik, gruppraktik eller i bolagsform.

Riksavtalet reglerar också regler för överklagande, vikariatsregler, remissregler liksom det fria valet av fysioterapeut för patienten. Dessutom regleras ersättningssystemet i dess helhet.

Varje Amtskommun avsätter årligen en summa pengar för vidareutbildning, forskning och information till fysioterapeutema.

Patienterna svarar för 60 % av kostnaderna för fysioterapi. Amtet svarar för 40 %. För handikappade är behandlingarna avgiftsfria. Villkoren för detta regleras i ett separat avtal.

Psykologer

Riksavtal träffas mellan Dansk Psykolog Forening och Sygesikringens Förhandlingsutvalg. Det senaste avtalet reviderades 1997.

I avtalet specificeras vilka orsaker som berättigar till psykologhjälp. Ett samarbetsutskott på riksnivå finns består 3 medlemmar från

som av vardera parten. Utskottet träffas vid behov.

I avtalet regleras hur många psykologer som kan vara anslutna till avtalet. För 1997 gäller 575. Antalet beräknas med utgångspunkt i avsatta medel plus patientavgifter dividerat med 120 000. För 1997 har avsatts 41,4 miljoner Dkr till psykologhjälp.

I vissa amt råder brist på psykologer som uppfyller angivna krav, varför man är medveten om att det antal som får vara verksamma enligt överenskommelsen inte alltid kan uppnås. 1995 fanns det 299 psykolo-

med avtal. Patema är vidare överens att väntetidema för ger om om patienterna blir orimligt höga kan samarbetsutskottet medge att antalet psykologer i det enskilda amtet får utökas.

Åldersgränsen är 70 år men dispens kan medges. Remisskrav gäller för psykologhjälp. Remissrätt har i första hand patientens husläkare. Patienten har rätt att välja psykolog och har också rätt att byta psykolog under behandlingstiden. I avtalet också längden på konsultatio-

anges

liksom att antalet konsultationer behandlingstillfálle är benerna per gränsat till 12. Även arvodets storlek är centralt reglerat liksom patientavgiftens storlek.

De medel som avsatts för psykologhjälp har ökat under senare år. 1993 var beloppet 15 miljoner Dkr, 1995 25 miljoner Dkr och 1997 41 miljoner Dkr. Dessa medel fördelas helt efter invånarantal. Pengarna förbrukas emellertid inte i västra Danmark. Medel får dock inte föras över till ett annat amt. Ca 40 % av det totala arvodet utgörs av patientavgifter. 30 % av samtliga som söker psykolog gör det l-2 gånger.

SOU 1997: 179 Intemationell utblick 177

Från Dansk Psykolog Forenings sida önskar man att remissens giltighetstid skall öka från 6 månader till 12 månader. Vidare önskar man se över de psykiatriska diagnoserna liksom ledighetsregler och möjligheten att behandla patienter utanför klinik.

8.3.2 Norge

Ny husläkarlag

Allmänläkama regleras i dag på olika sätt, har eller mindre anmer knytning till kommunerna och har därmed olika ersättningssystem och patientavgifter. Systemet skapar enligt departementet dåliga förutsättningar för samarbete och det är svårt att styra utbudet och att utöva en god kostnadskontroll. Det föreligger också olika regler i kommunerna vad remisskrav till specialister. Vidare är ordinarie verksamhet avser och jourverksamhet dåligt samordnad varför jourverksamheten belastas för verksamhet som skulle kunna bedrivas på dagtid. Efter treårig försöksverksamhet förelsås att ett husläkarsystem en nu införs enligt bl.a. följande riktlinjer: fritt läkarval, möjlighet att stå utanför systemet, då blir det dymen rare att till läkare listning patienter får varierar mellan 500-2 300 - av 50 % intäkterna utgörs capita ersättning fast ersättning av av per -

speciella regler i glesbygdskommuner

lagen träder i kraft vid årsskiftet 1998/99. -

Proposition privata vårdgivare läkare, psykologer och ang. sjukgymnaster utan avtal

Under våren 1997 har det beslutats att offentlig finansiering till privata vårdgivare avtal skall upphöra. De berörs är de var etabutan som som lerade före 10 oktober 1992 eftersom denna möjlighet inte funnits för de etablerat sig efter detta datum. Nuvarande regelsystem innebär som långsam avveckling avtalslösa praktiker, regering och riksen av men dag har önskat påskynda utvecklingen. De bestämmelserna tränu nya der i kraft 1juli 1998. De medel frigörs skall, utöver att träffa avtal som med dem i dag saknar detta, användas för att förstärka den offentsom liga sjukvården. Den största andelen avtalslösa läkare utgörs av läkare med deltids- eller fritidspraktik. övergångsregler gäller för äldre vård-

OT

178 Internationell utblick SOU 1997: l 79

givare; de som är mellan 63-70 år berörs inte. Inte heller berörs allmänläkare eftersom dessa förutsätts integreras i husläkarsystemet. Staten avsätter öronmärkta pengar för reformen under 2,5 år, sammanlagt 15 mkr till framför allt kvalitetssäkring.

Kommunerna har haft huvudansvaret för allmänläkare sedan 1984. I

i dag kan allmänläkare vara anställda, ha avtal eller enbart taxean- é

vara slutna. Ca 2/3 allmänläkama är privata. Patientavgiftema uppgår till

av 83 kronor.

För dem som är anslutna till taxan läkare, sjukgymnaster och psykologer gäller att ersättningsnivåerna förhandlas fram mellan parterna där även staten, statens förhandlingsorganisation, medverkar.

genom Fri etablering gällde fram till 1992. Livslång etablering gäller såväl för taxeanslutna som avtalsbundna. När husläkarreformen genomförts kommer det att finnas ett system omfattar alla allmänläkare och på

som sikt kommer alla allmänläkare privata.

att vara

Gällande regler för allmänläkare och övriga specialistläkare

Ersättningssystemet fastställs av Helse- och Socialministeriet. Övriga villkor fastställs i avtal mellan Kommunernas centralförbund och Norska läkarförbundet. Bl.a. gäller enligt detta avtal och lediga

att nya etableringar skall ledigförklaras i Läkarförbundets tidskrift minst 3 veckor före ansökningstidens utgång. Vid överlåtelse praktik ersätts

av inventarier och utrustning enligt taxa. För läkare som drivit praktik i mer än 3 år kan också ersättning utgå för att praktiken upparbetats beräknat på till 17 % den genomsnittliga omsättningen de senaste

upp av 3 åren. När praktik är ledig skall kommunen göra bedömning

en en av antalet läkartjänster i förhållande till det totala utbudet och av kommunen fastställd hälsoplan. Om kommunen vill dra in en praktik förpliktigar sig kommunen att täcka den förlust som ägaren gör. Någon "goodwill" för läkare som etablerat sig efter 1984 betalas emellertid inte ut. Om indragningen gäller en praktik i gruppmottagning är

en kommunen skyldig att diskutera frågan med övriga läkare i praktiken. Kommunen skall ha en fastställd hälsoplan. Om kommunen vill öka antalet anställda allmänläkare utöver plan skall privatpraktiserande

en erbjudas anställning i kommunen. Kommunen skall i sin planering

av övrig specialistläkarvård samordna den med sjukhusens poliklinikverksamhet. Önskar kommunen inrätta tjänst plan vid

en ny utöver en poliklinik är kommunen skyldig att erbjuda privatpraktiker över-

en en läkartjänst vid polikliniken. Samtliga avtal med läkarna gäller tillsvidare. Rätten att driva praktik upphör när läkaren fyller 70 år. Avtalen revideras årligen.

l I SOU 1997: 179 Internationell utblick l79

l

z

l

8.3.3 England

Allmänt

Den labourregeringen fortsätter att föra strama budgetpolinya samma tik den konservativa regeringen förde. En årlig ökning av de statsom liga utgifterna till nivå 0,5 %. Under senare år har accepteras upp en av flera statliga bolag privatiserats. En engångsskatt har i år tagits ut från dessa bolag, med hänvisning till de stora vinster bolagen gjort. Engångsbeskattningen skall bidra till att finansiera insatser inom bland annat skola och hälso- och sjukvård. Den konservativa regeringen inledde diskussion om "public parten nership", dvs. att privat kapital kan föras in i hälso- och sjukvårdssysprivatisering sjukvårdens byggnader och utrustning. temet genom en av Labour har anammat detta synsätt och är också redo att släppa in det privata kapitalet i hälso- och sjukvården på detta sätt. Köp- och säljsystemet är inte ifrågasatt labour, under förutsättning att admiav nistrationskostnadema kan minskas. National Health System NHS har funnits sedan 1948 och omfattar cirka BNP. Cirka 760 000 är anställda inom NHS. Finansie- 6 % av ringen NHS är 95 % via statsskatt och 5 % via patientavgifter av avgifter för medicin och vid behandling/undersökning hos tandläkare

och optiker. NHS underkapitaliserat, vilket bland annat visats genom anses vara köerna till sjukhusen vuxit under år. Ett labours vallöften att senare av "cut NHS waiting lists by treating extra 100 000 patients, as a var an first by releasing 100 million pounds from NHS red tape step administration" . Kostnaderna for hälso- och sjukvården fördelar sig på cirka 20 % inom primärvården, vilken också utför cirka 90 % alla behandlingar, av och 80 % på sjukhusen. En utvecklingstendens är att sjukhusen allt ofdriver "outpatient clinics", dvs. sjukhusens specialistläkare bedritare Specialistvård utanför sjukhusens lokaler. ver

Läkare

Av de cirka 100 000 yrkesverksamma läkarna i Storbritannien är 36 % general practitioners GPs, 24 % övriga specialister i allt väsentligt arbetar de på sjukhusen och cirka 40 % är sk "junior doctors".

180 Internationell utblick SOU 1997: 179

De allra flesta läkare arbetar inom NHS. Alla GPs är offentligt finansierade och anställda i sina egna bolag, "self-employed". 1997 finns det cirka 27 000 GPs.

En GP fungerar som grindvakt till sjukhusvården. Endast akuta fall och vård vid venerisk sjukdom är undantagna remisskrav. Det finns två typer av GPs cirka hälften av varje; fundholders har delar

som av sjukvârdsbudgeten för sina listade patienter och fundholders

non vars budget administreras av respektive Local Health Authority LHA. GP fundholders och LHA är att betrakta beställare köpare all

som av hälso- och sjukvård från sjukhusen. Detta system innebär att sjukhusen konkurrensutsätts i samband med upphandlingen från GP fundholders och LHA.

Efter förhandlingar mellan NHS och British Medical Association BMA utfärdas nationella överenskommelser reglerar villkoren

som för GPs verksamhet. Etableringskontrollen fungerar att ersättare

genom utses om någon slutar eller att nya GPs kommer till befolkningsun-

om delaget ökar. I genomsnitt har GP 2 000 listade patienter. Om

en underlaget är färre än l 700 patienter är det stopp för nyetablering,

om underlaget är mellan 1 700 och 2 100 patienter skall diskussion föras om behovet och om underlaget är fler än 2 100 patienter föreligger fri etablering.

Cirka 60 % är kapiteringsersättning och cirka 40 % är presta-

av tionsersättning.

De två olika systemen med fundholders och non-fundholders har kommit att innebära att patientens situation delvis är olika beroende på hos vilken GP man är listad. En GP som är fundholder tecknar avtal med sjukhusen. Avtalen kan innehålla krav på sjukhusen, exempelvis vad gäller återrapportering och väntetider. Det har visat sig att berörda patienter har kortare väntetider och återrapporteringen till GP är snabbare. Ett problem med fundholdingsystemet snabbt ökande byrå-

är en krati. Det tar tid och resurser att upphandla och förhandla.

För att GP fundholding kunna fungera effektivt bör en GP eller samverkande GPs ha över 5 000 patienter. Medlen erhålls direkt från Department of Health efter det att avtal, antingen med enskilda eller samverkande GPs, upprättats. En tendens är antalet gruppläkarrnottagningar ökar och att organisationer för gemensam administrativ hjälp bildas liknande svenska Praktikertjänst AB.

Effekterna av de två systemen har kritiserats hårt och ministeriet har bland annat beslutat att det framöver bara skall finnas

en gemensam väntelista på sjukhusen, dvs. det skall inte för patienten vara mindre fördelaktigt att vara listad hos non-fundholder. Det har också beslu-

en tats att inte tillstyrka att fler GPs får vara verksamma fundholders.

som I framtiden planeras bland annat att minska byråkratin, sjukhusen skall

Internationell utblick 181

anställa GPs samordnare verksamhet och att samverkande GPs som av skall utöka sin verksamhet med öppen kirurgi "GP supersurgeries". GPs förskrivningsmönster av läkemedel har noga kattlagts; på enskild läkamivå, på lokal nivå och på nationell nivå. Med jämna mellanredovisas dessa uppgifter och varje enskild läkare kan härigenom rum jämföra sitt eget förslcrivningsmönster med läkarkåren som helhet. Cirka GPs arbetar i gruppmottagningar. Helt privata läkare 80 % av finns endast i storstäderna och framför allt i London. De sjukhusanställda läkarna kan endast i viss utsträckning arbeta privat utan offentlig finansiering. 50 % av sjukhusläkama är anställda på heltid och är förbjudna att arbeta privat. Resterande sjukhusläkare arbetar antingen "maximum part time" eller "half time". Den första kategorin dessa deltidsanställda slipper ett arbetspass i månaden mot av ett löneavdrag motsvarande 10 %. Den andra kategorin har halvtidslön 90 % dessa läkare finns i London och arbetar i stor omfattning priav vat, utan offentlig finansiering, vid sidan av sin anställning.

Sjukgymnaster

Ca 60 % sjukgymnasterna är anställda inom för NHS. 11 % av ramen är privata utan offentlig finansiering, vilket också innebär att de kan sätta vilka patientavgifter de vill. 29 % arbetar inom andra områden, exempelvis inom forskning, utbildning och olika idrottsföreningar. De allra flesta privatpraktikema arbetar utan offentlig finansiering. Enstaka privata sjukgymnaster arbetar med kontrakt med GPs, inom ramen för NHS.

Sjuksköterskor

Cirka 75 % sjuksköterskorna är anställda inom NHS på sjukhus av och cirka 25 % är privatanställda utanför NHS, inkluderande de som arbetar som anställda hos GPs, på fängelser, i välgörenhetsorganisatiohos privata patienter, i sjuksköterskehem och privata sjukhus. ner, Cirka 2 000 sjuksköterskor är egna företagare. Ingen nationell reglering omfattar sjukskötersomas möjligheter att bli sin trots detta blir egen, allt fler sjuksköterskor företagare. De sjuksköterskor som idag egna arbetar företagare finns bland helt privata barnmorskor och som egna inom äldreomsorgen.

9 Övriga frågor

9.1 De regionala samverkansorganen

båda enkätundersökningar till landstingen 1996 Delegationen har i sina ställt frågor samverkanorganens sammansättning, arbetsoch 1997 om

uppgifter och allmänna betydelse.

sjukvårdshuvudmän har inrättat regionala samverkansor- Samtliga vårdgivama. Endast i undantagsfall är de privata gan med de privata andra än läkare och sjukgymnaster. I

vårdgivama representerade av

för privata sjukhus sjukhuset och Uppsala finns företrädare Elisabeth

laboratorieverksamhet med. I Värmland finns kiropraktor

Medilab en

och i Västmanland har beslut fattats att psykoterarepresenterad om representerade i samverkansorganet. Landstinget i peutema skall vara Örebro så har stonnöten till vilka alla privata skiljer sig sätt att man inbjuds. Inga större skillnader i sammansättningen har ägt vårdgivare tillkomsten samverkansorganen i början av 1996. En utrum sedan av nämligen samverkansorganen tendeveckling är emellertid påtaglig, att

för läkare och for sjukgymnaster. En utveckling att delas upp i en en rar initierats de privata vårdgivama. som av oftast chefstjänstemän från

Sjukvårdshuvudmännen representeras av

primärvård och länssjukvård. De flesta samverden centrala ledningen, saknar politikerföreträdare. En viss ökning av represenkansorganen anställda vårdgivama kan också konstateras. I tanter för de offentligt mycket bred representation i samverkansorgranet

Uppsala har en

som

med verksamhetsuppdelade grupper, i

kommer detta att kompletteras delta. Ansvaret for dessa grupper kommer att vilka politkema inte skall har rätt att träffa avtal. I de tre ligga på den nämnd eller styrelse som

kommer de nuvarande samverkansorganen att er- Skånelandstingen

sättas med ett gemensamt organ. diskuterades vårdavtal, 65-årsgränsen, ersätt- Särskilt under 1996 ningsetableringar, remissfrågan, kvalitetspolicy, upphandlingsfrågor,

utarbetande samverkanspolicy. Dessa

vikariatsregler, vårdköer och av på dagordningen under 1997 samverkansfrågor har också funnits men viktiga förutsättningar för vårdav-

frågor och vårdkedjetänkande som

fokus. I de landsting infört talsdiskussioner har kommit mer i som liksom generellt remisskraven till

remisskrav till specialistläkarvård

184 Övriga frågor

sjukgymnastik har remissfrågan också varit stående punkt på dagen

ordningen.

Det allmänna omdömet samverkansorganens betydelse om är generellt sett entydigt positivt. Jämfört med när fråga ställdes samma för ett år sedan är omdömet än positivt. Samverkansorganet mer anses vara ett värdefullt diskussions- och informationsforum och bidragit till som en ökad ömsesidig förståelse och ett värdefullt erfarenhetsutbyte.

9.2 Utvecklingen av primärvårdens oganisation m.m.

Delegationen har också i sina båda enkätundersökningar till landstingen 1996 och 1997 ställt frågor primärvårdens organisation efter det om att

husläkarlagm upphört.

Det generella omdömet är att några påtagliga förändringar inte har ägt rum. Flertalet sjukvårshuvudmän har återinfört ornrådesansvaret samtidigt som patientens fria val gäller. Några landsting införde aldrig

husläkarsystemet och ett har kvar husläkarsystemet. Flertalet

par landsting har kvar listningssystemet, omfattar mellan 3 000 till som 2 000 invånare läkare. I vissa fall har den centrala listningen per upphört och den är frivillig på lokal nivå. Den passiva listningen är i princip borta och i några fall har kapitationsersättningen upphört. Den vanligaste ersättningsfonnen inom primärvården varje är att vårdcentral får en fast kapiteringsersättning och ersättning besök. per Ersättningen besök kan bara patientavgift eller större per vara en summa beroende på hur relationen mellan den fasta och rörliga ersättningen ut. I vissa fall utgår bara kapiteringsersättning och i vissa ser fall får vårdcentralen bara ersättning besök. Hur ersättningen till per vårdcentraler ser ut får också konsekvenser för huruvida fria nyttigheter i form av utnyttjande laboratorie- och röntgenundersökningar av ingår eller om dessa kostnader belastar vårdcentralens budget. I de flesta fall 60 % utgör dessa tjänster fri nyttighet. I övriga fall ingår en kostnaderna för dessa tjänster i vårdcentralens budget. Däremot utgör dessa tjänster oftast fri nyttighet för de privata vårdgivarna antingen en genom att den nationella taxans regler följs eller att förhållandena regleras i avtal. Beträffande ersättning för lokaler är det vanligast säratt skild kompensation utgår att lokalkosnadema är "öronmärkta" i genom vårdcentralens budget. I de flesta fall sjukvårdshuvudmannen att de offentligt anställda anger och de privata allmänläkama med vårdavtal har arbetsuppgifter, samma vad avser själva grundåtagandet. De privata allmänläkama saknar där-

Övriga frågor 185

emot ofta tilläggsåtaganden i form jour/beredskap, mödravårdscentav raler och bamavårdscentraler. De allmänläkare som erhåller ersättning enligt den nationella taxan driver oftast enbart läkarmottagning utan

några de särskilda åtaganden ingår i primärvården i övrigt. av som Några större organisatoriska förändringar primärvårdens organiav sation har inte ägt under 1997. Inför övergången till det nya Skårum nelandstinget och landstinget Västra Götaland pågår emellertid förbe-

redelser kommer att leda till en ny organisation av primärvården som och också kommer att påverka de privata vårdgivamas förutsättsom ningar att bedriva sin verksamhet. Malmö kommun har fr.o.m. den 1 september 1997 slopat husläkarsystemet och har tecknat vårdavtal med samtliga f.d. husläkare. Gotland nämner att taxehöjningar och ändrade

regler för frikort medfört ökade kostnader, varför de ekonomiska resurräcker till färre privata vårdgivare. Landstinget i Gävle påpekar serna att införandet remisskrav till privata specialister påverkat den verkav samheten. 13 landsting att de har lagt ut någon del primärvården på uppger av entreprenad. Det vanligaste är att vârdcentaler lagts ut på entreprenad. I Östergötland t.ex. drivs 4 vârdcentaler på entreprenad. Det är heller inte

ovanligt att delar primärvårdsverksamhet lagts ut på entreprenad

av bvc, distriktssköterskeverksamhet och hemtjänstjour. I Uppsom mvc, sala drivs asylmedicinsk mottagning på entreprenad. en Det bör noteas att det råder viss begreppsförvirring om vad som en skall räknas entreprenad jämfört med när enskilda allmänläkare som med vårdavtal driver hela eller delar av en vårdcentral på uppdrag av sjukvårdshuvudmannen. 18 landsting har uppgivit att de har vårdavtal

med privata allmänläkare. De flesta att basåtagandet är identiskt anger att tilläggsåtagandena varierar. De flesta har mvc, bvc, områmen desansvar eller jour. Endast 2 landsting har uppgivit inte tar hänsyn till omfattatt man ningen privata allmänläkare och sjukgymnaster när dimensioneav ringen primärvården avgörs. Ett dessa landsting uppger emellerav av tid så kommer att ske i årets budgetprocess och det andra landstinget att på sikt kommer att ta hänsyn till detta i sin planering. uppger att man

10 Överväganden och förslag

Uttalanden regering och riksdag som utgjort utgångspunkter av för delegationens överväganden och förslag Sjukvårdshuvudmännen bör ökat utrymme för alternativa drift- - ge former och andelen privata vårdgivare bör öka. Sjukvårdshuvudmännen skall ha det totala planerings- och finansie- ringsansvaret. Samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgi- bör regleras att vårdavtal träffas. varna genom I takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt renodlar producentrollen och rollen finansiär bör behovet av att som regeringen skall besluta om taxoma avta. Återväxten privata vårdgivare måste tryggas att möjligav genom heter öppnas för vårdgivare att träffa vårdavtal. yngre Patientemas ställning skall stärkas, bl.a. reell möjlighet genom en till valfrihet.

10.1 Generella utgångspunkter och

värderingar

Delegationen skall enligt direktiven kartlägga och följa utvecklingen av vårdutbudet beträffande läkare och sjukgymnaster. Delegationen skall

också följa utvecklingen primärvårdens Verksamhetsinriktning och av driftformer med särskild uppmärksamhet på utvecklingen av privata allmänläkare efter husläkarlagens upphörande. Delegationen skall vidare följa i vilken omfattning läkare och sjukgymnaster bedriver verk-

samhet med offentlig finansiering efter det att vårdgivama uppnått allbelysa de praktiska och ekonomiska förutsätt-

män pensionsålder samt

ningarna för privatpraktiserande läkare utan offentlig finansiering att patienter till laboratorie- och röntgenundersökningar. Delegaremittera också följa och bedöma tillämpningen remissförfarandet tionen skall av och dess effekter för berörda privata vårdgivare. Delegationen skall

vidare följa och bedöma utvecklingen kostnaderna för olika tjänster av specialistläkar- och sjukgymnastvården i offentlig regi respektive inom

188 Överväganden och förslag

ersättningama för motsvarande tjänster hos de privata vårdgivama med offentlig finansiering. Slutligen skall delegationen följa och bedöma utformningen av vårdavtal och därvid särskilt beakta frågan produ-

om centneutralitet.

Delegationens uppdrag har utöver vad framgår direktiven

som av utökats att Socialdepartementet överlämnat dels skrivelse

genom en angående offentlig upphandling och dess tillämpning när vårdavtal träffas med läkare och sjukgymnaster, dels en skrivelse om Vidarklinikens framtid. Skrivelsen angående offentlig upphandling har, inom

ramen för gällande lagstiftning, behandlats i delegationens delbetänkande "Styrning och samverkan" SOU 1996:175. Skrivelsen angående Vidarkliniken har föranlett delegationen att, utöver Vidarkliniken, besöka ett antal privata sjukhus och sjukhem för att därigenom allsidigare

en belysning av den verksamhet bedrivs och de villkor råder för

som som dessa.

Mot den här bakgrunden finns det anledning att betona att delegationens uppdrag har ett producent- och vårdgivarperspektiv. Regeringens uttalande om att det är önskvärt med ökad mångfald i det

en samlade vårdutbudet har delegationen, utöver att de kan

av resurserna utnyttjas effektivare, också tolkts som att patienternas önskemål

om ökade valmöjligheter skall tillgodoses. Som stöd för denna uppfattning återges följande uttalande som återfinns i direktiven: "Regeringen betonar också att det är en fördel om det i varje landstingsområde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och sjukvården. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör sättas i förgrunden vid val driftfonn. Dessutom bidrar skilda

av driftformer till att öka enskilda människors valmöjligheter." Delegationen har därför valt att tydligare än vad framgår direktiven

som av anlägga ett patientperspektiv. Ett exempel på detta är den studie

som delegationen låtit genomföra, tillsammans med kommittén HSU 2000, om patienternas syn på remisskravet for tillgång till viss specialistläkarvård och sjukgymnastik.

Slutligen har delegationen i sina överväganden och förslag beaktat de förslag och allmänna uttalanden regering och riksdag gett ut-

som tryck för vid olika tillfällen under den tid delegationen varit verksam, senast i regeringens proposition 1996/97: 123 privata vårdgivare.

om

En sammanfattande tolkning dessa uttalanden stöd för

av ger uppfattningen att sjukvårdshuvudmännen bör ökat utrymme för altema-

ge tiva driftfonner och att andelen privata vårdgivare bör öka. En utveckling mot ökad reell valfrihet bidrar till att patientens ställning stärks. Särskilt har betonats att återväxten privata vårdgivare bör tryggas

av genom att möjligheter öppnas för yngre vårdgivare att träffa vårdavtal. Samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivama

Överväganden och förslag 189

bör regleras i vårdavtal samtidigt som det statliga ersättningssystemet bör finnas kvar i avvaktan på att sjukvårdshuvudmännen utvecklar sin beställarkompetens och renodlar sin producentroll och roll finansom siär. En utveckling mot att landstingen i högre utsträckning ser altemativa driftformer och komplement till den offentligt drivna som en resurs vården bör också, enligt regeringen, minska behovet att regeringen av skall fastställa de nationella taxoma. En sammanfattning den kartläggning vårdutbud och tillämpav av ning gällande regelsystem delegationen genomfört i enlighet av som med direktiven visar följande: Sammanlagt har antalet privatpraktiserande läkare minskat med 404 eller 14 % sedan den 1 januari 1996. Motsvarande tal för sjukgymnaster är 182 eller 7,5 %. Den kraftiga minskningen ägde rum vid årsskiftet 1996/97 då 300 läkare upphörde med verksamheten exkl. allmänläkare med vårdavtal. För sjukgymnastema, som har en betydligt ålderssammansättning, minskningen vid årsskiftet yngre var 1996/97 inte lika omfattande; 97 sjukgymnaster upphörde med verksamheten vid årsskiftet. De privata allmänläkama minskade med 25 % på grund av husläkarlagens upphörande. Ytterst få läkare och i princip inga sjukgymnaster har lyckats få till stånd vårdavtal för fortsatt verksamhet i och med att 65-årsregeln trädde i kraft. I den mån vårdavtal har träffats med läkare har dessa huvudsakligen tecknats på ett år eller kortare tid för att möjliggöra avveckling av verksamheten. en De praktiska möjligheterna att efter uppnådd pensionsålder driva verksamheten vidare med enbart patientavgifter är ytterst begränsade. Mycket få särskilda vårdavtal har träffats, medger kostsom nadsfri remittering till laboratorie- och röntgenundersökning. Kravet på remiss till specialistläkarvård och sjukgymnastik har lett till ökad styrning patienterna till den offentliga vårdproduktioen av nen. De vårdavtal har träffats har nästan uteslutande kommit till - som stånd med tidigare taxeanslutna läkare och sjukgymnaster. I vårdavtalen har då funnits garanti återgång till verksamhet enligt en om lagen läkarvårdsersättning och lagen ersättning till sjukgymom om nastik avtalen skulle komma att sägas upp. Etablering av nya om vårdgivare inte haft sin förankring i det statliga regleringssyssom temet har varit mycket begränsad. De privata vårdgivama har lägre kostnadsnivå jämfört med mot- - en svarande tjänster inom offentlig vårdproduktion. Det gäller i synnerhet de privata specialistläkama. För de privata sjukgymnastema är bilden splittrad. Kostnaden vårdtillfálle är generellt sett mera per lägre samtidigt ett antal undersökningar delegationen kunsom som

nat ta del av visar att antalet behandlingar per patient oftast är fler.

Å andra sidan inte delegationens remissundersökning stöd för att

ger

så skulle fallet. Någon entydig slutsats kostnaderna per fär-

vara av

digbehandlad patient kan därför inte dras. Delegationen har tolkat direktiven på sådant sätt att den skall föreslå konkreta lösningar och förändringar i gällande regelsystem om utvecklingen och tillämpningen inte ligger i linje med vad som uttalats av regering och riksdag. Den sammanfattning som redovisats ovan har därmed utgjort grunden för delegationens överväganden och förslag.

10.2 olika roller

sjukvårdshuvudmännens och organisationsstruktur

Delegationens bedömning

Sjukvårdshuvudmännens beställar- och fmansieringsansvar måste -

tydligt separeras, och ges en mer självständig ställning, gentemot

den egna produktionen och det arbetsgivaransvar som följer med

detta.

Sjukvårdshuvudmännen har ett stort ansvar när det gäller att ange -

tydliga spelregler och sina förväntningar på hur samverkan med och

inom olika verksamheter skall förverkligas och genomsyra hela

sjukvårdsorganisationen. Dessa spelregler och förväntningar skall gälla oberoende av vilken driftforrn som föreligger. Den öppna specialistläkarvården bör i större utsträckning, obero-

-

ende av driftform, förläggas utanför akutsjukhusen. Denna verk-

samhet utvecklas allt mot att bilda vårdnivå i vårdked-

mer en egen

jan mellan primärvård och läns- och regionsjukvård.

En förutsättning för att en positiv utveckling av alternativa driftformer skall komma till stånd under producentneutrala förhållanden är att sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar tydligt separeras från den egna produktionen av hälso- och sjukvård och arbetsgivaransvaret för denna verksamhet. Att nuvarande förhållanden kan uppfattas som ett problem av grundläggande natur kommer också till uttryck i regeringens senaste proposition om privata vårdgivare i samband med att behovet ett statlig reglerat ersättningssystem kom-

av menteras. Sjukvårdshuvudmännen bör i egenskap beställare tydligt

av fastställa långsiktiga och stabila villkor för producentema, oberoende om produktionen sker i offentlig eller privat regi, och koncentrera sin verksamhet på att genom uppföljning förvissa sig om att fastställda villkor verkligen efterlevs. Genom vårdavtal kan tydliga rättigheter och

Överväganden och förslag 191

skyldigheter preciseras. På samma sätt som sjukvårdshuvudmännen måste beakta kravet på långsiktighet och tydliga spelregler för producentema, oberoende dessa är offentliga eller privata, måste proav om ducentema respektera sjukvårdshuvudmännens för kostnadsutansvar vecklingen och att de yttersta företrädare för medborgarna har ansom för tillgängliga med fastställda kvalitetskriterier utsvaret att resurser nyttjas så effektivt möjligt. Resursema måste fördelas sådant som medborgarnas behov, att utbudet hälso- och sjukvård kan sätt att av av erbjudas på lika villkor, kan tillgodoses. Ett exempel på hur sjukvårdshuvudmännens olika roller kan sammanblandas är när sjukhusens verksamhetschefer får ett avgörande inflytande huruvida privata specialistläkare inom motsvarande speöver cialiteter skall medges etablering eller inte. Det förekommer vidare att

verksamhetschefer och primärvårdschefer är privatpraktikemas mot-

när vårdavtal träffas. Snarlika förhållanden på den primärkomparter munala sidan har kritiserats Konkurrensverket. Kommunförbundet av i sin bok "Kommunalt handlingsprogram för konkurrens" upp fråtar jäv skulle kunna tillämplig i dessa situationer. Komgan om som vara munförbundet betonar därför vikten att hålla isär rollerna som av "köpare" och "säljare" när den verksamheten möjlighet att egna ges lämna bud i konkurrens med externa anbudsgivare. Som exempel framhålls det är helt oacceptabelt att svarar för att samma personer som utformningen internt bud även för utformning förfrågav ett svarar av ningsunderlaget och deltar i anbudsprövningen. Mot den här bakgrunden delegationen att verksamhetschefer anser inom den offentliga vårdproduktionen inte bör ett avgörande inflyges huruvida privat etablering skall medges eller inte. Verktande över en samhetschefer bör heller inte uppträda köpare privat vård. Desom av legationen medveten att det kan föreligga viss konfliktsituaär om en

mellan strikt uppdelning mellan olika produktionsformer som i

tion en sig visst mått konkurrens och den samverkan som krävs rymmer ett av mellan såväl olika specialiteter inom olika driftformer för samma som tillförsäkra befintliga utnyttjas så effektivt som möjligt. att att resurser Delegationen har också noterat att det finns tydlig strävan bland en sjukvårdshuvudmännen att tona ned själva konkurrensaspekten och i stället lyfta fram behovet samverkan. Det är strävan som delegaav en helt ställer sig bakom. Hälso- och sjukvården kan, enligt delegationen tionens uppfattning, inte tillåtas utvecklas i riktning där marknadens en villkor fullt ut får genomslag. Delegationen anser att sjukvårdshuvudhar det ansvaret för att hur samspelet mellan olika männen yttersta ange vårdgivare och driftformer skall fungera så att varje aktör finner sin roll i det samspelet. Om politikerna tydliga spelregler och förväntanger ningar på hur samverkan bör ske kommer vårdgivama att organisera

192 Överväganden 0ch förslag

sin verksamhet efter detta. Delegationen har kunnat konstatera att där en gemensam samverkanspolicy utarbetats om hur samspelet skall fungera har man också i praktiken kommit längst i arbetet med vårdkedjor vilket medfört att patienterna erhåller vård på adekvat vårdnivå. Den nu beskrivna utvecklingen med tydliga roller och väl funge-

en rande samverkan är den utveckling delegationen bör sti-

som anser muleras på olika sätt. En sådan utveckling leder till mångfald, ett effektivt utnyttjande av resurserna och att patienternas val blir

avgörande för hur beställama skall styra sina Delegationen har

resurser. tyvärr på vissa håll sett hur kortsiktiga besparingsmål, på grund att

av rollerna sammanblandas, lett till att det är lättare att dra in på den externa produktionen än den "egna".

En annan fråga som är av organisatorisk karaktär är i vilken utsträckning som den öppna specialistläkarvården skall integrerad

vara en del av den vård som ges vid sjukhusen. De jämförande studier mellan specialistläkarvård vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar och privata specialistmottagningar, vars resultat sammanfattningsvis presenteras i kapitel 3 i detta betänkande, visar bl.a. på den splittrade verksamhet som läkarna vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar bedriver. Dessutom tyngs verksamheten sjukhusens stora overheadkostnader.

av De privata specialistläkama kan däremot helt ägna sig kärnverksamheten, vilket innebär att en stor del den tillgängliga tiden kan ägnas

av

patientarbete. Den privata öppenvårdsverksamheten kännetecknas därför av ett effektivt patientomhändertagande. Mycket talar följaktligen för att den öppna vården, oberoende den drivs i offentlig

av om eller privat regi, skulle kunna bli effektivare om den tydligt skildes från slutenvård och akutsjukvård. Verksamheten i privat regi med ett ökat personligt engagemang visar dessutom på ett ökat kostnadsmedvetande med mindre lokalytor och färre "kringpersonal" följd, vilket leder

som till att kostnaderna för att bedriva verksamheten blir lägre. Den privata specialistläkarvården bildar också på vissa håll en ny vårdnivå- mellan primärvård och läns- och regionsjukvård. Vårdkedjetänkande och överenskommelser patientflöden mellan vårdnivåema bidrar till

om detta. Mycket talar följaktligen för att den öppna specialistläkarvården är lämplig att bedrivas i alternativa driftformer. Delegationen

anser därför att öppenvården vid sjukhusen bör begränsas till att omfatta patienter som kräver sjukhusets samlade unika spets-

resurser, kompetens eller återbesök efter tidigare sjukhusvistelse.

Ytterligare en fråga av organisatorisk karaktär är de stynnodeller som ofta tillämpas inom den offentligt bedrivna vården och leder

som till att de anställda sig ha små möjligheter att påverka sin

anser egen arbetssituation. Inte minst i tider av förändringar och nedskärningar leder ett sådant förhållande till att personalen lätt kan känna sig ut-

SOU 1997: 179 Överväganden och förslag 193

bränd. Önskan att kunna påverka sin arbetssituation och att få egen verka i en organisation med korta beslutsvägar är motiv som nästan alltid återkommer i de studier där jämförelser har gjorts mellan verksamheter drivs i offentlig respektive privat regi. Även när spelsom reglerna är i det närmaste identiska, exempelvis studien om familsom jeläkarverksamheten i Västmanland visar kap. 3, framkommer dessa skillnader. Den jämförande studien mellan två vårdcentraler i Norrköping kap. 3 är särskilt intressant i detta avseende eftersom den belyser situationen vid två olika tidpunkter. Efter den första mätperioden fick den landstingsdrivna enheten förutsättningar som var mer jämförbara med den entreprenaddrivna. Detta direkta utslag vid nästa gav mätperiod. Såväl ökad patient- och personaltillfredsställelse som en ökad kostnadseffektivitet kunde noteras. Utan tvekan finns det en stor

potential för sjukvårdshuvudmännen att inom den landstingsdrivna verksamheten stimulera till organisationsförändringar som möjliggör ett

ökat inflytande för olika personalkategorier över den egna arbetssituationen.

10.3 Producentneutralitet, konkurrenslagen

och lagen om offentlig upphandling

Delegationens bedömning Vid ingående s.k. avropsavtal måste det beaktas att vårdgivama - av förutsättningar att åstadkomma en rimlig dimensionering av ges vårdutbudets kapacitet. Patientens valfrihet måste även omfatta val av olika rehabiliterings- alternativ. Sjukvårdshuvudmännen måste omfördelning av befintliga genom kunna styra dessa till den verksamhet patienterna efterresurser som frågar. Delegationen bejakar konkurrens ett viktigt inslag inom hälsosom och sjukvården. Marknadslösningar får dock inte medföra att lägsta pris tillåts den enda utslagsgivande faktorn. Andra faktorer vara ökad tyngd, inte minst de kvalitativa. måste ges en Delegationen viss modifiering lagen offentlig anser att en av om upphandling bör övervägas när det gäller icke vinstdrivande verk-

hälso- och sjukvårdstjänster.

samhet av

De problem med bristande producentneutralitet delegationen som under sitt arbete har sin grund i sjukvårdshuvudmännens olika noterat roller beställare och finansiär å sidan och producent och som ena som

arbetsgivare å den andra. Utöver att detta förhållande kan leda till att tillgängliga resurser inte utnyttjas på effektivast möjliga sätt, utgör också ett hot mot den enskilde patientens valfrihet. Vid de besök

som delegationen gjort på ett antal enskilda sjukhus och sjukhem och specialistkliniker har dessa frågor aktualiserats på ett mycket påtagligt sätt. Ett sådant exempel är när, trots att ansvariga läkare på olika sjukhuskliniker i samråd med patienterna har skrivit remisser till aktuella sjukhem med vilka sjukvårdshuvudmännen har avtal, remissema "överprövas" av administrativa enheter och patienterna i stället "styrs" över till de egna vårdaltemativen, mot patientens vilja.

De sjukhus och sjukhem som delegationen har besökt är huvudsakligen inriktade på eftervård, olika rehabiliteringsinsatser och i vissa fall s.k. hospicevård. Dessa verksamheter är följaktligen inriktade på att erbjuda patienterna fortsatt vård efter det att dessa inte längre behöver vårdas på akutsjukhusens kliniker. Syftet med dessa vårdavtal är således att få en väl fungerande vårdkedja mellan akutsjukvård och rehabilitering. För samtliga institutioner, som delegationen besökt, föreligger vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. Avtalen kan till sitt materiella innehåll delas upp i två grupper. Den ena gruppen har formen av avropsavtal, i vilka den ersättning som vårdgivaren får om patien-

anges terna remitteras till det aktuella sjukhuset eller sjukhemmet. Någon garanti för att ett visst antal patienter kommer att remitteras föreligger inte. Den andra avtal innehåller antingen en garanterad vo-

gruppen av lym och/eller en vårdvolym som är maximerad. Delegationen anser emellertid att, oberoende av avtalens utfomming, själva det faktum att ett vårdavtal har träffats måste innebära att verksamheten uppfyller av sjukvårdshuvudmännen ställda krav och att intentionerna är att de tjänster som vårdgivaren erbjuder skall tas i anspråk.

Delegationen har emellertid funnit att patientens valfrihet inte är lika tydligt uttalad och förankrad i sjukvårdsorganisationen när det gäller val av olika rehabiliteringstjänster, som när det gäller val av vårdgivare inom primärvården eller val av sjukhus. Delegationen har funnit exempel där den chefläkare som beslutar om remissema vid rehabilitering samtidigt är chef för motsvarande verksamhet inom den offentliga produktionen. Derme torde därmed har ett egetintresse av hur remissema fördelas. Delegationen kan konstatera att de ytterst ansvariga politikerna hävdar att patienternas valfrihet skall gälla även i dessa fall. Det är, enligt delegationens mening, uppenbart att det inom sjukvårdsadministrationen utformas egna regelverk och att de politiska besluten inte alltid tillräckligt genomsyrar organisationen.

En effekt av den uppkomna situationen är att det i dag finns tomma vårdplatser som sjukvårdshuvudmännen betalar för utan att någon vård ges samtidigt som patienterna efterfrågar denna vård. Det är enligt de-

SOU 1997: 179 Överväganden och förslag 195

legationens mening ett resursslöseri som inte kan försvaras. En annan effekt är att vissa vårdinrättningars existens står på spel eftersom man planerat sin verksamhet med hänsyn till ingångna avtal och att befintliga skulle komma att utnyttjas. Delegationen kan vidare konresurser statera att den inte funnit att vårdplatsema hos de nu aktuella vårdgiskulle dyrare än vad motsvarande verksamhet är inom den vama vara offentligt bedrivna vården. Delegationen är medveten om att det finns vissa förklaringar till den uppkomna situationen. Rehabiliteringstidema har förkortats avsevärt och hemsjukvården, som ett nytt alternativ, har byggts ut kraftigt. Delegationen att det ytterst handlar om patienanser tens fria val. Väljer patienten andra vårdgivare, som sjukvårdshuvudmannen har träffat vårdavtal med, måste det ligga i sjukvårdshuvudåtagande att omfördelning av befintliga resurser styra mannens genom dessa till den verksamhet som patienterna efterfrågar. Delegationen har vidare besökt en psykiatrimottagning med vilken sjukvårdshuvudmannen träffat vårdavtal. Vårdavtalet har karaktären av avropsavtal. Det förutsätts att verksamhetschef inom den offentett en ligt bedrivna psykiatrin remitterar patienten till den privata kliniken. Av de 182 patienter mottagningen haft under perioden januari-augusti som 1997 har endast 9 patienter remitterats. Övriga patienter har således själva fått stå för hela kostnaden. Detta är enligt delegationens uppfattning ytterligare ett exempel på där verksamhetschefen inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården har ett avgörande inflytande över huruvida patienterna skall medges rätt att söka sig till alternativa vårdformer. Delegationen har också besökt ett privata sjukhus, som har vårdpar avtal med respektive sjukvårdshuvudman. Delegationen vill framhålla dessa goda exempel på hur väl fungerande samverkan med såsom en väl sjukvårdshuvudman primärvård och akutsjukvård kan se ut. som Båda sjukhusen bedriver huvudsakligen öppen specialistläkarvård inklusive dagkirurgi och fungerar i första hand "närsjukhus". Några som formella remisskrav föreligger inte och framgången hos båda dessa sjukhus styrs ytterst patienternas valmöjligheter och att dessa är av nöjda med den sjukvård som erbjuds. Delegationen har uppdragit till Konkurrensverket att göra en sammanställning av inkomna klagomål inom hälso- och sjukvårdsområdet under de senaste två åren. Sammanställningen visar i vilken beroendeställning den privata vårdgivaren befinner sig i förhållande till som sjukvårdshuvudmannen. Etableringsregler och landstingens finansiella monopol medför att landstingen själva avgör i vilken utsträckning de vårdtjänstema skall bli föremål för offentlig upphandling. Flera egna ärenden belyser de problem beror på kommunens dubbla roller som finansiär och producent. Genomgången av ärendena visar att det är som

svårt att tillämpa konkurrenslagen på dessa områden. Själva beslutet att en verksamhet skall upphandlas är ett myndighetsbeslut i sin tur

som bygger på politiska beslut. I dessa beslut är konkurrenslagen inte tillämplig. Sammanfattningsvis visar Konkurrensverkets sammanställning klart vilket trubbigt instrument konkurrenslagen är när det gäller att komma till rätta med bristande producentneutralitet inom stat och kommun.

Delegationen att det är olyckligt att konkurrenslagen inte kan

anser fungera som ett stöd för att utvecklingen alternativa driftformer sti-

av muleras. Det är delegationens bestämda uppfattning att det kan leda till en effektivare vårdproduktion. Inom för gällande lagstiftning

ramen nu är det än mer angeläget att kommuner och landsting själva tar

ansvar för att producentneutrala villkor föreligger och möjliggör altema-

som tiva aktörer. Delegationen noterar mot denna bakgrund med tillfredsställelse att regeringen nyligen tillsatt ett råd för konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor. Alternativa driftformer kan också skapa en ökad och önskvärd valfrihet för patienten. Delegationen vill emellertid fästa uppmärksamhet på att erfarenheterna hittills pekar mot en utveckling som snarare begränsar än ökar valfriheten. Geografiska avgränsningar när det gäller vårdens tillgänglighet och införandet av remisskrav för rätten att få tillgång till vissa vårdgivare är exempel på detta.

En sammanfattning av de effekter påvisats i de studier hit-

som som tills gjorts inom äldreomsorgen visar entydigt på de positiva effekter som upphandling och entreprenadlösningar haft på kostnadsnivån. Detta gäller även för den offentligt bedrivna produktionen. Själva förekomsten av alternativa driftformer i sig har också skapat möjligheter till jämförelser och därmed stimulerat den verksamhet bedrivs i of-

som fentlig regi till nytänkande. Ett förhållande anledning till ef-

som ger tertanke och diskussion är att valfriheten för den enskilde inte ökat. Strikta geografiskt utformade upptagningsområden måste kunna kombineras med en ökad valfrihet för den enskilde. Det finns studier

som visar att 80 % av befolkningen vill ha större möjligheter att påverka den vård man får som patient. Detta gäller i stigande grad den

yngre generationen medan den äldre mer värdesätter kontinuitet i läkarkontakten. Valfriheten som ett egenvärde i sig kommer därför att öka i betydelse och det krävs att detta förhållande i större utsträckning beaktas när tillgängligheten till olika vårdfonner utformas.

Delegationen vill betona vikten av att det skapas väl avvägd ba-

en lans mellan konkurrens och samverkan och där samtidigt samspelet mellan olika vårdgivare måste fungera. Konkurrens inom hälso- och sjukvården innebär att olika vårdgivare konkurrerar ett kontrakt

om med offentlig finansiering. Ofta handlar det konkurrens

om om en

SOU 1997: 179 Överväganden och förslag 197

marknad snarare än konkurrens på en marknad. Olika typer entrep-

av renader inom äldreomsorg och vårdcentraler är exempel på detta, där geografiska upptagningsområden begränsar patientens valfrihet. Delegationen anser att det måste vara möjligt att kombinera olika former av ornrådesansvar med en ökad valfrihet för patienten. Delegationen anser dock att marknadslösningar inte får medföra att lägsta pris tillåts vara den enda utslagsgivande faktorn. Upphandlingen ställer stora lcrav på kompetens hos anbudsgivama och andra aspekter, inte minst de kvalitativa, måste ges stort utrymme. När hela eller delar av verksamheten läggs ut på entreprenad och/eller drivs av kommersiella företag skall verksamheten bli föremål för offentlig upphandling. Samma sak gäller vårdhem, sjukhus och olika typer av medicinsk service. Delegationen vill emellertid fästa uppmärksamheten på att många privata sjukhus och sjukhem är ideella stiftelser som drivs utan vinstrnotiv. Dessa har ofta en lång tradition av samverkan med den offentligt bedrivna vården. Ofta betraktas dessa som en integrerad del av den samlade sjukvårdsproduktionen från sjukvårdshuvudmännens sida. Det handlar i dessa fall inte om entreprenader i vanlig mening, dvs. att den entreprenör som fått kontrakt, övertar en redan befintlig verksamhet, som ofta tidigare bedrivits i landstingets egen regi. Dessa ideella stiftelser driver i enlighet med sina stadgar sjukvård sedan årtionden, ibland mer än hundra år tillbaka, och äger sina fastigheter. De har också successivt utvecklat och anpassat sin verksamhet i nära samverkan med sjukvårdshuvudmännens behov. Ett uteblivet kontrakt, efter en offentlig upphandling innebär, om inte verksamheten skall drivas vidare utan offentlig finansiering, att stiftelsema måste upplösas och upphöra med sin verksamhet samt att fastigheterna måste avyttras. En förutsättning för dessa institutioners överlevnad är att långsiktiga och stabila spelregler gäller. Delegationen anser att en modifiering i tillämpningen lagen offentlig upphandling bör övervägas för

av om dessa verksamheter. Delegationen hälsar därför regeringens och riksdagens beslut med tillfredsställelse att lagen om offentlig upphandling skall över när det gäller dess tillämpning på hälso- och sjuk-

ses vårdstjänster. Samtidigt anser delegationen att det bör utvecklas ett system enskilda vårdgivare och där ett ansökningsförfarande

som avser fungerar som urvalsprocess. Den vårdgivare som väljs får därmed en personlig etablering där villkoren redan huvudsakligen är fastställda enligt lag eller nationella riktlinjer som utformats gemensamt av

genom sjukvårdshuvudmännen och vårdgivamas företrädare. Dessa personliga etableringar anser delegationen inte bör bli föremål för offentlig upphandling. Delegationen utvecklar detta förslag närmare i avsnitt 10.6. Delegationen således att det bör finnas två parallella system för

anser alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården.

198 Överväganden och förslag

10.4 och

Statlig styrning decentralisering

Delegationens bedömning

Hälso- och sjukvård nationell angelägenhet, vilket bl.a. kom- - är en

mer till uttryck i HSL:s portalparagraf om medborgarnas tillgång till

hälso- och sjukvård på lika villkor. Olikheter i remisskrav och pa-

tientavgifter på samma vårdnivå samt olikheter i spelregler mellan

privata och offentliga vårdgivare mellan olika landsting påverkar tillgängligheten och valfriheten till hälso- och sjukvård. Avväg-

ningen mellan grundläggande demokratiska principer om lokalt

självstyre och medborgarnas tillgång till hälso- och sjukvård på lika

villkor sätts därmed i fokus.

Statens förhållande till kommuner och landsting och den utveckling mot en ökad decentralisering som ägt rum har utförligt belysts i kommunala törnyelsekommitténs slutbetänkande SOU 1996:169. Denna utveckling kännetecknas att staten skall koncentrera sig på att for-

av mulera nationella mål, stifta ramlagar och bevilja generella finansiella resurser. I efterhand skall staten genom uppföljning, utvärdering och tillsyn säkerställa att kommuner och landsting lever upp till de nationella målen. Avsikten har inte varit att försvaga den statliga styrningen utan att koncentrera den till de aspekter av verksamheten där nationella värden skall garanteras medborgare oavsett var i landet de är bosatta. Statens uppmärksamhet skall alltså riktas mot vad som produceras medan kommuner och landsting skall ges en större frihet hur produktionen skall ske och hur resultaten skall uppnås. Inom ramen för den kommunala självstyrelsen skall verksamheterna anpassas efter olika lokala och regionala förhållanden samtidigt som medborgarna erhåller en service som är förenlig med regeringens och riksdagens intentioner. Förnyelsekommittén konstaterar emellertid att den nationella uppföljningen och utvärderingen brottas med stora svårigheter på grund av stora lokala variationer som försvårar jämförelser på nationell nivå, men också på grund av att staten inte förmått ange tydliga och uppföljningsbara mål. Även delegationen kan konstatera att det föreligger svårigheter att göra uppföljningar och jämförelser på nationell nivå, inte minst när det gäller statistiska redovisningar, på grund att landstingen själva kan ha

av olika definitioner för jämförbara förhållanden. Myndigheter och organisationer på nationell nivå har ofta inte heller kunnat enats om gemensamma definitioner. SPRI arbetar med att ta fram en gemensam s.k. terrnkatalog i vilken man förutom befintliga klassifikationer, lagt in administrativa tenner som man enats kring. På sikt kommer denna

Överväganden och förslag 199

tennkatalog att kunna lösa en del av de problem som delegationen uppmärksammat. För delegationen har det bedömts angeläget att utifrån ett pasom tientperspektiv beakta Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om tillgången till sjukvård på lika villkor för hela befolkningen. Med den utgångspunkt diskutera huruvida den är förenlig med som kan man olika remisskrav i olika landsting, olikheter i tillämpningen av remisskrav mellan privata och offentliga vårdgivare eller hur stora variationema i patientavgifter vårdnivå kan mellan olika samma vara landsting. Dessa olikheter påverkar naturligtvis tillgängligheten till en skatteñnansierad verksamhet för vilken medborgarna i stort sett betalar skatt. Remisskrav till privata specialistläkare föreligger i åtta samma landsting, medan remissfrihet till sjukgymnastik bara gäller i fem landsting. Patientavgiftema till allmänläkare varierar i dag mellan 60-140 krooch till specialistläkare mellan 120-260 kronor. Till psykoterapi nor varierar patientavgiftema från 50 till 200 kronor och till sjukgymnastik från 50 till 120 lcronor. Olika patientavgifter påverkar samtidigt hur snabbt kommer till gränsen för frikort varför ytterligare en man upp ekonomisk dimension kan läggas på detta förhållande. Med höga patientavgifter nås frikortsnivån naturligtvis snabbare än om patientavgifterna är låga. Ett annat exempel är vårdgivamas möjlighet att vara verksamma med offentlig finansiering efter fyllda 65 år, liksom möjligheten att träffa särskilda vårdavtal tillgång till fria laboratorie- och röntgenom undersökningar för de vårdgivare fyllt 65 år och är verksom som

med enbart patientavgifter ñnansieringskälla. Ytterligare

samma som

ett exempel är hur olika sjukvårdshuvudmännen tillämpat möjligheten

bevilja privata allmänläkare fortsatt verksamhet efter husläkarlagens att upphörande. Avsaknaden fastställda kriterier for hur enskilda beav dömningar i enskilda fall ska till leder enligt delegationens uppfattning till den enskilde vårdgivaren lätt kan känna sig utlämnad till att sjukvårdshuvudmarmens godtycke och att den enskilde därmed upplever en brist på rättssäkerhet. Delegationen medveten de påtalade skillnaderna mellan är om att nu olika landsting ytterst berör frågor grundläggande demokratiska om principer lokalt självstyre och ansvarsfördelningen mellan naom om tionell och regional eller lokal nivå och den kommunala självbestämmanderättens omfattning och inriktning. Därmed inställer sig frågan om hur stora skillnader i avgifter, omfattning och tillgänglighet som det kan rimligt att medborgarna kan acceptera när det gäller en anses vara skattefinansierad verksamhet som hälso- och sjukvård. Delegationen

200 Överväganden och förslag sou 1997: 179

anser att mycket talar för att medborgarna betonar vikten nationell

av likhet när det gäller hälso- och sjukvård.

10.5 och samverkan

Styrning genom

vårdavtal m.m.

Delegationens bedömning

Svensk hälso- och sjukvård skall vara skattefmansierad och demo- -

kratiskt styrd. Produktionen kan däremot ske i olika former. Förhållandena mellan sjukvårdshuvudman och enskild vårdgivare

-

skall regleras i vårdavtal. Den uppdelning på vårdavtal och samver-

kansavtal som föreligger är inte ändamålsenlig.

Återväxten enskilda vårdgivare måste Långsiktiga vård- - av tryggas.

avtal och möjligheten att överlåta etablering är i detta

en samman-

hang av avgörande betydelse.

Sverige har i likhet med övriga västeuropeiska länder ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem. De nationella systemen kännetecknas

av att de är skattefmansierade eller utgörs allmänna försäkringssystem

av som i praktiken kan jämställas med skattefinansiering. Finansiering

en och produktion sker i former, där politiker på nationell och lokal eller regional nivå har det yttersta ansvaret för finansiering, tillhandahållande och drift verksamheten. Därmed är frågor kostnadskon-

av som troll, styrning av vårdutbud och behovet av att samordna befintliga

resurser aktuella i samtliga dessa länder. Produktionen kan däremot ske i olika former. I flertalet länder produceras den öppna vården i privat regi, samtidigt som begreppet "privat" får betraktas eller

som mer mindre inadekvat eftersom dessa vårdgivare är inordnade i olika former av nationella system. I England exempelvis används begreppet "selfemployed" och i Tyskland används benämningen "Kontraktsartz". Nationella system utesluter emellertid inte i sig att parterna har ett stort inflytande över villkoren för verksamheterna. I samtliga länder finns det mer eller mindre reglerande ramlagar, som styr förutsättningarna för parternas arbete. Avtal mellan parterna på nationell och lokal eller regional nivå är inte en ovanlig metod för att reglera förhållandena mellan vårdgivare och det organ som ansvarar för att befolkningen

erbjuds ett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster. Dessa förhållanden gäller också i Sverige. Hälso- och sjukvården är starkt reglerad i olika former av lagstiftning. Socialstyrelsen har det samlade tillsynsansvaret. Verksamheten är skattefmansierad och ytterst styrd politiska beslut

av på såväl central som regional nivå. Sjukvårdshuvudmannen har det

SOU 1997: 179 Överväganden och förslag 201

samlade planerings- och finansieringsansvaret. En övervägande politisk majoritet ifrågasätter inte dessa grundläggande förutsättningar för svensk hälso- och sjukvård.

Regering och riksdag har uttalat att vårdavtal bör det normala

vara tillvägagångssättet för att reglera förhållanden mellan sjukvårdshuvud-

och privat vårdgivare. Lagen läkarvårdsersättning LOL och man om lagen ersättning till sjukgymnastik LOS är alltså dispositiva till

om sin karaktär liksom att de regeringen fastställda förordningama om

av nationellt gällande taxor kan frångås i vårdavtal. Samverkansavtal kan betraktas ett etableringstillstånd där lag och nationell taxa reglerar

som villkoren. Även samverkansavtalet kan tidsbegränsas, vilket innebär att det tidigare i princip livslånga etableringstillståndet inte längre existe-

rar.

Delegationen inte att det är ändamålsenligt med den uppdel-

anser ning på vårdavtal och samverkansavtal föreligger. Den har ska-

som nu pat förvirring än klarhet. Inte minst har den tolkning av gällande

mer regelsystem Nämnden för offentlig upphandling NOU gjort bi-

som dragit till detta. Nämnden har kommit fram till helt olika uppfattningar angående kravet på upphandling beträffande samverkansavtal jämfört med vårdavtal. Samverkansavtal behöver enligt nämnden inte upphandlas därför att lag och nationell taxa följs medan vårdavtal däremot

det inte träffas med vårdgivare som redan är anslutna till den na-

om

tionella taxan skall upphandlas. Grunden för nämndens ställningstagande är att ersättningsnivåema kan konkurrensutsättas med vårdavtal. Delegationen har redan i sin delrapport ställt sig frågande till detta motiv, dels därför att "tillträdet till marknaden" är den egentliga konkurrenssituationen, dels från sjukvårdshuvudmannens sida från

att man början inte har anledning att binda sig för om man skall göra avsteg

upp

nationell reglering eller inte. Huruvida detta skall ske eller inte från en är något förhandlas fram med den enskilde vårdgivaren. Faktum är

som

flertalet vårdavtal följer den nationella taxan, att man för att men ersättning för enskilda diagnoser kan frångå denna. Likaså förekommer

kommer överens vissa tilläggsåtaganden inte regleras att man om som

den nationella taxan. Det är heller inte ovanligt att mer kvalificerade av åtgärder ersätts med högre belopp än vad den nationella taxan stipule-

En konsekvens nämndens beslut torde vara att om sjukrar. annan av vårdshuvudmannen först träffar ett samverkansavtal med vårdgivaren och därefter tar diskussioner ett vårdavtal, så uppkommer ingen

upp om

skyldighet att följa upphandlingsbestämmelserna.

Samtidigt torde NOU:s slutsatser principiellt riktiga om att la-

vara

offentlig upphandling skall tillämpas vårdavtalen utformas gen om om på ett sådant sätt att den offentligrättsliga kopplingen saknas och avtalen träffas på 2-3 år. Därmed skulle hälso- och sjukvårdstjänster i alla

former, utom den offentligt producerade, betraktas vilken som annan tjänst som helst. Delegationen ställer sig flera skäl avvisande till den av "marknadifiering" som en sådan utveckling skulle leda till när det gäller avtal med enskilda vårdgivare. Sverige har ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem är reglerat som genom lagar och förordningar. Någon "marknad" existerar egentligen inte eftersom det bara finns köpare hälso- och sjukvårdstjånster. en av Verksamheten är skattefinansierad och ytterst styrd politiska beslut av på såväl central som regional nivå. Delegationen ifrågasätter såväl det väsentliga som riktiga i att det finns möjlighet att priskonkurrera en med enskilda vårdgivare och träffa vårdavtal på 2-3 år för att sedan återigen gå ut i en offentlig upphandling. I de kontakter delegatiosom nen haft med samtliga sjukvårdshuvudmän har det inte framkommit önskemål om ett sådant system. Flertalet har gjort den bedömningen att det behövs ett nationellt regelsystem däremot inte behöver lagregsom leras. Istället har den allmänna uppfattningen varit att det bör överlåtas till de centrala parterna att utforma riktlinjer inom vilka gemensamma respektive sjukvårdshuvudman kan träffa vårdavtal. I dessa kan hänsyn tas till såväl sjukvårdshuvudmannens vårdbehov den enskilde som vårdgivarens inriktning, arbetssätt och uppgift i vårdkedjan. Delegationen vill betona att det förda resonemanget bygger på vårdavtal med nu enskilda vårdgivare har personliga etableringar. När hela eller desom lar av verksamheten läggs ut på entreprenad och/eller drivs komav mersiella företag typ Bure, Parterna Care, ISS, Medihem m.fl. ifrågasätter delegationen inte att lagen om offentlig upphandling skall tilläm-

pas. I de kontakter delegationen haft med sjukvårdshuvudmännen som betonas ofta att den uppfattning riksdag och regering givit uttryck som för om vårdavtal är riktig. Många att det är förutsättning för menar en att de samlade resurserna skall utnyttjas så effektivt möjligt. Visom dare framhålls att vårdavtal bidrar till att den privata vården på ett naturligt sätt ingår i sjukvårdshuvudmännens totalplanering. Att det hittills varit förhållandevis trögt att få till stånd vårdavtal sägs delvis bero på den nationella taxans generösa utformning. Det finns, få menar man, incitament för båda parter att träffa vårdavtal då de regeringen fastav ställda taxoma bildar "golv" för den ekonomiska ersättningen. Kritik riktas också mot läkarvårdstaxans konstruktion. Den stimulera anses läkare till att ta emot "enklare fall" kan klaras primärvården, som av istället för att koncentrera sig på de fall verkligen kräver speciasom listemas särskilda kompetens. Även sjukvårdshuvudmännen om samfällt anser att beslutet att inordna de särskilda åtgärderna under det s.k. taket är principiellt riktigt kan det leda till att nuvarande förhållande förstärks. Det är en allmän uppfattning att för kvalificerade åtgärder

Överväganden och förslag 203

är prissatta och att de är för lågt prissatta medan de enklare åtgärderna för generös ersättning. Det beslut nämnden fattat om ofger en som fentlig upphandling nämns i sammanhanget också ett hinder för att som träffa vårdavtal. Även det i flertalet landsting hittills har gått trögt i utvecklingen om fler vårdavtal har det i storstäderna, inte minst i Stockholm, träffats mot ett inte oväsentligt antal vårdavtal. I flertalet fall, när det rör sig om nya avtal med enskilda vårdgivare, har det rört sig vårdgivare som tidiom varit anslutna till den nationella taxan, varför frågan om offentlig gare upphandling inte varit aktuell i någon större omfattning. När delegationen gått igenom de vårdavtal träffats under 1997 som har det kunnat konstateras att den nationella taxan utgör basen i den ekonomiska ersättningen. Det finns emellertid tydlig utveckling mot en till kvalificerade åtgärder för att därmed avlasta sjukatt styra mer husens öppenvårdsmottagningar. Det förhållandet att de särskilda åtgärderna har inkluderats under det så kallade taket har också visat sig ett incitament för att träffa vårdavtal för att möjliggöra en utvara veckling fler kvalificerade åtgärder. En sådan utveckling tillmot fredsställer såväl sjukvårdshuvudmännens vårdgivamas önskemål. som Det blir också alltmer vanligt att vårdkedjetänkandet kommer till uttryck i vårdavtalen överenskommelser patientflöden. I dessa genom om etablerar de privata vårdgivama vårdnivå mellan sjukhusens en ny specialistmottagningar och primärvården. Den otrygghet som de tidsbegränsade avtalen medför uppvägs av att vårdgivama ges rätt att återgå till den nationella taxan vårdavtalen skulle upphöra. Den om positiva bild utvecklingen redovisas är således begränsad till av som nu de läkare och sjukgymnaster i dag är verksamma med en som etablering fram till pensionsåldem att falla tillbaka på. När det gäller dessa är delegationen inte oroad över att utvecklingen går mot grupper fler vårdavtal och att färre därigenom blir verksamma enligt den na-

tionella taxan. Det problemet med gällande regelsystem är att ytterst få enstora skilda vårdgivare, utanför kretsen vårdgivare omfattas av LOL av som och LOS, vågar träffa vårdavtal på 2-3 års sikt utan någon garanti om förlängning. Detta innebär att det inte sker något nytillskott av enskilda vårdgivare. Efter den mycket kraftiga minskningen antalet vårdgiav vid årsskiftet 1996/97, då den samlade effekten den s.k. 65-årsvare av regeln slog igenom, har minskningen fortsatt även den hittills under om 1997 varit marginell omfattning bland läkarna. Bland sjukgymnasav har minskningen däremot fortsatt i omfattning som under terna samma 1996. Delegationen det därför ytterst angeläget att finna en ser som lösning på hur återväxten enskilda vårdgivare skall kunna garanteav I fall går vi mot utveckling där ett fåtal stora privata aktöras. annat en

204 Överväganden och förslag

SOU 1997: 179

rer med möjlighet att ta ekonomiska risker dominerar och där flertalet vårdgivare kommer att anställda i dessa större vårdbolag. Att disvara kutera strukturen på framtidens alternativa driftsformer därför är nödvändigt. Att vi går mot utveckling där allt fler gruppmottagningar en etableras är alldeles klart. Delegationen positivt på sådan ser en utveckling av såväl sårbarhets- kvalitetsskäl. Men det är väsentlig som en skillnad om ett antal specialiteter samlas "under tak" med personliga ett etableringar eller ett storföretag köper gruppmottagning där om upp en de som är verksamma i mottagningen övergår till bli anställda. att Praktikertjänst AB är mellanform kan beskrivas produen som som ett centkooperativ där samtliga vårdutövare är anställda i bolaget, äger aktierna och arbetar med stöd traditionella etableringar eller vårdav avtal. Delegationen välkomnar att seriösa och långsiktiga aktörer nya, kommer in och verkar inom hälso- och sjukvården. Däremot vill delegationen värna om en utveckling där det också i framtiden ges utrymme och möjlighet att verka som enskild vårdgivare. En utveckling annan skulle i ett internationellt perspektiv unik. vara Andra problem delegationen kunnat notera i vårdgivarpersom ett spektiv är att den enskilde vårdgivaren har ställning en svag gentemot sjukvårdshuvudmannen. Avtal måste bygga på ömsesidig respekt och ömsesidigt förtroende och villkoren får inte dikteras ensidigt. Den enskilde saknar i dag i praktiken möjlighet att sin sak prövad och kan därför vid ett negativt besked lätt känna sig utsatt för godtycke. vara Dessa aspekter kommer delegationen att beakta när det gäller utformningen av de förslag presenteras. Regeringsrättens dom den som 25 november 1997 mål 219-1997 vilken berörs något utförligare nr längre fram i avsnitt 10.6 i anslutning till att förslaget råd för om ett vårdavtalsfrågor behandlas, kan eventuellt komma innebära att en förändring när det gäller den enskildes rätt att få sin sak prövad. Frågan om möjligheten att överlåta sin etablering probär ett annat lem som måste få sin lösning. Att garantera återväxten privata vårdav givare är det viktigaste målet i sammanhanget. Men det är också en fråga om rättssäkerhet. Att olika skäl tvingas avveckla sin verksamav het i vilken betydande investeringar kan ha gjorts utan möjlighet till ekonomisk kompensation rimmar illa med svenskt rättsmedvetande. Delegationen anser därför att rätten att kunna överlåta etablering en skall utgöra grunden för att bibehålla antalet privata vårdgivare. Delegationen vill erinra att den rätten fanns före 1994, dvs. innan rätten om till fri etablering infördes. När den fria etableringen avskaffades 1995 var frågan inte föremål för överväganden i den aktuella propositionen. Rätten att överlåta sin etablering är också det normala i internasett ett tionellt perspektiv. För gruppmottagningar har sjukvårdshuvudmannen ett särskilt ansvar för att bevilja att etableringar kan överlåtas eftersom

Överväganden och förslag 205

de gemensamma kostnaderna förutsätter att det är ett visst antal vårdgivare som kan bära dessa. Rätten att överlåta sin etablering kan emellertid inte ges samma innebörd som gällde före 1994. Landstingens planerings- och finansieringsansvar omfattade inte de läkare och sjukgymnaster då verksamma i ett statligt reglerat system. Sjukvårdssom var huvudmännen är avtalsslutande part även när en etablering överlåts och lnar därmed ett berättigat intresse av att påverka valet av efterträdare.

10.6 om för enskilda

Lag etablering

med vårdavtal m.m.

vårdgivare

Delegationens förslag Lagen om läkarvårdsersättning LOL och lagen om ersättning för sjukgymnastik LOS avskaffas och ersätts med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal som bl.a. fastställer vilka vårdgivare kan komma ifråga och vilka krav ställs för att som som dessa skall kunna omfattas av lagen. Remisskrav förutsättning för att ersättning skall utgå till en- - som en skilda vårdgivare skall inte gälla. Kravet på remiss för att patienter skall få tillgång till privat Specialistvård eller sjukgymnastik föreslås därför slopas. Inom för sjukvårdshuvudmannens planeringsansvar förutsätts - ramen att det samlade behovet av de resurser som krävs inom öppenvården anges. Likaså skall anges i vilka lämpliga driftformer som produktionen bör ske för att tillgängliga skall utnyttjas så effektivt resurser som möjligt. Etableringstillståndet för de enskilda vårdgivare som omfattas av lagen skall gälla tills vidare och rätten att överlåta sin etablering skall fastställas. Sakliga skäl skall föreligga för att etableringstillstånd skall kunna sägas eller för att etablering inte skall få upp en överlåtas. Kostnader, som vårdgivaren åsamkas vid en uppsägning liksom uppkomna förluster om en överlåtelse inte tillåts, skall erukvårdshuvudmannen. sättas av En överenskommelse, för att stimulera en ökning av alternativa driftformer, bör träffas mellan regeringen och Landstingsförbundet om att som en målsättning minst 25 % av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarekategori skall bedrivas som personliga etableringar enligt fastställda avtal eller bli föremål för offentlig upphandling. Gemensamma riktlinjer skall utarbetas av parterna i vissa frågor för att undvika en onödigt detaljerad lagreglering. Huvudansvaret för att

206 Överväganden och förslag SOU 1997: 179

komma överens om vilka frågor som kräver gemensamma riktlinjer läggs på sjukvårdshuvudmännen och företrädarna för de enskilda vårdgivama. Regering och riksdag gör ett uttalande om behovet av att nationella

-

riktlinjer utformas av parterna till stöd för såväl de privata vårdgivarna som de enskilda sjukvårdshuvudmännen. Regeringen tillsätter ett råd för vårdavtalsfrågor. Rådet skall följa

-

och bedöma tillämpningen den föreslagna lagen och de avtal

av som

det förutsätts att parterna träffar. Vidare skall rådet följa utveck-

lingen av den föreslagna överenskommelsen om målsättningen att

25 % av all öppenvård antingen bör bedrivas som personliga etableringar eller bli föremål för upphandling. Slutligen skall den enskilde vårdgivaren kunna sin sak prövad rådet, liksom att såväl sjuk-

av vårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivama kan överlämna tolkningsfrågor av principiell natur till rådet för bedömning.

övervägande skäl talar för att lagen om offentlig upphandling inte -

skall vara tillämplig för den verksamhet som avses bedrivas enligt den föreslagna lagen etablering för enskilda vårdgivare med

om vårdavtal.

Regeringen fastställer i förordning att regeringen, om parterna inte -

kan komma överens, utser en förlilcningsman, mandat att

som ges

fatta beslut i de frågor som parterna är oeniga om.

Dagens nationella system med lagstiftning och ett ersättningssystem som fastställs regeringen har utan tvekan bidragit till att de vårdgi-

av vare som omfattas av detta fått en stark ställning. Systemet innebär också en signal från centralt håll till sjukvårdshuvudmännen att det skall finnas enskilda läkare och sjukgymnaster med egen praktik. Men det har också bidragit till att konservera en situation där andra legitimerade vårdgivare inte har samma möjligheter att bedriva verksamhet i alternativa driftformer. Det är uppenbart att t.ex. sjuksköterskor, psykologer och psykoterapeuter inte har samma möjligheter att träffa vårdavtal. Orsakerna härtill är naturligtvis många, men det går inte att bortse från att en viktig faktor i sammanhanget är att inte har något

man nationellt system att luta sig mot. Ett talande exempel är villkoren för psykoterapeuter som i dag helt skiljer sig beroende på vilken utbildningsbakgmnd psykoterapeuten har. En läkare kan ha sin ersättning som psykoterapeut reglerad i den nationella taxan, medan en psykolog har en helt annan ersättningsnivå. Detta förhållande har för övrigt kritiserats av Konkurrensverket eftersom olika spelregler gäller för

en och samma yrkesgrupp. Ytterligare ett exempel på psykoterapeutemas svagare ställning är vad som har hänt när de öronmärkta Dagmarpengarna för psykoterapi slopades from. 1997 kap. 3. Det finns

Överväganden och förslag 207

anledning att betona att det i första hand inte är psykoterapeutema som drabbas utan de patienter som är i behov av vård och som p.g.a. neddragningar kan betala hela kostnaden själv. Dessa kostnader inkluderas inte i högkostnadsskyddet även om läkare remitterat patienten till psykoterapeutisk behandling. Delegationen har vidare kunnat notera att vissa landsting har beslutat att i stället bygga ut verksamheten i offentlig regi trots att det visat sig att det alternativet snarare blir dyrare.

Samtliga legitimerade vårdgivare måste ges möjlighet att bedriva verksamhet som enskild vårdgivare på jämbördiga villkor

Delegationen anser att det är viktigt att även andra vårdgivargmpper än läkare och sjukgymnaster ges möjlighet att bedriva verksamhet som enskild vårdgivare med finansiering av landstinget. Detta är viktigt för såväl vårdgivare som patienter. Vårdgivama kan bedriva sin verksamhet i andra former än anställda hos i princip en enda arbetsgivare som och för patienten innebär det en ökad valfrihet. Det behövs klara spelregler för att detta skall komma till stånd. Att på nationell nivå markera att sjuksköterskor kan bedriva verksamhet som egna företagare inom exempelvis mödrahälsovård, barnhälsovård och distriktssköterskevård och att psykoterapeuter med annan utbildningsbakgrund ges samma villkor som läkarutbildade psykoterapeuter kan också, med hänsyn till hur könsfördelningen ut bland dessa yrkeskategorier, betraktas som ser en jämställdhetsfråga. Med hänsyn till de uttalanden som regering och riksdag redovisat angående sin framtida roll när det gäller ersättning och övriga villkor till de privata vårdgivama och parternas ansvar anser delegationen inte att det skulle vara en framkomlig väg att föreslå nya nationella ersättningssystem för de aktuella vårdgivargruppema som skulle fastställas och beslutas regering och riksdag. av

Förslag till lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal

Regeringen har gett uttryck för att den på sikt önskar att parterna skall komma överens om ersättning och övriga villkor för de privata vårdgivarna och att regering och riksdag därmed inte skall behöva reglera dessa förhållanden i förordningar och lagar. Regeringen säger i sin senaste proposition l996/97:l23 om privata vårdgivare takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt renodlar producentrollen och rollen som finansiär bör behovet av att regeringen skall be-

sluta om taxoma avta. En utveckling mot att landstingen i högre utsträckning alternativa driftformer och komplement till

ser som en resurs den offentligt drivna vården bör också minska behovet detta för-

av faringssätt". Det problem som regeringen beskriver delegationen

anser vara av grundläggande natur. Delegationen konstaterar i avsnitt 10.2 att en föruttsättning, för att positiv utveckling alternativa driftformer

en av skall komma till stånd under producentneutrala förhållanden, är att sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar tydligt

separeras från den egna produktionen av hälso- och sjukvård och arbetsgivaransvaret för denna verksamhet. Delegationen kan samtidigt konstatera att det på flera håll, inte minst under 1997, skett påtagligt

en ökad medvetenhet hos sjukvårdshuvudmännen vikten att hålla

om av isär sina olika roller. Inte minst har detta kommit till uttryck i de olika samverkansdokument, tagits fram gemensamt sjukvårdshu-

som av vudmännen och de privata vårdgivama. Förekomsten de regionala

av samverkansorganen har också bidragit till denna utveckling.

Även de regeringen redovisade problemen fortfarande kvar-

om av står, har delegationen gjort den bedömningen att det inte är fram-

en komlig väg att för ytterligare legitimerade vårdgivare föreslå

av regering och riksdag fastställda nationella ersättningssystem.

Delegationen föreslår därför en lösning innebär att andra legi-

som timerade vårdgivare än läkare och sjukgymnaster omfattas

av samma grundläggande villkor. Förslaget innebär gällande detaljerade

att nu lagstiftning rörande villkoren för läkare och sjukgymnaster upphävs. Beslut om taxomas utformning och ersättningsnivåer överlåtes till berörda parter att besluta Mot den här bakgrunden föreslår delega-

om. tionen att lagen om läkarvårdsersättning LOL och lagen ersättning

om för sjukgymnastik LOS avskaffas och ersätts med lag

en om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. Motivet för att föreslå en lag är att hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet. Därför anser delegationen att de grundläggande förutsättningarna för de privata vårdgivama bör lika över hela landet. I lagen för privata

vara vårdgivare skall i första hand anges vilka vårdgivare och

som avses vilka krav som ställs för att dessa ska kunna omfattas lagen.

av

Delegationen har övervägt om det i lagen borde ställas krav på kompetens utöver legitimation för samtliga Motivet för ett

grupper. sådant krav skulle kunna de särskilda krav måste ställas på

vara som den enskilt verksamme legitimerad yrkesutövaren bedriver verk-

som samhet med offentlig fmansiering. Delegationen har emellertid funnit att det enbart är läkare som har en i lag fastslagen specialistbehörighet, andra yrkesgrupper har vidareutbildningar eller yrkesorganisa-

genom tionen reglerade specialistordningar. Dessa kan enligt delegationen inte läggas som grund för ett lagligt krav för att ingå vårdavtal. I praktiken

SOU 19972179 Överväganden och förslag 209

torde det heller inte komma att bli aktuellt för något landsting att ingå vårdavtal med legitimerad yrkesutövare som inte har särskilda kvalifikationer såsom t.ex.vidareutbildning som sjuksköterska eller motsvarande kompetens. När det gäller läkarna delegationen att det finns anser skäl att föra in bestämmelse specialistkompetens i lagen som en om krav för att kunna ingå vårdavtal. Delegationen har övervägt på det om, sätt görs i LOL, läkare med vissa i lagen uppräknade specialiteter som skall uteslutna från möjlighet teckna vårdavtal. Även vara att om delegationen funnit att det inte är realistiskt att tänka sig att alla de specialiteter räknas kommer i fråga för avtal bör en sådan som upp begränsning inte göras i lag. I den föreslagna lagen också att den del vårdavtal som avanges av själva etableringstillståndet skall gälla tills vidare. Rätten att överser etablering fastställs i lagen. Sakliga skäl skall föreligga för att låta en sjukvårdshuvudmannen skall kunna gällande etableringstillsäga upp stånd eller motsätta sig att etableringen kan överlåtas till en annan vårdgivare. Sakliga skäl för att säga upp gällande etableringstillstånd föreligger naturligtvis vårdgivaren inte uppfyller de krav som framom går träffat vårdavtal. Sådana exempel är att vårdgivaren inte uppav fyller fastställda kvalitetskriterier eller att det brister i samverkan med andra vårdgivare. Delegationen har övervägt inte funnit tillräckligt men vägande skäl för att i lagen att vårdavtal skall innehålla överensange kommelser ömsesidig uppsägningstid. Det faller sig naturligt att om frågan regleras i avtal liksom att överenskomna uppsägningstider är så långa parterna rimlig möjlighet att planera sin respektive att ges en verksamhet. Det får ligga inom ramen för sjukvårdshuvudmänanses planeringsansvar, såsom det kommer till uttryck i HSL, att kunna nens det samlade behov krävs inom öppenvården och i ange av resurser som vilka lämpliga driftformer produktionen kan ske för att tillgängliga som skall kunna utnyttjas så effektivt möjligt. Om utbudet är resurser som fastställda behov detta ett annat exempel sakligt skäl för större än är kunna etableringstillståndet eller avvisa ersättningsetaatt säga upp en förutsätts sådant beslut har föregåtts olika försök blering. Det att ett av finna alternativa lösningar exempelvis geografisk omloatt genom en etableringen. De kostnader vårdgivaren åsamkas vid kalisering av som uppsägning liksom uppkomna förluster, överlåtelse inte är en om en möjlig, skall ersättas av sjukvårdshuvudmannen. I lagen skall att remisskrav förutsättning för att ersättanges som en ning skall utgå till privata vårdgivare inte skall förekomma. Delegatiohar funnit att samspelet mellan olika vårdgivare och vårdnivåer nen fungerar bäst när vårdgivama själva, tillsammans med sjukvårdshuvudmännen, kommer överens om hur vårdkedjor och patientflöden skall fungera. samverkan bör fastställas i vårdavtal. Frå- Den typen av

210 Övervägandenoch förslag SOU 1997: l 79

gan om remisskrav till specialistläkarvård och sjukgymnastik behandlas utförligare i avsnitt 10.9. Slutligen bör det i lagen att sjukvårds-

anges huvudmännen skall ledigförklara vakanta eller etableringar

nya och att intresserade ett ansökningsförfarande får anmäla sitt intresse.

genom Med hänvisning till att en lagstiftning reglerar de grundläggande villkoren, att etableringama föreslås gälla tillsvidare, att dessa beviljas

genom ett ansökningsförfarande samt att nationella riktlinjer ersättnings-

om system och ersättningsnivåer föreslås utarbetas parterna talar, enligt

av delegationens bedömning, övervägande skäl för att lagen offentlig

om upphandling LOU inte skall tillämplig för den verksamhet

vara som förutsätts bedrivas enskilda vårdgivare och skall

av som vara verksamma enligt den föreslagna lagen. Frågan bör prövas ytterligare av den översyn av LOU och dess tillämpning på hälso- och sjukvårdstjänster regeringen aviserat.

som

Råd för vårdavtalsfrågor

Delegationen föreslår att regeringen tillsätter ett råd för vårdavtalsfrågor. Rådet skall följa och bedöma tillämpningen den föreslagna la-

av gen samt följa och bedöma utvecklingen av de frågor som det förutsätts att parterna skall träffa avtal om. Vidare bör rådet följa utvecklingen

av den överenskommelse, delegationen föreslår skall träffas mellan

som regeringen och Landstingsförbundet, att 25 % all öppenvårds-

om av verksamhet skall bedrivas antingen som personliga etableringar enligt den föreslagna lagen eller bli föremål för upphandling sid 214.

se

Slutligen bör den enskilde vårdgivarens ställning och rättssäkerhet stärkas genom att denne ges rätt att få sin sak prövad rådet. Såväl

av sjukvårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivama skall kunna överlämna tolkningsfrågor principiell natur till rådet för bedömning.

av Rådets uttalanden skall vägledande för de vårdgivare och sjuk-

vara vårdshuvudmän som berörs. Sjukvårdshuvudmännen och företrädare för vårdgivama skall representerade i rådet och ledas ordfö-

vara av en rande som är fristående från partsintressen. När det gäller vårdgivamas ställning och rättssäkerhet vill delegationen fästa uppmärksamhet på Regeringsrättens dom den 25 november 1997 mål 219-1997. I

nr målet har i visst fall prövats myndighetsbeslut är överklagbart.

om Prövningen har bl.a. skett mot bakgrund innehållet i artikel 6 i den

av europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande frihetema. Av nämnda artikel framgår bl.a. att "Envar skall, när det gäller att pröva hans civila rättigheter och skyldigheter berättigad till opartisk och offentlig rättegång inom skälig

vara tid och inför en oavhängig och opartisk domstol upprättas enligt

som

lag". Regeringsrätten fann i nämnda dom att det i målet aktuella beslutet den berörde rätt att få sin ansökan prövad av domstol. gav Delegationen har inom för sitt arbete inte haft utrymme för att ramen analysera några slutsatser skall dras Regeringsrättens dom med om av avseende på de beslut landsting följer den delegationen av som av av föreslagna lagen. Delegationen förutsätter sådan analys med att en anledning delegationens förslag kommer att göras i det fortsatta av beredningsarbetet.

Regeringen kan meddela verkställighetsforeskrifter

Delegationen har övervägt huruvida ytterligare ett frågor lämpligen par skulle kunna regleras i den föreslagna lagen. Den frågan, och som i ena dag regleras i LOL och LOS, gäller det även i den föreslagna lagen om skall slås fast ersättning skall lämnas med ett belopp utgör skäatt som lig ersättning för vårdgivamas arbete och kostnader. Delegationen har emellertid funnit att detta är fråga naturligt bör överenskommas en som centralt i form riktlinjer och rekommendationer för att av parternas av slutgiltigt fastställas i avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och den enskilda vårdgivaren. I ett samhällsekonomiskt perspektiv kan det emellenid finnas skäl för regeringen att vilja precisera vilka faktorer som skall beaktas. Det kan exempelvis gälla löneutvecklingen i relation till den gäller för motsvarande anställda yrkesutövare, på vilket sätt som utvecklingen praktikkostnadema skall kompenseras eller vilka krav av på rationaliseringar kan ställas. Delegationen vill därför peka att som det i lagförslagets sista paragraf slås fast att regeringen får meddela verkställighetsföreskrifter. Regeringen kan därmed, den så finner om lämpligt, till känna sådana krav i form förordning. Den andra ge av en frågan situtaion där exempelvis sjukvårdshuvudmännen och avser en de enskilda vårdgivama har uppdragit till de centrala företrädarna att utarbeta gemensamt förslag till riktlinjer och det visar sig att dessa ett ine kan komma överens. I dag ligger ansvaret på regeringen genom att den fastställer de nationella taxoma och ersättningsnivåema. Eftersom delegationen funnit det varken är möjligt eller lämpligt att i lag fastatt ställa förhandlingsordning reglerar vad parterna centralt skall en som komma överens bör den beskrivna situationen inte heller lagom, nu regleras. Samtidigt är det uppenbart att det måste finnas en bestämmclse reglerar vad skall ske i ett sådant läge. Delegationen som som att detta är fråga lämpligen bör regleras med stöd av regeanser en som rirgens utfärda verkställighetsföreslcrifter. Delegationen föreslår rätt att regeringen utser förlikningsman mandat att fatta beslut i att en som ges den fråga parterna är oeniga om. som

Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2000. Det förutsätts att samtliga läkare och sjukgymnaster, i dag är verksamma enligt

som LOL och LOS eller har vårdavtal, kommer att erbjudas vårdavtal enligt det föreslagna regelsystemet. Delegationen har bedömt att det inte är möjligt med ett tidigare ikraftträdande av lagen med hänsyn till att erforderlig tid måste avsättas för att parterna skall utforma och komma överens om de avtal som också måste gälla fr.o.m. den tidpunkt som lagen träder i kraft. Delegationen förutsätter vidare att övriga legitimerade yrkesutövare i dag har vårdavtal och uppfyller kraven i

som som lagen successivt erbjuds att vara verksamma enligt det föreslagna

regelsystemet.

Behovet av nationella riktlinjer och ett nationellt ersättningssystem

Efter de kontakter som delegationen haft med såväl sjukvårdshuvudmännen som vårdgivama gör delegationen den bedömningen att det behövs nationella riktlinjer eller ett nationellt ersättningssystem

som stöd och vägledning för fortsatta regionala förhandlingar på regional nivå. Delegationen därför att vissa frågor i dag regleras i

anser som LOL och LOS om ersättningssystemet och ersättningsnivåema är sådana frågor som det bör kunna träffas överenskommelser central

om nivå utan att därför lagregleras. I LOL och LOS ställs krav på heltidstjänstgöring liksom ett förbud mot att vårdersättning lämnas till den som är anställd inom den landstingsdrivna hälso- och sjukvården. Delegationen menar att frågor av detta slag inte bör regleras i lag, utan avtalas om mellan sjukvårdshuvudman och vårdgivare. Delegationen har övervägt olika alternativ för att fastställa parternas Ett

ansvar. alternativ som delegationen har övervägt skulle vara att i den föreslagna lagen för privata vårdgivare ange en förhandlingsordning där parternas ansvar på central och regional nivå skulle

anges. Delegationen har emellertid funnit att det varken är möjligt eller lämpligt att i en lag fastställa en sådan förhandlingsordning.

Delegationen anser därför att de frågor delegationen betraktar

som som en nationell angelägenhet huvudsakligen skall lagregleras och att därutöver regering och riksdag i ett uttalande tillkänna vikten att

ger av nationella riktlinjer vad avser ersättningssystem och ersättningsnivåer förhandlas mellan företrädare för landstingen och de privata vårdgivama. Huvudansvaret ligger därmed på de enskilda sjukvårdshuvudmännen och de enskilda vårdgivamas företrädare att besluta och komma överens om i vilka frågor som de centrala företrädarna bör utarbeta riktlinjer eller mera detaljerade förslag. Delegationen är övertygad om att såväl sjukvårdshuvudmännen de enskilda vårdgivama

som

SOU 1997: 179 Överväganden och förslag 213

genom sina företrädare kommer att efterlysa nationella riktlinjer i ett antal frågor, exempelvis vissa av de frågor som i dag regleras i LOL och LOS och framför allt när det gäller ersättningssystem och. ersättningsnivåer. Inget hindrar exempelvis Landstingsförbundet att på sätt komma överens med vårdgivamas centrala

samma som hittills

företrädare om ersättningssystem alternativt ersättningsmodeller som kan tjäna stöd och vägledning för sjukvårdshuvudmännen och som vårdgivama i de enskilda avtalsförhandlingama. sådan fråga En annan är att ta fram standardiserade vårdavtal. Eftersom dessa riktlinjer har karaktären rekommendationer är sjukvårdshuvudmännen och de av privata vårdgivama oförhindrade att träffa uppgörelser som avviker från dessa rekommendationer. Delegationens förslag om att regering och riksdag gör ett uttalande om behovet av nationella riktlinjer och att sjukvårdshuvudmännen älva liksom de enskilda vårdgivamas företrädare, enligt delegationens bedömning, kommer att vilja verka för att nationella riktlinjer utformas, kommer enligt delegationens uppfattning att leda till att dessa riktlinjer kommer att utgöra grunden för de avtal som träffas på regional nivå mellan sjukvårdshuvudmannen och den enskilde vårdgivaren. Anpassningar till olika regionala förutsättningar liksom hänsyn till den enskilde sjukvårdshuvudmannens och vårdgivarens speciella önskemål och förutsättningar skall naturligtvis kunna tillgodoses i de enskilda avtalen.

Gemensam målsättning att inom den öppna vården öka den andel som bedrivs i alternativa driftformer

Delegationen anser att det är inte tillräckligt att det utformas ett regelsystem gör det attraktivt för vårdgivare att välja etablering som som enskilda vårdgivare för att uppnå en önskvärd mångfald i vårdutbudet. Det krävs också att sjukvårdshuvudmännen efterfrågar alternativ till den offentligt bedrivna vården. Delegationen vidare förslaget inte anser är tillräckligt för de nya grupper som föreslås omfattas av den nya lagen, främst psykologer, psykoterapeuter, sjuksköterskor och bammorskor. Dessa grupper har inte samma förankring som enskilda vårdgivare för att en önskvärd mångfald skulle utvecklas av sig själv. Delegationen anser därför att det krävs särskilda stimulansåtgärder för att uppnå en önskvärd nivå inom rimlig tid. Mot den bakgrunden föreslår delegationen att det träffas en överenskommelse mellan regeringen och Landstingsförbundet om en målsättning att minst 25 % av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarkategori bör bedrivas som personliga etableringar enligt vårdavtal eller bli föremål för upphand-

ling för att stimulera till uppkomsten alternativa driftformer. Dele-

av gationen anser att en lämplig beräkningsgrund är att utgå från antalet besök i den öppna vården. En sådan överenskommelse skulle också påskynda utvecklingen av sjukvårdshuvudmännens roll som beställare av hälso- och sjukvård. Mot bakgrund av att det kan finnas skilda förutsättningar i olika landsting bör målsättningen vara att andelen har uppnåtts av samtliga sjukvårdshuvudmän inom en treårsperiod. Delegationen vill betona att det är sjukvårdshuvudmännen själva avgör

som avvägningen av omfattningen mellan enskilda vårdgivare och entreprenadlösningar där den landstingsdrivna verksamheten kan bland

vara en flera anbudsgivare.

Delegationen anser att det nu presenterade förslaget huvudsakligen löser de problem som beskrivits i avsnitt 10.5. Rätten att överlåta sin etablering och en etableringsrätt som gäller tills vidare kommer att leda till att attraktionskraften ökar för att övergå att verka enskild vård-

som givare med personlig etablering. Därmed anser delegationen att återväxten av de vårdgivare som i dag är verksamma med offentlig ñnansieering enligt lag och taxa alternativt vårdavtal tryggas. Förslaget innebär vidare att nuvarande detaljerade lagar avskaffas och att regeringens ansvar för att fastställa den nationella taxans utfomming försvinner. Ett betydligt ökat ansvar läggs på parterna, vilket ligger i linje med regeringens och riksdagens uttalade intentioner. Slutligen anser delegationen att förslaget förstärker, förtydligar och påskyndar utvecklingen av sjukvårdshuvudmännens roll som beställare av hälso- och sjukvård.

I ett internationellt perspektiv skulle därmed de enskilda privata vårdgivama i Sverige ges förutsättningar som är mer jämförbara än i dag med vad som gäller i våra nordiska grannländer Norge och Danmark. I Danmark godkänner visserligen regeringen avtalen och den kan också överpröva träffade avtal, vilket såvitt delegationen vet, aldrig hänt. I Norge fastställer regeringen ersättningssystemet medan övriga vilkor fastställs av parterna i avtal. I Danmark gäller avtalen tills dess vårdgivaren upphör med sin verksamhet, varför en begräsning av utbudet endast kan ske genom naturlig avgång. I Norge föreligger det större möjligheter att säga upp gällande avtal. Frågan om ekonomisk ersättning vid överlåtelse av praktik är reglerad i både Danmark och Norge. I Norge är också reglerat vilken ersättning som skall utgå om ett avtal sägs upp. Ersättningssystem, remisskrav och, i den mån patientavgifter föreligger, fastställs på nationell nivå och är lika i hela landet i de båda länderna.

De regionala samverkansorganen, som har funnits i knappt två år, har enligt delegationens uppfattning på de allra flesta håll, spelat en betydande roll för att skapa ökad förståelse och ömsesidig respekt för respektive parts situation. Detta gäller inte bara mellan sjukvårdshu-

Överväganden och förslag 215

vudmannen och de privata vårdgivama utan också förhållandet mellan de offentligt anställda och de privata vårdgivama. Båda dessa aspekter är viktiga förutsättningar för samverkan och ett effektivt utnyttjande av samtliga Delegationen att de regionala samverkansorgaresurser. anser har viktig funktion att spela även framgent, även om dess samnen en mansättning och arbetsuppgifter kommer att behöva över med hänses till den föreslagna lagen. De regionala samverkansorganen kan t.ex. syn komma att utgöra ett viktigt forum för att lösa uppkomna tvister och tollcningsfrågor av principiell natur.

Sammanfattande motiv för delegationens förslag

Delegationen har, framgår på flera håll i detta betänkande, tagit som fasta på regeringens uttalande att, i takt med att landstingen utom vecklar sin beställarkompetens och renodlar sin producentroll och rollen finansiär, behovet att regeringen beslutar om taxoma bör som av avta. Detta uttalande har, tillsammans med önskvärd utveckling att en antalet vårdavtal skall öka, utgjort några av hömpelama i delegationens överväganden och förslag. Samtidigt har regeringen, utöver ovan nämnda uttalanden, redovisat ytterligare ett motiv för att man tillspar vidare det nödvändigt att, efter förslag från de centrala parterna, anser fastställa utformning och ersättningsniåver. Dessa motiv är att taxomas landstinget är den enda finansiären och att det saknas konflikträtt för privata vårdgivare prop. 1996/972123, sid 29. Delegationen kan bekräfta samtliga dessa omständigheter kvarstår och beträffande de två att sistnämnda motiven får dessa betraktas bestående natur. Det är vara av bl.a. dessa förhållanden enligt delegationens mening, motiverar att som, särskilda regler bör omgärda enskilda vårdgivare jämfört med andra yrkeskategorier bedriver verksamhet i regi inom andra bransom egen scher. När det gäller sjukvårdshuvudmännens dubbla roller har delegationen påpekat att detta är ett problem av grundläggande natur som måste sin lösning i eller form. Samtidigt kan delegationen en annan det under den period delegationen varit verksam, konstatera att som påtaglig förbättring på de flesta håll när det gäller attityder och skett en förhållningssätt och detta också kan avläsas i såväl hur vårdavtalens att utformning utvecklats i de policydokument för samverkan som som successivt kommit till stånd. Delegationen att det är mest angeläget att till stånd förhålanser landen stimulerar vårdgivare att träffa vårdavtal för att som yngre detta sätt garantera återväxten enskilda vårdgivare. En sådan utav veckling påverkas inte regeringen fastställer de nationella taxav om och ersättningsnivåema eller inte. Att i stort sett inga nya enskilda oma

vårdgivare tillkommit efter 1994 beror enligt delegationens uppfattning endast i marginell omfattning på att sjukvårdshuvudmännen och vårdgivama inte kunnat komma överens den ekonomiska ersättningen. om Den avgörande faktorn är i stället bristen på långsiktighet, blir som följden av att vårdavtal träffas för korta perioder 2-3 år och utan om någon form garanti fortsättningen i ett längre perspektiv. Deleav om gationen kan samtidigt konstatera att de vårdavtal hittills träffats i som stor utsträckning följer de nationella taxornas utfomining. De avsteg som görs tillgodoser bättre såväl sjukvårdshuvudmännens de som enskilda vårdgivarnas önskemål om verksamhetens inriktning. Delegationen är därför övertygad att riktlinjer och ersättningsom gemensamma system kommer att tas fram på central nivå på uppdrag sjukvårdshuav vudmännen och vårdgivarnas företrädare. Delegationen vill särskilt framhålla att det förslag presenteras gör det möjligt för fler lesom nu gitimerade vårdgivargrupper att omfattas ett regelverk i dag av som exklusivt är förbehållet läkare och sjukgymnaster. Med delegationens förslag kommer det att bli attraktivare verksam enskild att vara som vårdgivare. Förslaget bidrar dessutom till en mångfald i vårdutbudet till gagn för patienterna får möjlighet att i ökad utsträckning kunna som välja vårdgivare. Slutligen vill delegationen starkt betona att de olika förslag som redovisas i detta avsnitt skall ses som en helhet. Att regeringen inte längre föreslås fastställa det nationella ersättningssystemet förutsätter att rådet för vårdavtalsfrågor inrättas, att en överenskommelse träffas mellan regeringen och Landstingsförbundet om att som en målsättning minst 25 % av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarkategori skall bedrivas personliga etableringar med vårdavtal eller som bli föremål för offentlig upphandling, att regering och riksdag uttalar behovet av nationella riktlinjer samt att regeringen i förordning beslutar om förlikningsman om parterna inte kan komma överens.

10.7 65 -årsreglen

Delegationens bedömning Delegationen föreslår ingen ändring av 65-årsregeln, men anser att sjukvårdshuvudmännen bör tillämpa generösare prövning vid en önskemål om fortsatt verksamhet än vad som sker for närvarande. En saklig prövning, som bl.a. innebär konsekvensbeslcivning en av tillgången och tillgängligheten inom aktuell specialitet, bör ligga till grund för beslut om medgivande eller avslag.

SOU 1997: 179 Överväganden och förslag 217

Av den studie, som delegationen genomfört angående tillämpningen av den 65-årsregel som i dag återfinns i LOL och LOS och som sammanfattningsvis redovisas i kapitel kan delegationen konstatera att de problem som noterats i första hand är att betrakta som en tillämpningsfråga från sjukvårdshuvudmännens sida av gällande lagstiftning. Sjukvårdshuvudmännen har utgått ifrån att "normalfallet" skulle vara att inte bevilja fortsatt verksamhet efter 65 år. Sjukvårdshuvudmännen har därmed, enligt delegationens uppfattning, varit alldeles för restriktiva när det gällt att träffa vårdavtal. Detta gäller i synnerhet avtal med sjukgymnastema. Delegationen är samtidigt medveten att, när det om gäller sjukgymnastik, det på vissa håll kan ha uppstått en överetablering i samband med den fria etableringen, eftersom motsvarande minskning inte genomfördes inom den offentliga vårdproduktionen. Därmed har det uppstått situation där det från sjukvårdshuvudmännens sida been dömts angeläget att minska det samlade utbudet av sjukgymnastisk som vård. De vårdavtal har träffats med 65-åringar och äldre har nästan som uteslutande varit på ett år eller kortare tid. Vårdavtalen kan i stor utsträckning betecknas som avvecklingsavtal med endat syfte att ge möjlighet att avsluta pågående behandlingar av "gamla patienter". Sjukvårdshuvudmännens agerande ligger enligt delegationens uppfattning inte i linje med de uttalanden som regering och riksdag gjorde i samband med att gällande regelsystem beslutades. Riktlinjer som anger att om en verksamhet skall få fortsätta eller bör grundas på en saklig prövning och med beaktande de offentliganställdas möjligheter till av fortsatt anställning om huvudmannen lämnar sitt godkännande till detta. Delegationen inte att det föreligger någon anledning att ändra anser 65-årsgränsen såsom den i dag kommer till uttryck i LOL och LOS även 70-årsgräns sannolikt hade varit lättare att acceptera för om en berörda vårdgivare. Istället vill delegationen betona behovet av att Sjukvårdshuvudmännen tillämpar en generösare, saklig och individuell prövning. Delegationen vill erinra om den principiella inställning som riksdagen tagit i fråga rätten att kvarstå i arbete efter 65 år. Regeom ringen har meddelat att den i första hand ser att parterna kommer överi denna fråga och att den först i andra hand är beredd att ta till lagens stiftning. Regeringen har vidare aviserat att parterna inte enats före om november månads utgång 1997 kan lagstiftning komma att tillgripas. Delegationen förutsätter att dessa generella förändringar också kommer att påverka åldersgränsen för läkare och sjukgymnaster. Eftersom delegationen föreslår att LOL och LOS skall avskaffas och ersättas med lagstiftning för alla legitimerade privata vårdgivare en samt att parterna skall förhandla flertalet av de frågor som i dag om regleras i dessa lagar förutsätter delegationen åldersgräns för priatt en

218 Överväganden och förslag SOU 1997: 179

vata vårdgivare är en sådan fråga som parterna kommer att komma överens om.

1 8 Primärvården

Delegationens bedömning och förslag

De allmänläkare som i dag är verksamma enligt lagen om läkar- -

vårdsersättning LOL kommer med delegationens förslag till lag

för enskilda vårdgivare att ingå i sjukvårdshuvudmännens primärvårdsorganisation. Spelreglema för de offentligt anställda och de privata allmänlä-

-

karna, vad gäller olika åtaganden inom primärvården, bör vara lika.

Primärvårdsorganisationen bör utformas på ett sådant sätt att den för -

alla legitimerade vårdgivare möjliggör verksamhet i alternativa driftformer. Därmed underlättas patientens fria val.

I kommuner, där den på regional nivå fastställda målsättningen om -

antal invånare allmänläkare inte uppnåtts, bör allmänläkare efter

per ansökan medges rätt att etablera sig under förutsättning att de villkor

sjukvårdshuvudmannen ställer på allmänläkama i sin

som

primärvårdsorganisation är uppfyllda.

Regering och riksdag har sedan lång tid tillbaka framhållit att primärvården skall vara basen för den svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Senast kom detta till uttryck i regeringens proposition om primärvård prop. 1994/95: 195. I propositionen betonas att varje landsting har rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar. Vidare sägs att patientens valfrihet ökar om det finns möjligheter att välja mellan primärvårdsenheter med skilda driftformer. Samtidigt lagreglerades rätten att välja en fast läkarkontakt genom att denna rätt infördes i HSL. I propositionen betecknar begreppet primärvård en vårdnivå. Primärvården är således inte ett organisatoriskt begrepp. Därmed omfattas numera även de privata vårdgivare som har den inriktning på sin verksamhet som betecknas som primärvård i primärvårdsbegreppet. I propositionen anges också som riktmärke för läkarbemanningen i primärvården i landet helhet heltidsarbetande läkare per 2 000 invå-

som en nare.

Socialstyrelsen har som ett led i sitt arbete med uppföljning och utvärdering av primärvården presenterat tillgången på allmänläkare i primärvården hösten 1996 och med utgångspunkt i det ovan nämnda riktmärket heltidsarbetande läkare per 2 000 invånare gjort en

om en bedömning av bristen på allmänläkare Meddelandeblad nr. 1/97. Av

Överväganden och förslag 219

redovisningen framgår att för riket helhet finns det en heltidsarbesom tande läkare 2 370 invånare. Skillnaderna är emellertid betydande per och varierar bland huvudmännen mellan 2 085-3 108. I dessa tal inkluderas inte de taxeansltuna allmänläkama. Även dessa inkluderas om bedömer Socialstyrelsen bristen på allmänläkare till 500 heltidsanställda eller med hänsyn till rådande tjånstgöringsgrad 540. Socialstyrelsen att, med hänsyn till pågående strukturförändringar inom anser hälso- och sjukvården och de större krav som läggs på primärvården, 2 000 invånare allmänläkare kan visa sig vara lågt räknat. normen per Som jämförelse kan nämnas att i Danmark gäller att om antalet inen vånare är fler än l 700 husläkare tillåts ny etablering. I England är per motsvarande tal 2 100. I delegationens uppdrag ingår att följa utvecklingen vad gäller antalet privata allmänläkare inom primärvården efter det att husläkarlagen upphört att gälla. Utvecklingen visar att ett stort antal husläkare inte träffade vårdavtal utan övergick till den nationella taxan. Mot bakgrund detta har delegationen genomfört enkätundersökning, riktats av en som till samtliga varit verksamma husläkare, för att få belyst vilka som som orsaker ligger bakom denna utveckling. En sammanfattning av som rapporten återfinns i kapitel Ca 40 % hade lämnat verksamheten redan före husläkarlagens upphörande huvudsakligen på grund av att man inte nått till tillräckligt antal listade patienter eller att kombinatioupp husläkare och företagsläkare visade sig för arbetssam. Men nen vara även motivet att kände sig motarbetad av sjukvårdshuvudmannen man skäl. De övriga, 60 %, lämnade i anslutning till att angavs som som husläkarlagens upphörde, mycket entydig bild av orsaken; nämgav en ligen ett allmän ointresse eller direkt negativ inställning till privat en verksamhet inom primärvården. Inte minst med hänsyn till den brist på allmänläkare som föreligger, målet 2000 invånare läkare skall kunna uppnås, finner delegaom per tionen det förvånandsvärt att sjukvårdshuvudmännen inte bättre tagit tillvara möjligheten att knyta fler allmänläkare till sin primärvårdsorganisation för att på det sättet uppnå ett optimalt resursutnyttjande. Det finns anledning att erinra att regeringen, i samband med husläkarlaom upphörande, förutsatte att avtal skulle träffas med de privata husgens läkama med hänsyn till behovet av allmänläkare inom primärvården. Även delegationen kunnat konstatera att antalet allmänläkare ökat om inom primärvården sedan hösten 1996 och att därmed bristen inte skulle lika allvarlig den bedömdes för ett år sedan finns det vara som fortfarande anledning att uppmärksamma bristen på allmänläkare. Antalet utbildningstjänster specialister s.k. ST-anställningar inte minst som inom allmänmedicin har minskat. Dessutom är medelåldern bland nu aktiva allmänläkare hög. Regeringen har uppmärksammat den

220 Överväganden och förslag

beskrivna situationen och hösten 1997 överlämnat proposition

en om läkarnas vidareutbildning till riksdagen. Enligt delegationens uppfattning borde samtliga i dag verksamma taxeanslutna allmänläkare ingå i sjukvårdshuvudmannens primärvårdsorganisation. Ett ytterligare motiv för denna uppfattning är att i det samspel mellan olika vårdnivåer

som pågående vårdkedjearbete innebär övriga specialistläkare i öppenvård utanför sjukhusen betraktas särskild vårdnivå mellan primär-

som en vård och läns- och regionsjukvård. Därmed riskerar de taxeanslutna allmänläkama att lämnas utanför pågående utvecklingsarbete med risk för isolering. Det är därför med tillfredsställelse delegationen kan

som konstatera att antalet privata allmänläkare med vårdavtal inte längre minskar. En viss marginell ökning har istället kunnat konstateras i delegationens undersökning för hösten 1997.

Som tidigare nämnts har regering och riksdag uttalat att skilda driftformer inom primärvården ökar patientens valfrihet. För att denna valfrihet inte bara skall formell utan även reell krävs, enligt delega-

vara tionens mening, att spelreglerna är lika mellan de offentligt anställda och de privata allmänläkama. Delegationens enkätundersökning till sjukvårdshuvudmännen visar att det s.k. basåtagandet oftast är lika. Däremot har de privata allmänläkama med vårdavtal inte områdesansvar och endast i undantagsfall barnhälsovård och mödravârd. Inte heller omfattas de privata allmänläkama i allmänhet jourtjänstgö-

av ring. Delegationen menar att dessa skillnader begränsar patienternas reella möjlighet. Skillnaderna kan också leda till onödiga motsättningar mellan de privata och offentligt anställda allmänläkare.

Delegationen har i särskild rapport presenterat familjeläkarkon-

en ceptet i Västmanland i vilken jämförelse gjorts mellan de offentligt

en anställda och de privata vårdgivarna. En sammanfattning rapporten

av återfinns i kapitel Familjeläkarkonceptet kännetecknas i stort sett

av samma spelregler för vårdgivarna oavsett driftfonn. Det har lett till att det finns en samsyn bland familjeläkama och att samverkan fungerar bra såväl mellan de privata och offentliga familjeläkama, mellan

som familjeläkama och övriga specialistläkare. Samma spelregler innebär också att skillnaderna mellan de offentliga och privata vårdgivarna är marginella när det gäller patientsammansättning och det sätt på vilket arbetet bedrivs. Familj eläkarkonceptet har också medverkat till

att man endast har ett fåtal taxeanslutna allmänläkare.

Delegationen har vidare uppmärksammat intressant utveckling

en av primärvården i Skåne. Primärvården i Nordvästra Skåne kommer att fr.o.m. den l januari 1998 få organisation och sannolikt

en ny som kommer att stå modell för hela Skåneregionen. Den organisa-

som nya tionen kännetecknas i korthet följande utgångspunkter. Befolk-

av ningen skall kunna välja vårdgivare utan hänsynstagande till driftfonn.

Överväganden och förslag 221

Samma åtaganden och villkor skall gälla oavsett driftforrn. Därmed skapas en reell valmöjlighet för patienten. Verksamheten skall bygga på att samverkansformer mellan de olika driftformema utvecklas. Långa avtalstider skall eftersträvas, eventuellt tills vidare, samtidigt som årsvisa omförhandlingar kring verksamhet och ersättning skall äga rum. Ersättningsetableringar bör beviljas efter ansökan befolk-

om ningsunderlaget uppgår till lägst 1 500 invånare allmänläkare

per en och ersättaren uppfyller de krav som huvudmannen ställer.

HSU 2000 framhåller i sitt betänkande "Patienten har rätt" SOU 1997:154 att patientens val av läkare inte får begränsa valmöjlighetema när det gäller val av andra vårdgivare, exempelvis distriktssköterska eller sjukgymnast. En uppfattning som delegationen helt ställer sig bakom. Delegationen vill betona vikten att primärvårdsorganisa-

av tion utformas på ett sådant sätt att det fria valet underlättas. Distriktssköterskevård, bamavård, mödravård, arbetsterapi och psykologverksamhet kan organiseras på olika sätt, antingen som anställda på vårdcentraler eller också som självständiga enheter. Samarbetsavtal kan vid behov träffas som t.ex. innebär att läkarna engageras som konsulter. Den senare modellen skulle också kunna skapa förutsättningar för nämnda yrkeskategorier att bedriva verksamhet i egen regi. Denna verksamhet skulle därmed också bli mera lik sjukgymnastemas, i

som dag antingen är anställda på vårdcentraler eller bedriver verksamhet i egen regi.

Den utvärdering som Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi CMT vid Linköpings universitet har genomfört av olika vårdaltemativ inom mödrahälsovården i Östergötland och som i korthet presenteras i kapitel visar att det finns ett behov av olika typer av mottagningar och att möjligheten till ett aktivt val resulterar i nöjda patienter. Studien visar att de kvinnor som använde privat vård överlag var mer nöjda, och att de i högre utsträckning kunnat påverka vården och fick sina behov och önskemål tillfredsställda.

Delegationens förslag till lag om etablering för enskilda vårdgivare leder till att det kommer att finnas två allmänläkarkategorier, anställda eller privata allmänläkare med vårdavtal. De i dag taxeanslutna allmänläkama integreras därmed i sjukvårdshuvudmannens primärvårdsorganisation. Förslaget innebär, enligt delegationens uppfattning, att de samlade resurserna på primärvårdsnivå kommer att utnyttjas effektivare än i dag. Förslaget kan därmed bidra till att något dämpa den brist på allmänläkare som i dag föreligger. Förslaget möjliggör också en mångfald driftformer inom andra verksamhetsområden på primärvårds-

av nivå som i dag saknas. Det ökar såväl patienternas valmöjligheter som möjligheterna för de vårdgivargrupper, i dag nästan uteslutande är

som

hänvisade till arbetsgivare, att finna andra former för att utöva sin

en verksamhet.

Delegationen förutsätter att sjukvårdshuvudmännen inom ramen för sitt planeringsansvar fastställer ett regionalt anpassat mål med utgångspunkt i den nationella målsättningen om en läkare per 2 000 invånare. För att ytterligare stimulera tillgången på allmänläkare föreslår delegationen att allmänläkare efter ansökan medges rätt att etablera sig i kommuner, där den på regional nivå fastställda målsättningen inte har uppnåtts. Detta under förutsättning att de villkor som sjukvårdshuvudmannen ställer på allmänläkama i sin primärvårdsorganisation är uppfyllda. Delegationen vill i det här sammanhanget erinra att det före

om år 1994 inom vissa stödområden fanns rätt att fritt etablera sig. De-

en legationens förslag innebär emellertid inte någon sådan ensidig rätt utan de sjukvårdshuvudmannen fastställda kraven skall vara uppfyllda.

av

10.9 Remisskrav till specialistläkarvård och

ukgymnastik

Delegationens förslag

En återgång till att privata specialistläkare kan verka med offentlig -

finansiering utan krav på remiss bör ske snarast. Detta bör samtidigt

gälla för privata sjukgymnaster. Delegationen föreslår därför att kra-

på remiss såsom de kommer till uttryck i lagen läkarvårds-

ven om

ersättning ersättning för sjukgymnastik upphör fr.o.m.

och lagen om

den 1juli 1998.

Riksdagen har uttryckt viss tveksamhet till remisskravet som styrinstrument och begärt att regeringen noggrant skall följa utvecklingen och särskilt belysa hur remisskravet påverkar patienternas valfrihet, möjlighet till adekvat vård utan onödig väntan samt huruvida remisskravet är kostnadseffektiv metod för att vård skall ges på rätt

en vårdnivå. Som särskilt motiv för att ha kvar remisskrav till sjukgymnastik har riksdagen anfört att tills dess alternativa fungerande kommunikationsvägar byggts mellan läkare och sjukgymnaster kan det

upp finnas skäl att ha kvar remisskravet till sjukgymnastik. Vid sidan av dessa frågor skall delegationen enligt sina direktiv undersöka tillämpningen remissförfarandet och dess effekter för berörda vårdgivare.

av

Enligt LOL och LOS gäller i dag att samma regler angående remis-

skall gälla inom offentlig och privat vård, dvs. remiss till speser om cialistläkarvård eller sjukgymnastik krävs skall detta lcrav gälla obero-

verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi. I dag har ende av om

Överväganden och förslag 223

åtta landsting remisskrav till specialistläkarvård. Endast fem landsting har remissfrihet till sjukgymnastik. Värmland slopade remisskravet för sjukgymnastik fr.0.m. årsskiftet 1996/97. Vissa landsting har också infört begränsningar i antalet behandlingar till sjukgymnastik, vanligen högst 10 behandlingar, varefter patienten åter skall uppsöka sin läkare för förnyad bedömning.

Delegationen har särskild studie undersökt vilka tillämpningsfö-

i en reskrifter som gäller för de åtta landsting som infört remisskrav till specialistläkarvård. Av dessa landsting har fyra särskilda regler för långremisser för patienter med kronisk sjukdom. Västerbotten och Jämtland har långremisser som är giltiga i fem år medan långremissema i Gävleborg och Halland är gitliga i ett år. I de övriga fyra landstingen Dalarna, Örebro, Sörmland och Älvsborg finns inga särskilda regler utan vården på specialistnivå får ta så lång tid krävs för att

som uppdraget skall fullföljas. Trots att samma regler angående krav på remiss skall gälla inom offentlig och privat vård har delegationen kunnat konstatera att det föreligger skillnader som medför olika villkor beroende på om man är offentlig eller privat vårdgivare. I ett landsting gäller att remiss till regionsjukvård får göras specialistläkare på klinik,

av men för privata specialistläkare krävs prövning av verksamhetschef på kliniken. I ett par landsting har offentligt anställda allmänläkare rätt att remittera till länssjukvård utanför det egna länet vilket privata allmänläkare utan vårdavtal inte har. I ett landsting där remisskrav till specialistläkarvård föreligger har detta i ett fall "avtalats bort" i vårdavtal. I ett landsting tillåts inte företagsläkare remittera till privata sjukgymnaster utan endast till sjukgymnaster anställda på vårdcentral. Dessa exempel visar att förutsättningarna att bedriva vård på lika villkor saknas. Detta ligger inte i linje med regeringens och riksdagens uttalade ambition att förutsättningarna skall vara så lika som möjligt. Vidare begränsas patientens valfrihet av ovan nämnda restriktioner. I delegationens remissundersökning hösten 1997 framhålls många privata läkare och

av sjukgymnaster att några sanktioner inte finns när den offentliga vården tar emot patienter utan remiss och att det inte är ovanligt att undantag från remisskravet görs på de offentliga vårdinrättningama. Detta förhållande stöds också av den uppföljning av gällande remissregler

Västerbotten genomfört kap. 3. Om däremot privat vårdgivare som en skulle ta emot en patient utan remiss utgår ingen ersättning till den privata vårdgivaren. Delegationens undersökning visar vidare att motståndet mot kravet på remiss är kompakt bland de privata specialistläkama och bland såväl offentligt anställda som privata sjukgymnaster. En klar majoritet dessa att remisskravet lett till sämre möjligheter för

av anser patienterna att erhålla god och tidig vård på rätt vårdnivå.

Landstingens motiv för att införa remisskrav till specialistläkarvård är härigenom får möjlighet att "styra över" onödiga specialist-

att man läkarbesök till primärvårdsnivån och att därmed betona primärvårdens roll första vårdnivå. Remisskrav till sjukgymnastik baseras på upp-

som fattningen att medicinsk bedömning bör föregås sjukgymnastik-

en av behandling. HSU 2000 framhåller i sitt betänkande "Patienten har rätt" SOU 1997:154 att ett system bygger på att primärvården har en

som "grindvaktsfunktion" är främmande för det svenska sjukvårdssystemet och har enligt kommitténs bedömning inte legitimitet hos stora delar av befolkningen. Kommittén att sådana system riskerar att direkt

menar motverka strävandena att få befolkningen att acceptera primärvården

ett förstahandsval vid basala sjukvårdsbehov. Primärvården måste som enligt kommitténs bedömning skapa förtroende för sin verksamhet på

meriter. Delegationen delar helt denna uppfattning. egna

Landstingsförbundets statistik för 1996 kap. 2, delegationens egna remissundersökningar och den undersökning Örebro läns landsting

som genomfört kapitel 4 inte stöd för att privata specialistläkare eller

ger sjukgymnaster verksamma i landsting med remisskrav skulle utföra färre behandlingar eller ta emot färre patienter jämfört med vad som sker i landsting utan remisskrav. Bilden är emellertid inte entydig. Västmanland att antalet behandlingar till sjukgymnastik mins-

uppger kat. En sannolik förklaring till detta är det budgetsystem som råder och

innebär att familjeläkama har budgeten för all rehabilitering på som primärvårdsnivå. Det innebär att familjeläkama har ett ekonomiskt incitament till att hålla antalet behandlingar till sjukgymnastik. Från

nere Gävle rapporteras att de privata specialistema fått färre patienter sedan remisskravet infördes, varför den garanti om miniersättning som infördes i vårdavtalen i samband med att remisskravet infördes, i samtliga fall har lösts ut.

I de enkätundersökningar delegationen genomfört hösten 1996

som och hösten 1997 kan konstateras att remisskraven i sig styr patienterna till den offentliga vårdproduktionen. Detta beror i sin tur på att majori-

allmänläkare är offentligt anställda och att remissema tenderar teten av att "hålla sig inom familjen" oberoende det är privata eller of-

av om fentligt anställda läkare som remitterar. Av den SIFO-undersökning

Delegationen och HSU 2000 låtit genomföra framgår dels att den som helt övervägande delen de intervjuade i första hand vänder sig till en

av offentlig anställd eller privatpraktiserande allmänläkare, dels att en klar majoritet de som fått remiss skulle ha gått direkt till specialistläkare

av

sjukgymnast haft möjlighet till detta. Undersökningen resp. om man visar alltså att allmänheten inte vänder sig till "fel" vårdnivå i onödan och att missnöjet med krav på remiss är påfallande. Vikten att själv

av kunna välja läkare bekräftas av den undersökning Landstingsförbundet

Överväganden och förslag 225

och landstinget i Skaraborg lät SIFO genomföra under september 1997. Av kvinnorna ansåg 88 % att det är viktigt att välja läkare och sjukhus. Motsvarande tal för männen var 74 %. I Västerbottens läns landsting har en stor undersökning om remisskravets effekter genomförts kap. 4. Denna undersökning visar att en stor besöker all-

grupp som mänläkaren gör detta endast för att få en remiss till specialistläkare eller sjukgymnast. Flertalet patienter anser detta onödigt lcrångligt, men

vara säger samtidigt att man fått den vård som man bedömt nödvändig. De offentliganställda sjukgyrnnastema, som tidigare inte haft remisskrav, anser att det dröjer onödigt länge innan patienten får erforderlig behandling. Av SIFO-undersökningen framgår vidare att drygt 70 % inte fick information om vilka specialistläkare eller sjukgymnaster som det fanns att välja mellan. Särskilt tydligt var detta för de patienter som fick remiss från de offentligt anställda läkarna. Omkring hälften fick inte information om varför de remitterades till den angivna specialistläkaren eller sjukgymnasten. I den tidigare refererade undersökningen som SIFO genomfört på uppdrag av Landstingsförbundet och landstinget i Skaraborg ansåg 60 % av patienterna att de inte fått information om alternativa behandlingsformer.

Delegationen vill betona att remissen i sig är ett viktigt kommunikationsinstrument mellan olika vårdgivare. Som sådant behöver det utvecklas. Det finns också anledning att betona primärvårdens roll som "första instans". I den mån det finns behov av styrinstrument torde dock, utöver information, differentierade patientavgifter sannolikt vara ett lämpligare styrinstrument. Delegationen är emellertid kritisk till att remissen i sig skall vara ett instrument som avgör om offentlig finansiering skall medges eller ej.

Det finns också anledning att överväga riksdagens beslut för två

om

sedan krav på likställighet avseende remisskrav mellan den sjuk-

om husanknutna specialistläkarvården och privat Specialistvård var riktig. För att utnyttja tillgängliga så effektivt möjligt har flera

resurser som landsting fastställt policy hur samverkan bör ske mellan primär-

en om vård, öppen sjukhusvård och privat specialistvård. Som ett led i denna samverkan uttryck for att patient behöver specialist-

ger man en som vård, inte kräver sjukhusets samlade kvalificerade resurser, i första

men hand bör utnyttja den privata specialistvården. Detta talar for att den privata specialistvården bör lättillgänglig än sjukhusens öp-

vara mer penvårdsmottagningar. Detta synsätt stämmer också väl överens med vad gäller i Finland, Tyskland och Holland. I dessa länder har man

som remisskrav till sjukhus inte till privata specialister. Ett sådant syn-

men sätt skulle också kunna medverka till att den privata och offentliga öppna specialistläkarvården utanför sjukhusen utökades och att den öppna specialistvården vid sjukhusen begränsades till att omfatta pa-

226 Överväganden och förslag SOU 1997: 179

tienter som tidigare varit slutenvårdspatienter eller som är verkligt behov av högspecialiserad sjukvård.

Detta synsätt kommer också till uttryck i betänkandet "Patienten har rätt" från HSU 2000 SOU 1997:154. Kommittén föreslår därför att det bör vara möjligt att införa remisskrav till sjukhusens specialistrnottagningar utan att tillämpa remisskrav till motsvarande offentliga och privata specialistrnottagningar utanför sjukhusen. Därmed skulle enligt kommittén patienterna kunna tillförsäkras rätt att välja Specialistvård utanför sjukhusen utan remiss vilket ökar tillgången till Specialistvård och möjligheterna att välja mellan offentliga och privata mottagningar. Delegationen har inte funnit att det finns några belägg för att system

bygger på generella remisskrav är kostnadseffektiva. Snarare är som risken uppenbar att antalet läkarbesök totalt sett ökar och därmed också kostnaderna. Delegationen vill också erinra om det faktum att i de landsting som inte har remisskrav en majoritet av patienterna remiss har ändå från en allmänläkare för vård hos specialistläkare eller sjukgymnast. Delegationens olika undersökningar visar också att samarbetet mellan olika vårdnivåer fungerar bäst där dessa själva, genom vårdkedjeprojekt och vårdprogram, kommit överens om hur patientflödena skall fungera. I de policyprogram som hittills tagits fram om hur samverkan mellan privat och offentlig hälso- och sjukvård skall bedrivas tas ofta hur vårdkedjan mellan primärvård, öppen Specialistvård

upp och sjukhusvård skall fungera och där den öppna specialistvården utanför sjukhusen tenderar att bli vårdnivå mellan primärvård och

en egen sjukhusvård. I de vårdavtal som träffas med detta synsätt som utgångspunkt, framgår tydligt att den privata specialistläkaren skall remittera patienten till primärvården för bl.a. efterkontroll när specialistläkarens behandling är avslutad. Vidare framgår av avtalen att den privata specialistläkaren skall remittera patienten vidare till primärvården om den kompetens finns inom primärvården bedöms som tillräcklig. Dele-

som gationen kan vidare konstatera kommit längst i vårdkedjetän-

att man kande i de landsting inte har infört remisskrav. Administrativa be-

som slut remisskrav inte bygger på genomtänkt strategi för hur

om som en samverkan skall fungera tenderar, enligt delegationens uppfattning,

att leda till revirtänkande och ökad byråkrati med fördröjda besnarare handlingar patienter som följd. Samverkan snarare försvåras än un-

av derlättas. Mot den här bakgrunden delegationen inga motiv för att

ser ha kvar möjligheten att införa remisskrav till privat specialistvård. Samtidigt vill delegationen betona vikten av att arbetet med vårdkedjor tillsammans med berörda vårdgivare intensifieras.

Mot bakgrund vad som ovan anförts föreslår delegationen att re-

av misskrav till privat Specialistvård slopas.

Överväganden och förslag 227

När det gäller sjukgymnastik är förhållandet något annorlunda eftersom det här handlar om vård på samma vårdnivå, primärvårdsnivå. Remisskravet har alltså här andra motiv. Delegationen vill erinra om att det t.o.m. år 1995 inte förelåg krav på remiss till offentligt anställda sjukgymnaster. Detta infördes i samtliga landsting, utom fem, fr.o.m. år 1996 när kravet på remissregler för offentligt anställda och prisamma vata sjukgymnaster lagreglerades. Motståndet mot remisskravet har därför tydligast kommit till uttryck från de offentligt anställda sjukgymnastema. Remisskravet upplevs av många patienter och sjukgymnaster ett hot mot valfriheten och onödig omväg via allmänläkasom en ren om patienten ändå vet vilken typ av behandling som erfordras. Även i de landsting har remissfrihet har majoritet patienterna som en av remiss från en läkare vid det första sjukgymnastbesöket. För vård hos andra vårdgivarkategorier inom primärvården, exempelvis distriktssköterskor, barnmorskor och arbetsterapeuter föreligger inget remisskrav. Dessa, liksom allmänläkama, arbetar inom ramen för sitt yrkesansvar inom primärvården. Samma förhållande bör rimligen också gälla för sjukgymnastema. Det har för delegationen påpekats att teamsamverkan ofta fördröjs genom remisslcravet till sjukgymnaster. Exempelvis kan inte en barnmorska hänvisa patienten direkt till en sjukgymnast utan omvägen via allmånläkaren. Samverkan försvåras än snarare underlättas och fördröjer omhändertagandet. Samma synpunkter har också de offentliganställda sjukgymnastema gett uttryck för. Delegationen har vidare funnit att, på samma sätt som när det gäller arbetet med vårdkedjor bland läkarna på olika nivåer, det är i de landsting där remisskrav till sjukgymnastik inte föreligger som arbetet med vårdprogram och kvalitetskriterier kommit längst genom gemensamma dialog inom professionen. Landstinget i Uppsala är ett sådant exemen pel. De skillnader i antalet behandlingar patient tidigare förelåg per som mellan offentligt anställda och privata sjukgymnaster föreligger inte längre sedan kommit överens om gemensamma behandlingsrutiner man för olika diagnoser. Delegationen därför inga motiv till varför det ser skall föreligga krav på remiss för att kunna få sjukgymnastisk vård. Däremot behöver remissen kommunikationsinstrument utvecklas som inte minst att läkarna därigenom erhåller ökad kunskap om den genom kompetens sjukgymnastema besitter. Delegationen är övertygad som att detta arbete utvecklas i önskvärd riktning utan formella krav om remiss. Även ett enskilt landsting skulle välja primärvårdsmodell där om en allmänläkama medel för all verksamhet på primärvårdsnivå innebär ges detta enligt delegationens uppfattning inte att remisskrav är en förutsättning för att modellen skall fungera. I ett sådant system väljer allmänläkaren att antingen anställa medarbetare eller också köps resur-

228 Överväganden och förslag

serna från fristående psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, distriktssköterskor, barnmorskor och arbetsterapeuter med vilka allmänläkaren träffar samarbetsavtal. Delegationen vill betona att det vid dimensioneringen av anställda vårdgivare måste beaktas att patientens valfrihet inte försvåras.

Mot bakgrund av vad som ovan anförts föreslår delegationen att kravet på remiss till privata sjukgymnaster för att få ersättning från sjukvårdshuvudmannen slopas. Delegationen är övertygad om att samtliga landsting, som i dag har remisskrav till sjukgymnastik också kommer att slopa detta för de offentliganställda.

Att delegationen föreslår förändringar i LOL och LOS samtidigt som det på annat håll föreslås att dessa lagar skall upphöra och ersättas med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal, skall tolkas som att slopandet av remisskrav bedöms så angeläget att det bör beslutas snarast möjligt för att möjliggöra ett ikraftträdande den l juli 1998 och inte anstå till år 2000 då den nya lagen föreslås träda i kraft.

10.10 en för

Vårdprogram, viktig förutsättning

samverkan mellan privata och offentligt

anställda

vårdgivare

Delegationens bedömning

Genom nationella, lokala och regionala vårdprogram stärks kun- -

skapsunderlaget, skapas förutsättningar för att minska skillnader i

medicinsk praxis samt ökar förutsättningarna för att patienterna er-

håller en god vård på lika villkor. De lokala samverkansorganen till-

sammans med berörda yrkeskategorier bör ges ett tydligt uppdrag att påskynda arbetet och medverka i denna utveckling.

Socialstyrelsen bedriver sedan en tid tillbaka, tillsammans med den medicinska professionen och övriga berörda parter, ett omfattande arbete med att utveckla nationella riktlinjer, vårdprogram, för ett antal olika sjukdomar. Det första färdiga vårdprogrammet avsåg diabetes. Genom nationella vårdprogram stärks kunskapsunderlaget, skapas förutsättningar för att minska skillnader i medicinsk praxis samt ökar förutsättningarna för att patienterna erhåller en god vård på lika villkor. Utöver de nationella vårdprogrammen har det också inom enskilda landsting, ofta med den medicinska professionen drivkraft, ut-

som vecklats vårdprogram som en viktig del i vårdkedjearbetet.

Förekomsten av vårdprogram bidrar vidare till att underlätta samverkan mellan privata och offentligt anställda vårdgivare. Många de

av

Överväganden och förslag 229

"goda exempel" som delegationen kunnat ta del av bygger på att exempelvis en sjukhusklinik utformat ett vårdprogram, som också tillämpas av motsvarande specialitet inom den privat bedrivna vården. Därmed underlättas remissflöden från såväl primärvård som sjukhus och till privata specialistema. i Inom sjukgymnastiken har inte hunnit lika långt i detta arbete, man även om det inom flera landsting, i vilka ett antal enskilda sjukgymnaster fungerat som starka drivkrafter, tagits fram vårdprogram. Bristen på professionen gemensamt utarbetade ritklinjer beträffande normer av och behandlingspraxis har lett till misstankar från sjukvårdshuvudmännens sida om s.k. "överbehandling". Sådan misstankar har ofta inte minst riktats mot de privatpraktiserande sjukgymnastema. På flera håll har därför fattats administrativa beslut om maximalt antal behandlingar remiss med huvudsakligt syfte att minska kostnaderna för sjukper gymnastik. Detta är naturligtvis ett trubbigt instrument som varken sätter patientens behov i centrum eller ökar tilltron till den professionella kompetensen. Som framgår delegationens remissundersökning under hösten av 1997 finns det inga belägg för att utvecklingen lett till lägre kostnader. Inga påvisbara skillnader föreligger i antalet behandlingar per patient eller i antal besök per månad beroende på om det föreligger remisskrav eller inte. Där vårdprogram för olika diagnoser införts och som utarbetats gemensamt professionen kan man konstatera att tidigare noterade av skillnader i antalet behandlingar patient mellan privata och offentper ligt anställda sjukgymnaster upphört. Förtroendet mellan profession och sjukvårdshuvudman har ökat liksom samverkan mellan privata och offentligt anställda sjukgymnaster. Socialstyrelsens fortsatta arbete med nationella vårdprogram, inte minst när det gäller kroniska sjukdomar, kommer att leda till att gemensamma riktlinjer för exempelvis behandling kommer att föreligga för ett antal diagnoser. Delegationen vill vidare peka på det angelägna att också arbetet med att utveckla regionala och lokala vårdprogram intensifieras. Förslagsvis kan de lokala samverkansorganen vara ett lämpligt forum för att tillsammans med sjukgymnastema påskynda och medverka i detta arbete.

230 Överväganden och förslag SOU 1997: 179

10.11 för medicinsk service m.m.

Ersättning

vid besök hos läkare som inte har

offentlig finansiering

Delegationens förslag Regering och riksdag uttalar att:

Sjukvårdshuvudmannen bör träffa särskilda vårdavtal angående la- -

boratorie- och röntgenundersökningar med pensionerade läkare mellan 65-70 år och som i övrigt är verksamma utan offentlig finansiering. De patientavgifter som pensionerade läkare och sjukgymnaster

-

mellan 65-70 år erhåller, under förutsättning att de inte överstiger vad som läkare och sjukgymnaster med offentlig finansiering erhåller, bör inkluderas i högkostnadsskyddet. Sjukvårdshuvudmännen bör träffa särskilda vårdavtal angående la-

-

boratorie- och röntgenundersökningar med de företagshälsovårds-

enheter som uppfyller ställda kvalitetskrav och har läkare som be-

sitter specialistkompetens i företagshälsovård.

Helt privat finansierad och producerad hälso- och sjukvård är i Sverige

marginell företeelse. Det är också en förhållandevis företeelse en ny som kom igång först under slutet av l980-talet. Verksamheten finaniseras antingen av privata försäkringar som tecknats av företag och enskilda personer, eller helt av patienterna själva. Den totala marknaden för privata sjukvårdsförsäkringar uppskattas till ca 300 miljoner och omfattar ca 40 000 försäkringstagare. Patientemas egna köp av privata sjukvårdstjänster inom framför allt elektiv kirurgi har sin bakgrund i 1980-talets långa väntetider. Företeelsen skall ses som dels en reaktion på brister i den offentliga vården, dels som en följd av en mycket snabb utveckling inom den s.k. dagkirurgin, som drastiskt sänkte kosmadema. Utvecklingen köp av helt privata sjukvårdstjänster är mycket be-

av roende av hur väl den offentligt finaniserade vården fungerar. En snabbt växande marknad är den så kallade estetiska plastikkirurgin. Denna verksamhet betraktas inte som egentlig sjukvård. Den bedrivs dock sjukvårdspersonal. I dag utförs årligen 10 000 plastikopera-

av ca tioner i Sverige inom den helt privatfinansierade sektorn. Med en genomsnittlig kostnad på 15 000 kronor per operation innebär det en årsomsättning på ca 1,5 miljarder kronor. Beloppet motsvarar mer än hälften av kostnaden för hela den av privata läkare med offentlig finansiering bedrivna vården.

Delegationens bedömningar och förslag begränsar sig till att omfatta dels läkare som p.g.a. 65-årsregeln inte längre kan bedriva verksamhet

Överväganden och förslag 231

med offentlig finansiering, dels företagsläkare. Övrig verksamhet, som

bedrivs helt utan offentlig finansiering, antingen genom att patienten betalar hela sjukvårdskostnaden själv eller genom att verksamheten finansieras via olika försäkringslösningar, delegationen inte att anser det finns anledning att ta upp i detta sammanhang. Läkare och sjukgymnaster verksamma utan offentlig finansiering

har under år varit marginell företeelse. Fr.o.m. 1997 har senare en emellertid markant ökning skett att 65-åringar och äldre som en p.g.a. inte beviljats vårdavtal fortsätter att verksamma med enbart pavara tientavgifter finansieringskälla. Ett förhållande som inte uppmärksom sammats tillräckligt är att nästan samtliga landsting beslutat att inte fi-

nansiera de laboratorie- och röntgenkostnader som dessa läkare remitterar till. Dessa kostnader drabbar följaktligen patienterna, som får be-

tala kostnader för detta fullt ut utöver patientavgiften. En kostnad som lätt kommer i tusentals kronor. Dessutom utgör patientavgiftema, upp erläggs till vårdgivare utan offentlig finansiering, inte underlag för som berättigar till frikort. Flertalet patienter har alltså inte den summa som råd fortsätta gå till den läkare eller sjukgymnast med vilken man kan att ha haft mångåriga relationer sjukvårdshuvudmannen inte beviljar om denne fortsatt verksamhet efter 65 år. Värmlands läns landsting har

emellertid beslutat att för vårdgivare mellan 65-67 år i nämnda avseenden patienter villkor de går till offentlig finansiege samma som som rade läkare. Även i Dalarna medges dessa läkare att fritt kunna remitpatienter. Även på Gotland har särskilda avtal träffats. I övrigt är tera det fåtal landsting träffat enstaka avtal ersättning för ett som som ger

laboratorie- och röntgenundersökning.

Med hänsyn till patienterna delegationen att sjukvårdshuvudanser bör träffa vårdavtal angående laboratorie- och röntgenundermännen läkare mellan 65-70 år inte beviljats sökning med pensionerade som vårdavtal önskar fortsätta sin verksamhet med en gradvis avmen som veckling sina patienter. Delegationen vidare med hänsyn till av anser patienterna sjukvårdshuvudmännen bör besluta att patientavgiften att skall inkluderas i den berättigar till högkostriadsskydd. En summa som förutsättning för detta bör enligt delegationens uppfattning att lävara karen eller sjukgymnasten inte tar ut högre patientavgift än vad som

gäller för de läkare är verksamma med offentlig finansiering. som Som framgår kapitel 4 föreligger det i dag i princip inga beav gränsningar för företagsläkare när det gäller rätten att remittera. Frågan har emellertid fått ökad aktualitet bl.a. Landstingsförbundets genom cirkulärskrivelse till samtliga sjukvårdshuvudmän i februari 1997. I denna skrivelse konstateras det bl.a. att varje sjukvårdshuvudmän har

rätt att besluta det remissförfarande bör gälla för om som man anser företagshälsovården. I likhet med vad de tre sjukvårdshuvudmännen i

232 Överväganden och förslag SOU 1997: 179

Skåne anfört som motiv till sina ställningstaganden angående företagsläkares remissrätt till laboratorie- och röntgenundersökningar kap. 4, anser delegationen att det skall krävas tillgång till specialistkompetens i företagshälsovård för att företagshälsovården skall kunna fullfölja sina åligganden i de delar av verksamheten som avser arbetsrelaterad sjukvård. Den medicinska bedömning som företagsläkaren gör i dessa fall avlastar därmed den landstingsfinansierade sjukvården. Delegationen anser att det är såväl kostnadseffektivt smidigt för patienten att

som företagsläkama även framgent bör kunna remittera till såväl röntgen-

och laboratorieundersökningar sjukgymnastik remitteringen

som om föranleds av sjukdom. Om denna möjlighet skulle begränsas för företagsläkama skulle det enligt delegationens uppfattning innebära att företagsläkama inte kunde fullfölja sitt åtagande i den medicinska del som företagshälsovården omfattar. Delegationen föreslår därför att sjukvårdshuvudmännen träffar avtal med de företagshälsovårdsenheter som uppfyller de kvalitetslciiterier i Socialstyrelsens

som anges "Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården" SOSFS 1996:24

och som har läkare som besitter specialistkompetens i företagshälsovård.

De förslag som delegationen redovisar i detta avsnitt föreslås inte regleras i lag. Delegationen förutsätter därför att regeringen i proposition gör ett uttalande i enlighet med delegationens förslag.

En annan fråga som har uppmärksammats inom företagshälsovården, dels i utredningen "Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsfonner" SOU 1996:91, dels i Statskontorets utredning "Företagshälsovården i dag" 1997:2 är de gränsdragningsproblem som kan uppstå när företagsläkama också är verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning och den brist på konkurrensneutralitet

som föreligger mellan dessa läkare och företagsläkare som inte på samma sätt har rätt till ersättning för sjukvård. Denna fråga bereds för närvarande inom regeringskansliet, gemensamt av Arbetsmarlmads- och Socialdepartementen. I de kontakter, som delegationen haft med sjukvårdshuvudmännen, har framkommit att den allmänna uppfattningen är att de beskrivna problemen bör kunna lösas att vårdavtal träffas.

genom Delegationen vill inte föregripa det arbete f.n. bedrivs inom

som regeringskansliet, men vill som en konstruktiv lösning framhålla den

avtalsmodell som utvecklats i Värmland kap. 4 och inte bara löser

som ovan nämnda problem utan också på ett konstruktivt sätt den

genom samverkan som sker mellan primärvård, försäkringskassa och företagshälsovård utnyttjar befintliga resurser på ett effektivt sätt.

Överväganden och förslag 233

10.12 Sjukvårdshuvudmännens behov av

tillgång på information och

vårdgivarens tystnadsplikt

Delegationens bedömning Ett klargörande måste ske av vilka rättigheter landstingen har eller bör ges att från privatpraktiserande vårdgivare erhålla uppgifter som kan avslöja enskilda patienters identitet. Om regeringen anser att vårdgivaren bör förhindrad att för administrativa ändamål vara lämna uppgifter till sjukvårdshuvudmännen som röjer patienternas indentitet, kan ett förtydligande ske genom ett klart uttalande i proposition. Om regeringen å andra sidan anser att vårdgivaren, bland annat för att underlätta landstingens kontroll, har rätt att lämna ut sådana uppgifter, bör detta framgå genom en ändring i 8 § åliggandelagen. Enligt delegationens uppfatning bör regering och riksdag, med hän- syn till enskilda patienters integritet, uttala att privatpraktiserande vårdgivare är förhindrade att till landstingen för administrativa ändamål utlämna uppgifter kan avslöja enskilda patienters identisom tet.

Landstingen har i dag bl.a. för att finansiera, planera och organiansvar sera merparten av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. De har också för att hälso- och sjukvården utvecklas inom den ansvar resamhällsekonomin tillåter. Kravet på sjukvårdshuvudsursram som männen att vara kostnadseffektiva blir också allt tydligare, vilket innebär att olika åtgärder måste avvägas mot varandra för att största möjliga nytta med tillgängliga resurser skall uppnås. Till följd härav har landstingen ett utökat och naturligtvis berättigat behov av information för att kunna kontrollera framställda krav på ersättning från läkare och sjukgymnaster. Det måste krävas att vårdgivaren för att utfå ersättning kan styrka sin rätt här till. Vårdgivarens skyldighet att i fråga all beom handling visa räkning, redovisa arbetstid och antalet vidtagna åtgärder samt lämna uppgifter om patientens bosättningsort bör därför alltjämt, enligt delegationens uppfattning, kvarstå. Landstingens behov information för att kontrollera framställda av kostnadsanspråk kan emellertid, vilket redogjorts för i kapitel 7 komma i konflikt med vårdgivarens krav på sekretess och skyddandet av patienternas identitet och integritet. Enligt delegationens uppfattning måste åliggandelagen tolkas efter dess faktiska ordalydelse. Till följd av att inte någon författning föreskriver att den private vårdgivaren för administrativa ändamål har rätt

234 Överväganden och förslag SOU 1997: 179

att lämna ut uppgifter som avslöjar enskilda patienters identitet torde det enligt delegationens mening vara en överträdelse av den föreskrivna tystnadsplikten om ett sådant utlämnande sker. Denna uppfattning har bland andra även Socialstyrelsen uttalat i remissvar till Socialdepartementet angående utredningen Den privata vårdens omfattning och framtida arbetsformer SOU 1996:91. Styrelsen påtalade därvid att man inte heller ansåg att möjligheten att lämna ut individuppgifter för sjukvårdshuvudmännens kontroll skulle finnas.

Som framgått bland annat vid genomgång av vårdavtal och samverkansavtal menar landstingen och Landstingsförbundet, med utgångspunkt från regeringsuttalande i prop. 1980/81:28 och i prop. l981/82:l86, att det så kallade obehörighetsrekvisitet i åliggandelagen bör tolkas genom sekretesslagens regler om men i 7 kap l Såvitt kan förstås har man också menat, med hänvisning till 7 kap 1 § 5 st sekretesslagen, att privata vårdgivare till landstingen även har rätt att utlämna uppgifter om enskilda patienter för administrativa ändamål. Dessutom har Landstingsförbundet hävdat att landstingen, med hänsyn till bokföringslagens bestämmelser, måste ha vetskap om vad landstingens olika transaktioner avser för att rätt kunna bokföra dessa.

Det finns enligt delegationens mening anledning att befara, eftersom landstingen vid tecknande av avtal med privata vårdgivare ofta är den starkare förhandlingsparten, att privatpraktikema kan känna sig tvingade att göra avkall på sin i detta avseende eventuella tystnadsplikt enligt 8 § åliggandelagen och bland annat i sina räkningsunderlag avslöja patientens identitet. Det bör även i detta sammanhang särskilt poängteras att det är privatpraktikem som står risken för att göra sig skyldig till brott mot åliggandelagen och således kan riskera åtal för att obehörigen ha röjt uppgift om enskildas hälsotillstånd. Det kan nämligen inte bortses i från att en enskild person upplever det som ett stort intrång i den personliga integriteten om det kommer till landstingets kännedom att han eller hon varit på behandling hos en läkare med en viss specialitet och därför anmäler till åklagare att vårdgivaren gjort sig skyldig till brott mot tystnadsplikten. Det ankommer därefter på domstol att tolka lagreglema och avgöra huruvida privatpraktikem gjort sig skyldig till något tystnadspliktsbrott. Privatpraktikem kan inte freda sig genom att åberopa ett ingånget avtal med landstinget eftersom bestämmelsen om tystnadsplikt i åliggandelagen inte kan avtalas bort.

Enligt delegationens uppfattning är det mycket otillfredsställande att det uppenbarligen råder denna osäkerhet om åliggandelagens tolkning bland aktörerna inom hälso- och sjukvården. Ett klargörande uttalande från regering och riksdag måste därför ske. Regeringen måste därvid besluta om man ur integritetssynpunkt bör värna den enskilda patienten eller om man med hänvisning till det ofta kanske helt obetydliga

SOU 1997: 179 Överväganden och förslag 235

intrånget i den personliga integriteten i stället bör tillerkänna landstingen, finansiär, möjlighet till kontroll av framställda kostriadssom anspråk. Vid sådan avvägning måste om man väljer att prioritera en man, landstingens kontrollbehov, medveten att då bland annat vara om man kan löpa risken att det kommer att finnas enskilda patienter som inte vågar att anförtro sig åt hälso- och sjukvårdspersonal och därvid komatt undanhålla uppgifter kan ha betydelse för vården. Evenmer som tuella ändringar i åliggandelagen måste därför naturligtvis ske i överensstämmelse med motsvarande bestämmelse i sekretesslagen. Till följd härav kommer sålunda patientens integritet att värnas såtillvida att uppgifter för administrativa ändamål endast får utlämnas till landstingen det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närståom ende lider men om uppgiften röjs. Om regeringen i stället finner att möjligheten för privatpraktiker att lämna ut individuppgifter för sjukvårdshuvudmännens kontroll, det vill säga att därvid bland annat redovisa identifierbara uppgifter angående patienter, inte rutinmässigt bör föreligga, måste man vara medveten om att landstingens möjligheter att till exempel efterleva riksavtalet försvå- Med hänsyn till dagens datateknik framstår emellertid inte detta ras. allt för oöverstigligt problem. Möjlighet finns även att ålägga som ett privatpraktikema att till sjukvårdshuvudmannen redovisa patientens mantalsslcrivningsort. Det enligt delegationens uppfattning olämpligt om landstingen vore skulle ha rutinmässig tillgång till joumalinformation. Redan den omständigheten att någon på landstinget får vetskap om en för en person ömtålig uppgift, t.ex. att vederbörande varit patient hos privat vården givare med viss specialitet, kan upplevas som en integritetskränlcning. Enligt delegationens uppfattning bör därför regering och riksdag, med hänsyn till den enskilde patientens integritet, uttala att privatpraktiserande vårdgivare är förhindrade att för administrativa ändamål utlämna uppgifter avslöjar enskilda patienters identitet. som

10.13 Krav på bättre uppfoljningssystem

Delegationens bedömning SPRI bör tillsammans med sjukvårdshuvudmännen, vårdgivarna och - Socialstyrelsen avsätta för att på nationell nivå utveckla resurser beskrivnings- och klassificeringssystem. gemensamma

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet bör tillsammans med före- -

trädare för de enskilda sjukvårdshuvudmännen inleda dialog

en om

behovet av jämförande statistik på nationell nivå.

lO.13.1 och inom

Beskrivnings- klassificeringssystem

den öppna vården

Avvägningen mellan privat och offentlig vård bör, delegationen

som redan framhållit, ha sin utgångspunkt i effektiviteten inom respektive verksamhet, så att resurserna utnyttjas så effektivt möjligt. Avsak-

som naden av ett instrument som på ett konkret sätt kan jämföra vårdgivama med varandra vad kostnader, prestationer och vårdkvalitet

avser anser Delegationen vara en avgörande orsak till att det idag kan svårt att

vara föra objektiva diskussioner relationen mellan privat och offentlig

om vård. Delegationen påpekade dessa brister redan i sin delrapport. I Dagmaröverenskommelsen för 1997 har särskilda medel avsatts för att stimulera utvecklingen av uppföljningssystem. Av Delegationens enkät hösten 1997 till samtliga sjukvårdshuvudmän har 11 landsting uppgett att det pågår eller att det föreligger planer på att utveckla uppföljningssystem, som är gemensamma för offentlig och privat hälso- och sjukvård. Ofta ingår endast de privata vårdgivare som har vårdavtal i dessa projekt. De taxeanslutna vårdgivama följs separat. Delegationen

upp kan följaktligen notera att det pågår ett ambitiöst utvecklingsarbete på flera håll men att det sker utan samordning, vilket försvårar adekvata jämförelser på nationell nivå. Delegationen vill särskilt framhålla att det förslag till minskad statlig styrning av privata vårdgivare, som delegationen föreslår, och som medför större möjligheter att träffa regionalt och individuellt anpassade avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och den enskilde vårdgivaren, medför att det blir än angeläget att ut-

mer veckla gemensamma och accepterade beskrivnings- och klassificeringssystem. SPRI, har regeringens uppdrag att initiera den här

som typen av utvecklingsarbete, bör tillsammans med sjukvårshuvudmännen, vårdgivama och Socialstyrelsen avsätta resurser för att nationell nivå utveckla gemensamma riktlinjer.

lO.13.2 Behovet vårdstatistik nationell nivå

av på

Såväl myndigheter som vårdgivare och sjukvårdshuvudmän är beroende av att tillförlitlig statistik av hög kvalitet finns tillgänglig. En i och för sig önskvärd decentralisering har samtidigt lett till ökade svårigheter att på nationell nivå få fram jämförbart material. Även önsk-

en

Överväganden och förslag 237

värd flexibilitet for att kunna fånga vad är intressant ett visst upp som år medför samtidigt att definitioner och frågeställningar varierar år från år. Därmed försvåras högst avsevärt historiska jämförelser. Socialstyrelsen, Landstings- och Kommunförbunden är samtliga stora producenter statistiskt material. Men den samordning som i vissa fall är av nödvändig är bristfällig. I det följande ett antal konkreta exempel ges delegationen uppmärksammat under sitt arbete. som Mycket den statistik tas fram angående privatpraktiserande av som läkare och sjukgymnaster är fortfarande kopplat till LOL och LOS. Dvs. för de taxeanslutna vårdgivama är statistiken förhållandevis av god kvalitet. Men i och med att allt fler vårdavtal träffas har inte denna utveckling uppmärksammats när det gäller att finna former och definitioner för hur detta ska följas på nationell nivå. Tillgänglig statistik upp för vårdgivare med vårdavtal är därför av bristfällig kvalitet. Ett annat exempel är Socialstyrelsens Verksamhetsuppföljning som idag endast är fastställt för de taxeanslutna vårdgivama. För vårdgivare med vårdavtal finns inte med automatik krav på regelbunden verksamhetssamma uppföljning. Även det i de enskilda vårdavtalen ofta ställs stora om krav på uppföljning är det inte säkert att dessa följer Socialstyrelsens anvisningar för versamhetsuppföljning. Uppföljning på nationell nivå försvåras därmed. Det finns i dag inte heller några krav på att vårdgimed vårdavtal är rapporteringsskyldiga till Socialstyrelsen i detta vare avseende. I delegationens förslag till ny lag för enskilda vårdgivare med vårdavtal regleras emellertid denna skyldighet. Ytterligare ett exempel är redovisningen specialistläkare i allmänmedicin. De taxeanav slutna allmänläkama redovisas regelbundet tillsammans med övriga taxeanslutna specialistläkare till Landstingsförbundet. De privata allmänläkama med vårdavtal redovisas tillsammans med de offentligt anställda allmänläkama i Socialstyrelsens primärvårsstatistik. När Socialstyrelsen redovisar de samlade resurserna av allmänläkare inom primärvården saknas därför de taxeansluna allmänläkama. Vidare är de privata allmänläkama normalt redovisade som antal anställda, som är liktydigt med antalet fysiska De offentligt anställda redovisas personer. oftast budgeterade helårstjänster. Det har visat sig förenat som vara med stora svårigheter att erhålla uppgifter om hur många tjänster som faktiskt är besatta och hur många anställda detta motsvarar likavser hur många dessa är specialistläkare i allmänmedicin. I resom av som dovisningen till Landstingsförbundet redovisas inte alltid allmänläkama med vårdavtal, och de definitioner används är inte jämförbara med som Socialstyrelsens. Delegationen har också funnit att sjukvårdshuvudmännen inte alltid upplever sig ha någon nytta de begärda uppgifav terna i sin verksamhet, vilket ytterligare bidrar till att kvalitén på egen de redovisade uppgifterna blir bristfällig. Delegationen ser allvarligt på

238 Överväganden och förslag

de nu redovisade bristerna i statistikredovisningen. Dessa uppgifter utgör exempelvis underlag för politiska beslut om framtida dimensioneringar av vårdutbudet, varför ett korrekt beslutsunderlag är nödvändigt. Delegationen anser därför att det är angeläget att Socialstyrelsen och Landstingsförbundet tillsammans med företrädare för de enskilda sjukvårdshuvudmännen inleder en dialog om behovet av jämförande statistik på nationell nivå for att på detta sätt uppnå vilka

consensus om uppgifter som bör redovisas och vilka definitioner och begrepp som skall användas för dessa uppgifter.

10.14 Klara

spelregler

Långsiktiga spelregler krävs för att andelen privata vårdgivare inte bara skall kunna bibehållas utan också öka i omfattning. Den minskade statliga styrningen och decentraliseringen av beslutsrätten till enskilda landsting har lett till att det inom flera områden saknas gemensamma riktlinjer för sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Detta har medfört att det skapats ett stort antal olika system olika förusättningar för

som ger befolkningens tillgång till vård.

I ett patientperspektiv kan det diskuteras hur stora skillnaderna kan och bör vara mellan olika landsting med hänsyn till vad HSL anger beträffande patientens rätt till adekvat sjukvård på lika villkor och till kommunallagens likabehandlingsprincip. Det kan ifrågasättas om det är rimligt att det i vissa landsting genom remisskrav föreligger en helt annan tillgänglighet till specialistläkarvård och sjukgymnastik än i landsting utan remisskrav. Remisskravet har också i flera fall i praktiken visat sig utgöra ett hinder för patientens rätt att välja vårdgivare. På samma sätt kan man fråga sig om det är rimligt att patientavgiftema för vård på samma vårdnivå väsentligt skiljer sig mellan olika landsting. Varje enskilt landsting avsätter också betydande resurser för att utforma egna regelsystem och egna vårdavtal. Detta skulle kunna underlättas om det fanns nationella riktlinjer att utgå ifrån och standardiserade vårdavtal med möjlighet till regionala och lokala avvikelser. För den enskilde vårdgivaren är det också en fråga om rättssäkerhet att det finns klara spelregler för etablering och avtal eftersom den enskilde vårdgivaren ofta är den svagare förhandlingsparten.

När nu delegationen föreslår en fortsatt minskad statlig detaljreglering genom dels en mindre detaljerad lagstiftning för enskilda vårdgivare, dels att regeringen inte fortsättningsvis skall fastställa de nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster, skall detta ses mot bakgrund av landstingens planerings- och finansieringsansvar och att vårdavtal är den form i vilket förhållandet mellan sjukvårdshuvudmannen

Överväganden och förslag 239

beställare och den enskilde vårdgivaren skall regleras. En minskad som statlig detaljreglering och ökad decentralisering av beslutanderätten

en ställer samtidigt ökade krav på uppföljning, utvärdering och tillsyn för att säkerställa att landstingen lever till de regering och riksdag

upp av fastställda målen och intentionerna i övrigt. Delegationens förslag ställer följaktligen behoven nationella riktlinjer och uppföljnings-

av system än mer i fokus än tidigare. Delegationens förslag i dessa avseenden förutsätter därför att regering och riksdag samtidigt uttalar vikten att nationella riktlinjer vad avser ersättningssystem och er-

av sättningsnivåer kommer till stånd, att regeringen tillsätter ett råd för vårdavtalsfrågor, att regeringen beslutar om förlikningsman om företrädarna för sjukvårdshuvudmännen och vårdgivama på central nivå inte kan komma överens samt att en överenskommelse träffas mellan regeringen och Landstingsförbundet att målsättning minst

om som en

all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarkategori 25 % av skall bedrivas personliga etableringar med vårdavtal eller bli

som föremål för offentlig upphandling.

Med delegationens förslag läggs ett ökat ansvar på sjukvårdshuvudmännen och företrädarna för de enskilda vårdgivama att komma överens nationella riktlinjer och rekommendationer. Ett sådant ökat

om

förstärker och förtydligar sjukvårdshuvudmännens roll som beansvar ställare och finansiär av hälso- och sjukvård.

11 Ekonomiska konsekvenser m.m.

För delegationens arbete gäller de allmänna direktiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare att pröva offentliga åtaganden om samt att redovisa regional- och jämställdhetspolitiska konsekvenser. Vidare skall enligt direktiven särskilt beaktas regeringens strävan att minska den statliga regleringen kommunal verksamhet i syfte att av underlätta besparingar. Prövningen av offentliga åtaganden innebär att för förslag medför utgiftsökningar skall det redovisas hur dessa som skall finansieras. Delegationens bedömning är att de redovisade förslagen inte komatt medföra några kostnadsökningar. Tvärtom, delegationen mer anser att förslagen generellt sett medför att befintliga resurser komsnarare att kunna utnyttjas på ett effektivare sätt. Delegationens förslag, mer att större andel den öppna specialistläkarvården skall förlägom en av utanför sjukhusen, liksom förslaget att patientens rätt till valfrihet gas även skall beaktas när olika rehabiliteringsaltemativ finns tillgängliga, kommer leda till lägre kostnader. Detta gäller under att resonemang förutsättning att motsvarande inom den landstingsdrivna vårresurser den styrs till den verksamhet, patienterna efterfrågar. Att resursom bör följa patientens val olika alternativ är förutsättning för serna av en att kostnaderna inte skall öka. De studier delegationen genomfört som eller i övrigt tagit del visar också ökad mångfald i sig leder till av, att en lägre kostnader. Flera vårdavtal och ett ökat upphandlingsförfarande medför ett ökat arbete för sjukvårdshuvudmännen. Flera undersökningar har emellertid visat att lägre driftskostnader mer än väl överväde s.k. transaktionskostnadema. Merarbetet med vårdavtal bör ger också kunna begränsas att standardiserade vårdavtal och natiogenom nella riktlinjer i övrigt utarbetas på central nivå. Förslaget att slopa re-

misslcrav till specialistläkarvård och sjukgymnastik kommer också att

medföra lägre kostnader att onödiga läkarbesök kan undvikas genom och att patienten snabbare erhåller adekvat vård. Detta kan i sin tur

medföra lägre behandlingskostnader.

De läkare tidigare varit verksamma med offentlig finansiering som och fr.o.m. 65 års ålder fortsätter verksamma utan offentsom att vara lig finansiering, föreslås få träffa särskilda vårdavtal som ger vårdgivarätt att, utan kostnader för patienten, remittera till laboratorie- och ren

242 Ekonomiska konsekvenser m.m. SOU 1997: 179

röntgenundersölmingar. Förslaget kan uppfattas som en kostnadsökning för sjukvårdshuvudmännen. Delegationen menar emellertid att detta förslag i praktiken inte kommer att leda till några kostnadsökningar. I dag remitterar antingen den pensionerade läkaren patienten till en läkare som, kostnadsfritt för patienten, kan remittera till laboratorie- eller röntgenundersökningar eller också kringgås gällande regelsystem genom att den pensionerade läkare, med hänsyn till patientens ekonomi, låter en yngre kollega skriva under remissen. I båda fallen uppkommer kostnader för dessa undersökningar i alla fall och i det första alternativet uppkommer dessutom ett onödigt läkarbesök. Förslaget att låta patienter, som besöker nämnda läkare liksom sjukgymnaster i si-

samma tuation, räkna in patientavgiftema i underlaget för högkostnadsskydd, medför marginella kostnadsökningar för sjukvårdshuvudmännen. Delegationen betraktar emellertid denna möjlighet som en viktig valfrihetsfråga för de patienter som har en mångårig relation till sin läkare eller sjukgymnast. Delegationen betraktar vidare förslaget som en nödvändig åtgärd om dessa legitimerade vårdgivare skall ha en praktisk möjlighet att kunna bibehålla flertalet av sina patienter och kunna vara verksamma utan offentlig finansiering i övrigt.

Delegationens förslag om att avskaffa LOL och LOS och ersätta dessa lagar med en betydligt mindre detaljerad lagstiftning tillgodoser regeringens uttalade ambition att minska den statliga styrningen av kommunal verksamhet.

De jämställdhetspolitiska konsekvenserna av delegationens förslag kan betraktas ur två aspekter, patientens och vårdgivarens. Olika studier har visat att kvinnor i större utsträckning än män är angelägna om att få påverka såväl innehållet i vården som olika behandlingsaltemativ. Vidare anser kvinnor i större utsträckning än män att det är väsentligt att kunna påverka valet av vårdgivare. Av den patientundersökning som delegationen låtit genomföra framkommer också att kvinnor i större utsträckning än män framför önskemål val vårdgivare i

egna om av samband med remiss till specialistläkare eller sjukgymnast. Vidare framgår av undersökningen att kvinnor i något större utsträckning än män anlitar privata vårdgivare. Att delegationen framhåller betydelsen av patientens fria val och delegationens förslag att slopa re-

om misslqaven till specialistläkarvård och sjukgymnastik kan därför betraktas som en jämställdhetsfråga. Delegationens förslag att övriga

om legitimerade vårdgivargrupper skall kunna omfattas av den föreslagna lagen för enskilda vårdgivare och att delegationen föreslår att en överenskommelse träffas om att minst 25 % av all öppenvård skall kunna bedrivas som personliga etableringar eller bli föremål för offentlig upphandling, kan också betraktas som en jämställdhetsfråga. Förslagen medför att vårdgivargrupper, där kvinnor är i klar majoritet, får större

SOU 1997: 179 Ekonomiska konsekvenser m.m. 243

möjlighet att utöva yrket i andra verksamhetsforrner än som anställda, i flertalet fall med landstinget som enda arbetsgivare.

Delegationens förslag att stimulera till Ökad mångfald i

om en vårdutbudet kan också bidra till jämnare regional fördelning. I dag

en saknar vissa landsting en sådan tradition. Vidare innebär förslaget om Ökade möjligheter att etablera sig som allmänläkare i kommuner där en bristsituation råder, stimulans för allmänläkare att söka sig till i detta

en avseende eftersatta 0rr1råden.

12 Författningskommentarer

12.1 Förslag till Lag om etablering for enskilda

med vårdavtal inom hälso- och

vårdgivare

sjukvården

1 § I den inledande paragrafen anges lagens huvudsakliga innehåll. Begreppet vårdgivare definieras i lagens 5 § andra stycke. Med uttrycket enskilda avses enskilda fysiska personer som är legitimerade yrkesutövare. Lagens bestämmelser gäller enbart for öppen hälso- och sjukvård. Med sådan vård avses, i överensstämmelse med hur begreppet definieras i 5 HSL, vård inte under intagning på sjukhus. som ges

2 § I paragrafen de övergripande målsättningarna med laanges en av Landstinget bör således bereda möjlighet för enskilda yrkesgen. utövare från de yrkeskategorier räknas upp i 8 att som vårdgisom vårdavtal, bedriva hälso- och sjukvård finansierad av vare genom landstinget. I betänkandets avsnitt 10.5 "Gemensam målsättning att inom den öppna vården öka den andel som bedrivs i alternativa driftformer" har angivits önskvärd målsättning när det gäller andelen en vård bör bedrivas i alternativ driftform, med vilket här avses i som annat än offentlig regi, och andelen varje vårdgivarkategori som bör av vara verksam i sådan verksamhet.

I paragrafen ställs i första stycket övergripande krav på landstings beslutsunderlag när det gäller beslut om driftform för hälso- och sjukvårdsverksamhet med viss inriktning. Avgörande for landstingets beslut i fråga driftform skall vilka förutsättningarna är för att kraven om vara på kvalitet, tillgänglighet och kostnadseffektivitet kan uppfyllas. Bestämmelsen kompletterar de paragrafer i HSL 2 2 d samt 3 a vilka mål för hälso- och sjukvården, krav på denna, samt landsanger tingens ansvar. Andra stycket att landstinget vid beslut som avses i första anger stycket skall beakta den rätt som patienten har till ett fritt val av vårdgivare. Patienten skall konsekvens landstingets beslut garansom en av teras en verklig möjlighet att utöva denna sin rätt.

4 § Paragrafen motsvarar 2 LOL och LOS. Jämfört med dessa bestämmelser har den ändringen gjorts att ordet vård i LOL och orden sjukgymnastik och sjukgymnastisk behandling i LOS bytts ut mot begreppet hälso- och sjukvård. Motivet för ändringarna är att paragrafen härigenom får en generell giltighet och omfattar hälso- och sjukvårdsåtgärder av alla vårdgivarkategorier som anges lagens i 8 De medför dessutom att definitionen stämmer överens med den definition av begreppet som görs 1 § första meningen HSL, vilken ordagrant förts in i den föreslagna lagens 5

En nödvändig språklig ändring i förhållande till lydelsema i LOL och LOS är att uttrycken vård av i LOL och motsvarande uttryck i LOS har ersatts med meddelande av hälso- och sjukvård till.

Den personkrets som kan vara mottagare av hälso- och sjukvård för att lagen skall gälla, överensstämmer med vad som gäller enligt LOL och LOS för dessa lagars tillämplighet. Personkretsen omfattar således dem som är bosatta i Sverige, om inte något annat är föreskrivet.

I vissa fall kan även hälso- och sjukvårds åtgärder i förhållande till den inte är bosatt i Sverige omfattas av lagen. I andra stycket an-

som

att detta är fallet när det gäller personer som har rätt till vårdförmåges

i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad följer förner som av ordningen EEG 1408/71 om tillämpningen av systemen för social

nr trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen.

Med bosatta likställs sådana personer som enligt lagen 1992:1776

samordning systemen för social trygghet när personer flyttar om av inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet EES, omfattas av svensk lagstiftning såvitt gäller hälso- och sjukvård och annan social trygghet samt sådana personer som enligt nämnda lag, utan att omfattas

svensk lagstiftning, har rätt till i första hand akut sjukvård på samma av ekonomiska villkor som gäller personer som är bosatta i Sverige. I sistnämnda ingår t.ex. turister från ett annat EES-land.

grupp

5 § Begreppet vårdavtal definieras i paragrafen som ett avtal bestående av två delar. Det utgörs dels av ett avtal om etablering för meddelande av hälso- och sjukvård, dels av ett avtal om vårdersättning. Med vårdersättning den ersättning landstinget enligt avtalet erlägger till

avses vårdgivaren för meddelad hälso- och ukvård.

Begreppet vårdgivare definieras i andra stycket legitimerad

som en yrkesutövare som anges i lagens 8 § och som har ingått ett vårdavtal med ett landsting.

SOU 19971179 Författningskommentarer 247

6 § Paragrafens första stycke motsvarar 4 LOL och LOS. Jämfört med dessa lagar omfattar, framgår av 8 den föreslagna lagen fler som kategorier legitimerade yrkesutövare. Av detta skäl har det generella av begreppet vårdgivare förts in. De vårdgivare kommer att få ersättning enligt vårdavtal med som stöd denna lag torde i inte oväsentlig utsträckning komma att ta emot av patienter från ett större område än enbart det landsting inom vars område vårdgivaren har sin mottagning. I lagen avses dock, om inte annat sägs, med landsting, det landsting inom vars område vårdgivaren bedriver eller att bedriva sin verksamhet, oavsett i vilket landsting avser patienten är bosatt. Andra stycket motsvarar 1 andra styckena LOL och LOS. I specialmotiveringen till dessa paragrafer sägs i l993/94z75 såvitt här prop. är av intresse följande: I paragrafens andra stycke att vad som sägs om landsting även anges gäller kommuner inte ingår i ett landsting. Av hälso- och som sjukvårdslagen följer att det är landstingen och de kommuner som står utanför ett landsting Gotlands, Göteborgs och Malmö kommuhar det grundläggande ansvaret för att erbjuda en god

ner som

hälso- och sjukvård åt alla. Vid försöksverksamhet med stöd av la- 1991:1136 försöksverksamhet med kommunal primärvård gen om kan kommun inom ett landsting ta över ansvaret för den del av en hälso- och sjukvården benämns primärvården. I försöksområsom dena skall landstinget stå för kostnaden för de privatpraktiserande specialistema inte annat överenskommits. om

7 § I paragrafen definieras vad i lagen med begreppet hälsosom avses och Enligt 4 § gäller lagens bestämmelser enbart åtgärder

sjukvård.

omfattas detta begrepp. Det är således enbart sådana åtgärder som av faller inom begreppet hälso- och sjukvård, så det här definiesom som medför rätt till vårdersättning enligt ett vårdavtal. Den definirats, som begreppet hälso- och sjukvård i den föreslagna lagen, tion av som ges överensstämmer med definitionen i l § första meningen HSL. Lagen omfattar åtgärder som vidtas av de yrkeskategorier som ani 4 Uttrycket "medicinsk" har i HSL såvitt avser det förebygges gande arbetet för att klart skilja den preventiva verksamhet som använts i den lagen från den regleras i socialtjänstlagen. Motsvaavses som rande förtydligande är avsett här. Enligt förarbetena till HSL skall hälso- och sjukvård som begrepp alltför vid tolkning. Hälso- och sjukvård skall omfatta dock inte ges en sådan verksamhet bedöms kräva medicinskt utbildad personal eller som sådan personal i samarbete med annan personal. Detsamma är avsett att

gälla här. De yrkesgrupper som enligt 8 § kan ingå vårdavtal är sådan medicinskt utbildad personal åsyftas.

som

8 § Lag 1984:542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. anger att följande yrkeskategorier efter i lagen närmare angiven utbildning och, avseende vissa i lagen närmare angivna kategorier, praktisk tjänstgöring, kan erhålla legitimation för visst yrke. För närvarande gäller detta barnmorska, logoped, naprapat, läkare, optiker, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, tandhygienist och tandläkare. Därutöver har kiropraktor med viss utländsk utbildning rätt att få legitimation. Paragrafens första stycke med vilka

anger av dessa yrkeskategorier landstinget enligt denna lag kan ingå vårdavtal. Dessa yrkesgrupper omfattas, när vårdavtal ingåtts, begreppet vård-

av givare enligt lagens 5 § andra stycke. De legitimerade yrkesgrupper som inte räknas upp, optiker, tandläkare och tandhygienister, kan således inte part i vårdavtal enligt denna lag.

vara

Paragrafens andra stycke motsvarar 7 § första, och med viss redaktionell ändring, tredje, styckena LOL. Någon förändring jämfört med vad som gällt enligt dessa stycken är inte avsedd. För läkare part i

som vårdavtal enligt denna lag ställs krav på att läkaren innehar specialist-

kompetens. Vad som avses med specialistkompetens regleras i lag

1984:542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. och den till lagen anslutande förordningen 1984:545 behö-

om righet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården Specialistkom-

m.m. petens kan fås i sammanlagt 60 specialiteter indelade i 16 grupper. Läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare Europaläkare jämställs i den föreslagna lagen med specialistkompetent läkare.

Som förutsättning för vårdavtal med läkare anges därutöver att denne skall driva mottagningsverksamhet inom sin specialitet eller, såvitt avser Europaläkare, som allmänpraktiserande läkare. Ordet motsvarande hänsyftar på den verksamhet en Eurpaläkare bedriver inom sin kompetens. Att verksamheten skall avse öppen hälso- och sjukvård framgår av lagens inledande paragraf".

9 § Paragrafen anger en skyldighet för landsting att tillkännage sin

avsikt att ingå vårdavtal avseende viss hälso- och sjukvårdsverksamhet. Skyldigheten uppstår såväl då sådant avtal skall ingås första gången för verksamheten i fråga som då en vårdgivare, på grund att vårdavtal

av sagts upp eller att vårdgivare avslutar sin verksamhet vid uppnådd

pensionsålder, skall ersättas.

10 § I första stycket regleras omfattningen av en vårdgivares rätt att påverka landstinget att ingå avtal med ersättande vårdgivare. Den

en

Författningskommentarer 249

angivna rätten tillkommer i samma omfattning alla vårdgivare vars vårdavtal upphör. Huvudregeln är att landstinget bör ingå ett nytt avtal på vårdgivares begäran. Motiven för detta har redovisats i betänkandet under kapitel 10.5 och 10.6. Undantag från skyldigheten att träffa ersättningsavtal kan göras endast i de fall då särskilda skäl föreligger. Sådana särskilda skäl kan föreligga då det inte längre föreligger ett behov vårdgivare av ifrågavarande kategori. av Vid ersättningsetablering av det slag som berörs i första stycket har landstinget, enligt andra stycket, skyldighet att samråda med den en vårdgivare skall ersättas. Detta samråd skall avse valet av ersätsom tare. Landstinget skall vid sitt beslut tillmäta vad som kommit fram vid sådant samråd en väsentlig betydelse. En förutsättning för detta är att den föreslagna ersättaren uppfyller lagens krav och motsvarar de kvalitetskrav landstinget ställer upp vid sin bedömning enligt ll m.m. som Landstinget måste kunna åberopa tungt vägande skäl för ett beslut innebär att inte följer vårdgivarens förslag om ersättare. I 18 § som man finns bestämmelser ersättning för uppkommen ekonomisk skada i om de fall landstingets beslut enligt denna paragraf medför sådan för vårdgivaren.

ll § Paragrafen slår fast landstingets övergripande ansvar vid upprättande ett vårdavtal. Ansvaret innebär att landstinget skall utreda och av göra bedömning av den tilltänkte vårdgivarens förutsättningar att en arbeta mot det generella mål som enligt 2 § HSL gäller för all hälsooch sjukvård och för att han eller hon kan och kommer att kunna uppfylla de grundläggande kraven som ställs i 2 a d HSL. - Prövningen skall förutsättningarna vid den tidpunkt då avtalet avse ingås och, såvitt då kan bedömas, vilka framtida förutsättningar som vårdgivaren kommer att ha i nämnda avseenden. Ansvaret, då vårdavtal ingås, för att vårdgivaren har förutsättningar att uppfylla angivna krav, ligger i sista hand på landstinget. Sedan vårdavtal ingåtts och verksamheten inletts ligger ett huvudansvar för att kraven, i första hand HSLs och åliggandelagens krav, uppfylls, primärt på vårdgivaren. I den Verksamhetsuppföljning enligt 16 § skall ske som fastslås vårdgivarens skyldighet att medverka till att den egna verksamheten kan följas och utvärderas. Socialstyrelsen har som tillupp synsmyndighet ett särskilt ansvar i detta sammanhang. Ett visst ansvar ligger dock kvar på landstinget. Om Socialstyrelsens tillsyn visar att verksamhetens kvalitet inte uppfyller de krav som kan ställas på en sådan, ligger det i landstingets att med iakttagande 17 § överansvar, av väga den fortsatta giltigheten avtalet. Möjligheten att i vissa fall av häva avtal bör nämnas i sammanhanget. Vid slutlig återkallelse av vårdgivares legitimation och i andra fall då vårdgivares förutsättningar

250 F ötfattningskommentarer SOU 1997: 179

att uppfylla vårdavtalet helt har fallit bort, bör denna möjlighet kunna övervägas.

12 § Paragrafen innehåller en bestämmelse om vårdavtals giltighetstid. Huvudregeln är att den del av vårdavtalet som avser avtal om etablering skall gälla till vårdgivaren fyllt 65 år. Paragrafen ger utrymme för avtal såväl med kortare giltighetstid som för avtal sträcker sig längre än

som till vårdgivarens 65-årsdag. Frågan om överenskommelse om uppsägningstid och dess längd berörs i betänkandet under kapitel 10.6.

13 § Paragrafen innebär att en överenskommelse i ett vårdavtal inte är giltig, om den innebär att vårdersättning utbetalas till vårdgivare endast under förutsättning att denne behandlat patient efter remiss från en

en viss annan vårdgivare. Giltigheten av avtalet i övrigt påverkas inte av en sådan överenskommelse. Paragrafens innehåll utgör i sig inget hinder mot att vårdavtal innehåller allmänna överenskommelser om remiss. Däremot får i enlighet med vad som sagts, sådana inte kopplas till vårdgivarens rätt till vårdersättning för utförda åtgärder.

14 § Paragrafen är avsedd som en påminnelse till framförallt vårdgivare om vad som gäller beträffande skyldigheten att anmäla verksamhet m.m., enligt 7 9 lag 1996:786 om tillsyn över häls0- och sjuk-

vården, för den att bedriva verksamhet omfattas av

som avser som Socialstyrelsens tillsyn.

15 § Enligt paragrafen som motsvarar 14 LOL och LOS skall den som är verksam med vårdavtal enligt denna lag samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. Den som är vårdgivare enligt vårdavtal torde ofta vara, i högre eller lägre grad, specialiserad inom ett visst område. Detta är naturligt då det gäller läkare eftersom det för denna yrkeskategori, enligt 8 § andra stycket, krävs specialistkompetens eller motsvarande, för att vårdavtal enligt denna lag skall kunna komma i fråga.

Ingen av de andra yrkeskategoriema har eller kommer, såvitt nu kan bedömas, inom de närmaste åren, att få en motsvarande författningsreglerad specialistordning. Trots detta torde i praktiken kunna utgå

man ifrån att även vårdgivare som representerar dessa grupper kommer att vara specialiserade. Redan idag förekommer vidareutbildningar samt dessutom specialistkompetenser sanktionerade genom t.ex. respektive yrkesorganiation. En följd av detta torde oftast att den enskilda

vara vårdgivaren, oavsett vilken yrkeskategori han eller hon tillhör, mera sällan kommer att ha ett samlat ansvar för den enskilde patientens totala hälsotillstånd. Detta samlade ansvar och uppgiften att se till att patien-

behov kontakter med andra vårdgivare blir tillgodosedda komtens av i stället vanligen att åvila någon vårdgivare. För att vårdmer annan och behandlingsinsatser, både för patientens och samhällets bästa, skall leda till så goda resultat möjligt krävs samverkan mellan olika som en vård- och rehabiliteringsorgan. En sådan samverkansskyldighet för vårdgivare med vårdavtal föreskrivs därför. Vilka former och i vilken utsträckning samverkan skall eller kan ske får avgöras i det enskilda fallet. Frågan bör regleras i vårdavtal.

16 § I paragrafen finns grundläggande bestämmelser vårdgivares om skyldighet att medverka i uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten. Vårdgivaren skall bl.a. årligen lämna en verksamhetsredovisning till Socialstyrelsen och landstinget med vilket vårdavtal träffats. Paragrafen motsvarar 26 § LOL respektive 25 § LOS. Jämfört med dessa bestämmelser inträder vårdgivarens skyldigheter härvidlag enligt den föreslagna lagen i ett tidigare skede. Läkarens respektive sjukgymnastens skyldigheter enligt LOL och LOS trädde in först då ersättning begärdes. I den föreslagna lagen uppkommer motsvarande

skyldighet redan då ett vårdavtal ingås. Landstinget har finansiär ett befogat intresse att kontrollera som av verksamhetens kvalitet och innehåll. Bestämmelser om kvalitetssystem vilka alla vårdgivare har att följa i Socialstyrelsens föreskrifter och ges allmänna råd kvalitetssystem, 1996:24. Dessa föreskrifter och allom råd kompletterar bestämmelsen i 31 § HSL anger att kvalimänna som i verksamheten inom hälso- och sjukvården systematiskt och teten fortlöpande skall utvecklas och säkras. När det gäller landstingets ani sammanhanget är det dock i huvudsak enbart i samband med att svar avtal ingås medicinsk kvalitetsbedömning måste göras. Uppsom en giften sådan tillsyn ligger i övrigt inom Socialstyrelsens anatt utöva svarsområde. redovisning enligt första stycket lämnas skall innehålla Den som uppgifter mottagningens medicintekniska utrustning, antalet paom tientbesök och vårdåtgärdema. I paragrafens andra stycke erinras den i detta sammanhang betyom delsefulla bestämmelse tystnadsplikt omfattande enskild hälso- och om sjukvård finns i 8 § lagen 1994:953 åligganden för personasom om len inom hälso- och sjukvården. Denna bestämmelse innebär att uppgifter utöver de vårdgivare är skyldiga att lämna, enligt här komsom menterad paragrafs första stycke, inte kan lämnas från vårdgivare till landsting. Verksamhetsredovisningen får således inte innehålla uppgifter medför att enskilda patienter kan identifieras. Landstingets som Verksamhetsuppföljning innebär inte heller rätt för landstingets töen reträdare att ta del av enskildas patientjournaler.

252 Författningskommentarer SOU 1997: 179

17 § Ett avtal om etablering för att meddela hälso- och sjukvård finansierad av landsting skall, enligt 12 gälla till vårdgivare fyllt 65 år. Paragrafen är dispositiv. Såväl kortare längre avtal kan således som träffas. Uppsägning, med iakttagande överenskommen uppsägav ningstid, kan oavsett skälen härför alltid göras vårdgivare. För av uppsägning från landstings sida fordras enligt paragrafen landstinget att kan ange sakliga skäl för sådan. Bestämmelsen är avsedd skydda en att vårdgivare från obefogade uppsägningar. Landsting bör kunna ange starka skäl för ett beslut uppsägning. om

18 § Enligt 17 § har ett landsting rätt att säga ett vårdavtal upp om man har sakliga skäl för en sådan åtgärd. En uppsägning bygger inte på sakliga skäl om det är skäligt att kräva att landstinget står fast vid det vårdavtal som har ingåtts. Vad som kan utgöra sakliga skäl berörs i betänkandet under kapitel 10.6. Om uppsägning skulle medföra ekonoen misk skada för vårdgivaren skall denne ha rätt till ersättning från landstinget. Ersättningen kan t.ex. kostnad för utrustning avse som vårdgivaren inte fått möjlighet att avyttra. Därvid kan ett belopp som motsvarar utrustningens bokföringsmässiga värde utgångspunkten vara vid beräkning ersättningens storlek. Vidare kan den ersättning av avse motsvarande beräknade uteblivna intäkter för viss tid. en Andra stycket anger att enligt första stycket utgående ersättning kan jämkas under vissa förutsättningar. Om vårdgivare åtgärgenom egna der eller på annat sätt medverkat till att det uppkommit skäl för det av landstinget fattade beslutet, kan jämkning ske. En avvägning skall ske i vilken mån vårdgivaren bidragit till beslutet. Jämkning kan innebära att ersättning inte skall utgå.

19 § Paragrafen motsvarar i huvudsak 22 §§ samt 6 första meningen LOL och LOS. Orden läkare och sjukgymnast läkarvårdsersättsamt ning respektive sjukgymnastikersättning och sjukgymnastiken har bytts ut begreppet vårdgivare respektive mot vårdersättning för den skall att få en generell giltighet och omfattning på det sätt i lagen. som är avsett Patientavgift får enligt paragrafens första stycke avkrävas patienten. Av andra stycket framgår att landstinget skall för den vårdersvara sättning som inte täcks patientavgift. Detta innebär landstinget av att skall betala betala ett belopp motsvarande utebliven patientavgift till vårdgivaren. Ansvaret i dessa hänseenden skall framgå vårdavtal. I av betalningsansvaret ligger att landstinget skall administrera ersättningssystemet. I överensstämmelse med vad som hittills gällt får patientavgift enligt tredje stycket inte tas ut for rådgivning i födelsekontrollerande syfte

SOU 1997: l 79 F örfattningskommentarer 253

eller angående abort eller sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om detta framgår av särskilda föreskrifter. Sådan föreskrift finns t.ex. i smittskyddslagen 1988:1472. Avsikten är att de bestämmelser om avgiftsfri vård som finns skall gälla även i fortsättningen. Bestämmelsen om kostnadsfri rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterilisering kommer emellertid att bli tillämplig även när sådan rådgivning ges av t.ex. en barnmorska. Av fjärde stycket framgår genom hänvisning till paragrafens andra stycke att landstinget skall svara for den vårdersättning som inte täcks av patientavgift. Detta innebär att landstinget ersätter vårdgivare för utebliven patientavgift. Därutöver framgår genom hänvisningen till 21 § att patientens hemlandsting skall svara för kostnad för patientavgift som inte får tas ut av patienten. Vårdgivaren skall dock då det gäller krav på ersättning m.m. alltid vända sig till det landsting med vilket han eller hon har vårdavtal.

20 § Paragrafen motsvarar 23 LOL och LOS. Orden läkare och sjukgymnast har bytts ut mot begreppet vårdgivare för att den skall generell giltighet och omfatta alla vårdgivarkategorier som anges i la- I paragrafen högsta tillåtna nivån på patientavgiften. Pagen. anges tientavgift får således inte tas ut med högre belopp än som skulle ha gällt för motsvarande vård inom det landsting med vilket vårdgivaren träffat vårdavtal. Patientavgiften får inte vara högre än vårdavgiften enligt 26 § HSL skulle ha varit. Något hinder mot att en vårdgivare tar ut lägre patientavgift än landstinget bestämt föreligger inte. Om detta sker skall det enligt andra stycket inte föranleda att landstingets del av vårdersättningen höjs i motsvarande mån.

21 § Paragrafen motsvarar 6 i LOL och LOS förutom dessa paragrafers första respektive meningar som istället förts in som ett andra stycke i den föreslagna lagens 19 Orden vård, läkarvårdsersättning respektive sjukgymnastikersättning och sjukgymnastiken har bytts ut mot meddelad hälso- och sjukvård och vårdersättning för att bestämmelsen skall få generell giltighet vad avser de vårdgivarkategorier som omfattas av lagen. Med landstinget enligt 6 § det landsting inom vars område avses Vårdgivaren bedriver sin verksamhet. En vårdgivare som uppbär vårdersättning skall alltid vända sig till det landsting inom område han vars eller hon är verksam och med vilket han eller hon har vårdavtal. Det är detta landsting som gentemot vårdgivaren ansvarar för utbetalningen av vårdersättningen oberoende från vilket landsting patienten kommer. Om vården har avsett en patient som är bosatt i ett annat landstings om-

råde skall dock patientens hemlandsting i enlighet med de grundläg-

, , gande bestämmelserna om ansvaret för att erbjuda vård i HSL, svara för den utbetalda ersättningen. Hur den ekonomiska regleringen mellan landstingen skall hanteras får landstingen själva bestämma. Detta har skett genom "Riksavtalet för utomlänsvård", vilket godkänns av Landstingsförbundets styrelse. Avtalet träder in i den mån inget annat överenskommits mellan landsting.

22 § Paragrafen motsvarar 24 § LOL respektive 23 § LOS. Genom 26 a § HSL regleras det s.k. högkostnadsskyddet för patienter. Nuvarande bestämmelse infördes den l januari 1997. Skyddet gäller enligt 26 a § HSL första stycket vårdavgifter som erlagts i öppen vård i andra fall än som avses i 18 § första stycket HSL. Detta innebär att det inte gäller i den kommunala hälso- och sjukvården för dem som bor i visst särskilt boende enligt 20 § andra stycket 21 § tredje stycket eller 69 §

, första stycket 2 SoL eller som deltar i dagverksamhet som avses i 10 § SoL. För dem tillämpas i stället bestämmelsen i 26 § tredje stycket HSL. Skyddet gäller inte heller för förbrukningsartiklar som avses i 3 b § HSL. För dessa gäller särskilda bestämmelser.

Paragrafen som kommenteras här slår fast att en patient som för en viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt 26 a § HSL, under samma tid även är befriad från att betala patientavgifter enligt denna lag.

23 § Paragrafen motsvarar i huvudsak 25 § LOL resp. 24 § LOS. Orden lâkar- och sjukgymnastbesök har bytts ut mot ordet besök för att den skall bli generellt giltig och omfatta alla vårdgivarkategorier som omfattas av lagen. En saklig ändring jämfört med lydelsema i LOL och LOS är att rätten för en vårdgivare att ta ut patientavgift inte skall vara avhängig av om det uppkommit en kostnad. Ett uteblivet patientbesök innebär i utebliven intäkt för vårdgivaren motsvarande patient-

sig en avgiften. Därutöver medför det en utebliven intäkt motsvarande den vårdersättning som skulle ha betalats ut från landstinget. Redan den omständigheten att patienten uteblir från ett avtalat besök utgör därför grund för att avkräva patienten avgift. En förutsättning för att detta skall få ske är att patienten, på ett sätt som inte kan missförstås, på förhand har upplysts om vad som gäller om han uteblir från avtalat besök. Patienten måste dessutom ha haft en rimlig möjlighet att meddela att han kommer att utebli. Uttaget av patientavgift enligt denna paragraf är inte obligatoriskt, vilket har markerats med ordet får. Det finns givetvis situationer då det skulle framstå som oskäligt att utkräva en patientavgift.

SOU 1997: l 79 Författningskommentarer 255

Av andra stycket framgår att en patient som omfattas av högkostnadsskyddet, enligt 22 inte enbart av denna anledning befrias från patientavgift vid uteblivande från avtalat besök hos vårdgivare. 24 § Genom denna paragraf ges regeringen rätt att för begränsad tid

en tillsätta ett råd för vårdavtalsfrågor. Rådet bör förslagsvis i första hand tillsättas för en tid tre år.

av

25 § I paragrafen anges rådets uppgifter. Rådet skall ha de övergripande uppgifter som anges i samt även enligt vara en instans till vilken vårdgivare och landsting är parter i vårdavtal kan vända sig

som för bedömningar i enskilda fall.

26 § Paragrafen anger att de uttalanden rådet gör beträffande enskilda fall skall vara vägledande för de berörda parterna dvs. i första hand den vårdgivare eller det landsting som hänskjutit en fråga till rådet och dennes motpart i avtalet eller avtalssituationen.

27 § Paragrafen innehåller en bestämmelse hur rådet skall vara

om sammansatt. Antalet ledamöter får avgöras vid tidpunkten för lagens ikraftträdande, beroende på vilka kategorier legitimerade yrkesutövare som vid detta tillfälle har rätt att ingå vårdavtal enligt lagen. Alla berörda yrkeskategorier bör genom egen representant eller på annat sätt vara representerade i rådet. Likaså bör landstingen vara representerade. Något hinder till följd lagens bestämmelser mot att de representeras

av av Landstingsförbundet föreligger inte.

28 § Genom denna paragraf ges regeringen bemyndigande att meddela ytterligare verkställighetsföreskrifter till denna lag. I den mån sådana överenskommelser, som förutsatts i betänkandets kapitel 10 inte kommer till stånd, skall regeringen ha rätt att tillsätta törlikningsman

en med uppgift att medla mellan parterna.

256 F örfatmingskommentarer SOU 1997: 179

12.2 Förslag till Lag om i

ändring sekretesslagen 1980: 100

Den föreslagna ändringen är en konsekvens av att lagarna 1993:1651

läkarvårdsersättning och 1993:1652 om ersättning för sjukgymom nastik upphävs. Selcretessen som gällt hos allmän försäkringskassa, Riksförsäkringsverket och domstol i ärenden om bl.a. ersättningar enligt nämnda lagar skall gälla på motsvarande sätt då det gäller ärenden

vårdersättning enligt den föreslagna lagen om etablering för enom skilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården.

12.3 Förslag till ändring i gränssjukvårdsförordningen 1962:390

Den föreslagna ändringen är konsekvens av att lagarna 1993:1651

en

läkarvårdsersättning och 1993:1652 ersättning för sjukgymom om nastik upphävs. Orden läkarvård och sjukgymnastik har bytts ut mot hälso- och sjukvård. Hänvisningen till de upphävda lagarna har ersatts med en hänvisning till lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården. Förordningen kommer därmed att omfatta hälso- och sjukvård meddelad av de vårdgivarkategorier som avses i denna lag.

12.4 till om i smitt-

Förslag Lag ändring skyddslagen 1988: 1472

10 § Den föreslagna ändringen är en konsekvens av att lagen 1993:1651 läkarvårdsersättning upphävs. Hänvisning sker i stället

om till den föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården. Någon saklig ändring beträffande läkares undersöknings- och behandlingsskyldighet så som den anges i paragrafen är inte avsedd.

63 § Den föreslagna ändringen är en konsekvens av att lagen 1993:1651 läkarvårdsersättning upphävs. Hänvisning sker i stället

om till den föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården. Någon saklig ändring beträffande patients rätt till kostnadsfri undersökning under de i paragrafen angivna förutsättningarna är inte avsedd.

12.5 Förslag till ändring i smittskydds-

förordningen 1989:301

Den föreslagna ändringen är en konsekvens av att lagen 1993:1651

läkarvårdsersättning upphävs. Hänvisning sker i stället till den föreom slagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården. Ordet ersättning har bytts ut mot vårdersättning i överensstämmelse med lydelsen i den föreslagna lagen. Någon saklig ändring beträffande statens ansvar i de avseenden som regleras i paragrafen är inte avsedd.

12.6 Förslag till Lag om i

ändring lagen

1991 :419 om resekostnadsersättning

vid sjukresor

Den föreslagna ändringen är en konsekvens av att lagarna 1993:1651 om läkarvårdsersättning och 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik upphävs. Hänvisning sker i stället till den föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården. Ordet vård har bytts ut mot hälso- och sjukvård i överensstämmelse med lydelsen i den föreslagna lagen. Ändringen innebär att sjukvårdshuvudmännen får en skyldighet att lämna ersättning för resekostnader vid hälso- och sjukvård utsträcks till att omfatta sådan vård meddelad av alla vårdgivarkategoreier med vårdavtal enligt lagen. Någon saklig ändring beträffande sjukvårdshuvudmännens i övrigt är inte avsedd.

12.7 till Lag om ändring i lagen Förslag

1993: 1651 om läkarvårdsersättning

Ändringen innebär att andra stycket upphävs. Motiven för detta framgår i kapitel 10.9 i betänkandet.

258 F örfattningskommentarer SOU 1997: 179

12.8 Förslag till Lag om ändring i lagen 1993: 1652 om för

ersättning sjukgymnastik

Ändringen innebär att andra stycket upphävs. Motiven för detta framgår i kapitel 10.9 i betänkandet.

SOU 1997: 197 259

Särskilda yttranden

Särskilt av Åsa Holmstrand och

yttrande

Göran Medén-Britth

Delegationen har på ett mycket förtjänstfullt sätt kartlagt och beskrivit flertalet de problem idag finns i samspelet mellan den offentliga av som och den privata vårdsektom. De slutsatser som delegationen kommit fram till har också utmynnat i förslag som i vissa delar överensstämmer med de intentioner i dessa sammanhang kommit till uttryck från som regeringens sida. En utgångspunkt för delegationens överväganden och förslag har dock varit att; "Det statligt reglerade ersättningssystemet skall finnas kvar, i takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens men samt renodlar sin producentroll och rollen finansiär bör behovet av som att regeringen skall besluta taxoma avta". Detta innebär att den naom tionella taxan skall finnas kvar så länge beställar- och finansiesom ringsansvaret inte är tydligt avskilt från den offentliga vårdproduktionen. Delegationen har vidare framhållit att det krävs långsiktiga och klara spelregler för att inte bara vidmakthålla andelen privata vårdgivare utan också för att till att dessa ökar i omfattning. Den se minskade statliga styrningen framhåller delegationen ett skäl till att som det saknas riktlinjer vilket i sin tur lett till en flora av gemensamma olika system med olika förutsättningar för tillgång till vård. Med detta perspektiv och med dessa utgångspunkter anser vi det olyckligt att delegationen föreslår ett avskaffande de statligt fastnu av ställda vårdtaxoma. Grunden för delegationens ställningstagande i denna del är att inte alla vårdgivarkategorier idag har tillgång till sådana taxesystem som finns för sjukgymnaster och läkare. LSR och Läkarförbundet har under de senaste åren förhandlat med Landstingsförbundet sina respektive taxor. Detta har lett till överom enskommelser också fastställts av regeringen. Denna förhandsom lingsordning har fungerat på ett mycket tillfredsställande sätt. Parterna har dock varit medvetna om regeringens förväntningar på en gemensam

4 260 Särskilda yttranden SOU 1997:197

l

överenskommelse samtidigt som man från de privata vårdgivamas sida känt en trygghet i att ha ett ersättningssystem inte endast är till

som en intet förpliktande rekommendation ut till de enskilda sjukvårdshuvudmännen. Denna trygghet som är nödvändig för den privata vårdsektoms fortbestånd kan för närvarande i praktiken endast uppnås

genom nationella taxor som fastställs av regeringen.

Delegationen har i olika sammanhang just påtalat bristerna i rättssäkerheten för de privata vårdgivarna och då framhållit att dessa brister är

följd minskad statlig reglering. En överenskommelse mellan i en av en ä parterna som endast kan leda till en rekommendation för sjukvårdshuvudmännen är uppenbarligen inte något som stärker vårdgivamas ställning i detta avseende utan det kommer istället att ytterligare öka osäkerheten för såväl patienter som vårdgivare.

Undertecknade vårdforbund hemställer således att de nationella vårdtaxoma även i fortsättningen skall fastställas av regeringen.

Särskilt av Lena Sandström och

yttrande

Kerstin Sjöberg

Delegationens uppgift har varit att följa utvecklingen när det gäller samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård

och att underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer. De förslag som presenteras i betänkandet går därmed långt utöver direktiven. Om syftet hade varit att lägga fram förslag som fastlägger nya sjukvårdspolitiska principer och ändrar de grundläggande förutsättningarna och ansvarsförhållandena, borde detta ha beretts av en parlamentariskt sammansatt kommitté. I betänkandet ges ingen klar bild de förändringar

av som föreslås och en analys av konsekvenserna saknas, både när det gäller förhållandet till övrig lagstiftning som gäller hälso- och sjukvården och när det gäller förslagets ekonomiska konsekvenser. Om överväger

man förslag av så genomgripande karaktär måste också detta beaktas. Vår gnmduppfattning är att landstingen själva skall bestämma sin organisation och hur det samlade vårdutbudet skall utformas.

SOU 1997: 179 261

Kommittédirektiv

Beslut vid regeringssammanträde den 13 juli 1995

Sammanfattning av uppdraget

En delegation tillsätts för att bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård i förhållande till resurser och vårdbehov. Genom sin verksamhet skall delegationen söka underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer. Delegationen skall kartlägga det samlade vårdutbudet inom respektive landstingsom- råde i relation till uppskattat vårdbehov hos befolkningen, följa utvecklingen av primärvårdens Verksamhetsinriktning, drift- former och kostnader, följa de lokala samverkansorganens utveckling och utvärdera deras funktion, söka former för att underlätta samverkan mellan privat och offent- ligt bedriven vård och söka undanröja eventuella hinder för en sådan samverkan, följa och bedöma utformningen av samverkans- och vårdavtal mel- lan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivama, följa och redovisa omfattningen och utvecklingen av alternativ till den offentligt bedrivna vården. I delegationens uppdrag ingår att redovisa utvecklingen vad gäller privatpraktiserande läkare inom primärvården husläkare i samband med att lagen 1993:588 om husläkare upphör att gälla vid utgången av år 1995 SFS 1995:836. Delegationen skall i form av delrapporter fortlöpande informera regeringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Delegationen skall även lämna förslag till åtgärder om de obalanser i vårdutbudet, som redovisas av vissa sjukvårdshuvudmän, inte kan utjämnas med stöd av de ändringar i lagen 1993:1651 om läkarvårdsersättning och lagen 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik som gäller sedan den 1 januari 1995 SFS 1994:750 och SFS 1994:751 och de ändringar i

262 Bilaga 1

lagar kommer att träda i kraft den l januari 1996 resp. den samma som ljanuari 1997 SFS 1995:837 och SFS 1995:838.

Den öppna vården

Den öppenvård, som i dag bedrivs, sker till största delen i offentlig regi vid vårdcentraler men i viss utsträckning även vid de öppna mottagningama vid vissa sjukhuskliniker. Den privata öppenvården bedrivs även den huvudsakligen med offentlig finansiering antingen med stöd

lagen läkarvårdsersättning eller med stöd av lagen om ersättning av om for sjukgymnastik eller genom att vårdgivaren har träffat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen.

Under de senaste tjugo åren har det rått stor politisk enighet i Sverige att primärvården skall utgöra basen i hälso- och sjukvårds-

om systemet. Som en del av den öppna vården svarar primärvården utan

avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper- för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I jämförelse med andra västeuropeiska länder har vi dock i vårt land relativt stor andel de samlade resurserna inom hälso- och

en av sjukvården knuten till den sjukhusbaserade verksamheten. Primärvården behöver utvecklas ytterligare dels för att alla människor skall få lättillgänglig medicinsk service, dels för att de begränsade medel som står till hälso- och sjukvårdssektoms förfogande skall användas på ett

kostnadseffektivt sätt. mer

Förutsättningar för privata vårdgivares verksamhet under år 1994

För att vidareutveckla den öppna vården såväl i offentlig som privat regi föreslog den dåvarande regeringen bl.a. att de etableringsbegränsningar för anslutning till det offentligt finansierade ersättningssystemet

fanns för läkare och sjukgymnaster före den l januari 1994 skulle som avskaffas prop. 1993/94:75. Riksdagen biföll förslaget bet. 1993/94:SoUl4, rskr. 1993/94:ll8. En effekt detta blev bl.a. att de

av läkare och sjukgymnaster, som uppfyllde angivna behörighets- och kompetenskrav och var beredda att vara verksamma i enlighet med

som lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, kunde etablera sig som privatpraktiker med offentlig finansiering utan att sjukvårdshuvudmannen behövde lämna sitt medgivande till detta. Sjukvårdshuvudmännen kunde därmed inte påverka vare sig

SOU 1997: 179 Bilaga 263

inriktning eller lokalisering de nyetablerade privata vårdgivamas av verksamhet. Under 1980-talet hade antalet heltidsverksamma privatpraktiserande läkare stagnerat och uppgick år 1985 till knappt 600. Därefter ökade antalet för vid årsskiftet 1993/94 uppgå till cirka 800 heltidsatt verksamma sammanlagt närmare 2 000 privatpraktiserande läkare av berättigade till offentlig finansiering enligt lagen läkarvårdsersättom ning. Under år 1994 tillkom ytterligare 381 samtidigt som 293 specialister i allmänmedicin övergick till husläkarverksamhet. Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade under år 1994 med 621 till sammanlagt 2 350, dvs. 36-procentig ökning under detta år. en Inom den öppna vården finns det därmed fler privatpraktiserande sjukgymnaster än offentligt anställda. Totalt sett är dock fler bland de yrkesverksamma sjukgymnastema offentligt anställda än privatpraktiserande. Våren 1993 beslutade riksdagen att ett husläkarsystem, enligt vissa nationella grundprinciper, successivt skulle införas i landet fr.o.m. den l januari 1994 för att fullt utbyggt vid utgången år 1995. Detta vara av innebar radikalt ändrade förutsättningar för privatpraktiserande specialistläkare i allmänmedicin. Husläkarna skulle verka på villkor samma verksamhetsinnehåll inom ett givet geografiskt område och med samma oberoende de anställda landstinget eller de privatav om var av om var praktiker. I slutet år 1994 fanns det 668 privatpraktiserande husläkare. av Detta motsvarade 16 procent samtliga husläkare. Det var dock stora av skillnader vad gällde privatpraktiker. I Västmanlands läns landslokala ting cirka privatpraktiserande, medan det i andra landsvar 40 procent ting inte fanns någon drev privat husläkannottagning. som

Ändrade förutsättningar sedan årsskiftet 1994/95

enlighet med regeringens förslag prop. l994/95:l09 beslutade riks- I dagen bet. l994/95:SoUl0, rskr. l994/95:l33 att den s.k. fria etableskulle upphöra gälla fr.o.m. den 1januari 1995. Den som vill ringen att etablera sig privatpraktiserande vårdgivare med stöd av lagen om som läkarvårdsersättning eller lagen ersättning för sjukgymnast måste om träffa ett samverkansavtal eller vårdavtal med sjukvårdshunumera vudmannen för att få tillgång till offentlig finansiering. På motsvarande sätt ändrades även etableringsbestämmelsema i husläkarlagen. Den under år 1995 vill etablera sig som privatpraksom tiserande husläkare kan bara göra det ett samverkansavtal med om landstinget upprättas.

264 Bilaga 1

Genom förändringarna har landstingen dels möjligheter att påverka lokaliseringen av de privatpraktiserande läkarnas och sjukgymnastemas mottagningar till de områden inom landstinget där behoven är störst, dels ökade möjligheter att kontrollera kostnaderna. Därigenom förbättras också deras möjligheter att uppfylla målet i hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 om en god vård på lika villkor för hela befolkningen. I propositionen 1994/95: 195 om primärvård, privata vårdgivare m.m. föreslog regeringen ytterligare förändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik bl.a i syfte att stärka sjukvårdshuvudmännens förutsättningar att uppfylla målen i hälso- och sjukvårdslagen med bibehållen kostnadskontroll. Landstingen är såväl hälso- och sjukvårdens finansiärer de helt som dominerande producentema hälso- och sjukvårdstjänster. Ett sådant av s.k. integrerat system har, som regeringen framhåller i nämnda proposition, många fördelar och är en förutsättning för att vård av god kvalitet skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga kostnader. Men regeringen betonar också att det är en fördel om det i varje landstingsområde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och sjukvården. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör sättas i förgrunden vid val driftform. Dessutom bidrar av skilda driftformer till att öka enskilda människors valmöjligheter. I propositionen föreslår regeringen att vissa krav skall vara uppfyllda och vissa förutsättningar föreligga för att de privata värdgivama skall rätt till offentlig ersättning i de fall inte vårdavtal tecknats mellan parterna. För att få ersättning med stöd lagen läkarvårdserav om sättning och lagen ersättning för sjukgymnastik får privatpraktiseom rande specialistläkare och sjukgymnaster inte samtidigt anställda vara av något landsting. Om remiss krävs för behandling hos offentligt anställd sjukgymnast skall motsvarande förfaringssätt tillämpas för sjukgymnastisk behandling privatpraktiserande sjukgymnast. som ges av Motsvarande bestämmelser remissförfarande skall gälla läkare. om Vidare föreslås åldersgräns motsvarande allmän pensionsålder att en skall införas för rätt till ersättning inte överenskommelse om annan träffas med landstinget. Dessutom skall för de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster, inte bedriver verksamhet på heltid, som en reducerad årsersättning och ett reducerat ersättningstak införas. De åtgärder som berättigar till särskilt arvode och som för närvarande inte är inordnade under de årsersättningstak finns angivna, föreslås desssom utom att fr.o.m. den 1 januari 1997 rymmas inom dessa tak. Vad gäller privatpraktiserande husläkare regeringen att de menar som redan är verksamma inom primärvården kommer att behövas inom denna vårdnivå även i framtiden. Deras verksamhet och den ersättning som lämnas skall enligt regeringens förslag regleras i vårdavtal mellan

SOU 1997: 179 Bilaga 265

parterna. Om överenskommelse om vårdavtal inte uppnås skall de privatpraktiserande läkare, som nu är verksamma husläkare, ha rätt

som till ersättning enligt den av regeringen fastställda nationella läkarvårdstaxan.

Vid sin behandling av propositionen biföll riksdagen i nämnda delar regeringens förslag och överväganden bet. 1994/95: SOU24, rskr. 1994/951383.

Överenskommelse inrätta lokala samverkansorgan

om att

Förhållandet mellan offenliga och privata vårdgivare är på de flesta håll i landet gott. Men det kan och bör förbättras bl.a. för att tillgängliga resurser inom hälso- och sjukvården skall kunna utnyttjas på ett så bra och effektivt sätt som möjligt i strävandena efter att ge befolkningen en god och varierad hälso- och sjukvårdsservice. Produktionsförutsättningarna för skilda driftformer bör också över och omotiverade

ses skillnader utjämnas. Regeringen att de privata vårdgivamas ar-

menar bete måste integreras i landstingens planerings- och finansieringsansvar. I propositionen 1994/95: 195 föreslogs också vissa lagändringar för att stimulera och underlätta en sådan utveckling.

Staten och Landstingsförbundet har träffat en överenskommelse om att det senast den 1 januari 1996 skall inrättas samverkansorgan inom varje landstingsområde med representanter för landstinget och företrädare för de privata vårdgivama. Syftet är att så långt möjligt stimulera en samverkan och ett varierat vårdutbud inom landstingen och överbrygga de motsättningar kan finnas mellan offentligt och privat

som driven hälso- och sjukvård. Samverkansorganet skall bl.a. analysera landstingets behov av olika specialister och sjukgymnaster i öppenvård och bereda ansökningar om vård- eller samverkansavtal inför landstingets beslut.

Uppdraget

En delegation tillsätts för att följa vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård i förhållande till resurser och vårdbehov. Delegationen skall bedöma vårdutbudet vad gäller privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård i förhållande till resp. sjukvårdshuvudmans resurser och befolkningens vårdbehov. Delegationen skall uppmärksamma möjligheterna för landstingen att uppnå balans i vårdutbudet.

266 Bilaga I

Delegationen skall också följa de lokala samverkansorganens utveckling och utvärdera deras funktion, söka former för att underlätta samverkan mellan privat och offentligt bedriven hälso- och sjukvård och, så behövs, föreslå åtgärder för att undanröja eventuella hinder

om för en sådan samverkan.

Delegationen skall även följa utvecklingen av primärvårdens verksamhetsinriktning, driftformer och kostnader.

I delegationens uppdrag ingår att följa och bedöma utformningen av samverkans- och vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata värdgivama. Delegationen skall därvid särskilt beakta frågan om producentneutralitet.

För att få underlag för sitt arbete skall delegationen kartlägga det samlade vårdutbudet inom resp. landstingsområde i relation till uppskattat vårdbehov hos befolkningen. Omfattningen och kostnaden i

av olika driftformer för den offentligt finansierade öppenvården, inkl. primärvården, skall därvid redovisas. Delegationen skall också fortlöpande följa utvecklingen av. olika driftformer. I delegationens uppdrag ingår således att även redovisa utvecklingen vad gäller privatpraktiserande läkare inom primärvården husläkare i samband med att lagen om husläkare upphör att gälla vid utgången av år 1995.

Delegationen skall i form delrapporter fortlöpande informera re-

av geringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Om inte de obalanser i vårdutbudet, uppstod följd etableringar under i huvudsak

som som av år 1994 med stöd av då gällande etableringsbestämmelser, utjämnas

dels de åtgärder hittills vidtagits, dels de enligt riksdagenom som som gens beslut kommer att ske vid ingången till år 1996 resp. 1997 skall delegationen föreslå ytterligare åtgärder.

Delegationen skall vidare följa och bedöma utvecklingen av antalet privata vårdgivare, såväl läkare som sjuk-

-

gymnaster, med offentlig finansiering genom vårdavtal resp. sam-

verkansavtal, tillämpningen remissförfarandet och dess effekter för berörda

- av

privata vårdgivare,

utvecklingen privatpraktiserande vårdgivares verksamhet med - av

offentlig finansiering när vårdgivare uppnått allmän pensionsålder, utvecklingen av kostnaderna för olika tjänster inom specialistläkar-

-

och sjukgymnastikvården i offentlig regi resp. ersättningama för

motsvarande tjänster hos de privatpraktiserande värdgivama med

offentlig finansiering, de praktiska och ekonomiska förutsättningarna för privatpraktise-

-

rande läkare utan offentlig finansiering att remittera patienter till la-

boratorie- och röntgenundersökning.

Bilaga 267

Delegationen skall i övrigt kunna ta upp andra frågor som kan aktuali-

till följd förändringarna i lagen om läkarvårdsersättning och seras av lagen ersättning för sjukgymnastik m.m. Delegationen bör därvid

om ha i åtanke att regeringen eftersträvar minskad statlig reglering av

en kommunal verksamhet i syfte att underlätta besparingar.

För delegationens arbete gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att redovisa regionalpolitiska konsekvenser dir. 1992:50 och jämställdhetspolitiska konsekvenser av förslagen dir. 1994:124.

Delegationens arbete skall slutredovisas senast vid utgången av år 1997.

Socialdepartementet

SOU 1997 :179 269 BILAGA 2 A ä m 8 m o m F m n m 8 w N o m F F a E o F .F m F F F m F F R m E m o n m m 8 w m F F F m F F F F F o m m F F F F o F F F m m F m F m å 3 m m w n o m

m O

o 0 m m 0 I v 4 s z O n m m F D x N

270 Bilaga 2 SOU 1997 :179 BILAGA 2 B

o 3 o n F m m N N F m o m o m o m F N N F F

n F F

F F E o m F v

x. o m F n m N F x. n o o m o m F F m F F n m F F F n F F F F F w F F N F N m

F F N 5 8 o m m N F m m N o m o o m F o m o v o F m F F F

m 0

o D w n O I x 4 s z O m m m .. D x N

SOU 1997: 179 Bilaga 2 271 BILAGA 2C o N F 0 v F o F F o o N v m o F F c F F E o F o m N F o v F F F F o o N v m o m F N F F 2 F F F n F F F n F F F F F N F m N N o v F w m m o o N m v o

m 0 n m o I v s O m 3 x o u . 2 n m F. N

272 Bilaga 2 SOU 1997 :179 BILAGA 2 D

F. F m w E o F F m F m w m m 3 m o F m o o m F F F m F F m F F F F F m F m m m m i å m o F m F o å

m o o m o x v s. z o m o m 4 a m F 3 x N

SOU 1997: 179 Bilaga 2 273

BILAGA 2 E

8 ä å

E 8

m

m 8 8 5 2 8

S

m 2 m i m m m m m S . m ä å 3 o m m m m m m o m o m 9 o 8 m o m m 3 o 8

8 8 R 8

m

å s.

E 5 5

8 8

o m

3 m 8 2 . 2 m t m m m E m m o . m o o

å m o v m t m o 8 m S m o m m v m E o o m v Am

ä c Am 3 s. 8 m s o o C o a m n 0 1 v 4 z n m w H 3 x N

274 Bilaga 2

BILAGA 2 F

8 8 E ä 8 S m m o

m 8 m t N m m m o r m o o

å 3

m N . o v x. t S s n x. o m N v n o o

å s.

n m . n m N ä . m o o m o m v F m m ä 8

9 2 m 3 m E m m w m 3 n m n 8

m

å .N

ä S S / fr V O 0amu.0:::xa§zomcru|-3§x-N c

SOU 1997: 179 Bilaga 2 275

BILAGA 2 G 8 t R 8 å 8 m S w

w w w

v m w

w w S E o w w w n 5 B 8 B R S E 8 m 5 8 w

w w w

w w w w v w w

8 w w m v

v w w w w w a 8 5 E 8 E 8 m w

O m 0 0 o I x S z O n m m w 3 x N m u 4

276 Bilaga 2 SOU 1997: 179

BILAGA 2 H

F m o u F o o o o m F o o m F o m m F F w F F E o o F

o n m o F F o o o o m F o o m F o m v F F N m F F v

F F N

o å F o o F F o 9 o o o w F o F o m o o w F F

F

m 0

0 0 m u o I x 4 s Z O n m w F 3 X N

SOU 1997: 179 277

Kommentarer angående remisshantering

och dess konsekvenser

I kapitel 4.4.1 redovisas resultatet av delegationens remissundersökning 1997. I undersökningen gavs utymme för läkarna och sjukgymnastema att kommentera remisshanteringen och dess konsekvenser. Nedan redovisas inkomna in-extensosvar de privata läkarnas och sjukgymnasteromfattande och återges delvis förkortade. nas svar var

Allmänläkare i landsting utan remisskrav:

"Väntetider på sjukhus är oftast längre än till privata organspecia- lister." "Remiss till privat specialist övervägs allt oftare pga långa vänteti- der på sjukhusets kliniker, ffa kirurgi och ortopedi." "Fungerar bra. Kanske den bäst fungerande kontakten." - "Väntetidema har blivit längre inom ortopedi och kirurgi. Troligen p.g.a. neddragningar. "Fungerar bra." -

Allmänläkare i landsting med remisskrav:

"Mycket väsen för lite ull. Trubbigt styrmedel. Dock principiellt riktigt att primärvårdsläkaren gör en första bedömning."

Privata specialistläkare i landsting utan remisskrav:

"Ett totalt remisstvång är starkt socialt orättvist. Socialgrupp l fixar alltid remiss, klarar inte att argumentera med husläkarna. I svagare Stockholm orkar få husläkare lägga tid på att argumentera och nog ev. bli ovän med patienten."

278 Bilaga 3

"Man ska inte underskatta patientens förmåga att själv välja vårda- temativ. Remisstvång är bara att ytterligare belasta offentlig pri-

en märvård som just nu är på väg att "sjunka" i en allt tyngre arbetsbörda." "Remisstvång försvårar och komplicerar vårt arbete administrativt." - "Flera patienter har tidigare sökt på VC för sina symtom och är of- tast själva aktiva i att vidare och söka specialistkontakt. Övertygad att flertalet patienter skulle finna remisstvång till specialist som en omyndigförklaring och inskränkning av deras autonomi. Patienter söker inte läkare för att det är roligt, utan för att få hjälp med något för dem viktigt funktionshinder eller livsproblem. Behovet och resultatet av Specialistvård bör mätas med kvalitetsmått och inte av byråkratiska regler. Patientavgiften är så pass hög idag för privat Specialistvård att även patientens val att söka är mått på hur patienterna själva väljer att prioritera." "Med remisstvång finns alltid risk för "rundsmörjningsremisser" - dvs. remiss för säkerhets skull. Vi föredrar att patienten själv ringer. Redan i telefon kan då adekvata råd ges, och "akuticiteten" i patientens besvär bedömas." "Remisstvång skulle med hänvisning till att 85 % kommer utan re- miss snabbt leda verksamheten i konkurs."

Privata specialistläkare i landsting med remisskrav:

"Jag tror inte att remisskravet till landstinget. Det blir - sparar pengar dubbla besök på vårdcentralen och hos specialisten. Mycket att förlora patienten får fel diagnos och behandling hos allmänläkare."

om "Avskaffa remisstvånget. Sjukhuset har infört specialregler för att själva inte behöva remiss. Ex.vis "prick-fläckrnottagning" på Kullbergska sjukhuset i Katrineholm kräver ingen remiss för att träffa hudläkare." "Principfel i den nuvarande utformningen; landsting sitter på två stolar skall bedriva vård och samtidigt fördela skattemedel mellan

sina egna och konkurrerande verksamheter. av samma

- - -, anledning kan man inte heller förvänta sig att landsting släpper ifrån sig en smula av den stora kakan till privata vårdgivare." "Vid viss tidpunkt saknades giltiga remisser sjukhusklinikema på upp till 40% utan ekonomiska konsekvenser för kliniken. Jag jäm-

för med min egen situation när jag av misstag lämnade 5 av 160 kvitton. Ersättningen innehölls tills jag kompletterat. Tittar man till läkarnas situation har alltså remisstvånget inneburit ett till i stort sett inget gagnande merarbete, som kostar tid och pengar. Ur patientens

Bilaga 3 279

synvinkel kostar tvånget åtminstone ett extrabesök hos allmänläka-

för att få exempelvis förnyad remiss, och vad detta innebär ur ren "onödiga-besöks-antal" vore väl värt en egen utredning."

"Slopa remisstvånget Vansinnigt Ekonomiskt dyrt för landstinget och inte minst opraktiskt för patienten."

Sörmlands län, exvis i Kvicksund bor hälften i Västmanland och hälften i Sörmland. Västmanlänningarna kan söka direkt till min

mottagning medan sörmlänningama måste awisas."

"Remisstvånget bör tas bort snabbast möjligt för alla parters bästa. - Skandalös behandling privata specialister, yrkesforbud, stora av mottagningar plötsligt värdelösa."

"Jag önskar samarbete och remisser, inte remisstvång. mer men - Tvånget har gjort mitt arbete tråkigt och besvärligt. Till slut blir det

väl akutmottagning. Först akuten också skulle behöva remiss en om får stänga mottagningen och omskola sig till något annat. Poliman tiker kanske"

"Massor administrativt merarbete." - av "Jag formellt kirurgspecialist verkar i praktiken som allär men mänläkare. Jag har erbjudit mig att byta specialitet via kort randut-

bildning enligt SOS detta har avvisats. Sålunda tvingas jag bemen allmänpraktik på enkel taxa. Flera aktioner till politikerna har driva dessa utnyttjar hårt min formella specialitet till att misslyckats, mig Har även hänvisat till utredning som visar tvinga ge upp. en i öppenvården. Kampen går vidare så länge mina bespareell brist

ringar räcker."

mycket kraft, kunde till patientkontakt. Det blir "Det går som mindre sjukvård utförd, betydligt kontorsj obb." men mer har inneburit bara de kan prata för sig får "Remisstvånget att som -

specialistbehandling."

sista ögonblicket. Man har hopplös känsla. "Varför frågar ni i en kan inte överleva praktiker med 0 % remis- Från 1/1 1998 man som

Efter 30 år praktiker orättvist behandlad." ser. som "Ökad arbetsbelastning och fördröjning i handläggningen drabbar alla inblandade."

sitta på kvällarna och jobba extra utan betalning." "Får -

sjukgymnaster i landsting utan remisskrav:

Offentliganställda

bör kunna arbeta utan remiss, dvs. i alla lands- "Alla sjukgymnaster ting."

"Fungerar bra utan remiss." -

280 Bilaga 3

"Ibland är remiss nödvändig, t.ex. från ortopeder och andra specia- listläkare, så rehabiliteringen blir rätt utförd. Dock, muskelrelaterade besvär av spänningstyp, är mycket vanliga behövs ingen som re- miss. Endast dyrbart samt medför större väntetider för drabbad patient." "Tycker att patienten får snabbare vård samt kortare behandlingsse- rier p.g.a. att patienten får söka direkt." "Frågan om remisser är i princip ointressant. Kontrollera hellre - genomsnittligt antal behandlingar." "Att patienten kan söka till utan remiss underlättar för patienten - oss och förkortar tiden för första besök. Om det visar sig läkarkonatt takt behövs, rekommnderar jag patienten till det. Patienter med komplicerade besvär och långa sjukskrivningsperioder, utredningar osv. har oftast remiss och jag tycker det är bra, både för mig, patienten och läkaren." "Oklarhet kan uppstå är behandlande läkare remiss - om vem som om fattas. Viktigt att veta då frågor uppstår. Många patienter kan med fördel gå direkt till sjukgymnast utan kostsamt läkarbesök innan. Kommer snabbare till behandling." "Med en väl fungerande vårdcentral behövs inte remisstvånget. Man har ett bra och nära samarbete med läkarna på vårdcentralen." "Primärvårdens sjukgymnaster har områdesansvar, vilket - numera medför samarbete med läkarna, därför behövs inte remisser."

Offentliganställda sjukgymnaster i landsting med remisskrav:

"En konsekvens remisskravet blir att människor går längre med - av sina besvär pga den kostnad det innebär att söka hjälp. Man accepterar lättare att medicinera mot besvär, i stället för aktiv del att ta mer av problematiken." "Onödigt krångel för patienten och dessutom dyrare. Oekonomiskt eftersom vissa patienter går till läkare enbart för att sjukgymnastremiss. "Remisskrav förbättrar inte kvalitén. Trots allt är det vi sjukgym- naster som bedömer behovet behandling. Det är onödigt med av en extra kostnad för patienten och ett hinder för att få snabb hjälp." "Om remisslcrav risk att privata sjukgymnaster inte tar svåra - neurologiska patienter är tidskrävande och komplicerade." som "Finns det någon anledning att ha remisstvång när de flesta patienter blir ordentligt undersökta doktorn" av "Vi önskar att remisstvånget slopas helt inte fått gehör för - men detta."

Bilaga 3 281

"Sjukgymnaster skulle kunna användas för att sätta diagnos på pa- tienter. Ofta sker ett parallellarbete där läkaren pga tidsbrist fullständigt hinner undersöka patienten." "Krångligt för sjukgymnasten och patienten eftersom inte alla blir återställda på 10 behandlingar. Idag finns ingen möjlighet att bedöma patienten akut eftersom alla måste ha läkarremiss. Det är ingen besparing att patienten först måste ha läkarremiss och det försenar omhändertagandet av patienten."

Privata sjukgymnaster i landsting utan remisskrav:

"Eftersom jag mest har opererade patienter kommer de flesta med remiss, viket är bra. Opererande läkare har beskrivit vad som gjorts och vad det är för speciell rehabilitering som gäller." "För min patientkategori ffa vuxenhabilitering har det varit positivt med borttagnadet remisstvånget, då fler upplever sig ha möjlighet

av att söka min hjälp nu än tidigare." "Ett bra beslut, mer lättarbetat." - "Patienter med kroniska besvär från rörelse- och stödjeorganen som tidigare utretts samt patienter med akuta besvär kan nå sjukgymnasten betydligt tidigare än när läkarremiss erfordrades. Detta upplevs mycket positivt patienterna och innebär många gånger att de

av

behöver sjukskrivas." "Fördyring och förlängd konvalecens för patienter med re- misstvång." "Jag tycker att avskaffandet av remisstvång är det bästa som skett. - Det går att ha bra samarbete i alla fall. Det kostar bara landstinget

patienten först måste till läkaren for att remiss till mer om en sjukgymnast. Det tar då längre tid innan patienten får behandling och det kan bara medföra ännu större kostnader på sikt." "Egentligen är arbetsbelastningen lika stor som tidigare. För oss har remissen varit ett på den läkare tyckt det bra med

namn som vara sjukgymnastisk behandling. Jag tror att remissen fungerade som ett kvitto på kontakt, med en onödig kostnad. Sjukgymnasten får större ansvar, tar ansvaret och blir därmed viktig i patientens tillfrisknande." "Många av de patienter jag har behöver inte remiss. Men patienter -

är opererade vill veta diagnos, restriktioner och då är det som man bra att ha remiss. Kommer patienter utan remiss och jag vill att patienten skall gå till läkare har vi väldigt bra kontakt med både pri-

en vata specialistläkare och sjukhusläkare."

282 Bilaga 3 l

ll

l

l

"Självklart är både privata och offentliga sjukgymnaster primärin- stans. Remissen är ett medicinskt dokument för kommunikation, inte

ett betalningsunderlag."

"Jag får flera patienter inom mitt specialistområde när remissen är borttagen." "Då vi måste kunna ställa diagnos själva är inte remissen nödvändig, speciellt som de flesta remisser inte innehåller diagnos. En remiss med en riktig diagnos är dock värdefull eftersom man i sådana fall kan rådgöra med läkaren om oklarheter uppstår. I annat fall kan man givetvis remittera vidare till läkare." "Verksamheten fungerar bättre utan remisstvång. Vi är lättare till- gängliga för patienterna. Det ställer dock större krav och ansvarstagande på sjukgymnastema."

Privata sjukgymnaster i landsting med remisskrav:

"Allmänt råder åsikt bland patienterna att remisskravet kan tas bort. Jag själv och mina kollegor instämmer." "En fördyring för patienten och en omväg i stället för att få ett snabbt omhändertagande, så förlängs tiden innan rehabilitering kan sättas in. I de flesta fall anser jag att vi är mer kompetenta att diagnostisera, ffa från rörelse- och stödjeorganen. Får också oftast enbart remiss från offentliga läkare när patienten uttryckligen begärt att få till mig. Informationen är noll, och jag har flera exempel där läkarna hellre vill att patienten väljer deras sjukgymnast." "Onödig väntetid för patienten. Ofta tar det två veckor för remissen att komma till patienten från läkarselcreteraren eller liknande." "Remissen är bra som instrument för dialog med läkarna. För övrigt genererar den en hel massa onödiga läkarbesök endast för att få ny remiss. Dessutom finns det ingen kontrollapparat för de offentligt anställda som ser efter att de efterlever reglerna." "En remiss innebär att man alltid har en läkarkontakt. Utan remiss kan det i vissa fall innebära att patienten/terapeuten inte snabbt nog får kontakt med läkare om något behov finns." "Jag tror att remisslcravet föranleder längre och fler behandlingar. Ju snabbare patienten får behandling desto snabbare tillbaka

- i arbete." "Remisskravet leder till stora störningar och mycket extra arbete for många. Jag ser remissen som reklam för oss, men begränsningar i tid och antal behandlingar är inte bra. Kontrollera oss gäma, det stimulerar "Ställ krav på oss hindra inte. Vi har krav på

- men oss oss själva."

Bilaga 3 283

"Om det är så att de landsting med halva Sveriges befolkning har dragit slutsatsen att det finns möjlighet att tjäna pengar på att ta bort remisstvånget undrar hur de övriga landstingen räknar när de

man

hänvisar till dålig ekonomi. Vad kostar ett distriktsläkarbeannars sök Fungerar remisshanteringen hos de offentliganställda "Det har blivit svårt för att förklara för patienten varför de får gå - oss obegränsat antal gånger hos distriktssjukgymnasten, men max 10 gånger hos Vårdcentralens läkare rekommenderar ofta patienten

oss. att gå till distriktssjukgymnasten och skickar även remisser direkt i stället for patienten remissen i handen. Detta ibland trots att

att ge patienten redan har sjukgymnastkontakt på annat ställe, t.ex. pri-

en vat." "Min inställning är lite kluven, i stort sett är jag for att av- - men nog skaffa remissförfarandet. Inkomsttaket fungerar som kostnadskontroll för landstinget." "Många gånger pseudodiagnoser på remissema." - "Namngivna remisser måste ha varit ett av de största misstag man gjort. Lagstadga att privatpraktikema och offentlig sjukvård måste samarbeta." "Remisskravet trygghet i när behandlingen kan påbörjas. Ger - ger en patienten mindre frihet att välja vårdgivare."

SOU 1997: 179 285

Vårdavtalets innehåll/checklista

Nedan följer en genomgång av och korta kommentarer till de punkter som kan regleras i ett vårdavtal. Listan är omfattande och alla punkter behöver sannolikt inte regleras. Däremot bör de bli föremål för diskussion innan avtal träffas. Listan kan dessutom användas som mall för vad som kan ingå i ett upphandlingsunderlag. Dessutom är det värt att påpeka att listan är framtagen under 1997 och den skall läsas i perspektivet av nu gällande lagstiftning och taxeförordningar.

Parter

I normalfallet landstingets avtalsbärande enhet och vårdgivarens företag juridisk person och organisationsnummer eller namn fysisk person.

Åtagande och omfattning

Åtagandet och omfattningen exempelvis ekonomiskt tak och antal besök/behandlingar bör beskrivas noggrant då detta är en förutsättning för uppföljning. I vissa avtal kan patientgruppen relativt noga preciseras, exempelvis utifrån vissa diagnosgrupper eller hur samarbete med primärvård och viss/a klinik/er skall ske. I normalfallet är patientkategoriema mer generella; exempelvis: alla de som är försäkrade enligt lagen om allmän försäkring, oavsett hemlandsting, medborgare i EES, andra patienter som omfattas av konventioner om sjukvård mellan - Sverige och andra länder, asylsökande och flyktingar dvs. de som omfattas av förordningen om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m.. Vårdgivaren bör, i förekommande fall, informera patienten om rätten att vända sig till landstingets förtroendenämnd.

286 Bilaga 4

3. Mål för verksamheten

Målbeskrivningen bör göras sådan att den är operationaliserbar, dvs. att den går att mäta. En tydlig målbeskrivning är förutsättning för en

en god uppföljning.

4. Tillgänglighet

Förutom att reglera vårdgivarens lokalisering kan reglering av öppettider, kontinuitet och tillgänglighet under semesterperioder ske. Förväntade och acceptabla väntetider kan regleras.

Personal, bemanning och lokaler

Exempel vad kan regleras är kontinuitet, personalens kompe-

som tens, eventuella krav på handikappanpassade lokaler, hur ersättare/vikarier tas in och att kompetensutveckling skall ske.

6. Kvalitetsfrågor

Exempel på kvalitetssäkrings-/utvecklingsfrågor som kan regleras är att vårdgivaren ska följa landstingets kvalitetspolicy alternativt den egna professionens kvalitetssäkringsprogram exempelvis KVALPRAK, medverkan i forskning, medverkan i utveckling av kvalitetsindikatorer, att verksamheten skall verka för aclcreditering, att verksamheten skall följa vårdkedjeprogram och om och hur patientenkäter skall användas.

Samverkan

Hur samverkan med den slutna och öppna vården skall ske bör anges. Dessutom kan regleras i vilken utsträckning vårdgivaren förväntas delta i vårdplanering, kurser och konferenser. Dessutom kan anges hur samarbetet med andra med ansvar för rehabilitering, exempelvis kommun, försäkringskassa och arbetsgivare, skall ske.

Bilaga 4 287

8. Vårdgivaren en del i vårdkedjan

Vårdgivaren är, när patientens tillstånd så kräver det, en del i vårdkedjan. Hur samverkan skall ske mellan primärvård, öppen Specialistvård och sluten vård och Vårdgivaren bör anges och hur denna samverkan kan följas upp.

Medicinskt och ekonomiskt ansvar

Vårdgivaren bedriver verksamheten på eget medicinskt och ekonomiskt ansvar. Vårdgivaren skall inneha F-skattsedel. I normalfallet kan vårdgivarens ekonomiska förutsättningar följas genom att ta del av vårdgivarens bokslut. Ytterligare krav bör ställas.

10. Försäkringar

Att teckna/inneha patientförsäkring är obligatoriskt från 1997. Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag LÖF i sina försäkrings-

anger villkor att de åtar sig att lämna patientskadeersättning enligt patientskadelagen 1996:799 för personskada som orsakas patient i samband med av försäkringstagaren dvs. sjukvårdshuvudmannen i Sverige bedriven hälso- och sjukvård. Försäkringen gäller enligt 12 § patientskadelagen även sådan hälso- och sjukvård som privat vårdgivare utför enligt avtal med försäkringstagaren samt även hälso- och sjukvård som annan offentlig vårdgivare utför enligt avtal med försäkringstagaren. Med avtal avses uppdrag åt enskild vårdgivare att på entreprenad fullgöra vårduppgifter. Med sådant avtal likställes inte samverkansavtal enligt lagarna läkarvårds- och sjukgymnastikersättning. Hälso- och

om sjukvård utförs av annan vårdgivare och som finansieras av för-

som sälcringstagaren men utan avtal med eller remiss från försäkringstaga-

omfattas inte LÖF:s åtagande. ren av

Vårdgivaren bör visa att vedertagen företags- och ansvarsförsäkring for privat vårdgivare är tecknad dessa förmedlas bland annat via vårdgivarorganisationema.

1 Verksamhetsuppföljning

Parterna skall gemensamt genomföra uppföljning och utvärdering av verksamheten och uppnådda resultat. Förutsättningen är att p.3 är tydlig. Extern medicinsk revision kan göras, exempelvis vart tredje år. Finansieringen av denna revision bör regleras.

288 Bilaga 4

12. Ersättning/utbetalningsrutiner

I normalfallet utbetalas ersättning månadsvis enligt i förväg bestämt belopp och/eller per utförd prestation. Det bör tydligt framgå hur patientavgiftema skall hanteras, hur fakturering och utbetalning av ersättning skall göras, vilka administrativa rutiner som ska gälla och hur ersättningsjustering, exempelvis årsvis, skall göras t.ex. direkt angivet eller att KPI:s utveckling används.

13. Medicinsk service, språktolkservice, hjälpmedel m.m.

Om det inte i punkt 14. "Ersättning" framgår att särskild ersättning utgår för medicinsk service, språktolkservice, hjälpmedelsförskrivning, sammanträden och intyg/utlåtanden bör vårdgivaren ha samma rättigheter och skyldigheter som motsvarande verksamhet i landstingets egen regi.

14. Läkemedel

Berörda vårdgivarkategorier bör förbinda sig att följa de rekommendationer som landstingets läkemedelskommittéer utfärdar.

15. Utbildningsplatser

Eventuella förutsättningar och grunder för att ta emot studerande kan regleras. Om ersättning inte regleras under p.12. "Ersättningar" kan det antingen regleras under denna punkt eller i separat avtal.

16. Omförhandling

Om förutsättningarna för avtalet förändras bör endera parten äga rätt att påkalla omförhandling. Inom vilken tid en sådan omförhandling skall påbörjas bör regleras. Eventuella tillägg till avtalet skall upprättas skriftligt.

17. Hävande av avtal

Part skall äga rätt att häva avtalet om den andra parten i väsentligt avseende bryter mot avtalet. Vad som är "väsentligt", hur hävning skall

Bilaga 4 289

ske, rätt till skäligt skadestånd, möjlighet till rättelse och förhandlingsskyldighet bör dessutom regleras.

18. Överlåtelse avtal

av

Om och hur respektive part äger rätt att överlåta verksamheten på annan bör regleras.

19. Force majeure

Vanligt i avtalen är att parterna fritas från fullgörande av avtalsåtagandet händelse står utom parternas kontroll inträffar. Exempel

om som sådana händelser är arbetsinställelse, blockad, krig och eldsvåda.

20. Giltighetstid och förlängning

Avtalstiden bör kortare än 3 år. Kortare avtalsperiod kan, bland

vara annat mot bakgrund möjlighet att teckna hyresavtal och att göra

av nödvändiga investeringar med rimlig avslcrivningstid, verka hämmande på vårdgivarens förutsättningar att bedriva kvalitativ vård. Vårdavtal

en på kortare tid kan accepteras åtagandet i sig är avgränsat och inte

om förenat med kvarliggande kostnader för vårdgivaren.

För läkare och sjukgymnaster är verksamma enligt LOL och

som LOS bör det generellt regleras att de äger rätt att verksamma enligt

vara dessa lagar efter avtalets upphörande.

Förlängning avtal sker i normalfallet automatiskt för viss tid om

av inte uppsägning sker skriftligt vid ett överenskommet datum.

21. Tvist

bör i första hand försöka lösas överläggningar mellan Tvist genom

Om detta inte lyckas bör tvist lösas via domstolsförhandparterna. lingar.

22. Undertecknande

Avtalet skall undertecknas respektive parts behöriga finnateclmare.

av

SOU 1997: 179 291

Bilaga 5. Finansiering, styrning och organisation av öppenvården i

andra länder

England Danmark Finland Kanada Tyskland Holland Skattcñnan- Nationell Skattefrnan- Skatteñnan- Skattctinan- Försakrings- Försäksieringalt. skatteñnan- siering.amts- siering.kommsiering.del- system,80V. ringssysförsäkring siering nivå un-nivå.stats- statsnivå. offentligt tem,75% bidrag statsbidrag offentligt Ersättnings- percapita Percapita Hålsocent- Huvuddelen Fee-for-ser-viceKapitationssysternlör 60 %. per 30 %, per raler.fastrnå- prestations- system.Taxan ersåttn.för primär-/öp- besök.lokal- besök.peråt- nadslön.per ersättn.Alla bygger ett offentl.fipenvård ochpersonal- gård+vissa capita.perbe- provinserhar poängsystem nansierade kostn.För- övr.ersåttn. sök.peråt- takersättn. ochärpresta- pat.ochfeehandlinglokal regleromtak- gård+vissa Förhandlas tionsrelaterat. for-ser-vice nivåinomra- ersättn.För- speciellaer- provinsnivå. Förhandlingar lörprivat menlörcen- handl.natio- sättningarut- delstatsnivåförsäkrade. traltbudgete- nellnivå. arbetatpåna- ochnationell Förhandrademedel. tionellnivå. nivå. lingarsker lokal nivå.Avtalengodkänns nationell nivå. Primärvård, Samtligapri- Samtligapri- Hälsocentra- Samtligapri- Samtligapri- Allmånlähusläkare,all- vatprakt.Ca vatpraktik. ler,varav vatpraktik. vatpraktik. karei regel mänläkare 50%ärs.k. hälftenmed privatprakbudgetansv., samkommu- tik. dvs."köper" nersomhuspecialistvård. vudrnan. Dessutom finnsprivata allmänläkare. Andelenpri- Marginellt Cirka60% Cahälften Samtliga Samtliga Cirka2/3 vataöppen- privata vårdsspecialister Beställarut- Ja Nej Nystatsbi- Nej Nej Ja.i liggande törarkon- dragsreforrn förslag. cept.Kon- möjliggör kurrens. konkurrens. Frittvalav la Ja Mycketbe- Ja Ja Ja husläkare gränsat Remisskrav Ja Ja Ja.till sjukhus Formelltnej, Ja.till sjukhus Ja.till till specialist- meni prak- sjukhus vård tiken Etablerings- Ja Ja Ja Nej.integene-Ja.sedan1993 Visskontroll kontroll rellt.men vissaprovinserharinfört begränsningar Patientavgitt Nej Nej Ja.Sedan Nej Nej Nej 1993äveni primärvården

SOU 1997: 179 293

Förkortningar och definitioner av vissa begrepp

HSL, Hälso- och sjukvårdslag 1982:763

KL, Konkurrenslag 1993 :20 LOL, Lag 1993:1651 om läkarvårdsersättning

LOS, Lag 1993:1652 ersättning för sjukgymnastik

om LOU, Lag 1992: 1528 om offentlig upphandling NOU, Nämnden för offentlig upphandling Åliggandelag, Lag 1994:953 åligganden för personal inom hälso-

om och sjukvården

Allmänläkare

I detta betänkande benämns specialistläkare i allmänmedicin för allmänläkare, i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer. Vanligt förekommande andra benämningar är distriktsläkare, husläkare och familjeläkare.

Remiss

Med remiss handling patient utgör beställning tjänst

avses om som av mellan vårdgivare eller begäran Övertagande vårdansvar.

om av

Samverkansavtal

Samverkansavtal tecknas mellan landstinget och privat läkare eller sjukgymnast och medför att vårdgivaren erhåller verksam

rätt att vara enligt LOL respektive LOS och till respektive lag aktuell förordning taxa.

294 Bilaga 6

Sluten vård

Med sluten vård hälso- och sjukvård som ges till patient inskriavses vid Vårdenhet. ven

Vårdavtal

Vårdavtal tecknas mellan landstinget och privat vårdgivare och reglerar inbördes relation och vårdgivarens medicinska åtagande. parternas Vårdavtalet kan bland annat reglera vissa preciserade åtgärder, ansvar för vissa frågor, ersättning för läkare och sjukgymnaster kan de natiohelt eller delvis frångås, kvalitetsuppföljning, tillgänglignella taxoma het, lokalisering och avtalstid.

Vårdprogram

Vårdprogram är riktlinjer för hälso- och sjukvård för en viss grupp av patienter. Vårdprogram kan lokala, regionala och nationella. vara

Öppen vård

Med öppen vård hälso- och sjukvård än sluten vård. Öppen avses annan vård delas med hänsyn till Verksamhetsinriktning och innehåll upp i primärvård och övrig öppen vård.

Primärvård

Primärvård betecknar vårdnivå vilken omfattar basal medicinsk been handling, omvårdnad, förebyggande verksamhet och rehabilitering, inklusive hjälpmedelsförskrivning. Primärvård vårdnivå inkluderar som primärkommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande specialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster.

Bilaga 6 295

Övrig öppen vård

Övrig öppen vård betecknar vårdnivån sekundär vård vilken omfattar hälso- och sjukvård utförd läkare med andra specialistkompetenser

av än de i allmänmedicin. Övrig öppen vård inkluderar öppenvårdsmottagningar vid eller anknutna till sjukhus samt privatpraktiserande läkare med annan specialistkompetens än allmänmedicin.

âwâ

sågs

Referenser

Arvidsson G., Jönsson B., Politik och marknad i framtidens sjukvård, SNS forlag, Stockholm, 1997. Centrum för utvärdering medicinsk teknologi, CMT Rapport av 1995:10, Primärvård i privat och offentlig regi- uppföljning prien av märvårdsverksamheten i Norrköping, CMT, Linköpings Universitet, 1995. Centrum för utvärdering medicinsk teknologi, CMT Rapport av 1997:1, Utvärdering olika vårdaltemativ inom mödrahälsovården i av Östergötland kostnader, vårdkonsumtion och vårdkvalitet, CMT, - Linköpings Universitet, 1997. Den norske lazgeforening, Vilkor for drift privat allmennpraksis av og spesialistpraksis, Den norske lzegeforening, Postboks 1152 sentrum, 0107 Oslo, 1994. Den norske lwgeforening, Normaltariff for privat legepraksis 1997- 98, allmennpraksis, spesialistpraksis, Den norske laegeforening, Postboks 1152 sentrum, 0107 Oslo, 1997. Delegationen för samverkan mellan ofentlig och privat hälso- och sjukvård, Rapport Samverkansdelegationens konferens den 6 denr cember 1996. Delegationen för samverkan mellan ofentlig och privat hälso- och sjukvård, Rapport Samverkan via vårdavtal, 1997. nr Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, Rapport Konsekvenserna för de privata vårdgivama nr av 65-årsregeln. En kartläggning av i vilken omfattning vårdavtal m.m. beviljats, 1997. Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, Rapport nr De privata allmänläkama efter husläkarlagens upphörande. En kartläggning orsaker och i vilken omfattning överav gång till verksamhet enligt den nationella läkarvårdstaxan eller annan verksamhet ägt rum, 1997. - Delegationen för samverkan mellan ofentlig och privat hälso- och sjukvård, Rapport Offentligt finansierad privat psykoterapi redonr visning av en enkätundersökning. Verksamheten 1996, 1997 och sjukvårdshuvudmännens planering för 1998.

Referenser

Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, Rapport Remisskrav ett patientperspektiv redovisnr ur ning enkätundersökning utförd SIFO Research Consulting av en av AB, 1997. Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, Rapport Familjeläkama i Västmanland en jämförelse nr mellan privata och offentliga vårdgivare. Helseplan AB, 1997. Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, Rapport En jämförelse mellan privata och offentliga nr

specialistläkarmottagningar landsting. Helseplan AB, 1997.

i sex Department of Health, Public health, the national health service and social statement of responsibilities and accountabilities, The Pocare licy Management Unit, Department of Health, Richmond House, 79 Whitehall, London SWIA 2NS, UK, 1995. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE arbetsrapport 1996:2, Äldreomsorg i kommunal och privat regi verksamhet kostnad och kvalitet, IHE, Lund, 1996. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE arbetsrapport 1996:10, Privata och kommunala utförare äldreomsorg en ekonoav misk utvärdering, IHE, Lund, 1996. Institutet för kommunal ekonomi, IKE 1996:55, Uppföljning av Stockholms stads konkurrensprogram en intervjustudie ur ett motta- garperspektiv, Stockholms universitet, Företagsekonomiska institutionen, Stockholm, 1996. Institutet för kommunal ekonomi, IKE 1996:58, Effekter av konkurrenshotet studie regis resultatenheter inom äldreomsorgen - en av egen i Stockholm stad, Stockholms universitet, Företagsekonomiska institutionen, Stockholm, 1996. Institutet för kommunal ekonomi, IKE 1996:59, Kostnadseffekter av konkurrensutsättning studie av Stockholms stads äldreomsorg, - en Stockholms universitet, Företagsekonomiska institutionen, Stockholm, 1996. Institutet för kommunal ekonomi, IKE 1996:60, Konkurrensutsättning och kvalitet- studie Stockholms stads äldreomsorg, Stocken av holms universitet, Företagsekonomiska institutionen, Stockholm, 1996. International Council of Nurses, Guidelines on the nurse entrepreproviding nursing service, 1994. neur Kungl. Maj:ts proposition 104 år 1974, Förslag om nya ersättnr ningsregler inom sjukförsäkringen för läkarvård hos privatpraktiserande läkare m.m. Landstingsförbundet, Offentligt finansierad privat öppen vård 1995 omfattning och inriktning, sammanställning av statistikuppgifter av- -

SOU 1997: 179 Referenser 299

seende antal vårdgivare och besök samt utbetalda ersättningar till läkare och sjukgymnaster under 1995.

Landstingsförbundet, Utveckling av antal offentligt finansierade

privata vårdgivare, 1996-01-01 t.o.m. årsskiftet 1996/97.

Landstingsförbundet, Offentligt finansierad privat öppen vård 1996

omfattning och inriktning, sammanställning av statistikuppgifter av- seende antal vårdgivare och besök samt utbetalda ersättningar till läkare och sjukgymnaster under 1996.

Landstingsförbundet, Kostnadsjämförelser privata offentliga lä-

karmottagningar, 1997.

Landstingsförbundet, Förbundsstyrelsens beslut A 97:32 Rekom-

mendation om landstingens och medlemskommunemas arbete med att stärka patientens ställning.

Legitimerade .Sjukgymnasters Riksförbund, Broberg, C., Sjukgymnastik och klassifikation rapport från ett projekt och förslag till tenni-

nologi för sjukgymnastik, 1997.

Legitimerade .Sjukgymnasters Riksförbund, Wolgast, E., Kvalitetslcriterier för sjukgymnastisk verksamhet, 1997.

Lundgren, L., Verksamhetsuppföljning av sjukgymnastik inom syd-

västra sjukvårdsornrådet i Stockholm, 1997.

Primärvården i Nordvästra Skåne, Direktionen för Helsingborgs sjukvårdsdistrikt och Distriktsnämnden i Ängelholms sjukvårdsdistrikt, Primärvårdens utforrrming fr.o.m. 1998.

Privata ajfZirer, Ylva Vesterlund, Sjukvårdens nya ansikte privata

skönhetsoperationer har blivit miljardaffär, 10 oktober, Privata

en nr affärer, 113 90, Stockholm, 1997.

Regeringsproposition 1979/80.2, del A, Förslag till sekretesslag m.m.

Regeringsproposition 1980/8128, Om följdlagstiñning till den nya

sekretesslagen i fråga om hälso- och sjukvården samt den allmänna försäkringen.

Regeringsproposition 1981/82: 186, Om ändring i sekretesslagen. Regeringsproposition 1992/93:160, Om husläkare

m.m. Regeringsproposition 1992/93:1 78, Vissa socialförsäkringsfrågor. Regeringsproposition 1993/94: 75, Arvoden till privatpraktiserande

läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.

Regeringsproposition 1993/94: 188, Lokal demolcrati.

Regeringsproposition 1994/95:109, Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering

m.m.

Regeringsproposition I994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m.

Regeringsproposition 1996/97:123, Privata vårdgivare.

Referenser

Rehnberg C., Garpenby P., Privata aktörer i svensk sjukvård, SNS förlag, Stockholm, 1995. Riksdagens revisorer, Primärvårdens resurser, 1997. Socialdepartementet, Landstingsförbundet, Dagmaröverenskommelför år 1997.

sen Socialdepartementets departementsskrivelse 1976:2, Sjukförsäk-

ringens ersättningsregler vid behandling hos privatpraktiserande sjukgymnaster m.fl. betänkande Riksförsäkringsverket. - av Socialstyrelsens meddelandeblad 1/97, Allmänläkare i primärvården utvecklingen 1994-1996. - Socialstyrelsen, Alternativa styr- och driftformer i äldreomsorgenen kartläggning, 1994. Socialstyrelsen, Alternativa styr- och driftformer i äldreomsorgenvalfrihet, 1995. Socialstyrelsen, Alternativa styr- och driftformer i äldreomsorgenuppföljning, utvärdering och avtal, 1995. Socialstyrelsen, Alternativa styr- och driftformer i äldreomsorgenbeställar utforarmodellen, 1995. - Socialstyrelsen, Alternativa styr- och driftformer i äldreomsorgenäldreomsorg på entreprenad, 1996. Socialstyrelsen, Sandborgh, M., Bergman B., Kartläggning sjukav gymnastik på primärvårdsnivå inom kommun, landsting och privat verksamhet, 1997.

Socialstyrelsen, Regionala tillsynsenheten i Umeå, Uppföljning av

privat och offentlig vård läkar och sjukgymnastverksamhet i öppen- vård, 1994. Socialstyrelsen och Landstingsförbundet, Fyra år med vårdgarantierfarenheter och effekter, 1996. Sosial- helsedepartementet, Ot proposition nr 47 1996-97, Om og lov endringer i lov 28. februar 1997 19 om folketrygd Avvikling om nr refusjoner til helsepersonell uten driftsavtale oppretting av flere av driftsavtaler for privatpraktiserende helsepersonell, Sosial- helsedeog partementet, Postboks 8011, N-Dep 0030, Oslo, 1996. Sosial- helsedepartementet, St meld 23 1996-97, Trygghet og nr ansvarlighet legetjenesten i kommunene fastlegeordningen, og - om og Sosial- helsedepartementet, Postboks 8011, N-Dep 0030, Oslo, og 1996. SOU 1992:118, Arvode för vård hos privat praktiserande läkare, Fritzes forlag, Stockholm. SOU 1994:115, Sjukvårdsreformer i andra länder, Fritzes förlag, Stockholm. SOU 1996:91, Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsfonner översyn de nationella taxoma för läkare och sjuk- - en av

Referenser

gymnaster. Betänkande av utredningen om ersättningen till privata vårdgivare, Fritzes förlag, Stockholm.

SOU 1996:169, Förnyelse kommuner och landsting, Slutbetän-

av kande av Kommunala förnyelsekommittén, Fritzes förlag, Stockholm.

SOU 1996:175, Styrning och samverkan, Delbetänkande Dele-

av gationen för samverkan mellan offentlig hälso- och sjukvård, Fritzes forlag, Stockholm.

SOU 1997:154, Patienten har rätt, Delbetänkande HSU 2000,

av Fritzes förlag, Stockholm.

Spri rapport 350, Konkurrens inom sjukvården, Spris förlag, 1993.

Spri rapport 379, Svenska hälso- och sjukvårdsreforrner i ett internationellt perspektiv, SPRIs forlag, 1994.

Statskontoret 1997:2, Företagshälsovården i dag.

Svenska Kommunförbundet, Kommunala driñentreprenader inom äldreomsorg, skola, fritid och kultur, Kommentus förlag, 1994.

Sygesikringens forhandlingsudvalg c/o Amtsrådsforeningen,

Landsoverenskomst almen laegegeming mellem Sygesikringens

om forhandlingsudvalg og Praktiserende lzegers organisation, Forlaget Kommuneinfonnation, Køpenharrm, 1995.

Sygesikringens forhandlingsudvalg c/o Amtsrådsforeningen, Fysio-

terapi og vederlagsfri fysioterapi, Landsoverenskomster mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Danske Fysioterapeuter, Forlaget Kommuneinfonnation, Køpenhamn, 1995.

Sygesikringens forhandlingsudvalg c/o Amtsrådsforeningen, Psy-

kologhjaelp, Overenskomst mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Psykolog Forening, Forlaget Kommuneinfonnation, Køpenhamn, 1997.

Västerbottens läns landsting, Uppföljningsrapport för 1996, landstingets remissregler, 1997.

Västerbottens läns landsting, Sjukgymnastik i primärvården- kartläggning och förslag till åtgärder, 1997. Örebro läns landsting, Utvärdering effekter beslutade remiss-

av av regler, 1997.

Statens 1997

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Dennyagymnasieskolan stegfor steg.U. 32. Följdlagstiñning till miljöbalken.M. . lnkomstskattelag,delI-III. Fi. 33. Att läraöver gränser.EnstudieavOECD:s . Fastighetsdataregister.Ju. förvaltningspolitiskasamarbete.Fi. . Förbättradmiljöinformation.M. 34.Övervakning miljön. M. . av Aktivt lönebidrag.Etteffektivarestöd för 35.Ny kurs i trafrkpolitiken+ bilagor.K. . arbetshandikappade.A. 36. Bekämpandeavpenningtvätt.Fi.

Länsstyrelsemasroll i trafik- och fordonsfrågor.K. 37. Ett tekniskt forskningsinstituti Göteborg.U. . Byråkratin i backspegeln.Femtioår avförändring 38. Myndigheteller marknad. . på sexförvaltningsområden.Fi. Statsförvaltningensolikaverksamhetsforrner.Fi.

% Rösterombarnsochungdomarspsykiskahälsa. 39. Integritet Offentlighet lnfonnationsteknik.Ju. . Flexibel förvaltning.Förändringoch verksam- 40. Ungaoch arbete.In. . hetsanpassning statsförvaltningensav 4l. Statenoch trossamfunden

struktur. Fi. Rättslig reglering

10.Ansvaretför valutapolitiken.Fi. Grundlag - Skatter,miljö och sysselsättning.Fi. trossamfund . - Lag om 12.lT-problem inför ZOOO-skiñet.Referatoch LagomSvenskakyrkan.Ku. slutsatserfrånenhearinganordnadav 42. Statenoch trossamfunden

IT-kommissionenden18december. Begravningsverksarnheten.Ku.

IT-kommissionensrapportl/97. K. 43. Statenoch trossamfunden

l3. Regionpolitikför helaSverige.N. Denkulturhistorisktvärdefullakyrkliga egendomen

14.IT i kulturenstjänst.Ku. ochde kyrkliga arkiven.Ku.

l5. Det svårasamspelet.Resultatstymingensframväxt Statenochtrossamfunden . och problematik.Fi. Svenskakyrkanspersonal.Ku.

16.Att utveckla industriforskningsinstituten.N. 45. Statenochtrossamfunden

l7. Skatter,tjänsteroch sysselsättning. Stöd,skatterochfinansiering.Ku.

+ Bilagor. Fi. 46. Statenochtrossamfunden

Granskningavgranskning. Statlig medverkanvid avgiñsbetalning.Ku. . Den statligarevisioneni SverigeochDanmark.Fi. 47. Statenoch trossamfunden

19.Bättreinformationomkonsumentpriser.ln. Denkyrkliga egendomen.Ku.

20. Konkurrenslagen1993-1996.N. 48.Arbetsgivarpolitiki staten.

21. Växa i lärande.Förslagtill läroplanför barnoch Förkompetensochresultat.Fi.

unga6-16år.U. 49.Grundlagsskyddför nyamedier.Ju.

22. Aktiebolagetskapital.Ju. 50.Alternativautvecklingsvägarför EUzs

23. Digital demokr@ti.Ett seminariumomTeknik, gemensammajordbrukspolitik. Jo.

demokratiochdelaktighetden8 november1996 5 Brister i omsorg . anordnatavFolkomrösmingsutredningen,IT- enfrågaombemötandeaväldre. kommissionenochKommunikationsforsknings- 52.Omsorgmedkunskapochinlevelse

beredningen.lT-kommissionensrapport2/97. K. enfrågaombemötandeaväldre. - 24. Välfärd i verkligheten Pengarräcker inte. 53.AvskaffareklamskattenFi. - 25 Svenskmat- EU-fat.Jo. 54.Ministem ochmakten. . 26. EUzsjordbrukspolitikoch denglobala livsmedels- Hur fungerarministerstyrei praktiken Fi.

forsörjningen.Jo. 55. Statenoch trossamfunden.Sammanfattningamaav

27. Kontroll ReavinstVärdepapper.Fi. förslagenfrån destatligautredningarna.Ku.

28. demokratinstjänst.l Statstjänstemannensroll och 56.Folketsområdgivareochbeslutsfattare.

vårt offentligaetos.Fi. + Bilaga ochl Ju.

29. Barnpomograñfrågan. 57. l medborgarnastjänst.

lnnehavskriminaliseringm.m.Ju. En samladforvaltningspolitikför staten.Fi,

30. Europaochstaten.Europeiseringensbetydelseför 58. Personaluthyrning.A.

svenskstatsforvaltning.Fi. 59. SvenskhemmetVoksenåsensforvaltningsfonn. Ku.

3 Kristallkulan-tretton rösteromframtiden. 60. Betal-TV inom SverigesTelevision. Ku. . lT-kommissionensrapport3/97,K.

Statens 1997

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

6l. Att växablandbetongoch kojor. 89.Handelnmedskrot ochbegagnadevaror.N. Ett delbetänkande barnsochungdomars 90.Ändradorganisationfor det statligaplan-, byggom uppväxtvillkori storstädemasutsattaområdenfrån och bostadsväsendet.In. Storstadskommittén. 91.Jaktensvillkor enutredningomvissajaktfrågor. - 62. Rosoravbetong. Jo. En antologitill delbetänkandetAtt växabland 92.Medieföretagi Sverige Ägandeoch betongochkojor frånStorstadskommittén. strukturförändringari press,radioochTV. Ku. 63. Sverigeinför epokskiñet. 93.Hanteringav fel i utjämningssystemetför lT-kommissionensrapport5/97. K. kommuneroch landsting.In. 64. Samhall.Enarbetsmarknadspolitiskåtgärd 94.Konkurrensneutralttransportbidrag.N. + Bilagedel.A 95. Forumför världskultur 65. Polisensregister.Ju. enrapportomettrikarekulturliv. Ku. - 66. Statsskuldspolitiken.Fi. 96.Lokalförsörjning och fastighetsägande. 67.Återkallelse uppehållstillstånd.UD. En utvärderingavstatensfastighetsorganisation. av 68.Grannlands-TVi kabelnät.Ku. Fi. 69. Besparingari stortochsmått.U. 97.Skyddavskogsmark.Behovochkostnader.M. 70.Totalförsvaretoch frivilligorganisationema 98.Skyddavskogsmark.Behovochkostnader. uppdrag,stödochersättning.Fö. Bilagor. M. - 7l. Politik för unga. 99. Enny vattenadministration.Vattenärlivet. M. + st2 bilagor.ln. 100.Nya samverkansformerinom denSjöhistoriska 72.En lagomsocialförsäkringar.S. museiverksamheten.Ku. 73. Inför ensvenskpolicy omsäkerelektronisk l0l. Behandlingavpersonuppgifterom kommunikation.Referatfrånettseminarium totalforsvarspliktiga.Fö. anordnatavIT-kommissionen,Närings-och 102.Mat Miljö. SvenskstrategiförEU:s handelsdepartementetoch SElS den ll december jordbruk i framtiden.Jo. 1996.IT-kommissionensrapport6/97. K. 103.Rapportmedförslagomsändningsorter.Ku. 74.EU:sjordbrukspolitik,miljön och regional 104.Polis i fredenstjänst.UD. utveckling.Jo. 105.Agenda21 i Sverige. 75. Bosättningsbegreppet.Skatterättsligareglerför Femår efter Rio resultatoch framtid. M. fysiskapersoner.Fi. 106.Enfond för ungakonsmärer.Ku. 76. Invandrarei vårdochomsorg 107.Dennyagymnasieskolan enfrågaombemötande äldre.av problemoch möjligheter.U. - - 77.Uppföljningavinkomstskattelagen.Fi. 108.Att lämnaskolanmedrakrygg Omrättentill - 78.Medelsförvaltningi kommuneroch landsting.ln. skriftspråketochomförskolansoch skolans 79. Försäkringsmäklare.En lagöversynav möjligheterattförebyggaochmötaläs-och Försäkringsmäklarutredningen.Fi. skrivsvårigheter.U. 80. Reformeradstabsorganisation.Fi. l09. Myndighetsansvaretförtransportav farligt 81.Allmännyttigabostadsforetag. gods.Fö. + Bilaga.ln. l l0. Säkrareobligationer Fi. 82. Lika möjligheter.ln. l l Branschsanering ochandrametodermot - 83.Om makt ochkön i spårenavoffentliga ekobrott.Ju. organisationersomvandling.A. l l2. En samordnadmilitär skolorganisation. 84. Enhållbarkemikaliepolitik. M. l l3. Mot halva makten elvahistoriskaessäerom - 85.Förmånefter inkomst Samordnatinkomst kvinnorsstrategierochmänsmotstånd.A. begreppfor bostadsstödenochnya l 14.Styrsystemochjämställdhet.Institutioneri kvalifikationsreglerfor rätt till förändringoch könsmaktensframtid.A. sjukpenninggrundandeinkomst. l l5. Ljusnandeframtid ellerett långtfarväl 86.Punktskattekontroll alkohol, tobak ochav Densvenskavälfärdsstatenijämforande mineralolja,m.m.Fi. belysning.A. 87.Kvinnor, mänoch inkomster. I 16.Barnetsbästai främstarummet.FN:skonvention Jämställdhetoch oberoende.A. om barnetsrättigheterförverkligasi Sverige. 88.Upphandlingför utveckling. N. l l6. Barnetsbästa enantologi. -

Statens 1997

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

H7. Nobelcenteri Stockholm- ett infomiations-och 153.Arbetskraftensfria rörlighet-trygghet och aktivitetscentrumkring naturvetenskap,kultur och jämställdhet Bilagedel,A.+ samhälle.Ku. l54. Patientenhar rätt. 118.Deladestäder. 155.Miljösamverkan vattenvården.i M. ll9. En tydligareroll för hälso-och sjukvårdeni 156.Ett störreoch bättreEuropa EUzsutvidgning: folkhälsoarbetet. Samhällsekonomiskaeffekter. Fi. 120.Vuxenpedagogiki Sverige.Forskning,utbildning, 157.Att erövraomvärlden.Förslagtill läroplanför utveckling. En Kartläggning.U. förskolan.U. 121.Skolfrågor Om skolai en ny tid. U. 158.Vuxenpedagogiki teori ochpraktik. U. - 122.Rättigheteri luñfartyg. K. 159.Ett utvidgat europeisktområdemedfrihet, 123.Ett effektivarenäringsförbud.N. säkerhetoch rättvisa.Ju. 124.IT-kommissionenshearingomdennyamedie-och l60. Regionalakonsekvenser EU:söstutvidgning.N.av programvaruindustrin.Andrakammarsalen, 161.Stödi föräldraskapet. Riksdagen,1997-06-16.K. 162.Medborgarskapoch identitet.ln. 125 Ett svensktinvesterarskydd.Fi. 163.Översvämningskatastrofeni Polen - 126.Bilen, miljön och säkerheten.Fi. stödfrånstatoch näringsliv.N. 127.Straffansvarför juridiskapersoner.Del A+B. Ju. l64. Medlingsinstitut och lönestatistik. 128.Verkställighetoch kontroll i utlänningsärenden. + 5stbilagor. A. UD. 165.Läkemedeli priskonkurrens. 129.Kollektivtrafik i tid + Bilaga. K. 166.Ohälsoförsäkringen.Trygghetochaktivitet. 130.Effektivare statlig inköpssarnordning.Fi. 167.Enlivsmedelsstrategiför Sverige. l3l. Lagompremiepension.Fi. 168.Vinstutdelning i aktiebolag.Ju. 132.Antimicrobial FeedAdditives. Jo. l69. Försäkringsmedicinsktcentrum. 133.Antimikrobiella fodertillsatsersammandrag. Jo. Enresursför utredningochmetodutveckling.S. 134.Förtroendemannainflytande ökad kvalitet och l70. Bemötandet äldre.av rättssäkerhet. l7l Den svenskflaggadehandelsflottans . I35. Ledare,maktoch kön. A. konkurrenskraft.K. 136.Kvinnorsochmänslöner varför såolika A. l72. Bidrag till fri svenskTV-produktion.Ku. - 137.Glastakoch glasväggar Denkönssegregerade l73. Miljöhänsyn i standarder.N. arbetsmarknaden.A. l74. Räknamedmångfald.Förslagtill lag 138.Familj, makt ochjämställdhet.A. motetniskdiskrimineringi arbetslivetm.m.ln. 139.Hemmet,barnenoch makten.Förhandlingarom l75. Förbudmotdiskrimineringi arbetslivet grund arbeteochpengari familjen. A. avsexuellläggning.A. l40. Fonogramersättning.Ku. l76. Förbudmotdiskrimineringi arbetslivetav 141.Bokeni tiden. Ku. personermedfunktionshinder.A. 142.Högkostnadsskyddmot sjuklönekostnader. l77. Byggkvalitetför framtiden.ln. 143.StörreEU säkrareEuropa.UD. 178.Enskildanäringsidkare. - 144.Försvaretsfastigheter. Översynavskattereglema.Fi. Fomier förenkostnadseffektivoch 179.Klara spelregler enförutsättningför samverkan verksamhetsinriktadförvaltning. Fi. mellanoffentlig ochprivat hälso-och sjukvård.S. I45. Förvaltamedmiljöansvar. Statsförvaltningens arbeteför ekologiskhållbarhet.M. l46. Grunddata i samhälletstjänst. Fi. - 147.Barnsbilderavåldrande enfrågaombemötande äldre.av - 148.Utbildningskanalen.U. 149.Miljön i ett utvidgat EU. M. 150.EU:sjordbrukspolitik och östutvidgning.Jo. l5l. Foodandtheenvironment,Swedishstrategyfor the futureof EU agriculture.Jo. l52. Uppehållstillständ grundavanknytning.UD.

Statens 1997

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Barnetsbästai främstarummet.FN:skonvention

Fastighetsdataregister.3 ombarnetsrättigheterförverkligasi Sverige.1 16

Barnetsbästa enantologi.116 Aktiebolagetskapital.22 -

Deladestäder.1 18 Bampomografifrågan. lnnehavskriminalisering En tydligareroll för hälso-ochsjukvårdeni

m.m.29

folkhälsoarbetet.l 19 Integritet Offentlighet lnfonnationsteknik. 39 Grundlagsskyddför Förtroendemannainflytandeökad kvalitet och

nyamedier.49 - Folket rättssäkerhet.134

sområdgivareoch beslutsfattare.

Bilaga och Högkostnadsskyddmotsjuklönekostnader.142 + 1 2.56

Barnsbilderavåldrande Polisensregister.65 Branschsanering enfrågaombemötande äldre.147av

ochandrametodermot ekobrott.1 11 -

- Patientenhar 154 Straffansvarför juridiska Del A+B. 127 rätt.

personer.

Stödi föräldraskapet.161 Ett utvidgateuropeisktområdemedfrihet,

Läkemedeli priskonkunens.165 säkerhetoch rättvisa.159 Vinstutdelningi aktiebolag.168 Ohälsoförsäkringen.Trygghetoch aktivitet. 166

Försäkringsmedicinsktcentrum.

Utrikesdepartementet Enresursför utredningochmetodutveckling.169

Återkallelse Bemötandet äldre.170av

avuppehållstillstånd.67

Klara spelregler enförutsättningför samverkan Polis i fredenstjänst.104 -

mellanoffentlig ochprivat hälso-ochsjukvård. 179 Verkställighetoch kontroll i utlänningsärenden.128

StörreEU säkrareEuropa.143- Kommunikationsdepartementet

Uppehållstillstånd grundavanknytning.152

Länsstyrelsemasroll i trafik- och fordonsfrågor.6

Försvarsdepartementet lT-problem inför 2000-skiftet.Referatoch slutsatserfrån

enhearinganordnad lT-kommissionendenav Totalförsvaret och frivilligorganisationema

18december.lT-kommissionensrapport1/97.12

uppdrag,stödochersättning.70 - Digital demokr@ti.Ett seminarium Teknik, Behandling personuppgifter om

av om

demokratioch delaktighetden8 november1996 totalförsvarspliktiga.10 I

anordnatavFolkomröstningsutredningen,lT- Myndighetsansvaretförtransportavfarligt gods.109

kommissionenoch Kommunikationsforsknings- En samordnadmilitär sko10rganisation.112

beredningen.lT-kommissionensrapport2/97. 23

Socialdepartementet Kristallkulan-tretton rösteromframtiden.

lT-kommissionensrapport3/97. 31 Rösterombarnsochungdomarspsykiskahälsa.8

Ny kurs trafikpolitikeni + bilagor. 35 Välfärd i verkligheten Pengarräckerinte. 24

- Sverigeinför epokskiftet. Brister i omsorg

lT-kommissionensrapport5/97. 63

enfrågaombemötande äldre.51av - Inför svenskpolicy säkerelektronisk

en om Omsorgmedkunskapoch inlevelse

kommunikation.Referatfrånett seminariumanordnatav

enfrågaombemötande äldre.52av - lT-kommissionen,Närings-och handelsdepartementet Att växablandbetongochkojor.

och SEISden december1996. Ett delbetänkandeombarnsoch ungdomars

lT-kommissionensrapport6/97. 73 uppväxtvillkor i storstädemasutsattaområdenfrån

Rättigheteri Iuftfartyg. 122 Storstadskommittén.61

lT-kommissionenshearingomdennyamedie-och Rosoravbetong.

programvaruindustrin.Andrakammarsalen. En antologitill delbetänkandetAtt växabland

Riksdagen.1997-06-16.124 betongoch kojor från Storstadskommittén.62

Kollektivtrafik i tid + Bilaga.129 En lagomsocialforsäkringar.72

Den svenskflaggadehandelsflottans Invandrare vårdi ochomsorg

konkurrenskraft.171

enfrågaombemötande äldre.76av

Förmånefter inkomst Samordnatinkomstbegrepp-

för bostadsstödenochnyakvalifikationsreglerfor

rätt till sjukpenninggrundandeinkomst.85

Statens 1997

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Finansdepartementet Ettstörreoch bättreEuropa EU:s utvidgning:

Samhällsekonomiskaeffekter. 156 lnkomstskattelag,del 1-111.2

Enskildanäringsidkare. Byråkratini backspegeln.Femtioåravförändring

Översynav skattereglema.178 sexforvaltningsområden.7 Flexibel förvaltning.Förändringoch verksam- Utbildningsdepartementet hetsanpassning statsförvaltningensav struktur.9

Dennyagymnasieskolan stegför steg.1 Ansvaretför valutapolitiken.10 - Skatter,miljö ochsysselsättning. Växai lärande.Förslagtill läroplanfor barnoch

1 1 Det svårasamspelet.Resultatstymingensframväxt unga6-16år. 21 och problematik.15 Etttekniskt forskningsinstitut Göteborg.37i Skatter,tjänsterochsysselsättning. Besparingari stortochsmått.69

Bilagor. 17 Dennyagymnasieskolan + Granskning granskning. problemoch möjligheter.107

av - Denstatligarevisionen Sverigei och Danmark.18 Att lämnaskolanmedrakrygg Om rattentill

- Kontroll ReavinstVärdepapper.27 skriftspråketochomförskolansoch skolans I demokratinstjänst.Statstjänstemannensroll och möjligheteratt förebyggaochmötaläs- och vårt offentliga 28 skrivsvårigheter.108

etos. Europaoch Europeiseringensbetydelseför Vuxenpedagogiki Sverige.Forskning,utbildning,

staten. svenskstatsförvaltning.30 utveckling.En Kartläggning.120

Skolfrâgor Om skolai en ny tid. 121 Att läraövergränser.Enstudieav0ECD:s förvaltningspolitiskasamarbete.33 Utbildningskanalen.148 Bekämpande penningtvätt.36 Att erövraomvärlden.Förslagtill läroplan för

av Myndigheteller marknad. förskolan.157 Statsförvaltningensolika verksamhetsfonner.38 Vuxenpedagogiki teori ochpraktik. 158

Arbetsgivarpolitiki staten. Jordbruksdepartementet Förkompetensochresultat.48 Avskaffa reklamskatten53 Svenskmat- EU-fat. 25 Ministem och makten. EU:5jordbrukspolitikoch denglobala livsmedels- Hur fungerarministerstyrei praktiken 54 försörjningen.26 1medborgarnastjänst. Alternativa utvecklingsvägarför EU:s En samladförvaltningspolitikför staten.57 gemensammajordbrukspolitik. 50 Statsskuldspolitiken.66 EU:sjordbrukspolitik, miljön och regional Bosättningsbegreppet.Skatterättsligaregler för utveckling. 74 fysiska 75 Jaktensvillkor enutredningomvissajaktfrågor. 91

personer. - Uppföljning inkomstskattelagen.77 Mat Miljö. Svenskstrategiför EU:s

av Försäkringsmäklare. lagöversynEn jordbruk i framtiden.102

av Försäkringsmäklarutredningen.79 Antimicrobial FeedAdditives. 132 Reformeradstabsorganisation.80 Antimikrobiella fodertillsatsersammandrag. 133 Punktskattekontroll alkohol,tobakoch EU:sjordbrukspolitik ochöstutvidgning.150

av mineralolja, 86 Foodandthe environment,Swedishstrategyfor the

m.m. Lokalförsörjningochfastighetsägande. future of EUagriculture.151

En utvärderingavstatensfastighetsorganisation.96

Arbetsmarknadsdepartementet Säkrareobligationer l 10 Ett svensktinvesterarskydd.125 Aktivt lönebidrag.Etteffektivarestödfor Bilen, miljön ochsäkerheten.126 arbetshandikappade.5 Effektivarestatliginköpssamordning.130 Personaluthyrning.58 Lag ompremiepension.l3l Samhall.Enarbetsmarknadspolitiskåtgärd Försvaretsfastigheter. + Bilagedel.64 Formerfor enkostnadseffektivoch Om makt och kön i spårenavoffentliga

verksamhetsinriktadförvaltning.144 organisationersomvandling.83 Grunddata i samhälletstjänst.146

-

Statens offentliga 1997 utredningar

Systematisk förteckning

Kvinnor, mänoch inkomster. Medieföretagi Sverige Ägandeoch - Jämställdhetochoberoende.87 strukturförändringari radio och TV. 92 press, Mot halvamakten elva historiskaessäerom Forum för världskultur kvinnorsstrategierochmänsmotstånd.l 13 enrapportomettrikare kulturliv. 95 styrsystemochjämställdhet.institutioneri Nya samverkansfonnerinom denSjöhistoriska förändringochkönsmaktensframtid. 114 museiverksamheten.100 Ljusnandeframtid ellerett långt farväl Rapportmed förslag sändningsoner.103 om Den svenskavälfärdsstatenijämförande Enfond för ungakonstnärer.106 belysning.115 Nobelcenteri Stockholm infonnations-och - ett Ledare,maktoch kön. 135 aktivitetscentrumkring naturvetenskap,kultur och Kvinnorsochmänslöner varför såolika 136 samhälle.117 - Glastakochglasväggar Denkönssegregerade Fonogramersättning.140 arbetsmarknaden.137 Boken i tiden. 141 Familj, maktochjämställdhet.138 Bidrag till fri svenskTV-produktion. 172 Hemmet,barnenochmakten.Förhandlingarom arbeteochpengari familjen. 139 Närings- och handelsdepartementet Arbetskrañensfria rörlighet trygghetoch Regionpolitik för helaSverige.13 jämställdhet Bilagedel.153+ Att utveckla industriforskningsinstituten.16 Medlingsinstitutoch lönestatistik. Konkurrenslagen1993-1996.20 + st5 bilagor.164 Upphandlingför utveckling.88 Förbudmotdiskrimineringi arbetslivet grund Handelnmedskrot och begagnadevaror.89 avsexuellläggning.175 Konkurrensneutralttransponbidrag.94 Förbudmotdiskrimineringi arbetslivetav Ett effektivare näringsförbud. 123 personermedfunktionshinder.176 Regionalakonsekvenser EU:s östutvidgning.160av Översvämningskatastrofeni Polen

Kulturdepartementet -

stöd från statoch näringsliv. 163 T i kulturenstjänst.14 EnIivsmedelsstrategiför Sverige.167 Statenochtrossamfunden Miljöhänsyn i standarder.173 Rättsligreglering Grundlag Inrikesdepa rtementet - Lagomtrossamfund Bättre information - omkonsumentpriser.19 LagomSvenskakyrkan. 41 Ungaoch arbete.40 - Statenochtrossamfunden Politik för unga. Begravningsverksamheten.42 2 bilagor. 71 + st Statenochtrossamfunden Medelsförvaltning i kommuneroch landsting.78 Den kulturhistorisktvärdefullakyrkliga egendomenoch Allmännyttiga bostadsföretag. de kyrkliga arkiven.43 + Bilaga. 81 Statenochtrossamfunden Lika möjligheter. 82 Svenskakyrkanspersonal.44 Ändrad organisationfor det statligaplan-, bygg- Statenochtrossamfunden och bostadsväsendet.90 Stöd,skatteroch finansiering.45 Hantering avfel i utjämningssystemetför Statenochtrossamfunden kommuneroch landsting.93 Statligmedverkanvid avgiftsbetalning.46 Medborgarskapoch identitet.162 Statenochtrossamfunden Räknamed mångfald.Förslagtill lag Denkyrkliga egendomen.47 etnisk diskriminering i arbetslivet mot m.m.174 Statenochtrossamfunden.Sammanfattningamaav Byggkvalitet för framtiden.177 Förslagenfrånde statligautredningarna.55 SvenskhemmetVoksenâsensförvaltningsform.59 Betal-TV inomSverigesTelevision.60 Grannlands-TVi kabelnät.68

1997 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Miljödepartementet Förbättradmiljöinforrnation.4 Följdlagstiftningtill miljöbalken. 32 Övervakningavmiljön. 34 Enhållbarkemikaliepolitik. 84 Skyddavskogsmark.Behovochkostnader.97 Skyddavskogsmark.Behovoch kostnader. Bilagor.98 Ennyvattenadministration.Vattenär livet.99 Agenda21i Sverige. Femår efter Rio resultatoch framtid. 105

- Förvaltamedmiljöansvar.Statstörvalmingens arbeteför ekologiskhållbarhet.145 Miljön etti utvidgatEU. M9 Miljösamverkani vattenvården.155

FRITZES

POSTADRESS:10647STOCKHOLM FAX:08-690 9191,TELEFON:08-6909190