Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsformer

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

vårdens Den privata

och framtida omfattning

ersättningsfonner

En översyn av de nationella taxorna läkare och för sjukgymnaster

Betänkande av Utredningen om ersättningen till privata Vårdgivare Stockholm 1996

arma

O W

ut m z

Statens offentliga utredningar WW 1996:91 @ Socialdepartementet

Den vårdens

privata omfattning

och framtida

ersättningsformer

En de nationella

- översyn av taxorna

för läkare och

sjukgymnaster

Betänkande av Utredningen om ersättningen till privata vårdgivare Stockholm 1996

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För rernissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag av Regeringskansliets törvaltningskontor.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 91 90

Svara remiss. Hur och Varför. Statsrådsberedningen, 1993. En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. - Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningskontor Distributionscentralen 103 33 Stockholm Fax: 08-405 10 10 Telefon: 08-405 10 25

TRYCKERI AB ISBN 91-38-20295-6 NORSTEDTS Stockholm 1996 ISSN O375-250X

Till statsrådet och chefen for

Socialdepartementet

Genom regeringsbeslut den 23 november 1995 bemyndigades dåvarande statsrådet Ingela Thalén att tillkalla särskild utredare med en uppdrag att analysera konstruktionen och tillämpningen av de ersättningsprinciper som regleras i Förordning SFS 1994:1121 om läkarvårdsersättning och Förordning SFS 1994:1 120 om ersättning för sjukgymnastik. Dessutom berörs Lag om läkarvårdsersättning SFS 1993:1651 och Lag om ersättning för sjukgymnastik SFS 1993:1652. Chefsekonom Per Carlsson, Socialstyrelsen, utsågs den 15 december 1995 till särskild utredare. Utredningssekreterare Arvo Jääskeläinen, Malmöhus Läns Landsting utsågs till utredningens sekreterare. En expertgrupp förordnades den 20 februari 1996 att ingå i utredningen. Den har bestått av ekonom Solveig

Allard-Ringborg, Landstingsförbundet, direktör Björn Ekwall,

Sveriges Läkarförbund, koordinator Bo Jordin, Socialstyrelsen, departementssekreterare Yvonne Nilsson, Socialdepartementet, professor Lars A. Samuelson, Handelshögskolan i Stockholm, ombudsman Sven-Erik Skoogh, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. Till sekretariatet har dessutom fil dr Göran Karlsson, Handelshögskolan i Stockholm, och privatläkaren Björn Meder, Odenplans Läkarhus, varit knutna.

Stockholm i juni 1996

Per Carlsson /Arvo Jääskeläinen

Innehåll

Sammanfattning 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Uppdraget och arbetsformer 23

. . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Direktiven 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 De viktigaste källorna 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Avgränsningar av uppdraget 25 . . . . . . . . . . . . . . . .

1.4 Genomförda och planerade ändringar i reglerna

för privata vårdgivare 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Kort beskrivning av den nuvarande taxan 28 . . . . . . 1.5.1 Fyra arvodestyper 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.2 Ersättningstak for kontrollera kostnaden

på vårdgivamivå 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.3 Särskilda krav vårdgivama 29 . . . . . . .

2 Utveckling och nuvarande omfattning av privat

vård 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Utbudet av privata läkare varierar i stort i landet 31

2.1.1 Nettotillskott av läkare 34 . . . . . . . . . . . . . 2.2 Kraftig ökning av antalet privata sjukgymnaster 34

2.3 Ett besök per invånare hos privata vårdgivare 36 . . 2.3.1 Nonnalbesöken dominerar hos läkare 36 . 2.3.2 Besök hos sjukgymnast 39 . . . . . . . . . . . . 2.4 Ersättningen till privata vårdgivare uppgår till

3 miljarder 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Läkarvårdsersättning 41 . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Ersättning för sjukgymnastik 43 . . . . . . . . 2.5 Slutsatser om verksamhetens omfattning 1995 44 . .

3 Konsekvenser 1994-års ersättningssystem 45 av . . . 3.1 Allmänna iakttagelser 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Vilka är orsakerna till ökade utgifter 46 . . . . . . . . . 3.3 Kraftig ökning av landstingens utgifter - men lägre än förväntat 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Innehåll

3.4 Färre besök per vårdgivare 51 . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Effekter av taxeförändringar den totala

ersättningen 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Högre ersättning per besök till läkare 53 . . . . . . . . . 3.7 Högre ersättning till sjukgymnaster per besök 56 . . 3.8 Ersättningstaken minskar antalet besök och

utgifterna 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9 Vårdgivamas sammanlagda ersättning 60 . . . . . . . . 3.10 Slutsatser om de ekonomiska konsekvenserna 61 . .

Andra konsekvenser av de ändrade ersättnings-

reglerna En probleminventering 63 - . . . . . . . . . . . 4.1 Vad förutsätts ingå i normalarvodet 63 . . . . . . . . . 4.2 Vilka åtgärder ger rätt till ersättning 64 . . . . . . . . . . 4.3 Företagshäslovård leder till avgränsnings-

problem 64

4.4 Vårdgivare som bedriver verksamhet i flera

landsting 65 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Kravet oförändrad tjänstgöring svårt att

efterleva och kontrollera 65

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 När skall justering ersättningstak vid nedsatt av tjänstgöringsgrad ske 68 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Svårigheter för läkarna att skaffa vikarier 68 . . . . . . 4.8 Olika patientavgifter förvirrar 69 . . . . . . . . . . . . . . . 4.9 En justering av arvodena är påkallad 70 . . . . . . . . . 4.9.1 Normalarvodet 70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.2 Särskilda åtgärder skall inordnas under

ersättningstaken 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.3 Undantagen för födelsekontroll och

samtalsterapi ifrågasätts 72

. . . . . . . . . . . . 4.9.4 Kostnaden för laboratorieundersök-

ningar 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.5 Uppdelning i arvodeskategorier inom

sjukgymnastik kan vara styrande 73

. . . . . 4.9.6 Särskilt arvode för sjukgymnaster 74 . . . . 4.10 Önskemål särskilda avtal mellan landsom

tingen och privata vårdgivare 74 . . . . . . . . . . . . . . . 4.11 Sjukvårdshuvudmännen önskar bättre tillgång

uppgifter om vården 75

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12 Måttliga problem som bör lösas samordnat 75 . . . .

Innehåll 7

Teoretisk analys av olika ersättningsprinciper 77 . . 5.1 Ersättningssystemet skall uppfylla många mål 77 . . 5.2 Vârdgivarens beteende påverkas av taxans

utformning 79 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Olika principer för att ersätta vårdgivaren 80 . . . . . 5.3.1 Ersättning efter åtgärd stimulerar till

hög produktivitet men ger begränsad

kostnadskontroll 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Ersättning efter resursåtgång neutral men kostsam 83 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.3 Ersättning efter budget innebär god

kostnadskontroll men låg produktivitet 83

5.3.4 Ersättning per besök kan leda till hög

produktivitet men "överkonsumtion" 84 . . 5.3.5 Ersättning per behandlingsepisod svår att praktiskt tillämpa 85 . . . . . . . . . . . 5.3.6 Vid ersättning per individ kapitation

överförs den ekonomiska risken på

vårdgivare 86 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.7 Ersättning efter uppnådda hälsoeffekter

är en oprövad metod 87 . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Olika risk för "plocka russinen ur kakan" 88 . . . . . . 5.5 Ju större kostnadsansvar desto mindre risk för

kostnadsövervältring 88 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Prisbildningen och ersättningsnivån 89 . . . . . . . . . . 5.7 Ersättning efter mottagningstyp kan vara styrande 91

5.8 Kostnadskontroll och ersättning efter prestation

är i konflikt 92 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8.1 Etableringskontroll innebär en ofull-

ständig totalkostnadskontroll 92 . . . . . . . . 5.8.2 Ersättningstak för enskild vårdgivare

kan leda till låg produktivitet 92 . . . . . . . . 5.8.3 Rörligt pris innebär god utgiftskontroll

men osäkerhet för vårdgivama 93 . . . . . . . 5.9 Användning av flera ersättningsprinciper samtidigt

bör övervägas 94 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Innehåll

Principer och erfarenheter av att ersätta privata

vårdgivare i Tyskland 97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Lång tradition med obligatorisk sjukförsäkring 97 .

6.2 Öppen sjukvård dominerad av privatläkare

utanför sjukhusen 99 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Skärpt etableringskontroll för läkare 99 . . 6.2.2 Ramavtal på förbundsnivå mellan

sjukkassor och läkare styrande 100 . . . . . . . 6.2.3 Totalkostnadskontroll med hjälp av

rörligt pris 102 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.4 Ersättningen till enskilda läkare beräknas

efter antalet punkter 102 . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.5 Erfarenheter av kostnadskontroll genom

rörligt pris 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.6 Systemtillsyn av ett årligt stickprov av

läkare 107 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Ersättning till privata sjukgymnaster 107 . . . . . . . . . . 6.3.1 Sjukgymnastik som en del av fysioterapi 107

6.3.2 Läkarstyrd fysioterapi 108 . . . . . . . . . . . . . 6.3.3 Fri etablering tillåts om vissa krav är

uppfyllda 108 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.4 Ersättning efter antalet åtgärder 109 . . . . . . 6.3.5 Utgiftskontrollen for sjukgymnastik

är ofullständig 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Separering värdering av relativa priser och av fastställande av ersättningsnivån 111 . . . . . . . . . . . . .

Erfarenheter från USA av ersättning efter åtgärd 113

Resource based relative value scale ett alter- nativt sätt att beräkna resursåtgång för läkarvård 113

7.2 Värdeskalans beståndsdelar 114 . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Läkarens arbetsinsats TW 114 . . . . . . . . . 7.2.2 Mottagningskostnad RPC 117 . . . . . . . . . 7.3 Införande av RBRVS i USA och aktuella

erfarenheter 118 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 RBRVS sprids till andra i USA och program till andra länder 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Slutsatser 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Principiella utgångspunkter vid utformning av

utredningens förslag 123 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Innehåll 9

Kostnadskontroll och metoder för att beräkna en

ersättningsram 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Kostnadskontrollen bör skärpas 125 . . . . . . . . . . . . . 9.2 Olika principer för beräkning en kostnadsram 126 av 9.3 Ett förslag till beräkning av ersättningsram 128 . . . . 9.3.1 Ersättningsram för läkarvård 128 . . . . . . . .

9.3.2 Ersättningsram för sjukgymnastik 129

. . . . 9.3.3 Beräkning av ersättningsram för 1995

utifrån faktiska utfall 129 . . . . . . . . . . . . . . 9.4 Förslag till modell för kostnadskontroll 131 . . . . . . .

10 Utformning taxorna och fastställande av av arvodesnivåer 135 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Arvoden och ersättningstak 135 . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Införande specialitet i den nationella av en ny taxan 136

10.3 Kravet genomsnittlig minimitid per besök 137 . . . 10.4 Särskilda åtgärder sklal inordnas under

ersättningstaken 138 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.1 Ett förslag till metod för att fastställa

arvodesnivåer 139 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.2 Utredningens förslag till handlägg-

ning av förteckning över särskilda

åtgärder 141 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5 Ny profil på taxan 142 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l0.5.l Omkostnadsberäkningar 143 . . . . . . . . . . . . 10.5.2 Justering av ersättningstak 1 145 . . . . . . . . 10.53 Justering ersättningstak 2 147 av . . . . . . . . 10.5.4 Kommentar 148 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.6 Bestämning arvodesnivåer 149 av . . . . . . . . . . . . . . . 10.7 Ersättning för laboratorieundersökningar 149 . . . . . . l0.7.1 Kostnadsansvaret bör läggas på vård-

givaren 150 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.8 Sammanslagning arvodeskategorier för av sjukgymnaster avråds på kort sikt 151 . . . . . . . . . . . .

11 Övriga förslag till åtgärder i ett kort tidsperspek-

tiv 153 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Företagshälsovård kontra den nationella taxan 153 - 11.2 Den privata vårdens ändamålsenlighet 154 . . . . . . . . 11.3 Anskaffning vikarier bör underlättas 156 av . . . . . . .

10 Innehåll

11.4 Rapporteringsskyldighet för vårdgivare

som

tjänstgör i mer än ett landsting 156

. . . . . . . . . . . . . .

11.5 Heltidskrav och krav på oförändrad tjänstgöring 157

1 1.6 Justering av ersättningstak bör användas vid

längre tids nedsatt tjänstgöring 158

. . . . . . . . . . . . . .

11.7 Tillfälliga avtal tillägg eller avsteg från den

om nationella taxan 159 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 1.8 Landstingens tillgång på information

för upp-

följning 159

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.9 Förstärkt ekonomisk revision och kvalitets-

säkring 160 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 Förslag till utveckling ersättningssystemet på av längre sikt 165 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Förslag till utveckling den nationella 165 av taxan . . 12.2 Accepteras principerna i RBRVS-systemet

bland svenska läkare 166 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 RBRVS-metodik bör prövas i Sverige 168 . . . . . . . .

12.4 Nya ersättningsprinciper bör prövas i

begränsad skala 169 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 Konsekvenser utredningens framlagda förslag 171 av

Referenser 173

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T abellbilaga 1 175

Sammanfattning

Uppdraget

Denna översyn förordningen för läkarvårdsersättning FOL och av förordningen ersättning till sjukgymnaster FOS skall enligt om direktiven: utvärdera hittillsvarande kostnadsökningar för den privata vården och den totala effekten de s.k. ersättningstaken samt hur av systemet tillgodoser kravet kostnadskontroll för landstingen, beskriva konsekvenser nuvarande regler for läkarvårdser- - av

sättning och ersättning for sjukgymnastik, särskilt med beaktande

av vårdgivamas produktionsmönster, belysa hur taxoma ger incitament till behandling av god kvalitet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

I uppdraget ingår också att redovisa principiellt alternativa sätt att

ersätta privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som omfattas

de aktuella forordningama. Även erfarenheter från relevanta av ersättningssystem används i andra länder skall inhämtas. Vidare som skall ett förslag lämnas hur de nuvarande reglerna och arvodesnivåerna bör förändras.

Utgångspunkter

Utifrån analys dagens ersättningssystem, gjorda erfarenheter, en av förväntade framtida konsekvenser och system i andra länder har vi

kommit fram till ett antal principiella utgångspunkter som legat till grund för utformningen av våra förslag.

12 Sammanfattning

0 Den privata specialistläkarvården och privat sjukgymnastik skall

ges sådana förutsättningar att den kan utvecklas som ett komp-

lement till den offentligt administrerade sjukvården. Det är dock eftersträvansvärt att förhållandena mellan landstingen och privata

vårdgivare fortsättningsvis regleras i avtal. I första hand skall

vårdavtal väljas. Samverkansavtal är ett annat sätt. Det har fortfarande gått en kort tid sedan de nu gällande ersättningsreglema infördes, vilket inte tillåter en fullständig utvärdering av eñektema. Emellertid har flera problem identifierats som behöver lösas.

Landstingens totala utgifter för den privata vården har ökat

kraftigt sedan den nya nationella taxan infördes 1994. Samtidigt har antalet vårdgivare ökat vilket viktig förklaring till är en

utgiftsökningen.

Andra problem som hittills framkommit om utformningen av de nya ersättningssystemen är mindre allvarliga. Sammantaget med den korta uppföljningstiden utgör de inte grund för att

rekommendera omedelbara stora förändringar av lagar och förordningar. Vissa av de gällande reglerna behöver åtgärdas med hjälp av mindre förändringar på kort och medellång sikt.

Dessutom skulle en viss avreglering Öka effektiviteten och underlätta samarbetet mellan parterna.

Uppföljning och kvalitetssäkring är viktiga aspekter som behöver förbättras och samordnas med den offentliga vården. Ett ökat

samarbete mellan landstingen, de privata vårdgivama och Socialstyrelsen är angeläget inom detta område.

Landstingens förutsättningar till totalkostnadskontroll av den

privata vården är inte helt tillfredsställande. Ersättningssystemet bör därför utformas så att de totala utgifterna med större en säkerhet kan fastställas och kontrolleras på förhand sjukvårdsav huvudmännen.

Varken den lämpligaste utgiftsramen eller de exakta arvodesni-

våema i den nationella taxan kan fastställas vetenskaplig väg

eller i detalj utredas fram. De kan endast fastställas genom politiska ställningstaganden utifrån samhällsekonomiska avvägningar eller i förhandling mellan parterna. Det krävs tydligare regler för hur en sådan förhandlingsprocess, inklusive gemensamma principer för beräkning av utgiftsramen och revidering av

taxan, skall genomföras.

Sammanfattning 13

Till dessa principer hör att taxan skall vara neutral, dvs ersätt-

ningen för enskilda tjänster/åtgärder skall i så liten utsträckning

möjligt påverka medicinska ställningstaganden. Ett sådant som system förutsätter kontinuerliga revisioner för att anpassa ersättningen till de snabba förändringar sker medicinska som av metoder och i sjukvårdens organisation. O Följande detaljerade förändringar i taxomas utformning föreslås:

Samtliga besökstyper, åtgärder, rådgivning berättigar till som ersättning enligt den nationella taxan skall så långt som möjligt likställas och från resurssynpunkt värderas i relation till varandra. Det innebär att även särskilda åtgärder, samtalsterapi, åtgärder i födelsekontrollerande syfte m.m. bör ingå i underlaget vid summering den sammanlagda ersättningen av och utgå med reducerat arvode när Ersättningstak l uppnåtts. Arvodet för varje besökstyp eller åtgärd skall förutom läkar- insatsen täcka kostnader för annan personal, lokaler, utrustning, utbildning och material. De relativa priserna skall spegla

den genomsnittliga faktiska kostnaden för vårdgivama inom

specialiteten eller yrkesgruppen. För att möjliggöra differentierade ersättningsnivåer mellan -

vårdgivare inom respektive specialitet när arvodet för de

särskilda åtgärderna inordnas under ersättningstaken, föreslås skillnaden mellan normalarvodet och det reducerade att arvodet minskas.

Ersättningstak 1 föreslås justeras specialitetsvis på basis av

aktuella omkostnadsberäkningar. Vid fastställande av Ersättningstak 2 bör även hänsyn tas till utbetalda ersättningar under 1995 inom specialiteter med stor andel särskilda åten gärder. Då spridningen mellan arvodeskategoriema av andelen sär- -

skilda åtgärder är mindre inom sjukgymnastik finns det inte behov särskild justering tak 2 som för vissa

samma av en av

läkarspecialiteter. Därför föreslås att höjning både tak

en av 1 och 2 sker basis den omkostnadsberäkning som utav förts.

Företrädare för specialiteten reumatologi har redovisat överty-

O gande skäl för att denna specialitet skall föremål för någon vara form förbättrade villkor. Därför föreslår att man tillskapar av

särskild specialitetsgrupp för reumatologi i FOL.

en

14 Sammanfattning

O Det krav som finns på genomsnittlig minimitid besök en per skapar problem. Vi att de angivna genomsnittstidema menar

möjligen kan fungera riktmärken. Landstingen har

som genom dessa riktmärken ett visst stöd för att ta initiativ till revisioner när

antalet besök eller storleken utbetalningarna avviker kraftigt från det förväntade antalet besök. Uppföljning och styrning

av vårdens kvalitet bör i första hand ske med hjälp reguljär av

kvalitetssäkring och medicinsk revision sakkunniga inom

av respektive specialitet.

Läkarvårdsersättningen innefattar betalning för kliniska laboratorieundersökningar som anges i en särskild bilaga och för provtagning för laboratorieundersökningar oavsett provtagningen

om

eller undersökningen utförs läkaren eller laboratorium

av av anvisat av sjukvårdshuvudmannen. Då detta skapat administrativa problem föreslår vi ett förtydligande i FOL. I det fall provtagning av en angiven analys är medicinskt motiverad att ske vid ett offentligt laboratorium, sjukvårdshuvudmannen för svarar såväl provtagningskostnaden för kostnaden för sådan som

laboratorieundersökning.

Vi har av effektivitetsskäl ifrågasatt att de privata vârdgivama

skall ha tillgång till kostnadsfria laboratorieanalyser. Det är högst rimligt att de undersökningar privatläkare beställer

som en som

ett led i sin egen handläggning ett patientfall också betalas

av av läkaren. Den beställer tjänst bör rimligen också ha som en kostnadsansvaret. De administrativa kostnaderna för att driva ett sådant system riskerar dock att bli högre än vad vinner i man effektivitet. Hur förhållandet mellan för- och nackdelar exakt ser

ut vet vi inte för närvarande. Vi föreslår att förutsättningarna att inkludera kostnaden för laboratorieundersökningar i läkarnas

ar-

voden och att tillskapa kostnadseffektiva debiteringsrutiner

mellan läkarna och laboratoriema utreds ytterligare. En övergång

till ett sådant system förutsätter viss höjning läkarens

en av arvoden.

Utgiftskontroll

O Ett viktigt villkor vid utformning ersättningssystem i hälso-

av och sjukvården är alltid att finansiären skall kunna kontrollera de totala kostnaderna. När prestationsersättning används är pro-

Sammanfattning 15

blemet att kunna kontrollera totalkostnaden särskilt stort. Under de närmaste åren kvarstår viss osäkerhet kring effekterna av en individuella ersättningstak och antalet vårdgivare som kommer att erhålla ersättning från den nationella taxan. Vi föreslår därför att totalkostnadskontrollen i taxan skärps. Detta bör ske på så sätt att parterna kommer överens årlig kostnadsram för de om en vårdgivare som är verksamma enligt den nationella taxan. Därefter fastställs arvodet på basis kända volymer. Efter av justering ersättningsramen enligt förutbestämda kriterier höjs av eller sänks inför påföljande år. Att istället använda en ramen metod med rörligt pris, bestäms i efterhand, skall inte som uteslutas.

och arvodesnivåer

Utformning av taxan

0 Vi har gjort samlad bedömning av de synpunkter som inkomen mit rörande olika arvodestyper, arvodesnivåer och ersättningstaken. En viktig utgångspunkt är kravet att taxan skall vara så neutral möjlig. För det andra skall taxan ge en rimlig ersättsom ning till vårdgivarna. Ett grundläggande problem i detta avseende är att den totala ersättningen och omkostnadema varierar stort mellan enskilda vårdgivare inom samma specialitet eller arvodeskategori. Detta problem accentueras när beslutet att inordna de särskilda åtgärderna under ersättningstaken träder i kraft vid årsskiftet 1996/97. 0 Fastställande relativa priser för vårdtjänster besök, åtgärder av bör ske separat från fastställande av arvodesnivåer. Den medicinska professionen bör ges ett ökat ansvar för framtagningen av de relativa priserna. Det är eftersträvansvärt att parterna själva svarar för verkställandet av lagen om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik i förhandlingar. De nuvarande förordningarna om den nationella taxan borde ersättas av ett mer flexibelt styrinstrument. o Effektiviteten i dagens ersättningssystem kan förbättras. Detta kräver antagligen större förändringar och att ett långsiktigt utvecklingsarbete initieras. Ett gemensamt värderingssystem av medicinska åtgärder skulle underlätta jämförelser av kostnader och prestationer mellan olika sektorer. Utvecklingen av ett nytt system för ersättning sjukvårdstjänster i öppen vård bör därför av

16 Sammanfattning

samordnas med liknande utvecklingsarbete i den offentliga vården.

Förslag rörande ersättningstaken

0 För att underlätta kontrollen ersättningstak när vårdgivare är av verksamma i två eller flera landsting föreslås utvidgad en rapporteringsskyldighet för vårdgivama. Kravet på att vårdgivama skall heltidsverksamma tillkom i vara samband med att rätten till fri etablering infördes. Regeringen önskade genom denna paragraf reglera etableringen av nya privata vårdgivare och stödja utvecklingen av hög kompetens och god kontinuitet. Nackdelarna med regeln är betydande. Den leder

till en detaljreglering som i enskilda fall uppfattas omotiverad

och är svårkontrollerad. Dessutom kan kravet på heltidverksamhet vara i konflikt med andra mål, t att kontrollera den totala ex kostnaden och kostnadseffektiviteten. Sedan den fria etableringen upphört att gälla styrs etablering privata vårdgivare av nya genom samverkansavtal mellan dessa och sjukvårdshuvudmannen vilket ytterligare talar emot denna detaljreglering. Vi bedömer att de administrativa problemen vid tillämpningen av regeln i 6 § FOL/FOS, innebär att ersättningstaken skall som reduceras med 70 procent av nedsatt tjänstgöring i förhållande till heltid, är övergående natur. Vi har tolkat att regeln skall av användas vid planerad permanent och långsiktig deltidsverksamhet som sträcker sig över flera månader.

Uppföljning, kvalitetsarbete och tillsyn

0 Landstingen har utökade behov information för att kunna av kontrollera riktigheten i inkommande krav ersättning från läkare och sjukgymnaster. Dessa behov kan komma i konflikt med krav på sekretess och skyddande patienternas integritet. av Med tanke på att den privata vården för många patienter kan utgöra ett vårdaltemativ, aktivt valt, till den landstingssom man drivna vården, det antagligen olämpligt att landstinget skall vore

Sammanfattning 17

ha rutinmässig tillgång joumalinformation i enskilda fall. Med hjälp aggregerad information om individuella produktionsav mönster kan landstinget ta initiativ till utredningar när sådana anses påkallade. O Utredningen föreslår en skärpning av andra metoder för kvalitetssäkring och tillsyn. Detta fordrar ett fördjupat samarbete mellan Socialstyrelsen, privata vårdgivare och landstingen.

Gränsdragningar

O Det förekommer gränsdragningsproblem gentemot andra verksamheter. Ett sådant exempel gäller avgränsningen mellan den sjukvård ges inom ramen för den nationella taxan och som företagshälsovård inte omfattas den nationella läkarsom av vårds- respektive sjukgymnastikersättningen. Det bör därför anges i lagen att företagshälsovård berättigar till ersättning från den nationella taxan. Dessutom bör landstingen ges rätten att kräva att de privata vårdgivama deklarerar vilka övriga engagemang de har i näraliggande områden vid sidan av den nationella taxan. Till att börja med föreslås att landstingen i samarbete med Socialstyrelsen utnyttjar och vidareutvecklar rapporteringen i verksamhetsbeskrivningama för detta ändamål. O Begreppet läkarvård i 3 § LOL är entydigt och det finns olika tolkningar bland vårdgivare och landstingsföreträdare om vilka åtgärder berättigar till ersättning enligt den nationella taxan. som

Avgränsningar hälso- och sjukvård gentemot näraliggande

av verksamheter är komplicerat och måste bygga på etablerad en praxis. En tydligare definition av begreppet läkarvård skulle

kunna ett stöd när det förekommer tveksamma fall

vara av ersättningskrav. Vi anser att det är mer relevant att ställa sig frågan den givna vården är ändamålsenlig eller vid en om bedömning den skall berättiga till ersättning enligt LOL. Om om en åtgärd är ändamålsenlig eller är situationsberoende och förändras med tiden i takt med den medicinska utvecklingen. Det innebär att frågan åtgärdens ändamålsenlighet endast kan om

fastställas vid varje tidpunkt i ljuset av aktuellt kunskapsläge och etablerad praxis. Därför är det lämpligt att kravet ändamåls-

enlighet tydliggörs i Lagen om läkarvårdsersättning.

18 Sammanfattning

Vikarier

På grund av svårigheter bland de privata rådgivama att skaffa vikarier bör åtgärder vidtas för att underlätta detta. För det första vill vi peka på den möjlighet redan finns att utnyttja som vårdgivare som tjänstgör på lärartjänster vikarier. Vidare har som läkare och sjukgymnaster, som är anställda av landstingen rätt att vikariera vid tjänstledighet och efter inhämtande arbetsav givarens tillstånd. Med syfte att underlätta situationen föreslår vi att vårdgivare är fyllda 65 år efter överenskommelse med som landstinget tillåts att vikariera under fyra år efter sin aktiva tjänstgöring. Även frågan om privata vårdgivare skall tillåtas vikariera för varandra har prövats utredningen. Vid samlad bedömning av en rekommenderas att vårdgivare som är verksamma enligt lagen skall tillåtas att vikariera. Det skall ske i samråd med represen-

tanter för det landsting vårdgivaren tjänstgör Den ersättning

som utgår enligt taxan under vikariatet skall räknas i den egna under året sammanlagda ersättningen.

Vårdavtal

Parterna uppmanas att gemensamt utarbeta förslag till standardiserade vårdavtal där vârdgivamas rätt att tillbaka till den nationella taxan vid avtalstidens slut med ett definierat samverkansavtal finns angivet. Vi bedömer att den administrativa tungroddhet som hittills varit förbundet med vårdavtal är övergående.

Utvecklingsarbete på längre sikt

Utvecklingen av ersättningssystemet i Tyskland och USA

uppvisar likheter med den nationella taxan i Sverige. I Tyskland införs individuella tak med reducerad ersättning för vissa en åtgärder. Ett annat exempel är den önskan finns att styra som läkarna mot längre personliga kontakter med hjälp högre av en

Sammanfattning 19

ersättning för konsultationer. Exempel på intressanta skillnader är att man i både USA och Tyskland separerat värderingen av de relativa priserna för åtgärderna punktskattning och fastställande ersättningsnivåerna. Ansvaret för utformning av åtgärdsav lista samt värdering av relativa priser ligger vårdgivama.

Åtgärdslistan är betydligt mer detaljerad i USA och Tyskland

jämfört med Sverige. Arvodena fastställs i Tyskland efter förhandlingar mellan parterna utifrån tydliga spelregler som upprättats av Förbundsregeringen. I USA är bilden mer komplex med ett stort antal försäkringsgivare. Totalkostnadskontrollen ges numera en hög prioritet både i USA och Tyskland. I båda länderna har den totala utgiftsramen kopplats till den samhällsekonomiska utvecklingen. Systemet i Tyskland som innehåller ett rörligt pris, där nivån fastställs i efterhand utifrån den producerade volymen, skiljer sig från ersättningssystemen i de flesta andra länder. En teoretisk analys och internationella erfarenheter visar att det inte finns någon ersättningsprincip som i alla avseenden är överlägset alla andra principer. Det kan därför finnas skäl att överväga i vad mån man bör tillämpa fiera ersättningsprinciper samtidigt för olika specialiteter och/eller diagnoser i sjukvården. Det är dock viktigt att den enhet som skall ersättas entydigt går att definiera och att det inte är alltför stor spridning i den förväntade kostnaden för enheten i fråga. Idealt bör den enhet som ersätts vara definierad i termer av det slutliga målet för behandlingen. Teoretiskt borde ersättnigen baseras på uppnådda hälsomål. Tyvärr finns det idag inga sådana mått tillgängliga. Däremot kan kapitationsprincipen tillämpas också för privata vårdgivare. För vissa kroniska sjukdomar, såsom diabetes, rematoid artrit och grön starr, kan den privata läkaren få ett

vårdansvar under en bestämd tidsperiod, t ex ett år. Ett sådant

kan med fördel utvidgas till att gälla inte bara läkarens ansvar insatser utan också förskrivning och kostnadsansvar för egna läkemedel och även vissa övriga behandlingar. Delar av den psykiatriska vården skulle kunna ersättas enligt kapitationsprincipen. Vi bedömer att prestationsersättning i någon form är dominerande även i framtiden. Ett utvecklingsarbete av den nationella taxan bör initieras med målsättningen att utarbeta ett gemensamt system med den offentliga vården för att klassificera och värdera den relativa resursåtgången för olika åtgärder i sjukvården. En

20 Sammanfattning

viktig uppgift för ett sådant projekt är att definiera den åtgärdslista som är mest lämplig för svenska förhållanden. Det amerikanska RBRVS-systemet bör flera förebilder i vara en av ett sådant arbete.

Konsekvenser av taxan

Utredningen har i hög grad baserat sina förslag på den kostnads- och verksamhetsstatistik som samlats och analyserats. Sammanfattningsvis visar resultaten flera konsekvenser av de genomförda förändringarna under senare år.

Utbudet av privata läkare varierar dock stort i olika delar av landet med en vårdkoncentration till de stora städerna. Det skedde ett nettotillskott 221 ordinarie läkare mellan 1993 och 1995. Ett mycket litet antal läkare har övergått till vårdavtal. Samverkansavtal förekommer i enstaka fall. Nettotillskott av

sjukgymnaster var knappt tre gånger så stort som i läkargruppen.

Under 1995 gjordes 4 miljoner läkarbesök, 83 procent varav berättigade till nonnalarvode. De nyetablerade läkarna svarade för mindre än 20 procent verksamheten. Antalet besök hos av sjukgymnast var 4.6 miljoner. 71 procent var hos gamla sjukgymnaster etablerade före 1994. Landstingens totala utgift för privata vårdgivare 1995 2.5 var miljarder kronor. Till detta skall läggas cirka 600 miljoner kronor i avgifter som betalats av patienterna direkt till vårdgivama. Vi har funnit att landstingens totala utgifter 1995 var cirka 770 miljoner 44 procent högre än 1993 cirka 500 miljoner men kronor lägre än vad sjukvårdshuvudmännen förväntade sig i sina ekonomiska prognoser. Effekten den totala kostnaden förändringarna i taxan, dvs. av när ersättningen till vårdgivare varit verksamma både tiden som före och efter införandet av den nya taxan har jämförts. Resultatet tyder en ersättningsökning mellan 1993 och 1995 i storleksordningen 25-35 procent. Antalet besök per vårdgivare har minskat sedan införande den av nya taxan. Samtidigt har ersättningen besök ökat kraftigt med per 35 procent för läkare och 43 procent för sjukgymnaster. Denna utveckling skulle kunna tyda på att den privata vårdens kvalitet

Sammanfattning 21

och resultat förbättrats i linje med den dåvarande regeringens

intentioner med konstruktion och arvodeshöjningar. Det

taxans kan dock inte uteslutas att den kraftiga arvodeshöjningen i

kombination med införande prestationsdämpande individuella

av

ersättningstak också minskat produktiviteten. Detta styrks av att

vårdgivare uppnått Ersättningstak 1 under 1995 hade en som

de nådde Ersättningstak 1 under det lägre produktion än som

andra halvåret. Produktionsmönstret visade det omvända förhållandet under det första halvåret. Skillnaderna är dock små.

-zg-:øiiiásøsyiäââävi-v

.ç-gag-A

x g§i:$.:§:nv:.i

1 och arbetsformer

Uppdraget

1.1 Direktiven

Den öppna vård bedrevs före 1994 i privat regi ersattes med som offentliga medel när vårdgivarna anslutna till den allmänna förvar

säkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdhuvudmannen.

Den första januari 1994 förändrades förutsättningarna genom att lagen 1993: 1651 läkarvårdsersättning LOL och lagen om

1993:1652 ersättning för sjukgymnastik LOS trädde i kraft.

om Samtidigt överfördes det direkta ansvaret för finansieringen av ersättningama till privata läkare och sjukgymnaster från den allmänna försäkringen till landstingen.

Tillämpningsföreskrifter i förordningen 1994:1121 om läkar-

vårdsersättning FOL och förordning 1994:1 120 om ersättning för

sjukgymnastik, FOS preciserar arvodet för olika sjukvårds-

som tjänster, trädde i kraft den 1 juli 1994. Efter ikraftträdandet de taxorna har landstingens utgifter för av nya de privata vårdgivarna ökat i förhållande till den tidigare nivån. En

grundsten i den ersättningsmodellen var att den inte skulle vara

nya lika kostnadsdrivande de dåvarande taxorna för att landstingen som skulle få bättre möjlighet att förutse kostnadsutvecklingen. De totala kostnaderna för de privata vårdgivarna skulle inte heller öka till följd

av det nya systemet.

Till följd ökade utgifter och indikationer på andra brister i

av

taxomas konstruktion och tillämpning beslutade regeringen att

tillkalla särskild utredare. Denne fick i uppdrag att analysera de en taxorna och uppkomna effekter till följd av dessa som underlag nya

för ett ställningstagande taxomas framtida konstruktion och

om

ersättningsnivåer.

Enligt direktiven skall utredaren särskilt:

utvärdera hittillsvarande kostnadsökningar och den totala effek- de s.k. ersättningstaken samt hur ersättningssystemet tillten av godoser kravet på kostnadskontroll för landstingen,

24 Uppdraget och

arbetsformer

beskriva konsekvenser nuvarande regler för läkarvårdsersätt- - av ning och ersättning för sjukgymnastik, särskilt med beaktande vårdgivamas produktionsmönster, belysa hur taxoma incitament till behandling god kvalitet - ger av

i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

I uppdraget ingår också att utredaren skall redovisa principiellt alternativa sätt att ersätta privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som omfattas de aktuella forordningama. Även erfaren-

av heter från relevanta ersättningssystem används i andra länder som

bör inhämtas. Utredaren skall därefter lämna ett förslag till och

om i så fall hur de nuvarande reglerna och arvodesnivåema bör förändras.

Förslag bör även ges till hur ersättningssystemen kan följas

upp med avseende på kostnader, kvalitet och vårdproduktion.

Utredaren skulle redovisa sitt uppdrag till regeringen senast den

15 april 1996. Detta datum blev ändrat till den 15 juni 1996. senare

1.2 De

viktigaste källorna

Utredningen baseras primärdata samlats från landstingenz

som rörande verksamhet och kostnader för enskilda vårdgivare under 1995. Andra viktiga källor är Landstingsförbundets enkäter rörande volymer och kostnader för privata vårdgivare och Socialstyrelsens

verksamhetsberättelser för läkare respektive sjukgymnaster. Dess-

utom har ett tiotal seminarier/möten genomförts med representanter från sjukvårdshuvudmännen, privatläkama och sjukgymnastema.

Särskilt utsedda referensgrupper har lämnat synpunkter till utredningen och betänkandet vid flera tillfällen. Erfarenheter

av nya regler och taxan liksom synpunkter arbetet har inhämtats via brev

och inlagor som delgetts utredningen. Arbetet har hela tiden stämts

1 Med begreppet taxa avses här i huvudsak de regler och arvodesnivåer som finns beskrivna i de aktuella förordningama. Begreppet ersättningssystem har samma innebörd som taxa men används i generell mening. mer 2 Med landsting i denna utredning avses även de tre landstingsfria kommunerna. Begreppet sjukvârdshuvudman används synonymt med landsting.

och 25

Uppdraget arbetsformer

stått till utredningens förfogande och

av mot den expertgrupp som

lämnat värdefulla synpunkter.

som

Material beskriver aktuella omkostnader inom respektive

som för sjukgymnaster har erhållits från Prak-

läkarspecialitet respektive tikertjänst AB. Berörda specialitetsföreningar har tagit fram underlag och kommenterat beräkningar de särskilda åtgärder som ingår

av i läkartaxan och finns dokumenterade i arbets PM. en

Fil dr Göran Karlsson vid Handelshögskolan i Stockholm har

med teoretisk analys det nuvarande ersättningsbidragit en av diskussion alternativa sätt att ersätta vårdgivare systemet samt en om

i öppen vård se kap. 5.

Erfarenheter från ersättningssystem i andra länder har inhämtats Utformning och konsekvenser reformer

från Tyskland och USA. av

till läkare och sjukgymnaster i öppen vård i av ersättningssystemet redovisat i underlagsrapport utarbetats fil

Tyskland finns en som av

lic Per-Johan Horgby vid universitetet i Hannover se kap. 6.

amerikanska ersättningssystemet för läkarvård som utnyttjas Det

sedan 1992 inom Medicare har studerats med hjälp av professor

William Hsiao vid Harvard School of Public Health i Boston. En sammanfattning och beskrivning hur systemet tillämpas finns av i underlagsrapport kap. 7.

också dokumenterat en se

1.3 Avgränsningar av uppdraget

Parallellt med denna utredning har Samverkansdelegationen mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård arbetat. Den skall bedöma vad specialistläkare och sjukgymnaster i öppen vård utbudet gäller i förhållande till och vårdbehov. Vidare skall delegationen

resurser söka underlätta samverkan mellan vård i olika driftsformer. och vårt varandra och gränsen har

Delegationens uppdrag tangerar i vissa avseenden varit svår att dra. Exempelvis är frågan om privata

och offentliga vårdgivare arbetar under likvärdiga villkor inte en

frågeställning för denna utredning. Indirekt är dock ersättprimär ningsprincipema och nivån på ersättningen viktiga för att uppnå likvärdiga villkor. I några landsting har till exempel krav på remiss införts för fortsatt vård och behandling hos annan specialistläkare i vård sjukgymnastik. Detta förhållande de öppen respektive menar

vårdgivama missgynnar dem ekonomiskt. I denna utredning privata

26 Uppdraget och

arbetsformer

lämnas förslag berör vikariatsregler, utformning vårdavtal,

som av kvalitetsarbete, tillsyn, m.m.

Det finns flera frågeställningar och förslag till förändringar i

utredningen som skulle behöva studeras omfattande. Inom de mer

tidsramar som stått till vårt förfogande har detta detta varit möjligt. Till dessa frågeställningar hör:

Olikheter rörande avgifter vid receptförskrivning brev eller

- per telefon mellan privata och offentliga vårdgivare.

Avgiftsbefrielse vid första besöket när remiss utfärdats. -

Vissa enkla åtgärder upprepad ljusbehandling är billigare hos

-

offentliga vårdgivare. Likaså besök för barn sjukhus. Precisering av formerna för kvalitetsutvecklingsarbetet.

-

Frågan om ersättningsetablering.

-

Utbetalningsrutiner från landstingen till vårdgivama.

-

Konsekvenser av remisskrav i vissa landsting.

-

Arvode vid telefonrådgivning.

- Flera olika avgifter vid vårdtjänst hos läkare. - samma samma

Inte heller vårdgivare som är verksamma enligt vårdavtal eller lagen om husläkare omfattas denna utredning. av Dessutom är frågor obesvarade samhällsekonomiska aspekter om på olika vårdformer och kostnadseffektiviteten i den givna vården.

För att belysa detta erfordras andra angreppssätt än vad som använts

inom denna utredning

vars syfte är ett annat.

1.4 Genomförda

och planerade ändringar i reglerna för privata vårdgivare

Från och med l januari 1994 övertog sjukvårdshuvudmännen det

direkta fmansieringsansvaret för de privata läkare och sjukgymnaster som var berättigade att erhålla ersättning från den nationella taxan. Tidigare kostnadsfördes utbetalningarna via de

staten

lokala försäkringskassoma. Under åren 1985 till

1993 har dock en

summa motsvarande utbetalningarna för privata vårdgivare reducerat statsbidraget Dagmarersättningen till respektive sjukvårds-

huvudman, vilket i praktiken inneburit landstingen haft det att

egentliga finansieringsansvaret sedan mitten 1980-talet

av

Uppdraget och arbetsformer 27

1 januari 1994 infördes möjlighet för nya vårdgivare, som en landstingen fick fmansieringsansvar för, att etablera sig under förutsättning att dessa hade för avsikt att bedriva läkarvård eller

sjukgymnastik på heltid och i övrigt uppfyllde angivna behörig-

hetskrav och bestämmelser. Verksamheten kunde dock inte påbörjas

förrän den 1 april 1994 enligt övergångsbestämmelsema i lagen.

Den 1 juli år infördes ersättningsprinciper och högre samma nya arvoden per besök. Under hösten 1994 beslutade regeringen prop. 1994/95:109 att den fria anslutningen till den nationella taxan skulle upphöra. Förändringen trädde i kraft den 1 januari 1995. Den motiverades med att det nödvändigt att sjukvårdshuvudmännen ökade möjligvar ge heter till kostnadskontroll och bättre förutsättningar att planera

hälso- och sjukvården efter lokala behov. Ändringen i lagen innebär

etablering endast kan ske under förutsättning att sjukvårdsatt en huvudmannen träffar ett samverkansavtal med den privata vårdgivaren. Ytterligare ett antal förändringar har genomförts eller planerats rörande ersättningen till privata läkare och sjukgymnaster:

Den särskilda arvodeshöjningen på fem procent till vårdgivare etablerade före 1 januari 1994 slopades den 1 januari 1996. Vidare infördes regeln att vårdgivare inte bedriver verk- - om en samheten heltid skulle gränserna för sammanlagt uppburet arvode ersättningstak reduceras med 70 procent av den kvotdel arbetstiden minskat i förhållande till heltidskravet. som Samma krav remiss skall gälla för offentliga som privata -

specialistläkare respektive sjukgymnaster.

Patientavgifterna till privatläkare och i den offentliga vården skall lika. Privata läkare får inte ta ut en högre avgift än vad vara gäller för motsvarande vård i den offentliga vården. som

Från den l januari 1997 kommer dessutom ersättningen för de särskilda åtgärderna att ingå i underlaget för att fastställa tidpunkten för reducerad ersättning. Vidare införs en högsta åldersgräns på 65 år för rätt till ersättning enligt den nationella taxan.

28 Uppdraget och arbetsformer

1.5 Kort

beskrivning av den nuvarande

taxan

1.5.1 Fyra

arvodestyper

Det ersättningssystem som trädde i kraft 1 juli 1994 innehåller tre arvodestyper; enkelt arvode, normalt arvode och särskilt arvode. Dessutom finns ett reducerat norrnalarvode utgår när vårdgivasom rens sammanlagda arvode överstiger det första ersättningstaket upp till ett andra ersättningstak. Därefter utgår endast patientavgiften. Ett patientbesök berättigar till arvodestypema. För att höja en av kvaliteten i vården har kopplat normalarvodet till ett tidskrav. man I enlighet med detta räknades ersättningen fram för varje läkarspecialitet och arvodeskategori for sjukgymnastik utifrån rimlig en veckoarbetstid. Enkelt arvode är ett lägre arvode for enklare undersökningar och

behandlingar som utförs av läkaren/sjukgymnasten eller under

dennes överinseende eller ligger utanför den ordinarie verksamsom heten inom specialiteten. För sådana lämnas ersättning med högst 160 kr per besök för specialistläkare och 60 kr besök för per sjukgymnaster.

Normalt arvode är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen

av behandlingarna i verksamheten. Norrnalarvodet skall baseras på

beräknade mottagningskostnader och skattad årlig besöksvolym

en for respektive typ av vårdgivare. För specialistläkama är normalarvodet per besök mellan 454 och 824, och för sjukgymnasterna på 206 respektive 208 kronor. Det lägre arvodet utgår till kategori B sjukgymnaster dvs. sådana som har assisterande personal. Särskilt arvode lämnas för särskilt tids- eller kostnadskrävande

åtgärder. Det finns förteckning över vilka typer åtgärder

en av som

ger ersättning med särskilt arvode. För läkarspecialister ligger de

särskilda arvodena mellan 975 2 150 kr. För sjukgymnaster lämnas särskilt arvode med högst 520 kr. Reducera arvode är det lägre arvode gäller för nonnalbesök som

efter det att Ersättningstak 1 trätt i kraft se nedan. Dessutom gäller

särskilda regler för födelsekontrollerande åtgärder.

l arvodesbeloppen, regleras i respektive förordning FOL och

som

FOS, ingår även patientavgiften. Den ersättning vårdgivaren

som erhåller från landstinget motsvarar arvodet minus patientavgift.

Uppdraget och arbetsformer 29

1 Ersättningstak för att kontrollera kostnaden

vårdgivamivån

Normalarvode lämnas till läkaren och vikarie under förutsättning att det sammanlagda arvodet under kalenderåret inte överstiger ett angivet belopp Ersättningstak 1, vilket är tänkt att motsvara ersättningen för full årsarbetstid. Ersättningstak 1 har hittills gällt för en besök ersätts med enkelt och normalt arvode. Därefter lämnas som ersättning med ett reducerat arvode, motsvarande cirka 40 procent

normalarvodet, till Ersättningstak När tak 2 uppnåtts

av upp

erhåller vårdgivaren endast patientavgiften för de behandlingar som

utförs under den resterande delen kalenderåret. Arvodna för av särskilda åtgärder och rådgivning i födelsekontrollerande syfte har hittills och ingått i beräkningsunderlaget för ersättningstaken utan ersatts med belopp för åtgärd även efter det att vårdsamma en givarens sammanlagda uppburna ersättning överskridit ersättningsta-

ken.

1.5.3 Särskilda krav vårdgivarna på

För ansluten till den nationella taxan krävs att: att vara

Läkare skall ha specialistkompetens och bedriva mottagnings-

-

verksamhet inom sin specialitet i öppenvård. Sjukgymnaster skall legitimerade och efter legitimationen

a vara ha tjänstgjort i offentligt finansierad verksamhet i två år, varav minst månader i den slutna vården eller ha motsvarande sex erfarenhet.

Verksamheten skall senast ett år efter att den påbörjades bedrivas

på heltid. Som heltidsverksam räknas den specialist/sjukgymnast

arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller har

som arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de

senaste två åren. Ersättning lämnas dock till specialist/sjukgymnast till följd av sjukdom eller godkända ledigheter, t.ex.

som bedriver verksamhet heltid. vård av barn, inte

Läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning lämnas inte till

-

vårdgivare är anställd i något landstings hälso- och sjukvård.

som

30 Uppdraget och

arbetsformer

Efter den 1 januari 1995 lämnas ersättning endast till nytillkom- -

mande vårdgivare har samverkansavtal med landsting

som ett rörande sin verksamhet.

För vårdgivare som påbörjat verksamhet under april 1994 till maj 1995 respektive de som var etablerade före 1 januari 1994 gäller ett antal Övergångsbestämmelser.

2 Utveckling och nuvarande

omfattning av privat

öppenvård

2.1 Utbudet läkare varierar

av privata

stort i landet

Sammanlagt finns det cirka 30 000 läkare i Sverige. Ett fåtal av

dessa är verksamma privatläkare. Under 1995 fanns det 2 065

som ordinarie läkare verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning. 1 553 dessa redan verksamma i slutet av 1993 gamla och av var 512 har tillkommit nya. Uppgifterna avser antalet senare ordinarie någon gång under året. läkare som varit verksamma

1 Om inte annat läkare verksamma enligt lag om läkarvårdseranges avses sättning

32 Utveckling och nuvarande omfattning privat öppenvård

av

Tabell Totalt antal läkare per 1000 invånare och andel nyetablerade i olika landsting, 1995.

Källa: Landstingsförbundet 1996

Utveckling och nuvarande omfattning av privat öppenvård 33

Läkarna är framför allt etablerade i storstadsområdena. Mer än två tredjedelar av samtliga läkare är verksamma hos fyra av huvudmän- Stockholm, Göteborg, Malmö samt Malmöhus. Ställt i relation nen till invånarantalet varierar utbudet av läkare kraftigt mellan olika

delar landet, från 0,05 läkare 1 000 invånare Kalmar läns

av per landsting till 0,55 Malmö kommun.

Tabell 2. Antal läkare per specialitet uppdelade på gamla och "nya", 1995

specialitet Antal läkare verksamma 1995 Gamla Nya Summa Andel Andel % nya %

lnvänesmedicinska specialiteter m.m. 236 1 19 355 17 34

Källa: Landstingsförbundet 1996

I FOL delas läkarvården i tolv specialiteter eller grupper av specialiteter. Huvuddelen av läkarna, 75 procent, är verksamma

inom fem specialiteter: psykiatri, invärtesmedicin, vissa opererande

specialiteter, allmänmedicin och gynekologi.

2 16-0799

34 Utveckling och nuvarande omfattning privat öppenvård

av

2.1.1 Nettotillskott läkare

av

Sedan 1993 har 512 läkare etablerat sig med stöd lagen nya av om läkarvårdsersättning. Under 1995 utgjorde dessa 25 procent av antalet läkare. Nettoökningen av antalet läkare var dock endast 221 eller 12 procent. Detta innebär att 290 läkare under period samma upphört med sin verksamhet. Anledningarna härtill är flera. Förutom avgångar på grund av åldersskäl har 117 läkare under perioden övergått till verksamhet enligt lagen om husläkare. Till följd av att systemet med husläkare upphörde vid årsskiftet 1995/96 beräknas en del av dessa återgå till verksamhet enligt lagen om läkarvårdsersättning. I mindre omfattning har läkare övergått till verksamhet enligt vårdavtal. Under 1995 hade 171 läkare ett sådant avtal. Dessutom fanns 71 vårdavtal med juridiska t.ex. företag där i personer allmänhet flera läkare är verksamma. Tillskottet av nya läkare som etablerat sig under 1995 med ett samverkansavtal är mycket litet. Förändringarna i antalet läkare varierar kraftigt mellan huvudmännen; från en 39-procentig minskning till 39-procentig ökning en

Se tabellbilaga 1.

2.2 Kraftig ökning av antalet privata sjukgymnaster

Det finns för närvarande drygt 10 000 yrkesverksamma legitimerade sjukgymnaster i Sverige. Cirka 6 000 är offentligt anställda, varav drygt 1 500 i öppen primärvård. Av de 1 300 enskilt anställda sjukgymnastema arbetar cirka hälften inom företagshälsovården. Ungefår 2 000 är egna företagare. Drygt 95 procent av sjukgymnastema är organiserade i Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. Antalet sjukgymnaster som arbetade i egna mottagningar år 1993 var 1 729. Under 1994 tillkom 974 nyetableringar varav 621 var aktiva under det året. Under 1995 var 2 346 ordinarie sjukgymnaster verksamma någon gång i egen mottagning. Av de anmälda nyetableringama hade 758 sjukgymnaster kommit igång. Samtidigt hade

2 Om inte sjukgymnaster verksamma enligt lag annat anges avses om ersättning för sjukgymnastik.

Utveckling och nuvarande omfattning av privat öppenvård 35

de gamla sjukgymnastema, dvs. etablerade före 1 januari 141 av 1994, avvecklat sin verksamhet.

Tabell 3. Totalt antal sjukgymnaster, antal per 1 000 invånare och andel nya i respektive landsting, 1995.

Landsting Antal sjukgymnaster verksamma 1995 Gamla Nya Summa Antal Andel nya per 1000 % 1nv

Källa: Landstingsförbundet 1996

36 Utveckling och nuvarande omfattning privat öppenvård

av

I likhet med läkarna varierar det relativa antalet sjukgymnaster verksamma enligt lagen stort i olika delar av landet. Dominansen av etableringar i de stora städerna och i Malmöhus läns landsting var ungefär lika stor som för läkarna.

Tabell 4. Antal sjukgymnaster uppdelade efter arvodeskategori, 1995.

Fördelning på arvodeskategori skattad for ett landsting. Källa: Landstingsförbundet 1996 Nytillkommande sjukgymnaster representerar 32 procent. De flesta sjukgymnaster tillhör arvodeskategori A.

2.3 Ett besök invånare hos

per privata

vårdgivare

Den privata verksamhetens omfattning kan beskrivas i antal besök av olika slag hos läkare respektive sjukgymnast.

2.3.1 Normalbesöken dominerar hos läkare

I tabell 5 har besök hos läkare delats upp läkare etablerade fore 1994 och sådana som tillkommit senare.

Utveckling och nuvarande omfattning av privat öppenvård 37

Tabell Antal läkarbesök uppdelat på specialitet, "gamla" och "nya" läkare under 1995.

invärtesmedicinskaspecialiteterm.m. 449 120 142215 591 335 15 24

Källa: Landstingsförbundet 1996

Under 1995 gjordes fyra miljoner läkarbesök hos privatläkare. Flest besök gjordes hos läkare inom opererande specialiteter; obstetrik

och gynekologi och invärtesmedicinska specialiteter. Nyetablerade

läkare svarade i genomsnitt för 18 procent av besöken. Högst var anbammedicinska specialitedelen besök hos nya läkare inom området ter 30 procent. Några onkologi, neurologi och läkare utan grupper specialistkompetens svarar sammanlagt for någon enstaka procent av besöken. Vid 3,3 miljoner läkarbesöken utgick normalarvode, dvs. läkaav vårdinsatser i direkt kontakt med patienten uppgick i genomrens snitt kalendermånad minst till det antal minuter är förutper som

bestämt for specialiteten. Den genomsnittliga beräknade tidsåt-

gången varierar mellan 20 minuter inom t.ex. invärtesmedicinska

specialiteter och 50 minuter inom psykiatriska specialiteter.

38 Utveckling och nuvarande omfattning av privat öppenvård

Tabell Antal läkarbesök efter arvodestyp och uppdelat på olika specialiteter, 1995 3 .

specialitet Antal besök hosläkare1995eñerarvodestyp Enkelt Nonnal- Reduce- Enbart Sam- Rådgivn Särskilt Summa arvode arvode rat pat av- tals- töd arvode normal- giñ beh kontr arvode Vissaopererande 24 851 575 021 22 690 678 67 669 56 007 679 983 specialiteter Anestesioch intensivvård 5 804 27 425 323 0 9 0 26 613 60 174 Obstetrikochgyneko- 15 196 459 607 5 610 32 830 98 773 5 249 585297 logi Ögonsjukdomar 6 437 270 803 22 063 2 281 0 4 12002 313 590 Öron-, näs och halssjuk- 8 095 318 892 27 985 369 0 4 13715 369 060 domar Invärtesmedicinska 24 286 503 253 15932 545 636 495 42 211 587358 specialiteterm.m. Bammedicinska ll 369 83 720 4 177 0 0 2 l 747 101015 specialiteter Allmänmedicin 46 518 473 972 46 436 2 394 0 2 511 350 572 181 Hud- och könssjuk- 37 694 222 052 18345 21 61 92 14 499 292 764 domar

teter Utan specialistkompe- l 749 13948 59 0 l 281 2 0 17039 tens Summa 198224 3306818 187060 7716 5450 102556 173977 3981801

För ett landsting 60 569 besök saknas fördelning på arvodestyper.

Källa: Landstingsförbundet 1996

Huvuddelen av besöken, 83 procent, avser normalarvode. Enkelt arvode har debiterats i fem procent av fallen. Reducerat norrnalarvo-

de svarar för fem procent. Besök med enbart patientavgift svarade för mindre än en procent. Rådgivning i födelsekontrollerande syfte

3 Besök hänförliga till reducerar norrnalarvode och enbart patientavgift kan till en liten del ha redovisats under normalarvode. 4 Samtliga huvudmän har inte kunnat redovisa besökens fördelning på arvodestyper varför summan av antalet besök är något lägre än i tidigare tabeller.

Utveckling och nuvarande omfattning av privat öppenvård 39

utgör 17 procent av besöken inom obstetrik och gynekologi.

m.m. Besök där arvode för särskild åtgärd utbetalats omfattar fyra procent av besöken. Inom anestesiologi utgör de särskilda arvodena 44 procent av besöken. Inom opererande specialiteter och invärtesmedicin utgör

de åtta respektive sju procent. Övriga specialiteter uppvisar noll till

fem procent. Inom allmänmedicin, psykiatri, bammedicin grupperna och för läkare utan specialistkompetens finns inte särskilda åtgärder upptagna i förordningen. I de fall läkare verksamma inom dessa specialiteter även innehar specialistkompetens kan de dock deen annan bitera särskilda arvoden inom ramen härför. Fördelningen besöken på olika arvodestyper är med några av undantag relativt lika mellan specialitetema. Till dessa undantag hör hög andel besök med särskilt arvode inom anestesi och intensiven vård. Även opererande specialiteter har hög andel besök med en särskilt arvode. Enkelt arvode har framför allt varit aktuella inom bammedicinska specialiteter och inom hud- och könssjukdomar.

2.3.2 Besök hos sjukgymnast

Besök hos sjukgymnast reovisas nedan fördelade på gamla och nya vårdgivare och arvodeskategori.

Tabell Antal besök hos sjukgymnaster 1995 uppdelat efter arvodeskategori.

Kategori Antal besök 1995 Gamla Nya Summa % Kategori A 1 490 921 572 765 2 063 686 45 Kategori B 1 790 594 754 283 2 544 877 55 Summa 3 281 515 1 327 048 4 608 563 100 % 71 29 100

Fördelning arvodeskategori skattad for ett landsting

Källa: Landstingsförbundet 1996

40 Utveckling och nuvarande omfattning privat öppenvård

av

Sammanlagt gjordes 4,6 miljoner besök under 1995. Sjukgymnaster i arvodeskategori B utför mer än hälften av dessa trots att de är färre till antalet. Sjukgymnaster etablerade före 1994 68 procent svarade för 71 procent av besöken.

Tabell Sjukgymnastiska behandlingar uppdelade efter behandlingsform, 1995.

Fördelningen bygger uppgifter från 12 landsting. Källa: Landstingsförbundet 1996

Individuell behandling var helt dominerande och utgjorde 88 procent.

Tabell 9. Fördelning av besök hos sjukgymnast efter arvodestyp, 1995.

Kategori Antal besök hos sjukgymnast 1995 efter arvodestyp Enkelt Normal- Reducerat Enbart Särskilt Summa Tel arvode arvode normal- pat avg arvode kons arvode Kategori A 35 464 1 853 125 53 589 672 120 836 2 063 686 60 Kategori B 141 343 2 266 716 85 796 1 510 49 512 2 544 877 3 Summa 176 807 4 119 841 139 385 2 182 170 348 4 608 563 63

Reducerat nonnalarvode och enbart patientavgiñ ingår delvis i normalarvode. Fördelningen arvodeskategori skattad för ett landsting. Källa: Landstingsförbundet 1996

Normalbesök är helt dominerande. Enkelt, fyra procent reducerat

tre procent respektive särskilt arvode fyra procent spelar en liten roll. Fördelningen av besök på olika arvodestyper skiljer sig

mellan de två arvodeskategoriema. Enkelt arvode var vanligare hos

sjukgymnaster i kategori B medan särskilt arvode var vanligare hos

kategori A-sjukgymnaster.

Utveckling och nuvarande omfattning av privat öppenvård 41

2.4 Ersättningen till privata vårdgivare

uppgår till 3 miljarder

2.4.1 Läkarvårdsersättning

Den totala ersättningen till läkare inklusive patientavgifter var 1995

2 137 miljoner kronor. Patientavgiften utgjorde i genomsnitt 20

procent.

Det har framgått tidigare att andelen nyetablerade läkare utgjorde fjärdedel läkarna 1995 och andelen besök hos de nyetablerade

en av

18 procent. De nyetablerade läkarna erhöll 316 miljoner kronor

var .19 procent i ersättning från landstinget.

Tabell 10. Läkarvårdsersättning, exklusive patientavgifter, uppdelad på specialitet, gamla och nya vårdgivare tkr.

specialitet Utbetald läkarvårdsersätming 1995 tkr Gamla Nya Summa Andel Andel nya % % Vissa opererande 249 l44 50 726 299 870 18 17 specialiteter Anestesioch intensiv- 26 847 14 037 40 884 2 34 vård

domar Invärtesmedicinska 186 550 48 385 234 935 14 21 specialiteter m.m. Bammedicinska speciali- 29 180 12 517 41 697 2 30 teter

Onkologi m.m. Psykiatriska specialiteter 188485 77 243 265 729 16 29 Utan specialistkom- 5 706 68 5 774 0 1 petens Totalt l 384 401 315 802 l 700 203 100 19

Källa: Landstingsförbundet 1996

42 Utveckling och nuvarande omfattning privat öppenvård

av

Läkarvårdsersättzningen exklusive patientavgifter uppgick till 1 700 miljoner kronor under 1995. Därav utbetalades 1 384 miljoner

kronor till läkare verksamma 1993. Psykiatriska och vissa opereran-

de specialiteter svarade för de största utgiñema i landstingen med 16

respektive 18 procent de totala utgifterna. av

Tabell 11. Läkarvårdsersättning, exklusive patientavgifter, fördelat med avseende på specialitet och arvodestyp, 1995 tkr.

Utbetaldlakarvårdsersätming1995tkr etterarvodestyp specialitet Enkelt N0nnal-ar- Reducerat Enbart Sam- Rádgtöd Särskilt Summa arvode vode normal- pat avg tals-beh kontr arvode arvode Vissaopererande 1 891 210 586 3 124 60 76 195 73 217 289 148 specialiteter Anestesioch 270 9 769 30 0 0 0 30 014 40 083 intensivvård Obstetrikoch 1 149 182359 885 0 21 46 988 6 222 237 624 gynekologi Ögonsjukdomar 159 109885 2 648 132 0 0 14017 126841 Öron-, näs och 455 115487 3 632 66 21 45 16 173 135879 halssjukdomar lnvartesmedicinska 1 440 181472 2 566 53 380 15 46 582 232 508 specialiteterm.m. Barnmedicinska 723 38 193 821 0 0 1 607 40 345 specialiteter Allmänmedicin 3 840 169798 5 408 128 8 962 19 180 162 Hud- ochköns- 3 122 75 941 1 943 0 64 29 14745 95 844 sjukdomar

specialiteter Utanspecialist- 164 4 514 81 0 865 1 0 5 625 kompetens Summa 14644 1 371 130 30 476 903 2 696 48 237 202 628 1 670 714

Fördelning arvodestyp saknas i vissa fall 25 904 tkr. Reseersättning ingår m.m.

Källa: Landstingsförbundet 1996

Den dominerande arvodestypen normalarvode inom alla

var spe-

cialiteter med undantag anestesi och intensivvård. I genomsnitt

av

svarade normalarvodet för 82 procent landstingens utgifter till

av

Utveckling och nuvarande omfattning av privat öppenvård 43

läkarna. Särskilda åtgärder svarade för 12 procent med en stor spridning på mellan 0 till 75 procent.

2.4.2 Ersättning för sjukgymnastik

Tabell 12. Behandlingsersättning, exklusive patientavgifter, uppdelad på kategorier, 1995 tkr. Arvodes- Utbetald behandlingsersättning 1995 tkr kategori

Fördelningen arvodeskategori skattad för ett landsting. Källa: Landstingsförbundet 1996

Totalt uppgick ersättningen till sjukgymnaster till 829 miljoner. Den totala ersättningen något högre till kategori B jämfört med A. var Nyetablerade sjukgymnaster som utgör 32 procent av samtliga sjukgymnaster svarade för ersättningen från landsting- 28 procent av en.

Tabell 13. Sammanlagd behandlingsersättning, uppdelat efter arvodeskategori, 1995 tkr.

Arvodes- Ersättning för sjukgymnastik 1995 kategori Utbetald Patient- Totalt arvoersättning avgifter de Kategori A 399 391 73 308 472 699 Kategori B 430 066 85 777 515 843 Summa 829 457 159 085 988 542 % 84 16 100

Fördelningen på arvodeskategori skattad för ett landsting. Källa: Landstingsförbundet 1996

44 Utveckling och nuvarande omfattning privat öppenvård

av

Den totala ersättningen för sjukgymnastik med patientavgifter inräknat, var 989 miljoner kronor under 1995.

2.5 Slutsatser om verksamhetens

omfattning

1995 Utbudet av privat verksamma läkare varierar stort mellan olika delar av landet med en koncentration till de stora städerna. Det har skett ett nettotillskott 12 procent av ordinarie läkare mellan 1993 och 1995. Cirka 120 läkare har övergått till verksamhet husläkare. som Antalet läkarbesök 1995 4 miljoner, 83 procent berättigavar varav de till normalarvode. De nyetablerade läkarna svarade för mindre än 20 procent av verksamheten. Antalet besök hos sjukgymnast 1995 4.6 miljoner. 71 procent var var hos gamla sjukgymnaster etablerade före 1994. Något fler besök utfördes av sjukgymnaster tillhörande kategori B. Nettotillskott av sjukgymnaster drygt 600 36 procent vilket är knappt var tre gånger så stort som i läkargruppen. Den totala utbetalda ersättningen till privata vårdgivare 2,5 var miljarder kr. Till detta skall adderas cirka 600 miljoner kronor i avgifter som betalats av patienterna direkt till vårdgivama.

1994-års

3 Konsekvenser av

ersättningssystem

3.1 Allmänna iakttagelser

De seminarier, expertgruppmöten, studiebesök som vi genomfört

korrespondens vi tagit del visar att läkare och sjukoch den av

överlag att de ersättningssystem som gällt sedan gymnaster anser

1994, med beaktande beslutade och redan införda 1 juli även av

förändringar under 1996, inneburit förbättringar i förhållande till de

Enligt vårvdgivama är de väsentligaste fördelarna: tidigare systemen.

enkelhet och överskådlighet, - taxans

ersättningsprincipema kostnadsdrivande,

anses vara ersättningstaken finansiären tillfredställande kostnadskonger en troll,

arvodena har, jämfört med l993-års nivå, skapat bättre de högre förutsättningar att bedriva privat vård med god kvalitet.

Till nackdelarna hör enligt de privata vårdgivama:

de särskilda arvodena skall inordnas under ersättningstaken

att och införande av en 65-årsgräns,

det finns inbyggda målkonflikter i reglerna,

att ersättningstaken i del fall alltför låga i förhållande till vårdär en givamas omkostnader,

avsaknaden rätten till ersättningsetablering,

- av

krav remiss i vissa landsting, -

regeln ersättningen förloras om läkaren/sjukgymnasten

om att vidtar väsentlig förändring verksamheten. en av

bär ansvaret för finansiering och

Sjukvårdshuvudmännen, som totala sjukvårdsresursema, har i första hand påtalat planering av de inte gett tillräcklig utgiftskontroll. Förutsättningarna att

att systemet

den privata vårdens ändamålsenlighet och kvalitet upplevs

följa upp

46 Konsekvenser 1994-års ersättningssystem

av

också som otillfredställande. Dessutom har det framkommit åsikts-

skillnader mellan parterna hur reglerna i lag och förordning skall

om tolkas.

Vi har uppfattat bristen på fortlöpande och pålitlig information

om

den privata verksamhetens omfattning ett viktigt problem vid

som

uppföljningen av den nationella taxan. En del de meningsskiljakt-

av ligheter som funnits mellan parterna kan ha haft sin grund i den

osäkerhet funnits rörande landstingens totala utgifter för den

som privata vården. Ett annat problem är bristen principer och rutiner för justering av ersättningsram, taxans innehåll och arvodesnivåer.

Detta sammanhänger med arrangemanget att fmansieringsansvaret åligger landstingen medan ersättningsprinciper och arvodesnivåer fastställs av staten efter förhandlingar mellan

parterna.

3.2 Vilka

är orsakerna till ökade utgifter

Storleken på utgifterna för landstingen till följd den fria etable-

av ringen och ändrad taxa för privata läkare och sjukgymnaster har

debatterats livligt. Det finns flera beräkningsunderlag framtagna från

olika tidpunkter bl.a. från Landstingsförbundet, Praktikertjänst AB

och Riksförsäkringsverket samstämmigt visar de totala

som att utgifterna ökat sedan 1993. Hur mycket utgifterna ökat och bedömningen rörande de framtida konsekvenserna har gått isär, delvis

på grund av att använt olika grunddata och beräkningssätt.

man Exempelvis redovisas ersättningen till vårdgivama både med och

utan patientavgifter. Utifrån ett flnansieringsperspektiv är det

natur-

ligt att diskutera hur mycket vården kostat landstingen.

Ur ett pro-

ducentperspektiv kan det vara mer relevant att beskriva storleken på den totala ersättningen från landstingen och avgifterna till vård-

givare, dvs. deras samlade inkomster till rörelsen. Ur samhällsett ekonomiskt perspektiv är den totala kostnaden för den privata vården oberoende finansierar den eller äger den av vem som mer intressant. I ett sådant perspektiv är inte bara kostnaderna för privatläkare och sjukgymnaster intresse, utan också i vilken utsträckav

ning privatvården ersätter landstingsvård.

Konsekvenser 1994-års ersättningssystem 47

av

Med kostnaderna för privat vård i regel landstingens ut-

avses utbetalningar till vårdgivama. Skillnaden mellan dessa

gifter eller begrepp bidrar till olika uppgifter i statistiken. Vid en analys av den nationella bör medveten om att en utgift för

taxan man vara ingår del i vårdgivamas totala inkomst eller erlandstingen som en

sättning. Dessutom ingår patientavgiften i vårdgivamas inkomster

i sin rörelse. Vårdgivamas inkomst skall dock inte förväxlas med

verksamhetens resultat, dvs. vinsten eller förlusten under en period

intäkter minus kostnader. Inte heller skall begreppet inkomst, dvs.

ersättning, förväxlas med vårdgivamas personliga lönein-

totala komst. Inom för denna utredning skall vi i första hand belysa ramen följande frågeställningar ekonomiska konsekvenser av den nya om

taxan: har utgifterna för landstingen utvecklats mellan 1993 och Hur 1995

Hur har den totala ersättningen för läkarvård och sjukgymnastik-

behandling enligt LOL och LOS utvecklats

Vad effekten nyetableringar och vårdgivare slutat eller

är av som övergått till verksamhet annan Vad effekten förändringar i taxan på landstingens totala 4. är av utgifter Vilka effekter kan påvisas av ersättningstaken Vad blir de ekonomiska konsekvenserna beslutade förändav ringar

Med ugift det totala belopp skall betalas för en vara eller tjänst. avses som Utbetalringar uppstår vid betalningstillfállet för utgiñer. Med kostnas avses den resursutpoffring kan hänföras till den studerade perioden ifråga. I detta som är landstingens utgifter i stort sett detsamma som deras kostnad. sammamang 2 Med irkomst den totala vid försäljning av varor eller tjänster. avses summan Inbetalnngar uppstår vid betalningstillfället för inkomster. intäkt är den del av inkomsten hänförs till en definierad tidsperiod. som

48 Konsekvenser av 1994-års ersättningssystem

3.3 Kraftig ökning av landstingens utgifter men lägre än förväntat

-

Olika uppgifter rörande förväntade kostnader 1995 har förekommit i tidningsartiklar och olika arbets PM. En ofta refererad uppgift

är

den av Landstingsförbundet skattade utgiftsökningen för den privata vården till sammanlagt 1 025 miljoner kronor helår. Därav be-

per

räknades tidigare privatpraktiserande specialister och privata sjukgymnaster svara för 515 miljoner kronor respektive 140 miljoner

kronor, totalt 655 miljoner kronor. I enkäten från Landstingsförbundet till sjukvårdshuvudmännen avseende 1994 års verksamhet bad dem beräkna kostnaderna man

för privat vård för 1995 med hänsyn taget till antalet verksamma läkare och utgiftsutvecklingen 1994. Den i 1995 prognostisera-

mars de totala ersättningen till privata läkare och sjukgymnaster under

1995 uppgick till 3 037 miljoner kronor. I själva verket visade Landstingsförbundets senaste enkät till landstingen under våren

1996 att den sammanlagda utbetalda ersättningen under 1995 till läkare uppgick till 1 7003 miljoner. Ersättningen till sjukgymnaster

uppgick till 829 miljoner. Totalt uppgick utgifterna till 2 530 miljoner kronor. Tabell 14 visar att utgifterna för privatvården fortsätter att öka

1995 i förhållande till 1993 och 1994 cirka 500 miljoner

men var

lägre än tidigare gjorda uppskattningar utfallet 1995.

av

3 De utbetalningar riksförsäkringsverket som RFV redovisar för 1995 är knappt 200 miljoner högre än Landstingsförbundets kostnader. Skillnaden kan till stor del förklaras med att RFV redovisar bokförda utbetalningar vilka tidigare redovisats med cirka en månads förskjutning i förhållande till när den aktuella vården utfördes. I samband med att landstingen övertog utbetalningsansvaret vid årsskiftet 1995/96 påskyndade sjukvårdshuvudmännen utbetalningarna.

Konsekvenser 1994-års ersättningssystem 49 av

Tabell 14. Sammanställning över faktiskt utfall av de totala utgifterna inkl. patientavgifter olika år mkr. Procentuell ökning i förhållande till utgiften 1993.

Källa: Riksförsäkringsverket, 1994 och 1995, Landstingsförbundet, 1996.

Utgiftema i tabellen den totala utan hänsyn tagen till avser summan förändringar i antalet verksamma vårdgivare respektive år. Utgifter- 1995 visar ökning 36 procent för läkarna, 64 procent för na en sjukgymnastema och totalt var ökningen 44 procent. Skillnaden mellan beräknad och faktisk utgift har studerats för

respektive landsting tabell 15.

50 Konsekvenser 1994-års ersättningssystem

av Tabell 15.Prognotiserade och faktiska utgifter 1995 i respektive Iandstingsområde exkl patientavgift, mkr. Landsting Läkare Sjukgymnaster

Källa: Landstingsförbundet mars 1995 och 1996

Skillnaden mellan skattade och faktiska utgifter för läkarvård förklaras i huvudsak att utgifterna i Stockholm blev betydligt av lägre jämfört med den tidigare prognosen.

Konsekvenser 1994-års ersättningssystem 51

av

besök

3.4 Färre per vårdgivare

Det ersättningssystemet har resulterat i en liten minskning i det nya totala antalet läkarbesök. Samtidigt har antalet verksamma läkare

ökat, vilket inneburit att antalet besök läkare minskat kraftigt.

per

Tabell 16. Förändringar i antalet besök 1993-1995 uppdelat på olika specialiteter.

lnvärtesmedicinska specialiteter m.m. 103 948 99 265 4 683 5 Barnmedicinska specialiteterm.m.

Onkologi m.m.

Källor: RFV 1995, Landstingsförbundet 1996

Det totala antalet besök fyra procent lägre under 1995 jämfört

var med volymen 1993. En förklaring till denna minskning är att cirka

120 allmänläkare övergått till fmansieringsform som

en annan husläkare vilket bidrog till minskning av besöken med 38 en procent. När allmänläkama uteslutits materialet visar resultatet ur ökning besöksantalet med 6 procent. Störst är ökningen inom en av

psykiatriska specialiteter 31 procent. Antalet besök hos sjukgym-

nast ökade med 8 procent mellan 1993 och 1995. Höjningen ersättningen besök 1994 syftade till att ge vårdav per

givama bättre förutsättningar att bedriva kvalificerad specialist-

en

52 Konsekvenser av 1994-års ersättningssystem

vård med god kvalitet. Dessutom minsta genomsnittlig angavs en besökstid. Till detta kan läggas införande två ersättningstak av som bidrar till att minska vårdgivamas incitament att utföra många besök efter det att de olika taken nåtts och ersättningen besök kraftigt per reducerats. Utvecklingen stämmer statistiskt med den dåvarande regeringens avsikt att minska antalet besök vårdgivare till förper mån för bättre kvalitet. 1993 utförde läkare i genomsnitt 2 288 en besök och en sjukgymnast 2 381 besök. Motsvarande siffror för 1995 var 1 958 respektive 1 964 besök. Då bör beakta att vissa man nyetablerade vårdgivare ännu inte nått till sin fulla kapacitet. upp Det visar en kraftig minskning i antal besök vårdgivare med per 14 procent för läkare och 18 procent för sjukgymnaster.

3.5 Effekter

av taxeförändringar på den totala ersättningen

För att belysa effekten på ersättningen till vårdgivama förändav ringarna i taxan har flera analyser gjorts där vårdgivare samma jämförts mellan två tidpunkter, före och efter införande den av nya taxan. Praktikertjänst AB jämförde ersättningen till 437 läkare och 62 sjukgymnaster mellan andra halvåret 1993 och andra halvåret 1994. Den totala ersättningen till sjukgymnaster ökade med 20 procent medan motsvarande ökning för läkare var 16 procent.

I diskussionen om orsaker till utgiftsökningen inom den privata

vården har det särskilda arvodet lyfts fram betydelsefull som en kostnadsdrivande faktor. Storleken på det särskilda arvodet är sär-

skilt intressant eftersom det hittills inte ingått i beräkningsunderlaget

vid avstämningen den enskilda vårdgivarens ackumulerade av ersättning mot ersättningstaket. Det särskilda arvodet svarade för 8 procent av den totala ersättningen till läkare för andra halvåret 1994. Motsvarande för 1995 var 12 procent för läkare. Den totala genom-

snittliga ersättningen har också jämförts mellan 1993 och 1995 för

43 läkare representerande fem specialiteter. Samtliga läkare var

heltidsverksamma inom Praktikertjänst AB i ett storstadsområde

båda åren. I genomsnitt för samtliga specialiteter ökade ersättningen med 22 procent. Lägst var ökningen för gynekologer med 9 procent och högst för psykiatriker med 40 procent.

Konsekvenser 1994-års ersättningssystem 53 av

analyserade effekten sina utbetalningar,

Riksförsäkringsverket

det ersättningssystemet mellan

exklusive patientavgifter, av nya

1994 halvåret. Analysen visade att den totala

1993 och andra

ersättningen till läkare respektive sjukgymnaster som varit verk-

båda perioderna ökade med 37 och 46 procent samt att

samma besök ökade med 46 respektive 54 procent. Antalet ersättningen per

besök minskade samtidigt med fem procent. Riksförsäkringsverket slutsatsen de totala utgiftsökningama till stor del

drog därav att kunde förklaras konstruktion med möjlighet till högre av taxomas Effekterna de s.k. ersättningstaken

arvoden per prestation. av var inte möjliga analysera då detta förutsatte en längre mätperiod.

att Motsvarande mellan första halvåret 1994 och 1995

jämförelser visade utgiftsökningar till och med större 44 respektive

som var 61 procent RFV Rapport, Dnr 3047/95. Riksförsäkringsverkets siffror är högre än de Praktikertjänst som Olikheter i urvalet vårdgivare kan en förkla- AB redovisat. av vara

Riksförsäkringsverket i sin analys inte haft med

ring. En annan är att

vilka ökat relativt mindre jämfört med läkarvårdspatientavgiftema,

ersättningen. Tidsperiodema är olika, vilket bl.a. innebär att effekten mindre i materialet från Riksförsäkrings-

av ersättningstaken är

verket. dragit slutsatsen dessa material att förändringar i taxans Vi har av

utformning och arvodesnivåer har bidragit till ersättningsökningar

och 1995 i storleksordningen 25-35 procent för läkare mellan 1993 och sannolikt något högre för sjukgymnaster.

besök till läkare

3.6 Högre ersättning per

Procentuellt har de utbetalda ersättningama från landstingen ökat

med 36 intäkterna patientavgifter med nio procent.

procent, av

Läkarvårdsersättningen exklusive patientavgifter till vårdgivare

med 11 Över hundra verksamma 1993 och 1995 ökade procent. allmänläkare har samtidigt blivit husläkare. Exklusive allmänläkare

ökningen landstingens utgifter 17 procent.

var av

54 Konsekvenser 1994-års

av ersättningssystem

Tabell 17. Specialitetsvis procentuell förändring totalersättning av och

uppdelat på läkarvårdsersättning och patientavgifter 19955 1993 och

Specialitet Procentuellförändring av ersättningl993 1995 -

Utbetald Patient- Total ersätt-

Öron-, näs- och halssjukdomar

l absoluta tal var ökningen störst inom psykiatriska specialiteter och vissa opererande specialiteter. Den totala ersättning inom psykiatri

har mer än fördubblats. Den procentuella ökningen hög

är även inom anestesi och intensivvård med stor andel särskilda åtgärder. en

Där rör det sig dock betydligt mindre verksamhet.

om en

4 Patientavgiñema har i vissa fall redovisats som den avgift läkaren angett

Iäkarvårdsräkningen. l andra fall har patientavgiñen redovisats den som patientavgiñ läkaren hatt rätt att ta ut av patienten.

Konsekvenser 1994-års ersättningssystem 55

av

Tabell 18. Specialitetsvis utbetald läkarvårdsersättning per besök 1993 och 1995 kr.

m.m.

Onkologi m.m. Psykiatriska specialiteter 796 516 280 54 Utan specialistkompetens 457 303 154 51 Annan specialitet Totalt 529 392 137 35 Uppgift för annan specialitet saknas

Källor: RFV 1995 Landstingsförbundet 1996

Den genomsnittliga ersättningen för hela läkargruppen ökade med

137 kronor 35 procent besök mellan 1993 och 1995. Ökningen

per inom anestesi och intensivvård 58 procent. En förklaring var störst

är andel särskilda åtgärder varit aktuella i denna speciali-

att en stor

tet. Å andra sidan ökningen inom vissa opererande specialiteter

var

relativt låg. Den lägst procentuella ökningen inom invärtesmedi-

var

cin 21 procent. En jämförelse mellan den totala ersättningen per

besök 1993 och 1995 inkluderande vårdgivare verksamma under 1993 visar resultat för hela och smärre skillnader för samma gruppen

enskilda specialtetsgrupper.

56 Konsekvenser 1994-års ersättningssystem

av

3.7 Högre ersättning till sjukgymnaster

besök

per

Tabell 19. Antal sjukgymnastikbesök och utbetald ersättning med och utan patientavgifter samt ersättning per besök, 1993 och 1995 kr.

Källor: RFV 1995 Landstingsförbundet 1996

Den totala ersättningen exklusive patientavgifter ökade med 63 procent medan antalet besök ökade med 8 procent mellan 1993 och 1995. Landstingets arvode besök ökade med 51 procent medan per ersättningen inklusive patientavgifter 43 procent. Tillskottet på var sjukgymnaster har varit stort samtidigt ökningen antalet som av besök varit måttlig, vilket förklarar den stora procentuella ökningen.

3.8 Ersättningstaken minskar antalet

besök och

utgifterna

För att studera effekten ersättningstaken har vi ställt av samman statistik specialitetsvis visar antalet läkare respektive sjukgymsom naster som uppnått respektive Ersättningstak.

Konsekvenser I 994-års ersättningssystem 57 av

Tabell 20. Antal läkare inom olika specialiteter som uppnått ersättningstak l och 2 under 1995.

specialitet Antal läkare Läkare som uppnått tak under 1995 Tak l % Tak 2 % Vissa opererande 309 54 17 2 1 specialiteter Anestesioch intensiv- 35 1 3 0 0 vård Obstetrik och gyneko- 249 26 10 1 0 logi Ögonsjukdomar 129 37 29 4 3 Öron-, och hals- 145 37 26 l 1 nässjukdomar Invärtesmedicinska 355 35 10 2 1 specialiteter m.m. 62 10 16 0 0 Barnmedicinska specialiteter m.m. Allmänmedicin 274 70 26 5 2 Hud- och könssjuk- 99 31 31 0 0 domar

teter Utan specialistkompe- 21 0 0 0 tens Totalt 2 065 379 18 22 1

Källa: Landstingsförbundet 1996

065 ordinarie läkare verksamma någon gång under

Av 2 som var

1995 erhöll 379 18 procent ersättning minst motsvarade

en som

Ersättningstak 1 medan endast 22 nådde upp över Ersättningstak 2 Andelen inom olika specialiteter varierade mellan noll

en procent.

till Den högsta andelen passerade tak 1

upp 31 procent. som

återfinns inom hud- och könssjukdomar.

I diagram 1 visas hur nya respektive gamla läkare som uppnått

fördelar sig månadsvis från månad fem och framåt

Ersättningstak 1

under 1995.

58 Konsekvenser 1994-års ersättningssystem

av

Diagram Procentuell fördelning månadsvis under l 995 gamla respektive av nya läkare som uppnått Ersättningstak

35% DNy 30% Gammal - 25%

20%

15%

10%

5%

0%- 9505 9506 9507 9508 9509 9510 9511

Det faktum att antalet besök minskat vårdgivare och flertalet per att

vårdgivare når takersättningen sent under året skulle även kunna

tyda att många vårdgivare redan i början 1995 anpassade av omfattningen sin verksamhet med hänsyn till ersättningstaken. Diagram 2 tyder att en viss sådan anpassning har skett. För att kontrollera kostnaderna är detta beteende positivt medan det minskar produktiviteten.

Konsekvenser l 994-års ersättningssystem 59 av

Diagram Andel läkarbesök månad uppdelat på läkare vilkas Iota/arvode per högre respektive lägre än Ersättningstak 1 under 1995, var

0,12 I Läkare som uppnått tak 1 Läkare som uppnått tak 1

0,1

0,06 -

0,04 -

0,02 -

9501 9502 9503 9504 9505 9506 9507 9508 9509 9510 9511 9512

Bland sjukgymnaster i kategori A det 13 procent 50m uppnådde var tak 1 under 1995. Bland kategori B sjukgymnaster var det 17 En respektive två procent nådde tak Att inordna de procent. särskilda åtgärderna under ersättningstaken från l januari 1997 kommer innebära att större andel vårdgivare än under att en föregående år når dessa takbelopp för sammanlagt uppburet arvode.

60 Konsekvenser 1994-års ersättningssystem av

Tabell 21. Antal sjukgymnaster som uppnått respektive ersättningstak under 1995.

Källa: Landstingsförbundet 1996

3.9 Vårdgivarnas sammanlagda ersättning

Avslutningsvis redovisas sammanställning över de totala en ersättningarna mellan åren och andra konsekvenser uttryckta i olika mått. Tabell 22. Ersättningar till vårdgivare 1993 jämfört med 1995 medspatientavgifter och utan mkr. Läkare Sjukgymnaster Totalt 1993 Inkl patientavgifter 1 654 640 2 294 Exkl patientavgifter 1 252 507 1 759 1995 lnkl patientavgifter 2 137 989 3 126 Exkl patientavgiñer 1 700 829 2 530 Förändringar % Inkl patientavgifter 29 54 36 Exkl patientavgifter 36 63 44

5 Patientavgiftena har beräknats något olika 1993 och 1995. 1993 beräknades patientavgiñema utifrån antalet besök med respektive arvodestyp. 1995 anges från en del landsting de faktiska inbetalda avgifterna.

Konsekvenser 1994-års ersättningssystem 61 av

Den totala ersättningen till vårdgivama var procentuellt högre för

sjukgymnastik 55 procent jämfört med läkarvård 29 procent bl.a.

grund ett större nettotillskott av vårdgivare. Sammantaget var av

ökningen inklusive patientavgifter 36 procent.

I tabell 23 redovisas de viktigaste relationstalen mellan 1993 och 1995 ett index. som

Tabell 23. Sammanställning olika mått som använts för att beskriva av förändringar mellan 1993 och 1995 i läkarvård och sjukgymnastik i samband med införande av den nya taxan 1993 100.

1993-1995

135 Total ersättning per besök

per

Sammanlagd ersättning för samtliga vårdgivare Inklusive patientavgifter 136 Exklusive patientavgiñer 144

3.10 Slutsatser om de ekonomiska

konsekvenserna

Antalet besök vårdgivare har minskat sedan införande av den per

taxan. Samtidigt har ersättningen per besök ökat betydligt.

nya Denna utveckling skulle kunna tyda på att den privata vårdens kvalitet förbättrats kraftigt i linje med den dåvarande regeringens intentioner med taxans konstruktion. Den kraftiga arvodeshöjningen

62 Konsekvenser 1994-års ersättningssystem av

i kombination med införande prestationsdämpande ersättningstak

av har också minskat produktiviteten antal besök vårdmätt som per givare.

Vi har funnit att landstingens totala utgifter 1995 771 miljoner

var högre än 1993, men cirka 500 miljoner kronor lägre än vad sjukvårdshuvudmännen förväntade sig i sina ekonomiska prognoser.

Vi har dragit slutsatsen dessa material att förändringar i taxans

av utformning och arvodesnivåer har bidragit till ersättningsökningar mellan 1993 och 1995 i storleksordningen 25-35 procent för läkare och sannolikt något högre för sjukgymnastikverksamheten. Att inordna ersättningen för särskilda åtgärder under Ersättningstak 1 borde få effekt att utgifterna minskar något för landstingen som genom att de läkare och sjukgymnaster som under 1995 erhöll del en av sina inkomster från särskilda åtgärder snabbare når taket. Man kan också tänka sig att vårdgivare väljer att reducera sin inkomst genom att minska sin årsarbetstid ytterligare även denna om möjlighet enligt lagen inte står till buds. Detta skulle i sin tur minska utbudet av vård och minska produktiviteten. Eventuellt väljer del en vårdgivare att avstå från särskilda åtgärder. Ett alternativt scenario är att vårdgivama trots allt eftersträvar att bibehålla sin ersättning vilket skulle innebära att de i stor utsträckning fortsätter att bedriva sin verksamhet tidigare, vilket skulle som

leda till en produktivitetsökning. Vilken dessa två utvecklingar

av som kommer att dominera går inte att bedöma för närvarande. Det kommer bland annat att avgöras hur mycket lägre det reducerade av arvodet kommer att bli i förhållande till det arvode utgår innan som man når Ersättningstak

4 Andra konsekvenser av de

ändrade

ersättningsreglerna -

En probleminventering

4.1 Vad förutsätts ingå i normalarvodet

Det finns osäkerhet bland både sjukgymnaster och läkare om en vilka arbetsuppgifter som enligt lagen, förväntas ingå vid ett normalbesök. Bland sjukgymnastema finns t.ex. de som anser sig förhindrade att medverka i teamarbete tillsammans med vara offentligt anställd personal. Det är aktuellt vid minikonferenser eller sammanträden i samverkan mellan personal från försäkringskassa och sjukvården. De att besök som enda ersättningsgrund i menar taxan kan motverka önskvärd integrering privata vårdgivare en av i primärvården. Liknande synpunkter har framförts av allmänläkare. Eftersom den omräkningsmodell som användes vid beräkning av dagens taxa för sjukgymnaster inte innehöll någon korrigering för Sammanträdestid, menar LSR att tid i konferenser mm inte skall ingå i arvodet utan ersättas separat. Av 14 § i LOS framgår dock att en sjukgymnast som får sjukgymnastikersättning är skyldig att samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. Utredningens tolkning av denna paragraf är att det i arvodet förutsätts ingå betalning även för rimlig omfatten ning sammanträden och konferenser. Det finns antagligen av undantag från vad som kan anses rimligt i detta avseende. En vårdgivare kan inte förväntas delta i sådana aktiviteter varje vecka. Dessa undantag är å andra sidan svåra att reglera inom ramen för LOS eller FOS. De bör ersättas med ett särskilt timarvode efter överenskommelser mellan vårdgivaren och den lokale sjukvårdhuvudmannen. Omfattningen aktiviteter som rimligtvis faller av utanför begreppet nonnalbesök är inte känd idag. När medverkan i konferenser eller liknande visar sig vara en vanlig arbetsforrn för privata vårdgivare bör omfattningen kartläggas och först senare kan det bli aktuellt att överväga förändringar i den nationella taxan.

64 Andra konsekvenser...

4.2 Vilka

åtgärder till

rätt

ger

ersättning

Begreppet läkarvård i 3 § LOL är entydigt definierat och det finns olika tolkningar bland vårdgivare och landstingsföreträdare om vilka

åtgärder som berättigar till läkarvårdsersättning från den nationella

taxan. Avgränsningar av hälso- och sjukvård gentemot näraliggande verksamheter är komplicerat och måste bygga på etablerad en praxis. En tydligare definition av begreppet läkarvård skulle kunna vara ett stöd för landstingen när det förekommer tveksamma fall av ersättningskrav. När taxan var en del av AFL föreskrevs att endast vård av sjukdom eller skada berättigade till ersättning. Om denna

princip skall gälla även i fortsättningen bör detta göras tydlig.

Hur skall man då ställa sig till födelsekontrollerande åtgärder,

andra förebyggande insatser inom privatvården som knappast räknas

till sjukdom eller skada Företrädare för privatläkama t.ex. att anser det är rimligt att regelbundna hälsokontroller inom gynekologi, kardiologi m.m. faller under reglerna ersättning enligt den om nationella taxan.

4.3 Företagshälsovård leder till

avgränsningsproblem

Den nya lagen om läkarvårdsersättning har även skapat gränsdragningsproblem gentemot andra verksamheter. Ett exempel är avgränsningen mellan den sjukvård inom för den som ges ramen nationella taxan och företagshälsovård inte omfattas den som av

nationella läkarvårds- eller sjukgymnastikersättningen. Privatläkare och sjukgymnaster anslutna till taxan 31

som var december 1993 har rätt att uppbära ersättning för den del som avser sjukvård och samtidigt tjänstgöra inom företagshälsovård. I flera fall uppger vårdgivare som arbetar heltid enligt reglerna i LOL att de samtidigt har verksamhet inom företagshälsovård. Det har ifrågasatts om inte verksamhet som FHV-läkare borde räknas i beräkningsunderlaget för den sammanlagda ersättningen.

Enligt Socialstyrelsens Verksamhetsuppföljning för 1995 visar

preliminära siffror att cirka 13 procent läkarna verksamma av var

Andra konsekvenser... 65

inom företagshälsovård. Annan verksamhet vid sidan av den som finansieras enligt LOL mödrahälsovård, barnhälsovård, rehabilivar tering, skolhälsovård. Mindre än 10 procent läkarna är verksamav inom respektive område. I teorin skall en läkare med flera ma

åtaganden debitera landstinget sjukvårdsbesök" medan övriga

aktiviteter förutsätts ingå i det avtal läkaren har med sina uppdragsgivare. En sådan arbetssituation innebär risker för att det skall ske glidning i tolkningen åtgärder från t.ex. hälsovård till en av sjukvård. Förutom avtal hälsovård mellan företagshälsovårdsom läkaren och dennes uppdragsgivare förekommer det överenskommelser även inkluderar sjukvård de anställda vid de aktuella som

företagen. Även när det är uppenbart att insatsen gäller sjukvård är

det knappast förenligt med Hälso- och sjukvårdslagen att denna vård är exklusivt tillgänglig för en särskild patientgrupp.

4.4 Vårdgivare som bedriver verksamhet

i flera landsting

bedriver verksamhet i två eller flera landsting När en vårdgivare

parallellt uppstår praktiska problem. De berörda landstingen har

bland annat svårigheter att hålla reda när dessa vårdgivare når ett ersättningstak. Dessutom har de berörda landstingen svårt att kon-

trollera vårdgivamas tjänstgöringsgrad.

oförändrad

4.5 Kravet på tjänstgöring

svårt att efterleva och kontrollera

Ersättning från den nationella taxan lämnas endast till vårdgivare en

senast ett år efter det att verksamheten påbörjades bedriver

som verksamhet på heltid, inte ett undantag är tillämpligt. Vårdgivaom heltidsverksam om denne arbetar minst 35 timmar per ren anses som

vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon tolvmåna-

dersperiod under de senaste två åren. Samtliga vårdgivare, utom de som arbetade deltid före l januari 1994 eller övergick från husläkarverksamhet den 1 januari 1996,

3 16-0799

66 Andra konsekvenser...

förutsätts arbeta heltid. De bakomliggande skälen till att införa ett

krav heltid att regeringen ville skapa goda förutsättningar för var att vidmakthålla hög kompetens och hög tillgänglighet och kontinuitet i den privata vården. Dessutom har varken de vårdgivare som formellt tjänstgör hel- eller deltid rätt att avsevärt ändra sin tjänstgöringsgrad. Läkarvårdsersättning lämnas dock till läkare och sjukgymnaster som till följd av sjukdom eller annan godkänd ledighet inte bedriver verksamhet heltid. Detta är ibland oklart då de godkända anledningarna till frånvaro inte framgår i 8 § LOL. Regeln har i sin nuvarande utformning visat sig opraktisk att tillämpa. För det första finns det olika åsikter hur begreppet om heltid skall definieras och på vilken tid beräkningen skall grundas. Det förekommer landsting där man utgått från den effektiva patienttiden. Om endast direkt patienttid skall ingå innebär den nuvarande regeln om minst 35 timmar i genomsnitt vecka ett per högt ställt krav. När det gäller tolkningen av lagtexten har vi dragit slutsatsen att 35-timmarskravet avser den totala tjänstgöringstiden och inte enbart direkt patienttid. När man räknar allt sjukvårdsarbete och utbildning i allmänhet på och utanför mottagningen vid bedömning verksamhetsgrad är av den å andra sidan i det närmaste omöjlig att kontrollera. Det är också svårt för sjukvårdshuvudmannen att avgöra när avvikelsen från normen motsvarar en väsentlig förändring och denne har anledning att ingripa.

Andra konsekvenser... 67

Diagram Genomsnittlig beräknad verksamhetsgrad 1995 uppdelat på gamla och nya läkare.

12%

E Ny

10% Gammal "

8%

6%- ;

4%-

2%-

0% - 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,21,31,41,51,61,71,8 2,2

I diagram 3 har verksamhetsgraden för läkare under 1995 uppskattats att utgått från det antal normalbesök som teoretiskt genom ryms under tak Därefter har detta antal relaterats till respektive vårdgivares besöksantal exklusive besök med enkla arvoden. Detta är skattning som indikerar att flertalet vårdgivare har en en grov verksamhetsgrad under 70 procent. Inte minst gäller det nya vårdgivare enligt lagen är skyldiga att arbeta heltid. som

Vårdgivamas organisationer har framfört önskemål om att läkare

och sjukgymnaster skall få tillåtelse att vara verksamma en lägre nivå än heltid. I vissa situationer är det inte heller i landstingets

intresse att vårdgivaren upprätthåller tjänstgöring heltid, t ex

en

det finns ett för stort utbud av vård inom en viss specialitet.

om

68 Andra konsekvenser...

4.6 När skall

justering av ersättningstak vid nedsatt tjänstgöringsgrad ske

I lagen anges att en justering av gränserna för sammanlagt uppburet

arvode Ersättningstak l och Ersättningstak 2 skall ske när vård-

givaren inte är verksam på heltid. Taken skall då minskas med 70 procent av den kvotdel som arbetstiden minskat i förhållande till heltid. Av de totala kostnaderna för heltidspraktiserande vårdgivare bedöms 70 procent vara rörliga kostnader innefattande kostnader för läkare/sjukgymnast, anställd personal, förbrukningsmaterial. De rörliga kostnaderna bör falla bort eller kraftigt minskas om verksamhet inte pågår. För vårdgivare som var etablerade före 1994 gäller Övergångsbestämmelser med ett krav oförändrad omfattning. Det har dock visat sig att landstingen i förekommande fall har stora svårigheter, dels att bestämma när justering skall ske och dels att fastställa nivån. Dessutom framgår det inte av lagen vilken typ av ledigheter som skall beaktas vid bedömning av en eventuell justering av ersättningstaken. Det är även oklart om ersättningstaken skall justeras i efterhand när information om den faktiska tjänstgöringsgraden föreligger eller på förhand på basis av den planerade frånvaron.

4.7 för läkarna

Svårigheter att skaffa

vikarier

Privatläkama menar att regeln i 9 § LOL, som förhindrar landstingsläkare att vikariera, gör det svårt för privata läkare att skaffa vikarie i samband med ledigheter. Lagen motverkar därigenom målet att verksamheten skall bedrivas med hög tillgänglighet. Det framgår att läkarvårdsersättning inte lämnas till en läkare som är anställd inom landstingets hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande över. Ersättning kan dock lämnas läkaren om vikarierar för annan läkare under tjänstledighet och med arbetsgivarens tillåtelse. Det finns exempel landsting som ger detta tillstånd under förutsättning att läkaren är tjänstledig utan lön. Däremot tillåts alltid en läkare som är anställd i landstinget men som

Andra konsekvenser... 69

inte är kliniskt verksam att uppbära läkarvårdsersättning och vikariera utan restriktioner. Detta gäller även vissa lärartjänster som i grunden är statligt reglerade t ex professorer. Det finns också önskemål om att lagen bör kompletteras med en regel privata läkare rätt att uppehålla tillfälliga vikariat hos som ger landstinget. Enligt vissa bedömare finns denna möjlighet men den bör också uttryckas i lagen. Vidare önskar att vikariatsbehovet man skall kunna tillfredsställas med hjälp av läkare över 65 år som tillåts att själva uppbära ersättning från den nationella taxan. 10 § LOL reglerar rätten till vikare för privata läkare vid godkända ledigheter. Detta är inte i sig kontroversiellt. En iakttagelse är att vissa läkare, närmar sig eller ligger över Ersättningstak 1 sin som mottagning, vikarierat på mottagningar där vikariatsgivama egen själva inte når till ersättningstaket. Detta skulle tala mot att upp privata vårdgivare verksamma enligt den nationella taxan tillåts vikariera för varandra.

4.8 Olika förvirrar

patientavgifter

Enligt 23 § LOL får patientavgift tas ut med samma belopp som

gäller för motsvarande vård inom landstinget. Om läkaren tar ut lägre avgift skall detta inte påverka den del av ersättningen som betalas landstinget. Patientavgiften får inte överstiga det totala av arvodet för åtgärden. landstingen i södra Sverige infört högre patientavgifter När t.ex.

under år har det bland annat inneburit följande avgiftsprofil:

senare

Offentlig Specialistvård:

Avgift 260 kr

Privat Specialistvård:

Enkelt arvode 160 kr Normalarvode 260 kr Reducerat normalarvode, t.ex. 199 kr Patientavgift efter Ersättningstak 2 260 kr För patienten kan det framstå förvirrande att betala tre olika som avgifter hos vårdgivare. Det faktum att vårdgivare erhåller samma högre arvode vid Ersättningstak 2 kan knappast heller vara i linje med intentionerna i förordningen.

70 Andra konsekvenser...

4.9 En justering arvodena är

av påkallad

4.9.1 Normalarvodet

För nonnalarvode eller reducerat normalarvode skall läkarens vårdinsatser i direkt kontakt med patienterna i genomsnitt per kalendermånad uppgå till minst det antal minuter i som anges förordningen 20 50 minuter. Varje läkarbesök skall omfatta: anamnesupptagning innefattande psykosociala faktorer och undersökning med for specialiteten vedertagna undersökningsmetoder, bedömning och rådgivning eller information, eller behandling med för specialiteten vedertagna behandlingsmetoder. Nuvarande formulering rörande tidskravet för normalarvode innebär i princip att en vårdgivare i början av månaden ska ha kännedom om vilken sammanlagd tid han/hon lägger ned på som normalbesök. Tidskravet gör det svårt att kontrollera och beivra om landstinget misstänker att vårdgivaren avviker nedåt från den angivna minimitiden. Det finns önskemål från specialiteter förlängning ett par av en av den genomsnittliga minimitiden. En översyn de relativa ersättav ningama mellan specialiteter är en central fråga i utredningen. Det har i flera sammanhang framkommit önskemål att utöka det om nuvarande antalet specialiteter med i första hand reumatologi. Det främsta motivet är att tidskravet för specialiteten invärtesmedicin, där reumatologi ingår, anses för kort, vid mottagningar som uteslutande behandlar patienter med reumatiska sjukdomar. Därför yrkar Läkarforbundet att ett högre normalarvode utgår inom ramen för relativt oförändrade ersättningstak. Utgiftsstatistiken från 1995 tyder att de relativa ersättningarna mellan de olika specialiteterna inte helt stämmer överens med de faktiska omkostnadema. Vidare har det kommit fram önskemål om att differentiera arvodestypema inom psykiatri och höja minimitiden inom anestesi och intensivvård.

Andra konsekvenser... 71

4.9.2 Särskilda skall inordnas under

åtgärder ersättningstaken

Enligt riksdagsbeslut skall de särskilda åtgärderna inordnas under ersättningstaken från 1 januari 1997. För närvarande saknas det dock

uppgifter vilka reducerade arvoden för särskilda åtgärder utförda

om ovanför Ersättningstak 1 som skall gälla. Med hänvisning till att vårdgivare med en stor andel särskilda

åtgärder i regel har högre omkostnader grund av högre kapital-

kostnader har olika förslag framförts för att mildra de befarade effekterna på vårdgivamas ersättningsnivåer av den beslutade ändringen i lagen. Ett förslag går ut att vårdgivare efter ackreditering skulle tillåtas utföra de särskilda åtgärderna utanför ersättningstaken utan reducering av arvodet samma sätt som idag. Ett annat förslag är möjlighet att utföra särskilda åtgärder utanför att ge ersättningstaken genom vårdavtal med landstingen.

Diagram Total uppburen ersättning redovisad per vårdgivare inom varje specialitet.

6 000 000 kr

5 000 000 kr

4 000 000 kr

3 000 000 kr

l l |

2 000 000 kr I

1 000 000 kr -

Okr- Vissa op Anest Gyn ÖNH Ögon Invmed BarnAllmmedHudsjd NaurOnk Psyk Utan

72 Andra konsekvenser...

Diagram fyra visar att den totala ersättningen för enskilda vårdgivare varierar stort inom respektive specialitet. Inom specialiteter med en stor andel särskilda åtgärder är spridningen mycket stor. Utredningen har inte tagit ställning till specifika propåer från de olika läkarspecialitetema om förändringar i förteckning av särskilda åtgärder eller justeringar av arvodet för särskilda åtgärder. Däremot föreslås vissa förändringar i de kriterier som bör gälla vid ställningstagande till dessa förslag. Vidare anvisas en metod för värdering av åtgärdemas relativa resursinsats.

4.9.3 Undantagen för födelsekontroll och

samtalsterapi ifrågasätts

I dag omfattas inte födelsekontrollerande åtgärder av reduktionen av arvodet ovanför Ersättningstak inte heller ingår detta arvode i underlaget för takberäkning. Motivet bakom detta undantag är att födelsekontrollerade åtgärder skulle särskilt prioriterade vara av samhället. Sedan 1975 omfattas även läkemedel som förskrivs av läkare eller barnmorskor i födelsekontrollerande syfte av subventioner. Enligt lagen har också havande eller ammande kvinna samt barn rätt att erhålla andra skyddsläkemedel utan kostnad i den utsträckning som regeringen bestämmer. Ett särskilt statsbidrag tillkom för att stimulera landstingen att etablera rådgivning som ett led i ansträngningama att förebygga aborter och oönskade graviditeter. För att inte någon av ekonomiska skäl skulle avstå från att använda rådgivningen förenades statsbidraget med villkor om avgiftsfrihet. Lagen tillkom i verksamheternas uppbyggnadsskede och hade tydlig stimulanskaraktär. Vi har därför ifrågasatt om det idag är rimligt att särbehandla födelsekontroll i den nationella taxan. Förhållandena är numera, enligt HSU 2000-kommitténs bedömning, i flera avseenden annorlunda. Den abortförebyggande verk-

samheten är väl etablerad inom landstingen, vilket understryks av att

en del landsting även tillhandahåller gratis preventivmedel till vissa grupper. Den är också känd och efterfrågad av allmänheten. Verksamheten skiljer sig inte väsentligt från andra förebyggande verksamheter, som landstingen själva beslutar om t.ex. mödra- och

barnhälsovården. Genom avregleringen av patientavgifter inom

Andra konsekvenser... 73

öppen vård ställs landstingen inför många situationer där de måste väga den hindrande effekten hos en avgift mot vikten av att invånarna utnyttjar verksamheten. Landstingen har också ansvar för såväl förebyggande åtgärder de medicinska åtgärder som blir som aktuella när den förebyggande verksamheten inte fungerar. Det har också ifrågasatts varför det inte finns ett reducerat arvode for samtalsterapi.

4.9.4 Kostnaden för laboratorieundersökningar

I läkarvårdsersättningen ingår ersättning för samtliga åtgärder vid ett

vårdtillfälle inräknat läkemedelsförskrivning och egen provtagning.

Läkarvårdsersättningen innefattar också betalning för sådana kliniska laboratorieundersökningar i särskild förtecksom anges en ning. Om sådan laboratorieundersökning utförs av t.ex. ett en landstingslaboratorium skall läkaren stå för kostnaden. Här förekomolika rutiner i landstingen. Det finns ett behov av klargörande mer på denna punkt. Vidare är den särskilda förteckning över de laboratorieanalyser skall innefattas i läkarnas arvode inaktuell. som

4.9.5 Uppdelning i arvodeskategorier inom sjukgymnastik kan vara styrande

De privata sjukgymnastema är uppdelade i arvodeskategoriema A och B. Arvodeskategori A sjukgymnaster utan assisterande

avser

personal och arvodeskategori B ensampraktiserande eller samverkande sjukgymnaster med assisterande personal, flera behandlings-

och kvalificerad utrustning. Sjukgymnasten skall till landstinget rum anmäla vilken arvodeskategori gäller för verksamheten. som

Ändring skall anmälas minst sex månader innan den skall börja

gälla. Uppdelningen dessa två arvodeskategorier har principiella grunder ifrågasatts i utredningen. Skälet är att det finns en risk för effektivitetsförluster när storleken på arvodet baseras på produk-

tionsstrukturen. Det kan hindra vårdgivama att lång sikt utveckla

den mest effektiva organisationen för att lösa vårduppgiften.

74 Andra konsekvenser...

Storleken på ersättningen besök skiljer sig marginellt åt idag.

per

Däremot är nivån på Ersättningstak l för kategori B cirka 195 000

kronor högre. Detta motiveras högre omkostnader för den av assisterande personalen, dyrare lokaler och utrustning. En samman-

slagning av dessa två kategorier till med ett arvode och ett

en -

Ersättningstak l skulle kort sikt innebära en sänkning för vissa

vårdgivare och höjning för andra. en

4.9.6 Särskilt arvode för

sjukgymnaster

Relationen mellan det särskilda arvodet och nonnalarvodet skiljer sig åt mellan kategori A och kategori B. Om det särskilda arvodet skall grundas utbildningsmeriter vi att det bör specificeras anser närmare så att utbildningen täcker ett bredare spektrum inom området.

4.10 Önskemål om särskilda avtal mellan

landstingen och privata Vårdgivare

Det finns ett intresse bland de privata läkare och sjukgymnaster, som är anslutna till det nationella ersättningssystemet, och bland landstingen att kunna ingå begränsade överenskommelser på annat

sätt än genom fleråriga vårdavtal. Dessa överenskommelser skulle

vara ett komplement till de vårdavtal omfattar hela vårdsom

givarens verksamhet. Om ett landsting önskar köpa särskild åtgärd av en privat vårdgivare 2 000 kirurgiska ingrepp så måste i

ex. princip läkarens verksamhet i sin helhet övergå på vårdavtal, åtminstone för tid. Bland vårdgivama att detta är en menar man en

otymplig konstruktion. Vidare är det inte definitivt klarlagt

om sjukvårdshuvudmannen måste upphandla vårdavtalet eller Om detta krav kvarstår försvårar det högst väsentli användningen av vårdavtal för att lösa önskemål lokala avsteg från lagen och om

förordningen.

Andra konsekvenser... 75

4.11 önskar bättre

Sjukvårdhuvudmännen

vården

tillgång på uppgifter om

Sjukvårdshuvudmännen behöver inhämta uppgifter om innehållet i den privata vården för sin uppföljning. De anser sig sakna tillräcklig

information för att kunna fullgöra sitt uppdrag som finansiär och

planeringsansvarig för all vård. I dag gäller att läkare som har

en läkarvårdsersättning är skyldig att visa läkarvårdsräkning för

landstinget och redovisa arbetstid, antalet vidtagna åtgärder samt uppgift patientens bosättningsort. Läkarvårdsersättning kan

om

innehållas om vårdgivaren inte lämnar sådana uppgifter.

Exempel åtgärder landstingen önskar kunna utnyttja när de som

finns misstanke om oegentligheter är:

kontakta Socialstyrelsen och i större utsträckning än hittills kunna få hjälp med inspektion,

granskning med hjälp särskild utsedd auktoriserad läkare,

- av

få tillgång till joumalinformation.

-

Vårdgivama är överlag kritiska till dessa önskemål. Förslaget som

innebär direkt tillgång på joumalinformation skulle innebära ett hot mot patientintegriteten.

4.12 bör lösas

Måttliga problem som

samordnat

Problem inventeringen har visat brister olika sätt är relaterade som till taxomas utformning. De flesta problem hittills framkommit som rörande det ersättningssystemet som infördes 1994 är mindre nya

allvarliga. Emellertid finns det ett antal otydligheter i de gällande

reglerna bör klargöras. Dessutom kommer beslutade förändsom

ringar, t.ex. inordnande av särskilda åtgärder under ersättningstaken, att resultera i betydande negativa konsekvenser för enskilda in-

divider. Bristerna kan knappast lösas oberoende varandra utan eventuella ändringar i förordningama bör sättas in i ett sammanhang som även omfattar förslag till ändringar i lagen på medellång sikt och förslag

76 Andra konsekvenser...

till mer genomgripande långsiktig utveckling av ersättningsforrnema

för den privata vården. En teoretisk referensram för såväl förslag på kort som längre sikt presenteras i nästa kapitel.

5 Teoretisk analys av olika

ersättningsprinciper

5.1 Ersättningssystemet skall uppfylla

mål

många

nonnativt kunna analysera ersättningssystems egenskaper För att ett måste målen Förutom ekonomiska mål kan det också

specificeras.

tänkas finnas andra mål med hjälp ersättningen till vårdgivare, av rättvise- och fördelningsaspekter. I detta avsnitt begränsas dock t.ex. analysen i huvudsak till ekonomiska mål. 150 till detta uppdrag inte

Utredningsdirektiven Dir 1995: anger

direkt vilka mål ersättningssystemet bör ha. Av direktiven som

framgår dock ... problem i den tidigare taxekonstruktionen

att ett den kostnadsdrivande och att kostnadsutvecklingen inte var att var kunde förutses Vidare denna utredning skall

sid 3. anges att

incitament till behandling god kvalitet i

belysa hur taxoma ger av

enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

dessa mål kan ytterligare mål tänkas föreligga. Ett sådant Förutom

skall stimulera hög produktivitet. Ett villkor för att

är att taxan och används effektivt är nämligen att de

hälso- sjukvårdens resurser förbrukas omvandlas till outputs, såsom läkarbesök,

resurser som

diagnostik och behandlingsåtgärder. En hög produktivitet är

visserligen nödvändigt inte ett tillräckligt villkor för att ett men

används ett effektivt sätt. De outputs som produce-

resurserna

måste också önskvärda i den meningen att de innebär god

ras vara

vård och goda hälsoeffekter för patienten. Ersättningssystemet

ger

bör således stimulera också till god effektivitet. mellan produktivitet och effektivitet är främst sättet hur

Skillnaden

verksamhetens resultat definieras. Med produktivititet avses

resursförbrukning i relation till något intermediärt mål såsom medan effektiviteten mäter resursförbrukningen i läkarbesök -

relation till det slutliga målet, vilket i detta sammanhang rimligtvis

patientens hälsa. Att ersättningsystemet skall stimulera till är behandling god kvalitet i enlighet med vetenskap och beprövad av

78 Teoretisk analys...

erfarenhet kan ett, flera villkor för effektivitet skall ses som av att råda. Ett syfte med ett ersättningsystem kan finansiären vill vara att

påverka behandlingsinriktningen. Exempel

detta i dagens system

är särbehandlingen av födelsekontrollerande åtgärder. Ett sådant synsätt bygger dock på föreställningen att den enskilde läkaren eller

sjukgymnasten inte själv gör optimal avvägning mellan olika en

behandlingsâtgärder. Om vårdgivaren förutsätts den har

vara som

den bästa möjligheten att göra dessa bedömningar bör i stället

ersättningen vara neutral i den meningen att det inte några ger

ekonomiska incitament att välja specifik behandling.

en

För vårdgivaren är inkomstaspekten också viktig. Ett ersättningssystem bör ha den egenskapen att vårdgivare rimlig

ges en

ersättning. Detta kan inkomstfördelningsfråga, har

ses som en men

dessutom implikationer för systemets långsiktiga funktionssätt. Har

de privata vårdgivama för låg ersättning med tanke på sin utbildning

och kompetens har de ekonomiska incitament att söka sig bort från

denna verksamhet, samtidigt intresset för nyetablering kommer som att bli lågt. På lång sikt kommer i så fall privatvården att minska för att kanske helt försvinna. En alltför hög ersättning innebär å andra sidan att sjukvården blir onödigt kostsam för sjukvårdshuvudmännen.

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att följande ekonomiska mål

kan vara en rimlig utgångspunkt för ekonomisk analys ersättav ningssytemet:

Möjlighet att kontrollera de totala utgifterna

Hög produktivitet God effektivitet Styrande mot vissa åtgärder Neutralt

Ge rimlig ersättning till vårdgivare

Ur ekonomisk synvinkel är effektivitetsmålet övergripande och de

övriga målen snarast förutsättningar eller restriktioner.

Teoretisk analys... 79

5.2 Vårdgivarens beteende påverkas av

taxans utformning

Utgångspunkten för ekonomisk analys av ersättningssystemet är

en att vårdgivarens beteende påverkas av taxekonstruktionen. Det är sedan länge känt inom den hälsoekonomiska litteraturen att marknaden för hälso- och sjukvård är komplicerad än de antagande som mer

gäller för den fullständiga konkurrensmarknaden Arrow 1963. Det

är framför allt två frågor är avgörande för en ekonomisk som som analys hur ett taxesystem påverkar vårdgivarenas beteende: av Vilket eller vilka är vårdgivarens mål Har Vårdgivaren möjlighet att påverka efterfrågan på sjukvård Båda dessa frågor är föranledda förhållandet att hälso- och av sjukvård karaktäriseras ojämn tillgång information mellan av patient och vårdgivare. Vårdgivaren har två funktioner, dels att fungera rådgivare eller agent till patienten, dels att tillhandahålsom behandlingar. En stor del hälso- och sjukvårdens verksamhet av diagnostik och bedömning behandlingsaltemativ. Patienten avser av behöver expert i medicinska frågor rådgivare eller rent av en som

beslutsfattare rörande behandlingsaltemativ. Läkaren fungerar

som bland annat agent patienten. Därmed blir läkaren en central som

beslutsfattare och avgörande fråga är vad styr läkarens val

en som behandling. Idealt borde läkaren fungera en perfekt agent åt av som patienten, i den meningen att läkaren vid bedömning av behand-

lingsaltemativ endast tar hänsyn till patientens hälsa och preferenser.

Om vårdgivaren låter också andra överväganden t.ex. övervägan-

den rörande den ekonomin styra valet brukar man tala om egna utbudsstyrd efterfrågan. Den tudelning mellan efterfrågan och utbud som traditionell

ekonomisk teori utgår från är således inte en oproblematisk utgångspunkt vid analys hälso- och sjukvård. Vårdgivaren kan via sin

av rådgivande funktion påverka efterfrågan. Frågan är i vilken utsträckning och i vad mån detta utnyttjas.

Om vårdgivaren över huvud taget inte påverkas ekonomiska

av

incitament spelar det mindre roll efter vilka principer denne ersätts; oavsett ersättningsprincip kommer i så fall Vårdgivaren att visa upp

beteende. Inom den hälsoekonomiska forskningen finns det samma dock belägg för att utbudsstyrd efterfrågan förekommer inom hälso-

och sjukvården Folland 1993, kap 8. Det finns därför goda

se rn

skäl tro att utformningen ersättningssystemet till läkare och att av

80 Teoretisk analys...

sjukgymnaster kommer att ha betydelse för den vård och de

behandlingar som ges.

5.3 Olika for

principer

att ersätta

vårdgivaren

Ersättning till vårdgivaren kan ske utifrån olika principer. En viktig aspekt är vad som ersätts. De ersättningssystem kommer att som diskuteras i detta avsnitt är följande:

Efter budget Efter resursåtgång Per åtgärd Per besök Per behandlingsepisod Per individ kapitation Efter uppnådda hälsomål

Vårdgivaren behöver inte ersättas efter endast dessa principer en av

utan en blandning är också möjlig. Detta är också fallet i nuvarande

system. Generellt kan sägas att det finns ett ekonomiskt incitament för vårdgivaren att producera mycket av den enhet ersätts och att som detta sker till låg kostnad per producerad enhet. Detta sagt med viss reservation: vid en en höjning ersättningen enhet uppkommer av per

teoretiskt två effekter, nämligen substitutionsefekten och inkomst-

efekten. Substitutionseffekten innebär att det blir än lönsamt att mer

producera mer av enheten i fråga. Detta leder enligt ekonomisk teori

till att produktionen ökar. Å andra sidan kan vårdgivaren, vid en

höjning av ersättning enheten, minska produktionen och ändå ha

per lika hög inkomst som tidigare. Om vårdgivaren värdesätter mer fritid finns det incitament att minska produktionen och därigenom öka fritiden; detta är inkomsteffekten. Substitutions- och inkomsteffekten verkar således olika håll. Framför allt vid ersättning efter åtgärd uppkommer flera ekonomiska incitament. Det kan därför finnas skäl analys med att starta en denna ersättningsmetod och därefter jämföra andra ersättningsmetoder med denna.

Teoretisk analys... 81

5.3.1 Ersättning efter åtgärd stimulerar till hög

produktivitet men ger begränsad

kostnadskontroll

Ersättning efter åtgärd fungerar i stor utsträckning som ett ackord för vårdgivaren -ju fler behandlingsåtgärder utförs desto större blir som

intäkten. Detta produktivitetshöjande incitament. För en given

ger åtgärd tjänar vårdgivaren att den utförs till så liten resursåtgång som möjligt.

Avgörande för hur ersättningssystemet påverkar vårdgivarens

beteende är vilket mål som vårdgivaren har. Om vårdgivaren styrs enbart att maximera vinsten eller nettointäkten kommer såväl av åtgärdsstrukturen som den totala mängden vård att påverkas. Inget säger att denna lösning sammanfaller med vad som är optimalt för patienten. Ersättning efter åtgärd innebär att det förekommer relativpriser mellan olika åtgärder. Eftersom vissa åtgärder kommer att ersättas bättre än andra, med hänsyn tagen till arbetsinsats och övriga kostnader, kommer ett sådant system att ha vårdstyrande effekter. Ersättning efter åtgärd ger inte bara incitament rörande vårdsstrukturen utan också avseende den totala vårdvolymen. När ersättningsnivån i åtgärdstaxan höjs ger detta två effekter; dels lönar det sig

bättre att arbeta på marginalen fritiden blir dyrare, dels kan

mer inkomst uppnås till mindre arbetsinsats. Den första samma en effekten substitutionseffekten stimulerar vårdgivaren att utöka - den totala vårdinsatsen, den andra inkomsteffekten ger motsatt - effekt. Vilken dessa två effekter som dominerar går inte att uttala av teoretiska grunder. sig om Vilka möjligheter ger ett ersättningssystem som baseras på ersättning efter åtgärd att nå de mål beskrevs i det första som avsnittet Den största fördelen med ett sådant system är att det

stimulerar till hög produktivitet. Vårdgivaren har incitament att öka produktionen åtgärder, åtminstone så länge substitutionseffekten

av dominerar över inkomsteffekten, och att varje åtgärd produceras till så låg kostnad möjligt. Centrala myndigheter ges också ett som instrument att indirekt styra åtgärdsstrukturen via ekonomiska incitament. Den styrande effekten åtgärdsstrukturen har dock nackdelar som förmodligen överväger eventuella fördelar. Vissa åtgärder kommer att betala sig bättre än andra och inget säger att just de åtgärder som ekonomiskt favoriseras leder till bättre hälsa for patienten. Därvidlag

82 analys...

Teoretisk

är det bättre att ha ett neutralt system inte stimulerar att vissa som

åtgärder utförs bekostnad av andra. Det är därför önskvärt att

relativprisema sätts så att de ekonomiska incitamenten är neutrala

som möjligt avseende olika åtgärder. I praktiken är det dock en svår

uppgift att åstadkomma detta; dels måste åtgärderna definieras, dels

måste relativprisema mellan dessa bestämmas. Det finns dock

metoder för detta. Exempelvis har en metod -the Resource-Based

Relative Value Scale tillämpats vid utformningen det system

- av som sedan 1992 används vid ersättning läkare inom Medicare i av

USA se kapitel 7. Att helt undvika att ersättning efter åtgärd ger

styrande effekter är dock knappast möjligt.

Ett system som bygger på att renodlat ersätta efter utförd åtgärd ger

små möjligheter att kontrollera de totala kostnadema. Priserna kan

kontrolleras, men inte kvantitetema och därmed inte heller kostnaden. Erfarenheter från bland annat USA visar också att de totala

utgifterna tenderar att öka över tiden i ett sådant system.

Analysen bygger på förenklade antaganden. Ett sådant är att vårdgivaren har mål att maximera sin vinst. Även vårdgivasom om

ren har ett vinstmål, så är naturligtvis detta inte det enda målet. Läkaryrket omgärdas t.ex. professionella etiska koder kan

av som

ges tolkningen att de ekonomiska incitamenten i liten utsträckning bör påverka läkarens val behandlingsåtgärder. Även ersätt-

av m ningssystemet ger ekonomiska incitament är det oklart i vilken

utsträckning som vårdgivaren låter sig påverkas av dessa. För det

andra är det inte säkert att vårdgivaren kan påverka vårdvolym och vârdstruktur även om viljan finns. För detta krävs det att utbudsstyrd

efterfrågan råder. Det kan finnas efterfrågerestriktimer som

försvårar detta.

Effekten av ett ersättningssystem är därmed inte bara fråga

en om

teoretisk analys, utan måste också bygga empiriska erfarenheter.

Resultaten från internationella studier belyser sambandet som

mellan nyttjande av olika medicinska åtgärder och relativpriser

ger

en något splittrad bild. Hurley och Labell 1995 genomför

en

litteraturgenomgång och drar slutsatsen att enkla korrelatimsstudier stöder hypotesen att det finns ett samband mellan relativprset på

en

åtgärd och dess nyttjande. Exempelvis visade Escarce 1993a att

tillväxttakten i nyttjande av medicinska procedurer minskade i nio av 14 fall då Medicare sänkte relativprisema 1987. Resultaten från studier, där samtidig hänsyn tas också till andra

faktorer än relativprisema, är blandade Hurley, Labell 1995. mer Exempelvis fann Tussing och Wojtowycz 1992 ett positivt

Teoretisk analys... 83

samband mellan andelen kejsarsnitt vid förlossningar i staten New York och relativpriset kejsarsnitt. Däremot fann såväl Hurley et 1990 Escarce 1993b blandning av signifikanta och som en icke-signifikanta samband för olika medicinska procedurer. Likartat resultat uppvisade Hurley och Labell 1995 i kanadensisk studie. en

5.3.2 Ersättning efter resursåtgång neutral men

-

kostsam

Vid denna princip ersätts vårdgivaren efter den resursåtgång som används vid behandlingarna; metoden skulle också kunna benämnas ersättning efter löpande räkning. En fördel med ett sådant system är att ersättningen blir neutral i den meningen att olika behandlingsåtgärder ersättning. Det betyder att ersättningssystemet ger samma incitament rörande behandlingsstruktuinte ger några snedvridande ren.

Den stora nackdelen är att ersättningsprincipen inte ger några

ekonomiska incitament att hushålla med resurser. Vårdgivaren kan höja sina intäkter antingen genom att sänka produktiviteten eller att behandla Incitamenten att öka behandlingsvolymen genom mer. kan i stort sett analyseras likartat sätt som vid ersättning efter åtgärd. Att vårdgivaren kan öka sina intäkter genom att sänka

produktiviteten incitament att producera sjukvård till hög

ger kostnad. Ett system baserat ersättning efter resursåtgång kan därför förväntas vara kostsamt.

5.3.3 Ersättning efter innebär god budget kostnadskontroll men låg produktivitet

I detta fall tilldelas vårdgivaren viss given mängd pengar. en Metoden större möjligheter att begränsa den totala kostnaden ger

jämfört med ersättning efter åtgärd och ersättning efter resursåtgång.

Budgetstyrning heller inga incitament beträffande behandlingsger strukturen, vilket fördel jämfört med ersättning efter åtgärd. är en

84 Teoretisk analys...

Budgetprincipen stimulerar heller inte till vårdgivarstyrd efterfrågan och överkonsumtion grund att Vårdgivaren inte får av mer resurser genom att ge mer omfattande behandling. Den stora nackdelen är bristen ekonomiska incitament för insatser som höjer produktiviteten. En ren budgettilldelning riskerar därför att bli kostsam i förhållande till det output produceras. som Därför bör en tilldelning via budget kombineras någon form av av specifikation av vilka uppgifter skall utföras för att inte ett som sådant system skall bli alltför kostsamt.

5.3.4 besök

Ersättning per kan leda till hög

produktivitet men "överkonsumtion"

Ersättning per besök incitament att utföra många besök till låg ger genomsnittskostnad. Kostnaden per besök kan påverkas flera sätt. En möjlighet är att sänka tidsåtgången besök. En viktig fråga i per detta sammanhang är hur entydigt definierad ett besök är i relation till hela behandlingsepisoden vårdgivaren utför. som Tiden per besök kan sänkas genom att vissa moment kortas eller tas bort. Om det visar sig att detta inte påverkar vårdkvaliteten innebär det en effektivisering av verksamheten; resultat åstadkoms samma till en lägre kostnad. Det finns dock en risk att den förkortade besökstiden leder till försämrad vårdkvalitet. En annan möjlighet att minska besökstiden är att behandlingsen episod delas på flera besök än vad skulle fallet. upp som annars vara

Identiska åtgärder kan därigenom utföras, men med hjälp flera

av besök. Vårdgivaren erhåller därigenom högre intäkter medan vårdgivarens kostnad påverkas marginellt. Däremot kan ett sådant förfarande leda till ökade kostnader för patienten varje besök är om förknippad med kostnad, t.ex. för och frånvaro från arbete. en resor Vårdgivaren ges också incitament att kalla till sådana besök där den förväntade kostnaden är låg, exempelvis ett extra besök för kontroll, även om det medicinska värdet är begränsat eller obefint-

ligt. Detta är exempel utbudsstyrd efterfrågan och innebär en

överkonsumtion. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att ersättning besök per stimulerar till hög produktivitet, definierad antal besök som per insatta resurser. Eftersom det slutliga målet med sjukvård är hälsa inte läkar- eller sjukgymnastbesök kan effektiviteten dock - -

Teoretisk analys... 85

förväntas bli lägre. Möjligheterna att kontrollera de totala kostnaderär små i och med att kvantitetema inte kan styras. na

svår

5.3.5 Ersättning per behandlingsepisod - att

praktiskt tillämpa

I stället för att ersätta besök kan ersättningen avse en hel per behandlingsepisod. Därigenom bortfaller incitamentet att dela upp behandlingsepisod i flera, kanske onödigt många, besök. Inte en heller tjänar vårdgivaren att kalla till ett extra besök där det medicinska värdet är begränsat, där intäkten för vårdgivaren är hög, där kostnaden för besöket är låg. När väl beslutet att behandla men patient, enligt definierad behandlingsepisod, är fattat har en en vårdgivaren incitament att välja lösningar låg kostnad. som ger

Denna ersättningsform används i begränsad utsträckning i vårdavtal

mellan landsting och privata sjukgymnaster.

Problemen med att ersätta per behandlingsepisod, jämfört med

besök, är i utsträckning praktiska. För det första gäller det att stor tydligt definiera behandlingsepisod. I vissa fall sammanfaller en episoden med ett besök, medan det för kroniska sjukdomar som

kräver regelbundna kontroller kan svårt att definiera en

vara

behandlingsepisod. För att det skall möjligt att ersätta efter

vara behandlingsepisod krävs det naturligtvis att denna entydigt går att definiera. För det andra får inte antalet definierade behandlingsepisoder bli alltför stora för att ett sådant system skall vara praktiskt hanterbart. För det tredje krävs det, vi antar att behandom

lingsepisoden går att definiera, att en definierad behandlingsepisod

är homogen i den meningen att den förväntade kostnaden för att utföra den inte varierar för kraftigt. Liksom vid ersättning efter utförda åtgärder innebär ersättning efter

utförda behandlingsepisoder att olika moment prissätts, vilket betyder relativpriser konstrueras. De vårdstyrande effekter som

att detta är därmed relevanta också för ersättning efter behandlingsger

episod. Klassificering enligt diagnosrelaterade DRG ligger nära

grupper

behandlingsepisod. DRG kan beskrivas ett sätt att klassificera

som patienter att de delas i kliniskt likartade med genom grupper

likartad resursåtgång. Behandlingsepisod är i detta fall liktydigt med

vårdtillfálle sjukhus. ,

86 Teoretisk analys...

Amerikanska erfarenheter ersättning enligt DRG inom sjukhusav

vård tyder minskade vårdtider, ett minskat antal inskrivningar

sjukhus och därmed minskade kostnader jämfört med ersättning

efter åtgärd. Ersättningsprincipen är emellertid inte oproblematisk.

Då vissa patienter ersätts enligt DRG och andra efter andra principer

förs ofta kostnaderna över på andra aktörer kostnadsövervältring.

I de fall en DRG inte är given finns det också tendenser till diagnosglidning till de DRG som ger högst ersättning i förhållande till resursåtgången. För att ersättning efter DRG skall fungera tillfredsställande är det viktigt med korrekt diagnos.

5.3.6 Vid

ersättning per individ kapitation

överförs den ekonomiska risken

på vårdgivaren

Vid denna princip ersätts vårdgivaren efter hur många individer denne tar ett vårdansvar för. Ersättningen är oberoende vilka av

behandlingsåtgärder som utförs.

Principen innebär att vårdgivaren tar på sig form försäkringsen av ansvar för de individer ansluter sig till honom eller henne. som

Denna ersättningsform är därför tilllämplig i de fall det finns risk

en för sjukdom i en population och där preventiva åtgärder är relevanta. Ersättning till husläkare är ett sådant exempel. Ersättningsprincipen är också relevant vid kroniska sjukdomar. Vårdgivaren får ett vårdansvar under en definierad tidsperiod för patient med viss en en diagnos, t.ex. diabetiker. Ersättningen är därvid oberoende de av åtgärder som utförs under perioden i fråga. En fördel med ett sådant system är att de totala utgifterna är lättare att kontrollera jämfört med ersättning efter åtgärd eller besök, eftersom såväl antalet patienter som ersättningen patient går att förutse. En per annan fördel är att systemet inte stimulerar till överkonsumtion. I vårdansvaret kan också inkluderas ett kostnadsansvar för än den mer privata läkarens eller sjukgymnastens åtgärder, t.ex. för egna läkemedel. Därigenom görs automatisk avvägning mellan olika en

typer av behandlingsåtgärder och ersättningen blir inte styrande i

detta avseende.

Ett problem med kapitationsersättning är att det finns risk för

en underkonsumtion i och med att vårdgivaren har ekonomiska

incitament att lite vård. Kapitationsersättning innebär den

ge att

Teoretisk analys... 87

ekonomiska risken förs över på vårdsidan. Vårdgivaren bör därför ha tillräckligt många patienter så att riskerna utjämnas. Kapitationsersättning kan därmed stimulera till bildande av gruppraktiker.

hälsoeffekter

5.3.7 Ersättning efter uppnådda är en oprövad metod

Eftersom det slutliga målet med hälso- och sjukvård är att åstadkomgod hälsa hos befolkningen borde ersättning efter uppnådda ma en hälsoeffekter den ideala ersättningsformen. I praktiken är denna vara väg inte framkomlig i och med att det inte finns marknad för en hälsa. Hälsa kan bara produceras indirekt via hälso- och sjukvård. uppnådda hälsoeffekter är därför inte möjligt. I bästa Att ersätta per fall kan ersättningssystemet indirekt användas för att stimulera till god kvalitet i vården och goda hälsoeffekter. En möjlighet kan vara

att ersätta vårdgivama efter två eller flera tariffer: de vårdgivare

vård god kvalitet ersätts efter högre taxa än övriga. som ger av en Därigenom ekonomiska incitament att tillhandahålla vård av ges god kvalitet. Problemet är hur vård av god kvalitet skall defmeras och mätas. Medicinsk revision där indikatorer på goda vårdresultat används kan möjlighet. De vårdgivare som bedöms ha en god vara en vårdkvalitet enligt sådana indikatorer skulle i princip ersättas efter högre taxa. En förutsättning är dock att det existerar indikatorer en är lätta att mäta och också har ett starkt samband med som som patienternas hälsoeffekter. I stället för att använda indikatorer på vårdresultat kan kvaliteten använda nyttjas. Utbildningsnivå hos vårdgivaren och resurser

kringpersonal, kvaliteten utrustning och standarden lokaler kan

exempel. Tanken är att god kvalitet input också innebär vara god kvalitet output. Ett sådant samband finns säkert också, men av det finns risk att blir onödigt dyra, om den förbättrade en resurserna utbildningen och den avancerade utrustningen visar sig ge mer måttliga eller obefintliga effekter patienternas hälsa. Kvaliteten inte nödvändigtvis på maximal nivå. skall vara optimal nivå,

88 Teoretisk analys...

5.4 Olika risk för

plocka russinen ur

kakan

Då den förväntade kostnaden per ersatt enhet skiljer sig mellan olika patientgupper finns det en risk för cream skimming. Vårdgivaren tjänar nämligen att behandla patienter förväntade kostnader vars är lägre än genomsnittets. Genom att locka till sig sådana patienter och stöta bort patienter med förväntad hög kostnad s.k. cream -

skimming kan Vårdgivaren göra betydande vinster. Cream

skimming behöver inte innebära att Vårdgivaren uttryckligen annonserar om att nå patienter med förväntad låg kostnad, utan det kan ske på ett mer sofistikerat sätt genom att Vårdgivaren erbjuder patientgrupper med förväntad låg kostnad extra god vårdz. Det förefaller rimligt att möjligheten att bedriva cream skimming°° är störst högre aggregeringsnivå som ersättningen avser. Sprid-

ningen i den förväntade kostnaden vid kapitationsersättning er-

sättning per individ kan förväntas vara större än vid ersättning

per diagnos och spridningen i den förväntade kostnaden behandper lingsepisod åtgärd. större än per

5.5 Ju större kostnadsansvar desto mindre

risk för kostnadsövervältring

Möjligheten att remittera patienten utan kostnadsansvar till annan vårdgivare kan vara ett sätt att bli med fall förväntade av vars kostnad överstiger ersättningen. Detta kan tolkas ett sätt att som plocka russinen ut kakan; de olönsamma fallen övervältras helt enkelt på annan vårdgivare. De ekonomiska incitamenten för detta kan dock lätt ändras genom att den remitterande Vårdgivaren, åtminstone delvis, får betala detta. Mot detta skall ställas risken att patienten inte remitteras trots att det är medicinskt motiverat.

1Cream skimming kan översättas till det svenska uttrycket "plocka russinen ur kakan". Z För en djupare analys av detta rörande tandvården, Jönsson och Karlsson se 1994, kap.4.

Teoretisk analys... 89

fråga gäller kostandsansvaret för laboratorieprover och En annan

övrig diagnostik. Om vårdgivaren inte behöver betala för diagnostik

finns risk för ett överutnyttjande; för säkerhets skull tas ett en diagnostiskt även det medicinska värdet av detta är lågt. prov om Ju större kostnadsansvar, desto mindre risk för kostnadsöver-

vältring, samtidigt innebär det också större risk för vårdgivaren men denne i större utsträckning ikläds försäkrarroll. Det genom att en medicinska behovet remisser och diagnostik kan också variera av inom specialitet, varför överföring kostandsansvaret den en en av privata vårdgivaren kan slå olika mellan olika vårdgivare inom

samma specialitet.

Generellt kan sägas att mindre spridningen i kostnader är för ett visst kostnadsslag, diagnostik, desto större skäl finns det att

t.ex. inkludera den i såväl ersättningen kostnadsansvaret för som vårdgivaren.

5.6 Prisbildningen och ersättningsnivån

En viktig fråga vid konstruktionen av ersättningstaxan oavsett efter vilken enhet vårdgivaren ersätts är hur priset bestäms. som - Vid samtliga ersättningssystem kommer prisnivå att fastställas, en vid vissa också relativpriser. I den mån relativpriser förkommer,

vid ersättning efter åtgärd eller behandlingsepisod, går det t.ex. enligt tidigare analys knappast att undvika att vårdstyrande effekter mellan behandlingar uppkommer. Även prisnivån är intresse vid av taxans utformning.

Priset eller tjänst bestäms av det aggregerade utbudet

en vara och efterfrågan i marknadsekonomi. Detta gäller som regel inte en

för hälso- och sjukvård, där priser ofta fastställs i administrativ

en

eller via förhandlingar. Med hjälp ekonomisk teori och

process av några förenklade antaganden kan betydelsen prisnivån för markav

naderna för privata läkare och sjukgymnaster analyseras. Utgångspunkten mottagningen bedrivs ett företag där

är att som läkaren eller sjukgymnasten har två roller: dels som ägare till

mottagningen, dels arbetskraft. I egenskap av arbetskraft kräver som vårdgivaren lön motsvarande den råder för anställda inom en som

jämförbara yrkeskategorier inom landstinget. Denna lön tolkar

kostnad för mottagningen. Till detta kommer kostnader för som en

övrig personal, utrustning, lokaler och materiel. Skillnaden mellan

90 Teoretisk analys...

mottagningens totala intäkter och totala kostander inklusive lönen för läkaren eller sjukgymnasten utgör vinsten. I egenskap ägare - av tillfaller vinsten, eller förlusten, vårdgivaren. l den fortsatta analysen antar vi att vårdgivaren i egenskap ägare har mål att av som

maximera vinsten. Observera att det vinstbegrepp här används

som snarast är fråga om övervinst eller ekonomisk ränta tillfaller som ägaren av mottagningen; den egna lönen, pensionspremier och rimlig avkastning det kapitalet ingår del kostnaegna som en av dema. Vinster och förluster har i marknadsekonomi viktig funktion en en i det att de signaler in- och utträde på marknaden i fråga. På ger om

en väl fungerande marknad kommer producenter att etableras

nya vid förekomster av vinster. Detta leder till ett totalt ökat utbud och fallande priser så länge det finns möjligheter att göra vinster. Vid förluster kommer de existerande företagen att bedriva sin verksamhet så länge som de rörliga kostnaderna täcks, när det är dags men

för reinvesteringar kommer många att lägga ned verksamheten;

förluster stimulerar inte heller till nyetableringar. Detta leder till ett miskat utbud, vilket driver priset. upp Marknadstestet är således möjlighet att fastställa prisnivån en om för privata läkare och sjukgymnaster är lagom nivå. Så länge som dessa vårdgivare fortsätter att driva privata kliniker är prisnivån

tillräckligt hög. Om inte nyetablering av nya privata vårdgivare är

alltför stor är det ett tecken att prisnivån inte är oskäligt hög. Denna mekanism är av flera skäl satt spel beträffande hälso- och ur sjukvård. Etableringskontroll är ett exempel. Om prisnivån är satt

högre än det långsiktiga jämviktspriset kan oskäliga överskott

pennanentas, eftersom någon korrigerande effekt via ökat utbud inte

uppstår. De övervinster, och därmed onödigt höga kostnader för

hälso- och sjukvården, kan därmed bli inte bara ett kortsiktigt utan

också ett långsiktigt problem.

Det finns dock två indikatorer prisnivåema ligger rimlig om

nivå. Den ena är att jämföra med offentliganställda läkare och

sjukgymnaster. Den andra arbetsmarknaden och utbildning för avser

dessa yrkeskategorier. Så länge som tillströmningen till utbildnings-

platserna för dessa yrken är god är det ett tecken att de förväntade kommande arbetsvillkoren, inklusive de ekonomiska villkoren, är

tillräckligt goda jämfört med andra yrken.

Teoretisk analys... 91

5.7 Ersättning efter mottagningstyp kan

vara styrande

En aspekt är olika typer mottagningar skall ha olika annan om av ersättningar. En mottagning kan nämligen organiseras många sätt: solo- eller gruppmottagning, med lite eller mycket som kringpersonal, med olika utrustning etc. Finns det skäl att typer av ersättningen differentieras på grund av de olika ekonomiska förutsättningar som olika lösningar innebär Om bortser från att kvaliteten kan skilja sig mellan dessa, man innebär det att de kvantiteter produceras bör utföras så billigt som möjligt. Att då ersätta vissa mottagningar med ett högre pris, som med motiveringen att sådan mottagningar är förknippade med en högre kostnad producerad enhet, innebär ekonomisk per att en ineffektiv struktur konserveras. Det är inte orimligt att en gruppraktik innebär kan ta tillvara stordriftsfördelar så sätt att den att man lägre kostnad besök jämfört med en solopraktik. Om inte ger en per solomottagningen innebär en bättre vårdkvalitet är det snarast en fördel att sådana omvandlas till gruppmottagningar, eftersom vården därigenom utförs till lägre kostnad. En poängema med att det finns inslag av privat vård är förmodav ligen att den utrymme för entreprenörskap och att nya idéer ger inom vården lättare kan förverkligas än inom en stor organisation landstingen. Det är då tveksamt ersättningstaxan skall som om

utformas så sätt att vissa organisatoriska lösningar gynnas eller

missgynnas. En marknad är ofta effektiv i den meningen att den

sorterar bort långsiktigt ineffektiva organisationsformer och

premierar effektiva. Endast om det finns goda skäl att tro att vårdkvaliteten förbättras genom differentierade ersättningar till olika typer kliniker finns det ekonomisk synvinkel anledning att av ur tillämpa olika ersättningsnivåer för olika typer av praktiker.

92 Teoretisk analys...

5.8 Kostnadskontroll och

ersättning efter

prestation är i konflikt

Som tidigare påpekats finns det svårigheter att kontrollera de totala utgifterna till de privata vårdgivama vårdgivaren ersätts om per utförd prestation, t.ex. vid ersättning åtgärd eller besök. De totala per

utgifterna bestäms av produkten mellan pris p och de totala

kvantiteter Q som utförs under året. Erfarenheterna visar att det vid ett fastställt pris är svårt att kontrollera kvantitetema, eftersom dessa i stället kan öka så att vissa intäktsmål nås. I detta avsnitt diskuteras etableringskontroll, ersättningstak för den enskilde vårdgivaren samt rörligt pris som metoder för att kunna kontrollera den totala kostnaden.

5.8.1 innebär

Etableringskontroll en ofullständig

totalkostnadskontroll

Etableringskontroll är ett sätt att minska osäkerheten rörande den totala utbj udna kvantiteten. Eftersom det endast är antalet vårdgivare som kan kontrolleras detta sätt innebär det inte någon fullständig kostnadskontroll, i och med att kvantiteten hos varje enskild vårdgivare inte kan kontrolleras. Samtidigt innebär etableringskontroll att de allokeringsmekanismer som inträde på marknaden innebär sätts ur spel. Problemet med övervinster och hur de kan kontrolleras blir därmed aktuellt. För närvarande sker detta på så sätt att nya vårdgivare endast har rätt att erhålla ersättning enligt den nationella taxan om det finns ett samverkansavtal med landstinget.

5.8.2 för

Ersättningstak enskild vårdgivare kan leda till låg produktivitet

I Sverige tillämpas ersättningstak för den enskilde vårdgivaren. När vårdgivaren kommit upp till en viss sammanlagd ersättningsnivå sänks ersättningen per enhet. Ett sådant tak ger en viss möjlighet för landstinget att kontrollera sina kostnader för den enskilde

Teoretisk analys... 93

vårdgivaren. Kontrollen är dock fullständig. Den enskilde vårdgivaren kan utöka produktionen utöver taket och ändå erhålla en ersättning för produktionsökningen till Ersättningstak För att upp inte slå ut vårdgivare med stora omkostnader måste taken läggas relativt högt. Det gör att vårdgivare med höga omkostnader och hög verksamhetsgrad omfattas taket, medan andra inte gör detta vilket av gör att det i förväg är omöjligt att helt förutsäga de totala utgifterna för samtliga vårdgivare. Ersättningstak enligt denna modell minskar också incitamenten till att höja produktiviteten för de vårdgivare som nått taket. Då väl taket är nått påminner incitamenten om dem som gäller för budgettilldelning med de nackdelar rörande produktiviteten som detta ger. Styrkan i incitamenten hur kraftigt ersättningen sänks när avgörs av passerat ett tak. I den mån det förekommer stordriftsfördelar man t i form gruppraktiker eller behandling av patienter i grupp, ex av försvårar ett inkomsttak för varje enskild vårdgivare att tillvarata dessa. Ersättningstaken kan därför innebära att effektiva organisatoriska lösningar inte kommer till stånd.

5.8.3 innebär god utgiftskontroll Rörligt pris men osäkerhet för vårdgivama

En möjlighet, som tillämpas i Tyskland se nästa kapitel, är

annan att priset utförd prestation inte fastställs i förväg. I stället kan de per

totala utgifterna TUpxQ fastställas. I efterhand, då den totala produktionen Q är känd, sätts priset till pTU/Q. Därigenom kan

de totala utgifterna kontrolleras. Priset kommer således att bestämmas dels den fastställda nivån av de totala utgifterna, dels den totala volymen Q som uppstår. av Om varje vårdgivare står för liten del av den totala produktionen en kommer den enskilde vårdgivaren inte att kunna påverka priset. Den

enskilde vårdgivaren ges därmed incitament till hög produktivitet.

Metoden stimulerar således till hög produktivitet samtidigt som de totala utgifterna helt kan förutses. Nackdelen är att den enskilde vårdgivaren inte vet vilket pris som kommer att gälla. Detta skapar osäkerhet för vilka förutsättningar råder. Vårdgivaren måste göra en prognos över priset. Om som

skiljer sig kraftigt från utfallet kan många av produk-

prognosen tionsbesluten visa sig felaktiga. Metoden innebär således att vara

94 Teoretisk analys...

osäkerheten överförs från huvudmannen till den enskilde vårdgivaren. I USA tillämpas en form av kombinerad förhand och i efterhand bestämd ersättning. Under viss period gäller förhand en en bestämd prisnivå baserad på den fastställda totala utgiftsramen. När utfallet följs upp i efterhand justeras priset så att den totala utgiftsramen hålls.

5.9 flera

Användning av ersättningsprinciper samtidigt

bör

övervägas

Ovanstående analys visar att det knappast finns ett ersättningssystem som i alla avseenden är överlägset alla andra. Det kan därför finnas skäl att överväga i vad mån man bör tillämpa olika ersättningsprinciper för olika specialiteter och diagnoser. Det är dock viktigt att den enhet som skall ersättas entydigt går att definiera och att det inte är alltför stor spridning i den förväntade kostnaden för enheten i fråga. Ersättning efter åtgärd ger styrande incitament mellan olika typer av åtgärder. Vid ett på förhand fastställt pris är det dessutom svårt att kontrollera de totala utgifterna, något gäller även vid som ersättning per besök. För att undvika ökande utgifter över tiden är det därför nödvändigt att införa regler och åtgärder för att kontrollera utgifterna. Problemet är att sådana utgiftskontrollerande åtgärder

ger andra icke önskvärda effekter. En lösning är att fastställa en

utgiftsram och när det totala antalet åtgärder eller besök för hela läkarkollektivet är känt fastställs den prisnivå som är förenlig med utgiftsramen. En sådan lösning för att höja produktiviteten ger incitament och god utgiftskontroll. Ett sätt att komma ifrån problemen med ökande utgifter, utan att tvingas tillgripa administrativa åtgärder, är att i större utsträckning

ersätta efter kapitationsprincipen eller behandlingsepisod.

per Erfarenheter från USA visar att detta lägre utgifter än ersättning ger efter åtgärd. Att ersätta privata läkare eller sjukgymnaster efter åtgärd eller besök innebär i viss utsträckning något ett moment av 22. För att kontrollera utgifterna krävs administrativa regler och kontroller. En sådan kontroll utförs förmodligen bäst de privata om

Teoretisk analys... 95

vårdgivama i allt större utsträckning integreras i huvudmannens verksamhet, rent av som anställda. Men därigenom bortfaller poängen med att vara privat vårdgivare genom att möjligheterna till egna lösningar och innovationer försvåras. Det kan vara intressant att notera att USA, som har stor erfarenhet av ersättning efter åtgärd, allt mer går ifrån denna princip. Inom en stor s.k. Health Maintenance Organization i Detroit Henry Ford Health System ersätts - läkarna helt via lön, samtidigt som infonnationssystemet är utformat så att det ger en förhållandevis stor kontroll över de åtgärder och behandlingar som den enskilde läkaren utför. Det kan således finnas en poäng med att i stället för att ersätta den privata vårdgivaren per åtgärd eller besök, överföra ett vård- och kostnadsansvar till de privata läkarna och sjukgymnastema. Innebörden är att ersättningen i större utsträckning ges per patient kapitation och per behandlingsepisod. Det betyder samtidigt att en större ekonomisk risk överförs från huvudmannen till den privata vårdgivaren. Eget företagande innebär å andra sidan såväl risker som möjligheter, varför det knappast kan var en allvarlig invändning. Genom att överföra risker till den privata vårdgivaren gynnas förmodligen gruppraktiker, eftersom de ekonomiska riskerna minskas vid större volymer.

6 Principer och erfarenheter av

privata vårdgivare i

att ersätta

Tyskand

I våra direktiv ingår att redovisa erfarenheter av principiellt alternativa sätt att ersätta privata läkare och sjukgymnaster. En stor

erfarenhet från sådana system finns i Tyskland och USA. Dessutom

har ersättningssystemen reformerats under senare tid i båda dessa länder.

6.1 Lång tradition med obligatorisk

sjukförsäkring

Socialförsäkringar har en lång tradition i Tyskland. Ungefär 90 procent av befolkningen har en obligatoriska sjukförsäkring, och de resterande 10 procent täcker sina sjukvårdskostnader med i huvudsak privata sjukförsäkringar. Privata sjukförsäkringar kan endast tecknas av höginkomsttagare som tjänar minst 5 850 DM i månaden. Ansvaret för finansiering och produktion är decentraliserat till delstatsnivå. Hälso- och sjukvårdslagen understryker tydligt att varje delstat bär ansvaret för medborgarnas sjukvård. Finansiering sker till den största delen via obligatoriska försäkringar, varvid sjukförsäk-

ringen kompletteras med pensions- och olyckfallsförsäkringar. Andra ñnansieringskällor är skatter, patientavgifter och privata sjukförsäkringar. Den obligatoriska sjukförsäkringen administreras idag av ungefär

900 sjukkassor. Dessa är självständiga, staten detaljreglerar

men deras verksamhet genom lagstiftning. Valfriheten att välja sjukkassa har tidigare varit begränsad. Sedan den 1 januari 1996 kan dock tyskarna välja vilken sjukkassa de vill tillhöra. För att undvika selek-

1 För utförlig beskrivning det tyska hänvisas till en mer av systemet en separat underlagsrapport: Horgby Per-Johan,Ersättning av privatläkare och sjukgymnaster i Tyskland en deskriptiv analys. -

416-0799

98 Principer och erfarenheter

tion av försäkringstagare får inte försäkringskassoma neka någon medlemskap. Den obligatoriska sjukförsäkringen betalas arbetstagare och av arbetsgivare med lika stor andel. Premieavgiften är inkomstrelaterad och varierar beroende vilken sjukkassa man tillhör. Sjukkassoma kan själva bestämma premieavgiften.

Diagram Genomsnittlig premieavgift i den obligatoriska sjukförsäkringen i procent, 1970 19962, väst-Tyskland. -

Källa: Bundesministerium für Gesundheit 1996.

Under 1995 varierade premieavgiften i de olika sjukkassoma mellan nio och 15,5 procent av bruttolönen upp till en högsta avgiftsgräns

5 850 DM per månad Östra Tyskland 4 800 DM. Genomsnittlig

premieavgift låg under samma tidsperiod 13,2 procent.

2 Prognos for 1996.

Principer och erfarenheter 99

Öppen dominerad

sjukvård av

utanför

privatläkare sjukhusen

l organisatoriskt hänseende uppvisar vårdgivama i Tyskland en heterogen bild. Privata och statliga vårdgivare representerar två renodlade former. Dessutom finns det en mängd olika blandade ägarfonner delstats- och kommunnivå, i stiftelser och andra i organisationsformer. Den öppna läkarvården som i huvudsak sker utanför sjukhusen fungerar som en "grindvakt" för senare i vårdkedjan vård och domineras av privatpraktiserande läkare. 1994 fanns det ungefär 110 000 läkare inom öppenvården, vilket motsvarar ungefär 1,3 läkare per tusen invånare. Fördelning av resurser samt de grundläggande villkoren vid förhandlingar mellan representanter för sjukkassoma och läkarkollektivet.

6.2.1 Skärpt för läkare

etableringskontroll

Medborgare som är försäkrade i den obligatoriska sjukförsäkringen

har rätt att fritt välja privatläkare. Det fria läkarvalet gäller för alla så kallade kontraktsläkare. För att bli kontraktsläkare krävs läkaren legitimation samt medlemskap i Föreningen för kontraktsläkare. Innan 1993 års hälso- och sjukvårdslag började gälla kunde i princip varje legitimerad läkare mottagning och automatisk öppna en egen

bli ansluten till Föreningen för kontraktsläkare. Antalet egenpraktiker har också ökat kraftigt under de senaste tjugo åren3. Med den nya

hälso- och sjukvårdslagen begränsades dock möjligheterna till medlemskap i Föreningen för kontraktsläkare. I regioner som har ett större utbud läkare än tio procent utöver den behovsprövade av nivån tillåts inga nyetableringar. Dessutom tillåts inte läkare äldre än 68 år att vara anslutna till sjukkassan. I den öppna läkarvården bedrivs inte enbart allmänmedicin utan även kvalificerad specialistvård. Patienter har rätt att direkt uppsöka

Specialistvård utan att först behöva remitteras från en allmänprakti-

3 Mellan 1970 och 1990 nästan fördubblades antalet fripraktiserande läkare. 1970 fanns det 1,69 läkare per tusen invånare; 1990 hade antalet läkare per tusen invånare ökat till 3,11 Henke et al., l994a, s. 14.

100 Principer och erfarenheter

serande läkare. Läkarvård ges inte enbart vid läkarens egen mottagning, utan också vid hembesök och i förekommande fall även vid ambulant behandling på sjukhus.

6.2.2 Ramavtal förbundsnivå

på mellan sjukkassor

och läkare

styrande

Såväl sjukkassor som kontraktsläkare är enligt lag tvungna att vara organiserade i kollektivföreningar. Dessa är varandras motparter i förhandlingar om verksamhetens utformning och ersättning. Principen självforvaltning gäller för dessa organisationer, vilket om innebär att staten inte kan påverka hur läkarna utövar vården utöver vad som föreskrivs i lagtexten. På förbundsnivå träffas ett förbundssamlingsavtal mellan förbundsföreningar för sjukkassor och förbundsföreningar for kontraktsläkare. Detta avtal berör allmänna regler för läkare och försäkringstagare, samt fastställer en enhetlig värderingsskala för sjukvårdstjänster som berättigar till ersättning.

Figur Avtal om öppen läkarvård på förbunds- och delstatsnivå.

För hela Förbundsförening förbundssamlingsavtal Förbundsförening Tyskland: för ukkassor för kontraktsläkare bl. a. EBM -

För Delstatsförening totalavtal Förening för resp. delstat: för ukkassor kontraktsläkare bl.a. totalbudget -

Principer och erfarenheter 101

Den enhetliga värderingsskalan EBM som baseras på ersättning för läkarnas arvodering. I EBM per åtgärd är av central betydelse åsätts varje definierad medicinsk åtgärd ett kodnummer och ett

punktvärde; intravenös injektion motsvarar 80 punkter och

t.ex. en en meniskoperation 1700 punkter. Värderingsskalan avgränsar därmed inte bara enskilda sjukvårdstjänster från varandra utan anger

också deras inbördes relation relativa priser. Bestämning av

ersättningens storlek läkarnas arbetsinsatser görs emellertid inte av i EBM utan bestäms i en särskild ordning. I takt med den medicinska utvecklingen och andra förändringar omarbetas värderingsskalan regelbundet av ett värderingsutskott, är partsammansatt med representanter från förbundsföreningar som för sjukkassor och kontraktsläkare. Värderingsutskottet lägger nya

förslag varje kvartal. Övergripande större reformer av EBMs upp-

byggnad sker ungefär vart fjärde år. Ett bekant problem i den öppna läkarvården är den kontinuerliga ökningen antalet utförda åtgärder. Genom att öka antalet åtgärder av patient kan läkaren öka rörelsens inkomst. Läkare, som kan per utnyttja maskinella analyser, har större möjligheter att öka behandlingsvolymen, jämfört med läkare som inte behandlar med teknikintensiva metoder. Som ett på den kraftiga ökningen av antalet svar laboratorieanalyser har man i den senaste EBM-reformen, som trädde i kraft den l januari 1996, förändrat punktavräkningen för teknikintensiva åtgärder. För vissa t.ex. laboratorieanalyser, har det dessutom införts ett volymtak. För åtgärder som utförts utöver

volymtaket reduceras punktantalet.

För att styra läkarnas verksamhet mot flera och längre personliga kontakter har rådgivning till patienter blivit uppgraderad i den nya EBM. Detta har gjorts att schablonmässigt ersätta åtgärder genom förmedlas i mötet mellan läkare och patient. Vanliga basåtgärsom

der, såsom allmän kroppsundersökning, uppläggning av behand- Iingsplan, receptförskrivning etc, räknas i särskild ordinations-

en avgift beräknas behandlingsfall. Därutöver ersätts alla som per konsultationer i klumpsumma patientbesök. Det tyska en per ersättningssystemet är alltså ett blandsystem som har ersättning per åtgärd huvudprincip och ersättning behandlingsepisod och som per

per patientbesök som komplementerande ersättningsprinciper.

Ersättningen för basåtgärder, ordination och konsultation, beräknas uppgå till 20-30 procent läkarnas totala inkomster. av

102 Principer och erfarenheter

6.2.3 Totalkostnadskontroll med

hjälp av rörligt pris

Varje delstat är skyldig att säkerhetställa att det finns ett tillräckligt utbud som svarar mot det behovet läkarvård. Det sker egna av

genom ett så kallat totalavtal mellan delstatsföreningar för sjukkas-

sor och Föreningen för kontraktsläkare. Detta totalavtal omfattar dels en förpliktelse att läkarna skall bistå med vård under avtalstiden, dels stipulerar det vilka kontroll- och ersättningsklausuler som gäller. I synnerhet bestämmer Föreningen for kontraktsläkare den totala mängd vård som läkarna beräknas prestera och sjukkassoma erbjuder en total ersättning för denna vårdvolym. Denna totalbudget

per kalenderår är central för resursfördelningen till sjukvården.

Genom totalavtalet överförs ansvaret för själva verkställandet av sjukvården från sjukkassoma till Föreningen för kontraktsläkare. Innebörden av sjukkassomas ansvarsbefrielse är att läkare inte en har något ersättningsanspråk på enskilda sjukkassor, utan skall vända sig till sin egen läkarorganisation för att erhålla sitt arvode.

Sedan 1993 års hälso- och sjukvårdslag har regeln premiesta-

om bilitet tolkats strikt. Budgeten fastställs efter varje kvartal när man vet storleken premieinbetalningama. Därefter kan Föreningen för kontraktsläkare fördela budgeten på sina medlemmar. Denna ersättningsform innebär en god kontroll av totalutgiftema for läkarvården. Systemet, som till början skulle användas mellan en 1993 och 1995, har förlängts till att gälla under 1996 också. Läkarna är dock kritiska till att budgeten fastställs definitivt först i efterhand.

6.2.4 Ersättningen till enskilda läkare beräknas efter antalet punkter

För avräkning av behandlingskostnader använder sjukkassoma något

olika värderingsskalor. I dessa skalor är varje åtgärd åsatt ett relativt pris uttryckt i punkter. För att få betalt sänder läkarna sina arbetsrapporter till Föreningen för kontraktsläkare. Där fördelas totalbudgeten preliminärt varje enskild läkare. Till detta ändamål används en särskild arvodesnyckel bestämmer värdet punkt. som av en Som tidigare nämnts ersätts vissa basåtgärder enligt den nya Enhetliga värderingsskalan från den l januari 1996 med klumpen

Principer och erfarenheter 103

summa per fall. Dessutom ersätts konsultationer med en klumpsumma per patientbesök. För alla andra åtgärder beräknas ett gemensamt punktvärde som multipliceras med antalet punkter som en åtgärd erhåller. Den enklaste punktvärderingen beräknas som kvoten mellan den totala budgeten och alla punkter Föreningen för konsumman av som traktsläkare har fått från sina medlemmar. En läkare ersätts alltså utifrån en blandning av tre betalningsprinciper: ersättning per behandlingsepisod, besök och per åtgärd. Hur detta blandsystem per utfaller, är ännu för tidigt att avgöra. Punktvärderingen skiljer sig mellan de 18 olika Föreningarna för kontraktsläkare som finns i Tyskland. Ett exempel på hur denna punktvärdering går till är hämtat från delstaten Niedersachsen. Läkarnas punktavräkning sker även här i efterhand varje kvartal. För att klara löneutbetalningar till personal och omkostnader betalar av Föreningen för kontraktsläkare en preliminär fast summa varje månad till läkarna. Den månatliga betalningen avräknas sedan från den slutgiltiga ersättningen efter varje kvartal. Några drastiska avvikelser från föregående kvartal är det dock inte frågan om. När systemet infördes 1978 värderades en punkt till ca. 10 Pfennig. Om denna punktvärdering skulle följt normalt prisindex, vore en punkt idag ungefär värd 15 Pfennig. I diagram 6 nedan kan hur det genomsnittliga punktvärdet, man se uttryckt i Pfennig, i primärkassoma i Niedersachsen har förändrats från 1991 till 1995 per kvartal. Ur diagrammet framkommer det tydligt att förändringarna mellan olika kvartal, liksom mellan olika år, är markanta. Under den femårsperiod studerats kan också en som fallande trend skönjas.

104 Principer och erfarenheter

Diagram Genomsnittligt punktvärde i primärkassorna, genomsnitt över alla ersättningsgrupper, Niedersachsen, 1991-1995.

Pfonnlu9,00

8.50-

B,00

7,50

Kvarn 7,004 1991-1 1991-3 1992-1 1992-3 1993-1 1993-3 1994-1 1994-3 1995-1 1995-3

Källa: Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen, 1996.

Orsaker bakom denna negativa utveckling av punktvärdet är en kombination av fast budget och ökat antal läkare samt ökat antal åtgärder per patient, inte minst på grund av nya behandlingsteknologier. Den ökade produktiviteten har dock inte legat i paritet med den

försämrade punktvärderingen, vilket har lett till försämrade relativ-

inkomster för läkare.

6.2.5 Erfarenheter kostnadskontroll

av genom

rörligt pris

Under de senaste 20 åren har flera lagar införts för att bromsa kostnadsutvecklingen i den öppna läkarvården. Den övergripande

principen har varit att styra totala utgifter genom prissättning och inte avgränsa läkarnas yrkesutövning genom direktstyming

av

behandlingsuppgifter.

Principer och erfarenheter 105

I 1977 års lag kostnadsbegränsning bestämdes en övergripande om

kostnadsram för sjukförsäkringssystemet. En totalbudget, som baserades på tidigare utgifter och gångna årets inflations- och

löneökningar, fastställdes för all öppen läkarvård. Under 1980-talet knöts arvoderingen läkare tätare till en av totalbudget för den öppna läkarvården, som i sin tur inte fick öka

mer än genomsnittliga löner hos sjukförsäkringens medlemmar.

Betalning skedde i efterhand kvartal efter den faktiska volymen per behandlingsinsatser. I början 1990-talet ersattes detta system med ett där priset av fastställdes på förhand. Ersättningen fastställdes kvartal med per hänsyn taget till ett årligt budgetmål. Detta medförde emellertid att läkarvårdens utgifter ökade än löneutvecklingen for sjukkassormer medlemmar. Under 1992 ökade utgiñema för läkarvård med 7,5 nas

procent medan lönerna, och därmed premieinbetalningama till sjukkassoma, endast ökade med 5,1 procent. Målet med premiestabi-

litet kunde inte hållas med detta system, vilket framgår tydligt i diagram 7 nedan.

106 Principer och erfarenheter

Diagram Förhållandet mellan ökningar premiegrundande

av

löner bland försäkringstagare heldragen linje och kostnadsökningar i den öppna läkarvården streckad linje, 1985-1994.

8%

7%

6%

5% l

4%

3%

2%

1%

Oäs 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Källa: Bundesminesterium ñir Gesundheit 1996

Fram till 1991 höll sig utgifterna inom föreskrivna Med ramar. övergången från en retrospektiv till prospektiv arvodering under en början av 90-talet ökade emellertid utgifterna avsevärt. Som ett svar

därpå genomfördes 1993 en grundläggande sjukvårdsreform, 1993

års hälso- och sjukvårdslag. Denna reform innebar genomgripande strukturella förändring för såväl den öppna läkarvården i den

som stationära sjukhusvården. Beträffande utgiftskontroll har den visat

sig vara framgångsrik, framför allt i den öppna läkarvården.

Principer och

erfarenheter 107

6.2.6 läkare

Systemtillsyn av ett årligt stickprov av

Den starka betoningen övergripande utgiñskontroll har i viss mån överskuggat utvecklingen av andra kontrollmekanismer. Angående

läkarvårdens ekonomiska effektivitet, så åligger det Föreningen för kontraktsläkare att tillsammans med sjukkassoma kontrollera läkarnas verksamheter. Dessa kontroller görs dels med riktvärden, dels med hjälp av relativ bedömningar av enskilda läkare. Om en läkares inkomster överstiger den genomsnittliga inkomsten med 50

procent, så underställs han ekonomisk granskning. Kritiker menar

att dessa kontroller av enskilda läkare mot genomsnittet är missvisande, eftersom de inte tar fasta på sjukvårdens ändamålsenlighet, utan snarast på läkares relativa hushållning. Varje år görs dessutom stickprov om två procent av samtliga läkare. Då undersöks om läkaren uppfyller lagstiftarens krav på "tillräcklig, ändamålsenlig och ekonomisk" sjukvårdsförsörjning.

Därutöver är det Föreningen för kontraktsläkares uppgift att

kontrollera kvaliteten den vård som läkarna ger. av

6.3 Ersättning till privata sjukgymnaster

6.3.1 Sjukgymnastik som en del av fysioterapi

Liksom i andra länder har sjukgymnastemas yrkesroll under senare

år blivit sammansatt än vad som traditionellt sett uppfattas

mera

under begreppet sjukgymnastik. Sjukgymnastik har kompletterats med massage, bad, elektroterapi, ergoterapi med flera behandlingsmetoder. Denna verksamhetsutvidgning har föranlett namnbyte till fysioterapi och omfattar i Tyskland förutom sjukgymnastik, massage och medicinsk badterapi. I dagligt tal används dock fortfarande ofta begreppet sjukgymnastik medan rapporteras för samtliga fysioterapeutiska åtgärder. Det finns omkring 100 000 vårdgivare som arbetar med fysioterapi i Tyskland, därav har omkring 30 000 en egen mottagning. Det motsvarar ungefär en halv fysioterapeut per tusen invånare i öppen vård

utanför sjukhusen. Fysioterapi utgör ungefär två procent av totala

108 Principer och erfarenheter

hälso- och sjukvården i Tyskland. Av utgifterna för fysioterapi beräknas 50 procent hänföras till traditionell sjukgymnastik.

6.3.2 Läkarstyrd fysioterapi

En försäkringstagare har inte rätt att fysioterapeutisk vård utan en

remiss från en privatläkare. Med en remiss kan patienten pm välja

vilken jjøsioterapeut han/hon vill bli behandlad av. Förutom att läkare remitterar, föreskriver de också vilka fysioterapeutiska åtgärder som skall utföras i ett särskilt behandlingsrecept. Receptet innehåller en beskrivning av slag och antal behandlingsepisoder läkaren anser patienten behöva. Receptet eller remissen är giltig i tio dagar. Efter varje behandlingstillfälle kvitterar patienten receptet och godkänner därmed att han erhållit behandling. När behandlingen är färdig, enligt de åtgärder samt antal som receptet föreskriver, kan fysioterapeuten skicka en räkning till den sjukkassan som patienten tillhör. Vanligtvis görs dessa avräkningar varje månad eller kvartalsvis. Om patienten önskar ytterligare behandlingar, läkarremiss. krävs en ny

6.3.3 Fri etablering tillåts vissa krav är

om

uppfyllda

För att bli berättigad till ersättning från sjukkassoma måste vårdgivaren enligt lag uppfylla tre villkor; terapeuten måste ha fysioterapeutisk utbildning sjukgymnastik, minst två års yrkeserfarenhet, ändamålsenlig utrustning och mottagningsut-

rymme. Uppfyller fysioterapeuten dessa villkor finns det inga hinder att öppna en egen mottagning.

På likande sätt som i den öppna läkarvården har fysioterapeutema

organiserat sig i intresseföreningar, Föreningar för fysioteapeuter, i varje delstat. Föreningen för fysioterapeuter skall tillvarata med-

lemmamas intressen samt förhandla fram en prislista för behandlingsåtgärder med respektive delstatsförening för sjukkassor.

Principer och erfarenheter 109

6.3.4 Ersättning efter antalet åtgärder

Liksom för privat läkarvård ersätts fysioterapeutiska behandlingar

åtgärd. Men till skillnad från den Enhetliga värderingsskalan, är per

åtgärdskatalogen översiktlig. Sjukgymnastiska åtgärder beskrivs i

endast 28 olika positioner åtgärder. Varje år förhandlar Föreningen för fysioterapeuter fram prislista med respektive delstatsen ny förening för sjukkassor.

6.3.5 för sjukgymnastik är Utgiftskontrollen

ofullständig

I princip gäller målet om premiestabilitet även för fysioterapi. Till

skillnad från öppna läkarvården, där såväl volym- som priskomponenten begränsades i ett punktsystem, är endast priset för fysioterapeutiska behandlingar knutna till löneutvecklingen. Ingen be-

gränsning volymen sker, vilket har resulterat i högre utgiftsök-

av ningar än vad löneökningama i befolkningen har tillåtit. I nedanstående figur framkommer det tydligt hur framför allt utgifterna för

sjukgymnastik stadigt har stigit under den senaste tioårsperioden.

Från att i början 1980-talet har varit den minsta utgiftsposten av

inom fysioterapi, har Sjukgymnastiska behandlingar blivit den

dominerade behandlingsformen.

110 Principer och erfarenheter

Diagram Totala utgifter i västra Tyskland för medicinskt bad, och massage sjukgymnastik, miljarder DM, 1984-1994.

2000 v

- -MedicinsktF-Jcü

- - - - Massage Sjukgymnastik

-1 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Källa: Verband Physikalische Therapie 1996

Trots att antalet medicinska bad- och massageverksamheter inte ökat

nämnvärt har de totala utgifterna för fysioterapi ökat än

mer

premieinbetalningama. Mellan 1993 och 1994 steg t.ex. utgifter for fysioterapi med 14 procent, medan löneökningama endast uppgick

till 2,5 procent. Enligt för 1995 beräknas dock utgiftsprognosen

ökningama stanna på drygt fem procent.

Det bör påpekas att huvudorsakema till de stora kostnadsen av

ökningama i fysioterapi är läkarnas Ökade benägenhet att remittera till denna behandlingsform. Antalet till

remisser sjukgymnastiska

behandlingar har ökat med 36 procent sedan 1991. En ökad

kostnadsmedvetenhet bland läkarna kan bidra till färre antal remisser

och därmed färre antal behandlingar. Att styra läkarnas beteende i denna riktning har dock sina begränsningar.

Principer och erfarenheter 111

En förklaring till att inga större reformer hittills har genomförts för begränsa utgifterna är, förutom fysioterapins relativt ringa andel

att

totalkostnadema för hälso- och sjukvården, att fysioterapi anses

av minska samhällets kostnader i andra sektorer.

6.4 Separering av värdering av relativa

fastställande

priser och av ersättningsnivån

Det finns likheter mellan ersättningssystemet i Tyskland och

utformningen den nationella taxan i Sverige. Införandet av av individuella tak med reducerad ersättning för vissa åtgärder är ett en exempel. Ett annat är önskan att styra läkarna mot längre personliga kontakter med hjälp högre ersättning för sådana besök. av en Exempel intressanta skillnader i Tyskland är att man sepererat

värderingen de relativa priserna för åtgärderna punktskattning

av

och fastställande ersättningsnivån. Ansvaret för utformning av

av

åtgärdslista samt värdering av relativa priser ligger på vårdgivama.

Åtgärdslistan är mer detaljerad i Tyskland. Taxan fastställs efter

förhandlingar mellan parterna utifrån tydliga Spelregler som

upprättats av regeringen. Totalkostnadskontrollen och kopplats till

har getts en hög prioritet

den samhällsekonomiska utvecklingen. Systemet med rörligt pris där

nivån fastställs i efterhand utifrån producerad volym skiljer sig från

ersättningssystemen i de flesta andra länder.

Den ekonomiska styrningen sjukgymnastik skiljer sig flera

av

punkter mellan länderna. Motsvarande genomtänkta system för total utgiñskontroll finns för läkarvården saknas för sjukgymnastik.

som

7 Erfarenheter från USA av

ersättning efter åtgärd

Utredningen har också tagit del av de erfarenheter som finns i USA vid reforrnering ersättningssystemet inom Medicare. Det är av särskilt utvecklingen metoder för värdering av arvodesnivåer for av olika åtgärder som stått i fokus för vårt intresse.

7.1 Resource based relative value

scale ett alternativt sätt att

-

beräkna for läkarvård

resursåtgång

Resource based relative value scale RBRVS är en resursbaserad

relativ värdeskala for åtgärder operationer, laboratorieanalyser,

undersökningar m.m. utförs i sjukvården. RBRVS-systemet som utvecklades under 1980-talet på uppdrag den amerikanska av regeringen. Det har sedan 1992 bildat ett av flera underlag för den ersättning utgår till läkare från den nationella sjukförsäkringen som för äldre, Medicare. De grundläggande principerna utvecklades av forskargrupp vid University School of Public Health och en

Department of Psychology vid Harvard University, under ledning

professor William Hsiao. Resultatet av detta omfattande arbete av

finns bland annat dokumenterat i en slutrapport som presenterades

for Health Care Financing and Administration HCFA 1988, samt i ett stort antal artiklar i vetenskapliga tidskrifter. Utgångspunkten

var att utforma ett system där utgifterna kunde kontrolleras med

bibehållen hög kvalitet och med enkel administration. Utvecklingen resursbaserad värdeskala är komplex av två av en anledningar. För det första är metoderna att mäta resursinsatser i läkarnas arbete inte väl etablerade, och för det andra kan åtgärder läkare utför variera mycket, från en enkel konsultation till som organtransplantation. American Board of Medical Specialties er-

114 Erfarenheter från USA

känner 23 specialiteter och Physicians Current Procedural Tenninology CPT-4 definierar cirka 8 000 åtgärder som läkama utför. Idag används RBRVS vid värdering läkarnas arbetsinsats för cirka av 3 100 av åtgärderna.

7.2 Värdeskalans beståndsdelar

Den resursbaserade värdeskalan har konstruerats formel genom en där tre huvudsakliga resursinsatser inom vården mäts: Total Work TW läkarens totala arbetsinsats, dvs arbetsinsatsen före, under och efter en viss åtgärd. Relative Practise Cost RPC kostnader för mottagningen, dvs. omkostnader för lokaler, kringpersonal, försäkringspremier etc. Alternative cost for Specialist Training AST altemativkostnaden för läkarens specialist- och vidareutbildning, vilket mäts som läkarnas inkomstbortfall under utbildningstiden. Läkarens totala arbetsinsats multipliceras med den relativa kostnaden för mottagningen samt altemativkostnaden för läkarens

specialistutbildning i genomsnitt per specialitet vilket ger ett

resursbaserat relativt värde, RBRV, för given medicinsk åtgärd: en

RBRV TW 1 + RPC 1 + AST

Metoden mäter resursinsatsen men tar t.ex. inte hänsyn till det medicinska resultatet vid behandling/åtgärd. I metoden tas heller en inte någon hänsyn till kvaliteten på den åtgärd som utförs. Utvecklingen av RBRVS görs i flera steg med i sig olika antaganden och metoder. Arbetsinsatsen skall mätas ett relevant sätt, liksom arbetsinsatsen fore och efter en åtgärd och läkarens mottag-

ningskostnad. Nedan följer en kortfattad beskrivning av de olika

komponenterna och hur man har gått tillväga för att beräkna dem.

7.2.1 Läkarens arbetsinsats TW

Den totala arbetsinsatsen delades upp i tre faser; tiden före, under och efter respektive åtgärd. Det i USA kallas för intraservice som

Erfarenheter från USA 115

work motsvaras i Sverige läkarens arbetsinsats under tiden då av denne har direktkontakt med patienten, antingen i samband med t.ex. ett kirurgiskt ingrepp eller vid ett samtal på mottagningen.

De viktigaste dimensionerna för att beskriva arbetsinsatsen

Vid utvecklingen RBRVS utgick forskarna från tre frågeställav ningar: Vilka dimensioner består läkarens arbetsinsats av Kan arbetsinsatsen mätas tillförlitligt och säkert, dvs med hög reliabilitet och validitet Vilken betydelse har olika dimensioner i arbetsinsatsen för varje åtgärd, och i vilken relation står dessa till den totala arbetsinsatsen Studien inleddes med intervjuer med 20 läkare för att fastställa viktiga dimensioner i arbetet. Efter bearbetning och analys fann man att dessa var: tid, 2. mental ansträngning och bedömningsförmåga, teknisk skicklighet och fysisk ansträngning, 4. psykisk stress. Arbetsinsatsen består således av arbetstiden, men också av arbetsintensiteten under den arbetade tiden.

Specialstudier av åtgärder

Åtgärderna klassificerades och beskrevs efter kodningssystemet CPT-4. Med hjälp av s.k. Technical Consulting Groups med 100

involverade läkare valdes 23 åtgärder ut inom varje specialitet för att studeras i detalj. En RBRV utvecklades för varje av dessa åtgärder. De 23 åtgärderna fick sedan forma basen för en extrapole-

respektive specialitet.

ring av andra tjänster inom Typåtgärdema var sådana som var relevanta, vanligt förekomman-

de och kunde tjäna som bas vid korsjämförelser.

En de utvalda åtgärderna inom varje specialitet sattes som av referensåtgärd och tilldelades värdet 100. En panel av bedömare värderade sedan arbetsinsatsema för övriga åtgärder i förhållande till

116 Erfarenheter från USA

typåtgärden. T.ex. i allmänkirurgi valdes okomplicerad bråckopeen ration som typåtgärd och tilldelades värdet 100. Resektion vid rektalcancer värderades till 4,5 gånger arbetsinsatsen vid en bräckoperation och fick därmed vikten 450. Detta förfarande betecknas "magnitude estimation". En pilotstudie genomfördes telefon för fyra representativa per specialiteter intemmedicin, radiologi, allmänkirurgi och anestesi. Inom dessa medicinska områden valdes 90 specialister ut slumpmässigt. Efter de 90 testintervjuema kontaktades 3 164 läkare varav l 977 fullföljde intervjun. En modell utvecklades för att utvärdera relationen mellan värderingen av arbete och dess fyra dimensioner. Man fann att läkare tillförlitligt och säkert kan värdera arbetsinsatsen för åtgärder inom sin egen specialitet. Man fann också att förhållandet mellan skattningama av den totala arbetsinsatsen och övriga dimensioner inte skiljer sig mycket mellan olika specialiteter, dock finns det små, statistiskt signifikanta skillnader.

Läkarens arbete före och efter åtgärd

en

I läkarens totala arbete ingår också en viss mängd arbete före och efter en åtgärd läkaren läser patientjournaler, talar med kolleger och med anhöriga, förbereder åtgärder tillsammans med personalen, dokumenterar observationer, diagnoser och behandlingsplaner. Dessa tider undersöktes, liksom mängden arbete per tidsenhet. Läkare ombads skatta tiden för arbetet före och efter för var och en av de 373 åtgärder som ingick i den nationella studien. Med hjälp av bland annat regressionsanalys beräknades arbetet tidsenhet. per Den indirekta patienttiden som andel den totala tiden varierade av mellan 36 och 68 procent och representerar alltså stor del det en av totala arbetet.

från USA 117

Erfarenheter

Extrapolering nödvändigt för att hålla nere kostnaden

mycket kostsamt att mäta arbetsinsatsen för alla åtgärder Det är

inom specialitet. Därför har forskarna utvecklat en extrapole-

en utifrån de typåtgärdema beräkna värden för

ringsmetod för att mätta

alla åtgärder inom specialiteten finns upptagna i kodsystemet som CPT-4. Mindre läkare bestående av 2-5 medlemmar grupper av inom varje specialitet konsulterades för att övervaka rimligheten i

antagandena och resultatet av arbetet.

Länkningen mellan olika specialiteter är komplicerad

den här delen studien utvecklas metod för att jämföra

I av en arbetsinsatsen läkare mellan olika specialiteter. Detta görs genom av

kombinera värden från separata specialiteter på medicinska

att förekommer inom flera specialiteter. Nyckeln till den åtgärder som skalan är att identifiera par/ länkar åtgärder i olika gemensamma av

specialiteter kräver ungefär mängd arbete. Två typer av

som samma länkar användes: åtgärder ansågs "desamma" och åtgärder som vara

"likvärdiga". Varje specialitet knöts till andra med

som ansågs vara minst fyra länkar. Arbetet skedde i nära samarbete med läkare inom

varje specialitet.

7.2.2 Mottagningskostnad RPC

Läkare har olika stora kostnader för mottagningsverksamheten. Mottagningskostnader inkluderar försäkringspremier, lokaler, kringpersonal exkluderar läkarens tid och annan uppoff-

etc, men egen

År 1986 utgjorde den genomsnittliga mottagningskostnaden för

ring.

ensampraktiserande läkare i USA cirka 50 procent läkarens

av

bruttoinkomst. Mottagningskostnadema kan variera mycket bero-

ende vilken åtgärder läkaren utför telefonkontakter jäm-

typ av

fört med mottagningsbesök, det geografiska läget lokaler och

löner specialitet t.ex. allmänläkare jämfört med patolog. Det

samt

finns också olika sätt att organisera sin mottagning på. En del läkare

benägna slå sig ihop i t.ex. radiologer, medan är mer att grupper,

andra föredrar att arbeta t.ex. familje-/allmänläkare.

ensamma,

118 Erfarenheter från USA

Målet i den här delen studien att utveckla ett relativt index av var som bara tar hänsyn till specialitetesspecifika kostnadsskillnader. Detta skedde genom att fördela mottagningskostnader på varje åtgärd i proportion till den totala arbetsinsatsen den åtgärden som kräver. Fasta kostnader fördelades med hjälp kostnaden för av basinsatsen, dvs. läkarens arbete. Man antog att åtgärder hör som samman med en större insats av läkare generellt också kräver en större mängd av andra resurser ex. kringpersonal.

Mottagningskostnadsindex

För att konstruera ett mottagningskostnadsindex användes läkarens mottagningskostnad procentsats läkarens bruttoinkomst. som en av Vid utvecklingen av ett mottagningskostnadsindex användes data

från en stor omkostnadsundersökning i vilken sammantaget 4 729

läkare intervjuades. Allmänkirurgi sattes standardspecialitet. Den relativa som mottagningskostnadsfaktom representerar den procentuella skillnaden i mottagningskostnadsfaktor mellan varje specialitet och den specialitet som används standard. som Mottagningskostnadsindexet tar bara hänsyn till specialitetspecifi-

ka skillnader i mottagningskostnader. Åtgärdsspecifika skillnader,

eller skillnader beror på andra faktorer t.ex. geografisk som

variation fångas inte i detta mått. Geografiska variationer i om-

kostnader löses genom att den monetära konverteringsfaktom varierar dollar poäng.

per

7.3 Införande RBRVS

av i USA och

aktuella erfarenheter

Harvardgruppens förslag till förändringar i Medicare har med vissa modifieringar successivt införts. Emellertid togs AST komponenten, d v s i utbildningskostnader bort medan behöll geografiska

man

skillnader i omkostnader funnits sedan tidigare. Den omkost-

som

nadsberäkningsmetod som Harvardgruppen rekommenderat

som

bygger på resursförbrukningen byttes metod baserad på

ut mot en

Erfarenheter från USA 119

historiska debiteringar. Sannolikt kommer dock en resursbaserad metod att införas under 1997.

Ersättningsnivåema för åtgärder inom Evaluation and Management ökade med i genomsnitt 5,7 procent årligen mellan 1991 och 1994, medan utnyttjandet dessa åtgärder ökade med 3,6 procent.

av För kirurgiska åtgärder ökade utnyttjandet med 3,1 procent. Den årliga volymökningen i medeltal 3,8 procent för alla åtgärder under år till och med 1994 är lägre än den trend sågs innan tre som ersättningssystemet introducerades 1992. Om den relativt det nya låga volymökningen representerar ett trendbrott är oklart, då värdet växlat år från år. Vid intervjuer med patienter 1993 97 procent att de inte uppgav

upplevt minskad tillgänglighet under det senaste året. Frågor som

en kopplade tillfredsställelse/belåtenhet till tillgången vård besvarades positivt av 93 procent. Utöver de förändringar införts för att beräkna de relativa som priserna för åtgärder har infört förändringar som syftar till att man kontrollera den totala kostnaden för Medicare. Kostnadsökningar uppstår antingen en effekt av högre priser, som

volym eller ändrad åtgärdssammansättning intensitet. Under

större

perioden 1986 till 1992 medan arvodesnivån i taxan höjdes med två

årligen ökade volymen och intensiteten sammanlagt med procent åtta procent årligen.

Nya budgetregler i USA tillåter inte utgiftsökningar utan att dessa

i förväg är finansierade. Detta har resulterat i ett system som i korthet går ut att priset åtgärd fastställs årligen efter att per utfallet från tidigare år analyserats. Vid denna justering görs läkarna ansvariga för eventuella ökningar i volym och intensitet i vården.

Andra utgiftsökningar följd demografiska förändringar,

som en av

allmänna prisförändringar, ändringar i lagar och förordningar kompenserar för vid uppräkning årlig totalkostnadsram.

man av en

I ett nyligen framlagt förslag den granskningskommitté som

av

följer reformema i Medicare förordar den ett system där utgifts-

baseras det senaste årets ökning volym och intensitet ramen av och skall gälla högst ett år. Till detta vill man koppla utvecklingen BNP capita samt årlig uppräkning till två procent för av per en en för investeringar i medicinsk teknologi. att ge utrymme ny

120 Erfarenheter från USA

7.4 RBRVS

sprids till andra

i USA

program och till andra länder

RBRVS används även andra offentliga och privata "health plans"

av i USA. Flera Medicaid-program offentligt administrerade "health plans" för fattiga och privata "health plans" baserar sin ersättning

på RBRVS. Nästan 40 procent Medicaid-programmen använder

av RBRVS för att ersätta läkare.

Även andra offentligt finansierade använder idag RBRVS,

program ex. Washington State och West Virginia. Genom att använda RBRVS hoppas ñnansiärema kunna reducera de skevheter i olika taxor som finns. Detta skall t.ex. ske genom att omfördela ersättning från laboratorieverksamhet till direkt patientarbete. Användningen

av RBRVS tillåter försäkringsgivama att enkelt uppdatera sina taxor

genom att utnyttja HCFAs årliga revidering RBRVS. av Flera "private health plans" använder RBRVS för andra syften än till ersättning per åtgärd. RBRVS används för att fastställa och identifiera skillader i utbudet vård. Avvikande läkare eller av områden där granskningen utnyttjandet kan förbättras kan också av identifieras.

Minst två provinser i Kanada har använt RBRVS vid förhandlingar

mellan finansiär och producenter vid fastställande ersättningsav nivåer. I Kanada förhandlar "provincial health plan" med "medical association" om en global budget för läkares åtgärder. Man fann att

RBRVS kan fungera ett användbart verktyg det

som genom att

erbjuder en mer vetenskaplig plattform från vilken parterna kan

förhandla från. Den australiska regeringen har finansierat flera studier RBRVS om och reviderat de relativa värdena för nationella förhållanatt passa den. Avsikten är att reforrnera ersättningen till allmänläkare och specialister.

7.5 Slutsatser

Vi anser att det är viktigt att särskilja beräkningen de relativa av priserna och fastställande ersättningsnivån i taxan, vilket inte sker av

idag. Det innebär att utformningen den relativa ersättningen

av mellan specialiteter liksom åtgärder inom respektive specialitet i stor

från USA 121

Erfarenheter

utsträckning kan överlämnas till den medicinska professionen medan ersättningsnivåer lämpligast bestäms vid förhandlingar mellan finansiär och producenter. Där har parterna tillgång till makroekonomiska förutsättningar och politiska överväganden kan göras. Värderingen relativa priser bör ske med hjälp av en

av

systematisk och tidsbesparande metodik.

RBRVS-metoden kan för svenska förhållanden vid ett första

påseende te sig komplicerad och resurskrävande. Erfarenheterna i USA har visat att läkama uppnår hög grad överensstämmelse

en av

vid viktningen arbetet åtgärd inom sin specialitet. Dessa

av av en viktningar stämmer väl med värderingen viktiga dimensioner i av arbetet tid, mental ansträngning och bedömningsfönnåga, teknisk skicklighet och fysisk ansträngning samt stress. Värderingen av

arbetsinsatsen inom olika specialiteter överensstämmer med

varandra och kan sättas samman till en gemensam skala. RBRVS erbjuder därför ett nytt och t.o.m. förenklat sätt att beräkna ersättningen för ett stort antal åtgärder läkare utför, dock har som systemet begränsningar. RBRVS mäter bara resursinsatser och tar inte hänsyn till hälsovinster, t.ex. förbättrad livskvalitet eller förlängt liv, utförd åtgärd. Det tar heller inte hänsyn till kvalitetsskillav en nader i åtgärder utförs av olika läkare, dvs. läkarens kvalitet. som

Systematiska skillnader i patienters svårighetsgrad när de behandlas

olika läkare tas heller med. av Det fanns rädsla i USA för att vissa läkare skulle minska sin en service till Medicare-patienter när ersättningen minskade som en

följd av reformen. Uppföljningar har hittills inte kunnat påvisa några negativa konsekvenser för patienterna.

8 Principiella utgångspunkter vid

utformning av utredningens

förslag

Genom analys utifrån ekonomisk teori av det nuvarande ersätten ningssystemet och erfarenheter från system i andra länder har vi kommit fram till följande principiella utgångspunkter vid utformning av våra specificerade förslag:

Den privata specialistläkarvården och privat sjukgymnastik skall vidmakthållas och utvecklas som ett betydelsefullt komplement till den offentligt administrerade sjukvården. Det är dock eftersträvansvärt att förhållandena mellan landstingen och privata vårdgivare fortsättningsvis regleras i avtal. I första hand skall vårdavtal väljas. Samverkansavtal är ett annat sätt. Det har fortfarande gått en kort tid sedan de nu gällande ersättningsreglema infördes, vilket inte tillåter en fullständig utvärdering av effekterna. Emellertid har flera problem identifierats som behöver lösas. En fråga gäller de ekonomiska konsekvenserna av den nationella taxan för landstingen. Vi har funnnit att landstingens totala

utgifter för den privata vården har ökat kraftigt. Utgiftsökningen

har uppstått både som en effekt av den fria etableringen, som inneburit ett nettotillskott av vårdgivare, och förändringar i taxan. De problem som hittills framkommit rörande konsekvenser av det ersättningssystemet är mindre allvarliga. Sammantaget nya

med den korta uppföljningstiden utgör de inte grund för att

rekommendera omedelbara stora förändringar. Emellertid är vissa de gällande reglerna svårtolkade. De kan klargöras med av mindre förändringar kort och medellång sikt. En viss avreglering kan förmodligen underlätta samarbetet mellan landsting och enskilda privata rådgivare.

124 Principiella utgångspunkter vid.

.. ..

0 Uppföljning och kvalitetssäkring av den privata vården är viktiga aspekter som behöver förbättras och samordnas med den offentliga vården. Ett ökat samarbete mellan landstingen, de privata vårdgivama och Socialstyrelsen är angeläget på detta område. Effektiviteten i det nuvarande ersättningssystemet kan antagligen förbättras genom ett långsiktigt utvecklingsarbete. Utformningen av ett system för resursbaserad värdering av sjukvårdstjänster i öppen vård bör därför samordnas med pågående utvecklingsarbeten i den offentliga vården. Ett gemensamt nationellt värderingssystem av medicinska åtgärder skulle underlätta jämförelser kostnaderna. Den metodik som utvecklats i USA av RBRVS är ett av flera intressanta alternativ i ett sådant arbete. Viktiga utgångspunkter vid föreslagna förändringar av taxans utformning och fastställande av ersättningsnivåer är: Taxan skall ge vårdgivama en rimlig ersättning och främja god kvalitet, hög produktivitet och effektivitet. Ersättningssystemet skall utformas så att utgifterna för sjukvårdshuvudmännen på förhand och med stor säkerhet kan fastställas och kontrolleras. Systemet skall vara neutralt, dvs. ersättningen för enskilda tjänster/åtgärder skall i så liten utsträckning som möjligt påverka medicinska ställningstaganden. Detta system förutsätter kontinuerliga revisioner för att anpassa ersättningen till de snabba förändringarna av medicinska metoder och i sjukvårdens organisation. Relativa ersättningar för vårdtjänster besök, åtgärder bör fastställas separat från arvodesnivåer. Den medicinska professionen bör ges ett ökat ansvar för detta. Varken den lämpliga utgiftsramen eller arvodesnivåer kan definitivt fastställas på vetenskaplig väg eller utredas fram. De kan endast fastställas genom politiska ställningstaganden utifrån samhällsekonomiska avvägningar och i förhandling mellan parterna. Det krävs tydligare regler för hur en sådan förhandlingsprocess, inklusive gemensamma principer för beräkning av utgiftsramen och revidering av taxan, skall genomföras. Målet bör vara att parterna självständigt svarar för verkställandet av lagen om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik i förhandlingar. De nuvarande förordningama om den nationella taxan bör ersättas av ett mer flexibelt styrinstrument.

9 Kostnadskontroll och

metoder för att beräkna

en ersättningsram

9.1 Kostnadskontrollen bör skärpas

En viktig utgångspunkt vid utformning ersättningssystem för av hälso- och sjukvård är att fmansiären skall kunna kontrollera den totala kostnaden. När sjukvård ersätts via anslag är denna kontroll i allmänhet god. I verksamheter med prestationsersättning som stimulerar till hög aktivitet och med många oberoende vårdgivare är det svårare att uppnå kostnadskontroll. Det förhållande som gäller för den nationella taxan med part staten, som fastställer eren

sättningsnivåema, och 26 sjukvårdshuvudmän är ansvariga för

som finansieringen komplicerar kontrollen ytterligare. Regeringen uttalade målet att utgifterna för den privata vården inte skulle öka för landstingen när det ersättningssystemet infördes nya

1994. Utgångspunkten är att denna den nya nationella taxan, vår

anm. skall utformas inom oförändrad kostnadsram i förhållande en

till den ersättning de privatpraktiserande läkarna och sjukgym-

som nastema idag uppbär från försäkringskassan prop. 1993/94:75. Idag kontrolleras den totala kostnaden med hjälp av individuella ersättningstak, kompletterade med begränsningar i tillträdet på marknaden. Numera tillåts vårdgivare att etablera sig och erhålla eren sättning från den nationella taxan endast om denne har ett sam-

verkansavtal med den lokala sjukvårdshuvudmannen. Erfarenheterna visar dock att utgiftskontrollen inte fungerat till-

fredsställande. De totala utgifterna har ökat kraftigt och landstingen har saknat valid information om vilka faktorer som legat bakom denna ökning. Då det även under de närmaste åren kommer att finnas en osäkerhet

kring effekterna av taxans konstruktion, ersättningstaken och antalet

vårdgivare kommer att erhålla ersättning från den nationella som taxan föreslår vi att totalkostnadskontrollen skärps. Samtidigt föreslår vi att de individuella taken görs mindre styrande. Det kan ske efter överenskommelse mellan parterna om en årlig kostnadsram. en Efter uppräkning med hjälp förutbestämda kriterier och av ramen av

126 Kostnadskontroll och metoder...

justering för ändringar i antal vårdgivare och volymer fastställs

arvodet. Ett alternativt sätt är att fastställa ett preliminärt arvode på förhand som justeras i efterhand när uppgifter volymer och om vårdens sammansättning föreligger enligt den tyska modellen.

9.2 Olika

principer för beräkning av en

kostnadsram

Den gällande policyn att privata vårdgivare och landsting bör eftersträva att sluta vårdavtal kan komma att minska landstingens utgifter för den nationella knappast utgifterna för privat taxan, men vård. Införande av 65 årsgränsen och borttagandet det fem-pr0av centiga tillägget för vissa vårdgivare kommer ytterligare att minska landstingens utgifter. I förhållande till utgifterna 1995 kommer borttagande av det fem procentiga tillägget innebära reducering på en 56 miljoner kronor. Om samtliga vårdgivare uppnått 65 år som under 1997 slutar kommer utgifterna att reduceras med ytterligare 230 miljoner för läkarvården. Från och med 1996 skall vårdnya givare ta samma patientavgift gamla. Det innebär utgiftssom en ökning för landstingen på cirka ll miljoner kronor. Å andra sidan kan det inte uteslutas att sjukvårdshuvudmännens större erfarenhet från samarbetet med privata vårdgivare kan bidra till en ökad benägenhet att sluta samverkansavtal och på så sätt tillföra nya vårdgivare till den nationella taxan. Inte desto mindre finns det ett nationellt intresse att utgifterna för hela den privata av sektorn kan följas upp och kontrolleras. Framtida osäkerheter om antalet vårdgivare försvårar utarbetande av stabila regler för justering av arvodesnivåer för den olika skäl väljer att grupp som av erhålla sin ersättning från den nationella taxan.

Utgifterna i försäkringssystemet 1993 togs utgångspunkt när

som arvodet i den nuvarande taxan utformades. I vår översyn utgifter av och arvodesnivåer har vi utgått från denna referenspunkt för att kunna värdera de totala kostnaderna och lämna förslag till en metod för justering arvodesnivåer. av

I det följande avsnittet presenteras modell för beräkning

en av

arvodesnivåer i den nationella taxan där hänsyn tas till förändringar

i volymer och intensitet i vården. Vi tror inte det är möjligt att uppnå

en IOO-procentig kostnadskontroll varje år utan anvisar metod där

en

Kostnadskontroll och metoder... 127

kan undvika att kostnaderna ökar ett okontrollerat sätt över man Hera år. Det finns olika principer för en årlig justering av ersättningsramen och arvodesnivåer. Vårdgivamas organisationer har tagit fasta på omkostnadsökningar och den allmänna prisutvecklingen i samhället. Läkarförbundet förordar en justering av arvodesnivåer på basis av förväntade kostnadsökningar i samhället uppdelat i allmänna kostnadsökningar praktikkostnader och lönekostnader läkarlön + sociala avgifter + pensionsavsättningar. Praktikkostnadema för läkare utgör cirka 60 procent av den totala kostnaden. De beräknade kostnadsökningama under 1995 och 1996 var sex procent. LSR har använt samma angreppssätt i sina yrkanden om justering av ersättningsnivåer. Utifrån en prognos över utvecklingen av löner och konsumentpriser korn LSR fram till att ersättningen borde justeras med 4,8 procent från och med 1996. Landstingsförbundet har istället utgått från den samhällsekonomiska utvecklingen och de besparingskrav som den offentliga sjukvården har fått vidkännas under senare år. Förbundet yrkade att utgiftsramen och därmed arvodesnivåema för privata vårdgivare borde minskas med fyra procent. Utöver dessa principer finns det andra:

Faktiska kostnadsökningar basis av den allmänna prisutveck- lingen i samhället. Ekonomisk tillväxt inom hälso- och sjukvårdssektorn. - Ekonomisk tillväxt inom den offentliga hälso- och sjukvårdssek- torn. Kostnadsjämförelser inom privat och offentlig vård. - Produktivitetsutveckling. - Omkostnadsökningar utifrån kostnadsstudier. - En på förhand fastställd procentuell uppräkning baserad kostnadsutvecklingen i den privata sjukvårdssektom under flera ar. Via förhandlingar utan förhand fastställda beräkningsgrunder, dvs den ordning som i praktiken gäller idag.

Två eller flera dessa metoder kan kombineras. av

128 Kostnadskontroll och metoder...

9.3 Ett förslag till beräkning av

ersättningsram

Vi har tidigare betonat vikten av att kunna kontrollera de totala kostnaderna för all hälso- och sjukvård. Vidare anser vi att det är en stor fördel att ha en given ram vid justering av arvodesnivåer. En viss vägledning hur en sådan modell har utredningen inhämtat från en promemoria som utarbetats inom Socialdepartementet 1994-04-27. I denna har den totala ersättningen för den privata läkarvården respektive sjukgymnastik beräknats, dvs. den omfattar både läkarvårdsersättningen från landstingen och patientavgiftema.

9.3.1 Ersättningsram för läkarvård

Vid beräkning av ramen för läkarvårdstaxan utgick man från följande:

Den utbetalade ersättningen 1993 inklusive födelsekontrollerande åtgärder enligt Riksförsäkringsverkets beräkningar. Den totala utgiften var 1277 mkr, dvs. en ökning med 2,5 procent jämfört med 1992. Ersättningsramen skall även inkludera patientavgiftema. Efter frånräkning av det skattade antalet frikortsbesök och grupp 1 besök knappt 1 miljon uppgick antalet till 2,8 miljoner besök. Den sammanvägda patientavgiften var 161 kronor, dvs. totalt 451 miljoner kronor.

Summan av försäkringsutgifter och patientavgifter beräknades

till 1728 miljoner kronor. Uppräkning har gjorts utifrån antaganden om omkostnadsök- ningar med lika stor andel löner och övriga kostnader KPI. Sammanlagt under 1994 och 1995 beräknades omkostnadema

öka med 46 miljoner kronor medan rationaliseringskravet var 35

miljoner 2 procent. Med hänsyn tagen till att de särskilda arvodena inte skulle ingå avräknades de från ramen med totalt 150 miljoner kronor.

Läkarforbundet hävdar att jämförelsen bör gälla kostnaden den tidpunkt då systemförändringen skedde, dvs 1 juli 1994. Det saknas tillförlitliga kostnadsdata från denna period vilket talar för att den är olämplig att använda som bas.

Kostnadskontroll och metoder... 129

Ramen exklusive särskilda åtgärder var 1589 mkr för andra halvåret 1994 och första halvåret 1995

9.3.2 för sjukgymnastik Ersättningsram

Samma beräkningsprinciper har använts för sjukgymnastik som for läkarvård. Utgiftema 1993 uppgick till 506 miljoner kronor, vilket var en ökning med 7 procent i förhållande till 1992. Den genomsnittliga patientavgiften skattades till 59 kronor och - 2.1 miljoner besök resulterade i patientavgifter på 124 miljoner kronor. Efter avdrag för frikortsbesök m.m. uppgick ersättningen till 630 miljoner kronor. Beräknade omkostnadsökningar andra halvåret 1994 och första halvåret 1995 uppskattades till 18 miljoner kronor. Efter avdrag for rationaliseringskravet 13 miljoner kronor blev den slutliga ramen exklusive särskilda åtgärder 605 miljoner kronor.

9.3.3 ersättningsram för 1995 utifrån

Beräkning av

faktiska utfall

Vi har valt att använda samma modell för att i efterhand beräkna en utgiftsram för år 1995. Beräkningen utgår från faktiska data för år

1993 och kostnadsförändringar mellan åren. För läkare uppgick den

faktiska ersättningen år 1993 till 1 654 miljoner och för sjukgymnaster till 640 miljoner. Detta skall enligt förslaget uppräknas med lika stor del KPI och lönekostnadsförändring.

130 Kostnadskontroll och metoder...

Tabell 24. Beräkning av avvikelsen mellan uppdaterad ram för och totala kostnader för läkare och sjukgymnast, 1995, mkr .

upp allmän prisutveckling och lönekostnader. Läkarlönema höjdes enligt data från Landstingsförbundet med 7,5 procent medan sjukgymnasternas löner ökade med fem procent. Ett rationaliseringskrav på fyra procent har dragits bort. Likaså har ramen minskats med den förväntade ersättningen för särskilda åtgärder då dessa inte skulle ingå i Den uppdaterade för 1995 är 1 541 för ramen. ramen läkare och 616 miljoner kronor för sjukgymnaster. Därefter har vi räknat fram den verkliga justerade totala ersättningen till vårdgivama under 1995. Det har gjorts genom att från den totala ersättningen ta bort arvodet for särskilda åtgärder och därefter den andel som tillkommande läkare svarade för under året. I vilken utsträckning förändringen i antalet vårdgivare skall beaktas vid uppföljningen kan diskuteras och är ytterst en politisk av ramen fråga. Vi har utgått från princip, bland annat används av samma som den amerikanska staten, nämligen att vårdgivama får ta ansvar för kostnadsökningar grund av ändringar i volym och intensitet i vården medan fmasiären tar ansvar för kostnadsökningar grund den allmänna prisutvecklingen, demografi och ändringar i lagar. av Om vi tillämpar denna princip i detta fall finner vi det rimligt att avräkna kostnader som uppstått en följd av antalet vårdgivare ökade under tiden då det var fritt att etablera sig som privatpraktiker. Det är givetvis svårt att beräkna denna andel exakt. Vi har valt en enkel beräkningsprincip. Tillskottet av läkare mellan 1993 och 1995 repre-

Kostnadskontroll och metoder... 131

senterade 11 procent av samtliga läkare verksamma under 1995.

Dessa antas ha erhållit en genomsnittlig ersättning exklusive

särskilda åtgärder som sammanlagt uppgick till 207 miljoner kronor. Ersättningen till nytillkommande sjukgymnaster uppgick enligt samma beräkningssätt till 233 miljoner kronor. Den justerade totala ersättningen för 1995 var för läkare 1 676 miljoner kronor och 664 miljoner kronor för sjukgymnastema. Det innebär att den faktiska ersättningen översteg den nya ramen för läkare med 110 miljoner kronor 7 procent och för sjukgymnastik 48 miljoner kronor 8 procent .

9.4 för

Förslag till modell

kostnadskontroll

Vi har tidigare redovisat våra motiv till varför vi föreslår att totalkostnadskontrollen bör skärpas och att det lämligast sker med hjälp av en total kostnadsram. Vi föreslår att den modell som använts för avstämningen av utfallet för 1995 i sina huvudrag används även för att räkna fram ramen inför kommande år. Vid beräkning kostnadsram för 1997 ingår följande av en komponenter för läkarvård respektive sjukgymnastik:

Lönekostnader för läkare baserat Landstingsförbundets beräk- ningar av effektema av redan ingågna avtal. För läkare kommer det innebära en löneökning på 7,2 procent under 1996 och 1997. Praktikkostnader för läkare. Kostnadsförändringar beräknas med hjälp sammanvägning av en tredjedel lönekostnadsökav en ningar 11,4 procent för assisterande personal sjuksköterskor och två tredjedelar allmän prisutveckling ger en förväntad kostnadsökning 6,6 procent. Beräkningarna görs samma sätt för sjukgymnastema. - Lönekostnader förväntas öka med 7,5 procent. Lönema för assisterande personal och allmän prisutveckling beräknas till 5,3 procent två år.

För båda grupperna minskas ramen med rationaliseringskravet

två procent per år.

132 Kostnadskontroll och metoder...

Då det inte går att förutse förändringen i antalet vårdgivare tas inte hänsyn till denna komponent vid beräkning av den preliminära ramen. Utifrån dessa komponenter har en preliminär ersättningsram beräknats för 1997. Till skillnad från tidigare beräkningar bör ersättningen för särskilda åtgärder ingå i ramen från och med 1997. Den mest rimliga utgångspunkten är att respektive ram höjs med 1995 års ersättning för särskilda åtgärder inklusive patientavgifter. För att räkna för 1997 har utfallet 1995 1 883 respektive 883 ut en ram

mkr minskats med underskottet i tabell 24 135 mkr för läkare och

48 mkr för sjukgymnaster. Denna siffra har sedan räknats upp med hjälp av beräknade lönekostnadsökningar, förväntade allmänna prisökningar enligt Finansdepartementet och rationaliseringskravet på två procent per år har dragits ifrån. Enligt denna beräkningsmetod skulle en preliminär ram inklusive särskilda åtgärder bli 2 060 miljoner kronor för läkarvård och 964 miljoner kronor för sjukgymnastik.

Tabell 25. Beräkning av preliminär ersättningsram för 1997 mkr.

Sjukgymnastik Läkan/ård

Total ersättning 1995 exkl.

Kostnadsförändring för 1996

Kostnadsförändring för 1997

Kostnadskontroll och metoder... 133

På samma sätt som 1995 års ram stämdes av mot faktiska kostnadsökningar och förändringen i antalet vårdgivare kan sedan 1997 års ram stämmas av. Vid årsskiftet 1996/97 kan t.ex. 18 procent av läkarna komma att sluta på grund åldersskäl. År 1997 når 2,1 av procent av läkarna 65 års ålder. Under de kommande fyra åren 1998- 2001 beräknas i genomsnitt 2,0 procent läkarna sluta åldersav av skäl. Effekterna av ingångna vårdavtal kan inte beaktas då vi inte känner denna siffra. Sammantaget tyder planerade förändringar på att totalkostnadema for privata vårdgivare kommer att minska.

6 16-0799

10 Utformning av taxorna och

fastställande av arvodesnivåer

10.1 Arvoden och

ersättningstak

Utredningen har gjort samlad bedömning framförda en av synpunkter och förslag till förändringar av taxomas åtgärder, arvodesnivåer och ersättningstak. Vi har utgått från kravet att taxa skall en vara så neutral som möjligt för att minimera dess styrande effekter medicinska beslut. Dessutom skall rimlig ersättning taxan ge en

till vårdgivama. Arvodet skall vidare förutsättningar att bedriva

ge en kvalificerad specialistvård. Ett grundproblem med dagens taxa är att omkostnadema varierar stort mellan läkarna även inom samma

specialitetsgrupp, medan ersättningstaken Vid in-

är gemensamma. ordnande de särskilda åtgärderna under ersättningstaken av accentueras detta problem. En generell höjning taken skulle sannolikt av resultera i stora överskott för vårdgivare har låga omkostnader. som Utgiftsramama skulle riskera att överskridas och komma i konflikt med ett annat viktigt grundkrav, nämligen totalkostnadskontroll. Vi föreslår följande lösningar på detta dilemma:

Alla typer av besök, åtgärder, rådgivning berättigar till

som ersättning enligt den nationella taxan skall så långt möjligt som likställas och relateras till varandra. Det innebär att särskilda

åtgärder, samtalsterapi, åtgärder i födelsekontrollerande

syfte m.m., som idag inte ingår vid beräkningar av den sammanlagda ersätt-

ningen, bör ingå i denna beräkning. Likaså skall alla besök ersättas

med ett reducerat arvode över Ersättningstak l så att den relativa ersättningsnivån för olika besökstyper och åtgärder bibehålls till upp Ersättningstak

Arvodet för respektive besökstyp, åtgärd skall inkludera

m.m. ersättning för vårdgivarens kostnader för den insatsen och egna

mottagningskostnad assisterande personal, lokaler, material och

utrustning.

Ersättning skall utformas så att de relativa priserna i så hög utsträckning som möjligt speglar den faktiska kostnaden för

vårdgivaren för respektive besökstyp alternativt åtgärd.

136 Utformning av taxorna och fastställande...

För att mildra effekterna inordning arvodet för särskilda av av åtgärder under ersättningstaken föreslår vi en modifiering av taxan så att viss differentiering ersättningsnivåer möjliggörs. Vården av givare med höga omkostnader i form avancerad utrustning och av eller assisterande personal har större förutsättningar än andra att nå till Ersättningstak 1 och erhålla reducerat arvode. Genom att upp höja det reducerade arvodet mellan tak l och tak 2 i förhållande till normalarvodet ökas differentieringen.

Ersättningstak 1 justeras specialitetsvis i enlighet med aktuella

omkostnadsberäkningar. I dessa beräkningar tas hänsyn till både förändringar i omkostnadsstruktur, prisförändringar och lönekostnads-

förändringar. Utöver dessa principiella ändringsförslag redovisas

också ett antal detaljerade förslag.

10.2 Införande av en specialitet i den

ny

nationella taxan

Vid upprepade tillfällen har önskemål framförts från Sveriges Läkarförbund och från Svenska Privatpraktiserande Reumatologer

att reumatologi skall införas som egen specialitet i den nationella

taxan. Detta för att möjliggöra längre besökstider än vad som gäller för invärtesmedicin i övrigt. Vidare önskar man avgiftsbefrielse för särskilda blodprovskontroller grund av den vanligt förekommande och kostsamma cellgiftbehandlingen. Kostnadstaket föreslås vara

oförändrat, dvs detsamma som för invärtesmedicin. Följande motivering ligger till grund för förslaget: En reumatiker

är kroniskt sjuk människa omhändertagande i regel kräver

en vars

åtgärder tar lång tid, klinisk undersökning patienten, behand-

som av ling med tunga antireumatiska medel som av medicinska säker-

hetsskäl kräver omfattande blodprovstagningar 3-4 gånger före ett återbesök, remittering till fysikalisk behandling, arbetsterapi, kurator, reumakirurgi, frekvent intygsskrivning m.m.

Till utredningen har också redovisats nackdelar med att tillskapa

specialiteter i den nationella taxan. Landstingsförbundets expert

nya i utredningen har anfört principiella invändningar mot att bryta ut en

läkare då detta kan få prejudicerande konsekvenser. Sam-

grupp mantaget med de höga kostnaderna för laboratörieanalyser skulle detta tala för att välja vårdavtalslösningar mellan reumatologer och

Utformning av taxorna och fastställande... 137

aktuella landsting. Dessutom skall tilläggas att det rör sig om en liten grupp av läkare.

Vi anser att de fördelar som en viss höjning arvodet för den

av

aktuella läkargruppen skulle få överväger de eventuella nackdelar

som en ytterligare specialitet riskerar att medföra i form ökad av en administration av taxan. Etablering av nya specialiteter i framtiden bör prövas förutsättningslöst i varje enskilt fall. Förutom propåema angående ändrad tid från reumatologema har Läkarförbundet yrkat längre genomsnittstid inom anestesiologi en

och intensivvård. Önskemålet har inte beaktats i vårt förslag med

hänvisning till de höga ersättningsnivåer utbetalats till denna som

specialitet under 1995. Den förändring taxan kan bli aktuell

av som inför 1997 kan på nytt aktualisera detta önskemål. Förnyad prövning bör då ske.

10.3 Kravet

på en genomsnittlig minimitid

besök

per

Det finns goda skäl att ifrågasätta kravet på minsta om en genomsnittlig beökstid månad skall bibehållas i lagen. Grundtanken i per

specialisttaxeutredningen att en mer frikostig ersättning skall

ge

bättre förutsättningar för privatläkama att bedriva och utveckla

vården mot hög kvalitet är principiellt riktig. Möjligheterna att använda ett exakt tidskrav för att styra de vårdgivare inte själva som är angelägna eller saknar förmåga att bedriva vården med god kvalitet kan dock överskattas. Det är bland annat svårt att på förhand

fastställa det korrekta tidskravet för varje specialitetsgrupp.

De stora variationer i antalet besök vårdgivare kommit fram i våra per som analyser visar att den privata vården trots denna regel bedrivs på

mycket olika sätt. Landstingens förutsättningar att kontrollera

efterlevnaden är också mycket begränsade.

Ett principiellt skäl talar mot att behålla denna regel är att

som sambandet mellan tid och kvalitet i det enskilda fallet är osäkert. Inte sällan kan det omvända förhållandet gälla. Det är till och med troligt att en vårdgivare med hög kompetens och lång erfarenhet arbetar snabbare och med bättre kvalitet än den har kortare som en

utbildning och är mindre erfaren. En kraftig styrning ett

genom

138 Utformning taxorna och fastställande...

av

formellt tidskrav skulle kunna leda till att man motverkar ett gott syfte. Såväl representanter för vårdgivare och landsting önskar behålla tidskravet i någon form. Vi att de angivna genomsnittstidema menar möjligen kan fungera som ett riktmärke. Landstingen har genom dessa riktmärken ett visst stöd för att ta initiativ till revision när antalet besök eller storleken utbetalningarna avviker kraftigt från det förväntade. Uppföljning och styrning vårdens kvalitet bör i av första hand ske med reguljär kvalitetssäkring och medicinsk revision sakkunniga respektive område. av

10.4 Särskilda åtgärder skall inordnas

under ersättningstaken

De olika typerna besök berättigar till normalarvode, enkelt av som arvode respektive särskilda åtgärder liksom samtalsterapi och födelsekontrollerande åtgärder bör jämställas. Om vissa åtgärder särbehandlas ersättningssynpunkt finns det risk för felaktig styrning ur de medicinska avvägningama. Inordnandet de särskilda åtav av gärderna under ersättningstaken bidrar till en sådan likriktning och neutraliseringen av taxan. Det innebär också att särskilda åtgärder bör ersättas med ett reducerat arvode ovanför Ersättningstak I de fall särskilda åtgärder kräver en dyr utrustning eller krav på andra typer fasta kostnader, t.ex. lokaler, bör detta i första hand av avspeglas i ersättningen för åtgärden. Ersättningen till vårdgivare använder en stor del särskilda som åtgärder är ovanliga och kräver en mycket unik kompetens eller som mycket dyr utrustning bör i första hand bestämmas via lokala en vårdavtal där hänsyn kan tas till särskilda förhållanden. Utredningen har inte funnit tillräckliga skäl för att rekommendera regeringen att ändra den lagparagraf träder i fraft l januari 1997 rörande som inordning särskilda åtgärder. av De negativa konsekvenser inordningen av de särskilda åtgärderna under taken förväntas få bör minskas genom att anpassa arvodesnivåerna För dessa åtgärder. Ett första underlag för fastställande av särskilda åtgärder har utredningen dokumenterat i en arbetspromemoria. Här redovisas endast ett exempel hämtat från den invärtesmedicinska specialiteten för att beskriva arbetsmetodiken.

Utformning av taxorna och fastställande... 139

Vi föreslår att även födelsekontrollerande åtgärder inordnas under ersättningstaken och att man definierar både ett normalarvode och reducerat arvode. En komplikation uppstår när vårdgivama når upp till Ersättningstak 2 och normalt erhåller patientavgiften i arvode. Eftersom läkaren inte har rätt att ta ut avgift i detta falla blir det styrande. Situationen kommer att vara ovanlig men kan behöva en separat lösning.

l0.4.l Ett förslag till metod för att fastställa

arvodesnivåer

Den invärtesmedicinska specialiteten tillsammans med övriga specialiteter och landstingsrepresentanter har getts tillfälle att lämna

synpunkter till utredningen på den nuvarande förteckningen och de

aktuella arvodesnivåema. De ombads att föreslå tillägg, omdefmitioner och strykningar i förteckningen med utgångspunkt från dagens praxis och åtgärdemas ändamålsenlighet. Inkomna förslag från specialitetsföreträdama innehåller främst tillägg. Detta gäller även för invärtesmedicin. Specialistföreträdema har bl.a. föreslagit att medicinskt arbetsprov med digital lagring och medelvärdesbild-

ning respektive andningsfimktionsundersökning genom spirometri

inklusive difñzsionskapacitetsbestämning skall bli införda som nya särskilda åtgärder. Det datoriserade medicinska arbetsprovet utförs med datoriserad kontroll avseende belastnings-nivåer ergometercykel, arrncykel eller rullande matta där simultan insamling tolv EKG-avledningar av

med medelvärdesbildning av EKG-komplexen genomförs. Det

datoriserade medicinska arbetsprovet kan entydigt särskiljas från det tidigare enkla arbetsprovet. Det har påtagligt kunnat öka känsligheten och precisionen av EKG-informationen med förbättrade tolkningsmöjligheter såsom rytmanalys och analys av deformation hos EKG-komplexet speciellt dess ST-nivåer. Det medelvärdes- bildande EKG-resultatet eliminerar i allt väsentligt muskel- och baslinjestömingar. Dessutom har den invärtesmedicinska specialiteten föreslagit att

ambulatorisk blodtrycksmätning långtidsblodnyck, liksom tre

typer av skopier med video, införs som en särskild åtgärd.

140 Utformning taxorna och fastställande...

av

Värdering av arbetsinsats

Varje specialitet har blivit ombedd att värdera resursinsatsen för varje redan förekommande och eventuellt åtgärder. Detta har nya gått till och tid för assisterande på så sätt att man skattat läkartid personal i minuter. Vidare har relativa kostnader för lokaler och utrustning skattats. Slutligen den totala har en sammanvägning av resursinsatsen gjorts i förhållande till ett normalbesök.

Tabell 26. Sammanvägd genomsnittlig resursinsats vid normalbesök och exempel på särskilda åtgärder inom invärtesmedicin.

Åtgärd Läkar- Övr Lokaler Utrust- För Sammantid ning brukn. vägd resperso min nal min mtrl. ursinsats Nonnalbesök 100 202 Ultraljud, duplex 40 50 80 500 600 250 carotis 204 Duplex artär om- 50 50 80 500 100 250 fattande 105 Venös ins. duplex 50 50 80 500 100 250 bilat. 208 Arteriell utredning, 15 50 80 500 100 250 omfattande

färgdoppler 215 Bandspelar-EKG 25 50 80 250 100 200 216 Oesophagus-eko, 60 50 80 700 100 400 ssk omfattande 217 Stress-eko,ssk 60 50 80 500 100 400 omfattande 218 Datoriserat medi- 25 50 80 250 100 250 cinskt arbetsprov 220 Gastroskopi,video 20 40 300 1336 100 400 221 Videosigmoido- 40 60 600 1204 60 500 scopi 222 Videocoloscopi 60 80 900 1204 60 600

1 Vid 500 us/år. Det framgår tabellen att den samlade resursinsatsen för de olika av

särskilda åtgärderna värderas till mellan 2 och 6 gånger ett nonnal-

besök.

Utformning taxorna och fastställande... 141

av

10.4.2 Utredningens förslag till handläggning av förteckning över särskilda åtgärder

Analysen särskilda åtgärder i denna utredning har visat att det av saknats enhetlig metodik för att skatta resursbehovet för dessa en åtgärder. Det är angeläget sådan utarbetas. Vidare krävs ett att en omsorgsfullt arbete för att definiera nuvarande och nya åtgärder och värdera deras ändamålsenlighet något inte varit möjligt att - som hinna med inom för denna utredning. Vi har valt att avgränsa ramen vårt arbete till föreslå metod kan användas på kort sikt för att en som beräkning arvodet för särskilda åtgärder. Sammanfattningsvis av innebär metoden att det relativa priset för varje åtgärd beräknas som vikt. Som underlag för denna viktning bör läkartid, tid för assisen terande personal, lokaler, utrustning och material utnyttjas. Vikt-

ningen kan sedan hannoniseras mellan specialitetema.

Utredningen föreslår att förteckningen över särskilda åtgärder fastställs på följande sätt: Nuvarande definition och kriterier för särskilda åtgärder bör modifieras. 2. Synpunkter på de särskilda åtgärdemas definitioner och ända-

målsenlighet bör inhämtas hos sakkunniga inom respektive speciali-

tet och från sjukvårdshuvudmännen.

Fastställande de åtgärder skall tas upp i förteckningen. av som Fastställande definitiva relativa priser inom respektive speav cialitet enligt den metodik som föreslagits.

Avstämning arvodesnivåema mellan specialiteter.

av Beräkning volymer på basis av 1995 års verksamhet. av Fastställande arvodesnivåer sker i förhandlingar mellan parav

terna med hänsyn tagen till ersättningsramen för respektive speciali-

tet och nivån övriga arvodestyper se avsnitt 10.5.

142 Utformning taxorna och fastställande...

av

10.5 Ny profil på taxan

En av utgångspunktema vid utarbetande förslaget till föränd-

av ringar i taxan är att definitiva arvoden inte kan fastställas på

vetenskaplig väg eller utredas fram. Detta bör istället

ske genom

politiska överväganden och/eller förhandlingar mellan

parterna. Utredningens uppgift är att anvisa metod för att beräkna en arvodesnivåer och föreslå förändringar i taxans konstruktionen så att måluppfyllelsen ökar. Motiven bakom våra detaljerade förslag

sammanfattas nedan:

Ersättningen per besök ökade kraftigt mellan 1993 och 1995. -

Hög ersättning goda förutsättningar är inte tillräckligt

ger men för att uppnå vård med god kvalitet. Den nuvarande konstruk-

tionen av taxan ger inte vårdgivama incitament till behandling

av god kvalitet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Antalet besök vårdgivare har minskat med 14 respektive 18 - per procent. Relativt få vårdgivare nådde över Ersättningstak 1 och endast enstaka procent dessa nådde Ersättningstak Detta av

kan ett uttryck för att del ersättningsförstärkningen

vara en av resulterat i minskad arbetstid eller i ett större inom engagemang alternativa sysslor.

En ökad differentiering de totala ersättningama mellan vård-

- av givama bör eftersträvas så att de med höga omkostnader ska ges möjlighet att upparbeta en högre total ersättning än de har som en mindre verksamhet och lägre omkostnader.

Det reducerade arvodet är idag avsevärt lägre än normalarvodet. - Det är därför inte uteslutet att del vårdgivare en anpassat storleken sin verksamhet till detta, vilket också styrks verkav samhetsstatistiken. Jmf. diskussion substitutionseffekten i om

kapitel Sammantaget indikerar dessa iakttagelser

att produktiviteten minskat, vilket skulle tala för bör eftersträva att man en minskad skillnad mellan de arvoden utgår enligt Ersättsom

ningstak 1 och reducerade arvoden mellan Ersättningstak l och

Förändrade relativa omkostnader mellan specialitetema och inordnandet särskilda åtgärder under ersättningstaken talar för av att nivån på ersättningstaken bör justeras.

Utformning taxorna och fastställande... 143

av

10.5. 1 Omkostnadsberäkningar

Vi har valt att använda samma beräkningsmodell som användes av Specialisttaxeutredningen för att skatta eventuella omkostnadsök-

ningar och bedöma behovet att justera ersättningstaken i allmänav het och mellan specialitetema.

Underlaget till arvodesnivåema norrnalarvode och reducerat

arvode i den nuvarande taxan beräknades av Specialisttaxeutredningen 1992 med utgångspunkt från den mottagningsstandard

bedömts nödvändig for läkare skall kunna bedriva som vara att en

kvalificerad mottagningsverksamhet är inriktad mot åtgärder

en som

och behandlingar som ligger inom läkarens specialistkompetens.

Nonnalarvodena beräknades utifrån sammanvägning av mottagen ningskostnader, läkarlönekostnad och besöksvolym som S-SPLF PrivatLäkarforening ansåg rimlig för

Storstockholms som

respektive specialitet.

Mottagningskostnaden baserades på kalkyler gjorda av Praktikertjänst AB, utgått från kostnaderna att driva en nyetablerad

som kvalificerad mottagning. Personaldimensionering och utrustning

baserades på typmottagningar inom Praktikertjänst AB. Till mot-

tagningskostnaden adderades medellönen för en heltidsverksam specialistläkare inom offentlig vård inklusive lagstadgade sociala

avgifter och pensionsavsättningar. Specialisttaxeutredningen reducerade den av Praktikertjänst AB beräknade mottagningskostnaden med cirka 25 procent. Med

undantag öron-, näs- och halsspecialiteten sänktes specialistav taxeutredningens förslag med cirka 15 procent vid fastställandet av Ersättningstak 1 i den nuvarande taxan. Denna utredning har med hjälp Praktikertjänst AB upprepat av

omkostnadsberäkningama. beräknats utifrån genomsnittslönen för

specialistläkare under 1994.

en De förnyade beräkningarna visar skillnader i kostnadsökningar mellan specialitetema grund ändringar i både struktur och pris. av

Kostnaderna för förbrukningsartiklar har inom någon specialitet

minskat med 10 procent och inom annan ökat med 25 procent. en Personalkostnader exklusive läkare har ökat med mellan 6 och 25

procent. Kostnadsökningen for inventarier är genomgående störst

32-89 procent. Sammanlagt varierar kostnadsökningama inom olika specialiteter mellan 8 och 35 procent.

144 Utformning taxorna och fastställande...

av

Tabell 27. Procentuell förändring av omkostnader mellan 1992 och 1996 för en typmottagning inom olika specialiteter.

Specialitetsgrupp Per- Loka- Inven- För- Utbild- Övrigt Totalt sonal ler tarier brukn. ning art Vissa opererande specialiteter Kirurgi 9 -14 84 13 100 10 22 - Ortopedi 9 -20 47 9 100 29 18 - Obstetrik och gyne 7 -7 54 22 100 29 23 kologi Ögonsjukdomar 9 2 43 0 25 27 20 Öron-, näs- och 25 -19 89 9 100 33 35 halssjuk-domar Invärtesmedicinska 6 -7 57 25 100 37 22 specialiteter Barmnedicinska 11 -14 36 8 100 23 15 specialiteter Allmänmedicin 11 23 32 -l0 25 32 20 Hud- och könssjuk ll -15 34 10 100 25 17 domar Neurologi 14 -12 33 13 25 9 15 Psykiatriska speciali 18 -13 28 20 100 9 14 teter Grovt medelvärde 12 -9 49 l 1 80 24 20

Anestesi och intensiwård och onkologi är inte representerade i Praktikertjänst ABs undersökning.

Sammanställningen visar att kostnaderna för läkares vidareutbild-

ning och inventarier ökat relativt sett mest. Utbildning är i absoluta

tal en liten kostnad i förhållande till kostnader för inventarier. Lokal-

kostnaden har minskat med 9 procent. En delförklaring

är att hyreskostnadema minskat från kalkylerade 1700/ m2 till 1300/m2. Kostnaderna för inventarier beräknas något olika mellan åren.

Intemräntan beräknades lägre 1996 samtidigt avskrivnings-

som

Vperioden minskats från 7 till 5 år. Sammanfattningsvis visar data att

omkostnadema under perioden 1992 till 1996 för läkare ökat med i genomsnitt 5 procent per år. Ett vägt medelvärde for hela perioden var 19.6 procent.

Utformning taxorna och fastställande... 145

av

Tabell 28. Procentuell förändring omkostnader mellan 1992 och 1996 av sjukgymnastisk typmottagning uppdelade på arvodeskategori A och for en B.

Arvodeskategori Perso- Lokaler Inv För- Utbild- Övrigt Totalt en-

- Omkostnadsökningen inom sjukgymnastik var i genomsnitt 10 procent. Förbmkningsartiklar och övrigt står för de största ökningarna.

10.5.2 Justering av ersättningstak

Vi föreslår att Ersättningstak 1 justeras med hjälp av de förnyade omkostnadsberäkningarna. I tabell 29 har andelen omkostnader i det nuvarande Ersättningstak 1 räknats fram genom att dra bort den kalkylerade vårdargivarlönen. Därefter har omkostnadema räknats

från 1994 till 1997 års nivå specialitetsvis utifrån tabell 27 och

upp 28. Slutligen har den beräknade vårdgivarlönen for 1997 lagts ihop med den uppräknade omkostnaden.

146 Utformning taxorna och fastställande...

av

Tabell 29. Justering av nuvarande Ersättningstak 1 med hänsyn tagen till förändrade omkostnader i läkarlön exklusive pensionsavsättning.

Nuvarande Därav Omkosmads- Genom- Ersätt- omkostnad uppräkning snittslçostnad nings-tak inkl. läkarlön 5 Vissa opererande 1647 1035 l 190 1853 spec. Anestesi intensiv- 1604 992 1141 1804 vård Obstetrik gyneko- 1634 1022 1196 1859 logi Ögonsjukdomar 1567 995 1098 1761 Öron-, näsa- halssjuk- 1647 1035 1304 1967 domar Invärtesmedicin 1401 789 923 1586 Bammedicinska 1373 761 845 1508 specialiteter Allmänmedicin 1363 751 864 1527 Hud- och könssjuk- 1589 977 1104 1767 domar

teter Utan specialistkompe- 902 290 334 997 tens

l Exkl. läkarlön 612 000 kronor, enligt specialisttaxeutredningen, exkl. men semesterersättning. Z Samma ökning av omkostnadema som for vissa opererande spec. 3 Samma ökning av omkostnadema som för invärtesmedicin. 4 Omkostnadsökning som genomsnittet 15 procent. 5 Specialistläkare 1995 412 200:- + planerade löneökningar på 7,2 + procent sociala avgifter pensionsavsättning 50 procent 663 000 kronor.

Beräknade praktikkostnader och läkarlön i tabell 29 kolumn 4

föreslås nivå för 1997 års Ersättningstak Ersättningstak 1 för som

sjukgymnastik föreslås justeras enligt metodik för

samma som läkarvård.

Utformning av taxorna och fastställande... 147

Tabell 30. Beräkning av Ersättningstak 1 för sjukgymnastikr med hänsyn tagen till omkostnadsförändringar och löneökningar. Nuva- Därav Omkostnads- Genomsnittsrande omkostnad uppräkning kostnad inkl.

l Lön 1:e sjukgymnast 1994: 288 000 inkl. sociala avgifter och pensioner. 2 Lön 1:e sjukgymnast 1997: 314 000 inkl. sociala avgifter och pensioner.

10.5.3 Justering av ersättningstak 2

Målet är att föreslå metod för beräkning av Ersättningstak 2 så att en vårdgivare med stor andel särskilda åtgärder och relativt stora en omkostnader inom specialiteten skall ha en rimlig möjlighet att nå till inkomst storleksordning under 1995. Då upp en av samma som det inte är möjligt att ta hänsyn till extremvärden föreslår vi att Ersättningstak 2 läggs på nivå minst motsvarar ersättningsen som nivån for vårdgivama inom specialiteten under 1995. 90 procent av Om detta inte är fallet skall nivån anpassas till det nya Ersättningstak l och läggas 20 procent högre. Det enda undantaget från denna regel föreslås gälla för anestesi och intensivvård. Dels är antalet observationer inom denna specialitet få, dels är standardavvikelsen

stor. Istället har samma nivå som för opererande specialiteter valts.

Utformning av taxorna och fastställande...

Tabell 31. Nuvarande Ersättningstak 2 för respektive specialitet har justerast efter nytt Ersättningstak 1 och med hänsyn till faktiska ersättningsnivåer under 1995 tkr.

specialitet Nuvarande 1.2 nytt 90:e Prel.förslagtill nytt x percen- Ersättningstak2 tak 1 tilen Ersättningstak2

Vissa opererande spec. 2007 2224 2557 2557 Anestesi-intensivvård 1969 2165 3158 2557 Obstetrik-gyneko-

Utan specialistkompetens 1096 1196 1069 1196

10.5.4 Kommentar

Den självkostnadsmodell för arvodesberäkning i den nationella taxan som tidigare använts innehåller ett stort mått osäkerhet. De av av Praktikertjänst AB utförda beräkningarna ger ett trovärdigt intryck när det gäller att bedöma kostnadsökningar mellan åren och för att bedöma kostnadsförändringama mellan olika specialistgrupper respektive arvodeskategorier inom sjukgymnastik. Det är rimligt att omkostnadema för läkarvårdsmottagningar har ökat i storleksordningen fem procent år under perioden 1992 till per 1996. Motsvarande kostnadsökningar För sjukgymnaster cirka var 2,5 procent per år. Däremot är de beräknade genomsnittliga omkostnadsnivåema för respektive specialitet svårare att värdera. Inte minst tyder jämförelse det faktiska utnyttjandet assisterande en av av personal i Malmöhus läns landsting på detta.

Utformning av taxorna och fastställande... 149

10.6 arvodesnivåer

Bestämning av

Vi föreslår att arvodet beräknas utifrån den avtalade ersättningsramen och de relativa priserna som kan beräknas enligt den metod som presenterats i avsnitt 10.4. Med hjälp av uppgifter om volymer för olika besökstyper och åtgärder under l995 och skattningar av volymer för åtgärder nya fastställs arvodesnivåema. En målsättning bör att skillnaden vara görs mindre mellan det arvode utgår under Ersättningstak 1 och som det reducerade arvode som skall gälla mellan Ersättningstak 1 och

10.7 för

Ersättning

laboratorieundersökningar

Vi anser att landstingen har rätt att debitera privata läkare för provtagningskostnaden likaväl som kostnaden för själva undersökningen för analyser som finns med i den särskilda förteckningen. I övriga fall när undersökningen skall betalas av landstingen bör även kostnaden för själva provtagningen betalas av landstinget när det är medicinskt motiverat att provtagningen utförs av den ofentliga vårdens laboratorium eller motsvarande. När det är frågan om t.ex. ett enkelt blodprov som med fördel kan skickas till laboratoriet har inte läkaren rätt att utnyttja denna möjlighet.

Vi föreslår följande tillägg i 16 § 2:a stycket, FOL:

Läkarvårdsersättningen innefattar också betalning för de kliniska

laboratorieundersökningar som anges i bilaga 2 och för provtagning för sådan laboratorieundersökning oavsett om provtagningen eller undersökningen utförs av läkaren eller av laboratorium anvisat av

sjukvårdshuvudmannen. I det fall provtagning är medicinskt motivera: att ske vid av sjukvårdshuvudmannen anvisat laboratorium och

läkarens remiss sådan laboratorieundersökning begärs som

anges i bilaga svarar sjukvårdshuvudmannen för såväl provtagningskostnaden som för kostnaden för sådan laboratorieundersökning.

Den lista över laboratorieundersökningar som preciserar tillämp-

ningen av 16 § FOL är inaktuell. En grupp med representanter från Landstingsförbundet och Läkarförbundet arbetade med att aktua-

7 164799

150 Utformning taxorna och fastställande...

av

lisera förteckningen under hösten 1995 och uppnådde samstämmighet om vilka undersökningar som bör finnas i bilagan. Av olika skäl har frågan om att ändra denna bilaga aldrig närmare behandlats. Utredningen stödjer nedanstående förslag: Förteckning över kliniska laboratorieundersökningar enligt 16 §

FOL:

U-Bakterier typ dis-slide eller kemisk metod

B-C-reaktivt protein CRP

B-Glukos semikvantitativ eller kvantitativ

B-Hemoglobin F-Hemoglobin

U-Koriongonadotropin U-HCG, kvalitativ

S-Mononukleosreaktion kvalitativ Pt-Streptokocker direkttest

Ery-Sänkningsreaktion B-SR U-Testremsa kval. analys av albumin, glukos, hemoglobin,

leukocyter m fl

10.7.l Kostnadsansvaret bör på vårdgivaren läggas

Frågan om de privata vårdgivama skall ha tillgång till fria nyttig-

heter eller har utredningen funnit relevant. Vi anser att de undersökningar privatläkare beställer som ett led i sin egen som en

handläggning av ett patientfall också betalas av denne. Den som beställer en tjänst bör rimligen också ha kostnadsansvaret. De

administrativa kostnaderna för att driva ett sådant system riskerar

dock att bli högre än vad man vinner i effektivitet. En begränsad kartläggning av privatläkarnas användning av laboratorieundersök-

ningar i Stockholm visar att de 30 mest kostsamma laboratorieana-

lysema totalt representerar cirka 70-80 procent av hela kostnaden.

Förhållandet mellan för- och nackdelar är förnärvarande oklart. Vi

föreslår särskilt utreder förutsättningarna inkludera hela

att man att

kostnaden för laboratorieundersökningar i läkarnas arvoden och att utveckla kostnadseffektiva debiteringsrutiner mellan läkarna och

laboratoriema.

Utformning av taxorna och fastställande... 151

10. 8

sammanslagning av arvodeskategorier

för

sjukgymnaster avråds på kort sikt

Vi föreslår att uppdelningen sjukgymnaster i två arvodeskateav gorier bör avskaffas längre sikt. En konsekvens detta skulle av antagligen bli att ett nytt ersättningstak införs på lägre nivå än det en nu föreslagna tak l för kategori B. I stället bör sjukgymnaster som har höga omkostnader ges särskilda möjligheter att nå till inupp komster täcker omkostnader och lön med hjälp arvodes som egen av förbesök och särskilda åtgärder. En dellösning är att normalarvodet sänks och det reducerade arvodet höjs. Då detta antagligen skulle kräva ett omfattande utvecklingsarbete avstår utredningen från att lägga detta förslag. I stället föreslår vi att förtydliganden görs i 3 § FOS. Arvodeskategori A bör definieras som övriga sjukgymnaster dvs. sådana som inte uppfyller kraven på kategori B. Vidare bör det klargöras att inte sjukgymnasten själv bestämmer vilken kategori han/hon skall tillhöra. Vidare är det oklart vad med som avses assisterande personal. Därför bör ett krav den assisterande

personalens minimitjänstgöring i förhållande till sjukgymnastemas

tjänstgöring införas.

m

Övriga

förslag till åtgärder i ett kort tidsperspektiv

I detta avsnitt redovisas övriga förslag till förändringar i Förordningen om läkarvårdsersättning 1994:1121 och Förordning om ersättning för sjukgymnastik 1994: l 120. I andra hand föreslås även vissa förändringar på medellång sikt i Lag om läkarvårdsersättning SFS 1993:1651 och Lag om ersättning för sjukgymnastik SFS 1993:1652.

11.1 Företagshälsovård kontra den

-

nationella taxan

Renodlad företagshälsovård FHV såsom hälsokontroller och verksamhet enligt arbetsmiljölagen berättigar inte till ersättning från den nationella taxan. Läkare som är verksamma både inom FHV och enligt lagen om läkarvårdsersättning skapar ett gränsdragningsproblem som är svårt att kontrollera för landstingen. En möjlig lösning att skärpa kraven i 9 § LOL att där att vore genom ange vårdgivare verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning inte samtidigt tillåts arbeta med FHV alternativt inte ha bisysslor överhuvudtaget för att ha rätt till ersättning enligt denna lag. Ett sådant förslag kan innebära en kännbar inskränkning för berörda individer. Ett annat alternativ är att införa ett förtydligande av 3 § LOL enligt följande: Med vård avses i denna lag läkarvård och mediannan cinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under en läkares överinseende samt rådgivning som lämnas av en läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. Hit räknas inte företagshälsovårdsinsatser. " Avsaknaden av en juridiskt hållbar definition av företagshälsovård skulle dock tala mot att göra detta tillägg. Detta är också anledningen till

154 Övriga förslag till åtgärder

att regeringen inte tidigare prop. 1994/95 har föreslagit en sådan lösning. Mot denna bakgrund anser vi dock att det bör anges i lagen att företagshälsovård berättigar till ersättning. Detta är en förutsättning och ett stöd för landstingen vid kontroll av vårdgivare eller när det finns indikationer överträdelse. Dessutom bör landstingen ha rätt att kräva att de privata vårdgivama deklarerar vilka övriga engagemang de har i närliggande områden vid sidan av den nationella taxan. Till att börja med bör landstingen i samarbete med Socialstyrelsen utnyttja och vidareutveckla rapporteringen i verksamhetsbeskrivningama för detta ändamål.

1 1.2 Den vårdens ändamålsenlighet

privata

Frågan om vilken typ av vård som berättigar till ersättning enligt den nationella taxan är stort intresse. Det är angeläget att den vård av god kvalitet också ändamålsenlig och kostnadssom ges är av men effektiv. Detta framgår rad utredningar under senare år, t.ex. av en i Prioriteringsutredningens slutbetänkande. I de nuvarande lagarna och förordningama som reglerar ersättningen till privata vårdgivare finns flera detaljerade regler som indirekt syftar till att styra vården i denna riktning. I t.ex. 3 § LOS

anges att ersättningen omfattar sjukgymnastikbehandling som är

föranledd av skada eller sjukdom. I motsvarande paragraf i LOL att all läkarvård och annan medicinsk behandling eller anges undersökning läkare eller under läkares överinseende som ges av samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga abort eller sterilisering berättigar till ersättning. om Motsvarande tillägg som för sjukgymnastik, dvs. att läkarvården skall föranledd skada eller sjukdom finns inte i lagen om vara av läkarvårdsersättning. En stor del av sjukvården, t.ex. behandling av asymptomatiskt högt blodtryck eller förstadier är i förebyggande syfte i en av cancer, gråzon mellan åtgärder direkt föranledda av sjukdom, skada och renodlad hälsovård. Det är antagligen omöjligt att åstadkomma en entydig gränsdragning mellan sjukvård och hälsovård som enkelt kan följas och kontrolleras. Inte desto mindre finns det ett behov upp ett klarläggande om vilken typ av vård som berättigar till erav

Övriga förslag till åtgärder... 155

sättning enligt den nationella taxan ett stöd vid uppföljning

som av den privata vården. Ett landsting föreslår att till sjukvård räkna sådana insatser som syftar till att förebygga komplikationer eller återfall i sjukdom. en Av detta följer att kontroller eller behandling av patienter med asymptomatisk diabetes eller hypertoni sekundär prevention bör räknas till sjukvård. Likaså skulle kontrollen av friska patienter som ligger på gränsen till högt blodtryck berättiga till ersättning då detta enligt denna definition skulle betraktas som sjukvård. Däremot skulle inte ospeciñka hälsokontroller eller s.k. opportunistisk screening av individer för olika sjukdomar ingå. Ur samhällets synpunkt är en sådan uppdelning mellan hälsovård och sjukvård förmodligen inadekvat. Relationen mellan resursinsats och hälsoeffekt för olika åtgärder är mer intressant ur folkhälsosynpunkt och ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Om hälsoeffekten uppnås genom en förebyggande, kurativ, rehabiliterande eller diagnostisk insats är egentligen av underordnad betydelse. Samtidigt som renodlad hälsovård traditionellt exkluderats från ersättning enligt LOL så har födelsekontrollerande åtgärder berättigat till ersättning då detta varit ett av samhället högt prioriterad verksamhet. Förebyggande insatser i allmänhet samhället prioriterade är av områden. Problemet är att vissa preventiva metoder är dåligt snarare utvecklade men framför allt är det i regel svårt att vetenskapligt bevisa effekterna på hälsan av specifika preventiva interventioner. Med andra ord råder det en stor osäkerhet om hälsovårdande insatser

är ändamålsenliga.

Det är antagligen mer relevant att ställa sig frågan om den givna vården är ändamålsenlig eller vid bedömning den skall en om

berättiga till ersättning enligt LOL.

Om en åtgärd är ändamålsenlig eller är situationsberoende och förändras med tiden i takt med den medicinska utvecklingen. Det innebär att frågan om åtgärdens ändamålsenlighet endast kan fastställas vid varje tidpunkt i ljuset av aktuellt kunskapsläge och etablerad praxis. Detta synsätt gäller i andra sammanhang, t.ex. vid be-

dömning av anmälningsärenden inom sjukvården. Det är rimligt att

kravet ändamålsenlighet tydliggörs i LOL. Därför föreslår vi att 3 § ändras till Med vård avses i denna lag ändamålsenlig hälso- och sjukvård utförs läkare eller under läkares överinseende. Hit som av hör rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering.

156 Övriga förslag till åtgärder

11.3 vikarier bör

Anskaffning av

underlättas

Privata vårdgivares svårigheter att skaffa vikarier bör avhjälpa. För det första vill vi peka på den möjlighet som finns att som vikarier utnyttja vårdgivare tjänstgör på lärartjänster. Vidare har läkare som och sjukgymnaster är anställda av landstingen rätt att vikariera som vid tjänstledighet och efter inhämtande arbetsgivarens tillstånd. av Vidare föreslår vi att läkare som fyllt 65 år, i samråd med sjukvårdshuvudmannen, tillåts att vikariera under en begränsad period förslagsvis fyra år efter sin aktiva tjänstgöring. Även frågan privata vårdgivare skall tillåtas vikariera för om varandra har prövats utredningen. Det finns landsting som inte av tillåter privatläkare att vikariera för varandra. Eftersom läkare och sjukgymnaster etablerade efter 1993 förutsätts arbeta heltid på sin mottagning talar detta mot att de samtidigt skall kunna fungera egen vikarier. Ett annat argument mot detta är att vårdgivare som nått som ersättningstaket har fungerat vikarier för kollegor som haft en som lägre sammanlagd inkomst. Vid en samlad bedömning har vi valt att rekommendera att läkare är verksamma enligt lagen skall som tillåtas att vikariera efter överenskommelse med representanter för det landsting vårdgivaren tjänstgör Den ersättning som utgår enligt taxan under vikariatet skall räknas i den egna sammanlagda ersättningen för "takberäkningen.

11.4 för

Rapporteringsskyldighet

vårdgivare som tjänstgör i mer

landsting

än ett

I lag och förordning talas det om den läkarvårdsersättning som lämnats till läkaren vid fastställandet av taken. Detta innebär den sammanlagda ersättning läkare och sjukgymnaster får med stöd som LOL/LOS kan utgå från två eller flera landsting. av Frågan denna rätt till tjänstgöring i mer än ett landsting har om prövats i domstol. Domslutet pekar att privatläkarverksamhet bedrivs inom flera landsting är förenligt med den nuvarande som

Övriga förslag till åtgärder... 157

lagen. Från vårdgivarhåll är man angelägen att denna rättighet behålls även i framtiden. Ett sätt att underlätta kontrollen ersättningstak är att ett av av landstingen tar på sig ett administrativt huvudansvar. Ett annat förslag är att landstingen och vårdgivaren på förhand kommer överens ett delat tak. Det förra alternativet ter sig mest om

tilltalande. En ökad rapporteringsskyldighet med uppgift om den

årliga omfattningen skulle också kunna underlätta för landstingen. Vi förordar i första hand att 17 § FOL och 16 § FOS kompletteras med att vårdgivaren är skyldig att rapportera till respektive landsting om denne tjänstgör i två eller flera huvudmannaområden och skall omfattningen i respektive landstingsområde. Vidare bör det ange framgå att vårdgivaren är skyldig att själv bevaka när denne når Ersättningstak l eller Ersättningstak Vid underlåtenhet eller slarv på denna punkt är vårdgivaren skyldig att skyndsamt återbetala det aktuella beloppet till sjukvårdshuvudmannen.

11.5 Heltidskrav och krav oförändrad

på

tjänstgöring

Kravet på att vårdgivama skall heltidsverksamma infördes i vara samband med att rätten till fri etablering infördes. Regeringen

önskade genom denna paragraf reglera etableringen av nya privata

vårdgivare. Syftet med att kräva heltidsverksamhet var dels att stödja utvecklingen hög kompetens, god kontinuitet och tillgängav lighet inom denna sektor, dels att underlätta för landstinget att utöva sitt planeringsansvar enligt Hälso- och sjukvårdslagen.. Vi har utgått från att kravet 35-timmarsarbete avser den genomsnittliga tid vårdgivaren är verksam mottagningen per som

vecka. Det enda praktiska sätt för landstingen att följa upp vård-

givamas genomsnittliga tjänstgöring är antagligen att utgå från deras ersättningskrav för normala besök

och skatta en genomsnittlig tid

plus rimlig andel administrativ tid. en Nackdelarna med regeln är betydande. Den leder till en detaljreglering i enskilda fall uppfattas omotiverad och är svårkontrollesom rad. Dessutom kan kravet heltid i konflikt med andra mål, vara t.ex. att kontrollera den totala kostnaden och kostnadseffektiviteten. Sedan den fria etableringen upphört att gälla styrs etablering av nya

158 Övriga förslag till åtgärder

privata vårdgivare samverkansavtal mellan dessa och genom sjukvårdshuvudmannen.

Vidare är sambandet mellan tjänstgöringsgrad och vårdkvalitet

oklart. Vi hänvisar till de åtgärdsförslag presenteras i avsnittet som

om uppföljning och kvalitetssäkring. För att undvika komplikationer

på grund av alltför detaljerade regler och högt ställda krav det vore bättre att stipulera ett minsta antal besök vårdgivare sorts per som en garanti för att vidmakthålla kompetensen och för god kontinuisvara tet och tillgänglighet. En vårdgivare har i ett antal situationer rätt att under kortare eller längre tid göra uppehåll i sin verksamheten. Om läkare på grund en

av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag

eller annat liknande skäl är helt eller delvis förhindrad att bedriva sin verksamhet, får en annan läkare har specialitet eller som samma en annan specialitet inom samma grupp av specialiteter och som uppfyller villkoren enligt 7 och 9 för läkarvårdsersättning, vikariera under frånvaron. Andra stycket i 8 § i lagen bör kompletteras med de frånvaroanledningar som räknas i § 10. Så har skett upp

i förarbeten till lagen måste för tydlighetens skull även framgå

men av lagtexten.

11.6 bör

Justering av ersättningstak

användas vid längre tids nedsatt

tjänstgöring

Vi bedömer att problemen vid tillämpningen regeln med nedsatta

av ersättningstak är övergående. Vi har tolkat att regeln skall användas

vid planerad pennanent och långsiktig deltidsverksamhet

som sträcker sig över flera månader och detta borde möjligt att komvara ma överens om mellan vårdgivama och landsting.

Övriga förslag till åtgärder... 159

1 1.7

Tillfälliga avtal om tillägg eller avsteg

från den nationella taxan

De vårdgivare och sjukvårdshuvudman som Önskar göra tillägg eller avsteg från taxan kan sluta ett vårdavtal. Utformningen av sådana vårdavtal är inte reglerad i lagen utan de kan se ut många sätt. I princip skulle de lokala parterna i ett sådant avtal kunna garantera att vårdgivaren till fullo behåller rätten att återgå till att vara verksam på den nationella taxan efter avtalsperiodens slut. Avtalsperioden kan variera från enstaka månader till flera år. Förutsättningarna att tillmötesgå önskemålet om särskilda avtal mellan vårdgivare och sjukvårdshuvudman har prövats. Vi har funnit att vårdavtal är den bästa formen. Eftersom denna möjlighet redan finns och inte kräver några förändringar i nu gällande regler kan vi hänvisa till de goda exempel som finns. Kravet på upphandling vid överenskommelser via vårdavtal hämmar denna utveckling. Denna fråga bereds i andra sammanhang. Kravet på upphandling är detsamma som för vårdavtal även vid andra liknande avtalskonstruktioner. Vår slutsats är att parterna uppmanas att utarbeta förslag till standardiserade vårdavtal i vilka t.ex. vårdgivamas möjlighet att tillbaka till den nationella taxan vid avtalstidens slut med samverkansavtal finns angiven. Vi bedömer att den administrativa tungroddhet som är förbundet med vårdavtal borde kunna vara av övergående natur.

11.8 Landstingens tillgång på information for uppföljning

Landstingen har ett utökat behov av information för att kunna kontrollera riktigheten i inkomna krav ersättning från läkare och sjukgymnaster. Landstingens krav på ökad insyn kommer dock i konflikt med bland annat kravet på skyddande av patienternas integritet. Med tanke att den privata vården för många patienter är ett alternativ, till den landstingsdrivna som man aktivt valt, är det olämpligt att landstinget skall ha rutinmässig tillgång på journalinformation i enskilda fall.

160 Övriga förslag till åtgärder

På basis aggregerad information om respektive vårdgivare

av borde landstingen redan idag ha tillräckliga förutsättningar att analysera produktionsmönster och ta initiativ till fördjupade utred-

ningar när sådana anses påkallade se nedan.

11.9 Förstärkt ekonomisk revision och

kvalitetssäkring

Det är yttersta vikt att även den privata sjukvården bedrivs med av

en hög kvalitet. Åtgärder för att följa upp och utvärdera kvaliteten

bedrivs både lokalt av vårdgivama själva och nationellt genom den Verksamhetsuppföljning Socialstyrelsen genomför. Sjukvårdsom huvudmännen har fört fram önskemål om ökade möjligheter att granska privata vårdgivare. Vårdgivama å sin sida menar att det är fel att försöka reglera fram hög kvalitet. Ett bättre alternativ är att stimulera vårdgivama att en prestera en hög kvalitet med hjälp av ekonomiska incitament dvs. en högre ersättning till dem uppfyller vissa kvalitetskrav. För som övrigt föreslås att kvalitetskontrollen i första hand skall ske med

hjälp inomprofessionell granskning peer review. l de fall

av landstingen har speciella krav på verksamheten borde dessa kunna utvecklas inom ramen för olika avtal med enskilda eller grupper av vårdgivare. Det finns även förslag att man skall skicka ut enkäter rörande vårdens kvalitet till ett urval av patienter. Enligt vår bedömning är det inte möjligt att tillförsäkra patienterna hög kvalitet i vården varken via detaljregler i lagen eller genom en att använda ekonomiska incitament via auktorisation av vårdgivare

med högre arvoden. Det är antagligen bättre att så långt det är

möjligt inordna den privata vården i samma regelverk och arbetsformer gäller för den offentliga sjukvården. I första hand avses som de allmänna bestämmelser som finns i HSL och de föreskrifter om kvalitetsarbete utarbetats för hälso- och sjukvården samt en ny som och detaljerad föreskrift om kvalitetsarbete som kan bli följden mer 31 § HSL. Vidare framgår det av ett nytt lagförslag om verksamav hetstillsyn att Socialstyrelsen kommer att större befogenheter när det gäller kontrollen av medicinsk kvalitetet. Vi bedömer att en bättre lösning vore att landstingen och de privata vårdgivama

Övriga förslag till åtgärder... 161

tillsammans med Socialstyrelsen får i uppdrag att utveckla verksamhetstillsynen.

Däremot framtagningen av helt nya arbetsformer för resultat- och

kvalitetsuppföljning hos vårdgivama skulle kunna stimuleras med

hjälp ekonomiska incitament. En annan åtgärd för att utveckla av

kvalitetssystemen hos privata vårdgivare är att landstingen ställer tydliga och realistiska krav på rapporteringen från dessa.

Det pågår flera förändringar vi försökt att beakta i nedanståensom de förslag till kontroller kvalitet. En sådan är att Socialstyrelsen av kommer att få ett utökat mandat och landstingen kommer att växa i

betalningsansvariga för den privata vården. När

sin nya roll som

landstingen upphandlar vården kan de själva ställa krav på vårdgivama. Nedan följer skiss till struktur för tillsyn och uppföljning

en den privata vården: av

Nivå Reguljär kvalitetssäkring

Landstingen, liksom vårdgivamas organisationer och professio-

egna nella sammanslutningar, bör på olika sätt stödja och uppmuntra

privata vårdgivare att själva utveckla eller ansluta sig till program för kvalitetsarbete, t.ex. Kvalprakt och andra aktuella initiativ. Uppföljning kvalitet naturlig del i sjukvårdsarbetet och blir

av är en

stadfäst som en skyldighet för vårdpersonalen i den föreslagna

föreskriften tas fram följd den nya 31§ i HSL om som som en av kvalitetssäkring. De metoder används är företrädesvis inomsom

professionella, dvs. kollegial granskning och samarbetsavtal m.m. Vi det snabbaste sättet att få i gång framgångsrika utveck-

tror att

lingsprojekt är med hjälp riktade ekonomiska stöd till vårdgivar-

av na. Huvudmannen bör i samverkansavtal eller vårdavtal fastställa sina

krav rapportering. Här kan exempelvis ange vilka åtaganden

man vårdgivaren gör och de kvalitetsindikatorer som skall rapporange Vidare kan också hur eventuella avvikelser från teras. anges fastställda åtaganden skall rapporteras.

162 Övriga förslag till åtgärder

Nivå Kontroll riktigheten i ekonomiska underlag, debiteringar

av m. m.

Många privata läkare/sjukgymnaster är anställda i olika företag. Över 500 vårdgivare är anställda Praktikertjänst AB medan fler-

av

talet är anställda i företag. Ansvaret för kontrollen kvaliteten

egna av i bokföring, ekonomiska system och rutiner åligger därför auktorise-

rade eller godkända revisorer. Denna granskning görs huvudsakligen utifrån avidentifierade data och ingår ett moment i sedvanlig

som

företagsrevision en gång om året. I aktiebolagslagen kap 10 § 8 fastslås att revisorer auktoriserad eller godkänd har rätt att granska ett aktiebolags samtliga handlingar. Skickade fakturor torde exempelvis

kunna revideras revisorn inte kan stämma mot motom av

tagningslista/journal med patientdata. Genom att upprätta revisions-

berättelsen påtar sig revisorn ett för att verksamheten bedrivs ansvar

på ett ekonomiskt acceptabelt sätt och följer de lagar och

att man

förordningar som reglerar de ekonomiska delarna. Detta förhållande

gäller dock inte vårdgivare bedriver verksamheten i enskild som firma då kravet revisor inte finns.

Nivå Riktad tillsyn av medicinsk kvalitet systemtillsyn

Som ett komplement till vårdgivamas uppföljning medi-

egen av

cinsk kvalitet föreslår vi att avsätts för granskning ett

resurser av mindre urval av vårdgivare på samma sätt redan sker i Tyskland som där två procent av vårdgivarna granskas varje år. I sådan en genom-

gång förutsätts att man studerar den givna vården i alla

om avseen-

den varit ändamålsenlig. Granskningen förutsätts resultera i ett

officiellt utlåtande är den egentliga sanktionen. Denna gransksom

ningsfonn som närmast kan karaktäriseras som systemtillsyn kan

utformas litet olika sätt. En urvalsmetod, redan använts i som

Stockholm, är att granska samtliga läkare inom specialitet. En

en

annan är att välja ut patienter med viss sjukdom eller

en som behandlats med viss åtgärd hos vårdgivare inom viss specialien en

tet. Granskningen kan omfatta ett urval av både privata och offentliga vårdgivare.

Övriga förslag till åtgärder... 163

Nivå När sjukvårdshuvudmannen uppmärksammat brister

När sjukvårdshuvudmannen bedömer att det finns ett behov av att

granska enskild eller vårdgivare skall denne kunna

en grupp av

vända sig till Socialstyrelsen. Vid en sådan fördjupad granskning med beaktande patientintegritet bör Socialstyrelsen kunna

av m.m.

bemyndiga en auktoriserad revisor att genomföra granskningen med

hjälp medicinska experter. Granskningen kan avse både av som medicinska och ekonomiska aspekter förutsätts ske under sekretess. Det avidentifierade resultatet kan sedan ligga till underlag för

sjukvårdshuvudmannens ställningstagande av eventuella fortsatta åtgärder. Sjukvårdshuvudmannen svarar för kostnader för prelimi-

nära utredningar av detta slag. Om det framkommer misstanke brott förutsätts att ärendet om

anmäls av landstinget till polisen. Vid misstanke om grov oskicklig-

het eller uppenbar olämplighet överlämnas ärendet till Socialstyrel-

etter kompletterande utredning prövar om det finns grund

sen som

för anmälan till HSAN eller om ärendet skall tas upp för prövning

av deslegitimering.

Nivå Vid misstanke om grov oskicklighet eller uppenbar

olämplighet

När det finns misstanke att vårdgivare uppträder grovt oskickligt

om till Social-

eller visar en uppenbar olämplighet skall anmälan ske styrelsens regionala tillsynsenhet.

12 till

Förslag utveckling av ersättningssystemet på

längre sikt

12.1 till den

Förslag utveckling av

nationella taxan

Det har ingått i vårt uppdrag att redovisa principiellt alternativa sätt att ersätta privata vårdgivare. Sådana alternativa ersättningsprinciper har presenterats i kapitel Beskrivningar från ersättningssystemen i Tyskland kapitel 6 och RBRVS-systemet i USA kapitel 7 adderar ytterligare alternativ till denna bild. Även det finns stora om skillnader mellan sjukvårdssystemen i Sverige och dessa två länder finns det intressanta egenskaper hos ersättningssystemen som skulle kunna överföras till svenska förhållanden. I såväl USA som Tyskland dominerar prestationsersättning. I Tyskland kombineras ersättning per åtgärd med ersättning per vårdepisod. Ersättningen för en tjänst bör i så stor utsträckning som möjligt spegla den faktiska arbetsinsatsen volym och intensitet. Detta har också varit ledstjäman vid utformningen av RBRVSsystemet i USA. I båda länderna har man förstärkt totalkostnadskontrollen under senare år. Vi har funnit RBRVS-systemet särskilt intressant för Sverige. Dels är metodiken så pass generell att den till och med skulle kunna tillämpas med den besöks- och åtgärdsstruktur redan finns i som dagens nationella taxa, dels är den kostnadseffektiv och skulle kunna användas även inom den offentliga vården.

166 Förslag till utveckling av...

12.2 Accepteras principerna i

RBRVS-systemet bland

svenska läkare

Med syfte att försöka besvara frågan om det skulle vara möjligt att använda samma metodik för värdering av resursinsatsen av åtgärder i Sverige som används i USA RBRVS-systemet genomförde vi ett seminarium tillsammans med privat-praktiserande läkare från flera specialiteter. Inför detta tillfälle upprättade utredningens sekretariat en lista av åtgärder som skulle kunna vara aktuella för en värdering. Denna lista

baserades olika typer av tjänster olika typer av besök och

åtgärder, valda företrädesvis bland de särskilda åtgärderna i den nationella taxan. Sammantaget listades cirka 20 åtgärder/besökstyper. Dessa hämtades i huvudsak från opererande specialiteter. Vasectomi, en procedur som alla kirurger är bekanta med och som är väl definierad, valdes som typåtgärd. I steg 2 presenterades uppgiften för de deltagande läkarna. Två grupper skattade den direkta patienttiden och dess andel av den totala tiden som också omfattar för- och efterarbete för varje åtgärd. I steg 4 värderades arbetsinsatsen för varje åtgärd, dvs. en sammanvägning av de fyra komponen-

ter som ingår i RBRVS-systemet se kapitel 7.

Eftersom värderingen har gjorts av några få läkare skall värdena i tabellen endast uppfattas som illustrativa exempel.

Förslag till utveckling av... 167

Tabell 31. Exempel på värdering av relativa priser för besök och åtgärder.

Åtgärd Läkanid Direkt Klinisk Teknisk Psykisk Total Före paLtid eñer skick- skicklig- stress arbetspattid lighet het/ insats fysisk anstr. Nybesök, utan remiss 20 5 175 65 85 160 Dorsal tenosynovec- 50 40 250 290 150 325 tomi handled Vasectomi referensåt- 25 15 100 100 1OO 100 gård

åtgärd Op av tumör i bröst- 25 10 100 100 100 100 vävnad inkl gyneco masti Extirpation av större 25 20 85 85 100 130 underhudstumörer, inkl tumörer i ben och brosk 5 cm i diameter Nybesök, remiss 25 10 150 65 85 175 10.Jourbesökkänd 25 5 165 125 140 150 pat återbesök 11. Phimosis circum- 35 25 150 150 100 130 ciso

16. Op av utbredda vari- 60 40 125 150 125 265 cer innebärandeminst 4 hudincisionereller minst 2 perforantligaturer eller stripping av saphena magenta 17. Enkelt arvode, sjv 10 5 35 15 30 35 behandling 18. Extirpation av hand- 45 25 200 240 225 250 ledsganglion dorsalt och volart 19. Sigmoidescopi 30 25 165 225 240 325

Notera: Detta är endast ett räkneexempel som används för att beskriva metoden.

När den uppskattade läkartiden, klinisk skicklighet, teknisk skicklig-

het/fysisk ansträngning och psykisk stress vägts samman och

168 Förslag till utveckling av...

värderats till en total arbetsinsats erhölls ett värde för total arbetsinsats. Till exempel värderades en appendectomioperation till 2,5 gånger så omfattande som arbetsinsatsen för en vasectomioperation. Vid en framräkning av åtgärdemas vikt bör även mottagningskostnaden och eventuellt utbildningskostnaden beaktas genom att multiplicera arbetsinsatsen med den relativa kostnaden för mottagningen och utbildningskostnad. Deltagarna ansåg att principerna för värdering av relativpriser överensstämmer till vissa delar med de som använts vid tidigare tillfällen då ersättningen för särskilda åtgärder beräknats. Metoden erbjuder dock en bättre systematik vid dessa värderingar. Man är överens om att metoden kan fungera i Sverige men att den kräver givetvis att ett större antal vårdgivare involveras. När väl RBRVSmetoden anpassats till svenska förhållanden bör den vara tidsbesparande vid beräkning av relativa priser då den är enklare än andra metoder.

12.3 RBRVS-metodik bör i

prövas Sverige

Vid ersättning per åtgärd eller behandlingsepisod måste relativpriset fastställas. För detta har det amerikanska RBRVS-systemet många tilltalande egenskaper. Vi föreslår att denna metodik prövas i begränsad skala i Sverige med målsättning att undersöka förutsättningarna att utveckla ett gemensamt värderings-/beskrivningssystem för offentlig och privat administrerad öppen vård. Det är värt att notera att RBRVS redan har överförts till andra försäkringssystem än Medicare i USA och utanför USA till t ex Kanada, Frankrike och Australien medan Japan och Singapore

studerar systemet. I Kanada används RBRVS som beskrivningssystem vid förhandlingar mellan finansiärer och vårdgivare. Flera

HMOs som arbetar med fast månadslön till kontrakterade läkare utnyttjar RBRVS för att beräkna en bonus till sina läkare. Med andra ord är det möjligt att anpassa systemet till varje organisations eller lands speciella villkor. Vid överföring av modellen till andra förhållanden har man gått tillväga på litet olika sätt. Erfarenheter tyder att arbetsinsatsen varit måttlig och att det finns stora likheter i angreppssättet mellan länderna, t.ex. man har funnit att värdering av arbetsintensitet är likartad i USA och Kanada.

Förslag till utveckling av... 169

Forskargruppen vid Harvard School of Public Health har under år utvecklat särskild metodik för att kunna göra värdesenare en ringen de relativa vikterna till låg kostnad. En s.k. smågruppsav en metodik involverar 10-12 läkare i bedömningama inom som respektive specialitet har visat sig värden med hög reliabilitet. ge Vi föreslår därför att långsiktig utveckling av nationella taxan en initieras med målsättningen att utarbeta ett gemensamt system för att klassificera och beräkna relativa priser med den offentliga vården. Ett sådant projekt skulle lämpligen kunna genomföras gemensamt Läkarförbundet, Landstingsförbundet i samarbete med intresseraav de landsting och Socialstyrelsen. En viktig uppgift för ett sådant projekt är att definiera åtgärdslista som är lämplig för svenska en förhållanden.

12.4 bör

Nya ersättningsprinciper prövas i begränsad skala

För vissa specialiteter är ersättning per individ kapitationsersättning möjlig även för privata läkare och sjukgymnaster. Exempelvis kan läkaren eller sjukgymnasten få ett vårdansvar för patienter med vissa kroniska sjukdomar under given tidsperiod, t.ex. ett år. Vår en analys har t.ex. visat att såväl antalet besök som ersättningen per besök har ökat inom den psykiatriska specialiteten. Där är en övergång till kapitationsersättning, åtminstone för vissa diagnoser, möjlig. Även för andra kroniska sjukdomar såsom diabetes, rematoid artrit och grön starr kan detta möjligt. Fördelarna med detta vara är flera. Vårdgivaren inte ekonomiska incitament att kalla till ges

onödigt många besök. Kapitationsersättning ger också bättre möj-

ligheter att genomföra nya idéer inom vården.

Ett vårdansvar kan med fördel utvidgas till att gälla inte bara läkarens insatser utan också för andra åtgärder, såsom förskrivegna ning och kostnadsansvar för läkemedel och även vissa övriga behandlingar. Exakt vilka behandlingsåtgärder som skall inkluderas i ett sådant vård- och kostnadsansvar kan variera mellan diagnoser och måste naturligtvis noga övervägas.

Kapitationsersättning är främst användbar då en mer långsiktig

relation mellan patient och läkare eller sjukgymnast är aktuell. Vid kirurgisk behandling kan ersättning behandlingsepisod, inklusive per

170 Förslag till utveckling

av...

åtgärder för kontroller och komplikationer, ändamålsen-

vara en mer lig princip.

Ersättning per patient och behandlingsepisod är Förmodligen

per inte tillämplig i alla fall. Det betyder att ersättning besök och per per

åtgärd fortfarande är relevant ersättningsprincip. Den grund-

en läggande idén är att principen efter vad är lämpligt för anpassa som den enskilda specialiteten. Principen är att den privata läkaren och

sjukgymnasten får ett så stort vård- och kostnadsansvar möjligt som och själv väljer vilka och hur olika resurser skall användas. I de fall

vårdgivaren ersätts per besök eller åtgärd krävs regler för kontroll av de totala utgifterna.

13 Konsekvenser

av utredningens

framlagda förslag

En central utgångspunkt vid utarbetandet av utredningens olika förslag har varit landstingens behov att kunna kontrollera de toav tala utgifterna för vårdgivare verksamma med ersättning enligt den nationella taxan. Vi bedömer att de framlagda förslagen kommer att rymmas inom nuvarande Förslaget till frekventa revisioner av den natioramar. nella taxan kan medföra små tillkommande kostnader för staten. Vidare torde den föreslagna förstärkta systemtillsynen av privata vårdgivare resultera i vissa merkostnader för staten. En granskning cirka två procent av vårdgivama skulle antagligen kräva resurser av i storleksordningen tre miljoner kronor per år. Vi har även prövat de framlagda förslagen kan få regionalom

politiska konsekvenser dir. 1992:50 och jämställdhetspolitiska

konsekvenser dir. 1994: 124 utan att ha funnit detta.

Referenser

Arrow, KJ. 1963: Uncertainty and welfare economics of medical American Economic Review, 53: 941-973. care. Bundesministerium für Gesundheit 1996: Gesetzliche Krankenversicherung, Rechnungsergebnisse 1994/993.

Dir 1995: 150. Kommittédirektiv. Översyn av förordningen 1994:1121

läkarvårdsersättning och förordningen 1994:1120 om om

ersättning för sjukgymnastik Escarce 1993a: Medicare patient°s use of overpriced procedures

before and after the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987.

American Journal of Public Health, 832349-355.

Escarce l993b: Effects of the relative fee structure the use of on surgical operations. Health Services Research, 28: 479-502. Folland Goodman AC, Stano M. 1993: The Economics Health and Health Care. Macmillan Publishing Company, New York. Henke KD, Ade Murray MM, 1994: Global Budgeting Genna- Lessons for the United States. Health Afairs, 13:7-21. ny: Hsiao WC, Braun Dunn DL, Becker ER, Yntema D, Verilli DK, Stamenovic Chen S-P. 1992: An Overview of the Development and Reñnement of the Resource-Based Relative Value Scale. The Foundation for Reform of U.S. Physician Payment. Medical Care, 30:NS1-NS12. Hurley Labelle R. 1995: Relative fees and the utilization of physicians services Canada. Health Economics, 419-438. Hurley Labell Rice T. 1990: The relationship of medical services Ontario. In: Scheffler R, Rossiter L. eds: Advances in health economics and health services research. Greenwich, CT: JAI Press. Jönsson B, Karlsson G. 1994: Tandvården ekonomisk analys. - en SNS Förlag, Stockholm.

Jönsson Rehnberg C. 1987: Efektivare sjukvård. Almqvist

Wiksell, Stockholm.

Landstingsförbundet, 1994: Sammanställning av enkätsvar av

privata vårdgivares etablering 1/1-31/8 1994. Stockholm. m. m. -

174 Referenser

Landstingsförbundet, 1995: Sammanställning enkätsvar

av av privata vårdgivares etablering m. m. år 1994. Stockholm.

Landstingsförbundet, 1995: Ofentlig finansierad privat öppen vård.

Omfattning och inriktning. Stockholm.

Landstingsförbundet, 1996: Opublicerad material från en enkät till samtliga landsting under våren 1996.

Riksförsäkringsverket, 1995: Privatläkarvård 1989-juni 1994. RFV

informerar. Statistik Rapport Is-R. 1995:4. Stockholm. Socialdepartementet, 1992: Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare. Betänkande specialisttaxeutredningen. SOU av 1992:1188. Stockholm. Tussing D, Wojtowycz M. 1992: The cesarian decision New York State, 1986: economic and non-economimc aspects. Medical Care, 30: 529-540.

Tabellbilaga 1 Antal läkare 1993 och 1995 fördelat på landsting, gamla och nya

Huvudman 1995 1993 För- % % ändr Förändr totalt gamla Gamla Nya Summa Andel Gamla nya % AB Stockholm 723 210 933 23 800 133 17 -77 -10 AC Västerbotten 13 1 14 7 23 -9 -39 -10 -43 BD Norrbotten 37 9 46 20 44 2 5 -7 -16 C Uppsala 52 22 74 30 63 ll 17 -ll -l7 D Sörmland 29 15 44 34 39 5 13 -10 -26 E Östergötland 30 14 44 32 39 5 13 -9 -23 F Jönköping 24 6 30 20 28 2 7 -4 -14 G Kronoberg 18 6 24 25 20 4 20 -2 -10 H Kalmar 10 2 12 17 14 -2 -14 -4 -29 1 Gotland 13 3 16 19 16 0 0 -3 -19 K Blekinge 14 0 14 l 8 1 8 - L Kristianstad 29 14 43 33 31 12 39 -2 -6 M Malmöhus l 11 33 144 23 134 10 7 -23 -17 MM Malmö 98 38 136 28 118 18 15 -20 -17 N Halland 26 15 41 37 35 6 17 -9 -26 O Bohus 18 7 25 28 24 l 4 -6 -25 OG Göteborg 129 64 193 33 160 33 21 -31 -19 P Älvsborg 24 7 31 23 37 -6 -16 -13 -35 R Skaraborg 15 5 20 25 19 l 5 -4 -21 S Värmland 36 3 39 8 50 1 -22 -14 -28 T Örebro 17 6 23 26 21 2 10 -4 -19 U Västmanland 16 13 29 45 26 3 12 -10 -38 W Dalarna 17 6 23 26 22 l 5 -5 -23 X Gävleborg 30 6 36 17 43 -7 -16 -13 -30 Y Västernorr- 10 4 14 29 11 3 27 -9 land Z Jämtland 14 3 17 18 14 3 21 0 0

Summa l 553 512 2 065 25 184 221 12 -291-16

Källa: Landstingsförbundet 1994 och 1996

BEL/o

fwâ

när

Statens offentliga utredningar 1996

Kronologisk förteckning

Den nya gymnasieskolan hur går det U. 26. Ny kurs i trafikpolitiken + Bilagor. K. . - Samverkansmönster i svenskforsknings- 27. En strategiför kunskapslyftoch livslångt lärande. . finansiering.U. U. Fritid i förändring. 28. Det forskningspolitiska landskapet i Norden . Om kön och fördelning av fritidsresurser. C. 1990-talet.U. Vem bestämmervad EU:s internaspelreglerinför 29. Forskningoch Pengar.U. . regeringskonferensen 1996.UD. 30. Borgenärsbrotten en översyn av 11 kap. - Politikområdenunderlupp. Frågor om EU:s första brottsbalken.Fi. . pelareinför regeringskonferensen 1996.UD. 31. Attityder och lagstiftningi samverkan Ett år med EU. Svenskastatstjänstemäns + bilagedel.C. . erfarenheter av arbeteti EU. UD. 32. Mössoch människor.Exempel bra x Av vitalt intresse.EU:s utrikes-och IT-användningbland barn och ungdomar. SB. . säkerhetspolitikinför regeringskonferensen. UD. 33. Banverketsmyndighetsroll m.m. K. Batterierna en laddadfråga. M. 34. Aktiv arbetsmarknadspolitik expertbilaga.A. + . - Om järnvägens trañkledning m.m. K. 35. Kriminalunderrättelseregister . .Forskning för vår vardag.C. DNA-register. Ju. .EU-mopeden. Älders- och behörighetskravför 36. Högskolai Malmö. U. två- och trehjuligamotorfordon.K. 37.Sverigesmedverkani FN:s familjeár. S. Kommunerochlandstingmedbetalnings- 38. Nationalstadsparker.M. svårigheter.Fi. 39. Rapport från klimatdelegationen1995. Offentlig djurskyddstillsyn.Jo. Klimatrelateradforskning. M. Budgetlag regeringensbefogenheter på 40. Elektroniskdokumenthantering.Ju. fmansmaktens område.Fi. 41.Statens maritima verksamhet.Fö. - .Union för både öst och väst. Politiska, rättsliga 42. Demokratioch öppenhet.Om folkvalda parlament och ekonomiska aspekter av EU:s sjätte och offentlighet i EU. UD. utvidgning. UD. 43. Jämställdheteni EU. Spelregleroch - O Förankring och rättigheter. Om folkomrösmingar, verklighetsbilder.UD. utträdesrätt,medborgarskapoch mänskliga 44 .Översyn av skatteflyktslagen. rättigheteri EU. UD. Reformeratförhandsbesked.Fi. .Bättre trafik medväginformatik.K. 45. Presumtionsregeln i expropriationslagen.Ju. .Totalförsvarspliktigam95. Förslag om jobb/studier 46. Enskilda vägar. K. efter muck, bostadsbidrag,dagpenning, 47. Cirkelsamhället.Studiecirklars betydelserför försäkringar. Fö. individ och lokalsarnhälle. U. .Sverige, EU och framtiden. EU 96-kommitténs 48. ShapingSustainableHomesin an Urbanizing bedömningarinför regeringskonferensen 1996. World. SwedishNationalReport for Habitat II. N. UD. 49.Regler för handelmedel. N. 20. Samordnadrollfördelning inom teknisk forskning. 50. Förbud mot vapen allmänplats m.m. Ju. U 51. Grundläggande drag en ny i arbetslöshetsförsäk-

.Reform

och förändring.Organisation och ring alternativ och förslag. A. verksamhet vid universitet och högskolor efter 52. Precisering av handelsändamálet i detaljplan.M. 1993ärs universitets-ochhögskolereform.U. Kalkning av sjöar och vattendrag.M. . 22. Inflytande riktigt Om elevers rätt till 54. Kooperativa möjligheteri storstadsomráden. inflytande,delaktighetoch ansvar. U. 55. Sverige,framtiden och mångfalden. A. .Kartläggning och analys av den offentliga sektorns 55 .Pâ väg mot egenföretagande. A. upphandling av varor och tjänstermed 55. Vägarin i Sverige.A. miljöpåverkan.N. 56.Hälften vore nog om kvinnor och män - .Från Maastrichttill Turin. Bakgrundoch övriga 90-taletsarbetsmarknad.A. EU-ländersförslagoch debattinför 57. Pensionssarnordning för svenskari EU-tjänst.Fi. regeringskonferensen 1996.UD. 58. Finansieringen det civila försvaret. Fö. av .Från massmediatill multimediaatt digitaliserasvensktelevision.Ku.

Statens 1996

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

59. Europapolitikenskunskapsgrund. 88.Kameraövervaluiing.Ju. En principdiskussionutifrån 89. Samverkanmellanhögskolanoch de småoch EU 96-kommitténserfarenheter. UD. medelstoraföretagen.N. 60. Miljö ochjordbruk. Om EU:s miljöregler och 90. Sammanhålletstudiestöd.U. utvidgningenseffekter den gemensamma 91. Den privata vårdensomfattningoch framtida jordbrukspolitiken. UD. ersättningsformer En översynav de nationella - 61.0lika länder olika takt. Om flexibel integration taxor-na för läkareoch sjukgymnaster. S. och förhållandet mellan stora och små stater i EU. UD. 62. EU, konsumenternaoch maten Förväntningaroch verklighet.Jo. - 63. Medicinska undersökningari arbetslivet.A. 64. Försäkringskassan Sverige Översyn av socialförsäkringensadministration.S. 65. Administrationen av EU:s jordbrukspolitik i Sverige.Jo. 66. Utvärderatpersonval.Ju. 67. Medborgerlig insyn i kommunalaentreprenader. Fi. 68. Några folkbokföringsfrågor.Fi. 69. Kompetensoch kapital + bilaga. N. 70. Samverkanmellan högskolan och näringslivet. N. 71. Lokal demokratioch delaktigheti Sverigesstäder och landsbygd. In. 72. Rättspsykiatrisktforskningsregister. S. 73. SwedishNuclearRegulatoryActivities. Volume 1 An Assessment.M. - 74. Swedish NuclearRegulatory Activities. Volume 2 Descriptions.M. - 75. Värdeni folkhögskolevärlden.U. 76. EUzs regeringskonferens procedurer,aktörer, formalia. Sammanfattning av ett seminariumi april 1996.UD. 77. Utländskaförsäkringsgivaremedverksamheti Sverige.Fi. 78.Elberedskapen.Organisation, ansvarsfördelning och finansiering.N. 79. Översyn av revisionsreglema.Fi. 80. Viktigt meddelande. Radio och TV i Kris och Krig. Ku. 81.Skydd för sparandei sparkasseverksamhet. Fi. 82. En översynav luft- sjö- och spånrafikens tillsynsmyndigheter.K. 83. Allmänt pensionssparande APS. S. 84. Ekobrottsforskning.Ju. 85. EgonJönsson en kartläggning av lokala sam- verkansprojektinom rehabiliteringsomrádet.S. 86. Utveckladsamordninginom det civila försvaret och fredsräddningstjänsten. Kartläggning, övervägandenoch forslag. Fö. 87.Tredimensionellfastighetsindelning.Ju.

Statens 1996

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Försvarsdepartementet Möss och människor. Exempelpå bra Totalförsvarspliktigam95. Förslag om jobb/studier IT-användningblandbarn och ungdomar.32 efter muck, bostadsbidrag,dagpenning, försäkringar. 18 Justitiedepartementet Statensmaritimaverksamhet.41 Kriminalunderrättelseregister Finansieringen det civila försvaret. 58 av DNA-register. 35 Utveckladsamordninginom det civila försvaret Elektronisk dokumenthantering.40 och fredsräddningstjänsten. Kartläggning, Presumtionsregelni expropriationslagen.45 övervägandenoch förslag. 86 Förbud mot vapen allmän plats m.m. 50 Socialdepartementet Utvärderatpersonval. 66 Ekobrottsforskning. 84 Sverigesmedverkani FN:s familjeår. 37 Tredimensionell fastighetsindelning.87 Kooperativamöjligheteri storstadsområden. 54 Kameraövervakning.88 Försäkringskassan Sverige Översyn - av Socialförsäkringens administration.64 Utrikesdepartementet Rättspsykiatriskt forskningsregister. 72 Vem bestämmer vad EU:s internaspelregler inför Allmänt pensionssparande APS. 83 regeringskonferensen 1996. 4 EgonJönsson en kartläggning av lokala - Politikområdenunderlupp. Frågor om EU:s första samverkansprojektinom rehabiliteringsomrádet.85 pelare inför regeringskonferensen 1996.5 Den privatavårdensomfattning och framtida Ett år medEU. Svenskastatstjänstemäns ersättningsformer En översyn av de nationella erfarenheter arbeteti EU. 6 taxorna för läkareoch sjukgymnaster.91 av Av vitalt intresse.EU:s utrikes- och Kommunikationsdepartementet säkerhetspolitikinför regeringskonferensen. 7 Union för både öst och väst. Politiska, rättsliga Omjärnvägens trafikledning m.m. 9 och ekonomiskaaspekter EU:s sjätte EU-mopeden. Ålders- och behörighetskrav för av utvidgning. 15 två- och trehjuliga motorfordon. ll Förankring och rättigheter. Om folkomröstningar, Bättretrafik medväginformatik. 17 utträdesrâtt,medborgarskapoch mänskliga Ny kurs i trafikpolitiken + Bilagor. 26 rättigheteri EU. 16 Banverketsmyndighetsroll m.m. 33 Sverige, EU och framtiden. EU 96-kommitténs Enskilda vägar. 46 bedömningarinför regeringskonferensen 1996. 19 En översynav luft- sjö- och spärtrañkens Från Maastrichttill Turin. Bakgrundoch övriga tillsynsmyndigheter.82 EU-ländersförslagochdebattinför regeringskonferensen 1996.24 Finansdepartementet Demokratioch öppenhet. Om folkvalda parlament Kommuner och landstingmed betalningsochoffentligheti EU. 42 svårigheter.12 Jämställdheten i EU. Spelregler och Budgetlag regeringensbefogenheter verklighetsbilder.43 fmansmaktens omrâde. 14 Europapolitikenskunskapsgnmd. Borgenärsbrotten en översyn av ll kap. - En principdiskussionutifrån brottsbalken.30 EU 96-kommitténs erfarenheter.59 Översyn skatteflyktslagen. av Miljö ochjordbruk. Om EU:s miljöregler och Reformeratförhandsbesked.44 utvidgningenseffekter den gemensamma Pensionssamordning för svenskari EU-tjänst. 57 jordbrukspolitiken. 60 Medborgerliginsyn i kommunalaentreprenader.67 Olika länder olika takt. Om flexibel integration Någrafolkbokföringsfrågor. 68 och förhållandetmellan stora och små stater i EU. Utländska försäkringsgivare medverksamheti 161 Sverige.77 EU:s regeringskonferens procedurer,aktörer, Översyn revisionsreglerna.79 - av formalia. Sammanfattning av ett seminariumi Skyddför sparandei sparkasseverksamhet. 81 april 1996.76

1996 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Utbildningsdepartementet Näringsdepartementet

Den nya gymnasieskolan hur går det l Kartläggning och analys av den offentliga sektorns - Samverkansmönster i svensk forskningsfinansiering. upphandling av varor och tjänster med 2 miljöpåverkan.23 Samordnad rollfördelning inom tekniskforslming. Shaping SustainableHomes in an Urbanizing 20 World. SwedishNationalReport for Habitat II. 48 Reform och förändring. Organisationoch verksamhet Reglerför handelmedel. 49 vid universitet och högskolor efter 1993års Kompetens och kapital + bilaga. 69 universitets- och högskolereform.21 Samverkan mellanhögskolan och näringslivet. 70 Inflytande riktigt Om elevers rätt till Elberedskapen. Organisation, ansvarsfördelningoch inflytande, delaktighet och ansvar. 22 finansiering. 78 En strategiför kunskapslyftoch livslångtlärande.27 Samverkan mellan högskolanoch de småoch Det forskningspolitiska landskapeti Norden medelstora företagen. 89 l990-talet. 28 Civildepartementet Forskningoch Pengar. 29 Högskolai Malmö. 36 Fritid i förändring. Cirkelsamhället. Studiecirklars betydelserfor Om kön och fördelning av fritidsresurser.3 individ och lokalsamhälle.47 Forskning för vår vardag. 10 Värden i folkhögskolevärlden.75 Attityder och lagstiftningi samverkan Sammanhållet studiestöd.90 + bilagedel.31

Jordbruksdepartementet Inrikesdepartementet Offentlig djurskyddstillsyn. 13 Lokal demokratioch delaktighet i Sverigesstäderoch EU, konsumenterna och maten landsbygd.71 Förväntningaroch verklighet. 62 - Administrationenav EU:s jordbrukspolitik iSverige. 65 Miljödepartementet Batterierna en laddadfråga. 8 Arbetsmarknadsdepartementet - Nationalstadsparken38 Aktiv arbetsmarknadspolitik expenbilaga.34 + Rapport från klimatdelegationen 1995. Grundläggandedrag i en ny arbetslöshetsförsäkring Klimatrelaterad forskning. 39 alternativ och förslag.51 Preciseringav handelsändamålet i detaljplan. 52 Sverige, framtidenoch mångfalden. 55 Kalkning av sjöar och vattendrag 53 På väg mot egenföretagande.55 Swedish NuclearRegulatory Activities. Vägar in i Sverige. 55 Volume l An Assessment. 73 - Hälften vore nog om kvinnor och män Swedish Nuclear Regulatory Activities. - 90-talets arbetsmarknad. 56 74 Volume 2 - Descriptions. Medicinska undersökningar i arbetslivet.63

Kulturdepartementet Från massmediatill multimedia att digitalisera svensktelevision.25 Viktigt meddelande. Radio och TV i Kris och Krig. 80

POSTADRESS: 10647 STOCKHOLM FAX 08-2050 21, TELEFON 08-690 9190

ISBN 91-38-20295-6 ISSN O375-250X