Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster betänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

UPPHANDLING

av

hälso- och

sjukvårdstjänster

A"lAI .

Betänkande

av Utredningen om sjukvårdsupphandling

7264 kB

00a SÖO

än

M Statens offentliga utredningar

WW 1999:149

w Socialdepartementet

Upphandling

av hälso- och änster

sjukvårdstj

Betänkande av

Qtredningen om sjukvårdsupphandling

Stockholm 1999

SOU och Ds som ingår i 1999 årsnummerserie kan köpas från Fakta Info Direkt. För remissutsändningar av SOU och Dssom ingår i 999 års nummerserie1 svarar Fakta Info Direkt avRegeringskansliets förvaltningsavdelning.

Fakta Info Direkt, Kundservice Box 6430, 113 82 Stockholm Tel: 08-587 671 00, Fax: 08-587 671 71 E-post: order@faktainfo.se

Svarapåremiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 1993.

En liten broschyr som underlättar arbetet för densom skall svarapå remiss. - Broschyrenkanbeställas hos:

Information Rosenbad

Regeringskansliet

103 33 Stockholm

Fax: 08-405 42 95

Telefon: 08-405 47 29

Omslag: PeterLockman

ISBN 91-7610-711-6

ISSN 0375-250X Elanders Gotab 32025, Stockholm 2000

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 8 januari 1998 att tillkalla en särskild utredare med uppgift att analysera tillämpningen av lagen 1992:1528 om offentlig upphandling LOU hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamhet med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman.

Den 1 april 1998 förordnades f.d. regeringsrådet Ulla Wadell till särskild utredare. Den l maj 1998 förordnades som sakkunniga i utredningen departementssekreteraren Yvonne Nilsson, Socialdepartementet, chefsrådmannen Eskil Nord, Länsrätten i Stockholms län och rådmannen Eva Wendel, Malmö tingsrätt. Den 25 augusti 1999 entledigades Yvonne Nilsson. Dagen därpå förordnades hovrättsassessom Christina Fleur, Socialdepartementet som sakkunnig.

Att som experter delta i utredningens arbete förordnades fr.o.m. den 1 maj 1998 jur kand Christian Fischerström, Sveriges läkarförbund, departementssekreteraren Margaretha Granborg, Näringsdepartementet, förhandlingschefen Per Lowén, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, byråchefen Björn Lundgren, Socialstyrelsen och juristen Eva Sveman, Landstingsförbundet. Den 1 oktober 1998 förordnades som expert förbundsjuristen Jan Vikenhem, Vårdförbundet. Som experter förordnades dessutom fr.o.m. den l april 1999 chefsjuristen Hans Sylvén, kansliet vid Nämnden för offentlig upphandling och kanslirådet Charlotte Hedberg, Finansdepartementet. Den 30 augusti 1999 entledigades Eva Sveman och Jan Vikenhem. Den 31 augusti 1999 förordnades som experter förbundsjuristen Camilla Damell, Sveriges Psykologförbund och utredaren Kerstin Sjöberg, Landstingsförbundet. Samma dag entledigades Margaretha Granborg, Den 1 september 1999 förordnades kanslirådet Eva Agevik, Näringsdepartementet och förbundsjuristen Lena Sandström, Svenska Kommunförbundet som experter i utredningen.

Till sekreterare i utredningen förordnades fr.o.m. den 1 maj 1998 hovrättsassessom Maria Lockman.

SOU 1999: 149

Utredningen, som har antagit namnet Utredningen om sjukvårdsupphandling, får härmed överlämna betänkandet Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster SOU 1999:149.

Till betänkandet fogas särskilda yttranden.

Utredningens uppdrag är härmed slutfört. Stockholm i december 1999

Ulla Wadell

/Maria Lockman

Förkortningar 13 SOU 1999: 149

Förkortningar

ABL Aktiebolagslagen 1975: 1385

AD Arbetsdomstolen AFL Lagen 1962:381 allmän försäkring om AML Arbetsmiljölagen 1977:1160 dir. direktiv FD Försäkringsdomstolen FOL Förordningen 1994:1121 läkarvårdsersättning om FOS Förordningen 1994:1120 om ersättning för sjukgymnastik

FÖD Försäkringsöverdomstolen

HBL Lagen 1980:1102 handelsbolag och enkla bolag om HL Lagen 1993:588 om husläkare HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSL Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 KL Kommunalskattelagen 1928:370 KonkrL Konkurrenslagen 1993:20 KommL Kommunallagen 1991:900 LAS Lagen 1982:80 anställningsskydd om LIU Lagen 1994:615 ingripande mot otillbörligt beteende avseom ende offentlig upphandling LOL Lagen 1993:1651 läkarvårdsersättning om LOS Lagen 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik LOU Lagen 1992: 1528 offentlig upphandling om LSS Lagen 1993:387 stöd och service till vissa funktionshindom rade LYHS Lagen 1998:531 yrkesverksamhet inom hälso- och sjukom vårdens område NOU Nämnden för offentlig upphandling Proposition prop. REG Rättsfallssamling från Europeiska gemenskapernas domstol och första instans RF Regeringsformen RFV Riksförsäkringsverket Rskr. Riksdagsskrivelse RR Regeringsrätten RSV Riksskatteverket RÅ Regeringsrättens årsbok

14 Förkortningar

Sdr Särskilda dragningsrätter SFS Svensk författningssamling SOU Statens offentliga utredningar SkL Skadeståndslagen 1972:207 SoL Socialtjänstlagen 1980:620 Svjt Svensk Juristtidning TVL Tandvårdslagen 1985:125

Sammanfattning 15 SOU 1999: 149

Sammanfattning

Inledning

Utredningens uppdrag

Utredningens huvudsakliga arbete har bestått i att redovisa och analyden nuvarande tillämpningen upphandlingsreglema och dess sera av förenlighet med lagen 1992:1528 offentlig upphandling LOU om och EG-rätten vid landstings och kommuners köp av hälso- och sjukfrån privata vårdgivare samt hur EG-rätten rätteligen skall vårdstj änster tolkas i dessa frågor. Enligt direktiv och tilläggsdirektiv vilka fogas till betänkandet har det varit utredningens uppgift att särskilt analysera om sjukvårdstecknande vårdavtal respektive samverkansavtal med huvudmannens av enskilda vårdgivare skall föregås ett upphandlingsförfarande enligt av och EG-direktiven. Skillnaden från upphandlingssynpunkt mellan LOU båda avtalstyper skall redovisas liksom det finns sådana dessa om skillnader i förhållande till avtal inte hälso- och sjuksom avser vårdstjänster. Utredningen har därutöver haft att analysera och redogöra för upphandlingsreglemas tillämplighet vid upphandlande enheters anskaffningar olika hälso- och sjukvårdstjänster från olika produav typer av I korthet gäller detta anskaffningar från center. ideella stiftelser eller liknande, drivs utan vinstintresse, som -

annan sjukvårdshuvudman,

privata tandläkare, -

privata företagshälsovårdsenheter och

avknoppad verksamhet. - Utredningen har enligt direktiven även haft att bedöma om vårdavtal enligt Samverkansdelegationens betänkande SOU 1997:179 skall upphandlas behandla vissa arbetsrättsliga frågor avseende samt att enskilda vårdgivare.

16 Sammanfattning SOU 1999: 149

De bedömningar utredningen redovisat i betänkandet upphandav lingsreglemas tillämpning och tillämplighet vid olika anskafftyper av ningar av hälso- och sjukvårdstjänster kommenteras i sammanfattningen nedan under särskilda rubriker. Utredningen har också inom för gemenskapsrätten haft ramen att lämna förslag till och i så fall hur nuvarande lagstiftning bör förom ändras eller kompletteras i fråga upphandling tjänster från om av enskilda vårdgivare inom hälso- och sjukvårdsornrådet. Därutöver har det stått utredningen fritt att i samarbete med Upphandlingskomrnittén Fi 1998:08 redovisa ett lämpligt förfarande kan användas vid som en upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster.

Utredningens genomförande uppdraget av

För att kunna göra de överväganden direktiven föreskriver har som utredningen haft kontakter och sammanträffanden med företrädare för ett flertal olika privata vårdgivare, intresseorganisationer, sjukvårdshuvudmän samt med ideella stiftelser driver sjukhus och sjukhem. som Utredningen har även i samarbete med Upphandlingskommittén genomfört en hearing med företrädare för olika privata vårdgivare och landsting och kommuner. Vidare har utredningen till sina sammanträden inbjudit och besökts av representanter från olika privata vårdgivare och deras organisatio-

ner. För att klarlägga hur landstingen och kommunerna uppfattat, tolkat och efterlevt gällande regler offentlig upphandling har utredningen om genomfört en enkätundersökning skickats till landets samtliga som landsting och kommuner. Utredningen har också i enlighet med sina direktiv haft kontakt med olika verk, myndigheter, förbund och andra sammanslutningar. Betänkandet är indelat i två delar. Del I innehåller

en beskrivning av

bakgrundsmaterial angående bland hälso- och sjukvården annat och dess organisation, den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården samt särskilda beskrivningar tandvård, företagshälsovård av och telemedicin. Vidare beskrivs i denna del betänkandet av reglerna om upphandling och konkurrens. Därutöver redogörs för tidigare utredningsförslag och olika synpunkter lämnats till utredningen som under det pågående arbetet. Utredningens arbete skall enligt direktiven leda till ställningstaganden grundade på gällande rätt, och eventuellt till lagtekniska för-

slag, i frågan hälso- och sjukvårdstjänster enligt

om gällande regler i LOU och enligt EG-rätten skall upphandlas. Det ankommer däremot enligt direktiven inte utredningen analysera att och göra bedöm-

SOU 1999: 149 Sammanfattning 17

ningar i sjukvårdspolitiska och sjukvårdsekonorniska frågor. Påverkan

ett upphandlingsförfarande utbudet av privat vård liksom konav sekvenserna upphandling olika tjänster från olika producenter in-

av av

hälso- och sjukvården samt en jämförelse härvidlag med andra om tjänster är frågor ligger utanför utredningens ram. Detsamma gäl-

som ler analys vilka andra alternativ utöver upphandling som står till

en av buds för sjukvårdshuvudmannen. Utredningen har behandlat den reglering finns sjukvårdshuvudmannens för tillhandahållande

som av ansvar och anskaffning hälso- och sjukvårdstjänster och bl.a. det projekt

av

genomförts i fråga tillämpningen LOU inom Stockholms som om av läns landsting. Att ytterligare utreda och analysera de särskilda förhållanden som råder då det gäller landstings och kommuners ansvar för anskaffningen och tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster skulle i stort sett frågor som faller utanför utredningens direktiv

avse och inte tillföra något till frågan om det legala kravet upphandling inom hälso- och sjukvården. Såvitt gäller denna och övriga frågor som nämnts i detta stycke har inte heller under det pågående utredningsarbetet något sätt ytterligare utredningar och analyser påkallats.

I del II redovisas utredningens överväganden och förslag mot bakgrund den information som inhämtats under utredningens arbete och

av

redovisas i den första delen av betänkandet. Under det pågående som utredningsarbetet har inom utredningen rått enighet om de i betänkandet redovisade bedömningama såväl angående upphandlingsreglemas tillämplighet som övriga frågor. Detta gäller dock inte frågan om de lagtekniska förslagen.

I den fortsatta sammanfattande redovisningen av utredningens förslag lämnas under rubriken bakgrund en kort inledande beskrivning av landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården och den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Under rubriken utredningens bedömning redovisas, under särskilda underrubriker, utredningens överväganden och förslag i de frågor utredningen haft att utreda och analysera.

Bakgrund

Landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården

Bestämmelserna om hur hälso- och sjukvården skall vara utformad finns i hälso- och sjukvårdslagen l982:763, HSL. I lagen anges de övergripande målen för hälso- och sjukvården och vilka krav kan

som ställas på vården. Med hälso- och sjukvård avses enligt l § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar

18 Sammanfattning SOU 19991149

och skador. Till hälso- och sjukvård hör även Sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I tandvårdslagen 1985 :125, TVL finns särskilda bestämmelser om tandvård.

Landstingens ansvar för hälso- och sjukvården anges i 3-16 §§ och 26-26 b §§ HSL. Det framgår av lagtexten att landstingen har det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården. Landstingen skall enligt 3 § HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård dem som är bosatta in-

landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för god hälsa om en hos hela befolkningen. Förutom behandling av patienter skall landstingen dessutom medverka i samhällsplanering och då även ta hänsyn till den vård som ges av privata och andra vårdgivare. Landstingets

ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvaret för.

Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården i 17 21 §§

anges - HSL. Av bestämmelserna framgår att varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård dem som bor i sådana boendeformer

som avses i 20 eller 21 § socialtjänstlagen 1980:620, SoL. Kommunerna får även enligt 18 § andra stycket HSL erbjuda dem vistas i kom-

som munen hälso- och sjukvård i hemmet. Om avtal träffas mellan en kommun och ett landsting och om regeringen medger det får landstinget till kommunen inom landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård. Kommunens ansvar och befogenheter omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare.

I 1 § lagen 1993:387 om stöd och service för vissa funktionshindrade LSS finns bestämmelser om insatser för särskilt stöd och service

personer med bl.a. vissa funktionshinder. Varje kommun skall enligt 21 § andra stycket LSS svara för dessa insatser inte annat avtalats.

om

Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården

Den svensk hälso- och sjukvården bedrivs i huvudsak i offentlig regi. Inom den öppna hälso- och sjukvården finns ett större inslag av privat bedriven vård än inom den slutna vården.

Regeringen har vid ett flertal tillfällen uttalat att den positivt på

ser att det finns ett varierat vårdutbud med olika driftformer. I bl.a. 3 och 18 §§ HSL och 5 § TVL stadgas därför att ett landsting eller kom-

en mun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter

som landstinget eller kommunen ansvarar för. Ett landsting eller kom-

en mun kan således, om det bedöms att inom sin organisation

man egen själv lämpligen inte fullgör uppgiften eller av annat skäl finner det lämpligt, besluta att uppdra annan att mot ersättning ombesörja driften av en kommunal- eller landstingsdriven verksamhet. Verksamheten kan därvid överlämnas till en privat entreprenör exempelvis ett aktie-

SOU 1999: 149 Sammanfattning 19

bolag eller stiftelse. Den private entreprenören fullgör därefter den en avtalade uppgiften med offentlig finansiering. Landstinget eller komdock alltjämt i egenskap finansiär och huvudman för munen svarar av den utlagda verksamhetens innehåll. På grund härav stadgas i 3 kap. 19 § kommunallagen l99l:900, KommL att fullmäktige i dessa situationer skall till att kommunen respektive landstinget tillförsäkras en se möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten. Hälso- och sjukvårdsverksamhet kan även bedrivas helt i privat regi utan inslag offentlig finansiering. I dessa fall ansvarar inte landsav tinget eller kommunen i egenskap av huvudman för verksamhetens innehåll. Med alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården avses i detta betänkande verksamheter som har utförts eller kan utföras i förvaltningsfonn men som i stället överlärrmas till att drivas av en privaträttslig eller organisation. Verksamheten avses dock fortfaperson helt eller delvis offentligt finansierad. Med alternativa driftrande vara former inom hälso- och sjukvården avses således i betänkandet inte sådan privat bedriven vård som utförs av en vårdgivare som inte enligt avtal eller särskild reglering har rätt till offentlig finansiering för den lämnade vården. Det offentliga huvudmannaskapet innebär att det, när en entreprenör ges i uppdrag att ombesörja driften av en kommunal- eller landstingsdriven verksamhet, fortfarande är fråga om en offentlig verksamhet i förhållande till kommuninvånama/användama. Huvudmannaskapet innebär att landstinget eller kommunen tar befattning med alla frågor som inte hör till den löpande driften. Verksamheten är alltjämt en kommunal eller landstingskommunal angelägenhet. Kommunen eller landstinget beslutar verksamhetens mål, inriktning, uppföljning och om utvärdering. Således kan driften av en offentligt bedriven och skattefinansierad verksamhet överlämnas till en privat entreprenör den allmänna marknaden. I debatten har ofta marknadsorientering, konkurrensutsättning och bolagisering m.m. betecknats som privatisering. Med privatisering avses i detta betänkande att det allmänna frånhänder sig ansvaret för en uppgift som tidigare bedrivits i offentlig regi eller i vart fall med stöd av offentliga medel. Det allmänna avvecklar således både driftansvaret och finansieringsansvaret för verksamheten. Överlämnade kommunal eller landstingskommunal verksamhet till ett av en privaträttsligt organ i de situationer som utredningen har att överväga innebär med denna definition inte någon privatisering.

20 Sammanfattning SOU 19991 149

Utredningens bedömning

Sjukvårdshuvudmannens upphandling vid köp av hälso- och sjukvårdstjänster

Europeiska rådet har fattat beslut om att förverkliga en inre gemensam marknad. Det har visat sig behövligt med särskilda bestämmelser om offentlig upphandling i form av direktiv för att skapa en verklig öppen marknad vid offentlig upphandling och därmed minska de inhemska företagens konkurrensfördelar i förhållande till företag i andra medlemsstater. Man har enats om gemensamma regler varuområdet och områdena för byggnads,- anläggningsarbeten och tjänster för inhämtande och urval av anbud samt om motivering av beslut, varigenom anbud antas respektive förkastas. I anledning av EES-avtalet förpliktade sig Sverige att införa regler motsvarande EG:s regler om offentlig upphandling. På grund härav trädde LOU i kraft den 1 januari 1994. LOU genomför EG:s upphandlingsdirektiv.

I april 1995 tillfrågades Nämnden för offentlig upphandling NOU om landstings ingående av ett vårdavtal vid nyetablering av vårdgivare skulle föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU. Som

svar frågan meddelade fyra av närrmdens sju ledamöter att det enligt nämndens bedömning närmast är att se som en upphandlingssituation att ingå vårdavtal varvid LOU skall tillämpas. i

Om en kommun eller ett landsting dvs. sjukvårdshuvudman be-

en slutar att överlämna driften av en verksamhet till en extern producent kan således reglerna om offentlig upphandling bli tillämpliga. Utredningens arbete har enligt utredningens direktiv bestått i att redogöra för och analysera om LOU och EG-direktiven äger tillämplighet i dessa situationer.

Utredningen skall enligt direktiven redogöra för om det finns någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna avtal för hälsooch sjukvårdstj änster och andra tjänster. Utredningen har funnit att hälso- och sjukvårdstjänster och andra s.k. B-tjänster inte är uteslutna från EG-direktiven. Dessa tjänster är heller inte uteslutna från tillämpningen av LOU. Tvärtom anges tydligt att de omfattas av upphandling enligt 6 kap. LOU. Enligt utredningens bedömning lämnar varken EGdirektiven eller LOU utrymme för undantag från upphandlingsreglema avseende s.k. B-tjänster över de i direktiven angivna tröskelvärdena. Detta innebär att dessa tjänster skall upphandlas förenklad

genom upphandling eller under vissa omständigheter s.k. direktupphandling.

Om en sjukvårdshuvudman beslutar att konkurrensutsätta viss verksamhet är det enligt utredningens mening avgörande betydelse

av att

149 Sammanfattning 21 SOU 1999:

upphandlingen kan genomföras på ett så objektivs vis som möjligt. Detta inte minst för att upprätthålla förtroendet för den offentliga upphandlingen. Det är därför från upphandlingssynpunkt en fördel om sjukvårdshuvudmannens beställar- och finansieringsansvar för vård bedrivs i alternativa driftformer så långt som möjligt separeras som från den produktionen hälso- och sjukvård. egna av

Olika avtal för tillhandahållande hälso- och sjukvårdstjänster av

Ersättning för och omfattning privat utförda hälso- och sjukav vårdstjänster regleras avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och genom vårdgivaren. Företrädesvis skall detta enligt regeringen ske genom vårdavtal i vilka parterna kommer överens Verksamhetsinriktning, om åtagande, omfattning, lokalisering, ersättningsfonner Landstingen m.m. har även möjlighet att ingå s.k. samverkansavtal via de statligt reglerade ersättningssystemen. Dessa ersättningssystem, innebär att ersättningsformer och ersättningsnivåer styrs av lagen 1993:1651 om läkarvårdsersättning LOL och förordningen 1994:1121 om läkarvårdsersättning eller lagen 1993:1652 ersättning för sjukgymnastik om LOS och förordningen 1994:1120 ersättning för sjukgymnastik. om Utredningen redogör i avsnitt 3.9 för förekomsten och omfattningen alternativa driftformer inom landstingen. I redovisningen har tyngdav punkten lagts läkares och sjukgymnasters ersättning enligt ersättningslagarna. För att visa omfattningen hela den offentligt finansieav rade privata öppna vården hos läkare och sjukgymnaster redovisas även uppgifter verksamhet bedrivs dessa yrkesgrupper med vilka om som av huvudmannen tecknat vårdavtal. Utbetald offentlig ersättning för den privat bedrivna vården under år 1998 lämnades av läkare uppgick som till drygt 3 470 000 tkr. Ersättningen för lämnad vård av privata sjukgymnaster uppgick till drygt 1 040 000 tkr. I Sverige fanns det under år 1998 1 426 läkare och 1 855 sjukgymnaster som var verksamma enligt ersättningslagamas bestämmelser. Dessa enskilda läkare uppbar en sammanlagd ersättning under år 1998 med l 451 000 tkr. Sjukgymnasuppbar under år 856 OOO tkr. i ersättning för lämnad betema samma handling. Antalet verksamma läkare och sjukgymnaster enligt de nationella ersättningslagarna har blivit färre och färre under de senaste fem

aren. I avsnitt 3.10 redogör utredningen för förekomsten och omfattningalternativa driftformer inom kommunerna. en av

22 Sammanfattning SOU 1999: 149

Definition av begreppen vårdavtal och samverkansavtal

Det har under det pågående utredningsarbetet visat sig att det föreligger ett betydande behov av att innehållet i de begrepp som används vid

anskaffningen av hälso- och sjukvårdstjänster klargörs och definieras. Ett skäl till detta är att avtalstypema samverkansavtal och vårdavtal enligt utredningens bedömning ur- upphandlingssynpunkt skall behandlas

var för sig.

n

Begreppet samverkansavtal finns i 5 § LOL och LOS. Inte i någondera lag anges emellertid vad som avses med ett sådant avtal. För att undvika definitionsproblem skall det enligt utredningens uppfattning införas en definition av vad som avses med samverkansavtal i HSL och några formella följdändringar göras i LOL och LOS. Enligt utredningens uppfattning bör också i klargörande syfte föras in bestämmelse i

en HSL där en definition ges av vad som avses med vårdavtal.

De föreslagna lagändringama innebär att det i HSL skall att

anges ett avtal som avser vård skall slutas i form ett vårdavtal eller ett

av samverkansavtal. Med samverkansavtal ett avtal där sjukvårds-

avses huvudmannen träffar överenskommelse med läkare eller sjukgymnast om ersättning samt övriga villkor som skall gälla för vården i enlighet med reglerna i LOL eller LOS. Med vårdavtal annat avtal

avses om vård än samverkansavtal. I ett vårdavtal överenskommer landsting

ett eller en kommun och en vårdgivare om ersättning samt övriga villkor och grunder som skall gälla för vården.

Sjukvårdshuvudmannens vårdavtal med enskilda vårdgivare, med vårdgivarbolag eller med ideella organisationer inom hälso- och sjukvården

Utredningen har enligt direktiven att analysera sjukvårdshuvud-

om mannens tecknande av vårdavtal respektive samverkansavtal skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU och gemenskapsrätten.

Utredningen har funnit att det regleras i vårdavtalen

som åtaganden, ersättning, Verksamhetsinriktning, former för rapportering och kvalitetssäkring m.m. är typiska upphandlingsrekvisit. Utredningen gör i betänkandet bedömningen att det skulle strida mot LOU och EG-direktiven att undanta upphandlande enheters tecknande vård-

av avtal över tröskelvärdet med andra vårdgivare från ett upphandlingsförfarande enligt LOU. Denna bedömning upphandlande enheters

avser dvs. landstings och kommuners tecknande vårdavtal med såväl läka-

av re och sjukgymnaster, med enskilda andra vårdgivare än lä-

grupper av kare och sjukgymnaster och med vårdgivares bolag med ideella

som organisationer inom vården.

SOU 1999: 149 Sammanfattning 23

Samverkansavtal

Utredningen skall enligt direktiven analysera landstings tecknande om samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster skall föreav gås ett upphandlingsförfarande enligt LOU och EG-direktiven. av I betänkandet görs bedömningen att det inte föreligger någon upphandlingssituation då landsting tecknar samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster. Skälet för detta ställningstagande är att ett samverkansavtal enligt utredningens bedömning får ses som ett utflöde offentligrättslig reglering. Vid tecknande av samverkansavtal föav en religger inte någon konkurrenssituation mellan olika vårdgivare efteralla erbjuds samma ekonomiska villkor. som

Vårdavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster som uppbär ersättning enligt ersättningslagarna

Det föreligger enligt utredningens bedömning inte någon upphandlingssituation vid landstings tecknande vårdavtal med enskilda vårdav givare redan innan vårdavtalet ingås omfattas av ersättningslagarsom bestämmelser. Detta gäller dock under förutsättning att vårdavtalets nas giltighetstid inte sträcker sig längre än giltighetstiden av ett tidigare ingånget samverkansavtal. Anledningen till att utredningen gjort denna bedömning är att den enskilde läkaren eller sjukgymnasten som genom samverkansavtal eller eljest uppbär läkarvårdsersättning eller ersättning för sjukgymnastik enligt ersättningslagarna redan omfattas av ersättningssystemet och har rätt till offentlig finansiering för lämnad vård.

Samverkansdelegationens lagförslag

Utredningen har enligt direktiven haft att analysera om den av Samverkansdelegationen föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivamed vårdavtal inom hälso- och sjukvården skall föregås av ett uppre handlingsförfarande enligt LOU. Utredningen har funnit att upphandlande enheters tecknande av vårdavtal med privata utförare enligt den av Samverkansdelegationen föreslagna lagen skall föregås ett upphandlingsförfarande enligt av reglerna i LOU och kraven i EG-direktiven. Skälet för denna bedömning är att den föreslagna lagen utrymme för parterna att fritt komger överens avtalsinnehållet, varvid konkurrenssituation om ma om en bästa villkor kan uppkomma.

24 Sammanfattning SOU 1999: 149

.Sjukvårdshuvudmannens anskaffning tandvårdsyänster, hälso-

av av och sjukvårdstjänster hos företagshälsovårdsenheter och telemedi-

av cinska tjänster

Enligt tilläggsdirektiven skall utredningen utreda LOU är tillämplig

om vid landstingens köp tandvårdstjänster från privata tandläkare och

av vid landstingens och kommunernas köp företagshälsovårdstjänster

av från privata enheter. Därutöver har det till utredningen från Socialdepartementet överlämnats en skrivelse angående telemedicinska tjänster. I betänkandet gör utredningen bedömningen att det vid sjukvårdshuvudmannens köp dessa typer hälso- och sjukvårdstjänster

av ur upphandlingssynpunkt främst är två situationer är intressanta. Den

som ena situationen som kan komma i fråga är då viss del behandlingen

av utförs genom ett remissliknande förfarande. I de fall dessa behov

av resurser är klart förutsebara råder det upphandlingssynpunkt inte nâ-

ur gon skillnad vid en anskaffning dessa tjänster och andra hälso- och

av sjukvårdstjänster. Den upphandlande enheten skall således i denna situation företa ett upphandlingsförfarande.

I den andra situationen uppkommer behovet behandling på grund

av av oförutsedda händelser, exempelvis akuta sjukdomstillstånd. Även i en sådan situation skall enligt utredningens uppfattning upphandling

en göras. Den upphandling det då blir fråga är direktupphandling.

om

Enligt utredningens bedömning skall det i 5 § TVL avtal

anges att som avser vård skall slutas i form av vårdavtal sägs i 3 § HSL.

som

Överlåtelse hälso- och sjukvårdsverksamhet

av driften av mellan landsting och kommuner samt landstings och kommuners köp

av

tjänster från helägda och delägda företag

Utredningen anser att landsting och kommuner skall tillämpa LOU

när de ingår avtal om anskaffning av tjänster från delägda företag och andra företag som avses i 3 kap. 18 och 19 §§ KommL. Skälet till detta

är att delägda kommunala företag och företag ägs kom-

som av annan än munen eller landstinget från upphandlingssynpunkt inte kan

anses som en del av den kommunala förvaltningen. Enligt utredningens bedömning skall landsting och kommuner även tillämpa LOU när de ingår avtal om anskaffning av tjänster med ett annat landsting eller

en annan kommun. Detta grund att de olika landstingen och kommunerna

av inte ingår i juridiska

samma person.

Utredningen har vidare gjort bedömningen att LOU är tillämplig vid landstings och kommuners anskaffningar från helägda bolag. Det

egna finns enligt utredningens uppfattning inte utrymme för bedömningen att en juridisk persons överenskommelser med sin "ägare skall tillmä-

SOU 1999: 149 Sammanfattning 25

tas ett annat civilrättsligt värde än ett sedvanligt avtal enligt avtalsrättsliga regler.

Sjukvårdshuvudmannens ingående avtal med avknoppad verksamhet

av

Enligt tilläggsdirektiven skall utredningen utreda om sjukvårdshuvud-

tecknande avtal med avknoppad verksamhet skall föremannens av en gås ett upphandlingsförfarande enligt LOU.

av

Med avknoppning avses i betänkandet att en upphandlande enhet låter anställda bilda ett privaträttsligt organ, som regel ett bolag, i syfte att överta viss verksamhet eller vissa uppgifter som utförts inom den upphandlande enheten. Verksamheten drivs efter bolagsbildningen vidare av de tidigare anställda som självständiga företagare.

Enligt utredningens bedömning utgör såväl LOU upphand-

som lingsdirektiven ett hinder mot att tilldela någon ett kontrakt utan att företa ett upphandlingsförfarande. LOU är därför enligt utredningens mening tillämplig när upphandlande enheter avser att ingå avtal med avknoppad verksamhet.

I betänkandet gör utredningen även bedömningen att upphandlande enheter har rätt att ge vissa begränsade stödåtgärder till anställda som genomför en avknoppning under tiden före och under bolagiseringen.

Anskaffning av tjänster under tröskelvärdena

Eftersom EG-rätten endast reglerar anskaffningen av tjänster över vissa i direktiven angivna tröskelvärden kan varje medlemsstat i princip fritt reglera vilket sätt anskaffningen av tjänster under tröskelvärdena skall ske. Enligt utredningens bedörrming bör nyttan för landsting och kommuner att undanta anskaffningar under tröskelvärdena från ett upphandlingsförfarande vara mycket liten. Dessutom skulle en sådan uppdelning göra regelsystemet onödigt komplicerat. I betänkandet lämnas därför inte något förslag som ger möjlighet att undanta anskaffningar under tröskelvärdena från ett upphandlingsförfarande enligt LOU.

Erinran iHSL om upphandlingsreglemas tillämplighet

Under det pågående utredningsarbetet har det, inte minst genom de svar som inkommit på utredningens utskickade enkät, visat sig att det råder stor osäkerhet om upphandlingsreglemas tillämplighet vid upphandlande enheters ingående av vårdavtal med olika utförare. Enligt utredningens uppfattning bör därför i klargörande syfte en erinran om reglerna i LOU tas in i HSL.

26 Sammanfattning

Enligt utredningens bedömning skall det i klargörande syfte även framgå HSL att LOU inte är tillämplig då ett landsting avser att träf-

av fa ett samverkansavtal med en enskild läkare eller sjukgymnast.

Vissa arbetsrättsliga frågor

Utredningen har enligt tilläggsdirektiven haft att analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att se som uppdragstagare, arbetstagare eller enskild företagare.

Utredningen konstaterar att den enskilde yrkesutövarens arbetsrättsliga situation inte kan avgöras med utgångspunkt i vissa omständigheter. En helhetsbedömning måste göras i varje enskilt fall. Utredningen anser dock att en enskild vårdgivare som är verksam enligt samverkansavtal eller vårdavtal endast undantagsvis

kan ses som anställd av landstinget eller kommunen.

Om sjukvårdshuvudmannen vid entreprenader träffar avtal med företag som har flera anställda uppstår enligt utredningens bedömning normalt inga problem. Företaget anses, utom i undantagsfall, vara arbetsgivare den personal som är anställd företaget. Sker

av en avknoppning är det avknoppade företaget i princip att ses som arbetsgivare.

När en sjukvårdshuvudman anlitar en uthymingsfirma för att täcka ett personalbehov blir lagen 1993:440 om privat arbetsförmedling och uthyrning av arbetskraft tillämplig. I dessa situationer föreligger enligt utredningens bedömning normalt sett inte något arbetsgivaransvar för sjukvårdshuvudmannen gentemot den inhyrda personalen. Det är i denna situation uthymingsföretaget som är arbetsgivare. Någon generellt tillämplig slutsats kan inte dras av att ett avtalsförhållande mellan sjukvårdshuvudmannen och uthymingsföretaget pågått under lång tid och avsett samma arbetstagare. En bedömning måste även då göras

av samtliga omständigheter i det enskilda fallet innan frågan kan avgöras.

Vid övergång av ett företag, en verksamhet eller del verk-

en av en samhet från en arbetsgivare till en annan gäller särskilda regler för

arbetstagarna. Bestämmelserna finns i 6 b § lagen 1982:80 anställ-

om ningsskydd LAS som bygger EG-direktivet om överlåtelse av företag, verksamheter eller delar av verksamheter 77/ 187 EEG och innebär att alla rättigheter och skyldigheter grund anställningsavtal

av som gällde vid tidpunkten för verksamhetsövergången övergår till den nya arbetsgivaren.

Anbudsgivare bör enligt utredningens uppfattning i förfrågningsunderlaget uppmärksammas reglerna verksamhetsövergång.

om

Utredningen konstaterar också i betänkandet att rättsläget för närvarande är oklart i Sverige när det gäller frågan upphandlande

om en en-

SOU 1999: 149 Sammanfattning 27

het vid upphandling kan ställa krav som går längre än reglerna i

en LAS.

Upphandlingsförfarandet

Det har enligt utredningens tilläggsdirektiv stått utredningen fritt att i samarbete med Upphandlingskommittén lämna förslag till ett lämpligt förfarande kan användas vid upphandlande enheters anskaffningar

som

av hälso- och sjukvårdstjänster.

Enligt 6 kap. 2 § LOU skall upphandling av B-tjänster, bland andra hälso- och sjukvårdstjänster, oavsett värde göras genom förenklad upphandling. Förenklad upphandling innebär att alla som vill har rätt att delta och inkomma med skriftligt anbud. Den upphandlande enheten får förhandla med en eller flera anbudsgivare. Direktupphandling är tillåten upphandlingens värde är lågt eller om det finns synnerliga

om skäl. Direktupphandling innebär att den upphandlande enheten vänder sig direkt till leverantör utan infordrande av skriftligt anbud. Direkt-

en upphandling innebär emellertid inte att avsteg får göras från principen om affärsmässighet.

För att uppnå ett lyckat resultat av en upphandling t.ex. av hälsooch sjukvårdstjänster är det av stor betydelse att den praktiskt verksamme inköparen är väl förtrogen med upphandlingsreglema. Utredningen betonar därför i betänkandet vikten av olika utbildningsinsatser. Det kan finnas behov av utbildning såväl för praktiskt verksamma inköpare som för olika leverantörer.

I betänkandet beskriver utredningen hur ett förfrågningsunderlag kan vara uppbyggt.

Ett avtal om upphandling skall vara tidsbegränsat. Offentlig an-

skaffning av varor och tjänster skall utsättas för konkurrens med vissa mellanrum. Enligt utredningens uppfattning får avtalstidens längd bedömas från fall till fall med hänsyn till karaktären av anskaffningen. Ett flertal aspekter måste då beaktas vid bestämmande av avtalstidens längd såsom exempelvis patientperspektivet, tryggheten, strukturen och kontinuiteten i vården. Utredningen menar därför att det inte är lämpligt att föreslå några fastlagda tidsgränser. Utredningen dock att

anser man bör kunna överväga längre avtalstider 5-8 år än vad som i dag föreskrivs i vårdavtalen.

Författningsförslag

1 Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

1982:763

Härigenom föreskrivs att 3 och 18 §§ hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 skall ha följande lydelse

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3§

Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen 1991:481 och stadigvarande vistas inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för god hälsa hos

en hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård.

Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena.

Ett landsting får sluta avtal Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget an- de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt denna lag. En svarar för enligt denna lag. Ett uppgift som innefattar myndig- avtal som avser vård skall slutas hetsutövning får dock inte med i form av samverkansavtal eller stöd av denna bestämmelse över- vårdavtal. En uppgift som innelämnas till ett bolag, en före- fattar myndighetsutövning får ning, en samfällighet, en stiftelse dock inte med stöd denna be-

av eller en enskild individ. stämmelse överlämnas till ett

bolag, en förening, en sarnfällig-

het, en stiftelse eller en enskild

individ.

30 F örfattningyörslag SOU 1999: 149

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Med samverkansavtal avses

ett avtal där landstinget träfar

överenskommelse med läkare

eller sjukgymnast om ersättning

samt övriga villkor och grunder

som skall gälla för vården i en-

lighet med reglerna i lagen

1993:1651 om läkarvårds-

ersättning eller lagen

1993:1652 om ersättning för

sjukgymnastik. Därvid gäller

inte lagen 1992:1528 om of-

fentlig upphandling.

Med vårdavtal avses annat

avtal om vård än samverkans-

avtal. I ett vårdavtal överens-

kommer landstinget och vård-

en

givare om ersättning samt övri-

ga villkor och grunder skall

som

gälla för vården. Därvid gäller

inte de i fjärde stycket angivna

ersättningslagarna. Bestämmel-

ser om upphandling finns i lagen

1992:1528 om ofentlig upp-

handling.

Landstinget får även träffa överenskommelse med kommun, den allmänna försäkringskassan och länsarbetsnämnden om att inom ramen för landstingets uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Landstinget skall bidra till finansieringen av sådan verksamhet bedrivs i samverkan.

som

Riksrevisionsverket får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finansierats av försäkringskassan eller länsarbetsnämnden. Vid sådan granskning har Riksrevisionsverket rätt

en att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten.

18§

Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård dem

som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen 1980:620 eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendefomi som avses i 69 §

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

första stycket lag. Varje kommun skall även i samband

2 samma med En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet hemsjukvård.

Landstinget får till kommun inom landstinget överlåta skyl-

en digheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om landstinget och kommunen kommer överens om det samt regeringen medger det. Överenskommelsen får även för förbrukningsartiklar

avse ansvar som avses i 3 c

Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och kom-

befogenhet enligt andra stycket omfattar inte sådan hälso- och munens sjukvård som meddelas av läkare.

En kommun får sluta avtal En kommun får sluta avtal med någon att utföra med någon annan om att utföra

annan om de uppgifter som kommunen an- de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt denna lag. En svarar för enligt denna lag. Ett uppgift som innefattar myndig- avtal som avser vård skall slutas hetsutövning får dock inte med i form av vårdavtal som sägs i stöd av denna bestämmelse över- 3 § femte stycket. En uppgift lämnas till ett bolag, en före- som innefattar myndighetsutövning, en samfällighet, en stiftelse ning får dock inte med stöd av eller en enskild individ. denna bestämmelse överlämnas

till ett bolag, en förening, en

sarnfällighet, en stiftelse eller en

enskild individ.

32 Författningsförslag SOU 1999: 149

2 Förslag till

Lag om ändring i tandvårdslagen 1985: 125

Härigenom föreskrivs att 5 § tandvårdslagen 1985:125 skall ha följande lydelse

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5§

Varje landsting skall erbjuda en god tandvård dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen 1991:481 och stadigvarande vistas inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för god tandhälsa hos

en befolkningen. Tandvård som landstinget självt bedriver benämns i den-

lag folktandvård. na

Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting.

Ett landsting får sluta avtal Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget och de uppgifter som landstinget och dess folktandvård ansvarar för dess folktandvård för

ansvarar enligt denna lag. Uppgifter som enligt denna lag. Ett avtal som innefattar myndighetsutövning avser vård skall slutas i form

av får dock inte med stöd av denna vårdavtal som sägs i 3 § femte bestämmelse överlämnas till ett stycket hälso- och sjukvårdsbolag, en förening, en samfällig- lagen 1982:763. Uppgifter het, en stiftelse eller en enskild som innefattar myndighetsutövindivid. ning får dock inte med

stöd av

denna bestämmelse överlämnas

till ett bolag, en förening, en

samfällighet, en stiftelse eller

en

enskild individ.

F örfattningsförslag 33

3 Förslag till Lag om ändring i lagen 1993:1651 om läkarvårdsersättning

Härigenom föreskrivs att 5 § lagen 1993:1651 läkarvårdsersätt-

om ning skall ha följande lydelse

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Läkarvårdsersättning enligt den- Läkarvårdsersättning enligt denna lag lämnas endast till läkare na lag lämnas endast till läkare som har samverkansavtal med som har samverkansavtal som landstinget rörande sin verksam- sägs i 3 § jjärde stycket hälsohet. och sjukvårdslagen 1982:763

med landstinget rörande sin

verksamhet.

Bestämmelsen om samverkansavtal gäller inte för en vikarie som avses i 10

En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget och läkaren kommit överens om. Vårdavtal gäller i stället för bestämmelserna i denna lag.

34 F örfattningsförslag SOU 1999: 149

Förslag till Lag om ändring i lagen 1993: 1652 om ersättning för sjukgymnastik

Härigenom föreskrivs att 5 § lagen 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik skall ha följande lydelse

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5§

Sjukgymnastikersättning enligt Sjukgyrrmastikersättning enligt denna lag lämnas endast till denna lag lämnas endast till sjukgymnast har samver- sjukgymnast som har samver-

som kansavtal med landstinget röran- kansavtal sägs i 3 § fjärde

som de sin verksamhet. stycket hälso- och sjukvårds-

lagen 1982:763 med lands-

tinget rörande sin verksamhet.

Bestämmelsen om samverkansavtal gäller inte för en vikarie som avses i 10

En sjukgymnast i privat verksamhet som ger sjukgymnastik enligt avtal med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget och sjukgymnasten kommit överens om. Vårdavtal gäller i stället för bestämmelserna i denna lag.

Inledning 35

I BAKGRUND

Inledning

1 1

Utredningsuppdraget

. Utredaren skall enligt direktiven dir. 1998:12, vilka fogas till betänkandet som bilagor, analysera tillämpningen av lagen 1992:1528 om offentlig upphandling LOU hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren, för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering, är hänvisad till att träffa avtal med sjukvårds-

en huvudman.

Utredaren skall även redogöra för om det finns någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna avtal för hälso- och sjukvårdstjänster och andra tjänster, analysera vårdavtal respektive

om samverkansavtal med en enskild vårdgivare skall föregås av ett upphandlingsförfarande i enlighet med LOU samt redogöra för det

om finns någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna vårdavtal eller samverkansavtal. Därutöver skall utredaren analysera tillämpningen av LOU när det gäller privata sjukhus och sjukhem

som drivs av ideella organisationer utan vinstsyfte samt analyserna om vårdavtal enligt eventuell lag etablering för enskilda vårdgivare

en om med vårdavtal inom hälso- och sjukvården, som föreslagits i Samverkansdelegationens slutbetänkande SOU 1997: 179, skall föregås ett

av upphandlingsförfarande enligt LOU. Av direktiven framgår även att utredaren är oförhindrad att ta upp andra frågor kan bli aktuella

som under utredningens gång.

Enligt tilläggsdirektiv dir. 1999:21 antagna under mars månad 1999 skall utredaren även utreda om LOU är tillämplig

vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner,

36 Inledning SOU 1999: 149

2. då kommuner köper hälso- och sjukvårdstjänster samt tjänster

rörande allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och

som ges

sjukvård,

vid landstingens köp av tandvårdstjänster, . 4. vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundriven

hälso- och sjukvårdsverksarnhet och verksamhet rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, vid landstings och kommuners köp av företagshälsovårdstjänster från privata enheter samt analysera frågan den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjuk-

om vårdshuvudmannen främst är att se som en uppdragstagare, arbetstagare eller företagare vid de situationer som utredaren närmare skall analysera. Socialdepartementet har till utredningen överlärrmat en skrivelse

från Landstingsförbundet angående telemedicin. Utredningen har därutöver mottagit skrivelser från ett antal vårdgivare och deras organisationer. De skrivelser och de synpunkter som utredningen mottagit får anses besvarade genom detta betänkande.

1.2 Genomförandet av uppdraget

Utredningen tillsattes under våren 1998 och påbörjade arbetet strax därefter. Utredningen har haft ett femtontal protokollförda sammanträden inkluderande ett internat. Till dessa sammanträden har utredningen inbjudit och besökts av bl.a. företrädare för olika privata vårdgivare, intresseorganisationer, sjukvårdshuvudmän samt de ideella stiftelserna som driver Röda Korsets sjukhus och Stockholms sjukhem samt den ideella föreningen som driver Ersta diakonisällskap.

Utredningen har i sitt arbete bl.a. haft kontakter med olika verk, myndigheter, förbund och andra sammanslutningar. I detta sammanhang kan nämnas att utredningen sammanträffat med representanter från kansliet vid Nämnden för offentlig upphandling NOU, Rådet för konkurrens lika villkor mellan offentlig och privat sektor, Konkurrensverket Landstingsförbundet och Svenska Kom-

, munförbundet.

Därutöver har Sammanträffande skett med representanter från den tidigare Delegationen S 1995:117 för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård. Utredningen har också, i enlighet med sina direktiv, samrått med Upphandlingskommittén Fi 1998:08. Samarbetet har bestått i kontakter och möten mellan de båda utredningsordförandena och deras sekreterare och viss tillgång till utkast till betänkandetext. Ordföranden och sekreteraren i Utredningen om

SOU 1999: 149 Inledning 37

sjukvårdsupphandling har också varit närvarande under ett av Upphandlingskommitténs sammanträden med kommitténs experter.

För att diskutera olika frågor inom ramen för utredningens arbete har utredningen genomfört en s.k. hearing tillsammans med Upphandlingskormnittén. Vid denna deltog representanter från olika privata vårdgivare och representanter från olika landsting och kommuner.

För att klarlägga hur landstingen och kommunerna uppfattat, tolkat och efterlevt gällande regler om offentlig upphandling har utredningen genomfört en enkätundersökning som skickats till samtliga landsting och kommuner.

Utredningen har även rådgjort med professorn i offentlig rätt Hans- Heinrich Vogel.

1.3 Betänkandets

disposition

Betänkandet är som framgår av innehållsförteckningen indelat i två delar. Del I innehåller en redovisning av bakgrundsmaterial. I del II redovisas främst överväganden och förslag. I anslutning till övervägandena presenteras ibland visst bakgrundsmaterial för att underlätta läsningen och förståelsen av resonemangen. I bilagor till betänkandet redovisas regeringens direktiv och tilläggsdirektiv till utredningen och den enkät som utredningen sänt till landets kommuner och landsting. I bilagor till betänkandet redovisas även de uppgifter utredningen fått del av angående finansieringen av privat bedriven vård i andra länder.

Betänkandet inleds med en sammanfattning och författningsförslag. Kommentarer till författningsförslagen finns i ett avslutande kapitel.

l kapitel 2 finns en beskrivning av hälso- och sjukvården och dess organisation.

I kapitel 3 beskrivs den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Här redovisas bl.a. innebörden av begreppet alternativa driftformer och nu gällande ersättningssystem för privatpraktiserande vårdgivare med offentlig finansiering. I kapitlet redovisas också det s.k. kundvalssystemet med check. Utredningen har även valt att i detta kapitel redovisa vissa stiftelsers och ideella organisationers hälso- och sjukvårdsverksamhet. I kapitlet belyser utredningen även arbetstagarbegreppet. Slutligen redovisar utredningen statistiska

uppgifter angående förekomsten och omfattningen alternativa driftfor-

av mer inom landsting och kommuner.

I kapitel 4 belyser utredningen särskilt tandvård, företagshälsovård och telemedicin.

I kapitel 5 behandlas EG:s tjänstedirektiv och LOU. Vidare lämnas en kort redovisning av lagen 1994:615 ingripande mot otillbörligt

om

38 Inledning SOU 1999: 149

beteende avseende offentlig upphandling och konlcurrenslagens 1993:20 bestämmelser. I kapitlet beskrivs också verksamheten för Nämnden för offentlig upphandling NOU. Därpå behandlas upphandlande enheters köp från företag och överlåtelse av driften egna hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner. av Slutligen belyses s.k. avknoppning. Med avknoppning avses i betänkandet de situationer upphandlande enhet låter anställda när en bilda ett privaträttsligt i syfte att överta viss verksamhet eller organ vissa uppgifter utförts inom den upphandlande enheten. Avsikten som är verksamheten därefter skall bedrivas vidare av tidigare anställda att

självständiga företagare.

som I kapitel 6 har utredningen gjort sammanfattande redovisning av en tidigare utredningsförslag, och i kapitel 7 återfinns sammanfattande redovisning av utfallet från en utredningens enkätundersökning till landstingen och kommunerna och lämnade synpunkter till utredningen från olika sjukvårdshuvudmän samt privata vårdgivare och deras organisationer. Del inleds med kapitel 8 där utredningen redovisar några allmänna utgångspunkter för utredningens bedömning. I kapitel 9 redovisar utredningen sin bedömning av om hälso- och sjukvårdspersonalen främst är att se som arbetstagare eller uppdragstagare i de situationer utredningen närmare skall analysera. Kapitel 10-12 innehåller utredningens ställningstaganden i de centrala frågor utredningen haft i uppgift att analysera. I kapitel 10 som diskuteras de övergripande upphandlingsreglema, begreppet utövande

offentlig makt och myndighetsutövningsbegreppet. Vidare

av analyseras frågan det finns någon skillnad från om upphandlingssynpunkt mellan att teckna avtal för hälso- och sjukvårdstjänster och andra tjänster. I kapitel 11 behandlar utredningen frågan om upphandlande enheters tecknande av vårdavtal skall föregås ett upphandlingsförfarande enligt LOU. Utredningen behandlar av därefter i kapitel 12 frågan om upphandlande enheters tecknande av samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster enligt lagen 1993:1651 om läkarvårdsersättning LOL eller enligt lagen 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik LOS med vidhängande förordningar skall förgås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU. I detta kapitel behandlar utredningen även frågan om

sjukvårdshuvudmannens tecknande vårdavtal med vårdgivare

av som redan uppbär ersättning enligt de nationella ersättningslagama skall förgås av ett upphandlingsförfarande. Utredningen behandlar i kapitel 13 frågan om avtal enligt den av Samverkansdelegationen föreslagna lagen om etablering för enskilda

SOU 1999: 149 Inledning 39

vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården kan undantas från ett upphandlingsförfarande.

I kapitel 14 behandlar utredningen särskilt upphandlande enheters

köp av tandvårdstj änster, företagshälsovårdstjänster och telemedicinska

tjänster.

I kapitel 15 lämnar utredningen sin bedömning av om upphandlande enheters köp från egna företag skall föregås av ett

upphandlingsförfarande enligt LOU. I detta kapitel behandlar utredningen även frågan om landstings och kommuners överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet till andra landsting och kommuner skall föregås ett upphandlingsförfarande.

av

I kapitel 16 behandlas upphandlande enheters köp av tjänster från avknoppad verksamhet.

Det står, enligt utredningens tilläggsdirektiv, den särskilde utredaren fritt att i samarbete med Upphandlingskommittén lämna förslag ett lämpligt förfarande som kan användas vid upphandling hälso- och

av

sjukvårdstjänster.

I kapitel 17 beskriver därför utredningen särskilt reglerna

om förfarandet vid en offentlig upphandling.

I kapitel 18 behandlar utredningen därefter vissa kostnadseffekter av utredningens förslag.

Alla statliga utredningar skall beakta 14 och 15 §§ i kommittéförordningen 1998:1474. Utredningens ställningstaganden i dessa frågor behandlas i kapitel 19.

I kapitel 20 återfinns slutligen författningskommentar till

en utredningens lagförslag.

SOU 1999: 149 Hälso- och sjukvården och dess organisation 41

2 Hälso- och sjukvården och dess organisation

1 Inledning

Utredningen sjukvårdsupphandling har enligt direktiven bl.a. att

om analysera tillämpningen lagen 1992:1528 om offentlig upphand-

av ling LOU hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgiva-

för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering, är ren, hänvisad till att träffa avtal med sjukvårdshuvudman. För att kunna

en göra de överväganden som direktiven föreskriver måste man bl.a. ha en bild såväl av hälso- och sjukvårdslagstiftningen, de statligt reglerade ersättningssystemen och hälso- och sjukvårdens organisation som av LOU.

I detta kapitel finns därför en översiktlig beskrivning av hälso- och sjukvården och dess organisation.

I avsnitt 2.2 lämnas kortfattad beskrivning av hälso och sjuk-

en vårdslagstiftningen målen för hälso- och sjukvården.

och om

I avsnitt 2.3 redovisas landstingens ansvar för hälso- och sjukvården och i

avsnitt 2.4 redovisas kommunernas ålagda ansvar för hälso- och sjukvården.

2.2 Allmänt om hälso- och

sjukvårdslagstiftningen

Bestämmelserna om hur hälso- och sjukvården skall vara utformad finns i hälso- och sjukvårdslagen 0982:763, HSL. I lagen anges de övergripande målen för hälso- och sjukvården och vilka krav som kan ställas på vården. Lagen trädde i kraft den 1 januari 1983 prop. 1981/82:97. Den har sedan ikraftträdandet ändrats vid ett flertal tillfällen. Med hälso- och sjukvård avses enligt l § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvård hör även Sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser i tandvårds-

42 Hälso- och sjukvården och dess organisation SOU 1999: 149

lagen l985:l25, TVL. De inledande och avslutande bestämmelserna i HSL gäller all hälso- och sjukvård i landet, såväl offentlig som enskild. De övriga bestämmelserna i HSL riktar sig till landstingen 3 16 §§

eller till kommunerna 17 25 §§. Gemensamma bestämmelser om

landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård finns i 26, 26 och

a 26 b §§ HSL.

I lagen 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område LYHS finns bestämmelser om yrkesverksamhet hälso- och sjukvårdens område i fråga bl.a. om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen, behörighets- och legitimationsregler, disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation. Med vårdgivare enligt LYHS

avses fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård.

2.2.1 Hälso- och mål

sjukvårdens

Hälso- och sjukvården är av grundstenama i den svenska välfärds-

en politiken. En väl fungerande vård och omsorg skall erbjudas alla oberoende av bl.a. den enskildes ekonomiska förhållanden. Av 2 § HSL framgår därför att målet för hälso- och sjukvården god hälsa och

är en en vård lika villkor för hela befolkningen. Vården skall med

ges respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet hälso- och sjukvård skall

av ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården skall enligt 2 § HSL

a bedrivas så att den uppfyller kraven god vård. I bestämmelsen

en preciseras i fyra punkter vad särskilt med god vård. Således

som menas skall vården

vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov trygghet i

av vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig,

bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och

främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.

Vidare skall vården och behandlingen så långt möjligt utformas

som och genomföras i samråd med patienten. Varje patient vänder sig

som till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning sitt hälsotillstånd.

av

Patienten skall enligt 2 b § ges en individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Om information härom inte kan lämnas till patienten skall den i stället lämnas till närstående till patienten,

en om hinder inte föreligger på grund sekretess. Hälso- och sjukvården

av

SOU 1999: 149 Hälso- och sjukvården och dess organisation 43

skall vidare enligt 2 c § arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall också när det är lämpligt ges upplysningar metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Det

om framgår 2 d § att när någon avlidit skall hälso- och sjukvårdsperso-

av nalens uppgifter fullgöras med respekt för den avlidne. De efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. Där det bedrivs hälso- och sjukvård skall det enligt 2 § finnas den personal, de lokaler och den utrustning

e

behövs för att god vård skall kunna ges. som

För att kunna uppnå målen om en god vård ställs olika krav hälso- och sjukvården. Det gäller krav såväl på hälso- och sjukvårdens organisation och utformning hälso- och sjukvårdspersonalens

som kompetens.

2.3 ansvar för hälso- och

Landstingens sjuk-

Vården

2.3.1 Inledning

Landstingens för hälso- och sjukvården framgår av 3 16 §§ och

ansvar - 26-26 b §§ HSL. Det framgår av lagtexten att landstingen har det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården. Förutom behandling

patienter skall landstingen dessutom medverka i samhällsplanering av och då även ta hänsyn till den vård som ges av privata och andra vårdgivare.

2.3.2 Närmare om landstingens ansvar för hälso-

och sjukvården

Av 3 § framgår att varje landsting har det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården. Landstinget skall enligt 3 § erbjuda en god hälso- och sjukvård dem är bosatta inom landstinget. Även i

som övrigt skall landstinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvaret för. Landstinget skall erbjuda vård inte bara personer som är bosatta inom landstinget. Av 4 § följer nämligen att landstinget även skall erbjuda vård person som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där, om personen behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Ett landsting får även enligt 4 § andra stycket erbjuda hälso- och sjukvård den är bosatt i ett

som annat landsting, om landstingen kommer överens om det.

44 Hälso- och sjukvården och dess organisation SOU 1999: 149

Ett landsting får enligt 3 § tredje stycket HSL sluta avtal med någon

att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt annan om HSL. En uppgift innefattar myndighetsutövning får dock inte med

som stöd den bestämmelsen överlämnas till ett bolag, en förening, en

av samfällighet, stiftelse eller enskild individ.

en en

Landstinget får även enligt 3 § fjärde stycket träffa överenskommelse med kommun, den allmänna försäkringskassan och länsarbetsnämnden att inom för landstingets uppgifter enligt HSL sam-

om ramen verka i syfte att uppnå effektivare användning av tillgängliga resur-

en

Landstinget skall bidra till finansieringen av sådan verksamhet som ser. bedrivs i samverkan.

När det finns flera behandlingsaltemativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet skall landstinget enligt 3 § patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon

a ge en föredrar. Landstinget skall ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Patienten har emellertid inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, detta kan erbjuda en behandling som står i överensstäm-

om melse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Av sista stycket i 3 § framgår att landstinget skall ge en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna landstinget få en förnyad medicinsk bedömning i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten skall erbjudas den behandling som den förnyade bedömningen kan föranleda.

Landstinget skall också enligt 3 b § erbjuda dem som är bosatta inom landstinget eller som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen 1991:481 och stadigvarande vistas där habilitering och rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindrade och olika tolktjänster. Landstingets ansvar omfattar emellertid inte habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som en kommun inom landstinget har ansvar för. Landstinget skall planera habilitering, rehabilitering eller tillhandahållande av hjälpmedel i samverkan med den enskilde.

Det skall enligt 5 § finnas sjukhus för de patienter som är i behov av hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Landstinget har även att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande

Hälso- och sjukvården och dess organisation 45 SOU 1999: 149

medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabiliteinte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller ring som annan särskild kompetens. Landstinget enligt 6 § även för att det inom landstinget finns svarar ändamålsenlig organisation för att till och från sjukhus eller läkare en vilkas tillstånd kräver att transporten utförs med transportera personer transportmedel är särskilt inrättade för ändamålet. som 7 § HSL följer landstinget skall planera sin hälso- och sjuk- Av att vård med utgångspunkt i befolkningens behov sådan vård. Planeav ringen skall även den hälso- och sjukvård erbjuds av privata avse som och andra vårdgivare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall landstinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare 8 §. Ledningen hälso- och sjukvården skall enligt 10 § utövas av en av eller flera nämnder. För sådan nämnd gäller vad som är föreskrivet en nämnder i kommunallagen l991:900, KommL. om

2.4 Kommunernas ansvar för hälso- och

sjukvården

2.4.1 Inledning

Vården gamla och handikappade ursprungligen uppgift för av var en familjen. Samhället enbart skyldigt att ta hand om fattiga och var ensamstående sjuka. I anledning härav inrättade kommunerna fattigvårdsanstalter och ålderdomshem. Med tiden restes krav att senare vården kroniskt sjuka skulle tillhöra den allmänna sjukvården och av således avskiljas från kommunernas fattigvård. Från år 1951 kom därför ansvaret för de långvarigt eller kroniskt sjuka att delas upp mellan kommuner och landsting. Under 1960- och 70-talen kom långtidssjukvården att byggas ut kraftigt. I mitten 70-talet kom Svenska Kommunförbundet och av Landstingsförbundet överens enhetliga regler för ekonomisk ersättom ning från landsting till kommuner för de boende kommunernas ålderdomshem, läkare hade bedömts vara långtidssjuka. Under som av denna tid kom den somatiska långvården att byggas ut, främst i syfte att skilja vården de långtidssjuka från de kommunala boendeformema. av Under 1980-talet skedde en utveckling av sjukvården i hemmet, den sociala hemtjänsten. Detta skedde eftersom kvalificebl.a. genom rad omvårdnad kunde erbjudas i ordinärt boende och i särskilda boendeforrner. Det medförde att kommunerna återigen fick ett stort ekonomiskt för vården gamla och handikappade. ansvar av

46 Hälso- och sjukvården och dess organisation SOU 1999: 149

I dag finns i socialtjänstlagen l980:620; SoL bestämmelser

om kommunernas ansvar för socialtjänsten. Enligt 3 § SoL har kommunerna det yttersta ansvaret för att de vistas i kommunen får

som det stöd och den hjälp som de behöver. Kommunernas allmänna skyldigheter i fråga om omsorgen om äldre människor och människor med handikapp, anges också i lagen.

2.4.2 Ädelreformen

Under början av 1990-talet konstaterades att många ofta behövde hjälp såväl av hälso- och sjukvården som av socialtjänsten. Personalgrupper med olika kompetens behövdes därför för att tillgodose behoven. Landstinget hade ansvaret för hälso- och sjukvårdsverksamheten medan kommunerna hade ansvaret för socialtjänsten. Dåvarande

regering ansåg att uppdelningen av huvudmännens ansvarsområden försvårade tillämpningen av en helhetssyn på det praktiska arbetet. Vidare konstaterade regeringen prop. 1990/91:14 omstrukturering

att en av resursanvändningen från institutionsvård till stöd i eget boende hade inneburit att kommunernas ekonomiska hade vidgats, eftersom

ansvar kommunerna svarade för merparten av kostnaderna för stödet i eget boende.

Den 1 januari 1992 genomfördes den s.k. Ädelreformen. Reformen innebar att kommunerna fick det samlande ansvaret för långvarig

service och vård till äldre och handikappade. Enligt 20 § andra stycket och 21 § andra stycket SoL fick kommunerna skyldighet att inrätta

en särskilda boendeformer för service och omvårdnad äldre människor

om med behov av särskilt stöd och människor fysiska eller

av som av psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Kommunerna fick också ansvaret för hemsjukvården exklusive läkarinsatserna i de särskilda boendeformerna. Vidare övertog kommunerna ansvaret för driften av sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidsvård enligt lag 1990:1402 Övertagande vissa sjukhem

om av och andra vårdinrättningar. Ãdelreforrnen innebar således kom-

att munerna fick ett samlat för äldrevården. Tidigare hade kom-

ansvar munema ansvar för servicehus och ålderdomshem. Ädelreforrnen innebar alltså att kommunerna också skulle för sjukhem,

ansvara gruppboende och dagverksamhet, dvs. verksamhet landstingen tidigare

som hade haft ansvaret för.

Kommunernas skyldigheter vad hälso- och sjukvård i

avser anges 17-21 §§ HSL. Av nämnda bestämmelser framgår bl.a. att varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård dem bor i sådana

som boendeformer som avses i 20 eller 21 § SoL. Kommunerna får även

149 Hälso- och sjukvården och dess organisation 47 SOU 1999:

enligt 18 § andra stycket HSL erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet. Om avtal träffas mellan kommun och en landsting och regeringen medger det får landstinget till en komett om inom landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård. mun Av 18 § fjärde stycket framgår emellertid att kommunens ansvar eller befogenheter inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. När det finns flera behandlingsaltemativ, som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, skall kommunen enligt 18 § den omfattas sådan hälso- och sjukvård som koma ge som av för möjlighet att välja det alternativ han eller hon munen ansvarar sorn föredrar. Kommunen skall erbjuda den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår befogat. Den enskilde har emellertid inte som rätt till behandling utanför den kommun inom vilken han eller hon är bosatt, kommunen kan erbjuda behandling som står i överensom en stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Kommunerna skall enligt 20 § HSL planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Av 18 § sista stycket HSL framgår att en kommun får sluta avtal med någon att utföra de uppgifter kommunen enligt annan om som för. Till följd härav drivs i dag med offentlig finansielagen ansvarar ring bl.a. ett flertal sjukhem privata företag eller av stiftelser och av andra ideella organisationer. Kommunens planering av hälso- och sjukvården skall även den hälso- och sjukvård erbjuds av privata avse som och andra vårdgivare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall kommunen därvid enligt lagen samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. Äldreomsorgens ansvarsområde över 65 år och avser personer omfattar insatser enligt SoL. Omsorg om funktionshindrade handikappomsorgen omfattar personer yngre än 65 år. Handikappomsorgen regleras enligt SoL och lagen 1993:387 om stöd och service för vissa funktionshindrade LSS. Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dessa tillgodosedda annat sätt har enligt 6 f § SoL rätt till bistånd socialnämnden för sin försörjning försörjningsstöd och av för sin livsföring i övrigt annat bistånd de villkor som anges i lagen. Med annat bistånd avses enligt 6 f § hjälp i hemmet samt särskilt boende för service och omvårdnad för äldre eller bostad med särskild service för funktionshindrade.

48 Hälso- och sjukvården och dess organisation SOU 1999: 149

2.4.3 Kommunernas för stöd och service till

ansvar

vissa funktionshindrade

1 § LSS innehåller bestämmelser om insatser för särskilt stöd och särskild service personer

med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd, med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder

efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd yttre våld eller kroppslig

av sjukdom eller

med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder

som uppenbart inte beror på normalt åldrande, de är stora och förorsakar

om betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service.

Enligt 7 § LSS har personer som anges i 1 § rätt till insatser i form av särskilt stöd och särskild service om de behöver sådan hjälp i sin livsföring och om deras behov inte tillgodoses annat sätt. Den enskilde skall genom insatserna tillförsäkras goda levnadsvillkor. Insatserna skall vara varaktiga och samordnade. De skall till

anpassas mottagarens individuella behov samt utformas så att de är lätt tillgängliga för de behöver dem och stärka deras förmåga

personer som att leva ett självständigt liv.

Insatserna för särskilt stöd och service är enligt 9 § rådgivning och annat personligt stöd ställer krav särskild

som

kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder,

biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans, till den del behovet stöd inte täcks

av av beviljade assistanstimmar enligt lagen 1993:389 assistansersätt-

om ning,

ledsagarservice, 4. avlösarservice i hemmet, 5. korttidsvistelse utanför det hemmet,

egna

korttidstillsyn för skolungdom över 12 år utanför det hemmet i

egna anslutning till skoldagen samt under lov,

boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn eller ungdomar som behöver bostad utanför föräldrahemmet,

bostad med särskild service för eller särskild anpassad

vuxna annan bostad för vuxna,

daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder saknar

som förvärvsarbete och inte utbildar sig.

Varje kommun skall enligt 2 § andra stycket, inte annat avtalats,

om svara för insatser enligt 9 § punkt 2 -10, En kommun får enligt 17 § LSS med bibehållet sluta avtal med någon till-

ansvar annan om att

SOU 1999: 149 Hälso- och sjukvården och dess organisation 49

handahålla insatser enligt lagen. Vidare får ett landsting eller en ingår i landstinget enligt 17 § andra stycket träffa avtal kommun som för eller flera uppgifter enligt lagen överlåts från om att ansvar en landstinget till kommunen eller från kommunen till landstinget.

2.4.4 Försöksverksamhet med kommunal primär-

vård

Primärvården är basen i den svenska hälso- och sjukvården. Med begreppet primärvård vårdnivå skall kunna tillgodose avses en som befolkningens grundläggande behov av hälso- och sjukvård. En betydande del den vård lärrmas sjukvårdshuvudmännen tillhandaav som av hålls primärvård vid vårdcentraler och vårdhem. Primärvården som omfattar således basal medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupp se 1994/952195 sid. 46. Av 5 § HSL prop. framgår primärvården skall del den öppna vården, utan att som en av avgränsning vad gäller vad gäller sjukdom, ålder eller patientgrupp, för befolkningens behov sådan grundläggande medicinsk svara av behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvården skall således kunna erbjuda ett brett och blandat vårdutbud av olika yrkesgrupper. Landstingen har, tidigare nämnts, enligt 5 § skyldighet att orgasom nisera primärvården så att alla är bosatta inom landstinget får tillsom gång till och kan välja fast läkarkontakt. Under senare tid har frågan en ett kommunalt Övertagande primärvården aktualiserats. I anledom av ning därav har försöksverksamhet med kommunal primärvård bedrivits sedan 1985. Försöksverksamheten har varit begränsad omfattning. av Den har reglerats i lagen 1985:1089 om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område och i lagen 1991:1136 om försöksverksamhet med kommunal primärvård. Giltighetstiden för den sistnämnda lagen har med del förändringar förlängts och gäller alltjämt. en 1985 års lag innebar att vissa kommuner fick möjlighet att träffa avtal med ett landsting om att överta driftansvaret för primärvården. Landstinget behöll emellertid huvudmannaskapet för den överlåtna verksamheten prop. 1985/86:42, SoU rskr. 100. Lagen var tidsbegränsad och gällde fram till utgången av år 1996. Enligt lag 1991:1136 försöksverksamhet med kommunal priom märvård får en kommun erbjuda viss hälso- och sjukvård primärvård landstinget och kommunen är överens om det och om Socialstyrelom har lämnat sitt tillstånd därtill. Om viss tandvård distriktstandvård sen

50 Hälso- och sjukvården och dess organisation SOU 1999: 149

bedrivs som en integrerad del av primärvården får även denna tandvård ingå i försöksverksamheten. Kommunen har då enligt 3 § i lagen

om försöksverksamhet med kommunal primärvård att erbjuda en god primärvård dem som är bosatta inom det område som omfattas av försöksverksamheten och därvid verka för god hälsa hos hela

en befolkningen. Enligt 3§ tredje stycket, får kommunen därvid sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter kommunen

som ansvarar för enligt lagen. Emellertid får kommunen inte med stöd

av lagen överlåta en uppgift som innefattar myndighetsutövning till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller till enskild indi-

en vid. Till skillnad från 1985 års lag övergår under försöksperioden huvudmannaskapet för primärvården till kommunerna prop. 1990/91:l2l. Kommunen har också att erbjuda primärvård personer som omedelbart behöver hälso- och sjukvård, som faller inom primärvården, och som för tillfället vistas inom området omfattas

som av försöksverksamheten. Enligt 4 a § skall kommunen organisera primärvården så att alla som är bosatta inom det område omfattas

som av försöksverksamheten får tillgång till och kan välja fast

en läkarkontakt. Även denna lag är tidsbegränsad och gällde ursprungligen fram till år 1998.

I prop. 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldre politiken konstaterades att det finns vissa rättsliga hinder för att skapa den

organisation och samordning av vården är önskvärd. Regeringen

som gav därför i propositionen uttryck för att de lagliga förutsättningarna för samverkan bör stärkas och uttalade att regeringen har för avsikt att återkomma med erforderliga förslag till lagändringar för att åstadkomma detta. Mot bakgrund härav uttalade regeringen i 1997/98:189

prop. Patientens ställning att den ansåg det olämpligt långsiktigt

att nu mer ta ställning till den pågående försöksverksamheten med kommunal primärvård. I propositionen föreslog därför att försöksverksam-

man heten med kommunal primärvård skulle förlängas till utgången år

av 1999. Socialutskottet ställde sig, i sitt riksdagen bifallna betänkande,

av bakom den i propositionen föreslagna fortsatta giltighetstiden 1998/99:S0U3, rskr. 1998/99:54. I budgetpropositionen lämna-

som des i september 1999 prop. 1999/2000:1 utgiftsområde 9 föreslog regeringen att försöksverksamheten med kommunal primärvård skall förlängas ytterligare, fram till och med utgången år 2001. I

nu av avsnitt 15.5.3 och 15.5.4 redogör utredningen ytterligare för försökslagen och det pågående utredningsarbetet angående landstings och kommuners möjligheter att samverka kring vård och

omsorg.

bedrivna ojfentligt hälso- och sjukvården 51

SOU 1999: 149 Den privat finansierade

3 Den privat bedrivna offentligt

finansierade hälso- och sjukvården

l Inledning

svenska hälso- och sjukvården bedrivs i huvudsak i offentlig regi. Den hälso- och sjukvården finns ett större inslag privat Inom den öppna av vård inom den slutna vården. Med sluten hälso- och sjukbedriven än vård tidigare nämnts, enligt 5 § HSL hälso- och sjukvård avses, som vid intagning i vårdinrättning. Annan hälso- och sjukvård som ges benämns enligt bestämmelsen öppen vård. Regeringen har vid flertal tillfällen uttalat att den ser positivt ett det finns varierat vårdutbud med olika driftfomier. I prop. att ett l996/97:123 Privata vårdgivare sid. 11 uttalades att valet av vårdgivare i första hand bör styras verksamhetens inriktning, av tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet. Vidare uttalades att förskjutningen öppenvård kan förväntas fortsätta bl.a. till följd av mot utvecklingen den medicinska teknologin. Detta bör enligt av regeringens uppfattning underlätta möjligheterna att bedriva verksamhet i privat regi med offentlig finansiering. I många landsting och kommuner pågår därför ett intensivt förändringsarbete i syfte att renodla och effektivisera verksamheten. Under de senaste åren har alla landsting och nära två tredjedelar av landets kommuner Konkurrens för fortsatt välfärd - förekomst, omfattning, effekter och om erfarenheter konkurrensutsättning och alternativa driftformer; av Svenska Kommunförbundet 1999 beslutat om organisationsförändringar eller verksamhetsformer. Att skapa valfrihet och mångfald nya har varit motiven för förändringsarbetet. Härigenom blir det ett av möjligt att tillfredsställa ett större antal kunders olika önskemål jämfört med om det bara finns en producent. I detta kapitel beskrivs vilka legala möjligheter och begränsningar finns när ett landsting eller kommun överväger att öka inslagen som en alternativa driftformer i sin verksamhet. I kapitlet också en av ges beskrivning de statligt reglerade ersättningssystemen för den privat av bedrivna offentligt finansierade vården. I avsnitt 3.2 lämnas bl.a. redogörelse för innebörden av begrepen alternativa driftformer. I avsnittet också redogörelse för möjpet ges en

52 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

ligheten för en myndighet som t.ex. ett landsting eller kommun att

en överlämna en förvaltningsuppgift till en privat entreprenör. Det lämnas även en beskrivning av innebörden av det offentliga huvudmannaskapet.

I avsnitt 3.3 beskrivs de åtgärder som den enskilde vårdgivaren kan drabbas av vid felbehandling av patient.

I avsnitt 3.4 lämnas därefter en historisk redogörelse för de offentliga ersättningssystemen inom hälso- och sjukvården.

I avsnitt 3.5 redovisas därpå nu gällande ersättningsregler för privatpraktiserande vårdgivare med offentlig finansiering.

En del av landets kommuner tillämpar ett s.k. kundvalssystem eller checksystem. Detta innebär att kommunen inbjuder privata utförare att på lika villkor konkurrera med den verksamhet bedrivs inom

som kommunens egna regi. Eftersom kundvalssystemet är ett sätt att finansiera den privat bedrivna vården sker redogörelse för systemet i

en detta kapitel under avsnitt

I avsnitt 7 lämnas därefter en redogörelse för stiftelser och ideella organisationers hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Utredningen har också enligt tilläggsdirektiven att analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är uppdragstagare, arbetstagare eller företagare vid

att se som en de situationer som utredaren närmare skall analysera.

I avsnitt 3.8 ges därför en kort redogörelse för arbetstagarbegreppet. Slutligen lämnas i avsnitten 3.9 och 3.10 vissa statistiska uppgifter

angående omfattningen alternativa driftformer inom landstingen och

av kommunerna.

3.2 Innebörden

av begreppet alternativa

driftformer

3.2. l

Inledning

Landstingen har, som tidigare nämnts, huvudansvaret för hälso- och sjukvården. Landstingens omfattar dock inte sådan hälso- och

ansvar sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvaret för.

Merparten av den svenska hälso- och sjukvården bedrivs i offentlig regi. En kommun eller ett landsting kan emellertid, kommunen eller

om landstinget bedömer att man inom sin organisation själv

egen lämpligen inte fullföljer uppgiften, eller skäl finner

om man av annat det lämpligt, besluta att uppdra att mot ersättning ombesörja

annan driften av en verksamhet kommun eller landsting har för. I

som ansvar många landsting och kommuner pågår ett förändringsarbete vad gäller

bedrivna ofentligt hälso- och sjukvården 53 SOU 1999: 149 Den privat finansierade

olika konkurrensprogram i syfte att bl.a. renodla och antagande av Att skapa valfrihet och mångfald i serviceeffektivisera verksamheten. utbudet är annat motiv för förändringsarbetet. ett kan överlåtas till privat entreprenör exempelvis Verksamheten en stiftelse. Den private entreprenören fullgör därett aktiebolag eller en avtalade uppgiften med offentlig finansiering. Kommunen efter den dock alltjämt i egenskap finansiär och eller landstinget ansvarar av vården och för den utlagda verksamhetens innehåll. huvudman för 19 § KomrnL skall fullmäktige i dessa situationer därför Enligt 3 kap. respektive landstinget tillförsäkras en möjlighet till att kommunen se kontrollera och följa verksamheten. att upp sjukvårdsverksamhet kan naturligtvis även bedrivas helt Hälso- och regi inslag offentlig finansiering. I dessa fall ansvarar i privat utan av eller kommun i egenskap huvudman för verksaminte landsting av

hetens innehåll. alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården avses i Med betänkande verksamheter har utförts eller kan utföras i fördetta som valtningsform i stället överlämnas till att drivas av en men som eller organisation aktiebolag, handelsbolag,

privaträttslig person

kommanditbolag, stiftelser, ekonomisk eller ideell förening och som

också samtidigt helt eller delvis offentligt finansierad. Med är driftform inom hälso- och sjukvården således inte den alternativ avses privat bedrivna vården utförs vårdgivare som inte enligt som av en avtal eller särskild reglering har rätt till offentlig finansiering. Sådan

privat vård behandlas inte i betänkandet.

3.2.2 Överlämnande av förvaltningsuppgift till en

privat entreprenör

grundläggande förutsättning för att kommun eller ett landsting En en skall kunna anlita extern producent för att utföra en tjänst är att en landstinget eller kommunen har stöd i lag för att driva den verksamhet

aktuell entreprenad. Verksamheten måste således som är att lägga ut förenlig med den allmänna kompetens som följer av 2 kap. vara KommL eller den särskilda kompetens som följer av speciallagstift-

ning. Förutsättningarna för förvaltningsuppgift skall kunna överatt en till privat entreprenör är angivna i 11 kap. 6 § tredje stycket lämnas en Regeringsformen RF. Där att förvaltningsuppgift kan överlämanges till bolag, förening, samfällighet, stiftelser eller enskild individ. nas Innefattar uppgiften myndighetsutövning skall det ske med stöd av lag.

54 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

Motsvarande bestämmelser som i 11 kap. 6 § tredje stycket RF har tagits in i 3 kap. 16 § första och andra styckena KommL och i 3 § tredje stycket samt 18 § femte stycket HSL. I KommL även att

anges ett överlärrmande, dvs. slutande av entreprenadavtal, måste föregås

av fullmäktigebeslut. Fullmäktige behöver dock inte godkänna varje entreprenadavtal utan kan fatta ett övergripande beslut närrmdemas

om möjligheter att lägga ut verksamheten entreprenad.

De alternativa driftfonner som redovisas i detta betänkande är driftentreprenad, kommunala företag, kundvalssystem med enskilda utförare checksystemet och köp av enstaka tjänster.

Driftentreprenad

Driftentreprenad inom hälso- och sjukvården innebär kommun

att en eller ett landsting, mot ersättning för utförda tjänster, anlitar

en extern producent för en viss uppgift skulle ha utförts i kommunens

som annars eller landstingets regi. Kommunen eller landstinget har,

egen trots överlåtande uppgiften, kvar huvudmannaskapet och därigenom

av också det yttersta ansvaret för verksamheten och skall till den

se att anlitade entreprenören uppfyller de bestämmelser gäller för

som verksamheten. Innehållet i entreprenadavtalet är därför enligt

regeringen prop. 1993/94: 188, Lokal demokrati, sid. 40 största vikt för

av att kommunerna och landstingen skall kunna fullgöra sitt

ansvar gentemot sina medlemmar.

Entreprenadavtalet är vid sidan av den associationsrättsliga lagstift-

ningen och de särskilda regler privat bedriven verksamhet gäl-

om som ler enligt bl.a. HSL och LYHS det styr verksamheten sedan den

som överlämnats. Det är enligt skrivningar i nämnda proposition kom-

ovan munen eller landstinget och inte primärt entreprenören inför med-

som lemmama för att den entreprenören bedrivna verksamheten

ansvarar av uppfyller samma kvalitetskrav den bedrivs kommunenen

som som av eller landstinget. Enligt regeringen måste därför avtalsvägen

man genom särskilda villkor skapa garantier för att entreprenören beaktar de allmänna regler gäller för offentlig förvaltning. Vidare

som bör avtalen enligt regeringen innehålla de kvantitativa och kvalitativa mål och riktlinjer som skall gälla för verksamheten. Det måste dessutom innehålla möjligheter för kommunen eller landstinget

att häva avtalet om verksamheten skulle slå fel.

Regeringen uttalade vidare i propositionen sid. 41 det i avtalet

att bör framgå att huvudmannen skall ha rätt följa och inspektera verk-

att

149 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården 55 SOU 1999:

samheten. Av 3 kap. 19 § KommL framgår därför att innan en kommun landsting lämnar över vården kommunal angelägenhet så eller ett av en skall fullmäktige till att kommunen respektive landstinget se tillförsäkras möjlighet att kontrollera och följa upp verk en Enligt regeringens mening skall vårdgivaren inom hälso- och sjukvården utveckla metoder för följa och analysera utvecklingen att noga vad gäller kvalitet och säkerhet. Det gäller t.ex. system som synliggör förekomsten risktillbud eller s.k. avvikande händelser onormala av vårdtider, infektioner, komplikationer m.m. eller mäter servicesom patienttillfredsställelse I 31 § HSL därför att hälso- och grad osv. anges sjukvård systematiskt och fortlöpande skall utveckla och säkra kvalitei verksamheten. Det innebär att uppföljning och värdering av ten en verksamhetens kvalitet och resultat skall göras. Det är inte angivet hur kontrollen skall ske utan det får regleras genom verkställighetsföreskrifter prop. 1995/96:176, Förstärkt tillsyn över hälso- och sjuk-

vården, sid. 53 f..

Kommunala företag

Kommuner och landsting har i enlighet med 3 kap. 16-19 §§ KommL rätt efter beslut fullmäktige, lämna över vården av en kommunal att, av angelägenhet till ett privaträttsligt Kommuner och landsting kan organ. således välja att driva kommunal verksamhet i privaträttslig form. I 3 kap. 16 § KommL regleras de legala förutsättningarna för företagsbildning. I bestämmelsens andra stycke erinras om att vården av en angelägenhet innefattar myndighetsutövning dock, enligt 11 kap. som 6 § RF, endast kan överlämnas det finns stöd för det i lag. De legala om villkor gäller för överlämnande en kommunal angelägenhet till som av kommunen eller landstinget helägt företag regleras i 3 kap. 17 ett av till delägda företag i 18 § och till företag som helt ägs av annan än kommunen eller landstinget i 19 De aktuella bestämmelserna i 3 kap. 16-19 §§ KommL anges i lagunder rubriken Kommunala företag. Bestämmelserna avser dock texten företag med tre helt skilda ägarförhållanden av vilka företag enligt 3 kap. 19 § inte till någon del ägs kommunen eller landstinget. av Bestämmelserna också olika villkor för överlärrmandet av en anger kommunal angelägenhet till företag med olika ägarförhållanden. Kommunala företag betraktas som privaträttsliga organ för "vård av kommunala angelägenheter" prop. l990/91:117, en ny kommunalom lag, sid. 161 och 1990/9l:KU38 sid. 43. Bolaget anses således bedriva kommunal verksamhet. När kommuner eller landsting lämnar över vården kommunal angelägenhet till privaträttslig organisation av en en

56 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

enligt 3 kap. 17-18 §§ KommL är verksamheten att betrakta som enskild trots att kommunen eller landstinget helt eller delvis äger subjektet SOU 1982:13, Kommunalföretaget sid. 54.

Kundvalsupphandling med check

När en privat utförare anlitas inom ramen för ett kundvalssystem föreligger en alternativ driftform. Kundvalsmodellen med privat utförare förekommer, bl.a. inom äldrevården. Kundvalssystemet är i första hand ett system för att öka valfriheten för användarna.

Köp av enstaka tjänster

Kommuner och landsting har sedan länge anlitat privata utförare för bl.a. placering i olika former av boende för äldre och handikappade. Dessa tjänster är ofta utformade för att passa enskilda individers behov.

3.2.3 Det

offentliga huvudmannaskapet

Det offentliga huvudmannaskapet innebär att det, när entreprenör

en ges i uppdrag att ombesörja driften av en kommunal- eller landstingsdriven verksamhet, fortfarande är fråga om offentlig

en verksamhet i förhållande till kommuninvånama/användama. Kommunen eller landstinget svarar i egenskap av huvudman fortfarande för verksamhetens innehåll och enligt 3 kap. 19 §

ansvarar KonnnL för kontroll och uppföljning av att entreprenören fullgör sitt åtagande enligt kontraktsvillkoren. Huvudmannaskapet innebär att kommunen eller landstinget tar befattning med verksamheten i alla frågor inte hör till den löpande driften. Verksamheten är alltjämt

som en kommunal eller landstingskommunal angelägenhet. Kommunen eller landstinget beslutar om verksamhetens mål, inriktning, uppföljning och utvärdering, eventuella kompletterande insatser samt om sådana uppgifter som den offentlige huvudmannen inte kan överlåta till den externa producenten att fatta beslut såsom och

om, t.ex. taxor avgifter.

Således kan driften offentligt bedriven och skattefinansierad

av verksamhet på ovan angjorda och föreskrivna villkor överlämnas till

en privat entreprenad på den allmänna marknaden. I debatten har ofta marknadsorientering, konkurrensutsättning och bolagisering på

m.m. ett missvisande sätt betecknats som privatisering. Med begreppet privatisering avses i detta betänkande att det allmänna frånhänder sig

ansva-

149 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården 57 SOU 1999:

uppgift tidigare bedrivits i offentlig regi eller i vart fall ret för en som stöd offentliga medel. Det allmänna avvecklar således både med av och finansieringsansvaret för verksamheten SOU driftansvaret balans, sid. 39 f.. Överlämnande 1995:105; Konkurrens i av en

kommunal eller landstingskommunal angelägenhet till ett privaträttsligt

enligt 3 kap. 17-19 §§ KommL innebär med denna definition inte organ

någon privatisering.

3.3 Åtgärder vid vårdgivares felbehandling

3.3.1 Inledning

Kommunen respektive landstinget har det primära juridiska ansvaret dem använder sig tjänster, utförda av extern gentemot som av producent/privat entreprenör anlitats kommun eller landsting. som av Entreprenören å sin sida gentemot kommunen eller landstinget ansvarar för åtagandet fullföljs. Entreprenören kan vidare bli ansvarig för att han eller hans anställda vållar kommunen, landstinget eller skada som brukama/patient. Nedan följer redogörelse för patientens rätt till en ersättning vid felbehandling. Vidare sker en beskrivning av

patientskadelagens regler om patientskadeersättning.

LYHS riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonalen. Lagen trädde i kraft den 1 januari 1999. Genom lagen skedde, utöver vissa nyheter i sak, samordning lagen 1960:409 om förbud i vissa fall mot en av yrkesverksamhet hälso- och sjukvårdens område, lagen 1984:542 behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lagen om 1994:953 åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, om

lagen 1994:954 disciplinpåföljd hälso- och sjukvårdens

om m.m. område och lagen 1996:786 om tillsyn över hälso- och sjukvården. Fyra yrkesgrupper, apotekare, receptarier, arbetsterapeuter och nya sjukhusfysiker, kom att omfattas bestämmelserna om legitimation. av Som ett komplement till legitimationen kom även de yrkesgrupper som i dag kan erhålla legitimation också i samband härmed huvudregel som få ett skydd för sin yrkestitel. Vissa yrkesgrupper som inte tidigare att omfattats legitimationsreglema, nämligen audionomer, av biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer, omfattas enligt särskilt skyddad yrkestitel. Denna rätt är enligt lagen lagen av en inte knuten till legitimationen utan till ett visst examensbevis eller kompetensbevis. Yrkesutövare använder en skyddad yrkestitel vid som verksamhet inom hälso- och sjukvården ställs därigenom under samhällets tillsyn. Genom lagen infördes även en möjlighet att föreskriva treårig prövotid för legitimerad personal och en möjlighet en

58 Den privat bedrivna ojfentligt finansierade hälso- och sjukvården

att interimistisk återkalla legitimation vid vårdgivares

grova oskicklighet eller uppenbara olämplighet. Vidare förlängdes den absoluta preskriptionstiden för åläggande av disciplinpåföljd till tio år. I l kap. 4 § LYHS anges vem som avses vara hälso- och sjukvårdspersonal; nämligen den som har legitimation eller med stöd av 3 kap. 6 § använder en skyddad yrkestitel för yrke inom hälso- och sjukvården, personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter, den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare, 4. övrig personal inom sådan detaljhandel med läkemedel omfat-

som tas av särskilda föreskrifter och personal som är verksam inom den särskilda giftinfonnationsverksamheten vid Apoteket Aktiebolag och som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar, personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande, andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården

som skall omfattas av lagen enligt föreskrifter meddelas

som av regeringen, eller den som i annat fall enligt föreskrifter har utfärdats med stöd

som av denna lag tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket. Lagen gäller såväl yrkesutövare verksamma i privat regi yrkes-

som utövare verksamma i offentlig regi. I 2 kap. anges hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter. Där framgår bl.a. att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen

eller av oaktsamhet inte fullgör sådan skyldighet följer 2 kap.

som av 2 a, 8 eller 9 § LYHS eller någon föreskrift har

annan som direkt betydelse för säkerheten i vården får disciplinpåföljd enligt 5 kap. 3 § åläggas. Disciplinpåföljd får även, det finns särskilda skäl

om för det, åläggas den har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen,

som men inte längre gör det. Med disciplinpåföljd erinran eller

avses varning. Enligt 5 kap. 6 § kan en prövotid tre år föreskrivas för den

om som fått legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården

om denne varit oskicklig vid utövningen sitt yrke eller sätt

av annat visat sig olämplig för yrket och varning inte framstår tillräckligt

som en ingripande åtgärd. Legitimation kan återkallas bl.a. den

om legitimerade varit grovt oskicklig eller sätt visat sig uppenbart

annat

SOU 1999: 149 Den privat bedrivna ojfentligt finansierade hälso- och sjukvården 59

olämplig att utöva yrket eller ålagts prövotid och under prövotiden varit oskicklig vid utövningen sitt yrke eller på anat sätt visat nytt av sig olämplig att utöva yrket. Patienten har i princip rätt att utfå ersättning för skada som denne drabbats i sina kontakter med hälso- och sjukvården. Nedan följer en av redogörelse för patientens ersättningsrätt vid felbehandling och vårdgivarens disciplinansvar.

3.3.2 Patientens ersättningsrätt vid felbehandling

Någon särreglering skadeståndsansvaret för skador som drabbat av patienter vid deras kontakt med hälso- och sjukvården fanns ursprungligen inte. Den drabbade patienten hänvisad enbart till de allmänna var skadeståndsreglema i skadeståndslagen 1972:207, SkL. Enligt huvudregeln i 2 kap. 1 § SkL skall var och en som uppsåtligen eller vårdslöshet vållar bl.a. personskada ersätta skadan. I 3 av kap. 1 § finns bestämmelser det s.k. principalansvaret. Detta inneom bär att den har arbetstagare i sin tjänst skall ersätta bl.a. personsom skada arbetstagaren vållar genom fel eller försummelse i tjänsten. som Principalansvaret gäller för såväl offentliga som privata arbetsgivare. Skadestånd tillfogats personskada omfattar enligt 5 kap. till den som 1 § ersättning för sjukvårdskostnad och andra utgifter, för inkomstbortfall och för ideell skada, dvs. sveda och värk, för lyte eller annat stadigvarande samt olägenheter i övrigt till följd av skadan. Om en permen sonskada lett till döden utgår ersättning enligt 5 kap. 2 § för begravningskostnader och andra skäliga kostnader med anledning av dödsfali vissa fall till efterlevande för förlust underhåll. let samt av En patient drabbas skada inom hälso- och sjukvården och som av en vill föra talan ersättning vårdgivaren enligt SkL måste som om av bevisa att skadan orsakats av fel eller försummelse av vårdgivaren eller dennes anställda och att skadan är en direkt följd av en felaktig behandling. Av rättspraxis framkom emellertid att det var svårt för patienten att visa att skadan uppkommit genom fel eller försummelse av någon inom hälso- och sjukvårdspersonalen i samband med behandlingen. En anledningarna till detta var att förhållandena inom hälso- och sjukav vården ofta är komplicerade och svåra att utreda utan sakkunskap. Att få ersättning den skadeståndsrättsliga vägen kunde därför ofta bli en både långdragen och kostsam process för patienten. Dessa svårigheter uppmärksammades i samband med tillkomsten av SkL. Bland annat ifrågasattes om inte vårdgivaren skulle vara skyldig att lärrma ersättning till patienten oberoende av om fel eller försummelse kunde

60 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

läggas hälso- och sjukvårdspersonalen till last. Tillräckliga skäl för en sådan ordning ansågs dock inte föreligga.

svårigheterna för patienter att få ersättning för behandlingsskador

det skadeståndsrättsliga systemet ledde till skapandet av en genom patientförsäloing. Den tillkom den l januari 1975 genom ett avtal mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och ett konsortium av försäkringsbolag. Patientförsäkringen omfattade den av de offentliga sjukvårdshuvudmännen i Sverige bedrivna hälso- och sjukvården. Även vård som bedrevs av privata vårdgivare genom vårdavtal med offentlig vårdgivare omfattades. Vid utgången av år 1994 upphörde konsortiet för patientförsäkring. Anledningen till detta var att sammanslutningen inte ansågs förenlig med konkurrensbegränsningsförbudet i konkurrenslagen.

I prop. 1995/96:l87 om patientskadelag konstaterade

m.m. regeringen att patienterna är en utsatt grupp och att det fanns behov av ett särskilt system för ersättning av skador som drabbar dem i samband med behandling inom hälso- och sjukvården. I anledning härav föreslog regeringen att en patientskadelag skulle införas. Patientskadelagen 1996:799 trädde därefter i kraft den 1januari 1997.

3.3.3 Patientskadelagen

I patientskadelagen finns bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivaren att ha en patientförsälcring som täcker sådan ersättning. Patientskadeersättning lämnas för personskador, såväl fysiska som psykiska, som drabbar patient i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. Patientskadeersättning lämnas således enligt 6 § för personskada patient det föreligger övervägande

om sannolikhet för att skadan är orsakad av:

undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förut-

sättning att skadan kunnat undvikas antingen ett annat utfö-

genom rande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt,

fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid

undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig

hantering därav,

felaktig diagnostisering,

. 4. överföring av smittämnen som lett till infektion i samband med

undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd,

Den bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården 61 SOU 1999: 149 privat

olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller lik- 5. nande åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand skada vårdlokaler eller utrustning eller eller annan förordnande eller utlämnande läkemedel i strid med föreskrifter av eller anvisningar. Patientskadeersättning lämnas mte om skadan är följd ett nödvändigt förfarande för diagnostisering en av eller behandling sjukdom eller skada som utan behandling är av en direkt livshotande eller leder till svår invaliditet eller skadan orsakats läkemedel utlämnats i enlighet med föreav som skrifter eller anvisningar. Patientskadeersättning bestäms i huvudsak enligt reglerna i 5 kap. SkL. Patienten skall dock själv betala självrisk motsvarande en en tjugondel basbeloppet enligt lag 1962:381 allmän försäkring 9 av om § patientskadelagen. Patientskadeersättning är för varje skadehändelse begränsad till högst 1000 gånger det basbelopp gäller enligt lagen som allmän försäkring när ersättningen bestäms. För varje skadad om patient lämnas dock för varje skadehändelse patientskadeersättning med högst 200 gånger basbeloppet. Beloppen innefattar inte ränta eller ersättningar för räntekostnader. Om ansvarighetsbeloppet för en skadehändelse inte räcker till gottgörelse för dem som är berättigade till ersättning nedsätts deras ersättning med samma kvotdel för var och en. Bestämmelserna ersättning till patient eller efterlevande till patient om är i patientskadelagen tvingande till den skadelidandes förmån. Alla vårdgivare, såväl i offentlig som i privat verksamhet, är skyldig att teckna försäkring täcker ersättningsskyldigheten enligt patientsom skadelagen. Om privat vårdgivare bedriver sin verksamhet efter en avtal med offentlig vårdgivare är det dock den senare som är skyldig en att teckna försäkringen 12 §. Av författningskommentaren till lagen prop. 1995/961187 sid. 79 framgår angående begreppet vårdgivare följande. "Anställd hälso- och sjukvårdspersonal är inte att betrakta vårdgivare i patientskadelagens mening, utan vårdgivaren är i som sådana fall arbetsgivaren. Om en yrkesutövare som avses i åliggandelagen lag yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område om fr.o.m. den 1 januari 1999 bedriver sin verksamhet som enskild företagare, t.ex. privatpraktiserande läkare, är han att anse som vården givare." Vidare framgår följande. "Landsting och kommuner har möjlighet att sluta avtal med enskild att entreprenad utföra uppgifter som de svarar för inom hälso- och sjukvården. Ett landsting kan t.ex. lägga ut driften vårdcentral entreprenad. Ett entreprenadavtal innebär för en emellertid inte att entreprenören tar över landstingets vårdansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Landstinget är därför jämte entreprenören

62 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

att betrakta vårdgivare för verksamheten vid vårdcentralen." Av

som 12§ andra meningen framgår att den offentlige vårdgivaren skall teckna försäkring för sådan verksamhet som bedrivs av privat vårdgivare efter avtal med den offentlige vårdgivaren. Nämnda paragrafs lydelse tillkom efter förslag från Lagrådet. Av Lagrådets yttrade prop. 1995/96:187 bilaga 7 framgår bland annat följande. " I remissen behandlas särskilt det fallet att ett landsting eller en kommun träffar avtal med ett enskilt företag om att utföra sådana uppgifter inom hälsooch sjukvården som landstinget/kommunen har ansvaret för jfr 3 § tredje stycket och 18 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen. Avsikten är att både landstinget/kommunen såsom alltjämt vårdansvarig och den enskilde entreprenören skall betraktas

som vårdgivare i denna situation. Lagrådet vill ifrågasätta om den i remissen föreslagna definitionen verkligen ger det avsedda resultatet. Den närmast till hands liggande tolkningen är att landstinget/kommunen trots sitt bibehållna ansvar inte längre "bedriver" den verksamhet som har lagts ut entreprenad jfr. prop. 1981/82:97 s. 33. I Lagrådets författningsförslag har därför definitionen av begreppet vårdgivare byggts ut för att klargöra att statlig

en myndighet, ett landsting eller en kommun som enligt lag har ansvar för en viss verksamhet behåller egenskapen av vårdgivare även verk-

om samheten läggs ut entreprenad. Med tanke regleringen försäk-

om ringsskyldigheten i 12 § har samtidigt begreppet "offentlig vårdgivare" introducerats".

Det åligger den enskilde vårdgivaren, inte innehar rätt till

som offentlig finansiering för de tjänster han eller hon utför, att själv

som teckna patientförsäkring.

För att tillgodose patientskyddsintresset i sådana fall då vård-

en givare inte fullgjort sin patientförsäkringsplikt åläggs alla försäkringsgivare som meddelar patientförsäkringen att solidariskt för

ansvara ersättningen för skador som inträffar hos vårdgivare saknar

som patientförsäkring. Dessa försäkringsgivare är skyldiga att ingå i

en

patientförsäkringsförening som skall handlägga ersättningsfrågor

som rör vårdgivare som inte tecknat försäkring. Föreningen har rätt att ta ut en patientförsäkringsavgift från vårdgivare som saknar försäkring.

Den som vill ha ersättning enligt patientskadelagen kan föra talan om detta vid allmän domstol. Patientskadelagen inskränker inte rätten att föra talan om skadestånd enligt SkL i anledning inträffad skada.

av

Har patientskadeersättning lämnats för skada vållats uppsåt-

en som ligen eller genom grov vårdslöshet inträder försäkringsgivaren intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd. Omfattas

en skada av produktansvarslagen eller trafikskadelagen och har patientskadeersättning lämnats för skadan, inträder försäkringsgivaren intill

SOU 1999: 149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 63

det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till ersättning enligt de lagarna.

3.3.4 Vårdgivares disciplinansvar m.m.

I 5 kap. LYHS finns bestämmelser disciplinpåföljd, prövotid, återom kallelse legitimation och behörighet att utöva yrke inom av annan hälso- och sjukvården samt begränsning av behörighet att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit.

Om den tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen

som eller oaktsamhet bryter mot de allmänna bestämmelserna i lagens av andra kapitel skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen eller om mot någon föreskrift är direkt betydelse för säkerheten i annan som av vården, får disciplinpåföljd åläggas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning. Därutöver kan prövotid tre år föreskrivas för vårdgivare som en om fått legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården om denne varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller annat sätt visat sig olämplig för yrket och varning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd. Om yrkesutövaren varit grovt oskicklig vid utövandet sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva av yrket, grund sjukdom eller någon annan liknande omständighet av inte kunnat utöva yrket tillfredsställande, eller under ålagd prövotid på nytt varit oskicklig vid utövningen sitt yrke eller annat sätt visat av sig olämplig, skall yrkesutövarens legitimation återkallas. Därutöver kan yrkesutövaren själv begära att legitimationen återkallas. I 5 kap. lO § ges möjligheter att återkalla annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation om yrkesutövaren som fått behörigheten varit oskicklig vid utövningen av yrket eller visat sig olämplig att utöva yrket eller på grund sjukdom eller någon liknande av omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. Vidare finns enligt 5 kap. ll § möjligheter att dra in eller begränsa läkares och tandläkares rätt att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Har legitimation återkallats eller har en behörighet att förskriva en enligt 5 kap. 10 § dragits in eller begränsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas enligt 5 kap. 13 § efter ansökan när förhållandena medger det.

64 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

3.3.5 Socialstyrelsens tillsyn m.m.

I 6 kap. LYHS bestämmelser Socialstyrelsens tillsyn. Där fram-

ges om går att Socialstyrelsens tillsyn främst skall syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Av 6 kap. 1 § LYHS framgår att hälso- och sjukvården och dess personal står under Socialstyrelsens tillsyn. Den som, utan att bedriva hälso- och sjukvård, tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör ett led i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling, står i denna verksamhet också under tillsyn av Socialstyrelsen. För att underlätta tillsynen stadgas det i 6 kap. 4 § att en vårdgivare har skyldighet att anmäla till Socialstyrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Motsvarande anmälningsskyldighet för vårdpersonalen till vårdgivaren framgår av 2 kap. 7

Den som bedriver verksamhet som står under styrelsens tillsyn är enligt 6 kap. 9 § skyldig att styrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt att lärrma de upplysningar om verksamheten som styrelsen behöver för sin tillsyn.

Om Socialstyrelsen finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven god vård och om missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten, får styrelsen vid vite förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena. Om ett föreläggande inte följs och om missförhållandena är allvarliga, får Socialstyrelsen helt eller delvis förbjuda verksan1heten. Om fara föreligger för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får Socialstyrelsen utan föregående föreläggande helt eller delvis förbjuda verksarnheten. Därutöver stadgas en skyldighet för Socialstyrelsen, då styrelsen anser att det finns skäl för disciplinpåföljd, föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse

av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt, att anmäla detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN. Styrelsen har även att göra anmälan till åtal om den mot vilken disciplinpåföljd kan övervägas är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet.

Frågor om disciplinpåföljd, prövotid, återkallelse legitimation

av eller annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården samt frågor om begränsning förskrivningsrätt eller utfärdande legi-

av av ny timation efter återkallelse prövas HSAN. Ansvarsnämndens verk-

av samhet regleras i lagens 7 kapitel.

I 8 kap. har slutligen bl.a. införts ansvarsbestämmelser. Där framgår bl.a. att om en läkare eller tandläkare, legitimation har återkallats

vars

SOU 1999: 149 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården 65

eller behörighet annars har upphört, obehörigen och mot ersättning

vars utövar yrket, döms han eller hon till böter eller fängelse i högst sex månader. Om gärningen är belagd med strängare straff i annan lag skall det inte dömas till ansvar enligt LYHS utan enligt den andra lagen.

3.4 De statligt reglerade ersättnings-

systemen

3.4.1 Inledning

Fram till och med år 1974 utgick sjukvårdsersättning enligt lagen 1962:381 om allmän försäkring AFL i form av ersättning för läkarvård, tandvård, sjukhusvård och för vissa särskilda åtgärder, däribland sjukgymnastik.

Landstingen hade från år 1985 det egentliga finansieringsansvaret för privata läkare och sjukgymnaster med offentlig finansiering. Detta i anledning av att den statliga ersättningen till landstingen reducerades med en summa motsvarande det föregående årets utbetalningar till privata vårdgivare.

Under senare hälften av 1980-talet intensifierades diskussionerna om den enskildes möjlighet att själv bedöma sitt vårdbehov och fritt välja vårdgivare. Likaså framkom uppfattningen att olika vårdproducenter inbördes borde konkurrera om att erbjuda vård. I Landstingsförbundets rekommendationer från november 1989 uttalades att "inom sina egna landsting bör människor kunna välja vid vilken vårdcentral de skall få vård. Valet bör också fritt mellan de olika sjukhusen,

vara sjukhemmen och annan hälso- och sjukvård som landstinget tillhandahåller annat håll. Valet bör kunna göras när vårdbehovet uppkommer.

3.4.2 Husläkarreformen

I proposition 1992/93:160 föreslogs att en husläkarreform skulle genomföras från den 1januari 1994. Reformen skulle fullt

vara genomförd vid utgången av år 1995. Genom husläkarreformen fastslogs bl.a. den enskildes rätt att fritt välja sin husläkare. Förutsättningarna för husläkamas verksamhet angavs i lagen 1993:588 husläkare HL. Av

om lagen framgick bl.a. att varje läkare med specialistkompetens i allmänmedicin hade rätt att verka husläkare i privat verksamhet. Läkare,

som

avsåg att verka husläkare, skulle anmäla detta till landstinget som som senast sex månader innan verksamheten påbörjades. Huvuddelen

av

ofentligt hälso- och sjukvården SOU 1999: 149 66 Den privat bedrivna finansierade

husläkarverksamheten utgjordes fast ersättning ersättningen för av en individ ansluten till husläkaren. Denna ersättning utbetalaper som var landstinget. Resterande del ersättningen till husläkaren var i des av av

princip prestationsrelaterad och utgjordes av patientavgifter.

3.4.3 i läkarvårdstaxan

Förändringar

början 1990-talet blev gällande läkarvårdstaxa utsatt för kri- Under av tik. Taxan hade varit i kraft sedan den 1 januari 1975 och hade sedan tillkomsten inte varit föremål för någon allmän översyn. Bland annat synpunkter föråldrad och inte hade följt med i den om att taxan var medicinska utvecklingen, arvodesnivåema inneburit att anslutna att läkare haft svårt konkurrera med den offentliga vården, att försäkatt ringskassoma hade svårigheter att följa läkarnas taxetillämpning upp bedömdes ha kostnadsdrivande effekt ledde till att samt att taxoma en den dåvarande regeringen under våren 1992 tillsatte en utredning som, med utgångspunkt från att ett system med husläkare skulle införas i hela landet, fick i uppdrag att utarbeta ett förslag till ett moderniserat ersättningssystem för övrig Specialistvård. Utredningen antog namnet

Specialisttaxeutredningen.

I november 1992 lämnades betänkandet Arvode för vård hos privatpraktiserande läkare SOU 1992:118. Förslaget innebar att en ny ersättningsmodell skulle införas som byggde tre arvodesgrupper. Enligt konstruktionen skulle det göras möjligt att i förväg kunna beräkna kostnaderna för den vård som gavs.

3.4.4 Lag om läkarvårdsersättning och lag om ersättning för

sjukgymnastik

Regeringen lämnade i 1993/94:75 förslag till lag 1993:1651 om prop. läkarvårdsersättning LOL respektive förslag till lag 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik LOS. Lagama, trädde i kraft den som 1januari 1994, reglerade privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters rätt till ersättning från ett av landstingen finansierat och administrerat offentligt ersättningssystem. Läkarvårdsersättning lämnades för vård läkare med specialistkompetens om läkaren hade som gavs av en mottagningsverksamhet inom sin specialitet för enskilda patienter. Sjukgymnastikersättning lämnades till en legitimerad sjukgymnast som efter legitimation fullgjort minst två års tjänstgöring i offentligt finansierad vård, minst månader i sluten vård eller som hade varav sex annan därmed jämförbar erfarenhet. Enligt lagarna gällde i huvudsak

SOU 1999: 149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 67

att alla privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som önskade gavs möjlighet vara verksamma med offentlig finansiering. En läkare eller sjukgyrrmast som avsåg att bedriva verksamhet mot ersättning enligt lagarna och vissa av regeringen beslutade taxebestämmelser skulle, med hänsyn till landstingens i HSL ålagda planeringsansvar för vården, anmäla sin avsikt att bedriva verksamhet med offentlig finansiering sex månader innan verksamheten påbörjades. En liknande anmälningsskyldighet fanns om en läkare eller sjukgymnast avsåg att upphöra med eller flytta sin verksamhet. Lagarna gällde inte läkare eller sjukgymnast som gav vård enligt vårdavtal med landstinget. I dessa fall skulle de villkor parterna träffat överenskommelse om enligt avtalet i stället

som gälla. Inte heller gällde LOL för läkare i privat verksamhet som var verksamma enligt husläkarlagen. I samband med riksdagens behandling av propositionen anförde socialdemokraterna i fråga om specialistläkarnas och sjukgymnastemas möjligheter att fritt etablera sig med offentlig finansiering att "fri etablering för läkare och annan vårdpersonal gör det svårare att garantera vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att utveckla vården och att fatta nödvändiga strukturbeslut. Sjukvården kan inte bli kostnadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan vårdpersonal har rätt att fritt etablera sig" bet. 1993/94:SoU20 mom. reservation 7.

3.4.5 Husläkarlagens upphävande

Relativt omgående riktades kritik mot husläkarlagen bl.a. därför att man ansåg att lagen inte behandlade primärvården i dess helhet utan var allt för läkarinriktad. Riksdagen gav våren 1994 regeringen till känna bet 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248 att HL borde upphävas och att regeringen snarast skulle återkomma till riksdagen med förslag

hur en avveckling av lagen borde genomföras. Utskottet uttalade. "Det viktiga är att garantera den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkarkontakt, en fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare."

I prop. 1994/95:109 om vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m. förklarade regeringen sin avsikt att senare återkomma till riksdagen med förslag husläkarlagens

om upphörande. Regeringen uttalade att avsikten var att sjukvårdshuvudmännen skulle kunna ges möjlighet att organisera den öppna vården på det sätt de finner lämpligt. I propositionen

som uttalade regeringen även att det, trots att de ersättningsreglema till

nya privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster varit i kraft under kort tid, fanns oroande uppgifter om de ekonomiska konsekvenserna

som

68 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

den fria etableringsrätten kunde medföra. Inte heller fanns det, enligt regeringens uppfattning, reella möjligheter för sjukvårdshuvudmännen att fullgöra sitt fastlagda planeringsansvar. I propositionen lades därför fram förslag till lagar ändringar i HL, LOL och LOS. Förslagen

om innebar att den yrkesutövare avsåg att etablera sig med offentlig

som finansiering endast kunde göra detta under förutsättning att samverkansavtal eller vårdavtal träffats med sjukvårdshuvudmännen. Riksdagen biföll regeringens i propositionen framlagda förslag, till följd att den fria etableringsrätten med offentlig finansiering upphörde för de privata vårdgivama den l januari 1995.

I 1994/952195 primärvård, privata vårdgivare m.m. lades,

prop. om

utlovats, förslag att husläkarlagen skulle upphöra att gälla vid som om utgången år 1995. Vidare föreslogs vissa förändringar i HSL bl.a. i

av syfte att stärka patientens ställning. Därutöver föreslogs ändringar i LOL och LOS som gav landsting och kommuner ytterligare möjligheter att begränsa sina kostnader för den privat bedrivna offentligt finansierade vården. Socialutskottet ställde sig, i sitt av riksdagen bifallna betänkande l994/95:SoU 24, bakom övervägande delen av de i propositionen föreslagna förändringarna.

3.5 Nu ersättningsregler för privat-

gällande praktiserande vårdgivare med offentlig

finansiering

3.5. l Inledning

I dag ligger finansieringsansvaret för såväl den offentliga hälso- och sjukvården som merparten av den privata bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården landstingen och i viss mindre utsträckning kommunerna. Det samlade kostnadsansvaret innebär enligt regeringens uppfattning att planeringen av hälso- och sjukvården underlättas och ger bättre förutsättningar för kostnadskontroll prop.l996/97:123, sid. 19.

I propositionen uttalade regeringen att den ser positivt på ett varierat vårdutbud med olika driftfomier och att regeringen för att förbättra samverkan mellan olika vårdforrner har verkat för att lokala samarbetsorgan inrättats inom varje landsting. Vidare anförde regeringen. "Ett integrerat hälso- och sjukvårdssystem som det svenska, med landstingen både som finansiärer och producenter av vård, har många fördelar inte minst vad gäller kostnadskontroll och möjligheter att anpassa vårdutbudet efter befolkningens behov. Ett integrerat system är också

SOU 1999: 149 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården 69

förutsättning för att vård av god kvalitet skall finnas tillgänglig i en hela landet till rimliga kostnader" sid. 19.

För att vårdgivare komma i åtnjutande av rätten till offentlig

som finansiering krävs att vårdgivaren antingen har ett vårdavtal eller ett

samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Sjukvårdshuvudmannen

kan vägra att teckna avtal med en privat vårdgivare och således hindra denne från att vara verksam med offentlig finansiering.

3.5.2 Vårdavtal

Regeringen har uttalat att den anser att förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivama bör regleras i avtal, i första hand vårdavtal. Detta för att stärka samarbetet och samverkan

mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivama prop.

1996/97:l23 sid. 23.

Med vårdavtal avses i detta betänkande sådana avtal som landsting/kommuner ingår med enskilda/privata vårdgivare en fysisk person, en stiftelse eller annan juridisk person och där parterna fritt och oberoende av föreskrifter i lag träffar avtal om att vårdgivaren skall vara verksam med offentlig finansiering. Detta betyder således att ett vårdavtal kan ingås med en enskild privatpraktiserande vårdgivare, t.ex. en läkare, en sjukgynmast, en sjuksköterska etc. I bland ingås avtalen personligen med vårdgivaren och i bland anges vårdgivarens bolag som avtalspart. Ett vårdavtal kan även ingås för att t.ex. ett sjukhus eller sjukhem skall drivas i privat regi med offentlig finansiering. I detta fall tecknas oftast avtalet inte med den fysiske vårdgivaren, utan med det bolag eller den stiftelse etc. som avser att driva verksamheten. Bolaget/stiftelsen blir i det aktuella fallet att betrakta som vårdgivare. Bolaget/stiftelsen har i sin tur att träffa avtal med de enskilda vårdgivama, i regel genom anställning.

Ett vårdavtal bör enligt regeringen prop. 1996/97:l23 sid. 23 bl.a. omfatta Verksamhetsinriktning, åtaganden, former för rapportering samt ersättning till vårdgivaren. Parterna bör i vårdavtalet även kunna komma överens om former för kvalitetssäkring, krav vidareutbildning och vilka möjligheter den privata vårdgivaren har att delta i olika aktiviteter inom den offentliga vården i syfte att fort- och vidareutbilda sig. I vårdavtalen bör även, enligt regeringens uppfattning, kunna regleras samverkan vad gäller jourorganisation m.m. samt eventuellt den privata vårdgivarens möjligheter att få tillgång till lokaler och utrustning inom den offentliga vården, allt för ett effektivare

resursutnyttjande. Enligt regeringens uppfattning bör, i syfte den pri-

att ge vata vårdgivaren trygghet i verksamheten och garantera patienten en

70 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

god kontinuitet, vissa grundläggande förutsättningar kunna regleras långsiktigt i avtalet, medan andra delar av avtalet kan ha mer kortsiktigt innehåll.

Sjukvårdshuvudmannen kan naturligtvis träffa vårdavtal med andra vårdgivare än specialistläkare och sjukgymnaster. Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat vård har i sitt slutbetänkande Klara spelregler SOU 1997:179 påtalat vikten av att även andra vård-

ges möjlighet att bedriva verksamhet med offentlig finansiegrupper ring i privat regi. För att underlätta privat etablering för olika vårdgivare har delegationen föreslagit att en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal m.m. skall införas. Delegationens förslag redovisas i avsnitt 6.2.

3.5.3 Samverkansavtal

Även samverkansavtal tidigare nämnts, möjlighet för vissa

är, som en specialistläkare och sjukgymnaster att vara verksamma mot offentlig finansiering. Ett samverkansavtal innebär att den private vårdgivaren kommer överens med landstinget om att bedriva verksamhet med ersättning enligt nationellt fastlagda bestämmelser. Ersättning enligt LOL och LOS utgår för läkare respektive sjukgymnast som har samverkansavtal med landstinget rörande sin verksamhet eller till vissa läkare och sjukgymnaster som omfattas av särskilda övergångsbestämmelser.

Med samverkansavtal avses i detta betänkande avtal som ett landsting träffar med en enskild privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast där avtalets innehåll och de beslutande ersättningsformema bestäms

av LOL och LOS samt förordningen 1994:1121 om läkarvårdsersättning FOL och förordningen 1994:1120 om ersättning för sjukgymnastik FOS.

För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Sjukgyrrmastikersättning lämnas för sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast. Ersättning lämnas enbart till vårdgivare som bedriver privat läkarmottagning respektive sjukgyrnnastikverksamhet heltid och som inte är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande inflytande Ersättning lämnas inte heller till en vårdgivare som vid vårdtillfället fyllt sextiofem år inte lands-

om tinget medger något annat.

I lagarna anges att vårdgivarna har rätt till ersättning utifrån tre arvodesnivåer; enkelt arvode för enklare undersökningar och behand-

l

SOU 1999: 149 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården 71

I

rl

lingar, normalarvode som baseras på beräknade mottagningskostnader

och årlig besöksvolym inom specialiteten respektive sjukgymnastik-

verksamheten och särskilt arvode för åtgärder som är särskilt tids- och kostnadskrävande se 16 § i de b°Ja lagarna. Därutöver finns s.k. ersättningstak för vårdgivarna. Ersättningstaken hur mycket vårdanger ersättning utbetalas till en vårdgivare under ett kalenderår och som motsvarar full årsarbetstid. Om vårdgivare eller vikarie i dennes en en verksamhet under ett kalenderår erhållit läkarvårdsersättning eller sjukgymnastikersättning med ett belopp som motsvarar ersättning för full årsarbetstid lämnas därefter ersättning med reducerat belopp en till nästa tak ytterligare motsvarar en halv årsarbetstid. När upp som även detta tak har uppnåtts kan vårdgivaren enbart ge vård mot patientavgifter. Detta framgår av 17 § i de båda lagarna. Patientavgiften får enligt 23 § första stycket LOL och 22 § första stycket LOS tas ut belopp patient betalar för motsvarande vård med högst samma som en inom landstinget. Till de båda ersättningslagama finns verkställighetsföreskrifter i form förordningar. När det gäller justering av arvodesnivåer, av ersättningstak samt övriga förändringar i förordningarna sker i huvudsak förhandlingar mellan parterna Landstingsförbundet respektive Sveriges läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. Ett gemensamt underlag från parterna lämnas sedan till regeringen senast den 1 oktober varje år. Utifrån parternas överenskommelse beslutar därefter regeringen i förordningarna om taxornas utformning, ersättningstaken och ersättningsnivåema. Kostnadsökningar avseende den privata vården ledde till att regeringen i november 1995 ånyo tillkallade en särskild utredare som fick i uppdrag att analysera kostnadsökningama och beskriva konsekvenserna av gällande regler. Betänkandet Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsformer En översyn av de nationella taxoma för läkare och sjukgymnaster SOU 1996:91 redovisades därefter till regeringen i juni 1996. Betänkandet behandlades i prop. 1996/97:123. I propositionen föreslogs bl.a. vissa förtydliganden och ändringar i lagarna. Av ovan nämnda proposition framgår att regeringen ser vårdavtal som den bästa regleringsforrnen mellan landsting och den privata vårdgivaren. Emellertid uttalade regeringen i propositionen att möjligheten att verka som privatpraktiserande vårdgivare under det statligt reglerade ersättningssystemet bör finnas kvar. Taxoma har enligt regeringen framförallt betydelse för de vårdgivare som i dag är verksamma enligt dessa. De kan även vara av betydelse för de landsting som har en relativt liten andel privata vårdgivare och som därmed ännu inte har tillräcklig erfarenhet av att teckna vårdavtal. På sikt är det

72 Den privat bedrivna oyfentligt finansierade hälso- och sjukvården

enligt uttalande i propositionen sid. 24 förhoppningen ifrån regeringens sida att den statliga regleringen av ersättningama till privata vårdgivare blir överflödiga och att ersättningsformer och nivåer i stället regleras i vårdavtal mellan landstingen och de privata vårdgivarna.

3.6 Kundvalssystem med enskilda utförare

checksystem

3.6.1 Inledning

Ett fåtal av landets kommuner tillämpar ett kundvalssystem med privata utförare eller olika former av kundvalssystem med "check. Detta gäller främst Täby och Nacka kommuner. Ett sådant kundvalssystem innebär att kommunen inbjuder privata utförare att lika villkor konkurrera med kommunens egenregiverksamhet. Detta sker genom att kommunen prövar privata utförares lämplighet utifrån fastställda kriterier. De privata utförare som bedöms lämpliga erhåller auktorisation av kommunen och jämställs med den verksamhet som bedrivs inom kommunens egna regi. Ett kundvalssystem innebär i praktiken att det föreligger ett uppdragsförhållande där kommunen är huvudman för verksamheten. Kommunförbundet har bl.a. i skriften Konkurrens för fortsatt välfär " förordat ett kundvalssystem.

3.6.2 Närmare om

systemet

Kundvalssystemet eller checksystemet tillämpas bl.a. inom hemtjänst och äldreomsorg. Systemet fungerar så att de "kunder" har rätt till

som en viss omsorg eller tjänst får en "check från kommunen som representerar en viss köpkraft, exempelvis rätt till ett visst antal timmars hemtjänst i veckan. Kundema har möjlighet att utifrån en av kommunen fastställd lista med auktoriserade utförare, fritt välja mellan kommunala eller privata utförare. Är kunden inte nöjd med kvaliteten på den erhållna tjänsten står det honom eller henne fritt att välja

en annan auktoriserad utförare. "Kunden" lämnar checken" som betalning till utföraren, somi sin tur löser in denna hos kommunen och får då ersättning för varje "check med det belopp som kommunen fastställt. De kommuner som i dag tillämpar systemet att

anser man tillskapat ett marknadsbaserat resursfördelningssystem med permanent konkurrens mellan de olika utförama. Samtidigt har "kunden" stor valfrihet att välja vem som skall utföra tjänsten.

SOU 1999: 149 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården 73

Upphandlingskommittén har under sina sammanträden diskuterat att föreslå regeringen att införa regler om ett kundvalssystem som en form

förenklad upphandling B-tjänster och då främst inom vård, skola av av och samt fritids- och idrottsverksamhet. Detta skulle enligt

omsorg kommittén förutsätta klara regler för auktorisation och garantier för konkurrensneutralitet mellan olika anordnare/utförare.

Upphandlingskommittén har under sina diskussioner ansett att det är viktigt för såväl utförare som kunder att systemet är konkurrensneutralt. Detta innebär att de totala insatser som görs från kommunen ifråga finansiering, infrastruktur, rutiner och service inom ett visst

om område inte skall vara beroende av vem som är ansvarig för den operativa driften verksamheten, i vilken juridisk form eller i vilken kom-

av mundel verksamhet bedrivs om det inte finns sakliga skäl för det.

Kommittén kommer eventuellt att lämna förslag om ett kundvalssystem med enskilda utförare i sitt slutbetänkande.

3.6.3 Särskilt om Nacka kommun

Nacka kommun har drygt 70 000 invånare. Kommunen präglas av en långtgående decentralisering. Kommunen har inte arbetat så mycket med anbudskonkurrens utan har i stället koncentrerat sig lcundval via ett checksystem inom skola, barnomsorg och hemtjänst. Detta betyder att tjänster inom dessa områden har prissatts. Det för enligt kommunledningen i sin tur med sig att kommuninvånare som köper tjänster inom något eller några av dessa områden också kan påverka inte bara vad de köper utan också av vem och i vilken omfattning.

Politiker i kommunen har i enkätsvar till Svenska Kommunförbundet bl.a. anfört att 1992 infördes inom kommunen hemtjänstcheckar

innebär att användarna fritt kan välja privat eller kommunal vårdsom givare. Under augusti 1998 kom även "checkar" för ledsagning, för avlastning och hjälp i hemmet. Kommunen fattar biståndsbeslutet och beviljar därmed den enskilde exempelvis rätt till hemtjänst. Kunden väljer själv vem som skall utföra tjänsten. Checken som kunden erhåller har en köpkraft som motsvarar kommunens självkostnad för den beviljade hjälpen. Kommunstyrelsen godkänner auktoriserar de privata vårdgivama som skall uppfylla vissa kriterier. Kommunen tecknar inget avtal med de privata vårdgivama, vilket alltså skiljer systemet från entreprenadformen.

Vårdgivaren får inte kräva eller acceptera betalning utöver Checken för de tjänster som Checken avser. Kunden betalar en avgift till Vårdgivaren enligt en hemtjänsttaxa som kommunen fastställt.

74 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och .yukvården SOU 1999: 149

3.6.4 Särskilt Täby kommun

om

Täby kommun har cirka 60 000 invånare. Den tidigare beställarutförarorganisationen har i dag ersatts med en mer traditionell organisation. Varje verksamhet lyder således under en särskild facknämnd. Det finns ingen sammanhållen produktionsorganisation. Beställarkompetensen finns dock samlat inom kommunledningskontoret.

All äldreomsorg inom kommunen med undantag från två äldreboenden är upphandlad i konkurrens. 66 procent av platserna inom särskilda boendeforrner drivs av privata entreprenörer. Inom hemtjänsten, där kommunen tillämpar ett kundvalssystem med check", svarar privata utförare för 38 procent av de utförda timmarna. För närvarande är fem företag godkända av kommunen, endast fyra

varav är aktiva när det gäller att erbjuda kundval.

Det finns även ramavtal med privata vårdgivare, vilket innebär att kommunen köper enstaka platser. För närvarande har kommunen köpt totalt mellan 50-75 platser omfattande både äldreomsorg inom särskilda boendeforrner, habilitering och psykiatri.

3.7 Stiftelsers och ideella

organisationers

hälso- och

sjukvårdsverksamhet

3.7. l

Inledning

En del sjukhem, sjukhus och andra vårdinrättningar drivs stiftelser

av och ideella organisationer. Dessa vårdinrättningar har ofta lång

en tradition av samverkan med den offentligt bedrivna vården och driver i dag vanligtvis sin verksamhet efter vårdavtal med landstingen och/eller kommunen.

Enligt direktiv skall utredningen analysera tillämpningen LOU

av när privata sjukhus och sjukhem drivs utan vinstmotiv stiftelser och

av ideella organisationer. Utredningen har för att få vetskap dessa

om organisationers inställning till upphandlingsförfarandet varit i kontakt med företrädare för Röda Korsets sjukhus, Stockholms Sjukhem och Ersta diakonisällskap.

Nedan följer kortfattad beskrivning dessa ideella organisa-

en av tioners hälso- och sjukvårdsverksamhet.

SOU 1999: 149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 75

3.7.2 Röda Korsets sjukhus i Stockholm

Röda Korsets sjukhus i Stockholm är ett rehabiliteringssjukhus. Vid sjukhuset behandlas och rehabiliteras patienter som arm- och benamputerats, höftledsopererats eller genomgått andra ortoped-, kärl- och neurokirurgiska ingrepp, är överviktiga, har benskörhet, reumatiska sjukdomar, smärta eller lymfödem. Sjukhuset invigdes år 1927. Sjukhuset samarbetar med sjukhusen inom Stockholms läns landsting. I mer än 30 år har sjukhuset haft avtal med landstinget. Tidigare slöts tre- till femårsavtal. För närvarande är avtalen ettåriga och utan garantier för att de olika sjukvårdsområdena köper det antal vårddagar som de beställt.

Sjukhuset drivs utan vinstsyfte och ägs av Stiftelsen Rödakorshemmet. Sjukhuset skall bedriva rehabilitering med utgångspunkt dels i de lagar och avtal som reglerar hälso- och sjukvården, dels i Röda Korsets humanitära gmndprinciper. Behandlingen skall baseras utifrån en helhetssyn patientens behov och önskemål samt ge patienterna ett liv som är om möjligt fritt från smärta, medicin samt beroendeställning av andra människor. Sjukhuset skall även bedriva forskning och kvalitetsutveckling sådant sätt att de olika funktionerna och personalen vid sjukhuset med hjälp av ny teknik och nya metoder för test, behandling och utvärdering, kan utveckla och förbättra sin yrkeskompetens och därmed höja kvaliteten på vård och behandling. Genom samarbete med Röda Korset centralt, distriktsnivå samt med Röda Korsets övriga institutioner skall Röda Korsets humanitära grundprinciper olika sätt förstärkas i verksamheten.

3.7.3 Stockholms Sjukhem

Stockholms Sjukhem är ett sjukhus och ett sjukhem för vuxna personer med obotlig eller långvarig kroppssjukdom. Verksamheten påbörjades år 1867 och är Sveriges första vårdinrättning för obotligt eller långvarigt kroppssjuka. Stockholms Sjukhem har i dag vårdavtal med såväl Stockholms läns landsting som med Stockholms kommun och omgivande kranskommuner.

Stockholms Sjukhem drivs utan vinstmotiv av en stiftelse. Stiftelseförordnande anger vilka vårdkategorier som skall tas om hand. Patienten skall erbjudas vård i hernlik miljö. Patienten skall erbjudas såväl rehabilitering, lindring som boende. Stockholms Sjukhem erbjuder i dag vård i livet slutskede och rehabilitering av kroniskt sjuka. Därutöver samarbetar Stockholms Sjukhem med högskolan och innehar även en professur i geriatrik.

76 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

Stiftelsens fondavkastning bidrar till finansieringen av vårdkostnadema. Detta bidrag uppgick under år 1998 till 20 procent av kostnaderna för vården.

3.7.4 Ersta diakonisällskap

Ersta ideell förening som bedrivit verksamhet sedan år 1851.

är en Föreningen har i över 90 år haft formaliserat samarbete med först Stockholms stad och därefter landstinget inom Stockholms län såväl sjukvårdens som äldrevårdens område. Föreningen skall enligt sina stadgar, utan vinstintresse, bedriva sjukvård, socialt arbete, utbildning och forskning. Föreningen har ideologisk anknytning till Svenska kyrkan. Hälso- och sjukvårdsverksamheten drivs inom ramen för Ersta sjukhus.

Erstas sjukvård, äldrevård och utbildning finansieras till 95 procent genom avtal med Stockholms läns landsting sjukvården, länets kommuner äldrevården, staten utbildningen samt Svenska kyrkan utbildning och uppdrag. Resterande fem procent täcks av gåvor, bidrag, medlemsavgifter samt avkastning på eget kapital. Ersta har en årlig omsättning på 470 miljoner kr.

Ersta sjukhus bedriver följande verksamheter: 0 somatisk korttidsvård inom området mag-tarrnsjukdomar. Sjuk-

husets mag-tanncentrum svarar för 30 procent Stockholms läns

av landstings sjukvård inom detta vårdområde och utför årligen cirka 3 000 operationer och 3500 patientbesök. medicinsk radiologi, vård i livets slutskede,

psykiatri inom såväl öppen som sluten vård med inriktning att

vårda vårdare, neurologi vad avser såväl eftervård som rehabilitering och

hjärt- och cancerrehabilitering. Denna verksamhet har utvecklats i

samarbete med akutsjukhusen i Stockholms län, främst Huddinge, vad gäller eftervård av hjärtopererade patienter.

Därutöver driver föreningen Ersta äldrevård omfattar drygt

som 250 boendeplatser sjukhem, ålderdomshem, gruppboende, korttidsboende och dagverksamhet.

bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården 77

SOU 1999: 149 Den privat

3.8 Arbetstagarbegreppet

3.8. l Inledning

Utredningen skall enligt sina tilläggsdirektiv analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är uppdragstagare, arbetstagare eller företagare vid de att se som en situationer utredaren närmare skall analysera. som Det finns antal situationer när sjukvårdshuvudman använder ett en sig personal än sin för att utföra de tjänster som sjukav annan egen vårdshuvudmannen har lagstadgad skyldighet att ombesörja. Det en finns därvid bl.a. möjligheten att sjukvårdshuvudmannen använder sig uthymingsföretag för att täcka ett kortsiktigt personalbehov. av ett Sjukvårdshuvudmannen kan även lägga ut verksamheten entreprenad. Entreprenören kan ha personal anställd och även få ta över personal bestämmelserna övergång verksamheten blir tillämpliga. om om av Det kan också fråga avknoppningar när man låter f.d. anställda vara om starta och driva verksamhet som de tidigare utfört som anställda. Frågan faller in under arbetstagarbegreppet kan ha stor om vem som betydelse både när arbetstagare hos landstinget eller kommunen startar och entreprenörer anlitas. Är någon att betrakta arbetseget när som faller han eller hon inom den arbetsrättsliga lagstiftningen med tagare medföljande rättigheter och motsvarande skyldigheter för arbetsgiva-

ren. Själva arbetstagar- och arbetsgivarbegreppet återfinns i olika rättsområden, i den civilrättsliga, socialförsäkringsrättsliga och skattesom rättsliga lagstiftningen. Begreppen har inte definierats i lag. Det har därför överlämnats rättstillämpningen att precisera dess innehåll. Skatterättens och civilrättens arbetstagarbegrepp i mitten av 1970var talet i princip detsamma Ds 1976:4, sid. 29. Civilrättens och socialförsäkringsrättens arbetstagarbegrepp syntes också i huvudsak vara identiska vid denna tidpunkt SOU 1975:129, sid. 145. Efter 1970talet utvidgades lagstiftningen avsevärt det arbetsrättsliga området och arbetstagarnas sociala trygghet förstärktes.

3.8.2 Bakgrund

I september 1928 antogs kommunalskattelagen 1928:370, KL av riksdagen. Av de inkomstslag sedan länge beskattades enligt reglerna i som KL var inkomstslaget tjänst och inkomstslaget rörelse. Fram till skattereformen år 1991 angavs i 27 § KL en allmän definition av vad som skulle hänföras till inkomstslaget rörelse. Till rörelse skulle räknas all

78 Den privat bedrivna ojjfentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

yrkesmässigt bedriven verksamhet såvida inte intäkten att hänföra

var till inkomstslagen jordbruksfastighet, annan fastighet eller tjänst. Rörelse var det begrepp som användes innan den benämningen

nya näringsverksamhet infördes i och med skattereformen år 1991.

I kommentarer till 27 som utarbetades före skattereformen 1991, angavs att verksamheten skulle karaktäriseras av självständighet, viss regelbundenhet och varaktighet samt drivas i vinst- och förvärvssyfte för att verksamheten skulle betecknas yrkesmässigt bedriven för-

som värvsverksamhet. Kriterierna tjänade även som gräns mot andra inkomstslag, t.ex. inkomst av tjänst. Det var ofta självständigheten

som avgjorde om en verksamhet skulle att betrakta rörelse eller

vara som tjänst. Vid gränsdragningen mellan dessa inkomstslag uppkom frågan om anställningsförhållande förelåg eller inte. Frågan avgjordes helt objektiva grunder. Det fanns ingen avtalsfrihet mellan parterna. Eftersom lagen inte närmare hade definierat hur gränsen mellan inkomstslagen rörelse och tjänst skulle dras, hade det lämnats praxis att göra detta.

Under 1970-talet utvidgades lagstiftningen avsevärt det arbetsrättsliga området. Arbetstagarnas sociala trygghet förstärktes och arbetstagarna och deras fackliga organisationer fick rättigheter

nya genom lagstiftning. Det blev förenat med ett allt större att ha

ansvar arbetstagare i sin tjänst och arbetsgivare anlitade därför andra former för avtal om arbetsprestation än anställningsavtal. För att motverka

att lagstiftning och kollektivavtal till skydd för arbetstagare kringgicks, blev domstolarna mer benägna att hänföra förhållanden mellan arbetstagare/arbetsgivare till anställningsförhållanden. I 1973:129

prop. s. 145 uttalade departementschefen att det finns risk för att de

en mera långtgående reglerna tillsvidare anställning kommer kringgås

om att genom att vissa arbetsgivare i ökad utsträckning väljer att anställa personal för viss tid e.d. Han ansåg det därför nödvändigt att vidta

vara åtgärder på det arbetsrättsliga området för att motverka att reglerna kunde kringgås eller urholkas. För att få till stånd sådan begränsning

en ansåg han det lämpligt att i lag föreskriva att anställningsavtal skall gälla tillsvidare, om inte annat hade avtalats. Därutöver borde lagen enligt departementschefen innehålla regler i vilka fall

om anställningsavtal som gäller för viss tid får ingås. Bestämmelser

av samma innebörd återfinns i dag i 5 och 6 §§ lagen 1982:80

a om anställningsskydd LAS.

bedrivna ofentligt hälso- och sjukvården 79

SOU 1999: 149 Den privat finansierade

3.8.3 Rörelse-/näringsverksamhet eller tjänst

återfinns definition inkomstslaget näringsverksamhet i 21 § Idag en av KL. Av bestämmelsen framgår följande. Med näringsverksamhet självständigt bedriven förvärvsverksamhet. Till

avses yrkesmässig näringsverksamhet räknas också i annat fall innehav av näringsfastighet

innehav och avyttring rätt till avverkning av skog. En samt av

privatbostadsfastighet eller privatbostad kan inte ingå i

en I huvudsak innebär detta att vad hänförts till

näringsverksamhet. som

inkomstslagen rörelse, fastighet och jordbruksfastighet ingår i annan

inkomstslaget näringsverksamhet.

I nuvarande lydelse 31 § KL definieras vad räknas som av som tjänst. Till tjänst räknas enligt bestämmelsen anställning, inkomst av uppdrag och inkomstgivande verksamhet av varaktig eller tillfälannan lig den inte är hänföra till näringsverksamhet eller natur, om att inkomst kapital enligt lagen 1947:576 om statlig inkomstskatt. av Någon beskrivning hur avgränsning mot inkomstslaget näringsverkav samhet skall göras finns inte angiven i lagtexten. Det föreligger ingen avtalsfrihet mellan parterna. Frågan vilket inkomstslag en persons inkomst skall hänföras till skall som förut avgöras objektiva grunder skattemyndighet eller domstol. Till stöd för bedömningen föreligav av omfattande rättspraxis i Regeringsrättens RR avgöranden. ger en

3.8.4 Näringsbegreppet

Näringsverksamhet föreligger enligt 21 § KL när verksamheten bedrivs

yrkesmässigt och självständigt. Med yrkesrnässighet menas att verk-

samheten skall bedrivas med varaktighet och med vinstsyfte. Verksamheten skall alltså kännetecknas av varaktighet, vinstsyfte och självständighet. Självständighet är det kriterium som i första hand är avgörande för gränsdragningen mot inkomstslaget tjänst. Varaktighetskriteriet utgör gräns mot inkomstslaget kapital. Hobbyverksamhet bedrivs ofta självständigt och varaktigt saknar vinstsyfte. Eventuell inkomst av men hobbyverksamhet skall därför hänföras till inkomstslaget tjänst. numera Någon närmare beskrivning i KL beträffande vad som kännetecknar självständigt bedriven verksamhet finns inte. Bedömningen får bl.a. en göras med utgångspunkt i den praxis som finns området. Av arbetsavtal mellan uppdragsgivare och uppdragstagare kan ofta graden av självständighet framgå. För att näringsverksamhet skall anses föreligga räcker det ofta inte att endast någon eller några omständigheter som kan tala för självständighet är uppfyllda. I vissa situationer kan det dock räcka att endast sådan omständighet är för handen. De olika en

80 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

omständigheterna kan i bland tillmätas olika betydelse beroende på yrkeskategori. Det är en helhetsbedömning av samtliga omständigheter i det enskilda fallet som skall avgöra om inkomsterna är att hänföra till inkomst av tjänst eller näringsverksamhet.

3.8.5 Företagsformer

Näringsverksamhet enligt21 § KL kan bedrivas i olika företagsforrner. Beskattningsreglerna syftar till en enhetlig beskattning oavsett i vilken företagsform verksamheten utövas. Även denna inte utövas i någon

om officiell företagsform föreligger näringsverksamhet, bl.a. då någon bedriver yrkesmässig och självständig verksamhet. En enskild firma behöver t.ex. inte ha registrerats.

En enskild firma uppkommer när en person börjar bedriva verksamhet. En enskild firma är ingen juridisk person. Den enskilda firman är inte heller något självständigt skattesubjekt och all inkomst beskattas hos den fysiska person som bedriver verksamheten.

Ett enkelt bolag föreligger när två eller flera har avtalat

om att gemensamt bedriva näringsverksamhet i bolag utan att handelsbolag föreligger, se 1 kap. 3 § lagen 1980:1120 handelsbolag och enkla

om bolag HBL. Ett enkelt bolag är inte juridisk och

en egen person taxeras inte heller för sin inkomst. Inkomsten beskattas hos delägarna i förhållande till och andel inkomsten.

vars ens av

Ett handelsbolag uppkommer två eller flera har avtalat

om att gemensamt bedriva näringsverksamhet i bolag och bolaget har förts in i handelsregistret 1 kap. l § HBL. Ett handelsbolag juridisk

är en egen person. Trots detta skall ändå inkomster och förmögenhet beskattas hos delägarna. Om ett handelsbolag bedriver näringsverksamhet skall resultatet från verksamheten som kommer delägarna tillgodo beskattas som inkomst av näringsverksamhet hos delägarna. Om någon däremot uppger handelsbolaget som uppdragstagare medan i själva verket ett arbetsgivar- /arbetstagarförhållande föreligger mellan delägare och

en den anlitande parten så skall delägaren beskattas i inkomstslaget tjänst.

Aktiebolag är en företagsform som möjliggör för flera

personer att bedriva näringsverksamhet tillsammans utan att någon blir ansvarig för bolagets förpliktelser utöver det kapital han eller hon har in i

som satt bolaget. Detta skiljer aktiebolaget från andra bolagsformer. Det finns privata och publika aktiebolag. Aktiebolagslagen 1975:1385, ABL reglerar bildandet av ett aktiebolag. Skatterättsligt behandlas aktiebolaget som ett självständigt skattesubjekt, vilket innebära att bolaget självt är skattepliktig för sina inkomster. All beskattning hos aktiebolag

ett skall ske i inkomstslaget näringsverksamhet. Om fysisk

en person som

149 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 81 SOU 1999:

samtidigt är ägare ett aktiebolag har uppgett att aktiebolaget är uppav dragstagare till uppdragsgivare, medan det bedöms att det egentligen en

föreligger arbetsgivar-/arbetstagarförhållande mellan den fysiske

ett och uppdragsgivaren, kan i vissa fall den fysiska personen personen beskattas för ersättning i inkomstslaget tjänst medan aktiebolaget inte

beskattas alls för inkomsten.

3.8.6 Uthyrning av personal

sjukvårdshuvudman anlitar ett uthyrningsföretag för att täcka ett När en personalbehov blir lagen 1993:440 privat arbetsförmedling och om uthyrning arbetskraft tillämplig prop. 1992/93:218. av I lagens 2 § att med uthyrning arbetskraft avses ett rättsföranges av hållande mellan beställare och en arbetsgivare som innebär att en arbetsgivaren mot ersättning ställer arbetstagare till beställarens för-

fogande för att utföra arbete hör till beställarens verksamhet. För som lagen skall tillämplig skall således ersättning i någon form utgå att vara för arbetstagare skall ställas till förfogande. Lagen är tillämplig oavatt verksamheten drivs i vinstsyfte eller om den endast drivs mot sett om självkostnad. Lagen är uppbyggd det viset att arbetstagaren skall vara anställd

hos uthyraren tjänstgöra hos inhyraren. Det är uthyraren som utömen arbetsledningen gentemot arbetstagaren dvs. avgör om arbetstagavar inom för arbetsskyldigheten skall tjänstgöra. Inhyraren å sin ren ramen sida avgör hur arbetet skall utföras. Dessa rättigheter uppkommer grund avtalet mellan inhyraren och uthyraren eftersom det inte föreav ligger något anställningsavtal mellan inhyraren och arbetstagaren. LAS gäller för anställda i uthymingsföretaget. De rättigheter och

skyldigheter arbetstagaren har följer av anställningsavtalet mellan som uthyraren och arbetstagaren och eventuella kollektivavtal. Vid anspråk

får därför arbetstagaren rikta sig mot uthyraren dvs. arbetsgivaren.

3.8.7 Anlitande av enskild vårdgivare

När sjukvårdshuvudmannen anlitar en enskild läkare eller sjukgymnast samverkansavtal eller då sjukvårdshuvudmannen tecknar vårdgenom avtal med enskilda privata vårdgivare är lagen privat arbetsförmedom ling och uthyrning arbetskraft inte tillämplig. Frågan då uppav som kommer är den utför arbetet skall anses vara arbetstagare eller om som uppdragstagare/företagare.

82 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

Det saknas, som tidigare nämnts i svensk rätt, en definition

av arbetstagarbegreppet. Huvudregeln är att så fort någon anlitas för att utföra arbete för annans räkning skall han eller hon arbets-

anses som tagare, om det inte framgår att den som anlitas är självständig före-

tagare.

3.8.8 från instans

Avgöranden högsta

Förarbeten och praxis har haft betydelse för tolkning lagregel i de

av en fall det kan vara svårt för domstolarna att avgöra viss regel är

om en tillämplig i det enskilda fallet. Om regeln inte varit entydig har detta

gällt särskilt.

Regeringsrätten RR har sedan 1909 varit högsta instans i bl.a. skattemål. Överinstans under RR har varit kammarrätt.

Den 1 juli 1961 inrättades Försäkringsdomstolen FD högsta

som instans i sociaiförsäkringsmål. Ärenden överklagades från Riksförsäk-

ringsverket RFV direkt till FD. Den 1 januari 1979 inrättades

en ny instans för socialavgiftsfrågor, försäkringsrättema, samtidigt FD

som döptes om till Försäkringsöverdomstolen FÖD.

Den 1 april 1982 ändrades instansordningen. Ärenden gällande socialavgiftsfrågor skulle fortsättningsvis i stället överklagas från RFV till Kammarrätten i Stockholm och sedan till RR.

Den första januari 1985 överflyttades uppbörden socialavgifter

av

. till skatteförvaltningen med Riksskatteverket RSV tillsynsmyn-

som dighet. Ärenden överklagas härefter från

skatteförvaltningen till läns-

rättema och sedan till kammarrättema. Slutinstans fortfarande RR.

var

Beträffande några yrkeskategorier finns avgörande beträffande arbetstagarbegreppet från FD och FÖD. Värdet dessa domar kan

av enligt RSV Rapport 1998:4 F-skatt flera i någon mån diskuteras eftersom utgångspunkten för dessa avgöranden varit i första hand

att tillgodose uppdragstagamas behov det skydd tillsvidare-

av som en anställning ger. Inte desto mindre har dessa domar kommit få

att en prejudicerande effekt så till vida att såväl skattemyndigheterna

som länsrätter och kammarrätter i socialförsäkringsärenden regelmässigt beslutat och dömt i enlighet med nämnda praxis. Det kan emellertid inte, framhålls det i nämnda uteslutas RR vid

ovan rapport, att en prövning i dag skulle göra andra bedömningar vad gäller vissa de

av yrkeskategorier varit föremål för FD:s och FÖD:s prövning.

som

Nedan följer en genomgång några avgöranden RR avseende

av av gränsdragningen näringsverksamhet/tjänst vid utövande verksamhet

av inom vårdsektom.

1999: 149 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården 83 SOU

Läkare

finns två avgöranden från RR läkares ställning i nu Det som avser mål RÅ 81 ref. 1:17 blev läkaren G beskattad berörda avseenden. I personligen för inkomster uppburits hans aktiebolag i enlighet som av med avtal mellan uppdragsgivaren och läkarens bolag. Läkaren hade under det aktuella året sin ordinarie anställning hos landstinget med en lön 125.000 kr. Hans aktiebolag, där läkaren var ensam anställd, av ca skulle år mot avtalad ersättning av ca 45.000 kr ställa honom samma en till förfogande för Lesjöforsbolagets företagshälsovård. I målet, som gällde förhållandet till Lesjöforsbolaget, avgörande för utgången var bl.a. att arbetet utförts läkaren personligen, att vissa arbetstider hade av bestämts och traktamente och bilersättning skulle utgå för varje att arbetsdag. Uppdragsgivaren tillhandahöll lokaler, utrustning och sjuksköterska. Läkarbolaget hade inte haft någon anställd förutom G och bolaget hade inte belastats med några lönekostnader. Notismålet RÅ 1993 150 gällde förhandsbesked inkomstnot ett om taxering och skiljer sig från tidigare angivet mål eftersom bolaget som tillhandahöll tjänsterna hade flera anställda. Målet avsåg fråpersoner två parter i ett uppdragsförhållande skall betala de gan om vem av som arbetsgivaravgifter belöper arbetsersättningen. Frågan var om som det läkarbolag uppdragstagaren som ställde läkare till förfogande för arbete på landstingets uppdragsgivaren vårdcentraler skulle en av arbetsgivare för läkarna. Uppdragsgivaren skulle hålla med anses som lokaler, utrustning och övrig personal samt dessutom hålla anlitade läkare med bostad. Skattemyndigheten och länsrätten ansåg att landstinget skulle arbetsgivare. I kammarrätten anförde läkarbolaanses som get att det drev läkarverksamhet och hade ett flertal uppdragsegen givare. Kammarrätten fann vid en samlad bedömning att bolaget och dess anställda läkare intagit en så oberoende ställning gentemot uppdragsgivaren att läkarna även i socialavgiftshänseende skulle anses som arbetstagare hos bolaget. RR gjorde samma bedömning. Har läkaren praktik och egen lokal och vänder sig till allmänegen heten har det enligt RSV:s bedömning praxis inte någon betydelse av hur omfattande verksamheten är. Bedömningen skall då alltid bli att läkaren bedriva näringsverksamhet se RSV rapport 1998:4 sid. anses 43.

84 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

Tandläkare

I RÅ 86 ref 134 var fråga om tre tandläkare utöver sina ordinarie

som arbeten inom folktandvården extraarbetade tandläkare under kväl-

som lar och helger. Mot ersättning hade man fått utnyttja annan tandläkares lokaler, inventarier och förbrukningsmaterial samt erhålla assistans

av sköterskepersonal sätt och i omfattning närmare överenskom-

varom melse skulle träffas. Av utredningen framgick bl.a. tandläkarna

att själva disponerade över .praktiken under sin arbetstid, ansvarade för behandlingen, debiterade själva sina patienter och ersättning

mottog

från försäkringskassan. RR fann vid sin bedömning vid bestäm-

att

mande av underlag för arbetsgivareavgifter skall det skatterättsliga

arbetsgivarebegreppet vara vägledande. Utmärkande för detta är att verksamheten är självständig, varaktig och, i regel bedriven i vinstsyfte. Domstolen fann att de tre tandläkamas verksamhet uppfyllde kraven på varaktighet och vinstsyfte. Vad uppgetts angående verk-

som samheten gav enligt rätten även vid handen att tandläkarna intagit så

en oberoende ställning gentemot praktiklokalens innehavare kraven på

att självständighet fick anses uppfyllt. De tre tandläkarna ansågs därför inte som arbetstagare i förhållande till praktiklokalens innehavare.

Sjukgymnast

Likartade omständigheter i refererade "tandläkarmål"

som ovan förelåg

i RÅ 86

not 836. En sjukgymnast B hade drivit sin verksamhet

hos en sjukgymnast W mot viss fast ersättning. B ansågs inte arbetstagare

som i förhållande till W.

Om sjukvårdshuvudmannen vid entreprenader träffar avtal

med ett etablerat företag har ett flertal anställda med verksamhet flera

som på håll uppstår normalt inga problem. Företaget arbetsgivare

anses vara den personal som är anställd av företaget.

Om det däremot är fråga ett litet företag med endast

om en person som driver företaget kan det svårare att avgöra uppdrags-

vara om ett förhållande eller ett anställningsförhållande har uppstått. Det kan också förekomma situationer där sjukvårdshuvudmannen

har detaljreglerat en stor de av verksamheten såsom arbetstid, avgifter, verksamhetens exakta innehåll, den skall drivas Man får då helhets-

var etc. göra en bedömning av samtliga omständigheter i det enskilda fallet.

De kriterier som vid helhetsbedömning omständigheterna i det

en av enskilda fallet kan tala för att ett uppdragsförhållande

föreligger och inte ett anställningsförhållande är följande:

bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 85

Den privat

inte personligt arbetsskyldig utan kan låta Uppdragstagaren är o utföra arbetet. någon annan Avtalsförhållandet är mer tillfällig natur. av Arbetsåtagandet är begränsat till vissa uppgifter. inskränkningar beror arbetes natur bestämmer yrkes- Utöver som utövaren själv hur, när och var arbete skall utföras. Yrkesutövaren använder sig maskiner, redskap och dyl. av egna Yrkesutövaren får själv stå för utgifterna för arbetes utförande. Ersättning för arbetets utförande är helt beroende av verksamhetens ekonomiska resultat. i ekonomiskt och socialt hänseende jämställd med 0 Yrkesutövaren är företagare inom verksamhetsgrenen. en för verksamheten har fått personligt tillstånd eller 0 Avtalsparten auktorisation myndighet eller fått egen firma registrerad av F-skattsedel.

3.9 Förekomsten och omfattningen av alter-

nativa driftformer inom landstingen

3.9. l Inledning

Uppgifterna i detta avsnitt är i huvudsak hämtade från Landstingsförbundets rapport Offentligt finansierad privat öppen vård 1998. I rapporredovisas omfattningen och riktningen den offentligt finansieten rade privata öppna vården under år 1998. Uppgifterna i redovisningen kommer från enkäter förbundet skickat till sjukvårdssvar som huvudmännen. Samtliga huvudmän har inte kunnat lämna svar alla uppgifter efterfrågades i enkäten. Detta har i så fall särskilt antecksom nats. I redovisningen har tyngdpunkten lagts läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt LOL och FOL respektive LOS och FOS. För att visa omfattningen hela den offentligt finansierade privata öppna vårav den hos läkare och sjukgymnaster redovisas även uppgifter om verksamhet bedrivs dessa yrkesgrupper med vilka huvudmannen som av tecknat vårdavtal.

3.9.2 Bakgrund

Enligt 12 § läkarvårdstaxan 1974:699 hade försäkringskassan det huvudsakliga betalningsansvaret för den läkarvård som lämnats av läkare uppförda på särskild förteckning hos försäkringskassom var en

86 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

san. Enligt 3 § i läkarvårdstaxan kunde privatpraktiserande läkare som åtagit sig att följa taxans bestämmelser ansluta sig till försäkringen genom att föras upp på en förteckning hos den allmänna försäkringskassa inom vars verksamhetsområde läkarvården bedrevs. Läkare som uppfördes förteckningen kunde begäran föras från den. I egen av 21 § fanns bestämmelser om möjlighet att avföra privatpraktiserande en läkare från företeckningen bröt mot bestämmelser i som taxan. Motsvarande bestämmelser fanns även för sjukgymnaster. Genom ersättningslagama, dvs. LOL och LOS, övertog landstingen och de tre landstingsfria kommunerna Gotland, Malmö och Göteborg fr.0.m. den 1 januari 1994 det direkta kostnadsansvaret från för staten ersättningen till privata läkare och sjukgymnaster anslutna till som var försäkringskassan. Med lagarna infördes samtidigt fria möjligheter för heltidsverksamma läkare och sjukgymnaster att driva verksamhet mot erhållande offentlig finansiering. Det krävdes enbart läkaren eller av att sjukgymnasten meddelade landstinget, månader innan verksenast sex samheten skulle påbörjas, sin avsikt att lämna läkarvård eller sjukgymnastikbehandling mot offentlig finansiering 11 § i respektive lag. Verksamheten kunde tidigast påbörjas fr.0.m. den l april 1994 enligt

Övergångsbestämmelser i lagen.

En läkare eller sjukgymnast vid ikraftträdandet uppförd på som var en förteckning hos den allmänna försäkringskassan kunde, inte om verksamheten väsentligen ändrades, enligt Övergångsbestämmelser 4

p

och SFS 1993:1651 SFS 1993:1652 få ersättning enligt LOL resp. och LOS utan sådan anmälan föreskrevs i 11 en som Den 1 januari 1994 trädde även lagen 1993:588 husläkare i om kraft. En specialist i allmän medicin, vid ikraftträdandet som var

uppförd försäkringskassans förteckning och valde övergå till

som att verksamhet som husläkare enligt husläkarlagen, fick enligt övergångsbestämmelser till lagen läkarvårdsersättning åter verksamhet om ta upp enligt ersättningslagen utan prövning enligt den lagen SFS 1993:1651, punkt 5. Fr.o.m. den 1 juli 1994 infördes förordningama FOL genom och FOS nya taxor för de privata läkarna och sjukgyrrmastema. Den l januari 1995 infördes begränsningar för läkare och sjukgymnaster att ansluta sig till den nationella ersättningsregleringen. I 5 § i LOL och 5 § LOS infördes bestämmelser

om att läkarvårdsersättning

respektive sjukgynmastikersättning enligt lagarna endast lämnades till läkare/sjukgymnast som träffat samverkansavtal med

landstinget

rörande sin verksamhet. Av punkt 2 i övergångsbestämmelsema SFS 1994:1961 och 1994: 1962 till LOL och LOS lag föreskrevs läkare/sjukgymnast att en som vid ikraftträdandet verksam ersättning enligt lagarna var mot hade

Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården 87 SOU 1999: 149

till fortsatt sådan ersättning utan samverkansavtal enligt de nya rätt föreskrifterna. Vidare framgick det av punkt 3 i Övergångsbestämmelläkare/sjukgymnast " inte omfattas av punkt 2 men sema att en som före den 14 november 1994 gjort anmälan enligt 11 § i dess tidisom lydelse och uppfyller kraven" att få läkarvårdsersättning och gare som

sjukgymnastikersättning "får påbörja verksamheten månader efter

sex anmälan samverkansavtal. Om verksamheten inte startar den även utan 14 maj 1995 krävs samverkansavtal." Vid utgången år 1995 upphörde husläkarlagen att gälla prop. av 1994/952195. Bestämmelser vissa husläkares fortsatta verksamhet om reglerades Övergångsbestämmelser i såväl HSL, LOL som i genom lagen fortsatt giltighet försöksverksamhet med kommunal om av primärvård. Regeringen föreslog i propositionen att husläkarverksamhet bedrevs enligt lagen privatpraktiserande läkare inom som av primärvård skulle regleras i vårdavtal. Om överenskommelse inte kunde uppnås skulle de privatpraktiserande husläkama ha rätt till ersättning enligt de nationella taxoma.

3.9.3 Läkarverksamhet

Antalet läkare

Antalet läkare med ersättning enligt lag och förordning om läkarvårdsersättning uppgick till 1 426 under år 1998. Bland dessa läkare ingår både läkare träffat samverkansavtal med landstinget rörande sin som verksamhet, och läkare inte innehar samverkansavtal men som på som grund Övergångsbestämmelser omfattas av lagen. Det kan vara av läkare tidigare varit anslutna till försäkringskassan och läkare som som påbörjade sin verksamhet under tiden det "fritt" att arbeta med var offentlig finansiering. Här kan även ingå husläkare som enligt Övergångsbestämmelser övergick till att ge vård mot ersättning enligt

de nationella taxoma. Nedan redovisas antalet läkare med ersättning enligt lag och förordning under åren 1995 -1998. Den 1 januari 1996 trädde 9 § andra stycket LOL i kraft att ersättning inte lämnas till läkare som som anger vid behandlingstillfället fyllt 65 år inte landstinget medger något om annat. Detta är förklaringama till att antalet privatpraktiserande en av läkare med läkarvårdsersättning minskade från 2 110 år 1996 till 1 667 år 1997.

88 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

Tabell Antalet läkare med ersättning enligt lag och förordning

om

läkarvårdsersättning under 1995-1998.

År

Antal läkare med ersättning nationella taxa

Antalet läkarbesök

Det totala antalet offentligt finansierade besök hos privata läkare

uppgick under år 1998 till drygt 6,3 miljoner. Därav gjordes cirka 3,2 miljoner besök hos läkare erhöll ersättning enligt lag och

som taxa. 0,9 miljoner av dessa besök skedde hos specialister i allmän medicin.

Antalet besök hos läkare som erhöll ersättning på grund

av vårdavtal uppgick under år 1998 till cirka 3,1 miljoner. Därav

skedde drygt 1,6 miljoner besök hos speciallister i allmän medicin.

I tabell 2 redovisas antalet offentligt finansierade besök under åren 1995-1998 inkl. besök hos vikarier hos läkare.

Tabell Antalet offentligt finansierade läkarbesök hos privata läkare.

År Besök

med ersättning Besök med ersättning Summa

6 324 966

Utbetald ersättning

Ersättningssystemet som trädde i kraft den 1 juli 1994 innehåller

tre arvodestyper; enkelt arvode, nonnalarvode och särskilt arvode. Ett patientbesök berättigar till ersättning i

en av arvodestypema. Systemet

är uppbyggt med två ersättningstak. Ett första ersättningstak reducerar arvodet och efter det andra taket utgår endast patientavgiften.

Åtgärder

1Inkl. besök hos privata husläkare som uppgår till 796 459 exkl. uppgift från Stockholms läns landsting.

SOU 1999: 149 Den privat bedrivna ojentligt finansierade hälso- och sjukvården 89

berättigar till särskilt arvode fanns från början inte med under som ersättningstaken.

Den totala ersättning från sjukvårdshuvudmännen till de privata läkarna uppgick under 1998 till drygt 3 470 miljoner kronor. Den utbetalda ersättningen till läkare med rätt till ersättning enligt LOL uppgick till drygt 1 450 miljoner kronor. Av dessa utgjorde närmare 330 miljo-

kronor ersättning till specialister i allmänmedicin. Den utbetalda ner ersättningen till läkare med ersättning enligt vårdavtal uppgick till drygt 2 020 miljoner kronor. Av dessa utgjorde 1 103 miljoner kronor ersättning till specialister i allmän medicin. I tabell 3 redovisas utbetald ersättning tkr till privata läkare 1995-1998.

Patientavgiften ingår inte i ersättningen utom vid frikortsbesök enligt 26 § hälso- och sjukvårdslagen, 1982:673 då huvudmannen

a

för denna avgift. även svarar

Den dominerande ersättningen var normalarvode. I genomsnitt svarade normalarvodet för 84 procent av ersättningen. Särskilda åtgärder svarade för 9 procent. Reducerat nonnalarvode svarade för två procent. Enkelt arvode och reducerat särskilt arvode svarade för vardera en procent.

Tabell Utbetald ersättning tkr till privata läkare.

Sjukgymnastverksamhet

Antalet sjukgymnaster

Det totala antalet sjukgymnaster som erhöll ersättning enligt lag och förordning ersättning för sjukgymnastik uppgick under 1998 till

om 1 855 Bland dessa sjukgymnaster ingår både sjukgymnaster

personer.

träffat samverkansavtal med landstinget rörande sin verksamhet, som och sjukgymnaster inte innehar samverkansavtal, men som på

som grund av Övergångsbestämmelser omfattas av lagen. De sistnämnda kan

2Inkl. ersättning till privata husläkare uppgick till närmare 460 miljoner exkl.

som uppgift från Stockholms läns landsting.

90 Den privat bedrivna offentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

vara sjukgyrrmaster som varit anslutna till försäkringskassan eller sjukgymnaster som startade sin verksamhet under tiden det var "fritt" att arbeta med offentlig finansiering.

Nedan redovisas antalet sjukgymnaster med ersättning enligt lag och förordning under tiden 1995-1998.

Tabell 4: Antalet sjukgymnaster verksamma enligt lag och förordning om sjukgymnastik under 1995-1998.

År Antal sjukgymnaster

med ersättning enligt nationell taxa

Antalet besök

Det totala antalet offentligt finansierade besök hos privata sjukgymnaster med offentlig finansiering uppgick under år 1998 till drygt 5,1 miljoner. Det gjordes närmare 4,4 miljoner besök hos sjukgymnaster

som erhöll ersättning enligt lag och förordning och drygt 0,7 miljoner besök hos sjukgyrrmaster erhöll ersättning grund vårdavtal.

som av

I nedanstående tabell redovisas antalet offentligt finansierade besök inklusive besök hos vikarie hos sjukgymnaster under 1995-1998.

Tabell Antalet offentligt finansierade besök hos privata sjukgymnaster 1995-1998.

År Besök med ersättning

Besök med ersättning Summa

Utbetald ersättning

Nuvarande ersättningssystem trädde i kraft den 1 juli 1994 inne-

som håller tre arvodestyper; enkelt arvode, norrnalarvode och

särskilt

3 Exkl. uppgifter för Landstinget Skaraborg 7 000 besök under 1997.

SOU 1999: 149 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården 91

arvode. En patient berättigar till en av arvodestypema. Systemet är uppbyggt med två ersättningstak. Efter första ersättningstaket reduceras arvodet och efter det andra taket utgår endast patientavgiften. Åtgärder

berättigar till särskilt arvode låg från början utanför ersättningssom taken.

Från och med den 1 januari 1997 fördes även ersättning för särskilda åtgärder in under ersättningstaken. Detta innebär att ett reducerat särskilt arvode utbetalas då vårdgivarens ersättning överstiger det första ersättningstaket. Efter det andra ersättningstaket utgår endast

patientavgiften.

Den totala ersättningen från sjukvårdshuvudmannen till de privata sjukgymnastema uppgick under 1998 till drygt 1 040 miljoner kronor. Den utbetalda ersättningen till sjukgymnaster med ersättning enligt LOS uppgick till drygt 855 miljoner kronor. Den utbetalda ersättningen från sjukvårdshuvudmannen till sjukgymnaster med ersättning enligt vårdavtal uppgick till närmare 186 miljoner kronor.

Patientavgiften ingår inte i ersättningen utom vid frikortsbesök enligt 26 a § hälso- och sjukvårdslagen, 1982:673 då huvudmannen även svarar för denna avgift.

Den dominerande ersättningen var normalarvode. I genomsnitt svarade normalarvodet för 84 procent ersättningen. Ersättning för

av särskilda åtgärder svarade för 13 procent. Reducerat norrnalarvode svarade för två procent Enkelt arvode och reducerat särskilt arvode svarade vardera för en procent av ersättningen.

Tabell Utbetald ersättning tkr till privata sjukgymnaster 1995- 1998.

92 Den privat bedrivna ofentligtjinansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

3.10 av alternativa driftformer

Omfattningen

inom kommunerna

10.1 Inledning

Uppgifterna i detta avsnitt har hämtats från skriften Konkurrens för fortsatt välfärd om förekomst, omfattning, effekter och erfarenheter

av konkurrensutsättning och alternativa driftformer utgiven av Svenska Kommunförbundet 1999.

Kommunernas totala omsättning inklusive de kommunala företag och kostnader för verksamheten i alternativa driftformer i övrigt

uppgick 1997 till omkring 413 miljarder kronor. Kommunernas kostnader för verksamhet i egen regi och för verksamhet i alternativa driftformer exklusive de kommunala företagen uppgick till cirka 300 miljarder. De mjuka verksamheterna dvs. utbildning, barnomsorg, äldre- och handikappomsorg, individ- och familjeomsorg samt kultur och fritid svarade för 240,7 miljarder kronor eller cirka 80 procent kommunernas

av bruttokostnader.

Enligt nationalräkenskapema 1996 uppgick kommunernas kostnader för verksamhet i alternativ drift till närmare 15 miljarder kronor eller cirka 5 procent av de totala bruttokostnadema för de mjuka verksamheterna. Dessa siffror är dock behäftade med ett antal osäkerhetsfaktorer. Ofta redovisas t.ex. inte kommunernas lokalkostnader för verksamhet som drivs i alternativ drift kostnader för den altema-

som tiva driften. Dessutom är det vanligt att de alternativa utförarna

tar ut avgifter från sina kunder. Dessa avgifter utgör delfinansiering

en av verksamheten och sänker kommunernas bruttokostnader för den alternativa verksamheten. Detta torde, i nämnda skrift,

menar man ovan innebära att bruttokostnaden om fem procent för alternativa driftformer motsvaras av en betydligt större andel av den totala verksamheten

som produceras i kommunerna.

3.102 Alternativa driftfonner inom olika verksam-

hetsområden

Med hänsyn till inriktningen utredningens arbete redovisas i detta avsnitt enbart hälso- och sjukvårdstjänster och tjänster rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård. Uppgifterna är även här hämtade ur Svenska Kommunförbundets

ovan nämnda skrift.

SOU 1999: 149 Den privat bedrivna ofentligtjinansierade hälso- och sjukvården 93

Social hemtjänst/hemsjukvård i ordinärt boende eller eget boende

Antalet beviljas bistånd i form av hemtjänst/hemsjukvård

personer som i ordinärt eller eget boende har minskat under många år. 1997 beviljades bistånd till 145 872 Detta innebar minskning med

personer. en 8 845 eller nära procent jämfört med 1995. Under år 1997

personer sex fick 6 114 sin hemtjänst eller hemsjukvård utförd av privata

personer företag. Detta motsvarar marknadsandel 4,19 procent. Under år

en 1995 motsvarande andel 4,33 procent.

var

Social hemtjänst/hemsjukvård för boende på servicehus och i servicelägenhet

Antalet bodde servicehus och i servicelägenheter och

personer som beviljades bistånd i form social hemtjänst/hemsjukvård var 1997

av 48 784 personer, vilket var 484 fler än 1995. Detta innebär en ökning med cirka procent. Under år 1997 fick 3 954 personer sin hem-

en tjänst/hemsjukvård utförd av privata företag. Detta motsvarade en marknadsandel 8,1 procent. 1996 var motsvarande andel 6 procent. Uppgifter från 1995 saknas.

Särskilda bondeformer

Antalet beviljats bistånd i form plats i särskilda

personer som av boendeformer var under år 1997 136 206 personer. Jämfört med 1995

detta en ökning med 806 personer eller med 0,5 procent. 1997 var fanns 14 350 platser som drevs av privata företag. Detta motsvarade 10,54 procent av det totala antalet platser. Motsvarande andel var under år 1995 7,98 procent. Andelen kommuner som hade lagt delar av äldreomsorgen privat entreprenör uppgick till 37 procent 1996.

Individ- och familjeomsorg

Inom individ- och familjeomsorgen är omfattningen av alternativa driftformer förhållandevis stor. Inom området rnissbruksvård för vuxna beräknas andelen insatser som kan hänföras till alternativ drift till 43 procent. Inom området barn och ungdom beräknas 70 procent av insatserna bedrivas av annan än kommunen.

94 Den privat bedrivna ofentligt finansierade hälso- och sjukvården SOU 1999: 149

Olika alternativa utförare

Det finns för närvarande utom kommunerna upp mot 500 olika aktörer som med offentlig finansiering arbetar med

sluten vård, dvs. sjukvård, geriatrisk vård och vård i särskilda boendeforrner,

vård och service till boende i servicehus, servicelägenheter och

ålderdomshem,

hem för vård eller boende behandlingshem för missbrukare, för

ungdom, barnhem, jourhem m.m., gruppbostäder m.m. för psykiskt utvecklingsstörda.

Enligt statistik från statiska centralbyrån utgörs cirka 100 de

av 500 entreprenörerna av stiftelser. Resterande del drivs aktiebolag

som med minst en miljon kronor i omsättning. Totalt har de cirka 15 000 anställda personer och omsätter cirka 6,6 miljarder kronor.

0 När det gäller sluten vård finns cirka 150 entreprenörer med 6 500 anställda personer. De omsätter ungefär 2,5 miljarder kronor. 0 Drift av servicehus omfattar cirka 80 entreprenörer med 6 400 anställda. De omsätter cirka 2,1 miljarder kronor. 0 Gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda drivs 50-talet

av producenter med cirka 750 anställda. De omsätter 0,75 miljarder kronor. 0 Det finns cirka 240 entreprenörer olika hem för vård eller

av boende. Sammanlagt har dessa entreprenörer cirka 2 500 anställda personer. De omsätter cirka 1,3 miljarder kronor. 0 25 procent av företagen finns i Stockholms län. Cirka hälften

av företagen finns i de tre storstadsregionema. Endast ett företag finns i Norrbotten. Vart nionde företag har startats under de tre senaste åren. Detta gäller dock inte företag som bedriver sluten vård. Nästan hälften av dessa företag är äldre än femton år.

Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 95

4 Tandvård, och

företagshälsovård

telemedicin

l Inledning

Utredningen skall enligt tilläggsdirektiven utreda om LOU är tillämplig vid landstingens och köp hälso- och sjukvårdstjänster från privata

av tandläkare och landstingens och kommunernas köp av företagshälsovårdstjänster från privata enheter. Därutöver har till utredningen från Socialdepartementet överlämnats en skrivelse från Landstingsförbundet angående telemedicin. I detta kapitel beskrivs därför särskilt regelsystemen för tandvård och företagshälsovård. Dessutom lämnas en kort beskrivning av telemedicinska tjänster.

I avsnitt 4.2 redogörs således särskilt för framväxten av tandvårdslagstiftningen.

I avsnitt 4.3 behandlas därefter gällande regler om tandvård.

nu

Avsnitt 4.4. beskriver därpå gällande regler om företagshälsovård och avsnitt 4.5 behandlar slutligen telemedicin.

4.2 Tandvård

4.2.1 Inledning

År 1973 fattade riksdagen beslut genomgripande tandvårds-

om en reform. Reformen, som trädde i kraft den 1 januari 1974, bestod av två delar. Den innebar att landstingen ålades ett ansvar för barn- och

ena

ungdomstandvård och för specialisttandvård. Den andra delen innebar

att allmän tandvårdsförsäkring för vuxna infördes. I folktandvårds-

en lagen 1973:457 gavs sålunda bestämmelser om folktandvård som anordnades av landstingskommunerna. Av lagen framgick bl.a. att landstingskommunerna skulle svara för att barn och ungdomar bosatta inom landstingskommunen skulle erhålla tandvård. Denna tandvård var avgiftsfri fram till det år då patienten fyllde nitton år. Vidare hade landstingskommunen enligt lagen att svara för specialisttandvården för vuxna som var bosatta inom landstingskommunen. I samband med folktandvårdslagens ikraftträdande infördes även den allmänna tandvårds-

96 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999: 149

försäkringen. I 2 kap. lagen 1962:381 om allmän försäkring AFL infördes bestämmelser om ersättning för tandvårdskostnader. Försäkringen avsåg alla former tandvård inbegripande även förebyggande

av vård inom såväl folktandvården som hos privatpraktiserande tandläkare som var anslutna till försäkringen. Syftet med reformen var att göra nödvändig tandvård ekonomiskt tillgänglig för den breda befolkningen och att integrera tandvård angelägen del den allmänna

som en av sjukförsäkringen. Införandet av en allmän tandförsäkring innebar bl.a. att en tandvårdstaxa med reglerade arvoden för angivna åtgärder infördes. Taxan var uppdelad i skilda avdelningar för tandläkare, tandhygienister, tandsköterskor och för tandtekniska arbeten. Patientavgiften beräknades som en procentuell andel av det sammanlagda arvodet för behandlingen.

Den fastlagda utbyggnaden av folktandvården försvårades inledningsvis av bristen på tandläkare. För att tandvårdens behov av tandläkare skulle säkerställas infördes Övergångsbestämmelser i lagen 1973:456 om ändring i AFL. En möjlighet därvid för RFV att

gavs vid behov begränsa nya tandläkares rätt att ansluta sig till försäkringen. Det prövades då olika åtgärder av frivillig natur för att hindra övergången av tandläkare från folktandvården till privat tandvård. Detta ledde emellertid inte till avsett resultat. För att säkerställa behovet

av tandläkare för barn- och ungdomstandvården fann RFV det nödvändigt att begränsa tandläkarnas rätt att ansluta sig till försäkringskassans ersättningsregler. Begränsningen för tandläkare att ansluta sig till tand-

vårdsförsäkringen kvarstod även sedan tillgången tandläkare

avsevärt förbättrats. Syftet med detta att utjämna tillgången tand-

var läkare mellan olika delar av landet.

Tandvårdslagen

Genom införandet av tandvårdslagen 1985:125, 1984/85:79;

prop. TVL den 1januari 1986 upphörde folktandvårdslagen att gälla. Lagen gäller alltjämt men har sedan ikraftträdandet ändrats vid ett flertal tillfällen. TVL gäller i princip för all tandvård, dvs. både landstingens och de privata tandläkarnas tandvård. Lagen är utformad med HSL

som förebild. Av 2 § framgår att målet för tandvården är god tandhälsa

en och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. I likhet med bestämmelserna i HSL framgår lagen att vården skall god

av vara av kvalitet, tillgodose patientens behov trygghet i vården och behand-

av lingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och vårdpersonalen. Vidare framgår det att särskild vikt skall läg-

Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 97

gas vid förebyggande åtgärder. Vården och behandlingen skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Den tandvård som landstinget själv bedriver benämns i lagen folktandvård. Folktandvården skall enligt 7 § TVL svara för

regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och

med det år då de fyller nitton år,

specialisttandvård för vuxna,

övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig. Tandvård som ges till barn och ungdomar är i huvudsak avgiftsfri.

Av övriga patienter får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstinget bestämmer. Av 8 § TVL följer att landstinget skall planera i sin tandvård med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Planeringen skall avse även den tandvård erbjuds än

som av annan landstinget. I propositionen 1984/85:79 sid. 33 f uttalades att det

var regeringens uppfattning att barn- och ungdomstandvården borde bedrivas av folktandvården.

4.2.3 Föreslagna i förändringar ersättningssystemet

I januari 1994 överlämnade regeringen till riksdagen propositionen Förändrat ersättningssystem för tandvården prop.l993/94:93.

I propositionen lades förslag om riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för vuxentandvården. I propositionen förespråkades även att begränsningarna att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen skulle upphävas. Riksdagen beslöt att godkänna de i propositionen föreslagna riktlinjerna. Regeringen överlämnade därefter till riksdagen proposition Ersättningssystemet för vuxentandvård prop. 1993/94:22l. Propositionen innehöll bl.a. förslag till lagändringar och ytterligare redovisning för hur ett förändrat ersättningssystem skulle utformas. Vidare innehöll propositionen förslag till tandläkares och legitimerade tandhygienisters rätt till fri anslutning med tandvårdsersättning från sjukförsäkringen. Det fanns även i propositionen förslag att bolag, före-

om ningar och stiftelser som bedriver verksamhet med tandvård med-

som delas av tandläkare eller legitimerad tandhygienist skulle erhålla rätt att ansluta verksamheten till sjukförsäkringen. Riksdagsbehandlingen

av propositionen blev omfattande och slutade med att riksdagen i juni 1994 avslog den sist nämnda propositionen och upphävde beslutet

om godkännande av riktlinjerna.

Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999: 149 98

4.2.4 Tandvårdstaxan

Med tiden korn tandvårdstaxan 1973:638 att bli föremål för betydande förenklingar och korrigeringar. Antalet åtgärder för tandläkare och tandtekniker minskade och särskilda taxor infördes för tandhygienister och behöriga tandsköterskor. Reduktionen av tandläkareoch tandteknikeråtgärdema medförde att flera behandlingsmoment än tidigare kom att hänföras till tidsdebiterade åtgärder. Tandvårdstaxans konstruktion därefter i huvudsak oförändrad mellan åren 1987 och var hösten 1996 även höjningar av patientens kostnadsandel genomom fördes vid flera tillfällen i anslutning till besparingar i statsbudgeten. Regeringen aviserade i 1996 års ekonomiska vårproposition prop. l995/96:150 förändringar besparingsskäl skulle ske i tandvårdsatt av Det därvid att reviderad tandvårdstaxa för allmäntandtaxan. angavs en vård och specialisttandvård skulle införas den 1 oktober 1996. RFV fick därvid i uppdrag att utarbeta ett förslag till sådan reviderad en Den reviderade taxan trädde i kraft den 15 oktober 1996. I ovan taxa. nämnda proposition angav regeringen vidare sin avsikt att en begränsning och omstrukturering tandvårdsförsäkringen skulle ske från år av 1998. Samtliga subventioner i försäkringen skulle avskaffas med undantag för ett ekonomiskt stöd till vissa s.k. särskilda patientgrupper, dvs. till följd av sjukdom eller funktionshinder har särgrupper som skilda tandvårdsbehov.

4.3 Nu tandvårdsstöd

gällande

I propositionen 1997/98: 112 Reformerat tandvårdsstöd lämnade regeringen förslag till omstrukturering av ersättningssystemet för vuxenen tandvård tandvårdsförsäkringen fr.o.m. den 1 januari 1999. I propositionen uttalades att tandvårdsförsäkringen skall inriktas på att ge alla ett ekonomiskt stöd för den dagliga hälsobefrämjande tandvårvuxna den, s.k. bastandvård. Vissa äldre personer samt andra personer som till följd sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov av skall enligt förslagen i propositionen få ett bättre ekonomiskt stöd. Stödet för bastandvården innebär enligt förslaget att tandvårdsersättning lämnas för all tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder med fasta krontalsbelopp utförd åtgärd per enligt tandvårdstaxa. Vårdgivaren skall enligt förslaget fastställa en ny patientavgiften. För personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökade tandvårdsbehov föreslogs det i propositionen att tandvårdsersättningen skulle lämnas för alla tandvårdsinsatser med fasta krontalsbelopp. Vidare föreslogs att

SOU 1999: 149 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 99

boende i särskilda boendeformer för service och omvårdnad personer

äldre och funktionshindrade m.fl. skall erbjudas uppsökande vård, av varvid besöket för en munvårdsbedömning och individuell rådgivning

skall avgiftsfritt. För de behandlingsinsatser som därefter m.m. vara kan bli nödvändiga föreslogs att patienten skulle betala en avgift som för öppen hälso- och sjukvård. Landstingen föreslogs svara för finansieringen och få ersättning från staten för detta. Aven för personer

har behov särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjuksom av domsbehandling under en begränsad tid föreslogs avgiftsbestämmelserna vid öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården gälla.

I propositionen förslogs således att principerna högsta taxe-

om en ersättning avskaffades och att prissättningen för tandvården blir fri för vårdgivarna. Vidare föreslog regeringen att de begränsningar som gällt för tandläkare sedan mitten av 1970-talet för att omfattas av tandvårdsförsäkringens ersättningssystem slopades vid införandet av det nya ersättningssystemet. I propositionen föreslogs därför införandet av två nya paragrafer i 2 kap. AFL innebärande att vårdgivaren skriftligen till försäkringskassan skall anmäla sin avsikt att påbörja/upphöra ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning enligt lagen. Därutöver föreslogs vårdgivarebegreppet ändrat så att det med vårdgivare skulle avses antingen verksamhet som bedrivs i offentlig regi eller företag

som bedriver tandvårdsverksamhet oavsett företagsform. Skälen för regeringens förslag angavs vara att möjligheterna att bedriva näringsverksamhet skulle öka och att konkurrensvillkoren mellan offentlig och privat sektor därmed skulle bli mer likvärdiga om anslutningsbegränsningen av tandläkare avskaffades och rätten till ersättning från tandvårdsförsäkringen i stället knöts till det företag som bedriver tandvårdsverksamhet. Vårdgivaren, inte den enskilde yrkesutövaren, skall vara ekonomiskt och administrativt ansvarig inför försäkringskassan. Det Odontologiska ansvaret mot patienten skall dock åvila den ansvarige tandläkaren eller tandhygienisten inom ramen för hans eller hennes legitimation.

Socialutskottet ställde sig, efter hörande av Lagrådet, i sitt av riksdagen bifallna betänkande 1997/98:SoU 25, rskr. 1997/98:289, bakom de i propositionen föreslagna förändringarna. Utskottet uttalade i betänkandet att det behövdes ytterligare åtgärder, utöver de som föreslagits i propositionen, för att främja konkurrensen mellan offentlig och privat tandvård. Utskottet uttalade därvid att det ansåg att regeringen snarast bör ta initiativ till att frågan om särredovisning av folktandvårdens kostnader för vuxentandvården och barn- och ungdomstandvården ges en tillfredsställande lösning. Utskottet ansåg vidare att regeringen skall se till att nuvarande obalans mellan offentlig och privat tandvård när det gäller mervärdesskatt får en lösning. Utskottet påtalade också

100 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin

vikten att fler landsting utnyttjar möjligheten att konkurrensutsätta

av

barn- och ungdomstandvården.

Genom förordning 1998:1337 om tandvårdstaxa, vilken trädde i kraft den l januari 1999, infördes taxebestämmelser och 1973 års

nya tandvårdstaxa upphörde att gälla.

4.3.1 Särskilda patientgrupper

Som tidigare nämnts skall personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och

har så stora behov av vård och / eller omsorg att de kan jämställas som med boende sjukhem eller motsvarande, genom uppsökande verksamhet erbjudas kostnadsfri munvårdsbedömning, individuell råd-

en givning och instruktion om daglig munvård. För behandlingsinsatser

därefter kan bli nödvändiga skall patienten betala en avgift som som tillämpas inom den öppna hälso- och sjukvården.

Sjukvårdshuvudmännen skall i samråd med kommunerna svara för verksamheten och få ersättning från staten. De grupper av personer som närmast bör kunna komma i fråga för stödet prop. 1997/981112 är somatiska eller psykiskt långtidssjuka, äldre personer som behöver särskild service och omvårdnad, yngre personer med funktionshinder som har motsvarande behov, personer som har hemsjukvård, personer som omfattas av lagen 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS samt personer som i övrigt har sådana behov av vård, omsorg och service att de inte själva kan söka tandvård.

I propositionen anges att landstingen förutsätts träffa avtal eller överenskommelser med privata vårdgivare eller folktandvården om hur denna uppsökande verksamhet och den efterföljande nödvändiga tandvården skall fungera och ersättas. Detta kan ske efter ett sedvanligt upphandlingsförfarande. För att hålla samman ansvaret för den uppsökande verksamheten och därefter nödvändig tandvård torde det, enligt regeringens mening, vara lämpligt att det för varje boendeenhet, hemtjänstområde eller liknande finns ett avtal eller en överenskommelse med en vårdgivare. Skulle den enskilde inte godta ett erbjudande

nödvändig tandvård enligt denna stödmodell står det, enligt utlåom tande i propositionen, denne fritt att vända sig till annan vårdgivare.

I propositionen anges vidare att regeringen förutsätter att landstingen kommer att konkurrensutsätta denna verksamhet och att regeringen därför inte beredd att föreslå lagstiftning om att verksamheten skall konkurrensutsättas. Vidare hänvisar regeringen till att Utredningen om sjukvårdsupphandling tillsatts.

Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 101

4.3.2 Bam- och ungdomstandvård

Landstingen dvs. folktandvården skall enligt 7 § TVL svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år. Denna tandvård som inte omfattas av försäkringen är avgiftsfri för patienten. Enligt 5 § TVL ges dock landstingen möjlighet att anlita vårdgivare än folktandvården för att utföra sådan

annan tandvård. Detta tillägg i lagen beslutades av riksdagen under hösten 1992 prop. 1992/93:43, -rskr.1992/93:105 i syfte att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. År 1996 hade tio landsting infört möjligheten till s.k. fritt tandvårdsval inom barn- och ungdomstandvården. Detta innebär se Socialutskottets betänkande 1997/98:SoU25 sid. 27 att mer än 40 procent av patienterna har möjlighet att välja mellan folktandvård och privat tandvård.

Socialutskottet påtalar i betänkandet att utskottet ser positivt denna utveckling som ett led i förbättrade konkurrensvillkor mellan folktandvård och privat tandvård. Det är enligt utskottets mening angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheterna att konkurrensutsätta verksamheten.

4.4 Företagshälsovård

4.4.1 Internationell reglering

Den av internationella arbetstagarorganisationen ILO antagna konventionen om företagshälsovård nr 161 ratificerades Sverige år

av 1986 prop. 1985/86:141, bet. l985/86AU16, rskr. 1985/86:253. Konventionen innehåller riktlinjer för en nationell politik företagshälso-

om vård, företagshälsovårdens uppgifter, organisation och dess verksamhetsvillkor samt allmänna villkor. Företagshälsovården bör enligt artiklarna 9 och 10 i enlighet med nationell lagstiftning och praxis vara multidisciplinär samt professionellt oberoende i förhållande till arbetsgivare, arbetstagare och deras företrädare. Enligt artikel 3 har medlemsstaterna åtagit sig att successivt bygga ut företagshälsovården för alla arbetstagare. Detta kan enligt artikel 6 ske genom lagstiftning, kollektivavtal eller annat sätt som godkänts av en behörig myndighet i samråd med arbetsmarknadens parter. Sverige har senast i januari 1994 rapporterat till ILO om konventionens tillämpning.

Europarådets sociala stadga, vilken Sverige ratificerat 1962, innehåller en rad principer och åtaganden vilka konventionsstaterna skall sträva efter att förverkliga. Dessa principer framgår stadgans första

av del. I stadgans andra del anges rättigheter konventionsstaterna för-

som

102 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin

bundit sig att garantera. Konventionsstatema har därvid bl.a. förbundit sig att utforma och genomföra en enhetlig nationell politik avseende säkerhet och hälsa på arbetsplatsen och i arbetsmiljön. Främsta syftet skall att förbättra säkerheten på arbetsplatsen och att förebygga

vara arbetsrelaterade olyckor och skador.

Den sociala stadgan har omarbetats och fr.o.m. år 1996 föreligger den reviderade sociala stadgan. Sverige har den 29 maj 1998 ratificerat den reviderade sociala stadgan med undantag av bl.a. artikel 3.4 prop. 1997/98:82, bet.1997/98AU12, rskr. 1997/982187. Den reviderade sociala stadgan kommer dock inte att träda i kraft förrän ytterligare två stater har ratificerat den. Av artikel 3.4 i den reviderade sociala stadgan framgår att konventionsstatema skall främja utvecklingen av företagshälsovård har huvudsakligen förebyggande och rådgivande

som en funktion för alla arbetstagare. Anledningen till att Sverige har undantagit artikel 3.4 från ratifikation var att man ville avvakta det då pågående utredningsarbetet angående företagshälsovården. Det svenska arbetet kring företagshälsovården har nu färdigställts i departementsskrivelse Ds 1998:17. Förslag till ändrad lagstiftning har lämnats i en proposition om företagshälsovård 1998/99: 120.

Det s.k. ramdirektivet arbetsrniljöns område, rådets direktiv 89/391/EEG av den 2 juni 1989 om åtgärder för att främja förbättringar av arbetstagarnas säkerhet och hälsa i arbetet, innehåller minimikrav för säkerhet och hälsa arbetsplatser. Direktivet syftar till att främja förbättringar, framför allt arbetsmiljöområdet, och att trygga en högre skyddsnivå för arbetstagarnas säkerhet och hälsa. Det framgår av direktivet bl.a. att arbetsgivaren skall anlita sakkunnig hjälp utifrån i de situationer där skydds- och förebyggande verksamhet inte kan organiseras på grund av brist kompetent personal i företaget.

4.4.2 Det svenska

regelsystemet

Företagshälsovården i Sverige har vuxit fram initiativ parterna på

av arbetsmarknaden som en partsobunden, utredande och rådgivande expertresurs i det lokala arbetsmiljöarbetet på arbetsplatserna.

Arbetsgivaren har enligt arbetsmiljölagen l977:l160; AML huvudansvaret för arbetsmiljön och skall enligt 3 kap. 2 § första stycket vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. Av andra stycket i paragrafen framgår arbetsgivarens skyldighet arbetsförhållandena påkallar det,

att, om föranstalta om företagshälsovård i den omfattning som verksamheten kräver. Den l juli 1991 infördes i 3 kap. 2 a § AML särskilda regler som anger arbetsgivarens skyldighet att planera, leda och kontrollera

1999: 149 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 103 SOU

arbetsmiljöarbetet samt arbetsgivarens ansvar att på ett lämpligt sätt organisera arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamheten på arbetsplatsen för att fullgöra de uppgifter som följer enligt AML och enligt 22 kap. AFL prop. 1990/912140, AU 15, rskr. 1990/911303. Bestämmelsen innebär bl.a. ett krav att arbetsmiljöfrågoma skall integreras med övriga frågor rör verksamheten i dess helhet

som intemkontroll. Bestämmelsen innebär även att arbetsgivarens ansvar för den arbetsinriktade rehabiliteringen utökas.

4.4.3 Samverkan

Den l januari 1998 trädde nya bestämmelser för samverkan inom rehabiliteringsområdet i kraft prop. 1996/97:63, bet. 1996/97:SfU 12, rskr. l996/97:273. Enligt dessa bestämmelser behöver lokala former för samverkan inte längre något särskilt godkännande av regeringen eller någon myndighet. Det är de inblandade aktörerna själva som beslutar att bedriva samverkan utifrån lokala förutsättningar och behov.

I propositionen 1996/97:63 Samverkan, socialförsäkringens ersättningsnivåer och administration m.m. anförde regeringen att det finns ett stort behov att effektivt utnyttja samhällets samlade resurser

av mer för att bättre kunna tillgodose enskilda människors behov av olika stödâtgärder. Många människor med långvarig arbetslöshet, psykosociala eller hälsomässiga problem kan lätt hamna i en gråzon mellan olika ersättningssystem, eftersom problembilden ofta inte renodlat faller inom någon viss myndighets ansvarsområde. Detta kan leda till

rundgång mellan socialtjänst, försäkringskassa, arbetsförmedling en och landstingets primärvård med många gånger kortsiktiga och ineffektiva insatser som följd. I propositionen anges vidare att det finns starka skäl att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller som ger bättre förutsättningar för rehabiliteringsarbete.

I budgetpropositionen för år 1998 prop. 1997/98:1, utgiftsornråde 10 lämnade regeringen förslag i syfte att underlätta samverkan mellan försäkringskassa, hälso- och sjukvården och socialtjänsten. I propositionen föreslogs också att Arbetsmarknadsstyrelsen, Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen skulle ha ett gemensamt mål att främja samverkan inom rehabiliteringsområdet för att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser, allt i syfte att underlätta för den enskilde att försörja sig genom eget arbete. Riksdagen har ställt sig bakom regeringens förslag bet. 1997/98:SfU rskr. l997/98zlll. Det nya samverkansmålet har därefter förts i regleringsbrev för år 1998 avseende RFV, Arbetsmarknadsstyrelsen, Socialstyrelsen samt Arbetarskyddsstyrelsen.

104 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999: 149

4.4.4 offentlig ersättning för enskilda Regler om vårdgivare verksamma inom företagshälso-

vården

Läkare med specialistutbildning inom företagshälsovård omfattas enligt

7 § andra stycket LOL inte ersättningssystemet. Ett motiv för detta

av

bl.a. att kostnader ankommer arbetsgivaren i så fall skulle var som belasta landstingen. Vissa företagshälsovårdsenheter har emellertid tillgång till landstingsfinansierad hälso- och sjukvård genom att de anlitat eller har anställt läkare som har annan enligt LOL godkänd specialistkompetens och som har rätt att uppbära ersättning enligt lagen. Vissa andra företagshälsovårdsenheter har tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen om att bedriva en viss andel hälso- och sjukvård inom ramen för företagshälsovård. I tidigare nämnda departementsskrivelse om företagshälsovård Ds 1998:17 ansåg man att sådana företagshälsovårdsenheter har en konkurrensfördel gentemot andra företagshälsovårdsenheter som inte har tillgång till läkare eller sjukgyrrmaster med samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen och som därför inte har rätt att uppbära ersättning enligt ersättningslagama och i stället måste ta ut full ersättning av sina kunder för utförda tjänster.

4.4.5 Avdrag för kostnader relaterade till före tags-

hälsovård

Enligt KL har arbetsgivare rätt till avdrag för kostnader relaterade till företagshälsovård och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. Avdragsrätten regleras i punkt 34 i anvisningarna till 23 § KL. I förarbetena till punkt 34 finns kriterier upptagna för vad som vid beskattningen kan anses vara företagshälsovård prop. 1994/952182 sid. 27 f.. Följande kriterier har därvid uppställts för att avdrag för kostnader för företagshälsovård skall medges; 0 företagshälsovården är en professionell och oberoende rådgivare för arbetsgivare och arbetstagare, 0 företagshälsovårdens uppgift är att arbeta så att ändamålet med arbetsmiljön uppfylls, o företagshälsovården arbetar med det förebyggande arbetsmiljöarbetet och arbetslivsinriktad rehabilitering, 0 företagshälsovården är baserad bred kompetens inom ämnes-

en områden som medicin, teknik, beteendevetenskap, arbetsorganisation och rehabiliteringsmetodik,

149 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 105 SOU 1999:

företagshälsovård identifierar och beskriver sambanden mellan 0 arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa samt lämnar förslag till åtgärder och verkar aktivt för att dessa genomförs.

4.4.6 skyldighet att anordna före-

Arbetsgivares

tagshälsovård

Regeringen har under våren 1999 i 1998/99:l2O angående före-

prop. tagshälsovård föreslagit regler syftar till att förtydliga arbetsgiva-

som

att tillhandahålla företagshälsovård. Vidare syftar förslagen rens ansvar till att renodla företagshälsovårdens uppgifter samt att tydliggöra samverkan mellan företagshälsovården och den offentligt finansierade sjukvården. Till grund för regeringens arbete låg promemorian Företagshälsovård En i samhället Ds 1998:17. Promemorian var

- resurs utarbetad inom dåvarande Arbetsmarknadsdepartementet.

I propositionen föreslog och anförde regeringen främst följande. Det skall AML framgå att det är en skyldighet för arbetsgivaren att

av anordna den företagshälsovård arbetsförhållandena kräver. Med

som företagshälsovård oberoende expertresurs som verkar inom

avses en områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Vidare anförde regeringen i propositionen att offentliga ämnade att ersätta hälso- och sjuk-

resurser vård enligt de nationella taxoma inte bör användas för att subventionera företagshälsovård. Enligt regeringens mening bör därför nu ytterligare steg tas för att renodla företagshälsovårdens kämverksamhet, dvs. förebyggande arbetsmiljöarbete och medverkan i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Ett steg mot en ökad renodling är enligt regeringens mening att ändra det sätt vilket sjukvården inom företagshälsovård delvis finansieras i dag. På grund härav föreslog regeringen att LOL och LOS skulle ändras så att läkare och sjukgymnaster inte kan få läkarvårdsersättning respektive sjukgymnastikersättning för

verksamhet inom företagshälsovården.

I propositionen angavs vidare att avsikten med de föreslagna ändringarna i lagarna inte att helt avskilja sjukvården från företags-

var hälsovården. Enligt regeringens mening innebär företagshälsovårdens verksamhet i sig fokusering arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbetslivsinriktad rehabilitering. Det förutsätts därför personal med sjukvårdskompetens och att viss sjukvård bedrivs. Regeringen anser dock inte att det skall finnas möjligheter för vissa företagshälsovårdsenheter att kunna erbjuda offentligt finansierad sjukvård utan att företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvudmannen träffat avtal detta. För att göra övergången smidig för vårdgivare och verk-

om samma inom olika företagshälsovårdsenheter anser regeringen att det

106 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999: 149

måste finnas vissa övergångsregler. Det är enligt regeringens uppfattning viktigt att berörda parter ges rimlig tid att teckna vårdavtal om olika typer av tjänster och åtaganden eller, om detta inte är möjligt, att anpassa sig till de nya förhållandena. De föreslagna ändringarna i ersättningslagama bör enligt regeringens uppfattning träda i kraft den 1januari 2000. Läkare och sjukgymnaster som vid ikraftträdandet av lagändringarna är verksamma inom företagshälsovården och som har rätt att uppbära läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning föreslås få fortsatt rätt till sådan ersättning enligt äldre regler fram till

en utgången av år 2003.

Vidare framhålls i propositionen att de fall sjukvården inom företagshälsovården skall bedrivas med offentlig finansiering detta bör

regleras genom vårdavtal mellan landstinget och företagshälsovårdsenheten. Enligt regeringens mening finns det många fördelar med att upprätta sådana avtal. Om företagshälsovården ges möjlighet att bedriva viss landstingsfinansierad hälso- och sjukvård bör bl.a. företagshälsovårdens möjligheter att behålla och utveckla sin sjukvårdskompetens öka, vilket är av vikt i arbetet med arbetsrelaterad hälsooch sjukvård. Företagshälsovården kan under sådana förutsättningar enligt regeringen även utgöra en viktig för landstingets läkare,

resurs eftersom de då i större utsträckning kan remittera patienter till företagshälsovården för bedömning eller för behandling arbetsrelaterade

av sjukdomar och skador.

Regeringen anförde även i propositionen att företagshälsovårdens breda kunskap om samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa, i samband med rehabilitering, inte kan ersättas med insatser från primärvården. Ett ökat samspel och en bättre samordning mellan företagshälsovården och primärvården bör enligt regeringen även kunna bidra till ökad

en rollfördelning när det gäller sjukvårdsinsatser i allmänhet och arbetsplatsanknuten hälso- och sjukvård. Det är enligt regeringens mening

av stor vikt att hitta lösningar som mer effektivt utnyttjar samhällets samlade resurser för att bättre tillgodose enskilda människors behov

av olika stödåtgärder. Arbetsrelaterad ohälsa orsakar stora samhällsekonomiska kostnader. Det finns därför enligt regeringen starka skäl för sjukvårdshuvudmännen att utveckla bra och ändamålsenliga

samverkansmodeller med bl.a. företagshälsovården.

Regeringen förklarade vidare att systematisk samverkan bör

en komma till stånd mellan företagshälsovården, primärvården och andra vårdgivare. sjukvårdshuvudmännen bör därför i större utsträckning än vad som sker i dag ta till möjligheten att teckna vårdavtal med

vara företagshälsovårdenheter olika typer tjänster och åtaganden

om av mot bakgrund av att dessa enheter kan bidra med god fackkompetens när det gäller det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinrik-

Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 107 SOU 1999: 149

tade rehabiliteringen. I propositionen understryker regeringen att sjukvårdshuvudmännen i fråga avtal kring hälso- och sjukvårdstjänster om även bör överväga att träffa avtal med företagshälsovårdsenheter om tjänster och åtaganden än läkarvård eller sjukgymnastik andra typer av behandling. Arbetsmarknadsutskottet ställde sig i sitt av riksdagen bifallna betänkande bakom de föreslagna förändring bet. 1999/2000, AU2, rskr. 1999/2000:8.

4.5 Telemedicin

4.5.1 Inledning

Socialdepartementet har till Utredningen överlämnat hemställan från en

Landstingsförbundet angående telemedicin. Landstingsförbundet har

det skulle underlätta användandet telemedicin om de uppgett att av regler finns i LOU kunde så att ett upphandlingsförsom anpassas farande inte behöver ske vid köp telemedicinsk konsultation. Det är av därför förbundsstyrelsens uppfattning att Utredningen om

sjukvårdsupphandling bör belysa problemen angående köp av

telemedicin och föreslå ändringar medför förenklingar för sjuksom vårdshuvudmännen. Telemedicin innebär att digitalteknik används i samband med vård patienter. Telemedicin gör det möjligt för en vårdgivare i ett landsav ting anlita specialist i ett annat landsting. Ett landsting kan såleatt en des komma att bedriva hälso- och sjukvård i förhållande till en patient är bosatt i ett annat landsting. Den telemedicinska verksamheten som förekommer i mängd projekt inom landet men även i samnumera en arbete med andra länder.

4.5.2 Användningen av telemedicinska tjänster

Tillämpningen inom telemedicinen har prövats under flera årtionden, exempelvis för överföring röntgenbilder via tele- och satellitnät. av Från början användes telemedicinen främst för konsultation och beslutsstöd, på senare tid har även tillförlitlig diagnostik kunnat men ställas i takt med att den genomförda digitaliseringen har ökat kvaliteten den överförda informationen. Det är otvetydigt att telemedicinen medverkar till att specialistkunskap snabbt kan göras tillgänglig och att kvaliteten och säkerheten inom sjukvården förbättras, allt medan möjligheterna till effektivisering ökar.

108 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999: 149

Genom bestämmelserna i 4 § andra stycket HSL ges ett landsting rätt att erbjuda hälso- och sjukvård den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det. Om sålunda landstingen är överens kan en läkare i ett landsting via teknik med telemedicin biträda en kollega i ett annat landsting vid behandling av en patient boende i det senare landstinget.

Telemedicin såsom den används i dag ersätter helt eller delvis det traditionella remissförfarandet vid konsultation. I stället för att patienten genom remiss träffar specialisten/konsulten och blir undersökt av denne personligen träffas de via en "skärm" och undersökningen sker med hjälp av endoskop och PC-teknik.

Idén med telemedicin är att spara tid och pengar genom att flytta bilder i stället för läkare och/eller patienter. I glest befolkade områden som exempelvis de nordligaste delarna av Sverige kan via modern

man telekommunikation utnyttja experter i högre grad än tidigare. En läkare kan exempelvis behöva konsultera en specialist innan han eller hon beslutar sig för nödvändiga åtgärder. Telemedicin används också inom ett landstings verksamhetsområde. Det är vanligt att primärvårdskliniker anlitar specialistkonsultation på regionsjukhuset för bl.a. bedömning och diagnostisering. Läkartidningen volym 93, nr 1-2, 1996..

Upphandling och konkurrens 109

5 och konkurrens

Upphandling

5.1 Inledning

kapitel redogörs för upphandlings- och konkurrenslagstift-

I detta ningen. I avsnitt 5.1 beskrivs kort 1973-års upphandlingskungörelse. 5.2 redogörs därefter kort för EG:s upphand- I avsnitt

lingsbestämmelser.

I avsnitt 5.3 behandlas lagen 1992: 1528 om offentlig upphandling

LOU. I avsnitt 5.4 behandlas därefter lagen 1994:615 om ingripande mot otillbörligt beteende avseende offentlig upphandling LIU och i avsnitt 5.5 beskrivs kortfattat konkurrenslagens regler. Utredarens huvudsakliga uppgift är att utreda tillämpligheten av LOU vid landstings och kommuners köp hälso- och sjukvårdstjänav från privata vårdgivare. Nämnden för offentlig upphandling NOU ster i beslut den 24 januari 1996 uttalat sig angående krav anbudsförhar farande i samband med avtal med läkare. I avsnitt 5.6 beskrivs kortfattat nämndens verksamhet. Vidare i avsnittet redogörelse för nämndens beslut i fråga om krav lämnas en på anbudsförfarande i samband med avtal med läkare. NOU har uppdrag regeringen gjort genomgång och till av en regeringen lämnat redogörelse för kommuners och landstings möjen enligt LOU och gemenskapsrätten kunna genomföra köp ligheter att från sina företag utan genomförande av ett upphandlingsföregna m.m. farande. Uppdraget redovisades i mars 1998 till regeringen. Enligt utredningens tilläggsdirektiv skall utredaren, med beaktande vad sägs i NOU:s nämnda rapport och med beaktande av av som ovan utreda LOU är tillämplig vid överlåtelse av drif-

gemenskapsrätten om

hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och komten av I avsnitt 7 lämnas därför redogörelse för nämndens muner. en rapport. Utredaren skall även enligt tilläggsdirektiven utreda om LOU är . tillämplig vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundrihälso- och sjukvårdsverksamhet och verksamhet rörande allmän ven

1 10 Upphandling och konkurrens SOU 1999: 149

omvårdnad i samband med sådan hälso- och sjukvård. I avsnitt

som ges 5.8 lämnas därför en redogörelse för begreppet avknoppning.

5.1.1 1973 års

upphandlingskungörelse

Regler för de statliga myndigheternas upphandling har funnits i Sverige under hela 1900-talet. Bestämmelserna i början århundradet avsåg

av att garantera offentlighet och rättssäkerhet. Svensk skulle emeller-

vara tid ha företräde framför utländsk. Myndigheterna hade att ta hänsyn till behovet av att bevara viss näring inom landet och att förhindra arbetslöshet. Först i 1952 års upphandlingskungörelse infördes kravet affärsmässighet och det föreskrevs bl.a. att sysselsättningssituationen inte fick inverka på myndigheternas beslut. Kungörelsen gällde i princip för alla statliga myndigheter. Inom det kommunala området hade Svenska Kommunförbundet utfärdat rekommendationer för den kommunala upphandlingen i form förslag till reglemente. Det ankom

av primärkommunema att anta förslaget.

I december 1971 redovisade Upphandlingskommittén betänkandet SOU 1971:88 Offentlig upphandling. I förslaget anförde kommittén att särskilda regler för den statliga upphandlingen alltjämt borde finnas. Kommittén föreslog emellertid mindre detaljmässig reglering än

en 1952 års upphandlingskungörelse för att myndigheterna skulle få

en ökad grad av handlingsfrihet. I betänkandet lärrmades förslag till

en ny upphandlingskungörelse som skulle tillämpas samtliga statliga

av myndigheter. Föreskrifterna syftade ytterst till att staten skulle få så fördelaktiga upphandlingar möjligt. Upphandlingsföreskriftema hade

som utformats så att de skulle främja konkurrensen mellan anbudsgivarna och tillgodose deras krav på objektiv behandling

en samt garantera offentlighet i upphandlingen. I betänkandet föreslogs tillämpningsområdet för upphandlingsreglema vidgat till omfatta upphand-

att även ling av tjänster. Förslaget tre upphandlingsfonner; sluten

angav upp-

handling, förhandlingsupphandling och direktupphandling, den

varav slutna upphandlingen den mest forrnbundna. Sluten

var upphandling

skulle ske genom infordrande, prövning och antagande anbud

av utan

förhandling med anbudsgivare. Förhandlingsupphandling innebar

att förhandlingar fick upptas mellan myndigheter och anbudsgivare innan avslut träffats. Direktupphandling innebar att köp skedde

utan att anbud infordrats i särskild ordning.

Sedan riksdagen beslutat att godta riktlinjerna för kommitténs förslag prop. 1973:73, bet. 1973:FiU 27, rskr. 1973:190 utfärdade

regeringen upphandlingskungörelsen 1973:600 med anvisningar utfärdade av Riksrevisionsverket RRV varigenom 1952 års upphandlingskun-

Upphandling och konkurrens 111 SOU 1999: 149

görelse upphävdes. 1980 ändrades namnet till upphandlingsförord- UF, varvid också vissa ändringar och omtryck gjordes ningen 1980:850.

På Upphandlingskommitténs betänkande och efter en grundval av

överenskommelse mellan Upphandlingskommittén, RRV, Svenska och Landstingsförbundet utarbetade de båda för- Kommunförbundet bunden ett normförslag för ett kommunalt upphandlingsreglemente hörande anvisningar. Kommunförbundens styrelser beslöt jämte därtill rekommendera samtliga kommuner och landsting att anta år 1973 att såväl reglementet anvisningarna. som

1986 trädde upphandlingsförordningen 1986:366 i

Den l juli innebar i huvudsak modernisering 1973 års kraft. Förordningen en av kungörelse. Till förordningen fanns tillämpningsföreskrifter utgivna av RRV. Inom den kommunala sektorn tillämpades ett kommunalt upp-

handlingsreglemente.

5.2 EG:s upphandlingsbestämmelser

5.2.1 Inledning

I direktiven utredaren skall lämna sina förslag med beaktande anges att gemenskapsrätten. Av den anledningen kan det vara av intresse att av redovisa finansieringen privat bedriven vård i andra länder. I bilaga av till detta betänkande lämnas därför kortfattad beskrivning av en finansieringssystemet i Danmark, Nederländerna, Tyskland och

Storbritannien. Europeiska rådet har fattat beslut om nödvändigheten av att förverkliga inre marknad. Den inre marknaden är ett en gemensam område inre gränser med garanterad fri rörlighet för varor, utan tjänster och kapital. Det har visat sig behövligt med särskilda personer, bestämmelser offentlig upphandling i form direktiv för att skapa om av verklig marknad vid offentlig upphandling och därmed en öppen minska de inhemska företagens konkurrensfördelar i förhållande till företag i andra medlemsstater. Grunden för all upphandling skall vara den sker i konkurrens. Man har därför enats gemensamma regler att om varuornrådet och områdena för byggnads; anläggningsarbeten och tjänster för inhämtande och urval anbud samt motivering av av om beslut, varigenom anbud antas respektive förkastas. EG-fördraget är grunden för alla direktiv. Direktiven skall komplettera fördragsreglema . och samordna medlemsstaternas upphandlingsregler. Varje | l medlemsstat kan emellertid införa nationella regler om upphandling under förutsättning att dessa inte strider mot EG-rättsliga regler.

112 Upphandling och konkurrens SOU 1999: 149

EG:s direktiv tar enbart sikte större upphandlingar, vilket framgår av reglerna om tröskelvärde.

För att göra den offentliga upphandlingen effektiv har det i s.k. rättsmedelsdirektiv skapats regler för hur kontrollen och insynen

i upphandlingsförfarandena skall till se rådets direktiv 89/665/EEG och 92/13/EEG. Reglerna avser att ge den enskilde som anser sig oriktigt behandlad en möjlighet att vända sig till ett nationellt judiciellt

organ med sina klagomål. Detta skall ha möjlighet att stoppa pågående

organ upphandling och förordna att den skall göras om efter rättelse. Vidare skall det finnas möjlighet till skadeståndstalan.

5.2.2 Tjänstedirektivet

Rådets direktiv 92/50/EEG av den 18 juni 1992 samordning för-

om av farandena vid offentlig upphandling tjänster nedan tjänstedirekti-

av vet är av särskilt intresse för utredningens arbete. Av direktivet framgår att det är nödvändigt att undanröja hinder för den fria rörligheten för tjänster. Tjänsterna skall därför kunna tillhandahållas såväl fysi-

av ska som juridiska personer. Det framgår dock att direktivet inte skall påverka tillämpningen på nationell nivå bestämmelser för villkoren

av för att utöva en verksamhet eller ett yrke, förutsatt dessa bestämmel-

att ser är förenliga med gemenskapslagstiftningen. Vidare framgår det bl.a. att direktivet endast skall omfatta tillhandahållande tjänster på grund

av av avtal därom och att tillhandahållande tjänster på grund,

av annan t.ex. enligt lagar, andra författningar eller anställningsavtal, inte omfattas.

Det lägsta tröskelvärdet för upphandling då det gäller tjänstekontrakten har fastställts till det lägsta 200.000 ECU eller 200.000

av särskilda dragningsrätter sdr. För statliga myndigheter

är tröskelvärdet 130.000 sdr. Kommissionen räknar ECU till nationell

om valuta i princip vartannat år. Regeringen utfärdar sedan förordning

en med de uträknade värdena i järrma tusentals kronor. Värdena i svenska kronor framgår förordningen 1996:581 tröskelvärden enligt

av om lagen 1992:1528 om offentlig upphandling.

Tjänsterna är uppdelade i olika För viss kategori

grupper. en av tjänster, s.k. B-tjänster omfattar bl.a. hotell- och restaurangnäring,

som jämvägstransporter, hälso- och sjukvård och sociala tjänster, utbildning och yrkesutbildning samt rättsliga tjänster ställs mindre stränga krav publicering av en upphandling.

1999: 149 Upphandling och konkurrens 113 SOU

5.3 Lagen om offentlig upphandling

5.3. l Inledning

I anledning EES-avtalet förpliktade sig Sverige att införa regler motav svarande EG:s regler offentlig upphandling. På grund härav trädde om LOU i kraft den 1 januari 1994 se l992/93:88, bet. 1992/93 prop. FiU5, rskr. 1992/93:l20. Lagen är förfarandelag för upphandlingar en görs bl.a. staten, kommuner och landsting. Med upphandling som av enligt LOU köp, leasing, hyra eller hyrköp av varor, byggentreavses prenader och tjänster. Lagen att åstadkomma öppen och konkurrensutsatt uppavser en handlingsmarknad och innebär i huvudsak att den offentliga upphandlingen regleras i författning. Lagen genomför EG:s en upphandlingsdirektiv. Lagen innehåller bestämmelser om upphandling byggentreprenader och bestämmelser upphandling inom av varor, om energi-, transport- och telekommunikationsornrådena samt vatten-, bestämmelser upphandling tjänster. Vidare innehåller lagen om av bestämmelser överprövning, skadestånd Den gäller vid uppom m.m. handling görs bl.a. staten, kommuner och landsting. Lagen som av gäller bl.a. inte upphandlingar som omfattas av sekretess eller andra särskilda begränsningar med hänsyn till rikets säkerhet. I l kap. 4 § fastslås lagens huvudregel, nämligen att upphandling skall göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt genomföras affärsmässigt. Anbudsgivare, anbudssökande och anbud skall behandlas utan ovidkommande hänsyn. Medlen för att uppnå dessa mål är angivna i lagen, som innehåller en omfattande noga detaljreglering av en upphandlings olika skeden. En upphandlande enhet skall anta antingen det anbud som är det mest ekonomiskt fördelaktiga eller som har lägst anbudspris. Med det först nämnda anbud visserligen har ett högre pris än andra, avses som med hänsyn till samtliga omständigheter ändå är det men som ekonomiskt mest fördelaktiga. Det skall i annonsen anges vilka omständigheter för prövning anbud skall användas. Om inget av som angetts skall det lägsta anbudet antas. Tillsynen över den offentlig upphandlingen utövas av NOU. Närrmdens befogenheter i 7 kap 9 § LOU. NOU är statlig myndighet anges en bildades år 1993. Nämndens arbetsuppgifter anges i förordningen som l993:98 med instruktion för Nämnden för offentlig upphandlings. NOU består ett kansli och en nämnd. av Som tidigare nämnts tar EG:s direktiv enbart sikte de större upphandlingama, dvs upphandlingar som överstiger vissa angivna tröskelvärden. Tröskelvärden har införts till LOU. Lagens huvudprinciper,

114 Upphandling och konkurrens SOU 1999: 149

dess ändamålsparagraf och bestämmelser om överprövning tillämpas även upphandlingar under tröskelvärdena.

5.3.2 Upphandling av tjänster under tröskelvärdena

och B-tjänster, oavsett värde

LOU gäller för upphandling av alla tjänster, dock med vissa generella undantag. Tjänsterna har delats i A- och B-tjänster och finns förtecknade i en bilaga till lagen.

I 5 kap. LOU regleras upphandling av tjänster som regleras i bilaga A till lagen och i 6 kap. regleras bl.a. upphandling tjänster

av som understiger det angivna tröskelvärdet och tjänster, oavsett värde, som räknas upp i bilaga B nedan B-tjänster. Som B-tjänst räknas bl.a. hälso- och sjukvård samt socialtjänst punkt 25. Med hänsyn till utredningens inriktning kommer här enbart att redogöras för 6 kap. LOU.

Det framgår av 6 kap. 2 § att upphandling av sådana tjänster

som avses i 6 kap. skall göras förenklad upphandling. Direkt

genom upphandling får dock göras upphandlingens värde är ringa eller det

om om finns synnerliga skäl, såsom synnerlig brådska orsakad omständig-

av heter, utanför den upphandlande enhetens kontroll och därför inte

som kunnat förutses och som inte heller beror på den upphandlande enheten.

Förenklad upphandling är ett skriftligt och formellt förfarande med anbudsinfordran. Deltagande leverantörer skall lärrma skriftliga anbud och den upphandlande enheten får förhandla med eller flera

en anbudsgivare. Med direktupphandling upphandling utan

avses infordrande skriftligt anbud. Detta förfarande är således snabbt och

av enkelt men kan ge bristande konkurrens. Det bör framhållas att direktupphandling inte innebär att avsteg får göras från kravet på affärsmässighet och kravet på att utnyttja de konkurrensmöjligheter finns.

som

En upphandlande enhet använder förenklad upphandling skall

som enligt 4 § infordra skriftliga anbud genom annons eller skrivelse. Varje upphandlande enhet avgör själv vilken annonsering eller vilket utskick av skrivelser som i varje enskilt fall överensstämmer med huvudregeln om affärsmässighet. Lagen innehåller ingen föreskrift hur många

om eller vilka tidningar man skall annonsera Detta får bedömas från fall till fall. Kravet på affärsmässighet och objektivitet kan i bland föranleda att annonsering bör ske även i rikstidningar och inte begränsas till lokala tidningar. Någon annonsering i Europeiska gemenskapernas officiella tidning EGT eller i databasen Tender Electronic Daily krävs inte. Inget hindrar dock att den upphandlande enheten använder sig

av dessa hjälpmedel för att om möjligt få in flera anbud.

Upphandling och konkurrens 115

Den upphandlande enheten får enligt 6 kap. 3 § LOU vare sig i förfrågningsunderlaget eller i annat underlag för upphandlingen beskriva föremålet för upphandlingen sådant sätt att endast en viss vara eller kan komma i fråga. I annonsen, skrivelsen eller förfrågningsprocess underlaget skall enligt 6 kap. 5 § LOU anges den dag anbudet senast skall ha kommit in. Den dagen skall bestämmas så att anbudsgivaren skälig tid lämna anbud. Vidare skall det den dag till och ges att anges med vilken anbudet skall bindande. Enligt 6 kap. 7 § skall vara försändelser med anbud, så snart som möjligt efter anbudstidens utgång, öppnas vid särskild förrättning. Därefter skall anbuden en prövas. Enligt 6 kap. 12 § skall den upphandlande enheten anta antingen det anbud är det ekonomiskt mest fördelaktiga, eller som 2. det anbud som har lägst anbudspris. Vid bedömningen vilket anbud är det ekonomiskt mest förav som delaktiga skall enheten ta hänsyn till samtliga omständigheter såsom t.ex. pris, leveranstid, driftkostnader. Vidare framgår det av nämnda bestämmelse att enheten i förfrågningsunderlaget eller i annonsen om upphandling skall vilka omständigheter den tillmäter betydelse. ange Omständighetema skall möjligt efter angelägenhetsgrad, med om anges den viktigaste först. Om den upphandlande enheten skall anta det anbud har det lägsta anbudspriset, får enheten förkasta anbud som som orimligt lågt, endast sedan enheten begärt förklaring till den anser vara det låga anbudet och inte fått tillfredsställande svar. Vidare kan en leverantör uteslutas från deltagande i upphandling t.ex. om han är försatt i konkurs, dömd för brott avseende yrkesutövningen genom laga kraftvunnen dom eller han gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesom utövningen, se vidare 6 kap. 9 § LOU. Det skall hos den upphandlande enheten finnas dokumentation de skäl vilka ett anbud antagits och av vad i övrigt förekommit av betydelse vid anbudsprövningen. som Anbud som kommit in efter angiven tid får inte prövas. En leverantör, anser sig ha lidit eller kan komma att lida skada som kan vid länsrätt, första instans, ansöka om överprövning av som pågående upphandling. Länsrätten kan besluta att upphandlingen skall göras eller att den får avslutas först sedan rättelse gjorts. Efter om ansökan kan länsrätten omedelbart besluta att upphandlingen inte får avslutas innan något annat har beslutats. Ansökan om överprövning skall göras hos den länsrätt i domkrets den upphandlande enheten vars har sitt hemvist. Länsrättens avgörande kan överklagas till kammarrätt och vidare hos Regeringsrätten. En upphandlande enhet inte följt bestämmelserna kan bli som skyldig att ersätta den skada som därigenom uppkommer för en leverantör. Talan om skadestånd skall väckas vid allmän domstol inom

116 Upphandling och konkurrens SOU 1999: 149

ett år från den dag då avtal om upphandlingen slöts. Väcks inte talan i tid, är rätten till skadestånd förlorad.

5.4 om mot

Lagen ingripande otillbörligt

beteende avseende offentlig upphand-

ling

Inledning

Lagen 1994:615 om ingripande mot otillbörligt beteende avseende offentlig upphandling LIU trädde i kraft den 1 juli 1994

prop. 1993/94:222, bet. 1993/94:FiU22, rskr. 1993/942383. Lagen gör det möjligt att pröva och förbjuda vissa konkurrenssnedvridande beteenden från offentliga upphandlares sida. Avsikten är att främja effektiv

en konkurrens när stat, kommuner och landsting anordnar anbudstävlingar. Syfte med lagen är således bl.a. att skapa tilltro hos de pri-

en vata företagen till att de kommer affärsmässig och objektiv

att ges en behandling vid bl.a. anbudsprövningen.

Vidare är syftet med lagen den praxis utbildas främja

att genom som en positiv utveckling av upphandlingskompetensen hos de upphandlande enheterna.

5.4.2 Förbud mot beteende vid

otillbörligt offentlig

upphandling

LIU gäller otillbörligt beteende i samband med sådan upphandling

som avses i LOU. Den tvingar inte de upphandlande enheterna konkur-

att rensutsätta sin verksamhet. I stället tar lagen sikte att, när den offentlige aktören själv väljer att upphandla, motverka vissa beteenden som kan vara helt oavsiktliga, snedvrider förutsättningarna

men som för konkurrens vid upphandlingen.

Lagen riktar sig mot två beteenden. I det fallet vänder den sig

ena mot diskriminering av en extern producent till förmån för extern

annan producent eller egen regi. I det andra fallet vänder den sig

mot att konkurrensvillkoren är skeva i förhållande till syftet med anbudstävlan. Lagens tillämpningsområde är begränsat till beslut avseende framtida upphandlingar och rör inte beteenden under pågående upphandling.

en

De konkurrenssnedvridande beteenden är aktuella kan

som samtidigt tänkas strida mot LOU. Det är domstolarna avgör hur det

som förhåller sig på denna punkt. LOU är dock sanktionssidan utformad

149 Upphandling och konkurrens 117 SOU 1999:

för tillgodose det enskilda företagets rätt. Det krävs, som tidigare att företaget väcker talan domstolsingripande och skadenärrmts, att om stånd vilket regeringen i 1993/94:222 bedömde som otillräckligt prop. det gäller att skydda samhällsekonomins och konsumenternas när intressen. Förbud visst beteende kan utfärdas Marknadsdomstolen. mot ett av Marknadsdomstolen får således enligt 3 § första stycket LIU efter ansökan förbjuda enhet att vid genomförande av upphandling i en anbudskonkurrens tillämpa ett visst beteende avseende upphandling vid samlad bedömning är otillbörligt på grund av som en att anse som att något företag påtagligt diskrimineras i förhållande antingen till den verksamhet enheten älv bedriver för att tillgodose behovet av som tjänst eller nyttighet eller till ett annat företag, eller en vara, annan beteendet något annat sätt påtagligt snedvrider förutsättningar för konkurrens vid upphandlingen. En förutsättning för att Marknadsdomstolen skall få förbjuda ett visst beteende är att enheten tidigare tillämpat beteendet eller att det av särskild anledning är sannolikt att enheten kommer att tillämpa annan detta. Ett förbud får gälla inte bara ett visst angivet beteende utan även beteenden väsentligen överensstämmer med det angivna. som Ansökan kan Konkurrensverket. Om verket beslutat att inte göras av göra ansökan, får ansökan göras sammanslutning av konsuav en menter, löntagare eller företag eller av ett företag som berörs av beteendet. Ett förbud får enligt 9 § LIU förenas med vite. I 1993/94222 exempel förfarande som kan prop. anges som aktualisera ett förbud: A Anbudspaktet görs för stort för de privata företagen. B Bristfällig information i förfrågningsunderlaget. ges C Anbudsgivaren avkrävs onödigt många uppgifter om sin verksamhet. D Krav ställs att dyrbara investeringar skall ha gjorts före anbudstävlingen. E Krav ställs att vinnande företag skall ta över lokaler, köpa inventarier m.m. F Privat vinnare får inte disponera lokaler, fordon m.m. G Man bjuder bara in företag som är små, svaga och dyra. H Obefogade krav ställs på att de privata entreprenörerna skall ställa bankgaranti. I Privata entreprenörer får betala för höga avgifter för att delta i anbudstävlingen. J Tidsfristen för avlämnande av anbud görs för kort.

1 18 Upphandling och konkurrens SOU 1999: 149

Marknadsdomstolen hari dom 1996-03-05 A 8/95 tillämpat LIU.

nr Linköpings kommun hade infordrat anbud på hemtjänst och stöd för boende i särskilda boendeforrner i totalt fjorton hemtjänstområden samt dagverksamhet i Missionskyrkans regi. Upphandling skulle

ske genom förenklad upphandling. Av förfrågningsunderlaget framgick att det anbud skulle antas som "är mest fördelaktigt efter sammanvägd

en bedömning av pris och kvalitet utifrån de verksamhetskrav ställs i

som kravspecifikationen. Externa anbud kommer inte att belastas med avvecklingskostnader föregenregiverksamhet."

Vid anbudstidens utgång hade det kommit in 22 anbud från åtta olika anbudsgivare varav ett från kommunens regi, Produktion

egen omsorg. Anbuden bedömdes kvalitetsmässigt likvärdiga. Det

vara ekonomiskt mest fördelaktiga alternativet hade varit att fördela uppdragen så att Partena Care fick nio hemtjänstområden, Miamedica

ett område och Produktion omsorg fyra områden. Kommunen beslutade emellertid om ett dyrare alternativ; Partena Care fick två områden, Miamedica ett område och Produktion nio områden. Skälet för

omsorg kommunens beslut att det fanns risk för de privata utförarna

var att skulle få för stor andel hemtjänsten i kommunens vilket på

av tätort, sikt skulle vara negativt för konkurrensen.

Konkurrensverket yrkade att Marknadsdomstolen enligt 3 och 9 §§ LIU skulle förbjuda Linköpings kommun vid vite att i samband med upphandling av hemtjänst i anbudskonkurrens efter det anbudsupp-

att handlingen påbörjats införa bedömningskriterier vid val anbuds-

av givare som avser att andelen privata företag skall begränsas i förhållande till kommunens egenregiverksamhet eller att tillämpa beteenden som väsentligen överensstämmer med det angivna.

Marknadsdomstolen ansåg att kommunens beteende varit otillbörligt enligt 3 § LIU och förbjöd kommunen vid vite fem miljoner i

av att samband med upphandling hemtjänst i anbudskonkurrens efter det

av

att upphandlingen påbörjats införa nya bedömningsgrunder vid val

av anbudsgivare, som avser att andelen privata företag skall begränsas i förhållandet till kommunens egenregiverksamhet eller tillämpa

att beteenden som väsentligen överensstämmer med det angivna. I övrigt har lagen tillämpats i ytterligare ett fall avgörande 1997-02-18, MD

nr. 1997:3.

Upphandling och konkurrens 119 SOU 1999: 149

5.5 Konkurrenslagen

5.5. l Inledning

1993:20; KonkrL trädde i kraft den l juli 1993 Konkurrenslagen 1992/93:56, bet. l992/93:NUl7, rskr. l992l93zl44. Lagens prop. enligt 1 § undanröja och motverka hinder för en effektiv ändamål är att fråga produktion handel med tjänster och konkurrens i om av varor, gäller alla företag. Med företag menas enligt andra nyttigheter. Lagen fysisk eller juridisk driver verksamhet av 3 § KonkrL en person som ekonomisk eller kommersiell natur. Statliga eller kommunala organ verksamhet ekonomisk eller kommersiell natur räknas som driver av Verksamhet består i myndighetsutövning omfattas som företag. som dock inte enligt 3 § KonkrL begreppet företag. av kommun eller landsting tillhandahåller varor eller tjänster Om en ett anledning skilja mellan fakultativ frivillig verksamhet finns det att och obligatorisk verksamhet jfr. Kommunala Driftentreprenader, Svenska Kommunförbundet 1997 sid 76. När myndigheten bedriver fakultativ verksamhet t.ex. distribution elenergi, gas, fjärrvärme, av och museiverksamhet, uthyrning idrottsanläggningar, badhus- av m.m. myndigheten, enligt meningen i ovan

campingverksamhet anses

nämnda skrift utgöra företag jfr. även 1989/90:21 sid. 50. ett prop. När myndigheten bedriver obligatorisk egen regi verksamhet t.ex. offentliga skolväsendet kan den knappast bedömas som ett företag. det Beträffande sådan obligatorisk verksamhet är möjlig att utsätta för som konkurrens rättsläget emellertid inte klarlagt eftersom vare sig förär arbeten eller rättspraxis givit något entydigt besked. När myndighet upphandlar eller tjänster är myndigheten en varor regel inte betrakta ett "företag". Ett otillbörligt beteende som att som därför inte angripas med stöd konkurrenslagen. Däremot kan kan av LIU, tidigare nämnts, vara tillämplig. som

5.5.2 Särskilt om konkurrenslagen

Lagen innehåller bl.a. förbud mot konkurrensbegränsande samarbete. Med konkurrensbegränsande samarbete menas avtal mellan företag har till syfte hindra, begränsa eller snedvrida konkurrensen på som att marknaden märkbart sätt eller det ett sådant resultat 6§. ett om ger Detta gäller särskilt avtal som innebär att inköps- eller försäljningspriset eller andra affärsvillkor direkt eller

indirekt fastställs,

120 Upphandling och konkurrens SOU 1999: 149

produktion, marknader, teknisk utveckling eller investeringar begränsas eller kontrolleras, S marknader eller inköpskällor delas upp, 4. olika villkor tillämpas för likvärdiga transaktioner, varigenom vissa handelspartner får en konkurrensnackdel eller det ställs upp villkor för att ingå ett avtal att den andra parten

om åtar sig ytterligare förpliktelser som varken till sin natur eller enligt handelsbruk har något samband med föremålet för avtalet. Avtal eller avtalsvillkor som är förbjudna enligt 6 § KonkrL är enligt 7 § KonkrL ogiltiga. För att bestämmelsen om konkurrensbegränsande skall bli tillämplig krävs inte att det finns ett uppsåt att hämma konkurrensen. Det räcker med att avtalet får den effekten. Missbruk från ett eller flera företags sida dominerande ställ-

av en ning på marknaden är enligt 19 § KonkrL förbjudna. Sådant missbruk kan enligt bestämmelsen särskilt bestå i att direkt eller indirekt påtvinga någon oskäliga inköps- eller försäljningspriser eller andra oskäliga avtalsvillkor, begränsa produktion, marknader eller teknisk utveckling till nackdel för konsumenterna, tillämpa olika villkor för likvärdiga transaktioner varigenom vissa handelspartner får en konkurrensfördel eller 4. ställa som villkor för att ingå ett avtal att den andra åtar sig

parten ytterligare förpliktelser som varken till sin natur eller enligt handelsbruk har något samband med föremålet för avtalet. Konkurrensverket är konkurrensvårdande myndighet skall

en som verka för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna. Verket skall utöver de uppgifter följer

som av KonkrL uppmärksamma hinder effektiv konkurrens i offentlig

mot en verksamhet samt lämna förslag till åtgärder för att undanröja dessa.

1999:149 Upphandling och konkurrens 121 SOU

5.6 Nämnden för

offentlig upphandling

5.6.1 Inledning

Nämnden för offentlig upphandling, NOU, bildades år 1993 är en som statlig myndighet för tillsyn över offentlig upphandling. NOU övertog då tillsynen över upphandling inom staten från RRV i avvaktan ett utökat tillsynsansvar för hela den offentliga upphandlingen. NOU skall verka för effektiv upphandling och sprida information en bl.a. nyhetsbrev, skrifter och konferenser. genom NOU består expertnämnd med åtta ledamöter och ett kansli. av en Enligt 7 kap. LOU skall NOU utöva tillsyn över den offentliga upphandlingen skall genomföras enligt lagen. Vid sin tillsyn får nämnsom den inhämta alla nödvändiga upplysningar från upphandlande enheter. En upphandlande enhet är enligt 7 kap. 10 § LOU skyldig att tillhandahålla de upplysningar som NOU begär för sin tillsyn.

Upphandlingskommittén Fi 1998:08 har bl.a. fått i uppgift att göra

översyn nämndens organisation. Kommittén har den 13 december en av 1999 lämnat ett delbetänkande SOU 1999: 139.

5.6.2 Nämndens för offentlig upphandling beslut

anbudsförfarande vid sjukvårds-

angående

huvudmans avtal med läkare

I april 1995 ställdes följande frågor till NOU. Behöver ett tecknande av ett vårdavtal med en redan verksam hus- 0 läkare föregås ett anbudsförfarande i enlighet med LOU av Behöver ett tecknande ett vårdavtal vid nyetablering av vård- 0 av givare föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU 7 Som på frågorna meddelade fyra av nämndens sju ledamöter att svar det enligt nämndens bedömning närmast är att anse som en upphandlingssituation att ingå vårdavtal, varvid LOU skall tillämpas. Tre nämndens ledamöter var således av skiljaktig mening. En av av de skiljaktiga ledamöterna anförde att "vårdavtal i den form som avses i detta ärende med hänsyn till deras bakgrund närmast är att se som ett utflöde offentligrättslig reglering av en delvis offentlig finansieav en ring av sjukvårdsersättning och inte som en upphandling." De två andra skiljaktiga ledamöter anförde bl.a. följande. "De tjänster lämnas privata vårdgivare är inte tjänster respektive sjuksom av vårdshuvudman utan den enskilde som söker vård. Man kan säga att det är en med den offentliga hälso- och sjukvården parallell verksamhet. Landstinget har inget ansvar för innehåll och kvalitet i sådan vård,

122 Upphandling och konkurrens

utan för detta svarar vårdgivaren själv. En annan sak är att landstinget till följd av sitt allmänna ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen måste ta de initiativ som krävs om tillfredsställande vårdmöjligheter saknas på något område. Det sagda illustreras av att de privata vårdgivamas rätt att bedriva verksamhet inte sådan är beroende ett godkän-

som av nande från landstinget. Den som uppfyller stadgade behörighetskrav, t.ex. legitimerade läkare, kan när som helst påbörja verksamhet riktad till enskilda. Vad åstadkoms vårdavtal är alltså endast

som genom en offentlig finansiering, vilket minskar det belopp som annars måste tas ut av patienterna. Den situation då frågan om att teckna vårdavtal uppkommer avviker högst påtagligt från en vanlig upphandlingssituation. En vanlig upphandlingssituation utmärks att upphandlande

av en enhet önskar få en viss tjänst av någon utförd utanför den organi-

egna sationen. Man specificerar därefter kraven samt inleder upphandling

en av tjänsten i fråga. I detta fall kommer initiativet utifrån. Landstinget får förslag om att en viss tjänst skall utföras samtidigt det begärs

som att landstinget skall finansiera denna. Det kan röra sig tjänst

om en som landstinget redan tillhandahåller själv eller tjänst landstinget

en som bedömt som mindre angelägen. Det kan också ett förslag till

vara en annan lösning än landstinget dittills tillämpat, t.ex. att satsning på ett

en område kan innebära minskade kostnader Det ter sig

ett annat. mycket främmande att här tala om en upphandling från landstingets sida, för den händelse man vill in diskussion ett annat

en om förslag. Enligt vår uppfattning utgör inte vårdavtal sådana avtal

om tjänster till landsting eller kommuner som avses i EU:s upphandlingsdirektiv. Det offentliga finasieringsansvaret förmedlas visserligen genom avtal men grunden för avtalet är offentlig rättslig lagstiftning."

Som underlag för nämndens beslut låg två promemorior, vilka fogats till beslutet. Sammanfattningsvis anfördes i dessa promemorior följande.

För redan etablerade privatpraktiserande vårdgivare

För redan etablerade privatpraktiserande vårdgivare ingår

som i ett taxesystem, kan två situationer uppstå: a vårdavtal kan träffas b vårdavtal kan inte träffas samverkansavtal kvarstår, eller rätt till

-

ersättning annan grund enligt Övergångsbestämmelser kvarstår.

Sjukvårdstjänsten och rätten till ersättning föreligger redan. Ett eventuellt vårdavtal utgör endast reglering tidigare

en noggrannare av ingånget avtal. Redan taxeanslutna kan inte tvingas in i vårdavtalet

Upphandling och konkurrens 123 SOU 1999: 149

eller i nonnalfallet uteslutas från redan ingånget samverkansavtal.

Någon upphandlingssituation föreligger inte.

Samverkansavtal för nyetablering privatjvraktiserande vårdgivare

av Samverkansavtal för nyetablering privatpraktiserande vårdgivare

av

endast fråga etableringstillstånd och taxeanslutning. utgör en om Läkarna m.fl. ansöker eget initiativ att få teckna samverkans-

om avtal. Någon egentlig konkurrenssituation om mest utbyte för pengarna föreligger inte i det enskilda fallet. Alla erbjuds samma ekonomiska villkor. Någon upphandlingssituation föreligger inte.

Vårdavtal för nyetablering av privatpraktiserande vårdgivare

Vårdavtal för nyetablering privatpraktiserande vårdgivare för upp-

av fyllande brist eller kompletterande reglering av annat behov inom

av en sjukvården reglerar samtliga villkor för sjukvårdstjänsten såsom verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och pris m.m. Något avtal föreligger inte tidigare. Läkarna m.fl. kan genom pris, kvalitet m.m. konkurrera uppdragen. Enligt NOU:s mening föreligger här en upp-

om handlingssituation och LOU är tillämplig.

5.7 enheters från

Upphandlande köp egna

företag m.m.

5.7. l Inledning

Såväl landsting och kommuner har i dag befogenheter inom hälso- och sjukvårdsområdet. Kommunernas ansvar omfattar hälso- och sjukvård, utom läkarvård, vid de särskilda boendeforrnema för service och omvårdnad, vid bostäder för särskild service och de kommunala dagverksamheterna samt i vissa fall hemsjukvården. Landstingen har ansvaret för övrig hälso- och sjukvård prop. 1990/91:14 sid 151.

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har i skrivelse till Socialdepartementet framfört önskemål om lagändringar som gör det möjligt för kommuner och landsting att utvidga samverkan mellan huvudmännen vård- och omsorgsornrådet. Dessutom har Sammanläggningsdelegerades arbetsutskott i Skåne läns landsting samt Kommunförbundet i Skåne i en skrivelse till regeringen begärt en lagändring innebär att kommun, efter överenskommelse med lands-

som en

124 Upphandling och konkurrens

tinget, skall få möjlighet att svara för driften av primärvården. Det har i de till Socialdepartementet ingivna skrivelsema framförts önskemål om att göra det möjligt för landsting och kommuner att träffa överenskommelser om att driva verksamhet varandra på entreprenad. I proposition om Nationell handlingsplan för äldrepolitiken prop. 1997/98:113 gav regeringen uttryck för att de lagliga förutsättningarna för

samverkan bör stärkas. I anledning härav har regeringen tillkallat en särskild utredare som fått i uppgift att klarlägga och analysera de problem i

som dag framkommer vid samverkan mellan landstingens primärvård och kommunernas vård och omsorg dir. 1999:42.

I tilläggsdirektiv till Utredningen om sjukvårdsupphandling konstaterade regeringen att förslaget om lagändring som tas upp i de ovan nämnda skrivelserna inrymmer en rad aspekter som måste analyseras. En viktig aspekt är enligt regeringen om LOU är tillämplig i en sådan situation. På grund härav föreskrivs det i tilläggsdirektiven att den särskilda utredaren, med beaktande av gemenskapsrätten, skall utreda

om LOU är tillämplig vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner.

Under de senaste åren har frågan ett kommunalt Övertagande

om av primärvården diskuterats. Till följd härav tillkom lagen 1985:1089 om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område. Lagen innebar att vissa kommuner fick möjlighet att träffa avtal med ett landsting och överta driftansvaret för primärvården. Landstinget behöll emellertid huvudmannaskapet för den överlåtna verksamheten. Denna lag var tidsbegränsad och gällde fram till utgången år 1996.

av

Enligt 1991 års lag om försöksverksamhet med kommunal primärvård 1991:1136 får kommun erbjuda viss hälso- och sjukvård pri-

en märvård om landstinget och kommunen är överens det och

om om Socialstyrelsen lämnar sitt tillstånd för det. Enligt 3 § tredje stycket får kommunen sedan sluta avtal med någon att utföra de

annan om uppgifter som kommunen för enligt lagen. Till skillnad från

ansvarar 1985 års lag sådan försöksverksamhet, föregick 1991 års lag,

om som övergår enligt sistnämnda lag huvudmannaskapet under försöksperioden till kommunen; se även avsnitt 2.4.4.

NOU har på uppdrag av regeringen gjort genomgång kom-

en av muners och landstings möjligheter enligt LOU och gemenskapsrätten att genomföra köp från egna företag eller från andra landsting eller kommuner utan att inleda ett formellt upphandlingsförfarande enligt LOU. Uppdraget innefattade bl.a. redogörelse för gällande rättsreg-

en ler och domstolspraxis inom området redogörelse för hur andra

samt en länder inom EU och EES reglerar dessa frågor. Uppdraget redovisades till regeringen den 11 mars 1998 regeringskansliets beteckning In 97/ 1713/KL.

1999:149 Upphandling och konkurrens 125 SOU

5.7.2 Upphandlande enheters anskaffning av tjäns-

ter från företag

egna

I KommL möjligheter för kommuner och landsting att välja att ges driva privat verksamhet i privaträttslig form. Kommuner och landsting har enligt 3 kap. 16-19 KommL rätt att lämna över vården av en kommunal angelägenhet till ett privaträttsligt organ. I 3 kap. 6 § KommL regleras de legala förutsättningarna för företagsbildning. De legala förutsättningarna för att överlämna vården kommunal av en angelägenhet till ett kommunen eller landstinget helägt företag av regleras i 3 kap. 17 § KommL. I 3 kap. 18 § regleras förutsättningarna för att överlämna driften kommunal angelägenhet till ett företag av en kommunen eller landstinget äger del som I mål C 360/96 REG 1998 s. 1-6821 Gemeente Arnhem och Gemeente Rheden mot BFI Holding BV BFI har EG-domstolen behandlat närliggande frågor om huruvida ett landsting eller en kommun kan genomföra köp från sina egna företag utan att köpet

föregåtts ett upphandlingsförfarande. Arnhem och Rheden är två

av kommuner i Nederländerna beslutat att överlåta insamling av som avfall till ett av de två kommunerna för ändamålet bildat aktiebolag ARA. ARA anförtroddes uppgifter som reglerades i nederländsk lag sophantering. BFI, ett privat företag som bl.a. sysslar med insamom ling och behandling hushålls- och industriavfall väckte talan vid av nederländsk domstol och yrkade att direktivet 92/50/EEG skulle tillämvid tilldelning kontraktet. Sedan domen överklagats, förklarade pas av överinstansen att det förelåg författningsenlig ensamrätt beträffande avfallshantering. Därmed kunde undantaget i artikel 6 i direktivet se 5 kap. 2 § LOU, som avser upphandling av tjänster från en annan upphandlande enhet grund av lag eller annan författning har som ensamrätt att utföra tjänsten, tillämpas under förutsättning att ARA var att som en upphandlande enhet i direktivets mening. anse Den nederländska domstolen ställde därefter ett antal frågor till EGdomstolen rörande organ som lyder under offentlig rätt och särskilt uttrycket organ som tillkommit för att tillgodose allmännyttiga behov och inte är av industriell eller kommersiell karaktär. EG-domstolen förklarade att den industriella och kommersiella karaktären är ett kriterium preciserar innebörden i begreppet allmännyttiga behov som behov i det allmännas intresse enligt l kap. 6 § LOU. Reglerna gör åtskillnad mellan å sidan allmännyttiga behov som inte är av induena striell eller kommersiell karaktär och å den andra sidan allmännyttiga behov som är av sådan karaktär. Den nationella domstolen ställde frågan om rekvisitet allmännyttiga behov, som inte är av industriell eller kommersiell karaktär, utesluter behov som även tillgodoses av privata

126 Upphandling och konkurrens SOU 1999: 149

företag. EG-domstolen förklarade att bestämmelsen i fråga enbart

anger det behov som organet skall tillgodose och ingalunda hänvisar till

om dessa behov även kan tillgodoses av privata företag eller ej. Bestämmelsen utesluter således inte behov som även tillgodoses eller skulle kunna tillgodoses av privata företag. Domstolen hänvisar också till att direktivet har till syfte att undanröja hinder för den fria rörligheten för tjänster och då särskilt risken för att nationella anbudsgivare eller sökanden ges företräde när upphandlande enheter tilldelar kontrakt. Att det förekommer konkurrens utesluter inte att organ som lyder under offentlig rätt låter sig styras andra hänsyn än ekonomiska och

av frånvaron av konkurrens är därför inte ett nödvändigt villkor för

att en organisation skall klassificeras som ett organ som lyder under offentlig rätt. Domstolen påpekar dock att förekomsten konkurrens kan ha

av betydelse för frågan huruvida ett allmännyttigt behov är industriell

av eller kommersiell karaktär eller inte. Förekomsten av utvecklad konkurrens, i synnerhet det förhållande att ett i konkurrens-

organ agerar en situation en marknad kan vara ett tecken på att det inte är fråga

om ett allmännyttigt behov som inte är av industriell eller kommersiell karaktär. Vidare förklarade domstolen bl.a. med hänvisning till domen i mål C 44/96 Mannesmann Anlagenbau Austria AG m.fl. mot Strohal Rotationsdruck GmbH, Reg 1988 sid. 73 att det förhållandet att det endast är en relativt obetydlig del av den verksamhet organet

som faktiskt bedriver som består i att tillgodose behov i det allmännas intresse och förklarade därvid, att förekomsten eller frånvaron

av sådana behov skall bedömas objektivt. Den juridiska formen för de bestämmelser där sådana behov uttrycks saknar i det avseendet betydelse till skillnad från artikel 6 i direktivet,

som anger att ensamrätt skall grundas utfärdad lag eller författning.

Generaladvokaten konstaterade i sitt yttrande bl.a. att de tjänster som utgör föremålet för tvisten utgör A-tjänst. Vidare ansåg generaladvokaten att förhållandet mellan kommunerna och ARA att

var betrakta som en form interorganisatorisk delegering inte lämnar

av som kommunernas administrativa sfär. Kommunerna har inte på något sätt avsett att privatisera de av kommunerna tidigare fullgjorda funktionerna inom denna sektor. Förhållandet råder mellan

som kommunerna och ARA kan enligt generaladvokatens mening inte betraktas som en upphandling i direktivets mening. Han fäste därvid avseende vid dels finansierings-, ägande- och beslutandeforrner dels syftet med bolagets bildande. Kommunerna delägare, de

var ensamma beslutar själva om och när de skall tillskjuta och majoriteten i

resurser ARA:s ledning består av ledamöter är kommunalt tillsatta. Han

som närrmer vidare att ARA:s överlevnad ur ekonomisk synvinkel inte beror så mycket på verksamhetens volym och verksamhetens effektivitet,

SOU 1999: 149 Upphandling och konkurrens 127

på kommunernas vilja att avsätta erforderliga finansiella resurser. som Det aktuella fallet sammanläggning av två sedan tidigare

avser en existerande funktioner och verksamheten är inte av kommersiell karaktär.

NOU har framhållit att domstolen i målet behandlar frågor gällande tillämpningen direktiven för ARA-bolaget inför den nederländska

av domstolens tillämpning artikel 6 motsvarande 5 kap. 2 § LOU.

av Domen utgör enligt NOU:s mening inte någon grund för en generell rätt för kommuner eller landsting att utan upphandling köpa varor eller tjänster från sina helägda bolag. För detta krävs att bolaget är en upphandlande enhet enligt 5kap. 2 har en ensamrätt att utföra tjänsten samt att ensamrätten bygger publicerad lag eller författning och är förenlig med Romfördraget Anbudsjoumalen 1999.

5.7.3 enheters överlåtelse av driften

Upphandlande verksamhet till annan upphandlande enhet

av

NOU har i sin rapport till regeringen även behandlat frågan om kom-

eller landstings anskaffning av tjänster från andra kommuner muners eller landsting omfattas av direktiven och LOU.

Enligt nämnden omfattas enligt direktivens lydelse kommuners och landstings anskaffning av tjänster från andra juridiska personer inklusive från andra kommuner eller landsting. Kommuner och landsting skall således, enligt NOU, tillämpa LOU när dessa ingår skriftliga avtal med privata företag, kommunägda företag och andra rättssubjekt, samt med andra kommuner eller landsting, eftersom dessa inte ingår i en och

juridiska som landstinget eller kommunen. samma person

5.8 Avknoppning

5.8.1 Inledning

Utredningen skall enligt tilläggsdirektiv utreda LOU är tillämplig

om vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundriven hälsooch sjukvårdsverksamhet och verksamhet rörande allmän omvårdnad

ges i samband med sådan hälso- och sjukvård. som

Med begreppet avknoppning avses i betänkandet att en eller flera anställda inom landstinget eller kommunen bildar ett privaträttsligt

och i detta, självständiga företagare, fortsätter att bedriva i organ som stort sett verksamheten de utförde som anställda i lands-

samma som tinget eller kommunen. En ekonomisk förutsättning för att kunna

128 Upphandling och konkurrens SOU 19991149

bedriva verksamheten inom hälso- och sjukvården är ofta att den avknoppade bolaget har ett avtal med landstinget eller kommunen om att erhålla offentlig finansiering för utfört arbete. En avknoppad verksamhet är inte att betrakta som ett kommunalt eller landstingskommunalt företag. Landstinget eller kommunen träffar avtalet med

genom den avknoppade verksamheten överenskommelse om att överlämna driften av en kommunal eller landstingskommunal angelägenhet. Landstinget eller kommunen ansvarar dock fortfarande för innehållet i den entreprenaddrivna verksamheten jfr. avsnitt 8.2.1.

Den offentliga sektorn har i ökad omfattning börjat söka vägar för att konkurrensutsätta verksamhet som traditionellt har bedrivits inom den offentliga sektorn. Ett sätt att konkurrensutsätta den s.k. egenregiverksamheten har varit att avknoppa viss verksamhet och låta denna verksamheten drivas av tidigare anställda. Stockholms läns landsting och Vårdförbundet har under våren 1999 tecknat viljeytt-

en gemensam ring och utarbetat en mall för fler vårdavtal med Vårdförbundets medlemmar. Viljeyttringen är benämnd "Samverkan för avknoppning". Denna viljeyttring berör inte frågan landstingets ingående

om av vårdavtal med en avknoppad enhet skall föregås ett upphandlings-

av förfarande enligt LOU.

Den fråga utredningen har att besvara är sjukvårdshuvudman-

om

nen, utan ett föregående upphandlingsförfarande, kan teckna avtal med

en avknoppad verksamhet att utföra vissa uppgifter eller tjänster

om

mot offentlig finansiering.

Det har till utredningen framförts önskemål om att utredningen skall se över möjligheterna för den upphandlande enheten direkt-

att genom upphandling tilldela en avknoppad verksamheten ett första kontrakt. Det har i den utredning som genomförts inom Stockholms läns landsting angående landstingets relationer till privata vårdgivare Partner 98 se avsnitt 6.3 framhållits att landstinget problem med att inte direkt

ser kunna teckna avtal med en avknoppad enhet. Det framgår att sjukvårds-

on1rådet och sjukvårdsledningen i bland kontaktas vårdgivare,

av främst läkare, som är anställda hos landstinget. De uttrycker därvid sin önskan att bryta sig delar den verksamhet de f.n. är

ur av som engagerade i och i stället bedriva den verksamheten i privat regi med offentlig finansiering. Bakgrunden är oftast att vårdgivarna att vissa behov är

ser eftersatta eller att den pågående verksamheten och dess organisation inte förmår tillgodose behoven ett tillfredsställande sätt. Om hälsooch sjukvårdsnämnden att det finns behov den föreslagna tjän-

anser av sten kan man med hänsyn till upphandlingsreglema inte direkt träffa avtal med intressenterna. Hälso- och sjukvårdsnärrmden

är tvungen att efterleva reglerna i LOU och att upphandla sådan föreslagen tjänst.

en Besked om att verksamheten skall konkurrensutsättas och eventuellt

SOU 1999: 149 Upphandling och konkurrens 129

om deltagande i anbudsgivning måste enligt Partner 98 till de

ges enheter i landstingets egen regi som berörs. Det kan enligt den utredningen då uppfattas som om landstinget "stjäl" god idé.

en

Upphandlingskomrnittén har diskuterat om det är möjligt att lag-

stifta om avknoppningsstöd genom att direktupphandla från företag

som bildas av en personalgrupp. Syftet är att öka konkurrenstrycket vid offentlig upphandling. Efter den första avtalsperioden skulle personalföretaget tävla på villkor övriga företag. Upphandlings-

samma som kommittén avser att behandla frågan i sitt slutbetänkade skall

som redovisas under slutet av år 2000.

NOU har på uppdrag av regeringen också gjort genomgång

en av kommuners och landstings möjligheter att enligt LOU och

gemenskapsrätten genomföra köp från sådan verksamhet avknoppats från

som kommundriven eller landstingsdriven verksamhet utan att inleda ett formellt upphandlingsförfarande. Nämndens arbete redovisades i den tidigare nämnda rapporten till regeringen i mars 1998.

5.8.2 Sjukvårdshuvudmannens avtal med

avknop-

pad verksamhet

Frågan är om ett företag vars verksamhet varit ägd eller kontrollerad

av en upphandlande enhet, kan erhålla eller överta uppdrag/avtal

ett om leverans av varor eller tjänster i samband med överlåtelse driften

av av verksamheten. För närvarande föreligger i bland ett motsatsförhållande mellan kraven på god avkastning vid privatisering verksamhet och

av kravet på upphandling i konkurrens. Så kan t.ex. offentliga verksamheter som övertas anställda eller säljs ut i vissa fall mycket

av vara av begränsat värde om inte inarbetade och gällande överenskommelser ingår i övertagandet. Det är exempelvis nödvändigt för avknoppad

en verksamhet inom vården att denna ingår vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen rätt till offentlig finansiering för utförd vård.

om

Enligt NOU tillåter inte dagens regler att upphandling

man utan tilldelar kontrakt till sådan privatiserad enhet. Detta kan enligt NOU

en leda till att försäljningsvärdet blir så lågt den offentlige

att ägaren av ekonomiska skäl eller sysselsättningsskäl avstår från sälja, varvid

att verksamheten aldrig kommer ut marknaden nämnda

ovan rapport sid. 29.

RR har avkunnat två domar berör Övertagande pågående

som av

uppdrag vid försäljning ett landstingstvätteri. RR i domarna

av angav bl.a. att om en upphandlande enhet ingår avtal med tredje

man om överlåtelse av en rörelse, t.ex. tvätterirörelse, jämte överlåtelse

en av ett antal avtal om att få utföra tjänster den upphandlande enheten,

t.ex.

130 Upphandling och konkurrens SOU 1999: 149

tvätteritjänster, så skall sådana tjänster upphandlas enligt LOU. Det gäller även tjänsterna har ett direkt samband med och är

om nödvändiga för utförsäljningen i fråga.

NOU yttrade sig i målen efter anmodan från RR. Nämnden anförde i yttrandet att försäljning verksamhet enligt nuvarande regler inte kan

av kombineras med övertagandet gällande överenskommelser. Vidare

av anförde NOU följande i yttrandet: "Den omständigheten att det pågår överenskommelser mellan tvätteriet och landstingsintema enheter, om det tecknats mellan två juridiska personer vore att anse som ett kontrakt, kan enligt NOU:s bedömning inte medföra att dessa lagligen, utan mellanliggande upphandling, kunde överlåtas till en privat ägare. Upprättandet av ett nytt avtal, Textilservicekontraktet, kräver utan tvekan upphandling. Landstinget har anfört att LOU inte är tillämplig så länge de åtaganden som tas över till omfattning och löptid är affärsmässiga. NOU kan dock inte instämma i detta resonemang. Begreppet affärsmässigt återfinns inte i Europa rådet direktiv om offentlig upphandling. Det är inhemsk konstruktion som övertagits från tidigare

en gällande upphandlingsförordning 1986:366 och kommunala upphandlingsreglementen. Avsikten med LOU är dock inte enbart att en upphandlande enhet anskaffar varor, byggentreprenader och tjänster till rätt pris i förhållande till kvalitet och övriga krav, utan även att detta sker i konkurrens och att leverantörerna och deras ansökningar och anbud behandlas utan ovidkommande hänsyn. Därtill hör även att anskaffning sker under öppna och förutsebara former och att alla anbudsgivare behandlas lika. Avsikten med annonsering och/eller offentliggörande förfrågningsunderlag i samband med upphand-

av lingar är inte enbart att få fram lämpliga anbud utan även att möjliggöra för intresserade leverantörer att delta i myndighetens anskaffning av

och tjänster och få kunskap existerande och kommande markvaror om

om av en anser att landstingets huvudsakliga syfte med det kombinerade försäljningsoch anskaffningsavtalet har varit att tillförsäkra sig att få behovet av tvätteritjänstema tillgodosedda och personalens anställning under en övergångstid tryggad. Värdet av tjänsterna är så högt att en anskaffning av dessa och inte försäljning av fastigheten synes vara det primära ändamålet och skulle ha upphandlats. Erbjudandet Övertagande

om av fastigheten och rörelsetillgångarna kunde i stället ingå i upphandlingen som en delbetalning av tjänsterna."

SOU 1999: 149 Tidigare utredningsförslag 131

6

Tidigare utredningsförslag

1 Inledning

Enligt utredningens direktiv skall utredningen analysera om vårdavtal enligt en eventuell lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården, som föreslagits av Delegationen S 1995:117 för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, den s.k. Samverkansdelegationen, i delegationens slutbetänkande SOU 1997:197 Klara spelregler skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU.

I avsnitt 6.2 redogörs därför för delegationens lagförslag.

Genom beslut i hälso- och sjukvårdsnämnden inom Stockholms läns landsting lämnades ett uppdrag till koncemledningen inom landstinget att utreda landstingets förhållande till externa vårdgivare. Utredningsuppdraget var att beskriva den av landstinget finansierade privat bedrivna vårdens omfattning och de förutsättningar under vilka denna vård arbetar. Vidare gällde uppdraget att utforma strategier för hur relationerna mellan landstinget och privatvården skall fortleva och kunna utvecklas. Utredningen, som antog namnet Partner 98, avlämnade sin rapport i december månad 1998.

I avsnitt 6.3 redovisas kortfattat innehållet i det lämnade arbetet från Partner 98.

6.2 Samverkansdelegationens förslag

6.2. 1 Inledning

Samverkansdelegationen har i sitt slutbetänkande uttalat att en utgångspunkt för delegationens arbete har varit att svensk hälso- och sjukvård skall vara skattefinansierad och demokratiskt styrd. Delegationen

anser att en förutsättning för att positiv utveckling alternativa driftfor-

en av mer skall komma till stånd under producentneutrala förhållanden är att l sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar tydligt i L separeras från den egna verksamheten.

Tidigare utredningsförslag 132

6.2.2 Lagen om etablering av enskilda vårdgivare

Delegationen konstaterar i sitt betänkande att det i dag i princip inte sker något nytillskott enskilda vårdgivare verksamma i egen regi av med offentlig finansiering. Det är därför enligt delegationen viktigt att l värna utveckling där det också i framtiden ges utrymme och om en möjlighet etablera sig enskild vårdgivare. För att detta enligt att som delegationen skall komma till stånd ävs klara Spelregler vilket i sin skapas långsiktiga vårdavta och möjlighet att överlåta sin tur genom etablering. i Delegationen anser det inte, med hänsyn till regerings och riksdags uttalade mening att de nationellt fastlagda taxoma sikt inte skall fastslås regeringen, framkomlig väg att föreslå nationella av vara en ersättningssystem för ett flertal olika vårdgivaregrupper. I konsekvens härmed har delegationen föreslagit en lösning som innebär att nu gällande detaljerade lagstiftning angående privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters villkor och ersättningssystem LOL och LOS med vidhängande förordningar FOL och FOS skall upphöra att gälla och ersättas med lag etablering för enskilda vårdgivare med vården om avtal. Den föreslagna lagen innebär således att samtliga legitimerade vårdgivaregrupper omfattas av samma grundläggande villkor. Delegationen föreslår att beslut om taxomas utformning och ersättningsnivåer skall överlåtas till berörda parter att komma överens om. Vidare föreslår delegationen att regeringen och Landstingsförbundet skall träffa överenskommelse om att 25 procent av all öppenvårdsen verksamhet inom respektive landsting och vårdkategori skall bedrivas antingen som personliga etableringar enligt den föreslagna lagen eller bli föremål för upphandling. I lagförslaget anges att sjukvårdshuvudmännen skall ledigförklara vakanta eller etableringar och att intresserade vårdgivare får nya anmäla sitt intresse att bedriva verksamheten. Av lagförslaget framgår även bl.a. att den del av vårdavtalet som avser etableringstillstånd i princip skall gälla tills vidare. Uppsägning från landstings sida av ett avtal etablering för att meddela hälso- och sjukvård får endast ske om det föreligger sakliga skäl. I den föreslagna lagen anges vidare att om regeringen skall tillsätta ett råd för vårdavtalsfrågor. Rådet skall bl.a. följa och bedöma tillämpningen av den föreslagna lagen och de avtal träffas med stöd av denna samt pröva frågor angående rätt till som avtal, överlåtelse avtal eller ersättning för uppkommen ekonomisk av skada som landsting och vårdgivare hänskjuter till rådet. Rådets uttalande skall vara vägledande för de vårdgivare och sjukvårdshuvudberörs. män som Till betänkandet fogades två särskilda yttranden. Sveriges läkarförbunds och Legitimerade Sjukgyrrmasters Riksförbunds representanter i

Tidigare utredningsförslag 133

utredningen hemställde att de nationella vårdtaxoma även i fortsättningen skall fastställas av regeringen. Landstingsförbundets och Svenska Kommunförbundets representanter i utredningen anförde att delegationens uppgift enligt direktiven varit att följa utvecklingen när det gäller samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård och att underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer. Enligt de båda förbundens representanter går de förslag som presenterades i betänkandet långt utöver direktiven. Om syftet hade varit att lägga fram förslag som fastlägger nya sjukvårdspolitiska principer och ändra de grundläggande förutsättningarna och ansvarsförhållandena, borde detta enligt den skiljaktiga meningen ha beretts av en parlamentarisk kommitté. Vidare anförs i den skiljaktiga meningen bl.a. att det i betänkandet inte ges någon klar bild av de förändringar föreslås

som och att det saknas en konsekvensanalys.

6.2.3 Upphandling vårdavtal föreslås

av som av

Samverkansdelegationen

Delegationen anser att det bör finnas två parallella system för altemativa driftformer inom hälso- och sjukvården. När hela eller delar

av verksamheten läggs ut entreprenad och / eller drivs av kommersiella företag skall verksamheten bli föremål för offentlig upphandling. Detta gäller vårdhem, sjukhus och olika typer medicinsk service. Enligt

av delegationen talar emellertid övervägande skäl för att enskilda vårdgivares verksamheter inte bör bli föremål för offentlig upphandling. Delegationen ifrågasätter i det sammanhanget det riktiga i NOU:s uppfattning att det finns möjlighet att priskonkurrera, mot bakgrund att

av verksamheten är skattefinansierad och ytterst styrd politiska beslut.

av Genom den föreslagna lagen anser sig delegationen ha utvecklat ett ansökningsförfarande som fungerar som urvalsprocess för enskilda vårdgivare. Den vårdgivare som väljs får därmed personlig etable-

en ring där villkoren redan huvudsakligen är fastställda enligt lag eller genom nationella riktlinjer som utformats gemensamt sjukvårds-

av huvudmännen och vårdgivamas företrädare. Delegationen där-

anser med att övervägande skäl talar för att LOU inte är tillämplig för dessa personliga etableringar där vårdgivare är verksamma enligt den föreslagna lagen. Slutligen anser delegationen att det är olyckligt att konkurrenslagen inte är tillämplig myndighets beslut upphandling

om och menar att en tillämpning av lagen skulle kunna leda till effekti-

en

vare vårdproduktion.

134 Tidigare utredningsförslag

6.2.4 Remissinstansemas Samverk-

synpunkter

ansdelegationens förslag

Många remissinstanser positiva till förslaget att samla alla legitime-

var rade vårdgivares grundläggande villkor för etablering med offentlig finansiering i en lag. Emellertid var ett flertal remissinstanser negativa till olika delar lagen. Stockholms läns landsting och det blivande

av Skåne läns landsting var kritiska till förslaget i dess helhet. Socialstyrelsen avstyrkte den föreslagna lagen. Här kommer enbart att redovisas rernissinstansernas synpunkter om tecknande av vårdavtal enligt den föreslagna lagen skall vara föremål för offentlig upphandling och om någon särreglering bör ske för verksamheter som bedrivs av olika ideella organisationer.

Flertalet rernissinstansema yttrat sig angående LOU:s

av som tillämplighet vid tecknande av vårdavtal med enskilda vårdgivare

i likhet med delegationen, att LOU i sin nuvarande form inte är anser, lämplig att tillämpa på hälso- och sjukvårdstjänster och välkomnar en översyn av lagen. NOU menar dock att hälso- och sjukvårdstjänster

regleras i vårdavtal omfattas av LOU oavsett den föreslagna lagen som men påpekar att det från upphandlingssynpunkt inte torde föreligga några lagliga hinder mot att undanta de hälso- och sjukvårdstjänster som avses enligt den föreslagna lagen från LOU:s tillämpningsområde.

Konkurrensverket anser i sitt remissvar att en sådan särreglering ur upphandlingssynpunkt som föreslås beträffande ideella organisationers hälso- och sjukvårdsverksarnhet skulle kunna strida mot rådande principer på upphandlingsornrådet och eventuellt också mot EGdirektivet. Att ställa olika krav eller ha olika regler beroende på vårdgivarens associationsforrn torde enligt verket strida mot kravet lika behandling av anbudsgivare. Konkurrensverket anser vidare, i anledning av den föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal m.m., att det i betänkandet inte synes vara klarlagt om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att se som en uppdragstagare, en arbetstagare eller en företagare. Denna oklarhet gör det enligt verket svårt att se vilken part delegationen

som avser skall företräde de enskilda vårdgivama i förhandlingar med landstinget. Att klarlägga förhållandet mellan landstinget och de enskilda vårdgivama synes, enligt Konkurrensverkets bedömning,

vara väsentligt för att uppnå en effektiv samverkan i sjukvården. Konkurrensverket föreslog därför att Utredningen om sjukvårdsupphandling får i uppgift att klarlägga detta förhållande.

SOU 1999: 149 Tidigare utredningsförslag 135

6.3 Partner 98

1 Inledning

l Stockholms läns landsting har under år 1998 genomförts en utredning angående landstingets förhållande till privata vårdgivare. Utredningen antog namnet Partner 98. Utredningens uppdrag var att beskriva den av landstinget finansierade privat bedrivna vårdens omfattning och de förutsättningar under vilka denna vård arbetar. Uppdraget gällde även att utforma strategier för hur relationerna mellan landstinget och privatvården skall fortleva och kunna utvecklas. Utredningen avlämnade under december månad 1998 en rapport. I arbetet ägnades särskild uppmärksamhet olika aspekter av upphandlingslagstiftningen. Särskild vikt lades därvid på frågan hur landstinget med nuvarande lagstiftning skall upprätthålla och utveckla långsiktiga och förtroendefulla relationer till privata vårdgivare.

I det följande lämnas en redogörelse för de av Partner 98 framlagda synpunktema angående LOU:s tillämplighet vid landstingets köp av hälso- och sjukvårds tjänster från privata vårdgivare.

Sammanfattningsvis kommer Partner 98 i sina överväganden fram till att det är möjligt för landstinget att genom upphandlingsförfarande enligt LOU vidmakthålla och upprätta relationer till privata vårdgivare. Den uppfattning som framförs i arbetet är att LOU skall tillämpas i samtliga fall när avtal träffas med privata vårdgivare. Undantaget är dock, anser Partner 98, i huvudsak de avtal som träffas med specialistläkare och sjukgymnaster som i dag arbetar enligt LOL eller LOS.

Partner 98 anser att även landstingsintem verksamhet kan inbjudas att delta i en upphandling enligt LOU. Med hänsyn till kravet konkurrensneutralitet och behovet av förberedelser inför konkurrensutsättning skall det i så fall fattas beslut härom i särskild ordning.

Något politiskt ställningstagande till arbetet utförts inom

som Partner 98 har inte gjorts inom landstinget.

6.3.2 LOU inom Stockholms läns

Tillämpningen av landsting

I den rapport som Partner 98 lämnat redovisning den privat

ges en av bedrivna vårdens nuvarande omfattning inom Stockholm läns landsting och en redogörelse för hur upphandlingsreglerna hittills tillämpats inom landstinget. Upphandling sker i dag, med vissa undantag, vid

136 Tidigare utredningsförslag

landstingets tecknande av avtal för hälso- och sjukvårdstjänster med privata vårdgivare.

Enligt Partner 98 har vårdavtal som ingåtts med läkare/sjukgymnast

före avtalsrelationen arbetade enligt den nationella taxan inte som blivit föremål för ett upphandlingsförfarande. Skälet är att relationen redan är etablerad. Enligt övergripande samverkanspolicy HSN

en 1995 eftersträvar landstinget en fördjupad avtalsrelation med just dessa vårdgivare. Att formella skäl genomföra ett upphandlingsför-

av farande, när landstinget som finansiär redan är bunden av att finansiera vårdgivamas verksamhet, har därför inom landstinget inte bedömts vara fömuftigt.

Upphandling har inte heller genomförts inom landstinget då vårdavtal träffats med mindre grupper av läkare i öppen specialistvård. Dessa avtal har enligt Partner 98 haft karaktären av ersättningsetableringar/etableringar enligt nationella taxan, vilket bl.a. framgår av att berörda läkare enligt vårdavtalen givits rätt att övergå till ersättning enligt den nationella taxan för den händelse någon part skulle vilja frångå avtalet efter avtalstidens upphörande.

Det anges vidare att landstinget har ett flertal mångåriga avtalsförhållanden med ett stort antal vårdgivare inom främst somatisk vård, olika typer av rehabilitering samt psykiatrisk vård. I avvaktan rekommendationer från Partner 98 har förlängningar av dessa avtal genomförts efter förhandlingar i samråd mellan samtliga berörda sjukvårdsornråden och respektive avtalspart.

Inom området medicinsk service har inom Stockholms läns landsting upphandling genomförts i stor omfattning och då omfattat såväl privata vårdgivare som landstingsintema enheter. Dessa enheter har inbjudits att delta i enlighet med landstingets beslut om riktlinjer för konkurrensutsättning. Kritik har enligt Partner 98 riktats mot upphandlingama från både externa och interna enheter. Kritiken har avsett svårigheter för berörda vårdgivare att bedöma bl.a. objektivitet i kvalitetssäkringar och prisjämförelser. Vårdgivarna har också haft invändningar mot definitioner och andra preciseringar av de tjänster som upphandlats och på krav om återrapportering till ñnansiären. Partner 98 att

anser den kritik som framkommit i dessa upphandlingar bör kunna tolkas

nog som att den beror på att vårdgivarna har varit ovana vid upphandlingar och att de som upphandlat varit oförberedda på de starka reaktioner som det väcker hos vårdgivama att få sin verksamhet inträngande analyserad och värderad. Partner 98 påtalar även att det hittills inte

varit aktuellt att tillämpa upphandlingslagen vid landstingets

bidragsgivning till olika ideella föreningars och stiftelsers sjukvårdsverksamhet.

6.3.3 Partner 98:s överväganden och förslag

Allmänna synpunkter

Partner 98 framhåller de positiva effekter ligger i ett upphandsom lingsförfarande. Enligt Partner 98 stimulerar det till och skapar möjligheter till utveckling för vårdgivama. Det ger ökade möjligheter för landstinget att använda tillgängliga resurser effektivast möjliga sätt. I rapporten påtalas särskilt att Landstinget i Stockholms län under år del områden upphandling fått till stånd avtal senare en genom inneburit att kostnaderna kunnat reduceras med bibehållen eller som förbättrad kvalitet. Som exempel detta nämns bl.a. upphandling av

röntgenservice och gråstarrsoperationer.

Partner 98 behandlar vidare frågan om sjukvårdstjänster ur upphandlingssynpunkt är speciella jämfört med andra tjänster. Den bedömning görs är att anskaffning av hälso- och sjukvårdstjänster i likhet som med anskaffningar av andra tjänster skall föregås av ett upphandlingsförfarande. Skälet till den osäkerhet rått i frågan som beror bl.a. enligt Partner 98 att tjänsternas innehåll och att de som leder den medicinska verksamheten inte är vana vid att utsättas för konkurrens. Trots de komplikationer som ligger i upphandling av sjukvårdstjänster och de speciella förhållanden som råder på sjukvårdsmarknaden gör Partner 98 bedömningen att LOU kan tillämpas vid i princip all upphandling av sjukvårdstjänster. Utredningen anser att upphandling skall ske samt och att detta är ett verkningsfullt medel att skapa och upprätthålla konkurrens i hälso- och sjukvården och en sund affärsmässighet i relationerna mellan landstinget och privata och offentliga vårdgivare. Partner 98 anser det viktigt att upphandlingsprocessen får en struktur är tydlig och enhetlig. På grund härav föreslår man att det vid som genomförande av landstingets upphandlingar skall prövas om det är möjligt att utarbeta gemensam avtalsmall som innehåller alla nöden vändiga formella relationer mellan parterna samt krav på kvalitetssäkring och systematiskt kvalitetsarbete.

Deltagande av landstingsinterna enheter

Partner 98 konstaterar att det i landstingets riktlinjer för konkurrensutsättning anges att landstingsintema enheter skall inbjudas delta i anbudsgivning vid upphandlingar. Partner 98 anser att landstingsinterna enheter skall inbjudas delta i anbudsgivning endast om det är fattat särskilt beslut om att konkurrensutsätta denna verksamhet och om

138 Tidigare utredningsförslag SOU 1999: 149

berörda enheter haft rimlig tid att förbereda sig för att delta i anbudsgivningen. Om interna enheter skall delta i anbudsgivningen förutsätter detta enligt Partner 98 att enheterna har tydligt avgränsade verksamheter och ekonomi.

De volymer tjänster som upphandlas externt bör enligt Partner 98, om inte finansiering för ytterligare volymer beslutas särskilt, i ett inledningsskede begränsas till högst de volymer vårdtjänster f.n.

som produceras av privata vårdgivare.

Undantag från upphandlingskravet

Partner 98 anser att det finns skäl att föreslå vissa undantag från

upphandlingskravet för vissa vårdgivare. Ett sådant undantag bör gälla vid tecknande av avtal med läkare och sjukgymnaster som redan är verksamma enligt LOL eller LOS. Om sådana vårdgivare eller enheter

av sådana vårdgivare deltar i ett upphandlingsförfarande och inte får avtal utifrån den genomförda upphandlingen kan dessa ändå fortsätta

att bedriva verksamhet enligt de angivna ersättningslagama. Detta skulle enligt Partner 98 förutsätta att landstinget är berett att inför

en upphandling fördubbla den upphandlande verksamheten eller alternativt var beredd att avbryta upphandlingen på grund bristande

av finansiering. Även förnyelse befintliga husläkaravtal skall enligt

av Partner 98 kunna ske utan upphandling, eftersom dessa vårdavtal innehåller villkor som berättigar läkaren att övergå till den nationella taxans regler i det fall husläkaravtalet skulle upphävas.

Partner 98 ser etableringar enligt LOL eller LOS otidsenliga.

som Sådana etableringar ger oinskränkt rätt för vårdgivaren att under återstoden av sitt verksamma liv arbeta med finansiering från landstinget. I stort sett endast mycket flagranta kvalitetsbrister, leder till deslegi-

som timering, kan leda till att landstingsfinansieringen upphör. En avtalsrelation skall enligt utredningens uppfattning innebära ömsesidiga fördelar för parterna och ömsesidigt risktagande. Partner 98 därför

anser att landstinget bör avveckla avtalsformen enligt dessa ersättningslagar och samverkansavtal inte bör tillkomma.

att nya

Partner 98 påtalar vidare att ett speciellt område är att hantera läkare och sjukgymnaster att ersätta i dag är verk-

som avser personer som samma enligt LOL eller LOS. Behov ersättningsetableringar kan

av exempelvis uppstå när uppnått pensionsålder eller andra

en person av skäl vill sluta sin aktiva tjänst. I dag sker ersättningsetableringar inom Stockholms läns landsting utan ett föregående upphandlingsförfarande. Förhandlingar tas i stället direkt mellan berört sjukvårdsornråde

upp och den aktuella vårdgivaren. Partner 98 det viktigt för

anser att framtiden skapa former som medger att dessa frågor kan hanteras öppet

och förtroendefullt mellan alla berörda parter. Partner 98 således

anser

s.k. ersättningsetablering inom för ett befintligt vårdavtal att ramen skall kunna ske utan att det föregås upphandling. Vårdgivaren skall

av

skyldig frågan med landstinget. Landstinget skall godvara att ta upp känna den vårdgivaren, så att totalantalet läkare/sjukgymnaster

nya med etableringsrätt enligt LOL eller LOS inte utökas.

Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... 141 SOU 1999: 149

7 Enkätsvar och från

synpunkter

vård-

sjukvårdshuvudmän, privata

och stiftelser

givares organisationer

7.1 Inledning

kunna göra de överväganden direktiven föreskriver har För att som haft kontakter och sammanträffanden med ett flertal utredningen företrädare för olika privata vårdgivare, intresseorganisationer, sjukvårdshuvudmän samt de ideellt drivna Röda Korsets sjukhus, Stockholms Sjukhem och Ersta Diakonisällskap. Utredningen har i samarbete med Upphandlingskommittén genomfört hearing med företrädare för de privata vårdgivama en MEDiHEM AB, ISS Care Service AB, Bure Hälsa och Sjukvård AB, i Sverige AB, Stiftelsen Stora Sköndal och

GrannskapsService

Praktikertjänst. Vid denna hearing deltog även representanter från olika sjukvårdshuvudmän från Landstinget Värmland, Landstinget Sörmland, Landstinget Östergötland, Täby kommun, Västerås kommun, Österåkers kommun och Malmö stad. Vidare har utredningen sammanträffat med representanter från Curatus Senior Sverige AB, de privata vårdgivamas intresseorganisationer såsom Sveriges läkarförbund, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Vårdförbundet, Sveriges Psykologförbund, Riksföreningen Psykoterapi Centrum samt diverse kontakter och Sammanträffande med olika enskilda vårdgivare såsom exempelvis representanter från Crebona AB, Maja Kvinnomottagning, Hälsan Arbetsplatskonsult AB och Norra Specialistmottagningen. I detta kapitel redovisar utredningen vad huvudsakligen framkommit som under dessa sammanträffanden. För att klarlägga hur landstingen och kommunerna uppfattat, tolkat och efterlevt gällande regler offentlig upphandling har utredningen om genomfört enkätundersökning skickats till landets samtliga en som landsting och kommuner. Resultatet denna undersökning redovisas av inledningsvis i detta kapitel. Därefter redovisas kortfattat de olika synpunktema kommit utredningen till del från: som

142 Enkätsvar och synpunkter fån sjukvårdshuvudmän... SOU 1999: 149

Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet och Sveriges Psykologförbund, Riksföreningen Psykoterapicentrum, Röda Korsets sjukhus, Stockholms sjukhem och Ersta diakonisällskap.

7.2 av inkomna

Redovisning synpunkter

Utredningens enkätundersökning

Inledning

Det ligger i utredningens intresse att få vetskap hur landstingen och om kommunerna tillämpar LOU då de köper hälso- och sjukvårdstjänster från privata vårdgivare samt att inhämta aktörernas olika synpunkter

på ett upphandlingsförfarande vid köp av sådana tjänster. I anledning

härav har utredningen genomfört enkätundersökning med

en samtliga

landsting och kommuner. I detta avsnitt redovisas kortfattat resultaten från

utredningens

enkätundersökning, varvid landstingens enkätsvar redovisas för sig och kommunernas svar för sig. Frågorna i enkäten framgår

av bilaga

Landstingens ingående av vårdavtal med privata vårdgivare

Enkäten har, som tidigare nämnts sänts till samtliga landsting. Detta betyder att det nya Skånelandstinget ingår enhet. Malmö stad som en har dock redovisats för sig. Separata enkäter har skickats till de f.d. ut landstingen i Västra Götaland. Således har från f.d. Bohusläns svaren

landsting, f.d. landstingen i Älvsborg och Skaraborg samt Göteborgs

stad redovisats för sig. Totalt har 25 utskick gjorts och 24 har svar erhållits. Detta betyder svarsfrekvens 96 en om procent. Då det i den

fortsatta redovisningen landstingen Göteborgs

anges avses även stad, Malmö stad och Gotlands kommun. Samtliga landsting har uppgett att i fall har man vart något nu löpande vårdavtal med privata vårdgivare. Förekomsten av avtal mellan olika landsting varierar. Stockholms läns landsting har det uppgett att under den i enkäten aktuella tiden hade 1389 vårdavtal med privata vårdgivare. Detta landsting är det landsting i landet har flest som

Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... 143

SOU 1999: 149

landsting är det landsting har minst antal vårdavtal. Norrbottens som vårdavtal två stycken.

landstingens tecknande vårdavtal med privata vårdgivare F öregås av

av ett upphandlingsförfarande

Enbart fåtal de träffade vårdavtalen har föregåtts av ett upphandatt av enligt LOU. Elva de landsting svarat enkäten

lingsförfarande av som

de överhuvudtaget inte upphandlat några avtal avseende har uppgett att

hälso- och sjukvårdstjänster.

landsting har i vart fall vid något tillfälle Övriga 13 uppgett att man upphandlingsförfarande enligt LOU då avsikten varit att

genomfört ett

vårdavtal med privat vårdgivare. De avtal ingåtts med teckna ett en som andra vårdgivaregrupper än läkare och sjukgymnaster har oftast föreanbudsförfarande. Landstingen har även i stor utsträckning

gåtts av ett

upphandlat tjänster för medicinsk service. Ett landsting har uppgett att upphandlat vårdavtal som par man

med läkare/sjukgymnaster inte tidigare varit verksamma ingåtts som

enligt LOL eller LOS. Ett landsting har uppgett att man enbart träffar samverkansavtal med "nya" läkare/sjukgyrrmaster. Detta för att "slippa"

ett LOU-förfarande. Majoriteten de landsting som genomfört något upphandlingsförav farande avseende hälso- och sjukvårdstjänster har uppgett att man inte upphandlingsreglema vid vårdavtal med enskilda läkare och tillämpat sjukgymnaster eller dessa vårdgivare tidigare har ett grupper av som avtal med rätt till ersättning enligt gällande ersättningslagar. Ett par landstingen har vidare uppgett att inte heller företagit ett uppav man handlingsförfarande för tecknande vårdavtal med sådana vårdgivaav bolag. Anledningen till att landstingen inte tycker att ett upphandres lingsförfarande bör företas vid tecknande vårdavtal med dessa grupav landstingen att redan samverkansavtalet per är att anser man genom förbundit sig att finansiera den vård dessa vårdgivare utför. Stockholms läns landsting har påtalat att avtal med stiftelser och ideella organisationer bör föregås av ett upphandlingsförfarande. Göteborgs stad har uttalat inte bedömt sig ha någon fördel av att man

genomföra upphandlingsförfarande vad avser vårdavtal med

att ett dessa stiftelser och organisationer. Således föregås långt i från alla vårdavtal ett anbudsförfarande av enligt LOU. Landstingen har uppgett att vårdavtalen i huvudsak löper under en tid ett till fyra år. I samtliga fall då vårdgivaren övergått från samom verkansavtal till vårdavtal har vårdgivarna efter vårdavtalets giltighets-

144 Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... SOU 1999: 149

tid haft rätt att återgå till verksamhet enligt det tidigare träffade samverkansavtalet.

F öregås landstingens tecknande samverkansavtal med privata vårdav

givare av ett upphandlingsförfarande

13 av landstigen har uppgett att har något pågående samverkansman avtal med enskilda läkare/sjukgymnaster. Enbart åtta dessa landsting av har emellertid uppgett att under tiden den l juli 1997 till den man 30 juni 1998 ingått något nytt samverkansavtal. De landsting inte som ingått några samverkansavtal har de denna avtalsfonn uppgett att anser föråldrad och att regeringen dessutom i 1996/97:123 prop. om privata vårdgivare uppgett att önskar att i stället ingår vårdavtal. man parterna Alla landsting har uppgett att samverkansavtalen löper till dess

vårdgivaren fyller 65 år.

Enbart landstinget i Gävleborg har samverkansavtalen uppgett att föregåtts av ett upphandlingsförfarande enligt LOU. De övriga landstingen har i huvudsak uppgett sig ha kommit i kontakt med den kontrakterade vårdgivaren sedan vårdgivaren till landstinget anmält sitt intresse av att ingå avtal.

Landstingens synpunkter på ett upphandlingsförfarande vid ingående

av avtal för hälso- och sjukvårdstjänster

Landstingens synpunkter på upphandlingsreglema varierar. Inom

Stockholms läns landsting har genomförts utredning, en Partner 98, angående landstingets relationer till privata vårdgivare samt landstingets på upphandlingsförfarandet. Dessa syn synpunkter har även redovisats i landstingets enkätsvar. I betänkandet redogörs i avsnitt 6.3 för Partner 98:3 arbete. De synpunkter framförts som där berörs därför endast i mindre utsträckning i detta kapitel. Landstingen i Stockholms län och Skaraborgs län, Göteborgs samt stad har uttalat att de fördelar med förfarande enligt ser ett LOU. Göteborgs stad har påtalat att den främsta fördelen

är att upphandlings-

processen resulterar i en större tydlighet vad åtar sig om parterna än vad som normalt fås fram i interna budget-/planeringsprocesser eller i

en förhandling direkt med vårdgivare.

en Alla landsting har dock uppgett de tecknande att anser att av vårdavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster inte bör föregås av ett

upphandlingsförfarande. Många landsting har de

uppgett att anser att

vårdavtal med läkares/sjukgymnasters

bolag inte heller bör bli föremål

SOU 1999: 149 Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... 145

för upphandlingsförfarande. Malmö stad har uppgett att man för att ett inte bryta mot NOU:s beslut enbart tecknar samverkansavtal med "nya" läkare/sjukgymnaster. Detta för att "slippa" att genomföra ett upphandlingsförfarande skulle önska träffa ett vårdavtal med om man senare

denna vårdgivare.

De flesta landstingen är negativa till att tillämpa LOU:s regler vid köp hälso- och sjukvårdstjänster. Landstinget i Sörmland har uppav alla vårdavtal bör kunna ingås utan upphandling i konkurrens gett att och upphandlingsreglema till och med leder till att landstinget att avstår från teckna avtal innebär att vården tillhandahålls i alteratt som nativa driftforrner. Gotlands kommun har anfört att LOU enligt komuppfattning fungerar dåligt för att reglera befintliga och fortmunens löpande förbindelser samt att få vårdgivare är intresserade av att träffa tidsbegränsat avtal. Många landsting uppfattar dessutom upphandett lingsreglema krångliga samt anser att det saknas erfarenhet inom som landstingen för att skriva förfrågningsunderlag och att de har svårt att värdera inkomna anbud. Dessa nackdelar leder enligt ett flertal landsting till att de antingen etablerar verksamheten i egen regi eller söker efter möjligheten att komma fram till avtal utan att följa upphandlingsreglema. Ett sätt har då varit att träffa ett samverkansavtal med en vårdgivare. Ett annat sätt är att ändå träffa ett avtal och chansa på att det inte finns någon annan vårdgivare känner sig förfördelad och klagar hos domstol. som Landstinget i Sörmland har uppgett att man anser att skillnaden ur upphandlingssynpunkt mellan att teckna vårdavtal och samverkansavtal inte är relevant. Många landsting, bl.a. landstinget i Kronoberg och Stockholms läns landsting har påtalat att de anser att samverkansavtalen är föråldrade och att det inte fungerar att binda sig till avtal som gäller till dess vårdgivaren fyller 65 år. Av detta skäl har vissa landsting uppgett att de inte ingår några nya samverkansavtal.

Kommunernas ingående av vårdavtal med privata vårdgivare

Utredningen har skickat enkäten till samtliga kommuner 288 stycken. 202 kommuner har inkommit med svar. Detta innebär således en svarsfrekvens på 70,13 procent. Av de kommuner som svarade utredningens enkät uppgav 60,8 procent eller 123 stycken att de inte har något avtal med privatpraktiserande vårdgivare. 79 av de svarande kommunerna eller 39,2 procent uppgav att de i vart fall hade något avtal med en privat vårdgivare. De träffade avtalen rörde i huvudsak kommunernas köp av platser olika privata vårdhem för äldre personers boende. Någon

146 Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... SOU 1999: 149

kommun har även uppgett sig ha tecknat avtal med sjuksköterskor och arbetsterapeuter.

F öregås kommunernas tecknande vårdavtal med privata vårdgivare

av av ett upphandlingsförfarande

Nära merparten av de kommuner som tecknat vårdavtal med privata vårdgivare eller 45,5 procent har uppgett att de enbart har ingått ett eller högst två avtal. Av dessa avtal har cirka vart tredje avtal föregåtts av ett upphandlingsförfarande.

Fjorton av de kommuner som inkom med har uppgett att kom-

svar munen ingått fler än tio avtal med privata vårdgivare. Inom dessa kommuner har vårdavtalen i större utsträckning 64,3% än i kommuner med få avtal föregåtts ett upphandlingsförfarande.

av

De olika vårdavtalens avtalstider varierar. Det finns kommuner

som tecknar avtal som löper under sex månader och det finns kommuner vars avtal med privatpraktiserande vårdgivare löper tills vidare. Merparten av avtalen synes dock ha en giltighetstid om ett år.

Inte någon kommun har ingått något samverkansavtal.

Kommunernas synpunkter på ett upphandlingsförfarande vid ingående av avtal för hälso- och sjukvårdstjänster

Endast cirka hälften av kommunerna som inkommit med den

svar utskickade enkäten har svarat frågan i enkäten kommunens

om uppfattning om regelsystemet. Med så stort svarsbortfall är det svårt dra

att några egentliga slutsatser. Svarsbortfallet är inte analyserat.

Bland de kommuner som har svarat varierar synpunktema. Grovt kan man finna två huvudgrupper. Antingen få eller ringa

ser man problem med ett upphandlingsförfarande eller betydande problem. Oftast beskrivs emellertid regelverket som krångligt.

De kommuner som inte tillämpar LOU då de köper hälso- och sjukvårdstjänster från privata vårdgivare verkar dock i större utsträckning se problem med förfarandet vid upphandling än de kommuner

som regelmässigt tillämpar LOU.

Enkätsvar och synpunkter från .vjukvårdshuvudmänm 147 SOU 1999: 149

7.2.2 Lämnade från vårdgivare

synpunkter privata och deras organisationer

Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund

Vårdavtal bör i allt väsentligt föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU. Träffande vårdavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster, av enligt LOL eller LOS skall dock enligt förbundets mening inte behöva föregås upphandlingsförfarande, eftersom vårdgivaren redan är av ett inne i systemet. Samverkansavtal skall inte behöva föregås av ett upphandlingsförfarande. Alla förutsättningar är kända enligt lagen och någon konkurrenssituation bästa villkor föreligger inte. om Sjukgymnastförbundet kan inte någon användning av ett s.k. se checksystem inom den landstingsfinansierade vården. Visserligen kan kundvalssystem med check fungera särskild form av förenkett som en lad upphandling, ett taxesystem liknande det som finns i dag för men läkare och sjukgymnaster är ett bättre system. För att andra vårdgivaregrupper än läkare och sjukgymnaster i större utsträckning än i dag skall få möjlighet att ingå avtal för utförande av privata vårdtjänster med offentlig finansiering måste det skapas tydliga nationella regler för dessa andra yrkesgrupper. Att upphäva LOL och LOS utan att ersätta dessa lagar med ett annat nationellt regelverk vore katastrof. Det är viktigt att spelreglerna görs ett sådant sätt att de en långsiktiga förutsättningar för enskild privat vård. ger

Sveriges läkarförbund

Vårdavtal skall, enligt Läkarförbundets uppfattning, i huvudsak föregås

ett upphandlingsförfarande. Om vårdgivaren redan är inne i taxe-

av systemet, dvs. innehar ett samverkansavtal, skall emellertid inte ett anbudsförfarande behöva äga då samverkansavtalet skall göras om rum, till ett vårdavtal. Det är mycket lämpligt att det finns två typer avtal dvs. både av vårdavtal och samverkansavtal. Om det enbart skulle finnas möjligheter att teckna vårdavtal och således inte Samverkansavtal, skulle troligen de mindre läkarvårdspraktikema slås ut och försvinna. Nytecknande Samverkansavtal skall inte behöva bli föremål för av ett upphandlingsförfarande eftersom de olika vårdgivama inte konkur-

148 Enkätsvar och synpunkter från .sjukvårdshuvudmänm SOU 1999: 149

rerar om bästa villkor, då avtalen helt följer uppställda förutsättningar i ersättningslagama.

Det kan ibland vara svårt att avgöra ett avtal är att ett

om se som vårdavtal eller samverkansavtal. Detta måste avgöras utifrån avtalens innehåll. Om man skriver ett avtal helt i enlighet med LOL är detta ett samverkansavtal. Om man i avtalet särskilt reglerar t.ex. praktikens öppettider frågar sig förbundet detta innebär att avtalet i stället blir

om att betrakta som ett vårdavtal. Det vore enligt förbundet lämpligt

om utredningen övervägde att föreslå regler för att definiera olika typer

av avtal för hälso- och sjukvårdstjänster.

Taxesystemet är en form av kundvalssystem där samverkansavtalet är att se som en auktorisation. Patienten har rätt att välja den vårdgivare som han eller hon önskar och vårdgivaren har rätt att debitera landstinget för den utförda tjänsten. Det torde inte finnas behov ett check-

av systemet inom den landstingsñnansierade hälso- och sjukvården,

utan möjligheten att ingå samverkansavtal är tillräcklig.

Vårdförbundet och Sveriges Psykologförbund

I takt med att sjukvårdshuvudmännens intresse ökar för att lägga allt

ut mer verksamhet på entreprenad med stöd offentlig finansiering, är

av det av utomordentlig vikt att det skyndsamt läggs fram förslag till

nya spelregler som underlättar patienternas valfrihet och samtidigt gör

som att olika yrkesgrupper får möjlighet att i större utsträckning bedriva verksamhet i egen regi.

Förutsättningarna för att bedriva privat vård med offentlig finansiering är synnerligen ojämlika mellan olika yrkesgrupper. Medan läkare och sjukgymnaster har ett taxesystem fastställs både

som genom parts-

förhandlingar och regeringsbeslut är exempelvis sjuksköterskor och

psykologer hänvisade till att hand teckna vårdavtal med de

egen

lokala sjukvårdshuvudmännen. Samverkansdelegationen föreslog i sitt

slutbetänkande SOU 1997:179 ett enhetligt system för alla legitimerade vårdgivaregrupper och lyfte dessutom fram behovet särskilda

av stimulansåtgärder för att stödja yrkesgrupper i jämförelse med

som läkare och sjukgymnaster inte har förankring enskilda

samma som vårdgivare. Det är därför mycket angeläget att regeringen fattar

snarast beslut och att ett ställningstagande tas till Samverkansdelegationens förslag om hur samspelet mellan offentlig och privat vård skall utvecklas även för andra vårdgivaregrupper än läkare och sjukgymnaster.

1999: 149 Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... 149

SOU

Röda Korsets sjukhus i Stockholm, Stockholms sjukhem och Ersta diakonisällskap

Stiftelser och ideella organisationers verksamheten bedrivs utifrån ett ideellt perspektiv. Det är därför inte relevant att tala om begreppet marknad eftersom marknaden vill optimera vinsten. De stiftelsedrivna och ideella organisationemas verksamhet är unik och passar inte i ett upphandlingsförfarande. LOU är synnerligen dåligt anpassad till stifteloch ideella organisationers verksamhet. ser Vid hälso- och sjukvårdstjänster från inte vinstdrivande stifköp av telser och ideella organisationer måste ägarstruktur, stadgar och verksamhetens syfte beaktas. Organisationerna är bundna av sina stadgar och stiftelseförordnande och kan inte förändra sin verksamhet så att kommer i strid med dessa förordnanden. man Ofta är stiftelsens eller organisationens inriktning och syfte med verksamheten speciell. Röda Korsets sjukhus är centrum för alla amputerade i Stockholms län. Ersta och Stockholms Sjukhem har hospice för olika patientkategorier i livets slutskede. Det finns inte förutsättningar för någon vårdgivare att erbjuda en sådan verksamhet som dessa annan organisationer utför på liknande villkor. Det är därför en nästan omöjlig uppgift för den upphandlande enheten att författa ett neutralt upphandlingsunderlag i dessa fall. Detta måste skrivas särskilt så att det den verksamhet stiftelsen eller organisationen erbjuder. passar som Stiftelserna och organisationerna har ofta en lång tradition av samverkan med den offentligt bedrivna vården. Ofta betraktas dessa ideella enheter integrerad del den samlade som en av sjukvårdsproduktionen från sjukvårdshuvudmännens sida. Det handlar i dessa fall inte entreprenader i vanlig mening, dvs. att den om entreprenör, fått kontrakt, övertar redan befintlig verksamhet, som en ofta tidigare bedrivits i landstingets egen regi. Dessa som organisationer och stiftelser driver sin verksamhet sedan årtionden. De är ofta föregångare inom sitt prioriterade verksamhetsområde. De har ofta successivt utvecklat och anpassat sin verksamhet i nära samarbete med sjukvårdshuvudmannens behov. Vården bedrivs i egna lokaler och sjukhusbyggnader ägs stiftelsen eller organisationen. En som av förutsättning för de ideella organisationemas överlevnad är att de erhåller ett kontrakt med sjukvårdshuvudmannen. Ett uteblivit kontrakt efter offentlig upphandling innebär, inte verksamheten kan en om bedrivas vidare utan offentlig finansiering, att stiftelsema och organisationerna måste upplösas. Ett ytterligare stort och svårt problem utgörs av att landstingets vård kan dyrare än de privata enhetemas. Den verkliga vårddagskostnavara den på olika kliniker inom landstinget är inte beräknad och därför kan

150 Enkätsvar och synpunkter från sjukvårdshuvudmän... SOU 1999: 149

inte externa vårdenheter konkurrera med landstinget. Vid upphandling får därför de ideella sjukvårdsenhetema konkurrera med varandra.

Riksföreningen Psykoterapicentrum

Föreningen har uppgett att man mest har dåliga erfarenheter av offentlig upphandling. Avtalstexten har ofta varit oklart utformad beträffande viktiga uppgifter som avgör om god vård går att bedriva.

Om god vård skall kunna garanteras måste mycket göras för att utbyta kunskaper mellan legitimerade psykoterapeuter och de jurister, ekonomer och verksamhetschefer som för landstingen avgör avtalens utfomining. Den tredje parten, patienten, måste också få ett direkt inflytande med sina erfarenheter och synpunkter. Det gäller både avtalstext om behandlingsvillkor och ersättning, men också för vilka patienter och vilken behandling som krävs. Patienters och legitimerade psykoterapeuters kunskaper måste komma in redan innan anbudsunderlaget formulerats eller avtalsförslaget utformats.

Fleråriga avtal är enda sättet att garantera god psykoterapi för flertalet av de svårast sjuka patienterna. Om upphandlingen görs årli-

om gen och de anlitade psykoterapeutema skiftar, blir kontinuitet och kvalitetsutveckling lidande. Det kan bli svårt att alls driva praktik med så osäkra avtal. Då det är viktigt att patienten får välja privat psykoterapeut, är det bra om så många privata psykoterapeuter möjligt

som omfattas av offentlig finansiering.

Avtal om psykoterapi måste utformas så att bra och effektiv behandling kan bedrivas. Detta säkras bäst samverkansavtal, dvs. de

genom avtal där landstingen träffar avtal med enskilda läkare eller sjukgymnaster och där avtalens innehåll och ersättningsformema bestäms av LOL och LOS samt vidhängande förordningar. En legitimerad psykoterapeut med grundutbildning läkare eller

som sjukgymnast kan alltså bedriva psykoterapi inom sådant

ett samverkansavtal. Det är utmärkt med denna för både psykoterapeut och patient trygga avtalsform, den borde även gälla för behandling hos

men alla legitimerade psykoterapeuter. Det är oacceptabelt, både

sett ur patientens och vårdgivarens synpunkt, att det skall råda så olika villkor för samma behandling hos privata vårdgivare.

Allmänna utgångspunkter 151

överväganden och

Utredningens

förslag

8 Allmänna utgångspunkter

8.1 Inledning

En utgångspunkt för utredningens arbete är det regeringen beskrisom vit i 1996/97:l23 privata vårdgivare s. 9, nämligen att den prop. om svenska hälso- och sjukvården skall offentligt finansierad och vara demokratiskt styrd. Verksamheten skall således ytterst vara styrd av politiska beslut såväl central regional nivå. Hälso- och som skall finansieras solidariskt och ha god tillgänglighet på

sjukvården en

lika villkor för alla medborgare. Landstingen har enligt 3 § HSL det huvudsakliga ansvaret för hälsooch sjukvården. Landstingets omfattar dock inte sådan hälsoansvar och sjukvård kommun inom landstinget har ansvaret för. som en Produktionen hälso- och sjukvården kan däremot ske genom av olika producenter. En kommun eller ett landsting kan, om man finner det lämpligt, besluta uppdra att mot ersättning ombesörja att annan driften kommunal eller landstingsdriven verksamhet. Driften av av en verksamheten kan således bl.a. överlämnas en privat entreprenör såväl fysisk juridisk person. Entreprenören fullgör därefter en som en den avtalade tjänsten helt eller delvis med ersättning från kommun eller

landsting. Regeringen har vid ett flertal tillfällen uttalat att den ser positivt det finns varierat vårdutbud med olika driftformer. Valet av vårdatt ett givare bör enligt regeringen i första hand styras av verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet prop.

1996/971123 sid. ll. I många landsting och kommuner pågår för närvarande ett förändringsarbete vad gäller antagande olika konkurrensprogram i av

152 Allmänna utgångspunkter

syfte att bl.a. renodla och effektivisera verksamheten. Att skapa valfrihet och mångfald i serviceutbudet är ett annat motiv för förändringsarbetet.

För att som privat vårdgivare få rätt till offentlig finansiering för den vård som lämnas krävs enligt huvudregeln att vårdgivaren har avtal med en sjukvårdshuvudman rörande sin verksamhet. Det är utredningens uppgift enligt givna direktiv att utreda LOU är

om tillämplig vid landstings och kommuners tecknande sådana avtal

av

med en vårdgivare.

En vårdgivare kan således teckna ett avtal med sjukvårdshuvudmannen som innebär att vårdgivaren, eller i många fall vårdgivarens bolag, kan bedriva vård med bl.a. avtalad ersättning från sjukvårdshuvudmannen, dvs. med offentlig finansiering. Ett sådant avtal föregås i dag i vissa fall av ett upphandlingsförfarande i enlighet med LOU. Detta sker vid tecknande av vårdavtal med de flesta slag vårdgivare. Vid

av ingående av andra typer av avtal s.k. samverkansavtal med enskilda läker och sjukgymnaster genomför landstingen i dag inte något upphandlingsförfarande. Dessa avtal ingås i huvudsak efter det

att vårdgivaren läkare eller sjukgymnast anmält sitt intresse till

- en en

landstinget för att få teckna ett sådant avtal och således förklarat sig villig att erbjuda viss tjänst med offentlig finansiering enligt LOL

en eller LOS. Om landstinget anser sig ha behov den erbjudna tjänsten

av kan eventuellt ett avtal mellan vårdgivaren och landstinget därefter komma till stånd.

Det finns även ett antal verksamma vårdgivare med offentlig finansiering enligt ersättningslagama LOL och LOS inte tecknat något

som avtal med sjukvårdshuvudmannen. Rätten till offentlig finansiering har då i stället uppkommit särskilda Övergångsbestämmelser

genom se vidare under avsnitt 3.9.2.

Det genomförs således redan i dag ett upphandlingsförfarande vid upphandlande enheters köp olika "mjuka" tjänster, däribland

av även olika hälso- och sjukvårdstjänster, från externa producenter. Upphandlingskomrnittén konstaterar i sitt delbetänkande överlämnats till

som finansministern i december 1999 att allt fler köp görs

genom anbudsförfarande i konkurrens. Samtidigt har, konstaterar kommittén, konkurrensen i de enskilda upphandlingarna ökat.

Allmänna utgångspunkter 153

8.2 Innebörden av begreppet alternativa

driftformer

Med alternativa driftformer i detta betänkande sådan verksamhet avses har drivits eller skulle kunna drivas i förvaltningsforrn, men som i som stället överlämnas till att drivas privaträttslig person eller av en organisation t.ex. ett aktiebolag eller en stiftelse. Verksamheten är efter överlämnandet helt eller delvis offentligt finansierad. dock även En utgångspunkt för att ett landsting eller kommun skall kunna en anlita extern producent för att utföra uppgiften är att landstinget en eller kommunen har stöd i lag för att driva verksamheten. Förutsättningarna för förvaltningsuppgift skall kunna överlämnas till en att en privat entreprenör är angivna i ll kap. 6 § tredje stycket RF. Där anges förvaltningsuppgift kan överlämnas till bolag, förening, samfälligatt het, stiftelse eller enskild individ. Innefattar uppgiften myndighetsutövning skall det ske med stöd av lag. Motsvarande bestämmelse har intagits i 3 kap. 16 § första och andra styckena KommL och i 3 § tredje stycket samt 18 § femte stycket HSL. I KommL även att ett överlämnande måste föregås av ett anges fullmäktigebeslut. Detta innebär inte att fullmäktige måste godkänna varje enskilt avtal. Det är tillräckligt att fullmäktige fattar ett övergripande beslut möjligheterna att låta driften av verksamheten ske om inom alternativa driftformer. De alternativa driftformer behandlas i detta betänkande är driftsom entreprenader, kommunala företag, kundvalssystem med enskilda utförare och köp av enstaka tjänster.

Driftentreprenad

Driftentreprenad innebär kommun eller ett landsting, mot ersättatt en ning för utförda tjänster, anlitar extern producent för viss uppgift en en skulle ha utförts inom kommunens eller landstingets egen som annars regi. De entreprenaddrivna verksamheterna kan vara av olika slag. En kommun kan exempelvis överlämna driften särskilt boende för äldre av tidigare drivits i offentlig regi. I detta fall kan entreprenören överta som verksamhetslokalema och en redan uppbyggd verksamhet. Ett entreprenadkontrakt kan också innebära att sjukvårdshuvudmannen ingår ett avtal att vårdgivare i lokaler skall driva viss verksamhet för om en egna enskilda patienter. Parterna kan då exempelvis överenskomma att vårdgivaren skall verksamhet och behandla patienter med en viss starta en diagnos. Kommunen eller landstinget har, trots att man överlåtit uppgiften, kvar det yttersta ansvaret för verksamheten och har därför att se

154 Allmänna utgångspunkter SOU 1999: 149

till att den anlitade entreprenören uppfyller de bestämmelser gäller

som för verksamheten. Innehållet i entreprenadavtalet är därför enligt

regeringen prop. 1993/94: 188, Lokal demokrati, sid. 40 av största vikt för att kommunen eller landstinget skall kunna fullgöra sitt

ansvar gentemot sina medlemmar.

Entreprenadavtalet är vid sidan om de associationsrättsliga och de särskilda regler som gäller enligt bl.a. HSL och LYHS det styr

som verksamheten sedan den överlämnats.

Kommunala företag

Kommuner och landsting har enligt 3 kap. 16-19 §§ KommL rätt att, efter beslut av fullmäktige, lämna över vården kommunal

av en angelägenhet till ett privat Kommuner och landsting kan således

organ. välja att driva verksamhet i privaträttslig form.

I 3 kap. 16 § regleras förutsättningarna för företagsbildning. De

legala villkoren som gäller för överlämnande kommunal

av en angelägenhet till ett av kommunen eller landstinget helägt företag regleras i 3 kap. 17 till delägda företag i 18 § och till företag ägs

som av annan än kommunen eller landstinget i 19

Kommunala företag betraktas som privaträttsliga "för vård

organ av kommunala angelägenheter" prop. 1990/912117 sid. 161 och 1990/91 KU38 sid. 43. Bolaget således driva kommunal verksamhet. När

anses kommunen eller landstinget överlämnar vården kommunal

av en angelägenhet till en privaträttslig organisation enligt 3 kap. 17-18 §§ KommL är verksamheten liksom då ägarstrukturen är den i 19§

angivna att betrakta enskild, trots att kommunen eller landstinget

- som helt eller delvis äger subjektet SOU 1982: 13, sid. 54.

Kundvalssystem med enskilda utförare

Det föreligger, som tidigare nämnts, alternativ driftform, när pri-

en en vat utförare anlitas inom för kundvalssystem med enskilda

ramen utförare, eller ett s.k. checksystem. Kundvalssystemet förekommer inom olika typer av kommunal verksamhet, bl.a. inom äldreomsorgen. Kundvalssystemet är i första hand ett för öka valfriheten för

system att användarna.

Allmänna utgångspunkter 155

Köp av enstaka tjänster

Kommuner och landsting har sedan länge anlitat privata utförare för bl.a. tillhandahålla tjänster i olika former boende för äldre och av handikappade. Dessa tjänster är ofta särskilt utformade för att passa enskilda individers behov. Platserna köps styckvis eller från ett avropas ingånget ramavtal. Enligt den kartläggning av alternativa driftformer gjorts Svenska Kommunförbundet 1997 framgår att indivisom av duella avtal är vanligast för speciella målgrupper, där behovet av vård är osäkert, och för akuta situationer som inte kunnat förutses.

8.2.1 Det offentliga huvudmannaskapet

Det offentliga huvudmannaskapet innebär att när en entreprenör ges i uppdrag att ombesörja driften av en kommunal- eller landstingsdriven verksamhet det fortfarande är fråga om offentlig verksamhet i förhållande till kommuninvånarna eller användarna. Kommunen eller landstinget i egenskap av huvudman fortansvarar farande för innehållet i den entreprenaddrivna verksamheten. Enligt 3 kap. 19 § KommL skall fullmäktige därför innan en kommun eller ett landsting överlämnar vården kommunal angelägenhet till av en någon till att kommunen eller landstinget tillförsäkras en annan - se möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten. Detta innebär således att kommuner eller landsting fortfarande tar befattning med verksamheten i alla frågor som inte hör till den löpande driften. Verksamheten är alltjämt kommunal eller landstingskommunal angeen lägenhet. Kommunen eller landstinget har, trots att man överlåtit driften av tjänsten, kvar det yttersta ansvaret för verksamheten och skall se till att den anlitade utföraren uppfyller de bestämmelser och kvalitetskrav gäller för denna. Enligt regeringen måste man därför avtalssom vägen särskilda villkor skapa garantier för att entreprenören genom beaktar de allmänna regler som gäller för offentlig förvaltning. Vidare bör avtalen enligt regeringen innehålla de kvantitativa och kvalitativa mål som gäller för verksamheten. Avtalen måste dessutom enligt regeringen kommunen eller landstinget möjlighet att vid behov ge en häva avtalet om verksamheten skulle slå fel prop. 1993/94: 188. Kommunen eller landstinget beslutar om verksamhetens mål, inriktning, uppföljning och utvärdering, eventuella kompletterande insatser samt om sådana uppgifter som den offentlige huvudmannen inte kan överlåta till den externa producenten att fatta beslut om, såsom t.ex. taxor och avgifter.

156 Allmänna utgångspunkter SOU 1999: 149

Hälso- och sjukvårdsverksamhet kan naturligtvis även bedrivas helt i privat regi utan rätt till offentlig finansiering. I dessa fall inte

svarar landstinget eller kommunen i egenskap av huvudman för verksamhetens innehåll. Den privat bedrivna och privat finansierade hälso- och sjukvården i Sverige är tämligen blygsam. Det är dock vanligt

att exempelvis kiropraktorer och naprapater driver verksamhet utan avtal med sjukvårdshuvudmannen rätt till offentlig finansiering för till-

om handahållen vård.

Den offentlige huvudmannen kan överlämna viss drift offenligt

av bedriven och skattefinansierad verksamhet till privaträttslig

en person.

I debatten har ofta marknadsorientering, konkurrensutsättning och

bolagisering m.m. på ett missvisande sätt betecknats privatisering.

som Med begreppet privatisering i detta betänkande, det allmänna

avses att frånhänder sig ansvaret för uppgift tidigare bedrivits i offentlig

en som regi eller i vart fall med stöd offentliga medel. Det allmänna

av avvecklar således både driftansvaret och finansieringsansvaret för verksamheten SOU 1995:105; Konkurrens i balans, sid. 39 f.. Överlämnande kommunal eller landstingskommunal

av en angelägenhet till ett privaträttsligt enligt 3 kap. 17-19 KommL innebär

organ med denna definition inte någon privatisering.

Sjukvårdshuvudmannens olika roller

Sjukvårdshuvudmannen måste beakta sitt för kostnadsutveck-

ansvar lingen och se till att tillgängliga utifrån fastställda kvalitetskri-

resurser terier utnyttjas på effektivast möjligaste sätt. Samtidigt har sjukvårdshuvudmannen enligt HSL det huvudsakliga för hälso- och

ansvaret sjukvården och har att till att god vård och skall kunna

se omsorg erbjudas alla oberoende den enskildes ekonomiska förhållanden.

av Därutöver har sjukvårdshuvudmannen producent hälso- och

som av sjukvård ansvar för den produktionen och även det arbetsrättsliga

egna ansvaret som följer av detta.

Ett exempel på hur sjukvårdshuvudmannens olika roller

kan sammanblandas är, som Samverkansdelegationen, påtalat när sjukhusens verksamhetschefer får ett avgörande inflytande över huruvida privata specialistläkare inom specialitet, inom

en som utövas verksamhetschefens sektor, skall medges etablering med offentlig finansiering eller inte SOU 1997: 179 sid. 191.

Samverkansdelegationen påtalade vidare att Svenska Kommunförbundet i sin bok "Kommunalt handlingsprogram för konkurrens" tagit upp frågan om jäv. Kommunförbundet betonade därvid vikten

av att hålla isär rollerna "köpare" och "säljare" när den verksam-

som egna

Allmänna utgångspunkter 157

heten möjlighet att lämna bud i konkurrens med externa ges anbudsgivare. Som exempel framhölls att det är helt oacceptabelt att för utformningen av ett internt anbud även samma personer som svarar för utformningen förfrågningsunderlag och deltar i svarar av anbudsprövningen. Konkurrensverket konstaterade i rapport 1.99 att offentliga myndigheter under 1990-talet, främst kommuner och landsting, i ökad utsträckning börjat att konkurrensutsätta sin egen verksamhet genom anbudstävlan. Oftast har verksamheter inom den regin deltagit i egna denna tävlan lämna eget anbud. Myndigheten har i sådant genom att fall både rollen beställare/finansiär och producent/utförare. Dessa som roller kan enligt Konkurrensverket vara motstridiga. Konkurrensverkets erfarenheter är att myndigheterna i sådant fall haft svårt att genomföra regelrätt extern anbudsgivning och göra ett objektivt val en egen mellan och extern anbudsgivare. I många fall har i dessa egen situationer, enligt Konkurrensverket, den egna utföraren gynnats. Mot denna bakgrund ansåg Samverkansdelegationen att verksamhetschefer inom den offentliga vårdproduktionen inte bör ges ett avgörande inflytande över huruvida privat etablering skall medges eller en inte. Verksamhetschefen bör inte heller, enligt delegationen, uppträda köpare privat vård. som av

8.3 Utredningens bedömning

Utredningens bedömning: Det är från upphandlingssynpunkt en fördel sjukvårdshuvudmannens beställar- och finansieringsom för vård bedrivs i alternativa driftformer så långt som ansvar som möjligt från den egna produktionen av hälso- och sjuksepareras vård.

Om sjukvårdshuvudman beslutar att överlämna driften av en verken samhet till extern producent kan reglerna om offentlig upphandling en bli tillämpliga. Syftet med regleringen är att värna om att ingen upphandling får göras ett sådant sätt att leverantörer särbehandlas. Grunden för all upphandling är att den skall genomföras affärsmässigt och i konkurrens. Nedan följer beskrivning av gällande grundprinciper för offentlig en upphandling. Dessa principer gäller vid all upphandling, både över och under tröskelvärdena jfr. Vägledning till 6 kap. LOU, 1999, sid. 19 ff utgiven av kansliet vid NOU.

158 Allmänna utgångspunkter SOU 19991149

Kravet på affärsmässighet

I 1 kap. 4 § LOU fastslås huvudregeln om affärsmässighet. Av bestämmelsen framgår att upphandling skall genomföras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt genomföras affärsmässigt. Anbudsgivare, anbudssökande och anbud skall behandlas utan ovidkommande hänsyn.

I förarbeten till LOU anges att "ett av de viktigaste inslagen i EG:s reglering av upphandlingar att upphandlingen skall ske på marknadens villkor och det är marknaden som kan ge de bästa villkoren. Det är därför angeläget att marknaden får tillfälle att arbeta" se 1992/93:88

prop. sid. 59.

Det är enligt utredningens uppfattning viktigt att poängtera att det inte får uppkomma en snedvriden konkurrens. Detta framgår av bestämmelsen genom kravet att upphandlingen skall genomföras affärsmässigt.

Kravet på att utnyttja befintliga konkurrensmojligheter

Med den i 1 kap. 4 § LOU fastlagda regeln att de konkurrensmöjligheter som finns skall utnyttjas åsyftas bl.a. att den upphandlande enheten i en upphandling inte får ställa krav är

som mer konkurrensbegränsande än nödvändigt. RR har i dom RÅ 1997 ref. 40 förklarat att en upphandling skulle göras om i ett fall där den upphandlande enheten vid köp av arbetsmarknadsutbildning B-tjänst hade krävt i sin anbudsinfordran att anbudsgivama skulle lämna uppgift om vilka kostnader anbudet grundade sig och vilka påslag som gällde för de olika kostnaderna samt anbudsgivarens beräknade vinst för det fall anbudet skulle antas. Kravet enligt RR

var konkurrensbegränsande och stred mot huvudregeln affärsmässighet.

om

Regeln innebär också att förfrågningsunderlag skall utformas på ett sådant sätt att upphandlingen inte styrs så att någon speciell leverantör favoriseras på andra leverantörers bekostnad. RR har i dom i januari

en 1999 mål 6017/97 prövat huruvida upphandling tandvårds-

nr en av tjänster var förenlig med kravet på affärsmässighet. Landstinget hade ställt krav att samma leverantör skulle åta sig ansvaret för all tandvård för barn och ungdomar inom tio betjäningsornråden i länet. RR ansåg att endast leverantör, Kronbergstandvård AB, bolag ägt

en ett av landstinget och tio ekonomiska föreningar, i realiteten haft möjlighet att inkomma med anbud i enlighet med förfrågan. Landstinget hade därför genom att kräva ett anbud på hela den aktuella tandvården brutit mot bestämmelserna i l kap. 4 § LOU att upphandlingen skall göras

om

Allmänna utgångspunkter 159

med utnyttjande de konkurrensmöjligheter finns och genomav som föras affärsmässigt. RR tillade att landstinget inte hade anfört några bärande skäl för inte anbud på delar den aktuella tandatt acceptera av vården.

Likabehandlingsprincipen principen icke-diskriminering om I begreppet "utan ovidkommande hänsyn" föreskrivs i l kap. 4 § som LOU ligger, enligt uttalande i 1992/93:88 sid. 60, ett centralt prop. för upphandlingen, nämligen principen likabehandling och moment om icke-diskriminering jfr. artikel 12 i EG-fördraget. I propositionen nämns vidare att denna princip kan sägas ligga till grund för den mycket detaljerade direktivreglering beslutats inom EG. Reglerna som är utformade i syfte att försvåra möjligheterna att i upphandlingen eller missgynna vissa leverantörer ett obehörigt och därmed gynna konkurrenssnedvridande sätt. Kravet på likabehandling medför bl.a. enligt NOU:s kansli se Vägledning till 6 kap. LOU upphandlande enhet inte får lämna att en information rörande kommande upphandlingar om detta innebär att ut anbudsgivare får denna information särbehandlas jämfört med som anbudsgivare som inte får informationen. EG-domstolen har i ett par domar behandlat överträdelser av likabehandlingsprincipen. Domstolen har bl.a. ansett att en upphandlande enhet inlett förhandlingar med en anbudsgivare, vars anbud inte som uppfyllde krav i förfrågningsunderlaget, brutit mot principen jfr. mål C-243/8O EG-kommissionen mot Danmark, REG 1993 s. 3353.

Proportionalitetsprincqøen

Av 1 kap. 4 § LOU framgår att den upphandlande enheten skall uppsöka den konkurrens som finns. Därav följer att det inte åligger den upphandlande enheten att skapa förutsättningar för konkurrens. Det åligger däremot det allmänna att öppna sig mot marknaden. De krav upphandlingen som får ställas skall därför vara avvägda mot detta krav och eventuellt begränsande krav användas restriktivt.

Principen om förutsebarhet och öppenhet

För att konkurrenssituationen skall bli verklig och så effektiv som möjligt är det enligt kansliet vid NOU se Vägledning till 6 kap. LOU sid. 21 av avgörande betydelse att potentiella anbudsgivare kan förutse och

160 Allmänna utgångspunkter

söka information om hur en upphandlande enhet agerar vid upphandlingar, det inte föreligger formella krav på annonsering. Ett

även om förfrågningsunderlag måste vara fullständigt och tydligt, de kriterier som skall användas för utvärdering av inkomna anbud skall anges och om möjligt vara rangordnade. En anbudsgivare skall således kunna erhålla fullständig information om det som efterfrågas så att denne därigenom kan lämna ett så fördelaktigt anbud som möjligt.

Förbud mot lokala hänsyn

Varken upphandlingsdirektivet eller LOU medger att lokala hänsyn tas vid upphandlingen. Vid en upphandling hade kommun i Västergöt-

en land bestämt sig för att inte anta det anbud som var det mest fördelaktiga enligt anbudsvärderingen utan antog ett annat anbud den

av anledningen att det anbudsgivande företaget låg i kommunen och därför bidrog med arbetstillfällen där. Ett sådant förfarande strider mot regler i såväl EG-fördraget, upphandlingsdirektivet kravet

som affärsmässighet enligt LOU jfr. Kammarrätten i Jönköpings beslut i mål 3312-97. Även EG-domstolen har behandlat frågan

om särbehandling av geografiska skäl och funnit att detta strider mot fördraget jfr. t.ex. mål C-21/88 Du Pont de Nemours Italiana Unitä

SpA mot

sanitaria locale No 2 di Carrara, REG 1990 sid. 889.

Sammanfattning

Om kommunen eller landstinget beslutar att konkurrensutsätta viss verksamhet, kan genomförande ett upphandlingsförfarande bli

av aktuellt. Skall ett upphandlingsförfarande genomföras är det enligt utredningens mening avgörande betydelse att det kan ske på så

av ett objektivt vis som möjligt. Detta inte minst för att upprätthålla förtroendet för den offentliga upphandlingen.

Det är enligt utredningens uppfattning viktigt sjukvårdshuvud-

att mannen vid sina upphandlingar följer de generella principer EG-

som rätten och LOU föreskriver. Den nämnaren för EG:s

gemensamma regelverk är den öppna marknaden.

I detta begrepp ligger omsorgen om att ingen upphandling får göras på ett sådant sätt leverantörer

att särbehandlas. Grunden för all upphandling skall den sker i

vara att konkurrens. Inga ovidkommande hänsyn får

tas.

För att kunna genomföra upphandlingar uppfyller

som dessa krav är det enligt utredningens uppfattning fördel sjukvårdshuvudman-

en om nens beställar- och finansieringsansvar för vård bedrivs i

som

Allmänna utgångspunkter 161

alternativa driftformer så långt som möjligt separeras från den egna produktionen av hälso- och sjukvård. Utredningen anser därför, i likhet med Samverkansdelegationen, att verksamhetschefer inom den offentliga vårdsektom inte bör ges ett avgörande inflytande över valet av utförare.

vüátêüegtsáaáöâç

i

Vissa arbetsrättsliga frågor 163

9 Vissa arbetsrättsliga frågor

l Inledning

Enligt tilläggsdirektiven skall utredningen analysera om den enskilde yrkesutövaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att se arbetstagare, uppdragstagare eller enskild företagare. som en Det finns ett flertal situationer när landstingen och kommunerna,

nedan sjukvårdshuvudmannen, inom hälso- och sjukvården använder

sig personal än sin egen. Sjukvårdshuvudmannen kan exemav annan pelvis välja att använda sig av ett uthyrningsföretag för att täcka ett kortsiktigt personalbehov. Det finns även tillfällen när sjukvårdshuvudmannen lägger ut verksamheten entreprenad. Entreprenören kan själv utföra uppdraget. Han eller hon kan också ha personal anställd och även få ta över personal bestämmelserna övergång verksamhet blir tillämpliga. om om av Det kan också fråga avknoppningar där man låter före detta vara om anställda starta och driva verksamhet som de tidigare utfört som anställda. Det kan även förekomma att anställda inom landstinget eller komdriver verksamhet vid sidan sin ordinarie anställning munen egen om

sjukvårdshuvudmannen väljer att anlita.

som I detta kapitel redogör utredningen för den bedömning som måste göras för att kunna avgöra frågan om en yrkesutövare, i de situationer utredaren skall analysera, främst är att se som anställd, uppdragstagare eller egen företagare. Vidare redogörs för bestämmelser om övertagande personal vid övergång verksamhet samt möjligheten för av av den upphandlande enheten att, i samband med att en viss verksamhet konkurrensutsätts, uppställa krav att den som vinner upphandlingen skall överta anställda.

164 Vissa arbetsrättsliga frågor

9.2 bedömning Utredningens

9.2. 1 Personalinhyming

Utredningens bedömning: Då sjukvårdshuvudmannen använder sig ett uthymingsföretag för att täcka ett personalbehov föreligger

av normalt inget arbetsgivaransvar för sjukvårdshuvudmannen gentemot den inhyrda personalen. Det är i denna situation uthymingsföretaget som är arbetsgivare. Någon generell tillämplig slutsats kan inte dras om ett avtalsförhållande mellan sjukvårdshuvudmannen

av och uthymingsföretaget pågått under en lång tid och avsett samma arbetstagare. I stället måste en bedömning av samtliga omständigheter i det enskilda fallet göras innan frågan kan avgöras.

När en sjukvårdshuvudman anlitar en uthymingsfirma för att täcka ett personalbehov, blir lagen 1993:440 om privat arbetsförmedling och uthyrning av arbetskraft uthymingslagen tillämplig.

Med uthyrning avses enligt 2 § uthymingslagen ett rättsförhållande mellan en beställare och en arbetsgivare, som innebär att arbetsgivaren mot ersättning ställer arbetstagare till beställarens förfogande för att utföra arbete som hör till beställarens verksamhet. Arbetsgivaren skall erhålla ersättning i någon form för att uthymingsverksarnhet skall föreligga enligt lagens mening. Storleken ersättningen saknar betydelse. Lagen är tillämplig oavsett om verksamheten drivs i vinstsyfte eller inte.

Lagen är uppbyggd så att arbetstagaren skall vara anställd hos uthyraren men tjänstgöra hos inhyraren. Det är uthyraren/arbetsgivaren som avgör om arbetstagaren skall tjänstgöra. Det ankommer emellertid inhyraren/beställaren att i detalj avgöra hur arbetet skall utföras. Hans skyldighet därvid lag uppkommer grund av avtalet mellan inhyraren och uthyraren och det föreligger inte något anställningsförhållande mellan inhyraren och arbetstagaren.

De rättigheter och skyldigheter arbetstagaren har följer primärt

av lagar och andra författningar och av anställningsavtalet mellan uthyraren och arbetstagaren

.

Normalt sett föreligger inte något arbetsgivaransvar för sjukvårdshuvudmannen gentemot den inhyrda personalen. Det är i denna situation uthymingsföretaget som är arbetsgivare. Någon generell tillämplig slutsats kan emellertid inte dras ett

om avtalsförhållande mellan sjukvårdshuvudmannen och uthymingsföretaget pågått under lång tid och avsett samma arbetstagare. Ett kriterium

SOU 1999: 149 Vissa arbetsrättsliga frågor 165

anställningsförhållande kan ha uppkommit mellan inhyraren

för att ett och den inhyrda personalen kan vara längden av inhymingen. Detta kan sannolikt fallet vid ett mycket långvarigt arbete för inhyrd vara personal hos och inhyrare påminner anställning. en samma som om en I dessa fall måste bedömning samtliga omständigheter i det en av enskilda fallet göras innan frågan kan besvaras. I uthymingslagen finns regler för att förhindra oönskad rekryteringsverksamhet. En arbetstagare sagt upp sig från sin anställning som och tar anställning hos ett uthymingsföretag får inte enligt 4 § punkt 2 hyras ut till sin förra arbetsgivare tidigare än sex månader efter det att anställningen hos denne upphörde. Arbetstagare får heller inte genom villkor i avtal eller på något annat sätt hindras att ta anställning hos beställare/inhyrare de utför eller har utfört arbete hos som 4 § punkt l. Om arbetsgivare uppsåtligen eller av oaktsamhet en handlar i strid mot dessa bestämmelser kan denne enligt 7 § första stycket dömas till böter. Det är vidare enligt 6 § förbjudet för den som hyr ut arbetskraft att begära, avtala om eller ta emot ersättning av arbetstagare för att erbjuda eller anvisa dem arbete. Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bryter mot denna bestämmelse döms enligt 7 § andra stycket till böter eller fängelse i högst sex månader.

9.2.2 Entreprenadavtal med enskilda vårdgivare

Utredningens bedömning: I fråga om samverkansavtal och vårdavtal skall den enskilde vårdgivarens arbetsrättsliga situation inte avgöras med utgångspunkt i endast vissa omständigheter. I stället måste helhetsbedömning göras i varje enskilt fall. Endast en undantagsvis kan en enskild vårdgivare som är verksam enligt samverkansavtal eller vårdavtal ses som anställd av landstinget eller kommunen.

Då sjukvårdshuvudmannen anlitar ev vårdgivare med firma och egen som själv utför uppdraget/den avtalade vården, exempelvis en läkare, en sjukgymnast eller en barnmorska är lagen om privat arbetsförmedling inte är tillämplig. Inte heller är lagen tillämplig då sjukvårdshuvudmannen anlitar en sådan avknoppad verksamhet som beskrivs i avsnitt 5.8 för utförande av en viss tjänst. I ovan nämnda fall tillhandahåller och utför vårdgivaren, på grund vårdavtal eller samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen, vissa av tjänster och erhåller för detta offentlig finansiering. Frågan som upp-

166 Vissa arbetsrättsliga frågor SOU 1999: 149

kommer i dessa fall är om en vårdgivare är att se som arbetstagare eller uppdragstagare.

I svensk arbetsrätt saknas en definition av begreppet arbetstagare. Innebörden av begreppet har i stället fått fastställas genom domstolsavgöranden. Arbetstagarbegreppet är dock tvingande. Det skall objektiva grunder, och utifrån samtliga förhållande i det enskilda fallet, avgöras om det föreligger ett arbetstagarförhållande eller inte.

Ett flertal kriterier har uppställts till hjälp vid avgörande av huruvida ett anställningsförhållande eller ett uppdragsförhållande föreligger.

Rekvisiten som enligt praxis talar för att ett anställningsförhållande föreligger är: 0 Förhållandet mellan parterna skall i princip grundat avtal.

vara 0 Avtalet skall ut på att den ena parten presterar arbete för den

andra partens räkning och att den part som åtager sig att prestera

arbetet själv skall delta eller vid en bedömning förhand kan

förutsättas delta i arbetet. 0 Den arbetspresterande parten har ställt sin arbetskraft till förfogande

allt eftersom arbetsuppgifter har uppkommit. Arbetsuppgifterna har varierat.

Förhållandet parterna emellan kan vara av mer stadigvarande eller

regelbunden karaktär. 0 Avtalsparten har varit förhindrad t.ex. grund att tid och krafter

av

inte räckt till, att samtidigt utföra liknande arbete betydelse för

av

någon annan. 0 Att avtalsparten beträffande arbetets utförande, arbetsplatsen eller

arbetstiden har varit underkastad bestämda direktiv eller kontroll från inhyraren.

0 Att avtalsparten har haft att i arbetet använda maskiner, redskap,

eller råvaror som har tillhandahållits av inhyraren. 0 Att avtalsparten har fått ersättning för direkta utlägg, t.ex. för tjän-

steresor, att ersättningen för arbetsprestationen åtminstone delvis

har utgått i form av garanterad lön och att han eller hon allmänt sett

är i ekonomiskt eller socialt hänseende jämställd med arbets-

en

tagare.

Särskilt torde den omständigheten att den arbetspresterande parten är varaktigt knuten till sin inhyrare samt underkastad dennes ledning och kontroll i fråga om tid, plats och sätt för arbetets utförande tala starkt för att ett anställningsförhållande föreligger.

De rekvisit som talar för att ett uppdragsförhållande föreligger är: 0 Utföraren är inte personligt arbetsskyldig utan kan låta någon

annan

utföra arbetet.

SOU 1999: 149 Vissa arbetsrättsliga frågor 167

Avtalsförhållandet är av mer tillfällig natur. 0

Arbetsåtgandet är begränsat till vissa uppgifter. 0

Utöver inskränkningar som beror arbetets natur bestämmer utfö- 0

själv hur, när och var arbetet skall utföras. raren Utföraren använder sig av egna maskiner, redskap o.d.

0 Utföraren får själv stå för utgifterna för arbetets genomförande.

Ersättningen för arbetets utförande är helt beroende av verksam- 0

hetens ekonomiska resultat. 0 Utföraren är i ekonomiskt och socialt hänseende jämställd med en

företagare inom verksarnhetsgrenen.

Utföraren har fått personligt tillstånd eller auktorisation av myndig- 0

het eller fått egen firma registrerad F-skatt.

Vid den rättsliga prövningen av om ett visst avtalsförhållande skall ses som en anställning eller inte görs en helhetsbedömning av samtliga omständigheter i det enskilda fallet. Vid en prövning har domstolarna t.ex. tagit hänsyn till omständigheterna kring hur avtalet har uppkommit.

Utredningen anser att enskilda vårdgivare som själva utför tjänster och för detta erhåller offentlig finansiering på grund samverkans-

av avtal eller vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen, endast undantagsvis, efter en samlad bedömning av de enskilda omständigheterna, kan anses som anställd av landstinget eller kommunen. Vårdgivaren utför normalt tjänsten i egen lokal som han eller hon själv står för. Vårdgivaren ansvarar i dessa fall i huvudsak själv för utgifter för arbetets genomförande och ersättningen för arbetets utförande är helt beroende

av verksamhetens ekonomiska resultat. Verksamheten bedrivs också ofta, i vårdavtalssituationen, i egen firma som vârdgivaren registrerat.

168 Vissa arbetsrättsliga frågor

9.2.3 Entreprenadavtal med företag

Utredningens bedömning: Om sjukvårdshuvudmannen vid entre-

prenader träffar avtal med företag med flera anställda uppstår

normalt inga problem. Företaget anses, utom i undantagsfall, vara

arbetsgivare den personal som är anställd av företaget.

Sker avknoppning är det avknoppade företaget i princip att se

en

som arbetsgivare.

Om landstinget eller kommunen vid entreprenader träffar avtal med ett företag har flera anställda med verksamhet på flera håll uppstår

som normalt inga problem. Kommuner kan exempelvis träffa avtal med olika företag att företaget skall tillhandahålla vissa omsorgstjänster.

om Kommunen träffar därvid inget avtal med respektive utförare och något anställningsförhållande uppstår därför inte. Det är det enskilda bolaget

träffar anställningsavtal med de personer som skall utföra arbetet. som Företaget är därmed att anse som arbetsgivare den personal som är anställd av företaget. Om det däremot är fråga om ett litet företag med enbart anställd kan det svårare att avgöra om ett uppdragsför-

en vara hållande eller anställningsförhållande har uppstått. En sådan helhetsbedömning av samtliga omständigheter i det enskilda fallet, som beskrivs i de föregående avsnitten, måste då ske för att kunna besvara frågan.

Vad gäller avknoppningar blir frågan även där om personalen skall anses vara arbetstagare eller uppdragstagare, i förhållande till sjukvårdshuvudmannen. Med avknoppning avses, som redogjorts för i avsnitt 5.8, att en eller flera inom landstinget eller kommunen tidigare anställda personer startar ett företag genom vilket de driver samma slags verksamhet som de tidigare utfört som anställda. De driver därefter verksamheten självständigt och utför tjänster uppdrag av kommunen eller landstinget.

Enligt utredningens bedömning torde det inte heller i ovan nämnda situation föreligga några större svårigheter att avgöra var personalen i det avknoppade företaget är anställd. Sker en avknoppning är det avknoppade företaget i princip att se som arbetsgivare.

Vissa arbetsrättsliga jiågor 169 SOU 1999: 149

9.3 vid verksamhetsöver-

Arbetsgivaransvar gång

Utredningens bedömning: Eftersom reglerna om personalövertagande enligt 6 b§ LAS är tvingande för arbetsgivaren och skall tillämpas vid verksarnhetsövergång bör förfrågningsunderlaget en innefatta upplysningar om dessa regler.

Vid övergång företag, verksamhet eller del av en verksamav ett en en het från arbetsgivare till gäller särskilda regler för arbetsen en annan Bestämmelserna finns i 6 b § LAS där det anges att vid en tagarna. verksamhetsövergång alla rättigheter och skyldigheter övergår grund de anställningsavtal är gällande vid tidpunkten för övergången av som arbetsgivaren. Den tidigare arbetsgivaren tillsammans med den nya förvärvaren är dock ansvariga gentemot arbetstagaren för ekonomiska förpliktelser hänför sig till tiden före övergången. Bestämmelserna som gäller för alla arbetstagare oavsett de är verksamma i privat eller om allmän tjänst. Bestämmelsen är dock inte tillämplig vid övergång i samband med konkurs. Regeln i 6 b § LAS bygger EG-direktivet om överlåtelse företag, verksamheter eller delar av verksamheter, det av s.k. överlåtelsedirektivet 77/187 EEG. För avgöra bestämmelserna verksamhetsövergång är att om om tillämpliga måste ta ställning till det föreligger en övergång av man om verksamheten enligt bestämmelsen i LAS. Det är av stor betydelse om verksamheten har bevarat sin identitet. Det är inte tillräckligt att alla tillgångar i pågående rörelse omfattas av överlåtelsen utan verksamen heten skall fortfarande bestående enhet för att det skall vara vara en fråga övergång. Enbart den omständigheten att arbetsuppgiften om en sådan övergått betyder inte att det behöver vara fråga om en översom gång av verksamheten. EG-domstolen har i mål 24/85, den s.k. Spijkers-domen, uppställt ett antal kriterier skall tas med i bedömningen av om en övergång som har skett. Omständigheterna skall inte beaktas isolerade var för sig utan det skall göras samlad bedömning alla förhållanden kring överen av låtelsen. Domstolen uppställer följande kriterier: Arten av företaget eller verksamheten. Om företagets materiella tillgångar såsom exempelvis byggnader och lösöre har övertagits. Värdet överlåtna materiella tillgångar vid tiden för överlåtelsen. av 4. Om den arbetsgivaren övertagit majoriteten av de anställda. nye

170 Vissa arbetsrättsliga frågor SOU 1999: 149

Om kunderna tagits över. Graden av likhet mellan verksamheten före och efter överlåtelsen. I förekommande fall den tidsperiod verksamheten legat som nere.

Om det är fråga om en verksamhetsövergång, övergår automatiskt

anställningsavtalen till förvärvaren. En arbetstagare har emellertid möjlighet att motsätta sig att anställningsförhållandet går över till den nye arbetsgivaren. Arbetstagaren skall i så fall inom skälig tid från det att han blivit underrättad om övergången meddela att han inte vill över till den nye arbetsgivaren; I 7 § LAS stadgas att en sådan verksamhetsövergång i som avses 6 b § inte i sig utgör saklig grund för uppsägning. Detta gäller dock inte om uppsägningar sker av ekonomiska, tekniska eller organisatoriska skäl där förändringar av arbetsstyrkan ingår. Arbetsdomstolen AD har i dom 1995 163 mellan Svenska Komnr munalarbetarförbundet i fortsättningen betecknat Kommunal som kärande och Swebus, Linjebuss och Ödåkrabuss svarande som prövat frågan om 6 b § LAS är tillämplig vid entreprenadskifte och huruvida verksamheten bevarat sin identitet. Omständighetema i det aktuella målet följande. var Upphandlingen av linjetrafik i dåvarande Malmöhus län ledde till att Swebus gick miste om tidigare entreprenadkontrakt. Swebus sade därför upp ett stort antal anställda. Kommunal yrkade i målet bl.a. att AD skulle ogiltigförklara Swebus uppsägningar och förklara de att nya entreprenörerna Linjebuss och Ödåkrabuss inträtt arbetsgivare. - - som Kommunal hemställde också att AD skulle begära tolkningsbesked om från EG-domstolen. Arbetsgivarpartema bestred yrkandet. AD förordnade i interirnistiskt beslut att uppsägningama kunde fullföljas och att någon begäran tolkningsbesked från EG-domstolen om inte skulle göras. AD konstaterade i den följande domen de i målet att aktuella lagbestämmelsema i 6 b och 7 §§ LAS skulle tolkas i enlighet med överlåtelsedirektivets innebörd och EG-domstolens praxis. För att bedöma om entreprenörsskiftena faller inom direktivets tillämpningsområde ställde AD frågor dels lagenlig överlåtelse hade skett om en och dels om denna hade "omfattat verksamhet eller del verken av en samhet". AD konstaterade i domen att det EG-domstolens praxis fölav jer att lagenlig överlåtelse kan ske i två först en steg; då den verksamhet som en entreprenör bedriver tas tillbaka och

av uppdragsgivaren

sedan övergår från denne till entreprenör. Någon fonnaliserad en ny överlåtelse med direkt rättsligt samband mellan den gamle och nye entreprenören krävs inte. I "Spijkers-domen" har EG-domstolen uppgett sju omständigheter som har betydelse vid bedömningen det av om är en stabil organiserad ekonomisk enhet går över till arbetssom en ny givare och därmed bevarar sin identitet. I det aktuella målet övertog

Vissa arbetsrättsliga frågor 171 SOU 1999: 149

entreprenören varken arbetskraft, administration, fordon, fasden nye tigheter eller andra materiella tillgångar från Swebus. Detta talade enligt AD med avsevärd styrka för att verksamheten inte bevarat sin identitet vid entreprenörskiftet, varför någon övergång av verksamheten inte bedömdes ha ägt rurn. Utredningen att anbudsgivare i förfrågningsunderlaget bör anser en uppmärksammas på reglerna verksamhetsövergång. Enligt 6 b § om LAS övergår huvudregel de anställningar som berörs av som entreprenaden automatiskt entreprenören. Anställningsavtalet och anställningsförhållandet skall dock inte övergå om arbetstagaren motsätter sig detta.

9.4 Krav av anställda

Övertagande

Utredningens bedömning: Rättsläget i Sverige är för närvarande oklart när det gäller frågan upphandlande enhet vid en uppom en handling, trots att verksamhetsövergång inte förekommit, kan uppställa sådana krav går längre än reglerna i LAS att den som som tilldelas kontraktet skall erbjuda berörda arbetstagare anställning.

Det kan tänkas att den upphandlande enheten i samband med att en viss verksamhet konkurrensutsätts vill säkerställa att den upphandlande enhetens anställda får sysselsättning hos den arbetsgivare som tilldelas kontrakt efter upphandling. Ett skäl för detta kan vara att den ett en upphandlande enheten riskerar bära kostnader för icke övertagen personal, enheten vid tiden för upphandlingen själv bedriver om verksamhet. Landsting och kommuner har grund av tvingande regler i LAS omfattande omplaceringsskyldighet av personal. en I upphandling Trafiknämnden i Göteborg avseende linjetrafik en av med i förfrågningsunderlaget avseende anbud trafikbuss angavs övervakning att den vann uppdraget skulle ta över anställda hos som den entreprenör, Göteborgs Spårvagnar AB, som utförde tjänsten vid tiden för upphandlingen. Orsaken att nämnden ansåg att ett sådant var åtagande följde EG-direktivet överlåtelse företag. EG-direktiav om av vet har, nämnts, införlivats i svensk rätt genom bestämmelser som ovan i bl.a. LAS. I den aktuella upphandlingen ansåg Länsrätten i Göteborg och Kammarrätten i Göteborg Kammarrättens mål 3696/1998 att det inte fanns något stöd i LAS för att yrkesutövare skulle vara skyldig en ny

172 Vissa arbetsrättsliga frågor SOU 1999: 149

att överta anställda. Villkoret om Övertagande anställda bedömdes av stå i strid med kravet på affärsmässighet.

EG-domstolen har i det s.k. Beentjes-målet mål 31/87, REG nr 1988:4635 angett att en upphandlande enhet vid sin bedömning av anbud skall beakta om arbetsgivaren uppfyller vissa ekonomiska och tekniska villkor samt visst anbud har det lägsta priset eller är det om ekonomiskt mest fördelaktiga vid samlad bedömning beroende en vilket alternativ som den upphandlande enheten valt att tillämpa. I Beentjes-mâlet därutöver också att upphandlande enhet får angavs en uppställa villkor avseende själva uppdraget i fråga, så länge inte dessa

villkor används för utvärderingen av anbudsgivaren uppfyller om angivna tekniska och ekonomiska villkor samt anbudet har det om lägsta priset eller om det är det ekonomiskt mest fördelaktiga och inte heller står i strid med andra EG-regler, t.ex. förbudet mot diskriminering. I målet hade uppställts krav att 70 procent den arbetskraft av som skulle användas för att uppfylla ett visst uppdrag skulle utgöras av långtidsarbetslösa. Ett sådant villkor är tillåtet så länge det endast är fråga om ett villkor avseende själva utförandet uppdraget. I doktriav nen har angetts: "In Beentjes, the condition requiring the successful

tender to employ a given number of unemployed long-term or unemployed for the execution of the works Contract would not seem to discriminate against tender from other member states. All tenders, national or otherwise, are subject to the conditions" Arrowsmith, same sid. 642.

Det finns således inte något generellt förbud mot att uppställa krav på att den upphandlande enhetens anställda skall över, så länge inte tas dessa villkor används för utvärdering anbud och inte heller står i av strid med andra EG-rättsliga regler. Kammarrättens dom bör därför tolkas restriktivt och ett avgörande i det enskilda fallet. De ses som särskilda omständigheterna i målet att de anställda den var som upphandlande enheten, Trafiknämnden i Göteborg, ansåg den att nye trafikövervakaren borde ta över, inte anställda hos den var upphandlande enheten själv utan hos entreprenör, Göteborgs en annan Spårvagnar AB. Det kan så att kammarrätten ansåg det inte vara att kunde vara affärsmässigt av upphandlande enhet att uppställa villkor en avseende anställda hos juridisk Vidare kan en annan person. kammarrätten ha ansett att andra trafikövervakare kan ha diskrirninerats i förhållande till Göteborgs Spårvagnar AB, eftersom

detta bolag inte behövde ta över några anställda alls. Även det kan finnas stöd för om att uppställa krav att den upphandlande enhetens anställda skall tas över den vinner av som upphandlingen är rättsläget för närvarande oklart i Sverige. Kammarrättens

Vissa arbetsrättsliga frågor 173

förstås så det skulle stå i strid mot LOU att dom skulle också kunna att anställda, eftersom det hindrar anbudsuppställa krav på att överta givare från att utnyttja enbart den egna organisationen. inhämtat arbetar NOU bl.a. med frågor Enligt vad utredningen anställda vid upphandling. Kansliet vid avseende Övertagande av nuläget intagit restriktiv hållning avseende nämnden har i vart fall i en för upphandlande enheter att uppställa villkor om att möjligheterna anställda skall över, bl.a. med hänvisning till kammarrättens ovan tas Kansliet har dock haft positiv inställning till krav nämnda dom. en mer skall i det fall mottagaren en tjänst har ett på att anställda övertas av behov kontinuitet i relationen med den upphandlande särskilt av enhetens personal, såsom inom vård- och omsorgsområdet.

Upphandling och konkurrens 175 SOU 1999: 149

10 och konkurrens

Upphandling

10.1 Inledning

EG-fördraget innehåller inte särskilda regler offentlig upphandling. om Däremot innehåller det ett flertal grundläggande principer som är vid offentlig upphandling, dvs. vid upphandling såväl tillämpliga även under tröskelvärdena, vila principer framgår av kapitel som över Varje medlemsstat är enligt solidaritetsprincipen art. 10 skyldig att vidta alla lämpliga åtgärder säkerställer EG-rättens efterlevnad i som det egna medlemslandet. EG-fördragets viktigaste principer är principen icke- En av om diskriminering. I artikel 12 stadgas att all diskriminering grund av nationalitet är förbjuden. Denna princip innefattar även offentlig upphandling. Detta innebär exempelvis att ett förfrågningsunderlag inte får innehålla endast svenska leverantörer kan uppfylla. krav som Även likabehandlingsprincipen inom EG-rätten är tillämplig all upphandling såväl under tröskelvärdena. Denna princip inneöver som alla leverantörer skall så lika förutsättningar att delta som bär att ges möjligt. Således måste den upphandlande enheten tillse att lika information lämnas till alla leverantörer och att informationen finns tillgänglig för alla leverantörer samtidigt. Proportionalitetsprincipen gäller vid all upphandling. Principen innebär den upphandlande enheten i upphandling inte får ställa att en större krav på leverantören än behövs och är ändamålsenligt för som den aktuella upphandlingen. Kraven skall ha ett naturligt samband med och stå i proportion till det behov skall täckas. En uppgift som dissom kvalificerar leverantör måste relevant för den aktuella upphanden vara lingen och inte vara av oväsentlig betydelse. Principen öppenhet och transparens, även den gäller vid all om som upphandling, innebär skyldighet för den upphandlande enheten att en lämna information upphandlingar och det praktiska tillvägagångsom vid dessa samt rättigheten för leverantörer att få tillgång till sättet denna information så att de i förväg känner till vilka rättigheter och skyldigheter föreligger. Det skall således för leverantörerna vara som förutsebart vilka åtgärder upphandlande enhet kommer att vidta en under upphandlingsprocessen. Ett viktigt exempel på transparens är

176 Upphandling och konkurrens SOU 1999: 149

kravet på att förfrågningsunderlaget är fullständigt och tydligt och att utvärderingskriteriema om möjligt är rangordnade. Leverantören måste kunna förstå vad den upphandlande enheten efterfrågar så att han kan lämna ett rätt anbud och poängtera dess fördelar. I begreppet öppenhet

ligger att alla leverantörer som så önskar har rätt att få del förfrågav ningsunderlag och inkomma med anbud. Principen om ömsesidigt erkännande innebär att intyg och certifikat

som utfärdas av en medlemsstat skall gällande också i anses som en annan. Europeiska rådet har, redogjorts för i kapitel fattat beslut som om nödvändigheten av att förverkliga inre marknad. Bestämen gemensam melser om offentlig upphandling i form direktiv har visat sig behövav liga för att skapa verkligt öppen marknad vid offentlig upphandling en och därmed minska de inhemska företagens konkurrensfördelar. Rådet har därför enats om gemensamma regler för inhämtande anbud av varuområdet och på områdena för byggnads-, anläggningsarbeten samt tjänster samt regler motivering beslut varigenom anbud om av ett antas eller förkastas.

10.2 änstedirektivet

Utredningen skall enligt direktiv och tilläggsdirektiv redogöra för om landstings och kommuners köp olika hälso- och sjukvårdstjänster av

från privata vårdgivare skall föregås upphandlingsförfarande

av ett enligt gemenskapsrätten och enligt LOU. Med anledning det i direkav tiven utformade uppdraget redogörs i betänkandet endast för rådets direktiv 92/50/EEG den 18 juni 1992 samordning förfaranden av om av vid offentlig upphandling tjänster EGT L209, 24.7.1992, av s.1, Celex 392L0O50, nedan kallat tjänstedirektivet. Direktivet syftar till att undanröja hinder för den fria rörligheten tjänster. av Direktivet omfattar endast tillhandahållande tjänster grund av av avtal därom. Tillhandahållande tjänster grund, av annan t.ex. enligt lagar, andra författningar eller anställningsavtal omfattas således inte av direktivet. Tjänsterna har indelats i olika A- och B-tjänster. grupper, För kategorin B-tjänster, omfattar bl.a. hälso- och sjukvård som och sociala tjänster, ställs mindre stränga krav på utlysning upphandling av en än de som ställs i frågan A-tjänster. om Direktiven tar enbart sikte upphandlingar överstigande vissa s.k. tröskelvärden. Tröskelvärdena är beloppsgränser uttryckta i ECU European Currency Unit. Värdena är olika beroende vad som skall

Upphandling och konkurrens 177

upphandlas. Således gäller t.ex. olika tröskelvärden för byggentreprenader och och tjänster inom försörjningssektorerna. varor Omräkning tröskelvärdena till nationella valutor görs kommisav av sionen. Värdena sedan i Sverige i en särskild förordning, tröskelanges värdesförordningen SFS 1996:581. De lägsta tröskelvärdena för tjänstekontrakten har fastställts till det lägsta av 200.000 ECU f.n. 1.728.000 SEK eller 200.000 särskilda dragningsrätter sdr.

10.2.1 Lagen om offentlig upphandling

I anledning EES-avtalet förpliktade sig Sverige att införa regler motav svarande EG:s regler om offentlig upphandling. På grund härav trädde redogjorts för i kapitel 5 LOU i kraft den l januari 1994. I som förarbetena till lagen prop. 1992/93:88 sid. 1 sägs. "Förslaget innebär omdaning i flera viktiga avseenden av det system som hittills gällt i en Sverige. Den svenska upphandlingen har i materiellt hänseende skett med konkurrens, icke-diskrirninering och objektivitet som främsta ledstjärnor. I den delen innebär EES-avtalets krav inte någon förändring. Förändringarna ligger snarare i att de medel som anbefalls och tillhandahålls för att uppnå dessa mål är noga angivna genom stundom tämligen omfattande detaljregleringar av en upphandlings olika skeden." LOU skall användas när en upphandlande enhet köper, leasar, hyr eller hyrköper varor, vid byggentreprenader eller tjänster från någon annan fysisk eller juridisk person. En upphandlande enhet som bedriver verksamhet i egen regi kan således utan upphandling tillgodogöra sig de eller tjänster som den egna verksamheten genererar. Om den varor upphandlande enheten i stället anskaffar varor eller tjänster från någon är lagen tillämplig. Köp görs från ett av kommunen annan person som eller landstinget helägt bolag behandlas i detta betänkande i avsnitt 5.7 och i kapitel 15. LOU är ett tvingande regelverk och skall därför tillämpas av alla upphandlande enheter. Lagen är indelad i sju kapitel. Genom lagens första till och med femte kapitel och sjunde kapitel har reglerna för offentlig upphandling inom den inre marknaden införlivats i svensk rätt. Avsikten är att de upphandlande enheterna genom att följa LOU också följer EG:s upphandlingsdirektiv. Kapitel ett innehåller allmänna bestämmelser. Lagens syfte är att åstadkomma en öppen och konkurrensutsatt marknad. Detta framgår av 1 kap. 4 § där det stadgas att all upphandling skall genomföras med utnyttjande av de konkurrensfördelar som finns och även i övrigt genomföras affärsmässigt. Anbudsgivare, anbudssökande och anbud skall behandlas utan ovidkommande

178 Upphandling och konkurrens SOU 1999: 149

hänsyn. Kapitel två avser varuupphandling. Upphandling av byggentreprenader behandlas i kapitel tre, medan kapitel jjzra innehåller bestämmelser om upphandling inom vatten-, energi-, transport- och telekommunikationsområdena. I bilaga till lagen finns två listor med olika

en typer tjänster uppräknade. Tjänsterna är, i likhet med uppdelningen i tjänstedirektivet, uppdelade i A- och B-tjänster. A-tjånster över tröskelvärdena omfattas av bestämmelserna i kapitel fem.

Sjätte kapitlet i LOU omfattar bestämmelser för upphandlingar under de tröskelvärden som anges i 4 och 5 kap. Vidare omfattar 6 kap. upphandling av s.k. B-tjänster oavsett värde. Upphandlingar

som omfattas av sekretess eller andra särskilda begränsningar med hänsyn till rikets säkerhet och försvarsupphandlingar skall upphandlas enligt reglerna i 6 kap. 6 kap. 1 § och 1 kap. 3 § andra stycket. Kapitel sju behandlar slutligen frågor om överprövning och skadestånd

m.m.

10.2.2 Särskilt

om B-tjänster

Hälso- och sjukvård och socialtjänst nämnts, s.k. B-tjänster

som enligt tjänstedirektivet och LOU jfr. punkt 25 i bilaga B till LOU. Upphandlande enheters anskaffning av sådana tjänster skall, oavsett om tjänstens värde överstiger eller understiger tröskelvärdet föregås

av ett upphandlingsförfarande enligt reglerna i 6 kap. LOU.

LOU går således längre än EG-direktivet lagens sjätte

genom att kapitel även innehåller bestämmelser upphandlingama under trös-

om kelvärdena och upphandlingar s.k. B-tjänster, oavsett värde.

av

Ipropositionen till LOU prop. 1992/93:88 sid. 42 anfördes beträffande upphandlingar av tjänster under tröskelvärdena att "den

upphandling som understiger de tröskelvärden i lagen är totalt

som anges sett en mycket viktig del upphandlingen, även varje enskild

av om upphandling inte uppgår till betydande belopp. Med hänsyn till det lig-

att ger ett betydande egenvärde i förhållandet att all upphandling hanteras i en och samma författning bör lagen omfatta all upphandling,

oavsett värde."

Lagstiftaren ansåg således att reglerna i LOU skulle omfatta all offentlig upphandling oavsett värde. Emellertid fann inte någon

man anledning att detaljreglera de mindre upphandlingama i

samma utsträckning som de större upphandlingama. Till följd härav tillkom kapitel sex i LOU om upphandling under tröskelvärdena och upphandling av B-tjänster oavsett värde. Det förutsattes i propositionen de

att rutiner som vid tillfället tillämpades med stöd upphandlingsförord-

av ningen och det kommunala upphandlingsreglementet skulle kunna komma att tillämpas även i fortsättningen för dessa upphandlingar.

Upphandling och konkurrens 179

Av 6 kap. 2 § LOU följer som nämnts i kapitel 5 att upphandling understigande tröskelvärdena och upphandling av B-tjänster, oavsett värde, skall göras förenklad upphandling. Den förenklade genom upphandlingsformen innebär att alla intresserade producenter har rätt delta i anbudsgivningen. Anbuden skall vara skriftliga. Den att upphandlande enheten har rätt att förhandla med en eller flera anbudsgivare. Direktupphandling får dock användas om upphandlingens värde är lågt eller det finns synnerliga skäl såsom synnerlig om brådska orsakad omständigheter inte kunnat förutses och inte av som heller beror på den upphandlande enheten. Direktupphandlingen innebär att den upphandlande enheten vänder sig direkt till en leverantör att infordra ett skriftligt anbud. Således skall enligt lagtexten utan upphandlande enheters köp av B-tjänster från extern producent oavsett värde utom i undantagsfall, då synnerliga skäl föreligger, göras genom förenklad upphandling. Det framgår av 6 kap. 16 § LOU att den upphandlande enheten vid köp B-tjänster över tröskelvärdet även skall av tillämpa bestämmelserna i 1 kap. 12-16 §§ och 5 kap. l-10§§ LOU. Bestämmelsen innebär att när det i underlaget för upphandlingen görs teknisk beskrivning måste denna hänvisa till europeiska specifikaen tioner 1 kap. 12-16 §§. Hänvisningen till 5 kap l-10 §§ innebär m.m. att undantagen i 5 kap. 1 och 2 §§ också är tillämpliga i sjätte kapitlet. I 5 kap. 3-10 §§ hur tröskelvärdena skall beräknas. Det innebär att anges vid upphandling B-tjänster måste tröskelvärdesberälmingen göras av för att det skall möjligt att avgöra om 6 kap. 16 § skall tillämpas. vara När upphandling B-tjänster inom den klassiska sektorn är en av genomförd skall enheten senast inom 48 dagar från det att upphandlingen avslutats, till publikationskontoret sända ett meddelande för efterannonsering. Specialregleringen för B-tjänstema i 6 kap. 16 § har sin grund i EG-direktivet. I vissa undantagsfall tillåts dock, som nyss nämnts, direktupphandling. Direktupphandling definieras i 1 kap. 5 § LOU som upphandling infordrande skriftligt anbud. Direktupphandling är tillåtet om utan av upphandlingens värde är lågt eller det finns synnerliga skäl. om Kansliet NOU har info 194 uttalat att ett basbelopp enligt lagen om allmän försäkring för och tjänster kan vara ett lämpligt riktmärke varor beträffande vad kan anses vara lågt värde. Vidare uttalade NOU som att för vissa konsulttjänster kan två basbelopp accepteras. Direktupphandling skall endast avse enstaka upphandlingar under ett år. En upphandlade enhet som använder sig av direktupphandling skall enligt 2 § andra stycket LOU vid behov fastställa riktlinjer för användning direktupphandling. Som exempel vad som kan menas av med begreppet synnerliga skäl nämner lagtexten synnerlig brådska orsakad omständigheter som inte kunnat förutses och inte heller av

180 Upphandling och konkurrens SOU 1999: 149

beror på den upphandlande enheten, exempelvis på grund av bristande planering. Det skall här framhållas att direktupphandling inte innebär att avsteg får göras från principen om affärsmässighet.

LOU innebär således att lagens huvudprinciper, uttryckta i dess ändamålsparagraf 1 kap. 4 också tillämpas upphandlingar under tröskelvärdena och upphandlingar av B-tjänster, liksom lagens bestämmelser om överprövning m.m.

LOU är ett tvingande regelverk som skall följas av alla upphandlande enheter. Lagstiftningen är enligt RR RÅ 1996 ref 50 närmast att betrakta som en förfarandelag för upphandling. Detta innebär att lagen innehåller många procedurregler. Detta har enligt Lagrådet prop. 1992/93:88, bilaga sid. 137 inneburit att "lagen fått en omfattning och detaljeringsnivå som allmänt sett inte är önskvärd och får strida mot den i Sverige normalt tillämpade

som anses lagstiftningstekniken."

Med anledning av att lagstiftningen bygger EG-direktiv skiljer sig såväl lagstiftningsmetod som tolkningen av lagen från vad som tidigare varit brukligt. I Sverige har det varit vanligt att studera förarbeten till en viss lagregel för att få närmare information hur

om bestämmelsen bör tolkas. För direktiven finns inte några förarbeten i egentlig mening att tillgå. Inom EU tolkas direktiven domstolarna

av och det är således främst EG-domstolens praxis information

ur som om lagens tillämpning finns att hämta.

10.2.3 Begreppet upphandlande enhet

Enligt 1 kap. 2 och 5 LOU skall lagen tillämpas statliga, kom-

av munala och andra myndigheter, beslutande församlingar i kommuner och landsting. Dessutom skall lagen enligt 1 kap. 6 § tillämpas på sådana bolag, föreningar, samfälligheter och stiftelser har inrättats

som i syfte att täcka behov i det allmännas intresse, under förutsättning att behovet inte är av industriell eller kommersiell karaktär, och

kapital huvudsakligen har tillskjutits staten, kommun, ett

av en

landsting eller annan upphandlande enhet, eller

upphandling står under statlig eller kommunal tillsyn eller tillsyn

av

en annan upphandlande enhet eller

styrelsen till mer än halva antalet ledamöter utses staten, kom-

av en

mun, ett landsting, eller annan upphandlande enhet.

Organisationen skall således ha inrättats i syfte att täcka behov i det allmännas intresse för upphandlande enhet. Att

att anses som en organisationen arbetar kommersiellt eller industriellt är därför inte utslagsgivande Vägledning till 6 kap. LOU, sid 10. Regeln innebär enligt

Upphandling och konkurrens 181 SOU 1999: 149

C44-96 Mannesmann Anlagenbau Austria m.fl. EG-domstolens domar Strohal Rotationsdruck, REG 1988 s.73, att även om enbart en och företagets verksamhet omfattas bestämmelsen och den mindre del av av verksamheten är affärsverksamhet kommersiell större delen av ren av karaktär skall ändå bestämmelsen att organisationen är en upphand om enhet tillämpas fullt ut bolagets hela verksamhet. lande

10.3 Utredningens bedömning

bedömning: Varken EG-direktiven eller LOU Utredningens för undantag från upphandlingsreglema avseende lämnar utrymme B-tjänster tröskelvärdena. Upphandling B-tjänster skall s.k. över av enligt huvudregeln ske förenklad upphandling. genom

Utredningen skall enligt direktiven redogöra för det finns någon om skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna avtal för hälso-

och sjukvårdstjänster och andra tjänster. Medlemsstaterna inom EU kan, med iakttagande av de begränsningar i övrigt följer EG-rätten, fritt reglera upphandlingsforsom av för anskaffningen B-tjänster både under och över tröskelvärmen av dena. Frågan dock B-tjänstema över tröskelvärdena får undantas är om från och dänned LOU:s tillämpning.

upphandlingstjänstedirektivets

NOU har i till regeringen angående kommuners och landstings rapport från bolag Dnr 165/97-29 menat att så inte är fallet, efterköp egna kraven på efterannonsering och iakttagande av europeiska specifisom kationer standarder gäller. NOU har även uttalat att upphandlingar av B-tjänster enligt nämndens mening omfattas av rättsmedelsdirektiv I 7 kap. LOU, trots B-tjänstemas begränsade reglering i tjänstedirekti- Den omständigheten att B-tjänstema enligt LOU skall upphandlas vet. enligt lagens sjätte kapitel innebär således enligt nämnden inte att dessa skulle undantagna från rättsmedelsdirektivet jfr. yttrande från vara NOU till RR i mål 1399-1997 och mål 2006-1997. Möjligheterna till överprövning och skadeståndstalan i samband med upphandling av Btjänster över tröskelvärdena talar därför enligt NOU ovan nämnda raptill regeringen sid. 40 emot möjligheten att kunna undanta dessa port från kravet på upphandling och konkurrensutsättning. Som tidigare nämnts är hälso- och sjukvårdstjänster s.k. B-tjänster. Upphandling sådana tjänster skall göras enligt reglerna i 6 kap. av LOU. Upphandling B-tjänster är inte lika utförligt reglerade som av upphandling A-tjänster. Medlemsstaterna kan, med iakttagande av av

182 Upphandling och konkurrens SOU 1999: 149

de begränsningar som i övrigt följer av EG-rätten fritt reglera upphandlingsformen för anskaffning av B-tj änster, både över och under tröskelvärdena. Upphandlingsförfarandet för upphandling av A-tjänster över tröskelvärdena styrs däremot av relativt detaljerade procedurregler. Att inte anskaffningen av B-tjänster är lika utförligt reglerad innebär dock inte, enligt utredningens bedömning, att dessa skulle vara enklare att upphandla. Enligt utredningens mening kan en upphandling inom exempelvis äldreomsorg eller en upphandling för anskaffande av olika hälso- och sjukvårdstjänster vara en uppgift som ställer mycket höga krav.

Såvitt utredningen kunnat finna råder det viss otydlighet i

en debatten kring B-tjänster. Det förhållandet att dessa omfattas av endast några få artiklar i tjänstedirektivet betyder inte att dessa är uteslutna från direktivet. De är inte heller uteslutna från tillämpningen av LOU. Tvärtom anges tydligt att de omfattas av upphandling enligt 6 kap. LOU. Detta innebär att de skall upphandlas genom förenklad upphandling eller direktupphandling, beroende omständigheterna i varje enskilt fall. Det nu sagda betyder dessutom att de rättsmedel som anges i 7 kap. LOU fullt ut kan användas även i fråga B-

om tjänstupphandling. I inledningen till tjänstedirektivet att

anges kommissionen för statistik över upphandlingsmarknaden. Därav följer att den ordning som gäller i dag således inte är beständig. Om det sålunda i kommissionens övervakning visar sig att det finns anledning till det kan förslag läggas om att en eller flera de tjänster i dag

av som är B-tjänster skall överföras till A-tjänster och således utsättas för det större regelpaketet. EG:s grundläggande principer likabehandling,

om förutsesbarhet, ömsesidigt erkännande och icke-diskriminering gäller dock även upphandlingar genomförts enligt 6kap. LOU. EG-

som domstolen har dessutom uttalat följande: "När nationell lagstiftning

en för lösningen av problem i rent interna situationer till den

anpassas lösning som valts i gemenskapsrätten för att bl.a. undvika att

inhemska medborgare diskrimineras eller att det uppstår eventuella snedvridningar av konkurrensen, såsom i det aktuella fallet föreligger

det ett bestämt gemenskapsrättsligt intresse att de bestämmelser

av eller begrepp som harthämtats från gemenskapsrätten blir tolkade på ett enhetligt sätt, oberoende under vilka omständigheter de skall

av tillämpas, för att undvika att det i framtiden förekommer tolkningar som skiljer sig mål C28/95 Leur-Bloem och Inspecteur der

Belastingdienst/Ondemerningen Amsterdam, REG 1997, s. 4160

32..

Att generellt undanta upphandlande enheters upphandlingar B-

av tjänster över tröskelvärdena från lagens tillämpning strider därför enligt utredningens uppfattning mot tjänstedirektivet, eftersom B-tjänsterna

SOU 1999: 149 Upphandling och konkurrens 183

omfattas rättsmedelsdirektivet. Möjligheterna till överprövning och

av skadestånd i samband med upphandling av B-tjänster över tröskelvärdena talar därför emot möjligheten att generellt undanta hälso- och sjukvårdstjänster och omsorgstjänster från kravet upphandling och konkurrensutsättning. Av den anledningen finns det enligt utredningens bedömning inte någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna avtal för B-tjänster över tröskelvärdena, däribland bl.a. olika avtal för hälso- och sjukvårdstjänster, jämfört med andra tjänster, dvs. A-tjänster överstigande tröskelvärdet. Upphandling

B-tjänster skall dock enligt bestämmelserna i 6 kap. 2 § LOU ske av genom förenklad upphandling.

Vårdavtal 185

l 1 Vårdavtal

1 1.1 Inledning

1 1.1.1 Allmänt

Utredningen skall enligt direktiv och tilläggsdirektiv utreda om upphandlande enheters tecknande av vårdavtal skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU. Utredningen skall därvid särskilt analysera lagen är tillämplig vid upphandlande enheters tecknande om vårdavtal med enskilda vårdgivare. Därutöver skall också av tillämpningen LOU analyseras när det gäller privata sjukhus och av sjukhem drivs stiftelser eller andra ideella organisationer. som av Utredningen skall också enligt tilläggsdirektiven utreda om LOU är tillämplig då kommuner köper hälso- och sjukvårdstjänster och tjänster rörande allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och som ges

sjukvård.

I detta kapitel redogörs för utredningens uppfattning i ovan närrmda

frågor

11.1.2 finansierade alternativa driftformer

Offentligt komplement till den offentligt bedrivna

som

hälso- och sjukvården

Regeringen har i 1996/97:123 privata vårdgivare sid. 20 prop. om den det mycket angeläget att ett ökat antal vårdavtal uppgett att ser som sluts mellan privata vårdgivare och sjukvårdshuvudmännen. De privata vårdgivama har enligt regeringen mycket aktivt bidragit till att tillgängligheten av sjukvården har ökat. I propositionen att ett centralt mål för refomisträvandena i anges den svenska hälso- och sjukvården under år har varit att stärka senare patientens ställning bl.a. att ge denne ökade möjligheter att välja genom vårdgivare inom primärvården och olika typer Specialistvård liksom av välja sjukhus vid sluten vård. Den ökade valfriheten har i sin tur att enligt regeringen bidragit till att förbättra bemötandet inom hälso- och sjukvården. Tillgången till privata verksamheter har därför enligt

186 Vårdavtal SOU 1999: 149

regeringen bidragit till att öka valfriheten och förbättra kontinuiteten. För att garantera patienten en likvärdig behandling, oavsett driftforrn, är det enligt regeringens mening viktigt att kraven utbildning och fortbildning, möjligheterna att utöva tillsyn och att erhålla redovisningar om vårdens innehåll och kvalitet så långt möjligt likställs mellan offentliga och privata vårdgivare.

Att det finns olika driftformer inom hälso- och sjukvården har även enligt regeringen positiva effekter för personalen. Regeringen har därför menat att det är viktigt att det finns alternativ för de vårdgivare som vill arbeta i mindre enheter och som eftersträvar större självständighet, vilket enligt regeringen troligtvis i högre utsträckning kan möjliggöras inom ramen för ett personalkooperativ eller som privat vårdgivare prop. 1996/97:l23 sid. 20.

I propositionen konstaterade regeringen vidare att kravet på sjukvårdshuvudmannen att vara kostnadseffektiv blir allt tydligare. Vårdutbudet kommer troligtvis också att behöva flexibelt än

vara mer tidigare, bl.a. till följd av patientens krav och önskningar och att allt

en större del av vården kan ges i öppna former allt fler kategorier

av av vårdgivare. Mot kravet flexibilitet står den private vårdgivarens krav på långsiktighet och stabilitet vad gäller anslutningsrätt och ersättningar. Finns det inte ett långsiktigt engagemang begränsas den private vårdgivarens möjligheter att vilja delta i fort- och vidareutbildning och genomföra erforderliga investeringar i medicinteknisk utrustning för att upprätthålla och vidareutveckla kvalitet i verksamheten prop. 1996/972123 sid. 22 f.

11.2 Nuvarande

tillämpning av upphandlingsreglerna

l 1.2.1 Beslut Nämnden för

av offentlig upphandling angående upphandling av läkartj änster

Som tidigare redogjorts för i avsnitt 5.6.2 ställdes i april 1995 följande frågor till NOU:

Behöver ett tecknande av ett vårdavtal med redan verksam pri-

en vatpraktiserande husläkare föregås av ett anbudsförfarande enligt LOU Behöver ett tecknande ett vårdavtal vid nyetablering

av av

vårdgivare föregås ett anbudsförfarande

av Som svar frågorna uttalade fyra nämndens sju ledamöter

av att det enligt nämndens bedömning närmast är upphandlings-

att se som en

149 Vårdavtal 187 SOU 1999:

situation ingå vårdavtal. Enligt nämndens beslut den 24 januari att 1996 skulle således tecknande vårdavtal i de aktuella situationema av

föregås av en upphandling.

Tre nämndens ledamöter således av skiljaktig mening. En av av var de skiljaktiga ledamöterna anförde att "vårdavtal i den form som avses i detta ärende är med hänsyn till deras bakgrund enligt min mening när-

utflöde offentligrättslig reglering delvis

mast att se som ett av en av en offentlig finansiering sjukvårdsersättning och inte som en upphandav ling. De två andra skiljaktiga ledamöterna anförde sammanfattningsvis följande. Det framgår tydligt att lagstiftaren inte avsett att här aktuella vårdavtal skall tecknas efter ett LOU-förfarande. Sjukvårdshuvudmänfår efter lagändringarna möjligheter att sökande tillstånd att nen ge en etablera sig med offentlig finansiering. Om vårdavtal träffas kan de ömsesidiga åtagandena preciseras det sätt är lämpligt i varje som enskilt fall. Detta ändrar dock inte rättsförhållandets grundläggande offentligrättsliga karaktär. För utförligare redovisning nämndens beslut och till de en av skiljaktiga meningarna hänvisas till avsnitt 5.6.2.

l 1.2.2 utövande av offentlig makt och

Begreppen

myndighetsutövning

Skälen för de skiljaktiga meningarna i NOU:s beslut om upphandling vårdavtal i princip att avtalen har grund i en offentligrättslig av var reglering och att de därför inte omfattas av EG-direktivet, eftersom avtalen är ett utflöde medlemsstats utövande av offentlig makt. av en Av artikel 45 f.d. art. 55 i EG-fördraget framgår att bestämmeli kapitel etableringsrätt "skall för den medlemsstat som är serna om berörd inte omfatta verksamhet som hos medlemsstaten, om än endast tillfälligt, är förenad med utövande offentlig makt." av De enda tillåtna begränsningarna i etableringsfriheten och rätten att fritt tillhanda hålla tjänster kan således uppkomma vid verksamhet endast tillfälligt, är förenat med utövande av offentlig makt. som, om EG-domstolen har betonat att artikeln i fördraget måste tolkas restriktivt för att begränsa tillämpligheten till vad som är absolut nödvändigt för att medlemsstaterna skall kunna tillvarata de intressen bestämmelserna dem rätt till jfr. mål C 147/86, kommissionen mot ger

Grekland

Uttrycket "utövande av offentlig makt" är inte definierat i fördraget. I mål C 2/74 Reyners Belgiska staten argumenterades för att advokatyrket skulle undantaget från det aktuella kapitlet eftersom vara

188 Vårdavtal

utövande advokatyrket innebar utövande av offentlig makt.

av Domstolen uttalade emellertid att så inte var fallet. Det framgår enligt uttalande i doktrinen att undantaget från etableringsrätten och rätten att fritt tillhandahålla tjänster inskränkning från den fundamentala

utgör en fördragsregeln fri etableringsrätt, och måste bli tolkad restriktivt, så

om

inte överskrider det syfte för vilket regeln tillkom. Wyatt att man Dashwoods European community law, 3" edition 1993 sid. 291.

Det kan i detta sammanhang påpekas att begreppet myndighetsutövning sedan länge använts -inom den svenska rättsordningen. Begreppet förekommer i en rad lagar men saknar en legal definition. Myndighetsutövningsbegreppet används exempelvis i RF, i förvaltningslagen, i KommL, i HSL och i TVL. I propositionen till den nu upphävda förvaltningslagen 1971:290, till vilken RF:s och den nu gällande förvaltningslagens förarbeten hänvisar, fanns dock en definition av begreppet prop. 1971:30 sid. 331 ff.. Enligt denna avsåg myndighetsutövning "utövning befogenhet att för enskild bestämma om förmån,

av rättighet, skyldighet, disciplinär bestraffning eller annat jämförbart förhållande." Det svenska myndighetsutövningsbegreppet synes inte vara detsamma som det EG-rättsliga begreppet utövande av offentlig makt jfr. remiss yttrande från Juridiska fakulteten i Uppsala 1998-09- 08 till Regeringskansliet, Justitiedepartementet, över betänkande Det allmännas skadeståndsansvar vid överträdelse av EG-regler SOU 1997:l94.

11.3 Utredningens bedömning

Inledning

För att en vårdgivare skall få offentlig finansiering för den vård

som han eller hon bedriver måste vårdgivaren antingen omfattas av Övergångsbestämmelser till LOL eller LOS eller också ha ingått avtal med sjukvårdshuvudmannen rörande sin verksamhet. Företrädesvis skall parterna enligt regeringen träffa s.k. vårdavtal, i vilka parterna kommer överens om Verksamhetsinriktning, åtagande, omfattning, lokalisering, ersättningsfrågor m.m. jfr. bl.a. l996/97:l23 sid.

prop. 23. För enskilda läkare eller sjukgymnaster finns även en möjlighet att ingå avtal med sjukvårdshuvudmannen enligt de gällande nationella

nu bestämmelserna i LOL och LOS med tillhörande förordningar.

Med vårdavtal i detta betänkande, redovisats i avsnitt

avses som 3.5.2 avtal som landsting eller kommuner, dvs. sjukvårdshuvudmannen, ingår med privata vårdgivare och där parterna fritt och oberoende

av

Vårdavtal 139

föreskrifter i lag träffar avtal att vårdgivaren skall vara verksam om med erhållande offentlig finansiering. av Sjukvårdshuvudmannen har enligt bestämmelser i HSL ett ansvar för god vård och skall kunna erbjudas alla som är bosatta att en omsorg inom landstinget eller tillfälligt befinner sig inom detta. Vården som skall erbjudas alla oberoende den enskildes ekonomiska av förhållanden. Enligt 7 och 20 §§ HSL skall ett landsting respektive en kommun planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov sådan vård. Planeringen skall avse även den av hälso- och sjukvård erbjuds privata och andra vårdgivare. Sjuksom av vårdshuvudmannen avgör den erforderliga vården skall drivas i om regi eller driften skall överlämnas till någon annan utförare. egen om Detta betyder att olika sjukvårdshuvudmän kan ha olika behov av

hälso- och sjukvårdstjänster. Det kan hända att en sjukvårdshuvudman

vid tillfället bedömer att det finns ett behov av en enskild vårdgivares tjänster. Ibland kanske det finns behov av en entreprenör med mer omfattande verksamhet, t.ex. läkarpralctik med flera verksamma en

läkare och vårdpersonal. Sjukvårdshuvudmannen kan även

annan lämna över driften ett helt sjukhus eller sjukhem till alternativa av driftformer. Med hänsyn till de olika behoven kan avtalen se ut många olika sätt, beroende vad för avsikt parterna har haft då de träffat sitt avtal. av Vårdavtalet bör dock enligt regeringen bl.a. omfatta Verksamhetsinriktning, åtaganden, former för rapportering och ersättningar till vårdgivaren. I vårdavtalet bör parterna t.ex. kunna komma överens om former för kvalitetssäkring, krav på vidareutbildning och vilka möjligheter den private vårdgivaren har att delta i olika aktiviteter inom den offentliga vården i syfte att fort- och vidareutbilda sig och därmed bredda sin kompetens. I ett vårdavtal bör också enligt regeringen de privata vårdgivama till viss del kunna knytas till den offentliga

produktionen för att där kunna ingå i en jourorganisation m.m. Detta

ökar enligt regeringen flexibiliteten hos den offentlige vårdgivaren prop. 1994/95:l95 sid. 63. Sjukvårdshuvudmannen kan ingå vårdavtal med såväl fysiska persomed juridiska olika slag. Ett vårdavtal kan naturner som personer av ligtvis ingås även med andra vårdgivaregmpper än läkare och sjukgymnaster t.ex. sjuksköterskor och arbetsterpeuter. Sjukvårdshuvudmannen kan även ingå avtal med verksamhet avknoppats från den en som offentliga vårdens verksamhet. Ett landsting kan också ingå avtal egna med ett annat landsting, vilket exempelvis skulle kunna ske vid köp av olika telemedicinska tjänster. Sjukvårdshuvudmannen kan därutöver ingå avtal med ett eget företag för utförande av vissa tjänster. Angående utredningens bedömning LOU är tillämplig vid av om

190 Vårdavtal SOU 1999: 149

upphandlande enheters köp från avknoppad verksamhet, hänvisas till avsnitt 5.8 och kapitel 16. Upphandlande enheters köp från egna bolag och vid överlåtelse driften mellan landsting och kommuner

av behandlas i avsnitt 5.7 och i kapitel 15.

113.2 Vårdavtal med andra än läkare och sjuk-

gymnaster

Utredningens bedömning: Upphandlande enheters ingående

av vårdavtal med enskilda vårdgivare andra vårdgivare än läkare och sjukgymnaster, med vårdgivarbolag och med ideella organisationer inom vården för köp av hälso- och sjukvård samt tjänster rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hålso- och sjukvård skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU och kraven i EG-direktiven.

Utredningens förslag: En erinran om reglerna i LOU skall tas in i HSL. Vidare skall en definition av vad som avses med vårdavtal tas in i HSL.

I detta avsnitt behandlas frågan om ett upphandlingsförfarande vid upphandlande enheters tecknade av vårdavtal med andra vårdgivaregrupper än läkare och sjukgymnaster med hänsyn till EG-direktiven kan undantas från ett upphandlingsförfarande enligt LOU. De vårdgivare som avses här är olika slag av enskilda vårdgivare såsom exempelvis sjuksköterskor, psykologer, psykoterapeuter, kiropraktorer, naprapater, audionomer m.fl., samt olika typer av ideella organisationer och vårdbolag. Det gemensamma för dessa vårdgivare är att det för dem inte finns någon nationell reglering angående deras möjligheter att vara verksamma med offentlig finansiering, som det enligt de nationella ersättningslagama gör för enskilda läkare och sjukgyrrmaster. De nu aktuella vårdgivama måste därför särskilt

genom avtal träffa överenskommelser med sjukvårdshuvudmannen rörande sin verksamhet och om rätten till ersättning för utförda tjänster. De kan således inte träffa avtal om rätt att verksamma med nationellt

vara fastställda ersättningsregler.

Utredningen har vid sina kontakter med de aktuella vårdgivare-

nu grupperna erfarit att de anser att förutsättningarna för att bedriva privat vård med offentlig finansiering är synnerligen ojämnlika mellan olika yrkesgrupper. Medan läkare och sjukgymnaster har ett taxesystem,

som fastställts genom både partsförhandlingar och regeringsbeslut, är andra

Vårdavtal 191 SOU 1999: 149

vårdgivaregrupper hänvisade till att hand träffa avtal om egen

ersättningsnivåer med de lokala sjukvårdshuvudmännen. Företrädare

för olika vårdgivaregrupper har, bl.a. för att stimulera mångfalden, inför utredningen förespråkat att det även för dessa andra vårdgivare än läkare och sjukgymnaster borde finnas nationellt fastställda taxor för deras verksamheter. De har även, för att ett upphandlingsförfarande inte skall komma i fråga, förespråkat nationell lag som gäller för alla en vårdgivaregrupper, exempelvis sådan lag Samverkansen som delegationen föreslagit i sitt betänkande SOU 1997: 179. Från olika vårdgivaregrupper har det till utredningen framförts att det naturligtvis alltid innebär ett stort risktagande, framförallt ekonomiskt privat verksamhet. Detta gäller särskilt inom att starta vårdsektom. Denna sektor är för den enskilde företagaren unik i förhållande till andra samhälls- och näringssektorer grund av att det, har anfört, bara finns finansiär, nämligen sjukvårdshuvudman en Avtalet mellan sjukvårdshuvudmannen och den enskilde mannen. vårdgivaren måste, enligt de privata vårdgivamas organisationer, kunna stabilitet och långsiktighet. Korta avtal över ett år och garantera ständiga omprövningar i form upphandling kan motverka den av av regeringen eftersträvade mångfalden i vården, eftersom den enskilde vårdgivaren riskerar att efter kortare period stå utan finansiering av en sin verksamhet. Om all vårdverksamhet i privat regi skulle bli föremål för upphandlingsförfarande, finns enligt organisationerna en ett uppenbar risk för att mångfalden och småskaligheten i verksamheten får vika för koncentration till några få stora privata vårdbolag. en Upphandlingar fungerar enligt organisationerna bra för konkurrensutsättning större ekonomiska och stabila enheter, men passar sämre av för småskalig verksamhet. Företrädare för ideella organisationer inom vården har till utredningen bl.a. anfört att ägarstruktur, stadgar och verksamhetens syfte särskilt måste beaktas vid köp hälso- och sjukvårdstjänster från icke av vinstdrivande verksamheter. Organisationerna är bundna av sina stadoch stiftelseförordnande och kan inte förändra sin verksamhet så att gar kommer i strid med dessa. Organisationerna har ofta en lång man tradition samverkan med den offentligt bedrivna vården. Ofta av betraktas dessa ideella enheter integrerad del av den samlade som en sjukvårdsproduktionen från sjukvårdshuvudmännens sida. Det handlar i dessa fall inte om entreprenader i vanlig mening, dvs. att den entreprenör fått kontrakt övertar en redan befintlig verksamhet. Organisom sationerna driver sina verksamheter sedan årtionden och är ofta föregångare inom sitt verksamhetsområde. De har ofta successivt utvecklat och anpassat sin verksamhet i nära samarbete med sjukvårdshuvudmannens behov. Vården bedrivs i egna lokaler/sjukhusbyggnader som ägs

192 Vårdavtal

av stiftelsen eller organisationen. En förutsättning för organisationens överlevnad är att de erhåller ett vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen rörande verksamheten. Annars kan verksamheten inte bedrivas vidare och organisationen måste upplösas och avsluta driften sin

av verksamhet.

Som redogjorts för bl.a. i kapitel 5 och i kapitel 10 har Sverige valt att reglera offentlig upphandling under tröskelvärdena genom bestämmelserna i 6 kap. LOU. Utöver upphandlingar värde understiger

vars tröskelvärdena regleras därutöver även upphandlande enheters anskaffning av B-tjänster, oavsett värde, dvs. däribland exempelvis hälso- och sjukvårdstj änster och socialtjänster, i 6 kap. LOU.

Upphandlingen enligt 6 kap. är mer omfattande än den upphandling som sker enligt kapitel 2-5 LOU. NOU har i utgivet informationsblad i december 1998 redogjort för statistik över genomförda upphandlingar under år 1997. Under året upphandlade statliga myndigheter A-

varor, tjänster och entreprenader över tröskelvärdena för 11 092 miljoner kronor, medan dessa myndigheters upphandlingar enligt 6 kap. för samma period uppgick till 47 333 miljoner kronor.

Utöver Sverige har ett flertal andra länder i Europa bestämmelser, som åtminstone delvis, reglerar upphandlingar under tröskelvärdena och upphandling av B-tjänster. Detta har framkommit efter

en förfrågan som Upphandlingskommittén gjort till andra länder inom EES. Exempelvis har Finland, Norge, Frankrike, Österrike, Belgien och Luxemburg sådana regler. Flera dessa länder har lagstiftning inom

av vissa områden eller för vissa typer av upphandlande enheter. I vissa andra medlemsländer anser man att icke-direktivstyrda upphandlingar inte behöver följa några särskilda procedurregler. Däremot skall gemenskapsrättens grundläggande principer bl.a. likabehandling

om och förutsebarhet iakttas. Dessa principer behandlas i betänkandet i kapitel 8 och 10.

Utredningen har i föregående kapitel gjort bedömningen att B-tjänstema över tröskelvärdena inte får undantas från direktivets och därmed LOU:s tillämpning.

Frågan är då om upphandlande enheters tecknande vårdavtal med

av andra vårdgivaregrupper än läkare och sjukgymnaster t.ex. med enskilda arbetsterapeuter eller sjuksköterskor, med olika företag

som driver exempelvis olika sjukhem, med stiftelser eller andra ideella organisationer skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU.

I LOU definieras upphandlingskontrakt skriftliga avtal

som som en upphandlande enhet ingår avseende upphandling enligt lagen. Tjänsteavtal definieras enligt tjänstedirektivet "skriftliga avtal med ekono-

som miska villkor mellan tjänsteleverantör och upphandlande myndig-

en en het."

SOU 1999: 149 Vårdavtal 193

För de vårdgivaregrupper, sjukvårdshuvudmannen tecknar som vårdavtal med, finns det utom vad gäller läkare och sjukgymnaster - inte någon nationell reglering ersättningen eller villkoren i övrigt i av avtalen. Det skall regleras i vårdavtalen åtagande, ersättning, som Verksamhetsinriktning, former för rapportering och former för kvalitetssäkring m.m. är i sig typiska upphandlingsrekvisit. Att särskilt undanta viss vårdgivaregrupps avtal från ett upphandlingsförfarande en skulle strida mot tjänstedirektivet. Det är därför utredningens uppfattning att upphandlande enheters tecknande av vårdavtal över tröskelvärdena såvitt här är i fråga med andra vårdgivaregrupper än läkare och sjukgymnaster måste, oavsett om avtalet ingås med en enskild vårdgivare, med ett vårdgivarebolag eller med exempelvis en stiftelse, föregås ett upphandlingsförfarande enligt direktiven och LOU. Vad av de ideella organisationerna inom vården uppgett angående de speciella omständigheter som gäller för deras verksamhet kan inte förändra denna bedömning. För att undanta upphandlande enheters avtal med någon kategori vårdgivare från ett upphandlingsförfarande, måste en nationell reglering av innehållet i avtalen göras i särskilda lagar motsvarande de ersättningslagar som i dag gäller för enskilda läkare och sjukgymnaster. Det skulle då för den undantagna kategorin av vårdgivare finnas en möjlighet att teckna avtal motsvarande de samverkansavtal som enskilda läkare och sjukgymnaster i dag ingår med en sjukvårdshuvud- Ett ställningstagande och ett förslag i fråga om en sådan man. särreglering kan med hänsyn till direktiven för utredningen inte anses falla inom för utredningens uppdrag. Det är således utredningens ramen uppfattning att avtal över tröskelvärdena om hälso- och sjukvårdstjänster mellan sjukvårdshuvudman och, såvitt här är fråga andra vårdgivare än läkare och sjukgyrrmaster, skall upphandlas. Beträffande sådana avtal under tröskelvärdena se avsnitt 11.35. Utredningen anser att det beträffande dessa avtal, enligt utredningens uppfattning som skall betecknas vårdavtal, i HSL i klargörande syfte skall införas en hänvisning till upphandlingsbestämmelsema i LOU. Det har under utredningens arbete visat sig att det föreligger betydande behov av att innehållet i de begrepp som används vid anskaffning av hälso- och sjukvårdstjänster klargörs och definieras. Detta gäller bl.a. vad som avses med begreppet vårdavtal. Det bör därför i klargörande syfte i 3 § HSL föreskrivas att med vårdavtal avses andra avtal än samverkansavtal som landstinget träffar med annan vårdgivare, dvs. ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller enskild individ den ersättning som landstinget skall erlägga till en om vårdgivaren och de övriga villkor och grunder som skall gälla för

194 Vårdavtal SOU 1999: 149

verksamheten. En hänvisning till 3 § HSL bör tas in i 18 § HSL och 5 § TVL.

11.3.3 Vårdavtal med läkare och sjukgymnaster

Utredningens bedömning: Upphandlande enheters tecknande av vårdavtal med enskilda läkare eller sjukgymnaster eller med enskilda läkares eller sjukgymnasters bolag skall föregås av ett

upphandlingsförfarande enligt LOU och kraven i EG-direktiven.

Utredningens förslag: Den erinran som i anledning av avsnittet föreslagits bli införd i HSL om att upphandlande enheters vårdavtalstecknande med olika privata utförare skall föregås ett

av upphandlingsförfarande enligt LOU och den definition av vårdavtal som angetts där skall också gälla vårdavtal med läkare och sjukgymnaster.

Frågan i detta avsnitt upphandlande enheters ingående vård-

är om av avtal med enskilda läkare eller sjukgymnaster skall föregås ett

av upphandlingsförfarande. I detta avsnitt tar utredningen även ställning till frågan om LOU är tillämplig om en upphandlande enhet i stället

avser att köpa läkartjänster eller sjukgymnastik från verksamhet bedrivs

som i enskild läkares eller sjukgymnasts bolag och då således tecknar avtal med bolaget som vårdgivare. Först i avsnitt 12.3.2 behandlas dock frågan om upphandlande enheters tecknande av vårdavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster, som redan, grund ett samverkansavtal

av med sjukvårdshuvudmannen, vård mot erhållande offentlig

ger av finansiering, skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU.

Som tidigare nämnts har NOU förfrågan uppgett att

som svar en det enligt nämndens bedömning närmast upphand-

är att anse som en lingssituation att ingå vårdavtal, varvid LOU skall tillämpas. Nämnden var inte enig i beslutet. De ledamöter hade skiljaktig mening

som en gjorde i första hand gällande att ett vårdavtal med läkare att

en var se som ett utflöde av en offentligrättslig reglering se vid avsnitt 5.6.2.

Det år utredningens bedömning att det inte generellt utan

en direktivändring går att undanta B-tjänstema från ett upphandlingsförfarande se avsnitt 10. Frågan är då om aktuella läkartjånster och sjukgyrnnasttjänster kan undantas från lagens tillämpningsområde på den grund att dessa avtal skulle ses som ett utflöde offentligrättslig

av en reglering.

SOU 1999: 149 Vårdavtal 195

Enligt artikel 45 i EG-fördraget skall bestämmelserna i kapitlet om etableringsrätt för den medlemsstat är berörd inte omfatta verksom samhet hos medlemsstaten, om än endast tillfälligt, är förenad med som utövande av offentlig makt. En medlemsstat ägnar sig utövande offentlig makt då denna av stiftar lagar. Innehållet i ett vårdavtal är inte styrt av någon lagreglering, utan parterna kan fritt komma överens avtalsinnehållet. Såleom des kan inte enligt utredningens uppfattning tecknandet av ett vårdavtal ett utflöde offentligrättslig reglering. Att parterna i anses som av en praktiken använder "taxorna" som utgångspunkt vid sina förhandlingar ändrar inte utredningens uppfattning. Två ledamöterna i NOU anförde i sin skiljaktiga mening till av nämndens beslut att systemet med vårdavtal och samverkansavtal närmast liknar ett koncessionsförfarande. Tjänstekoncession är inte något känt begrepp i svensk rätt. Det finns därför ingen inhemsk definition av begreppet. Koncession i traditionell bemärkelse innefatta ett myndighet meddelat tillstånd att anses av en bedriva viss verksamhet. Enligt legaldefinitionen i 1 kap. 5 § LOU utgör koncession ett upphandlingskontrakt avseende byggentreprenader där ersättning för arbetet utgår i form av en rätt att utnyttja anläggningen eller i form av dels en sådan rätt, dels betalning. Vid kansliet på NOU:s kontakter med andra EES-länder har framkommit att tjänstekoncessioner inte är ett känt begrepp i de övriga nordiska länderna, utan betraktas där som ett vanligt tjänstekontrakt vilka omfattas av direktiven, medan de sydeuropeiska länderna, sedan tidigare har specialregler därom jfr. NOU:s rapport till regeringen 1998-03-11, In 38/642/KL. I nämnda rapport, sid. 37, framgår följande ."En grundläggande fråga är om den omständigheten att tjänstekoncessioner inte särskilt nämns i direktivet innebär att dessa saknar särreglering och skall behandlas som tjänster i övrigt eller om avsikten är att utesluta koncessioner från tjänstedirektivets tillämpning. Begreppet har olika innebörd och funktion i de olika medlemsstaterna, vilket medför att det naturligtvis kan vara förenat med viss fara för tolkningen och tillämpningen att i nationell har sitt ursprung i gemenskapsrätten, införa begrepp rätt, som som kan ha annan innebörd i andra medlemsländer" NOU har i rapporten menat att Sverige i likhet med övriga nordiska länder i avvaktan på utslag från EG-domstolen och EG-kommissionens klargörande bör betrakta tjänstekoncessioner som vanliga tjänstekontrakt. Utredningen anser att ett avtal om att en läkare eller en sjukgymnast skall få rätt att vara verksam mot erhållande offentlig finansiering av svårligen kan bedömas som ett koncessionsförfarande. Vårdgivaren har

196 Vårdavtal SOU 1999: 149

en grundlagsskyddad rättighet, att så länge han eller hon uppfyller föreskrivna behörighetskrav, driva verksamhet. Det som parterna träffar överenskommelser om i vårdavtalet är endast en fråga om verksamhetens finansiering.

Utredningen anser, i likhet med vad som framgår av promemoria till NOU:s beslut att vad som skall regleras i ett vårdavtal är typiska

upphandlingsrekvisit. Med hänsyn härtill och till vad som tidigare angetts i de föregående kapitlena anser utredningen att vårdavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster och vårdavtal med enskilda läkare och sjukgymnasters bolag skall föregås ett upphandlingsförfarande

av enligt LOU.

Utredningen anser att den erinran om reglerna i LOU och den definition av begreppet vårdavtal som inledningsvis i kapitlet förordats beträffande avtal med andra vårdgivare än läkare och sjukgymnaster skall gälla även för vårdavtal med dem.

11.3.4 Upphandlande enheters möjlighet att undanta avtal från upphandling

För det fall att en kommun eller ett landsting baserar anskaffningen

av vård genom ett tillståndsliknande system med lika rätt till tillträde för alla uppträder emellertid en annan situation som kan ligga utanför upphandlingskravet. Frågan de närmare villkoren för ett sådant

om system är för närvarande inte prövad i rättstillämpningen.

11.3.5 Vårdavtal under tröskelvärdena

Utredningens bedömning: Nyttan för landsting och kommuner att undanta anskaffningar under tröskelvärdena från ett upphandlingsförfarande torde mycket liten. Påtagliga nackdelar

vara lär i stället uppkomma eftersom regelsystemet blir komplicerat

mer om olika regler införs för upphandlingar över och under tröskelvärdena.

Eftersom EG-direktiven endast reglerar den offentliga upphandlingen över vissa i direktivet angivna tröskelvärden, står det varje medlemsstat fritt att, inom de begränsningar följer gemenskapsrätten, reglera

som av

vilket sätt offentliga upphandlingar under tröskelvärdena skall ske.

149 Vårdavtal 197 SOU 1999:

I detta avseende torde, enligt utredningens uppfattning, det ha mindre betydelse särreglera upphandlingen under tröskelvärdena, efter-

att

de upphandlingar i betänkandet i allt väsentligt översom som avses stiger gällande tröskelvärden. Dessutom bör det påpekas att regeringen vid införandet LOU uttalat att all upphandling, oavsett värde, bör

av hanteras i och författning prop.1992/93:88 sid. 42. Utred-

en samma ningen gör bedömningen att nyttan för landsting och kommuner av att undanta anskaffningar under tröskelvärdena torde vara mycket liten. Påtagliga nackdelar lär istället uppkomma då regelsystemet blir mer komplicerat olika regler införs för upphandlingar över och under

om tröskelvärdena. Det lämnas därför inte i betänkandet något förslag om att undanta upphandlande enheters köp av hälso- och sjukvårdstjänster och tjänster rörande allmän omvårdnad i samband med sådan

som ges hälso- och sjukvård och understigande tröskelvärdena från ett

omsorg

upphandlingsförfarande.

SOU 1999: 149 Samverkansavtal 199

12 Samverkansavtal

12.1 Inledning

Med Samverkansavtal avses i betänkandet sådana avtal som enskilda läkare och sjukgymnaster kan träffa med sjukvårdshuvudmannen rörande ersättning samt övriga villkor och grunder bestämda enligt de nationellt fastställda reglerna i LOL respektive LOS för de vårdtj änster

vårdgivaren tillhandahåller enligt avtalet. Samverkansavtal är sålesom des ett sätt att reglera förhållandet mellan privata vårdgivare och landstinget/finansiären. Systemet tillkom i samband med de lagändringar

gjordes i LOL och LOS som trädde i kraft den 1januari 1995. Syfsom tet med lagändringama främst att hejda etableringen av specialist-

var läkare och sjukgymnaster med rätt till offentlig finansiering. De vårdgivare vid tidpunkten var verksamma enligt de nationella taxorna

som kunde enligt Övergångsbestämmelser till nämnda bestämmelser i LOL och LOS fortsätta att driva verksamhet med ersättning enligt taxorna i FOL och FOS trots att de inte träffat något samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen.

Utredningen skall enligt sina direktiv analysera om samverkansavtal med enskilda vårdgivare skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU. Utredningen skall även enligt direktiven redogöra för om det finns någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna vårdavtal respektive samverkansavtal.

l detta kapitel belyser utredningen dessa frågor. Efter en kort beskrivning i avsnitt 12.1 av ersättningslagamas innehåll beskrivs

i avsnitt 12.2 hur landstingen i dag tillämpar upphandlingsreglerna då man avser att träffa samverkansavtal med en enskild läkare eller sjukgynmast.

I avsnitt 12.3 redovisas utredningens bedömning av om nytecknande av samverkansavtal skall föregås av ett upphandlingsförfarande. I avsnittet redovisas även om landstingens tecknande av vårdavtal med vårdgivare som redan är verksamma enligt ersättningslagamas bestämmelser skall föregås ett upphandlingsförfarande.

av

200 Samverkansavtal SOU 19992149

12.1.1 Läkarvårdsersättning enligt nationell taxa

Om en enskild läkare träffat ett samverkansavtal med en sjukvårdshuvudman kan han eller hon enligt 5 § LOL erhålla läkarvårdsersättning enligt lagen och förordningen. I LOL ges bestämmelser om vissa ersättningar till läkare i privat verksamhet i primärvården och den öppna hälso- och sjukvården i övrigt och om patientavgifter i samband därmed.

Läkarvårdsersättning lämnas enligt 5 § endast till läkare som har samverkansavtal med landstinget rörande sin verksamhet.

Av punkt 2 i Övergångsbestämmelser till lag 1994:1961 om ändring i lagen 1993: 1651 om läkarvårdsersättning framgår emellertid att läkare som den l januari 1995 var verksam mot läkarvårdsersättning enligt lagen har rätt till fortsatt sådan ersättning även utan samverkansavtal enligt de nya föreskrifterna.

De läkare som avsågs i övergångsbestämmelserna var bl.a. läkare som varit uppförda på förteckning hos den allmänna försäkringskassan och läkare som påbörjade sin verksamhet under år 1994, dvs. då det var "fritt" att etablera sig med offentlig finansiering. Det kan även vara läkare som varit verksamma enligt den numera upphävda lagen om husläkare. Av punkt 3 i Övergångsbestämmelser till lagen 1995:837 om ändring i lagen 1993:1651 om läkarvårdsersättning framgår att läkare som den 1 januari 1996 var verksam som privatpraktiserande husläkare enligt husläkarlagen 1993:588 har rätt till läkarvårdsersättning utan samverkansavtal med landstinget.

För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs enligt 7 § LOL att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Lagen gäller emellertid inte för läkare med specialistkompetens enbart i radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, Skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin, klinisk näringslära eller nukleärmedicin.

Läkarvårdsersättning lämnas enligt 8 § LOL endast till en läkare som senast ett år efter det att verksamheten påbörjatsats bedriver verksamhet heltid. En läkare anses enligt 8 § första stycket andra meningen som heltidsverksam om han eller hon arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren. Läkarvårdsersättning lämnas dock till en läkare som till följd av sjukdom, ledighet för vård barn,

av vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl inte bedriver verksamhet heltid. Av 9 § framgår att läkarvårdsersättning inte lärrmas till en läkare som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag

Samverkansavtal 201 SOU 1999: 149

eller juridisk inom hälso- och sjukvården landstinget annan person som rättsligt bestämmande inflytande Ersättning kan dock lämnas har ett läkaren tjänstledig och vikarierar för läkare. Läkarom är en annan vårdsersättning lärrmas inte heller till läkare vid vårdtillfället en som fyllt scxtiofem år inte landstinget medger detta. om Läkarvårdsersättning för viss åtgärd skall enligt 15 § LOL lämnas belopp utgör skälig ersättning för läkarens arbete och kostmed ett som nader. Ersättningen betalas nonnalarvode, enkelt arvode eller särsom skilt arvode. Normalarvode är enligt 16 § ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen den medicinska verksamheten som förekommer av inom läkarens specialitet. Normalarvode baseras beräknade mottagoch årlig besöksvolym inom specialiten. Enkelt arvode

ningskostnader

är ett lägre arvode för enklare undersökningar och behandlingar som utförs läkaren eller under dennes överinseende eller som ligger utanav för den vanliga verksamheten inom läkarens specialitet. Åtgärder som

särskilt tids- eller kostnadskrävande ersätts med ett högre, särskilt är arvode. Av 17 § framgår det till läkare eller vikarie i dennes verkatt om en samhet under ett kalenderår har lämnats läkarvårdsersättning med ett belopp motsvarar ersättningen för full årsarbetstid inom speciasom en liteten, lämnas därefter ersättning med reducerade belopp. Reducerad ersättning lärrmas högst till ett belopp motsvarar halv årsarbetssom en tid ersättningstak. Om läkaren inte bedriver verksamhet heltid reduceras årsersättningen och ersättningstaket i skälig omfattning. Bestämmelsen hindrar dock inte läkaren att ge vård mot patientavgift. En läkare bedriver verksamhet mot ersättning enligt lagen får som inte enligt l8 § vård mot högre arvode än vad som följer av lagen ge

eller en verkställighetsföreskrift.

Läkare har huvudregel enligt 22 § rätt att avkräva patienten en som patientavgift. Enligt 23 § får den avgift som patientens skall erlägga tas med högst belopp gäller för motsvarande vård inom ut samma som landstinget. Om patienten för viss tid har uppnått kostnadsbefrielse en enligt 26 § HSL är patienten enligt 24 § LOL under samma tid även a befriad från att betala avgift enligt lagen. FOL innehåller verkställighetsföreskrifter till lagen. I förordningen uppställs med fastställda belopp för utförda behandlingar. I förtaxor ordningstexten såväl norrnalarvode och reducerat norrnalarvode anges för olika specialiteter eller specialiteter. I bilaga 1 till förgrupper av ordningen finns förteckning över de särskilt tids- och kostnadsen krävande läkarvårdsåtgärder som föranleder särskilt arvode.

202 Samverkansavtal SOU 1999: 149

12.1.2 Ersättning till nationell

sjukgymnaster enligt

taxa

Motsvarande regler om ersättning enligt nationell taxa föreskrivs

som för enskilda läkare i LOL kan även utgå för enskilda sjukgymnaster enligt bestämmelser i LOS och FOS.

I LOS ges således bestämmelser vissa ersättningar till sjukgym-

om naster i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården

och om patientavgifter i samband därmed.

Sjukgyrrmastikersättning lämnas enligt 5 § endast till den sjukgymnast som har samverkansavtal med landstinget rörande sin verksamhet och utgår enligt 7 § endast för sjukgymnastik legitimerad

som ges av en sjukgyrrmast. Av punkt 2 i övergångsbestämmelsema till lagen 1994:1962 om ändring i LOS framgår emellertid att sjukgymnaster som den l januari 1995 var verksamma mot ersättning enligt LOS har rätt till fortsatt sådan ersättning även utan samverkansavtal enligt de nya föreskrifterna. Här således sjukgymnaster varit

avses som antecknade den allmänna försäkringskassans särskilda lista pri-

över vata sjukgymnaster med rätt till offentlig ersättning eller sjukgymnaster som påbörjade sin verksamhet under år 1994, dvs. under den tid sjukgymnaster "fritt" kunde driva sjukgymnastik med offentlig finansiering.

I likhet med vad föreskrivs rätt till

som om läkarvårdsersättning

utgår sjukgymnastikersättning enligt 8 § LOS endast till sjukgymnast som senast ett år efter det att verksamheten påbörjades bedriver privat sjukgymnastisk verksamhet heltid. Sjukgyrrmastikersättning lämnas enligt 9 § inte till en sjukgymnast är anställd i något landstings

som hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller juridisk inom

annan person hälso- och sjukvården landstinget har rättsligt bestämmande

som ett inflytande Ersättning lämnas inte heller till

en sjukgymnast som vid

behandlingstillfället fyllt sextiofem år, inte landstinget medger det.

om

Sjukgymnastikersättning för viss åtgärd skall enligt 15 § LOS lämnas med ett belopp som utgör skälig ersättning för sjukgymnastens arbete och kostnader. Ersättning betalas nonnalarvode, enkelt

som arvode eller särskilt arvode. Normalarvode är enligt 16 § enhetligt

ett arvode för den huvudsakliga delen behandlingarna i verksamheten.

av Norrnalarvodet baseras beräknade mottagningskostnader och

årlig

besöksvolym i sjukgymnastisk verksamhet. Enkelt arvode lägre

är ett arvode för enklare undersökningar och behandlingar. Åtgärder

som är särskilt tids- eller kostnadskrävande ersätts med högre, särskilt

ett arvode.

Om det till sjukgymnast eller vikarie i dennes verksamhet

en under ett kalenderår har lämnats sjukgymnastikersättning för åtgärder

som ersätts med normalt eller enkelt arvode, med ett belopp

som motsvarar

Samverkansavtal 203 SOU 1999; 149

ersättning för full årsarbetstid, lämnas därefter enligt 17 § LOS i liken 17 § LOL, ersättning med reducerade belopp. Reducerad het med högst med belopp motsvarar en halv årsersättning lämnas ett som arbetstid ersättningstak. Om sjukgymnast inte bedriver verksamhet en reduceras årsersättningen och ersättningstaket i skäligt heltid Bestämmelsen hindrar dock inte sjukgymnasten att ge sjukomfattning.

gymnastik mot patientavgift.

sjukgymnast bedriver verksamhet med ersättning enligt En som får enligt 18 § inte sjukgymnastik mot högre arvode än vad LOS ge

följer lagen eller verkställighetsföreskrifter.

som av Enligt 22 § LOS får sjukgymnast får ersättning enligt lagen, en som patientavgift med högst belopp patient betalar för ta ut samma som en motsvarande sjukgymnastik hos landstinget. En patient är dock enligt

23 § befriad från betala patientavgift enligt lagen om patienten för att viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt 26 a § HSL. en I FOS meddelas verkställighetsföreskrifter till lagen. I förordningen

fastställs norrnalarvode, reducerat arvode och särskilt arvode.

12.2 Nuvarande tillämpning av upphand-

lingsreglerna

Frågan upphandlande enheters ingående samverkansavtal med om av enskilda läkare och sjukgymnaster skall föregås ett anbudsförav farande enligt LOU har inte prövats domstol eller NOU. NOU av av har dock i promemoria bifogad till beslutet den 24 januari 1996 om upphandlande enheters tecknande vårdavtal med enskilda läkare av skall föregås ett anbudsförfarande, något berört denna fråga. av Under år 1998 fanns det, redovisats i avsnitt 3.9 sammanlagt som 1426 läkare och 1855 sjukgymnaster verksamma med finansiering

enligt ersättningslagama. Inte alla dessa vårdgivare hade samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen rörande sin verksamhet, eftersom en

del vårdgivama ändå genom regleringar i Övergångsbestämmelser, av omfattas ersättningslagamas regler. Under år 1997 lämnade 1667 av läkare och 2136 sjukgymnaster vård och behandling mot ersättning

enligt ersättningslagama. Nytecknandet samverkansavtal är således i av dag mycket begränsat och antalet är verksamma enligt personer som LOL och LOS blir färre för varje år. Utredningen har inte kunnat få

fram några uppgifter hur många de verksamma läkarna eller om av sjukgymnastema tecknat samverkansavtal och hur många som som omfattas ersättningsreglema grund av Övergångsbestämmelser. av Merparten verksamma läkare eller sjukgymnaster enligt ersättningsav

204 Samverkansavtal SOU 1999: 149

lagamas bestämmelser har dock inte, såvitt utredningen kunnat få fram tecknat något samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen utan rätten till offentlig finansiering enligt lagarna bygger på särskilda Övergångsbestämmelser.

I kapitel 7 redogör utredningen för den enkät utredningen under

som hösten 1998 skickat till samtliga landsting. Totalt gjordes 25 utskick och svar på enkäterna kom in från 24 landsting. Separata enkäter och svar skickades till och inkom från f.d. landstinget i Västra Götaland, dvs. från f.d. Bohusläns landsting och f.d. landstingen i Älvsborg och Skaraborg samt Göteborgs stad. Svaren från det Skåne läns lands-

nya ting har redovisats som en enhet. Uppgifterna från Malmö stad har dock redovisats för sig. Då det i fortsättningen landsting

anges avses även Malmö stad, Göteborgs stad och Gotlands kommun. I enkäten ställde utredningen bl.a. frågor hur många löpande samverkansavtal

om landstinget hade och hur många dessa avtal träffats under

av som perioden den l juli 1997 till den 30 juni 1998. Utredningen ställde även frågor om samverkansavtalens avtalstid och ingåendet avtalen

om av föregåtts av ett upphandlingsförfarande enligt LOU.

Tretton av de landsting som svarade på enkäten de i

uppgav att vart fall har något löpande samverkansavtal med enskilda läkare eller sjukgymnaster. Enbart åtta av dessa landstingen att något avtalen

angav av ingåtts under perioden den l juli 1997 till den 30 juni 1998. Under det aktuella halvåret tecknades i de åtta landstingen totalt 21 samverkansavtal med enskild läkare eller sjukgymnaster. Enbart

en landstinget i Gävleborg att samverkansavtalen föregåtts

uppgav av ett upphandlingsförfarande.

Enligt 9 § i LOL och i LOS lag lämnas inte ersättning till vård-

en givare vid tillfället fyllt 65 år, inte landstinget medger detta.

som om I övrigt finns inte i lagarna någon reglering angående avtalstidens längd. Detta betyder således att avtalen även kan ingås för begränsad tid. Inte något de landsting svarade på utredningens enkät har emellertid

av som uppgett att de ingått några samverkansavtal för viss tid.

I den utredningen, som antog namnet Partner 98, arbete redo-

vars görs för under avsnitt 6.3, föreslogs inom Stockholms läns

att man landsting inte skulle teckna några samverkansavtal. I stället före-

nya

språkades att landstingets behov privata vårdgivare, verksamma

av som specialister i öppen vård, skulle täckas tecknande vårdavtal

genom av som föregåtts av ett upphandlingsförfarande. Den utredningen ansåg

att etableringar enligt ersättningslagama otidsenliga. Sådana etable-

vara ringar ger, påpekade den, oinskränkt rätt för vårdgivama

en att under återstoden sitt verksamma liv arbeta med finansiering från

av landstinget. I stort sett endast mycket flagranta kvalitetsbrister kan leda till att landstingsfinansieringen upphör. En avtalssituation skall enligt Part-

Samverkansavtal 205 SOU 1999: 149

ömsesidiga fördelar för parterna och ömsesi- 98:5 mening innebära ner innebär också de enskilda läkarna eller sjukdiga risktagande. Det att

samverkansavtal, till skillnad från alla landstingsgymnastema med

privata vårdgivare med ordinära avtal med landsanställda och andra

hundraprocentigt garanterad "anställning" fram

tinget har en närmast skall i detta sammanhang påpekas att den poli-

till pensionsåldern. Det

Stockholms läns landsting har beslutat att lägga tiska ledningen inom

utredningens arbete till handlingarna.

landsting har till Utredningen sjukvårdsupphand- I ett annat man om

vid behov enskilda läkares och sjukgymnasters ling uppgett att man av ingår samverkansavtal med vårdgivaren. Detta bl.a. tjänster i huvudsak

för inte behöva tillämpa reglerna om offentlig upphandling. att

12.3 Utredningens bedömning

l2.3.l Nya samverkansavtal

Utredningens bedömning: Det föreligger inte någon upphandlings-

då upphandlande enheter tecknar samverkansavtal med situation

enskilda läkare och sjukgymnaster.

förslag: Av HSL skall framgå att LOU inte är Utredningens

då landsting träffa samverkansavtal med enskilda tillämplig avser att

läkare och sjukgyrrmaster. Vidare skall definition av vad som en

med samverkansavtal in i HSL och några formella avses tas

följdändringar göras i LOL och LOS.

har sitt medlemskap i EG förbundit sig att efterfölja Sverige genom

gemenskapsrättens regler. En EG:s viktigaste grundprinciper är regav

lema etableringsfrihet och rätten att fritt tillhandahålla tjänster. om Europeiska rådet har fattat beslut att förverkliga en inre gemensam om marknad. En inre marknad är område utan inre gränser och med ett

garanterad fri rörlighet för tjänster och kapital. varor, personer,

De enda begränsningar tillåts i etableringsfriheten och rätten att som tillhandahålla tjänster framgår artikel 45 och 46 i EG-fördraget. fritt av

45 tillåter begränsningar i etableringsfriheten och rätten att fritt Artikel

tillhandahålla tjänster vid verksamhet endast tillfälligt, är som, om

förenat med utövande offentlig makt. av Samverkansavtal innebär överenskommer att vårdatt parterna om

givaren skall verksam enligt de nationella ersättningslagarna. vara således offentligrättsligt reglerad. Avtalsinnehållet i Verksamheten är

206 Samverkansavtal SOU 19993149

samverkansavtalen, till skillnad från avtalsinnehållet i vårdavtalen, styrs helt och hållet av de i lag och förordning fastställda ersättnings-

reglerna. Om parterna träffar andra överenskommelser än vad lagen föreskriver föreligger emellertid inte längre ett samverkansavtal mellan

vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen, utan ett vårdavtal. Av 5 § tredje stycket i respektive ersättningslag framgår nämligen "en att

läkare/sjukgymnast i privat verksamhet vård/sjukgyrrmastik

som ger

enligt avtal med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på

de villkor och enligt de grunder landstinget och som läkaren/sjukgyrrmasten kommit överens om." Vårdavtal gäller då i stället för bestämmelserna i ersättningslagama.

Ett samverkansavtal är således ett utflöde offentligrättslig p av en , reglering. Någon konkurrenssituation föreligger inte mellan de olika

i

vårdgivama, som kan tänkas i vårdavtalssituationen, eftersom de ; erbjuds samma ekonomiska villkor. Med hänsyn till avtalets

offentlig- l

rättsliga karaktär föreligger, enligt utredningens uppfattning, inte någon

l

upphandlingssituation vid sjukvårdshuvudmannens tecknande av samverkansavtal med enskilda l läkare och sjukgymnaster. Utredningen har i avsnitt , l1.3.2 pekat på det behov finns l som av klarläggande och definitioner de begrepp kommer till av som användning vid upphandling hälso- och sjukvårdstjänster.

av Begreppet

samverkansavtal finns i 5 § LOL och LOS. Inte i någondera

lagen

anges vad som avses med ett sådant avtal. Där stadgas endast läkaratt

vårdsersättning/sjukgymnastikersättning enligt respektive lag endast

lärrmas till den som har samverkansavtal rörande sin verksamhet. Enligt

utredningens mening bör det därför i klarläggande syfte slås fast att med ett samverkansavtal ett avtal landstinget träffar avses som med enskild läkare/sjukgymnast att vad föreskrivs i LOL om som respektive LOS om den ersättning landstinget skall erlägga till

vårdgivaren och

om övriga villkor och grunder skall gälla för verksamheten. I 5 § första stycket LOL och LOS bör en hänvisning göras till 3 § HSL beträffande vad med samverkansavtal. Vidare som avses ett har l vård- och samverkansavtal enligt förslaget definierats i 3 § HSL. Det framgår därav att ett avtal inte är samverkansavtal ett om det går utöver

l

vad som föreskrivs ett sådant avtal i 3 § HSL. Om beaktansvärda l om skillnader föreligger, blir avtalet betrakta vårdavtal. att som ett Mot bakgrund härav finns inte skäl behålla det att ovan nämnda tredje stycket i 5 § LOL respektive LOS. Dessa styckena bör därför utgå.

Samverkansavtal 207

SOU 1999: 149

123.2 Vårdavtal med läkare/sjukgymnast som har

samverkansavtal

Utredningens bedömning: Det föreligger inte någon upphandlingslandstingens tecknande vårdavtal med enskilda vårdsituation vid av grund samverkansavtal eller grund av särskilda givare som på av Övergångsbestämmelser omfattas ersättningslagamas av bestämmelser. Detta gäller under förutsättning att vårdavtalets gilinte sträcker sig längre fram i tiden än samverkansavtalets

tighetstid giltighetstid.

Privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster redan ingår i taxesom kan grund Övergångsbestämmelser eller på grund av att systemet av vårdgivaren tecknat samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen erhålla ersättning för bedriven vård enligt ersättningslagama. Om vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen är överens att vårdgivaren skall om vård på andra villkor än de föreskrivs i LOL respektive LOS ge som och verkställighetsförordningar kan parterna i stället komma överens detta i ett vårdavtal. om I den utredning företogs under fjor året inom Stockholms länssom landsting, Partner 98, ansåg att sjukvårdshuvudmannens tecknande man vårdavtal med vårdgivare redan verksamma mot offentlig av som var finansiering skulle undantas från kravet upphandling. Om sjukvårdshuvudmannen i denna situation skulle genomföra ett upphandlingsförfarande skulle kanske någon annan vårdgivare vinna upphandlingen. vårdgivare landstinget tecknat samverkansavtal med kan då, Den som inte vårdavtalet skrivs med honom eller henne, fortsätta att ge trots att vård med offentlig finansiering. Detta betyder således att sjukvårdshuvudmannen kan få "dubbla" avtal denne inte avbryter den pågåom ende upphandlingen. En läkare eller sjukgymnast har samverkansavtal eller eljest är som verksam med offentlig finansiering enligt ersättningslagama omfattas redan ersättningsbestämmelsema och har laglig rätt till offentlig av finansiering för erlagd vård och behandling. Om parterna i stället önskar ingå vårdavtal föreligger inte enligt utredningens bedömning någon Landstingen kan därför vända sig direkt till

upphandlingssituation.

vårdgivare redan har rätt till offentlig finansiering och teckna som vårdavtal med dem. En förutsättning är dock att vårdavtalet träffas med den enskilde läkaren eller sjukgymnasten landstinget tecknat samsom verkansavtal med. Landstinget kan inte utan ett föregående upphandlingsförfarande träffa avtal med någon annan person än den som sam-

208 Samverkansavtal SOU 1999: 149

verkansavtalet träffats med. Detta innebär exempelvis att vårdavtalet i denna situation inte utan ett föregående upphandlingsförfarande kan träffas med den enskilde vårdgivarens bolag, eftersom möjligheter att vara verksam enligt ersättningslagama enbart ges till enskilda läkare och sjukgymnaster jfr. yttrande från kanslichefen vid NOU 1998-11-03, 161/97-26 angående Stockholms sjukvårdsornrådes vårdavtal med Smärtklinken Kronan.

Ett samverkansavtal kan ingås för begränsad tid. Om vårdgivare

en träffat en överenskommelse med sjukvårdshuvudmannen ett

om tidsbegränsat samverkansavtal, kan inte sjukvårdshuvudmannens,

utan att företa ett upphandlingsförfarande, teckna ett vårdavtal med den enskilde vårdgivaren med längre giltighetstid än det ursprungliga samverkansavtalet.

Utredningen har i kapitel ll gjort bedömningen att sjukvårdshuvudmannens tecknande av vårdavtal med privata vårdgivare skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU. Det enda tillfälle då

upphandlade enheter kan frångå att företa ett upphandlingsförfarande

är således då avtal tecknas med vårdgivare redan erhåller offentlig

som finansiering för lämnad vård grund samverkansavtal med

av ett landstinget. Om landstingen skulle sätta i system att försöka kringgå upphandlingsreglema att först teckna samverkansavtal med

genom vårdgivaren för att sedan omedelbart i ett vårdavtal träffa andra överenskommelser, kan det dock uppfattas den upphandlande

som om enheten försöker att undkomma upphandlingsreglema och bedömningen av om tecknande vårdavtal med redan taxeanslutna vård-

av givare kan då bli annorlunda än utredningens bedömning. Utredningen tror dock inte att ett sådant försök till kringgående upphandlings-

av reglerna är ett stort problem. Om det över huvudtaget skulle uppkomma är det i så fall troligtvis övergående karaktär till dess upphandlande

av enheter i större utsträckning fått rutin och erfarenhet genomföra

av att en upphandling. Skulle det emellertid visa sig att övergången från samverkansavtal till vårdavtal i huvudsak används för undkomma

att upphandlingsreglema bör dock frågan enligt utredningens uppfattning övervägas nytt.

Samverkansdelegationens lagförslag 209

13 Samverkansdelegationens

lagförslag

13.1 Inledning

Utredningen skall enligt direktiven analysera om sjukvårdshuvudman-

tecknande vårdavtal enligt lag om etablering för enskilda nens av en vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården som föreslagits i Samverkansdelegationens slutbetänkande SOU 1997:179 Klara spelregler skall föregås ett anbudsförfarande enligt LOU.

av

13.2 lag om etablering för Föreslagen

enskilda med vårdavtal inom

vårdgivare

hälso- och

sjukvården

Samverkansdelegationen konstaterar i betänkandet att en förutsättning för att positiv utveckling alternativa driftformer skall komma till

en av stånd är att sjukvårdshuvudmannens beställar- och finansieringsansvar tydligt separeras från den egna hälso- och sjukvården och arbetsgivaransvaret för denna verksamhet.

Delegationen anser att sjukvårdshuvudmannen har det yttersta ansvaret för att hur samspelet mellan olika vårdgivare och drift-

ange former skall fungera, så att varje aktör finner sin roll i samspelet. Om politikerna anger tydliga spelregler och förväntningar hur samverkan bör ske kommer vårdgivama att organisera sin verksamhet efter detta. En utveckling med tydliga roller och en välfungerande samverkan bör enligt delegationen stimuleras olika sätt. En sådan utveckling leder, uttalas det i betänkandet, till mångfald och ett effektivare utnyttjande av resurserna.

Genom vårdavtalet kan enligt delegationen tydliga rättigheter och skyldigheter preciseras. På samma sätt som sjukvårdshuvudmannen måste beakta kravet på långsiktighet och tydliga spelregler för producentema, oberoende av om dessa är offentliga eller privata, måste producentema respektera sjukvårdshuvudmännens för kostnads-

ansvar utvecklingen och att de som yttersta företrädare för medborgarna har

210 Samverkansdelegationens lagörslag SOU 1999: 149

ansvaret för att tillgängliga resurser med fastställda kvalitetskriterier utnyttjas så effektivt som möjligt.

I betänkandet betonas vikten av att skapa en väl avvägd balans mellan konkurrens och samverkan. Konkurrensen inom hälso- och sjukvården innebär att olika vårdgivare konkurrerar om ett kontrakt om offentlig finansiering. Ofta handlar det om konkurrens om en marknad

snarare än konkurrens en marknad. Det måste vara möjligt att kombinera olika former av områdesansvar med en ökad valfrihet för patienten. Marknadslösningar får inte enligt delegationen medföra att lägsta pris tillåts vara den enda utslagsgivande faktorn. Inte minst de kvalitativa aspekterna måste beaktas.

Det är inte, enligt delegationens uppfattning, ändamålsenligt med den uppdelning på vårdavtal och samverkansavtal som nu föreligger. Den har skapat mer förvirring än klarhet. Inte minst har den tolkning som NOU gjort beträffande tillämpningen av LOU bidragit till detta. I betänkandet konstateras att de vårdavtal som dittills december 1997 träffats huvudsakligen har skett med enskilda vårdgivare tidigare

som varit anslutna till den nationella taxan. Därmed har frågan offentlig

om upphandling inte varit aktuell i någon större omfattning. Det stora problemet med gällande regelsystem är att ytterst få enskilda vårdgivare vågar träffa tidsbegränsade vårdavtal utan någon garanti till förlängning. Detta innebär att det inte sker något nytillskott enskilda

av vårdgivare. Delegationen såg det därför ytterst angeläget finna

som att en lösning på hur återväxten av enskilda vårdgivare skulle kunna garanteras. Långsiktiga vårdavtal och möjligheterna att överlåta

en etablering är därvid enligt delegationen avgörande betydelse.

av

Dagens nationella system med ett ersättningssystem fastställs

som av regeringen har enligt delegationen bidragit till att de vårdgivare

som omfattas av detta fått en stark ställning. Men det har också bidragit till att konservera en situation där andra vårdgivare inte har

samma möjligheter att bedriva verksamhet i alternativa driftformer. Det är uppenbart att exempelvis sjuksköterskor, psykologer och psykoterapeuter inte har samma möjlighet att träffa vårdavtal. Delegationen anser att det är viktigt att även andra vårdgivaregrupper än läkare och sjukgymnaster ges möjlighet att bedriva verksamhet enskild vård-

som givare med finansiering av landstinget. Detta är viktigt för såväl vårdgivare som patienter. Att på nationell nivå markera att sjuksköterskor kan bedriva verksamhet företagare inom exempelvis mödra-

som egna hälsovård, barnhälsovård och distriktssköteskevård och psykotera-

att peuter med annan utbildningsbakgrund villkor läkar-

ges samma som utbildade psykoterapeuter kan också, med hänsyn till hur könsfördelningen ser ut inom dessa vårdgivarekategorier, betraktas jäm-

som en ställdhetsfråga. Med hänsyn till det ställningstagande regering och

som

Samverkansdelegationens lagförslag 21 1

riksdag redovisat när det gäller ersättning och övriga villkor för de privårdgivama, är det dock, enligt delegationens uppfattning, inte en vata framkomlig väg att föreslå nationella ersättningssystem som fastställs och beslutas regering och riksdag för de aktuella vårdgivaregrupav I betänkandet föreslås därför lösning som innebär att alla pema. en legitimerade vårdgivaregrupper, dvs. inte bara specialistläkare och sjukgymnaster, skall omfattas grundläggande villkor. Förslaav samma innebär att gällande detaljerade ersättningslagstiftning rörande get nu villkoren för läkare och sjukgymnaster med samverkansavtal med landstinget, dvs. LOL och LOS upphävs och ersätts med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och

sjukvården. Beslut om taxornas utformning och ersättningsnivåema

skall överlåtas till berörda parter att komma överens om. Motivet till förslaget till lag gällande för alla legitimerade yrkesutövare är att en hälso- och sjukvården nationell angelägenhet. Därför bör de är en grundläggande förutsättningarna för de privata vårdgivama vara lika i hela landet. I den föreslagna lagen anges i första hand vilka vårdgivare som och vilka krav som ställs för att dessa skall kunna omfattas av avses lagen. Denna innehåller bestämmelser om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom den öppna hälso- och sjukvården. Med vårdavtal avses enligt 5 § i lagförslaget avtal mellan en legitimerad yrkesutövare och ett landsting om etablering för att meddela hälso- och sjukvård finansierad landstinget samt ett avtal vårdersättning för av om sådan verksamhet. Enligt 8 § kan landstinget ingå vårdavtal med en yrkesutövare med legitimation som barnmorska, kiropraktor, logoped, läkare, naprapat, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska. För vårdavtal med läkare krävs att denne har specialistkompetens eller är läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare Europaläkare och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet eller motsvarande i öppen vård för enskilda patienter. Om landstinget avser att ingå ett vårdavtal för viss hälso- och sjukvårdsverksamhet skall landstinget enligt förslagets 9 § ledigförklara ifrågavarande rätt till etablering. Det föreslås att vårdavtalet som avser älva etableringstillståndet skall gälla till vidare. Rätten att överlåta en etablering fastställs i den föreslagna lagen. Sakliga skäl skall föreligga för att sjukvårdshuvudmannen skall kunna säga upp avtalet eller motsätta sig att etableringen överlåts till en annan vårdgivare. Vårdavtal som innebär att en vårdgivare ersätts av en annan vårdgivare skall föregås av ett samråd mellan landstinget och den vårdgivare som skall ersättas angående valet av ersättare. Vårdgivarens synpunkter skall därvid tillmätas väsentlig betydelse.

l3 2 l 2 Samverkansdelegationens lagförslag SOU 1999: 149 l

l

De frågor som är att betrakta som en nationell angelägenhet måste lagregleras och regering och riksdag skall ge till känna vikten

av nationella riktlinjer vad avser ersättningssystemen. Det föreslås att ersättningsnivåema skall förhandlas mellan företrädare för landstingen och de privata vårdgivama. Huvudansvaret kommer därvid att ligga de enskilda sjukvårdshuvudmännen att komma överens i vilka frå-

om gor som de centrala företrädarna bör utarbeta riktlinjer eller detal-

mera jerade förslag. Delegationen var i betänkandet övertygad att såväl

om sjukvårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivama sina före-

genom trädare kommer att efterlysa nationella riktlinjer i ett antal frågor, exempelvis vissa av de frågor som i dag regleras i ersättningslagama och då framförallt vad gäller ersättningssystemen och ersättningsnivåema. Inget hindrar dock Landstingsförbundet på sätt

att samma som hittills komma överens med vårdgivamas centrala företrädare

om ersättningssystem alternativt ersättningsmodeller kan tjäna

som som stöd och vägledning för sjukvårdshuvudmännen och vårdgivama i de enskilda avtalsförhandlingama. Med hänsyn till förslagets konstruktion talar enligt delegationen, övervägande skäl för att LOU inte är tillämplig vid sjukvårdshuvudmannens tecknande avtal enligt den före-

av slagna lagen med enskilda yrkesutövare.

Delegationen ansåg vidare att det krävs särskilda stimulansåtgärder för att uppnå en önskvärd nivå privat bedriven vård inom rimlig tid.

av Mot den bakgrunden föreslogs i betänkandet det skulle träffas

att en överenskommelse mellan regeringen och Landstingsförbundet

om att 25 procent av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarekategori bör bedrivas personliga etableringar enligt

av vårdavtal eller bli föremål för upphandling för stimulera till

att uppkomsten alternativa driftformer. Delegationen betonar dock

av att det är sjukvårdshuvudmännen själv avgör omfattningen mellan

som enskilda vårdgivare och entreprenadlösningar där den landstingsdrivna verksamheten kan vara en bland flera anbudsgivare. Det krävs dock långsiktiga spelregler för att andelen privata vårdgivare inte bara skall kunna bibehållas utan också öka i omfattning.

Samverkansdelegationens lagförslag 213 SOU 1999: 149

13.3 Utredningens bedömning

Utredningens bedömning: Upphandlande enheters tecknande av med privata utförare enligt den Samverkansvårdavtal av delegationen föreslagna lagen etablering för enskilda vårdgivare om vårdavtal inom hälso- och sjukvården skall föregås av ett med

upphandlingsförfarandeenligt LOU och kraven i EG-direktiven.

enligt bilagor till såväl tjänstedirektivet som LOU upp- Tjänsterna är delade i s.k. A-tjänster och B-tjänster. Reglerna för upphandling av Atjänster tröskelvärdena är omfattande än de regler som gäller över mer vid upphandling av B-tjänster. Bland B-tjänstema finns bl.a. hälso- och sjukvård och socialtjänster. Att upphandlingen B-tjänster inte är lika utförligt reglerat inom av gemensakapsrätten upphandlingen A-tjänster innebär att medsom av lemsstatema fritt, med iakttagande de begränsningar som följer EGav kan reglera upphandlingsformen B-tjänster, både över som rätten, av under tröskelvärdena. I svensk rätt regleras i 6 kap. LOU bl.a. upphandling B-tjänster både över och under tröskelvärdena. av Upphandlande enheters anskaffningar sådana tjänster skall enligt av 6 kap. 2 § LOU göras genom förenklad upphandling. Även direktiven inte är styrande för upphandling B-tjänster om av gäller dock EG:s grundläggande regler i Europafördraget, särskilt reglerna skall garantera fri rörlighet för tjänster och kapital. som varor, Vidare gäller EG-domstolens etablerade grundprinciper om likabehandling, förutsägbarhet, ömsesidigt erkännande och förbud mot diskriminering. Ledningen för tolkningen begreppen får hämtas från av domstolens avgöranden över tröskelvärdena. I kapitel 10 gör utredningen bedömningen att det generellt inte går undanta B-tjänster över tröskelvärdena från direktivens och därmed att LOU:s tillämpning eftersom B-tjänstema omfattas av rättsmedelsdirektivet. Vidare gäller kravet efterannonsering och iakttagande av europeiska specifikationer standarder. Den enda begränsningen som tillåts i etableringsfriheten och rätten att fritt tillhandahålla tjänster framgår av artiklarna 45 och 46 i EGfördraget. Artikel 45 tillåter begränsningar i etableringsfriheten och rätten att fritt tillhandahålla tjänster vid verksamhet, om endast som tillfälligt, är förenat med utövande av offentlig makt. En medlemsstat ägnar sig utövande offentlig makt då denna stiftar lagar. Enligt av artikel 46 skall bestämmelserna i kapitlet och åtgärder som vidtas med

stöd av dessa inte hindra tillämpningen av bestämmelser i lagar och andra författningar som föreskriver särskild behandling av utländska medborgare och som grundas hänsyn till allmän ordning, säkerhet eller hälsa.

Utredningen har i kapitel 11 funnit att upphandlande enheters ingående av vårdavtal med enskilda vårdgivare såväl enskilda läkare och sjukgymnaster som med enskilda andra vårdgivare skall föregås

av ett upphandlingsförfarande enligt LOU. I kaipitel 12 gör utredningen bedömningen att det inte föreligger någon upphandlingssituation, med hänsyn till avtalets offentligrättsliga karaktär, när upphandlande enheter ingår samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgyrrmaster.

Anledningen till den skilda bedömningen för dessa båda avtalstyper är att samverkansavtalen, till skillnad från vårdavtalen helt och hållet är ett utflöde av en offentligrättslig reglering. Samverkansavtalen innebär att parterna kommer överens om att den enskilde läkaren eller sjukgymnasten skall vara verksam enligt de nationella ersättningslagama. Vårdgivarna erbjuds vid tecknande av avtalet samma ekonomiska villkor och någon konkurrenssituation mest utbyte för föreligger

om pengarna inte.

Samverkansdelegationens lagförslag innehåller visserligen vissa grundläggande förutsättningar för möjligheterna verksam

att vara som privatpraktiserande vårdgivare med offentlig finansiering. Lagen

ger dock ett utrymme för parterna att fritt komma överens avtalsinne-

om hållet. Några ersättningsbestämmelser finns exempelvis inte. Tecknande av ett vårdavtal enligt den föreslagna lagen kan enligt utredningens uppfattning därför inte ses som ett utflöde offentligrätts-

av en lig reglering. Detta innebär upphandlingssituation alltjämt före-

att en ligger, eftersom det föreligger konkurrens mest utbyte för

om pengama.

Eftersom EG-rätten reglerar de offentliga upphandlingarna över vissa i upphandlingsdirektiven angivna tröskelvärden, står det varje medlemsstat fritt att inom de begränsningar följer

som av gemenskapsrätten, reglera vilket sätt offentliga upphandlingar under tröskelvärdena skall ske. Det finns därför möjlighet undanta

en att landstingens förvärv av de tjänster i den föreslagna lagen

som avses om tjänstemas värde understiger tröskelvärdet från

ett upphandlingsförfarande. Utredningen har emellertid i avsnitt l1.3.5 gjort den bedömningen att detta inte är lämpligt eftersom det torde uppkomma avsevärda problem då regelverket blir komplicerat

mer grund av att olika regler införs för upphandlingar över och under tröskelvärdet.

Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 215 J

14 Tandvård, företagshälsovård och

telemedicin

14.1 Inledning

Utredningen skall enligt sina tilläggsdirektiv utreda om LOU är tillämplig vid landstingens köp av tandvårdstjänster från privata tandläkare och vid landstings och kommuners köp av företagshälsovårdstjänster från privata enheter. Socialdepartementet har till utredningen överlämnat skrivelse från Landstingsförbundet angående telemedien cin. I detta kapitel behandlas därför frågan om upphandlande enheters tandvårdstjänster, företagshälsovårdstjänter och telemedicinska köp av tjänster skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU.

14.2 Tandvård

I proposition 1997/98:l12 reformerat tandvårdsstöd anges grunom derna för ersättningssystemet för vuxentandvården tandvårdsförsäkringen gäller från och med den l januari 1999. I propositionen gör som regeringen bedömningen att det i första hand är angeläget att prioritera sådan inriktning försäkringen hela befolkningen möjligen som ger het att förbättra sin tandhälsa så att tandvårdsbehovet sikt kan minska och därmed även den enskildes och samhällets kostnader. Utöver detta har regeringen framhållit att det är angeläget att prioritera ett särskilt ekonomiskt stöd till vissa grupper äldre, sjuka och funktionshindrade och även prioritera patienter med höga behandlingskostnader, om kostnadsramen medger detta. Propositionen innebär att regeringen förordar följande principiella utformning ett nytt ersättningssystem i angiven prioritetsordning. av Äldre, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inkl. 0 hemsjukvård skall bli föremål för uppsökande verksamhet och bedömning sin tandhälsa samt vid behov få nödvändig tandvård av till en låg kostnad. Personer som behöver tandvård som led i en sjukdomsbehandling 0 under begränsad tid skall få denna tandvård enligt samma en avgiftsregler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården.

216 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999: 149

0 Personer som till följd av långvarig/kronisk sjukdom eller funk-

tionshinder behöver mer tandvård än vad som i övrigt är nonnalt,

skall inte ha ökade kostnader för denna tandvård. 0 Alla vuxna skall få möjlighet till regelbundna undersökningar, före-

byggande åtgärder och övrig hälsobefrämjande tandvård samt viss

infektions- och inflammationsbehandling till en överkomlig kostnad bastandvård.

0 Personer med stora tandvårdsbehov skall få ett ekonomiskt stöd för

höga behandlingskostnader.

14.2.1 Bastandvård

I propositionen 1997/981112 sid. 38 om ett reformerat tandvårdsstöd uttalas att tandvårdsförsälcringen skall inriktas att alla ett

ge vuxna ekonomiskt stöd för den dagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Samhällets stöd till vuxentandvård bör uttalades det vidare främst syfta till en bättre tandhälsa bland befolkningen så att vårdbehovet och därmed kostnaderna för enskilda och samhället på sikt minskar. Med bastandvård avses enligt 7 § förordning 1998:1337

om tandvårdstaxa sådana åtgärder finns upptagna under avdelning A i

som tandvårdstaxan. Bastandvård kan ges inom såväl allmäntandvård

som specialisttandvård.

Ersättning till vårdgivare för tandvård lämnas enligt 2 kap. 3 § AFL om vården ges vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet

en en eller annars genom det allmännas försorg. Ersättning till vårdgivaren lämnas också om vården ges hos enskild näringsidkare, ett bolag

en eller en annan juridisk person under förutsättning att vårdgivaren är uppförd på en förteckning som upprättats den allmänna för-

av säkringskassan. För att bli uppförd sådan förteckning skall

en vårdgivaren enligt bestämmelsens andra stycke antingen själv

vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller tandhygienister. Vidare krävs att vårdgivaren har F-skattesedel. Ersättningen lämnas enligt de grunder som anges i förordning tandvårdstaxa och utgår endast

om om tandvården utförts legitimerad tandläkare eller tandhygienist

av en som inte har fyllt 65 år. Ersättning lämnas inte för tandvård försäkrad

en som fyller högst 19 år under det år vården Om avgiftsfri tandvård

ges. för sådan försäkrad föreskrivs i TVL.

En vårdgivare som avser att tandvård i enskild verksamhet

ge mot ersättning enligt AFL skall enligt 2 kap. 3 § AFL skriftligen anmäla

a detta till den allmänna försäkringskassan inom område verksam-

vars heten skall bedrivas. Om vårdgivaren uppfyller de krav i

som avses

SOU 1999: 149 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 217

2kap. 3 § AFL skall försäkringskassan föra denne förteckupp ningen. Om vårdgivaren att upphöra med verksamheten eller avser flytta denna till försäkringskassas område skall även detta en annan enligt 2 kap. 3 b § AFL anmälas till försäkringskassan senast tre månader i förväg. En vårdgivare har upphört att ge tandvård i enskild som verksamhet, har flyttat sin verksamhet från försäkringskassans som område eller inte längre uppfyller de krav gäller för att få vara som som uppförd förteckningen, skall föras från denna genom beslut från av försäkringskassan. Detsamma gäller om vårdgivaren inte har påbörjat sin verksamhet månader efter det att anmälan gjordes enligt senast sex 2 kap. 3 a § AFL. Det framgår i nämnda proposition l997/98:112 sid. 20 om ett ovan reforrnerat tandvårdsstöd att statsfinansema under 1990-talet gjort det nödvändigt att reducera ersättningsnivåerna i tandvårdsförsälcringen, vilket lett till införandet självrisk som medfört att en allt mindre av en andel befolkningen fått ett ekonomiskt stöd för sina av tandvårdsbehandlingar. Tandvårdsförsäkringen har allt mer kommit att inriktas på att stöd till dyrbara behandlingar till en mindre del av ge befolkningen. Detta har enligt propositionen inneburit att tandvårdsförsäkringens ursprungliga syfte att göra tandvård tillgänglig för alla till överkomlig kostnad i stort sett har frångåtts. För att uppfylla de en krav på utgiftsminskningar som ställs tandvårdsförsäkringen liksom andra områden inom socialförsäkringen har enligt regeringen enkla tekniska lösningar, såsom sänkta ersättningsnivåer och införande av självrisk fått ske i avvaktan en mer permanent förändring av försäkringen. Sedan tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har regeringen i tandvårdstaxan fastställt de högsta arvoden som en vårdgivare får debitera. I propositionen 1997/98:l12 sid. 23 uttalade regeringen att prop. taxan med högsta priser i stort sett varit norrnerande för vårdgivama. Regeringen ansåg att det fanns goda skäl att avskaffa prisregleringen och uttalade därvid att det visserligen finns en risk för att avregleringen inledningsvis leder till generell prishöjning. Emellertid gjorde regeen ringen bedömningen att förutsättningarna för att avskaffa prisregleringen utan att prishöj ning sker mycket goda vid den tidpunkt då en var propositionen lades fram. Denna bedörrmingen grundades flera faktorer. En sådan faktor var att det finns ett betydande överskott tandläkare, vilket bör innebära att konkurrensen om patienterna är stor. En faktor att efterfrågan tandvård är begränsad hos många annan var till följd små ekonomiska resurser. I propositionen uttalade personer av regeringen vidare att man utgick från att Konkurrensverket, Konsumentverket och Riksförsäkringsverket noga följer utvecklingen av den slopade prisregleringen och fortlöpande informerar regeringen om

218 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999: 149

effekterna härav. Ett avskaffande av prisregleringen för vuxentandvården innebär enligt propositionen sid. 24 att det inte längre är möjligt att behålla konstruktionen med försäkringsersättning procentuell

som en andel av behandlingsarvodet. Vid en fri prissättning arvodena måste

av taxan enligt regeringen omarbetas på det sättet att för varje åtgärd i taxan anges försäkringsersättning med ett fast krontalsbelopp. Stödet för bastandvården innebär att tandvårdsersättningen lämnas för all tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt förordningen om tandvårdstaxa.

Av 4 § i förordningen om tandvårdstaxa framgår att försäkringskas-

san lämnar tandvårdsersättning för åtgärder som utförts hos vårdgiva-

ren. Sådan ersättning lämnas till vårdgivaren med ett grundbelopp

som bestäms för varje åtgärd eller för bastandvårdsabonnemang. Grundbeloppens storlek framgår bilaga till förordningen.

av

Enligt 4 § TVL får vårdgivaren ta ut ersättning från patienten för undersökning och behandling. Ersättningen skall skälig med hän-

vara syn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Innan en undersökning eller viss behandling påbörjas skall vårdgivaren upplysa patienten kostnaden för åtgärden. Om

om en följd av behandlingar behövs skall vårdgivaren upplysa patienten

om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. Om förut-

sättningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras

skall patienten upplysas detta och anledningen till ändringen.

om om

Särskilda bestämmelser om patientavgift gäller dock för patientgrupper med behov av särskilda tandvårdsinsatser och patientgrupper med behov av särskilt stöd. Här behandling vid sidan all-

avses som av män och specialisttandvård kräver särskild odontologisk

- och annan kunskap för att tillgodose behovet hos patienter med funktionshinder och vissa sjukdomar. Det kan även patienter kan ha svårt

avse som att efterfråga den tandvård de behöver exempelvis äldre, funktionshindrade inom långtidssjukvård eller olika former särskilt

av anpassat boende. Av 15 a § tredje stycket TVL följer att vid tandvård för dessa patientgrupper samt vid undersökning för och utförande oralkirur-

av gisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska

resurser och som inte ersätts till någon del enligt AFL, gäller bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt HSL. Patienten har enligt 15 a § fjärde stycket TVL rätt att välja sådan tandbehandling

om skall utföras av folktandvården eller enskild näringsidkare,

av en ett bolag eller en annan juridisk är uppförd på förteckning hos

person som

den allmänna försäkringskassan.

SOU 1999: 149 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 219

l

Regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar skall enligt 15 § första stycket TVL avgiftsfri till och med det år då a vara patienten fyller nitton år.

142.2 verksamhet och nödvändig tand-

Uppsökande

vård för äldre, funktionshindrade och perso-

med särskilt behov tandvård ner av

Personer bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad som samt bor i bostad och har så stora behov av vård personer som egen eller att dessa kan jämställas med boende sjukhem omsorg personer eller motsvarande skall genom uppsökande verksamhet erbjudas en kostnadsfri munvårdsbedörnning, individuell rådgivning och instruktion daglig munvård. För behandlingsinsatser därefter kan bli om som nödvändiga skall patienten betala en avgift som tillämpas inom den

öppna hälso- och sjukvården. Sjukvårdshuvudmännen skall i samråd

med kommunerna för finansieringen av verksamheten och få svara ersättning från staten. De grupper av patienter som närmast bör kunna komma i fråga för stödet är somatiskt eller psykiskt långtidssjuka, äldre behöver särskild service och omvårdnad, yngre personer personer som med funktionshinder som har motsvarande behov, personer som har hemsjukvård, personer som omfattas av LSS samt personer som i övrigt har sådana behov vård, omsorg och service att de inte själva kan av söka tandvård. Såväl folktandvården som privata tandläkare skall kunna utföra den uppsökande verksamheten. I propositionen om ett reformerat tandvårdsstöd sid. 30 uttalade regeringen att den förutsätter att landstingen själva kommer att konkurrensutsätta verksamheten. Detta kan ske efter ett sedvanligt upphandlingsförfarande. För att hålla samman ansvaret för den uppsökande verksamheten och därefter nödvändig tandvård torde det enligt regeringens mening vara lämpligt att det för varje boendeenhet, hemtjänstområde eller liknande finns ett avtal eller överenskommelse med en vårdgivare. Skulle den enskilde inte godta en ett erbjudande nödvändig tandvård enligt denna stödmodell står det om denne fritt att vända sig till annan vårdgivare.

Personer i behov av tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling

I propositionen ett reformerat tandvårdsstöd uttalades vidare att för om tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall bestämmelserna om vårdavgifter i HSL

l

E

220 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999: 149

I

gälla. Detta skall under vissa förutsättningar gälla även tandvårdsbehandling för extremt tandvårdsrädda personer och vid utbyte

av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering.

14.2.3 Barn- och ungdomstandvård

Landstingens tandvård dvs. folktandvården, skall enligt 7 § TVL svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år. Barn- och ungdomstandvården omfattas således inte av försäkringens bestämmelser och är avgiftsfri. Enligt 5 § TVL ges landstingen möjlighet att anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra denna tandvård. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd bestämmelsen

av överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ.

14.3 Företagshälsovård l

l

l Regeringen har under våren 1999 prop. 1998/992120 angående före-

i

tagshälsovård behandlat regler förtydligar arbetsgivarens

som ansvar att tillhandahålla företagshälsovård. Regeringen önskade även renodla företagshälsovården och tydliggöra samverkan mellan företagshälsovården och den offentligt finansierade sjukvården.

Av 3 kap. 2 b § arbetsmiljölagen 1997:1160; AML framgår

en skyldighet för arbetsgivaren att anordna den företagshälsovård

som arbetsförhållandena kräver. Med företagshälsovård oberoende

avses en expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företags-

1 hälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva i sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktion och hälsa.

Det uttalas i ovan nämnda proposition att offentliga resurser ämnade att ersätta hälso- och sjukvård enligt de nationella taxorna inte skall användas för att subventionera företagshälsovården. I 9 § andra stycket i LOL respektive LOS har därför införts bestämmelser innebär att

som

läkarvårdsersättning och sjukgymnastikersättning inte lämnas till

en läkare eller sjukgymnast som är verksam inom företagshälsovården. Avsikten med de föreslagna förändringarna i lagarna inte

angavs vara att helt avskilja sjukvården från företagshälsovården. Enligt

regeringens mening innebär företagshälsovården i sig fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbetslivsinriktad reha- i bilitering. Det förutsätts därför personal med sjukvårdskompetens och

Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 221

viss sjukvård bedrivs. Regeringen anser dock inte att det skall finnas att möjlighet för företagshälsovårdsenheter att kunna erbjuda offentlig

finansiering utan att företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvud-

träffat avtal detta. I de fall sjukvården inom företagshälsomannen om vård skall bedrivas med offentlig finansiering skall detta enligt regeringens mening regleras vårdavtal mellan landstinget och föregenom tagshälsovårdsenheten. För att göra övergången smidig för vårdgivare och verksamma inom olika företagshälsovårdsenheter anser regeringen i propositionen att det måste finnas vissa övergångsregler. Det är enligt regeringens uppfattning viktigt att berörda parter tid att teckna ges vårdavtal olika typer tjänster och åtaganden, eller om detta inte om av är möjligt att sig till nya förhållanden. Ändringama i LOL och anpassa LOS träder därför i kraft den 1januari 2000. Läkare och sjukgymnaster är verksamma inom företagshälsovården och som uppbär som läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning har dock enligt övergångsbestämmelser rätt till fortsatt sådan ersättning enligt äldre regler fram till utgången år 2003. I propositionen sid. 31 understryker av regeringen att sjukvårdshuvudmännen i fråga om avtal för hälso- och sjukvårdstj änster även bör välja att träffa avtal med företagshälsovårdsenheter andra typer av åtaganden än läkarvård och sjukgyrrmastisk om behandling. I sammanhanget erinrar även regeringen om att frågan utreds om upphandlingsreglerna är tillämpliga vid upphandlande enhe-

ters köp företagshälsovård från privata företagshälsovårdsenheter.

av

14.4 Telemedicin

Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut Spri har i rapporten Sprinternet 5 gjort kartläggning av telemedicinsk tillämpning under en år 1998 i de sex sjukvårdsregionema i Sverige. Med telemedicin avses i rapporten medicinsk kommunikation via telemedia. Telemedicin är ett samlingsbegrepp för all typ av Överföring av medicinsk information och omfattar ett stort antal användningsområden såväl vad gäller sättet att överföra information och informationens innehåll som vilka personer som skall kommunicera med varandra. Vid användningen av telemedicinska tjänster brukas datorer och videoteknink. Informationen går oftast över telenätet. Det är alltid minst två personer som distans utbyter information med hjälp av ljud och bilder. Det kan röra sig om specialistkonsultationer, t.ex. en läkare hjärtintensiven bedömer EKG som överförs från en ambulans. Ett annat exempel är en hjärtspecialist på distans "styr" en ultraljudsundersökning av ett nyfött som barn med hjärtfel. Även videokonferenser förekommer där vårdpersonalen använder tekniken vid ronder och vårdplanering. Telemedicin ut-

222 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999: 149

nyttjas även i utbildningssyfte. Vilka personer eller grupper av personer som kommunicerar med varandra varierar beroende på syftet med informationsöverföringen. Exempelvis kan primärvårdsläkare och patient meddela sig med sjukhusspecialist, patient med sjuksköterska, flera specialister inom olika medicinska specialiteter med varandra, ambulanspersonal med sjukhusläkare, föreläsare med elever etc. Naturligtvis kan expertkunskapen via telemedicin även hämtas från privat

en verksam vårdgivare.

Innehållet i informationen är knutet till syftet med överföringen och till den aktuella medicinska specialiteten. Informationen kan exempelvis innefatta frågeställningar om diagnos och behandling, stöd från specialist vid olika ingrepp, diskussioner om fortsatt vård, administrativ planering eller föreläsningar. Beroende den medicinska specialiteten kan informationen till exempel överföras i form av röntgenbilder, bilder på EKG-kurvor och patologiska preparat eller rörliga bilder med hjälp av endoskopi. Syftet med att införa telemedicin kan vara att uppnå en mer effektiv användning av expertkunskap eller att utjämna olikheter i tillgång hälso- och sjukvård mellan olika geografiska delar av landet. Med telemedicin kan expertkunskap ett helt nytt sätt föras ut till primärvård och kommun. Metoden förväntas också ge nya möjligheter till organisatoriska och strukturella förändringar exempelvis inom jourverksamhet, rondverksamhet och vård i hemmet. Telemedicin kan vidare betraktas som ett verktyg för ett ökat samarbete mellan olika vårdnivåer med syfte att förbättra kontinuitet i vårdkedjan sett ur patientens perspektiv.

Den undersökning som Spri genomfört och som redovisas i den tidigare nämnda rapporten har visat att telemedicin används inom alla sjukvårdsregioner i landet. Nästan 75 procent av landets sjukhus använder någon form av telemedicin i sin verksamhet. I än hälften de

mer av tillämpningar som beskrivs i rapporten används telemedicin vid konsultation, exempelvis vid råd eller provsvar från sjukhusspecialist. Andra områden där telemedicin tillämpas allt är ambulanssjukvård och

mer rondverksamhet. I dag är det främst mellan läns- respektive länsdelssjukhus och regionalsjukhus som den telemedicinska aktiviteten pågår.

Anledningen till den telemedicinska användningen är främst en förhoppning om en bättre tillgång till specialistkompetens och en mer effektiv användning av en kompetens som är ojämnt spridd över landet. Det finns även en förhoppning om att telemedicin skall leda till kortare processer och färre resor för patienten. Telemedicin innebär även

en ökad samverkan mellan olika vårdnivåer vilket hoppas skall kunna

man ge effektivitetsvinster och kompetensökningar. Flera de i

av Sprirapporten tillfrågade sjukhusdirektörema har också sagt sig

SOU 1999: 149 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 223

uppleva effekter telemedicinen exempelvis i form av bättre och

av säkrare diagnoser och beslut.

14.5 Utredningens bedömning

Utredningens bedömning: Sjukvårdshuvudmannens köp av tandvårdstjänster, hälso- och sjukvårdstjänster hos företagshälsovårdsenheter och telemedicinska tjänster från annan vårdgivare skall ske genom vårdavtal och föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU och kraven i EG-direktiven. Utredningens förslag: Av TVL skall framgå att avtal som avser vård skall slutas i form av vårdavtal som sägs i 3 § HSL.

Vad i detta avsnitt tandvård avser inte vuxentandvården

som sägs om eftersom tandläkare och tandhygiensiter kan erbjuda tandvård och uppbära försäkringsersättning för lämnad vård utan att avtal härom träffats med landstinget. En vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning enligt AFL har enbart att skriftligen anmäla detta till försäkringskassan inom vars område verksamheten skall bedrivas 2 kap. 3 a § AFL. I stället avses här enbart sådan tandvård som ges till särskilda patientgrupper och tandvård till bam- och ungdomar.

De i kapitlet aktuella tjänsterna är s.k. hälso- och sjukvårdstjänster eller B-tjänster enligt tjänstedirektivet och LOU. Det finns inte någon nationell reglering om möjligheterna för privata vårdgivare inom områdena verksamma med offentlig finansiering för utförda

att vara tjänster motsvarande de ersättningslagar som gäller för enskilda läkare och sjukgyrrmaster med samverkansavtal.

Sverige har genom sitt medlemskap i EU förbundit sig att efterfölja unionens rättsakter. EG-fördraget saknar speciella regler som rör offentlig upphandling. Däremot innehåller det ett flertal grundläggande principer som är tillämpliga även vid offentlig upphandling. Dessa principer, dvs. solidaritets-, icke-diskriminering, proportionalitetsprincipema och principerna om öppenhet, transparans och om ömsesidigt erkännande skall således iakttas. Dessa principer behandlas i kapitel 8 och 10.

Europeiska rådet har fattat beslut om nödvändigheten att förverkliga en inre gemensam marknad. Den inre marknaden är ett

gemensamma område utan inre gränser med garanterad fri rörlighet för

varor, personer, tjänster och kapital. Särskilda bestämmelser om offentlig upphandling i form av direktiv har visat sig behövliga för att skapa verklig

en

224 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin SOU 1999: 149

öppen marknad vid offentlig upphandling och därmed minska de inhemska företagens konkurrensfördelar i förhållande till företag i andra medlemsländer. Grunden för all offentlig upphandling är att den skall ske affärsmässigt och i konkurrens. Medlemsstaterna har därför enats om gemensamma regler varuområdet och området för byggnads- och anläggningsarbeten samt tjänster för inhämtande och urval av anbud samt om motivering av beslut varigenom anbud antas respektive förkastas. Direktiven är direktverkande efter utgången av tiden för genomförande i nationell rätt. Tanken är att direktiven skall komplettera fördragsreglema och samordna medlemsstaternas upphandlingsregler. Varje medlemsstat kan emellertid införa nationella regler. EG:s direktiv tar enbart sikte större upphandlingar. Detta framgår av direktiven genom att dessa förklaras tillämpliga först när upphandlingen överstiger vissa angivna tröskelvärden. För att göra en offentlig konkurrensutsatt marknad möjlig har det i s.k. rättsmedelsdirektivet införts regler för hur kontrollen och insynen i upphandlingsförfarandena skall till.

Sverige förpliktade sig genom EES-avtalet att införa regler motsvarande EG:s regler om offentlig upphandling. Som en följd härav trädde LOU i kraft den 1 januari 1994. LOU är ett tvingande regelverk

som skall följas av alla upphandlande enheter. Lagstiftningen är till stor del att se som ett regelverk som beskriver hur en offentlig upphandling skall till. För en upphandlande enhet är det normalt inte nödvändigt att närmare studera EG-direktiven. Avsikten med LOU är att lagen skall ha samma innehåll som dessa direktiv. Ansvaret för att så är fallet ligger svenska staten och inte den upphandlande enheten.

Hälso- och sjukvårdstjänster är s.k. B-tjänster. Upphandling

av sådana tjänster skall enligt 6 kap. 2 § LOU göras genom förenklad upphandling. Upphandlingen av B-tjänster är inte lika utförligt reglerade som upphandlingen av A-tjänster. Detta innebär att medlemsstaterna kan, med iakttagande av de begränsningar som i övrigt gäller inom EGrätten fritt reglera upphandlingsfonnen för anskaffning B-tjänster

av både över och under tröskelvärdena. Även upphandlingar B-tj än-

om av ster i mindre grad än A-tjänster omfattas EG-direktiven har direkti-

av ven stor betydelse för hur regelverket i 6 kap. LOU skall tolkas, eftersom kraven europeiska specifikationer standarder gäller. Med hänsyn härtill och till vad som i övrigt framgår avsnitt 10 finner utred-

av ningen att inte generellt går att undanta upphandlande enheters

upphandlingar av B-tjänster över tröskelvärdena från LOU:s tillämpning. Det kan enligt utredningens uppfattning inte heller rekommenderas, med hänsyn till betydande tillämpningssvårigheter, att upphandlande enheters anskaffningar av B-tjänster under tröskelvärdet undantas från ett upphandlingsförfarande.

SOU 1999: 149 Tandvård, företagshälsovård och telemedicin 225

Ur upphandlingssynvinkel är det främst två huvudsituationer är

som intressanta. Den ena situationen är att det är fråga behandling,

om en där en viss del av behandlingen utförs genom ett remissliknande förfarande. I de fall detta behov av resurser är klart förutsebara råder det ur upphandlingssynpunkt inte någon skillnad vid anskaffning

en av dessa tjänster och andra hälso- och sjukvårdstjänster. Denna situation faller således in under upphandlingsreglema. I den andra situationen uppkommer behovet exempelvis av telemedicinsk behandling eller behandling lämnad av hälso- och sjukvårdspersonal vid företagshälsovårdsenheter grund oförutsedda händelser, Lex. akuta

av sjukdomstillstånd. Även i sådan situation skall upphandling göras.

en Den upphandling det då blir fråga om är direktupphandling.

Utredningen anser att det i TVL i klargörande syfte bör att ett

anges avtal som avser vård skall slutas i form vårdavtal sägs i 3 §

av som HSL.

SOU 1999: 149 Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... 227

15 enheters av

Upphandlande köp

från hel- och

tjänster delägda

företag och från andra

upphand-

lande enheter

15.1 Inledning

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har till regeringen framfört önskemål om lagändringar som gör det möjligt för kommuner att utvidga samverkan mellan huvudmännen på vård- och omsorgsområdet. Sammanläggningsdelegerades arbetsutskott i Skåne och Kommunförbundet i Skåne har dessutom hos regeringen

begärt en lagändring som innebär att en kommun efter överenskommelse med landstinget skall få möjlighet att svara för driften av primärvården.

Regeringen gav i proposition om Nationell handlingsplan för äldrepolitiken prop. 1997/98:ll3 uttryck för att de lagliga förutsättningarna för samverkan inom vårdområdet mellan landsting och kommuner bör förstärkas. Regeringen förklarade i propositionen att

man har för avsikt att skyndsamt se över frågan och återkomma med erforderliga förslag till lagändringar för att underlätta samverkan. I anledning härav har regeringen tillkallat en särskild utredare med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns i dag vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg områden där det finns behov och intressen att samverka.

av Den utredaren skall vidare lämna förslag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting dessa områden dir. 1999:42.

Förslaget om lagändringar som tas upp i de tidigare nämnda inlagoma till regeringen innebär att ett landsting och en kommun efter överenskommelse skall kunna bedriva verksamhet varandra entreprenad. Detta inrymmer enligt regeringen en rad aspekter måste

som analyseras. En viktig aspekt är om LOU är tillämplig i en sådan situation. Regeringen har därför i tilläggsdirektiv lämnat i uppgift Utredningen om sjukvårdsupphandling att, med beaktande

av gemenskapsrätten, utreda om LOU är tillämplig vid överlåtelse

av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och

228 Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... SOU 1999: 149

kommuner. I detta kapitel behandlar utredningen upphandlande enheters möjligheter att genomföra köp från hel- och delägda företag och från andra upphandlande enheter utan ett föregående upphandlingsförfarande.

I avsnitt 15.2 beskrivs landstings och kommuners möjligheter att driva verksamhet genom bolag.

1 avsnitt 15.3 redogör utredningen för ett avgörande från EGdomstolen angående frågan om upphandlande enheters köp från egna och andra upphandlande enheters bolag skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt upphandlingsdirektiven. I avsnittet redogörs även för regleringen i vissa andra EES-länder av kommuners och landstings köp från egna bolag.

I avsnitt 15.4 lämnar utredningen sin bedömning i frågan om LOU är tillämplig vid upphandlande enheters köp från helägda bolag.

I avsnitt 15.5 redogörs för upphandlande enheters köp från delägda kommunala företag, från andra upphandlande enheter eller sådana enheters bolag samt från gemensamma nämnder och kommunalförbund.

15.2 Landstings och kommuners

möjligheter

att driva verksamhet bolag genom

15.2.1 Inledning

I 8 kap. 5§ RF föreskrivs att grunderna för kommunernas och landstingens organisation och verksamhetsforrner skall bestämmas genom lag. I 2 kap. KornmL finns bestämmelser om landstings och kommuners allmänna kompetens. I 2kap. 1 § KommL regleras de grundläggande bestämmelserna om kommunernas och landstingens allmänna kompetens. I bestämmelsen föreskrivs följande. Kommuner och landsting får själv ta hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller landstingets område eller deras medlemmar och som inte skall handhas endast av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan.

I 2 kap. 7 § KommL regleras kommunernas och landstingens kompetens vad gäller näringsverksamhet. I bestämmelsen föreskrivs att kommuner och landsting får bedriva näringsverksamhet, den drivs

om utan vinstsyfte och går ut att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar eller tjänster medlemmarna i kommunen eller landstinget.

SOU 1999: 149 Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... 229

15.2.2 Kommunala bolag m.m.

Regler att driva kommunal eller landstingskommunal verksamhet

om

privaträttsliga rättssubjekt finns i 3 kap. 16-19 §§ KommL. I genom 3 kap. 16 § föreskrivs kommuners och landstings möjlighet att utnyttja privata organisationsformer. I bestämmelsen första stycke framgår att kommuner och landsting får efter beslut av fullmäktige lämna över vården av en kommunal angelägenhet, för vars handhavande särskild ordning inte föreskrivits, till ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk förening, stiftelse eller en enskild individ."

en

I 3 kap. 17 § anges villkoren för de helägda privaträttsliga organ som kommun eller ett landsting har bildat. Enligt bestämmelsen

en skall fullmäktige innan en kommun eller ett landsting lämnar över vården av en kommunal angelägenhet till ett aktiebolag där kommunen eller landstinget innehar samtliga aktier,

fastställa det kommunala ändamålet med verksamheten, utse samtliga styrelseledamöter och minst en revisor,

till att fullmäktige får yttra sig innan sådana beslut i verksamse heten som är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt fattas.

Detsamma gäller, när kommunen eller landstinget, ensam bildar en stiftelse för en kommunal angelägenhet.

Att bestämmelsen endast reglerar formerna för aktiebolag och stiftelser beror att dessa former är de enda som kan vara helägda respektive ha en enda stiftare. Övriga organisationsformer nämns i

som 3 kap. 16 § kräver flera delägare. Av förarbetena till 3 kap. 17 § framgår att det inte får finnas någon annan intressent över huvud taget än kommunen i företaget hur litet ett andelsintresse än må vara prop. 1990/91:117, om en ny kommunallag, sid. 161.

I 3 kap. 18 § KommL anges de villkor som gäller för ett av kommunen eller landstinget delägt privaträttsligt organ. I bestämmelsens första och andra stycke följande. Innan vården kommunal

anges av en angelägenhet lämnas över till ett bolag eller en förening där kommunen eller landstinget bestämmer tillsammans med någon skall full-

annan, mäktige se till att den juridiska personen blir bunden av de villkor som avses i 17 § i en omfattning som är rimlig med hänsyn till andelsförhållandena, verksamhetens art och omständigheterna i övrigt.

Det samma gäller om kommunen eller landstinget tillsammans med någon annan bildar en stiftelse för en kommunal angelägenhet.

Någon lägsta nivå för kommunens ägarandel eller delaktighet i den privaträttsliga organisationen som sägs i 3 kap. 18 § KommL finns inte föreskrivet i lagtexten. I kommentaren till ifrågavarande paragraf

anser författarna att det kan ifrågasättas det rör sig överlämnande

om om av

230 Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... SOU 1999: 149

en kommunal angelägenhet i den meningen att en kommunal angelägenhet lämnas över till ett annat rättssubjekt. De anser att en mer adekvat term skulle vara samverkan med andra intressenter Den nya kommunallagen av Paulsson, m.fl. sid. 153.

I 3 kap. 19 § KommL regleras de villkor som gäller för de privaträttsliga organ som ägs av annan än kommunen eller landstinget. Bestämmelsen lyder Innan en kommun eller ett landsting lämnar över vården av en kommunal angelägenhet till någon än i

annan som avses 17 § skall fullmäktige se till att kommunen respektive landstinget tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten.

Bestämmelsen tillkom med anledning av strävandena att i högre grad än tidigare utsätta den kommunala verksamheten för konkurrens. I samband därmed ansågs det till en början vara oklart vilket ansvar kommunerna eller landstingen hade för verksamhet som utfördes av externa producenter på uppdrag av kommunen eller landstinget prop. 1993/94:188, Lokal demokrati, sid. 40 f.. Av förarbetena till bestämmelsen framgår att regeln i 3 kap. 16 § KommL visserligen tillkommit för att reglera förutsättningar för att lägga ut verksamheten kommunala företag, men att regeln getts en sådan utformning att den allmänt reglerar förutsättningarna för att kommunerna och landstingen skall lämna över förvaltningsuppgifter till privaträttsliga subjekt, t.ex. genom avtal om entreprenaddrift prop. l993l94zl88, sid. 38 f.. En förutsättning för att en nämnd skall kunna fullgöra sitt för verk-

ansvar samheten i dessa fall är att den har möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten prop. 1993/94:l88, sid. 41.

Det finns inte några bestämmelser i KommL rör offentlig

som upphandling. Reglerna om sådan upphandling framgår i nationell rätt i Sverige av LOU. För upphandlingar som omfattas av LOU gäller även lag 1994:615 om ingripande mot otillbörligt beteende avseende offentlig upphandling LiU.

15.3 EG-domstolens och

avgörande regleringen i andra EES-länder

EG-domstolen har den 18 november 1999 meddelat dom i mål C- 107/98 Teckal Srl och Comune di Viano, Azienda Gas-Acqua Consorziale AGAC di Reggio Emilia och då behandlat frågan

om upphandlande enheters köp från egna och andra upphandlande enheters bolag skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt direktiven

om offentlig upphandling.

SOU 1999: 149 Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... 231

I målet har EG-domstolen enligt artikel 234 EG tidigare artikel 177 i EG-fördraget meddelat ett förhandsavgörande avseende en fråga om tolkningen artikel 6 i rådets direktiv 92/50/EEG av den 18 juni 1992

av

samordning förfarandena vid offentlig upphandling av tjänster. om av Frågan uppkom i samband med en tvist mellan å ena sidan Teckal Srl nedan Teckal och å andra sidan Azienda Gas-Acqua Consorziale AGAC di Reggio Emilia nedan AGAC angående kommunens tilldelning uppdraget att handha uppvärmningen av vissa kom-

av munala byggnader.

I artikel 22.1 i den italienska lagen nr 142 av den 18 juni 1990 om organisationen det lokala självstyret GURI nr 135 av den 12 juni

av 1990 föreskrivs att kommunerna skall tillhandahålla offentliga tjänster

varuproduktion och sådan verksamhet som syftar till att tillgodose som sociala syften och att främja den ekonomiska och sociala utvecklingen på lokal nivå. Enligt artikel 22.3 i lag nr 142/90 kan kommunerna tillhandahålla dessa tjänster, via koncession till tredje man, genom att anlita särskilda företag, institutioner utan affärsintresse eller aktiebolag som till större delen ägs av offentliga lokala intressen. Enligt artikel 25 i lagen kan kommunerna och provinserna, i syfte att gemensamt förvalta en eller flera verksamhetsgrenar, bilda en sammanslutning i enlighet med föreskrifterna om speciella företag. I detta syfte skall varje kommunstyrelse, med absolut majoritet, godkänna ett avtal samtidigt med stadgarna för sammanslutningen. Sammanslutningens församling utgörs av företrädare för de deltagande enheterna, genom borgmästaren, ordföranden eller deras befullmäktigade ombud. Församlingen utser styrelse och godkänner de i stadgarna föreskrivna stiftelsehandlingarna.

AGAC är en sammansluttning som bildats av flera kommuner, däribland Vianos kommun för förvaltning av verksamhetsgrenama energi och miljö i den mening som avses i artikel 25 i lag nr 142/90. Enligt artikel l i dess stadgar är den en juridisk person med självständig förvaltning. I artikel 3.1 i stadgarna föreskrivs att syftet med sammanslutningen är att den skall vara direkt ansvarig för att handha förvaltningen av vissa särskilt angivna grenar av den offentliga förvaltningen däribland "gas för enskilt bruk och produktion, värme för enskilt bruk och produktion och därmed förenad och accessorisk verksamhet. Enligt artikel 12 och 13 i stadgarna skall de viktigaste förvaltningshandlingarna såsom upprättande av bokslut och budget godkännas av AGAC:s församling som utgörs av företrädarna för kommunerna. De andra styrelseorganet är rådet, ordföranden för rådet och generaldirektören. Dessa ansvarar inte för sin förvaltning inför kommunerna. De fysiska personer som är medlemmar inför dessa organ skall inte inneha några poster i de deltagande kommunerna. Enligt artikel 25 i

232 Upphandlande enheters köpfån hel- och delägda företag... SOU 1999: 149

stadgarna skall AGAC iaktta balans i budgeten och ha en lönsam verksamhet. Med tillämpning av artikel 27 i stadgarna skall kommunerna tillskjuta medel eller tillgångar till AGAC som skall betala årlig ränta till desamma. I artikel 28 i stadgarna föreskrivs att den vinst som eventuellt uppkommer under räkenskapsåret skall fördelas mellan de deltagande kommunerna, behållas av AGAC för att öka reservfonden eller återinvesteras i AGAC:s andra verksamheter. Enligt artikel 29 i stadgarna skall för det fall att förlust uppkommer, saneringen av den ekonomiska situationen framför allt säkerställas genom att de deltagande kommunerna inbetalar nytt kapital.

Genom beslut den 27 maj 1997 anförtrodde kommunstyrelsen i Viano handhavandet av uppvärmningen av vissa kommunala byggnader

AGAC. Beslutet föregicks inte av något som helst anbudsförfarande. AGAC fick genom beslutet i uppgift att ansvara för driften och underhållet av värrneanläggningar för de berörda kommunala byggnaderna, inklusive nödvändiga underhållsarbeten, samt leverans

av bränsle. AGAC:s ersättning fastställdes till 122 miljoner italienska lire för perioden den 1 juli 1997 till den 31 maj 1998. Av detta belopp utgjorde värdet av leveransen av bränsle 86 miljoner och kostnaden för driften och underhållet av anläggningarna 36 miljoner.

Teckal som är ett privaträttsligt företag som är verksam inom uppvärmningsbranschen väckte vid den italienska domstolen talan och gjorde gällande att Vianos kommun borde ha använt sig av ett förfarande för offentlig upphandling som föreskrivs i gemenskapsrätten.

Den hänskjutande domstolen ställde frågan vilket av direktiven 92/50 och 93/36 som är tillämpligt. Domstolen ansåg att tröskelvärdena för tillämpning 200 000 ECU som fastställts i båda direktiven i vart fall hade överskridits. Med hänsyn till den blandade karaktären det

av uppdrag som AGAC har tilldelats, vilket dels består i att tillhandahålla olika tjänster dels i att leverera bränsle ansåg den hänskjutande domstolen att det inte kan uteslutas att artikel 6 i direktiv 92/50 är tillämpligt.

I målet uttalade EG-domstolen att de gemenskapsrättsliga föreskrifterna inom området för offentlig upphandling är tillämpliga i det fallet då en statlig, regional, eller lokal myndighet anförtror leveranser av produkter och tillhandahållandet tjänster till sammanslutning

av en som den själv tillhör.

Domstolen uttalade därvid att av beslut om hänskjutande framgår att Vianos kommun genom en särskild rättshandling har anförtrott AGAC såväl att tillhandahålla vissa tjänster att leverera vissa

som produkter. Det är även otvistigt att produkternas värde är högre än tjänstemas värde punkt 37. Därpå konstaterade domstolen att det motsatsvis av artikel 2 i direktiv 92/50 följer att om ett offentligt kon-

SOU 1999: 149 Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... 233

omfatta såväl enligt definitionen i direktiv 93/36 trakt är avsett att varor tjänster enligt definitionen i direktiv 92/50, skall bestämmelserna i som direktiv 93/36 tillämpas värdet de varor som omfattas av konom av traktet är högre än värdet tjänsterna. Domstolen uttalade därpå att av för kunna den nationella domstolen som begärt förhandsavgöratt ge andet användbart kan EG-domstolen behöva ta hänsyn till gemett svar enskapsrättsliga den nationella domstolen inte har hänvisat normer som till i sin begäran. Därav följer enligt domstolen att det finns skäl att tolka föreskrifterna i direktiv 93/36 och inte artikel 6 i direktiv 92/50. Domstolen uttalade vidare punkt 46 att Vianos kommun i egenskap lokal myndighet är upphandlande myndighet i den mening av en i artikel 1 b i direktiv 93/36. Det ankommer den nationsom avses ella domstolen att kontrollera förhållandet mellan den lokala mynom digheten och AGAC även uppfyller de andra villkor som föreskrivs i direktiv för att utgöra ett offentligt varuupphandlingskontrakt. Så är enligt artikel 1 i direktiv 93/36 fallet det är fråga om ett skriftligt a om avtal med ekonomiska villkor bl.a. köp av produkter. om I målet ostidigt att AGAC levererat bränsle till Vianos kommun var till visst pris. Den nationella domstolen skall då enligt EG-domett stolen kontrollera det finns överenskommelse mellan två skilda om en I detta avseende uttalade domstolen att det enligt artikel 1 a i personer. direktiv 93/36 i princip är tillräckligt att avtalet har slutits mellan å ena sidan lokal myndighet och å andra sidan en i förhållande till denna en myndighet fristående juridisk Endast i det fallet att den lokala person. myndigheten samtidigt utövar en kontroll över den aktuella juridiska motsvarande den som den utövar över sin egen förvaltning personen och denna juridiska person bedriver huvuddelen av sin verksamhet tillsammans med den eller de myndigheter som innehar den, skulle någonting annat enligt EG-domstolen kunna gälla jfr. punkt 50. Tolkningsfrågan skall således enligt domstolen besvaras med att direktiv 93/36 är tillämpligt när upphandlande myndighet avser att en sluta ett skriftligt kontrakt med ekonomiska villkor med leverans av produkter med i formellt hänseende fristående enhet vilken kan fatta en beslut oberoende denna myndighet och oberoende av om denna egna av enhet själv är en upphandlande myndighet. Närliggande frågeställningar har även berörts i mål C-360/96 Arnhem REG 1998 s. 1-6821. Domstolens avgörande redogörs för i detta betänkande i avsnitt 5.7.2. De EES-länder NOU:s kansli varit i kontakt med Belgien, som Danmark, Finland, Frankrike, Norge och Storbritannien har inte reglerat kommuners och landstings köp från sina egna företag vare sig i lag, tillämpningsföreskrifter eller likvärdigt.

234 Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... SOU 1999: 149

Den danska "Klagenaevnet for Udbud har i ett avgörande ansett att kommuner inte behöver upphandla de köper från sina kom-

om egna munala bolag, i vart fall inte så länge inte kommunerna har ett bestämmande inflytande över bolagen. Avgörandet berörde Odense kommun, som överlåtit vissa kommunala uppgifter, avfallshantering och Vattenförsörjning, till två av kommunen helägda aktiebolag. Klaganden ifrågasatte rätten att, utan upphandling enligt EG:s regler om offentlig upphandling, dels bilda och att överföra alla aktier till bolagen, dels ge bolagen rätt att förestå hanteringen avfall och

av

vattenförsörjning. Kommunen åberopade bl.a. beträffande

avfallshanteringen artikel 6 i tjänstedirektivet som anger undantag från köp av tjänst från annan upphandlande enhet grund lag eller

som av annan författning har ensamrätt att utföra tjänsten motsvarar 5 kap. 2 § LOU och beträffande vattenförsörjningsverksarnheten artikel 13 i försörjningsdirektivet som under vissa förutsättningar undantag för

anger s.k. anknutna företag motsvaras 4 kap. 4 § LOU. Klagenaevnet

av a grundade emellertid inte uttryckligen sitt beslut dessa två direktivartiklar utan gjorde samlad bedönming och nämnde särskilt

en det förhållandet att kommunen hade ett bestämmande inflytande i bolagen. Klagenaevnet fastslog att själva bolagsbildningen inte krävde upphandling. Vad beträffar kommunens beslut att utan upphandling ingå avtal med de två bolagen och att överlåta uppgifterna dessa, ansåg Klagenaevnet att det utgjorde en divisionering kommunens

av samlade tillgångar inte att jämställa med tjänsteupphandling, i

som var vart fall så länge kommunen hade ett bestämmande inflytande i bolagen. Klaganden har efter Klagenaevnets uttalande väckt talan i allmän domstol. Saken kommer alltså till prövning vilket

att tas upp ny enligt KonkurrenceStyrelsen i Danmark innebär än så länge bör

att man vara mycket försiktig med att lägga alltför stor vikt vid Klagenaevnets uttalanden.

Norge förfaller enligt NOU det enda land skriftligen

vara som behandlat frågan under vilka förutsättningar ett helägt kommunalt bolag kan betraktas som en del förvaltningen. Närings- och Handels-

av departementet i Norge har uttalat sig i fråga angående tjänstedir-

en ektivets tillämplighet avseende tilldelning kontrakt till kom-

av ett munalt helägt försäkrings- bolag. Departementet ansåg bolaget

att ifråga kunde betraktas som en del förvaltningen eftersom syftet med

av inrättandet endast att förse kommunen med tjänster och de tjänster

var bolaget i sin tur behövde anskaffa för sin verksamhet upphandlades

enligt tjänstedirektivet. Departementet ansåg att kommunen kunde

utnyttja bolagets tjänster utan föregående upphandling enligt tjänstedirektivet förutsatt att bolaget bibehåller sin icke kommersiella karak tär.

Upphandlande enheters köp fån hel- och delägda företag... 235 SOU 1999: 149

15.4 Utredningens bedömning

Utredningens bedömning: LOU är tillämplig vid landstings och kommuners köp tjänster från helägda egna bolag. av

Varken LOU eller upphandlingsdirektiven är tillämpliga vid anskaffning tjänster internt inom kommunen eller landstinget. När av enhet inom kommunen eller landstinget utför verksamhet en uppdrag någon inom kommun eller landsting behöver av annan samma uppdraget inte föregås ett upphandlingsförfarande enligt LOU eller av direktiven. En enhet inom kommunen eller landstinget tillhör samma juridiska kommunen eller landstinget. En enhet inom person som kommunen eller landstinget är därför inte att betrakta som en leverantör i LOU:s eller direktivens mening. Något avtal i juridisk mening kan inte ingås mellan enheter inom en och samma kommun eller inom ett och samma landsting. LOU torde inte heller vara tillämplig vid konkurrensutsättning av verksamhet i regi då den upphandlande enheten förkastar alla exegen terna anbud och i stället godtar ett internt anbud. Ur juridisk synvinkel innebär det att ett upphandlingsförfarande avbryts utan att någon upphandling kommer till stånd. LOU är inte heller tillämplig när kommuner och landsting köper tjänster från enhet på grund av lag eller annan författning har en som ensamrätt att utföra tjänsten.

Frågan köp från företag bör besvaras med utgångspunkt i

om egna definitionerna i LOU. Av definitionen av ett upphandlingskontrakt följer att överenskommelse träffas mellan två i juridiskt en som avseende fristående parter utgör ett upphandlingskontrakt. Därav följer vidare att den upphandlande enheten väljer att bygga upp sin som verksamhet bolagisering därmed åstadkommit en situation som genom innebär att anskaffning från dessa enheter måste föregås av en en upphandling. Varken i upphandlingsdirektiven eller i LOU lämnas utrymme för något sådan undantag. EG-kormnissionen har emellertid givit ut Guide to the Community Rules Public Procurement och har angivit att den inte är lagligt on bindande. Kommissionen har uttryckt den åsikten att upphandling inte behöver göras fristående helägd juridisk person uteslutande om en levererar till den upphandlande enheten. Denna fristående juridiska skulle i den situationen kunna betraktas som en del av person

236 Upphandlande enheters köp fån hel- och delägda företag... SOU 1999: 149

förvaltningen. Den uppfattningen refereras har också refererats som nu av NOU i dess redovisning till regeringen av ett utredningsuppdrag. Utredningen kan lätt inse att en sådan lösning handledningen som ger uttryck för medför vissa praktiska fördelar. Utredningen kan emellertid inte ställa sig bakom den tolkning EG-direktiven av som gjort i handledningen. Det förefaller på nuvarande utredningsnivå som om rättsläget snarare är det motsatta. Genom definitionen av upphandlingskontrakt framgår att det skall fråga två vara om avtalskontrahenter som var för sig ingår ett avtal med bindande verkan. Av den svenska civilrätten följer som en nödvändig konsekvens av en bolagisering att en i civilrättsligt hänseende fristående juridisk person uppkommit. Det finns f.n. inte utrymme för bedörrmingen denna att juridiska persons överenskommelser med sin ägare skall tillmäts ett annat civilrättsligt värde än ett sedvanligt avtal enligt avtalsrättsliga regler. Utredningen har därför inte anledning att utgå från än annat att sådana anskaffningar skall upphandlas.

15.5 och kommuners

Landstings köp av

från

tjänster delägda kommunala företag

och från andra enheter

upphandlande

m.m.

Inledning

Behovet av samverkan mellan olika vårdgivare har uppmärksammats i flera sammanhang. I anledning härav har under 1990-talet huvudstora mannaskapsreformer genomförts. Uppföljning ädel-, handikapp- och av psykiatrireformerna har emellertid enligt regeringen visat det finns att stora behov av förbättrad samverkan mellan huvudmännen. I propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken prop. 1997/98: l 13 konstaterade regeringen att det är angeläget att de möjligheter till samverkan finns i dag till fullo utnyttjas eftersom de som vård- och omsorgsbehövande ofta har behov insatser från både av landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg. Brister i samverkan mellan huvudmännen leder till brister i kvaliteten, ökade kostnader samt försämrad kontinuitet i samhällets insatser och därmed otrygghet för berörda. Socialstyrelsen har därför fått regeringens uppdrag följa den att upp nationella handlingsplanen bl.a. med avseende på hur samverkan mellan kommuner och landsting utvecklas. Mycket talar dock enligt regeringen för att det i vissa fall finns rättsliga hinder för skapa att

f

E i

enheters köp från hel- och delägda företag... 237

I SOU 1999: 149 Upphandlande

samverkan kring vård- och omsorgsfrågoma. I nämnda önskvärd konstaterades b1.a. att möjligheterna att samverka i en proposition nämnd har begränsningar. Regeringen uttalade därför sin gemensam skyndsamt bereda frågan och återkomma med erforderliga avsikt att förslag till lagändringar.

15.5.2 Gemensamma nämnder och

kommunalförbund

reglerar landstingens och kommunernas hälso- och HSL Landstinget skall erbjuda god hälso- och sjukvård

sjukvårdsansvar. en

bosatta inom landstinget. Landstingets ansvar omfattar dem som är dock inte sådan hälso- och sjukvård kommun inom landstinget som en för. Hit hör hälso- och sjukvård utom läkarinsatser för har ansvaret - i särskilda boende enligt 20§ andra stycket och 21 § tredje personer stycket SoL samt i dagverksamheter. SoL reglerar kommunens för insatser för äldre, funktionsansvar hindrade, bam och samt missbrukare. Socialnänmden skall svara unga för och service, upplysningar, råd, stöd och vård. Nämnden omsorg skall också för ekonomisk hjälp och bistånd för familjer och ansvara enskilda. Kommuner och landsting kan fr.o.m. den 1 januari 1997 samverka

nämnd prop. l996/97:105, kommunal samgenom en gemensam verkan, Bet. 1996/97:Ku20, SFS 1997:50. Bestämmelsen om gemennämnd återfinns i 3 kap. 3 och 4 §§ KommL. I motiven till sam a bestämmelserna uttalas vikten att kommuner och landsting har tillav gång till enkla och smidiga former för samverkan och att en gemensam nämnd dem möjlighet att samarbeta inte bara över de geoger en ny grafiska gränserna utan även över huvudmannagränserna. En av utgångspunktema för regleringen samverkan i gemensam nämnd bör av enligt regeringen kommuner och landsting skall ha en möjligvara att under så frihet möjligt välja enkla och ändamålsenlig het att stor som lösningar prop. 1996/97: 105 sid. 37. En sådan nämnd kan inrättas för

vilken kommunal angelägenhet helst, bortsett från civilförsvar. En som förutsättning är dock verksamheten är kompetensenlig för de samatt verkande Nämnden tillsätts i någon av de samverkande kompartema. eller landstingen och ingår enligt 3 kap. 3 a § i denna kommunerna eller detta landstings organisation. Uppgifter lämnas över till muns som nämnden måste för de samverkande kommunerna vara gemensamma och landstinget. En gemensam nämnd är inte en egen juridisk person skall formellt tillsättas och ingå i de samverkande komutan av en av eller landstingens organisation. Nämnden skall svara för munernas

238 Upphandlande enheters köp fån hei- och delägda företag... SOU 1999: 149

samma uppgifter som en inomkommunal nämd. Uppgifterna skall dock

vara gemensamma för de samverkande kommunerna och landstingen.

Lagen 1995:1285 försöksverksamhet med nämnd om gemensam för flera landsting enligt 1 § två eller flera möjlighet

ger landsting att

tillsätta en gemensam nämnd för att fullgöra den ledning hälso- och av sjukvården i l0§ HSL. Enligt 4§ i beslutar

som anges försökslagen

regeringen på de samverkande landstingens ansökan gemensamma om deltagande i försöksverksamheten.

Lagen är tidsbegränsad och gäller fram till den 1 januari 2001. I

proposition om kommunal samverkan prop. 1996/97:105 sid. 61 uttalade regeringen att det finns anledning att överväga om försökslagstiftningen skall fortsätta att gälla. Vidare regeringen endast angavs att fattat ett beslut försök med nämnd. om gemensam Det gäller lands-

tinget i f.d. Kristianstads län och landstinget i f.d. Malmöhus län och

avser en gemensam nämnd för sjukvårdsdistrikten Ystad Simrishamn. -

Med anledning av sammanslagningen de båda länen till

av ett län, Skåne län, har försöksverksamheten med sjukvård upphört där den 1

januari 1999.

Försökslagen och bestämmelserna i 3 kap. KommL om gemensam nämnd innehåller vissa olikheter bl.a. vad valbarhet avser och överklagandebestämmelser. Regeringen ansåg dock i nämnda proposition

att det inte uppkommer några allvarligare olägenheter med att låta försökslagen fortsätta gälla. Det finns ingen anledning för landsting att be-

driva samverkan enligt försökslagen när sedan bestämmelserna i 3 kap. KommL trätt i kraft.

KommL har även ändrats för underlätta att samverkan genom att möjligheterna till kommunalförbund utvidgats. I 3 kap. 20 28 §§ - KommL finns bestämmelser kommunalförbund. Kommuner om och landsting får bilda kommunalförbund och länma över vården av kommunala angelägenheter till sådana förbund. Ett kommunalförbund har

kommunalrättslig kompetens att hantera alla kommunala

typer av frågor, även verksamheter åligger kommuner och

som landsting var för

sig. Ett kommunalförbund har exklusiv

kommunalrättslig kompetens

att sköta den eller de uppgifter lagts över dit. Förbundet som är en i förhållande till sina medlemmar fristående juridisk person.

15.5.3 Kommunal

primärvård

Frågan om ett kommunalt Övertagande primärvården av har förts fram i olika sammanhang. Enligt lagen 1991:1163 om försöksverksamhet med kommunal primärvård får kommun en erbjuda primärvård om kommunen eller landstinget är överens det

om och Socialstyrelsen

enheters köp från hel- och delägda företag... 239

Upphandlande

lämnat sitt tillstånd. Av lagen framgår att sådan primärvård som en för enligt försökslagen inte omfattas av landskommun har ansvar enligt HSL. Således övergår huvudmannanskapet för tingens ansvar

primärvården till kommunen under försöksperioden. Lagen var till utgången år 1998, försöksperioden har tidsbegränsad av men

förlängts såväl enligt förslag i propositionen patientens ställning om 1997/98:189 till utgången år 1999 enligt förslag i prop. av som

budgetpropositionen 1999/2000: till utgången av år 2001.

prop. Verksamheten bestod ursprungligen sju försöksområden. Av av dessa bedriver fortfarande tre försöksverksamhet, nämligen Helsingborg, Katrineholm och Sigtuna. Enligt l kap 2 § KommL omfattar varje landsting ett län, om inte föreskrivet. Den 1 januari 1997 lades Kristianstads och annat är Malmöhus län till Skåne län. Göteborgs och Bohus län, samman Älvsborg och Skaraborgslän utom Habo och Mullsjö kommuner lades den l januari 1998 till Västra Götalands län. De ändrade länssamman indelningarna fick till följd motsvarande sammanläggning landsen av tingen. Därmed ingår Malmö och Göteborgs kommuner i landstingen . Förändringen trädde i kraft den 1 januari 1999. Med anledning av förslag i den nämnda propositionen om patientens ställning gavs ovan Malmö och Göteborgs kommuner övergångsvis möjligheter att efter överenskommelse med respektive landsting svara för driften av primär-

vården.

15.5.4 Pågående utredningsarbete

Regeringen har i dir. 1999:42 angående kommuners och landstings möjligheter att samverka kring vård och omsorg uttalat att utvecklingen inom den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen varit snabb och ställt krav anpassning för såväl patienter personal. Flera stora som 1990-talets reformer inom vård- och omsorgsområdet och lokala av strukturförändringar bygger samverkan mellan huvudmännen för vård och Detta gäller även insatser för barn och ungdomar omsorg. missbrukare. Det är därför enligt regeringen viktigt att det finns samt

väl fungerande organisatoriska, politiska och administrativa möjlig-

heter för huvudmännen att samverka i dessa frågor. Mot denna bakgrund har regeringen gett särskild utredare i uppen drag att förbättra förutsättningarna för sådan samverkan. Syftet är att förbättra kvaliteten och servicen i förhållande till den enskilde vårdgivoch/eller omsorgstagaren och att samtidigt uppnå ökad effekaren en tivitet i verksamheternas resursanvändning. Utredarens förslag skall utgå från dagens system och inte innebära några stora förändringar av

240 Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... SOU 1999: 149

huvudmannaskapet. Utredaren skall bl.a. beskriva och analysera de problem som finns i dag vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och områden omsorg där det finns behov och intresse att samverka. Utredaren skall också lämna av förslag till lösningar som förbättrar förutsättningar till samverkan mellan huvudmännen. Uppdraget bör enligt givna direktiv omfatta analys en av möjligheterna för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg varandra på entreprenad. I uppdraget ingår också analysera att behovet av förbättrade möjligheter för kommuner och landsting att verka i en gemensam nämnd.

Utredaren skall redovisa sitt uppdrag till regeringen den senast 30 september 2000.

15.6 Utredningens bedömning

Utredningens bedömning: Landsting och kommuner skall tillämpa LOU när dessa ingår avtal anskaffning tjänster om av från delägda företag och andra företag som avses i 3 kap. 18 och 19 §§ KommL och från andra landsting eller kommuner.

LOU är inte tillämplig när ett landsting eller kommun en anskaffar tjänster från nämnd i vilken en gemensam de ingår. LOU är inte heller tillämplig när ett landsting eller kommun en som är medlem i ett kommunalförbund i anspråk kommunalförbundets tar tjänster.

Utredningen om sjukvårdsupphandling skall enligt tilläggsdirektiv med beaktande av gemenskapsrätten utreda LOU tillämplig om är vid överlåtelse driften hälso- och sjukvårdsverksamhet av av mellan landsting och kommuner.

När det gäller förutsättningarna för i att upphandlingshänseende

kunna betrakta de kommunala företag som avses i 3 kap. 17-19 §§ KommL som en del förvaltningen är utredningen av av den uppfattningen att tolkningen blir olika köp görs från om ett helägt företag, som behandlas i 15.4 jämfört med köp från delägda

företag eller företag

som ägs av annan än den upphandlande enheten. Delägda kommunala företag" 3 kap. 18 §

KommL och företag

som ägs av annan än kommunen eller landstinget 3 kap. 19 §

KommL

kan enligt utredningens uppfattning inte från

upphandlingssynpunkt

anses som en del av den kommunala förvaltningen. Främsta anledningen är att inflytandet över verksamheten insyns- och

samt kontrollmöj-

Upphandlande enheters köp från hel- och delägda företag... 241 SOU 1999: 149

ligheterna begränsade och därmed inte kan likställas med de förhållär anden i dessa avseenden gäller för verksamhet drivs i förvaltsom som ningsforrn. Någon lägsta nivå för kommunens eller landstingets ägarandel, delaktighet eller inflytande i den privaträttsliga organisationen finns heller inte angivet i 3 kap. 18 Av förarbetena framgår att bestämmelsen även gäller när kommuner och landsting samarbetar enbart med varandra prop.1990/9l:117 sid. 163 s.k. interkommunal samverkan i privaträttsliga former. Enligt utredningens uppfattning kan mot bakgrund av det anförda inte heller landstings och kommuners ingående av avtal om anskaffning tjänster med andra företag än helägda kommunala företag eller med av andra kommuner eller landsting direktivändring undantas från utan en upphandlingsförfarande. Detta eftersom de olika landstingen eller ett kommunerna inte ingår i samma juridiska person. Kommuner och landsting kan från och med den 1 augusti 1997 samverka nämnd. En sådan nämnd kan inrättas för genom en gemensam vilken kommunal angelägenhet helst, bortsett från civilförsvar som under förutsättning att verksamheten är kompetensenlig för de samverkande partema. Nämnden tillsätts i någon av de samverkande komeller landstingen och ingår i kommunens eller landstingets munerna organisation. De samverkande kommunerna och landstingen kan ta i anspråk nämndens tjänster som om det vore den egna kommunens eller landstingets tjänster. Något uppdragsförhållande föreligger inte och LOU är därför inte heller tillämplig i denna situation. LOU är inte tillämplig då kommun eller ett landsting som är en medlem i ett kommunalförbund tar i anspråk kommunalförbundets tjänster. Kommunförbundet är att specialkommun som tagit se som en över huvudmannaskapet för del medlemmarnas verksamhet. Om en av kommunalförbundet tar ut avgifter för sina tjänster utgör dessa inte ersättning för köp tjänster utan är ett sätt att fördela kostnaderna i av förhållande till kommunernas och landstingens nytta av den gemensamma angelägenheten.

Särskilt avknoppad verksamhet 243 SOU 1999: 149 om

16 Särskilt om verksamhet

avknoppad

16.1 Inledning

offentliga sektorn har i ökad omfattning börjat söka vägar för att Den konkurrensutsätta verksamhet traditionellt bedrivits inom den som offentliga sektorn. Med avknoppning avses i detta betänkande att en upphandlande enhet låter anställda bilda ett privaträttsligt i syfte att överta viss organ verksamhet eller vissa uppgifter som utförs inom den upphandlande enheten. Verksamheten drivs efter bolagsbildningen vidare av de tidigare anställda som självständiga företagare. men nu I samband med avknoppning enhet från landstings- eller av en en kommundriven verksamhet har frågan uppkommit att garantera den avknoppade enheten ett första kontrakt. Detta skulle ske genom att ett avtal i samband med avknoppningen "skänks bort" och att den avknoppade enheten därigenom utan upphandling har rätt att mot ersättning utföra vissa avtalade tjänster den upphandlande enhet som verksamheten avknoppats från. Detta skulle kunna ett sätt att öka vara intresset för anställda inom den offentliga sektorn att överta viss verksamhet. Ett skäl kan att öka konkurrensen mellan olika utannat vara förare och även öka valfriheten för såväl användare som utförare. Inte minst inom vård- och omsorgsområdena har dessa skäl förts fram. LOU har särskild betydelse när det gäller att analysera de rättsliga möjligheterna för den offentliga sektorn att knoppa verksamhet och i av samband därmed garantera ett första kontrakt den avknoppade verksamheten. Det framkommer därför tilläggsdirektiv till av utredningen den skall, med beaktande gemenskapsrätten, utreda att av LOU är tillämplig vid avknoppning från landstingsdriven eller om kommundriven hälso- och sjukvårdsverksamhet och verksamhet rörande allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och som ges

sjukvård.

I avsnitt 16.2 1 analyserar utredningen möjligheterna att "skänka bort ett första kontrakt och beskriver de olika stegen för att göra en

244 Särskilt om avknoppad verksamhet

avknoppning och bolagisering. Vidare redovisar utredningen sin bedömning av hur en avknoppning kan till för att förenlig med

vara LOU.

I avsnitt J 6.2.2 lämnar utredningen slutligen förslag olika stöd som den offentliga sektorn kan ge för att underlätta avknoppning.

en Utredningen har i avsnitt 9.4 redogjort för möjligheten att uppställa krav på att anställda inom den offentliga sektor skall övertas den

av enhet som vinner en upphandling.

16.2 Utredningens bedömning

l6.2.l och kommuners

Landstings köp av tjänster

från verksamhet

avknoppad

Utredningens bedömning: LOU är tillämplig när upphandlande enheter avser att ingå avtal med avknoppad verksamhet.

En avknoppning från den offentliga sektorn kan indelas i ett antal olika steg. I ett första steg måste naturligtvis bestämmas vilken enhet

som skall knoppas av och överföras till ett bolag ägs tidigare

som av anställda personer inom den offentliga sektorn.

I samband härmed måste beaktas att viss verksamhet inte kan lämnas över till privata utförare. Exempelvis får utförande uppgift

av en som innefattar myndighetsutövning inte lagstöd överlämnas till

utan ett bolag, en förening, samfállighet, stiftelse eller enskild individ

en en en jfr 8 kap. 6 § RF. Nya avtalsförhållanden kan behöva tillskapas

för att möjliggöra en fortsatt verksamhet. Om den avknoppade enheten inte får något avtal med den upphandlande enheten saknas i regel förutsättningar för att starta verksamheten.

Iden utredning genomfördes under 1998 inom Stockholms läns

som

landsting angående landstingets relationer till privata vårdgivare, Partner 98, beskrevs hur sjukvårdsområden och sjukvårdsledningar

ibland kontaktas vårdgivare, främst läkare. De uttrycker

av därvid sin önskan att bryta ut delar den verksamhet, de engagerade i

av som är från landstinget och i stället bedriva den delen verksamheten

av i privat regi. Bakgrunden är ofta att läkarna i fråga att vissa sjukvårdsbehov

ser är eftersatta eller att den pågående verksamheten

och dess organisation inte förmår tillgodose dessa på tillfredsställande

ett sätt. I Partner 98

Särskilt avknoppad verksamhet 245 SOU 1999: 149 om

framhålls det eftersom det i dessa fall rör sig om att, eller s.k. avknoppning viss landstingsdriven

entreprenadläggning av

det lagliga tillvägagångssättet därefter är att genomföra en verksamhet, Motivet för detta är, enligt den utredningen, att

upphandling.

skyldighet förvalta skattemedel affärsmässigt landstinget har en att således skall välja entreprenör sammantaget kan bästa sätt och en som villkoren för utföra tjänsten. Dessutom syftar ge de bästa att till konkurrens lika villkor mellan

upphandlingsreglema en

marknadens leverantörer. Om hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att sålunda aktualiserad tjänst, innebär det samtidigt enligt

upphandla en

beslut måste konkurrensutsätta denna verksam- Partner 98 att tas om att Besked eller direktiv konkurrensutsättning och eventuellt om het. om anbudsgivningen måste också då till de enheter i deltagande i ges berörs. Detta kan enligt Partner 98 i vissa fall landstingets regi som uppfattas landstinget "stjäl" en god idé. som om LOU tillämplig upphandling tjänster och byggentreär av varor, prenader utförs upphandlande enhet om inget annat anges. som av en tvätterifallet RÅ 1998 44 bl.a. uttalat att RR har i det s.k. not om en enhet ingår avtal med tredje överlåtelse av en

upphandlande en man om

rörelse jämte överlåtelse ett antal avtal om att få utföra tjänsten av den upphandlande enheten, så skall tjänster upphandlas enligt LOU. gäller tjänsterna har direkt samband med och är Det även om nödvändiga för utförsäljningen i fråga. En avknoppad enhet skulle principiellt kunna ingå avtal med den

upphandlande enheten den avknoppats från två sätt. Det ena som alternativet är redan före avknoppningen befintligt internt avtal att ett överförs vid bolagiseringen. Med internt avtal nedan en intern avses överenskommelse inom och juridiska Detta är inte en samma person. juridiskt bindande alternativ, eftersom juridisk person exempelett en vis inte kan stämma sig själv för kontraktsbrott. Det andra alternativet

är den avknoppade verksamheten efter en upphandling tilldelas ett ett kontrakt. Om upphandlande enhet, t.ex. kommun eller ett landsting, en en ingår intemt avtal med den verksamhet skall avknoppas före ett som avknoppningen kan det interna avtalet inte enligt LOU överföras till det nybildade bolaget. En upphandling avseende de tjänster som täcks

det interna avtalet måste ske enligt LOU. Det finns nämligen inget av formellt avtalsförhållande i den mening i LOU mellan den som avses upphandlande enheten och den enhet inom den upphandlande enheten

som skall knoppas av. Eftersom den upphandlande enheten i exemplet ovan aldrig upp-

handlat tjänsterna i konkurrens, måste upphandling enligt LOU ske i en samband med avknoppningen eller bolagiseringen. Den avknoppade

246 Särskilt om avknoppad verksamhet SOU 1999: 149

verksamheten måste därefter vinna upphandlingen för kunna att tillhandahålla sina tjänster den upphandlande enheten. Såväl LOU som upphandlingsdirektiven utgör således ett hinder mot att i detta fall tilldela ett kontrakt utan ett föregående upphandlingsförfarande. En från den upphandlande enheten avknoppad verksamhet kan, efter det att den upphandlande enheten i konkurrens upphandlat enligt LOU, tilldelas ett avtal den upphandlande enheten. Det finns inte något av hinder mot att ännu inte bolagiserad enhet inom den upphandlande en enheten avger anbud vid upphandling avseende ett avtal i syfte att ett avtal senare skall träffas efter avknoppning. en Det finns dock två faktorer att beakta vid upphandling där en ännu inte avknoppad enhet inom den upphandlande enheten deltar. Det är av stor vikt vid en upphandling att det inte uppstår några misstankar om partiskhet. Det skulle då finnas risk för vissa leverantörer inte en att lämnar något anbud eller att anbudsgivare, inte förväntar sig kunna som tilldelas det kontraktet, inte lämnar bästa möjliga anbud NOU info 96 sid. 47 ff. Det är därför viktigt den upphandlande enheten att iakttar alla de grundprinciper för offentlig upphandling redogjorts för i som avsnitt 8.3, så att inte misstankar den deltagande interna om att enheten

gynnas i upphandlingen.

Framtagande anbud innebär regelmässigt avsevärda kostnader av för anbudsgivama. Det är därför principiellt inte acceptabelt att avbryta en påbörjad upphandling utan att objektiva skäl föreligger. Det viktigt är att den upphandlande enheten endast genomför upphandlingar i de fall enheten är beredd att låta utomstående vinna upphandlingen.

l6.2.2 Stöd vid

avknoppning

Utredningens bedömning: En upphandlande enhet har vissa rätt att ge begränsade stödåtgärder till anställda genomför

som en avknoppning

under tiden före och under bolagiseringen.

Det kan förekomma att anställda hos upphandlande en enhet önskar få olika slags stöd inför, vid och efter en avknoppning. Det kan vara av intresse för den upphandlande enheten olika sådant att sätt ge stöd i syfte att underlätta konkurrensutsättning. Olika

stödåtgärder i form av

exempelvis utbildning och juridisk rådgivning kan komma i

fråga. Det

kan även fråga att den upphandlande vara om enheten beviljar de anställda som avser att starta verksamhet viss

egen tjänstledighet.

Det bör i detta sammanhang framhållas att stöden aldrig får nå sådan omfattning att det kan ifrågasättas att de bör beaktas vid en upp-

149 Särskilt avknoppad verksamhet 247 SOU 1999: om

l

handling. Det kan således endast bli fråga begränsade stödåtgärder

om från den offentliga sektorns sida.

Enligt utredningens mening kan den upphandlande enheten under tiden före bolagiseringen stödja anställda exempelvis vill kurser

som eller erhålla konsulthjälp i syfte att kunna starta eget. I detta sammanhang uppträder den upphandlande enheten som arbetsgivare.

Det är emellertid inte tillåtet för den upphandlande enheten att ge stöd till f.d. anställdas bolag. Detta eftersom den upphandlande enheten då inte längre arbetsgivare.

agerar som

Upphandlingsförfarandet 249

SOU 1999: 149

17

Upphandlingsförfarandet

17. l Inledning

sammanlagda offentliga upphandlingens volym uppgår enligt Den betänkande SOU 1999:139 till cirka

uppgift i Upphandlingskomrrlitténs

miljarder kronor år. Detta motsvara drygt 23 procent av värdet 400 per sammanlagda produktionen och tjänster i Sverige av den av varor BNP. Varje år görs cirka 350 direktivstyrda upphandlingar, s.k. EG- Både avtals- och värdemässigt domineras dock den

upphandlingar.

svenska upphandlingen s.k. förenklad upphandling. av Enligt 6 kap. 2 § LOU skall upphandling av B-tjänster, oavsett värde, göras förenklad upphandling. Förenklad upphandling genom innebär alla vill har rätt att delta och inkomma med skriftligt att som anbud. Den upphandlande enheten får förhandla med en eller fler

anbudsgivare. Direktupphandling är tillåten upphandlingens värde

om lågt eller det finns synnerliga skäl. Direktupphandling innebär att är om den upphandlande enheten vänder sig direkt till en leverantör utan att infordra skriftligt anbud. Direktupphandling innebär inte att avsteg får från principen affärsmässighet. Även vid direkt upphandling göras om bör den lägsta kostnaden eller den bästa kvaliteten eftersträvas. Ungefär 200 000 förenklade upphandlingar görs enligt uppgifter hämtade SOU 1999:139 årligen. Därutöver tillkommer mängder av ur direktupphandlingar. Den enkätundersökningen utredningen genomfört har bl.a. visat som flertal landsting och kommuner finner LOU besvärlig att att ett tillämpa. Det har därför från flera sjukvårdshuvudmän framförts ett önskemål få någon form beskrivning av förfarandet och om att av någon avtalsmall kan vara till hjälp vid genomförandet av ett uppsom handlingsförfarande. Av utredningens tilläggsdirektiv framgår dessutom det står utredaren fritt att lämna förslag till ett lämpligt att förfarande kan användas vid upphandling hälso- och som en av

sjukvårdstjänster.

För uppnå lyckat resultat upphandling är det framför att ett av en allt stor betydelse att den praktiskt verksamme inköparen är väl av förtrogen med upphandlingsreglema. Betydelsen av olika utbildningsinsatser kan enligt utredningens uppfattning inte nog

250 Upphandlingsfötfarandet SOU 1999: 149

poängteras. Såväl Svenska Kommunförbundet som Landstingsförbundet anordnar redan olika kurser härom för anställda inom deras organisationer. Utredningen även att leverantörer till anser upphandlande enheter kan vara i behov utbildning. Detta skulle av kunna anordnas genom att de olika vårdförbunden erbjuder sina medlemmar deltagande i olika utbildningar angående upphandlingsförfarandet. Syftet med vad anförs i detta kapitel, där som det lämnas en beskrivning av upphandlingsförfarandet, är det skall att kunna vara till hjälp både för den verksamme inköparen och för de praktiskt verksamma vårdgivama. Utredningen har under arbetets uppmärksammats att del en landsting ingår inte förpliktande ramavtal eller avropsavtal med

enskilda vårdgivare.

I avsnitt 17.1.2 behandlar därför utredningen särskilt frågan om ramavtal. I avsnitt 17.2 lämnas inledningsvis beskrivning en av

förfrågningsunderlagets uppbyggnad.

Avsnitt 17.3 behandlar därefter utvärderingsgrunder och urvärderingskriterier. I avsnitt 1 7.4 beskrivs särskilt kravspecifikationen och i avsnitt 1 7.5 beskrivs de kommersiella villkoren. I avsnitt 17.6 behandlas vilka och hur många leverantörer skall som tillfrågas. Utredningen behandlar därefter i avsnitt 17. 7 frågan hur om anbuden skall lämnas. Avsnitt 1 7.8 behandlar anbudsöppningen och avsnitt 1 9 upptar frågan om anbudsutvärdering. I avsnitt 1 7.10 beskrivs slutligen det följande avtalet eller kontraktet.

17. l

Begreppet upphandlande enhet

LOU skall enligt 1 kap. 2 § och 1 kap. 5 § tillämpas statliga, av kommunala och andra myndigheter, beslutande i

församlingar

kommuner och landsting. Lagen skall dessutom enligt 1 kap. 6 § tillämpas sådana bolag, föreningar, samfälligheter och stiftelser som har inrättats i syfte att täcka behov i det allmännas intresse, under förutsättning att behovet inte är industriell eller kommersiell av karaktär och vars kapital huvudsakligen har tillskjutits kommun, av staten, en ett landsting eller upphandlande enhet, eller annan vars upphandling står under statlig eller kommunal tillsyn eller tillsyn av en annan upphandlande enhet, eller

Upphandlingsförfarandet 251

styrelse till än halva antalet ledamöter utses av staten, vars mer kommun, landsting, eller upphandlande enhet. en ett en annan kretsen upphandlande enheter skall enligt l kap. 5 § LOU även I inräknas sådana enheter bedriver verksamhet inom någon av som dvs. energi-, transport- och

försörjningssektorerna, vatten-,

telekommunikationsområdena enligt 4 kap. 1 § LOU.

17.1.2 Särskilt om ramavtal

Avtal ingås mellan upphandlande enhet och en eller flera som en leverantörer i syfte att fastställa samtliga villkor för avrop som görs under en viss period. I 1 kap. 5 § definieras termen ramavtal enligt följande. Avtal som ingås mellan upphandlande enhet och eller flera leverantörer i en en syfte fastställa samtliga villkor för som görs under en viss att avrop period. Begreppet har influtit i första kapitlet i LOU och har därmed fått en allmän tillämpning över hela upphandlingsmarknaden. Emellertid förekommer begreppet inte i alla direktiv, utan endast i direktivet för försörjningssektorema, dvs. det direktiv som genomförts i svensk lagstiftning 1 kap. och 4 kap. LOU. Den definition som låg till genom grund för den svenska definitionen återfanns i direktiv 90/53l/EEG och har från detta direktiv utan ändring överförts till det nya och nu gällande direktivet 93/3 8/EEG. Redan när den svenska motsvarigheten till ett "framework agreement lanserades promemorian Ds 1992:4 Offentlig uppgenom handling och EES ett lagförslag arbetsgruppen bakom prome- - angav morian att den svenska definitionen inte helt motsvarade direktivets definition. I promemorian anfördes följande. I den engelska definitionen ytterligare ett moment i ramavtalet att det skall anges som innehålla villkor särskilt vad pris och i vissa fall även kvalitet. avser Någon ytterligare kvalificering det svenska begreppet har inte av bedömts nödvändig. promemorian sid. 107. En anledning till att man valde att definiera begreppet sätt som skett torde ha varit önskemål och vikten att inte förrycka av förutsättningarna för den statliga och kommunala inköpssamordning kan göras i form s.k. avropsavtal. Inom t.ex. statsförvaltningen som av förekommer några mycket stora sådana avtal, avseende anskaffning av kontorsmöbler, datautrustning m.m. Den definition sålunda föreslogs arbetsgruppen ändrades som av inte under kommande remissbehandlingar och blev således även den definition inflöt i LOU. I förarbetena tydligt att regeringen som angavs

252 Upphandlingsfözfarandet SOU 1999: 149

avsåg att fortsatt lämna utrymme för avropsavtal. Vidare att

angavs avsikten var att bibehålla gällande ordning, innebärande att ramavtal avropsavtal kunde användas även utanför försörjningssektorema. Regeringens förslag innebar således ett avsiktligt avsteg från de förutsättningar direktivet angav. Detta har uttryckts följande sätt.

Därigenom bibehålls möjligheten till det slags inköpssamordning som hittills tillämpas i Sverige och förekommer sina håll även

som inom EES. Det förekommer sålunda inom EG att inköp och

av varor förrådshållning sker centralt för hela statsförvaltningen

av en inköpsorganisation i enlighet med varudirektivet och att upphandlande enheter sedan avropar direkt från den utan att annonsering

en ny m.m. görs prop. 1992/93:88 s. 62.

Det förtjänar framhållas vissa särskilda omständigheter kring ramavtal. En invändning mot sådana är att de är alltför otydliga och således inte innehåller grundläggande förutsättningar för ömsesidig

en avtalsbindning och därför inte heller kan utgöra ett upphandlingskontrakt. Den invändningen hanteras i den svenska definitionen att det där att samtliga villkor skall

genom anges anges. Därigenom är det sörjt för att ett sådant avtal kan

vara ett upphandlingskontrakt och således att det skall föregås

av en upphandling. Dock kvarstår den omständigheten att alla de leverantörer som erbjudit sig att leverera enligt avtalet inte kan garanteras de får

att leverera någon viss mängd och inte heller att de alls får leverera. Ett ramavtal innebär nämligen regelmässigt att flera leverantörer erbjuder sig leverera. Det går således inte att garantera viss kvantitet.

en

Det står enligt utredningens uppfattning utom tvivel att de ramavtal som definierats i LOU är tillräckligt precisa för att kunna utgöra

upphandlingskontrakt. De kan användas såväl inom utanför försörj-

som ningssektorerna och kan därmed användas även för tjänsteupphandling. Det får ankomma på den enskilde upphandlande enheten göra be-

att dörrmingen huruvida skall upphandla i formen ramavtal eller

man av inte, liksom det får avgöras av den enskilde leverantören huruvida han vill lägga anbud under de förhållanden ett ramavtal erbjuder.

som Vidare bör det poängteras att det föreligger skyldighet enligt huvud-

en regeln om affärsmässighet att upphandlingen utformas så även min-

att dre leverantörer kan leverera. Slutligen bör det anmärkas att den interna administrationen i varje organisation lämnar tydligt besked det

att står den enskilde inköparen fritt att använda avtalet respektive att göra en egen upphandling.

1999: 149 Upphandlingsföryfarandet 253

SOU

17.2 Förfrågningsunderlagets uppbyggnad

Innan den upphandlande enheten påbörjar ett upphandlingsförfarande

måste enheten identifiera behovet. När detta är gjort skall behovet noga beskrivas i kravspecifikation, ingår central del av fören som som en frågningsunderlaget. Ett förfrågningsunderlag är benämningen det underlag lämnas när den upphandlande enheten infordrar anbud. som ut l kap. 5 § LOU definieras förfrågningsunderlag "ett underlag för I som anbud, upphandlande enhet tillhandahåller en leverantör. Ett som en väl genomarbetat förfrågningsunderlag är av central betydelse för ett lyckat slutresultat av en upphandling. Det finns inga detaljerade regler för hur ett förfrågningsunderlag skall utformat. Innehållet styrs i huvudsak lagens huvudregel vara av om affärsmässighet. Utredningen att ett förfrågningsunderlag skall vara tydligt och anser fullständigt i övrigt innehålla alla de uppgifter som anbudsgivaren samt behöver för att kunna lämna sitt anbud. I underlaget skall anges alla de kvalitativa och kvantitativa krav enheten har för avsikt att ställa som utföraren. Därigenom får anbudsgivama möjlighet att göra en kalkyl en över vilka krävs för att utföra uppdraget ett för den resurser som upphandlande enheten godtagbart vis. Den upphandlande enheten bör även utforma kraven så att kan ha möjlighet att korrekt bedöma man inkomna anbud och sedan kunna kontrollera och följa upp verksamheten. Den upphandlande enheten skall därutöver utforma underlaget så att det i sig bidrar till ett utnyttjande av den konkurrens finns marknaden. Detta innebär upphandlande enhet skall som att en utforma förfrågningsunderlaget så att skillnader i förutsättningar mellan tidigare leverantör och andra anbudsgivare i möjligaste mån reduceras jfr. Länsrätten i Västernorrlands dom i mål 3077/98 och Vägledning till 6 kap. LOU, tagits fram kansliet vid NOU sid. som av 29. Utredningen att ett förfrågningsunderlag bör inledas med en anser allmän orientering i vilken läsaren snabbt skall kunna orientera sig uppdragets huvudsakliga innehåll och hur verksamheten bedrivs om om vid tillfället för upphandlingen. Här kan även lämnas eventuella uppgifter verksamhetens nuvarande intäkter Iden allmänna orienom m.m. teringen kan även redovisas uppgifter om landstingets eller kommunens eventuella framtidsplaner kan påverka entreprenaden. Här är också som plats för att redovisa eller hänvisa till kommunens eller landstingets konkurrensprogram. Det är enligt utredningen viktigt för den upphandlande enheten att tänka att uppgifterna i den orienterande delen av

förfrågningsunderlaget har stor betydelse som underlag för anbudsgivarens kalkylering.

Under rubriken upphandlingsföreskrifter föreskrifter bl.a.

ges om formerna för upphandlingen, hur ett anbud skall utformat, anbuds-

vara tidens längd, uppgifter om hur länge ett lämnat anbud skall bin-

vara dande, hur anbudsprövningen kommer att till samt vilka utvärderingskriterier som kommer att gälla.

I 6 kap. 5 § LOU framgår att skrivelsen eller

av annonsen, förfrågningsunderlaget skall anges den dag då anbudet senast skall ha kommit in. Vidare skall det den dag till och med vilken anbudet

anges skall vara bindande. Det anges inte i 6 kap. LOU någon viss minimitid för att lämna anbud, vilket det görs i de andra kapitlena. Tiden skall bestämmas efter vad som är skäligt med hänsyn till upphandlingens omfattning och art. I ett ärende avgjordes länsrätten i

som av Stockholm Ö 4546-94 ansågs veckors anbudstid

tre vid upphandling av tjänster inom hälso- och sjukvård för kort. Av domskälen framgick. För att kunna avge bindande anbud måste anbudsgivaren

ges tillräcklig tid att ingående kunna planera för verksamheten och eventuellt själv genomföra affärshandlingar. En så kort anbudstid

som tre veckor, vilken dessutom innefattar påskhelgen, innebär

att tillgängliga konkurrensmöjligheter inte rimligen kan utnyttjas.

Under rubriken kravspecifikation återfinns bl.a. omfattningen

av åtagandet, personalfrågor och hur uppföljningen och utvärdering

av verksamheten skall till. Kravspecifikationen är den centrala

delen av förfrågningsunderlaget som tillsammans med de kommersiella föreskrifterna kommer att utgöra väsentlig del innehållet i upphand-

en av lingskontraktet. Kravspecifikationen är således individuell för varje driftentreprenad, och dess utformning är helt beroende den upphand-

av lande enhetens önskemål verksamheten.

om

Under huvudrubriken kommersiella föreskrifter bl.a. före-

ges skrifter om avtalstid, ansvarsfrågor, ekonomi, överlåtelse avtal,

av underentreprenörer, ändringar och tillägg till kontrakt, handlingars inbördes rangordning, hävande, tvistelösning och andra sådana allmänna föreskrifter som är avsedda att införlivas med de allmänna avtalsvillkoren i upphandlingskontraktet.

17.3 och

Utvärderings grunder utvärderings-

kriterier

Enligt 6 kap. 12 § LOU skall upphandlande enhet antingen

en anta

det anbud som är det ekonomiskt mest fördelaktiga, eller

Upphandlingsförfarandet 255

SOU 1999: 149

det anbud har lägst anbudspris. som

Den upphandlande enheten skall alltid ange i förfrågningsunderlaget

vilken de två utvärderingsgrundema skall gälla. Det ekonomiskt av som fördelaktiga anbudet skall väljas den upphandlande enheten mest om hänsyn till andra omständigheter än priset, t.ex. leveranstid, behöver ta driftkostnader, kvalitet Enheten skall då i förfrågningsunderlaget m.m. eller i upphandling vilka omständigheter den tillannonsen om ange betydelse. Omständigheterna skall möjligt anges efter angemäter om lägenhetsgrad, med den viktigaste först. Det ligger i sakens natur, med hänsyn till tjänstens karaktär, att den absoluta merparten av upphandlingar hälso- och sjukvårdstj änster och omsorgstjänster sker av med angivande att den upphandlande enheten avser att anta det av anbud är det ekonomiskt mest fördelaktiga. som Om enheten väljer utvärderingsgrunden det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet måste enheten de kriterier som skall avgöra valet ange anbudet. Det skall observeras att kriterierna måste ställas ett av objektivt och icke-diskriminerande sätt. Används det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet som utvärderingsgrund utan att några utvärderingskriterier anges kan inte något annat anbud antas än det med lägst anbudspris NJA 1998:873. Utvärderingskriteriema skall möjligt anges efter angelägenhetsom grad med det viktigaste först. Detta skall enligt NOU:s mening läsas restriktivt, dvs. endast när det är omöjligt att redan i annonsen eller förfrågningsunderlaget någon rangordning får avstå från detta. ange man En rangordning utvärderingskriteriema måste åtminstone göras av innan anbuden skall jämföras NOU dnr 264/95-26. För att åstadkomma rättvis jämförelse av anbuden krävs ofta också någon form en viktning och betygssättning kriterierna. För att anbudsgivama av av skall kunna lämna så ändamålsenliga anbud som möjligt, är det angeläget att sådan viktning och betygssättning framgår redan av förfrågen ningsunderlaget. För upphandlande enhet är det därför ofta nödvänen digt att göra klart för sig hur rangordning, viktning och betygssättning skall ske, innan förfrågningsunderlaget slutligen utformas. Härigenom tvingas enheten att tänka igenom vad är nödvändigt och viktigt för som den aktuella upphandlingen. Vid offentlig upphandling existerar således ingen fri prövningsrätt anbudsprövningen skall följa reglerna i LOU. Att ange att den utan upphandlande enheten förbehåller sig fri prövningsrätt är således inte tillåtet. Det är inte heller tillåtet att uppställa utvärderingskriteriema exempelvis är så otydliga att den upphandlande enheten i praktisom ken förbehåller sig fri prövningsrätt.

256 Upphandlingsförfarandet SOU 19992149

17.4 Kravspecifikation

Kravspecifikation kan beskrivas som den tekniska och funktionella beskrivningen av det som skall upphandlas. Kravspecifikationen skall beskriva den vara eller tjänst som enheten att upphandla.

avser

Anbudsutvärderingen skall göras utifrån de krav som ställs i förfrågningsunderlaget. Den upphandlande enheten får inte anta ett anbud

som inte uppfyller alla ställda krav. Det är därför av stor betydelse att den upphandlande enheten redovisar i vilken mån uppställda krav är absoluta s.k. skall-krav eller kan frångås s.k. bör-krav. Vid användandet av bör-krav måste den upphandlande enheten tydligt i förfråg-

ange ningsunderlaget hur ett frångående av dessa krav kommer att bedömas och i vilken relation ett frångående står till varans/tjänstens pris och andra bör-krav. Det är ytterst svårhanterligt att använda sig flera

av bör-krav, vilket därför enligt NOU inte kan rekommenderas Vägledning till 6 kap. LOU, sid 36. Den upphandlande enheten får inte heller ändra några kriterier under upphandlingens

gång. Om en enhet ändå finner det nödvändigt att införa krav ändrar förut-

nya som sättningarna för upphandlingen, måste upphandlingen göras Det är

om. inte tillräckligt att låta alla anbudsgivare eller inbjudna leverantörer få räkna om sina anbud med kriterier. Det bör observeras även

nya att detta förfarande, att avbryta upphandling för att ändra kriterierna,

en kan komma att strida mot gemenskapsrättsliga regler med risk för

anses skadestånd som följd. Kompletteringar förfrågningsunderlaget får

av göras i samband med förhandlingar så länge inte kompletteringama är av så väsentlig karaktär att det förändrar det ursprungliga föremålet för upphandlingen. Kompletteringar eller ändringar står i strid med

som krav uppställda i förfrågningsunderlaget får dock aldrig förekomma med hänsyn till principen om likabehandling.

Vid utformning av förfrågningsunderlag, anbudsprövning och

uppföljning av åtaganden i ett kontrakt finns det behov definiera och

av att konkretisera vad kvalitetsbegreppet står för. Kvalitet är ett relativt begrepp som betyder olika saker för olika individer och används olika sätt. Enligt Standardiseringskommissionen SIS 3.7 är kvalitet " alla sammantagna egenskaper hos produkt eller tjänst

en som ger den dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov. Debatten kvalitet och kvalitetssäkring inom den mjuka

om sektorn har varit intensiv under år. Särskilt när det gäller former

senare för uppföljning och utvärdering av kvalitet har åtskilligt arbete utförts. Det är viktigt att vilka kvalitetsmål skall gälla för verksam-

ange som heten och hur dessa mål och krav skall följas och utvärderas.

upp Dessa uppgifter är i grunden en uppgift för beställaren inte för produ-

centen. Kvalitetsmålen utgår från bestäms politiker på

normer som av

SOU 1999: 149 Upphandlingsförfarandet 257

nationell och lokal nivå. Kvalitetsbegreppet skall vara väl definierat så att anbudsgivama vet vilken kvalitet som skall offereras. Om detta inte sker kan den upphandlande enheten inte göra en nollställning och behandla anbuden likformigt.

Det pågår på såväl central nivå som i kommunerna och i landstingen ett omfattande arbete när det gäller att finna metoder för att utveckla och bedöma kvaliteten. Länsstyrelserna och Socialstyrelsen ger exempelvis stöd till lokal utveckling samt arbetar regeringens uppdrag fram mål och metoder för tillsynen socialtjänsten.

av Socialstyrelsen har enligt rapport SOSFS 1996:24 utarbetat kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården.

Oavsett om en verksamhet bedrivs av privata utförare eller i egen regi är det viktigt att definiera vilken kvalitet som kommunen eller landstinget vill uppnå. Att fastställa dessa mål och att säkerställa att dessa mål uppfylls är en process som tar mycket tid i anspråk. Kvalitetskraven skall anges under rubriken kravspecifikation. Här skall också framgå förutsättningarna för att tillförsäkra huvudmannen att kunna företa utvärdering och uppföljning av att de uttalade kraven efterlevs.

17.5 Kommersiella villkor

I ett förfrågningsunderlag skall de kommersiella villkor gäller vid

som en upphandling anges. I större utsträckning dessa krav inte preciseras utan lämnas öppna för anbudsgivama, desto mer komplicerad blir utvärderingen. I de allra flesta fall är det därför nödvändigt att underlaget innehåller samtliga kontraktsvillkor skall gälla vid ett avtal

som mellan anbudsgivaren och den upphandlande enheten.

Här anges exempelvis avtalstidens längd och möjligheter till att förlänga avtalet. De kommersiella villkoren är en del av upphandlingen och ett godkännande av dessa har stor betydelse för den upphandlande enhetens val

av leverantör.

I Vägledning till 6 kap. LOU anges att kommersiella villkor

exempelvis kan innehålla bestämmelse om 0 betalningsplaner och betalningsvillkor, 0 leveranstid och leveransvillkor, 0 leveransförsening, vite, hävning och avbeställning, o ägande- och nyttjanderätt till konstruktioner, ritningar och annat

underlag, service och underhåll, garantier och andra ansvarsåtaganden,

0 utbildning och dokumentation,

258 Upphandlingsförfarandet SOU 1999: 149

optioner och tilläggsbeställningar, 0 0 tvistlösningar.

17.5.1 Avtalstidens längd m.m.

Ett avtal upphandling skall tidsbegränsat. Offentlig anskaff-

om vara

och tjänster skall utsättas för konkurrens med vissa melning av varor lanrum. Avtalstidens längd får bedömas från fall till fall med hänsyn till karaktären anskaffningen. I Vägledning till 6 kap. LOU anges att

av leveransavtal för varor och tjänster normalt inte bör vara längre än ett till två år, eventuellt med möjlighet till något års förlängning. Avtal som kräver stora maskinella investeringar, som leverantören gör enbart för viss leverans till den upphandlande enheten, måste ha så lång

en en avtalstid att leverantören får rimlig avskrivningstid. Det samma

en gäller t.ex. avtal om drift av sjukhus eller andra avtal där stora investeringar måste göras. Stora investeringar som en leverantör gör enbart för att tillgodose en viss leverantör inom den offentliga sektorn måste således ha en sådan avtalstid att leverantören får en rimlig avskrivningstid. Bokförings- och Skatteregler kan här tjäna som en viss ledning. Givetvis finns ytterligare aspekter, patientperspektivet, tryggheten, strukturen och kontinuiteten i vården. Även personalansvaret, investeringar m.m. är väsentliga inslag i de affärsmässiga bedömningar som måste göras. Det är inte lämpligt att fastställa orubbliga tidsgränser. Med iakttagande av vad som sagts bör man kunna överväga längre avtalstider, t.ex. mellan fem och åtta år i normalfallet.

Likaså är det angeläget att betona att en ny upphandling bör starta i god tid före avtalstidens utgång, t.ex. under den sista femtedelen av innevarande avtalsperiod. För att beställaren skall kunna fortsätta att utnyttja ett avtal kan avtalet innehålla en förlängningsklausul. En sådan klausul bör enligt NOU helst innehålla ett aktivt moment för att förlängningen av avtalet skall utlösas, dvs. vara sådan att den utnyttjas först sedan parterna överenskommit att utnyttja rätten att förlänga avtalet.

Det skall observeras att en grundförutsättning för möjligheten att förlänga avtalet är att det framgår av förfrågningsunderlaget eller

upphandling. Innehåller ett avtal ingen förlängningsklauannonsen om sul får avtalet inte förlängas jfr. Kammarrättens i Göteborgs dom i mål 4069-1998. Regelsystemet förutsätter att anskaffningar utsätts för konkurrens med jämna mellanrum, vilket medför att det inte kan anses förenligt med affärsmässighetsprincipen att utnyttja en förlängningsklausul mer än en gång.

SOU 1999: 149 Upphandlingsförfarandet 259

17.5.2 Hävningsrätten

Kommunen eller landstinget ansvarar i egenskap av huvudman fortfarande för innehållet i den entreprenaddrivna verksamheten. Av 3 kap. 19 § KommL 1991:900 följer därför att en kommun eller ett landsting skall till att tillförsäkras en möjlighet kontrollera och följa upp se man verksamheten trots att kommunen eller landstinget överlämnat vården angelägenheten till någon annan. Kommunen eller landstinget har, av trots att överlåtit driften tjänsten, kvar det yttersta ansvaret för man av verksamheten och skall se till att den anlitade utföraren uppfyller de bestämmelser och kvalitetskrav som gäller för verksamheten. Regeringen har uttalat att avtalen måste ge kommuner eller landsting möjlighet att vid behov häva avtalet om verksamheten skulle slå fel en prop. 1993/94:l88 sid. 40. En sådan hävningsrätt kan anges under de kommersiella villkoren.

17.6 Vilka leverantörer bör och hur

tillfrågas

Lagstiftningen föreskriver två olika metoder för den upphandlande enheten att infordra anbud, genom annons eller skriftlig inbjudan. Den upphandlande enheten kan kombinera dessa förfaranden, men att inte använda någon av metoderna är inte tillåtet om inte direktupphandling kan tillämpas. Av 6 kap. 4 § LOU framgår att en upphandlande enhet använder förenklad upphandling skall infordra skriftliga anbud som eller skrivelse. Vid avvägningen av hur omfattande genom annons annonseringen eller utskicket av skrivelsema behöver vara skall enheten särskilt beakta huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § LOU. Lagen föreskriver inte var annonseringen skall ske och hur många leverantörer skall erhålla förfrågningsunderlaget. Det ankommer som varje upphandlande enhet att själv avgöra vilken annonsering eller vilket utskick av skrivelser som i varje enskilt fall bäst överensstämmer med huvudregeln om affärsmässighet prop. 1993/94:78 sid. 25. I NOU:s rapport Efekter av lagen om offentlig upphandling, januari 1998 Dnr 86/97-21 redovisas en undersökning där 359 upphandlande enheter och 310 företag tillfrågades om olika effekter av LOU. Det visade sig att 44 procent av de upphandlande enheterna aldrig annonserade vid upphandling under tröskelvärdena. Samtidigt var andelen som ansåg att besparingar kunde göras tack vare LOU störst i den grupp som hade ökat sin annonsering sedan lagen infördes. Alla leverantörer som begär det har rätt att få ett förfrågningsunderlag. Även leverantör inte särskilt har tillfrågats har enligt 6 kap. en som 6 § LOU rätt att på begäran få underlaget samma villkor de som som

260 Upphandlingsförfarandet SOU 1999: 149

tillfrågats. Den upphandlande enheten skall sedan pröva alla anbud som kommit in i rätt tid.

17.6.1 Förenklad upphandling med anbudsinfordran

från endast leverantör

en

Normalt krävs att upphandlande enhet som skall göra en upphand-

en ling, där direkt upphandling inte är tillåten, genomför en förenklad upphandling enligt 6 kap. LOU. Undantagsvis kan dock anbudsinfordran från endast leverantör accepteras. NOU har behandlat ett ärende

en Dnr 67/97-26 där en statlig myndighet direktupphandlat ett konsultuppdrag med motiveringen att uppdraget enbart var en fortsättning

tidigare upphandlad konsulttjänst. NOU fann emellertid, med hänen

bl.a. till förändringen i uppdraget, att förenklad upphandling skulle syn ha använts. Skriftliga anbud avseende det tillkommande uppdraget skulle ha infordrats.

NOU hänvisade vid sin behandling av ärendet till att det i prop. 1993/94:78 sid. 25 anges att innebörden av bestämmelsen i 6 kap. 4 § LOU ansluter sig till vad som tidigare gällde enligt 6 § upphandlingsförordningen UF beträffande anbudsinfordran utan annonsering. Av Riksrevisionsverkets verkställighetsföreskrifter till 6 § UF framgår följande: När det finns särskilda skäl och under förutsättning att kravet affärsmässighet och objektiv behandling inte åsidosätts får myndigheten tillfråga endast en leverantör. Motivet härtill skall dokumenteras. NOU gjorde i det ovan beskrivna ärendet den bedömningen att sådana särskilda skäl sannolikt fick anses ha förelegat i ärendet som gett myndigheterna rätt att beträffande det tillkommande uppdraget vända sig till endast det bolag som utfört det första uppdraget, men reglerna om förenklad upphandling skulle ha använts.

Fördelarna med att tillämpa förenklad upphandling med anbudsinfordran från endast en anbudsgivare jämfört med att tillämpa direkt upphandling är uppenbara Vägledning till 6 kap. LOU, sid. 47. Leverantören är vid en formell anbudsanfordran osäker om det finns konkurrens eller inte och anstränger sig därför för att åstadkomma ett förmånligt anbud. Som redovisats i kapitel 8 har de stiftelser och ideella organisationer som utredningen varit i kontakt med hävdat att inriktningen och syftet med organisationemas verksamhet är så speciell att det inte finns förutsättningar för någon annan vårdgivare att erbjuda

liknande verksamhet på liknande villkor. Även andra en vårdgivaregrupper har inför utredningen hävdat att ett upphandlingsförfarande vid köp av vårdtjänster från små enheter lämpar sig dåligt bl.a. med hänsyn till patientens behov kontinuitet i

av

SOU 1999: 149 Upphandlingsförfarandet 261

vården. Frågan är således om det kan accepteras att den upphandlande enheten direktupphandlar införskaffandet av vårdtjänster från enskilda yrkesutövare eller från ideella organisationer.

Formen direktupphandling får bara användas i de fall som anges i 6 kap. LOU, nämligen endast upphandlingens värde är lågt eller om

om det finns synnerliga skäl, såsom synnerlig brådska grund av oförutsedda omständigheter. Direktupphandling definieras i 1 kap. 5 § LOU

upphandling utan infordrande av skriftligt anbud. Innebörden av som begreppet är enligt uttalanden i förarbetena detsamma som innebörden i de upphandlingsregler som gällde före LOU:s tillkomst prop. 1993/94:78 sid. 22. I anvisningar till tidigare gällande bestämmelser framgick att upphandlingsformen "är avsedd för sådana fall där administrationskostnadema och tidsutdräkten vid ett mer formbundet upphandlingsförfarande inte står i rimligt förhållande till upphandlingens värde.

Utredningen har i avsnitt 12 gjort bedömningen att upphandlande enheters tecknande avtal om hälso- och sjukvårdstjänster med

av enskilda vårdgivare eller ideella organisationer inom vården generellt inte kan undantas från ett upphandlingsförfarande. Inte heller anser utredningen att upphandlande enheters anskaffning av tjänster från dessa vårdgivare i någon större utsträckning skulle kunna ske genom direktupphandling, med hänsyn till att avsikten är att direktupphandling enbart skall användas i ett fåtal situationer.

Som tidigare nämnts kan det dock undantagsvis accepteras att en upphandlande enhet vid genomförande av en förenklad upphandling endast inhämtar anbud från en leverantör. Detta kan eventuellt ske då enheten att införskaffa sådana tjänster bara leverantör kan

avser som en tillhandahålla.

I NOU info 93-95 sid. 49 anges som exempel ett sådant fall att en kommun, som planerade en byggnad inom ett visst område som ägdes av en entreprenör och denne som villkor för överlåtelsen av marken krävde att få genomföra entreprenaden, vid upphandling under tröskelvärdena kunde vända sig direkt till den entreprenören under förutsättning att marken var unik. NOU hävdade dock att detta inte skall vara möjligt över tröskelvärdena. NOU har senare genom nämndbeslut uttalat att tolkningen över tröskelvärdena bör gälla även under tröskelvärdena. Nämnden var emellertid inte enig i sitt beslut.

Forrnkraven beträffande förenklad upphandling skall iakttas även då endast en leverantör tillfrågas. En förenklad upphandling med anbudsinfordran från endast anbudsgivare har enligt utredningens

en uppfattning klara fördelar jämfört med att tillämpa direktupphandling. Leverantören kan inte vara säker att han ensam kommer att lämna anbud på den efterfrågade tjänsten och anstränger sig därför för att

262 Upphandlingsförfarandet SOU 1999: 149

lämna ett förmånligt anbud. Andra leverantörer har dessutom vid en sådan förenklad upphandling enligt bestämmelserna i 6 kap. 6 § LOU möjlighet att inkomma med anbud.

17.7 Hur anbuden skall lämnas

Inkomna anbud i anledning av en upphandling är normalt hemliga fram till dess att avtal träffas med vinnande leverantör. För att bibehålla upphandlingssekretessen bör den upphandlande enheten enligt NOU därför ha tydliga rutiner för hanteringen av inkomna anbud.

I 6 kap. 15 § LOU föreskrivs att en upphandlande enhet ett betryggande sätt skall förvara inkomna anbud.

Det är ofrånkomligt speciellt hos upphandlande enheter som hanterar en stor mängd post att det händer att ett anbud öppnas av misstag trots att anbudstiden inte gått ut. En lämplig åtgärd är då att återsluta det felaktigt öppnade anbudet och att den som av misstag öppnat anbudet även signerar konvolutet.

Av 6 kap. 3 § tredje stycket LOU framgår att anbuden skall lämnas skriftligt. Anbud som lämnas genom telegram eller telefax skall bekräftas omgående genom en egenhändigt undertecknad handling. Upphandlingskommittén föreslår i sitt delbetänkande SOU 1999:139 att föreskriva att anbud även skall kunna lämnas genom e-post.

17.8 Anbudsöppning

Enligt 6 kap. 7 § LOU skall anbud öppnas så snart det är möjligt efter anbudstidens utgång. Detta innebär att anbuden normalt inte bör öppnas förrän andra dagen efter anbudstidens utgång med hänsyn till förvaltningslagens tolkningsregler rörande när anbudet skall ha

anses kommit in.

I paragrafen anges vidare att anbud skall öppnas enligt en forrnaliserad procedur där minst två av den upphandlande enheten utsedda personer skall delta. Ytterligare någon eller några kan eventuellt tillåtas att delta. Enheten bör dock vara restriktiv med att låta fler personer delta eller närvara vid anbudsöppningen, med hänsyn till kravet

om anbudssekretess Vägledning till 6 kap. LOU sid. 50. Dessutom skall en av handelskammaren utsedd person ha rätt att närvara detta

om begärs och bekostas av en anbudsgivare.

Det är en fördel om en upphandlande enhet följer bestämd rutin

en vid anbudsöppningen. Som exempel delmoment i sådan rutin

en nämns i ovan nämna skrift:

SOU 1999: 149 Upphandlingsförfarandet 263

kontrollera ankomstdatum, öppna alla anbud vid ett och samma tillfälle, numrera och datera anbuden, paginera och signera alla handlingar, upprätta anbudsförteckning/öppningsprotokoll, som läses och skrivs under av dem som deltagit i öppnandet, notera särskilt de anbud som kommit in för sent även dessa skall

registreras och får inte återsändas till leverantören. Det är viktigt att den upphandlande enheten i efterhand kan visa för

anbudsgivama eller någon annan att ett antaget anbud kommit in i rätt tid, att inga handlingar kunnat bytas ut, att inga uppgifter kunnat ändras eller kompletteras på ett obehörigt sätt.

Enligt 6 kap. 7 § andra stycket LOU kan anbud i vissa fall öppnas allteftersom de kommer in till den upphandlande enheten. Denna möjlighet medges endast när synnerliga skäl föreligger, vilket avser rena undantagssituationer.

17.9 Anbudsutvärdering

Vid anbudsprövningen sker först en prövning av huruvida anbudsgivaren kan bedömas uppfylla de allmänna kvalifikationskrav som den upphandlande enheten uppställt för att kunna komma i fråga som leverantör av de varor eller tjänster som efterfrågats i upphandlingen.

Därefter sker en anbudsutvärdering. Om tjänstemän vid granskningen upptäcker att ett anbud innehåller en uppenbar felskrivning, felräkning e.d. bör anbudsgivaren beredas möjlighet att inkomma med en skriftlig rättelse. Om ett anbud är dunkelt på någon punkt, så att en rättvis jämförelse med andra anbud inte kan göras, kan det bli aktuellt att bereda anbudsgivaren möjlighet att skriftligen förtydliga eller komplettera sitt anbud nollställning. Den anbudsgivare som fått tillfälle att förtydliga eller komplettera får dock inte informeras om innehållet i konkurrentemas anbud. Således får inte en komplettering innebära en möjlighet att förbättra ett anbud, utan syftar endast till att klarlägga vad anbudsgivaren avsett i sitt avlämnade anbud.

Därefter sker en prövning av anbudens kvalitet med ledning av uppgifter i anbudet huruvida en anbudsgivare kommer att kunna genomföra sitt åtagande i överensstämmelse med de krav som preciserats i kravspeciñkationen.

Vidare kan en muntlig redovisning av anbuden inhämtas, varvid varje anbudsgivare får en möjlighet att muntligen redogöra för sitt anbud. Det ankommer sedan den upphandlande enheten att pröva

264 Upphandlingsförfarandet SOU 1999: 149

anbudspris och övriga avtalsvillkor i anbuden mot resultatet av pröv ningen av anbudens kvalitet.

Förhandlingar med anbudsgivare kan därefter företas. Detta kan exempelvis ske när beredningen funnit att den anbudsgivare som ligger bäst till kan lämna ett bättre anbud eller att det inte går att skilja mellan två anbud.

17.10 Avtal och kontrakt

När den upphandlande enheten skriver ett kontrakt med en entreprenör har upphandlingsprocessen nått den sista länken i en kedja av ställningstaganden och beslut. Arbetet med att utforma kontraktet får inte ses som en isolerad formalia" utan måste vara en integrerad del av upphandlingsprocessen. Kontraktet sammanfattar och dokumenterar förhandlingsöverenskommelsen. Kontraktet skall i princip inte innehålla några nya affärsmoment jämfört med vad som framgår av förfrågningsunderlaget, anbudet eller det interna budet och eventuella protokoll eller handlingar som dokumenterar utfästelser i samband med förhandlingar.

Kostnadsefekter 265

SOU 1999; 149

1 8 Kostnadseffekter

LOU:s bestämmelser offentlig upphandling har varit gällande rätt i om Sverige sedan den 1 januari 1994. Utredningens uppdrag har enligt direktiven inneburit kartläggning och analys gällande regler vid en av enheters köp hälso- och sjukvårdstjänster och

upphandlande av

omsorgstjänster. Utredningen har inte i betänkandet föreslagit några

ändringar i LOU. Utredningen gör i betänkandet bedömningen att upphandlande enhetecknande vårdavtal med privata utförare eller andra upphandters av lande enheter för tillhandahållande av olika hälso- och sjukvårdstjänoch omsorgstjänster i allt väsentligt skall föregås av ett upphandster lingsförfarande enligt LOU. Det föreligger däremot inte enligt utredningens bedömning, grund avtalets offentligrättsliga karaktär, någon upphandlingssituaav tion vid upphandlande enheters ingående samverkansavtal med av enskilda läkare och sjukgymnaster. Utredningen inte heller att det anser

föreligger någon upphandlingssituation då sjukvårdshuvudmannen

tecknar vårdavtal med enskild vårdgivare som grund av en samverkansavtal, eller särskilda Övergångsbestämmelser omfattas av bestämmelserna i LOL och LOS. Detta gäller dock under förutsättning vårdavtalets giltighetstid inte sträcker sig längre fram i tiden än att samverkansavtalets giltighetstid. Utredningen konstaterar i betänkandet upphandlande enheter i dag inte heller genomför något att upphandlingsförfarande då de att teckna samverkansavtal med avser enskilda läkare och sjukgymnaster. Utredningens bedömning i denna del kan därför inte medföra några kostnadskonsekvenser. Såvitt utredningen har kunnat genomförs i dag, i vart fall i viss se omfattning, ett upphandlingsförfarande då landsting och kommuner att köpa olika vård- och omsorgstjänster. avser LOU har enligt NOU:s kansli Sammanfattning av effekter av lagen offentlig upphandling, NOU-rapport 1998-02-08 lett till goda ekoom nomiska effekter i den offentliga upphandlingen. Även fördyringar om också har rapporterats beräknas LOU netto ha bidragit till en sammanlagd besparing för det allmänna 3,3 miljarder kronor per år, vilket motsvarar cirka procent värdet den totala offentliga en av av upphandlingen. De stora nettobesparingama har gjorts i kommuner och kommunala bolag.

Enligt skrivningar i rapporten är uppfattningen lagens effekter

om positiv, framförallt i statlig och kommunal sektor. Bland kommunala bolag och i landstingen är bilden mer splittrad även de största

om aktörerna i de båda grupperna är tämligen positiva. LOU respekteras i större utsträckning och efterlevs bättre än tidigare regelverk

om offentlig upphandling. Reglerna överprövning och skadestånd har

om bidragit till detta men en allmänt ökad uppmärksamhet på upphandlingsfrågor som följd av att LOU infördes har varit än

mer avgörande. LOU har enligt nämndens kansli bidragit till att fler upphandlingar görs genom anbudsförfarande i konkurrens. Samtidigt har konkurrensen i de enskilda upphandlingama ökat. Detta har i sin tur lett till att lägre priser har kunnat erhållas med bibehållen eller förbättrad kvalitet. Det är särskilt kommunerna har ökat andelen

som upphandlingar genom anbudsförfarande i konkurrens. Det är också bland kommuner som ökningen av annonsering vid upphandling under tröskelvärdena har varit störst. Totalt sett har enligt rapporten LOU lett till en effektivisering av den offentliga upphandlingen. Upphandlande enheter med central styrning har i större utsträckning än andra enheter uppnått positiva effekter medan enheter med styrning och kontroll

svag har fått mindre positiva effekter.

Mot bakgrund bland annat vad anförts utred-

av som ovan anser ningen att utredningens bedörrmingar och rekommendationer inte torde medföra några negativa kostnadseffekter för landstingen och kommunerna. Enligt utredningens bedömning kan i stället väl

en genomförd upphandling vad gäller vårdavtalen leda till besparingar i form av lägre kostnader och ökad effektivitet.

Utredningens bedörrming, att vårdavtal skall föregås upphand-

av ett lingsförfarande, kan komma att medvetandegöra för vissa upphandlande enheter att det åligger dem att genomföra upphandlingsför-

ett farande om de avser att inhandla vård- och omsorgstjänster. En följd

av utredningens bedömning är att de sjukvårdshuvudmän inte

som tidigare i någon större omfattning genomfört upphandlingar till

en början kan få vissa ökade utbildningsbehov för sin personal. Kostnaden för denna utbildning uppkommer inledningsvis. Kostnaderna

är emellertid nödvändiga för att kunna genomföra och följa

upp en upphandling som i sig kan komma att leda till lägre kostnader och ökad effektivitet.

1999:149 Generella direktiv 267 SOU

19 Generella direktiv

Utredningen har haft beakta regeringens direktiv till samtliga komatt mittéer och särskilda utredare att pröva offentliga åtaganden om dir.l994:23, att redovisa regionalpolitiska konsekvenser om dir. 1992:50, redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser om att dir. 1994: 124 redovisa konsekvenser för brottslighet och det samt att brottsförebyggande arbetet dir. 1996:49. Dessa direktiv upphävdes den 1januari 1999 och ersattes bestämmelser i kommittéförordav ningen 1998:1474. Enligt 14 § kommittéförordningen skall, om förslagen i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda, beräkning dessa konseen av kvenser redovisas i betänkandet. Om förslagen innebär samhällsekonorniska konsekvenser i övrigt, skall dessa redovisas. Vidare gäller enligt bestämmelsen finansiering skall föreslås när det gäller kostnadsatt en ökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting. I 15 § kommittéförordningen sägs att om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala älvstyrelsen, skall konsekvenserna i det avseendet i betänkandet. Enligt bestämmelsen gäller detanges när ett förslag har betydelse för brottsligheten och det brottssamma förebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförav måga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Utredningen inte att de framlagda förslagen och bedömanser ningarna i betänkandet får någon sådan inverkan nämnda områden att någon särskild redovisning av konsekvenserna är motiverad.

F örfattningskommentar 269

SOU 1999: 149

20 Författningskommentar

bestämmelser landstingens åligganden hälso- I 3 § HSL finns om Kommunernas åligganden framgår av 18 §

och sjukvårdsområdet.

har kommenterats i förarbeten till HSL HSL. Bestämmelserna nämnare prop. 1981/82:97 och 1990/91:14. prop. förslag i 1992/93:43 ökad konkurrens i kommunal Genom prop. om verksamhet infördes tredje stycke i 3 och 18 HSL. ett nytt Landstinget eller kommunen fick enligt tillägget i bestämmelserna rätt sluta avtal med att utföra de uppgifter som landstinget att annan om eller kommunen för enligt lagen. Det tillades även att en ansvarar innefattar myndighetsutövning dock inte får överlämnas

uppgift som

till privaträttsligt subjekt med stöd av bestämmelserna. ett I propositionen sid. 6 f. uttalade regeringen att strävandena under år varit minska detaljregleringen olika kommunala verksamflera att av och öka kommunernas och landstingens frihet att välja ratioheter att nella produktionsmetoder. Ökade möjligheter att använda entreprenaligger enligt regeringen i linje med denna utveckling. Regeringen der konstaterade vidare varje landsting enligt HSL skall erbjuda en god att hälso- och sjukvård dem är bosatta inom landstinget. Trots att som enligt förarbetena till lagen prop. 1981/82:97 sid. 33 uttalats att det inte innebär landstinget själv måste bedriva verksamheten detta att enligt regeringen vid tidpunkten för 1992/93 års proposition sid. rådde osäkerhet huruvida landstinget kunde träffa avtal med någon annan 7 för driften verksamheten. Detsamma gällde enligt om att svara av regeringen vad kommuners skyldighet att inom ramen för en avser försöksverksamhet erbjuda god primärvård och god en en distriktstandvård enligt lagen försöksverksamhet med kommunal om primärvård. På grund härav infördes ett tillägg till bestämmelserna som klargjorde landstinget respektive kommunen får sluta avtal med att någon utföra de lagreglerade uppgifterna rskr. annan om att 1992/93:105. Bestämmelser motsvarande innebörd infördes även i av § SoL, i 5 § TVL och i 3 § lagen 1991:1136 försöksverksamhet 4 om

med kommunal primärvård.

I 1992/93:43 berörde regeringen även frågan om att införa prop. generella krav obligatorisk anbudsupphandling. Något förslag presenterades emellertid inte i propositionen. Regeringen gjorde därvid bedömningen det under hösten 1992 skulle föreläggas riksdagen ett att

270 F örfattningskommentar SOU 1999: 149

förslag till lag offentlig upphandling, för bl.a. statliga

om gemensam myndigheter, kommuner och landsting innebär anpassning

- som en av regelsystemet till EG:s direktiv. Vidare hänvisade regeringen till att det vid tidpunkten även tillsatts en interdepartemental arbetsgrupp med uppgift att pröva frågan med obligatorisk anbudsupphandling när det gäller egenregiverksamhet. Med beaktande dessa analyser skulle

av arbetsgruppen lägga fram förslag om inriktningen och omfattningen

av ett system med obligatoriska regler upphandling i konkurrens

om av offentlig verksamhet i regi. Arbetsgruppen skulle även överväga

egen och lämna förslag om vilka områden i den kommunala verksamheten som ett obligatorium skulle kunna gälla. I Ds 1992:121 behandlades därefter frågan om att införa ett sådant obligatorium.

Ett avtal som avser vård sluts i form vårdavtal eller samverkans-

av avtal. Begreppet vårdavtal finns inte definierat i lagtexten. Ordet samverkansavtal förekommer i 5 § LOL och i 5 § LOS. Inte i någondera lagen anges emellertid vad med sådant avtal.

som avses ett Av bestämmelserna framgår enbart läkarvårdsersättning eller

att ersättning för sjukgymnastik enligt respektive lag endast lärrmas till den som har samverkansavtal med landstinget rörande sin verksamhet.

I betänkandet med begreppet vårdavtal, redovisas i

avses som avsnitt 3.5.2, sådana avtal landsting/kommuner ingår med

som privata/enskilda vårdgivare en fysisk stiftelse eller

person, en en annan juridisk person och där parterna fritt och oberoende föreskrifter

av i lag träffar avtal om att vårdgivaren skall verksam med offentlig

vara finansiering. Ett samverkansavtal innebär enligt definitionen i betänkandet, jfr. avsnitt 3.5.3, att den private vårdgivaren,

dvs. en specialistläkare eller en sjukgymnast, kommer överens med landstinget om att bedriva verksamhet med ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser. Avtalets innehåll och de beslutade ersättningsformema bestäms av LOL eller LOS och förordningama FOL och FOS.

av

I betänkandet görs bedömningen att upphandlande enheters tecknande av vårdavtal i huvudsak skall föregås upphandlingsför-

av ett farande enligt LOU kapitel 11. Vidare konstaterar utredningen

att det inte föreligger någon upphandlingssituation då upphandlande enheter tecknar samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster kapitel 12.

Det har under det pågående utredningsarbetet,

som utredningen pekat under avsnitt ll.3.2, visat sig det föreligger

att ett betydande behov av att innehållet i de begrepp används vid anskaffningen

som av hälso- och sjukvårdstjänster klargörs och definieras. Det

är viktigt inte minst med hänsyn till att utredningen kommit till slutsatsen

att de två olika avtalstyperna upphandlingssynpunkt skall behandlas

ur olika.

F örfattningskommentar 271 SOU 1999: 149

det är lämpligt att definitionen av de två Utredningen anser att avtalstypema in i HSL där landstingens och kommunernas tas sluta avtal med utförare lagregleras. En definition möjligheter att annan avtalen kan inte enbart i t.ex. LOL eller LOS eftersom av ges landstingen eller kommunerna kan teckna vårdavtal även med andra vårdgivare än de enskilda läkare och sjukgymnaster vilkas grupper av ersättningar regleras i dessa lagar. Utredningen föreslår därför att legaldefinition av innebörden av en båda avtalstyperna i klargörande syfte bör tas in i 3 § HSL. Det bör de det med vårdavtal andra avtal än samverkansavtal som framgå att avses landstingen sluter med vårdgivare. annan Enligt utredningens mening bör vidare i 3 § HSL slås fast att med samverkansavtal avtal landstinget träffar med en ett avses ett som läkare eller sjukgymnast att vad föreskrivs i LOL och enskild om som LOS skall gälla för verksamheten. Av den föreslagna definitionen framgår avtal inte samverkansavtal det går utöver vad att ett är ett om föreskrivs i 3 § HSL. Om beaktansvärda skillnader föreligger blir som betrakta vårdavtal. I 5 §§ första stycket LOL och avtalet att som ett LOS bör enligt utredningens uppfattning hänvisning till 3 § HSL en beträffande vad med samverkansavtal. Vidare anser göras som avses utredningen det inte finns skäl att behålla tredje stycket i 5 § LOL att respektive LOS. Dessa stycken bör därför utgå. Utredningens huvudsakliga arbete har bestått i att analysera om en

sjukvårdshuvudman är skyldig att tillämpa LOU innan sjukvårdshuvud-

bestämmer vilken utförare skall tillhandahålla tjänsten. mannen som Den oklarhet råder i denna fråga har skapat problem, vilket som framgår inte minst den utredningen genomförda enkätunderav av sökningen. Med hänsyn härtill och till att tillämpningsfrågor av förevarande slag bör lösas uttrycklig reglering förslår genom en utredningen hänvisning till reglerna i LOU bör tas in i 3 § tredje att en stycket HSL erinran att upphandllande enheters tecknande som en om vårdavtal med olika privata utförare skall föregås av ett av upphandlingsförfarande jfr. Lagrådets yttrande i prop. 1996/97:99 angående uppdragsarkeologi m.m., bilaga 8. Det bör vidare enligt utredningens uppfattning uttrycklig genom en reglering framgå att LOU inte är tillämplig vid landstings tecknande av samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgyrrmaster. Detta hindrar emellertid inte förfarande liknande det föreskrivs i att ett som kan tillämpas i vissa fall. Även med uttrycklig

upphandlingslagen en

reglering gäller självfallet i sista hand att frågan kan komma att bli

föremål för prövning av EG-domstolen.

272 F örfatmingskommentar SOU 1999: 149

Med hänsyn till utredningens arbete och direktivens utformning lämnar utredningen enbart förslag till ändringar i 3 och 18 §§ HSL samt 5 § TVL.

1999:149 Särskilda yttranden 273 SOU

Särskilda yttranden

Särskilt yttrande av experterna Christian

Fischerström och Per Lowén

Skall mångfald i vårdutbudet åstadkommas och patienterna garanteras kontinuitet och kvalitet i vården krävs för de privata vårdgivarna långsiktiga och stabila regler. Att verksam privat vårdgivare med vara som landstinget enda finansiär gör den private entreprenörens situation som unik i förhållande till entreprenörer inom andra sektorer. Korta avtal möjlighet till andra alternativa finansieringar vid avtalstidens ututan gång skapar inte förutsättningar för nyetablering privat vårdverkav samhet. Företagarrisken blir för den mindre och medelstore vårdgivaför stor i denna situation. Utredningen saknar en grundläggande ren och nödvändig analys hur ett upphandlingsförfarande under dessa av förutsättningar kommer att påverka utbudet av privat vård med offentlig finansiering samt vilka andra alternativ utöver upphandling som kan stå tillbuds då landstinget eller kommun avser avtala med annan att utföra vården. Med den särskilda situation råder inom hälso- och sjukvården som finner vi det nödvändigt att de nuvarande nationella ersättningssystesamverkansavtal, vilka kan garantera en långsiktighet, men genom måste bibehållas och utvecklas, som ett alternativ till upphandling. Detta i syfte att skapa reell mångfald även innefattar de mindre en som vårdgivama. Vi finner det därför riktigt att i hälso- och sjukvårdslagen privat bedriven läkarvård och sjukgymnastik med offentlig vid avtal om finansiering de båda avtalstyperna samverkans- vårdavtal. ange resp Vi däremot inte att det i hälso- och sjukvårdslagen bör införas anser någon särskild hänvisning till lagen om offentlig upphandling. Detta kan i strid med utredningens uppfattning ge intryck av att ett upphandlingsförfarande skall föregå även sjukvårdshuvudmannens tecknande samverkansavtal respektive tecknande vårdavtal med enskilda av av vårdgivare grund samverkansavtal eller särskilda övergångssom av

274 Särskilda yttranden

bestämmelser omfattas av lagen om läkarvårdsersättning respektive 1a-

gen om ersättning för sjukgymnastik.

Särskilda yttranden 275

Särskilt av experterna Kerstin Sjöberg

yttrande

och Lena Sandström

förhållanden råder när det gäller landstings och De särskilda som kommunens för tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänsansvar och anskaffande dessa borde ha redovisats och analyserats ett ter av betydligt ingående sätt i utredningen, för att göra det möjligt att fömer de överväganden direktiven förutsätter. reta som Enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen skall landstingen erbjuda en

god hälso- och sjukvård dem är bosatta inom landstinget samt som kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen och stadigvadem som är rande vistas inom landstinget. Ett landsting får också i andra fall erbju-

da hälso- och sjukvård den är bosatt i ett annat landsting, om som landstingen kommer överens det. Landstingen svarar dessutom för om det inom landstinget finns ändamålsenlig organisation för att till att en och från sjukhus eller läkare transportera personer vilkas tillstånd kräutförs med transportmedel är särskilt inrättade ver att transporten som för ändamålet. I 18 § stadgas varje kommun skall erbjuda god hälso- och att en sjukvård åt dem bor i sådan boendeforrn eller bostad som avses i som 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen eller som efter beslut kommunen bor i sådan särskild boendefonn som avses i av 69 § första stycket 2 lag. Varje kommun skall även i samband samma med dagverksamhet, omfattas l 0 § socialtjänstlagen, erbjuda som av god hälso- och sjukvård dem som vistas där. en Hälso- och sjukvårdslagen är ramlag inleds med bestämmelen som definition mål för och krav hälso- och sjukvården. ser som anger av, I lagen inte hur dessa mål skall uppnås. Vi anser att de regler anges finns idag och att landsting och kommuner får träffa som som anger utförandet är tillfyllest. avtal med annan om Utredningen föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen skall anges

landstingen skall träffa vårdavtal eller samverkansavtal när det är att fråga avtal vård, samt att kommunerna skall träffa vårom som avser davtal när det är frågan avtal som avser vård. Detta kommer att om skapa förvirring. I avtal ambulansverksarnhet t ingår både att om ex patienter skall köras till rätt sjukvårdsinrättning samt att viss vård, emellanåt avancerad vård, skall under färden. Skall sådana avtal ges betecknas vårdavtal då de ett vårdåtagande från entrepresom rymmer nörens sida såväl ett färdåtagande Avtal om inhyming av persosom nal skall utföra de vårdåtgärder annars skulle utföras av ansom som ställda är det vårdavtal Detta är bara några de exempel som kan - av

276 Särskilda yttranden

ges. Utredningen har inte tillräckligt analyserat de olika situationer

som kan föreligga.

I lagarna om läkarvårdsersättning LOL ersättning för sjuk-

resp gymnastik LOS anges detaljerat vad som avses med och vilken

ersättning som skall ges vid olika vårdtillfällen. Däri också vad

anges som avses med samverkansavtal respektive vårdavtal. De bestämmelser som utredningen vill införa i 3 § hälso- och sjukvårdslagen med finns till största delen redan i lagtexten i LOL och LOS

.

Vi avvisar därför utredningens förslag

i denna del. Om det anses erforderligt med ytterligare detaljregler bör dessa föras in i LOL och LOS.

När det gäller tandvården har vi underhand till utredningen framfört att man i tandvårdsverksamheten inte använder sig begreppet vår-

av davtal. Inom tandvårdssystemet finns inte heller några särskilda ersättningslagar som motsvarar LOL respektive LOS. Det finns inte

som ser det någon anledning att i tandvårdslagen införa begrepp är

ett som helt främmande för tandvårdsverksarnhet. Även här blir det svårigheter att veta vad Är ett avtal tillhandahållande tandtekni-

som avses. om av kertjänster ett vårdavtal

Vi avvisar på ovan angivna grunder helt de lagförslag utred-

som ningen lägger fram.

Vi menar vidare att det inte är brukligt i lagar hänvisa till

att att LOU gäller, än mindre att den inte gäller. Om sådana hänvisningar ändå bedöms nödvändiga det naturligare att införa dem i LOL och

vore LOS.

Både landsting och kommuner kan själva utföra sina åligganden

enligt hälso- och sjukvårdslagen eller träffa avtal med utföran-

annan om

det. För privata vårdgivare är landsting och kommun de huvudsakliga

köparna av deras tjänster och någon egentlig marknad finns inte. Hälsooch sjukvårdstjänster måste motsvara högt ställda krav på kontinuitet och upprätthållande kompetens inom verksamheten. Dessa

av omständigheter borde utredningen på ett tydligare sätt lagt till grund för bedömningar och förslag.

Särskilda yttranden 277

Särskilt yttrande av experten Björn Lundgren

Generellt

utredningen saknas utförligare redovisning och en djupare analys I en konsekvenserna vid upphandling olika tjänster från skilda produav av och sjukvården jämförelse härvidlag med center inom hälso- samt en andra tjänster.

Hälso- och sjukvårdslagen

och 1 9822763, HSL, är ramlag. Lagen bör

Hälso- sjukvårdslagen en

därför inte tillföras detaljbestämmelser, i synnerhet när förslagen i princip inte tillför något i sak-. De bestämmelser finns i dag i nytt som 3 och 18 §§, och att ett landsting och en kommun får sluta som anger avtal med någon att utföra de uppgifter de ansvarar för annan om som enligt HSL, jag är tillfyllest. anser I lagen l 993:l65 1 läkarvårdsersättning LOL och lagen 1 om 1652 ersättning för sjukgymnastik LOS finns redan rubrik 993: om en och paragraf samverkans- och vårdavtal. Om utredningen närmaen om vill precisera och reglera dessa avtal för där aktuella grupper av re vårdgivare, bör sådana detaljbestämmelser i stället anges i de närrmda

ersättningslagama. Alternativt kan det tillräckligt med uttalanden i vara motiv och författningskommentarer. Att vårdavtal kan tecknas med

övriga vårdgivare framgår, anförs, redan av 3 § HSL. som ovan Det är inte brukligt att i lagar hänvisa till lagen 1 99221528 om offentlig upphandling LOU, än mindre att där att denna lag inte ange gäller i visst fall, Om utredningen anser att det för hälso- och sjukett vårdens del ändå är påkallat med hänvisning, bör hänvisning till en en LOU omfatta alla avtal och inte bara vårdavtal. Detta bör därför anges sist i 3 § tredje stycket HSL, Uppgiften att LOU inte är tillämplig i om fråga samverkansavtal bör i LOL och LOS. om anges

Tandvårdslagen

Jag att den bestämmelse finns i dag i 5 § tandvårdslagen anser som l985.125, och att ett landsting får sluta avtal med någon som anger utföra de uppgifter landstinget och dess folktandvård annan om att som för enligt lagen, är tillfyllest. I tandvårdsverksamheten anansvarar

278 Särskilda yttranden

vänds för övrigt inte begreppet vårdavtal. Dessutom finns det inte heller inom tandvårdssystemet några särskilda ersättningslagar

som motsvarar LOL och LOS,

Om utredningen ändå det påkallat med den föreslagna regle-

anser ringen bör enligt min mening lydelsen i sin helhet skrivas och inte

ut som nu med enbart en hänvisning till HSL.

1999:149 Bilaga 1 279 SOU

Kommittédirektiv

av Lagen 1992: 1528 om

Tillämpningen

LOU hälso- och

offentlig upphandling

änster Dir.

sjukvårdstj

1998: 12

Beslut vid regeringssammanträde den 8 januari 1998.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppgift att analysera tillämpningen lagen 1992:1528 offentlig upphandling LOU på hälso- och av om sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman. Utredaren skall redogöra för det finns någon skillnad från 0 om upphandlingssynpunkt mellan att teckna avtal för hälso- och sjukvårdstjänster och för andra tjänster, analysera vårdavtal respektive samverkansavtal dvs. där 0 om ersättningsformer och ersättningsnivåer styrs av lagen l993zl65l om läkarvårdsersättning och lagen 199321652 om ersättning för sjukgymnastik samt tillhörande förordningar med en enskild vårdgivare skall föregås upphandling genom ett anbudsförfarande i av enlighet med LOU, redogöra för det finns någon skillnad från upphandlings- 0 om synpunkt mellan att teckna vårdavtal respektive samverkansavtal, analysera tillämpningen LOU när det gäller privata sjukhus och 0 av sjukhem är ideella stiftelser eller liknande och som drivs utan som vinstmotiv, analysera vårdavtal enligt lag etablering för enskilda 0 om en ev. om vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården, föreslagits som Samverkansdelegationen i deras slutbetänkande SOU 1997:179, av skall upphandlas i enlighet med LOU. Utredaren skall också inom för gemenskapsrätten lämna ramen förslag till och i så fall hur nuvarande lagstiftning bör förändras om

280 Bilaga 1

eller kompletteras i fråga upphandling enskilda vårdgivare inom om av hälso- och sjukvårdsområdet.

Bakgrund

Reglering av ersättning till enskilda vårdgivare och omfattningen av av den vård som de tillhandahåller

Ersättning för och omfattningen privat utförda hälso- och av sjukvårdstjänster regleras genom avtal mellan de enskilda vårdgivama och sjukvårdshuvudmannen. Företrädesvis skall detta ske s.k. genom vårdavtal i vilka parterna kommer överens Verksamhetsinriktning, om åtaganden, omfattning, lokalisering, ersättningsfrågor Parterna m.m. har dock även möjlighet att ingå s.k. samverkansavtal via de statligt reglerade ersättningssystemen. Dessa ersättningssystem innebär att ersättningsformer och ersättningsnivåer lagen 1993:1651 styrs av om läkarvårdsersättning och lagen 1993:1652 ersättning för om sjukgymnastik samt tillhörande förordningar. Det direkta finansieringsansvaret ligger även i det senare fallet på sjukvårdshuvudmannen. Ett samverkansavtal innebär i stort sett att den enskilde vårdgivaren kommer överens med landstinget att få bedriva verksamhet med om ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser. Om det inte bedöms finnas något behov den enskilde av vårdgivarens insatser inom landstinget eller del detta, av kan landstinget vägra att teckna vårdavtal eller samverkansavtal och därmed hindra att vårdgivaren får bedriva verksamhet med

offentlig

finansiering.

Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster

Det övergripande regelverket för offentlig upphandling lagen är 1992:1528 offentlig upphandling LOU. LOU har tillkommit om som en följd av Sveriges förpliktelser enligt EES-avtalet och ansluter i övrigt till de direktiv offentlig upphandling antagits inom om som Europeiska gemenskapema EG. Huvudregeln är konkurrensatt möjligheterna på marknaden skall utnyttjas och upphandlingen skall att vara affärsmässig och genomföras utan ovidkommande hänsyn. Lagen styr formerna för anbudskonkurrens, tidsperioder och annonsering, val av anbudsgivare m.m. Under hösten 1995 inkom det förfrågan från Spri- Hälso- och en sjukvårdens utvecklingsinstitut till Nämnden för offentlig upphandling NOU som gällde huruvida vårdavtal för privatläkarvård skall

föregås

Bilaga 1 281

upphandling anbudsförfarande i enlighet med lagen om av genom offentlig upphandling. Nämnden svarade att det närmast var att anse upphandlingssituation att ingå vårdavtal vid nyetablering av som en privatpraktiserande vårdgivare och att LOU därför skulle tillämpas. Enligt nämnden är det skall regleras i ett vårdavtal åtagande, som ersättning, Verksamhetsinriktning, former för rapportering, former för kvalitetssäkring m.m. typiska upphandlingsrekvisit. Om man därutöver vårdavtal för knyta de privata vårdgivama till offentlig sluter att en innebär detta, enligt nämnden, att man sluter

jourorganisation m.m.

avtal med någon för att utföra uppgifter landstinget svarar för. som En minoritet nämndens ledamöter skiljaktig mening och av var av anförde bl.a. tecknandet vårdavtal oftast avviker från vanlig att av en upphandlingssituation, där landstingen önskar få viss tjänst utförd en någon utanför den organisationen. Vid vårdavtal kommer ofta av egna initiativet utifrån samtidigt landstinget föreslås stå för som finansieringen.

Landstingsförbundets synpunkter på upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster

Landstingsförbundet inte att vårdavtal med enskilda läkare och anser sjukgymnaster skall behöva föregås av upphandling och har i en skrivelse till Socialdepartementet menat att vårdavtal inte utgör sådana avtal tjänster till landsting eller kommuner som avses i EG:s om upphandlingsdirektiv. Vidare har Landstingsförbundet inför den av regeringen tillsatta delegationen Sl995:10 för samverkan mellan privat och offentlig hälso- och sjukvård den s.k. Samverkansdelegationen hävdat att vårdavtal mellan landsting och privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster är att betrakta som en variant samverkansavtal. Landstingsförbundet har menat att av vårdavtal för dessa vårdgivare inte behöver omfattas av krav upphandling eftersom samverkansavtal inte behöver upphandlas. Enligt Landstingsförbundet skall dock upphandlingsförfarande enligt LOU gälla såväl när vårdavtal tecknas med juridiska personer, även om tjänsterna rör läkarvård och sjukgyrrmastik, som när vårdavtal tecknas med andra enskilda vårdgivare än läkare och sjukgymnaster.

282 Bilaga 1

Samverkansdelegationens synpunkter på upphandling hälso- och av sjukvårdstjänster

Huvudresonemanget i NOU:s beslut att vårdavtal i till om motsats samverkansavtal skall upphandlas är att det i vårdavtalet är möjligt att frångå gällande nationella bestämmelser om ersättning för utförda tjänster och att det därmed uppstår konkurrenssituation bland en om annat pris och kvalitet. Enligt Samverkansdelegationens uppfattning kan man lika väl hävda att det är möjligheten att få verksam vara som privat vårdgivare med offentlig finansiering är föremålet för som konkurrens, det vill säga huruvida landstinget i form av samverkansavtal beviljar en etablering eller inte. Ett annat motiv som enligt Samverkansdelegationen gör det svårt att ur upphandlingssynpunkt betrakta vårdavtal och samverkansavtal på olika sätt är att det i inledningen överläggning mellan berörda av en parter kan vara oklart huruvida den önskvärda etableringen kommer att resultera i ett vårdavtal eller ett samverkansavtal. Snarare förefaller det, enligt delegationens mening, mycket sannolikt först under att man förhandlingstidens gång kommer fram till och i vilken om utsträckning man önskar göra avsteg från lagen läkarvårdsersättning eller lagen om om ersättning för sjukgymnastik. I denna situation sig ter en upphandling av en redan etablerad relation onödig och krånglig som enligt Samverkansdelegationens mening, varför det sannolikt leder till att man avstår från att teckna vårdavtal. Detta kan enligt resonemang delegationens uppfattning leda till två olika slutsatser när det gäller frågan om upphandling. Antingen skall såväl samverkansavtal som vårdavtal upphandlas enligt LOU eller också skall med hänsyn till den offentligrättsliga lagstiftningen varken samverkansavtal eller vårdavtal behöva bli föremål för upphandling.

Samverkansdelegationen anser att eftersom det finns numer en möjlighet att träffa samverkansavtal på begränsad tid och till att rätten en permanent etablering ända till pensionsåldem därmed tagits bort, så behöver tryggheten i de samverkansavtalen inte nya vara annorlunda än i ett vårdavtal. Bland annat på grund härav försvagas enligt delegationens uppfattning det offentligrättsliga för argumentet en särställning vad gäller kravet upphandling. Samverkansdelegationen har grund ovanstående i sitt av delbetänkande Styrning och samverkan SOU 1996:175 menat att det klart bör framgå av kommentaren till lagstiftningen samverkansavtal att och därmed ett medgivande till personlig etablering, i normalfallet skall gälla tillsvidare och att det måste finnas särskilda skäl för att samverkansavtal och etableringstillstånd skall tidsbegränsas motivet om för

särställning upphandlingssynpunkt

ur skall kunna hävdas. Delegationen

Bilaga 1 283

har vidare utredning bör tillsättas för att klargöra om lagen ansett att en offentlig upphandling är tillämplig inom hälso- och sjukvårdsom området, eftersom det råder delade meningar i frågan. Samverkansdelegationen har också i sitt slutbetänkande SOU 1997:179 uppmärksammat att många privata sjukhus och sjukhem är ideella stiftelser drivs vinstmotiv. Dessa stiftelser har lång som utan en tradition samverkan med den offentligt bedrivna vården och av betraktas integrerad del av den samlade sjukvårdsproduktionen som en från sjukvårdshuvudmännens sida. I dessa fall handlar det därför enligt delegationen inte entreprenader i vanlig mening, dvs. där en om entreprenör övertar befintlig verksamhet ofta tidigare bedrivits i en som landstingets regi. Dessa ideella stiftelser driver i enlighet med sina egen stadgar sjukvård sedan årtionden och äger sina fastigheter. Enligt samverkansdelegationen är långsiktiga och stabila spelregler en förutsättning för dessa institutioners överlevnad och en modifiering av tillämpningen LOU för dessa verksamheter bör därför övervägas. av

Regeringens bedömning när det gäller upphandling av hälso- och

sjukvårdstjänster

I regeringens proposition 1996/97:123 privata vårdgivare, som om riksdagen i juni 1997, gjorde regeringen bedömningen att en antogs av utredning bör tillsättas för att analysera tillämpningen av lagen om offentlig upphandling LOU när det gäller hälso- och sjukvårdstjänster där för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering man är hänvisad till att träffa avtal med ett landsting.

Uppdraget

En särskild utredare bör tillsättas för att analysera huruvida lagen 1992:1528 offentlig upphandling LOU är tillämplig vad avser om hälso- och sjukvårdstjänster där man för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal landsting. Utredaren skall särskilt analysera huruvida ingående med ett vårdavtal respektive samverkansavtal dvs. ersättning enligt lagen av l993:l65l läkarvårdsersättning eller lagen l993:1652 om om ersättning för sjukgymnastik med enskilda vårdgivare skall föregås av upphandling anbudsförfarande i enlighet med LOU. Härvid genom skall således analyseras huruvida vårdavtal utgör sådana avtal om tjänster till landsting eller kommuner som avses i EG:s upphandlingsdirektiv.

284 Bilaga 1

Utredaren skall även klarlägga eventuella skillnader i olika upphandlingssituationer. Här skall särskild uppmärksamhet ägnas eventuella skillnader från upphandlingssynpunkt vid tecknandet

av avtal för hälso- och sjukvårdstjänster och för andra tjänster. Vidare skall särskild uppmärksamhet ägnas eventuella skillnader från upphandlingssynpunkt mellan att teckna vårdavtal och

samverkansavtal. Vidare skall utredaren analysera privata sjukhus och

om sjukhem som drivs ideella föreningar, stiftelser, kooperativ

som etc. utan vinstmotiv föranleder en särställning från upphandlingssynpunkt.

Om utredaren kommer fram till att vårdavtal med enskilda vårdgivare skall upphandlas enligt LOU, alternativt att både vårdavtal och samverksansavtal skall upphandlas enligt LOU, skall utredaren inom ramen för gemenskapsrätten lämna förslag till och i så fall hur

om nuvarande lagstiftning bör förändras. Om utredaren kommer fram till att varken vårdavtal eller samverkansavtal skall upphandlas enligt LOU skall förslag, inom ramen för gemenskapsrätten, lämnas till och i så

om fall hur den nuvarande lagstiftningen bör förtydligas eller kompletteras i fråga om upphandling enskilda vårdgivare inom hälso- och

av sjukvårdens område. Vidare skall utredaren lämna förslag till eventuell särreglering från upphandlingssynpunkt för privata sjukhus och sjukhem som drivs utan vinstmotiv.

Samverkansdelegationen har i sitt slutbetänkande SOU 1997:179 föreslagit att nu gällande lagstiftning rörande villkoren för läkare och sjukgymnaster, dvs. lagen 1993:1651 läkarvårdsersättning och

om lagen 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik, upphävs och ersätts med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. Tanken med denna lag är bl.a. att även andra vårdgivare än läkare och sjukgymnaster skall ha möjlighet att bedriva verksamhet i

samma alternativa driftfonner. Utredaren skall därför också analysera

om vårdavtal enligt sådan lag skall upphandlas i enlighet med LOU.

en ev.

Utredaren är oförhindrad att andra frågor kan bli

ta upp som aktuella under utredningens gång.

Utredaren skall samråda med rådet för konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor 1997:145, Konkurrensverket, Nämnden för offentlig upphandling, företrädare för privatpraktiserande vårdgivare respektive sjukvårdshuvudmännen samt med andra berörda organ.

Vidare skall utredaren beakta regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare att pröva offentliga åtaganden

om dir. 1994:23, att redovisa de regionalpolitiska konsekvenserna dir. 1992:50, att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser dir. 1994:124 och att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet dir. 1996: 124.

1999:149 Bilaga I 285 SOU

Redovisning av uppdraget Utredaren skall redovisa sitt uppdrag till regeringen senast den 15 mars 1999. Socialdepartementet

Bilaga 2 287

Tilläggsdirektiv

Utredningen S 1998:01 om sjukvårds-

Dir.

upphandling

1999:21

Beslut vid regeringssammanträde den 4 mars 1999.

Sammanfattning av uppdraget

Enligt regeringens bemyndigande den 8 januari 1998 har särskild en utredare tillkallats med uppdrag att analysera tillämpningen av lagen 1992:1528 offentlig upphandling LOU hälso- och om sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med sjukvårdshuvudman dir. 1998:12. Utredningen har antagit en namnet Utredningen S 1998:01 om sjukvårdsupphandling. Den särskilde utredaren skall, utöver vad som omfattas av redan givna direktiv och med beaktande av gemenskapsrätten, utreda om LOU är tillämplig vid överlåtelse driften hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan 0 av av landsting och kommuner, då kommuner köper hälso- och sjukvårdstjänster samt tjänster 0 rörande allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och som ges sjukvård, 0 vid landstingens köp av tandvårdstjänster, vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundriven 0 hälso- och sjukvårdsverksamhet och verksamhet rörande allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och sjukvård, som ges vid landstings och kommuners köp av företagshälsovårdstjänster 0 från privata enheter.

Utredaren skall också analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att se som en uppdragstagare, arbetstagare eller företagare vid de situationer som utredaren närmare skall analysera.

288 Bilaga 2

Bakgrund

LOUss tillämplighet vid landstings och kommuners överlåtelse

av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet till ett annat landsting eller en annan kommun

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har till regeringen framfört önskemål om lagändringar gör det möjligt för

som kommuner och landsting att utvidga samverkan mellan huvudmännen

vård- och omsorgsornrådet S98/656/ST. Dessutom har Sammanläggningsdelegerades arbetsutskott i Skåne läns landsting samt Kommunförbundet i Skåne i en skrivelse till regeringen begärt

en lagändring som innebär att en kommun efter överenskommelse med landstinget skall få möjlighet för driften primärvården

att svara av S97/8952/S.

I propositionen prop. 1997/982113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken konstaterades att det i vissa fall finns rättsliga hinder för att skapa den organisation och samordning vården och

av omsorgen som är önskvärd. Regeringen därför i propositionen uttryck för att

gav de lagliga förutsättningarna för samverkan bör förstärkas

och att man har för avsikt att skyndsamt se över denna fråga och återkomma med erforderliga förslag till lagändringar.

Enligt lagen 1991:1136 om försöksverksamhet med kommunal primärvård får en kommun erbjuda primärvård kommunen och

om landstinget är överens om det och Socialstyrelsen lämnat sitt tillstånd. Lagen var tidsbegränsad och gällde till utgången år 1998. I

av propositionen prop. 1997/98:189 Patientens ställning konstaterade regeringen att det mot bakgrund av det ställningstagande gjordes i

som propositionen om Nationell handlingsplan för äldrepolitiken

var olämpligt att långsiktigt ta ställning till den pågående

mer försöksverksamheten med kommunal primärvård. Försöksverksamheten har enligt beslut av riksdagen förlängts till utgången år 1999.

av

Förslaget om lagändring som tas i de nämnda skrivelserna

upp ovan och som innebär att ett landsting och kommun efter

en överenskommelse skall kunna bedriva verksamhet varandra på entreprenad, inrymmer emellertid rad aspekter måste

en som analyseras. En viktig aspekt är LOU är tillämplig i sådan

om en situation.

Bilaga2 289

Kommunernas köp av hälso- och sjukvårdstjänster samt tjänster rörande allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och sjukvård

Kommunernas skyldigheter vad avser hälso- och sjukvård framgår av 17-25 §§ hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, HSL. Av nämnda bestämmelser framgår det bl.a. att varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård dem som är bosatta i sådana boendeforrner som avses i 20 eller 21 § socialtjänstlagen 1980:620. Kommunerna får även enligt 18 § andra ,stycket HSL erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet dem som vistas i kommunen. Kommunerna skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Av 18 § sista stycket HSL framgår det att en kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen enligt lagen ansvarar för. Till följd av detta drivs i dag bl.a. ett flertal sjukhem av privata företag eller av stiftelser och andra ideella organisationer. Svenska Kommunförbundet har till Utredningen om sjukvårdsupphandling framfört önskemål om att utredningen även skall genomföra en analys av LOU:s tillämplighet vid kommunernas köp

av vård- och omsorgstjänster från privata vårdgivare.

Landstingens köp av tandvårdstjänster

Personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och som har så stort behov vård

av och/eller omsorg att det kan jämställas med behovet hos boende sjukhem eller motsvarande skall fr.o.m. den 1 januari 1999 erbjudas att utan avgift få sitt muntillstånd bedömt och få nödvändig tandvård utförd mot den avgift som tas ut inom den öppna hälso- och sjukvården. Landstingen förutsätts träffa avtal eller överenskommelser med privata vårdgivare eller folktandvården om hur denna uppsökande verksamhet och den efterföljande nödvändiga tandvården skall fungera och ersättas. Detta kan, enligt vad anförs i 1997/98:1l2, ske

som prop. efter det att ett sedvanligt upphandlingsförfarande ägt rum. Regeringen uttalade vidare i propositionen att man inte var beredd att föreslå

nu lagstiftning om att verksamheten skall konkurrensutsättas. Regeringen vill i stället avvakta med ett ställningstagande eftersom det tillsatts

en utredning som skall göra en översyn av LOU:s tillämplighet vid landstingens köp av hälso- och sjukvårdstjänster från privata vårdgivare. Socialutskottet uttalade i bet. 1997/98:SoU25 att det är angeläget att den uppsökande verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Inte heller utskottet ansåg tiden mogen att föreslå en obligatorisk upphandling

av

290 Bilaga 2

denna verksamhet och uttalade bl.a. att man bör avvakta med ett ställningstagande till dess Utredningen om sjukvårdsupphandling slutfört sitt uppdrag.

Landstingen folktandvården skall vidare enligt 7 § tandvårdslagen 1985:125, TVL för regelbunden och fullständig tandvård för

svara barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år. Denna tandvård är i huvudsak avgiftsfri för patienten. Enligt 7 § TVL ges landstingen möjlighet att anlita andra vårdgivare än folktandvården för att utföra denna tandvård. I tidigare nämnda betänkande förklarade utskottet att ett inte obetydligt antal patienter har möjlighet att välja mellan folktandvård och privat tandvård. Socialutskottet anförde i betänkandet att man ser positivt denna utveckling som ett led i förbättringen av konkurrensvillkoren mellan folktandvården och den privata tandvården. Det är enligt utskottets mening angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheten att konkurrensutsätta verksamheten.

Avknoppning från landstingsdriven och kommundriven hälso- och sjukvårdsverksamhet samt allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och sjukvård

I en utredning som genomförts inom Stockholms läns landsting om landstingets relationer till privata vårdgivare anförs det att sjukvårdsområden och sjukvårdsledningar ibland kontaktas av vårdgivare, främst läkare, som är anställda hos landstinget. De uttrycker därvid sin önskan att bryta sig ur delar av den verksamhet som de f.n. är engagerade i och bedriva den delen i privat regi. Bakgrunden är oftast att de ser att vissa behov är eftersatta eller att den nuvarande verksamheten och dess organisation inte förmår tillgodose behoven på ett tillfredsställande sätt. I landstingets utredning framhålls det att, eftersom det i dessa fall rör sig om entreprenadläggning eller s.k. avknoppning av viss landstingsdriven verksamhet, det lagliga tillvägagångssättet därefter är att genomföra en upphandling. Motivet för detta är att landstinget har en skyldighet att förvalta skattemedel affärsmässigt bästa sätt och således skall välja den entreprenör som sammantaget kan ge de bästa villkoren för att utföra tjänsten. Dessutom syftar upphandlingsreglema till en konkurrens lika villkor mellan marknadens leverantörer. Om hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att upphandla sålunda föreslagen tjänst innebär det samtidigt enligt

en utredningen att beslut måste tas om att konkurrensutsätta denna verksamhet. Besked eller direktiv om konkurrensutsättning och eventuellt om deltagande i anbudsgivning måste då ges till de enheter i landstingets regi berörs. Å andra sidan kan det enligt utredningen

som

då uppfattas om landstingen "stjäl" en god idé. Utredningen som hänvisar till att det pågår översyn av LOU be-träffande en

sjukvårdstjänster.

Företagshälsovård

Konkurrensverket har i ett remissyttrande den 9 juni 1998 Dnr A98/688/AL över departementspromemorian Företagshälsovård en i samhället Ds 1998:17 bl.a. anfört att offentliga resurser resurs ärnnade att ersätta hälso- och sjukvård enligt den nationella taxan inte bör användas för att subventionera företagshälsovård. I den mån det kan finnas behov av sjukvårdande verksamhet på de enheter som driver företagshälsovård Konkurrensverket, liksom arbetsgruppen, att anser vårdavtal bra form för detta ändamål. Konkurrensverket kan vara en vill även i detta sammanhang påminna om att det tillsatts en utredning för att analysera tillämpningen av lagen 1992:1528 om offentlig upphandling LOU när det gäller hälso- och sjukvårdstjänster och där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman.

Den privata vårdgivarens ställning iförhållande till sjukvårdshuvudmannen

Konkurrensverket har i ett remissyttrande den 16 april 1998 Dnr S97/8997/S över betänkandet Klara Spelregler SOU 1997:179 bl.a. anfört att det inte synes vara klarlagt i betänkandet om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att anse som uppdragstagare, arbetstagare eller företagare. Att klarlägga förhållandet mellan landstinget och den enskilde vårdgivaren är enligt Konkurrensverkets bedömning väsentligt för att uppnå effektiv samverkan i sjukvården. Verket har därför i remissyttrandet föreslagit att Utredningen om sjukvårdsupphandling får till uppgift att klarlägga även detta förhållande.

Upphandlingsförfarandet

Utredningen sjukvårdsupphandling har under föregående år

om genomfört en enkätundersökning till samtliga sjukvårdshuvudmän bland annat för att få vetskap om sjukvårdshuvudmännens synpunkter LOU. Denna studie har visat att ett flertal landsting och kommuner

292 Bilaga 2

finner lagen besvärlig att tillämpa och att de önskar någon form av beskrivning av förfarandet och någon avtalsmall som kan användas vid genomförandet av ett upphandlingsförfarande enligt LOU.

Regeringen har tillsatt en utredning Fi 1998:08 om översyn av Nämnden för offentlig upphandling. Denna utredning skall bl.a. utreda organisationen av Nämnden för offentlig upphandling och vilken roll samt vilka uppgifter den bör ha i framtiden med hänsyn till behovet av tillsyn av offentlig upphandling. Den utredningen skall även göra en översyn av bestämmelserna i 6 kap. LOU som bl.a. avser upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster.

Uppdraget

Gemenskapsrättens principer gäller all offentlig anskaffning, även sådan som inte regleras i EG:s direktiv om offentlig upphandling. Utredningen om sjukvårdsupphandling har till uppgift att analysera LOU:s tillämplighet vid landstingens köp av hälso- och sjukvårdstjänster från privata vårdgivare. Denna fråga har naturlig

en anknytning till de frågor som berörts ovan. Mot denna bakgrund framstår det som följdriktigt att utredaren ges i uppdrag att fortsätta sitt arbete med de frågor som faller inom detta direktivs ram.

Regeringen anser därför att Utredningen om sjukvårdsupphandling skall utreda huruvida LOU är tillämplig vid överlåtelse hälso- och

av sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner. Huvudmannaskapet och finansieringsansvaret förutsätts vara oförändrat.

Regeringen anser också att utredaren skall utreda LOU:s tillämplighet vid kommunernas köp hälso- och sjukvårdstjänster

av enligt hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 och tjänster rörande allmän omvårdnad enligt socialtjänstlagen 1980:620 i

som ges samband med sådan hälso- och sjukvård, från privata vårdgivare.

Därutöver skall utredaren se över LOU:s tillämplighet vid landstingens köp av tidigare beskrivna tandvårdstjänster samt tjänster för barn- och ungdomstandvård.

Vidare anser regeringen att utredaren skall över LOU:s

se tillämplighet vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundriven hälso- och sjukvårdsverksarnhet samt verksamhet rörande allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och

som ges sjukvård. Regeringen vill i detta sammanhang erinra att Nämnden

om för offentlig upphandling NOU fick ett regeringsuppdrag den 26 juni 1997 att utreda kommuners och landstings möjligheter enligt lagen 1992: 1528 om offentlig upphandling LOU och gemenskapsrätten att genomföra köp från sina egna företag Uppdraget redovisades den

m.m.

Bilaga 2 293

17 1998. Utredningen sjukvårdsupphandling bör beakta vad

mars om

sägs i NOU:s rapport In98/642/KL. som

Utredaren skall även utreda frågan om upphandlingslagens tillämplighet vid landstings och kommuners köp av företagshälsovårdstjänster från privata enheter.

Slutligen skall utredaren analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att anse

uppdragstagare, arbetstagare eller företagare. som

Det står utredaren fritt att komma med de förslag som översynen kan leda till och att i samarbete med Utredningen Fi 1998:08 om översyn Nämnden för offentlig upphandling, komma in med förslag

av till ett lämpligt förfarande som kan användas vid en upphandling av

hälso- och sjukvårdstjänster.

Utredaren skall utöver vad som sägs i de tidigare angivna direktiven samråda med Svenska kommunförbundet och Utredningen Fi 1998:08

översyn av Nämnden för offentlig upphandling. om

Redovisning av uppdraget

Utredningsarbetet skall enligt de ursprungliga direktiven vara avslutat senast den 15 mars 1999. Dessa tilläggsdirektiv gör det nödvändigt med ytterligare tid för utredningsuppdraget. Utredaren skall därför redovisa resultatet av sitt samlade arbete till regeringen före utgången av år 1999.

Socialdepartementet

Bilaga 3 295

Enkät

Vänligen läs "terminologibeskrivningen" på föregående sida innan enkäten fylls

Svaren i denna enkät har lämnats av Namn Landsting/kommun Telefon

VÅRDAVTAL

Fråga

Hur många löpande vårdavtal har landstinget/kommunen i dag

Hur många av dessa vårdavtal har landstinget/kommunen träffat under perioden 1997-07-01--1998-06-30

Hur många vårdavtalen ingångna under ovan nämnda period har

av träffats med personer som inte tidigare varit verksamma enligt lagen

läkarvårdsersättning ersättning för sjukgymnastik om eller lagen om

Hur många av avtalen under perioden har träffats med en enskild vårdgivare en fysisk person

296 Bilaga 3

Hur många av avtalen under perioden har ingåtts med en stiftelse eller någon annan organisation som drivs utan vinstintresse

Hur många avtal under perioden har ingåtts med juridisk

en annan person

Fråga 2.

Hur lång avtalstid har vårdavtalen

I hur många fall har vårdgivaren vid övergång från samverkansavtal till vårdavtal rätt att återgå till samverkansavtalet efter utgången vård-

av avtalets giltighetstid

Fråga 3.

Fråga

Sker upphandlingsförfarandet på olika sätt avsikten är att träffa

om avtal med en enskild vårdgivare en fysisk person, stiftelse eller

en en annan juridisk Det vill säga har den juridiska form vård-

person. som givaren verkar i någon betydelse för hur upphandlingsförfarandet skall äga rum

Bilaga 3 297

Vilka typer av vårdtjänster har avsetts om upphandlingsunderlaget har formulerats på olika vis

Sänd gärna olika exempel på förfrågningsunderlag som varit riktat

oss till en enskild vårdgivare, en stiftelse eller en annan juridisk person. Fråga 5. I hur många fall har anbuden förhandlats. Det vill säga i hur många fall har förhandling skett om kvalitet, utförande, pris eller något annat

SAMVERKANSAVTAL Fråga Hur många löpande samverkansavtal har landstinget/kommunen i dag

Hur många av dessa samverkansavtal har landstinget/kommunen träffat under perioden 1997-07-01--1998-06-30

Fråga 7.

298 Bilaga 3

Fråga

Hur många samverkansavtal har föregåtts av ett förfarande enligt LOU

VÅRDGIVARE ÖVER 65 ÅR

Fråga 9.

Hur många vårdavtal har träffats med personer under tiden

som 1997-07-Ol--1998-06-30 fyllt 65 år och därför enligt 9 § lagen

om läkarvårdsersättning och 9 § lagen om ersättning för sjukgymnastik inte automatiskt äger rätt till ersättning enligt gällande taxor

LOU

Fråga 10.

Har landstinget/kommunen under perioden 1997-07-01--1998-06-30 medgett en vårdgivare som fyllt 65 år att verksam enligt gällande

vara läkarvårdstaxa eller sjukgymnasttaxa Om svaret frågan är

ange hur många vårdgivare som under perioden medgetts rätt till fortsatt verksamhet.

Bilaga 3 299

Hur lång giltighetstid har avtalen fått

Fråga 11.

Vem tar initiativet till att ett avtal ingås Det vill säga beskriv hur landstinget/kommunen får vetskap olika vårdproducenters önskeom mål att träffa avtal

Fråga 12

Beskriv vad landstinget/kommunen väljer vårdavtal eller som avgör om samverkansavtal som avtalsfonn

Fråga 13.

I vilket skede beslutar landstinget/kommunen om den avtalsforrn som skall väljas blir vårdavtal eller samverkansavtal

Fråga 14.

Hur ser landstinget/kommunen upphandlingsreglema vid ingående avtal för hälso- och sjukvårdstjänster Beskriv hur landstinget/komav tillämpar reglerna och belys eventuella fördelar/svårigheter med munen reglerna om upphandling.

Bilaga 4 301

Danmark

Inledning

Uppgifterna redovisas i bilagan är hämtade från Sjukvård i andra som länder Arvidsson Jönsson, från Health Check av Ham, Robinson av Benzeval, från Spri rapport 379, från SOU 1994:15 och från NOU beslut krav anbudsförfarande i samband med avtal med läkare, om Dnr 86/95-21. Det danska hälso- och sjukvårdssystemet är skattefinansierat. De regionala politiska med beskattningsrätt har ansvaret för hälsoorganen och sjukvården. Amtskommunerna motsvarande de svenska landstingen och Köpenhamns och Fredriksbergs kommuner har ansvaret för finansieringen det danska sjukhusväsendet. Amtskommunema har av också ansvaret för den öppenvård bedrivs inom ramen för den som skattefinansierade allmänna sjukförsäkringen.

Produktion

All produktion öppenvård finansieras genom den allmänna av som sjukförsäkringen sköts privata praktiker måste ha avtal med av som amtskommunerna för att få ersättning från försäkringen. De yrkesgruparbetar inom ramen för försäkringen är allmänpraktiserande per som läkare husläkare, specialister i öppenvård, tandläkare, sjukgymnaster, kiropraktorer, fotvårdare och psykologer. Sjukhusen ägs och drivs amtskommunerna samt av Köpenhamn av och Fredrikbergs kommuner. Därutöver finns ett statligt sjukhus, Rigshospitalet, för högspecialiserad vård. Detta sjukhus finansom ansvarar sieras ersättning från amtskommunerna som utnyttjar sjukhusets genom tjänster. Det finns i Danmark enstaka privata sjukhus som drivs i vinstsyfte. Dessa sjukhus är inte offentligt finansierade utan patienten betalar själv kostnaderna för erhållen vård. Emellertid finns privata försäkringar helt eller delvis täcker sjukhuskostnadema. som

302 Bilaga 4

Primärkommunernas

ansvar

Kommunerna i Danmark har ansvaret för bl.a. gruppboende och stöd till de psykiatriska patienter bor i eget hem. Kommunerna

som ansvarar också för förebyggande insatser, t.ex. barnhälsovård samt för hemsjukvård och vård vid institutioner för äldreboende, plejehem. Genom avtal med husläkama svarar amtskommunen för läkarinsatsema vid plejehemmen. För rehabilitering och viss socialomvårdnad har amts- och primärkommunema ett delat ansvar och finansierar hälften

var oavsett om vården produceras amtskommunen eller primärkommunen. Det

av delade ansvaret avser enbart personer under 67 år. Primärkommunema har det fulla finansieringsansvaret för äldre Det finns i

personer. Danmark olika privata vårdhem, företrädesvis olika privata plejehem, som drivs med offentlig finansiering. Primärkommunema ingår därvid avtal om rätt till offentlig finansiering med den privata entreprenören. Etableringen föregås av ett anbudsförfarande.

Ofentlig finansiering den privat bedrivna öppenvården

av

All produktion öppenvård finansieras den offentliga

av som genom sjukförsäkringen sköts, som tidigare nänmts, privatpraktiserande

av vårdgivare, som har ingått avtal med amtskommunema. Avtalen löper tills vidare, men omförhandlas regel vart annat år.

som

I Danmark finns inte någon motsvarighet till de svenska vårdavtalen. Däremot finns typ avtal i de svenska

en av som stort sett motsvarar samverkansavtalen.

Ersättningen och övriga villkor för de privat praktiserande vårdgivama grundas i sin helhet de avtal och prislistor förhandlats

som fram mellan Sygsikringens forhandlingsudvalg SFU och de privatpraktiserande vårdgivamas organisationer. Resultatet förhand-

av lingarna framgår Landsoverenskomsten.

av

På det lokala planet finns möjligheter till kompletterande avtal för de privatpraktiserande vårdgivama redan är etablerade. Även vid

som dessa tilläggsavtal styrs ersättningen och övriga villkor de avtal

av som förhandlats fram mellan parterna regional nivå.

Möjligheterna till etablering för privatpraktiserande vårdgivare i

Danmark är helt kopplat till befolkningsunderlaget och kan endast ske

genom

Övertagande av en praktik,

utvidgning av praktik kräver tillstånd och är behovsprövat, och

utökning grund ökning i befolkningsunderlaget.

av

Bilaga 4 303

Amtet skall senast i november underrätta samarbejdsudvalget sam-

landstingsnivå inom vilket område en etablering

arbetsorganisationen När samarbetsorganisationen fått besked om behovet

är möjlig.

de etablerade vårdgivama i det aktuella området. tillfrågas först

samarbetsorganisationen, före utgången av Därefter annonserar februarimånad, vilka områden är öppna för etablering och hur

som många vårdgivare kan etablera sig. Samarbetsorganisationen

som

utifrån ställda krav, vilka erhåller rätt till etablering. beslutar som Möjligheterna till nyetablering offentliggörs således årligen.

Bilaga 305

Nederländerna

Inledning

Uppgifterna redovisas i bilagan är hämtade från Sjukvård i andra som länder Arvidsson Jönsson, från Health Check Ham, Robinson av av Benzeval, från Spri rapport 379 och från SOU 1994:15. Finansieringen den nederländska hälso- och sjukvården sker av kombination olika försäkringslösningar. Finansieringen är genom en av till större delen drygt 75 procent offentlig.

Produktion

Av Nederländemas 750 institutioner för bl.a. äldreboende är 600 pri- Enligt lag får de inte drivas i vinstsyfte. De flesta har anknytning vata. bl.a. till antingen katolska eller protestantiska understödjare. Allmänläkare är i regel egna företagare. Nästan all Specialistvård drivs på sjukhusen; specialistläkama är egna företagare som har kontrakt med sjukhuset. Annan personal är anställd med månadslön.

Ofentlig finansiering den privat bedrivna öppenvården

av Försäkringen för exceptionella sjukvårdsutgifter AWBZ är obligatorisk. Försäkringen omfattar alla som står under det holländska skattesystemet, även familjemedlemmar, arbetslösa och handikappade. Arbetsgivaren och arbetstagaren betalar hälften avgifterna. Den var av andra offentliga försäkringen ZFW är obligatorisk för alla med inkomst under en viss gräns. Försäkringen finansieras samma sätt som AWBZ. I Nederländerna finns inte någon motsvarighet till de svenska vårdavtalen. Däremot kan hävda att den finns avtalstyp som till viss man en del påminner de svenska samverkansavtalen. om Det finns en lagreglerad förhandlingsprocess för att bestämma ersättningar till vårdproducentema. Vilka tjänster som ger ersättning enligt de offentliga sjukförsäkringarna förhandlas således fram mellan de olika intressentema och en central myndighet Sjukkassomas Cen-

306 Bilaga 5

tralråd. Denna bestämmer också riktlinjer för ersättningar och godkänner de avtal som slutits mellan sjukkassoma och de enskilda vårdproducentema.

Staten har dessutom en viss kontroll över allmänläkamas etablering med rätt till offentlig finansiering särskild lag reglerar

genom en som minimi- och maximistorleken för allmän läkarpraktik. Det finns

en även en kontroll över hur många positioner för specialistläkare får

som etableras för öppenvård vid sjukhusen.

Som ovan framgått spelar staten således betydelsefull roll i det

en nederländska hälso- och sjukvårdssystemet, även det finns bety-

om dande privata inslag på såväl finansierings- som produktionssidan. Priser, produktion och kapacitet regleras ytterst regeringen.

av

Bilaga 6 307

Tyskland

Inledning

Uppgifterna redovisas i bilagan är hämtade från Sjukvård i andra som länder Arvidsson Jönsson, från Health Check av Ham, Robinson av Benzeval, från Spri rapport 379 och från SOU 1994:15. Finansieringen den tyska hälso- och sjukvården sker genom olika av försäkringar. Finansieringen är till övervägande del offentlig cirka 80 procent. Alla har inkomst inte uppgår till fastställd som en som en obligatoriskt försäkrade. Övriga kan välja att ansluta sig till den nivå är offentliga försäkringen eller att försäkra sig privat.

Produktion

Producentema är i Tyskland strikt uppdelade öppen och sluten vård.

Den öppna vården bedrivs privatpraktiserande vårdgivare som har

av avtal med försäkringskassan. Sjukhusen bedriver nästan enbart sluten vård. Sjukhusen är fristående från försäkringen. Ungefär hälften av sjukhusen drivs i offentlig regi delstater och kommuner. Kyrkor och av frivilliga organisationer äger cirka 35 procent av sjukhusen medan resterande del sjukhusen drivs med vinstsyfte i privat regi. av Ett utmärkande drag för det tyska systemet är karaktären av självförvaltning. De kassaanslutna läkarna är sammanslutna i lagligt reglerade organisationer delstatsnivå. Dessa organisationer administrerar hela ersättningssystem, reglerar etableringar, följer förskrivningar och upp remisser samt sköter stor del kostnadskontrollen. De sluter avtal en av med kassornas delstatliga organisationer. Avtal sluts också mellan motsvarande organisationer den nationella nivån.

Offentlig finansiering den privat bedrivna öppenvården av

För den öppna vården gäller att sjukkassorna ersätter läkarna enligt ett s.k. fee-for-servicesystem. Inom den öppna vården har principen fram till år 1993 varit att alla läkare med viss utbildning haft rätt till anslutning till kassan, även om kassoma och läkarnas organisationer

308 Bilaga 6

haft rätt att begränsa etableringen i specialiteter med överskott

stora av läkare. Numera tillåts inte några etableringar i regioner har

nya som större läkartäthet än tio procent över behovsprövad vårdnivå. Den behövsprövade nivån har fastställts centralt för hela Tyskland. Läkare över 68 år får inte ha kvar sin anslutning till kassan. I Tyskland finns det inte någon motsvarighet till de svenska vårdavtalen för privatpraktiserande läkare. De avtal finns kan till viss del jämföras

som med de svenska samverkansavtalen.

Läkarna erhåller ersättning för de behandlingar han eller hon utför enligt en särskild taxa bygger poängsystem. Alla ingrepp

som ett klassificeras och ges ett relativt värde i form poäng. Detta sker

av federal nivå. På delstatsnivå förhandlar läkarnas och kassomas organisationer fram årlig budget för varje distrikt. Denna överförs

en som en klumpsumma till läkarnas organisationer. Vid årets slut beräknas poängvärdet för varje distrikt och läkaren får sin ersättning i relation till sina prestationer. Genom att producera mycket kan

han öka sin egen inkomst, men samtidigt sjunker poängvärdet.

På sjukhussidan sker inte någon liknande kollektiv

förhandling.

Sjukhusen förhandlar vart och ett. För den slutna vården

upprättar delstatema sjukhusplaner. Dessa planer vårdbehov, inriktning

anger och lokalisering. För att kunna sluta avtal med

försäkringskassa behö-

ver sjukhuset etableringstillstånd från delstaten.

Äldreomsorg

Äldreomsorgen ligger utanför sjukvården. Familjen har huvudansvaret för omvårdnaden. Emellertid har det införts

en äldrevårdsförsälcring

som successivt trädde i kraft under 1995-1996. Försäkringen är avsedd att ge ekonomiskt stöd till familjer vårdar äldre. Alternativt

som skall försäkringen täcka de fulla kostnaderna för vård vid sjukhem.

Bilaga 7 309

Storbritannien

Inledning

redovisas i bilagan är hämtade från Sjukvård i andra

Uppgifterna som

Arvidsson Jönsson, från Health Check Ham, Robinson länder av av från Spri 379, från SOU 1994:15 och från NOU Benzeval, rapport krav anbudsförfarande i samband med avtal med läkare, beslut om Dnr 86/95-21. Health System NHS är ett skattefinansierat statligt hälso- National och sjukvårdssystem. Det politiska ansvaret för hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning ligger på den nationella nivån.

Produktion

offentligt finansierade vården produceras i offentlig regi, dels vid Den statligt ägda sjukhus, dels i olika öppna vårdforrner. Personalen är anställd NHS. Husläkarverksamheten drivs dock av läkare som är av företagare och har kontrakt med NHS. egna som År 1997 fanns det cirka 100 000 yrkesverksamma läkare i Storbritannien SOU 1997:179. Av dessa cirka 36 procent general var practitioners GP:s. Alla GP:s offentligt finansierade och verkvar i bolag. Cirka 80 procent dem arbetade i olika gruppsamma egna av mottagningar. Endast akuta fall och vård veneriska sjukdomar är i Storbritanav nien undantagna rernisskrav för vård vid sjukhus. En GP fungerar såle- "grindvakt till sjukvården". des som en Det finns två GP:s; nämligen Fundholders som har delar av typer av sjukvårdsbudgeten för sina listade patienter och non fundholders vars budget administreras respektive Local Health Authority LHA. En av Gp är fundholder tecknar avtal med sjukhusen. Enligt Samversom kansdelegationen innebär detta system att sjukhusen konkurrensutsätts i samband med upphandlingen från GP fundholders och LHA SOU 1997:179 sid. 180.

,,,,

310 Bilaga 7

l

Kommunernas ansvar

Kommunerna har ansvar för äldreomsorg och institutionsboende för äldre.

Offentlig finansiering av privat bedrivna öppenvård l l I det engelska hälso- och sjukvårdssystemet finns bara fmasiär, en NHS, lokalt företräds den District Health Authorities som av DHA inom vilken bor. Tillhandahållaransvaret ligger hos DHA. man Vid sidan om NHS finns liten växande privat sektor finansieras en men som

med privata försäkringar eller direktbetalningar.

Det politiska ansvaret för hälso- och sjukvårdens och

omfattning

inriktning finns på den nationella nivån. National Health Services NHS är ett skattefinansierat, statligt hälso- och

sjukvårdssystem.

Budget fördelas via den regionala nivån till den lokala nivån, DHA och Family Health Authoriy FHSA. Den offentligt finansierade vården produceras i offentlig regi. Husläkarverksamheten, primärvården, bedrivs läkare av som är egna företagare och som har avtal med NHS. 5 Privat vård bedrivs i huvudsak vid privata vårdenheter men det finns privat verksamhet även inom NHS. Det hänger samman med att alla specialister med självständig ställning har rätt behandla att privata patienter vid det sjukhus där de arbetar. l I Storbritannien finns inte någon motsvarighet till de svenska vårdavtalen. Det finns däremot avtalstyp liknande en de svenska samverkansavtalen. Således är ersättning och andra villkor

för de privatprakti-

serande vårdgivarna helt reglerat Statement genom of Fees and Allowances payable to general Medical England and Allowances payable to general Medical England and Wales. Behovet husläkare bestäms nationell nivå och av möjligheterna till nyetablering utannonseras. Medical Practice Committee MPC beviljar etableringar husläkare. Etablering kan enbart ske som genom att Vakanser utannonseras och sökandena intervjuas eller Etablerade husläkare ansöker få utöka praktiken om att med ytterligare en läkare.

Andra vårdgivaregrupper än läkare

Samverkansdelegationen har i betänkande SOU 1997:179 konstaterat att de allra flesta privatpraktiserande sjukgyrrmastema i Storbritannien

l

Bilaga 7 311

offentlig finansiering och att enbart enstaka privata sjukarbetar utan med kontrakt med GP:s inom för NHS. gymnaster arbetar ramen konstaterade delegationen att cirka 25 procent av de yrkesverk- Vidare är privat anställda utanför NHS. Enbart en

samma sjuksköterskorna

är verksamma i företag. År 1997 var

ringa del av sjuksköterskorna egna

företagare. Ingen nationell reglering

cirka 2000 sjuksköterskor egna

möjlighet bli sin trots detta blir allt

omfattar sjuksköterskomas att egen,

företagare. De sjuksköterskor som idag arbetar

fler sjuksköterskor egna

finns bland helt privata barnmorskor och inom som egna företagare

äldreomsorgen.

KUNGL. BIBL.

2000-02- 03

STOCKHOLM

1999 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Nyaförmånsrättsregler+Bilagor.Ju. 32.Utvecklingssamarbetepårättsområdet.Ju.

2 Steriliseringsñägani Sverige1935-1975. Botryggt Betalarätt.Särskildaboendeformerfor . - Ekonomiskersättning.S. äldresamtavgifterfor äldre-ochhandikappomsorg.

Yrkesñsketskonkurrenssituation.Jo.

Godsedi forskningen.U. Svensktmedborgarskap.Ku.

Effektivavärme-ochmilj N. Fastighetsmäklamänmdeneffektivaretillsyn. Fi. . - EffektivareTotalförsvarsstödiÖstersjöområdet.Fö. 36.Likvidationavaktiebolag.Ju.

Märkväl Fi. 37.Underrättelsetjänstenenöversyn.Fö. - Invandrarskapochmedborgarskap. Följ i sambandmedexportav . Demokratiutredningensskriftserie.Ju. ldigsmateriel.UD.

Attslaktaettfår i Gudsnamn.Omreligionsfrihet 39.Vuxenutbildningför alla Andraåretmed

ochdemokrati.Demokratiutredningensskriftserie. Kunskapslyñet.U.

Ju. 40.Demokratini denoffentligasektornsförändring.

Demokratinsförgörare. Demokratiutredningensskriftserie.Ju.

Demokratiutredningensskriftserie.Ju. Bevaradokumentärfilmenskulturarv.Åtgärdsför- . Bördemokratinavnationaliseras slagsamtförslagtill ettcentrumfordokumentärfilm . Demokratiutredningensskriftserie.Ju. ochenfilmvårdscenüal.Ku.

N Elektroniskdemokrati.Demokratiutredningens 42. Nyluftfartslag.N. . ochtillsyn i revisionsskriftserie.Ju. 43.Oberoende,ägande

WEtik ochdemokratiskstatskonst. verksamhet.Ju. . Demokratiutredningensslcriñserie.Ju. ÖppenelmarknadN. . Denframtidakommersiellalokalradion.Ku. 45.Slutförvaringavkämavfall.Kommunernaoch . M. Nytt systemfor prövningavhyres-och platsvalsprocessen.

arrendemål.Ju. Ökadesocialbidrag.Enstudieominkomsteroch . Ökadrättssäkerhetiasylärenden.UD. socialbidragåren1990till 1996.S.

GarantipensionochBosämringstilläggfor MervärdesskattFrivillig skattskyldighet.Fi. personer . foddaår1937eller S. LäraavEstonia.Denandradelrapportenoch . Frågortill detindustriellasamhället.Ku. slutredovisning.N.

Artikel i EG7 vanrmärkesdirektiv. Invandraresomföretagare.Ku. :s Ändringari varumärkeslagen.Ju. Skyddsjaktpåvarg.M. . Sverigeochjudamastillgångar.UD. Smittskydd,samhälleochindivid.DelA+B. . . Lindqvistsnia niovägarattutvecklabemötandet Inkomstprövningavbostadstilläggtill pensionärer. . - . avpersonermedfunktionshinder.S. S Ekonomiskbrottslighetochsekretess.Ju. 22.Denskyddadeprovinsen.En essäomdemokratins . värdeochvärdighet.Demokratiutredningens Ennytullag.Fi.

skriftserie.Ju. Konvergensochförändring.Samordningav . Utveckling mänskliga i arbetslivet. lagstiftningenformedie-ochtelesektorema.Ku. av resurser . demokratin. Förslagtill inriktningavnyamål inom EG:s3 G Globaliseringenoch . strukturfonder.N. Demokratiutredningensskriftserie.Ju.

24.EG:sstrukturstöd.Ny organisationfor degeogra- Rikstrafiken Ennymyndighet.N. fisktavgränsadestrukturfondsprogrammen.N. Löser demokratinsproblem . 25.Samema ettursprungsfolkiSverige. Demokratiutredningensskriftserie.Ju. - 26.Införsel beskattade Fi. Begränsadfastighetsskatt.Fi. av varor. . 27.Delta-Utredningenomdeltidsarbete,tillfälliga Kundvänligaretaxi.N. . jobb och arbetslöshetsersättningen.N. Brottsförebyggandearbetei landetskommuner.Ju. . 2 Kontantrnetodfor småföretagare.Fi. Bilen,miljÖnochsäkerheten.Fi. . 29.Internationellkonflikthantering attförberedasig Att läraochleda Enlärarutbildningfor samverkan - . tillsammans.Fö. ochutveckling.U.

3 Yttrandefrihetenochkonkurrensen Förslagtill 64.Representativdemokrati.Demokratiutredningens mediekoncentrationslag.mm.Ku. skriftserie.Ju.

3 Tillsynöveradvokaterrnm.Ju.

Statens offentliga 1999 utredningar

Kronologisk förteckning

65. Barnombudsmannenföreträdareför bamoch- Narkotikastatistik.Omsamhälletsbehovav

ungdomar. information narkotikautveckling.S. om 66. Godvårdpålika villkor omstatensstyrningav Enöversynavjämställdhetslagen.N. - . hälso-ochsjukvården+2bilagor. Premiärförpersonval.Ju. KÄRNAVFALL . 67. metod plats Detungafolkstyret.ForskarvolymVI. - - - . miljökonsekvens.KASAMs yttrandeöverSKBs Demokratiutredningen.Ju.

FUB-program98.M. Förmånerochökadelevnadskostnader.Fi. . 68. Brandkatastrofeni Göteborg. Småskaligelproduktionsamtmätningoch . DrabbadeMedierMyndigheter.Ku. debitering elförbrulcning.N.av

69. Individenocharbetslivet.Perspektivpådet Statistikrefonnen.Utvärderingochförslagtill . samtidaarbetslivetkring sekelskiftet2000.N. utveckling.Bilaga: Uppsatserskrivnaför

70.Gentekniknärrmden.U. utvärderingen reformen.Ju.av

71. Oseriösabostadsfönnedlare. Socialtjänsti utveckling. . 72. Boendesocialaeffekteravkonkurseroch DelA ochB Bilagor. rekonstruktioner bostadsrättsföreningaroch 98.Likvärdigavillkor U. egnahem. Översynavstiftelsenför internationell . 73. Handikappombudsmannensframtida rapportering läkemedelsbiverkningar.av S.

förutsättningarocharbetsuppgifter. 100.Bibeln- texterna.

74. Demokratinochdetgemensammabästa. GamlatestamentetVolym l . Demokratiulredningensskriñserie.Ju. GamlatestamentetII. Volym

75. Rättplatsforvindkraften.Del l och Del2. M. Tillägg till Gamlatestamentet.De apokryfa

76.Maktdelning.Forskarvolym ellerdeuterokanoniskaskriñema.Volym

Demokratiutredningen.Ju. Nyatestamentet.Volym 4. Ku.

77.Demokratiteoriochmedborgarskap.orskar-F 101.Olydigamedborgare.Omflyktinggömmare

volymII. Demokratiutredningen.Ju. ochdjurrättsaktivister.

78. Jordbrukochmiljönytta nyttmiljöprogramför Demokratiutredningensskriftserie.Ju. jordbruket.Jo. Ansvarsfördelningför internationellaprogram . Källskattpåutdelningochroyaltytill begränsat utbildnings-ochungdomsområdet.U. . skattskyldiga.Fi. Regionreformpåförsök förstastegenmot . - Demokratiopirtioner. ennyregionalsamhällsorganisation.Ju. . Demokratiutredningensskriftserie.Ju. 104.Nyasarnboregler.Ju.

Förhandlingsersättningtill hyresgästorganisation. 105.Skatt Tull Exekution Normerför behandling . - - - Ju avpersonuppgifter.Fi.

Vårdslös

kreditgivningsamtsekretessibanker 106.KonsumenternaochIT- utredning datorer, . en om m.m.Fi. handelochmarknadsföring.Fi.

Globalisering.ForskarvolymIX. Demokrati- 107.Nyamål för3 utvecklingavmänskligaresurser . utredningen.Ju. i arbetslivet.N.

Civilsamhället.ForskarvolymVIlI. 108.Handläggning ungdomsmålav enutvärdering . - av Demokratiutredningen.Ju. 1995årsungdomsmålsreform.Ju.

Bredbandfor tillväxt i helalandet. 109.Behandling personuppgifterinom socialtjänsten. . av Närings-,regional-ochvälfärdspolitiska

aspekter IT-infrastrukturen.N. 110.Ledandeforskning för säkerhetsskull. Fö. - PC:närdöd-länge levePC:nNyamöjligheter lll. Att sökakostnadseffektivalösningarinom . for Sverige. klimatområdet.N.

Enrapportfrånhearingen"Efter PC:n"anordnad 112.Civilsamhälletsomdemokratinsarena.

avIT-kommissionenjuni 1999.N. Någralcritiskareflektioner.

Vagnbolagförjärnvägen.N. Demokratiutredningensskriñserie.Ju. . Granskningskommissionensbetänkandeianledning 113.Medborgarnaserfarenheter.ForskarvolymV. . avBrottsutredningeneftermordetpåstatsminister Demokratiutredningen.Ju.

OlofPahne.Ju. 114.Matsommedicin.S.

89. statsbidragtill handikapporganisationer. 115.Handelmedgasi konkurrens.N.

1999 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

116.Denregionalasamhällsorganisationeni vissa 142.Milj dokumentation, europeiskastater. utvärderingochförslag.M. Enöversättningi urval antologinThe 143.Rapportomförskrivningsregler.Förtydligandeom av IntermediateLevelof Government European gällandereglerför attettläkemedelskallingåi States.complexityversusdemocracy Ju. läkemedelsförmånen. 117.IT idemokratinstjänst.ForskarvolymVII. 144.Demokratipåremiss.Demokratiutredningens Demokratiutredningen.Ju. skriñserie.Ju. l 18.Kommunaluppdragsverksamhetinom 145.Nordiskmiljömärkning detstatligaengagemanget. kollektivtrafiken utvärderingav Fi försöksverksamheten.Ju. 146.Sammanhållenrovdjurspolitik.+Bilagor.M. 119.Utvärderingen KY. U. 147.Effektivareforverkandelagstiñning.Ju. av 120.Från arttill transplantationfrån 148.Pådeboendesvillkor. Allmärmyttanpå2000-talet. en enannandjurtillmänniska. Fi. 121.Avkorporativiseringochlobbyism. 149.Upphandlingavhälso-ochsjukvårdstjänster S. . ForskarvolymXIII. Demokratiutredningen.Ju. 122.KY -Kvalificeradyrkesutbildning.U. 123.Mötesplatsför designochkonsthantverk.Ku. 124.Konsumentprisindex.Ju. 125.NäringslivsutvecklingiÖstersjöregionen.UD. 126.Politikensmedialisering.ForskarvolymIII. Demokratiutredningen.Ju. 127.Grönanyckeltal- följ denekologiska omställningen.M. 128.Jatill fyrverkerier menmedfärreskador.Fö. - 129.Demokratinsestetik.FortskarvolymIV. Demokratiutredningen.Ju. 130.Demokratinstrotj änarelokaltpartiarbeteförr ochnu.ForskarvolymX. Demokratiutredningen.Ju. 131.Närmarknadenbestämmer.ForskarvolymXI. Demokratiutredningen.Ju. 132.Valdeltagandeiförändring.ForskarvolymXII. Demokratiutredningen.Ju. 133.Kommurikontosystemetochrättvisan momsen,kommunernaochkonkurrensen.Fi. 134.FramtidssäkerIT-inñastrukturförSverige.N. 135.Stödtill ÖrebrouniversitetetochSödertörns högskolaförförbättringavledning,kontroll ochekonomiadministrativafunktioner.U. 136.Personval1998. Enutvärderingavpersonvalsreforrnen.Ju. 137.Hälsa likavillkor andrastegetmot nationellafolkhälsomål. 138.Fråncallcentertill kontaktcenter. Trender,möjligheterochproblem.N. 139.Effektivareoffentligupphandling. Förfortsattvälfärd,trygghetochtillväxt. Fi. 14 Ett nyttresegarantisystem.Fi. 14 FrånKunskapslyftettill enstrategiför livslångt lärande.U.

Statens 1999

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Premiärför personval.92

DetungaFolkstyret.ForskarvolymVI. Nyafonnänsrättsregler+Bilagor. l Demokratiutredningen.93 Invandrarskapochmedborgarskap.Demokratiutredningensslaiftserie.8 Statistikreformen. Utvärderingochförslagtill - Att slakta får i Guds Omreligionsfrihetoch utveckling.Bilaga: Uppsatserskrivnafor utvärderingen ett namn. avreformen.96 demokrati.Demokratiutredningensskriñserie.9 Olydigamedborgare.Omtlyktinggömmare Demoktatinsforgörare. Demokratiutredningensskriñserie.1 0 ochdjurrättsaktivister.

demolqatin Demokratiutredningensskriñserie.101 Bör avnationaliseras Regionreform försök förstastegenmot Demolcatiutredningensskriftserie.1 1 - Elektroniskdemokrati.Demokratiutredningens ennyregionalsamhällsorganisation.103

Nyasamboregler.104 skriitserie.12 Etik ochdemokratiskstatskonst. Handläggning ungdomsmål-enav utvärderingav1995års

Demokratiutredningens ungdomsmålsreform.108 skriftserie.1 3 Civilsamhälletsomdemokratinsarena.Någralcritiska Nytt systemför prövningavhyres-ocharrendemål.15 Artikel iEG:s7 vammârkesdirektiv. reflektioner.Demokratiutredningensskriftserie.l 12

Ändringari varumärkeslagen.19 Medborgarnaserfarenheter.ForskarvolymV.

Denskyddadeprovinsen.En Demokratiutredningen.1 13 essäomdemokratins värdeochvärdighet.Demokratiutredningens Denregionalasamhällsorganisationeni vissaeuropeiska skriftserie 22 stater.En översättningi urvalavantologinThe

Tillsynöveradvokater 3 1 IntermediateLevelof Governmentin EuropeanStates. mm. Comp versusdemocracy. 161 Utvecklingssamarbetepårättsområdet.32 Likvidation aktiebolag.3 6 ITi demokratinstjänst.ForskarvolymV11. av Demokratiutredningen.1 17 Demokratini denoffentligasektornsförändring. Kommunaluppdragsverksamhetinomkollektivtrafiken Demokratiutredningensskriftserie.40 utvärderingavförsöksverksamheten.1 18 Oberoende,ägandeochtillsyn i revisionsverksarnhet.43 - Avkorporativiseringochlobbyism.ForskarvolymXIII. Ekonomiskbrottslighetochsekretess.53 Globaliseringenochdemokratin. Demolaatiutredningen.121

Demokratiutredningens Konsumentprisindex.124 skriftserie.56 Löserjuridikendemokratinsproblem Politikensmedialisering.ForskarvolymIII.

Demokratiutredningensskriñserie.5 8 Demokratiutredningen.126

Brottsförebyggande Demokratinsestetik.ForskarvolymIV. arbetei landetskommuner.61 Representativdemokrati.Demokratiutredningens Demokratiutredningen.291

skriftserie.64 Demokratinstrotjänare lokaltpartiarbeteförr ochnu. - Demokratinochdet ForskarvolymX. Demokratiutredningen.130 gemensammabästa.Demokratiutredningensskriñserie.74 Närmarknadenbestämmer.ForskarvolymXI.

Maktdelning. orskarvolym Demokratiutredningen.13 l F Demokratiutredningen. 76 Valdeltagandeiförändring.ForskarvolymXII.

Demokratiutredningen.1 32 Demokratiteoriochmedborgarskap.ForskarvolymII. Demokratiutredningen. Personval1998. 77 Enutvärdering personvalsreformen.av 136 Demokratiopinioner. Demokratiutredningens Demokratipåremiss. slciftserie.80 Demokratiutredningensskriftserie.144 Förhandlingsersätmingtill hyresgästorganisation.81 Effektivareforverkandelagstiñning.147 Globalisering.ForskarvolymIX. Demokratiutredningen.

83 Utrikesdepartementet Civilsamhället.ForskarvolymVIII. Demokratiutredningen. 84 Ökadrättssäkerhetiasylärenden.16

Granskningskommissionens Sverigeochjudamastillgångar.20 betänkandeianledningav Brottsutredningeneftermordetpåstatsminister Följdleveransersambandmedi exportavkrigsmateriel.

01ofPalme.88 33 NäringslivetsutvecklingiÖstersjöregionen.125

Statens 1999

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Försvarsdepartementet Fina nsdepartementet

EffektivareTotalförsvarsstödiÖstersjöområdet.6 Märkväl 7

Internationellkonflikthantering attförberedasig Införselavbeskattadevaror.26

tillsammans.29 Kontantmetodför småföretagare.28

Underrättelsetjänstenenöversyn.37 Fastighetsmäklamämndeneffektivaretillsyn. 3 5

- - Ledandeforskning för säkerhetsskull.1 10 Mervärdesskatt Frivillig skattskyldighet.47

- - Jatill fyrverkerier-menmedfärreskador.128 Ennytullag.54

Begränsadfastighetsskatt.59 Socialdepartementet Bilen,miljönochsäkerheten.62

SteriliseringsñåganSverige1935-1975.i Ekonomisk Källskatt utdelningochroyaltytill begränsat-

ersättning.2 skattskyldiga.79

GarantipensionochBosättningstilläggför Vårdslöskreditgivningsamtsekretessi bankerm.m.82

personer föddaår 1937ellertidigare.17 Förmånerochökadelevnadskostnader.94

Lindqvistsnia niovägarattutvecklabemötandetav Skatt Tull- Exekution Nonnerförbehandlingav

- - -

medfunktionshinder.2 1 personuppgifter.105 personer Bo Betalarätt.Särskildaboendeformerför äldre KonsumenternaochIT- enutredningomdatorer,

tryggtsamtavgifterför äldre-ochhandikappomsorg.33 handelochmarknadsföring.106

Ökadesocialbidrag.Enstudieominkomsteroch Kommunkontosystemetochrättvisan

socialbidragåren1990till 1996.46 momsen,kommunernaochkonkurrensen,l 33

Smittskydd,samhälleochindivid.DelA+B.5 1 Effektivareoffentligupphandling.

lnkomstprövning bostadstilläggtill pensionärer.52 Förfortsattvälfärd,trygghetochtillväxt. 139

av Barnombudsmannenföreträdareför barnoch Ett nyttresegarantisystem.140

ungdomar.65 Nordiskmiljömärkning detstatligaengagemanget.

- Godvårdpålika villkor statensstyrning 145

- om

hälso-ochsjukvården 2+ bilagor. 66 Pådeboendesvillkor. Allmärmyttanpå2000-talet.148 av Oseriösabostadsfönnedlare.71

Utbildningsdepartementet Boendesocialaeñ°ekter konkurserochav

rekonstruktioner bostadsrättsföreningaroch Godsedi forskningen.4

egnahem.72 Vuxenutbildningför alla Andraåretmed

Handikappombudsmannensframtidaförutsättningaroch Kunskapslyñet.39

arbetsuppgifter.73 Att läraochleda Enlärarutbildningför samverkan

statsbidragtill handikapporganisationer.89 ochutveckling.63

Narkotikastatistik.Omsamhälletsbehovavinformation Gentelcniknämnden.70

omnarkotikautveclding.90 Likvärdigavillkor.98

Socialtjänst utveckling.Deli AochB Bilagor. 97 Ansvarsfördelningför internationellaprogram

- Översynavstiftelsenför internationellrapporteringav påutbildnings-ochungdomsområdet.102

läkemedelsbiverkningar.99 UtvärderingenavKY. 1 19

Behandlingavpersonuppgifterinomsocialtjänsten. KY-Kvaliñcerad yrkesutbildning.122 109 Stödtill ÖrebrouniversitetochSödertörnshögskola

Matsommedicin.1 14 för förbättringavledning,kontrolloch

Frånenarttill enarman transplantationfråndjur till ekonomiadministrativañmktioner.135

w människa.120 FrånKunskapslyftettill enstrategiför livslångtlärande.

Hälsapålikavillkor andrastegetmotnationella 141

folkhälsomål.137

Rapportomförskrivningsregler.Förtydligandeom J ordbruksdepa rtementet

gällandereglerför attettläkemedelskallingåi

Yrkesñsketskonkurrenssituation.3 läkemedelsfönnånen.143

Samema ettursprtmgsfolkiSverige.25 Upphandling hälso-ochsjukvårdstjänster.149 -

av Jordbrukochmiljönytta nyttmiljöprogramför jordbru-

-

ket.7 8

Statens 1999

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Kulturdepa rtementet Nyamål3 för utvecklingavmänskligaresurseri

arbetslivet.107 Denframtidakommersiellalokalradion.14

Att sökakostnadseffektivalösningarinom Frågortill detindustriellasamhället.18

klimatonnådet.l 1l Yttrandefrihetenochkonkurrensen Förslagtill

- Handelmed i konkurrens.1 15 mediekoncentrationslag 3 0 gas

m.m.

FramtidssåkerIT- infrastrukturför Sverige.134 Svensktmedborgarskap.34

Åtgärdsförslag Fråncallcentertill kontaktcenter. Bevaradokumentärfilmenskulturarv.

Trender,möjligheterochproblem.1 38 samtförslagtill ettcentrumför dokumentärfilmochen filmvårdscentral.41

Milj ödepa rtementet Invandraresomföretagare.49 Konvergensochförändring.Samordning lagstiñ- Slutförvaring kärnavfall.Kommunernaochav

av ningenför medie-ochtelesektorema.55 platsvalsprocessen.45 Brandkatastrofeni Göteborg. skyddsjaktpåvarg.50 DrabbadeMedierMyndigheter.68 KARNAVFALL metod plats miljökonsekvens.

- - - Bibeln-textema. KASAMsyttrandeöverSKBsFUD-prograrn98.67

Gamlatestamentet Volym Rättplatstorvindkraften.Del ochDel1 75

Gamla II. Volym Grönanyckeltal följ denekologiskaomställningen.

testamentet -

Tillägg till Gamla Deapokryfaeller 127

testamentet.

deuterokanoniskaslo-iftema.Volym Miljöbalksutbildningen dokumentation,utvärdering-

Nya Volym4.100 ochförslag.142

testamentet. Mötesplatsför designochkonsthantverk.123 sammanhållenrovdjurspolitilc. Bilagor.146+

Näringsdepartementet Effektivavärme-ochmiljölösningar.5 Utvecklingavmänskligaresurseriarbetslivet. Förslagtill inriktningavnyamål inom3 EG:sstrukturfonder.23 EG:sstrukturstöd.Ny organisationför degeografiskt avgränsadestrukturfondsprogrammen.24 Delta Utredningenomdeltidsarbete,tillfälliga jobb

och arbetslöshetsersättningen.27 Nyluftfartslag.42 Öppenelmarknad.44 LäraavEstonia.Denandradelrapportenoch slutredovisning.48 Rikstrafiken-Ennymyndighet.5 7 Kundvänligaretaxi.60 Individenocharbetslivet.Perspektivpådetsamtida arbetslivetkringsekelskittet2000.69 Bredbandförtillväxt i helalandet.NäringsgregionalochvålfärdspolitiskaaspekterpåIT-infrastrukturen. 85 PC:närdöd-länge levePC:n Nyamöjligheterför Sverige.Enrapportfrånhearingen"EñerPC:n" anordnad IT-kommissionenav juni 1999186 Vagnbolagförjärnvägen.87 Enöversynavjämställdhetslagen.9 l Småskaligelproduktionsamtmätningochdebitering avelförbrulming.95

fakta info direkt

Tel08-587671oo.Fax08-58767171.

Box6430.11382Stockholm.

order@faktainfo.sewwwfaktainfose

ISBN 91-7610-711-6

ISSN 0375-250X