Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

ARVODEN FÖRVÅRD HOS PRIVATPRAKTISERANDE LÄKARE

Betänkande av Specialisttaxeutredningen

H5

Statens offentliga utredningar

gå 1992118

EE

Socialdepartementet

Arvoden för Vård hos

privatpraktiserande

läkare

Betänkande

av Slecialisttaxeutredningen

Stockholm 1992

Förlaget, också uppdrag av regeringskansliets SOU och Ds kan köpas från Allmänna som ombesörja remissutsandningar av dessa publikationer. törvalmingskontor

Adress Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 081739 96 30 Telefax 08739 95 48

Informationsbokhandcln, Malmtorgsgatan Stockholm. Publikationerna kan ocksåköpas i

REGERINGSKANSLIETS ISBN 91-38- 13216-8 OFFSETCENTRAL ISSN 0375-250X Stockholm 1992

SOU l992ll8

Till statsrådet

Bo Könberg

Genom beslut vid regeringssammanträdeden 12 mars 1992 bemyndigade regeringen statsrådetKönberg dels att tillkalla en särskild utredaremeduppdrag att göra översyn en av läkarvårdstaxan, dels att besluta om sakkunniga, sekreterare experter, och annat biträde utredaren. Med stöd av detta bemyndigande förordnades den 10 april 1992 bitr. försäkringskassedirektörenPer-Ove Karlsson som särskild utredare. Att som experter biträda utredningen förordnades den 10 april 1992 direktören Björn Ekwall, Sveriges Läkarförbund, utredaren Kerstin Sjöberg, Landstingsförbundet, enhetschefenCatharina Lindberg, Riksförsäkringsverket,överläkarenRikard Morawski, Riksförsäkringsverket, koordinator Bo Jordin, Socialstyrelsenoch departementssekreteraren Per-Olof Bürén, Socialdepartementet. Den 25 maj 1992 förordnades även departementssekreterarenMonica Albertsson, Socialdepartementet, att expert biträda utredningen. som Avdelningsdirektören Barbro Wall har sedanden l maj 1992 varit sekreterarei utredningen. Under arbetet med detta betänkandehar sekretariateti vissadelar biträtts av kammarrättsassessomOlof Eklund. Utredningen, som antagit namnet Specialisttaxeutredningen får härmed överlämna betänkandetArvoden för vård hosprivarpraktiserande läkare. Arbetet med utredningen är härmedavslutat.

Stockholmden I 7 november I 992

Per-Ove Karlsson

Barbro Wall

SOU 1992118

Innehåll

Sammanfattning

Författningsförslag Utredningsuppdraget

Direktiven Bakgrund Utredningsarbetet Nuvarande system för läkarvårdsersättning Inledning Gällande ersättningssystem Problem med nuvarandeersättningssystem Utgångspunkten för ett nytt ersättningssystem

Inledning Vård hos privatpraktiserande läkare Förslaget om ett husläkarsystem Privatläkarkârens omfattning Röntgen- och laboratorieundersökningar EG-aspekter på läkare inom försäkringen En ny modell för läkarvårdsersättning

Inledning Konstruktion av ett moderniserat ersättningssystem 4.2.1 Arvodesgrupper 4.2.2 Arvodesnivåer 4.2.3 Övriga ersättningar 4.2.4 Patientavgifter 4.2.5 Ekonomiskt tak för ersättning från försäkringen Särskilda frågor Särskild taxa för läkare fr.0.m. det är läkaren fyller 66 år Åldersgräns Flera åtgärder vid ett och samma besök Läkarvårdsersättning för högst 6 000 besök per år Vikariatssystemet Sanktionsreglerna

lnnehállvöneckning SOU 1992118

den Fdrsäkringsanslutna privatläkarvården 59 Administration av

59 Läkarnas anslutning läkarvárdsersättning 60 Utbetalning av 61 Uppföljning 62 Kvalitetssäkring ersättning för läkarvård 62 Fastställelseav

modellen. Effekter för försäkringen och Analys av sjukvårdshuvudmännen

Inledning Kostnadsberäkningar Administrationskostnader för Försäkringen

Kostnader för sjukvárdshuvudmânnen

Övergångsbestämmelser och tidpunkt fdr genomförande av 69 utredningens förslag

Övergångsbestämmelser 69 8.1 genomförande utredningens förslag 69 8.2 Tidpunkt för av

direktiv 7 1 Bilaga l Utredningens

2 Tabell Normalarvode, reducerat arvode och ekonomiskt tak Bilaga specialitet 75 för resp.

SOU l992zl l8

Sammanfattning

Bakgrund

Gällande läkarvårdstaxa trädde i kraft den januari 1 1975. Sedansin tillkomst har den

inte varit föremål för någonallmän översyn. Synpunkterhar under senare år framförts

att taxan är föråldrad. Från skilda håll har framhållits inte följt att taxan med i den medicinska utvecklingen och att arvodesnivåerna inneburit att anslutnaläkare haft svårt

att konkurrera med den offentliga vården. Vidare har försäkringskassornasvårigheter att följa upp läkarnas taxetillämpning. Detta beror bl.a. att kassoma inte har författningsenlig rätt att ta del av patientjoumalema. Taxan har dessutom en kostnadsdrivande effekt.

Uppdraget

Med utgångspunkt från att ett system med husläkare skall ha införts i hela landet vid utgången av år 1995 har jag fått i uppdrag utarbeta att ett förslag till ett moderniserat ersättningssystemför övrig specialistvård. direktiven I anges att ersättningssystemet skall

utformas så att specialistläkarnas insatser inriktas sådanaundersökningar mot och behandlingar, som ligger inom derasspeciella kompetensområde.Utformningen av ersättningssystemetskall också underlättaför privatpraktiker att i framtiden bedriva kvalien ñcerad mottagningsverksamhet.

I uppdragetingår även att se över vissabestämmelser i läkarvårdstaxan, nämligen den särskilda taxan för läkare fyllt 66 år, regeln arvodet som att omfattar samtliga åtgärder vid ett och samma besök, begränsningen för utbetalning av läkarvårdsersättning till 6 000 besök per kalenderår, vikariatsreglerna och sanktionsreglema.

Läkare omfattas de föreslagna som av arvodesbestämmelserna

I jämförelse med gällande Iäkarvårdstaxaföreslår jag ingen utökning av antalet specialiteter. Dock förs specialiteten klinisk fysiologi under specialiteten invärtes sjuk-

domar.

[departementspromemorian husläkarsystemföreslås om ett att en läkare som är specialist i allmänmedicin skall kunna etablera sig som husläkare. Jag anser därför att en läkare med specialistkompetensi allmänmedicin inte skall få anslutastill försäkringen

om han är verksam som husläkare. Har hanspecialistkompetens även i annan specialitet bör han dock kunna anslutasför verksamhetinom dennaspecialitet.

För bl.a. anpassningentill EG föreslår jag att läkare som saknar specialistkompetens

även fortsättningsvis skall kunna vara anslutnatill ersättningssystemet för privatprakti-

serandeläkare.

Sammanfattning SOU 1992 18 l

Arvoden

ersättningsmodell jag föreslår är uppbyggd tre arvodesgrupper med utgångspunkt Den s.k. normalarvode. Nonnalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga i ett läkares verksamhet. Det utgör ett genomsnittsarvode för den medicinska delen av en undersökningar eller behandlingar utförs av en läkare, som rådgivning samt de som kvalificerad mottagningsverksamhet med i huvudsak inriktning på undersökdriver en behandlingar inom sin specialistkompetens. Beloppet för normalarvode är ningar och utgångspunkt från kostnaden för mottagningen och den årliga besöksberäknat med

volymen och varierar därför mellan specialitetema. undersökningareller behandlingar utförs läkaren själv eller under hans Enklare som av överinseendeersätts med ett lägre arvode, enkelt arvode.

Eftersom vissa åtgärder tidsmässigaeller kostnadsmässiga skäl inte ryms inom av dessa ersättas med högre arvode. Jag föreslår att sådana åtgärder normalarvodet bör ett i särskild förteckning och ersätts med s.k. särskilt arvode. upptas en innebär alla prestationsersättningar med undantag för åtgärder enligt Mitt förslag att l och 7 delar arvodesgruppema 2 och 6 i gällande läkararvodesgruppema samt av innefattas i normalarvodet för specialitet. Dock inräknas inte samtalsvårdstaxa resp. behandling meddelas läkare som också är legitimerad psykoterapeut. För som av en behandling föreslår jag även fortsättningsvis separat arvodesbestämmelse. denna en

Ekonomiskt tak

skapa förutsättningar för att i förväg bättre kunna bedöma storleken av kost- För att för den försäkringsanslutna privatläkarvården föreslår jag följande. En gräns. naderna ekonomiskt tak, införs för varje specialitet anger att om de arvoden en läkare ett som sammanlagt uppburit under ett kalenderår uppgår till ett visst belopp så utbetalas där-

ingen läkarvårdsersättningtill läkaren för resterande del av året. I det ekonomiska efter enkelt arvode och arvode för rådgivning i födelsekontrollerande syfte taket ingår inte abort eller sterilisering. Trots att läkare nått upp till det ekonomiska taket eller om en sin specialitet kan dock efter godkännande från sjukvårdshuvudmannen försäkringsför läkarvårdsersättning får betalas ut för åtgärder med särskilt arvode kassan besluta att

till en i beslutet fastställd högre nivå. upp ekonomiska taket bygger de uppgifter mottagningskostnader och besöks- Det om för varje specialitet legat till grund för beräkningen av normalarvodet. Jag volym som normalarvode skall debiteras till dess att de arvoden som en läkare sammananser att lagt uppburit under ett kalenderår uppgår till de belopp. som motsvarar den mottag-

inklusive läkarlön, socialavgifter och pensionsavsättning som ligger till ningskostnad grund för beräkningen normalarvodet för specialitet. Därefter föreslår jag att av resp. läkare får tillgodoräkna sig ett reducerat arvode per patientbesök till dess att de aren uppburit sammanlagt uppgår till det belopp angetts som ekonomiskt tak voden han som

för läkarens specialitet.

SOU 1992l 18 Sammanfattning

Åldersgräns

Jag anser att en åldersgränsbör införas som innebär att en läkare fyllt 70 år inte som längre fâr vara anslutentill försäkringen. Däremot skall en läkare grund ålder inte av erhålla lägre arvode än sina kolleger.

Vikariat

För att underlätta administrationen av ärenden om vikariat föreslår jag att en bestämmelse införs med följande innebörd. Om vikariaten för en läkare inte överstiger sammanlagt sextio dagar för âr räknat får en annan läkare föras upp som vikarie på förteckningen hos försäkringskassan utan att kassanprövar skälet till att den ordinarie läkaren inte själv driver sin verksamhet.

Sanktionsregler

Att utesluta en läkare från försäkringssystemet genom att föra av honom från förteckningen medför allvarliga konsekvenserför läkaren. Jag föreslår därför att en försäkringskassai vissa fall skall besluta att, under en tid av längst tre månader, avstänga läkaren från ersättning från försäkringen. De fall jag syftar är när läkaren brutit mot en föreskrift i den föreslagna förordningen om arvoden till privatpraktiserande läkare. men förseelsenär att ansesom ringa med hänsyntill värde och övriga omständigheter.

Uppföljning

Konstruktionen med ett normalarvode per patientbesökför den huvudsakliga delen av en läkares verksamhet medför enligt min uppfattning att det är nödvändigt att försäkringskassoma får förbättrade möjligheter att följa upp läkarnasersättningsansprák. Jag föreslår därför att kassornaför detta ändamål ges författningsenlig rätt att ta del av en ansluten läkares patientjournaler.

SOU 1992118

Författningsförslag

l. Förslag till Förordning om arvoden till privatpraktiserande läkare Regeringen föreskriver följande.

Inledande bestämmelser l § Denna förordning skall tillämpas läkarvård enligt 2 kap. 5 § lagen 1962381 om allmän försäkring samt rådgivning enligt lagen 1974525 ersättning för om födelsekontrollerande verksamhet m.m. som lämnas av privatpraktiserande läkare som är uppförd en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Med sjukvårdshuvudman avses i denna förordning landstingskommuneller kommun som inte tillhör landstingskommun.

2 § Förordningen omfattar vård eller rådgivning som avses i 1 § och som meddelas av en läkare med någon av följande specialiteter vilka mot numrering och svarar terminologi i förordningen 1984545 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. enligt nedan.

specialitet specialitet enligt förordningen om behörighet att utöva yrke inom hälsooch sjukvården m.m.

Allmänmedicin 4 Anestesiologi li Bamaälderns invärtes sjukdomar 3a-e Hudsjukdomar och veneriska sjukdomar lnvärtes sjukdomar Za-k, 7foch 13 Kirurgiska sjukdomar la-h Kvinnosjukdomar och förlossningar Psykiska sjukdomar Ögonsjukdomar Öron-. näs- och halssjukdomar Tumörsjukdomar Nervsjukdomar

Förordningen omfattar även sådan läkarvård eller rådgivning i l § och som avses som ges av läkare som saknar kompetensbevisför specialitet enligt denna förordning. en

SOU 1992l 18 12 Färfattningsförslag

Anslutning

läkare förs efter ansökan förteckning hos den all- 3 § En privatpraktiserande upp verksamhetsområde han har för avsikt att bedriva männa försäkringskassa inom vars sjukvårdshuvudmannen tillstyrker att han förs upp förteckningen. Om läkarvård om försäkringskassas verksamhetsområde finns mer än en sjukvårdshuvudman det inom en verksamheten kommer att bedrivas ha tillstyrkt att skall den huvudman hos vilken

läkaren förs upp förteckningen. stycket behövs dock inte när läkaren har för avsikt att bedriva Tillstyrkan enligt första

heltidsverksamhet och befintlig praktik från läkare som är ansluten till försäkringen samt övertar en en verksamheten vidare med i huvudsak oförändrad inriktning, eller bedriver inom stödområdena l och 2 enligt förordningen nyetablerar sig på en ort 1990642 regionalpolitiskt företagsstöd eller inom någon av följande kommuner om i Jämtlandslän eller Nordmaling, Robertsfors Nordanstig i Gävleborgs län, Krokom

eller Vännäs i Västerbottens län. andra stycket l föreligga även om den läkare som har Ett Övertagande enligt anses bedriva verksamhet där under högst ett år, räknat överlåtit praktiken avser att fortsätta tillträde. Som förutsättning härför gäller att den läkare från den Övertagande läkarens 65 år vid tillträdet i fråga och att läkarnas sammanlagt som överlåtit praktiken fyllt överstiga den beloppsgräns anges i 8 § andra uppbuma arvode inte kommer att som enligt detta styckeär uppfyllda får bådaläkarna samtidigt stycket. Om förutsättningarna

anslutna till försäkringen. vara stycket l bör försäkringskassan inhämta yttrande från sjuk- I fall som avses i andra kassan fattar beslut att föra upp läkaren förteckningen. vårdshuvudmannen innan om förts förteckningen kan egen begäran föras av från denna En läkare som upp månader efter det framställningen kommit till försäkringskassan. med verkan tre att läkare från förteckningen från och med den månad Försäkringskassan skall föra av en

då läkaren fyller 70 år.

i 3 § första stycket behövs inte för en läkare som tillfälligt 4 § Tillstyrkan som avses förteckningen uppförd läkare grund av sjukdom eller annat vikarierar för en som delvis förhindrad driva sin verksamhet. Tillstyrkan begodtagbart skäl är helt eller att vikarie när förteckningen uppförd läkare inte själv driver hövs inte heller för en en sammanlagd tid längst sextio dagar för år räknat. sin verksamhet under en av

sjukvårdshuvudman får inte föras upp förteckning 5 § En läkare som är anställd hos veckoarbetstidenhos sjukvårdshuvudmannen är lägst l7 timhos försäkringskassan om läkarpsykoanalytiker, lägst 20 timmar. Har läkaren förts upp mar eller, i fråga om skall han föras från den. om han ökar veekoarbetstidenhos förteckning hos kassan, av sjukvårdshuvudmannen till lägst timantal som anges i första meningen. i första stycket får läkare är anställd hos sjuk- Utan hinder av föreskrifterna en som förteckning hos försäkringskassan som tillfällig vikarie vårdshuvudman föras upp

enligt 4 läkare förts på förteckning hos försäkringskassan får En privatpraktiserande som upp förteckningen enbart grund att han tillfälligt upphör med eller inte föras av från av privatpraktiker för att vikariera inom den offentliga sjukinskränker verksamheten som

vården. är specialist i allmänmedicin får inte föras upp förteckning hos 6 § En läkare som

SOU 1992 8 l l Fitfamziizgsiirslag

försäkringskassan om han är verksam som husläkareenligt lagen 099300 husom läkare. Om läkaren har specialistkompetensockså i annan specialitet får han dock för verksamhet inom denna specialitet vara uppförd sådanförteckning.

Arvoden och patientavgifter 7 § Normalarvodet enligt 8 § utgör ett enhetligt arvode för medicinsk rådgivning och undersökning eller behandling som utförs av en läkare med specialistkompetens enligt 2 För rätt till ersättning i form av normalarvode vid ett läkarbesök skall läkarens vårdinsatser i direkt kontakt med patientenuppgåtill minst hälften av tidsátgångenför besöket. LäkarbesÖketskall vidare omfatta anamnesupptagninginnefattandepsykosociala faktorer och undersökning med för specialiteten vedertagnaundersökningsmetoder, 2. bedömning och rådgivning eller information, eller behandling med för specialitetenvedertagnabehandlingsmetoder. En läkare som saknar specialistkompetensenligt 2 § får tillgodoräkna sig ett normalarvode för vârdinsatservid ett läkarbesök som består av anamnesupptagningoch undersökning. bedömning och rådgivning eller behandling. Vid besöketskall läkarens vårdinsatser i direkt kontakt med patienten uppgå till minst hälften av tidsåtgångenför besöket. Normalarvode som avses i första, andra och tredje styckena utges under förutsättning att läkarens tidsåtgång i direkt kontakt med patienten i genomsnitt per kalendermånad uppgår till minst det antal minuter som anges i 8 § första stycket tabell. Om en läkare i sin mottagningsverksamhetinte uppfyller förutsättningarnaenligt första och andra styckenafår en försäkringskassabesluta att läkaren inte har rätt att tillgodoräkna sig högre arvode än som gäller för läkare som avses i tredje stycket.

8 § Normalarvode får för läkare medspecialistkompetensrespektive utan sådankompetens tillgodoräknas med högst följande belopp under förutsättning att de arvoden vilka en läkare sammanlagt har uppburit under ett kalenderår inte överstiger nedanstående belopp.

Färfartningsfbrslag SOU 1992 l 18 l4 Läkare Normalarvode Tidsâtgáng Sammanlagt upp-

sjukdomar Hudsjukdomar och 529 20 l 849 800

veneriska sjukdomar sjukdomar 544 25 l 630 800 invärtes Kirurgiska sjukdomar 548 20 1 918 000 Kvinnosjukdomar och 544 20 l 903 000

förlossningar

nâshalssjukdomar

Utan kompetens

sammanlagt uppburit arvoden under ett kalenderår vilka överstiger i Om en läkare första stycket nämnda belopp får för läkare med specialistkompetens respektive utan reducerat arvode tillgodoräknas med högst följande belopp under sådan kompetens ett förutsättning de arvoden vilka läkaren sammanlagthar uppburit under ett kalenderår att inte överstiger nedanstående belopp.

Reducerat arvode Sammanlagt uppburet Läkare högst kr arvode kr

Allmänmedicin 196 1 929 600 243 2 292 200 Anestesiologi Barnaåldems invärtes sjukdomar 280 l 948 300 och veneriska 212 2 220 700 l-ludsjukdomar sjukdomar sjukdomar 237 l 985 800 invärtes

Psykiska sjukdomar Ögonsjukdomar 232 2 172 400 Öron-, och halssjukdomar 201 2 034 900 näs- Tumörsjukdomar 207 l 765 200 334 l 875 900 Nervsjukdomar specialistkompetens 129 l 276 400 Utan

SOU 1992 l l8 Fözfattningsjörslag

För samtalsbehandling som meddelas av läkare som också är legitimerad psykoterapeut är arvodet högst 643 kronor, om den tid som åtgår för behandling i direkt kontakt med patienten överstiger 45 minuter. För mindre omfattande rådgivning. undersökningeller behandlingän som angetts i 7 § och som utförs av läkaren själv eller under hans överinseendefår läkaren endast tillgodoräkna sig enkelt arvode med 100 kronor per patientbesök. För särskilt krävandeåtgärder som finns upptagna i en särskild förteckning till förordningen får en läkare medspecialistkompetenstillgodoräkna sig särskilt arvode. Arvodesbeloppet utgörs av normalarvodet för läkarens specialitet enligt första stycket multiplicerat med det poängtal som åtgärdenhar i förteckningen. När arvoden som en läkare sammanlagthar uppburit under ett kalenderår överstiger i andra stycket nämndabelopp får läkaren högst tillgodoräkna sig enkelt arvode enligt fjärde stycket. Riksförsäkringsverket får meddelaföreskrifter om ersättning för läkarutlåtanden.

9 § För rådgivning som lämnasi födelsekontrollerandesyfte eller abort eller steriom lisering får läkaren tillgodoräkna sig normalarvode. Normalarvodet utgör även ersättning för inprovning av pessar, insättning av livmoderinlägg eller subkutan implantation och uttagande av preventivmedel. Gör läkaren inte gynekologisk undersökning i en samband med rådgivning i födelsekontrollerande syfte får läkaren tillgodoräkna sig enkelt arvode enligt 8 § fjärde stycket. Vid gynekologisk undersökningersätts pessar. införare och det första behovet av kemiska medel med 270 kronor utöver normalarvodet. Detta gäller även när pessaret med tillbehör efter förskrivning kan hämtaspå apotek utan kostnad för patienten. Vid gynekologisk undersökningersättslivmoderinlägg med l lO kronor utöver normalarvodet.

10 § Arvode för läkarbesök innefattar betalning för kliniska laboratorieundersökningar som anges en i särskild förteckning. Om en laboratorieundersökning enligt första stycket inte utförs den anslutne läkarens mottagning skall läkaren själv stå för kostnaden.

11 § Ersättning för läkareskostnaderför resa med egen bil vid sjukbesök lämnas med det belopp som anges i anvisningarna till 33 § 3 kommunalskattelagen 1928370. c. Om särskilda skäl föreligger utges även ersättning för resa med annat fárdmedel. Ersättning för resa med egen bil får beräknas utan hinder kostnadenskulle ha av att blivit lägre om annat fardmedel använts. För varje sådan beräknas, antalet resa oavsett sjukbesök per resa, en minstaersättning 10kronor. Om särskilda skäl inte föranleder av annat, får avståndet till den sjuke från den anlitade läkarens mottagning inte beräknas överstiga avståendettill den sjuke från denneshusläkareeller den allmänna mottagning som är inrättad för den ort där den sjuke vistas.

12 §Den försäkrade betalar efter hänvisningfrån husläkarepatientavgift med högst 100 kronor. Saknas sådan hänvisning betalar den försäkrade patientavgift med högst 300 kronor.

13 § Försäkringskassanbetalar genom läkarvårdsersättningskillnaden mellan arvode och patientavgift enligt denna förordning. Om en försäkrad enligt 21 § är befriad från

Förfarrningsjörslag SOU 19921 18

avgifter i 12 skall försäkringskassan betalaäven sådan avgift att betala de som anges genom läkarvårdsersättning. Arvode för rådgivning enligt 9 § betalas helt genom läkarvårdsersättning. Även arvode för provtagning i syfte att utröna om samhällsfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen 19881472 föreligger och för undersökning och rådgivning i samband

med provtagningen betalashelt genom läkarvårdsersättning. Resekostnadsersättning enligt ll § betalas av försäkringskassan. sjukvård i 2 § andra stycket 5 och 6 förordningen 1984908 Arvode för som avses ersättningar till sjukvârdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen om vissa 1962381 allmän försäkring betalas helt genom läkarvårdsersättning. om Sammanlagt uppburet arvode i 8 § första och andra styckena omfattar inte som avses arvode enligt 8 § fjärde stycket och 9 sammanlagt uppburet arvode i 8 § första och andra styckena räknas in I som avses även arvoden för besök görs hos en sådan vikarie som avses i 4 som

14 § Arvode för läkarvård utgör ersättning för samtliga åtgärder vid ett rådfrågningstillfälle inberäknat läkemedelsförskrivning och provtagning för klinisk laboratorieundersökning. I arvodet ingår också betalning för läkarintyg som behövs för att ut sjukpenning eller sjuklön samt för förbands-och annat förbrukningsmaterial.

Arvodet för rådgivning enligt 9 § omfattar även förskrivning av preventivmedel 15 § och kostnader för preventivmedel som lämnas ut vid läkarbesöket.

§ Leder bestämmelserna i förordningen till att arvodes- eller ersättningsbelopp komutgå i brutet krontal, avrundas belopp slutar öretal från och med femtio mer att som uppåt och annat öretal nedåt till helt krontal.

Remiss

17 § För laboratorieundersökning utförs av Statens bakteriologiska laboratorium som ersättning från den allmänna försäkringen enligt föreskrifter som Riksförsäklämnas ringsverket meddelar, undersökningen utförs efter remiss från om är ansluten till försäkringen, eller en läkare som läkare är anställd studerandehälsovårdsorganisation. en som av

Övriga bestämmelser

läkare är ansluten till försäkringen får inte meddela läkarvård eller räd- 18 § En som arvodeän följer denna förordning. För all vård som omfattas givning mot högre som av förordningen skall läkaren lämna läkarvårdsräkning till försäkringskassan och redoav uppgifter Riksförsäkringsverket föreskriver. Sådan provtagning, undersökvisa de som rådgivning i samband med provtagning avses i 13 § tredje stycket skall ning eller som uppgift patientens identitet, redovisas särskilt till kassan enligt föredock, utan om meddelar. Formulär för läkarvårdsräkning fastställs av verket. skrifter som verket läkare är begäran försäkringskassa, Riksförsäkringsverket eller domstol skyl- En av ärende läkarvårdsersättning lämna upplysningar samt förete journal och dig att i om övrigt material rör undersökning eller behandling av en försäkrad. som

SOU 1992 18 l Flirfattningsförslag I7

En läkare, som utför behandlingenligt avtal med en sjukvårdshuvudman,får uppbära ersättning från sjukvårdshuvudmannenenligt grunder som denneoch läkaren kommer överens om. Uppgår arvoden som en läkare sammanlagtunder ett kalenderår uppburit till belopp enligt 8 § andra stycket får läkaren ändå tillgodoräkna sig särskilt arvode enligt 8 § femte stycket under förutsättning att sjukvårdshuvudmannen godkänt att nämndabelopp får överskridas. Försäkringskassan prövar efter ansökan frågor om rätt till arvode enligt detta stycke. - Läkarvårdsersättning kan innehållas i avvaktan att sådanauppgifter lämnas som avses i första stycket.

19 § Om en läkare som är anslutentill försäkringen bryter föreskrift i denna mot en förordning får försäkringskassanbesluta att han skall föras från kassans förteckning. av Ett avförande från förteckningen meddelasför en viss tid, lägst ett och högst tre år. Under dennatid får en annan försäkringskassainte föra upp läkaren sin förteckning över anslutna läkare. Bestämmelsernai 3 § första fjärde styckena om förutsättningar för anslutning till försäkringen tillämpas beträffandeläkare, som begär att åter föras upp på förteckningen. Är förseelse som i första stycket sägs, med hänsyntill värde och övriga omständig-

heter, att anse som ringa får försäkringskassan besluta att läkaren skall avstängas från rätt till ersättning enligt denna förordning i högst tre månader. Under denna tid får en annan försäkringskassainte föra upp läkaren sin förteckning över anslutna läkare. Föreskrifterna om återbetalningsskyldigheti 20 kap. 4 § lagen 1962381 allmän om försäkring skall tillämpas ersättningar försäkringskassanbetalar enligt denna som ut förordning. Föreskrifterna i 20 kap. 10-13 §§ lagen om allmän försäkring om omprövning och ändring av försäkringskassasbeslut samt överklagande försäkringskassas och domav stols beslut tillämpas i ärenden enligt första och andra stycket. Ett beslut av en försäkringskassaeller av en annan domstol än försäkringsöverdomstolen i ärenden som avses i första och andra stycket gäller dock omedelbart endast om kassan eller domstolen särskilt förordnar det.

20 § Uppkommer kostnadmedanledning av att patient uteblivit från avtalat läkarbesök, får patientavgift ändå tas ut av patienten. Läkarvårdsersättning utges inte i fall i första stycket. som avses

21 § Ett exemplar av dennaförordning skall finnas tillgängligt på för patienterna väl en synlig plats inom läkarens mottagning. Den som ger vård enligt dennaförordning skall begäran den försäkrade anteckna av betalda patientavgifter enligt 12 § fastställt formulär. En försäkrad som för viss tid har uppnått kostnadsbefrielseenligt 7 § lagen 198149 om begränsning av läkemedelskostnader, är även befriad från betala patientm.m. att avgifter enligt 12 § under samma tid.

22 § Närmare föreskrifter för tillämpningen av dennaförordning meddelas Riksförav säkringsverket.

Färfattningsförslag SOU l992 l 18 l8

Förteckningar i 8 § femte stycket och lO § fastställs av Riksförsäkringssom avses verket efter samråd med Socialstyrelsen.

Övergångsbestämmelser

förordning träder i kraft den 1993. Genom förordningen upphävs Denna

läkarvårdstaxan 1974699. upphävda gäller dock fortfarande i fråga om arvode till privatpraktiser- Den taxan

ande läkare som avser tid före ikraftträdandet. specialistkompetens i allmänmedicin jämställs i fråga om rätt Med läkare som har enligt 7 § dels läkare etablerat sig i allmän praktik före den l att tillämpa arvoden som erhållit Sveriges läkarförbunds allmänläkardiplom och juli 1969, dels annan läkare som

etablerat sig i allmän praktik före utgången av år 1973.

försäkringskassa får medge att läkare efter juni 1985 nyetablerar sig 4. En en som stödområdena l eller 2 enligt förordningen 1990642 om regionalpolitiskt ort inom kommun sägs i 3 § andra stycket får tillämpa arvoden företagsstöd eller inom som överstiger de i 8 § första, andra, fjärde och femte styckena med 20 procent. som försäkringskassa får medge att läkare, efter juni 1985 nyetablerar sig på ort En en som de i föregående stycke nämnda stödområdena och kommunerna, får tillämpa utanför i 8 § första, andra, fjärde och femte styckena angivna arvoden som överstiger de med 10 dock inte etableringen sker inom någon av följande komarvodena procent, om

muner Danderyd, Ekerö, Haninge, Huddinge, Järfälla, Lidingö. Nacka, Salem, Botkyrka, Sollentuna, Solna, Stockholm, Sundbyberg, Tyresö, Täby, Upplands-Bro. Sigtuna, Väsby, Vallentuna, Vaxholm, Värmdö, Österåker, Upplands Kungälv, Lerum, Mölndal, Partille, Öckerö, Härryda, Göteborg, Kungsbacka, Kävlinge, Landskrona, Lomma, Lund, Malmö. Staffanstorp, Burlöv, Helsingborg.

Svedala, Trelleborg, Vellinge. Försäkringskassa får även medge läkare som avses i första eller andra stycket att en arvode enligt 8 § första och andra styckena får höjas med det sammanlagt uppburet procenttal i första eller andra stycket i denna punkt. som anges Arvodeshöjning enligt första eller andra stycket skall efter två år från det att läkaren

förteckning hos försäkringskassan avvecklas successivt med fem procentfördes upp årligen. Om läkaren vid nyetableringen redan var uppförd förteckning hos enheter tiden från och med den månad då läkaren inledde sin verksamhet i samkassan räknas

band med nyetableringen. fjärde stycket i den upphävda läkarvårdstaxan 1974699 i Bestämmelsen i 21 § l juli 1991 gäller fortfarande i mål anhängiggjorts i försäkdess lydelse före den som tidpunkt. Om sådant mål efter regeringsbeslut överlämnats till ringsrätt före nämnda ett för prövning, skall nämndemän ingå i kammarrätten. l dessa mål gäller 20 kammarrätt tredje stycket 13 § första, andra och fjärde styckena lagen 1962381 kap. ll § samt

om allmän försäkring. läkare när denna förordning träder i kraft är uppförd förteckning hos En som försäkringskassa skall från och med den dag förordningen träder i kraft föras av allmän från förteckningen han inte uppfyller kraven för att stå kvar denna. om ikraftträdandet är uppförd förteckningen och inte fyllt 70 år En läkare som före skall även fortsättningsvis uppförd förteckningen. vara förutsättning enligt första stycket krävs att läkaren i en ansökan till försäkrings- Som

SOU 1992 l 1 8 Färfattningsförslag

kassanlämnar uppgift dels om den specialitetenligt 2 § han har för avsikt att fortsättningsvis tillkännage som sin mottagningsinriktning, dels han har för avsikt medom att dela läkarvård som enligt 7 § första, andra och fjärde styckena berättigar till ersättning med normalarvode för ett läkarbesök. Avser läkaren inte att bedriva läkarvård som berättigar till ersättningmednämndanormalarvodeeller saknarläkarenspecialistkompetens får läkaren även fortsättningsvis vara uppförd förteckningen med rätt tillatt godoräkna sig normalarvode som avses i 7 § tredje och fjärde styckena. En läkare som före ikraftträdandet är uppförd förteckningen och med tillsom lämpning av 3 § sjätte stycket på grund av åldersskälskall föras från förteckningen av inom en period av två år räknat från ikraftträdandet, skall även fortsättningsvis vara uppförd på förteckningen, dock längst till och med två år efter ikraftträdandet. Som förutsättning för att stå kvar på förteckningen gäller föreskrifterna i 7 andra stycket.

2. Förslag till Förordning om ändring i gränssjukvårdsforordningen 1962390

Härigenom föreskrivs att 2 § gränssjukvårdsförordningen 1962390 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagenlydelse

2§°

Ersättning för utgift för läkarvård utges Ersättning för utgift för läkarvård utges högst med belopp motsvarande det högst medbelopp motsvarandedet arvo arvode som privatpraktiserande läkare de som privatpraktiserande läkare enligt enligt 7 § Iäkarvârdxraxan 1974699 8 ;åfâirardningerzI 993.000 arvoden om skulle ha fått tillgodoräkna sig för vården till privatpraktiserande läkare skulle ha enligt normaIaxafiir nomialfall. Utgift fått tillgodoräkna sig för vården. Utgift för sjukgymnastisk behandling ersätts för sjukgymnastisk behandling ersätts högst med belopp motsvarandedet högst medbelopp motsvarande arvo- det arvode som privatpraktiserande sjukgymnast de som privatpraktiserandesjukgymnast enligt 8 § förordningen 1976 1018 med enligt 8 § förordningen1976 1018 med taxa för sjukvårdande behandling skulle taxa för sjukvårdandebehandling skulle ha fått tillgodoräknasig för behandlingen. ha fått tillgodoräknasig för behandlingen. Från ersättning för utgift för läkarvård görsavdrag med70 kronor. Från ersättning för utgift för sjukgymnastisk behandling görs avdrag med 45 kronor.

penna förordning träder i kraft den 1993.

Äldre föreskrifter skall fortfarande gälla i fråga om ersättning som avser tid före ikraftträdandet.

Förordningenomtryckt 1986435. 3Senastelydelse19901309.

Färfattningsförslag SOU 1992 l 18

3. Förslag till Förordning ändring i förordningen 19761018 med taxa för sjukom vårdande behandling

föreskrivs 7 § förordningen 19761018 med taxa för sjukvårdande Härigenom att behandling skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

läkare skall för bli uppförd En läkare skall för att bli uppförd En att enligt l § ansluten till förteckning enligt l § vara ansluten till förteckning vara enligt 3 § lakarvårds- sjukförsäkringen enligt3 § förordningen sjukförsäkringen 1974699. 1993000 arvoden till privarprakritaxan om serande läkare.

penna förordning träder kraft den 1993.

2. Aldre föreskrifter skall fortfarande gälla i fråga om uppförande förteckning som avser tid före ikraftträdandet.

Förordningen omtryckt 1984766. 2 Senaste lydelse 1984766.

SOU [9922118

1 Utredningens uppdrag

1.1 Direktiven Utredningen har i uppgift att göra en allmän översyn av läkarvårdstaxans regelsystem samt lägga fram förslag om ett reformerat ersätmingssystem. [direktiven till utredningen dir. 199229 anges att översynenskall ske med utgångspunkt i att ett system med husläkare skall ha införts över hela landet vid utgången av år 1995. Det främsta syftet för utredningen är att lämna förslag till ett moderniseratersättningssystem för Specialistvård hos de privatpraktiserande läkare som även i fortsättningen kommer att vara anslutna till försäkringen när ett husläkarsystem införs. Enligt direktiven bör ersättningenutformas så att specialistläkamasinsatser inriktas mot sådanaåtgärder och behandlingar som ligger inom derasspeciellakompetensområde. Utformningen av ersättningen bör inte motverka den önskvärda utvecklingen att specialistläkaremed lämplig bakgrund efter kompletterandeutbildning kan etablera sig som husläkare. Vid utformningen av ersättningssystemetskall vidare viktig utgångspunkt att en vara underlätta för privatpraktiker att i framtiden bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet. Det bör därvid bl.a. prövas om arvodesnivåemabehöver förändras. En grund för denna prövning bör vara att privatpraktiker skall ha möjlighet att t.ex. investera i lokaler och utrustning som svarar mot dagens och framtida krav. Enligt direktiven bör utredningsarbetetomfatta även övriga principer som kommer till uttryck i bestämmelsernai läkarvårdstaxan. Skälen för och emot den särskilda taxan för läkare över 65 år bör därvid prövas och konsekvensernaför patient, försäkring och sjukvårdshuvudman av att en högre ersättning införs för flera åtgärder vid ett och samma besök bör belysas. Vidare bör möjligheten att slopa gränsen på högst 6 000 besök per kalenderår för rätt till läkarvårdsersättning prövas, reglerna för vikariat ses över och behovet av ändring av sanktionsreglemaövervägas. I uppdragetingår även att kostnadsberäkna förslaget arvodesbestämmelsema.Förom ändringar i kostnaderna bör särredovisas för försäkring resp. sjukvårdshuvudmän. Förslag till omprioriteringar inom ersättningssystemetskall redovisas. Vidare bör konsekvenserna förslagen i form av av ändradeadministrationskostnaderför försäkringskassanbelysas. l övrigt gäller de direktiv som utfärdats till samtliga kommittéer och särskilda utredare angåendeutredningsförslagensinriktning.

1.2 Bakgrund

Läkarvårdstaxan trädde i kraft den januari l 1975. Fr.o.m. år 1985 ändradesreglema för de privatpraktiserande läkarnasanslutning till sjukförsäkringensersättningssystem. Bl.a. begränsadesmöjligheten till fri försäkringsanslutning och rätten för offentligt anställda läkare att bedriva s.k. fritidspraktik med anslutning till försäkringssystemet

22 Utredningens uppdrag SOU 1992 18 l

avskaffades. Därefter har endast mindre ändringar företagits i taxan. Dessa har gällt arvodesnivâerna, utformningen arvodesbestämmelsema och anslutningsreglerna. av Läkarvårdstaxan har inte varit föremål för någon allmän översyn sedan sin tillkomst för nästan 20 år sedan. Synpunkter har ocksåunder senare tid framförts från skilda håll i olika avseendenär föråldrad och administrativt krävande för försäkringsatt taxan sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Näringsfrihetsombudsmannen NO har haft kassor, synpunkter läkarvårdstaxan från konkurrenspolitisk synpunkt och Riksrevisionsverket RRV har pekat vissa brister i såväl taxan som det gällande ersättningssystemet. Den pågående strukturomvandlingen den svenska hälso- och sjukvården kommer i av hög grad att beröra även de privatpraktiserande läkarnas arbetsförhållanden och ekonomi. Det planerade införandet ett system med husläkareöver hela landet kommer att av väsentligt förändra förutsättningarna för flertalet privatpraktiker.

1.3 Utredningsarbetet

Tyngdpunkten i detta arbete har legat överväganden och förslag om en ny ersättningsmodell. Dessutom har jag behandlatde särskilda frågor om bestämmelser i nuva-

rande läkarvårdstaxa som angetts i direktiven. Arbetet inleddes med hearing. Till denna inbjöds representanter från Lakargruppen en i Örebro, Läkarmottagningen i l-lötorgscity, Stockholm Heart Center. Svenska Privatläkarföreningen, Praktikertjänst, HAO Privatvårdens Arbetsgivarförbund. Landstingsförbundet och sjukvårdshuvudmännen, Försäkringskasseförbundet och försäkrings- Förtroendeläkarföreningen. Syftet att ge berörda parter möjlighet dels kassoma samt var lämna synpunkter de olika delar i regelverket som utredningen hade att se över, att konstruktiva förslag till ett reformerat ersättningssystem. dels att ge Två studieresor har genomförts under arbetet, den ena till Danmark och den andra till England. I Danmark besöktes Amtsrådsföreningen i Köpenhamn och Skive sjukhus Jylland och i England besöktes bl.a. General Practioner allmänläkare motsvarande en vår husläkare och hans mottagning. Vidare besöktes Family Health Services Authority FHSA administrerar allmänläkama samt British Medical Association BMA som som är motsvarigheten till Sveriges Läkarförbund.

SOU 1992118

2 Nuvarande för

system läkarvårdsersättning

2.1 Inledning

Enligt hälso- och sjukvårdslagen är målet för all hälso- och sjukvård i samhället att uppnå en god hälsa och vård lika villkor för hela befolkningen. Ansvaret för detta har ålagts sjukvårdshuvudmännen, även har för planera hälsosom ansvaret att och sjukvården med utgångpunkt i befolkningens behov. Denna planering skall även avse privata vårdgivare. Från sjukförsäkringen lämnasinvånar- och behovsrelateradersättningtill sjukvårdshuvudmännen för såväl sluten som öppen vård. Denna allmänna sjukvårdsersättning innefattar även ersättning för den sjukvård som meddelas av de privatpraktiserande läkare, som är anslutna till den allmänna försäkringen. Den försäkringsanslutne läkaren debiterar arvode enligt den av regeringenfastställdaläkarvårdstaxan. Arvodet utgörs av läkarvårdsersättning och patientavgift. Läkarvårdsersättningenutbetalas av den försäkringskassa inom vars område läkaren är verksam. lnnan försäkringskassan betalar ut allmän sjukvårdsersättning till sjukvårdshuvudmannengörsavdrag för denläkarvårdsersättning som utbetalats till de försåkringsanslutnaprivatpraktikerna. Patientavgiften är densamma hosprivatpraktiserandeläkare medanslutning till försäkringen som hos motsvarandeläkare inom den offentliga öppna vården. vissa fall l får en privatpraktiserande läkare ta ut högre avgift. Den allmänna sjukvårdsersättningeninnefattar ävenbetalning för röntgen- och laboratorieundersökningar som sker remissfrån läkaremed försäkringsanslutning. en Dessa undersökningar utgör s.k. fria nyttigheter för de anslutna läkarna. Läkaren debiteras såledesingen kostnad för dessa. stället l ingår de schablonenför den allmänna sjuk- i vårdsersättningen.

2.2 Gällande ersättningssystem

Enligt 2 kap. 5 § lagen 1962381 om allmän försäkring AFL lämnasersättning från den allmänna försäkringen för läkarvård med anledning av sjukdom. Sådanvård ersätts endast om läkaren är uppförd försäkringskassansförteckning över anslutna läkare. Ersättningen utbetalas till läkaren enligt bestämmelser som regeringen fastställer. Bestämmelser om ersättning för läkarvård finns i läkarvårdstaxan 1974699. Läkarvârdstaxan omfattar sådanläkarvård som ges med anledning av sjukdom samt rådgivning enligt lagen 1974525 ersättning för viss födelsekontrollerande om verksamhet m.m. som lämnas av privatpraktiserande läkare är uppförd den som en av allmänna försäkringskassanupprättadförteckning l §. I taxan finns bestämmelser om anslutning till försäkringen samt arvoden och patientavgifter. Dessutom finns om det särskilda bestämmelseroch bestämmelser om rätt för Riksförsäkringsverket RFV att utfärda närmare föreskrifter m.m. Därtill kommer del Övergångsbestämmelser. en

Nuvarande för läkarvdrdsersättning SOU 1992l [8 24 system

Anslutning

privatpraktiserande läkare förs förteckning hos den allmänna försäkrings- En upp en kassa inom verksamhetsområdehan bedriver läkarvård. under förutsättning att han vars läkarvårdstaxans bestämmelser och sjukvårdshuvudmannen tillstyrkt åtagit sig att följa att han förs upp förteckningen 3 §. läkare, har för avsikt att bedriva heltidspraktik, görs i tre fall undantag från För som sjukvårdshuvudmannen skall tillstyrka att läkaren förs upp på förteckningen kravet att 3 §. Det fallet är läkaren övertar en befintlig praktik från en kollega som är ena om ansluten till försäkringen och den Övertagande läkaren driver praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Den läkare som fyllt 65 år kan överlåta sin praktik och ändå verksam under ytterligare högst ett år antalet patientbesök inte överstiger vara om 000 för de båda läkarna sammanlagt. Vid sådana överlåtelser bör dock försäkrings- 6 yttrande från sjukvårdshuvudmannen före sitt beslut att föra upp den nytillkassanta komne läkaren förteckningen. Det andra fallet är om en läkare nyetablerar sig en inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen 1990642 om regionalpolitiskt ort företagsstöd eller inom vissa angivna kommuner i norrlandslänen.Det tredje fallet avser läkare förs förteckningen som vikarie för en ansluten läkare. som upp

Vikariat

läkare tillfälligt vikarierar för ansluten läkare får föras upp på försäkrings- En som en kassans förteckning 3 §. Detta gäller under förutsättning att den ordinarie läkaren är helt eller delvis förhindrad att driva sin verksamhet grund av sjukdom eller annat godtagbart skäl. Som tidigare nämnts krävs inte någon tillstyrkan av sjukvårdshuvud-

mannen för anslutning som vikarie. Även läkare är anställd hos sjukvårdshuvudmannen. och som enligt huvudreen som geln inte får föras förteckningen, får anslutas som tillfällig vikarie 4 §. upp Av RFVs föreskrifter RFFS 199011 och allmänna råd 199126 framgår bl.a. att godtagbart skäl ledigheter följer av AFL, semester, militärtjänstsom annat menas som göring, medicinska studierforskning, politisktfackligt uppdrag, utlandstjänstgöring inom SIDA, FN eller liknande organisation samt avstängning från arbetet grund av ingripande enligt smittskyddslagen. Vikarien skall bedriva verksamheten i Vikariatsgivarens lokaler och mottagningens verksamhet skall ha i huvudsak oförändrad inrikting. Vidare får tidsperioden för ett vikariat inte vara kortare än en dag och inte längre än ett

år. varje ansluten läkare gäller att högst 6 000 besök per kalenderår ersätts från För försäkringskassan 12 §. läkaren haft vikarie inräknas även den besök i det maximala antalet för Har senares den ordinarie läkaren.

Fritidspraktiserande läkare

Huvudregeln är att läkare, är heltidsanställd hos sjukvårdshuvudman, inte får en som försäkringskassan 4 §. Från denna huvudregel görs dock föras upp på förteckning hos undantag för anslutning som vikarie. heltidsanställdhos ukvårshuvudmannen att läkaren har en veckoarbetstid Med menas på lägst 17 timmar och för läkarpsykoanalytiker lägst 20 timmar 4 §. Om en läkare är ansluten till försäkringen ökar sin veckoarbetstid till lägst l7 resp. 20 timmar som

SOU 1992 l8 l Nuvarande system för Iäkarvdrdsersärtnirzg

skall läkaren föras av från förteckningen. Dock får en privatpraktiserande läkare som förts upp på förteckningen inte föras av från dennaenbart på grund av att han tillfälligt upphör eller inskränker verksamhetenför att vikariera inom den offentliga vården.

Arvoden En läkare får tillgodoräkna sig arvode för varje patientbesök7 §. Arvodet är uppdelat på sju olika nivåer, arvodesgrupper. Grupp l avser enkel rådgivning som inte sker per telefon eller enkel undersökning och behandling av läkaren personligen eller under dennesöverinseendet.ex. kontroll av patienteni samband med injektion, omläggning och därmed jämförlig åtgärd. Grupp 2 avser rådgivning som påkallar undersökning eller behandling som är mer omfattande eller tidsödande än åtgärd hänförlig till grupp Grupp 3 avser rådgivning hos läkare med specialistkompetens när rådgivningen kräver omfattande anamnesupptagningoch andra åtgärder. Till rådgivning enligt denna grupp räknas inte fall när läkaren undersökteller behandlatpatientenunder den senaste sexmånadersperioden.Grupperna4-7 avser rådgivning hosläkare medspecialistkompetens när rådgivningen påkallar en eller flera särskilt krävandeundersökningar enligt som en särskild förteckning är hänförliga till någon av dessaarvodesgrupper. Den särskilda förteckningen har fastställtsi RFVs föreskrifter RFFV 19828. Denna åtgärdsförteckning är uppdelad tolv specialiteter. För varje åtgärd inom resp. arvodesgrupp finns angivet vilken eller vilka specialistläkare som har rätt att debitera enligt dennaarvodesgrupp. förteckningen l finns ca 250 olika åtgärder. Utöver arvoden enligt de sju arvodesgruppemafinns i läkarvårdstaxan arvode för samtalsbehandling som meddelas av en läkare också är legitimerad psykoterapeut som 7 §. Dessutomfinns arvodenför preoperativ undersökningi steriliseringsärendensamt arvode för telefonrådgivning och tilläggsarvode vid sjukbesök i hemmet. Vidare finns arvoden för rådgivning i födelsekontrollerandesyfte eller om abort eller sterilisering samt särskild ersättning för tillhandahållande av vissa preventivmedel 8 §. Arvode lämnas även för vissa laboratorieundersökningar som utförs läkarens mottagning 9 §. l samband med hembesöklämnasersättning för läkarens resekostnad10 §. Läkarvårdstaxan innehåller också bestämmelser om vilken arvodesgrupp som är tilllämplig för abort och steriliseringsingrepp samt för provtagning för att utröna om samhällsfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen 19881472 föreligger och därmed sammanhängandeundersökningeller rådgivning 7 §. För att tillgodoräkna sig arvode enligt 3-7 krävs att läkaren har speciagrupperna listkompetens. åtgärdsförteckningen I finns dock en bestämmelsemed generell dispens för specialistläkare med examen i ortopedisk medicin att beträffande vissa åtgärder tillämpa arvodesgruppernaför dessa. Även läkare med specialistkompetenskan rätt till arvode enligt annan grupp 3-7 för visst slag av åtgärd. Efter eventuellt yttrande från Socialstyrelsen beslutar RFV om sådandispens.

Taxesättning

Arvodena i taxan är uppdelade två taxesättningar, normaltaxaoch särskild taxa. en en Den särskilda taxan är något lägre än nonnaltaxan och gäller för anslutnaläkare fr.o.m. det år då läkaren fyller 66 år.

för läkarvdrdsersätttzing SOU 1992 18 l Nuvarandesystem

Arvodeshöj ning

Enligt övergångsbestämmelsema till läkarvårstaxanhar läkare i gruppmottagningar och vissa andra läkare rätt till arvodeshöjning med 12 % normaltaxan för läkare över 65 av år 12 % den särskilda taxan. Denna arvodeshöjning tillkom när läkarvårdstaxan av infördes år 1975 för läkare med stora kostnaderoch höga intäkter inte skulle för att inkomstminskningar i och med att de anslöt sig till försäkringens ersättningssysstora Arvodeshöjningen har successivtavvecklats. Endast en arvodeshöjning 12 % tem. finns numera kvar. arvodeshöjning gäller, enligt övergångsbestämmelserna till läkarvårdstaxan. En annan efter år 1985 nyetablerar sig i de tidigare nämnda stödonirådena eller för läkare som norrlandskommunema. Denna arvodeshöjning uppgårtill 20 % och avvecklas tre år. Även vid nyetablering utanför dessa områden får en arvodeshöjning 10 % tillämpas. Arvodeshöjningen gäller dock inte vid nyetablering i vissa uppräknade kommuner inom storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö. Denna arvodeshöjning avvecklas

också tre år.

Patientavgifter

Arvodet för läkarbesök består dels läkarvårdsersättning, dels av en patientavett av en gift 12 §. Läkarvårdsersättningenär den försäkrades förmån. men betalas direkt från försäkringskassan till den anslutne läkaren. Vid läkarbesöket betalar den försäkrade patientavgift I l §. Även för telefonrådgivning får läkaren ta ut en patientavendasten gift och vid hembesök får läkaren ta ut en tilläggsavgift av patienten, dock endast en per hushåll. Patientavgiften fastställs sjulwårdshuvudman och kan därmed variera. av resp. Den anslutne läkaren får ta ut högst den patientavgift som den sjukvårdshuvudman tillämpar inom områdeden försäkringskassa finns där läkaren förts upp på förteckvars ningen. Rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller abort eller sterilisering är gratis för om patienten och hela arvodet betalas försäkringskassan 12 §. Detsamma gäller provav tagning beträffande samhällsfarlig sjukdom samt undersökningoch rådgivning i samband därmed. Även för patienter med frikort betalar försäkringskassan hela arvodet till

läkaren.

Läkarvårdsbesök

Arvodet för läkarvårdsbesökutgör betalning för samtliga åtgärder vid ett och samma rådgivningstillfalle 13 §. Även skilda undersöknings- och behandlingsåtgärder om arvode. l arvodet ingår ersättning för läkemedelsförskrivning. utförts lämnas bara ett provtagning för klinisk laboratorieundersökning. läkarintyg som behövs för att ut sjukpenning samt förbands- och annat förbrukningsmaterial. det gäller rådgivning i födelsekontrollerande syfte omfattar arvodet även förskriv- När preventivmedel och kostnader för preventivmedel som lämnas ut vid läkarbesöning av Livmoderinlägg och är gratis för patienten och läkaren får ersättning ket 14 §. pessar för dessa enligt läkarvårdstaxan 8 §. Försäkringskassan betalar läkarvårdsersättningtill de anslutna läkarna. Läkarvårdsut ersättningenutgör skillnaden mellan arvodet enligt taxan och gällande patientavgift. I de fall patientavgift inte får ut betalar kassan hela arvodet för besöket i form av läkartas vårdsersättning. Utbetalningen läkarvårdsersättningär dock begränsad till högst 6 ,000 av

SOU l992tl I8 Nuvarande system för Iäkarvârdsersattning

besök per läkare och kalenderår. l antaletbesökinräknasdock inte besökenligt arvodesgrupp l och inte heller rådgivning i födelsekontrollerande syfte. Som tidigare nämnts inräknas vikariatstagarensbesöki vikariatsgivarensmaximalaantal besökför ersättning från försäkringen.

Läkarens skyldigheter m.m.

En läkare som förts upp på förteckning hos en försäkringskassa har därmed åtagit sig att följa läkarvårdstaxans bestämmelser.En anslutenläkare får inte meddelaläkarvård

mot högre arvode än vad som följer av taxan 20 §. Avvikelse får endastske i de fall läkaren utför behandlingar enligt avtal med sjukvårdshuvudmannen. Arvodet blir då en sak mellan läkaren och huvudmannen.Taxan är således en maximitaxa. Som tidigare

nämnts får läkaren inte heller ta ut högre patientavgift än den gäller hos motsvaransom de läkare inom den offentliga öppna vården. Läkaren är vidare skyldig att läkarvårdsräkning redovisa all vård till försäkringskassan20 §. Läkaren är även skyldig att redovisaandra uppgifter, RFV föreskrisom ver. RFV fastställer formulär för läkarvårdsräkning och utfärdar föreskrifter hur om redovisningen till försäkringskassanskall ske RFFS 197724. Om en läkare underlåter att lämna sådana uppgifter som RFV föreskriver kan försäkringskassaninnehålla läkarvårdsersättningeni avvaktan att dessauppgifter kommer till kassan20 §. Bryter en ansluten läkare mot föreskrift i läkarvårdstaxan får försäkringskassan en besluta att läkaren skall föras från förteckningen 21 §. l sina allmänna av råd 19916 har RFV rekommenderat att en läkare, som bryter mot föreskrift i taxan, kassan en av bör erinras om sin skyldighet att följa föreskrifterna i taxan. l sambandhärmed är det lämpligt att kassanupplyser om att läkare bryter föreskrift i en som mot en taxan kan föras av från kassansförteckning. Om läkaren fortsätter bryta att mot föreskrifterna bör kassanbesluta att föra av läkaren från förteckningen. För att sådant beslut skall ett gälla med omedelbar verkan måsteförsäkringskassansärskilt förordna detta 21 §. Visar det sig att fösäkringskassanbetalat ut för mycket ersättning till anslutenläkare en kan försäkringskassan göra läkaren återbetalningsskyldig21 §. Även i detta fall gäller kassansbeslut med omedelbar verkan endast om kassansärskilt förordnat detta.

2.3 Problem med nuvarande ersättningssystem

Den nu gällande läkarvårdstaxanhar varit i kraft i drygt l7 år. Sedanden trädde i kraft den l januari l975 har den i huvudsak haft samma utformning. l samband med ett

ändrat system för ersättning från sjukförsäkringen till ukvårdshuvudmännenbegränsades dock möjligheten till fri försäkringsanslutning, och rätten för offentligt anställda läkare att bedriva s.k. fritidspraktik medanslutningtill försäkringssystemetavskaffades. Därefter har endastmindre ändringar företagits i taxan. RFV har ofta tagit initiativet till ändringarna som varit resultatet RFVs i princip årliga överläggningar av med Sveriges Läkarförbund om justering av taxans arvodesnivåer. Från skilda håll har framhållits att den gällande läkarvårdstaxan är föråldrad och att den inte följt med i den medicinska utvecldingen. Detta innebär att vissa nya behandlingsmetoder inte finns i upptagna läkarvårdstaxansåtgärdsförteckning och därmed inte är ersättningsbaraenligt arvodes-

grupperna 4-7 i taxan. Vidare har framförts att den medicinska utvecklingen under 1980-talet inneburit att stora och dyra investeringar i mottagningarnavarit nödvändiga.

Nuvarande för ldkarvdrdsersaruzing SOU 1992 l 18 28 system

Då läkarvårdstaxan och dess ersättningsbestämmelser inte följt med i denna utveckling

har från privatläkarna framförts att svårigheter uppkommit för specialistläkare med

anslutning till försäkringen att konkurrera med den offentliga vården. Att taxeersätt-

inte ökat i takt mottagningskostnaderna har ansetts medföra risk för ningen samma som kvalitetsförsämring eftersom t.ex. efterutbildningen därmed kan ha blivit eftersatt.

Läkarvårdstaxan är till sin konstruktion uppbyggd sju olika arvodesgrupper, från

enkla medicinska rådgivningar till omfattande operationer. Till de fyra högsta arvodes-

hör åtgärdsförteckning med 250 åtgärder. Taxan omfattar tolv specialigrupperna en ca och för varje åtgärd i förteckningen vilken specialitet en läkare skall ha för teter anges debitera arvode för åtgärden.Utöver de sju arvodesgrupperna finns även bestämatt ersättning för preventivmedelsrádgivning, telefonrådgivning, laboratoriemelser om undersökning, hembesök Denna detaljerade utformning av gällande taxa har nämnts osv. anledning till att det är svårt att följa upp läkarnas tillämpning av ersättningsbesom en stämmelserna. Försäkringskassorna har framhållit att de i dag måste ha patientens

tillstånd för del läkarens journaler. Detta innebär att kassorna i stort sett saknar att ta av möjlighet att följa upp läkarens taxetillämpning. Läkarvårdstaxans detaljerade utformning har även ansetts ge möjlighet till individuella

tolkningar vid debitering arvode vilket för läkarna medfört olikheter i ekonomin utan av alltid följd kompetens och kvalitet. Taxan har också ansetts premiera ett att vara en av antal läkarvårdsbesök inte att läkaren tagit tid sig för patienten vid ett stort men läkarbesök. Ersättningen till de privatpraktiserande läkarna, som är anslutna till den allmänna

försäkringen, utbetalas från försäkringskassan.Innan kassan betalar ut den allmänna

ukvårdsersättningen till sjukvårdshuvudmannengörs avdrag för vad som betalats ut till

de anslutna läkarna. På så sätt utgör läkarvårdsersättningen en kostnad för sjukvårdshu-

Sjukvårdshuvudmännen har påpekat att kostnaderna för privatläkarvården vudmännen. förutsebara, såväl antalet läkarbesök kostnaderna för dessa ökat och i dag inte är att som visar fortsatt ökning. Även från andra håll har påpekats att taxesysatt prognosen en temet måste anses ha en viss kostnadsdrivande effekt. har nyligen granskat del regler och villkor för privatläkare som är anslutna RRV en till försäkringen och bl.a. pekat del uppfattar låkarvårdstaxans ersättningsgräns att en de tilldelats besöksvolym 6 000 besök per år, något som med rimlig som att en om tidsåtgång besökknappastär möjligt för läkare att ensam klara av. I stället anlitar per en påpekar vikarier för utöka mottagningens kapacitet. En annan läkaren, som RRV att faktor RRV nämner ersättningshöjandeoch därmed även kostnadsdrivandeär som som den s.k. taxeglidningen. början I 1980-talet var taxeglidningen ca 4 % och ökade till av för perioden juli 1985 juni 1986. Därefter har det tenderat att minska med 8,3 % undantag för perioden juli 1989 juni 1990 då den utgjorde 9,9 %. RRV konstaterar det är svårt att utredningar och kontroller visa vad som till största delen är att genom förklaringen till taxeglidningen även det finns skäl att tro att taxans konstruktion är om en starkt bidragande faktor. I direktiven det föredragandet statsrådet vissa bestämmelser i läkarvårdstaxan angav utredningen särskilt borde uppmärksamma, nämligen den särskilda taxan för läkare som fyllt 66 år, regeln arvodet omfattar samtliga åtgärder vid ett och samma besök, som att begränsningen för utbetalning läkarvårdsersättning till 6 000 besök per kalenderår, av vikariatsreglema och sanktionsreglema. Från skilda håll har kritik riktats även mot dessa

bestämmelser.

SOU 1992 l 18 Nuvarande sysrrn fñr läkarvárdsersärttting 29 Även NO har haft synpunkter taxan ur konkurrenspolitisk synpunkt och RRV har pekat vissa brister i såväl läkarvårdstaxan som det gällande ersättningssystemet.

SOU 1992118

Utgångspunkter för ett nytt ersättningssystem

Min bedömning För läkarvård hos en privatpraktiserattde läkare, som är ansluten till försäkringen, skall även försäkringskassan. visläkatvärdsenrättningtttbetalasdirekt till läkaren av Det nya ersättningssystetnet skall i huvudsakomfattasådanspecialistvárd medicinska skäl inte innefattas i somav en husläkares verksamhet. När httsläkarrejbrnten ärfullt utbyggd bär man överväga om läkare med .specialistkompetensi allmänmedicin skall ha rätt att vara uppförd på jörsäkringskassasförteck-

ning över privatpraktiserande läkare anslutna till försäkringen.

Sá länge det inte är bestämt i httsläkarsyistentet hur räntgen- och laboratorieundensökttittgarskall ersättas

utgårjag i mina övervägandenfrån denordning som i dag gäller med s. fria nyttigheter för anslutnaprivatpraktiker. En läkare, saknar sotn specialistkotnpetetts.skall på grund av bl. a. lnptlálilllngüll till EG-rättett även fortsättningsvis ha möjlighet att vara artsuten till Afiirsäkringett. Ersättningen för läkarvård skall utformas med inriktning på den lteltidsverksatttttta

privatläkarkären, dvs. läkare sotn meddelar ntittst 2 000 patienthesäk per år l 000 besökavseendeläkare med.specialistkotnpetensipsykiskasjukdomar.

Försäkringsersätttrittg beräknasmed tttgättgspunktfrätt patientavgii en på 100 kr.

3.1 Inledning

Ett moderniserat ersättningssystemför övrig Specialistvårdbehöver införas när

husläkarreform genomförs. en

Huvudprincipen i ett sådant ersättningssystemär att specialistläkarnas insatser skall inriktas mot sådana åtgärderoch behandlingar, som ligger inom deras speciellakompetensområde.Det betyder att varje anslutenläkarebör i huvudsakarbetainom sin specialistkompetens och att hänsyn bör tas till de kostnader en sådan läkares mottagning kräver. Ersättningssystemetsutformning skall underlättaför privatpraktiker att i framti-

den bedriva kvalificerad en att t.ex. investera mottagningsverksamhet.Privatpraktikerna bör ha möjlighet i lokaler och utrustning som svarar mot dagens och framtida krav. Ett nytt ersättningssystembehöver avgränsasi förhållande till det föreslagna hus-

läkarsystemet.Detta behandlas mer ingåendei kapitel I det följande redovisasdels det föreslagna husläkarsystemet,dels den privatläkarkår försäkringens som är ansluten till den allmänna nu gällande som i dag finns ersättningssystem.Dessutomuppmärksammasdensamordning torieundersökningar. mellan den privata och offentliga vårdenvad gäller röntgen- och labora-

Inledningsvis redovisasdock hur de försäkradesförmånvid värd hosprivatpraktiseran-

de läkare utvecklats under senare delen 1900-talet. Även av EG-aspekterberörs i detta kapitel.

SOU 1992 l l 8 Utgtlzzgspurzhergför nytt ett ersättningssystem

privatpraktiserande läkare

3.2 Vård hos

tiden före och efter år 1975. Denna blickar bakåt i tiden kan man tala om Om man vård hos privatpraktitill de försäkrades förmåner vid uppdelning i tiden hänför sig dels anslutning till försäkringen. Från dels till de privatpraktiserande läkarnas serande läkare. till brytpunkt för deras anslutning synpunkt kan även år 1985 ses som en läkarnas

försäkringen. de trädde i kraft den l januari 1970 fick Genom AFL och den läkarvårdstaxa som utgifter för läkarvård i samband med ersättning från sjukförsäkringen för försäkrade offentliga öppna vården lämnades ersätt- Meddelades vården av läkare i den sjukdom. den försäkrade fått betala högst visst belopp besök under förutsättning att ning med per Patienten läkarbesök i offentlig öppen vård. vårdavgift regeringen bestämt för den som

endast vårdavgiften vid besöket. betalade således patienten hela arvodet till läkaren. privatpraktiserande läkare betalade För vård hos då från försäkringskassan. Enligt försäkrade rätt till viss återbäring Därefter hade den utgifter ersättning för tre fjärdedelar av sina läkarvårdstaxa fick den försäkrade gällande inte i undervissa arvodesbelopp inräknades läkarbesök. Utgifter som översteg vid ett

laget för återbäring. återbäringstaxa för den privata vården. I år 1975 ändradessystemet med en From. läkar inom den offentliga vården. I den nya infördes system som gällde stället samma patientavgift. Vidare fastställdes det högsta arvode som

vårdstaxan fastställdesen högsta inte

undersökning eller åtgärd. Den del av arvodet som läkaren ñck uppbära för viss förmån i form läkarvårdsersättpatientavgiften utgjorde den försäkrades av täcktes av Detta system gäller fortbetalade ut direkt till läkaren. försäkringskassan ning som patientavgiften avskaffades dock den statliga regleringen av farande. En skillnad är att sjukvårdshuvudman januari 1991. Patientavgiften bestäms numera av resp. fr.o.m. den l

således inte enhetlig över hela landet. och är försäkringsförmånen utbetalas återbäringstaxa till en taxa där Övergången från en betalar i förväg bestämd patientavbehandlande läkaren och patienten en direkt till den privatläkarna ökade bl.a. genom taxekonsamhällets inflytande över gift medförde att privatpraktiserande

försäkringsskyddet för patienterna. De troll. Samtidigt förstärktes samhället bedrivna vården. För att det nya verksamhet knöts närmare den av läkarnas krävdes att vård hos privatpraktiserande läkare ersättningssystemet skulle gälla för en

frivillig anmälan till försäkansluten till försäkringen. Detta skeddegenom läkaren var privatpraktiserande läkare med minst

i första hand avsett för ringskassan. Systemetvar främst i fanns stort antal deltidspraktiker patientbesök året. Eftersom det ett 2 000 om försäkringssystemet. även dessa anslöt sig till det nya storstädernavar det angelägetatt l januari 1985 då den begränstill försäkringen således fri till den Anslutningen var tillstyrka anslutning för att en försäksjukvårdshuvudmannen skall ningen infördes, att förteckning över anslutna läkare. Från ha rätt föra läkaren på sin ringskassa skall att upp s.k. heltidsanställd hos sjukvårdshuvudmannen, tidpunkt har en läkare som är denna samband med de ansluten till försäkringen. l nya fritidspraktiker, inte längre rätt att vara förteckning. Detsamma skedde anslutningsreglerna fördes dessa läkare av från kassans

verksamhet i mindre omfattning. privatpraktiserande läkare som endast bedrev med de

SOU 1992118 Utgdngspunkrerför en nytt ersättningssystem

3.3 Förslaget om ett husläkarsystem

Enligt direktiven skall översynen av läkarvårdstaxanske med utgångspunkti ett förslag om att en husläkarreform skall ha införts i hela landet senast vid utgången av år 1995. Inom Socialdepartementethar ett förslag om att införa ett husläkarsystemutformats. Förslaget finns redovisat i departementspromemorianHusläkare för kontinuitet och trygghet i vården Ds 199241. Förslagethar remissbehandlats men någon proposition har ännu inte förelagts riksdagen. Jag utgår därför från det förslag som redovisas i nämnda promemoria. Målet är att alla människor i landet skall kunna ha en egen husläkare senast år 1995 . Det grundläggande syftet med ett husläkarsystemär att garantera alla en god hälsooch sjukvård och stärkadet grundläggandeutbudet av dennavård. Därutöver syftar husläkarreformen bl.a. till ett bättre resursutnyttjandeoch en geografisk utjämning av läkarinsatserna inom primärvården. l promemorian framhålls att alltför mycket av den sjukvård som skulle kunna gesav allmänläkare inom primärvården i dag förmedlas av läkare inom andra specialiteter samt att rätt vårdnivå är en grundförutsättning för en sund sjukvårdsekonomi. I samband med att ett husläkarsysteminrättas föreslås även att fri etablering för husläkare införs. Varje läkare som uppfyller kompetenskraven,dvs. har specialistkompetens i allmänmedicin, skall kunna etablera sig som husläkare. Det främsta skälet till att husläkarna skall vara allmänmedicinare är att människor, oavsett ålder, skall kunna få hjälp för flertalet av sina hälsoproblemhos och läkare. en samma Husläkarna föreslås kunna arbeta i olika verksamhetsformer. Oavsett om läkaren är anställd av sjukvårdshuvudmanneneller är t.ex. egen företagare gäller att varje husläkare skall lista minst 1 000 och högst 3 000 personer. För dessaåtar sig läkaren att uppfylla vissa specificeradeuppgifter. Som riktmärke för en heltidsarbetandehusläkare angesen listning av i genomsnitt 2 000 personer. Enligt förslaget kommer det nuvarandeantaletverksammaspecialisteri allmänmedicin inte att räcka till för att täcka behovet av husläkare. Kravet specialistkompetensi allmänmedicin kommer i ett kortare perspektiv att kräva tillskott av läkare med denna kompetens. Både inom länssjukvårdenoch bland privatpraktikema utför läkare inom närliggande specialiteter i dag uppgifter som i andra länder utförs av allmänläkare. Man räknar därför i förslaget med att under ett övergångsskede behöva ge läkare inom närliggande specialiteter dispens för att vara verksamma som husläkare och ge dem möjligheter att komplettera sin utbildning för att få specialistkompetens även i allmänmedicin. För att ett husläkarsystemskall kunna kombineras med rätten till fri etablering framhålls att ett grundåtagandemåste anges central nivå och gälla lika över landet. En husläkares grundåtagande föreslås omfatta mottagningsverksamhet,jour, hembesök, individprevention, samverkan med andra service-och vårdgivare såväl inom som utom hälso- och sjukvården, kvalitetssäkring och rapportering av ohälsa och risker. Även andra uppgifter kan ingå i husläkarátagandet men dessabör regleras parterna av regional nivå. Här syftar förslaget bl.a. läkarinsatserinom barn- och mödravård. Någon förändring av det övergripande ñnansieringssystemetför hälso- och sjukvården föreslåsinte i sambandmedhusläkarreformen.Sjukvårdshuvudmännenkommer därmed att ha såvälñnansierings- som planeringsansvaretför hela hälso-och sjukvården inklusive det föreslagna husläkarsystemet.Enligt promemorian skall större delen av ersättningen, 70-80 %, utgöras av kapiteringsersättning.Dennaersättning skall endastkompletteras med patientavgifter vad gäller det centralt regleradegrundåtagandet.

34 Utgdngspunkrerför ett nytt ersättningssystem SOU 1992118

Patientavgifterna bör täcka ca 25 % av de totala kostnaderna för en husläkarpraktik med ett grundåtagande. Sådana prestationsrelaterade ersättningar förväntas öka husläkarens benägenhet att själv utföra de åtgärder, inom ramen för den egna kompetensen, patienten är i behov av. Därmed förväntas att vidareremittering i stor utsträckning som kan undvikas. Dock framhålls att om prestationsersättningen får alltför stort utrymme kan det finnas risk för att husläkarengör än vad som är medicinskt motiverat och mer undviker att remittera i fall där det skulle behövas. Enligt promemorian bör patientavgiftema fastställascentralt och gälla lika över hela landet. Patientavgiften för ett husläkarbesök skulle kunna fastställas till t.ex. 100 kr. Patientavgifterna ett styrinstrument för vårdsökandet och därmed utgöra ett avsesvara alternativ till det remisstvång som gäller i mångaandra länder. Ett besök hos en annan specialistefter remiss husläkaren föreslås t.ex. kosta 100 kr. Att direkt söka en annan av specialist kan däremot innebära att en patientavgift t.ex. 300 kr tas ut. Dessutom föreslås att möjligheter till långremisserbör finnas för de personersom har behov av en närmare kontakt med och upprepade besök hos en annan specialistän allmänmedicina- Den lägre patientavgiften skulle då gälla för alla besök hos den andre specialisten. ren. I det föreslagna grundåtagandetbör ingå att varje husläkare medverkar till att den egna verksamheten följs såväl kvantitativt kvalitativt. Vidare anses att en ökad upp som datorisering för b1.a. informationsåterföring bör ske parallellt med uppbyggnaden av husläkarsystemet.

3.4 Privatläkarkårens omfattning m.m.

Uppgifter privatläkarkårens omfattning har tagits från RFVs statistikenhet. om m.m. omfattar privatpraktiserande läkare med anslutning till Uppgifterna avser år 1990 och försäkringen. År 1990 2 473 läkare verksamma inom försäkringen. Dessutom fanns det 465 var läkare, anslutna till försäkringen men som inte bedrev någon mottagningssom var verksamhet. Av de verksamma läkarna hade 376 15 % specialistkompetens i allmänmedicin och 1 945 79 % specialistkompetens i någon annan specialiteti läkarvårdstaxaneller i både specialitet. Resterande 152 6 % läkare saknade specialistallmänmedicin och annan kompetens eller hade sådan specialitet, som inte ingår i taxan. De verksamma läkarna meddeladetotalt 3 822 000 besök under året. Om man räknar in antalet telefonrådgivningar uppgick det totala antalet konsultationer till 4 454 000. Allmänmedicinarna stod för 18 % av det totala antalet besök, läkare med annan specialitet enligt eller med både specialitetoch allmänmedicin för 79 % och taxan annan läkare utan specialitet eller specialitet utanför taxan för 3 %. Bruttoarvodet, dvs. försäkringsersättningoch patientavgifter uppgick till 1 285,8 mkr och fördelade sig de nämnda gruppernaav läkare med 15 % resp. 82 % och 3 %. Av bruttobeloppet utgjorde försäkringsersättningenl 025,2 mkr och patientavgiftema har beräknats till 260,6 mkr. Av de verksamma läkarna var 40,2 % under 46 år och 14,7 % över 65 år. Antalet verksamma läkare med minst 2 000 besök störst i åldersintervallet 46-55 år och var utgjorde 38,5 %. Av läkare över 65 år hade7,4 % minst 2 000 besök under året. Enligt RFVs statistik för perioden juli 1990 december 1991 utgjorde bruttobelopp besök för samtliga läkare i genomsnitt 362,30 kr. För de olika specialitetema och per läkare utan specialistkompetens var bruttobelopp per besök följande.

SOU l992zl 18 Utgångspunkten för ett nytt ersättningssystem 35

Tabell Bruttobelopp per besök för perioden juli 1990 december 1991 fördelat efter läkarens specialitet

l samtliga ingår specialitet utanför läkarvárdstaxan.

3.5 Röntgen- och laboratorieundersökningar

För laboratorieundersökningar som i sin helhet kan utföras privatpraktiserande en läkares mottagning utges ingen särskild ersättning från försäkringen. Dessaundersökningar finns förtecknade i RFVs föreskrifter RFFS 197726. l denna förteckning upptas vissa andra laboratorieundersökningar för vilka läkaren får ersättning per undersökning dock högst för analyser av tre prover som tagits vid ett och besök. För samma analyser som efter remiss från en ansluten läkare utförs sjukvärdshuvudmanett av nens laboratorium eller ett laboratorium som sjukvärdshuvudmannen har avtal med lämnasersättningtill ukvârdshuvudmannen genom denallmännasjukvårdsersättningen. Denna samordning mellan den offentliga vården och de anslutna privatpraktikema innebär att läkaren kan remittera patienter till laboratorieundersökningar inom den offentliga vården utan att någon kostnad tas ut av den remitterande läkaren. Samma förhållande gäller för remiss till röntgenundersökninginom den offentliga vården. Någon kostnad tas heller inte ut av en ansluten läkare då laboratorieundersökning utförs av Statensbakteriologiska laboratorium SBL efter remiss från läkaren. Ersättning lämnas direkt till laboratoriet enligt den taxa som gäller för laboratoriet.

3.6 EG-aspekter på läkare inom försäkringen

När EES-avtalet träder i kraft, vilket beräknasske under år 1993, kommer Sverige att omfattas bl.a. av den frihet inom EG som benämnsfri rörlighet för För personer. att

36 Utgdngspunkzer för ett ny ersättningssystem SOU 1992 18 l

underlätta för t.ex. läkare att vara verksamma i andra medlemsländer finns i EG-direktivissa bestämmelser om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis. ven När det gäller rätten att utöva verksamhet som läkare skall varje medlemsstat erkänna sådana kompetensbevisför specialister som tilldelats läkare i annan medlemsstat genom att dem innebörd de som utfärdatsi det egna landet. De specialiteter som ge samma som omfattas EG-direktiven är uppdelade i specialiteter som är gemensamma för samtliga av medlemsländer och sådana som förekommer i minst två av länderna. Specialiteten allmänmedicin omfattas inte av EG-direktiven. Enligt EG-direktiven har det mottagandelandet inte rätt att kräva kunskaper i landets språk och i medicinalförfattningar som villkor för erkännande av ett kompetensbevis uppfyller direktivens krav. Detta har sin grund i EG-rättens förbud att diskriminera som någon nationalitet. Fel eller försummelse i sin yrkesutövning beroende grund av bristande språkkunskaper eller kunskaper i landets lagstiftning kan för en läkare enligt EG-praxis dock medföradisciplinära åtgärdereller t.o.m. återkallelse av legitimationen. I EG-direktiven finns beträffande bl.a. yrkesgruppen läkare bestämmelser som ålägger de berörda myndigheterna att anvisa möjligheter att skaffa sig tillräckliga kunskaper i landets språk. Enligt propositionen 19929383 om vissa behörighetsfrágor inom hälsooch sjukvården har departementschefen för avsikt att föreslå att en bestämmelse m.m. av den innebörden tas i behörighetsförordningen. v För Sveriges del innebär erkännandet om kompetensbevis som specialistläkare att en läkare från ett annat land som omfattas av EES-avtalet som från sitt eget land har bevis om sådan specialistkompetens som finns med i läkarvårdstaxan har rätt att som sådan specialist tillgodoräkna sig ersättning från försäkringskassanunder förutsättning läkaren uppfyller vad i övrigt gäller för anslutning till den allmänna försäkatt som rmgen. För läkare är allmänpraktiserande och såledesinte innehar specialistkompetens i som Sverige legitimerad läkare har EG-länderna fr.0.m. den 1 januari 1991ålagts att införa särskild utbildning för allmänpraktiserandeläkare. Enligt EG-direktiven skall fr.0.m. en den 1 januari 1995 varje medlemsstat kräva att läkaren innehar bevis om sådan utbildning allmänpraktiserandeläkare för att ha rätt att vara verksam som allmänpraktisom serande läkare inom landets socialförsäkringssystem. Personer som genomgår den aktuella utbildningen får undantas från kravet. Läkare som den l januari 1995 har en utbildning uppfyller minimikraven i EG-direktiven och som är etablerad i ett land som undantas också från kravet. För läkare med utbildning i det egna landet får högre krav ställas även i fortsättningen. Ovan nämnda proposition har beslutats av regeringen och under oktober månad 1992 överlämnats till riksdagen. Propositionenhar sin utgångspunkt i en promemoria utarbetad inom SocialdepartementetDs 199234 om införande av EES-rätt ömsesidigt erkännande av kompetensbevisför verksamhetinom hälso- och sjukvården m.m. För att uppfylla EES-avtaletskrav föreslåsi propositionen att ett nytt kompetensbevisför läkare införs i lagstiftningen. Vidare föreslås att de allmänpraktiserandeläkarna kallas Europaläkare och att benämningenskyddas. Frågan om hur kravet denna kompetens skall utformas fr.0.m. den l januari 1995lämnas öppen i propositionen. För att tillgodose den fria rörligheten för personer skall enligt direktiven varje medlemsstat inom ramen för sitt eget socialförsäkringssystem, erkännade intyg för allmänpraktiserande läkare utfärdats till medlemsstaternas medborgare av övriga medsom lemsstater. Av EG-rätten följer att läkare med kompetensbevis som allmänpraktiserande läkare

SOU 19921l8 Itgángspzlnkterför en nytt ersättningssystem

fr.o.m. den l januari 1995har rått att utöva verksamhet som allmänpraktiserandeläkare inom ramen för varje medlemsstatssocialförsäkringsområde. Kravet kompetensbevis som allmänpraktiserandeläkareför verksamhet inom social försäkringssystemet påverkar enligt direktiven inte medlemsstaternas rätt att i övrigt själva utforma sina nationella socialförsäkringssystemoch att bestämmavilken verksamhet som skall bedrivas inom ramen för dessasystem. För att efterleva den nämndaprincipen i EESavta1et om den fria rörligheten för personer måste såledesläkare från andra medlemsstater som innehar kompetensbevis som allmänpraktiserandeläkareomfattas av ett ersättningssysteminom den svenskasocialförsäkringen. Eftersom förslaget om ett husläkarsystemställer krav specialistkompetens i allmänmedicin återståralternativet att låta även allmänpraktiserande läkare omfattas av den förordning om arvoden till privatpraktiserande läkare, som i detta betänkande föreslås för läkare anslutna till försäkringen.

SOU l9922ll8

4 En modell för

ny läkarvårdsersättning

Mitt förslag De specialiteter som omfattas av gällande läkarvâralstaxaomfattasäven av detföreslagna ersättningssystemet.specialiteten kliniskfysiologi förs in somen specialitet inom invärtes sjukdontar. Även läkare saknar specialistkompetensomfattas sotn av ersättningssystemet. Ett ekonomiskt takför ersättningfrän försäkringen införs syfte i göra det möjligt att att förutsäga kostnadernaför denförsäkringsanslutna privatläkarvárden. Ersättningssystemetgrundaspä en förenklad modellför ersättning till anslutna läkare. Tre typer av arvodeninförs, enkeltarvode, nomtalarvode och särskilt arvode. Normalarvodet utgör för resp. specialitet ett enhetligt arvode patientbesök. Åtgärder tidsper som ocheller kostnadsmässigtinte motsvarar åtgärder som ersätts mednomtalarvode upptas i en särskild förteckning och ersätts med särskilt arvode denna fråga mäste utredas vidare. Samtliga åtgärder enligt gällande läkarvärdstaxa som inte upptas i nämnda förteckning eller är av mindre omfattning ersätts med nomtalarvode.

4.1 Inledning

En ny ersättningsmodell förutsätter en avgränsning den vård försäkringsersättav som ningen skall omfatta. Min bedömning är att ersättningssystemetskall avse värd hos läkare med sådan specialistkompetens son1 omfattas av gällande läkarvårdstaxa. Någon utökning av antalet specialiteter föreslås inte, då avsikten bl.a. är att skapa ett ersättningssystem som är enkelt att administrera. Inte heller föreslås någon uppdelning inom de olika specialiteterna. Dock urskiljs specialitetenklinisk fysiologi och angessom en specialitet inom specialiteteninvärtes sjukdomar. Allmänmedicin som är en specialitet i gällande taxa föreslås vara kvar under övergângstid. Denna specialitets plats i en ersättningssystemetbör prövas sambandmed utbyggnaden i av husläkarreformen. Jag föreslår dock att nyanslutning av läkare med specialistkompetensi allmänmedicin inte får ske om läkaren ävenär verksam som husläkare. För bl.a. anpassningtill EG föreslås att läkare som saknar specialistkompetens även fortsättningsvis får anslutna till vara försäkringen. Avsikten är att göra en gränsdragningså att specialistvården hos privatpraktiserande läkare med anslutning till försäkringen inte belastasmed kostnader för vårdinsatser som bör utföras av en husläkareoch finansierasinom husläkarsystemet. För att ersättning skall utbetalastill en anslutenspecialistläkareföreslås att läkaren i huvudsak har inriktat sin verksamhet sådanaundersökningaroch behandlingar som ligger inom läkarensspecialistområde. Av olika skäl har även andra specialistläkareän allmänmedicinarnai viss utsträckningutfört uppgifter som normalt sett utförs av allmänmedicinarna och i andra länder av allmänpraktiserande läkare. Avsikten med den föreslagna ersättningsmodellenär att endast en läkare som i huvudsak bedriver en kvalificerad mottagningsverksamhetinom sin specialitetskall ha rätt att tillgodoräkna sig

40 modell för lakzzrvdrdsersüttlting SOU 19921 18 En ny

arvoden är hänförliga till denna specialitet. Om en ansluten läkare inte har denna som inriktning sin verksamhet och således inte uppfyller förutsättningarna för rätt till specialistersättning får läkaren endast tillgodoräkna sig arvoden som gäller för läkare

som saknar specialistkompetens. En beloppsgräns, ett ekonomiskt tak, föreslås avseendeden försäkringsersättning som maximalt får utbetalas från försäkringskassan till den enskilde läkaren. Avsikten är att göra det möjligt att i förväg kunna beräkna kostnaderna för vård som meddelas av de privatpraktiserande läkarna som är anslutna till försäkringen. Arvodet till de anslutna läkarna föreslår jag byggs upp tre grupper med utgångspunkt i ett s.k. normalarvode som utgör ett enhetligt arvode för medicinsk rådgivning, undersökningaroch behandlingar normalt sett ingår i en kvalificerad mottagningsson1 verksamhet inom läkarens specialitet. Nuvarande arvodesgrupper minskas från sju till tre och förteckningen över åtgärder enligt grupp 4-7 tas bort. En ny förteckning införs. Denna upptar endast åtgärder som ersätts med ett särskilt arvode som är högre än normalarvodet. Att övergå från gällande läkarvårdstaxa med olika arvoden för ett stort antal uppräknade åtgärdertill en ersättningsmodellmed ett enhetligt arvode för huvuddeantalet besök i mottagningen syftar till att bort den kostnadsdrivande effekt len av gällande taxa har. Konstruktionen med ett enhetligt arvode syftar även till att ge de som anslutna läkarna möjlighet att följa med i den medicinska utvecklingen samt att kunna ersättning för förändrade undersöknings- och behandlingsmetoder utan att dessa ge måste preciserade i särskild förteckning. Dessutom är avsikten att underlätta vara en administrationen för både läkare och försäkringskassa. Arvodesnivåema för nonnalarvodet föreslås bli olika för skilda specialiteter i läkarvårdstaxan och är för varje specialitet beräknade för en mottagning som är utrustad för kvalificerad verksamhet inom specialitet. Syftet är att heltidsverksamma läkare resp. inom de olika specialiteterna skall ha möjlighet att bedriva en kvalificerad mottagnings-

verksamhet. En prövning bör ske av de åtgärder som förs i den ovan nämnda förtecknoggrann ningen över åtgärder berättigar till särskilt arvode. Vid denna prövning anser jag som det är nödvändigt att väga behovet av att en viss åtgärd utförs i privat att samman mottagningsverksamhetmed den kostnad som detta medför för samhället.

4.2 Konstruktion ett moderniserat ersättningssystem av

I A rvodesgrupper

l mitt förslag till nytt ersättningssystem har ersättningen byggts upp på tre arvodesenkelt arvode, normalarvode och särskilt arvode. Konstruktionen bygger grupper, enhetligt arvode, normalarvode, besök avseendeläkarens huvudsakliga verksamett per het. Normalarvodet utgör ett genomsnittsarvode för den medicinska rådgivning samt de undersökningar eller behandlingar utförs en specialistläkare som bedriver en som av kvalificerad mottagningsverksamhetmed i huvudsak inriktning undersökningar och behandlingarinom sin specialistkompetens.För att uppfylla förutsättningarna för ersättning i form normalarvodet skall följande ingå i läkarbesöket. Läkaren skall göra av anamnesupptagningdär hänsynäven tas till psykosociala faktorer. I besöket skall ingå undersökning eller behandling. Företar läkaren undersökning av patienten skall denna relevant för den specialitet läkaren har. Läkaren skall bedöma resultatet av undervara sökningen och utföra differential diagnostik. Meddelas patienten viss behandling en förutsättsdenna ske med för specialiteten sedvanliga behandlingsmetoder.l besöket skall

SOU 1992l 18 En ny modellför ldkarvárdsersärtning

vid behov även ingå förskrivning av läkemedel, information till patienten samt social, psykologisk eller pedagogisk rådgivning. Medicinsk rådgivning, undersökningar eller behandlingar skall för att berättigatill normalarvodelämnas av läkarenpersonligen. Om läkaren biträds av annan personal får läkaren tillgodoräkna sig normalarvode under förutsättning att läkarens vårdinsatser i direkt kontakt med patienten omfattar minst hälften av den tid patientbesöketuppgår till. Vid beräkningen av nivån för normalarvodehar jag utgått från det antal patientbesök per år som Stor-Stockholms Privatläkarförening S-SPLF ansett utgöra rimlig en vårdvolym för resp. specialistläkare.Med ledning av dessabesöksvolymeroch medden förutsättningen att normal årsrabetstid utgör 40 veckor har jag i mina överväganden kommit fram till den tidsåtgång som i genomsnitt behövs för ett patientbesök. Denna tidsåtgång har också legat till grund för normalarvodet för resp. specialitet. Mot denna bakgrund föreslår jag att en läkare får tillgodoräkna sig normalarvode under förutsättning att läkarens tidsåtgång i direkt kontakt med patienten i genomsnitt beräknat per kalendermånaduppgår till minst 20 minuter för läkare som är specialisti allmänmedicin, anestesiologi, hudsjukdomar, kirurgiska sjukdomar, kvinnosjukdomar eller öron-, näs och halssjukdomar. Genomsnittlig tidsåtgång för ett patientbesök hos läkare som är specialist i invärtes sjukdomar, ögonsjukdomareller tumörsjukdomar har beräknatstill 25 minuter, i barnsjukdomar till 30 minuter, i nervsjukdomar till 35 minuter och i sjukdomar till 50 minuter.

psykiska

tgärder som berättigar läkaren till ersättningmed normalarvode motsvarar undersökningar och behandlingar enligt arvodesgrupperna3-5 och delar av arvodesgrupperna2 och 6 i nu gällande läkarvårdstaxa. Enkelt arvode är ett lägre arvode än normalarvodet. Detta arvode föreslår jag att en läkare får tillgodoräkna sig för enkla undersökningar och behandlingar som görs av läkaren personligen eller av personal mottagningenunderläkarensöverinseendet.ex. kontroll av patienten i samband med injektion, omläggning och därmed jämförlig åtgärd. Åtgärder berättigar läkaren till ersättning med enkelt arvode som motsvarar åtgärder enligt arvodesgrupp l och 2 i nu gällande läkarvårdstaxa. Särskilt arvode är ett högre arvode än normalarvodet. Detta arvode föreslår jag att en läkare får tillgodoräkna sig för vissa åtgärder som bör anges en i särskild förteckning. Dessa skiljer sig från åtgärdernaenligt normalarvodet så sätt att de av tidsmässiga ocheller kostnadsmässigaskäl inte ryms i normalarvodet. Med de tillägg som behövs för en modernisering av ersättningssystemet motsvaras dessa åtgärderna enligt av arvodesgrupp 7 och delar av arvodesgrupp6 i nu gällande läkarvårdstaxa. För vilka åtgärder en läkare skall tillgodoräkna sig särskilt arvode behöver utredas vidare. Jag anser att det är lämpligt att RFV utreder och beslutar i denna fråga efter samrådmed berörda intressenter.Därvid bör även ingå att göra kostnadsberäkningar för att särskilt arvode skall kunna fastställas.

2.2 Arvodesniváer Nivån på ett normalarvode har beräknats med utgångspunkt från den mottagningsstandard som bedömts vara nödvändig för att en läkare skall kunna bedriva kvalificerad en mottagningsverksamhet som är inriktad mot åtgärderoch behandlingar som ligger inom läkarens specialistkompetens. För att driva en sådan verksamhet behöver läkaren täckning för kostnaderför förbrukningsmaterial, mottagningspersonal,lokaler, inventarier och övriga kostnader såsomtele, porto osv. Läkaren bör även kunna täcka kost-

Iakarvárdsersattning SOU 19921 18 En ny modellför

nader för viss efterutbildning, lön, socialavgifter och egen pension. egen Beräkningen normalarvodena för varje specialitet innebär en sammanvägning av av mottagningskostnader och besöksvolym för specialitet med ledning av uppgifdels resp. från S-SPLF, dels det statistiska genomsnittet för bruttobelopp per besök och antal ter patientbesök läkare och år för specialitet enligt RFVs statistikregister avseende per resp. anslutna läkare. Vid övervägandenahar normalarvodenabaserats på den besöksvolym

S-SPLF ansett som lämplig för resp. specialitet. som I mina övervägandenhar jag ansett att läkare skall få tillgodoräkna sig normalarvoen de för läkarbesök till ett belopp som motsvarar den i mitt förslag beräknade mottagupp ningskostnaden för varje specialitet innefattande läkarens lön, socialavgifter och pensionsavsättningar. Uppgår de arvoden läkaren sammanlagt har uppburit till den som beräknade mottagningskostnaden lämnas därefter ersättning med ett reducerat arvode för varje läkarbesök. Detta arvode får läkaren tillgodoräkna sig till dess att de arvoden som sammanlagt uppburits uppgårtill ett belopp som motsvarar en ökning av besöksvolymen 50 %. Därefter lämnas ersättning endast för rådgivning i födelsekontrollerande med ca abort eller sterilisering. Under vissa speciella förutsättningar kan även syfte eller om ersättning för åtgärder enligt den särskilda förteckningen utges från försäkringen. Mina övervägandenhar lett fram till följande belopp för normalarvodena 1992 års prisnivå. l tabellen redovisas även det sammanlagda arvodesbelopp som under ett kalenderår inte får överskridas för att rätt till normalarvode skall föreligga. Normalarvodet varierar mellan de olika specialitetema. Detta beror att vid beräkningen av normalarvodet har hänsyn tagits till att såväl mottagningskostnaden som tidsåtgången för

ett patientbesök varierar mellan specialitetema.

Tabell 2. Norrnalarvode för läkare med följande specialiteter 1992 års prisnivå

sjukdomar

SOU 1992118 En ny modellför läkurvárdsersätlzzirzg 43 I nedanståendetabell redovisasdet reducerade arvodet för varje specialitet och belopp som utgör det sammanlagtuppburnaarvode som under ett kalenderår inte får överskridas för att rätt till reducerat arvode skall föreligga. det s.k. ekonomiska taket. Tabell 3. Reducerat arvode för läkare med följande specialiteter 1992 års prisnivå Läkare Reduceratarvode, Sammanlagtuppburet

sjukdomar

Vid mina överväganden har jag beräknat beloppet för de olika normalarvodena med utgångspunktfrån att läkaren är heltidsverksam. Verksamhetsvolym, dvs. antaletpatientbesök per år, har beräknatsmed ledning av uppgifter från S-SPLF genomsnittlig om en tidsåtgång per patientbesök för olika specialiteter. Patienttidenhar antagits utgöra 75 % av normal arbetstid. Beräkningarna är baserade 40 timmars arbetsvecka och 40 arbetsveckor per år. Mottagningskostnadernahar framräknatsmedledning av uppgifter från Praktikertjänst AB samt S-SPLF. l beräkningarna ingår kostnaderför förbrukningsmaterial. personal. lokaler, sjukvårds- och kontorsutrustning samt övriga kostnader som bedömts vara nödvändiga för att bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet.Vid övervägandena om storleken mottagningskostnaderna har inriktningen varit att underlätta för privatpraktikerna att bedriva kvalificerad mottagningsverksamhet med möjlighet att t.ex. investera i lokaler och utrustning som svarar mot dagensoch framtida krav. I mina överväganden motsvarar den kalkylmässiga lönen för läkaren medellönen för en specialistläkare inom offentlig vård. Uppgiften är hämtad från Löner i landstingen 1991, Landstingsförbundet, SACO-K, TCO-OF, SKAF. Efter uppräkning med 3 % till 1992 års prisnivå och med tillägg för semesterlönsemesterersättning med 12,20 % uppgår den kalkylmässiga lönen till 426 000 kr per år. Därtill kommer lagstadgade socialavgifter. Vid mina övervägandenhar även egen pensionsavsättning ansetts som en kostnad i verksamhetenoch ingår i underlagetför beräkning av normalarvodet.

v SOU 1992 18 l En ny modellfor lakarvdrdsersärtning

En sammanställning mottagningskostnad, arvoden och ekonomiskt tak för varje av specialitet framgår av bilaga Med hänvisning till de kostnader som uttgiort underlag för beräkning av normalarvodet jag att den arvodeshöjning som sedan år 1975gällt som en övergångsbestämmelse anser till gällande läkarvårdstaxabör vara helt avvecklad. Som tidigare nämnts lämnas ersättning med enkelt arvode för mindre omfattande åtgärder motsvarande åtgärder enligt arvodesgrupp1 och 2 i den nu gällande läkarvårdstaxan. Jag att arvodesnivån skall ligga kvar ungefär samma nivå och därmed anser uppgå till 100 kr per patientbesök. Beloppen for särskilt arvode kan beräknas först när frågan om vilka åtgärder som skall omfattas detta högre arvode utretts ytterligare. Jag föreslår att dessa åtgärder upptas av i förteckning fastställs av RFV. För varje sådanåtgärd sätts ett poängtal efter ett en som index där normalarvodet för specialiteten utgör basen. Det särskilda arvodet för varje åtgärd räknas därefter fram genom att normalarvodet för specialiteten multipliceras med det poängtal som angetts för åtgärdeni förteckningen. Enligt gällande läkarvårdstaxa utges arvode för samtalsbehandling som meddelas av en läkare också är legitimerad psykoterapeut under förutsättning att den tid som åtgår som för behandling i direkt kontakt med patienten överstiger 45 minuter. Jag föreslår att arvode för samtalsbehandling även fortsättningsvis skall lämnas enligt en särskild bestämmelse. Sådan behandling meddelas, enligt RFVs statistik, till ca 95 % av läkare med specialistkompetens i psykiska sjukdomar och läkare som saknar specialistkompetens. Mot bakgrund normalarvodena för dessaläkare föreslår jag att sådansamtalsbeav handling ersätts med ett arvode 643 kr.

4.2.3 Övriga ersättningar Som framgår av föregående avsnitt omfattar de kostnadsberäkningar som ligger till grund för normalarvodet samtliga kostnader för en heltidspraktiserandeläkares mottagningsverksamhet. I mina överväganden har jag utgått från mottagningskostnader och årlig besöksvolym för att få fram ett enhetligt arvode per patientbesök. Detta innebär att alla prestationsersättningar med undantagför arvodesgruppema 1 och 7 samt vissa delar arvodesgruppema 2 och 6 som finns i den nu gällande läkarvårdstaxan av innefattas i normalarvodet för resp. specialitet. l normalarvodet inräknas dock inte ersättning för samtalsbehandling som meddelas av en läkare som också är legitimerad psykoterapeut. För denna behandling finns fortfarande en separat arvodesbestämmelse. När ett husläkarsystem införs kommer enligt husläkarpromemorianhusläkamasgrundåtagande att bl.a. omfatta jour och hembesöksverksamhet.Hembesök kommer därför att i mindre utsträckningbehövagöras av övri ga specialistläkare.En läkares vårdinsatser vid sjukbesök i patientens hem är i regel mindre omfattandeän de som läkaren meddelar på sin mottagning. Har läkaren meddelat sådanvård att grundförutsättningama för rätt till normalarvode är uppfyllda får läkaren dock tillgodoräkna sig ett sådant arvode. Därigenom anser jag att läkaren får täckning för extra kostnader som eventuellt är förenade med hembesöket.Jag föreslår att arvodestillägg för hembesök därmed inte längre skall utges från försäkringen. Jag anser dock att reseersättningi samband med hembesök även fortsättningsvis bör lämnas av försäkringen. Jag föreslår att ersättning utges med det belopp som anges i anvisningarna till 33 § 3 c. kommunalskattelagen 1928370. Detta innebär för år 1992 en ersättning per mil med 12 kr, vilket motsvarar det skattefria beloppet vid resa med egen bil i tjänsten enligt nämnda lag. Om särskilda

SOU 1992 l 18 En ny modellför Iälturvárdsersärtnizzg 45

skäl föreligger skall ersättning även utges för läkares resor med annat färdmedel t.ex. taxi. För telefonrådgivning föreslår jag att en läkare inte längre får tillgodoräkna sig något separat arvode. De beräkningar som legat till grund för normalarvodet utgör en sammanvägning av den totala mottagningskostnadeninnefattande läkarens lön och tidsåtgången för samtliga besök under ett år. Därmed anser jag att det genom normalarvodet även ges generell kostnadstäckningför telefonrädgivning. Av anledning jag samma anser att separat ersättning inte heller skall utges för samtliga de laboratorieundersökningar som finns upptagna i en av RFV upprättad förteckning till gällande läkarvårdstaxa. Väljer läkaren att inte utföra en sådanlaboratorieundersökning sin mottagning får läkaren således svara för kostnaden. Enligt gällande läkarvårdstaxa utges ersättningfrån försäkringen för laboratorieundersökningar som utförs av SBL. Som förutsättning gäller att remiss för sådana undersökningar skall ha utfärdats av en läkare medanslutningtill försäkringen, läkare anställd en av en studerandehälsovårdsorganisationeller en läkare inom företagshälsovård, för vilken bidrag lämnas efter beslut av yrkesinspektionen.Vad gäller SBL har proposition en l9929346 om ett nationellt smittskyddsinstitut överlämnats till riksdagen. I m.m. propositionen föreslås att SBL läggs ned och att ansvaret för dessuppgifter övertas av dels en ny myndighet, Statenssmittskyddsinstitut, dels ett nybildat bolag för produktion av vacciner m.m. Riksdagenhar ännu inte fattat beslut i anledning nämndaproposiav tion. Jag förutsätter att frågan om remisser till sådanlaboratorieverksamhet kommer att lösas så att ersättning motsvarandedagens regler kan utges. Vidare upphör det statliga bidraget till företagshälsovård fr.o.m. utgången av år 1992. Som en följd härav konstaterarjag att laboratorieundersökningarefter remiss från läkare inom företagsen hälsovård inte längre blir ersättningsberättigade. Även denna fråga anser jag bör lösas på samma sätt som angivits ovan. Preoperativ undersökningi steriliseringsärendenersättsenligt mitt förslag mednormalarvodet. Detsammagäller för provtagning i syfte att utröna om en samhällsfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen 19881472 föreligger samt för undersökning och rådgivning som sker i sambandmed sådanprovtagning. Även rådgivning i födelsekontrollerandesyfte eller om abort eller sterilisering ersätts enligt mitt förslag med normalarvode. Ingår inte gynekologisk undersökningi besöket utges ersättning med enkelt arvode. Ersättning för preventivmedel föreslår jag bör lämnas som enligt nu gällande läkarvårdstaxamed särskilda belopp. Undersökning eller behandling av läkare med examen i ortopedisk medicin ersätts i gällande läkarvårdstaxa med samma arvode oavsett vilken specialitet läkaren har. Då den ersättningsmodell som jag föreslår bygger ett normalarvode för specialitet resp. anser jag att ifrågavarandeundersökning eller behandling skall ersättasmednormalarvodet för den specialitet som den behandlandeläkarehar. Först Socialstyrelsenföreslår om att ortopedisk medicin bör utgöra en egen specialitet anser jag att särskild arvodesnien vå bör skapasför denna verksamhet. Vad gäller läkarintyg anser jag att sådantintyg behövs för att ut sjukpenning som eller sjuklön även fortsättningsvis skall innefattasi arvodet för ett läkarbesök. Ersättning för läkarutlåtanden ersätts i dag med belopp som RFV fastställt i sina föreskrifter RFFS 197727. Föreskrifterna avser utlåtanden som utfärdats av såväl läkare som är anslutna till försäkringen andra privatpraktiserande läkare. Jag har som bedömt att frågan om arvode för läkarutlåtanden inte ingår i mitt utredningsuppdrag. Jag vill dock framhålla att det är av avgörande betydelse för försäkringskassornashand-

En modellför lakarvdrdsersattning SOU 1992118 46 ny

läggning försäkringsärenden att läkarutlåtandena håller hög kvalitet och lämnas utan av dröjsmål. Jag att arvode för läkarutlåtandenäven fortsättningsvis bör utges enligt anser särskilda föreskrifter och inte räknas i arvodena i det nya ersättningssystemet.

4.2.4 Patientavgijier

I mina övervägandenhar jag utgått från förslaget husläkarpromemoriandär det föreslås

att patientavgiften bestäms centralt. l likhet med gällande läkarvårdstaxa skall skillnaden mellan arvodet och patientavnu giften utgöra den läkarvårdsersättning som försäkringskassan betalar ut till läkaren. Även någon patientavgift inte får tas ut för rådgivning i fortsättningsvis gäller att födelsekontrollerande syfte och inte heller för undersökningeller rådgivning i samband med provtagning för att utröna samhällsfarlig sjukdom föreligger samt för underom sökning och rådgivning i samband därmed. Patientavgift får heller inte tas ut av en försäkrad enligt 7 § lagen 1981 49 begränsning av läkemedelskostnader, m.m. som om är befriad från att betala patientavgifter under viss tid. föregående avsnitt har jag redovisat och motiverat mitt förslag om att en läkare inte l längre får tillgodoräkna sig arvode för telefonrådgivning. Därav följer också att läkaren inte heller har rätt att ta ut patientavgift för sådan rådgivning. Även beträffande hembesök har jag i föregående avsnitt föreslagit att det s.k. hembesökstillägget slopas. Därav följer läkare inte heller får ta ut ett avgiftstillägg av att en patienten vid sjukbesök i hemmet.

4.2.5 Ekonomiskt takför ersättning från försäkringen

Från i första hand landstingen och Landstingsförbundet har framhållits att kostnaderna för den försäkringsanslutna privatläkarvården har varit omöjliga att i förväg beräkna. För att skapa förutsättningar för att bättre kunna bedöma dessa kostnader föreslår jag att gräns, ett ekonomiskt tak, för varje specialitet anger att om de arvoden en läkare en som sammanlagt uppburit under ett kalenderår uppgår till ett visst belopp så utbetalas därefter ingen läkarvårdsersättningför resterande del av året. Det ekonomiska taket bygger de uppgifter mottagningskostnader och besöksvolym som för varje specialitet om legat till grund för beräkningen av normalarvodet. Den årliga besöksvolym för resp. specialitet som beräkningama bygger överensstämmer med den framförts från S-SPLF som lämplig för att göra det möjlig för som bedriva kvalificerad verksamhet inom sin specialitet. Även om detta en läkare att en antal besök arbetsbördahar mångaläkare möjlighet att öka sin kapacitet. utgör en rimlig Jag det samhällets och de försäkrades synpunkt kan vara motiverat med ett anser att ur högre kapacitetsutnyttjande. Jag har därför föreslagit att när läkaren under ett kalenderår sammanlagt uppburit arvoden motsvarar den mottagningskostnad inklusive läkarsom lön, socialavgifter och pensionsavsättningar, som redovisats i bilaga får ersättning med reducerat arvode för ytterligare 50 % den årsvolym som framförts från utges ett av S-SPLF. Det reduceradearvodet har beräknats täcka vissa rörliga kostnader för mottagningen samt 50 % läkarlönen. När det sammanlagtuppbuma arvodet under kalenderav året uppgår till belopp motsvarar denna högre besöksvolym utges inte ytterligare son1 ersättning från försäkringen. Det ekonomiska taket för ersättning från försäkringen omfattar inte patientbesök för vilka läkaren tillgodoräknat sig enkelt artvode. Det omfattar inte heller arvode för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller om abort

SOU 1992l 18 En ny modellför läkarvárdsersätmirzg 47

eller sterilisering. Däremot innefattasalla övriga arvoden. Detta innebär att även särskilt arvodeomfattas av det ekonomiska taket. Andelen åtgärder som ersatts med särskilt arvode kan vara större för vissa läkare än för andra. En läkare inriktat sin verksamhet för som en stor andel sådanaåtgärder kan i vissa fall nå det ekonomiskataket men ändåha kapacitet för fler vårdinsatser av detta slag. För att göra det möjligt för sådan läkare utnyttja en att dennakapacitet föreslår jag att bestämmelserna om vårdavtal enligt gällandelâkarvårdstaxa skall kvarstå. Dessutom föreslår jag att en försäkringskassafår besluta att utge ersättning även om läkaren sammanlagtuppburit arvoden som uppgår till det ekonomiska taket. Detta bör endast gälla för åtgärder som ersättsmed särskilt arvode och under förutsättning att sjukvårdshuvudmännen godkänner att så får ske.

SOU 1992118

5 Särskilda frågor

Mitt förslag En åldersgräns för hur länge en läkarefår vara ansluten till försäkringen bör införas. Däremot skall en läkare på grund av ålder inte erhålla lägre arvode än sina kolleger. Samtliga värdinsatser vid ett och samma patientbesäkskall ingå arvodet i för ett besök varvid normalarvodet utgör ett enhetligt arvode undersökningaroch behandlingar av olika arr och omfattning. Begränsningen av ersättning från försäkringen bär uttryckas ekonomiska i temter i stället föri antalet värdbesäk. Under en tid av längst två månaderför år räknat skall en vikarie kunna anslutas till försäkringen för en kollega, som valt att inte driva sin verksamhet, utan att försäkringskassanskall pröva skälet till frånvaro. Om en försäkringskassa beslutar att föra av en läkarefrån fötreckningen pä grund av att han brutit mot bestämmelsei denföreslagnaförordningen skall beslutet avse lägst ett och högst tre är. Under denna tid fär läkaren inteföras pä kassasförteckupp annan ning. Därefter skerprövning sotn för nyanslutning. Vid ringa förseelse börförsäkringskassanfå besluta att avstänga läkarenfrån rätt till ersättning från försäkringen under högst tre månader. För att ge försäkringskassornaförbättrade möjligheter attfölja upp de anslutna läkarnas ersättningsanspräk,föreslår jag att kassorna för nämndaändamålfår författningsenlig rätt att ta del av patientjournalerna.

5.1 Särskild taxa for läkare fr.0.m. det år läkaren fyller 66 år

Den nu gällande läkarvårdstaxan uppdelad är normaltaxaoch särskild taxa. En läkare skall fr.0.m. det år han fyller 66 år debitera arvode enligt särskild taxa. Den särskilda taxan är i arvodesgrupperna3-7 ca 13 % lägre än normaltaxan. Bestämmelserna om särskild taxa infördes i läkarvårdstaxanfr.0.m. år 1980. Denna s.k. pensionärstaxa var ett resultat av de sedvanligaöverläggningarnamellan RFV och SverigesLäkarförbund om justering av taxans arvodesnivåer. Skälet till att en särskild taxa för äldre läkare infördes finns inte skriftligen dokumenterat men i sambandmed överläggningama konstaterades att läkare över 65 år hade lägre kostnader för sin verksamhet bl.a. grund av lägre socialavgifter. Sedanden särskilda taxan för läkare över 65 är infördes har klagomål framförts över att läkare som uppnått en viss ålder särbehandlas när det gäller ersättning enligt läkarvårdstaxan. Någon motsvarandesärbehandlingfinns varken i tandvårds-eller behandlingstaxan för tandläkare resp. sjukgymnaster. l departementspromemorian om ett husläkarsystem finns heller inget förslag om lägre ersättning till läkare över 65 år. Enligt RFVs statistik för år 1990 var 364 l4,7 % av 2 473 verksammaläkare över 65 år. De svaradeför 9,8 % av samtliga besökoch hade ett genomsnittsarvodepå 286

50 Särskilda frågor SOU 1992l 18

för perioden juli 1990 till december 1991 Genomsnittsarvodet för samtliga kr per besök . läkare var under perioden 362,30 kr per besök. Vidare framgår när det gäller heltidsverksamma läkare att av 877 var 65 läkare över 65 år. De svarade för 5,9 % besökenoch hade i genomsnitt 2 739 besök under året. av lagen 1990659 särskild löneskatt vissa förvärvsinkomster skall särskild Enligt om löneskatt betalas till staten med 21,85 % på lön eller ersättning av personer som är över 65 år. De nämnda skillnaderna i kostnaderför läkare över resp. under 65 år är därmed inte längre lika Jag därför att det saknas skäl att bibehålla en särskild taxa stora. anser för läkare över 65 år.

5.2 Åldersgräns

l gällande läkarvårdstaxa finns inte någongräns för när läkaren av åldersskäl inte längre

försäkringskassans förteckning. får vara uppförd Enligt RFVs statistik 364 läkare över 65 år verksamma inom försäkringen år var 1990. De utgjorde 14,7 % det totala antalet verksamma läkare och svarade för 9,8 % av av besöken. Av de heltidsverksamma läkarna det 65 läkare över 65 år som meddelade minst var 2 000 besök under det året, dvs. 7,4 % det totala antalet. l taxehänseende betraktas av 000 besök år nedre gräns för heltidsverksamhet. Läkarna över 65 år 2 per som en för 5,9 % besöken. Genomsnittet för dessa läkare 2 739 besök under år svarade av var 1990. Enligt statistiken för år 1990 241 läkare i åldern 70-79 år anslutna till försäkringen var och 59 anslutna läkare var 80 år eller mer. I departementspromemorian ett husläkarsystem har inte föreslagits någon övre om åldersgräns för husläkare inom nämnda system. Jag att skäl talar för att åldersgräns införs i läkarvårdstaxan som innebär att anser en läkare fyllt 70 år inte längre får ansluten till försäkringen. Huvudskälet är en som vara att de anslutna läkarna driver en verksamhet som är samhällsñnansieradoch att det i

Sverige finns allmän pensionsålder med en rörlig del upp till 70 år. Jag anser att en en åldersgräns bör införas den i föreslagna förordningen om arvoden till privatpraktiserande

läkare. Detta förutsätter dock att motsvarande regel införs i husläkarsystemet.

5.3 Flera åtgärder vid ett och samma besök

läkare får enligt gällande läkarvårdstaxa tillgodoräkna sig ett arvode för varje pati- En entbesök. De arvoden i taxan är maximiarvoden och utgör ersättning för som anges samtliga åtgärder vid och rådfrågningstillfálle. Arvodet innefattar läkemedelsett samma förskrivning och provtagning för klinisk laboratorieundersökning, utfärdande av läkarintyg för att sjukpenning samt förbands- och annat förbrukningsmaterial. För varje patientbesök får läkaren ta ut en patientavgift vilken utgör en del av arvodet.

Resterandedel, läkarvårdsersättningen, betalas av försäkringskassan. Iden utredning föregick gällande läkarvårdstaxa angavs målet för utredningen som nu att de privatpraktiserandeläkarna borde inlemmas i ett taxesystem av sammamovara för den offentliga öppna vården, där den försäkrade förhand vet vad dell som gäller han har betala för läkarbesök. Denna utredning borde enligt sina direktiv syfta att ett skapa ersättningssystem inbegriper hela det arvode som skall utgå till till att ett som läkaren för vården.

SOU 1992 18 l Särskildafrågor

Att patienten inte skall betala mer än en avgift för flera skilda åtgärder vid ett och samma rådgivningstillfálle och att inte mer än en läkarvårdsersättningskall utbetalas från försäkringen för ett och samma patientbesökhar även behandlatsi förarbetena till abortlagstiftningen prop. 197536. Däri anfördes att om det vid ett läkarbesök ges såväl rådgivning i födelsekontrollerande syfte som vård eller behandling på grund av sjukdom får läkaren tillgodoräkna sig endast ett arvodesbelopp. Från skilda håll har under de år läkarvårdstaxan gällt behov framförts beträffande läkares möjligheter att tillgodoräkna sig arvode för flera skilda åtgärder som utförts vid ett och samma besökstillfálle. Från Sveriges Läkarförbund har i samband med taxeöverläggningarna med RFV yrkanden överlämnats om en sådan tillämpning av taxan. Den frågeställning direktiven tar upp är vilka konsekvensernablir för patient. försäkring och sjukvårdshuvudman om en högre försäkringsersättning införs för fall när läkaren utfört flera skilda åtgärder vid samma besök. Enligt min uppfattning skulle detta medföra en ökad administration för försäkringskassoma och dessutom skulle kassornaha små möjligheter att följa upp taxetillämpningen. För sjukvårdshuvudmännens del borde risken för högre kostnader föreligga eftersom kassansuppföljningsmöjligheter är begränsade. I den föreslagna ersättningsmodellenmed ett normalarvode för varje specialitet ligger att besök av olika art och omfattning skall uppväga varandra vad gäller det ekonomiska utbytet för läkaren. Arvodeskonstruktionen innebär att de vårdinsatser som är medicinskt möjliga att meddela vid ett och samma besök innefattas i normalarvodet. Avsikten med den föreslagna ersättningsmodellen är även att underlätta försäkringskassomas administration. Övergången från detaljerad taxa till ersättningsmodell med ett en en enhetligt arvode för de flesta av läkarens patientbesök syftar även till att få bort de kostnadsdrivandeeffekter somnu gällandeläkarvårdstaxahar. Sammanfattningsvis anser jag att frågan om ersättning för flera skilda åtgärder vid ett och samma besök förlorat sin aktualitet i och med den föreslagnaersättningsmodellen.

5.4 Läkarvårdsersättning För högst 6 000 patientbesök per år

Enligt nu gällande läkarvårdstaxa betalar försäkringen ut läkarvårdsersättning till en ansluten läkare för högst 6 000 patientbesökunder ett kalenderår. l dessabesök inräknas inte besök enligt arvodesgrupp l i taxan och inte heller besök för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterilisering. Har läkaren underåret haft vikarie inräknas även vikariens patientbesöki maximiantaletersättningsbarapatientbesök.Denna gräns för ersättningsbarabesökgäller även då överlåtande och Övertagandeläkare under en övcrgångstid av ett år tillåts vara verksammai samma mottagning, dvs. då den läkare som överlåtit praktiken fyllt 65 år. Bestämmelser om ett tak för ersättning från försäkringen i form av en begränsning av antalet besök hos den anslutne läkaren infördes i läkarvårdstaxani sambandmed att den trädde i kraft den l januari 1975. Enligt prop. 1974104 hadeutredarna vid utarbetandet av förslaget till taxa utgått från medeltalsberäkningar bl.a. i fråga om antalet besök. För att inte ett antal läkare med avsevärt större antal patientbesök än genomsnittet genom den nya taxan skulle ökade arvodesinkomster oskälig omfattning hadeutredarna för i dessaföreslagit särskilda arvodesbestämmelser.Innebördendärav var att läkaren för alla patientbesök som överstiger 3 000 per kalenderhalvår endast får uppbära patientavgifterna men ingen försäkringsersättning. Inga invändningar hade framförts mot detta

52 Särskildafragor SOU 19921 18

förslag vid remissbehandlingen. Maximigränsen 3 000 patientbesök per kalenderhalvår för ersättning från försäkringen ändrades till högst 6 000 per kalenderår fr.o.m. den

l juli 1981. l och med vikariatsregler infördes fr.o.m. den 1 januari 1985 inräknas även vikariatt patientbesök i de 6 000 besök utgör maximigränsen för den ordinarie läkaren. ens som När bestämmelserna överlåtelse av en praktik med möjlighet för överlåtaren och om övertagaren under år samtidigt verksamma i mottagningen infördes den 1 juli att ett vara 1989, begränsades även deras sammanlagda antal ersättningsbara patientbesök till högst

6 000. Enligt RFVs statistik för år 1990 det genomsnittliga antalet patientbesök 1 545 per var år och läkare. Sammanställningen nedan visar att 44 läkare haft mer än 6 000 patientbesök under året samtatt 717 läkare eller 24,4 % samtliga läkare haft minst 2 000 men av färre än 6 0 patientbesök.

Tabell 4. Läkare med fördelning efter antal patientbesök år 1990

Antal besök Läkare antal

999 2 177 74,1 l l 2 000 5 999 717 24,4 - 44 1,5 6 000 -

Samtliga 2 938 100

För heltidsverksamma läkare, dvs. läkare med minst 2 000 patientbesök per år inom psykiska sjukdomar 1 00 besök år det genomsnittliga antalet besök 3 467 per var under år 1990 och fördelade sig de olika specialitetema enligt följande.

SOU 1992 18 1 Särskildafrågor 53

Tabell 5. Antal läkare med minst 2 000 patientbesök per år och antal patientbesök år 1990 med fördelning efter specialitet

Läkare Läkare med minst Antal besök 2 00 besök per år per år och läkare antal %

Tumörsjukdomar

l samtligaingår specialitet utom förteckningen

Av tabellen framgår att för de heltidsverksammaprivatpraktikerna utgjorde det genomsnittliga antalet patientbesök ca 3 500 besökunderår 1990. För läkare med specialiteten psykiska sjukdomar var det genomsnittliga antalet patientbesök ca 2 000. Läkare med specialistkompetens i hudsjukdomar och veneriska sjukdomar samt öron-, näs- och halssjukdomar hade ett betydligt högre antal patientbesöki genomsnitt under året än övriga specialistläkare. Tabell 4 visar att relativt läkare kommit upp till 6 000 patientbesökunder ett kalenderår. Mot bakgrund av dessauppgifter konstaterarjag att regeln om ersättningsbegränsning vid 6 000 patientbesök under ett kalenderår endast i ett fåtal fall fått den effekt som varit avsedd, nämligen att utgöra en form av ekonomiskt tak för den anslutne läkaren. Från sjukvårdshuvudmännens sida har framförts krav en kostnadsbegränsning av ersättningen till privatpraktiserandeläkare som är anslutnatill försäkringen samt att den försäkringsanslutnaprivatvården i förväg skall kunna kostnadsberäknas. Jag har gjort den bedömningen att en gräns fortfarande skall finnas för hur mycket en läkare skall erhålla i försäkringsersättning. Även i mitt förslag till ersättningssystemför försäkringsanslutna läkare är normalarvodet baserat medeltalsberäkningar. Jag har föreslagit att dennagräns uttrycks i ekonomiska termer. Seavsnittet 4.2.5 Ekonomiskt tak för ersättning från försäkringen.

54 Särskilda frågor SOU 1992 l 18

5.5 Vikariatssystemet

Enligt gällande läkarvårdstaxa skall läkare för att föras upp försäkringskassans en från ukvårdshuvudmannen. Från denna bestämmelse finns förteckning haen tillstyrkan vissa undantag. Ett sådant föreligger när läkare förs upp förteckningen som en ansluten läkare vikariatsgivaren. Följande förutsättningar skall dock vara vikarie för en uppfyllda. Vikariatsgivaren måste tillfälligt förhindrad att driva sin verksamhet. Skälet till vara detta skall sjukdom eller annat godtagbart skäl. Med annat godtagbart skäl avses vara ledigheter följer AFL, semester, militärtjänstgöring, medicinska som av studierforskning, politisktfackligt uppdrag, utlandstjänstgöring inom SIDA, FN eller liknande organisation avstängning från arbetet grund av ingripande enligt samt smittskyddslagcn. Vikariatsgivaren skall avstå från att driva sin verksamhet helt eller delvis. Är vikariatsgivaren delvis verksam måste hindret att driva verksamheten fullt ut

sjukdom. delpensioneller föräldraledighet. Vikariatsgivaren skall under de senaste vara två åren i princip ha arbetat heltid under minst 12 månader i följd. Vikarien får inte ersätta vikariatsgivaren i större omfattning än vad denne avstår från i sin verksamhet. Vikarien skall bedriva verksamheten i vikariatsgivarens lokaler och mottagningens verksamhet skall ha i huvudsak oförändrad inriktning. Med oförändrad inriktning vikarien har specialitet enligt läkarvårdstaxan som Vikariatsmenas att samma givaren eller en mycket närliggande specialitet. En anslutenläkare får ha vikarie för verksamheten under högst tre år såvida inte skälet

till vikariatet är delpension. sjukbidrag eller annat synnerligt skäl. Tidsperioden för ett vikariat får. inte kortare än en dag och inte längre än ett år. vara Har verksamheten ökats nämnvärt under ett vikariat ett år bör en ytterligare ettårsperiod inte medges. Deltidsvikariat som tillåts vid sjukdom, delpension och föräldraledighet skall minst månadoch omfatta minst hälften och vid föräldraleavse en dighet minst fjärdedel mottagningens normala verksamhet under en månad. en av Även läkare är anställd hos sjukvårdshuvudmannen, och som enligt huvudreen som geln inte får föras förteckningen, får anslutas som tillfällig vikarie. upp Begränsningenför utbetalning ersättning till högst 6 000 besök per kalenderår i av arvodesgrupperna 2-7 gäller för varje ansluten läkare inklusive de läkare som under året

vikarierat i mottagningen. vikariat finns i 4 och 12 §§ läkarvårdstaxan och RFVs före- Bestämmelsernaom skrifter RFFS 199011 samt RFVs allmänna råd 19916. Före den l januari 1985fanns i läkarvårdstaxan och föreskrifterna till denna inte några bestämmelser vikariat. Anledningen att läkarna fritt kunde ansluta sig till försäkom var ringen. Endast beträffande läkare var anställda hos sjukvårdshuvudmannen fanns som krav heltidsanställning för att få föras förteckningen över privatpraktiserande upp läkare, s.k. fritidspraktiker. Fr.o.m. den l januari 1985 infördes begränsningar för läkarna att fritt ansluta sig till försäkringen. För nyanslutning läkare krävs tillstyrkan från sjukvårdshuvudav och läkare anställdahos sjukvårdshuvudmanmed l7 timmar eller mer per vecka mannen får inte längre anslutastill försäkringen. Med dessa begränsningari anslutningsreglerna uppstod svårigheter för de privatpraktiserandeläkarna att vid frånvaro grund av semester, sjukdom, utbildning, militärtjänstgöring etc. sätta läkare i sitt ställe och så sätt hålla mottagningen en annan igång. För att lösadessa problem infördes fr.o. m. år 1985 bestämmelser i läkarvårdstaxundantag från tillstyrkan från sjukvårdshuvudmannen för anslutning av läkare an om

SOU 1992118 Särskildafrågor

som vikarie samt om landstingsanställdaläkares rätt att vara anslutna som vikarier. Enligt RFVs statistik förekommer anlitande av vikarier till största delen i läkartäta områden och i storstadsområdena. Av statistiken framgår även att antalet besök hos privatpraktiserande läkare under senare delen av 1980-taletökat med ca 6 procentenheter för varje år. RRV har vid sin granskning av privat vård framhållit att vikariatsanvändningen torde vara en viktig anledning till den kraftiga ökningen av antalet besök. De privatpraktiserande läkarna har framfört att nu gällande vikariatsregler bör avskaffas och att läkaren själv bör bedöma när en vikarie behövs i mottagningen. Från försäkringskassoma har framförts att ärenden som rör vikariat med nuvarande bestämmelserkräver omfattande adminstrations- och uppföljningsinsatser. För att underlätta försäkringskassornasadministration och läkarnasmöjligheter att vid korttidsfrånvaro ersättas av en vikarie föreslår jag följande. Om ett vikariat avser en tid av längst två månaderoch den sammanlagdatiden som läkaren ersattsav vikarie för år räknat i sin mottagning inte överstiger två månaderförs den vikarierande läkaren upp förteckningen utan att försäkringskassan prövar skälet till att den ordinarie läkaren inte själv driver sin verksamthet. För vikariat som överstiger två månader skall försäkringskassan pröva skälet till att den ordinarie läkaren är förhindrad att driva sin verksamhet. Några ytterligare ändringar av vikariatsreglema har jag inte funnit skäl att föreslå.

5.6 Sanktionsreglerna

För att bli uppförd på försäkringskassansförteckning som privatpraktiserande läkare krävs enligt gällande läkarvårdstaxa att läkaren åtagit sig att följa taxans bestämmelser samt att sjukvårdshuvudmannen lämnat sin tillstyrkan till anslutningen. Från det senare kravet finns vissa undantag som inte utvecklas närmare här. I läkarvårdstaxan lämnas föreskrifter om maximiarvoden för vissa angivna åtgärder, uttag av patientavgifter, redovisning av verksamheten osv. Om en läkare som är anslutentill försäkringen bryter mot en föreskrift i läkarvårdstaxan får försäkringskassanenligt en bestämmelsei taxan besluta att läkaren skall föras av från försäkringskassansförteckning. Till bestämmelseni läkarvårdstaxan om att föra av en läkare från försäkringskassans förteckning har RFV i allmänna råd 19916 lämnat den rekommendationenatt om en försäkringskassaupptäcker att en läkare bryter mot en föreskrift i läkarvårdstaxanbör kassanerinra läkaren om hans skyldighet att följa föreskrifterna i taxan. Försäkringskassan bör även upplysa om att kassan kan besluta att en läkare som bryter mot en föreskrift i taxan skall föras av från kassansförteckning. Om läkaren fortsätter att bryta mot föreskrifterna bör kassanbesluta att föra av läkaren från förteckningen. Har ett beslut om uteslutning från försäkringen lämnats av en försäkringskassa eller en annan domstol än försäkringsöverdomstolen gäller enligt läkarvårdstaxan beslutet omedelbart endast om kassaneller domstolen särskilt förordnar det. Motsvarande sanktionsbestämmelsergäller även för sjukgymnaster och tandläkare enligt behandlingstaxan resp. tandvårdstaxan. Den föredragande departementschefenuttalade i prop. 1974104 att han ansåg det angeläget att få till stånd en allmän anslutning av de privatpraktiserande läkarna till det nya sjukförsäkringssystemet. En frivillig anslutning genom anmälan till försäkringskassanförordades. Denna anmälan om anslutning borde enligt propositionen innehålla ett åtagande av läkaren att meddelaläkarvård mot en högstaenhetlig patientavgift med

56 Särskildafrågor SOU 1992l 18

rätt för läkaren att för varje sådant patientbesökuppbära läkarvårdsersättning från den allmänna sjukförsäkringen medskillnaden mellan patientavgift och arvodesbelopp enligt fastställd taxa. Vidare borde en allmän förutsättning vara att läkare som gjort anmälan därmed avsett att mera stadigvarandetillhöra försäkringssystemet. Enligt nämnda proposition borde försäkringskassorna, på samma sätt som inom tandvårdsförsäkringen, upprättaett register över de anslutnaläkarna inom kassans verksamhetsområdeoch göra detta tillgängligt för allmänheten. Även i andra administrativa hänseenden borde tandvårdsförsäkringens bestämmelser kunna tjäna som förebild. Vad gäller tandvårdstaxans föreskrift om kassansrätt att föra av en tandläkare från förteckningen har 1970års utredning om tandvårdsförsäkringSOU 197281 lämnat följande kommentar Denna påföljd kan högst ingripande verkningar på den enskilde tandläkarens möjligheter att försörja sig genom utövning av sitt yrke. i synnerhet om, som utredningen förutsätter kommer att ske, de privatpraktiserande tandläkarna allmänt ansluter sig till försäkringen. Bestämmelserna bör därför användasmed stor försiktighet och endast vid flagranta brott mot taxan. l allmänhet torde tandläkare en eller flera gånger erinras om sin skyldighet att följa taxans bestämmelser, innan beslut fattas om att han skall avföras från förteckningen. När en läkare brutit mot läkarvårdstaxaneller en föreskrift till denna har det ofta inneburit att läkaren läkarvårdsräkningen begärt ersättning från försäkringen för undersökningaroch behandlingar som, vid uppföljning av läkarens verksamhet, visat sig inte överensstämma med den åtgärd som utförts. Vidare har det förekommit att en läkare debiterat arvode för patientbesök trots att läkaren inte träffat den person som angetts läkarvärdsräkningen. I många fall där försäkringskassan funnit att för hög ersättning betalats ut därför att läkaren på räkningen till kassan angivit mer omfattande undersökningar ocheller behandlingar än vad som faktiskt meddelats,har kassan satt ned ersättningsbeloppetoch krävt tillbaka vad som betalats ut för mycket. vissa l fall, även om de är få, där försäkringskassanbeslutat att föra av läkaren från förteckningen har beslutet upphävts i en högre instans. Trots att den utredning som legat till grund för kassans beslut i något fall medfört fallande dom enligt brottsbalkens bestämmelserhar kassans beslut att föra läkaren från försäkringen upphävts av Försäkringsöverdomstolen med som exempel av den motiveringen att ett avförande från förteckningen medför allvarliga konsekvenser för den enskilde läkarens möjligheter att försörja sig som privatpraktiker. Konsekvenserblir kännbara för den läkare som redan är etablerad i sådanverksamhet. Då na mer fråga om avförande aktualiseras måstedärför, bl.a. mot bakgrund av dessa omständigheter, noggrant utredasvilka överträdelser mot läkarvårdstaxan som läkaren kan ha låtit komma sig till last samt tidpunkten för och omfattningen av dessa. Läkaren måste också beredas möjlighet att bemöta framställda anmärkningar och framföra den bevisning han vill åberopa. Mot denna bakgrund anser jag att försäkringskassorna måste förbättrade möjligheter att följa upp och kontrollera att de undersökningaroch behandlingar som läkaren angivit läkarvårdsräkning för varje patient överensstämmer medde undersökningar ocheller behandlingar faktiskt utförts. Det bästaoch många gånger enda sättet att påvisa att som en läkare brutit mot en föreskrift i taxan är att jämföra ersättningsanspråket på läkarvärdsräkning med läkarens patientjournaler. Eftersom de anslutna läkarnas verksamhet utgör samhällsñnansieradvård där ersättningen administreras av de allmänna försäkringskassorna anser jag att det är nödvändigt att kassorna har en faktisk möjlighet att kontrollera att rätt ersättning utbetalas från försäkringen till läkaren.

SOU 1992 l 8 l Särskildafrågor

För att göra det möjligt för försäkringskassan att få ta del av en ansluten läkares journaler föreslår jag att en bestämmelse införs i den föreslagna förordningen om arvoden till privatpraktiserande läkare som bryter den sekretess som i annat fall gäller enligt 6 § lagen 1980 l l om tillsyn över hälso- och sjukvárdspersonalenm.fl. Som tidigare nämnts medför en uteslutning från försäkringssystemetallvarliga konsekvenser för den enskilde läkaren. Jag föreslår därför att försäkringskassornai vissa fall får besluta att, under en tid av högst tre månader, avstänga en läkare från rätt till ersättning från försäkringen. De fall jag syftar år när en läkare brutit mot en föreskrift, men förseelsen är att ansesom ringa med hänsyn till värde och övriga omständigheter. Jag föreslår vidare att under den tid läkaren av detta skäl är förhindrad att driva sin verksamhet skall en vikarie för denne föras upp kassansförteckning. Den avstängdeläkaren skall däremot inte få föras upp som vikarie på förteckning hos någon annan försäkringskassa. Om en försäkringskassabeslutat att föra av en läkare från förteckningen föreslår jag att detta beslut skall avse viss tid. lägst ett och högst tre år. Jag föreslår vidare att under den tid kassans beslut gäller får en annan försäkringskassa inte föra upp läkaren på förteckning, inte ens som vikarie. Begär läkaren, när den tid som anges i beslutet förflutit, att åter bli uppförd på förteckningen skall ansökanprövas samma sätt som gäller för nyansluting av läkare.

SOU 1992118

6 Administration den

av försäkringsanslutna privatläkarvården

Anslutning till den allmänna försäkringens ersättningssystemför privatläkarvård bör även fortsättningsvis ske efter ansökanfrån läkaren och prövning av försäkringskassan. Som förutsättning för anslutning krävs som enligt gällandeläkaivårdstaxa att sjukvårdshuvudmannentillstyrkt att läkaren förs upp försäkringskassansförteckning. Utbetalning av försäkringsersättningtill läkaren görs av försäkringskassan. Den del av arvodet för varje besök som utgör läkarvårdsersättningen utbetalasmånadsvis av kassan efter att läkaren lämnat sitt ersättningsanspråkpå särskild räkning. Det är även fortsättningsvis av vikt att försäkringskassomaregelbundetkontrollerar att den lâkarvårdsersättning en läkare begärt överensstämmermed läkarens vårdinsatser samt att läkaren följt bestämmelsernaavseendedet föreslagna ersättningssystemet. Dessa frågor behandlasi tur och ordning i dettaavsnitt. Jagutgår i mina överväganden från att ersättningen för den försäkringsanslutna privatläkarvârden även fortsättningsvis skall administreras och följas upp av de allmänna försäkringskassoma. Jag förutsätter också att regeringen även i fortsättningen skall fastställa ersättningentill de privatpraktiserandeläkarna efter förslag från RFV.

6.1 Läkarnas anslutning

För att bli uppförd försäkringskassansförteckning skall en läkare enligt gällande läkarvårdstaxa dels ha åtagit sig att följa läkarvårdstaxansbestämmelser, dels skall sjukvårdshuvudmannenha tillstyrkt att läkaren förs upp på förteckning hos försäkringskassan. Kravet tillstyrkan av sjukvårdshuvudmannenför anslutning till försäkringen samt undantagenfrån detta krav vid överlåtelseetableringeller etablering i stödomrâden anser jag är frågor som ligger utanför utredningensuppdrag. För att bli uppförd förteckningen skall läkaren enligt RFVs föreskjfter RFFS 197727 lämna en anmälantill försäkringskassan.Kassan prövar därefter frågan om att ansluta läkaren till försäkringen. Jag anser att det av den föreslagna förordningen om arvoden till privatpraktiserande läkare bör framgå att anslutning prövas efter ansökan från en läkare. Vid mina överväganden har jag prövat möjligheten att en försäkringskassa genom kontrakt med en enskild läkare skulle kunna ingå ett avtal om anslutning till försäkringen samt om de kvantitativa och kvalitativa förutsättningar som därvid skulle vara uppfyllda för att läkaren skulle vara berättigad till viss ersättning från försäkringen. I 18 kap. 5 § AFL anges grunderna för allmän försäkringskassas verksamhetsområde. Enligt bestämmelsernai paragrafensförsta stycke får allmän försäkringskassainte utan särskilt lagstadgandebedriva annan verksamhetän som anges i AFL eller bestämmel- i ser som utfärdats med stöd av lagen. Att ingå särskilda avtal med privatpraktiserande läkare beträffande anslutningen till försäkringen kan inte ansesvara en sådanuppgift

Administrationav denjbrsäkringsanslutrza privatldkarvdrden SOU 1992118

som ingår i försäkringskassas verksamhetsområde. Mot denna bakgrund anser jag att det i dag inte är möjligt med nämnda avtal mellan försäkringskassanoch läkaren. Den föreslagna ersättningsmodellen innebär att en anslutenläkare får tillgodoräkna sig arvoden som anges för den specialitet inom vilken läkaren valt att inrikta sin verksamhet. Någon möjlighet att tillgodoräkna sig arvoden som anges för annan specialitet har jag inte föreslagit. Någon utökning eller underindelning av de specialiteter som omfattas av gällande läkarvårdstaxa föreslås inte. Administrativa skäl talar för att detta bör undvikas. Dock hänförs specialiteten klinisk fysiologi till den rubricerade specialiteten invärtes sjukdomar. Behovet av precisering av åtgärder hänförliga till vissa specialiteter bör tillgodo ses i den förteckning över åtgärder, som skall ersättas med särskilt arvode. [departementspromemorian om husläkare föreslås att en läkare inte skall kunna kombinera husläkarverksamhet med privat praktik som specialist i allmänmedicin med anslutning till försäkringen. Mot denna bakgrund föreslår jag att en läkare, som har sådanspecialitet och är verksam som husläkareenligt lagen 199200 om husläkare, inte skall kunna föras upp försäkringskassans förteckning. Han skall dock kunna föras upp förteckningen för verksamhetinom annan specialitet. Vad gäller läkare som saknar specialistkompetensbör anslutning till försäkringen även fortsättningsvis vara möjlig. Dels finns i dag en del läkare som är yrkesverksamma som privatpraktiker med försäkringsanslutning, dels innebär anpassningen till EG-rätten att allmänpraktiserande läkare skall kunna omfattas av socialförsäkringssystemet se vidare avsnittet 3.6 EG-aspekter läkare inom försäkringen. Dessutom krävs enligt gällande läkarvårdstaxa inte specialistkompetens för rätt till arvode för samtalsbehandling som meddelas av en läkare som också är legitimerad psykoterapeut. Beträffande anslutning som vikarie har jag avsnittet 5.5 i Vikariatssystemet föreslagit vissa ändringar av gällande bestämmelser.Se detta avsnitt. Vad gäller den fortsatta anslutningenför läkare som i dag är uppförd på försäkringskassans förteckning hänvisas till avsnittet 8.1 Övergångsbestämmelser.

6.2 Utbetalning av läkarvårdsersättning

Enligt nu gällande läkarvårdstaxaoch RFVs tillämpningsföreskrifter skall en ansluten läkare redovisa varje patientbesök en läkarvårdsräkning. Efter varje månadsutgång skall läkaren skicka dessa räkningarjämte en samlingsräkning till försäkringskassan. Efter granskning av räkningarna och ersättningsanspråkenbetalar försäkringskassan ut ersättning till läkaren. När en läkare begär ersättning för undersökning eller rådgivning i sambandmed provtagning för att utröna om samhällsfarlig sjukdom föreligger skall redovisningen ske utan uppgift om patientensidentitet. Det föreslagna ersättningssystemetinnebär en övergångfrån en detaljerad taxa till ett ersättningssystemmed ett enhetligt arvode för merparten av läkarvårdsbesöken. Detta anser jag innebär möjligheter till betydligt förenklade rutiner för både läkarnas löpande redovisning till försäkringskassanoch kassomasrutiner för den löpande granskningen och utbetalningen. RFV bör lämna närmare föreskrifter om nämnda rutiner.

SOU 1992 18 l Administration av denförsakringsanslutnaprivatläkarvürden

6.3 Uppföljning

Med uppföljning avser jag försäkringskassornasarbetemed att utredaoch undersöka om den ersättning som en läkare begärt och som utbetalats av försäkringskassan utgjort rätt ersättning för den åtgärd som faktiskt utförts. Med den föreslagnaersättningsmodellen måste uppföljningen av läkarnas ersättningsanspråk ges en betydligt förändrad inriktning. Ett antal åtgärder inom varje specialitet kommer även fortsättningsvis att vara preciseradeoch klart avgränsade. Dessaskall upptas en i förteckning över åtgärder för vilka läkaren får tillgodoräkna sig särskilt arvode. Övriga undersökningar och behandlingar ersätts enligt normalarvodet för varje specialitet i en skala från åtgärder motsvarande arvodesgruppema 2 till 6 i gällande taxa. Vad kassan bl.a. har att ta ställning till i sin uppföljning i och med den föreslagnaersättningsmodellen är om de patientbesök för vilka läkaren begärt normalarvodet i genomsnitt motsvarar beskrivningen av de vårdinsatser som innefattas i läkarbesökför vilket läkaren får tillgodoräkna sig normalarvode. Det föreslagna ersättningssystemethar utformats med inriktning att vara en modell för ersättning avseende övrig Specialistvård när husläkarreformenhar införts. Genomett enhetligt arvode för kvalificerad Specialistvård ger den utrymme för nya behandlingar och undersökningsmetoder utan att åtgärdenbehöverpreciserasi en särskild bestämmelse. Vidare har normalarvodet satts till en nivå som beräknatstäcka kostnadernaför en kvalificerad mottagningsverksamhet. Jag anser att det därför är av stor vikt att försäkringskassornaföljer upp läkarnasersättningsanspråkså att ersättningenligt normalarvodet endast betalas ut för sådanverksamhet som arvodet är avsett för. Det är dessutom nödvändigt att kassorna följer upp att en åtgärd enligt den särskilda förteckningen faktiskt utförts när arvode begärts för en sådanåtgärd. Försäkringskassomaserfarenheter av uppföljningen av läkarnas tillämpning av gällande läkarvårdstaxa är blandad. Hos vissa läkarehar man t.ex. funnit att undersökningardebiterats flera gånger efter varandra beträffande en och samma patient, trots att taxans bestämmelserinte medgerersättning i sådanafall. Andra läkarehar begärtersättning för en åtgärd enligt en högre arvodesgrupp trots att taxans beskrivning av denna åtgärd inte motsvarat den åtgärd som faktiskt utförts. Vidare har det förekommit att läkare debiterat arvode för patientbesök utan att personensom redovisats läkarvårdsräkningenhade besökt nrottagningen. Den gemensamma erfarenheten hos försäkringskassorna är dock att kassorna när det vid uppföljning av ersättningsan varit uppenbart att läkaren inte följt föreskrifterna i läkarvårdstaxan har begränsademöjligheter att kunna styrka att läkarens ersätt- ningsanspråkpå läkarvårdsräkningeninte överensstämtmed den åtgärd som faktiskt utförts. Detta har inneburit svårigheter för kassornadels att göra läkaren återbetalningsskyldig för läkarvårdsersättning som utbetaltsmed högrebelopp än vad som gällt enligt taxan, dels föra av läkare från förteckningen när kassan ansettatt läkaren brutit mot en föreskrift i taxan. Om försäkringskassoma skall ha möjlighet att följa upp att läkarnas ersättningsanspråk överensstämmermed föreskrifterna i den föreslagna förordningen om arvoden till privatpraktiserandeläkare samt att läkarendriver en sådanverksamhet som den föreslagna taxan syftar till. anser jag att det är nödvändigt att kassorna ges författningsenlig rätt att ta del av de anslutna läkarnaspatientjournaler. Om inte kassorna ges förbättrade möjligheter till en effektiv uppföljning av ersättningsanspråken bedömerjag att det föreligger påtaglig risk att försäkringskassan kommer att betala ut ersättning för läkarvård till läkare som i sin mottagningsverksamhetinte uppfyller förutsättningarna för arvoden

jörsakringsanslutna privatlakarvdrden SOU 1992 18 l Administrationav den

enligt det föreslagna ersättningssystemet samt att kostnaderna för den försåkringsanslutna privatläkarvården därmed kommer att bli väsentligt högre än vad mitt förslag syftar till. Frågan försäkringskassans möjligheter att få tillgång till patientjournalema har om närmare behandlats i avsnittet 5.6 Sanktionsreglema.

6.4 Kvalitetssäkring

Uppföljningen de försäkringsanslutna läkarnas ersättningsanspråkoch deras tillämpav ning läkarvårdstaxan, som behandlats i föregående avsnitt, är i första hand en av kostnadskontroll och innehåller egentligen inte en granskning av kvaliteten i verksamheten. Samtidigt är kvalitetssäkring av de anslutna privatpraktikernas verksamhet av betydelse för att sådan specialistvård, som det föreslagna ersättningssystemet syftar till skall finnas tillgänglig för de försäkrade. Även i detta avseendekommer försäkringskassornas rätt att ta del läkarens journaler att vara av stor betydelse. För att ytterligaav säkra kvaliteten i vården hos de privatpraktiserande läkarna med anslutning till re försäkringen föreslår jag att uppdrag ges tilll en arbetsgrupp att utarbeta ett system som gör det möjligt att följa upp och bedöma dessaläkares vårdkvalitet. Gruppens arbete skulle ha till syfte att utreda vad som skall kvalitetssäkrasoch hur arbetet med kvalitetssäkring skall bedrivas. En samordning med det uppdrag som SPRI och Socialstyrelsen har avseende kvalitetssäkring av husläkare anser jag bör övervägas.

6.5 Fastställelse av ersättning for läkarvård

I 2 kap. 5 § AFL har regeringen bemyndigats att fastställa grunderna för ersättning för läkarvård med anledning av sjukdom som meddelas av privatpraktiserande läkare med anslutning till försäkringen. Enligt bemyndigandetskall ersättning fastställas för högst två år i sänderefter förslag av RFV. RFVs förslag till regeringen om ändrade arvodesnivåer m.m. i låkarvårdstaxan föregås överläggningar med Sveriges Läkarförbund. Resultatet av överläggningama av redovisas i RFVs Sjukvårdsdelegationoch beslut sker i verksstyrelsen. Regler och rutiner är i princip desammanär det gäller ersättning från försäkringen till tandläkare och sjukgymnaster för vård enligt tandvårdstaxan 1973638 resp. förordningen 1976 1018 med taxa för sjukvårdande behandling. Jag anser att frågan om fastställelse av ersättningen och formerna för överläggning bör samordnas och lösas samma sätt för läkare, tandläkare och sjukgymnaster som är anslutnatill försäkringen.

SOU 1992118 63

7 Analys modellen. Effekter för försäkringen

av

och sjukvårdshuvudmännen

7.1 Inledning

En förändring av gällande läkaivårdstaxa enligt mitt förslag kommer att varierande betydelse för de försäkrade. privatpraktiserande läkare, försäkringen och sjukvårdshuvudmännen. Enligt husläkarpromemorianskall en patient, när ett husläkarsystem är fullt utbyggt, kunna vända sig direkt till en annan specialistläkare även om han saknarremiss frän sin husläkare. Förslaget innebär dock att patientavgiften efter remiss från husläkaren blir lägre än om sådan remisssaknas. De föreslagna arvodenatill privatpraktiserande läkare är för resp. specialitet baserade dels kostnader, som är förenade med mottagningsverksamheten. dels den tidsåtgång, som behövs för ett läkarvärdsbesök. Avsikten med detta är att ge möjlighet till en kvalificerad läkarvård. Normalarvodet per patientbesök utgör ersättning för besök varierande art och omfattning. Även av om arvodet för ett patientbesöki förhållande till en vidtagenåtgärd därmedkan vara relativt högt blir kostnaden för patienten aldrig högre än patientavgifter. Efter remiss från en husläkare utgör denna dessutom en mindre del av hela arvodesbeloppet. För de privatpraktiserande läkarna innebär det föreslagna ersättningssystemet både förändringar i läkarens arbetsförhållanden och ekonomi. Den föreslagnautformningen av ersättningen och det beräknade normalarvodet för resp. specialitet syftar till att underlätta för läkarna att arbeta inom sin specialistkompetenssåvälvad gäller utrustning som tid för patienten. En läkare som inte uppfyller de krav som ställs hansverksamhet för att rätt till normalarvode skall föreligga får övergå till en lägre ersättningsnivá. Detta medför att en del läkare blir tvungna att ändra sättet att arbeta och eventuellt investera i ny utrustning för att tillgodoräkna sig normalarvode för sin specialitet. Dessutominförs en övre gräns för den ersättning som totalt kan komma att betalas ut till den enskilde läkaren från försäkringen. Denna gräns anges med ett visst belopp per specialitet. I kapitlet beskrivs utgångspunkternaför analysen av det föreslagna ersättningssystemet samt effekterna för läkarna, försäkringen och sjukvårdshttvudmänneit.

7.2 Kostnadsberäkningar

För kostnadsberäkning av den föreslagnamodellenför ersättningtill privatpraktiserande läkare med anslutning till försäkringen har utgångspunkternavarit följande. Det föreslagna ersättningssystemetomfattar ersättning för övrig Specialistvård när den föreslagna husläkarrefonnen har genomförts. Som husläkare förutsätts i första hand läkare med specialistkompetensi allmänmedicin att vara verksamma. Vidare förutsätts att även andra specialistläkare med lämplig bakgrund efter kompletterande utbildning kan komma att etablera sig som husläkare. underlagetför 1 kostnadsberäkningarna har

64 Analys av modellen SOU 1992118

dock ingen korrigering gjorts för varken allmänmedicinareeller andra läkare som kan komma att övergå till att bli husläkare. Även läkare som saknar specialistkompetensoch som i dag är ansluten till försäkringen ingår i underlaget. Patientavgiften för ett läkarvårdsbesök utgör den del av läkarens arvode som patienten betalar. Storleken av dennaavgift har såledesbetydelse för hur mycket av arvodet som skall betalas från försäkringen och därmed utgöra en kostnadför sjukvårdshuvudmannen. Jag har haft att utgå från att ett system med husläkare kommer att införas inom några år. l husläkarpromemorian föreslås att patientavgiften blir centralt reglerad och att avgiften vid besök hos husläkare sätts till 100 kr samt att avgiften hos en annan specialistläkareefter remiss från husläkaren sätts till t.ex. 100 kr medan avgiften blir t.ex. 300 kr om besöket sker utan sådanremiss. Då husläkarsystemet syftar bl.a. till att besök hos specialistläkareskall ske efter remissfrån husläkarenoch att s.k. långremisser skall innebära den lägre patientavgiften för alla besök hos en specialistläkare, utgår jag i kostnadsberäkningarna från en patientavgift 100 kr. För patientbesök hos allmänmedicinare saknar specialistkompetens beräknas patientavgiften dock till och läkare som 300 kr. eftersom dessaläkare inte förväntas få patienter efter sådanremiss. Den föreslagna utformningen av ersättningssystemet består av tre arvodesgrupper, enkelt arvode, normalarvodeoch särskilt arvode. Dessutom finns ett arvode för samtalsbehandling och ett reduceratarvode. När en läkare uppburit arvoden under ett kalendersammanlagtuppgårtill visst belopp lämnasinte någonytterligare ersättning från år, som försäkringen. I kostnadsberäkningamahar de föreslagna arvodesnivåernautgjort underlag. Beräkningarna har gjorts i 1992års prisnivå. Uppgifter om antalet anslutnaläkare och antaletpatientbesökhar hämtats från RFVs statistikregister över försäkringsanslutna privatpraktiserandeläkare och avser år 1990. I tabellen nedan har en kostnadsberäkninggjorts av de nya arvodesbestämmelserna med utgångspunkt från antalet patientbesök år 1990hos försäkringsanslutnaläkare. Eftersom normalarvodet är ett enhetligt arvode för det huvudsakligaantalet läkarbesök har detta. efter avdrag för patientavgiften, använts som kostnad per besök. Från antalet patientbesök har avdrag gjorts med antalet besök enligt arvodesgrupp l i gällande läkarvårdstaxan. Dessa besök motsvarar åtgärder som enligt mitt förslag ersätts med enkelt arvode och som i sin helhet betalasmed patientavgiften. Kostnaden för patientbesök som avsett samtal sbehandling,meddelad av läkare som är legitimerad psykoterapeut, har beräknatstill det föreslagnaarovdet 643 kr. I slutsummeringen av den totalt beräknadekostnadenhar tillägg gjorts för patientavgifter avseendeläkarbesök som är gratis för patienten men i sin helhet ersätts från försäkringen till läkaren. Härmed avses dels läkarbesök som sker sedanden försäkrade uppnått kostnadsbefrielseenligt 7 § lagen l98l 249 om begränsning av läkemedelskostnader. m.m.. dels för rådgivning i födelsekontrollerande syfte och dels provtagning m.m. i syfte att utröna om en samhällsfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen 19881472 föreligger.

SOU 1992118 Analys av modellen 65 Tabell6 Beräknadkostnadför ersättningtill privatpraktiserande läkaremedanslutning försäk- till

Bamaåldems invärtes sjukdomar 114 754 664 539 61 855062 Hudsjukdomar och

Kvinnosjukdomar och

Öronnnäs-och

.

Av beräkningarna i tabellen framgår att de föreslagna arvodesbestärnmelsernaskulle innebära en årskostnad på l 595 mkr för den försäkringsanslutna privatläkarvârden 1992 års prisvärde. Enligt RFVs prognos för år 1992beräknasmotsvarandekostnad uppgå till 1 324 mkr. l underlagettill kostnadsberäkningarnahar antagits att patientavgiften är 100 kr. Detta skulle innebära att samtliga besök hos specialistläkamasker efter remiss från en husläkare, vilket inte förefaller troligt då remisstvánginte föreslås i husläkarreformcn. l beräkningarna ingår också kostnader för allmänmedicinama. Beträffande dessaläkare har jag föreslagit att de bör fortsätta att vara anslutna till försäkringen under en övergångstid. Antag att inte alla läkarbesök sker efter remiss från husläkare och att patientavgiften i stället utgör ca 150 kr genomsnitt. i Detta skulle medföra en reducering av försäkringsutgifterna. Med samma beräkningssätt som i tabell 6 skulle reduceringen utgöra 114 mkr. Efter avdrag för denna reduceringseffekt och kostnadenför allmänmedicinama

66 Analys modellen SOU 1992118 av

utgör den beräknade kostnadenför de föreslagna arvodesbestämmelsema 1 376 mkr.

Förslaget till arvodesgrupper och arvodesnivåerär utarbetat med utgångspunkt bl.a.

från att försäkringsanslutna läkare är heltidsverksamma. Den nedre gränsen i detta

sammanhangför heltidsverksamhet brukar anges till minst 2 000 besök per år. l följande

tabell har därför kostnadsberäkning gjorts som baserar sig att samtliga läkare som en meddelat minst 2 000 besök är 1990 för läkare med specialistkompetens i psykiska

sjukdomar l 000 besök när till det ekonomiska taket för ersättning från försäkringupp För läkare meddelat färre än 2 000 besök har kostnaden beräknats med hjälp en. som besöksvolymen för år 1990 och normalarvodet enligt de föreslagna arvodesbestämav melsema. I sambandmed slutsummeringenhar, för läkare med färre än 2 00 besök.

avdrag gjorts för besök enligt arvodesgrupp l i gällande läkarvårdstaxa samt tillägg

gjorts för den del arvodet för samtalsbehandling som överstiger normalarvodet. av Dessutom har i föregående tabell tillägg gjorts för patientavgifter som avser läkarsom besök är gratis för patienten i sin helhet ersätts från försäkringen till läkaren. som men

SOU 1992 18 1 Analys av modellen 67

Tabell 7 Beräknadkostnadför ersättningtill privatpraktiserande läkaremedanslutningtill försäkringen.Beräkningarna baserade är påantalsstntistik för år 1990. Kostnaderna Förläkaremedfärre än 2 000besök är baserade på besöksstatistik. Kostnaderna lör läkare med1ler än 2 000 besök förutsätter att samtligahar en besöksvolym, som motsvarar detekonomiska taket

Bamaåldems invärtes sjukdomar 23 66 38014 539 56676366 Hudsjukdomar och

Kvinnosjukdomar och

Öron-.nis- och

Samtligaläkare,tillkommerpatientavgiftför

Av tabellen framgår att om samtliga läkare som meddelatminst 2 000 besökdriver sin verksamhet i sådan omfattning att det sammanlagtuppbuma arvodet för varje läkare uppgår till det ekonomiska taket, kommer den totalt beräknade kostnaden för ersättning till försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare att uppgå till 1 557 mkr. 1 denna kostnad innefattasäven ersättning till läkare som meddelatfärre än 2 000 besök är 1990. Detta innebär en kostnadsökningi samma storleksordning som redovisatsi kommentaren till tabell Enligt sammaresonemangsom förts där motsvarar den i stort sett kostnaden för allmänmedicinama och den reducering som en patientavgift på i genomsnitt 150 kr skulle innebära. Med samma beräkningssätt som i tabell 7 skulle reduceringen utgöra

Analysav modellen SOU 1992118

151 mkr. Efter avdrag för denna reduceringseffektoch kostnaden för allmänmedicinarna utgör den beräknade kostnaden för de föreslagna arvodesbestämmelsema l 332 mkr.

7.3 Administrationskostnader för försäkringen

Den förenklade ersättningsmodell som föreslagits syftar bl.a. till att underlätta försäkringskassornas administration ersättningen för den försäkringsanslutna privatläkarvårav den. Jag att rutinerna för den löpande administrationenkommer att kunna rationaanser liseras. De personalresurser som därigenom kan frigöras kommer i stället att behöva tas i anspråk för uppföljningen av tillämpningen av det nya ersättningssystemet.I detta sammanhang vill jag framhålla att konstruktionen med ett normalarvode för den huvudsakliga delen av en läkares verksamhet medför att uppföljningen blir avgörande för om kostnadsberäkningamakommer att överensstämma med det framtida utfallet. Det är också av stor vikt att kassomas förtroendeläkareaktivt medverkar denna i uppföljning samt att den kompetensutveckling som kan behövas kommer till stånd.

7.4 Kostnader för sjukvårdshuvudmännen

Av de redovisade kostnadsberäkningama framgår att förslaget med nya arvodesbeökning kostnaden för den försäkringsanslutna privatläkarvårstämmelserinnebär en av den. Dock bygger beräkningarna en patientavgift 100 kr per besök vilket är betydligt lägre än vad som gäller hos många sjukvårdshuvudmän i dag. En högre patientavgift medför en motsvarande minskning av försäkringsutgifterna. Vidare ingår läkare som är specialister i allmänmedicin i beräkningarna. Kostnaderna för dessa medför högre försäkringsutgifter till dess att husläkarreformen genomförts. Även kostnadsberäkningarna,med beaktande en högre patientavgift, visar om av en i stort sett oförändrad kostnad för sjukvårdshuvudmännen innebär förslaget om ett ekonomiskt tak för varje ansluten läkare att kostnaderna kommer att stora i delar kunna beräknasi förväg. Det ekonomiskataket omfattar samtligaläkarbesök som berättigar till arvode med undantag för besök som ersätts med enkelt arvode och, när besöket avser rådgivning i födelsekontrollerande syfte, även normalarvodet. Dock föreslås att en läkare skall kunna få ersättning från försäkringskassan för åtgärder som berättigar till särskilt arvode trots att han nått upp till det ekonomiska taket för sin specialitet. En förutsättning härför är att sjukvårdshuvudmannen godkännerdetta. Med ett i huvudsak enhetligt arvode per patientbesök och ett ekonomiskt tak för ersättning till den enskilde läkaren anser jag att sjukvårdshuvudmännensbehov av kontroll över kostnaden för den försäkringsanslutna privatläkarvården skall kunna tillgodoses.

SOU 1992118

8 Övergångsbestämmelser och tidpunkt för

genomförande av utredningens förslag

8.1 Övergångsbestämmelser

Förslagen i denna utredning anser jag skall tas i förordning arvoden till en ny om privatpraktiserande läkare. Därmed upphävs den nu gällande läkarvårdstaxan. Den upphävda taxan kommer dock fortfarande att gälla i fråga arvoden om som avser tid före den nya förordningens ikraftträdande.

För att en läkare fortsättningsvis skall uppförd försäkringskassansförteckvara ning föreslår jag att läkaren skall lämna ansökanhärom till försäkringskassan. en l ansökan skall läkaren lämna uppgift om dels den specialitet, inom vilken han har för avsikt att bedriva sin verksamhet. dels han har för avsikt bedriva om att en så kvalificerad mottagningsverksamhet att han uppfyller förutsättningarna för rätt till normalarvode enligt den föreslagnaförordningen. Även läkare inte har för avsikt om en att bedriva sådan läkarvård eller om läkaren saknar specialistkompetensenligt förordningen, får han fortsättningsvis vara uppförd på förteckningen. Läkaren är då berättigad högsttill de arvoden, gäller för läkare som utan specialistkompetens. Enligt mitt förslag skall en läkare som fyllt 70 år föras från förteckningen. För av att mildra konsekvenserna av denna regel för vissa läkare jag att följande bör gälla anser övergångsvis. Om en läkare av åldersskäl skall föras från förteckningen inom av en period av två år från det den föreslagna förordningen träderi kraft, skall han detta trots stå kvar förteckningen, dock längst till och med två år efter ikraftträdandet. Beträffande nu gällande Övergångsbestämmelser om nyetablering i vissa stödomräden och därmed förenad rätt till arvodeshöjningunderviss tid föreslåsingen ändring dåjag

ansett att frågan inte omfattas av utredningsuppdraget.Arvodeshöjningen kommer i det nya ersättningssystemet att beräknas enkelt arvode, normalarvodet, det reducerade arvodet och det särskilda arvodet. Därav följer en motsvarandehöjning av det ekonomiska taket för ersättning från försäkringen. Pâ samma sätt som enligt övergångsbestämmelsema till gällande läkarvârdstaxa föreslår jag att vissaläkare, i fråga arvode enligt den föreslagnaförordningen, om jämställs med läkare som har specialistkompetensi allmänmedicin. Den föreslagna förordningen om arvoden till privatpraktiserande läkare medför att ändringar behövergörasi vissa nu gällandeförordningar. Härmed jag ändringavser att ar görs gränssjukvárdsförordningen i 1962390 och i förordningen 19761018 med taxa för sjukvårdande behandling i enlighet med författningsförslag två och tre.

8.2 Tidpunkt för genomförande utredningens förslag av

Vid mina övervägandenhar jag utgått från att ett husläkarsystem kommer att införas

över hela landet senast den l januari 1995. För att genomföra förslaget om ett nytt

70 Övergångsbestämmelser och tidpunkrjör genomförande SOU 1992118

ersättningssystem för vård hos privatpraktiserande läkare behövs viss förberedelsetid. Dels behöver förslaget samordnasmed den slutliga utformningen av husläkarsystemet, dels behöver frågan om åtgärderenligt det föreslagna särskilda arvodet utredas vidare. Dessutom är de föreslagnaarvodena i betänkandet beräknade i 1992 års prisnivå och kan behöva justeras medhänsyn till kostnads-och intäktsutvecklingen fram till ikraftträdandet. Vidare bör RFV och försåkringskassoma tid att förbereda administrationen av ett nytt ersättningssystem. Mot denna bakgrund bedömerjag att förslagen i betänkandet bör genomföras tidigast månader efter det att riksdagenbeslutat att husläkarreformenskall genomföras. För sex den händelse husläkarereform inte kommer att genomföras anser jag ändå att detta en förslag kan genomförasi alla de delar som inte direkt berörs av en sådanreform.

SOU 1992118

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Översyn läkarvårdstaxan

av Dir. 199229

Beslut vid regeringssammanträde1992-03-12

StatsrådetKönberg anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en särskild utredaretillkallas med uppdrag att göra en översyn av läkarvårdstaxan 1974699. Översynen skall ske medutgångspunkti att ett system med husläkare över hela landet införs senast fr.o.m. år 1995. Det systemet förutsätts i första hand bygga en ersättning och inte per person per utförd prestation. Utredaren måste därför ägnastor uppmärksamhet frågan om hur ersättningenfrån sjukförsäkringen till de privatpraktiserande läkare i öppen vård som även fortsättningsvis kommer att vara anslutna till försäkringen skall utformasnär ett husläkarsystem införs. Detta arbete bör

inledas med en kartläggning och analys av erfarenheterna av de hittillsvarande ersättningsreglerna. Det är angeläget att taxan utformas så att specialistläkarnas insatser inriktas mot sådanaåtgärder och behandlingar som ligger inom deras speciellakompetensområde. Det är också viktigt att utformningen av taxan inte motverkar den önskvärda utvecklingen att specialistläkare med lämplig bakgrund efter kompletterandeutbildning kan etablera sig som husläkare.

Utredningsarbetetbör ävenomfattaövriga principer i läkarvårdstaxan som kommer till

uttryck t.ex. i bestämmelserna om maximalt antal besök per år med försäkringsersättning, möjligheterna att ta betalt för mer än en åtgärd per behandlingstilltälle, Vikariatsoch sanktionsregler, den s.k. pensionärstaxan samt ersättning för fler slag av operationer inom den öppna vården utöver de som för närvarandeomfattas av taxan.

Läkarvårdstaxan föråldrad

Läkarvårdstaxan 1974699, omtryckt 1984767 träddei kraft den 1januari 1975. Den

omfattade ursprungligen läkarvård i både privat och offentlig regi. Fr.o.m. år 1985

infördes ett ändrat för system ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen,vilket bl.a. innebär att deutbetalda försäkringsersättningarnatill privatpraktiker avräknas från den allmänna sjukvårdsersättningentill huvudmännen.Därvid ändrades

även reglerna för de privatpraktiserande läkarnasanslutning till sjukförsäkringens ersättningssystem.Bl.a. begränsadesmöjligheten till fri försäkringsanslutningoch rätten

för offentligt anställda läkare att bedriva s.k. fritidspraktik med anslutning till försäkringssystemetavskaffades.

Som en följd av de betydande förändringarna i ersättnings- och anslutningsreglerna fr.o.m. år 1985renodladesläkarvårdstaxantill att endastomfatta läkarvård som lämnas av privatpraktiserande läkare med försäkringsanslutning. Därefter har endast mindre ändringar företagits i taxan. Merparten av dessahar gällt arvodesnivâerna samt utform-

SOU 1992118 72 Bilaga I

Ãndringama har i regel gjorts efter förslag arvodesbestämmelserna taxan. i ningen av verkets i princip riksförsäkringsverket RFV. Förslagen har oftast varit resultat av från Läkarförbund justering taxans arvodesnivåer. årliga överläggningar med Sveriges om av

anslutningsreglerna gjorts på grundval av de Vidare har antal mindre ändringar i ett regeringen efter år 1985 träffat med sjukvårdshuvudmännenom överenskommelsersom

ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännenm.m. vissa varit föremål för någon allmän översyn. Synpunkter Läkarvårdstaxan har således inte håll i olika avseenden är föråldrad har under tid framförts från skilda att taxan senare försäkringskassor, sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. och administrativt krävande för NO haft synpunkter på taxan från kon- Dessutom har näringsfrihetsombudsmannen Riksrevisionsverket RRV nyligen granskat en kurrenspolitisk synpunkt. Vidare har till försäkringskassan och därvid regler och villkor för privatläkare som är anslutna del läkarvårdstaxan och det gällande ersättningssystemet. pekat vissa brister i bl.a. princip ekonomisk ersättning per prestation och Regelsystemet taxan i utgår från en om privatpraktikemas verksamhet i betraktas långtgående statlig reglering av kan som en närvarande omstrukturering och avreglering av olika avseenden. Samtidigt sker för en sjukvården med syfte att förbättra sjukdelar verksamheten inom hälso- och stora av patienbedriva effektiv verksamhet och stärka vårdshuvudmännens möjligheter att en

ternas valfrihet. svenska hälsn- och sjukvården kommer i pågående strukturomvandlingen av den Den privatpraktiserande läkarnas arbetsförhållanden och ekonohög grad att beröra även de med husläkareöver hela landet kommer att mi. Det planerade införandet av ett system

för flertalet privatpraktiker. Bland annat kommer väsentligt förändra förutsättningarna ersättning till husläkarna. vilket inte skall det därvid att införas ett särskilt system för

ersättning utförd prestation. bygga principen i gällande taxa om per

Utredningsuppdraget

pågående och förestående strukturför- Mot bakgrund vad jag nu har redovisat om av sjukvården behövs allmän översyn av läkarvårdstaxans ändringar inom hälso- och en genomföra denna översyn samt lägga fram regelsystem. Den särskilde utredaren skall

I det följande berörs inriktningen detta förslag reformerad läkarvårdstaxa. om en

översynsarbete närmare. läkarvårdstaxan skall ges en utformning En viktig utgångspunkt för utredarenär att

i framtiden bedriva kvalificerad mottagningsunderlättar för privatpraktiker att en som förändras. En därvid bl.a. prövas arvodesnivårerna behöver verksamhet. Det bör om privatpraktiker skall ha möjlighet att t.ex. grund för denna prövning bör vara att

mot dagens och framtida krav. investera i lokaler och utrustning som svarar

med husläkare inom några år kommer Utredaren skall vidare utgå från att ett system

ersättningen för den verksamheten i huvudsaklämnas att införas över hela landet och att läkaren har åtagit sig vårdansvaret för. med ett schablonbelopp för varje person som ersättningen skall utformas för övrig En grundläggande fråga för utredaren blir hur

privatpraktiserande läkare med försäkringsansluting. Därvid bör Specialistvård utförd av arvodesgrupper utöver de sju som nu finns i även prövas utökning av antalet om en alltfler operationer beräknas ske inom den är motiverad, bl.a. med hänsyn till att taxan bakgrund till denna prövning bör utredaren göra en öppna privatläkarvården. Som en

analys erfarenheterna de hittillsvarande ersättningsreglema, varkartläggning och av av

minst den s.k. taxeglidningen bör uppmärksammas. vid inte

SOU 1992118 Bilaga 1 73

Vidare bör utredaren pröva skälen för och emot ett bibehållande av den särskilda taxa som gäller för läkare fr.0.m. det år de fyller 66 år. Konsekvensernaför patient, försäkring och sjukvårdshuvudman av att införa en högre försäkringsersättning i de fall läkare vid ett och samma patientbesökutför skilda undersöknings- och behandlingsåtgärderinom ramen för den av RFV fastställda åtgärdsförteckningen bör utredas. Dessutom bör utredarenundersöka om den regel i taxan kan slopas som ger en läkare rätt att få låkarvårdsersättningför högst 6 000 besök kalenderår utan att avkall görs per på verksamhetenskvalitet. Dennaprövning bör göras mot bakgrund av ett planerat införande av ett husläkarsystemjämte tillhörande modell för ersättning. Det är vidare angeläget att utredaren ser över de nuvarande reglerna för vikariat. RRVs granskning av privat vård visar bl.a. brister i det nuvarande vikariatssystemet och denna granskning bör därför utgöra ett viktigt underlag för utredarensöverväganden. Avslutningsvis är det angeläget att utredarenockså analyserarhur de sanktionsregler i taxan som aktualiseras när en läkare bryter mot taxan hittills har fungerat och att han överväger om reglerna behöver ändras. Det förutsätts att utredaren under arbetetsgång samråder med den arbetsgruppinom Socialdepartementet som kommer att utforma förslag till olika åtgärder är ägnade som att underlätta och stimulera inrättandet av husläkarsystemet. Utredarens förslag om arvodesbestämmelsema skall kostnadsberäknadeoch förvara ändringar i kostnadernabör särredovisasför försäkring resp. sjukvårdshuvudmän.Det gäller också de förslag till omprioriteringar inom ersättningssystemet som kan komma att redovisas. Vidare bör konsekvenserna av förslagen i form av ändrade administrationskostnader för försäkringskassanbelysas.

Ramar för arbetet

För arbetet gäller regeringensdirektiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående dels utredningsförslagensinriktning dir. 19845, dels beaktande av EGaspekter i utredningsverksamhetendir. 198843. Utredningsarbetetbör bedrivas skyndsamt. Den särskilde utredarenbör ha slutfört sitt arbete senast den l september1992.

Hemställan

Med hänvisning till vadjag nu har anfört hemställerjag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden om sjukförsäkring att tillkalla en särskild utredare omfattad av kommittéförordningen 1976 l 19 med - uppdrag att göra en översyn av läkarvårdstaxan, att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde utredaren. Vidare hemställerjag att regeringenbeslutar att kostnadernaskall belastafemte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandensöverväganden och bifaller hanshemställan. Socialdepartementet

SOU 1992118 75 Bilaga 2

Tabell Nonnalarvode,reduceratarvodeochekonomiskt tak för resp. specialitet Specialitet Allmän- Aneste- Banlaålderns Hudsjukmedicin siologi invärtessjuk- domaroch domar veneriska sjukdomar

sjukdomar sjukdomar domaroch sjukdomar förlossningar Mottagningskostnad 944250 1 231500 1216500 657750

76 Bilaga 2 SOU 1992118

specialitet Ögon- Öron-, näs- Tumör- Nerv Utan sjukdomar ochhals- sjukdomar sjukdomar specialistsjukdomar kompetens

Mottagningskostnad 1 137750 996000 768000 855000 Låkarlön 426000 426000 426000 426000 Socialavgifter 169 037 169037 169 037 169037 Pensionsavsättning 91 505 91505 91505 91505

Statens 1992

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Frihet ansvar kompetens. Grundutbildningens 37.Psykiatrinochdess patienter levnadsförhållanden. - - villkor i högskolan. U. vårdens innehåll och utveckling.S. 2.Reglerför risker. Ett seminarium om varförvi 38.Fristående skolor. Bidragoch elevavgifter.U.

tillåter mer föroreningar inne änute. M. 39. Begreppet arbetsskada. Psykisktstördas situationi kommunerna 40.Risk-och skadehantering i statligverksamhet Fi.

-en probleminventeringsocialtjänstens ur 41. Angående vattenskotrar. M. perspektiv. 42.Kretslopp Basen förhållbar Stadsutveckling. M. - 4.PsykiatrinNorden-ctt i jämförande perspektiv. S. 43.EcocyclesThe Basisof Sustainable Urban - Koncession för försäkr Fi. Development. M. Ny mervärdesskattelag. 44.Resurser förhögskolans grundutbildning. U.

Motiv.Del 45. Miljöfarligtavfall ansvar ochriktlinjer.M. - - Författningstext bilagor.Del Fi. och 46.Livskvalitetförpsykiskt långtidssjuka forskning - - Kompetensutveckling en nationellstrategi. A. kring service, stöd ochvard. - 8.Fastighetstaxering Bostadsrätter. Fi. 47. Avreglerad bostadsmarknad. DelII. Fi. m.m.- 9.Ekonomioch rätt i kyrkan. C. 48. EffektivarestatistikstymingDen statliga - 10.Ett nytt bolagför rundradiosändningar. Ku. statistikens finansiering och samordning. Fi.

ILFastighetsskaLt. Fi. 49.EES-anpassning av marknadsföringslagstiftningen.

12.Konstnärlig högskoleutbildning. U. C. 13. Bundna aktier.Ju. 50.Avgifter och högkostnadsskydd inomäldre- och

l4.Mindrekadmiumihandelsgödsel. Jo. handikappomsorgen. S 15. Ledning ochledarskap i högskolan några 51. Översyn sjöpolisen. av Ju. perspektiv ochmöjligheter.U. 52.Ett samhälle föralla. 16.Kroppen efter döden. 53.Skattpå diesclolja.Fi.

17.Den sistaundersökningen obduktionen i ett 54.Mer förmindre nya styrforrner förbarn-och - psykologiskt perspektiv. ungdomspolitiken. C.

18. Tvangsvard i socialtjänsten ansvar och innehåll.S. 55.Rådför forskning om transporter och - 19.Langtidsutredningcn 1992.Fi. kommunikation. K. 20.Statens hundskola. Ombildningfrånmyndighet till Radför forskning om transporter och

aktiebolag. S. kommunikation. Bilagor.K.

21.Bostadsstöd till pensionärer. 56. Färjorochfarleder.K.

ZZEES-anpassningkreditupplysningslagen. av Ju. 57. Beskattning vissa av naturafönnåner m.m. Fi. 23. Kontrollfrågor i tulldatoriscringcn m.m. Fi. 58.Miljöskulden. En rapportom hur miljöskuldcn

24. Avreglerad bostadsmarknad. Fi. utvecklas om ingenting gör. M. 25. Utvärdering försöksverksamheten av med3-ârig 59. Läraruppdraget. U.

yrkesinriklad utbildningigymnasieskolan. U. 60.Enklareregler för statsanställda. Fi. 26.Rätten till folkpension kvalifikationsregler i 61.Ett reformerat áklagarvasende. Del.A och B.Ju. internationella förhållanden. 62.Forskning och utvecklingför totalförsvaretförslag - 27. Årsarbctstid. A. till atgärder. FÖ.

28.Kartläggning av kasinospelenligtinternationella 63.Regionala roller en perspektivstudie. C. - regler. Fi. 64.Utsikt mot framtidens regioner sjudebattinlägg. C. - 29.Smittskyddsinstitutet ny organisation förSveriges 65.Kartboken. C. nationella smittskyddsfunktioner. S. 66. Västsverigeregioni utveckling.C. - 30.KreditförsäkringNågraaktuellaproblem. Fi. 67.Fortsatt reformering av företagsbeskattningen. Del - 31.Lagstiftning om satellitsändningar av Fi.

TV-progranLKu. 68. Långsiktigmiljöforskning. M. 32. Nya Inlandsbanan. K. 69.Meningsfullvistelse asylförläggning. Ku.

33. Kasinospelsverksamhet i folkrörelsemas tjänst C. 70.Telelag.K. 34.Fastighetsdatasystemets datorstruktur. M. 71. Bostadsförmedling i nya former. Fi.

35.Kart-och mätningsutbildningari skolformer.M. nya 72. Det kommunala medlemskapet. C.

36.RadioochTV i ett. Ku.

1992 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

73. Välfärd och valfrihet-service, stödoch vårdför 105. Administrativt stöd till Försvarsmakten. F6. psykiskt störda.S. 106. Civilbefälhavama. Fö. 74.Prova privat Provningoch mätteknikinom SP 107. Kulturstöd vidombyggnad. Ku. ochSMP i europaperspektiv. N. 108.VAL. Organisation Teknik Ekonomi.Ju. 75. Ekonomisk politikunder kriseroch i krig.Fi. 109. Investeringar i arrendejordbnrket ochandra 76. Skogspolitiken inför2000-talet. Huvudbetän- arrenderättsliga fragor.Ju. kande. Skogspolitiken inför2000-talet. Bilagor 110. Information ochden nya lnformationsTeknologin Skogspolitiken inför200-talet. BilagorIl. Jo. straff-och processrättsliga frågor m.m. Ju. - 77. Psykisktstörda i socialförsäkringen ett lll. Den framtida skogsvårdsorganisationen. Jo. kunskapsunderlag. 112. Administrationen i kanslihuset. Utredningen om vissa internationella insolvens- Klara administrationen Bilaga. Fi. . frågor. Ju. 113.Lag om företagsrekonstrtrktion. Ju. Statens fastigheter och lokaler ny organisation. 114. Malmöregionens trafrksystem. Överenskommelse . - Fr om åtgärder trafikens infrastruktur. K. Kriminologiüoch kriminalpolitisk forskning. Ju. H5. Kontrolli konkurrens avveckling av AB Svensk . - Trafikpolisen mer än dubbelt bättre. u. Bilprovnings monopol på kontrollbesiktning. K. . Genteknik en utmaning. Ju. 116. Privat förmedling och uthyrning av arbetskraftA. . - Aktiebolagslagen och EG. Ju. 117. Konsumenterna och lågprisbutiken. En studie av . Ersättning förkränkning genom brott. Ju. ändrade köpvanor i dagligvaruhandeln. Jo. . Förvaltning av försvarsfastigheter. Fö. 118. Arvodenför vårdhos privatpraktiserande läkare. . Ettnytt betygssystem. U. . Åtgärder föratt förbereda Sveriges jordbnrk och . livsmedelsindustri förEG-förslag om vegeta-

biliesektom, livsmedelsexporten ochden ekolo giska produktionen. Jo. 88. Veterinär verksamhet behov, organisation och finansiering. Jo. 89. Bostadsbidrag enklare rättvisare billigare. S. - - - 90. Biobränslen för framtiden.Jo. 91. Biobränslen för framtiden. Bilagedel.Jo. 92. Pliktleverans. U. 93. Svensk skolai världen.U. 94.Skola för bildning.U. 95.Den svenska marknaden för projektkapital statens nuvarande och framtidaroll. N. - 96.Förbudrrrot etnisk diskriminering i arbetslivet. Ku. 97.Sparar för lite Hushållssparandet i samhällsekonomin. Fi. 98.Kommunernas socialbidrag en kartläggning av normer, kostnader m.m. 99. Rådgivningen inom jordbruket och trädgårdsnäringen. Jo. 100.Statenoch arbetsgivarorganisationerna. Fi. 101. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård.Fö. 102. Myndigheternas förvaltningskostnader budgetering av pris-och löneförändringar. Fi. - 103. FHU92.A. 104.Vår uppgiftefterRio svensk handlingsplan inför 2000-talet. M.

Statens offentliga utredningar

1992 Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Välfärdochvalfrihet-service.stödochvårdför

Bundnaaktier.[13] psykisktstörda.[73]

EES-anpassningkreditupplysningslagen. [22] Psykisktstördaisocialförsäkringen kunskaps- - ett av Översyn sjöpolisen. [51] underlag. [77] av Ettreformerat Aklagarväsende. DelA ochB. [61] Bostadsbidragenklare rättvisarebilligare.[89] - - - Utredningen vissainternationella insolvens- Kommunernas socialbidrag kartläggning en av om frågor.[78] normer, kostnader m.m. [98] Kriminologisk Arvodenförvärdhosprivatpraktiserande läkare.[118] ochkriminalpolitiskforskning.[80] Trafikpolisen mer än dubbeltbättre.[81] Kommunikationsdepartementet Genteknik - en utmaning.[82] Aktiebolagslagen ochEG.[83] NyaInlandsbanan. [32] Ersättning för kränkning brott. [84] Radförforskning om transporter ochkommunikation. genom VAL, Organisation TeknikEkonomi. [108] Radförforskning om transporter ochkommunikation.

Investeringar i arrendejordbmket ochandraarrende- Bilagor.[55]

rättsligafrågor.[109] Färjorochfarleder.[56]

Information och den nya lnformationsT eknologin Telelag.[70] straff-ochprocessrättsliga fragor [110] Malmöregionens trafksystem. Överenskommelse - m.m. Lag om företagsrekonstruktion. [113] om åtgärder i trafrkens infrastruktur. [114] Kontrolli konkurrensavveckling AB Svensk - av Försvarsdepartementet Bilprovnings monopolpåkontrollbesiktning. [115]

Forskning ochutvecklingför totalförsvaret-förslag Finansdepartementet till åtgärder.[62] Förvaltning försvarsfastigheter. av [85] Koncession för försäkringssammanslumingar. [5]

Försvarsmaktens hälso-ochsjukvård.[101] Nymervärdesskattelag.

Administrativt stödtill Försvarsmakten. [105] Motiv.Del - Civilbefálhavarna. [106] Författningstext ochbilagor.Del [6] - Fastighetstaxering Bostadsrätter. [8] m.m.- Socialdepartementet Fastighetsskatt.

Psykisktstördas situationi kommunerna Lángtidsutredningen 1992.[19]

probleminventering socialtjänstens Kontrollfrâgor i tulldatoriseringen m.m. [23] -en ur perspektiv. [3] PsykiatriniNorden jämförande perspektiv. Avreglerad bostadsmarknad. [24] - ett [4] Kroppenefterdöden.[16] Kartläggning kasinospelenligtinternationella av - Densistaundersökningenobduktionen regler.[28] - i ett psykologiskt perspektiv. [17] KreditförsäkringNågraaktuellaproblem.[30] -

Tvångsvård i socialtjänsten ochinnehåll.[18] Risk-ochskadehantering i statligverksamhet. [40] - ansvar Statens hundskola. Ombildningfranmyndighettill Avreglerad bostadsmarknad, Delll. [47] aktiebolag. [20] EffektivarestatistikstymingDenstatligastatistikens - Bostadsstöd till pensionärer. [21] finansiering ochsamordning. [48] Rättentill folkpensionkvalitikationsregler Skattpådieselolja. [53] - i internationella förhållanden. [26] Beskattning vissanaturaförmáner [57] av m.m.

Smittskyddsinstitutet-organisation förSveriges Enklarereglerförstatsanställda. [60] ny nationella smittskyddsfunktioner. [29] Fortsattreformering företagsbeskattningen. av Del Psykiatrinochdesspatienter levnadsförhållanden. [67] - , . vårdens innehåll ochutveckling.[37] Bostadsförmedling i nya former.[71] x Ekonomisk Begreppet arbetsskada. [39] politikunderkriserochi krig.[75] Livskvalitetförpsykiskt långtidssjuka Sia tigheterochlokaler ny organisation. [79] t forskningkringservice,stödochvård.[46] Sparar för lite Hushållssparandet v i samhälls- - Avgifterochhögkostnadsskydd inom r ekonomin. [97] äldre-och handikappomsorgen. [50] Statenocharbetsgivarorganisationenra. [100]

Ettsamhälle föralla.[52] Myndigheternas förvaltningskostnader

1992 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

förvaltningskostnader Kulturdepartementet Myndigheternas budgetering pris- och löneförändringar. [102] för rundradiosändningar. [10] - av Ettnytt bolag Administrationen i kanslihuset. Lagstiftning om satellitsändningar av TV-prograni.

Klara administrationen Bilaga. 12] 1311 - Radio och TV i ett. [36]

Meningsfull vistelse på asylfürläggning. [69] Utbildningsdepartementet i arbetslivet. [96] Förbudmot etnisk diskriminering

kompetens. Grundutbildningens Kulturstöd vid ombyggnad. [107] Frihet ansvar7

villkor [1] Näringsdepartementet i högskolan.

Konstnärlig högskoleutbildning. [12] Prova privat- Provningoch mätteknikinom SPoch

Ledning och ledarskap i högskolan några perspektiv europaperspektiv. [74] e SMP i och möjligheter. [15] Den svenska marknaden för projektkapital statens - Utvärdering lörsöksverksamheten med 3-årig nuvarande och framtida roll. [95] av yrkesinriktad utbildning i gymnasieskolan. [25]

Fristående skolor. Bidrag och elevavgifter. [38] Civildepartementet

Resurser för högskolans grundutbildning. [44] i kyrkan. [9] Ekonomi och rätt Läraruppdraget. [59] Kasinospelsverksamhet i folkrörelsemas tjänst [33]

Ettnytt betygssystem. [86] EES -anpassning marknadsföringslagstiftningen.[49] av Pliktleverans. [92] Mer för mindre nya styrformer för bani- och [93] - Svensk skola i världen. ungdomspolitiken. [54]

Skola för bildning. [94] Regionala roller perspektivstudie. [63] - en framtidens regioner sju debattinlägg [64] Jordbruksdepartementet Utsiktmot -

Kartbnken. [65] Mindre kadmium i handclsgödsel. [14] Västsverige region i utveckling. [66] - Skogspolitiken inför 2000-talet. Huvudbetâinkaitde. Det kommunala medlemskapet. [72]

1761 2000-talet. Bilagor [76] Miljö- och naturresursdepartementet Skogspolitiken inför Skogspolitiken inför 2000-talet. Bilagor ll. [76] seminarium varför vi tillåter Regler förrisker. Ett om Åtgärder föratt förbereda Sveriges jordbruk och inne [2] mer föroreningar änute. livsmedelsindustri för EG förslag om vegetabilie- datorstruktur. [34] - Fastighetsdatasystcrnets sektorn, livsmedclsexporten ochden ekologiska mätningsutbildriingar i skolforrner. [35] Kart- och nya produktionen. [87] Angående vattenskotrar. [41] Veterinär verksamhet- behov, organisation och Stadsutveckling. [42] Kretslopp Basen för hållbar finansiering. [88] Ecoeycles The Basisof Sustainable Urban Develop- [90] - Biobränslen för framtiden. [43] ment. Biobränslen för framtiden. Bilagedel.[91] avfall och riktlinjer. [45] Miljöfarligt -- ansvar Rådgivningen inom jordbruket och jöskulden. En hur miljöskulden utveck- Mil rapportom trädgárdsnäringen. [99] vi ingentinggör. [58] lasom Den framtida skogsvårdsorganisalionen. l miljöforsknirtg. [68] Långsiktig Konsumenterna och lâgprisbutiken. En studie av svensk handlingsplan inför Vår uppgift efter Rio ändrade küpvanor i dagligvaruhandeln. l 2000-talet. [104]

Arbetsmarknadsdepartementet

gii

Kompetensutveckling en slra i

nationel

- mi Årsarbetslid. m] .

l

[103] 9

FHU92 taâaraiyz-o

Privat förmedling och uthyrning arbe

ii .