Välfärd och valfrihet : service, stöd och vård för psykiskt störda : slutbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

frihet Vä ärd 0ch va.

stöd och vård för störda - service, psykiskt

i

SOU199273

VÄLFÄRD OCH VALFRIHET

vård för störda i

service, stöd och psykiskt

-

Rättelser

Sid. 40, 7.5 Arbete, första stycket

Totalt uppgår antalet psykiskt störda i arbetsför ålder som

kan bedömas ha ett uttalat arbetshinder till närmare 10 000 Av dessa har ca 100 000 personer.

skall vara

Totalt uppgår antalet närmare 100 000 personer. Av

dessa har ca 10 000

sid. 60, siffrorna i de två första styckena

Sm Skall vara

1 55 mkr 1,55 mdkr

1 65 mkr 1,65 mdkr

1 85 mkr 1,85 mdkr l 84 mkr 1,84 mdkr

Sid. 104, andra stycket, som börjar

I målgruppen psykiskt störda missbrukare inom fråga om socialtjänstens slutHP LaserJet IIPHPLAS1IP.PRSa om sär-

skilda intser behövs. I samband med .. skall vara

psykiskt störda missbrukare inom I fråga om målgruppen socialtjänstens slutna institutioner. Som en undergrupp till hela psykiskt störda används benämningen

gruppen

psykiskt långtidssjuka för vilka utredningen har att över-

särskilda insatser behövs. I samband med

väga om

Sid. 535, Bilaga skall vara

Gunn Franzén-Ljung, ombudsman, TCO och LO

-

Statens offentliga utredningar 533W 199273 Socialdepartementet

Välfärd

och Valfrihet

- service, stöd och vård för

störda

psykiskt

slutbetänkande av llsykiatriutredningen Stockholm 1992

också på regeringskansliets

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som uppdrag av

förvaltningskontor ombesötjer remissutsändnlngar av dessa pubhkauoner.

Adress Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 087 39 96 30 Telefax 087 39 95 48

också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan Stockholm. Publikationerna kan

Omslagvoto Gert Knutsson

På väg exempel på förändringsarbeten inom verksamheter för psykiskt störda - SOU 199147 Krav på förändring synpunkter från psykiskt störda och anhöriga - SOU 199178 Stöd och samordning kring psykiskt störda ett kunskapsunderlag - SOU 199188 Rätt till bostad om psykiskt stördas boende - SOU 199192 Psykiskt stördas situation i kommunerna en probleminventering - ur socialtjänstens perspektiv SOU 19923 Psykiatrin i Norden ett jämförande perspektiv - SOU 19924 Psykiatrin och dess patienter levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling SOU 199237 Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka -forskning kring service, stöd och vård SOU 199246 Psykiskt störda i socialförsäkringen ett kunskapsunderlag - Beräknas utkomma hösten 1992

slutbetänkande Välfärd och valfrihet service, stöd och vård för psykiskt sjuka

- SOU 199273

NORSTEDTS TRYCKERI AB Stockholm 1992 ISBN 91-38-13128-5 IssN 0375-250x

SOU 199273

Till statsrådet

Bo Könberg

Genom regeringsbeslut den 11 maj 1989 dåbemyndigades varande statsrådet Sven Hulterström att tillkalla särskild en utredare för att överväga och föreslå olika åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda S 198901. Till särskild utredare förre utsågs

generaldirektören Maj-Britt Sandlund. Utredningen antog

namnet Mentalservicekommittén. Direktiven till utredningen dir. 198922 redovisas i bilaga Den 15 november 1990 beslutade regeringen att bemyndiga dåvarande statsrådet Ingela Thalén att förändra utredningen till en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utreda frågor service, stöd och vård till om psykiskt störda. Uppdraget skall enligt tilläggsdirektiven dir. 199071 främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation stöd och värd till av psykiskt störda. Den parlamentariska kommittén antog namnet Psykiatriutredningen. En kortfattad redogörelse för utredningsuppdraget och vårt arbetes uppläggning lämnas i kapitel Tilläggsdirektiven redovisas i bilaga Genom detta betänkande Välfärd och

valfrihet - service, stöd och vård

psykiskt störda har kommittén slutfört sitt huvuduppdrag. I tilläggsdirektiven framhålls också att kommittén bör uppmärksamma problemen kring beroendeframkallande psykofarmaka. Dessa frågor kommer kommittén att behandi ett särskilt betänkande kommer att överlämnas som i höst liksom redovisningen det senare av uppdrag angående rehabilitering av tortyroffer som regeringen överlämnat till utredningen. Regeringen har genom ytterligare tilläggsdirektiv dir. 199267 beslutat att psykiatriutredningen inte skall begränsas av de s.k. nolldirektiven från är 1984 mot bakgrund av att det är helt nödvändigt att handikappområdet kan tillföras

4 SOU 199273

sådana resurser att nödvändiga åtgärder området kan komma till stånd. Innebörden är att psykiatriutredningen inte behöver visa hur förslag utgiftsökningar eller inkomstom minskningar behöver finansieras. Däremot skall kommittén göra väl genomarbetade kostnadsberäkningar av sina förslag och visa på konsekvenserna for olika intressen. Tilläggsdirektiven redovisas i bilaga Kommittén har bestått av tre parlamentariska ledamöter samt sakkunniga och experter från landsting- och kommunförbunden, statliga myndigheter, departement och olika personalorganisationer m.fl. sammansättningen av kommittén framgår närmare av bilaga 4 i betänkandet. Psykiatriutredningen har före detta huvudbetänkande avlämnat åtta delbetänkanden. Ytterligare ett delbetänkande kommer att avlämnas senare i höst. Ett kort sammandrag av innehållet i utredningens olika delbetänkanden finns redovisat i kapitel I föreliggande huvudbetänkande har psykiatriutredningen anlagt ett brett samhällsperspektiv. Vi har särskilt tagit fasta på att psykiskt störda som lever ute i samhället ofta är beroende service och stöd från många olika myndigheter av och Det har också varit angeläget att lyssna dem organ. i första hand är berörda de psykiskt störda själva, som deras anhöriga och representanter för dessa. Vi har därför i vårt arbete så långt möjligt försökt anlägga ett patient- och anhörigperspektiv. Många psykiska stömingarsjukdomar utgör ett allvarligt hot mot individens möjligheter att fungera socialt och psykologiskt, i anhörigkretsar, bland vänner, i arbetslivet etc. De medicinerna skapade 1950- och 1960-talen en optinya mism inte visade sig hålla hela vägen. Psykiska störsom ningar har visat sig vara så komplicerade att det inte räcker med enbart läkemedel som behandling. De nya medicinerna hade inte den botande effekt som man väntade sig. De verkade inte på alla och de gav besvärande biverkningar. Symtomen dämpades men det emotionella livet, passiviteten och den sociala tillbakadragenheten påverkades inte alltid så gynnsamt. Inställningen kom ånyo att präglas av en viss uppgivenhet och pessimism inför möjligheterna att behandla och rehabilitera de svårast psykiskt störda. I dag finns det åter skäl till ökad optimism. Nya forsk-

SOU 199273

ningsresultat visar att tidig upptäckt och behandling inger hopp för unga människor som nyligen insjuknat. Goda och trygga levnadsförhållanden i kombination med psykologisk och medicinsk behandling samt rehabiliterande insatser kan väntas leda till att många allvarligt psykiskt störda kan leva relativt besvärsfria med normala sociala relationer och deltagande i arbetslivet. Andra kan leva med ett minimum av samhällsstöd. De många som trots alla insatser förblir handikappade i sina sociala och psykologiska funktioner kan hjälpas till ett bättre liv. För att uppnå detta krävs att kunskaperna om psykiskt störda ökas, att attityderna i samhället tillåter dem att välja och dem möjlighet att delta i ger samhället efter sina egna förutsättningar, dvs. att också dem ge välfärd och valfrihet. Kommitténs ledamöter står eniga bakom innehållet i föreliggande betänkande. Särskilda yttranden har avlämnats i vissa delfrågor från sakkunniga och experter.

STEN SVENSSON

Bo Holmberg Lars Jakobsson

Hans Bergström Ulf Brinck Gert Knutsson Börje Lassenius Svante Pettersson Harald Wilhelmsson

SOU 199273

Innehåll

Sammanfattning Författningsförslag 63 1 Inledning 75 1.1 Direktiv 75 1.2 Uppläggningen av utredningens arbete 77 1.3 Psyldatriutredningens delbetänkanden i

Personer med psykisk ohälsa inom hälso- och

2.4.2 Antal personer med psykisk funktionsnedsättning 116

3.2 D psykiskt stördas och deras anhörigas synpunkter och krav förändring 133 3.2.1 De psykiskt stördas upplevelser av mötet med psykiatrin 133

Innehållsförteckning SOU 199273

3.2 2 Patientorganisationen RSMHs krav på förändring 136 3.2.3 De anhörigas upplevelser av mötet med psykiatrin 144 3.2.4 Anhörigorganisationen IFSs krav på förändring 146

Mål, verksamheter och problem 149 Hälso- och sjukvården 149 4.1.1 Den psykiatriska vården 149 4.1.2 Primärvården 164 4.2 Socialtjänsten 169 4.2.1 Mål 169 4.2.2 Rätt till bistånd 170 4.2.3 Verksamheter 172 4.2.4 Problem 178 4.3 Den allmänna försäkringen 183 4.3.1 Psykiskt störda i socialförsäkringen 184 4.4 Arbetsmarknadspolitiska insatser 188 4.4.1 Psykiskt störda i arbetsmarknadsverkets verksamheter 191 4.4.2 Problemområden 192 4.5 Kostnader för insatser till psykiskt störda 194 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 197 5.1 Attityder och förhållningssätt är viktiga hinder för utveckling 197 5.2 Utgångspunkter för våra överväganden och förslag 199 5.3 Mål för service, stöd och vård till psykiskt störda 202 5.4 lagstiftningen 203 5.5 Innebörden av ett klient-, brukar- och familjeperspektiv 204 Teoretiska utgångspunkter 206 Principer för hur verksamheter riktade till psykiskt störda bör byggas upp 209 Ett huvudansvarigt organ, heltäckande behovsbedömning, samordning av insatserna, personligt ombud och individuell planering 214

SOU 199273 Innehållsförteckning

6 Allmänna överväganden och förslag 219

6.1 Allmänna för vära förslag 219 principer 6.2 Huvudansvaret för att initiera, planera och samordna insatser till långvarigt störda 223 psykiskt 6.3 för psykiskt störda 226 Rättighetslagstiftning 6.3.1 Inledning 227 6.3.2 Personkrets målgrupp 23 1 - 6.3.3 Rätt till personligt ombud 237 6.4 och försäkringskassans roll 243 Rehabilitering 6.4.1 Inledning 244 6.4.2 Försäkringskassans bör förtydligas 247 ansvar 6.4.3 Ytterligare medel för köp av rehabiliteringstjänster till bl.a. psykiskt störda 254 6.4.4 Särskilda medel för utveckling av den rehabiliteringen 256 psykiatriska 6.4.5 Kompetensutveckling inom försäkringskassorna 259 6.4.6 Rehabiliteringsbidrag ny form för - en i socialförsäkringen 261 ersättning 6.4.7 Finansiering av vissa arbeten för arbets- 265 handikappade 6.5 Kommunalt betalningsansvar för psykiskt längtidssjukas boende 270 6.5.1 Bakgrunden till utredningens förslag 270 6.5.2 störda och Ädelreformen 274 Psykiskt 6.5.3 Skälen till förslagen 279 6.5.4 Avgränsning betalningsansvaret 283 av 6.5.5 Konsekvenser av införandet av steg ett för betalningsansvaret 294 6.5.6 Kostnadseffekter och den ekonomiska regleringen av betalningsansvarets första steg 300 6.5.7 Reglering det andra steget i av införandet av ett betalningsansvar för psykiatrisk värd 311 6.5.8 Ansvaret för andra verksamheter än dem som rör den slutna långvariga vården 312

10 Innehållsförteckning SOU 199273

överväganden och förslag för olika

behovsområden för psykiskt störda 315 7.1 Uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell plan och personligt ombud 315 7.2 Rehabilitering av psykiskt störda 329 7.3 Boende och boendestöd 336 7.4 Sysselsättning 348 7.5 Arbete 352 7.6 Kamratstöd 359 7.7 Anhörigstöd 366 7.8 Folkbildning för psykiskt störda 372 7.9 Primärvård 381 7.10 Den psykiatriska vården 383 7.11 Psykoterapi 387 7.12 Tandvård 394 7.13 Utvärdering och uppföljning 399 7.14 Personalutbildning 404

Övriga överväganden och förslag 409

8.1 Psykiatrisk vård för kriminalvårdens klienter 409 8.1.1 Bakgrund 409 8.1.2 vårdbehov 411

8.1.3 överväganden och förslag 417

8.2 Missbrukare med svår psykisk störning 419 8.2.1 Bakgrund 419 8.2.2 Problembeskrivning 421 8.2.3 Samverkan 425

Omfattning och kostnader för nuvarande verksamheter till psykiskt störda 435 9.3 Merkostnader till följd av en rättighetslagstiftning för psykiskt störda 451 9.4 Samhällsekonomiska effekter förbättrad av en rehabilitering 471

9.5 Övriga förslag 472

9.6 Organisations- och ñnansieringsformer i ett långsiktigt perspektiv 475

SOU 199273 Innehållsförteckning

10 Specialmotiveringar 479

Särskilda 495 yttranden

Bilagor

1 Kommittédirektiv 5 1 1 1990-11-15 525 2 Tilläggsdirektiv 1992-05-21 529 3 Tilläggsdirektiv 4 Kommitténs sammansättning 533 5 förslag till lag stöd Handikapputredningens om och service till vissa funktionshindrade LSS 537

SOU 199273

Sammanfattning

Uppdraget kapitel 1

har haft i uppdrag att överväga och

Psykiatriutredningen

föreslå åtgärder rör ansvarsfördelning och organisation som

av stöd till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta till att

förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjoch delaktighet i samhällslivet. I ligheter gemenskap kartlägga situationen för de psykiskt uppdraget ingår att

störda utvärdera och analysera hur psykiatrins sek-

samt att och de övriga förändringar gjorts under torisering som 1980-talet individ och samhälle. påverkat Utgångspunkten för utredningsuppdraget är de psykiskt stördas situation i samhället. Många psykiskt störda utgör en människor med svårigheter att själva hävda sina utsatt grupp skall uppmärksamma de psykiskt intressen. Utredningen behov bostäder, arbete och arbetsrehalångtidssjukas av av kvalificerat stöd i öppen vård samt insatser bilitering, av av för aktiv och meningsfull fritid. en särskilda ford- I uppdraget ingår att överväga om personer stöd åt långtidssjuka. Utredningen skall ras som psykiskt överväga utformningen och den framtida organisationen av vård till störda från olika ansvariservice, stöd och psykiskt kommuner, landsting, företrädare för arbetslivet, ga som kriminalvården former för samverkan. Därvid etc. samt skall särskilt beaktas de strukturella förändringar som pågår inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Frivilligorganisationernas roll i ett förbättrat stöd för de psykiskt störda skall också belysas. I utredningens uppdrag ingår också att göra en analys av medel området används grund för hur tillgängliga på som bedömningen det inom tillgängliga finansiella ramar om finns bättre möta de psykiskt stördas behov. möjligheter att fram nio delbetänkanden med

Psyldatriutredningen har lagt

och med syfte sprida kunskap och att underlag analyser att skapa underlag för diskussioner om olika förslag till åtgär-

14 Sammanfattning SOU 199273

der som kan förbättra de psykiskt stördas situation. I kommitténs slutbetänkande som nu presenteras redo- - visas de viktigaste resultaten analyserna och kommitténs av samlade överväganden och förslag.

Redovisning av betänkandets innehåll

Psykiskt störda kapitel 2

Psykisk störning kan i dagligt tal syfta på mycket varierande former och grader av psykisk ohälsa. Ibland leder störning i den psykiska funktionen till ett hjälpbehov som yttrar sig i efterfrågan av vård. I det professionella perspektivet återfinns alltid frågan hur allvarliga lidandet och om problemen Ibland skiljer sig patienternas och läkarnas bedömning kraftigt härvidlag. Beslut om tvångsvård är det yttersta exemplet på detta.

Vi har gjort bedömningen med

att psykiskt störda i direktiven avses människor med alla och typer grader av psykisk störning. Samtidigt betonas starkt de problem kring service, stöd och vård gäller människor som vars psykiska besvär både har kvalificerad

en allvarlighetsgrad och en vä-

sentlig varaktighet över tiden. I nio utländska studier och ett svenska par är andelen med psykisk ohälsa i genomsnitt 13-14 % i befolkningen. Om registrerar antalet man psykiatriska diagnoser vid en viss tidpunkt förekommer psykotiska tillstånd hos 2 % av befolkningen, för schizofreni gäller 0,5 %. Neuros förekommer hos 12 % befolkningen. ca av Alkoholmissbruk, självmord och självmordsförsök kan betraktas som indikatorer på psykisk ohälsa. Alkoholberoende i klinisk mening förekom-

mer hos 5 % av befolkningen och är fem

gånger så vanligt bland män bland kvinnor.

som Självmordsdödligheten i

Sverige ligger på 25 per 100 000 invånare och år. Över tiden förekommer endast små variationer i den psykiska ohälsan i befolkningen. En tendens är dock att insjuknandet i schizofreni minskar något och att de neurotiska störningarna ökar. Människor med psykiska störningar kommer i kontakt med samhällets service, stöd och vård i olika omfattning. 12- 17 % primärvårdens av patienter har någon form av psykisk

Sammanfattning 15 SOU 199273

problem. Psykiatrin möter under

sjukdom eller psykosociala

ett år 2-3,5 % befolkningen. Andelen återbesökspatienav i psykiatrin har psykosdiagnos motsvarar 0,3 % ter som en befolkningen och vid viss tidpunkt är 0,1 % av beav en sluten psykiatrisk vård. Endast femtefolkningen inlagd i en med har således kontakt med psykiatrin del av dem psykoser vid viss tidpunkt. Orsaken härtill är ofullständigt klaren lagd. antal människor med svårare psykisk Ett icke obetydligt störning har kontakt med socialtjänsten utan att samtidigt

kända psykiatrin. Vid en inventering i Norrköpings vara av kommun individer utanför institutioner med betydande av socialt handikapp till följd av långvarig psykisk stöming- fann 0,6-0,9 % befolkningen hade ett sjukdom man att av sådant handikapp. Vi att kriteriet för att tillhöra gruppen psykiskt långanser bör långvarig nedsättning den sociala tidssjuka vara en av funktionsförmågan till följd psykisk störning. Undantagav skall med åldersna från denna personkrets vara personer utvecklingsstörning och alla under 18 års demens, psykisk

ålder. Utgångspunkten för avgränsningen av psykiskt handikap-

funktionsförmågan i boende, sociala relationer, pade är att är allvarligt och långvarigt nedsatt. För

sysselsättningarbete

för de funktionella svårigheterna behövs att kompensera vård- och stödinsatser olika slag. Det är känt att om inav satserna uteblir riskerar välfärden för den enskilde att sjunka

till oacceptabel nivå samtidigt som trycket på anhöriga, en den närmaste omgivningen och kostnadskrävande sluten

vård ökar kraftigt. studier har försök gjorts att beräkna omfattningen I en rad funktionsinskränkningar hos de psykiskt störda. Ett av olika sätt att beskriva psykiskt funktionshindrade är att gruppen utgå från dokumenterad arbetsoförmåga dvs. att sjukbi- beviljats i kombination med alldrag eller förtidspension varlig psykisk sjukdom. Utifrån detta kan antalet psykiskt

till drygt 20 000 individer. handikappade uppskattas och Ytterli-

Dessa behöver boendeinsatser sysselsättning.

20 000 individer har liknande behov, med betogare men socialt kontaktskapande verksam-

ning på sysselsättning och

heter. Vid värdering levnadsförhållanden för psykiskt en av

16 Sammanfattning SOU 199273

störda väger arbete och sysselsättning tungt. Detta markeras starkt av patient- och anhörigföreningama. Erfarenheter

visar att förtidspensionering för

psykiskt störda personer under 40-45 år undergräver självkänslan och självrespekten och individens förmåga att växa och utvecklas berövas sin näring.

De psykiskt stördas levnadsförhållanden avsnitt 3.1

Psykiatriutredningen har granskat de psykiskt stördas levnadsförhållande med avseende bl.a. på boendeförhållanden, civilstånd, utbildning, arbete och förvärvsgrad, sociala kontakter, fritid samt svårigheter att klara de löpande utgifterna för t.ex. hyra och mat. När dessa olika aspekter levnadsförhållanden av granskats framgår det tydligt att de psykiskt störda har sämre villkor än befolkningen i övrigt. Gruppen yngre förtidspensionärer 20-44 år med psykisk sjukdom har sämre levnadsförhållanden än de somatiskt han-

dikappade i motsvarande åldersgrupp. I tretton undersökta

livskvalitetsaspekter har de psykiskt störda klart sämre situation i relation till de med somatiska handikapp. Skillnaderna ligger på 20-50 %.

Se avsnitt 3.1.6, tabell 3.1.

Skillnader i levnadsförhållanden mellan yngre förtidspensionärer med psykisk störning och jämnåriga i hela befolkningen är ännu större. Levnadsnivån hos de förra ligger på en tredjedel till fjärdedel vad en av jämnåriga i befolkningen har. Anhörigas och närståendes situation påverkas ofta dramatiskt familjemedlems av en psykiska sjukdom. Många avstår från fritidsaktiviteter och i egna stannar hemmet och avstår från yrkesarbete. Många får egna psykiska problem med anledning av patientens sjukdom och behöver vård för egen del.

Psykiskt stördas och deras anhörigas synpunkter och krav på förändring avsnitt 3.2

Människor med psykiska störningar berättar att de när på en förhoppning att bli sedda och förstådda vid mötet med psykiatrin. De vill få hjälp med att lösa de problem som de för

SOU 199273 Sammanfattning 17

tillfället saknar förmåga att lösa på hand. De vill möta egen någon som ser människan bakom all splittring och förvirring och som kan ingjuta hopp att förändring är möjlig. om en Mötet med psykiatrin präglas emellertid ofta stor ojämav likhet. Den psykiatriska vårdinstitutionen tenderar att kategorisera människorna i vi och dom. Det sker en uppdelning som bl.a. innebär att patienten passiveras. De anhöriga till psykiskt störda berättar sin känsla om av utanförskap och att de inte sällan möter en attityd inom psykiatrin som får dem att uppleva sig belastning som en snarare än som en resurs i vården och omsorgsarbetet. När inte psykiatrin förmår svara frågorna om varför deras anhörikunde drabbas så hårt, vad det finns för ga förhoppningar om bättring, vad de anhöriga gjort för fel och vad de anhöriga kan bidra med för att nå en rehabilitering förstärks också känslan av skuld. Kommittén har genom en hearing med Riksförbundet för Social och Mental Hälsa RSMH och Intresseföreningen för Schizofreni IFS försökt få uppfattning patienternas en om och de anhörigas egna synpunkter och krav på förändring. Såväl organisationerna patienter och anhöriga har framsom fört omfattande krav pâ förändringar rör ökat stöd i som krissituationer, boende och boendestöd, aktivering och social gemenskap, sysselsättning och arbete, förbättrad samordning mellan vårdgivarna och en effektivare rehabilitering för psykiskt störda. Många synpunkter och krav handlar om psykiatrins sätt att fungera Avveckla mentalsjukhusen och gör psykiatrin mer tillgänglig utanför sjukhusen i akuta skeden. Tala med patienterna och minska medicinering och biverkningar i samarbete med de enskilda. Gör psykoterapin med dess olika behandlingsmetoder tillgänglig för alla som har behov av sådan behandling. Utbilda de anhöriga och samarbeta med dem.

Mål, verksamheter och problem kapitel 4

Psykiskt störda får service, stöd och vård av en rad olika samhällsorgan. Verksamheterna ligger i olika sektorer och regleras genom lagar, författningar och olika interna direktiv. Den psykiatriska vården är exklusivt inriktad att

l 8 Sammanfattning SOU 199273

möta de psykiskt stördas behov. Primärvård, socialtjänst, på arbetsmarknadsområdet och den allmänna myndigheterna samtidigt service många andra försäkringen har att ge i samhället. För att begränsa mängden fakta och grupper samtidigt ge underlag för förslagen har redovisningen i detta betänkande begränsats till inventering av de problem som en kommittén anser föreligga. Landstingens insatser för psykiskt störda psykiatrisk -

vård, primärvård, tandvård läkemedel och privat psykiat-

vård kostar drygt ll mdkr årli-

risk och psykoterapeutisk

Det finns problem rör vårdens struktur och angen. som mellan olika huvudmän. Tillgången till svarsfördelningen vård och psykoterapi har ökat under 1980-talet psykiatrisk stora behov psykoterapi är inte tillgodosedda och men av regionala skillnader kvarstår. De väsentligaste orsakerstora till den stora bristen psykoterapi är dels universitetens na

utbildningskapacitet för psykoterapiutbildning och dels

låga för finansiering vården. Vårdplatserna har minsreglerna av kat från 35 000 till 14 500 mellan slutet av 1960-talet och år 1991 men fortfarande är hälften av alla vårdplatser belagda med än ett års vårdtid. Endast 5 % av alla av personer mer för långtidsvård finns vid behandlingshem. Den platser slutna långtidsvården innebär fortfarande ett varaktigt boende för stora grupper patienter. Så länge landstingen svarar för vården dessa människor saknas det incitament för av andra intressenter att hjälpa dem till ett självständigt boende. Kommunernas insatser för psykiskt störda görs i form av insatser från äldre- och handikappomsorgen och individ- och Det är emellertid svårt att uppskatta familjeomsorgen. ominsatsema. Insatsema har totalt beräknats fattningen av upptill 4,3 mdkr årligen. Kommunerna räknar normalt inte de psykiskt störda handikappade och det är ganska som ovanligt att de bedriver verksamhet som är speciellt anpassad till och inriktad de psykiskt stördas situation. Vanhar de inte heller gjort särskilda insatser för att kartligen hur många långvarigt och allvarligt psykiskt störda lägga med omfattande och långvariga sociala funktionshinder som bor inom kommunen eller finns t.ex. vårdhem inom som kommunen. Trots vissa insatser från psykiatrin är kunskapsbristen rörande människor med psykiska störningar stor inom många kommuner.

SOU 199273 Sammanfattning

Den årliga samhällskostnaden för produktionsbortfall till följd av psykiskt betingade arbetshinder har beräknats uppgå till närmare 20 mdkr. Den allmänna försäkringen för svarar insatser till psykiskt störda motsvarande 12 mdkr årlica gen. Insatserna sker i form av sjukskrivningar 3,8 mdkr och sjukbidrag eller förtidspension med 8 mdkr årligen. Antalet nya förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser har till skillnad mot förtidspensionerna helhet inte som ökat under senare år. Pensioneringarna sker ofta i relativt unga år. 40 % av alla pensioner beviljas till som personer yngre än 30 år gäller psykiskt störda och 30 % bland de som pensioneras i åldrarna 3040 år har fått sin pension på grund av en psykisk störning. 23 % av alla förtidspensioner har psykiatrisk diagnos. Betydande regionala variationer förekommer och mönstret är det motsatta mot det gäller som för förtidspensioneringarna helhet. storstäderna har som höga tal medan de glesare befolkade delarna av landet har ett relativt litet antal pensioneringar med psykiatrisk diagnos som grund. Stora brister förekommer i rehabiliteringen psykiskt av störda. De intygsskrivande läkarna har bedömt att så många som 30 % av dem som beviljas sjukbidrag eller förtidspension skulle kunnat haft större arbetsförmåga rehabilien om teringssystemet varit bättre. Samtidigt ger läkarna uttryck för betydande optimism sin bedömning att hela genom 55 % aktuella skulle kunna påbörja av personer en förnyad rehabilitering med inriktning mot arbete. Läkarna bedömer att problemen finns i den yrkesinriktade rehabiliteringen och i svårigheterna att i dag kunna erbjuda ett arbete år som anpassat till de psykiskt stördas förutsättningar. Kostnaderna för de arbetsmarknadspolitiska insatserna för psykiskt störda uppgår till drygt 2 mdkr årligen. Samhall sysselsätter 5 400 personer och lönebidrag utgår till yrtterligare 5 000 personer med psykisk störning. Ungefär 10 % av beredskapsarbetena har bedömts besättas av psykiskt störda. De största bristerna består i att de psykiskt störda beroende sitt handikapp ofta inte kan uppfylla de villkor krävs som för tillträde till arbetsmarknadspolitiska åtgärder olika av slag. Personer med sjukbidrag och förtidspension räknas som arbetslösa och för dessas rehabilitering tar varken försäkringskassoma eller AMS organ något ansvar.

20 Sammanfattning SOU 199273

Sammantaget medför alla dessa verksamheter kostnader för samhället totalt minst 40 mdkr årligen. Det saknas en om målsättning för insatserna till psykiskt störda. gemensam Psylciatriutredningen har konstaterat omfattande svårigheter för olika att samverka och samordna sina insatser med organ åtföljande och bristande effektivitet i resursemas användning och välfärdsförluster för de enskilda individerna.

mål och allmänna

Principer, utgångspunkter kapitel 5

Psykiatriutredningen föreslår att följande principer skall vara vägledande för alla de service-, stöd- och vårdinsatser som riktas till psykiskt störda. l De psykiskt störda skall ha samma rättigheter och skyldigheter som andra grupper i samhället 2 Den psykiskt störde individen skall ha rätt till service, stöd och vård som är anpassad till hans individuella förutsättningar och behov 3 Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall utgångspunkten för alla insatser riktas till vara som den enskilde 4 Service, stöd och vård till psykiskt störda skall ges i så öppna och normaliserade former möjligt ute i som det lokala samhälle där individerna lever 5 Insatsema skall utformas så att de understödet den enskildes oberoende och integirtet 6 Insatsema skall utformas så att de stödjer den enskildes välfärd. Samhällets attityder och förhållningssätt och människors rädsla och fördomar gentemot psykiskt störda sätter gränser för vilka förändringar som är möjliga att genomföra. Fungerande verksamheter och goda exempel utvidgar dessa gränser. All service, stöd och vård skall utgå från individens situation, behov och levnadsförhållanden. Vid uppbyggnaden av olika verksamheter skall följande grundläggande förhållanden beaktas

SOU 199273 Sammanfattning 21

Det finns ett starkt samband mellan omfattningen och kvaliteten på olika stöd- och servicefunktioner och behovet insatser från vård och allmän försäkring. av Det finns ett starkt samband mellan omfattning och kvaliteten på olika stöd- och servicefunktioner och individens levnadsförhållanden.

Psykiatriutredningens uppdrag täcker alla berörda samhällsområden samtidigt som uppdraget är avgränsat till de psykiskt störda. Vi har valt att relatera och anpassa våra förslag till de allmänna uppgifter som de berörda offentliga organen har samt till de förändrings- och utvecklingslinjer gäller som både i samhället i stort och inom de aktuella verksamheterna. Vi anser att serivce till de psykiskt störda skall integreras i den service som riktar sig till alla invånare men serviceutbudet skall göras tillgängligt och anpassas till de psykiskt stördas förutsättningar. När särverksamheter behöver byggas upp skall de utgå från den allmänna ansvarsfördelningen mellan olika samhällsorgan och verksamheter. Nuvarande administrativa gränser och fördelning av resurser mellan olika samhällsområden medger inte att resurserna används så att de ger största möjliga effekt när det gäller de psykiskt stördas välfärd. Det finns indikationer på att resurserna kan användas mer effektivt. För att åstadkomma ett bättre resursutnyttjande föreslår vi att insatser kan karaktäriseras passiva som som kontantutbetalningar och långvarig vård institutioner etc. skall minimeras och att aktiva målinriktade behandlings- och rehabiliteringsåtgärder skall prioriteras. I samma syfte föreslår vi åtgärder för att de olika verksamheterna skall rätt incitament i förhållande till det övergripande målet om största möjliga välfärd för de psykiskt störda. Nuvarande ramlagar hälso- och sjukvårdslagen HSL och socialtjänstlagen har inte kunnat de

SoL - garantera

psykiskt störda sådana levnadsförhållanden som i dag är självklara för flertalet människor i vårt land. Bakgrunden till detta är brister i tillämpningen lagarna i kombination med av en oklar ansvarsfördelning och bristande hos komresurser munerna. För att komma till rätta med dessa problem krävs det att

22 Sammanfattning SOU 199273

den berörda lagstiftningen preciseras och kompletteras. Lagstiftningen måste, enligt Psykiatriutredningens mening, skapa ökade förutsättningar för en vidgad valfrihet för den enskilde patienten och dennes anhöriga samt stärka den enskildes rättsliga ställning. Därjämte är det angeläget att stadkomma likvärdiga förhållanden i olika delar av landet. Psykiatriutredningen redovisar sålunda i detta betänkande förslag till förändrad lagstiftning med denna principiella innebörd. Individens och familjens egna resurser skall ses som basen i servicen, stödet och vården till de psykiskt störda. Stat, kommuner och landsting har ansvar för att stödja och hjälpa individen och familjen att använda och utveckla de egna resurserna och vid behov avlasta familj och andra närstående. Insatsema skall utgå från individens egna mål och prioriteringar och baseras på individens och de närståendes aktiva medverkan. Psykiskt störda söker ofta inte själva den service, stöd och vård som de har behov av. Därför är det viktigt med en väl utvecklad uppsökande verksamhet som kan motivera och stödja den enskilde till att ta del av service, stöd .och vård han har behov av samtidigt som verksamheterna inte utformas så att klienterna stöts bort. En långvarig psykisk störning som allvarligt begränsar den sociala funktionsförmågan skall ses i ett handikapperspektiv. Detta innebär för den enskilde att insatserna skall inriktas bl.a. mot att öka den enskildes funktionsförmâga samt att kompensera de negativa effekter som den psykiska störningen ger för möjligheterna att fungera socialt. Psykiatriutredningen utgår från grundsynen att psykiska störningar har en medicinsk, en psykologisk och en social dimension och att dessa skall ses som lika viktiga i service, stöd och vård som riktas till psykiskt störda. Utifrån denna grundsyn hävdar Psykiatriutredningen att en meningsfull psykiatrisk behandling inte kan bedrivas utan att de sociala aspekterna samtidigt uppmärksammas. Socialt inriktade åtgärder är också en förutsättning för att psykiskt stördas levnadsförhållanden skall kunna förbättras. Vårt kartläggningsarbete har visat att de sociala insatsemas betydelse hittills inte har uppmärksammats i tillräcklig utsträckning. Samordning och samverkan mellan berörda organ är i dag

SOU 199273 Sammanfattning 23

vanligen mycket svagt utvecklad trots att personer med långvariga psykiska störningar ofta är i behov av samtidiga och samordnade insatser från flera organ. Bristerna i samordningen ger stora förluster i välfärd för individen och skapar onödiga kostnader. Det är därför nödvändigt att särskilda personer personliga ombud får ett klart definierat ansvar - för att individens olika behov uppmärksammas och för att den nödvändiga samordningen i insatserna kommer till stånd. Ett organ bör dessutom ett tydligt huvudansvar ges för att den enskildes behov uppmärksammas och att åtgärder initieras. Detta organ skall också utse det personliga ombudet som skall ha det primära ansvaret för att insatserna till den enskilde samordnas. Psykiatriutredningen har identifierat fyra faktorer som bör vara grundläggande i det fortsatta förändringsarbetet. De föreslås prägla fortsatta förändringar i service, stöd och vård till långvarigt psykiskt störda.

1 En heltäckande behovsbedömning utgår från som individens egna val och prioriteringar 2 En individuell planering klargör hur behoven som skall tillgodoses och vem som har ansvaret för åtgärderna 3 Ett skall ha huvudansvaret för att initiera beorgan hovsbedömningen, den individuella planeringen och för samordningen insatserna av 4 Det huvudansvariga organet skall utse ett personligt ombud med uppgift att stödja och hjälpa den enskilde.

Allmänna överväganden och

förslag kapitel 6

Psykiatriutredningens förslag följer tre huvudlinjer. 1 Rättighetsperspektivet. Vi föreslår åtgärder som ger de långvarigt och allvarligt psykiskt störda med omfattande funktionshinder ett starkare stöd i lagstiftningen

24 Sammanfattning SOU 199273

2 Rehabiliteringsperspektivet. Vi föreslår åtgärder för att effektivisera rehabiliteringen av psykiskt störda och minska deras beroende av olika former av kontantbidrag

3 ÄdeI-perspektivet. Ansvaret för vården av de psykiskt

långtidssjuka skall fördelas samma sätt som ansvaret för vården av andra långtidssjuka. Vi föreslår därför att ansvaret för viss vård och service till psykiskt långtidssjuka överförs från landstingen till kommunerna

Huvudansvaret för att initiera, planera och samordna service, stöd och vård till psykiskt störda Kommunerna föreslås få huvudansvaret för att initiera behovsbedömningar, planera och samordna de sociala insatserna till psykiskt störda genom dels förslag att psykiskt störda skall ingå i personkretsen för den föreslagna lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS dels ett tillägg till 21 § SoL. Det är landstingets ansvar att medicinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar enligt HSL. Försäkringskassan som har ett ansvar för psykiskt störda i enlighet med lagen om allmän försäkring AFL föreslås ett huvudansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering för alla som uppbär ersättningar från socialförsäkringen, dvs. även för de psykiskt störda som saknar anställning och som uppbär sjukbidrag och sjukpension och därför räknas till dem som saknar arbete. Inriktningen av våra förslag är att resurserna bättre skall följa fördelningen av ansvaret. Ett system med gemensam individuell planering baserad behovsbedömningar och med ett tydligt ansvar för kommunerna att initiera, planera och samordna insatserna skall minska riskerna för oklarheter. Förslaget om personligt ombud medverkar också till detta. Men det krävs också att kommunerna tar initiativ till ett för de olika ansvariga gemensamt lokalt förändorganen rings- och utvecklingsarbete.

SOU 199273 Sammanfattning 25

Våra förslag Kommunerna får huvudansvaret för att initiera, planera och samordna de sociala insatser som långvarigt psykiskt störda behöver. Försäkringskassoma får huvudansvar för arbets- livsinriktad rehabilitering för alla som uppbär ersättning från socialförsäkringen.

Rättighetslagstmning för psykiskt störda Psykiatriutredningen att personkretsen för den av anser Handikapputredningen föreslagna lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade är alltför snäv vad gäller psykiskt störda. Två alternativ till utvidgning av personkretsen föreslås. Vi föreslår som alternativ ett att 1 § i den föreslagna lagen med bestämmelse punkt 3 innebär att kompletteras en som skall omfatta psykiskt störda med långvarig lagen personer eller återkommande nedsättning av den sociala funktionsförmågan inte beror normalt åldrande men som som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed omfattande stöd- eller servicebehov. Altemativt föreslår vi följande lydelse med långvarig eller återkommande nedsättning av den sociala funktionsförmågan och därmed ett stöd- och servicebehov som är nödvändigt att tillgodose för att individen skall fungera socialt. Vi föreslår vidare att de rättigheter som skall tillkomma lagens personkrets och anges i den 6 § kompletteras som med en punkt 10 med innebörden att biträde av personligt ombud skall de rättigheter som de psykiskt störda vara en av skall ha rätt till. Ett klart definierat personligt stöd är en förutsättning för att de svårt psykiskt störda skall kunna garanteras goda levnadsförhållanden. Enligt vår uppfattning är det konsekvenserna av funktionshinder för den enskilde i första hand bör vara avgöransom de för vilka psykiskt störda skall omfattas av lagen och som

26 Sammanfattning SOU 199273

inte insatsemas omfattning. Många allvarligt och långvarigt psykiskt störda med omfattande funktionsinskränkningar har inte behov av omfattande service- eller stödinsatser, varken personellt eller tekniskt. Svårigheten att fungera socialt är ofta den mest påtagliga konsekvensen stömingen och den av som är allvarligast från individens synpunkt. De psykiskt funktionshindrade bör inte särbehandlas enbart till följd av att stödbehoven är annorlunda för psykiskt störda än för t.ex. svårt fysiskt funktionshindrade. För långvarigt och allvarligt psykiskt störda har i första hand två grundläggande sociala behov särskild betydelse i ett handikapperspektiv. l Den psykiska stömingens påverkan på möjligheterna att klara ett eget boende 2 Den psykiska stömingens effekter på den enskildes förmåga att själv kunna svara för att fylla sitt dagliga liv med ett meningsfullt socialt innehåll.

Inom bägge dessa områden finns det grupper svårt av psykiskt störda som har så omfattande service- och stödbehov att det motiverar att de skall ingå i personkretsen för en

särskild rättighetslagstiftning för funktionshindrade.

Psykiat-

riutredningen har beräknat att det finns 20 000 personer som

både har behov av stöd i boendet och behov stöd för att av fylla sitt dagliga liv med socialt innehåll. Denna grupp utgörs i huvudsak av de personer som tidigare vårdades inom mentalsjukhusen. Utöver dessa personer finns ytterligare 20 000 personer behov daglig social verksamhet vars av motiverar att de skall ingå i personkretsen för den särskilda rättighetslagstiftningen LSS.

SOU 199273 Sammanfattning 27 .

Våra förslag Den särskilda lagstiftning om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS 1989 års handisom kapputredning lämnat förslag om skall omfatta de psykiskt störda enligt ettdera av två alternativ. Förslag till komplettering av l § LSS med en ny 3e punkt som innebär att 20 000 alternativt 40 000 psykiskt störda personer skall omfattas av lagen. De psykiskt störda som ingår i lagens personkrets skall ha rätt till biträde av personligt ombud. Förslag till komplettering av 6 § LSS.

Rehabilitering och försäkringskassans roll Det finns stora brister i rehabiliteringen av psykiskt störda. Likaså finns det stora problem vad gäller möjligheterna att kunna erbjuda psykiskt störda olika former av anpassade arbeten efter genomförd rehabilitering. Reformerna under samlingsnamnet arbetslinjen har utformats så att de psykiskt störda inte omfattats av förändringarna bl.a. därför att dessa i stor utsträckning saknar anställning och inte söker arbete vid arbetsförmedlingen. I dag har försäkringskassan och arbetsgivarna ansvar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder för personer som har anställning. Arbetsmarknadsmyndigheterna ansvarar för motsvarande insatser för personer som är arbetslösa och vänder sig till arbetsförmedlingen. Det finns oklarheter om vem som har ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering för personer som saknar anställning men som av olika skäl inte vänder sig till arbetsförmedlingen. De kartläggningar som Psykiatriutredningen genomfört visar tydligt att rehabiliteringen och andra insatser inför beslut om sjukbidrag eller förtidspension inte fungerar tillfredsställande. Av en studie utredningen genomfört framgår att 30 % av dem som fick beslut om sjukbidrag eller förtidspension under oktober och november 1991 kunnat haft större funktionsförmâga om rehabiliteringen varit bättre utfor-

28 Sammanfattning SOU 199273

mad och mer än hälften alla fått sjukbidrag eller av som förtidspension borde få förnyad rehabilitering med inriktning mot arbete. För merparten av dessa bör målet att de vara skall arbeta i skyddat eller anpassat arbete. De intygsskrivande läkarna anser att bristerna främst beror oklarheter i ansvarsfördelningen, bristande resurser inom den yrkesmässiga rehabiliteringen och utbildningen samt brister i den psykiatriska rehabiliteringen. De psykiskt störda bör enligt vår mening i likhet med andra med motsvarande grupper behov omfattas av den s.k. arbetslinjen. Psykiatriutredningen föreslår att försäkringskassans roll i den yrkesinriktade rehabiliteringen förändras så att kassans ansvar för bl.a. psykiskt störda motsvarar det ansvar som kassan har för andra försäkrade. Arbetsmarkgrupper av nadsmyndigheterna skall inte ha förstahandsansvar för att arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder genomförs för personer som är sjukskrivna, uppbär förtidspension eller sjukbidrag och saknar arbete. I den mån dessa grupper är arbetssökande skall arbetsmarknadsmyndighetema självklart ha samma ansvar som gentemot alla arbetssökande. Försäkringskassans rehabiliteringsansvar föreslås bli utvidgat till att omfatta alla försäkrade uppbär som ersättningar från socialförsäkringen och har behov som av rehabilitering oavsett om de har anställning eller ej. För att försäkringskassan skall kunna mot det utvidgade ansvaret föreslår svara vi att den ekonomiska inom vilken försäkringskassan ram, kan köpa rehabiliteringstjänster, utvidgas. Vi föreslår vidare ökning den särskilda en av ersättningen till sjukvårdshuvudmännen som utgår för rehabiliteringsoch behandlingsinsatser inom för ramen statens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. Denna nya ersättning skall inriktas till utveckling psykiatrisk rehabilitering. av Vi föreslår också form för från en ny ersättning socialförsäkringen, kallad rehabiliteringsbidrag. Rehabiliteringsbidrag föreslås utgå med samma belopp som nuvarande sjukbidrag och förtidspension. Då rehabiliteringsbidrag utgår ersätter det sjukbidrag och förtidspension. Den som uppbär rehabiliteringsbidrag skall ha rätt att erhålla s.k. särskilt bidrag. Sjukbidrag eller förtidspension bör inte annat än i undantagsfall beviljas personer som är yngre än 35 är. Psykiatriutredningen uppmärksammar regeringen att

SOU 199273 Sammanfattning 29

svårigheterna att kunna psykiskt störda tillfälle att efter ge rehabilitering få ett arbete är anpassat till deras förutsom sättningar är ett stort problem. Av våra kartläggningar framgår att dessa svårigheter är en av de viktigaste orsakerna till att förtidspension eller sjukbidrag föreslås i stället för fortsatta rehabiliteringsinsatser. Nuvarande former för särskilda anställningar ställer ofta alltför höga krav på funktionsförmågan och arbetsplatser eller arbetsuppgifter inte heller lämpade för stora grupper av psykiskt störda. De arbetsmarknadspolitiska insatserna planeras i dag i särskild ordning och styrs genom den budget och de regler som regering och riksdag fastställer. En väg till en mer optimal användning av tillgängliga resurser i relation till de funktionshindrades behov kan enligt vår mening vara att införa ett sammanhållet system för finansiering och planering av kontantersättningar och rehabilitering och vissa former av arbetsmarknadsinsatser för funktionshindradelarbetshandikappade. Nuvarande system passiva kontantutbetalningar i gynnar stället för aktiva insatser som att säkerställa tillgången till arbete. Det skulle enligt Psykiatriutredningens uppfattning vara en fördel om ett och samma organ det lokala planet skulle göra avvägningen av hur resurserna skall fördelas kontantersättningar, rehabilitering och på vissa arbetsmarknadsinsatser.

30 Sammanfattning SOU 199273

Våra förslag

Försäkringskassoma skall ha samma ansvar och uppgifter i rehabiliteringen av alla försäkrade som uppbär ersättning från socialförsäkringen oberoende om den försäkrade har anställning eller en

Försäkringskassorna skall ha samma möjligheter att finansiera arbetslivsinriktad rehabilitering till alla personer som uppbär ersättning från socialförsäkringen.

Den ekonomiska ram inom vilken försäkringskas- soma kan köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster skall ökas.

Rehabiliteringsbidrag skall utgå till försäkrade som inte har rätt till rehabiliteringspenning och som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering eller verksamhet som förbereder sådan rehabilitering.

Sjukbidrag eller förtidspension skall som regel inte utgå till dem som är yngre än 35 år.

Statens särskilda ersättning till sjukvårdshuvudmän- nen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser skall ökas och de nya medlen skall inriktas till utveckling av psykiatrisk rehabilitering.

Det finns skäl att pröva om systemet med kontantut- betalningar från socialförsäkringen och ansvar för samordning av rehabilitering kan samordnas med ett nytt system för finansiering av vissa arbeten för arbetshandikappade.

Försäkringskassoma skall under en övergångsperiod kunna skaffa sig erforderlig kompetens inom ramen för de medel ställs till förfogande för köp som av rehabiliteringstjänster.

SOU 199273 Sammanfattning

Kommunalt betalningsansvar för psykiskt långtidssjukas boende Den l januari 1992 genomfördes en mycket långtgående förändring av ansvars- och uppgiftsfördelningen i servicen och vården till äldre och handikappade. Reformen innebar att kommunernas ansvar har utvidgats till att omfatta även sådan vård som landstingen tidigare svarade för inom den somatiska långtidsvården och inom viss hemsjukvård. Genom förändringen har kommunerna även givits ansvaret för att betala för vård som ges till personer är medicinskt som färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvården. Vidare har kommunernas ansvar för dagverksamheter och för boendet för äldre och handikappade förtydligats. Nya möjligheter för kommunerna att efter överenskommelse överta vissa uppgifter från landstingen har införts. Psykiskt störda som vårdas inom sluten psykiatrisk vård omfattas inte av dessa obligatoriska förändringar. Reformen innebär dock att ett betalningsansvar för långvarig omvårdnadsinriktad psykiatrisk vård kan införas om kommun och landsting kommer överens om detta. I prop. 199091 14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade anfördes som skäl till att förslag obligatoriskt betalningsom ansvar inte föreslogs för de psykiskt störda att Psykiatriutredningens pågående arbete nära berörde dessa frågeställningar. Kommunerna har genom ett tillägg till 21 § SoL givits ett utökat ansvar också för de psykiskt stördas boendesituation. Till skillnad från vad som gäller för de somatiskt långtidssjuka har kommunerna inte obligatoriskt fått ekonomiska resurser för att kunna fullfölja sitt utvidgade ansvar för de psykiskt stördas boende. De har i stället hänvisats till att ingå frivilliga överenskommelser. Detta är enligt vår mening mycket otillfredsställande att reformen fått denna utformning. Det leder till betydande risker för att oenighet uppstår mellan huvudmännen när det gäller frågorna om det ekonomiska ansvaret för servicen i anslutning till det boende som kan ersätta olika former av långvarig psykiatrisk vård. Den förändrade ansvarsfördelningen i servicen och vården till de äldre och handikappade goda förutsättningar för ger att förbättra också de psykiskt stördas levnadsförhållanden. Likaså bör förändringen kunna bidra till ett förbättrat resurs-

32 Sammanfattning SOU 199273

utnyttjande. Förutsättningen för att dessa effekter skall uppnås är dock att reformen får samma praktiska tillämpning för långvarig psykiatrisk vård som den redan har för andra med behov långvarig vård och service. grupper av Psykiatriutredningen föreslår därför att den nuvarande möjligheten för kommuner och landsting att träffa frivilliga överenskommelser ett kommunalt betalningsansvar för om patienter inom psykiatrin ersätts med ett obligatoriskt kommunalt betalningsansvar för personer som vårdats långvarigt inom psykiatrin. Vi föreslår att betalningsansvaret införs i två steg. Under övergångsperiod om tre år skall kommunerna ha betalen ningsansvar för frivilligt vårdade personer inom psykiatrin vårdats sammanhängande sex månader eller längre. som Detta inskränker inte patientansvarig läkares ansvar att göra medicinska bedömningar om lämplig vårdform. Detta betalningsansvar skall efter tre år ersättas med ett betalningsför patienter som av läkare bedömts medicinskt fåransvar digbehandlade inom psykiatrisk vård. Den ekonomiska överföringen skall regleras genom en skatteväxling från landsting till kommuner och baseras på avtal mellan berörda huvudmän. Dessa avtal skall även inkludera andra verksamheter med tydlig social inriktning. De ekonomiska resurser som detta sätt tillförs kommuner skall på sikt inte bara kunna utgöra ersättning för kostnader för den slutna vården utan också användas till att kvalitativt utveckla insatserna till psykiskt störda i enlighet med kommitténs övriga förslag.

SOU 199273 Sammanfattning 33

Vårt förslag

Nuvarande möjligheter för kommuner och landsting att träffa frivilliga överenskommelser om betalningsansvar för personer som vårdats långvarigt inom psykiatrin skall ersättas av ett obligatoriskt betalningsansvar som genomförs i två steg. Under tre år får kombetalningsansvar för personer som vårdats munerna sammanhängande sex månader eller längre och där vården är frivillig. Efter tre år ersätts det med ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade enligt läkares bedömning. Den ekonomiska regleringen sker genom skatteväxling från landstingen till kommunerna.

överväganden och förslag för olika behovsområden

för störda

psykiskt kapitel 7

7.1 Uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell plan och personligt ombud Psykiatriutredningen föreslår att kommunerna skall vara huvudansvariga för att initiera behovsbedömningar och att planera och samordna de sociala insatser som långvarigt psykiskt störda behöver. Kommunernas ansvar följer av för-

slag till komplettering av 21 § socialtjänstlagen SoL och

lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS. Våra tidigare redovisade förslag till kompletteringar av dessa lagar syftar till att specificera kommunens ansvar. Till kommunerna hör därmed enligt ll § LSS följande uppgifter

Att hålla en fortlöpande kunskap om vilka invånare i kom- munen som har behov av stöd enligt LSS. Att verka för att psykiskt störda som omfattas av LSS får sina behov allsidigt tillgodosedda.

Att informera om mål och medel att tillgodose långvarigt psykiskt stördas behov enligt LSS.

2 12-0923

34 Sammanfattning SOU 199273

Att medverka till att de psykiskt störda som omfattas av - LSS får ett meningsfullt arbete eller sysselsättning. Att samverka med organisationer som företräder männi- skor som är psykiskt störda. Att verka för att fritids- och kulturutbudet även blir till- gängligt för psykiskt störda. Som tidigare nämnts föreslår vi att de psykiskt störda får rätt till personligt stöd genom ett personligt ombud. För att förslaget skall kunna realiseras krävs att kommunerna uppmärksammas på sin skyldighet att bedriva uppsökande verksamhet för att få kännedom om vilka invånare i kommunerna som behöver insatser enligt LSS och hur många psykiskt störda som har behov av exempelvis särskilda boendeformer. Många psykiskt störda har behov av stöd i olika kriser för att t.ex. tvångsåtgärder, återintagning i sluten psykiatrisk vård eller ökad medicinering skall kunna undvikas. Detta stöd är huvudsakligen av social karaktär och således en uppgift för kommunerna. Psykiatrin behöver även bli mer tillgänglig under icke kontorstid för att bättre mot besvara hoven hos den enskilde. Kommuner och landsting föreslås med utgångspunkt från den enskildes egna mål och prioriteringar upprätta en gemensam individuell plan för insatserna till den enskilde individen. Planen skall omfatta alla för den enskilde väsentliga behov och kunna följas upp fortlöpande samt utvärderas. Kommunerna skall ha huvudansvaret för att den individuella planeringen kommer till stånd. Ett personligt stöd genom ett personligt ombud för den enskilde är en förutsättning för att komma till rätta med rådande samarbets- och samordningsproblem rörande olika organs insatser för psykiskt störda. Det personliga ombudet skall stödja den enskilde och se till att dennes behov av service, stöd och vård tillgodoses. Det personliga ombudet skall också medverka i kommunernas och landstingens planering och samordna insatserna till den enskilde. Det personliga ombudet skall vidare informera om den service, stöd och vård som finns så att individen, så långt möjligt, själv skall kunna välja. För att utveckla dessa insatser ett samordnat sätt behövs

SOU 199273 Sammanfattning 35

initialt särskilda medel för metodutveckling och kunskapsspridning.

Vårt förslag Ett tidsbegränsat statligt stöd i inledningsskedet till utveckling och återföring av erfarenheter kring metoder och organisation för samordnad uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell planering och personligt ombud. Stödet föreslås uppgå till 10 mkr per år under treårsperiod med början budgetåret 199394. Regeen ringen föreslås uppdra Socialstyrelsen och Spri att i samverkan handha stödet.

7.2 Rehabilitering psykiskt störda av Parallellt med förändringar inom den psykiatriska vården behövs en förändring i synen på rehabiliteringen av psykiskt störda. Det historiska arvet inom psykiatrin vad gäller rehapsykiskt störda hänför sig i hög grad till insatbilitering av gjordes inom de stora institutionerna. Betydande ser som arbetsinriktade färdigheter uppnåddes hos många patienter i verkstäder och arbetsterapienheter. Träningen genomfördes emellertid sällan i nära samband med andra insatser för att stärka individens förmåga till att leva ett eget självständigt liv. I samband med förändringarna av vården utvecklade psykiatrin inte i tillräcklig grad samarbetskanaler till andra rehabiliteringsinriktade eller ställde krav att dessa organ utifrån sina kompetenser skulle ta över ansvar för rehabilitering psykiskt störda. av Det finns organisationer som Samhall och AMI-Szpa som utvecklat erfarenheter och kunskaper rörande rehabilitering psykiskt störda. I övrigt är erfarenheterna och kunskaperav starkt begränsade hos de organ som har till uppgift att na medverka i rehabiliteringen. Socialtjänsten har ofta liten erfarenhet rehabilitering och dessutom ställer man sig där av främmande inför uppgiften att rehabilitera psykiskt störda eftersom de uppfattats höra till psykiatrins ansvarsområde. Synen på rehabilitering av psykiskt störda behöver om-

36 Sammanfattning SOU 199273

prövas i grunden. Rehabiliteringen bör former är ges som anpassade efter de nya förutsättningarna. Det behövs en sammanhållen ideologi för rehabilitering psykiskt längav

tidssjuka som kan ligga till grund för samordnade insatser

från olika organisationer. Kommitténs förslag till den grundläggande uppgifts- och ansvarsfördelningen framgår av kapitel 5 och Ett viktigt syfte med förslagen är att skapa förbättrade förutsättningar för en samordnad rehabilitering. En del kunskaper kan hämtas från andra länder, bl.a. USA, som under det senaste decenniet har utvecklat forskning om rehabilitering av psykiskt störda. En viktig uppgift blir också att på och vidareutveckla de erfarenheter ta vara som finns i Sverige och i övriga nordiska länder. Under en ganska lång period behövs utvecklingsinsatser, utbildning, forskning, utvärdering och uppföljning. Huvuddelen av dessa insatser åligger de ansvariga samhällsorganen. Initiativ till projekt sträcker sig över flera år besom höver stimuleras och insatser utvärderas så att kunskap och erfarenhet byggs upp. Kommitténs förslag metodutveckling, utvärdering och om uppföljning i avsnitt 7.13 syftar till att ge sådan stimulans.

Våra förslag

Allmänna arvsfonden direktiv regeringen att - ges av under en femårsperiod prioritera anslag till projekt rörande rehabilitering av psykiskt störda.

Statens Beredning för Utvärdering Medicinsk - av Metodik SBU skall erhålla uppdrag att utvärdera ett antal större projekt rörande samordnad rehabilitering.

7.3 Boende och boendestöd

En egen bostad är en av de mest grundläggande behoven för de psykiskt störda. Frågan bostad är för de om psykiskt störda kopplad till frågorna stöd i boendet och om sysselsättning. Bostadsfrågan är den enskilda faktor som har störst effekt på de psykiskt stördas levnadsförhållanden. Trots

SOU 199273 Sammanfattning 37

detta har såväl kommunerna landstingen ägnat otillräcksom lig uppmärksamhet de psykiskt stördas boende och boendestöd. Oklarheten i ansvarsuppdelningen mellan landstingen och kommunerna samt det förhållandet att kommunerna inte räknat de psykiskt störda till handikappgrupperna torde ha bidragit härtill. Genom ändringen av 21 § SoL har de psykiskt störda fr.o.m. den 1 januari 1992 fått ett starkare stöd i lagen när det gäller rätten till bostad med särskild service anpassad en efter den enskildes behov. Psykiatriutredningen föreslår i kapitel 6 dels överföring av ansvaret för längtidsvärdade till kommunerna kopplat med införande betalningsansvar för färdigbehandlade, dels av utvidgning av personkretsen för LSS till 20 000 alternativt 40 000 psykiskt störda med därtill kopplad rätt till indivien duell plan, ett personligt ombud och anpassad bostad med en särskild service. Förslagen syftar till de att ge psykiskt störda det stöd de behöver för att de skall få acceptabla levnadsförhållanden. Genom de föreslagna förändringarna blir skyldigheten att tillgodose boende, boendestöd och sysselsättning för psykiskt störda entydigt primärkommunal mer en uppgift samtidigt som kommunerna ges ekonomiska möjligheter att motsvara det ökade ansvaret genom överföring av resurser frän landstingen. Vid Socialstyrelsens fördelning bidrag från det anslag av om 2 000 mkr riksdagen beviljat för att stimulera utsom byggnaden av nya boendeformer för äldre, fysiskt handikappade och psykiskt störda har det visat sig att bidragsreglema inte är tillräckligt anpassade för de psykiskt stördas behov. Det är nödvändigt att ändra vissa regler för bidragsfördelningen så att bidragen blir bättre anpassade till de psykiskt stördas behov. Vid genomförandet av Psykiatriutredningens förslag måste kommunerna särskilt uppmärksamma bostadsbehoven hos de psykiskt störda antingen de lever ute i samhället, hos föräldrar och andra anhöriga eller institution.

38 Sammanfattning SOU 199273

Våra förslag Nuvarande regler för investeringsbidrag ändras så att dessa när det gäller psykiskt störda kan utgå även till andra flexibla boendeformer än gruppboende mer samt till dagverksamheter och enheter för sysselsättning av psykisk störda. De psykiskt stördas bostadsbehov skall särskilt upp- märksammas i kommunernas bostadsförsörjningsplanering. Regeringen avsätter ytterligare medel till investe- ringsbidrag när behov uppkommer. Socialstyrelsen och Boverket får i uppdrag att ge- mensamt följa upp erfarenheter från utvecklingen av olika boendeformer och olika boendestöd till psykiskt störda. Socialstyrelsen och Boverket får i uppdrag att se över reglerna för utnyttjande av bostadsanpassningsbidrag så att psykiskt stördas särskilda behov kan tillgodoses.

7.4 Sysselsättning För psykiskt störda i arbetsför ålder bidrar meningsfull sysselsättning till att bryta isolering, höja självförtroendet och minska känslan av utanförstående. Sysselsättning kan ge möjligheter att finna vägar till arbetsrehabilitering och kanske så småningom arbete. Frånvaro av meningsfull sysselsättning ökar belastningen den kostnadskrävande vården. Sysselsättning, boende och ett fungerande boendestöd är en förutsättning för en framgångsrik rehabilitering. För dem som behöver långvarigt stöd ger sysselsättning ett meningsfullt dagsinnehåll som höjer livskvaliteten. Den enskilde kan fungera utifrån sina egna förutsättningar. Behovet sysselsättning är stort och då särskilt bland de av

SOU 199273 Sammanfattning 39

långvarigt och allvarligt psykiskt störda. Psykiatriutredningen ansluter sig till Handikapputredningens förslag om en kommunal sysselsättningsgaranti för dem som omfattas LSS personkrets och är i arbetsför ålder. av Alla som tillhör den nya lagens personkrets föreslås få samma rätt till daglig verksamhet som utvecklingsstörda. Ansvaret åvilar kommunerna Kommunerna skall ha huvudansvaret för initiering, planering och samordning av de sociala insatser som långvarigt psykiskt störda behöver. Detta innefattar ansvar även för insatser för att ge en meningsfull sysselsättning. Försäkringskassoma har intresse av att psykiskt störda deltar i arbetsförberedande sysselsättning eftersom kassoma har i uppgift att samordna rehabiliteringen och sänka ohälsotalet. För psykiatrin kan tillgången till meningsfull sysselsättning vara viktig eftersom det kan minska belastningen på kostnadskrävande vård och behandling. Arbetsmarknadsorganen har intresse av att psykiskt störda har sysselsättning eftersom det kan öka möjligheterna att placera psykiskt störda på arbetsmarknaden. Erfarenheterna visar också att verksamheterna för meningsfull sysselsättning ofta kan ge lämpliga arbetsplatser till psykiskt störda som genomgått arbetsrehabilitering. Socialtjänsten har intresse av att tillgodose behov sysselsättning för psykiskt störda då den minav skar belastningen på kostnadskrävande insatser från mer socialtjänstens sida. Mot denna bakgrund är det naturligt att ett samarbete utvecklas mellan kommunerna och i första hand försäkringskassoma och psykiatrin sysselsättning psykiskt störom av da. Erfarenheterna visar att meningsfull sysselsättning kan ske i många olika former. Psykiatriutredningen vill dock särskilt framhålla möjligheten för kommunerna att samarbeta med klient- och anhörigorganisationerna för att skapa sysselsättning för psykiskt störda.

40 Sammanfattning SOU 199273

Våra förslag

Psykiatriutredningen stöder handikapputredningens

-

kommunal sysselsättningsgaranti för de

förslag om en faller inom den föreslagna lagens LSS personsom krets.

Även psykiskt störda faller för de långvarigt som utanför lagens personkrets skall kommunerna ansvara initiera, och samordna de sociala inför att planera psykiskt störda behöver. Detta satser som långvarigt

ansvar innefattar också meningsfull sysselsättning.

7.5 Arbete

Totalt antalet psykiskt störda i arbetsför ålder som uppgår ha uttalat arbetshinder till närmare 10 000 kan bedömas ett dessa har cal00000anställning genom lönepersoner. Av eller vid Samhall. Personal inom öppen psykiatrisk bidrag vård bedömer 19 000 deras patienter har behov av att ca av och 13 000 dessa saknar sådant arbete. skyddat arbete att av individen skall få ett arbete får inte uteslutas som ett Att långsiktigt mål i behandling och rehabilitering av psykiskt svårt psykiskt sjukas möjlighet till bätstörda. Synen pâ de har länge varit alltför pessimistisk. Många psykiskt tring inte kunna få arbete oavsett vilka insatser störda kommer att är ofta osäker och målet som görs men långtidsprognosen måste högt. Den psykiskt störde skall för den enskilde sättas i service, stöd och vård stödjas att efter förmåga och vilja till samhället. Som visats i dellämna ett produktivt bidrag

betänkandet På väg exempel på förändringsarbeten inom

störda SOU 199147 har det verksamheter för psykiskt under år utvecklats Fountain house en plats att senare träffa vänner och delta i riktigt arbete och komma till, stöd till komma till arbetslivet igen arbetsinriktade att del kommunala verksamheter inriktade kooperativ samt en på att erbjuda psykiskt störda anställningar. Regelsystemen för lönebidrag och rehabilitering är dock så utformade att dessa verksamheter inte kunnat expandera i tillräcklig om-

SOU 199273 Sammanfattning 41

fattning. Våra förslag i avsnitt 6.4 är avsedda att bidra till en lösning av denna fråga. När det gäller arbeten på den reguljära arbetsmarknaden är exemplen både på utvecklingsarbete och lösningar få. De s.k. LO-projekten som bedrivits i Västmanland och Västerbotten är dock sådana exempel. Vi föreslår därför att Arbetsmiljöinstitutet i samarbete med Arbetsmarknadsverket och Samhall får i uppdrag att initiera insatser för att analyvad karaktäriserar fungerande arbetsplats för sera som en olika delgrupper av psykiskt störda. Handikapputredningen har i sina betänkanden SOU 199146 och 199252 redovisat förslag till åtgärder som syftar till att öka de funktionshindrades möjligheter att få och behålla ett arbete. Utredningen tar bl.a. upp ett system med supported employment funktionshindrade erbjuds arbete och genom särskilda överenskommelser garanteras att arbetet blir utfört som tillämpas i USA för att underlätta funktionshindrades inträde på arbetsmarknaden och föreslår försöksverksamhet med ett sådant system i Sverige. Vi en bedömer att den föreslagna försöksverksamheten är av särskilt intresse för psykiskt störda. Handikapputredningen föreslår också inrättande av en professur i metodutveckling gällande arbetslivets tillgänglighet för funktionshindrade. Professuren skall ta sin utgångspunkt i ett teknisktfysiskt forskningsområde. Psykiatriutredningen föreslår dessutom att en professur inrättas med utgångspunkt i ett psykologiskt-socialt forskningsområde som kan knyta an till en helhetssyn på arbetslivets och olika arbetsmiljöers tillgänglighet för människor med psykiska funktionsnedsättningar.

42 Sammanfattning SOU 199273

Våra förslag

Psykiatriutredningen ställer sig bakom Handikapput- redningens förslag när det gäller insatser för att öka de funktionshindrades möjligheter till arbete. De psykiskt stördas behov bör särskilt uppmärksammas under genomförandet.

Arbetsmiljöinstitutet skall ges uppdrag att i samar- bete med Arbetsmarknadsverket och Samhall analysera vad som karaktäriserar fungerande arbetsplats en för olika delgrupper psykiskt störda.

Insatsema för att ge psykiskt störda möjligheter att få och behålla ett arbete ökas både när det gäller reguljärt arbete och arbete genom lönesubvention och inom Samhall.

En professur inrättas somii första hand - har en psykologisk och social inriktning vad gäller forskning kring service, stöd och vård till psykiskt störda.

7.6 Kamratstöd

Många psykiskt störda lever ett socialt mycket isolerat liv. Bristen på sociala relationer utanför familjen är påtaglig. Oförmågan att ta kontakter med människor i sin omgivning i kombination med sårbarheten gör att de psykiskt störda ofta lider svårt av en känsla övergivenhet, ensamhet och av isolering. Ett viktigt led i rehabiliteringen är att upprätthålla sociala relationer. Brukarstyrda dagverksamheter och liknande verksamheter har visat sig vara mötesplatser för psykiskt störda där i man kamratkretsen kan vara sig själv, träffa människor med egna erfarenheter av det psykiska lidandet. I bästa fall kan kamraterna fungera som förebilder och bidra till en personlig utveckling och tillväxt och därmed bryta känslan av utanförskap. Primärkommunerna har ansvaret för finansiering och tillkomst av sådana verksamheter. Kamratstödjande verksamhet drivs både i offentlig och privat regi. Mycket

SOU 199273 Sammanfattning 43

talar för att kamratstödjande verksamhet med fördel drivs i klienternas regi. Det är då lättare att skapa en verkegen samhet fri från myndighets- och personalkultur. Verksamheterna är beroende av offentlig finansiering men reglerna för bidrag till organisationer är inte utformade för att passa den här typen verksamheter. Det är därför angeläget att av bidragsreglema ändras. För att stimulera tillkomsten av kamratstödjande verksamheter behövs särskild stimulans. Kommittén har stannat för lösningen med årliga statliga utvecklingsbidrag som utbetalas direkt till klient- och anhörigrörelsema som sedan kan avtala med kommunerna verksamheter och i samband om därmed besluta bidrag till verksamheterna under högst om två år. Det förutsätts att avtalen även reglerar finansieringen verksamheten efter dessa inledande två år. av

Vårt förslag

Inrättande av ett statligt utvecklingsbidrag om - 50 mkr fördelat på fem år fr.o.m. budgetåret 199394. 500 000 kr av det föreslagna utvecklingsbidraget skall användas till utvärdering av medlens användning.

7.7 Anhörigstöd

Anhöriga till psykiskt störda och speciellt de med en sjukdom schizofrenikaraktär är hårt utsatta för sjukdomens av konsekvenser. Familjer med nära anhörig med svåra en psykiska störningar påverkas negativt när det gäller autonomi och livskvalitet. Till detta kommer att de anhöriga följd förändringarna inom psykiatrin och av ett som en av effektivt stöd till de psykiskt störda inte utvecklats i ökan- de utsträckning fått påta sig primära vårduppgifter. De påfrestningar de anhöriga utsätts för leder ofta till sömnsom problem, huvudvärk, depressioner och andra stressymtom. sjukskrivningar med dessa orsaker är vanliga bland anhöritill psykiskt störda. De anhöriga måste också ofta göra ga betydande ekonomiska uppoffringar.

44 Sammanfattning SOU 199273

Stöd till de anhöriga är en viktig del de samlade stödinav satser som erfordras för rehabilitering av de svårt psykiskt störda och för att de skall kunna bli delaktiga i samhällsgemenskapen. Vi vill särskilt peka två former av stöd som de anhöriga behöver.

Särskilda utbildningar för anhöriga till i första hand svårt psykiskt störda.

Allmänt verksamhetsstöd till de anhörigas organisatio- ner.

Våra förslag

Ett särskilt statligt utvecklingsbidrag 4 mkr - om per år under fem år med början 199394 för att stimulera utveckling av anhörigstöd i samverkan mellan de anhörigas organisationer och kommuner och landsting. 400 000 kr medlen skall användas för av utvärdering av medlens användning

Socialdepartementet föreslås utreda i vilken ut- sträckning anhöriga till psykiskt störda kan kompenseras ekonomiskt för merkostnader i samband med deltagande i exempelvis anhörigutbildningar.

7.8 Folkbildning för psykiskt störda

De psykiskt störda har ofta avbruten och eftersatt utbilden ning. De har en markant lägre utbildningsnivå än normalt. Speciellt gäller detta de med allvarliga psykiska störningar. Av de unga förtidspensionerade 20 till 44 år - - som pensionerats grund psykiatrisk diagnos har 63 % endast av förgymnasial utbildning. Motsvarande andel bland jämnåriga i normalpopulationen är 17 %. Som ett led i en intensifierad rehabilitering behövs kompletterande grundutbildning och framför allt folkbildning för att stärka individens självkänsla och möjligheter att delta i samhällslivet. Inom framför allt den slutna psykiatriska vården vid mentalsjukhusen fanns lång tradition folkbilden av ningsarbete. Förutom resor, studiebesök och utflykter hade

SOU 199273 Sammanfattning 45

även studiecirklar anpassade till psykiskt stördas förutsättningar utvecklats. Bildningsorganisationema har ofta i samverkan med mentalsjukhusen utvecklat särskild metodik en med anpassning av gruppstorlek, trygghetsskapande åtgärder etc. och med cirkelledare med förståelse och inlevelseförmåga. Dessa erfarenheter är viktiga att ta vara på. Statens stöd till folkbildningen syftar till att möjliggöra för människor att påverka sin livssituation och till att skapa engagemang för att delta i samhällsutvecklingen. För att uppnå denna målsättning för psykiskt störda krävs dels anpassning olika reler så att anslagen blir tillgängliga av för de psykiskt störda dels särskilda uppsökande verksamheter och dels särskild observans så att de psykiskt störda inte hamnar utanför olika verksamheter.

Våra förslag Utökning av det särskilda statsbidraget till Nämn- den för vårdartjänst med 2 mkr per år.

Uppföljning av effekterna av det nya statsbidrags- systemet på folkbildningsområdet med avseende effekterna för psykiskt handikappade. Det särskilda rehabiliteringsbidrag särskild - resp. ersättning som föreslås i avsnitt 6.4 skall kunna användas för att täcka särskilda kostnader för att psykiskt störda skall kunna delta i t.ex. folkhögskolekurs eller annan utbildning.

46 Sammanfattning SOU 199273

Förordningen för arbetsmarknadsutbildning - 1987406 ändras så att de psykiskt störda som har behov av kompletterande yrkesutbildning ges större möjligheter än hittills att erhålla utbildningsbidrag. Försäkringskassomas utökade resurser till köp - av rehabiliteringstjänster för psykiskt störda enligt förslag i avsnitt 6.4.3 skall kunna användas till att bekosta utbildning som är förenad med kostnader för den enskilde.

7.9 Primärvården Primärvården har ett förstahandsansvar för befolkningsom ens hälsa har en betydligt bredare kontaktyta med befolkningen än vad psykiatrin har. Detta skapar särskilda förutsättingar för tidig upptäckt av tecken på allvarlig psykisk störning. Sjukdomsförloppet kan påverkas positivt genom tidigt insatt behandlinng. Det är därför angeläget att primärvården ägnar ökad uppmärksamhet tecken psykisk störning. Vissa typer av depressioner kan behandlas framgångsrikt av allmänläkare. Psykiatrin bör ta initiativ till att bättre utnyttja denna möjlighet. En tydligare avgränsning bör ske mellan primärvård och psykiatri. Primärvården bör t.ex. i ökad omfattning behandmänniskor med psykiska krisreaktioner och tillfälliga mer insufñciensreaktioner till följd av yttre påfrestningar. Härigenom får psykiatrin större möjlighet att ta hand om patienter med svåra psykiska störningar. Psykiatrin bör bistå primärvården med konsultationer och bedömningar när primärvården efterfrågar sådan hjälp. När psykiskt långtidssjuka med hänsyn till långa avstånd till psykiatrisk mottagning behöver skötas medicinskt av primärvårdens läkare och sköterskor skall detta ske i samverkan med psykiatrin. Patienter som vårdas inom psykiatrin för psykiska stör-

SOU 199273 Sammanfattning 47

ningar har ofta behov av somatisk utredning och behandling. Många har somatiska sjukdomar och handikapp som inte upptäcks t.ex. och hörselrubbningar eller tillstånd som synkräver omfattande hjälp. Dessa problem riskerar som mer att växa sig än större när patienterna i ökande utsträckning lever ute i samhället. Det är stor vikt att dessa ensamma av får tillgång till en läkare inom primärvården och personer regelbundna somatiska undersökningar.

7.10 Den psykiatriska vården

Våra förslag i kapitel 6 och 7 till förbättrad service, stöd och vård till psykiskt störda kan väntas genomgripande följder för den psykiatriska vårdens innehåll och organisation. Vi gör bedömningen att följande förhållanden rörande vårdens utveckling bör tas inom Utredningen av hälsoupp och sjukvårdens finansiering och organisation samt Kommittén för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Den fortsatta avvecklingen av mentalsjukhusen. - Akutvården inklusive den akuta tvångsvårdens lokali- sering till somatiska sjukhus.

Den fortsatta utvecklingen av geografisk områdesank- nytning psykiatrins basresurser, den s.k. sektoriseav ringen.

Utvecklingen mindre behandlingsenheter för t.ex. - av psykoterapeutisk behandling eller rehabilitering utanför sjukhus och i hemliknande miljö.

Anpassningen av den öppna vården till de allvarligt och långvarigt psykiskt stördas behov av psykiatriska insatser.

Utveckling patienternas inflytande, stöd och utav bildning till de anhöriga.

Konsultinsatser och samverkan med vårdgrannar. - Spridningen av kunskaper om användandet av psyko- farmaka i ett socialpsykiatriskt perspektiv till hela psykiaterkåren.

48 Sammanfattning SOU 199273

Utveckling av kompetens för geropsykiatrisk diagnos- tik och behandling.

7.11 Psykoterapi

Kunskaperna om psykologiska behandlingsmetoder har under de senaste 30 åren successivt spritts och den kliniska psykologin har fått en etablerad ställning inom psykiatrin. Genomsnittligt behandlades 13 % av patienterna i öppen psykiatrisk vård med kvalificerad psykoterapi år 1991. De geografiska variationerna var emellertid mycket stora. I Stockholms län dominerar privat utövad och finansierd psykoterapi medan tillgången på offentligt finansierad psykoterapi är under genomsnittet för riket. Tillgången till psykoterapi är inte tillräcklig i relation till behoven. Två tredjedelar av sektorscheferna att behoven inte kan tillgodoses anser idag. Uppräknat till riksnivå har sektorscheferna bedömt att ytterligare 12 400 patienter skulle behöva psykoterapi. År 1990 behandlades 13 500 patienter privata legitimerade av vårdgivare varav l 800 fick psykoterapi av försäkringskasseansluten psykiater. Psykiatriutredningen bedömer mot bakgrund av genomförda kartläggningar att det finns outnyttjad kapacitet för en psykoterapeutisk behandling. 3 400 eller fler patienter skulle kunna tagits emot av privat arbetande psykoterapeuter år 1991. Samtidigt visar studier Spri möjligheter att av väsentligt öka resursutnyttjandet bland offentligt anställda psykoterapeuter. På längre sikt krävs omprioriteringar för att anpassa resurserna för psykoterapeutisk behandling till vårdefterfrågan. På kort sikt är både tillgången kompetenta vårdgivare och samhällsresursema begränsade. Psykiatriutredningen vill starkt framhålla vikten att de mest behövande skall av företräde. Spridningen kunskaper och erfarenheter av om vilka behandlingar är effektiva olika som mot problem måste uppmärksammas inom systemets ram. Frågan om ersättning för psykoterapi har behandlats upprepade gånger av riksdagen sedan 1950-talet. Fri etableringsrätt för behöriga vårdgivare som efter egen bedömning accepterade eller avvisade patienter för psykoterapi eller psykoanalys och där behandlingen finansierades av den all-

SOU 199273 Sammanfattning 49

männa försäkringen har awisats. Oklarheter i utbildningskrav och ansvarsförhållanden samt svårigheter att kontrolle-

ra kostnadsutvecklingen har gjort att frågan fallit. Psykiatriutredningen finner att de nuvarande villkoren för

att få tillgång till psykoterapi inte är acceptabla. Denna behandlingsform måste jämställas med andra sjukvårdande behandlingar när det gäller tillgänglighet. Det är helt oförenligt med principerna för svensk hälso- och sjukvård att överlåta den fulla kostnadstäckningen på den enskilde. Vi föreslår en lösning frågan i två På kortare sikt av steg. föreslår vi att legitimerade psykoterapeuter, även sådana som inte är läkare, efter ansökan skall förtecknas hos försäkringskassan som enskilda vårdgivare. Landstingen kan

reglera behandlingsvolymen och därmed kostnaderna

genom att teckna vårdavtal med terapeutema. Patienten skall erlägga sedvanlig patientavgift. För bli att mottagen enligt dessa villkor krävs remiss från specialistkompetent psykiater inom psykiatrin. Kostnaderna avräknas på sedvanligt sätt enlig gällande regler för statens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen från respektive landstings bidrag. Det särskilda öronmärkta beloppet år 1992 är beloppet 23 mkr i statens ersättningar till sjukvårdshuvud- männen föreslås i fortsättningen ingå i det totala beloppet från staten till landstingen. I ett längre perspektiv skall psykoterapins finansiering anpassas till de beslut riksdagen kan väntas som fatta med anledning av förslag från Utredningen sjukvårdens fiom nansiering och organisation. Vi utgår därvid från att psykoterapins liksom

andra behandlingsmetoders finansiering

längre sikt kommer att bli föremål för övervägande och förslag under detta utredningsarbete.

50 Sammanfattning SOU 199273

Våra förslag

På kort sikt skall psykoterapeutisk behandling kunna

finansieras att det möjliggörs för psykoterapeugenom ter att efter ansökan förtecknas av Försäkringskassoroch för landstingen att därefter teckna vårdavtal na med dem varefter kostnaderna för den avtalade vården avräknas från statens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. Patienterna betalar sedvanlig vårdavgift för

denna vård.

På längre sikt skall psykoterapins finansiering an- till de beslut riksdagen kan väntas fatta passas som med anledning förslag från Utredningen av hälsoav och sjukvårdens finansiering och organisation.

Den statliga påbyggnadsutbildningen i psykoterapi

skall till samtliga universitetsorter. byggas ut

7.12 Tandvård

långtidssjuka har eftersatt tandv- Många psykiskt ett stort årdsbehov. Folktandvården har skött tandvården på mentalsedan år 1967. Utflyttningen till eget boende har sjukhusen tandvårdsbehovet inte uppmärksammas lika mycket gjort att som tidigare. långtidssjuka har dålig munhygien samti- Många psykiskt o de inte heller är medvetna sitt behov tanddigt som om av vård. En ofta förekommande biverkning till medicineringen är muntorrhet, kraftigt påverkar tandhälsan negativt. En som svåra motivera till låta del psykiskt störda är dessutom att att sig undersökas och behandlas av tandläkare. Ungefär en saknar tandläkarkontakt. Endast några håll i tredjedel landet finns organiserad uppsökande verksamhet. en

SOU 199273 Sammanfattning 51

Våra förslag

Behovet av tandvård skall uppmärksammas i - samband med genomgång de allvarligt och långvarigt av psykiskt stördas behov av service, stöd och vård.

Socialstyrelsen utarbetar föreskrifter och allmänna råd tandvård för psykiskt störda och i om synnerhet för dem behandlas med som psykofarmaka.

Tandvårdsförsäkringen ändras så att det blir möjligt för med långvarig och allvarlig personer psykisk störning och stort tandvårdsbehov att medicinsktodontologiska grunder få avgiftsfri tandvård inom tandvårdsförsäkringen.

7.13 Utvärdering och uppföljning

Service, stöd och vård till psykiskt störda orsakar mycket stora årliga kostnader hänförliga till flera olika samhällssektorer. Det finns betydande brister i samarbete och samverkan mellan de olika aktörerna. Dessutom finns det indikatorer på brister i resursanvändningen. Samhällets traditionella uppdelning och inriktning verkav samheterna såväl universitetens som de vård- och service- givande organisationernas har lett till betydande tröghet i både sammanställning av, spridning och tillämpning av ny kunskap inom området. Orsaken härtill är främst att det krävs insatser från såväl den medicinska vetenskapen som samhällsvetenskaperna och beteendevetenskaperna. Många olika metoder används för behandla, att stödja och rehabilitera människor med psykiska problem. De använda metoderna har i mycket ringa utsträckning utvärderats. Utvärderingar kan ge underlag för bedömningar vad är av som effektivt och vilka metoder kan utmönstras som grund av att de är verkningslösa. Mot denna bakgrund är det motiverat med särskilda insatser för uppföljning, utvärdering,

kunskapsutveckling och kunskapspridning.

Socialstyrelsen föreslås i sin tillsyn, uppföljning och ut-

52 Sammanfattning SOU 199273

värdering hälso- och sjukvården samt socialtjänsten ge de av psykiskt störda framträdande plats än hittills. Soen mer cialstyrlsen föreslås få i uppdrag att särskilt följa upp och

utvärdera hur den nya lagstiftning som Psykiatriutredningen

efterlevs i folkhälsorapporteringen särskilt föreslagit samt att uppmärksamma de psykiskt stördas situation. Det är angeläget att Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen samråder i frågor insamling data om levnadsom av förhållanden och de psykiskt stördas behov av serice, stöd och vård. Statens för Utvärdering Medicinsk Metodik Beredninng av SBU har i uppgift att mäta och utvärdera psykiatrins behandlingsmetoder. Verkningslösa och olämpliga behanddessutom driver kostnaderna för den lingsmetoder som upp allmänna försäkringen behöver mönstras ut. det är angeläget kraft-

Psykiatriutredningen anser att att en

full satsning görs på en flervetenskaplig utvärdering av metoder för arbetet med psykiskt störda. Utredningen föreslår att huvudansvaret härför läggs på SBU men att arbetet bedrivs i samarbete med Socialstyrelsen Centrum för utvär- metoder i socialt arbete CUS och Riksförsäkdering av ringsverket. Utredningen uppskattar behovet av ett tillskott på resurser till 8 mkr år för att initiera en verksamhet inom omca per rådet med tillräcklig kvalitet och i den omfattning som vi nödvändig med hänsyn till att området är eftersatt anser sedan länge. Särskilda medel bör avsättas fr.o.m. budgetåret 199394.

SOU 199273 Sammanfattning 53

Våra förslag

Socialstyrelsen ges uppdrag att särskilt följa och - upp utvärdera hur den lagstiftning nya som Psykiatriutredningen föreslagit efterlevs samt att i arbetet med folk-

hälsorapporteringen särskilt uppmärksamma de

psykiskt stördas situation.

SBU får huvudansvar för

- flervetenskaplig utvärde-

ring av metoder för arbetet med psykiskt störda men att arbetet bedrivs i samverkan med Socialstyrelsen

och Riksförsäkringsveket.

SBU tilldelas medel fr.o.m. - budgetåret 199394 för en successiv uppbyggnad den av föreslagna utvärderingen.

7.14 Personalutbildning

De förslag vi redovisat i som tidigare avsnitt innebär bety-

dande förändringar nuvarande

av verksamheter för service, stöd och vård till psykiskt störda. Förändringarna berör ett stort antal anställda i många verksamheter inom kommuner, landsting, försäkringskassor och

arbetsförmedlingar. En förutsättning för de

att föreslagna förändringarna skall avsedd effekt är att de genomförs av personal med goda

kunskaper om reformens syften, utgångspunkter och inne-

häll.

Handikapputredningen har i sitt slutbetänkande SOU

199252 redovisat förslag till personalutvecklingsinsatser med anledning sina av förslag. De långsiktiga förslagen gäller en regionalt organiserad

specialist-vidareutbildning

högskolenivå med inriktning mot handikappkunskap habilitering. Utbildningen skall forskningsanknytas och finnas i

anslutning till särskilda för

centra handikappforskning.

För utbildning redan anställd föreslår av personal Handi-

kapputredningen statligt stöd till kommuner och

landsting med 76 mkr år under är. per sex I de delar berör som målgruppen för värt arbete ställer vi

SOU 199273 54 Sammanfattning

förslag vill lämna oss bakom Handikapputredningens men vissa kompletterande förslag. erfarenheterna utbildningsinsatsema i anslut- De goda av Ädelreformen visar det finns skäl till kraftfulla ning till att i samband med informations- och utbildningsinsatser genom-

förandet omfattande förändringar. Psykiatriutredningen

av därför i första hand kommunerna och uppmärksammar behovet utbildnings- och informationslandstingen på av i service, stöd och vård till insatser om förändringarna psykiskt störda. Vi vill emellertid även uppmärksamma regeringen på beoch får tillräckliga medel hovet av att kommuner landsting för de omfattande behov informations- och utbildningsav insatser uppkommer i samband med genomförandet av som förslag. Vi föreslår därför att statens

Psykiatriutredningens

till kommuner och landsting uppräknas

utjämningsbidrag

med bidra till erforderliga informations- och utsyfte att att bildningsinsatser genomförs med anledning av Psykiatriutredningens förslag. Arbetsmarknadsverket, Riks- Vi vill även uppmärksamma och Kriminalvårdsverket försäkringsverket, Socialstyrelsen informations- och utbildningsinsatser från behovet av myndigheternas sida.

Den regionalt organiserade specialist-vidareutbildning

högskolenivå med inriktning mot handikappkunskap som

föreslagit bör lämplig för utbild-

Handikapputredningen vara

skall arbeta inom serice, stöd och vård ning av personal som de ombuden. Den för-

till psykiskt störda liksom personliga

eslagna anknytningen till regionala centra för handikappväl motiverad och kan skapa goda förutsättforskning är ningar för att långsiktigt utveckla funktionen personligt om-

bud.

SOU 199273 Sammanfattning 55

Våra förslag

Utbildning av personal som skall arbeta med servi- ce, stöd och vård psykiskt störda liksom av personliga ombud sker i den

av handikapputredningen föreslagna

regionalt organiserade högskoleutbildningen med

inriktning mot handikappkunskap.

Socialstyrelsen får i uppdrag att följa behovet - upp av kompletterande utbildning beträffande service, stöd och vård till psykiskt störda i samverkan samt att med

Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsverket be-

lysa behovet av utbildning inom området rehabilitering av psykiskt störda.

Statens utjämningsbidrag till landsting och kommu-

ner uppräknas med ett belopp som proportionellt motsvarar det som utgick till erforderliga informations- och utbildningsinsatser med Ädelanledning av reformen.

Övriga överväganden och förslag kapitel 8

8.1 Psykiatrisk vård för kriminalvårdens klienter

Gällande lagstiftning understryker den s.k. normaliseringsprincipen, som innebär att de intagnas behov psykiatrisk av sjukvård skall tillgodoses inom den reguljära hälso- och

sjukvården. Vistelselandstinget är skyldigt

att tillgodose omedelbart behövlig vård. Ett straffavtjänande kriminalvårdsanstalt skulle enligt Landstingsförbundet kunna vara ett sådant socialt skäl kan som utgöra grund för att hemortslandstinget ersätter vårdkostnad för utomlänsvård även vid icke-akut vård. Det förutsätter dock ett godkännande av

hemortslandstinget. Detta är ibland en ganska tidsödande procedur. Kriminalvårdsstyrelsen att det nuvarande

anser systemet att sjukvårdshuvudmännen får ersättning från staten i den allmänna

sjukvårdsersättningen för insatser till

kriminalvårdens klienter försvårat möjligheterna för de intagna att få psykiatrisk vård. Tidigare ersatte kriminalvår-

56 Sammanfattning SOU 199273

den sjukvårdshuvudmännen för vården. själv direkt Kriminalvården har kritiserat psykiatrin för ganska länge samarbete och bristande intresse för att hjälpa till med dåligt vårdinsatser för kriminalvårdens klientel. Denna psykiatriska veriñeras i genomförd undersökning från kritik en nyligen relationerna mellan psykiatrin och dess vårdgran- Spri om Förhållandena klart bättre i de fall då kriminalvårnar. var den själva stod för valet av samarbetspartner. denna särskilt viktigt kriminalvår- Det är mot bakgrund att ökad vad psykiatrin kan behandla och den får kunskap om kriminalvården i kontakt med psykiatrin utvecklar en mer att realistisk inställning till psykiatrins möjligheter. Behovet vårdplatser för psykiatrisk vård för anhållna, av häktade och i kriminalvård intagna uppskattas av Psykiatför riket till 25-30 vårdplatser motsvarande riutredningen 000 År 199091 antalet faktiskt 9 000-ll vårddagar. var vårddagar 3 042. Kriminalvårdsstyrelsen bedömer utnyttjade behovet kan så stort 20 459 vårddagar. Psykiatatt vara som behovet konsultinsatser från riutredningen uppskattar av psykiatrins sida till 10-20 årsarbeten. Kriminalvården bör själva inrätta ett mindre antal specialenheter med differentierade vårdmiljöer för klienter med och med psykisk utvecklings-

personlighetsstöming personer

störning. Kriminalvårdens frivård bör initiera kontakter med den vårdorganisationen överenskommelser psykiatriska om om i de fall det år nödvändigt med psykiatriska invårdplaner satser i öppen eller sluten vård.

SOU 199273 Sammanfattning 57

Våra förslag

Kriminalvården ges möjlighet att köpa sluten och öppen psykiatrisk vård av psykiatriska vårdgivare samt att teckna avtal med psykiater om konsultinsatser till de intagna kriminalvårdens anstalter. Kriminalvården ges därmed också möjlighet att avtala med de rättspsykiatriska regionvårdsenhetema om vårdplatser som motsvarar behovet av samhällsskydd. Medel motsvarande de resurser som kriminalvården enligt utredningens bedömning behöver förutsätts flyttas från statens allmänna ersättning till sjukvårdshuvudmännen till kriminalvården.

Kriminalvården inrättar ett mindre antal specialen- heter med differentierade vårdmiljöer för personer

med personlighetsstöming och personer med lindrig

psykisk utvwklingsstöming.

8.2 Psykiskt svårt störda missbrukare

Missbrukare har ofta också allvarliga psykiska sjukdomar psykoser, djupa depressioner, djupgående personlighetsstörning av borderlinetyp etc. vilket gör att psykiatrin har ett primärt ansvar för denna grupp av patienter. Socialtjänsten har redovisat svårigheter med psykiskt svårt störda missbrukare som ofta hamnar LVM-hem. Ibland använder socialtjänsten LVM eller annan institutionsvård också om man insett att psykiatrisk vård skulle det vara rätta. Stödet från allmänpsykiatrin upplevs så gott obesom ñntligt både i öppen och sluten vård. Förhållandena har belysts i Spri-rapport 321 Samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar och i Psykiatriutredningens delbetänkande Psykiskt stördas situation i kommunerna en problemin- ventering ur socialtjänstens perspektiv SOU 19923. Behandlingshemmen inom missbrukarvården har en hög andel klienter med psykisk sjukdom och djupgående personlighetsstöming. En mycket hög andel av de intagna avbryter vistelsen före behandlingsepisodens slut. Det har ofta varit

58 Sammanfattning SOU 199273

svårt att överföra psykiskt sjuka missbrukare i behov av psykiatrisk vård till psykiatrisk klinik. Socialtjänsten och psykiatrin föreslås gemensamt inventera antalet personer med kombinationen svår psykisk störning och missbruk för att därefter inom varje län göra en bedömning av vilka resurser som behövs och hur arbetsfördelningen skall utvecklas. Socialtjänsten har ansvaret för den uppsökande verksamheten och för långsiktig rehabilitering narkotika- och av alkoholmissbrukare men även för det långsiktiga sociala stödet till dem som blivit handikappade av t.ex. en psykos. Hälso- och sjukvården har ansvaret för korttidsvård och avgiftning också för vård missbrukare med svåra men av psykiska störningar kräver psykiatrisk behandling. Vid som akuta och allvarliga psykiska störningar som kräver psykiatrisk behandling bör den psykiatriska verksamheten svara för denna i öppen eller sluten vård inkl. tvångsvård enligt lag om psykiatrisk tvångsvård LTP.

Vårt förslag Befintlig lagstiftning kompletteras med bestämmel- ser som möjliggör frivilliga överenskommelser om en ekonomisk reglering med t.ex. skatteväxling mellan kommuner och landsting samt ett betalningsansvar för landstingen för missbrukare med allvarlig psykisk störning i behov av sluten psykiatrisk vård och som vårdas enligt LVM på kommunernas bekostnad.

Kostnader och finansiering kapitel 9

Psykiatriutredningen preciserar i sina förslag ansvarsförhållanden rörande service, stöd och vård till psykiskt störda. Härigenom betonas kraftigt kommunernas skyldigheter att bygga upp kvalificerade alternativa resurser till sluten psykiatrisk vård. Vi har därför funnit det motiverat att beskriva kostnader och andra ekonomiska konsekvenser av minskad sluten vård och ökat eget boende och boendeservice.

SOU 199273 Sammanfattning 59

Kostnader för nuvarande verksamheter till psykiskt störda De samlade kostnaderna för psykiskt störda fördelade på olika ätgärdsområden har beräknats uppgå till nedan angivna belopp

l Sjukvårdskostnader ll 379 mkr 2 Produktionsbortfall i social-

varav

försäkring 11,8 mdkr 19 753 mkr

3 Sysselsättning 2 028 mkr 4 Sociala åtgärder 4 332 mkr

Total kostnad 37 492 mkr

Betydande insatser för psykiskt störda görs även inom fritids- och kultursektom, polisen, kriminalvården och olika frivilligorganisationer. Också patientens eget sociala nätverk i form av familj, vänner och andra närstående är mycket en betydande resurs som dock inte kunnat beräknas då tillförlitligt underlag saknas. Den totala kostnaden för de här beräknade direkta och indirekta kostnaderna till psykiskt störda uppgår således till närmare 38 mdkr. Tar man med även de poster vi i som brist på underlag inte beräknat uppgår samhällets kostnader för psykiskt störda troligen till mer än 40 mdkr.

Merkostnader till följd av rättighetslagstijining De ur resurssynpunkt mest betydande merkostnadema som kan antas uppkomma som en följd vårt förslag till utökav ning av personkretsen som skall omfattas av LSS utgörs av

eget boende vid övergång från institutionsvärd till öppen vård biträde av personligt ombud aktiv vårdplanering meningsfull sysselsättning. Vi framför framgått tvâ alternativ vad gäller den som personkrets LSS skall omfatta. Kommunerna kommer med en rättighetslagstiftning som omfattar 20 000 psykiskt störda att få ökade kostnader mot-

60 Sammanfattning SOU 199273

svarande l 55 mkr. Landstingen har beräknats komma att få besparingar på sammantaget l 65 mlq, vilket innebär att ett genomförande detta alternativ inte skulle medföra några av ökade kostnader samhällsekonomiskt sett. Det bör betonas att de dynamiska effekterna har kalkylerats relativt försiktigt varför vi inte vill utesluta att förslagen kan komma att ge en samhällsekonomisk vinst. Om LSS omfattar en personkrets om 40 000 personer kan kommunerna beräknas få ökade kostnader med l 85 mkr och landstingen göra besparingar om 1 84 mkr. Den samhällsekonomiska vinsten på grund av dynamiska effekter kan dock i detta alternativ antas bli större än i föregående alternativ. Psykiatriutredningens förslag om betalningsansvar för kommunerna innebär att både kostnader och vinster kommer att falla på kommunerna. Beräkningarna förutsätter att landstingen successivt anpassar sin verksamhetsvolym till en minskad efterfrågan på sluten psykiatrisk vård. De föreslagna åtgärderna beräknas kunna genomföras under en femårsperiod enligt nedan.

1 Vårdplanering omedelbart

2 Personligt ombud Case manager 0-3 år

3 Sysselsättning 0-3 år 4 Boende 0-5 år

Minskningen av den slutna psykiatriska vården bedöms kunna ske i ungefär samma takt som under 1980-talet, dvs. med ca 1 000 vårdplatser årligen. De samhällsekonomiska effekterna av en förbättrad rehabilitering för psykiskt störda har beräknats komma att uppgå till är ett 120 mkr, är fem 500 mkr, år tio 900 mkr, år , femton l 100 mkr och är tjugo och därefter l 200 mkr per år. De direkta kostnadsminskningarna i socialförsäkringen har beräknats till, år ett 60, är fem 250, år tio 450, är femton 550 och år tjugo och därefter 600 mkr årligen.

SOU 199273 Sammanfattning

Övriga förslag

Tandvården 26,4 mkr år

- per

- Metodutveckling 10,0 mkr per år under tre år Kamratstödjande verksamhet 10,0 mkr per år under fem år

-

Stöd till anhöriga 4,0 mkr år under fem år

- per

Folkbildning 2,0 mkr år

- per

Uppföljning och utvärdering 8,0 mkr år

- per

Statens direkta kostnader för

Psykiatriutredningens förslag

blir således 60,4 mkr för de första åren, tre 50,4 mkr i

ytterligare två år för att därefter bli 36,4 mkr årligen.

SOU 199273

Författningsförslag

l till

Förslag Lag om ändring i lagen 1962381 om

allmän

försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen 1962381 om allmän försäkring dels att 22 kap. 8 och 9 §§ skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 22 kap. 12 b § av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

22 kap. 7§2

Rehabiliteringsersättning

består av rehabiliteringspenning, rehabiliteringsbidrag och särskilt bidrag.

Rehabiliteringsersättning Rehabiliteringspenning

utges när försäkrad, och särskilt en bidrag utges vars arbetsförmåga till när en försäkrad, vars arföljd av sjukdom är ned- betsförmåga till följd av satt med minst en fjärde- sjukdom är nedsatt med del, deltar i arbetslivsin- minst en fjärdedel, deltar i riktad rehabilitering arbetslivsinriktad rehabilisom avser att förkorta sjuk- tering försom avser att domstiden eller att helt el- korta sjukdomstiden eller ler delvis förebygga eller helt eller att delvis förehäva nedsättning av ar- bygga eller häva nedsättbetsförmâgan. ningen av arbetsförmågan.

Lagen omtryckt 1982120. 2 Senaste lydelse 19911040.

F örfattningvörslag SOU 199273 64

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Rehabiliteringsbidrag och särskilt bidrag utges till försäkrad som been viljats förtidspension eller sjukbidrag eller har rätt till sådan pension när han deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering eller i rehabilitering som förbereder sådan och som avser att förkorta sjukdomstiden eller häva nedsättningen av arbetgörmågan. Rehabiliteringsersättning består av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag. Rehabiliteringsersättning utbetalas efter ansökan av den försäkrade. längst till och med månaden Rehabiliteringsersättning utges före den då den försäkrade fyller 65 år. myndighet regeringen bestämmer får Regeringen eller som meddela föreskrifter rehabiliteringsersättning vid utbildom ning.

8§° Hel rehabiliteringspenning utgör för dag den fastställda sjukinkomsten, delad med 365. Rehabilite-

penninggrundande

ringspenningen avrundas till närmaste heltal kronor.

3 Senaste lydelse 1991 1040.

SOU 199273 Författningsförslag 65

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Rehabiliteringsbidrag utgör lägst sammanlagda belopp av förtidspension eller sjukbidrag, pensionstillskott och bostadstilllägg räknat per dag, som den försäkrade, han om inte deltagit rehabilite-

ringsåtgärder skulle haft

rätt till enligt denna lag, lagen 1969205 om pensionstillskott och lagen 1962392 om hustrutilllägg och kommunalt bostadstillägg till folkpension. Rehabiliteringsbidraget avrundas till närmaste heltal kronor.

9§ Saknar den försäkrade I fråga försäkrad ar- om en betsförmåga utges hel re- som avses i 7 § andra

habiliteringspenning. Om stycket utges hel rehabili-

arbetsförmågan inte sa- teringspenning om han knas är nedsatt med saknar men arbetsförmåga. minst tre fjärdedelar utges Om arbetsförmågan inte tre tjärdels rehabilite- saknas men är nedsatt ringspenning. Är arbets- med minst tre fjärdedelar oförmågan nedsatt i mind- utges tre fjärdels rehabilire grad men med minst teringspenning. Är arbetshälften utges halv rehabi- oförmågan nedsatt i mindliteringspenning. I annat re grad men med minst fall utges tjärdedels reha- hälften utges halv rehabilibiliteringspenning. teringspenning. I annat fall utges tjärdedels rehabiliteringspenning.

4 Senaste lydelse 19911040.

3 12-0923

66 Fötfattningsförslag SOU 199273

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

I fråga om en försäkrad som avses i 7 § tredje stycket utges helt rehabiliteringsbidrag om han saknar arbetsförmåga. Om arbetsförmågan inte sakår nedsatt med nas men avsevärt mer än hälften, utges två tredjedelar av helt rehabiliteringsbidrag. I halvt

annat fall utges

rehabiliteringsbidrag. Arbetsfönnågan skall under tiden för rehabiliteringsâtgärden anses nedsatt i den mån den försäkrade grund av ätgärden är förhindrad att förvärvsarbeta.

Bestämmelserna om förtidspension eller sjukbidrag i denna lag tillämpas även ifråga om rehabiliteringsbidrag.

lag träder i kaft den 1 juli 1993.

penna

Aldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om rehabilitering och rehabiliteringsersättning för tid före ikraftträdandet. Om i lag eller författning hänvisas till en föreskrift annan förtidspension eller sjukbidrag i lagen 1962381 om om allmän försäkring skall denna bestämmelse även tillämpas beträffande rehabiliteringsbidrag enligt denna lag.

SOU 199273 F örfattningsyförslag

Förslag till Lag om ändring i lag 1992000 om

stöd och service till vissa

funktionshindrade

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen 1992000 om stöd och service till vissa funktionshindrade dels att l § skall ha följande lydelse, dels att 6 § skall ha följande lydelse, dels att 7 § skall ha följande lydelse.

Handikapputredningens Psykiatriutredningens förförslag slag

Denna lag innehåller bestämmelser insatser för särskilt om stöd och särskild service personer med utvecklingsstörning, autism eller med bestående begåvningshandikapp efter hjärnskada i vuxen ålder eller med andra stora och med andra stora och varaktiga fysiska eller varaktiga fysiska funkpsykiska funktionshinder tionshinder som inte beror som inte beror på normalt på normalt åldrande, men åldrande, men som föror- som förorsakar betydande sakar betydande svårig- svårigheter i den dagliga heter i den dagliga livs- livsföringen och därmed föringen och därmed ett ett omfattande stödbehov. omfattande stödbehov. alt.l med långvarig eller återkommande nedsättning av den sociala funktionsförmågan till följd av svår psykisk störning, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livJoringen och därmed

ett omfattande

stöd- eller servicebehov.

68 F örfattningyärslag SOU 199273

Handikapputredningens Psykiatriutredningens förförslag slag

alt.2 med långvarig eller återkommande nedsättning av den sociala funktionsförmågan till följd av svår psykisk störning, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett stöd- eller servicebehov som är nödvåndigt att tillgodose för att individen skall kunna fungera socialt.

6§ Insatser för särskilt stöd eller särskild service är rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav särskilda kunskaper problem och livsbetingelser för om människor med stora funktionshinder, biträde personlig assistent eller ekonomiskt stöd till av sådan assistent, till den del som inte täcks av lagen 1962381 om allmän försäkring, tidsbunden hemtjänst, biträde av kontaktperson, daglig verksamhet för i yrkesverksam ålder personer saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig, som korttidstillsyn för skolungdom över 12 år i anslutning till skoldagen samt under lov och ferier, korttidsvistelse utanför det egna hemmet och avlösarservice i hemmet, boende i familjehem eller elevhem för barn och ungdobehöver bo utanför föräldrarhemmet, mar som bostad med särskild service för vuxna.

SOU 199273 Författningvörslag 69

Hand ikapputredningens Psykiatriutredningens förförslag slag

10. biträde för psykiskt störda av personligt ombud. I insatserna enligt första stycket 5-9 ingår också omvårdnad. I insatserna boende i elevhem samt bostad med särskild service för ingår också fritidsverksamhet och kultuvuxna rella aktiviteter.

7§ Varje landstingskommun skall, om inte annat överenskoms enligt 9 för insatser enligt 6 första svara stycket Varje kommun skall, om Varje kommun skall, om inte annat överenskoms inte annat överenskoms enligt 9 svara för insat- enligt 9 svara för insatser enligt 6 § 2-9. ser enligt 6 § 2-10.

70 F ärfättningsförslag SOU 199273

3 till

Förslag Lag om ändring i lagen 1990 1404 om

kommunernas för viss

betalningsansvar hälso- och sjukvård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen 19901404 1 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård dels att de nuvarande 6-9 §§ skall betecknas 10-13 §§, dels att de nuvarande 10-11 §§ skall betecknas 15-16 §§, dels att 6-9 §§ skall ha föjande lydelse, dels paragraf, 14 skall införas att en ny dels att rubrikerna närmast före nuvarande 9 och 11 §§ skall sättas närmast före de nya 10, 14 och 16 §§.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 § Psykiatrisk vård En kommun har betalningsansvar för långvarig psykiatrisk slutenvård vård eller familjevård som bedrivs av landsting eller en enskild vårdgivare. Betalningsansvaret gäller inte sådan vård som ges enligt lagen 19911128 om psykiatrisk tvångsvård eller enligt lagen 19911129 om rättspsykiatrisk vård.

SOU 199273 F örfattningjörslag 71

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7§

Kommer inte en landstingskommun och en kommun överens om annat avser betalningsansvaret de patienter som vårdats sammanhängande mer än sex månader.

8§

Ersättning för långvarig psykiatrisk vård vid inrättning som tillhör ett landsting lämnas antingen med ett belopp som motsvarar landstingets genomsnittliga årliga självkostnad för den aktuella vårdformen eller, om landstingsets och samtliga kommuner i landstingskommunen kommer överens om det, med belopp som svarar mot den årliga genomsnittliga självkostnaden för olika kategorier av psykiatrisk vård. Regeringen kan årligen fastställa de belopp som avses i första stycket.

72 F örfattningsförslag SOU 199273

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

9§ Ersättning för långvarig psykiatrisk vård vid enskild vårdinrättning eller familjevård lämnas med det belopp som motsvarar landstingets kostnader för vården.

l4§ Annan sjukvård

En landstingskommun och En landstingskommun och kommun kan gemen- en kommun kan gemenen samt bestämma att kom- samt bestämma att komskall ha betalnings- munen skall ha betalningsmunen även för sjukhus- ansvar även för sjukhusansvar anknuten hemsjukvård och anknuten hemsjukvård och psykiatrisk långtidssjuk- annan psykiatrisk vård än vård med huvudsaklig den som avses i 6-9 §§. omvårdnadsinriktning. Landstinget och kommunen bestämmer gemensamt de förutsättningar som skall gälla för sådant betalningsansvar.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1993. Om landsting och kommun träffat överenskommelser beträffande psykiatrisk vård enligt gällande bestämmelser skall dessa tillämpas nu även efter att denna lags ikraftträdande.

SOU 199273 Författningsförslag 73

4 till

Förslag Lag om ändring i socialtjänstlagen 1980620

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen

1980620 att 21 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

21 §

Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och

leva som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en

meningsfull sysselsättning och att han får bo ett sätt som

är anpassat efter hans behov av särskilt stöd. Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som till

följd sådana svårigheter som avses i första stycket behö-

av ver ett sådant boende. Socialnämnden skall ini-

tiera, planera och sam-

ordna de sociala insatser

som långvarigt psykiskt

störda behöver.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1993.

74 F örfattningqörslag SOU 199273

5 Förslag till Lag om landstingens betalningsansvar

för viss missbrukarvård

Härigenom föreskrivs följande. 1 § Ett landsting och en kommun får bestämma att landstinget skall ha betalningsansvaret för personer med allvarliga psykiska störningar som är i behov av psykiatrisk vård och som är intagna på hem för vård eller boende med stöd av lag 1988870. Betalningsansvaret får avse personer som är folkbokförda i landstinget. Landsting och kommun bestämmer i övrigt de förutsättningar som skall gälla för ett sådant betalningsansvar.

2 § Har ett landsting och kommun träffat överensen en kommelse som avses i l får kommunen lämna sådant ekonomiskt bidrag till landstinget som motiveras överensav kommelsen.

3 § Sekretess hindrar inte att en kommun till ett landsting lämnar uppgift om namn och folkbokföringsadress beträffande personer för vilka landstinget har betalningsansvar.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.

SOU 199273

1 Inledning

1.1 Direktiv

Regeringen tillkallade den 11 maj 1989 en särskild utredare med uppgift att överväga och föreslå olika åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda. Som särskild utredare utsågs förre generaldirektören Sandlund. Utredningen

Maj-Britt antog namnet

Mentalservicekommittén. Dess direktiv dir. 198922 återfinns i bilaga Den 15 november 1990 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv till utredningen som innebar att utredningen omvandlades till en parlamentariskt sammansatt kommitté. Tilläggsdirektiven innebar också i vissa avseenden en avgränsning och precisering av uppdraget och i andra avseenden en utvidgning. Enligt dessa tilläggsdirektiv dir. 199071 skall uppdraget främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisa-

tion av stöd och vård till psykiskt störda. Åtgärderna skall

syfta till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och Öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet. Dessa nya direktiv omfattade inte bara psykiskt störda vuxna utan också psykiskt störda barn och ungdomar. Tilläggsdirektiven återfinns i bilaga Den 21 maj 1992 erhöll utredningen ytterligare tilläggsdirektiv dir. 199267 där regeringen beslutade att Psykiatriutredningen inte skall begränsas av de s.k. noll-direktiven. Utredningen skall dock lämna förslag med väl genomarbetade kostnadsberäkningar och i dessa redovisa samtliga kostnader för olika intressenter staten, kommunerna, socialförsäkringssektorn, företagen och enskilda. Kartläggning och analyser av psykiskt störda barns och ungdomars situation ingår enligt dessa nya tilläggsdirektiv inte längre i utredningens uppdrag. Dessa tilläggsdirektiv återges i bilaga

Det här betänkandet avser således enbart vuxna psykiskt störda.

76 Inledning SOU 199273

I uppdraget till Psykiatriutredningen ingår att kartlägga situationen för psykiskt störda vuxna samt att utvärdera och analysera hur den sektoriserade psykiatrin och de övriga förändringar från slutna till öppna vårdforrner som skett under 1980-talet påverkat individ och samhälle. Denna kartläggning har avrapporterats genom att utredningen givit ut 8 olika delbetänkanden. Dessa olika delbetänkanden presenteras översiktligt i avsnitt 1.3. Utifrån kartläggningen och analyser avseende psykiskt störda vuxnas situation skall kommittén enligt tilläggsdirektiven bl.a. överväga den framtida organisationen stöd och vård till - av psykiskt störda med beaktande strukturella förändringar av inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten

ansvarsfördelning och former för samverkan mellan kommuner och landsting,

former för samverkan med företrädare för arbetslivet former för samverkan med kriminalvården samt former för samverkan med patient- och anhörigorganisa- tioner.

Utredningen skall också särskilt uppmärksamma de psykiskt långtidssjukas behov av bostäder av olika slag arbetsrehabilitering och stöd för att uppnå och behålla varaktiga kontakter med arbetsmarknaden samt insatser för en aktiv och meningsfull fritid tillsammans med andra.

Många psykiskt störda personer, kanske i första hand de psykiskt långtidssjuka, har stora svårigheter att själva bevaka sina intressen i konkurrens med andra i grupper samhället. Intresset har därför främst fokuserats till de långvarigt psykiskt stördas situation och behov. Kommittén bör också enligt direktiven överväga särskilda insatser beom hövs och hur dessa i så fall bör utformas för att dessa personers förhållanden skall förbättras. Behovet att särskilda av personer förordnas stöd långtidssjuka bör därför som

SOU 199273 Inledning 77

övervägas av utredningen. Enligt direktiven bör utredningen också göra en analys av hur tillgängliga resurser på området används som grund för bedömning av om det inom tillgängliga finansiella ramar finns möjligheter att bättre möta de psykiskt stördas behov. I direktiven framhålls också att kommittén bör uppmärksamma problemen kring beroendeframkallande psykofarmaka och därvid samråda med Socialstyrelsen och andra intressenter. Dessa frågor kommer kommittén att behandla i ett särskilt betänkande som utges separat. Den 15 februari 1990 överlämnade regeringen till Psykiatriutredningen en riksdagsskrivelse angående rehabilitering av tortyroffer. Riksdagens socialutskott har i sitt betänkande 198889SoU 15 i fråga om rehabiliteringen tortyroffer av bl.a. anfört att regeringen bör överväga hur staten kan stödja en utbyggnad av stödverksamheter för flyktingar och invandrare med svåra psykiska och fysiska men i landstingens eller frivilligorganisationernas regi. Riksdagen har bifallit utskottets hemställan och regeringen har i sin tur överlämnat skrivelsen till Psykiatriutredningen. Också dessa frågor kommer utredningen att behandla i ett särskilt betänkande som utges separat.

1.2 Uppläggningen av utredningens

arbete

Inom den psykiatriska vården har under hela 1980-talet pågått en snabb strukturomvandling. Denna utveckling från totalt omhändertagande vid stora institutioner till olika öppna vårdformer har givit betydande välfärdsvinster för stora grupper av människor drabbats psykiska störsom av ningar. Det pågår också ett viktigt utvecklingsarbete på flera orter i landet. Erfarenheterna visar emellertid att det finns en otillräcklig beredskap hos organ i samhället utanför den psykiatriska vården och stora brister i samordningen av olika insatser för att tillgodose psykiskt stördas behov av service, stöd och vård. Det har lett till onödiga förluster av välfärd och livskvalitet och är anledningarna till att en av Psykiatriutredningen har tillsätts. Utredningen har i sitt arbete anlagt ett brett samhällsper-

78 Inledning SOU 199273

spektiv. Vi har särskilt tagit fasta på att psykiskt störda som lever ute i samhället ofta är beroende av service och stöd från många olika myndigheter och organ. Det innebär bl.a. att vi i vårt arbete inte känt oss bundna av de gränser som olika huvudmannaskap sätter upp. Den som är psykiskt störd kan till och från eller samtidigt vara beroende av insatser från såväl psykiatrin t.ex. primärvården, socisom altjänsten, arbetsförmedlingen, arbetsvården, försäkringskassan, skolan, kriminalvården och olika fackliga eller frivilliga organisationer. Patienternas egna organisationer samt anhöriga och andra närstående är inte minst viktiga i sammanhanget. Att utredningsuppdraget inbegriper en mängd olika samhällsområden innebär att vi haft mycket en komplicerad och omfattande uppgift. Det har också inneburit stora svårigheter när det gäller att få information de om olika myndigheternas insatser och till psykiskt resurser störda. En viktig utgångspunkt för utredningens arbete har varit det uttalande i propositionen om Förbättrade boendeförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka prop. 198485142 som riksdagen antog år 1984, att alla även de som är långvarigt psykiskt sjuka skall ha rätt till - egen bostad. Ett bra boende med ett anpassat stöd och en meningsfull sysselsättning måste enligt utredningen vara en rättighet om även de psykiskt störda skall få del av samhällets välfärd. Det är också en grund för god i en prognos den psykiatriska behandlingen. Det kan de psykiskt ge störda möjlighet att leva ett liv med exempelvis

färre intagningar i sluten psykiatrisk vård, mindre medicinering, mindre tvång, ökade möjligheter till rehabilitering, ökad autonomi - m.m.

För t.ex. psykiskt långtidssjuka är det nödvändigt med välplanerade mjuka övergångar från sluten psykiatrisk vård till öppen psykiatrisk vård och till hemtjänst, övrig socialtjänst och andra rehabiliterande insatser. Uteblir de sociala insatserna i samband med en utskrivning från sluten psykiatrisk vård är risken stor för återinläggning. Behovet en snar av samordning och samverkan mellan den psykiatriska vården

SOU 199273 Inledning

och övriga i samhället är därför stort. Att lyfta fram organ de sociala insatsemas betydelse för en framgångsrik behandling och behovet samordning dem emellan har således av varit huvuduppgiftema för utredningens arbete. en av En huvuduppgift för utredningen har enligt direktiven varit att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation stöd och vård till psykiskt störda av för att få till stånd en bättre samordning av resurserna. Detta i syfte att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet. I vårt kartläggningsarbete har vi anlagt ett patient- och anhörigperspektiv. Det har alltså varit angeläget att lyssa på dem som i första hand är berörda de psykiskt störda själ- deras anhöriga och representanter för dessa. va, Utredningen har därför löpande haft en dialog med Riksförbundet för Social och Mental Hälsa RSMH och Intresseföreningen För Schizofreni IFS och också anordnat en hearing med representanter för dessa båda organisationer. Denna hearing resulterade i ett särskilt delbetänkande SOU 199178 där deras synpunkter och förslag till förändringar redovisas. Utredningen koncentrerade i ett första skede sitt arbete att göra en grundläggande problembeskrivning av psykiskt stördas situation i samhället. Därefter har kartläggningsarbetet inriktats mot de områden där det saknats underlag och där har utredningen tagit egna initiativ till kompletterande undersökningar och seminarier som behandlat olika frågor kring psykiskt störda. I juni 1991 anordnade utredningen ett seminarium om boende och bostadsplanering för psykiskt störda där bl.a. RSMHs och IFS synpunkter brister och behov gavs en framskjuten plats. Seminariet resulterade i ett särskilt delbetänkande SOU 199192 om psykiskt stördas boende. I november 1991 anordnade Medicinska forskningsrådet MFR på initiativ av Psykiatriutredningen ett seminarium kring vården av psykiskt långtidssjuka och aktuell forskning området. Även detta seminarium har resulterat i ett särskilt delbetänkande SOU 199246. I januari 1992 anordnade utredningen ett seminarium i Norrköpings kommun utifrån en kartläggning av antalet psykiskt störda i kommunen, samhällets samlade resurser till

80 Inledning SOU 199273

dem och en inventering av deras olika behov. Med detta underlag som grund diskuterades med företrädare för psykiatrin, socialtjänsten, primärvården, försäkringskassan, arbetsförmedlingen, AMI, kriminalvården, RSMH och IFS i kommunen hur samverkan fungerar, hur nuvarande resurser används och om det fanns andra, bättre sätt att organisera arbetet gemensamt för att tillgodose de psykiskt stördas behov. Utredningen har besökt USA, England och de nordiska länderna för att även hämta intryck utifrån. Psykiatrins omstrukturering mot decentraliserade och mer öppna vårdformer är en internationell företeelse och de problem vi upplever i Sverige vad gäller ansvarsfördelning och samverkan ñnns också i många andra länder. Intrycken utifrån har redovisats i två delbetänkanden ett psykiatrin i - om Norden i ett jämförande perspektiv SOU 199241 och ett om stöd och samordning kring psykiskt störda utifrån studier av s.k. case management i USA och England SOU 199188. Utredningen har vidare genomfört två omfattande enkätundersökningar en till samtliga kommuners socialtjänst och en till försäkiingskassoma och intygsskrivande läkare vad gäller samtliga beslut om förtidspension och sjukbidrag utifrån psykiatrisk diagnos togs under oktober och som november 1991. Resultaten från dessa undersökningar har avrapporterats i två delbetänkanden SOU 19923 och SOU 199277. Som ett led i kartläggningsarbetet har utredningen också skrivit till samtliga psykiatrisektorer, kommuner, RSMHs och IFS lokalföreningar med förfrågan en om pågående projekt- och utvecklingsarbeten som riktar sig till psykiskt störda för att få bild den aktuella en av utvecklingen i landet. Detta material finns redovisat i ett delbetänkande från utredningen SOU 199147. När det gäller den psykiatriska vårdens struktur, innehåll och organisation överenskom utredningen med Socialstyrelsen om hjälp med kartläggningsarbetet. Socialstyrelsen har för utredningens räkning kartlagt bl.a. följande Epidemiologiska data kring psykiskt störda Psykiatriska resurser Vårdutnyttjande inom psykiatrin

SOU 199273 Inledning 81

4. Den psykiskt stördes livssituation och tillgodosedda behov Har målen för 1980-talets psykiatriska vård förverkligats och hur har effekten för de psykiskt störda blivit

Även detta material har redovisats i ett särskilt delbetänkande från utredningen SOU 199237. Spri och Landstingsförbundet har under utredningsarbetets gång på egna initiativ genomfört utredningsarbeten som överlämnats till

Psykiatriutredningen. T.ex. har Spri

uppdrag av Landstingsförbundet genomfört studien Samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar som liksom en del annat material från Spri ingått i underlaget för utredningens överväganden och ställningstaganden. I kapitel 5 görs utförlig en genomgång av utredningens utgångspunkter för sina överväganden och förslag.

1.3 Psykiatriutredningens

delbetänkanden i

sammandrag

Vi har valt att efter hand presentera kartläggningsmaterialet och övrigt bakgrundsmaterial i flertal delbetänkanden. ett Detta för att löpande under arbetets gång ge spridning

kartläggningsmaterialet och därigenom få uppmärksamhet

och diskussion kring de psykiskt stördas situation i samhället och också få synpunkter att dra i nytta av utredningsarbetet.

Att bidra till en förändringsprocess innebär

som att psykiskt stördas behov tillgodoses, att verksamheter med god kvalitet erbjuds och att insatserna på ett bra sätt samordnas kring individen har varit en av våra huvuduppgifter. På många håll i landet har man redan påbörjat denna förändringsprocess. I vår första rapport PÅ VÄG - exempel på förändringsarbeten inom verksamheter för psykiskt störda SOU 199147, var ambitionen att exempel ge förändringsverksamheter som täcker in flertalet de i samhället av organ som är aktuella i stödet till psykiskt störda personer. Rapporten redovisar än 160 olika mer projekt och utvecklingsarbeten riktar sig till som psykiskt störda. Rapporten visar att det pågår ett ambitiöst förändringsarbete runt om i landet. Här finns många intressanta projekt och utvecklingsarbeten som andas stor förändringsvilja.

82 Inledning SOU 199273

Påfallande är emellertid de stora skillnaderna i förändolika delar landet. De viktigaste orsakerringstakt mellan av till dessa skillnader är att varken utbyggnaden av de Öppna vårdformema eller samverkan med primärvården och prina märkommunema kommit lika långt i olika landsting. Psykiskt störda möter alltså mycket varierande vård och en service beroende på i landet de bor. Framför allt är var skillnaderna stora mellan storstäderna och övriga delar av

landet. Det förändringsarbete pågår präglas också av en som första hand gäller denna osäkerhet betydande osäkerhet. I mellan olika huvudmän. I vissa fall har ansvarsfördelningen osäkerheten lett till att huvudmännen börjat bygga upp egentligen inte tillhör deras ansvarsområde. resurser som har den psykiatriska vården sina håll byggt Exempelvis upp boendekollektiv, gruppbostäder eller dagcentraler för

störda boende och sysselsättning i första

psykiskt trots att hand är en primärkommunal uppgift. Det konstateras i rapporten att Sverige i ett internationellt perspektiv sannolikt har unika resurser att tillgodose psykiskt stördas behov service, stöd och vård. Att alla beav hoven ännu inte kunnat tillgodoses beror inte främst att det saknas i samhället utan troligen brister i resurser samordningen, oklarheter i ansvars- och uppgiftsfördelningoch på att olika berörda huvudmän inte har ett gemenen och arbetsformer. Rapporten samt synsätt gemensamma ger konkreta exempel på lösningar på dessa problem och är ett försök att stimulera diskussionen hur kan utveckla av man olika verksamheter för att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhället.

I början år 1991 anordnade Psykiatriutredningen en

av med från Riksförbundet för Social hearing representanter och Mental Hälsa RSMH och Intresseföreningen För Schizofreni IFS. RSMH och IFS presenterade vid hearingsina erfarenheter, krav och önskemål när det gäller samen hällets service, stöd och vård till de psykiskt störda. Tillmed intervjuer med psykiskt störda och anhöriga sammans samt skriftligt material från RSMH och IFS utgjorde denna vår andra PÃ FÖRhearing underlag till delrapport, KRAV ÄNDRING synpunkter från patienter och anhöriga SOU -

SOU 199273 Inledning 83

199178. I rapporten redovisas också studie en av service, stöd och vård till psykiskt störda i två psykiatriska sektorer den ena i en storstad och den andra i ett landsbygdsområde. Studien har gjorts intervjuer dels med som patienter och anhöriga, dels med personal arbetar i som psykiatrin, primärvården, socialtjänsten, försäkringskassan, arbetsförmedling, bostadsförmedling och ett bostadsföretag i de här två sektoremas upptagningsområde. Utifrån rapporten kan bl.a. konstateras de att psykiskt störda fortfarande har mycket en svag ställning både i vården och i samhället i övrigt. Patienter och anhöriga ger en svidande kritik mot psykiatrin, kommuner, mot landsting och myndigheter sviker patienter och som anhöriga. Kritiken inriktar sig huvudsakligen på psykiatriska vårdföreträdares bemötande av anhöriga, på den ensidiga och överdrivna medicineringen, frånvaron samverkan mellan av landsting och kommuner, på tvångsvården och på bristande resurser för rehabilitering. RSMH i rapporten bl.a. följande ger förslag till föränd-

ringar, sammanfattade i ett tiopunktsprogram

Förbättra den akutpsykiatriska servicen Bort med den medicinska modellen Aweckla mentalsjukhusen Utveckla alternativa vårdformer Glöm inte vardagsstödet och boendet Vårdgivare och myndigheter måste samarbeta Samverka med RSMH Stöd de närstående Samhället måste ersätta kostnader för . psykoterapi 10. Stärk rättssäkerheten och inför rätt till drogfri vård.

IFS framför i rapporten följande krav och önskemål

Vidareutbildning av läkare och vårdpersonal för ökad

delaktighet av anhöriga i vården, för en bättre kommunikation och för mindre avvisande en attityd

Organisera utbildningar för anhöriga till schizofrena

Erbjud anhöriga ett krisstöd i svåra situationer i stället för att avvisa dem

84 Inledning SOU 199273

4. Inrätta rehabiliteringshem med anpassade till program patientens individuella behov och som anger mål och tidsramar för patientens rehabilitering

Inrätta fler dagvårdsavdelningar inom varje psykiatrisk sektor

Satsa på fler psykosteam i öppenvården

7. Upprätta klarare riktlinjer för ansvaret mellan landsting och kommuner och inför sanktioner för brott mot socialtjänstlagen

Ålägg kommunerna att kartlägga behovet av bostäder,

sysselsättning och social gemenskap för schizofrena

Se över sekretesslagen så att det blir möjligt att informera om utskrivningar.

Sammantaget den här rapporten ett värdefullt bidrag till ger belysningen de psykiskt stördas situation i samhället och av patient- och anhörigorganisationernas erfarenheter, önskemål och krav förändringar det har varit viktigt för utsom redningen att beakta. Vår tredje STÖD OCH SAMORDNING KRING delrapport PS YKISKT STÖRDA ett kunskapsunderlag SOU 199188 tar den i direktiven berörda frågan om behovet av att upp särskilda förordnas som stöd psykiskt långtidspersoner utifrån bl.a. studier s.k. case management i sjuka, av USA och England. Case management har utvecklats och etablerats i stor skala i USA och börjar också byggas upp i England. Det är en stödform som brett försöker hantera de nya förutsättningar satsningen öppna vårdformer inom psykiatrin givit. som Rapporten ett kunskapsunderlag som beskriver och ger diskuterar möjligheterna att tillämpa case management som metod även i Sverige, men utan att ta ställning för eller emot. Boendet är central fråga i arbetet med att förbättra en livssituationen för de psykiskt störda. I vår fjärde delrapport RÄTT TILL BOSTAD psykiskt stördas boende SOU - om 199192 behandlas denna fråga. Syftet med rapporten var att redovisa fakta psykiskt stördas boendesituation i dag, om deras behov och deras rättigheter när det gäller att erhålla

SOU 199273 Inledning 85

ett bra boende i god en boendemiljö. Rapporten försöker också klarlägga de problem, hinder och möjligheter som finns för att understödja fortsatt en utveckling i positiv riktning. De flesta med personer psykiska handikapp klarar eget boende med visst stöd från hemtjänsten. Men från både psykiatrin och socialtjänsten rapporteras att vissa grupper ändå saknar lämpliga boendeformer. Ensamhet, otrygghet, avsaknad sysselsättning och brist av på sociala kontakter skapar problem för dessa och efterlyses alternativ nu som t.ex. gruppboende, serviceboende, halv- eller helskyddade boendeformer. Av rapporten framgår bl.a. att över hälften av de psykiskt störda i som dag är inskrivna i sluten psykiatrisk vård saknar bostad dvs. än 7 000 egen mer personer. - Vräkningar av psykiskt störda är också ett ökande problem som påtalas i rapporten. Behoven av anpassade boendeformer i kombination med möjligheter till sysselsättning för psykiskt störda är enligt rapporten mycket dåligt tillgodosedda i dagens svenska samhälle. I första hand gäller detta människor som i unga år drabbats psykiska störningar och av aldrig har kommit ut i arbetslivet. Orsakerna till dessa brister är många. Den psykiatriska vården tycks inte riktigt ha insett nödvändigheten av eller haft förmåga att tillräckligt tydligt förmedla informationen om de psykiskt stördas behov i det av hjälp dagliga livet, utanför den egentliga värdsituationen. Kommunerna som i dag har ansvaret för att tillgodose de psykiskt stördas behov av olika boendeformer, har saknat kunskaper om behoven av bostäder och sysselsättning för den här invånare gruppen och har därmed inte haft någon beredskap när behoven aktualiserats. Samarbetet mellan kommuner och landsting har fungerat dåligt eller inte alls. Detta har haft till följd att strategier och arbetsformer för ett anpassat stödboende med sysselsättning i allmänhet saknas inom kommuner och landsting. Mot bakgrund den målmedvetna av satsning på avinsitutionalisering och den betydelse boendet och boendestödet har för dessa

förändringar är det enligt utredningens mening

anmärkningsvärt att boendefrågoma för psykiskt störda hittills rönt en sådan liten uppmärksamhet i utvecklings-

86 Inledning SOU 199273

arbetet. Ett bra boende med ett anpassat stöd och en mesysselsättning måste rättighet för de ningsfull vara en psykiskt störda de skall få del välfärden. Det är också en om av i den psykiatriska behandförutsättning för en god prognos lingen. omstrukturering till decentraliserade och

Psykiatrins mer

öppna vårdformer förutsätter en långtgående samordning, främst mellan den psykiatriska vården och kommunernas diskuterar insatser för psykiskt störda socialtjänst. När man finns dock fortfarande tendens att fokusera diskussionen en enbart den psykiatriska vårdens struktur. Detta förhållpå emellertid föråldrat vill lägga ningssätt är om man upp en för förbättra psykiskt stördas situation helstrategi att som Vår femte PSYKISKT STÖRDAS SITUAhet. delrapport TION I KOMMUNERNA probleminventering socialen ur tjänstens perspektiv SOU 19923 är en redovisning av enkätsvar utredningen inhämtat från kommunernas som socialtjänst. Svaren speglar socialtjänstens syn problem, samarbete, och förändringsbehov kring insatser för resurser störda Rapporten omfattar enkätsvar från psykiskt personer. 160 kommuner. Nedan redovisas punktvis sammanfatten de synpunkter majoriteten de 160 kommuning av som av nerna lyfter fram i sina svar.

omstrukturering inom psykiatrin har lett till Pågående en övervältring av kostnader på kommunernas socialtjänst

Målen och ansvarsfördelningen är oklar. Var går grän- mellan psykiatrins och socialtjänstens insatsen ansvar ser

Hur skall psykiskt störda definieras och hur - gruppen skall avgränsningen gentemot t.ex. dem med psykiska besvär eller psykosociala problem göras Socialtjänsten upplever här trycket av det yttersta ansvaret tungt, speciellt för de psykiskt störda som den inte har tillräcklig kompetens varken för att bedöma eller behandla

Samhällets insatser är inte anpassade till de verkliga behov som psykiskt störda har

Socialtjänstens personal upplever stora svårigheter i samarbetet med psykiatrin. Den psykiatriska vårdpersonalen underlåter t.ex. ofta att informera socialtjänsten

SOU 199273 Inledning 87

inför utskrivningar

Den psykiatriska vården inte tillräckligt stöd när det - ger gäller behandlingen av psykiskt störda missbrukare och äldre

Hemtjänstens personal efterlyser utbildning och hand- ledning från psykiatrin

- Många psykiskt störda i eget boende lever socialt isolerade. Lämpliga boendeformer och mellanvårdsformer saknas

Det är svårt att skapa meningsfull - sysselsättningarbete

Socialtjänsten och psykiatrin vet för lite varandras - om verksamheter och kompetens. Det finns också stora skillnader mellan den verklighet personalen inom som socialtjänsten ser respektive vad den anser personalen inom psykiatrin möter

En positiv utveckling har påbörjats -

Ett enhetligt kommunalt

- huvudmannaskap för den psyki-

atriska öppenvårdsverksamheten förordas.

Socialtjänstens synpunkter kan sammanfattas så här Psykiatrin har för lite samarbete med socialtjänsten inför utskrivningarna av psykiatriska patienter, socialtjänsten och psykiatrin har olika uppfattning skall vad och om vem som göra de saknar ett gemensamt agerande är till för som gagn de psykiskt störda. De olika kulturema inom socialtjänst och psykiatrisk vård har en tendens att tala förbi varandra snarare än att tala med varandra. Vår sjätte delrapport, PSYKIATRIN I NORDEN - ett jämförande perspektiv SOU 19924, beskriver hur den psykiatriska vården ut i de nordiska länderna. Den ser psykiatriska vårdorganisationen i de nordiska länderna har trots de samhälliga och kulturella likheterna ett antal distinkta olikheter gör dem särskilt intressanta för som en jämförande analys. Av rapporten framgår bl.a. att Sverige satsar relativt sett större inom hälso- och resurser sjukvården än de övriga nordiska länderna. Jämförbara siffror för de nordiska länderna från åren 1988-1990 visar också rätt stora skillna-

88 Inledning SOU 199273

der när det gäller antalet vårdplatser inom psykiatrin per 100 000 invånare. Högst ligger Finland med 245 platser, därefter med 208, Norge med 193, Island med 170 Sverige Danmark med 139 100 000 invånare och lägst platser per inom sluten psykiatrisk vård. Också när det gäller psykiatrisk tvångsvård föreligger stora skillnader mellan de nordiska länderna. De största skillnaderna finns mellan å sidan Danmark och Island där 4,0 ena % alla i psykiatrisk vård skedde resp. 3,5 av intagningar med och å andra sidan de övriga nordiska länderna tvång, med 38 % högst i statistiken. I Finland där Norge ligger hade 21 % alla inneliggande i psykiatrisk vård tagits in av och i 16 %. Det är oklart vilka orsakermed tvång Sverige till skillnaderna i psykiatrisk tvångsvård mellan na de stora de nordiska länderna En faktor kan vara att missbrukspasärskilt alkoholmissbrukare, åtminstone i Sverige tienter, med Danmark och Island i större utsträckning har jämfört med sluten psykiatrisk vård. tagits in tvång enligt lagen om

Under senare delen av 1980-talet har en systematisk av-

de sjukhusplatsema skett i samtliga veckling av psykiatriska nordiska länder parallellt med utyggnad av den öppna en vården. I och Danmark finns vaknande för att Norge en oro den öppna vårdens utbyggnad inte hunnit med avvecklingen vilket eventuellt börjat visa sig i ökat utnyttav vårdplatser, jande av den slutna vården. En betydande minskning av andelen tvångsvårdsingripanden sker i samtliga länder, men kanske främst i Sverige och i Finland. beskrivning den psykiatriska vårdens En ingående av i i det sjunde delbetänkandet PSYutveckling Sverige ges KIAIRIN OCH DESS PATIENTER levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling SOU 199237. Socialsty-

har Psykiatriutredningen svarat för

relsen uppdrag av en serie studier under år 1991 och för den slutna vårdens anmed uppgifter från 1960vändning även gjort jämförelser talets slut och framåt. Lättare former psykisk störning förekommer hos ungeav fär 13 % befolkningen. Detta framgår både vid mätningav riktade direkt till människor och vid bedömningar som ar gjorts i primärvården. Allvarligare psykiska sjukdomar har 2 % befolkningen och dessa har en psykoser av av fjärdedel diagnosen schizofreni. Bland psykiskt långtidssjuka

SOU 199273

är välfärden och livskvaliteten klart sämre än för befolkningen i övrigt. De psykiskt störda i yngre åldersgrupper har sämre levnadsförhållanden också i jämförelse med kroppsligt handikappade i samma åldersskikt. Den psykiatriska vården har genomgått kraftig en omorganisation. Den tidigare koncentrerad till mentalsjukhusen var och ett fåtal enheter vid lasarett är organiserad men nu som verksamheter olika slag utanför sjukhus. Det finns av nu 375 mottagningar och dagsjukvårdsenheter. De flesta av dessa ingår i de sektorskliniker med områdesansvar som skapats över landet. Även om minskningen av vårdplatser i första hand skett på mentalsjukhus och sjukhem har målsättningen att all akut- och korttidsvård inkl. tvångsvärden skall ges vid lasarett ännu inte uppnåtts. Till problemen för den slutna värden hör att många frivilligt vårdade har långa vårdtider och att institutionerna i praktiken utnyttjas som varaktigt boende. När aktiv behandling och rehabilitering behöver ske under längre tid är mindre, från sjukhus utlokaliserade enheter med hemlik miljö att föredra utveckling i denna men en riktning har endast påbörjats. I den öppna vården bedrivs mycket omfattande en mottagningsverksamhet. På olika sätt kan emellertid påvisas att det finns brister i det psykiatriska stödet till de långvarigt psykotiska patienterna. Arbetsformerna behöver bättre anpassas till de långtidssjukas behov. I fråga vårdinnehållet finns om det icke tillgodosedda behov av psykoterapeutiska insatser liksom svagheter i uppföljningen av långtidsmedicinerande patienters ordinationer. Psykiatri, primärvård och socialtjänst behöver ofta samverka. De problem är förknippade med sådan som en samverkan och den kritik riktas mot bristerna i det som tas upp nämnda delbetänkandet. Psykiatrins personal för redogör omfattande sociala stödbehov för den aktuella patientgruppen men den samverkan som skulle underlätta för individerna att adekvat hjälp är dåligt utvecklad. Det gäller även samarbetet med patientorganisationer och anhöriga. Delbetänkandet visar på avsevärda regionala variationer mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga om resurstillgång, kostnader, organisation och resursanvändning. Dessa skillnader aktualiserar genomförandet utvärderingar kan av som

90 Inledning SOU 199273

belysa långtidseffekten vården inte bara i relation till den av psykiatriska organisationen utan i ett individ- och ett samhällsperspektiv. bl.a. underlag i sitt arbete

För att ge Psykiatriutredningen

med service, stöd och vård till psykiskt långtidssjuka arran- Medicinska forskningsrådet i Stockholm den 7-8 gerade november 1991 ett seminarium. Seminariet inriktades på effektmått i uppföljning, utvärdering och forfrågor om skning kring psykiskt långtidssjuka. Detta seminarium redovisas bl.a. i vårt åttonde delbetänkande LIVSKVALITET FÖR LÃNGIYDSSIUKA PSYKISKT -forskning kring servistöd och vård SOU 199246. Vid seminariet framkom ce, bl.a. att med enkla men konsekventa insatser kan nå man mycket goda resultat på lång sikt även med svårt kroniskt psykiskt sjuka patienter. När det gäller primär prevention av schizofreni har nya studier visat positiva möjligheter. Det schizofrena anlaget kan neutraliseras i harmonisk uppen växtmiljö. Den långtidssjukes oberoende och livskvalitet samt graden självständighet för de anhöriga diskuteras i delbetänkanav det. På år har sårbarhets-stress-hypotesen vid långsenare variga schizofrena störningar fått förnyad aktualitet. De anhörigas känslomässiga reaktioner och attityder gentemot den sjuka familjemedlemmen har tilldragit sig uppmärksamhet. Mot denna bakgrund har psykopedagogiska interventioner och anhörigundervisning utvecklats. En teoretisk modell för att värdera effektkriterier vid forskning kring psykiskt långtidssjuka presenteras i delbetänkandet. Modellen möjliggör att värdera insatserna inte bara från psykiatrin utan från hela det lokala välfårdsutbudet med analys samspelet mellan de olika insatserna. På av individnivå föreslås att effektmålen relateras till viktiga etiska principer göra nytta utan att skada, respektera autonomin och rättviseprincipen. Under seminariet diskuterade fyra grupper behov av forskning kring effektmått olika delområden, nämligen forskning om att mäta behandlingseffekter under långvariga sjukdoms- förlopp

SOU 199273 Inledning 91

att mäta effekter på patientens och familjens självstän- dighet och sociala situation

att mäta effekter samhällets stödinsatser för de - av som är långtidspsykotiska

hur man mäter och värderar etiska mâlkonflikter. - I delbetänkandet ingår också kunskapsöversikt Johan en av Cullberg om psykosociala åtgärder vid schizofreni och hur sådana kan påverka sjukdomsförloppet. Han framhåller att schizofrenivärden skall ske med specialiserad en organisation, som vid första tecken på psykos bör ha möjlighet att göra hembesök och försök till familjeintervention. Varje patient måste ha en personlig behandlare och insatserna måste flexibelt till patientens och anpassas familjens behov. En hög kontinuitet måste eftersträvas. Den medicinering som behövs kan ske med lägre doser om man samtidigt har aktiva psykosociala stödåtgärder. En flexibel krisgrupp skall finnas tillgänglig dygnet runt. Till detta måste kopplas samhällets bistånd i form av rehabilitering, arbetsträning och stödboende. Slutligen ingår i delbetänkandet en studie av användningen av neuroleptika i sluten psykiatrisk vård. Socialstyrelsen har gjort en enkätundersökning omfattande ett tiondedels urval av de inneliggande patienterna viss en dag i mars 1992. Det framkommer att 64 % de inneliggande av patienterna behandlas med neuroleptika antipsykotisk som behandling medan ytterligare 13 % får neuroleptika som lugnande medel eller sömnmedel. En större andel de av patienter som vår-

dats över tre år har neuroleptikabehandling än dem med

av kortare vårdtid. De patienter får som antipsykotisk behandling med neuroleptika får denna i 31 procent fallen i av form av depäpreparat, ofta i kombination med peroral neu-

roleptikamedicinering. I 12 % av de behandlade fallen är

doserna högre än de rekommenderade. En tredjedel av alla

patienter behandlas med bensodiazepinpreparat. De flesta

schizofrena patienter får naturligtvis neuroleptika men var fjärde får också behandling med bensodiazepiner.

Psykiatriutredningen har genomfört en särskild studie över

förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser som grund. Resultaten från denna studie och del annat en material kommer att redovisas i vårt nionde delbetänkande

92 Inledning SOU 199273

PSYKISKT STÖRDA I SOCIALFÖRSÄKRINGEN ett kun- skapsunderlag SOU 199200 kommer ut under hösten som 1992.

1.4 Aktuella reformer och utredningar

I det kortfattat del aktuella reformer och följande tas upp en

pågående statliga utredningar som berör Psykiatriutredning-

ens område.

1989 års handikapputredning Handikapputredningen har haft i uppdrag att utreda vissa samhällets stöd till människor med funktionsfrågor om hinder. Huvuduppgiften har varit att kartlägga och analysera de insatser görs inom socialtjänsten samt inom habilitesom och rehabiliteringen. Utredningsarbetet har i första ringen hand gällt barn, ungdomar och vuxna med omfattande funktionshinder samt de små och mindre uppmärksammade handikappgruppema. Utredningens uppgift har varit att lämna förslag kan leda till förbättringar och tillförsälcra som dessa ett väl fungerande stöd. personer Utredningen har presenterat fyra delbetänkanden och ett antal Dess slutbetänkande presenterades under rapporter. sommaren 1992. Handikapputredningen har delat upp sitt arbete sä sätt att förslag till individinriktade insatser främst presenterats i delbetänkandet Handikapp Välfärd Rättvisa SOU 1991 46. I slutbetänkandet Ett samhälle för alla SOU 199252 behandlas i huvudsak generella åtgärder och det samspel som föreligger mellan generella och individinriktade åtgärder. I delbetänkandet Handikapp Välfärd Rättvisa SOU 199146 för utredningen bl.a. fram ett förslag till en rättighetslagstifming lag om stöd och service till vissa funk- tionshindrade LSS som omfattar människor som till följd av stora funktionshinder har betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov. Lagförslaget refereras i bilaga 4. Sammantaget räknar Handikapputredningen med att ca 100 000 och skulle rätt till indivi-

personer barn vuxna

dinriktade insatser enligt LSS. I denna personkrets uppskat-

SOU 199273 Inledning 93

tar Handikapputredningen att 7 000-10 000

ca personer utgörs av svårt psykiskt störda med ett omfattande behov av stöd. Om den handikappade behöver det skall han enligt Handi-

kapputredningens förslag ha rätt till följande insatser i form

av särskilt stöd och service.

rådgivning och annat personligt stöd

biträde av personlig assistent tidsbunden hemtjänst biträde kontaktperson av daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig

korttidstillsyn för skolbarn över tolv år

korttidsvistelse utanför det hemmet och avlösarseregna vice i hemmet boende i familjehem eller elevhem för barn och ungdomar bostad med särskild service för vuxna.

Också inom flera andra områden föreslår Handikapputred-

ningen förstärkningar när det gäller individinriktade insatser.

Det gäller bl.a.

habiliteringrehabilitering, hjälpmedel och

färdtjänst.

Handikapputredningens slutbetänkande Ett samhälle för

alla SOU 199252 innehåller förslag om mer generella åtgärder. Åtta olika samhällsområden har ägnats särskild uppmärksamhet i slutbetänkandet. Dessa områden är byggnaders och miljöers

tillgänglighet, telekommunikationer,

resor och övriga kommunikationer, samhällsinformation, media och kultur, arbetsmarknadssektom, näringsverksamhet samt den kommunala verksamheten. Utredningen föreslår bl.a. följande

ett tillägg till förvaltningslagen med innebörden

- att funktionshindrade skall ha rätt till samhällsinformation på ett för den enskilde lämpligt medium

ett tillägg till kommunallagen med innebörden att kom-

muner och landsting i all sin verksamhet skall tillförsäkra funktionshindrade likställighet med invånare i övrigt

94 Inledning SOU 199273

avtalsmodell inom ramen för nuvarande regelsystem en för kollektivtrafik, färdtjänst och sjukresor som ger

villkor och möjligheter för funktionshindrade att samma andra invånare resa som

arbetslivets tillgänglighet med bl.a. förslag en ny lag om arbetsgivare med minst 25 anställda skall tillom att handahålla praktikplatser för omfattas av personer som

LSS

arbetsförmedlingens och arbetsmarknadsinstitutens skall inriktas mot att biträda funktionsresurser mer hindrade

till stadgan olaga diskriminering i brottsett tillägg om införs väcka allmänt åtal i de balken som möjliggör att

fall diskrimineras grund av funktionsen person hinder

särskild handikappombudsman inrättas som dels skall en upplysande funktion, dels roll ha en rådgivande och en granskare och utvärderare av gällande lagstiftning som på området

att Statens Handikappråd avvecklas. -

för service och vård till äldre och handikappa-

Ansvaret

de Adelreformen

Den s.k. Ädelreformen, som trädde i kraft den 1 januari

klara ansvarsförhållanden och 1992, syftar till att skapa en för utveckla samhällsinsatserändamålsenlig organisation att för äldre och handikappade. Kommunerna övertog i och na med reformen ansvaret för sjukhem och andra somatiska

långvärdsinrättningar inom landstingen samt betalnings-

för somatiskt färdigbehandlade patienter på landsansvaret tingens sjukvårdsinråttningar. Psykiatriska patienter ingår

dock inte i betalningsansvaret och inte heller psykiatriska

långvärdsinrättningar såvida inte kommuner och landsting

kommer överens detta. Kommunerna fick dock genom om till 21 § i för att anordett tillägg socialtjänstlagen ansvaret särskilda boendeformer eller bostäder med särskild servina och för såväl fysiskt psykiskt handice sysselsättning som

kappade.

SOU 199273 Inledning 95

Genom reformen infördes en skyldighet för kommunerna att bedriva sjukvård i de särskilda boendeformema och i bostäder med särskild service. Kommunerna har även fått befogenhet att ge somatisk hemsjukvård i ordinärt boende. En kommun och

ett landsting kan komma överens om att

kommunen skall ta över hela ansvaret för hemsjukvården. Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård regleras i

hälso- och sjukvårdslagen

1982763. Kommunernas ansvar för att bedriva dagverksamheter

förtydligas genom ett tillägg till 10 § socialtjänstlagen.

Kommuner och landsting kan utöver det obligatoriska betalningsansvaret komma överens ett utvidgat kommuom

nalt betalningsansvar för

sjukhusanknuten hemsjukvård, psykiatrisk korttidsvård och psykiatrisk långtidssjukvård med

omvårdnadsinriktning. Betalningsansvaret regleras i

lagen 19901404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. . Ädelreformen innebär även den att tidigare obligatoriska socialnämnden blivit fakultativ en specialreglerad nämnd. Härvid kan nämnas att riksdagen våren 1991 även fattade beslut införandet

om av en ny kommunallag från och med 1

januari 1992. Den nya lagen kommunen frihet ger att på det specialreglerade området själv bestämma vilka nämnder som skall inrättas för att fullgöra de kommunala uppgifterna och att bestämma deras verksamhetsområden och inbördes om förhållanden. Socialstyrelsen fick i samband med reformen ett särskilt

regeringsuppdrag att följa och utvärdera reformen.

Beslut om förstärkt arbetsgivaransvar m.m.

Riksdagen hari maj 1991 beslutat i enlighet med regeringens förslag dels om arbetsmiljö och rehabilitering prop. 19909l140 dels om rehabilitering och

rehabiliterings-

ersättning prop. 199091l41. Förändringarna innebär ett ökat arbetsgivaransvar för det

förebyggande arbetsmiljöarbe-

tet och den yrkesinriktade rehabiliteringen m.m. för dem som har en anställning. De står utanför som arbetsmarknaden omfattas dock inte de

av förändringar som riksdagen

beslutat om här.

96 Inledning SOU 199273

Beslut om Samhall

uppdrog i november 1990 särskild utredare Regeringen en Samhall. Utredaren överlämnade i att göra en översyn av

1991 betänkandet Samhall, i går, idag, i morgon

augusti SOU 199167 till regeringen. Efter remissbehandling har lett till 19919291 ombildutredningen förslag prop. om Samhall till aktiebolag Riksdagen har i maj ning av m.m. beslutat i med regeringens förslag. Den l juli 1992 enlighet 1992 den centrala stiftelsen Samhall och de 24 ombildades stiftelsema till aktiebolag. Samhall skall fortregionala få medel med fast krontalsbelopp i stället för sättningsvis ett med viss lönekostnaden för som tidigare en procentsats av arbetstagarna. Vidare ställer statsde arbetshandikappade makterna vissa krav Samhall

Samhall skall erbjuda en minsta sysselsättningsvolym

-. om 31,9 miljoner arbetstimmar

Minst 40 % av rekryteringen skall avse utvecldings- störda, psykiskt störda och flerhandikappade

anställda över till arbete

Årligen skall ca 3 % av de

på den reguljära arbetsmarknaden

Samhalls behov statlig ersättning skall minska under av en femårsperiod, så att ersättningen högst motsvarar lönekostnaden för de arbetshandikappade anställda.

Nya lagar om psykiatrisk tvångsvård

Den l januari 1992 trädde två nya lagar om psykiatrisk

tvångsvård i kraft, nämligen lagen om psykiatrisk tvångsvård LPT och rättspsykiatrisk vård LRV. De lagen om den sluten psykiatrisk vård ersätter tidigare lagen om LSPV från 1967. Den lagstiftningen ansluter till den utveckling mot nya starkt begränsad tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin under de decennierna. Patienternas rättssäkerhet senaste stärks att vårdtidema begränsas och domstolsprövgenom ning införs. Psykiatrisk vård skall i så stor utsträckning som möjligt i frivilliga former. Först när vård frivillig ges grund inte är möjlig skall psykiatrisk vård med tvång tilllämpas och då endast om patienten är allvarligt psykiskt

SOU 199273 Inledning 97

störd och vården oundgängligen nödvändig. Ändamålet med tvångsvården skall vara att se till att patienten blir i stånd att frivilligt medverka till fortsatt vård. Patientens vårdbehov skall avgörande för bedömvara ningen av om tvångsvård skall ges. Skyddet för omgivningen skall beaktas, inte tillmätas betydelse men samma som tidigare. LPT bygger på en delvis ändrad på psykiska syn sjukdomar och därmed jämställd psykisk abnormitet. För att markera detta har begreppet allvarlig psykisk störning införts. Tre förutsättningar måste samtidigt vara uppfyllda för att tvångsvård skall få användas

att patienten lider allvarlig psykisk

- av en störning

att patienten på grund av sin psykiska störning och sina personliga förhållanden har ett oundgängligt behov av psykiatrisk heldygnsvård samt

att patienten motsätter sig den vård som behövs eller grund av sitt psykiska tillstånd saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande.

Ett beslut intagning för tvångsvård skall om grunda sig ett vårdintyg som är utfärdat av annan läkare än den som fattar intagningsbeslutet. Detta beslut skall fattas inom 24 timmar räknat från ankomsten till vårdinrättningen. Frivillig vård får omvandlas till tvångsvård konvertering bara om det finns uppenbar fara för att patienten kan komma att skada sig själv eller någon annan. Tvångsvården tidsbegräntill fyra veckor. Frågan vården behöver sas om pågå därutöver måste prövas domstol. Vården kan då domstoav av len förlängas med fyra månader, därefter med ytterligare sex månader. Patienten har rätt att få en Stödperson utsedd landsav tingets förtroendenämnd för att bistå honom i samband med

domstolsprövningen och andra personliga frågor under

tvångsvårdstiden. LRV reglerar psykiatrisk tvångsvård för personer som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård samt för personer som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvård.

4 12-0923

98 Inledning SOU 199273

Statsbidragen och kommunernas finansiering I december 1991 överlämnade den kommunalekonomiska kommitten sitt betänkande Kommunal ekonomi i samhällsekonomisk balans statsbidrag för ökat handlingsutrymme och nya samarbetsformer SOU 199198 till regeringen. En utgångspunkt för kommitténs förslag till statsbidragssystem har varit att minimera de penningströmmar som går mellan statlig och kommunal sektor så sätt att en nettoström av pengar från stat till kommun införs. En annan utgångspunkt har varit att åstadkomma ett statsbidragssystem så långt möjligt utjämnar de ekonomiska skillnaderna som mellan kommunerna och som ger största möjliga handlingsutrymme för kommuner och landsting att själva utforma sin verksamhet. I kort sammanfattning innebär kommitténs förslag bl.a. att regering och riksdag skall fatta långsiktiga och stabi- beslut om vilken utveckling av den kommunala verksamheten som år förenlig med samhällsekonomisk balans att en lag införs, som innebär att kommuner och lands- ting inte skall åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter att 24 specialdestinerade statsbidrag, som i dag går till verksamheter för vilka kommuner ocheller landsting är ansvariga, slopas att nuvarande skatteutjämningsbidrag till kommunerna slopas att ett statligt utjämningsbidrag till kommuner införs, som syftar till att så långt möjligt ge kommunerna likvärdiga förutsättningar

att ansvaret för de kommunala bostadstilläggen KBT samt bostadsbidragen förs över till staten

att den kostnadsutjämningen med

- mellankommunala

anledning av Adel-reformen upphör att nuvarande bidragssystem för landstingen i sin grund- struktur förblir oförändrat.

SOU 199273 Inledning 99

Riksdagen beslöt i maj 1992 att genomföra förändringarna i huvudsak i enlighet med utredningens förslag enligt ovan från och med 1 januari 1993.

Socialtj änstkommittén I juni 1991 tillsatte regeringen parlamentarisk utredning, en socialtjänstkommittén, med uppgift att göra en allmän översyn av socialtjänstlagen. Denna översyn skall bl.a. innefatta en utvärdering av socialtjänstlagens tillämpning och syfta till att tydligare avgränsa och klargöra socialtjänstens uppgifter och ansvarsområden. l direktiven anges att översynen främst skall inriktas mot följande huvudområden

Socialtjänstlagens regler om rätten till bistånd, det yttersta ansvaret och vistelsebegreppet

Överklagande av beslut inom socialtjänsten

Kommunernas socialbidragsnormer

Socialtjänstens framtida inriktning och organisation

Tillsyn, uppföljning och utvärdering. Socialtjänstkommitténs och Psykiatriutredningens uppdrag berör varandra och i socialtjänstkommitténs direktiv anges att de bägge utredningarna bör samråda för att klara ut avgränsnings- och samverkansfrågor utredningarna emellan. Socialtjänstkommitténs arbete skall vara slutfört senast vid utgången år 1993. Uppdraget vad avser att över sociav se altjänstlagens regler om rätten till bistånd, det yttersta ansvaret, vistelsebegreppet och överklagande av beslut inom socialtjänsten skall dock redovisas senast den 1 mars 1993.

Utredning av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation Regeringen har i mars 1992 tillsatt en parlamentarisk kommitté med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden skall grundas analys och en värdering av i första hand tre olika ñnansierings- och organisationsmodeller. De tre modellerna är

100 Inledning SOU 199273

Reformerad landstingsmodell som bygger dagens system där landstinget ansvarar för finansiering och tillhandahållande hälso- och sjukvård. De möjligheter till av marknadsmekanismer som finns inom systemet bör utnyttjas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vårdgivare, interna marknader där betalningen följer patienten och klarare uppdelning mellan landstinget som finansiär och producent. Produktionen av hälso- och sjukvård bör i denna modell kunna ske av såväl offentliga som privata producenter på likartade villkor och i konkurrens. Primärvårdsstyrd vård. I denna modell läggs samtliga hälso- och sjukvårdens ekonomiska resurser hos primärvården. Den enskilde väljer husläkare vilkens ersättning till en helt övervägande del beror på hur många som har valt honom eller henne som sin husläkare. De husläkaresurser ren tilldelas inkluderar även tänkta kostnader för bl.a. specialist- och slutenvård, som husläkaren vid behov köper från lämplig vårdgivare. I den primårvårdsstyrda vården kan finansieringen ske såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som centralt av staten. Obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I denna modell sam- las resurserna för hälso- och sjukvård hos eller flera en offentliga försäkringsgivare. Landstingens rätt att ta ut skatt för hälso- och sjukvård upphör därmed. Patienten har rätt till betalning från försäkringen enligt vissa regler t.ex. avseende diagnos, behandling m.m. Sjukvårdsförsäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med en fastställd taxa eller olika former vårdkontrakt. av De tre alternativa organisations- och ñnansieringsmodellema skall vidareutvecklas och analyseras av en fristående expertgrupp som skall överlämna en rapport till kommittén senast den 1 mars 1993. Kommittén skall därefter presentera ett eller flera alternativa förslag avseende hälso-och sjukvårdens framtida organisation och finansiering senast den l mars 1994.

Utredning om husläkarsystem

Inom Socialdepartementet har en arbetsgrupp tagit fram en rapport Husläkare för kontinuitet och trygghet i vården -

SOU 199273 Inledning 101

Ds 199241. Remissbehandling sker med sikte en pro-

position hösten 1992. Grundtanken i förslaget är att hela befolkningen skall ha tillgång till en husläkare. Valje medborgare skall kunna anmäla hos vilken husläkare han vill förteckna sig, s.k. aktiv listning. För dem inte uttryckligen förklarat som sig vilja stå utanför husläkarsystemet föreslås en passiv listning göras, som sjukvårdshuvudmannen för. Härigeges ansvar nom skall även svagare behov husläkare gruppers av en kunna tillgodoses. Husläkaren föreslås i normalfallet specialistkompetent vara i allmänmedicin. Förslaget innebär också fri en etableringsrätt och den enskilde läkaren kan själv välja han skall om vara anställd av t.ex. sjukvårdshuvudmannen, bolag, personalkooperativ eller om han vill driva egen verksamhet. Riktmärket är att heltidsarbetande husläkare skall ha 2 000 patienter listade. Till hans åtagande för dessa patienter hör att bedriva mottagningsverksamhet, ha jour, göra hembesök, bedriva individpreventivt arbete, samverka med andra service- och vårdgivare såväl inom utom hälso- och som sjukvården samt att för kvalitetssäkring och svara rapportering av ohälsa och hälsorisker.

SOU 199273 103

2 Psykiskt

störda

Människor med psykisk störning

Antal Procent i den vuxna befolkn.

Lättare former av

störning I 1 I 7 000 13

Psykos I 71 800 2

därav

2.1 Inledning

När begreppet psykisk störning används i vardagligt tal kan det syfta på mycket varierande typer och grader av psykisk ohälsa. De språkliga uttrycken för detta kan vara att känna

sig nere, deprimerad, förvirrad, stressad, ångestfylld, att

få för sig saker, att känna sig uppgiven eller ständigt missnöjd, arg, besviken utan att det riktigt stämmer med den yttre situationen. Det kan innebära ofta känna att sig rädd och ängslig för saker andra tycks ta med En individ som ro. som är i psykisk obalans strävar eller mindre medvetet mer att komma till rätta med besvären. Förståelse och stöd i den närmaste omgivningen kan då spela avgörande roll för en det fortsatta förloppet. En gräns kan sägas när passeras människan inte själv eller med stöd närstående lekmän av

104 Psykiskt störda SOU 199273

kan bemästra stömingen i den psykiska funktionen. Hjälpbehovet leder i stället till efterfrågan av vård. Både i individens egen upplevelse och vid professionell bedömning kan de olika nämnda uttrycken för psykiskt lidande uppfattas och värderas mycket olika. I det professionella perspektivet sig i mötet med den hjälpsökande reser alltid frågan hur allvarliga hans lidande och hans proom blem Utan ett ställningstagande till denna fråga är det inte möjligt att föreslå en behandling. Ibland skiljer sig parternas bedömning kraftigt i fråga hur allvarlig individens om situation är och där ett beslut om tvångsvård tjänar som ett yttersta exempel. I fråga om målgruppen för Psykiatriutredningens förslag åtgärder används genomgående i direktiven begreppet om störda. I denna krets skall också inräknas krimipsykiskt nalvårdens psykiskt störda klienter, psykiskt utvecklingsstörda med psykiatriska vårdbehov och psykiskt störda missbrukare inom socialtjänstens slutHP LaserJet IIPHPLASIIP.PRSa särskilda intser behövs. I samband om med frågeställningar rehabilitering anges i direktiven ett om till personkretsen psykiskt störda i arbetsför ålder. tilllägg En samlad bedömning innehållet i direktiven ger vid av handen att målgruppen för utredningen skall människor vara med alla typer och grader av psykisk störning. Samtidigt betonas i direktiven starkt de problem kring service, stöd och vård gäller människor psykiska besvär både är som vars allvarlig och har väsentlig varaktighet över tiden. mycket en Avsikten med detta kapitel är att i ett bredare panorama av psykisk ohälsa i befolkningen avgränsa och beskriva de undergrupper vilka utredningen i senare kapitel huvudsakligen ägnar sina överväganden och förslag.

2.2 ohälsa i befolkningen Psykisk

Studier syftar till att kartlägga den psykiska ohälsan och som grundar sig på representativa urval av befolkningen är som ofta endera två typer Sådana som fångar upp ett bredare av innehåll i begreppet psykisk ohälsa och sådana som är inriktade att fastställa hur många som lider av allvarlig psykisk störning. I det förra fallet är metodiken vanligen att människor själva i särskilt utarbetade formulär får bedöma

SOU 199273 Psykiskt störda 105

sin psykiska hälsa i olika avseenden eller intervjuas med utprövad och strukturerad metodik. I det andra fallet görs observationer och bedömningar av specialister i psykiatri för att klassificera störningar i form av psykiatriska diagnoser. Bland tillstånd som betecknas som psykiska sjukdomar är de psykotiska stömingarna mindre vanligt förekommande men har ofta långvariga, ibland livslånga förlopp. Neurotiska tillstånd däremot, särskilt ångest- och depressionstillstånd, har i många fall en mer övergående Det gäller även för lättare besvär. Inte oväsentliga undantag från dessa förlopp finns. En mindre andel av de schizofrena kan vid längre tids uppföljningar konstateras vara helt fria från innebär Å andra sidan symtom som psykiatrisk diagnos. plågas en del människor mycket länge av en neurotisk störning. Sammantaget är vid mätningar vid ett enskilt tillfälle förekomsten av neurotiska störningar väsentligt större än de psykotiska tillstånden. Det är vidare viktigt att framhålla att varken allvarlighetsgraden eller varaktigheten har något enkelt samband med det subjektiva lidandet hos individen. Det enklaste benbrott kan vålla stor smärta. Det skall påpekas att den bild vi har av hur vanliga de psykiska sjukdomstillstånden är huvudsakligen grundar sig på internationella studier. De underlag som finns kommer emellertid från länder västeuropeisk typ och det är rimav ligt att anta att uppskattningarna i stort överensstämmer med svenska förhållanden. I nio internationella studier som tillämpar en vidare deñnition av begreppet psykisk ohälsa uppskattas stömingarna hos den vuxna befolkningen till i genomsnitt 14 %. I närmast motsvarande svenska intervjuundersökningar LNU och ULF är andelen 13 %. Från Stockholms kranskommuner

redovisas en betydligt högre andel 26 %, Rebus men då

måste man ta hänsyn till att den tillämpade forskningsmetodiken varit annorlunda upplagd. För samtliga studier gäller att frekvensema för psykisk ohälsa ligger högre för kvinnor än för män. Utgår man i stället från studier som redovisar klassifikation av psykiatriska diagnoser visar mätningar vid ett enskilt tillfälle prevalens att psykotiska tillstånd förekommer hos 2 % av befolkningen. Den specifika diagnosen schizofreni gäller för 0,5 %. När samtliga typer förs samman av neuros

106 Psykiskt störda SOU 199273

ligger summan omkring 12 %. Detta är genomsnittsandelar. I tillgängliga studier varierar förekomsten totalt av psykiska störningar mellan 9 och 19 % med undantag för den nämnda Rebusundersökningen. Utöver vad människor uppger vid befolkningsundersökningar eller vad som framkommmer vid epidemiologiska expertbedömningar av psykisk sjukdom brukar man betrakta alkoholmissbruk, självmord och självmordsförsök som vikti-

ga indikatorer på psykisk ohälsa. Dessa har visat sig ha högt

samband med psykisk störning. Om man i en klinisk bedömning av alkoholberoende innefattar återställarbehov, kontrollförlust, minnesluckor och sociala konsekvenser utgör andelen alkoholberoende 5 % av befolkningen. Den är fem gånger så hög hos män som bland kvinnor. Totalt förekommer 54 alkoholrelaterade dödsfall per 100 000 invånare bland män, 10 bland kvinnor. Självmordsdödligheten i Sverige ligger på 25 per 100 000 invånare inkl. osäkra fall. Det är två och en halv gånger så vanligt med fullbordat självmord bland män som bland kvinnor. Däremot är självmordsförsöken fler bland kvinnorna. Resultaten av ovan nämnda undersökningar sammanfattas i tabell 2.1.

SOU 199273 Psykiskt störda 107 Tabell 2.1 Förekomsten av psykiska störningar bland vuxna enligt olika undersökningar. Procent eller per 100 000 invånare Typ av studie Procent Per100000 och år Psykiska störningar

Psykiatriska diagnoser

I samband med att förekomsten av psykisk störning undersöks är det ofta också möjligt att belysa riskfaktorer och riskförhällanden av social karaktär som hänger samman med ohälsan. Några skillnader mellan män och kvinnor har redan nämnts. För sjukdomen schizofreni finns ingen könsskillnad iakttagen. Däremot insjuknar män i något yngre åldrar. Bruk av cannabis kan utlösa en latent schizofreni och även andra narkotiska preparat kan förvärra den schizofrena psykosen. Vidare finns en högre risk att insjukna i schizofreni vid ärftlig disposition. En del studier pekar dock att denna riskfaktor kan modifieras av gynnsammma levnadsbetingelser. En begränsning av infektionssjukdomar i befolkningen anses också ge en lägre risk liksom förebyggande av hjärnskada i tidig ålder. Generellt Ökar antalet psykiska sjukdomstillstånd med stigande ålder även om vissa störningar av neurotisk typ, missbruk och självmordsförsök är vanligare i yngre åldersgrupper. Statistiskt är psykisk ohälsa relaterad till bl.a. civilstånd och socialgrupp. Bland frånskilda finns en hög andel personer med tecken på psykisk ohälsa, speciellt missbruk och självmord. I lägre socialgrupper förefaller psykisk ohälsa relativt frekvent än i högre socialgrupper, sett vara mer men sambandet är inte genomgående. Frekvensen av t.ex. själv-

108 Psykiskt störda SOU 199273

mord är förhöjd både i högre och lägre socialgrupper. Vidare finns forskningsresultat klarlägger samband mellan som arbetslöshet och psykisk ohälsa. I svensk studie över en långtidsarbetslösa yngre män påvisades en förhöjd total dödlighet, men däremot inte bland äldre män eller för kvinnor. Framför allt gällde den högre dödligheten självmord och alkoholrelaterade dödsfall. I undersökningar av norrländska skolungdomar och byggnadsarbetare har man även kunnat redovisa somatiska och psykiska effekter av arbetslöshet. Kulturella och sociala faktorer tycks ha betydelse i det här sammanhanget. Studier visar att i områden med hög arbetslöshet är risken mindre för psykiska symtom än bland arbetslösa i områden som har låg arbetslöshet. Vid jämförelser mellan storstäder och landsbygd har storstäderna fler människor med psykisk störning. Uttryck för detta är bl.a. att den alkoholrelaterade dödligheten både bland män och kvinnor är dubbelt så hög i större städer än landsbygden. I utländska studier liksom i svenska finner man en hög andel personer med schizofreni i de centrala storstäderna. Såväl en inflyttning till dessa områden som en selektiv utflyttning

av friska anses ligga bakom detta

förhållande. Storstädema tycks segregerade än vara mer landsbygden på områden med antingen lägre eller högre frekvens av störningar. Både från Oslo och Stockholm finns undersökningar som pekar på att det i första hand är bostadsområdets högstatus- eller lågstatuskaraktär har som samband med psykisk ohälsa. Förekomsten av psykisk ohälsa i befolkningen varierar endast mycket litet över tiden. En tendens är dock att insjuknandet i schizofreni minskar något medan de neurotiska stömingama ökar.

2.3 Personer med

psykisk ohälsa inom

hälso- och

sjukvården och socialtjänsten

Tillgängliga uppgifter om hur många människor med psykisk störning som samhällets vårdorganisation kommer i kontakt med gäller främst primärvård och den psykiatriska specialistvården. Som kortfattat skall omnämnas blir männi-

SOU 199273 Psykiskt störda 109

skor vilkas problem i grunden är psykiska också omhändertagna i annan hälso- och sjukvård och i socialtjänst. Primärvårdenallmänmedicinen kommer under loppet av ett år i kontakt med en stor del av befolkningen. Uppdelningen av ansvar mellan primärvård och psykiatri för människor med psykisk störning är sällan klart tydliggjord

se

4.1.2. Principen är dock att primärvården skall vara de vårdsökandes första kontakt med hålso- och sjukvården och kunna ta hand om människors lättare psykiska störningar. I upprepade undersökningar anger allmänläkarna att 12-17 % av deras patienter har psykisk sjukdombesvär eller psykosociala problem. När en specialist i psykiatri gör bedömningar av patienter i primärvården bedöms 5-7 % ha en psykiatrisk diagnos. I ett storstadsmaterial ansågs den andelen ligga på 10 %. Med vissa undantag för lokala överenskommelser mellan primärvård och psykiatri om att krav remiss skall gälla från primärvården till psykiatrin kan människor med psykiska besvär på de flesta håll i landet vända sig direkt till den psykiatriska specialistvården för att få hjälp. Härvid har flera huvudmän beslutat om att valfrihet skall gälla för med-

borgarna. De skall kunna få hjälp inte bara inom den egna

sektorskliniken. Sett över samtliga sjukvårdsområden vänder sig 2-3,5 % av befolkningen till den psykiatriska vården under loppet av ett år. Att en så relativt stor andel som upp till 39 % endast gör något enstaka besök kan tolkas som ett uttryck för att de vårdsökande i psykiatrin uppvisar alla grader vårdbehov. av Undersökningar från den psykiatriska verksamheten i Nacka visar att det där gjorts en kraftig omfördelning av öppenvårdsbesöken till förmån för behandling av patienter med allvarligare psykisk störning, främst psykoser. Denna omfördelning sammanfaller i Nacka med att särskilda resurser i öppen vård avdelats för psykosbehandling och att primärvården samtidigt kraftigt byggts ut. Antalet patienter som söker för t.ex. krisproblem i psykiatrin har under motsvarande tid minskat med två tredjedelar. Med hänsyn till att flera sjukvårdshuvudmän uppgivit att de genomfört liken nande specialisering inom öppenvården patienter med psykosproblem, finns anledning att anta att en ökad resurskoncentration på hjälp till de allvarligare sjuka är en mer

110 Psykiskt störda SOU 199273

allmän tendens i den psykiatriska vårdens utveckling. I Nacka-Värmdö psykiatriska sektor har också utnyttjandet av slutenvården studerats varvid ett liknande mönster påvisats. Samtliga diagnosgrupper visar ett minskat antal människor i sluten vård utom personer med schizofreni antal vårdvars tillfällen har ökat. Denna vårddagar år har emelgrupps per lertid minskat, vilket står för att fler schizofrena patienter slutenvårdas nu än tidigare men att deras vårdtillfállen har förkortats. När huvuddelen av den psykiatriska slutenvården var förlagd till mentalsjukhus var det inte ovanligt att människor med depressioner, neurotiska störningar och alkoholmissbruk vårdades intemmedicinska avdelningar. I och med att lasarettspsykiatriska kliniker tillkom har vården av dessa patientkategorier inom kroppssjukvården minskat. Patienter med psykosomatiska tillstånd läggs dock ofta in pä somatiska kliniker för utredning och behandling. Vidare pekar undersökningar på att cirka en fjärdedel av vârdplatsema på intemmedicinska, kirurgiska och Ortopediska storstadskliniker upptas av människor med misstänkta eller uppenbara alkoholproblem. Eftersom diagnostik eller annan systematisk klassifikation inte förekommer inom socialtjänsten saknas det generellt siffermässiga uppgifter om hur många av socialtjänstens klienter som har psykisk störning. Särskilt inom LVM-hemmen påtalas och finns i någon mån dokumenterat att - många klienter lider av allvarlig psykisk sjukdom. Även rapporter från den öppna socialtjänsten visar att psykiska störningar är vanliga som en del av den psykosociala problembilden. Vid enstaka inventeringar gjorts samtidigt som och gemensamt av psykiatri och socialtjänst framkommer att ett inte obetydligt antal männskor med svårare psykisk störning har kontakt med socialtjänsten utan att de senaste åren ha varit kända i den psykiatriska vården. I ett gemensamt projekt, Basprojektet, mellan socialtjänst, psykiatri och primärvård i Norrköpings kommun kartlade man alla individer vistades utanför institution och som som hade betydande psykosociala handikapp till följd långvarav psykisk störning ukdom. 724 individer kunde klart identifieras i en befolkning 120 000 invånare, dvs. 0,6 %. om Detta antal betraktades som ett absolut minimum och utre-

SOU 199273 Psykiskt störda l 11

darna ansåg att det sanna antalet kunde ligga upp emot l 100, dvs. 0,9 % av befolkningen. Vad som gör denna uppskattning särskilt intressant är att man vid inventeringarhos socialtjänst, psykiatri och primärvård i detta fall na eftersträvat att undvika dubbelräkning av individer. Befolkningsstudiemas uppskattningar av andelen personer med psykisk ohälsa är hyggligt överensstämmande med inventeringar i primärvården, andelama ligger på 12-17 %. Den psykiatriska vården möter emellertid under ett år endast 2-3,5 % av befolkningen. I den öppna psykiatriska vården har hälften kris- eller neurosdiagnos. Återav patienterna en besökspatientema i öppen psykiatri som har en psykosdiagnos inkl. affektiv sjukdom motsvarar i antal endast 0,3 % av befolkningen. Till detta skall läggas 0,1 % med dessa diagnoser som vid ett enskilt tillfälle är inlagda för sluten vård. I befolkningen är andelen personer med psykossjukdom betydligt högre, 2 %. En del förklaringen till den här skillav naden ligger i att primärvården på många håll sköter underhållsmedicinering och i vissa fall ger annat stöd till psykospatienter. Frågan skulle retoriskt kunna ställas om det kan vara så att resten inte har behov av vård och stöd och därför inte syns i sjukvårdens statistik. I själva verket döljer just denna skillnad i siffror de stora svårigheter som samhället och vårdapparaten står inför när det gäller att ge adekvat vård och stöd till de psykiskt långtidssjuka. Amerikanska s.k. catchment-area-studier tyder att omkring hälften av alla med diagnosen schizofreni överhuvudtaget inte har någon kontakt med vården.

2.4 Psykiskt långtidssjuk - psykiskt handikappad

Som framgått är psykiatrins diagnosbegrepp ett trubbigt instrument både för att beskriva störningens karaktär och konsekvenser och för att uppskatta storleken den grupp psykiskt störda som är Psykiatriutredningens huvudsakliga målgrupp. Vård- och stödbehoven kan variera högst avsevärt mellan patienter med samma diagnos. Behoven kan vara mycket sammansatta och fordra insatser av flera huvudmän över längre tid. En skillnad mot somatiskt långtids-

112 Psykiskt störda SOU 199273

sjukas behov av vård och stöd är vidare att psykisk störning och därmed också behov insatser ofta fluktuerar över av tiden. De behöver därför återkommande stämmas med av hänsyn till inträffade förbättringar försämringar. I den psykiatriska vården har det inte funnits någon tradition att till diagnos foga tilläggsbenämning handikapen pad till följd psykisk sjukdom. Så länge flertalet de av av kroniskt psykiskt sjuka vårdades institution deras var sociala och omgivningsrelaterade behov tillgodosedda inom och institutionens villkor. På mentalsjukhusen fanns verkstäder, arbets- och socioterapiavdelningar som svarade för arbete, sysselsättning och fritidsaktiviteter. De stora vårdavdelningarna erbjöd därtill sin speciella form av socialt liv och kontakttillfällen. Begreppet psykiskt handikappad saknade i den situationen i stort sett relevans även de funkom tionsbrister som det här är fråga om, alltid varit lätt identifierbara och kända för vårdpersonalen. När utskrivningar från institutionerna började ske i större omfattning uppfattades det vid utslussningen som ogynnsamt för de lättare kroniska patienterna dem stämpel, psykiskt att ge en ny handikappad. För psykiatrins patienter har den diagnostiska etiketteringen alltid varit känslig. En handikappmarkering skulle både av personal och patienter ha uppfattats något stasom tionärt, ofrånkomligt eller nedsättande. Det belastar hoppet om förändring. Med tiden har det dock blivit tydligt att konsekvenserna av en långvarig psykisk störning måste i ses ett handikapperspektiv. Fortfarande uppfattar många det som naturligt att se vissa funktionsnedsättningar till följd av psykisk sjukdom som bestående. Om anlägger ett handiman kapperspektiv förskjuts delvis också uppmärksamheten från brister hos individen till brister i miljön vilket leder till försök att anpassa den på olika sätt. I detta perspektiv blir även den enskilde individens rättigheter centrala.

2.4.1 Beskrivning av psykiska handikapp

Det finns en klar skillnad i konsekvenserna å sidan av ena psykossjukdomar och å andra sidan neuroser och olika former av personlighetsstömingar. Det kanske tydligast särskiljande fenomenet är det sammanbrott i verklighetsuppfattningen som är utmärkande för psykostillstånden och som vid

SOU l992z73 Psykiskt störda 1 13

schizofreni vanligen också medför en mycket uttalad psykisk skörhet. Sjukdomen påverkar ofta hela personligheten, något som i de flesta fall inte gäller vid t.ex. neurostillstånd. Effekterna av en neuros kan i och för sig vara allvarliga men individen behåller för det mesta uppfattningen om var gränsen för störningen går och har i regel kvar stora områden av sin personlighet och förmåga att handskas med omgivningen relativt opåverkade. I den akuta fasen av de flesta psykiska störningar sätts nästan alltid funktionsförmågan ned eller inskränks. Denna nedsättning kan variera i styrka och omfattning. Det ankommer individen och den psykiatriska personalen att avgöra var gränsen i det enskilda fallet går mellan vilka funktionssvårigheter som har sin grund i en kvarvarande aktiv sjukdomsprocess och vad måste besom dömas ett resttillstånd inte kan påverkas vara som genom behandling. Tiden är härvid endast ett av de förhållanden man måste ta hänsyn till. Minst lika viktigt är att försöka värdera effekterna av en individuellt anpassad och målmedvetet genomförd rehabilitering. Några karaktäristiska funktionsnedsättningar som kan bli kvarstående efter en psykossjukdom är

Initiativlöshet och apati

Initiativlöshet och apati yttrar sig i oförmåga att själv ta en itu med de till synes enklaste saker. I extrema fall kommer individen över huvud inte sin säng eller ur om morgonen går upp bara för att omedelbart lägga sig igen. Typiskt är att mönstret dels inte utgör tecken på en depression, dels många gånger snabbt kan brytas genom en enkel tillsägelse. Energin till en aktivitet, som att börja bereda en måltid är inte blockerad men det behövs ett positivt tilltal från någon annan för att man skall komma i gång. Av omgivningen kan den här svårigheten upplevas ett påfrestande beroendesom behov.

Överkänslighet, psykisk sårbarhet

Överkänslighet och psykisk sårbarhet kan gälla ljus, ljud

och sinnesintryck över huvud. Situationer som år psykolo-

114 Psykiskt störda SOU 199273

giskt, känslomässigt eller socialt lite mer komplexa kan innebära en överstimulans som väcker stark ångest. Förmågan att bemästra även måttligt motsägelsefulla budskap från omgivningen kan vara mycket liten och tvetydigheter väcker svårhanterbara känslor och starkt obehag. Följden av dessa svårigheter kan bli ett starkt rosökande som till det yttre kan förväxlas med den ovan beskrivna passiviteten men som har en bakgrund i psykisk överkänslighet.

Kontaktskygghet, tillbakadragenhet

Överkänsligheten och sårbarheten kan vara avgränsad till

kontakten med andra människor. Ett undflyende beteende i vad som av andra uppfattas som ofarliga sociala situatiokan bli följden. Det kan ta lång tid för med ner en person det har problemet att mobilisera tillräckligt förtroende för att kunna släppa någon annan människa ens lite närmare inpå sig ex. ta emot en tillfällig hjälp. Den här svårigheten har ofta en påtaglig dynamik. En lyhörd medmänniska kan bakom den avvisande eller skygga hållningen lätt uppfatta både en nyfikenhet andra och en längtan efter kontakt. Den handikappades förmåga att relatera socialt är samtidigt överlagrad med en sådan misstänksamhet eller rädsla att de sparsamma kontakter som tillfälligt uppstår fort vissnar ner.

Oförmága att uthärda ensamhet och monotoni Enformighet och t.ex. isolering i den egna bostaden väcker hos en del psykiskt långtidssjuka en svärhanterlig oro. När normal trötthet inte inställer sig bl. a. till följd av att aktiviteter under dagen saknats kan det här problemet bli särskilt kännbart kvälls- och nattetid. Oron dövas med uppegående, högljudd TV- och radiolyssning, kanske nattliga promenader eller till omotiverade påringningar hos synes grannar. Mycket av det som av omgivningen uppfattas som ett störande och ibland aggressivt och besvärande beteende hos den psykiskt handikappade har den här bakgrunden. Ett påträngande behov att bryta isolering kan också leda till hel del en vanskligt kontakttagande med t.ex. missbrukare eller personer som ser en chans till att kriminellt eller sexuellt utnyttja

SOU 199273 Psykiskt störda 1 15

den psykiskt sjuke.

Ritualism Även när ordinerad medicinering fullföljs regelbundet utvecklar vissa kroniskt psykotiska patienter starka vanemönster i sin livsföring som ett sätt att skapa trygghet eller dämpa oro och ångest. Behovet att samla saker och att utföra sysslor t.ex. i det egna hemmet på ett speciellt och ofta omständigt och tidskrävande sätt har den yttre karaktären av tvångshandlingar men har sin grund i en annan typ av störning än hos den som lider av en tvångsneuros.

Kvarstående symtom Kvarstående sjukdomssymtom i form av hörselhallucinationer, vanföreställningar eller magiskt tänkande kan förekomma som en realitet inom individen utan att det märks så mycket utåt. Det kan yttra sig i att individen talar högt för sig själv men hanhon är vanligen lätt avledbar från detta. Som ett slags kvarstående symtom får också räknas de ibland långdragna och handikappande biverkningar kan som följa av farmakologisk behandling.

Oförmåga att omsätta kunskaper Erfarenheterna från träning av psykiskt störda i att återta den sociala funktionsförmågan visar på att psykiskt långtidssjuka har en speciell svårighet att överföra uppnådda färdigheter från en situation till en annan. Träningsprogram för t.ex. boenderehabilitering som genomförs stegvis med syfte till färdighet att klara eget boende misslyckas ofta i själva Övergångarna mellan olika nivåer av självständighet. De delfunktioner som individen klarar utmärkt i ett gruppboende går många gånger förlorade när man flyttar vidare till egen bostad. I framgångsrika rehabiliteringsprogram väljer man därför att starta och fullfölja hela träningen i den miljö som sedan skall bli individens varaktiga. Långvariga funktionsinskränkningar förekommer inte bara som en följd av psykossjukdom. Vissa människor med

116 Psykiskt störda SOU 199273

mångåriga symtomneuroser är inte påverkbara med behandling. Detta gäller för en del s.k. fobiska tillstånd och grava tvångsneuroser. Trots att sjukdomen ger vissa allvarliga effekter är den psykiska funktionsförmågan hos dessa individer vanligen i de flesta avseenden fullt bibehållen, varför långvarig vistelse på institution år helt inadekvat. Inom gruppen med svåra fobiska tillstånd är det inte ovanligt att man lyckas kompensera för kvarstående symtom med insatser från färdtjänst eller hemtjänst beroende symtomens beskaffenhet. Kontinuerlig hjälp med specifika avgränsade funktioner i den sociala tillvaron kan således bidra till att individen upprätthåller sina livsfunktioner med en i övrigt hög grad av självständighet och livskvalitet. Extrema exempel finns grava tvångsneuroser som innebär en så invalidiserande social tillvaro för individen att det psykiatriskt anses motivera ett neurokirurgiskt ingrepp eftersom symtomen samtidigt är kombinerade med en både farmakologiskt och psykoterapeutiskt opåverkbar ångest. Till nämnda grupper kommer individer, som utan att uppvisa några mer påtagliga begåvningsdefekter, brister i verklighetsuppfattningen eller andra psykostecken har en personlighetsstöming som bäst karakteriseras som ett kroniskt hjälplöshetstillstånd. Hit skulle också kunna räknas människor med decennielånga ätandestörningar som bl.a. medför social isolering. Socialt stödjande insatser och skyddsnät kan för dem vara helt avgörande för om de skall leva ett liv i misär och missbruk eller i relativ trygghet.

2.4.2 Antal med

personer psykisk funktionsnedsättning

I en rapport från Medicinska forskningsrådet Sandlund, 1991 anges utifrån såväl svensk som internationell forskning att kriteriet för att tillhöra gruppen psykiskt långtidssjuka bör vara en långvarig nedsättning av social jimktionsfömzâga till följd av psykisk störning. Undantagen från denna personkrets föreslås i rapporten med vara personer ålderdemens, primärt missbruk, psykisk utvecklingsstörning och alla under 18 års ålder. Någon uppskattning antalet av

SOU 199273 Psykiskt störda 1 17

psykiskt långtidssjuka enligt en sådan definition lämnar rapporten inte. Utgångspunkten vid en avgränsning av psykiskt handikapp är att funktionsförmågan i boende, medmänsldigt och socialt nätverk, sysselsättning ocheller arbete är allvarligt och långvarigt nedsatt. För att kompensera för de funktionella svårigheterna behövs vård- och stödinsatser av olika slag. Karaktäristiskt för det psykiska handikappet är att del en individer behöver varaktiga och omfattande insatser inom enbart ett av de nämnda avseendena. I andra fall är det inte så mycket omfattningen insatserna kombinationen av som och samordningen ett begränsat stöd av mer på flera av behovsområdena måste garanteras. Det är allmänt känt som att när dessa insatser uteblir, riskerar välfärden och den sociala tryggheten för den psykiskt störde att sjunka till en oacceptabel nivå. Samtidigt ökar trycket kraftigt anhöriga, på den närmaste omgivningen i övrigt och en kostnadskrävande sluten vård. Det sociala stödet kan sägas utgöra startpunkten för den psykiskt störde i en process med en positiv eller en negativ spiral, där närvaron av goda insatser påtagligt gynnar en utveckling medan frånvaron av stöd allvarligt hotar förloppet. i vårdbehovs- Komplexiteten bilden är många gånger ganska självklar inom själva vårdverksamheten men den återspeglas inte i den statistik som finns att tillgå över antalet människor med skilda behov. Som redan framgått varierar yttringama och därmed kriterierna för sociala Önskvärt

funktionsnedsättningar. vore att

kunna ange antalet människor med olika specificerade typer av funktionshinder, eftersom skiftande behov behöver mötas med olika typer av insatser. Tre inventeringar dock ger vissa uppskattningar att utgå ifrån. I det redan nämnda Basprojektet i Norrköpings kommun kartlades gemensamt av socialtjänst, psykiatri och primärvård de individer hade flertal som ett av följande funktionsnedsättningar, dock utan att närmare specificera vilka svårigheter att klara det dagliga livet, svårigheter att klara boendet, oförmåga till arbete på öppna marknaden, svårigheter med interpersonella relationer kan leda till social isolesom ring eller till ständiga konflikter med omgivningen samt ett

118 Psykiskt störda SOU 199273

extremt beroende för att klara sig. Samtliga individer hade i någon form under det senaste året varit i kontakt med socialtjänstens verksamheter och ansågs vara aktuella där. Perbodde på institution eller inackorderingshem insoner som gick inte i studien. Med dessa förutsättningar gjordes uppskattningen att minst 724 individer var psykosocialt handikappade dvs. 603 100 000 invånare eller 51 000 som per en uppskattning på riksnivå. Den största delgruppen var den hade hemtjänstinsatser och för gruppen som helhet som gällde att nästan 50 % var 65 år eller äldre. I undersökning den psykiatriska vårdens initien annan ativ i Västmanland syftet att för hela länet kartlägga de var psykiskt långtidssjukas antal och deras behov av psykiatriska långtidsinsatser. Samtliga patienter psykiatrisk institution år 1984 och i öppen psykiatrisk vård samt i primärvård och socialtjänst år 1985 inventerades. Av 426 inlagda bedömdes 266 kunna skrivas ut om adekvat boende och boendestöd ordnades. De i öppen vård inklusive primärvård och socialtjänst identifierade patienterna uppgick till 327. Kriteriet var att de hade ett behov av psykiatriskt långtidsstöd som inte var tillgodosett då undersökningen gjordes. De båda grupperna psykiskt långtidssjuka motsvarade sammmantaget 233 100 000 invånare eller 19 800 personer per personer totalt omräknat för hela riket. Tilläggas skall att andelen äldre över 65 år var väsentligt lägre i denna studie än i Norrköpingsstudien. En något större andel människor med långtidspsykotiska tillstånd har identifierats med noggrant genomförd psykiatrisk diagnostik i en undersökning av tre områden i Stockholm, redovisas Borgå m.fl. Även här har psykiatri, som av primärvård och socialtjänst inventerats för att genomgången skall bli fullständig. Inom åldersgrupperna 18-64 år identiñerades 341 individer, vilket svarar mot 30 500 långtidssjuka i hela riket. De ovan redovisade uppskattningarna gäller i första hand antalet människor är psykiskt långtidssjuka, huvudsaklisom med psykosdiagnos, och som till följd härav har gen en varierande typer av funktionsnedsättningar. I Socialstyrelsens öppenvårdsinventering år 1991 finns

SOU 199273 Psykiskt störda 119

möjligheter att på årsbasis uppskatta antalet människor som har behov av olika specificerade insatser. Det skall observeras att beräkningarna endast gäller människor med pågående kontakt med psykiatrin, och således inte fångar in de människor som utan att kända psykiatrin i stället har konvara av takt med socialtjänst och primärvård. I fråga boende och om boendestöd kan konstateras att 11 000 individer behöver hjälp med att få en adekvat bostad, av vilka hälften behöver hjälp med eget kontrakt bostad och hälften hjälp till någon form av gruppboende. Dessa människor är inte hemlösa i ordets egentliga bemärkelse har inte ett efter sina men behov avpassat boende. Det gäller för drygt 7 000 samma inneliggande patienter på psykiatriska institutioner. Dessa har alla mer än ett års vårdtider och 3 000 är under 65 ca år. För 15 400 patienterna i av psykiatrisk öppenvård pågår insatser från den kommunala hemtjänsten och ytterligare 5 200 skulle behöva sådana insatser. För att bryta sin sociala isolering och ensamhet och bli del av ett kontaktnät deltar enligt uppgifter i inventeringen 26 500 individer i kontaktskapande verksamheter medan ytterligare 22 400 bedöms ha behov av denna typ av insatser. 18 300 individer vårdpersonalen behöva få del anses av av de verksamheter frivilligorganisationer driver eller som skulle kunna driva ett bättre stöd lämnades till om organisationerna. År 1991 fick 31 900 människor någon form av hjälp till en meningsfull sysselsättning, 26 000 står utan en sådan aktivitet men skulle behöva den. Beträffande arbetsmarknadsinsatser har 12 800 en pågående träning för arbete den 16 900 öppna marknaden, får inte del av denna typ av insats fast de bedöms i behov vara därav. För 9 300 individer har ett arbete görs insatser som för att förhållandena på anpassa arbetsplatsen till den psykiskt stördes behov, ytterligare 12 400 skulle behöva sådan hjälp. Det antal psykiskt störda människor som behöver grundläggande skol- eller yrkesutbildning utan att få det är 11 900. Utan tillgång till skyddat arbete står 12 800 personer trots att de behöver ett sådant. Andelen 65-åringar och äldre utgjorde endast 16 % i Soci-

120 Psykiskt störda SOU 199273

alstyrelsens inventering. Det är rimligt att anta att det främst påverkar bedömningen av behovet av hemtjänstinsatser, nämligen sätt att det till stor del är äldre som svarar för det påvisade hemtjänstbehovet. I den bild Socialstyrelsens material sociala funkger av tionsnedsättningar fordrar stödinsatser dominerar besom

hoven av meningsfull sysselsättning 58 000 individer och

verksamheter för att skapa sociala kontakter 48 900 individer. 29 700 individer behöver direkt träning till arbete den öppna marknaden och runt 20 000 andra typer av arbetsrelaterade åtgärder som t.ex. tillgång till skyddat arbete. I samtliga undersökta sociala funktioner är det behoven i med psykostillstånd som mycket kraftigt träder gruppen fram, medan människor som söker psykiatrins öppenvård för andra typer besvär än psykostillstând i klart mindre av omfattning har behov motsvarande stödinsatser. I den av identifierade psykosgruppen har 60 % sjukbidrag eller förtidspension. Ytterligare 17 % är långtidsssjukskrivna. Då man skall försöka fastställa hur många som är psykiskt handikappade kan man också begränsa sig till den grupp som har dokumenterad arbetsoförmåga i kombination med allvarlig psykisk sjukdom. Antalet sjukbidragstagare och förtidspensionärer med psykiatrisk diagnos är 85 000. Sedan decennier är fördelningen mellan diagnoskategoriema psykos och neuros stabil vid beviljandet av förtidspension; de förra för 25 % diagnoserna och de senare för svarar av 75 %. För individer under 35 år är dock fördelningen mellan huvuddiagnoserna annorlunda. Fram till 1980-talets början förekom bland dessa förtidspensionärer lika yngre många psykos- som neurosdiagnoser, men därefter har andelen neurosdiagnoser som grund för förtidspension stigit bland dessa yngre personer. De handikappade, som både är arbetsoförmögna och har psykossjukdom är drygt 21 000 individenVilka omstänen digheter skulle kunna innebära att denna siffra utgör en

över- eller en underskattning av gruppen

I den studie som Psykiatriutredningen gjort av psykiskt störda i socialförsäkringen de intygsskrivande läkaruppger na att ungefär 30 % av dem som beviljas pension skulle

SOU 199273 Psykiskt störda 121

kunna haft en större arbetsförmåga om adekvata rehabiliteringsinsatser funnits tillgängliga. Sett enbart till psykosgruppen kan man således vänta sig en icke försumbar minskning i antalet nya förtidspensioner under förutsättning att väsentligt bättre och anpassade åtgärder för rehabilitering tillkommer. En sådan prognos styrks av att ett betydande antal människor med t.ex. schizofrenidiagnos i lugna skeden av sin sjukdom kan upprätthålla sin försörjning genom arbete. Det kan således finnas skäl att betrakta drygt 20 000 arbetshandikappade bland de psykiskt långtidssjuka som en viss Å överskattning. andra sidan måste till psykiskt långtidssjuka med handikapp räknas in vissa undergrupper bland dem som förtidspensionerats till följd av neuros och personlighetsstöming. De verkligt allvarligt funktionshindrade bland dessa kan försiktigtvis beräknas till ett par tusen. Sammantaget kan antalet psykiskt handikappade individer som både har en allvarlig psykisk störning och dokumenen terad arbetsoförmåga i form av sjukbidragförtidspension uppskattas uppgå till ca 19 000-23 000. Resultaten från ovan redovisade undersökningar sammanfattas i tabell 2.2 nedan.

122 Psykiskt störda SOU 199273

Tabell 2.2 Uppskattningar på riksnivå av antalet psykiskt långtidssjuka med psykosociala handikapp utifrån olika svenska studier

Undersökningar Antal per Uppskattning 100 000 för riket

Psykosocialt handikappade; Basprojektet Norrköping 603 5 000 l

Psykiskt långtidssjuka utanför institution; Västmanland 233 19 800

Psykiskt långtidssjuka 18-64 år; Storstockholm 598 30 500

Patienter i öppen psykiatrisk vård; Socialstyrelsen Insatsbehov Boende 18 000 - Boendestöd 20 600 - Socialt nätverk 48 900 - Meningsfull sysselsättning 57 900 - Träning till arbete 29 700 - Anpassning av arbetsplatsen 21 700 - Grundläggande skol- eller yrkesutbildn 18 800 - Skyddat arbete 19 000 -

Sjukbidragstagare och förtidspensionärer; Med psykiatrisk diagnos totalt 85 000 - Med psykosdiagnos 21 000 -

För att underlätta jämförelser mellan de i tabellen redovisade studierna skall följande framhållas. Andelen från Norrköpingsstudien halveras om man utesluter 65-åringar och äldre. Kartläggningen i Västmanland omfattar endast dem

som

SOU 199273 Psykiskt störda 123

bedömts ha långvariga psykiatriska vårdbehov, dock utan att behöva bo på institution. Här kan således tillkomma människor som har sociala stödbehov i samband med resttillstånd efter psykisk sjukdom. Borgås studie i Storstockholm innefattar visserligen tre kommuner med olika tätortsgrad, men är ändå en storstadsstudie. Det finns därför anledning att anta att uppskattningen för hela riket blivit något för hög. I ovan nämnda tre studier tillämpas samlingsbegreppen psykiskt långtidssjuk och psykosocialt handikappade Borgå med strikt psykosklassiñkation och de ger inte möjlighet att närmare uppskatta behoven av specificerade stödinsatser. Det gör däremot Socialstyrelsens inventering. I Socialstyrelsens uppskattningar av olika insatsbehov ingår både en hög andel förtidspensionerade och människor med psykostillstånd. Andelen 65-åringar och äldre är endast 16 % i Socialstyrelsens material. En avgränsning av gruppen psykiskt långtidssjukahandikappade till medicinskt konstaterad arbetsoförmåga hos människor med psykosdiagnos samt vissa mycket grava neurostillstånd ger en säker uppskattning av gruppens storlek. Nackdelen med en sådan avgränsning ligger i att det psykiska handikappbegreppet ensidigt anknyts till just arbetsoförmåga. Ett psykiskt betingat handikapp av detta slag följs ofta men långtifrån alltid av andra långvariga bris- - ter i den sociala funktionsförmågan och det år helheten i dessa inskränkningar som särskiljer den psykiskt handikappade från andra handikappade. Vid allmän värdering en av levnadsförhållanden väger emellertid betydelsen arbete av tungt, liksom tillgång till meningsfull sysselsättning när arbete öppna marknaden inte står till buds. Detta markeras också mycket starkt av patient- och anhörigföreningama. Med det starka inslag av unga och fysiskt vitala människor som finns bland de psykiskt långtidssjuka är, näst efter egen bostad, tillgången på sysselsättning i någon form det viktigaste för ett värdigt liv. Vetenskapliga studier visar att avgörande för långtidsförloppet vid allvarlig psykisk störning är i vilken utsträckning ett psykosocialt stöd och en avpas-

sad miljö ges. överväldigande erfarenheter pekar samtidigt

att en förtidspensionering före 40-45 års åldern inte bara släcker ner det sociala livet kring den psykiskt sjuke. På det personliga planet skapar avsaknaden av sysselsättning ett

124 Psykiskt störda SOU 199273

vacuum för självkänslan och självrespekten där individens förmåga att växa och utvecklas berövas sin näring. Slutsatsen blir att de förtidspensionerade med allvarlig psykisk störning utöver boendeinsatser behöver tillgång till sysselsättning. Det gäller 21 000 individer. Samtidigt finns en större grupp som har liknande behov men med tyngdpunkt på sysselsättning och socialt kontaktskapande verksamheter. I de uppskattningar av behov som redovisats ovan ingår ålderspensionärer, vilka har tillgång till redan etablerade aktiviteter i kommunernas äldreomsorg. De högsta behovssiffroma kommer från Socialstyrelsens kartläggningar. Med hänsyn till att dessa uppskattningar innefattar en del individer som har lättare psykiatriska diagnoser och vars behov av insatser kan antas vara av mer tillfällig natur har utredningen stannat för att en större grupp borde omfatta ca 40 000 individer. Dessa har i dag svårt att få sina behov tillgodosedda.

SOU 199273 125

3 Psykiskt

stördas

levnadsförhållanden och krav

på

förändring

Detta kapitel har två huvudsyften. Det är med tillena att gänglig statistik redovisa vad som är känt i ett nationellt perspektiv och som belyser de psykiskt stördas levnadsförhållanden. Det andra är att de summera psykiskt stördas egna, de anhörigas och deras företrädares beskrivningar av sin situation vilka samt synpunkter och krav på förändringar som man har.

3.1 De

psykiskt stördas

levnadsförhållanden

Levnadsnivån och välfärden är klart sämre för psykiskt störda än för andra jämförbara grupper. I 13 undersökta livskvalitetsfrågor är skillnaden 19-60 procentenheter.

l Inledning

En allmän bild hur de psykiskt stördas levnadsvillkor av ser ut erhålls bäst genom en jämförelse med motsvarande förhållanden i normalbefolkningen. Statistiska centralbyrån SCB genomför återkommande undersökningar av det svenska folkets levnadsförhållanden, s.k. ULF-undersökningar. 198889 års studier inriktades utöver kartläggning av sociala villkor särskilt på ett studium hälsoförhållanden. detta av I material är det möjligt att gruppera befolkningen utifrån svar

126 Psykiskt stärdas levnadsförhållanden SOU 199273

intervjuades uppfattning sin som belyser den egen om psykiska hälsa. Utfallet blev att 79 % inte anser sig ha några nervösa besvär, 10 % att de hade nervösa besvär uppgav inte någon långvarig karaktär. 1,8 % svarade att de men av lider av långvarig psykisk sjukdom, handikapp eller besvär. Sammantaget utgör de här tre undergruppema en referensför normalbefolkningen över 20 år. grupp den vuxna I en kompletterande specialstudie, benämnd ULF-F, genomförde SCB år 1989 också riktad studie av människor en i åldrarna 20-44 år med förtidspension som uppger att de lider av långvariga psykiska problem. Uppgifter om denna levnadsförhållanden skall här jämföras dels med grupps enligt dels med tillgänglig infornormalbefolkningen ovan mation från olika psykiatriska patientgrupper.

l Boendeförhållanden

I boendeförhållanden finns klar skillnad mellan fråga om en den del befolkningen anser sig fri från psykiska av som besvär eller uppger endast tillfälliga besvär och övriga jämförda Den i stort sett besvärsfria delen av befolkgrupper. bor i boende medan 10 % förtidspensionärer ningen eget och människor har långvarig psykisk sjukdom bor som institution och ytterligare liten del kollektivt. I normalbeen förekommer inga könsskillnader i detta avseende. folkningen Både bland långtidssjuka och förtidspensionärer är det en större andel männen saknar eget boende. I den yngav som åldersgruppen 20-44 år är det dubbelt så vanligt bland re männnen 16 % bland kvinnorna 8 % att vara utan som egen bostad. Vid inventering 1991 patienter i öppen Socialstyrelsens av psykiatrisk vård 8 % sakna egen bostad. Bedömuppgavs ningen att 4 % patienterna behöver hjälp till ett eget var av boende och ytterligare 4 % hjälp till någon form av gruppboende. Sett över ett år är det antal människor som den psykiatriska vården har kontakt med och som behöver en insats för sitt boende omkring ll 000. Det är viktigt att påpeka att inte alla dessa är bostads- eller hemlösa. Flertalet bor i föräldrahem, hos anförvanter eller år inneboende utan eget bostadskontrakt. Helt i avsaknad av egen bostad är 7 000 inneliggande patienter psykiatriska institutioner.

SOU 199273 Psykiskt stärdas levnadsförhållanden 127

Dessa har alla mycket långa vårdtider 3 000 trots att är under 65 år. I dessa siffror är inräknat att tre fjärdedelar av de 2 500 som är intagna på enskilda vårdhem saknar egen bostad. Betydande regionala skillnader finns vad gäller bostadssituationen.

Slutenvårdspatientema i Jönköping, Kris-

tianstad, Halland och Göteborg är sämst ställda medan situationen är bäst i Södermanland,

Skaraborg, Örebro, Väst-

manland, Dalarna och Västerbotten.

3.1.3 Civilstånd

Graden uppgiven av psykisk ohälsa skiljer sig kraftigt mellan grupper med olika civilstånd. Av dem som uppger sig inte ha några psykiska besvär alls lever drygt 50 % som gifta eller i samboförhållanden. Av dem som anger sig ha tillfälliga psykiska besvär är andelen gifta eller samboende 10 % lägre dvs. drygt 40 %. I ingen av dessa grupper förekommer några könsskillnader. Bland de långtidssjuka är andelen ytterligare ungefär tio procentenheter lägre, drygt 30 %. Detta gäller för männen och hela förtidsgruppen pensionärer. Individer med svår psykisk ohälsa är mycket oftare frånskilda eller änkaänkling än de är som psykiskt besvärsfria. Variationer mellan könen förekommer härvidlag, så är t.ex. fjärde kvinna bland var förtidspensionärema frånskild men endast 8 % i gruppen utan psykiska besvär. Lika hög, 25 %, är andelen änkor bland de långtidssjuka, men detta gäller också bland kvinnor i den grupp som angivit sig ha tillfälliga besvär. Olika regionala material skiljaktiga bilder civilger av ståndsförhällanden bland psykiatriska öppenvärdspatienter.

Socialstyrelsens riksomfattande öppenvårdsinventering redo-

visar 34 % giftasammanboende, vilket placerar dessa patienter i nivå med

ULF-undersökningarnas långtidssjuka och

förtidspensionärer. Samma låga andel giftasambor framkommer i ett storstadsmaterial medan

andelen i tre andra

landstingsområden är uppemot 50 %, dvs. fullt i nivå med samlevnadsförhållandena i den besvärsfria befolkningen.

128 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

3.1.4 Utbildning

Ett sätt att jämföra utbildningsnivån i de olika grupperna är att på hur många som enbart har genomgått folkskola, se eller realskola. Knappt 40 % i normalbefolkgrundskola

ningen hela ULF-materialet befinner sig på den nivån.

Motsvarande andel är drygt 50 % i gruppen psykiatriska ÖVI -91 och ytterligare tio

öppenvårdspatienter SoS pro-

centenheter högre 63 % i gruppen förtidspensionerade. Ser man i stället till hur många som har kortare eftergymnasial eller från universitet är det knappast utbildning examen skillnad mellan patienter i öppen psykiatrisk värd och någon normalbefolkningen medan andelen med sådan högre utbildning är klart lägre bland de förtidspensionerade.

3.1.5 Arbete och förvärvsgrad

och kan halv eller två Sjukbidrag förtidspension ges tredjedels tid. Av de förtidspensionerade uppger några prode arbetar heltid och drygt 10 % att de har deltidscent att arbete. I normalbefolkningen gäller att i stort sett alla män arbetar heltid medan det bland kvinnor är nästan lika vanligt att ha deltidsarbete att arbeta heltid. I den grupp som som inte har problem ligger andelen är i några psykiska som arbete lika för män och kvinnor, 71 %. Både bland dem som uppgivit lättare besvär och allvarligare psykiska problem är andelen förvärvsarbetande lägre, bland männen tio procentenheter och bland kvinnorna tjugo procentenheter Bland män med psykiska problem arbetar är hellägre. som tidsarbete fortfarande dominerande medan proportionen kvinnor deltidsarbetar är högre än bland kvinnor i som normalbefolkningen. Patienter i Öppen psykiatrisk vård saknar ofta arbete. I den besvärsfria befolkningen arbetar 71 % medan bara 39- 47 % patienterna har arbete enligt uppgifter från fyra av landsting och Socialstyrelsens riksinventering. I registreringfrån finns information orsaken till arna psykiatrin även om att patienterna inte är yrkesverksamma. 29-53 % uppges vara arbetslösa.

SOU 199273 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 129

3.1.6 Sociala kontakter, fritid och ekonomi

Socialt nätverk definieras i ULF-undersökningarna som tillgång till någon nära vän utanför familjen. Generellt visar resultaten att män jämfört med kvinnor utom i - gruppen förtidspensionärer oftare saknar en nära vän att kunna vända sig till. Både för män och kvinnor gäller att fler och svårare psykiska besvär man sig ha, desto större uppger blir andelen som inte har någon nära vän. Denna tendens är starkast bland kvinnor. Bland psykiskt besvärsfria kvinnor har 17 % inte någon vän medan motsvarande andel är 44 % bland förtidspensionerade kvinnor. Av undersökningen att döma är de senare de mest i varje fall vad gäller ensamma, en betydelsefull kontakt utanför hemmet. Den livskvalitet som ligger i att under det senaste året ha kunnat företa en semesterresa minst vecka fördelar om en sig olika över grupperna. Andelen som har kunnat göra en sådan är högst bland de besvärsfria, resa drygt tio procentenheter lägre i gruppen med lättare psykiska besvär och ytterligare lägre bland de långtidssjuka. Variationen mellan kvinnors möjligheter i detta avseende är obetydlig med ett

viktigt undantag. Återigen år det de förtidspensionerade

kvinnorna som har ett extremt förhållande 68 % bland dem har inte gjort någon semesterresa medan motsvarande andel är 34 % bland kvinnor sig inte ha några som uppger psykiska besvär. I undersökningen fick de tillfrågade de under uppge om det senaste året ägnat sig någon fritidssysselsättning utanför hemmet. Bland besvärsfria och med lättare gruppen psykiska problem uppgav 1 % att man inte haft någon fritidssysselsättning. Bland män med långvariga psykiska problem hade 15 % inte under tolv månader deltagit i någon

aktivitet. Övriga med allvarlig psykisk störning inkl. förtids-

pensionärer låg några procent lägre, dvs. klart över övriga befolkningen. Den ekonomiska situationen har undersökts på två sätt tillgång till en kontantmarginal om 9 000 kronor att kunna använda för en oförutsedd utgift samt i vad mån det under senaste året inträffat att man haft svårigheter att klara de löpande utgifterna för t.ex. hyra och mat. För frågan om kontantreserven är tendensen tydlig. Bland helt besvärsfria saknar 10 % extra kontanter. Andelen är betydligt högre 5 12-0923

130 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

bland dem med lättare psykiska besvär och bland de långtidssjuka, 20 resp. drygt 20 %. Förtidspensionärema visar en skillnad mellan män och kvinnor. Bland män saknar 32 % kontantmarginal medan hela 44 % av kvinnorna är en lika illa ställda. Förmågan att klara löpande utgifter pekar främst en könsskillnad. Bland personer med långvariga psykiska problem är skillnaden störst; 26 % män och 15 % kvinnor har haft svårigheter att få ekonomin till det dagliga att ihop. Också bland människor med lättare störning har männen svårare att klara de dagliga utgifterna än kvinnorna även om skillnaderna är mindre. Endast var tionde individ i den besvärsfria gruppen uppger sig ha den här svårigheten. Mot bakgrund av att förtidspensionärer i nästan samtliga undersökta avseenden hör till de sämst ställda, är det anmärkningsvärt att proportionellt färre i denna svågrupp uppger righeter att klara löpande utgifter än bland t.ex. människor sig ha långvarig psykisk ohälsa. Det kan tolkas som uppger att pensionen ger en ekonomisk grundtrygghet. som De åtta olika sidor av levnadsförhållandena som berörts visar ett mycket tydligt mönster de psykiskt störda har ovan sämre villkor än befolkningen i övrigt. I en annan delstudie de ovan redovisade förtidspensionärema med psykisk av sjukdom har de yngre, 20-44 år, jämförts med somatiskt handikappade i motsvarande åldrar och med jämnåriga i övriga befolkningen. Se tabell 3.1 nedan.

SOU 199273 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 131 Tabell 3.1 Levnadsförhållanden bland yngre 20-44 år uppdelat på förtidspensionärer med psykiatrisk resp. somatisk diagnos och jämnåriga i befolkningen. Procent

Unga förtidspensionärer Jämnåriga med psykisk med somatisk hela befolk-

Kan författa skrivelse,

Exkl. utvecklingsstörda Källa Socialstyrelsen

Bland tretton undersökta livskvalitetsfrågor har de psykiskt störda klart sämre situation i sju avseenden i relation till de somatiskt handikappade. Skillnaderna för olika frågor ligger mellan 20 och 50 %. Mellan yngre förtidspensionärer med psykisk störning och jämnåriga i hela befolkningen är skillnaderna ännu större. 65 % av psykiskt störda har t.ex. inte gjort någon semesterresa vilket endast gäller för 30 % i normalbefolloiingen. 63 % har inte tillgång till bil vilket är förhållandet för endast 13 % bland psykiskt besvärsfria. Nästan varannan psykiskt störd ung människa saknar nära vän, i en normalbefolkningen endast 17 %. Levnadsnivån mätt detta sätt skulle kunna sägas ligga på tredjedel till - en en fjärdedel av vad jämnåriga i befolkningen gör.

132 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

3.1.7 Anhörigas situation

Som framgått är det inte ovanligt att psykiskt störda saknar bostad. Särskilt yngre vuxna bor många gånger en egen kvar i föräldrahemmet hos en eller båda föräldrarna och kanske med yngre syskon. Anhörigas och närståendes situation påverkas ofta dramatiskt av en familjemedlems psykiska Även den psykiskt störde flyttat hemifrån kan sjukdom. när påfrestningarna på anhöriga stora, ett faktum som inte vara fått berättigad uppmärksamhet. Erfarenheter av vad det kan innebära finns bl.a. samlade hos Intresseföreningen för schizofreni IFS och redovisas i Psykiatriutredningens delbetänkande Krav pá förändring synpunkter från psykiskt störda och deras anhöriga SOU 199178. I samband med de studier Axelsson, 1989 som genomförts i Västmanland kring patienters upplevelse av den psykiatriska vården omfattades också anhöriga 155 stycken av systematiska intervjuer både vid patientens vårdtillfålle och vid 3-5 månaders uppföljning. Några av resultaten skall en omnämnas här. Nästan alla anhöriga är starkt medvetna om patientens psykiska störning och finner den aktuella inläggningen för vård vara motiverad. En femtedel av de anhöriga uppger att de blivit fysiskt skadade eller känt hot om fysiskt våld från patientens sida under sjukdomsperioden. Drygt hälften av de anhöriga till patienter som varit inlagda uppger att de efter vårdttillfállet hade daglig kontakt med patienten. Ofta avstod man från egna fritidsaktiviteter 38 %, stannade i hemmet 28 % och avstod från yrkesarbete 20 % för att ta hand om och hjälpa patienten. Nästan varannan anhörig kände sig till följd av patientens sjukdom påverkad i sina möjligheter att umgås med andra människor än patienten. Det finns en mycket utbredd oro bland anhöriga att patienten efter utskrivning skall återinsjukna. Drygt hälften en att de har egna psykiska problem med anledning av anser patientens sjukdom och 35 % uppger sig för egen del behöva kontakt med psykiatrin med anledning av sådana problem.

SOU 199273 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 133

3.2 De

psykiskt stördas och deras anhörigas synpunkter och krav på förändring

Enligt våra direktiv skall vi göra en utvärdering av de förändringar som skett inom den psykiatriska vården och utredningsarbetet bedrivas med utgångspunkt i de psykiskt stördas behov. De psykiskt störda och deras anhöriga är sannolikt de som bäst kan värdera förändringarna. Vi har därför sett det naturligt de som att psykiskt störda och deras anhöriga själva får komma till tals i betänkandet. Deras synpunkter utgör ett viktigt underlag för våra överväganden och förslag. Detta avsnitt beskriver upplevelser enskilda som patienter inom psykiatrin haft inför mötet med psykiatrin och dess företrädare och med företrädare för andra samhällsorgan. Det refererar också synpunkter och krav förts fram som av patient- och anhörigorganisationer. Framställningen bygger på det material som tillställts oss av psykiskt störda och deras anhöriga och deras organisationer. Materialet har av utförligt redovisats i vårt delbetänkande Krav på förändring - synpunkter från psykiskt störda och deras anhöriga SOU 199178. Det redovisas här i sammandrag. För en fullständigare redovisning hänvisas till betänkandet. Inledningsvis ges en redogörelse för psykiskt stördas upplevelser av mötet med psykiatrin 3.2. l. Därefter refereras av patientorganisationen RSMH Riksförbundet för Social och Mental Hälsa framförda synpunkter och krav 3.2.2. - I avsnitt 3.2.3 lämnar de anhöriga till psykiskt störda sin redogörelse för mötet med psykiatrin. Slutligen tas krav från anhörigorganisationen IFS Intres- seföreningen för schizofreni upp 3.2.4. -

3.2.1 De

psykiskt stördas upplevelser av mötet med psykiatrin

Det första mötet med psykiatrin blir oftast för avgörande resultatet av behandlingsinsatserna. Den enskilde patienten när en förhoppning att i mötet med psykiatrin bli sedd och förstådd. Han vill bli synlig och få hjälp med problem som

134 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

han för tillfället saknar förmåga att lösa egen hand. Han vill bli sedd som en hel människa med unika problem och med livserfarenheter son1 har präglat honom. Det är viktigt att ta del individens hela bakgrund och liv för att förstå av yttringarna det psykiska lidandet. Härvidlag upplever av alltför många psykiatrins patienter att de sviks av företräav darna för psykiatrin. Dessa betonar ofta det sjuka bekostnad av det friska hos individen. Patienten blir ett objekt som företer olika sjukdomssymptom som skall botas oftast med hjälp biokemiska behandlingsmetoder. Därför är det av viktigt att psykiatrins personal i den akuta fasen möter den psykiskt lidande med känsla för att han har en egen historia också går utanför de egentliga sjukdomssymtomen. som Relationen mellan patienten och psykiatrins personal kan också beskrivas i termer av makt. Som psykiskt störd förlomycket av makt och inflytande över det egna livet. rar man Andra går in och tar över ansvaret för och besluten om det normalt för och beslutar om på egen hand. Ju man ansvarar fler som intervenerar i den enskilde individens liv och beslutar i den enskildes ställe, desto svårare blir det för honom att själv avgöra vad som är rätt och riktigt. Hög personaltäthet och stor mångfald av personalkategorier kan alltså en motverka syftet med vården och behandlingen, som borde vara att få individen att växa och utvecklas och fatta egna beslut. Det möte som sker i den akuta insjuknandefasen mellan den psykiskt störde och företrädare för psykiatrin präglas inte sällan stor ojämlikhet, ojämlikhet som innebär att av en vårdpersonalen och ytterst den ansvarige läkaren har tolkningsföreträde då den psykiskt stördes livssituation tas upp. Det är inte patienten utan läkaren som fattar de avgörande besluten om hans liv. Som akutpatient inom psykiatrin tvingas man underkasta sig den psykiatriska bedömningen. Därmed blir man ett led i ett hierarkiskt system. Den psykiatriska vårdinstitutionen har en tendens att kategorisera människor i vi och dom. Personalen upplever sig som annorlunda än de psykiskt störda patienter som den möter. Ytterst kan det handla om en känsla av att själv förlora kontrollen och därmed hamna i samma kaos som de psykiskt störda patienterna. Därmed skulle man som personal riskera att hamna i hjälplöshet som sina patienter och bli samma

SOU l99273 Psykiskt störda. levnadsförhållanden 135

beroende av omgivningen.

En vårdstruktur inte sällan informellt

som bygger och formellt tvång och passivt omhändertagande gör att patienten blir alltmer inkapabel och hjälplös. Så här beskriver en patient detta förhållande

Man följer personalens anvisningar, går ut och kommer igen på rätt tid, sköter frigången, tar medicinen ordentligt, gör inte motstånd, går

med på elbehandling. När jag kommer ut och sätter i gång i arbetet igen så skjuter jag undan allt det där. Det är två olika sorters tillvaro, två olika sätt att leva. Man får någon sorts identitet patient, sjuk, som som som mentalpatient, någon som har problem. Detta försöker jag skala av mig de perioder jag år på fri fot och inte sjukskriven. Det år väl typ en av regression som inträffar då. Man känner sig fri från krav en massa och ansvar. Man går in i det här spelet och tar på sig rollen patient. som Då kan man lägga över på läkare och personal och bestämatt ta ansvar ma. Det är ingen som kan komma och kräva någonting extra då. Samtidigt invalidiserar sig själv, det år svår awägning. man en

Så här säger Sara åkt och olika

som ut på mentalsjukhus i fyrtio år sitt möte med psykiatrin

om

Det är jobbigt att alltid vara den ska ta emot, blir som man omyndigförklarad på något vis. Personalen kommer med sina medicinvagnar och ser ut som gudar inte fruktar något. De borde utbildas till som att vara sig själva i stället.

Så här säger kvinna

en ung vars psykiska störningar debuterade under gymnasietiden sitt möte med slutenvårdens

om

mentalsjukhus

Mentalsjukhuset är nog den värsta perioden i mitt liv. Där det var fruktansvärt från första början. Där tappade jag, kanske inte all själv-

respekt eftersom jag klarade mig därifrån, nästan. Där blev ett men man hjon. Hela miljön var 1800-talet med stengolv och stenvåggar. Sängarna måste också ha varit från 1800-talet och låg stycken i varje man sex rum. Inget privatliv alls. Det fanns folk jâttesjuka och hade som var som suttit där i 20 år. Jag var 21 år. Det var som att komma till helvetet. Och personalen ñck mig snabbt att ñrstå att den enda arbetsplatsen som farms i den kommunen var mentalsjukhuset. Där väcktes min aggression och jag blev medveten om att jag var arg. Där skaffade jag mig en massa tvångstankar Jag vågade inte gå förbi akvariet för att jag skulle sparka sönder det. Det fanns en gong-gong i matsalen personalen slog som på när det var mat, och jag rädd att jag skulle gå mitt i var upp natten och slå på den och väcka alla. Jag åt bara flytande föda för jag trodatt de att jag skulle kvävas om jag åt mat. Jag vågade inte bland andra vara i matsalen. Jag var så otroligt rastlös, trots att de pumpade i mig hästdoser av Nozinan, Mallorol och Valium och antidepressiva medel. Skuljag ta samma doser i dag skulle jag falla död Jag hade frukner. en

199273 136 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU

tansvärd ångestdriven energi och gick runt i mitt rum. Och nätterna när jag skulle sova så gick jag tills jag föll ihop av Nozinan. Då ñck de bära mig till min säng. Där sov jag lite ryckigt i två-tre timmar och sedan vaknade jag igen och gick rtmt. Vettskrämd ñr allt, var jag. På mentalsjukhuset ñck jag också el-chocker. De trodde att det skulle hjälmot min oro. En gång om dagen var det kioskpromenad. Då stod vi pa ett tiotal patienter och skakade av rädsla vid kiosken och beställde vår dagliga kexchoklad. Det var allt. Sången, medicinen och kioskpromenaden. Bland det man försöker finna i vården som hjälpsökande patient är någon som vågar och kan möta en i ensamheten. Någon som vill lyssna och förstå. Någon bland vårdpersonalen som kan omfatta det skrämmande och obegripliga och förstå det. Någon tillmäter min egen kunskap om mitt som eget liv värde och betydelse. Någon som ser människan bakom all splittring och förvirring och kan ingjuta hopp om att förändring kan vara möjlig.

3.2.2 Patientorganisationen RSMHs krav på

förändring

RSMH framhåller att en positiv utveckling är väg genom de nya stödformer som växer fram för psykiskt störda. Inte minst viktigt i detta sammanhang är tjärmandet från den traditionella mentalsjukhuskulturen med sitt slutna system och

alltför höga grad av totalt omhändertagande. Öppnare vård-

former och alternativa behandlingsformer börjar utvecklas. Som psykiskt störd är det i dag lättare än tidigare att göra sin stämma hörd och kunna bli delaktig i vård- och rehabiliteringsarbetet. Samtidigt konstaterar RSMH att de psykiskt störda inte sällan överges av samhället. Det återstår mycket att göra när det gäller delaktighet och medinflytande från patienterna beträffande vård- och rehabiliteringsinsatser. Det finns bland organisationens medlemmar stor otålighet att bli delaktiga en i den välfärdsutveckling når de flesta medborgare som som inte fått någon psykiatrisk diagnos sig. Enligt RSMH är det ytterst politisk fråga att till att man i framtiden inte en se skapar organisationsstrukturer saknar förmåga att också som med de mest utsatta människorna i samhällsgemenskapen. Samhället har enligt RSMH inte längre råd att genom en bristande helhetssyn på mänskliga problem skapa utanför-

SOU 199273 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 137

människor som blir utdeñnierade ur det demokratiska samhällets gemenskap.

Förbättra samordningen mellan vårdgivama

Människor som drabbas av psykiska störningar behöver stödinsatser från många olika samhällsorgan. Dagens snäva sektorsansvar och brist på samordning av stödinsatser gör det speciellt svårt för den enskilde individen att finna en lösning på sina problem. Ansvaret för rehabiliteringen släpps när den ansvarige inom den egna rehabiliteringssektorn anser sig ha gjort sitt. De psykiskt störda med sina speciella svårigheter att ta tillvara sina rättigheter och med sin sårbarhet blir därmed stora förlorare i dagens välfärdssamhälle. RSMHs grundläggande krav är att samordningen måste förbättras. Därför måste en särskilt samordningsansvarig för de allra svårast psykiskt störda utses.

Förbättrad akutpsykiatrisk service Psykiskt lidande och den psykiska kriser tar inte hänsyn till några klockslag eller tider över huvudtaget. De går inte att schemalägga till vardagar mellan klockan 08.30-16.00. Utanförskap och utsatthet känns störst på kvällar, nätter och helger för de psykiskt störda. Möjligheterna att snabbt hjälp i en akut kris måste förbättras. Detta är speciellt viktigt för att tillståndet hos den hjälpsökande inte i onödan skall försämras innan han får hjälp. En akutkrisenhet behöver inte nödvändigtvis organiseras tillsammans med övrig sjukvård. Ett sådant arrangemang leder ofta till geografiskt långa avstånd mellan den hjälpsökande och akutmottagningen, som oftast är knuten till länseller länsdelssjukhusets övriga akutmottagningar. En sådan organisatorisk lösning kan dessutom förstärka den hjälpsökandes känsla av att vara sjuk och awikande. En kommunal akutkrisenhet som i stället organiseras som en första-hjälpen station kan bidra till en minskad grad av stigmatisering av den enskilde. Baspersonal som mentalskötare och sjuksköterskor med vidareutbildning i psykoterapeutiskt förhållningssätt kan svara för den första kontakten och bedöma om psykiatrisk expertis behöver kopplas in från

138 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

psykiatrin. Därmed undviker man en för den enskilde ofta traumatisk inläggningsprocedur med ett första dygn på en stökig allmän intagningsavdelning.

En fortsatt avveckling av de traditionella mentalsjukhusen och därmed ett fjärmande från den medicinska modellens dominans över psykiatrin måste forceras

Den pågående avvecklingen av de traditionella psykiatriska vårdinstitutionema måste fortsätta. Den speciella institutionsstrukturen med ett totalt omhändertagande och alltför mycket av patemalism skapar inte sällan fler problem för den psykiskt lidande än det avhjälper. Läkningsprocessen försvåras av det beroendeförhållande som utvecklas mellan patient och personal den totala institutionen. Institutionspsykiatrins nära anknytning till somatisk akutsjukvård måste brytas. Det är viktigt att ta fasta individens friska sidor och det nätverk han ingår i för att rehabiliteringen skall bli framgångsrik. Mer av socialpsykiatriska synsätt måste in i psykiatrin. Det kan ske genom ett lokalt utvecklingsarbete som sedan kan leda till inrättandet av professurer i socialpsykiatri.

Utveckla alternativa vârdformer Mellanvårdsformer som underlättar steget från den slutna institutionsvården måste byggas för att den enskilde upp svårt psykiskt störde inte skall överges samhället. Det är av här fråga bl.a. veckovård och boendeformer med särom skilda stödinsatser.

Boendeformer med utvecklat vardagsstöd

Boendeformer som planeras efter individens förutsättningar och egna önskemål måste erbjudas de psykiskt störda. Gruppboenden, kollektiva boendeformer med insatser från den kommunala hemtjänsten är viktiga komplement till som eget boende. Individens valfrihet är här viktig både när det gäller valet av boendeform och eventuella kamrater av som

SOU 199273 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 139

skall dela gruppbostaden. Det räcker dock inte med ett anpassat boende om man inte också kan knyta andra former av vardagsstöd till boendet. Dagverksamheter med möjligheter till sysselsättning och aktiviteter som på sikt kan leda till ett avlönat arbete är viktiga delar av det nätverk som måste finnas runt en grupp människor med psykiska störningar. Härvidlag gör redan i dag RSMH en betydelsefull insats via de medlemsstyrda dagverksamheter som de lokala föreningarna bedriver i dag som ett alternativ till kommunalt och landstingsdrivna dagcentraler. Det är en viktig kamratstödjande verksamhet som bidrar till växt och utveckling och borde stödjas mer av samhället än hittills. Inom RSMHs dagverksamhet kan också olika sysselsättningsskapande åtgärder som utvecklandet av kooperativa arbetsformer vara ett viktig led tillbaka till arbetslivet. RSMH är berett att utveckla sitt engagemang med dagverkssamheten.

Rättighetslagstiftning och lag mot diskriminering för svårt psykiskt störda

De svårast psykiskt störda som har stora sociala problem med sin livsföring behöver samma rätt till särskilt samhällsstöd som svårt fysiskt funktionshindrade. RSMH har i remissyttrande tillstyrkt Handikapputredningens förslag om en särskild rättighetslagstiftning lag om särskilt stöd och serviför vissa funktionshindrade LSS. Organisationen ifråce -

gasatte Handikapputredningens beräkning av personkretsens

storlek. RSMH bedömde att kretsen omfattar fler än 7 000, vilket var Handikapputredningens uppskattning. RSMH menar också att det är viktigt att LSS anpassas till de svårt psykiskt störda och deras återkommande behov av rättsligt reglerade stödinsatser. De sjukdomstillstånd det här rör sig om, återkommer ofta i skov där individen under långa perioder kan vara symptomfri och dessemellan behöver stora stödinsatser. En individuell stödplan och ett personligt ombud som fungerar som samordnare och initiativtagare till de insatser som individen behöver är viktiga nycklar till en effektiv rehabilitering. Det personliga ombudet skall stå klientens sida och ha till uppgift att se till att olika myndighetsföreträ-

140 Psykisk störda levnadsförhållanden SOU 199273

dare lever upp till sitt ansvar enligt individuell stödplan en som arbetats fram i samråd med klienten. Individen skall ha rätt att själv välja personligt ombud och byta ut vederbörande om samarbetet inte fungerar. Funktionen med det personliga ombudet skall finnas i 6 § LSS i en ny punkt. Det personliga ombudet enligt LSS måste också samordnas med rätten till Stödperson enligt tvångslagen lag psykinya om atrisk tvångsvård LPT. Handikapputredningens fortsatta arbete med diskrimineringslagstiftning för handikappade måste enligt RSMH också komma de psykiskt störda till del. De paragrafer finns som i exempelvis socialtjänstlagen efterlevs inte för med grupper särskilt svåra funktionshinder. Härvidlag finns speciella problem bl.a. på boendesidan. Psykiskt handikappades möjligheter att få en egen bostad och också behålla den är små. Ett eventuellt avskaffande bostadsanvisningslagen i komav bination med ett avskaffande kommunala bostadsförmedav lingar och allmännyttans omvandling till privata bostadsrätter skulle innebära allvarlig försämring de en av psykiskt handikappades möjligheter att erhålla en bostad. Justitiedepartementets översyn av hyreslagstiftningen för att bl.a. se

över besittningsskyddet för hyresgäster kan leda till ytterli-

gare svårigheter för psykiskt störda att erhålla och behålla en bostad. Här skulle en diskrimineringslagstiftning i kombination med ett socialt utformat kommunalt bostadsförsörjningsprogram innebära en väsentlig förbättring för de psykiskt handikappades möjligheter att hävda sig.

En Psyk-Ädel-reform med kommunen som

betalningsansvarig

RSMH hävdar att en Psyk-Ädel-reform skulle ge ett

mycket betydelsefullt incitament till förändring i dagens slutenvårdspsykiatri. En sådan reform skulle innebära att kommunen efter 30 dagars sammanhängande vårdtid tar över betalningsansvaret för psykiatrins patienter. RSMHs bedömning är att ett akut kristillstånd eller en akut psykos inte behöver vårdas längre inom akutpsykiatrin. Det är den tid kan behövas för upprätta en första som att behandlingsplan som sjukvårdshuvudmannen har ansvaret för. Efter dessa 30 dagar övergår betalningsansvaret och planeringsan-

SOU 1992 73 Psykiskt störda. levnadsförhållanden 14 1

svaret till kommunen, som har att tillse att andra stödinsatser fungerar. Kommunen har naturligtvis rätt att låta den psykiskt störde vara kvar inom slutenvård som ges genom landstingets försorg, men får då betala för detta. Om rehabiliteringsbehovet kvarstår efter de första 30 dagarna skall den enskilde ha rätt till ett personligt ombud med ett särskilt samordningsansvar för den fortsatta rehabiliteringen.

Kommunal öppenvårdspsykiatri med samtidig överföring av den somatiska primärvården till kommunen nästa steg i en nödvändig reformering av den psykiatriska öppenvårdsorganisationen RSMH menar att det är nödvändigt att bryta den medicinsktbiologiska dominansen i dagens psykiatri. De psykiskt störda har utöver sina psykiska grundstömingar också problem av psykosocial natur. Psykiatrins metoder att utveckla och administrera sin kompetens på det psykosociala området är dåliga. Därför bör öppenvårdspsykiatrin succesivt föras över till primärkommunen. Därmed skulle kommunens kompetens på det psykosociala området öka samtidigt som det skulle bli lättare att samordna de sociala insatserna. En kommunbaserad öppenvårdspsykiatri skulle innebära en tydligare inriktning mot Socialpsykiatri och psykodynamik än i dagens organisationsstruktur. RSMH hävdar också att hela primärvården sikt bör föras över till primärkommunerna som därmed skulle betydligt större möjligheter att samordna primärvård, öppenvårdspsykiatri och socialtjänst på ett rationellt sätt. Dagens vattentäta skott mellan olika samhällsektorer ersätts då av en gynnsam korsbefruktning mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst. Den specialiserade slutenvårdspsykiatrin skulle bli kvar i landstingens regi. RSMH menar att det är viktigt att skapa möjligheter till insyn i denna verksamhet för att motverka slutenhet och isolering och ytterligare utveckling av det biologisktmedicinskt dominerande tänkandet. Kvalitetssäkring och uppföljning av vård- och rehabiliteringsinsatser är av särskild vikt inom den slutna specialistpsykiatrin. Hår kan både patient-och anhörigorganisationer spela en stor roll om de ges möjlighet till en slags syneförrättning av vård-

142 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

organisationen. Det personliga ombudet får också viktig roll broen som byggare och samordnare mellan de primärkommunala öppenvårdsinsatsema och den landstingsdrivna slutenvården. Genom utbildning av specialistläkare inom psykiatrin och även utbildning av övrig vård- och omvårdnadspersonal kan man också skapa möjligheter till kunskapsöverföring mellan de båda verksamheterna obligatorisk praktiktjänst genom såväl inom den primärkommunala öppenvårdspsykiatrin som inom den landstingsdrivna slutenvården. Därigenom motverkas riskerna för att en A- och B-psykiatri utvecklas.

Effektivare rehabilitering nyckeln till psykiskt välbefinnande och högre livskvalitet för psykiskt störda

RSMH menar att arbetslinjen i största möjliga utsträckning måste gälla även för människor med psykiska störningar. En viktig del i människors livskvalitet är att bidra till det gemensamma samhällsbygget efter de egna förutsättningarna. Att ha ett arbete eller en sysselsättning att till skänker välbefinnande. Det ger struktur vardagen och motverkar samtidigt känslan av att stå utanför samhället. Det passiva bidragsberoendet där sjukpenning, sjukbidrag och förtidspension är det dominerande inslaget för människor med psykiska störningar måste ersättas med rehabiliteringsinsatser. Den höga andelen sjukbidragsberoende och förtidspensionerade bland personer med psykiatrisk diagnos har inte bidragit till välbefinnandet i denna grupp. Viljan att arbeta eller ha en sysselsättning kan inte betonas. nog Att erbjudas sysselsättning några timmar dag under per en övergångsperiod är betydligt bättre än att sysslolös och endast vara beroende bidrag för att klara sin försörjning. av Vad som behövs är tillgång till arbete anpassat till individens förutsättningar och ett mindre stelbent rehabiliteringssystem än dagens olika former exempelvis AMI-S och som Samhall. Rehabiliteringsansvaret mäste utvidgas till att gälla psykiskt störda så att även de utan arbete omfattas försäkav ringskassans rehabiliteringsansvar. Ett rehabiliteringsbidrag bör införas som starkare betonar själva rehabiliteringsan-

SOU 199273 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 143

svaret. RSMH menar att även social och medicinskt inriktad rehabilitering skall omfattas av de ytterligare medel för inköp av rehabiliteringstjänster organisationen vill skall tillföras försäkringskassoma utöver den renodlade yrkesinriktade rehabiliteringen. Försäkringskassan föreslås få en samordningsroll för denna aktiva rehabilitering och skall också kunna köpa tjänster under friare former och under längre tid än vad nuvarande system tillåter. Arbetskooperativ drivna patienternas organisationer skall kunna av egna sälja rehabiliteringstjänster. Försäkringskassan skall ha ett ansvar för att tillsammans med den försäkrade till att den individuellt anpassade se rehabiliteringen fullföljs. Detta ansvar gäller också samordningen av de olika rehabiliteringsinsatsema runt den enskilde.

Har samhället råd med reformer

Frågan om samhället har råd med de av RSMH föreslagna reformema är enligt RSMH fel ställd. Man bör i stället fråga om samhället har råd att inte genomföra de föreslagna förändringarna. Dels därför att gruppen psykiskt störda i första hand de psykiskt långtidssjuka har den sämsta väl- fárdsutvecklingen av alla grupper i samhället. Dels därför att om man fortsätter hittills kommer samhället att som producera allt fler undantagsmänniskor som endast fungerar som passiva bidragsmottagare. De resurser som samhället i form av stöd från stat, landsting och kommuner initialt behöver sätta in gäller de särskilda insatser för de svårast psykiskt störda förstärkt som en LSS skulle kräva. RSMH bedömer 15 000 att ca personer utöver den personkrets 7 000 Handikapputredom ca som ningen räknat med skulle behöva ett förstärkt samhällsstöd via LSS. Omfattningen av insatser och kostnaderna för dessa varierar, men det torde stå klart att kostnaderna per individ räknat inte blir lika stora för den tillkommande gruppen som för med svåra fysiska funktionshinder. gruppen Dessutom tillkommer kostnader för försäkringskassans aktivare rehabilitering i form särskilt rehabiliteringsbiav drag och ökade resurser till köp av rehabiliteringstjänster. RSMHs övriga förslag psyk-ädel-reform och kommuom

144 Psykisk stördas levnadsförhållanden SOU 199273

nalisering innebär kostnadsmässigt endast att kostnader flyttas mellan olika huvudmän. RSMH menar att ett genomförande av förslagen på sikt förmodligen skulle innebära att samhället sparar resurser att de insatser sätts genom som samordnas av den speciella stödpersonsfunktionen. Psykiskt störda kan i större utsträckning övergå från passiva att vara bidragsmottagare och stora vårdkonsumenter till att lämna bidrag till den gemensamma välfärden.

3.2.3 De

anhörigas upplevelser av mötet med psykiatrin

Anhöriga till psykiskt störda berättar om sin känsla av utanförskap och att de inte sällan snarare ses som belastning än en resurs i vård- och omsorgsarbetet. Till detta kommer att anhöriga upplever att de beläggs med skuld för att deras nära anhöriga drabbats av svåra psykiska stömingar. Psykiatrins handfallenhet och avståndstagande till de anhöriga bidrar inte sällan till att förstärka det trauma som de anhöriga upplever inför den nära anhörigas psykiska kaos. När inte psykiatrin kan svara på de viktigaste frågorna om hur deras anhöriga kunde drabbas så hårt, vad det finns för förhoppning om bot och bättring, vad de själva som anhöriga gjort för fel, vad de som anhöriga kan bidraga med för att nå en maximal rehabilitering förstärks känslan skuld. av Trots att psykiatrin inte engagerar de anhöriga i rehabiliteringsarbetet förväntas de anhöriga att ställa upp för den psykiskt störde den dag han skrivs ut. Psykiatrin anhöriga ger till psykiskt störda dubbla budskap. Psykiatrins avvisande hållning tas till intäkt för att man som anhörig har en dålig påverkan på den psykiskt störde samtidigt som man skall fungera som primär vårdgivare för sina psykiskt störda anhöriga när samhället sviktar. De anhöriga har självklart information den psykiskt om stördes bakgrundshistoria kan viktig för att förstå som vara den psykiskt störde. De anhörigas situation liknar de psykiskt stördas den brist på delaktighet förstärker genom som känslan av utanförskap. Psykiatrins oförmåga att se de anhöriga som en resurs i vård- och rehabiliteringsarbetet är alltså något de som anhöriga själva upplever som ett dilemma. De menar att det är

SOU 199273 Psykisk stördas levnadsförhållanden 145

alltför vanligt att de förmenas rätten att följa patienten i behandlingen och därmed delta i patientens rehabilitering. Det borde naturligt för psykiatrin vara att skapa ett öppnare förhållningssätt till de anhöriga, bl.a. eftersom det i stor utsträckning är till de anhöriga den psykiskt störde återvänder

efter den akuta vårdtiden.

En anhörig uttrycker det på detta sätt

När man väl fått in sin närstående på sjukhus möts nästa man av problem Man får inte svar på allt det frågar Det här år man om. en omskakande upplevelse. Vad är det för fel på patienten Vad har ni tänkt göra Vilken behandling tänker ni sätta in Hur lång tid tar det Blir han frisk Vi möts helt slutenhet. av

En annan anhörig säger så här sin situation

om

Jag är nu 62 år och min dotter 40 år. Hon har varit schizofren i 20 år och skrevs ut till eget boende för 5 år sedan. Hon har svår ångest, kommer hem till mig alla kvällar och helger. Nättema år svårast för henne och hon behöver veta att jag finns även hon bara går osalig om som en ande fram och åter i min lägenhet. Jag heltidsarbetar och har inte haft en ledig kväll, helg eller kunnat resa på en semestervecka på fem år. Jag oroar mig nu så för hur det ska gå omjag inte orkar och blir sjuk. Men värst, det som plågar mig mest, hur ska det för henne när jag dör Hon har ingen annan, varken släkting eller vän.

Ytterligare en anhörig berättar

Jag är en mamma till en pojke tillbringat de senaste nio åren som av

sitt unga liv med att irra omkring i korridorema på mentalsjukhus.

ett De mest försummade mentalpatientema är de schizofrena. Kära av socialchefer, politiker och makthavare, det hjälper inte ni talar ñkonatt språk och era datorer spottar fram siffror hur mycket vården kostade om det och det året och hur mycket mer det kostade året därpå och hur förskräckligt mycket den kostar i dag. Oss anhöriga lurar ni inte, vi hur vet verkligheten ser ut. Vi har fått ett nytt proletariat i välfårdssamhället, nämligen de mentalt störda patienterna, som i allt snabbare takt skrivs ut från sjukhusen innan man hunnit ordna deras sociala situation. Det är väl för mycket begärt att en högt uppsatt byråkrat skall fatta hur det känns att se sitt barn förlora sitt förstånd. Men kan åtminstone beman gära att vederbörande å ämbetets vägnar gör ett eller annat studiebesök på de samhälleliga inrättningar där de schizofrena ñrvaras, de inte om redan sparkats ut och bor i ett råtthål i smuts, kaos och isoleensamma ring. Det skulle inte heller skada att göra ett hembesök hos några dem av som bor hos sina anhöriga och som tillbringar sitt liv i apati och hopplöshet. Då skulle vederbörande upptäcka att den vård samhället erbjuder är en spruta var tredje vecka. Vi anhöriga måste träffa varandra, vi måste lära oss att inte ta på oss

146 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199273

någon skuld, att tala öppet vår sorg men också att inte försjunka i om den. Vi och gå i närkamp med oförstående och måste räta på ryggen okunniga byråkrater, gärna i samarbete med väl valda representanter från vårdsidan, tillsammans måste vi kämpa för de schizofrenas rättigheter, de kan inte själva föra sin talan.

3.2.4 Anhörigorganisationen IFSs krav på

förändring

Här redovisas kraven i sammandrag. Vidarutbildning av psykiatrer och vårdpersonal för ökad delaktighet anhöriga i vården, för en bättre kommuav nikation och för en mindre avvisande attityd. Enligt IFS bör i första hand psykiaterkåren genomgå kompletterande utbildning för att kunna kommunicera bättre med anhöriga, inte bidra till att skuldbelägga dem och att se de anhöriga som en resurs i vårdarbetet. Organisera utbildningar för anhöriga till schizofrena. Det finns del positiva erfarenheter från anhörigutbilden ningar psykiatrin organiserat. De stärker de anhörigas som delaktighet och får dem därmed i ökad utsträckning att vara en resurs i värd- och rehabiliteringsarbetet. Utbildningsinsatsema bör utvecklas och ges till flera anhöriga än hittills. Den lokala IFS-föreningen kan spela en aktiv roll vid de möten mellan psykiatrins företrädare, andra vårdaktörer och de anhöriga som anhörigutbildningen erbjuder. Erbjud anhöriga krisstöd i svåra situationer i stället för att avvisa dem. De anhörigas psykiska balans ställs svåra när egen prov deras nära anhöriga drabbats av en svår psykisk sjukdom. Därför är det viktigt att också de anhörigas krisreaktioner uppmärksammas och att de ges hjälp inom den psykiatriska organisationen. Inrätta rehabiliteringshem med program anpassade till patientens individuella behov och mål och som anger tidsramar för patientens rehabilitering. I dag är vården alldeles för dominerad mönster från av akutsjukvärden. Det behövs en utveckling mot rehabiliteringspsykiatri. Forskning och riktad utbildning behövs för

SOU 199273 Psykiskt stärdas levnadsförhållanden 147

att rehabiliteringspsykiatrin skall få en självständig ställning. Satsa på fler psykosteam i öppenvården. Enligt IFS är den nuvarande öppenvårdspsykiatriska verksamheten alltför inriktad på neurosbehandling och arbete med lindrigare störningar. Det är därför viktigt att stärka utvecklingen av öppenvårdsteam med specialinriktning på psykosbehandling och som skulle nå de svårast sjuka.

Upprätta klarare riktlinjer för ansvaret mellan landsting och kommuner och inför sanktioner för brott mot SoL. Den dåliga samordningen mellan framför allt kommuner och landsting innebär bl.a. att ansvaret för den utskrivna patienten bollas runt bland olika instanser. IFS anser att lagstiftningen måste skärpas för att komma till rätta med detta. Ett i rätt steg riktning kan vara en spe-

ciell rättighetslagstiftning för de svårast

psykiskt störda. Kommunerna skall åläggas att kartlägga behovet av bostäder, sysselsättning och social gemenskap för schizofrena. Sekretesslagen behöver över så det blir ses att möjligt att informera om utskrivningar. Kommunerna måste förbättra sina bostadssociala inventeringar så att även kommuninvånare som råkar bo någon av landstingets institutioner vid tiden för inventeringen räknas med bland dem kan ha behov som av speciella stödinsatser i boendet. IFS påpekar att sekretesslagen kan hinder för vara ett information till kommunerna att psykiskt långtidssjuk om en skall skrivas ut.

ä 1

S§1TTi-i§ V

m V

M zzxáznzw men gáå i äga åüyeâåâiáxzmax, gáma sümaräüasu M

Wâøráäâáwáa åéiávâeásümáw v j

üäwi mi

ä L Sååå ha fgiixåiv 363152 rä 33121

a

V

l

itaââz g 4

L A 7§iféäiâá§$z§§åfâTüäi Äng

V

...äaczzfêg

V

ii

Asütâgáø ruiâiâä säñáâiäfkâyäykiämgåf§ê$ää

. s-

SOU 199273 149

problem

4 Mål, verksamheter och

Psykiskt störda får del av vård, service och stöd från rad en olika organ i samhället. De viktigaste dessa av organs uppgifter i relation till de psykiskt störda behandlas nedan. Verksamheterna ligger i olika sektorer och regleras genom lagar, förordningar och olika föreskrifter. Den psykiatriska vården är exklusivt inriktad på möta de att psykiskt stördas behov medan primärvård, socialtjänst och myndigheter på arbetsmarknadsomrâdet samtidigt har service att ge många andra grupper i samhället. Tyngdpunkten i redogörelsen för dessa senare måste här läggas på de förhållanden organ som har relevans för de psykiskt störda. För att begränsa mängden fakta och samtidigt underlag för ge förslagen inriktas beskrivningarna främst på inventering av de problem utredningen har ansett föreligga.

4.1 Hälso- och

sjukvården

4.1.1 Den

psykiatriska vården

Rättsreglering

Hälso- och sjukvårdslagen HSL är målinriktad en ramlag som föreskriver att sjukvårdshuvudmännen skall för ansvara att vården är god kvalitet. Vården skall av enligt en rättviseprincip ges på lika villkor för hela befolkningen, vilket betyder att oberoende av var vårdtagaren bor i landet, vilket kön, ålder eller nationalitet denne har, skall vårdtagaren ges möjlighet att vid behov erhålla vård. Patienten skall ha medinflytande i vårdplaneringen och det föreligger en informationsskyldighet för personalen om diagnos och möjliga behandlingsaltemativ. Personalen förutsätts skapa goda relationer till vårdtagaren, inbegripet dennes anhöriga. Samarbete med andra vårdgivare skall främjas när det ligger i patientens intresse. Utöver dessa bestämmelser i HSL finns två särlagstiftningar

150 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

för den psykiatriska vården, Lagen om psykiatrisk tvångsvård LPT och Lagen om rättspsykiatrisk vård LRV som mer detaljerat reglerar förutsättningarna och formerna för omhändertagande patient som motsätter sig vård. Tvångsav en vården skall avhjälpa ett oundgängligt behov av vård och samtidigt motivera patienten att frivilligt medverka till fortsatt behandling. En behandlingsplan skall upprättas, när är möjligt i samråd med patienten och när så är lämpligt också i samråd med anhöriga. En Stödperson skall bistår utses som patienten under tiden för omhändertagandet. Utöver själva kvarhållandet på sjukhus finns särskilt reglerade möjligheter till andra tvångsåtgärder. Den vårdbehövande individens rättsställning gentemot HSL är formellt jämfört med vad som gäller inför t.ex. svagare socialtjänstlagen. Någon överklagningsrätt i samband med brister i sjukvårdens insatser finns inte. Klagomål kan framföras till sjukvårdshuvudmännens särskilda förtroendenämnder. Lokalt finns då möjligheter att rätta till missförstånd. Vid misstanke om att sjukvårdspersonal givit en felaktig behandling kan frågan efter anmälan prövas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Däremot kan huvudmannen vanligen inte ställas till ansvar för vårdbehov som inte tillgodosetts och som beror på resursbrister, felprioriteringar eller andra svagheter i organisationen.

En stor omställning genomförd Den omstrukturering som genomförts under de två senaste decennierna den psykiatriska vårdens organisation har av omfattat alla sjukvårdshuvudmän. Eftersom det är fråga om en process har tempot varierat avsevärt i olika sjukvårdsområden. Av betydelse för förloppet har varit både styrkan i intresset hos psykiatrins samtliga personalkategorier och variationer i lokala förutsättningar. Denna genomgripande förändring innebär en minskad tvångsvård, en minskning av slutenvård över huvud taget- särskilt vid mentalsjukhus och sjukhem, en ökad samlokalisering med kroppssjukvården och en bruten isolering från övriga samhället genom en motsvarande uppbyggnad och utlokalisering av öppen vård. I ett patientperspektiv betyder det en större tillgänglighet till psykiatrin, avdramatisering av värdsituationen och en en

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 15 l

mindre risk för övervård när behov sluten vård av föreligger. För patienterna har det också haft stor betydelse att omstruktureringen på de flesta håll varit förenad med en ambition att bredda och fördjupa vårdinnehållet. Samtal med patienter är nu den vanligaste arbetsuppgiften för de flesta personalkategorier. Både psykologiska och psykofarmakologiska behandlingsmetoder har blivit kunskapsunderbyggmer da och specifika. Olika former för sociala interventioner utanför institutionerna har tillkom mit. Men frågan måste ändå ställas resursanvändning och organisation om är optimal i förhållande till vårdbehoven hos de patientkategorier som psykiatrin har ett huvudansvar för. Nedan behandlas den slutna och den öppna vården för sig. Därefter granskas var några speciella funktioner.

Sluten psykiatrisk vård

Ett de första stegen i den av nu väsentligen genomförda sektoriseringen av den psykiatriska vården att områdesinvar dela landstingen och avgränsade sektorskliniker ge ett ansvar för befolkningens behov av specialiserad psykiatrisk vård, såväl sluten som öppen vård. Eftersom utgångsläget för flertalet huvudmän att tillgängliga nästan helt var resurser var koncentrerade till enda institution, mentalsjukhuset, en uppstod enligt principen om befolkningsanpassad områdesinen delning sektorskliniker som inom sitt geografiska område inte hade tillgång till sluten vård. Detta förhållande fick för del en huvudmän

en påskyndande och för andra en försenande effekt

den angelägna överföringen av psykiatrisk akut- och korttidsvård till kroppssjukhus. Fortfarande är 30 % vårdav platserna för akut- och korttidsvård kvar vid mentalsjukhus platserna för tvångsvård inräknade. Hos åtta huvudmän sker mer ån hälften nyinläggningama på dessa av specialsjukhus. Många mentalsjukhus var vid tiden för förändringens början organiserade på kliniker som med hela landstinget som upptagningsområde drev subspecialiserad verksamhet. Vanligast var kliniker för geropsykiatri, missbrukarvård och rehabilitering. Inom eller tvärs över dessa kliniker kunde indelning en på akut-, intermediär och långvård förekomma. Samtidigt med att denna struktur bröts för de upp att ge nybildade mindre sektorsklinikerna eventuellt i sin tur uppdelade -

152 Mdl, verksamheter och problem SOU 199273

subsektorer vårdplatser för i första hand akut- och - egna korttidsvård överfördes åldersdementa patienter till den somatiska långvården eller till primärvårdens lokala sjukhem. Under samma period skedde också en kraftig omställning i psykiatrins vården missbrukare. Efter abstinenssyn av fasen, fordrar sjukhusvård, tog man i psykiatrin fasta som det sociala rehabiliteringsbehovet och skrev ganska omgående ut patienten till eventuella åtgärder inom socialtjänsten. Med den uttryckliga avsikten att sektorsklinikemas större tillgängför befolkningen skall nedbringa behovet sluten vård lighet av är det den samlade effekten av nämnda förändringar som förklarar att antalet vårdplatser kunnat minskas från 35 000 till 14 500.

Figur 4.1 Antal inneliggande patienter i psykiatrisk vård vid inventeringar vissa år 1967-1991 Antal 40000

Mentalsjukhus

- -

§ .nnilnnlg

c . . . . . 1970 1973 . . 19761979 1982 1985 1988 1991 1967

Den sektoriserade organisationen har förverkligats genom en utvecklingsprocess. Takten har varierat avsevärt i olika delar landet bl.a. beroende skillnader i beredskapen att omav sätta idéer och graden bundenhet till äldre verksamnya av hetsformer. Även omdömena generellt både från patienom ter och personal är klart positiva finns ett pris för den här utvecklingen, vilket kanske blir tydligast när den psykiatriska långvården uppmärksammas. Den särskilda förtrogenhet med och erfarenhet att ta om hand de kroniska patienterna av fanns i de äldre institutionerna och som med en som modernare term skulle kallas för subspecialiserad vård många på professionellt håll har gått förlorad. När omanser struktureringen inleddes var det inte vanligt att personalens erfarenhet psykosvård ett sammanhållet sätt fördes över av

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 153

till de sektorsldinikemas nya huvudsakligen öppenvårdsinriktade verksamhet. Det är dock viktigt att framhålla att tillämpningen av den kunskapen skedde i mentalsjukhusmiljö och med mycket långa vårdtider för flertalet patienter. Den psykiatriska långtidsvården bedrivs vid mentalsj ukhus, sjukhem och enskilda vårdhem. Hälften av alla vårdplatser används av med än ett års vårdtid. personer mer Utslussningen av patienter från långtidsvård till ett liv i samhället har utgått från ett aktivt socialt rehabiliteringstänkande. Mot bakgrund av mentalsjukhusens stora avdelningar med torftiga sovsalar och kala korridorer har det praktiska arbetet med utslussningen fordrat att skapat man mindre patientgrupper fått som påbörja en träning till eget liv i små bostadsenheter med hemlik miljö. Betydelsen av just denna förändrade yttre miljö i kombination med det sociala livet i en liten grupps mer personliga struktur kan inte överskattas för den enskilde patientens möjligheter att växa till autonomi och självrespekt. Att yttre vårdförhållgynnsamma anden kan bidra till framgångsrika resultat har uppmärksammats också av den personal arbetar med aktiv behandsom ling, där längre vårdtider krävs. Således har inte endast nya enheter för att rehabilitera och slussa ut tillkommit också utan mindre behandlingsintensiva institutioner som ligger utlokaliserade från sjukhusen och har hemlika vårdmiljöer för sex till tio patienter. Utvecklingen har även haft stöd i en omfattande forskning som visar att stora diagnosblandade avdelningar på sjukhus ofta har en destruktiv effekt individen. Trots att flertalet sjukvårdshuvudmän minst startat ett behandlingshem visar vårt underlag att endast 5 % alla av platser för långtidsvård i landet finns vid behandlingshem. Ett annat problem med den slutna långtidsvården är den att blivit ett varaktigt boende för många patienter. Tydligast illustreras detta av situationen vid de enskilda vårdhemmen. Vid dessa hem är personaltätheten väsentligt lägre än vid landstingens sjukhus och sjukhem. Med enstaka undantag är också personalens kompetensnivå betydligt lägre. Till målsättningen för verksamheten vid de enskilda vårdhemmen hör att ta hand om lättskötta psykiskt sjuka, således en grupp som har den aktiva fasen sin sjukdom långt bakom av sig och som principiellt borde vara tillgänglig för insatser inriktade på att

.

154 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

klara ett eget boende eller gruppboende i hemkommunen. Realiteten är dock den att många huvudmän kontrakterar platser enskilda vårdhem långt från hemortslandstinget. Ungefär var femte långvårdspatient i Stockholms läns landsting och Malmö kommun är placerade utanför vad som kan bilda en förnuftig vårdkedja. Problemen kring vården vid enskilda vårdhem begränsar sig emellertid inte bara till att många patienter får sitt omhändertagande långt från hemorten. Det finns också en påfallande variation i sjukvårdshuvudmännens utnyttjande av denna speciella vårdform. Huvudmännen i Norrland utnytjar den knappast alls. Landstinget i Jönköping däremot vårdar 43 % av sina patienter på enskilda vårdhem inom länet och motsvarande gäller för inemot 30 % i Kristianstad, Kronoberg och Halland. I och med den s.k. Ädelreformen kapitel 6.5

se

har några kommuner tagit över betalningsansvaret för dessa patienter. Så länge landstingen ekonomiskt svarat för den här omvårdnaden har det saknats ett verksamt incitament att hjälpa berörda människor vidare till ett självständigt liv i samhället. Ett resultat av den förda vårdpolitiken är att medelåldern är mycket hög bland de långtidsvårdade varför humanitära skäl i enskilda fall kan tala för att låta individen bo kvar på institution. Det är ett övervägande som bör tas samma allvar inom socialtjänstens äldreomsorg som inom psykiatrin. Emellertid är 2 800 av de psykiatriska långvårdspatienter som vårdas frivilligt under 65 år. Därför måste frågan om eget boende allvarligt prövas.

Öppen psykiatrisk vård

Inom landets 114 sektorskliniker och ca 30 kliniker med länsgemensamma funktioner finns 375 mottagningar för öppen vård. Två tredjedelar av dessa är lokaliserade utanför sjukhus. Antalet besök år 1990 i öppen psykiatrisk vård varierade i de olika landstingsområdena mellan 8 800 och 47 400 per 100 000 invånare. Genomsnittet för riket var 22 400 besök. Förenklat kan sägas att 1970-talet var avinstitutionaliseringens första decennium då inriktningen på den nyetablerade mottagningsverksamheten var att ta emot alla hjälpsökande.

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 155

Sannolikt bidrog detta psykiatrins ansikte till den nya att öppnade sig för kategorier människor tidigare inte av som sökt hjälp för sina besvär. I den gemensamma behandlingskonferensen för all öppenvårdspersonal skedde planering och uppföljning av vård av patienter med alla typer psykiatrisav ka tillstånd. Efter hand visade sig denna arbetsform vara otymplig med negativa konsekvenser framför allt för de patientgrupper som hade särskilda behov. Personalen blev alltför fysiskt bunden till sin mottagning och till att ta emot patienter på förbeställda tider. Dessa erfarenheter har lett till

en begynnande subspecialisering inom öppenvården. Drygt hälften alla sektorer med områdesansvar har av nu tillgång

till t.ex. litiummottagning och

rehabiliteringsteam. En fjärdedel klinikerna i av angav Socialstyrelsens inventering att de har särskilda schizofreniteam. Till dessa hör team vanligen också dagsjukvårdsenhet. en Ungefär en fjärdedel av sektorerna har tillgång till behandlingsteam för missbrukare och något mindre ofta till geropsykiatriskt team. Specialenheter av detta slag drivs ofta som en länsövergripande verksamhet.

Den här differentieringen i

öppenvården skapar förutsättningar att anpassa vårdinnehållet och arbetsmetodema till mer diagnostiskt avgränsade patientgruppers behov. Av vårt fakta-

underlag att döma dvs. av vad ldinikchefema själva uppger, har emellertid fortfarande många mottagningar helt odifen ferentierad verksamhet. Vilken personal arbetar med som vilka patienter är i första hand beroende av individuella preferenser och

erfarenheterkunskaper hos enskild personal.

Långtidssjuka med sammansatta behov av insatser riskerar därmed att bli mindre effektivt omhändertagna. Utrymmet för hembesök och annan uppsökande verksamhet riskerar bli att för litet eller överhuvudtaget inte få sin plats vid mottagningar med traditionell uppläggning.

Psykoterapi

Drygt 10 % av patienterna i öppen vård erhåller kvalificerad

psykoterapi. Tillgången på Specialistutbildad personal har ökat väsentligt under 1980-talet. Metoderna har blivit mer differentierade både vad gäller teoretisk inriktning och yttre form individual-, och som grupp- familjeterapi och kort- och

156 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

långtidsterapier. Intresset för icke-verbala och terapiformer som utnyttjar konstnärliga uttrycksmedel samt tekniker för träning i kroppskännedom växer sig också starkare. Uppgifter som lämnats av klinikchefema visar att behovet att psykoterapeutiska insatser är långt ifrån tillgodosett. Nästan två tredjedelar att det finns tillräcklig tillgång till anser kompetent personal medan en tredjedel anger att den är mer begränsad. Detta betyder att psykoterapeutisk behandling inte kan ges i den omfattning klinikchefema bedömer som vara behövlig. 62 % dem konstaterar att behovet psykoav av terapi varken kan tillgodoses genom tillgängliga resurser inom sektorskliniken eller vårdavtal med privat verkgenom samma psykoterapeuter. I majoriteten av landstingen anger klinikchefema att det finns kö till psykoterapi. Dock kan varken de uppgifter som är tillgängliga om köemas existens eller om deras längd ligga till grund för någon tillförlitlig uppskattning av det icke tillgodosedda behovet. På många håll anser man nämligen att det inte är försvarbart att upprätta köer når det förefaller osannolikt att man skall kunna erbjuda behandling ens efter mycket lång väntetid. Beträffande metodologisk inriktning dominerar enligt klinikcheferna de terapiformer som har en psykodynamisk och psykoanalytisk inriktning. Detta överensstämmer med vad de legitimerade psykoterapeuterna uppger. I enkäten till klinikchefema framkommer ett tydligt önkemål om större resurser för fler typer psykoterapiformer framför allt tillgång av men till terapeuter som är kvalificerade att bedriva kognitiv psykoterapi och beteendeterapi. Psykoterapi bedrivs också som enskild verksamhet. Under år 1990 behandlades drygt 13 000 patienter vid privatmottagning hos legitimerad psykoterapeut vari ingick behandlingar hos försäkringskasseanslutna psykiater med psykoterapikompetens. För 12 % av patienterna finansierades behandlingen av sjukvårdshuvudmännen genom ett vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmannen och psykoterapeuten. Andra bidragsformer förekom i mindre omfattning. Ungefär hälften patienav terna fick själva svara för hela kostnaden för terapin. Det framkommer vidare från de privat verksamma att de skulle kunna öka antalet behandlade patienter med i genomsnitt en fjärdedel i förhållande till 1991 års volym, dvs. de skulle alltså kunna ta emot ytterligare 3 400 patienter. En förutsätt-

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 157

ning för detta är dock att patienterna får större möjligheter till ekonomisk ersättning. Många behandlingar kommer efter konsultation inte till stånd, måste avbrytas för tidigt eller bedrivas med ineffektiv frekvens därför att patienten saknar medel att bekosta behandlingen. Vårdavtal kan sägas utgöra brygga mellan den offentliga en vården och privata vårdgivare. Redan före 1989 års avtal mellan staten och Landstingsförbundet om att ge samtliga huvudmän särskilda medel för att teckna avtal med privata psykoterapeuter hade några enstaka landsting efter den första Dagmaröverenskommelsen år 1983 börjat utnyttja denna möjlighet. Alla huvudmän har sådana vårdavtal sedan några år och det kan konstateras att flertalet ansvariga klinikchefer anser att de disponibla medlen är otillräckliga samtidigt som behovet av fler behandlingar är trängande. Samtidigt har emellertid klinikchefema möjlighet att försöka omdisponera medel till dessa ändamål. En farhåga dock funnits i den som offentliga vården i samband med utvecklingen vårdavtal av är att basen för ersättningar till om privata vårdgivare väsentligt utökas, blir det mer attraktivt för terapeutema att arbeta privat och lämna sin anställning i den psykiatriska vården. Två tredjedelar alla av legitimerade psykoterapeuter är offentliganställda, främst inom den psykiatriska vården. Vanligt är att de deltidsarbetar och parallellt driver en privatpraktik av mindre omfattning. Socialstyrelsens kartläggning pekar på att en viss överströmning till enskild verksamhet förekommit att det ändå men var ett tämligen litet antal terapeuter år 1991 enbart som var privat verksamma efter att åren 1988-1990 haft anställning i en offentlig tjänst minst halvtid. En helt aspekt ökad privatisering annan en av psykoterapin som vårdverksamhet är att mycket talar för att kostnaden för enskild behandlingstimme en ligger lägre i enskild regi än för motsvarande besök hos en offentliganställd psykoterapeut. Jämförelsen är emellertid svår att göra fullt ut därför att psykoterapeuten i offentlig verksamhet utöver sitt eget direkta patientarbete har många andra arbetsuppgifter i variesom rande grad hänför sig till den psykologiska och psykoterapeutiska kompetensen. Men också i landstingsverksamheter som är huvudsakligen inriktade på psykoterapi är kostnaden per behandlingstimme högre än hos privatpraktiker till följd av

158 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

kringkostnader som inte förekommer i privat verksamhet. Det har funnits flera skäl för den offentliga psykiatriska vården att värna sin psykoterapeutiska verksamhet. För om att mer optimalt utnyttja den personal som har kompetens att utöva psykoterapi börjar nu en del håll en särorganisation psykoterapienheter att införas där samtidigt nya typer av av ledningsstruktur prövas. Det innebär bl.a. att annan yrkesföreträdare än läkare för och leder verksamheten. ansvarar Utöver att bedriva psykoterapi kan enheter detta slag åta av sig att bedriva handledning och ge konsultationer till sektorsorganisationen. Denna uppgift måste bedömas som mycket angelägen. Hur än den yttre formen för den öppna vården ser ut är huvudinslaget i vården det stödjande samtalet med patienten. Detta gäller för den stora gruppen vårdpersonal, skötare och sjuksköterskor liksom för kuratorerna. I det direkta patientarbetet domineras psykologemas arbetsuppgifter av psykoterapi medan läkarna gör undersökningar och har bedömningssamtal som sina vanligaste uppgifter. Det skulle ha mycket negativ effekt på vården i sin helhet om den en personal, vanligen psykologer, som har expertkunskaper om psykologisk behandling eller specialistkompetens i psykoteraorganisatoriskt helt fördes över till specialenheter. Det finns anledning att påtala de stora olägenheter som följt för enskilda människor när sjukvårdshuvudmännen trots betydande egna insatser för psykoterapi inte förmår fullfölja sitt för nödvändiga behandlingar. Med intyg från speansvar cialist i psykiatri som anger att psykoterapin är medicinskt motiverad har socialtjänsten enligt sitt yttersta biståndsansvar i flera domstolsutslag ålagts att svara för behandlingskostnaden hos privat vårdgivare. Som en följd härav ligger sannolikt kommunernas samlade kostnader för privat psykoterapi i dag på högre nivå än vad som motsvaras av statens en ersättningar till landstingen enligt Dagmar-avtalen för att stimulera sjukvårdshuvudmännen att teckna lokala vårdavtal. Effekten har blivit att ukdomsbetingad psykoterapi utanför den psykiatriska vården och som inte bekostas genom vårdavtal endast blir tillgänglig för den som antingen kan svara för kostnaden själv eller den ekonomiska tillgångar är så vars små att normen för socialhjälp är tillämpbar. Ett beviljat socialbidrag till behandlingen kan också negativt påverka individens inställning till att öka sin arbetsförmåga eftersom

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 159

ökade inkomster medför omprövning biståndet till beav handlingen. En bidragande orsak till många tvister när ett samhällsom ansvar för psykoterapi skall gälla och i så fall vilken om

huvudmanmyndighet som skall stå för behandlingen, är att

en mer grundläggande oklarhet funnits om vad psykoterapi egentligen De som söker sig till psykoterapi har mycket olika skäl för att göra det. Det är två olika mycket situationer när en människa Önskar hjälp med ångest- och depressionssymtom och när en annan med terapins hjälp vill uppnå en utveckling i sin personlighet, kanske samtidigt del som en av sin yrkesutveckling eller utbildning. När individ med en sjukdomssymtom ges behandling i den psykiatriska vården anses terapin vara sjukvârdande. Vid behandling av samma individ hos en privat psykoterapeut som är legitimerad gäller ett medicinskt yrkesansvar, vilket är en formell bekräftelse på att samma syn på behandlingen anläggs där. Syftet är ett annat vid genomgång psykoterapi i samband med av ex. statlig

psykoterapeututbildning då utbildningsbidrag kan ges för

terapin. I full konsekvens härmed finns det vid uppfyllandet kravet på genomgången i samband av egen psykoanalys med utbildning i de psykoanalytiska föreningarna rekommendaen tion att behandlingen inte skall kunna berättiga till ersättning den allmänna försäkringen. Oavsett i det enskilur om syftet da fallet är ukvårdande eller något annat är metoderna inom både psykoterapi och psykoanalys uteslutande psykologiska. Att psykologisk påverkan och förändringar i individens psykologiska behovs- och föreställningsvärld skulle kunna motsvaras av mätbara biokemiska förhållanden är för närvarande en akademisk fråga. Det finns skäl att fler exempel på ge psykoterapins breda tillämpningsområde. Svåra sociala problem hos individ och familj som socialtjänsten har ett primärt ansvar för inom både öppna och slutna former, visar sig ofta vid närmare granskning och bedömning föra fram till ett behov psykoterapi. av För män som gjort sig skyldiga till kvinnomisshandel, våldtäkt eller incest och avtjänar straff inom kriminalvården som är det angeläget och meningsfullt i att betydligt större utsträckning igång en psykoterapeutisk bearbetning av de svåra personlighetsproblem som vanligen föreligger. I de fall dessa män av domstol överlämnas till sluten psykiatrisk vård

160 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

ges däremot vanligen någon form av psykoterapi. När psykoterapipsykoanalys har ett sjukvårdande syfte är alltså det faktum behandlingen avgörande för om den var ges skall ske till vanlig patientavgift eller helt bekostas av individen själv. Det är inte tillfredsställande. Det är heller inte lämpligt att vårdgivarens formella kompetens som - nu definierar behandlingens syfte innehåll eller som i fallet med terapeuten är läkare eller avgör ett berättigande till om ersättning. När socialtjänsten och kriminalvården har behov att erbjuda psykoterapeutisk hjälp måste sociala indikatioav för psykoterapi lika giltiga medicinska för att ner vara som samhället skall ta det ekonomiska ansvaret för behandlingen.

Den psykofarmakologiska behandlingen

Våra kartläggningar visar att behandlingen med psykofarmaka sker med betydande variationer regionalt, mellan och t.o.m. inom olika sektorskliniker. Förskrivningen av kraftfulla farmaka på höga doseringsnivåer ocheller i form av depåpreparat samvarierar med besvärande biverkningar för patienterna. Det har också visat sig att den specialistpsykiatriska efterkontrollen av psykofarmakaordination på många håll är otillräcklig. Inte ovanligt är t.ex. att patienter som skrivits ut från mentalsjukhus remitterats till primärvården sin hemort för medicinsk uppföljning utan någon återkommande kontakt med den psykiatriska vården. När stödet från och den uppföljande kontakten med den psykiatriska öppenvården är svagt kan konsekvenserna av olämplig medicinering bli mycket negativa för patienten. Av fakta som redovisas i vårt delbetänkande Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka -forskning kring service, stöd och vård SOU 199246 finns experthåll kunskaper om ett preciserat användande psykofarmaka som inte nått ut mer av allmänt i psykiaterkretsar. Detta bekräftas av resultaten i den undersökning Socialstyrelsen företagit i mars 1992 över som användningen neuroleptika i sluten psykiatrisk vård och av också finns redovisad i nyssnämnda delbetänkande. I som rapporten konstateras att doseringen neuroleptika i många av fall är för hög, att kombinationsbehandlingar med flera preparat alltför ofta förekommer, att bensodiazepiner alltför ofta lugnande eller sömngivande medel till långvarigt ges som

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 161

schizofrena och att depåmedicinering används också när patienten är omhändertagen i sluten vård. Effektstudier av olika behandlingar av psykiskt långtidssjuka, kanske framför allt schizofrena, visar att neuroleptikamedicinering främst har en positiv betydelse när den ges i kombination med målmedvetna psykosociala insatser riktade både till den sjuke och dennes eventuella familjnärstående. Dosering och uppföljning av biverkningar skall således inte genomföras som en isolerad medicinsk kontroll utan behöver sättas i ett nära sammanhang med andra åtgärder.

Rehabiliteringen

Rehabiliteringsfunktionens innehåll och inriktning i psykiatrin rymmer oklarheter i relation till andra samhällsinstansers verksamhet. I den tidigare institutionsbaserade psykiatrin fanns vid mentalsjukhusen såväl verkstäder med bl.a. legoarbeten som större arbetsterapienheter som i åratal sysselsatte stora grupper av patienter. För flertalet patienter saknades dock en koppling till att förbereda och arbete den ge Öppna marknaden. På en mycket grundläggande nivå torde i dag råda enighet om att psykiatrins personal skall svara för ADL-träning när sådan behövs i direkt anslutning till sjukdomsepisod. I dag en sträcker sig den slutna vårdens insatser för ADL-träning i bästa fall till att man efter utskrivning följer upp att patienten kan återta basala funktioner i sitt hem. Vanligtvis följer en funktionsförbättring i samband med personalens insatser. Sker sådana förbättringar inte ganska snabbt överlåts det den sociala hemtjänsten att mer varaktigt svara för de insatser som behövs. Ju äldre patienten är desto mindre kontroversiell torde synen på insatser av det här slaget vid samverkan vara mellan psykiatri och socialtjänst. För patient med en yngre allvarlig psykisk sjukdom kan det bli mer problematiskt. Socialtjänsten hävdar ofta att det måste vara psykiatrins sak att fárdigbehandla patienten, eftersom den sociala funktionsnedsättningen där mer uppfattas vara uttryck för aktiv sjukdom än ett resttillstånd efter akut sjukdomsfas. Från en psykiatrins sida kan bedömningen att den enskilda individen vara tills vidare nått den punkt där stömingen i grundläggande sociala funktioner måste kunna kompenseras inom den sociala

6 12-0923

162 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

omsorgens ansvarsområde. Varje försök att mer definitivt rangordna basala mänskliga behov och funktioner blir alltför grovt. Lika grundläggande som att kunna klara personlig hygien, införskaffa matvaror och laga till dem, städa, tvätta och sköta hushållsekonomin bör en förmåga att skapa och upprätthålla vissa sociala kontakter betmktas. All psykiatrisk rehabilitering även i sina mest avgränsade former innehåller moment av social kontaktträning. I psykiatrisk dagsjukvård betonas vanligen denna aspekt mycket starkt genom att patienten stimuleras att delta i gemensamma aktiviteter i mindre grupper och därigenom få tillfälle att uppleva och pröva sig själv i sociala relationer. För många betyder det att få chansen att återta sin tidigare förmåga att umgås med andra människor, en förmåga som under en kortare eller längre sjukdomsperiod kan ha gått helt förlorad. För andra har samma förmåga aldrig utvecklats särskilt starkt och det blir då mer fråga om att habilitera i betydelsen att skapa medvetenhet och intresse för sociala relationer. Sett i ett fullständigt rehabiliteringsperspektiv skulle man så här långt hellre tala om en förrehabilitering, som hör psykiatrin till. Otvivelaktigt klarar många människor med hjälp av de insatser som just beskrivits sin vidare rehabilitering egen hand. Andra däremot fortsätter att svikta i basala psykologiska och sociala funktioner men behöver samtidigt hjälp att gå vidare med andra inslag i en längre och mer omfattande rehabiliteringsprooess. Uppenbart är att när de fortsatta stegen gäller utbildning, arbetsträning, omskolning, träning i verkliga arbetsmiljöer så passeras gränsen för de rehabiliteringsinsatser som den psykiatriska vården skall för. Även det kan råda delade meningar svara om om var gränsen skall dras, tyder mycket av den information som utredningen inhämtat på att denna övergång för många patienter blir oöverstiglig vilket får konsekvenser som mer eller mindre snabbt återför patienten till vården. På många håll inom psykiatrin, kanske fortfarande under inflytande av traditionerna från äldre mentalsjukhuspsykiatri har en man dragit slutsatsen att man skall behålla patienten och utveckla en arbetsrehabilitering inom psykiatrin. Två nackdelar med detta berörs nedan. Samhällsorganen för arbetsrehabilitering med sina kunska-

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 163

per och kontakter inom arbetsmarknadsområdet är ett eget kompetensområde. Enligt vedertagna principer för ansvarsoch kompetensfördelning skall sjukvårdens resurser inte användas för att bygga upp parallella verksamheter fält där andra organ har ett huvudansvar. Kontakten med, omtanken om och stödet till patienten måste ta sig andra former. På ett annat plan berör frågan skall om vem som ansvara för rehabiliteringen emellertid vad rehabilitering djupare sett handlar om. Ett sätt att se på rehabilitering är att bestämma vilka färdigheter som den enskilde individen bör försöka tillägna sig. Efter en sådan individuell bedömning skall också hjälp att förverkliga målen ges varvid det bör stå klarare vem som lämpligen skall bära ansvaret för respektive insats. I grunden måste emellertid rehabilitering tillväxtses som en process med rötter både i personligheten och den sociala omgivningen. Det är då ofrånkomligt att resa frågan om vilken konsekvens det får för rehabiliteringsprocessen om den är förankrad i sjukvården i stället för i ett autentiskt socialt sammanhang.

Samverkan

Behoven att samordna vård och stödinsatser från främst psykiatrins och socialtjänstens sida fick centralt håll särskild uppmärksamhet genom Landstingsförbundets, Socialstyrelsens, Spris och Svenska Kommunförbundets gemensamma rapport år 1984 Psykiatri i samverkan. Det konstaterades där att några ytterligare utredningar inte behövdes i frågan. I stället borde snarast samordnade, lokala, konkreta och åtgärdsinriktade planer genomföras för att bl.a. säkerställa de värd- och stödinsatser som särskilt de från psykiatrisk långvård utskrivna och tillkommande patienterna behövde. De båda kommunförbunden gemensamt ut rekommendatiogav ner för det praktiska arbetet. Flera av de delbetänkanden som Psykiatriutredningen publicerat belyser ingående de svårigheter som det praktiska samarbetet fortfarande innebär. Psykiatri och socialtjänst uttrycker kritik och missnöje mot varandra. Det flertal goda exempel som redovisats av utredningen visar att det i praktiken är fullt möjligt att uppnå ett för klienterna positivt samarbete, men ömsesidigt negativa erfarenheter dominerar.

164 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

Det förekommer endast samverkan mellan psykiatri och socialtjänst kring en del av de patienter i öppen psykiatrisk vård som de båda verksamheterna samtidigt gör insatser för. Frågan är om inte det stora antalet patienter ställs utan som kommunala insatser trots att de har behov av sådana, delvis beror på att psykiatri och individ- och familjeomsorg inte hittat väl fungerande samarbetsformer sinsemellan. I socialtjänstens perspektiv ger psykiatrin inte det konsultationsstöd som man förväntar sig. Särskilt tydlig är den kritiken från behandlingshemmen för missbrukare och från kriminalvården där man på båda håll har många psykiskt störda klienter. Relativt sett bäst förefaller kontakterna mellan psykiatrin och den kommunala hemtjänsten vara, då psykiatrin satsat på utbildning av och handledningsstöd till hemtjänstens personal. Omdömet att psykiatrin är oanträffbar eller inte har tid motsvaras i Spris studie över den psykiatriska personalens tidanvändning av att endast en liten del av arbetstiden avsätts för utåtriktad konsultation och samarbete.

4.1.2 Primärvården

Utveckling och organisation

Ett av de viktigaste resultaten av de stora strukturbesluten om hälso- och sjukvården inför 1980-talet var att en primärvårdsorganisation byggdes ut. Det tidigare provinsialläkarsystemet och i viss mån den öppna vården vid region-, läns- och länsdelssjukhusens mottagningar ersattes av områdesbaserade vårdcentraler med allmänmedicin som specialitet. För sjukvårdshuvudmännens skyldighet enligt Hälso- och sjukvårdslagen 1982 att ta ett totalansvar för att ge befolkningen en lättillgänglig och god hälso- och sjukvård skall primärvården utgöra basresursen. I enlighet med sitt ansvar för folkhälsan skall primärvården inte bara erbjuda sjukvård utan även främja hälsa och förebygga ohälsa genom insatser som är riktade mot människors livsföring och som kan påverka deras miljö. Befolkningens hälsa omfattar både den fysiska och den psykiska och primärvården skall erbjuda individens första kontakt med sjukvården. Detta markeras också mycket starkt internationellt. Kommittéer inom både Europarådet och Världshälsoorganisationen WHO har med hjälp av såväl

SOU 199273 Mál, verksamheter och problem 165

psykiatrisk som allmänmedicinsk expertis länge arbetat med frågan om hur psykiatrisk service skall ges när resurserna primärvårdsnivå byggs ut. Bakgrunden är att man i många länder mött svårigheter att få riktigt fäste för psykiskt hälsoarbete inom primärvården. En WHO-rapport från 1990 har den betecknande titeln The Introduction

Of A Mental

Health Component Into Primary Health Care . I Sverige har samtidigt med utvecklingen av primärvården funnits en ambition från den psykiatriska specialistvårdens sida att nå ut och bli direkt tillgänglig för befolkningen med decentraliserad en sektorsorganisation. På en del håll har samlokalisering av psykiatrisk mottagning och vårdcentral eftersträvats. Någon fullständig paritet mellan en utbyggd psykiatrisk länssjukvårdsorganisation och primärvård har det under 1980-talet dock inte kunnat bli fråga Det genomsnittliga befolkom.

ningsunderlaget i landet för en psykiatrisk sektor ligger på

70 000 invånare som disponerar till tre mottagningar för en allmänpsykiatri. Det psykiatriska betjäningsområdet kommer då att innefatta ett betydligt större antal primärvårdsområden. Till följd härav har samarbetet och ansvarsfördelningen mellan psykiatrin och primärvården kommit att utvecklas mycket ojämnt inte bara inom landstingsområden utan också inom enskilda psykiatriska sektorer. Det betyder att vissa vårdcentraler har en kontinuerlig kontakt med psykiatrin medan andra nästan helt saknar ett ömsesidigt utbyte. Med den målinriktning och det för ansvar befolkningens hälsa som psykiatri och primärvård för 1980-talet är det gavs uppenbart att avgränsningsproblem uppstår. På de allra flesta håll har det stått helt öppet för människor med psykiska problem att antingen vända sig till primärvården eller direkt till länssjukvårdens psykiatri. Särskilt psykiatrin har varit angelägen om en direkt tillgänglighet och det är bara några enstaka håll som psykiatri och primärvård kommit överens om att ett krav på remiss från primärvården skall gälla. Studier visar dock att inte där sådan ens en ordning införts kommer än drygt 30 % nybesöken i mer av psykiatrin på remiss från primärvården. Obenägenheten att formulera mer generella och fasta former för avgränsning mellan primärvård och en psykiatri avspeglas i det dokument som år 1982 utarbetades av företrädare för de berörda professionerna, dvs. Svenska Psykiatriska Före-

166 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

ningen, Svenska Distriktsläkarföreningen och Svensk Förening för Allmänmedicin. Med stor försiktighet vad gäller att ge detaljerade rekommendationer hänskj uter man frågorna om vilka patienter skall skötas i resp. organisation till beslut som på lokal nivå. Som exempel sjukdomstillstånd och behandlingsformer kan skall skötas av primärvården efter som lokal överenskommelse mellan sektorspsyldatri och primär-

vård anger specialistföreningama afektiva tillstånd, där en

psykiater inom den specialiserade psykiatrin tagit ställning

till långtidsbehandling och primärvården fullföljer behandlingen; patienter med depåneurøleptika, som efter psykiatrins indikationsställning överlämnas till fortsatt vård hos distriktsläkaredistriktssköterska; kristillstånd, där psykiatrisk konsulthjälp vid behov skall kunna erhållas; för patienter med suicidrisk anges att psykiatern har ett speciellt ansvar. För vården av missbrukare inskränker sig rekommendationerna till att framhålla att primärvård, psykiatri och socialtjänst har ett delat ansvar. I sina sammanfattande riktlinjer blir experternas ställningstagande motsägelsefullt vad gäller hur patienten i normalfallet skall få tillgång till vården. Det slås fast att det skall finnas möjlighet för befolkningen att vända sig direkt till psykiatrisk Specialistvård samtidigt som det primära sjukvårdsansvaret skall ligga på primärvården, som också svarar för selekteringsarbetet och den uppsökande verksamheten. Något som kanske starkare än uttalanden från specialistföreningarna påverkat hur mycket psykiatriska vårdbehov av som faktiskt kommit att tillgodoses inom primärvården är ojämnheter i resursuppbyggnaden för primärvården. Den regionala tillgången på distriktsläkare kan också sättas i relation till besatta psykiatertjänster. Socialstyrelsens statistik för läkarbemanningen år 1989 visar att det totalt i landet gick två besatta distriktsläkartjänster per tillsatt psykiatertjänst. Störst antal distriktsläkare psykiater hade Jämtland med per elva. I det här avseendet hög relativ tillgång till distriktsläka-

re hade också Västernorrland, Skaraborg, Älvsborg och Kal-

mar. Göteborg och Malmö däremot hade fler tillsatta psykiater än det fanns distriktsläkare. Mot denna bakgrund, där relationen primärvård-psykiatri generellt präglats av respektfullt avstånd, har några huvudmän starkt utvecklat resurserna inom primärvården för att ta

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 167

hand om människor med psykiska störningar och problem. De två exempel, Skaraborg och Jämtland, lite närmare som skall beröras belyser även allmänt vilka delar den mer av specialiserade psykiatrin som ligger närmast till hands för primärvården att engagera sig i och utveckla metodik för. I Skaraborg byggde redan från början ut sin primärman vårdsorganisation med syfte att arbeta med psykisk ohälsa på primärvårdsnivå. Utöver den basresurs som distriktsläkare och distriktssköterskor utgör, integrerades i primärvårdsteamen psykosocial personal, främst psykologer och kuratorer. Dagvård, sysselsättningscentrum, träningslägenheteroch olika former av stödboende ingår i primärvårdens för program rehabilitering med psykiatrisk inriktning. Till de typer av psykiska problem och störningar som självständigt handhas av primärvården eventuellt med konsult- och handled- ningssstöd från länssjukvårdens psykiatri hör psykiska reaktioner på yttre påfrestningar social eller av psykologisk natur, loistillstånd, melankoliska depressioner och psykosomatiska sjukdomar. Patienter med psykostillstånd inte som fordrar akut slutenvård eller vård kvalificerat behandlingshem ges psykosociala stöd- och behandlingsinsatser. I Jämtlands län har glesbyggdsförhållandena och de stora geografiska avstånden drivit fram en decentralisering till kommunerna av psykiatriska personalresurser i en situation när utskrivningarna av psykiskt långtidssjuka från landstingets enda psykiatriska institution började bli omfattande. I mer Strömsunds och Härjedalens kommuner startades ett lokalt utvecklingsarbete för rehabilitering, omvårdnad och omsorg med bas i primärvård och socialtjänst. Närmaste arbetsledare för skötare från psykiatrin är primärvårdens distriktssköterskor. I verksamheter för gemensamma socialtjänst och psykiatri får en viss grupp psykiskt funktionsnedsatta stöd i boendet och i sysselsättning och aktiviteter befrämjar som sociala kontakter. Genomförda utvärderingar visar att de långtidssjukas livskvalitet kunnat höjas och att antalet återinläggningar i psykiatrin mycket klart minskat.

168 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

Primärvård i förändring och valfrihet

Primärvårdens organisatoriska utveckling har varit långt ifrån enhetlig. Detta framgår bl.a. av en rapport från Socialstyrelsen, Primärvård i mångfald 1992. Enligt grundmodellen bemannas primärvården i huvudsak med generalister medan variant denna modell kan innefatta betydande tillgång en av till specialister olika slag. På en del håll i landet tillgodoav stor del den primära vården av privatpralctiker. ses en av Primärvård privat entreprenad förekommer också ansom tingen i privat regi eller som ett primärkommunalt åtagande. Vidare finns erfarenheter s.k. kvartersakuter och olika av varianter husläkarsystem med listning patienter. Befolkav av ningen har därutöver tillgång till ett primärt vårdutbud vid direkttillgängliga sjukhusmottagningar. För många anställda finns också företagshälsovård att vända sig till. Enligt en kartläggningen primärvården löser denna i dag upp sig i av ett antal primära vårdfunktioner, som är direkt tillgängliga för befolkningen har olika organisatoriska förutsättmen som ningar. Som ett resultat av en bred vårdpolitisk opinionsbildning lämnade Landstingsförbundet år 1989 en rekommendation om människornas valfrihet i sjukvården. När ett vårdbehov uppkommer skall det möjligt för individen att efter eget vara beslut välja vårdcentral och sjukhus eller annan hälso- och sjukvård landstinget tillhandahåller. I Sydsvenska och som Västsvenska sjukvårdsregionema finns avtal som bl.a. reglerar denna valfrihet på primärvårdsnivån och som i södra regionen även omfattar den öppna vården vid sjukhus. Med detta system kommer efterfrågan från befolkningen att lite sikt styras mot vissa sjukvårdsenheter andras bekostnad. Detta speglar en politiskt eftersträvad övergång till marknadsmekanismer inom hälso- och sjukvården som har sin grund i behovet att olika sätt öka kostnadseffektiviteten. I några landsting har primärvården givits en ny roll genom att bli beställarorgan gentemot den högspecialiserade vården. I t.ex. den s.k. Dalamodellen skapar man inom landstinget interna marknader att skilja bestållarfunktionen och genom producentfunktionen. Primärvårdenslokalabefolkningsansvar understryks kraftigt att ñnansieringsansvaret för all genom hälso- och sjukvård förläggs till lokala sjukvårdsstyrelser. Dessa både driver verksamheter och köper vård från egna

SOU 1992.73 Mål, verksamheter och problem 169

sjukvårdsenheter inom landstinget, som är nollbudgeterade. I samband med denna modell har också begreppet baspsykiatri tillkommit. Det står för den del av länssjukvårdspsykiatrin efter förändringen sköts inom primärvårdsomsom rådets verksamhet.

4.2 Socialtjänsten

Socialtjänstlagen 1980620 är en målinriktad ramlag. Ramlagskaraktären innebär att lagen saknar detaljerade regler för socialtjänstens verksamhet. I stället är lagen uppbyggd mål och delmål på olika nivåer. De övergripande målen kring skall kunna tjäna politiska riktmärken för hela socialtjänsom sten. Målen på den närmast lägre nivån gäller tre huvudfunktioner för verksamheten strukturinriktade, allmänt inriktade och individuellt inriktade insatser. För varje huvudfunktion är i nästa led mer specifika mål angivna.

4.2.1 Mål

De övergripande målen anges i socialtjänstlagens portalparagraf 1 § Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna Verksamheten skall bygga på respekt för människors självberesurser. stämmande och integritet. Socialtjänstens verksamhet skall således bygga medborgarnas samtycke. Till sociallagstiftningen hör dock två lagar reglerar åtgärder vidtas utan individernas som som samtycke, lagen vissa bestämmelser om vård av unga om LVU samt lagen vård missbrukare i vissa fall om av LVM. I tvångslagarna finns detaljerade regler för lagens tillämpning. De strukturinriktade insatserna syftar till att skapa en god samhällsmiljö. Hit räknas insatser som medverkan i samhållsplaneringen, arbete med sociala problem i samhället, s.k. fält- och grannskapsarbete och uppsökande verksamhet. Med de allmänt inriktade insatserna åsyftas mer generellt

170 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

utformade sociala tjänster. Såväl barnomsorgen äldreomsom sorgen hör hit. Vidare räknas bl.a. insatser som avser att tillgodose behov av information, barns och ungdomars omvårdnad och utveckling, arbete och försörjning, självständigt boende, social jourverksamhet till dessa allmänt inriktade in-

satser. De individuellt inriktade insatserna sociala avser tjänster som är direkt anpassade till den enskilde individens behov. Här ingår behovsprövad ekonomisk hjälp socialbidrag, upplysningar, samtal och rådgivning om ekonomi, barnuppfostran, samlevnad och andra förebyggande insatser, åtgärder och hjälpåtgärder motiveras den aktuella situationen. som av Andra individuellt inriktade insatser är kontakt för stöd och rådgivning vid problembearbetning samt erbjudanden om behandling och vård i olika former.

4.2.2 Rätten till bistånd

Enligt socialtjänstlagen SoL har socialnämnden till uppgift

att lämna bistånd till den enskildes försörjning och livsföring i övrigt hans behov inte kan om tillgodoses annat sätt. Den enskilde skall biståndet tillförsäkras genom en skälig levnadsnivå och biståndet skall utformas så det stärker att hans resurser att leva ett självständigt liv. 6 § SoL. Rätten till bistånd enligt 6 § SoL är enligt specialmotiveringen till paragrafen inte knuten till några särskilt angivna insatser. När det föreligger sådana förhållanden i som anges paragrafen, skall den enskilde beredas sådan hjälp är som anpassad efter hans behov. Förhållandena i varje enskilt fall får därvid bestämma insatsernas art och utformning. Under rätten till bistånd kan således, förutom ekonomisk hjälp falla t.ex. rätt till färdtjänst, hemhjälp och stöd och annan hjälp i hemmet, ledsagarservice, kontaktperson och servicehusboende lika väl institutionell eller vård eller som annan behandling som man behöver för att kunna upprätthålla en skälig levnadsnivå. Rätt till bistånd föreligger dock inte den enskildes behov om kan tillgodoses någon huvudmans genom annan försorg. Kommunen har emellertid det yttersta ansvaret för de att som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver.

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem l7l

Avslag på ansökan om bistånd av ovan nämnda slag kan en överklagas till länsrätt, kammarrätt och regeringsrätten förvaltningsbesvär, dvs. domstolen kan undanröja genom socialnämndens beslut och ålägga kommunen en åtgärd som t.ex. stöd och hjälp i hemmet eller rätt till en servicehuslägenhet. 21 § i socialtjänstlagen, den s.k. handikapparagrafen, ålägger socialnämnden att verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva andra. Socialnämnden skall medverka till att som den enskilde får meningsfull sysselsättning och att han får en bo på ett sätt är anpassat efter hans behov av särskilt som stöd. I samband med den s.k. Ädelreformen avsnitt 1.4 och

se

6.5 tillfördes 21 § SoL ett nytt andra stycke, varigenom kommunen har ålagts att inrätta bostad med särskild service för den till följd fysiska, psykiska eller andra skäl som av möter betydande svårigheter i sin livsföring och därför

behöver sådant boende. Genom ett tillägg till 10 § SoLhar

socialnämnden också fått i uppgift att utöver hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service också svara för dagverksamheter underlättar för den enskilde att bo hemma och ha som kontakter med andra. I enlighet med denna förändring av socialtjänstlagen har kommunerna övertagit de dagverksamheter som landstingen tidigare svarade för. Detta gäller främst dagverksamheter för personer med äldersdemens och långvariga somatiska sjukdomar men även vissa sådana verksamheter för personer med psykiska störningar. Lagändringen trädde i kraft den l januari 1992. Dessa och andra socialnämndens uppgifter enligt av socialtjänstlagens bestämmelser gäller självklart också personer med psykiska störningar. Kommunernas socialtjänst har således ganska omfattande uppgifter när det gäller psykiskt störda. Det är dock fortfarande relativt ovanligt att man inom kommunernas socialtjänst har verksamheter som är särskilt riktade till denna människor. I en del grupp kommuner har börjat bygga särskilda dag- eller man upp sysselsättning sverksamheter för psykiskt störda eller särskilda hemtjänstgrupper som enbart arbetar med denna målgrupp. Den helt dominerande verksamheten till psykiskt störda sker

172 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

alltså normalt inom för den ramen reguljära äldre- och handikappomsorgen resp. individ- och familjeomsorgen.

4.2.3 Verksamheter

Äldre- och handikappomsorgen

Begreppet äldre- och handikappomsorg brukar inom socialtjänsten användas som en sammanfattande benämning verksamheter för äldre människor och människor med handikapp. Till dessa verksamheter hör den sociala hemtjänsten, färdtjänsten och olika former av serviceboende och särskilda boendeformer. Den sociala hemtjänsten omfattar service och omvårdnad i hemmet gör det möjligt för äldre och som handikappade personer att bo kvar i sin invanda miljö. Omstruktureringen av psykiatrin och omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda har successivt tillfört denna verksamhet allt fler yngre människor. I takt med att vårdbehoven ökat och blivit alltmer komplicerade har innehållet i hemtjänstverksamheten förändrats. Många kommuner strävar i dag efter att i möjligaste mån rationalisera arbetet med t.ex. varuinköp och städning för att ge mer tid för personlig omvårdnad och tillsyn. I många kommuner finns särskilda kvälls- och för nattpatruller insatser dygnet runt hos med personer mycket omfattande omvårdnadsbehov. Hjälpen ges i allmänhet av kommunalt anställda vårdbiträden. Som alternativ ett erbjuder numera allt fler kommuner möjligheter till s.k. personlig assistans. Personlig assistans innebär att den enskildes behov stöd och av hjälp tillgodoses av ett begränsat antal personer personliga assistenter som är knutna till och inte till - personen någon viss verksamhet. Personlig assistans har i första hand efterfrågats av yngre gravt handikappade personer som önskar få ett större inflytande över sin livssituation. Utöver hemtjänst erbjuder många kommuner trygghetslarm och s.k. trygghetsringningar i olika former liksom matdistribution, fotvård, hobbyaktiviteter och social i samvaro dagcentraler eller särskilda områdeslokaler. Under år senare har riktade dagverksamheter, för i första hand psykiskt störda personer och personer med senildement beteende, ökat i om-

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 173

fattning. Sådana verksamheter vänder sig till en speciell är medlemmar eller inskrivna i verkgrupp personer som samheten och deltar eller flera dagar i veckan. som en Färdtjänst till äldre och handikappade personer är en transför dem har svårt med vanliga färdportservice som att resa medel eller förflytta sig hand. Resoma görs med taxi egen eller specialfordon. Kommunen ger den enskilde som behöver hjälp med resor tillstånd att använda färdtjänsten och subventionerar resorna. Med serviceboende servicehus med helinackordering avses ålderdomshem, servicehus med lägenheter där hyresgästerna har möjlighet att få hjälp dygnet runt, handikappanpassade servicelägenheter insprängda i vanliga bostadshus och särskilda gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt störda. Personer bosatta i ålderdomshem och gruppbostäder får hjälp dygnet runt. Personer som bor i servicehus med lägenheter väljer själva den service de önskar. I dessa fall prövas behovet hemtjänst individuellt mot bestämmelserna i 6 § av SoL rätt till bistånd. Till de särskilda boendeformerna om som kommunen driver räknas numera från den 1 januari 1992 också de lokala sjukhemmen. Genom ett tillägg till hälso- och sjukvårdslagen har kommufr.o.m. den 1 januari 1992 givits en skyldighet att nerna erbjuda god hälso- och sjukvård till dem som bor i boen endeformer med särskild service. Vidare har kommunerna givits befogenhet att erbjuda hemsjukvård i ordinärt en boende. Den kommunala hälso- och sjukvården omfattar de insatser inte kräver ett läkaransvar och skall bedrivas som efter principer i övrigt anges i hälso- och sjuksamma som vårdslagen. I lagen 1990 1404 kommunernas betalningsansvar för om viss hälso- och sjukvård regleras från årsskiftet kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvården och inom den geriatriska vården. Den ersättning kommunerna betalar motsvarar landssom tingets genomsnittliga kostnad för den aktuella vården. Genom Ädelreformen har således kommunerna från år 1992 fått ett samlat för all långvarig vård och service som ansvar till äldre och handikappade. Kommunerna har övertagit ges ansvaret för den somatiska långtidsvården, gruppbostäder, dagverksamheter samt betalningsansvaret för medicinskt

174 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

färdigbehandlade inom somatisk korttidsvård och geriatrisk vård. En möjlighet har också införts för kommuner och landsting att träffa överenskommelser om ett utvidgat kommunalt betalningsansvar för sjukhusanknuten hemsjukvård, psykiatrisk korttidsvård och psykiatrisk långtidssjukvård med omvårdnadsinriktning. Som framgår av figur 4.2 nedan har kostnaderna för kommunernas äldre- och handikappomsorg än förmer dubblats mellan åren 1983 och 1990 från 11,5 miljarder - ca kronor till ca 25,3 mdkr. I figuren hur kostnaderna anges fördelades på ålderdomshemsboende, färdtjänst och social hemhjälp den .angivna perioden. Som framgår har kostnaderna för social hemhjälp ökat mest, både i absoluta och relativa tal.

Figur 4.2 Kostnaderna för äldre- och handikappomsorgen åren 1983-1990. Miljoner kronor

5000 nu 1983 1984 1986 1967 1989 1990 fota lt 11450 12279 13492 14693 13919 19251 21811 25316 ÅIdel-dansken 5717 6043 6130 5933 6281 6329 6610 7113 Färdtjänst 822 951 1119 1318 1465 1657 1814 1967 Henhjä lp 4911 5285 6243 7442 16273 11265 13387 16236 år 1 Hanhjälp Färdtjänst 133 Ålderdonshen

I och med Ãdelreformen har från år 1992 totalt 31 000 ca vårdplatser för somatisk långtidsvård förts över från landstingen till kommunernas äldre-och handikappomsorg och ett kommunalt betalningsansvar tillämpas för ytterligare 3 400 sådana vårdplatser. Den ekonomiska regleringen i och med reformen innebär att drygt 20 mdkr förts över från landstingen till kommunerna. Kommunernas kostnader för äldreoch handikappomsorgen skulle därmed är 1992 till uppgå närmare 50 mdkr.

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 175

Individ- och familjeomsorgen

Individ- och familjeomsorgen omfattar i huvudsak öppenvårdsinsatser och placeringar för vård utom hemmet. Vård utom hemmet i familjehem och i hem för vård eller ges boende, är det sammanfattande begreppet för socialtjänsom stens institutioner. Individ- och familjeomsorgens insatser kan grovt delas in i insatser för barn och ungdomar, insatser för missbrukare, socialbidrag samt insatser inom det vuxna familjerättsliga området adoption, faderskap, underhållsbidrag, vårdnad och umgänge m.m.. Med familjehem avses ett enskilt hem som på uppdrag av socialnämnden tar emot barn för stadigvarande vård och fostran eller för vård och omvårdnad. Med hem för vuxna vård eller boende avses en institution inom socialtjänstens verksamhetsområde som tar emot enskilda för vård, behandling, omvårdnad eller tillsyn i förening med ett boende. För att få del individ- och familjeomsorgens resurser av måste den enskilde i allmänhet vända sig till en socialbyrå. I större kommuner är socialsekreterarna ofta specialiserade någon ärenden. Denna specialisering är inte lika vanlig typ av i mindre kommuner där socialsekreterama i regel arbetar med samtliga förekommande ärenden. I kommunerna saknas i stor utsträckning individrelaterade uppgifter det frivilliga öppenvårdsarbetet. I denna del av om verksamheten lämnas inte heller uppgifter till Statistiska centralbyrån. Volymen dessa insatser, där formerna växlar av kraftigt mellan kommunerna, kan därför inte ges för riket helhet. Statistik finns endast att tillgå för institutionell som vård frivillig eller med stöd LVM och LVU och beslut av enligt LVM och LVU. Figur 4.3 visar utvecklingen antalet intagningar vad av gäller missbrukare på institution enligt SoL och LVM vuxna åren 1983-1990. Som framgår figuren är det klar doav en minans frivillig institutionsvård enligt SoL när det gäller av intagningar inom socialtjänsten för vård av vuxna missbruk-

are.

176 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

Figur 4.3

Intagn ingar 25000 20000 15000 10000 5000

1986 Totalt 17324 17650 18082 17390 17654 17164 20464 17492 LUM 1020 1173 1274 1241 1364 1555 1602 1437 SoL 16304 16477 16808 16149 16290 15609 18862 16055

- SoL LW

Figur 4.4 visar utvecklingen av antalet institutionsplatser för

vuxna missbrukare åren 1983-1988. Sedan år 1989 förs inte

längre någon sådan statistik. Av figuren framgår att antalet institutionsplatser för vuxna missbrukare vad gäller frivillig vård ökade något under perioden.

Figur 4.4 Antal platser 6000 5000 - 4000 - 3000 . 2000 - 1000 - 0 1983 1934 Totalt 4959 5286 5365 5436 5469 5345 SoL 3462 3755 3870 4060 4009 4112 LUH 1497 1531 1495 1356 1460 1233 a.. LUM SoL

Figur 4.5 visar utvecklingen av antalet socialbidragshushåll och socialbidragstagare åren 1980-1990. Antalet bidragstagare och bidragshushåll ökade kraftigt i början 1980-talet för

av

att sedan ligga kvar på en fortsatt hög nivå.

SOU 199273 Mal, verksamheter och problem 177

Figur 4.5 Antal tusental 600 500 400 300 200 100 0 Bidr bush . Bidr tagare 343 352 524 536 565 540 524 .

Bidx-.ltush -Ib Bidr-.tagare

Figur 4.6 visar att kommunernas socialbidragskostnader i löpande priser nästan fyrdubblades åren 1981-1986. Även

därefter har kostnaderna ökat, dock i avsevärt

lägre takt. Räknat i fasta priser 1980 års prisnivå ökade kostnaderna fram till år 1986, varefter de sjönk fram till är 1989 för att

därefter äter Öka.

Figur 4.6

1000 ä 8081828384858687338990 Löpande priset- 943 1180 1765 2276 2757 3345 3969 4134 4168 4322 4728 1980 år priser 943 1053 1573 1717 1925 2175 2476 2475 2359 2298 2306 ñr- Löpande priser -a- 1980 års priser

Socialdepartementets arbetsgrupp som analyserade socialbidragsutvecklingen under 1980-talet visade i sin rapport Om socialbidrag analyser av utvecklingen under 1980-talet

-

Ds S 19872 att drygt 20 % av kommunernas socialbidrags-

tagare erhöll socialbidrag därför att de på grund psykoso-

av

ciala eller socialmedicinska skäl inte kunde försörja sig själva.

Den mest kostnadskrävande verksamheten inom kommuner-

nas socialtjänstverksamhet innan Ädelreformen har varit

- -

178 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

barnomsorgen, år 1990 tog i anspråk ca 48 % av redosom visade totalkostnader. Motsvarande andel för individ- och familjeomsorgen 17 % och för äldre- och handikappvar ca omsorgen ca 35 %. Under 1980-talet har barnomsorgens kostnadsandel varit relativt konstant, individ- och familjeomsorgens andel har minskat något och äldre- och handikappomsorgens andel har ökat i motsvarande grad. I och med Ädelreformen kommer äldre- och handikappomsorgens andel av kostnaderna för socialtjänsten närmare att fördubblas. De totala kostnaderna för socialtjänsten har fördubblats under 1980-talet 1982-1990. I ñgur 4.7 visas socialtjänstens andel av bruttonationalprodukten år 1989. Som framgår av figuren tog socialtjänsten då i anspråk ca 4 % av BNP. Från år 1992 kommer socialtjänstens andel av BNP att uppgå till närmare 6 %.

Figur 4.7

SOCTJ 4x nnsr nu 952 503 k, 1171 .4 11kr

4.2.4 Problem

I samband med att socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982 och den gamla funktionsuppdelade socialvården övergick till en integrerad socialtjänst där helhetssynen betonades genomfördes på många häll långtgående avspecialisering av det en sociala arbetet. Socialtjänstlagens ikraftträdande medförde dessutom i många kommuner en mycket radikal decentralisering av verksamheten genom inrättande av distrikts- och

SOU 199273 Mál, verksamheter och problem 179

kommundelsnämnder. Detta innebar en ytterligare avspecialisering av arbetet. Lokala kommundelsnämnder gemensam- ma för socialtjänst, fritid-kultur och skola övertog vissa håll huvudansvaret för de löpande verksamheterna. Utvecklingen har gällt såväl barn-äldre- och handikappomsorgen som individ- och familjeomsorgen och har lett till att det den lokala nivån ofta inte funnits förutsättningar för specialisering och upprättande särskilda expertfunktioner. av Denna avspecialisering har inneburit problem för socialtjänsten att klara av vissa gruppers t.ex. de psykiskt stördas behov insatser. Det krävs speciell kompetens inom - av socialtjänsten för att den skall kunna möta de psykiskt stördas problem och behov. På senare är har det emellertid främst inom individ- och familjeomsorgen skett en återgång till och en utveckling mot mer specialiserade arbetsgrupper eller enheter som t.ex. särskilda ungdomsgrupper, missbrukargrupper, ekonomigrupper, narkomanvârdsbaser, specialiserade hemtjänstgrupper och riktade dagcentralverksamheter. Det finns dock här nästan lika många organisatoriska lösningar det finns som kommuner.

Socialstyrelsen har i samråd med Socialdepartementet i det

s.k. socialbyråprojektet analyserat socialbyråemas villkor och verksamhet i förhållande till klienternas behov. I slutrapporten från projektet Behövs socialbyrån , SoS-rapport 199027 hävdas att individ- och familjeomsorgens funktion det som yttersta skyddsnätet för människor i behov av hjälp är överbelastat och att människor med de tyngsta behoven trängs ut. Socialbyråema, sägs i rapporten, utsätts i dag för uppenbara överkrav. Mängden krav som riktas mot socialsekreterarna överstiger mångfalt deras möjligheter att leva upp till förväntningarna. Följden har blivit både starka upplevelser av otillräcklighet och frustration men också bristande effektivitet i det sociala arbetet. Socialtjänstlagens ramlagskaraktär har heller inte gjort det lättare för t.ex. människor som är psykiskt störda att del av sina rättigheter enligt Socialtjänstlagens bestämmelser och intentioner. Att hjälpa personer med t.ex. schizofreni till återanpassning och rehabilitering kräver stort engagemang, specialiserade kunskaper och utvecklad lyhördhet för den sjukes önskemål och behov. Erfarenheterna visar att männi-

180 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

skor som är svårt psykiskt störda lätt kommer i kläm på grund av sina svårigheter att ta för sig. Många psykiskt störda känner inte till sina rättigheter till service, stöd och hjälp enligt socialtjänstlagen. Därtill kommer att socialtjänsten sina håll är dåligt medveten om sina skyldigheter visavi psykiskt störda eller har otillräckliga resurser för att tillgodose deras behov. Psykiskt störda klarar dessutom sällan på egen hand av att anföra besvär för att hävda sina rättigheter när det gäller exempelvis boendestöd, kontakt- eller Stödperson, anpassat boende, ledsagarservice, färdtjänst m.m. Med hänsyn till psykiskt stördas utsatthet, skörhet och svårigheter att ta tillvara sina intressen är det ett oawisligt krav att deras rättigheter skall vara så tydliga att den enskilde själv kan läsa ut sina rättigheter till service, stöd och hjälp och att dessa skall vara kända av handläggare och politiker inom socialtjänsten. Så är inte alltid fallet i dag. Nackdelarna med de oklara ansvarsförhållandena och rättighetsbestämmelserna i socialtjänstlagen medför stora olägenheter både för psykiskt störda och handläggande tjänstemän inom socialtjänsten. Vem har ansvaret för insatser till de psykiskt störda som bor i kommunen socialtjänsten eller psykiatrin Vad är psykiatrisk behandling och vad är social omsorg när det gäller insatser till psykiskt störda Vem tar hand om dem som finns i gränslandet mellan psykisk sjukdom och psykosociala eller socialmedicinska problem Vem har ansvaret för insatser till dem som ramlar mellan stolarna Det yttersta ansvaret ligger hos socialtjänsten. Där känns dock trycket av detta tungt, särskilt vad gäller de psykiskt störda, ansvar som man upplever sig ha otillräcklig kompetens såväl vad gäller att bedöma deras situation som behov av vård. I vår enkät till kommunernas socialtjänst konstateras att lämpliga boendeformer för vissa psykiskt störda ofta grupper saknas i kommunerna. Steget från institutionsvård till boende i egen lägenhet med hemtjänst är för vissa alltför stort. I eget boende känner de sig otrygga, är mycket ensamma och saknar ofta meningsfull sysselsättning. För denna grupp efterlyses andra mer anpassade boendeformer som t.ex. gruppboende, serviceboende, halv- eller helskyddade boendeformer. Det finns dock oftast i kommunerna ingen som allvar tar tag i och planerar boendeformer utifrån denna grupps behov. Samtidigt anser nästan samtliga kommuner att

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 181

den pågående omstruktureringen och avinstitutionaliseringen av psykiatrin inneburit en övervältring av kostnader från psykiatrin till kommunernas socialtjänst utan att motsvarande resursöverföring skett. Utan en sådan resursöverföring klarar inte kommunerna att bygga den service, det stöd och den upp hjälp när det gäller boende och sysselsättning som den här gruppen behöver. Nuvarande ansvars- och ñnansieringsförhållanden när det gäller insatser till psykiskt störda utgör enligt många kommuner ett strukturellt problem som skapar onödiga gränsdragningsproblem och oklarheter i uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting vilket motverkar vettig en resursfördelning, prioritering och planering av insatserna. Samma problematik som var anledning till Ädelreformen inom äldreomsorgen är således giltig också för vården de långvarigt av psykiskt störda. Om inte den psykiatriska slutenvården också till anpassas Ädelreformen finns det en uppenbar risk för att de grupper som vårdas där och som behöver alternativa boende- och vårdformer kommer i ett sämre läge än de vårdas inom som den somatiska långvården. Helt klart kommer kommunerna att prioritera utbyggnaden av boendeformer för de somatiska långvârdspatientema som man har betalningsansvar för framför patienter inom den psykiatriska slutenvården är i som behov av ett alternativt boende. För psykiskt långtidssjuka är det också nödvändigt att samordningen mellan socialtjänstens sociala insatser och psykiatrins behandlingsinsatser fungerar smidigt. Fallerar de sociala insatserna som t.ex. bostad, boendestöd, social träning och sysselsättning i samband med att någon skrivs ut från sluten vård till eget boende är risken stor för återinläggning. snar Risken för återfall är överhuvudtaget mycket högre den om psykiskt störde lever i en påfrestande social situation utan tillräckligt stöd. Genom våra kartläggningar har vi emellertid kunnat konstatera att samarbetet mellan socialtjänsten och psykiatrin på många håll fungerar dåligt eller inte alls. Socialtjänsten och psykiatrin har också dålig kunskap om varandras verksamheter, svårigheter att förstå varandras språk och bristande kännedom varandras kompetens. Inom om socialtjänsten finns också ofta orealistiska föreställningar vad om psykiatrin kan

182 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

klara och motsvarande sätt känner man inom psykiatrin inte till socialtjänstens möjligheter och begränsningar. Det saknas också ofta mål och arbetsformer mellan gemensamma socialtjänsten och psykiatrin vad gäller insatserna för psykiskt störda. Flera kommuner har i vår enkät påpekat att man inom socialtjänsten saknar mål och medel, utbildning och kompetens för arbete med psykiskt störda. Den egna organisationen uppfattas del socialsekreterare som alltför fyrkantig och av en traditionellt inriktad för att på ett bra sätt kunna uppmärksampsykiskt stördas behov stöd och hjälp. Det som i första ma av hand saknas inom socialtjänsten är kompetens att adekvat möta denna grupps problem och behov. Därtill kommer att handikappaspektema inte beaktas lika mycket vad gäller psykiskt störda som i fråga om flera andra grupper med motsvarande behov sociala insatser från socialtjänsten. Socialav tjänsten ser ofta inte den psykiskt störde som handikappad utan som sjuk och därför skall landstingets psykiatri ta hand om alla hans problem. Kommunerna uppmärksammar heller inte de psykiskt störda i sina handikappinventeringar trots att denna grupp ofta har svära funktionshinder. Om kommunernas socialtjänst skall klara av att ta sitt annär det gäller sociala insatser för de psykiskt störda svar krävs att samverkansformerna mellan socialtjänsten och psykiatrin utvecklas, att ansvars- och uppgiftsfördelningen klargörs och att får till stånd mål och arbetsman gemensamma former när det gäller insatserna. Vad sagts är inte minst viktigt med tanke den som nyss snabba omvandling kommunernas organisation av socialav tjänstens olika verksamheter som för närvarande sker runt om i landet. Allt fler kommuner avskaffar socialnämnden och inrättar olika specialistnämnder som äldre- och handikappnämnd, barn- och ungdomsnämnd eller särskilda myndighetsnämnder och beställar- och verksamhetsnämnder. Inom t.ex. missbruksomrâdet har under 1980-talet skett en kraftig privatisering behandlingshemsverksamheten en utveckav ling allt att döma kommer att fortsätta under 1990som av talet och också gälla barnomsorgs-, äldre- och handikappområdet. I samband med denna strukturomvandling i kommunerär det viktigt att uppmärksamma vad som händer med de na psykiskt störda så att inte de åter hamnar i skymundan som

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 183

en grupp som ingen vill kännas vid. Det pågår dock en positiv utveckling med olika projekt i samverkan mellan kommunernas socialtjänst och psykiatrin kring i första hand dagcentralverksamheter och stödboendeprojekt. Sådana konkreta samverkansprojekt och försöksverksamheter kring psykiskt störda kommun och som landsting gemensamt finansierar beskrivs ofta som mycket framgångsrika alltför otillräckliga för men att tillgodose behoven.

4.3 Den allmänna

försäkringen

Den allmänna försäkringen består sjukförsäkringen, folkav pensionen och försäkring för tilläggspension. Denna försäkring som b1.a. syftar till att garantera skydd för inkomst- bortfall vid sjukdom, handikapp och ålderdom är grund- läggandei socialpolitiken. Enligt lagen 1962381 om allmän försäkring omfattar socialförsäkringen samtliga personer äldre än 16 år. Till socialförsäkringen hör frågor rehabilitering. Under om senare är har det också allt mer betonats att socialförsäkringen har en central roll i rehabiliteringen i arbetsav personer för ålder. I enlighet med lagen allmän försäkring har om försäkringskassan ansvar för rehabilitering av de sjukförsäkrade. De ersättningar som utgår från socialförsäkringen motsvarar ca 20 % av BNP och medför såleds betydande omfördelen ning av ekonomiska resurser till förmån för grupper som permanent eller tillfälligt inte själva kan för sin försvara sörjning. Utvecklingen under senare år har inneburit att kostnaderna i socialförsäkringen har ökat kraftigt. Riksdagen har b1.a. mot denna bakgrund angivit mål för att ett försäkringskassorna är att sänka ohälsotalet och olika initiativ har tagits i offensiv för rehabilitering med samlat been som ett namn nämnas arbetslinjen. Försäkringskassan har b1.a. fått nya möjligheter att köpa rehabiliteringstjänster och särskilda medel har avsatts inom för

ramen sjukförsäkringsersättningarna

till sjukvårdshuvudmännen. Även Arbetslivsfondens insatser bör ses i detta sammanhang. De reformer har som genomförts inom detta område är de enda mer betydande under senare är, med en anknytning till socialpolitiken och som inneburit att nya ekonomiska resurser ställts till förfogande.

184 Mál, verksamheter och problem SOU 199273

4.3.1 Psykiskt störda i socialförsäkringen

Psykisk sjukdom utgör självfallet grund för ersättning från socialförsäkringen. I det följande lämnas en kort resumé av omfattningen av de ersättningar som utgår från socialförsäkringen med psykiatriska diagnoser som grund. Psykiatriutredningen har inom ramen för sitt kartläggningsarbete genomfört studie där uppgifter insamlats om beslut i socialförsäken ringsnämndema oktober-november 1991 för personer med psykiatrisk första eller andra diagnos. Vissa uppgifter från denna undersökning och andra uppgifter som utredningen sammanställt redovisas i det följande. Psykiatriutredningen kommer att i ett särskilt delbetänkande lämna en redovisning uppgifter socialförsäkringen och de psykiskt störda. av om Det beräknas föreligga under hösten 1992. Med utgångspunkt i tillgängliga uppgifter om diagnoser som ligger till grund för sjukpenningen kan uppskattas att antalet ukdagar för korta ukfall 1-90 dagar med diagnosen mentala rubbningar uppgick till ca 0,8 per försäkrad år 1990 och för de långa ukfallen över 90 dagar till 1,8 per försäkrad. Detta innebär att ca 10 % av samtliga ersatta sjukdagar avser personer med psykiatriska diagnoser. Eftersom det framför allt vid kortare sjukfall inte görs nåingående prövning diagnoserna kan angivna siffgon mer av dock antas vara en underskattning av det verkliga antalet ror sjukdagar med psykiatriska diagnoser. De redovisade uppgifterna bör alltså kunna ses som en uppskattning av det minsta antalet ersatta sjukdagar med psykiatriska sjukdomar som grund. Sammantaget innebär det att kostnaderna i sjukförsäkringen för sjukskrivningar med psykiatriska diagnoser som grund uppgick till som lägst 3,8 mdkr år 1990 varav 1,2 mdkr gäller de korta fallen och 2,6 mdkr de långa sjukfallen. Antalet förtidspensioner ökade kraftigt under 1980-talet. I dag är närmare 7 % befolkningen i arbetsför ålder förav tidspensionerad. RFV saknar för närvarande statistik över antalet förtidspensionärer fördelade efter den medicinska diagnos som legat till grund för pensioneringen. Det finns således inte några säkra statistiska uppgifter om det totala antalet förtidspensionerade med psykiatriska diagnoser. Däremot ñnns diagnosrelaterade uppgifter om antalet nya pensioner. Av dessa uppgifter framgår att 15 % eller ca 7 000 av

Mål, verksamheter och problem 185 SOU 199273

de förtidspensionärema hade medicinsk grund till

nya som en

sin hade psykiatrisk sjukdom första diagnos pension en som år 1990. Huvuddelen dessa 5 300 fick sin pension

av - ca -

med neurosdiagnos grund medan l 700 fick pension

som ca

med en psykosdiagnos som grund. Antalet förtidspensioner eller ukbidrag med psykiatris-

nya

ka diagnoser har till skillnad från antalet förtidspensioneringhelhet inte ökat under senare år. Dessa pensioneringar

ar som

sker emellertid ofta i relativt låga åldrar. Sedan 1970-talets allt fler fått förtidspension med början har unga personer framför allt neurosdiagnos grund. Denna trend förefal-

som ler dock ha brutits under de allra senaste åren.

Tabell 4.1 Antalet nybeviljade förtidspensioner år 1990 med psykiatriska diagnoser grund och dessa diagnosers andel av samtliga förtidspensionssom grundande diagnoser detta år

Andel samtl.

av pensioner 38 % 29 % ll % 7 % 15

Tabell 4.2 Antalet nybeviliade förtidspensioner år 1990 med psykiatriska

diagnoser som grund för personer yngre än 35 år

186 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

Närmare 40 % av alla förtidspensioner år 1990 beviljasom des till personer yngre än 30 år hade psykisk störning en som grund. I åldersgruppen mellan 30-49 år låg de psykiatriska diagnoserna till grund för närmare 30 % av samtliga förtidspensioner. Antalet förtidspensionärer med psykiatriska diagnoser är betydligt större än vad som motsvaras av deras andel av de nybeviljade pensionema. Enligt beräkningar som gjorts av Psykiatriutredningen uppgår gruppens andel till ca 23 % av det totala antalet förtidspensionärer. Antalet förtidspensionerade med diagnosen psykos eller kan därmed uppskatneuros tas uppgå till ca 80 000-85 000 personer. Den årliga kostnaden för dessa pensioner i

socialförsäkringssystemet kan

uppskattas till närmare 8 mdkr. Sammantaget kan alltså de totala kostnaderna för utbetalningar från socialförsäkringen till personer med psykiska funktionshinder beräknas uppgå till ca 12 mdkr år 1990. Beräknat i produktionsbortfall uppgår samhällskostnaden till närmare 20 mdkr år 1990 vida-

se

re kapitel 9. Riksförsäkringsverket har i en studie uppskattat kostnaderna för produktionsbortfall till följd År av förtidspensioneringar. 1986 beräknades att samhällskostnaden för att förtidspensionera en man yngre än 35 år var totalt ca 4 mkr och för en kvinna i samma ålder ca 2,6 mkr. Tillämpas dessa beräkningar de förtidspensioner som år 1990 beviljades med psykiatriska diagnoser som grund skulle de beslut som då fattades om förtidspensionering av personer än som var yngre 35 år ge en total förväntad samhällskostnad närmare 5,5 om mdkr i dagens penningvärde. Förtidspensioneringarna med psykiatriska diagnoser uppvisar betydande regionala variationer och mönstret avviker från det som gäller för förtidspensioneringama i stort. Generellt gäller att de glesare befolkade delarna vårt land har av en högre relativ frekvens av förtidspensioneringar än övriga delar av landet. För de förtidspensioneringar sker nya som med psykiatriska diagnoser grund är förhållandet det som motsatta. Här hari stället storstäderna relativt sett störst antal förtidspensionerade. Perioden 1985-1989 låg Stockholms län 21 % över riksgenomsnittet, Malmö kommun 47 % över och Göteborgs kommun så mycket som 88 % över riksgenomsnittet när det gäller antalet förtidspensioner. Län där den nya

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 187

relativa frekvensen låg t.ex. Gotlands län med 42 % var var under riksgenomsnittet, Västerbottens län med 40 % under, Jämtlands län med 38 % under, Västernorrlands län med 30 % under och Skaraborgs län med 28 % under riksgenomsnittet. Detta innebär också att de psykiatriska diagnosemas andel det totala antalet förtidspensioneringar varierar högst avseav värt mellan olika län. I Göteborgs kommun svarade de psykiatriska diagnoserna för 30 % av samtliga nya förtidspensioneringar 1985-1989 och i Stockholms län för 25 % medan de i Södermanlands län, Blekinge län, Värmlands län, Västernorrlands län, Jämtlands län, Västerbottens län, Norrbottens län och Gotlands län bara svarade för 9-11 % av samtliga nya föridspensioner. Som nämnts har Psykiatriutredningen genomfört en studie över de beslut om förtidpensionsjukbidrag som fattades med en psykiatrisk första- eller andradiagnos som grund under oktober-november 1991. Vid studien ombads försäkringskassan redovisa vissa uppgifter om det aktuella ärendet varefter den intygsskrivande läkaren tillställdes en enkät där han ombads lämna vissa uppgifter och göra vissa bedömningar. Svarsfrekvensen bland de intygsskrivande läkarna uppgick till 70 %. Resultatet av studien kommer, som nämnts, tillsammans med visst annat material att redovisas i sin helhet i ett särskilt delbetänkande från Psykiatriutredningen. Studien förhållandevis entydig bild av att det i dag ger en finns mycket stora brister i rehabiliteringen av personer med psykiska störningar. Enligt de bedömningar som de intygsskrivande läkarna gjorde skulle 30 % av dem som erhöll förtidspension eller sjukbidrag kunnat haft en större arbetsförmåga rehabiliteringssystemet varit bättre utformat. om Samtidigt läkarna uttryck för betydande optimism så ger en tillvida att de bedömer att man i 55 % av de aktuella ärendebör kunna påbörja en förnyad rehabilitering med inriktna ning mot arbete. Generellt ger läkarna uttryck för uppfattningen att rehabiliterinssystemet är mycket outvecklat. Enligt de intygsskrivande läkarna finns de största bristerna i den yrkesinriktade rehabiliteringen och i svårigheterna att i dag kunna erbjuda ett arbete som är anpassat efter de psykiskt stördas förutsättningar.

188 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

Av samtliga intyg utfärdades drygt 60 % av läkare som var verksamma inom den psykiatriska organisationen. Närmare 17 % av dem utfärdade intygen arbetade inom primärsom vården och en nästan lika hög andel arbetade inom privata verksamheter. De reformer som genomförts inom ramen för den tidigare omnämnda arbetslinjen omfattar i huvudsak enbart personer som har någon form anställning. Ett påfallande stort antal av i studien ingående personer som erhöll förtidspensionlsjukbidrag med psykiatriska diagnoser som grund hade ingen anställning vid beslutet och hade således inte kunnat del av de särskilda insatser är tillgängliga inom för som ramen arbetslinjen. Många av dem som fått förtidspension sjukbidrag med de ovan angivna diagnoserna hade behandlats i psykiatrisk vård. De hade åtminstone viss tid vårdats i sluten vård och flertalet behandlats med psykofarmaka. Allmänt kan konstateras att studien visar att bl.a. de läkare som utfärdar intygen om förtidspension eller sjukbidrag har kunskaper och uppfattningar om vad som skulle kunna vara en lämplig rehabilitering av psykiskt störda som i dag inte tas till vara fullt ut. I enlighet med nu gällande rutiner skall den intygsskrivande läkaren i sitt utlåtande bl.a. redovisa bedömningar möjom lighetema till rehabilitering. Uppgifter och bedömningar av det slag som inhämtats i Psykiatriutredningens studie redovisas dock mycket sällan enligt försäkringskassan. Detta kan tolkas så att de intygsskrivande läkarna inte några möjligser heter i det nuvarande rehabiliteringssystemet och att de uppfattar socialförsäkringen och rutinerna i anslutning till denna främst som ett instrument för att tillförsäkra den enskilde ekonomisk trygghet. Att överföringen kunskaper och av erfarenheter till försäkringskassorna brister kan alltså tolkas så att läkarna inte uppfattar det sin uppgift att på det lokala som planet verka för att utveckla den del av rehabiliteringen som försäkringskassan nu ansvarar för.

4.4 Arbetsmarknadspolitiska insatser

Ett övergripande mål för både den ekonomiska politiken och arbetsmarknadspolitiken är arbete alla. Ett viktigt instrument- vid sidan av den allmänna ekonomiska politiken för -

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 189

att fullfölja detta mål utgörs de olika arbetsmarknadspoliav tiska instrument riksdag och regering tilldelat Arbetssom marknadsverket. Den ambitiösa målsättningen arbete om alla dvs. också funktionshindrade innebär att insatser - för att bereda arbetshandikappade möjligheter att få, finna eller behålla arbete är de områden prioriteras ett av som av Arbetsmarknadsverket. Antalet arbetssökande med arbetshandikapp har ökat under hela 1980-talet. År 1980 17 000 handikappade var ca registrerade kvarstående arbetssökande, i maj 1992 som uppgick antalet till 30 500. Samtidigt har antalet handikappade som kunnat placeras i olika åtgärder ökat kontinuerligt. I genomsnitt hade 81 000 skyddade arbeten eller arbeten personer med lönesubvention första halvåret 1991. Under motsvarande period år 1982 var antalet 57 000. De arbetsmarknadspolitiska åtgärder som är specialinriktade till arbetshandikappade är främst lönebidrag, näringshjälp, offentligt skyddade anställningar, anställning i Samhall,

bidrag till arbetshjälpmedel och arbetsbiträde. Åtgärderna är

utformade så att arbetgivaren via bidrag får täckning för merkostnader som uppstår vid sysselsättning arbetshandiav kappade. Huvudsyftet med åtgärderna är att underlätta för arbetshandikappade att få arbete den öppna marknaden. När detta inte är möjligt kan de arbetssökande erbjudas arbete i Samhall. Till de arbetsmarknadspolitiska insatserna som riktas till bl.a. arbetshandikappade kan också räknas arbetsmarknadsutbildning samt den rehabilitering och träning som sker genom arbetsmarknadsinstituten AMI. För budgetåret 199293 har riksdagen anvisat 12,5 mdkr till särskilda åtgärder för arbetshandikappade, Samhall och yrkesinriktad rehabilitering. Av dessa medel anvisas 6,2 mdkr till lönebidrag, arbetshjälpmedel, arbetsbiträde m.m. och 5 mdkr till Samhall. Dessa är helt förbehållna resurser arbetshandikappade. Hur stor del av medlen till yrkesinriktad rehabilitering knappt 1,3 mdkr som går till insatserlut- - bildningsbidrag för arbetshandikappade varierar över tiden, men kan beräknas uppgå till ca 55 %. För budgetåret 199293 anvisades till arbetsmarknadsutbildning 13 mdkr, varav 7,2 mdkr avser utbildningsbidrag. Till utbildningsbidrag till ungdomspraktikanter anvisades 2,9 mdkr.

190 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

Av de resurser som totalt fördelades till arbetslösa som söker utbildningsbidrag kan ca 14 % beräknas till sökande med arbetshandikapp. De arbetshandikappade sökande som behöver få del av de särskilda resurserna för arbetshandikappade t.ex. arbets- hjälpmedel, lönebidrag, arbete i Samhall registreras med en handikappkod. En sådan kod finns för psykiska arbetshinder. Ca 9 % av de kvarstående sökande med arbetshandikapp har psykiska arbetshinder. Totalt utgör de renodlade insatserna för arbetshandikappade 28 % Arbetsmarknadsdepartementets budget. Om ca av man räknar in de utbildningar och den yrkesinriktade rehabilitering som riktas till arbetshandikappade ökar denna andel något. Av medlen till yrkesinriktad rehabilitering har 764 mkr anslagits till verksamheten vid arbetsmarknadsinstituten AMI. Vissa AMI s.k. AMI-S har särskilda för - - resurser specifika handikappgrupper. För sökande med psykiska arbetshandikapp finns AMI-Szpa. Tidigare har fanns AMI-S för psykiskt arbetshandikappade endast på ett tiotal orter i landet, men nu pågår en utbyggnad av dessa resurser med sikte på att samtliga län skall få tillgång till dessa särskilda resurser för psykiskt arbetshandikappade. Den allmänna AMI-verksamheten tar dock emot fler sökande med psykiska arbetshinder än AMI-S-pa. Budgeten för Ami-S-pa uppgår år 199293 till 49 mkr. Sedan några år tillbaka bedriver Arbetsmarknadsverket också viss uppdragsñnansierad verksamhet inom området yrkesinriktad rehabilitering. Verksamheten benämns Arbetslivstjänster ALT. Uppdragsgivare är främst försäkringskassorna, men även företag och myndigheter som köper tjänster i första hand för rehabilitering anställda. Budgetåret av 199091 var intäkterna från uppdragsverksamheten 139,5 mkr, varav 115,7 mkr från försäkringskassan. Under första kvartalet 1992 i genomsnitt 42 300 var personer anställda med lönebidrag. Tidigare gällde att alla lönebidrag utbetalades med en viss procentsats av lönekostnaden. Procentsatsen varierade efter arbetsgivarkategori. För de statliga myndigheterna lämnades lönebidrag motsvarande hela lönekostnaden, medan allmännyttiga organisationer fick 90 % och andra arbetsgivare lägre bidrag. Numera tillämpas

SOU 199273 Mål, verksamheter och problem 191

ett system med flexibla lönebidrag. Ändringen innebär att det

inte längre finns olika bidragsnivåer för skilda arbetsgivare. Bidraget fastställs i stället med hänsyn till den sökandes arbetsförmåga och grad av funktionsnedsättning. Samhall är en grupp företag, vars verksamhetsidé är att ge meningsfullt och utvecklande arbete till arbetshandikappade. Detta sker genom produktion av varor och tjänster. Arbetsförmedlingen disponerar arbetstillfällen hos företagsgruppen och anvisar de personer behöver arbete vid Samhall. som En målsättning för Samhall är att minst 40 % nyrekryteav ringen skall avse gravt handikappade ur de tre grupperna psykiskt störda, psykiskt utvecklingsstörda och flerhandikappde. Företagsgruppen har uppnått denna målsättning under de senaste åren. Totalt är ca 30 000 arbetshandikappade personer anställda i Samhall.

Psykiskt störda i arbetsmarknadsverkets

verksamheter

Psykiatriutredningen har inom ramen för sitt arbete försökt att identifera vilken plats personer med psykiska störningar har inom Arbetsmarknadsverkets olika verksamheter. Vid Samhall är antalet anställda med psykiska arbetshandikapp ca 5 600 eller närmare 20 % Enligt studie inom Arbetsmarken . knadsdepartementet som redovisats i Ds A 198919 var antalet psykiskt arbetshandikappade ñck allmänt personer som lönebidrag drygt 5 000 eller ca 13 % av samtliga med lönebidrag under åren 1985 till 1987. Under förutsättning att de psykiskt arbetshandikappade fortfarande svarar för samma andel av antalet lönebidrag har i dag närmare 6 000 personer med psykiska arbetshandikapp en anställning med lönebidrag. De totala statliga kostnaderna för psykiskt störda med skyddade anställningar och anställningar med lönesubvention

uppgår till närmare 1,5 mdkr. Övriga kostnader för arbets-

marknadsutbildning, yrkesinriktad rehabilitering, förvaltningskostnader m.m. kan uppskattas till ca 500 mkr. Totalt kan alltså kostnaderna för de arbetsmarknadspolitiska insatserna till psykiskt störda beräknas till 2 mdkr. Det bör ca dock framhållas att de verkliga kostnaderna troligen är större. Enligt vad som angivits är man inom arbetsförmedlingen ofta ovillig att använda koden för psykiska arbetshinder eftersom

192 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

man anser att den arbetssökande kan uppfatta denna som kränkande.

4.4.2 Problemområden

Av vårt kartläggningsarbete framgår att de psykiskt stördas svårigheter att få ett arbete efter en avslutad rehabilitering uppfattas som ett av de största problemen i dagens system för service, stöd och vård till psykiskt störda. Som framgått har idag drygt 10 000 personer med ett psykiskt arbetshandikapp anställning inom Samhall eller med lönebidrag. Detta uppfattas som helt otillräckligt i relation till behoven. Det saknas systematiska studier som behandlar den arbetsinriktade rehabiliteringen och övriga arbetsmarknadspolitiska insatser till psykiskt störda. I forskning och utvecklingsarbete har dessa frågor ägnats förhållandevis mycket liten uppmärksamhet. Socialstyrelsen har dock i de kartläggningar som den genomfört för vår räkning inhämtat vissa uppgifter om psykiskt stördas behov av arbete. Enligt Socialstyrelsens öppenvårdsinventering år 1991 bedömde personalen inom psykiatrin att ca 19 000 av öppenvårdens patienter hade behov av skyddat arbete. Av dessa hade endast 6 000 sådant arbete. Mer än två tredjedelar dem bedömdes behöva ett av som skyddat arbete saknade alltså ett sådant. Psykiatrins personal bedömde vidare att närmare 30 000 av patienterna behövde träning till den öppna arbetsmarknaden. Av dessa fick hälften del av sådana insatser. Drygt 20 000 patienter bedömdes ha behov av en anpassning av arbetsplatsen. Mindre än hälften hade fått dessa behov tillgodosedda. Arbetsmarknadsstyrelsen drev under åren 1986 till 1990 ett projekt som syftade till att utveckla metoder för att förbättra möjligheterna för unga funktionshindrade med ukbidrag att arbete och sysselsättning. Projektet kallades Arbete unga handikappade. Det har fr.o.m. budgetåret 199091 inlemmats i den ordinarie verksamheten vid ArbetsförmedlingarnaAMI. Generellt har projektet givit mycket goda resultat. Många unga handikappade har kunnat komma ut i arbete eller kunnat erbjudas utbildning, sysselsättning etc. Resultaten skiljer sig dock radikalt mellan olika grupper av ungdomar. I slutrapporten från projektet konstateras att det varit mycket svårt

Mål, verksamheter och problem 193 SOU 199273

påtagliga resultat för de psykiskt störda att uppnå några ungdomarna med de metoder som tillämpats i projektet. Arbetsmarknadsstyrelsen AMS har i skrivelse till Psyen redovisat vissa frågeställningar och problem kiatriutredningen det yrkesinriktad rehabilitering för pykiskt störda. när gäller I skrivelsen framhålls att det ofta saknas ett förberedande led mellan vården och den yrkesinriktade rehabiliteringen. AMS pekar också på att den begränsade inskrivningstiden vid AMI ofta är för kort, liksom tiden för de olika momenten i väg- Vidare framhåller AMS det finns stora ledningsarbetet. att brister i samordningen mellan olika ansvariga organ i rehabiliteringen. tillgång till någon särskild studie eller Utredningen har inte motsvarande när det gäller Samhalls insatser för psykiskt störda. I våra kontakter med olika verksamheter har det dock framgått Samhall ställer alltför mycket klart att man menar att höga krav en kontinuerlig arbetsförmåga, krav som uppfattas utestänga många psykiskt störda från möjligheten att har till utredningen också framförts att anställning. Det Samhall har en alltför ensidig inriktning mot verkstadsproduktion och som inte korresponderar mot många psykiskt stördas behov, förutsättningar och intressen. Under senare år har dock Samhall börjat utöka sin tjänsteproducerande verksamhet. Av den studie beslut om förtidspension och sjukbidrag av med psykiatriska diagnoser som grund som utredningen genomfört framgår att yrkesinriktad AMI är den åtgärd som deti störst utsträckning förekommer väntetider till. Väntetid förekom för 65 % de försäkrade föreslagits inskrivav som vid Även för påfallande många dem förening AMI. av som förekom väntetider, 47 % dem föreslaslagits AMU av som fick vänta på utbildningen. 35 % dem gits åtgärden av som hade väntetid till AMI och 43 % dem hade väntetid av som till AMU fick vänta fyra månader eller längre. Även för än hälften av dem som föreslagits omplacemer till arbete förekommer enligt studien väntetider. ring annat För 48 % dessa uppgick väntetiden till än fyra månaav mer der. Därmed förekommer väntetider i störst utsträckning för de arbetsmarknadspolitiska insatserna och för dessa år också väntetidema längst. En motsvarande problembild framkom när det gäller huru-

7 12-0923

194 Mål, verksamheter och problem SOU 199273

vida de föreslagna åtgärderna genomförts eller ej. För samtliga de arbetsmarknadspolitiska åtgärder ingick i studien som anges att en tredjedel eller mer av de föreslagna åtgärderna

inte genomförts. Övriga föreslagna åtgärder med något

undantag hade genomförts till 90 % eller mer. Som framhållits i avsnitt 4.3 de angav intygsskrivande läkarna i den enkät vi genomfört att 30 % de av personer som erhållit sjukbidrag eller förtidspension skulle kunnat påverkats positivt med ett bättre utformat rehabiliteringssystem. Läkarna fick också ta ställning till olika påståenden om orsaken till att rehabiliteringspotentialen inte kunnat utnyttjas fullt ut. Flest läkare instämde i de två påståenden som rörde den yrkesmässiga rehabiliteringen. Således instämde 76 % läkarna i påståendet att den av yrkesmässiga rehabiliteringen är dåligt anpassad till patientens problem och 69 % instämde i påståendet att det saknas inom resurser den yrkesmässiga rehabilitering som patienten behöver. I enkäten ingick även öppen fråga där läkarna ombads en att de tre största bristområdena när det gäller ange rehabiliteringpsykiskt störda. Även i denna en av fråga framkom att läkarna anser att de största bristerna finns inom det arbetsmarknadspolitiska området.

4.5 Kostnader för

insatser till psykiskt

störda

I kapitel 9 görs genomgång de en av mest betydelsefulla kostnaderna för de samhällsinsatser i som dag riktas till psykiskt störda och storleksordningen den totala samhällsekonomisav ka kostnaden för psykisk sjukdom i Sverige. Kostnadsgenomgången gäller följande fyra områden

Sjukvärdskostnader Produktionsbortfall och kostnader i socialförsäkringen Sysselsättning Sociala åtgärder

Även utanför de här nämnda områdena görs betydande insatser för psykiskt störda t.ex. inom fritids- och kultursektorn, polisen, kriminalvården samt olika frivilligorganisationer. Också patientens eget sociala nätverk i form av familj,

Mål, verksamheter och problem 195 SOU 199273

vänner och andra närstående är en mycket betydande resurs

i sammanhanget.

Man kan konstatera att det är mycket betydande ekonomiska

samhället sammantaget i dag riktar till psykiskt resurser som störda Den totala kostnaden för psyldskt störda personer. ovannämnda områden uppgår då till närmare 38 inom fyra

mdkr med även de poster i brist årligen. Tar man som

underlag inte medräknat t.ex. anhörigas och de frivilliga insatser samhällets kostnader för organisationemas uppgår till än 40 mdkr årligen vidare avsnitt

psykiskt störda mer se

9.2.

SOU 199273 197

5 mål och allmärma

Principer,

utgångspunkter

5.1 och förhållningssätt är Attityder

hinder för

viktiga utveckling

Psykiatriutredningens huvuduppgift är att föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av service, stöd och vård till psykiskt störda. Syftet med förslagen är i enlighet med vad som anges i våra direktiv att förbättra psykiskt stördas livssituation och öka deras möjlighet till gemenskap och delaktighet i samhället. Eftersom vårt uppdrag i första hand gäller hur levnadsförhållandena för dem som drabbas av psykiska störningar kan förbättras har det varit självklarhet att i vårt arbete utgå från ett patienten eller klient- och anhörigperspektiv och förslagens utgångspunkt är en analys av hur organisation och ansvarsfördelning inverkar på möjligheterna att erbjuda goda levnadsförhållanden för psykiskt störda. Vi vill emellertid peka att det är andra faktorer som sannolikt minst lika mycket som ansvarsfördelning och organisation påverkar möjligheterna att uppnå de syften som anför vårt arbete. Vad är möjligt att åstadkomma med ges som förändringsarbete är i de flesta fall starkt beroende av allmänna attityder och förhållningssätt. Sådana attityder är ofta omedvetna eller i varje fall inte uttalade. Att ramarna för förändringar begränsas av allmänt omfattade attityder är mycket påtagligt när det gäller service, stöd och vård till psykiskt störda. Synen på psykiska störningar eller sjukdomar har i alla tider präglats rädslor och fördomar. Även det under av om senare år skett vissa förändringar i positiv riktning närmar sig de flesta fortfarande de psykiskt störda med rädsla. Ett tecken på detta är den tid efter uppblommande debatannan ten om olika våldshandlingar som begås av personer under inflytande av en psykisk störning. Trots att det är ovanligt

198 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

att en psykisk störning tar sig sådana uttryck och att en mycket liten del av alla våldsbrott begås under inflytande av psykiska störningar har dessa rädslor kommit att prägla synen på psykiskt störda. Utöver rädslan för våld ñnns allmänna fördomar och mer brister i kunskap om de psykiska sjukdomarna och deras uttryck som utgör hinder för förändringar. Uttrycken för en psykisk störning liknar i många fall egenskaper som vi i våra relationer med andra människor klanderväranser som da, t.ex. att vara initiativlös och att inte sköta sin ekonomi eller hygien. I det allmänna språkbruket används också ofta begrepp som har ett medicinskt diagnostiskt ursprung för att tillvita andra särskilt dåliga egenskaper, t.ex. dåre, vansinnig, neurotisk och imbecill. De rädslor och fördomar omfattas de flesta son1 av som inte på ett djupare sätt kommit i kontakt med psykiskt störda är med säkerhet en de viktigaste förklaringarna till de av problem och brister utredningen påvisat i sina kartsom läggningar. Ett dåligt fungerande stöd till psykiskt störda är sannolikt den enskilt viktigaste förklaringen till att dessa rädslor och fördomar kan vidmakthållas och befástas. Den situation de psykiskt störda upplever i dag påminner starkt om den de utvecklingsstörda stod inför för någotnâgra tiotal år sedan. Särskild lagstiftning och intensivt förändringsarbete har härvidlag resulterat i att man i många fall kunnat bygga upp väl fungerande stödformer för utvecklingsstörda och genom exempel har kunnat visa att utvecklingsstörda har en plats i det öppna samhället. I takt med detta har attityderna förändrats och det finns starka skäl att anta att det sammanhänger med att allmänheten inte har upplevt några negativa erfarenheter eller störningar till följd av de förändringar som genomförts. Det verkningsfullaste sättet att bekämpa dessa hinder för psykiskt stördas delaktighet i samhället är sannolikt att skapa fungerande verksamheter som ger exempel på att rädslorna och fördomarna till största delen är obefogade. Ett väl fungerande stöds betydelse härvidlag kan illustreras av om en psykiskt störd person under lång tid besvärar sina grannar. Den konflikt då uppstår blir utan ett fungeransom de stöd en fråga enbart för å sidan hyresgästen den ena psykiskt störde och å den andra grannarna, hyresvärden och

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 199

kanske polisen. En tillgänglig kvalificerad resurs kan med utgångspunkt i den enskildes situation finna alternativa vägar och lösa situationen redan innan den har trappats upp. Ett annat exempel är att psykiskt störda som av allmänheten kan uppfattas farliga inte kan skrivas ut från sluten vård som utan att ett tillräckligt stöd i öppen vård arrangerats. Avinstitutionaliseringen får alltså inte drivas ensidigt och på ett sådant sätt att människor i behov av stöd och vård lämnas ensamma sitt öde. Den slutsats vi dragit är att organisations- och ansvarsfrågorna eller stödformema som sådana, inte ensamma är av betydelse för förbättring psykiskt stördas situation. en av Lika viktigt är att rädslor och fördomar övervinns. Kunskap psykiska störningar måste spridas. Medvetenheten om om att förhållningssättet till psykiska sjukdomar påverkar mötet med den psykiskt störde måste ökas. Sådan kunskap och en sådan medvetenhet är viktig för alla, men särskilt för de personer som möter psykiskt störda i sitt arbete. Som framhållits är det bästa och kanske enda sättet att - öka kunskaper och förändra attityder att skapa väl fungerande service, stöd och vård. Utifrån ansvaret att skapa ett samhälle för alla har vi alltså skyldighet att väl fungerande verksamhet och en genom en de exempel en sådan ger, visa att även psykiskt störda har en rättmätig plats i det öppna samhället. En sådan verksamhet måste vara baserad tydlig fördelning av ansvar och

uppgifter. En oklar eller felaktig ansvarsfördelning eller organisation kan allvarligt hindra arbetet med att förbättra

psykiskt stördas situation. Vår förhoppning är att de förslag vi redovisar i det följande skall anvisa nya vägar som som gör det möjligt att komma tillrätta med de brister som vi har identifierat i vårt kartläggningsarbete.

5.2 för våra

Utgångspunkter överväganden och förslag

Utredningens uppdrag är enligt direktiven i första hand att föreslå åtgärder som syftar till att förbättra psykiskt stördas livssituation. Den psykiskt stördes vardagliga liv, med alla dess olika aspekter har alltså stått i centrum för vårt arbete.

200 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

Uppdraget är utomordentligt brett och täcker alla samhällsområden som har relevans för den psykiskt stördes vardagliga liv. Som tidigare konstaterats är utredningen, trots det vi antagit, därmed inte utredning namn en om psykiatri utan en utredning om psykiskt stördas situation i samhället. Utredningen har som nämnts utgått från ett klient- och anhörignärståendeperspektiv. Målet är att föreslå åtgärder innebär att de drabbas som personer som av allvarliga och långvariga psykiska störningar skall erbjudas bättre levnadsförhållanden och som, så långt möjligt, motsvarar de som gäller för andra människor i samhället. Att uppdraget täcker alla relevanta samhällsområden innebär att vi fått en komplicerad och omfattande uppgift. Samtidigt har det funnits stora fördelar med det breda angreppssättet. Det innebär att vi i arbetet med våra förslag inte varit bundna till de gränser som exempelvis nuvarande huvudmannaskap sätter upp. Analyserna och arbetet med förslagen har i stället kunnat utgå från att sammantaget skapa en organisation och ansvarsfördelning anpassad till de målsättningar som angivits för arbetet. Vi vill dock poängtera att bredden i vårt uppdrag inneburit vi i att avvägningen mellan detaljer och övergripande frågor mäste prioritera de övergripande frågoma. En komplikation är också att vårt uppdrag är avgränsat till de psykiskt störda samtidigt som bredden i vårt angreppsätt medför att vi behandlar samhällsfunktioner och verksamheter med ett betydligt bredare ansvar än att stödja eller ge service enbart till psykiskt störda. Vårt sätt att söka hantera denna komplikation har varit att relatera och våra förslag till de allmänna anpassa uppgifter som de berörda samhällsorganisationema har och till de förändrings- och utvecklingslinjer såväl som gäller i samhället i stort inom verksamhet. som resp. En viktig restriktion år, som vi uppfattat det, den samhällsekonomiska situation vårt land befinner som nu sig Dagens ekonomiska problem innebär att utrymmet för kostnadskrävande reformer är mycket begränsat. Som tidigare angivits har dock Psykiatriutredningen genom tilläggsdirektiv undantagits från de s.k. nolldirektiv gäller för det som statliga utredningsväsendet. Vår bedömning är emellertid att det är mycket betydande resurser som redan nu satsas inom den offentliga sektorn

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 201

som helhet i den service, stöd och vård som riktas till psykiskt störda. Särskilt gäller detta om socialförsäkringen inkluderas. Som tidigare anförts finns indikationer på att det går att använda mer effektivt. Framför allt medresurserna ger inte nuvarande gränser och fördelning av resurser mellan olika verksamhetsområden att resurserna kan användas så att de största möjliga effekt vad gäller de psykiskt ger stördas välfärd. Ett stort antal av de förslag som utredningen presenterar syftar till att effektivisera resursanvändingen och sett ur ett helhetsperspektiv torde det vara möjligt att uppnå flertalet de målsättningar som angivits för vårt arbete av genom en omfördelning och effektivisering av befintliga resurser. Vi vill dock betona att det övergångsvis är nödvändigt med ett tillskott av resurser för att påskynda önskvärda processer och för att överbrygga initialkostnader som kan uppstå till följd av förändringar som bör genomföras. Skälet till detta är att många psykiskt störda i dag lever under oacceptabla förhållanden och att dessa personer inte skall behöva vänta på att de mer långsiktigt verkande åtgärderna som utredningen föreslår skall få full effekt. Ett genomförande av våra förslag innebär alltså vissa initiala kostnadsökningar men dessa bör på några års sikt neutraliseras av de effektiviseringar som förslagen för med sig. Eftersom vårt uppdrag täcker många samhällsområden har sett det som vår uppgift att lämna förslag till hur ansvar skall fördelas så att resurserna kan ge största möjliga effekt i relation till de psykiskt stördas problem. Målsättningen är att insatser som kan karakteriseras som passiva, så som kontantutbetalningar och huvuddelen av den långvariga slutenvården skall minimeras medan aktiva målinriktade rehabiliteringsåtgärder skall prioriteras. Därutöver har vi med våra förslag eftersträvat att skapa sådana samband mellan olika verksamhetsområden att resp. verksamhet får starka incitament att använda resurserna så att de ger bästa möjliga effekt i relation till det övergripande målet om bästa möjliga välfärd för de psykiskt störda. Ett annat perspektiv som vi anlagt år att människors engagemang och intresse för att göra insatser för psykiskt störda måste mer målmedvetet tas till vara. Det gäller såväl professionella insatser som det stöd som bl.a. kamrater, familj

202 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

och närstående kan I anslutning till detta syftar förslagen ge. också till att befintliga kunskaper de psykiska störningarom na skall spridas och att kunskapsuppbyggnaden lokalt ute i verksamheterna och bland allmänheten stimuleras. Inte minst är ökade kunskaper om de psykiska sjukdomarna viktiga för att olika erfarenheter skall kunna integreras i den praktiska verksamheten kring de enskilda individerna. Vi vill dock betona att våra förslag inte kan ses som någon slutpunkt eller varaktig lösning på de problem som psykiskt störda upplever i sin vardag. Förslagen skall i stället ses som steg i den process som pågått under de senaste decennierna med syfte att förbättra levnadsvillkoren för de psykiskt störda, dvs. ett ytterligare led i awecklingen som av de otidsenliga delarna av den gamla mentalvården.

5.3 Mål för service, stöd och vård till

störda

psykiskt

Inledningsvis redovisas några mål eller principer som enligt vår uppfattning bör vägledande för service, stöd och vara vård som riktas till psykiskt störda med långvariga funktionshinder. Dessa mål kan självklarheter vi synas som men har kunnat konstatera att det tyvärr inte alltid är fallet i de psykiskt stördas vardag. Psykiatriutredningen föreslår att följande mål eller principer skall vara vägledande för alla de service-, stöd och vårdinsatser som riktas till psykiskt störda med långvariga funktionshinder

Den psykiskt störde skall ha samma rättigheter och skyldigheter som andra grupper i samhället.

Den psykiskt störde skall ha rätt till service, stöd

- och

vård av god kvalitet som är anpassad till hans individuella förutsättningar och behov.

Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall vara utgångspunkten för alla insatser som riktas till honom.

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 203

Service, stöd och vård till psykiskt störda skall ges i så öppna och normaliserade former möjligt ute i som det lokala samhälle där individerna lever.

Insatserna till psykiskt störda skall vara utformade så att de understödjer den enskildes oberoende och integritet samt med hänsyn till varje enskild individs behov av stöd för att få och behålla en god hälsa.

Insatserna till psykiskt störda skall utformas så att de stödjer den enskildes välfärd.

5.4 Lagstiftningen

Lagstiftningen är grunden för ansvarsfördelning och organisation. Vidare är det främst i lagstiftningen som de övergripande målen för verksamheterna kommer till uttryck. Som tidigare framgått pågår ett beredningsarbete i regeringskansliet med lagstiftning, Lag stöd och servien ny om till vissa funktionshindrade LSS, syftar till att ce som utvidga vissa handikappades rätt att erhålla stöd och bistånd. LSS är avgränsad till vissa mycket svårt funkgrupper av tionshindrade med stora servicebehov. Förslaget till LSS omfattar endast vissa långvarigt psykiskt sjuka. De problem som lagen syftar till att åtgärda för dessa grupper liknar de problem som många psykiskt störda upplever. Mot denna bakgrund anser Psykiatriutredningen att målgruppen för den föreslagna lagen bör utvidgas på ett sådant sätt att samtliga psykiskt störda har behov sådana rättigheter skall som av omfattas av den nya lagstiftningen. Utredningens bedömning är att den av handikapputredningen föreslagna utformningen av LSS i allt väsentligt tillgodoser det behov av kompletterande lagstöd som finns när det gäller service, stöd och vård till psykiskt störda. En förutsättning är dock att personkretsen för lagen utvidgas och att vissa mindre kompletteringar görs. Vi återkommer i avsnitt 6.3 till dessa frågor där de behandlas mer i detalj. Utöver en ny rättighetslagstiftning som omfattar psykiskt störda i ett handikapperspektiv har vi identifierat andra behov att komplettera eller anpassa lagstiftningen för att av förbättra situationen för psykiskt störda. Dessa förändringar

204 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

gäller dock avgränsade frågeställningar. Vi återkommer mer till dem i senare avsnitt.

5.5 Innebörden

av ett klient-, brukar-

och familjeperspektiv

Som redan nämnts har vi i vårt arbete utgått från ett klient-, brukar- och familjeperspektiv. Innebörden detta är att av alla insatser måste utgå från individens mål och prioriegna teringar och vara baserade på individens och de närståendes aktiva medverkan. Genom att betona detta perspektiv vill vi lyfta fram att individens och familjens individuella resurser och förutsättningar ses som basen för den service, det stöd och den vård som psykiskt störda behöver. Utifrån denna bas är den offentliga sektorns huvuduppgift att stödja och hjälpa individen och familjen att använda och utveckla sina egna resurser. Grundläggande för att familjens resurser skall kunna tas tillvara är att den offentliga sektorn vid behov avlastar familjen och andra närstående. Klient-, brukar- och familjeperspektivet innebär alltså inte att den offentliga sektorn kan frånsäga sig ett ansvar. En viktig konsekvens av det här perspektivet är att service, stöd och vård måste utformas med hänsyn till den situation de psykiska stömingama försätter den enskilde Psykiskt störda är som grupp betraktat de svagaste i samhället. en av Stömingama leder i många fall till social utsatthet som i sin tur förstärker individens psykiska skörhet. Den psykiska stömingen kan också medföra svårigheter för individerna att ta tillvara sina egna intressen. Detta sammanhänger bl.a. med de särskilda kommunikationssvårigheter stömingen som kan ge. Stöd och vård till psykiskt störda är därför ofta en svår och komplicerad uppgift. För att kunna psykiskt ge störda reella möjligheter till inflytande och delaktighet i besluten om stödet och vården krävs att formerna för delaktigheten anpassas till de förutsättningar som den psykiska stömingen ger. Vidare ställs särskilt höga krav insyn, tillsyn och uppföljning av verksamheterna för att garantera att de psykiskt stördas rättigheter tillgodoses. Något som också måste uppmärksammas är att psykiskt störda ofta inte själva söker den service, det stöd eller den

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 205

vård som de behöver. Detta har hittills främst uppmärksammats i samband med de möjligheter till tvångsvård som lagstiftningen ger. Det förhållandet att psykiskt störda ofta inte själva kan identifiera och åtgärda sina behov har dock betydelse inom alla områden där psykiskt stördas behov av service, stöd och vård skall tillgodoses. Effekterna av den psykiska störningen i sig är med säkerhet den viktigaste orsaken till att många psykiskt störda inte själva aktivt verkar för att få sina behov tillgodosedda. En annan viktig orsak är sannolikt att många i första hand de med erfaren- het av tvångsvård känt sig kränkta i kontakterna med vården och servicen. Att visa respekt för individens integritet och rätt till fria val utan att lämna stöd- och vårdbehövande sitt öde kan självfallet vara en svår balansgång. Vi vill dock peka på att den underlättas om det finns tillgång till en väl utvecklad uppsökande verksamhet som motiverar och stöder den enskilde till att ta del den service och vård han har behov av av. Balansgången underlättas också om alla verksamheter kvalitativt utformas så att klienterna inte stöts bort. När det gäller den uppsökande verksamheten är kontinuitet i personkontakterna viktig, liksom att arbetet med att etablera en kontakt med den service- och vårdbehövande ses som en central uppgift i det samlade systemet för service, stöd och vård till psykiskt störda. Genom att anlägga ett klient-, brukar- och familjeperspektiv vill vi också lyfta fram att service-, stöd- och vårdbehoven måste mötas på ett sätt som korresponderar med klienternas och familjernas faktiska behov. Om en psykisk störning blir långvarig måste tyngdpunkten successivt förskjutas från ett vårdperspektiv till ett synsätt där servicen och stödet allt mer sätts i centrum. Vårdaspekterna får då inte samma framträdande plats utan tonas ned till förmån för den enskildes välfärd. Av detta följer att en långvarig psykisk störning som allvarligt sätter ned den sociala funktionsförmågan också måste ses ur ett handikapperspektiv. Det innebär att insatserna skall inriktas bl.a. mot att kompensera de negativa sociala effekter som den psykiska störningen får för individen i det vardagliga livet.

206 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

5.6 Teoretiska

utgångspunkter

Våra förslag utgår från att psykiska störningar har medien cinsk, en psykologisk och en social dimension samt att dessa dimensioner måste ges en likvärdig ställning i service, stöd och vård som riktas till psykiskt störda. De medicinska insatserna har sedan länge haft stark en ställning i stödet och vården psykiskt sjuka. Den läkarav ledda psykiatriska verksamheten har en lång tradition som präglats av ett kontinuerligt förändrings- och fömyelsearbete. Den har en väl utvecklad organisation liksom betydande terapeutiska och ekonomiska resurser etc. Detta innebär att vi i Sverige sannolikt ligger mycket väl framme när det gäller att använda den potential de medicinska insatserna kan ge i stödet och vården till psykiskt störda. Utvecklingen särskilt under 1980-talet har inneburit att - också de psykologiska insatserna fått självklar plats i det en stöd och den vård som riktas till psykiskt störda. Kunskaperna i psykologisk och psykoterapeutisk behandling har ökat och resurserna för sådan behandling har byggts ut kraftigt. Även det finns stora variationer mellan olika om delar av landet och mellan olika verksamheter är förutsättningarna numera relativt goda för att tillgodose de psykiskt långtidssjukas behov av psykologiskt orienterad behandling. En fortsatt utveckling är dock nödvändig för att det skall kunna garanteras att de behandlingsmöjligheter som finns skall utnyttjas fullt ut. De sociala insatserna i stödet och vården till psykiskt störda har däremot inte utvecklats särskilt mycket. Att så inte är fallet kan ses som ett av huvudfynden i våra kartläggningar. Det sociala synsättet och de sociala insatserna har ofta låg status inom den psykiatriska organisationen. Huvudansvaret för att tillgodose de sociala behoven ligger också utanför hälso- och sjukvården. Här är det kommunernas socialtjänst som har huvudansvaret och där har endast i undantagsfall byggts upp målinriktade och kvalificerade insatser riktade till psykiskt störda, bl.a. eftersom resurserna inte har följt med de tidigare patienterna ut i samhället. Även när det gäller kunskapsuppbyggnaden har den sociala dimensionen försummats. Vi har kunnat konstatera att forskningen kring de sociala insatsemas betydelse varit utom-

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter

ordentligt blygsam. Kuratorerna är den yrkesgrupp som har ett förstahandsansvar för de sociala frågorna inom psykiatrin. Utredningen har kunnat notera att forskningsinsatsema i anslutning till kuratorernas sociala arbete varit blygsamma. Vi har även kunnat notera att kuratorernas arbete i den öppvården i ökande utsträckning har inriktats psykoterana peutiskt arbete i vid mening. Orsakerna till detta är att ledningen för verksamheten har prioriterat denna inriktning bl.a. vid tjänstetillsättningar. En viktig skillnad mellan den sociala och de två andra inriktningarna är att det inte finns några utbildningar som syftar till att föra ut eller vidareutveckla kunskaperna om de sociala insatsernas betydelse i stödet och vården av psykiskt störda. Ett viktigt syfte med våra förslag är att skapa förbättrade förutsättningar för utveckling de sociala insatserna i en av det stöd och den vård som ges till psykiskt störda. I och med att dessa är så dåligt utvecklade i dag är det vår bedömning att det finns stora vinster att hämta. Också förhållandevis enkla åtgärder i form av boendestöd, sysslesättning, ubildning m.m. kan ge mycket betydelsefulla effekter. Det är även andra aspekter anmärkningsvärt att de ur sociala insatsernas betydelse inte har uppmärksammats särskilt mycket i förändringsarbetet. Detta med hänsyn till att man i dag inom forskningen faster allt större avseende vid de sociala levnadsförhållandenas betydelse för att psykiska sjukdomar utlöses och varför de består. Enligt den s.k. stress-sårbarhetsmodellen som är den teoretiska utgångspunkten för våra förslag sammanhänger en individs benägenhet att utveckla en psykisk sjukdom dels med hans sårbarhet, dels med vilken stress han utsätts för. Sårbarheten i första hand som en biologiskt betingad faktor medan ses stressen ses som en social faktor som rör individens levnadsförhållanden. Om en individ har en hög sårbarhet kan en förhållandevis svag stress utlösa sjukdomen medan personer som har låg sårbarhet måste utsättas för stark och kanske långvarig stress för att han skall utveckla en psykisk sjukdom. Av stress-sårbarhetsmodellen följer att det utöver en sjukdomsinriktad medicinsk ocheller psykologisk behandling krävs samtidiga insatser för att undanröja eller mildra de stressfaktorer i individens vardagliga liv som bidragit till att

208 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

sjukdomen utvecklats och består. För personer med stor sårbarhet, som är de som i första hand riskerar att bli handikappade av sin sjukdom, år det enligt modellen helt avgörande att deras sociala livssituation kan stödjas så att stressen minimeras. Sammanfattningsvis år den teoretiska utgångspunkten för våra förslag alltså att såväl de medicinska de psykolosom giska och de sociala behoven måste tillgodoses om psykiskt störda skall kunna stödjas till så god psykisk hälsa och så en goda levnadsförhållanden som möjligt. Som vi redan konstaterat är de sociala behoven i dag de mest eftersatta. Därför har vi koncentrerat våra åtgärdsförslag till det sociala området. Detta innebär dock inte att våra förslag får ses som en ensidig betoning av den sociala inriktningen. I det praktiska arbetet kring individerna måste såväl de medicinska och de psykologiska som de sociala insatserna ges den plats som de aktuella behoven hos klienten motiverar. Inom psykiatrin finns klart uttalade motsättningar i synen på vilken betydelse insatser enligt de tre olika dimensionerna tillmäts. Under 1970- och 80-talen uppstod konflikter i samband med att den psykologiska dimensionen introducerades. I viss mån år kanske spänningar och motsättningar oundvikliga och kanske rentav fruktbara i samband med att delvis nya synsätt och kompletterande perspektiv introduceras. I den enskilde klientens perspektiv är det dock oacceptabelt om sådana motsättningar medför att vissa insatser får en alltför dominerande ställning i den vård och service han får, beroende på vilken ideologi eller inriktning som tillåts dominera. Likaså är det oacceptabelt motsättningar leder om till att inriktningen av den vård och service klienterna som får, varierar beroende på vilken befattningshavare eller organisation som han för tillfället har kontakt med. Alla verksamheter och insatser måste baserade vara en gemensam grundsyn vid mötet med den enskilde klienten. Vikten av att alla insatser, dvs. såväl medicinska psykologiska som och sociala används maximalt utfrån kunskapernas nuvarande gränser understryks att ingen dessa kan göra av av ensam anspråk på att ge en fullständig förklaring till varför psykiska störningar uppstår eller svaret hur klienterna bäst ge kan stödjas. En av förklaringarna till att de sociala insatserna i service,

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 209

stöd och vård av psykiskt störda har utvecklats mycket litet under 1980-talet kan ligga i att de interna konflikterna har överskuggat det faktum att insatserna måste utgå från klientemasbrukamas behov. Personer som drabbas av psykiska störningar och deras familjer är bland de mest utsatta och sköraste i samhället. Var och en som har i uppgrupperna gift att ge service, stöd och vård till psykiskt störda har därför ett stort ansvar som måste förenas med en ödmjukhet inför den egna kunskapens gränser och mottaglighet för de bidrag andra kunskapsområden kan ge. Våra förslag till åtgärder för att stärka de sociala insatserna i servicen, stödet och vården till psykiskt störda har två utgångspunkter. Den ena gäller de mer direkta sjukdomsinriktade åtgärderna. Vår uppfattning är att man inte kan ge en meningsfull psykiatrisk behandling till psykiskt långtidssjuka utan att de sociala aspekterna uppmärksammas. I denna del syftar våra förslag till att skapa bättre förutsättningar för att tillämpa nuvarande kunskaper om hur personer med långvariga psykiska störningar kan stödjas i att få och behålla en så god psykisk hälsa som möjligt. Vår andra utgångspunkt är att socialt inriktade åtgärder är en förutsättning för att psykiskt störda skall kunna erbjudas förbättrade levnadsförhållanden i allmänna välfärdstermer. Ett villkor för att det fortsatta förändringsarbetet skall bli framgångsrikt är dock att alla de tre angivna kunskapsområdena ges samma relevans och ställning.

5.7 för

Principer hur verksamheter

riktade till störda

psykiskt

bör

byggas upp

Som tidigare angivits är en allmän utgångspunkt för arbetet med våra förslag att en snabb förändrings- och förnyelsetakt bör eftersträvas vad gäller verksamheter som riktas till psykiskt störda. Vid sidan av klienternas och familjemas egna resurser är de personer som professionellt eller ideell grund engagerat sig i stödet till psykiskt störda den basresurs som avgör vilka levnadsförhållanden som psykiskt störda kan erbjudas. Avgörande för om målet om en förbättrad livssituation för psykiskt störda skall kunna uppnås är

210 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

alltså hur väl vi lyckas med att ta tillvara människors engagemang och intresse för att göra en insats. Viktigt är också att kunskaper och erfarenheter om hur psykiskt störda bäst kan stödjas tas till vara. Av utredningens delbetänkande På väg exempel på för- ändringsarbeten inom verksamheter för psykiskt störda SOU 199147 framgår att ett ambitiöst fömyelsearbete pågår många håll i landet. Påfallande är dock de stora skillnaderna i förändringstakten och innebär att psykiskt störda mösom ter en mycket varierande vård och service beroende var i landet de lever. En viktig målsättning för det fortsatta förändringsarbetet är därför att mer likvärdiga livsvillkor skall erbjudas över landet som helhet. Den enda vägen att uppnå detta är att förändrings- och fömyelsetakten ökas där den släpar efter. Vi vill betona vår starka tilltro till att den grundläggande drivkraften för personer som i sitt arbete möter psykiskt störda är en vilja att ge god service, stöd och vård till de enskilda klienterna. Tillfredställelsen i arbetet med psykiskt störda består sannolikt främst i upplevelsen av att göra en betydelsefull insats för en medmänniska. I grunden sammanfaller därför en god arbetsmiljö och goda arbetsförhållanden med väl fungerande service, stöd och vård. De brister i vissa dagens verksamheter utredningen av som kunnat konstatera sammanhänger därför knappast med någon ovilja eller brist engagemang hos dem som arbetar inom vården och servicen. Huvudorsakema är sannolikt i stället en dålig organisation och oklara ansvarsförhållanden. Med säkerhet har också den bristande spridningen kunav skaper utanför psykiatrin försvårat insatserna. Denna brist på kunskap om hur man bäst möter en psykiskt störd kan leda till en upplevelse av vanmakt inför dessa personers problem. Vi vill dock i detta sammanhang peka på att erfarenheterna visar att en hög personalbemanning i verksamheter som riktar sig till psykiskt långtidssjuka inte alltid innebär hög kvalitet från klienternas synpunkt. Vård och stöd till personer som har en långvarig psykisk störning måste, tidisom gare angivits, tillvarata klienternas egna resurser och utgå från klientens egna val och prioriteringar. Erfarenheterna visar att en för hög personalbemanning kan medföra risker

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter 21 l

för att klienterna fråntas sådana uppgifter och roller som de själva kan och bör för. Det har också framförts farsvara hågor för att det ibland kan utvecklas en personalkultur som innebär att personalens egna målsättningar och prioriteringar tillåts ta över de psykiskt stördas behov. Vår slutsats är alltså att det i vissa fall kan finnas en risk för att ambitionen att hjälpa övergår till en vilja till omhändertagande som motverkar syftet med den vård och stöd Vi att måste se allvarligt dessa risker som ges. anser man och att de måste uppmärksammas i förändringsarbetet. Att dessa förhållanden kan utvecklas är särskilt allvarligt mot bakgrund av att andra psykiskt störda, grund av att resurför kompletterande verksamheter saknas, ibland lämnas ser helt utan det stöd och den hjälp de har behov av. Bättre organisation med en klar ansvarsfördelning är tillmed ökade kunskaper viktiga medel för att vi sammans bättre skall kunna ta tillvara människors engagemang och intresse för att göra insats för psykiskt störda. En föruten sättning för att kvaliteten i verksamheterna upprätthålls och vidareutvecklas torde dock vara att klienten, brukaren, familjen och eventuella andra som på ideell grund engagerar sig i stödet för psykiskt störda får en starkare ställning i de verksamheter som riktas till psykiskt långtidssjuka. En egen upplevelse konsekvenserna av en psykisk störning kan ge av en unik kompetens, bl.a. i form av att det kan ge en möjlighet att värdera och relatera insatserna till egna upplevelser. Vi vill starkt betona att all verksamhet som riktar sig till psykiskt långtidssjuka måste byggas upp så att klienterna och deras familjer ges förutsättningar för att kunna utöva inflytande och medbestämmande. Detta gäller alla frågor är särskilt viktigt i sådan insatser är avgörande för men som deras upplevelse av att ha lika värde och samma rättigheter andra människor i samhället. som Vi har konstaterat att verksamheter som drivs av klienter, klient- eller intresseorganisationer samt av andra frivilligorganisationer har särskilt goda förutsättningar att ge verksamheten ett innehåll som korresponderar mot krav medbestämmande och medverkan. I dag bedrivs dock en förhållandevis mycket liten del verksamheterna i sådan former och av vill förorda en snabb utveckling av olika alternativa driftformer, där klient- eller andra intresseorganisationer

212 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

antingen självständigt eller i samverkan med offentliga organisationer ansvarar för driften av verksamheten. Utredningen föreslår att kommuner, landsting m.fl. aktivt verkar för att sådana driftformer etableras och att klient- och andra organisationer rätt att få prövat de har förutges om sättningar att ta över också befintliga verksamheter om de begär detta. När det gäller verksamheternas uppbyggnad vill också peka på att det finns två principiellt skilda modeller för hur psykiskt stördas behov av insatser kan tillgodoses. Den ena modellen utgår från att psykiskt störda integreras i den service som riktar sig till alla människor och att serviceutbudet görs tillgängligt samt till de psykiskt störda. anpassas Den andra alternativa modellen är att bygga specialupp verksamheter ocheller särskida riktar sig program som enbart till psykiskt störda eller i vissa fall till avgränsade grupper av dessa. Psykiatrin med sina olika delverksamheter utgör en sådan specialverksamhet. Men också kooperativ, specialinriktade dagcentraler, den särskilda AMI-organisationen för psykiskt störda år exempel på sådana särskilda verksamheter. Flertalet specialinriktade verksamheter är inriktade mot att tillgodose ett särskilt behov eller en grupp av behov. Men en specialverksamhet kan också inriktas mot att tillgodose flera olika behov, som exempelvis de s.k. Fountain houseverksamhetema kan innefatta t.ex. som sociala kontakter, rehabilitering, övergångsarbeten, sysselsättning. I enlighet med de allmänna målsättningar vi angivit som bör vara vägledande för stödet till psykiskt störda bl.a. att servicen bör ges i så öppna och normaliserade former som möjligt där individen inte onödigtvis rycks loss från sitt sociala sammanhang kan hävdas att bör undvika att - man bygga upp särskilda program eller verksamheter som riktas enbart till psykiskt störda. Vi ansluter till den förstoss nämnda modellen och förordar att det i första hand bör eftersträvas att olika särlösningar undviks. Samtidigt är det dock utomordentligt viktigt att verksamheterna och samordningen dem emellan inte i första hand utformas efter allmänna principiella ställningstaganden utan utifrån behoven hos de individer man riktar sig till. Det bör här särskilt framhållas att den utsatthet och skör-

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter

het som karakteriserar många psykiskt störda sannolikt motiverar särskilda målgruppsinriktade verksamheter. Vi gör därför den bedömningen att verksamheter som är uppbyggda enligt bägge de beskrivna modellerna sannolikt måste finnas lokalt. Det finns också stora behov av att ut- . veckla kunskaperna om hur psykiskt störda skall kunna stödjas bästa möjliga sätt. En förutsättning för att öka kunskaperna kan vara att specialverksamheter etableras, som riktar sig antingen till gruppen psykiskt störda helhet som eller till olika delgrupper av dem. Framför allt under en uppbyggnadsperiod kan det alltså av kunskaps- och kompetensskäl vara väl motiverat att skapa målgruppsinriktade verksamheter av skilda slag. I detta sammanhang vill vi också peka att antalet psykiskt störda är förhållandevis litet. I en medelstor kommun eller kommundel finns vanligen endast något eller några hundratal personer med svårare psykiska störningar. De individuella uttrycken för och konsekvenserna stömingen av är ofta mycket olika. Likaså är de psykiskt stördas förmåga att själva bedöma sina service-, stöd- och vårdbehov mycket varierande liksom deras förutsättningar att själv efterfråga och beskriva de insatser de har behov Samtidigt måste av. insatserna, om de skall vara verkningsfulla, vara anpassade efter varje individs förutsättningar och behov. egna Att behoven gäller förhållandevis få samtidigt personer som de kan vara komplicerade att tillgodose är sannolikt en av de viktigaste förklaringarna till att det varit svårt att utveckla fungerande verksamheter det lokala planet. Olika befattningshavare har visserligen konfronterats med psykiskt störda och försökt att möta deras behov av olika insatser. Men eftersom både människorna och deras behov har haft så olika karaktär har det uppfattas problesom en matik rörande enskilda personer snarare än något som handlar om stödinsatser bör riktas till med delvis som en grupp gemensamma förutsättningar. Principen om att den nödvändiga servicen och vården skall ges i så öppna former möjligt i det lokala samhället som samtidigt som den har ett kvalitativt innehåll ställer därför särskilda och delvis svårbemästrade krav. Genom att psykiatrin är en sammanhållen organisation arbetar med ett som förhållandevis stort befolkningsunderlag har det där varit

214 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

förhållandevis enklare att utveckla en kompetens och erfarenheter av hur man kan och bör möta de olika uttrycken för de psykiska stömingarna. En kvalitativt fungerande lokal verksamhet för psykiskt störda förutsätter att dessa kunskaper och erfarenheter förs vidare från psykiatrin. Som specialistorganisation har alltså psykiatrin en utomordentlig viktig funktion i arbetet med att etablera lokala service- och stödfunktioner. Likaså bör klientorganisationema och personer med egen erfarenhet av psykiska störningar vara en basresurs när det gäller att vidareförmedla kunskaper. Därutöver måste det lokala förändringsarbetet i sig innefatta en kunskapsuppbyggnad och där resurser avsätts för vidareutbildningar, erfarenhetsutbyte etc. Som nämnts är dessa behov av ökad kunskap också ett motiv till att etablera både specialverksamheter och integrerade verksamheter det lokala planet.

5.8 Ett

huvudansvarigt organ,

heltäckande

behovsbedömning, samordning av insatserna, personligt ombud och individuell planering

Svåra och långvariga psykiska störningar påverkar individens levnadsförutsättningar i en mängd olika avseenden. Den psykiskt störde har ofta ett mycket sammansatt behov av service, stöd och vård. Stöd och vård från den psykiatriska hälso- och sjukvården är en grundläggande, men inte tillräcklig insats. För att individen skall få alla sina behov tillgodosedda krävs att helheten uppmärksammas och att kompletterande insatser görs av en rad andra organ i samhället. Kommunernas socialtjänst i form av både äldre- och handikappomsorg och individ- och familjeomsorg, primärvård, försäkringskassa, bostads- och arbetsförmedling, Samhall samt AMI är exempel andra organ som individerna ofta behöver service och stöd från. Detta leder till att en enskild person kan ha behov av samtidiga kontakter med ett stort antal personer. Det förekommer att psykiskt störda har en samtidig kontakt med upp till 15 olika personer

SOU 199273 Principer, mál och allmänna utgångspunkter 21

verksamma inom ett antal samhällsorgan. Ett huvudproblem i dagens service, stöd och vård till psykiskt störda är att samordningen och samverkan mellan berörda organ vanligen är mycket svagt utvecklad. I många fall kan stödet och vården karakteriseras ett ickesom system där varje samhällsfunktion arbetar med sin avgränsade uppgift utan någon egentlig samordning med de insatser som andra organ gör. I stället för att sträva efter samordning ñnns ibland en ambition att definiera bort individen från det egna ansvarsområdet med hänvisning till att den psykiska störningen i fråga gör att ansvaret åvilar något annat organ än det egna. Personer med långvariga psykiska störningar har alltså ofta behov av samtidiga och samordnade insatser från flera organ. Den psykiskt störde individen har grund sina av funktionshinder stora svårigheter att ta alla nödvändiga kontakter och att själv samordna de olika insatserna. Från individens synpunkt ger bristerna i samordning stora förluster i välfärd genom att han inte får alla sina behov tillgodosedda. En bristfällig samordning medför också att individen utsätts för onödig stress, vilket som tidigare framhållits kan förvärra den psykiska sjukdomen. Därutöver innebär brister i samordningen självfallet att samhällets resurser inte används på ett effektivt sätt. Den tidigare institutionsbaserade vården av de långvarigt och allvarligt psykiskt störda gav utöver medicinsk värd och behandling en samlad insats av stöd och service som bl.a. kunde innefatta skyddat boende, meningsfullt dagsinnehålll-

sysselsättning, arbete och rehabilitering inkl. viss arbets-

rehabilitering. Till följd den förändring skett mot av som öppna stödformer och öppen vård krävs i dag långtgåenen de samordning av åtgärder från olika samhällsorgan för att individens behov skall kunna tillgodoses. Denna samordning har varit allt för svagt utvecklad. En viktig målsättning för vårt arbete är att skapa förutsättningar för fungerande en samordning av alla insatser som den enskilde psykiskt störde har behov av. Ett viktigt led i insatserna för individen är också beatt en dömning av vilka behov den enskilde har görs löpande och att denna omsätts i en individuell planering av alla de insatser som riktas till den enskilde. Varje serviorgan som ger

216 Principer, mål och allmänna utgångspunkter SOU 199273

ce, stöd eller värd måste självfallet göra en individuell planering av de insatser som det riktar till individen. Ett särskilt organ måste dock ha ett initiativansvar samt ett för att sammanställa och samordna de olika individuansvar ella planerna. I detta ansvar måste också ingå att verka dels för att service-, stöd- och vårdutbudet anpassas till de krav och behov som psykiskt störda har, dels för att identifiera eventuella brister i serviceutbudet och medverka till att dessa undanröjs. I uppgiften att sammanställa planerna måste också ingå att identifiera icke tillgodosedda behov samt att föra kunskaperna om dessa brister vidare som ett instrument för uppföljning- och planering av serviceutbudet. I våra direktiv anges att behovet av att särskilda personer förordnas som stöd åt psykiskt långtidssjuka bör övervägas. Vi har i delbetänkandet Stöd och samordning kring psykiskt störda SOU 199188 diskuterat frågor om samordning och om behovet av att särskilda personer utses som stöd för och samordnare av de insatser som riktas till den enskilde. Enligt vår mening är det nödvändigt att särskilda personer utses med ett klart definierat ansvar för att individens alla olika behov uppmärksammas och för att insatserna för honom samordnas. Dessutom bör som framgått ovan ett - organ ges ett tydligt huvudansvar för att tillse att den enskildes behov uppmärksammas och för att åtgärder initieras. Detta organ bör också utse den eller de personer som skall ha det primära ansvaret för att insatserna till den enskilde psykiskt störde samordnas. Vi har ovan identifierat fyra komponenter som enligt vår mening måste ingå i service; stöd och vård till långvarigt psykiskt störda. Dessa komponenter är En heltäckande behovsbedömning som utgår från individens val och prioriteringar och som omfattar alla de områden inom vilka individen har behov av service, stöd och vård. I denna bedömning ingår också att uppmärksamma vilka behov som familjen eller andra närstående har. Behovsbedömningen måste löpande omprövas och revideras. En individuell planering som klargör hur varje behov skall tillgodoses, vem som har ansvaret för att tillgodose de olika behoven och vilka behov för tillfället som anger som inte kan tillgodoses. Alla berörda organ har var för sig ansvar för den individuella planering som gäller det egna

SOU 199273 Principer, mål och allmänna utgångspunkter

verksamhetsområdet. Ett organ skall ha huvudansvar för att initiera behovsbedömningen, den individuella planeringen och för samordningen av samtliga insatser som riktas till den enskilde individen. I uppgiften måste ingå att sammanställa de individuelplanerna samt att redovisa och åtgärda icke tillgodosedda behov. Det förhållandet inte är huvudansvarigt att ett organ för samordningen innebär inte någon inskränkning annat av ansvar än det som gäller just samordning. 4. Det huvudansvariga organet skall utse ett personligt ombud avsnitt 6.3.3 och 7.1

se med uppgift att stödja och

hjälpa den enskilde individen att del av samtliga de insatser hanhon har behov av. Det personliga ombudet bör svara för att behovsbedömningar och individuell planering genomförs. Den vägledande principen bör att den enskilvara de ges möjlighet att själv välja personligt ombud. Enligt vår mening är det av grundläggande betydelse att det fortsatta förändringsarbetet när det gäller service, stöd och vård till långvarigt psykiskt störda tar sin utgångspunkt i de fyra punkter som angivits De principer för förovan. delning av ansvar, de insatser m.m. som anges i de fyra punkterna kan sägas utgöra en kortfattad sammanfattning av de mest centrala behoven förändringar vi identifierat och av av de slutsatser vi kommit fram till i vårt arbete. Många av de förslag redovisas i som följande delar av betänkandet syftar till att konkretisera och vidareutveckla det som tas upp i de fyra punkterna. En målsättning har också varit att redovisa förslag som kan ge verksamhetsmässiga förutsättningar för att vidareutveckla servicen, stödet och vården i enlighet med vad vi angivit i dessa punkter.

SOU 199273 21

6 Allmänna

överväganden och förslag

6.1 Allmänna

principer för våra förslag

Psykiatriutredningens huvuduppgift är att lämna förslag till åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation i stöd och vård till långvarigt psykiskt störda. Som tidigare visats ligger i dag ansvaret för huvuddelen av de aktuella insatserna inom organ och organisationer med ett betydligt bredare uppdrag än att enbart ge service, stöd och vård till psykiskt störda. Den psykiatriska hälso- och sjukvården är den enda mer betydande verksamhet som enbart riktar sig psykiskt störda. Även denna verksamhet riktar dock en betydande del av sina insatser till andra än de långvarigt psykiskt störda. En grundläggande målsättning är att psykiskt stördas behov i huvudsak måste kunna tillgodoses i det lokala samhället och i så normala former möjligt. Vår som uppfattning är att det lokala samhället har de bästa förutsättningarna för att uppmärksamma och tillgodose den enskildes behov. Vår ambition är alltså att det lokala välfårdsutbudet skall aktiveras så att det bättre än i dag skall kunna tillgodose också de långvarigt psykiskt stördas behov. Med denna utgångspunkt har vi strävat efter att relatera, anpassa och fasa in våra förslag i den fördelning av ansvar och uppdelning i funktioner, verksamheter redan m.m. som finns eller som kan förväntas komma etableras i det loatt kala samhället. Vi att detta sannolikt är den efmenar mest fektiva vägen att åstadkomma faktiska förändringar. Vidare anser vi att det är betydelsefull en markering av målsättningen om att psykiskt störda skall ha samma rättigheter och skyldigheter som andra. I detta kapitel redovisas våra huvudförslag är som av mer övergripande I kapitel 7 redovisas sedan mer detaljerade förslag som rör olika behovsområden och i kapitel

220 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

8 berör specifika eller områden förslag som mer grupper t.ex. psykiskt störda inom kriminalvården och psykiskt som störda missbrukare. I kapitel 9 redovisas nuvarande kostnader för insatser till psykiskt störda samt kostnader och finansiering av samtliga de förslag som utredningen presenterar. våra huvudförslag följer linjer relate- Redovisningen av tre rade till de problem som vi identifierat i våra kartläggning-

ar. I Den första huvudlinjen utgår från ett rättighetsperspektiv där vi redovisar våra förslag om att de som drabbas av långvariga och allvarliga psykiska störningar skall ges ett starkastöd i för de får sina behov re lagstiftningen att garantera att tillgodosedda. Denna huvudlinje för våra förslag grundar sig de samhället har för service, stöd och skyldigheter att ge vård till dem drabbas funktionshinder till följd av sin som av psykiska störning, dvs. utifrån medborgarnas gemensamma för de grund medicinsansvar att stödja personer som av ka sjukdomar eller skador har ett uttalat handikapp. Den andra huvudlinjen utgår från ett rehabiliteringsperi spektiv dvs. utifrån ett mer samhällsorienterat perspektiv. Där redovisas våra förslag till åtgärder för att effektivisera z den rehabilitering syftar till att psykiskt störda skall som kunna etablera ett normalt liv och minska deras beroende av olika former kontantbidrag. Hit hör också förslag till åtav rör den stördes rätt efter förmåga få gärder som psykiskt att lämna ett produktivt bidrag till samhället. är betona förslagen enligt nämnda Det viktigt att att ovan två huvudlinjer skall ses som kompletterande. Karakteristiskt för de psykiska stömingarna är att sjukdomen och funktionshindren, även efter lång tid, kan avta och ibland helt fören svinna. Detta även om sjukdomen tidigare har givit upphov till svåra funktionshinder. Vidare karakteriseras vismycket störningar både grundsjukdomen och sa psykiska av att funktionhindren varierar över tiden. Detta skiljer de psykisflertalet Övriga svåra medicinska funk-. ka stömingarna från tionshinder, vilka vanligen är mer permanenta. Denna skillnad mellan psykiska och andra medicinskt orsakade funktionshinder har med säkerhet varit viktig orsak en till tidigare varit obenägen att de psykiska funkatt man se tionshindren i ett handikapperspektiv. Det finns, menar som-

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 221

liga, en risk för att de psykiska stömingarna därmed skulle betraktas kroniska, där

som handikappstämpeln skulle kunna

medföra att möjligheterna till

en förbättring inte togs till

vara. Utredningen är medveten om dessa risker. Det är den mot bakgrunden som förslagen enligt de två nämnda huvudlinjema skall ses som kompletterande. Huvudlinjen i rättighetsperspektivet är att psykiskt störda har som ett uttalat stöd- och servicebehov skall ha en ovillkorlig rätt att dessa tillgodosedda. För

att garantera att förutsättningarna

till förbättringar tas till måste vara samtidigt förutsättningarna för rehabilitering stärkas. De förslag som rör rehabilitering gäller dock en betydligt bredare grupp av psykiskt störda, nämligen alla psykiskt störda har behov som av en

yrkesinriktad rehabilitering oavsett vilka

Övriga behov de har. Vi dock anser att kopplingen mellan stärkta rättigheter för vissa psykiskt störda och en samtidig förstärkning av bl.a. de yrkesinriktade rehabiliteringsinsatserna är en förutsättning för att våra förslag i fråga

om rättighetslagstiftning-

en inte skall oönskad en inlåsningseffekt. Som framgått vi anser att särlösningar för gruppen psykiskt störda bör undvikas. Vi har därför stannat vid att våra förslag som hör samman med berörda ovan huvudlinjer bör inordnas i två nu mycket aktuella reformområden. Behovet förstärkt

av en lagstiftning i ett rättighetsperspek-

tiv bör tidigare som angivits tillgodoses i anslutning till det

förslag till handikapplagstiftning 1989 års

som Handikapputredning har redovisat i betänkandet Handikapp Välfärd Rättvisa SOU 199146. Psykiskt störda bör således i större ut-

sträckning än vad Handikapputredningen föreslagit omfattas

denna

av rättighetslagstiftning. Betänkandet har remissbe-

handlats och beredningsarbetet i regeringskansliet pågår. Behovet utvecklad av en yrkesinriktad rehabilitering för psykiskt störda bör i sin tur tillgodoses genom komplette-

ringar och förändringar i anslutning till de

reformer som genomförts inom för den s.k. ramen arbetslinjen inom so-

cialförsäkringen. Genom dessa har försäkringskassan

givits

ett huvudansvar för rehabiliteringen och våra

förslag utgår

från att försäkringskassans bör

ansvar utvidgas så att det entydigt kommer att omfatta hela den grupp av psykiskt funktionshindrade som uppbär ersättningar från socialförsäk-

överväganden och förslag SOU 199273 222 Allmänna

Eftersom verksamheterna i anslutning till den allringen. omfattar alla oavsett vilken den medimänna försäkringen för ersättningarna är innefattar våra förslag cinska grunden här alla försäkrade. Den tredje huvudlinjen för våra förslag bygger på ställningstagandet att ansvaret för vården av psykiskt långtids-

sjuka skall vara baserat på samma utgångspunkter som anvården andra långtidssjuka. Den 1 januari

svaret för av omfattande förändring ansvaret för 1992 genomfördes en av Förändringen, bruvården av somatiskt långtidssjuka. som kallas Ädelreformen innebar bl.a. att ansvaret för den kar överfördes från landstingen till

somatiska långtidsvården

kommunerna. Vidare infördes ett kommunalt betalningsaninom den somatiska akutsvar för färdigbehandlade bl.a. och innebär att kommunerna i dag betalar för värden som sådan somatisk vård i landstingen som måste ges till följd av patienter inte kan skrivas ut till

att färdigbehandlade annan

värdform. innebär alltså kommunerna från den 1 janua- Reformen att , 1992 har samlat för den långvariga vården av ett ansvar och med denna förändsomatiskt sjuka och handikappade. I V värden i den enda hälso- och ring är den psykiatriska dag e vård

t

har för sådan sjukvårdsverksamhet som ett ansvar som

kan betecknas som långvärd. Ädelreformen förutsättningar för Syftet med var att skapa i vård äldre och handikappade för att 7 en lokalt samordnad av förbättra kommunernas möjligheter att utveckla s därigenom

och vården kvalitativt. I fokus för reformen stod de

l servicen behoven utveckla de särskilda böendeformema stora av att för äldre och handikappade.

De förändringar som genomförts har givit upphov till ett

och utvecklingsarbete i mycket omfattande förändringskommunerna när det gäller servicen och vården av somatiskt och och med reformen inte långtidssjuka handikappade. I att omfattade de långvarigt psykiskt sjuka innefattas gruppen störda endast i detta förändrings- och utpsykiskt perifert medför psykiskt störda med långvecldingsarbete. Detta att

variga vård- och servicebehov riskerar att ytterligare hamna

efterkälken. vår detta inte acceptabelt. Den tredje de- Enligt mening är behandlar därför frågor överlen av våra huvudförslag om

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 223

föring av ansvaret för viss service och vård av psykiskt

långtidssjuka från landstingen till kommunerna.

6.2 Huvudansvaret för att initiera,

planera och samordna insatser till

långvarigt psykiskt störda

Våra förslag

Socialnämnden skall ha huvudansvaret för att initiera, planera och samordna de insatser långvarigt som psykiskt störda behöver. Ett tillägg till socialtjänstlagen med denna innebörd föreslås.

Våra

kartläggningar har visat att ansvarsförhållandena i

service, stöd, vård och rehabilitering av psykiskt störda uppfattas vara mycket oklara. Främst gäller detta för de sociala insatserna till långvarigt psykiskt störda. Den viktigaste orsaken är sannolikt att psykiatrin snabbt förändrats från att vara en organisation med ett totalt ansvar inom institutioner till en verksamhet med ett avgränsat ansvar för specialicerad psykiatrisk hälso- och sjukvård. Med säkerhet har också den rädsla och osäkerhet som andra samhällsorgan känner i mötet med psykiskt störda bidragit liksom att kunskaper och erfarenheter inte förts ut från psykiatrin. Många av de problemen vi beskrivit har sin grund i att ansvarsförhållandena uppfattats oklara. som De psykiskt störda och deras anhöriga har på grund av sin utsatthet ett särskilt uttalat behov att möta av entydiga och klara ansvarsförhållanden. Ett måste

organ vara huvudansvarigt och som

den enskilde alltid kan vända sig till för att sina behov uppmärskammade och där han kan få hjälp med att sina behov tillgodosedda. Likaså måste ett tydligt organ ha ansvaret för den uppsökande verksamheten

till de långvarigt

psykiskt störda som inte själva kan identifiera och åtgärda sina behov.

förslag SOU 199273 224 Allmänna överväganden och

har kommunerna det yttersta Genom socialtjänstlagen funktionshindrade det stöd och ansvaret för att ge psykiskt den service de har behov Dessa skyldigheter utvidgas av. de svårt funktionshindrade den föreslagna lagen för genom till vissa funktionshindrade LSS. om stöd och service vi kunnat konstatera att ansvarsförhållandena Eftersom oklara år det angeläget att lägga fast att det uppfattats som huvudansvaret för att service och är kommunen som har ge störda. Därför föreslår vi ett stöd till långvarigt psykiskt med innebörden att socialtillägg till 21 § i socialtjänstlagen skall ha huvudansvaret för att initiera, planera och nämnden psykiskt störda samordna de sociala insatser som långvarigt behöver. Som kommer att behandlas mer utförligt senare också kommunens huvudansvar för de med svåra förtydligas LSS. De förslag vi här redovisar funktionshinder genom de ansvarsförhållanskall alltså ses som en markering av att i den sociala lagstiftningen ockden som varit intentionerna i det vardagliga arbetet. så skall tillämpas praktiska här förtydligas att kommunen har ansvar Med det förslaget och för samordna insatserför uppsökande verksamheter att har också

na utifrån ett socialt perspektiv. Kommunen an-

planering vad

svar för behovsbedömningar och individuell

insatserna. Till det kommunala huvudangäller de sociala bör även höra att initiera och till resp. organ påtala svaret behovet de åtgärder som identifieras i den uppsökande av verksamheten. inte föreslå några principiella I övrigt vill utredningen ansvarsförhållandena i de insatser som riktas förändringar i således i enlighet med till psykiskt störda. Landstingen har för medicinskt förehälso- och sjukvårdslagen ansvaret att behandla sjukdomar och skador. bygga, utreda och psykiska har också för somatisk vård och tand- Landstinget ansvaret vård till långvarigt psykiskt störda. den arbetslivsinriktade rehabiliteringen till När det gäller störda är ansvaret delat mellan arbetslångvarigt psykiskt och Arbetsmarknadsverket. givarna, Försäkringskassan ansvarsfördel-

Även här utgår vi från att den grundläggande

fast. I avsnitt 6.4 föreslår vi dock bl.a. en ningen bör ligga innebär att försäkringskassans ansvar förtydlagändring som ligas. Utöver de samhällsorgan som här berörts kan psykiskt

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 225

störda också ha behov insatser från andra instanser i av samhället. Också dessa organ bör ha ett ansvar som följer det de har för andra grupper än de psykiskt störav ansvar da. I våra förslag har vi utgått från de bedömningar vi här redovisat. Inriktningen av förslagen är bl.a. att resurserna på ett bättre sätt än i dag skall följa fördelningen av ansvaret. Vid våra överväganden har vi också tagit hänsyn till de förändringar ansvaret är aktuella inom de samhällav som sområden service, stöd och vård till långvarigt som ger psykiskt störda. Här vill vi peka på att kommunerna nyligen övertagit ansvaret för vården av somatiskt långtidssjuka och att det bl.a. planeras att obligatoriskt överföra omsorgerna om utvecklingsstörda till kommunerna. Dessa förändringar kan väntas ge till effekt att det kommer att växa fram nya verksamheter, en vidgad kompetens m.m. i de lokala insatserna till olika grupper av handikappade och funktionshindrade. Många dessa grupper har behov som av liknar de som psykiskt störda har, t.ex. utvecklingsstörda och vissa med lättare åldersdemens. Vidare har kommunen i vården av missbrukare och i det allmänna psykosociala stödetbehandlingen redan i dag ansvaret för verksamhetsområden som ingår eller ansluter till den service, det stöd och den vård som ges till psykiskt störda. Ett entydigt kommunalt huvudansvar ger goda förutsättningar för att dessa verksamheter utformas också med hänsyn till långvarigt psykiskt stördas behov. Det ger också förutsättningar för att tillgängliga resurser används effektivt. Som vi pekat innebär det kommunala huvudansvaret att kommunen har till uppgift att utifrån de sociala aspekterna initiera och planera insatserna till långvarigt psykiskt störda. I ett individuellt helhetsperspektiv är dock ansvaret delat mellan olika och självfallet medför detta risker för organ oklarheter. Vår bedömning är dock att förslaget om ett med individuell planering avsnitt

system gemensam se l

baserad på behovsbedömningar som utförs av varje aktuellt organ, tillsammans med det entydigt fastlagda ansvaret för kommunen att ta initiativ bör kunna minska riskerna för att oklarheter skall uppstå. De personliga ombuden avsnitt

se

6.3.3 och l med uppgift att stödja och hjälpa den enskil-

da individen och som skall svara bl.a. för det praktiska

8 12-0923

226 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

arbetet med att samordna insatserna bör också minska dessa risker. En förutsättning för att det delade ansvaret skall kunna uppfattas som helhet den enskilde är att de en av olika organen samverkar. Ett lokalt förändrings- och utvecklingsarbete gemensamt mellan berörda samhällsorgan är nödvändigt. I avsnitten 7.1 och 7.13 redovisas förslag om stöd för sådant arbete och vi vill här framhålla att kommunerna som huvudansvariga måste ta ansvar för att det nödvändiga gemensamma förändringsarbetet kommer tillstånd på det lokala planet.

6.3 för

Rättighetslagstiftning psykiskt

störda

Våra förslag

De svårt funktionshindrade psykiskt störda som har behov av det skall omfattas den särskilda lag av om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS som 1989 års handikapputredning lämnat förslag om. De inledande bestämmelserna om vilka funktionshindrade som skall omfattas av lagen kompletteras med en ny tredje punkt som, i ett första led, att anger psykiskt störda personer med långvariga eller återkommande nedsättningar av den sociala funktionförmâgan som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen skall ingå i lagens personkrets. Vårt förslag innebär utvidgning personkretsen en av i förhållande till vad Handikapputredningen föreslagit. Två alternativa ambitionsnivåer redovisas vilka regleras i den nya punktens avslutning. Ett begränsat mer där det avslutningsvis i punkten regleras att stöd- och servicebehovet skall vara omfattande och ett något vidare där det anges att stöd och servicebehovet skall

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 227

vara nödvändigt att tillgodose för att individen skall kunna fungera socialt. De psykiskt störda som har ett uttalat behov av stöd i boendet skall ingå i lagens personkrets enligt det första alternativet och i det andra ingår även de psykiskt störda som har ett uttalat behov av stöd till sysselsättning. I förhållande till Handikapputredningens personkrets ger våra förslag en utvidgning av personkretsen med ca 13 000 personer enligt det första alternativet och med ca 33 000 enligt det andra. Vi redovisar också förslag om att de psykiskt störda som ingår i lagens personkrets skall ges rätt till en särskild form av personligt stöd som vi föreslår skall benämnas personligt ombud.

6.3 Inledning

Nuvarande lagstiftning i form av bl.a. socialtjänstlag och hälso- och sjukvårdslag är inte tillräcklig för att psykiskt störda skall garanteras goda levnadsförhållanden. En kompletterande lagstiftning som ger de svårt och allvarligt psykiskt störda utvidgade rättigheter att få sina behov tillgodosedda är nödvändig. Bristerna i de psykiskt stördas situation gäller till en dominerande del de allmänna levnadsförhållandena. Av våra analyser framgår att en av huvudorsakerna till dessa problem är att de svårt psykiskt störda inte självklart betraktas som handikappade. I allt för stor utsträckning ses de enbart som långvarigt sjuka. Som vi tidigare framhållit är det nödvändigt att insatserna vid en långvarig psykisk störning successivt förskjuts från ett vårdperspektiv till ett perspektiv där den enskildes och familjens välfärd sätts i centrum. Självfallet innebär detta inte att betydelsen av en adekvat vård skall tonas ned. Det skall i stället ses som en betoning av att insatser måste göras parallellt med den sjukdomsinriktade behandlingen. En väl fungerande service och ett tillräckligt stöd måste till för att kompensera de negativa sociala effekter som den psykiska stömingen ger upphov till i det var-

228 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

dagliga livet. 1989 års Handikapputredning dir. 198803 med uppdrag att utreda frågor om socialtjänstens och habiliteringenslrehabiliteringens insatser för människor med omfattande funktionshinder presenterade år 1991 i betänkandet Handikapp Välfärd Rättvisa SOU 199146 förslag till kompletterande rättighetslagstiftning för vissa svårt funktionshindrade personer. Betänkandet har remissbehandlats och beredningsarbete pågår inom regeringskansliet. En reformering av rättighetslagstiftningen för handikappade aviserades i regeringsförklaringen och enligt uppgift avser regeringen att presentera förslag till riksdagen hösten 1992. Handikapputredningens förslag till lagstiftning, lag om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS har karaktären av pluslagstiftning, dvs. lagstiftning utöver en redan beñntlig lagstiftning inom området. Syftet är att stärka rättigheterna för en viss avgränsad grupp svårt funktionshindrade. Den föreslagna lagens karaktär pluslag innebär av att den inte ger några inskränkningar i den rätt till insatser som kan tillkomma enligt lagstiftning t.ex. i de annan som allmänna rättigheter socialtjänstlagen eller hälso- och som sjukvårdslagen ger alla människor i vårt land. Handikapputredningen har emellertid förslagit ett antal förtydliganden och kompletteringar i bl.a. de sistnämnda lagarna, även det för att stärka vissa svårt handikappades rättigheter. I likhet med vår utredning har Handikapputredningen konstaterat att nuvarande lagstiftning inte tillräckligt stöd ger för att det skall kunna garanteras att vissa funktionshindrade får den service och det stöd de behöver. Den problembild Handikapputredningen beskrivit är i stora delar lik Psykiatriutredningens. Till exempel konstaterar Handikapputredningen att de som till följd av funktionsnedsättningar har mycket stora svårigheter i sin dagliga livsföring lever med de största bristerna beträffande tillgången till bostäder, sysselsättning och arbete, fritid och rekreation etc. De har också små möjligheter att utöva inflytande. Likheterna mellan Handikapputredningens och våra utgångspunkter framgår också av de mål som Handikapputredningen angivit för den föreslagna nya lagstiftningen. Verksamheternas mål bör enligt lagförslaget bl.a. att männivara skors jämlikhet och fulla delaktighet i samhällslivet skall

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 229

främjas. Syftet skall vara att den enskildes hela tillvaro skall fungera som för andra i samhället och att det erforderliga stödet skall ges ur ett helhetsperspektiv. Det betonas också att verksamheten skall vara grundad respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Handikapputredningens förslag till ny rättighetslag är uppbyggd så att den inledningsvis redovisar definition en av vilka grupper som avses omfattas av lagen samt lagens relation till lagstiftning. Med detta utgångspunkt annan som redovisas de ovan angivna övergripande målen för de verksamheter som avses omfattas av lagen samt frågorna om hur den enskilde skall få del av rätten till insatser. Därpå följer vad som kan karakteriseras som kärnan i den föreslagna lagen, en speciñcering av vilka särskilda insatser som den enskilde har rätt att kräva med utgångspunkt i lagen.

Övriga delar av den föreslagna lagen tar bl.a upp kommu-

nernas och landstingens ansvar, stadganden om planeringsskyldighet, avgifter, nämnder, förutsättningar för att bedriva servicen i enskild regi, uppföljningen och möjligheter till överklaganden. När det gäller ansvarsfördelningen utgår Handikapputredningens förslag till lagstiftning från att kommunerna det lokala planet skall ha det grundläggande ansvaret för insatser till alla funktionshindrade. Landstingets grupper av ansvar avgränsas till olika former av expertinsatser som svårt funktionshindrade har behov av. Enligt lagförslaget skall dock kommuner och landsting ha möjlighet att träffa överenskommelser att landstinget skall för de verksamom svara heter som kommunen åläggs ansvaret för. Den viktigaste förändringen när det gäller ansvarsfördelningen som Handikapputredningen lämnar förslag om gäller omsorgsverksamhetema. Ansvaret för dessa skall enligt utredningen obligatoriskt övergå till kommunerna inom en treårsperiod. Förslaget om ett obligatoriskt överförande av dessa verksamheter innebär enligt utredningen att 9 miljarder kronor skall överföras från landstingen till kommunerna skattegenom växling. Utredningens förslag i denna del innebär att kommunerna får ett avsevärt vidgat ansvarsområde när det gäller insatser till funktionshindrade. Kommunerna skall själva bestämma vilken nämnd som skall utöva ledningen över de

230 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

verksamheter som regleras i lagen. Med hänsyn till den omfattning och bredd de lokala verksamhetema enligt lagen skulle få kan ett genomförande av Handikapputredningens förslag förväntas medföra att särskilda politiska och administrativa strukturer för handikappinsatser kommer att tillskapas i många kommuner. Ett genomförande av lagförslaget kan alltså väntas innebära ett mycket betydande lokalt förändrings- och utvecklingsarbete och att en ny samlad handikappolitisk verksamhet etableras i kommunerna. Som redan konstaterats finns starka samband mellan de allmänna målsättningar som varit vägledande för Handikapputredningens arbete och de behov av förändringar som vi identifierat för dem som har de svåraste funktionshindren till följd av psykiska störningar. Enligt vår analys är huvuddelen av Handikapputredningens förslag till rättighetslagstiftning väl anpassat till de behov som den aktuella gruppen av psykiskt störda har. Flera av de utgångspunkter och principer som vi tidigare redovisat beaktas i lagförslaget. Här kan särskilt pekas på det kommunala huvudansvaret för insatserna samt de skyldigheter till en individuell planering som regleras i förslaget till lag. Andra delar av lagförslaget som vi särskilt vill lyfta fram är kommunens skyldighet att verka för att insatserna av olika organ samordnas och att fortlöpande hålla en kunskap om vilka invånare som har behov av stöd enligt lagen samt tonvikten vid en uppsökande verksamhet. Den utvidgning av personkretsen för den föreslagna lagens tillämpning som Psykiatriutredningen anser bör göras förutsätter dock vissa förändringar i lagtextema vad gäller de inledande bestämmelserna som reglerar personkretsen. Vidare anser utredningen att en ytterligare komplettering bör göras av lagen vad gäller rätt till vad vi kallar personligt ombud. I det följande redovisar vi våra förslag och kommentarer vad avser de förändringar vi anser bör genomföras i Handikapputredningens förslag till lagstiftning. I kapitel 10 återfinns specialmotiveringar till våra förslag till förändringar i lagen. I bilaga 4 återges Handikapputredningens förslag till lagtext i sin helhet. Våra förslag och kommentarer är baserade på det förslag

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 231

till lagstiftning som Handikapputredningen presenterade år 1991. Handikapputredningens förslag har remissbehandlats och beredningsarbete pågår inom regeringskansliet med sikte på att riksdagen skall kunna ta del av regeringsförslaget hösten 1992. Om de förslag som vi här presenterar genomförs, blir konsekvensen att det förslag som nu bereds inom regeringskansliet skall ses som ett första steg i en reform med två steg. Det är sannolikt att en eventuell remissbehandling av detta betänkande kommer att ske under hösten 1992. Regeringens proposition till riksdagen har Handikapputredningens förslag till lagstiftning som grund. Beroende på hur regeringen väljer att behandla vårt betänkande vad avser remissbehandling m.m. kan det också vara möjligt att förslaget till ett första steg i reformen kan komma att behandlas av riksdagen innan eller parallellt med att detta betänkande remissbehandlas. Regeringens förslag ocheller riksdagens beslut kan komma att avvika från Handikapputredningen förslag. De kommentarer och förslag som lämnas i det följande måste därför, bl.a. vid en eventuell remissbehandling stämmas av mot vad som faktiskt blir regeringens förslag och riksdagens beslut i de aktuella frågorna. Huvuddelen av remissinstanserna har dock ställt sig positiva till Handikapputredningens övergripande förslag till lagstiftning. Vår bedömning är därför att eventuella förändringar i första hand kommer att avse mer begränsade frågor.

6.3.2 Personkrets målgrupp

- Handikapputredningens förslag till inledande bestämmelser om vilka skall omfattas lagen är formulerad följsom av ande sätt 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om insatser för särskilt stöd och service åt personer med utvecklingsstörning, autism eller med bestående begåvningshandikapp efter hjärnskada i vuxen ålder eller 2. med andra stora och varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov.

232 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

I enlighet med sina direktiv har Handikapputredningen koncentrerat sitt förslag till rättighetslagstiftning till att gälla svårt funktionshindrade. Utvecklingsstörda föreslås omfattas av den nya lagstiftningen enligt definition den samma som nuvarande omsorgslagen har. Målgruppen utöver de utvecklingsstörda har av utredningen avgränsats genom tre stegvisa kriterier som nämns i l § punkt Nämligen att individen skall ha

stora funktionshinder, betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov.

Avgränsningen innebär att målgruppen för LSS enligt förslaget skall begränsas till människor med bestående eller tilltagande funktionsnedsättningar som ger upphov till ett omfattande stödbehov. Orsaken till eller arten funktionsav hindret skall inte avgörande och inte heller den medivara cinska diagnosen. Handikapputredningen beräknar att totalt ca 100 000 personer skulle komma att omfattas av den föreslagna lagstiftningen. En viss del av den målgrupp som omfattas av Psykiatriutredningens uppdrag ingår i den personkretsen. Handikapputredningen uppskattar att totalt ca 7 000 psykiskt störda personer skulle omfattas av LSS. Den främsta orsaken till att ett så relativt sett litet antal med personer psykiskt betingade funktionshinder bedöms omfattas LSS år av det tredje kriteriet, dvs. att stödbehovet skall omfattanvara de för rätt till insatser enligt LSS. Vid remissbehandlingen har dock framförts att det finns en betydande osäkerhet om vilket resultat den föreslagna avgränsningen skulle i praktiken. Vi kan alltså konstatera att Handikapputredningens förslag till ny rättighetslagstiftning endast omfattar vissa av de psykiskt störda som har sådana svåra funktionshinder att de orsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen. Enligt vår mening bör därför den föreslagna rättighetslagstiftningen för funktionshindrade kompletteras. Vår uppfattning är att det är konsekvenserna av funktionshindret i den enskildes perspektiv som i första hand bör avgörvara ande för vilka psykiskt störda som skall omfattas lagen. av

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 233

Enligt vår mening bör lagen utvidgas till att omfatta också psykiskt störda oavsett att deras stöd- och personer som servicebehov inte kan vara omfattande i samma meanses ning för fysiskt funktionshindrade har funktionshinsom der leder till betydande svårigheter i den dagliga livssom föringen. Skälet till vårt förslag är alltså att den av Handikapputredningen föreslagna avgränsningen av personkretsen i tre led alltför snäv personkrets vad gäller de psyger en kiskt störda. Vidare bör enligt vår mening LSS omfatta psykiskt störda med ett återkommande svårt funkpersoner tionhinder. Lagen bör alltså inte omfatta enbart dem som har ett bestående eller tilltagande funktionshinder. Svåra psykiska störningar sätter allvarligt ned förmågan att fungera socialt. En svår psykisk sjukdom självfallet i sig ger upphov till svåra funktionshinder för individen. Sett i ett bredare välfardsperspektiv är dock svårigheterna att fungera socialt vanligen den mest påtagliga konsekvensen av störningen och den från individens synpunkt är allvarlisom gast. Stöd och service minskar de sociala konsekvensersom den psykiska stömingen är alltså oundgängliga för att na av de svårt och allvarligt psykiskt störda skall ha förutsättningatt så långt möjligt leva andra i samhället. Med ar som andra ord är de svårt och allvarligt psykiskt störda helt beroende service och stöd för att de skall kunna leva ett av liv i enlighet med de mål som Handikapputredningen satt för de verksamheter skall bedrivas enligt LSS. upp som Även konsekvenserna funktionshindret i den enskilom av des perspektiv i många avseenden är desamma för de gruppomfattas Handikapputredningens förslag och de er som av ytterligare psykiskt störda vi anser bör omfattas grupper av LSS finns skillnader. En sådan skillnad år att personer av med svåra fysiska funktionshinder ofta har vård- och servicebehov ställer krav på omfattande insatser. Också som vissa psykiskt störda kan ha sådana behov men dessa personer ingår redan i den av Handikapputredningen föreslagna målgruppen för lagen. Den ytterligare målgrupp för lagens tillämpning vi lämnar förslag har alltså normalt inte som om behov av omfattande service- eller stödinsatser vare sig personellt eller tekniskt. De svåra psykiska stömingarna som till sina konsekvenser motsvarar de allvarliga fysiska funktionshindren har vanligen en mindre påverkan individens

234 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

förmåga att själv svara för sina basala fysiska behov. Det innebär att de svårt psykiskt störda sällan har behov av en omfattande personlig assistans eller hemtjänst. En annan väg att uppnå de förändringar vi som anser vara nödvändiga är att komplettera befintliga lagar, i första hand socialtjänstlagen. Som tidigare framhållits är det dock utomordentligt viktigt att de psykiska stömingarna, när det är relevant, ses i ett handikapperspektiv. Det grundläggande motivet för att vidga målgruppen för LSS är att psykiskt funktionshindrade inte får särbehandlas enbart till följd av att de från individens synpunkt stödbehoven stora tar sig ett annat uttryck för psykiskt störda än för de fysiskt funktionshindrade. Liksom Handikapputredningen vi det är anser att viktigt att lagen ges en snäv avgränsning som innebär att enbart de grupper som har de största hjälpbehoven omfattas de av rättigheter lagen ger. Vi föreslår att den föreslagna lagens inledande bestämmelser kompletteras på ett sådant sätt att de grupper psykiskt av störda med allvarliga funktionshinder leder till omfattsom ande behov stöd omfattas de av av rättigheter som lagen ger.

Handikapputredningens förslag innefattar en rad olika

individinriktade s.k. särskilda insatser. Dessa särskilda insatser och de behov dessa skall tillgodose således som utgör kärnan i LSS. I kapitel 2 har vi närmare beskrivit målgruppen för vårt arbete samt de särskilda funktionshinder och stöd- och servicebehov olika som grupper av psykiskt störda har. Av dessa redovisningar framgår det inte finns att någon enkel eller entydig definition med så av gruppen allvarliga psykiska funktionshinder att den bör omfattas av en rättighetslag. Enligt vår mening har dock två sociala behovsområden en särskild relevans när det gäller svårt och allvarligt psykiskt stördas behov av stöd och service i ett handikapperspektiv. Det ena sammanhänger med de psykiska störningarnas påverkan på möjligheterna att klara ett eget boende och det andra med den psykiska stömingens effekter på den enskildes förmåga att själv för fylla sitt svara att dagliga liv med ett socialt innehåll. Det finns svårt psykiskt störda med så omfattande serviceoch stödbehov inom bägge dessa behovsområden de bör att

Allmänna överväganden och förslag 235 SOU 199273

ingå i personkretsen för en särskild rättighetslagstiftning för funktionshindrade. Den som behöver stöd till boendet grupp motsvaras i stor utsräckning de psykiskt störda som tidiav levde inom mentalsjukhusen och skrivits ut till gare som eget boende samt de som fortfarande är hänav personer visade till att långvarigt leva inom psykiatriska institutioner. I denna ingår alltså de ca 7 000 psykiskt störda persogrupp ner som enligt Handikapputredningens bedömning innefattas i den personkrets vi definierat Utöver dessa bedömer ovan. vi att ytterligare 10 000-15 000 psykiskt störda dvs ca totalt ungefär 20 000 behöver ett stöd i boendet personer som garanteras i rättighetslagstiftningen. Samtliga har behov av särskilt stöd i boendet personer som till följd sin psykiska störning har också behov av särskilt av stöd för sitt dagliga liv med socialt innehåll. att fylla ett Utöver de 20 000 personer som har båda dessa behov ca finns ytterligare uppskattningsvis ca 20 000 psykiskt störda behov insatser vad gäller daglig social verksamhet vars av motiverar att de skall ingå i personkretsen för en särskild rättighetslagstiftning. Det främsta skälet till att de skall ingå i personkretsen för den föreslagna lagstiftningen är deras oförmåga att själva ta initiativ och den isolering som präglar deras situation. En tvingande lagstiftning som ger ett samhållsorgan erbjuda insatser och för skyldighet att att svara uppsökande verksamhet är enligt vår mening nödvänm.m. dig som en garanti för att dessa behov tillgodoses. I analogi med Handikapputredningens förslag ingår inte drabbas psykiska funktionshinder till följd personer som av normalt åldrande i vårt förslag till utvidgad personkrets. av De inledande bestämmelserna i den av Handikapputredningen föreslagna lagen bör alltså kompletteras så att långvarigt och allvarligt psykiskt störda som har behov av särskilda insatser enligt LSS omfattas av LSS. Med hänsyn till hur den föreslagna lagen är uppbyggd bör detta enligt vår mening ske genom att den första paragrafen kompletteras med en tredje punkt som särskilt anger att ytterligare grupper av psykiskt störda ingår i personkretsen. De totala ekonomiska effekterna av att vidga personkretsen för LSS i enlighet med vad föreslagits är förhålsom nyss landevis små. Som framgår de beräkningar som görs i av avsnittet 9.3 kan konstateras att kommunerna med ett LSS-

236 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

förslag som omfattar en personkrets om 20 000 psykiskt störda skulle få ökade kostnader motsvarande drygt 1,5 mdkr. Landstingen skulle emellertid få förväntade besparingar på drygt 1,6 mdkr. Även med en utvidgad personkrets om 40 000 psykiskt störda skulle kostnader och besparingar i stort sett ta ut varandra. Det betyder att ett LSSförslag utökat med 20 000-40 000 psykiskt störda inte skulmedföra några ökade kostnader samhällsekonomiskt sett. Som tidigare angivits delar vi i princip Handikapputredningens uppfattning att personkretsen inte bör vara så omfattande att lagens särskilda karaktär tunnas ut. Vi kan för vår del inte närmare bedöma riskerna för sådan en uttunning och har därför valt att presentera två alternativ till komplettering av den inledande paragrafen. Enligt det första alternativet skall den nya tredje punkten utformas på följande sätt

1 § Denna lag innehåller bestämmelser insatser för särom skilt stöd och särskild service personer

med en långvarig eller återkommande nedsättning den av

sociala jimktionsfönnågan till följd svår

av en psykisk störning, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsfötingen och därmed stöd-

ett omfattande eller servicebehov.

Enligt det andra alternativet skall den nya tredje punkten utformas på följande sätt

1 § Denna lag innehåller bestämmelser insatser för sårom skilt stöd och särskild service personer

med en långvarig eller återkommande nedsättning den av sociala jitnktionsfönnågan till följd svär psykisk störav en ning, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett stöd- och servicebehov är som nödvändigt att tillgodose för att individen skall kunna fungera socialt.

I specialmotiveringarna utvecklas närmare hur grupperna bör avgränsas enligt de två olika alternativen, kapitel 10. se Här berörda bestämmelser personkretsen bör om enligt vår mening innesluta samtliga psykiskt funktionshindrade som

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 237

omfattas LSS. Den andra punkten i l § kan därför förav ändras så sätt att eller psykiska utgår. Vi föreslår sålepå des att de inledande bestämmelserna personkretsen för om LSS skall innefatta tre punkter där den första punkten avser den tidigare omsorgslagens personkrets, den andra fysiskt funktionshindrade och den tredje punkten psykiskt funktionshindrade.

6.3.3 Rätt till personligt ombud

Enligt 4 § i Handikapputredningens förslag till lag om stöd och service till vissa funktionshindrade skall den personkrets omfattas lagen ha rätt till insatser i form av särskilt som av stöd och service de behöver sådan hjälp i sin livsföring om och deras behov inte tillgodoses annat sätt. I 6 § anom dessa särskilda insatser. Under totalt nio punkter specifiges rad insatser eller verksamheter som lagens personceras en krets skall ha rätt till om de har behov av dem. Under punkterna 3 och 4 anges bl.a. följande.

Insatserna för särskilt stöd och särskild service är

rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskilda kunskaper om problem och livsbetingelser för människor med stora funktionshinder, 2. biträde av personlig assistans eller ekonomiskt stöd till sådan assistansn tidsbunden hemtjänst, 4. biträde av kontaktperson.

I våra direktiv anges att vi har att överväga behovet av att särskilda förordnas som stöd långtidssjuka. Som personer utvecklats i avsnitt 5.7 vi att ett personligt stöd bl.a. anser för att samordna insatserna kring den enskilde är en förutsättning för att psykiskt störda skall kunna erbjudas goda levnadsförhållanden. Som också tidigare framgått anser utredningen att det är nödvändigt att särskilda personer förordnas stöd åt långtidssjuka. Vi har också i ett delsom betänkande Stöd och samordning kring psykiskt störda ett kunskapsunderlag SOU 199188 redovisat och diskuterat svenska och internationella erfarenheter sådan funkav en tion för psykiskt störda. Enligt vår mening finns alltså behov av ett kompletterande personligt stöd till psykiskt störda. Detta behov är särskilt

238 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

uttalat för psykiskt störda med långvariga och allvarliga psykiska störningar, dvs. för båda de vi i grupper som föregående avsnitt förslagit skall omfattas LSS de beav som höver särskilt stöd i boendet och de dessutom behöver som stöd för att fylla sitt dagliga liv med ett socialt innehåll. Det är därför vikt att LSS kan de av garantera psykiskt störda som omfattas av lagen ett personligt stöd är utformat som och anpassat till deras särskilda förutsättningar. Ett de huvudproblem våra kartläggningar av som pekat är bristen på kunskaper de psykiska störningama, deras om uttryck, deras effekter m.m. som är viktiga att ta hänsyn till då det gäller att utforma lokalt baserad service. en Kommunerna måste därför för att kunna fullfölja målsättningarna för LSS skapa särskilda förutsättningar när det gäller att skaffa kompetens och kunskaper om de psykiska stömingarna. För att LSS skall kunna ges ett reellt innehåll måste det personliga stöd riktas till som psykiskt störda vara baserat bl.a. på kompetens i i en som dag stora stycken saknas inom den kommunala verksamheten. Psykiskt störda kan ha behov av insatser enligt alla fyra ovan nämnda former av individuellt stöd eller service annan som anges i 6 § LSS. Till vissa delar kan den rådgivning och det personliga stöd som anges i den första punkten tillämpligt de särvara skilda behov vi här tar Enligt vår som upp. bedömning är dock de insatser kan enligt denna punkt konsulsom ges av tativ karaktär och uppfyller därmed inte de krav på en lokalt baserad service det personliga stödet till som psykiskt störda måste uppfylla. Psykiskt störda har också särskilt behov ett av sådana expert- och rådgivningfunktioner i som anges punkt Insatser enligt denna punkt föreslås, som framgår nedan, landstinget svara för. De viktiga uppgifter den som psykiatriska vården skulle för personer som omfattas av LSS således baseras denna punkt. Den avses psykiatriska öppenvården är den basresurs som kan svara för insatserna enligt denna punkt och det bör observeras att LSS i denna del skulle ge särskild skyldighet för landstingen för att svara de stödinsatser som de psykiskt störda, omfattas som av lagen, behöver. Det omfattande stöd personlig assistans innebär som en som avses under punkt är aktuell endast för den mycket

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 239

begränsade av psykiskt störda som har ett utomorgrupp omfattande stödbehov. I de fåtal fall då ett sådant dentligt stöd kommer i fråga bör det självfallet baserat komvara petens i och kunskaper de psykiska stömingarna. Komom bör här ha viktig uppgift i att svara för att de munerna en skall sådan personlig assistans får förutsättpersoner som ge ningar att utveckla sin kompetens i dessa avseenden, både i de fall de är anställda kommunen och när de är engageraav de på annat sätt. Vad gäller tidsbunden hemtjänst, dvs. stöd enligt punkt gäller självfallet att också denna i tillämpliga fall bör vara baserad tillräckliga kunskaper om de psykiska störningarna. Våra kartläggningar har visat att den reguljära hemtjänsten ofta inte kan ge en service som är anpassad till de psyldskt stördas behov. I och med att flertalet av hemtjänstens klienter har behov omvårdnad och service än flerav annan talet psykiskt störda är det ofta svårt att utveckla verksamheter till psykiskt störda inom ramen för hemtjänsten. Självfallet innebär inte detta att kommunerna bör avstå från att ge tidsbunden hemtjänst till psykiskt störda med behov därav har sådan omvårdnad men vi gör den bedömningen att som det vid sidan tidsbunden hemtjänst finns behov av annat av personligt stöd för att LSS målsättningar skall kunna uppfyllas vad avser de psykiskt störda. Stöd enligt punkt dvs. biträde av kontaktperson är den de särskilda insatserna närmast mot de behov av som svarar vi här vill lyfta fram. Enligt Handikapputredningens som specialmotiveringar till sitt lagförslag skall en kontaktperson medmänniska som kan svara för stöd i samordningvara en de olika insatser som den enskilde har behov av. Konen av skall råd och förespråkare för den taktpersonen ge vara handikappade i olika situationer. Handikapputredningen framhåller att samordning de olika insatser som den av enskilde har behov är en viktig uppgift för kontaktpersoav liksom att bryta den enskildes isolering genom samvaro nen och genom hjälp till fritidsverksamhet. Handikapputredningpekar vidare bl.a. på att kontaktpersonen skall ha god en samhällsorientering och kunskaper om handikappfrågoma betonar att den inte förutsätter att kontaktpersonen skall men ha någon speciell yrkesbakgrund. Kontaktpersonen kan undantagsvis vara en befattningshavare inom landstingskom-

240 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

munen eller kommunen. Avslutningsvis anger Handikapputredningen i sitt förslag till att det som regel bör vara fråga om ett frivilligt lekmannauppdrag grundat på intresse och fallenhet att bistå andra. Kontaktpersonens uppgift kan vara av så varierande och tidskrävande art de kan behöva att fördelas på två personer. Den av Handikapputredningen föreslagna kontaktpersonen kan således såväl allmän- och vara en medmänsklig funktion som en mer professionellt orienterad person. Utöver övriga personliga stödfunktioner som ingår i LSS har psykiskt störda behov ett stöd den beskrivna av som kontaktpersonen syftar till att ge. Som angivits är det dock vår bedömning att det personliga stöd psykiskt störda har behov i som av regel är av en mer professionell Enligt vår uppfattning fyller således inte de av Handikapputredningen beskrivna särskilda insatserna fullt ut de krav bör ställas på ett personligt stöd till som psykiskt störda. Vi anser det vara nödvändigt med ett stöd delvis kombinesom rar de insatser beskrivs under som punkterna l och dvs. en form personligt stöd år baserat av som på expertkunskap och som kan ge den enskilde ett kvalificerat stöd i form av samordning av alla de insatser som riktas till honom. I tid skulle ett sådant stöd betydligt mindre omfattande än vara personlig assistans. Det bör inte som hemtjänsten direkt vara kopplat till boendet. Den avsedda stödfunktionen bör grundas kunskap om de psykiska stömingama och deras uttryck. Ett huvudproblem när det gäller att uppnå de mål man vill nå med LSS vad gäller levnadsvillkor och delaktighet i samhällslivet för de psykiskt störda är att det i det lokala samhället saknas en personlig länk ett ombud för den enskilde psykiskt störde. - En av de mest påtagliga följderna av en psykisk störning är att den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov och att det i dag inte finns någon tydlig funktion med uppgiften att svara för det personliga stöd är som nödvändigt. Orsakerna till detta är bl.a. att det utanför den psykiatriska hälso- och sjukvården inte har byggts upp någon heltäckande kunskap hur psykiskt störda kan och bör om stödjas och att det inte finns några särskilda befattningshavare eller motsvarande som uppfattar sig ha ett ansvar att vara ombud och stöd för psykiskt störda. Enligt vår mening är ett klart definierat

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 241

personligt stöd en förutsättning för att svårt psykiskt störda skall kunna garanteras goda levnadsförhållanden. Detta stöd måste bl.a. bygga på förtroendefull och en kontinuerlig kontakt mellan den som ger stödet och ldienten. Den enskilde psykiskt stördes behov kontinuitet, både i av själva den personliga kontakten och i de insatser som görs, innebär att helst enda bör för stödet. - en person svara - Samtidigt måste stödet vara baserat på kunskap och i den meningen vara en specialiserad funktion i de lokala insatserna och därmed den grundläggande kring vilken den resursen lokala servicen och stödet till psykiskt störda byggs upp. Samordning av insatser från olika samhällsorgan är ett av huvudsyftena med det beskrivna stödet. En viktig uppgift för den som stödet blir därför att, ombud för den ger som enskilde, vara ett stöd i kontakter med olika och organ myndigheter som den enskilde behöver. En annan huvuduppgift blir att i samråd med den exempelvis psykiatriska öppenvården och försäkringskassan bedöma vilka insatser är som lämpliga vid varje tidpunkt. För att dessa uppgifter skall kunna fullföljas krävs att stödet får en professionell prägel samtidigt som det måste vara baserat personlig lämplighet. En annan förutsättning för att stödet skall fungera är att det sådan formell ges en ställning och inplacering i den lokala samhällsorganisationen det finns att möjligheter att fullgöra de beskrivna uppgifterna. Sett mot bakgrund den ansvarsfördelning föreslås av som enligt LSS och vad vi tidigare framhållit bör gälla för stödet till psykiskt störda, är den beskrivna funktionen kommuen nal uppgift. Kompetens och erfarenheter av betydelse för stödet finns dock i dag främst inom den hälsopsykiatriska och sjukvården. Vi förutsätter därför att funktionen i ett inledningsskede byggs upp i ett lokalt samarbete mellan kommunerna och landstingen. Vid sidan de av grupper som skulle omfattas LSS kan också andra psykiskt störda ha av behov av stödet. I avsnitt 7.1 beskrivs stödfunktionen ytterligare. Vi har övervägt olika benämningar stödfunktionen och av stannat för att föreslå att denna särskilda insats för psykiskt störda skulle omfattas LSS bör benämnas som av personligt ombud. Andra alternativ är tänkbara och i det fortsatta beredningsarbetet av våra förslag bör det kunna avgöras vad

242 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

funktionen bör kallas. Vårt förslag är således att den paragraf reglerar vilka som insatser skall ges enligt LSS kompletteras med en yttersom ligare insats utöver de nio Handikapputredningen föresom slagit. I denna tionde punkt, föreslås inriktas till de nya som psykiskt störda ingår i lagens personkrets skall anges som att biträde personligt ombud skall I och för sig är av ges. det här insats även andra handikappgrupper skulle en som kunna ha behov Psykiatriutredningen har dock inte manav. dat för eller kan bedöma konsekvenserna av rätt till sådan hår insats även för Övriga handikappgrupper. Därför har vi föreslagit att rått till denna insats enligt LSS begränsas till psykiskt störda. I våra förslag till specialmotiveringar anges mer utförligt vad bör karakterisera denna särskilda form av stöd, se som kapitel 10. - I en särskild paragraf i Handikapputredningens förslag till lag regleras landstingens och kommunernas ansvar. Av ny denna paragraf framgår bl.a. att kommunerna är ansvariga för samtliga särskilda insatser utom rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav särskilda kunskaper om problem och livsbetingelser för människor med storafunktionshinder. I paragrafen regleras också att kommunerna med bibehållet får sluta avtal med annan om tillhanansvar dahållande av insatserna. Ansvaret för att biträde med personligt ombud till psyge kiskt störda skall åvila kommunen. Paragrafen föreslås därför ändras så att där att kommunen har ansvaret för anges biträde personligt ombud. att ge av Vi vill särskilt peka på att den angivna paragrafen ger möjlighet att komma överens med t.ex. landstingen om att det skall tillhandahålla insatsen. Denna möjlighet kan också tillämpas vad gäller insatsen personligt ombud. Som framhållits har den psykiatriska verksamheten i dag störst erfarenheter vad kan och bör inrymmas i ett personligt av som ombuds arbete för psykiskt störda. För många kommuner kommer det att ta tid att bygga upp den nödvändiga kompetensen. För att få till stånd en snabb utveckling av funktiokan det därför i många fall vara lämpligt att kommunen nen under övergångsperiod träffar avtal med landsting om en tillhandahållandet av personligt ombud. Viktigt är dock att

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 243

detta ses som en övergångslösning och att kommunen successivt bygger upp förutsättningar att i egen regi svara för insatsen personligt ombud.

6.4 Rehabilitering och försäkringskassans roll

Våra förslag

Försäkringskassans ansvar i den yrkesinriktade rehabiliteringen förtydligas. Försäkringskassan skall ha samma ansvar och uppgifter i rehabiliteringen av alla försäkrade som uppbär ersättningar frän socialförsäkringen oberoende av om den försäkrade har en anställning eller ej. Arbetsmarknadsmyndighetema skall inte ha förstahandsansvaret för att arbetslivsinriktade rehabiliteringsâtgärder kommer till stånd för personer som uppbär ersättningar från socialförsäkringen och som saknar arbete. Förslaget till förtydligande av försäkringskassans ansvar och uppgifter innebär ingen ändring av arbetsgivarnas ansvar. Försäkringskassan skall ha samma möjligheter att finansiera arbetslivsinriktad rehabilitering till alla personer som uppbär ersättningar frän socialförsäkringen. Den ekonomiska ram inom vilken försäkringskassan kan köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster skall ökas. Den särskilda ersättningen till sjukvärdshuvudmännen som utges för rehabiliteringsoch behandlingsinsatser inom ramen för statens ersättningar till sjukvärdshuvudmännen skall ökas och de medlen bör inriktas till utveckling psykiatnya av risk rehabilitering.

244 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

En ny form för ersättning från socialförsäkringen föreslås införas. Ersättningen som vi föreslår skall heta rehabiliteringsbidrag skall utgå till försäkrade som inte har rätt till rehabiliteringspenning och som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering eller i verksamhet förbereder sådan rehabilitering. Ersättsom ningen skall utgå med samma belopp som förtidspension och sjukbidrag. Den som har rehabiliteringsbidrag skall ha rätt till särskilt bidrag. Vi föreslår att förtidspension och sjukbidrag som regel inte bör utgå till försäkrade som är yngre än 35 år. Samtliga förslag, utom ökad ersättning till sjukvårdshuvudmännen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser, gäller alla försäkrade oberoende av om de har psykiatrisk eller diagnos grund för en annan som att få ersättningar från socialförsäkringen.

6.4.1 Inledning

Vi har funnit stora brister i rehabiliteringen av psykiskt

störda. Det finns också stora problem när det gäller att

kunna erbjuda psykiskt störda olika former av anpassade arbeten. Det är vanligt att psykiskt störda får svåra arbetshandikapp av sin störning och många blir beroende av ersättningar från socialförsäkringen för sin försörjning. Hur socialförsäkringen år utformad och hur rehabiliteringsverksamheterna fungerar bestämmer därför i hög grad levnadsförhållandena för psykiskt störda. Ersättningarna till de psykiskt störda från socialförsäkringen svarar för de största kostnaderna i den service, stöd och vård som ges till långvarigt psykiskt störda. Samhällskostnadema för de psykiska funktionshindren i termer av produktionsbortfall är högst betydande. Hur socialförsäkringen fungerar i relation till psykiskt störda är viktigt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Rehabilitering och möjligheterna att erbjuda arbete är tillsammans med frågor om socialförsäkringens utformning centrala förslagsområden för utredningen.

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag

245 Vad som brukar benämnas med samlingsnamnet arbetslinjen ett viktigt reformområde inom socialpolitiken är ett - av få områden där ytterligare tillförts under resurser senare år. Vår kartläggning har visat att reformerna utformats så på sätt att många psykiskt störda inte fått del de möjlignya heter skapats, framför allt för de i som att stor utsträckning inte haft anställning. Detta är enligt vår meningen en mycket allvarligt eftersom de psykiskt störda dominerar bland dem som av medicinska skäl slås ut tidigt i livet. Klient- och intresseorganisationema för psykiskt störda har framfört att det ofta finns vilja till arbete eller att delta i en målinriktad rehabilitering, sysselsättning och andra arbetsförberedande verksamheter i dag inte till som tas vara. Många psykiskt störda upplever bristerna i rehabilitering och beroendet bidrag från socialförsäkringen av som en markering av att man står utanför samhället. Man hänvisas till att leva ett liv utan strukturerat dagsinnehåll och utan någon fast social förankring utanför kretsen vänner och av anhöriga. Våra kartläggningar har tydligt visat att rehabiliteringen och andra insatser inför besluten sjukbidrag eller förtidsom pension inte fungerar tillfredsställande. Studien över beslut om förtidspension och sjukbidrag hösten 1991 visar att den intygsskrivande läkaren bedömde att 30 % av de med psykiatriska diagnoser skulle haft bättre funktionsförmåga en om rehabiliteringen varit bättre utformad. Närmare hälften av dessa hade försäkringskassan inte personer av erbjudits någon rehabilitering under de två år som föregått beslutet. För 70 % planerades ingen ytterligare rehabilitering. Den intygsskrivande läkaren bedömde att mer än hälften av alla som fått hel förtidspension eller sjukbidrag borde en förnyad rehabilitering med en inriktning mot arbete. Målsättningen för flertalet av dessa angavs kunna vara att arbeta i ett skyddat eller anpassat arbete för 15 % men ansåg läkaren att målet borde ett arbete den öppna marknaden. vara Av vår studie framgår också att bedömer att de största man bristerna gäller oklarheter i ansvarsfördelningen samt brist på resurser och insatser inom den yrkesmässiga rehabiliteringen och utbildningen. Anmärkningsvärt många av de intygsskrivande läkarna anförde också att det fanns brister inom den psykiatriska rehabiliteringen för psykiskt störda.

246 Allmänna överväganden och förslag SOU 1992 73

Vi är väl medvetna om att en arbetslivsinriktad rehabilitering psykiskt störda ofta är mycket svår och kompliceav rad. Många med en vilja till arbete kan ha orealistiska förväntningar medan andra motsätter sig rehabiliteringsinsatser. Ett problematiskt arbetsmarknadsläge med hög arbetslöshet försvårar självfallet framgångsrika åtgärder. Vårt intryck är dock att många de problem som uttryckts hör samman av med att de psykiska funktionshindren inte liknar och delvis kräver andra metoder och arbetssätt än rehabiliteringen av andra funktionshinder. Bl.a. skall framhållas att det i dagens rehabiliteringssystem ofta inte är möjligt att ha ha ett så långsiktigt perspektiv på arbetet det krävs vid psykiska som störningar. Samordning och individuell planering åtgärderna är andra områden där de psykiskt stördas av särskilda förutsättningar och behov inte uppmärksammats i tillräcklig utsträckning. De brister vi identifierat motiverar enligt vår mening som kraftfulla insatser för att utveckla systemet för rehabilitering psykiskt störda. Såväl i ett välfårds- som i ett samhällsav ekonomiskt perspektiv har nuvarande förhållanden betydande negativa konsekvenser i form av att den potential som kan finnas inte tas till Även behovet av en kunvara. om skapsutveckling är stort finns det enligt vår uppfattning redan i dag metoder och kunskaper som inte utnyttjas. Våra förslag tar sin utgångspunkt i att psykiskt störda måste omfattas reformerna i arbetslinjen jämlikt med av andra grupper som har motsvarande behov av rehabilitering. De allmänna principer och mål som lagts fast inom arbetslinjen kan enligt vår mening tillämpas för psykiskt störda och förslagen utgår från dessa. Våra förslag till anpassningar och kompletteringar av arbetslinjen grundar sig en analys vad måste förändras för att vi skall få till av som stånd en fungerande rehabilitering för psykiskt störda. Psykiskt störda är en av flera grupper med ersättningar från socialförsäkringen och med behov av rehabilitering, särskilda former för anställningar Vi är väl medvetna m.m. . om att socialförsäkringen har en generell utformning och att de förslag vi redovisar, i allt väsentligt måste omfatta alla försäkrade oavsett vilken diagnos de har. Våra förslag syftar dock till att aktivera insatserna främst kring yngre försäkrade där målsättningen bör att de kort eller lång sikt vara

SOU l99273 Allmänna överväganden och förslag 247

skall rehabiliteras till någon form förvärvsarbete. I denna av grupp dominerar de psykiskt störda. Vårt uppdrag är begränsat till psykiskt störda. Därför har vi inte kunnat göra någon heltäckande analys av hur våra förslag påverkar förutsättningarna för andra grupper än de psykiskt störda. Huvuddelen våra förslag bör dock, enligt vår av bedömning, kunna tillämpas generellt oberoende vilken av diagnos som den försäkrade har. Vi vill dock betona denna att aspekt måste uppmärksammas i det fortsatta beredningsarbetet av utredningens förslag. Antalet unga personer med svåra funktionshinder är litet. Bland alla de får förtidspension eller som sjukbidrag är t.ex mindre än 10 % yngre än 40 år och medianåldem för nya förtidspensioner eller sjukbidrag är mellan 55 och 60 år. De förtidspensioner och sjukbidrag som beslutas för yngre personer har dock mycket betydande kostnadseffekter. Riksförsäkringsverket har i en studie uppskattat de totala samhällsekonomiska kostnaderna till följd av förtidspensioner och sjukbidrag. Den samhällsekonomiska kostnaden för att förtidspensionera en man yngre än 35 år beräknades år 1986 vara totalt ca 4 mkr och till 2,5 mkr för kvinna i ca en ålder. Anpassas dessa samma beräkningar till de förtidspensioner och sjukbidrag beviljades med som psykiatriska diagnoser år 1990 de beslut då fattades för ger som personer som var yngre än 35 år en total förväntad samhällskostnad om närmare 5 500 mkr omräknat till dagens penningvärde.

Syftet med våra åtgärdsförslag är alltså att främst de

yngre funktionshindrade bör ha rätt till ett rehabiliterings- och bidragssystem som är anpassat efter deras förutsättningar och behov. Även det faktum att samhällskostnadema i varje enskilt ärende ökar är framstår yngre personerna som ett viktigt motiv till att genomföra de särskilda åtgärder föreslår. Samtidigt vill vi dock poängtera att våra förslag till förändringar bör kunna tillämpas för alla aktuella grupper av försäkrade oavsett ålder.

Försäkringskassans ansvar bör förtydligas

Den 1 januari 1992 trädde viktig reform i kraft när det en gäller ansvar och uppgifter m.m. i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. De genomförda förändringarna är att be-

248 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

trakta ett led i de olika reformer genomförts inom som som ramen för arbetslinjen. Reformen baserar sig bl.a. de förslag som presenterades i regeringens proposition 19909ll4l Rehabilitering och rehabiliteringsersättning. I enlighet med vad som anges i denna proposition har försäkringskassan ett övergripande samordningsansvar för den arbetslivsinriktade rehabiliteinnefattande för regionalt och ringsverksamheten, ansvaret lokalt samarbete mellan olika myndigheter och organ med rehabiliteringsområdet. I enlighet med proposiuppgifter tionen har dock arbetsgivarna det praktiska huvudansvaret för att utreda och kartlägga rehabiliteringsbehovet samt för att erforderliga arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder vidtas för de anställda. I propositionen slås vidare fast att försäkringskassan, utöver det övergripande samordningsansvaret, har ansvar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder kommer till att stånd för har anställning eller annat förpersoner som en värvsarbete medan Arbetsmarknadsmyndigheten har ansvaret för är arbetslösa och vänder sig till arbetspersoner som förmedlingen. Det konstateras också att sjukvårdshuvudmännens i rehabiliteringsarbetet följer hälso- och ansvar av sjukvårdslagen och kommunernas ansvar av socialtjänstlagen. I propositionen berörs inte vilket organ som har ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering dem som saknar anav ställning men som inte vänder sig till arbetsförmedlingen. Inte heller klargörs där vilket organ som har ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering av personer som saknar anställning och uppbär förtidspension eller sjukbidrag. som För båda dessa har riksdagen alltså inte lagt fast grupper ansvarsfördelningen i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Med hänsyn till att försäkringskassan givits ett omfattande i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skulle kunna ansvar antas att kassans omfattar de två ovan nämnda grupansvar I Riksförsäkringsverkets allmänna råd 1991 12 Rehapema. bilitering och rehabiliteringsersåttning enligt lagen om allmän försäkring konstateras dock när det gäller ansvarsfråatt länsarbetsnämndenarbetsförmedlingen har ett gorna allmänt ansvar för att arbetsmarknadspolitiska åtgärder ställs

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 249

till förfogande för dem är arbetslösa eller riskerar att som bli arbetslösa. Här också med förtids-

anges att personer

pension räknas alltid som arbetslösa. I detta sammanhang berörs inte frågorna detta för länsarbetsnämnom ansvar den arbetsförmedlingen är kopplat till om personen anmäler sig som arbetssökande eller ej. Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att det lagts fast att både arbetsgivaren och försäkringskassan har ett ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering av personer som har anställning. För dem som saknar anställning och som som vänder sig till arbetsförmedlingen har Arbetsmarknadsmyndigheten huvudansvaret. Arbetsmarknadsmyndigheten har också ett generellt ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering för arbetslösa inkl. förtidspensionerade. I praktiken innebär detta dock att arbetsförmedlingen främst ägnar sig dem som själva tar kontakt med förmedlingen eller remitteras till denna av annat samhällsorgan. Psykiskt störda har i stor utsträckning inte någon anställning när besluten om förtidspension eller sjukbidrag aktualiseras. Detta beror antingen på att de fått sjukdomen i så unga år att de inte hunnit etablera sig på arbetsmarknaden eller på att sjukdomen i sig har medfört att de inte kunnat få eller behålla ett arbete. Av den studie över beslut förom tidspension och sjukbidrag som vi genomfört framgår bl.a. att hälften av samtliga beslut avsåg vid bepersoner som slutstillfallet inte hade någon anställning och femte bevar slut gällde personer som aldrig haft någon anställning. Reformen har framgått genomförts helt nyligen. Nåsom gon klar bild av den praktiska tillämpningen finns därför inte i dag. Företrädare för de berörda organen har sålunda framhållit att de har mycket oklar bild ansvarsförhållen av andena i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen de av psykiskt störda saknar anställning liksom för övriga sådana som STUPPCT- Den starka fokuseringen på insatser till redan anställda personer i de reformer genomförts innebär alltså att som gruppen psykiskt störda till en betydande del riskerar att ställas utanför. Det bör också poängteras att de resurser som tillförts den arbetslivsinriktade rehabiliteringen praktiskt taget uteslutande har målinriktats till anställda. Det ligger i sakens natur att utvecklings- och förändringsresurser fokuse-

250 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

till de särskilt pekas ut i samband med ras grupper som omfattande reformer den typ som arbetslinjen innebär. av Enligt utredningens bedömning kan därför den ensidiga fokuseringen på att de nya och tillkommande resurserna skall riktas till anställda ge upphov till risker för att de grupper som därmed ställs utanför, bl.a. de psykiskt störda, kommer att nedprioriteras och få sämre förutsättningar. Konsekvensen av den ansvarsfördelning som nu gäller är alltså att försäkringskassan inte uppfattar sig ha något huvudansvar för att ta initiativ eller satsa sina resurser på dem som saknar anställning. Denna uppgift uppfattas i stället åligga arbetsmarknadsmyndigheten. Oklarhetema och svårigheterna i denna uppgiftsfördelning utgörs dock bl.a. av att arbetsmarknadsmyndigheten inte har någon självständig möjlighet att identifiera de personer som har behov av en arbetslivsinriktad rehabilitering om dessa inte själva vänder sig till arbetsförmedlingen. Problemen med att identifiera de aktuella individerna illusteras tydligt i AMS-projektet Arbete handikappade där man, för att identifiera målgrupunga pen, tvingades att genomföra en komplicerad urvalsprocedur där försäkringskassoma ändå kom att svara för det huvudsakliga urvalet. Något kan lyftas fram är också att Arbetsmarknadssom myndighetens uppdrag och kompetens i första hand är avgränsad till rent arbetsmarknadspolitiska insatser. Detta oavsett att rehabiliteringen förtidspensionerade och andra av utan arbete ofta förutsätter att många olika insatser sätts och att de samordnas, dvs. åtgärder som försäkringskassan med sitt bredare uppdrag bör vara bättre ägnad att svara för eftersom kassan bl.a. givits det övergripande ansvaret för samordningen av rehabiliteringen. Försäkringskassan förfogar dessutom egen hand över bredare underlag än andra organ för att göra olika bedömningar om förutsättningar för rehabilitering. Det kan från sekretessynpunkt sättas i fråga om det är lämpligt att ytterliett dvs. arbetsförmedlingen måste tillgång till gare organ, det underlag behövs för att kunna göra en heltäckande som bedömning rehabiliteringsmöjlighetema och som alltså av bl.a. innefattar det medicinska underlaget. . Det bör också framhållas att Arbetsmarknadsverket inte har några egentliga incitament för att utvidga sina insatser

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 25 l

till arbetshandikappade. Framför allt inte till grupper som kräver omfattande eller långsiktiga insatser för att de mer skall kunna komma ut i arbete. I synnerhet gäller detta under perioder med hög arbetslöshet när arbetsförmedlingen tenderar att prioritera insatser till inte har personer som några arbetshinder. Det gäller inte försäkringskassan, för vilken riksdagen angivit att det Övergripande målet är en fortsatt sänkning av ohälsotalet och för vilken utvidgade rehabiliteringsinsatser till alla arbetshandikappade är en nödvändig förutsättning för att kunna uppfylla detta mål. Eftersom de psykiskt störda är stor kan därför en grupp en utvecklad rehabilitering vara ett viktigt medel för att uppnå detta mål och målet gäller oavsett vilken arbetsmarknadssituation som råder. Ett förhållande som bör uppmärksammas i anslutning till dessa frågor om fördelning av ansvaret är också att de som saknar anställning eller har mycket låga inkomster som måste erhålla sjukbidrag sin första från som ersättning socialförsäkringen vid medicinska funktionshinder eftersom sjukpenningen är baserad på individens s.k. sjukpenninggrundade inkomst. De som har ingen eller låg sådan inkomst kan alltså inte klara sin grundläggande försörjning via socialförsäkringen på annat sätt än genom sjukbidrag eller förtidspension. Enligt vår mening medför den nuvarande fördelningen av ansvar i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen betydande risker för att det stora antal psykiskt störda saknar som anställning hamnar mellan stolarna och därmed inte får del av rehabiliteringsresursema ett sätt som motsvarar deras behov. Motsvarande risk gäller också för övriga grupper som saknar anställning. Det kan medföra att den potential som kan finnas för en framgångsrik rehabilitering inte tillvaratas. Ansvarsförhållandena i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen bör därför göras tydligare. Ansvaret bör fördelas så att rehabiliteringsbehovet och förutsättningarna för rehabiliteringen blir avgörande för prioriteringen av insatserna och inte som nu huruvida är anställd - - en person eller den form av ersättning från socialförsäkringen som individen uppbär. Med hänsyn till den roll försäkringskassan har givits genom de redan nu genomförda reformema bör kassan ges

252 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

huvudansvar för att arbetslivsinriktad rehabilitering kommer tillstånd för personer som uppbär ersättningar från socialförsäkringen. Försäkringskassan har bl.a. incitamenten och det bästa underlaget för bedömning och planering. Att egna individen har sin försörjning genom socialförsäkringen är den bästa garantin för att individerna i behov av rehabilitering identifieras och motiveras till att delta i olika rehabiliteringsåtgärder. En förändring i enlighet med vårt förslag kan ett ytterligare steg i den offensiv mot onödiga långses som variga bidragsberoenden som arbetslinjen utgör; Som tidigare angivits anser vi att en förutsättning för att psykiskt stördas behov skall kunna tillgodoses är att ett huvudansvaret för samordningen av insatserna organ ges kring den enskilde individen. Enligt vår bedömning är försäkringkassan, om den ges ett tydligt ansvar, väl ägnad att detta samordnande för insatserna för de psykiskt vara organ störda är föremål för aktiv och arbetslivsinriktad som en rehabilitering. I proposition 1990912141 beskrivs den roll som försäkringskassan bör ha vad gäller sitt samordningsans. 37. Härvid anför föredragande statsråd bl.a. Med svar ett aktivare rehabiliteringsarbete med arbetsplatsen som bas och rehabiliteringsersättning som verksamt hjälpmedel och med det föreslagna utvidgade ansvaret får kassan en mer nu aktiv och offensiv roll. Genom det övergripande samordningsansvaret kan försäkringskassan återta den uppgift som ombud för den försäkrade kassorna historiskt haft. som Ombudsmannafunktionen framstår särskilt viktig mot som bakgrund andra uppgifter som kassan har fått sig ålagd, av t.ex. uppgiften att snabbt sänka ohälsotalet. Enligt min uppfattning är kassans långsiktiga uppgift att som ombud för den enskilde samordna rehabiliteringen överordnad beav tydelse också för möjligheterna att uppnå önskat resultat när det gäller ohälsotalet. Det är genom positiv samverkan med de försäkrade kring frågor om rehabilitering som varaktiga resultat kan uppnås. På så sätt speglar sänkning av ohälen sotalet en ökad välfärd. Enligt vår mening äger detta giltighet inte resonemang enbart för har arbetsplats utan kanske i än personer som en högre grad för dem saknar arbete. Som visat i besom tänkandet Stöd och samordning kring psykiskt störda ett kunskapsunderlag SOU 199188, är avsaknaden av denna

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 253

ombudsmannaroll ett de stora problemen i av dagens system för service, stöd och vård till psykiskt störda. Om försäkringskassans ansvar förtydligas så att det entydigt framgår att bl.a. de psykiskt störda saknar arbete skall omfattas som av kassans insatser skapas förbättrade förutsättningar såväl för framgångsrik en rehabilitering som en förbättrad välfärd för både psykiskt störda och andra försäkrade med rehabiliteringsbehov som saknar anställning. Vi vill dock erinra om att många psykiskt störda behöver en förberedande sysselsättning för att det över huvud taget skall möjligt att påbörja komma i vara processen mot att ut arbetslivet. Handikapputredningen har i sitt betänkande Handikapp Välfärd Rättvisa föreslagit att de personer som omfattas LSS skall ha rätt till av en sysselsättning, se avsnitt 6.3 och 7.4. Vi vill här framhålla denna att rätt är ett mycket viktigt led i de insatser som kan ge förutsättningar för

rehabilitering och ett arbete.

Det förtydligande försäkringskassans roll i rehabiliteav ringen som vi här lämnat förslag om innebär inte att an-

svars- och uppgiftsfördelningen i övrigt skall förändras inom

den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Det ansvar som arbetsgivarna har givits för att den anställdes rehabiliteringsbehov klarläggs och för att erfoderliga rehabiliteringsåtgärder vidtas är självfallet grundläggande också för psykiskt störda. Att Arbetsmarknadsverket inte bör ha huvudansvaret för

att rehabiliteringsåtgärder kommer tillstånd för arbets-

lösa uppbär personer som ersättningar från socialförsäkringen innebär inte någon inskränkning av verkets ansvar för insatser till psykiskt störda eller till andra Tvärtom grupper. förutsätter vi att Arbetsmarknadsverket även fortsättningsvis skall bedriva det arbete hittills för. Arbetssom man svarat marknadsverket skall självfallet ta sig de är arbetsan som sökande även de uppbär om ersättning från socialförsäkringen. I sammanhanget vill vi också framhålla Arbetsmarkatt nadsverket och Samhall för svarar rehabiliteringsinsatser i ett internationellt som perspektiv är av mycket hög kvalitet och att vi i våra förslag utgår från den förutsättningen att dessa skall kunna fortsätta att vidareutvecklas. Inom Arbetsmarknadsverket pågår utbyggnad den s.k. en av AMI-Spaorganisationen. Enligt utredningens mening är denna utbyggnad motiverad och AMI-Szpa bör kunna utgöra en

254 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

för utveckling rehabiliteringsinsatsema till psykiskt resurs av störda.

6.4.3 Ytterligare medel för köp av rehabiliteringstjänser till bl.a. psykiskt

störda

Som ett led i att effektivisera rehabiliteringen har försäkringskassan sedan den 1 juli 1990 möjlighet att köpa yrkesinriktade rehabiliteringstjänster till ett belopp motsvarande 500 mkr. För budgetåret 199293 har regeringen föreslagit att beloppet räknas upp till 700 mkr. Riksförsäkringsverket har i rapport redovisat riktlinjer en för köp rehabiliteringstjänster RFV anser 19905, Särav skild rapport till regeringen ohälsan och insatser mot om den. I rapporten anges att försäkringskassan genom möjligheten att köpa tjänster får aktiv och pådrivande roll. en mer RFV betonar dock att fördelningen uppgifter mellan olika av i princip ligger fast att kassan samhällsorgan oavsett ges köpa vissa tjänster och det anförs att det i de möjlighet att fall en yrkesinriktad rehabiliteringsåtgärd bedöms nödvändig inte bekostas arbetsgivaren eller annan aktör kan men av försäkringskassan betala åtgärden. Det framhålls vidare i rapporten att kassans för finansiering av de yrkesinansvar riktade åtgärderna i första hand omfattar dem som har en anställning och att de åtgärder kassan vidtar bör vara sådana bedöms direkt erforderliga för att återföra den som vara försäkrade i arbete. I enlighet med proposition l9899062 anges också att kassan kan köpa rehabiliteringstjänster av t.ex AMI och AMU-gruppen, men även av andra organisationer, rygginstituten. Som säljare nämns också exempelvis Samhall. Däremot skall i princip inte rent medicinska åtgärder köpas på detta sätt av försäkringskassan. I anslutning till AMI har en särskild organisation, Arbetslivstjänster, inrättats för försäljning av tjänster. RFV har av regeringen givits i uppdrag att redovisa användningen av dessa medel och uppdraget har redovisats i en rapport, RFV 199119, Rapport rehabiliteringsarbetet under anser om budgetåret 199091. Av redovisningen framgår att verksamheten befann sig i ett uppbyggnadsskede. Bl.a. grund av att interna rutiner inte hunnit utvecklas hade drygt hälften av

SOU l992z73 Allmänna överväganden och förslag 255

de tilldelade medlen inte i tagits anspråk. Det av riksdagen angivna målet att minska ohälsotalet om med 2 dagar hade inte kunnat uppnås, minskningen begränsade sig till l dag. Minskningen gällde helhet ca som sjukpenningdelen av ohälsotalet och de fleråriga förtidspensionemasjukbidragen som utgör den andra delen av ohälsotalet hade fortsatt att öka. Försäkringskassoma rapporterade allmänt om att de varit nöjda med de tjänsteråtgärder man kunnat upphandla. Vissa kortsiktiga effekter hade kunnat noteras men på grund av den korta uppföljningstiden ansågs det svårt att vid det tillfället bedöma de långsiktiga effekterna. Psykiatriutredningen har i sin studie över beslut förom tidspensioner och sjukbidrag kartlagt förekomsten av köp av tjänster till psykiskt störda personer för vilka beslut om förtidspension eller sjukbidrag fattades under oktober och

november 1991. Förutsatt att dessa månader är representatiför hela det aktuella va budgetåret köpte försäkringskassan tjänster till sådana personer för 3,5 mkr. Detta motsvarar drygt 1 % av de medel som utnyttjades för köp rehabiliav teringstjänster under den aktuella perioden. Det bör dock betonas att vissa tjänster också kan ha köpts till långtids-

sjukskrivna med psykiatriska diagnoser. I

sammanhanget bör vidare framhållas att försäkringskassan i utredningens studie redovisat att det förekommer långa väntetider för

rehabiliteringsåtgärder som kassan föreslagit framför allt

när det gäller de yrkesinriktade åtgärderna samt att de -

intygsskrivande läkarna har framhållit långa väntetider och

brist på stora problem vid resurser som rehabiliteringen av psykiskt störda. Enligt vår bedömning ger försäkringskassans möjligheter

att köpa tjänster goda förutsättningar att fylla vidgad roll

en i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen med ett reellt innehåll och att bedriva rehabiliteringen effektivt. Detta gäller framför allt samordningen olika insatser. Vi kan av dock konstatera att de möjligheterna, nya som köp av tjänster erbjuder, av allt att döma hittills endast i liten utsträckning kommit psykiskt störda tillgodo.

Mot den ovan beskrivna bakgrunden med samt hänsyn till den ytterligare utvidgning av försäkringskassans roll som föreslagits i föregående avsnitt förslår vi att ytterligare me-

256 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

till för köp rehabilitedel avsätts försäkringskassorna av ringstjänster riktade bl.a. till psykiskt störda. De bör i princip användas på samma sätt nya resurserna redan förfogar över för som de resurser försäkringskassan rehabiliteringstjänster. Vi vill dock betona vikten köp av av medlen skall kunna användas för att utveckla nya och att alternativa former för en arbetslivsinriktad rehabilitering, till de psykiskt stördas särskilda behov exempelvis anpassad och skall bl.a. därför inte låsas förutsättningar. Resurserna till och myndigheters verksamheter utan offentliga organs skall kunna finansiera köp av tjänster från frivilligorganisationer och motsvarande. Vidare bör kommunerna kunna viktig tjänster bl.a. i anslutning till de vara en producent av verksamheter för sysselsättning m.m. som kan byggas upp de förslag vi redovisat i 6.3. som en följd av till den

Åtgärderna bör vara arbetsinriktade och syfta att

försäkrade skall erhålla ett förvärvsarbete och komma ur sitt beroende från socialförsäkringen. Något villkor att av bidrag de skall kunna leda till målet uppnås köpta tjänsterna att kort sikt skall inte ställas Kassan skall också ha möjligupp. het att köpa tjänster för individer som kan förväntas ett förvärvsarbete först på något längre sikt. Genom försäkringskassan får ett huvudansvar för aratt betslivsinriktade rehabiliteringsinsatser även för försäkrade saknar anställning och för detta får ytterligare medel som för arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster bör köp av utrymme kunna tillskapas inom AMSs anslagsñnansierade verksamheter. Detta utrymme bör skapa goda förutsättningar för olika aktörer, såsom AMI, AMU och Samhall att vidareutveckla och utbildningsinsatser till rehabiliterings- psykiskt störda. Regeringen bör i ett samlat perspektiv, närmast i samarbete mellan Arbetsmarknads- och Socialdepartemenutvecklingen den arbetslivsinriktade rehabiliteten, följa av för fortlöpande bedöma det totala behovet ringen att av resurser för arbetslivsinriktad rehabilitering.

6.4.4 Särskilda medel för utveckling av den

psykiatriska rehabiliteringen

I med proposition 199091 51 vissa ersättningar enlighet om till har särskild ersättning sjukvårdshuvudmännen m.m. en

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 257

avsatts till sjukvårdshuvudmännen fr.0.m. år 1991 för att öka resurserna för rehabiliterings och behandlingsinsatser. - Syftet är att minska väntetidema i den medicinska rehabiliteringen. År 1991 400 var ersättningen mkr och har för år 1992 ökats till 485 mkr. Ersättningen är baserad de överenskommelser som träffas mellan staten och Landstingförbundet om statens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. Ersättningama fördelas med utgångspunkt bl.a. i de regionala variationema i ohälsotalet. Syftet med ersättningarna är som nyss angivits att minska väntetidema i den medicinska delen rehabiliteringen och av att flaskhalsar för rehabiliteringbehandlingsarbete reduceras eller tas bort. Användningen medlen skall inriktas mot av sådana åtgärder som kan innebära att människor snabbare återförs till arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt. Försäkringskassan och sjukvårdshuvudmannen skall träffa överenskommelser om vilka verksamheter medlen skall som användas för. Försäkringskassan för utbetalning svarar av medlen sedan överenskommelser träffats. Det anges i den nämnda propositionen att målsättningen är att den satsning görs medför att ohälsotalet sänks som nu så att det leder till att utbetalningarna från socialförsäkringen reduceras med ett belopp vilket minst motsvarar storleken av de särskilda medel som lämnas bidrag till sjukvårsom den. Enligt vår mening är den särskilda ersättningen till sjukvårdshuvudmännen bra modell för att åstadkomma uten en byggnad och samordning av de insatser som sjukvårdshuvudmännen skall svara för i anslutning till rehabiliteringen. Vi föreslår därför att systemet byggs ut med inriktning till rehabilitering av psykiskt störda, genom att särskilda medel avsätts för detta ändamål. Som tidigare framhållits är en långtgående samordning av alla rehabiliteringsinsatser nödvändigt för effektiv rehabien litering av personer med psykiska störningar. Ett organ bör ges ett tydligt ansvar för denna samordning. Till utredningen har i olika sammanhang framförts att det, för att utveckla rehabiliteringen av psykiskt störda, finns behov av att skapa en ny organisation eller struktur för olika berörda aktörer. Tänkbara sådana organisationsformer är särskilda regionala stiftelser eller motsvarande för en samordnad rehabilitering

9 12-0923

258 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

av psykiskt störda där olika verksamhets- och ansvarsområden integreras i en och samma verksamhet. Dessa frågor avgörs gemensamt av huvudmännen och enligt vår mening är det angeläget att förutsättningar kan ges för att skapa sådana integrerade verksamheter. De förslag som tidigare lämnats om att försäkringskassan skall ges ett vidgat ansvar för rehabilitering och att kassoma ges ökade möjligheter att köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänssådana förutsättningar vad gäller de direkt arbetsinter ger riktade delarna av rehabiliteringen till psykiskt störda. Den psykiatriska rehabiliteringen svarar dock för en central del av vad som också måste ingå i en sådan samordnad rehabilitering. Frågan om de hur en samordnad rehabiliteringsverksamhet kan byggas beslutas regionaltlokalti en samverkan upp mellan berörda organ. En utbyggnad av systemet med skild ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården bör enligt vår mening skapa goda förutsättningar för att överenskommelser om samordnade verksamheter kan träffas som innefattar de resurser och den kompetens som den psykiatriska organisationen förfogar över för rehabilitering av psykiskt störda. Utöver att skapa förutsättningar för att lokalt bygga upp samordnade verksamheter bör en utbyggnad av systemet kunna innebära att försäkringskassan allmänt ges möjligheter att i överläggningar verka för att den psykiatriska rehabiliteringen vidareutvecklas och i övrigt ges en inriktning som motsvarar behoven. En utbyggnad av systemet bör alltså kunna ge en bättre överenstämmelse mellan prioriteringarna inom den arbetslivsinriktade och den psykiatriska rehabiliteringen. Som tidigare framhållits drabbar de psykiska stömingarna i större utsträckning än andra medicinska funktionshinder människor i yrkesaktiv ålder. Detta innebär bl.a. att psykiatrin avsätter en betydligt större andel av sina resurser än andra medicinska verksamhetsområden till insatser för personer i arbetsför ålder, dvs. verksamheter som kan och bör ha en nära koppling till en rehabilitering med ett bredare syfte än att enbart påverka den medicinska funktionsnedsättningen. Mot denna bakgrund föreslår vi att den särskilda ersätt-

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 259

ningen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården ökas från och med år 1994. Regeringen bör ta upp frågorna om denna ersättning i de förhandlingar om statens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen som kommer att föras för det aktuella året. Ersättningen till resp. huvudman bör grunda sig ut- över befolkning den regionala fördelningen av förtidspen- sionerade och sjukbidragstagare med psykiatriska förstadiagnoser som grund. Utbetalningen av den föreslagna ersättningen bör följa samma grunder som den nuvarande ersättningen. Regeringen bör dock anvisa att den tillkommande ersättningen skall avse främst psykiatrisk verksamhet. I detta sammanhang bör dock begreppet psykiatrisk verksamhet ges en vid definition för att huvudmännen stor frihet att själva avgöra vilka ge verksamheter de skall träffa överenskommelser om. En särskild ersättning för rehabilitering bör främst ses som en väg att uppnå en effektivisering och en bättre samordning av befintliga verksamheter för rehabilitering. För de sjukvårdshuvudmän som infört de s.k. köp-sälj systemen med skilda beställar- och utförarorganisationer är den här föreslagna ersättningen närmast att betrakta som en komplettering av beställarfunktionen. Försäkringskassan bör alltså svara för denna del av beställarfunktionen i relation till den psykiatriska verksamheten.

6.4.5 Kompetensutveckling inom försäkringskassorna

Riksförsäkringsverket RFV har i sin senaste anslagsframställning konstaterat att ett fullföljande av de nya uppgifter som ålagts försäkringskassan vad gäller bl.a. rehabiliteringen ställer krav på en betydande kompetensutveckling och förnyelse av kassans arbetssätt. RFV genomför också ett brett upplagt program för kompetensutveckling. Resurser för detta program har till viss del frigjorts genom de regelförändringar i socialförsäkringen som beslutats under senare år. I budgetpropositionen föreslås att försäkringskassorna tillförs 30 mkr för kompetensutveckling. De förslag till en ytterligare utvidgad roll för försäkringskassan i rehabiliteringen som utredningen här lämnar ställer

260 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

utomordentligt stora krav kassoma om den skall kunna fyllas med ett reellt innehåll. Ombudsmannarollen är tillsammans med planerings- och samordningsansvaret samt beställarfunktionen mycket omfattande uppgifter som kan få avgörande betydelse för hur tillgängliga resurser kan användas och därmed för psykiskt stördas välfärd. Förutsättningar för att de av oss föreslagna reformema skall få avsedd effekt är att försäkringskassan ges tillräckliga resurser och att den får tillgång till den kompetens som är nödvändig i rehabiliteringsarbetet. Vår bedömning är att båda dessa förutsättningar saknas i dag. Genomförandet av våra förslag ställer alltså krav ett betydande förändrings- och utvecklingsarbete inom försäkringskassan. Vi har inte närmare kunnat analysera resursbehoven eller behovet av kompetensutveckling inom kassoma. Vi föreslår därför att Regeringen ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att närmare analysera dessa frågor och till regeringen redovisa vilka resursbehov som kan föreligga med anledning av våra förslag. På sikt bör försäkringskassan genom internt förändringsarbete kunna skapa förutsättningar för att den självständigt skall kunna fullgöra de uppgifter som inryms i de förslag vi här fört fram. I sammanhanget vill vi betona att anslaget till försäkringskassoma måste beräknas med hänsyn tagen till de utvidgade uppgifter som ett genomförande av våra förslag skulle innebära. Psykiatriutredningen vill dock framhålla att försäkringskassan knappast kan förväntas kunna fullgöra sin utvidgade uppgifter på ett tillräckligt kraftfullt sätt förrän om några år även om ett internt förändringsarbete snabbt påbörjas. Psykiatriutredningen föreslår mot denna bakgrund att försäkringskassan ges möjlighet att upphandla nödvändig kompletterande kompetens under en inledande femårsperiod - för de medel som ställs till förfogande för köp av rehabiliteringstjänster, se avsnitt 6.4.3. Bl.a. bör psykiatrisk kompetens kunna upphandlas men även annan kompetens bör kunna köpas.

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 261

Rehabiliteringsbidrag en ny form för

-

ersättning i socialförsäkringen

Med utgångspunkt i förslag rehabiliteringsberedningen som redovisade i betänkandet Tidig och samordnad rehabilitering SOU 198841 har riksdagen beslutat om en ny form av ersättning från socialförsäkringen och som regleras av bestämmelser i lagen om allmän försäkring. Regeringens förslag till riksdagen presenterades i proposition 19909114l Rehabilitering och rehabiliteringsersättning och Socialförsäkringsutskottet behandlade frågorna i betänkandet 19909lSfIJ 16. Förändringarna trädde i kraft den l januari 1992. Innebörden av reformen är att den som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering numera erhåller rehabiliteringsersättning i stället för sjukpenning. Denna ersättning består av två delar, rehabiliteringspenning och särskilt bidrag. Hel rehabiliteringspenning utgör 100 % av den sjukpenninggrundande inkomsten och det särskilda bidraget skall täcka kostnader som kan uppstå när individen deltar i rehabiliteringen. Enligt socialförsäkringsutskottet skall inriktningen för dem som erhåller rehabiliteringsersättning att försäkrad skall vara en ha återfått sin arbetsförmåga inom ett år och att i vart fall en eventuell utbildning som den försäkrade genomgår skall vara avslutad inom denna tid. Rehabiliteringsersättning kan inte uppbäras under tid den försäkrade genomgår enbart medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering denna om inte är kortvarig. Personer med förtidspension och sjukbidrag kan erhålla rehabiliteringsersättning. Detta anges dock inte i lagtextema, och ersättningens allmänna utformning markerar att den skall vara ersättning utgår i stället en som för sjukpenning för de har rätt till sådan och personer som som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering. Rehabiliteringsberedningen behandlade också bl.a. frågor om utformningen av ersättningarna till unga handikappade. I syfte att förtidspensionering i de lägre åldrarna skall undvikas föreslog rehabiliteringsberedningen att förtidspensionsjukbidrag endast skall kunna utgå till personer äldre än 25 år om inte synnerliga skäl föreligger i det enskilda fallet De berörda ungdomarna skulle i stället, enligt beredningens förslag, uppbära rehabiliteringsersättning om de deltar i rehabiliteringsåtgärder. Ersättningen skulle enligt förslaget

262 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

motsvara den avtalsenliga lönen under den tid den unga handikappade yrkestränar. Vid remissbehandlingen riktades invändningar mot förslaget och regeringen framhåller i den nämnda propositionen att det är tekniskt komplicerat att genomföra. Den dåvarande regeringen aviserade att den hade för avsikt att återkomma till riksdagen med förslag om ersättningar till unga handikappade. Även Handikapputredningen behandlar frågor om ersättningar till handikappade. I sitt betänkande Handikapp unga Välfärd Rättvisa SOU 199146 betonar utredningen att det är mycket angeläget att undvika förtidspensionering av unga handikappade. Handikapputredningen menar att det en ovillkorlig lägsta åldersgräns 25 år för rätt till förtidspensionsjukbidrag bör införas och anför att rehabiliteringsberedningens förslag bör kunna ligga till grund för ett nytt ersättningssystem. Psykiatriutredningen kan konstatera att införandet av rehabiliteringsersättning är utomordentligt positivt. För de grupper av psykiskt funktionshindrade som kan få denna ersättning bör den kunna erbjuda förbättrade möjligheter till aktiv rehabilitering. När det gäller de personer som inte har någon sjukpenning eller låg sådan och som alltså i första hand kan uppbära sjukbidrag eller förtidspension finns dock starka skäl att genomföra förändringar i ersättningssystemet med hänsyn särskilt till bl.a. de unga handikappade med psykiska störningar. Som framgått är psykiska störningar den viktigaste medicinska orsaken till att människor slås ut tidigt i livet. De brister nuvarande regler i socialförsäkringen har vad som gäller handikappade är alltså särskilt påtagliga för unga psykiskt störda. År 1990 svarade de psykiska stömingarna för 41 % av alla nya förtidspensioner som beviljades persoän 35 år. Undantas olika medfödda funktionshinner yngre der är denna andel närmare 50 % varvid bör noteras att psykosdiagnoser endast ligger till grund för en tredjedel av dessa. Ungefär två tredjedelar de unga psykiskt störda av som pensioneras får alltså sin pension med en neurosdiagnos som huvudsaklig medicinsk grund. Psykiskt störda utgör alltså en dominerande grupp bland dem erhåller förtidspension eller sjukbidrag under den som

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 263

period i livet när personligheten formas. För personer som tidigt i livet drabbas av svåra funktionshinder men vilkas funktionshinder inte bör ses som bestående, måste särskilda krav ställas på utformningen stödet. Det är särskilt viktigt av att dessa individers personlighet inte formas utifrån att de har ett handikapp. Insatsema måste alltså utformas så att individen inte går in i en sjukroll eller betraktar funktionshindret permanent. Det långsiktiga målet rehabilitesom om ring och om möjligheten att leva ett liv som andra måste sättas i centrum. De nuvarande systemet med att förtidspension och sjukbidrag regelmässigt beviljas till unga människor med bl.a. neurosdiagnoser som grund kan knappast sägs uppfylla de krav som nyss angetts. Bristerna understryks att de av personer som inte haft något arbete eller har låg sjuksom en penninggrundande inkomst får sjukpension utan någon föregående längre sjukskrivningsperiod. Detta beror att sjukpenningen är baserad på den tidigare inkomsten. Om denna är alltför låg måste sjukbidrag beviljas för att individen skall kunna att klara sig sin ersättning. Mot den beskrivna bakgrunden vi att det skall inanser föras ett nytt bidrag i socialförsäkringen så att, i första hand, unga personer kan erhålla en ersättning som bättre än de nuvarande korresponderar med vad är målet för de som insatser som riktas till individen. Vårt förslag är att en ny ersättning införs som komplement till sjukbidrag och förtidspension, särskilt riktad till unga personer som bör delta i rehabilitering och som inte uppbär sjukpenning. Ersättningen bör benämnas rehabiliteringsbidrag och utgå med samma belopp som de nuvarande sjukbidragen och förtidspensionerna. Vidare bör den berättiga till särskilt bidrag för de kostnader kan uppstå när den försäkrade deltar i rehabisom litering. Ersättningen bör i första ges till försäkrade som deltar i någon form arbetslivsinriktad av rehabilitering eller i verksamhet förbereder sådan rehabilitering oavsett som vilken inriktning denna har. Ersättningen bör alltså inte utgå enbart till försäkrade som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering utan även till de som genomgår medicinsk eller social rehabilitering inkl. t.ex. utbildning om denna kan anses förbereda arbetslivsinriktad rehabilitering. en Rätten till rehabiliteringsbidrag bör införas i 22 kap. i

264 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

lagen om allmän försäkring AFL. För dem som uppbär rehabiliteringsbidrag bör försäkringskassan sålunda ha anför individuell planering av rehabilitering och övriga svar en insatser. Vidare bör kassan löpande tillse att behovsbedömningar görs och att insatserna kring den enskilde samordnas om inte annat organ svarar för detta. Försäkringskassan bör alltså ha ett allmänt ansvar för insatserna i enlighet med vad regleras i tillämpliga delar av 22 kap. AFL. Den försom eslagna ersättningen kan därmed ses som ett led i det av nya föreslagna utvidgade eller förtydligade ansvaret för oss försäkringskassan för personer som saknar anställning, se avsnitt 6.4.2. Rehabiliteringsbidrag bör kunna utgå till alla försäkrade. De försäkrade med funktionshinder som inte är sjukunga skrivna eller erhåller rehabiliteringspenning bör som förstahandsaltemativ erbjudas rehabiliteringsbidrag. Psykiatriutredningen kan inte avgöra det är lämpligt att införa ett om ovillkorligt krav på att den föreslagna ersättningen skall tillämpas i stället för sjukbidrag eller förtidspension upp till någon viss ålder. Vår allmänna bedömning är dock att sjukbidrag eller förtidspension inte annat än i undantagsfall bör beviljas för personer som är yngre än 35 år. Någon definitiv tidsgräns för hur länge rehabiliteringsbidrag normalt skall kunna utgå bör inte sättas. Som tidigare framgått är det vanligt att rehabiliteringen av psykiskt störda måste i ett långsiktigt perspektiv där den traditionella ses stegvisa modellen för rehabilitering inte kan tillämpas. Det är alltså vanligt förekommande att individen måste avbryta en pågående arbetslivsinriktad rehabilitering och under kortare eller längre tid återgå till t.ex. en psykiatrisk rehabilitering. Att rehabiliteringsersättningen i dess nuvarande form i princip är begränsad till ett år samt att den inte kan utgå vid enbart medicinsk rehabilitering eller behandling, kan därför vara en betydande komplikation eftersom den försäkrade då måste övergå till sjukbidrag trots att rehabiliteringen inte är avslutad. Den beskrivna komplikationen gäller i särskilt hög grad för psykiskt störda, men har också allmänt påtalats när det gäller rehabiliteringsersättningens utformning. Den här föreslagna nya formen för ersättning bör kunna göra övergången från en kortsiktig till en mer långsiktigt inriktad rehabilitering mindre dramatisk i individens perspektiv.

Allmänna överväganden och förslag 265 SOU 199273

6.4.7 vissa arbeten för

Finansiering av arbetshandikappade

Ett syfte med våra förslag är att få till stånd sådana primärt samband mellan olika verksamheter att de samlade insatserna blir så effektiva som möjligt. Det kanske största problemområdet vi påvisat med anknytning till rehabiliteringen som i kunna erbjuda psykiskt störda gäller svårigheterna att dag någon form av arbete efter rehabilitering. svårigheterna för psykiskt störda att efter rehabilitering ett arbete som är anpassat efter deras förutsättningar och behov är det kanske enskilt största problemområdet som lyfts fram i våra kartläggningar. Av vår studie över beslut förtidspension och sjukbidrag framgår bl.a. att de inom läkarna dessa svårigheter är de tygsskrivande anser att en av viktigaste orsakerna till att de föreslagit förtidspension eller i stället för fortsatta rehabiliteringsinsatser. De sjukbidrag framhåller att nuvarande former för särskilda anställningar ofta ställer alltför höga krav på funktionsförmâgan och att de tillgängliga arbetsplatserna eller arbetsuppgifterna inte är för psykiskt störda. Både i den lämpliga stora grupper av nämnda studien och i andra sammanhang har framförts att det avgörande steget i den s.k. rehabiliteringstrappan som steget ut till ett arbete innebär ofta blir ett totalt misslyckande som medför att de funktionsförbättringar som uppnåtts spolieras. Det kan också framhållas att den ökade vikt lagts vid som arbetsgivarnas ansvar för de korta sjukfallen, rehabilitering kan innebära risk för att de beskrivna problemen m.m. en kommer förvärras. Benägenheten att anställa ytterligare att arbetshandikappade, reguljärt eller med lönebidrag, kan anminska eftersom arbetsgivarna fått ett ökat kostnadstas nu vid sjukdom och rehabilitering. Ambitionema att ansvar effektivisera och utveckla arbetsmarknadsinsatsema till arbetshandikappade samt att skapa starkare incitament för arbetsgivarna att förbättra arbetsmiljö och tidig rehabilitering kan alltså ge en ökad risk för att vissa grupper aldrig får en

möjlighet att över huvud taget etablera en kontakt med ar-

betsmarknaden. Psykiskt störda är bland dem som löper denna risk. Vi att den nuvarande inriktningen de arbetsmarkanser av insatserna till arbetshandikappade är väl motinadspolitiska

266 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

verad för de grupper som kan tillgodogöra sig dessa insatser, bl.a. de psykiskt störda i dag får del dem. Vi som av vill betona att en fortsatt utveckling dessa och andra av insatser är utomordentligt viktig för att bereda fler arbetshandikappade förutsättningar att komma ut på den reguljära arbetsmarknaden. Samtidigt finns emmellertid behov att av komplettera de nuvarande insatserna ett sådant sätt att de grupper som i dag inte kan erbjudas ett arbete är som anpassat efter deras förutsättningar, vidgade ges möjligheter att beredas plats på arbetsmarknaden. Enligt vår mening bör ett ytterligare steg i åtgärderna tillskapas som underlättar övergången från den grundläggande rehabiliteringen till de arbetsmarknadspolitiska insatserna för dem som vill ha ett arbete men som i dag inte kan erbjudas ett sådant. Behovet av ett sådant steg har bl.a. framhållits i skrivelse från en AMS till Psykiatriutredningen. Enligt vår uppfattning kan ett sådant steg underlättas av ett sammanhållet system för finansiering och planering, som innefattar såväl kontantersättningar rehabilitering och som vissa former av arbetsmarknadsinsatser för funktionshindradearbetshandikappade. Genom de reformer som genomförts inom för arbetslinjen finns ett sådant ramen nu sammanhållet system för kontantersättningar och rehabilitering. Våra tidigare redovisade förslag bygger vidare på det. Däremot ñnns inget utvecklat samband mellan dessa verksamheter och de mer renodlat arbetsmarknadsimiktade insatserna till arbetshandikappade. De arbetsmarknadspolitiska insatserna planeras i stället i särskild ordning och styrs genom den budget och de regler regering och riksdag medsom delar. Idealt är enligt vår analys att ett och det samma organ lokala planet gör avvägningen av hur skall förderesurserna las mellan kontantersättningar, rehabilitering och vissa arbetsmarknadsinsatser. Dessa olika åtgärder för individen måste samordnas. Reglerna för hur kan användas resurserna bör utrymme för flexibel ge en resursanvändning som kan anpassas till den enskildes behov och förutsättningar. En väg

att uppnå en optimal användning och fördelning av tillgäng-

liga resurser i relation till den funktionshindrades behov ligger i att ett organ kan göra de samlade bedömningarna av vilken insats som skall sättas in vid varje tidpunkt. För att

Allmänna överväganden och förslag 267 SOU 199273

kunna garantera att används effektivt bör detta resurserna också få klara direktiv att effektivisera de totala organ om insatserna. de problem påvisats när det Utredningen anser att som gäller bristande tillgång till arbeten som är anpassade till psykiskt stördas förutsättningar och den samtidiga omfattande förtidspensioneringen av unga med psykiatriska diagnoser tydligt illustrerar att vi i dag har ett systemfel som gynnar kontantutbetalningar i stället för sådana aktiva insatpassiva som att erbjuda ett arbete. Den genomsnittliga årliga ser kostnaden för kontantutbetalning till en person som uppbär eller förtidspension uppgår i dag till drygt 80 000 sjukbidrag kr. För en arbetsplats inom Samhall är den årliga kostnaden 120 000 kr och den årliga kostnaden i statsbudgeten för ca lönebidragsanställning uppgår till ca 100 000 kr. I relaen tion till nuvarande former för särskilda anställningar för arbetshandikappade ger alltså en sådan anställning en årlig merkostnad 20 000-40 000 kr. Merkostnaden för att om kunna erbjuda exempelvis 10 000 ytterligare personer ett arbete uppgår alltså till 300 mkr, vilket kan ställas i relaca tion till att de totala kostnaderna för förtidspensioner och sjukbidrag uppgår till drygt 32 00 mkr. de följder avsaknaden arbete Mot bakgrund av som av ett får för de störda gör dock utredningen den bedömpsykiskt ningen att den nuvarande obalansen i resursfördelningen ger till totalt avsevärt större kostnader sikt. Att upphov sett många som genomgått en omfattande rehabilitering i dag inte kan erbjudas något arbete på grund av att ett anpassat arbete saknas, innebär i sig en förstöring av rehabiliterings- Det kan leda till uppgivenhet och demoralisering resurser. inom rehabiliteringsverksamhetema. Vår slutsats är alltså att ett samlat system för finansiering kontantersättningar, rehabilitering och vissa särskilda av arbeten för arbetshandikappade är väg att skapa bättre en förutsättningar för som i dag inte kan erbjudas ett grupper arbete. Mot bakgrund av de allmänna förändringarna mot att försäkringskassan, utöver kontantersättningar, också gjorts ansvarig för rehabiliteringen leder vår analys till att försäkringskassan är det organ som har de bästa förutsättningarna samlad bedömning vilka åtgärder bör att göra en av som vidtas för att minska funktionshindrades beroende av bidrag.

268 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

Genom förändringarna försäkringskassans roll kan av man räkna med att kassan successivt får ökad en kompetens när det gäller steget mellan rehabilitering och arbete. Vi förordar således att det prövas försäkringskassan bör ha tillom gång till ett anslag för att upphandla särskilda arbetsplatser till funktionshindrade vid sidan de anslag kassan förav nu fogar över för köp av rehabiliteringstjänster. Försäkringskassomas anslag för detta ändamål bör vara konstruerat så att det kan ske samlad en planering och prioritering mellan dessa medel och de som utbetalas till kontantersättningar och för köp av rehabiliteringstjänster. Försäkringskassan bör således via egna medel kunna upphandla både rehabiliteringstjänster och olika former särskilda av arbetsplatser för funktionshindrade och därmed samordna insatserna för de enskilda personerna. Ett sådant system skulle medföra att Arbetsmarknadsverket och Samhall kan koncentrera sina insatser till med att, egna medel, arbeta med arbetsmarknadspolitiska åtgärder till personer med något mindre uttalade arbetshandikapp och där åtgärderna direkt syftar till att föra ut arbetshandikappade till den reguljära arbetsmarknaden. Försäkringskassan kan å sin sida ansvara för vissa arbetsmarknadspolitiska insatser till arbetshandikappade efter som en längre grundläggande rehabilitering tar de första stegen ut i arbetslivet och för sådana åtgärder där särskilt höga krav måste ställas på att insatserna samordnas och behovsanpassas. Det bör dock betonas att utredningen förutsätter att Arbetsmarknadsverket och Samhall bör vara organ kan för att producera som svara de tjänster försäkringskassoma förutsätts köpa, inkl. vägledningstjänster. Detta i likhet med vad som i dag gäller för de nuvarande s.k. arbetslivstjänstema inom Arbetsmarknadsverket. Ett viktigt syfte med den beskrivna förändringen är dock att vidga möjligheterna också för andra än nuvarande producenter att förmedla tjänster inom området. Inom vissa kommuner finns redan i dag särskilda verksamheter med denna inriktning och skulle kunna vidareutvecklas som genom det beskrivna systemet. Men även frivilligorganisationer, privata företag m.m. kan sannolikt vara aktuella som producenter av de tjänster som försäkringskassan skulle kunna upphandla detta anslag. genom Ett skäl till att genomföra förändring i en enlighet med vad

Allmänna överväganden och förslag 269 SOU 199273

skisserats är också att prioriteringen av insatserna till som därmed skulle kunna bli oberoende arbetshandikappade mer i Under högkonj unktur med av arbetsmarknadsläget stort. en arbetskraftsbrist har Arbetsmarknadsverket goda möjligheter att prioritera insatser till arbetshandikappde. I lägen med hög arbetslöshet är det naturligt att förutsättningarna att ge insatser till arbetssökanden med svårare arbetshandikapp är sämre. Ett uttryck för detta är bl.a. att antalet kvarstående arbetssökande med handikappkod ökar kraftigt vid konjunkskapas innebär Arbetsturförsämringar. Ett system som att marknadsverket och andra organ på området arbetar uppde medel förfogar över för dessa ändadragsbasis där man mål står i relation till vilka åtgärder som genomförs, effekten dem Det kan innebära att insatserna till persoav m.m. med svårare arbetshandikapp inte hamnar i ett konkurner rensförhållande till övriga arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Detta bör medföra att verksamheterna får stabil och en mer långsiktig Att försäkringskassans roll till också omfatta utvidga att vissa arbetsmarknadspolitiska insatser riktade till arbetshandikappade kan alltså vara ett viktigt led när det gäller att hävda arbetslinjen för de handikappade med relativt svårare arbetshandikapp ocheller som kräver mer långsiktiga åtförutsättning är dock medlen kan användas så gärder. En att att anpassade anställningar kan skapas och upphandlas. Reglerna för hur medlen kan användas bör alltså utformas så att de inte försvårar försäkringskassans möjligheter att finanssärskilt Även i iera olika former av anpassade anställningar. måste reglerna utformas så de goda förutsättövrigt att ger ningar för att anpassa åtgärderna till individuella och lokala förutsättningar. Utredningen vill betona att de överväganden som här presenterats delvis ligger utanför våra direktiv eftersom de även berör andra grupper av arbetshandikappade än psykiskt störda. Frågeställningarna har också en sådan karaktär att utredningen inom den givna tidsramen inte kunnat bearbeta dem ett heltäckande sätt. Vi har dock valt att presentera våra bedömningar och överväganden ett underlag för som regeringens fortsatta arbete med att utveckla de arbetsmarknadspolitiska insatserna till arbetshandikappade. Enligt vår kan försöksverksamhet i något eller några län i mening en

270 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

enlighet med de principer som här diskuterats väg vara en att fä ökade kunskaper samordnad om en finansiering av kontantersättningar, rehabilitering och vissa arbeten kan vara en väg att bättre än i dag hävda arbetslinjen för de svårt arbetshandikappade. Våra övriga överväganden och förslag om arbete för psykiskt störda redovisas i avsnitt 7.4.

6.5 Kommunalt

betalningsansvar för psykiskt långtidssjukas boende

Våra förslag

Den nuvarande möjligheten för kommuner och landsting att träffa frivilliga överenskommelser om ett kommunalt betalningsansvar för patienter inom psykiatrin skall ersättas med ett obligatoriskt betalningsansvar för vårdats långvarigt inom personer som psykiatrin. Betalningsansvaret genomförs i två steg. Under en övergångsperiod om tre år får kommunerna ett betalningsansvar för frivilligt vårdade personer som vårdats sammanhängande sex månader eller längre inom psykiatrisk slutenvård eller familjevârd. Om en kommun och landstinget kommer överens det kan om annan modell för betalningsansvaret tillämpas. Detta första steg skall efter tre år ersättas med betalett ningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrisk vård som är baserat bedömning av läkare. Den ekonomiska överföringen skall regleras genom en skatteväxling från landstingen till kommunerna och baseras på avtal mellan berörda huvudmän.

Bakgrunden till utredningens förslag

Den 1 januari 1992 genomfördes en mycket omfattande förändring av ansvars- och uppgiftsfördelningen i servicen och vården till äldre och handikappade. Reformen innebär att kommunernas ansvar har utvidgats till att omfatta även

Allmänna överväganden och förslag 271 SOU 199273

vård tidigare svarade för inom den sådan som landstingen och inom viss hemsjukvård. Gesomatiska längtidsvården kommunerna även givits ansvaret för nom förändringen har betala för sådan vård till som är mediatt som ges personer cinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvården. Vidare har kommunernas ansvar för dagverksamheter och för boendet för äldre och handikappade förtydligats. Nya för kommunerna efter överenskommelse möjligheter att överta vissa uppgifter från landstingen har införts. beslutade år 1988 mål och riktlinjer för Riksdagen om utvecklingen äldreomsorgen. I den proposition som låg av för proposition 198788176 till grund riksdagsbeslutet, om inför 1990-talet, konstaterades att samordäldreomsorgen samhällets insatser för äldre behöver utvecklas. ningen av Det att målet bör att förändra ansvarsfördelangavs vara och sammanhållet för ningen mot ett mer enhetligt ansvar Bakgrunden till förslagen ett antal brisäldreomsorgen. var och ansvarsfördelning, vilka ter när det gäller organisation försvåra uppnå de allmänna mål bedömdes möjligheterna att angivits för äldreomsorgen. Att ansvaret var splittrat som mellan kommuner och landsting medförde, enligt propositiobl.a. risker för resursutnyttjande att de nen ett dåligt genom till parallella organisationer. Det delade ansvaret gav upphov försvarade också för den enskilde att få lämplig boendeen eller vårdform. En effekt oklarheterna i ansvars- och av vidare människor riskeuppgiftsfördelningen angavs vara att att vårdas längre inom akutvårdens kliniker än vad som rar är medicinskt motiverat. I enlighet med förslag i propositionen tillkallades en särskild delegation med uppgift att lämna förslag till hur ett enhetligt skulle kunna utformas. Delegationen mer ansvar

som antog namnet Äldredelegationen redovisade sina förslag

i betänkandet Ansvaret för äldreomsorgen Ds S 198927. Betänkandet remissbehandlades och regeringens förslag till presenterades i proposition 19909114 riksdagen om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. I behandlades i första hand förslag till framtipropositionen da uppgiftsfördelning samt principerna för den ekonomiska regleringen mellan kommunerna och landstingen. Den mer detaljerade utformningen av den ekonomiska regleringen behandlades i proposition 199091 150.

272 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

En kommitté med uppgift att följa tillämpningen och effekter av det kommunala betalningsansvaret inom hälso- och sjukvården tillkallades i november 1991. Kommittén, som skall redovisa sitt arbete i senast maj 1993, har också till uppgift att vid behov lämna förslag till förändringar av systemet med ett betalningsansvar. Samtidigt inrättades en särskild delegation med uppgift att korrigera tekniska fel och räknefel kan ha gjorts i samband med den ekonomiska som regleringen. I september 1991 gav regeringen vidare Socialstyrelsen i uppdrag att följa och utvärdera reformen. upp Under en femårsperiod skall Socialstyrelsen tilldelas totalt 25 mkr för de insatser krävs för utvärdera reformen som att och uppdraget skall redovisas i 1996. senast april Reformen är de mest betydande genomförts en av som inom det socialpolitiska området under de decenniersenaste na. Förändringarna är baserade på vissa nya lagar och på förändringar av den lagstiftning som reglerar verksamheterna inom området. Det kommunala ansvaret för äldre och handikappades boende har förtydligats i socialtjänstlagen genom tillägg i 20 och 21 §§. I 21 § att kommunerna har anges en skyldighet att inrätta bostäder med särskild service för handikappade som behöver ett sådant boende och i 20 § åläggs kommunen en motsvarande sådan skyldighet för äldre människor. Genom ett tillägg i lO § socialtjänstlagen har socialnämnden i uppgift att utöver hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service också svara för dagverksamheter undersom lättar för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra. I enlighet med denna förändring av socialtjänstlagen har kommunerna övertagit de dagverksamheter landssom tingen tidigare svarade för. Detta gäller främst dagverksamheter för med åldersdemens och personer långvariga somatiska sjukdomar, även vissa sådana verksamheter för men personer med psykiska störningar. Vidare har kommunerna särskild genom en lag fått ansvaret för driften de sjukhem och andra somatiska av långvårdsenheter har kommunen eller del kommunen som av som upptagningsområde. Enligt denna lag kan kommun en också överta ansvaret för andra enheter för längtidsvård om landstinget och en kommun kommer överens om det. Genom tillägg i hälso- och sjukvårdslagen har kommuner-

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 273

na givits skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård till dem bor i boendeformer med särskild service och i som samband med vissa dagverksamheter. Vidare har kommunerna givits befogenhet att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende. Den kommunala hälso- och sjukvården omfattar de insatser som inte kräver ett läkaransvar och som skall bedrivas efter de principer i hälso- och sjukvårdslasom anges gen. I en särskild lag regleras att kommunerna har ett betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård som bedrivs av annan än kommunen samt för medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvården samt inom den geriatriska vården. Den ersättning som kommunen betalar för somatisk långvård motsvarar landstingets genomsnittliga kostnad för den aktuella vården. I en särskild paragraf i lagen betalningsansvaret om anges att ett landsting och en kommun gemensamt kan bestämma att kommunen skall ha ett betalningsansvar också för annan vård än den somatiskt långtidssjuka. Enligt lagen kan av betalningsansvaret omfatta sjukhusanknuten hemsjukvård och psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning. Landstinget och kommunen bestämmer gemensamt vilka förutsättningar som skall gälla för ett sådant betalningsansvar. Sammanfattningsvis innebär således reformen att kommufått ett samlat för all långvarig vård och

nerna ansvar servi-

ce som ges till äldre och handikappade. Kommunerna har obligatoriskt övertagit ansvaret för den somatiska långtidsvården, gruppbostäder, dagverksamheter samt betalningsansvaret för färdigbehandlade inom somatisk korttidsvård och geriatrisk vård. En möjlighet har också införts för en kommun och landstinget att träffa frivilliga överenskommelser om att föra över bl.a. psykiatrisk långtidssjukvård samt viss hemsjukvård i ordinärt boende. Kommunen har vidare fått ett obligatoriskt ansvar för att svara för viss hålso- och sjukvård i särskilda boendeformer och dagverksamheter. Totalt har ca 31 000 vårdplatser för somatisk långtidsvård förts över från landstingen till kommunerna och ett kommunalt betalningsansvar tillämpas för ytterligare 3 400 sådaca na vårdplatser. Den ekonomiska regleringen innebär att drygt 20 mdkr förts över från landstingen till kommunerna.

274 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

Medlen har förts över genom en kombination av skatteväxling och förändringar i statsbidrags- och skatteutjämningssystemen. Ett system för kostnadsutjämning mellan kommunerna ingår också i regleringen av reformen. Riksdagen har i anslutning till behandlingen av frågan om den ekonomiska regleringen av reformen beslutat att det statliga stödet till äldreomsorgen skall öka med totalt 5,5 mdkr under femårsperiod. Av dessa medel har 2 mdkr en reserverats för ett stimulansbidrag till gruppboende för åldersdementa, psykiskt utvecklingsstörda, psykiskt sjuka och fysiskt handikappade. För att stimulera en utveckling mot fler enkelrum inom långvården har 1 mdkr avsatts. Under en övergångsperiod om tre år har 1,5 mdkr reserverats för att kompensera kommunerna för vissa särskilda kostnader som de kan få till följd av införandet av ett betalningsansvar för färdigbehandlade inom sjukvården. Vidare har ett statligt stöd för utbildnings- och informationsinsatser om 500 mkr utbetalats år 1991. Som ett led i reformen har landstingen och de landstingsfria kommunerna också erhållit ett särskilt statsbidrag år 1992 med syfte att bl.a. förkorta kötidema inom den somatiska akutvården.

6.5.2 Psykiskt störda och Ädelreformen

Personer som vårdas inom sluten psykiatrisk vård omfattas alltså inte av de beslut som fattats om ett obligatoriskt överförande av sjukhem och långvård. Inte heller har något obligatoriskt betalningsansvar för den psykiatriska långtidsvården införts. Dagverksamheter som år riktade till psykiskt störda och de renodlade boendeformer för psykiskt störda som vissa landsting tidigare svarade för ingår dock i de obligatoriska överföringar som beslutats och genomförts. Reformen har dock utformats så att ett betalningsansvar för långvarig omvårdnadsinriktad psykiatrisk vård kan införas om en kommun och landstinget träffar överenskommelser om detta. I det förberedande arbete som ledde fram till de förändringar som genomfördes den l januari 1992 uppmärksammades de psykiskt störda i flera avseenden. I proposition l98788l76 där de av riksdagen antagna målsättningarna för utvecklingen redovisades angavs bl.a. att den sociala

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 275

situationen för dem som vårdats under lång tid inom den slutna psykiatriska vården och som skrivs ut till eget boende bör ägnas särskild uppmärksamhet.

Äldredelegationen som tillkallades för att lämna förslag till

den närmare utformningen av reformen behandlade frågorna om ett förändrat för långvarig omvårdnadsinriktad ansvar vård psykiskt störda samordnat med frågorna av om ansvaret för övrig långvarig sjukvård. Delegationen i sin angav rapport, Ansvaret för äldreomsorgen Ds S 198927, att den tolkat sitt uppdrag så att det inte enbart gällde äldreomsorgen utan uppgiftsfördelningen i allmänhet för de verksamheter som berörts i det aktuella riksdagsbeslutet, bl.a. delar av den psykiatriska vården. Delegationen menade att de förhållanden inom äldreomsorgen som föranlett uppdraget giltiga också för vården var av långvarigt psykiskt störda. Den pekade särskilt att det är viktigt att få till stånd en utveckling som parallellt omfattar både den somatiska och psykiatriska vården långav tidssjuka.Delegationen framhöll bl.a. att om inte den psykiatriska slutenvården tas med skulle de vårdas grupper som där och som behöver alternativa beoende- och vårdformer riskera att komma i ett sämre läge än de som vårdas inom den somatiska långvården.

Äldredelegationen föreslog i sin rapport att ett obligato-

riskt betalningsansvar för viss psykiatrisk vård skulle införas. Förslaget innefattade inte någon obligatorisk överföring av hela vårdinrättningar för psykiatrisk vård. Det kommunala betalningsansvaret skulle enligt delegationen avse personer som färdigbehandlats inom den psykiatriska vården. Förslaget om betalningsansvar avsåg alltså inte någon förändring av ansvarsfördelningen mellan nen vad gäller de psykiatriska vårdinsatsema till psykiskt störda. En sådan förändring förordades däremot i de förslag som rörde de somatiska långvårdsverksamhetema där kommunerna nu också har givits ett för att för viss ansvar svara hälso- och sjukvård både inom institutioner och i hemvården. Delegationen förutsatte att den öppna psykiatriska vården skulle svara för de nödvändiga behandlings- och vårdinsatsema i likhet med vad den gör för andra personer som skrivits ut från den slutna psykiatriska vården. Delegationen redovisade två alternativa förslag till av-

276 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

gränsning av betalningsansvaret inom psykiatrin. Ambitionen var att systemet skulle vara enkelt samtidigt som det skulle omfatta rätt verksamheter. Enligt det ena alternativet skulle betalningsansvaret inträda 30 dagar efter det att ansvarig läkare bedömt personen som medicinskt färdigbehandlad. Det andra alternativet utgick från att en schablon skulle tillämpas och att betalningsansvaret skulle inträda efter det att patienten sammanhängande vårdats ett år inom psykiatrisk vård. Dessa två principiella lösningar för betalningsansvaret föreslogs även för den somatiska korttidsvården. Betalningsansvaret skulle emellertid inträda betydligt senare efter läkarbedömning inom psykiatrin än inom den somatiska vården. För den somatiska vården föreslogs att ansvaret skulle inträda 7 dagar efter det att läkare bedömt patienten färdigbehandlad och schablongränsen föreslogs sättas vid 21 da-

gars vårdtid. Ãldredelegationens uppfattning att betalnings-

ansvaret bör inträda senare inom psykiatrin än inom den somatiska vården grundades på att medelvårdtidema är betydligt längre inom psykiatrin och på att vårdplanering krävs inför utskrivning från psykiatrisk vård. Delegationen anförde att om schablontid väljs, så bör frågan vilken en om tidsgräns som skall tillämpas bli föremål för fortsatta överväganden. Vad gäller schablongränsen framhöll delegationen att avsikten inte är att all psykiatrisk vård skall vara avslutad inom ett år utan att gränsen skall ses som en administrativ tidgråns för när det kommunala betalningsansvaret träder i kraft. Underförstått skulle den psykiatriska vården alltså kunna pågå under längre tid än ett år, den skulle men då finansieras kommunen genom betalningsansvaret. av Skälen för och mot de olika alternativen diskuterades av delegationen. Bl.a. konstaterades att många patienter inom den psykiatriska vården har behov av alternativa vård- eller boendeformer även innan de vårdats ett år. Det talar mot en Å schablongräns om ett år. andra sidan år det svårare att entydigt avgöra när någon år medicinskt färdigbehandlad inom den psykiatriska vården än inom den somatiska vården. Vidare är enligt delegationen gränserna mellan - socialtjänsten, primärvården och psykiatrin otydliga, vilket betyder att det kan vara svårt att tillämpa begreppet färdigbehandlad utan att oenighet uppstår. Delegationen föror-

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 277

dade för egen del inte någon av principerna utan framhöll att valet skulle göras i det fortsatta arbetet med att bereda förslagen. Delegationen beräknade att totalt ca 5 600 vårdplatser inom den psykiatriska vården skulle komma att omfattas av det kommunala betalningsansvaret. Den redovisade uppskattningar enligt vilka detta skulle motsvara ca 6,5 % av de totala ekonomiska överföringarna skulle bli följden som av delegationens förslag. Delegationen kunde konstatera att det fanns utomordentligt stora skillnader mellan olika kommuner i utnyttjandet av alla de aktuella verksamheterna. Den psykiatriska vården det var verksamhetsområde som uppvisade de största variationema. I fråga om den tekniska regleringen av reformen, avgifter etc. förutsatte delegationen att förändringarna i den psykiatriska verksamheten skulle följa samma principer övriga som aktuella förändringar. Några särskilda förslag avseende den psykiatriska vården redovisades således inte.

Äldredelegationens förslag remissbehandlades. Vad gäller

förslaget om ett betalningsansvar för den psykiatriska vården tillstyrkte 239 av remissinstansema förslaget och 25 avstyrkte. Huvuddelen av de instanser tillstyrkte förslaget som förordade schablonmodellen. Flertalet landsting liksom bl.a. Landstingsförbundet och Låkarförbundet förordade dock den modell som baserades på bedömningen patienten en av om är fårdigbehandlad. Både Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet pekade på att schablonmodellen skulle medföra att kommunerna får ett betalningsansvar för psykiatriska patienter undergår psykiatrisk behandling. som Svenska kommunförbundet anförde också att ett ökat kommunalt ansvar för färdigbehandlade psykiatriska patienter förutsätter att frågan hur för den öppna om resurserna psykiatrin skall inordnas i de kommunala hemvårdsteamen får en tillfredsställande lösning. Handikapporganisationema framförde i sina yttranden att tidsgränsen för betalningsansvarets inträde bör densamma för både somatisk och vara psykiatrisk vård och menade att schablonmetoden bör tilllämpas med en tidsgräns efter 21 dagar. De kommuner som tillstyrkte kommunalt betalningsansvar för psykiatrin enligt någon de två modellerna instämde i av stort sett med delegationens argument för och emot de olika

278 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

metoderna. Opinionen mellan kommunerna var delad, ungefär lika många ställde sig bakom den ena resp. andra modellen. Många anförde att en läkarbedömning är oundgänglig eftersom den enskilde patienten annars inte vårdas efter sina individuella behov. Andra kommuner angav att det är nödvändigt med schablontid och framförde likartade arguen ment för detta. Man menar härvid att det måste finnas en administrativ gräns, inte berör förhållandet mellan som läkaren och den enskilde patienten. till med Äldre- Regeringens förslag riksdagen anledning av delegationens rapport presenterades i prop. 19909114 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade. Trots att de remissinstanser berörde frågan i huvudsak som varit positiva till att ett obligatoriskt betalningsansvar för färdigbehandlade inom psykiatrin infördes begränsade sig regeringens förslag till att öppna en möjlighet för huvudmännen att lokalt komma överens om ett kommunalt betalningsansvar. Föredragande statsråd angav att en förändring i enlighet med reformens principer är angelägen och önskvärd också för psykiskt störda. Han konstaterade att flertalet patienter inom den psykiatriska värden har korta vårdtider att det finns många psykiskt störda med behov av sådamen alternativa vård- och boendeformer vilkas utveckling na reformen skall stimulera. Som ett skäl till att inte lägga fram förslag om ett obligatoriskt betalningsansvar anfördes att Psykiatriutredningen tillkallats och det konstaterades att vårt uppdrag nära berör de frågor behandlas i propositionen. I avvaktan de som förslag vi redovisar anges att den ansvars- och uppsom nu giftsfördelning Svenska kommunförbundet och Landssom tingsförbundet år 1984 rekommenderade sina medlemmar i ett särskilt cirkulär skall tillämpas 198418 resp. 19844. Riksdagens beslut anslöt sig till regeringens föreslag i de delar som här berörts. Som följd reformen har alltså en möjlighet att lokalten av regionalt träffa frivilliga överenskommelser om vissa psykiatriska verksamheter införts från och med den 1 januari 1992. Svenska kommunförbundet har gjort förfrågan till en länsförbunden huruvida sådana överenskommelser har träffats. Av redovisningen framgår att det fram till februari 1992 hade träffats någon form av särskilda överenskommel-

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 279

ser som omfattar verksamheter riktade till psykiskt störda i åtta län. I några län pågår diskussioner sådana avtal. om Flera av de avtal som träffats verksamheter kan avser som karakteriseras som ett renodlat boende för psykiskt störda och som tidigare drivits av landstingen. Några av avtalen innefattar olika former dagverksamheter. I Jämtlands län av har 55 skötartjänster överförts till kommunerna och i Uppsalän har ett särskilt samverkansavtal inkl. en ekonomisk överenskommelse träffats om utveckling de kommunala av insatserna för psykiskt störda. Något avtalen gäller sådan av psykogeriatrisk vård som tidigare varit organiserad inom psykiatrin. Inte i något fall har avtal träffats om ett mer generellt kommunalt betalningsansvar för färdigbehandlade inom den psykiatriska vården. Enligt vad vi erfarit diskuteras eller förbereds inte heller några sådana överenkommelser för närvarande.

6.5.3 Skälen till

förslagen

Den förändring mot enhetligt och sammanhållet ett mer ansvar för vård och service till med ett långvarigt personer behov av sådana insatser som lagts fast inom för den ramen beskrivna Ãdelreformen har givit stark stimulans till uten veckling av äldreomsorgen. Ett sammanhållet ansvar som tar sin utgångspunkt i att ett väl fungerande boende och boendestöd är den bas alla insatser måste utgå från i som ger, kombination med ett betalningsansvar för sådana vårdbehov som helt eller delvis uppstår till följd av brister i boendestödet mycket goda förutsättningar för en utveckling av vården och servicen för med långvariga stödbepersoner hov. Enligt vår mening är en förändring i enlighet med Ädelreformens principer lika angelägen för långvarigt psykiskt störda som för andra personer med långvariga service- och vårdbehov. En snabb utveckling alternativa vård- och av stödformer är vi tidigare framhållit nödvändig för att som psykiskt störda inom rimlig tid skall kunna erbjudas goda levnadsförhållanden. Problemen vad gäller samordningen av insatserna liksom riskerna för att det uppstår oklarheter och dåligt utnyttjande av resurser är minst lika stora för psykiskt störda som vistas inom institutioner för andra som grupper

280 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

med långvarig institutionsvård. Den genomförda förändringen av socialtjänstlagen, som ytterligare markerar bl.a. psykiskt störda människors rätt till bostäder med särskild service de möter betydande svåom righeter i sin livsföring är också mycket betydelsefull. Som vi tidigare visat saknar hälften av alla personer som vårdas inom sluten psykiatrisk vård egen bostad och många av despersoner är än 65 år. På grund att ett tillräckligt sa yngre av stöd inte kunnat tillförsäkras saknar de psykiskt störda i stor utsträckning en bostad där friheten och integriteten är skyddad. Alla insatser påskyndar utvecklingen mot altematisom boende- och vårdformer och som innebär att fler psykiskt va störda kan erbjudas bostäder med egna kontrakt är däregna för mycket angelägna. Utöver de frågor om ansvaret för boendet behandlas i detta avsnitt lämnar vi olika mer som avgränsade förslag rörande frågor om boende och boendestöd i avsnitt 7.3. för den genomförda Ädelreform ansluter Utgångspunktema nära till de allmänna principerna för om hur systemet för service, stöd och vård till psykiskt störda skall vara utformat för att de mål som satts upp för vårt arbete skall kunna uppnås. Särskilt kan här pekas på vårt tidigare redovisade ställningstagande att insatserna måste ges i så öppna former om möjligt ute i det lokala samhället. Principen om att som kommunen skall ha huvudansvaret för samordning och initiering insatser till långvarigt psykiskt störda och kravet av enhetliga och tydliga ansvarsförhållanden understryker om detta. Införandet av nya styrformer som innebär att komfår ökade möjligheter och ekonomiska incitament munerna för att prioritera utbyggnaden av sådana alternativa vårdoch stödformer som kan ersätta den mer passiva sängbundna vården ligger också helt i linje med vår uppfattning om hur det framtida systemet för service och vård till långvarigt psykiskt störda bör utformat. Den överföring av vissa vara dagverksamheter för psykiskt störda som redan genomförts är enligt vår mening ett viktigt led i arbetet med att skapa Ökade förutsättningar för att förbättra psykiskt stördas situation. Enligt vår bedömning bör alltså den förändrade ansvarsoch uppgiftsfördelningen i servicen och vården till äldre och handikappade som lagts fast ge mycket goda förutsättningar

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 281

för att utveckla levnadsförhållandena för psykiskt störda. Förändringen bör också bidra till ett bättre utnyttjande av En förutsättning för att den skall dessa effekresurserna. ter är dock att reformen får samma praktiska tillämpning vad långvarigt psykiskt störda för andra gäller som grupper med behov långvarig vård och service, dvs. att avtal med av detta innehåll träffas av huvudmännen lokalt. Det tillägg i socialtjänstlagen som givit kommunerna skyldighet att inrätta bostäder med särskild service omfattar såväl äldre andra fysiska, psykiska eller andra som som av skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Förändringen 20 och 21 §§ i socialtjänstlagen innebär alltså att av kommunerna har fått ett utvidgat för också psykiskt ansvar stördas boendesituation. Till skillnad från vad gäller för de somatiskt långtidssom sjuka har detta utvidgade emellertid inte följts upp ansvar med något obligatoriskt Övertagande vårdenheter för psyav kiatrisk sjukhemsvård eller med något betalningsansvar för sådan vård. Inte heller har något obligatoriskt betalningsinförts för färdigbehandlade inom den psykiatriska ansvar akutvården. I stället har en möjlighet till frivilliga överenskommelser mellan huvudmännen tillkommit. Genom den genomförda reformen har alltså kommunerna fått skyldighet att för sådant boende som kan ersätta svara olika former långvarig psykiatrisk vård. Men eftersom av kommunerna inte samtidigt övertagit några psykiatriska enheter eller fått betalningsansvaret för den psykiatriska vård bostäder med särskild service kan ersättning för som vara en har kommunerna således inte obligatoriskt fått ekonomiska för att kunna ta sitt utvidgade ansvar för de psyresurser kiskt stördas boende. För att få ekonomisk ersättning för att fylla det som är fastlagt i socialtjänstlagen är komansvar hänvisade till att träffa frivilliga överenskommelser munerna med sjukvårdshuvudmännen. vår mening det olyckligt reformen har fått Enligt är att denna utformning. Det leder till betydande risker för att oenighet skall uppstå mellan huvudmännen när det gäller det ekonomiska ansvaret för driften av servicen i anslutning till det boende som kan ersätta olika former av långvarig psykiatrisk vård. Som framhållits den allmänna utformningen av reforger

282 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

men enligt vår bedömning mycket goda förutsättningar för en förbättring av psykiskt stördas levnadsvillkor. Vi anser emellertid att den möjlighet öppnats för att lokaltlregiosom nalt träffa överenskommelser införa om att ett betalningsansvar för långvarig psykiatrisk vård inte tillräckliga ger garantier för att reformens intentioner kommer att tillämpas i servicen och vården till psykiskt störda. Det finns betydande risker för att utvecklingen alternativa vård- och serviceav former för psykiskt störda i stället kommer att släpa efter och att vi får en situation där förändringsarbetet präglas av konflikter det ekonomiska ansvaret. Till har också om oss framförts att till följd att psykiskt störda inte man av obligatoriskt omfattas av reformen kunnat notera att kommunerna ger låg prioritet utvecklingsarbete rörande service och boende för psykiskt störda. Som framgått har några avtal mellan kommun och landsting hittills inte träffats som ett mer övergripande sätt reglerar de frågor som här berörts. Det kan också framhållas att ett system är baserat på frivilliga avtal, även som om det i och för sig ger en möjlighet till olika lokala anpassningar, medför ökade risker för att psykiskt störda skall få än mer olika förutsättningar beroende på i landet de levar ver. Mot denna bakgrund föreslår vi att kommunerna genom en ändring av lagen 1990 1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård ett obligatoriskt beges talningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård och att detta obligatoriska ansvar skall ersätta den nuvarande möjligheten att träffa avtal om sådan vård. En möjlighet att lokalt träffa överenskommelser om betalningsansvar exempelvis för färdigbehandlade inom psykiatrisk korttidsvård bör också införas i lagen. Ett betalningsansvar skall inte kunna omfatta sådan vård enligt lagen 19911128 som ges om psykiatrisk tvångsvård eller lagen 19911129 om rättspsykiatrisk vård. Ett skäl att införa ett obligatoriskt betalningsansvar för psykiatrisk långtidsvård är, som framhållits ovan, att det ekonomiska ansvaret måste vara samordnat med det ansvar för att utveckla alternativa boendeformer i socisom anges altjänstlagen. Här vill Psykiatriutredningen emellertid peka att ett genomförande av Handikapputredningens förslag till lag om stöd och service till vissa funktionshindrade

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 283

LSS ytterligare skulle skärpa kraven på kommunerna när det gäller att utveckla bostäder med särskild service för de psykiskt långtidssjuka som i dag vårdas i sluten vård, detta oberoende den utvidgning lagens personkrets som vi av av lämnat förslag tidigare i detta kapitel 6.3.2. Enligt

om se

vad som anges i Handikapputredningens överväganden om avgränsningen av personkretsen är de långvarigt psykiskt störda i dag lever inom institutioner och som inte har som bostad majoritet bland de 7 000 psykiskt stören egen en ca da ingår i den Handikapputredningen avsedda persom av sonkretsen för den föreslagna lagen. En de särskilda insatser de som ingår i personkretav som skall ha rätt till är bostad med särskild service för vuxsen na. Som skäl till att föreslå denna rätt i LSS anför Handikapputredningen att socialtjänstlagens paragrafer om boendet inte är tillräckliga och att det krävs medel för att genomdrioch förverkliga lagstiftningens intentioner. Under förutva sättning att riksdagen fattar beslut i enlighet med förslaav get kommer alltså kommunerna att en förstärkt skyldighet att bl.a. psykiskt störda lämplig bostad med service. ge en Vad gäller de psykiskt störda blir denna skyldighet enligt LSS också särskilt kopplad till vårdas inom personer som sluten psykiatrisk vård och i dag saknar en egen bosom stad, dvs. i första hand psykiskt störda vårdas långvasom rigt inom psykiatrin.

6.5.4 Avgränsning av betalningsansvaret

Det stora flertalet de patienter vårdas inom den slutav som na psykiatriska vården har korta vårdtider. Utvecklingen under senare år har inneburit att andelen patienter med långa vårdtider successivt minskat. Det finns ändå en relativt sett

stor patienter inom psykiatrin med långa vårdtider.

grupp Vid den senaste inventeringen av vårdade i sluten psykiatrisk vård hade närmare hälften patienterna vårdats samav manhängande mer än ett år och 40 % av patienterna hade vårdats längre än två år. En betydande del av den slutna psykiatriska vården avser alltså mycket långvarig vård och psykiatrin är därmed det enda medicinska verksamhetsområde i dag själv för vård som kan betecknas vara som svarar långvård och ha samma karaktär som den tidigare lands-

284 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

tingsdrivna somatiska långvården. Den psykiatriska hälso- och sjukvården präglas vidare av att den i relation till Övriga medicinska huvudområden, medicin och kirurgi, är mycket litet specialiserad. Vid sidan av barn- och ungdomspsykiatrin bedrivs vanligen hela den psykiatriska verksamheten inom en och samma organisation i flertalet fall inom en s.k. sektorsorganisation har ett - som samlat ansvar för all psykiatrisk vård till den vuxna befolkningen inom ett avgränsat geografiskt område. En konsekvens av detta är att det inom det psykiatriska vårdområdet normalt inte finns någon särskild långvårdsfunktion i form av en särskild organisation motsvarande den tidigare som fanns för somatisk långtidssjukvård inom landstingen. Detta är ett uttryck för en strävan att fjärma sig från den gamla mentalvården där den psykiatriska långvården mycket var isolerad. Långtidssjukvården av patienter med psykiatriska sjukdomar bedrivs således inte inom någon särskild organisation. Detta medför att den patienter föreslås grupp av som omfattas av ett betalningsansvar inte kan avgränsas utifrån någon verksamhetsorienterad utgångspunkt varit fallet som med det betalningsansvar tillämpas för den somatiska som långtidsvården. En annan skillnad mellan den aktuella psykiatriska och somatiska vården är att den psykiatriska vården i vissa fall kan ges med tvång. Tvângsvården är baserad prövning i domstol och kan ske antingen efter en bedömning läkare av som utfärdar ett vårdintyg eller att domstol beslutar genom överlämna en person är frihetsberövad på grund ett som av brott till sluten psykiatrisk vård. Denna vård bedrivs under särskilda förutsättningar som regleras i lagen 19911128 om psykiatrisk tvångsvård LPT eller lagen 19911129 om rättspsykiatrisk vård LRV. Vid den senaste invente-

ringen mars 1991 vårdades 2 800 eller 19 % av patienter-

na inom den psykiatriska vården med tvång. Med hänsyn dels till de särskilda förutsättningar gäller för denna som vård, dels till de allmänna målen med ett betalningsansvar bör betalningsansvaret inte omfatta vårdas personer som med tvång.

Som framgått lämnade Ãldredelegationen två alternativa

förslag till avgränsning av betalningsansvaret. Det ena för-

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 285

slaget var att en sammanhängande vårdtid om ett år schablonmässigt skulle tillämpas. Det andra baserades att betalningsansvaret skulle inträda 30 dagar efter det att en läkare bedömt patienten vara fårdigbehandlad. Vid remissbehandlingen av förslagen förordades, som tidigare nämnts, schablonmodellen av flertalet av de instanser som berörde frågan. Huvuddelen av de remissinstanser som representerar verksamheter inom hälso- och sjukvårdsområdet förordade dock modellen med ett betalningansvar som inträder efter det att patienten läkare bedömts fårdigbehandlad. av som Idealt skulle självfallet ett betalningsansvar vara utformat och avgränsat på samma sätt för den psykiatriska vården som för den somatiska. Bl.a. på grund att den psykiatrisav ka långtidssjukvården inte är avgränsad organisation är en detta dock inte möjligt. En särskild utformning anpassad till den psykiatriska vårdens förutsättningar är alltså nödvändig. Mot bakgrund av att flertalet av de remissinstanser som ytt-

rat sig över Äldredelegationens betänkande var positiva till

ett betalningsanvar enligt något av de förslag som delegationen redovisade anser vi att dessa bör kunna läggas till grund för betalningsansvarets utformning. Att remissopinionen var delad mellan de två föreslagna modellerna innebär emellertid att tidigare beredning frågan inte givit någon entydig av vägledning för våra överväganden om vilken av de två modellerna som är att föredra. Som angivits finns skäl för att betalningsansvaret bör vara avgränsat så att det så långt möjligt följer det som tillämpas inom den somatiska vården. I sammanhanget måste dock konstateras att den slutna vården har delvis funken annan tion inom psykiatrin än inom de aktuella delarna den av somatiska vården. I medicinska verksamheter är beroensom de av tung och dyrbar apparatur är sängbunden vård fören utsättning för vården. Likaså är institutionsbunden vård en effektiv form där det krävs samordnade insatser ett stort av antal olika medicinska och andra specialister. Vidare är sluten vård nödvändig då det krävs medicinsk övervakning och då omfattande omvårdnadsinsatser måste ges dygnet runt. Eftersom det inte gjorts någon uppdelning den psykiatav riska vården i en akutvärds- och långvårdsfunktion finns en inom psykiatrin inte någon väl utvecklad tradition att göra bedömningar av när en patient är att se som en långtids-

286 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

vårds- akutvårdspatient. Detta innebär bl.a. att det i resp. dag, både i ett långvårds- och ett akutvårdsperspektiv uppfattas svårt att bedöma när en patient är färdigbehandsom ladlad. En bakgrund till detta kan bl.a. antas vara de brister i utvecklingen de sociala insatserna som beskrivits i tidiav gare avsnitt. I och med att det vanligen inte funnits en tydlig och väl utvecklad funktion eller organisation att föra över ansvaret till har det varit svårt att bedöma när sluten vård bör och när patient bör skrivas ut från den slutna ges en vården. Den otillräckliga utvecklingen av de sociala insathar självfallet också inneburit att det varit svårt att serna avgöra när en långvarigt vårdad patient bättre skulle kunna den service och vård han har behov av i andra former ges än sluten psykiatrisk vård. Till viss del kan även antas att svårigheterna att avgöra när en patient är fardigbehandlad har att göra med den psykiatriska sjukdomen i sig, bl.a. till följd av att sjukdomen kan påverka patientens möjligheter att själv bedöma sina förutsättningar att skrivas ut från en institution. Tvångsvård är konstaterats en form av psykiatrisk som vård måste vid institutioner. Det finns också ett som ges antal frivilligt vårdade inom psykiatrin som behöver en sådan Övervakning och ett sådant stöd att sluten vård är motiverad. Framför allt finns det också patienter som genomgår aktiv behandling och löpande behöver följas upp och en som där flera olika specialister samverkar, något som motiverar sluten vård. Den förändring mot öppna och decentraliserade psykiatriska vårdformer skett under senare år har inriktats mot som att skapa bättre förutsättningar för att ge en psykiatrisk vård av god kvalitet utanför den slutna vården. De förändringar som genomförts har lett till att uppemot l 000 psykiatriska vårdplatser kunnat avvecklas varje år sedan mitten av 1960talet. Totalt har antalet vårdplatser minskat med 20 000 under de senaste 30 åren. Det minskade behovet av vårdplatser har framför allt gällt personer med långa vårdtider vilket illustreras att medelvårdtidema minskat och av att antalet av intagningar har ökat trots att antalet vårdplatser minskat. Utvecklingen kan delvis förklaras av att andra delar av hälso- och sjukvården övertagit ansvaret för vissa patientkategorier. Detta gäller främst patienter med åldersdemens.

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 287

Men huvuddelen av det minskade behovet av vårdplatser har gällt personer med renodlade psykiatriska sjukdomar och den grupp som minskat sitt slutenvårdsutnyttjande mest är patienter med diagnosen schizofreni. Även här kan det visserligen hävdas att andra vårdområden, främst socialtjänsten, övertagit ett ansvar som tidigare åvilat psykiatrin, men som tidigare visats har detta enligt kommunernas uppfattning hittills skett utan att de fått någon ekonomisk ersättning för sina ökade åtaganden. Sammantaget har de förändringar som genomförts inom den psykiatriska organisationen medfört att allt större en andel av de tillgängliga vårdplatsema används för en aktiv psykiatrisk behandling. Samtidigt finns fortfarande ett stort antal personer inom den psykiatriska slutenvården inte som har några psykiatriska vårdbehov motiverar sängsom en bunden institutionsvård. Många patienter vistas i stället inom psykiatrisk slutenvård därför att andra former av service och stöd inte finns att tillgå. Därtill finns inom den psykiatriska slutenvården en grupp patienter vårdats lång tid och av som skälet till att de inte skrivits ut främst är att de har hög ålder ocheller det heller inte i övrigt bedömts vara motiverat att förändra deras boendesituation. Enligt vår mening bör det kommunala betalningsansvaret omfatta alla dessa grupper av patienter som vårdas inom institutioner, men som inte har några egentliga vårdbehov motiverar sådan vård. som en I några sjukvårdsområden finns en form av psykiatrisk vård som bygger på lång historisk tradition, den s.k. faen miljevården. Denna vård avser personer med långa vårdtider som enligt vår mening bör omfattas det kommunala av betalningsansvaret. Genom att införa ett betalningsansvar för dem vårdats som under lång tid och för vilka vården är att ses som psykiatrisk långtidssjukvârd kan dessa möjligpersoner ges samma heter som de somatiskt långtidssjuka att sina behov tillgodosedda inom samhällets reguljära äldre- och handikappomsorg. Det bör dock framhållas att införandet ett betalningsanav svar för dessa patienter inte får tolkas så att alla de äldre eller andra som av sociala skål vårdats långvarigt inom psykiatriska enheter skall skrivas ut till ett boende med särskild service e.d. Förändringsarbetet måste i stället präglas av en

288 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

stor varsamhet och lyhördhet för den enskildes egna val och prioriteringar. Även i de fall där alternativ finns tillgängliga skall kommunerna alltså tillämpa betalningsansvaret sådant sätt att människor inte upplever något tvång att förändra sitt boende. Utredningen är dock medveten om att det framför allt i samband med att enheter avvecklas kan uppstå komplicerade situationer som drabbar enskilda individer. Dessa situationer måste som angivits lösas med stor varsamhet. Den andra vi föreslår skall omfattas av ett gruppen som kommunalt betalningsansvar är de som vistas långvarigt inom den psykiatriska slutenvården bl.a. grund av att tillräcklig service och vård inte kunnat tillförsäkras. Skälen till detta är i stort sett de samma som gäller för betalningsansvaret för de medicinskt färdigbehandlade inom somatisk korttidsvård och inom geriatriken. En skillnad är dock här att den psykiatriska akutvården i relation till den somatiska ofta pågår under förhållandevis lång tid. Den psykiatriska akutvården har betydligt längre medelvårdtider än den somatiska korttidsvården. Det är inte ovanligt att akutvård vid vissa psykiatriska sjukdomstillstånd sträcker sig över flera månader och ibland pågår flera år. Enligt utredningens mening kan man inte annat än i undantagsfall acceptera att människor hänvisas till att leva och bo långa tider inom vårdinstitutioner, oavsett om psykiatrisk behandling pågår eller ej. Vid långvariga behov av behandling måste vården i stället så långt möjligt arrangeras så att människor får ges förutsättningar till ett eget boende där friheten och integriteten är skyddad. Den nödvändiga vården bör i betydligt större utsträckning än i dag kunna ges i form av psykiatrisk hemsjukvård eller i psykiatrisk dagsjukvård. På de ställen i landet där dessa former av vård är väl utvecklade har antalet frivilligt vårdade personer med långa vårdtider kunnat minskas kraftigt. Som vi tidigare beskrivit är den sociala situation som erbjuds den enskilde avgörande bl.a. för hur sjukdomen utvecklas, för hur den psykiatriska behandlingen kan genomföras och för vilken effekt den får. Väl utvecklade sociala insatser bl.a. i form av ett fungerande boende med stöd kan alltså i sig i sig vara en förutsättning både för att vården inte skall behöva ges vid institutioner och för att skapa goda för-

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 289

utsättningar för en framgångsrik behandling. På motsvarande sätt gäller att en dåligt utvecklad social service kan medföra att patienten hänvisas till att vistas långa tider inom den sängbundna psykiatriska vården. Som angivits i de allmänna utgångspunkterna för vårt arbete är denna sociala service och detta sociala stöd i dag de mest outvecklade insatserna till psykiskt störda i vårt land. Ett syfte med våra tidigare redovisade allmänna förslag är att stimulera en utveckling dessa socialt orienterade insatav ser. Kommunerna har i dag vanligen inte någon organisation eller kompetens genom vilken de kan göra bedömningar av vilka förutsättningar som måste uppfyllda för att svårt vara psykiskt störda skall kunna leva ute i samhället. Bristen kompetens inom den egna organisationen att bedöma psyldskt stördas särskilda förutsättningar är ett av de huvudproblem som kommunerna själva pekade på i den enkät vi genomfört. Man kan anta att det också inom psykiatrin många håll saknas kunskaper om vilken betydelse en väl utbyggd social service kan ha för behovet av psykiatrisk slutenvård eftersom man inte heller där har någon erfarenhet av vad en sådan kan innebära. Det är alltså sannolikt att det många håll i dag inte finns förutsättningar för att avgöra vilka av de långvarigt vårdade patienterna skulle kunna som leva utanför institutioner fungerande social service om en och stöd fanns tillgängligt. Det ideala vore att ett kommunalt betalningsansvar för långvarigt vårdade inom den psykiatriska vården trädde i kraft viss tid efter det att en väl utbyggd social service och stöd kan ersätta den sängbundna vården. Detta skulle ge kommunerna starka incitament för att bygga ut stödet sådant sätt att slutenvården kan minimeras till förmån för alternativa öppna vård- och stödformer. Som konstaterats är kompetensen i dag på många håll otillräcklig för att kunna bedöma när förhållandena kan medge att betalningsananses svaret skall inträda. Därtill kommer att det finns mycket stora regionala skillnader i kompetens eftersom processen på en del håll har kommit relativt långt medan den andra håll bara påbörjats. En risk med att i dag basera betalningsansvaret på medicinska bedömningar är alltså att det kan öka de regionala skillnaderna eftersom förändringsprocessen i första hand skulle påskyndas i de delar landet där av man

10 l2-0923

290 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

redan kommit långt varvid i de områden där erfarenman heterna saknas skulle riskera att halka ytterligare efter i utvecklingen. Mot denna bakgrund gör vi den bedömningen att det i dag skulle möta betydande svårigheter att etablera ett system för betalningsansvar som baseras enbart medicinska bedömningar av om patienten kan skrivas ut till alternativa vårdoch stödformer. En förutsättning för att införa ett sådant system torde vara att ett utvecklingsarbete i samarbete mellan kommunerna och landstingen kommer tillstånd. Ett sådant arbete måste innefatta centrala initiativ och vunna erfarenheter efterhand föras ut och anpassas till de lokala förutsättningarna. Utredningen kan se vissa fördelar med ett sådant system eftersom det skulle kunna påskynda det nödvändiga förändringsarbetet. Vi kan dock inte bedöma förutsättningarna för att kort sikt genomföra ett sådant utvecklingsarbete. Enligt vår mening bör ett sådant system för ett betalningsansvar främst bygga på erfarenheter som kan vinnas i lokalt praktiskt arbete snarare än på centralt framtagna kunskapsunderlag. Mot denna bakgrund anser vi att avgränsningen av betalningsansvaret för psykiatriska patienter i ett första steg bör grundas på behovet av få till stånd en allmän och snabb utveckling sådana boende- och servicealtemativ av som kan ersätta en långvarig institutionsvård. En viktig utgångspunkt för hur betalningsansvaret inledningsvis bör avgränsas år också behovet att utjämna de regionala olikav heter i levnadsvillkor för de långvarigt psykiskt störda som den ojämna takten i avvecklingen av den psykiatriska långvården medfört. Vi föreslår därför att betalningsansvaret under en inledande period skall inträda då en patient med en psykiatrisk huvuddiagnos vårdats sex månader inom den slutna hälso- och sjukvården om inte huvudmännen kommer överens om annat. Vi vill dock betona att vi förordar att denna modell bör tillämpas under en övergångsperiod. Ett genomförande av vårt förslag om betalningsansvar och av vårt förslag om vårdplanering etc.bör ge förutsättningar för att utveckla kunskaper och vinna erfarenheter. Vi utgår från att det efter några år bör komma att finnas förutsättningar för att införa ett betalningsansvar som är baserat

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 291

läkarbedömning även för psykiskt störda. Vid en sådan stegvis reform kan beslut fattas den slutliga utformsenare om ningen och avgränsningen av betalningsansvaret. I lagen 1990 1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård som reglerar betalningsanvaret för den somatiska vården att den obligatoriska modellen anges skall tillämpas om huvudmännen inte lokalt kommer överens om något annat. Möjligheten att träffa lokala Överenskommelser bör finnas även när det gäller den psykiatriska vården och huvudmännen bör alltså lokalt kunna avgöra hur betalningsansvaret skall avgränsas. Enligt vår mening bör nödvändiga kunskaper och erfarenheter kunna vinnas förhållandevis snabbt. Reformens första fas bör därför inte vara särskilt lång. Vårt förslag är att det efter tre år läggs fast hur systemet skall utformas i ett längre perspektiv. Vi vill här även framhålla att de verksamhetsmässiga konsekvenserna av ett införande av betalningsansvar sannolikt inte blir särskilt omfattande under inledanen de treårsperiod. I den första fasen kommer kommunernas insatser med nödvändighet att behöva koncentreras till kunskapsuppbyggnad och planering av de boende- och servicealternativ som senare skall ersätta den långvariga institutionsvården. Den största nackdelen med en schablontidsgräns är att den innebär att kommunen blir betalningsansvarig för viss psykiatrisk vård där den aktiva psykiatriska behandlingen inte är avslutad, dvs. att betalningsansvaret kommer att omfatta viss aktiv långvarig psykiatrisk vård inte primärt är, som eller bör var, uppgift för kommunernas sociala verksamen heter. Denna oönskade effekt i och för sig inte torde - som inverka på patientvården blir mindre längre tid för- - som tlyter innan betalningsansvaret inträder. Samtidigt finns patienter som kan skrivas ut efter relativt korta vårdtider och som har behov av de kommunala insatser som betalningsansvaret syftar till att stimulera utvecklingen av. Vid en lång schablontid finns alltså risk för att vissa patienter inte kommer att kunna skrivas ut till följd av att kommunen i första hand prioriterar utbyggnaden service- och stödformer av som riktar sig till med långa vårdtider inom personer psykiatrin. Valet av tidsgräns för när betalningsansvaret skall inträda

292 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

måste alltså grundas på en sammanvägning av de effekter

som berörts ovan. Som angivits föreslog Äldredelegationen

att betalningsansvaret skulle inträda när en person vårdats ett år efter inskrivningsdagen. Enligt vår bedömning är detta i och för sig tänkbar tidsgräns, som skulle få till följd att en kommunerna skulle bli betalningsansvariga för en mycket liten del den psykiatriska slutenvård där aktiv behandav en ling bedrivs. En annan tänkbar tidsgräns är att betalningsansvaret inträder efter månaders sammanhängande vård. sex Det skulle innebära att kommunerna får ansvar för en något större del den aktiva psykiatriska vården och samtidigt av minska riskerna för att personer som har en kortare vårdtid blir kvar inom den slutna psykiatrin därför att kommunerna i första hand prioriterar insatserna till personer med längre vårdtider. Enligt vår mening finns alltså såväl skäl som talar för som emot tidsgräns ett år resp. sex månader. Vi har dock en om stannat för att föreslå att betalningsansvaret skall inträda efter månader. Det huvudsakliga skälet till detta är att sex psykiskt störda bör ha en rätt att så tidigt som möjligt under sjukdomsperiod få prövat de kan leva och bo utanför en om sjukvårdsinstitution. Vidare finns det enligt vår mening en skål att även i ett kortare perspektiv fördela ansvaret så att det markerar behovet av en utveckling av en psykiatrisk hemsjukvård och av den psykiatriska dagsjukvården, som kan medföra att ett mycket litet antal frivilligt vårdade får en vårdtid över sex månader. Ett betalningsansvar inträder efter sex månader innesom bär dock att kommunerna får ett ansvar för viss psykiatrisk vård där aktiv behandling pågår. Del denna vård ges en av vid olika former av behandlingshem där man bl.a. strävar efter att vidareutveckla metoderna för behandling av svåra psykiatriska sjukdomstillstånd. Enligt vår mening är det viktigt att utvecklingen av sådana alternativa behandlingsforfortsätter. Ett införande av ett kommunalt betalningsanmer efter sex månaders vårdtid får därför inte innebära att svar denna utveckling stoppas eller försvåras. Psykiatriutredningen gör dock den bedömningen att komdet ökade ansvar för psykiskt störda som munerna genom skulle följa våra förslag kommer att ha ett intresse av att av sådan vård kommer till stånd. Här avses framför allt det

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 293

kommunala huvudansvaret för service, stöd och vård till psykiskt störda och det ökade ansvar som följer bl.a. av LSS. Vidare kan noteras att ett problem i denna långvariga vård och behandling i dag är att det vanligen inte finns utvecklade former för hur patienterna successivt skall övergå från institutionsvård till ett liv i det öppna samhället. Härvid bör ett systern med ett betalningsansvar innebära att kommunernas resurser kan utnyttjas bättre samt kanske också att olika alternativ utvecklas där den nödvändiga vården och behandlingen ges i öppen psykiatrisk vård samtidigt som klienterna ges större förutsättningar än i dag att leva i ett eget boende även under behandlingstiden. Som beskrivs i avsnitt 6.5.6 riktas dock kvalificerade psykiatriska insatser utöver medicinering till förhållandevis de patienter av som vårdats än månader. Vi vill också peka på att mer sex exempelvis de terapiintensiva behandlingshemmen kan undantas från det obligatoriska betalningsansvaret och från regleringen genom lokala överenskommelser. Eftersom betalningsansvaret är ett kraftfullt medel i samspelet mellan kommuner och landsting år det angeläget att dess effekter kontinuerligt följs och att erfarenheterna upp läggs till grund för omprövning regelsystemet. av Sammanfattningsvis gör Psykiatriutredningen alltså den bedömningen att ett kommunalt betalningsansvar för långvarig psykiatrisk vård bör genomföras i två steg. I ett första steg skall kommunerna ett betalningsansvar för frivilligt ges vårdade patienter inom psykiatrisk vård då vården pågått sex månader eller längre kommun och landstinget inte om en kommer överens om annat. I ett andra steg föreslås kommunerna få ett betalningsansvar för patienter läkare som av bedöms vara färdigbehandlade inom den psykiatriska slutenvården. Det första steget skall tillämpas under tre år och därefter ersättas av ett betalningsansvar grundat medicinsk bedömning. En kommitté föreslås i uppdrag att fölutvecklingen och ge förslag till utformningen av det andra steget med utgångspunkt i erfarenheter. vunna Ädelreformen genomfördes den 1 1992. januari Enligt vår mening bör de psykiskt störda så snart möjligt integreras i det förändrings- och utvecklingsarbete genomförs i som kommunerna. Vi föreslår att det första steget i betalningsansvaret bör träda i kraft den l januari 1994.

294 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

Vilka skall omfattas av betalningsansvaret personer som för den psykiatriska vården bör regleras genom en ändring i 11901404 kommunernas betalningsansvar för lagen om viss hålso- och sjukvård.

6.5.5 Konsekvenser införandet ett för av av steg

betalningsansvaret

Enligt Socialstyrelsens inventering av vårdade inom psyldatrisk sluten vård uppgick antalet patienter som vårdades frivilligt till 11 700 i 1991. För 150 eller 2 % av dessa mars saknades uppgift vårdtid. Av de med uppgift om värdtid om hade 4 300 eller 38 % vårdtid kortare än 6 måen som var nader. 7 200 eller 62 % de inneliggande hade alltså en av vårdtid månader eller Av dessa hade 6 300 en om sex mer. sammanhängande vårdtid än ett år. Endast 900 eller om mer 8 % patienterna hade en vårdtid mellan sex månader och av ett år. Det kan alltså konstateras att ett betalningsansvar med tidsgräns månader skulle omfatta ca 62 % av en om sex samtliga frivilligt vårdade patienter. Variationema mellan olika sjukvårdsområden är emellertid stor. Skaraborgs lån intar särställning. Där har endast 25 % av patienterna en vårdtid över månader. Landsting med hög andel sex en över 70 % patienter som vårdats mer än sex månader är - Kronoberg, Kristianstad, Halland och Norrbotten. De 7 200 vårdplatsema för som vårdats mer än personer månader motsvarar ett vårdutnyttjande om 84 personer sex 100 000 invånare. Variationema är stora även när man per ställer vårdutnyttjandet i relation till befolkningen. Tre grupper av sjukvårdshuvudmän kan urskiljas härvidlag. En har ett vårdutnyttjande är mindre än hälften av grupp som

grupp

riksgenomsnittet. Till denna hör Gotland, Skaraborg,

Örebro, Västmanland, Dalarna, Gävleborg och Västerbot-

tens län. En andra grupp sjukvårdhuvudmän har dubbelt eller i det närmaste dubbelt så stort vårdutnyttjande som landet helhet. Till denna grupp hör Jönköping, Kronosom berg, Kristianstad och Malmö samt Göteborgs kommuner. En tredje grupp utgörs av övriga sjukvårdshuvudmän som har ett utnyttjande av den aktuella vården som ligger närmare riksgenomsnittet. Av intresse år att samtliga de sjukvårdshuvudmän som har

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 295

en låg eller en hög andel personer som vårdats mer än sex månader också har ett lågt ett högt utnyttjande sluresp. av ten vård för vårdats kortare tid än månapersoner som sex der. Eftersom det inte finns några indikationer att de psykiatriska vårdbehoven varierar enligt dessa skillnader i vårdutnyttjande kan variationema i konsumtionsmönstret konstateras vara en illustration att förändringsprocessen mot av öppnare vårdformer kommit olika långt i olika delar lanav det. Dessa variationer mellan länen avspeglar sig även kommunnivå. Flertalet av kommunerna i län med ett högt vårdutnyttjande har alltså relativt sett många patienter och vice versa. Många enskilda kommuner har dock ett vårdutnyttjande som avviker från det som gäller för lånet som helhet. Det förekommer alltså, både inom länen framförallt men mellan länen utomordentligt stora variationer mellan olika kommuner. Exempel på kommuner med ett extremt högt antal långtidsvårdade över 200 100 000 invånare är - per - Vadstena, Sävsjö, Uppvidinge och Kristianstad. Kommuner med ett mycket lågt utnyttjande den aktuella vården av mindre än 10 100 000 invånare är t.ex. Karlsborg, per - Laxå, Surahammar, Rättvik och Malå. När det gäller utnyttjandet på kommunnivå bör dock betonas att det i de mindre kommunerna rör sig förhållanom devis få personer. I en kommun med exempelvis 20 000 invånare motsvarar det genomsnittliga vårdutnyttjandet 17 personer och extremema med över 200 per 100 000 invånare har 40 eller fler personer medan de med mycket lågt antal har 2 eller färre personer vårdats månader eller som sex längre. Socialstyrelsen har beräknat en schablonkostnad för olika former psykiatrisk vård år 1991. Enligt dessa av beräkningar uppgick dygnskostnaden för en plats vid en korttidsenhet angivet år till ca 2 000 kr, för en långvårdsenhet till ca 1 200 kr, för enskilda vårdhem till 550 kr och för plats i en familjevård till ca 250 kr. Tillämpas dessa kostnadsuppgifter det antal vårdplatser som skulle omfattas ett betalav ningsansvar skulle ett betalningsansvar som inträder efter sex månader motsvara kostnader totalt 3,7 mdkr om som överförs från sjukvårdshuvudmännen till kommunerna. För ett betalningsansvar som inträder efter ett år skulle motsva-

296 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

rande belopp uppgå till 3,0 mdkr. Detta är beräknat med den förutsättningen att all familjevård, samtliga enskilda vårdhem och all längvård omfattas av betalningsansvaret,

vilket motsvarar ca 5 300 vårdplatser. Övriga ca 1900

vårdplatser avser korttidsvård. Den genomsnittliga årliga kostnaden för varje kommunen övertar ansvaret för person vid tidsgräns efter 6 månader skulle därmed uppgå till ca en 515 000 kr. De nyss angivna kostnadsuppgiftema används i de beräkningar redovisas i det följande. Det bör betonas att de som Socialstyrelsen angivna kostnaderna är uppskattningar. av Beräkningar är baserade dessa uppgifter är alltså som ungefärliga. När det gäller betalningsansvarets verksamhetsmässsiga effekter för landstingen och de övriga vårdgivare som i dag långvarig psykiatrisk värd kan utredningen konstatera att ger ett betalningsansvar på sikt sannolikt skulle få stora konsekvenser. Ett syfte med betalningsansvar är att servicen och vården i första hand skall ges i det lokala samhället på den enskildes hemort. Nu vårdas ett flertal av de längtidsvårdade i andra kommuner än hemortkommunen men allt eftersom förutsättningar skapas lokalt bör detta awecklas. Oavsett hur väl boendet och boendeservicen utvecklas kommer det också i framtiden att finnas behov av kollektiva boendeformer för vissa långvarigt psykiskt störda. Det är viktigt att också dessa serviceformer finns i tillräcklig omfattning. Vissa av de enheter som berörs av betalningsansvaret kan sannolikt vidareutvecklas till sådana boendeformer. Vad gäller frågor om effekter för den personal som berörs betalningsansvaret förutsätter vi att det totalt sett kommer av att finnas behov av personalinsatser i samma omfattning som

i dag. Betalningsansvaret syftar bl.a. till en fortsatt successiv

förskjutning mot service- och stödinsatser i öppna former. Som tidigare angivits finns stora behov av ökade kunskaper inom den kommunala verksamheten det psykiatriska kompetensområdet. Den personal som kan frigöras vid de slutna vårdformema kan basresurs i kommunernas vara en arbete med att bygga upp en service till långvarigt psykiskt störda. Dessa frågor avgörs av huvudmännen. Vi vill dock peka att kommunerna och landstingen liksom övriga ak-

Allmänna överväganden och förslag 297 SOU 199273

tuella kan etablera planeringssamverkan och vårdgivare en bedriva ett utvecklingsarbete för att tillvarata tillgängliga Goda förutsättningar för att ge kvalitativ service resurser. kunna särskilda former för vidare- och bör skapas genom att fortbildning skapas. Dessa frågor behandlas ytterligare i

avsnitt 7.14.

Vissa karakteristika för de patienter som skulle omfattas ett betalningsansvar efter månaders vårdtid av sex

Av de uppgifter som insamlats av Socialstyrelsen framgår att 17 % eller 1 200 de patienter som vårdats frivilligt av än månader än 45 år. l 600 eller 22 % mer sex var yngre mellan 45 och 65 år. Mellan 65 och 85 år var 3 600 var eller 49 % patienterna. 900 eller 12 % av patienterna var av över 85 år. En majoritet de som skulle omfattas av ett av betalningsansvar efter månader år alltså ålderpensionäsex ett anmärkningsvärt stort antal år yngre. Detta är rer, men påtaglig skillnad i relation till den somatiska en mycket långvården där endast ett mycket litet antal personer är yngre än 65 år. När det gäller de aktuella patienternas tillgång till en bostad kan det konstateras att tre fyra saknar en egen boav stad, tabell 6.1. De äldsta patienterna är de som i störst se utsträckning saknar bostad närmare hälften av dem unmen der 45 har inte någon bostad. Bland dessa år det också så många 12 % har sitt boende hos sina anhöriga. som som

298 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

Tabell 6.1 Ålder och boendeform för frivilligt vårdade patienter inom psyki-

Bland diagnoserna dominerar schizofreni, 3 600 eller 49 % av patienterna har denna diagnos. Totalt har 65 % av patienterna en psykosdiagnos. Ett stort antal 1 300 eller - 18 % har diagnosen åldersdemens. - Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut Spri har inom för sitt projekt Verksamhetsberättelser för ramen psykiatri inhämtat ett stort antal uppgifter bl.a. om de patienter som vårdas inom den slutna psykiatriska vården. På uppdrag av Psykiatriutredninen har Spri gjort vissa bearbetningar av detta material för att ge en kompletterande bild av de patientergrupper skulle omfattas som av ett betalningsansvar efter månaders vårdtid inom sex psykiatrin. I Spri-projektet deltar 26 landets 114 av psykiatriska sektorer. Det är svårt att avgöra i vad mån de förhållanden som redovisas är representativa för vad gäller i landet som som helhet, bl.a. eftersom projektet har karaktär utvecklingsav projekt. Patienter som vårdas vid enskilda vårdhem eller familjevård ingår inte i studien eftersom dessa verksamheter inte ingår i klinikerna. Studien de patienter avser som en viss dag hösten 1991 vårdades inom klinik och resp. uppgifterna är baserade på bedömningar personalen. De av uppgif-

Allmänna överväganden och förslag 299 SOU 199273

ter redovisas bör alltså främst ses som en illustration av som beskriver och uppfattar förhållandena hur personalen i dag för de aktuella patienterna inom vissa av landets psykiatriska kliniker. Av alla inneliggande patienter inom de kliniker som ingår i hade 46 % vårdtid över månader. Om de projektet en sex som vårdades med stöd av tvångslagstiftningen undantas 37 % sammanhängande vårdtid över hade av patienterna en månader. Hälften dessa patienter än 65 år. sex av var yngre Drygt hälften patienterna har diagnosen schizofreni och av 20 % syndrom demens. 16 % drygt organiska som av patienterna bedömdes ha somatisk sjukdom betydelse för en av vården. Patienterna har få kontakter med samhällsorgan utanför det flest hade psykiatrin. Försäkringskassan var organ som kontakt med, 22 % patienterna. Därefter kom socialtjänsav ten vilken 8 % hade kontakt med. Närmare tre av fyra patienter saknade bostad och 14 % bodde hos sina föregen åldrar. bedömning 26 % patienterna Enligt personalens var av kliniken. 40 % patienterna befärdigbehandlade av dömdes aktuella för utskrivning eller förflyttning. För vara 60 % bedömdes således inte någon utskrivning vara aktuell. de som utskrivning aktuell för bedömdes Av patienter var och 25 % insats

70 % ha behov av psykiatrisk insats ca av

från hemtjänst eller anhöriga. En sju patienter hade utövat våld mot annnan och en av av hundra hade försökt begå självmord under de senaste sex månaderna. En av fyra var aktivt psykotisk vid inventeringstillfället. studien har redovisat de åtgärder vidta- I personalen som gits under den aktuella dagen. Totalt redovisas drygt tre åtgärder patient. Drygt hälften av åtgärderna gällde meper dicinering patienterna medicinerades i genomsnitt 1,7 gånger under dagen. Mer omfattande andra åtgärder var och social träning, 54 % 31 % ADL-träning som resp. av patienterna fick del under dagen. Mer kvalificerad terapi av till 6 % 17 % patienterna fick miljögavs av patienterna. av 15 % arbetsterapi och 7 % sjukgymnastik eller studiterapi, ecirkel. I kliniker ingick i Spris studie alltså en fjärdedel som var

300 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

av patienterna färdigbehandlade. Vid klinikerna bedömde man det vara möjligt att tämligen omgående skriva ut 40 % av patienterna. Förhållandevis få av patienterna genomgick under dagen kvalificerad psykiatrisk behandling och många av de insatser som gjordes under dagen kan sociala ses som eller socialt orienterade.

6.5.6 Kostnadseffekter och den ekonomiska

regleringen av betalningsansvarets första

steg

Som framgått får ett införande av ett betalningsansvar efter sex månader betydande ekonomiska effekter. Ett sådant betalningsansvar kan uppskattas motsvara ca 3,7 mdkr. Syftet med överföringen av medel från landstingen skulle vara att öka kommunernas möjligheter att bygga upp alternativa stöd- och serviceformer för psykiskt störda och bl.a. som successivt kan ersätta den långvariga institutionsbundna vården med boende där eget integriteten och friheten är skyddad. Genom införandet av ett betalningsansvar bör goda förutsättningar skapas för en sådan utveckling men under en övergångstid kommer kommunerna att vara hänvisade till att fylla sitt utvidgade ansvar genom att betala för vård som förmedlas landstingen eller vid enskilda av ges sjukhem. I den föreslagna inledande fasen kommer betalningsansvaret alltså att innebära att kommunerna i första hand får anför att betala för patienter vårdas svar som långvarigt inom den psykiatriska sjukvården. Den ekonomiska regleringen i samband med genomförandet av reformen bör alltså utgå från att kommunerna skall ekonomiska möjligheter att fullgöra de förpliktelser som betalningsansvaret för med sig. Härvid måste nära planeringssamverkan mellan huvuden männen ske. Vi förutsätter att den närmare regleringen av hur betalningsansvaret praktiskt skall fullföljas görs vid denna planering. Härvidlag motsvarar våra förslag till förändring de förhållanden som redan nu gäller för de 3 400 ca vårdplatserna för somatisk längtidssjukvård kommunersom na i dag har ett betalningsansvar för. De avtal träffats som rörande den somatiska vården bör kunna utgöra en grund för regleringarna även inom psykiatrin. Utredningen vill här betona att avinstitutionaliseringen

Allmänna överväganden och förslag 301 SOU 199273

inom psykiatrin pågått ett antal år och att erfarenheterna av det är skapa mindre kostnadskrävdenna visar att möjligt att alternativ med kvalitet. Till skillnad från vad ande god som gäller för äldreomsorgen finns heller inte något som tyder vårdbehoven ökar till följd åldersförändringar eller att av motsvarande. Snarare förefaller tvärtom service- och stödbehoven ha minskat under senare år, bl.a. genom att satsningöppna vårdformer har reducerat de s.k, hospitaliseen kan uppstå vid långa institutionsvistelser. ringsskador som Vår bedömning är därför att de ekonomiska resurser som kommunerna skulle få genom ett betalningsansvar många håll i landet och i ett längre perspektiv bör kunna inte bara sängbundna vården också utgöra ersättning för den utan användas till att kvalitativt utveckla insatserna till psykiskt störda i med vad föreslagits i andra delar enlighet som av detta betänkande. inledande skede måste dock de ekonomiska medel I ett överförs till kommunerna i första hand användas för att som betala för den vård kommer att till de aktuella persom ges denna kan hävdas den ekonomissonerna. Mot bakgrund att ka reformen bör nära relateras till varje komregleringen av den aktuella vården. Som vi tidigare muns utnyttjande av visat är dock det nuvarande utnyttjandet denna vård inte av främst beroende vilka objektiva vårdbehov finns av som lokalt. betingat hur långt för- Vårdutnyttjandet är snarare av vårdformer drivits i det enskiländringsarbetet mot öppnare da landstinget och kommunen. En ekonomisk reglering som den aktuella vården medför därbaseras på utnyttjandet av med de kommuner kommit långt i erhåller att som processen relativt sett mindre ekonomiska resurser för att kvalitativt utveckla boendet och andra stödformer för psykiskt störda än de kommuner i vilka processen nyss påbörjats. Det något långsiktiga perspektivet talar alltså för att alla kommumer skall erhålla ersättning utgår i relation till invåner en som narantalet. och lokala skillnaderna i det nuvarande De stora regionala den aktuella vården måste vägas in i den utnyttjandet av ekonomiska betalningsansvaret. Det finns regleringen av därför skäl närmare beskriva effekterna dessa skillnaatt av der. Samtidigt är det viktigt att den föreslagna förändringen i sitt sammanhang. Ett betalningsansvar för långvarigt ses

302 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

psykiskt störda är endast en del av kommunernas och landstingens ansvarsområden. Som senare kommer att beskrivas går utvecklingen mot ett ökat kommunalt självstyre där helheten snarare än olika delverksamheter ställs i förgrunden. I tabell 6.2 redovisas beräkningar illustrerar effekter som av olika modeller för reglering av betalningsansvaret. Det bör betonas att de uppgifter redovisas i tabellen endast som skall räkneexempel, baserade ses som uppgifter som Psykiatriutredningen haft tillgång till. Som senare kommer att beröras bör den faktiska regleringen förändringen baseras av mer detaljerade beräkningsunderlag. Den andra kolumnen 2 i nedanstående tabell anger antalet personer som skulle omfattas ett betalningsansvar av inträder efter månaders som sex sammanhängande vårdtid enligt Socialstyrelsens inventering mars 1991. Där redovisas uppgifter för de olika sjukvårdsområdena samt för de komi varje län hade det lägsta muner som resp. högsta antalet personer inom denna vård i relation till befolkningen. I den tredje kolumnen 3 anges det belopp betalningsansvaret skulle komma att omfatta regleringen skulle grundas om antalet personer som vårdats än månader under förmer sex utsättning av att varje person motsvarar en årlig kostnad om 515 000 kr. Den fjärde kolumnen 4 dels det anger belopp invånare skulle överföras från per som landsting till kommun i varje län vid ett betalningsansvar efter månader, sex dels det belopp som de extrema två kommunerna i varje län skulle vinna eller förlora i stället för om man vårdutnyttjande skulle tillämpa schablon baserad på det en genomsnittliga vårdutnyttjandet inom resp. län. I den den femte kolumnen 5 anges hur stor denna differens mellan de två modellerna för reglering betalningsansvaret är i relation till de totala av kommunala driftkostnadema år 1990.

Allmänna överväganden och förslag 303 SOU 199273

Tabell 6.2 Illustration tänkbara effekter införandet av ett betalningsav av

för vårdats än månader inom psykiatrin ansvar personer som mer sex

304 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

forts. Tabell 6.2 Illustration av tänkbara effekter införandet ett betalningsansvar lör av av personer som vårdats mer än sex månader inom psykiatrin

1,4

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 305 forts. Tabell 6.2 Illustration av tänkbara effekter av införandet ett betalningsansvar for av personer som vårdats mer än sex månader inom psykiatrin Länkommun Antal Mkr enl Antal krinv Diff. %

Källor Socialstyrelsens inventering av vårdade i sluten psykiatrisk vård 21 mars 1991 och SCB, kommunalekonomiska uppgifter från år 1990.

Som framgår av tabell 6.2 är skillnaderna stora mellan olika delar av landet. Jönköpings, Kronobergs och Kristianstads län är tillsammans med Göteborgs och Malmö kommuner de sjukvårdsområden där ett betalningsansvar skulle betyda den största omfördelningen mellan hälso- och sjukvården och den sociala verksamheten. Effekterna i flertalet Norrlandslän

liksom i Skaraborgs, Örebro, Västmanlands län och Dalar-

är avsevärt mindre. I några kommuner skiljer utfallet na sig de olika modellerna för reglering av av ansvaret ganska mycket. I t.ex. Oxelösund, Vadstena, Bromölla och Lilla Edet motsvarar skillnaderna mellan modellerna än 3 % mer av de totala driftkostnadema för den kommunala verksamheten. För det stora flertalet kommuner är dock skillnaden i effekt mellan de olika modellerna mycket små relaom man terar dem till de totala driftkostnadema för kommunerna. För de kommuner för vilka skillnader mellan modellerna är stora vad gäller det ekonomiska utfallet torde omfördelningen i ett kort perspektiv som motsvarar de faktiska kostnaderna för den vård varje kommun övertar att förevara dra. Eftersom det är önskvärt att alla kommuner i ett län får samma förutsättningar finns det på något längre sikt fördelar med en mer schabloniserad överföring utgår från som antalet invånare i länet. En motsvarande problematik gällde även i Ädelformen. För att hantera problemen med de stora

306 överväganden och förslag SOU 199273 Allmänna

infördes där mellankommunal kostnadsutvariationema en med under övergångstid utjämna skilljämning syfte att en lokalt och Under det första året förnaderna både regionalt. kommun erhålla täckning för de nettokostnader utsattes varje reformen. Ersättningen till kommuner med som följde av i skulle sedan ned höga kostnader inledningskedet trappas successivt. Det mellankommunala utjämningssystemet genomfördes till skatteväxling, förändringar skatsom ett komplement av teutjämningssystemet mh genom anpassningar av statens bidrag till kommuner och landsting. Den mer detaljerade kostnaderna för de i Ädelreformen aktuella beräkningen av verksamheterna i lokalt samarbete mellan komgjordes ett och landstingen. Svenska kommunförbundet och munerna i särskilda cirkulär riktlinjer för Landstingsförbundet angav detta lokala arbete. vi fört fram kan De förslag om betalningsansvar som ovan och betraktas följdreform eller i mångt mycket som en som ett ytterligare steg i de förändringar som redan genomförts. Detta talar för att man så långt möjligt bör tillämpa samma metoder och principer för regleringen i de nu aktuella förändringarna i de tidigare genomförda. En reglering av som de förslag som vi här presenterar måste dock självfallet vara till de allmänna principer gäller för relationeranpassad som mellan kommunerna, landstingen och staten vid huvudna I enlighet med de förslag mannaskapsförändringar m.m. den kommunalekonomiska kommittén redovisade i besom tänkandet Kommunal ekonomi i samhällsekonomisk balans för ökat handlingsutrymme och samarbetsstatsbidrag nya SOU regeringen våren 1992 redovisat former 199198 har bl.a. till hur de ekonomiska förhållandena mellan förslag kommunerna, landstingen och staten bör utformas, prop. 1991 1992150, Del II. Riksdagen har beslutat i enlighet med regeringens förslag och det nya systemet för statsbidrag till kommunerna skall gälla från och med år 1993. statsbidragssystemet är att kommu- Inriktningen av det nya och frihet själva besluta över de ekonernas landstingens att nomiska frågorna vidgas, de specialdestinerade statsbidragen del och ersätts med generella statsbiavskaffas till stor mer kommunalekonomiska besluten skall enligt drag. De statliga överläggningar mellan företrädare proposionen föregås av

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 307

för kommunerna och landstingen, där bl.a. frågor reforom mer eller andra förändringar rör den kommunala seksom torn skall behandlas. Det generella statsbidraget till kommunerna skall nya utgå i form ett bidrag, kallat av statligt utjämningsbidrag. Detta utjämningsbidrag skall utgöra mellanskillnaden mellan de inkomster som kommunernas skattekraft kan och egen ge en viss länsvis fastställd garantinivå för de kommunala inkomsterna, beräknad invånare. Denna garantinivå per bygger länsvisa enhetliga skattesatser. Den länsvisa enhetliga skattesatsen skall motsvara 95 % 16 kr plus tillägg för den av skatteväxling som skett till följd av Ädelreformen eller and-

ra huvudmannaskapsförändringar mellan kommuner och

landsting. I propositionen anges att det till den länsvisa skattesatsen skall kunna läggas sådana skatteväxlingar mellan kommuner och landsting följer förändringar i som av huvudmannaskap. Där poängteras särskilt denna att möjlighet att justera skattesatsen med hänsyn till förändringar i fördelningen av ansvar och uppgifter mellan kommuner och landsting kan underlätta möjligheterna att genomföra en ekonomisk reglering av hu-

vudmannaskapsförändringar. Föredragande statsråd anför

bl.a Om verksamheter skall flyttas över från landstinget till kommunerna i ett län, får dessa inbördes avtala den om ekonomiska regleringen i form skatteväxling och av övriga åtgärder. Den överenskomna skatteväxlingen får sedan slå igenom i sin helhet i båda utjämningssystemen dvs. också i landstingens garanterade skatteunderlag. Det ekonomiska utrymme som därvid frigörs i landstingssystemet flyttas över att skatteväxlingar vid förändrad ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting i ett län bör föranleda en justering av den enhetliga skattesatsen i

utjämningssytemet för kommu-

nema. I enlighet med de förändringar som nyligen beslutats av riksdagen skall således den ekonomiska regleringen huav

vudmannaskapsförändringar av den typ vi här föreslår ske

genom att de länsvisa enhetliga skattesatserna justeras. Justeringen skall baseras på avtal som träffas mellan kommunerna och landstingen den aktuella verksamheten. Förom ändringar av huvudmannaskap måste dock alltid baseras

308 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

en särskild lagstiftning. I linje med de redan beslutade förändringarna av systemet för den kommunala ekonomin bör den ekonomiska regleringen det betalningsansvar som vi här lämnar förslag om av ske skatteväxling och genomföras inom ramen för genom en den nya och förenklade möjlighet till skatteväxlingar vid huvudmannaskapsförändringar införs fr.o.m. år 1993. som Som tidigare framhållits finns skäl till att den enskilda kommunen vid övertagandet betalningsansvaret för psyav kiskt långtidssjuka får ekonomisk kompensation som i en kommunens kostnader för den vård den princip motsvarar övertar ansvaret för. Skäl finns också för att kommunens ersättning efterhand schabloniseras på så sätt att samtliga kommuner i ett landsting får ersättning invånare. samma per En motsvararande modell genomfördes i samband med Ädelreformen i form av mellankommunal kostnadsutjämmed regeringens proposition 199192 150 ningen. I enlighet har dock beslutat detta särskilda för riksdagen att systern kostnadsutjämning skall upphöra då det nya statsbidragssystemet till kommunerna träder i kraft. Mot denna bakgrund torde motsvarande modell för kostnadsutjämning med en anledning av ett kommunalt betalningsansvar för psykiskt långtidssjuka inte komma i fråga. Som konstaterats skulle kostnadseffekten för det tidigare stora flertalet kommuner mellan de två berörda modellerna för att ekonomiskt reglera reformen bli liten om utfallen relateras till kommunernas totala bruttokostnader. I förhålsituationen inför Ädelreforlande till hur var regleringen av men har alltså kommunerna nu ett mer självständigt ansvar för att inom given ekonomiskt svara för kommuninen ram vånarnas välfärd. Ersättningarna schabloniseras och kommer inte att baserade på vilka verksamheter bedriver vara man utan på generella faktorer där snarare helheten än enmer skilda verksamhetsområden kommer att vara avgörande. Mot denna bakgrund bör regleringen av betalningsansvaret i samband med att kommunerna övertar betalningsansvaret för de långtidsvårdade inom psykiatrin grundas en enklare och schabloniserad metod än den tillämpades i mer som Ädelreformen. För detta talar också att den förändring vi föreslår motsvarar femtedel Ädelreformen samt att en av den avsevärt mindre skulle påverka den kommunala ekono-

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 309

min än faktorer som t.ex. skatteunderlagets utveckling. Vi föreslår således att regleringen av det första steget i betalningsansvaret skall ske genom en skatteväxling från landstinget till kommunerna i varje län. Skatteväxlingens storlek skall fastställas med utgångspunkt i det antal frivilligt vårdade i 1991 vårdats personer som mars sammanhängande sex månader eller i den psykiatriska vården. Samtmer liga personer som vårdas frivilligt skall ingå i beräkningsunderlaget oavsett om de tidigare under vårdperioden varit vårdade under tvång. Regleringen skall baseras landstingens genomsnittliga årliga kostnad för vården av de berörda patienterna i varje län. Om en kommun och landstinget inte kommer överens om annat skall ersättningen till landstinget för de kompersoner munen har betalningsansvaret för motsvara den genomsnittliga självkostnaden i resp. landsting för den psykiatriska vård som skall omfattas betalningsansvaret. Vilka av grunder som skall användas vid beräkningen av landstingens självkostnader bör liksom frågorna den om årliga omräkningen av ersättningarna till landstingen avgöras i det fortsatta beredningsarbetet av våra förslag. Vid beräkningen skatteväxlingens storlek skall av hänsyn tas till de frivilliga överenskommelser redan som tidigare träffats kommunalt Övertagande sluten om av psykiatrisk vård. Som tidigare framgått varierar vårdkostnadema betydligt mellan olika kategorier psykiatrisk vård. En kommun och av landstinget bör därför kunna komma överens att diffeom rentiera ersättningarna de finner det om lämpligt. Differentieringen bör då ske efter vilken kvalitet eller kategori som de olika vårdplatsema har. Ersättningen bör då landsavse tingets genomsnittliga självkostnad för olika kategorier av psykiatrisk vård. De olika kategorier som avses år psykiatrisk sjukhemsvård, psykiatrisk långvård och psykiatrisk klinikvård. Kommunerna och landstingen bör i samverkan fastställa de aktuella ersättningarna. Enligt vår mening är det lämpligt att Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet i likhet med vad gällde för genomförandet Ädelreformen som av medverkar vid den närmare utformningen av regleringen av betalningsansvaret. Om överenskommelser inte kan träffas

310 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

skall regeringen kunna fastställa de aktuella beloppen. I Ädelreformen tillämpades två olika principer för de belopp överfördes från landsting till kommun. Den ena som principen att kommunerna erhöll medel motsvarande den var totala kostnaden för den aktuella vården. Den andra princiatt kommunen erhöll 70 % av kostnaden och där pen var landstingen således fick behålla 30 % av de ekonomiska Den första principen tillämpades för den somaresurserna. tiska långtidsvården och den andra för färdigbehandlade inom den somatiska akutvården. En effekt av reformen kan bli att landstingens driftkostnader vid de enheter som berörs av betalningsansvaret ökar, räknat patient, till följd att de fasta kostnaderna komper av att slås ut ett mindre antal patienter i takt med att mer kommunerna avvecklar sitt utnyttjande enheterna. Del av av denna kostnadsökning kompenseras landstingen för genom att kommunen förutsätts erlägga ersättningar som motsvarar landstingens självkostnader för de patienter som vårdats längre tid än sex månader. Landstingens driftkostnader vid de berörda enheterna kan dock väntas öka också för de patienter inte omfattas av det kommunala betalningsansom svaret. I det fortsatta beredningsarbetet av våra förslag bör bör erhålla särskild kompensation för frågan om landstingen dessa ökade driftkostnader uppmärksammas. Skäl som talar för detta, utöver vad som berörts, är vidare att en utbyggnad olika öppna vårdaltemativ inom hälso- och sjukvården är av förutsättning för att en kvalitativ service skall kunna ges en ute i det öppna samhället. För de vårdas vid enskilda vårdhem och personer som inom familjevården och skall omfattas av det kommusom nala betalningsansvaret bör ersättningarna motsvara landstingets kostnader för vården. För de personer som vårdas inom sådan vård inte är patienter i psykiatrisk slumen som ten vård enligt hälso- och sjukvårdslagen bör kommunerna kunna överta verksamhetsansvaret. För dessa personer skall kommunen kunna avtala med den enskilde vårdgivaren om vilken ersättning som skall utgå. Grunderna för beräkningen de ersättningar som komav skall erlägga för de psykiatriska patienter som ommunen fattas betalningsansvaret bör regleras en ändring i av genom kommunernas betalningsansvar för lagen 19901404 om

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 311

viss hälso- och sjukvård. Vad gäller val av dag vilken beräkningarna skatteav växlingens storlek skall baseras kan utredningen konstatera att förändringar av den typ som här föreslås kan leda till att man i verksamheten vidtar åtgärder som är ägnade att motverka de syften som reformen har. Det är viktigt att det finns garantier för att valet tidpunkt på vilken regleringen av av reformen baseras inte i något fall påverkar besluten som rör enskild patient. För att minska riskerna för detta föreslås beräkningarna baseras på det antal frivilligt vårdade personer som enligt Socialstyrelsens inventering hade vårdats sammanhängande mer än sex månader den 20 mars 1991. Vid beräkningarna skall hänsyn tas till de personer som kommit att omfattas de frivilliga överenskommelser av om den psykiatriska slutenvården träffats mellan huvudsom männen.

6.5.7 Reglering det andra i införandet

av steget av

ett betalningsansvar för psykiatrisk vård

Vi har ovan 6.5.4 föreslagit att det schabloniserade betalningsansvaret skall avlösas av ett kommunalt betalningsan-

svar för medicinskt färdigbehandlade efter det att

systemet tillämpats under tre år. Värdefulla kunskaper och erfarenheter bör kunna vinnas under denna treårsperiod. Former för löpande individuell vårdplanering för en gemensam kommunerna och landstingen kan förutsättas ha etablerats liksom personliga ombud för de svårast psykiskt funktionshindrade i enlighet med förslag i tidigare avsnitt. Detta innebär att kommunerna och landstingen då bör ha goda möjligheter att gemensamt avgöra när kan en person anses vara färdigbehandlad och kan skrivas ut till ett eget boende m.m. Efter tre år kan ansvaret för sådan behandlingsingsinriktad psykiatrisk vård som pågår mer än sex månader återgå till landstingen medan kommunerna får betalningsansvaret även för medicinskt färdigbehandlade vårdats kortapersoner som re tid än sex månader. Vi förutsätter således att det efter tre år kommer finnas att goda förutsättningar att tillämpa en modell för betalningsansvaret som bygger på medicinska bedömningar av vilka som är färdigbehandlade inom sluten psykiatrisk vård. Den nya

312 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

fördelningen ansvaret följer att man förändrar av som av kan komma att behöva regleras ekonomiskt, t.ex. i systemet form skatteväxling mellan landstingen och kommuav en ny De ekonomiska effekterna att systemet förändras nerna. av torde dock komma att bli förhållandevis små varför avgörandet regleringen skall ske skatteväxling eller på om genom annat sätt bör kunna anstå tills erfarenheterna av reformens första steg vunnits. Som nämnts har regeringen givit Betalningsansvarskommittén i uppdrag att följa tillämpningen och effekter av det kommunala betalningsansvaret inom hälso- och sjukvården. Utredningen har bl.a. till uppgift att lämna förslag till förmed betalningsansvar de finner ändringar av systemet ett om sådana påkallade. Kommittén skall redovisa sina förslag senast i maj 1993. Vi alltså att det inte finns skäl att närmare beröra anser nu och regleringen det andra i frågorna om system av steget betalningsansvaret för psykiatriska patienter. Vi vill i stället föreslå att Betalningsansvarskommittén i tilläggsdirektiv ges i uppdrag att följa effekterna av det kommunala betalningsansvaret för psykiatriska patienter och behandla frågorna om hur detta nästa steg bör utformas, Om detta inte bedöms lämpligt bör särskild kommitté eller arbetsgrupp tillkallas en med uppdrag att följa förändringarna och behandla frågorna hur det andra steget utformas och regleras. om I sammanhanget vill vi också peka att regeringen tillkallat Utredning hälso- och sjukvårdens organisation och en om finansieringen S 199204. Utredningen har nyligen påbörjat sitt arbete och konsekvenserna för de frågor vi här behandlar de förslag och överväganden som den kan av komma att redovisa kan självfallet inte nu överblickas. Detta är ett ytterligare skäl till att avvakta med den närmare behandlingen frågan hur betalningsansvaret skall utforav om mas på sikt.

6.5.8 Ansvaret för andra verksamheter än dem rör den slutna vården

som långvariga

I Ädelreformen överfördes utöver ansvaret för den omvårdnadsinriktade slutna vården också ansvaret för hälso-och sjukvården vid de enheter kommunerna övertog. Vidare som

SOU 199273 Allmänna överväganden och förslag 313

överfördes ansvaret för dagverksamheter till kommunerna. En diskussion har förts att också föra över ansvaret för om delar den öppna psykiatriska vården till kommunerna. av Det har därvid hävdats att vissa öppenvårdsverksamheter inom psykiatrin inte kan sjukvårdande i traditioanses vara nell mening och att de i stället bör betraktas socialt som orienterade verksamheter för vilka ett kommunalt ansvar Som exempel på detta har bl.a. anförts det sociala gäller. stödarbete vissa skötare i öppen vård utför och som som riktas till långtidssjuka personer. I Jämtland har 55 skötare i öppen vård förts över till kommunerna. En särskild studie gjorts i detta län har tydligt visat att den kommunala som personalens arbetsuppgifter i många fall inte skiljer sig från de som personalen inom den psykiatriska öppenvården har. Andra områden den psykiatriska verksamheten som av mycket nära ansluter till kommunala verksamhetsområden är den särskilda arbetsrehabilitering som finns ett antal håll i landet. I anslutning till dessa finns en del håll också särskilda arbetskooperativ som i första hand kan ses som kvalificerad sysselsättningsverksamhet anpassad till psykiskt stördas särskilda behov. Bl.a. i Uppsala har sådana verksamheter överförts till kommunerna inom ramen för de frii anslutning till Ädelrevilliga överföringar som genomförts formen. Pâ några håll finns särskild personal med uppgift att i första hand arbeta med olika sociala frågeställningar och socialt stöd. En del av denna personal tillhör en särskild organisation, socioterapin. Totalt finns det några lOO-tal tjänster för socioterapi inom den psykiatriska vården. De flesta innehadessa tjänster arbetar med insatser till de långvarigt vare av psykiskt störda. Utredningen vill farmhålla att alla verksamheter inom den psykiatriska vårdorganisationen har en entydig social som inriktning och enligt den tidigare fastlagda ansvarsförsom delningen kommunal uppgift skall överföras till komär en Vi har övervägt behovet särskilda åtgärder för munerna. av att få dessa överföringar tillstånd. Bl.a. med hänsyn till att möjligheten till frivilliga överenskommelser främst har utnyttjats inom detta område har vi dock bedömt att det inte är nödvändigt. Vi vill dock betona att kommunernas och landstingens lokala arbete med att fastställa vad gemensamma

314 Allmänna överväganden och förslag SOU 199273

som skall övertas kommunerna bör innefatta inte bara av patienter som vårdats lång tid. Arbetet bör också innefatta samtliga delar av den psykiatriska verksamheten som kan vara aktuella att föra över till kommunerna. De möjligheter som nuvarande lagstiftning ger kommunerna att överta de verksamheter som berörts är enligt vår mening tillräckliga.

SOU 199273 315

överväganden

7 och för

förslag

olika behovsområden för psykiskt

störda

7.1 verksamhet, krisstöd,

Uppsökande individuell plan och personligt

ombud

Våra förslag

Kommunen skall vara huvudansvarig för att insatser från olika organ som den långvarigt psykiskt störde är beroende samordnas på ett för den enskilde så av, fördelaktigt sätt som möjligt. Till kommunens uppgifter skall höra att hålla sig fortlöpande informerad om vilka psykiskt störda i kommunen som har behov av stöd enligt LSS, verka för att psykiskt störda som tillhör LSS personkrets får sina behov allsidigt tillgodosedda, informera om mål och medel att tillgodose långvarigt psykiskt stördas behov enligt LSS, medverka till att psykiskt störda som tillhör LSS personkrets får meningsfullt arbete eller sysselsättning, samverka med organisationer som företräder psykiskt störda verka för att fritids- och kulturutbudet i kommunen blir tillgängligt även för psykiskt störda.

316 Överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

Landsting och kommun skall i samverkan med den enskilde upprätta en individuell plan över dennes behov av insatser. Av planen skall bl.a. framgå vilka åtgärder som skall vidtas, när insatserna skall göras och hur de skall samordnas. Långvarigt och allvarligt psykiskt störda föreslås få rätt till ett personligt ombud enligt LSS. Ombudet skall bl.a. kunna vara ett stöd i genomförandet av insatserna enligt den individuella planen för den enskilde. 10 mkr föreslås avsättas årligen under en tre-årsperiod i statsbudgeten som ett samlat stöd för att stimulera metodutveckling när det gäller uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell plan och personligt ombud.

De som drabbas av en psykisk långtidssjukdom är de en av svagaste grupperna i samhället. Svåra och långvariga psykiska störningar påverkar individens levnadsförutsättningar negativt i en mängd olika avseenden. Den psykiska sjukdomen ger t.ex. upphov till en utsatthet och skörhet är som särpräglad för dessa individer. De har ofta svårigheter att själva söka den service, det stöd och den hjälp de behöver. Detta sammanhänger bl.a. med de särskilda kommunikationssvårigheter som psykiska sjukdomar kan ge. En del som drabbas av psykiska störningar vill på grund av bristande sjukdomsinsikt inte ta del av någon psykiatrisk behandling men de har givetvis trots det rätt att få sina basala behov tillgodosedda. Ensamhet och isolering skapar också ofta ångest, rädsla och en skygghet inför myndigheter som kan leda till att psykiskt störda har svårt att få sina behov tillgodosedda. Uppsökande behovsinventeringar, gemensam planering och service anpassad till individen och dennes omgivning därmed särskilt viktiga för denna grupp. Omstruktureringen av psykiatrin ställer, som nämnts, nya krav på kommunernas socialtjänst, primärvården, bostadsoch arbetsförmedling, AMI, försäkringskassa andra i organ samhället. Psykiskt stördas behov service, stöd och vård av är dessutom ofta mycket sammansatta. För att den enskilde skall få sina behov tillgodosedda krävs att helheten upp-

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 317

märksammas och att insatser från rad olika i en organ samhället kompletterar varandra. Många psykiskt störda kan således samtidigt ha behov av t.ex. psykiatrisk och somatisk behandling och sociala insatser som personligt stöd, boendestöd, sysselsättning, fritidsverksamhet, hjälp med försörjning, arbetsträning och yrkesmässig rehabilitering. Behoven kan också variera över tiden. Psykiatriutredningen har genom olika probleminventeringar kunnat konstatera att det finns stora brister i samordningen av insatserna för psykiskt störda. Detta leder ofta till ensamhet, isolering, försämrat sjukdomstillstånd och andra problem samtidigt som de samhällsinsatser som görs var för sig inte blir tillräckligt effektiva. Olika åtgärder för att åstadkomma den nödvändiga samordningen har länge diskuterats. Från patient- och anhörigorganisationemas sida har behovet av förbättrad samordning och klarare ansvarsfördelning aktualiserats krav genom en rättighetslagstiftning, motsvarande den som gäller för psykiskt utvecklingsstörda och som tydligt anger den enskildes rätt till olika insatser. Psykiatriutredningens föreslår att långvarigt och allvarligt psykiskt störda skall omfattas av den särskilda lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS som Handikapputredningen lämnat förslag om. Dessutom föreslås en komplettering i 21 § socialtjänstlagen SoL. Genomförs dessa förslag kommer kommunen att bli huvudansvarig för att insatser från olika organ som den psykiskt störde är beroende av, samordnas på ett för den enskilde så fördelaktigt sätt som möjligt. Det innebär också att kommunen ges huvudansvar för att bl.a. initiera, planera och samordna insatserna till långvarigt psykiskt störda. Inom äldreomsorgen har det sedan länge funnits ett system med individuell vårdplanering i för primärvård och socialtjänst gemensamma vårdplaneringsgrupper som syftar till att till stånd den nödvändiga samordningen insatserna kring av individen. En motsvarande samordnad individuell behovsgenomgång konkretiserad i individuella planer bör vara ett naturligt inslag också vid utskrivning från psykiatrisk vård. Sådan gemensam planering har dock hittills inte kommit till stånd i någon nämnvärd utsträckning när det gäller psykiskt störda i vårt land.

318 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

Utomlands, t.ex. i Storbritannien, finns goda erfarenheter av samordnade stödprogramplaner mellan psykiatrisk vård och socialtjänst framför allt i samband med utskrivning från sluten psykiatrisk vård. I Storbritannien är numera skyldigheten att upprätta samordnade stödprogram planer lagstadgad.

Uppsökande verksamhet Till kommunernas uppgifter enligt socialtjänstlagen hör att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden. Kommunerna har också det yttersta anvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. I vårt kartläggningsarbete har vi kunnat konstatera att mycket få kommuner i dag lever upp till dessa skyldigheter när det gäller psykiskt störda personer i kommunen. Endast ett mycket litet antal kommuner har genom inventeringar eller på annat sätt försökt ta reda de psykiskt stördas situation eller hur många de är i kommunen. De kommuner som gjort handikappinventeringar har i regel inte uppmärksammat de psykiskt stördas situation därför att kommunen ofta inte ser den psykiskt störde som handikappad utan som fall för Å andra sidan sjuk och därmed ett landstingen. upplever många kommuner att psykiatrin ofta inte informerar socialtjänsten när man skriver ut psykiskt störda från sluten vård till eget boende och till vilka villkor de skrivs ut. Flera kommuner uppger i vår enkät att ibland är det först när grannar reagerar, polisen tillkallas eller vräkningshot föreligger som socialtjänsten får kännedom om vederbörandes existens. Det rör sig här om dels en individuell uppgift att faktiskt ha kunskap om vilka invånare i kommunen som har behov av stöd enligt LSS och se till att de får detta och dels om en övergripande planeringsuppgift att ta reda på hur många psykiskt störda det finns i kommunen och vilka behov av t.ex. särskilda boendeformer, boendestöd, sysselsättning m.m. dessa har. Med hänsyn till de psykiskt stördas utsatthet är det viktigt att kommunerna uppmärksammas på sina skyldigheter att bedriva uppsökande verksamhet. Många långvarigt psykiskt störda personer har brister i sin sjukdomsinsikt, tenderar att

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 319

leva i social isolering och är skygga inför myndigheter och samhällsorgan. Det leder till att de har svårt att få sin rättmätiga del av samhällets resurser. De ses helt enkelt inte av de traditionella hjälporganen. I olika levnadsnivåundersökningar visas också att psykiskt störda har lägst tillgång till välfärd inom alla områden utom fysisk rörlighet. I och med rätten till individuell plan och personligt ombud för dem som föreslås omfattas av LSS så bör information och samordning av olika insatser inför t.ex. utskrivningar från psykiatrisk slutenvård fungera betydligt bättre än i dag. Vårt förslag till förtydligande i 21 § SoL att socialnämnden skall ha huvudansvaret för att initiera, planera och samordna de sociala insatser som långvarigt psykiskt störda behöver bör också innebära att de psykiskt stördas situation uppmärksammas på ett bättre sätt än i dag. Det är dock också viktigt att kommunerna i samverkan med landstingen kartlägger olika behov hos psykiskt störda som underlag för den övergripande planeringen. Uppsökande verksamhet eller målinriktade inventeringar de psykiskt av handikappades situation i kommunerna bör därför regelbundet genomföras. I vårt delbetänkande Psykiskt stördas situation i kommunerna en probleminventering socialtjänstens - ur perspektiv SOU 19923 finns i bilaga en inventering från Norrköpings kommun beskriven. Här har man inventerat hur många psykiskt störda som finns i kommunen och vilka behov som de psykiskt störda har samt hur mycket resurser som de olika aktörerna bidrar med. Denna kan tjäna som exempel hur man kan tillväga för att genomföra sådana inventeringar. i Eventuellt kan de personliga ombuden som deluppgift en för ett visst upptagningsomrâde tänkas användas även för sådana här inventeringsuppgifter. De individuella planerna kan också sammanställas med avseende på behov, insatser och utvärdering per kommunkommundel och användas som underlag för övergripande planering. I varje psykiatrisk sektor bör finnas en planeringsgrupp som samarbetar med resp. kommunkommundelar. En lokalt utformad verksamhetsplan bör upprättas årsvis inom varje sektor där det framgår behov boende, sysselsättning, av fritidsaktiviteter samt behov av vård och rehabilitering för psykiskt störda. Befintliga och planerade resurser inom

320 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

psykiatrin samt inom resp. kommun-del bör här också anges. I förslaget till LSS föreslås kommunernas ansvar regleras

enligt följande ll §

Till kommunens uppgifter skall höra att hålla sig fortlöpande informerad om vilka invånare i kommunen som har behov av stöd enligt LSS verka för att psykiskt störda som omfattas av LSS får sina behov allsidigt tillgodosedda informera om mål och medel att tillgodose psykiskt stördas behov enligt LSS medverkar till att de psykiskt störda som omfattas av - LSS får meningsfullt arbete eller sysselsättning samverka med organisationer som företräder människor som är psykiskt störda verka för att fritids- och kulturutbudet i kommunen blir tillgängligt även för psykiskt störda. Dessa uppgifter för kommunen överensstämmer med det lagförslag till lag om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS som Handikapputredningen föreslagit i sitt huvudbetänkande Handikapp Välfärd Rättvisa SOU 199146.

Knsst öd

Vid utyggnaden av den öppna psykiatriska vården har det många håll varit en ambition att ta emot psykiskt störda i kris utan tidsbeställning och inte tillämpa väntetider. Nybesök tas vanligen emot inom en till två veckor. Denna tillgänglighetsgrad gäller dock bara kontorstid fem dagar i veckan. Då akuta vårdbehov uppstår på icke kontorstid både bland nybesökare och hos patienter som har en pågående kontakt i psykiatrin är ofta enda möjligheten att vända sig till jourhavande läkare på lasarett. Flera allvarliga nackdelar är förknippade med detta system och för psykiskt långtidssjuka är några särskilt påfallande. Psykospatienter är mer känsliga för bristande kontinuitet i

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 321

vårdkontaktema ån andra Vid försämring i grupper. en tillståndet har den personal patienten normalt är som anknuten till väsentligt större förutsättningar att ett adekvat ge bemötande i förhållande till det akuta tillståndet och den totala sociala situationen. Jourhavande läkare på sjukhus är för det mesta inte bara helt okänd för patienten utan vanligen också en yngre och mindre erfaren läkare under utbildning. Risken för felbedömning är stor. Vanligare är dock att det vid den aktuella jourtidpunkten varken går att göra en bedömning eller vidta någon åtgärd som är meningsfull för patienten. Snarast är risken att jourkontakten skapar besvikelse och minskar benägenheten att med förtroende söka ytterligare hjälp. En viktig erfarenhet från arbetet med psykiskt långtidssjuka i öppen vård är att akuta behov vårdkontakter på obekväm av tid i första hand har en social betydelse. Symtomökning och ensamhet blir en negativ spiral som vanligen kan brytas ge-

nom att man får kontakt med någon man känner. Ångest-

reaktioner klingar möts med uppmärksamhet och av om man omtanke av någon som väl känner ens problem och situation. Ur patientsynpunkt är möjligheterna att snabbt kontakt med någon ur den personalkrets som man har pågående kontakt med viktig för att tidigt kunna häva ett kristillstånd och kanske förhindra en onödig inläggning i sluten vård. Rätten till personligt ombud är tillgängligt även på icke kontorssom tid kan vara en lösning. Någon i det team personliga av ombud som arbetar tillsammans bör t.ex. växelvis kunna ha bakjour och vara tillgänglig för akuta insatser även icke kontorstid. Även andra typer av lösningar kan också vara aktuella. Frivilligorganisationer har på del håll skapat en kontaktnät som ger stöd under helger och övrig icke kontorstid. Vad som är viktigt är att psykiskt långtidssjukas möjligheter att vid försämring och på obekväm tid snabb kontakt främst av socialtmedmänskligt slag och med någon för patienten känd bör kraftigt förstärkas. Besök hos jourperson havande läkare på sjukhus är ofta dålig lösning på detta en problem. Ansvaret för att tillgodose det här behovet ligger kommunen.

I l 12-0923

322 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

Individuell plan En brist i dagens system för service, stöd och vård till psykiskt störda är att det saknas former för den individuella planering gemensam för olika samhällsorgan, som behöver göras för individen när han lever ute i samhället. Konsekvenserna är att de psykiskt störda inte tillförsäkras en fungerande service. Utredningen föreslår därför att de långvarigt och allvarligt psykiskt störda som tillhör den personkrets som har rätt till insatser enligt LSS också skall ges rätt till en individuell plan upprättad gemensamt mellan berörda organ om han begär detta. Planen skall utgå från den enskildes egna mål, behov, intressen och hans uppfattning om samverkan mellan olika insatser och verksamheter. Den skall omfatta alla behov som kan tillgodoses från berörda

genom kompetensområ-

den. Planen bör upprättas i ett så tidigt skede som möjligt och vara långsiktig. Planen skall utformas så att den ger möjlighet till uppföljning, utvärdering och förändringar. De olika insatserna skall om möjligt relateras i tiden, så att den enskilde kan överblick över vad som planeras och när det skall ske. Planen skall fortlöpande och minst en gång om året omprövas. v Kommunen skall ha huvudansvaret för att den individuella planeringen kommer till stånd. Insatsema kan sedan göras av flera olika verksamheter som var för sig har att upprätta en plan för sina resp. åtgärder. Planen skall klargöra den enskildes behov av insatser från resp. stödorgan och underlätta samordningen mellan de olika stödorgan som individen är beroende av. Det innebär att varje sådant organ, i första hand kommun, landsting, försäkringskassa, arbetsmarknadsorgan skall upprätta en plan över sina insatser och verka för att dessa genomförs i samordning med övriga insatser. Med

den enskildes eller i vissa situationer, hans företrädares

medgivande skall planerna utväxlas och samordnas med de berörda verksamheter som skall ge den enskilde service, stöd och vård. Detta kan t.ex. ske vid en gemensam överläggning mellan berörda organ. På så sätt bör den enskildes möjligheter tillgång till väl insatser ökas.

att samverkande

En individuell plan fär naturligtvis ianpássäsiitifrånisitüätiö

nen i det enskilda fallet. Den bör dock åtminstone fastställa

SOU 199273 överväganden och förslag för olika

vilka insatserna skall och för - vara vem som ansvarar resp. insats vem som har behandlingsansvaret för sjukdomen vem som svarar för att stödja personen till normalt boende vem som ansvarar för att tillhandahålla meningsfull - en sysselsättning vem som ansvarar för olika rehabiliterande insatser. -a Planen skall, om den enskilde så vill, tillställas försäkringskassan. När anledning förekommer skall försäkringskassan kunna kalla till överläggning med skall resp. organ som ge stöd till den enskilde. Försäkringskassan skall verka för att erforderliga insatser görs enligt planen. Därmed markeras behovet uppföljning och införs av en kontroll av att planen omprövas minst gång året. en om

Personligt ombud

I USA och Storbritannien har under det senaste decenniet utvecklats en stödform case management på ett - som bredare sätt än tidigare försöker hantera de förutsättnya ningar som satsningen på öppna vårdformer inom psykiatrin givit. Försök med liknande verksamheter pågår också i vårt land. Utgångspunkten för dessa casemanagementverksamheter är att allvarligt psykiskt sjuka för kunna leva att ett självständigt och bra liv ute i samhället behöver service, stöd och vård från en rad olika För att kunna garantera att organ. servicen görs tillgänglig, att den behovsanpassas och koordineras krävs en samordnande funktion. De psykiskt stördas behov av kontinuitet i insatserna gör att eller ett så en person begränsat antal personer som möjligt bör svara för denna samordnande funktion. Även problemen för de om psykiskt störda är betydligt större i USA än i det svenska samhället har Psykiatriutredningen i sitt kartläggningsmaterial kunnat konstatera att det även i Sverige finns behov samordnande funktion av en av insatserna till de psykiskt störda. I vårt delbetänkande Stöd och samordning kring psykiskt

störda ett kunskapsunderlag SOU 199188 redovisas i

första hand amerikanska erfarenheter av case-management-

324 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

verksamheter. De uppgifter för en case-managementfunktion

utvecklats i USA och som redovisas i delbetänkandet är som

främst följande.

Kontinuitet Case managerns viktigaste uppgift är att erbjuda kontinuitet i personrelationerna och minimera antalet personer som år inblandade i den service och vård som förmedlas.

Samordning En andra huvuduppgift är att samordna alla de insatser som genomförs omkring individen och att sammanföra honom med de personerlorganisationer som svarar ñr de olika insatserna.

Uppsökande verksamhet En viktig uppgift för case managern är att fånga upp service- och vårdbehov hos psykiskt störda som inte själva söker hjälp t.ex. psykiatrisk vård. Uppsökande verksamhet eller målinriktade inventeringar inom ett upptagningsområde är en annan viktig uppgift.

Att vara ombudsman fär psykiskt störda Case managems uppgift att vara ombudsman för psykiskt störda kan avse dels systemnivån, dels individnivån. På systemnivån avser uppgiften att påverka att nödvändiga resurser ställs till förfogande för service, stöd och vård till psykiskt störda, att se till att serviceutbudet anpassas till de behov som psykiskt störda har och att påtala eventuella brister i utbudet; På individnivån är uppgiften att garantera att den enskilde psykiskt störde får del av den service, det stöd och den vård som finns tillgänglig. Detta är en viktig funktion med tanke på att psykiskt störda ofta har svårt att själva hävda sina intressen.

Upprätta en vårdplanstädprogram Att se till att en samlad individuell vårdplan eller stödprogram upprättas är en annan uppgift för case managem. Planen skall omprövas löpande och omfatta samtliga behov som den psykiskt störde har.

Efekzivitet i resursanvändningen

Case managem skall också se till att insatserna samordnas och anpassas till varandra på ett sådant sätt att de ger största möjliga effekt. Detta har blivit allt viktigare i takt med att det ekonomiska utrymmet för olika organ i samhället krymper.

Krisstöd Case managern är en central person för att ge krisstöd. Ett tidigt och välfungerande krisstöd med stor tillgänglighet även på icke kontorstid

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 325

betyder mycket för den psykiskt störde när det gäller att kunna bibehålla ett stabiliserat tillstånd.

Personligt stöd Personligt stöd innefattar ett personligt och icke-professionellt stöd. Denna funktion har givits olika tyngd i olika program beroende främst på om case-managementfunktionen är en myndighetsbaserad verksamhet eller finns inom en frivillig organisation.

Antalet uppgifter enligt ovan som olika case-managementverksamheter har tagit på sig varierar. Antalet psykiskt störda som man som case manager arbetar med varierar från 10 till 40 beroende på hur många uppgifter man tagit sig. Som case manager arbetar man dessutom ofta i ett team där deltagarna kan hjälpa och stödja varandra. Vad som i USA har kommit att benämnas case-management har inte utvecklats exklusivt för psykiskt störda utan är en stödform som är tillämpbar för flera olika målgrupper som har behov av många och samtidiga insatser från flera olika håll. Vårt kartläggningsmaterial visar att det även i Sverige finns omfattande brister när det gäller att tillgodose de behov som psykiskt störda har och som case-managementverksamhetema arbetar med. I vårt delbetänkande Stöd och samordning kring psykiskt störda ett kunskapsunderlag SOU 199188 diskuteras också utförligt förutsättningarna för att införa en case-management-liloiande funktion även i Sverige. I delbetänkandet antas en väl fungerande ombudsfunktion kunna påverka följande förhållanden

Ökar möjligheterna för goda livsvillkor för långvarigt psykiskt störda

Ambitionsnivån när det gäller rehabilitering psykiskt - av störda bör kunna höjas

Den s.k.svängdörrspsykiatrin kännetecknas - som av

många men korta vårdtillfållen bör kunna minskas

Effektiviteten bör kunna ökas och resurserna användas bättre i de stöd- och vårdsystem riktas till psykiskt som störda

Behoven av sluten psykiatrisk vård bör kunna minskas - Behoven av tvångsvård bör kunna minskas. -

326 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

Som framgår kapitel 6 och avsnittet om Rätt till personligt av ombud föreslår Psykiatriutredningen att Handikapputredningens förslag till 6 § LSS kompletteras med en 10e punkt om rätt till biträde för psykiskt störda av personligt ombud. Enligt Psykiatriutredningens uppfattning är ett klart definierat personligt stöd ett personligt ombud nödvändigt för att de - långvarigt psykiskt störda skall kunna garanteras goda levnadsförhållanden när de bor ute i samhället. Det personliga ombudet skall delta i samordningen av de insatser genomförs för den enskilde och hjälpa honom som med de kontakter med olika organ och myndigheter som han behöver hjälp ifrån. Ombudet skall också se till att en individuell plan upprättas för de åtgärder från olika verksamheter behövs framöver. Det personliga ombudet ger som också kontinuitet i personrelationema och minskar antalet förmedlar service till den enskilde. personer som En annan viktig uppgift för det personliga omudet är att fånga vård- och servicebehov hos psykiskt störda som upp inte själva söker kontakt med t.ex. psykiatrin eller socialtjänsten. Att göra hembesök och söka den enskilde i hans upp sociala sammanhang blir ett naturligt sätt att arbeta för ombudet. Att se till att den enskilde får del av den service och vård som han har rätt till är också en betydelsefull uppgift för ombudet med tanke på hur svårt många psykiskt störda har att själva hävda sina rättigheter. Att stödja den enskilde och att effektisera resursanvändningen utifrån den enskildes behov skall vara de viktigaste uppgifterna för de personliga ombuden. För att kunna fullgöra dessa uppgifter krävs att det personliga ombudet är en professionell person med kunskaper om de psykiska stömingama och hur de tar sig uttryck liksom kunskaper om det utbud av service, stöd och vård som finns i samhället. Av ombudet krävs också personlig lämplighet så att han kan skapa en god och förtroendefull kontakt med den enskilde. Han måste ges en sådan formell ställning att han kan klara uppgiften att delta i samordningen av insatser från olika organ och påverka dessa organ att utforma insatserna efter den enskildes behov. Psykiatriutredningen och i nämnda delbetänkande har ovan SOU 199188 utifrån internationella erfarenheter försökt ange utgångspunktema för och inriktningen av ett personligt

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 327

ombuds arbete för psykiskt störda. Huvuduppgiftema bör således de här angetts. Hur arbetet exakt skall vara som utformas och organiseras måste dock utvecklas och prövas i ett lokalt förändringsarbete. Vilka arbetsuppgifter som särskilt bör betonas måste ses som en social metodikfråga och avgöras med ledning av lokala behov. De amerikanska erfarenheterna visar att det personliga ombudet bör utses efter personlig lämplighet än snarare utifrån formella meriter eller utbildningsbakgrund. Bland dem som arbetar som ombud i USA och Storbritannien finns många olika yrkeskategorier som t.ex. socialarbetare, skötare, psykologer och sjuksköterskor. Det betonas dock i olika utvärderingar att det är viktigt det att personliga ombudet ges en sådan ställning att han har reella möjligheter att fullgöra sina uppgifter. Det personliga ombudet måste ofta arbeta gentemot högt utbildade professionella grupper som har hög status och integritet. Arbetet personligt ombud som bör därför särskilda utbildningsinsatser, genom handledning, eget budgetansvar m.m. göras attraktivt så att personer med hög kompetens kan rekryteras. Ett annat problem gäller riskerna för utbrändhet i och med att ombuden arbetar mycket nära människor har som komplicerade och svåra funktionshinder och det ofta år svårt att i ett kortare perspektiv se resultat de insatser gör. Också av man av detta skäl måste behovet handledning tillgodoses. av De enligt vårt förslag skall ha rätt till som ett personligt ombud är de långvarigt psykiskt störda omfattas som av förslaget till insatser enligt LSS. Personligt ombud bör dock som funktion kunna användas även för de psykiskt störda som inte omfattas av LSS, främst utifrån försäkringskassans uppgifter när det gäller att samordna olika rehabiliteringsåtgärder. Vi föreslår därför att även personer med exempelvis en lättare psykisk störning skall kunna tilldelas ett personligt ombud. Ett personligt ombud kan för dessa personer vara en effektiv åtgärd som mycket snabbt kan resultat. ge Som framhållits i kapitel 6 vi att uppgiften att anser tillhandahålla ett personligt ombud till dem som enligt LSS har rätt till en sådan insats bör läggas på kommunen. De amerikanska erfarenheterna ger vid handen att det är viktigt att ett organ är ansvarigt för ombudsfunktionen. Enligt

förslaget till LSS lO § skall kommunen vara huvudansvarig

328 överväganden och förslag för olika behovsomrâden SOU 199273

för att insatser från olika den psykiskt störde är organ som beroende samordnas på ett för den enskilde så fördelav, aktigt sätt möjligt. Det är därför naturligt att kommunen som blir huvudansvarig för att tillhandahålla personliga ombud till psykiskt störda. Det stämmer också väl överens med de skyldigheter som finns ålagda kommunen i socialtjänstlagen och den komplettering socialtjänstlagen vi föreslår i av som avsnitt 6.2. Störst erfarenhet vad som kan och bör inrymmas i av uppgifterna för ett personligt ombud för psykiskt störda finns emellertid i dag inom psykiatrin. Det är därför viktigt att psykiatrin och socialtjänsten samarbetar när det gäller att utveckla innehållet i den här funktionen. På många håll kommer det också att ta läng tid innan kommunen kan bygga den nödvändiga kompetensen för den här funktionen. För upp att få till stånd en snabb utveckling kan det därför i vissa fall lämpligt att kommunen träffar avtal med landstingen om vara tillhandahållandet denna insats under en övergångstid. av Viktigt är dock att detta ses som en övergångslösning och att kommunen successivt bygger upp egna förutsättningar och kompetens för att svara för insatsen med personliga egen ombud i egen regi. För metodutveckling för att pröva och exakt utforma mer innehållet i arbetet personligt ombud för psykiskt störda som behövs initialt särskilda medel. Det behövs också särskilda medel för fortbildning för dem som kan tänkas arbeta som personliga ombud. Särskilda medel behövs också till utveckling och återföring erfarenheter kring metoder och av organisation för en samordnad uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell planering och personligt ombud. Sammantaget bedömer utredningen att 10 mkr årligen behöver anslås under en treårsperiod som samlat stöd för att stimulera metodutveckling när det gäller uppsökande verksamhet, krisstöd, individuell planering och personligt ombud. Vi föreslår att Socialstyrelsen och Spri gemensamt får i uppdrag att genomföra de här åtgärderna.

199273 Överväganden och förslag för olika 329 SOU

7.2 störda

Rehabilitering av psykiskt

Vårt förslag

Allmänna Arvsfonden föreslås i enlighet med sina regler under en femårsperiod ge prioritet an- sökningar projektmedel som avser verksamheter om för rehabilitering psykiskt störda. Kravet de av projekt skall erhålla medel är att de skall vara som förankrade delfinansiering hos minst en huvudgenom man på rehabiliteringsområdet. Statens Beredning för Utvärdering SBU bör i uppdrag att utvärdera ges några större projekt för samordnad rehabilitering.

Insjuknandet i en allvarlig psykisk sjukdom innebär nästan alltid kortare eller längre tids förlust av förmågan att en fungera psykologiskt och socialt. Redan de tidiga tecknen tillfrisknande innebär att symtomen minskar är ofta som förbundna med att individen spontant börjar återta sina mer normala livsfunktioner. Omfattningen av en funktionsnedberor i hög grad på förhållanden är unika för sättning som den enskilde. Vad vanligen ha betydelse för som anses förloppet är vilken stabilitet individen uppnått i sin funktionsnivå före det akuta insjuknandet, arten och allvarlighetsgraden i själva sjukdomen och vilka insatser sätts för som att stödja individen att återta sin funktionsförmâga, dvs. påbörja en rehabilitering. Parallellt med att den psykiatriska vården förändrats har också synen på rehabilitering förändrats. Som framgått av den problembeskiivning som givits i kapitel 4 under psykiatriavsnittet 4.1.l kan dock påstå att psykiatrisk rehabiliman tering generellt sett står mycket långt ifrån att ha funnit sina optimala former. Det stora intresse inom och utom professionella kretsar enskilda nydanande verksamheter med som inriktning på rehabilitering tilldragit sig och som finns beskrivna i vårt delbetänkande På väg SOU 199147 bekräftar bilden av att insatserna för de psykiskt störda detta område ännu är outvecklade. Framför allt är utveck-

330 Överväganden och förslag för olika behovsonzrâden SOU 199273

lingen mycket ojämn över landet. Det historiska arvet inom psykiatrin ifråga om rehabilitering gäller i hög grad de insatser som gjordes på de stora institutionerna. Med extremt långa vårdtider och inom ramen för starkt personalkrävanen de hög allmän omvårdnadsnivå kunde visserligen betydande arbetsinriktade färdigheter uppnås hos många patienter med en i och för sig kompetent ledning i verkstäder och arbetsterapienheter. I det äldre mentalsjukhussystemet fanns en inriktning självförsörj ning. Av detta följde två väsentliga nackdelar för en arbetsinriktad rehabilitering. Träningen färdigheter av genomfördes inte i ett nära samband med andra insatser för att stärka individens förmåga till ett självständigt liv. Mycket tydligt blev detta när patienternas verksamhet på vissa sjukhus blev ett självändamål för institutionen, dvs. personalens yrkesstolthet grundade sig att en viss produktion hölls uppe. Rehabilitering hade då närmast betydelsen att få patienten att fungera till institutionens fördel medan målet att individen skulle komma ut till ett aktivt liv i samhället ställdes på diffus framtid. Härav en följde också att psykiatrin blev sig själv och därför varken särskilt starkt utvecklade nog några samarbetskanaler till andra rehabiliteringsinriktade organ eller ställde krav på att dessa utifrån sina kompetenser skulle ta över ett för ansvar rehabiliteringen av psykiskt störda. Först ut psykiatrins ur ansvar gick emellertid gruppen missbrukare, som för sin rehabilitering hänvisades till den kommunala socialtjänsten. När gruppen psykiskt långtidssjuka med nu ganska korta tider i sluten vård i stället skall behandlas psykiatriskt i öppen vård och samtidigt förutsättningar klara tillvaro ges att en egen hand i samhället måste hela tänkandet kring rehabilitering i grunden omprövas och rehabiliteringen former ges som är avpassade efter de villkoren. Som nya framgått av de två närmast föregående avsnitten finns vid sidan om psykiatrin betydande resurser för rehabilitering inom försäkringskassan och inom arbetsmarknadsorganen, vartill kommer socialtjänstens ansvar för att medverka till social rehabilitering. Med undantag för Samhall och AMI-Szpa dvs. arbetsmarknads- institutens särskilda verksamheter för psykiskt arbetshandikappade är kunskaperna om och erfarenheterna att - av rehabilitera psykiskt långtidssjuka starkt begränsade hos de

SOU 199273 överväganden och förslag för olika

har till uppgift att medverka i rehabiliteringen. organ som Främst beror detta på att psykiatrin inte utvecklat sina rehabilitering eller fört vidare de kunskaper kunskaper om trots allt funnits. Generellt har en kännedom om svagsom heterna i rehabiliteringen i minst utsträckning kommit till försäkringskassans kännedom, som framöver har att fullgöra aktiv beställarfunktion gentemot producenter av program en för också från socialtjänstens sida finns rehabilitering. Men många belägg för att i dag står främmande inför uppman giften att socialt rehabilitera människor som man tidigare uppfattat höra till psykiatrins ansvar. I ett samhällsperspektiv är de problem sorti här påtalats endast i mindre grad fråga otillräckliga resurser. Av en om större betydelse är att måste finnas det ställe resurserna där de kan största möjliga effekt. Men främst behövs ge samordnade insatser och en samlad ideologi för rehabilitering psykiskt långtidssjuka som kan leda fram till en fruktbar av för handlandet. Tydliga och klara ansvarsförhållanden strategi är också avgörande betydelse. Således är behovet av att ett av rehabiliteringen blir tydliggjort särskilt viktigt i synsätt en situation när aktörerna skall medverka kommer från som olika organisationer, och därmed riskerar att föra med sig sina myndighetskulturer i arbetet med den enskilde egna psykiskt störde. Ett näraliggande exempel på detta är att psykiatrin utifrån sin expertfunktion att behandla psykisk sjukdom i rehabiliteringsarbetet riskerar att överbetona sjukdomen och de symtommässiga sidorna hos klienten sidor också många naturliga skäl i sin relation till som av sjukvårdspersonalen väljer att framhäva.

störda

Rehabilitering psykiskt i USA av

I Nordamerika där avinstitutionaliseringen inom psykiatrin påbörjades långt tidigare än i Skandinavien har ett utvecklingarbete och en forskning kring psykiatrisk rehabilitiering funnits etablerad sedan minst tio år. Erfarenheter och kunskaper från två håll skall närmare redovisas. Det gäller Robert Libermans arbete vid CamarilloUCLA Clinical

Research Center for Schizofrenia and Psychiatric Rehabilita-

tion och William Anthony och Marianne Farkas vid Boston University Center for Psychiatric Rehabilitation.

332 Överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

Vad dessa forskare utifrån sina studier är med noga att skilja på är psykiatrisk behandling, rehabilitering och stöd. Dessa tre funktioner har och sin målinriktning med var en

specifika insatser som också i forskningutvärdering

uppmärksammas separat. Behandling syftar till att bota eller minska effekterna psykisk sjukdom i form och av av symtom lidande och främja

att personlighetsutveckling. Stabilisering

och insikt uppnås farmakologisk och genom psykoterapeutisk behandling som i sin tur gör det möjligt för individen att vidare i en rehabiliteringsprocess. Insatserna i rehabiliteringen går ut på att minska och övervinna de funktionsnedsättningar som följer av den psykiska sjukdomen. Målet är att utveckla funktionella färdigheter gör det som möjligt för individen att utifrån sina förutsättningar klara social en tillvaro. Med stöd de insatser och avses åtgärder som tillfälligt eller mer permanent vidtas i individens omgivning eller den sociala miljön för att kompensera för det psykiska handikappet. Vanligen mäste en kombination av insatser dessa tre områden vidtas för att individen skall kunna få full delaktighet i samhället. Enligt nämnda forskare är den verksamhet som i dag bedrivs inom detta område huvudsakligen inriktad på behandling och socialt stöd medan den är alltför metodmässigt outvecklad i rehabiliteringsdelen. På sätt den psykiatriska samma som behandlingen förutsätter en diagnos måste rehabiliteringen enligt dessa erfarenheter utgå från systematiska bedömningar individens funktionelav svårigheter. Utifrån sådan bedömning skall sedan specifika för träning färdigheter sättas in. program av Deltagandet i ett för rehabilitering måste program enligt de amerikanska forskarna vara individuellt målinriktat och tidsbegränsat. Avsikten med rehabiliteringen är att hjälpa den psykiskt funktionshindrade att utgående från sina preferenser väljabestämma sig, skaffa sig och upprätthålla boende, ett en eventuell utbildning, sysselsättning eller arbete och sociala en kontakter i närmiljön. För att rehabiliteringsprocessen skall bästa möjliga förlopp bör enligt forskarna följande faktorer uppmärksammas i ett nära samarbete mellan den skall rehabiliteras som och den rehabiliteringsansvarige 1 Den grad till vilken individen är medveten om att de allmänna målen för livet är viktigare än den psykiska störningen och dess effekter. En

överväganden och förslag för olika 333 SOU 199273

ibland slumrande vilja till förändring behöver understödjas bl.a. individens uppfattningar och genom att tydliggöra både sig själv och omgivningen och vilka värderingar av alternativ kan finnas på olika livsområden. Saknas denna som insikt helt är det ett tecken att den psykiatriska behandlingen tills vidare bör fortsätta att vara den huvudsakliga insatsen. och klara mål och delmål för rehabilite- 2 Specifika måste fastställas. Grundläggande är här att individen ringen utifrån information olika alternativ fattar ett eget god om beslut hur hanhon vill bo, leva, arbeta och ordna sin om fritid och med andra. För kunna formulera delmål umgås att för dessa aktiviteter behöver individen identifiera och ge uttryck för de av sina värderingar och preferenser som är till vad han tillfredsställelse i tillvaron. knutna uppfattar ger Även omgivningens egenskaper kvaliteter

den sociala och

skall kunna mot individens behov, Önskemål och som svara handikapp behöver specificeras. 3 Den rehabiliteringsanmåste tillsammans med individen beskriva och svarige bedöma vilka färdigheter och vilket stöd som är avgörande för målen skall kunna uppnås och vidmakthållas. De utatt och underförstådda krav kommer att ställas på tryckliga som individen för att klara det eftersträvade boendet eller arbetet mäste tydliggöras. Tillgångar och brister såväl hos individen hos behöver förtydligas, dock inte utifrån som omgivningen allmänna utan i avseenden som gäller den enskilde normer individens förutsättningar i relation till hans miljö och sociala och 5 En plan för rehabiliteringen måste. sammanhang. 4 formuleras och genomföras. För och de funktionsvar en av nedsättningar som hindrar individen att uppnå de uppställda målen de insatser, både fardighetsträning och stöd planeras och i miljön är nödvändiga. Ansvariga för anpassningar som olika delar rehabiliteringen utses. Dessa kan t.ex. vara av företrädare för psykiatri, socialtjänst eller frivilligorganisatioockså ställningstagande till hur länge olika ner. I planen ingår aktiviteter skall pågå innan de avslutas. Programmet måste upplagt så att det medger ett uppehåll i rehabiliteringen vara individen under tid behöver återgå till den psykiatriska om en behandlingen. Den här beskrivna amerikanska modellen för rehabilitering inte till ersätta psykiatrisk behandling eller sociala syftar att stödinsatser i lokalsamhället. Sin huvudfunktion som en icke

334 Överväganden och förslag fär olika behovsomráden SOU 199273

medicinsk eller icke socialt renodlad verksamhet fyller detta rehabiliteringsprogram genom att systematiskt förbereda individen att utifrån sina egna val och prioriteringar återta en roll i samhället. Efter grundlig en analys av de samlade

förutsättningarna i det enskilda fallet sker både en träning

av individen i specifika funktioner och länkning från vården en till det samhälle individen väljer att leva och fungera Därvid mobiliseras lokala olika resurser av slag både institutionella och frivilliga kan finns - som att tillgå för boende, sysselsättning, rekreation etc. De amerikanska forskarna betonar

att funktionsförmågan

hos varje enskild psykiskt störd är relaterad till den miljö han befinner sig Rehabiliteringen den enskilde måste också av ha specifik individualiserad en målsättning nämligen att

hjälpa personer med allvarlig psykisk jimktionsnedsättning

att bli framgångsrika och tillfredsställda i den miljö som de själva valt med minsta mängd av professionella insatser . Utgångspunkten för rehabiliteringsinsatsen är således att hjälpa individen att komma fram till, och förstå innebörden av, ett eget val boende, arbete, av utbildning och socialt liv och vilka tillgångar och brister finns hos som individ och miljö för att valet skall kunna bli framgångsrikt. Betydelsen av att ett eget val görs, grundat på individuella behov och önskningar, ligger i att det öppnar för möjligheten till personlig tillfredsställelse. En rehabilitering som enbart syftar till träning av specifika färdigheter eller utgår från mål inte som omfattas av individen kan enligt detta synsätt inte uppnå annat än tillfälliga resultat.

Resultaten av denna forskning om rehabilitering av psykiskt

långtidssjuka är att följande förhållanden särskilt bör uppmärksammas om rehabiliteringen skall kunna bli framgångsrik

Människor med psykiska - handikapp har i likhet med andra människor många olika behov

Psykiskt handikappade kan identifiera sina behov

- egna

Psykiskt handikappade kan leva i samhället -

- Psykiskt handikappade kan medverka i att utveckla och formulera sina egna behandlings- och livsmål

överväganden och förslag för olika 335 SOU 199273

En förmåga att fungera i en viss situation eller persons visst sammanhang har endast mycket svagt samband

med hur han fungerari en annan situation sammanhang

diagnos och symtommönster har endast

Psykiatrisk

samband med möjligheter och resultat i rehabilisvagt

teringen

Färdighetsträning och utveckling av stöd till den handikappade förbättrar rehabiliteringsresultaten

Program för arbetsrehabiliteringarbetsträning kan -

dramatiskt öka sysselsättningsgraden

Stöd till utbildningsprogram visar att handikappade -

som tidigare gått i eftergymnasial utbildning kan återgå

till sådan utbildning

Case-management kan förbättra rehabiliteringsresulta- ten om de enskilda delarna i rehabiliteringsprogrammet

är väl utvecklade

Även när de enskilda delarna i rehabiliteringen fungerar behövs en case-management-funktion

har betydelse för resultaten vilka yrkes- Det ingen inom vården som svarar för rehabiliteringen. grupper Träning i rehabiliteringsarbete år det utslagsgivande

Det är ännu inte möjligt att förutsäga vilka egenskaper hos individen år avgörande för om rehabiliteringsom

en kommer att lyckas eller misslyckas.

Med den relativt utförliga redogörelse vi här lämnat för som

de amerikanska forskningsresultaten och erfarenheterna kring

rehabilitering vill vi markera att dessa rön förtjänar stort

intresse. Flera punkterna har visserligen i våra ögon av självklarhetens prägel men att de blivit belagda i forskning

det kärva utgångsläget rent attitydmässigt för

säger något om

finna förnuftiga och mänskliga former för möjligheterna att

rehabilitering psykiskt störda. Av särskild betydelse enligt av denna modell år att rehabiliteringen utgår från individens

val och förutsättningar och att insatser av olika typer egna samordnas. Vidare görs en noggrann avstämning under

rehabiliteringsprocessens gång att de avgränsade delarna av

fungerar i förhållande till den enskilde.

336 Överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

I vilken utsträckning dessa erfarenheter går att tillämpa i Sverige är svårt att bedöma. Flera av förslagen i kapitel 6 och 7 syftar till skapa

att förutsättningar för en framgångsrik

rehabilitering. Vad som saknas är en större bredd av konkreta verksamheter runt om i landet har den beskrivna som ovan ambitionen. Initiativ till projekt som sträcker sig över flera år behöver stimuleras och bör utvärderas sådant sätt att en svensk kunskap och erfarenhet byggs upp. Utredningen finner inte skäl att närmare peka vilken huvudman ut eller vilken yrkesgrupp som bör ges huvudansvaret. Kreativitet, intresse och för tidig och aktiv engagemang en rehabilitering finns många håll. En koppling till försäkringskassan bör ske, men intitiativ kan tas från personal i psykiatri, socialtjänst eller arbetsmarknadsorgan. Allmänna Arvsfonden har att - som se till handikappgruppemas särskilda behov bör av regeringen ges direktiv att under femårsperiod om en prioritera anslag till projekt för rehabilitering av psykiskt störda. Dessa projekt bör kvalificerad ges en utvärdering. Vi föreslår att Statens Beredning för Utvärdering SBU får uppdrag på detta område i enlighet med de motiveringar som närmare anges i avsnitt 7.13.

7.3 Boende och boendestöd

Våra förslag

Psykiskt störda som omfattas av LSS har rätt till en individuellt anpassad bostad. Deras möjligheter till inflytande och stöd i boendet stärks också bl.a. genom rätten till personligt ombud och individuell en plan enligt LSS. De psykiskt stördas bostadsbehov skall särskilt uppmärksammas i kommunernas

bostadsförsörjnings-

planering. Som underlag för denna planering skall regelbundna inventeringar göras av inneliggandes boendebehov och av motsvarande behov hos dem med

långvariga psykiska störningar som bor i kommunen.

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 337

Reglerna i förordningen om tillfälligt statsbidrag till anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer SFS 19911280 och Socialstyrelsens tillämpningsföreskrifter bör bättre anpassas efter psykiskt stördas särkilda boendebehov. Socialstyrelsen och Boverket föreslås gemensamt i uppdrag att följa erfarenheter upp av utvecklingen av olika boendeformer och olika boendestöd till psykiskt störda liksom reglerna för utnyttjande bostadsanav passningsbidrag utifrån psykiskt stördas särskilda behov.

Psykiatriutredningen skall enligt sina direktiv särskilt upp-

märksamma de psykiskt långtidssj ukas behov bostäder av av olika slag. Mot bakgrund den målmedvetna avinstitutionaav lisering som pågår och den betydelse boendet har för denna process är det anmärkningsvärt att boendefrågoma för psykiskt störda hittills rönt så liten uppmärksamhet i utvecklingsarbetet. Mycket lite finns dokumenterat kring frågor om psykiskt stördas boende. Det övergripande målet för bostadspolitiken är alla att människor skall ha tillgång till sund, en rymlig, välplanerad och ändamålsenligt utrustad bostad av god kvalitet till skäliga kostnader. Målet om en egen, god bostad för alla har dock inte uppnåtts, särskilt inte för psykiskt störda med en institu-

tion som stadigvarande bostad.

Av kartläggningsmaterialet, bl.a. av Socialstyrelsens

slutenvårdsinventering i mars 1991, framgår att drygt hälften

av alla psykiskt störda år inskrivna institutioner för som sluten psykiatrisk vård saknar bostad. Det inneär egen att drygt 7 000 av de psykiskt störda som i dag är inskrivna i sluten vård saknar bostad. Brist egen på egen bostad är särskilt vanligt bland dem vistas i vissa vårdformer där som vården ofta sträcker sig över lång tid, som i s.k. familjevård eller på sjukhem och enskilda vårdhem. Exempelvis saknar 70 % dem är under 65 år och vårdas av som som på enskilt vårdhem bostad. År 1991 vistades 2 500 egen ca patienter enskilda vårdhem.

338 överväganden och förslag för olika behovsomrâden SOU 199273

Av de patienter i 1991 vistades i slutenvård var som mars 3 100 under 65 år och saknade bostad. Därtill fanns ytterliga- 1 586 bostadslösa patienter i åldern 65-74 år, av vilka re säkert skulle kunna bo utanför institution i lämplig många boendeform. Eftersom de enskilda vårdhemmen främst är till för människor med mindre vårdbehov, finns här säkert många skulle kunna bo i egen bostad med stöd. Ansvaret som för bostadsfrågan inte lösts för dem får delas mellan att psykiatrin och socialtjänsten. Landstingsförbundet gjorde i mars 1990 en inventering av antalet färdigbehandlade patienter som fanns kvar inom den slutna psykiatriska vården i landstingens regi. Genomgången omfattade färdigbehandlade patienter inom all Vuxenpsykiatrisk sluten vård med undantag för enskilda privata sjukhem. Totalt omfattade genomgången ll 750 patienter. Antalet . uppskattades till drygt 2 200. Till färdigbehandlade patienter detta kommer de ca 2 500 lättskötta psykiskt störda på enskilda vårdhem med ett adekvat boendestöd skulle som kunna i boende. Detta innebär nästan 5 000 flytta ut eget att eller 35 % samtliga patienter i sluten psykiatrisk ca - av vård år 1990 bedömdes färdigbehandlade men fanns vara kvar inom vården främst på grund av att lämpliga boendealtemativ saknades för dem. nämnda slutenvårdsinventering år Socialstyrelsens ovan 1991 visar också att antalet inneliggande en viss dag per 100 000 invånare varierar kraftigt mellan landstingsområdenedan. Det tyder vistelsen på institu-

na, se diagram att

tion i många fall har en annan orsak än behov av långvarig vård och ålder. Göteborgs kommun har förhållandevis hög flest inneliggande, vilket varit fallet även vid tidigare mät- Göteborg finns också andel bostadslösa ningar. I en stor bland patienterna. Motsvarande gäller Kristianstads län och Jönköpings län också där är antalet inneliggande och antalet bostadslösa bland dem jämförelsevis stora. Där finns också jämförelsevis många patienter som under lång tid vistats

enskilda vårdhem. Exempelvis Örebro, Västmanlands och

Kopparbers län har däremot såväl rätt liten andel inneliggande i sluten vård rätt liten andel bostadslösa. Mycket talar som för att det finns många patienter som skulle kunna flytta ut från sluten vård eller från enskilda vårdhem om de fick tillgång till lämplig bostad med visst stöd. en

SOU 199273 överväganden

och förslag för olika 339

TILLGFHNG TILL BOSTHD INNELIGGRNDE MHRS 1991 PER 100000 INVQNHRE antal per 100000 inv 400

I 100 I l I %har l Zsaknar RBDFHKMORTUYHCSTMM CEGILNPSUXZBDOG

landstingstorstäder

Till detta kommer att det boendet inte

egna fungerar för en

hel del dem ibland tas in i slutenvården

av som och har en

egen bostad därför att man saknar ett boende med boendestöd

som är anpassat efter deras behov. Det boendestöd

som

hemtjänsten kan ge dem som bor i egna lägenheter är inte

tillräckligt för vissa. Ensamhet, otrygghet, avsaknad

av

sysselsättning och brist på sociala kontakter skapar ångest vilket minskar intresset för och förmågan att klara sitt sociala

liv. Det kan leda till återfall i

sjukdomen och till att man själv uppsöker akutmottagningen och psykiatrin och vill bli återinlagd i slutenvård. Ibland blir man så störande för sin omgivning att klagomålen aktualiserar vräkning. Kommunerna rapporterar också att vräkningar psykiskt störda

av

människor är ett ökande problem. Går det så långt som till en fullföljd vräkning har kommunerna stora svårigheter att hitta en ny lämplig bostad.

340 Överväganden och förslag för olika behovsområden SOU 199273

störda lever kvar hemma hos sina föräldrar

Många psykiskt

långt i åldrarna. Av SCBs intervjuundersökning av psyupp med eller sjukbidrag i åldrarna kiskt störda förtidspension 16-44 år framkom anmärkningsvärt stor andel psykiskt att en störda män lever tillsammans med sina föräldrar ända upp i 40-årsåldem. Det är lika vanligt att män i åldern 35-44 år fortfarande bor tillsammans med sina föräldrar som att yngre män det. Även dessa kan sägas bostadslösa i den gör vara bemärkelsen de inte bor på ett sådant sätt att de kan leva att ett eget, självständigt liv. Våra kartläggningar visar också att behoven av anpassade framför allt i kombination med möjligheter till boendeformer för psykiskt störda är dåligt tillgodosedda.

sysselsättning

särskilt människor redan i år drabbats Detta gäller som unga aldrig har kommit i arbetslivet. av psykiska störningar och ut Orsakerna till bristerna är många. Den psykiatriska vården ha insett nödvändigheten eller haft tycks inte riktigt av bistå de psykiskt störda i det dagliga livet, förmåga att den vårdsituationen eller förmedla dessa utanför egentliga behov till andra ansvariga huvudmän, i första hand socialoch de inom kommunen är ansvarig för botjänsten som är ansvariga, har i stadsförsöijningen. Kommunerna, som utsträckning saknat insikt om den stora betydelsen av stor olika boendeformer och sysselsättning för psykiskt störda och haft beredskap när behoven aktualisehar därmed inte någon Samarbetet mellan kommuner och landsting har fungerat rats. dåligt eller inte alls. Detta har haft till följd att gemensamma arbetsformer för anpassat stödboende med strategier och ett i allmänhet saknas inom kommuner och

sysselsättning

landsting. Kommunerna skall göra s.k. bostadssociala inventeringar med reda kommuninvånamas behov t.ex. syfte att ta av eller kollektivt boende. Inventeringarna skall gruppbostäder också hos kommuninvånare för givetvis gälla behoven som tillfället bor på institution. Detta fungerar inte när det gäller stördas behov boende. psykiskt av anpassat vilken kommun är ansvarig för En viktig fråga gäller som de patienters boende, vårdas institutioplaneringen av som och enskilda vårdhem utanför hemkommunen. Enligt ner det vistelsekommunen, dvs. den kommun socialtjänstlagen är där institutionen är belägen, som är ansvarig. Denna kommun

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 341

är dock ofta inte intresserad att planera ett boende för dem av som är mantalsskrivna i någon kommun. Mantalsskrivannan ningskommunen har i det här avseendet inga skyldigheter enligt socialtjänstlagens bestämmelser och känner oftast inte ens till om var dessa patienter finns och att de borde finnas med i underlaget för bostadsplaneringen enligt kommunens

bostadsförsörjningsprogram. Landstinget och psykiatrin, som

betalar vården på t.ex. enskilt vårdhem, kan ha ett ekonomiskt intresse att hjälpa den av psykiskt störde att bosätta sig i en viss kommun, denna kommun är inte men skyldig att hjälpa till förrän den enskilde har bosatt sig där. Dessa förhållanden minskar dessa människors möjligheter att få ett för dem anpassat eget boende. Ansvaret bollas lätt mellan olika kommuner och landsting. Detta är troligtvis också en förklaring till att de enskilda vårdhemmen hittills berörts relativt lite

av avinstitutionaliseringen och den övriga ut-

vecklingen under l980-talet. Ett annat problem gäller psykiskt stördas svårigheter att själva hävda sig på bostadsmarknaden både när det gäller att en bostad och att kunna behålla den. Bostadsföretagen redovisar ofta rad olägenheter en som uppkommer i samband med uthyrning till psykiskt störda. Opinioner bland grannar och allmänhet skapas lätt i samband med planer särskilda boendeformer till psykiskt störda. Plan- och bygglagens regler kring medinflytande används ibland för att stoppa, blockera eller fördröja planerna att i bostadsområden etablera t.ex. gruppboenden för psykiskt störda. Det rättsliga skyddet i bl.a. hyreslagen för dem redan som har en bostad år inte tillräckligt för psykiskt störda. Nyligen fastställde Bostadsdomstolen en vräkning av en psykiskt störd kvinna trots att hon påbörjat nyss en behandling som påvisade en positiv utveckling. Från kommuner runt i landet om rapporteras att vräkningar psykiskt störda blir allt av vanligare.

Upprepad försening med hyresinbetalningar, dvs. inte

att man betalt hyran senast två dagar efter förfallodagen, används allt oftare för att bli med icke önskvärd av en psykiskt störd hyresgäst. Det är mycket enkelt för hyresvärden att vräka den som upprepade gånger har betalt hyran försent även om förseningarna bara gäller några dagar. Det är betydligt svårare och tidskrävande att vräkt mer någon på grund av

överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273 342

störande beteende. Denna konsekvens reglerna i hyresav kan drabba psykiskt störda oskäligt hårt. lagen

Överväganden och förslag

enskild faktor har så stor betydelse för känslan att Ingen av ha identitet bostad. Det är i bostaden en egen som en egen sina elementära behov. Bostaden är man tillgodoser mest

också den plattform från vilken man utgår när man skapar

relationer med andra och deltar i samhällslivet. För den som störd och på grund denna störning är psykiskt som av del sin dag i hemmet är bostaden ännu tillbringar en stor av för andra människor.

mer betydelsefull än

Förbättrade boendeförhällanden för

I propositionen om

handikappade och långvarigt sjuka prop. gamla, riksdagen 1985, uttalas tre grund- 198485142 som antog läggande rättigheter

Alla har rätt till bostad där friheten och integriteten en -

är skyddad

behöver stöd och hjälp i sin dagliga livsföring

De som eller än tillfälligt behöver medicinsk eller som mer värd har rätt att få sådan i bostaden annan

Alla människor, oberoende av behovet av stöd, hjälp och vård har rätt till en bostad med god tillgänglighet i miljö förut-

och god utrymmesstandard en som ger

för aktivt deltagande i samhällslivet. sättningar ett

Dessa rättigheter innebär enligt föredragande departementsalla handikappade och långvarigt sjuka har chefen att gamla, rätt till bostad. en egen För psykiskt störda innebär rätten till egen bostad rätten att hem. Ett bra boende för psykiskt kunna skapa sig ett eget störda är avvägning mellan avskildhet och gemenskap, en mellan ensamhet och kontakt, mellan att kunna dra sig undan och med andra och mellan att klara sig själv att vara samman och att få stöd. Eftersom steget för vissa psykiskt störda är för långt mellan institutionsboende och en vanlig lägenhet andra boendeformer för att behövs positiva exempel stimulera den nödvändiga i kommuner och landsprocessen för utveckla boendestödet och olika alternativa ting att

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 343

boendeformer för den här I vårt delbetänkande Rätt gruppen. till bostad psykiskt stördas boende SOU - om 199192 ges därför utifrån olika typsituationer exempel på konkreta lösningar vad gäller den enskilda bostaden, gruppboendet, kollektivlägenheten och vârdhemmet. För underlag att ge och stimulans till

boendeplaneringen lokalt försöker vi i be-

tänkandet också belysa olika aspekter på grannskapet, bostaden och den gemensamma boendemiljön kan som vara viktiga att beakta när det gäller psykiskt störda personer. Kommunernas ansvar för planeringen bostäder av regleras

i bostadsförsörjningslagen.

Lagen lägger fast skyldigheter för kommunen inga rättigheter i juridisk men ger mening för enskilda människor. Av en redovisning från Socialstyrelsen och Bostadsstyrelsen, Boende för gamla, handikappade och långvarigt sjuka PM 198822, framgår att endast 20-30 % av kommunerna gjort någon bedömning eller inventering hur av många personer i kommunen saknar bostad eller har otillsom en fredsställande boendesituation. En del kommuner har inventerat boendeförhållandena för dem bor i kommunen, som men inte tagit hänsyn till bostadsbehoven hos dem som bor på institutioner med landstinget huvudman. som Landstingen har å sin sida i alltför liten utsträckning samrått med kommueller informerat planerade nerna om förändringar av institutionsboendet. I socialtjänstlagen de anges socialpolitiska målen som också gäller bostadspolitiken dels i den s.k. portalparagrafen och dels i 21 paragrafen vad gäller kommunens särskilda ansvar för bostäder och service till med bl.a. personer psykiska

funktionsnedsättningar.

I samband med den s.k. Ädelreformen

se avsnitt 4.2 och

6.5 tillfördes 21 paragrafen ett nytt andra stycke, varigenom kommunen ålades att inrätta bostäder med särskild service för dem till följd fysiska, som av psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring och därför behöver ett sådant boende. I socialtjänstlagen finns således större och en mer vittgående skyldighet för samhället att ordna lämplig bostad och service för med fysiska och personer psykiska funktionshinder än för andra. Trots detta är det uppenbart att svårt personer som är psykiskt störda inte får sina behov tillgodosedda i full

344 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

utsträckning. Det finns enligt vår uppfattning behov av ett starkare till boende med lagskydd när det gäller rätten ett anpassat särskild service för dem är psykiskt störda. Vidare krävs som starkare medel för att genomdriva och förverkliga lagstiftningens intentioner, dvs. utökade möjligheter att överklaga beslut behovet inte tillgodoses. om störda måste ha rätt till bra boende med ett De psykiskt ett ,åanpassat stöd och en meningsfull sysselsättning. Detta är också grunden för god prognos i den psykiatriska been I handlingen. Det ger de psykiskt störda möjlighet att leva ett liv med färre i sluten psykiatrisk vård, mindre intagningar medicinering, mindre tvång, ökade möjligheter till rehabilitering, ökad självständighet m.m. Vi föreslår att alla svårt psykiskt störda rätt att få ges tillgång till lämplig bostad med service. Långvarigt en egen psykiskt störda föreslås ingå i den personkrets som omfattas förslag till lag stöd och service av Handikapputredningens om till vissa funktionshindrade LSS. Därmed får även de psykiskt störda del den rättighet föreslås i långvarigt av som 6 § 9 LSS rätt till bostad med särskild service, tidbunden om hemtjänst och daglig verksamhet för den som behöver detta. I avsnitt 7.1 föreslår vi att långvarigt psykiskt störda skall få rätt till ett personligt ombud och att kommuner och landsting skall skyldighet att gemensamt upprätta inges dividuella planer för alla långvarigt psykiskt störda. Genom dessa ombud och planer ges ytterligare möjligheter att uppmärksamma och tillgodose psykiskt störda boendepersoners behov. j Kommunens skyldighet att fortlöpande bedriva en bostadsförsörjningsplanering i syfte att alla i kommunen skall ; bostad god kvalitet måste omfatta även de psykiskt en av störda och då även de i dag bor på institution. Regelsom bundna inventeringar inneliggandes boendebehov liksom av hur boendet för dem i kommunen med långvariga psykiska av fungerar måste genomföras. I de individuella störningar planer enligt förslag till 8 § LSS skall upprättas gemensom samt kommuner och landsting, om den enskilde begär det, av bör boendebehovet regelmässigt uppmärksammas. Boendebehovet registreras i dessa planer bör också kunna ansom vändas statistiskt inventeringsunderlag när det gäller att som

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 345

långsiktigt planera bostadsförsöijningen i kommunen så att även de psykiskt stördas boendebehov tillgodoses. I samband med den s.k. Ãdelreformen beslöt riksdagen att anslå sammanlagt 2 mdkr som särskilt bidrag för att stimulera utbyggnaden av nya boendeformer för bl.a. psykiskt sjuka. Bidraget lämnas med 500 000 kr per enhet som färdigställs under åren 1991-1995 Med hänsyn till den långa planerings- . och byggtiden är det risk att tidsgränsen för processen bidraget har passerats innan något större antal boendeenheter för psykiskt störda färdigställts. Dessutom prioriterar många kommuner med hänsyn till sitt betalningsansvar enligt Ãdelreformen de äldres boendebehov. Vi befarar därför att bidraget med nuvarande tidsgräns inte kommer stimulera utbyggnaden särskilt många enheter för de psykiskt sjuka. av Utbyggnaden dag- och sysselsättningsverksamheter för av psykiskt störda är också viktig för att fler psykiskt störda skall kunna erbjudas möjlighet till sysselsättning, gemenskap och ökad i samhällslivet. Även denna utveckling delaktighet måste påskyndas och stödjas ekonomiskt. Vid särskilt boendestöd till psykiskt störda J utformningen av år det viktigt att de regelverk som utformas inte sätter hinder i vägen för att kunna ge stödinsatser i boendet efter de individuella behov som psykiskt störda har. Gruppboende för psykiskt störda kan t.ex.utformas en mängd olika sätt beroende de boendes egna förutsättningar och behov av stödinsatser. Den bärande principen för människor som inte klarar av ett boende på hand och därmed blir hänvisad till någon egen i V form av gruppboende är att de enskilda individerna som skall dela en gruppbostad får möjlighet att själva välja vilka man vill bo tillsammans med. Som människor är vi alla unika och har olika behov och intressen. För att ett gruppboende skall fungera någorlunda gnisselfritt är det av vikt att det skapas harmoni i gruppen och att man själv har möjlighet att påverka vem man skall dela bostad med. Gruppboende för psykiskt störda handlar inte i första hand normer beträffande standard, boendeyta etc. Det är i om mycket högre grad fråga om innehållet i stödinsatsema och möjligheterna för de boende att aktivt utöva inflytande över de strukturer kring boendestödet som man vill bygga upp. Det är därför angeläget att försöka hitta flexibla lösningar

346 Överväganden och förslag för olika behovsomrâden SOU 199273

anpassade efter de boendes behov och individuella förutsättningar. Det finns med andra ord inte en enda typbostad är som lämpad för gruppboende för psykiskt störda. Ett anpassat gruppboende kan vara allt från att projektera och bygga en särskild boendeenhet till att flytta in i ett gruppboende i det redan befintliga bostadsbestândet. En befintlig villa kan vara väl så lämpad som gruppbostad. Ett annat alternativ kan vara en befintlig större lägenhet som delas av flera boende som valt att bo tillsammans. Ett tredje alternativ kan vara egna lägenheter för en mindre grupp psykiskt störda med ett bostadskomplement i en närliggande lokal eller lägenhet varifrån stödinsatsema i boendet kan utgå. I lägenhetenlokalen kan finnas personal från hemtjänsten tillsammans som med de boende arbetar med utvecklandet de erforderliga av stödinsatsema. Här kan också finnas sysselsättningverksamheter som skapar en meningsfull sysselsättning försom hindrar ensamhet, isolering och upplevelser av utanförskap. Det är viktigt att poängtera ett aktivt brukarinflytande i boendet. Ett unikt exempel på detta finns i Strängnäs där den s.k. Strängnäsmodellen utvecldats. Där har engagerad en person med egen patienterfarenhet byggt tre boendekolupp lektiv för människor med långvarig psykiatrisk problematik. För närvarande finns 13 boende i de tre enheterna. Denna verksamhet bygger på mycket aktiv medverkan de en av boende både beträffande vilka som skall tas in i boendet och hur innehållet i vardagen skall utformas. Man tillämpar en form av provboende där först fär man prova om man passar i kollektivet. Ytterst är det sedan de redan boende som avgör vem som skall få flytta in. Med dagens regelsystem kring de stimulansbidrag för utbyggnaden av boendeformer för psykiskt störda finns det inga möjligheter att stödja detta och andra liknande utvecklingsprojekt. Exempelvis vill fem av de boende i ett av boendekollektiven i Strängnäs själv ta över den nuvarande fastigheten och inköpa den för att bo kvar där. De saknar egna medel för att göra detta. De särskilda medel finns som avsatta under fem år i samband med Ãdelreformen kan t.ex. inte användas för detta ändamål. Psykiatriutredningen betonar därför vikten av att regelsystemet kring de medel som avsatts för utbyggnaden av grupp-

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 347

bostäder bl.a. för psykiskt störda utformas flexibelt. mer Vi föreslår därför att det statliga stimulansbidraget görs tillgängligt inte bara för nybyggnation utan också för ombyggnad och anpassning av beñntlig byggnation och till inköp av t.ex. en villa som anpassats för ändamålet. En del psykiskt j störda som levt länge på olika institutioner har svårt att bo

z

eller sova ensamma. Bidraget bör därför göras tillgängligt även för boendeformer där man i lägenheten kan bo tillsammans två eller fler. Bidraget föreslås också kunna användas inte bara för särskilda bostäder utan också för utbyggnad av dag- och sysselsättningsverksamheter för psykiskt störda. Bidraget skall som nu i huvudsak utgå till kommuner - men bör också kunna utgå till kooperativ eller stiftelser eller till verksamheter som drivs i enskild regi, t.ex. av en RSMHeller IFS-förening. f Vi finner inte i övrigt anledning till någon detalj reglering av

x

hur boendet skall utformas och organiseras. Vi föreslår dock att regeringen ger Socialstyrelsen och Boverket i uppdrag att gemensamt följa upp erfarenheter och utvecklingen av olika boendefonner och boendestöd till psykiskt störda samt lämpligt sätt återföra erfarenheterna till kommuner och landsting för att på så sätt stimulera utvecklingen. De två myndigheterna bör också följa utbyggnaden av de verksam-

heter

som får del av det särskilda Stimulansbidrag som enligt Ådelreformen bl.a.

reserverats för psykiskt störda och som

vi ovan föreslagit vissa ändringar Om dessa medel inte är tillräckliga eller inte i tillräcklig omfattning kommer de psykiskt störda till del skall de uppmärksamma regeringen detta. Vi föreslår också att Socialstyrelsen och Boverket gemensamt ser över regler och bestämmelser vad gäller möjligheterna att utnyttja bostadsanpassningsbidrag för psykiskt stördas särskilda behov av anpassningsåtgärder. Bostadsanpassningsbidrag för att anpassa bostäder till handikappades särskilda behov är en bidragsform inte uppmärksammats som särskilt mycket vad gäller psykiskt handikappades behov av särskilda anpassningsåtgärder i-bostaden. När det gäller bristerna i hyresgästers besittningsskydd stödjer vi de förslag till förbättrat besittningsskydd som hyresrättskommittén nyligen lagt fram i sitt betänkande.

348 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

7.4 Sysselsättning

Vårt förslag

Psykiatriutredningen stöder Handikapputredningens förslag om en kommunal sysselsättningsgaranti för de som omfattas av den föreslagna lagens LSS personkrets.

Vår grundinställning är att arbetslinjen måste gälla fullt ut även för de psykiskt störda. Det innebär att arbete och arbetsförberedande åtgärder så långt möjligt skall erbjudas den enskilde i stället för att han passivt hamnar i ett bidragsberoende som inte leder till någon personlig utveckling. I tidigare avsnitt i utredningen har vi påvisat att dagens rehabiliteringssystem ofta inte når de allvarligt och långvarigt psykiskt störda. De står i stor utsträckning utanför arbetsmarknaden och de rehabiliteringsinsatser som erbjuds pågår under alltför kort tid och med för höga krav i början. De svårt psykiskt störda erhåller i stället sjukbidrag ocheller förtidspension vilket gör att de därmed utdeñnieras ur den grupp som skall erbjudas rehabilitering eller arbetsmarknadspolitiska insatser. Beträffande de arbetsmarknadspolitiska insatserna som lönebidrag, AMI och Samhall har våra studier visat att de allvarligt och långvarigt psykiskt störda har svårigheter att fungera inom dessa verksamheter. Avståndet mellan den arbetsterapi som man varit föremål för inom den slutna psykiatriska vården och de arbetsmarknadspolitiska insatserna är alltför stort. Det är dock viktigt att konstatera att för dem som inte kan erbjudas arbete eller arbetsförberedande åtgärder inom arbetsmarknadspolitikens ram skall anordnas annan meningsfull sysselsättning. Inget avsteg från arbetslinjen skall göras vilket i sig innebär att även de sysselsättningsskapande åtgärder som behöver utvecklas vid sidan av arbetslivet måste utformas så att de stärker den enskildes möjligheter att efter sina förutsättningar finna vägarna till arbete. Kommunerna är

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 349

ansvariga för att denna sysselsättning kommer till stånd. Arbete och arbetsförberedande åtgärder är viktiga delar i en aktiv rehabilitering och får inte uppskjutas i väntan att medicinsk rehabilitering skall vara färdig. Förtidspension och en längre tids sjukbidrag försämrar den oftast redan låga självkänslan hos psykiskt störda och leder lätt till social isolering. Ett liv utan en struktur vardagen och ett i övrigt passivt innehåll motverkar direkt möjligheterna till rehabilitering mot psykisk hälsa. Arbete och arbetsrehabilitering får inte äga i ett socialt rum tomrum där den psykiskt stördes övriga livssituation försummas. En lyckosam arbetsrehabilitering är beroende av att individens hela sociala situation fungerar inkluderande boende, socialt nätverk, fritidsaktiviteter m.m. För de psykiskt störda och speciellt för dem med allvarliga och långvariga psykiska störningar faller in under vårt som förslag till personkrets enligt Handikapputredningens förslag till LSS är det viktigt att påbörja arbetsrehabiliteringen med ganska lågt ställda krav. Det dåliga självförtroendet kombinerat med bristande uthållighet gör att måste man försiktigt fram. För denna grupp svårt psykiskt störda gäller betydligt lägre krav beträffande arbetstidens längd och även möjligheterna till betydligt längre perioder i yrkesmässig arbetsförberedande rehabilitering än sex månader. Även om målsättningen är att de psykiskt störda skall omfattas av arbetslinjen och ha rätt till yrkesinriktad en rehabilitering så finns det en stor grupp bland de psykiskt störda som under ganska lång tid kommer att beroende vara av olika sysselsättningsåtgärder. Dessa former meningsfull av sysselsättning skall syfta till att ett aktivt dagsinnehåll och ge bidra till skapandet av sociala kontakter med fungerande en vardagsstruktur. Många psykiskt störda kommer kanske inte att klara av att vidare till andra former rehabiliteringsav insatser som mera är inriktade arbeten eller andra arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Olika sysselsättningsskapande åtgärder blir viktiga för just den grupp som under lång tid behöver dessa insatser. Ett aktivt meningsfullt dagsinnehåll kan ge ett liv med bättre livskvalitet för den enskilde och erbjuder därmed möjligheter att kunna fungera utifrån de egna individuella förutsättningarna. Vi har i vårt delbetänkande Psykiatrin och dess patienter

350 Överväganden och förslag för olika behovsonzráderz SOU 199273

SOU 199237 utifrån den inventering av patienter i öppen psykiatrisk vård som gjordes år 1991 kunnat visa att 16- 19 % av samtliga patienter under ett år hade behov av meningsfull sysselsättning. Det betyder att 22 000-26 000 psykiskt störda under ett år lever understimulerade grund av brist på adekvat sysselsättning. Psykiatriutredningen ansluter sig till Handikapputredningens förslag i huvudbetänkandet Handikapp Välfärd Rättvisa SOU 199146 om en kommunal sysselsättningsgaranti för dem som faller in under den nya lagens personkrets. I 6 § 5 LSS stadgas att särskilt stöd och service bl.a. är daglig verksamhet för i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete personer och inte utbildar sig. I Handikapputredningens förslag till specialmotivering till denna punkt i lagen klargörs att alla som tillhör den nya lagens personkrets får samma rätt till daglig verksamhet som utvecklingsstörda. Detta ansvar för människor som tillhör personkretsen skall enligt ll § LSS åvila kommunen att medverka till att människor får ett meningsfullt arbete på den reguljära arbetsmarknaden eller hos Samhall. De särskilda insatserna enligt 6§ LSS skall syfta till att underlätta ett sådant inträde eller bibehålla en sådan möjlighet. Psykiatriutredningens personkrets som skall komma i åtnjutande av de särskilda rättigheter som LSS stadgar är enligt vår definition psykiskt störda personer som till följd av sin störning fått en långvarig och allvarlig nedsättning den av sociala funktionsförmågan oavsett om funktionsnedsättningen är varaktig eller ej. Vår definition av personkretsen är de psykiskt långtidssjuka med i första hand en psykosdiagnos och som är arbetsoförmögna. Vi konstaterar att gruppen allvarligt psykiskt funktionsnedsatta individer som både har en allvarlig psykisk störning och sjukbidrag förtidspension till följd av en dokumenterad arbetsoförmåga uppgår till 20 000 individer. Med vårt andra alternativ och en något vidare personkrets, fortfarande med omfattande sociala funktionsnedsättningar, läggs ännu större vikt vid behovet av sysselsättningsbefrämjande åtgärder. Den bredare avgränsningen av personkretsen med oundgängligt behov av framför allt sysselsättningsskapande åtgärder uppgår enligt våra beräkningar till ytterligare 20 000 individer kap. 2 Psykiskt störda och

se

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 351

avsnitt 6.3 5 Rättighetslagstiftning för psykiskt störda. Psykiatriutredningen poängterar vikten av att kommunerna beträffande sysselsättningsskapande åtgärder arbetsförbereav dande karaktär för svårt psykiskt störda samarbetar med organisationer som företräder dessa människor. Det finns goda erfarenheter både bland såväl klient-patientorganisationer som anhörigorganisationer när det gäller utvecklandet av sysselsättning i arbetskooperativ eller liknande verksamhet. Även inom fackföreningsrörelsen, framför allt inom LO, har s.k. fackligt kamratstöd inneburit väsentliga tillskott till en lyckad återgång till arbetslivet. Det finns enligt Psykiatriutredningen inget hinder för exempelvis en kommun att avtala med en klient- eller anhörigorganisation att svara för driften av sysselsättningsskapande verksamhet byggd självhjälpsgrupper. Detta finns mer utvecklat i avsnitt 7.6 Kamratstöd. Enligt ll § 5 LSS skall en av kommunens uppgifter att samverka med vara organisationer som företräder människor med stora funktionshinder. Enligt förslagen till specialmotivering kan samverkan med handikapporganisationer tillföra erfarenheter som handikappade själva besitter exempelvis beträffande sysselsättningsbefrämjande åtgärder. Det finns mycket av inneboende kraft hos klienter och anhöriga som kan mobiliseras i ideellt driven verksamhet. Makt- och ansvarspositioner blir inte så låsta i som offentligt styrd verksamhet. Det är därför angeläget att stödja utvecklandet av ideellt drivna sysselsättningsprojekt. Erfarenheter finns exempelvis inom stiftelsen Sopismusvuori i Tammerfors i Finland som under många år bedrivit kollektivboende- och sysselsättningsprojekt för psykiskt störda. I Skellefteå finns en liknande verksamhet drivs komsom av munen benämnd Trivselhuset. En motsvarande verksamhet startas i Sverige under år 1992 av patientföreningen RSMH och anhörigorganisationen IFS som med stöd av utvecklingsbidrag från Allmänna arvsfonden planerar en motsvarande verksamhet kring boende och sysselsättning för psykiskt störda. Syftet med projektet är att ta tillvara brukares, närståendes och andra frivilliga krafters engagemang kring boende- och sysselsättningsverksamhet för psykiskt störda.

352 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

7.5 Arbete

Våra förslag Insatsema för att ge psykiskt störda förutsättningar och möjligheter att få och behålla ett arbete bör öka, både när det gäller reguljärt arbete och arbete genom lönesubventioner och inom Samhall. ansluter sig till huvuddelen

Psykitatriutredningen av

de förslag som Handikapputredningen redovisat om arbetslivets tillgänglighet för människor med funktionshinder och förutsätter att de psykiskt stördas särskilda behov och förutsättningar uppmärksammas i det fortsatta beredningsarbetet av Handikapputredningens förslag.

Enligt våra direktiv skall vi överväga frågor om hur psykiskt störda kan stödjas till att uppnå och behålla varaktiga kontakter med arbetsmarknaden. I avsnitt 6.4 och 7.2 har vi behandlat frågor rehabilitering samt vissa frågor om om finansieringen särskilda yrkesförberedande arbeten för av bl.a. psykiskt störda. Vårt kartläggningsarbete har visat att målet om arbete till alla har varit särskilt svårt att förverkliga när det gäller psykiskt störda. Många av dem som drabbas av långvariga psykiska sjukdomar får aldrig någon varaktig förankring i arbetslivet eller förlorar sin förankring på grund av sin Många psykiskt störda är alltså utestängda från sjukdom. möjligheten att lämna ett produktivt bidrag till samhället. Arbetslivet är en viktig plattform för ett socialt liv och många psykiskt störda är hänvisade till att leva ett liv utan den sociala förankring utanför kretsen av vänner och anhöriga ett arbete kan Det motverkar direkt möjligheterna till som ge. en förbättrad psykisk hälsa. Att psykiska störningar ofta drabbar människor i unga år understryker betydelsen av att frågorna arbete för psykiskt störda särskilt uppmärksamom mas. Antalet psykiskt störda i arbetsför ålder som kan bedömas

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 353

ha ett uttalat arbetshinder uppgår till närmare 100 000. Av dessa har ca 10 000 en anställning genom lönebidrag eller vid Samhall. Några mer systematiska studier över hur många psykiskt störda som skulle kunna och vilja ha en anställning i särskilda former, utöver dem som redan har sådan, finns en inte. Av de kartläggningar Socialstyrelsen genomfört framgår dock att psykiatrins öppenvårdspersonal bedömer att ca 19 000 av deras patienter har behov skyddat arbete och att av ca 13 000 av dessa saknar sådant arbete. Enligt personalens uppfattning är det många som borde erbjudas ett arbete men som i dag inte kan få detta. Vår bedömning är dock att det angivna antalet skall ses som en miniminivå bl.a. eftersom det enbart avser dem som har återkommande kontakt med den öppna psykiatrin. En förutsättning för att psykiskt störda i ökad utsträckning skall kunna få och behålla arbete är enligt vår mening att den enskilde psykiskt störde möter ett förhållningssätt som innebär att arbete alltid ses som ett möjligt mål. Arbete som ett långsiktigt individuellt mål får alltså inte uteslutas även om det vid en viss tidpunkt måste ses som orealistiskt. Av vårt delbetänkande Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka forskning kring service, stöd och vård SOU 199246 framgår att synen på de svårt psykiskt sjukas möjligheter till förbättrad hälsa länge varit alltför pessimistisk. Många psykiskt störda kommer inte att kunna få arbete oavsett vilka insatser som görs. För andra psykiskt störda kan målsättningen om ett arbete endast ses i ett mycket långsiktigt perspektiv medan det för ytterligare andra bör vara ett mer omedelbart mål. Viktigt är att målet arbete inte skall om ses i ett samhällsperspektiv utan från den utgångspunkten att insatserna skall baseras på den enskildes val och egna prioriteringar. En förutsättning för att den potential till rehabilitering som finns skall kunna tas tillvara är dock att den psykiskt störde stöds till att efter förmåga och vilja lämna ett produktivt bidrag till samhället i all den service, stöd och vård som riktas till psykiskt störda. Att detta förhållningssätt måste understödjas har varit vägledande för vårt arbete som helhet och det bör betonas att ett flertal de förslag redovisas i övriga delar av som av betänkandet kan ha stor betydelse för förbättra att psykiskt stördas förutsättningar att få ett arbete. Förslagen om

l2 12-0923

354 överväganden och förslag för olika behovsømrdden SOU 199273

förbättrad rehabilitering har detta mål som huvudsyfte, men även det personliga ombudet och systemet med gemensam planering baserad på en behovsbedömning bör liksom ett utvecklat kamratstöd kunna bidra till möjligheterna för psykiskt störda att få och behålla kontakter med arbetslivet. Likaså utgör vidgade insatser för sysselsättning och ett fungerande boende självfallet betydelsefulla led i förverkligandet av målet om arbete för fler än i dag. Som angivits i avsnitt 6.4.7 är ett av de huvudsakliga problemen i dag att det för psykiskt störda saknas ett steg i arbetsrehabiliteringen innan lönebidragsanställning eller anställning vid Samhall kan realiseras. Ett förändrat system för finansiering av vissa arbeten för arbetshandikappade som föreslagits i nämnda avsnitt bör enligt vår mening kunna ge goda förutsättningar för att skapa sådana anställningar. På många håll i landet har det under senare år utvecklats särskilda verksamheter som är inriktade att erbjuda psykiskt störda dessa typer av anställningar. Det har bildats arbetsinriktade kooperativa verksamheter för psykiskt störda, ofta i anslutning till psykiatrin. Antalet s.k. Fountain house, bl.a. medverkar till sådana arbeten, har ökat under som år. Vidare har några kommuner börjat bygga upp senare verksamheter riktade till psykiskt störda, som också ger arbeten som kan betraktas som förberedande steg ut i arbetslivet. Som framgår bl.a. av vårt delbetänkande På väg exempel på förändringsarbeten inom verksamheter för psy- kiskt störda SOU 199147 har erfarenheterna av dessa verksamheter varit goda. Det har emellertid varit svårt att få lönebidrag eller motsvarande i tillräcklig omfattning, bl.a. på grund att reglerna inte varit utformade så att de passar av psykiskt stördas särskilda behov. Detta problem bör kunna lösas det förslag som redovisas i avsnitt 6.4.7 genomförs. om Samtidigt krävs insatser för att öka psykiskt stördas möjligheter att och behålla arbete den reguljära arbetsmarknaden. Utredningen har kunnat konstatera att det finns utomordentligt få exempel särskilda utvecklingsarbeten eller motsvarande när det gäller att öka psykiskt stördas möjligheter att få och behålla ett arbete den öppna arbetsmarknaden. Några mer systematiska utvärderingar eller insatser för metodutveckling görs, såvitt utredningen erfarit, vare sig inom Samhall eller i anslutning till lönebidragen. Kunskaper-

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 355

na om vilka arbeten, hur de skall utformade etc. för att vara passa olika former av psykiska funktionshinder är därför mycket små. Mot denna bakgrund föreslår vi att Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik SBU inom ramen för vad i avsnitt 7.13 skall initiera som anges utvärdering och uppföljning av vad som bör karakterisera en fungerande arbetsplats för olika delgrupper av psykiskt störda. Detta bör göras i samarbete med Arbetsmarknadsverket och Samhall. Ett exempel på utvecklingsarbete när det gäller psykiskt stördas möjligheter att kunna komma ut på den reguljära arbetsmarknaden är dock de så kallade LO-projekt besom drivits i Västmanlands och Västerbottens län. Projekten, som initierats av psykiatrin, har som grundidé att via ett lokalt fackligt kamratstödjande arbete underlätta och förbereda för bl.a. psykiskt störda att kunna arbetsträning och arbete den öppna arbetsmarknaden. En samordnare har bl.a. via fackliga kontakter sökt lämpliga arbetsplatser och en fadder har utsetts ett stöd för den psykiskt störde. I Västerbotsom ten har verksamheten funnit permanent form och en mer finansieras nu av försäkringskassan och länsarbetsnämnden. Erfarenheterna av verksamheten i detta län bedöms som mycket goda. Försäkringskassan bör få ökade möjligheter att finansiera bl.a. denna typ av insatser de ökade medel genom för köp tjänster föreslås i avsnitt 6.4.3. av som Enligt vår mening är således verksamheter med en facklig kamratstödjande inriktning en väg att öka psykiskt stördas möjlighet att arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Handkapputredningen har både i sitt huvudbetänkande Handikapp Välfärd Rättvisa SOU 199146 och i sitt slutbetänkande Ett samhälle för alla SOU 199252 föreslagit åtgärder som syftar till att öka funktionshindrades möjligheter att få och behålla ett arbete. I huvudbetänkandet anges att personkretsen för den föreslagna lagen stöd och service om till vissa funktionshindrade LSS skall ha rätt till inen dividuell planering innefattar åtgärder för arbete. Den som lagstadgade rätten till sysselsättning skall ha som mål att utveckla den enskildes möjligheter till arbete. Personkretsen skall enligt Handikapputredningens förslag ha tillgång till en kommunal arbetsanpassare med uppgift att främja kontakterna med arbetsförmedlingen, AMI, Samhall m.fl. Vidare föreslås

356 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

att antalet arbetstillfällen för LSS personkrets hos Samhall bör byggas ut med 600 år under tioårsperiod. I sitt per en slutbetänkande föreslår Handikapputredningen därutöver att försök bör införas ett system med lagstadgad skyldighet för alla arbetsgivare med minst 25 anställda att tillhandahålla praktikplatser för den personkrets som omfattas av LSS.

Skyldigheten skall enligt förslaget regleras i lag nedan

se

där antalet praktikplatser relateras till det totala antalet arbetsplatser. I sitt slutbetänkade föreslår Handikapputredningen vidare att lag skall införas arbetslivets tillgänglighet för en ny om människor med funktionshinder. Enligt denna lag skall arbetsgivarna ha skyldighet att vidta såväl generella som individuella åtgärder för att främja anställnings- och arbetsmöjligheter för med funktionshinder. Lagen föreslås personer innehålla bestämmelser förbud för arbetsgivarna att missom funktionshindrade och att till detta förbud kopplas en gynna möjlighet att utkräva skadestånd eller andra påföljder. Personkretsen för den föreslagna lagen är männniskor med funktionshinder och skall alltså inte begränsas enbart till personkretsen för LSS bortsett från vad avser arbetsgivarnas skyldighet att ställa praktikplatser till förfogande. Handikapputredningen föreslår också att möjligheterna för funktionshindrade att starta eget skall stärkas genom ökat ekonomiskt statligt stöd. Vidare föreslås att sjuklönereformen skall utvärderas med hänsyn till de effekter denna får för funktionshindrades förutsättningar arbetsmarknaden. Handikapputredningen konstaterar också att det vid ett eventuellt slopande arbetförmedlingsmonopolet måste uppmärksamav att alla arbetförmedlingar skall ha skyldighet att biträda mas funktionshindrade. Når det gäller AMI konstaterar Handikapputredningen att olika stöd- och rehabiliteringsinsatser för svårt funktionshindrade systematiskt måste samverka med

utgångspunkt i skiftande individuella behov och utredningen

anger att de institut som har särskilda resurser för arbetshandikappade, vid sidan av insatser för arbetslivsinriktad rehabilitering också bör kunna erbjuda vissa inslag av grundrehabilitering. Kommunernas och landstingens ansvar för dessa insatser skall emellertid inte inskränkas. I Nordamerika tillämpas ett system med supported employment för att underlätta funktionshindrades inträde på

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 357

arbetsmarknaden. Systemet innebär att arbetshandikappade erbjuds arbetsplatser. Genom särskilda överenskommelser garanteras att ett visst arbete utförs. Handikapputredningen föreslår en försöksverksamhet med ett sådant system genom att Samhallsanslaget och Arbetsmarknadsverkets anslag för åtgärder för arbetshandikappade ökas med vardera 10 mkr. Enligt Handikapputredningen bör det fortsatta förändringsarbetet när det gäller anställningsfrämjande åtgärder för handikappade innefatta överväganden om att införa ekonomiska incitament och styrmedel. Utredningen avstår dock från att lämna förslag inom detta område och konstaterar att en mycket stor omsorg måste ägnas att utveckla system med tydliga och enkla regler. Angående forskning och utveckling anger handkapputredningen att forskningen inom området funktionsnedsättning arbetsliv arbetshandikapp bör tydlig och - - ges en mer framträdande plats än i dag. Handikapputredningen anser att inrättandet av en särskild professur i metodutveckling gällande arbetslivets tillgänglighet för funktionshindrade bör övervägas. Utredningen framhåller att professuren med utgångspunkt i ett tekniskt-fysiskt forskningsområde bör knyta an till en helhetssyn på arbetslivets och olika arbetsmiljöers tillgänglighet för människor med olika funktionsnedsättningar. Ett genomförande Handikapputredningens av förslag om arbete bör enligt vår mening kunna bidra till Öka att psykiskt stördas möjligheter att få och behålla ett arbete bl.a. den öppna arbetsmarknaden. Vid den fortsatta beredningen av förslagen bör de psykiskt stördas behov och förutsättningar särskilt uppmärksammas. Psykiatriutredningen ställer sig således bakom Handikapputredningens förslag när det gäller insatser för att öka funktionshindrades möjligheter till arbete. Av särskilt intresse bör försöksverksamhetema med supported employment vara för de psykiskt störda och vi föreslår att psykiskt störda särskilt uppmärksammas i en kommande försöksverksamhet. Beträffande Handikapputredningens förslag att AMI med särskilda skall för viss resurser svara grundrehabilitering vill vi peka på att ett sådant system kan upphov till oklara ge ansvarsförhållanden. Vi vill därför förorda att det för psykiskt störda i första hand prövas om ökad samordning och

358 överväganden och förslag för olika behovsømráden SOU 199273

samplanering kan lösa problemen även för sådan grundrehabilitering som ingår som ett led i den direkt arbetsförberedande rehabiliteringen. Den ökning de särskilda av medlen för rehabilitering som föreslås i avsnitt 6.4.4 syftar till att ge försäkringskassan vidgade möjligheter att åstadkomsådan samordning och samplanering när det gäller den ma en psykiatriska vården. Som nyss framhållits är enligt vår bedömning utvecklingsarbetet och utvärderingen av frågorna om anpassningen av arbetsplatser till psykiskt stördas behov otillräckligt. Detta gäller också forskningen dessa frågor. Såvitt vi kunnat om finna bedrivs över huvud taget inte någon verksamhet av betydelse på detta område till skillnad mot vad som gäller den tekniskt-fysiskt orienterade utvecklingsarbetetlforskninpå området. Handikapputredningens förslag att en ny gen professur i metodutveckling gällande arbetslivets tillgänglighet för funktionshindrade skall ha sin utgångspunkt i ett tekniskt-fysiskt forskningsområde medför därför enligt vår mening betydande risker för att forskning och utveckling om psykiskt funktionshindrades möjligheter och förutsättningar inom arbetslivet kommer att bli ytterligare eftersatta. Arbetsorganisation är tillsammans med psykologiska och sociala faktorer också betydelsefulla för funktionshindrades möjligheter att arbete. Mot denna bakgrund anser Psykiatriutredningen att en särskild professur i metodutveckling gällande arbetslivets tillgänglighet även för psykiskt funktionshindrade bör inrättas. Professuren bör i så fall ha sin utgångspunkt i ett psykologiskt-socialt forskningsområde och knyta an till en helhetssyn arbetslivets och olika arbetsmiljöers tillgänlighet för människor med olika funktionsnedsättningar. Handikapputredningens förslag avser en professur som utgår från ett tekniskt-fysiskt forskningsområde. Vi anser att det även bör övervägas en professur som utgår från ett psykologisktsocialt forskningsområde. Alternativt kan en professur också inrättas med placering SBU som i första hand har en psykologisk och social inriktning vad gäller forskning kring service, stöd och vård till psykiskt störda.

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 359

7.6 Kamratstöd

Våra förslag

För att stimulera bildandet kamratstödjande, i av huvudsak brukarstyrd dagverksamhet för psykiskt störda byggd på självhjälpsgrupper i kommuner, inrättas ett särskilt statligt utvecklingsbidrag 50 mkr om fördelat på fem år med början budgetåret 199394. Bidraget skall utgå till klient- och anhörigorganisationer men även till andra organisationer som vill upprätta kamratstödjande dagverksamhet. Bidraget administreras av en för ändamålet bildad ideell förening med representanter för patient-och anhörigorganisationer och andra idébuma folkrörelser med riksomfattande verksamhet inom området och Svenska Kommunförbundet. Medel utbetalas under högst två år till de enskilda projekten och skall endast utgå under förutsättning av att det finns ett avtal mellan lokala klientanhörigorganisationer eller andra folkrörelser och primärkommuner om hur kamratstödet skall utformas. Avtalet skall också innehålla plan för hur det lokala komen munala stödet till kamratstödjande dagverksamhet byggd på självhj älpsgrupper skall utformas efter att det statliga utvecklingsbidraget upphört. En uppföljning av verksamheten skall göras efter två och ett halvt år och efter fem år skall slutlig uten värdering ske. Av det totala statliga utvecklingsbidraget på 50 mkr avsätts 500 000 kronor för utvärdering.

Bakgrund Psykiatriutredningen konstaterar att primärkommunen enligt

socialtjänstlagen SoL har det yttersta ansvaret för alla som

vistas i kommunen. Det finns ett antal paragrafer i SoL som handlar om behovet av stöd till människor med funktionsnedsättningar. Av speciellt intresse är 10, 15, 21,

360 överväganden och förslag för olika behovsomrdden SOU 199273

och 73 §§. Dessa reglerar att kommunerna har ett speciellt för att också de psykiskt störda skall få det stöd och ansvar den de behöver. 1989 års Handikapputredning har hjälp som presenterat förslag till lag stöd och service till vissa om funktionshindrade, som ytterligare förstärker kommunernas ansvar för människor med stora fysiska eller psykiska funktionshinder. Enligt vår uppfattning är kommunerna huvudansvariga för störda kommuninvånare skall få hjälp och stöd i att psykiskt sin dagliga livsföring. Med detta är inte sagt att kommunen själv skall svara för att organisera och driva exempelvis med sysselsättningsskapande verksamhet för dagcentraler psykiskt störda. Det finns alternativ och komplement till offentligt drivna verksamheter denna karaktär som i stället av drivs av exempelvis patient- och anhörigorganisationer. Det är dock viktigt att slå fast att kommunen har ett yttersta att till att de psykiskt störda får sina behov av ansvar se stödinsatser tillgodosedda oavsett om det sker i offentlig regi eller av ideella organisationer eller av privata entreprenörer. kamratstödjande dagverksamhet i huvusak Brukarstyrd som baseras självhjälpsgrupper men med stöd från den offentliga sektorn har del fördelar som motiverar att pröva en denna form i större skala.

Verksamhetens inriktning En av förutsättningarna för en framgångsrik rehabilitering och återgång till någorlunda normala livsförhållanden för psykiskt störda är att de har tillgång till ett fungerande kamratstöd. Oförmågan att ta kontakter med sin omgivning i kombination med sårbarheten och utsattheten gör att de psykiskt störda ofta lider svårt övergivenhet, ensamhet och av isolering. Bristen nätverk är påtaglig bland de psykiskt störda. Avsaknad vänner vid sidan av anhöriga gör att de av lever ett mycket socialt isolerat liv. Detta har bl.a. dokumenterats i Psykiatriutredningens delrapport Psykiatrin och dess patienter SOU 199237. Klientrörelsens eget arbete med att utveckla nätverk för människor med psykiska störningar är därför betydelsefullt. Det skapar mötesplatser för människor som älva upplevt det psykiska lidandet. Människor som med egna erfarenheter av

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 361

störningar och kamp för värdigt liv kan psykiska av ett fungera som förebilder och bidra till växt och utveckling och därmed känslan stå utanför. Människor bryta av att som kommit långt i sin egen utvecklingsprocess och rehabilitering just kommit i kontakt med vården. kan hjälpa kamrater som En kamratstödjande dagverksamhet byggd självhjälpsi kommunen kan vara ett viktigt stöd till psykiskt grupper störda. Det nätverksarbete det innebär att driva en dagverksamhet för psykiatrins klienter dess klienter kan ses av utbudet stödverksamheter för som en viktig del av av människor med psykiska störningar. För många psykiskt störda kan en kamratstödjande verksamhet i regi upplevas ett bättre alternativ än en egen som myndighetsstyrd kommunal dagcentral. Bland klientorganisationer arbetat med dessa frågor har som RSMH erfarenhet. Andra organisationer har också längst påbörjat verksamhet. Den dagverksamhet av älvhj älpskaraktär RSMH bedriver har funktionen en ställföreträdansom av de familj där respekten och förståelsen från kamraterna skapar den för den personliga utvecklingen viktiga värmen och tryggheten. En klientorganisation och handikappförening av exempelvis RSMHs karaktär skiljer sig högst väsentligt från handikapporganisationer har medlemmar med stark social försom beträffar arbete, socialt nätverk Medankring vad etc. i klientorganisation för psykiskt störda utgör för lemskapet en merparten det enda nätverket och har därmed för dess medlemmar betydelse än vad medlemskap i mycket större ett en vanlig idéburen folkrörelse har för dess medlemmar. I självhjälpsgruppens kamratkrets fär man vara sig själv. Där ställs krav på måste bete sig visst inga att man ett sätt. Där blir synliggjord människa. Man får delta man som i verksamheten utifrån sin förmåga och sina egna föregen Verksamhetens fastställs i demokrautsättningar. yttre ram tiska former av dem som själva deltar i dagverksamheten. Just frånvaron av myndighetskultur är en av de viktiga hömstenama i en kamratstödjande dagverksamhet av självhjälpskaraktär och drivs i en klientorganisations regi. som Därigenom skapas kultur där de egna erfarenheterna en egen från att psykiskt störd bildar grund för vara en gemensam mötet med kamraterna. Här får plötsligt en egen identitet man

362 Överväganden och förslag för olika behovsomrádetz SOU 199273

och man tillåts att vara avvikande utan att någon försöker pressa en normalitetsnorm som inte sällan upplevs som direkt övergrepp. Frånvaron av diagnostiska kriterier, är påtaglig som annars inom den psykiatriska vården, gör i den kamatt man egna ratkretsen slipper se sig själv sjuk och den omgivande som personalen som frisk. Kamratstödet inom en klientorganisation bygger som medlemsdemokrati är för många psykiskt störda möjlighet en till växande och utveckling. Man blir synlig och får därmed möjligheten att slippa återintagning i sluten psykiatrisk värd. Verksamheten kan också bidra till att vardagen ge en struktur och ett aktivt innehåll. Den kamratstödjande dagverksamheten baserad på självhjälpsgrupper kan allt från vara gemensamma matlag till studiecirklar och sysselsättningsskapande aktiviteter i olika arbetskooperativ. Hörnstenarna i en klientstyrd kamratstödjande dagverksamhet byggd på självhjälpsgrupper är att

bygga upp ett socialt kontaktnät inom den egna gruppen som skall hjälpa till att stärka gemenskap och förhindra isolering bland människor med psykiska störningar

genom studier och praktiskt arbete stärka självförtroen- det hos den enskilde som därigenom får möjlighet att växa och utvecklas

stimulera till fritids- och kulturaktiviteter utvecklar - som kunskaper och intressen till gagn för den enskilde och kollektivet

erbjuda vissa arbetsförberedande och sysselsättnings- skapande aktiviteter som exemepelvis arbetskooperativ

bygga broar genom att skapa en aktiv samverkan mellan den klientstyrda kamratstödjande verksamheten och samhället i övrigt.

Problem och kostnader

Ett problem med denna typ av verksamhet är att den tenderar att hamna mellan primärkommunens och sjukvårdshuvudmannens ansvarsområden. Kommunerna har hittills inte sett

SOU 199273 Överväganden och förslag fär olika 363

klientbaserad dagverksamhet som en kommunal uppgift utan hänvisat till landstinget. I denna huvudmannaträta är förlorarde psykiskt störda och de frivilligkrafter, som inte ges na resurser att utveckla ett kamratstödjande arbete som kan förhindra många återintagningar av dem som deltar i verksamheten. Möjligheterna att förverkliga en kamratstödjande verksamhet är inte enbart beroende av ideella insatser från medlemmarna i klientorganisationer. Ekonomiskt stöd från kommuner och landsting behövs för att kunna bygga upp ett nätverk av kamratstöd. Inte heller eventuella samarbetspartner fackföreningar eller andra frivilligorganisationer klarar som av att delta i startandet av alternativa dagverksamheter utan ekonomiskt stöd från myndigheter. Kommuner och landsting ger visserligen stöd redan i dag till den föreningsverksamhet med inriktning mot kamratstöd som klientrörelsen bedriver kommun- och landstingsnivå. Ett problem är emellertid att varken kommuners eller landstings bidragsregler är utformade för att passa den här typen av verksamhet. Vissa bidragsbestämmelser om antal medlemmar och antal sammankomster leder till att psykiskt stördas speciella behov inte kan tillgodoses. Det finns inga möjligheter att ersättning för exempelvis hembesök och telfonkontakter måste till för att stärka medlemmarnas som motivation och få dem våga ta kontakt med läkare, försäkringskassa eller andra myndigheter eller helt enkelt våga delta i nätverkets aktiviteter. Beträffande synen kommunala bidrag till föreningslivet har Svenska Kommunförbundet i anslutning till sin rikskonferens Kommunal Fritid 92 givit ut ett måldokument om framtidens stödformer för föreningslivet. I detta dokument sägs bl.a. Den tiden när en anpassning till regler från staten eller centrala riksorganisationer gemensamma för hela landet och för all verksamhet - gällde är alltså förbi. I dag bör diskussionen handla om hur föreningarnas verksamhet bästa sätt kan utvecklas med hjälp av kommunala insatser andra än kontanta normerande bidrag. Det mest angelägna för framtiden torde vara att försöka utforma det kommunala stödet så att det uppmuntrar till engagemang och idealitet. För den årliga kostnaden för en enda slutenvårdsplats inom den akuta psykiatrin kan en kamratstödjande dagverksamhet

364 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

av självhjälpskaraktär för 50-70 drivas under ett personer helt år, lokalkostnader och visst bidrag till anställning av personal inräknade. Det förutsätter dock att några personer med eget funktionshinder anställs med lönebidrag. Genom att låta med eget funktionshinder ingå i personer personalen kan verksamheten det dubbla syftet att utöver att erbjuda en möjlighet till rehabilitering och personlig utveckling för psykiskt störda också skapa lämpliga arbetstillfallen som ett första steg ut i arbetslivet för människor med egna funktionhinder. Som framgått innehåller brukarstyrd dagverksamhet verksamheter som borde kunna erbjudas stöd från olika myndigheter. Här finns renodlad social verksamhet som är ett primärkommunalt ansvar. Viss form av rehabiliteringsverksamhet ingår för vilket psykiatrin och försäkringskassoma har ett ansvar. Arbetsförberedande och sysselsättningsskapande aktiviteter är andra viktiga inslag för vilka både Arbetsmarknadsverket och försäkringskassoma har ansvar.

Förslag om statligt utvecklingsbidrag Psykiatriutredningen föreslår inrättandet ett statligt utav vecklingsbidrag för att stimulera bildandet av kamratstödjande i huvudsak brukarstyrd dagverksamhet byggd på självhjälpsgrupper. Bidraget skall utgå under fem år med början budgetåret 199394 och bör successivt trappas upp i takt med att verksamheten byggs upp. Det föreslås totalt under de fem åren uppgå till 50 mkr. Bidraget skall i första hand utgå till klient- och anhörigorganisationer men även andra organisationer som vill upprätta kamratstödj ande dagverksamhet för psykiskt störda skall kunna få del av bidraget. Till enskilda projekt skall bidrag kunna utgå under högst två år. För att bidrag skall betalas ut skall det finnas ett avtal mellan å ena sidan primärkommun och å andra sidan den klientanhörigorganisation eller annan organisation till vilket bidraget utgår om hur verksamheten skall utformas. Avtalet skall också innehålla regler för hur det lokala kommunala stödet till verksamheten skall utformas efter det att det statliga stödet har upphört.

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 365

Det statliga bidraget föreslås fördelas direkt till klient och anhörigorganisationer. För administration utvecklingsbidraget föreslås bildandet av ideell förening bestående av patient- och anhörigorganiav en sationer och andra organisationer med riksomfattande verksamhet inom området samt Svenska Kommunförbundet. Den ideella föreningens enda syfte och ändmål år att med det tidsbegränsade statligautvecklingsbidraget stödja utvecklandet brukarstyrd kamratstödjande dagverksamhet för psykiskt av störda byggd på självhjälpsgrupper. En första uppföljning verksamheten görs två och ett av halvt år efter bidragets införande och en slutlig utvärdering görs efter fem år. Utvärderingen skall bl.a. ge svar på frågor skillnaderna mellan offentligt drivna dagcentraler och om brukarstyrd kamratstödjande dagverksamhet. Utvärderingen bör också ta i beaktande kostnaderna för de två verksamhetsmodellema. Av utvecklingsbidraget avsätts 500 000 kr till utvärdering. Ansvaret för utvärderingarna skall åvila Socialdepartementet eller myndighetorganisation som departementet utser. Ovanstående modell ger klient- och anhörigorganisationer och andra folkrörelser möjlighet att utveckla kamratstödj ande verksamhet för psykiskt störda. Vi föreslår att verksamheten skall bygga på avtalsmodell där intresseorganisationer får en till uppgift att inför kommuner presentera en modell för självhjälpsgrupper i huvudsak byggd på kamratstödjande dagverksamheter. Utvecklingsbidraget kan också ge möjlighet att överföra en del av de befintliga dagcentralerna för psykiskt störda som drivs gemensamt av kommun och landsting till klientorganisationer, anhörigorganisationer och andra idébuma folkrörelser.

366 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

7.7 Anhörigstöd

Våra förslag

Vi föreslår att ett statligt utvecklingsbidrag om sammanlagt 20 mkr fördelas med 4 mkr år under fem per år med början budgetåret 199394 för att utveckla stödet till anhöriga till psykiskt störda. Bidraget skall kunna fördelas som allmänt stöd för att utveckla nätverket runt den psykiskt störde men tonvikten bör ligga på de särskilda anhörigutbildningama. Bidraget skall utgå från Socialdepartementet direkt till anhörigorganisationer. Det föreslås administreras ideell föreav en ning som föreslås bildas för ändamålet av anhörigorganisationer med riksomfattande verksamhet inom området och Svenska Kommunförbundet. Medel kan utbetalas under högst två år till de enskilda projekten och skall endast utgå under förutsättning av att det finns ett avtal mellan anhörigorganisationen och primärkommunen om hur anhörigstödet skall utformas. Avtalet skall också innehålla regler för hur det lokala samhällsstödet till anhörigverksamhet skall utformas efter att det statliga utvecklingsbidraget upphört. Verksamheten skall utvärderas efter fem år. Av det totala statliga utvecklingsbidraget 20 mkr föreslås att 200 000 kr avsätts för utvärdering. Vi förslår vidare att regeringen i särskild ordning låter utreda i vilken utsträckning anhöriga till psykiskt störda kan kompenseras ekonomiskt för uppkomna merkostnader i samband med deltagande i exempelvis anhörigutbildningar.

De anhörigas situation är utsatt Anhöriga till psykiskt störda, särskilt till dem med psykosdiagnos av schizofrenikaraktär, får bära en tung börda. Den stora majoriteten av dem som utvecklar psykiska störningar lever i nära kontakt med sina familjer. En med svåra person

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 367

psykiska störningar påverkar sin familjs autonomi och livskvalitet. Detta visar både utländska och svenska studier Clausen Yarrow 1955, Hatñeld Lefley 1987, Andersson et 1987, Kjellin et 1988, Socialstyrelsen 1988. Dessutom har de anhöriga följd avinstitutionalisom en av seringen i ökande utsträckning blivit primära vårdgivare. Familjens börda hänförs till att sjukdomen orsakar en mängd problem som måste hanteras inom familjen. Familjelivet påverkas och störs i flera avseenden. Hushållsarbetet och vanliga vardagsrutiner i hemmiljön påverkas liksom till exempel inköpsrutiner. Fritidsaktiviteter och socialt umgänge minimeras. Man drar sig undan från umgängesliv på grund av de skamkänslor man upplever. Nya sociala kontakter blir svåra att ta på grund av de negativa attitydema mot psykiska störningar. De anhöriga utvecklar inte sällan sömnproblem, huvudvärk, irritation och depression som en följd av oro för och omtanke om den psykiskt störde. Som anhörig tenderar man att anklaga sig själv för att vara orsak till sin handikappade familjemedlems problem. Dessa självanklagelser förstärks inte sällan avståndstagande från de professionella vårdav givama. Från psykiatrins sida visar man fortfarande upp en avvisande hållning och oförmåga att kommunicera med de anhöriga. Det finns uppenbar risk för att ett permanent stadium konflikter och otillfredsställelse inom familjer som av lever med svårt psykiskt störda leder till familjens totala sammanbrott. Det är inte ovanligt att påfrestningarna leder till skilsmässor. Detta är bl.a. omvittnat bland anhöriga inom IFS. Se vårt delbetänkande Krav på förändring synpunkter från psykiskt störda och anhöriga SOU 199178. Bl.a. företrädare för psykiatrin har pekat att anhöriga gör betydande ekonomiska uppoffringar. De drabbas av merkostnader som en direkt följd av den psykiska funktionsnedsättningen. Många anhöriga får sätta till mycket egna resurser för att kunna resa och deltaga i exempelvis i en anhöriggrupp. Många måste dessutom ta ledigt från sina arbeten för att kunna delta i dessa verksamheter. I dag finns inga möjligheter att erbjuda ersättning för detta vare sig från försäkringskassa eller psyldatri. Forskning visar att anhörigutbildningar bidrar till att minska

antalet återfall bland de psykiskt störda. Se t.ex. Orhagen,

368 Överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

Tina Working With families Schizofrenic Disorders the Practice of Psychoeducational Intervention, Linköpings universitet, 1992. Syftet med utbildningen är att öka de anhörigas kunskaper den anhöriges om egna psykiska störning. Betydelsen av ömsesidigt stöd, förståelse och delade gemensamma erfarenheter har betonats i vetenskapliga studier av anhörigutbildningar. Detta har i sin tur lett till att de anhörigas känsla av börda och stress reducerats påtagligt. Genom deltagande i anhörigutbildningar uppstår vanligen en mer optimistisk syn på den egna rollen i behandlingen. Det räcker emellertid inte med något enstaka utbildningsprogram för anhöriga. De anhöriga är beroende av längre stöd från den psykiatriska verksamheten. Det gäller framför allt till anhöriga allvarligt och långvarigt psykiskt störda. Socialstyrelsen har under åren 1988-1991 förfogat över ett särskilt anslag totalt 20 mkr för utveckla och om att förnya stödet till anhöriga inom vård och omsorgsområdet. Medlen har använts till ett utvecklingsprojekt som socialstyrelsen gett namnet Bättre stöd till närstående. Medlen till projektet kommer från Allmänna arvsfonden. Kommuner, landsting och organisationer kunde ansöka om projektstöd från dessa medel. Erfarenheterna från detta utvecklingsprojekt har utvärderats och utvärderingen kommer under 1992 sommaren att publiceras i en rapport. Sex de genomförda delprojekten av gäller anhöriga inom det psykiatriska vårdområdet. Erfarenheterna av delproj ekten visar att det är viktigt att anhöriga tidigt fångas upp av vårdoch omsorgsgivare. Ju längre tid som går sedan en sjukdom

eller funktionsnedsättning debuterat desto svårare

år det att nå de anhöriga med information. De anhörigas känsla av utsatthet och övergivenhet ökar de inte om tidigt får svar av värd- och omsorgsgivaren på sina många frågor och funderingar om sina sjuka anhöriga. Andra erfarenheter projekten är av att anhöriga inte i första taget tar emot hjälp och stöd samt att det bästa anhörigstödet är att göra något för den sjuke. I de sex projekt speciellt arbetat med utveckla stöd som att till anhöriga till människor med psykiska störningar konstateras att många upplevt stödet från andra anhöriga viktigt. som Samtidigt har man som anhörig blivit synlig för dem som

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika

svarat för vård och omsorg. Ett väl utvecklat anhörigstöd hjälper de psykiskt störda tillbaka till ett någorlunda normalt liv. Samtidigt poängterar de anhöriga i projektet vikten av att samordningen av rehabiliteringsinsatsema för de psykiskt störda förbättras så de att i större utsträckning blir delaktiga i samhället.

Sammanfattningsvis kan konstateras att vård- och omsorgsbörda läggs på de anhöriga till som psykiskt störda är mycket stor. Den påverkar genomgående områden vital av betydelse för livskvaliteten. Svår psykisk sjukdom kan dessutom vara fördärvlig för anhörigkretsens förmåga att överleva som familj. I värsta fall kan den vara självgenererande vilket visar

på behovet och vikten av att de anhöriga får stöd och ibland

professionell hjälp.

Mötesplatser för anhöriga till psykiskt störda

De anhöriga till svårt psykiskt störda har redan börjat organisera sig. Detta ñnns närmare beskrivet i vårt nyss nämnda delbetänkande.

IFS och andra anhörigorganisationers verksamhet inriktas

mot arbete på två fronter. Den första fronten är att möta anhörigas behov av att prata med andra anhöriga de om erfarenheter man har av att leva tillsammans med svårt en psykiskt störd person och därigenom kunna spegla sina

erfarenheter mot andras. Samvaron med andra anhöriga bidrar till att lyfta del den av en av upplevda skuldbördan genom att man förstår att fler har samma upplevelser. Den andra fronten är att hjälpa de anhöriga att fungera som språkrör för sina svårt psykiskt störda släktingar och att vara påtryckare gentemot samhället för att öka till t.ex. resurserna vård, behandling, boendestöd och sysselsättning.

Ökade satsningar på anhörigstöd

I äldrepropositionen 198788 176 poängteras att de anhörigas insatser är viktiga för samhället ska att uppnå målet att människor med funktionshinder skall kunna bo kvar i sin

hemmiljö Samhället har det övergripande för ansvaret att den enskilde får den service och vård behövs. som Den som behöver hjälp ska inte beroende släkt eller vara av att vänner

370 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

kan eller vill hjälpa till. Närståendes insatser får därför bara ses som ett komplement som måste bygga på frivillighet. Vikten stöd till anhöriga till psykiskt störda och till av är vetenskapligt dokumenterad. Det deras egna organisationer både stöd till allmän verksamhet del nätgäller som en av störda och satsningar särskilda verket kring de psykiskt Stödet till de anhöriga till psykiskt anhörigutbildningar. störda från och dess vårdgrannar behöver stärkas psykiatrin och anhörigutbildningar behöver komma till stånd hos samt- Detta är särskilt angeläget för liga sjukvårdshuvudmän. anoch psykiskt störda. Ett väl höriga till allvarligt långvarigt också förutsättningarna för fungerande anhörigstöd är en av rehabilitering de svårt psykiskt störda. Anen lyckosam av skall betraktas ett led i de insatser erhörigstödet som som fordras för de svårt psykiskt störda skall bli mer delaktiga att Anhörigkretsen är oftast det enda av samhällsgemenskapen. nätverk den svårt psykiskt störde ingår Denna del av som nätverket bör stärkas och utvecklas. På flera håll i landet pågår en positiv utveckling av psykiattill de stördas anhöriga. Allt fler rins förhållningssätt psykiskt anhörigutbildningar för att

sjukvårdshuvudmän satsar

avbörda del den emotionella stressen bland de anhörien av ga.

Psykiatriutredningen föreslår att anhörigutbildning bör

intensiñeras som en del i ett utvecklat anhörigstöd. Anhörigutbildningar bestående av flera familjer erbjuder möjligheter till stöd till liten kostnad. goda

Förslag om statligt utvecklingsbidrag

Vi föreslår ett ökat stöd från samhällets sida till anhöriga till och till deras organisationer. Vi föreslår psykiskt störda vidare anhörigutbildning för anhöriga till att satsningarna och långvarigt psykiskt störda intensiñeras. Dessa allvarligt anhörigutbildningar bör utformas i samråd med de anhörigas intresseorganisationer. och intresse för sig i vård, De anhörigas kamp att engagera och resursfrågor för psykiskt störda bör stödjas behandling finns hinder i kommunallagen för och uppmuntras. Det inget kommuner och landsting att genom ekonomiska exempelvis till psykiskt störda via deras bidrag stödja de anhöriga

SOU l992z73 Överväganden och förslag fär olika 371

organisationer. Stödet kan omfatta bidrag till speciella ändmål, t.ex. anskaffning av lokaler där kan träffas och man utveckla gemenskap, dels allmänt en organisationsstöd får att stärka och utveckla nätverket kring den psykiskt störde. För att stimulera och påskynda utvecklingen mot en ökad satsning anhörigstöd till framför allt allvarligt och långva-

rigt psykiskt störda föreslår Psykiatriutredningen inrättandet

av ett statligt utvecklingsbidrag. Bidraget skall utgå under fem är med början budgetåret 199394. Det föreslås totalt under de fem åren uppgå till 20 mkr. Bidraget skall utgå från Socialdepartementet till anhörigorganisationer med riksomfattande verksamhet. För att bidrag skall betalas skall ut det finnas ett avtal mellan å sidan ena anhörigorganisationen och ä andra sidan primärkommunen hur verksamheten skall om utformas. Avtalet skall också innehålla ett förslag till hur det lokala samhällsstödet till verksamheten skall utformas efter att det statliga bidraget har upphört. För administration av bidraget föreslås bildandet av en ideell förening bestående av anhörigorganisationer för psykiskt störda med riksomfattande verksamhet samt Svenska Kommunförbundet. Den ideella föreningens enda syfte och ändmål är att med det tidsbegränsade statliga utvecklingsbidraget stödja och stimulera utvecklandet anhörigstöd för av psykiskt störda. i Verksamheterna som utvecklats stöd från det genom statliga bidraget skall utvärderas. Av

utvecklingsbidraget avsätts

400 000 kr till utvärdering. Ansvaret för utvärderingen skall åvila Socialdepartementet eller myndighetorganisation som departementet utser. Vi har valt att lägga huvudansvaret för anhörigstödet och de särskilda

anhörigutbildningarna på kommunerna.

I frågan ökad

om en satsning -pá anhörigstöd kommer själv-

klart den psykiatriska verksamheten att spela en viktig roll bl.a. vad att hjälpa de avser anhöriga till psykiskt störda att en del av sin emotionella stress avlastad. Psykiatrin har också självklar uppgift en att stödja anhöriga i de lokala

projekt med särskild anhörigutbildning som uppstår. Många

av de anhörigas frågor och kan lindras oro genom en aktiv medverkan från psykiatrin. Med de förslag som vi presenterat i avsnitt 6.5 kommunalt om betalningsansvar för de psykiskt långtidssjuka kommer stor del

en av vård,oms0rg och reha-

överväganden förslag för olika behovsomráden SOU 199273 372 och

och psykiskt störda föras bilitering av allvarligt långvarigt att till kommunerna. Det är ytterligare ett skäl att låta över tillsammans med anhörigorganisationer ha huvudkommunen för utformandet anhörigstödet. Psykiatrin har en ansvaret av roll och skall medverka med sin professionelviktig självklart kompetens.

för störda

7.8 Folkbildning psykiskt

Våra förslag

Vi föreslår försäkringskassans utökade resurser till att rehabiliteringstjånster för psykiskt störda inköp av i 6 skall kunna användas för enligt förslag kapitel även förenad med kostnader att bekosta utbildning som är för den enskilde. Vi föreslår att det särskilda statsbidrag som fördelas Nämnden för vårdartjänst för vissa handikappåtav folkbildningen, i första hand s.k. gärder inom anpassförstärks med ytterligare 2 mkr år ningskurser, per från och med budgetåret 199394. Förstärkningen avtillsammans med redan utgående bidrag täcka de ser psykiskt stördas behov av speciella anpassningskurser. Vi föreslår att Nämnden för värdartjänst gör en särdet statsbidraget folkbildskild uppföljning av nya infördes budgetåret 199192 med ningsområdet som avseende psykiskt stördas möjlighet att kunna erhålla folkbildning. föreslår för arbetsmarknadsut- Vi att förordningen bildning över så att psykiskt störda ges större möjses hittills erhålla utbildningsbidrag. lighet än att

Utgångspunkten

Den kommunala vuxenutbildningen och folkbildningen är

särskilt för korttidsutbildade behöver viktig vuxna som sin Bland dem fått minst

komplettera grundutbildning. som

samhällets utbildningsresurser återfinns grupper som av

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 373

invandrare och handikappade. Många svårt psykiskt störda får ofta i förtid avbryta sin grundläggande skolutbildning.

De 85 000 sjukbidragstagare och

förtidspensionärer som grund av psykiatrisk diagnos har en dokumenterad arbetsoförmåga och därmed befinner sig utanför arbetsmarknaden får inte heller del den omfattande av personalutbildning som många yrkesverksamma har tillgång till. I värt delbetänkande Psykiatrin och dess patienter SOU 199237 visar vi att gruppen psykiskt störda har en genomsnittligt lägre utbildningsnivå än normalpopulationen. Bland de förtidspensionerade psykiskt störda har 63 % endast folk-, grund- eller realskoleutbildning. I normalpopulationen är motsvarande andel 39 %. Bland öppenvårdspatienter inom psykiatrin har 47 % gymnasieutbildning eller högre utbildning medan motsvarande andel i normalpopulationen är 61 %. Detta visar att de psykiskt störda är missgynnade i utbildningshänseende. De långvarigt och allvarligt psykiskt störda bland de förtidspensionerade är sämst ställda. Speciellt markant är detta för unga förtidspensionerade som pensionerats på grundval av en psykiatrisk diagnos. Av dem har hela 63 % endast förgymnasial utbildning. Motsvarande andel bland jämnåriga i normalpopulationen är 17 %.

Folkbildning för psykiskt störda bakgrund - en

Det finns stora behov av utbildningsinsatser för de psykiskt störda i form kompletterande av grundutbildning och kanske framför allt folkbildning, led i som ett en intensiñerad rehabilitering. Utbildning stärker också självkänslan vilket är viktigt också i andra sammanhang. Folkbildning den som bedrivs i studieförbundens regi liksom även den verksamhet som folkhögskolorna och den kommunala vuxentutbildningen bedriver är mycket lämpad för psykiskt störda. Det finns en lång tradition inom framför allt den slutna psykiatriska vården av folkbildningsarbete. I slutet 1960av talet påbörjades de särskilda satsningarna på socioterapeutiska avdelningar vid mentalsj ukhusen. Deras funktion vari första hand att ansvara för patienternas fritidsverksamhet. Förutom resor, utflykter och studiebesök som planerades och genomfördes i socioterapins regi ansvarade socioterapin även för

374 överväganden och förslag fär olika behovsømrâden SOU 199273

kontakterna med studieförbunden. Deras utbud av studiecirklar i både skapandeestetiska ämnen och mera kunskapsinriktade har inneburit betydande höjning av livskvalitén en särskilt för psykiskt långtidssjuka. Studiecirkeln erbjuder möjlighet till personlig utveckling och verksamheten formas utifrån gruppdeltagarnas egna förutsättningar ett annat sätt än i det traditionella utbildningsväsendet, som mer direkt är inriktat på kunskapsinhämtning. Studiecirkeln är också demokratisk i sin struktur och ger göra sin röst hörd. Studiecirgruppdeltagarna möjligheter att den lilla princip, vilket kelformen bygger på gruppens ger kontinuitet och trygghet för deltagarna. genomfördes och innan institutions- Innan sektoriseringen kom i gång under 1970-talet bedrevs mycket awecklingen en omfattande folkbildningsverksamhet inne de psykiatriska Denna verksamhet bör naturligtvis fortsätta för de sjukhusen. störda i samhället när merparten dem psykiskt ute av nu vistas utanför institutionerna. Studieförbunden föreslås intensifiera sin verksamhet och utveckla strategier för nya bildningsverksamhet för psykiskt störda. Folkbildning för psykiskt störda särskilt långvarigt och psykiskt störda arbetar med speciell metodik allvarligt - en utvecklats inom flera studieförbund. Gruppstorlek och som trygghet genom minimerade yttre stimuli är viktiga kompoi denna metodik. Cirkelledare med förståelse och nenter inlevelseförmåga är också viktiga i folkbildningsverksamhet för dessa människor. Det är väsentligt att den speciella socioterapeutema bl.a. arbetat med personalkategori - som att organisera folkbildningsarbetet inne på de traditionella vårdinstitutionema får roll i de olika stödformer psykiatriska för störda tillkommer utanför de psykiatriska psykiskt som vårdinstitutionema. De kan bl.a. för planering av ansvara och fortbildningsinsatser. Detta kommer i vidamtbildning bli viktigare då vi föreslår ansvaret för fortsättningen att att de psykiskt långtidssjuka förs över till kommunerna. Kompeatt arbeta med de psykiskt störda och tillsammans med tensen dem planera studiecirkelverksamhet och kompletterande grundutbildning finns redan hos socioterapeutema.

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 375

Folkbildningens nuvarande inriktning

Det fria och frivilliga folkbildningsarbetet bidrar till en demokratisk grundsyn och utveckling i samhället genom att främja demokrati, jämlikhet, jämställdhet samt internationell

förståelse och utveckling. Folkbildningen bygger männi-

skors fria och frivilliga kunskapssökande och präglas av demokratiska värderingar och samarbete. Den syftar till att stärka människors möjligheter att påverka sina livsvillkor och tillsammans med andra förändra förhållanden enligt egna värderingar och idéer. Den medverkar till att utveckla en folklig kultur och att till att alla, i ge men synnerhet dem med kortare utbildningserfarenheter, goda grundkunskaper och stimulera intresset för kunskapsomräden. nya Nämnden för värdartjänst NV har i sin rapport Resultat-

analys, framtidsanalys, resursanalys publicerad i

maj 1992 gjort en genomgång av situationen för olika med grupper funktionshinder avseende behovet stödinsatser inom folkav bildningsområdet. NV konstaterar att utflyttningen frän de

traditionella psykiatriska värdinstitutionema lett till stora behov utbildningsinsatser. av Gruppen deltagare med psykisk ohälsa den ökade var som kraftigast i antal av alla grupper med funktionshinder inom

folkbildningsversamheten mellan

verksamhetsåren 198687 och 199091. Under det förstnämnda året antalet var deltagare, med psykisk ohälsa vid folkhögskolomas långa kurser 15 veckor och - längre 245, under det sistnämnda året 345. Mer än 30 % av deltagarna med funktionshinder med var personer psykisk ohälsa verksamhetsäret 199091.

Nämnden för värdartjänst NV administrerar fr.o.m. budgetåret 1991 92 stödinsatser för med vuxna funktionshinder

inom folkbildningen. Nämnden fördelar

statsbidrag till vissa

handikappåtgärder inom folkbildningen. Bidrag utgår bl.a. till

anpassningskurser för vuxna med funktionshinder och till

forsknings- och utvecklingsarbete.

Folkhögskoleutbildning viktig utbildningsform för

psykiskt störda

Folkhögskolan är i likhet med studiecirkeln en utbildningsform som visat sig lämpad för människor med funkvara tionshinder. Många psykiskt stördas bristfälliga utbildning

376 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

skulle kunna förbättras om de i större utsträckning än nu ges Psykiskt störda fyller i möjlighet till folkhögskolestudier. sina kunskapsluckor att delta i ökande utsträckning genom studiecirklar. Studiecirkeln har därvid varit ett första steg att tillfredsställa ett nyväckt intresse för kunskapsinhämtning. Det naturliga andra steget kan vara att den psykiskt störde går vidare till Komvux. För vissa grupper av psykiskt störda är sådant alltför stort. Den nuvarande Komvuxett steg höga prestationskrav, relativt utbildningens stora grupper, och koncentrationsinläming gör skolformen hög studietakt flertalet störda. Vuxenutbildmindre lämpad för psykiskt sämre anpassad till de ningen vid sidan av folkbildningen är funktionshindrades speciella behov. Folkhögskolan, som är en del av folkbildningen, har beutbildningen efter tydligt större möjligheter att anpassa utvecklar medindividuella behov. Folkhögskolorna en och kompetens leder till att de borgerlig mänsklig som och ansvarsmedvetna medborgare i studerande blir kunniga samhälle. Studierna oftast bedrivs i ett demokratiskt som möjligheter till social gemenskap och intematmiljö ger en inspirerande social, kulturell och pedagogisk miljö. Statsfördelas Folkbildningsrådet i bidrag till folkhögskolan av form grundbidrag och förstärkningsbidrag. Det senare av bl.a. för studerande med funktionshinder för vilka utgår skolan har merkostnader i studiesituationen. Enligt de regler skall budgetåret 199394 är det schablonbesom gälla t.o.m. förstärkningsbidrag för med lopp som utgår som personer högre än det schablonbelopp utgår för funktionshinder som andra prioriterade grupper. för NV fördelar fr.o.m. den l juli Nämnden vårdartjänst 1991 anslaget C Bidrag till ökade pedagogiska ges insatser ocheller hjälp i studiearbetet i form av personlig tolk, tekniska hjälpmedel samt till assistans, lektörshjälp, åtgärder för att öka folkhögskolomas tillgänglighet. Inom 2 finns också särskild anslagspost till forskanslaget C en Anslaget C 2 uppgår totalt till nings- och utvecklingsarbete. 000 kr 199293. Bidraget till vissa handi- 27 675 budgetåret inom omfattar tilläggsbidrag till kappätgärder folkbildningen folkhögskolomas utbildning för handikappade. Statsbidraget särskilt kostnadskrävande utbildningsinsatser vid utgår till för med funktionshinder och dels folkhögskola personer avser

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 377

utbildningskostnader dels kostnader för åtgärder i samband med dessa utbildningar. Folkhögskolan vänder sig av tradition till eftersatta grupper. Den stora flexibiliteten vid uppläggningen av studierna vad gäller ämnesinnehåll och studieplaner gör folkhögskolan speciellt lämpad att arbeta med psykiskt störda som målgrupp. Folkhögskolans relativt lugna studietakt och dess möjlighet att ge kortare anpassningskurser i små grupper gör den till en bra utbildningsform för psykiskt störda. Att folkhögskolekurser kan bedrivas i både externat- och internatform är också en fördel. Många folkhögskolor har erfarenhet av utbildning speciellt för psykiskt störda. Den första aktiviteten på detta område startade år 1967 när Hola folkhögskola i Västernorrlands län genomförde en kurs för patienter och personal vid Sidsjöns mentalsjukhus i Sundsvall. Efter denna pionjärverksamhet har andra folkhögskolor bedrivit skräddarsydda kurser för människor med psykiska störningar. Det är angeläget att i större utsträckning utnyttja folkhögskolans unika möjligheter att bedriva utbildning för psykiskt störda.

Statens mål med utbildningsinsatser för eftersatta grupper Fr.o.m. den 1 januari 1991 har kommunerna det hela och odelade ansvaret för det offentliga skolväsendet, utom för naturbruks- och omvårdnadsprogrammen i gymnasieskolan för vilka landstingen har huvudansvaret. Kommunernas ansvar gäller även för den kommunala vuxentutbildningen, även om det är att betrakta som frivilligt. Skollagen reglerar målsättningen med Komvux. Grundvux och Komvux etapp vilka tidigare motsvarade grundskoleutbildning, utgör fr.o. m. den l juli 1992 den grundläggande vuxenutbildningen. Enligt skollagen har varje kommuninvånare rätt till grundläggande utbildning fr.o.m. andra kalenderåret det år han fyller 20 år han saknar sådana färdigheter som normalt uppnås i om grundskolan och är bosatt i landet. Varje kommun ansvarar för att de kommuninvånare som har rätt till utbildningen och önskar delta i den, får tillgång till den. Därtill är kommunen numera skyldig att aktivt informera om och motivera till deltagande i sådan utbildning. Den grundläggande vuxenutbildningen ges därmed ett lagstadgat stöd som borde säkra indi-

378 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

videns möjligheter att vid behov del av sådan utbildning. Riksdagen har beslutat anslå 200 mkr budgetåret 199293 speciellt för utbildning inom Komvux med arbetsmarknadspolitisk inriktning, dvs. i första hand till utbildning för personer som är eller riskerar att bli arbetslösa. Syftet är att förbättra deras situation arbetsmarknaden. De psykiskt störda befinner sig i stor utsträckning utanför arbetsmarknaden och kommer således att ha svårt att del av dessa resurser. Med det nya sektorsbidraget som infördes 199192 till skolsektom får kommunen större möjligheter att själv göra de prioriteringar man önskar göra. Vi gör den bedömningen att kommunerna i första hand kommer att koncentrera sina insatser på utbildningsområdet till den obligatoriska skolan. De psykiskt stördas ställning är svag och de har svårt att hävda sin rättighet till bl.a. utbildning som kommer andra medborgare till del. Det nya statsbidragssystemet till kommunerna innebär att kommunerna kommer att få ett ramanslag som statsbidrag. Detta kan innebära att det blir ännu svårare för de psykiskt störda kommuninvånarna att sina behov av utbildning tillgodosedda. På folkbildningsomrâdet har riksdagen beslutat att folkbildningen själv skall ta ansvar för fördelning av statsbidrag, administration, organisation samt uppföljning och utvärdering av den verksamhet som bedrivs med statsbidrag. För detta ändmål har Folkbildningsrádet inrättats. Enligt SFS 1991977 är målet med folkbildning följande Statens stöd till folkbildningen skall syfta till att möjliggöra för människor att påverka sin livssituation och till att skapa engagemang för att delta i samhällsutvecklingen. Verksamheter syftar till att som utjämna utbildningsklyftor och höja utbildningsnivån i samhället skall prioriteras liksom verksamheter anordnas som utbildningsmässigt, socialt eller kulturellt till eftersatta grupper. Riksdagen har beslutat att 100 mkr anslås till folkhögskolan för utbildningsinsatser för arbetslösa utöver det föreslasom gits i regeringens budgetproposition. Dessa medel kommer inte de psykiskt störda till godo då de i stor utsträckning står utanför arbetsmarknaden. Folkbildningens särart och förutsättningar svarar väl mot behov hos olika med funktionshinder. statsbidrag till grupper folkbildningen har bidragit till att skapa unika möjligheter för

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 379

funktionshindrade att få tillgång till folkbildning och för utbildningsanordnarna att anpassa sin verksamhet till funktionshindrade deltagare. I regeringens proposition folkom bildning l9909l82 slås fast att ett förändrat statsbidrag inte betyder att de olika syftena med det tidigare systemet minskar i vikt. Tvärtom är det även i fortsättningen viktigt att studieförbunden anordnar verksamhet syftar till att som utveckla handikappades färdigheter, att informera olika om funktionshinder och att ge medlemmar i handikapporganisationer utbildning som gör dem bättre skickade att ta tillvara sina intressen i samhället. Det betonas också att det statsbidrag som infördes budgetåret 199192 ska prioritera kvalitet framför kvantitet. I det statsbidragssystemet finns inga nya formella regler som styr eller begränsar variationsmöjligheterna när det gäller att studieförbundsverksamanpassa heten till deltagare med olika funktionshinder. Utbildningsanordnare på alla nivåer behöver dock fördjupad kunskap en om funktionshindrades situation och behov samt om hur utbildning kan anpassas och utvecklas så att den svarar mot dessa gruppers behov. Psykiatriutredningen liksom Nämnden för vårdartjänst framhåller överväger hur de prioriterade att man noga gruppemas ställning ska kunna stärkas i statsbidragssystemet.

Förslag om förstärkta insatser på utbildningsområdet

I kapitel 6 föreslår vi att Handikapputredningens förslag om

en speciell rättighetslagstiftning, Lag om särskilt stöd och

särskild service till vissa funktionshindrade, LSS kompletteras i 6 § med en punkt 10. Tillägget skall tillförsäkra de ny allvarligt och långvarigt psykiskt störda rätt till ett personligt ombud, bl.a. med uppgift att ansvara för att samordna samhällets stödinsatser för de psykiskt störda ingår i den som personkrets som omfattas av LSS. Det personliga ombudet skall också ansvara för att en individuell stödplan upprättas och följs. Det personliga ombudet skall därvid beakta de eftersatta utbildningsbehov den psykiskt störde kan ha som och skall ge förslag på hur dessa behov skall tillgodoses. Det kan t.ex. ske genom kompletterande utbildning inom Komvux eller folkhögskolekurser eller annan typ av folkbildning. Vi föreslår att det särskilda statsbidrag fördelas som av

380 Överväganden och förslag för olika behovsømráden SOU 199273

Nämnden för värdartjänst för vissa handikappâtgärder inom folkbildningen, i första hand s.k. anpassningskurser, förstärks med ytterligare 2 mkr år fr.o.m. budgetåret 199394. per Förstärkningen skall tillsammans med redan utgående bidrag täcka de psykiskt stördas behov av speciella anpassningskurser. Vi föreslår också att det statsbidragssystem folknya bildningsområdet infördes budgetåret 199192 följs upp som och att effekterna för psykiskt funktionshindrade därvid analyseras speciellt. Uppföljningen föreslås göras av Nämnden för vårdartjänst. Vi föreslår i kapitel 6 att rehabiliteringsbidrag inrättas som ersättning i vissa fall för sjukbidrag och sjukpension. Detta rehabiliteringsbidrag skall kunna användas under den tid som den psykiskt störde deltar i exempelvis en folkhögskolekurs eller utbildningsinsats som ett led i en mer långsiktig annan rehabilitering. De förstärkta i kapitel 6 föreslår till resurser som försäkringskassan för att möjliggöra köp av rehabiliteringstjänster för psykiskt störda även skall kunna användas för att bekosta utbildning som är förenad med kostnader för den enskilde. Vi föreslår att förordningen för arbetsmarknadsutbildning 1987406 ses över så att psykiskt störda med behov av kompletterande yrkesutbildning skall ges större möjligheter än nu att erhålla utbildningsbidrag. Det kan göras genom en komplettering i 17 § i förordningen som innehåller bestämmelser för vissa handikappade.

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 381

7.9 Primärvården

Vår bedömning

Primärvården bör ökad uppmärksamhet ge en tidig upptäckt av allvarlig psykisk störning. Människor med kristillstånd och tillfälliga psykiska insufficiensreaktiobör i större utsträckning få hjälp inom ner primärvården. Genom förbättrad vidareutbildning i en psykiatri av specialister i allmänmedicin i behandling av människor med depressioner kan psykiskt störda hjälp primär vårdnivå. När psykiskt stördas långvariga neuroleptikabehandling av geografiska skäl behöver skötas av primärvårdens läkare och sköterskor skall samverkan med psykiatrin ske. Över huvud taget behöver psykiskt långtidssjukas somatiska vårdbehov medicinskt bedömas mer regelbundet.

Med det förstahandsansvar som primärvården har för befolkningens hälsa följer också väsentligt bredare en kontaktyta mellan primärvårdens personal och befolkningen jämfört med vad den psykiatriska vården har. Detta skapar särskilda

förutsättningar för primärvården att tidigt upptäcka tecken på allvarlig psykisk störning. Med hänsyn till att vetenskapliga undersökningar visar att sjukdomsförloppet kan påverkas

positivt med tidiga insatser Psykiatriutredningen att det anser

är angeläget att primärvården ökar sin uppmärksamhet

tecken psykisk sjukdom. För att kunna känna igen tidiga tecken allvarlig psykisk störning behövs konsultstöd och utbildning från psykiatrins sida. I den tydligare avgränsning som behöver ske mellan primärvården och den specialiserade psykiatrin bör primärvården i ökad omfattning behandla människor med psykiska krisrealxtioner och tillfälliga insufñcienser till följd yttre av påfrestningar. Primärvården har redan i dag sådana uppgifter på er. del håll men denna inriktning bör ett allmänt mer genomslag. Genom att avlastas lättare psykiatriska vårduppgifter får psykiatrin större möjligheter att ta hand om de

382 överväganden och förslag för olika behovsonzråden SOU 199273

patienter är svårare psykiskt störda. som Vetenskapliga studier visar att patienter med vissa typer av depressioner kan behandlas framgångsrikt av primärvårdens läkare, särskilt efter vidareutbildning som ges av specialist i psykiatri. Denna möjlighet bör bättre tas tillvara, lämpligen ett initiativ från psykiatrins sida. som

Enligt Psykiatriutredningens uppfattning är det en viktig

uppgift för den specialiserade psykiatrin att bistå primärvården med konsultationer och bedömningar när primärvården efterfrågar denna hjälp. Sådana insatser möjliggör många gånger att patienten kan behandlas färdigt med bevarad kontinuitet i i stället för remitteras till primärvården att annan Samverkan och medverkan specialist från organisation. av psykiatrin är också nödvändig när det gäller den långsiktiga medicinska och psykosociala uppföljningen av psykiskt långmed hänsyn till sin bostadsort måste ha sin tidssjuka, som hälso- och sjukvårdskontakt med distriktsvården. primära Patienter vårdas psykiatrin för psykiska störningar som av kan behov somatisk utredning och behandsamtidigt ha av handikappråd har tillsammans med RSMH iniling. Statens tierat undersökningar det kroppsliga hälsotillståndet hos av patienter som vårdas långvarigt på psykiatriska vårdinrättfann därvid många dessa patienter hade ningar. Man att av olika handikapp som inte uppmärksammats trots att patienterna vistades sjukhus. Resultaten visade att många patienter hade nedsatt syn eller hörsel kunde korrigeras med ganska enkla åtgärder. Det som visade sig att fjärdedel av de syntestade behövde glasögon en och att femtedel de hörselundersökta hade nedsatt en av hörsel. Andra hade uttalade handikapp som krävde mer mer omfattande hjälp. De psykiskt långtidssjuka är utskrivna från sjukhus som lever ofta isolerat och tillbakadraget. Deras bristande kommunikationsförmåga kan minskas ytterligare av åldersbetingad synnedsättning. Även rubbningar i hörseln kan försämra kontaktmöjlighetema. Patienten förstår kanske inte att sådana problem kan åtgärdas. En person med allvarlig psykisk störning kan också ha svårt att känna igen symtom kroppslig eller bristfälligt motiverad söka läkare för sjukdom vara att sådana besvär. De försummelser som Statens handikappråd pekat riske-

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 383

rar att växa sig än större när patienterna i ökad utsträckning lever ute i samhället. Det är därför ensamma viktigt att den individuella planen för de långtidssjuka tar upp frågan om vilken primärvårdsläkare patienten bör hålla kontakt med. Primärvårdens läkare behöver uppmärksammas på dessa speciella vårdproblem.

7.10 Den

psykiatriska vården

De förslag till förbättrad service, vård och stöd till psykiskt störda utredningen redovisat i som föregående kapitel har genomgripande följder för den psykiatriska vårdens organisation, innehåll och samverkansformer. Av detta skäl finner Psykiatriutredningen inte anledning att lämna ytterligare förslag om förändringar. Som redan framhållits i inledningskapitlet anser vi inte heller att våra direktiv förutsätter att vi skall ge detaljerade förslag de interna förhållandena inom om vården. Vi gör dock ett undantag för psykoterapin av det skälet att vi bedömer den

att frågan intar en särställning. Se

avsnitt 7.ll. Mot bakgrund den verksamhets- och av problembeskrivning som givits i kapitel 4 vill utredningen dock för psykiatrins del redovisa några de av överväganden och bedömningar som skett under utredningsarbetets gång och som gäller vårdens utveckling. När landstingen år 1967 tog över den psykiatriska vården inleddes ett omfattande förändringsarbete kan som sägas fortfarande pågå. Flera av de viktigaste inslagen i den omstrukturering som flera håll påbörjades ganska omgående efter övertagandet från staten har senare kommit att gå under benämningen psykiatrins sektorisering. De sjukvårdshuvudmän valt att fullfölja denna för som princip fördelning av vårdresursema har vunnit stora fördelar. Tillgängligheten för patienterna har blivit

väsentligt större,

personalen har fått ökade kunskaper både befolkningens om vårdbehov och de enskilda människornas levnadsförhållanden i upptagningsområdet. Förutsättningar har skapats för ett smidigt samarbete med vårdgrannar är betydelse för som av enskilda patienter. Psykiatriutredningen bedömer det vara angeläget att psykiatrins basresurser har ett sådant befolknings- och områdesansvar. Helt i enlighet med intentionerna har den slutna vården

384 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

minskats och den öppna vården byggts ut. Främst har avvårdplatser vid mentalsjukhus och sjukhem vecklingen gällt för Samtidigt har önskvärd strävan varit att långtidsvård. en förlägga all akut- och korttidsvård inklusive tvångsvården till kliniker vid lasarett. Eftersom flertalet inläggpsykiatriska ningar är akuta och korta är det ur befolkningens synvinkel stor betydelse att en inläggning och ett eventuellt tvångsav ske vanligt lasarett med dess tillomhändertagande kan till och sjukvårdsresurser och frihet från gång övriga hälsoden belastning specialsjukhusen stod för. attitydmässiga som Erfarenheten visar dock att sektorsmodellen kan behöva med vissa länsövergripande funktioner kompletteras som samlar kompetens inom ett specialområde och som kortare eller kan avlasta sektorerna ansvaret för längre perioder med mindre vanligt förekommande tillstånd. patienter Exempel på detta kan funktioner för geropsykiatrisk vara och och vård patienter med anorexidiagnostik behandling av För patienter behöver längre tids bulemiproblem. som en kvalificerad psykiatrisk behandling och rehabilitering är miljön på lasarettsklinikema mindre god. Små behandlingsoch rehabiliteringshem under hemlika former utanför sjukhus torde väsentligt bättre främja både tillfrisknandet och en återgång till individens normala sociala tillvaro. den vården har generellt sett i sin Utbyggnaden av öppna första fas kommit att främst vända sig till människor med akuta kristillstånd, med neuroser eller identitets- och border- För dessa har mycket bra insatser lineproblem. grupper gjorts. odifferentierad verksamhet på mottagningar Ur en mer där de tidsbeställda återbesöken dominerat har emellertid särskilda personalteam eller enheter inom den öppna vården börjat växa fram för att ta hand om patienter med psykostillstånd. Härvid har också försökt utveckla verksamhetsman formema för att bättre svara mot de allvarligare psykiskt sjukas behov. Psykiatriutredningens uppfattning är att den psykiatriska vårdens primära ansvar måste gälla de allvarligt psykiskt sjuka, inte bara i akuta faser utan under hela den tid som den i behov psykiatriska vårdinsatser. psykiskt långtidssjuke är av Också tidiga öppenvårdsinsatser vid misstanke om psykotisk utveckling måste ges utrymme. Anmärkningsvärt är att nästan hälften landets områdesansvariga chefsöverläkare i av

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 385

psykiatri anser att resurserna inte räcker till för att ge stöd och uppföljning i öppen vård de långvarigt psykotiska av patienterna. Enligt utredningens mening måste då prioriteringar göras för att klara vården och stödet till psykiatrins kämgrupp av patienter. Kunskap om vårdinnehåll och behandlingsmetodik för de långtidssjuka finns i dag inom psykiatrin, men den behöver spridas bättre. I utredningens delbetänkande Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka SOU 199246 redovisas sådan kunskap. Där behandlas också användandet av psykofarmaka. Den kritik som från flera håll framförts alltför höga om doseringar av neuroleptika, alltför långvariga ordinationer ofta i depåform och plågsamma biverkningar äger giltighet också i de akademiska experternas perspektiv. Det är heller inte acceptabelt att patienter som långtidsmedicineras med neuroleptika får sina efterkontroller genomförda av icke specialister i psykiatri, vanligen allmänmedicinare. Enligt utredningens mening bör långtidsbehandling med neuroleptika inte ske isolerad insats. Den uppföljande

som en kontakten,

stödet i öppen vård och kvaliten i den psykiskt stördes sociala situation återverkar starkt den rent medicinska delen av behandlingen. När patienten förutsätts leva och klara sig ute i samhället är det viktigt att den fortsatta psykiatriska hjälpen och stödet i väsentligt högre grad än nu sker på patienternas och de anhörigas villkor. Både den nya tvångsvårdslagstiftningen och

det förslag till LSS-anknuten vårdplanering Psykiatriut-

som redningen lämnar i kapitel 6 syftar bl.a. till att stärka patienternas inflytande över vården. Det bör ske både i kontakten med den enskilde patienten och dennes familj och i ett utvidgat samarbete med frivilligorganisationer. Dessa har visat sig kunna frigöra betydelsefulla postitiva krafter för stöd, meningsfull sysselsättning och socialt nätverksskapande långtidssjuka. I ordning för service, vård och stöd till en ny psykiskt störda där fler vårdgivare för viktiga insatser tar ett ansvar och psykiatrin starkare avgränsas till diagnostik och behandling blir den psykiatriska expertkunskapen av än större betydelse för vårdgrannarna. Det är sannolikt den kommunala hemtjänstens personal som hittills på olika sätt fått det mest omfattande stödet från psykiatrin. Den samverkan pågår som

13 120923

386 Överväganden och förslag för olika behovsonzráden SOU 199273

med primärvård och socialtjänst behöver utvecklas ytterliga- Psykiatriutredningen bedömer att det ligger i den psykiatre. riska vårdens intresse att vårdgrannnar som gör insatser för psykiskt långtidssjuka också får stöd från psykiatrin. De uppfattningar som Psykiatriutredningen här ger uttryck för i fråga den psykiatriska vårdens fortsatta inriktning om kan i första hand förverkligas genom omprioriteringar av befintliga inom existerande organisationer. Vad som resurser främst behöver intensifieras är långtidsstödet och uppföljningen av de allvarligt psykiskt sjuka och insatser för samverkan och konsultation till vårdgrannar. Tidsstudier pekar på att det finns möjligheter att effektivisera arbetet. Vidare kan linjerna för vilka patienter som man skall ta emot göras tydligare. Det blir därvid aktuellt att i större utsträckning låta primärvården ta det psykiatriska förstahandsansvaret. Också effekterna av att socialtjänsten fullgör sitt ansvar för sociala insatser till psykiskt långtidssjuka får stor betydelse för avlastningen. Även förbättrad rehabilitering får en en gynnsam effekt på tidsanvändningen i psykiatrin. Sammantaget blir det möjligt för psykiatrin att koncentrera sina insatser till åtgärder som huvudsakligen fordrar psykiatrisk kompetens. I punktform sammanfattar Psykiatriutredningen nedan sina överväganden kring vad för framtiden är viktigt för den som psykiatriska vården. Det är angeläget att

fullfölja avvecklingen av mentalsjukhusen genom att förlägga akut- och korttidsvården inklusive tvångsvården till kliniker vid lasarett

fullfölja sektoriseringen förlägga mindre enheter som har en homogen in- riktning av vården, t.ex. psykoterapeutisk behandling eller rehabilitering utanför sjukhus och i hemliknande miljö

förbättra anpassningen av öppenvården till de långtids- sjukas behov psykiatriska insatser av förbättra patienternas inflytande och öka stödet och utbildningen till anhöriga

öka konsultinsatsema och samverkan med vårdgrannar -

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 387

ge bättre kunskapsspridning till psykiaterkâren - om användandet av psykofarmaka i ett socialpsykiatriskt perspektiv utveckla kompetens för geropsykiatrisk diagnostik och behandling.

Det ankommer närmast på Socialstyrelsen och de statliga utredningarna Utredningen av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation samt Kommittén för prioriteringar inom hälso- och sjukvården att ta upp dessa frågor.

ll Psykoterapi

Våra förslag

Möjligheten för legitimerade psykoterapeuter att efter ansökan förtecknas hos försäkringskassan enskild som vårdgivare bör utvidgas till att omfatta terapeuter som inte är legitimerade läkare. Sjukvårdshuvudmännen remitterar för behandling hos de psykoterapeuter nya som förtecknats hos kassan och gör därvid avräkning enligt gällande överenskommelse om statens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. Reglering av behandlingsvolymen sker genom vårdavtal. Patienten erlägger sedvanlig patientavgift. Vårt förslag skall ses som ett första steg i lösningen av frågan om hur psykoterapin skall finansieras. I nästa steg bör en anpassning av psykoterapins finansiering ske till de beslut riksdagen kommer att fatta med anledning av de förslag som lämnas av den i år tillsatta Utredningen om sjukvårdens framtida finansiering och organisation. Vidare föreslår vi att den statliga påbyggnadsutbildningen i psykoterapi byggs ut till samtliga universitetsorter för att vårdbehoven sikt bättre ska kunna tillgodoses och den regionala tillgången på psykoterapeuter bli större.

388 överväganden och förslag för olika behovsomrâden SOU 199273

I fråga psykiatrins vårdinnehåll är psykoterapin kanske om den behandlingsform tilldragit sig det starkaste intresset. som för psykoterapins utveckling har varit En av förutsättningarna ett allmänt erkännande inom vården av den stora betydelse för psykisk förändring som det förtroendefulla personliga samtalet med patienten har. Avgörande har emellertid varit att den kliniska psykologin och kunskapen om psykologiska behandlingsmetoder spridits och fått en etablerad ställning i psykiatrin. Redan före och parallellt med tillkomsten av en

statlig påbyggnadsutbildning i psykoterapi har sjukvårdshu-

vudmännen för att möta en omfattande efterfrågan psykoterapi i stor utsträckning själva och ofta i viss samordning med universitetsinstitutionema anordnat kvalificerad vidareutbildning och kompletteringsutbildning i psykoterapi för betydande grupper av sin personal. Begreppet psykoterapi är med hänsyn till sitt vida tillämpningsområde fortfarande dåligt avgränsat. Behandlingen bygger psykologisk kunskap där enskilda metoder inbördes kan variera högst avsevärt beroende från vilket kunskapsområde inom personlighetspsykologi och klinisk psykologi de är hämtade. Oavsett skolbildningar torde det råda enighet inom professionen om att psykologisk behandling människor med allvarligare störningar fordrar av fördjupad psykoterapeutisk kunskap i såväl teori som metodik. Samhällets syn på detta förhållande markeras bl.a. genom tillkomsten av en legitimationen för psykoterapeuter. Legitimationen den kompetensnivå skall gälla för anger som den självständigt skall behandla människor med svårare som psykiska störningar och problem. Omfattningen den psykoterapeutiska verksamheten av belyses lättast några siffror. Vid inventeringen under genom två dagar år 1991 öppen psykiatrisk vård angavs 13 % av av patienterna få kvalificerad psykoterapi. Enligt de uppgifter lämnades ansvariga klinikchefer är variationerna i som av antalet patienter som ges psykoterapi mycket stora mellan sektorskliniker och mellan sjukvårdshuvudmän. En betydande del men långt ifrån hela denna variation inom den av - offentliga vården kan förklaras av regionala olikheter i tillgången yrkesverksamma psykoterapeuter. De tre storstäderna och landstinget i Uppsala är bäst försedda med legitimerade psykoterapeuter, medan Stockholms läns

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 389

landsting i den offentliga vården samtidigt har ett klart under genomsnittligt antal patienter i psykoterapi. Privat utövad psykoterapi är störst i omfattning i Stockholm, både absolut och relativt. Bristen på resurser för psykoterapi i förhållande till behoven är mycket väl dokumenterat bl.a. Psykiatriutredav

ningen se Psykiatrin och dess patienter levnadsförhållan-

den, vårdens innehåll och utveckling SOU 199237. För de 16 % av patienterna i den psykiatriska vården personalen som anser inte får den behandling som de rätteligen borde erhålla, är den kvalificerade psykoterapin den mest efterfrågade behandlingsformen. Det rör sig uppskattningsvis årligen om ca 12 400 patienter som skulle behöva få psykoterapi. Två tredjedelar av samtliga områdesansvariga klinikchefer anser att behoven i dag inte kan tillgodoses. Under år 1990 behandlades hos privata legitimerade vårdgivare 13 500 patienter, bland vilka ingår 1 800 som fick psykoterapi eller psykoanalys hos försäkringskasseansluten psykiater. Om vidare hänsyn tas till samtliga andra möjligheter att få bidrag eller ersättning för behandlingen kan det konstateras att hälften av alla patienter hos privata vårdgivare själva fick stå för hela kostnaden för sin sjukvårdande behandling. Det kan härvid erinras om att det i vårddebatten framförts att privata terapeuter skulle föredra att behandla friska människor. Påståenden den typen motsägs av emellertid av den inventering Socialstyrelsen gjorde år 1991 av de legitimerade psykoterapeutemas verksamhet. Det framkom då att flertalet behandlingar var sjukvårdande. Få, om ens någon, enskild fråga i den psykiatriska vården har varit föremål för så mycket opinionsbildning och krav från klientorganisationer som rätten att få psykoterapi till rimlig kostnad när den är betingad av ett sjukvårdsbehov. En stark och decennielâng uppmärksamhet i massmedierna har dessutom riktats mot orättvisorna i systemet och den djungelsituation som uppstått genom att ett mindre antal människor under vissa betingelser och trots köer kunnat få kvalificerad, ersättningsberättigad behandling. De kanske svåraste påfrestningarna har de människor utsatts för som med specialistintyg om behandlingens nödvändighet sedan av sjukvårdshuvudmannen hänvisats söka bistånd att enligt socialtjänstlagen. Trots utslag från regeringsrätten som bekräftar

390 Överväganden och förslag för olika behovsomrâden SOU 199273

rätten till bistånd förekommer att kommuner i motsvarande ärenden avstyrker bistånd när klientens ekonomiska förhållanden i övrigt motiverar att hjälp utgår. Såväl enskilda kommuner Svenska Kommunförbundet har framfört som klagomål till regeringen över dessa förhållanden, som är unika för psykoterapin. Sedan 1950-talet har frågan om ersättning för psykoterapi behandlats upprepade gånger av riksdagen. Olika långt gående positiva uttalanden har därvid lämnats i utskottsbetänkanden. Med hänvisning till oklarheter i utbildningskrav och ansvarsförhållanden sköts frågan åt sidan. Från åttiotalets mitt är nämnda hinder undanröjda samtidigt som både enskilda motioner och partimotioner fortfarande väcks i riksdagen varje år. Socialstyrelsen påtalade år 1987 i en hemställan till regeringen att psykoterapi vid psykisk sjukdom störning måste bli tillgänglig till rimlig kostnad för den enskilde. Mot bakgrund den reglering sker statens ersättningar till sjukav som av vårdshuvudmännen i de s.k. Dagmarförhandlingarna avsattes år 1989 ett öronmärkt belopp i den allmänna försäkringen syftade till att stimulera sjukvårdshuvudmännen att som teckna vårdavtal utanför socialförsäkringen med privat verkterapeuter. År 1992 utgör beloppet 23 mkr. l 600 samma patienter fick år 1990 genom dessa öronmärkta medel psykoterapi till patientavgift och högkostnadsskydd. Att så relativt många patienter fick terapi enligt vårdavtal beror också på att enskilda huvudmän redan före år 1989 avsatte medel för denna verksamhet och använde sin resp. andel av det tillförda beloppet ett tillskott till dessa. som Sjukvården kommer sannolikt att möta krav att den skall erbjuda psykoterapi åt fler människor till följd av att den måste ta ett större ansvar för de psykoterapier som är sjukvårdande behandling och som i dag kostnadsmässigt belastar kommunernas socialtjänst. En sådan vändning kan förutses

bli följden av kommande förslag från kommittén för Översyn

av socialtjänstlagen dir. 199150. Den har bl.a. i uppdrag att tydliggöra innebörden av socialtjänstens yttersta ansvar med avseende på vård och behandling enligt hälso- och sjukvårdslagen. Psykiatriutredningen gör för sin del den bedömningen att den glidning som skett i fråga om ansvarstagandet för kostnader för psykoterapi är mycket olycldig.

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 391

Sett till helheten finner

Psykiatriutredningen att de ovan

beskrivna villkoren för människors möjligheter att psykoterapi inte är acceptabla. Utredningen anser att denna behandlingsform nu måste jämställas med andra sjukvårdande behandlingar. Det är helt oförenligt med principerna för svensk hälso- och sjukvård att överlåta den fulla

kostnadstäckningen

den enskilde. Uppenbart är att huvudorsaken till att ersättningsfrågan inte tidigare lösts främst är att kostnaderna befarats bli för höga och framför allt icke kontrollerbara. Ett förslag som framförts är att med tidigare

privatläkarsystem med försäkrings-

anslutning som modell ge fri etableringsrätt till behöriga vårdgivare, som efter egen bedömning accepterar eller avvisar patienter för psykoterapi och psykoanalys. En variant med en viss inbyggd styrning skulle att i likhet med vad vara som gällt för behandling hos sjukgymnast kräva remiss från läkare på ett angivet antal behandlingar då som berättigar till ersättning från försäkringen. I och med Dagmarsystemets tillkomst är emellertid lösningar detta av slag tills vidare inte tillämpbara. Ett statligt beslut om att psykoterapeuter skulle kunna förteckna sig vårdgivare i som försäkringen skulle inte omedelbart ändra det faktum att avgörandena hur medlen om

i försäkringen skall användas

ligger hos de enskilda sjukvårdshuvudmännen. Tanken bakom detta är huvudatt männen, som enligt hälso- och sjukvårdslagen givits skyldighet att svara för befolkningens behov ukvård, också skall av ha ansvaret för avvägningen mellan det egna offentliga vårdutbudet och de privata vårdgivarnas verksamhet. Uppbindningen vid de privata vårdgivare som fanns etablerade vid Dagmarsystemets införande har emellertid i praktiken medfört att marginalerna för huvudmännen i att praktiken omdisponera de statliga medlen i försäkringen blivit ytterligt små. Effekten är att sjukvårdshuvudmännen skall finansom iera nya privata vårdgivare, mäste det huvudsakligen ske genom inskränkningar i den egna verksamheten. Vi konstateatt i just denna fråga har den rar ukvårdspolitiska opinionen och planeringen börjat riktning. ta en ny Psykiatriutredningen gör bedömningen att finansieringen av psykoterapi utförd av annan än läkare principiellt bäst löses genom åtgärder inom den allmänna försäkringen. Ett första steg bör vara att legitimerade psykoterapeuter efter ansökan

392 Överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

kan förteckna sig hos försäkringskassan. I en övergångsfas huvudmännen via den beprövade vårdavväljer att t.ex. nu talsformen bestämma vilka de förtecknade terapeutema av och i vilken omfattning dessa skall anlitas. Till grund för behandlingar skulle ligga remiss från ersättningsberåttigade vilket kvantitativ överblick och den offentliga vården, ger en kontrollmöjlighet. situation när efterfrågan behandling vida överträffar I en tillgången på kompetenta vårdgivare och samtidigt resurserna så låsta i måste Psykiatriutredningen ställa ligger systemen sig frågan om det ovan framförda förslaget verkligen leder fler får psykoterapi. Vårt underlag bekräftar till att patienter visserligen att det finns ett betydande outnyttj at utrymme hos och ytterligare 3 400 patienter legitimerade psykoterapeuter skulle visserligen kunna tas emot enligt den kartläggning genomförde 1991. Men är huvudmännen be- Socialstyrelsen tillgängliga för öka nägna att omprioritera resurser att remitteringen till förtecknats i försäkpsykoterapeuter som relevant fråga är huvudmännen inför den ringen En lika om omfattande dokumentation blivit tillgänglig är som nu beredda att genom omdisponeringar rekrytera mer personal

med psykoterapeutisk kompetens till den egna organisationen

för att tillgodose dessa vårdbehov Det har i utredningen klarlagts att sjukvårdshuvudmännens lokala behov att effektivisera verksamheten också lett till nya för psykoterapin. Med den beslutsorganisatoriska lösningar rätt följer chefsöverläkarnas ansvar och den kunskap som av om den bristsituation som råder, kan Psykiatriutredningen inte annat än att styrmedel finns att lokalt lite sikt se - och i kombination med andra åtgärder öka volymen psykotemöjligt lokalt beräkna och jämföra rapi. Det bör även vara att kostnaderna för att anställa egen personal eller att på vårdavtal remittera till privat vårdgivare. Det alternativet senare överensstämmer mycket väl med det uttalande som gjordes Landstingsförbundets kongress år 1992 med anledning av ett antal motioner i frågan. Förbundets rekommendation gick ut att de enskilda huvudmännen inom ramen för sina sjukvårdspolitiska prioriteringar i möjligaste mån bör anpassa för psykoterapeutisk behandling till vårdefterfråresurserna Vidare förbundsstyrelsen i sitt yttrande förgan. pekar delarna med vårdavtalsformen framför utbyggd försäken

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 393

ringsanslutning. Möjligheten bör också prövas att utnyttja de särskilda medel för rehabiliterande åtgärder 485 mkr år - 1992 enligt Dagmaröverenskommelsen står till - som sjukvårdshuvudmännens förfogande efter överenskommelse med resp. försäkringskassa. Även vissa om öppningar således kan skönjas finner Psykiatriutredningen starka skäl tala för att öppna möjligheten för psykoterapeuter att förteckna sig i den allmänna försäkringen även om utnyttjandet tillsvidare sker via vårdavtal.

Åtgärden förbereder för förändringar som sannolikt kommer

att ske när valfriheten i vården skall vidgas. I och med att regeringen 1992 tillsatte Utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation dir. 199230 sig anser Psykiatriutredningen inte ytterligare böra hur anknytningen av psykoterapin till försäkringen och dess finansiering mera långsiktigt skall se ut. Frågan om psykoterapin i dessa delar överlåts till den nämnda kommittén. Samtidigt skall Kommittén för prioriteringar inom hälso- och sjukvården dir. 19928 behandla frågor om prioriteringar inom sjukvården liksom hur kvalitetskontroll i ett friare en producentsystem skall byggas upp. Oavsett hur psykoterapi finansieras i framtiden vill utredningen peka på det fördelningsproblem som finns i samband med psykoterapi. När både tillgången på kompetenta vårdgivare och samhällsresursema är begränsade i förhållande till behoven blir två överväganden viktiga vid beslut om vem som skall få psykoterapi. Det är att de mest ena behövande bör få företräde. När samhället större gör ett ekonomiskt åtagande följer också den svåra uppgiften att fatta den här typen av beslut. Fördelningen t.ex. Dagmarmedel av till psykoterapi har på många håll skett i början året och av för patienter som kommer finns inga medel trots att senare deras behov kan vara mer angelägna. Det andra Övervägandet gäller frågan om för vilka typer av problem hos patienter som olika behandlingsmetoder är effektiva. Här behöver kunskaper och erfarenheter spridas bättre, främst till remissutfärdare men även till verksamma terapeuter. Det förekommer att människor har långa psykoterapeutiska kontakter, kanske med tillämpning av en felaktig metod från terapeutens sida, som inte leder till några större förbättringar. Vid utformningen av ett system för remittering och ersättning av

394 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

behandling måste risker av den här typen beaktas. Slutligen måste enligt vår mening behoven av psykoterapeutiska vårdinsatser också tillgodoses genom att antalet utbildningsplatser för påbyggnadsutbildning i psykoterapi ökas. Stockholm och Umeå startade sådan utbildning år 1979 och på år har utbildning tillkommit i LundMalmö. År senare 1984 uttalade riksdagen att psykoterapiutbildning bör finnas samtliga universitetsorter, dvs. utbildningsplatser bör inrättas i Göteborg, Linköping och Uppsala. Med hänsyn till den regionala obalansen i tillgången utbildade terapeuter framstår detta som synnerligen angeläget. Exempelvis v understiger antalet verksamma terapeuter per invånare räknat kraftigt riksgenomsnittet i samtliga Göteborg intilliggande sjukvårdsområden.

7.12 Tandvård

Våra förslag

I samband med kommunala kartläggningar av de långvarigt och allvarligt psykiskt störda och deras behov av service, stöd och vård skall behovet av tandvård uppmärksammas. Vi föreslår att Socialstyrelsen skall utarbeta allmänna råd om tandvård för människor med allvarlig psykisk störning, i synnerhet gällande dem som står på långvarig behandling med psykofarmaka. Vi föreslår att långvarigt och allvarligt psykiskt störda som ingår i den personkrets som föreslås omfattas av LSS och som har stort tandvårdsbehov medicinsktodontologiska grunder skall kunna få avgiftsfri tandvård inom tandvårdsförsäkringen.

Rättsreglering Enligt 5 § tandvårdslagen 1985125 skall varje landstingskommun erbjuda en god tandvård dem som är bosatta inom Även i skall landstingskommunen. övrigt landstingskommunen verka för en god tandhälsa hos befolkningen. I

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 395

9 § sägs att landstingskommunen skall samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda i planeringen och utvecklingen av tandvården. Planeringen skall utgå från befolkningens behov av tandvård 8 §. Planeringen skall även den tandvård erbjuds avse som av annan än landstingskommunen. För rättvis att en resursfördelning skall uppnås kan behoven hos och resurstilldelning till vissa kräva särredovisning. grupper en Grupper som i sammanhanget nämns i propositionen om tandvårdslag är bl.a. patienter vid vårdinrättningar, patienter i öppen psykiatrisk vård och vissa handikappgrupper. Föredragande statsrådet pekade på att folktandvården har speciellt goda förutsättningar att medverka i uppsökande verksamhet bland de grupper som inte har tillgång till eller olika skäl inte av efterfrågar tandvård. I hälso- och sjukvårdslagen 1982763 vården anges att skall god kvalitet. I detta bör vara av enligt Psykiatriutredningen kunna innefattas att hälso- och sjukvårdspersonalen skall uppmärksamma patienternas behov tandvård och av samarbeta med folktandvården eller privata tandläkare. Enligt socialtjänstlagen 1980620, 3 § har kommunen det yttersta ansvaret för att de vistas i kommunen får det som stöd och den hjälp de behöver. som Socialtjänsten har också

skyldighet till uppsökande verksamhet.

en

Även om landstingen har skyldighet att erbjuda och planera en god tandvård för befolkningen är de inte skyldiga att svara för all tandvård. Den av landstingen bedrivna folktandvården skall svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar samt för specialisttandvård för I övrigt vuxna. svarar folktandvården för del tandvården för en av vuxna men huvuddelen av denna sköts privata tandläkare, av som vanligen är anslutna till tandvårdsförsälcringen. Sveriges Tandläkarförbund antog år 1988 ett handlingsprogram för handikapptandvård. I detta konstateras vissa att patienter kan oproportionerligt höga tandvårdskostnader till följd av sjukdom. Förbundet föreslog därför att vissa patienter med behov tandvård av på medicinskt-odontologiska grunder skall kunna få nedsatt patientavgift inom tandvårdsförsäkringens ram.

396 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

Tandvård för psykiskt långtidssjuka Många psykiskt långtidssjuka har ett stort och eftersatt tandvårdsbehov. Den psykiska sjukdomen bidrar till att patienten känner rädsla för besök hos tandläkare. Osäkerhet och intiativlöshet gör att han inte själv söker kontakt med tandvården. Patienter med långvariga psykiska störningar står ofta på psykofarmaka under lång tid. De tricykliska antidepressiva medlen och de antiparkinsonmedel används mot vissa som biverkningar vid neuroleptikabehandling ger upphov till muntorrhet. Även neuroleptika kan leda till påtaglig muntorrhet. Till följd av muntorrhet ökar risken för karies, gingivit, parodontit och stomatit. Munhygienen blir därför särskilt viktig i förebyggande syfte. Dessvärre gör både depressiv förstämning och initiativlöshet vid psykotiska tillstånd att patienterna inte orkar bry sig sin hygien och inte heller om tar intiativ till kontakt med tandvården. Den organiserade tandvård som tidigare fanns mentalsjukhusen har sedan landstingsövertagandet år 1967 handhafts folktandvården. Tandläkaren och tandhygienisten har i av samråd med vårdpersonalen systematiskt följt upp patientertandvårdsbehov. Utflyttningen till eget boende eller nas kollektivboende har medfört att tandvårdsbehovet inte uppmärksammas lika mycket tidigare. Patienterna söker inte som spontant tandläkare annat än vid akuta besvär och den psykiatriska vårdpersonalen är inte inriktad på att följa upp patienternas tandstatus. En studie har genomförts vid Beckomberga sjukhus i Stockholm patienter inom psykiatrisk sektor. Undersökningsav en populationen utgjordes av hundra slumpvis valda patienter med långvarigt psykotiskt tillstånd, som flyttat ut i eget boende eller kollektivboende och som hade regelbunden kontakt med psykiatriska öppenvårdsmottagningar. Endast cirka hälften dessa patienter upplevde ett subjektivt tandvårdsbeav hov trots att det förelåg ett objektivt behandlingsbehov hos nästan alla 96 %. Munhygienen var dålig hos 45 % och mindre god hos ytterligare 29 % av patienterna. Ungefär en tredjedel av patienterna saknade tandläkarkontakt. De som saknade tandläkarkontakt behövde protetisk behandling i större utsträckning än de övriga, och de hade också sämre

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 397

munhygien Lucht 1992, personligt meddelande.

Eftersom många av de psykiskt långtidssjuka lever isolerat och är skygga i kontakten visar sannolikt denna undersökning förhållanden är vanliga bland denna männisom grupp skor. Psykofarmakabehandlingen gör att de psykiskt långtidssjuka är i större behov av tandvård än genomsnittsbefolkningen. Denna undersökning lyfter fram ett problemområde som tidigare inte uppmärksammats i tillräcklig omfattning. De psykiskt långtidssjuka som flyttat ut från sjukhusen har att som alla andra medborgare själva söka kontakt med tandläkare eller folktandvårdsklinik. Endast på några få håll finns en organiserad uppsökande verksamhet.

överväganden och förslag

I gällande lagstiftning är ansvar och skyldigheter tillfredsställande reglerade men samarbetet mellan psykiatrins personal, de för tandvården ansvariga och socialtjänsten är dåligt. Det behövs därför åtgärder stöder de psykiskt långtidssom sjuka och hjälper dem att få den tandvård de är i behov av. För personer som enligt våra förslag skall omfattas den av särskilda lagstiftningen stöd och service till vissa funkom tionshindrade LSS avsnitt 6.3 kommer kommunen

se att

ha ett samordningsansvar. Som framgått avsnitt 7.1 har av kommunen ansvaret för en uppsökande verksamhet med syfte

att kartlägga vilka de psykiskt långtidssjuka är och deras

olika behov av service, stöd och vård. Bl.a. med ledning av sådan uppsökande verksamhet skall individuell plan en upprättas för de långvarigt och allvarligt psykiskt störda som hör till denna personkrets enligt LSS. I en sådan individuell plan skall bl.a. behovet insatser av för förebyggande och konserverande tandvård uppmärksammas. lde fall ett personligt ombud har utsetts skall ombudet ansvara för att klienten får tillgång till behövlig tandvård. Eftersom det kan vara svårt att motivera vissa psykiskt störda till att låta sig undersökas och behandlas tandläkare av behöver ett samarbete utvecklas med lämpliga tandläkare för denna grupp människor. Det viktigt att man inom den psykiatriska hälso- och sjukvården har uppmärksamheten riktad mot behovet av insatser för förbättrad munhygien och tandvård för de

398 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

psykiskt långtidssjuka. Enligt vär uppfattning skall för denna patientgrupp i patientjoumalen fortlöpande göras anteckningar om det aktuella tandvärdsbehovet och om tandstatus. För en noggrann bedömning av tandstatus behövs ett regelbundet samarbete med lämplig tandläkare. Vi föreslår att dessa synpunkter bör förmedlas till den psykiatriska vården genom allmänna råd av Socialstyrelsen. Ekonomiska hinder för tandvård som behövs till följd av patientens sjukdom och biverkningar av psykofarmakabehandling bör undanröjas genom särskilda bestämmelser i tandvårdsförsäkringen av den typ som i dag finns för patienter med muntorrhet grund av strålbehandling eller Sjögrens syndrom. Försäkringskassan betalar enligt 9 § tandvårdstaxan 1973638 hela arvodet och kostnaden för tandtekniskt material för tandvårdsbehandling som görs bl.a. till följd av munntorrhet grund av strålbehandling. I Riksförsäkringsverkets Allmänna råd om Tarzdvárdsförsäkringen 198928 ges en mer detaljerad redovisning av reglerna i dessa fall. Bl.a. skall enligt tandvårdstaxan en förhandsprövning av rätten till tandvårdsersättning göras av försäkringskassan i de fall avgiftsfri tandvård enligt 9 § taxan kan bli aktuell. Vi föreslår att de långvarigt och allvarligt psykiskt störda som ingår i den föreslagna personkretsen enligt LSS skall om medicinskt-odontologiska skäl bedöms föreligga kunna få avgiftsfri tandvård enligt 9 § tandvårdstaxan.

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 399

7.13 och

Utvärdering uppföljning

Våra förslag

Socialstyrelsen ges i uppdrag att särskilt följa upp och utvärdera hur den nya lagstiftningen Psykiatsom riutredningen föreslagit efterlevs samt att i arbetet med Folkhälsorappoiterna särskilt uppmärksamma psykiskt stördas situation.

SBU får huvudansvar för flervetenskaplig utvärde- ring av metoder för arbetet med psykiskt störda men att arbetet bedrivs i samverkan med Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket.

SBU tilldelas fr.o.m. budgetåret 199394 medel för en successiv uppbyggnad den föreslagna utvärdeav ringen.

Inledning

I föregående avsnitt av betänkandet har visats att nuvarande ramlagar för hälso- och sjukvård inte tillräckligt stöd till ger de psykiskt störda för att deras livssituation skall bli tillfredsställande jämfört med den övriga befolkningen. Behandling, service, stöd och vård till psykiskt störda förorsakar mycket stora årliga kostnader, hänförliga till flera olika samhällssektorer. Det finns också betydande brister i samarbete och samverkan mellan de olika aktörerna. Dessutom har det visats att det finns indikatorer bristande effektivitet i resursanvändningen inom detta område. Samhällets traditionella uppdelning och inriktning verksamheterna såväl av universitetens som de vård- och servicegivande organisationerna har lett till betydande tröghet i både sammanställ- ning, spridning och tillämpning av ny kunskap inom området. Orsaken härtill är främst att det krävs insatser från såväl medicinen samhällsvetenskaperna och beteendevetensom skapema. De många olika sätt på vilka psykiskt störda behandlas medicinskt och socialt och i övrigt blir föremål för habilitering och rehabilitering har i mycket ringa utsträckning

400 överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

utvärderats med avseende på nyttan av och kostnaderna för insatserna. Sådana utvärderingar är dock fullt möjliga att genomföra. De kan då ge underlag för bedömningar om vilka strategier som är effektiva och vilka metodiker som kan utmönstras på grund av att de är verkningslösa. Mot denna bakgrund är det för en lång tid framöver motiverat med särskilda insatser för uppföljning och utvärdering, kunskapsutveckling och kunskapsspridning. Detta gäller både medicinska metoder för behandling och metoder för habilitering och rehabilitering av psykiskt störda. Det behövs särskilda insatser för uppföljning och utvärdering av metoder i arbetet med människor med psykisk

störning genom anslag till SBU Statens Beredning för

Utvärdering av medicinsk metodik för detta ändamål. Årligt

anslag 8 mkr fr.o.m. budgetåret 199394.

Utvärdering av behandling, service stöd och vård till psykiskt störda SBU etablerades genom ett regeringsbeslut år 1987 och gavs i uppdrag att utvärdera såväl gamla som nya metoder som tillämpas för diagnostik, behandling, vård och service inom hälso- och sjukvårdens område. SBU inrättades alltså för att underlag för att bedöma vilka metoder för behandling och vård verkligen gagnar patienten och för att utmönstra som föråldrade och ineffektiva sätt att bedriva behandling och vård. Detta ansågs angeläget i första hand rent humanitära grunder för att ingen medborgare skall behöva utsättas för verkningslös och ineffektiv behandling och värd men också grund av de sociala, etiska och de ekonomiska följderna av att tillämpa metoder vars värden för patienterna är oklart. Uppgifterna att granska olika sätt behandling, vård och att ge rehabilitering ur detta perspektiv lades genom SBU med stark förankring i forskarsamhället eftersom utvärdering bör ske vetenskaplig grund för att resultaten skall respekteras och få genomslag i det praktiska handlandet. Utvärderingar underlag för effektivisering och framsom gångsrik behandling, vård och rehabilitering är ett strategiskt styrmedel. Den sjukvårdspolitiska diskussionen har också alltmer kommit att fokuseras kring frågor om kvalitet och

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 401

effektivt resursutnyttjande. Centralt i utvärdering är effekterna för den vårdbehövande kompletterad med bedömning av de sociala, etiska och ekonomiska konsekvenserna. SBU gavs också av regeringen det övergripande ansvaret för utvärdering. Under de första åren av beredningens verksamhet har ett 25-tal projekt påbörjats varav huvuddelen avslutats. När det gäller psykiska problem har de hittills rönt mindre uppmärksamhet inom utvärderingsområdet. Inom kort ger dock SBU ut en rapport som identifierar behovet utvärav dering inom den psykiatriska vården. Vidare utvärderingar av behandling, service, stöd och vård till psykiskt störda måste beakta en lång rad samband mellan sjukvårdande och sociala insatser vilka står i ett ömsesidigt beroendeförhållande till varandra. Hit hör exempelvis insatser inom boende och boendestöd, krisservice, mänskliga kontakter, social träning, personligt stöd, sysselsättning, arbetsträning och habiliteringrehabilitering i vid mening. Kostnaderna för vård inkl. läkemedel, för den allmänna försäkringen och för de sociala insatserna är höga. De totala samhällsekonomiska kostnaderna för psykiskt störda uppgår till 35 mdkr år i 1991 års kostnadsnivå. Den största ca per delen faller på socialförsäkringen. De höga kostnaderna beror bl.a. att psykiska störningar inträffar ganska tidigt i livet. Det gäller speciellt allvarliga störningar ofta får ett som långvarigt förlopp och dessutom i hög utsträckning redan från början leder till sociala och psykologiska funktionshinder för individen. Många olika sätt att behandla, stödja och rehabilitera psykiska problem tillämpas. En del av dessa sätt förefaller framgångsrika medan andra inte uppvisar klara resultat. Mycket få strukturerade analyser av vilka metoder som leder till positivt resultat för de psykiskt störda finns genomförda. De stora variationer som kan konstateras i vårdens innehåll mellan olika landsting och mellan olika sektorskliniker tyder på stor osäkerhet om vad som kan betecknas bra vård.

som

Dessa förhållanden gör det synnerligen angeläget att utvärderingar kommer till stånd till förmån för de psykiskt störda och att detta utvärderingsarbete får ett eget ekonomiskt utrymme. Det behövs politisk styrning för att rätta till bristerna i vården och försäkringen. Landstingen behöver ta till sig Psykiatriutredningens fakta och förslag och rätta till bristerna

402 överväganden och förslag för olika behøvsomráden SOU 199273

i vård och rehabilitering. Försäkringskassan behöver bygga särskild kompetens för att bättre hantera frågor om upp psykisk ohälsa. Sektorsorganisationema måste öppnas för gemensamma lcrafttag. Berörda områden är boende, sysselsättning, omsorger, vård och försäkring. För samtliga berörda myndigheter finns utredningsförslag från Psykiatriutredningen. Socialstyrelsen har enligt riksdagens beslut i uppgift att bedriva tillsyn, uppföljning och utvärdering inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och omsorger. Häri ingår att följa upp hur verksamheten utvecklas i förhållande till de mål lagstiftaren lagt fast och till de behov som finns. Psykiatriutredningen vill framhålla att insatserna för de psykiskt störda bör ges en framträdande plats i denna rapportering än hittills. mer Socialstyrelsen bör även få i uppdrag att särskilt följa upp hur den av Psykiatriutredningen föreslagna nya lagstiftningen efterlevs. Resultaten bör enligt utredningens uppfattning kunna avläsas per län och per kommun. Socialstyrelsen bör också i den fortlöpande folkhälsorapporteringen om levnadsförhållanden och behov i olika grupper i befolkningen särskilt uppmärksamma psykiska störningar och sådana förhållanden kan förorsaka eller föranledas av psykiska störningar. som Enligt styrelsens planer skall folkhälsorapportema framgent inkludera även analyser av sociala förhållanden, vilket enligt utredningens uppfattning bör garantera det nödvändiga helhetsperspektivet inom området. Även Spri i detta är en viktig organisation sammanhang. Till Spris uppgifter hör bl.a. att utveckla enhetliga begrepp, mått och klassiñkationssystem för diagnoser, åtgärder, prestationer, resultat och effekter samt resursåtgången inom hälso- och sjukvården. Det arbete som för närvarande bedrivs inom Spri med Verksamhetsuppföljning för psykiatri är ett viktigt underlag för utvärdering och bör samordnas med övriga utvärderingsaktiviteter inom området. Riksförsäkringsverket har en viktig uppgift i att beskriva och analysera behov av rehabilitering samt resultaten av de rehabiliterande insatser som genomförs. Psykiatriutredningen anser att det därutöver är angeläget att Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket samrådet kring insamlingen och analysen av data om levnadsförhållanden samt behov av service, stöd och vård av psykiskt störda.

SOU 199273 överväganden och förslag för olika 403

I dagens vård- och försäkringssystem är det mycket svårt att se resultatet av psykiatrins behandlingsmetoder och dess ekonomiska effekter försäkringen. Sannolikt blir detta heller inte möjligt i de s.k. köp-sälj-systemen. Ty det gäller att se arbetet, vårdens behandlingsmetoder och försäkringen i ett sammanhang. Det finns därför ett stort behov att mäta och utvärdera av psykiatrins resultat. SBU bör därför uppgiften att utvärdera psykiatrins behandlingsmetoder. Behandlingsmetoder som inte gör nytta och därtill automatiskt driver kostnaderna upp i försäkringen behöver mönstras ut. Behovet sådan av en kritisk granskning av sjukvårdens behandlingsmetoder har hitintills underskattats i Sverige både för somatisk och psykiatrisk vård. Utmärkande för psykiskt störda är att de behöver uppmärksammas kombination sociala, psykologiska genom en av och medicinska insatser. Denna helhet kräver ett gemensamt ansvar också för arbetet med att utvärdera metoder och arbetssätt inom området service, stöd och vård av psykiskt störda. Flera myndigheter och andra är här berörda. organ Det gäller i första hand SBU, men även SoS, Spri och RFV. I detta sammanhang är det viktigt att uppmärksamma det Centrum för utvärdering av metoder i socialt arbete CUS, som regeringen aviserat i budgetpropositionen 199192 100 bil. 6 och inom för Socialstyrelsens som ramen organisation skall utvärdera metoder och arbetssätt inom socialt arbete, dvs. en motsvarighet till SBU inom socialtjänstens område. Psykiatriutredningen anser med hänvisning till vad som ovan sagts att det är angeläget att en kraftfull och målmedveten satsning görs på en tlervetenskaplig utvärdering av metoder för arbetet med psykiskt störda. Utredningen föreslår att huvudansvaret för detta läggs på SBU i samarbete med berörda myndigheter och organisationer. Särskilda medel bör enligt utredningens mening avsättas för ändamålet med början budgetåret 199394. Utredningen uppskattar behovet till 8 mkr. Det är dock troligt av resurser ca att resursbehovet är mindre i början av uppbyggnadsprocessen. För att närmare bestämma resursbehovet bör SBU i uppdrag att utarbeta ett förslag till innehåll och uppläggning av arbetet samt en kostnadsanalys.

404 Överväganden och förslag för olika behovsomráden SOU 199273

7.14 Personalutbildning

Våra förslag Kommunerna skall ett tillfälligt statligt ekonomiskt ges stöd för utbildning och information om kommunernas nya uppgifter i service, stöd och vård till långvarigt psykiskt störda. Detta kan ske genom att det allmänna statsbidraget till kommunerna uppräknas med ett visst belopp. Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att följa upp behovet kompletterande utbildning beträffande av service, stöd och vård till psykiskt störda. De av Handikapputredningen föreslagna högskoleutbildningarna med inriktning mot handikappkunskap lämplig form för specialist- och vidareutbildning är en för personal som skall arbeta med service, stöd och vård till psykisk störda. Berörda högskolor bör kunna anordna utbildning för personligt ombud.

Skälen till vårt förslag

De förslag vi redovisar i kapitel 6 och i övriga delar av kapitel 7 medför om de genomförs betydande förändring- - ar av verksamheter för service, stöd och vård till psykiskt störda. Förändringarna kommer att beröra ett stort antal anställda i många verksamheter, såväl i den direkta verksamheten som på olika ledningsnivåer. I första hand påverkas kommuner och landsting men även försäkringskassans och arbetsförmedlingarnas personal berörs. Tillgången till engagerad och kunnig personal är som tidigare konstaterat avgörande för vilka levnadsförhållanden psykiskt störda kan erbjudas. En förutsättning för att de föreslagna förändringarna skall få avsedd effekt är att den personal som berörs har goda kunskaper om reformens syften. Behovet av information och personalutbildning uppmärksammades då Ädelreformen genomfördes avsnitt 6.5.2.

se

För utbildning av personalen i kommunerna utgick ett statligt stöd 500 mkr. Medlen utbetalades år 1991. Resultaten av om

SOU l99273 Överväganden och förslag för olika 405

denna engångssatsning på information och utbildning har varit mycket goda. Handikapputredningen har i sitt slutbetänkande Ett samhälle för alla SOU 199252 redovisat förslag till personalutvecklingsinsatser med anledning av de förslag som den lämnat. Handikapputredningen konstaterar att det finns stora brister i undervisning och kunskaper handikappade. Förslag till om såväl långsiktiga insatser som kortsiktigt verkande åtmer gärder redovisas. De långsiktiga förslagen gäller grundutbildningarna. En ny regionalt organiserad specialistvidareutbildning på högskolenivå med inriktning på handikappkunskap habililitering föreslås. Det konstateras även att alla grundutbildningar inom området måste ge en god grundläggande kompetens och att de löpande bör ses över med syfte att utveckla utbildningarnas innehåll. Socialstyrelsen föreslås, inom för sitt ramen uppfölj ningsansvar för LSS, få ansvaret för att ta initiativ till att nödvändiga justeringar i utbildningarna görs. Socialstyrelsen föreslås även få i uppdrag att i samverkan med Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet göra inventeringar vart fjärde år över behovet av specialistinsatser inom habilitering och rehabilitering. Handikapputredningen föreslår att den nya specialistvidareutbildningen på högskolenivå organiseras i två delar, en allmän och specialinriktad. Den allmänna delen skall en ge grundläggande handikappkunskap. Den specialinriktade delen skall kunna ges olika inriktningar vilka skall kunna beslutas lokalt vid varje berörd högskola. Utbildningen skall forskningsanknytas och ges i anslutning till särskilda centrum för handikappforskning. För utveckling av dessa tvärvetenskapliga centrum föreslås ett särskilt stöd. Till utbildning av redan anställd personal föreslår Handikapputredningen att det under sex år utgår ett statligt ekonomiskt stöd till kommunerna 70 mkr år och landsom per tingen skall enligt förslaget få 5-6 mkr per år under samma tid. Den analys och problembeskrivning Handikapputredsom ningen gjort vad gäller personalutveckling är enligt vår mening giltiga även för de insatser som bör riktas till personal som arbetar med psykiskt störda. Handikapputredningens förslag rörande personalutveckling är i sina huvud-

406 överväganden och förslag för olika behovsområden SOU 199273

drag väl avvägda. Vi ställer oss bakom Handikapputredningens förslag i de delar de gäller den personal som arbetar med målgruppen för vår utredning. I några avseenden vill vi dock lämna kompletterande förslag. Vad gäller kommunernas verksamhet är våra förslag till förändringar i väsentliga delar kopplade till de förslag som Handikapputredningenredovisat.Personalutbildningsbehoven till följd av våra förslag till utvidgning och komplettering av LSS bör tillgodoses i samma sammanhang som övriga personalutbildningar i anslutning till den nya lagen. Vårt förslag kommunalt betalningsansvar för långvarigt vårdade inom om psykiatrin bör även ses i detta sammanhang. De goda erfarenheterna av utbildningsinsatsema i anslutning till Ädelreformen visar att det finns skäl för ett tidsbegränsat statligt stöd till utbildning och information inom kommunerna i samband med genomförandet av våra förslag. Enligt vår mening bör Handikapputredningens förslag om ett sexårigt statligt stöd genomföras. Vi föreslår dessutom att kommunerett statligt stöd för utbildnings- och informationsna ges insatser om förändringarna i service, stöd och vård till psykiskt störda. Detta stöd till-kommunema bör utgå genom att det generella statsbidraget uppräknas med ett belopp som proportionellt motsvarar det som utgick för detta ändamål i samband med Ädelreformen. Enligt Handikapputredningen skall Socialstyrelsen få omfattande uppgifter när det gäller att följa upp behovet av kompletterande utbildningar inom handikappområdet. Dessa uppgifter bör enligt vår mening kompletteras så att de även omfattar de utbildningsbehov som finns beträffande service, stöd och vård till psykiskt störda. Socialstyrelsen bör också få ett särskilt uppdrag att gemensamt med Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsverket belysa behovet av utbildning inom rehabilitering av psykiskt störda. Socialstyrelsen bör även samverka med Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik vid bedömningen av utbildningsbehoven. I avsnitt 7.1 föreslås att psykiskt störda, som omfattas av personkretsen för LSS, skall få rätt till personligt ombud. Där anges bl.a. att det finns skäl att överväga frågor om utbildningen för de personliga ombuden. Enligt vår mening är den regionalt organiserade specialistlvidareutbildning på högskolenivå med inriktning handi-

SOU 199273 Överväganden och förslag för olika 407

kappkunskap som Handikapputredningen skisserat en lämplig form för utbildning av de personliga ombuden. Den av Handikapputredningen föreslagna anknytningen av utbildningarna till regionala centra för handikappforskning är väl motiverad. Denna forskningsanknytning kan skapa goda förutsättningar för att utveckla funktionen personligt ombud. I avsnitt 7.1 föreslås också ett tidsbegränsat stöd för metodutveckling av personligt ombud, individuell planering, uppsökande verksamhet och behovsbedömning för psykiskt störda. Syftet med stödet är att det skall stimulera upprättandet av praktiska och fungerande former för de verksamnya heterna. Socialstyrelsen skall i samarbete med Spri enligt vårt förslag få medel för att under tre år stimulera lokal metodutveckling och förändringsarbete. Erfarenheterna från detta arbete kan ligga till grund för bedömning en av utbildningsbehoven och för det närmare innehållet i utbildningen av personliga ombud. Erfarenheterna detta arbete kan av ge en grund för att bedöma utbildningsbehoven och för att utforma utbildning av personliga ombud. Det är värdefullt om det lokala utvecklingsarbetet anknyts till forskning och Socialstyrelsen bör pröva förutsättningarna för att någon eller några av de centra för handikappforskning Handikapputredsom ningen föreslagit kan medverka i utvärderingen av förändringsarbetet. Detta kan även vara en väg att tillgodogöra utbildningarna erfarenheter från utvecklingsarbetet. Skötarna är den personalgrupp inom den psykiatriska vården i störst utsträckning kommer som att påverkas av ett genomförande av våra förslag om ett kommunalt betalningsansvar för långvarigt vårdade inom psykiatrin. Många skötare har bra grundläggande utbildning inom hälso- och en sjukvården. Många skötare har också lång erfarenhet och bred kunskap om olika former av service, stöd och vård av psykiskt störda, såväl i öppen som sluten vård. Skötarna är yrkesgrupp för vilka en en ny specialistvidareutbildning på högskolenivå inriktad service, stöd och vård för psykiskt störda kan erbjuda möjligheter till en professionell vidareutveckling. Vi vill peka att det finns starka skäl för de regionala högskolor kan beröras som av våra förslag att uppmärksamma de särskilda behov och av

möjligheter till vidareutbildning som kan finnas för skötare

inom den psykiatriska vården.

SOU 199273 409

Övriga

8 och

överväganden förslag

8.1 Psykiatrisk

vård för

kriminalvårdens klienter

Våra förslag

Kriminalvården skall möjlighet att köpa sluten ges och öppen psykiatrisk vård psykiatriska vårdgivare av och därvid t.ex. kunna teckna avtal med de rättspsykiatriska regionvårdsenhetema och andra lämpliga psykiatriska vårdgivare vårdplatser och konsultinsatom ser. För klienter med personlighetsstöming och personer med lindrig psykisk utvecklingsstörning föreslås kriminalvården inrätta ett mindre antal specialenheter med differentierade vârdmiljöer.

Bakgrund

År 1990 togs omkring 40 000 in i häkten personer på grund av att de gripits, anhållits eller häktats. I genomsnitt var nästan l 000 personer samtidigt gripna, anhållna eller häktade. Under samma år intogs 15 833 vilka 727 personer, av var kvinnor, i kriminalvårdsanstalt efter att ha dömts till fängelse. Av dem var 486 dömda till minst tre års fängelse. I genomsnitt var 3 928 personer intagna i kriminalvårdsanstalt. Under år 1990 vidare i genomsnitt omkring 12 500 var personer aktuella i frivården. Förekomsten av psykisk störning är med all sannolikhet större bland de intagna i kriminalvårdsanstalt och häkten än i normalbefolkningen. Det är känt att missbruk och kriminalitet samvarierar positivt och än hälften kriminalatt mer av

410 Övriga överväganden och förslag SOU 199273

vårdens intagna har missbruksproblem. Enligt en undersökning narkotikamissbrukare i Stockholm har 40 % av av

upphov till olika psykiska skador av det slag som långvarig vistelse på en total institution enligt många studier framkallar. Symtombilden präglas av passivisering och uppgivenhet. Många blir deprimerade och några t.o.m förvirrade av denna speciella miljö. Från årsskiftet 199192 gäller en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård. Avsikten är att lagöverträdare med psykiska störningar inte skall bli föremål för psykiatrisk tvångsvård med mindre än att en allvarlig psykisk störning föreligger. De tidigare s.k. jämställdhetsfallen skall i ökad utsträckning dömas till fängelse i stället för till rättspsykiatrisk vård, påföljden numera benämns. Härav följer att yttersom ligare en klientgrupp med personlighetsstömingar kommer att tas in på kriminalvårdsanstalt i stället för på sjukhus. Det kan vara fråga om omkring 100 personer per år. Vidare finns inte längre möjlighet att döma en psykiskt utvecklingsstörd lagöverträdare till särskild vård enligt omsorgslagen. Avsikten med den nya lagstiftningen är emellertid att psykiskt utvecklingsstörda lagöverträdare, som även har någon form allvarlig psykisk störning, i vissa fall skall kunna av ges rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd. Men kriminalvården måste således numera även inrikta sig på att ta hand om en grupp med lindrig psykisk utvecklingsstörning. Kriminalvården har länge kritiserat psykiatrin för dåligt samarbete och bristande intresse för att bistå med psykiatriska vårdinsatser när det gäller kriminalvårdens klientel. Hösten 1989 anordnade Justitiedepartementet ett seminarium om behovet av psykiatrisk vård för intagna i kriminalvården. Det framhölls då att gällande lagstiftning utgår från den s.k. normaliseringsprincipen, som innebär att de intagnas behov av t.ex. psykiatrisk sjukvård skall tillgodoses inom den reguljära hälso- och sjukvården. Vid seminariet konstaterade man att det inte är lämpligt att psykotiska patienter vistas kriminalvårdsanstalter och att psykiatrin bör ställa med sluten sjukvård då behov härav föreligger. upp Däremot menade man att det är viktigt att kriminalvården får ökade kunskaper om vad psykiatrin kan behandla och att

SOU 199273 Övriga överväganden och förslag 411

kriminalvården i samarbete med psykiatrin behöver utveckla en mer realistisk inställning till psykiatrins möjligheter. Man konstaterade att psykiatrin ofta saknar metoder att behandla med tidiga

personer personlighetsstömingar och att

många av dessa klienter bör kunna tas om hand inom kriminalvården inom särskilda enheter med stöd av psykologisk sakkunskap. Ofta är dessa klienter inte i behov av psykiatrisk sluten vård utan av mer tillfälliga konsult- och stödinsatser. Vid seminariet konstaterades vidare

att vistelselandstinget

är skyldigt att bereda omedelbart behövlig vård. Däremot föreligger inte skyldighet att bereda icke akut vård. Enligt Landstingsförbundet skulle ett straffavtjänande på kriminalvårdsanstalt utanför hemorten kunna sådant anses vara socialt skäl kan utgöra grund för som att hemortslandstinget ersätter vårdkostnad för utomlänsvård. Socialstyrelsen sände efter seminariet ett meddelandeblad till alla psykiatriska kliniker med vissa riktlinjer för deras samarbete med lcriminalvården

Meddelandeblad 290.

8.1.2 Vårdbehov

Inför

Psykiatriutredningens arbete med dessa frågor gjorde Kriminalvårdsstyrelsen en enkätundersökning inom sin orga-

nisation. Den visade det att föreligger ett stort icke tillgodosett behov av sluten psykiatrisk vård.

Kriminalvårdsstyrelsen fick genom en enkät till sina regio-

ner fram följande behov av sluten psykiatrisk vård räknat i vårddagar per år

Umeåregionen 100 värddagar Härnösandsregionen 379 värddagar

Örebroregionen 713 vårddagar

Stockholmsregionen 3 767 vårddagar Norrköpingsregionen 4 000 vårddagar Malmöregionen 7 500 vårddagar

Göteborgsregionen ansåg sig inte kunna besvara enkäten

men Kriminalvårdsstyrelsen uppskattar utifrån vissa jäm-

förelser att behovet i Göteborgsregionen motsvarar Norrköpingsregionens. Det totala behovet i landet uppskattas därmed till 20 459 vårddagar, motsvarande minst 56 årsplatser.

412 Övriga överväganden och förslag SOU 199273

I dessa skattningar är dock inte häktenas behov av sluten psykiatrisk vård medräknat.

En systematisk kartläggning av omfattningen av psykisk

bland fängelsedömda i Sverige har för första gångstörning

presenterats i Psykiskt störda fångar i lokalanstalt Lis

en Somander, Kriminalvården, rapport 19912. Undersökutgjordes manliga intagna vid de fem

ningspopulationen av

slutna lokalanstaltema inom kriminalvårdens stockholms- Resultaten pekar på den totala andelen psykiskt region. att till minst 12 %. De psykiskt sjuka 3 % störda uppgick var och ingick i angivna andel. ovan Sedan oktober 1991 har konsult varit knuten till Krimien nalvårdsstyrelsen med uppdrag att utföra en utredning anbehovet för psykiskt störda inom krimigående av resurser nalvården. Som psykiskt sjuka definierade i studien man dem för kriminalvårdspersonalen framstod som uppensom psykotiska medan psykiskt störda bebart sjuka man som tecknade sådana personer för vilka personalen ansåg sig behöva form psykiatrisk eller psykologisk konsultnågon av medverkan. Uppgifterna stöder sig inte annat än undantagsvis på expertmedverkan. De preliminära resultaten visar att av de vid undersökning- 3 542 i kriminalvårdsanstalt bedömdes 74 2 % en intagna och 588 17 % psykiskt störda. Av de vara psykiskt sjuka 1 159 intagna i häktena bedömdes 26 2 % som psykiskt och 105 9 % psykiskt störda. Vidare fann sjuka som man bland de 11 952 klienterna i kriminalvårdens frivård 337 3 % psykiskt sjuka och l 897 16 % psykiskt störda. Som redan nämnts beräknar att det totala behovet man inom de sju kriminalvårdsregionema uppgår till minst 20 000 vårddagar under ett år, vilket motsvarar 56 vårddenna beräkning ingår inte behoven sluten platser. I av psykiatrisk vård för de häktade. Man är dock klar över att dessa beräkningar är rätt osäkra och att det är fråga om uppskattningar. I dessa uppskattningar förefaller ha utgått från det man förhållandet att intagen som bedömts som psykiskt sjuk en därmed också skulle i behov sjukhusvård under vara av avsevärd tid. Enligt normaliseringsprincipen bör de intagna i kriminalvård behandlas på sätt befolkningen i samma som övrigt. Dagens psykiatriska verksamhet präglas av öppen

SOU 199273 Övriga överväganden och förslag 413

vård och endast begränsade insatser i sluten vård. Detsamma måste gälla psykiatrisk vård för intagna i kriminalvården. Ovan redovisade uppskattningar vårdbehovet förefaller av grundade på något orealistiska förväntningar avseende effekten av psykiatrisk behandling. Det råder nämligen ett stort gap mellan dessa uppskattningar och de under år senare utnyttjade vårddagarna i psykiatrisk vård. Enligt Kriminalvårdsstyrelsens verksamhetsberättelse erhöll budgetåret 198788 de intagna i häktena och kriminalvårdsanstaltema 3 873 vårddagar i psykiatrisk sluten vård. Antalet sådana vårddagar har sedan varje år sjunkit och var 3 042 budgetåret 199091. De utnyttjade vårddagarna motsvarar mellan 8 och 10 vårdplatser medan det av Kriminalvårdsstyrelsen uppskattade behovet är än fem mer gånger så stort. Inventeringar visar att omkring 2 promille av befolkningen är intagna i sluten psykiatrisk vård. Det aktuella vårdutnyttjandet för intagna i kriminalvård är i samma storleksordning men borde sannolikt ligga högre med tanke på att förekomsten av psykiska störningar är större bland dem än i normalbefolkningen, men dock inte fem gånger högre. Den ändrade lagstiftningen vad gäller domstolarnas möjlighet att överlämna lagöverträdare till rättspsykiatrisk vård kan som tidigare påpekats leda till fler klienter med att psykiska störningar i framtiden blir aktuella för fángelsepâföljd än nu. Detta gör att det i framtiden kommer finnas fler att med visst behov sluten av psykiatrisk vård. Sammantaget bedömer vi att behovet vårdplatser för av anhållna, häktade och i kriminalvård intagna är betydligt större än det tillgodoses i dag, i som synnerhet om hänsyn tas till de förväntade effekterna den förändrade av lagstift-

ningen. Kriminalvårdsstyrelsen har uppskattat att det finns

ett vårdbehov motsvarande 56 vårdplatser medan det verkliga vårdutnyttjandet under senare år motsvarar 8-10 vårdplatser. Mot bakgrund av de skäl för och emot ett ökat behov vårdplatser för kriminalvårdens av räkning som ovan anförts, gör vi en försiktig tolkning och bedömer behovet att av sluten psykiatrisk vård för kriminalvårdens klienter utgör 9 000-11000 vårddagar år, vilket 25-30 per motsvarar vårdplatser. Då räknar vi med ett behov sluten av psykiatrisk vård för kriminalvårdens klienter är som tre gånger

414 Övriga överväganden och förslag SOU 199273

större än det som i dag tillgodoses. Nästan hälften psykiatrins klinikchefer uppger i en av enkätundersökning utförd Socialstyrelsen att de inte inom av landstingets psykiatriska vårdorganisation har tillräckliga sluten psykiatrisk vård för de domstolsmöjligheter att ge överlämnade patienterna. Man att vården i stället skall anser vid de regionvårdsenheter är speciellt inriktade på ges som denna I dag finns dock inom denna organisapatientgrupp. tion inte tillräckligt med vårdplatser för patientgruppen i fråga. I klinikchefsenkäten framkommer vidare att omkring tredjedel sektorerna saknar tillräckliga möjligheter att en av värda är anhållna, häktade eller intagna i patienter som kriminalvårdsanstalt. Kriminalvårdsstyrelsen har i skilda sammanhang pekat på svårigheter föreligger då vill ha hjälp med de stora som man sluten psykiatrisk vård för häktad eller intagen i krimien nalvårdsanstalt. 19911129 rättspsykiatrisk vård får Enligt lagen om tvångsvård anhållna, häktade eller intagna i kriminalav vårdsanstalt endast genomföras vårdinrättningar som regeringen godkänt. Enligt tidigare lagstiftning fanns inga särskilda regler vilket sjukhus vården fick bedrivas. I om flertalet fall gavs vården på en sedvanlig psykiatrisk vårdavmedan vissa farliga och svårskötta patienter vårdadelning des på de särskilda regionala enheter som numera benämns rättspsykiatriska regionsjukvårdsenheter. Kriminalvårdsstyrelsen att under senare år endast uppger tre årsplatser utnyttjats på dessa enheter medan Socialstyrelklinikchefsenkät visar att fyra häktade och fyra i krimisens nalvårdsanstalt intagna vårdades en viss dag i december 1991 de rättspsykiatriska regionvårdsenhetema. Denna med under budgetåret 199091 uppgift kan jämföras att utnyttjade Kriminalvårdsstyrelsen i genomsnitt något mer än åtta vårdplatser i hela den psykiatriska vårdorganisationen. De reglerna begränsar antalet platser för de vårdbehov nya Kriminalvårdsstyrelsen angivit. Förutom de tvångsvårdade behöver också många dem som accepterar frivillig sluten av psykiatrisk vård vårdas på enhet med speciella möjligheter att svara för samhällsskyddet, nämligen enhet som regeringgodkänt för rättspsykiatrisk vård. Genom att regeringen en har godkänt ett antal enheter för rättspsykiatrisk vård av

SOU 199273 Övriga överväganden och förslag 415

intagna se bilaga till SFS 19911472 och alltså även för

frivillig vård av dessa kategorier bör det emellertid ñnnas möjligheter att repliera på denna organisation. Många klinikchefer menar dock enligt vad framkommit i Socialsom styrelsens enkät att många av patienterna från kriminalvården behöver den speciella kompetens och de resurser som de rättspsykiatriska regionsjukvårdsenhetema har. Utöver behov sluten psykiatrisk vård för vissa av patienter

anser Kriminalvårdsstyrelsen att det finns ett stort behov

av konsultinsatser från psykiatrins sida. Enligt Kriminalvårdsstyrelsens beräkningar behövs det 7 500 ca psykiatriska konsultationer per år. Denna uppskattning grundar sig på en bedömning av de olika regionerna enligt följande

Umeåregionen 150 konsultationer Härnösandsregionen 472 konsultationer

Örebroregionen 1 385 konsultationer

Stockholmsregionen 3 380 konsultationer Norrköpingsregionen 850 konsultationer Malmöregionen 400 konsultationer

Eftersom göteborgsregionen inte ansett sig kunna lämna besked har

Kriminalvärdsstyrelsen utifrån jämförelser upp-

skattat behovet konsultationer i denna av region till 850. Då alla regioner inte besvarat enkäten är 7 500 konsultationer per år ett uppskattat minimibehov. Det är uppenbart att många de missbrukare och av personlighetsstörda som är intagna i kriminalvårdsanstalt behöver särskilt stöd och psykoterapeutisk hjälp. En stor del av dessa åtgärder måste vidtas inom kriminalvårdens egen organisation. Särskilda enheter för personlighetsstörda kan behövas. Man bör också överväga behovet av särskilda enheter för lindrigt psykiskt utvecklingsstörda, med ändrad som lagstiftning kan tänkas bli dömda till fängelse. Ökad psykologisk kompetens inom kriminalvården är viktig så att stödjande samtal och i viss utsträckning psykoterapi kan erbjudas. För

psykiatrisk bedömning kan behövas psykiatriska team med

psykiater, psykolog och sjuksköterska. Sådana insatser kräver ökad psykiatrisk och psykologisk expertmedverkan. De anförda uppskattningarna konsultaav tionsbehovet talar för att kriminalvården skulle behöva medverkan psykiatrer motsvarande av minst 10-20 årsarbeten.

416 Övriga överväganden och förslag SOU 199273

har i undersökning redovisad i sin rapport 321, Spri en mellan och dess vårdgrannar, bl.a. Samverkan psykiatrin efter kriminalvårdens behov service från den offrågat av Därvid framgick 85 % de tillfråga-

fentliga psykiatrin. att av

inte med den service fick från den offentde var nöjda man Däremot visade det sig att ofta nöjd

liga psykiatrin. man var

med konsulter, med vilka ingått ett personligt kontrakt, man eftersom detta ledde till större kontinuitet i samarbetet. Den konsult som utreder de psykiatriska vårdbehoven inom kriminalvården har redan nämnts funnit att man i som frivården har över 300 psykiskt sjuka och ytterligare 1 900 störda. Inte så sällan beslutar domstol att psykiskt en skall kombineras med föreskrifter psykiatskyddstillsyn om riska vårdinsatser. I Socialstyrelsens enkätundersökning framkom att de flesta psykiatriska sektorer hade mycket kontakt med kriminalvårdens frivård. Inom detta begränsad område finns ett stort behov att samarbetet förbättras. av frivårdens klienter är missbrukare med Många av en samsocial och psykiatrisk problematik. Missbruk och mansatt kanske inte lämpar sig för psykiat-

personlighetsstömingar

risk behandling utan kräver sociala insatser. Samtidigt är det störningar kan bli föremål för viktigt att psykiska som psyåtgärdas. Det behövs därför ett samarbekiatrisk behandling och psykiatrin. Inledte mellan frivården, socialtjänsten ningsvis måste i de aktuella fallen en gemensam bedömning och behandlingsplanering göras, i vilken även klientenpatienten skall delta. Planeringen bör då ske mot realistiska mål eftersom klientenpatienten kan vara svårmotiverad och behöva stöd för acceptera behandlingsåtgärder. Efter den att planeringen kan det vara lämpligt att upprätta gemensamma eller kontrakt arbets- och ansvarsfördelen vårdplan ett om ning. Kriminalvårdens frivärd skall kunna påräkna konsultstöd och medverkan vid berörda bedömningar och i den ovan ovannämnda behandlingsplaneringen företrädare för den av sektor där klienten är bosatt. psykiatriska störda med skyldighet att underkasta sig kriminal- Psykiskt vård i frihet bör ha samma rättigheter som andra medborgafå psykiatrisk vård. Många dessa klienter re att behövlig av till insatser. Det behövs

är dock svârmotiverade psykiatriska

därför nära samarbete mellan frivården och psykiatrin för ett

SOU 199273 Övriga överväganden och förslag 417

att underlätta vårdinsatser. Psykiatrin har också ansvaret för att upptäcka fall av långvarig och allvarlig psykisk störning bland dessa klienter och därefter i samarbete med frivården aktualisera åtgärder för att bevaka dessa människors rättigheter.

8.1.3 överväganden och förslag

Enligt lagen om rättspsykiatrisk vård, som trädde i kraft den l januari 1992, kan rättspsykiatrisk vård tvångsvård för anhållna, häktade och i kriminalvård intagna endast ske av regeringen godkända vårdenheter, vilket begränsar platstillgången för denna grupp patienter. Flertalet anhållna, häktade eller i kriminalvård intagna behöver som frivillig vård på psykiatrisk klinik bör lämpligen ges vård på en sådan enhet med hänsyn till samhällsskyddet. Om Kriminalvårdsstyrelsen ges möjlighet att sluta avtal med det landsting där en kriminalvårdsanstalt är belägen underlättas samarbetet och möjligheterna för vård förbättras. I många fall räcker inte och kompetens resurser på dessa enheter till, utan såväl den psykiatriska vårdens företrädare som kriminalvårdens att vård måste beredas anser på någon av de rättspsykiatriska regionsjukvårdsenhetema. Även samhällsskyddsaspekter kan bidra till en sådan bedömning. Ett tillmötesgående dessa önskemål ställer ökade krav av på regionvårdsenhetema, som har begränsad tillgång platser. För att få tillgång till tillräckligt antal platser kan det vara nödvändigt att kriminalvården abonnerar på vårdplatser. Kriminalvårdsstyrelsen anser att den förändring som infördes år 1987 ersättningen till sjukvårdshuvudmännen av för sjukhusvård av intagna har försvårat möjligheterna att psykiatrisk sluten vård. Tidigare stod kriminalvården för vårdkostnadema och betalade direkt till den sjukvårdshuvudman som svarade för den aktuella vården. Efter det att den-

na ersättning inkluderats i den allmänna sjukvårdsersättning-

en har vården klienter vistas i kriminalvårdsanstalter av som utanför sitt hemortslandsting komplicerats. Hemortslandstingen måste i fall där det inte är fråga om akut vård - kontaktas angående ersättning till det vårdande landstinget, vilket gör intagningsförfarandet omständligt. Eftersom landstingen endast i begränsad utsträckning kun-

l4 120923

418 Övriga överväganden och förslag SOU 199273

kriminalvården psykiatriskt konsultstöd måste andra nat ge eftersträvas. Enligt Spris samverkan lösningar rapport om förbättras samarbetet och kontinuiteten om avtal sluts med enskild i stället för med organisation vid en psykiater en anlitande psykiatrisk konsult. Kriminalvårdsstyrelsen beav höver därför få medel för att teckna avtal direkt med enskilda psykiatriska konsulter. Det är angeläget att denna fråga snarast löses eftersom den till återkommande problem mellan kriminalvårdger upphov och finansiera kriminalvårdens ökade en psykiatrin. För att kostnader bör medel överföras från den landstingskommunasektorn till staten. Riksdagen har med anledning av regeproposition den kommunala ekonomin prop. ringens om l99192150, del II beslutat att tillämpa den s.k. finansieringsprincipen. Den innebär bl.a. att staten bör kunna minska de statliga bidragen till landsting resp. kommuner i den mån dessa befrias från bindande skyldigheter. Enligt vår bör denna princip kunna tillämpas i detta fall. bedömning Staten minskar sitt bidrag till sjukvårdshuvudmännen och tilldelat i motsvarande mån kriminalvården resurser för ändamålet. Många de intagna i kriminalvård har personlighetsstörav framtiden kommer sannolikt vissa med ningar. I personer lättare psykisk utvecklingsstörning också att dömas till fångelse till följd av ändrade lagregler. För många personlighetsstörda och för lindrigt psykiskt utvecklingsstörda kan påfrestningarna i fängelsemiljön motverkas och därigenom behovet psykiatrisk sjukhusvård minskas om man inom av kriminalvården möjliggör för dessa känsliga grupper att enheter med tillgång till psykologiskt stöd. Därför egna vi att kriminalvården för dessa borde inrätta anser grupper särskilda enheter med adekvat vårdmiljö.

SOU 199273 Övriga överväganden och förslag 419

8.2 Missbrukare med svår

psykisk störning

Våra förslag

Vi föreslår att lagstiftningen kompletteras med en möjlighet för kommuner och landsting att komma överens om en ekonomisk reglering. Denna avser ett ekonomiskt bidrag genom t ex. skatteväxling från kommun till landsting, eventuellt kombinerat med ett betalningsansvar för ett landsting för missbrukare med allvarlig psykisk störning som är i behov av sluten psykiatrisk vård och som vårdas LVM-hem en kommuns bekostnad. Tilllämpningen denna av reglering bör avgöras lokalt. Enligt vår mening bör kommuner och landsting pröva förutsättningarna att träffa sådana frivilliga överenskommelser i samband med att de träffar överenskommelser kommunernas betalom ningsansvar för personer som vårdas frivilligt i sluten psykiatrisk vård och som bedöms vara medicinskt färdigbehandlade.

8.2.1 Bakgrund

I den riksdagen av antagna propositionen Tvângsvård av vuxna missbrukare m.m. l98788l47 betonades bl.a. att det inte får råda någon tvekan att om psykiatrin har ett självklart vårdansvar för missbrukare där missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk problematik. Det krävs därför att sjukvårdshuvudmännen, som en del av den förändring som psykiatrin för närvarande genomgår, utvecklar vårdresurser för långsiktig rehabilitering missbrukare med av svåra psykiska störningar. Det föredragande statsrådet anförde vidare

Jag anser, i likhet med socialberedningen och de remissinstanser som har uttalat sig i frågan, att socialtjänstens och psykiatrins ansvarsområden i fråga om de psykiskt störda missbrukama måste klargöras. Detta bör emellertid inte ske genom att något dessa vårdområden ensidigt av

420 Övriga överväganden och förslag SOU 199273

deklarerar dess ansvarsgränser går. I stället krävs en gemensam var planering socialtjänstens och psykiatrins insatser i syfte att skapa av bättre underlag för bedömningen av dels vilka resurser som krävs för att möta dessa missbrukares behov av vård och stöd, dels vilken huvudman skall ha behandlingsansvaret. Därvid bör bl a uppmärksammas att som psykiatrisk behandling kan bedrivas dels konsultationsinsatser, där som behandlingsansvaret i övrigt ligger kvar inom socialtjänsten, dels genom att psykiatrin övertar behandlingsansvaret. Utgångspunkten för planeringen bör att det finns behov psykiatriska insatser av båda vara av dessa slag. Därtill kommer att frågan om samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin bör ägnas särskild uppmärksamhet. s. 28

Mot denna bakgrund uppdrog regeringen Socialstyrelsen att våren 1989 redovisa förslag till åtgärder för att åstadkomma ett bättre samarbete och bättre vårdmöjligheter för psykiskt svårt störda missbrukare. I sin rapport till regeringkonstaterade Socialstyrelsen att den har för avsikt att en utarbeta allmänna råd för att sprida de synpunkter som tagits fram i utredningsarbetet. Dessa råd bör spridas till socialtjänsten och psykiatrin. I de allmänna råden bör anges hur samarbetet kan utvecklas, hur bedömning av klienterpatienter samt gemensam behandlingsplanering kan genomföras och i vilka avseenden den psykiatriska vårdorganisationen bör förändras för att kunna svara mot de psykiskt svårt störda missbrukamas behov. I rapporten framhölls att särskilda projektmedel behövs för att utveckla samarbetet mellan kommun och landsting i denfråga och för att anordna konferenser och ta fram utbildna ningsmaterial. Socialstyrelsen har därefter anordnat några konferenser och stött vissa projekt detta område med för ändamålet tilldelade medel. Socialstyrelsen har även gjort vissa kostnadsberäkningar grund för diskussion om att överföra resurser från som en kommunerna till landstingen. Genom en sådan överföring skulle sjukvårdshuvudmännen få för att svara för resurser vården missbrukare med svåra psykiska störningar i beav hov psykiatrisk vård. Genom att bygga ut sådana resurav på sjukvårdssidan beräknas det ske en avlastning av ser socialtjänstens uppgifter och en minskning av behövliga vårdinsatser för kommunerna. Denna fråga har hänskjutits

till Psykiatriutredningen för granskning och ställningstagan-

de. Socialstyrelsen har bl. behandlat denna problematik i en a. expertrapport De glömda narkotikamissbrukama. Vård och

SOU 199273 Övriga överväganden och förslag 421

behandling av narkotikamissbrukare med psykisk sjukdom eller djupgående personlighetsstöming SoS-rapport 198933. Psykiatriutredningen har i sitt delbetänkande Psykiatrin och dess patienter levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling SOU 199237 pekat på de bristande resurser man har inom psykiatrin när det gäller vården missav brukare.

Problembeskrivning

Det är omvittnat att man inom socialtjänsten har problem med missbrukare som är svårt psykiskt störda och att man anser att stödet från allmänpsykiatrin är så gott obeñntsom ligt. Både när det gäller öppna och slutna vårdinsatser tycks psykiatrin inte se problemen och inte heller ha ett sådant arbetssätt kan möta dem. att man I den enkät som redovisas i Psykiatriutredningens delbetänkande Psykiskt stördas situation i kommunerna - en pro-

bleminventering ur socialtjänstens perspektiv SOU 19923

framkommer en nästan genomgående kritik från socialtjänsten över att psykiatrin inte ger tillräckligt stöd när det gäller bedömning eller behandling av psykiskt störda missbrukare eller de finns i gränslandet mellan som psykisk störning och missbruk. Spri har i sin rapport 321, Samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar, belyst problemet utgående från enkäter till LVM-hem. Personalen dessa är kritiska ytterst mot psykiatrins bristande intresse och förmåga att svara för värden missbrukare med svår psykisk av störning. Den efterlyser ett bättre samarbete men framför allt att den psykiatriska vårdorganisationen skall ta ett långsiktigt ansvar för vissa på LVM-hemmen som man upplever som psykiskt sjuka. I rapporten De glömda narkotikamissbrukarna, Jan uppger Ramström som i samband med sin utredning frågan beav sökte olika LVM-hem, att de hade en oacceptabelt hög andel klienter med psykisk sjukdom eller djupgående personlighetsstöming. På Frösö behandlingshem hörde hela två tredjedelar av klientelet till denna kategori. En stor andel medicinerades med neuroleptika. Många hade uppvisat psykotis-

422 Övriga överväganden och förslag SOU 199273

ka och under vistelsen vid hemmet tagits på symtom klinik för psykiatrisk tvångsvård. LVM-hempsykiatrisk erfarenheter av samarbetet med psykiatrin var dåliga. mens Man att det svårt att överföra psykiskt sjuka uppgav var missbrukare i behov vård till psykiatrisk klinik. av År 1990 intogs totalt 17 500 vuxna missbrukare hem för vård eller boende. Av dessa intogs 1 437 8 % enligt vård missbrukare i vissa fall 1988870, LVM. lagen om av Av alla platser på hem för vård eller boende för vuxna missbrukare utgjorde platserna hem enligt § 22 och § 23

LVM 15 % l 234 platser.

Enligt vad uppger bland narkomanvårdsarbetare tar man samhällets vård- och kontrollinstanser ibland till vård enligt LVM för att någon omvårdnad överhuvudtaget skall komma till stånd. Detta även insett att psykiatrisk vård om man skulle vara mer adekvat. narkomanvårdsenheter är inriktade korttids- Psykiatrins vård och avgiftning. Där anser man sig ha svårt att blanda patienter med olika vårdbehov och har inga organisatoriska lösningar för de patienter har svåra psykiska störningar som och kräver långvarig vård. Allmänpsykiatrin har många mer gånger dålig kunskap när det gäller missbrukare och hänskjuter ofta även psykiskt svårt störda och t.o.m. psykotiska till hem för vård eller boende, i sin tur inte patienter som sällan awisar dem. I tidigare nämnda narkotika- Socialstyrelsens rapport om missbrukare redovisas ett flertal studier förekomsten av av störningar hos narkotikamissbrukare. En intressant psykiska undersökning är den år 1984 genomfördes i Stockholm som Narkotikamissbrukare med svåra psykiska stör- Projektet under ledning psykologen Ulla Bertling. Underningar, av omfattade totalt 3 405 missbrukare. En specialstusökningen die 549 narkotikamissbrukare, väl kända gjordes av som var av uppgiftslämnarna. de i studien narkomanema uppvisade 40 % Av ingående sjukdom eller störning sådan grad att de vid psykisk av en klinisk bedömning skulle kategoriseras som psykotiska, djupt deprimerade eller tillhörande en grupp med djupgående personlighetsstörning typ borderline-tillstånd eller av narcissistisk personlighetsstörning. Man räknade med att hälften dessa dvs. 20 % hela hade en så av av gruppen - -

SOU 199273 Övriga överväganden och förslag 423

djupgående störning att missbrukaren i behov specielvar av behandlingsinsatser anpassade för kombinationen narkotikamissbruk och psykisk störning. Många andra undersökningar har gett liknande resultat. Det är sålunda vanligt att narkotikamissbrukare har allvarliga depressioner. De självmord inträffar bland narkotisom kamissbrukare måste ses mot denna bakgrund. Missbrukare av cannabis och centralstimulantia har sannolikt en förhöjd risk för schizofreni och andra

psykotiska tillstånd. Maj-Britt

Holmberg 1981 fann i en undersökning i Göteborg att 10 % av de studerade ungdomarna med hög cannabisförbrukning utvecklade psykossymtom vid en elvaårig uppföljning. Djupgående personlighetsstömingar borderlinetyp, av narcissistisk personlighet och antisocial personlighetsstöming förekommer i betydande grad bland narkotikamissbrukare. Även bland alkohol- och blandmissbrukare är olika typer av tidiga personlighetsstömingar vanliga. Depression i samband med alkoholmissbruk är ofta förekommande och självmord är en vanlig dödsorsak hos alkoholmissbrukare. Långvariga psykotiska tillstånd är sannolikt inte så vanliga bland alkoholmissbrukare som bland missbrukare cannabis. Det av uppges dock att bland schizofrena inte som längre vårdas lika länge på sjukhus som tidigare till följd av ändrad inställning till behov av sådan vård har förekomsten alkohol- - av missbruk tilltagit. Även när det gäller alkohol- och blandmissbrukare anser man inom socialtjänsten att psykiatrin ger ett dåligt stöd. Man menar att det akuta omhändertagandet då abstinensbehandling och bedömning behöver göras ofta inte är tillfredsställande. Framför allt klagar från man socialtjänstens sida över att man får dålig hjälp med de missbrukare, som behöver långvarig vård och behandling grund svår av psykisk störning. Det hävdas att blandmissbruket blivit vanligare och att de unga missbrukarna i dag uppvisar ett annat mönster med blandmissbruk och sociala problem än vad de gamla alkoholisterna företer.

Allmänpsykiatrin vårdar många alkoholmissbrukare vi men vet från olika studier att det ofta rör sig om korta vårdtider för denna patientgrupp. Endast i begränsad omfattning kan psykiatrin svara för psykiskt störda alkoholmissbrukare som

424 Övriga överväganden och förslag SOU 199273

är i behov långvarig vård. av I början av 1980-talet svarade patienter med diagnosen alkoholism för 40 % de årligen avslutade vårdtillfällena i av vård. Under 1980-talet har antalet vårdsluten psykiatrisk kraftigt minskat, vilket sannolikt bidragit till att platser antalet avslutade vårdtillfallen också reducerats och att andelen vårdade missbrukare minskat. År 1989 utgjorde antalet avslutade vårdtillfállen i sluten psykiatrisk vård 107 500. 25 gällde patienter med alkoholmissbruk och % av dessa 4 % gällde narkomaner. Vid inventering i mars 1991 av alla i sluten psykiatrisk en vård inneliggande patienter utgjorde de med missbruksdiag- 8 % eller nära 1 200 patienter. Vid inventeringar reginos strerar man främst de patienter som har långvarig vård och får därför bild än den man får av utskrivningsen annan statistiken. har behov psykiatrisk hjälp med bedöm- Socialtjänsten av eventuell vård för alkohol- och blandning och en grupp missbrukare. Det är svårt att med säkerhet uppskatta omdetta behov sannolikt behöver minst 50 fattningen av men alkohol- och blandmissbrukare 100 000 invånare olika per psykiatriska insatser. typer av Man brukar uppskatta antalet tunga narkotikamissbrukare i Stockholms län till mellan 3 500 och 5 000. Utgående från detta och studie kan således räkna med att Bertlings man mellan 700 och 1 000 narkotikamissbrukare i Stockholms läns landstingsomräde har ett psykiatriskt behandlingsbehov. I storstäderna utgör de unga missbrukama en speciell beräkningar finns i Stockproblemgrupp. Enligt Ramströms holms läns landstingsområde 100-200 unga narkotikaca missbrukare med svär psykisk störning. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att epidemiologiska data vad gäller missbrukare med svär psykisk störning är osäkra. Utgående från stockholmssiffrorna kan vi uppskatta antalet narkomaner med svår psykisk störning till vuxna mellan 50 och 60 100 000 invånare. Till detta kommer per mellan 6 och 12 narkomaner med svår psykisk störunga 100 000 invånare. Antalet alkohol- och blandmissning per brukare med svår psykisk störning kan i storstadsområdena till minst 100, i medelstora kommuner till minst uppskattas

SOU 199273 Övriga överväganden och förslag 425

50 och i landsbygdskommuner till mindre än 50 per 100 000 invånare. Som framgår vårt delbetänkande Psykiatrin och dess av patienter levnadsförhållanden, vårdens innehåll och ut- veckling SOU 199237 finns det i vissa landsting inte avdelat någon speciell för missbrukarvården. Detta gäller resurs

landstingen i Östergötland, Blekinge, Gävleborg, Väster-

norrland, Jämtland och Norrbotten. I många av dessa områden ñnns betydande problem med psykiskt störda missbrukare. Den psykiatriska vårdorganisationen förefaller således inte i detta avseende ha planerat sin verksamhet utifrån befolkningens behov. När det gäller att ta för missbrukare med svår psyansvar kisk störning tycks flertalet sektorer ha otillräckliga möjligheter. 77 % sektorschefema anser att möjligheterna till av sluten psykiatrisk vård psykiskt störda missbrukare år av bristfälliga inom det egna landstinget. Av de brister som framkommer i enkäten är denna den mest uttalade. I den öppenvårdsinventering, Socialstyrelsen genomförde i som januari 1991 och som riktade sig till all personal som hade psykiatrisk öppen vård, bekräftades denna bild.

8.2.3 Samverkan

För att förbättra samarbetet är det viktigt att psykiatrins och socialtjänstens attityder gentemot varandra förändras. Detta kan bäst initieras genom länsvisa konferenser gemensamma för psykiatri och socialtjänst. För att befästa samarbetet behövs konkreta åtgärder som gemensam utbildning och gemensamma projekt. Det kan t.ex. vara möjligt att i samverkan bedriva vård- eller behandlingsinsatser för missbrukare med svår psykisk störning. Gemensam utbildning är ett bra sätt att skaffa sig ett gemensamt synsätt och öka förståelsen för varandras arbete, vilket behövs för ett gott samarbete. En utmärkt form för detta år att man praktiserar i varandras verksamheter. Ett gemensamt synsätt behöver underhållas genom möten och kontakter. Sekretessen åberopas inte sällan ett hinder för samarsom bete. Enligt huvudregeln i 7 kap. 1 § sekretesslagen gäller sekretess inom den allmänna hälso- och sjukvården för upp-

426 Övriga överväganden och förslag SOU 199273

gift om enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Enligt 7 kap. 4 § gäller sekretess även inom socialtjänsten. Detta innebär att sekretesskyddad uppgift endast får röjas myndigheterna emellan om klientenpatienten samtyckt härtill, på grund av en särskild i författning fastställd uppgiftsskyldighet eller för att den utlämnande myndigheten skall kunna fullgöra sin verksamhet. I såväl hälso- och sjukvårdslagen som socialtjänstlagen har markerats att insatser skall genomföras i samråd med den enskilde. Ett sådant synsätt stämmer väl överens med det synsätt som ligger till grund för sekretesslagens uppbyggnad. Som huvudregel gäller alltså att den enskilde personen skall tillfrågas innan informationen om honom lämnas ut. I allmänna råd l99l4 om sekretess inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten har Socialstyrelsen närmare belyst denna fråga. När det gäller samspelet mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör man också uppmärksamma bestämmelserna i 71 § socialtjänstlagen och 6 och 14 §§ LVM. Myndigheter och personer med anmälningsskyldighet i dessa fall har också en uppgiftsskyldighet. Det innebär att dessa även om de själva inte funnit anledning att göra anmälan är skyldiga att lämna socialnämnden alla de uppgifter som kan ha betydelse för t.ex. en missbrukares behov av vård enligt LVM. Från den l juli 1991 har en ändring sekretesslagen av 1980 100, ändrad 1991426 beslutats som har betydelse på detta område. I 14 kap. 2 § har införts följande tillägg Sekretess enligt 7 kap. 1 § och 4 § första och tredje styckena hindrar inte att uppgift om enskild, som inte fyllt arton år eller som fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller närstående till denne lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att den enskilde skall nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Detsamma gäller i fråga om lämnande av uppgift om gravid kvinna eller närstående till henne, om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. När diagnos har ställts bör behandlingen planeras i samarbete mellan ldientenpatienten, socialtjänsten och allmänpsykiatrin. Vid en gemensam behandlingsplanering kan förut-

SOU 199273 Övriga överväganden och förslag 427

sättningarna för olika åtgärder diskuteras. Det kan leda fram till en gemensam och realistisk syn hur vården skall genomföras. Det är enligt Psykiatriutredningens mening ofta lämpligt att en individuell plan upprättas i form av ett kontrakt, som undertecknas av företrädare för såväl socialtjänsten som psykiatrin. I denna skall de olika vårdgivamas ansvar och åtaganden fastställas. Alltjämt är kunskaperna bristfälliga när det gäller behandling av missbrukare. Missbrukare med svår psykisk störning har ett dubbelt handikapp, vilket ytterligare försvårar behandlingen. Det behövs inte bara forskning utan också ett utvecklingsarbete när det gäller behandlingsåtgärder. Därtill finns ett stort behov av utbildning för olika inblandade personalgrupper.

8.2.4 överväganden och förslag

Socialtjänsten har ansvaret för den uppsökande verksamheten och för den långsiktiga rehabiliteringen av narkotikaoch alkoholmissbrukare liksom för det långsiktiga sociala stödet till personer som blivit handikappade av en psykos. Hälso- och sjukvården har ansvaret för korttidsvård och avgiftning abstinensbehandling, psykiatrisk och somatisk

utredning samt motivationsarbete liksom för vård miss-

av brukare med svåra psykiska störningar som kräver psykiatrisk behandling. Psykiatrin har ett särskilt ansvar för missbrukare med allvarlig psykisk störning i synnerhet då missbrukaren är i behov av sluten psykiatrisk vård. Ibland kan sådana missbrukare behöva långvarig psykiatrisk vård, vilken i vissa fall inte kan ges utan stöd av den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Det är den psykiatriska vårdens skyldighet att tillse att patienten i sådana fall ges erforderlig sjukvård och inte hänvisas till LVM-hem eller annan form av vård i socialtjänstens regi. Primärvården skall ge socialtjänsten allmänmedicinsk service främst när det gäller missbrukare som inte företer svår psykisk störning och behandla missbrukare med svår psykisk störning med stöd av psykiatrisk konsult. Vi vill erinra om Psykiatriutredningens förslag att vissa personer med långvarig och allvarlig psykisk störning och nedsatt social funktionsförmåga enligt LSS skall ha rätt till

428 Övriga överväganden och förslag SOU 199273

personligt ombud med ansvar för samordning socialtjänsav tens och hälso- och sjukvårdens insatser. I de fall en person med missbruksproblem hör till denna personkrets har han samma rättigheter. Vid akuta och allvarliga psykiska störningar som kräver psykiatrisk behandling skall den psykiatriska verksamheten svara för denna i öppen eller sluten vård. Många gånger kan det krävas sluten vård för att man skall kunna genomföra en adekvat behandling av en missbrukare. Ibland bereder detta svårigheter då den psykiatriska vårdorganisationen saknar tillräckliga och lämpliga slutenvårdsresurser eller då patienten inte accepterar att stanna kvar för vård. I dessa fall kan tvångsvård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård 1991 1 128, LPT aktualiseras. I vissa fall är det inte möjligt att använda sig av psykiatrisk tvångsvård. Från socialtjänstens sida önskar man ibland att psykiatrisk tvångsvård skall tillämpas även i fall, där inte tillräckliga kriterier för sådan vård föreligger. Socialtjänsten bör respektera psykiatems ställningstagande, men psykiatem skall naturligtvis i sin bedömning ta hänsyn till alla fakta och göra en helhetsbedömning. En kontakt bör också etableras med de rättspsykiatriska regionsjukvårdsenheter, som idag svarar för bl.a. vården av domstolsöverlämnade patienter, för ett erfarenhetsutbyte och samarbete kring vissa patienter med denna problematik. Många av patienterna på de rättspsykiatriska regionsjukvårdsenhetema har såväl svår psykisk störning som missbruksproblematik. Den lokala psykiatriska verksamheten kan ibland behöva hjälp för längre eller kortare tid med sluten vård för svårt störda missbrukare med behov av särskilda vårdinsatser. Vissa klienterpatienter med personlighetsstömingar behöver ett omhändertagande och ett psykoterapeutiskt förhållningssätt från personalens sida, vilket gör att de inte passar in på socialtjänstens vanliga behandlingshem. Eftersom de inte heller behöver psykiatrisk sluten vård är det nödvändigt att utveckla speciella institutioner, vilka det miljöterapeutiska klimatet är anpassat efter dessa klienters behov. Dessa institutioner inom socialtjänstens ram kan behöva specialutbildad personal och dessutom stöd från den psykiatriska vårdorganisationen.

SOU 199273 Övriga överväganden och förslag 429

Även psykiatrin i framtiden tar ett större ansvar för om vården missbrukare med svår psykisk störning kommer av flertalet dessa att ha stort behov av sociala insatser i form av service, vård och stöd. Vissa grupper behöver fortav sättningsvis vistas längre eller kortare tid på hem för vård eller boende, frivilligt eller med tvång. Deras psykiatriska behandling kan därvid lämpligen tillgodoses genom psykiatriska konsultinsatser. Det är här nödvändigt att organisera vården så att det är möjligt att genomföra behövlig behandling med psykofarmaka dessa hem. Socialtjänstens uppsökande verksamhet måste vara väl för missbrukarna i kommunen skall kunna idenutbyggd att tifieras. Vissa de aktuella personerna är inte utagerande av utan inåtvända och uppmärksammas inte av omgivningmer Inte minst denna grupp kan vara i behov av psykiatrisk en. vård. Ansvaret för LVM-hemmen i framtiden är föremål för diskussion. Även staten skulle bli huvudman för dessa om hem kommer sannolikt kommunerna att få det ekonomiska ansvaret för LVM-vården. Enligt vår uppfattning skall hälso- och sjukvården svara för såväl behövliga konsultinsatser till socialtjänsten och hem för vård eller boende som för sluten psykiatrisk vård för de patienter är i behov därav. Eftersom många som missbrukare vårdas på hem för vård eller boende utanför sitt hemortslandsting är det svårt för landstinget att svara för psykiatrisk konsultation. Behandlingshemmet kan i stället anlita lokal konsult kostnaden för detta bör belasta en men landstinget i den ekonomiska reglering som föreslår. Sluten psykiatrisk vård heldygnsvård sjukvårdsinrättning är vanligen inte aktuell annat än vid allvarlig psykisk störning i anslutning till en akut försämring av det psykiatriska tillståndet. Om en person är intagen för LVM-vård så har kommunen för att han får denna vård. Om en ansvar psykiater bedömer att sluten psykiatrisk vård samtidigt behövs kan den intagna överföras till psykiatrisk vård antingen enligt LPT eller frivilligt. Om det inte är möjligt att överföra honom till psykiatrisk vård skulle landstinget enligt vårt förslag ha betalningsansvar och således svara för kostnaderför att lämplig psykiatrisk vård genomförs LVM-hemna met.

430 Övriga överväganden och förslag SOU 199273

Enligt de beräkningar Socialstyrelsen gjort av kostnaderna vid en förändrad vård kan samhällsekonomiska vinster göras om missbrukare med svår psykisk störning får adekvat vård. Kommunernas kostnader för missbrukarvård bör kunna minskas om landstingen får ökade möjligheter att för svara vården av missbrukare i behov sluten psykiatrisk vård av heldygnsvård på sjukvårdsinrättning. Socialtjänsten bör i samarbete med psykiatrin inom varje kommun göra inen ventering av antalet personer med kombinationen svår psykisk störning och missbruk. Med sådan inventering en som grund kan kommuner och landsting inom ett län göra en gemensam bedömning av vilka resurser som behövs. Inventeringen kan också vara ett underlag för den skatteväxling som kan genomföras och till riktlinjer för ansvarsfördelningen mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. Vid inventeringen bör även bedömas de personer som vårdas i psykiatrisk sluten vård men till följd av sitt missbruk i stället skulle behöva sociala stödinsatser socialtjänsten. av Efter en sådan inledande ekonomisk reglering kan landstinget enligt överenskommelse med kommunen i fortsättning svara för ett betalningsansvar för vård på socialtjänstens institutioner av personer som rätteligen bör ha sluten psykiatrisk vård och kommunen stå för ett betalningsansvar för missbrukare som enligt medicinsk bedömning inte längre behöver sluten psykiatrisk vård. För landstingets del gäller detta i första hand missbrukare med allvarlig psykisk störning som är intagna enligt LVM. Psykiatriutredningen menar att ett sådant betalningsansvar motsvarar det i dag som gäller för färdigbehandlade i somatisk akutvård och på geriatrisk klinik. I dag behandlar psykiatrin många svårt och även allvarligt psykiskt störda i öppen vård. Det är främst vid en akut försämring av en allvarlig psykisk störning och då de sociala och personliga förhållandena i övrigt kräver det helsom dygnsvård en sjukvårdsinrättning kan vara nödvändig. Även den om psykiatriska vårdorganisationen tar ansvar för behandlingen kan den ofta genomföras utan intagning sjukhus. Den psykiatriska behandlingen av svårt psykiskt störda som är intagna hem för vård eller boende kan ofta genomföras så att psykiatrin för konsultinsats. I de svarar en fall en intagen på ett LVM-hem är allvarligt psykiskt störd

SOU 199273 Övriga överväganden och förslag 431

och behöver sluten psykiatrisk vård har däremot landstinget att antingen svara för sådan sjukhusvård eller för kostnaderna för vården på LVM-hemmet. Formerna för denna reglering bör avgöras lokalt av komoch landsting. Lösningen kan variera mellan olika muner områden. En modell kan vara att kommun och landsting gemensamt bedriver en samordnad vård för missbrukare med svår psykisk störning. Det viktigaste är att ansvarsförhållanden och resursfördelningen mellan kommuner och landsting klargörs. En överenskommelse om betalningsansvar för landstingen för denna kategori bör lämpligen kopplas till en överenskommelse om det kommunala betalningsansvaret för långvarig psykiatrisk vård, som följer av det förslag till lag om ändring i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Det är djupt olyckligt att vården av missbrukare med svår psykisk störning präglas av konflikter och motsättningar i stället för ett gemensamt ansvarstagande. Det är här fråga om ett sammansatt vårdbehov. I inledningen av detta avsnitt citerade vi statsrådets uttalande att det krävs en gemensam planering socialtjänstens och psykiatrins insatser och att av inte något dessa vårdområden ensidigt kan deklarera var av dess ansvarsgränser går. Vi menar därför att vårt förslag om en frivillig lagstadgad möjlighet till ekonomisk reglering mellan landsting och kommuner i anslutning till de överenskommelser som skall träffas om kommunernas betalningsansvar för personer som vårdas frivilligt i sluten psykiatrisk vård och som bedöms vara medicinskt färdigbehandlade skulle kunna vara ett sätt att lösa denna konflikt. Socialstyrelsen bör av regeringen ges i uppdrag att inom ramen för sitt tillsynsansvar följa utvecklingen av de avtal kommuner och landsting träffar och att bevaka att missbrukare med allvarlig psykisk störning får adekvat och behövlig vård samt att om så visar sig nödvändigt komma med - förslag om ytterligare åtgärder.

SOU 199273 433

9 Kostnader och finansiering

9.1 Inledning

Utredningen har i tidigare avsnitt föreslagit nya insatser och åtgärder i syfte att förbättra psykiskt stördas situation. Några av dessa medför ekonomiska konsekvenser för enskilda, kommuner, landsting och stat. Detta gäller framför allt förslaget om kommunalt betalningsansvar för psykiskt lång-

tidssjuka samt förslaget om rättighetslagstiftning för vissa

psykiskt sjuka Riksdagen har i april 1992 uttalat utskottsbetänkande

se

199192SoUl5 att man vidhåller sin inställning att handikappområdet i vilket såväl fysiskt som psykiskt handikap- pade ingår måste tillföras sådana resurser att nödvändiga åtgärder på området kommer till stånd. Detta förutsätter, som riksdagen tidigare anfört, att utredningar handikappområdet inte begränsas av regeringens nolldirektiv. Regeringen har därefter i tilläggsdirektiv till Psykiatriutredningen angivit att nolldirektiven inte gäller för utredningen. Enligt tilläggsdirektiven skall dock utredningen lämna förslag med

väl genomarbetade kostnadsberäkningar och i dessa redovisa

samtliga kostnader för olika intressenter staten, kommunerna, socialförsäkringssektom, företagen och enskilda. I detta kapitel redovisas beräkningar av kostnaderna för utredningens förslag. En analys av de ekonomiska konsekvenserna utredav ningens förslag är förenad med uppenbara svårigheter. Det gäller i första hand bristen forskning och andra studier visar på nuvarande kostnader för som psykiska sjukdomar och vilka effekter förändringar i vården eller i som användningen av ekonomiska incitament kan ge. Utredningens beräkningar och analyser bygger därför delvis på ett tämligen osäkert underlag, framför allt vad gäller det sociala området. Beräkningsgrunder och beräkningsmetoder redovisas därför relativt detaljerat. En annan svårighet består i att kunna renodla förväntade

434 Kostnader och finansiering SOU 199273

effekter de förslag läggs fram i detta betänkanav just som i sitt betänkande Handikapp

de. Handikapputredningen har

Välfärd Rättvisa SOU 199146 beräknat att den föreslagna lagen stöd och service till vissa funktionshindrade LSS om kommer att omfatta 7 000 personer med psykisk störca har emellertid inte funnit det

ning. Psykiatriutredningen

i Handikapputredningens betänkande urskilja de möjligt att ökade kostnader gäller just denna grupp. Våra beräksom nedan merkostnadema för LSS gäller därför hela ningar av den störda i och med våra förslag skall grupp psykiskt som omfattas LSS, dvs. även de 7 000. av beräkningstelmisk komplikation är att vissa En ytterligare nedan angivna kostnader sannolikt kommer att uppstå av obeaktat förslag. Det gäller framför

Psykiatriutredningens

allt kostnaderna för boende och boendeservice, eftersom den omstruktureringen från slutenvården redan medför pågående successiv överflyttning kostnader från landsting till en av föreslår dock kommunalt betalkommuner. Utredningen ett för färdigbehandlade patienter i kombination ningsansvar med överföring från landsting till kommuen av resurserna samt att boende och boendeservice blir en rättighet för ner enskilda enligt LSS. Dessa två förslag innebär sammantaget kommunernas skyldigheter att bygga upp kvalificerade att alternativa kraftigt betonas. Utredningen har därför resurser funnit det motiverat att nedan ta upp alla kostnader och andra ekonomiska konsekvenser minskad slutenvård och av ökat eget boende och boendeservice. I avsnitt 9.2. görs genomgång omfattning och kosten av nader nuvarande verksamheter i samhället för psykiskt av störda. Därefter följer i 9.3 beräkning kostnader vad en av gäller utredningens förslag om en rättighetslagstiftning som även omfattar de psykiskt störda och i 9.4 en beräkning av samhällsekonomiska effekter av en förbättrad rehabilitering. I 9.5 finns översiktlig sammanställning av kostnaderna en för utredningens övriga förslag. Kapitlet avslutas 9.6 med diskussion behovet översyn av olika organisaen av av en tions- och ñnansieringsformer i ett mer långsiktigt perspektiv utifrån behovet omfattande strukturella förändav mer ringar.

SOU 199273 Kostnader och finansiering 435

9.2 Omfattning och kostnader för

nuvarande verksamheter till

psykiskt störda

Under de senaste tjugo åren har den psykiatriska vården i Sverige förändrats mycket snabbt. Tidigare bedrevs vården inom en särorganisation med inriktning ett varaktigt omhändertagande av patienternas hela livssituation. Nu har den psykiatriska verksamheten utvecklats till en integrerad del av hälso- och sjukvården med markerad en inriktning på att psykiskt störda skall ges förutsättningar att leva så normalt möjligt ute i samhället. Ansvaret för som att tillgodose de psykiskt stördas behov av t.ex. ett fungerande boende, meningsfull sysselsättningarbete och andra liknande icke direkt vårdinriktade behov åvilar i dag andra än hälorgan so- och sjukvården. Den landstingsdrivna psykiatriska verksamheten uppfattas dock fortfarande många den av som organisationsstruktur som har och bör ha det huvudsakliga ansvaret för samhällsinsatserna till psykiskt störda. Diskussioner och överväganden service, stöd och vård till om psykiskt störda har därmed i huvudsak kommit att fokuseras den psykiatriska vårdens struktur. Detsamma har gällt när man diskuterat samhällets kostnader för insatser till psykiskt störda. Man har ofta ensidigt uppehållet sig vid psykiatrins och sjukvårdens kostnader för de psykiskt störda. Detta förhållningssätt är dock inte längre ändamålsenligt vill utforma om man en strategi för att förbättra psykiskt stördas livssituation. När man diskuterar samhällets kostnader för insatser till de psykiskt störda måste man därför räkna med även övriga samhällsorgans kostnader för den gruppen. Kostnader för psykisk sjukdom i Sverige har redovisats i ett par studier. En beräkning utfördes som på grundval av 1975 års kostnadsläge Herzman 1983 byggde en traditionell samhällsekonomisk kalkyl med uppdelning direkta

kostnader i huvudsak vårdkostnader och indirekta kostnader i huvudsak kostnader till följd

av sjukskrivning och sjukpension. Härvid stod de indirekta kostnaderna för ca 60 % totalkostnadema. Vid av en uppräkning av Herzmans studie till 1990 års kostnader hamnar den totala kostnaden

436 Kostnader och finansiering SOU 199273

i Sverige på 31,6 miljarder honor, för psykisk sjukdom varvid de indirekta kostnaderna står för drygt 75 % av totalkostnaden. En totalbild kostnaden för psykisk störning i Sverige av måste dock innehålla kostnader även för de resurser som den sektorn och arbetsmarknadssektom förbrukar. sociala Uppgifter dessa resurser har hittills varit svårtillgängliom I den fortsatta redovisningen görs ett försök att beakta ga. även dessa kostnader. insatser, för denna patienter är be- Anhörigas som grupp heller beräknats i svenska studier. tydande, har tidigare studier från USA och studier anhörigas in- Några enstaka av när det gäller äldrevården i Sverige kan ge viss vägsatser anhörigas insatser. Dessa beledning om omfattningen av dock alltför osäkra och spridningen i resultaten räkningar är alltför för dessa kostnader skall kunna inkluderas i stor att våra beräkningar. För det möjligt att ställa kostnaderna för de insatatt göra inom psykiatrin i relation till dem görs ser som görs som inom andra samhällsområden redovisas i det följande en skiss över samhällets samlade kostnader och insatser grov riktade till psykiskt störda fördelade olika åtgärdsområden. Kostnadsredovisningen sker under följande fyra huvudrubriker

huvudsakligen s.k. direkta kost-

A Sjukvårdskostnader nader

B Produktionsbortfall och kostnader i socialförsäkringen

indirekta kostnader C Sysselsättning

D Sociala åtgärder.

psykisk störning har åldersdemens exkluderats. I begreppet

Åldersdementa som vårdas inom sluten psykiatrisk vård har

vi dock inkluderat i beräkningarna. kostnaderna för nuvarande verksamheter Beräkningarna av avseende år 1990, är det senaste grundas på uppgifter som året för vilket uppgifter föreligger för samtliga kostnadspos-

ter. kostnaderna för psykiskt störda har så I beräkningarna av möjligt den samhällsekonomiska kostnaden, utlångt som och välfárdsförluster beräknats

görs av en produktions- se

SOU 199273 Kostnader och finansiering 437

exempelvis produktionsbortfall till följd av sjukskrivning och förtidspension under punkt B nedan. Denna kostnad är ett resultat av att de psykiskt störda har vissa funktionshinder. Utbetalningar

av inkomstkompensation, t.ex. från

socialförsäkringen är däremot en transferering och en utgift för den gör utbetalningen, inte som men någon samhällsekonomisk kostnad. Vid jämförelsen mellan samhällsekonomiska kostnader och transfereringar är den samhällsekonomiska kostnaden lika hög vare sig inkomstkompensationen sänks till hälften eller ökar till det dubbla. Således finns det inget direkt samband mellan utbetalningar transfereringar och samhällsekonomiska kostnader. För del nedan har en poster emellertid transfereringar använts i brist bättre. Det gäller exempelvis kostnader för lönebidrag, beredskapsarbeten och skyddad sysselsättning under punkt C. De direkta vårdkostnadema betalas till del en genom avgifter som erläggs av den enskilde själv. Också här är den samhällsekonomiska kostnaden oberoende ñnansieringskälla. För av ett liknande resonemang angående samhällsekonomiska kostnader och transfereringar hänvisas till Handikapputredningens delbetänkande Handikapp och välfärd en lägesrap- port SOU 199019.

A Sjukvårdskostnader

Psykiatrin är en medicinsk verksamhet och arbetar därmed i enlighet med de målsättningar och bestämmelser gäller som för hälso- och sjukvården. De övergripande målen är en god hälsa och vård lika villkor för hela en befolkningen. Det totala antalet befattningar inom den landstingsdrivna psykiatriska värden år 1991 uppgår till 28 300. Till detta kommer de tjänster finns inom den vård bedrivs som som vid enskilda psykiatriska vårdhem. Dessa kan uppskattas uppgå till ca 2 000 heltidstjänster. Huvuddelen de 28 300 tjänsterna inom av landstingens psykiatri ca 17 OOO år skötartjänster. Antalet läkartjäns- - ter uppgår till 1 300 och antalet ca sjukskötersketjänster till ca 5 200. Psykologer och kuratorer finns det l OOO helca tidstjänster av vardera. Antalet slutenvårdsplatser inom den psykiatriska vården uppgår i dag till drygt 14 OOO. Dessa slutenvårdsplatser

438 Kostnader och finansiering SOU 199273

fördelades 1991 till ca 75 % vuxenpsykiatrisk klinik, dvs. antingen på ett vanligt sjukhus eller på ett mentalsjukhus, 10 % på landstingsdrivna sjukhem och till ca 17 % ca på enskilda vårdhem. 40 % patienterna inom psykiatrin viss dag Ungefär av en 31 1991 vårdas med diagnosen schizofreni. Patienter mars

med psykosdiagnos inkl. schizofreni utgör sammantaget ca

två psykiatrins patienter. Ca 15 % patientredjedelar av av terna har diagnosen demens. Sammantaget har således tre psykiatrins slutenvårdspatienter under viss fjärdedelar av en dag antingen psykos- eller demensdiagnos. hälften patienterna har vârdtid över ett år och Drygt av en närmare hälften patienterna under viss dag år 65 år av en och äldre. Drygt hälften dem den 31 mars 1991 av som fanns inom sluten psykiatrisk vård saknade egen bostad. Av det totala antalet patienter vårdades 1991 ca 17 % med tvång enligt LSPV. Totalt skrivs 115 000 personer ut från sluten psykiatrisk ca vård årligen. Ungefär 35 % av dessa har diagnosen alkoholism. Denna grupp utgör dock endast ca 4 % av de inneliggande viss dag, vilket innebär att denna grupp har relaen tivt korta vårdtider inom sluten psykiatrisk vård. sett mycket Ungefär 15 % av utskrivningarna avser patienter med diagmedan deras andel av de inneliggande en viss nosen neuros dag är 6 %. Också denna patientgrupp har således relativt sett korta vårdtider. Som en jämförelse kan nämnas att psykos- och demensdiagnosema, som svarar för ca tre de inneliggande viss dag, endast för fjärdedelar av en svara ca 30 % av utskrivningarna. Sammantaget beräknas kostnaderna för psykiatrisk slutenvård år 1990 uppgå till 7,334 mdkr. Beräkningsgrunden har varit antalet vårddagar i landstingsdriven psykiatrisk sluten vård samt i vård vid enskilda vårdhem. Antalet vårddagar uppgick år 1990 till 4 407 000. En schablonmässigt vägd vårddagskostnad för lång- och korttidsvård uppgick år 1990 enligt Socialstyrelsen till l 550 kr. Detta ger en totalkostnad för landstingens psykiatriska slutenvård om 6 830 850 000 kr år 1900. Antalet vårddagar på enskilda vårdhem uppgick samma år till en miljon och vårddagskostnaden uppgick till 503 kr. Detta kostnad på 503 mkr under år 1990. ger en Kostnaderna för psykiatrisk öppenvård har beräknats

SOU 199273 Kostnader och finansiering 439

uppgå till drygt 1 mdkr år 1990. Här har antalet besök och en genomsnittskostnad per besök varit utgångspunkten för beräkningarna. I beräkningarna skiljs på läkarbesök och besök hos övriga yrkesgrupper inom vården. När det gäller beräkningarna primärvårdens kostnader av för psykiskt störda har utgångspunkten varit två studier av primärvården i Orup och Nacka Hansson et al, 1992. Här har studerat antalet läkarbesök i man primärvården under ett år 800

ca patienter. 12 % av patienterna hade en psykiat-

risk sjukdom enligt distriktsläkaren krävde som behandling. De svarade dock för 23 % läkarbesöken. Vid kostnadsbeav räkningarna har antagits att deras andel av besöken hos distriktssköterska är lika stor. Kostnaderna för primärvårdens insatser skulle därmed uppgå till 2,138 mdkr. Eftersom gruppen åldersdementa exkluderats från våra beräkningar har antagits att inga psykiskt störda vårdades inom den somatiska slutenvården. När det gäller privatläkares insatser för psykiskt störda har antalet besök hos privatpraktiker utgjort utgångspunkten för

kostnadsberäkningarna. Kostnaden per besök har erhållits

genom uppgifter i vårdavtalet för privatläkare i Malmö. Kostnaderna uppskattas till 161 mkr år 1990. Kostnaderna för psykoterapi i privat regi är att hänsom föra till sjukvårdande behandling har uppskattats till 338,8 mkr år 1990. Beräkningarna utgår från Socialstyrelsens enkät till privata psykoterapeuter enligt vilken antalet patienter år 1990 ñck sjukvårdande som behandling uppgick till 11 294. Kostnaden för en psykoterapitimme uppgick i genomsnitt till 500 kr. Årskostnaden har framräknats med antagande av att patienterna i genomsnitt fick 1,5 behandlingstimmar i veckan i 40 veckor under året. Läkemedelskostnadema uppgår till 404 mkr per år. Här har Apoteksbolagets försäljningsstatistik för öppen vård vad gäller neuroleptika, lugnande medel, antidepressiva medel och sömnmedel använts. Sammantaget innebär detta att samhällets kostnader för direkta sjukvårdskostnader till psykiskt störda de här som har deñnierats uppgick till 11,4 mdkr år. ca per

440 Kostnader och finansiering SOU 199273

Tabell 9.1 Beräknad årskostnad år 1990 tör sjukvård till psykiskt störda

Miljoner kr Beräkningsgrund Typ av sjukvård

Vårddagar 4 407 000 1 5502 Psykiatrisk 7 334 x slutenvård 6 830 850 000 Enskilda vårdhem 1 000 0003 503 x 503 000 000

öppenvård Totalt antal öppenvårdsbesök 2 059 5295 1 004 Läkarbesök 548 200° 7287 399 089 000 x Övriga besök 1 511 329 x 400 604 531 6008

Primärvård 2 138 Läkarbesök 1,2 x 7 042 428 x 23 x 500 971 855 0509 sköterska 1,8 x 7 042 428 x 23 % x 400 1 166 226 000°

161 Besök 268 653 600 161 191 000

1 SPRI. Några fakta den svenska hälso- och sjukvården 9192 s. 7. om 2 Socialstyrelsen. Schablonmässig vårddagskostnad, vägd kostnad för lång- och korttidsvård. 3 SoS Del Psykiatrisk slutenvård och tvångsvård under 1980-talet s. 11. 4 SoS Dell 60. s. 5 SoS Del ° Landstingsförbundet 1991. 7 SPRI. Några fakta den svenska hälso- och sjukvården 9192 s. 28 Genomom regionsjukhusens kostnader för läkarbesök, olika specialitet. snitt av 8 SoS Inventering l 750 000 öppenvårdsbesök + 15 % nybesök 2 058 824 läkarbesöken 1 510 624. 9 Egen utvärdering Orup 23 av läkarbesöken utgjordes av patienter med psykiska problem. Befolkning över 15 år 1990 7 042 428, dessa gör ca 1,2 besökår SPRI. ° Se fotnot 9. 1,8 besökår hos distriktssköterskor enligt SPRI. Personlig källa RFV vad gäller antal besök. Kostnaden per besök enligt vårdavtal för privatläkare i Malmö. z Svensk läkemedelsstatistik 1990 s. 53. Medel som ingår Neuroleptika, lugnande medel, sömnmedel, psykoanaleptika.

SOU 199273 Kostnader och finansiering 441

B Produktionsbortfall och kostnader i socialförsäkringen socialförsäkringen som b1.a. syftar till att garantera skydd mot inkomstbortfall vid sjukdom, handikapp och ålderdom utgör grundsten i socialpolitiken. De ersättningar en som utgår från socialförsäkringen motsvarar drygt 20 % av BNP och medför således en betydande omfördelning av privat konsumtion till förmån för svagare grupper i samhället. Med utgångspunkt i statistikuppgifter från år 1990 om diagnoser bland dem som uppbär sjukpenning kan uppskattas att antalet sjukdagar för korta sjukfall 1-90 dagar med diagnosen mentala rubbningar var ca 0,8 per försäkrad och år och för de långa sjukfallen över 90 dagar 1,8 per försäkrad och år. De korta sjukfallen svarade för 6 % och de långa sjukfallen med psykiatriska diagnoser för 14 % av samtliga sjukskrivningsfall i samhället. Detta innebär att ca 10 % av samtliga ersatta sjukdagar avsåg personer med psykiatriska diagnoser. Detta utgör dock troligtvis en underskattning av det verkliga antalet sjukdagar med dessa diagnoser som grund eftersom det framför allt vid kortare sjukfall inte görs någon omfattande medicinsk prövning mer av diagnoserna. De redovisade uppgifterna bör dock kunna ses som en miniminivå. Sammantaget innebär detta att transfereringskostnadema för sjukskrivningar med psykiatriska diagnoser grund som år 1990 uppgick till lägst 3,8 mdkr, 1,2 mdkr gäller varav de korta sjukfallen och 2,6 mdkr de långa sjukfallen. Liksom när det gäller sjukskrivningar har antalet förtidspensioner ökat kraftigt under 1980-talet. I dag är ca 7 % av befolkningen i arbetsför ålder förtidspensionerade. Riksförsäkringsverket saknar dock statistik över antalet förtidspensionärer fördelade efter den medicinska diagnos som legat till grund för förtidspensionering. Uppgifter det om årliga antalet nya förtidspensioner efter år 1971 fördelade efter diagnos föreligger dock. Av dessa uppgifter framgår att ca 15 % eller ca 7 000 de förtidspensionärema av nya som tillkommer årligen har någon psykiatrisk sjukdom som grund. Huvuddelen av dessa, ca 5 300 personer, har en neurosdiagnos och ca l 700 personer har psykosdiagnos en som grund för förtidspensioneringen. Antalet nya förtidspensioner med dessa diagnoser har till -

442 Kostnader och finansiering SOU 199273

skillnad från förtidspensioneringama som helhet- inte ökat senare år. Karakteristiskt för de förra är dock att de i huvudsak sker i relativt sett unga åldrar. Sedan år 1971 har tendensen också varit en förskjutning som innebär att allt fler unga personer med psykiska störningar får förtidspension, framför allt med neurosdiagnos grund. Över som 40 % av samtliga förtidspensioner som gäller personer yngre än 30 år avser psykiskt störda. I åldrarna mellan 30 och 40 år utgör pensioneringarna med psykiatriska diagnoser över 30 % av samtliga förtidspensioneringar. Sammantaget innebär detta att antalet förtidspensionärer med psykiatriska diagnoser är betydligt större än vad som motsvaras av deras andel av deras andel av de nya förtidspensionärema eftersom de är relativt unga när de förtidspensioneras. Enligt Psykiatriutredningens beräkningar uppgår deras andel till ca 23 % av det totala antalet förtidspensionärer. Antalet förtidspensionärer med diagnosen psykos eller neuros uppgår således till ca 83 000 personer. Den årliga transfereringskostnaden för dessa pensioner som belastar socialförsäkringssystemet kan beräknas uppgå till närmare 8 mdkr. I våra beräkningar av produktionsbortfallet på grund av psykiska störningar utgår vi när det gäller de som är sjukskrivna från totalsumman transfereringskostnader 3,8 mdkr och genomsnittlig sjukpenning. Antalet helårssjukskrivna med psykiatrisk diagnos har sedan multiplicerats med medelinkomsten i Sverige. Kostnaden för deras produktionsbortfall blir då ca 5,2 mdkr. Av alla personer med förtidspension eller sjukbidrag 361 362 utgör de med psykiatriska diagnoser

personer

23 %, dvs. 83 113 personer. Detta antal har sedan multiplicerats med medelinkomsten i Sverige vilket kostger en nad ca 14 mdkr. Vid beräkningarna för produktionsbortfall har vi således använt medelinkomsten i Sverige. Vid en mera noggrann beräkning borde hänsyn tas till köns- och åldersfördelningarna i den aktuella gruppen av psykiskt störda. Detta har dock inte grund av tidsskäl varit möjligt att göra. Produktionsbortfallet i de här utförda beräkningarna ligger dock nära tidigare gjorda beräkningar t.ex. Herzman 1983. Kostnaden för antalet förlorade arbetsdagar till följd av

SOU 199273 Kostnader och finansiering 443

dödligheten mortaliteten i psykisk sjukdom är framskriven

och uppskattad efter Herzmans 1983 beräkningar Jonsson 1992. Kostnaderna för mortalitet blir då ca 500 mkr per år

år 1990.

Samhällets kostnader för produktionsbortfallet grund

av

psykisk störning blir då sammanlagt ca 19,8 mdkr. Härav utgör de direkta kostnaderna i socialförsäkringen ca 11,8

mdkr.

Tabell 9.2 Beräknad årskostnad år 1990 Rir produktionsbortfall avseende psykiskt störda

Produktions- Miljoner kr Berâkningsgrund bortfall

sjukskrivning 5 240 sjukpenning transferering 3,8 mdkr Genomsnittlig sjukp. 335 krdagz ger 31077 år 168 6003 5 239 580 000 x

Förtidspension 14 013 Totalt antal med förtidspension personer 361 362. Av dessa är 23 955 det på grund av psyk. handikapp ger 83 113 x 168 600 14 012 800 000

Mortalitet 500 Herzman°

Summa 19 753

Psykiatriutredningen. 2 Försäkringskassan. 3 SCB 1991, Medelinkomst 1990 112 400 x 1,5 168 600. SCB, Hälsan i Sverige 199192, s. 88. 5 Psykiatriutredningen. ° Herzman P. The economic cost of mental illness Sweden 1975. Acta Psychiatr. Scan. 1983 ;68357-267. Omräknat till 1990 års priser av Jonsson D. Hälsoekonomiska aspekter på schizofreni i Sverige, s. CMT Linköpings Universitet.

C Sysselsättning

Ett övergripande mål för både den ekonomiska politiken och arbetsmarknadspolitiken är arbete åt alla. Ett viktigt instrument för att uppnå detta mål är Arbetsmarknadsverket. Målsättningen om arbete alla även funktionshindrade

-

innebär att insatser för att bereda arbetshandikappade

-

444 Kostnader och finansiering SOU 199273

möjligheter att få och kunna behålla ett arbete skall prioriteinom AMS verksamhet. ras de viktigare medlen antingen är helt förbe- Några av som hållna arbetshandikappade eller används för dessa i stor utsträckning är lönebidrag, offentligt skyddad anställning, Samhall, beredskapsarbeten och AMI. Av de 30 000 arbetshandikappade som i dag är anställca da inom Samhall har 5 400 personer ett psykiskt arbetshandikapp. Statens kostnader för den här gruppen var enligt Samhalls bokslut 199091 756 mkr per år. Vidare har ca 5 000 vid ett visst tillfälle hade lönebidrag personer som bedömts ha psykiska störningar. De utgjorde ll % av alla med lönebidragsanställning. Enligt AMS bokslut 199091 uppgick då kostnaderna för psykiskt störda med lönebidrag till 470 mkr. Antalet personer med psykiska handikapp ca har ett beredskapsarbete har uppskattats till ca 10 % av som dem som är sysselsatta i beredskapsarbete. Detta ger en årskostnad år 1990 ca 70 mkr. om Kostnaderna för arbetsmarknadsutbildning är framräknade utifrån de psykiskt stördas andel av Arbetsmarknadsverkets anslag för köp utbildning AMU samt kostnader för av av utbildningsbidrag. Andelen arbetshandikappade som år 1990 fick arbetsmarknadsutbildning från AMU uppgick till 24,8 % och av dessa utgjorde de med psykiska handikapp ca 10 %. Enligt AMUs bokslut 199091 blir detta en utgift på sammantaget 170 mkr. AMIs kostnader för rehabiliteringsinsatser uppgick under budgetåret 199091 till sammantaget 775,7 mkr. 60 % av insatserna avsåg personer med arbetshandikapp. Av dessa bedöms 25 % gå till med psykiska arbetshandica personer vilket blir 115 mkr, förutsätter att alla kapp ca om man insatser är lika dyra. Vad gäller posterna lönebidrag, beredskapsarbete, skyddad sysselsättning så är dessa i tabell 9.3 angivna som transfereringskostnader. Dessa poster borde ha beräknats som produktionsbortfall. Men då osäkerheten i underlaget för sådana beräkningar är stor avstår vi från att beräkna produktionsbortfallet i samband med dessa sysselsättningar. Sammantaget innebär detta att samhällets kostnader för

sysselsättningsâtgärder inom AMS verksamhetsområde

uppgår till drygt 2 mdkr per år.

SOU 199273 Kostnader och finansiering 445

Tabell 9.3 Beräknad årskostnad år 1990 lör sysselsättning till psykiskt störda

Sysselsättning Miljonerkr Beräkningsgrund

Utbildning 170 Bokslut 199091 6 823,3 mkr Andel handikappade 24,8 % l 692 Andel psyk. handikappade 10 %

Rehabilitering 115 AMIs bokslut 199091. 775,7 mkr 60 % av insatserna till handikappade. Av dessa går 25 % till psyk. handikappade

Lönebidrag 470 Bokslut 199091 4 263 mkr Andel psyk. handikappade ll %

Beredskaps- 70 Bokslut 199091 2 396,5 mkr arbete Andel handikappade 29 % 694,9 Andel psyk. handikappade 10 %

Offentligt 447 Bokslut 446,6 mkr skyddad an- Andel psyk. handikappade 100 % ställning

Samhall 756 17,8 % av medlen enligt bokslut har gått till personer med psykiska handikapp

Summa 2 028

Källa Arbetsmarknadsdepartementet.

D Sociala åtgärder

Kommunernas socialtjänst har enligt socialtjänstlagens

SoL

bestämmelser ganska omfattande uppgifter när det gäller gruppen psykiskt störda. Det är dock fortfarande relativt ovanligt att man inom kommunernas socialtjänst har verk-

samheter särskilt riktade till den här människor. I gruppen

en del kommuner har börjat bygga särskilda dag-

man upp

eller aktivitetsverksamheter riktade till psykiskt störda eller särskilda hemtjänstgrupper enbart arbetar med denna

som

målgrupp. Verksamheten till psykiskt störda sker dock normalt till helt dominerande del inom för den reguljära

ramen

individ- och familjeomsorgen eller äldre- och handikappom-

sorgen.

446 Kostnader och finansiering SOU 199273

Det saknas dock regelbundet insamlad statistik när det insatser för störda. Även gäller socialtjänstens psykiskt lokala eller specialundersökningar kring socialregionala och insatser för psykiskt störda är ytterst tjänstens resurser få. Det är också mycket svårt att närmare belysa socialtjänkostnader och insatser för psykiskt störda från resursstens eftersom socialtjänstens insatser inte dokumenteras synpunkt sådant sätt att psykiskt störda kan identifieett gruppen ras. Om man vill få reda på hur många av socialtjänstens klienter är psykiskt störda måste man i princip fråga som enskild handläggare eller göra aktstudier. varje I Psykiatriutredningens enkät till landets kommuner ombads kommunerna att göra en ungefärlig uppskattning av hur stora de satser insatser för psykiskt störda resurser inom dels individ- och familjeomsorg och dels personer äldre- och handikappomsorg. Flertalet kommuner har dock inte kunnat göra sådan uppskattning. De mindre kommuen har i flera fall kunnat lämna mycket exakta uppgifter nerna vad antalet hemhjälpstimmar till psykiskt störda och gäller och lokalkostnaderna för olika dagcentralverksampersonalheter riktade till psykiskt störda. De kommuner som försökt uppskatta resursinsatsema för psykiskt störda att procentuellt andelar mellan 10 och 25 % av insatser och personer anger kostnader inom äldre- och handikappomsorgen och ungefär lika stora inom individ- och familjeomsorgen. Socialdepartementets arbetsgrupp om socialbidragsutveckunder 1980-talet visade drygt 20 % kommunerlingen att av socialbidragstagare erhöll socialbidrag därför att de nas grund psykosociala eller socialmedicinska skäl inte kunde av själva. Antalet socialsekreterartjänster inom försörja sig kommunernas individ- och familjeomsorg motsvarar totalt ca 8 000 heltidstjänster. En grov uppskattning är att individoch familjeomsorgens insatser till psykiskt störda i vid bemärkelse motsvarar 2 000 heltidstjänster. En motsvaca rande bedömning när det gäller utbetalda socialbidrag pekar mot att 1 mdkr de drygt 5 mdkr årligen utbetalas ca av som i socialbidrag utgår till personer med psykiska störningar ocheller psykosociala problem. När det äldre- och handikappomsorgen antyder det gäller material inkommit till utredningen att minst 10 % av som vänder sig till med psykiska hemhjälpens resurser personer

SOU 199273 Kostnader och finansiering 447

funktionshinder. Det totala antalet heltidstjänster inom den sociala hemtjänsten uppgår till 58 000. ca Hemtjänstens insatser till psykiskt störda torde därför motsvara 6 000 ca heltidstjänster. År 1990 kostade hemtjänsten totalt i landets kommuner drygt 16 mdkr. Om 10 % insatserna utgår till av psykiskt störda motsvarar det en kostnad på ca 1,6 mdkr. Kommunernas totala kostnader för serviceboende olika av slag uppgick år 1990 till drygt 7 mdkr och deras kostnader för färdtjänst till ca 2 mdkr. Om 10 % dessa av resurser tas i anspråk psykiskt störda motsvarar detta 700 mkr för av ca serviceboende och 200 mkr för färdtjänst. Observera ca att de med åldersdemens inte här räknas till gruppen psykiskt störda. Om de inkluderades blir kostnaden betydligt större. Norrköpings kommun har undersökt hur många psykiskt störda som finns i kommunen, hur samarbetet mellan psykiatri, socialtjänst och primärvård fungerar när det gäller psykiskt långtidssjuka och vilka behov som de psykiskt störda själva anser sig ha. Inventeringen finns redovisad som bilaga i Psykiatriutredningens debeltänkande Psykiskt stördas situation i kommunerna

- en probleminventering ur

socialtjänstens perspektiv, SOU 19923. Av denna framgår att det i kommunen fanns minst 724 långvarigt psykiskt

handikappadesjuka som bodde i kommunen.

På uppdrag Psykiatriutredningen har denna av inventering kompletterats med uppgifter även vad gäller psykiatrins slutenvård, försäkringskassans, arbetsförmedlingens, AMIs och kriminalvårdens insatser för svårt psykiskt störda. Med dessa inventeringar som underlag har insatser resp. organs kostnadsberäknats. När det gäller socialtjänstens kostnader i Norrköpings kommun redovisas den uppdelad på tre verksamheter Hemtjänst, individ- och familjeomsorg samt en dagverksamhet med tillhörande gruppboende. Hemtjänstinsatsema till psykiskt störda i Norrköping kostade år 1991 totalt 22,6 mkr. Kostnadsberäkningarna baseras den genomsnittliga tid

timmarvecka som psykiskt

handikappade hade hemtjänst i Norrköping under år 1991. Tiden har räknats fram med hjälp uppgifter från hemav tjänstföreståndare i ett tiotal områden i kommunen. Den genomsnittliga tiden var 8 timvecka. Beräkningarna bygger att ca 420 psykiskt störda i kommunen hade hemtjänst

448 Kostnader och finansiering SOU 199273

under året. I kostnaderna ingår lön, sociala avgifter, administration, arbetsledning, utbildning och lokalkostnader. Individ- och familjeomsorgens kostnader i Norrköping till uppgick till 24,5 mkr. I dessa kostnader psykiskt störda arbetstid för socialsekreterare och utredningsbiträden, ingår placerings- och vårdkostnader samt socialbidragskostnader. och gruppboende för psykiskt störda En dagverksamhet ett kostade kommunen 950 000 kr. Dessa beräkningar har använts underlag för att beräksom socialtjänstens kostnader för hela riket. Kommunernas na kostnader för färdtjänst och serviceboende ålderdomshem till störda dock uppskattningen från psykiskt bygger kommunenkät. Kommunernas kost-

Psykiatriutredningens

nader för kommunalt bostadstillägg till psykiskt handikappade baseras på erfarenheterna från Norrköpingsstudien och finns medräknade i beräkningsunderlaget avseende dem. Sammantaget kan kommunernas kostnader för sociala psykiskt störda i riket beräknas uppgå till drygt åtgärder till 4,3 mdkr. Kostnaderna för åldersdementa är inte inräknade. Se nedan tabell 9.4.

SOU 199273 Kostnader och finansiering

Tabell 9.4 Beräknad årskostnad år 1990 för sociala åtgärder till psykiskt störda

Sociala åtgärder Miljoner kr Beräkningsgrund

Gruppboende med 68 Norrköping 67 699 207 kr dagverksamhet

Färdtjänst 207 Totalkostnad 2 067 500 000 kr Antag 10 % på grund av psyk. handikapp 206 750 0002

Hemtjänst l 610 Norrköpings kostnad för hemtjänst 22,6 mkr l 610 528 500 kr; ger

Ålderdomshem 700 serviceboende totalkostnad lör och servicehus kommunerna 1990 7 mdkrf ca Av detta svarar psyk. handikappade för ca 10 %. Det ger 700 000 000 kr

Individ- och l 747 Norrköpings kostnad 24,5 mkr för familjeomsorg psyk. handikappade. Riket 1 747 352 100 kf

Summa 4 332

Norrköpings kommun Socialförvaltning Basprojektet, Löbu S. Befolkning Norrköping 15 år 98 824. Totalt i riket 7 042 428. Totalkostnad gruppboende Norrköping 950 000. 7 042 428 98 824 x 950 000 67 699 207. 2 SOU 199146. Kommunernas bruttokostnader 1989 l 872 735 344 uppräks. nat till 1990 års priser l 872 735 000 x 1,104 2 067 500 000 x 10 % Psykiatriutredningen kap. 6 s. 5 206 750 000. 3 Norrköpings kommun Socialforvaltning Basprojektet, Löbu S. Befolkning Norrköping 15 år 98 824. Totalt i riket 7 042 428. Totalkostnad hemtjänst Norrköping 22 600 000. 7 042 42898 824 x 22 600 000 l 610 528 500. i Psykiatriutredningen kap. 6 s. 5 och SOU 19923. 5 Norrköpings kommun Socialförvaltning Basprojektet, Löbu S. Befolkning Norrköping 15 år 98 824. Totalt i riket 7 042 428. Totalkostnad individ och familjeomsorg Norrköping 24 520 000. 7 042 428 98 824 x 24 520 000 1 747 352 100.

Total samhällsekonomisk kostnad enligt tabellerna 1-4

kan uppskattas till 37 492 miljoner kronor.

l5 12-0923

450 Kostnader och finansiering SOU 199273

Anhörigas insatser Enligt studier utförda i USA kan anhörigas vårdinsatser uppskattas till ca 2 % av totalkostnaden för sjukvård och produktionsbortfall. Detta skulle i Sverige motsvara en kostnad på 610 mkr. Denna uppskattning är sannolikt för låg med hänsyn till att anhöriga brukar göra betydande insatser för de psykiskt störda. I en nyligen publicerad svensk avhandling Johansson L, 1992 angavs värdet av anhörigas insatser när det gäller omsorgen av äldre vara dubbelt så stort som de offentligt insatta resurserna. Vi har därför avstått från att medräkna denna kostnad i totalkalkylen. I framtida studier är det dock angeläget att man beräknar värdet av de anhörigas insatser.

De samlade kostnaderna för insatser riktade till psykiskt störda Den gjorda genomgången ger en uppfattning om de dominerande kostnaderna för de samhällsinsatser som i dag riktas till psykiskt störda och storleksordningen av den totala samhällsekonomiska kostnaden för psykisk sjukdom i Sverige. Även utanför de områden kostnadsberäkningarna avser görs betydande insatser för den här gruppen som t.ex. inom fritids- och kultursektom, av polisen, kriminalvården samt av olika frivilligorganisationer. Också patientens eget sociala nätverk i form av familj, vänner och andra närstående är en mycket betydande resurs i sammanhanget som vi inte kunnat beräkna värdet av. Även kostnadsberälcningarna begränsas till de områden om som angivits ovan är det mycket betydande resurser som samhället i dag riktar till psykiskt störda personer. Den totala kostnaden för de här beräknade direkta och indirekta kostnaderna för psykiskt störda uppgår således till närmare 38 mdkr årligen. Tar man med även de poster som vi i brist på underlag inte medräknat t.ex. anhörigas och de frivilli- ga organisationemas insatser uppgår samhällets kostnader för psykiskt störda troligen till mer än 40 mdkr årligen.

SOU 199273 Kostnader och finansiering 451

Figur 9.1 Beräknade totala samhällsekonomiska kostnader lör psykiskt störda i Sverige år 1990 fördelade på olika områden

Totala kostnader för gruppen psykiskt störda Vårdkostnader Produktions- Sysselsättning Sociala bortfall Samhall åtgärder psykiatri

primärvård - förrrâls- lönebidrag - färdtJän-sl privatläkare pénsléner beredskaps- hemtl ans

- -

pm, at slllkbldirag arbete - grupp

psykoterapi SjllkSkIlV- AMI

- sårvice-

ningar

-läkemedel - övrig yrkes- ere

mortalitet inriktad rehab lndlvid- - och familje- . . omsorg 193 miljarder 43 miljarder 11,4 miljarder 2.0 miljarder 1 V 37.5 miljarder

Anhöriga

och frivilligas insatser

l-Övriga

insatser ex. polis, kriminalvård, fritid m. m.

9.3 Merkostnader till

följd av en

för

rättighetslagstiftning psykiskt

störda

Inledning

Psykiatriutredningen föreslår i tidigare avsnitt att de

perso-

ner som är långvarigt och allvarligt psykiskt störda skall omfattas av den rättighetslagstiftning LSS som Handikapputredningen har föreslagit i betänkandet Handikapp Välfärd

Rättvisa SOU 199146.

Handikapputredningen har uppskattat att ca 7 000 personer med psykisk sjukdom ingår i den av utredningen definierade personkretsen och har ett så omfattande stödbehov så att dessa insatser motsvarar minst 20 timmar hemhjälpvecka, dvs. i första hand dem som i dag vistas långvarigt inom sluten psykiatrisk vård. Svårt psykiskt störda har dock ofta stora funktionshinder

452 Kostnader och finansiering SOU 199273

och betydande svårigheter i den dagliga livsföringen men inte alltid behov av så omfattande stödbehov Handikapsom

putredningen anger i sina förutsättningar insatser motsva-

rande 20 timmar hemhjälpvecka. De långvarigt och allvarligt psykiskt störda har dock behov av de insatser som anges i LSS för att klara den dagliga livsföringen. Svårt psykiskt störda behöver därför en i lag klarare definierad rätt till insatser från samhällets sida än den socialtjänstlagen i dag ger. I avsnitt 6.3 redovisas förslag om att antalet psykiskt störda personer som omfattas av rättighetslagstiftningen bör vara större än vad Handikapputredningen föreslagit. Vi redovisar där två olika alternativ. Om man utgår ifrån arbetsoförmåga, uttryckt i beviljad förtidspension och allvarlig psykiskt störning uttryckt som psykisk sjukdom i form av en psykosdiagnos, uppskattas antalet psykiskt långtidssjuka personer till ca 20 000. Om man utgår från dem som i dag är psykiatriska patienter, förtidspensionerade och med ett stödbehov från kommunens socialtjänst uppskattas antalet till 40 000. Psykiatriutredningens två alternativa förslag omfattar således ytterligare 13 000 resp. 33 000 personer jämfört med Handikapputredningens beräkningar. Dessa föreslås också ha rätt till insatser enligt LSS i form av särskilt stöd och särskild service om de behöver sådan hjälp och om deras behov inte tillgodoses på annat sätt 4 §. Av de insatser som beskrivs av Handikapputredningen bedömer vi att psykiskt störda har behov av följande 6 § l Rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora funktionshinder 2 biträde av personlig assistent stödperson eller ekonomiskt stöd till sådan assistansstödperson 3 tidsbunden hemtjänst 4 biträde av kontaktperson 5 daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig

SOU 199273 Kostnader och finansiering 453

7 korttidsvistelse utanför det egna hemmet och avlösarservice i hemmet

9 bostad med särskild service för vuxna.

Vi har i avsnitt 6.3.3 föreslagit ytterligare särskild insats en i form biträde för psykiskt störda personligt ombud. av av Insatsema skall samordnas och göras med beaktande av den enskildes livssituation i stort. I samband med att en insats enligt LSS beviljas skall, om den enskilde begär det, i samråd med denne individuell en vårdplan upprättas vari beslutade och planerade insatser redovisas. I planen skall även redovisas åtgärder andra av organ. Planen skall fortlöpande och minst gång året en om omprövas och i mån av behov ändras. 8 § De från resurssynpunkt mest betydande merkostnadema som kan antas uppkomma till följd av utökningen den av personkrets som skall omfattas av den föreslagna rättighetslagstiftningen utgörs av

biträde personligt ombud - av aktiv vårdplanering krav på meningsfull och ökad sysselsättning -

eget boende till följd av övergång från institutionsvård

till öppen vård med insats hemtjänst. av

Vid kostnadsberäkningama nedan har vi utgått från två alternativ. Det första är att personkretsen för LSS omfattar ca 20 000 psykiskt störda, dvs. dem har psykosdiagnos som en och är förtidspensionerade. Det andra alternativet är att personkretsen för LSS omfattar 40 000 dvs. ca personer, ytterligare 20 000 i dag är psykiatriska patienpersoner som ter, förtidspensionerade och med ett behov av stöd från kommunens socialtjänst. I dagsläget har ett flertal av dessa personer med funktionshinder och betydande svårigheter i den dagliga livsföringen inte tillgång till en meningsfull sysselsättning, eget boende eller stödperson. De aktuella kostnadsslagen visas i tabell 9.5 för de två personkretsama. För varje kostnadsslag anges personkretsen som behöver den aktuella insatsen. Dessutom beräk anges nad årskostnad och uppskattade dynamiska effekter vid fullt utbyggd verksamhet enligt LSS. Vi har beräknat kostnaderna för de två alternativa personk-

454 Kostnader och finansiering SOU 199273

retsama fullt ut och inte tagit hänsyn till att 7 000 personer redan finns medräknade och finansierade i Handikapputredningens förslag.

Tabell 9.5 Beräknade kostnader för olika insatser enligt LSS. Alternativ personkrets 20 000

Personkrets Årskostnad Förväntad besparing Antal personer Miljoner kr Miljoner kr

Personligt ombud 20 000 181 200 - Vårdplanering 20 000 24 Sysselsättning Dagverksamhet kontaktskapande verksamhet 11 200 249

SOU 199273 Kostnader och finansiering 455 Tabell 9.5 Beräknade kostnader för olika insatser enligt LSS. Alternativ personkrets 40 000 Personkrets Årskostnad Förväntad besparing Antal personer Miljoner kr Miljoner kr Personligt ombud 40 000 362 400 - Vårdplanering 40 000 48 Sysselsättning Dagverksamhet kontaktskapande

Personligt ombud

Den av utredningen föreslagna kompletteringen av LSS om rätt till biträde av ett personligt ombud bör för de psykiskt störda metodmässigt utvecklas till s.k. case-managementverksamheter. Konsekvenserna införandet sådan av av en funktion bestäms huvudsakligen av följande fyra faktorer

det konkreta innehåll som funktionen får den målgrupp som funktionen skall omfatta funktionens placering det utbud som riktas till målgruppen i det nuvarande stöd-, service- och vårdsystemet.

Direkta kostnader

Utgångspunkten för våra beräkningar är en modell med personliga ombud som tillhör kommunens socialtjänst och med de prioriteringar som anges i avsnitt 7.1 vad beträffar inne-

456 Kostnader och finansiering SOU 199273

hållet. Här skall merkostnaden för en insats av ett personligt ombud beräknas. Redan i dag görs insatser av den här karaktären från både psykiatrin och socialtjänsten. Kostnaderna för dessa skall naturligtvis inte inräknas bland merkostnaderna eftersom det blir fråga om en omfördelning arbetsinsatser till det personliga ombudet. Det gäller i av första hand de socialt samordnade insatser som i dag görs av

t.ex. psykiatrins kuratorer, vissa skötare i psykiatrin och

socialsekreterare inom socialtjänsten. Kostnader för utbildningsinsatser och vårdplaneringen beräknas separat nedan. Våra beräkningar av merkostnaden för det personliga ombudet utgår ifrån att han i genomsnitt träffar varje klient en timmer per vecka. I beräkningarna antas att kostnaderna för ombudets samordnande uppgifter av mer indirekt slag motsvaras kostnaderna för det arbete av liknande slag som av görs redan i dag. Det innebär att merkostnaderna hänför sig till inrättandet av 500 heltidstjänster 20 00040. De personliga ombuden antas ligga på samma lönenivå som socialsekreterare. Årslönen kan därmed uppskattas till 15 000 x 12 x 1,41 253 000 kr inkl. LKP, vilket ger en ökad personalkostnad på 500 x 253 000år. Om vi vidare antar att personalkostnaden utgör ca 70 %, blir den totala årskostnaden 181 mkr för personkrets 20 000 personer. Om en om personkretsen utgör 40 000 individer blir kostnaden 363 mkr. En genomsnittlig insats per klient en veckotimme ger en årskostnad på 9 000 kr.

Kalkyl Ett personligt ombud kostar 15 000 12 1,410,7 x x 362 600 kr l timveckaklient 362 60040 9 000 kr Årskostnad 20 000 20 00040 x 362 600 181 300 000 kr Årskostnad 40 000 40 00040 362 600 362 600 000 x kr

Utbildningskostnader

Fortbildning måste anordnas för personliga ombud. Viss redan befintlig personal kan tänkas fortbildas med inriktning

mot uppgiften som personligt ombud. Det gäller främst viss

SOU 199273 Kostnader och finansiering 457

skötarpersonal, arbetsterapeuter och kuratorer inom psykiatrin och socialsekreterare inom socialtjänsten. Om vi antar att kostnaden är i paritet med kostnaden för årsstudieplats en vårdhögskolomas sjuksköterskelinje är den 45 000 kr år 1991. Den totala fortbildningskostnaden för en omedelbar insats blir då 22,5 mkr 500 45 000 för en ettårig fortx bildning. För en insats av 100 studieplatserår under genomförandeperioden blir kostnaden 4,5 mkr per år. Observeras bör att detta naturligtvis är en initialkostnad sjunker som efter några år och ett årligt tillskottsbehov på ett antal procent av totalbehovet. Vi har här också bortsett från att funktionen skall införas successivt och vad detta betyder för kostnadsbilden. Detta återkommer vi till längre fram.

Kalkyl Utbildningskostnad Personkrets 20 000 500 45 000 22,5 mkr x Personkrets 40 000 1 000 45 000 45 mkr x

Förväntade besparingar De förväntade besparingarna ligger inom områdena hälsa, livskvalitetsocial situation och resursutnyttjande i vid mening. Dessa besparingar är med gällande kunskapsunderlag från framför allt USA svåra att uppskatta. I begränsad en analys kan man undersöka vilka krav på förändringar i resursutnyttjandet i den psykiatriska vården som ställs för att reformen skall vara självñnansierande. Resultaten från de amerikanska studierna ger inte någon klar bild av vilka ekonomiska konsekvenser förändringar i resursutnyttjandet får. De flesta studier pekar på att vårdutnyttjandet minskar. De pekar också på att de helt avgörande förändringarna i resursutnyttjande sker inom psykiatrisk sluten och öppen vård. Ett rimligt antagande är att 80-90 % av förändringarna i

resursutnyttjande gäller utnyttjandet av psykiatrisk vård se

t.ex. Bond et al 1988. Förändringarna av övrigt resursutnyttjande, hälsotillstånd och livskvalitet är mindre klart dokumenterade och svåra att kostnadsberäkna. Svårbedömbara substitutionseffekter kan också uppstå, t.ex. ett ökat resursbehov i form av rehabiliteringsinsatser i stället för förtidspensionering. Dessa dynamiska effekter kan i nuläget inte direkt kostnads-nytto-analyseras.

458 Kostnader och finansiering SOU 199273

Om vi antar att de resursmässiga konsekvenserna utanför det psykiatriska vårdsystemet är av underordnad betydelse kan vi beräkna de effekter på utnyttjandet av psykiatrisk vård som är nödvändiga för att reformen skall vara självñnansierande. De direkta kostnaderna för en insats motsvarande 1 timmeveckaklient beräknades ovan till 181,3- 362,6 mkr beroende på personkretsens storlek. Detta innebär kostnad per klient på ca 9 000 krår. Vid en slutenen vårdskostnaddag på 2 000 kr korttidsplats måste antalet slutenvårdsdagar minskas med i genomsnitt 4,5 per är och patient. Vid en slutenvårdskostnad l 200 kr långtidsplats är den nödvändiga minskningen 7,5 dagar per år. Räknat i öppenvårdsbesök med en kostnad på 500 krbesök är den nödvändiga minskningen 18 besökår. Alla förändringar av slutenvårdsdagar och öppenvårdsbesök med en lägsta totalkostnad om 9 000 kr blir då naturligtvis kostnadseffektiva. Vid bedömning av om det är realistiskt att anta att en dessa förändringar i direkt resursutnyttjande av psykiatrisk vård kan åstadkommas, kan beaktas att i Nacka-studien om långvariga funktionella psykoser Borgå m.fl. 1991 var medelvårdtiden under ett är 1984 för schizofrena patienter 89 dagar, paranoida störningar 24 dagar, affektiva störningar 49 dagar och annan psykos 106 dagar. Medelantalet psykiatriska öppenvårdskontakter varierade mellan 5,2 och 10,2 besök per patient och år. Vidare kan beaktas att antalet vårddagar för schizofrena patienter var i Stockholms läns landsting år 1988 i medeltal 210 dagar och för övriga psy-

koser 99 dagar Stefansson 1992.

Mot denna bakgrund kan man säga att de direkta kostnaderna för en genomsnittlig insats om en veckotimme inte är större än att effektivitetsvinsten av insatsen för vården inte behöver vara särskilt stor för att insatsen skall vara självñnansierande. För varje ytterligare insats av en veckotimmeklient ökar kravet på minskat psykiatriskt vårdutnyttjande i motsvarande grad. Om hänsyn tas även till utbildningskostnadema i samband med reformen förändras kostnadsbilden endast obetydligt. Tänkbara positiva och negativa effekter resursutnyttjande utanför den psykiatriska vården har inte medtagits i beräkningarna. Det finns dokumenterade effekter av case-

SOU 199273 Kostnader och finansiering 459

management vad avser somatiskt vårdutnyttjande och utnyttjande socialtjänsten. Det finns också dynamiska effekter av vad avser hälsa och social situation som kan härledas till en förbättrad helhetssituation för gruppen, som inte heller har beaktats. Avsikten med denna kalkyl är att visa vilka direkta resurseffekter som är nödvändiga i den psykiatriska vården för att finansiera insatsen. Dessa förändringar är också de bäst dokumenterade i studier av olika case-managementmodeller utomlands. Besparingama kan således förväntas uppstå främst genom att slutenvårdskostnadema minskar och övergång till en öppna vårdformer sker. Antag att slutenvården minskar med 5 dagar per patient, vilket är mycket lågt räknat. Det innebär en kostnadsminskning med 5 x 2 000 x 20 000 200 mlq per år. Om personkretsen är 40 000 individer blir kostnadsminskningen 5 x 2 00 x 40 000 400 mkr per år. Detta är också mycket lågt räknat med tanke på att effekterna av ett system med personliga ombud borde bli relativt sett större i denna personkrets.

Vårdplanering

I följande kostnadsberäkningar antas hela personkretsen om 20 000 alternativt 40 000 individer bli föremål för inen dividuell vårdplanering enligt förslaget till LSS. Planeringen förutsätts förnyas eller omprövas åtminstone två gånger per år. Om ett system med personligt ombud av case-managementtyp införs kommer huvudansvaret för detta att läggas kommunernas socialtjänst. De olika stöd- och serviceorganens ansvar för planeringen den del insatsen av av som faller inom det egna verksamhetsområdet kvarstår. På ombudet föreslås ligga ett huvudansvar för övergripande och en samordnande planering av olika insatser för individen. Detta är samordningsinsatser som främst berör kommunernas socialtjänst, primärvården och psykiatrin men som naturligtvis också berör andra organ. Av betydelse för de kostnadsmässiga konsekvenserna är personkretsens Även sammansättning. om en årlig styckkostnad kan beräknas för de övergripande gemensamma planeringsinsatsema, så blir kostnaden av flera skäl beroen-

460 Kostnader och finansiering SOU 199273

de utseendet på den som kommer att ingå i perav grupp sonkretsen. För det första blir kostnaden beroende av personkretsens årliga behov av planeringsinsatser. Här kan man förutsätta att behoven varierar inom personkretsen och att strängare kriterierna för att inkluderas blir desto större blir behoven individ vad avser den årliga insatsen. per För det andra pågår redan insatser i form av vårdplaneringsgrupper i samarbete mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst och andra samverkansformer. Detta måste beaktas vid beräkningen av merkostnaden för det nya systemet. Det möter problem eftersom det inte finns någon rikstäckande bild av omfattningen av dessa insatser. En uppskattning vad gäller patienter aktuella i psykiatrisk öppenvård pekar på att i genomsnitt ca 50 % av ärendena pågår redan någon form samarbete mellan psykiatri och socialtav jänst eller primärvård. Bristen på kunskapsunderlag gör att en kalkyl som tar hänsyn till variationer i vårdplaneringsbehov inom personkretsen och variationer i de befintliga samverkansinsatsema inte kan göras. Under följ ande förutsättningar kan dock årskostnadema för genomsnittlig insats beräknas. en Vi antar att 1 En vårdplaneringsinsats måste initieras altemagemensam tivt följas två gånger per år för varje individ upp 2 Den insatsen omfattar instanser

gemensamma tre en

personinstans utöver huvudansvarigt organ 3 Varje insats omfattar en timme 4 Planeringsinsatsema kan till 50 % integreras inom befint-

liga verksamhetsramar eller befintliga gemensamma plane-

ringsinsatser 5 Kostnaden insats och personal är i enlighet med exper pertinsatser enligt Handikapputredningens beräkningar 400 kr

Kalkyl 2 ggrår 3 personer förutom stödpersonen x

x 400 2 400 kr. 50 % av kostnaderna inryms i befintliga insatserkan integreras i befintlig verksamhet Merkostnad 0,5 2 400 l 200 lerindivid i genomsnittlig kostnadår. x Om personkretsen utgörs av 20 000 individer blir den ärliga totalkostnaden 24 mkr. Om personkretsen utgörs av

SOU 199273 Kostnader och finansiering 461

40 000 individer blir den årliga totalkostnaden 48 mkr.

Förväntade besparingar av vårdplanering Det finns inga vetenskapliga studier av effekter av vårdplaneringsmodeller som införts på systemnivå, där samordnings- och effektivitetsvinster i kostnadsmässiga eller terapeutiska termer diskuteras. Däremot finns ett relativt stort antal studier av planerings- och kontraktsmodeller inom olika vårdområden. Resultaten från dessa pekar övervägande att det finns terapeutiska och ibland också kostnadsmässiga fördelar med vårdplanering. Det är dock svårt att tillämpa resultaten från dessa studier på utredningens förslag om vårdplanering. Förslaget bör ses som en förlängning och ett stöd den personliga ombudsfunktion som föreslås i LSS. Det är därför rimligare att värdera de förväntade besparingarna av förslaget om vårdplanering i anslutning till de kostnader och effektivitetsvinster som uppstår vid införandet av en rätt till personligt ombud. Sammantaget med den personliga ombudsfunktionen kan besparingar förväntas genom en samordning mellan psykiatriska vårdinsatser och sociala åtgärder, vilken bör minska vårdkostnaderna både i öppen och sluten vård.

Sysselsättning

Om personkretsen definieras av långvarig funktionsnedsättning och förtidspension eller sjukbidrag har den som tillhör personkretsen rätt till en meningsfull sysselsättning och kontaktskapande verksamhet enligt LSS. Kostnaderna för de föreslagna insatserna vad gäller sysselsättning bör ställas mot kostnaderna för sysselsättningsskapande insatser som redan görs. I Socialstyrelsens öppenvårdsinventering 1991 angavs att 23 % av patienterna hade pågående insatser med avseende på meningsfull sysselsättning och att ytterligare 26 % hade icke tillfredsställda behov av meningsfull sysselsättning. Vad gäller kontaktskapande verksamhet var siffrorna 21 % resp. 25 %. Inventeringen avser en patientgrupp bara delvis som överlappar här aktuell personkrets. Det är dock rimligt att anta att pågående insatser i större utsträckning berör per-

462 Kostnader och finansiering SOU 199273

sonkretsen än övriga patienter i inventeringen. Det innebär därför förmodligen ingen undervärdering av behovet av insatser om kostnadsberäkningen differentieras följande sätt Personkrets 20 000 30 % behöver meningsfull sysselsättning och 24 % kontaktskapande verksamhet som tillgodoi dag 11 200 personer ses Personkrets 40 000 Ovanstående plus för ytterligare 20000 12,6 % meningsfull sysselsättning och 11,5 % kontaktskapande verksamhet 16 000 personer.

Kalkyl Verksamheter 2 personal plus lokal för 20 personer Lönekostnad på vårdbiträdesnivå ll 000 x 12 x 1,41 186 120 kr Lokalkostnad 4-rumslägenhet nyproduktion 6 000 kr månad Verksamhetskostnad 2 x 186120 + 12 x 6 000 444 240 kr Årskostnad personkrets 20 000 11 20020 2 186 120 x x + 12x6000 248774000kr Personkrets 40000 16 00020 x 2 x 186 120 + 12 x 6 000 355 392 000 kr. Förväntade besparingar kan bestå av minskad medicinering och minskad konsumtion av psykiatrisk vård men är svårskattade.

Boende När det gäller den psykiatriska vården finns angivet i förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen att man bör sträva efter en successiv avveckling av mentalsjukhusen och en minskning av antalet slutenvårdsplatser inom psykiatrin. Det framhålls också att psykiatrin skall decentraliseras och inriktas mot öppenvård och halvöppna vårdformer som dagsjukvård. Under 1980-talet har denna omstrukturering pågått med en kontinuerlig minskning av psykiatrins slutenvårdsplatser med 1000 platser året. Från den 1 januari 1992 ca om gäller också ett förtydligande i 21 § SoL att kommunerna

SOU 1992273 Kostnader och finansiering 463

skall inrätta bostäder med särskild service för dem till som följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring och behöver ett sådant boende. Med hänsyn till den omstrukturering som redan pågår och det förtydligande angående särskilda boendeformer för psykiskt störda som gjorts i SoL från årsskiftet är det svårt att bedöma vilka ekonomiska konsekvenser när det gäller boendet som kan rubriceras som merkostnader av våra förslag om LSS. Vi har ändå valt att här inkludera kostnader och andra ekonomiska konsekvenser av minskad slutenvård och ökat eget boende och boendeservice i våra beräkningar kring LSS. I vårt underlag för beräkningarna vilka i dag av som kan sägas stå på tur att flytta ut i eget boende har vi utgått från den senast gjorda klinikfárdiginventeringen inom den psykiatriska slutenvården. Vi har vidare antagit att alla de som i dag vistas enskilda vårdhem, definition som per betecknas som psykiskt lättskötta, kan flytta ut i andra mer lämpliga boendeformer. Beräkningarna nedan får dock inte förväxlas med de beräkningar som i kapitel 6 gjorts av hur stora resurser som bör omfördelas på grund förslaget kommunalt beav om talningsansvar. Beräkningarna här utgår från de senast gjorda inventeringarna av vilka som borde kunna flytta ut till annat boende. Beräkningarna av vilka belopp bör som omfördelas på grund förslaget ett kommunalt betalav om ningsansvar utgår från en schablonmässig beräkning av kostnaderna för dem som i dag vårdats än månader mer sex i slutenvård oavsett om de är klinikfärdiga eller Nedanstående beräkningar bygger antagandet att resurser motsvarande hela kostnaden för den nuvarande slutna vården för berörda patienter kommer att dras in. Detta kan dock vara svårt att i praktiken realisera fullt ut. Det kan vara rimligt att anta att det tar längre tid att avveckla befintliga resurser än att bygga upp nya. I ett Övergångsskede kan också nya och gamla resurser behövas parallellt. En annan effekt kan bli att det genomsnittliga vårdbehovet i den patientgrupp som blir kvar i den slutna vården Ökar och därmed även resursbehovet per patient. Utredningen har dock inte kunnat beräkna kostnadseffektema detta. Det kan av påpekas att dessa effekter beaktades schablonmässigt i sam-

464 Kostnader och finansiering SOU 199273

band med den ekonomiska regleringen Ädelreformen. av Enligt Landstingsförbundets inventering saknar 2 200 färdigbehandlade inom landstingens psykiatriska slutenvård eget boende. Ytterligare 2 500 patienter på enskilda vårdhem kan flytta ut om de får adekvat boendestöd. Enligt Landstingsförbundets inventering fördelar sig behovet av boendestöd för de 2 200 patienterna enligt följande 730 33 % behöver gruppboende 550 24 % behöver egen bostad med hemtjänst 920 43 % behöver eget boende med psykiatrisk hemsjukvård alternativt ukhemsboende.

Behovet boendestöd i olika former för patienter på enav skilda vårdhem är inte inventerat. Preliminärt kan samma fördelningsnyckel användas som för de färdigbehandlade inom landstingens psykiatriska slutenvård. Patienterna på enskilda vårdhem har å ena sidan lägre omhändertagande å andra sidan har de en genomsnittligt längre institumen tionsvistelse bakom sig och har också högre medelålder än landstingspatientema.

830 33 % behöver gruppboende 625 24 % behöver eget boende med hemtjänst 1 045 43 % behöver eget boende med psykiatrisk hemsjukvård.

Genomförs ovan nämnda omstrukturering måste kostnaderna balanseras mot det minskade behovet av vårdplatser på sjukhus sjukhem och enskilda vårdhem. Om vi antar att gruppen till övervägande del är långtidsvårdade än ett år och

mer

att köer inte existerar till de berörda vårdplatsema kan besparingarna maximalt bli 2 200 långtidsvårdsplatser å 1 200 krdygn och 2 500 enskilda vårdhemsplatser å 550 krdygn.

Kalkyl Enligt Kommunförbundet kostar en hemtjänsttimme 170 kr. När det gäller boendet berörs endast personkretsen om 20 000 personer.

SOU 199273 Kostnader och finansiering 465

Gruppboende 1 560 personer till en kostnad 694 krdag. av 229 500 l,1036683 253 292365 694 kr x Totalt 395 135 000 kr Hemtjänst 1 175 personer x 8 timmarvecka Norrköping och till en kostnad av 170 krtimme. Totalt 83 096 000 kr

Hemsjukvårdsjukhem halva gruppen sjukhem och halva gruppen hemsjukvård. Årskostnad hemsjukvård 16 170 52 1 9652 x x x 138 965 000 kr Årskostnad sjukhem 1 380 365 1 9652 495 000 000 x x kr Total årskostnad för boende 1 112 196 000 kr

Maximal kostnadsminskning dynamiska effekter av utskrivning från sjukhus och vårdhem. Sjukhusvård 2 200 x 1 200 x 365 963 600 000 kr Summa 1 465 475 000 kr. En merkostnad av LSS vad gäller boendet inte beräksom nats här gäller den grupp som bor hos föräldrar, anhöriga, är hemlösa eller i övrigt bor fel men inte finns inom slutenvården. Vi har dock inte kunnat ñnna något empiriskt underlag för en uppskattning av hur stor denna grupp En fortsatt utflyttning kan komma att innebära att den psykiatriska öppenvården måste byggas ut ytterligare. Rätt till personligt ombud och rätt till meningsfull sysselsättning kan å andra sidan minska behovet av kontakt med den psykiatriska öppenvården. Det har därför varit svårt att kostnadsberäkna dessa konsekvenser som merkostnader av LSS.

Finansiering Vi har alltså beräknat de ekonomiska effekterna av införandet av en rättighetslagstiftning enligt två alternativ. I det första skulle LSS personkrets omfatta 20 000, i det andra 40 000 psykiskt störda personer. Sammanfattningsvis ger våra beräkningar vid handen att kommunernas kostnader skulle öka med ca 1,6 mdkr enligt det första alternativet. Landstingens besparingar beräknas uppgå till ca 1,7 mdkr. Om det andra alternativet genomförs beräknas kommunernas kostnader öka med ca 1,9 mdkr och

466 Kostnader och finansiering SOU 199273

landstingens besparingar uppgå till ca 1,8 mdkr. Med de antaganden som gjorts i våra beräkningar skulle alltså inte något av alternativen netto medföra några ökade kostnader samhällsekonomiskt sett. Det bör påpekas att de förväntade besparingarna är relativt försiktigt beräknade, t.ex. när det gäller den personliga ombudsfunktionen och vårdplaneringen. I brist på beräkningsunderlag har vi inte räknat med några besparingar över huvud taget genom sysselsättningsåtgärder. Vi har heller inte avräknat kostnaderna för 7 000 av de svårast psykiskt handikappade som ingår i personkretsen för LSS redan i Handikapputredningens förslag. Därtill kommer att erfarenheterna från case-managementverksamheter i USA i många fall visar på mycket i dramatiskt minskat slutenvårdsutnyttjande. Vad gäller alternativ två dvs. det med en personkrets om - 40 000 individer finns skäl att anta att de dynamiska kostnadseffektema blir betydligt större än i det första alternativet eftersom andelen personer som kan rehabiliteras borde vara betydligt högre i den vidare personkretsen. Hur finansieringen kan förväntas bli fördelad mellan huvudmännen illustreras i tabell 9.6 och 9.7.

Tabell 9.6 Fördelning av kostnader på huvudman. Dynamiska effekter anges inom parentes. Personkrets 20 000. Miljoner kronor

Kommun Landsting Totalt

SOU 199273 Kostnader och finansiering 467 Tabell 9.7 Fördelning av kostnader på huvudman. Dynamiska effekter anges inom parentes. Personkrets 40 000. Miljoner kronor Kommun Landsting Totalt

Som framgår av tabellerna faller de förväntade kostnaderna uteslutande på kommuneran medan de förväntade besparingarna främst faller på landstingen. Vårt förslag kommuom nalt betalningsansvar innebär emellertid efter ett genomförande att både kostnader och besparingar vad gäller omstruktureringen av boendet kommer att falla kommunerna. Det är också viktigt att framhålla att förslaget om en rättighetslagstiftning för psykiskt störda inte kommer att öka samhällets kostnader totalt sett förutsatt att landstingen successivt anpassar sin verksamhetsvolym till en minskad efterfrågan på psykiatrisk slutenvård. I beräkningen har förutsatts att inte heller resurserna för den öppna psykiatriska verksamheten ökar. De dynamiska effekter på enskilda patienters behov som ett genomförande av våra förslag skulle medföra måste således följas upp med anpassning en av vårdutbudet och verksamhetsvolymen. Detta innebär bl.a. att landstingen under en femårsperiod måste skära ner sin psykiatriska slutenvård med ca l 000 platser om året. Eftersom man klarat denna takt under 1980-talet anser vi detta realistiskt. Dock kan viss eftersläpning uppstå. vara en

Genomförande och tidsperspektiv

Flera av förslagen kan inte genomföras omedelbart utan kräver en viss inkörningstid. Kostnaderna för LSS måste därför spridas ut på flera år. I tabell 9.8 anges det ungefärliga tidsperspektivet för de olika delarna i LSS-förslaget.

468 Kostnader och finansiering SOU 199273

Tabell 9.8 Beräknad tidsperspektiv för LSS-förslaget

Vårdplanering omedelbart Personligt ombud 0 3 år - Sysselsättning 0 3 år - Boende 0 5 år -

Den personliga ombudsfunktionen kan införas som metod

omedelbart. Det krävs dock en relativt omfattande utbild-

ningsinsats innan funktionen kan komma att fungera enligt beskrivna intentioner. Det är troligt att ombudsfunktionen av

case-managertyp kan verka i avsett skala i hela landet först

sedan en fortbildning genomförts i större omfattning. Beträffande boendet med en minskad psykiatrisk slutenvård har förutsatts att denna omstrukturering kommer att ske i samma omfattning som skett under de senaste åren, dvs. med minskning med ca 1 000 slutenvårdsplatser årligen.

en

Figurema 9.2 och 9.3 illustrerar kostnademas fördelning

över tiden.

SOU 199273 Kostnader och finansiering 469

Figur 9.2 Kostnadernas fördelning över tiden

Konsekvenser av LSS för 20 000 personkretsen MSEK 1200 . Vårdplanerin g Personligtombud 1000 ü Sysselsättning Boende 800

Konsekvenser av LSS 40 000 personkretsen MSEK 1200 I Våxdplanering Personligtombud 1000 E] Sysselsättning Boende 800

470 Kostnader och finansiering SOU 199273

Figur 9.3 Konsekvenser av LSS med hänsyn tagen till dynamiska effekter

För 20 000 personkretsen MSEK 400 I Vårdplanering Personligt ombud 300 E] Sysselsättning Boende 200 [m] Total kostnad 100

0 åu ä -100 ä -200 § ä -300

-400 2 3 4 5 År 1

För 40 000 personkretsen MSEK 40° I Våxdplanering Personligt ombud 300 D Sysselsättning Boende 200 [m] Total kosmad 100

-100

-200

-300

-400

SOU 199273 Kostnader och finansiering

9.4 samhällsekonomiska effekter

av

förbättrad

en rehabilitering

Våra förslag syftar bl.a. till att förbättra rehabiliteringen av psykiskt störda. Ett genomförande av förslagen kan komma att minska de samhällsekonomiska kostnaderna och minska kostnaderna inom socialförsäkringen till följd färre förtidspensioneav ringar. Vi är medvetna om att det är svårt att med någon säkerhet beräkna denna typ samhällsekonomiska vinster. av I det följande redovisar vi dock vissa beräkningar tänkav bara effekter av de åtgärder vi föreslagit tidigare i som betänkandet. Beräkningarna är baserade på följande antaganden.

l Vart tionde beslut om hel förtidspension kan undvikas om rehabiliteringssystemet utvecklas, dvs. två av tre av de som läkarna bedömer bör få ytterligare rehabilitering med inriktning mot arbete på den reguljära arbetsmarkanden kan få ett sådant arbete efter rehabilitering. avsnitt År

Se 7.2.

1990 fick 7 000 personer förtidspension. Antagandet innebär alltså att detta skulle kunna undvikas i 700 fall år. per

2 Den ackumulerade besparingenvinsten av att förtids-

pensioneringar minskar med 5 % årligen på grund av inträdande ålderspensioneringar. i 3 Den årliga kostnadenvinsten individ per uppgår till 168 600 kr år

medelinkomst 1990 i samhällsekonomiska

termer och till 80 000 kr genomsnittlig förtidspension i termer av direkta kostnader i socialförsäkringen.

Med utgångspunkt i dessa antaganden kan den årliga samhällsekonomiska effekten av en förbättrad rehabilitering år ett beräknas uppgå till ca 120 mkr, år fem till 500 mkr, ca år tio till ca 900 mkr, år femton till 1,1 mdkr och år tjugo och därefter till ca 1,2 mdkr år. per De direkta kostnadsminskningarna i socialförsäkringen kan beräknas uppgå till ca 60 mkr år ett, 250 mkr år fem, ca ca 450 mlq år tio, ca 550 mkr år femton och 600 mkr år ca tjugo och årligen därefter. Enligt vår bedömning är dessa redovisade beräkningarna miniminivån på de kostnadsbesparingar och samhällsekono-

472 Kostnader och jinansiering SOU 199273

miska vinster ett genomförande våra förslag om försom av bättrad rehabilitering skulle leda till genom en minskning av antalet nya förtidspensioner. Också våra förslag om utveckling av service, stöd och vård till psykiskt störda bör få till effekt att de långsiktiga möjligheterna till rehabilitering efter en längre sjukdomsperiod förbättras. Psykiska störningar är ofta långvariga och drabbar i stor utsträckning männniskor tidigt i livet. De sociala förhållandena är ofta avgörande för om sjukdomen består och hur den utvecklas. Ett fungerande system för service, stöd och vård till psykiskt störda bör enligt vår mening bl.a. leda till bättre möjligheter att ta tillvara de långsiktiga möjligheterna till förbättring av funktionsförmågan. För vissa av de psykiskt störda bör alltså allmänt förbättrade levnadsförhållanden och en inriktning av åtgärderna mot rehabilitering betyda att de kan få och behålla ett arbete den reguljära arbetsmarknaden. Något underlag för att beräkna de ekonomiska effekterna av detta har utredningen inte. Vi vill emellertid betona att även dessa effekter torde vara betydande.

Övriga

förslag

I kapitlen 5-7 har en mängd förslag till förändringar presenterats. I det följande görs en översiktlig sammanställning av de viktigaste förslagens kostnader. Vi föreslår att försäkringskassans roll i den yrkesinriktade rehabiliteringen förändras så att kassans för bl.a. ansvar psykiskt störda motsvarar det ansvar som den har för andra grupper av försäkrade. Försäkringskassans rehabiliteringsansvar bör utvidgas till att omfatta alla försäkrade som har behov av rehabilitering oavsett om de har anställning eller För att försäkringskassan skall kunna svara mot det utvidgade ansvaret föreslår vi att den ekonomiska ram, inom vilken försäkringskassan kan köpa rehabiliteringstjänster utvidgas. Vi föreslår också en ökning av den särskilda ersättningen till sjukvårdshuvudmännen som utgår för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom ramen för statens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. Denna nya ersättning skall inriktas mot utveckling av psykiatrisk rehabilite-

SOU 199273 Kostnader och finansiering 473

ring. Sådana anslagssökningar bedömer vi skulle betala sig omedelbart genom de samhällsekonomiska besparingar av en förbättrad rehabilitering i avsnitt 9.4. som anges Vi föreslår att särskilda regler skall införas inom tandvårdsförsäkringen som ger möjlighet till nedsatt patientavgift för med långvarig och allvarlig personer psykisk störning och stort tandvårdsbehov medicinskt-Odontologiska grunder. Den genomsnittliga kostnaden för fullständig been handling uppskattas till ca 3 000 kr. För profylaxi krävs två timmer per år hos tandhygienist till kostnad 774 kr en av per patient och år. Om hälften av de 20 000 personer som hör till personkretsen enligt LSS får profylax och hälften behandling blir tandvårdskostnaden i storleksordningen 774 x 10 000 + 3 000 10 000 37,74 mkr årligen. Om x dessa patienter själva skulle betala denna tandvård med 70 % i egenavgift skulle det kosta tandvårdsförsälcringen 11,3 mkr och patienterna 26,4 mkr. Merkostnaden för vårt förslag blir således 26,4 mkr per år. Man kan dock räkna med att de förebyggande åtgärderna sikt minskar behovet av mer omfattande tandvårdsinsatser. För att stimulera metodutveckling när det gäller ett samlat utbud service, stöd och vård till av psykiskt störda föreslås att 10 mkr avsätts årligen under treårsperiod. en För att stimulera kamratstödjande, brukarstyrd dagverksamhet i entreprenadform föreslås inrättandet ett särskilt av statligt utvecklingsbidrag på 10 mkr årligen i fem år. Bidraget skall utbetalas direkt till i första hand klient- och anhörigorganisationer eller andra organisationer vill göra som en insats inom detta område. Utredningen föreslår också att ett särskilt statligt utvecklingsbidrag om 4 mkr årligen under fem år anslås för att utveckla stödet till anhöriga till psykiskt störda. Bidraget skall fördelas direkt till de anhörigas organisationer kan som besluta om medlens fördelning i samband med att man avtalar om lämpliga verksamheter med kommuner och landsting. Dessutom föreslås att det särskilda statsbidrag går till som Nämnden för vårdartjänst för vissa handikappåtgärder inom folkbildningen förstärks med ytterligare 2 mkr per år. Detta avses täcka det behov som de psykiskt störda har specielav anpassningskurser.

474 Kostnader och finansiering SOU 199273

För uppföljning och utvärdering av samhällets service, stöd och vård till psykiskt störda föreslås att 8 mkr avsätts årligen. I tabell 9.9 anges kostnaderna för ovan nämnda förslag. De förslag som innebär en omfördelning av kostnader mellan olika huvudmän t.ex. förslaget om kommunalt be- insatser till psykiskst störda missbrukare och talningsansvar, förslaget att kriminalvården skall medel att själv köpa om den vård behöver inte efterpsykiatriska som man - tas upp omfördelningar mellan olika huvudmän inte medför som några merkostnader för samhället.

Tabell 9.9 Kostnader för Psykiatriutredningens förslag. Miljoner kronor

Utvecklingsanslag till kamratstödjande verksamhet årligen

Kostnaderna för ett genomförande av Psykiatriutredningens förslag blir således 60,4 mkr de första tre åren, 50,4 mkr i ytterligare två år för att därefter bli 36,4 mkr årligen.

T SOU 199273

Kostnader och finansiering 475

Figur 9.4 Förändringar i kostnadsbilden före och efter ett genomförande av Psykiatriutredningens förslag

Kostnader 1990 och 1996 Mdkr 12 1 1.8 11,4 11,5

10-

8-3 8,0 8 7,4 7 5

0 5 så s Hälso- Social- Social- Arbets- Övrigt och sjuk- försäkr. tjänst marknad produktionsvård bortfall

9.6 Organisations- och

finansieringsformer i ett långsiktigt perspektiv

I ett internationellt perspektiv har Sverige sannolikt unika resurser att tillgodose psykiskt stördas behov service,

av stöd och vård. Att behoven ännu inte har kunnat

tillgodoses beror enligt utredningens bedömning inte främst det

att

saknas resurser i samhället utan att det finns brister i

samordning, oklarheter i ansvars- och uppgiftsfördelningen

och att det saknas ett

gemensamt synsätt och gemensamma

arbetsformer mellan de olika huvudmännen.

Utvecklingen inom psykiatrin har under den senaste tioårsperioden medfört att allt fler människor med behov

av

hälso- och sjukvård och social vistas i samhället.

omsorg ute Ansvaret för att service, stöd och vård till människor

ge

med psykiska störningar är fördelat på många samhällsorgan med flera olika huvudmän. Den pågående avinstitutionaliseringen accentuerar behovet av samordnande insatser i

första hand mellan

psykiatri, primärvård och socialtjänst.

476 Kostnader och finansiering SOU 199273

Avsevärda brister i samordningen har emellertid kunnat konstateras. Utredningen har beskrivit dessa i tidigare avsnitt. De psykiskt störda har en sammansatt problematik där varierar över tid och där behovet sociala sjukdomsbilden av föreligger parallellt eller växelvis. och psykiatriska insatser behöver omvårdnad från Bedömningen av om en person eller vård inom den psykiatriska vården kan hemtjänsten svår göra. Gränsen mellan psykosocialt arbete inom vara att och socialt arbete med psykiskt sjuka inom psykiatrin socialtjänsten kan vara svårdeñnierad, om ens möjlig att göra. nuvarande lagar har medfört allvarliga Tillämpningen av Gråzonspatienter, dvs. patienter med strukturella problem. och sammansatta vårdbehov t.ex. psykiskt störda stora missbrukare hamnar lätt mellan stolarna. Den psykiatriska vården kan i vissa fall skjuta ifrån sig ansvaret för patienterpersonalen kan, att definiera na. Den psykiatriska genom individens behov sociala, överlåta ansvaret till annan som huvudman. Socialtjänsten kan bedöma behoven som psykiatriska och landstinget. De ekonomisskjuta över ansvaret ka med anslagsñnansiering är inte uppbyggda styrsystemen lönar Tendensen skjuta ifrån så att det sig att agera. att på huvudman förstärks ytterligare att sig ansvaret annan av de ekonomiska resurserna är begränsade och av att besparingar måste göras. Dessutom kan personalgrupper direkt påverka sin arbetsoch sitt arbetsinnehåll valet patienter. mängd genom av patienter kräver mindre tid, vilket kan Behandlingsvilliga stimulera psykiatrin att ta sig patienter som eftert.ex. an Människor med omfattande och komplexa frågar terapi. sociala problem är ofta mycket tidskrävande störningar och för Effekten kan bli svåra patienter, bl.a. de personalen. att missbrukama, väljs bort personalen. En psykiskt störda av orsak till nuvarande gränsdragningsproblem kan bidragande att insatser av omvårdnadskaraktär ofta ges lägre priovara ritet än behandlingsinsatser där resultat lättare kan nås. nuvarande har således brister är till Den tillämpningen som för den enskilde och leder till bristande effektivitet och men onödiga kostnader. utredningen visat tyder således på Den problembild som organisationsstruktur och kanske huvudmannaatt en ny

SOU 199273 Kostnader och finansiering 477

skapsförändring måste till liksom en klarare ansvarsfördelning mellan de medicinska, sociala och psykologiska kompetensema i fråga om insatser för psykiskt störda. En viktig del i sådan

en organisationsförändring är att finna ekonomis-

ka incitament som stimulerar till effektivare en resursanvändning när det gäller insatser för psykiskt störda. Enligt utredningens bedömning finns det skäl att överväga ytterligare förändringar av finansierings- och organisationsformerna. Regeringen har nyligen tillsatt en parlamentarisk kommitté dir. 199230 med uppgift att överväga hur hela hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Enligt direktiven skall kommitténs överväganden grundas på en analys och värdering av i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller. De tre modellerna är

Reformerad landstingsmodell. Denna modell bygger på da-

gens system där landstingen för

ansvarar finansiering och

tillhandahållande hälso- och av sjukvård. De möjligheter till marknadsmekanismer som finns inom systemet bör utnyttjas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vårdgivare, interna marknader där betalningen följer patienten och klarare uppdelning mellan landstinget som finansiär och producent. Produktionen av hälso- och sjukvård bör i denna modell kunna ske såväl offentliga av som privata producenter likartade villkor och i konkurrens.

Primärvårdstyrd vård. I denna modell läggs samtliga hälsooch sjukvårdens ekonomiska hos resurser primärvården. Den enskilde väljer husläkare en vars ersättning till helt övervägande del beror på hur många som har valt honom som sin husläkare. De husläkaren tilldelas inkluderesurser rar även tänkta kostnader för bl.a. specialist- och slutenvård, som husläkaren vid behov köper från lämplig vård-

givare. I den primärvårdsstyrda vården kan finansieringen

ske såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som centralt av staten.

Obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I denna modell samlas

resurserna för hälso- och sjukvård hos eller flera offenten liga försäkringsgivare. Landstingens rätt att ta ut skatt för hälso- och sjukvård upphör därmed. Patienten har rätt till betalning från försäkringen enligt vissa regler t.ex. avseende

478 Kostnader och finansiering SOU 199273

diagnos och behandling. Sjukvårdsförsäkringen ersätter

i med fastställd eller olika vårdgivaren enlighet en taxa former vårdkontrakt. av Kommittén skall ett eller flera alternativa förpresentera avseende hälso- och sjukvårdens framtida organisation slag och finansiering senast den 1 mars 1994. Vi att frågan om den framtida organisationen och anser är vital betydelse för psykiatrins utveckfinansieringen av Brister i samordningen, oklarheter i ansvarsfördelling. avsaknad synsätt och arbetsningen samt av gemensamma former för berörda huvudmän måste kanske lösas genom strukturella förändringar av organisations- och finansieringshar väckts kommunalisera hela eller former. Förslag om att delar landstingens psykiatriska verksamhet. Psykiatriutav dock förändringar inom psykiatrin måste redningen anser att i större sammanhang. Frågor huvudmanövervägas ett om intimt förknippade med hur hela naskapet för psykiatrin är bör finansieras och organiseras frahälso- och sjukvården med regeringen tillsatt utredning med möver. I och att en inte funnit anledning

denna uppgift har Psykiatriutredningen att här gå in dessa frågor. Enligt Psykiatriutredningen

bör dessa överväganden således ske inom ramen för denna kommittés arbete. Därtill har riksdagen

parlamentariska

beslutat försöksverksamhet med primärvård i kommunal om försöksverksamhet bör följas och utvärderas regi. Denna innan kan föreslå andra mer långtgående strukturella man förändringar. Med hänvisning till vad sagts och till den nyligen som nyss Kommittén för hälso- och sjukvård-

tillsatta parlamentariska finansiering har Psykiatriutredningen ens organisation och

avstått från att lägga fram ytterligare och mer långsiktiga förslag till förändringar av organisations- och finansieringsformer för psykiatrin.

SOU 199273 479

10 Specialmotivering

Förslag till lag om ändring i lagen

1962381 om allmän försäkring

22 kap.

7 §

Paragrafen reglerar den försäkrades rätt till rehabiliteringsersättning. Genom tillägg till paragrafen utvidgas möjligheterna att

utge rehabiliteringsersättning och en ny form för ersättning

från socialförsäkringen införs,

nämligen rehabiliteringsbidrag. Avsikten är att denna nya ersättningsform skall ersätta förmånema förtidspension eller

sjukbidrag för försäkrade

med rätt till dessa ersättningar och som är föremål för arbetslivsinriktad rehabilitering eller

rehabilitering som kan

förbereda den försäkrade för sådan rehabilitering. Det finns ett stort antal personer med rätt till förtidspension eller sjukbidrag och har pågående

som en rehabilitering eller som

deltar i verksamheter kan förbereda till sådan som rehabilitering. Dessa bör erbjudas en ersättning tar sin som utgångspunkt i målet för de insatser görs, dvs. i som rehabiliteringen. Ett syfte med den formen för nya ersättning är att försäkrade inte kan uppbära

som rehabiliteringspenning men som

är föremål för rehabilitering eller insatser förbereder som rehabilitering skall kunna erhålla en ersättning där det klart

anges att de omfattas av försäkringskassans för reha-

ansvar biliteringsinsatser enligt 22 kap. lagen 1962381 allom män försökring AFL. Det och de ansvar uppgifter för försäkringskassan som regleras i 22 kap. AFL innebär en mycket betydande markering av att rehabiliteringen de av försäkrade är i behov sådan skall som av utvecklas bl.a. som ett led i försäkringskassans uppdrag att sänka ohälsotalet. Personer som uppbär förtidspension eller sjukbidrag

SOU 199273 480 Specialmotivering

för mycket betydande del av ohälsotalet. Möjligsvarar en heten för de aktuella försäkrade att erhålla rehabiliteringsmarkerar försäkringskassans ansvar för rehabilitebidrag att 22 omfattar också de har ring enligt kap. AFL personer som rätt till förtidspension. Kassan får härigenom bättre möjligsitt uppdrag sänka ohälsotalet. heter att kunna fullfölja att skall alltså bl.a. samordna och utöva Försäkringskassan de rehabiliteringsinsatser som ges till personer tillsyn över erhåller rehabiliteringsbidrag. Rehabiliteringsplaner som också och försäkringskassan har ett ansvar skall upprättas till följs och att det vid för att fortlöpande se att planerna ändringar i den. Även i övriga tillbehov görs nödvändiga delar har försäkringskassan det och de upplämpliga ansvar 22 AFL för de får gifter som följer av kap. personer som rehabiliteringsbidrag. Som villkor för rätt till rehabiliteringspenning gäller att den försäkrade deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering. Med rehabilitering åtgärder behövs arbetslivsinriktad avses som den försäkrade skall kunna få eller behålla ett arbete. för att Normalt skall rehabiliteringsersättning i denna form kunna

utgå under högst ett år. med rätt till rehabiliteringsbidrag skall kunna Försäkrade särskilt bidrag inte enbart vid erhålla detta bidrag och arbetslivsinriktad rehabilitering utan även vid rehabilitering, förbereder sådan rehabilibehandling eller annan åtgärd som försäkrade kan ha rätt rehabilitetering. För många som kan det svårt att avgöra vilket det långsiktiringsbidrag vara bör En försäkrad kan, oavsett ga rehabiliteringsmålet vara. han vid visst tillfälle har ett svårt funktionshinder som att ett omöjliggör en arbetslivsinriktad rehabilitering, i ett längre ha förutsättningar för sådan rehabilitering. perspektiv en former för medicinsk och social behandling kan också Olika förberedelser för den försäkrade att kunna delta i utgöra och rehabiliteringsbidrag bör arbetslivsinriktad rehabilitering kunna när den försäkrade är föremål för sådana åtgärutgå skall kompensera inkomstbortder. Rehabiliteringsbidraget andra och särskilt bidrag år kostnadsfall 8 § stycket en

se

komplement till rehabiliteringsersättning som utgår som

bidraget. det långsiktiga rehabilite- Svårigheten att kunna avgöra för alla åldersgrupper. Det är dock särskilt ringsmålet gäller

SOU 199273 Specialmotivering 481

svårt att avgöra detta för unga människor. Inriktning och utgångspunkter för de insatser som riktas till den försäkrade är mycket viktiga under de år i den försäkrades liv då personligheten formas. Rehabiliteringsbidrag bör därför vara ett förstahandsaltemativ för försäkrade med rätt till detta bidrag och är yngre än 35 år. Rehabiliteringsbidrag bör i regel som alltid komma i fråga beträffande en försäkrad som är yngre än 35 år och om han har ett sådant medicinskt funktionshinder att det inte kan uteslutas att han i framtiden kan få eller behålla ett arbete. Rehabiliteringsbidrag skall inte vara begränsat till viss tid. Om arbetsförmågan inte förbättras och rätten till rehabiliteringsbidrag upphör skall försäkringskassan i rehabiliteringsplaneringen avgöra när en försäkrad skall föreslås annan form av ersättning.

8 och 9 §§ Genom tillägg till paraprafema regleras storleken av rehabiliteringsbidraget och graden av nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga för rätt till rehabiliteringsbidrag. Dessa tillägg kopplas till föreskrifterna i 7 kap. och l3 kap. AFL om förtidspension eller sjukbidrag. Om en försäkrad som uppbär förtidspension eller sjukbidrag eller skulle haft rätt till sådan pension skulle påbörja någon form av rehabilitering för att pröva möjlightema att återgå till arbete, är det rimligt att han får behålla den ekonomiska standard som han socialförsäkringen har eller skulle haft som förtidsgenom pensionär. Detsamma gäller den uppbär eller skulle ha uppburit sjukbidrag. I 8 § har därför förts in bestämmelen se som anger att rehabiliteringsbidraget utgör lägst det belopp, räknat dag, som motsvarar hans förmån i form per pension eller sjukbidrag jämte pensionstillskott och komav munalt bostadstillägg till folkpension.

§ 12 a Förutom de särskilda bestämmelserna i 22 kap. AFL skall rehabiliteringsbidraget jämställas med förtidspension bidrag. Den nya paragrafen reglerar att bestämmelserna om förtidspension i AFL skall tillämpas även i fråga om det nya bidraget.

16 12-0923

482 Specialmotivering SOU 199273

Övergångsbestämmelser

Punkt 1 De nya bestämmelserna om rehabiliteringsbidrag i AFL träder i kraft den 1 juli 1993.

Punkt 2 Äldre bestämmelser rehabilitering och om rehabilitreringsersättning i 22 kap. AFL tillämpas på ersättning avseende tid före ikraftträdandet.

Punkt 3 Härvid regleras att en hänsvisning i annan författning till bestämmelse om förtidspension eller sjukbidrag i AFL även skall gälla rehabiliteringsbidrag.

Förslag till ändring i förslaget till lag

om stöd och service till vissa

funktionshindrade LSS

I detta avsnitt lämnas en specialmotivering till de förändringar i förslaget till lag om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS som Psykiatriutredningen lämnat på

Handikapputredningens förslag se bilaga 5. Psykiatriutred-

ningen ställer sig bakom deras förslag till en särskild rättighetslagstiftning för vissa funktionshindrade. Vi att menar denna pluslagstiftning mycket väl kan anpassas till den personkrets av psykiskt långtidssjuka som Psykiatriutredningen i huvudsak arbetat med. Vi lämnar här kompletterande specialmotiveringar kring det framför allt utmärker den personkrets svårt som av psykiskt funktionshindrade som vi menar bör komma in under LSS. Dessutom ger vi specialmotiveringar endast de paragrafer där vi föreslagit tillägg till Handikapputredningens förslag till LSS. I övrigt ansluter vi oss till de förslag till specialmotivering som Handikapputredningen lämnat till LSS. I kapitel 2 Psykiskt störda har vi beräknat personkretsens storlek enligt två alternativ. Den lägre nivån har vi beräknat

SOU 199273 Specialmotivering 483

till 20 000 psykiskt handikappade individer som både har ca allvarlig psykisk störning kräver aktiva stödinsatser en som i boendet och dessutom dokumenterad arbetsoförmåga i en form av sjukbidrag Det andra alternativet med en något bredare avgränsning innefattar långvarigt och allvarligt psykiskt störda personer har ett nödvändigt behov stöd för att kunna fungera som av socialt. Denna grupp har beräknats till ca 40 000 och inkluderar dels dem omfattas av alternativ dels dem med som stort behov kontaktskapande verksamheter och sysselsättav ning för att deras sociala levnadsförhållanden skall bli acceptabla och för att deras möjligheter till rehabilitering skall kunna tas till vara. Detta innebär att vi här lämnar två specialmotiveringar som hänför sig till de olika alternativen beträffande personkretsens storlek.

1 § alternativ 1 Denna lag innehåller bestämmelser om insatser för särskilt stöd och service personer med utvecklingsstörning, autism eller med bestående begåvningshandikapp efter hjärnskada i vuxen ålder, eller med andra stora och varaktiga fysiska funktionshinder, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov, eller med en långvarig eller återkommande nedsättning av den sociala fiinktionsfönnågan till följd av en svår psykisk störning, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den

dagliga livgöringen och därmed ett omfattande stöd-

eller servicebehov.

Vad är det som utmärker långvarigt och allvarligt psykiskt störd i förhållande till andra grupper av fysiskt handikappade eller människor med grava fysiska funktionsnedsättningar Psykiatriutredningens olika delbetänkanden har påvisat omfattande behov av stödinsatser. De har stora gruppens problem att klara sin dagliga livsföring. Däremot ser behovet av olika insatser av stöd, omsorg, vård, boende,

484 Specialmotivering SOU 199273

arbete, sysselsättning och personlig assistans annorlunda ut än för andra grupper med omfattande fysiska funktionsnedsättningar. För den långvarigt och allvarligt psykiskt störde är det flera komponenter som kan orsaka handikappets omfattning. Dels är det den psykiska stömingen i sig eller den medicinska diagnos som vederbörande fått av psykiatrin. Det är i detta sammanhang viktigt att konstatera att det inte endast är personer med psykosdiagnos som kan komma att omfattas av den personkrets som behöver rättigheter enligt LSS. Den medicinska diagnosen är i detta sammanhang ointressant. I stället handlar det om omfattningen av stödbehovet för den enskilde. Människor med neurosdiagnos av djupgående natur kan i vissa fall vara i behov av de särskilda insatserna enligt LSS. Gruppen med långvariga och allvarliga psykiska störningar är beroende av olika former av stödinsatser från samhället. Det kan dels röra sig om psykiatrins i form av öppenvårdskonsultation med medicinförskrivning, psykoterapeutiskt förhållningssätt, primärvårdskonsultation beroende somatiska krämpor och kontakter med socialtjänsten för ett reda ut bostadsfrågor och ekonomiska förhållanden. Bilden av de psykiskt störda med omfattande stödbehov träder fram som en grupp människor med behov multidisciplinära insatav ser. Själva sjukdomsdiagnosen eller den psykiska stömingen har inte sällan lett till att patientenklienten blivit utsatt för vârdinsatser som försämrat den sociala funktionsförmågan. Långvarig institutionsvistelse där andra har tagit över ansvar och bestämmande över det egna livet gör att den enskilde kan ha allt svårare att klara av ganska enkla vardagsfunktioner som matlagning, bank-och postärenden, kontakter med myndigheter etc. Dessa institutionsskador läggs ovanpå den psykiska stömingen och gör att den enskilde ofta fått svårare att klara sitt eget liv.

Vilka svårigheter möter den psykiskt störde i sin dagliga livsföring Den personkrets vi talar om och som skall omfattas av den särskilda rättighetslagstiftningen som LSS utgör har inte

SOU 199273 Specialmotivering 485

samma behov av stödinsatser som andra fysiskt handikappade. Behovet av hjälp med påklädning, toalettbesök och övrig personlig hygien har inte denna grupp samma sätt som exempelvis en gravt rörelsehindrad. För dessa grupper föreligger ett rent fysiskt behov av hjälp med dessa basala insatser. Den psykiskt störde har genom sitt handikapp förorsakat av sjukdomen stora sociala och psykologiska funktionhinder. Han eller hon har också betydande svårigheter att klara den dagliga livsföringen. Därmed föreligger det ett omfattande stödbehov. Visserligen har den psykiskt störde fortfarande förmågan kvar att sköta sin personliga hygien men det fungerar ändå inte. Det handlar här om en oförmåga att ta sig för att duscha, byta kläder etc. Apatin och oförmågan att komma igång med ganska enkla vardagsbestyr kännetecknar gruppen. Här handlar det om att någon måste komma in i den psykiskt stördes liv och hjälpa denne att komma över motivationströskeln. Omfattande stödinsatser i boendet behövs för den här gruppen för att de skall kunna klara av sin dagliga livsföring med alla de vardagsnära frågorna personlig hygien, mat som och kosthåll, städning med mera. Tyngdpunkten ligger således stödinsatser i boendet. Stödbehovet omfattar också sociala funktioner att som betala sin hyra, uträtta post-och bankaffärer, kontakt med myndigheter etc. På samma sätt kan den psykiskt störde ha stora problem med att kommunicera med sin omgivning. Att ringa och be om hjälp med sin dagliga livsföring kan bli ett oöverstigligt hinder beroende den rädsla och oföretagsamhet som många psykiskt störda känner. På samma sätt kan det stora problem att förflytta sig vara för den enskilde. Att använda sig allmänna kommunikaav tioner kan för många vara omöjligt grund fobier inför av resandet. Här kan på kort sikt ett fardtjånstbevis lösvara ningen medan man mera långsiktigt försöker bearbeta de bakomliggande orsakerna till fobiema; De rent fysiska förutsättningara för att utföra dessa grundläggande fysiska och sociala behov föreligger således utan tvekan för gruppen. Däremot har den egna förmågan att använda sig av den gått förlorad genom en kombination av den psykiska grundstömingen i sig och effekterna de av

486 Specialmøtivering SOU 199273

institutionsskador den psykiskt störde fått genom de som vårdinsatser han eller hon utsatts för. Oförmågan att klara ganska enkla och elementära uppgifter får sin förklaring i ljuset det totala omhändertagande som den psykiskt av störde fått. Där har andra utfört de enkla vardagsfunktionerden psykiskt störde. Det är viktigt att i detta sammanna hang poängtera att det självklart inte skett genom illvilja från den personal satts att vårda och ge omsorg till den som psykiskt störde. I dag har vi kunskaper om att alltför stor grad av omhändertagande kan skapa beroendeproblem som vi inte hade för några decennier sedan. Därför behövs insatsättas in tillförsäkrar den psykiskt störde rätten till ser som sitt eget liv och till sin egen historia. När vi nu talar om de särskilda stödinsatser kan behöva sättas in enligt LSS som för personkretsen måste vi därvid beakta att inte återigen skapa ett nytt beroendeförhållande mellan den psykiskt störde och de sätts in för att stödja och ge personer som hjälp. Målsättningen måste hela tiden vara egen tillväxt och utveckling efter vars och ens förutsättningar med hänsynstagande till den psykiska stömingens art och till de eventuelinstitutionsskador som finns. Det är unikt för denna till skillnad för andra som grupp fysiskt handikappade med stora funktionshinder grupper av är att det omfattande funktionshindret inte alltid är varaktigt och bestående. Problemen för denna grupp av svårt psykiskt störda är ofta att störningama går i skov vilket gör att behovet stödinsatser varierar. För den enskilde kan det av innebära långa perioder med symptomfrihet där de dagliga problemen med livsföringen klaras av utan större problem. Dessemellan kan det föreligga stora behov av stödinsatser för att klara av de vardagliga problemen. Utsattheten, utanförskapet, isoleringen och bristen fungerande nätverk förstärker inte sällan dessa skovliknande perioder. Därför är det viktigt att hela tiden arbeta med ett aktivt nätverksarbete för ögonen och inte för tidigt dra bort de särskilda rättighetsbaserade stödinsatsema. För denna grupp handlar det inte sällan om att insatserna är att se som goda förebyggande verksamheter förhindrar nytt återinsjuknande och som ännu direkta och resurskrävande aktiva stödinsatser mer av exempelvis slutenvård. som De olika aktörer som utifrån sina professioner arbetar med

SOU 199273 Specialmotivering 487

olika stödformer för den psykiskt störde skall alla ha som målsättning att arbeta med händerna på ryggen. Det innebär att den enskilde själv skall ta så stort möjansvar som ligt för det hanhon klarar av. Alla insatser som skall göras för någon enskild görs tillsammans med vederbörande. Den tid då värd- och behandlingsinsatser gjordes ovanför upp den enskildes huvud utan möjlighet för denne att själv vara med och påverka planering och inriktning måste en gång för alla vara förbi. Människor som får stödinsatser skall behandlas som subjekt och inte som objekt.

1 § alternativ 2

Denna lag innehåller bestämmelser om insatser för särskilt stöd och service personer med utvecklingsstörning, autism eller med bestående begâvningshandikapp efter hjärnskada i vuxen ålder, eller med andra stora och varaktiga fysiska funktionshinder, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov eller med en långvarig eller återkommande nedsättning av den sociala fimktionsfönnågan till följd av en svår psykisk störning, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett stöd- och servicebehov som är nödvändigt att tillgodose för att individen skall kunna fungera socialt.

För denna vidare personkrets handlar behoven, förutom det särskilda stödet i boendet finns beskrivet enligt som ovan specialmotiveringama till alternativ i huvudsak om behov av sysselsättning och socialt kontaktskapande verksamheter som är nödvändigt för att individen skall kunna fungera socialt. Initiativlöshet, enformighet och isoleringstendenser under dagtid i den egna bostaden leder inte sällan till förhöjd aktivitetsnivå nattetid som för grannar och omgivning kan te sig som störande inslag. Det är därför stor vikt att av med sysselsättningsåtgärder upplevs meningsfulla som som för den enskilde försöka bryta dessa isoleringstendenser. Bland de psykiskt störda och deras organisationer såväl som

488 Specialmotivering SOU 199273

bland anhöriga till psykiskt störda och deras organisationer framhålls behoven av meningsfull sysselsättning som avgörande för känslan av delaktighet och meningsfullhet. Denna bild förstärks psykiatriutredningens delbetänkande av Psykiatrin och dess patienter SOU 199237 i vilket om socialstyrelsens öppenvårdsinventering visar att hela 26 000 patienter behöver sysselsättningsskapande aktiviteter utan att få det. För denna grupp är det av vikt att kunna erbjuda en dagverksamhet med ett meningsfullt dagsinnehåll som både har till uppgift att bryta isolering och vara aktivitetshöjande. Detta kan i sig minska riskerna för återinsjuknande som kan leda till behov slutenvärdsperioder samtidigt som det av nya också kan vara en god start till fortsatta rehabiliteringsinsatser. Vi vill här i detta sammanhang peka på handikapputredningens förslag till 6 § punkt 5 som handlar om de särskilda insatser skall riktas mot den personkrets som faller in som under rättighetslagstiftningen. Punkt 5 handlar specifikt om rätten till daglig verksamhet för i yrkesverksam ålder saknar förvärvsarbete personer som och inte utbildar sig. I övrigt hänvisas till det avsnitt som handlar om sysselsättning i kapitel 7.4.

6 § Insatserna för särskilt stöd och särskild service är - -

10. biträde för psykiskt störda av personligt ombud

Rätten till biträde ett personligt ombud för de som beav höver detta är inriktad mot de behov som psykiskt störda har ett personligt stöd. Denna rätt tillkommer således av enbart dem som omfattas av LSS och är psykiskt störda. Stöd enligt LSS kan ges av många olika organ inom både landstinget, kommunen, arbetsmarknadsorganen, försäkringskassan mil. instanser. Samordningen av de olika insatär för de psykiskt störda oerhört viktig. Ett klart defiserna nierat personligt stöd ett personligt ombud är en nöd- - -

SOU l992z73 Specialmotivering 489

vändig förutsättning för att de svårt psykiskt störda skall kunna garanteras goda levnadsförhållanden. Det personliga ombudet skall svara för samordningen av de insatser som genomförs för den enskilde, dvs. svara för de kontakter med olika organ och myndigheter som den enskilde har behov av insatser ifrån. Han skall också se till att en individuell plan upprättas för de åtgärder från olika verksamheter som behövs samt medverka till att en så heltäckande behovsbedömning som möjligt görs utifrån den enskildes egna mål och prioriteringar och att dessa beaktas i planen. Det personliga ombudet skall också erbjuda kontinuitet i personrelationerna och på så sätt minska antalet personer som har att förmedla service till den enskilde. Det personliga ombudet är inte ställföreträdare för den enskilde och är därför inte jämförbar med god förman, myndare eller förvaltare. Uppgiften är heller inte jämförbar med kontaktperson enligt LSS som i regel är ett frivilligt lekmannauppdrag på fritidsbasis grundat fallenhet och intresse att som lekman bistå andra. Det är heller fråga om uppgifter jämförbara med biträde enligt rättshjälpslagen. Det personliga ombudet skall vara en professionell person som är särskilt utbildad för den här uppgiften och har kunskaper om psykiska störningar och hur dessa yttrar sig samt har god kunskap om samhällets sociala utbud av service, stöd och vård i allmänhet och till psykiskt störda i synnerhet. Det krävs också att det personliga ombudet har en personlig lämplighet för uppgiften så att hanhon kan skapa en god och förtroendefull kontakt med den enskilde. Däremot skall själva kontakten med klienten inte gess ett psykoterapeutiskt innehåll. Behövs psykoterapi skall den kunna förmedlas av ombudet. Ombudets formella och professionelställning skall vara sådan att denne kan klara uppgiften att samordna insatser från olika organ och också påverka dessa att utforma insatserna efter den enskildes behov. De närmare formerna för innehållet i uppgiften får utvecklas lokalt. Att tillhandahålla den enskilde som behöver detta ett personligt ombud enligt LSS är en kommunal uppgift. Kommunen kan dock träffa avtal med t.ex. landstinget eller en frivillig organisation om tillhandahållandet av denna insats. Kommunen är dock ekonomiskt ansvarig för att den som har rätt till insatsen av ett personligt ombud får denna tillgodo-

490 Specialmotivering SOU 199273

sedd. Om uppgiften överlåtes till en frivillig organisation måste personalen där genom särskilda avtal garantera klienterna samma sekretesskydd som gäller dem som arbetar i socialtjänstens eller landstingets regi.

Förslaget till lag om ändring av lag

1990 1404 om kommunernas

för viss hälso- och

betalningsansvar sjukvård

6 § I paragrafen regleras att den tidigare möjligheten till frivilliga överenskommelser om ett kommunalt betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning, enligt den tidigare lydelsen av denna lag, skall ersättas med ett obligatoriskt kommunalt betalningsansvar för viss långvarig psykiatrisk vård. Detta i likhet med vad som regleras i denna lag om den somatisk långtidssjukvården och medicinskt färdigbehandlade inom landstingens enhet för somatisk vård eller geriatrisk vård. Betalningsansvaret skall gälla långvarig psykiatrisk vård som meddelas av landsting eller enskild vårdgivare där landstinget tidigare svarat för kostnaderna för vården. Till långvarig psykiatrisk vård räknas inte enbart sådan vård som meddelas inom olika typer av institutioner för psykiatrisk vård utan även sådan psykiatrisk vård benämns familjevärd. som Betalningsansvaret skall inte gälla för sådan psykiatrisk värd som meddelas enligt lagen 19911128 om psykiatrisk tvångsvård eller lagen 19911129 om rättspsykiatrisk vård. Motivet till den nya paragrafen har berörts utförligt i den

allmänna motiveringen avsnitt 6.5.4.

7 § I paragrafen regleras när betalningsansvaret för de patienter som vårdas inom psykiatrisk vård inträder. I första hand bör landstinget och kommunen komma överens om när betalningsansvaret skall inträda. Om sådana överenskommelser inte träffas skall betalningsansvaret inträda när en patient vårdats sammanhängande sex månader

SOU 199273 Specialmotivering 491

183 dagar eller längre inom psykiatrisk vård. Som regleras i 6 § skall betalningsansvaret gälla enbart för patienter som vårdas frivilligt inom den psykiatriska vården. Betalningsansvaret skall gälla för alla patienter som vid dagen för sex månaders sammanhängande vårdperiod vårdas frivilligt oavsett om hanhon under del av denna vårdperiod meddelats vård enligt lagen 19911128 om psykiatrisk tvångsvård eller lagen 1991129 om rättspsykiatrisk vård. Om det för en patient som kommunen har betalningsansvaret för fattas beslut om tvångsvård upphör kommunens betalningansvar. Landstinget aktualiserar betalningsansvaret genom anmälan hos kommunen. Om landstinget inte aktualiserat betalningsansvaret vid den dag patienten vårdats sammanhängande sex månader 183 dagar inträder betalningsansvaret den dag landstinget gör en sådan aktualisering för en frivilligt vårdad patient som vårdats längre sammanhängande tid än sex månader. Formema för anmälan avgörs av landstingen och kommunerna i samverkan. Som anges i första stycket kan landstinget och kommun en komma överens om vilka patienter betalningsansvaret skall omfatta. överenskommelser kan träffas om att patienter som vårdas längre tid än sex månader inom behandlingsintensiv psykiatrisk vård kan undantas från betalningsansvaret. Som angetts i den allmänna motiveringen skall landstingen och kommunerna gemensamt göra en genomgång de av patienter som var frivilligt vårdade mars 1991 och som hade lägst sex månaders sammanhängande vårdtid. Denna genomgång skall ligga till grund för den ekonomiska regleringen av betalningsansvaret för långvarigt vårdade inom den psykiatriska vården. Vid denna genomgång skall hänsyn tas till de frivilliga överenskommelser om kommunalt betalningsansvar för psykiatrisk vård träffats enligt den tidigare som lydelsen av denna lag. Hänsyn kan även tas till sådan vård som landstinget och kommunerna kommer överens om skall undantas från betalningsansvaret.

8 § I paragrafen anges hur ersättning för vård som drivs av ett landsting beräknas. Om en kommun och landsting inte kommer överens om annat skall ersättningen utgå med ett belopp motsvarar som

492 Specialmotivering SOU 199273

den genomsnittliga självkostnaden i resp. landsting för den psykiatriska vård som omfattas av betalningsansvaret. En kommun och ett landsting kan komma överens om att differentiera ersättningarna beroende på vilken kvalitet eller kategori av vård som betalningsansvaret tilllämpas för. Ersättningarna skall då om inte annat överenskoms motsvara den genomsnittliga självkostnaden för olika kategorier av psykiatrisk vård. I dessa fall bör en differentierad ersättning kunna fastställas för patienter som vårdas inom exempelvis psykiatrisk sjukhemsvård, psykiatrisk långvård och psykiatrisk klinikvård. Regeringen bemyndigas i enlighet med bestämmelsen i andra stycket att fastställa de aktuella beloppen.

9 § I paragrafen regleras ersättningen för vård vid enskilda vårdhem och inom familjevården. Ersättningarna för sådan vård skall utgå med de belopp som motsvarar landstingens kostnader för vården. Om person inte ges psykiatrisk vård enligt hälso- och en sjukvårdslagen vid ett enskilt vårdhem eller inom familjevård vårdas inom dessa vårdformer har det ingen bemen tydelse om det är landstinget eller kommunen som bereder vården. För sådan vård kan kommunen och huvudmannen för den aktuella vården komma överens om vilken ersättning som skall utgå.

14 § Kommuner och landsting får genom bestämmelserna i paragrafen möjlighet att träffa överenskommelser om annan vård sådan i 6-9 §§. Även före psykiatrisk än som regleras månaders sammanhängande vårdtid kan patienter som sex vårdas inom sluten somatisk vård ha behov av de kommunala insatser som det obligatoriska betalningsansvaret enligt 6-9 §§ syftar till att stimulera utvecklingen av. Genom bestämmelserna i paragrafen får kommuner och landsting möjlighet att träffa överenskommelser införande betalom av ningsansvar för sådan sluten psykiatrisk vård som pågår kortare tid än sex månader. De närmare formerna för ett sådant frivilligt betalningsansvar kan avgörs genom en över-

SOU 199273 Specialmotivering 493

enskommelse mellan en kommun och landstinget. Den begränsning att betalningsansvaret inte kan omfatta vård som meddelas enligt lagen 19911128 om psykiatrisk tvångsvård och lagen 19911129 om rättspsykiatrisk vård gäller även i de fall kommuner och landsting träffar överenskommelser enligt denna paragraf. I och med att detta är reglerat i 6 § har det inte ansetts behöva särskilt anges i denna paragraf.

Förslaget till lag om landstingens

för

betalningsansvar viss

missbrukarvård

1 § Lagen öppnar en möjlighet för ett landsting att betala ersättning till en kommun för de kostnader kommunen har vid vård av person enligt lag 1988870 vård missen om av brukare i vissa fall LVM om personen i fråga är folkbokförd i landstingskommunen och är i behov av psykiatrisk vård som landstingskommunen enligt hälso- och sjukvårdslagen har skyldighet att erbjuda honom. Det kan gälla en person som inte uppfyller kraven för vård enligt lag 19911128 om psykiatrisk tvångsvård LPT och som inte accepterar frivillig sluten psykiatrisk vård. Det kan också fråga för vilken landstinget inte vara om en person har möjlighet att bereda den behövliga slutna psykiatriska vården. I andra fall kan det vara fråga om behov av psykiatriska vårdinsatser som kan skötas genom psykiatrisk konsult under pågående vård enligt LVM. Bedömningarna bör göras av läkare som landstinget och kommunen kommit överens Även i övrigt bör förutsättningarna för betalom. ningsansvaret avgöras i en gemensam överenskommelse.

2 § Utgångsläget är att kommunen har kostnader för personer med allvarlig psykisk störning som vårdas enligt LVM. I denna överenskommelse regleras det ekonomiska bidrag kommunen skall ge till landstingskommunen, sedan i som fortsättningen svarar för betalningsansvaret när det gäller

494 Specialmotivering SOU 199273

dessa personers vård. Denna överenskommelse görs lämpligen samordnat med regleringen av kommunens betalningsför viss psykiatrisk vård enligt lag om ändring i ansvar lagen 19901404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.

3 § För att landstingskommunen skall kunna fullgöra sitt betalningsansvar måste den ha rätt att uppgifter om den person för vars vård enligt LVM landstingskommunen skall svara.

Förslaget till ändring i socialtjänstlagen 1980620

Tillägg till 21 § Socialnämnden skall initiera, planera och samordna de sociala insatser som långvarigt psykiskt störda behöver. Genom det här tillägget betonas kommunens huvudansvar för att initiera, planera och samordna de sociala insatserna för långvarigt psykiskt störda. Det betyder att socialnämnden har ett särskilt ansvar för att se till att behovsbedömningar initieras och att individuella planer upprättas för dem som behöver detta. Vidare har socialnämnden ett ansvar för att de olika sociala insatserna som behövs samordnas ett för den enskilde så fördelaktigt sätt som möjligt.

SOU 199273 495

Särskilda

yttranden

Särskilt sakkunnige Hans yttrande av

Bergström

Principer, mål och allmänna utgångspunkter kap. 5

Psykiatriutredningen har slagit fast att också psykiskt störda har en rättmätig plats i det öppna samhället. Utredningen har i sina tidigare delbetänkanden och i slutbetänkandet visat pâ hur den oklara ansvarsfördelningen för de psykiskt störda i stor utsträckning lett till att människor med framför allt svåra psykiska störningar överges av samhället. De psykiskt störda som kan betraktas de mest utsatta och som sköra av samhällets medborgare hänvisas till ofta tröstlös en vandring i samhällets vårdlabyrinter för att få hjälp och stöd från psykiatrin, socialtjänsten och andra aktörer rehabiliteringsområdet. Till slut återstår det endast passiva insatser i form av sjukbidrag eller förtidspension. Den psykiskt störde har därmed lämnats utanför samhällsgemenskapen och möjligheterna att efter sina förutsättningar ge sitt bidrag till det gemensamma välfärdsbygget. Apati, utanförskap och bristande initiativförmåga leder inte sällan till upprepade återintagningar för sluten psykiatrisk vård. Psykiatriutredningen har också visat hur stora ekonomiska resurser som faktiskt används till de psykiskt störda i form av direkta sjukvärdskostnader, kostnader för allmän försäkring och övriga kostnader inom arbetsmarknadspolitiska åtgärder och yrkesinriktad rehabilitering. För de 40 ca miljarder kronor som samhället använder till de psykiskt störda borde betydligt bättre rehabiliteringsresultat kunna förväntas. Vi känner en mycket stor oro när det övergripande politiska målet i dag är besparingar inom offentlig verksamhet. Vi som själva upplevt psykiska störningar har stora svårigheter

496 Särskilda yttranden SOU 199273

att själva på egen hand driva våra berättigade krav full delaktighet och jämlikhet. Vi är beroende av stöd från den allmänna opinion och framför allt från politiker och beslutsfattare som har det politiska civilkuraget att förstå att det inte finns några besparingar som kan göras människor som drabbas av psykisk ohälsa. Som vågar stå upp för en kraftfull socialpolitik där ingen möda besparas för att också få med de mest sköra individerna i samhällsgemenskapen. Det yttersta ansvaret för att människor med någon form av funktionsnedsättning, oavsett den år av fysisk eller psykisk art., skall uppnå full delaktighet och jämlikhet måste åvila samhället i form av kommuner, landsting och stat. De välmotiverade förslag som Psykiatriutredningen presenterar för att tillförsäkra också de svårast psykiskt störda ett liv med möjligheter till rehabilitering och med någorlunda livskvalitet innehåller inga stora nya kostnadsdrivande reformer. Det förslag om utvidgning av Handikapputredningens rättighetslagstiftning LSS som skall garantera de svårast - psykiskt störda rätten till stöd och service och ett personligt ombud som tillser att de psykiskt störda som ingår i personkretsen får del av samhällets stödinsatser kommer inledningsvis att innebära en del kostnader. Dessa initialkostnader kommer på sikt att återbetalas genom att fler psykiskt störda slipper bli passiva bidragsmottagare och därmed kan få med och lämna sitt bidrag till samhällsutvecklingen vara utifrån de egna förutsättningarna. De kostnadsberålmingar som gjorts av Psykiatriutredningen visar klart de stora samhällsvinster som kan göras genom att genomföra försladen förstärkta rättighetslagstiftningen för de svårast gen om psykiskt störda, försäkringskassomas vidgade rehabiliteringsansvar för de psykiskt störda och det kommunala betalningsansvaret för psykiskt längtidssjukas boende. För de enskilda psykiskt störda kommer förslagen om de genomförs att innebära ett liv med nya möjligheter till förhöjd livskvalitet. För oss som upplevt det psykiska lidandet är frågan om samhället i det rådande ekonomiska läget har råd till reformer snarast den omvända. Har vi råd att inte genomföra de föreslagna organisatoriska och rättsliga förändringarna som kommer att leda till att färre människor utdeñnieras från samhällsgemenskapen Att avstå från de nödvändiga reformema kommer i stället att leda till att allt fler människor

SOU 199273 Särskilda yttranden 497

görs till passiva bidragsmottagare och där utanförskapet leder till ökade behov av dyra återintagningar för sluten psykiatrisk vård.

Psyk-Ädel-reform och kommunalisering av

öppenvårdspsykiatri och samtida överföring av

primärvården till kommunerna

Kommunalt betalningsansvar för psykiskt långtidssjukas boende kap. 6 Det är bra att Psykiatriutredningen föreslår ett obligatoriskt betalningsansvar för kommunerna för vårdats personer som långvarigt inom psykiatrin. Vi anser dock att utredningens förslag om sex månaders sammanhängande vårdtid frivillig grund inom psykiatrin är alldeles för lång tidsram. Vår uppfattning är att slutenvårdstidema inom psykiatrin skall bringas ner till ett absolut minimum för att därigenom minimera riskerna för institutionsskador. En sammanhängande vårdtid om 30 dagar är den tidsrymd vi som anser vara nödvändig för att kunna häva akut psykos eller ett annat en akut kristillstånd. Under denna period hinner också sjukvårdshuvudmannen att upprätta behandlingsplan en som efter de första 30 dagarna kommunerna får ansvaret för. Den ekonomiska överföringen för denna reform skall göras genom en skatteväxling från landsting till kommuner. Vi menar att reformen skall ske i endast ett steg. Psykiatriutredningen föreslår att reformen skall ske i två steg med det andra steget som efter tre år skall ersättas med ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrin och som är baserat bedömning läkare. Detta av steg menar vi endast kommer att innebära godtycklighet och risk för onödig kvarhållning färdigbehandlade patienter av inom slutenvården. Vår uppfattning år dessutom att hela den psykiatriska öppenvården tillsammans med primärvården i samband med denna reformering skall föras över från landstingen till primärkommunerna. Denna reform skulle underlätta införandet av socialpsykiatriska och psykodynamiska behandlingsmetoder inom psykiatrin. Samordning mellan primärvård, socialtjänst och psykiatri underlättas genom en dylik organisatorisk förändring. Det är

498 Särskilda yttranden SOU 199273

också något som de enskilda patienterna kommer att tjäna på. För att undvika att den kvarvarande slutenvården blir ännu biologiskt inriktad bör förstärkta möjligheter till insyn mer skapas. Här kan både patientklientorganisationer och anhörigorganisationer spela en stor roll. Genom utbildningssystemet för både läkare och övrig vård- och omsorgspersonal och obligatorisk praktiktjänstgöring såväl inom den primärkommunala öppenvårdspsykiatrin inom den landstingsdrivna slutenvården motversom kas tendenser till slutenhet och riskerna för att en A- och B-psykiatri utvecklas.

Särskilt sakkunniga yttrande av

Gunilla Larrmevik och experten Ulla

Lindberg-Johnsson

Rättighetslag

Vi delar Psykiatriutredningens på behovet utvecklat

syn av samhällsstöd för att de personer som drabbas av allvarliga och långvariga psykiska störningar skall kunna bättre levnadsförhållanden. Utredningen föreslår bl.a. att primärkommunerna ett uttryckligt ansvar för att initiera, planeges och samordna insatser för långvarigt psykiskt störda ra ett tillägg till socialtjänstlagen. Detta bör enligt vår genom mening generellt bidra till långvarigt psykiskt störda att ge ett bättre liv. Det är angeläget att också andra psykiskt störda omfattas av motsvarande insatser. Vi att samhällets stödinsatser bör ske utifrån generell anser lagstiftning. Landstingsförbundet har trots detta ställt sig bakom förslaget rättighetslag för vissa funktionshindom en rade. I tider med ekonomisk åtstramning och därmed hårda prioriteringar när det gäller stöd från samhället kan rättighetslagar övergångsvis ha sitt berättigande för grupper med särskilt stora behov. Vi anser i likhet med utredningen att personkretsen i Handikapputredningens förslag bör utvidgas och omfatta fler psykiskt störda. Psykiatriutredningens alternativa förslag uppfyller emellertid inte kraven på en

SOU 199273 Särskilda yttranden 499

klar avgränsning. En mer distinkt precisering målgruppen av måste vara utgångspunkten för rättighetslagstiftning och en därmed för domstolarnas prövning. I annat fall är det omöjligt att överblicka konsekvenserna för den kommunala sektorns verksamhet och ekonomi.

Kommunalt betalningsansvar Vi anser att kommunernas betalningsansvar för långvarigt psykiskt sjuka skall inträda efter en medicinsk bedömning. Vi avvisar därmed utredningens schablonmodell. Erfarenheterna från Ädelreformen visar att omstruktureringen mot öppna vårdformer gått snabbare än beräknat och att de svårigheter med betalningsansvaret som då uppstått i stort kunnat hanteras. Dessa erfarenheter borde kunna väglevara dande också för det psykiatriska vårdomrádet. Vi beklagar att utredningen inte tagit fram underlag som ger förutsättningar att ekonomiskt bedöma en sådan modell. Eftersom utredningens kostnadsuppgifter enbart utgör översiktliga räkneexempel är det angeläget att det ekonomiska underlaget konkretiseras i det fortsatta beredningsarbetet. För landstingens del kan i den ekonomiska regleringen endast ingå belopp som motsvarar de kostnader landstingen avlastas genom förändringarna.

Psykoterapi Förslaget om psykoterapi är mycket ofullständigt och anser inte att det kan ligga till grund för beslut. Vid Landstingsförbundets kongress är 1992 förordades åtgärder för en kapacitetsökning bl.a. inom ramen för Dagmar-överenskommelsema. Man såg det inte som en lämplig lösning att behandling hos psykoterapeut skulle vara ersättningsberättigad via det allmänna försäkringssystemet.

Kostnader och finansiering

Utredningen har beräknat kostnader för och s.k. dynamiska effekter från de särskilda insatser som rättighetslagen skall förmedla. Vi konstaterar liksom utredningen att dessa beräkningar är teoretiska och överslagsmässiga. Trots detta

500 Särskilda yttranden SOU 199273

lägger utredningen dem till grund för långtgående slutsatser, vilket inte är godtagbart. Så är t.ex. besparingarna på landstingssidan dåligt underbyggda bl.a. när det gäller införande personligt ombud och överskattade när det gäller omav strukturering mot ett mer normaliserat boende. De ekonomiska beräkningarna tar inte hänsyn till att resurser frigörs i långsammare takt än patienterna lämnar landstingens institutioner eller att värdtyngden och därmed resursanspråken ökar för kvarvarande patienter. Den nödvändiga utbyggnaden psykiatriska öppenvårdsinsatser som följer av ökat av eget boende har heller beaktats. Utredningens slutsats att reformen kan genomföras utan ökning samhällets kostav nader är därmed alltför optimistisk. Samma förutsättning ansågs föreligga när omsorgslagen skulle införas. Verkligheten visade sig dock helt annan. Trots försämrad vara en ekonomi och därmed bromsad expansionstakt för landstinghar om de psykiskt utvecklingsstörda ökat en omsorgerna än någon verksamhet under andra hälften av mer annan 1980-talet 4 år. Ändå har landstingen

ca volymprocent per

i rad domar fällts för att inte följa lagen. en Vi förutsätter att den av Kommunalekonomiska kommittén föreslagna ñnanseringsprincipen att den kommunala sek- tom skall åläggas nya uppgifter om inte finansieringsutrymme samtidigt anvisas kommer att tillämpas fullt ut då beslut skall utredningens förslag. Ett sådant beslut tas om måste grundas på realistiska kostnadsberäkningar av de merkostnader för olika insatser som reformen innebär.

Missbrukare med svår psykisk störning

Utredningen efterlyser ett bättre samarbete mellan kommuner och landsting och bättre vårdmöjligheter för psykiskt störda missbrukare. Förslagen har inte kostnadsberälcnats. Utredningen föreslår bl.a. en frivillig lagstadgad möjlighet till ekonomisk reglering mellan landsting och kommuner med inslag skatteväxling och betalningsansvar för landsav tingen för missbrukare med svår psykisk störning som vårdas inom socialtjänstens institutioner. Vi delar utredningens uppfattning att förstärkta insatser är erforderliga inom detta område. Utredningens förslag till ekonomisk reglering torde dock inte lösa problemen. Enligt

SOU 199273 Särskilda yttranden 501

en utredning från Socialstyrelsen krävs inte obetydliga merkostnader för att komma tillrätta med förhållandena. Vi anser att kostnaderna för detta förslag i likhet med andra kostnadsökningar måste ingå i de ekonomiska beräkningar som skall ligga till grund för beslut om genomförande och finansiering.

Särskilt

yttrande av sakkunniga Margareta Rosenius och experten Anita

Sundin

Psykiatriutredningen har haft att överväga den framtida organisationen av stöd och vård till psykiskt störda samt överväga ansvarsfördelning och former för samverkan mellan kommuner och landsting. De psykiskt stördas livsvillkor har belysts i serie delbeen tänkanden. Detta är bra. Utredningen har kunnat konstatera svagheter i samhällets stöd. Ett återkommande problem är brister i samordningen mellan psykiatri och socialtjänst. Utredningen konstaterar att nuvarande ansvars- och finansieringsförhâllanden utgör ett allvarligt strukturellt problem som skapar gråzons-patienter. Utredningen har emellertid stannat vid detta konstaterande. Några förslag till strukturella förändringar ges inte. De förslag som utredningen lägger utökade rättigheter med bl.a. rätt till personligt ombud medför inga förändringar vad avser det strukturella grundproblemet två ekonomiskt självständiga enheter kommuner och landsting har an- - svar för var sin del individen. av Utredningen borde, enligt vår mening, både ha belyst och prövat andra tänkbara ansvars- och organisationsmodeller. De psykiskt störda har en sammansatt problematik där sjukdomen växlar och där behov av insatser från socialtjänst och psykiatri ofta existerar parallellt. Vi har i utredningen velat diskutera ett samlat huvudmannaskap under primärkommunalt tak där lokalt baserad primärvård, psykiatri och socialtjänst kan integreras och organiseras tvärsektoriellt för att bättre tillgodose människors behov. Vår övertygelse är

502 Särskilda yttranden SOU 199273

att dubbla organisations- och beskattningsnivåer för uppgifter funktionellt hör samman måste undvikas. Ansvar som och beslut bör fattas lägsta effektiva nivå i ett demokratiskt forum.

Rättighetslagstiftning Utredningen föreslår att de psykiskt störd ges särskilda rättigheter via den lagstiftning 1989 års handikapputredsom föreslagit LSS. Vi avstånd från detta följande ning tar av skäl

l En rättighetslagstiftning löser inte de grundläggande

strukturella problemen som medför bristande samordning mellan huvudmännen med dåligt resursutnyttjande och låg effektivitet som resultat. 2 Socialtjänstlagen bör även fortsättningsvis den

SoL vara

lag med vilken sociala rättigheter regleras. Det individuellt prövade biståndet i socialtjänstlagen har en flexibilitet i förhållande till den enskildes behov är överlägsen den som redan förutbestämda rättigheten enligt den föreslagna LSS. 3 Den personkrets psykiatriutredningen vill föra in i som LSS är inte klart definierad. Utredningen föreslår att lagen skall omfatta psykiskt störda som har stora och allvarliga funktionshinder som tar sig uttryck i ett omfattande behov stöd. Utredningen laborera med två alternativ 20 000 av alternativt 40 000 psykiskt störda. Vi menar att betydande svårigheter kommer att uppstå när personkretsen skall definieras i det praktiska arbetet. Den sannolika effekten blir att bedömningarna i många fall överlämnas till förvaltningsdomstolarna utan koppling till den kommunala budgeten. Vi ser också som en risk att praxis utvecklas där t.ex. förtidspensionering och psykiatrisk diaggaranterar vissa rättigheter, en utveckling som får styrnos ande effekter av icke önskvärt slag. 4 En rättighetslagstiftning för vissa grupper leder ofelbart till andra krav att omfattas lagen. I längden gruppers av blir sådan utveckling ohanterlig. Redan i dag kan för en övrigt frågan ställas varför inte t.ex. socialt isolerade åldringar garanteras vissa rättigheter.

SOU 199273 Särskilda yttranden 503

5 De ekonomiska konsekvenserna av en rättighetslag är svåröverblickbara

kommenteras nedan. I ett ekonomiskt

läge med gradvis ökande gap mellan behov och resurser i den kommunala budgeten ser vi tillkomst och utvidgning av rättighetslagar som ett stort bekymmer. Vi menar också att realistiska möjligheter till fullföljande av en lags intentioner måste föreligga. Annars kan allvarliga konsekvenser för den allmänna rättsuppfattningen uppstå.

6 En rättighetslag kolliderar med intentionerna i den nya kommunallagen. Den kommunala självstyrelsen har i kommunallagen erhållit markerad ställning. Lagstiftarens en ståndpunkt bygger på ett statligt förtroende för kommunernas sätt att sköta sina uppgifter. Utredningens förslag kan ses som centralism; kommunerna fråntas sina möjligheter att ta fullt ansvar för vad de är satta att göra. En direkt styrande effekt för den kommunala organisationen har föreslagit om personligt ombud. Den psykiskt störde skall, enligt utredningen, ha rätt till biträde av personligt ombud. Ombudets formella och professionella ställning skall, enligt förslaget till specialmotivering, vara sådan att denne kan klara uppgiften att samordna insatser från olika och också påverka dessa att utfororgan ma insatserna efter den enskildes behov. Inspirationen till förslaget personligt ombud

om case

manager har utredningen fått i USA och England, dvs. i

dessa sammanhang kulturer olika den svenska. Idén är, enligt vår mening, Överförd till svenska förhållanden utan kritisk analys. Bl.a. kan invändas att ett ombud inte har någon juridisk bestämmanderätt inom annan huvudmans ansvarsområde. Metodmässigt kan också invändningar göras avseende effekterna för de vårdteam med samlad kompetens som utvecklats i landet. Det är angeläget att de får fortsätta sitt arbete ostört. Noteras bör även att ett team är mindre sårbart än ett personligt ombud sett från den psykiskt stördes perspektiv. Vår åsikt i utredningen har varit att en försöksverksamhet med personligt ombud borde initieras och utvärderas. Resultaten kan därefter tjäna som inspiration för intresserade kommuner. För detta har inte funnits gehör.

504 Särskilda yttranden SOU 199273

Betalningsansvar Utredningen föreslår att ett obligatoriskt kommunalt betalningsansvar för personer som vårdats långvarigt inom psykiatrin införs. Vi ställer positiva till detta. Vi delar oss också uppfattningen att betalningsansvaret bör utformas så att det inträder efter en i förväg fastställd tid vid varje vårdtillfälle. Däremot motsätter vi oss utredningens förslag att redan nu fastställa att betalningsansvaret skall utvidgas efter tre år och då gälla medicinskt färdigbehandlade patienter baserat på läkarbedömning. En förutsättning för att ett kommunalt betalningsansvar skall ändamålsenligt är att de personer som omfattas av vara betalningsansvaret behöver alternativa insatser som kommuär skyldig att tillhandahålla. För väsentliga patientgrupnen inom akutpsykiatrins slutenvård är alternativet i stället per landstingets psykiatriska öppenvård och arbetslivets olika skall för insatser. Vidare torde det vara organ som svara svårt att entydigt avgöra när person är medicinskt färdigen behandlad inom psykiatrisk slutenvård. Antalet slutenvårdsplatser invånare varierar högst väsentligt mellan olika per platser i landet. Detta innebär att det bland ansvariga läkare finns stora skillnader i bedömningen av när en person behöver psykiatrisk slutenvård och således också när en person är medicinskt fardigbehandlad. Detta är de främsta skälen till att vi inte delar utredningens uppfattning om kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade med läkarbedömning. Erfarenheterna ett betalningsansvar som inträder efter av fastställd tid bör enligt vår mening följas noga. Föränden ringar i systemet bör kunna vidtas skyndsamt. Enligt vår mening finns mycket som talar för att den långsiktiga lösningen styr- och organisationsfrågan inom vårdsektom är att kommunen ges ett samlat ekonomiskt för såväl öppen sluten psykiatrisk vård. En ansvar som sådan organisation undanröjer de gränsdragningsproblem som ett betalningsansvar grundat på bedömning av när en är medicinskt fárdibehandlad riskerar att föra med person sig.

SOU 199273 Särskilda yttranden 505

Kostnader och finansiering Utredningen har gjort relativt omfattande beräkningar av samhällets kostnader för vård och stöd till psykiskt störda samt att kostnaderna för utredningens förslag. Vi år emellertid kritiska mot utredningens sätt att beräkna och presentera de ekonomiska konsekvenserna utredningens förslag. av Utredningen har i ett sammanhang behandlat konsekvenserna av omstrukturering inom psykiatrin och konsekvenserna av den föreslagna utvidgningen lagen stöd och av om service till vissa funktionshindrade LSS. Detta gör att den ekonomiska bilden blir otydlig. Omstruktureringen har pågått under många år och förväntas fortsätta. Den innebär minskade kostnader för psykiatrisk slutenvård och ökade kostnader för öppna behandlings- och stödinsatser. En helt annan fråga är hur kommunernas gentemot ansvar människor med psykiska störningar skall utformas. Otvivelaktigt leder den föreslagna rättighetslagen till merkostnader jämfört med nuläget. Dessa merkostnader borde utredningen ha redovisat separat och inte dolt i termer s.k. som nu av dynamiska effekter som grundas effekter av omstrukturering. Vi ifrågasätter också om samtliga merkostnader för den föreslagna rättighetslagen beaktats. Exempelvis har inte rätten till tidsbunden hemtjänst beräknats. Avsikten med den nya lagen måste rimligen vara att rätten till hemtjänst skall vara mer långtgående än den rätt som socialtjänstlagen ger. Denna högre servicenivå borde utredningen ha konstnadsberäknat. Utredningens förslag om utvidgad rättighetslagstiftning för med sig betydande merkostnader för kommunerna. För att remissinstanserna skall kunna ta ställning till om kostnader för utvidgade rättigheter kan rimliga måste de anses vara redovisas klart.

Psykiskt svårt störda missbrukare

Utredningen konstaterar ett dokumenterat och allomvittnat brist på intresse från psykiatrins sida för de psykiskt svårt störda missbrukama. Vi finner denna markering bra. Samtidigt menar vi att frågan om de psykiskt störda miss-

506 Särskilda yttranden SOU 199273

brukarna tydligast illustrerar det vi inledningsvis talat om den omöjliga konstruktionen med två huvudmän som anför sin del i samma individ. Strukturen bygger på svarar var tanken att behov socialt stöd och psykiatrisk vård hos den av psykiskt störde missbrukaren går att skilja när behoven oftast i verkligheten existerar parallellt och är sammanvävda. Utredningen föreslår att via en särskild lag öppna för nu möjligheten till lokala avtal om ansvar och ekonomisk reglering vad gäller missbrukare med allvarlig psykisk störning. Bl.a. skall därigenom kunna överföras från kommuresurser till landsting. Enligt utredningen kan landstinget enligt ner överenskommelse med kommunen i fortsättningen svara för ett betalningsansvar för vård på socialtjänstens institutioner rätteligen bör ha sluten psykiatrisk vård av personer som och kommunen stå för ett betalningsansvar för missbrukare enligt medicinsk bedömning inte längre behöver sluten som psykiatrisk vård. Vi tror dessvärre inte detta som en framkomlig väg att lösa de mångåriga problemen med de psykiskt svårt störda missbrukama. Genomgripande strukturella förändringar måste till.

Särskilt

yttrande av experten

Ulf Andersson

Enligt Föreningen Sveriges Socialchefer FSS är det tillfredsställande att de psykiskt stördas situation uppmärksammats i särskild utredning. en De psykiskt störda tillhör en av samhällets mest utsatta Ofta hamnar de mellan två stolar; varken psykiatgrupper. rin eller socialtjänsten sig ha primärt för

anser ett ansvar

stöd och hjälp till dessa människor. Inte minst gäller detta de psykiskt störda missbrukama där kommuner och landsting ofta tvistar om vem som har huvudansvaret. FSS att primärkommunalt huvudmannaskap för den anser öppna psykiatrin skulle undanröja många problem när det gäller gränsdragning och ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting.

SOU 199273 Särskilda yttranden

FSS tillstyrker att de psykiskt störda får utökade rättigheter men anser det principiellt felaktigt att tillskapa särskilda lagar utökning av LSS för vissa grupper utsatta människor. De psykiskt stördas rättigheter inkl. rätten till personligt

ombud bör liksom övriga grupper med stora funktions-

hinder till följd av olika handikapp inordnas i socialtjänst- lagen genom rätten till bistånd 6§ SoL. Psykiatriutredningens förslag till rättigheter för de psykiskt handikappade bör därför kopplas till den pågående översynen av socialtjänsten. Utredningens ekonomiska beräkningar är svårgenomträngliga. Alldeles särskilt gäller detta de s.k. dynamiska effekter som beräknas uppstå till följd de olika förslagen. av I övrigt instämmer jag i huvudsak i det särskilda yttrande som gjorts av Kommunförbundets representanter i utredningen, Margareta Rosenius och Anita Sundin.

Särskilt

yttrande av experten Stefan Jern

Psykiatriutredningen lägger i sitt betänkande fram flera viktiga förslag som kommer att förbättra situationen för de svårast psykiskt störda och det är angeläget att förslagen genomförs snarast. I Psykiatriutredningens direktiv har bl.a. ingått att överväga och föreslå åtgärder vad gäller organisation av .. vård till psykiskt störda I tilläggsdirektiv ålades kommittén . även att bl.a. överväga den framtida organisationen av stöd och vård till psykiskt störda ...

mina kursiveringar. Det

har alltså varit möjligt att lämna förslag till förbättringar av psykiatrins organisation där denna regleras i lag eller myndighetsansvisningar. På tre punkter vad gäller vården anser jag att utredningens analys varit för begränsad och att ytterligare förslag borde ha framlagts

Utredningen slår fast att de sociala och psykologiska dimensionerna måste tillmätas lika stor vikt de medicinska i som vården av psykiskt störda. En tidigare obalans mot de medi-

508 Särskilda yttranden SOU 199273

cinsktbiologiska dimensionerna har långsamt börjat rättas till, mycket återstår. men Utredningen uttrycker för att psykologer och psykoteoro rapeuter lämnar psykiatrins vårdlag för specialenheter utanför dessa. Trots att detta bedöms kunna få allvarliga konsekvenser för vården har utredningen analyserat frågan. Inga förslag lämnas vad avser den organisatoriska svaghet som orsakar problemet. I betänkandet konstateras Det skulle ha en mycket negativ effekt på vården i sin helhet om den personal, vanligen har expertkunskaper psykologisk bepsykologer, som om handling eller specialistkompetens i psykoterapi organisato-

riskt fördes över till specialenheter. avsnitt 4.1.1. Jag

instämmer till fullo i denna bedömning. Det har varit bekant för utredningen att denna utvandring sedan tid tillbaka är ett faktum. Frågan om varför detta en sker och hur den kan hejdas lämnas dock obesvarad. min uppfattning är viktig orsak till att psykologer Enligt en vill bygga upp särorganisationer för psykologisk verksamhet samtalsbyråer detta för närvarande

psykoterapienheter, att

förefaller det enda sättet att skapa ramar för sådant vara arbete är väl anpassade till verksamhetens innehåll, som dessutom effektiva, energisnåla och obyrålqatiska. Skälet till att detta inte verkar möjligt inom de existerande teamen uppges av de verksamma vara följder av ändringarna den 1 1991 i HSL avseende samlad ledning, chefsöverjuli

läkare och patientansvarig läkare.

De allmänna råd Socialstyrelsen utfärdade den 14 som 1991 medförde chefsöverläkarbefattningar injanuari att rättades vid nästan samtliga psykiatriska enheter i landet. Fri konkurrens ledande befattningar avskaffades och karriäom för många i vården stängdes i ett slag. Inom rer grupper utvecklas krångligt, dyrt och ovärdigt psykiatrin nu ett delegationssystem. Det har talats om en avsevärd byråkratihierarkisering vården på basplanet. Det är inte sering och av heller uteslutet att del av de brister Spri visat vad gäller en resursanvändningen inom psykiatrin delvis förstärks och permanentas av de alltmer byråkratiserade konferenssystem som ledningsreformen cementerar. Det är denna miljö många psykologer och psykoterasom peuter finner svårförenlig med kvalificerat psykologiskt

SOU 199273 Särskilda yttranden 509

arbete. Därför vill man bygga särorganisationer, där kravet en medicinsk ledningshierarki med chefsöverläkare, överläkareenhetschefer och de patientansvariga läkare på olika sätt kan kringgås. Om denna utveckling fortsätter kommer psykiatrin att allvarligt utarmas. Risken är också stor att vi får en obalans mellan de ny tre grundläggande dimensionerna; socialt, psykologiskt och medicinsktbiologiskt. Allmänt har problemen uppmärksammats av Landstingsförbundets styrelse 31 januari 1991, av Socialutskottet 199091SoU15, av Landstingsförbundets kongress 1991, genom motioner till 1991 och 1992 års riksdagar, genom riksdagens anslutning till socialutskottets missnöje med Socialstyrelsens allmänna råd samt genom beslut på Landstingsförbundets kongress 1992. Varken Socialdepartementet eller Socialstyrelsen har veterligt börjat någon uppföljning trots de allvarliga problem 14 § HSL således förefaller ha medfört. i I en behovsstyrd och befolkningsorienterad psykiatri bör organisationer formas utifrån de lokala förhållandena och anpassas till verksamhetsinnehållet än till allmän snarare en akutmedicinsk modell. Det hade därför gagnat utvecklingen av vården psykiskt störda av om Psykiatriutredningen föreslagit borttagande av bestämmelserna om det samlade ledningsansvaret i HSL.

2. Utredningen föreslår att legitimerade psykoterapeuter efter ansökan kan förtecknas hos försäkringskassan enskilda som vårdgivare. Detta är ett utomordentligt viktigt reformförslag som emellertid bör kompletteras. 80 % av de i dag träffade vårdavtalen omfattar också sådana legitimerade psykologer har dokumenterat som lång klinisk erfarenhet och som valt att arbeta enskilda som vårdgivare. Dessa psykologer är förtecknade på de listor som utgör grunden för sjukvårdshuvudmännens val beav handlare och ingår i de vårdavtal som underlag som slutits. Också dessa vårdgivare bör efter ansökan kunna förtecknas hos försäkringskassan. Den rådande ordningen har fungerat väl och har kunnat

tillgodose den behandlingsvolym varit

som angelägen att

510 Särskilda yttranden SOU 199273

även i områden utanför de allra största städerna. upprätthålla psykologer med lång och doku- Genom att ge legitimerade menterad klinisk tjänstgöring möjlighet att förtecknas hos säkerställs kontinuiteten i pågående beförsäkringskassan Behovet terapiformer med olika metodologisk handlingar. av inriktning varierar i olika delar av landet. En komplettering förslag på sätt här garanterar av utredningens som anges också större valfrihet. Det innebär även att huvudmännen en får till större volym psykologisk behandbåde tillgång en av och större variation i denna, samtidigt deras fria ling som val mellan olika behandlare kvarstår.

SOU 199273 511

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Utredning om service, stöd och vård till psykiskt störda

Dir. 198922

Beslut vid regeringssammanträde 1989-05-11

Chefen för socialdepartementet, statsrådet Hulterström, anför.

1 Mitt förslag

Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas för överatt väga och föreslå olika åtgärder för att uppnå förbättrad en och effektivare service och vård till psykiskt störda. Utredningen skall kartlägga situationen inom psykiatrin och utvärdera effekterna den

av förändring från slutna till

öppna vårdformer skett under 1980-talet. som Utifrån analyserna skall utredningen bl.a. överväga roller och former för samarbete mellan vårdsektorn - och andra samhällssektorer och former för samverkan med frivilligorganisationer och närstående, behov och utformning samordnande - av en funktion för psykiskt långtidssjuka med beaktande bl.a. behovet av av stöd till varaktiga kontakter med arbetsmarknaden, behov och utformning - av en samordnande funktion för tidigt störda barn och ungdomar, psykoterapins och psykoanalysens ställning i vården, den geropsykiatriska kompetensens roll och - ställning, den specialiserade - psykiatriska vårdens utformning och avgränsning mot andra vårdområden inkl. bedömning av behovet specialisering av exempelvis i form av särskilda katastrofresurser,

åtgärder för en förbättrad forskning, utvärdering och

-

uppföljning beträffande psykiatrins förändring.

SOU 199273 512 Bilaga 1

2 Bakgrund

vård hos befolkningen kan Behovet av psykiatrisk vara fastställa. Enligt vissa undersökningar beräknas svårt att dock ungefär 15-20 % av dem som söker primärvård ha sociala Under år har 2-3 % psykiska eller störningar. ett av kontakt med den psykiatriska öppenvården och befolkningen % in vid psykiatrisk klinik. Under sitt liv ungefär l läggs beräknas 2 % befolkningen komma att vara i behov av ca av psykiatrisk service och vård. omfattande och långvarig Inom hälso- och sjukvården finns en omfattande organisaför psykiatrisk vård. De totala tion uppbyggd specialiserad uppgår för närvarande till kostnaderna för denna vårdgren eller 13 % hälso- och sjukvårdnärmare 9 miljarder kr. av kostnader, dvs. ca l % av bruttonationalprodukten ens kostnader sammanhänger med psykis- BNP. Samtliga som dock större. Om dessa kostnader ka störningar är betydligt insatser för förbättrad service och vård kan påverkas genom störda berörs således avsevärt större andel av till psykiskt en BNP än l %. insatser är betydelse när det gäller Förebyggande av stor ohälsa. Socialstyrelsen har att minska omfattning av psykisk i år 1988 redovisat ett för preventiva en rapport program bl.a. psykisk ohälsa åtgärder. Frågor om förebyggande av behandlas i den Folkhälsogrupp som regeringen inrättat som

en undergrupp till hälso- och sjukvårdsberedningen.

Snabb med ojämn utveckling

Kännetecknande för den senaste 20-årsperioden är att det skett snabb förändring den psykiatriska vården mycket av Från att ha bedrivits inom en särorganisation med inen. riktning mot ett varaktigt omhändertagande av patienterna verksamheten utvecklats till integrerad del av hälsohar en och med markerad inriktning mot att och sjukvården en skall förutsättningar att leva i det vanliga patienterna ges Antalet inom den psykiatriska vården samhället. vårdplatser totalt minskat med närmare 40 % under de senaste har sett 20 åren. Särskilt har antalet vårdplatser vid mentalsjukhusen minskat och är i bara tredjedel antalet i slutet dag en av av 1960-ta1et. Utgångspunkten för den organisationen av den psykiatnya

SOU 199273 Bilaga I 513

riska vården har lagts fast socialstyrelsen i Riktlinjer för av 80-talets psykiatriska vård Socialstyrelsen anser 19802. Basresursema för stödet till människor med psykiska störningar är den kommunala socialtjänsten och primärvården. Den mer specialiserade psykiatriska vården bör enligt socialstyrelsens riktlinjer förmedlas i en samlad organisation i s.k. sektorer där brett sammansatta team för vården. svarar Arbetet inom sektorerna organiseras så att teamen i princip för all specialiserad psykiatrisk vård till svarar befolkningen inom ett geografiskt område. Vid områdesindelningen eftersträvas att psykiatrins områdesgränser skall sammanfalla med dem tillämpas för primärkommunemas som socialtjänst liksom för primärvården i syfte att underlätta samarbete mellan de olika vårdgivama. Behovet av vårdplatser beräknas, enligt sjukvårdshuvudmännens planer, fortsätta att minska och minskningen förväntas ytterligare accentueras till följd satsningen av öppna vårdformer. Målsättningen är att de särskilda mentalsjukhusen helt skall avvecklas och att den akuta vården i första hand skall koncentreras till psykiatriska enheter samlokaliserade med somatisk korttidsvård vid läns- och länsdelssjukhus. Mer omfattande och längre vårdinsatser skall enligt planerna förläggas till behandlingshem resp. sjukhem. De flesta av sjukvårdshuvudmännen har genomfört ett målmedvetet förändringsarbete, och långtgående planer har antagits. Antalet inneliggande patienter har i flertalet landsting minskat förhållandevis kraftigt under senare år. Enbart under 1980-talet har antalet minskat med 40 %. Påfallande är emellertid de stora skillnaderna i förändringstakt mellan olika sjukvårdsområden. Till en del kan variationerna bero att vissa grupper av patienter räknas till skilda vårdgrenar i olika sjukvårdsområden. En bidragande orsak är också att det på många håll är brist på specialistutbildade läkare och vårdpersonal annan inom psykiatrin. Men de viktigaste orsakerna är dels att utbyggnaden av de öppna vårdformema, dels samverkan med primärvården och primärkommunema inte kommit lika långt i olika landsting. Psykiskt störda möter alltså en mycket varierande vård och service beroende i landet de var lever. Framförallt är skillnaderna stora mellan storstäderna och övriga delar av landet.

17 12-0923

514 Bilaga 1 SOU 199273

Förbättrad välfärd för många men brister i samordningen

Utvecklingen de vårdaltemativen har inneburit av nya betydande välfárdsvinster och förbättrad livskvalitet för stora psykiskt störda. Den kanske tydligaste grupper av illustrationen till detta är att antalet tvångsvårdade har minskat snabbt i anslutning till att vårdens inriktning har förändrats. Från år 1979 t.o.m. år 1988 har antalet tvångsvårdade under viss dag minskat med mer än 7 000 till ca 2 800. en Graden utbyggnad de alternativa värdformema inav av verkar på tvångsvårdens omfattning. Satsningen på öppen vård har således i detta avseende gett en positiv effekt. Även i andra avseenden än att tvångsinslagen minskat har medfört förbättrad situation för psykiskt utvecklingen en störda. Utbyggnaden den öppna vården har medfört att av många långtidssjuka har kunnat erbjudas möjligheter till ett liv utanför institutioner. De decentraliserade vårdformema har inneburit att patienterna har kunnat en kvalificerad ges psykiatrisk service utan att de ryckts loss från sitt normala sammanhang. Inom regeringskansliet bereds för närvarande ett förslag till ny psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning. Till grund för arbetet ligger bl.a. socialberedningens betänkande SOU 198464 Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten. Utgångspunkten för arbetet är att det bör ske en minskad användtvångsvård och patienternas rättssäkerhet skall ning av att stärkas. Förslag till lagstiftning beräknas kunna redovisas ny iår. Fortfarande finns dock vissa brister, framför allt vad gäller den sociala verklighet som patienterna möter utanför den avgränsade vårdsituationen. Den förändrade inriktningen från ett totalt omhändertagande inom institutioner till en decentraliserad organisation med enbart ett specialiserat vårdförutsätter, för att patienterna skall kunna erbjudas ansvar goda livsvillkor, att det sker en långtgående samordning mellan den psykiatriska vården och andra organ i samhället. Behovet samordning och samverkan gäller främst den av primärkommunala socialtjänsten i form av både individ- och familjeomsorg och hemtjänsten samt landstingens primärvård även andra organ såsom bostads- och arbetsförmen medling, skyddade arbetsplatser, försäkringskassa, polis, kriminalvård, fackliga och andra frivilliga organisationer.

SOU 199273 Bilaga 1 515

Även för anhöriga och andra närstående finns betydande behov av samverkan och stöd. Ett ambitiöst förändringsarbete har bedrivits. Detta har dock präglats av en betydande osäkerhet. Dessutom har oklarheter beträffande ansvarsfördelningen varit viktig en tillbakahållande faktor. I vissa fall har osäkerheten lett till att huvudmännen börjat bygga upp egentligen resurser som inte tillhör deras ansvarsområde. Andra skäl till att förändringsarbetet försvårats är att information och kunskaper om hur psykiskt störda kan integreras i samhället inte har förts vidare från psykiatrin. Vidare saknas i betydande grad ett gemensamt synsätt och gemensamma målsättningar. Inom de områden där primärkommunema har ett vårdansvar som anknyter till den psykiatriska vården, dvs. framför allt beträffande vården missbrukare och tidigt störda av ungdomar, finns speciella problem. Inom ungdomsvården har särskilt påtalats brister när det gäller möjligheterna att skapa en fungerande vård som tidigt kan ge en effektiv behandling. Sammantaget innebär bristen sammanhållna arbetsformer och synsätt betydande risker för att många psykiskt störda hänvisas till livssituation och ett livsinnehåll en som inte främjar en psykisk hälsa. Därmed ökar riskerna för återfall i psykisk störning. Förutom välfardsförluster för den enskilde medför således nuvarande förhållanden ett större behov av psykiatrisk vård än vad varit fallet som om mer tillfredsställande arbetsformer hade kunnat etableras. Kriminalvårdens klienter har, i enlighet med den s.k. normaliseringsprincipen som lades fast i 1974 års kriminalvärdsreform, samma rätt som andra att få sina behov av bl.a. psykiatrisk vård tillgodosedda. Erfarenheterna visar emellertid att kriminalvården har stora svårigheter att service från hälso- och sjukvården när det finns behov av psykiatriska vårdinsatser. Antalet dömda med svåra psykiatriska störningar har ökat under år och svårigheterna senare att erhålla adekvat service förorsakar stora problem såväl kriminalvårdsanstalterna inom frivården. som Psykiskt utvecklingsstördas behov av psykiatrisk behandling skiljer sig inte principiellt från andra grupper. Trots utvecklingen mot att de utvecklingsstörda alltmer integreras

516 Bilaga 1 SOU 199273

i samhället har vård och behandling ofta kommit att förmedlas inom omsorgsverksamhetens egna ramar.

Den specialiserade psykiatrins arbetsformer

den psykiatriska vården öppna vård- Förändringen av mot former har till betydande del varit baserad på introduktionen läkemedel och andra biologiskt orienterade behandav nya lingsmetoder. Parallellt har även en psykologiskt och socialt orienterad psykiatri utvecklats. Tendensen under de senaste decennierna har varit att de psykologiska och socialt inriktade behandlingsmetodema fått starkare ställning. Utvecken har också präglats ökad enighet att behandlingen av en om lingen psykiska störningar ofta behöver innehålla inslag av från de olika inriktningarna. Den psykologiska behandlingen utförs i stor utsträckning psykoterapeuter. Sedan år 1985 svarar socialstyrelsen för av legitimering psykoterapeuter. Statlig utbildning sker för av närvarande tre orter i landet. Antalet psykoterapeuter har ökat kraftigt under år och uppgår för närvarande till senare drygt 1 300. Trots den kraftiga ökningen av personal med psykoterapeutisk kompetens har framhållits att det finns en stora behov av psykoterapeutisk behandling som inte kan tillgodoses i dag. Brister i gemensamt synsätt har även lett till att socialtjänsten i vissa fall beviljar socialbidrag till psykoterapeutisk sjukvårdande behandling. Som ett led i den psykiatriska vårdens förändring eftersträvas, tidigare nämnts, att vården i huvudsak förmedsom las i sammanhållen sektorsorganisation med ett ansvar för en befolkningen inom ett geografiskt område. Principen är att samtliga former av specialiserad psykiatrisk vård skall erbjudas inom varje sektor. Sektoremas utformning varierar mellan olika sjukvårdsområden, och i processen att utveckla de verksamhetsformerna har vissa frågor om sektorsornya ganisationens innehåll och avgränsning kommit att diskute- Ett sådant område gäller primärvårdens uppgifter i ras. relation till psykiatrin. En betydande del av de psykiatriska vårdbehoven tillgodoses inom den reguljära primänårdsorganisationen. På många håll i landet pågår en utbyggnad av psykiatrisk konsultverksamhet till primärvården. Inom vissa sjukvårdsområden, framför allt där primärvården är väl

SOU 199273 Bilaga 1 517

utbyggd, har den traditionella primärvårdsorganisationen också kompletterats med resurser för öppenvårdsbehandling av psykiskt störda. En angelägen fråga inför den framtida utvecklingen inom såväl psykiatri som primärvård är mot denna bakgrund att principer för avgränsning och samarbetsformer läggs fast. Andra frågor som kommit att aktualiseras i utvecklingen av sektorsorganisationen är behovet och utformningen av specialiserade resurser inom och mellan sektorerna. Socialstyrelsen har nyligen i en rapport till regeringen behandlat frågan om psykoterapi vid psykoser. I rapporten konstateras b1.a. att det som en del av den fortsatta avvecklingen av vårdplatser vid mentalsjukhusen finns betydande behov av utbyggnad av platser vid mindre behandlingshem för mer långvarig terapiintensiv vård. I dag förfogar endast ett fåtal sektorer över sådana resurser och ett betydande förändringsarbete krävs för att de angivna målsättningarna skall kunna fullföljas. Utöver bam- och ungdomspsykiatrin och den vård som sker på enheterna för särskilt vårdkrävande finns i dag relativt sett få specialiserade funktioner inom den psykiatriska organisationen. En stark tonvikt har lagts vid att den organisationsnivå som för den somatiska vården kallas länsdelsnivån skall svara för huvuddelen av all psykiatrisk service till befolkningen. En integrerad basorganisation med helhetsansvar har betonats och varit ett viktigt led i arbetet med att komma bort från den ofta alltför snävt specialiserade vården vid mentalsjukhusen. Allt eftersom erfarenheterna av de nya organisationsprincipema ökar bör det vara möjligt att kunna bedöma behovet av läns- och regionfunktioner inom den psykiatriska värden. Ungefär hälften av samtliga vårdplatser inom den psykiatriska vården är belagda med personer som 65 år och däröver. Äldre är alltså dominerande bland personer en grupp patienterna i den slutna psykiatriska vården. Det ökande antalet mycket gamla kan således förväntas ställa krav på ökade insatser från den psykiatriska vården. Den minskning av den slutna psykiatriska vården som skett under senare år har emellertid till stor del gällt just äldre människor. Många med långa vårdtider har kunnat skrivas ut till andra vårdformer genom att satsningen på hemtjänst och primärvård gjort

18 l2-0923

518 Bilaga 1 SOU 199273

det möjligt för många äldre att leva i sin vanliga bostad. Åldersdemens t.ex. Alzheimers sjukdom drabbar ett som stort antal äldre; totalt beräknas att upp till 5 % av befolkningen som är 65 år och äldre utvecklar ett åldersdement beteende. Fram till slutet av 1960-talet vårdades de flesta med dessa sjukdomar inom psykiatrin. Därefter har långtidssjukvården inkl. lokala sjukhem och i stor utsträckning även socialtjänsten övertagit det primära vårdansvaret för personer med ett åldersdement beteende. Den psykiatriska vården har ett ansvar för kvalificerad diagnostik och uppgiften att vidareutveckla det s.k. geropsykiatriska området helhet. som Utbyggnaden av de geropsykiatriska resurserna varierar dock mellan olika delar av landet. Med hänsyn till den demografiska utvecklingen finns det starka skäl att lägga fast den geropsykiatriska kompetensens ställning.

Bristande utvärdering och uppföljning Karakteristiskt för det hittillsvarande förändringsarbetet inom den psykiatriska vården har varit att modell- och utvecklingscentra endast i begränsad omfattning varit anknutna till enheter för forskning inom det psykiatriska omrâdet. Socialstyrelsen och Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut Spri har genomfört vissa studier av den psykiatriska vårdens förändring. Generellt gäller dock att utvärdering och uppföljning av alternativa modeller för hur vården bör vara uppbyggd har varit bristfällig. Medicinska forskningsrådet och delegationen för social forskning har tagit vissa initiativ för ökad forskning inom området. I relation till förändringsarbetets omfattning är dock hittillsvarande insatser otillräckliga för att effekterna av de genomförda förändringarna inom psykiatrin, både kvalitativt för patienter, närstående m.fl. och resursmässigt, skall kunna följas på ett tillfredsställande sätt. Breddningen mot att behandling av psykiska störningar bör innehålla såväl biologiska som psykologiska och sociala moment har vidare haft sitt minsta genomslag inom universitetsklinikema vilket medfört att forskning och läkarutbildning ofta blivit alltför snävt inriktad. Det finns därför behov av förbättrad en forsknings- och utvecklingsverksamhet.

SOU 199273 Bilaga I 519

3 Utredningsuppdraget Inom den psykiatriska vården pågår således en snabb strukturförändring. Den hittillsvarande utvecklingen har otvivelaktigt givit betydande välfärdsvinster för stora grupper av människor som drabbats av psykiska störningar. Erfarenheterna visar emellertid att det funnits en otillräcklig beredskap hos andra organ i samhället än den avgränsade psykiatriska vården för att tillgodose psykiskt stördas behov av stöd och hjälp utanför den egentliga vårdsituationen. Effekterna har blivit onödiga förluster av livskvalitet och att många söker sig till den psykiatriska vården utan att egentligen ha behov av den specialiserade psykiatrins insatser. Jag vill här framhålla att Sverige i ett internationellt perspektiv sannolikt har unika resurser att tillgodose också psykiskt stördas behov av service och stöd, bl.a. genom den målmedvetna satsningen på den generella välfärdspolitiken. Att behoven inte kunnat tillgodoses beror alltså inte främst att det saknas resurser i samhället utan det beror i stället till stor del på att det finns brister i samordning och att det saknas ett gemensamt synsätt och gemensamma arbetsformer. En särskild utredare bör tillkallas för att kartlägga situationen och utvärdera effekterna av den förändring som skett inom psykiatrin under den tid mentalsjukhusen och andra slutna vårdformer awecklats. Särskilt bör utvecklingen mot de öppna vårdformema studeras och analyseras mot bakgrund av de målsättningar som legat till grund för förändringsarbetet. Utifrån de slutsatser som dras bör utredaren lämna förslag till olika åtgärder för att uppnå förbättrad en och effektivare vård och service till psykiskt störda med beaktande av alla aktuella resurser i samhället. Utredaren bör anvisa former för hur primärkommunernas socialtjänst och andra organ utanför den psykiatriska vården kan ge en fullgod service och hjälp som bidrar till att öka möjligheterna till ett fullvärdigt och oberoende liv för psykiskt störda och deras närstående. Roller och former för samarbete mellan olika samhällsorgan i fråga om insatser till den berörda människor bör tas Även frågor gruppen av upp. om olika frivilligorganisationers roll bör behandlas. I detta sammanhang bör utredaren närmare behandla frågor om var tyngdpunkten i vårdinsatser bör läggas för att ge

520 Bilaga 1 SOU 199273

effektiv psykiatrisk och psykosocial värd- och behanden lingskedja. Härvid bör särskilt insatser till personer med kombinerade sociala och psykiatriska värd- och hjälpbehov behandlas. En särskild fråga som bör tas upp är behovet och eventuell organisation av en kontaktmannafunktion till stöd för psykiskt störda med omfattande och ofta återkommande tillfälliga vårdbehov. Denna grupp patienter har visat sig ha speciella problem i de öppna vårdformema och är särskilt sårbara vid brister i samordningen av olika insatser. Internationellt har man alltmer börjat betona värdet av en funktion med ett mer långsiktigt ansvar för att individernas samlade behov av vård och service skall tillgodoses. Den funktion med kontaktperson som behandlas i socialtjänstlagen har liknande grunder liksom de särskilda resurser för stöd i öppen vård som finns i vissa landsting. Någon direkt motsvarighet till den angivna funktionen finns dock inte i Sverige och det är väsentligt att utredaren behandlar dessa frågor. I anslutning till detta bör utredaren också överväga formerna för hur en bättre samordning av insatser för tidigt störda ungdomar kan uppnås. Härvid bör utredaren också överväga vilka aktiva åtgärder som kan vidtas för att öka psykiskt stördas möjligheter att arbete, utbildning resp. andra arbetsförberedande åtgärder. Utredaren bör behandla den psykoterapeutiska och den psykoanalytiska värdens roll, inriktning och omfattning. Det bör övervägas om ytterligare åtgärder bör aktualiseras för att bättre tillgodose behovet av psykoterapeutisk behandling. Härvid bör effekterna av den särskilda ersättning till psykoterapeutisk behandling som staten och Landstingsförbundet träffade överenskommelse om den 20 april 1989 särskilt behandlas. Utredaren bör vidare behandla frågor om länspsykiatrins avgränsning gentemot primärvården och socialtjänsten. Utifrån en analys av hittillsvarande utveckling bör utredaren överväga om erfarenheterna pekar på att nya principer för samverkan och samordning bör läggas fast. I detta sammanhang bör formerna för övergång mellan olika verksamheter t.ex. från barn- till Vuxenpsykiatrin och från social till psykiatrisk behandling studeras. I prop. l98788176 om äldreomsorgen inför 90-talet

SOU 199273 Bilaga 1 521

anges att den psykogeriatriska kompetensen behöver utvecklas inom den psykiatriska vårdorganisationen. De närmare formerna för hur detta skall ske redovisas inte i propositionen. Utredaren bör därför behandla hur behovet av en specialiserad funktion för geropsykatri kan tillgodoses. I detta sammanhang bör särskilt behandlas frågor om hur verksamhetsformer kan etableras som garanterar att s.k. falska demenser upptäcks och ges en adekvat terapi. Utredaren bör vidare överväga hur klienter inom kriminalvårdens frivård skall kunna få sina behov av psykiatrisk vård tillgodosedda inom den allmänna sjukvården. Motsvarande frågor beträffande intagna på kriminalvårdsanstaltema kommer att behandlas i anslutning till det förslag till ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård och behandling av psykiskt störda lagöverträdare som regeringen planerar att lägga fram i år. Med utvecklingen mot en mer samhällsintegrerad omsorgsverksamhet som bakgrund bör utredaren överväga hur psykiskt utvecklingsstördas behov av psykiatrisk vård skall kunna tillgodoses. Utredaren bör vidare behandla eventuella behov speciaav liserade verksamheter inom den psykiatriska vården. Som tidigare beskrivits har utvecklingen mot ett brett allmänpsykiatriskt ansvar för sektorerna gett mycket positiva effekter. Utifrån dessa erfarenheter bör det kunna bedömas nu om och i så fall inom vilka områden det kan motiverat med vara ytterligare och nya sektorsövergripande åtgärder. Särskilt viktigt i detta sammanhang är frågan om det är motiverat med åtgärder för förbättrat psykiatriskt omhändertagande och stöd vid krisreaktioner i samband med katastrofer. Vidare bör eventuella behov av speciella psykiatriska insatser till invandrare och flyktingar uppmärksammas. Enligt min bedömning är det utomordentligt angeläget att det sker en fortlöpande uppföljning av den snabba förändringen inom det psykiatriska vårdområdet. Både studier av konsekvenser för den enskilde och utvärdering effektien av viteten hos alternativa modeller måste löpande genomföras. Den svaga anknytningen till forsknings- och utvecklingsfunktioner som i dag är karakteristisk för förnyelsen av den psykiatriska vården är därför enligt min mening en allvarlig brist. Utredaren bör därför överväga hur en närmare forsk-

522 Bilaga I SOU 199273

ningsanknytning kan uppnås och ange former för hur ett tillfredsställande forsknings- och utvärderingsarbete kan uppnås vad gäller det psykiatriska värdområdet. Härvid bör frågor om finansiering behandlas, varvid det bör beaktas att kommuner och landsting i Ökad utsträckning bör svara för utvecklingsverksamhet och forskning. I sammanhanget bör även behovet av hälsoekonomiska studier tas upp till behandling. Utredaren bör särskilt ta hänsyn till de förslag som den

s.k. äldredelegationen S 1988A avser att presentera under

sommaren 1989. Inom regeringskansliet pågår arbetet med att bereda de förslag som den s.k. rehabiliteringsberedningen redovisat i sitt betänkande SOU 198841 Tidig och samordnad rehabilitering. Personer med psykiska störningar är en av de grupper som kan komma att beröras av de förslag som presenterats i betänkandet. Utredaren bör i tillämpliga delar beakta de frågeställningar som aktualiseras med anledning av beredningens förslag. Vidare bör samråd ske med den handikapputredning S 19883 som nyligen påbörat sitt arbete.

4 Ramar för utredningens arbete För utredaren skall gälla de allmänna tilläggsdirektiv som utfärdats den 16 februari 1984 till samtliga kommittéer och särskilda utredare dir. 19845. Utredningsarbetet bör bedrivas i samverkan med de två kommunförbunden, socialstyrelsen, berörda patient- och anhörigorganisationer samt övriga berörda myndigheter och organisationer. Utredaren bör överväga om avrapportering bör ske både i form ett traditionellt betänkande och i mer lättillgänglig av form. Utredaren bör slutredovisa sina förslag under år 1992.

5 Hemställan Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar chefen för Socialdepartementet att tillkalla en utredare omfattad av kommittéförordning- en 1976119 med uppdrag att genomföra en utredning om service, stöd och värd till psykiskt störda,

SOU 199273 Bilaga I 523

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde till utredaren. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag A2. Utredningar m.m.

6 Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan. Socialdepartementet

SOU 199273 525

Bilaga

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till utredningen S 198901 om service, stöd och vård till psykiskt störda

Dir. 199071

Beslut vid regeringssammanträde 1990-11-15 . Chefen för Socialdepartementet, statsrådet Thalén, anför.

1 Mitt förslag

Jag föreslår att det uppdrag, lämnats särskild utresom en dare med uppgift att utreda frågor service, stöd och vård om till psykiskt störda Dir. 198922, övertas av en parlamentariskt sammansatt kommitté. Uppdraget skall främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av stöd och värd till psykiskt stör-

da. Åtgärderna skall syfta till att förbättra de psykiskt stör-

das livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet. I uppdraget ingår att kartlägga situationen för de psykiskt störda samt att utvärdera och analysera hur den sektoriserade psykiatrin och de övriga förändringar från slutna till öppna värdformer som skett under 1980-talet påverkat individ och samhälle. Utifrån kartläggning och analyser avseende psykiskt störda barn, ungdomar och vuxna skall kommittén bl.a. överväga den framtida organisationen stöd och värd till - av psykiskt störda med beaktande strukturella av förändringar inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten, ansvarsfördelning och former för samverkan mellan kommuner och landsting, former för samverkan med företrädare för arbetslivet, -

526 Bilaga 2 SOU 199273

former för samverkan med kriminalvården samt former för samverkan med patient- och anhörigorganisa- tioner. Därvid skall utredningen särskilt uppmärksamma de psykiskt långtidssjukas behov av bostäder av olika slag arbetsrehabilitering och stöd för att uppnå och behålla varaktiga kontakter med arbetsmarknaden samt insatser för en aktiv och meningsfull fritid tillsammans med andra. I sitt arbete bör kommittén uppmärksamma problemen kring beroendeframkallande psykofarmaka och därvid samråda med socialstyrelsen och andra intressenter.

2 Bakgrund Under det dryga år som gått sedan direktiven för utredningen fastställdes, har förutsättningarna förändrats i en rad avseenden. Regeringens proposition om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade prop. l9909l14 som nyligen överlämnats till riksdagen får, om den antas, konsekvenser för det berörda värdomrädet. Detsamma gäller den proposition om psykiatrisk tvångsvård m.m., som regeringen tidigare denna dag beslutat förelägga riksdagen prop. 19909158. Frågor vårdens struktur och styrom ning har hamnat i centrum i den allmänna debatten. Vissa landsting överväger eller inför nya strukturella verksamhetsformer, t.ex. att primärvården får uppgiften att genom köpa vård hos länssjukvården. Även inom andra områden såsom socialtjänsten samt den allmänna sjukförsäkringen, där framför allt rehabiliteringsfrågorna kommit i fokus, pågår ett utvecklingsarbete som kan leda till strukturförändringar inom de närmaste åren. Mot denna bakgrund behöver de tidigare lämnade direktiändras och de praktiska arbetsformer i vilka utredningsven arbetet hittills bedrivits omprövas och förändras.

3 Tillägg till gällande direktiv

En parlamentarisk kommitté bör tillsättas och överta utredarens uppgifter att utvärdera effekterna av den förändring

SOU 1992 73 Bilaga 2 527

som skett inom psykiatrin. Kommitténs arbete skall ha följande inriktning. Utvecklingen mot Öppna vårdformer bör särskilt studeras och analyseras mot bakgrund de av målsättningar som legat till grund för arbetet. Kommittén bör i sitt arbete fokusera intresset på den framtida organisationen öppna stöd- och av vårdformer till psykiskt störda inklusive krimipersoner nalvårdens psykiskt störda klienter och därvid främst överväga och föreslå hur ansvarsfördelningen och samverkan mellan de olika aktörerna inom socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården bör utformas för de att psykiskt stördas livssituation i ökad omfattning skall kunna präglas av gemenskap och delaktighet i samhällslivet. Även former för samverkan mellan socialtjänsten samt hälso- och sjukvården å den sidan samt andra samhällsena organ å den andra bör belysas, liksom de frivilliga organisationemas roll i ett förbättrat stöd för de psykiskt störda. Analysen och förslagen skall omfatta såväl psykiskt störda bams och ungdomars situation. som vuxnas De psykiskt långtidssjukas behov boende, av sysselsättning och kvalificerat stöd i öppenvård skall belysas. Därvid bör det framgå hur insatser inom olika samhällssektorer kan göras bättre tillgängliga för de psykiskt långtidssjuka. Kommittén skall vidare analysera och överväga frågor om

arbete och arbetsrehabilitering för psykiskt störda i arbetsför

ålder. Många psykiskt störda personer, kanske framför allt de psykiskt långtidssjuka, utgör en utsatt grupp människor med svårigheter att själva bevaka sina intressen i konkurrens med andra i samhället. Kommittén bör därför grupper överväga om särskilda insatser behövs och hur dessa i så fall bör utformas för att dessa personers förhållanden skall förbättras. Behovet av att särskilda förordnas stöd personer som långtidssjuka bör övervägas. En analys över hur tillgängliga resurser på området används bör även göras som grund för bedömning av om det inom tillgängliga finansiella ramar finns möjligheter att bättre möta de psykiskt stördas behov.

528 Bilaga 2 SOU 199273

4 Ramar för utredningens arbete

För den inriktningen utredningsarbetet bör i stort nya av tidigare lagts fast. Med hänsyn till gälla samma ramar som kommitténs uppdrag avgränsas och preciseras bör att nu dock arbetet kunna genomföras inom en snävare tidsram än vad tidigare beräknats. Kommittén skall därför slutsom redovisa sina vid utgången juni månad förslag senast av 1992. Kommittén bör överväga att före utgången av september månad 1991 ett delbetänkande, där kartläggningen avge redovisas och olika utvecklingsalternativ översiktligt belyses. För kommittén gäller de allmänna tilläggsdirektiv som utfärdats den 16 februari 1984 till samtliga kommittéer och särskilda utredare dir. 19845.

5 Hemställan

Med hänvisning till vad jag har anfört hemställer jag att nu bemyndigar chefen för Socialdepartementet regeringen förändra utredningen till parlamentarisk kommitté att en omfattad kommittéförordningen 1976119 med högst av tre ledamöter med uppdrag att fullfölja utredningsarbetet med den inriktning jag angett i det föregående, att utse en av ledamöterna att vara ordförande, att besluta sakkunniga, experter, sekreterare och annat om biträde kommittén.

6 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hennes hemställan.

SOU 199273 529

Bilaga 3

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till utredningen

S 198901 om service, stöd och värd

till psykiskt störda

Dir. 199267

Beslut vid regeringssammanträde 1992-05-21

Statsrådet Könberg anför.

1 Mitt förslag

Jag föreslår att psykiatriutredningen inte skall begränsas av direktiven dir. 19845 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning såvitt de avser finansiering eventuella utgiftsökningar eller inav komstminskningar. I uppdraget till psyldatriutredningen skall vidare inte längre ingå att i särskild ordning kartlägga och analysera psykiskt störda barns och ungdomars situation. Kommittén skall dock i sina överväganden beakta organisatoriska och finansiella förutsättningar för vård och stöd till psykiskt sjuka barn och ungdomar.

I Direktiv till kommittéer finansiering förslag om av Den 16 februari 1984 beslutade regeringen allmänna om tilläggsdirektiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning dir. 19845. Direktiven innebär i korthet att förslagen skall kunna genomdrivas med oförändrade eller minskade resurser. Kraven gäller oavsett om förslagen staten, komavser munerna eller socialförsäkringssektorn. Den förutvarande regeringen beslutade den 11 maj 1989 att en särskild utredare skulle utreda frågor service, stöd om

530 Bilaga 3 SOU 199273

och vård till psykiskt störda dir. 198922. Utredningen förändrades till parlamentarisk kommitté genom tilläggsen direktiv den 15 november 1990 dir. 199071. I direktiven betonas särskilt att analysen och förslagen skall omfatta såväl psykiskt störda barns och ungdomars som vuxnas situation. För utredningen, som har antagit namnet psykiatriutredningen, gäller de allmänna tilläggsdirektiven.

1.2 Utskottsbetänkande samt riksdagsskrivelse om direktiven

I betänkandet 198990SoU13 Vissa frågor rörande äldre och handikappade uttalar Socialutskottet att det är helt nödvändigt att handikappområdet kan tillföras sådana resurser att nödvändiga åtgärder på området kan komma till stånd. utskottets mening förutsätter detta att utredningar Enligt inom handikappområdet inte begränsas av direktiven om finansiering förslag. Riksdagen beslöt att som sin mening av tillkänna vad utskottet anfört i denna del ge regeringen rskr. 19899061. Socialutskottet anför vidare i sitt betänkande l99192SoU15 Socialpolitik inriktning och anslag, att handikappområdet där såväl fysiskt psykiskt handisom kappade ingår måste tillföras sådana resurser att nödvändi- åtgärder området kan komma till stånd. Detta förutsätga ter, som utskottet tidigare anfört, att utredningar handikappområdet inte begränsas regeringens s.k. nolldirektiv. av

3 Uppdraget

Av direktiven till psykiatriutredningen framgår att utredningsuppdraget består av frågor som i flera och viktiga avseenden klar anknytning till handikappområdet. har en Mot denna bakgrund och med hänsyn till vad som förekommit vid den ovannämnda riksdagsbehandlingen av frâhandikappområdet jag att direktigan om resurser anser

till psykiatriutredningen bör kompletteras.

ven

Jag föreslår att psykiatriutredningen inte skall begränsas av

direktiven dir. 19845 till samtliga kommittéer och särskilda utredare utredningsförslagens inriktning, såvitt angående de avser finansiering av eventuella utgiftsökningar eller inkomstminskningar.

SOU 199273 Bilaga 3 531

Om utredningen finner att den finansiering inom utredningens område eller näraliggande områden som står till buds inte är den mest lämpliga skall det således stå den fritt

att föreslå annan finansiering. I den mån utredningen inte

anser sig kunna lämna sådana förslag bör den särskilt redovisa motiven för sitt ställningstagande. Avsikten är alltså att psykiatriutredningens möjligheter att lägga fram angelägna förslag inte skall begränsas av de direktiv som styr utredningarnas arbete. Med hänsyn till regeringens strama finanspolitik kan reformer endast genomföras i begränsad omfattning under de kommande åren. Alla förslag till utgiftsökningar bör därför prövas noggrant. Jag vill därför i detta sammanhang framhålla att utredningen skall lämna förslag med väl genomarbetade kostnadsberäkningar och att hänsyn skall tas till samtliga kostnader för olika intressenter staten, kommunerna, socialförsäk-

ringssektom, företagen och enskilda

Psykiatriutredningen bör, från angelägenhetssynpunkt,

göra prioriteringar mellan de förslag utredningen lägger fram. I de fall utredningen bedömer det möjligt, bör den redovisa hur ett eventuellt successivt genomförande av förslagen kan ske. Utredningen bör vidare, när så är möjligt, utarbeta alternativa förslag till åtgärder och därvid bedöma hur förslagen uppfyller uttalade behov och uppställda mål i förhållande till de resurser krävs. som Psykiatriutredningen har anmält att den av resursskäl inte kan genomföra den del uppdraget av som avser psykiskt störda barn och ungdomar. Jag föreslår att uppdraget till utredningen ändras så det att inte skall omfatta att särskilt kartlägga och analysera psykiskt störda barns och ungdomars situation. Utredningen skall dock i sina överväganden beakta organisatoriska och

finansiella förutsättningar för vård och stöd till psykiskt

sjuka barn och ungdomar.

2 Hemställan

Jag hemställer att regeringen ändrar psykiatriutredningens

uppdrag i enlighet med vad jag har anfört.

532 Bilaga 3 SOU 199273 3 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden

och bifaller hennes hemställan.

Socialdepartementet

sou 199273 533

Bilaga

Utredningens sammansättning

Regeringen beslutade 1989-05-11 att tillsätta utredning

198901 om service, stöd och vård till psykiskt störda dir.

198922.

På förslag chefen för socialdepartementet, statsrådet

av

Sven Hulterström, tillkallades generaldirektör Maj-Britt

Sandlund särskild utredare. På egen begäran upphörde

som

Sandlunds uppdrag fr.o.m. 1990-09-01. Med anledning av att Sandlund entledigades övertogs uppdraget parlamentariskt sammansatt kommitté 1990-

av en

11-15 I samband härmed fick kommittén tilläggsdirektiv

.

dir. 199071.

Ledamöter

Bo Holmberg s, riksdagsledamot, förordnades som

-

ordförande fr.o.m. 1990-12-01. Entledigades som

ordförande och förordnades ledamot fr.o.m. som 1991-11-25.

Sten Svensson m, riksdagsledamot, förordnades som

-

ledamot fr.o.m. 1991-01-01. Entledigades som leda-

mot och förordnades som ordförande fr.o.m. 1991- 11-25.

Margareta Persson s, riksdagsledamot, fr.o.m.

- 1991-01-01 t.o.m. 1991-06-30.

Britt Bohlin s, riksdagsledamot, fr.o.m. 1991-07-01

t.o.m. 1991-11-24.

Lars Jakobsson fp, professor, fr.o.m. 1991-11-25.

-

Sakkunniga och experter i utredningen

Följande personer har varit förordnade som experter och sakkunniga i socialdepartementets utredning 198901 om

534 Bilaga 4 SOU 199273

service, stöd och vård till psykiskt störda. Samtliga är för-

ordnade fr.o.m. 1989-12-01 om inte annat anges.

Sakkunniga

Carl-Anders Ifvarsson, överdirektör, Socialstyrelsen,

t.0.m. 1991-10-05.

Kerstin Wigzell, överdirektör, Socialstyrelsen, fr.o.m.

- 1992-01-01.

Börje Lassenius, byrådirektör, Socialstyrelsen, t.0.m.

- 1991-06-30.

Christina Doctare, medicinalråd, Socialstyrelsen,

fr.o.m. 1991-07-01.

Thomas Gustavsson, samordnare, Arbetsmarknadsver-

ket.

Elisabeth Hamilton, försäkringskonsulent. Riksförsäk-

-

ringsverket, fr.o.m. 1990-06-07.

Aina Daléus, sektionschef, Landstingsförbundet,

t.0.m. 1991-10-14.

Gunilla Lamnevik, sektionschef, Landstingsförbundet,

fr.o.m. 1991-10-15.

Margareta Rosenius, sekreterare, Svenska kommun-

förbundet.

Experter

Hans Bergström, utredningschef, Riksförbundet för

- Social och Mental Hälsa RSMH.

Lennart Lundin, Intresseföreningen för Schizofreni

- IFS.

Monika Albertsson, departementssekreterare, Social-

-

departementet, fr.o.m. 1991-01-01 t.0.m. 1992-01-

26.

Lars Nilsson, departementssekreterare, Socialdeparte-

mentet, fr.o.m. 1992-01-27.

SOU 199273 Bilaga 4 535

Lagerlöf, kanslirâd, Arbetsmarlmadsdepar-

- Inga-Britt

tementet, fr.o.m. 1991-01-01.

Ulla Lindberg-Johnsson, utredare, Landstingsförbun-

det.

Anita Sundin, sekreterare, Svenska kommunförbun-

det.

Olle Östman, överläkare, t.o.m. 1990-12-30.

-

Börje Strand, utredningssekreterare, Spri.

-

Tore Lidbom, ombudsman, LO.

-

Gunn Franzén-Ljung, ombudsman, LO.

-

Marie Åsberg, professor, SACO.

-

Lars Jakobsson, professor, fr.o.m. 1990-02-15 t.o.m.

- 1990-12-30.

Ulf Andersson, socialdirektör, Socialchefemas före-

-

ning, fr.o.m. 1990-02-15.

Vivecke Licke, kurator, SSR.

-

Stefan Jern, chefspsykolog, Sveriges Psykologför-

bund.

Gösta Brydolf, distriktsöverläkare, Sveriges Allmänlä-

-

karförening, fr.o.m. 1991-03-01.

Sekreterare

Harald Wilhelmsson, huvudselueterare

-

Gert Knutsson, departementssekreterare

-

Svante Pettersson, departementsselaeterare

-

Ulf Brinck, avdelningsdirektör

-

Börje Lassenius, medicinalråd

-

Hans Bergström, utredningssekreterare

-

SOU 199273 537

Bilaga

Författningsförslag

Förslag till

stöd och service till vissa

Lag om

funktionshindrade

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag innehåller bestämmelser om insatser för särskilt stöd och särskild service personer med utvecklingsstörning, autism eller med bestående begåvningshandikapp efter hjärnskada i vuxen ålder eller 2. med andra stora och varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov.

2 § Denna lag innebär ingen inskränkning i de rättigheter som kan tillkomma den enskilde enligt annan lag.

Verksamhetens mål

3 § Verksamhet enligt denna lag skall främja människornas jämlikhet i levnadsvillkor och fulla delaktighet i samhällslivet. Syftet skall vara att den enskildes hela tillvaro skall fungera som för andra i samhället. Erforderligt stöd skall ges ur ett helhetsperspektiv. Insatser enligt denna lag skall vara varaktiga samt ges i samarbete med berörda samhällsorgan och myndigheter. Verksamheten skall grundad på respekt för den envara skildes självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde skall i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över stöd som ges.

538 Bilaga 5 SOU 199273

Rätten till insatser

4 § Människor som avses i 1 § har rätt till insatser i form av särskilt stöd och särskild service enligt denna lag de om behöver sådan hjälp i sin livsföring och om deras behov inte tillgodoses på annat sätt. Den enskilde skall genom insatserna tillförsäkras goda levnadsvillkor. Insatsema skall anpassas till mottagarens individuella behov samt utformas så att de är lätt tillgängliga för de människor behöver dem och stärker deras förmåsom ga att leva ett självständigt liv.

5 § Särskilda insatser skall ges den enskilde endast han om begär det. Om han är under 15 år eller uppenbart saknar förmåga att på egen hand ta ställning i frågan, skall insatserna ges på begäran av vårdnadshavare, god man, förmyndare eller förvaltare.

De särskilda insatserna

6 § Insatsema för särskilt stöd och särskild service är rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora funktionshinder, biträde av personlig assisten eller ekonomiskt stöd till sådan assistans, till den del som inte täcks av allmän försäkringskassa enligt lagen 1962381 om allmän försäkring, tidsbunden hemtjänst, 4. biträde av kontaktperson, daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig, korttidstillsyn för skolungdom över 12 år utanför det egna hemmet i anslutning till skoldagen samt under lov och ferier, korttidsvistelse utanför det egna hemmet och avlösarservice i hemmet, boende i familjehem eller elevhem för barn och ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet, bostad med särskild service för vuxna. I insatserna enligt första stycket 5-9 ingår också omvårdnad. I insatserna boende i elevhem samt bostad med särskild

SOU 199273 Bilaga 5 539

service för vuxna ingår också fritidsverksamhet och kulturella aktiviteter. Insatsema skall ges i samordnad form och med beaktande av den enskildes hela livssituation. Närmare föreskrifter om ekonomiskt stöd för biträde av personlig assistent meddelas av regeringen.

Landstingskommunernas och kommunernas

ansvar 7 § Varje landstingskommun skall, om inte annat överenskoms enligt 9 svara för insats enligt 6 § första stycket Varje kommun skall, om inte annat överenskoms enligt 9 svara för insatser enligt 6 § första stycket 2-9.

Plan

8 § I samband med att insats enligt denna lag beviljas skall, om den enskilde begär det, i samråd med denne upprättas en individuell plan vari beslutade och planerade insatser redovisas. I planen skall även redovisas åtgärder av andra organ. Planen skall fortlöpande och minst en gång om året omprövas och i män av behov ändras. Landstingskommunen och kommunen skall underrätta varandra om upprättade planer. Planerna skall översändas till den försäkringskassa i vilken den försäkrade är inskriven. När anledning förekommer har försäkringskassan att genom överläggning med respektive stödorgan verka för att erforderliga insatser görs.

9 § Ansvaret enligt denna lag för landstingskommuner och kommuner gäller gentemot dem som är bosatta i landstingskommunen respektive kommunen eller ämnar bosätta sig Den som vistas i landstingskommunen eller kommunen en kortare tid skall ges det stöd och den hjälp som han omedelbart behöver. Landstingskommunen och kommunen får med bibehållet ansvar sluta avtal med annan om tillhandahållande av insatser enligt denna lag. Landstingskommun och kommun får träffa avtal om att uppgift enligt denna lag överflyttas från landstingskommun

540 Bilaga 5 SOU 199273

till kommun eller från kommun till landstingskommun. Om en sådan överlåtelse sker skall föreskrifterna i denna lag om landstingskommun respektive kommun i tillämpliga delar gälla för kommunen respektive landstingskommunen.

Kommunens ansvar

10 § Kommun skall verka för att insatser från olika organ som den enskilde är beroende av och som skall tas upp i plan enligt 8 § samordnas på ett för den enskilde så fördelaktigt sätt som möjligt.

11 § Till kommunens uppgifter hör att hålla en fortlöpande kunskap om vilka invånare i kommunen som har behov av stöd enligt lagen, verka för att människor som avses i 1 § får sina behov allsidigt tillgodosedda, informera om mål och medel för verksamheten enligt denna lag, 4. medverka till att människor som avses i l § får ett meningsfullt arbete, samverka med organisationer som företräder människor med stora funktionshinder, verka för att det allmänna fritids- och kulturutbudet blir tillgängligt för människor som avses i l samt anmäla till Överförmyndaren när person i 1 § som avses kan antas behöva förmyndare, förvaltare eller god samt man när ett förmyndarskap, förvaltarskap eller godmanskap bör kunna upphöra.

Avgifter

12 § Avgift skall med nedan nämnda undantag inte tas ut för särskilda insatser enligt denna lag. Av dem som är berättigade att av allmän försäkringskassa erhålla assistansersättning enligt 9 kap. 7 § lagen 1962381 om allmän försäkring får avgift tas ut inom ramen för sådan ersättning. Av dem som uppbär folkpension i form av hel förtidspension eller hel ålderspension eller som har inkomst av eget arbete eller kapitalinkomster får skäliga avgifter för tidsbunden hemtjänst, bostad, uppehälle samt fritidsverksamhet

SOU 199273 Bilaga 5 541

tas ut enligt de grunder som kommunen bestämmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader. Kommunen skall tillse att den enskilde förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.

Nämnder

13 § Ledningen av landstingskommunens verksamhet enligt denna lag skall utövas av en nämnd landstinget utser. som Ledningen av kommunens verksamhet enligt denna lag skall utövas av en nämnd som kommunfullmäktige utser.

Enskild verksamhet

14 § Om enskild yrkesmässigt vill bedriva sådan verken samhet som anges i 6 § första stycket 5-9 skall den enskilde söka tillstånd hos länsstyrelsen i det län där verksamheten skall bedrivas. Enskild verksamhet skall stå under tillsyn nämnd av som avses i 13 § andra stycket i den kommun där verksamheten är belägen. Nämnden har rätt att inspektera verksamheten.

Uppföljning

15 § Central myndighet, regeringen utser, har att översom gripande följa verksamheten enligt denna lag. Myndigheten skall stödja och utvärdera verksamheten, informera den om samt stimulera till vidareutveckling.

16 § Länsstyrelsen skall inom länet följa tillämpningen av denna lag, informera och ge råd till allmänheten i frågor som rör verksamheten, biträda kommunerna med råd i deras verksamhet, främja samverkan i planering mellan kommunerna och andra samhällsorgan, samt utöva tillsyn över enskild verksamhet.

542 Bilaga 5 SOU 199273

Ytterligare föreskrifter

17 § Regeringen bemyndigas att i fråga om verksamhet enligt denna lag meddela ytterligare föreskrifter till skydd för enskilda. Regeringen får överlåta den myndighet som avses i 15 § att meddela sådana föreskrifter.

Överklagande

18 § Beslut särskilda insatser enskilda enligt 6 § får om . överklagas hos länsrätten. Beslut om återkallelse enligt 19 § får överklagas hos kammarrätten. De beslut som meddelats av nämnd som avses i 13 länsrätten, länsstyrelsen eller kammarrätten i frågor som avses i första och andra styckena gäller omedelbart och får verkställas. Länsrätten eller kammarrätten får dock förordna att dess beslut skall gälla först sedan de vunnit laga kraft.

Övriga bestämmelser

19 § Om verksamhet som avses i 14 § inte ombesörjs ett tillfredsställande sätt eller annat uppenbart missförhållanom de föreligger och rättelse inte sker kan länsstyrelsen återkaltillståndet.

20 § Den är eller har varit verksam inom enskild verksom samhet som avses i 14 § får inte obehörigen röja vad han därvid erfarit någons personliga förhållanden. om I det allmännas verksamhet enligt denna lag tillämpas bestämmelserna i sekretesslagen 1980 100.

Föreskrifter om ikraftträdande av denna lag meddelas i lagen 1992000 om ikraftträdande av lagen 1992000 om stöd och service till vissa funktionshindrade.

i KUNGL. 5351..

1992 09 2 1 - - STOCKHOLM

Statens offentliga 1992 utredningar

Kronologisk förteckning

Frihet ansvar kompetens.Grundutbildningens 37.Psykiatrin och desspatienter levnadsförhållanden, - - villkor i högskolan. U. vårdensinnehåll och utveckling. Regler för risker. Ett seminarium om varför vi 38.Friståendeskolor. Bidrag och elevavgifter. U.

tillåter mer föroreningar inne än ute. M. 39. Begreppetarbetsskada. Psykiskt stördassituation i kommunerna 40. Risk- och skadehanteringi statlig verksamhet.Fi. -en probleminventering ur socialtjänstens 41. Angåendevattenskotrar. M. perspektiv. 42. Kretslopp Basen för hållbar stadsutveckling. M. - Psykiatrin i Norden -ett jämförande perspektiv. S. 43. Ecocycles The Basis of SustainableUrban - Koncession för försäkringwammanslumingar. Fi. Development. M.

Ny mervärdesskattelag. 44.Resurser för högskolansgrundutbildning. U. Motiv. Del 45. Miljöfarligt avfall ansvar och riktlinjer. M. - - Författningstext och bilagor. Del Fi. 46. Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka forskning - - Kompetensutveckling en nationell strategi. A. kring service, stöd och vård. - Fastighetstaxering Bostadsrätter.Fi. 47. Avreglerad bostadsmarknad,Del II. Fi. m.m. - Ekonomi och rått i kyrkan. C. 48. Effektivare statistikstyrning Den statliga - 10. Ett nytt bolag för Ku. statistikens finansiering och samordning.Fi. ILFastigheIsskatt. Fr. 49.EES-anpassning av marknadsföringslagsüftningen. 12.Konstnärlig högskoleutbildning. U. C. 13. Bundna aktier. Ju. 50. Avgifter och högkostnadsskyddinom äldre- och

14.Mindre kadmium i handelsgödsel.Jo. handikappomsorgen.S 15.Ledning och ledarskapi högskolan några 51. Översyn sjöpolisen. Ju. - av perspektiv och möjligheter. U. 52.Ett samhälle för alla. 16. Kroppen efter döden. 53. Skatt på dieselolja. Fi.

17.Den sista undersökningen obduktionen i ett 54. Mer för mindre nya styrfonner för barn- och - psykologiskt perspektiv. S. ungdomspolitiken. C. 18.Tvångsvård i socialtjänsten ansvar och innehåll. S. 55.Råd för forskning om transporter och - 19.Långtidsutredningen 1992. Fr. kommunikation. K.

20. Statenshundskola.ombildning från myndighet till Råd för forskning om transporter och aktiebolag. kommunikation. Bilagor. K. 21.Bostadsstödtill pensionärer. 56. Färjor och farleder. K.

ZZEES-anpassning av kreditupplysningslagen. Ju. 57. Beskattning av vissa naturafönnåner m.m. Fi. 23.Kontrollfrågor i tulldatoriseringen m.m. Fi. S8.Miljöskulden. En rapport om hur miljöskulden 24.Avreglerad bostadsmarknad.Fi. utvecklas vi ingenting gör. M. om 25.Utvärdering av försöksverksamheten med 3-årig 59.Läraruppdraget. U. yrkesinriktad utbildning i gymnasieskolan.U. 60. Enklare regler för statsanställda. Fi. 26. Rätten till folkpension kvalifikationsregler i 61.Ett reforrnerat åklagarväsende.Del. A och B. Ju. internationella förhållanden. S. 62. Forskning och utveckling för totalförsvaret- förslag 27. Årsarbetstid. A. till åtgärder. Fö. 28.Kartläggning av kasinospel enligt internationella 63.Regionala roller perspektivstudie. C. - - en regler. Fi. 64. Utsikt mot framtidens regioner sju debattinlägg. C. - 29.Smittskyddsinstitutet ny organisation för Sveriges 65. Kartboken. C. nationella smittskyddsfunktiona. 66. Västsverige region i utveckling. C. - 30.Kreditförsäkring Några aktuella problem. Fi. 67. Fortsatt reformering av företagsbeskattningen.Del - 31.Lagstifming om satellitsändningar av Fr.

TV-progranLKu. 68. Långsiktig miljöforskning. M. 32.Nya Inlandsbanan.K. 69. Meningsfull vistelse på asylförlåggning. Ku. 33.Kasinospelsverksamheti folkrörelsemas tjänst C. 70. Telelag. K. 34.Fastighetsdatasystemets datorstnrktur. M. 71. Bostadsförmedling i former. Fi. nya 35.Kart- och mätningsutbildningar i nya skolformer. M. 72. Det kommunala medlemskapet.C.

36.Radio och TV i ett. Ku. 73. Välfärd och valfrihet service. stöd och vård för psykiskt störda.

1992 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Fastighetstaxeringm.m. Bostadsrätter. [8] - Fastighetsskatl. [11] Bundna aktier. [13] Långtidsutredningen 1992. [19] EES-anpassningav kreditupplysningslagen. [22] Kontrollfrågor i tulldatoriseringen m.m. [23] Översyn sjöpolisen. [51] av Avreglerad bostadsmarknad.[24] Ett reforrnerat åklagarväsende. Del A och B. [61] kasinospel enligt internationella Kartläggning av -

regler. [28]

Försvarsdepartementet

Några aktuella problem. [30] Kreditförsälcring - Forskning och utveckling för totalförsvaret förslag i statlig verksamhet.[40] - Risk- och skadehantering till åtgärder. [62] Avreglerad bostadsmarknad,Del II. [47]

Effektivare statistikstyrning Den statliga statistikens

Socialdepartementet -

finansiering och samordning. [48] Psykiskt stördas situation i kommunerna Skatt dieselolja. [53]

-en probleminventering ur socialtjänstens perspektiv. [3] Beskattning vissa naturaförmåner [57] av m.m. Psykiatrin i Norden ett jämförande perspektiv. [4] Enklare regler för statsanställda. [60] - Kroppen efter döden. [16] Fortsatt reforrnering företagsbeskattningen.Del [67] av Den sista undersökningen obduktionen i ett - Bostadsförmedling i nya former. [71] psykologiskt perspektiv. [17]

Tvångsvård i socialtjänsten ansvar och innehåll. [18] Utbildningsdepartementet

- Statens hundskola. Ombildning från myndighet till Grundutbildningens villkor Frihet kompetens. - ansvaraktiebolag. [20] i högskolan. [l]

Bostadsstöd till pensionärer. [21] högskoleutbildning. [12] Konstnärlig Rätten till folkpension kvalifikationsregler i några perspektiv - Ledning och ledarskap i högskolan internationella förhållanden. [26] [15] och möjligheter. organisation för Sveriges Smittskyddsinstitutet- ny Utvärdering av försöksverksamheten med S-årig

nationella smittskyddsfunktioner. [29] i gymnasieskolan. [25] yrkesinriktad utbildning Psykiatrin och dess patienter -levnadsförhållanden, elevavgifter. Fristående skolor. Bidrag och vårdens innehåll och utveckling. [37] högskolans grundutbildning. [44] Resurser för Begreppet arbetsskada. [39] Läraruppdraget. [59] Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka

-forskning kring service, stöd och vård. [46] Jordbruksdepartementet

Avgifter och högkostnadsskyddinom äldre- och Mindre kadmium i handelsgödsel. [14] handikappomsorgen. [50]

Ett samhälle för alla. [52] Kulturdepartementet

Välfärd och valfrihet- service, stöd och vård för Ett nytt bolag för rundradiosändningar. [10] psykiskt störda. [73] Lagstiftning om satellitsåndningar av TV-prograrn.

Kommunikationsdepartementet Radio och TV i ett. [36]

Meningsfull vistelse asylförläggning. [69] Nya Inlandsbanan. [32]

Råd för forskning om transporter och kommunikation. Arbetsmarknadsdepartementet

Råd för forskning om transporter och kommunikation. Kompetensutveckling en nationell strategi. [7] Bilagor. [55] - Årsarbetstid. [27] Färjor och farleder. [56]

Telelag. [70] Civildepartementet

Finansdepartementet Ekonomi och rätt i kyrkan. [9]

Kasinospelsverksamhet i folkrörelsemas tjänst [33] Koncession för försäkringssammanslutningar.[5] EES-anpassningav marknadsföringslagstiftningen.[49] Ny mervärdesskattelag.

Motiv. Del - Författningstext och bilagor. Del [6] -

Statens

offentliga utredningar

1992 Systematisk förteckning

Mer för mindre nya styrformer för barn- och ungdomspolitiken. [54] Regionala roller en perspektivstudie. [63] - Utsikt mot framtidens regioner sju debattinlägg. [64] - Kanboken. [65] Västsverige region i utveckling. [66] - Det kommunala medlemskapet.[72]

Miljö- och naturresursdepartementet

Regler för risker. Ett seminarium om varför tillåter mer föroreningar inne än ute. [2] Fastighetsdatasystemetsdatorstruktur. [34] Kart- och mätningsutbildningar i nya skolformer. [35] Angåendevattenskotrar. [41] Kretslopp Basenför hållbar Stadsutveckling.[42] - Ecocycles The Basis of SustainableUrban Develop- ment. [43] Miljöfarligt avfall ansvar och riktlinjer. [45] - Miljöskulden. En rapport om hur miljöskulden utvecklas om vi ingenting gör. [58] Långsiktig miljöforskning. [68]