Det gäller livet stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem : slutbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

Det livet

gäller

Stöd och vård till barn och med

ungdomar psykiska problem

Slutbetänkande av

Barnpvsdyrkiatrikomnrhidttnéntl

SOU 1998:3 1

/W

//

/øg/

OK cc ,f I

élø 4h l Statens offentligautredningar WW 1998:31 w Socialdepartementet

Det livet

gäller

Stöd och Vård till barn och

ungdomar med psykiska problem

Slutbetänkande av Bampsykiatrikommittén Stockholm 1998

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90 E-post: fritzes.order@1iber.se Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss. Hur och Varför. Statsrâdsberedrtingen, 1993. En liten broschyr underlättar arbetet för den som skall svara remiss. - som Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningsavdelning Distributionscentralen 103 33 Stockholm Fax: 08-405 10 10 Telefon: 08-405 10 25

ISBN 91-38-20863-6 NORSTEDTS TRYCKERI AB 1998 ISSN O375-250X Stockholm

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Genom regeringsbeslut den 11 maj 1995 bemyndigade regeringen dåvarande statsrådet Ingela Thalén att tillkalla parlamentarisk

en kommitté med uppdrag att utreda vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem S 1995:06. Utredningen skall bl.a. definiera gruppen barn och ungdomar med psykiska problem, redogöra för samhällets kostnader för vård och stöd, redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar med bam och ungdomar med psykiska problem samt föreslå åtgärder bl.a. syftar till att

som tydliggöra ansvarsområden och förbättra samarbetet. Utredningen skall vidare överväga och föreslå insatser för att förebygga att psykiska problem uppkommer. Kommitténs arbete skall slutfört senast den

vara 15 februari 1998 enligt beslut i regeringen den 20 november 1997.

Kommittén har antagit namnet Barnpsykiatrikommittén. En kortfattad redogörelse för utredningsuppdraget och arbetet med detta betänkande lämnas i inledningen till betänkandet. Direktiven till utredningen dir. 1995:75 redovisas i bilaga

Den 23 oktober 1995 förordnades bamhälsovårdsöverläkaren Claes Sundelin som ordförande i kommittén. Som ledamöter i kommittén förordnades den 15 december 1995 habiliteringsöverläkaren Sven-Olov Edvinsson c, professorn Lars Jacobsson fp, riksdagsledamoten Margareta Nordenvall-Eckersten m, kuratorn Mona-Lisa Norrman v, riksdagsledamoten Christina Pettersson s, samt landstingsrådet Hans Toll s. Den 22 september 1997 entledigades Margareta Nordenvall-Eckersten och förordnades riksdagsledamoten Marietta de Pourbaix-Lundin m.

Den 15 december 1995 förordnades sakkunniga i kommittén

som ämnessakkunniga Lena Holmqvist, Justitiedepartementet, ämnessakkunniga Ingela Håkansson, Inrikesdepartementet, föreningsmedlemmen Anette Larsson, RSMH/RUS, hälso- och sjukvårdssamordnaren Svante Pettersson, Landstingsförbundet, förbundssekreteraren Anita Sundin, Svenska Kommunförbundet samt medicinalrådet Per Swartling, Socialstyrelsen. Den 6 mars 1996 förordnades departementssekreteraren

Agneta Björklund, Socialdepartementet. Den 1 februari 1997 förordnades departementssekreteraren Anders Andersson, Socialdepartementet, Ingela Håkansson entledigades och utredningssekreteraren Ulla Bystedt, Inrikesdepartementet, förordnades. Den 16 augusti 1997 entledigades Anette Larsson och förordnades intressepolitiska handläggaren Anna Milstig, RSMH/RUS. Den 1 mars 1997 entledigades Anna Milstig och förordnades som biträde till sakkunnig, samtidigt förordnades utredaren Helena Jacobsson, RUS/RSMH, som sakkunnig. Den 14 maj 1997 entledigades Anna Milstig och intressepolitiska handläggaren Eva Rogström, RUS/RSMH, förordnades biträde till som sakkunnig. Den 4augusti 1997 entledigades Anders Andersson och förordnades departementssekreteraren Per Erik Rinsell, Socialdepartementet. Som experter förordnades den 15 december 1995 kuratom Maud Ajax, Sveriges Socionomers Riksförbund, chefsöverläkaren Olav Bengtsson, Sveriges Läkarförbund, utredningschefen Martin Börjeson, Ungdomsstyrelsen, psykologen/psykoterapeuten Christina Eriksson, Sveriges Psykologförbund, undervisningsrådet Lisbeth Rudemo, Skolverket. Den 1 juli 1996 entledigades Lisbeth Rudemo och förordnades undervisningsrådet Eivor Carlson, Skolverket. Socialdirektören Göran Johansson, Föreningen Sveriges Socialchefer, förordnades den 3 oktober 1996 och den 18 november 1996 förordnades revisionsdirektören Bo Hillman, Riksrevisionsverket. Som huvudselqeterare i kommittén anställdes den 1 mars 1996 avdelningsdirektören Gun-Marie Pettersson och sekreterare docenten som Ann-Charlotte Smedler, fr.o.m. den 15 april 1996 på halvtid och sedan den 1 september 1996 på heltid. Den 1 november 1996 anställdes byrådirektören Maria Enggren, sekreterare på halvtid och sedan den 15 september 1997 på heltid. som Hon har ansvarat för kommitténs projekt samhällets kostnader för om vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem. Underlaget till avsnittet misshandel och sexuella övergrepp mot om barn och ungdomar har tagits fram IFO-chefen Inger Widén av Cederberg, tjänstgjorde sekreterare i kommittén under tiden 1 som som mars 1997-30 juni 1997. Sekretariatet har även haft två akademikerpraktikanter, juristen Tarja Saarinen och fil. Magnus Danielsson. Dessa anställdes mag. biträdande sekreterare, Tarja Saarinen från den 11 augusti senare som och Magnus Danielsson från den 6 oktober 1997. Magnus Danielsson har varit knuten till projektet samhällets kostnader. Kommitténs om assistent på halvtid från den 15 september 1996 och sedan heltid från den l september 1997 har varit Anita Amimo. Docenten Dagmar Lagerberg har sammanställt visst underlag till kommittén.

Kommittén lämnade den 4 februari 1997 sitt delbetänkande Röster om barns och ungdomars psykiska hälsa SOU 1997:8.

Kommittén får härmed överlämna sitt huvudbetänkande Det gäller livet Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem

- SOU 1998:31.

Till betänkandet fogas som separat bilaga, Samhällets kostnader för vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem, utförlig

en redovisning av våra enkätundersökningar till kommuner och landsting.

Reservation har lämnats av ledamoten Marietta de Pourbaix-Lundin.

Särskilda yttranden har lämnats sakkunniga Olav Bengtsson,

av Svante Pettersson och Anita Sundin.

Kommittén har härmed slutfört sitt uppdrag.

Stockholm februari 1998

Claes Sundelin

Sven-Olov Edvinsson Lars Jacobsson

Mona-Lisa Norrman Marietta de Pourbaix-Lundin

Christina Pettersson Hans Toll

/Gun-Marie Pettersson

Ann-Charlotte Smedler

Maria Enggren

Innehåll

Förkortningar

Anonyma Alkoholister ADD Attention deficit Disorder. Uppmärksamhetsstöming,

se

också ADHD, DAMP och MBD nedan. ADHD Attention Deñcit /Hyperactivity Disorder. Hyperaktivitets-

syndrom med uppmärksamhetsstöming. ARåd Allmänna råd från Socialstyrelsen BF Föräldrabalken 1949:3 8 BFM Barnflyktingmottagningen Umeå BO Barnombudsmannen. BRIS Barnens Rätt i Samhället. BUF 81 Barn och ungdomspsykiatri och familjerådgivningsutred-

ningen 1981. BUH Barn- och ungdomshabilitering BUP Barn- och ungdomspsykiatri. BVC Bamavårdscentral, bedriver landstingens allmänna hälso-

vård för barn i åldrarna 0-6 år. BvL Bamavårdslagen l960:97. CAN Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. DAMP Dysfunktion i avledbarhet, motorik och perception. Svensk

term som i mycket sammanfaller med ADD/ADHD,

men

även beaktar motoriken och förmågan att tolka sinnesintryck perceptionen.

EpC Epidimiologiskt centrum vid Socialstyrelsen. FACO Familjehemmens Centralorganisation. FL Förvaltningslagen 1986:223. FR Familjehemmens Riksförbund. FSUM Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar. FUB Riksförbundet för utvecklingsstörda barn, ungdomar och

vuxna.

HSFR Humanistisk-Samhällsvetenskapliga Forskningsrådet.

HSL Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763. HSU 2000 Kommittén hälso- och sjukvårdens finansiering och

om

organisation S 1992:04. HVB Hem för vård eller boende.

18 Förkortningar

IEA The International Association for The Evaluation of

Educational Achievement. IFO Individ- och familjeomsorgen i socialtjänsten. IPM Institutet för psykosocial miljömedicin JO Justitieombudsmannen. Lpf Läroplan för de frivilliga skolforrnema. Lpo Läroplan för det obligatoriska skolväsendet. LPT Lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård. LRV Lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård. LSS Lagen 1993:387 stöd och service till vissa

om

funktionshindrade. LVU Lagen 1990:52 med särskilda bestämmelser om vård av

unga. MBD Minimal Brain Dysfunction. Tidigare vanlig term för

en

problem med uppmärksamhet, motorik och perception av

oftast benämns ADD/ADHD eller DAMP den typ som nu

se ovan

MFR Medicinska Forskningsrådet. MVC Mödravårdscentral, bedriver landstingens allmänna mödra-

hälsovård. NIA Statens nämnd för internationella adoptionsfrågor NOBAB Nordisk Förening för Sjuka Barns Behov. PBU Psykiska barn- och ungdomsvården i Stockholms län, samt

benämningen för den bam- och ungdomspsykiatriska öppenvården i vissa andra län.

Prop. Regeringsproposition. RBU Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar. Riks-IFS Riksförbundet för Intresseföreningar för Schizofreni i

Sverige. RSMH Riksförbundet för Mental och Social Hälsa RUS Riksförbundet Ungdom för Social Hälsa. SCB Statistiska Centralbyrån. SekrL Sekretesslagen 1980: 100 SFI Svenska för invandrare SFS Svensk Författningssamling. SIH Statens Institut för Handikappfrågor. SiS Statens Institutionsstyrelse,ansvarar bl.a. för de särskilda

ungdomashemmen för tvångsvård med stöd av LVU, se

ovan. SoL Socialtjänstlagen 1980:620. SoS Socialstyrelsen SOU Statens offentliga utredningar. SPRI Hälso- och sjukvårdens Utvecklingsinstitut

Förkortningar 19

SSR Akedemikerförbundet, yrkesförbund för ekonomer,

samhällsvetare, personalvetare och socionomer. UM Ungdomsmottagning WHO World Health Organization. Världshälsoorganisationen

inom Förenta Nationema.

1 Sammanfattning

Bampsykiatrikommittén har haft i uppdrag att

definiera gruppen barn och ungdomar med psykiska problem. Uti-

från denna definition och tidigare kartläggningar skulle problemens omfattning och samhällets kostnader för vård och stöd bedömas.

Bedömningen av samhällets kostnader skulle ställas i relation till

nyttan med vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem.

redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar med

barn och ungdomar med psykiska problem och hur samarbetet mel-

lan samhällsinstansema fungerar. Analysen skulle göras såväl från

den hjälpsökandes perspektiv från samhällsinstansemas

som pers-

pektiv.

överväga och föreslå olika insatser för att förebygga uppkomsten

av

psykiska problem och för att förebygga att psykiska problem, om de

väl uppstått, inte fördjupas och befasts.

överväga och föreslå olika åtgärder för att förbättra samarbetet

mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten och även, i före-

kommande fall, mellan hälso- och sjukvården och andra samhällsinstanser. Utredningen borde överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenliga. redogöra för och analysera samt föreslå olika rehabiliteringsåtgärder.

Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv kap. 2

Utredningen har anlagt ett folkhälsoperspektiv på barns och ungdomars psykiska hälsa. En grundläggande funktion för varje samhälle är att skapa gynnsamma förhållanden för det uppväxande släktet. Föräldrarna ansvarar för att barnet får sina behov omvårdnad, trygghet och god

av fostran tillgodosedda. Samhällets stöd och vård skall komplettera föräldrarnas insatser, och ske i samspel med dem. Vi konstaterar att

22 Sammanfattning

psykiska hälsofrågor fått en kraftigt ökad betydelse i folkhälsoarbetet, då den kroppsliga hälsan förbättrats och det moderna kunskapssamhället ställer höga krav på den psykiska funktionsförmågan. En försiktig uppskattning visar att minst 5-10 % alla barn och ungdomar

av lider av psykiska problem och störningar, vid en viss tidpunkt. I kapitel 2 lyfter vi fram samhälleliga aspekter som är av betydelse för den psykiska hälsan hos våra barn och ungdomar. Vi betonar att alla större samhällsbeslut borde inbegripa konsekvensanalys hur tänkbara

en av förändringar skulle påverka livsvillkoren för barn och ungdomar. FN:s barnkonvention bör vägledande i sådana beslut. Goda basverk-

vara samheter i förskola, skola och hälsovård, som kommer alla barn till godo, är särskilt betydelsefulla för barn och ungdomar med psykiska problem.

Våra definitioner kap. 3

Vi redovisar vissa centrala definitioner, och inleder med att kort redogöra för begreppet psykisk hälsa 3,1 . I detta understryker vi föräldrarnas ansvar och familjens roll för barns och ungdomars hälsa och välbefinnande. Psykiska problem 3,2 kan definieras utifrån de symtom som barnet eller den unge har. Symtom kan vara subjektiva, det vill säga handla om individens egna upplevelser och lidande, eller objektiva, det vill säga är beteenden och uttryck omgivningen noterar.

som Barn och ungdomar som har symtom som är varaktiga och hindrar

som dem att fungera och utvecklas optimalt har psykiska problem krä-

som ver stöd och vård. Barn och ungdomar befinner sig i särskilt ut-

som satta situationer och psykosociala riskmiljöer bör få stöd och vård, även om de i nuläget inte har tydliga symtom. Psykiska problem skall alltid betraktas i ett helhetsperspektiv.

Stöd, vård, behandling, habilitering och rehabilitering 33 är insatser som kan ha varierande syfte och innehåll, beroende på problemets art. Vi definierar dessa begrepp närmre och klargör vilka skillnader i arbetssätt de avspeglar, samt diskuterar vilken insatser

typ av som olika verksamheter sysslar med i första hand.

Förebyggande insatser kap. 4

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa bör prioriteras. För effektiva förebyggande insatser krävs att basverksamhetema besitter god

en barnkompetens, att barnets och den individuella behov kan

unges synliggöras i ett tidigt skede och att metoder för riktat förebyggande

insatser utvecklas. Vi fokuserar två generella verksamheter har som stor betydelse och potential i folkhälsoarbetet: mödra- och bamhälsovården samt skolans elevvård. Mödra- och barnhälsovården 4,2 medicinsk verksamhet med är en starka psykosociala inslag. Dess huvuduppgift är att stå för somatisk övervakning av mor och barn, att följa barnets utveckling i bred mening och tillse att barnet vid behov får adekvat stöd, samt att arbeta med det omedelbara föräldrastödet. Mödra- och barnhälsovården har ett särskilt ansvar för tidig upptäckt och intervention vid utvecklingsavvikelser och psykisk ohälsa. Barnkompetens inom barnhälsovården bör säkras genom att sjuksköterska och läkare får tillfälle att träffa många barn samt har tillgång till fortbildning, konsulter och specialistmottagning att remittera vidare till. Den mest kvalificerade barnkompetensen bör utnyttjas för tjänstgöring ibamrika, socialt sämre gynnade områden med stor omflyttning. Det psykosociala arbetet inom mödra- och bamhälsovården är oklart definierat och det finns behov ett större inslag av av strukturerade metoder. Vi vill understryka hälso- och sjukvårdens samt skolans skyldighet enligt 71 § socialtjänstlagen att till socialnämnden genast anmäla att ett barn kan behöva skydd, och föreslår att hänvisningar till denna införs i HSL respektive skollagen. Skolan 4. 3 skall vara en bra miljö för alla elever och har ett långtgående ansvar för att alla barn och ungdomar får likvärdig utbilden ning. Vi det grundläggande princip att skolrelaterade anser vara en problem skall hanteras inom skolan, och vi föreslår förstärkning en av elevvårdsresursen. Elevvårdspersonal bör finnas tillgänglig så elever att själva kan ta kontakt. Enligt våra förslag skall elevvårdsteamet besitta specialpedagogisk, psykologisk, medicinsk och social kompetens. Elevvårdsteamet skall komplettera och bistå övrig skolpersonal med konsultation och handledning och i utformandet åtgärdsprogram. av Skolans skyldighet att särskilt stöd till elever har svårigheter i ge som skolarbetet får tydligare formulering och omfattar även gymnasieen skolan. Då elev har skolsvårigheter skall elevvårdsteamet vid behov en kunna genomföra allsidig elevutredning, är inriktad på en som att ge underlag för åtgärder. Specialpedagogresursen kan ha avgörande en betydelse för elevers utbildningssituation, och vi understryker statens ansvar för att avhjälpa bristen på specialpedagoger. En femtedel av Sveriges barn och ungdomar har invandrarbakgrund 4. 4. Som har de något högre förekomst psykiska grupp en av och sociala problem än jämnåriga med enbart svensk bakgrund. Hälsoutvecklingen hos dessa barn och ungdomar avhängig hur är ytterst Sverige lyckas i sin mångkulturella utveckling. Barn och ungdomar med annat modersmål än svenska bör uppmuntras utveckla detta att

parallellt med att de tillägnar sig svenska språket. Goda kunskaper i svenska har en avgörande betydelse för att lyckas i den svenska skolan, och vi anser det väsentligt att tidigt stimulera och utveckla svenskkunskapema.

Flyktingbam och -familjer är i behov av riktade hälsobefrämjande insatser. Långa vistelsetider präglade osäkerhet utgör uppenbar

av en hälsorisk, särskilt för barnen. Vi anser att handläggare som utreder barns och familjers asylskäl bör ha bamkompetens. I samband med flyktingfamiljers introduktion i kommunerna bör en allsidig hälsoundersökning genomföras, som också ser till barnets psykiska hälsa. Vi föreslår att bamhälsovården skall erbjuda flyktingfamiljer med förskolebarn en serie hälsokontroller med sedvanliga screeningundersökningar och vaccinationsprogram, för att familj och BVC i lugn takt skall kunna etablera kontakt. Därmed kan uppkommande hälsoproblem uppmärksammas och tas om hand i ett tidigt skede. Vi föreslår vidare att den nya integrationsmyndighet, som skall inrättas under 1998, får i särskilt uppdrag att i dialog med kommunerna aktivt verka för att de integrationspolitiska målen förverkligas för barn och ungdomar.

De två sista avsnitten i kapitel 4 behandlar riktade insatser. Vi föreslår förebyggande verksamhet för särskilt utsatta barn

grupper av 4.5. Av olika skäl kan föräldrar brista i sitt föräldraskap, tillfälligt eller under en längre tid. Förälders svårigheter kan exempelvis bero på missbruk, psykiskt funktionshinder eller i vissa fall allvarlig sjukdom. Verksamheter som behandlar eller stöd till bör erbjuda möj-

ger vuxna ligheter till dem är föräldrar att samtala kring föräldraskapet. Stöd

som i föräldraskapet är alltid ett stöd även för barnen. När förälder vårdas

en eller söker hjälp för sitt missbruk eller sitt psykiska funktionshinder, eller när en förälder är svårt sjuk eller när en förälder plötsligt avlidit, skall barnets behov av information, råd och stöd uppmärksammas. Det finns goda exempel och erfarenheter sådana stödinsatser, på olika

av håll i landet. Vi anser att den verksamhet där föräldern söker hjälp skall ha ett tydligt ansvar för att underrätta sig barnets behov och att tillse

om att barnet får tillgång till den rådgivning och det stöd han eller hon

som är betjänt av. Vi föreslår att bestämmelser detta införs i lag.

om

Då en förälder blir arbetslös mister barn i många kommuner sin plats i barnomsorgen 4. 6. Vi anser att barn har rätt att få i barn-

vara grupper som är någorlunda stabila i sin sammansättning och där det finns kontinuitet i vuxenkontaktema. Vi föreslår ett förtydligande i skollagen, så att barn ges möjlighet att få kvar i bamgrupp

vara samma även när föräldrar blir arbetslösa. När det gäller barn inte har plats

som inom barnomsorgen när föräldern blir arbetslös, förordar vi generös

en bedömning av barnets eget behov enligt 2 kap. 6 § skollagen. Bamomsorgen och den obligatoriska skolan integreras alltmer, vilket är ett

ar-

gument för att låta alla barn få tillgång till barnomsorgen. Vi föreslår därför att möjligheten att jämställa arbetslösa föräldrar med föräldrar som arbetar, när det gäller kommunernas skyldighet att erbjuda förskoleplats, utreds.

Mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa kap. 5

Socialstyrelsen och dess Epidemiologiska Centrum EpC fick i februari 1997 regeringens uppdrag att utarbeta en modell för återkommande mätningar av psykisk hälsa hos barn och ungdomar i Sverige. I december 1997 överlämnade Socialstyrelsen sitt förslag till regeringen. Huvudförslaget innebär att en ny nationell studie initieras för att mäta barns och ungdomars psykiska hälsa, att vart tredje år gör

genom man tvärsnittsundersökningar bland en hel årskurs skolelever i åldersintervallet ll-16 år. Huvudförslaget skall kompletteras med undersökningar som belyser andra åldrar, nyttjar andra infonnanter och vidgar möjligheterna att klargöra orsaker till psykisk ohälsa respektive hälsa. Vi föreslår regeringen att ställa erforderliga medel till Socialstyrelsens och EpC:s förfogande, så att modellen för mätningar barns och ungdo-

av mars psykiska hälsa kan fardigutvecklas och den epidemiologiska bevakningen förverkligas.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar som har psykiska problem kap. 6

Bland dem som har egna erfarenheter av samhällets stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem finns unika kunskaper

om vad som är fungerande insatser och vad är otillfredsställande och

som ineffektivt. Som sammanfattande term för denna heterogena

grupp använder vi "brukare". Vi har fått del brukarnas perspektiv 61 via

av en hearing, referensgrupp, skriftliga material och sakkunniga i kom-

en mittén. Brukamas synpunkter, varit omfattande och nyanserade,

som har påverkat våra bedömningar och är synliga i ett flertal förslag. Samordning och samarbete mellan verksamheter kan förutsättning

vara en för att vardagen skall fungera för barn och familj. Intresseorganisationerna ser här brister, som också innebär att utnyttjas ineffek-

resurser tivt. Många gånger är det svårt skall vända sig då

att veta vart man man behöver hjälp. Inte minst tonåringar uttrycker sitt missnöje härvidlag. Alla verksamheter som bedriver insatser för barn och ungdomar med psykiska problem bör eftersträva ett ökat brukarinflytande. Delaktighet bör prägla såväl de individuella insatserna övergripande verksam-

som

hetsplanering och utvärdering. Olika intresseorganisationer bedriver ett omfattande och viktigt arbete till en mycket låg kostnad. Socialtjänstens brukare, och då speciellt barnen, har dock i dag förhållandevis svårt att göra sig hörda.

Barnomsorgen 6,2 fyller viktig funktion för barn som har ett

en långsiktigt behov av stöd. Lagstiftningen kring barnomsorgen i Sverige har ett starkt bamperspektiv, och speciellt stora krav ställs på hjälp och stimulans till barn i särskilda behov. Förskolan har även goda möjligheter att tidigt upptäcka psykiska och psykosociala problem, motivera familjen att söka hjälp och konkret stöd till barnet inom förskolan.

ge Vi anser att stödinsatser inom barnomsorgen för barn med psykiska eller psykosociala problem är väl investerade medel. Kommunerna har i dag svårt att leva upp till de krav lagstiftningen ställer, i synnerhet när det gäller denna grupp.

Ungdomsmottagningarna 63 har en viktig roll att fylla i att tidigt fånga upp och ge stöd ungdomar med psykiska och psykosociala problem, företrädesvis flickor. Verksamheterna har vuxit fram ur ungdomars behov och man arbetar med ett uttalat ungdomsperspektiv. Detta är slutsats vi drar, bland annat på basis vår enkätundersök-

en av ning ställd till ett urval av landets ungdomsmottagningar. Det är av största vikt att ungdomsmottagningarna får fortsatta möjligheter att verka och utveckla sitt arbete, och då även finna former för att bättre tillgodose pojkars behov. Vi ser inte skäl att i dag lägga ansvaret för ungdomsmottagningarna på en huvudman, utan anser att kommuner och landsting bör se till att ungdomsmottagningar utvecklas där de nu saknas. Socialstyrelsen bör följa utvecklingen i landet, särskilt med avseende på mottagningarnas psykosociala insatser.

Socialtjänstens 64 individ- och familjeomsorg har ett omfattande uppdrag. Man arbetar inte primärt med barns och ungdomars psykiska problem utan med barn och ungdomar som far illa eller riskerar att fara illa. Många av dem har psykiska problem och flertalet befinner sig i riskzonen för att utveckla sådana. I arbetet med dessa barn och familjer behöver socialsekreterama en fördjupad kunskap om barn. Socialtjänsten behöver också arbeta mer tvärprofessionellt.

Socialtjänstens uppföljningsansvar när barn far illa är oklart i de fall då föräldrarna inte vill ha kontakt med socialtjänsten. Vi föreslår att möjligheterna att i LVU införa bestämmelser om uppföljningsansvar utreds.

I vissa fall blir barns vistelse i familjehem lång. Barnet, de biologiska föräldrarna och familjehemmet lever i ovisshet barnet

om var skall bo. Ibland är ovissheten kombinerad med återkommande och uppslitande domstolsförhandlingar. Vi föreslår att barnets ställning vid

Sammanfattning 27

långvarig familjehemsplacering utreds. Därvid bör övervägas möj-

om ligheterna till adoption eller annan permanent placering bör utökas.

Socialtjänstens ansvar är oklart visavi ungdomar som behöver tvångsvårdas på grund av sina psykiska problem. Vissa vårdas i dag med stöd av LVU, därför att LPT inte bedöms tillämplig och trots

vara att psykiska problem inte är ett kriterium för omhändertagande enligt LVU. Här råder rättsosäkerhet, och vi föreslår därför att gränslandet LVU/LPT blir föremål för en översyn.

Vård och behandling av barn och ungdomar utanför det hem-

egna met betingar mycket höga kostnader, dessutom ökar markant

som se kap. 7. Vi vet alltför lite om nyttan av insatserna. Omfattning och resultat av placering bam och ungdomar i familjehem, HVB och sär-

av skilda ungdomshem behöver utvärderas. För att underlag att utveckla nya strukturer och metoder för vården behöver även finansieringen

av institutionsvården, kostnadsutvecklingen och vårdens juridiska förutsättningar analyseras.

Vår analys av barn- och ungdomspsykiatrin 6.5 utgår i mycket från Socialstyrelsens nationella översyn den psykiatriska vården

av Socialstyrelsen 1997:8. Barn- och ungdomspsykiatrin specialist-

är en resurs som bör koncentrera sina insatser till de mest behövande barnen och familjerna. Man har i dag ett stort söktryck och kan inte leva

upp till vårdgarantin. Tydligare prioriteringar krävs. Vi att barn och

anser ungdomar med tidig risk att utveckla svår psykisk störning

samt ungdomar i inledningsfasen till utveckling psykisk sjukdom skall

av ges särskild prioritet. Barn- och ungdomspsykiatrins specialiserade team bör arbeta nära eller inom den allmänna barn- och ungdomspsykiatrin, så att det tvärdisciplinära arbetssättet vidareutvecklas och fördjupas. Vi anser att verksamheterna kontinuerligt bör utvärdera specialistteamens ställning, så att de inte bidrar till att väntetidema för att hjälp totalt sett ökar. Kunskapsluckor och metodbrister utgör ibland hinder för

en god vård. Professionema har ett självklart att följa kunskapsut-

ansvar vecklingen och tillägna sig metodik visat sig goda behand-

ny som ge lingsresultat. Gränsen mellan öppen och sluten vård bör göras alltmer flexibel och mellanvårdsformer utvecklas. Det är vår bedömning att detta underlättas att öppen och sluten vård finns inom

av samma organisation. Likaså finns behov av flexibla gränser mellan barn- och

ungdompsykiatri och vuxenpsykiatri 9.6.

se

Barn- och ungdomshabiliteringen 6,6 för barn med

är en resurs funktionshinder. Man kan räkna med att 1-2 % alla barn och

av ungdomar i landet har kontakt med habiliteringen, och att l/3 dem har

av behov barnpsykiatrisk kompetens. I denna finns det omfat-

av grupp tande, icke tillgodosedda behov barnpsykiatrisk hjälp. Djupgående

av kunskap om funktionshindrets innebörd är avgörande för rätt barnpsy-

28 Sammanfattning

kiatrisk diagnos och behandling, och det ter sig mest ändamålsenligt att habiliteringens kompetens kompletteras med bampsykiatrisk dito. I de flesta län finns i dag någon form av samverkan kring vissa diagnos-

såsom DAMP och/eller autism, även om samarbetet mellan grupper, bamhabilitering och bampsykiatri i övrigt växlar kraftigt. Vi förordar fortsatt och fördjupad samverkan, samtidigt som den specialiserade kompetensen vidmakthålls och utvecklas inom respektive verksamhet. Allmänt kan sågas inom barn- och ungdomshabiliteringen

att man kommit långt i att utveckla modeller för samarbete över verksamhetsgränserna.

Samhällets kostnader kap. 7

Vi redogör för omfattningen av och kostnader för samhällets insatser för barn och med psykiska problem. Våra beräkningar är delvis

unga baserade på vår omfattande enkätundersökning, som riktade sig

egen till 58 kommuner och avsåg kommunernas verksamhet för våra

som målgrupper, inom barnomsorg, skola och socialtjänstens individ- och familjeomsorg, samt till barn- och ungdomspsykiatrin i landstingen. Ytterligare två enkätundersökningar riktade sig till landets ungdomsmottagningar samt till ett nätverk av landets habiliteringschefer. Vi har också använt stor mängd offentlig statistik.

oss av en

Samhällets kostnader för dels förebyggande insatser, dels direkta vård- och behandlingsinsatser för barn och ungdomar med psykiska problem uppgick år 1996 enligt våra beräkningar till ca 11,1 miljarder kr. Av dessa finansierar kommunerna ca 8,4 miljarder kr och landstingen ca 1,9 miljarder kr samt staten ca 0,8 miljarder kr. De visar också att de riktade vård- och behandlingsinsatsema står för ca 80 % av kostnadema, medan förebyggande insatser utgör mindre än 20 % av samhällets totala kostnader.

Av samhällets direkta kostnader för barn och ungdomar med psykiska eller psykosociala problem står kommunerna för merparten. Omkring 4,7 miljarder kr av IFO:s totala kostnader 6,7 miljarder kr för vår målgrupp går till barn och ungdomar placerade i familjehem eller HVB, inklusive de särskilda ungdomshemmen. Dessa kostnader har ökat markant de senaste åren.

Det finns påtagliga brister i landstingens och framförallt i kommunernas redovisningsrutiner, vilket försvårar möjligheten att ta fram jämförbara uppgifter kring dessa frågor. Detta gäller både för den ekonomiska redovisningen och verksamhetsredovisningen.

Sammanfattning 29

Analys av samarbete mellan olika verksamheter kap. 8

Barn och ungdomar med psykiska problem

har många gånger sammansatta behov som kräver insatser från flera olika håll. Bristande

samarbete mellan olika verksamheter och mellan kommuner och landsting

fördyrar samhällets vårdkostnader. Med hänsyn till sekretesslagen bygger möjligheterna till samverkan i enskilda ärenden först och främst på

den enskildes samtycke. Enligt våra egna undersökningar utmärks ett fungerande samarbete respekt för varandras kompetens, överens-

av stämmelse i synsätt och i hur man ser på uppdraget samt personliga relationer. Samarbete kräver engagemang på alla nivåer, från fáltnivå till hög beslutsnivå. Ledningen har ett särskilt Samarbetet bör

ansvar. utgå från gemensamma mål och varje verksamhet skall bidra med

medel och arbetsmetoder för de gemensamma målgrupperna.

Förslag om förbättrat samarbete kap. 9

Vissa barn och ungdomar har stora behov av långvarig behandling och i många fall uppstår oklarhet kring kostnadsansvar mellan kommuner

och landsting 91. Vi ser positivt på de initiativ tagits på flera

som håll i landet, där huvudmännen gemensamt dragit riktlinjer för

upp ansvar och mandat och funnit regionala arbetsordningar förankrats

som på chefs- och politikernivå. Tillgången på landstingsanknutna behand-

lingshem är i dag anmärkningsvärt ojämn över landet, och

ett samarbete krävs mellan landsting och kommuner för att bedöma behovet

av vårdplatser. Enligt LSS och lagen 1990:1404 kommunernas be-

om talningsansvar för viss hälso- och sjukvård skall kommunerna bära kostnaderna för psykiskt funktionshindrade och psykiskt sjuka

som är "medicinskt färdigbehandlade". Det råder i dag oklarhet hur dessa

om lagar skall tillämpas för barn och ungdomar med psykiska problem. Vi

anser att insatser enligt LSS bör prövas i högre grad än vad är

som fallet i dag. Då det gäller betalningsansvarslagen föreslår vi översyn,

en så att full klarhet kan nås skall betala, när ett barn inte

om vem som längre behöver sluten psykiatrisk vård inte heller kan vistas i det

men egna hemmet.

Inte minst från kommunerna hörs hel del kritik mot att vårdresur-

en ser för barn och ungdomar är splittrade på olika huvudmän. För

en bättre organisatorisk samordning verksamheterna behöver

av man pröva nya kommunala samverkansformer 92. Kommuner och landsting har i dag goda möjligheter att samverka i nämnd eller i

gemensam kommunalförbund. Den nyligen införda, förenklade regleringen

av kommunalförbund och möjligheten att bilda flersaksförbund innebär

att

30 Sammanfattning

de olika huvudmännen har stor frihet att samverka kring olika frågor, t.ex. den öppna barn- och ungdomspsykiatrin, mödra- och bamhälsovården och socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Kommunalförbund är en samverkansfonn av klart intresse för våra frågor. Samverkan i nämnd, det vill säga samverkan genom gemensam po-

gemensam litisk styrning, förutsätter däremot att frågorna är gemensamma för huvudmännen. Kommuner och landsting bär i dag olika delar av samhällets för barn och ungdomar. Vi att förutsättningarna för att

ansvar anser ytterligare underlätta samarbete mellan kommuner och landsting genom gemensam politisk styrning bör utredas.

Utagerande ungdomar med missbruksproblem och psykiska problem 9. 3 har en sammansatt problematik som är svår att hantera inom psykiatrin och socialtjänsten. De utgör en grupp som särskilt lyfts i våra direktiv. Ungdomar enligt SoL eller LVU placerats för vård i

som särskilda ungdomshem eller i andra hem för vård eller boende, behöver i många fall psykiatrisk hjälp. Dessa hjälpbehov tillgodoses inte i tillräcklig grad, visar bl.a. en enkät vi tillställt de särskilda ungdomshemmen. Det är nödvändigt att införa ett enhetligt system som klart anger vilken huvudman som har ansvar för olika delar av vården. Ansvaret för att tillgodose ungdomarnas psykiatriska vårdbehov ligger på hälsooch sjukvården. Vi föreslår att barn- och ungdomspsykiatrin skall ha en skyldighet att delta i behandlingsråd, för att tillsammans med företrädare för socialtjänst, särskilt ungdomshem eller annat hem för vård eller boende medverka i utredningen av den unges vårdbehov. Inom ramen för behandlingsrådets arbete ansvarar socialtjänsten för upprättandet individuell plan, vilken det tydligt skall framgå vilken hu-

av en av vudman som ansvarar för vad i genomförandet av planen. Vi föreslår att bestämmelser behandlingsråd och individuell plan införs i soci-

om altjänstlagen. Barn- och ungdomspsykiatrin skall också utse en pati-

entansvarig behandlare etablerar kontakt med de särskilda ung-

som domshemmen och HVB-hemmen inom det egna upptagningsornrådet. Bestämmelser om detta bör införas i förordningen om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården. Slutligen finns det enligt vår bedömning

behov av kompetensutveckling inom rättspsykiatrin, så att unga lagöverträdare med allvarlig psykisk störning kan erbjudas adekvat vård.

Barn som utsatts för misshandel och sexuella övergrepp 9,4 är också en grupp som vi har haft ett uttryckligt uppdrag att uppmärksamma. Vi önskade få en aktuell belysning av hur man runtom i landet arbetar med misshandel och sexuella övergrepp, med särskilt fokus på det samarbete mellan socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri, polis och åklagare som bedrivs inom de lokala och regionala samrådsgrupperna. Med detta syfte skickade vi i mars 1997 ut en enkät till landets samtliga länsstyrelser, och fick ett innehållsrikt underlag kring såväl

svårigheter som kvalitetsutveckling. Vår bedömning är att utvecklingen

av socialtjänstens, hälso- och sjukvårdens samt polisens arbete med sexuella övergrepp och misshandel barn och ungdomar behöannan av ver samordnas nationellt och i regionala kunskapscentra. Socialsekreterama har ett stort behov av stöd och handledning i arbetet med dessa svåra frågor, och socialtjänstens behov bör särskilt uppmärksammas. Vi föreslår att Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram ett nationellt ges utvecklingsprogram för hela området misshandel och sexuella övergrepp mot barn. Socialstyrelsen bör undersöka möjligheten att stödja ett antal regionala centra som primärt arbetar utifrån socialtjänstens behov

av kompetensutveckling, konsultation och handledning. Dessa centra

skulle komplettera de regionala centra arbetar med bam- och som ungdomspsykiatrin som bas. Uppbyggnaden centra kan göras etappvis, av och vi att Socialstyrelsen bör att fördela medel för anser ges ansvar detta. Barn och ungdomar med invandrarbakgrund är ytterligare en grupp som lyfts fram i våra direktiv. För att barn, ungdomar och familjer med invandrarbakgrund skall få adekvat vård och stöd krävs ett interkulturellt samarbete 9.5. En expertpanel har försett med i

oss underlag

denna fråga. Interkulturellt arbete bygger på ett ömsesidigt möte mellan två eller flera kulturer. Som professionell måste kulturellt man vara medveten och ha förmåga att möta andra förutsättningslöst, med intresse och respekt. För kvalitet i arbetet krävs att personal har möjlighet att specialisera sig mot interkulturellt arbete. Det finns ett mycket stort behov av att utveckla kulturanpassade arbetsmetoder. Invandrares kompetens är underutnyttjad och det finns potential för socialtjänst, hälsooch sjukvård, skola m.fl. verksamheter att stärka sin kulturkompetens genom breddad rekrytering. Vi föreslår att regeringen den integer nya grationsmyndigheten i uppdrag att följa och samordna FoU-arbetet upp

kring interkulturella erfarenheter samt utvecklingen kulturanpassade

av arbetsmetoder. Tolk används i otillräcklig utsträckning. Vi att det är huvudanser männens ansvar att tillse att enheter har hög andel hjälpsökande som med svårigheter att kommunicera på svenska får täckning för tolkkostnader, extra tidsåtgång samt för utveckling tolksamarbetet. Vi vill av understryka att traumatiserade barn och ungdomar med

flyktingbak-

grund har rätt till rehabilitering, i enlighet med Bamkonventionens artikel 39, kommunens introduktionsansvar och landstingens enligt ansvar HSL. För att tillse att barn och ungdomar far illa i flykting-/insom

vandrarfamiljer får stöd och hjälp bör utveckla samverkansgrupper

man på läns- eller regional nivå, för att för stöd i

annan svara handläggning och stimulera kompetensutveckling.

32 Sammanfattning

Ungdomar hamnar mittemellan psykiatrisk barn- och vuxenvård 9. 6. De befinner sig åldersmässigt mittemellan barndom och vuxenliv. Ungdomar med psykiska problem befinner sig i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrins familjeorienterade arbetssätt och vuxenpsykiatrins individinriktade. Detta försvårar möjligheten att få till-

mer fredsställande stöd och vård. Ofta uppstår kontinuitetsbrott i kontakt och arbetssätt mellan barn- och ungdomspsykiatrin och Vuxenpsykiatrin. För ungdomar med allvarliga psykiska problem, såsom ätstörningar, autism, schizofreni, svåra tvångssyndrom och depression med suicidrisk, fungerar vården ofta otillfredsställande.

Vi förordar flexibel åldersgräns 16-25 år mellan BUP och vux-

en enpsykiatrin. Vi föreslår att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla riktlinjer för den psykiatriska vården av ungdomar, utgående från utvidgad och flexibel samverkan mellan barn- och ungdoms-

en psykiatri och vuxenpsykiatri. Hur samarbetet mellan verksamheterna konkret skall utformas måste bestämmas efter de lokala och regionala förutsättningama. Ungdomar och intresseorganisationer bör engageras i utvecklingsarbete på olika nivåer. Vi föreslår att medel avsätts, så att verksamheter som bedriver utvecklingsarbete kring flexibla åldersgränser mellan bam- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri erbjuds möjlighet att söka särskilda stimulansmedel. Dessa skulle framförallt

avsedda att förutsättningar för att sprida resultaten av det komvara ge petensuppbyggande arbetet.

Kompetens och kvalitetsutveckling kap 10

Vi pekar på några nyckelområden vi väsentliga för att värna

som anser och utveckla kompetens och säkra kvalitet i de verksamheter som möter barn och ungdomar med psykiska problem.

Kompetens inom verksamheterna och kännedom om varandra I I är förutsättningar för kvalitet i det interna arbetet och för god samverkan. Vi anser att det i dag finns brister i bamkompetens inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården, och då även inom barnhälsovården. Kompetensen att möta ungdomar är genomgående bristfällig, ungdomsmottagningama undantagna, och ungdomskompetensen behöver förbättras i alla verksamheter som möter unga. Barns och ungdo-

perspektiv skall beaktas, i varje enskilt möte likaväl som i all mars egna övergripande planering. Vuxenperspektivet är ofta dominerande, och varje verksamhet bör granska i vilken utsträckning arbetet utgår från barns och ungdomars perspektiv.

Dålig kännedom om angränsande professioners och verksamheters uppdrag, kompetens och arbetssätt utgör ofta reella hinder för samver-

kan. Detta är delvis en utbildningsfråga. För att bredda kunskapen

om andra professioner och verksamheter, behöver de Samhällsorienterande inslagen förstärkas inom de professionsinriktade högskoleutbildningarna. Samarbete över fakultetsgränsema kan utgöra ett positivt inslag.

Grundutbildning, fortbildning och vidareutbildning 10.2 är medel i det kompetensuppbyggande arbetet. Vi har uppmärksammat rad

en fortbildningsbehov, som det enligt vår bedömning är arbetsgivarens ansvar att tillgodose. Från kvalitetssynpunkt är det viktigt att socialsekreterare får möjlighet till specialisering och fortbildning inom bam- och ungdomsområdet. Inom bamhälsovården bör sjuksköterskorna få fortbildning i spädbamsutveckling och tidig kommunikation. Det finns ett allmänt behov fortbildning i migration, flyktingskap och interkultu-

av rell kommunikation såväl inom de kommunala verksamheterna

som inom hälso- och sjukvården. Det föreligger även stora behov fort-

av bildning i att arbeta med tolk. Barn- och ungdomspsykiatrins vidareutbildningar i specialiserad diagnostik och i och/eller specialiserade

nya behandlingsmetoder bör kunna samordnas nationellt.

Staten har ett särskilt för den långsiktiga kompetensupp-

ansvar byggnaden. Viktiga instrument härför är professionemas grundutbildningar och andra satsningar inom högskolan. Vi föreslår att högskoleutbildningarna för blivande socionomer, psykologer, sjuksköterskor och läkare skall innehålla minst 5 poäng migration, flyktingskap

om och interkulturell kommunikation. För att kvalificerade vidareutbildningar skall komma till stånd krävs från högskole-

ett engagemang institutionerna.

Behoven av utvecklingsarbete och forskning 103 ägnar vi några

övergripande reflexioner. FoU-miljöer där forskare och praktiker möts och ges möjlighet att tillsammans formulera frågor och dokumentera erfarenheter behövs för att stimulera till arbetssätt och kompe-

nya tensutveckling.

Det finns ett allmänt behov att i det psykosociala arbetet öka in-

av slaget av strukturerade metoder går att utvärdera. Åtgärder behö-

som ver följ as upp mer än vad görs i dag. Det gäller även samverkans-

som fomier. En nationell samordning statistik för socialtjänst, BUP m.fl.

av verksamheter, skapar möjlighet till förbättrad överblick och kommuni-

kation kap. 7. Vi att epidemiologisk bevakning barns

se anser en av och ungdomars psykiska hälsa skulle viktiga bidrag till kunskapsut-

ge vecklingen. Behandlingsforslcningen är eftersatt och här finns stora utvecklingsbehov. Flickors och pojkars problematik skiljer sig åt, vilket måste ägnas ökad uppmärksamhet i forskning och utveckling.

Vi föreslår att den forskningspolitiska kommittén i uppdrag att

ges särskilt utreda behovet och samhällsnyttan forskning rörande barns

av

2 18-0333

34 Sammanfattning

och ungdomars utveckling och psykiska hälsa, inklusive forskning kring förebyggande och behandlande insatser. Psykologiska 10.4 är väl utprövade och tillförlitliga och test som används på ett professionellt sätt är viktiga instrument i psykolosom giska utredningar. De bidrar till kvalitet och kostnadseffektivitet i de verksamheter möter barn och ungdomar med psykiska problem. som Finansiering testutveckling är emellertid ett allvarligt bekymmer. av Enligt vår bedömning är detta metodutvecklingsfråga som behöver en övergripande nivå. Vi föreslår därför att regeringen initierar lösas på en fond för detta ändamål, att förvaltas Socialstyrelsen med stöd av en av nämnd för vetenskaplig och praktisk värdering av inen som ansvarar komna ansökningar.

Ekonomiska konsekvenser kap. 11

Flertalet de förslag betingar beräkningsbara kostnader är inrikav som tade på prevention. De egentliga kostnaderna är därmed svåra att uppskatta. Vår bedömning är att flera förslag i själva verket kan innebära besparingar, även på kort sikt. Vi har likväl uppskattat de direkta årliga kostnaderna för följande förslag:

skolans elevvård 285 miljoner kr, nuvarande resursbrister beak- -

tade

barnomsorg för barn till arbetslösa 300 miljoner kr epidemiologisk bevakning psykisk hälsa 2 miljoner kr - av behandlingsråd för ungdomar placerade i HVB 11,5 miljoner kr - BVC-stöd till flyktingbarn 1,6 miljoner kr stimulansmedel för utveckling av flexibel åldersgräns BUP-vuxen- psykiatri 10 miljoner kr utvecklingsfond för psykologiska test 6-7,5 miljoner kr, varav 2-2,5 miljoner kr rör barn och ungdomar.

Vi för också resonemang kring kostnaderna för förebyggande insatser för utsatta barn 11.3 och för uppbyggnad av regionala kunskapscentra 1 1.7. Kommuner och landsting förmår i dagsläget inte leva upp till sina lagstadgade skyldigheter gentemot barn och ungdomar med psykiska problem. Vi har inte underlag för att bedöma vilka ekonomiska satsningar skulle krävas för att efterleva lagstiftarens intentioner. Vår som bedömning är att det krävs resurstillskott. Barns och ungdomars utveckling, hälsa och välbefinnande måste ges högsta prioritet.

l

Författningsförslag

Förslag till Lag om ändring i skollagen 1985:1100

Härigenom föreskrivs i fråga skollagen 1985:1100

om

dels att l kap. 2 § skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas paragrafer, 2 kap. 3

tre nya a 2 a kap. 8 a § och 5 kap. 2 följande lydelse.

a av

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 kap.

2 § Alla barn och ungdomar skall, oberoende kön, geografiskt hemvist

av samt sociala och ekonomiska förhållanden, ha lika tillgång till utbildning i det offentliga skolväsendet för barn och ungdom. Utbildningen skall inom varje skolform likvärdig, varhelst den anordnas

vara ilandet.

Utbildningen skall eleverna kunskaper och färdigheter samt, i

ge samarbete med hemmen, främja deras harmoniska utveckling till ansvarskännande människor och samhällsmedlemmar. I utbildningen skall hänsyn tas till elever med särskilda behov.

Verksamheten i skolan skall utformas i överensstämmelse med grundläggande demokratiska värderingar. Var och verkar inom

en som skolan skall främja aktning för varje människas egenvärde och respekt för vår gemensamma miljö. Särskilt skall den verkar inom skolan

som

främja jämställdhet mellan könen samt

aktivt motverka alla former kränkande behandling såsom

av mobbning och rasistiska beteenden.

I 71 § socialtjänstlagen

1980:620 föreskrivs skyl-

en

dighet i vissa fall att till social-

nämnden genast anmäla känne-

dom om något kan innebära

som

att socialnämnden behöver in-

gripa till en underârigs skydd.

2 kap. 3 a §

För den elevvårdande verksamheten skall skolorna även ha tillgång till personal med

annan lämplig utbildning och erfarenhet än sådan som föreskrivs i 2 kap. 2 och 3 §§ samt 14 kap. 2§.

2 a kap. 8 a §

Ett barn som enligt 6 § erhållit plats i förskola, fritidshem eller integrerad skolbarnsom-

skall ha rätt att behålla sin sorg plats även någon föräld-

om av

blir arbetslös. rarna

5 kap. 2 a §

Särskilt stöd skall till ele-

ges

har svårigheter i skolver som arbetet.

Denna lag träder i kraft den 1juli 1999.

Förslag till

Förordning om ändring i grundskoleförordningen

994: l l 94

l

Härigenom föreskrivs att 5 kap. l § grundskoleförordningen 1994:1194 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5 kap. 1 § I 4 kap. 1 § andra stycket skollagen 1985:1100 föreskrivs att särskilt stöd skall ges till elever som har svårigheter i skolarbetet.

Om en elev bedöms ha behov av särskilda stödinsatser, skall en utredning kunna företas inom skolans elevvârdande verksamhet. Utredningen skall utformas med utgångspunkt i elevens svårigheter, i samråd med eleven och elevens vårdnadshavare

samt efter behov innefatta peda-

gogisk, psykologisk, medicinsk och social utredning. Beslut om särskilt stöd enligt detta kapitel fattas rektorn, inte

av om något annat följer av 5 och 10 §§. Om en elev behöver särskilda stödåtgärder, skall ett åtgärdsprogram utarbetas av berörd skolpersonal. Vid utarbetandet programmet bör

av skolpersonalen samråda med eleven och elevens vårdnadshavare.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 1999.

38 Författningsförslag

Förslag till Förordning om ändring i gymnasieförordningen 1992:394

Härigenom föreskrivs i fråga gymnasieförordningen 1992:394 om dels att nuvarande 8 kap. 1 § skall betecknas 8 kap. 1 a dels att det i förordningen skall införas en ny bestämmelse, 8 kap. 1 följande lydelse. av

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

8 kap. 1 §

I 5 kap. 2 a § skollagen 1985:1100 föreskrivs att särskilt stöd skall till elever har

ges som svårigheter i skolarbetet.

Om en elev bedöms ha behov av särskilda stödinsatser, skall en utredning kunna företas inom skolans elevvârdande verksamhet. Utredningen skall utformas med utgångspunkt i elevens svårigheter, i samråd med eleven samt efter

behov innefatta pedagogisk, psy-

kologisk, medicinsk och social utredning. I fråga om en elev som inte har fyllt 18 år och inte heller ingått äktenskap skall samråd även ske med elevens vårdnadshavare.

Om en elev behöver särskilda stödåtgärder, skall den individuella studieplanen kompletteras med ett åtgärdsprogram, som utarbetats av berörd skolpersonal. Vid utarbetandet programmet bör skolper-

av sonalen samråda med eleven. 1 fråga om en elev som inte har fyllt 18 år och inte heller ingått äktenskap bör samråd även ske med elevens vårdnadshavare.

Denna förordning träder i kraft den 1juli 1999.

Förslag till Lag om ändring i socialtjänstlagen 1980:620

Härigenom föreskrivs i fråga socialtjänstlagen 1980:620 om dels att ll § skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas två paragrafer, 22 och 22 b §§, nya a av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

ll § Socialnämnden skall arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Insatser för barn och ungdom bör därvid ägnas särskild uppmärksamhet. Socialnämnden skall information till myndigheter, genom grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och de älpmöj ligheter finns. om som Socialnämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård han behöver för komma ifrån som att missbruket. Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och bevaka planen

noga att fullföljs.

När en missbrukare har ett underårigt barn skall särskilt beaktas barnets behov informaav tion, råd och stöd.

22 a § När ett barn behöver vårdas eller bo i ett hem för vård eller boende, skall en individuell plan upprättas för den vård socialsom nämnden att anordna. I plaavser nen skall även redovisas åtgärder och insatser som andra huvudmän har ansvar för.

22 b § Socialnämnden kan besluta om samråd för planering av den unges vård i hem för vård eller boende. I

sådant samråd behandlingsråd har landstinget skyldighet delta.

att

Denna lag träder i kraft den l juli 1999.

Förslag till

ändring i hälso- och sjukvårdslagen 1982:763

Lag om

Härigenom föreskrivs att 2 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 a skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

§ 2 a Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vara av vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Varje patient vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det som inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Patienten skall upplysningar detta tillstånd ges om och de behandlingsmetoder står till buds. Om upplysningama om som inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en närstående till patienten. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående i den mån det finns hinder för detta i 7 kap. 3 § eller 6 § sekretesslagen 1980:100 eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen 1994:953 åligganden för personal inom hälso- och om sjukvården. När en patient med psykisk sjukdom/psykiskt funktionshinder, allvarlig fysisk sjukdom eller skada, missbruk av alkohol eller

annat beroendeframkallande me-

del har ett underårigt barn skall särskilt beaktas barnets behov av information, råd och stöd. Det samma gäller för barn vars förälder plötsligt dör. I 71 § socialtjänstlagen 1980:620 föreskrivs en skyldighet i vissa fall att till socialnämnden genast anmäla känne-

dom om något kan innebära

som

att socialnämnden behöver in-

gripa till en underårigs skydd.

Denna lag träder i kraft den 1juli 1999.

Förslag till

i för

Lag om ändring lagen 1994:953 om åligganden inom hälso- och sjukvården personal

Härigenom föreskrivs att 3 § lagen 1994:953 åligganden för om personal inom hälso- och sjukvården skall ha följ ande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 § Den har ansvaret för vården skall till att patienten får uppsom se lysningar sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som om om finns. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten, skall de i stället lämnas till närstående till patienten. Upplysningar skall dock inte en lämnas till patienten eller någon närstående i den utsträckning det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen 1980:100 eller i 8 § andra stycket eller 9 § denna lag. När patient med psykisk en

sjukdom/psykiskt funktionshinder,

allvarlig jj/sisk sjukdom eller skada, missbruk alkohol eller av

annat beroendeframkallande

medel har ett underårigt barn skall särskilt beaktas barnets behov information, råd och av gäller för barn stöd. Det samma förälder plötsligt dör. vars I 71 § socialtjänstlagen 1980:620 föreskrivs en skyldighet i vissa fall att till socialnämnden genast anmäla kännedom något kan innebära om som att socialnämnden behöver ingripa till underårigs skydd. en

Denna lag träder i kraft den l juli 1999.

F

örfattningsfdrslag 43

Förslag till Förordning om ändring i förordningen 1996:933

om

verksamhetschef inom hälso- och sjukvården

Härigenom föreskrivs att det i förordningen 1996:933 om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården skall införas en ny paragraf, 4 av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 §

Verksamhetschefen skall

ansvara för att behövlig psykiatrisk vård enligt individuell plan ges

den inom landstings-

unge som området placerats i hem för vård eller boende med stöd socialav tjänstlagen 1980:620 eller lagen 199052 med särskilda bestämmelser vård om av unga.

Verksamhetschefen skall även

utse en patientansvarig behandlare.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 1999.

1 Inledning

1.1 Kommitténs

uppdrag

Bampsykiatrikommitténs utredningsarbete rör barn och ungdomsgrupper med psykiska problem växlande art och svårighetsgrad. Barns av och ungdomars viktigaste stöd under uppväxten är föräldrarna och familjen. Psykiska problem kan ha stor betydelse för livsmöjligheterna både nu och i framtiden och samhällets stödinsatser för familj och barn kan avgörande betydelse. Stödet kan i basverksamheter, vara av ges som mödra- och bamhälsovården, skolan och barnomsorgen, eller i specialistfáltet, som barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar och kliniker, barn- och ungdomshabiliteringen och/eller socialtjänstens individ- och familjeomsorg. På vilket sätt samhällets stöd skall utformas så att det på bästa sätt kommer barn, ungdomar och familjer till godo har fokuserats i utredningsarbetet.

1.2 Kommitténs arbete

Vi har tagit del utredningar, verksamhetsberättelser, och av rapporter forskning på området samt i vissa fall inbjudit föreläsare till våra sammanträden för att bredda den allmänna kunskapen i kommittén och för att ta del av aktuella undersökningar. Under arbetets gång har vi vid behov sarnrått med myndigheter och organisationer och gjort studiebesök till olika verksamheter. Många intressenter har tagit kontakt och förmedlat information och synpunkter. Inte minst vårt delbetänkande Röster barns och om ungdomars psykiska hälsa SOU 1997:8 upphov till kommentarer och gav kontakter. Socialstyrelsen har i sin nationella översyn innehåll och kvalitet av iden psykiatriska vården, i särskild ordning behandlat den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Rapporten Innehåll och kvalitet i den barn- och ungdomspsykiatriska vården underlagsrapport, Socialstyrel-

46 Inledning

1997:8 har tjänat underlag till avsnittet om bampsykiatrin och sen som refereras i kapitel

Vi har deltagit i referensgruppen för mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa vid Socialstyrelsens epidemiologiska centrum.

Egna undersökningar m.m.

Samhällets kostnader för vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem har analyserats inom ramen för ett särskilt projekt i kommittén. En omfattande egen enkätundersökning har gjorts. Resultaten av den används i detta betänkande och redovisas i kapitel 7 samt i sin helhet i separat bilaga.

Underlaget till kapitlet vård och stöd samt samarbetet mellan

om olika myndigheter vid misshandel och/eller sexuella övergrepp mot barn har också tagits fram i särskilt projekt inom kommittéarbetet. I samråd med Socialstyrelsen vände vi oss under våren 1997 till länsstyrelserna med en enkätundersökning i syfte att få aktuell information om hur arbetet och samarbetet mellan olika myndigheter i dag fungerar. Resultaten av enkätundersökningen har behandlats under ett seminarium vi anordnat tillsammans med Socialstyrelsen under våren

som 1997.

Vidare har vi i en enkät under våren 1997 till habiliteringschefer i landet, ställt frågor habiliteringens roll och arbetssätt vad gäller

om barn och ungdomar med psykiska problem och hur samverkan mellan bampsykiatri och bamhabilitering kan te sig. Enkätundersökningen utgjorde ett komplement till en konferens som kommittén tillsammans med Allmänna Bamhuset anordnade tidigare samma vår vid Sätra Bruk. Konferensen och enkätundersökningen utgör dels underlag till frågomas behandling i detta betänkande, dels redovisas resultaten i sin helhet i en särskild skrift, Växa på egna villkor Allmänna Bamhuset och Barnpsykiatrikommittén 1997.

I samarbete med Statens institutionsstyrelse SiS gjordes en enkätundersökning under våren 1997 av de särskilda ungdomshemmens samarbete med barn- och ungdomspsykiatrin.

Under hösten 1997 gjordes en kort enkätundersökning som riktades till ungdomsmottagningarnas kuratorer och/eller psykologer i syfte att få en aktuell bild av insatser inom ungdomsmottagningama för ungdomar med psykiska och/eller psykosociala problem.

I syfte att bilda oss en uppfattning om vilka kunskaper som behövs inom bampsykiatrin och socialtjänstens IFO för att arbeta interkulturellt med barn och ungdomar har vi vänt oss till ett 15-tal nyckelpersoner, med mångårig erfarenhet av interkulturellt arbete och som arbetar i

Inledning 47

bostads- och upptagningsområden med flerkulturell befolkningssammansättning. Vi har fått ett stort gensvar i detta arbete och fått omfattande material från hela arbetsgrupper.

Ordföranden formulerade 15 frågor i början utredningen till kom-

av mitténs sakkunniga och experter för diskussion. Frågorna har i vissa fall vidarebefordrats till referensgrupper och därför även besvarats

av intresserade utanför kommittén. En sammanställning har ut-

av svaren gjort ett av våra underlag.

Kommitténs utfrågningar

Olika intresseorganisationer deltog under våren 1997 i hearing

en om samhällets stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska

problem: "Vad tycker användarna" deltagarlista, bilaga.

se

I syfte att få en bild av socialtjänstens arbete med barn och ungdomar som har eller riskerar att få psykiska problem anordnades hea-

en ring under hösten 1997. De områden som belystes bl.a. socialtjäns-

var tens arbete med barn i utsatta miljöer och utagerande ungdomar, socialtjänstens förebyggande arbete, kämkompetensen inom socialtjänsten och socialtjänstens utvecklingsmöjligheter deltagarlista, bi-

m.m. se laga.

Hösten 1996 anordnade vi en två-dagars hearing för barnpsykiatrin om uppväxtårens psykiska problem där vi samlade erfarenheter och forskning. Hearingen utgör utgångspunkten för vårt delbetänkande Röster om barns och ungdomars psykiska hälsa SOU 1997:8.

Referensgrupper

Till sekretariatet har knutits referensgrupp med representanter från

en olika intresseorganisationer. Referensgruppen har sammanträtt två gånger och däremellan tagit del olika avsnitt i betänkandet, med till-

av fälle att lämna synpunkter.

Till projektet samhällets kostnader för stöd och vård har refe-

om renspersoner knutits i samband med utarbetandet enkäterna och i

av samband med tolkning resultaten.

av

Besök i våra grannländer

Delar av sekretariatet och ordföranden har i oktober 1996 besökt Norge för att ta del av hur stödet till barn och ungdomar med psykiska

problem är organiserat i Norge, arbetsmetoder och utveckling på området,

48 Inledning

med särskild betoning på samarbetet kring vissa målgrupper, som barn i kris, sexuella övergrepp, flyktingbarn mil.

Under våren 1997 besökte delar av sekretariatet och ordföranden Danmark, där arbetet med utagerande tonåringar och stöd och vård till ungdomar med invandrar- och/eller flyktingbakgrund, liksom skolans roll för barn och ungdomar med psykiska problem var några av de områden som belystes.

Huvudsekreteraren besökte Finland under våren 1997 för att ta del

kunskaper och erfarenheter samlokalisering och samarbete melav av lan olika verksamheter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Andra områden som studerades var vuxenpsykiatrins arbete med anhöriga särskilt barn barnläkare för de mest utsatta barnen samt barn-

- -, skyddet inom socialtjänsten.

Det nordiska perspektivet har kompletterats med en expemapport om insatser mot psykiska problem hos barn och ungdomar i Schweiz.

Konferenser

sekretariatet har deltagit i flera konferenser som vi bedömt viktiga för kommitténs uppdrag. Dels har sekreterarna föreläst om Barnpsykiatrikommitténs uppdrag och arbete i olika sammanhang, med tillfälle att fånga upp reaktioner och synpunkter, dels har sekretariatet varit representerat på konferenser. Vi vill här särskilt nämna följande av Allmänna Bamhusets konferenser vid Sätra Bruk som givit värdefulla underlag: Konferens om DAMP, sommaren 1996, Förskolebarn med invandrarbakgrund, våren 1997, Elevvård lyx eller nödvändighet,

hösten 1997 samt Barn till psykiskt sjuka föräldrar, våren 1997. Den sistnämnda konferensen anordnades av Allmänna Bamhuset tillsammans med Socialstyrelsen.

2 hos barn och

Psykiska problem ungdomar i ett samhällsperspektiv

Vår bedömning: Psykiska problem hos barn och ungdomar

är en

folkhälsofråga stor betydelse. Även försiktig uppskattning

av en visar att minst 5-10 % alla barn och ungdomar lider psykiska

av av problem och störningar, vid viss tidpunkt. Ur ett samhälls-

en perspektiv är det väsentligt att satsa på breda hälsobefrämjande insatser, och att söka undanröja skadefaktorer. Större samhällsbeslut borde inbegripa konsekvensanalys hur tänkbara förändringar

en av skulle påverka livsvillkoren för barn och ungdomar.

Vi bör se barns och ungdomars psykiska problem i ett folkhälsoperspektiv analogt med andra omfattande samhällsproblem olycksfall,

tandhälsa, hjärt- och kärlsjukdomar, alkoholrelaterade hälsobrister etc. Samhälls- och folkhälsoperspektivet innebär att eftersträvar

man att minska kända betydelsefulla riskfaktorer på olika nivåer i samhället. Troligen är kvalitativt bra basverksamheter MVC, BVC, bamom-

som sorg, skola av speciellt stor betydelse. I den mån psykiska problem kan förebyggas generella insatser, såsom stöd till den familjen

genom unga och bra basverksamheter, kan kostnaderna investeringar

man se som snarare än som konsumtion av resurser.

Olika verksamheter i samhället kan medverka i allmän strävan att

en förebygga psykisk ohälsa hos barn och ungdom. Att barns och

gynna ungdomars allsidiga utveckling och att förebygga psykiska skador bör ses som ett övergripande samhällsprojekt ungefär karaktär

av samma som t.ex. strävan att skapa ett ekologiskt hållbart samhälle, ökad järnställdhet mellan könen, att förbättra människors externa livsvillkor, minska olycksfall, minska skador alkohol och droger. En utgångs-

av punkt för myndigheter och offentliga verksamheter kan analys

vara en av följ ande kämfrågor:

50 Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv

Tar verksamheten hänsyn till grundläggande behov hos barn och de -

krav föräldrarollen ställer på småbarnsföräldrar

Hur kan verksamheten dra sitt strå till stacken för att barn och ung- -

domar inte skall utsättas för långvariga psykiska påfrestningar

Har verksamheten inom ramen för sin kämuppgift möjligheter att -

förebygga psykiska skador hos barn och ungdomar genom undan-

röjande av riskfaktorer som mobbning, utstötning, isolering av en-

skilda eller grupper av barn och ungdomar

Kan verksamheten bidra till minskade risker för hjärnskador föror- -

sakade avsiktligt och oavsiktligt våld samt alkohol- och drogkon-

av sumtion

Ett samhällsövergripande arbete av sådan art är inte direkt inställt på att uppnå vissa tydliga och lätt identifierbara resultat. Det är svårt att peka på enkla och klara mål-medel-resultat-relationer. Ett starkare barn- och ungdomsperspektiv samt en mer konsekvent reducering av riskfaktorer inom olika tänkbara verksamheter är i första hand ett sätt att försvara eller verka för gemensamma centrala samhällsvärden. I det långa perspektivet är psykisk hälsa hos barn och ungdomar avhängigt av i vilken mån ett folkhälsoperspektiv präglat av barns och ungdomars behov får genomslag hos allmänhet och beslutsfattare i olika verksamheter. Detta synsätt har ett klart stöd i FN:s konvention barnets rättigheter.

om

Bamkommittén som nyligen avlämnat sitt slutbetänkande SOU 1997:116 föreslår att Barnkonventionen inte ges status av nationell lag, men att konventionens intentioner förvaltas genom tillsyn över existerande lagstiftning och bevakning av att framtida lagstiftningsarbete bringas i överensstämmelse med Bamkonventionen. Barnkommittén föreslår att det bör fastställas nationella mål för genomförandet av Barnkonventionen på alla nivåer i landet. Dessa mål bör ingå i en nationell strategi antagen av riksdagen. Utöver de nationella målen bör det ställas krav på kommunala handlingsplaner och uppföljning på såväl kommunal, regional som nationell nivå. Vi hänvisar i dessa frågor av "agendakaraktär" till Bamkommitténs arbete, men uttalar att stark samhällelig vakthållning kring barns och ungdomars rättigheter, integritet och värde klart gagnar de mål som vi vill befrämja i fråga om barns och ungdomars psykiska hälsa.

Möjligheterna att anlägga ett praktiskt användbart folkhälsoperspektiv bygger på två grundförutsättningar:

Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv 51

att det finns grundläggande kunskaper om problemens utbredning samt om relevanta skadefaktorer och/eller skyddsfaktorer att det står i samhällets makt att påtagligt minska barns och ungdo- mars utsatthet för skadefaktorer och/eller främja effekten stödav jande och hälsobringande faktorer.

I ett samhällsperspektiv är det således lika viktigt att fråga sig vad som främjar barns och ungdomars psykiska hälsa att motverka risksom och skadefaktorer. Som generell regel gäller att åtgärder riktade en mer till en liten utsatt mindre än 5 % sällan kan förväntas folkgrupp ge hälsoeffekter. Även risken för ohälsa i så liten betydanom en grupp är de kommer inte ens en mycket framgångsrik intervention att påtagge liga effekter på folkhälsan. De allra flesta individer med nedsatt psykisk

hälsa kommer i framtiden att rekryteras den stora 90 % ur gruppen av befolkningen med måttligt förhöjd risk eller genomsnittlig risk.

Strategier som varit framgångsrika i andra sammanhang t.ex. i fråga om bamolycksfall, infektionsprofylax, tandskador har inneburit

satsningar som minskat utsattheten för hälsorisker för hela befollmingen eller för stora befolkningsgrupper. I vårt delbetänkande

SOU 1997:8 har vi redovisat vår på riskfaktorer, skyddsfaktorer syn och orsaksmekanismer relaterade till psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Sammanfattningsvis har vi ställt kritiska till enkla orsakoss verkan-modeller. Aktuella forskningsrön pekar mot förekomsten av komplexa händelsekedjor och ett under barn- och ungdomsåren dynamiskt samspel mellan faktorer på individ-, familj och samhällsnivå. e- Även med mycket strikta och definitioner snäva uppgår förekomsten av psykiska problem och störningar vid viss tidpunkt till minst en 5-10 % av barn- och ungdomspopulationen. De psykiska problemen vållar stort lidande hos de drabbade och deras familjer och kostnaderna för samhället är avsevärda den egentliga bampsykiatriska vården kostar drygt en miljard kronor år kapitel 7. Denna vårdkostnad per se utgör bara ca 10 % samhällets beräkningsbara kostnader för barns av och ungdomars psykiska problem. Därtill kommer kostnader är som latenta och svåra att beräkna, t.ex. individ aldrig kunnat utbilda att en sig på den nivå han/hon kanske har kapacitet för. För den enskilde individen kan period allvarliga psykiska problem tveklöst en av ge livslånga konsekvenser, både socialt, utbildningsmässigt och ekonomiskt. Utvecklingen mot ett utpräglat kunskaps- och informationssamhälle samt kraven på sociala samspel i arbetslivet innebär att även måttliga psykiska problem kan få karaktären allvarliga funktionsav hinder.

Psykiska problem kan också kosta barn och ungdomar livet. Psykosociala faktorer är inblandade i de flesta dödsfall drabbar som ton-

52 Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv

åringar. Självmord är den vanligaste dödsorsaken bland pojkar och

män i åldern 15-29 år, vanligare än död i trafikolyckor. Bland unga flickor och kvinnor i motsvarande åldrar är det mindre vanligt,

unga

även för dem utgör självmord de vanligaste dödsorsakema men en av Hulthén Wasserman 1995.

Psykiska problem hos barn och ungdomar är vanligare hos familjer

på olika sätt är socialt utsatta eller underprivilegierade. En samsom manställning utfall från 4-årings-kontrollen i Stockholm visade att

av avvikelser betydligt vanligare i det socioekonomiskt minst gynnade

var området jämfört med det mest gynnade Bremberg m.fl 1996. En omfattande longitudinell studie i Uppsala gav motsvarande resultat Mellbin m.fl. 1994. Det finns ett moraliskt ansvar för samhället att genom politiska åtgärder göra det som går för att alla barn skall få en så likvärdig start som möjligt. Vår utredning berör frågor som kan ha implikationer för hela det social- och familjepolitiska fältet. Förslaget

periodisk mätning psykisk hälsa hos svenska barn se kapitel 5, om av har bäring på dessa samhällsfrågor.

2.1 Det ande

hälsobefrämj perspektivet

Det hälsobefrämjande perspektivet är av särskilt stor vikt. Forskningsrön visar att barns, ungdomars och föräldrars känsla av sammanhang i tillvaron, dvs. att tillvaron uppfattas som begriplig, hanterbar och meningsfull tycks vara en grundläggande förutsättning för bevarad psykisk hälsa och psykiskt välbefinnande Antonovsky 1991. Påfrestningar kan aldrig undvikas helt, men en stark känsla av sammanhang gör det möjligt att finna konstruktiva sätt att möta verkligheten. Det är en viktig uppgift för samhället och dess organ att identifiera och söka eliminera avgörande risk- och skadefaktorer. Lika viktigt kan det vara att skapa förutsättningar som gör barn och föräldrar mer kapabla att handskas med krissituationer och stressfaktorer. Bildligt talat skulle man kunna säga att drunkningsolyckor inte förhindras bara av att man håller barn borta från vatten och bygger stängsel vid flodbrinkar, utan även genom ökad simkunnighet och användning av flytvästar i risksituationer.

I det följande skall några för den psykiska hälsan strategiskt viktiga samhällsområden kommenteras kortfattat.

Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv 53

2.2 Familj

epolitiken

Familjesociala problem har en relativt stark koppling till psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Folkhälsoperspektivet på psykisk ohälsa motiverar en familjepolitik som, i så stor utsträckning som möjligt, ger stöd i föräldraskapet.

I dag lever uppskattningsvis drygt en kvarts miljon barn under 17 år med en ensamförälder. Många barn har bristfällig kontakt med den andra föräldern, oftast fadern, trots att barnet behöver bägge föräldrarnas engagemang och stöd. Problemen är, från bamsynpunkt, så stora att det är väl motiverat med särskilda preventiva program som har till syfte att förhindra att någon av föräldrarna bara får en marginell roll i barnens liv.

Samhällets stöd till bamfamiljema bör utformas så att tar hän-

man syn till att flera samtidiga stressfaktorer i en familj ökar risken mångfaldigt för att barnen skall tappa den psykiska balansen. En kombination av t.ex. äktenskapliga misshälligheter, täta flyttningar, dålig ekonomi och missbruk hos förälder/föräldrar ökar risken för störningar hos barnet. Riskfaktorer av ovan nämnda slag växelverkar med varandra på ett förstärkande sätt.

2.3 Kultur och fritid

Barn och ungdomar behöver tillgång till kultur och aktiviteter som kan ge perspektiv på egen och andras verklighet. Kvalitetsmässigt goda verksamheter som stödjer nyfikenhet, kreativitet, koncentration och

engagemang föder mening och sammanhang och utgör därför grundläggande förutsättningar för utveckling. Samhället måste vara berett att satsa medel på ett kvalitativt gott kulturutbud riktar sig till bam

som och ungdomar och som utgör en motvikt till det rent kommersiella utbudet.

Vi vill peka på att vuxenvärlden föräldrar, lärare, beslutsfattare

och andra kan göra mycket för barns psykiska hälsa att

- genom uppmuntra och stödja bam och ungdomar att hitta något eget- om det så är fotboll, dans, ridning, schack som kan ge kraft, riktning och

- gemenskap. Koncentration och engagemang är viktig jordmån för all

en psykisk utveckling.

Genom att stödja folkrörelser och frivilligorganisationer kan kommuner bidra till att resurser tillvaratas för barn och ungdomar. Det är särskilt viktigt att stödja verksamheter som engagerar och

unga vuxna tillsammans. Kommunerna bör fördjupa sin samverkan med folkrörelsema i syfte att söka upp och engagera barn och ungdomar befin-

som

54 Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv

ner sig i riskzonen för sociala och/eller psykosociala problem. Socialt utsatta områden behöver genomtänkta kommunala kan

program som stimulera föreningslivet utifrån lokala förutsättningar.

2.4 Förebyggande mödravård,

förlossningsvård och verksamhet vid

bamavårdscentral

Vårdkedjan MVC-BB-BVC har viktig uppgift att stöd i föräldra-

en ge skapet och befrämja det tidiga samspelet föräldrar-barn. En god föräldra-bam-relation under de allra första levnadsåren, särskilt spädbamsåret, är stor vikt för att i livet skall kunna bygga

av man senare upp trygga och förtroendefulla kontakter och tåla påfrestningar. Risken för brister i samspelet och otrygg anknytning föräldrar-bam ökar väsentligt om familjen lever under stress relaterad till t.ex. dålig ekonomi, sjukdom, missbruk och bristande familj

Vi utvecklar i avsnitt 4.2 vår syn på mödra- och bamhälsovårdens roll och funktion.

2.5 Barnomsorgens roll

Integrationen mellan förskola, skola och fritidshem skapar förutsättningar för utveckling av en samsyn av barns behov, utveckling och lärande. Barnomsorgens arbetssätt syftar till att stimulera barnets känslomässiga, sociala, motoriska och intellektuella utveckling. Öppna förskolan spelar positiv roll för många familjer, att skapa

en genom kontaktytor för både barn och föräldrar och plats för stimu-

vara en letande sysselsättning. Vi att det är viktigt att barnomsorgens

anser förhållningssätt när det gäller helhetssyn på barns utveckling och föräldrasamarbete får genomslag i skolan.

Barnomsorg av god kvalitet minskar sociala klyftor mellan barn i fråga om utveckling och minskar risken för psykiska och sociala

senare problem Andersson 1989. Omfattande studier från USA visar att barn från socialt missgynnade och utsatta kan åtminstone delvis

grupper

kompenseras genom förskoleverksamhet. Förskoleprogrammen sti-

mulerar barnens intellektuella utveckling och motivation. långtids-

I en uppföljning hade de fått förskoleträning barn, vid 27-års ålder

som som bättre utbildning och högre inkomster och förekom mindre ofta i socialoch brottsregister jämfört med kontrollbam Schweinhart 1996.

Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv 55

Bamomsorgens arbete med barn i särskilda behov analyseras

i avsnitt 6.2. I avsnitt 4.6 redovisar vi vår på och våra förslag gällande

syn behovet av förskola i relation till föräldrars förvärvssituation.

2.6 Skolans roll

Barn tillbringar stor del sin vakna tid i skolan. Det innebär att

en av skolan är, eller åtminstone borde vara, den viktigaste för

arenan samhällets strävan att bevara och främja barns psykiska hälsa. Den basala förutsättningen för att skolan skall bidra till psykisk folkhälsa är att barnen trivs i skolan, kan växa i självkänsla i skolmiljön och att de inte behöver uppleva sig misslyckade, utstötta eller mobbade.

som

Inlärningssvårigheter, skolmisslyckanden och dåliga relationer till kamrater och lärare är tunga riskfaktorer för psykiska och

senare sociala problem. Skolans samarbetsklimat och professionella kompetens spelar en roll för hur det kommer att gå för barn och ungdomar på sikt.

Barn med nedsatt psykisk hälsa fungerar ofta dåligt i skolan, i många fall så uttryckligt att utbildningsinsatserna eller mindre är

mer bortkastade. Det pedagogiska uppdraget kan därför skiljas

från uppdraget att uppmärksamma och vaka över skolbamens välbefinnande, sociala anpassning, kamratrelationer etc. Sannolikt går det inte att nämnvärt förbättra den psykiska hälsan hos svenska barn utan att skolan fungerar trygg och stimulerande arbetsplats för den över-

som en väldigande majoriteten av alla bam. I ett särskilt avsnitt redovisar vi vår syn på elevvårdens roll i skolan avsnitt 4.3.

2.7 Alkohol- och

drogfrågor

Alkohol- och drogmissbruk är utomordentligt stark riskfaktor för

en psykisk, psykosomatisk och social ohälsa. Det är svårt att veta vilken effekt traditionella insatser typen antidrogkampanjer har. Vissa

av uppföljningar tyder dock på att effekten är liten eller måttlig. Av ovanstående skäl är utvecklingen effektiva preventionsprogram utomor-

av av dentlig vikt, och utveckling och utvärdering sådana bör hög

av ges prioritet.

3 Våra definitioner

3.1 hälsa

Psykisk

"Hälsan tiger still", säger ett talesätt. Sanningshalten i talesättet framträder tydligt, då försöker definiera hälsa i allmänhet och psykisk man hälsa i synnerhet. Man hamnar lätt i negationer, det vill säga i diskus-

sioner om ohälsa och sjuklighet. De flesta är dock överens att hälsa om är någonting annat än enbart frånvaro ohälsa. av Ett försök att definiera psykisk hälsa i positiva termer har gjorts av den amerikanska forskaren Emmy Werner, studerat barns och som ungas psykiska hälsoutveckling. Hon vill förmågan att älska, se att arbeta, att leka och att förvänta sig gott uttryck för psykisk hälsa som Werner Smith 1992. Andra forskare har fokuserat förmågan att hantera stress och utmaningar som viktiga förutsättningar och uttryck för psykisk hälsa. I detta ligger att kunna möta omgivningens krav på ett flexibelt och anpassat sätt, och att ha en erfarenhetsbaserad tilltro till den förmågan egna Masten Coatsworth 1995, Block Block 1980. Antonovsky 1991 har i sina resonemang om psykisk hälsa utgått ifrån att vi hela tiden

ställs inför utmaningar och påfrestningar. Hur vi kan hantera dessa hänger samman med stressfaktorema ter sig begripliga och förutom sägbara, om vi upplever att vi har att möta dem och de krav resurser om vi ställs inför framstår meningsfulla utmaningar är värda vårt som som engagemang. Känslan av sammanhang, Antonovsky vill ett som se som uttryck för psykisk hälsa, utvecklas erfarenheten tillvaron ur att är begriplig, hanterbar och meningsfullt sammanhängande.

3.1.1 Röster hälsa

om psykisk

I vårt delbetänkande SOU 1997:8, Röster barns och ungdomars om psykiska hälsa, förde vi relativt ingående diskussion kring vad en som orsakar psykisk hälsa respektive ohälsa. Vi knöt till den helhetssyn an på barns utveckling på år vuxit sig allt starkare i vetenskapsom senare liga sammanhang. Denna helhetssyn innebär barnet att man ser som en

växande individ känslor, reaktioner och beteenden måste förstås i

vars sitt psykologiska och sociala sammanhang, med beaktande av barnets biologiska mognad och funktioner. Med den moderna forskningens hjälp vet vi alltmer om vad som utgör kritiska faktorer i barns utveckling, vad leder framåt, skyddar eller utgör risker för den psykiska

som hälsan. Olika synsätt och kunskapsområden har väsentliga bidrag att ge, och i delbetänkandet sammanfattade vi några viktiga perspektiv.

En fördjupad teoretisk analys av begreppet psykisk hälsa har gjorts av fil. dr Margit Wångby, på uppdrag av Barn- och ungdomsdelegatio-

Barns och ungdomars psykiska hälsa. Några aktuella ansatser till nen ett helhetsperspektiv, Inrikesdepartementet 1997. Rapporten utgör ett allmänt kunskapsunderlag och är samtidigt ett bidrag till det förberedande arbetet inför en epidemiologisk bevakning av barns och ungdomars psykiska hälsa se kapitel 5.

Begreppet psykisk hälsa får enligt vår bedömning en ordentlig genomlysning i de nämnda arbetena. Vi hänvisar i allt väsentligt till

ovan dessa, och väljer att här endast lyfta fram familjens roll och ansvar för barns och ungdomars psykiska hälsa.

3.1.2 Barnet och familjen

Människobamet är vid födseln helt värnlöst. Under lång tid är barnet beroende av ständig omsorg och skydd för sin överlevnad. Spädbarnet söker själv aktivt kontakt med omgivningen. Det tar aktivt in sinnesintryck, och är särskilt intresserat av sådant som innebär social kontakt. Barnet är alltså, sitt beroende av omvårdnad till trots, inte en passiv mottagare. Redan från början finns en ömsesidighet i samspelet mellan barn och förälder, och föräldern anpassar sig i allmänhet intuitivt till barnets rytm och stimulansbehov. Den tidiga anknytningen mellan barn och förälder har visat sig ha stor betydelse för den fortsatta utvecklingen, liksom för den psykiska hälsan. Detta, som kanske inte är i alla delar överraskande, har varit föremål för ingående studier under de senaste decennierna.

Inom bampsykologin har man länge framhållit de tidiga upplevelsemas betydelse för utveckling och psykisk hälsa. Hos lite äldre barn ser man att förmågan att skapa varaktiga och ömsesidiga relationer är förenade med motståndskraft mot psykiska påfrestningar.

Familjen är barnets viktigaste miljö. I en familj påverkar man varandra ömsesidigt, man utgör ett system av individer med inbördes relationer. Barnet behöver uppleva att omgivningen är förutsägbar och att det finns en trygg bas från vilket barnet sedan kan utforska världen i sin egen takt. Från den ursprungliga relationen till vanligtvis vid-

mamman

Våra 59

definitioner

gar barnet sin intressesfár mot båda föräldrarna och omgivningen. Föräldrarnas känslomässiga närvaro och lyhördhet för barnets behov är av central betydelse. Under de första levnadsåren utvecklar barnet så en medvetenhet om att individ i relation till andra vara en egen person, en individer, inklusive eventuella syskon. En familj är någorlunda som stabil och som ser och bekräftar barnet är grundsom egen person en läggande förutsättning för psykisk hälsa.

Då barnet blir äldre blir kontakter utanför familjen allt viktigare. Barn behöver andra barn, för lek och för spegla sig själva samvaro, att och för att definiera sig individ också utanför familjen. Goda som en kamratrelationer är inte bara ett behov utan också ett hälsotecken. Även relationer till andra än föräldrarna till släktingar,

vuxna förskoleper-

sonal, grannar, lärare och kamraters föräldrar kommer så småningom att öka i betydelse. Om barndomen före puberteten ändå i hög grad

präglas av relationen till föräldrarna, innebär tonårstiden frigörelse en från dessa relationer. Det är inte obetingad frigörelse, utan period en en då föräldrars tillgänglighet är livsviktig. En god lösning på tonåringens självständighetssträvan förutsätter att föräldern finns kvar bas som en och ett skyddsnät.

Föräldrars juridiska regleras i föräldrabalken 1949:381. ansvar Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och god fostran, en och det är förälderns vårdnadshavarens att till dessa behov blir tillansvar se att godosedda se avsnitt 6.4.

3.1.3 och samhället

Familjen

En grundläggande funktion för varje samhälle är till skapa att se att gynnsamma förhållanden för det uppväxande släktet. Det primära ansvaret för omvårdnad och fostran ligger hos föräldrarna, samhället men måste ge föräldrar förutsättningar att utöva föräldraskap. ett gott Barnens hälsa och utveckling är hela samhällets och angelägenhet. I ansvar vårt land har centrala delar detta sekels välfärdspolitik därför varit av inriktade på att stödja bamfamiljema. Samhälleliga aspekter på barns och ungdomars psykiska hälsa sammanfattas i föregående kapitel

I föreliggande betänkande beskriver vi olika samhällsinstansers stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Vi gör så med full vetskap att föräldrarna är barnets viktigaste stöd. om Samhällets vård och stöd skall komplettera föräldrarnas insatser, och ske i samspel med dem.

60 Våra

definitioner

3.2 Barn och ungdomar med psykiska problem

Vår bedömning: Vi väljer att i första hand definiera psykiska problem utifrån de symtom barnet eller den unge har. Symtom kan vara subjektiva, det vill säga något individen själv upplever och besväras Det finns också objektiva symtom, det vill säga uttryck och av. beteenden noteras omgivningen. De subjektiva och objektiva som av är båda uttryck för de psykiska problemen. Barn och symtomen ungdomar har symtom är varaktiga och som hindrar dem som som att fungera och utvecklas optimalt har psykiska problem som kräver stöd och vård. Vissa förhållanden innebär särskilda risker för barnets psykiska hälsa och utveckling. Barn och ungdomar som befinner sig i utsatta situationer och miljöer bör få stöd och vård, även de i nuläget om inte har tydliga symtom. Psykiska problem skall alltid betraktas i ett helhetsperspektiv. Symtomen är signaler, för att förstå deras innebörd, måste man men sätta sig in i barnets totala situation, och åtgärder skall planeras med

hänsyn till denna.

I våra direktiv står första punkt att "utredningen skall definiera som barn och ungdom med psykiska problem". Definitionsfrågan gruppen är grundläggande för hela uppdraget. En bedömning problemens av omfattning liksom samhällets kostnader måste utgå från en gemenav definition vad med psykiska problem hos barn och sam av man avser ungdomar. Då utredningen beskriver samhällets insatser, såväl behandlande preventiva, måste också dessa vara entydigt relaterade som till sådan definition. Detsamma kan ansvarsfördelningen en sägas om mellan olika samhällsinstanser; meningsfull diskussion härom måste en självklart utgå från definierat problemen. att man Det är uppenbar förenkling att tala definition, liksom att, en om en i kommittédirektiven, tala i singularis "gruppen barn och ungsom om dom med psykiska problem". I själva verket är detta en mycket hetero- Det rör sig spädbarn, småbarn, skolbarn likaväl som gen grupp. om tonåringar. Då vi här i allmänna termer talar om "bam", avser vi hela åldersintervallet. Barnets problem är i varierande grad sammanvävda med föräldrarnas och den övriga familjens psykiska välbefinnande och sociala funktionsförmåga. Barns psykiska problem kan ha olika varaktighet, och eller mindre framträdande, eller ta sig skilda utvara mer tryck i olika utvecklingsskeden. Den omgivande sociala och kulturella

miljön kan vara av betydelse för hur problemen uttrycks och uppfattas. Problemen kan innebära ett stort lidande för barnet självt subjektiva symtom, men kan också karaktär kanske framförallt

vara av en som noteras av omgivningen objektiva symtom. I flertalet fall finns såväl subjektiva som objektiva symtom, de kan eller mindre

men vara mer uttalade. Ett nedstämt och ängsligt barn signalerar sina svårigheter på ett mindre tydligt sätt, det vill säga de objektiva symtomen är mindre iögonenfallande, än vad som är fallet for ett utagerande och aggressivt bam.

Förutom denna heterogenitet i kvalitet och art, finns mycket stor

en variation i de psykiska problemens svårighetsgrad. Inget barn kan leva och växa upp helt förskonat från psykiskt obehag. Perioder obalans

av och lättare psykiska besvär hör till livsvillkoren. I dynamiska utvecklingsskeden är barnet ofta extra känsligt och labilt, och talar

man om nonnala utvecklingskriser eller vad man populärt skulle kunna kalla "psykisk växtvärk". Omvälvande och svåra händelser i barnets och familjens liv kan ge upphov till psykisk smärta, utan att denna har ka-

en raktär och varaktighet som motiverar professionella vård- och stödinsatser. Om sådana behövs eller beror i hög grad på vilka

resurser som finns i barnets normala omgivning, det finns ytterligare belas-

om tande, eller omvänt, skyddande faktorer, och också på barnets konstitutionella sårbarhet. Om problemen är sådana att barnets personliga tillväxt och mognad hindras, behövs särskilda insatser för stöd och vård.

Vi rör oss alltså i ett komplext fält då vi talar psykiska problem

om hos barn och ungdomar. Detta leder lätt till begreppsförvirring. Ibland talar man relativt svepande om barn och ungdomar i behov särskilt

av stöd, medan man andra gånger specifika bampsykiatriska

avser syndrom. Ibland utgår från beskrivning barnets känslomässiga

man en av svårigheter, till exempel svårigheter att kontrollera den

egna aggressiviteten. Andra gånger talar framförallt problemens sociala

man om konsekvenser, såsom exempelvis kriminalitet. Inte sällan definieras problemen utifrån kända riskfaktorer eller orsaker, exempelvis barn som utsatts för särskilt svåra upplevelser. Det kan röra sig brister i

om föräldrarnas och vård, eller traumatiska erfarenheter. Sexu-

omsorg om ella övergrepp utgör ett tydligt exempel på det sistnämnda.

62 Våra

definitioner

3.2.1 Tre huvudperspektiv

För att undvika begreppsförvirring, bör tydligt definiera huruvida man då barn och ungdomar med psykiska problem, i förman, man talar om stone definierar gruppen utifrån:

symtom subjektiva barnets egna upplevelser a. objektiva observerbara beteenden - 2 orsaksfaktorer, exempelvis a. medfödd sårbarhet hos barnet tidiga relationsstömingar traumatiska erfarenheter t.ex. övergrepp, våld, tidiga separac.

tioner

påtagliga brister i omhändertagande och omsorg relationsstömingar i familjen e. psykosociala stressorer t.ex. arbetslöshet, missbruk i familjen,

flyktingskap, kulturkrockar

organiska skador medfödda eller förvärvade hjärnskador, vissa allvarliga kroppsliga sjukdomar 3 åtgärder, exempelvis a. särskilt stöd i förskola och skola lek- eller samtalsterapi c. familj eterapi vård enligt SoL, LVU

För helhetssyn på barnets behov vård och stöd behöver man en av självklart beakta såväl symtom, tänkbara orsaker och deras relativa betydelse, möjliga åtgärder. Samtliga perspektiv är relevanta, och som kan inte bortse från komplexiteten. Däremot kan man vinnlägga man sig att tydligt definiera perspektiv. Talar vi grupp barn och om om en ungdomar med viss typ av symtom, eller om en grupp vars livserfaen renheter och konstitution utgör riskfaktorer, eller talar vi om en grupp har det gemensamt, att de varit föremål för viss typ av åtgärd som en eller behandling Man kan välja att i sin definition av psykiska problem konsekvent utgå från endera av de tre ovannämnda huvudperspektiven.

Våra 63

definitioner

3.2.2 En definition

symtombaserad av psykiska problem

På senare år har det pågått internationell utveckling i fören mot att stone utgå från en beskrivning symtomen. Denna utveckling visar av sig på flera sätt. I vårt eget land speglas den i den inhemska psykiatriska facklitteraturen Ottosson 1995, Gillberg Hellgren 1990, som innehåller en alltmer konsekvent och preciserad symtombeskrivning. Detta är helt i samklang med den internationella och de där arenan allmänt använda diagnostiska systemen International Classification of Diseases, ICD-10, och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, DSM-IV. Det bör understrykas att bampsykiatrisk diagnos aldrig skall baen seras på enstaka symtom. Ett genomgående diagnostiskt kriterium är att barnets förmåga att fungera personligt och i samspel med andra skall vara påverkad i negativ riktning. Detta förutsätter oftast att symtomen har en viss varaktighet, och att de utgör påtaglig belastning. Det en finns inte grund för att ställa diagnos sig en om symtomen vare är varaktiga eller personligt och socialt besvärande. Vid sidan av de kompletta diagnossystemen ökad användning ses en av strukturerade intervjuer och så kallade checklistor, där barn, föräldrar och/eller lärare får uttala sig det enskilda barnets eventuella om symtom Achenbach 1991, Conners 1990, Höök Cederbladh 1995, Rutter 1967, von Knorring Rydell 199.6. Checklistoma räknar upp och beskriver olika beteenden och svårigheter, och den svarande tar ställning till vad som gäller för det enskilda barnet. Exempelvis kan man ange om barnet är avvaktande, utagerande, hämmat, distanslöst eller om det har sömnsvårigheter, nervös huvudvärk eller ätstörningar. Äldre barn och tonåringar besvarar i allmänhet checklistan själva. Sådana instrument kan användas i screeningsyfte, för att identifiera vilka barn som har problem, eller ett led i ingående diagnostisk som en mer bedömning t.ex. Achenbach 1991. Gemensamt för sentida diagnossystem och checklistor är alltså att man utgår från beskrivning barns beteenden och Med en av symtom. hjälp av standardiserade formuleringar försöker så precist man som möjligt besvara frågan "hur". Hur gör barnet, hur tänker barnet, hur relaterar barnet till andra I detta skede är då frågan "varför" av underordnad betydelse. Varför barnet har svårt visar tecken på att sova, nedstämdhet, eller bråkar i barngruppen kan besvaras först om man också ser till bakgrundsfaktorer och barnets totala situation. Psykiatriutredningen SOU 1992:73 konstaterade att "psykiatrins diagnosbegrepp är ett trubbigt instrument för att beskriva störningens karaktär och konsekvenser och för att uppskatta storleken på den grupp

64 Våra

definitioner

psykiskt störda är psykiatriutredningens huvudsakliga målgrupp".

som Utredningens målgrupp de psykiskt långtidssjuka och psykiskt

var funktionshindrade Psykiatriutredningen konstaterade att de psy-

vuxna. kiska problemens varaktighet, samt den sjukes ålder, personhistoria och psykosociala ställning är väl så viktiga diagnos, för att bedöma

som behovet vård och stöd. Detta kan alltså variera avsevärt för samma

av diagnos. Detsamma gäller för bampsykiatrin.

De senaste decennierna har det funnits strävan att utveckla diag-

en nossystemen i riktning mot ett bredare perspektiv. Man inte enbart

ser till de kliniska symtomen, utan gör också bedömning av eventuella

en utvecklingsavvikelser, medicinska problem samt de psykosociala förhållandena. Man talar multiaxial klassifikation av de psykiska

om en problemen. Utvecklingen är i sin början, men man har kommit en bit på väg inte minst då det gäller den psykosociala klassifikationsaxeln.

Det klassifikationssystem används mest är det nyligen revide-

som rade DSM-IV 1994, eftersom det bättre än ICD-10 differentierar mellan olika bampsykiatriska symtombilder. Trots fortlöpande förbättringar är det ändå så att DSM-IV utgör ett grovt och långt ifrån helt tillförlitligt diagnostiskt instrument. DSM-IV omfattar alla åldrar, och är ofullständigt anpassat till bama- och ungdomsåren. Symtombildema vid de olika diagnoserna är delvis överlappande. Detta gäller inte minst för de diagnoser oftast är aktuella för bam och ungdomar. Barns

som psykiska problem kan ta sig ganska diffusa uttryck som exempelvis rastlöshet, koncentrationssvårigheter och humörsvängningar. Detta

oro, är allmänna signaler att barnet inte mår bra, och följdriktigt återfinns besläktade symtombeskrivningar inom flera diagnoser, eller med en

term, kliniska syndrom. Det kan då ibland bli avhängigt delvis annan subjektiva bedömningar vilken den huvudsakliga diagnosen blir. I många fall är det sig relevant eller möjligt att ställa en preciserad

vare diagnos, eftersom barnets problembild inte motsvarar ett kliniskt syndrom. I DSM-IV systemet klassificeras de mindre distinkta problembildema under huvudrubriken "andra tillstånd kan vara i fo-

som kus för klinisk utredning och behandling", och kan sammanfattas som exempelvis relationsproblem eller psykosomatiska problem s.k. V-koder.

Då talar symtom är subjektiva upplevelser lika viktiga som

man om objektivt iakttagbara beteenden. Att enbart utgå från yttre tecken är olyckligt två skäl. För det första är de subjektiva symtomen oftast en

av mycket viktig del problembilden, och utgör grunden för att man

av överhuvudtaget skall motiverad att söka hjälp. För det andra riske-

vara

ett ensidigt fokus på de objektiva symtomen leda till ett mer eller rar mindre distanserat bemötande gentemot den älpsökande.

Våra 65

definitioner

Barns sätt att förmedla sig med omgivningen varierar dock med åldern. Riktigt små barn kommunicerar via beteende och kroppsliga uttryck. Det något äldre och/eller barnet kan även uttrycka sina mognare upplevelser direkt, via det talade språket och symbollek. Så långt mer möjligt och på det sätt det låter sig göras, bör eftersträva att förstå man barnets egna upplevelser.

Trots brister finns det mycket talar för att konsekvent utgå från som symtombeskrivningar, då man talar om psykiska problem. Det finns ett värde i konsekvensen sådan. Har valt att i förstone utgå från som man symtom i sin definition av psykiska problem, eftersträvar tydliga man formuleringar för beskrivning dessa. En tydlighet i beskrivningen är av en förutsättning för dokumentation, uppföljning och utvecklingsarbete. En återkommande revidering diagnostiska system är då att räkna av med, så som också skett med DSM-systemet.

3.2.3 barn- och

Några ungdomspsykiatriska diagnoser

Hur många barn och ungdomar har psykiska problem Olika studier pekar på ett egentligt hjälpbehov mellan lO och 30 %. Psykiska problem som innebär ett subjektivt lidande, kan fångas med älvsom upp skattningar eller intervjuer tycks ligga omkring 15 %. En del problem försvinner utan behandling. En försiktig skattning pekar på att andelen barn och ungdomar, som har kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin någon gång under sin

uppväxt upp till 18-års ålder, är omkring 15 %. Man räknar med 2/3 att av dem uppvisar kliniska syndrom, personlighetsstömingar eller mental

retardation, det vill säga kan tydlig diagnos baserad på ges en symtombild. Övriga har kontakt med bampsykiatrin på grund mindre disav tinkta tillstånd, exempelvis relationsproblem eller psykosomatiska problem V-koder enligt DSM-IV systemet.

Vissa av de diagnoser används är specifika för barn, exempelsom vis infantil autism, medan andra kan gälla likaväl barn en vuxen som ett eller en ungdom, exempelvis anorexi. För somliga diagnoser är symtombilden oftast något annorlunda för barn än för vilket är fallet vuxna, för depression. I nedanstående tabell sammanfattas förekomsten av några kliniska syndrom.

3 18-0333

Tabell 3.1 Uppskattad prevalens av några psykiatriska syndrom hos barn och ungdomar med angivande av vilket åldersintervall som avses, samt andelen pojkar/flickor.

Källor: Gillberg Hellgren 1990, von Knorring m.fl. 1987.

3.2.4 Huvudtyper av problem

Utöver specifika diagnosgrupper, som exemplifieras ovan, brukar man tala tvâ huvudtyper problem hos barn och ungdomar Achenbach

om av 1991, von Knorring Rydell 1996.

Inåtriktade problem -

ängslan, nedstämdhet, tillbakadragenhet,

oro,

somatiska klagomål

Utåtriktade beteenden -

dålig älvkontroll, aggressivitet, normbrytande beteende

Ett tredje allmänt problem är koncentrationsstörningar, som alltså kan förekomma vid ett flertal specifika diagnoser. Dessa tre huvudtyper av problem har framträtt i ett antal större studier, där man använt sig av symtomlistor Achenbach 1991, Conners 1990, Rutter 1967. De stämmer också väl med "beprövad erfarenhet".

Våra

definitioner 67

Slutligen kan nämnas att symtomlistor används allt oftare i klinisk praxis och forskning också i vårt land. Det är att vänta sådan att en användning kommer att öka kunskapen hur olika kan relateom symtom ras till varandra och till bakomliggande orsaker.

3.2.5 Orsaker till

psykiska problem

Det går i allmänhet inte att dra raka linjer mellan de manifesta psykiska problemen, det vill säga symtomen, och bakomliggande orsaker. Som ovan sagts tenderar symtombilder att flyta i varandra, och och ett samma symtom kan ha helt olika bakgrund för olika barn Rutter m.fl. 1993, Gillberg 1993. Omvänt kan liknande bakgrunder, såväl psykosociala som somatiska, leda till delvis olika symtombilder. Det finns också barn blomstrar "mot alla odds", det vill säga är vid god som psykisk hälsa, trots att deras situation innehåller idel kända riskfaktorer Werner Smith 1992. Dessa "maskrosbam" visar på hur komplexa orsakssambanden är, och kan också lära något skyddsfaktorer, oss om det vill säga vad kan bidra till god psykisk hälsa. som För att säga vad orsakar ett visst barns psykiska problem, måste som man förutom symtomen beakta just det barnets hela situation och personhistoria. Detta kan i del fall kräva utredningsinsatser på bampsyen kiatrisk specialistnivå. Andra gånger kan problemen förstås tillräckligt väl för att man skall kunna adekvat stöd inom förskola/skola, prige märvården eller socialtjänsten, även utan bampsykiatrisk specialistutredning. Det förutsätter dock att tillräcklig kompetens och personella resurser finns i den kommunala verksamheten och primärvården. Många problem kan hanteras att stöd och handledning genom man ger till föräldrarna. Vissa orsaksfaktorer till psykiska problem kräver uppmärksamhet, vare sig barnet eller den i nuläget företer eller ej. Det unge symtom gäller faktorer som

a. innebär särskilda psykiska hälsorisker, i synnerhet de också om är påverkbara, det vill säga går att behandla, lindra eller undanröja.

3.2.6 förhållanden och risker

Psykosociala

Samhället har således ett särskilt ansvar för de barn och ungdomar som befinner sig i situationer och miljöer uppenbart äventyrar deras

som psykiska hälsa. Det är barnets utsatthet eller särskilda sårbarhet som föranleder stöd och vård, inte i första hand eventuella symtom. Exempel på sådana situationer är:

misshandel -

sexuella övergrepp -

gravt missbruk hos föräldern -

allvarliga brister i omvårdnad och stimulans. -

För barn i ovannämnda situationer har socialtjänsten i dag ett lagstadgat

Det finns dock andra risksituationer, där det samhälleliga åtaansvar. gandet i nuläget är mindre tydligt:

psykisk sjukdom eller utvecklingsstörning hos föräldern -

traumatiska separationer och förluster -

allvarlig sjukdom -

olycksfall -

mobbning. -

I dessa fall är skyddsnätet tämligen glest, och det är ofta först då barnet företer symtom som vård- och stödinsatser blir aktuella.

3.2.7 Helhetsperspektivet

De psykiska problemen skall alltid betraktas i ett helhetsperspektiv. Att uppmärksamma ett barns symtom och/eller situation är första steget mot att ge henne eller honom adekvat stöd och vård. För planering av åtgärder måste hänsyn tas lika mycket till den totala situationen och särskilda orsaksfaktorer, som till symtombilden. Åtgärderna skall vara anpassade till barnets behov och främja en gynnsam långsiktig utveckling FN:s konvention barnets rättigheter. De skall kräva kontakt

se om

med minsta möjliga antal vårdgivare. Att ett barn har en psykiatrisk diagnos enligt DSM-IV, innebär inte nödvändigtvis att det är barn- och ungdomspsykiatrin som skall stå för vård och stöd.

Våra 69

definitioner

3.3 Stöd och vård

Vår bedömning: Barn och ungdomar med psykiska problem behöver få tillgång till olika typer hjälpande insatser. Stöd, vård, av behandling, habilitering och/eller rehabilitering är samtliga insatser som kan ha varierande syfte och innehåll, och kan således inom ges olika verksamheter. Insatserna förhåller sig till varandra på ett delvis överlappande sätt. Vi har valt följ ande definitioner:

Stöd ger barn och föräldrar förutsättningar att fungera så Väl - som möjligt utifrån de inre och yttre förutsättningar råder. som Vård innebär ett omhändertagande inslag, med avsikt bättre - att ge möjlighet för växt och hälsa. Behandling syftar till förändring, tillämpning metodik - genom av som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. Habilitering sammansatta åtgärder syftar till all- - avser som att sidigt främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. Rehabilitering avser sammansatta åtgärder syftar till att den - som enskilde skall återvinna bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande.

Då man talar om insatser för barn och ungdomar med psykiska problem använder man sig av termer vård, stöd, behandling m.fl. I våra disom rektiv talas dessutom ganska utförligt "rehabilitering". Vi har funnit om anledning att söka bringa reda i dessa termer. Inte minst viktigt blir det att avgöra vilka skillnader i arbetssätt de olika termerna avspeglar, som och att specificera vilka typer insatser viss verksamhet sysslar av en med i första hand.

3.3.1 Stöd

Stöd är en allmän term, i sig inte säger något graden professom om av sionalitet. Man kan tala stöd något vi till varandra, om som som ger närstående emellan. Att stödja sitt barn är central uppgift för varje en förälder. Stöd kan emellertid också något utifrån vara som man ger en professionell roll. Stöd är avsett att hjälpa individen/familjen att fungera så väl som möjligt utifrån de yttre och inre förutsättningar råder. Detta gäller som både för det stöd som ges privat och det professionellt. Stöd som ges

siktar alltså inte i första hand till förändring; däremot kan en gynnsam förändringsprocess ta sin början får tillräckligt stöd för att om man klara svår situation eller period. Följande citat kan tjäna som exav en empel på just detta: "Flyktingföräldrar är ofta i grunden människor med stora där små stödinsatser i kritisk livssituation kan ha förresurser en vånansvärt stora effekter" Hjem Jeppsson 1996. I våra direktiv används tennen "stöd" flitigt. Bamhälsovården är ett stöd for alla familjer har särskild roll när det gäller barn med men en behov särskilt stöd. Socialtjänstens individ- och familjeomsorg fölav jer, utreder och stödjer bam och ungdomar med psykiska problem. I analysen samarbetet skall utredningen särskilt undersöka stödet från av de olika instanserna till de ofta sägs vara svåra att hantera grupper som inom psykiatrin och socialtjänsten, exempelvis utagerande tonåringar med missbruksproblem, barn och ungdomar med invandrarbakgrund och barn och ungdomar utsatts för sexuella övergrepp. I det sistsom nämnda sammanhanget används alltså begreppet "stöd" som ett slags minsta gemensamma nämnare för alla olika insatser. Att "stöd" är allmän term innebär inte att stöd är något ospecien fikt. Vid svåra problem kan det tvärtom krävas hög grad meden av vetenhet från den professionelles sida, för att inte hamna i en situation att ta över och förstärka problematiken. Här krävs tydlighet av ansvar vad gäller den rollen och insatsen, så att man verkligen stödjer egna den hjälpsökande i att klara sin livssituation på ett sätt för framåt. som Är problematiken svår och djupgående kan detta stöd uppgift vara en för specialistinstansen barn- och ungdomspsykiatrin. Ofta kan dock ett gott och avpassat stöd i basverksamheter barnhälsovård, barnges som och skola, inom ramen för de generella insatser som kommer omsorg alla barn till del. Det kan också vara så att socialtjänsten ger stödinsatser, kan omfattande vanligtvis praktisk som vara men är av mer och kurativ art. Frivilligorganisationema har en viktig stödfunktion genom att man samlas kring intressen och erfarenheter. Inom organisagemensamma tionen kan få tillfälle att samtala och att få upplevelser beman egna kräftade. Exempel på viktiga stödinsatser som görs för barn och ungdomar med psykiska problem inom frivilligorganisationema är Riks- IFS gruppverksamhet för barn till psykiskt sjuka och det kamratstöd RUS kan i sina lokalföreningar. I det utåtriktade arbetet bidrar som ge frivilligorganisationerna till medvetenheten och stödet i samhället i stort, ett arbete har politiska implikationer men som på det personsom liga planet också kan bidra till en positiv självkänsla.

3.3.2 Vård

"Vård" är i viss mening en lika allmän term "stöd". Skillnaden ligsom ger närmast i att "vård" innebär en högre grad omhändertagande. av Man vårdar det som är, för att bästa möjlighet för växt och hälsa. ge Sjukvård är endast del det vi kallar vård. Hälso- och frisken av som vård är andra. Elevvård kan beskrivas alla de insatser gör for som man att elever skall må bra och kunna tillgodogöra sig utbildning. Inom socialtjänsten talar man i viss utsträckning sina olika ansvarsområden om och insatser som olika typer "vård" barnavård, samhällsvård, faav milj ehemsvård för att nämna några. Inom barn- och ungdomspsykiatrin bedrivs öppen och sluten vård. Den sistnämnda innebär barnet, att ibland hela familjen, läggs in för utredning eller behandling vid en BUP-klinik. Vård även och i hög grad inom den privatpersonliga ges sfären. Man vårdar sitt sjuka barn, sin åldrande förälder. I äldre språkbruk ligger vård och fostran varandra nära, i dag vårdar vi våra relatio-

ner. Vårt ursprungliga nanm, Kommittén för vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem, antyder att vårt ansvarsområde i första hand rör vård vid ohälsotillstånd. Med den begränsningen, plus den redan nämnda att vård innebär ett aktivt omhändertagande, blir fokus for "vård" snävare än för "stöd". Egentlig vård barn och av ungdomar med psykiska problem bedrivs bam- och ungdomspsykiatrin, av socialtjänsten och bam- och ungdomshabiliteringen. Den förebyggande bamhälsovården och elevvården vill vi i detta sammanhang se som just förebyggande.

Behandling

Behandling är mer specifikt än såväl stöd vård, även gränsen som om mellan vård och behandling på inget sätt är klar. Behandling syftar till förändring. Man tillämpar viss metodik är avsedd att leda till en som en förändring i tillståndet. Behandling psykiska problem är central av en del av barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag. I rapporten Innehåll och kvalitet i den bam- och ungdomspsykiatriska vården underlag till Socialstyrelsen 1997:8 översikt ges en över

de behandlingsmetoder använder sig familjeterapi, indivi-

som man av:

dualpsykoterapi, gmppbehandling, miljöterapi, nätverksarbete, föräld-

rabehandling med fokus på föräldrarollen samt medicinering. Det som karakteriserar samtliga dessa insatser är de syftar till

att förändring

eller, med de ord används Svenska föreningen för barn- och som av

ungdomspsykiatri 1993, till bot och lindring.

I våra direktiv står att "när det gäller behandling behöver socialtjänsten samarbeta med barn- och ungdomspsykiatrin". Vi vill i delvis polemik med denna formulering påstå att ansvaret för "behandling" är avhängigt vad skall behandlas. Även socialtjänsten kan sägas ha

som ett behandlingsuppdrag, då gäller vissa sociala problem. Inom so-

som cialtjänsten talar hellre förändringsarbete eller stöd och be-

man om handling för att förändra. Många gånger är behandlande insatser för psykiska respektive sociala problem svåra att skilja åt, eftersom sociala problem kan upphov till psykiska problem och vice versa. Viss mil-

ge jöbehandling bygger på denna insikt.

Enligt 3 § SoL har kommunen det yttersta ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han behöver- vilket dock inte innebär någon inskränkning i det vilar på annan huvudman.

ansvar som Detta yttersta gör att socialtjänstens uppdrag är mer svåröver-

ansvar skådligt än exempelvis barn- och ungdomspsykiatrins, och att resultaten socialtjänstinsatsema kan vara svåra att mäta och framstår som

av diffusa. Socialtjänsten har för övrigt inte heller samma tradition att tydligt beskriva och utvärdera sin metodik. Likväl bör en "hemmahosare" behandlingsinsats eftersom den inte syftar till enbart

ses som en stöd utan också till förändring. Det gäller för en hel del av det som man kallar "stöd" inom socialtjänsten.

3.3.4 Rehabilitering habilitering

-

I våra direktiv används tennen "rehabilitering" betydligt flitigare än vad

är fallet ute i de verksamheter som arbetar med barn och ungdosom

Tennen är hämtad från vuxenområdet och stämmer bättre in där, mar. eftersom rehabilitering implicerar att man får hjälp att återta en funktionsnivå eller kapacitet som man tidigare haft. Barn och även ungdo-

befinner sig i dynamisk utveckling och det sällan tillräckmar är mera ligt att enbart återta tidigare positioner. Då det gäller utvecklingsbefrämjande åtgärder är "habilitering" en mer gångbar term.

Iprop. 1992/932159, som ligger till grund för 3 a § samt 18 a § HSL och utgör komplettering till den samtidigt beslutade LSS, för-

som en klaras rehabilitering på följande sätt: "Med rehabilitering avses att, vid nedsättning eller förlust någon funktion efter skada/sjukdom genom

av planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främ-

att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande". I samma text sägs att "med habilitering att, vid nedsättning eller förlust någon funktion efter

avses av medfödd eller tidigt förvärvad skada/sjukdom genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja utveckling av

bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande".

Det förefaller som om direktiven med rehabilitering sådana

avser insatser som syftar till att förhindra att psykiska problem fördjupas och befästs. Medicinska, psykologiska, sociala och arbetslivsinriktade insatser nämns uttryckligen som något som kan behövas för att ge barn och ungdomar med psykiska problem bästa möjliga förutsättningar för att kunna leva ett normalt liv. Rehabilitering kan, i likhet med habilitering, alltså kräva insatser från flera olika instanser, i samverkan. Vårdande, stödjande och behandlande insatser kan utgöra inslag i rehabiliteringen/habiliteringen.

För de barn och ungdomar som har djupgående och långvariga

psykiska problem är det väsentligt att tänka i termer habilitering

av och/eller rehabilitering. Man bör planera för långsiktiga insatser, vilket vi diskuterar i avsnitten 6.5 och 9.5. Ungdomar med långvariga

psykiska problem hamnar i fokus då talar rehabilitering, medan

man om habilitering betonar utvecklingsaspekten och år allmän term

en mer som är giltig även för de yngre barnen.

Det finns inga vattentäta skott mellan stöd, vård, behandling, habilitering och rehabilitering. Snarast kan de sägas förhålla sig till varandra på ett delvis överlappande sätt, såsom nedanstående bild illustrerar:

Stöd, vård, behandling, habilitering och rehabilitering är samtliga insatser som kan ha varierande syfte och innehåll, och kan således inom

ges olika verksamheter. En behandlande insats kan socialtjänsten,

göras av barn- och ungdomshabiliteringen eller av barn- och ungdomspsykiatrin. Vem som har ansvaret beror på problemets art, det vill säga vad det är som skall behandlas. En schematisk bild vilken typ insats

av av som kan vara aktuell inom olika verksamheter i nedanstående tabell.

ges

Tabell 3.2 Insatser inom olika verksamheter: X markerar att insatsen ofta förekommer, X att den förekommer under vissa betingelser.

BVC bamom- skola IFO BUP/ Bamhab. Ungd.

sorg PBU mott. Stöd X X X X X X X Vård X X X X Behand. X X X X Hab. X X X X X X Rehab. X X X X X X

4 Insatser för att

förebygga psykisk

ohälsa

4.1 Ett

förebyggande förhållningssätt

Vår bedömning: Insatser för att förebygga psykiska problem hos barn och ungdomar bör prioriteras. Fram till 1960-talet de förevar byggande insatserna och den tvärvetenskapligt grundade barnkompetensen ledstjärnor för utvecklingen samhällets av omsorg om barnen. Utvecklingen har nu tagit delvis vändning, från en annan en specialiserad bamkompetens mot generalistproñl inom primären vård och socialtjänst. I det förebyggande arbetet har huvudman sakligen satsat på generella insatser, medan utvecklingen riktade av preventiva insatser släpat efter. För effektiva förebyggande insatser krävs att basverksamhetema besitter en god bamkompetens, att barnets och den individuunges ella behov kan synliggöras i ett tidigt skede och att metoder för riktat förebyggande insatser utvecklas.

Vi har tidigare, i kapitel 3 och i vårt delbetänkande SOU 1997:8, konstaterat att psykisk hälsa och ohälsa sammanhänger med barnets utveckling i sin helhet. Ärftliga och konstitutionella faktorer, hjärnans utveckling, den tidiga känslomässiga anknytningen, andra tidiga erfarenheter och fortlöpande inlärning, samspelet inom familjen, relationen till kamrater och andra i omgivningen, den omgivande psykosociala miljön, kultur och samhällsklimat- alla dessa faktorer samspelar i barnets utveckling och kan ha inflytande på det psykiska hälsotillständet. Vid förebyggande insatser, prevention på fackspråk, försöker man påverka eller undanröja sådana faktorer vet innebär hälsosom man risker. En riskfaktor är egenskap hos individen eller omgivningen en som är statistiskt förknippad med ett sämre hälsoutfall. Att i växa upp ett bostadsområde med stora sociala problem innebär psykiska hälsorisker, det vill säga vet att än genomsnittligt stor andel barn man en mer och ungdomar kommer utveckla psykiska problem. De egentliga or-

76 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

saksmekanismema är därmed inte kända. Utifrån ett enkelt statistiskt samband inte exakt vilka egenskaper inom barnet, hos familjen

vet man och den vidare sociala miljön som har varit avgörande, och hur de har samspelat för uppkomsten det psykiska hälsoläget. Sambanden kan

av likväl tydliga nog för att vi skall ha goda skäl att rikta förstärkta

vara stödåtgärder till barn i utsatta områden.

Att så tydligt som möjligt identifiera riskfaktorer är en utgångspunkt för det förebyggande arbetet. Det kan visa vilka faktorer man skall försöka undanröja helt eller minimera konsekvenserna av, antingen inom

för generella åtgärder eller genom riktad prevention. Riskfakramen torema kan finnas på alla nivåer, de preventiva insatserna likaså. De sistnämnda kan exempelvis vara utformade för att skydda fostrets hjärna, eller inriktade på att förebygga brottslighet i utsatta områden. På motsvarande sätt kan man diskutera skydds- eller "friskfaktorer". Sådant som visat sig ha ett starkt statistiskt samband med goda hälsoutfall kan möjligt tillföras och utgöra positiva inslag i det förebyggande

om arbetet. Med utgångspunkt i riskfaktorer och skyddsfaktorer kan man

i bästa fall också spåra de egentliga orsaksmekanismema. Professionell intervention och behandling bygger på en förståelse för dessa mekanismer.

4.1.1 Historik: Prevention på tvärvetenskaplig

grund

I början av detta sekel växte det i Sverige fram idéer och visioner om att förbättra samhället med barnens bästa för ögonen. Två förgrundsgestalter i dåtidens intellektuella debatt om barnens utveckling och hälsa och om uppfostringsfrågor var Ellen Key, som ville göra nittonhundratalet till "Bamets århundrade", och barnläkaren professor Isak Jundell. Från 1920-talet och framåt kom samhällets omsorg om barnen att utvecklas på basis av fyra viktiga grundprinciper. Genom pedagogiska, medicinska, sociala och psykiatriska/psykologiska insatser skulle psykisk ohälsa och "vanart" förebyggas Rydelius i SOU 1997:8.

Ansatsen innehöll starka förebyggande inslag, med såväl generella som riktat förebyggande insatser. Så mycket som möjligt skulle klaras av genom tidiga insatser. Skolans inre arbete utvecklades så att pedagogiska principer skulle kombineras med psykisk hälsovård. Barn med svårigheter med inlärning och skolanpassning skulle bli hjälpta

genom pedagogiska tekniker, anpassade efter barnens förutsättningar. Barnhälsovården byggdes upp, med specialutbildade läkare och sjuksköterskor, som stod för den medicinska omsorgen under småbarns- och förskoleåren. En särskild social barn- och ungdomsvård initierades, efter

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 77

införandet av 1924 års bamavårdslag. I Stockholm kompletterades den sociala barn- och ungdomsvården med en psykisk barn- och ungdomsvård PBU, med början år 1933. Enligt riksdagsbeslut utvecklades under efterkrigstiden en rikstäckande barn- och ungdomspsykiatrisk vård med bampsykiatriska mottagningar, slutenvårdsplatser på sjukhus samt behandlingshem. Barn- och ungdomspsykiatrin fanns utbyggd först på 1970-talet.

Då man väl hade byggt ut verksamheterna i enlighet med visionen att omsorgen om barnen skulle vila på pedagogiska, medicinska, sociala och psykiatriska/psykologiska insatser, emellertid dessa

var principer redan satta i fråga. Skolan hade börjat förändras i riktning mot en skola där alla barn möter samma krav. Den sociala barn- och ungdomsvården var från 1960-talet och framåt föremål för kritik, och den särskilda bamavårdslagen ansågs av många i själva verket förhindra ett framgångsrikt behandlingsarbete med familjen. Barn- och ungdomspsykiatrin avstannade i sin tvärvetenskapliga utveckling till förmån för ett psykodynamiskt synsätt, detta reaktion på de

som en ensidigt biologiska förklaringsmodeller varit förhärskande vid seklets

som mitt. Med 1980 års socialtjänstlag försvann bamavårdsnämndema och även i någon mån de kunskaper om barn som funnits samlade inom den gamla organisationen. Från och med slutet 1980-talet korn barn-

av hälsovårdens bamkompetens att tunnas ut, i och med att den specialiserade personalen i allt större omfattning korn att ersättas av allmänläkare och distriktssköterskor Rydelius i SOU 1997:8.

Sammanfattningsvis kan sägas att de förebyggande insatserna och den tvärvetenskapligt grundade specialiserade barnkompetensen

var ledstjärnor för utvecklingen fram till och med l960-talet. Sedan dess har utvecklingen tagit en delvis annan vändning, mot uttalad

en mer generalistprofil inom hälsovård och socialtjänst, skola för

mot en som att undvika stämpling inte tillräckligt beaktat elevers olikartade förutsättningar, mot en barn- och ungdomspsykiatri tappat del sin

som en av tvärvetenskapliga bamkompetens Rydelius i SOU 1997:8.

Det är en utveckling som har haft en hel del positiva förtecken. Generaliststrävandena har varit uttryck för att man inom socialtjänst och primärvård har velat se barnet och familjen helhet. I skolan och

som en inom barn- och ungdomspsykiatrin har undvikit att etikettera bar-

man nets svårigheter, och i stället utgått från barnets potential för utveckling. På minuskontot måste dock räknas att den specialiserade barnkunskapen och metodiken blivit mindre tydlig. Detta får kännbara konsekvenser då resurserna, som nu under 1990-talet, dragits ned så att de

ordinarie verksamheterna har mindre marginaler och utrymme för att tillgodose enskilda barns behov. Den verkliga utmaningen är att möta

nu

78 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

barns olika behov och rikta särskilt stöd till dem behöver det, utan

som att detta leder till segregering och negativa stämplar.

4.1.2 Tidig identifikation

Riktade förebyggande insatser bygger på tidig identifikation av de barn som löper risk att utveckla psykisk ohälsa. Tidig identifikation kräver kunskap och erfarenhet hos dem som möter barnet och familjen, inom mödra- och barnhälsovård, baniomsorg, skola, primärvård etc. Utöver kunskap krävs en beredskap att tolka det man ser och anförtros, i många fall också stöd i att artikulera detta. Arbetet med att tidigt nå de barn som behöver extra stöd och vård måste självklart ske med respekt för familjers och individers integritet.

Tidig identifikation och ett riktat förebyggande arbete bygger i många fall på ett samarbete mellan olika verksamheter. Här skall endast ges ett par exempel. Barn och även ungdomar uttrycker ofta sina psykiska problem med kroppsliga symtom och ett nära samarbete mellan bamhälsovård/barnklinik å den ena sidan och barn- och ungdomspsykiatri alternativt socialtjänst å den andra är inte sällan en förutsättning för upptäckt och adekvata insatser. Mödrahälsovården har kontakt med nära nog alla gravida kvinnor, och man har ofta god kompetens att identifiera psykosociala riskfaktorer hos de enskilda mödrama, men behöver ha upparbetade kanaler till exempelvis socialtjänst och

vuxenpsykiatri för insatser i samverkan eller för vidare remittering.

4.1.3 Stöd i basverksamheter

Basverksamheterna har en viktig roll för tidig identifikation risk-

av faktorer och stödbehov och fungerande vardag bygger på att barnet

en eller den unge har möjlighet att få stöd i sin vanliga miljö, inom

ramen för exempelvis barnomsorg och skola. Hög kvalitet på basverksamheterna har särskild betydelse för de barn och ungdomar är sår-

som bara.

Bamomsorgen spelar en mycket viktig roll för barn i särskilda behov, inte minst för dem lever i familjer med stora sociala svårig-

som heter. För dessa barn kan en god barnomsorg utgöra en trygg punkt i

en tillvaro som annars är svårberäknelig, och kan därigenom även befräm-

barnets utveckling och hälsa. Förutsättningen för detta är att bamomsorgen erbjuder kontinuitet i barnets relationer både med vuxna och andra barn och kan möta barnets individuella behov.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 79

Skolan är en viktig del av de lite äldre barnens dagliga liv. De brukarorganisationer som vi har haft kontakt med har framhållit att skolans förmåga att möta och stödja barnet är helt avgörande för hur vardagen ter sig och hur utvecklingen blir. Det handlar bl.a. om att skolan har tillgång till adekvat information problemens innebörd samt till råd-

om givning om anpassning av krav, bemötande och pedagogik. Många skolbarn med neuropsykiatriska problem, framförallt de som har uppmärksamhetsstömingar eller är hyperaktiva, behöver få hjälp med en tydlig struktur i vardagen och då inte minst i skolan. Även andra barn med psykosocial problematik riskerar att inte få den uppmärksamhet och det stöd de behöver, särskilt i de fall då problemen är inåtvända och inte märks så tydligt i skolresultaten. Tyvärr råder det brist på specialpedagoger och andra specialister. Det är därför tveksamt om skolan i dag besitter den kompetens som krävs för att skapa en optimal skolsituation för barn och ungdomar med psykiska problem.

Känslan av sammanhang och att ha någon att sig till och att

vuxen lita på anses vara avgörande "friskfaktorer" för barn och ungdomar. En välfungerande familj är självklart väsentligast allt. När familjen

av sviktar eller om barnet av andra skäl har särskilda stödbehov är det extra viktigt att samhällets basverksamheter håller hög kvalitet och att där finns pålitliga vuxna att tillgå.

4.1.4 Våra

överväganden

I vårt uppdrag ingår att "överväga och föreslå olika insatser för att förebygga uppkomsten av psykiska problem och för att förebygga att psykiska problem, om de väl uppstått, inte fördjupas och befasts". I ett tidigt skede utredningen tog vi ställning för att låta ett förebyggande

av förhållningssätt och preventiva insatser relativt hög prioritet i våra analyser och förslag. Detta ställningstagande har snarast förstärkts

under arbetets gång, i synnerhet då vi kunnat konstatera att förebyggande och tidiga insatser betingar förhållandevis låga kostnader. Vi att

anser basverksamheter barnhälsovård, barnomsorg och skola skall ha

som beredskap att möta och hantera barns och ungdomars psykiska

problem. Specialistresurser behövs för att komplettera basverksamheterna, för diagnostik, behandling och konsultation.

En historisk tillbakablick visar att fram till 1960-talet de före-

var byggande insatserna och den tvärvetenskapligt grundade bamkompetensen ledstjärnor för utvecklingen samhällets barnen.

av omsorg om Vi konstaterar att utvecklingen tagit delvis vändning, från

nu en annan en specialiserad bamkompetens mot generalistproñl inom primär-

en vård och socialtjänst och med huvudsakligen generella insatser i det

80 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

förebyggande arbetet. De riktade förebyggande insatserna för barn i särskilda behov har inte utvecklats i takt med de generella insatserna. Detta har blivit kännbart i dag, då resurserna dragits ned så att de ordinarie verksamheterna har mindre marginaler och utrymme för att tillgodose enskilda barns behov.

I de närmast följ ande avsnitten, 4.2 och 4.3, redogör vi för två verksamheter vars huvuduppdrag är att främja barns utveckling och hälsa, nämligen mödra- och bamhälsovården och skolan. Även barnomsorgen har ett huvuduppdrag att främja utveckling och hälsa se avsnitt 6.2. I de tre följande avsnitten, 4.4-4.6, uppmärksammar vi tre grupper av barn och ungdomar som bör vara föremål för riktade preventiva insatser, nämligen barn och ungdomar med invandrarbakgrund, barn och ungdomar vars föräldrar på grund av egen sjukdom, psykiskt funktionshinder eller missbruk sviktar i sitt föräldraskap, samt barn i familjer som drabbas av arbetslöshet.

De förslag vi lägger har som gemensam nämnare att barnets och den unges individuella behov skall synliggöras, att basverksamhetema skall besitta god bamkompetens och att metoder för riktat förebyggande insatser skall utvecklas.

4.2 Mödra- och bamhälsovårdens insatser

för att hos

förebygga psykiska problem

barn

Vår bedömning: Mödra- och bamhälsovården har i sin egenskap

av generell resurs en viktig roll i folkhälsoarbetet. MVC/BVC är en medicinsk verksamhet med starka psykosociala inslag. Mödra- och bamhälsovårdens huvuduppgift är:

att stå för somatisk övervakning och barn - av mor

att följa barnets utveckling i bred mening och tillse att barnet vid -

behov fär adekvat stöd

att arbeta med det omedelbara föräldrastödet. -

I detta arbete måste inom MVC/BVC göra avvägningar mellan

man generella och riktade insatser. Vi anser det motiverat att i högre grad än tidigare rikta insatserna mot särskilt sårbara grupper och vid behov även indvidualisera hälsovården. Ur folkhälsosynpunkt är det emellertid väsentligt att även bibehålla och vidareutveckla ett gott generellt stöd.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 81

Det psykosociala arbetet inom hälsovården är ofta oklart definierat. Här finns behov av att utveckla fler strukturerade metoder, som skapar möjlighet för tydlig dokumentation och kunskapsöverföring. Då personalen har tillgång till strukturerade metoder samt förmåga att lyssna till föräldern och att se barnet har mödra- och barnhälsovården utmärkta möjligheter för tidig upptäckt och intervention vid psykiska hälsorisker. Att tillse att utvecklingsavvikelser och ohälsa identifieras tidigt tillhör kvalitetssäkringen bamhälsovården. Vikav tiga förutsättningar för detta är att personalen vid BVC får erfarenhet av ett tillräckligt stort antal barn, och att har tillgång till man fortlöpande vidareutbildning och regelbunden konsultation av psykolog och barnläkare. Vi anser att MVC/BVC bör erbjuda alla föräldrar att delta i föräldrautbildning under graviditeten och spädbamsåret och att föräldrastödet bör rikta sig till båda föräldrarna. Våra förslag: Distriktssköterskan vid BVC, som har en central roll i att upp- fånga psykiska problem, bör tjänstgöra minst halvtid med barnhälsovård och bör ha tillgång till bampsykologisk konsult. Allmänläkare vid BVC bör ha tillräckligt stor verksamhet riktad mot barn för att kunna vidmakthålla vidgad erfarenhet en av barnhälsovård. Goda möjligheter till konsultation hos barnläkare måste finnas. Barnläkare utnyttjas företrädesvis för tjänstgöring ibamrika, - socialt sämre gynnade områden, med förhållandevis stor omflyttning. En hänvisning till 71 § socialtjänstlagen införs i lagen 1994:953 om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och i hälso- och sjukvårdslagen, för att tydliggöra ansvaret för att anmäla misstankar om att ett barn kan behöva skydd.

Mödra- och bamhälsovården når nära nog alla Sveriges barn och föräldrar i ett avgörande skede i livet. Genom att man har kontakt med så gott som alla blivande mödrar och familjer med barn i förskoleåldem och nått en hög acceptans i alla socialgrupper, har mödra- och bamhälsovården blivit en "resurs för alla" kommit att spela viktig roll som en för folkhälsan. Upprepade studier visar att MVC och BVC används vid både små och stora problem kan - även av grupper som annars vara svåra att nå och som riskerar att komma utanför allt stöd på grund av allmän myndighetsrädsla. En viktig förklaring kan att gravid vara som eller nybliven förälder blir man inom vårdkedjan MVC-BB-BVC i första hand sedd just förälder. Med eller utan speciella som egna pro-

82 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

blem deltar man i en verksamhet som av tradition vänder sig till hela befolkningen och som har gott renommé.

I en internationell jämförelse är anslutningen till vården inom MVC och BVC, nära 100 %, näst intill unik. Det är i stort sett bara i Skandinavien man finner sådana välfungerande lösningar som nyttjas avi stort sett hela befolkningen. Det vanliga i flertalet västländer är i stället att de som har hög social och ekonomisk status utnyttjar exklusiv privat vård, medan de som har det besvärligast socialt och ekonomiskt underutnyttjar offentlig vård. Denna offentliga vård präglas då inte sällan av brist på resurser, torftig vârdmiljö samt medicinska och psykologiska kvalitetsbrister. Allmänt hög kvalitet inom vårdkedjan MVC-BB-BVC vad gäller kompetens, utrustning, bemötande och miljö är nödvändig för att verksamheterna skall kunna fortsätta fylla sin hittillsvarande funktion i folkhälsoarbetet.

HSU 2000 om mödra- och bamhälsovården

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, uppmärksammade folkhälsofrågorna i ett särskilt delbetänkande SOU 1997:119 och uttalar sig i detta också mödra- och

om bamhälsovården. HSU 2000 påpekar att mödra- och bamhälsovården intar en särställning eftersom den har möjlighet att möta alla Sveriges barn och föräldrar i ett avgörande skede, nämligen tiden runt bamafödandet. Mot bakgrund av dels de möjligheter till tidiga förebyggande insatser som därigenom skapas, dels oroande tecken på försämringar när det gäller barns och ungdomars hälsa, anser HSU 2000 att det är mycket viktigt att värna och vidareutveckla mödra- och bamhälsovården. Man påpekar vidare att detta samtidigt innebär att verksamheten måste kunna anpassas till nya behov, vare sig det handlar om individuella önskemål eller kunskap metoder i arbetet.

om om nya

Förändrat ohälsopanorama

I dag står man inför delvis nya uppgifter, då uppmärksamheten förskjutits från rena och traditionellt medicinska till psykosociala

mer problembilder. Redan under 1970-talet stod det klart att förändringar

av sjukdomspanoramat medfört att psykosociala familjeproblem, uppfostringsfrågor, beteendeproblem och bamolycksfall krävde klart ökad uppmärksamhet i det preventiva arbetet Sjölin m.fl. 1977. Denna förändring bamhälsovårdens uppdrag finns sedan år 1981 formulerat

av som Verksamhetsmål i Socialstyrelsens allmänna råd. Ett huvud-

av

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 83

målen är således att "MVC och BVC skall söka minska skadliga påfrestningar för föräldrar och barn", med delmålet: "att uppmärksam-

och förebygga hälsorisker inärrniljö och samhälle" Socialstyrelsen ma 1981:4.

Det framgår Socialstyrelsens principprogram för Mödra- och

av Barnhälsovård från år 1979 Socialstyrelsen redovisar 1979:4 att målformuleringarna ovan tillkommit just för att man uppmärksammat behoven prevention inom det psykosociala området. Även

av av senare skrifter från Socialstyrelsen gällande kvalitetssäkring framgår att styrelsen anser att målmedvetna förebyggande insatser i syfte att reducera tidiga psykiska skador ingår i MVC/BVC:s uppdrag Socialstyrelsen 1994:19.

4.2.1 Generella eller riktade insatser

Det senaste decenniets folkhälsoforskning ger klara belägg för att begränsade insatser för det stora flertalet ur folkhälsosynpunkt ger betydligt bättre utbyte än stora insatser riktade till småhögriskgrupper. Denna insikt hindrar inte att det finns goda skäl att dosera insatserna, dvs. i praktiken att fördela resurser med hänsyn till lokala sociala behov, t.ex. på bostadsområdesnivå, bamomsorgsdistriktsnivå, MVC/BVCupptagningsområdesnivå, skoldistriktsnivå. Sannolikt är en sådan strategi nödvändig för att minska de hälsoklyftor som har sina rötter i psykosociala brister.

Det som krävs av MVC och BVC är i själva verket en väl avvägd kombination av:

generella insatser som når alla -

riktade förstärkta insatser till sårbara på områdes- och - grupper

gruppnivå

individuellt utformad hjälp till föräldrar och barn som löper särskilt -

stor risk att drabbas av psykisk ohälsa eller redan indikerar att den

psykiska hälsan är nedsatt.

På mer övergripande nivå handlar denna diskussion om samhällets strategier för att nå utsatta grupper, där avvägningen mellan generella och riktade insatser i folkhälsoarbetet utgör en kämfråga. I likhet med HSU 2000 SOU 1997:119 anser vi att denna principiella fråga bör behandlas vidare Nationella folkhälsokommittén. I förhållande till

av mödra- och bamhälsovården vill vi dock ge en närmare beskrivning av de omedelbara utmaningar man står inför och vilka strategier och metoder som är under utveckling.

84 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

4.2.2 Reducering av biologiska riskfaktorer för

psykisk ohälsa hos barn

I enlighet med vårt uppdrag avser vi att i första hand klargöra och

precisera MVC:s och BVC:s roll när det gäller att minska barns exponering för psykologiska och sociala riskfaktorer. Det bör dock understrykas att det finns viktiga biologiska mekanismer som har koppling till psykisk ohälsa. Insatser riktade mot dessa och andra biologiska faktorer som hotar barnets hälsa är en del av verksamheternas kämuppdrag och tillhör det man absolut måste svara för inom vårdkedjan MVC-BB- BVC.

Allt som kan göras för att skydda fostrets och barnets hjärna från skadefaktorer och ge optimala förutsättningar för centrala nervsystemet att differentieras och mogna bör göras. Det innebär att MVC-anknutna preventiva program mot bruk av alkohol och droger under graviditet är väsentliga, liksom optimalt näringstillstånd hos den gravida kvinnan. Beträffande rökning är det oklart om det finns någon koppling till

psykiska hälsobrister hos bam. Det vi vet är att barn till mödrar som rökt under graviditeten har lägre födelsevikt än andra barn och att nikotinet hos modern passerar över till fostret och dess nervsystem. Vid svår långvarig psykosocial stress bör risker för sekundära biologiska störningar av graviditetsförloppet uppmärksammas, t.ex. psykosomatisk smärta, förhöjt blodtryck.

I Socialstyrelsens nya riktlinjer för mödrahälsovården, Hälsovård före, under och efter graviditet, föreslås att antalet besök hos barnmorska som erbjuds alla gravida minskas från nuvarande 12-13 besök till 8-9 besök Socialstyrelsen 1996:7. Förslaget innebär omfördel-

en ning av mödrahälsovårdens resurser till förmån för de gravida kvinnor som har särskilda medicinska behov och därför kräver extra uppmärksamhet. Besöksprogrammens medicinska effekter har utvärderats med betryggande resultat Berglund Lindmark 1995. Det tål dock påpekas att den psykosociala delen i graviditetsövervakningen inte har utvärderats och att riktlinjer för det psykologiskt förebyggande hälsovårdsarbetet så helt saknas Wickberg 1997.

gott som

God kompetens skall finnas inom förlossningsvården för akut behandling nyfödda barn med sviktande livsfunktioner Social-

av styrelsen 1997: 10. Hjärninflammationer och ärnhinneinflammationer i nyföddhetsperioden bör reduceras till ett minimum god

genom profylax mot smitta och snabba och effektiva behandlingsrutiner. Näringstillståndet hos det späda barnet skall så optimalt möjligt och

vara som företrädesvis grundas på amning. Vaccinationer förebygger hjäm-

som hinneinflammation vikt, liksom reducering riskfaktorer

är av av som

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 85

har samband med svårare hjärnskakning och/eller svårare skallskador. Allt som kan skada hjärnan kan också leda till psykisk ohälsa.

Under det senaste decennierna har det "friska och normala" i att föda barn, pappans deltagande, samt den tidiga kontakten med barnet betonats, vilket lett till stora förändringar inom förlossnings- och BBvården. På flera håll i landet införs nu allt kortare vårdtider för nyförlösta kvinnor. I exempelvis Göteborg beräknas alla nyförlösta

75 % av mammor lämna sjukhuset inom 48 timmar efter förlossningen jämfört med tidigare ca 30 % inom 72 timmar. Effekterna för kvinnans och barnets psykiska hälsa är emellertid okända Wickberg 1997.

I fråga om biologiska faktorers betydelse för den psykiska hälsan bör också sägas att effektiv prevention mot kroppsliga sjukdomar, avvikelser och dysfunktioner också psykologiska vinster. En medfödd

ger höftledsskada som uppmärksammas tidigt, behöver inte opereras och ger ingen framtida hälta. Vinsten för barnet är även psykologisk

genom minskad risk för smärta, traumatisering och funktionsstöming. Ett

barn med primär nattväta som närmar sig skolåldem 10 % alla

ca av

barn har ett godartat tillstånd som i allt väsentligt har sin grund i biologiskt sen mognad och/eller dysfunktion. Det står klart att dessa barn har ett lidande och flera studier visar att självkänslan påverkas negativt. Den primära nattvätan kan med relativt enkel behandling botas hos 70 % av barnen vilket resulterar i ökad livskvalitet och självkänsla. Syftet med dessa två olikartade exempel är att peka på att hög kvalitet och kompetens inom det traditionellt "medicinska" området också har betydelse för psykisk hälsa och välbefinnande.

Här skall slutligen nämnas den lilla barn vårdas ofta och

grupp som länge på sjukhus. Det är viktigt att barnsjukvården inte åstadkommer onödiga psykiska skador genom att inte ta tillräcklig hänsyn till barns psykiska behov. De kvalitetskrav som formulerats Nordisk Förening

av för Sjuka Barns Behov NOBAB bör ledstjäman för att tillgodose

vara barns psykiska och sociala behov i bamsjukvården. Barn på sjukhus behöver ha föräldrarna nära, möjlighet att leka och att få skolundervisning samt tillgång till bamkunnig personal som ser barns behov och som kan ge adekvat information på för barnet anpassad nivå. Barn

en bör inte vårdas på vuxenavdelningar som saknar speciellt bamutbildad personal och inte heller har rutiner och vårdmiljö är anpassad

en som för bam.

86 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

4.2.3 Utveckling den psykologiska kompetensen

av

vid MVC och BVC

Den psykologiska kompetensen inom vårdkedjan har förstärkts under 1980-talet och i stort sett alla MVC och BVC i landet har tillgång till

nu bampsykologisk konsult. Det totala antalet bampsykologer inom verksamheterna uppgår till drygt 200, alla tjänstgör dock inte på heltid Mödra- och bamavårdspsykologemas förening 1997, personlig kommunikation. Psykologmedverkan inom MVC/BVC förutsättning

är en för fortsatt utveckling av de psykosociala insatserna.

Ett psykosocialt arbete kan inom MVC/BVC ske föräldra-

genom gruppsverksamhet, individuellt stöd som ges av barnmorskan/sjuksköterskan eller genom att kontakt förmedlas till andra yrkesgrupper. I Göteborg har t.ex. 6 % alla spädbamsföräldrar kontakt med psyko-

av log knuten till MVC/BVC Rydén 1995. Ett problem är att det psykosociala arbetet inom hälsovården ofta är oklart definierat. Brist på strukturerade metoder for tidig upptäckt och intervention gör att insatserna kan se mycket olika ut. Vilka föräldrar och därmed barn

- som erbjuds psykologiskt och socialt stöd beror på områdets socioekonomiska struktur men också på den enskilda barnmorskans/distriktssköterskans arbetssituation, kunskap och intresse. Det finns också olikheter i hur denna typ av arbete dokumenteras i MVC/BVC-journalen och därmed risk för att arbetet förblir "osynligt" Wickberg 1997.

I Bohuslandstingets södra del har ett psykologiskt utarbe-

program tats och prövats inom mödrahälsovården, som komplement till det

medicinska programmet Rydén Wickberg 1997. Syftet

är att uppmärksamma kvinnor som visat sig ha behov ett omfattande

av mer psykologiskt stöd eller behandling under graviditeten. Det psykologiska basprogrammet innebär att barnmorskan samtalar med alla gravida kvinnor/par kring de psykologiska faktorer visat sig innebära risk

som för psykisk ohälsa under graviditet och postpartumtid Raphael-Leff 1991. Sådana faktorer kan vara stark oro, ofta kanaliserad för-

som lossningsrädsla, traumatiska livshändelser i samband med graviditeten, konfliktfylld graviditet med stark ambivalens eller problem i parrelationen. Det psykologiska basprogrammet förutsätter utökning

- en av det s.k. inskrivningssamtalet till två besök för förstföderskor

samt regelbunden konsultation MVC-psykolog för planering och uppfölj-

av ning av insatserna Wickberg 1997.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 87

4.2.4 Föräldrautbildning "Stöd i föräldraskapet"

- En omfattande del av det psykosocialt inriktade arbetet inom MVC och BVC är det brukar kallas föräldrautbildning. Föräldragmppverk-

som samhet för nyblivna föräldrar, som tillkom efter ett riksdagsbeslut år 1979, bedrivs inom MVC och BVC och når över hälften alla första-

av gångsföräldrar. Den nyligen avslutade utredningen om föräldrautbildning föreslår att regeringen skall ta initiativ till en översyn och fömyelse av den överenskommelse som träffades år 1979 mellan regeringen och Landstingsförbundet om föräldrautbildning för tiden kring barnets födelse och under barnets första levnadsår Stöd i föräldraskapet, SOU 1997:161. Enligt utredningens förslag skall landstingen genom MVC och BVC ta ett fortsatt och ännu tydligare ansvar för stödet till föräldrar som väntar barn och fram till dess att barnet fyller 1 år. MVC/BVC har ett ansvar för att följa upp varför föräldrar avstår från att delta i föräldrautbildning och om möjligt öka deltagandet från föräldrarnas sida, anser utredningen. Utredningen för föräldrautbildning förordar återkommande föräldrastöd under barnets uppväxt, i likhet med den stora föräldrautbildningssatsningen i vårt grannland Norge Foreldreveiledning, Bame- og familiedepartementet 1996. För utveckling av ett generellt och riktat stöd i föräldraskapet till föräldrar med barn i åldrarna 1-18 år skall, enligt utredningen, kommunerna ansvara SOU 1997:161. Liksom i det norska exemplet förordar utredningen att föräldragruppemas diskussion bör bygga på bl.a. föräldrarnas egna frågor och intressen, och att föräldrar bör uppmuntras att starta egna föräldragrupper.

Utredningen för föräldrautbildning föreslår vidare att Folkhälsoinstitutet skall få i uppdrag att utveckla metoder och göra uppföljning och utvärdering av olika modeller för stöd i föräldraskapet och att i samråd med Socialstyrelsen, Skolverket, kommuner och landsting utveckla modeller för fortbildning av den personal som skall arbeta med frågor som gäller stöd i föräldraskapet.

Vi anser det viktigt att man i föräldrautbildningen utgår från föräldrarnas egna frågor, men även att innehållet uppdateras så att det motsvarar det aktuella kunskapsläget. Barnets känslomässiga utveckling och samspel med föräldrarna behöver lyftas fram. Exempel på frågeställningar som visat sig aktuella för småbarnsföräldrar är spädbarns behov av en viss rytm, spädbarns olika temperament, hur barn utvecklar inlevelsefönnåga, hur barn lär sig samarbeta och hur föräldrar kan sätt gränser för små barn Wickberg 1997.

88 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

4.2.5 Exempel på riktad insats:

en Tidig

intervention vid depression hos nyblivna

mödrar

Detta delavsnitt är huvudsakligen baserat på Birgitta Wickbergs underlag till kommittén.

Även barnafödande innebär positiv utveckling för de allra

om en flesta är det också en period då framförallt kvinnan löper ökad risk för allvarlig psykisk ohälsa. Ett fåtal kvinnor, en till två promille, drabbas av ett akut och allvarligt sjukdomstillstånd, postpartum psykos,

en under de första veckorna efter förlossningen. Att bli deprimerad

i samband med barnafödande är betydligt vanligare. Åtta till 15 % alla

av nyblivna mödrar får en mer eller mindre uttalad depression under de första månaderna efter förlossningen Cox m.fl. 1993. Depressionen börjar oftast smygande några veckor efter förlossningen

och kan, om kvinnan inte får hjälp, till ett år. Både kvinnan själv och

vara upp hennes omgivning förväntar sig att en nybliven mamma skall vara glad och lycklig. Depression hos nyblivna mödrar är därför ofta ett dolt problem, dvs. kvinnorna söker sällan hjälp själva och uppmärksammas heller inte inom hälso- och sjukvården Elliot 1989, Wickberg 1996 och 1997.

Under 1980- och 1990-talet ökade det internationella forskningsintresset för depression hos nyblivna mödrar kraftigt. Man är i dag överens om att orsakerna huvudsakligen ligger inom det psykosociala området. Riskfaktorer är exempelvis tidigare depressionstillstånd, problem i parrelationen, bristande socialt stöd och stressfyllda livshändelser Cox 1996, OHara Swain 1996. I ett nystartat EU-projekt, som omfattar sju länder inklusive Sverige, kommer att jämföra hur

man olika hälsovårdssystem hanterar problemet och även värdera kostnaderna för familjen och samhället Wickberg 1997.

Depressionens konsekvenser

För kvinnan innebär depressionen ett potentiellt allvarligt hälsoproblem. Positiva förväntningar inför att bli förälder ersätts nedstämd-

av het, känslor av desperation, misslyckande och oförmåga att fungera i

en vardagen. Ofta innebär depressionen att kvinnan saknar känslor för barnet. Allt detta leder till skuldkänslor, malande spänning och

en oro och i en del fall till tankar på att göra sig själv illa.

Även relationen till påverkas negativt. Enligt svensk skils-

mannen mässostatistik separerar 6 % alla sammanboende under barnets förs-

av ta levnadsår jämfört med 3 % för barn i andra åldrar SCB 1993. Att

Insatser för förebygga psykisk ohälsa89

att

även nyblivna fäder kan bli deprimerade har nyligen visats i en engelsk studie.

Det allvarligaste effekterna av en postpartum depression rör emellertid barnet.

Risk för barnets anknytning till modern

Under 1970-talet skedde en explosion i spädbamsforskningen. Ett av de mest uppseendeväckande fynden var att spädbarn är mycket känsliga för kvaliteten i kommunikationen med andra människor. Detta väckte frågor kring vad det innebär för det lilla barnet om mamman är deprimerad. Hur påverkas föräldraförrnågan och barnets utvecklingsprocess I dag är forskningsfrågan inte om mammans depression har effekt på barnet utan hur det sker. Longitudinella, kontrollerade studier har visat att det tidiga interaktionsmönstret mellan mor och barn kan påverkas negativt om mamman är deprimerad Murray Cooper 1996. Barn till deprimerade mödrar har visat en högre grad av s.k. otrygg anknytning. Det är framförallt om depressionen varat 6 månader eller samspelet mellan och barn och anknytningen på-

mer som mor verkas negativt. Tidig upptäckt och tidig intervention får därigenom en avgörande betydelse för barnet. Ett spädbarn har med andra ord inte tid att invänta att mammans depression skall självläka.

Svenska studier

En forskargrupp i Göteborg har under 1990-talet genomfört rad stu-

en dier som visat att frekvensen av depression hos nyblivna mödrar är lika stor i Sverige som i andra västländer, dvs. ungefär 13 % Wickberg Hwang 1996 a, jfr. OHara Swain 1996. Flertalet kvinnor i den svenska studien tillfrisknade inom en dryg månad, liten

men en grupp 4,3 % av samtliga mammor var i risk för en längre depressionsperiod.

Ett annat viktigt fynd var att de deprimerade mödrama med god träffsäkerhet kan identifieras med hjälp självskattningsskala

av en svensk version av Edinburgh Postnatal Depression Scale. Skalan tar bara 5 minuter att fylla i och mottogs väl de kvinnor medver-

av som kade i studien.

90 Insatserför att förebygga psykisk ohälsa

En interventionsstudie

I ytterligare en studie prövade man om en metod med stödjande samtal, som gavs av BVC-sjuksköterskan, var effektiv som första åtgärd för att hjälpa postpartum deprimerade kvinnor Wickberg Hwang 1996 b. De deprimerade kvinnor, som erhöll sex samtal ett i veckan utöver de ordinarie BVC-besöken, tillfrisknade i signifikant högre grad än de kvinnor som endast erhöll reguljära besök. Två engelska studier har redovisat liknande positiva resultat stödjande samtal inom hälsovår-

av den Holden m.fl. 1989, Murray Cooper 1997.

Dessa fynd pekar på nya möjligheter för mödra- och bamhälsovården. Med strukturerade metoder för tidig upptäckt och tidig intervention kan det sekundärpreventiva arbetet bli effektivare.

4.2.6 MVC:s, BB:s och BVC:s roll vid svåra

psykosociala familj eproblem

Vid svåra och långdragna psykosociala familj kan såväl ofödda som redan födda barns hälsa och utveckling vara i fara. Tre föräldraanknutna problemtyper står i förgrunden enligt Sydsjö 1992:

allvarligt och långdraget missbruk alkohol och/eller droger

- av

psykisk sjukdom eller psykisk störning av kronisk art inklusive

-

allvarlig personlighetsstörning och förståndshandikapp

psykosociala svårigheter av annan art, såsom långvarig sjukdom,

-

bristfälligt nätverk, kriminalitet m.fl.

Vid misstanke om problem denna typ har MVC och BVC skyldighet

av att vidta särskilda åtgärder så att barnet kan skyddas. För MVC:s del handlar det vanligen missbruk allvarligt kan skada fostret. Om

om som den gravida och missbrukande kvinnan inte frivilligt accepterar att ta emot vård för sitt missbruk skall socialtjänsten kontaktas även

om den gravida motsätter sig detta. Sekretessen kan i sådana fall brytas med hänvisning till tilläggsbestämmelse i sekretesslagen 1980: 100

en från år 1994 14 kap. 2 § sjunde stycket SekrL, SFS 1994:86. Gravida missbrukare som behandlas på alkoholkliniker, toxikomanienheter och behandlingshem får större möjligheter att föda friska barn, något de helst av allt önskar, om vården kan samordnas med MVC:s arbetsuppgifter. När psykiskt svårt sjuka kvinnor inte sällan med tung medici-

nering skall bli mödrar måste vuxenpsykiatri, MVC och Förlossnings-

vård planera vården tillsammans. Det krävs framförhållning

och samarbete mellan socialtjänst, vuxenpsykiatri, förlossningsvård och den

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 91

blivande modern för att planera vad skall hända när barnet väl är

som fött. Sådana frågor kan sällan lösas på ett tillfredställande sätt på

en BB-avdelning och man riskerar då utsätta och barn för utom-

mor ordentligt traumatiska och komplicerade situationer.

Om man på BVC har anledning tro att ett barn far illa och behöver skydd genom insatser från socialnämnden gäller anmälningsskyldighet enligt 71 § socialtjänstlagen. Det förhållandet att MVC eller BVC har vetskap om att socialtjänstkontakt förekommit tidigare eller förekommer utgör inte skäl att avstå från anmälan. Det är allmän uppfattning

en att BVC i många fall underlåter att göra en sådan anmälan. Enligt

en ännu inte publicerad, omfattande nationell studie av docent Dagmar Lagerberg drar man sig inom MVC och BVC for kontakt med socialtjänsten. Man anser att samarbetet med socialtjänsten brister i kontinuitet och man tycker sig inte se vart det leder Lagerberg 1997, personlig kommunikation.

Ansvaret för etablering välfungerande samarbetsformer när för-

av äldrar har allvarliga missbruksproblem, svåra psykiska sjukdomar eller personlighetsstömingar måste delas av alla verksamheter som möter dessa svårt lidande familjer. I avsnittet 4.5, Särskilt utsatta

grupper, föreslår vi att verksamheter där den vuxne söker hjälp skall åläggas ansvar att förhöra sig om barnets behov och att tillse att rådgivning/stöd kommer till stånd.

4.2.7 inom BVC

Barnkompetensen

Sjuksköterskan är centralgestalten på BVC och sjuksköterskans kompetens och möjlighet att arbeta med barnets behov i centrum är avgörande för att bedriva kvalificerad bamhälsovård. Ett bekymmer

en sedan 1980-talet har varit viss uttunning den specifika barn-

en av mer kompetensen på BVC. Bamsjuksköterskor har ersatts distriktsskö-

av terskor och barnläkare av allmänläkare. Detta har varit medveten

en strategi och en del införandet husläkarsystemet, med förebild i

av av det brittiska exemplet med "family doctors". Man räknar med att

nu 30 % av läkarna inom bamhälsovården har bamläkarkompetens, och att endast 12 % BVC-sköterskoma är bamsjuksköterskor Svenska

av mammor ammar mest 1997.

Det förtjänar nämnas att Lagerbergs nyligen genomförda nationella studie visar att personalens bamkompetens, liksom förtrogenhet med bostadsområdet, har betydelse för förmågan att identifiera de bam och familjer som kan behöva extra insatser. Hög bamkompetens, lång erfarenhet och långvarig kontakt med människorna i upptagningsområdet samvarierade med hög andel barn som ansågs fara illa på ett

92 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

för varje barn tydligt beskrivet sätt. Det krävs kunskap för att se Lagerberg 1997, personlig kommunikation.

Profilering av distriktssköterskor och allmänläkare

Kompetensutveckling är i hög grad beroende av att sjuksköterskor och läkare inom BVC har for och träffar relativt många barn, så att

ansvar arbetet med barnfamiljer inte utgör en marginaliserad del av den yrkesverksamma tiden. Det är inte möjligt att ange exakt hur många barn som krävs för att man skall kunna ackumulera erfarenhet och öka sin professionalitet. Omfattningen av allmänläkarens tjänstgöring vid BVC bör vara tillräckligt stor för att läkaren skall kunna vidmakthålla

en vidgad erfarenhet av barnhälsovård. När det gäller sjuksköterskor vid BVC kan ett rimligt riktmärke vara att minst halva arbetstiden 50 % av hel tjänst bör vara inriktad mot bam. Ett sådant riktmärke baserar sig på följande resonemang. Erfarenhetsmässigt vet man att 35 nyfödda

ca barn per år i ett BVC-distrikt genererar ett arbete för barn 0-7 år som svarar mot ungefär 50 % av en heltidssjukskötersketjänst. I distrikt där det föds 10-15 barn per år är det nästan omöjligt att ordna foräldrautbildning, och bamerfarenheten blir så begränsad att nästan alla problem -inte minst psykiska och sociala ständigt upplevs som något nytt och

främmande. Det är vanligt i sådana områden att prioritera ned fortbildning om barn eftersom man måste vidareutbilda sig i så mycket annat. Profilering av distriktssköterskors och allmänläkares arbete löser många av dessa kompetens-, prioriterings- och utbildningsproblem. Ökade konsultinsatser av barnläkare och barnpsykologer kan därutöver bidra till att gradvis stärka kompetensen.

Generellt kan sägas att hög kompetens kräver volym på verksamheten, fortbildning, konsultrnöjligheter och tillgång till specialistmottagningar att remittera vidare till. Med dessa inslag kan distriktssköterskor och allmänläkare bedriva barnhälsovård god kvalitet. Den

av bamläkarkompetens som finns att tillgå för barnhälsovårdens vidkommande bör utnyttjas där behoven av kvalificerad barnhälsovård är störst.

Husläkarsystemet kan antas fungera bäst i stabila bostadsområden, med ringa in- och utflyttning, där allmänläkare och familj kan få kontinuitet i kontakten. En viss personkännedom och förtrogenhet med bostadsområdet ger allmänläkaren bättre förutsättningar att lyckas i sin BVC-uppgift. I områden med stor omflyttning saknas förutsättningar för sådan kännedom, samtidigt ohälsotalen tenderar högre.

en som vara Det ter sig då angeläget att BVC-läkaren har specialiserad bamläkar-

en kompetens.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 93

4.2.8 BVC:s roll för

tidig upptäckt av psykiska störningar

Hälsoundersökningar av alla barn i syfte att tidig behandling vid

ge utvecklingsavvikelser och sjukdomar omistlig del det förebyg-

är en av gande arbetet med barn. Socialstyrelsen har i allmänna råd från år 1991 givit riktlinjer för vad som bör ingå i ett hälsoövervakningsprogram för barn från födelsen till skolan börjar Socialstyrelsen 1991:8. Med

upp smärre lokala variationer följer landets BVC detta nationella

program och använder sig även ett för landet gemensamt journalsystem.

av

Pärlbandet av hälsoundersökningar bygger till sitt innehåll i betydande utsträckning på grundläggande kunskaper barns utveckling

om psykomotoriskt, perceptuellt, kommunikativt och tillväxt och vad man vet om den normala variationen i dessa avseenden. Korrekt ut-

förda och tolkade de s.k. "nyckelåldersundersökningama"

ger vid

10, 12, 18 mån., 3 år, 4 år och 5/2 år goda förutsättningar för att allvarligare psykiska störningar t.ex. generell utvecklingsförsening,

grav autism, svår DAMP skall upptäckas på ett tidigt stadium i barnets utveckling. BVC:s förmåga till tidig identifikation förbättras det finns

om möjlighet till återkommande fortbildning och konsultation avbamhälsovårdspsykologer och av personal från bampsykiatrin och habiliteringen. Eftersom många problembilder kan relativt ovanliga, är det

vara värdefullt om BVC-personalen får stöd och redskap för att det

se som kan vara kliniska observanda. Tidig upptäckt gör att barn och familj kan få behandling och stöd i ett optimalt skede. Ett exempel på tidig identifikation av autism inom primärvården i avsnittet 6.6, Barn-

ges habiliteringens arbete med barn och ungdomar med psykiska problem.

Inom BVC finns det anledning att extra observant på utveck-

vara lingen hos de barn som utsatts för tidiga separationer och trauman. Vi vill här peka på ett sådana Adoptivbam från andra länder

par grupper. har inte sällan behov av extra bamhälsovårdande insatser. Det är

vanligt att barnen har såväl fysiska psykiska hälsobrister vid ankoms-

som ten till Sverige. Den första tiden i Sverige innebär ytterligare pâ-

en frestning. Det är viktigt att BVC tidigt uppmärksammar hälsobrister och använder sitt kontaktnät i syfte barn och föräldrar den hjälp

att ge och det stöd de behöver. Detsamma kan barn i förskoleåldem

sägas om som är placerade i familjehem antingen frivillig åtgärd enligt

som en SoL eller på grund av beslut enligt LVU. Många familjehemsplacerade barn är märkta tidiga separationer och andra svåra upplevelser och

av det är av stor vikt att BVC försöker ett välavvägt stöd. I vissa fall

ge är det lämpligt att fönnedla kontakt med den bampsykologiska kompetens som finns inom bamhälsovården. Inte sällan har adoptivbarn och familjehemsplacerade barn behandlingsbehov behöver tas hand

som om

94 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

inom den öppna bampsykiatriska vården. Då det gäller de familjehemsplacerade barnen måste alla särskilda åtgärder ske med vårdnadshavarens och den placerande socialtjänstens vetskap. Ytterligare en sårbar bör nämnas är flyktingbarn, vars behov av särskilda

grupp som BVC-insatser vi diskuterar i avsnitt 4.4.

Tidig upptäckt tidig åtgärd

- Den stora majoriteten av alla barn med allvarligare utvecklingsoch/eller psykiska störningar kommer i dag förhållandevis tidigt till habiliteringsteam och/eller till barnpsykiatrisk specialist. Ett stort bekymmer är emellertid att väntetiderna för specialistutredning tenderar att växa på många håll i landet. Väntetider på ca 1 år förekommer och det är stor risk att familjen inte får just någon hjälp alls under väntetiden. Även efter utredning och diagnos kan familjen i dag hamna i ett vakuum, då behandlingsenhetema är otillräckligt utbyggda. Resurserna

inte mot behoven och god del vinsten med tidig upptäckt svarar en av riskeras tappas bort på vägen till rätt vårdnivå.

I samtliga landsting finns i dag särskilt ansvariga läkare för bamhälsovården, bl.a. har till uppdrag att kvalitetssälqa bamhälsovården.

som Vad gäller barn med psykiska störningar bör dessa läkare, i samverkan med bamhabilitering och barnpsykiatri, fortlöpande följa upp hur den tidiga diagnostiken fungerar i upptagningsornrådet. Alla barn som kommit anmärkningsvärt sent till rätt instans bör rapporteras till den läkare som har övergripande ansvar för BVC så att orsakerna kan kartläggas. Sådana "haveriutredningar" sätter ofta ljuset på metodbrister, som kan rättas till. Metodbrister och andra problem kan också uppdagas genom att bamhälsovården står i kontakt med de föräldraföreningar som representerar barn med psykiska svårigheter.

4.2.9 Våra

överväganden

Folkhälsouppdraget

Mödra- och bamhälsovården når nära alla Sveriges barn och

nog föräldrar i ett avgörande skede, nämligen tiden runt bamafödandet. Genom att man har nått en hög acceptans i alla socialgnipper har mödra- och bamhälsovården blivit en "resurs för alla" som kommit att spela en viktig roll för folkhälsan. I dag står man inför delvis nya uppgifter, då ohälsopanoramat förskjutits från traditionellt medicinska till mer psykosociala problembilder.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 95

Denna förskjutning innebär krav på arbetssätt och prioriteringar. nya För att bäst nå och stödja de barn och familjer är psykosocialt utsom satta krävs att man, vid sidan ett gott generellt stöd, också har insatav ser som riktar sig specifikt till psykologiskt och socialt utsatta grupper. MVC och BVC måste arbeta med kombination generella insatser en av som når alla, riktade förstärkta insatser till sårbara samt indivigrupper duellt utformad hjälp till föräldrar och barn löper särskilt stor risk som för eller redan visar tecken på psykisk ohälsa. Vi vill särskilt peka på de stora folkhälsovinster ett gott generellt stöd har En bibehållen att ge. hög kvalitet inom vårdkedjan MVC-BB-BVC vad gäller kompetens, utrustning, bemötande och miljö är nödvändig för att verksamheterna skall fortsätta fylla sin hittillsvarande funktion i folkhälsoarbetet. Avvägningen mellan generella och riktade insatser bör sättas i relation till samhällets övergripande strategi för att nå utsatta grupper. Detta är en viktig principiell fråga som bör få sin genomlysning i Nationella folkhälsokommitténs S 1995:14 arbete.

Psykosociala insatser

Till de traditionella uppgifterna för mödra- och bamhälsovården hör en god somatisk övervakning, vilken har stor betydelse för att reducera en biologiska riskfaktorer för psykisk ohälsa hos bam. Utveckling den av psykosociala kompetensen får således inte ske på bekostnad kvalitet av och kompetens inom det traditionellt medicinska området. I likhet med Utredningen föräldrautbildning SOU 1997:161 om anser vi att MVC/BVC skall erbjuda alla föräldrar att delta i föräldrautbildning under graviditeten och spädbarnsåret. I föräldrautbildningen bör man utgå från föräldrarnas frågor, och innehållet i utbildningegna en bör spegla det aktuella kunskapsläget, inte minst vad barnets avser känslomässiga utveckling och samspel med föräldrarna. Det är viktigt att familjeperspektivet förstärks inom MVC/BVC och att stödet riktar sig till båda föräldrarna. Den psykosociala kompetensen inom mödra- och bamhälsovården har utvecklats avsevärt under de senaste decennierna. Ett problem är emellertid fortfarande att mycket det psykosociala-arbetet förblir av osynligt, och att det mycket olika ut på olika håll i landet. Detta ser hänger i hög grad samman med att det råder brist på strukturerade och väldokumenterade metoder. Därmed försvåras uppföljning och utvärdering av insatserna samt- inte minst- kunskapsöverföringen.

96 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

Riktade insatser

Utöver basutbudet bör det finnas en allmän strävan att individualisera hälsoövervakning, stöd och service med hänsyn till familjens behov. Bamhälsovårdens tjänster bör utformas så att de barn med funk-

passar tionshinder och kronisk sjukdom.

Vi inom mödra- och bamhälsovården i högre grad än

anser att man tidigare bör rikta insatserna mot särskilt sårbara grupper. Gravida kvin-

med stark deprimerade föräldrar, barn och föräldrar med flyknor oro, tingbakgrund utgör exempel på sådana grupper. Andra utsatta grupper,

vi särskilt behandlar i avsnittet 4.5, är föräldrar med missbruk, som psykisk sjukdom eller allvarlig kroppssjukdom, samt deras bam. Vi anser att MVC/BVC skall ha en beredskap att ge dessa grupper individuellt stöd i föräldraskapet avsnitt 4.5, vilket också är i linje

se

med det förslag som lagts av Utredningen om föräldrautbildning SOU 1997:161.

Ett exempel på en välfungerande och kostnadseffektiv insats utgör det tidiga interventionsprogram för nyblivna mödrar med depression, vilket utvecklats i Göteborg. Med små men väl definierade insatser kan man skapa bättre förutsättningar för mor och barn i det tidiga samspelet och därmed för anlmytningen. Detta är ett exempel på hur man med strukturerade metoder för tidig upptäckt och tidig intervention kan bedriva ett framgångsrikt och kostnadseffektivt riktat förebyggande arbete. Det tål också påpekas att det är en viktig kvalitetssäkringsuppgift för bamhälsovården att tillse att utvecklingsavvikelser och ohälsa identifieras på ett optimalt tidigt stadium.

Vårdkedjan MVC-BB-BVC har en viktig om än svårlöst uppgift vid svåra och långvariga psykosociala familjeproblem. Man kan förenklat tala om tre huvudtyper av föräldraanknutna problem: allvarligt missbruk, psykisk störning av kronisk art samt andra allvarliga psykosociala svårigheter, såsom långvarig sjukdom, bristfälligt nätverk, kriminalitet m.fl. Vi vet att man inom MVC med relativt god precision kan identifiera problemen, men att man sedan har svårt att ge adekvat hjälp och även att remittera vidare. I stor utsträckning beror detta på att man inte upparbetat fungerande samverkan med socialtjänst, vuxenpsykiatri, alkoholmottagningar m.fl. Här finns stora behov av metodutveckling.

Mycket tyder på att mödra- och bamhälsovården för sällan har kontakt med socialtjänsten när man har anledning misstänka att ett barn far illa och behöver skydd. Vi att bamhälsovården på ett tydligare

anser sätt bör ta sitt lagstadgade ansvar. Därför föreslår vi att en hänvisning till 71 § socialtjänstlagen införs i lagen 1994:953 åligganden för

om personal inom hälso- och sjukvården samt i HSL.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 97

Förbättring av barnkompetensen

Det har skett en uttunning av bamkompetensen inom BVC. I många fall har bamsjuksköterskor distriktssköterskor och barnläkare

ersatts av av allmänläkare. För god kompetens inom ett område krävs tillräckligt stor volym av verksamhet, fortbildning, konsultverksamhet och tillgång till specialmottagningar. Vi föreslår därför huvudmännen att distriktssköterskor med uppgift inom BVC ägnar minst halva arbetstiden åt barnhälsovård och att allmänläkare vid BVC har tillräckligt stor mottagning för att vidmakthålla en vidgad erfarenhet barnhälsovård.

av Goda möjligheter till konsultation hos barnläkare och barnhälsovårdpsykolog måste finnas liksom fortlöpande vidareutbildning såväl all-

av mänläkare som distriktssköterskor. Vi föreslår också att barnläkare i ökad utsträckning utnyttjas för tjänstgöring ibamrika, socialt sämre gynnade områden, med förhållandevis stor omflyttning. I sådana

områden är ohälsotalen högre och på grund omflyttningar saknas ofta

av kontinuitet i distriktsläkarnas kontakter med familj I mindre stabila

erna. boendeområden får den kvalificerade bamkompetensen därför särskild betydelse.

Vi anser att en förbättrad och hög bamkompetens BVC unika

ger möjligheter till tidig identifikation problem och tidiga insatser. För

av att lyckas krävs att lyssnar till föräldern och har förmåga att

man se barnet. Det handlar såväl ett grundläggande förhållningssätt

om som om en strukturerad metodik.

Huvuduppgiften

Slutligen är det väsentligt att framhålla att BVC i metodutvecklingsarbetet bör bevara det som är verksamhetens kärna att

- vara en generell resurs som bedriver medicinsk verksamhet med starka psyko-

en sociala inslag. Det är som sådan BVC har hög acceptans och fyller

en funktion för nära nog alla barn och familjer i landet. Då situationen för familjen är sådan att olika vårdgivare måste samverka skall MVC och BVC hålla fast vid sin professionella huvuduppgift:

att stå för somatisk övervakning och barn - av mor

att följa barnets utveckling i bred mening och tillse att barnet vid -

behov får adekvat stöd att arbeta med det omedelbara föräldrastödet.

-

4 18-0333

98 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

4.3 Skolans elevvård

Vår bedömning: Skolan skall bra miljö för alla elever och

vara en har ett långtgående för att alla barn och ungdomar får en

ansvar likvärdig utbildning.

Elevvård i ordets vida bemärkelse sammanfattar alla insatser som görs för att eleverna skall må bra. Den särskilda elevvårdspersonalen bör finnas tillgänglig så att elever själva kan ta kontakt. Elevvårdspersonal skall komplettera och stötta lärare och övrig skolpersonal. Vi att grundläggande princip för elevvården skall vara att

anser en skolrelaterade problem skall hanteras inom skolan. Elevvårdsteamet skall besitta kvalificerad kunskap barns och ungdomars psy-

om kiska, sociala och biologiska utveckling, mellanmänskliga rela-

om tioner och samspelet i och organisation, om samhälls-

en grupp en faktorers inflytande och samhällets olika stödorgan, samt om den pedagogiska vardagen i skolan. Elevers särskilda behov skall uppmärksammas, utredas och åtgärdas inom skolan, i samråd med förälder/vårdnadshavare och eleven själv.

Specialpedagogema utgör en viktig resurs i skolan för en stor andel barn och ungdomar med psykiska problem. Antalet specialpeda-

har minskat oroväckande Vi vill understryka statens ansvar goger för specialpedagogutbildningamas utformning och dimensionering. Våra förslag: Elevvården skall besitta specialpedagogisk, psykologisk, medicinsk och social kompetens och bistå övrig skolpersonal med konsultation och handledning och i utforrnandet av åtgärds-

Åtgärderna kan gälla skolmiljön i stort eller en enskild program. elevs utbildningssituation.

Elevvårdsteamet skall kunna genomföra allsidig elevutred-

en ning, innefattande pedagogiska, psykologiska, medicinska och sociala aspekter, är inriktad på underlag för åtgärder för

som att ge elevens skolsvårigheter. Teamet skall även i normalfallet klara av utredning inför ett eventuellt mottagande i särskolan.

Gymnasieelever har studiesvårigheter skall ha rätt till sär-

som skilda stödinsatser, såsom stödundervisning, specialundervisning, utökning undervisningstid och ny genomgång av kurs. Stödet skall

av utfonnas i samspel med eleven och med hänsyn till dennes individuella studieplan.

En hänvisning till 71 § socialtjänstlagen införs i skollagen för att tydliggöra ansvaret att genast anmäla misstankar om att ett barn kan behöva skydd.

Vi föreslår att bestämmelser enligt ovan införs i skollagen, giundskole- och gymnasieförordningama.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 99

Skolan är en självklar del alla barns vardag. Förutom familjen torde av skolan samhällets viktigaste institution för barns fostran och utvara veckling. En välfungerande skola är därmed avgörande betydelse av också för barns och ungdomars psykiska hälsa. Skolkommittén har i sitt arbete haft utgångspunkten att skolan skall god miljö för lävara en rande och social och att det är bra for alla barn och samvaro som ungdomar kan vara extra betydelsefullt för dem har svårigheter som av olika slag. I sitt slutbetänkande, Skolfrågor Om skola i tid - en ny SOU 1997:121, avstår Skolkommittén medvetet från att fokusera särskilda problemområden såsom läs- och skrivsvårigheter eller elevvårdens roll och uppgift, och anlägger i stället vad skulle kunna kalla man ett folkhälsoperspektiv. I vår egen kommittés diskussioner har vi ofta återkommit till skolan den väsentligaste alla basverksamheter. som av Skolans centrala roll understryks också de intresseorganisationer av som i vårt arbete företräder ett brukarperspektiv. De framhåller att det är i vardagen, och då inte minst i skolan, barnet eller den som unge måste få stöd och en chans att utvecklas på ett gynnsamt sätt.

4.3.1 och rätten till

Skolplikt utbildning

Barn bosatta i landet har enligt bestämmelserna i skollagens 1985:1100 kapitel 3 Skolplikt från och med höstterminen det kalenderår barnet fyller 7 år till och med vårterminen det år då barnet fyller 16 år eller, om barnet fullgör skolplikten inom specialskolan, 17 år. Om det finns särskilda skäl kan skolplikten uppskjutas ett år 3 kap. 7 § skollagen, SFS 1997:1212. Skolplikten upphör barnet dessförinnan tillfredsom ställande slutför högsta årskursen i grundskolan eller motsvarande. Skolplikten motsvaras rätt att få utbildning inom det offentliga av en skolväsendet för barn och ungdom. För barn och ungdomar inte som kan i grundskolan eller gymnasieskolan därför att de är utvecklingsstörda, har ett betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder på grund hjärnskada eller har autism eller ett autismliknande av tillstånd finns särskolan 1 kap. 5 och 16 skollagen. Kommunerna är huvudmän för grundskolan och särskolan, medan kommuner och landsting är huvudmän för gymnasieskolan 2 kap. skollagen. Vid sidan av de skolforrner anordnas det allmänna finns det också som av fristående skolor, anordnas enskilda fysiska eller juridiska som av personer. Godkännande, tilldelning bidrag och tillsyn de fristående av av skolorna regleras i skollagens 9 kap.

100 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

4.3.2 Mobbning ett skolmiljöproblem

- Ett skolproblem berör alla är mobbningen. Det behövs knappast

som sägas att den utgör allvarlig psykisk hälsorisk. Mobbningens omfatt-

en ning och vad kan göra åt den har framträdande plats i mediade-

man en batten. Barnombudsmannen har genom sin "Dialog med unga" låtit landets 13-åringar själva komma till tals BO 1996. Över 6 000 har besvarat frågan "Vad tycker du ska göra mot mobbning". Huvud-

man budskapet är att alla har ett att ta ställning och agera mot

ansvar mobbning. Föräldrar skall aktivt intressera sig för sina barns väl, men det konkreta arbetet mot mobbning måste göras inom skolan, av elever och lärare. Ungdomarna är kritiska till den brist på engagemang som de upplever hos framförallt vuxna i skolan.

Bamkommittén understryker skolans och det omgivande samhällets absoluta skyldighet att skydda barn och ungdomar från mobbning, med hänvisning till FN:s barnkonvention och då främst artiklarna 28 och 29. "Det får aldrig råda minsta tvivel om att barns och ungdomars trygghet och välbefinnande har högsta prioritet i offentliga verksamheter som skolan är" SOU 1997:116. Man säger vidare att mobbningen måste ses dels som ett akut problem som kräver omedelbara åtgärder, dels

ett symtom på allvarliga missförhållanden i skolmiljön. som

Arbetet mot mobbning har ett starkare lagstöd sedan den 1 januari 1998, då 1 kap. 2 § tredje stycket skollagen fick följande lydelse:

Särskilt skall den som verkar inom skolan aktivt motverka

- - -

alla former av kränkande behandling såsom mobbning och rasistiska

beteenden. att jämföra med den tidigare lydelsen:

Särskilt skall den verkar inom skolan bemöda om

som - - -

att hindra varje försök från elever att utsätta andra för kränkan e be-

handling.

Att arbeta mot mobbning kan sägas ingå i basen för all elevvård. I detta avsnitt kommer vi dock fortsättningsvis koncentrera diskussionen kring elever i särskilda behov och elevvårdens roll i förhållande till dem.

4.3.3 Skolans stöd till elever med skolsvårigheter

Det finns behov av att tydliggöra skolans ansvar för elever i särskilda behov. Vilka behov hos barn och ungdomar skall skolan tillgodose och vilken typ av kompetens fordras härför Svaret på dessa frågor innebär visserligen gränsdragningar i förhållande till andra samhällsinstanser, exempelvis socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin, men vi bör

Insatser för förebygga psykisk ohälsa 101 att

i första hand eftersträva att klargöra skolans Samarbetet eget ansvar. mellan skolan och andra verksamheter olika ut i olika kommuner, ser och man bör undvika att anlägga ett alltför stelt organisatoriskt perspektiv.

Skollagen, grundskole- och gymnasieförordningama samt läro-

planema tar upp skolans skyldigheter mot och för elever i behov ansvar av särskilt stöd. Enligt 1 kap. 2 § skollagen gäller att:

Alla barn och ungdomar skall, oberoende kön, geografiskt hemav vist samt sociala och ekonomiska förhållanden, ha lika tillgång till utbildning i det offentliga skolväsendet för barn och ungdom. Utbildningen skall inom varje skolform likvärdig, varhelst den vara anordnas i landet. Utbildningen skall eleverna kunskaper och färdigheter samt, i ge samarbete med hemmen, främa deras harmoniska utveckling till ansvarskännande människor samhällsmedlemmar. I utbildningoc en skall hänsyn tas till elever med särskilda behov.

Grundskolans för att sådana hänsyn tas förtydligas ytterligare i 4 ansvar kap. 1 § andra stycket: "Särskilt stöd skall till elever har ges som svårigheter i skolarbetet". Rektors för elever i behov särskilt ansvar av stöd betonas i läroplanerna. I grundskolans läroplan Lpo 94, sägs att rektor har ansvaret för skolans resultat och har därvid, inom givna ramar, ett särskilt ansvar för "utformningen undervisningen och av elevvårdsverksamheten så att eleverna får det särskilda stöd och den särskilda hjälp de behöver." En liknande formulering finns i läroplanen för gymnasieskolan, Lpf 94. I grundskoleförordningens 5 kap. har rubriken Särskilda stödinsom satser, sägs det bl.a. att elev skall stödundervisning det kan en ges om befaras att eleven inte kommer att nå de mål skall ha uppnåtts vid som slutet av femte och nionde skolåret. Särskilt stöd skall till elever ges med behov av specialpedagogiska insatser. Stödet skall i första hand ges inom den klass eller eleven tillhör, det finns särgrupp men om skilda skäl kan det även i särskild undervisningsgiupp. ges en

Gymnasieskolan

Gymnasieskolan har formulerad skyldighet elever en svagare att ge extra stöd i skolarbetet, och då i form stödundervisning under beav en gränsad tid. För elever som har behov särskilt stöd får specialunderav visning anordnas inom klassen, och för funktionshindrade elever får specialklasser inrättas gymnasieförordningens 8 kap, vår

kursivering.

Den obligatoriska grundskolans skyldighet att särskilda stödin- - ge

102 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

satser uttrycks således långt tydligare än vad fallet är för den frivilliga gymnasieskolan.

Kommittén för gymnasieskolans utveckling konstaterar att andelen elever behöver stöd har ökat i den nya gymnasieskolan

som SOU 1997: 107. Samtidigt har lärartätheten i allmänhet minskat något. Man anser att

elever har studiesvåri heter bör uppmärksammas tidigt och få

som

stöd i en form som passar em, såsom:

stödundervisning och specialundervisning

-

utökning undervisningstiden i hela eller delar av utbildningen,

- av

dvs. olika studietakt

genomgång av kurs.

- ny Kommittén för gymnasieskolans utveckling understryker vikten av att gymnasieskolan lever upp till de allmänna utbildningsmålen att främja elevernas allsidiga och harmoniska utveckling och förmåga att arbeta självständigt och tillsammans med andra. Det är bättre att elever lämnar ett ämne där de har avsevärda svårigheter än att de avbryter sin gymnasieutbildning.

Skolrelaterade problem skall hanteras inom skolan

Som framgår är det klart uttalat att elever som har svårigheter i

ovan skolarbetet och är i behov särskilt stöd skall få det, åtminstone så

av länge de finns inom den obligatoriska skolan. I praktiken är det dock en flytande gräns mellan elever som bedöms ha svårigheter i skolarbetet och dem inte har det, och det är svårt att hur stor andel som

som ange tillhör den första gruppen. Man kan utgå ifrån att barn och ungdomar med uttalade svårigheter får särskilt stöd men att det också finns en mellangrupp, som visserligen skulle vara betjänt av särskilda stödåtgärder inte kommer till åtnjutande av sådana. Författnings-

men som texterna ger ingen tydlig definition av den elevgnipp som skall ges särskilt stöd. Den rimliga tolkningen är därför att skolan har ett långtgående ansvar för att alla barn och ungdomar får en likvärdig utbildning, och att detta även gäller barn med särskilda behov. Samtidigt

ansvar finns en avgränsning i skolans åtagande i det att lagstiftaren begränsar sig till att tala utbildningssituationen och skolarbetet. Elevernas

om särskilda behov kan vara av olika ursprung och karaktär, men skolans uppgift är att erbjuda eleven för honom eller henne fungerande ut-

en bildningssituation.

En rimlig grundprincip torde vara att varje verksamhet måste klara sin egen uppgift. I detta fall innebär det att skolrelaterade problem skall hanteras inom skolan. Skolan själv skall kunna utreda och åtgärda ele-

Insatser för förebygga psykisk ohälsa 103 att

vers särskilda behov i skolsituationen, och ta för att lämpliga ansvar åtgärder sätts in. För att klara denna uppgift måste skolan ha bred en och kvalificerad kompetens. Det får inte så att stödinsatsema för vara en elev med skolsvårigheter är avhängiga diagnos från bam- och en ungdomspsykiatrisk klinik. Vi ser det viktig uppgift att tydligsom en göra skolans ansvar och uppgift då det gäller barn med särskilda behov,

och vill även lyfta fram vilken kompetens uppgiften kräver.

4.3.4 1990-talet

Utvecklingen på

Forskning och utvärderingsprojekt kring elever med särskilda

behov

I projektrapporten Elever med behov särskilt stöd av ges en sammanfattande bild av vilka kunskaper finns situationen för dessa som om elever under 1990-talet Skolverket 1996 a. Rapporten bygger på en forskningsöversikt från perioden 1990-1995, på kommunernas uppföljning och utvärdering, några Skolverksprojekt berör elever i som behov av särskilt stöd, intervjuer med personal vid barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, kartläggning rekryteringen till yrket en av som specialpedagog samt, slutligen, granskning Tillståndsbeskriven av ningen 1995 i de delar som berör elever med behov särskilt stöd. av Läs- och skrivsvårigheter är det mest "beforskade" området, medan matematiksvårigheter intresserat mindre något växande skara en men forskare. Enligt såväl inhemska internationella studier har som uppskattningsvis 5-8 % eleverna i den allmänna skolan läs- och skrivav svårigheter. En ännu större barn och ungdomar tycks ha svåriggrupp heter med matematikämnet; 10-20 % eleverna i grundskolan. Svåav righeter med matematik blir särskilt uttalade på högstadiet för dessa elever, brister i begreppslig förståelse och gradvis får allt svårare som att hänga med i den gängse lärogången.

Enligt lärare är det framförallt elevernas "fönnågenivå" är som avgörande för hur man fördelar skolans specialpedagogiska Soresurser. cioemotionella problem kan också ett urvalskriterium härför, i vara synnerhet bland äldre elever Skolverket 1996 a.

Ökning av elevers skolsvårigheter

Tillståndsbeskrivningen från år 1995 ger vid handen att antalet elever med behov av särskilt stöd ökade i merparten 80 % landets komav muner under treårsperioden 1991-1994, enligt uppgifter från kommunal central nivå. Preliminära uppgifter från år 1997 tyder på fortsatt en

104 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

ökning i 80 % kommunerna. Det rör sig framförallt om elever med

av läs- och skrivsvårigheter, elever med koncentrationssvårigheter och utagerande elever. Enligt rektorernas uppfattning är ökningen de senaste två åren ungefär lika stor i grundskolan som i gymnasiet. Ökningen i gymnasieskolan bör mot bakgrund av att 98 % av ungdomarna nu

ses går i gymnasiet. Den förändrade läroplanen med fler teoretiska ämnen och mindre arbetsplatsförlagd utbildning spelar sannolikt också en roll.

betygssystemet fokuserar också elevernas problem på ett nytt Det nya sätt.

En tredjedel skolorna att resurserna till skolan minskat

av uppger under perioden 1991-1994, vilket lett till större klasser och neddragning

antalet speciallärare. Enligt Skolverkets undersökningar har det geav nomsnittliga antalet lärare 100 elever i landet minskat från 8,5 läs-

per året 1992/93 till 7,9 läsåret 1995/96. Undersökningama tyder dessutom på att är mindre behovsstyrda nu än tidigare. Den del av re-

resurserna

är direkt relaterad till elevantalet tar en större andel av den sursen som totala vilket för riktade stödinsatser minskar.

resursen, gör att resurser Kommunerna har i stor utsträckning decentraliserat ansvaret for prioriteringarna till de enskilda skolorna Skolverket 1997.

Inom BUP/PBU har man under 1990-talet sett en påtaglig ökning av antalet anmälda skolelever, något även vi konstaterat i vårt delbe-

som tänkande SOU 1997:8. I Skolverkets intervjuundersökning uppger de barn- och ungdomspsykiatriska mottagningarna att orsakerna till ökningama kan härledas till såväl skolan samhället utanför. Orsaker

som inom skolan minskade resurser för stödinsatser i skola

anser man vara och barnomsorg och nedskärningar av elevvårdspersonal. Utredning vid BUP/PBU är kostnadsfri for skolan.

Antalet elever i särskolan har ökat under l990-talet. Enligt statistik framtagen vid Skolverkets uppföljningsavdelning rör det sig på nationell nivå ökning på 16 % Skolverket 1996 b, men med stora

om en variationer mellan länen. Magnus Tideman vid Högskolan i Halland har inom projektet "Lever andra" studerat särskolan och de sär-

som skilda och pekar på en rad faktorer som tycks ligga bakom

omsorgema, ökningen. Decentralisering och ett gemensamt huvudmannaskap för skola och särskola har ökat tillgängligheten, men också föräldrars ökade acceptans särskolan har bidragit till ökningen Tideman 1997.

av Det är emellertid nedskärningarna i grundskolan som oftast nämns som orsak till särskolans ökning. Då stödet till elever med särskilda behov minskar i grundskolan, ökar trycket på särskolan att ta emot elever som

tidigare klarade i den vanliga skolformen Skolverket 1996 a. man av Tideman påpekar att på samma gång som grundskolans specialundervisning minskar, ökar antalet individuellt integrerade elever i särskolan. Han drar slutsatsen att "nedskämingen i annan kommunal verksamhet

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 105

leder till att fler behöver stöd av särskild lagstiftning för att få sina behov tillgodosedda" Tideman 1997. Det emellertid felaktigt att

vore dra slutsatsen att särskolans ökning är liktydig med att det sker en överinskrivning i formell mening. Andelen skolpliktiga barn som går i särskola ligger nu en bit över l % i riket, men är fortfarande lägre än den statistiskt förväntade andelen. I Stockholms stad har sedan

man kommunaliseringen år 1994 sett en ökning av Särskolan från 0,7 % till 0,9 % av det totala antalet elever. Man har i genomgång och analys

en visat att inskrivningslcriterierna är desamma som tidigare, det vill säga elever som tas emot i särskolan har psykisk utvecklingsstörning eller

en annat betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder enligt l kap. 3 och 16 skollagen vilket gör att de inte kan förväntas uppnå grundskolans kunskapsmål. I utredningen inför ett eventuellt mottagande aktualiseras det relativa handikappbegreppet enligt WHO, det vill säga miljöns resurser i förhållande till den enskilde eleven. Man konstaterar att elevökningen i stora delar är följd kommunali-

en av seringen och särskolans integrering i helheten Stockholms skolor Resursförvaltningen 1997.

Brister på åtgärdssidan

Elever med mycket speciella beteende- och/eller inlärningsproblem har ökat, eller i alla händelser uppmärksammats betydligt under 1990-

mer, talet. Detta visar Skolverkets sammanställning de utvärderingar/upp-

av följningar av skolverksamheten fram till år 1995 genomförts i

som 40 % av landets kommuner. Enligt källa har specialundervis-

samma ningen minskat i omfattning, och elever med läs- och skrivsvårigheter tenderar därför att få allt mindre specialpedagogisk hjälp. Specialläraren som handledare för andra lärare har inte slagit igenom och rollen upplevs som diffus för många. I kommunernas rapporter nämns ofta att man använder sig elevassistenter, och detta är personalgrupp

av en som enligt samstämmiga kommunala uppgifter ökat. Skolan har att

ansvar upprätta åtgärdsprogram för elever i särskilda behov enligt

vad som fastslås i grundskoleförordningen: "Om elev behöver särskilda stöd-

en åtgärder, skall ett åtgärdsprogram utarbetas berörd skolpersonal. Vid

av utarbetande programmet bör skolpersonalen samråda med eleven

av och elevens vårdnadshavare" 5 kap. l SFS 1997:559. År 1995 konstaterade Skolverket att åtgärdsprogram i älva verket sällan upprättas, men det finns tecken på att förbättring skett på denna punkt de

en

senaste två åren Tillståndsbeslcrivningen 1997.

Även några forskningsrapporter visar antalet barn med koncent-

att rationssvårigheter ökar. Trots att MBD/DAMP-problematik varit före-

106 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

mål för stort intresse på kartläggnings- och diagnostiksidan, saknas undersökningar belyser skolsituationen för dessa bam. Enligt Skol-

som verket utvärderas konsekvenserna av skolans insatser för elever med behov särskilt stöd i alltför liten omfattning av kommunerna Skol-

av verket 1996 a.

specialpedagoger en bristvara

- Lärarveckotimmama för specialundervisning i grundskolan har minskat mellan åren 1990/91 och 1995/96 med väl över 20 %. Minskningen har därefter stannat visar Skolverkets uppgifter från året 1996/97

upp, Skolverket 1997. Ofta ersätts inte en speciallärare som pensioneras

med någon speciallärare/specialpedagog. En studie som gjordes på

ny grundskolan våren 1996 visade att 20 % skolorna saknade special-

av lärare.

Baserat på statistik från berörda institutioner vid lärarhögskoloma konstaterar Skolverket att endast få låg- och mellanstadielärare utbildar sig till specialpedagoger. Antalet minskade successivt från år 1991 till år 1994, för att därefter öka något igen Skolverket 1996 a. Enligt Kerstin Stenberg, prefekt för Institutionen för Specialpedagogik vid Lärarhögskolan i Stockholm, är det ett mycket stort söktryck till specialpedagogutbildningama. Vid ansökan inför hösttenninen 1997 hade mani Stockholm 1 355 sökande till 180 platser Stenberg 1997, personlig kommunikation. Merparten, närmare bestämt 80 %, av de studerande får tillträde genom så kallad "behovsantagning". Detta innebär att arbetsgivaren söker för en viss medarbetares räkning, och arbetsgiva-

behov kompetenshöjning i verksamheten väger tungt vid antagrens av ningen. Ansökningsförfarandet gör att det blir mycket tydligt att de kommunala verksamheternas behov specialpedagoger inte är till-

av godosett. Det ringa nytillskottet av speciallärare kan negativa konsekvenser för den framtida specialundervisningen av elever med olika slag av inlärningssvårigheter, i all synnerhet som en stor andel av dagens specialpedagoger snart närmar sig pensionsåldem Skolverket 1996 a.

Den av regeringen tillsatta Lärarutbildningskommittén dir. 1997:54 har i uppdrag att bland annat se över specialpedagogutbildningen. Man skall enligt direktiven utreda behovet av specialpedagogisk kompetens bland lärarna och särskilt uppmärksamma dimensioneringen av den framtida specialpedagogiska utbildningen. Bakgrunden till denna del av uppdraget är att inte minst särskolan står inför snar och akut brist på

en specialpedagoger.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 107

4.3.5 Elevvård Skolhälsovård

-

Begreppet elewård har ingen entydig definition. I vid mening är elevvården hela skolans angelägenhet och en välfungerande elevvård kräver att all personal i skolan skolledare, lärare, skolhälsovårdsperso-

nal, psykologer, kuratorer, syofunktionärer samarbetar för elevens

bästa. I den direkta elevvårdspersonalen ingår dels skolpsykolog och kurator, dels Skolläkare och Skolsköterska Djurstedt Kastan 1996. Skolläkare och Skolsköterska tillhör Skolhälsovården, som är den medicinska delen av skolans elevvård.

Skolhälsovården

Skolhälsovården har särställning inom skolans elevvård, i det att dess

en uppgift, innehåll och personella förutsättningar finns tydligt föreskrivna i lagen. Den övergripande uppgiften beskrivs i 14 kap. 2 § skollagen:

Skolhälsovården har till ändamål att följa elevernas utveckling,

bevara och förbättra deras sälsliga och kroppsliga hälsa och verka

för sunda levnadsvanor hos em.

Skolhälsovården Skall främst vara förebyggande. Den skall om-

fatta hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. För elever i sär-

skolan och specialskolan Skall Skolhälsovården också ingå sär-

skilda undersökningar föranleds deras funktionshinder.

som av

För Skolhälsovården skall finnas Skolläkare och Skolsköterska.

Skolhälsovården kan ses som elevernas företagshälsovård och bör i

ges nära anslutning till deras arbetsplats och personal med kännedom

av om den aktuella arbetsmiljön, det vill säga såväl skolans innehåll och verksamhet som den aktuella skolans miljö och inre arbete Djurstedt Kastan 1996. I 14 kap. skollagen föreskrivs vidare att alla elever i grundskolan skall erbjudas att genomgå minst tre allmänna hälsokontroller, jämnt fördelade under skoltiden. Elever i gymnasieskolan skall beredas tillfälle att genomgå minst allmän hälsokontroll. Kontroll

en av syn och hörsel och andra begränsade hälsokontroller Skall erbjudas mellan de allmänna hälsokontrollema. Den Skolhälsovård eleverna

som har rätt till skall vara kostnadsfri. Skolhälsovården har hälso- och sjukvårdssekretess 7 kap. l § SekrL och står under Socialstyrelsens tillsyn. Den övriga elevvården och skolan i sin helhet har sekretess enligt 7 kap. 9 § SekrL och Skolverket tillsynsmyndighet.

som

108 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

Elevvård vad är det

- Den icke-medicinska elevvården har i jämförelse med Skolhälsovården en otydligare förankring i gällande lagar och förordningar. Elevvård i ordets vida bemärkelse sammanfattar alla insatser som görs för att eleverna skall må bra. I denna mening har all personal ansvar för elevvården, i synnerhet rektor och klassföreståndare/mentorer. Den särskilda elevvårdspersonalen skall komplettera och stötta lärarna i skolan och bidra med kunskaper som är nödvändiga i arbetet med elever med svårigheter. "När man drar in på resurser till elevvårdspersonal minskar möjligheterna att tillgodose elevernas behov utifrån en helhetssyn" Djurstedt Kastan 1996. Samarbetet kring den enskilde eleven sker vid behov bl.a. inom ramen för den så kallade elevvårdskonferensen, vars sammansättning och befogenheter är detaljerat reglerade och där "företrädare för elevvården" alltid skall ingå grundskoleförordningen, gymnasieförordningen. Skolans ansvar för elever med särskilda behov lyfts fram i de senaste läroplanema, Lgr 80 och Lpo 94. Elevvårdens roll kan därmed förmodas ha ökat i betydelse. Den preciseras dock inte närmare, utan skall utformas "så att eleverna får det särskilda stöd och den särskilda hjälp de behöver" Lpo 94, Rektors ansvar, 2.8.

Elevvård och elevvårdspersonal nämns således som oundgängliga inslag i skolans verksamhet. Samtidigt är elevvårdens uppgift relaterad endast till mål på synnerligen övergripande nivå, så övergripande att de mer handfasta arbetsuppgifterna riskerar osynliggöras. Till skillnad från vad fallet är för rektor, lärare och skolhälsovårdspersonal saknas en konkret bild och beskrivning av den icke-medicinska elevvårdspersonalens insatser. Bristen på konkretion kan bidra till att det ter sig mera möjligt att spara in på elevvård än på andra, tydligare beskrivna inslag i skolans verksamhet.

Elev med eller i behov

Läs- och skrivkommittén, som nyligen överlämnat sitt slutbetänkande, Att lämna skolan med rak rygg SOU 1997: 108, framhåller att elever i svårigheter är hela skolans ansvar. Läs- och skrivsvårigheter skall inte i första hand ses som elevens problem utan ett undervisnings-

som problem. Kommittén menar att man i stället för elever med särskilda behov och elever som har svårigheter bör tala elever i behov

om av stimulans och stöd. Man framhåller att hela den situation som eleven är del av skall kartläggas när särskilda åtgärder planeras. Man föreslår att rektor och berörd skolpersonal skall få ett tydligare ansvar för arbetet med åtgärdsprogram, vilka skall fokusera både eleven och undervis-

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 109

ningen, och utfonnas i samråd med eleven och vårdnadshavare. Läs-

och skrivkommittén anlägger ett perspektiv understryker betydel-

som sen av att elevvården är integrerad med skolans hela verksamhet.

Elevvårdsteamet centralt placerat

I dag blir det allt vanligare att elevvårds- och specialpedagogisk personal finns placerad centralt i kommunerna. I många kommuner utgör den en särskild resultatenhet, vars tjänster kan köpas av skolan, i del

en fall också av barnomsorgen och socialtjänsten. Det finns för- och nackdelar med en sådan organisation. Till nackdelarna hör att elevvårdspersonalen kommer längre från eleverna och att det blir svårare för eleverna själva att ta kontakt. Det centralt placerade teamet får möjligen också sämre kännedom om miljön och förutsättningarna ute på skolorna. Det finns också en risk att med knappa ekonomiska

man resurser avstår från att köpa in den elevvårdskompetens egentligen

som man skulle behöva. Till fördelarna hör att de centralt placerade teammedlemmama kan ha lättare att fungera som specialister och handledare till personalen än om de ute på skolorna. Genom att arbeta tillsam-

vore mans kan teamet också lättare vidareutveckla sin kompetens.

Hur elevvården praktiskt organiseras måste självklart bestämmas lokalt, ute i kommunerna. Den totala elevvårdsresursen skall dock stå i samklang med behoven och verka i skolmiljön så att eleverna får det särskilda stöd och den hjälp de behöver. Detta innebär bland annat att elevvårdsresursen inte kan spridas hur tunt helst, och att elev-

som vårdspersonalen skall ha ett tydligt och oavvisligt uppdrag.

Samarbete med föräldrar/vårdnadshavare

Skolan skall samarbeta med hemmen. Detta slås fast i l kap. 2 § skollagen och mera konkret i rikets skolförordningar och läroplaner. Enligt föräldrabalken skall barnets rätt till omvårdnad, trygghet och god

en fostran i första hand tillgodoses av föräldrama/vårdnadshavama. Enligt huvudregeln i 6 kap. ll § föräldrabalken skall vårdnadshavaren bestämma i frågor som rör barnet och barnets personliga angelägenheter. I takt med att barnet blir äldre och skall vårdnadshavaren ta

mognare allt större hänsyn till barnets synpunkter. Undan för undan får

egna barnet bestämma själv i enkla och vardagliga frågor, när det gäller

men större avgöranden kvarstår i princip vårdnadshavarens bestämmanderätt tills dess barnet blir myndigt vid 18 års ålder.

l 10 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

För skolans del innebär detta att samarbetet med föräldrar/vårdnadshavare blir mindre intensivt i de högre årskurserna, men att det då det gäller större avgöranden i princip fortfar att vara en skyldighet också på gymnasiet, så länge eleven är omyndig. Omyndiga ungdomars rätt till självbestämmande i vissa frågor får inte leda till att skolans personal regelmässigt avstår från att samarbeta med hemmen i viktiga frågor. En sådan underlåtenhet strider mot barnets rätt till skydd och till den omvårdnad och trygghet som den egna föräldern/vårdnadshavaren kan ge.

Elevens eget inflytande

Elever har rätt till inflytande. Det är viktigt för demokratin i skolan att elever deltar aktivt i beslutsfattandet i styrelser, klassråd och arbetsgrupper. Lika viktigt som det formella inflytandet är att eleverna kan påverka det dagliga arbetet och har makt över sitt eget lärande SOU 1997:121. Den enskilda elevens inflytande och delaktighet i beslut som rör honom/henne själv är en viktig pedagogisk och etisk princip, som har stöd i FN:s konvention om barnets rättigheter:

Konventionsstatema skall tillförsäkra det barn som är i stånd att

bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor rör

som

barnet, varvid barnets åsikter skall tillmätas betydelse i förhållande

till barnets ålder och mognad artikel l2 l.

Barns och ungdomars rätt till medbestämmande är Villkorlig. Vuxna har rätt att bestämma över barn och ungdomar i frågor de inte själva kan avgöra följderna av. Gunnel Colnerud har i avhandling rela-

en om tionen mellan lärare och elever visat att elevers självbestämmande knappast är en medveten etisk princip i skolan. Lärarna beskriver visserligen att de i större utsträckning än tidigare låter eleverna planera sitt arbete, men motiverar det framförallt med effektivitetsskäl. Att eleverna är egna individer med rätt till självbestämmande används inte som argument. Colnerud anser att detta beror på att skolan är

en organisation som har svårt att förhålla sig till individer. Man är att tänka

van i tenner av grupper och arbetsenheter, och man vilar på en tradition

av disciplinering Colnerud 1995.

Att tillförsäkra eleven ett inflytande i frågor rör den skol-

som egna situationen är angeläget av flera skäl. För det första står ett sådant inflytande helt i samklang med skolans bredare pedagogiska uppdrag: att främja elevernas harmoniska utveckling till ansvarskännande människor och samhällsmedlemmar och att bedriva verksamhet över-

en som ensstämmer med grundläggande demokratiska värderingar l kap.

se

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa l l l

skollagen. För det andra har pedagogisk forskning visat att den som är engagerad och delaktig i det som hon studerar har bättre och mer bestående kunskaper. Liknande resultat har man från forskning kring psykologisk behandling. Den ömsesidiga överenskommelsen mellan behandlare och klient är en förutsättning för ett positivt förändringsarbete.

Sammanfattningsvis finns det alla skäl att verka för att eleven är delaktig i utforrnandet av sin egen skolsituation. Ett sådant elevinflytande svarar mot grundläggande etiska och juridiska principer likaväl

mot skolans pedagogiska mål. Allt talar för att det också innebär som bättre meningsfull inlärning.

och mer

4.3.6 Våra

överväganden

Bakgrund

Skolans huvuduppdrag är pedagogiskt och all skolpersonal skall ha fokus på utbildning. Skolan skall vara en bra miljö för alla elever och den har ett långtgående ansvar for att alla barn och ungdomar får en likvärdig utbildning. Enligt skollagen, grundskole- och gymnasieförordningarna samt läroplanema gäller detta ansvar även barn med särskilda behov. Gymnasieskolans skyldigheter är dock svagare formulerade än vad fallet är för den obligatoriska skolan.

Vi anser att en grundläggande princip för elevvården skall vara att skolrelaterade problem skall hanteras inom skolan. Med elevvård i vid bemärkelse menar man alla de insatser som görs för att eleverna skall må bra. Den största delen av det elevvårdande arbetet är förebyggande och i detta deltar all skolpersonal. Läraren brukar framhållas som den viktigaste elevvårdaren. Den särskilda elevvårdspersonalen skall komplettera och stötta lärare och övrig skolpersonal. Behovet av kvalificerad handledning uttalas allt oftare.

Elevvårdsteamet skall besitta kvalificerad kunskap om barns och ungdomars psykiska, sociala och biologiska utveckling, om mellanmänskliga relationer och samspelet i en grupp och en organisation, om samhällsfaktorers inflytande och samhällets olika stödorgan, samt inte minst viktigt- om den pedagogiska vardagen i skolan. I exempelvis skolmiljöfrågor och i arbetet mot mobbning har elevvårdsteamet

en given plats. Genom generella åtgärder och genom att bygga trygghet runt barnet minskar behovet av särskilda åtgärder. Elevvårdspersonalen kan också delta direkt i det förebyggande arbetet, exempelvis med elevgrupper, och i viss mån med stödkontakter till enskilda elever. Elevvårdspersonalen bör finnas tillgänglig så att eleverna själva kan ta kontakt.

112 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

Även med god förebyggande elevvård finns det givetvis elever i en särskilda behov. Principen att skolrelaterade problem skall hanteras inom skolan innebär att elevers särskilda behov inte bara skall uppmärksammas utan även utredas och åtgärdas inom skolan, i samråd med förälder/vårdnadshavare och eleven själv. Detta innebär att skolan själv skall kunna ta för merparten de elever har ansvar av som exempelvis läs- och skrivsvårigheter och koncentrationsproblem, utan att åtgärder görs avhängiga en bampsykiatrisk diagnos. Vi vidare att anser gymnasieskolans elever skall ha rätt till stöd, i form dem. en som passar I dag finns påtagliga brister på åtgärdssidan. Ett reellt problem är att antalet specialpedagoger har minskat oroväckande och att det råder viss osäkerhet om hur deras kompetens bäst skall utnyttjas. Vi vill framhålla att specialpedagogema utgör mycket viktig en resurs i skolan för en stor andel barn och ungdomar med psykiska problem. Specialpedagogresursen kan ha helt avgörande betydelse för att dessa elever får en fungerande utbildningssituation. Vi välkomnar därför att en särskild utredning arbetar med frågan, och vill understryka statens ansvar för specialpedagogutbildningamas utformning och dimensionering. I enlighet med resonemang som förs i kapitel 6 socialtjänstens om arbete ser vi anledning understryka att skolpersonal enligt 71 § socialtjänstlagen har skyldighet att till socialnämnden anmäla misstankar om att ett barn kan behöva skydd.

Elevvårdens centrala uppgifter

Elevvårdsteamet skall bistå med:

Konsultation då lärare behöver ett bollplank och stöd i att förstå - enskilda elever och deras situation och sker i klassprocesser som rummet. Handledning till personalen i det dagliga pedagogiska och elev- - vårdande arbetet. Utredning av elevs skolsvårigheter kan ske inom arbetslaget, - som med hjälp av elevvårdsteamet eller i enstaka fall via utredning - av specialistteam.

De flesta elevfrågor skall kunna hanteras inom lärararbetslaget. Läraren uppmärksammar att eleven har särskilda behov och samråder med elev och förälder. Läraren/arbetslaget kan vid behov använda sig konav sultation av elevvårdspersonal, och kan efter samråd med elev och man förälder eventuellt kalla till elevvårdskonferens. Eleven skall naturligt-

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 1 13

vis själv ha möjlighet att kontakta någon i elevvårdsteamet. Målet är att så många som möjligt av elevers särskilda behov skall kunna tillgodoses inom ramen för ett sådant arbetssätt. Om skolsituationen likväl är otillfredsställande för enskild elev en skall elevvårdsteamet vid behov kunna genomföra allsidig utreden ning. Denna skall kunna innefatta pedagogisk, psykologisk, medicinsk och social utredning, och skall utformas efter de svårigheter och behov eleven har, i samråd med förälder/vårdnadshavare och elev. Utredningen skall inriktad på att underlag för åtgärd. Elevvårdsvara ge teamet skall kunna klara flertalet särskoleutredningar. Då en enskild elev har ovanliga och/eller komplicerade skolsvårigheter kan utredning av ett specialistteam krävas. Ett sådant team kan bestå specialpedagog, talpedagog/logoped, läkare, psykolog, av kurator. Ibland behövs även andra personalkategorier, exempelvis sjukgymnast. Teamets organisatoriska tillhörighet kan växla. I större kommuner kan specialistteamet kanske finnas inom ett kommunalt resurscentrum, medan mindre kommuner sannolikt måste samarbeta regionalt med andra kommuner, med bamhabilitering eller med BUPklinik. Specialistteamet tillhör således inte skolans egentliga elevvård. Specialistutredningar svårare dyslexi-problematik kan göras vid av något av de läsepedagogiska centra finns i landet. som numer runtom

Åtgärdsprogram

- Elevvårdspersonalen bör vara delaktig i utforrnandet åtgärder av som rör skolmiljön i stort. I exempelvis arbetet mot mobbning har elevvårdspersonalen viktig uppgift såväl vad akuta insatser en avser som i det långsiktiga skolmiljöarbetet. En utredning enskild elevs skolsvårigheter skall inav en vara riktad på att underlag för åtgärd. Elevvårdspersonal och lärare ge skall i samråd med förälder/vårdnadshavare och elev, i enstaka fall i samarbete med specialistteam, utforma det åtgärdsprogram skosom lan är skyldig att upprätta. Åtgärdsprogrammet skall fokusera både eleven och utbildningssituationen. Det skall mål, metod och ange hur åtgärdsprogrammet skall analyseras och utvärderas.

En ekonomisk konsekvensanalys våra förslag redovisas i avsnitt av 11.1.

l 14 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

4.4 insatser för barn och

Hälsobefrämjande ungdomar med invandrarbakgrund

Vår bedömning: En femtedel Sveriges barn och ungdomar har

av invandrarbakgrund. För merparten av dem torde invandrarbakgrunden utgöra tillgång. Som grupp har de dock en högre förekomst

en av psykiska och sociala problem än jämnåriga med enbart svensk bakgrund. Vi att detta sammanhänger med samhälleliga fakto-

anser rer i stort.

Vi att barn och ungdomar med annat modersmål än svenska

anser bör uppmuntras att utveckla detta parallellt med att de tillägnar sig svenska språket, och att de bör erbjudas modersmålsundervisning av god kvalitet. Goda kunskaper i svenska har dock avgörande betydelse för att lyckas i den svenska skolan och vi anser det väsentligt att så tidigt möjligt stimulera och utveckla kunskaperna i

som svenska. Förskolesatsningar och svenska som andraspråk i den obligatoriska skolan och i gymnasieskolan bör ges hög prioritet.

Vi anser att det är positivt att hälsofrågoma för barn och familjer i flyktingsituation nu uppmärksammas mer. Långa vistelsetider präglade av osäkerhet då familjer söker uppehållstillstånd utgör en uppenbar hälsorisk, särskilt för barnen. Vi anser att handläggare som utreder barns och familjers asylskäl bör ha bamkompetens. I samband med flyktingfamiljers introduktion i kommunerna bör allsi-

en dig hälsoundersökning genomföras, som också ser till barnets psykiska hälsa.

Vi anser att det finns goda hälsoskäl att uppmuntra barn och ungdomar med flyktingbakgrund att uttrycka sig i ord och bild och att forma "sin" berättelse. Personal i basverksamhetema skall kunna vara mottagare av barnets budskap. Våra förslag: Regeringen den integrationsmyndigheten i

ger nya särskilt uppdrag att i dialog med kommunerna aktivt verka för att introduktionsprogrammen utformas så att de säkerställer barns och ungdomars deltagande i förskola och skola och andra åtgärder inom ramen för kommunens ansvar, samt tillgodoser barns och ungdomars behov av hälsovård och rehabilitering och stöd i för-

ger äldraskapet.

Bamhälsovården erbjuder flyktingfamiljer med förskolebam

en serie hälsokontroller, för att i lugn takt genomföra vaccinationsprogram och de sedvanliga screeningundersökningama, samt ge stöd i föräldraskapet och etablera kontakt så att uppkommande hälsoproblem kan uppmärksammas och tas om hand i ett tidigt skede.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa l 15

Sverige är i dag ett mångkulturellt samhälle. En stor del av befolkningen har utländsk bakgrund, det vill säga är antingen själva födda utomlands och inflyttade till Sverige, eller är födda i Sverige av en eller två utomlands födda föräldrar. Så definierat har 1,6 miljoner, eller nästan var femte invånare, invandrarbakgrund. Det är en radikal förändring sedan mitten av 1950-talet, då mindre än 5 % av befolkningen hade utländsk härkomst. På relativt kort tid har Sverige förvandlats från ett språkligt och kulturellt tämligen homogent samhälle till ett samhälle som hyser många språk och kulturer.

I direktiven nämns "bam och ungdomar med invandrarbakgrund" som en av de grupper som vi särskilt skall uppmärksamma då vi analyserar stödet från olika instanser och hur samarbete dem emellan ter sig. Inledningsvis kan man konstatera att "bam och ungdomar med invandrarbakgrund" är en stor och synnerligen heterogen grupp. Befolkningsandelen med invandrarbakgrund är större i de yngre åldersgruppema; bland barn och ungdomar i åldrarna 0-17 år rör det sig 23 %. Om

om man räknar bort dem med nordisk bakgrund återstår 17 %, och merparten av dem har europeisk härkomst. Andelen med invandrarbakgrund är i stort sett densamma för förskolebarn O-6 år, låg- och mellanstadiebam 7-12 år och högstadie- och gymnasieungdomar 13-17 år. Vid årsskiftet 1995-96 fanns följande antal barn och ungdomar, 0-17 år, med invandrarbakgrund i landet:

118 000 födda utomlands av en eller två utlandsfödda föräldrar, var-

av uppskattningsvis 20 % är adoptivbarn 126 000 födda i Sverige av två utlandsfödda föräldrar 192 000 födda i Sverige, med en utlandsfödd förälder,

det vill säga totalt 436.000 individer. Majoriteten barn med in-

av vandrarbakgrund, eller 73 %, är alltså födda i Sverige Invandrarverket 1997 b.

Barn och ungdomar med invandrarbakgrund kommer från sinsemellan mycket olika länder och kulturer, och familjens ställning i det svenska samhället varierar kraftigt. "Invandrarbakgrund" är således ett mycket oprecist uttryck. Det enda man kan sägas ha gemensamt inom denna heterogena grupp är att har språkliga och kulturella erfaren-

man heter som skiljer sig från de ensidigt svenska. För många utgör invandrarbakgrunden enbart en tillgång, medan det for vissa också kan innebära en isolering från, eller konflikt med, det svenska samhällets huvudfåra. En särställning har de barn och ungdomar befinner sig i

som en flyktingsituation. För såväl flyktingbamen för andra barn med

som invandrarbakgrund kan man förenklat tänka i termer stöd på olika

av

1 16 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

nivåer; dels generella och i första hand förebyggande åtgärder, dels riktat stöd och vård som erbjuds dem som har särskilda behov.

I detta avsnitt skall vi diskutera generella åtgärder som kan befrämja hälsa för barn och ungdomar med invandrarbakgrund. Flyktingbamen har på grund sin speciella situation behov av särskilda förebyggande

av insatser, och dessa behandlas i slutet av avsnittet, framförallt i våra överväganden. De mer riktade åtgärderna behandlas i kapitel avsnittet "Interkulturellt samarbete". I mötet med andra språk och kulturer, sätts gängse verksamheter och metoder på prov. Vid sidan av en otillräcklig kulturkompetens, kommer ofta också generella metodbrister i dagen. Detta blir särskilt tydligt i socialtjänstens och barn- och ungdomspsykiatrins arbete, något som vi ägnar uppmärksamhet i kapitel

4.4.1 ohälsotal bland barn och

Högre ungdomar

med invandrarbakgrund

En flerkulturell bakgrund och tillhörighet är på många sätt en tillgång, såväl för individen själv som för samhället i stort. Likväl är det så att barn och ungdomar med invandrarbakgrund har en högre förekomst av psykiska och sociala problem än sina svenska jämnåriga. Familjekonstellationema tenderar vara mindre stabila. Barn som är födda i Sverige men som har utländsk bakgrund genom föräldrarna har således oftare ensamstående föräldrar än övriga sverigefödda barn. Föräldrar som är födda utomlands saknar oftare förvärvsarbete, vilket kan vara en belastning som också drabbar barnen Statens Invandrarverk 1997.

Barn med invandrarbakgrund har även en konsumtion av kroppssjukvård som är högre än genomsnittet. En studie från Stockholms län visar att barn till föräldrar födda utanför Sverige konsumerar mer än dubbelt så mycket nyföddhetsvård, och har 40 % fler vårddagar på bammedicinsk klinik och mellan 30 och 40 % fler öppenvårdsbesök än jämförbara barn till svenskfödda föräldrar. Ungdomar födda i Sverige i invandrarfamiljer konsumerar 125 % mer slutenvårdsdagar på BUP-klinik än barn med svenskfödda föräldrar och barn med utlandsfödda föräldrar som själva är födda utomlands Hjem 1997 b.

En särskild grupp är de utagerande ungdomarna med invandrarbakgrund, som är klart överrepresenterade i de särskilda ungdomshemmen för vård enligt 12 § LVU. Enligt en undersökning som gjordes åren 1990-1991 i Stockholms län var andelen ungdomar med invandrarbakgrund vid dessa ungdomshem 57 % Bergström Samecki 1996, vilket innebär att överrepresentationen vid ungdomshemmen var nära trefaldig. Enligt tillgänglig socialtjänststatistik förekommer sociala

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa l 17

problembeteenden av typen ungdomskriminalitet och våldsbrott i större utsträckning bland ungdomar med invandrarbakgrund, medan missbruksproblem inte är vanligare än bland svenskar.

Från skolans värld rapporteras att många barn och ungdomar med invandrarbakgrund har svårigheter med det svenska språket och kunskapsinhämtningen, och i debatten föreslås olika sätt att förbättra dessa elevers förutsättningar att lyckas i skolan. Störst problem har de som kommit till Sverige då de redan befinner sig i skolåldem Socialstyrel-

1995:5. En bamhälsovårdsstudie påvisar skillnader i kunskapsutsen veckling också hos dem som är födda i Sverige, något som visat sig i samband med 4-årskontrollen Bremberg mil. 1996. Barn med invandrarbakgrund är också tydligt överrepresenterade inom särskolan i Stockholms kommun Norrman 1997, personlig kommunikation.

Den relativt sett höga förekomsten av psykosociala problem bland barn och ungdomar med invandrarbakgrund kan förmodas sammanhänga bland annat med den påfrestning som det innebär att växa upp med dubbla nonnsystem och därmed sammanhängande vacklande vuxenstöd, språkbrister och med en allmänt sett svagare ställning i arbetslivet och i samhället i stort Bredänge 1995. I synnerhet i vissa

storstädernas förortsområden finns tendens att ungdomar identiav en fierar sig framförallt som icke-svenskar. En upplevelse av utanförskap, tolkas av den unge ensidigt i termer av etnisk tillhörighet. Detta kan skapa hinder för att delta i det svenska samhällslivet.

Adoptivbam med internationell bakgrund, som enligt officiell statistik anses ha invandrarbakgrund, är något överrepresenterade bland dem som söker hjälp inom barn- och ungdomspsykiatrin. Skälet härtill kan vara tidiga separationer, upplevelsen av att vara både avvisad och utvald och i många fall exposition för hälsorisker under fostertiden se avsnitt 9.5

4.4.2 Generella ande insatser för barn

hälsobefrämj och ungdomar med invandrarbakgrund

På den mest fundamentala nivån är hälsoutvecklingen hos barn och ungdomar med invandrarbakgrund avhängig hur Sverige lyckas i sin mångkulturella utveckling. Om icke-svenska erfarenheter och språkkunskaper värderas positivt och tillvaratas innebär det automatiskt

en självklar delaktighet och status för alla med invandrarbakgrund. För närvarande tillvaratas utlandsföddas erfarenhet, kompetens och

examina i mindre grad än vad som vore optimalt. Den samhällsekonomiska krisen med lågkonjunktur och arbetslöshet försvårar förvisso utvecklingen mot öppenhet och mångfald. Det är dock viktigt att framhålla att

1 18 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

invandrarbamens och -ungdomarnas utveckling inte kan förstås isolerat utan påverkas av de attityder som råder i samhället i stort.

Mer direkta insatser riktade mot barn och ungdomar finns på olika nivåer. På den mest övergripande nivån har vi bland annat sett kampanjer som syftar till att överbrygga klyftor mellan barn och ungdomar med invandrarbakgrund å den ena sidan och dem har ensidigt

som en svensk bakgrund å den andra. Ett exempel är "Ungdom mot rasism", utgående från dåvarande Civildepartementet förutom allmän

som en kampanjverksamhet stöttade självinitierade projekt runtom i landet. Kulturprojekt av olika slag kan fylla viktig funktion för att sprida

en information och påverka attityder i samhället, och för att stärka självkänslan hos barn och ungdomar med invandrarbakgrund. I 1996

- mars avsatte regeringen 125 miljoner kr till olika åtgärder och projekt i kommuner med bostadsområden där det bor många människor med invandrarbakgrund. De statliga medlen var avsedda delfinansiering

som av kommunala projekt och avsikten att stimulera ett långsiktigt och

var kontinuerligt arbete. Detta projektarbete skall nu utvecklas under perioden 1998-2000 i ett antal bostadsområden till nationella exempel på projektarbete.

Språkfrågan

Språkfrågan har en framskjuten plats i debatten, inte minst då dis-

man kuterar skolmisslyckanden bland barn och ungdomar med invandrarbakgrund. Den kan sägas ha fått förnyad aktualitet då under det

man sista året, i samband med dyslexikampanjen, har uppmärksammat den avgörande betydelse som basfardigheter som läsning och skrivning har för den långsiktiga sociala anpassningen. Språkutvecklingen

är en av hömstenama för läs- och skrivförmågan. Det råder delade meningar

om hur man på bästa sätt skapar gynnsamma förutsättningar för språkutvecklingen hos de barn växer i mångspråkliga miljöer

som upp exempelvis i vissa av storstädemas förorter.

Modersmålsundervisningen

Vi har under 1990-talet neddragning modersmålsundervis-

sett en av ning, den som tidigare kallades hemspråksundervisning. I grundskolan får nu drygt 50 % av de berättigade eleverna modersmålsundervisning, mot som mest nära 70 %. Inom ramen för förskolan fick tidigare 55 % av alla barn med invandrarbakgrund denna träning, mot cirka 20 %

nu Ds 1996:57, Socialstyrelsen 1996 a. Neddragningama har huvudsak-

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa l 19

ligen skett av besparingsskäl. Att det varit politiskt möjligt att spara just här kan delvis hänga ihop med att man i otillräcklig utsträckning dokumenterat innehåll och resultat av modersmålsundervisningen, och även att det i vissa fall varit svårt att få till stånd en välfungerande undervisning. Från invandrarorganisationema ser man med oro på neddragningarna av modersmålsundervisningen. Förutom undervisningens direkta effekter för barnen pekar på att hemspråkslärama har

man en viktig funktion att fylla, också som samhällsinformatörer till den invandrade familjen och som kulturfönnedlare till den svenska skolan Hearing med invandrarorganisationer, Utredningen för föräldrautbildning, 1997-05-26.

Modersmålsundervisningen har i relativt liten utsträckning varit föremål för forskning. De studier som ändå finns pekar på positiva samband mellan deltagande i modersmålsundervisning och elevens allmänna utveckling; språkligt, i kunskapshänseende samt vad trygghet och självkänsla beträffar. Urvalet är förvisso skevt eftersom så många berättigade elever inte deltar i undervisningen, och det går inte att entydigt slå fast vad som är orsak och verkan. De positiva sambanden mellan modersmålsundervisning och elevens allmänna utveckling och anpassning stämmer dock med vad som redovisas i internationella studier Skolverket 1993:41, Hyltenstam Toumela redovisade i SOU 1996:143. Regeringen har nyligen uttalat att barn med annat modersmål än svenska bör uppmuntras att utveckla detta parallellt med att de tillägnar sig det svenska språket prop. 1997/98: 16.

Kunskaper i svenska

Goda kunskaper i svenska är den väsentligaste förutsättningen för skolframgång i gymnasieskolan. Den slutsatsen drog Skolverket

av en omfattande studie av elever med invandrarbakgrund och svensk jäm-

en förelsegmpp fyra år efter att de hade slutat grundskolan. Svensk språkfärdighet är i denna liksom i flera andra undersökningar den faktor

som är mest betydelsefull för framgång i studierna. Skolverket drar slutsatsen att man bör satsa på svenska så tidigt möjligt och till att

som se elever som har behov svenska andraspråk får denna under-

av som visning Skolverket 1993:41. Som presterar invandrarelever

grupp något lägre än svenska elever på läsförståelseprov, visar den svenska delen IEA:s läskunnighetsundersökning elever i årskurserna 3

av av och 8 Taube 1995. Invandrareleverna är dock heterogen

en grupp som finns representerade längs hela förmågeskalan, från de lägst

presterande till de högst presterande. Att satsa på dem har

att ge som

120 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

svårigheter goda kunskaper i svenska måste betraktas god in-

som en vestering Skolverket 1995.

Svenska som andraspråk

I den förra läroplanen för grundskolan, Lgr 80, att elever med

angavs ett annat modersmål än svenska skulle delta i undervisningen i svenska som andraspråk tills de väl kunde tillgodogöra sig den reguljära undervisningen i svenska. I samband med den nya läroplanen, Lpo 94, fick inte ämnet svenska som andraspråk någon kursplan. I och med

egen ett riksdagsbeslut i juni 1995 blev emellertid svenska andraspråk

som ett eget ämne i den obligatoriska skolan och i gymnasiet. Undervisningen i svenska som andraspråk är obligatorisk för elever

som behöver undervisningen. Under läsåret 1994/95 deltog drygt 62 000 eller 7 % av grundskolans elever i undervisning i svenska andra-

som språk SOU 1996:143.

Särskilda insatser i förskolan

Runtom i landet finns exempel på projekt syftar till att stimulera

som språkinlärning, förbättra svenskkunskaper och förbereda eller stötta barn med invandrarbakgrund i deras svenska skolgång. En handfull sådana projekt har fått statliga igångsättningsbidrag genom

ovannämnda 125 miljoner lcr, avsatta i 1996. I Rosengård i Malmö, i

mars Solna, Södertälje och flera stadsdelar i Stockholm finns språkförskolor och sexårsverksamheter som bl.a. har mål att stärka invandrarbar-

som nens möjligheter att erövra det svenska språket SOU 1996:143. Syftet är att ge dem bättre förutsättningar att klara skolan och då även fortsatta studier och integrationen i stort.

En ensidig svenskträning möts dock skepsis bland de etnologer

av och pedagoger som vill språket ett helhetsperspektiv, det vill säga

se ur som något som är kopplat till bakgrund, erfarenheter och aktuella livsvillkor och som innebär ett sätt att uppleva omvärlden Sjögren m.fl. 1996.

Ett intressant försök med språkpedagogisk handledning inom förskolans ram pågår för närvarande i Skärholmen Språkprojektet 1996. Den svenskspråkiga förskolepersonalen får stöd och vägledning i sin roll förmedlare svenska. De invandrade föräldrarna görs med-

som av vetna om hur de kan förmedla sitt hemspråk i dialog, i berättande,

genom sagor och genom att låsa exempelvis Astrid Lindgren översatt till det egna modersmålet.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 121

Några initiativ från Storstadskommittén

Storstadskommittén har riktat ljuset på barns och ungdomars levnadsoch uppväxtvillkor i utsatta stadsdelar i sju storstadskommuner SOU 1995:142, SOU 1997:61. Som utsatt definieras stadsdel huvud-

en om delen av hushållen har låg till extremt låg inkomst. Majoriteten bar-

av nen i de utsatta stadsdelarna har utländsk bakgrund och de åtnjuter barnomsorg i betydligt mindre utsträckning än andra barn mellan l och 12 år. Skolresultaten är genomgående lägre i de utsatta och invandrartäta bostadsområdena. Mot denna bakgrund tog Storstadskommittén och Allmänna arvsfondsdelegationen våren 1995 ett initiativ har

som lett till att regeringen under treårsperiod ställt 45 miljoner kronor till

en förfogande för att utveckla bamomsorgsverksamheterna i de utsatta stadsdelarna. Flertalet projekt som hittills beviljats medel syftar till att ge barnen språkstimulans, att föräldrar stöd och att bedriva pedago-

ge gisk metodutveckling. Invandrarföreningar är ofta den drivande ideella resursen i projekten. Storstadskommittén föreslår att alla 3-5-åringar

nu som står utanför den reguljära barnomsorgen i utsatta stadsdelar skall erbjudas kostnadsfri deltidsförskola. Denna skall drivas i enlighet med de nationella, pedagogiska målen för förskolan och utformas

i samarbete med föräldrarna, samt präglas hög professionalitet och med-

av verkan av kulturkompetent personal. Storstadskommittén föreslår också att regeringen skall avsätta medel ur Allmänna arvsfonden för att ideella organisationer skall kunna utveckla sommarlovsverksamhet för barn och ungdomar i de utsatta områdena SOU 1997:61.

Sammanfattningsvis kan man konstatera att språkfrågan är minst sagt aktuell, och att den i hög grad sammanhänger med invandrarbarnens och -ungdomarnas långsiktiga integration i det svenska alltmer

mångkulturella samhället.

-

Flyktingbamen

Enligt statistik från Invandrarverket vid årsskiftet 1997-98 omkring

var 4 000 barn under 18 år asylsökande. Av dessa drygt 200 barn här

var utan vårdnadshavare; de flesta dessa är tonåringar och drygt hälften

av är somalier. Av samtliga söker uppehållstillstånd, för närvarande

som totalt 14 000 i alla åldrar, räknar med att 25 % får det beviljat.

man

Migration innebär alltid viss påfrestning; individen och familjen

en måste orientera sig och hitta förhållningssätt och mönster. Flyttar

nya man till ett annat kultur- och språkområde krävs särskilda ansträngningar och vilja att lära nytt, samtidigt vårdar relationer till

som man närstående och sitt ursprung. Detta är krävande även i de

en process,

122 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

fall då flyttningen är frivillig och på olika sätt berikande. För en flykting är migrationen i grunden ofrivillig och har dessutom föregåtts av en mer eller mindre lång period av stress. I många fall har man direkta krigsupplevelser, erfarenheter av tortyr eller långvariga flyktinglägervistelser med sig i bagaget. De personliga och sociala resurser som individen och familjen har att tillgå kan således vara hårt ansträngda redan vid ankomsten till Sverige. Eftersom endast en mindre del av de sökande kommer att beviljas permanent uppehållstillstånd, fortfar situationen att präglas av djup ovisshet och otrygghet. Långa väntetider har negativa effekter, också på barnens psykiska hälsa Hjem 1995. Sedan man fått uppehållstillstånd och blivit mottagen i en kommun vidtar en lång och mödosam anpassningsprocess, som för familjen ofta innebär ofrivilligt bidragsberoende, marginalisering och påfrestningar på de inbördes relationerna. Enligt en projektrapport från Lidköpings kommun uttrycker flyktingarna en önskan att lägga det onda bakom sig, men brottas med traumatiska minnen, sorg och saknad, utanförskap och känslor av meningslöshet något många försöker dölja också för

- som sina närmaste Lindmark Vemersson 1997. Tillvaron är inte hanterlig, förståelig och meningsfullt sammanhängande- det vill

säga man saknar mycket det vi vet befrämjar hälsa salutogena faktorer,

av som i Antonovskys terminologi, 1991.

Barn drabbas av flyktingsituationen på olika sätt. I jämförelse med svenska barn är den procentuella andelen flyktingbarn med tecken på psykisk ohälsa hög Näreskog 1997. Tidigare trauman samt flyktens orsak och förlopp är självklart av betydelse, men också barnets ålder spelar roll för hur stora påfrestningarna blir. För det lilla barnet är det avgörande om föräldrarna fönnår ge dem god och oavbruten

omsorg och om de kan upprätthålla illusionen om att "du är trygg hos

mamma och pappa" Almqvist 1997. Att klara denna uppgift är naturligtvis svårare för den förälder själv är traumatiserad. Ett äldre barn har

som egna kontakter utanför familjen, ser omvärldshändelsema tydligare och löper oundvikliga förluster i form av avbrutna kontakter vid en ofrivillig migration. Ungdomar i ll-20-årsåldem befinner sig i särskilt

en känslig ålder för sådana uppbrott; är utanför familjen delvis

man men är ännu inte självständig. Tonåringamas och flyktingbamens hälsa i ett längre perspektiv vet vi ännu så länge otillräckligt i Sverige. Den

om forskning som ändå finns ger oss anledning att räkna med att flyktingbamen även långsiktigt har högre andel psykisk ohälsa än svenska

en barn i motsvarande åldrar Hjem 1997 a. Långa vistelsetider under

osäkerhet riskerar bli särskilt uppslitande för barn och ungdomar, något som rönt stor och berättigad uppmärksamhet i massmedia.

Traumatiska upplevelser i samband med migrationen är hos

vuxna flyktingar förenade med generellt sämre psykisk och fysisk hälsa och

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 123

sämre social anpassning än vad som är fallet för dem som lyckats fly under mindre dramatiska omständigheter Ekblad, Belkic Eriksson 1996. Tillgänglig forskning tyder på att detsamma gäller för barn Almqvist Brandell 1992, Almquist Brandell-Forsberg 1995, Ekblad l993, Näreskog 1997. Vanliga symtom hos barn som genomlevt sådana trauman är delvis ganska generell att: överaktivitet, koncent-

av rationssvårigheter, regression, undvikande och psykosomatiska

symtom. Mer specifika symtom är påträngande bilder och sinnesintryck, monoton och repetitiv lek, allvarsamhet och framtidspessimism. Man kan också möta en störd tonårsutveckling, där den unge iklär sig en Rambo-identitet Ekblad 1997.

Sammanfattningsvis kan man bara konstatera att flyktingsituationen innebär påtagliga hälsorisker, psykiska likaväl fysiska. Invandrar-

som verket drar därför i sin rapport Individuell mångfald slutsatsen att hälsofrågorna bör lyftas fram mer Invandrarverket 1997 a.

4.4.4 Hänsynen till hälsa och

flyktingbarns utveckling

Bamkommittén, som gjort en bred översyn hur svensk lagstiftning

av och praxis förhåller sig till bestämmelserna i FN:s konvention

om barnets rättigheter, hade i uppdrag att med förtur behandla frågan

om barns ställning i ärenden enligt utlänningslagen SOU 1996:115, SOU 1997:116.

De av konventionens artiklar som är av särskild betydelse för flyktingbamen är följande. Enligt Bamkonventionens artikel 24 erkänner konventionsstatema barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering. Enligt artikel 39 skall vidta alla

man lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering samt social återanpassning av ett barn som utsatts för någon form

av vanvård, utnyttjande eller övergrepp; tortyr eller någon form

annan av grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning; eller väpnade konflikter. Artikel 28 fastställer barnets rätt till utbildning. Enligt artikel 2 i Barnkonventionen föreligger ett förbud mot diskriminering av något bam som vistas i landet, vilket innebär att de asylsökande barnen åtnjuter rättigheter de permanent boende barnen. En

samma som särskild problematik uppstår då barnet vistas illegalt i landet. Dessa "gömda" barn blir isolerade och kan vanligtvis inte ta del samhällets

av service i form av förskola och skola. De gömda barnen löper den allra största hälsorisken och vet att många far mycket illa. De har endast

man rätt till akutsjukvård enligt 4 § hälso- och sjukvårdslagen, vilket

är en

124 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

begränsning som enligt Bamkommittén står i strid med konventionens artiklar 2 och 24 SOU 1996:115.

Den l januari 1997 infördes en bestämmelsei 1 kap. l § utlänningslagen: I fall rör ett barn skall särskilt beaktas vad hänsynen till

som barnets hälsa och utveckling samt barnets bästa i övrigt kräver SFS 1996:1379. Vid samma tillfälle ändrades utlänningslagens bestämmelser för när barn får tas i förvar så att åldersgränsen utsträcktes från 16 år till 18 år 6 kap. 3 §. Det blev också lagfäst att i utredning barn skall, med beaktande av barnets ålder, mognad och

om om det inte är olämpligt, hänsyn tas till vad barnet har att anföra 11 kap. l a §.

Asylsökande barn och de flyktingbarn som fått uppehållstillstånd har fullt ut samma rätt till hälsa, vård och utbildning som alla andra barn som vistas i landet. För att tillmötesgå dessa rättigheter behöver samhället emellertid de generella stödåtgärdema efter flykting-

avpassa barnens speciella behov och situation.

Introduktionen i kommunerna

Riksdagen har under senhösten 1997 fattat beslut om mål och inriktning för den framtida integrationspolitiken. En ny myndighet med ansvar för integrationspolitikens genomförande skall inrättas från den l juli 1998. I regeringens proposition l997/98:l6, särskilt i avsnitten som rör skyddsbehövande invandrares introduktion i kommunerna, uppmärksammas barns och ungdomars särskilda behov med stor tydlighet.

Introduktionen måste bygga på respekt för familjen och barnets bakgrund, och ske i samverkan med dem. Goda exempel där man särskilt uppmärksammat barnen finns och gemensamt för dem är att man ute i kommunerna funnit sätt att samverka över de gängse organisatoriska gränserna. Barn i förskoleålder och skolpliktiga barn bör få sådant stöd att de på bästa sätt kan delta i förskoleverksamhet och skolverksamhet. Ungdomar som inte har genomgått gymnasieutbildning eller motsvarande bör ges stöd i att delta i sådan utbildning eller i åtgärder inom ramen för kommunernas ansvar för ungdomar. Man bör inom ramen för introduktionen uppmärksamma hälsoproblem och ta initiativ till rehabilitering. Samarbete mellan kommuner och barn- och ungdomspsykiatrin lyfts fram. "Om föräldrarna stöd i att föräldrar

ges vara och barnen tillåts bearbeta sina upplevelser, underlättas möjligheterna för hela familjen att kunna tillgodogöra sig introduktionsprogrammet och förbättra sitt hälsotillstånd" prop. 1997/98: 16.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 125

4.4.5 Våra

överväganden

Sverige har sedan 1950-talet utvecklats till ett land hyser många som språk och kulturer. En femtedel alla barn och ungdomar har invandav rarbakgrund enligt den gängse definitionen, det vill säga är antingen själva födda utomlands eller är födda i Sverige eller två utomav en lands födda föräldrar. Det rör sig alltså mycket stor och även om en mångskiftande grupp. För flertalet av dem torde invandrarbakgrunden utgöra enbart tillgång. Likväl kan inte blunda för att barn och en man ungdomar med invandrarbakgrund har högre förekomst psykiska en av och sociala problem än sina jämnåriga med enbart svensk bakgrund. Detta sammanhänger med samhälleliga faktorer i stort, exempelvis arbetsmarknadsfaktorer och segregerade bostadsområden, och i många fall också med svårigheter på grund kulturella normkonflikter, av ansträngda familjerelationer och med attityder. Hälsoutvecklingen hos barn och ungdomar med invandrarbakgrund är i inte ringa grad avhängig hur Sverige lyckas i sin mångkulturella utveckling. Språket har en mycket stor betydelse för bams och ungdomars utveckling, kommunikativt, socialt och för begreppsbildning. Den språkliga förmågan och mognaden utgör ett fundament då barnet skall lära sig läsa och skriva. Att ha goda basfärdigheter i läsning och skrivning är i sin tur av mycket stor betydelse för den framtida sociala anpassningen. Det finns studier visar signifikanta samband mellan som språkutveckling i tidig förskoleålder och långsiktig social anpassning. Språket är också centralt förmedlare kultur och tradition. Vi som av anser att barn och ungdomar med annat modersmål än svenska bör uppmuntras att utveckla detta parallellt med att de tillägnar sig svenska språket, och att de skall erbjudas modersmålsundervisning god kvaav litet. Goda kunskaper i svenska är den väsentligaste förutsättningen för att barn och ungdomar med invandrarbakgrund skall lyckas väl med sin skolgång, och senare i arbetslivet. Vi det därför Väsentligt att så anser tidigt som möjligt stimulera och utveckla kunskaperna i svenska. Förskolesatsningar, inte minst för de barn som nu står utanför bamomsorgen, och kvalitativa satsningar på svenska andraspråk bör stå på som dagordningen. Vi anser att det är positivt att hälsofrågoma för barn och familjer i flyktingsituation nu uppmärksammas mer. Vi vill understryka att långa handläggnings- och vistelsetider då familjer söker uppehållstillstånd utgör uppenbara hälsorisker, inte minst för barnen. Vi att anser resurser och kompetens bör koncentreras till den inledande fasen asylproav cessen. Vi anser också att utredande handläggare bör ha kvalificerad

barnkompetens.

126 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

Hälsobefrämjande insatser för flyktingbarn

En allsidig hälsoundersökning, som också ser till barnets psykiska hälsa, bör ingå i kommunernas introduktionsprogram. Vi anser att detta bör ske i samverkan mellan kommun, bamhälsovård/barnmedicinsk mottagning och barn- och ungdomspsykiatri. Det är väsentligt

att ta upp ordentlig anamnes av föräldrarna samt att tala med barnet själv. Man bör undvika att psykiatrisera problem som är förväntade och kan lösas inom det normala sociala nätverket.

Bamhälsovården viktig generell och icke-hotfull resurs, och

är en dess roll för flyktingfamiljema skulle kunna stärkas ytterligare. Barn och föräldrar bör kunna erbjudas det vanliga bamhälsovårdspaketet "retrospektivt", om man anländer då barnet är exempelvis 3 år. Därigenom skapas förutsättningar för en förtroendefull kontakt med BVC, som kan innebära att hälsoproblem uppmärksammas och tas om hand på ett tidigt stadium. Vi föreslår därför sjukvårdshuvudmännen att erbjuda flyktingfamiljer med förskolebarn en serie hälsokontroller inom ramen för bamhälsovården, för att i lugn takt genomföra Vaccinationsprogram och de vanliga screeningundersökningama samt ge stöd i föräldraskapet och etablera kontakt med familjen.

"Den goda förskolan" skall erbjuda barnet en hanterlig miljö, där det kan känna sig tryggt och bekräftat. Kommunikation, språk och interkulturellt utbyte på barnens villkor står på dagordningen. Verksamheten måste bygga på respekt för familjens behov i mötet med förskolan.

Kamratrelationer är av avgörande betydelse för barnets psykiska hälsa och positiva utveckling i Sverige. De olika verksamheterna bör uppmärksamma hur man kan underlätta för barnet att skapa kamratrelationer, exempelvis i skola, fritids, kollo.

Basverksamhetema framförallt i förskola och skola men också

inom bamhälsovården bör ha beredskap att lyssna på barnets

- egen berättelse. Att berätta är ett sätt att närma sig och organisera inre upplevelser till en sammanhängande berättelse, upplevelser

som annars riskerar förbli kaotiskt fragmentiserade och smärtsamma. Det är också ett sätt att göra sig synlig och få bekräftelse från omgivningen. Att forma berättelsen och att möta en mottagare befrämjar psykisk hälsa. En sådan lyhördhet bör prägla inte bara förskola utan också skola, bamhälsovården och andra som möter barnet. Pedagogiken bör alltså utformas så att barnen uppmuntras att uttrycka sig i ord och bild och att forma "sin" berättelse.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 127

Frivilligorganisationernas insatser

Ett mycket viktigt arbete görs för flyktingbamen och deras familjer inom ramen för frivillig verksamhet. Invandrarorganisationer, Röda Korset, Rädda Barnen mfl. gör stora och betydelsefulla stödinsatser runtom i landet. I regeringens proposition om integrationspolitiken 1997/98:16 framhålls att folkrörelserna framgent bör få spela vik-

en tigare roll i den kommunala introduktionen. Vi instämmer i detta.

Uppdrag till den nya integrationsmyndigheten

Vi föreslår att regeringen ger den nya integrationsmyndigheten i särskilt uppdrag att i dialog med kommunerna aktivt verka för att introduktionsprogrammen utformas så att de säkerställer barns och ungdomars deltagande i förskola och skola och andra åtgärder inom

ramen för kommunens samt tillgodoser barns och ungdomars behov

ansvar, av hälsovård och rehabilitering och stöd i föräldraskapet.

ger

4.5 verksamhet särskilt

Förebyggande -

utsatta

grupper

Vår bedömning: Stöd i föräldraskapet är alltid ett stöd även för bar-

nen. Verksamheter som erbjuder föräldrautbildning bör ha möjlighet

att i vissa fall anpassa denna till föräldrar är i behov särskilt

som av

stöd.

Verksamheter som behandlar eller stöd till alkohol-

ger vuxna

rådgivningar, vuxenpsykiatriska mottagningar mil. bör erbjuda

möjligheter till dem som är föräldrar att samtala kring föräldra-

skapet. Stödet bör omfatta båda föräldrarna, alltså även förälder

som

inte missbrukar och/eller har psykiska funktionshinder.

Våra förslag: När en förälder vårdas eller söker hjälp för sitt

missbruk eller sina psykiska funktionshinder eller när förälder är

en

svårt sjuk eller skadad eller när förälder plötsligt dör, skall

en

särskilt beaktas barnets behov information, råd och stöd. Stödet

av

till barnen kan organiseras på olika sätt. Den verksamhet där för-

äldern söker hjälp får ansvaret att förhöra sig barnets behov och

om

att ansvara för att rådgivning/stöd kommer till stånd. Vi föreslår att

bestämmelser om detta införs ihälso och sjukvårdslagen, åliggande-

lagen och i socialtjänstlagen.

Vi föreslår vidare att en hänvisning till 71 § socialtjänstlagen

införs i hälso- och sjukvårdslagen och åliggandelagen för att tydlig-

128 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

göra ansvaret att genast anmäla misstankar om att ett barn kan be-

höva skydd.

Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart. Föräldrarna har huvudansvaret för vård och fostran sina barn enligt föräldrabalken.

av Samhället skall stödja och komplettera föräldrarna i deras uppgift att ge barnen goda och trygga uppväxtvillkor. Om föräldrar eller

av en annan orsak brister i sitt föräldraskap utgör detta en särskild risk för barnets psykiska hälsa och utveckling.

I vårt uppdrag ingår att överväga och föreslå insatser för att förebygga uppkomsten av psykiska problem och för att förebygga att psykiska problem om de väl har uppstått, inte fördjupas och befästs. Vi vill rikta uppmärksamhet på några särskilt sårbara riskgrupper i många

som sammanhang identifierats som "bam i behov av särskilt stöd" och där samhället ännu inte enligt vår mening tar sitt fulla ansvar att tidigt identifiera barnen och att i samarbete mellan myndigheter till att barnen

se får stöd och hjälp. Hit hör barn till missbrukare, barn till psykiskt funktionshindrade och i vissa fall barn till allvarligt sjuka.

I detta avsnitt diskuteras på vilket sätt samhället bättre än i dag kan ta för och stödja särskilt utsatta bam. Även barn lever i fa-

ansvar som miljer där våld och övergrepp förekommer mellan de samt barn

vuxna vars föräldrar är förståndshandikappade behandlas kort i detta avsnitt.

4.5.1 Barn till missbrukande föräldrar

Livet i en alkoholistfamilj brukar beskrivas kaotiskt och oförut-

som sägbart. De som arbetar med missbrukarfamiljer säger att det finns tre outtalade lagar som styr livet i familjen: tala inte om det verkliga

problemet, lita inte på någon, känn inte efter.

I Sverige har 10-15 % av alla barn föräldrar missbrukar alkohol

som Alkoholpolitiska kommissionen 1994. Dessa barn kallas ofta "de glömda barnen". Missbruk i familjen leder till att båda föräldrarna, även den som inte missbrukar, har svårigheter att bra föräldrar. Ett

vara aktivt missbruk hindrar ett normalt samspel mellan föräldern och barnet. I perioderna däremellan hindrar det dåliga samvetet hos föräldern ett bra samspel med bamet/den Den nyktre föräldern har oftast

unge. fullt med att till varje pris skydda familjehemligheten och har där-

upp för inte tid och energi för barnen bl.a. Alkoholpolitiska kommissionen 1994.

Många föräldrar i familjer med missbruk är själva barn till missbrukare. De saknar därmed modeller för ett tillfredsställande föräldraskap

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 129

och de bär med sig sina egna svåra upplevelser från barndomen. Bristen på socialt nätverk och familjehemligheten kring missbruket försvårar möjligheterna att få och ta emot hjälp och stöd i föräldraskapet. Situationen i hemmet kan självfallet variera stort. Givetvis finns t.ex. stora variationer när det gäller relationerna mellan de förevuxna, komsten våld, kontakten mellan föräldrar och barn och fönnågan av hos föräldrar att trots problem ta hand barnen och ordna för barnen om under perioder missbruk. av Många barn till missbrukare har dock i livet beskrivit sin senare förlorade barndom och de svårigheter och konflikter det inneburit ha att haft ett vuxenansvar för sin missbrukande förälder och sina syskon. Berättelsema handlar om en ständig kamp för att förmå föräldern att sluta dricka, upplevelsen att kastas mellan hopp och förtvivlan när av föräldern slutat dricka och sedan återfallit, stressen att försöka skydav da familjen från utomstående inblickar, skammen och skuldkänslorna över att inte alltid hantera situationen. Utöver detta tillkommer ständiga gräl inom familjen, isolering även inom familjen och inte sällan - förekommer våld och kränkningar olika slag. Många undersökningar av visar att barn till missbrukare har symtom störande beteende, som ångest och depression. De utvecklar dålig självkänsla, det går dåligt för dem i skolan och de lider allmänt stress, skam och skuldkänslor av som i sin tur leder till anpassningsproblem. Många utvecklar tidigt ett eget missbruk. Givetvis får inte alla barn till missbrukare bestående Huruvida men. skador kommer att framträda sammanhänger bl.a. i hög grad med barnets förmåga och möjligheter att knyta positiva kontakter med människor utanför familjen. Rädslan att bli ifrågasatt förälder eller att barnen skall omhänsom dertas är ett mycket effektivt hinder att söka hjälp. Föräldrar i familjer med missbruk blir därmed mycket i sitt föräldraskap bl.a. ensamma Alkoholpolitiska kommissionen 1994. Av tradition har verksamheter för missbruksvård och vuxenpsykiatri behandlat missbrukare utan att på allvar beröra föräldraskapet och barnens situation. Föräldem kan förneka missbrukets konsekvenser för barnen. Även förälderns behandlare kan förneka missbrukets konsekvenser för barnen. Det kan bero på brister i kunskaper hur missbruket påverkar samspelet barn om föräldrar, men det kan också bero på att behandlaren är rädd för - att förlora behandlingskontakten att fråga barnen, eller helt genom om enkelt på att behandlaren inte vågar/vill barn fara illa därför han/hon se att inte vet hur i så fall agera.

5 18-0333

130 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

Insatser för barn till missbrukare

Den första gruppverksamheten för barn till missbrukare och gruppledarutbildning startade vid Ersta Vändpunkten i Stockholm år 1989. Arbetssättet vid Ersta Vändpunkten är inspirerat av Minnesotamodellen

bygger på ett tolvstegsprogram utformats av Anonyma Alkosom som holister AA i USA.

När Socialstyrelsen år 1992 gjorde kartläggning av omfattningen

en

verksamheter för barn upp till 12-13 års ålder fanns det 10 gruppav verksamheter i landet omfattade totalt 140 barn Socialstyrelsen

som ca 1993: 18. Tonårsgmppen ingick inte i kartläggningen.

Kunskapsbrist barns utsatthet hos personal som arbetar med

om missbrukare har påtalats från olika håll. Personal har ofta otillräckliga kunskaper missbrukets konsekvenser för barnen, barnens reak-

om om tioner samt hur kan samtala med barn om alkohol och om al-

om man koholproblem i familjen. De har goda kunskaper, upptäcker fler

som barn och har beredskap att på ett kraftfullt sätt ingripa Alkoholpolitiska kommissionen 1994 och Kommun-Aktuellt, våren 1995.

Trots att det fortfarande finns kunskapsbrister kan man såga att de lärdomar och den erfarenhet som finns från forskning och praktik om konsekvenserna för barn vid missbruk i familjen, lett till utbildning av personal och utbyggnad verksamheter som riktar sig till barn och

av ungdom. År 1996 fanns det, enligt kartläggning som Folkhälso-

en institutet gjort, närmare 80 verksamheter för barn och ungdomar mellan 4 och 20 år. Ytterligare drygt 20 verksamheter var under planering i landet Folkhälsoinstitutet 1996. De leder gruppverksamheter har

som med få undantag genomgått en eller flera gruppledarutbildningar. De erfarenheter gruppverksamheter redovisats i Folkhälsoinsti-

av som tutets kartläggning är undantagslöst positiva. Såväl gruppledare som andra kommit i kontakt med verksamheterna anser att insatsen

som uppnår målet barnen stöd och hjälp både i den aktuella situatio-

att ge

och i ett längre perspektiv Folkhälsoinstitutet 1996. nen

Trots att barnens situation i dag uppmärksammas mer än tidigare är det uppenbart att vuxenperspektivet fortfarande ofta dominerar. Många stödgruppsverksamheter för barn till missbrukare har t.ex. alltjämt svårt att rekrytera barn till vilket till stor del bero på svårig-

grupperna, anses heten att få den personal arbetar med missbrukaren att se barnens

som behov. Omvänt är det kö till Stödgrupper på orter där missbruksenhetema också arbetar aktivt och medvetet med barnens behov Folkhälsoinstitutet 1996.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 131

4.5.2 Barn till psykiskt sjuka/funktionshindrade

föräldrar

Flera studier kring barn till psykiskt funktionshindrade visar att barn till allvarligt psykiskt funktionshindrade löper förhöjd risk för störd

en psykosocial utveckling och för att utveckla psykopatologi under

egen uppväxtåren eller i Vuxen ålder.

I en litteraturgenomgång som Parment gjort år 1996 för Socialstyrelsens räkning framgår bl.a. att barn till schizofrena föräldrar löper

en väsentligt förhöjd risk att själva utveckla schizofreni och psyko-

annan patologi, i synnerhet affektiva störningar. Avvikelser i det tidiga

samspelet mellan schizofrena mödrar och deras barn har påvisats. Många barn som senare kommit att utveckla schizofreni, har visat

neuropsykologiska avvikelser, uppmärksamhetssvårigheter och psykosociala problem under eller strax före adolescensen. Det finns starka belägg

- för att familjesituationen under uppväxten hänger med risken

samman för att senare bli schizofren Parment 1996.

En mängd studier har funnit att barn till deprimerade föräldrar visar generella anpassningsproblem i större utsträckning än andra barn och risken för dem att bli kliniskt deprimerade är väsentligt förhöjd. Förhöjd risk för depression hos barn till deprimerade föräldrar har också påvisats i icke-kliniska sammanhang Parment 1996. I många studier kring barn till deprimerade föräldrar har funnit ökade psykosociala

man svårigheter, dysfunktionella familjemönster och negativa föräldraattityder. Därtill kan antas att barnen sårbara eftersom den ärftliga

är mer komponenten vid förstämningssyndrom är stark. Flera författare

uppmanar enligt Parrnent till ökad uppmärksamhet på att barn till föräldrar med förstämningssyndrom löper förhöjd risk för anpassningssvårigheter och egentlig depression.

Psykisk störning hos föräldrar medföljs ofta psykosocial

av annan påfrestning för barnet. Flera forskare har visat att allvarligt psykiskt funktionshindrade har ett starkt begränsat kontaktnät och lever el-

mer ler mindre isolerat. En mängd studier har påvisat ökad förekomst

av samlevnadsproblem och osämja mellan föräldrama, skilsmässa,

ensamföräldraskap och dysfunktionella familjemönster i övrigt bland psykiskt funktionshindrade föräldrar.

Pannent har i litteraturgenomgången inte hittat systematiska studier kring barn till föräldrar med andra specifika syndrom än schizofreni

och förstämningssyndrom.

132 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

Vuxenpsykiatrin och barnen

Varken för patienter som tas in i slutenvård eller för dem som besöker öppenvårdsmottagningar inom Vuxenpsykiatrin finns uppgifter om patienten har minderåriga bam. I begränsad omfattning kan det finnas statistik vid viss klinik eller ett Visst sjukvårdsområde men nationell

en statistik saknas.

Det har gjorts ett antal undersökningar och inventeringar av hur många patienter inom psykiatrin som har minderåriga barn. Det har rört sig 10-30 % alla patienter bl.a. Skerfving 1996, art.. Utifrån

om av dessa begränsade undersökningar är det dock svårt att dra slutsatser kring hur många föräldrar och barn det kan röra sig totalt i landet.

om

I ett projekt under åren 1996/97, vars syfte var att öka kunskaperna om psykiska sjukdomars inverkan på föräldrars omsorgsförmåga och

konsekvenserna för barnen, har Socialstyrelsen granskat hur socialom tjänsten och Vuxenpsykiatrin arbetar med familjer där någon av föräldrarna är psykiskt handikappad. Man har granskat akter och journaler samt inhämtat information via enkäter och intervjuer.

Socialtjänsten har ett särskilt för att barn behöver det får

ansvar som skydd, hjälp och stöd. För att socialtjänsten skall kunna fullgöra sin skyldighet finns en bestämmelse om anmälningsskyldighet i socialtjänstlagen 71 § enligt vilken myndigheter vars verksamhet rör barn och samt myndigheter inom hälso- och sjukvården och social-

unga tjänsten, liksom var och en som arbetar inom sådana myndigheter har skyldighet att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialtjänsten behöver ingripa till en underårigs skydd.

Socialstyrelsens undersökning visar att Vuxenpsykiatrin sällan anmäler till socialtjänsten enligt 71 § socialtjänstlagen. Detta gäller i synnerhet öppenvården. Benägenheten att anmäla/inte anmäla hänger ihop med Vuxenpsykiatrins inställning till sin roll och sitt ansvar och även med Vårdideologin Socialstyrelsen 1998, Drejhammar, personlig kommunikation.

Några initiativ

När det gäller stöd till anhöriga till psykiskt sjuka har ett statligt bidrag på 45 miljoner kronor anslagits inom ramen för genomförandet av psykiatrireforrnen. Anslaget skall användas till att, i samverkan med de anhörigas intresseorganisationer, bygga upp nätverk kring den psykiskt handikappade patienten prop. 1993/942218. En genomgång av ett antal ansökningar som beviljats medel Visar att av ett sjuttiotal projekt

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 133

är det endast två även riktar sig till barnen Orhagen 1996. Det som första projektet innehåller anhörigutbildningar b1.a. med barn- och syskongrupper och drivs Intresseföreningen för Schizofreni i Göteborg, av det andra projektet, "Bam till psykiskt sjuka föräldrar" Källan, som presenteras lite närmare nedan, drivs Riks-IFS i Stockholm. av Källan är en gruppverksamhet för barn med psykiskt sjuka föräldrar inom ett sjukvårdsornråde i Stockholm. Programmet har pedagogisk en inriktning med psykoterapeutiska inslag. Verksamheten vänder sig till barn och ungdomar mellan 7 och 17 år, har förälder med allsom en en varlig och långvarig psykisk sjukdom/psykiskt handikapp. Syftet med verksamheten är b1.a. att låta barnen träffa andra barn och upptäcka att de inte är ensamma i sin situation och att hjälpa barnen att till sina se egna behov. Andra syften är att barnen kunskaper psykiska sjukge om domar och handikapp, att hjälpa barnen att förstå varför eller mamma pappa uppträder konstigt. Barnen lär sig att det inte är någons fel att föräldern är sjuk och inte minst viktigt, att de inte kan för ta ansvar föräldern Waltré och Granath 1995. En liknande verksamhet för barn och ungdomar är det s.k. Barnprojektet som är ett samarbetsprojekt mellan socialtjänstens ungdomsbyrå och Forsknings- och utvecklingsverksamheten för psykiatrin i Västra Stockholms sjukvårdsornråde. Syftet med detta projekt är att öka kunskaperna barn till föräldrar med svåra psykiska problem och om att utveckla metoder för att hjälpa och stödja barn och föräldrar Skerfving 1996. Grupper för anhöriga i form studiecirklar förekommer inom den av slutna psykiatriska vården. Där får anhöriga möjligheter till infonnation och diskussion i frågor berör behandling, medicinering, lagstiftsom ning m.m. I dessa grupper deltar sällan barn Socialstyrelsen 1998, Drejhammar, personlig kommunikation. Olika gruppverksamheter för anhöriga också intressearrangeras av föreningar och patientföreningar Riksförbundet för intresseföresom ningar för schizofreni i Sverige Riks-IFS och dess lokalföreningar IFS samt Riksförbundet för Social och Mental Hälsa RSMH. Vid läns- och regionspsykiatriska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund finns särskild enhet för patienter har gjort självmordsen som försök. Till enheten är knuten verksamhet syftar till att stödja en som patientens närstående efter ett självmord. Vid barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Lund finns ett kris- och konsultteam som samarbetar med Vuxenpsykiatrin kring de patienter läggs in på suicidensom hetens avdelning i samband med självmordsförsök. Syftet med teamets arbete är att underlätta för barnen i dessa familjer att förstå vad som händer, att kunna sätta ord på det, att kunna uttrycka sina känslor m.m.

134 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

4.5.3 Barn till föräldrar med svår kroppslig sjukdom

Ytterligare en grupp barn och ungdomar som har behov av information, råd och stöd, är de barn och ungdomar vars föräldrar drabbats av svår lcroppssjukdom. Den sjuke står i centrum för uppmärksamheten,

vuxne också inom familjens eget nätverk. Barnen riskerar lämnas ensamma med sin sina otillfredsställda behov och sina frågor, och upplever

oro, på så vis ett dubbelt svek från vuxenvärlden.

Det vanliga tycks att barn lämnas utanför då sjukvårdspersonal

vara informerar om sjukdom, behandling och en negativ prognos. Enligt en undersökning kuratorema Monica Antser och Marianne Jakobsson

av finns hos många läkare en osäkerhet om hur man hanterar vetskapen att det finns minderåriga barn, och man tar ogärna initiativ till kontakt med anhöriga barn Antser Jakobsson 1997.

Problemet har dock alltmer uppmärksammats inom kroppssjukvården. Där har man också de bästa möjligheterna att identifiera de anhöriga barnens behov, under förutsättning att man ser det som sin uppgift. Personal inom sjukvården har på många håll tagit initiativ till vecklingsprojekt för att ge de drabbade barnen ett bättre stöd. I viss utsträckning har Socialstyrelsen givit projektstöd bl.a. för att ta fram kunskapsmaterial och driva försöksverksamhet. Också patientföreningama, exempelvis bröstcancerföreningama samt de Blodsjukas Förening, har visat aktivt intresse för frågor som rör barnen och föräldraskapet enligt Skyddsnätet, se nedan.

Några initiativ

"Skyddsnätet" är ett nätverk för skydd till barn till svårt sjuka föräldrar och barn i sorg. Nätverket består av ett 70-tal personer i stockholmstrakten Skyddsnätet, Nyhetsblad nr december 1996. Genom dessa når Skyddsnätet fyra sjukhus, flera hemsjukvårdsteam och enheter för tenninalvård, 8-9 st. PBU-mottagningar, ett par vuxenpsykiatriska mottagningar, vård för yngre hjärnskadade och AIDS-vården. Nätverket vill bryta tystnaden om att barn drabbas av föräldrars sjukdom, öka kunskapen om barns behov då de är i kris och stödja föräldrarna så att de kan hjälpa sina bam. Man vill genom tidiga insatser förebygga psykiska problem. Särskilt intressanta mål är också vill

att man

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 135

koppla ihop resurserna hos dem som vårdar vuxna patienter med -

dem som har kunskapen om barn till ett skyddsnät

ta reda på när ordinarie resurser inom vuxensjukvården räcker och -

när de som är sakkunniga omkring barn med problem behöver kopplas in.

Sedan år 1992 finns i Västerås arbetsgruppen "Bam som anhöriga", vilken representerar barnhälsovården, bamkliniken, onkologkliniken och skolhälsovården. Målen överensstämmer väl med dem

som Skyddsnätet fonnulerat, med det tillägget att man särskilt säger att man vill arbeta för en för barnen anpassad sjukhusmiljö. Man säger också att man vill sprida kunskap om barnens behov genom utbildning av personal, vilket är ett uppdrag som också Skyddsnätet påtagit sig.

I Lund arbetar ett bampsykiatriskt konsultteam, organisatoriskt tillhörigt BUP-kliniken, med de familjer och barn drabbas föräld-

som av rars sjukdom.

Metodutveckling och utbildning

Vid Huddinge sjukhus pågår försök att utveckla metoder att ge drabbade barn adekvat stöd i avsikt att förebygga ohälsa och psykosociala problem Olsson 1997, personlig kommunikation. Vid rehabiliteringskliniken har man startat ett projekt för barn i familjer där någon drabbats av hjärnskada Huddinge sjukhus 1996. Vid den geriatriska kliniken hade man redan förra året en gruppverksamhet for 16-20-åriga ungdomar med en förälder som drabbats av tidig demens. Den sistnämnda ungdomsgruppen har letts av en BUP-kurator och en psykolog från geriatriska kliniken, som genomfört "ett pedagogiskt med

program terapeutiska effekter", i likhet med den metodik utarbetats inom

som Ersta Vändpunkt för barn till missbrukare. Man har funnit att den

somatiska avdelningens sakkunskap förälderns sjukdom, i kombina-

om tion med BUP:s kompetens att leda samtalsgrupper med barn, lett till att man kunnat möta det mycket stora stödbehov som visat sig hos

ungdomarna Amberla 1997, personlig kommunikation.

Inom Rädda Barnen har man sedan länge bedrivit gruppverksamhet och stöddagar för barn i sorg Dyregrov 1990. Ett nytt inslag âr 1997 är kortare utbildningar för professionella som vill starta

egen gruppverksamhet. Studiecirkelverksamhet i patientföreningamas regi kan enligt Skyddsnätet vara ett kompletterande sätt att sprida kunskap

om barnens behov och gruppverksamhet för barn och

att arrangera ungdomar.

136 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

4.5.4 Barn i familjevåld

En särskilt utsatta barn är de som lever i familjer där våld och

grupp övergrepp mellan de förekommer. Barnen kan vara extremt ut-

vuxna lämnade och skyddslösa. Sambandet mellan kvinnomisshandel och barnmisshandel bör understrykas för att barnen på ett bättre sätt skall uppmärksammas. Barnen far illa av att mamman misshandlas och .det finns alltid en risk att även barnen misshandlas.

Barnen försummas som regel av bägge föräldrarna. Pappan är en person som hotar och slår, och barnen kan inte förlita sig på att mam-

skall skydda dem. Misshandeln är ofta så psykiskt nedbrytande att man förmågan till omsorg och omhändertagande sviktar. En kvinna i kris, passiverad och med låg självkänsla, har svårt att orka med föräldraskapet Hindberg 1997.

Vi behandlar frågan barnmisshandel och åtgärder för att höja

om kompetensen hos olika personalgrupper när det gäller barnmisshandel och sexuella övergrepp i kapitel När det gäller barn i familjevåld och vuxenvårdens ansvar är vår bedömning att bestämmelserna i 71 § socialtjänstlagen om anmälan till socialtjänsten av barns eventuella behov av skydd, alltid gäller för personal inom hälso- och sjukvården och inom kvinnojourer m.fl. som tar hand om en misshandlad kvinna som har barn hemma. Vi föreslår i detta kapitel att en hänvisning till 71 § socialtjänstlagen förs in i hälso- och sjukvårdslagen och åliggandelagen för att informera om och tydliggöra anmälningsskyldigheten. Någon ytterligare lagbestämmelse vi inte behövas utan det handlar i

anser stället ökad observans för barnens situation samt om kompetens och

om arbetsmetoder för att hjälpa barnen.

4.5.5 Barn till utvecklingsstörda

Barn till utvecklingsstörda kan i många fall i riskzonen för att fara

vara illa. Vi anser rent allmänt att barns rätt till goda och trygga uppväxtvillkor alltid måste komma före den vuxnes rätt att vara förälder. Det går dock inte att generalisera de förståndshandikappades föräldraskap. Det går därför inte heller att generalisera barnens behov. Faktorer som stabila emotionella uppväxtvillkor hos föräldern, graden av handi-

egna kapp/begåvningsnivån samt det sociala nätverkets kompetens och grad av engagemang, kan vara helt avgörande för hur barnet har det. Det är viktigt att förståndshandikappet som en del, inte en helhet i sam-

se manhanget och stödja föräldrarna och nätverket utifrån påvisade behov.

Det är också viktigt att samhället aktivt ser barnens behov och följer barnens utveckling. Socialtjänsten har skyldighet att i nära samarbete

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 137

med hemmen sörja för att barn och ungdomar som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd de behöver 12 § social-

som tjänstlagen.

I lagen 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS finns bestämmelser om kommunens att följa vilka

ansvar upp som omfattas lagen och därmed rätten till stöd och service 15

av respektive 9 §§. Landstinget har enligt 9 § 1 LSS skyldighet att lämna

p. rådgivning och annat personligt stöd, ställer krav på särskilda kun-

som skaper om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder. Sådana insatser bör enligt förarbetena till lagen ofta utformas som rådgivning och personligt stöd till hela familjen, alltså även barnen.

Ett aktivt samarbete mellan habiliteringen och socialtjänsten borde som helhet kunna ett bra stöd till barnet och familjen.

ge

När det gäller vuxenvårdens ansvar för barn till utvecklingsstörda gäller även bestämmelserna i 71 § socialtjänstlagen när det finns skäl att misstänka att barnet behöver skydd. Någon ytterligare lagbestämmelse anser vi inte behövas utan även här handlar det i stället ökad

om observans för barnens situation kompetens och arbetsmetoder

samt om för att hjälpa barnen.

4.5.6 Våra överväganden

Stöd i föräldraskapet

Utgångspunkten för allt föräldrastöd måste att föräldrar vill sina

vara barns bästa och vill vara goda föräldrar att förutsättningarna för

men detta skiftar. För att föräldrar skall våga barnens behov och bristerna

se i sitt föräldraskap krävs stöd- och motivationsarbete, bör utgå från

som den positiva kraften i föräldraskapet och syfta till att stärka föräldrarna genom att ge dem bättre redskap att klara sitt föräldraskap. Ur ett

av bamperspektiv är det samtidigt viktigt att inte underlåta att bedöma de svårigheter som finns och så objektivt möjligt även värdera/bedö-

som ma föräldrarnas omsorgsförmåga.

När det gäller stöd till föräldrar har mödra- och barnhälsovården

en central roll. Där möter man 99 % av alla blivande och nyblivna föräldrar bl.a. i föräldrautbildning. För att föräldrar har missbrukspro-

som blem och föräldrar med psykiska handikapp skall kunna/våga tillgodogöra sig utbildningen måste den efter situation och

anpassas behov. Detta kan även gälla föräldrar med utvecklingsstörning. Vi anser att mödra- och barnhälsovården, eller den myndighet i

som framtiden kommer att ha för föräldrautbildning, bör ha bered-

ansvar

138 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

skap att utforma föräldrautbildning som individuellt stöd. Ett nära samarbete med alkoholmottagningar, socialtjänstens missbruksgwpper, Vuxenpsykiatrin och frivilliga organisationer m.fl. underlättar och utvecklar det egna arbetet samtidigt som familjerna kan få kompetent hjälp.

Även Utredningen föräldrautbildning, betänkande nyligen

om vars överlämnats till regeringen, har uppmärksammat behoven av särskilt utfonnat stöd i föräldraskapet/föräldrautbildning för "föräldrar

som sviktar i sitt föräldraskap". Utredningen föreslår att ansvaret för föräldrastöd till barn mellan l och 18 år skall läggas på kommunerna SOU 1997:161.

Instanser som vanligen möter missbrukare eller personer med psykiska problem, t.ex. socialtjänstens vuxenmottagningar/enheter, alkoholmottagningar/rådgivningar samt Vuxenpsykiatriska mottagningar arbetar sällan medvetet med stöd i föräldrarollen. Detta konstaterades redan av Alkoholpolitiska kommissionen 1994 när det gäller missbrukare. Kommissionen uttalade också att särskilda insatser behöver göras, annars riskerar de föräldrar som behöver mest stöd i sitt föräldraskap att få minst stöd. Vi delar denna bedömning.

Stöd till barnet

Det är naturligt att tänka sig att barn till föräldrar som av olika skäl brister i sin omvårdnad, tillfälligt eller för längre tid, får särskilt stöd i basverksamheter som skola och barnomsorg, när man där upptäcker att barnet behöver särskilt stöd." Många gånger har det dock gått ganska långt innan problemen i familjen tydligt syns hos barnen. Långt innan kan verksamheter som alkoholmottagning, vuxenpsykiatrisk klinik och/eller socialtjänstens individ- och familjeomsorg ha haft kontakt med föräldern/föräldrama. Vi anser att den kontakten måste tas tillvara för barnen på ett bättre sätt än i dag.

Barn drabbas också när föräldrar blir svårt kroppssjuka. Vi anser att ett viktigt förebyggande arbete kan göras genom att tillgodose barnens behov av information, råd och stöd.

Vi vill alltså skapa förutsättningar för att barnen skall få en ökad förståelse för den situation de lever i och de problem och svårigheter de möter i vardagen. En sådan förståelse främjar psykisk hälsa bl.a. Antonovsky 1991.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 139

Barnperspektiv i socialtjänstlagen

Socialtjänstlagen har givits ett förstärkt bamperspektiv ett nytt

genom fjärde stycke i portalparagrafen: "När åtgärder rör barn skall särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver" SFS 1997:312. Bestämmelsen har tillkommit bl.a. som en följd av de krav som FN:s barn konvention art. 3 innehåller. Bestämmelsen gäller fr.o.m. den 1 januari 1998.

I propositionen till ändringar i socialtjänstlagen diskuteras frågan om vilka beslut/åtgärder som rör barnen. Enligt regeringen avses i detta sammanhang insatser på individnivå, dvs. utrednings-, stöd- och behandlingsinsatser. Regeringen skriver vidare att "ett stärkt bamperspektiv inom socialtjänsten betyder att även barnens situation bör

uppmärksammas när vuxna vänder sig till socialtjänsten med ansökan

en om ekonomiskt eller annat bistånd till familjen" prop. 1996/97: 124.

När bistånd till familjen sökes skall alltså särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. Vår bedömning är att det är möjligt att ytterligare stärka det förebyggande arbetet när det gäller särskilt utsatta barngrupper genom att ge barnen en egen rätt till stöd med utgångspunkt i den verksamhet där föräldern/ föräldrarna får hjälp.

Ökat till vuxenvården

ansvar

Behovet av direkt stöd till barn föräldrar missbrukar har synlig-

vars gjorts under 1990-talet. Gruppverksamheter har startats på olika håll i landet. Det finns många goda exempel på pedagogiskt utformat stöd och det finns bra gmppledarutbildningar för personal. Samtidigt finns det många barn inte får detta stöd därför att personal arbetar

som som med vuxna missbrukare av olika skäl inte uppmärksammar barnen. Vi vill stärka barnens rätt att ålägga hälso- och sjukvårdspersonal

genom och annan personal, som arbetar med behandling och rådgivning till

av missbrukare, att alltid underrätta sig barnens situation och behov

om och att ta ansvar, utöver den skyldighet regleras i 71 § social-

som tjänstlagen, för information och stöd.

Liksom när det gäller missbrukande föräldrar finns även när det gäller föräldrar med psykiska handikapp rädsla både hos föräldrar

en och behandlare att se barnens utsatthet. Inte desto mindre borde även dessa barn få ett första stöd i den verksamhet dit familjen naturligt vänder sig eller där föräldern söker hjälp för sina psykiska problem. Metodutveckling pågår på flera håll i landet för att bättre tillgodose barnens behov. Samtidigt är bristerna på andra håll i landet oacceptabla.

140 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

För att stärka barnens ställning och påskynda utvecklingen föreslår vi en skyldighet för Vuxenpsykiatrin att underrätta sig barnens si-

om tuation och behov samt att ta ansvar för att barnen får information om förälderns sjukdom/handikapp och i förekommande fall adekvat stöd. Hjälp och stöd till barnen kan organiseras på olika sätt. Det viktiga i detta sammanhang är skyldigheten att fånga upp barnen.

Både vid missbruk och psykiska problem är det vanligt att föräldrar förnekar att barnen tar skada. För att barnen skall kunna få stöd krävs att personal har viss kunskap om familjemönster, föräldraskap och om barnens situation när föräldern missbrukar eller har psykiska problem. Det är också viktigt att personal vid olika vuxenverksamheter skaffar sig kunskap om hur man kan motivera föräldrar att låta barnen få hjälp. Sådan kunskap finns i dag på många håll i landet i pågående projekt riktade till dessa grupper. Rådgivning till barnen kan, i samråd med föräldern och om det bedöms som lämpligt för barnet, ersättas med deltagande i gruppverksamhet där sådan finns. Samarbetet mellan olika verksamheter i samhället måste utarbetas på ett sådant sätt att barnen kan fångas Således krävs att olika verksamheter känner till

upp. varandra och har tilltro till varandras kunskaper och kompetens. Samarbete med frivilliga organisationer bör uppmuntras.

Behovet av stöd till barn och ungdomar som drabbats av förälders sjukdom har också på många håll redan uppmärksammats inom den somatiska vården. I första hand rör det sig om ett pedagogiskt utformat stöd och en möjlighet att träffa barn och ungdomar i situation,

samma och att därmed få de egna upplevelserna begripliggjorda och bekräftade. Det finns flera goda exempel på hur man kan uppmärksamma och möta barnens behov av information, stöd och i vissa fall behandling.

Vi anser att utvecklingen bör uppmuntras och tillförsäkras resurser genom att ålägga kroppssjukvården en skyldighet att alltid underrätta sig om huruvida en livshotande eller svårt kroniskt sjuk patient har minderåriga barn, och då så är fallet ta ansvar för att barnet får saklig information och adekvat stöd. Detsamma gäller för barn förälder

vars plötsligt dör. Verksamheter för att fånga upp barnen kan bedrivas i samarbete med, eller självständigt av, samhällsinstanser med särskild kunskap om och för bam. Exempel på sådana kan social-

ansvar vara tjänsten, BUP, skolhälsovården/elevvården, Rädda Barnen m.fl. Det är tänkbart att även patientföreningar och studieförbund kan utgöra

samarbetspartners.

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 141

Vi ställer krav även på vårdgivaren

Vuxenvårdens skyldigheter att beakta barns behov av information, råd och stöd bör gälla såväl för vårdgivaren för de enskilda yrkesut-

som övama. Därför föreslår vi att bestämmelserna införs i såväl HSL som i åliggandelagen.

Anmälnings- och uppgiftsskyldigheten i 71 § socialtjänstlagen

Varken missbrukarvården, Vuxenpsykiatrin eller hälso- och sjukvården i övrigt har i tillräcklig omfattning uppmärksammat barnens situation när föräldrarna har problem. Därför har inte sett barnens behov

man och inte heller arbetat med föräldrarollen, utan arbetet har i stället varit inriktat enbart på den vuxnes problem. Många känner till anmälningsskyldigheten i 71 § socialtjänstlagen men har inte skaffat sig den information barnens förhållanden att de kan/vill bedöma huruvida

om anmälningsskyldighet föreligger eller inte. Andra känner inte till sin anmälningsskyldighet. Inom hälso- och sjukvården är det heller inte naturligt att läsa socialtjänstlagen där bestämmelsen om anmälningsskyldighet finns.

Att bamet/den får stöd olika slag inom ramen för den verk-

unge av samhet där föräldern får hjälp fråntar inte verksamheten dess skyldighet i 71 § socialtjänstlagen. Vår diskussion och våra förslag ovan påverkar alltså inte anmälnings- och uppgiftsskyldigheten. Däremot kan man förmoda att skyldighet att underrätta sig barnens situation kommer

en om att ha effekter även på medvetenheten när och ett barn eventuellt

om kan behöva skydd. För att i någon mån ytterligare understryka anmälningsskyldigheten och göra den bättre känd för personal inom hälsooch sjukvården föreslår vi att hälso- och sjukvårdslagen och åliggandelagen kompletteras med hänvisning till 71 § socialtjänstlagen.

en

En ekonomisk konsekvensanalys av våra förslag ges i avsnitt 11.3.

4.6 Barnomsorg för barn till arbetslösa

Vår bedömning: Möjligheten att ha kvar sin plats eller erhålla plats

inom barnomsorgen trots föräldrars arbetslöshet, kan vara en mycket

viktig insats när det gäller barns psykiska hälsa och utveckling i

övrigt. Plats i förskolan kan också utgöra ett särskilt stöd för föräldrarna/föräldem svår situation.

i en

Barn måste få finnas i är någorlunda stabila i sin

grupper som

sammansättning och där det finns kontinuitet i vuxenkontaktema.

142 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

När det gäller barn inte har plats inom barnomsorgen när

som

föräldern blir arbetslös, vi att bedömningen barnets eget be-

anser av

hov enligt 2 kap. 6 § skollagen bör generös. Förskolans möjlig-

vara

het att förebygga psykisk ohälsa bör beaktas.

Bamomsorgens integration med skolan ökar vikten generell

av

tillgång till barnomsorg i samhället.

Våra förslag: Barn redan har plats skall få ha kvar platsen i

som

samma bamgrupp när föräldrar blir arbetslösa. Vi föreslår ett för-

tydligande i skollagen om detta.

Möjligheten att jämställa arbetslösa föräldrar med föräldrar

som

arbetar, när det gäller kommunernas skyldighet att erbjuda förskole-

plats, bör utredas.

Kommittén har inte som uppgift att utreda förutsättningarna för barns tillgång till förskola. Vi har dock sett det vår uppgift att bedöma

som förskoleverksamhetens roll och betydelse för barns behov föräl-

när en der blir arbetslös. Vi vill i det sammanhanget också granska de särskilda verksamheter tillkommit för att lösa barnpassning för barn

som när föräldrar söker arbete eller har kortvarig anställning.

Familjens situation påverkar barnen på olika sätt. Vi vet att familjer där någon av föräldrarna är arbetslös kan bli hårt ansträngda ekonomiskt, socialt och psykologiskt. Flera undersökningar visar också att klyftorna i samhället ökar och att detta tydligt avspeglar sig i att barn och ungdomar mår dåligt och saknar framtidstro. Arbetslöshet

är en av orsakerna som ges stor betydelse, vid sidan samhällsklimat och

av kommunala nedskärningar, för barns psykiska hälsa SOU 1997:8.

Många barn till arbetslösa riskerar i dag att förlora sin daghemsplats, eller få villkoren för vistelsen inom barnomsorgen drastiskt förändrade enligt en undersökning från Socialstyrelsen Begränsad barnomsorg 1997.

Bam kan påverkas av föräldrars arbetslöshet på olika sätt och i olika grad. Otryggheten ökar, aggressivitet och rastlöshet i kravsituationer och psykosomatiska besvär är vanligare hos barn till arbetslösa än hos andra barn Socialtjänstkommittén SOU 1994:139.

4.6.1 Kommunernas att tillhandahålla

ansvar

barnomsorg

Kommunernas skyldighet att tillhandahålla barnomsorg för barn från 1-12 år skärptes genom lagreglering trädde i kraft den 1 januari

som 1995. Lagen anger att kommunerna är skyldiga att utan dröjsmål till-

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 143

handahålla plats i barnomsorgen och att barnomsorg skall tillhandahållas i den omfattning som behövs med hänsyn till föräldrarnas förvärvsarbete eller studier eller barnets eget behov 14 a och 14 b SoL.

Kommunerna kan bereda plats i egen verksamhet eller fullgöra sin skyldighet genom att hänvisa till enskild förskola. Skälig hänsyn skall tas till vårdnadshavarens önskemål gällande val av omsorgsform och geografisk placering 14 b och 14 c SoLz.

Om barnet har behov av barnomsorg ställer lagen inget krav på att föräldrarna förvärvsarbetar eller studerar. Ett barn som har behov av det, skall alltså ha möjlighet att delta i verksamheten även när föräldern är arbetslös, genomgår behandling av någon form osv. I dessa fall skall bedömning göras utifrån barnets behov av trygga förhållanden och av behovet att delta i verksamheten. Socialnämndens skyldigheter i 12 § socialtjänstlagen att verka för att barn växer under trygga och goda

upp förhållanden samt medverka till att främja en allsidig personlighets-utveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn bör beaktas.

Kommunernas tolkning av begreppet barnets eget behov i 14 a § första stycket SoL3 är uppenbarligen olika i olika delar av landet när det gäller barn till arbetslösa. Någon rättslig prövning av begreppet har inte gjorts. I förarbetena anges att

det bör vara en strävan att ett barn, föräldrarna så önskar, får be-

om

hålla en plats i förskolan även vid ändrade sociala förhållanden, t.ex.

om en förälder blir arbetslös eller tar ledigt för vård av yngre sys-

kon. Det bör undvikas att barnet rycks p bamgru pen när så-

u ur

dana förändringar inträffar. Bedömningar ör således i essa fall gö-

ras med beaktande av bamets behov förhållanden och av

av gga

att delta i pedagogisk Verksamhet prop. l 93/94:11. Socialstyrelsen har i sina allmänna råd Bamomsorgen i socialtjänstlagen betonat att behovet plats bör bedömas från fall till fall utifrån

av det enskilda barnets och föräldrarnas behov och utifrån lokala förutsättningar. Barn med invandrarbakgrund nämns som en grupp barn som av språkskäl kan ha ett eget behov av barnomsorg oavsett föräldrarnas sysselsättning Socialstyrelsen 1995:2.

Barn som av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver särskilt stöd i sin utveckling skall anvisas plats i förskola, fritidshem eller integrerad skolbarnsomsorg, om inte barnets behov av sådant stöd tillgodoses på annat sätt 16 § första stycket SOU. Kommunerna har alltså ett aktivt,

1Numera 2 kap. 6 och 7 skollagen, SFS 1997:1212

a 2Numera 2 a kap. 7 och 8 skollagen, SFS 1997: 1212 3Numera 2 kap. 6 § forsta stycket skollagen, SFS 1997:1212

a l Numera 2 kap. 9 § första stycket skollagen, SFS 1997:1212

a

144 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

längre gående ansvar för barn behöver särskilt stöd i sin utveck-

som ling.

4.6.2 stöd och stimulans

Barnomsorg som

År 1995 infördes kvalitetskrav i bamomsorgslagen 13 b § SoL5.

Kvalitetsparagrafen anger förskoleverksamhetens och skolbamsomsorgens uppgifter samt de kvalitetskrav ställs på verksamheterna. I

som paragrafen anges att verksamheten skall utgå ifrån varje barns behov och att det skall finnas personal med sådan utbildning eller erfarenhet att barnens behov av omsorg och god pedagogisk verksamhet kan tillgodoses. Bamgnipperna skall ha lämplig sammansättning och storlek och

en

lokalerna skall ändamålsenliga. Bamomsorgen har fortsättningsvis

vara ansvar för att barn i behov av särskilt stöd får det.

De övergripande målen för barnomsorgen har fastställts regering

av och riksdag till:

att genom pedagogisk gruppverksamhet barnen stöd och stimu- - ge

lans för deras emotionella, sociala och intellektuella utveckling och

bidra till goda upp växtvillkor,

att ge barn i behov särskilt stöd i sin utveckling den - av omsorg som

deras speciella behov kräver,

att underlätta för föräldrar att förena förvärvsarbete och studier med -

vård och ansvar för barn,

att göra det möjligt för föräldrarna att i ökad utsträckning själva -

välja mellan olika alternativ och därigenom öka deras inflytande över den omsorg barnen får,

att utforma stöd och regleringar så att verksamheten bedrivs eko- -

nomiskt effektivt prop. 1992/93: 100, bil.6. Ansvaret för bamomsorgens verksamhet ligger hos kommunerna. Utifrån de övergripande målen beslutar kommunen konkreta mål och

om riktlinjer för barnomsorgen är anpassade till lokala förhållanden

som samt om de resurser erfordras för att nå uppställda mål prop.

som 1993/94:11.

5Numera 2 a kap. 3 § skollagen, SFS 1997:1212

Insatser för förebygga psykisk ohälsa 145

att

4.6.3 Bamomsorgen närmare

knyts utbildning

Bamomsorgen i Sverige har en dubbel funktion. Den skall möjliggöra att föräldrarna kan arbeta och den skall barnen stöd och stimulans

ge och bidra till goda uppväxtvillkor. Bamomsorgen skall också barnen

ge gemenskap med andra barn och utanför den familjen och

vuxna egna kunskaper, erfarenheter och upplevelser anpassade till barnens ålder och utvecklingsnivå. Den skall vidare fönnedla ett kulturarv och lägga grunden till att barnen kan finna sig väl tillrätta i samhället bl.a.prop. 1993/94:1 l.

Bamomsorgen har under hela uppbyggnadsskedet varit del

en av familje- och socialpolitiken och bamomsorgsfrågorna har behandlats

av Socialdepartementet med Socialstyrelsen tillsynsmyndighet. Från

som och med den l juli 1996 ligger ansvaret för barnomsorgen på Utbildningsdepartementet. Skolverket skall tillsynsmyndighet. Därmed

vara förstärks barnomsorgens utbildningspolitiska betydelse och möjligheterna öppnas för att integrera Förskoleverksamheten, skolan och skolbamsomsorgen i ett "livslångt lärande".

Ett första steg i detta är redan taget att regeringen tillsatt

genom en utredning Barnomsorg och Skolakommittén först tog fram ett

som gemensamt måldokument för den obligatoriska skolan, förskolans verksamheter för sexåringar och skolbarnsomsorgen. Måldokumentet skulle enligt direktiven utgå ifrån att den pedagogiska verksamheten skall

ses som en helhet. Denna del av utredningen, alltså gäller barn mellan

som 6 och 16 år, blev klar under våren 1997. Utredningen har sedan fått ett tilläggsdirektiv regeringen med uppdraget att ta fram motsvarande

av måldokument för barn mellan l och 5 år. I sitt slutbetänkande föreslår utredningen att förskolan blir skolform och att bestämmelserna

en egen om förskolan blir förordning. Förskolan kommer på det sättet

en egen att

en ökad betydelse skolförberedande verksamhet SOU 1997: 157.

som

I kommunerna har omorganiseringar lett till att det i dag kan väl-

se digt olika ut vad gäller barnomsorgens organisatoriska tillhörighet. Många kommuner har särskilda barn- och ungdomsnämnder där skolfrågor och barnomsorg, ibland även kultur- och fritidsfrågor, samordnas under gemensamma nämnder. Barnomsorg och skola har således organisatoriskt närmat sig varandra.

146 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

4.6.4 till förskolan

Tillgången

De skärpta kraven på kommunerna trädde i kraft den 1 januari

som 1995 kan främst mot bakgrund 1985 års riksdagsbeslut "För-

ses av skola för alla barn innebar att alla barn hade rätt att fr.0.m. ett och

som ett halvt års ålder fram till skolstarten delta i organiserad förskole-

en verksamhet. Förskolan skulle vara fullt utbyggd år 1991. Trots en intensiv utbyggnad det emellertid fortfarande brist på platser under de

var första 1990-talet Socialstyrelsen 1996, särtryck. Principbe-

åren av slutet i riksdagen blev att barn till förvärvsarbetande och studerande föräldrar samt barn med eget behov skulle erbjudas plats i daghem eller familjedaghem 14 § SoL, SFS 1994:116.

a

I 131 kommuner sägs förskolebarn upp från sin plats i bamomsor-

när förälder blir arbetslös, antingen direkt eller efter ett visst gen en antal månader. Detta förhållanden våren 1997. Två år tidigare

avser hade 114 kommuner sådana regler. Tidsfristen innan barnet måste läm-

daghemmet eller familjedaghemmet har blivit kortare. Våren 1997 na hade tredje kommun i landet regler innebar att förskolebamet

var som

inom månader efter det föräldern förlorat sitt arbete. År sägs upp tre att 1995 motsvarande andel fjärdedel. Reglerna restriktiva

var en är än mer för skolbarnen Socialstyrelsens Mblad nr 24/97.

För barn inte redan har plats i förskola eller skolbarnsomsorg

som har det blivit allt svårare att få plats om någon av föräldrarna saknar arbete. Våren 1997 över 60 % kommunerna nej på frågan om

svarar av de erbjuder barnomsorg till förskolebarn med arbetslös förälder, jämfört med knappt hälften två år tidigare. För skolbarnen har motsvarande andel stigit från knappt 60 till närmare 70 % Socialstyrelsens Mblad nr 24/97.

4.6.5 barnomsorg för vissa

Begränsad grupper

De stora bamkullama och kravet på kommunerna att med begränsade ekonomiska bygga ut barnomsorgen till full behovstäckning

resurser har fört med sig att allt fler kommuner begränsat eller helt tagit bort rätten till plats för barn till arbetslösa, visar studie Socialstyrel-

en som

gjort barn till arbetslösa och föräldralediga i barnomsorgen åren sen om 1995-1997. Färre kommuner låter barnen behålla sin plats utan tidsbegränsning i daghemmet, fritidshemmet eller familjedaghemmet om föräldern mister sitt arbete och det är också färre kommuner som erbjuder barnomsorg till barn med arbetslösa föräldrar som står utanför

5 kap. 6 § skollagen, SFS 1997:1212

Numera 2 a

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 147

barnomsorgen Begränsad barnomsorg 1997. Det vill säga under svårare tider följer kommunerna lagens bokstav och gör så snäva tolkningar som möjligt, i detta fallet när det gäller tolkningen barnets

av

eget behov i 14 a § socialtjänstlagenl.

För att lösa "bampassningsproblemet" när föräldern skall söka

arbete erbjuder många kommuner en begränsad barnomsorg eller

annan särskild verksamhet. Sammanlagt fanns det år 1997 särskilda verksamheter för barn till arbetslösa i ett fyrtiotal kommuner i landet, dvs. i

ungefär var sjunde kommun. I allmänhet vänder sig verksamheterna till förskolebarn. Benämningama på verksamheterna varierar. Organisatoriskt kan de vara fristående eller ligga i anslutning till ett daghem eller en öppen förskola. Det kan också röra sig platser i redan befint-

om liga daghemsgrupper, alltså tar emot barn tillfälligt under kor-

som en tare tid. I en kommun kan flera former finnas parallellt. Samarbete med öppna förskolan förekommer. Det kan t.ex. till så att föräldrarna

under arbetslöshetsperiodema regelbundet besöker den öppna förskolan tillsammans med sitt bam. När föräldern sedan får kortare anställ-

en ning eller utbildning lämnas barnet på korttidsavdelning i anslutning

en till den öppna förskolan Begränsad barnomsorg 1997.

De verksamheter Socialstyrelsen redovisar i rapporten präglas

som av korttidsplaceringar ibland återkommer barn flera gånger

- samma oregelbundenhet, stor genomströmning barn, korta invänjningstider

av m.m. Verksamheterna är inte sällan inhysta i tillfälliga eller dåliga lokaler.

Enligt Socialstyrelsens bedömning avviker de särskilda verksamheterna som erbjuds bam till arbetslösa, på flera punkter från de riktlinjer som gäller för svensk barnomsorg. Gemensamt för dessa alternativ är, enligt Socialstyrelsen, att de är inrättade för att tillgodose ett tillsynsbehov och inte för att tillhandahålla god pedagogisk gruppverksamhet.

en De är i stället maximalt anpassade till de olika arbetsmarknadsåtgärder som föräldrarna deltar Tillsynsbehovet utgör själva för den

ramen verksamhet som bedrivs vilket ställer höga krav på flexibilitet. Flexibiliteten gäller dock endast i förhållande till föräldrarnas arbetstider och deltagande i arbetsmarknadsåtgärder, inte till det enskilda barnets eller barngruppens behov och inte heller till föräldrarnas önskemål i övrigt Begränsad barnomsorg 1997. Detta leder till brister i kvaliteten. Framförallt gäller det brister i kontinuitet. Omsättningen på barn är hög och närvarotiderna varierar. Barnens behov stabila relationer och

av välfungerande pedagogisk verksamhet har kommit i bakgrunden Begränsad barnomsorg 1997.

7 Numera 2 a kap. 6 § skollagen, SFS 1997: 1212

148 Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

4.6.6 Förslag från Socialstyrelsen samt Barnomsorg

och Skolakommittén

Barnomsorg och Skolakommittén har dragit slutsatsen att det, eftersom bamantalet sjunker, är möjligt att öka tillgängligheten till förskola för barn inte har plats i förskolan. Barnomsorg och Skolakommittén

som

att det är angeläget att förskolan blir förskola för alla barn menar en

föräldrar så önskar, att förslagsvis genomföra detta årskull vars genom för årskull SOU 1997: 157.

Socialstyrelsen föreslår att lagstiftningen ändras så att arbetslösa föräldrars barn jämställs med förvärvsarbetande när det gäller kommu-

skyldighet att anordna plats. Socialstyrelsen motiverar sitt ställnens ningstagande med att:

Barnomsorgen har byggts ut under eriod med höga födelsetal.

en

Idag är babyboomens barn på väg att ämna förskolan. De lämnar

gott plats efter sig. Kostnaderna för barnomsorg kommer att

om

sunka. Enligt våra beräknin kommer personalkostnadema i för-

ar

olan att i storleksor ningen två-tre milarder lägre per år

s vara kring sekelskiftet än vad de är idag. En ändra lagstiftning skulle bromsa minskningen med en halv miljard per år.

Begränsad barnomsorg 1997, Begler Nordenstam 1997, art..

Mot detta kan anföras att babyboomen i stället nått

resonemang skolan och ett antal år når gymnasieskolan och därmed ekonomiskt

om belastar dessa verksamheter. Den integrerade barnomsorgen och skolan innebär att bamomsorgspersonal i ökad utsträckning används i skolan.

4.6.7 Våra överväganden

Antalet arbetslösa har ökat under hela l990-talet. Särskilt bland invand-

och ensamstående mödrar är arbetslösheten stor. Socialstyrelsens rare undersökning visar att kommunerna allt oftare inför begränsningar i rätten till barnomsorgsplats för barn till arbetslösa för att i stället ibland erbjuda särskild verksamhet inte utgår ifrån barnets behov.

annan som

Barnomsorgen har dubbel roll. Dels behövs den för att föräld-

en

skall kunna arbeta, dels kan den spela viktig roll för barns upprarna en växtvillkor. Vi har i första hand begränsat oss till att bedöma förskolans roll för barns psykiska hälsa i avsikten att så långt möjligt förebygga psykisk ohälsa.

Barn behöver finnas i någorlunda stabila grupper och behöver kontinuitet i sina vuxenkontakter. Uppbrott och byte av grupptillhörighet bör därför i möjligaste mån undvikas. Vi delar Socialstyrelsens bedöm-

Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 149

ning avseende de parallella former av barnomsorg som nu är på väg att växa fram. Dessa riskerar att förstärka skillnader i uppväxtvillkor mellan barn vars föräldrar är arbetslösa och barn vars föräldrar har ett fast arbete. När en förälder blir arbetslös är det naturligtvis ett slag mot familjens försörjning och trygghet. Att då också, mot familjens önskemål, stänga ute barnen från den daghemsmiljö de är vid, är att förvåna

vana familjens situation ytterligare och öka riskerna att barn mår dåligt

av situationen. Vår bedömning är därför att barn som redan har plats i förskolan skall få behålla den även vid föräldrars arbetslöshet.

När det sedan gäller barn till arbetslösa som ännu inte har plats i förskolan anser vi rent allmänt att det i ett samhälle vill främja

som jämlikhet, solidaritet och demokrati måste viktigt att barn fa-

vara vars miljer drabbas av arbetslöshet så likvärdiga chanser möjligt.

ges som Rätten till likvärdig barnomsorg sådan chans och borde därför

är en vara självklar. I denna bedömning väger vi också in bamomsorgens ökade betydelse som skolförberedande verksamhet. Vi att möj-

anser lighetema att genomföra en sådan reform, dvs. att i enlighet med Socialstyrelsens förslag jämställa arbetslösa föräldrar med dem arbetar

som eller studerar, visavi barnens rätt till förskola, bör utredas närmare. Detta faller dock utanför vårt uppdrag.

Vi vill däremot poängtera att vi att bedömningen barnets

anser av eget behov enligt 2 a kap. 6 § skollagen bör vara generös när föräldrar är arbetslösa på så sätt att kommunerna i denna bedömning även beaktar förskolans möjlighet att förebygga psykisk ohälsa hos barnet. Vi anser alltså att speciell uppmärksamhet skall ägnas barn i särskilda behov även i fall där dessa behov inte är så uttalade att bestämmelser i 2 a kap. 9 § skollagen är tillämplig. När plats erbjuds bör detta ske enligt samma regler som för barn föräldrar arbetar.

vars

Att särbehandla barnen genom att på grund av förälders arbetslöshet hänvisa dem till tillfälliga verksamheter jourdaghem för att

som föräldern skall kunna söka arbete, är enligt vår mening inte att tillgodose barnens behov. Snarare kan det öka otryggheten för många bam. Denna särbehandling strider också mot bestämmelserna i FN:s konvention om barnets rättigheter, art. där det klart uttalas att barn inte får särbehandlas. I praktiken innebär detta, vi det, att de

som ser parallella verksamheter som vuxit under år antingen bör

upp senare läggas ner eller granskas kritiskt ett barnperspektiv och utvecklas så

ur att de svarar mot kvalitetskrav gäller för vår för-

upp m.m. som skoleverksamhet.

En ekonomisk konsekvensanalys våra förslag i avsnitt 11.4.

av ges

u.,ny;f .däri

5 av barns och

Mätning ungdomars

hälsa

psykiska

Vår bedömning: Förslaget till modell för återkommande mätningar

barns och ungdomars psykiska hälsa, det redovisas i den av så som rapport som Socialstyrelsen och dess Epidemiologiska Centrum EpC överlämnat till regeringen, bör ligga till grund för den framtida epidemiologiska bevakningen av den psykiska hälsan hos barn och ungdomar.

Huvudförslaget innebär att en ny nationell studie initieras för att mäta barns och ungdomars psykiska hälsa, att vart tredje

genom man år gör tvärsnittsundersökningar bland hel årskurs skolelever i

en åldersintervallet 11-16 år.

I det fortsatta utredningsarbetet anser vi att man bör pröva möjligheten att vart tredje år undersöka två hela årskullar i det föreslag-

åldersintervallet. Värdet av det förväntade kunskapstillskottet måste na vägas mot de kostnadsökningar och praktiska utmaningar en sådan uppläggning skulle betinga. Om enbart en årskull undersöks anser vi det önskvärt att någon de årskullama kommer till tals.

av yngre Vårt förslag: Vi föreslår regeringen att ställa erforderliga medel för fortsatt utredningsarbete och pilotstudier till Socialstyrelsens och EpC:s förfogande, så att modellen för mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa kan färdigutvecklas.

Vi föreslår vidare att den epidemiologiska bevakningen därefter förverkligas och att regeringen tillser att erforderliga medel finns att tillgå.

5.1 Regeringsuppdraget

Socialstyrelsen och dess Epidemiologiska Centrum EpC fick i februari 1997 regeringens uppdrag att utarbeta en modell för återkommande mätningar av psykisk hälsa hos barn och ungdomar i Sverige. Bakgrunden till regeringsuppdraget det förslag som vi lade i vårt

var

152 Mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa

delbetänkande SOU 1997:08. Vårt förslag i sin tur föranlett

var av bristen på kunskap om den psykiska hälsans förändringar över tid, inte minst mot bakgrund av 1990-talets samhällsförändringar och den pågående samhällsdebatten. I uppdraget från regeringen ingick bland annat att

övergripande definiera syfte med en epidemiologisk bevakning -

precisera begrepp och krav på ett system för att mäta barns och -

ungdomars psykiska ohälsa

inventera metodernas kostnadseffektivitet och möjligheterna att -

samordna med andra behov eller statistikinsamlingar.

Därutöver ingick i uppdraget att

diskutera vilka åldersgrupper mätningarna bör inrikta sig på -

inventera för- och nackdelar med att registrera socioekonomiska -

faktorer på individ- eller aggregerad nivå inventera för- och nackdelar med att persondata insamlas i identi-

-

fierbar eller helt avidentifierad form

lämna ett eller flera alternativa förslag till hur ett system för upp- -

följning av barns och ungdomars psykiska hälsa kan byggas upp.

Utredningsarbetet har bedrivits i nära samråd med Bampsykiatrikommitténs ordförande och sekreterare, centrala myndigheter och frivilliga organisationer samt forskare. Fil. dr Curt Hagqvist har tjänstgjort som projektledare. Fredagen den 12 december 1997 överlämnade Socialstyrelsen sin rapport till regeringen.

5.2 Förslag till modell för återkommande

mätningar av barns och ungdomars

hälsa

psykiska

I sin rapport till regeringen lämnar Socialstyrelsen en utförlig redogörelse för de metodologiska, etiska och praktiska överväganden lett

som fram till förslagen till en modell för den framtida epidemiologiska bevakningen det psykiska hälsoläget bland barn och ungdomar i Sve-

av rige. Rapporten innehåller ett huvudförslag samt ett antal kompletterande förslag. Förslagen stakar ut en färdriktning för den framtida epidemiologiska bevakningen, men ytterligare utredningsarbete och fältarbete i form av pilotstudier krävs innan ett slutgiltigt förslag kan presenteras.

Mätning barns och ungdomars psykiska hälsa 153

av

Nedan följer en kort sammanfattning av rapporten och presenta-

en tion av förslagen. De läsare önskar fullständig redovisning hän-

som en visas till rapporten Förslag till modell för återkommande mätningar

av barns och ungdomars psykiska hälsa Socialstyrelsen 1997-12-12.

5.2. 1 Huvudförslaget

Huvudförslaget innebär att en ny nationell studie initieras för att mäta barns och ungdomars psykiska hälsa. Vart tredje år görs tvärsnittsundersökningar bland en årskurs skolelever i åldersintervallet 1l-l6 år. Det fortsatta utredningsarbetet, med pilotstudier, får avgöra vilken åldersgrupp man slutgiltigt bestämmer sig för. Datainsamlingen bör genomföras totalundersökning och ske med hjälp fråge-

som en av formulär som eleverna själva individuellt och anonymt kan besvara i klassrummet under ett 40-minuterspass. Anonymiteten är viktig för att uppnå tillförlitliga och hög svarsfrekvens. Även etisk synvinkel

svar ur är ett anonymt besvarande av frågeformuläret en fördel.

Frågefonnuläret bör täcka såväl psykiskt välbefinnande psykisk

som ohälsa, såväl riskfaktorer som frisk- och skyddsfaktorer liksom familjeförhållanden, sociala förhållanden och skolförhållanden.

En totalundersökning ger möjlighet att

återföra lokala data på kommun- och skolnivå vilka kan använ- - - -

das i hälsoundervisning och lokalt hälsoarbete samt som planeringsunderlag, tillskapa en Sverige-studie som sätter barns och ungdomars psykiska

-

hälsa i fokus och bidrar till att mobilisera olika krafter bakom en

gemensam uppgift,

studera lokala och regionala variationer med avseende på barns och -

ungdomars psykiska hälsa och relatera dessa variationer till skilda

egenskaper hos geografiska områden och skolor,

undvika de problem av metodmässig och praktisk art är för- - som

enade med urvalsundersökningar.

154 Mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa

Fokusering bör ske på en årskull av barn i ll-lö-årsåldern skolår 6-9 eftersom det ger möjlighet att

samla in data om barn för vilka få möjligheter finns i dagsläget att -

via befintliga och reguljära system och rutiner följa utvecklingen av

den psykiska hälsan

samla in data med hjälp av självskattningsfonnulär, vilket ger bar- -

nen tillfálle att själva komma till tals och rapportera om sin egen

hälsa

genomföra undersökningen inom ramen för det obligatoriska skol- -

systemet vilket erbjuder närmast unika möjligheter att nå ut till ung-

domar.

Överväganden i valet av årskull

Det som kan tala för att man vänder sig till de yngre barnen i det föreslagna åldersintervallet 11-16 år är bl.a. att resultaten då ger underlag för intervention i yngre åldrar, att yngre barn i det aktuella åldersintervallet som grupp är mer homogena med avseende på biologisk och social mognad och att klasslärarsystemet i lägre årskurser underlättar datainsamling med gruppenkäter i skolan.

Det som talar för att studera de äldre barnen i det föreslagna åldersintervallet är att fler och andra typer av problem kan studeras bland de äldre barnen än bland de yngre, samt att äldre barn har lättare att förstå och besvara vissa typer av självskattningsfrågor.

Valet av årskull bör avgöras på grundval av teoretiska överväganden i kombination med pilotstudier.

Nationellt forskningsprogram

För att kontinuerligt utvärdera och metodologiskt utveckla den nationella studien bör någon form av forskningsprogram tillskapas.

5.2.2 Kompletterande förslag

Det vore en styrka huvudförslaget kan kompletteras med informa-

om tion i mindre skala också från andra än barnen själva, från föräldrar och/eller lärare, som anonyma individdata eller som data i aggregerad fonn. Olika fonner och modeller för detta bör prövas i de pilotstudier som föreslås komma till stånd.

Mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa 155

Den skisserade huvudinriktningen har vissa begränsningar. En viktig sådan är att endast en årskull studeras och att därigenom barn

yngre och äldre ungdomar hamnar utanför. Därför bör huvudförslaget kompletteras ytterligare. Följande föreslås:

Inarbetning av frågor om psykiskt välbefinnande och psykisk ohälsa -

i den pågående WHO-studien om europeiska skolbams hälsovanor.

Inarbetning av enstaka frågor i CAN drogstudier, bland annat för - :s

att belysa sambandet mellan drogvanor och psykiskt välbefinnande och psykisk ohälsa.

Främjande av "gränsöverskridande" forskning, exempelvis att via -

forskningsråden skapa incitament för att inom ungdomsforskningen

i högre grad uppmärksamma barns och ungdomars psykiska välbe-

finnande och ohälsa. Bättre användande av SCB:s ULF -studier genom kompletterande

-

frågor och specialbearbetningar med avseende på psykiskt välbefin-

nande och psykisk ohälsa för ungdomar mellan 16 och 24 år.

Bättre utnyttjande av patientstatistik både från den öppna och den -

slutna barn- och ungdomspsykiatriska vården, vilket kan

ske om

data samlas in och sammanställs på ett enhetligt sätt.

Bättre utnyttjande av vämpliktregistrets potential. v -

Kohortstudier baserade på det medicinska födelseregistret. Denna -

fråga bör prövas inom ramen för den utredning Socialstyrelsen

som

tillsatt med syfte att utarbeta strukturerade BVC-joumaler.

Informationsfönnedling

De redovisade förslagen innebär att ett antal databaser i varierande storlek och med varierande inriktning byggs upp. Detta aktualiserar behovet av systern för att göra data tillgängliga inte endast for forskning, utan även för skolor, kommuner och andra avnämare. I syfte att öka tillgängligheten föreslås att

möjligheterna att utveckla ett dataprogram på temat "Hur mår ele- -

ven" utreds, som till sin idé och uppbyggnad skulle likna EpC:s

program "Hur mår Sverige"

orienteringstavlor om barns och ungdomars psykiska hälsa, - som

uppdateras och ständigt hålls aktuella, skapas på Internet.

Olika myndigheter kan bidra till att lösa denna uppgift, med utgångspunkt från sina respektive ansvarsområden.

156 Mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa

5.2.4 Etik

Åtminstone två omständigheter understryker betydelsen att noggrant

av uppmärksamma etiska aspekter vid planeringen och genomförandet av huvudförslaget. Dels kommer frågeformuläret att innehålla en del frågor som kan upplevas känsliga, dels är målgruppen minderårig.

Eftersom känsliga frågor knappast kan undvikas i undersökning

en om psykiskt välbefinnande och psykisk ohälsa är det särskilt viktigt att undersökningen genomförs på ett seriöst sätt och att enskilda elevers integritet skyddas. Det är därför väsentligt att resultaten från undersökningen inte presenteras på ett sådant sätt att identiteten- trots anonyma svar kan röjas på grund av identifiering bakvägen. Det är också vik-

tigt att information om undersökningen i förväg lämnas till både elever, föräldrar och lärare. En handlingsberedskap måste också finnas hos dem som genomför undersökningen för att möta eventuella känslomässiga och andra reaktioner och frågor från eleverna.

Huvudförslagets nationella studie bör genomföras i enlighet med de forskningsetiska principer som formulerats av Humanistisk-Samhällsvetenskapliga Forskningsrådet HSFR 1990.

5.2.5 Kostnader och kostnadseffektivitet

Kostnaderna för att genomföra huvudförslaget kan delas upp i två delar; en för fortsatt utredningsarbete och fältstudier och en för tänkt permanent verksamhet. Kostnaderna för den senare är självfallet svårare att mer precist beräkna beroende på att dessa är beroende av utfallet av det fortsatta utredningsarbetet och de pilotstudier som genomförs. Fyra huvudtyper av kostnader kan förutses, nämligen för datainsamling, analys, återföring av resultaten samt utvärdering av studien. Därutöver tillkommer de kostnader det medför för skolan att administrera och genomföra datainsamlingen.

En mycket grov och preliminär skattning visar att kostnaderna för en totalundersökning kan beräknas uppgå till 3-5 miljoner kronor för varje datainsamlingstillfälle, som äger rum vart tredje år, exklusive skolans personalkostnader för medverkan vid genomförandet av datainsamlingen.

Kostnaderna för det fortsatta utredningsarbetet och pilotstudiema under ett år beräknas uppgå till 1,5 miljoner kronor, exklusive personalkostnader för de skolor som medverkar vid pilotstudiemas genomförande.

Mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa 157

5.2.6 Fortsatt och

utredningsarbete pilotstudier

För att i detalj kunna precisera förslagen och hur de senare skall genomföras krävs ytterligare utredningsarbete i kombination med pilotstudier på fältet. När det gäller huvudförslaget är det framförallt tre frågor som närmare behöver belysas och runt vilka praktiska erfarenheter måste fås.

Valet av instrument för insamlande av data

Ambitionen bör vara att så långt möjligt använda redan existerande och välfungerande instrument. Sannolikt finns emellertid inget fárdigkonstruerat formulär som ensamt förmår täcka både psykiskt välbefinnande och ohälsa, varför frågor från olika formulär antagligen måste integreras i ett "nytt" formulär. Inom området psykisk ohälsa finns ett antal olika självskattningsforrnulär att välja mellan, av vilka Youth Self Report YSR, Achenbach 1991 kanske är det mest kända. Även inom området psykiskt välbefinnande finns ett antal formulär att välja mellan. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att finna användbara indikatorer och frågor vad avser barns/ungdomars familjeförhållanden, sociala förhållanden och skolförhållanden. De förslag till instrument

som utarbetas bör noggrant prövas i pilotstudier, där också möjligheten att reducera antalet frågor bör uppmärksammas.

Valet av årskurs

Erfarenheter från redan genomförda studier bör analyseras och da-

nya tainsamlingar i form av pilotstudier bör genomföras i syfte att utröna vilken årskurs som bör studeras.

Praktiska och administrativa rutiner

Här bör särskilt belysas etiska problem vid genomförandet liksom erfarenheter av att undersöka hela populationer inom pilotstudiens ram i

form av totalundersökningar inom vissa begränsade geografiska områden. Vidare bör skolhälsovårdens möjligheter att medverka vid datainsamlingens genomförande undersökas.

158 Mätning barns och ungdomars psykiska hälsa av

Fortsatt utredningsarbete

Även några de kompletterande förslagen kräver ytterligare utredav ningsarbete och pilotstudier innan de kan genomföras. I samband med att pilotstudier genomförs bland skolelever bör också undersökas om det är möjligt att komplettera huvudförslaget med reliabel och valid information från föräldrar, lärare och/eller skolhälsovård. Det är vidare stor vikt att huvudförslaget, och i tillämpliga delar av även de kompletterande förslagen, förankras hos berörda fackliga organisationer, elevorganisationer, föräldraorganisationer och myndigheter. Huvudansvaret för det fortsatta utredningsarbetet liksom för genomförandet pilotstudier bör, enligt en samstämmig uppfattning från av referensgruppen, ges till EpC. EpC är berett, och mycket positivt på, att ta ett huvudansvar för ser såväl det fortsatta förberedelsearbete föreslås som för det framtida som genomförandet de förslag som redovisas under förutsättning att av erforderliga medel ställs till EpC:s förfogande.

5.3 Våra

överväganden

Vid kommittésammanträde den 17 december 1997 redovisade projektledaren Curt Hagqvist det beskrivna förslaget till modell för återovan kommande mätningar av barns och ungdomars psykiska hälsa. Kommittén hade då även tagit del av den skriftliga rapporten. Rapporten visar att utredningsarbetet bedrivits på ett seriöst och effektivt sätt. Trots den begränsade utredningstiden har frågan om epidemiologisk bevakning barns och ungdomars psykiska hälsa fått av betryggande allsidig genomlysning. Vi anser att förslaget bör ligga en till grund för beslut den framtida bevakningen av barns och ungom domars psykiska hälsa och att modellen har förutsättningar att bidra med kunskaper i sin tur kan motverka psykisk ohälsa och befrämja som psykiskt välbefinnande. Vi ställer bakom den föreslagna färdoss riktningen, med ett huvudförslag återkommande tvärsnittsunderom sökningar hel årskull och kompletterande förslag som belyser av en andra åldrar, nyttjar andra informanter och vidgar möjligheterna att klargöra orsaker till psykiskt välbefinnande alternativt ohälsa. Vi ställer också bakom planeringen för det fortsatta utredningsarbetet, med oss pilotstudier, diskussioner med berörda parter och praktiska överväganden. Vi att den medvetna forskningsanknytningen är framsynt anser och stödjer planerna på att skapa ett nationellt forskningsprogram i anslutning till huvudförslagets nationella studie.

Mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa 159

Kostnaderna för genomförande modellen ter sig synnerligen rim-

av liga. Genom att finna en optimal kombination av å ena sidan initiering av nya datainsamlingar och å andra sidan tillvaratagande redan på-

av gående eller planerade undersökningar är förslaget mycket kostnadseffektivt. För huvudförslaget räknar rapporten med budget på

en ca 1,5 miljoner kronor per år, exklusive skolans personalkostnader för medverkan. Kostnaderna för det fortsatta utredningsåret uppgår också till 1,5 miljoner kronor. Möjligen är kalkylen för huvudförslaget

tilltagen i underkant, vilket dock inte i sak förändrar vår bedömning att förslaget är kostnadseffektivt.

Inför valet av åldersgrupp för huvudförslagets nationella studie bör möjligheten att vart tredje år undersöka två hela elevårskullar prövas. De två som skulle ligga närmast till hands är årskurserna 6 och En sådan design skulle ge möjligheter att tolka förändringar över tid på ett mer nyanserat sätt. Värdet av det förväntade kunskapstillskottet måste vägas mot de kostnadsökningar och praktiska utmaningar sådan

en uppläggning skulle betinga. Om enbart en årskull undersöks, i enlighet med rapportens huvudförslag, anser vi det särskilt önskvärt att låta

en av de yngre årskullama komma till tals. De fortsatta etiska övervä-

gandena bör särskilt fokusera hur undersökningsresultat skall återföras till lokal och regional nivå. Individers och gruppers integritet måste skyddas, samtidigt som undersökningsresultaten återförs så att de kan bidra till det lokala och regionala kvalitetsarbetet.

Vi föreslår regeringen att ställa erforderliga medel för fortsatt utredningsarbete och pilotstudier till Socialstyrelsens och EpC:s förfogande, så att modellen för mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa kan fárdigutvecklas.

Vi föreslår vidare att den epidemiologiska bevakningen därefter förverkligas och att regeringen tillser att erforderliga medel finns att tillgå.

I avsnitt 11.5 redovisas kostnaderna för epidemiologisk bevakning av barns och ungdomars psykiska hälsa nämire.

Q

V about vááamtwöåzxaamg:asxmnmmøx

f

V k :takia å vs mhmiáømznf imâqø mv :musik m: .agif

...°:s"-*V.5 i w wfwi - V. 4

mmauer, VVatøásrümääiâüüüäw, w

V

6 Olika arbete

instansers med barn

och ungdomar som har

psykiska problem

6.1 Brukamas

perspektiv

Vår bedömning: Bredden i vårt uppdrag innebär de hjälpsöatt kande, eller brukarna, mycket heterogen utgör en grupp. Ett kvalitetskriterium för brukare är att bli tagen på allvar och att få sina synpunkter respekterade. Kompetent bemötande är viktigare än geografisk närhet. Många brukare är nöjda. Det kan emellertid vara svårt att veta vart skall vända sig. Barn och föräldrar med man behov av specialiserade insatser ofta att vägen till hjälp varit anser mycket krånglig och att fått alltför lite stöd i att hitta rätt. Det man finns behov av bättre uppföljning och att ha möjlighet konav att takta någon även efter den intensiva hjälpinsatsen. Samordning mer och samarbete verksamheter emellan är förutsättning en för att vardagen skall fungera. Intresseorganisationema brister i detta hänser seende, vilket också innebär ineffektivt resursutnyttjande. Barnhälsovården och skolans elevvård inklusive Skolhälsovården tillmäts stor betydelse av både barn och föräldrar, för tidig upptäckt och för vardagsstöd. Äldre barn och ungdomar utgör den minst nöjda gruppen. De uttrycker inte sällan att de inte blir tagna på allvar, de att vuxnas syn är den gäller, att de inte har någon vända sig till som att för egen del. Alla verksamheter bedriver insatser för barn och ungdomar som med psykiska problem och deras familjer bör eftersträva ökat ett brukarinflytande. Delaktighet bör prägla såväl de individuella insatserna som övergripande verksamhetsplanering och utvärdering. Socialtjänstens brukare, och då speciellt barnen, har försom grupp hållandevis svårt att göra sig hörda. Det är utmaning för en socialtjänsten att utveckla arbetet i samspel med brukarna. Vid all indviduell åtgärdsplanering skall barnet eller den unge själv få ge sin i enlighet med Bamkonventionens artikel syn, 12.

6 18-0333

162 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Barns medverkan vid utvärdering och verksamhetsplanering av vård- och behandlingsinsatser kräver noggranna etiska och även metodmässiga överväganden. Ungdomar bör engageras då man utvecklar arbetssätt för åldersgruppen 16-25 år se avsnitt 9.6.

nya

Olika intresseorganisationer bedriver ett omfattande arbete till en mycket låg kostnad. De bör inbjudas att delta i verksamhetsplanering och utvärdering alla de instanser som arbetar med stöd och vård

av

respektive organisation företräder. till de barn som

I våra direktiv sägs att utredningens redogörelser och analyser skall inkludera de "hjälpsökandes" perspektiv. Bland dem har erfa-

som egna renheter samhällets stöd och vård till barn och ungdomar med psy-

av kiska problem finns unika kunskaper om vad som är fungerande insat-

respektive vad är otillfredsställande och ineffektivt. I verksamser som heternas praktik bör eftersträva ett arbetssätt där individens och

man familjens upplevelser och önskemål ständigt tas tillvara; all erfa-

egna renhet talar för att delaktighet bidrar till ett bättre resultat. "Samhällsinstansema skall lyssna på de hjälpsökande, de är experter på sin egen situation" är ett samlat budskap från den referensgrupp med intresseorganisationer vi har arbetat med se nedan. Det är också ett syn-

som

har fått alltmer genomslag i lagar och förordningar. sätt som

l älpsökande brukare klient

- -

I inledningsskedet utredningen stod vi inför utmaningen att hitta en

av strategi för att få tillgång till de hjälpsökandes perspektiv. Med tanke på utredningsuppdragets bredd detta ingen helt enkel uppgift. En term

var

ofta möter, då man kollektivt talar om människor som använsom man der sig viss samhällelig service, är "brukare". Denna term är på

av en sitt sätt problematisk. Samhällets instanser kan ge såväl direkt som indirekt stöd till barn och ungdomar med psykiska problem, och det är inte alltid självklart vem som egentligen är "brukare". I sig innebär uttrycket "brukare" att individen placeras i relation till verksamheterna, snarare än tvärtom. Brukaren använder sig av en befintlig resurs, men inbjuds inte automatiskt att vara en aktör i samspel med samhällsinstan-

serna.

Att i direktiven i stället allmänt tala om "hjälpsökande" är inte

som mindre problematiskt, i synnerhet då betänker att motivationen för

man kontakten kan mycket växlande och att det i vissa fall rör sig om

vara tvångsåtgärder. Beteckningen "patient" har relevans endast för hälsooch sjukvården, och används sparsamt även inom den egentliga barnpsykiatrin, eftersom den innebär ett ensidigt fokus på individen och ett

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 163

medicinskt synsätt. Mer generell är då termen "klient", som används inom socialtjänsten, men den har knappast aktiv klang än ter-

en mer men "brukare". Uttrycket "kund" har kommit till användning på 1990talet. Till dess fördel kan sägas att det för tanken till valfrihet och rätt att ställa krav.

I denna text har vi trots allt valt att som övergripande term använda "brukare". Oavsett vilken samlingsterrn man använder innebär den något av en objektifiering och ett avstånd i förhållande till individens personliga upplevelser. Vi vill därför undvika en slentrianmässig användning av den övergripande termen "brukare". Så snart vi diskuterar konkreta problem och verksamheter är det naturligare att i stället tala om "bamets", "familjens", "tonåringens" etc. perspektiv.

6.1.2 Våra brukare

Brukargruppens stora heterogenitet utgör särskild utmaning. Vissa

en verksamheter finns till för de riktigt små barnen medan andra riktar sig till skolbarn eller tonåringar, på väg in i vuxenlivet. Vård, stöd och behandling kan ges inom specialresurser socialtjänstens individ- och

som familjeomsorg, barn- och ungdomspsykiatrin eller barn- och ungdomshabiliteringen. Den kan också ges inom för generella verksam-

ramen heter som bamhälsovården, barnomsorgen eller skolan. Insatserna kan vara tidiga och nännast förebyggande eller de kan handla kvalifice-

om rad behandling eller rehabilitering.

Barnet själv, föräldrarna och ibland hela familjen kan betraktas

som brukare. Vissa har själva aktivt sökt hjälp, medan andra kommit till vård genom tvingande åtgärder vanligtvis LVU. Brukama kommer dessutom från skiftande sociala och kulturella miljöer, vilket innebär att de kan ha mycket varierande syn på problemen i sig och därmed också olika förväntningar på hur de vill bli hjälpta.

Hur kommer brukarna till tals

Med hänsyn till brukargruppens stora heterogenitet heltäckande

vore en brukarundersölcning en övermäktig uppgift. Vi riktade i stället in på

oss att låta brukare med skilda erfarenheter komma till tals på olika vägar.

Ett första steg var att inventera redan befintligt skriftligt material, -

och att sammanfatta brukarsynpunkter kommit fram i tidigare

som utredningar och undersökningar.

164 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Nästa steg blev att ta tillvara erfarenheter finns i de intresse- - som

organisationer företräder vissa grupper av barn och ungdomar

som

med psykiska problem och deras familjer. Kommittén inbjöd 12

sådana organisationer till hearing i Riksdagshusets Andrakam-

en

marsal, den 16 april 1997. En referensgrupp med representanter för

dessa intresseorganisationer har därefter bistått sekretariatet för

resten av utredningstiden. I kommittén har Riksförbundet Ungdom för Social Hälsa

-

RUS/RSMH varit representerat med en sakkunnig och en biträdande sakkunnig.

Slutligen har vi bemödar oss om att fånga upp brukarsynpunkter i -

samband med sakfrågor och i våra kontakter med fältet.

Centrala frågor

De frågor vi på ovanämnda sätt riktat till brukarna har gällt deras

som upplevelser bemötande, vård och stöd, med särskilt fokus

av

insatsemas ändamålsenlighet och effektivitet -

insatsemas tillgänglighet -

erfarenheter av samordning och samarbete mellan olika verksam- -

heter om man hade kunnat få hjälp tidigare.

-

Det har varit ambition att inte enbart peka på brister utan om

en möjligt även på goda exempel, det vill säga arbetssätt som enligt brukarerfarenhet fungerar bra. Siktet var också inställt på att lyfta fram modeller för hur individemas och familjemas egna erfarenheter och synpunkter bättre skall kunna tas tillvara, i det fortlöpande arbetet ute i verksamheterna.

Vårt underlag

Intresseorganisationerna har givit mycket värdefulla bidrag, vid vår hearing den 16 april 1997 samt i våra fortlöpande kontakter med referensgruppen. De intresseorganisationer som medverkat är Anorexi/BulimiKontakt, Familjehemmens Centralorganisation FACO, Familjehemmens riksförbund FR, Intresseförbundet för schizofreni Riks- IFS, Intresseföreningen för schizofreni i Stockholm, Patientföreningen för anorexi och bulimi, Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar RBU DAMP-sektionen, Riksförbundet för utvecklings-

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 165

störda barn, ungdomar och vuxna FUB, Riksföreningen Ananke, Riksföreningen Autism, Riksförbundet Ungdom för Social Hälsa RUS/RSMH samt Svenska Touretteföreningen.

Vår inventering av vad som skrivits de senaste åren brukarer-

om farenheter och -synpunkter ett rikhaltigt material. Häribland åter-

gav finns rapporter från utredningar, forskningsprojekt, intresseorganisationer och examensarbeten på vårdutbildningar. Ett stort antal rapporter bygger på kvalitetssäkringsenkäter runt om i landet. Deras tyngd är mycket växlande och vissa rapporter har begränsat intresse, samtidigt som vi saknar rapporter från viktiga verksamheter. Sammantaget redovisar det skriftliga materialet ändå värdefull erfarenhet att bygga vidare

pa.

Två underlag som belyser brukarperspektivet har tagits fram just för kommitténs räkning. Den första enkel enkätundersökning hur

är en av tonåringar ser på psykiska problem Lagerberg Sundelin, publicerad 1998. Den andra utgörs undersökning Riksförbundet

av en som Ungdom för Social Hälsa RUS/RSMH gjort bland sina medlemmar, kring hur de ser på diagnoser och på den behandling och det bemötande de fått.

6.1.3 insatser

Brukarsynpunkter på tidiga

Vart vänder sig barn och ungdomar

De flesta barn och ungdomar vänder sig i första hand till inom

vuxna familjen med sina bekymmer, det vill säga till föräldrar eller äldre

syskon. Enligt undersökning bland gymnasieungdomar är det viktigt att

en de vuxna då bemöter dem med respektfullhet, pålitlighet, förståelse och ärlighet Lindqvist 1996. Ungdomarna vill skall gripa in då

att vuxna de befinner sig i fara eller i svårbemästrad situation, skall lämna

en men dem i fred om de inte riskerar att ta skada och de markerar att de

om vill vara i fred. För de kan det svårt att avgöra gränserna

vuxna vara var går för vad som är åldersadekvat avvisande hållning och vad är

en som ett tecken på att den har psykiska problem.

unge

Det är inte alla barn och ungdomar har sådana pålitliga

som vuxna att sig till. Detta visar bland annat BRIS årliga statistik BRIS 1997. Majoriteten av de barn ringer till Barnens hjälptelefon

som uppger direkt eller indirekt att de saknar sådant stöd och Också barn

omsorg. och ungdomar har någorlunda goda vuxenkontakter kan i vissa

som lägen känna behov av att stöd och hjälp någon utanför familjen. I

av en undersökning tillfrågades 114 barn i åldrarna 10-14 år vart de

om tycker att de kan vända sig de har problem Kruse 1994. En tred-

om

166 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

jedel av barnen tyckte inte att det fanns någon vuxen utanför familjen, med vilken de kunde prata om sina problem. Vissa av dem kunde inte heller tänka sig att söka hjälp hos någon alls utanför familjen. Bland dem sökt kontakt flickorna i majoritet, och de hade då vanligen

som var vänt sig till lärare eller till BRIS. Bland pojkarna det vanligare

en var

haft kontakt med skolsköterskan och med PBU Psykiska barnatt man och ungdomsvården i Stockhoms län. De äldre barnen var mindre nöjda med hjälpkontakter än de yngre.

Hur skall den vuxne som man vänder sig till vara Det skall vara någon som lyssnar, inte skvallrar och som kommer med konkreta förslag till hjälp, säger 10-14-åringama Kruse 1994. Dessutom framhåller barnen att man behöver tid att lära känna den man pratar med. Idel nya och kortvariga kontakter fungerar inte.

Ungdomars definition av psykiska problem

Vad är psykiska problem, enligt ungdomar i allmänhet Eleverna i två teoretiskt inriktade gymnasieklasser i två olika skolor, fick i uppdrag att skriva ned vad de själva ansåg vara "psykiska problem" Lagerberg Sundelin, publicerat 1998. Dessa ungdomar är inte brukare i

snäv mening, och har därför inte ombetts att uttala sig om samhällets vård och stöd. På frågan vad de betraktar som psykiska problem uppger de både subjektiva och objektiva symtom. De subjektiva är dock i förgrunden, och det är framförallt inåtriktade problem de nämner; "att må dåligt", "dåligt självförtroende", "inte värd någonting". Skälen till de psykiska problemen antas vara att man är missnöjd med något i sin omgivning. Bland allvarligare problem nämns tvång och självmordstankar. Enstaka psykiatriska diagnoser anges också, exempelvis schizofreni. Sammanfattningsvis lägger ungdomarna stor vikt vid det subjektiva psykiska lidandet, och bakom problemen ser man psykosociala orsaker, snarare än biologiska.

Förebyggande insatser i skolan

Barnombudsmannen har regeringens uppdrag att samordna ett nationellt initiativ mot mobbning. Inom för särskild kampanj, Di-

ramen en alog med unga, har man samlat synpunkter och idéer från 6 000 trettonåringar om hur mobbning kan motverkas. Ungdomarna uttrycker en tydlig besvikelse på vuxenvärldens bristande förmåga att och

se ingripa mot problemen, och lämnar konkreta förslag på hur de att

anser det borde BO 1996, 1998.

vara

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 167

I en särskild inlaga till Utredningen Funktionshindrade elever i om skolan FUNKIS, dir. 1995:134 förespråkar intresseorganisationen RUS/RSMH att man på skoltid skall införa undervisning i "livskunskap". En sådan undervisning skall kunskap hur människans ge om kropp och själ fungerar i olika situationer, om mänskliga relationer, känslor och mobbning RUS om psykisk ohälsa i skolan, 1996-08. För att uppnå detta föreslår man exempelvis dramaövningar och metod en som utarbetats av kurator Britt-Marie Ahlner och skolsköterskan Eva Bengtsson för att ge ett "psykiskt första förband". Metoden bygger bland annat på gmppverksamhet och kamratstöd för att stärka elevers självkänsla och hjälpa utsatta Ahlner Hildingsdotter Bengtsson 1995. Referensgruppen framhåller elevvårdens betydelse för att hjälpa barn och ungdomar i tidiga skeden. Det bör finnas elevvårdspersonal tillgänglig i skolorna, så att alla elever själva kan ta kontakt. Inte minst för barn och ungdomar med "tysta" problem är tillgängligheten och möjligheten att ha någon att prata med mycket viktig, Ett anser man. problem är att exempelvis skolsköterskan många gånger blir i ensam sin uppgift, vilket gör att hon kan ha svårt att räcka till då eleven har uttalade svårigheter se våra förslag avsnitt 4.3.

Hjälp i tidiga skeden

Intresseorganisationema i referensgruppen är eniga att det allmänt om sett är problematiskt att få adekvat hjälp i tidiga skeden. Detta torde vara särskilt svårt om problembilden är ovanlig och/eller sammansatt, eftersom berörd personal i de generella verksamheterna har begränsad eller ingen erfarenhet av sådana problem. Många barn och föräldrar har fått vagt lugnande besked då de sökt stöd och hjälp. "Bam är olika", "det växer säkert bort", "det är du förälder är expert" är utsasom som gor som enligt många upprepats alltför ofta. Följ ande förhållningssätt förordas intresseorganisationema: av

Lyssna på barnet och föräldrarna; de har rätt i sina upplevelser och observationer, om än inte nödvändigtvis i sina tolkningar. Vuxna måste vara villiga att se vad barnet och den signalerar. - unge Man måste våga fråga vidare, exempelvis då ett barn har diffusa symtom, man måste våga bry sig. Checklistor är tydliga och lätta att använda kan fungera - som som Väckarklockor som leder till att barnet undersöks närmare. Sådana listor kan vara inriktade på exempelvis kontaktstörningar eller problem med uppmärksamhet och hyperaktivitet. De kan utformas

168 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

för personal inom bamhälsovården, barnomsorgen, skolhälsovården/elevvården. Bamkunskapen måste upprätthållas och förstärkas inom primärvår-

-

den, dvs. bamhälsovården och distiiktsläkannottagningama. Kunskap psykiska problem hos barn och ungdomar behövs

- om

alla nivåer. Primärvården brister här, vilket bland annat visar sig i att

på BUP får endast ett litet antal remisser från distriktsläkare.

man

Allmän inforrnationsspridning problembilder och vart man kan - om

vända upplever svårigheter behövs likaså. Kampanjer i

sig om man

media, studiedagar och broschyrer på exempelvis apotek kan här

fylla en viktig funktion.

Barn till psykiskt sjuka och barn till missbrukare behöver få tidigt m

stöd. I detta sammanhang bör särskilt vuxenpsykiatrins ansvar dis-

kuteras.

Brukarsynpunkter på förebyggande arbete inom mödra- och bamhälsovården

Intresseorganisationema anser att bamhälsovården har en mycket viktig roll. BVC behöver dock bli bättre på att möta föräldrar och att ta föräldrars oro på allvar. Då föräldrar uttrycker oro bör BVC alltid inbjuda till tätare kontakt. De lugnande beskeden "bam är olika", "det kommer"-

kan kännas bra för stunden, eftersom föräldrar själva försöker

hitta normala förklaringar. Klappen på axeln blir en tillfällig livlina Touretteföreningen, RBU/DAMP m.fl., men oron kvarstår. Om inte personalen möter föräldrars oro, genom mer ingående samtal, tätare kontakt och observation av barnet, dröjer det innan barn och föräldrar får den hjälp de behöver. Riksföreningen Autism har visat att 80 % av deras föräldrar såg att barnet var klart avvikande före 2 års ålder men fick diagnos först vid i genomsnitt 6 års ålder. Enligt Rf Autism behövs bättre kunskap bland BVC-personalen, uppfattningen att man inte kan göra något åt problemet leder till att skjuter att initiera utredning

man upp se också avsnitt 4.2.

En viktig uppgift för mödra- och bamhälsovården är att arbeta med psykisk hälsovård och att förebygga störningar i relationer mellan barn och föräldrar. I två uppföljningsstudier med kvinnor som haft psykologkontakt under graviditeten uttrycker merparten mer än 80 % sin uppskattning av att barnmorskan föreslagit att de skulle få "någon att prata med" Borg mil. 1996, Sköld 1995. Orsaken till en sådan kontakt kan vara tidigare traumatisk graviditet, inför att bli förälder,

oro förlossningsslqäck eller relationsproblem. Kvinnorna tycker att de blivit hjälpta, vissa säger att de helst skulle ha påbörjat samtalen

men

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 169

tidigare under graviditeten. Möjligheten att få denna sorts stöd är för dåligt känd, påpekar många. Det är ett uttalat önskemål att psykologen har ett flexibelt arbetssätt, och är beredd att med vissa arbeta praktiskt stödjande och med andra mer psykoterapeutiskt.

Bamhälsovårdspsykologens insatser uppskattas i lika stor utsträckning 80 % enligt Borg m.fl. 1996. Att man har kommit tillrätta med problemet tror man dock beror på många faktorer: förbättrad bamomsorg, barnmedicinsk hjälp, att man kommit till en lösning med egna relationsproblem och att barnet mognat. Man nämner ofta att man uppskattat att få psykologhjälp inom den förebyggande verksamheten, och inte har tvingats söka psykiatrisk hjälp.

Mammors syn på behandling av tidigt samspel

Spädbamspsykiatri tillhör organisatoriskt barn- och ungdomspsykiatrin men arbetar i nära samröre med MVC, BVC, Vuxenpsykiatrin och

socialtjänstens IFO. Man behandlar problem i relationen mellan mödrar och barn under det första levnadsåret, och insatsen specialiserad

är mer och intensiv än den som kan erbjudas inom MVC/BVC. Mammor som fått delta i denna typ av öppenvårdsbehandling tycks mycket

vara nöjda: "Allt var som en livboj Jag övertygades om att jag dög som

- - mamma Jag blev lugnad Lärde mig tänka med hjärtat-

- - - - - - - - Det finns mycket kärlek mellan mig och barnet" Skagerberg Karlsson 1997. Ett påtagligt uttryck för att denna typ behandling

av uppskattas är att många kommer på rekommendation tidigare "brukare"

av Christina Petersson 1997, personlig kommunikation, Barnet i Fokus 1994.

6.1.4 Brukarsynpunkter från barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvård

Inom barn- och ungdomspsykiatrin förutsätts i allmänhet att även barnens föräldrar deltar i behandlingskontakten. Ett sådant arbetssätt är välmotiverat, men kan ibland innebära att barnen känner sig besvärade och hämmade av föräldrarnas närvaro. Sådana synpunkter har ibland framförts av barnen och ungdomarna själva BRIS, Kruse 1994, Sahin

Vettergren 1996. Mot detta står föräldrars önskan fullständig

om information i utredning och behandling det barnet BUP Falun

av egna 1996, BUP Gävle 1995.

170 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Nöjda mammor

I studie inom PBU i Stockholm har med en enkät vänt sig till

en man alla besökande fyllt 13 år Carlberg Eriksson 1996. Syftet var

som kvalitetssäkring, och frågorna ställs i enlighet med detta. De belyser förtroendet för PBU, hur tycker sig ha blivit hjälpt och vad man

man skulle vilja ändra på. Trots uttryckligen riktat sig till ungdo-

att man

själva det bara i 25 % av fallen som enkäten verkligen marna var var besvarats tonåringen själv. Svarsfrekvensen hög 90 %, och

av var vanligen var det mamma som fyllde i enkäten. Det var också oftast

tagit kontakt med PBU 65 %. mamman som

Mer kritiska tonåringar

Bilden av mamma som den som tar och håller kontakt återkommer i många undersökningar BUP Gävle 1995, Forsbeck 1994, Stavrén 1994. Mödrama är nöjda med personalens bemötande och kompetens och med den nytta haft kontakten. Ungdomarna själva är

man av ganska nöjda, men uttrycker även lcritik. De anger ofta att det fanns problem inte kunde tala om, och är mer missnöjda än de vuxna

man med lokaler och besökstider. Det som nämns på plussidan är att man tycker sig ha fått hjälp att se saker från andra sidor, att någon har lyssnat och att man har blivit tagen på allvar, samt att man blivit allmänt vänligt bemött.

Som mest kritiska mot vuxenvärlden är tonåringar i allmänhet i l4-l6-årsåldem. Via telefonintervju tillfrågades en grupp ungdomar i denna ålder vad de tyckte om sina behandlingskontakter vid två PBUmottagningar Sahin Vettergren 1996, vilka mestadels varit kortvariga ca 4 besök. De var ganska kritiska, bland annat mot att föräldrarna för inblandade, och flertalet tyckte inte att de blivit hjälpta

var och att problemet kvarstod. Ändå de att de kunde tänka sig att

uppgav vid behov söka hjälp på PBU igen och att de kunde tänka sig att tipsa en kompis om PBU. Denna synbara paradox kan möjligen förstås som att de flesta ansåg att de blivit tagna på allvar och att de kunde lita på behandlarna, något som de uppskattade, men att de ändå kände reservation inför vuxenvärlden och nyttan med kontakten.

Positiv och negativ kritik

Precis som barnen och ungdomarna själva, tycks föräldrarna värdesätta den möjlighet till reflektion bjuds, och att få hjälp att lyfta proble-

som men till ytan. Det som på fackspråck kan kallas "containing", att någon

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 171

förmår lyssna, ta emot och hålla ens oro, nämns som betydelsefullt, liksom möjligheten att få stöd och råd. Merparten anser att de haft nytta av öppenvårdskontakten se Ajax Patricks 1993, Jarkman-Bjöm 1992, Pannent Ringler 1997, Lotsen PBU 1996. Detta uttrycks som att problemen och symtomen minskat eller försvunnit och att man anser att öppenvården varit betydelsefull för utvecklingen Hemming Eldin 1995, Kempe Wikberg 1991.

Av en kvalitetsstudie från BUP i Falun 1996 framgår att problemen minskat eller försvunnit för 80 % av de familjer som man tillfrågat Vz-l år efter avslutad kontakt. Av dem ansåg mer än hälften att BUP varit av avgörande betydelse för den positiva utvecklingen. Vissa av de vuxna svarande i Falu-studien anser dock att det finns brister i samarbetet mellan BUP och socialförvaltningen, mellan BUP och Vuxenpsykiatrin, och att det också finns ett glapp mellan öppen- och slutenvård inom BUP. Detta är kritik som känns igen från andra håll, och i den allmänna diskussionen. Många familjer uttryckte att de nöjda med

var det vänliga och tillåtande bemötandet, och det faktum att det inte alls varit skrämmande att gå till BUP.

På den negativa sidan framträder i olika undersökningar brister i tillgänglighet och långa väntetider i allmänhet 3-4 veckor med

men stor variation, vilket bekräftas i vår enkätundersökning 1997.

egen Vidare är man kritisk mot att det är svårt att även efter inledd kontakt få bra besökstider och att nå behandlaren telefon. Detta

per uppges av ungdomar själva och familjer BUP Falun 1996, BUP Gävle 1995,

av Carlberg Eriksson 1996, Stavrén 1994 m.fl.. Det framkommer också kritik mot hur barn- och ungdomspsykiatrin samarbetar med andra vårdgivare. Vissa svarande, såväl bland barn föräldrar, skulle vilja

som ha fått sorts hjälp, oftast konkret karaktär. Vissa riktar

en annan av mer också kritik mot att barn- och ungdomspsykiatrin lägger för stor vikt vid föräldrar och familj. De har sökt för skolproblem tenderar att

som vara mindre nöjda än de som sökt för intrapsykiska eller relationsproblem.

Det tycks finnas ett samband mellan hur nöjd är och längden på

man kontakten, så att de är nöjda har gjort genomsnittligt fler besök

som Carlberg Eriksson 1996, Hemming Eldin 1995, Wulff 1996 m.fl.. Delvis beror det naturligtvis på att familjen kan ha avbrutit kontakten i förtid just för att inte tyckte att den något, det kan

man gav men också vara så att behandlaren underskattat eller inte kunnat tillmötesgå familjens faktiska behov.

172 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Nöjda brukare av öppenvården

Brukare som besvarat kvalitetsenkäter ger sammantaget en positiv bild

den barn- och ungdomspsykiatriska öppenvården. Det är mestadels av nöjda personer; i samtliga undersökningar tycker majoriteten tillfrågade att deras situation förbättrats och att behandlingskontakten har varit av betydelse. Trots kritik är den sammantagna bilden alltså att brukarna är nöjda med den hjälp de fått, att de tycker sig ha blivit respektfullt bemötta och förstådda och att personalen besitter professionell kompetens. Är bilden möjligen för glättad

Man bör hålla i minnet att den här sortens enkäter har ett ganska begränsat fokus. De formuleras inom ramen för en viss verksamhet, och frågor av typen "skulle du kunnat hjälp tidigare/någon helt annanstans" ställs inte. Ganska sällan förekommer frågor som rör samordning med andra verksamheter. Dessutom görs intervjun i många fall av någon med anknytning till mottagningen, vilket kan göra det svårare att uttrycka kritiska synpunkter. Som brukare blir man måhända extra vänligt stämd just för att man uppskattar att bli tillfrågad. Det är också sannolikt så, att de mottagningar som gör seriösa uppföljningar av den här typen är måna om att insatserna skall vara av god kvalitet och kanske utgör ett positivt urval bland likvärdiga verksamheter.

Slutligen bör man komma ihåg att den barn- och ungdomspsykiatriska öppenvården endast är en instans som finns till för att ge stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Många potentiella brukare stiger aldrig över mottagningströskeln. Den höga graden

av "nöjdhet" kan ses som ett uttryck för att man inom öppenvården arbetar väl med flertalet av de barn, ungdomar och familjer söker sig dit.

som

Mindre nöjda intresseorgansiationer

Intresseorganisationema i vår referensgrupp ger en mindre ljus bild. Flertalet av dem företräder specifika diagnosgrupper, och de kan alla ge exempel på hur svårt det kan vara att få hjälp. Ofta har vägen fram till kunnigt bemötande varit lång t.ex. konferensen Familjens nätverk 1996, föräldragruppen vid Nytorgets dagbehandlingsavdelning 1997. För att denna ska göras smidigare krävs förstärkt uppmärksamhet i basverksamheterna.

Det finns ett allmänt önskemål om ökad tillgång på specialiserad kompetens just då det gäller den diagnosgruppen. Det behövs

egna "kraftcentra" kan samla erfarenheter, driva utvecklingsarbete och

som ta sig an de svåra problemen, anser man. Specialenheter är mycket

uppskattade brukare. Det visar både internationella studier Rosenbaum

av

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 173

1995 och vår referensgrupps samlade erfarenheter. Att få komma till en specialenhet innebär att man får adekvat professionell hjälp men

också att man känner sig förstådd, respekterad och mindre ensam med sina svårigheter Lotsen PBU 1996, BUH Myrberga 1996 m.fl.. Samtidigt framför Vår referensgrupp att det ligger en fara i att behov ställs mot behov, då "alla vill ha plusteam". Specialiseringen får inte ske på bekostnad av tillgänglighet och ett gott generellt stöd, som är allmänt tillgängligt och utgör ett första skyddsnät intresseorganisationema; Sjöholm-Lif 1997, Stenhammar 1997.

Flera intresseorganisationer vittnar om att prestigetänkande kan utgöra reella hinder för samverkan och smidiga remissgångar. Personalen inom en viss verksamhet kan vara obenägen att remittera vidare eller samverka, eftersom de anser att de borde klara problemet själva. Det

av kan finnas en ovilja att avbryta den behandlingskontakt man en gång tagit sig an. Detta kan vara särskilt påtagligt, då det råder motsättningar mellan olika förklarings- och behandlingsmodeller, är fallet då det

som gäller exempelvis ätstörningar.

l från barn- och

Brukarsynpunkter ungdomspsykiatrisk slutenvård

Förhållandevis få barn och ungdomar kommer i kontakt med slutenvården. År 1996 rörde det sig cirka 4 000 intagningar, vilket kan för-

om modas betyda ett något mindre antal barn se kapitel 7. Det är alltså en förhållandevis liten skara "brukare" vi här talar det är indivi-

om, men der som har haft den intensivaste och mest genomgripande kontakten med barn- och ungdomspsykiatrin. Detta visar sig då tar del de

man av kvalitetsuppföljningar som gjorts. Här möter man inte så många ljumma eller diffust välvilliga svar. De synpunkter som förs fram är färgade av betydligt starkare känslor och åsikter, både positiva och negativa, än vad som är fallet inom öppenvården. Det är framförallt kritiken som uttrycks i målande termer; är nöjd lägger inte så ofta

man man ut texten utöver konstaterandet att det varit bra. Till saken hör att undersökningsgruppema också är relativt små, och att större utrymme givits åt kvalitativa svar.

Ungdomar och föräldrar

Vi har vare sig inom öppen- eller slutenvården stött på någon undersökning där barn själva tillfrågats sina vårderfarenheter. Där-

yngre om emot har man ofta inkluderat ungdomar från 12 år och uppåt. I till-

174 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

gängliga undersökningar från den barn- och ungdomspsykiatriska slutenvården har man konsekvent gjort detta; i ett fall har bam tillfrågats från 10 års ålder Nerström-Bjerre 1993. l flertalet undersökningar har också föräldrarna ombetts ge sin syn.

Ungdomarna i de undersökningar vi tagit del av har i många fall vårdats mot sin vilja. I knappa enkätsvar beskriver många av dem tydligt känslor maktlöshet, olust och ensamhet under vårdtiden. En

nog av del är kritiska mot att föräldrarna har för stort inflytande och att personalen inte lyssnar tillräckligt på ungdomarna själva. Föräldrarna å andra sidan är oftast nöjda med slutenvården. Inläggningen har skett i ett mycket pressat skede, och för det mesta på föräldrarnas initiativ. På olika sätt framskymtar det att föräldrarna behövt vila och avlastning, och att de också behövt uppmärksamhet för egen del Lindh m.fl. 1995, BUP Gävle 1995, Engqvist 1995, Möller Wettergren 1994. De uppskattar det bemötande och den förståelse de mött på avdelningen/behandlingshemmet. Såväl ungdomar som föräldrar önskar dock bättre information om utredning, åtgärdsplaner och medicinering.

Tycker man att man fått hjälp

Ungdomarna mår i allmänhet betydligt bättre vid undersökningstillfállet än under inläggningen. Att slutenvården skulle ha varit av betydelse för den positiva utvecklingen anser dock mindre än hälften ungdomarna

av varierar mellan 30 % och 50 %; Martinsson Grönnevik 1994, Lindh m.fl. 1995, medan flertalet föräldrar tillmäter den stor betydelse. En

en minoritet föräldrar tycker dock inte att vården bidragit med något positivt.

En studie från en familjebehandlingsavdelning följer mönstret att föräldrarna är mer nöjda än barnen. Samtidigt dessa föräldrar att

uppger hjälpen varit otillräcklig och att familjebehandlingen skulle behövt följas upp på ett tydligare sätt Nerström-Bjerre 1993.

Intresseorganisationema i vår referensgrupp är eniga i sin syn att de äldre tonåringarna med psykiska problem riskerar "falla mellan stolarna". De behöver både bampsykiatrins familjeperspektiv och

vuxenpsykiatrins bemötande av dem som självständiga individer, i avvägd

en form. Vi ägnar denna problematik särskild uppmärksamhet i avsnitt 9.6.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 175

6.1.6 RUS från

undersökning - Synpunkter unga

vuxna med brukarerfarenhet

För kommitténs räkning har Riksförbundet Ungdom för Social Hälsa RUS gjort en undersökning bland sina medlemmar kring hur de ser på diagnoser och på den behandling och det bemötande de fått. Av drygt hundra enkäter som distribuerats genom föreningskontakter, återsändes 32 ifyllda till RUS/RSMH:s kansli. På grund bortfallet är det svårt

av att bedöma hur pass representativa svaren är, men kvaliteter i dem är likväl av stort intresse.

Vilket värde har en diagnos

RUS-medlemmama ger här blandade och nyanserade svar. Pâ den positiva sidan nämns att en diagnos har "värde för behandling", att den kan få en att "inse att man behöver söka hjälp" och att den kan

vara en "trygghet" i det att "man förstår sig bättre själv".

De negativa erfarenheterna av en diagnos finns förvisso också. En diagnos "försämrar självförtroendet", den är "som att få stämpel"

en och den riskerar "bli kvar fast man själv förändras". Några uttrycker att en diagnos inte har något värde alls, och svarande framhåller det

en ensidigt destruktiva: "diagnosen ledde till missbruk".

Man har funderingar kring diagnoser kanske är mindre viktiga

om för barn och ungdomar än vad de är inom Vuxenpsykiatrin. Det kan vara lätt att sätta fel diagnos, eftersom barn inte kan förklara sig och beskriva sina upplevda svårigheter så tydligt. Det får inte heller bli så att en tidig diagnos blir "en livstidsdom".

Kritik mot medicinering

Majoriteten av de svarande beskriver negativa erfarenheter medici-

av nering. Även de att de behövde medicin, har ofta obe-

som anser nog hagliga minnen av biverkningar och svårigheter att hitta rätt typ och dosering. I samband med medicinering, framträder hel del bitterhet

en mot vården.

Vad brister i samhällets stöd

Många tycker att de fått otillräckligt stöd i skolan, och vissa uttrycker att skolan borde sett problemen tidigare. Flera bär på allmän besvi-

en kelse över att ingen, sig i eller utanför skolan, sett och ingripit i ett

vare

176 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

tidigt skede. Men det finns också röster uttrycker sin belåtenhet - som med det stöd man fått i skolan och på arbetsplatsen. Många av ungdomarna har erfarenhet att det blir ett glapp mellan av skolan och arbetslivet, och mellan försäkringskassan och de arbetslivsinriktade stödåtgärdema.

Ett krisperspektiv

RUS är kritisk mot sjukdomsbegreppet inom psykiatrin, och inte anser att kommittén bör ta ställning till vad är sjukt eller inte. Man föresom slår i stället att psykiska problem skall krisreaktion, och att ses som en problemet inte skall ses isolerat utan också del som en av personens miljö. RUS uttrycker i rapporten djup över dagens stora nedskärningar oro av antalet vuxna i barnens och ungdomarnas miljöer. Det finns för få som kan se barnet och ungdomen i kris, och då problemet vuxit sig tillräckligt stort hänvisar man till experter, det vill säga till psykiatrin. Om psykiatrin inte har ett helhetsperspektiv utan arbetar med ett snävt individinriktat diagnostänkande, finns risk för att dagens barn och ungdomar som utsätts för stora påfrestningar dessutom stämplas sjuka, som framhåller RUS.

6.1.7 En stärkt för brukare

ställning

Delaktighet bör prägla såväl den individuella vården den övergrisom pande planeringen. Detta är ett synsätt alltmer vunnit inträde, i som samhället i stort och mest handfast i beslut och riktlinjer rör hälsosom och sjukvården. Kommittén hälso- och sjukvårdens finansiering om och organisation HSU 2000 har gjort en grundlig genomlysning av frågor som rör patientinflytandet i vården har rätt, SOU

Patienten

1997:154. HSU 2000 noterar att dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning, i första hand HSL 1992:763 och åliggandelagen 1994:953, är baserad på skyldigheter för sjukvårdshuvudmän och vårdpersonal. Den tar alltså inte sin utgångspunkt i patientens perspektiv. Mot denna bakgrund föreslår HSU 2000 att regeringen tar initiativ till samlad en översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att skyndsamt åstadkomma en patientfokuserad lagstiftning och tydlig reglering patienav tens ställning. Välinfomerade patienter tillfälle att utöva inflysom ges tande i det kliniska beslutsfattandet är tillgång för hälso- och sjuken vården.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 177

God vård på lika villkor kräver att även svagare grupper i samhället tillförsälcras rätten till valfrihet, inflytande och delaktighet i vården. Människor med psykiska problem hör ofta till dem som har svårt att göra sina röster hörda. I Socialstyrelsens nyligen avslutade nationella översyn av den psykiatriska vården Socialstyrelsen 1997:8 framhålls också att patientens och anhörigas ställning behöver stärkas. Vården skall planeras tillsammans med de närmast berörda, dvs. i vårt fall med bamet/den unge och föräldrarna. Representanter för "brukama" skall inbjudas att delta i verksamhetsplaneringen, och i arbetet med kvalitetssäkring bör "brukarrevisioner" vara ett inslag, anser Socialstyrelsen.

6.1.8 Våra överväganden

På olika vägar har Vi fått ta del av brukares upplevelser bemötande,

av vård och stöd, med särskilt fokus på insatsemas ändamålsenlighet och effektivitet, tillgänglighet, graden av samordning och samarbete mellan olika verksamheter, samt om man anser att hade kunnat få hjälp

man tidigare. Brukama uttalar sig om vitt skilda problem, insatser och erfarenheter, och vi har eftersträvat att arbeta in deras synpunkter i de

avsnitt av betänkandet där de sakinnehållsligt hör hemma. På grund av områdets bredd är det svårt att på ett enkelt sätt sammanfatta dessa synpunkter. Mycket allmänt kan dock följande sägas:

Att bli tagen på allvar och få sin på problematiken respekterad - syn

nämns återkommande som ett kvalitetskriterium på insatserna. Detta

tycks utgöra en viktig grund för ett positivt förändringsarbete. Tillgänglighet är inte liktydig med geografisk närhet; man är villig

-

att förflytta sig för att få kompetent bemötande. Svårigheten vad

beträffar tillgänglighet är att hitta rätt och veta vart man skall vända

sig. Till specialiserad vård är Väntetidema ofta långa, vilket är sär-

skilt negativt då problematiken är komplicerad och förenad med ett

stort lidande för barn och familj. Man uttrycker ofta önskan att

en

insatserna skall följas upp och att det skall finnas någon att vända

sig till exempelvis telefon, även efter det akuta skedet.

per Samordning och samarbete mellan olika verksamheter förut-

- är en

sättning för att vardagen skall fungera. Brister i detta hänseende blir

skriande uppenbara för barn och familj. Många föräldrar kommente-

rar att de ser att resurser utnyttjas ineffektivt. De brister i samarbetet

som Vi diskuterar och föreslår åtgärder för i kapitlen 8 och 9 kan

omvittnas av berörda brukargrupper. Att få hjälp i tidigare skeden är ett önskemål ofta framkommer.

- som

Barnhälsovård och skolans elevvård inklusive Skolhälsovården till-

178 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

mäts stor betydelse. Många föräldrar har erfarenheter av att vägen

till hjälp varit lång, beroende både på att man själv helst vill att allt

skall "normalt" och att de professionella man mött inte varit

vara

tillräckligt alerta. Den egna oron och beredskapen att ta emot hjälp

finns där, är samtidigt ambivalent och låter sig gärna till-

men man

fälligt lugnas.

-

Vi har fått tillgång till brukarsynpunkter rörande basverksamheter som bamhälsovården, skolan och barnomsorgen. Beträffande riktade insatser är det brukare av barn- och ungdomspsykiatrin och av bamhabiliteringen som gjort sig hörda. Alltför lite har sagts om socialtjänstens individ- och familjeomsorg, även om vissa av intresseorganisationema i vår referensgrupp har förmedlat en del sådana erfarenheter. Det gäller framförallt Familjehemmens Riksförbund, som i någon mån har kunnat göra sig till tolk för barn och ungdomar med psykiska problem och social problematik. Vi måste dock konstatera att dessa barn inte för egen del är tydligt företrädda i någon intresseorganisation och att de även i övrigt har svårt att göra sig hörda. Socialtjänstens verksamhet är tillika mycket varierad och det är många typer av insatser som man egentligen skulle vilja ha brukamas syn på. För den del av socialtjänstens insatser som rör sig om myndighetsutövning måste brukarinflytandet ges en delvis annan innebörd och i det praktiska arbetet tillämpas på andra villkor. Att hitta sätt att utveckla arbetet i samspel med brukarna är en utmaning för socialtjänsten.

En begränsning i vårt samlade material är att barn under 12 år knapast tillfrågats om sina brukarerfarenheter. I enlighet med Bamkonventionen, artikel 12, bör barnen och ungdomarna själva få ge sin syn. Detta bör tillämpas i det enskilda fallet, vid alla typer av insatser. Då det gäller utvecklingsarbete bör ungdomar och barn viss ålder

över en tillfrågas sin på insatserna. Arbetet mot mobbning är ett tydligt

om syn exempel där det ter sig självklart att insatserna ute på skolorna utformas i samråd med de närmast berörda, det vill säga eleverna. Barns medverkan vid utvärdering och utveckling av riktade insatser kräver noggranna etiska och även metodmässiga överväganden. Ungdomar bör engageras aktivt då man utvecklar arbetssätt för åldersgruppen

nya 16-25 år se avsnitt 9.6.

Olika intresseorganisationer bedriver ett omfattande arbete till

en mycket låg kostnad. Vissa finansierar hela sin verksamhet genom medlemsavgifter och andra genom frivilliga bidrag. Arbetet innefattar infonnationsspridning, attitydpåverkan och även direkta stödjande insatser. Deras roll torde framgent bli allt viktigare, inte minst genom att de aktivt inbjuds att delta i utvärderingar och i planeringsarbete.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 179

Alla verksamheter som bedriver insatser för barn och ungdomar med psykiska problem bör eftersträva ett ökat brukarinflytande.

6.2 och barn med

Bamomsorgen psykiska

problem

Vår bedömning: God pedagogisk verksamhet inkluderande kontinuitet i grupp- och vuxenkontakter är kvalitetskrav som vi ställer på barnomsorgen. Möjligheterna för föräldrar att påverka innehållet i verksamheten utifrån sina barns behov hör också hit. Lagstiftningen kring barnomsorgen i Sverige har ett starkt bamperspektiv. Speciellt stora krav ställs på hjälp och stimulans till barn i särskilda behov.

Kommuner har dock svårt att leva upp till dessa krav, framförallt när det gäller barn med psykiska och/eller psykosociala problem. Samtidigt har förskolan de bästa möjligheterna att tidigt upptäcka problem, motivera familjen att söka hjälp och konkret stöd till

ge barnet inom förskolan. För barn som har ett långsiktigt behov av stöd är barnets vardag och det som händer i barnets närhet ofta helt avgörande. Olika stödinsatser inom barnomsorgen för barn med psykiska eller psykosociala problem är därför, i ett längre perspektiv, väl investerade medel.

Det finns 500 000 barn 0-6 år inskrivna i barnomsorgen, vilket utgör ca 75 % av samtliga barn i åldersgruppen. Inom barnomsorgen

ges extra stöd till barn i behov särskilt stöd, t.ex.

av genom resurspersonal/förstärkningstimmar eller nedskärningar av antalet barn i barngruppen. Personalen får ofta handledning av psykolog, specialpedagog eller annan erfaren och kunnig person.

Hur många barn som beviljas stöd inom barnomsorgen för psykiska eller psykosociala problem är svårt att uppskatta, enligt vår

men enkätundersökning uppgick för stödinsatser inskrivet barn

resurserna per 1-6 år och år till 1 000 kr. Resurserna är något större i storstäderna, främst i Stockholm och Malmö. Vi vill här också nämna den öppna förskolan som utgör ett viktigt förebyggande inslag för många

genom att skapa kontaktytor för både barn och föräldrar. Öppna förskolan är särskilt viktig för familjer som består av bara förälder eller familjer

en där en eller båda föräldrarna är arbetslösa. I kapitel 7 redogörs närmare för kostnader för insatser inom barnomsorgen för målgruppen barn i behov av särskilt stöd, och då särskilt barn med psykiska eller psykosociala problem.

180 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

6.2.1 Bamomsorgens

ansvar

Bestämmelser om barnomsorg finns, sedan den 1 januari 1998, i skollagens 2 a kapitel SFS 1997: 1212. Där sägs att förskoleverksamhetens uppgift är att genom pedagogisk verksamhet erbjuda barn fostran och omvårdnad. Skolbamsomsorgens uppgift är att komplettera skolan samt erbjuda barn en meningsfull fritid och stöd i utvecklingen 3 § första stycket.

Det bör finnas personal med sådan utbildning eller erfarenhet att barnens behov av omsorg och en god pedagogisk verksamhet kan tillgodoses. Bamgmppema skall ha lämplig sammansättning och stor-

en lek och lokalerna skall vara ändamålsenliga 3 § andra stycket.

Förskoleverksamheten och skolbamsomsorgen skall utgå från varje barns behov. Barn som av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver särskilt stöd i sin utveckling skall den deras speciella

ges omsorg som behov kräver 3 § tredje stycket.

Riktat ansvar

Barn i behov av särskilt stöd fick bestämmelse i för-

genom en egen skolelagen tillkom år 1975 rätt till plats före års ålder i den

som sex allmänna förskolan, som då infördes. Kommunerna ålades även att bedriva uppsökande verksamhet bland barnfamiljer för att erbjuda barn som hade behov det plats i förskolan. I samband med bamomsorgs-

av lagens tillkomst år 1977 utvidgades bestämmelsen till att gälla även förtur till fritidshem. Bestämmelsen barn i behov särskilt stöd

om av finns i skollagens 2 kapitel 9 § SFS 1997:1212 med följande

numera a lydelse:

Barn som av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver särskilt stöd

i sin utveckling skall anvisas plats i förskola, fritidshem eller inte

-

rerad skolbarnsomsorg, om inte barnens behov sådant stöd til

av -

godoses på något annat sätt.

Kommunen skall genom verksamhet ta reda på vilka

barn behöver anvisas uppsökandeenligt första stycket. Kommunen

som p ats

skall verka för att barnen utnyttjar den anvisade platsen och infor-

mera föräldrarna om verksamheten och syftet med denna.

Om ett barn efter beslut kommun vistas i familehem eller i

av en

hem för vård eller boende i kommun, har kommun

en annan en

som beslutat om vistelsen ansvaret för det individuellt behovsprö-

vade stöd enligt första stycket barnet kan behöva. Placerings-

som

kommunens ansvar hör ärendet överflyttas enligt 72 § soci-

u om

altjänstlagen

ansvar

De barn som här har rätt till förskoleplats oberoende för-

avses av om äldrarna förvärvsarbetar/studerar. Rätten till plats gäller heller inte bara

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 181

tillgången utan även en verksamhet av sådan kvalitet att barnet får sina behov av särskilt stöd tillgodosedda.

Skyldigheten att bedriva uppsökande verksamhet för att ta reda på vilka barn som behöver barnomsorg kräver att kommunerna är förtrogna med barnfamiljemas villkor i ett område och att man har ett gott samarbete med barnhälsovård, bamhabilitering, socialsekreterare m.fl.

6.2.2 Barn i behov av särskilt stöd

I Socialstyrelsens allmänna råd 1991:1 och 1995:2 konkretiseras begreppet barn i behov av särskilt stöd till barn med funktionshinder, till vilka hör förståndshandikappade, rörelsehindrade, hörselskadade eller döva samt synsvaga eller blinda. Hit hör också barn med medicinska handikapp och barn med autism. Andra exempel på barn i behov av särskilt stöd är barn med koncentrationssvårigheter, språk- och talsvårigheter, inlämingssvårigheter, känslomässiga och/eller psykosociala svårigheter, flyktingbakgrund och slutligen barn som far illa.

I propositionen till socialtjänstlagen sägs att begreppet inte i första hand syftar på en bestämd och avgränsad grupp barn utan uttrycker mer att vissa barn tillfälligt eller mer varaktigt kan ha behov av att få särskild uppmärksamhet och behöver mer av de vuxnas stöd och förståelse än andra prop. l993/94zl l. Det rör sig med andra ord om barn som ställer särskilda krav på personalen.

Sjöberg har i undersökning barn i behov särskilt stöd i

en av av Stockholm dragit slutsatsen att det inom förskolan finns två nivåer som bestämmer begreppet barn i behov av särskilt stöd. Den första nivån består av de barn som behöver mycket stöd inom flera områden och motsvarar de barn som personalen vanligtvis söker extraresurser för. Dessa barn behöver särskilda insatser oberoende bamgruppens stor-

av lek och sammansättning och/eller personalens kompetens. Den andra nivån är den grupp barn som förskolepersonalen också betecknar som barn i behov av särskilt stöd, men vars svårigheter de själva försöker lösa genom ordinarie förskolepedagogik, ibland med stöd av handledning. När personalen bedömer denna grupp tar man med yttre faktorer som personalens kompetens, bamgruppens storlek, för brister i

oron hemmiljön m.m. Sjöberg 1997.

Kartläggningar som gjorts länsstyrelser och ett 20-tal kommuner

av under åren 1992-1996 visar på att andelen barn som bedöms behöva särskilt stöd ofta anges till mellan 5 och lO %. Andelen är dock

avsevärt högre i vissa utsatta, flyktingtäta stadsdelar i storstäderna Socialstyrelsen 1997:7.

182 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Det år svårt att avgränsa andelen barn i behov av särskilt stöd för sina känslomässiga och/eller psykosociala behov. Bedömningen om ett barn är i behov av särskilt stöd påverkas bl.a. av bedömarens referensram. Bråkiga barn tenderar oftare än andra att tillhöra gruppen barn i behov av särskilt stöd bl.a. Sundell 1995.

Flyktingbamen utgör en grupp barn som ofta bedöms behöva särskilt stöd. I små kommuner tycks flyktingskapet i tillräckligt

sig anses för bedömning att barnet behöver särskilt stöd. I större kommuner redovisas normalt dels den totala andelen flyktingbarn i barnomsorgen, dels deras andel av olika behovsgwpper och då särskilt

av gruppen som har språksvårigheter Socialstyrelsen 1997:7.

Mycket tyder på att andelen barn i behov särskilt stöd inte ökat

av generellt men att det däremot skett en ökning i vissa storstadsområden. Antalet flyktingbarn, lågkonjunktur och arbetslöshet, samt även de stora bamgruppema, kan resultera i en ökning av antalet barn i behov av särskilt stöd. Det sistnämnda då personalen blir mer sliten och har mindre tid att arbeta enskilt med barn skulle behöva det Social-

som styrelsen 1997:7.

6.2.3 Rutiner vid placering, och

uppföljning utvärdering

För varje barn som bereds plats i förskolan och som är i behov av särskilt stöd rekommenderar Socialstyrelsen särskild planering görs.

att en Av denna skall framgå vilka särskilda kan behövas. Barns

resurser som speciella behov måste påverka verksamheten och personalen måste ha redskap för detta. Det kan handla extraresurser också

om men om särskild utbildning för personalen Socialstyrelsen 1991:1.

De flesta kommuner har rutiner för handlingsplaner individuella planer och uppföljning vid placering av barn i behov av särskilt stöd. praktiken tycks dock rutinerna inte följas och det saknas ofta handlingsplaner.

Endast för 30 % av barnen i en undersökning i Stockholm upprättades handlingsplaner trots att socialförvaltningen i Stockholm för drygt tio år sedan 1985 gav ut riktlinjer för vad handlingsplan skulle in-

en nehålla Sjöberg 1997. Föräldramedverkan tycks också ofta saknas. Av 16 handlingsplaner i stockholmsundersökningen hade föräldrarna deltagit i diskussion handlingsplanen endast i tre fall Sjöberg

om 1997.

I allmänna råd från Socialstyrelsen betonas också vikten rutiner

av och att dessa följs. Personal uppfattar ofta handlingsplaner effek-

som tiva instrument. Svårigheten är dock enligt uppgift att inte ute i

man

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 183

verksamheterna har tid för planering. Barngruppernas storlek och många små barn i grupperna gör att det är svårt att, genom att ta över varandras barngrupper, lösgöra tid för planering och uppföljning Socialstyrelsen 1997:7.

Samarbete

Samarbete mellan olika verksamheter är viktigt när barn är i behov av särskilt stöd. Mycket kan underlättas att från specialisthåll

genom man t.ex. BUP, barnhabilitering, socialtjänstens individ- och familjeomsorg aktivt informerar familj och nätverk, inklusive personal i barnets närmiljö, barnets problem, arten och innebörden av dem. Målet är

om att skapa förståelse för barnet och att på ett rimligt sätt anpassa miljön efter barnets förutsättningar. Barnomsorg och skola bör, i arbetet med enskilda barn, kunna erbjudas och ta emot stöd och handledning från BUP och habilitering. På så vis kan man undvika att beteendeproblem tolkas helt och hållet uttryck för barnets svårigheter, och inte

som egna beakta att milj ön ibland är dåligt avpassad för dessa. Det generella stöd,

alla barn har rätt till, skall således efter barnets individusom anpassas ella förutsättningar hearing med brukarorganisationer 16 april 1997.

Innehållet i verksamheten

I barnomsorgen skall alla barn få uppleva trygg och kärleksfull om-

en sorg och positiv gemenskap. De skall få stöd för en allsidig personlighetsutveckling fysiskt, socialt, emotionellt, intellektuellt och språkligt

-

och de skall få utveckla sin kompetens på sociala och andra områden. - Barnen skall också få vidgade kunskaper om sig själva och sin omvärld samt fostras till demokratiska värderingar.

Barnomsorgen är ett pedagogiskt utvecklin sstöd. Att barnet och

familjen också kan behöva annat stöd än et som kan ges inom barnomsorgen varken förringar eller förändrar bamomsorgens uppgift och betydelse Socialstyrelsen 1991:1.

Förväntningarna på barnomsorgen måste alltså vara realistiska. För barnet och familjen är det viktigt att inte överskatta bamomsorgens möjligheter att lösa problem eller att t.ex. kompensera för brister i hemmiljön. Samtidigt är det viktigt att så tidigt som möjligt fånga upp problem och svårigheter. För att fånga psykiska problem så tidigt

upp som möjligt behövs kunskaper om psykiska problem på alla nivåer. I våra kontakter med brukarorganisationer har poängterats vikten att

av

184 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

vuxna måste vara villiga att se vad barnet signalerar. Man måste våga fråga vidare, exempelvis då ett barn har diffusa symtom, måste

man våga bry sig hearing med brukarorganisationer 16 april 1997.

Barn med svårigheter behöver tillrättalagda insatser och särskild hjälp i förskolan. Hur har detta ordnats Tidigare undersökningar visar att personalen försöker ta särskild hänsyn till barn i behov detta, att

av man försöker stimulera barnens självkänsla, uppmuntra barnen, lotsa dem in i barngruppen, ägna barnet extratid, känslomässigt stöd och

ge närkontakt bl.a. Wiechel 1981, Remberger Wallner 1977, Socialstyrelsen 1991:1.

Vår enkätundersökning visar att den vanligaste insatsen för att stöd-

bam i särskilda behov anställer stödpersonal, vilket 67 %

är att man av de svarande kommunerna 41 % gruppverksamhet

uppger. anger och/eller specialavdelning medan 32 % har konsultteam. Övriga har på andra sätt förstärkt sin verksamhet.

Den generella kvaliteten i barnomsorgen är avgörande för hur stödet till de barn som har svårigheter olika slag kan utformas. Om barn-

av gmppema är för stora eller alltför arbetskrävande är det svårt att hinna och orka med de barn behöver extra stöd. Detsamma gäller

som om personalgruppen är instabil med omsättning av personal och/eller oerfaren personal. För att innehållet i verksamheten skall kunna till

anpassas olika barns behov krävs kunskaper hos personal, medvetet arbetssätt och en ändamålsenlig organisation av verksamheten. En allmänt hög standard räcker dock inte alltid utan utöver detta behövs särskilda insat-

ser.

Vanliga stödinsatser är, förutom fortbildning och handledning för personal, att man höjer personaltätheten att tillsätta resurstim-

genom mar/resurspersoner stödpersonal eller genom att minska barngruppen. På många håll i landet finns också särskilda riktade till vissa

program grupper av bam.

Resurspersoner

I de flesta kommuner finns möjlighet att få personalförstärlming för barn i behov särskilt stöd. Enligt Socialstyrelsens undersökning är

av det dock endast i genomsnitt 10 % av de barn som bedöms ha behov

av särskilt stöd som fått det i form Den absoluta majori-

av resursperson. teten av dem som har är barn med psykiska eller fysiska

resursperson funktionshinder Socialstyrelsen 1997:7.

Sjöberg 1997 fann i sin undersökning att tre olika fokus förelåg då personal sökte resurspersoner till barn i behov särskilt stöd på grund

av av psykosociala orsaker. Man sökte med:

resursperson

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 185

Fokus på barnets behov. Vad är bäst för barnet Vi måste ha - resur-

ser för att hjälpa barnet.

Fokus på gruppens behov. Vad är bäst för den övriga gruppen Hur -

skall vi undvika att den övriga drabbas att detta barn in-

gruppen av

går i gruppen

Fokus på personalens behov. Vad är bäst för personalen Hur skall -

vi klara arbetet

Det har i olika sammanhang diskuterats på vilket

sätt resurspersoners arbete bäst skall tas tillvara för hela gruppen eller för det enskilda barnet. Åsiktema har varierat. Det talar för skall

som att resursperson arbeta med hela gruppen är bl.a. att det i dag många gånger handlar

om ny oerfaren personal som kommer in extra och att de

som resurs, en av erfarna pedagogerna i i stället kan ägna tid det barn

gruppen mer som har svårigheter.

Sjöbergs slutsats är dock att mycket tyder på att det blir bättre för barnet då resurspersonen har fokus på barnet och inte hela och

gruppen då även ansökan motiverats med "fokus på barnets behov" Sjöberg 1997.

Socialstyrelsen konstaterar i sin undersökning

att resurspersonema har lägre utbildningsnivå än ordinarie personal, vilket är otillfredsställande då det krävs god pedagogisk kompetens för att kunna stödja dessa barn så att de kan tillgodogöra sig bamomsorgens stimulans och samvaron i barngruppen. Vidare anser Socialstyrelsen att "det är klar

en fördel om det i kommunerna finns personal, tillåts ut-

en grupp som veckla specialkompetens att ta hand barn i behov särskilt stöd.

om av Det ger också möjlighet till planerad och genomtänkt fortbildning"

en Socialstyrelsen 1997:7. Vi delar denna bedömning och vill understryka specialpedagogemas roll och vikten att det inom bamomsor-

av gen finns duktig pedagogisk personal. Regelbunden handledning och möjligheter att konsultera specialister vid behov är ytterligare ett sätt att bevara kvaliteten och höja kompetensen.

6.2.4 Personal anställd inom för

barnomsorgen att

arbeta med barn i behov särskilt stöd

av

I vår undersökning 77 % att har tillgång till psykolog, 62 %

uppger man uppger sig ha barnskötare/förskollärare, 19 % fritidspedagog. I övrigt anställs kuratorer, bamomsorgskonsulenter, specialpedagoger m.fl.

I antal timmar räknat är bamskötare/förskollärare

den största gruppen.

186 Olika instansersarbete med barn och ungdomar...

Konsultation och handledning

I drygt hälften av landets kommuner har personalen inom bamomsorgen möjlighet att få konsultation av både psykolog, talpedagog och specialpedagog. Tillgången till konsultation och handledning är avsevärt sämre i små kommuner än i stora kommuner. Endast i elva kommuner har personalen inte tillgång till någon av ovanstående yrkesgrupper Socialstyrelsen 1997:7.

Tillgången till konsultation och handledning ger dock ingen säker bild av hur detta fungerar på enskilda bamstugor. Det innebär heller inte att behovet är täckt. Enligt Socialstyrelsens undersökning kan ett problem vara att personalen inte har tid att söka handledning i den omfattning de skulle behöva. Likaså mörknar bilden vid närmare granskning vissa storstadsornråden. I Göteborg saknar kommun-

av 30 % av delarna tillgång till specialpedagog för förskolan. I Malmö saknar drygt

distrikten konsultationsmöjligheter från talpedagog. Andra 30 % av yrkesgrupper man önskar konsultera, men som det ofta saknas möjligheter till, är förskolekonsulent från bamhabiliteringen och syn- och hörselvårdskonsulent. Även socialsekreterare nämns med tillägget "vid misstanke att barn far illa" Socialstyrelsen 1997:7.

Nedskrivning av barnantalet

Som alternativ till personalförstärkning används ibland nedskrivning av bamantalet i en bamgrupp för att åstadkomma personalförstärkning. Det är dock inte lika vanligt som personalförstärkning. Bara cirka hälften av kommunerna i Socialstyrelsens undersökning använder sig av den möjligheten. Socialstyrelsen anser att nedskärningar av bamantalet ibland kan vara en bättre åtgärd än att förstärka pesonalresurser till en stor bamgrupp, och anser därför att det är otillfredsställande att denna möjlighet inte utnyttjas mer Socialstyrelsen 1997:7.

Särskilda specialiserade stugor eller resursavdelningar

Integration är ett av honnörsorden i svensk barnomsorg. Verksamheten skall vara av så hög kvalitet att alla barn skall få sina behov tillgodosedda. När barn har svårigheter är principen att stöd skall sättas in så att barnet kan kvar i barngruppen. Det finns dock del barn

vara en som behöver mer anpassade grupper. I dag när barngrupperna blivit allt större ökar också behovet mindre med specialiserad

av grupper omsorg.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 187

Två typer av lösningar har varit vanligast. Antingen resursavdel-

en ning där några platser varit vikta för barn med en speciell typ av svårigheter eller en specialavdelning där samtliga platser varit avsedda för barn i behov av särskilt stöd.

Cirka hälften av landets kommuner har eller specialavdel-

resursning inom barnomsorgen. Nästan alla större kommuner har en sådan avdelning medan ca 40 % av de mindre kommunerna har det. Specialavdelningar inom förskolan finns främst för barn med autism, multihandikappade barn och flyktingbarn. För var och dessa

en av grupper finns specialavdelningar i 15-20 % kommunerna Socialstyrelsen

av 1997:7.

Enligt Socialstyrelsen har antalet resurs- och specialavdelningar ökat med ca 20 % jämfört med statistisk undersökning Social-

en som styrelsen gjort år 1991. Ökningen förefaller gälla avdelningar för barn med autism och för flyktingbarn Socialstyrelsen 1997:7.

Enligt vår egen undersökning har 45 % av de kommuner som svarat särskilda program för flyktingbarn och 40 % har särskilda för

program barn med invandrarbakgrund inom barnomsorgen. Däremot har bara 15 % av de svarande angivit att de har särskilda program för barn till föräldrar som har missbruksproblem.

6.2.5 Måldokument för barn i behov särskilt stöd

av

Kommunerna bör formulera måldokument för barnomsorgsverksamheten som utgår ifrån nationella mål för verksamheten prop. 1993/94:11. Det skall finnas uttalad policy och genomtänkt strategi för arbetet

en en med barn i behov särskilt stöd Socialstyrelsen 1995:2.

av

I en stor majoritet kommunerna med fler än 30 000 invånare

av finns det central befattning arbetar med barn i behov särskilt

en som av stöd. Kommuner med sammanslagen central administration för skola och barnomsorg har oftare måldokument för barn i behov särskilt

av stöd än övriga kommuner. Enligt Socialstyrelsen har dock alltför få kommuner dokument som preciserar målen för barn i behov särskilt

av stöd inom barnomsorgen. En klart formulerad viljeinriktning och målsättning för verksamheten är nödvändig för att de verksamhetsansvariga skall kunna styra och värdera det arbete görs Socialstyrelsen

som 1997:7. Vi instämmer i denna bedömning.

188 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

6.2.6 och effekter dessa för barn i

Besparingar av

behov särskilt stöd

av

Inom barnomsorgen har de vanligaste besparingsstrategiema bland kommunerna varit att minska personalen och öka bamgruppemas storlek Socialstyrelsen 1994:4. Under hela 1980-talet gick det i genomsnitt ca fyra barn per heltidsanställd vid daghemmen, år 1995 närmare sex barn Socialstyrelsen 1996:6. Antalet inskrivna barn ökade med 30 % under perioden 1990-1995. Trots detta kostade barnomsorgen i fasta priser t.o.m. något mindre i slutet av perioden än i början Socialstyrelsen, AU 1994.

Socialstyrelsen har i flera undersökningar dragit slutsatsen att resurser till barn i behov av särskilt stöd snarare ökat än minskat Socialstyrelsen, AU 1992, 1994 och 1995. I undersökningarna framkom dock även att kommunerna inte ansåg sig ha möjlighet att tillgodose de behov som fanns Socialstyrelsen, AU 1992. Det gäller speciellt barn med psykosociala behov som inte lika lätt låter sig fångas upp i diagnoser. För dessa barn anses den generella kvaliteten helt avgörande.

I vår undersökning anger 82 % av de tillfrågade att de inte fått minskad ekonomisk för vår målgrupp. Av övriga 12% att

ram uppgav den ekonomiska ramen minskat, medan 6% hade oförändrad ram men med ökat bamantal.

6.2.7 Våra

överväganden

God pedagogisk verksamhet inkluderande kontinuitet och vux-

i gruppenkontakter är kvalitetskrav som vi ställer på barnomsorgen. Möjligheterna för föräldrar att påverka innehållet i verksamheten utifrån sina barns behov hör också hit.

Vi har i avsnitt 4.6 behandlat frågan om bamomsorgens betydelse för barn till arbetslösa och ansett att en generös bedömning barnets

av eget behov enligt 2 a kap. 6 § skollagen, där man även beaktar förskolans möjlighet att förebygga psykisk ohälsa, bör kunna göras. Vi har i samma avsnitt uttalat att barn måste få finnas i grupper som är någorlunda stabila, och dänned utdömt tillfälliga placeringar barn inom

av barnomsorgen.

Generellt torde man kunna säga att större barngrupper kräver

mer kompetent och erfaren personal för att bibehålla hög kvalitet. Det finns risk för att stora barngrupper blir oroliga vilket gör tillvaron för känsliga barn svårare. Alltför stora barngrupper kan vidare leda till allmänt sämre villkor för personalen och bl.a. försvåra deras möjligheter att planera. Vi anser att nedskrivning av barnantalet är bättre åtgärd än

en

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 189

att förstärka personalresureser till stor bamgrupp när det i en gruppen finns barn i särskilda behov. Socialstyrelsen har gjort uttalanden i samma riktning. Lagstiftningen kring barnomsorgen i Sverige, med fokus på barn i behov av särskilt stöd, har ett starkt bamperspektiv kommunerna som ibland har svårt att leva till. Speciellt gäller detta barn med upp psykiska och/eller psykosociala problem. Samtidigt har förskolan de bästa möjligheterna att tidigt upptäcka problem, motivera familjen att söka hjälp och ge konkret stöd till barnet inom förskolan. Vår uppfattning är att barnets vardag och det som händer i barnets närhet ofta är helt avgörande för barn har ett långsiktigt behov stöd. Olika stödinsatser som av inom barnomsorgen för barn med psykiska eller psykosociala problem är därför, i ett längre perspektiv, väl investerade medel.

6.3 roll

Ungdomsmottagningamas

Vår bedömning: Vi att ungdomsmottagningarna har viktig anser en roll att fylla i förebyggande arbete och för att tidigt fånga och upp ge stöd åt ungdomar med psykiska problem. Det är därför största av vikt att ungdomsmottagningarna får fortsatta möjligheter att verka och utvecklas. Vi anser det väsentligt att bevara utrymmet för vara lokal samverkan och utveckling i enlighet med ungdomars egna behov. I diskussioner och huvudmannaskap bör om ansvar man noggrant analysera vilka konsekvenser eventuell lagstiftning på en området skulle få. Vi i dag inte skäl att lägga ansvaret för ser ungdomsmottagningarna på en huvudman. Kommuner och landsting bör se till att ungdomsmottagningar utvecklas där de saknas samt att nu pojkars behov bättre tillgodoses. Socialstyrelsen förutsätts följa utvecklingen ungdomsmottagav ningarna i riket särskilt med avseende på mottagningarnas psykosociala insatser.

Ungdomsmottagningarna har som mål att förebygga fysisk och psykisk

ohälsa. Till ungdomsmottagningen kan vända sig med frågor unga som rör sex och samlevnad, exempelvis preventivmedelsrådgivning och vid graviditetsmisstanke, samt för varierande hälsofrågor och problem av mer psykisk och social karaktär. Besöken är kostnadsfria. Arbetet består dels av individuell rådgivning, undersökning och behandling, dels av utåtriktad verksamhet bland annat i form medverkan i skolans av

sex- och samlevnadsundervisning. Ungdomsmottagningamas insatser

rör sig inom ett stort fält från arbete med det helt normala och friska till

190 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

behandling vissa psykiska och medicinska tillstånd. Ungdomsmot-

av tagningama vänder sig till ungdomar i åldern 13-20 år, i vissa fall upp till 25 år.

Den första ungdomsmottagningen startades år 1970. I dag finns det ungefär 200 ungdomsmottagningar i landet. Tillgänglig statistik från 145 mottagningar visar att under år 1996 tog emot 258 369 besök.

man Av dessa besök var 26 163 hos kurator, 5 194 hos psykolog och 278 hos psykiater F SUM 1996. FSUM uppskattar att ca 10 % av ungdomarna som kommer till mottagningen har allvarliga psykiska problem.

6.3.1 Organisation och arbetsformer

Organisation

Det är stora skillnader mellan olika kommuner och landsdelar vad gäller utbyggnad ungdomsmottagningama. Även öppettider, lokaler,

av åldersgräns, professionell bredd och huvudmannaskap för ungdomsmottagningama varierar kraftigt. Huvudmannaskapet för ungdomsmottagningama är ofta delat mellan kommun och landsting, och kostnadsansvaret är då delat mellan de båda huvudmännen. Det finns även andra huvudmän som har ungdomsmottagningar, t.ex. Stadsmissionen.

Ungdomsmottagningama drivs med ett ungdomsperspektiv. Verksamheten utgör ett gott exempel på hur samarbete mellan olika professioner och mellan olika huvudmän kan fungera utan större komplikationer. Ungdomsmottagningama har ofta startats av eldsjälar och drivs även fortsättningsvis av människor med ett starkt engagemang för ungdomar. Inte så ungdomsmottagningar drivs helt eller delvis i projektfonn. Detta gör ansvarsfrågan osäker.

Mottagningamas öppettider kan variera mellan några få timmar i veckan till generösa öppettider varje dag i veckan. En del större mottagningar har även kvällsöppet en eller flera kvällar i veckan.

De lokaler som ungdomsmottagningama disponerar ligger ibland i anslutning till sjukhus, vårdcentral eller skola. Det finns både för- och nackdelar med denna inhysning i en annan organisation. På många håll i landet växer s.k. "Ungdomens hus" fram där man också har inordnat en ungdomsmottagning. Detta kan underlätta kontakt med vissa grupper som inte skulle ha sökt hjälp på annat sätt, t.ex. pojkar.

Enligt FSUM:s matrikel från år 1997 finns det 216 ungdomsmottagningar i landet. Av dessa har 94 st. 44 % ett delat huvudmannaskap mellan kommun och landsting, 85 st. 39 % har endast landstinget som huvudman och 30 st. 14 % har kommunen som enda huvudman. Sju mottagningar 3 % är privata eller har en stiftelse som huvudman.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 191

En genomgång av samtliga ungdomsmottagningar visar att de

ungdomsmottagningar som enbart har kommunen som huvudman i större utsträckning återfinns i storstädema/tätortema. På mindre orter är lands tinget oftare huvudman för ungdomsmottagningen.

Ungdomsmottagningamas budget består vanligtvis löne-, drifts-

av samt lokalkostnader. Vanligt är att de "mindre" mottagningama inte har någon egen budget utan ingår organisatoriskt i t.ex. MVC eller kvinnoklinik. Mottagningar som har ett delat huvudmannaskap har uppdelad finansiering, t.ex. kan de ha landstingets lokaler medan kuratoms tjänst betalas av kommunen.

Arbetsformer

För att kallas ungdomsmottagning måste personalen bestå minst

av barnmorska, läkare och kurator. Arbetets inriktning och vilken

typ av stöd och vård man kan erbjuda ungdomarna varierar avsevärt mottagningama emellan. Majoriteten av ungdomsmottagningarna är relativt små, men på ett 35-tal av dem har breddad professionell kom-

man en petens, med exempelvis psykolog och i några fall psykiater. På dessa större mottagningar kan man vid sidan den generella uppgiften

av också ge hjälp i frågor rör psykiska och sociala problem. Det är

som tveklöst så att dessa mottagningar utgör viktig basresurs för ungdo-

en mar, framför allt flickor, har psykiska problem eller befinner

som som sig i riskzonen för att utveckla sådana. Mottagningama erbjuder råd, stöd och i vissa fall psykoterapi.

Det är vanligt att ungdomar söker för någon medicinsk åkomma men att det under samtalets gång också framkommer bekymmer

av mer psykisk och/eller social karaktär. Personalen på ungdomsmottagningarna tycker att antalet besökande ungdomar med psykiska och sociala problem ökat markant under de senaste åren. Det förefaller många

som ungdomar drar sig för att ta kontakt med BUP/PBU eller Vuxenpsykiatrin och hellre vänder sig till ungdomsmottagningen. Att det verk-

är en samhet som särskilt riktar sig till den åldersgruppen har säkerligen

egna stor betydelse, liksom att personalen eftersträvar att ha helhetssyn på

en ungdomars problem. Det går att få hjälp med både fysiska och psykiska problem på samma mottagning Volckerts 1997.

192 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

6.3.2 Vår enkät till ett urval

ungdomsmottagningar

För att förtydliga bilden av ungdomsmottagningamas insatser för ungdomar med psykiska problem vände vi oss till ett urval mottagningar med en enkät.

Urval och antal svarande

Urvalet bestod av två grupper av mottagningar, den med

ena mer omfattande verksamhet och tydligare inriktning mot psykiska/psykosociala problem genom bl.a. psykolog och/eller psykiatertjänst eller

mer omfattande kuratortjänst. Dessa mottagningar är större och mer tillgängliga genom generösare öppettider. En grupp om 25 mottagningar valdes ut efter ovanstående kriterier samt i någon mån efter geografiska hänsyn. Den andra gruppen representerar en "traditionell" ungdomsmottagning, bestående av barnmorska, sjuksköterska och några timmars kuratortjänst och med öppethållande några dagar i veckan. Till denna grupp slumpades ett urval av 27 mottagningar. Enkäten ställdes till kurator och/eller psykolog/psykiater på mottagningen. Svarsfrekvensen var 80 %.

Ungdomar med psykiska problem

Mottagningama ombads uppskatta hur stor andel av ungdomarna som enligt deras bedömning har psykiska/psykosociala problem när de kommer till mottagningen. Många uppgav att de inte kunde göra en sådan bedömning, eftersom det är oklart vad är att betrakta

som som psykiska problem. Genomsnittligt uppskattar de som besvarat frågan att 20-30 % av de ungdomar som tar kontakt med mottagningen har

psykiska problem, varierande från lätta till allvarliga. Man rapporterar också att gruppen med psykiska problem återfinns framförallt bland de äldre tonåringarna det vill säga den åldersgrupp enligt andra

- som källor har svårt att få stöd och vård på annat håll. Det rör sig framförallt om flickor. De flesta dem söker för frågor sexualitet och

av om preventivmedel etc. Ofta är dessa frågor inkörsporten till andra frågor

om livet. Många unga flickor söker även uttryckligen för relationsproblem, mobbning och sexuella övergrepp.

Pojkarna är överhuvudtaget betydligt färre på ungdomsmottagningarna, och de utgör minoritet bland dem bedöms ha psykiska

en som problem. Detta kan tolkas så att pojkar inte i nämnvärd omfattning utnyttjar ungdomsmottagningen för att få hjälp med psykiska och sociala problem. Det finns flera orsaker till det, både hos den och i mot-

unge

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 193

tagningens struktur. Men på vissa mottagningar arbetar man med en särskild "killmottagning" viss tid i veckan, med avsikt att på ett bättre sätt nå ut till de unga männen. "Killmottagningen" är ofta bemannad med manlig personal och består t.ex. kurator, sjukskötare och av Venerolog. Som jämförelse kan nämnas utvärdering ungdomsmottagatt en av ningarna i Göteborg visar att ca 13 % av besökarna till ungdomsmottagningama var pojkar. Två typer av problemorsaker kan urskilj as. Den ena gruppen utgörs av pojkar som söker för medicinska orsaker och för att testa sig för sexuellt överförda sjukdomar. Den andra söker gruppen för problem med personliga relationer och för att få samtal. Speciellt värt att notera är att relativt många av pojkarna har haft långvariga psykologkontakter vid ungdomsmottagningarna Att ta emot ungdomaren utvärdering av ungdomsmottagningama i Göteborg, Pedagogiska institutionen, Göteborgs universitet 1992. Vilka är då de vanligaste problemen hos ungdomarna Kuratorer och psykologer rapporterar att de vanligaste bekymren rör relationer, familjeproblem, identitetsproblem, nedstämdhet och depression, psykosomatiska problem samt ångest/fobi. Vid uppdelning en av svaren för de "större" respektive de "mindre" mottagningarna, vi i underser sökningen inte några större skillnader i problembilder. På vissa mottagningar anser man att man möter relativt många ungdomar som har psykiska problem till följd sexuella övergrepp. Detta av har i ett annat sammanhang kommenterats "Det är mycket troligt som: att ungdomsmottagningarnas arbetssätt, arbetsformer och personalsammansättning gör att vi når de sexuellt utnyttjade ungdomarna mer än vad andra instanser gör" Volckerts 1997.

Ungdomsmottagningens möjlighet att hjälpa

Mottagningama i enkäturvalet optimistiska beträffande sina möjligvar heter att hjälpa ungdomarna. Inte överraskande uttryckte sig de "större" mottagningarna, som har tillgång till psykolog och i vissa fall psykiater, mest positivt till sina möjligheter att hjälpa. Kuratorema har ofta vidareutbildning inom t.ex. psykoterapeutiskt behandlingsarbete. Det visar sig av resultatet från enkäten att 71 % kuratorerna har psykoteraav peutisk utbildning minst steg När det gäller övriga personalkategorier i första hand barnmorska visar enkäten 70 % har någon att ca vidareutbildning av betydelse för arbetet på ungdomsmottagningen, exempelvis utbildning i sexologi eller psykoterapi steg 1. Det man inte tycker sig ha kompetens att klara särskilt väl är ångest/fobier, ätstörningar och de missbruk. Problem karaktären ungas av

7 18-0333

194 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

ångest/fobier, ätstörning, självmordstankar, självmordsförsök samt tvångstankar sig de "större" mottagningama i större utsträckning än de

anser "mindre" kunna klara av.

Om inom mottagningen bedömer att man inte själv kan ge ung-

man domarna den hjälp de behöver, vart remitterar man i så fall den unge Cirka 85 % de svarande att remitterar till BUP/PBU.

av uppger man Även psykiatrin och andra behandlingsinstanser, exempelvis ätstörningsenhet eller missbruksmottagning, får remisser från ungdomsmottagningama. Framförallt psykologer uppger att man remitterar till Vuxenpsykiatrin/annan behandling 93 % av psykologerna jfrt med 56 % kuratorerna. Kuratorerna kontaktar oftare socialtjänsten 91 %

av jfrt med 71 % psykologerna. Detta speglar sannolikt att man arbetar

av med delvis olika typer av problem. Det tycks däremot vara ovanligt att remittera ungdomar till primärvården, vilket görs endast i ca 20 % av fallen.

Ungdomar rekommenderas ibland av andra instanser att ta kontakt med ungdomsmottagningen. Skolan är den instans som tycks vara flitigast i att remittera/rekommendera ungdomar att ta kontakt med ungdomsmottagningen uppgift från 90 % av de svarande. Dämäst kom-

primärvården 60 %, följt av socialtjänsten 45 %. mer

En betydelsefull del ungdomsmottagningamas arbete är att ge-

av

uppsökande insatser nå ut till ungdomar för att informera om nom mottagningamas verksamhet. Både kuratorn och psykologen på mottagningen medverkar i det utåtriktade arbetet. Psykologema lägger i genomsnitt 12 % av sin arbetstid på utåtriktat arbete, medan kurato-

lägger 22 % sin tid på detta. Som en del av det uppsökande rema ca av arbetet deltar representanter för ungdomsmottagningama bl.a. i undervisning i skolan och vid öppet-hus-dagar på sjukhus.

6.3.3 Våra

överväganden

Ungdomsmottagningama har en viktig roll att fylla i förebyggande arbete och för att tidigt fånga upp och ge stöd åt ungdomar med psykiska problem. De är ett exempel på en verksamhet som vuxit fram ur ungdomars behov och som fortsätter att utvecklas. Enligt Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar FSUM kan mottagningamas verksamhet i lokalsamhället sägas utgöra ett komplement till "skolans, ungdomsgruppens, vårdcentralens och sjukhusets resurser". Såväl Socialstyrelsens utredning av mödravården Socialstyrelsen 1996:7 som Bamkommittén SOU 1997:116 och Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 SOU 1997:119

framhåller att mottagningama bedriver ett viktigt och välfungerande

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 195

arbete, som är föredömligt anpassat efter ungdomars, det vill säga brukamas, behov. Samtidigt pekar på den oklarhet i ansvarsfrågan

man som råder, eftersom det inte är en författningsmässigt grundad skyldighet för sig landsting eller kommuner att tillhandahålla denna

vare resurs. Ungdomsmottagningarna har utvecklats på grund av att man lokalt identifierat behovet och att det också funnits intresserade och engagerade personer som byggt upp verksamheten.

Frågan om organisation och huvudmannaskap har lösts lokalt och på olika sätt. Socialstyrelsen anser därför att ungdomsmottagningamas ställning i den samlade hälso- och sjukvården bör analyseras, och får stöd av Bamkommittén och HSU 2000. Bamkommittén anser att det är viktigt att verksamheten utreds innan huvudmannaskapsförändringar genomförs, och föreslår att regeringen gör översyn ungdoms-

en av mottagningamas verksamhet. HSU 2000 föreslår att regeringen utreder frågan om hur en heltäckande verksamhet för ungdomar skall kunna etableras.

Det är av största vikt att ungdomsmottagningarna får fortsatta möjligheter att verka och utvecklas. Vi anser det vara väsentligt att bevara utrymmet för lokal samverkan och utveckling i enlighet med ungdomars egna behov. Det är önskvärt att finna arbetsformer även

som tillgodoser pojkars behov. I diskussioner och huvudmanna-

om ansvar skap bör man noggrant analysera vilka konsekvenser en eventuell lagstiftning på området skulle få. Vi ser i dag inte skäl att lägga ansvaret för ungdomsmottagningarna på en huvudman. Kommuner och landsting bör se till att ungdomsmottagningar utvecklas där de

nu saknas. Socialstyrelsen förutsätts följa utvecklingen ungdomsmot-

av tagningar i riket särskilt med avseende på mottagningamas psykosociala insatser.

6.4 arbete med barn och

Socialtjänstens ungdomar med psykiska problem

-

individ- och i

familjeomsorgen socialtjänsten

Vår bedömning: Socialsekreterama behöver fördjupad kunskap

en

om barn i arbetet med barn som far illa och deras familjer. Det bör

också finnas tvärprofessionellt kunnande inom socialtjäns-

mera av

ten. Den viktigaste utvecklingspotentialen inom socialtjänsten ligger

i utveckling öppenvårdsaltemativ, vilket bör uppmuntras inte

av nya

minst med tanke på kostnadsutvecklingen inom institutionsvården.

196 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Det är dock mycket viktigt att ständigt utvärdera att öppenvårdsinsatsema önskat resultat samt även jämföra resultat från öppen-

ger och slutenvård för att styra utvecklingen rätt.

Socialtjänstens uppföljningsansvar när barn far illa är oklart i de fall föräldrarna inte vill ha kontakt med socialtjänsten. Barnperspektivet i uppföljningsansvaret behöver klargöras.

I vissa fall blir bams vistelse i familjehem lång. Barnet, de biologiska föräldrarna och familjehemmet lever i ovisshet om var barnet skall bo. Ibland är denna ovisshet kombinerad med återkommande uppslitande domstolsförhandlingar. Barnets trygghet vid långa familjehemsplaceringar behöver stärkas.

Socialtjänstens ansvar är oklart visavi ungdomar som behöver tvångsvårdas på grund av sina psykiska problem när LPT inte är tilllämplig. I dag vårdas flera med stöd av LVU trots att psykiska problem inte är ett kriterium för omhändertagande enligt LVU. Situationen skapar rättsosäkerhet och behöver ses över. Våra förslag: Vi föreslår att möjligheterna att i LVU införa bestämmelser om uppföljningsansvar, som omfattar någon form av kontrollstationer under barnets uppväxt- med rättighet och skyldighet för socialtjänsten att inhämta uppgifter från andra myndigheterutreds.

Vi föreslår att barnets ställning vid långvarig familjehemsplacering utreds. Därvid bör övervägas om möjligheterna till adoption eller annan permanent placering bör utökas.

Vi föreslår att gränslandet mellan LVU/LPT ses över utifrån vissa ungdomars behov av tvångsvård på grund av psykiska problem.

Med särskild hänvisning till kapitel där vi redovisar samhällets kostnader för vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem, föreslår vi att en översyn görs av den vård och behandling som ges till barn och ungdomar utanför det egna hemmet, innefattande socialtjänstens och barn- och ungdomspsykiatrins insatser.

Omfattning och resultat av placering av barn och ungdomar i familjehem, HVB och särskilda ungdomshem behöver utvärderas. För att få underlag att utveckla strukturer och metoder för vår-

nya den behöver även finansieringen av institutionsvården och kostnadsutvecklingen analyseras. De juridiska förutsättningarna t.ex. LVU och LPT skall ingå i översynen.

Med individ- och familjeomsorg, IFO, menas den verksamhet inom socialtjänsten som riktar sig till individer och familjer olika skäl

som av behöver socialtjänstens bistånd. Det kan röra ekonomiskt bistånd

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 197

socialbidrag, missbrukarvård eller arbete med barn och ungdomar som far illa eller riskerar att fara illa. Målgruppen barn och ungdomar med psykiska problem är svår att avgränsa inom individ- och familjeomsorgen där man inte primärt arbetar med barns och ungdomars psykiska problem. Beskrivningen och analysen nedan omfattar därför socialtjänstens arbete med barn och ungdomar som far illa eller riskesom rar att fara illa. Många dem har psykiska problem och flertalet beav finner sig i riskzonen för att utveckla sådana.

Socialtjänstens uppdrag

Socialtjänstens allmänna mål och uppdrag preciseras i olika lagar, bl.a. socialtjänstlagen, LSS och LVU. Vilket uppdrag socialtjänsten skall ha när barn far illa, har psykiska problem eller riskerar att få psykiska problem, är därför ytterst en nationell politisk fråga. I Barnkonventionen, vars anda och innebörd bör komma till uttryck i svensk lagstiftning och praxis, finns ytterligare bestämmelser och riktlinjer för samhällets ansvar för barn och ungdomar. Föräldrabalken är en föregångare när det gäller att i lagtext ha med barns behov. Föräldrabalkens portalparagraf barns rättigheter tydom liggör att barnet är en individ med behov och att barnets relation egna till närstående är stor betydelse. vuxna av

Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och god fostran. en Barn skall behandlas med aktnin för sin och egenart och person får inte utsättas för slig bestra fning eller kränkande beannan handling. 6 kap. l § Fkrog

Som exempel på barns behov brukar bl.a. nämnas att:

barn behöver omvårdnad och skydd barn behöver ett stabilt och varaktigt förhållande till föräldrarna barn behöver föräldrars hjälp med att sätta gränser för sitt handlande barn måste få känna att de behövs och att de får - ta ansvar barn behöver efter hand frigöra sig från sitt beroende föräldrarna - av barn har behov samhörighet med båda föräldrarna även dessa - av om är i konflikt med varandra bl.a. förarbeten till föräldrabalken.

Dessa behov skall alla barn få tillgodosedda i sina hem. När föräldrarna av olika skäl sviktar i sin har socialtjänsten ett att hjälpa omsorg ansvar och stödja familjen. Socialtjänstens barn och ungdomar omsorger om syftar till att underlätta för familjen barnen materiell och att ge en känslomässig trygghet. Omsorgerna innefattar både förebyggande

198 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

verksamheter liksom stöd och hjälp vid speciella situationer. I socialtjänstlagen betonas särskilt samarbetet med hemmen och vikten av att uppmärksamma barn och ungdomar i utsatta situationer. När barnets bästa motiverar det skall socialtjänsten sörja för att barnet får vård och fostran utanför det egna hemmet se 12 § SoL.

Den verklighet som socialtjänsten möter i arbetet med barn och ungdomar i utsatta situationer är ofta långt från idealbilden ovan. Många gånger handlar det i stället om att dra gränser för vad barnet kan stå ut med, eller när det gäller ungdomar, utsätta sig själva för, utan att påtaglig risk för bamets/den unges hälsa och utveckling föreligger. Socialtjänsten kan som regel, även i svåra situationer, ge föräldrar och barn det stöd och den hjälp de behöver i frivilliga former. När -socialtjänsten bedömer att barnet/den unge behöver vård, samförstånd

men inte kan nås, träder socialtjänstens skyldigheter i lagen l990:52 med särskilda bestämmelser om vård av unga LVU in.

Vilka reella möjligheter socialtjänsten har att hjälpa barn som far illa, barn som har psykiska problem eller riskerar att få psykiska problem, är ytterst en lokal politisk fråga. Det handlar då socialtjäns-

om tens organisation, resurser och kompetens.

6.4.2 i socialtjänsten

Kämkompetensen

Individ- och familjeomsorgen i socialtjänsten bedriver verksamheter/arbete som grundar sig på lagar och politiska beslut. De förtroendevalda har en central roll. De fastställer målen för verksamheten. De bär

ansvaret för verksamheten gentemot allmänheten och de hjälpbehövande. I detta finns ett ansvar för den inre organisationen, personalen och även för arbetsmetodema.

Generalister och specialister

Socialtjänsten har ålagts samhällets yttersta att värna och skydda

ansvar barn och garantera goda uppväxtvillkor. När det gäller barn far illa

som innebär det kunskaper och kompetens att utreda bamets/den unges behov och förhållanden, bedöma föräldrarnas omsorgsförmåga samt tillse att familjen och barnet får den hjälp och det stöd bamet/fami1-

som jen/den unge behöver antingen försorg eller att

genom egen genom hänvisa till annan ansvarig myndighet. Till socialtjänstens uppgifter hör att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen. Det innebär bl.a. kännedom om olika områdens sociala struktur och förekomsten av riskmiljöer.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 199

Socionomer, som utgör den vanligaste yrkesgruppen bland socialsekreterare, utbildas till generalister och är i grunden inte experter på bam. Deras yrkeskompetens vilar på kunskaper om samhälle och individer, vilket ger dem goda förutsättningar att tillämpa den helhetssyn i arbetet som är en av de fastslagna principerna för socialtjänstens individ- och familjeinriktade arbete. Generalistkunskapen är alltså basen i det sociala arbetet.

En definition av generalist om man inte vill nöja sig med "en

- som kan lite om allt" med utgångspunkt från betydelsen generell

- av överblickande, omfattande, allsidig skulle "En kompetens

vara: som förmår att värdera, välja ut och kombinera för hela situationen relevant kunskap med utgångspunkt i en egen kunskapsmassa avpassad för den givna uppgiften" Sundgren 1997, hearing med socialtjänsten.

Många socialsekreterare väljer dock att specialisera sig inom socialtjänsten. Genom vidareutbildningar och lång erfarenhet utvecklas barnkompetens och "bamexperter" inom socialtjänsten.

Generellt sett kan man ändå påstå att socialsekreteramas grundutbildning gör att de är beroende experter inom andra verksamhe-

av ter för att kunna avgöra vad som är bäst för det enskilda barnet SOU 1994:139. Socialsekreterarens uppdrag förutsätter att han/hon har kompetens att bedöma när experter behövs och vilket uppdrag

experten skall ges.

Socialsekreterarens uppdrag förutsätter vidare att han/hon har kunskaper att värdera expertutlåtanden från bampsykiatrer, psykologer och jurister, och att göra detta mot en egen kunskap barns utvecklings-

om processer, familjens sociala interaktion och dess betydelse för barnets självbild och identitet, de sociala och ekonomiska villkorens betydelse för det sociala samspelets former och innehåll i familjen samt barnets och familjens familje- och socialrättsliga situation och möjlighet Sundgren 1997, hearing med socialtjänsten. Detta innebär bl.a. att socialselcreteraren vanligen är den som bäst bedömer:

föräldrarnas samlade omsorgsförmåga, -

barnets samlade omsorgsbehov, -

vilka samlade krav som måste ställas på familjehemsföräldrar, -

barnets fortsatta behov av omsorg och kontakter med de biologiska -

föräldrarna och andra närstående,

de rättsliga villkoren med särskild hänsyn till barnets och föräldrar- -

nas övriga samlade villkor, dvs. sociala, psykologiska, socialpsykologiska etc. Sundgren 1997, hearing med socialtjänsten.

Socialtjänstlagens grundläggande utgångspunkt är att alla människor kan och vill utvecklas till att bli självständigt fungerande individer.

200 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Alltsedan socialtjänstlagens införande år 1982 har man betonat klientens medverkan i vården och familjens betydelse.

Socialt behandlings-/förändringsarbete innebär inte enbart att kräva att den enskilde individen ändrar sitt levnadssätt utan också att angripa de problem och svårigheter som kan finnas i livssituationen. Helheten betonas och uppmärksamheten riktas från den enskilde individens problem till samspelet mellan individer i grupper och mellan individer och samhället. Det råder i dag en bred enighet om att socialtjänsten bör arbeta med problemen där de har uppstått och att det är viktigt att ta tillvara alla de resurser som finns i nänniljön. Till kämkompetensen inom socialtjänsten hör därför i dag en Vana att ta vara på och stimulera det naturliga nätverket kring individen.

Det har blivit allt vanligare att utöver socionomer även anställa andra yrkesgrupper i arbetet med barn som far illa. Detta betyder också att socialtjänstens "kämkompetens" i viss mån förändras och att det kan se olika ut i olika kommuner. På många håll i landet har, som ovan nämnts, socialsekreterare specialiserat sig inom barn- och ungdoms området. Den omfattande kunskapen som många socialsekreterare har underskattas dock ofta, bl.a. i domstolar till förmån för vittnen och s.k. sakkunniga vittnen, som inte har den teoretiska bakgrund eller den kännedom om den enskilda familjen som socialnämndens företrädare har Socialstyrelsen 1995:21.

Samarbetet med bampsykiatrin behandlas i avsnitt 8.5. Vi vill dock här understryka att arbetsfördelningen mellan socialtjänsten och barnpsykiatrin är en viktig fråga i diskussionen om socialtjänstens kämkompetens och arbete i barnfamiljer. I vad mån skall bampsykiatrin överta ansvaret för behandling om den insats barnet eller den unge behöver endast kräver t.ex. psykologkompetens I vad mån skall socialtjänsten i stället, genom att vidareutbilda socialsekreterare eller genom att anställa flera psykologer, fördjupa sin kompetens när det gäller behandlings-/förändringsarbete i barnfamiljer, blir viktiga frågor att besvara. Vi återkommer till detta i våra överväganden.

Åtgärder inom socialtjänsten

Socialtjänsten erbjuder olika åtgärder till familjer behöver stöd. I

som dag finns en hel flora av åtgärder. Det kan se mycket olika ut i olika kommuner. En del åtgärder kan sägas i första hand syfta till att ge stöd, medan andra åtgärder är mer inriktade mot att hjälpa familjen att förändra en situation. Mycket vanliga stödåtgärder är kontaktperson eller kontaktfamilj/stödfamilj. Åtgärder som är förändringsinriktade är olika typer av familjebehandling, nätverksarbete och placeringar på insti-

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 201

tution eller i familjehem. Gruppverksamheter kan syfta till förändring men kan också enbart stödjande. Vissa verksamheter drivs

vara av socialtjänstpersonal, andra ordnas och bekostas socialtjänsten.

av Gruppverksamheter och nätverksarbete drivs ofta socialsekreterare.

av Hemma-hosare och familjeassistenter med varierad utbildningsbakgrund finns ibland anställda inom socialtjänsten. Även familjebehandling bedrivs ofta socialtjänstens personal, dvs. vidareutbildade

av socionomer eller psykologer.

Olika åtgärder ges som bistånd enligt 6 § socialtjänstlagen och administreras av socialselcreterare. Till socialtjänstens kärnkompetens hör alltså att administrera, organisera och utforma olika hjälp- och stödåtgärder.

I vår enkätundersökning individ- och familjeomsorgens insatser

om för barn och ungdomar med psykiska problem listades nio olika alternativ på insatser som en utredning kan tänkas leda till. De svarande kommunerna fick rangordna alternativen.

De vanligaste insatserna som en utredning ledde till fortsatt

var stödkontakt och kontaktperson/-familj. Därefter rapporterade kommunerna olika former av öppenvårdsinsatser t.ex. nätverksarbete, avlastningshem, familjebehandling, olika mellanvårdsforrner, psykoterapi eller bistånd till psykoterapi, familjeförskola, stödkontakt i hemmet, öppenvård, missbrukarvård, social bostad.

I fallande skala angavs dessutom placering i familjehem, hemterapeut, placering på institution och öppengruppverksamhet vanliga

som insatser efter en utredning.

Socialtjänstens ansvar vid placering for vård

Socialtjänsten har för den vård beslutas för barn och föräld-

ansvar som rar utanför det egna hemmet. Det innebär rent konkret t.ex. att socialtjänsten har ansvar för att "just detta barn får vad detta barn behöver på denna institution eller i detta familjehem". I socialtjänstens kärnkompetens ingår kunskap och kompetens att utreda och bedöma behov och att formulera vårdplaner och granska vårdaltemativ, samt upphandla vård för det enskilda bamet/familjen och följa vården för att bedöma när den inte längre behövs.

202 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Socialtjänstens personalsammansättning behov av personal

- Den enkätundersökning vi gjort om insatser för barn och ungdomar med psykiska problem visar att ca 27 % av IFO:s barn och ungdomsenheter/avdelningar har anställda psykolog/er. 28 % har angivit att det finns familjebehandlare och 31 % har svarat att det finns kurator sannolikt vanligen skolkuratorer som organisatoriskt tillhör IFO. På vår fråga vilka personella resurser man anser sig sakna och som man

om bedömer sig ha ett påtagligt behov av inom IFO, fördelade sig svaren enligt nedan:

Tabell 6.1 Behovet av personalforstärkning inom individ- och familjeomsorgen.

t.ex. särskilt stöd till flyktingbarn, resursförstärkning kvällar, nätter och helger, jurist.

Kommentar: Hela 49 % anser sig behöva psykologer inom socialtjänsten. 26 % vill ha fler socialsekreterare. 18% anser sig behöva fler hemterapeuter och 23% har angivit "övrigt", t.ex. resursförstärkning på kvällar, helger, nätter.

I likhet med övrig verksamhet inom IFO, är verksamheten för barn, ungdomar och familj i stor utsträckning organiserad i/på särskilda enheter eller handläggare. Arbetsbelastningen är i allmänhet hög och problematiken är ofta komplex. Uppföljning och utvärdering av insatser som rör barn, ungdomar och familjer är bristfällig i många kommuner. Det gäller även ärendestatistiken vilket medför svårigheter att följa hur olika behovsgrupper och anmälningar barn far illa utvecklas

om som och förändras mellan åren och över tid Socialstyrelsen, NT 1997.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 203

6.4.3 Brister inom

socialtjänsten

Upprepad kritik

Det har riktats mycket kritik mot socialtjänstens arbete med barn och ungdomar. I början av 1990-talet gjorde Socialstyrelsen flera undersökningar, bland annat inom för programmet Aktiv uppföljning, ramen som visade på stora brister i socialtjänstens arbete. Bland annat visade undersökningarna att socialtjänsten ofta saknade bamperspektiv i sitt arbete samt att det i utredningar om barns situation inte gjordes egna analyser och ställningstaganden inom socialtjänsten, i stälutan att man let ofta lutade sig mot experter från BUP. Kritiken gällde också brister i dokumentationen och rättssäkerhet m.m.

Synpunkter från fältet

I våra kontakter med socialtj är det i huvudsak två frågor man tagit upp. För det första brister i den kompetensen samt resursbrist egna bl.a. visavi det yttersta ansvaret 3 §SoL, och för det andra svårigheter i samarbetet med barnpsykiatrin. Den kritik socialtjänsten tog som upp under en hearing som kommittén anordnade i oktober 1997, handlade främst om behovet kompletterande insatser från bampsykiatrin av beträffande vissa särskilt utsatta De nämndes grupper. grupper som var flyktingungdomar med svåra upplevelser bakom sig och i övrigt familjeproblematik i invandrar- och flyktingfamiljer, ungdomar är som kraftigt utagerande, självmordsbenägna ungdomar samt barn och ungdomar som utsatts för sexuella övergrepp bl.a. Persson och Josefsson 1997, hearing med socialtjänsten. Socialtjänsten har ett ständigt behov att avgränsa sitt och få ansvar andra myndigheter att mer aktivt ta sitt Socialtjänstens yttersta ansvar. ansvar innebär alltför ofta att socialtjänsten står när det gäller att ensam utforma adekvata stödinsatser Josefsson 1997, hearing med socialtjänsten. Den huvudsakliga kritik mot socialtjänstens IFO framförts som av representanter för bampsykiatrin till kommittén handlar brist om på barnkompetens i utredningssammanhang och brist på eget behandlings-/förändringsarbete i direkt kontakt med barn, ungdomar och familjer. Detta innebär att socialtjänsten inte i första hand efterfrågar BUP:s specifika kompetens på bam med psykiska störningar, utan i stället BUP:s allmänna kompetens på barn och familjer. I en skrivelse till kommittén har Akademikerförbundet SSR påtalat

nödvändigheten av kompletterande fortbildningar eller kompe-

annan tensutveckling för att utveckla specialistkompetenser inom individ- och

204 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

familjeomsorgen. Arbetet med barn är det Verksamhetsområde där det enligt SSR är mest angeläget att verka för att på sikt alla socialför-

som valtningar har tillgång till specialistkompetens SSR 1997. Vi återkommer till detta i kapitel kompetens och kvalitetsutveckling.

10 om

Centrala utvecklingsåtgärder

Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag vidtagit olika åtgärder för att höja kompetensen och utveckla arbetet bl.a. genom Barn i fokusprojektet åren 1991-1995 och regeringsuppdraget att utveckla familjehemsvården åren 1993-1995. Socialtjänstkommittén ansåg att det inte räckte med utvecklingsprojekt utan föreslog nya bestämmelser i socialtjänstlagen i syfte att stärka barnets ställning och att skynda på utvecklingen. Regeringen har i proposition 1996/97: 124 föreslagit ändringar i socialtjänstlagen med detta syfte.

Bestämmelser gäller fr.o.m. den 1 januari 1998 har införts i

som socialtjänstlagen SFS 1997:313 bl.a. om att socialtjänstens insatser skall vara av god kvalitet och att det inom socialtjänsten skall finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet för att utföra socialtjänstens uppgifter 7 a §. En bestämmelse om barns rätt att komma till tals beträffande åtgärder som rör dem har införts i 9 § andra stycket. Vidare gäller anmälnings- och uppgiftsskyldigheten till socialtjäns-

nu ten, förutom för myndigheter och dem som arbetar inom myndigheter, även för alla personer som är verksamma inom enskild verksamhet som berör barn och ungdom, enskild hälso- och sjukvård samt enskilt bedriven verksamhet på socialtjänstens område 71 §. Socialtjänstens utredningsskyldighet i ärenden som rör skyddet av barn och ungdom har preciserats 50 a § liksom den närmaste släktens betydelse vid val av familjehem för barn som behöver bo utanför det egna hemmet 22 § fjärde stycket. Vidare stärks bamperspektivet rent allmänt genom att portalparagrafen i socialtjänstlagen kompletteras med en ny bestämmelse som svarar mot artikel 3 i FN:s barnkonvention: "När åtgärder rör barn skall särskilt beaktas vad hänsynen till barnens bästa kräver" l § fjärde stycket.

Barn i fokus slutrapport kom i oktober 1996. Mycket kritiken

av från tidigare rapporter kvarstod. Det är dock viktigt att påpeka att innehållet i Barn i fokus-rapporten förhållanden före år 1996 och

avser man får förmoda att många av de projekt som bl.a. Socialstyrelsen initierade, men vars resultat ännu inte utvärderats, har lett till positiva förändringar.

Socialstyrelsen redovisar år 1997 bl.a. projekt om samverkan i öppna former där Socialstyrelsen har samlat 15 lokala projekt i ett nät-

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 205

verk. De lokala projekten samlas till forskarledda seminarier med fokus på dokumentation och utvärdering. Socialstyrelsens syfte är att stimulera och utveckla samverkansformer inom och mellan verksamheter som arbetar med utsatta barn. Socialstyrelsen har vidare ett antal projekt kring socialtjänstens arbete med vissa målgrupper t.ex. barn som utsatts för sexuella övergrepp, invandrar- och flyktingbarn och barn till psykiskt sjuka. Likaledes finns projekt riktar in sig på vissa arbets-

som uppgifter och/eller vissa situationer inom socialtjänstens arbete med barn som far illa. Hit hör projekt om barnet i rättsprocessen, om socialtjänstens barnavårdsutredningar, om vissa behandlings- och utredningsmetoder m.m. Ett övergripande syfte för alla projekt är att stödja metodutveckling i det sociala arbetet att stödja kunskaps- och

genom kompetensutveckling samt förbättra systern för uppföljning, utvärdering och kvalitetsutveckling Socialstyrelsens redovisning till regeringen 1997.

6.4.4 Nya arbetsformer inom

socialtjänstens

bamavårdande arbete

Generellt framhåller länsstyrelserna i sina årsrapporter för 1996 att kvaliteten i socialtjänstens insatser för barn, ungdomar och familjer är god. Området bedöms av de flesta som prioriterat Socialstyrelsen, NT 1997.

Större ekonomisk medvetenhet och smalare ekonomiska ramar men också ökad kunskap barns behov och följderna för barnen av

om om "misslyckade" insatser, driver på utvecklingen av nya arbetsformer anpassade till lokala behov och förutsättningar ute i kommunerna. Ofta finns stark önskan att försöka minska omhändertaganden barn för

en av att i stället satsa på tidiga insatser och på öppenvård hemmavid. Nya arbetsformer innebär nästan alltid ett utbyggt samarbete med någon annan myndighet som också kommer i kontakt med problemen och som behöver förnya sina arbetsmetoder för att minska sin arbetsbörda. Det kan gälla samarbete med polisen, barnomsorgen, skola och/eller barnpsykiatri m.fl. myndigheter. Det kan också gälla samarbete med olika organisationer. En gemensam drivkraft i utvecklingsarbetet är antagandet att tidiga gemensamma insatser minskar risken för stora problem som kräver större insatser För den enskilde socialsek-

senare. reteraren, polisen, psykologen m.fl. ger också lyckade tidiga insatser stor arbetstillfredsställelse och ökar motivationen att utveckla sådant arbete.

Det finns därför en flora av "modeller för framtiden". Den gemensamma grundtanken för nya arbetsformer verkar vara att aktivt bygga

206 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

på människors resurser och försöka hitta flexibla lösningar även i svåra situationer. Socialtjänstlagens principer om närhet och normalisering har stor genomslagskraft. I vissa fall skiljer man ut myndighetsutövningen, dvs. den del av socialtjänsten som tar hand om utredningar av barns och ungdomars skydd när föräldrarna eller i förekommande fall den unge själv inte vill medverka. Andra enheter arbetar med hela ansvaret för socialtjänstens olika grader av frivillighet och tvång och ser detta som en helhet i det sociala arbetet.

Vissa metoder och arbetssätt sprids "centrala projekt". Som

genom exempel på detta kan nämnas dels Socialstyrelsens projekt "Dartington", ett bedömnings- och uppföljningsinstrument för barn ifamiljehemsvård enligt engelsk modell, dels utveckling och spridning av "familjerådslag" när barn far illa, ett projekt i Svenska Kommunförbundets regi.

I korthet innebär Dartingtonmetoden att man följer ett antal tydliga mätbara mål relaterade till sju utvecklingsområden: hälsa, utbildning, identitet, familj och relationer, känslo- och beteendemässig utveckling, socialt beteende och förmåga att klara sig själv. Som instrument används ett frågeformulär med åldersanpassade frågor som socialsekreteraren använder vid uppföljningen av vården i samtal med barnet, de biologiska föräldrarna och familjehemsforäldrama. Stockholm, Uppsala, Luleå och Helsingborg deltar i detta projekt kommer att utvärderas

som år 1998. Modellen sprids dock redan nu genom konferenser m.m. i Sverige.

Familjerådslag, som ursprungligen utvecklats på Nya Zeeland, är en modell/metod för nätverksarbete när barn och ungdomar behöver vård eller skydd. Huvudsyftet är att på ett systematiskt sätt ta vara på familjen och nätverkets resurser för barnet. Svenska Kommunförbundet har utvecklat metoden för svenska förhållanden i projekt tillsammans med ett tiotal kommuner. Metoden sprids i dag med hjälp av utbildningsinsatser. Socialstyrelsen ansvarar för utvärdering av arbetet som kommer att redovisas under hösten 1998.

6.4.5 Uppföljningsansvar när barn far illa

När barn och ungdomar utretts inom socialtjänsten på grund av misstanke om missförhållanden är det viktigt att socialtjänsten följer

noga upp att det bistånd familjen fått har avsedd effekt. Inte minst är någon form av uppföljning viktig i de fall socialtjänsten efter avslutad utredning konstaterar att barnet eller den visserligen har behov stöd,

unge av men föräldrarna eller den unge själv avböjer fortsatt kontakt. För

uppföljning/fömyad kontakt gäller i dessa fall regler för inled-

samma som ning av utredning då det gäller skydd och stöd för underårig.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 207

Övervakning i tidigare barnavårdslag

I tidigare barnavårdslag 1960:97, BvL fanns bestämmelse om

en övervakning förebyggande åtgärd. Övervakningen, som var en

som tvångsåtgärd, avskaffades och ersattes med kontaktperson i och med socialtjänstlagens 10 § ikraftträdande år 1982.

Enligt BvL skulle den utsetts till övervakare fortlöpande följa

som

utveckling och uppmärksamma hans levnadsförhållanden. den unges Övervakaren skulle vidare lämna råd, hjälp och vägledning och sträva efter söka bygga förtroendefull kontakt. Övervakaren hade

att upp en däremot inte några särskilda befogenheter för de fall vårdnadshavaren motsatte sig hembesök eller på annat sätt vägrade medverka till övervakningen. I sådana fall kunde Övervakaren endast genom anmälan till nämnden aktualisera frågan ingripande åtgärd än övervak-

om en mer ning prop.1979/ 80:1, del C.

Socialutredningen SU föreslog att övervakningsinstitutet skulle tas bort och ersättas med bestämmelse enligt vilken socialnämnden med

en den enskildes samtycke kan utse särskild eller familj med

en person uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga angelägenheter. Under remissbehandlingen förslaget ansåg remissinstan-

av

att övervakning inte hör hemma i en social verksamhet som serna präglas förtroendefull samverkan. Några remissinstanser framhöll

av emellertid att i möjligheten till differentiering av åtgärderna ligger en rättstrygghet är till gagn för såväl föräldrarna som barnet. Man

som befarade även att socialtjänsten i praktiken skulle tvingas till mer drastiska ingripanden övervakningen togs bort. Med drastiska ingripan-

om den avsågs åtgärder både inom socialtjänsten och inom kriminalvården.

I propositionen till socialtjänstlagen uttalade dåvarande departementschefen bl.a. följande:

En väsentlig förutsättnin för att en kontaktperson skall kunna fullgöra sina uppgifter är att har föräldrarnas eller den unges förtro-

an

ende. Om nämnden mot den enskildes vilja skulle besluta om en

fortlö ande tillsyn, begränsar det enligt min menin förutsättning-

ör kontaktpersonen att bli det personliga stö som är en av

arna hans viktigaste uppgifter prop.1979/ 80:1, del C.

Gällande bestämmelser

I 12 § SoL finns bestämmelser skyddet for barn och ungdom. Soci-

om altjänsten skall "med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och ungdom har visat tecken till en ogynnsam utveckling".

som Denna formulering infördes i socialtjänstlagen den 1 juli 1985 i samband med att det s.k. mellantvånget infördes i LVU. Mellantvånget in-

208 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

nebär att socialnämnden enligt bestämmelserna i 22 § LVU kan besluta

att den unge skall hålla kontakt med en kontaktperson eller delta i be-

handling i öppna former inom socialtjänsten. Denna möjlighet till uppföljning har inte använts i praktiken i mer än 50 fall år 1995 och 70 fall

år 1996 Socialstyrelsen 1996:11 och 1997:11.

Regeringen föreslår i prop.1996/97:124 om ändringar i socialtjänst-

lagen inte någon ändring i sak när det gäller 12 § kommenterar men socialtjänstens skyldighet att följa utvecklingen hos barn och ungdo-

mar.

Av propositionen prop.l984/85:l7l särskilda insatser inom om socialtjänsten för ungdomar i samband med missbruk och kriminalitet m.m. framgår att ändringen i socialtjänstla syftade till att en dels förtydliga socialtjänstens ansvar för un framförallt omar, ungdomar med missbruksproblem och fagöverträdare,dels unga motverka tendenser till att i ökad döma ungdomar till inom kriminalvården. Ocksåutsträckningba grund artikel 37 i mot av Eåföljderamkonventionen frihetsberövande barn och den aktuella

om av allmänna debatten om unga lagöverträdare är det angeläget att understryka socialtänstens ansvar för denna ungdomar. pp Regerin en elar den u pfattning till uttryck i försom ommer arbetena til den nu aktuel bestämmelsen, är samtidigt meda men veten om svårigheterna med att omsätta lagstiftarens intentioner i praktisk handling. Det är dock angeläget att socialnämnden inte utan vidare släpper kontakten med ungdomar har visat tecken till som en ogynnsam utveckling i situationer när förutsättningarna för vård en- LVU inte är uppfyllda och samtycke till insatser inte har kunnat er ållas. Detsamma gäller familjer med små barn där föräldrarna avvisar socialtjänstens erbjudanden om frivilli insatser och där a förhållandena är allvarliga inte sådana att VU kan tillämpas. men För att kunna vända familjemas inställning till att ta emot hälp krävs både ett varierat utbud insatser och hög kompetens av os berörda socialarbetare. Det talar för kom etens- och metodutveckling inom detta område prop.l996/96: 1243.

Vi anser att det finns skäl att diskutera bamperspektivet i ovanstående

citat och återkommer till det i våra överväganden.

6.4.6 äam i

familjehem

Omkring 8 000 barn vistas i familjehem i Sverige. Antalet barn är

ganska konstant från år till år. De flesta barnen är frivilligt placerade,

dvs. familjehemsplaceringen är ett bistånd 6 § SoL föräldrarna som begärt eller i vart fall samtyckt till.

Ungefär hälften av barnen har bott i familjehem i tre år eller samma mer och en tredjedel har bott i hem fem år eller längre Socialsamma styrelsen, redovisning av familj ehemsuppdrag 1995.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 209

Vården i familjehem skall utformas så att den främjar barnets

samhörighet med föräldrar, syskon och andra för barnet betydelsefulla

personer. Barnet skall ha kontakt med hemmiljön. Föräldrarna bör den hjälp och det stöd de behöver för att förändra sin situation så att barnet snarast kan återvända hem. Valet av familjehem är viktigt och bör ske med barnets bästa för ögonen. Sedan den 1 januari 1998 gäller att

socialtjänsten i första hand bör överväga om någon anhörig eller annan närstående kan ta emot barnet. Familjehemmet bör sedan få till-

räckligt stöd och även utbildning för att på bästa sätt klara sitt uppdrag socialtjänstlagen och dess förarbeten.

År 1993 regeringen Socialstyrelsen i uppdrag utveckla

gav att familjehemsvården som länge kritiserats på i princip alla punkter

ovan.

Regeringsuppdraget till Socialstyrelsen resulterade förutom utbildningar och utvecklingsprojekt i landet, den första kartläggningen som gjorts i Sverige av familjehemsvården. Länsstyrelserna genomförde kartläggningen som en uppföljning familjehemsvården och

av använde resultaten i landsomfattande konferenser för socialtjänsten där de brister som länsstyrelserna funnit diskuterades.

Socialtjänstkommittén behandlade frågor stöd till barn och för-

om äldrar när barn är placerade i familjehemsvård och föreslog vissa förändringar i socialtjänstlagen för att stärka familjehemsbamens ställning i socialtjänsten SOU 1994:139. Flera av förslagen finns med i de ändringar som gäller fr.o.m. den l januari 1998. Dessutom har socialtjänstlagens portalparagraf förstärkts med ett bamperspektiv: "När åtgärder rör barn skall särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa lcräver". Vi utgår ifrån att de bestämmelserna följs och utvärderas. Det

nya upp finns ingen anledning att närmare in på frågorna i denna utredning.

Det finns dock anledning att närmare granska Socialtjänst-

ett av kommitténs förslag inte behandlas i proposition 1996/972124

som om ändringar i socialtjänstlagen. Det gäller barnens otrygga ställning under långvariga och ofta konfliktfyllda familjehemsplaceringar.

De långtidsplacerade barnens situation

De långtidsplacerade barnens situation skiljer sig från de flesta andra barns att de sällan fått något riktigt besked de hör

genom om var hemma. Möjligheten att placeringen avbryts och barnen flyttas, med eller mot sin vilja, finns under hela placeringstiden Socialstyrelsen, redovisning av familjehemsuppdrag 1995. En del barn placeras

som med stöd av LVU blir också kvar i familjehemmet med ständiga domstolsförhandlingar och konflikter mellan föräldrar, socialtjänst och familjehem, vilket gör tillvaron mycket otrygg för barnen.

210 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Det är i första hand föräldrarnas vilja och förmåga att ta hand om barnet som avgör när vården utanför hemmet kan avslutas och alltså inte barnets situation och behov.

Utländska forskare studerat barn i långvarig familjehemsvård

som har konstaterat att barn som växer upp i osäkerhet om sin tillhörighet och framtid har sämre utsikter att utvecklas till harmoniska och välfungerande vuxna. Barnens bristfälliga anknytning gör att de lättare stöts ut från sina familjehem och den innebär också att de löper en ökad risk att fara illa under själva placeringen Socialstyrelsen 1995:8. I flera länder löser man detta problem med att genom lagstiftning tvinga myndigheter att efter viss tid/visst antal år ta ställning till barnets boende under hela uppväxten.

Begreppen "pennanency planning", planering för varaktighet, och "permanent placement", permanent placering, används med delvis

olika innebörd och historisk bakgrund i de delar av världen där

möjligheten att på olika sätt permanenta familjehemsvården för barn genomförts genom lagstiftning Socialstyrelsen 1995:8.

I Norge har sedan år 1953 funnits laglig möjlighet att genomföra adoptioner av barn som omhändertagits för samhällsvârd, med eller utan föräldrars samtycke. Den bamavårdslag som gäller i Norge sedan år 1993 föreskriver att en långsiktig planering skall göras för ett barn som varit familjehemsplacerat i två år. Det kan innebära att barnet adopteras. Det kan också innebära att familjehemsplaceringen fortgår med en handlingsplan där de biologiska föräldrarna delegerar vårdansvaret men har kvar den juridiska vårdnaden Socialstyrelsen 1995:8.

I England används överflyttning av vårdnad mycket sparsamt. Den nya lag som trädde i kraft år 1989, rekommenderar i första hand adoption som lösning för barn som beräknas behöva växa upp utanför föräldrahemmet. Erfarenheter av vårdnadsöverflyttning som ett sätt att försäkra sig om att barnet blir kvar i familjehemmet har inte varit lika goda som av adoptioner Socialstyrelsen 1995:8.

De möjligheter som finns iföräldrabalken 6 kap. 8 § att överföra vårdnaden till familjehemsföräldrama för att trygga barnets uppväxt utanför det egna hemmet används sällan bl.a. Socialtjänstkommittén SOU 1994:139. Det samma gäller i princip vårdnadsöverflyttning på grund av att vårdnadshavaren gör sig skyldig till missbruk eller försummelse eller i övrigt brister i omsorgen på ett sätt som medför bestående fara för barnets hälsa eller utveckling 6 kap. 7 § FB. Flera skäl till detta har angivits, bl.a. osäkerhet hos socialsekreterarna när det gäller reglerna i föräldrabalken och hur dessa skall tillämpas och osäkerhet kring vad en vårdnadsöverflyttrling i längden innebär för barnet.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 211

Ett hinder när det gäller överföring vårdnaden på familjehems-

av föräldrar har också varit oklarheter när det gäller fortsatt ekonomisk ersättning och annat stöd till familjehemsföräldrar blir vårdnads-

som havare. Socialtjänstkommittén föreslog ett långtgående för

ansvar kommunen att utge fortsatt ersättning till familjehemsföräldrar blir

som vårdnadshavare SOU 1994:139. Regeringens förslag i proposition 1996/97:l24 är en kompromiss och den nya bestämmelsen i socialtjänstlagen kommer att göra det möjligt for kommuner att utge skälig ersättning men det blir inte en skyldighet 72 b SFS 1997:313.

När det gäller de långtidsplacerade barnen föreslog Socialtjänstkommittén vidare bestämmelse skulle införas i socialtjänstlagen

att en enligt vilken socialtjänsten, i de fall återförening mellan barnet och

en föräldrarna inte är aktuell eller möjlig, i stället skall arbeta för att den unge kan växa upp utanför det egna hemmet under trygga och goda förhållanden SOU 1994:139. Syftet bl.a. att uppmärksamma social-

var arbetarna på möjligheterna i föräldrabalken. Någon bestämmelse

ny om detta har dock inte införts i socialtjänstlagen i samband med proposition 1996/972124.

I rapporten Ovisshetens barn har Socialstyrelsen analyserat arbetet med familjehemsvård i Sverige och konstaterar att det utvecklats ett annat håll än i de länder anammat s.k. planning. Man

som perrnanency talar i stället svensk modell för familjehemsvård. Den innebär att

om en man, i stället för att inskränka och begränsa föräldrarnas möjlighet att påverka barnens situation i familjehemmet tvångsadoptioner

- genom och definitiva beslut- i enlighet med intentionerna i socialtjänstlagen har eftersträvat ett arbetssätt där föräldrarna görs delaktiga i arbetet med barnen. Medvetenheten föräldrarnas betydelse för de familje-

om hemsplacerade barnen har blivit allt större och värdet "inclusive

av fostering", en familjehemsvård som tar med föräldrarna i stället för att utestänga dem, har blivit allt uppenbar for svenska socialarbetare

mer Socialstyrelsen 1995:8.

En svensk modell för varaktighet i familjehemsvården diskuteras i Socialstyrelsens rapport. En sådan modell skulle enligt Socialstyrelsen kunna rymma "möjligheten att flytta vårdnaden för barn i de fall det är möjligt och lämpligt, att göra tydliga planer för varaktig familjehemsvård enligt socialtjänstlagen och möjligen även att fatta beslut lång-

om varig vård enligt LVU. Det sistnämnda alternativet skulle innebära att LVU delvis skulle få ett annat innehåll vilket kräver vidare utredning" Socialstyrelsen 1995:8. Barnkommittén att denna skissade

anser modell är intressant att utveckla vidare och föreslår att detta görs i

samband med den översyn LVU Barnkommittén vidare föreslår

av som SOU 1997:116.

212 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Ett förslag angående öppna adoptioner har lämnats in till Socialdepartementet och Justitiedepartementet av deltagare i konferens om

en adopterades rätt i samhället år 1995. Konferensen diskuterade adoptioner, familjehemsplaceringar, vårdnadsöverflyttningar och öppna adop tioner. Konferensdeltagama med representanter från bl.a. Organisationen för vuxna adopterade och fosterbam, Socialstyrelsen och Statens nämnd för internationella adoptionsfrågor föreslår att möjligheten till öppna adoptioner utreds. Med öppna adoptioner avses ibland adoptioner där ursprungsfamiljen och adoptivfamiljen möts, har varandras namn och adress och har möjlighet till fortsatt kontakt. Sådana öppna adoptioner förekommer i Sverige. I andra fall avses adoptioner där domstolen ger barnet en fortsatt umgängesrätt med sin ursprungsfamilj efter adoptionen. Sådana adoptioner förekommer i vissa stater i USA skrivelse dnr Ju 95/3837.

6.4.7 I gränslandet mellan tvångslagama LVU och

LPT

Vi har fått en del uppvaktningar från socialtjänsten och från vissa länsstyrelser med anledning av att det saknas fungerande regler inom tvångsvården för en grupp ungdomar som på grund av sina psykiska problem behöver tvångsvård i någon form. Det förekommer att ungdomar på grund av psykiska problem omhändertas med stöd av lagen l990:52 med särskilda bestämmelser om vård av unga LVU för vård inom socialtjänsten, när lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård LPT inte har ansetts tillämplig av ansvarig psykiater, samtidigt som ett tvångsomhändertagande enligt både läkare och socialsekreterare är nödvändig för att hjälpa den unge. Problemet verkar främst gälla tonårsflickor som på grund av sina psykiska problem är självdestruktiva, vilket t.ex. kan yttra sig i ätstörningar och självmordsförsök.

Lagen 1991:1128 om psykiatrisk vård LPT

För att tvångsvård enligt LPT skall bli aktuell krävs att patienten lider av en allvarlig psykisk störning, att patienten på grund sitt psykiska

av tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård, att patienten motsätter sig den vård behövs eller att patienten

som uppenbart saknar förmåga att uttryck för ett grundat ställningsta-

ge gande i frågan. Vid bedömning av patientens vårdbehov skall även be-

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 213

aktas om denne till följd av sin störning är farlig för annans hälsa eller personliga säkerhet.

I förarbetena till LPT ges exempel på vad som kan anses utgöra allvarlig psykisk störning. Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotisk karaktär. Vidare ingår allvarliga depressioner med självmordstankar, svårartade personlighetsstömingar, alkohol- och drogpsykoser samt allvarliga förvirringstillstånd som kan drabba narkotikamissbrukare eller svårartade abstinenstillstånd prop. 1990/91:58. Bedömningen av om en psykisk störning är allvarlig måste ske utifrån både störningens art och dess grad.

LPT är tillämplig på barn och ungdomar under 18 år. Det är dock sällsynt att psykiatrisk tvångsvård kommer till stånd för denna grupp, vilket bl.a. framgår av Socialstyrelsens patientstatistik över avslutade vårdtillfállen fr.o.m. juli 1992 t.o.m. juni 1993. Totalt 52 ungdomar under arton år vårdades med stöd av LPT under sagda tidsperiod Socialstyrelsen 1996 b.

Lagen 1990:52 med särskilda bestämmelser om vård av unga LVU

Förutsättningarna för att bereda barn och unga tvångsvård inom socialtjänsten ges i LVU. Tvångsvård får beredas den unge om någon si-

av tuationema i 2 eller 3 § LVU föreligger och samtycke till frivillig vård saknas. I 2 § regleras de fall där den löper påtaglig risk att

unge en skada sin hälsa eller utveckling på grund av brister i hemmiljön, de s.k. miljöfallen. Vård skall också beslutas med stöd av 3 § om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende, de s.k. beteendefallen. Med annat socialt nedbrytande beteende avses sådant beteende som avviker mot samhällets grundläggande normer på ett sätt kan leda till

som en påtaglig risk för den unges hälsa eller utveckling. Exempel på annat socialt nedbrytande beteende kan vara att den annat än tillfälligt-

unge vis vistas i missbruksmiljöer eller prostituerar sig eller uppträder på sexklubb prop.l979/80:l, del A, SOSFS 1997:15.

Den unges psykiska problem utgör i sig inte grund för vård med stöd av 3 § LVU. Det är först när den unge som en följd av psykisk störning missbrukar, begår brott eller har ett annat socialt nedbrytande beteende som det kan finnas skäl att ingripa med ett omhändertagande med stöd av LVU. Det måste emellertid avgöras från fall till fall vilken vård som är lämpligast. I vissa fall kan den nödvändiga vården

ges inom ramen för socialtjänstens egna behandlingsresurser, i andra fall

214 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

kan det vara lämpligare att bereda den unge vård inom psykiatrin prop. 1989/90:28. De uppgifter som vi fått tyder dock på att det uppstår problem att erbjuda vissa psykiskt störda ungdomar adekvat vård med stöd av de regler som finns i dag.

6.4.8 Våra överväganden

Socialtjänstens arbete allmänt

- Den viktigaste utvecklingspotentialen inom socialtjänsten ligger i att utarbeta nya öppenvårdsaltemativ, vilket också görs på många håll i landet. Detta bör uppmuntras och stödjas inte minst med tanke på kostnadsutvecklingen inom institutionsvården. Det är samtidigt viktigt att ständigt utvärdera att öppenvårdsinsatsema önskat resultat samt

ger även jämföra resultat från öppen- och slutenvård för att styra utvecklingen rätt.

Arbetsfördelningen mellan socialtjänsten och bampsykiatrin

är en viktig fråga i diskussionen om socialtjänstens kämkompetens och

arbete i bamfamiljer. I vad mån skall bampsykiatrin överta ansvaret för behandling om den insats barnet eller den unge behöver endast kräver t.ex. psykologkompetens I vad mån skall socialtjänsten i stället,

genom att vidareutbilda socialsekreterare eller att anställa flera

genom psykologer, fördjupa sin kompetens när det gäller behandlings-/förändringsarbete i barnfamiljer

Vi delar SSR:s bedömning att socialsekreterarna behöver en fördjupad kunskap i arbetet med barn som far illa och deras familjer och att det i framtiden inom alla socialförvaltningar bör finnas sådan fördjupad kunskap. Vi anser dessutom att det bör finnas tvärprofes-

mera av sionellt kunnande inom socialtjänsten och stödjer därför socialtjänstens egna önskemål om tvärprofessionell förstärkning. På det sättet kan bampsykiatrins resurser användas för de svåraste psykiska problemen och inte t.ex. för att kompensera brister i det allmänna kunnandet

om barns utveckling, relationer m.m. inom socialtjänsten.

I socialtjänstlagen gäller från den l januari 1998 en bestämmelse om kompetens inom socialtjänsten se ovan. Det är vår bedömning att någon ytterligare lagbestämmelse inte behövs utan att det är ettlokal-

nu politiskt ansvar att utveckla kompetensen inom socialtjänsten även

se

kapitel 10.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 215

Socialtjänstens uppföljningsansvar

Vi anser att det finns skäl att granska socialtjänstens uppföljningsansvar ur ett bamperspektiv. När det gäller ungdomar finns redan en bestämmelse som gör det möjligt för socialtjänsten att hålla regelbunden kontakt med den för att vid behov följa utvecklingen. Även

unge om mellantvånget inte används i någon större omfattning, finns bestämmelsen som en möjlighet att följa ungdomarna. Denna möjlighet, när det gäller mindre barn, finns bara om föräldrarna samtycker till det. I övrigt gäller för uppföljning/fömyad kontakt samma regler som för inledning av utredning då det gäller skydd och stöd för underårig.

Samtycke är alltid Viktigt i socialt arbete för att nå bra resultat. Det är därför lätt att hålla med om att det är nödvändigt att kunna erbjuda ett varierat utbud insatser och att berörda socialarbetare bör ha hög

av kompetens. Det är dock här nödvändigt att tillstå att det finns situationer då barn lever i riskzon att fara illa då socialtjänsten, trots

men ansträngningar, inte lyckas få sådant samtycke till stånd som krävs för att kunna följa barnets utveckling. Sådana situationer uppstår i arbetet med familjer med stora sociala problem, missbruk och psykisk sjukdom. Det händer t.ex. att familjer flyttar utredning inom socialtjänsten

när en avslutats och familjen avböjt erbjudet stöd. Om det inte finns skäl att öppna ny utredning och familjen inte går med på uppföljning får nästa kommun, bamavårdscentral och skola börja från början. Först när

om socialtjänsten i denna kommun finner skäl att öppna utredning bar-

om nets situation kan den gamla kommunen kontaktas. Det finns här en respekt för föräldrarnas integritet som inte alltid gagnar barnet.

Vi anser därför att ett uppföljningsansvar, omfattar någon form

som av kontrollstationer under barnets uppväxt med rätt/skyldighet för

socialtjänsten att inhämta uppgifter från andra myndigheter- bör utredas.

Den tidigare övervakningen vi inte lösning. Vi att

ser som en menar det i stället bör vara socialselcreteraren som med sin kompetens följer barnets utveckling.

I detta sammanhang är det viktigt att poängtera andra myndigheters ansvar att följa barns utveckling och anmäla till socialtjänsten när barn far illa. En skyldighet för socialtjänsten att i sitt uppföljningsansvar inhämta uppgifter från andra myndigheter skulle kunna innebära ett observandum för dessa. När socialtjänsten t.ex. meddelar att familjen inte längre är aktuell inom socialtjänsten, utan uppföljning kommer att göras om tre eller sex månader, innebär det att förskolan, bamavårdscentralen, skolan m.fl. kanske bör extra observanta. Frågan

vara om uppföljningsansvar för barn far illa samt för- och nackdelar med s.k.

som

216 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

kontrollstationer, lcräver en fördjupad utredning vi inte har möj-

som lighet att göra. Vi vill dock lyfta frågan för diskussion.

Långvariga familjehemsplaceringar

Det är i första hand föräldrarnas vilja och förmåga att ta hand bar-

om net som avgör när vården utanför hemmet kan avslutas och alltså inte barnets situation och behov. Den nya bestämmelsen i socialtjänstlagens portalparagraf "när åtgärder rör barn skall beaktas vad hänsynen till

barnets bästa kräver" är ett uttryck för att ett starkare bamperspektiv

bör anläggas vid bedömningen av när förhållandena är sådana att barnet kan flytta hem till sina föräldrar.

Intentionerna i lagen är att barn som placeras i samhällsvård så snart det är möjligt skall återvända hem och att föräldrarna skall få stöd för att klara föräldrarollen och möjliggöra hemgång. Dessa intentioner

en bygger på bedömningen vad är barnets bästa. Vi ställer i

av som oss princip helt bakom detta. Vi anser också att den svenska modellen d.v.s. intentionerna i socialtjänstlagen frivillighet och samförstånd

om och barns rätt till sina anhöriga är viktig att värna Vi dock

om. menar samtidigt att det finns situationer där hänsynen till barnets bästa inte överensstämmer med lagens intentioner. Det finns behov att på ett

av samlat sätt granska de långtidsplacerade barnens situation, deras möjligheter till trygg uppväxt och deras rätt till tillhörighet och känslo-

en mässig anknytning samt möjligheter och hinder för detta.

Vi anser därför att barnets ställning vid långvarig familjehemsplacering bör utredas. Därvid skall också övervägas möjligheterna

om till adoption eller annan permanent placering bör utökas.

"I gränslandet mellan LVU och LPT"

Det råder stor rättsosäkerhet för de ungdomar inte uppfyller förut-

som sättningarna för att beredas vård inom socialtjänsten på grund sitt

av beteende, men som samtidigt inte heller uppfyller kravet på allvarlig psykisk störning enligt LPT. Många dessa ungdomar har ett stort

av vårdbehov. Psykiska problem utgör inte grund för ett ingripande med stöd av 3 § LVU. Enligt uppgift tvingas därför socialtjänsten ibland söka brister i den hemmiljö för att kunna bereda den vård.

unges unge

Det vore önskvärt om gränserna för när vård skall beredas den

unge med stöd av LVU eller LPT över. I ett avsnitt, 9.3, lämnar vi

ses senare förslag på hur utagerande ungdomar med missbruksproblem och psykiska problem skall få sina behov adekvat psykiatrisk hjälp

av

SOU 1998231 Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 217

tillgodosedda när de vårdas inom socialtjänsten. I avsnittet föreslås att samråd i form av behandlingsråd skall äga rum mellan psykiatri, socialtjänst och hem för vård eller boende för att fastställa den unges vårdbehov och för att planera den fortsatta vården av den unge. Ett behandlingsråd skulle även kunna bistå i socialnämndens utredning av självdestruktiva ungdomars vårdbehov, i de fall dessa ungdomar blir föremål för vård inom socialtjänsten. Det vill säga om man väljer att utvidga LVU att gälla även vid psykiska problem.

6.5 Barn- och

ungdomspsykiatrin -

Socialstyrelsens nationella översyn

Vår bedömning: Socialstyrelsens nationella Översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården har fokuserat Vuxenpsykiatrin Socialstyrelsen 1997:8. De slutsatser man drar i slutrapporten är dock av central betydelse även för barn- och ungdomspsykiatrin, och vi instämmer i allt väsentligt i dem. Slutrapporten och det särskilda underlaget om barn- och ungdomspsykiatrin utgör viktiga kunskapsunderlag. De ger direkt eller indirekt stöd flera av våra förslag.

Patienters och anhörigas ställning behöver stärkas, och vi instämmer i Socialstyrelsens förslag om åtgärder på flera olika nivåer. Socialstyrelsen förordar att vuxenpsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri skall utveckla samarbetet för att uppnå mer flexibla åldersgränser se vårt förslag avsnitt 9.6. Vidare Socialstyrelsen att

anser nationella riktlinjer bör utvecklas för sådana delar av vården som har särskilt betydande samordningsbehov, vilket ligger i linje med flera av våra förslag i kapitel Vi välkomnar Socialstyrelsens initiativ för att stödja och utveckla den psykiatriska epidemiologin se vårt förslag i kapitel 5.

Barn- och ungdomspsykiatrin är en specialistresurs. I enlighet med detta anser vi att barn- och ungdomspsykiatrin bör koncentrera sina insatser till de mest behövande barnen och familjerna. Eftersom man i dag har ett mycket stort söktryck krävs tydligare prioriteringar. Vi anser att barn och ungdomar med tidig risk att utveckla svår psykisk störning samt ungdomar i inledningsfasen till utveckling av psykisk sjukdom skall ges särskild prioritet. Vi konstaterar

att BUP i dag har stora svårigheter att leva upp till vårdgarantin.

Det finns tydliga behov av specialiserade team. Dessa bör arbeta nära eller inom den allmänna barn- och ungdomspsykiatrin så att det tvärdisciplinära arbetssättet vidareutvecklas och fördjupas. Verk-

218 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

samhetema bör kontinuerligt utvärdera specialistteamens ställning,

så att de inte bidrar till att väntetidema för att hjälp totalt sett ökar.

Kunskapsluckor och metodbrister kan utgöra hinder för en god

vård. Professionema har ett självklart ansvar att följa kunskapsut-

vecklingen och tillägna sig ny metodik som visat sig ge goda be-

handlingsresultat. Gränsen mellan öppen och sluten vård bör göras

alltmer flexibel och mellanvårdsfonner utvecklas. Det är vår be-

dömning att detta underlättas av att öppen och sluten vård finns

inom organisation. i

samma

Vi anser att barn- och ungdomspsykiatrin vid vård av traumati-

serade och psykiskt funktionshindrade barn och ungdomar bör till-

lämpa ett habiliterings- alternativt ett rehabiliteringstänkande.

Förebyggande arbete genom identifikation av riskgrupper och

uppmärksamhet på tidiga tecken på psykisk ohälsa skall ske i sam-

verkan med mödra- och barnhälsovård, barnomsorg, Skolhälsovård,

distriktsläkarrnottagningar och närstående. Vi anser dock att dist-

riktsläkarrnottagningar i detta avseende fungerar bristfälligt i dag.

6.5.1 En nationell översyn

Socialstyrelsen har på uppdrag regeringen gjort en översyn av inne-

av ,håll och kvalitet i den psykiatriska vården. Översynen har gällt den specialiserade psykiatrin och i huvudsak inriktats på vuxenvården. Ett särskilt uppdrag rörande barn- och ungdomspsykiatrin lades dock bl.a. med syftet att ge underlag till vårt kommittéarbete.

Socialstyrelsens översyn bygger i sin helhet dels på kartläggningar

olika delar den psykiatriska verksamheten som Socialstyrelsen av av genomfört, dels på underlagsrapporter som tagits fram av olika experter och grupper. Innehåll och kvalitet i den barn- och ungdomspsykiatriska vården har analyserats av en expertgrupp med Olav Bengtsson som ordförande. Arbetsgrupper, referensgrupper, vetenskapliga råd och andra experter har alla bidragit till utformningen av Socialstyrelsens slutrapport, God psykiatrisk vård på lika villkor Socialstyrelsen 1997:8, vilken överlämnades till regeringen den 25 november 1997.

I rapporten slår Socialstyrelsen fast att den psykiatriska vården på många sätt utvecklats positivt. Antalet slutenvårdsplatser har minskat till förmån för behandling i öppna vårdforrner med inriktning mot att behandla patienten i dennes ursprungliga miljö, vilket på sikt kan ge betydande resultat i form av minskade psykiska funktionshinder. Den positiva utvecklingen till trots har många personer med psykisk störning fortfarande svårt att sina behov tillgodosedda. De bestämmelser som är grundläggande för den psykiatriska hälso- och sjukvården ges

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 219

förutom i hälso- och sjukvårdslagen HSL även i lagen psykiatrisk om tvångsvård LPT och lagen rättspsykiatrisk vård LRV. Tvångsom lagarna tillämpas ytterst sparsamt i vården omyndiga, LRV nästan av inte alls. Den av Sverige stödda FN-resolutionen principer för om skydd till psykiskt sjuka 1991 skall utöver lagarna vägledande vara för psykiatrin. "Samtliga reser krav på vården den inte helt lever som upp till", konstaterar Socialstyrelsen Socialstyrelsen 1997:8. Även översynen koncentrerats till Vuxenpsykiatrin om har många av Socialstyrelsens ställningstaganden direkta implikationer också för den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten och därmed för vårt utredningsuppdrag. Några centrala uttalanden och förslag, är giltiga som också för barn- och ungdomspsykiatrin, sammanfattas nedan.

En stärkt ställning för patienterna och deras anhöriga

Patienternas och anhörigas inflytande behöver stärkas att ett genom aktivt deltagande i vårdens planering och genomförande uppmuntras. Individuella vårdplaner bör upprättas i samråd med patienten och när det är möjligt med anhöriga, och vårdplanen bör integreras med vårdgrannarnas planering så att den omfattar patientens hela livssituation. Socialstyrelsen föreslår att regeringen bemyndigar styrelsen att utfärda föreskrifter vårdplanering och utforma granskningsmallar för tillom synen av att de mänskliga rättigheterna respekteras i psykiatrin. Socialstyrelsen sjukvårdshuvudmännen att inom uppmanar ramen för verksamheternas kvalitetstillsyn bl.a. införa planeringsorgan där patienter och anhöriga finns representerade och att underlätta brukarrevisioner vården. av

Breda och djupa insatser för att utveckla kompetensen i vården

Utbildningarna behöver breddas och intensifieras för att mot svara en förändrad psykiatris vidgade kunskapsbehov och behov insikter av om vårdgrannarnas insatser och verksamhet. Bristen på specialister i psykiatri behöver åtgärdas genom aktiv rekrytering till utbildningen en mer och genom personalvårds- och arbetsmiljöinsatser. Ledarskapsutveckling bör erbjudas alla yrkeskategorier. Gott ledarskap handlar mer om individuell förmåga yrkestillhörighet. än om Socialstyrelsen konstaterar också att det finns brist på differentierade vårdresurser, att kvarstående kunskapsluckor finns inom psykiatrin och att dessa utgör reella hinder. Här kan särskilt nämnas Socialatt styrelsen i kapitlet "Bam- och ungdomspsykiatri" säger följande att

220 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

grupper, på grund av metodbrister, inte får adekvat behandling: ungdomar med kombination allvarlig social och psykiatrisk proble-

en av matik, aggressiva och utagerande pojkar, förövare av våld och sexuella övergrepp samt älvdestruktiva flickor.

Förbättrad samverkan och samordning

Av allra största betydelse är en utvidgad samverkan kring unga psykospatienter i tidiga stadier av sin sjukdomsutveckling, anser Socialstyrel-

Samverkansformer måste utvecklas för detta med skola, socialsen. tjänst, barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri.

Socialstyrelsen föreslår regeringen att särskilt bemyndiga styrelsen att utveckla nationella riktlinjer på skilda avsnitt av den psykiatriska vården där samordningsbehoven är särskilt betydande. För egen del avser Socialstyrelsen att i nära samverkan med huvudmännen och professionema utveckla nationella riktlinjer för behandlingen av de olika psykiatriska tillstånden, där också primärvårdsinsatser, sociala insatser och insatser från skolan inkluderas. Till huvudmännen riktar Socialstyrelsen förslaget att de skall utveckla samarbetet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin för att uppnå mera flexibla åldersgränser.

En utvecklad psykiatrisk organisation

Patienter med tidig risk att utveckla svår psykisk störning måste ges allra högsta prioritet. Den psykiatriska vården behöver differentieras, och stora allvårdsavdelningar med en blandning av kroniskt sjuka patienter och nyinsjuknade bör undvikas.

Socialstyrelsen föreslår huvudmännen:

att ge särskild prioritet unga patienter i inledningsfasen till ut- -

veckling av psykisk sjukdom, däribland särskilt psykospatienter och

patienter med ätstörningar

att identifiera riskgmpper och uppmärksamma tidiga tecken på psy- -

kisk ohälsa i samverkan med mödrahälsovård, barnomsorgen, skolhälsovård, primärvård, barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri och närstående att barnen till psykiskt störda särskilt uppmärksammas.

-

Socialstyrelsen föreslår regeringen att ge styrelsen och forskningsråden i uppdrag att utveckla den psykiatriska epidemiologin i nära samarbete

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 221

med forskning, professioner och huvudmän. För egen del avser Social-

styrelsen att ge särskilt stöd till epidemiologin inom psykiatrin.

6.5.2 Utdrag "God vård lika

ur psykiatrisk på

villkor"

Den följande beskrivningen barn- och ungdomspsykiatrin är ett

av utdrag ur slutrapporten från Socialstyrelsens nationella översyn

av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården Socialstyrelsen 1997:8.

Beskrivningen är i sin tur baserad på underlagsapporten Innehåll och

kvalitet i den barn- och undomspsykiatriska vården. I den mån bedöm-

ningar kommer till uttryck i nedanstående utdrag är de således Social-

styrelsens och inte våra. Den läsare är intresserad

som av en mer fullständig bild av barn- och ungdomspsykiatrin hänvisas till underlags-

rapporten.

Barn- och ungdomspsykiatri

MålgruppBarn- ungdomspsykiatri medicinsk specialitet.

oc är en se arat Den barn- och ungdomspsykiatriska samheten riktar sig till barn

ver och ungdomar med s kiatrisk problematik till 18 år.

upp

Ungefär fjär edlel Sveriges befolknin utgörs barn och

en av av ungdomar till 19 års ålder. Barn- och omspsykiatrin är

ung en liten resurs uppl vilken stora förväntningar kn ts. Den upptar cirka 1

procent av landets totala sjukvårdsbudget knap t 10 procent

oc av vuxenpsykiatrins resurser. Barn- och ungdomspsy iatrin bör

vara den specialistresurs inom landstinget, har för diagnostik

som ansvar och behandling de svårast psykiskt störda barnen och ungdo-

av mama.

Den övre åldersgränsen, vanligen 18 år, vållar problem. 18-åringar är oftast ekonomiskt, socialt och/eller sykologiskt beroende av sina familjer. Många skäl talar för flexibelåldersgräns mellan

en 18 och 25 år, speciellt för långtidspatienter. Ett nära samarbete med vuxen sykiatrin behövs krin dessa ungdomar.

Cir a 12-15 procent av a äldre tonåringar har någon gång

under varit i kontakt med barn- och domspsykiatrin.

un Könsuppväxtenördelningen jämn. Pojkarna dominerar

är i ê-l2-årsgrupen,

flickorna söker oftare hjälp i tonåren. En ifikant

högre an av barnpsykiatrins atienter, i jämförelse befolkningen i

me samma åldrar, saknar til gång till två föräldrar i det dagliga livet.

Verksamhet Minst 90 procent av insatserna sker i öppenvård. För efär hälften

un av de familjer som söker blir det högst fyra besök. Ett itet antal familjer har kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin under flera år. De vanligaste symtomen som barnen inom öppenvården har är relationsstömingar, ångeststömingar, stömin sinnesstämning van-

av ligen de ression uppförandestörning, oncentrations- och

uppmärksam etsstöming och svår anpassning efter trauma eller kris.

222 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Slutenvården har 337 platser för hela landet. Barn i akuta psykiatriska tillstånd som kräver högre omhändertagandenivå än deras normala nätverk klarar samt barn under utredning som kräver

av, heldygnsobservation t vid misstankar om övergrepp, vårdas i

ex slutenvård. För barn inom slutenvården anges problemen vara relations roblem, depression och beteendestöming, ätstörning och psykos. vångsvård är sällsynt. Gränsen mellan och sluten vård luckras via olika former da vård.öppenlexibla övergån

upp, t ex av ar mellan öppen och sluten vård, vilket är till störst nytta för föräl ar och barn, skapas lättast om det är samma huvudman för öppen och sluten vård.

Utmärkande för verksamheten är den tvärvetenska liga inriktningen, vilken främst manifesteras i det barn- och ung omspsykiatriska teamet med personal som har olika utbildningsbak Medicinska, sociala och sykologiska kunskaper tillämpas pa ett rerat sätt, med hel etssyn på det växande barnet och dess famiinte

en samt på familjen i ett samhällsperspektiv.

Insats Inte sällan startar det barn- och ungdomsps kiatriska arbetet som en krisinsats. Annars genomförs en diagnostis bedömning. I denna inkluderas bamets sykiatriska tillstånd, familjens resurser att hjälpa, nätverkets eter att bistå.

Mer möjlighä ften familjerna erhåller stödjande och rådgivande

än av föräldrasamtal. Ungefär en tredjedel går i familjetera Ovriga behandlingsformer star för mellan 1 och 10 procent: in ividualpsykoterapi, giuppbehandling, miljöterapi, nätverksarbete och farmakoterapi. - - -

Vid uppföljningar cirka ett år efter avslutad kontakt är föräldrarna ofta nöjda med den barn- och ungdoms sykiatriska insatsen.

Ungdomarna är mer kritiska mot behand ingsmetodema. - - -

Samarbete Kvaliteten inom bam- och ungdomspsykiatrin är beroende av förmågan att samarbeta med vårdgrarmar och myndigheter. Det är svårt att exakt an e gränser för barn- och ungdoms sykiatri, liksom att rin a in va som är socialtjänstens uppgift, s olans m m. Dessa bå a verksamheter uttrycker störst förväntnin ar och kanske också mest besvikelse på samarbetet med barn- oc ungdomspsykiatrin. Såväl skolan som uttrycker ofta frustration över

socialförvaltningen

att barn- och ungdomspsykiatrin släpper" sina klienter. Den korttidsbehandling som är vanligast är inte tillräcklig för familjer som

dåligt i flera olika avseenden.

- - fungeraröljande för närvarande inte få adekvat behand-

grupper anses I mg: Ungdomar med en kombination av allvarlig psykiatrisk psykoser, borderlinestöniingar och social problematik. Aggressiva och utagerande

- pojkar.

Förövare av våld och sexue övergrepp. Självdestruktiva flickor. - - - -

Till ån och efterfrågan

Un er en senaste femårsperioden har det skett en ökad tillströmning till barn- och ungdomspsykiatri

.- - -

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 223

Väntetidema för ett första besök ökar och det genomsnittliga antalet besök per barn minskar. Strävan efter korta insatser kan medföra att familjer får otillräcklig hjälp. - - -

Samordning Samordningen behöver förbättras inom följande områden: Ekonomisk statistik och målgruppsrelalerad statistik. Båda redovisningama bör innehålla basdata, enhetligt defigemensamma nierade. Utöver dessa kan uppläggningen styras fritt utifrån lokala önskemål och behov. Verksamhetsredovisnin och vård- och behandlingsprogram. ar För att kunna ämföra recåvisningaroch behövs enighet vilka rubri skall finnas med program,vilka uppgifter om er som oc om som skall lämnas under respektive rubrik. Det behövs öppenhet inom vården för olika typer behandling, av inklusive nya metoder, så att kan möta varje hjälpsökandes man speciella behov. Det finns ett stor behov att följa kunskaps- och av erfarenhetsutvecklingen. Idag saknas i stort sett en gemensam "kommunikationskanal" där alla inom verksamheterna snabbt kan byta kunskaper och erfarenheter. Konkreta for samarbete kring tonåringar med troligt program Vuxenpsykiatriskt vårdbehov bör utformas.

God psykiatrisk vård på lika villkor, Socialstyrelsen 1997:8

6.5.3 Våra

överväganden

"Bam- och ungdomspsykiatrin är liten till vilken det ställs en resurs stora förhoppningar" konstaterar Socialstyrelsen I sin egenskap ovan. av specialistresurs för vården barn och ungdomar med psykiska av problem, är den också helt central för vårt uppdrag. Vi ägnade den mycket tid i inledningen av vårt utredningsuppdrag, vilket kommit till uttryck i vårt delbetänkande SOU 1997:8. Flera våra förslag rör barn- och av ungdomspsykiatrin, direkt eller indirekt. Vår diskussion i detta avsnitt är därför inte på något sätt uttömmande, utan fokuserar några aspekter som inte lyfts fram på plats. annan Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri formulerar målen for verksamheten följer: som

Barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet specialistresurs är en inom hälso- och sjukvården. Dess målsättning är att igenkänna, bota, lindra och psykisk sjukdom och störning, utgör som hinder för personligförebygñaväxt och mognad. I målsättnin en ingår också att verka för att barns intressen tillvaratas i samhäl et. Barns och un domars behov hjälp och stöd ska i första hand tillgodoses av av förä drar, skola, socialtjänsten och primärvård.

Landstingens egna målbeskrivningar ligger i allmänhet mycket nära den ovan citerade.

224 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Vi konstaterar att målen är mycket brett och allmänt formulerade, särskilt beaktar att barn- och ungdomspsykiatrin är en specia-

om man listresurs. Man kan utgå ifrån att målformuleringama inte ger särskilt tydlig vägledning då ställs inför kravet att prioritera bland tänk-

man bara insatser.

Behovsanalys och planering

Expertgruppen säger i underlagsrapporten att samstämmiga uppgifter

vid handen att det under den senaste femårsperioden skett en kraftig ger tillströmning av patienter till barn- och ungdomspsykiatrin, samtidigt som resurserna har minskats.

Från alla håll i landet rapporteras således ett ökat tryck av sökande. Man bör emellertid medveten om att den grundläggande dimen-

vara sioneringen av barn- och ungdomspsykiatrin ser mycket olika ut I vårt

. enkätmaterial kan vi konstatera att det föreligger mycket stora variationer landstingen emellan, dels i hur mycket resurser man överhuvudtaget skjuter till- för år 1996 varierande från 225 till 850 kr per barn 0-20 år boende i länet dels i hur man väljer att använda de medel

-, som står till förfogande. Vissa landsting har en extremt liten slutenvård och satsar då förhållandevis mer på öppenvården, i andra län är man relativt väl försedd med slutenvårdsplatser.

De regionala skillnaderna i resurser och vårdformer är större än vad som rimligen kan motiveras av skillnader i psykisk ohälsa. Detsamma är fallet för Vuxenpsykiatrin, enligt Socialstyrelsens slutrapport Socialstyrelsen 1997:8. Vården tycks ha utvecklats på olika sätt och vi besitter otillräcklig kunskap om de egentliga behoven och hur barn- och ungdomspsykiatrin svarar mot dessa i olika delar av landet. För att få en giltig bild av behoven är en epidemiologisk bevakning av mycket stort Värde, och vi lämnar förslag om detta i kapitel Vi välkomnar att Socialstyrelsen åtar sig att särskilt stödja den psykiatriska epidemiologin och att man föreslår ett regeringsuppdrag för fortsatt utveckling av denna. Epidemiologin bidrar med en väsentligt förbättrad kunskap. För att bedöma hur vårdbehoven tillgodoses måste den dock kombineras med förbättrad rapportering och utvärdering av åtgärder. Vi återkommer till detta i kapitel lO, Kompetens och kvalitetsutveckling.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 225

De långa köerna

Det stora trycket på barn- och ungdomspsykiatrin leder till långa väntetider och/eller till en möjligen alltför kort behandling för de hjälpsökande, och till en påfrestande arbetssituation för personalen. Till

specialistutredningar av exempelvis autism och annan neuropsykiatrisk problematik kan väntetidema vara upp till ett år. Köerna för specialiserad behandling, exempelvis för ätstörningar, är också mycket långa.

Enligt den s.k. vårdgarantin i 2 a § HSL gäller: "Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd" i kraft sedan den l juli 1997. Enligt Dagmaröverenskommelsen för år 1997 uttolkas detta så att läkarbesök inom primärvård skall erbjudas inom åtta dagar och "när så erfordras ska primärvården biträda med hänvisning till Specialistvård för patientbesök inom tre månader. För patienter med oklar diagnos ska besöket hos specialist ske inom må-

en nad" skr. 1996/97:66, bilaga 6. Behandling skall sedan påbörjas "utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioriteringar". Det

är alltså uppenbart att barn- och ungdomspsykiatrin i dag har stora svårigheter att leva upp till vårdgarantin.

Nödvändigt att prioritera

Vi anser att barn- och ungdomspsykiatrin skall koncentrera sin insatser till de mest behövande barnen och familjerna. Enligt 2 § HSL gäller att: "Den som har det största behovet av hälso- och sjukvården skall

ges företräde" i kraft den l juli 1997. Då efterfrågan överstiger

resurserna måste behoven få avgöra vem som i första hand skall vård. Det är således betydelsefullt att barn- och ungdomspsykiatrin gör medvetna prioriteringar, i synnerhet mot bakgrund av det stora antalet hjälpsökande. Dessa prioriteringar skall explicita och på övergripande

vara nivå kunna bli föremål för politisk diskussion och styrning.

I expertgruppens rapport understryks att frivilligheten är utmärkande för den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Allmänt

anser man att familjens egen motivation är avgörande för skall

om man kunna använda sig det barn- och ungdomspsykiatrin har att

av som erbjuda. Vid nästan hälften insatserna har dock någon utomstående

av gjort familjen uppmärksam på barnets behov hjälp. Många har blivit

av aktivt stöttade att söka sig till barn- och ungdomspsykiatrin,

även om endast en mindre grupp kommer formell remittering. Vi

genom anser att barn- och ungdomspsykiatrin kan göra explicita och ändamålsenliga prioriteringar utan formellt remisskrav.

8 18-0333

226 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Till sekretariatet har influtit ett antal rapporter kring hur mycket svårt störda tonåringar inte beretts vård inom barn- och ungdomspsykiatrin därför att man inte har resurser att tillmötesgå deras stora och omedelbara vårdbehov. Det är lätt att inse att en våldsam och gränspsykotisk tonåring knappast kan behandlas på samma avdelning som ett

betydligt yngre barn med inåtvända problem. Likväl måste det säpar gas att det förekommer att just "den som har det största behovet av hälso- och sjukvård" har svårt att få vård, då den totala vårdresursen är liten och behoven hos de hjälpsökande svåra att förena inom samma väggar. I själva verket saknar i dag många BUP-kliniker möjlighet att erbjuda den differentierade vård som skulle krävas för att möta dessa skilda behov. Man kan förmoda att ett offensivt utvecklingsarbete av den psykiatriska vården för ungdomar skulle kunna avhjälpa en del av dessa svårigheter.

I expertgruppens underlagsrapport nämns att "vid långvarig slutenvård sker ofta överföring till ett behandlingshem i landstingets regi eller kanske till ett enskilt hem för vård och boende" 32, vårt tilllägg. Vi vill understryka att den psykiatriska behandlingen fortfar att vara hälso- och sjukvårdens ansvar. I avsnitt 9.3 behandlas samarbete mellan bampsykiatrin och socialtjänsten vid placering av ungdomar i hem för vård eller boende, HVB.

Behovet av specialistteam

Inom barn- och ungdomspsykiatrin, liksom i alla medicinska grenar, måste hitta väl avvägd balans mellan den generella och den

man en specialiserade vården. Från våra intresseorganisationer har framförts starka krav på att man skall ha möjlighet att snabbt nå fram till specialiserad kompetens. Detta är naturligt, eftersom organisationerna i flertalet fall representerar specifika diagnosgrupper, som alla kan ge exempel på hur den hjälpsökandes lidande förlängts på grund av att personalen inte haft rätt specialistkunskaper. Vi vill dock understryka att intresseorganisationema i detta avseende inte representerar majoriteten av de hjälpsökande inom BUP. Här som annorstädes är det så att "hälsan tiger still"; det är främst de grupper som i dag har svårt att få rätt stöd och vård som har anledning att engagera sig i intresseorganisationer.

I dag finns något oroande tendens att den allmänna bampsykiat-

en rin och neuropsykiatrin utvecklas tämligen åtskilda. I likhet med Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri anser vi att specialister i barn- och ungdomspsykiatri bör ha en hög grundkompetens i neuropsykiatri. En bredd i kompetens och synsätt måste således rym-

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 227

mas inom den allmänna bampsykiatrin, så att man förmår anlägga en helhetssyn på barns utveckling och psykiska problem. Vid komplicerade och/eller svårbedömda neuropsykiatriska problembilder finns dessutom behov av specialiserad kunskap. På liknande sätt behövs exempelvis familjeterapeutisk kompetens vid relationsstömingar inom familjen, specialiserade kunskaper om ätstörningar vid behandling av utvecklad anorexi, interkulturell kompetens vid behandling av flyktingbarn och -familjer etc.

De specialiserade teamen behövs för att barn, ungdomar och familjer med ovanlig och/eller komplicerad problematik skall få sina behov av vård och stöd tillgosedda. Dessa team bör arbeta inom eller nära den allmänna barn- och ungdomspsykiatrin, så att det tvärvetenskapliga arbetssättet vidareutvecklas och fördjupas. Man bör också vara uppmärksam på att bildandet av specialistteam innebär en potentiell risk. Specialistteamet befinner sig längre från basverksamhetema, och det är i allmänhet svårare för den hjälpsökande att få tillgång till dess resurser. Väntetiden kan bli lång. Man bör därför inom för verksam-

ramen hetens kvalitetssäkringsarbete kontinuerligt utvärdera specialistteamens ställning, så att de inte bidrar till att väntetidema för att få hjälp totalt sett ökar.

Att det finns ett behov såväl bredd specialiserad kunskap in-

av som nebär att barn- och ungdomspsykiatrin aldrig kan decentraliseras fullt ut. Det finns en inneboende konflikt mellan närhet och tillgänglighet å ena sidan och specialiserad kompetens å den andra. Bara de större BUP-klinikema har möjlighet att erbjuda mer specialiserad utredning och behandling, och kan därför ta emot remisser och fungera kun-

som skapscentra i respektive län eller länsdel. Mindre och större enheter har ett ömsesidigt ansvar att utveckla sitt arbete i samspel, så att barn och familj er får hjälp på den omhändertagandenivå problematiken krä-

som ver.

Differentierade behandlingsmetoder och kompetensutveckling

I Socialstyrelsens rapport anges att de vanligaste behandlingsmetoderna är insatser för och tillsammans med föräldrar samt familjeterapi. Individualterapi, giuppterapi, miljöterapi, nätverksarbete, medicinering, expressiva tekniker samt kroppsterapi kan också förekomma Socialstyrelsen 1997:8.

Det finns anledning att framhålla att bampsykiatrins behandlingsarsenal räcker långt och att bedriver ett omfattande och framgångs-

man rikt arbete till relativt liten kostnad. Från flera intresseorganisationer har dock framförts kritik mot otillräcklig bredd i den terapeutiska kom-

228 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

petensen. Som exempel nämns att endast få behandlare besitter kompetens i kognitiv beteendeterapi, vilket visat sig vara en effektiv behandlingsmetod inte minst vid tvångs- och ångeststömingar. I Socialstyrelsens slutrapport av den nationella översynen påpekas generellt att kunskapsluckor och metodbrister utgör reella hinder för en god psykiatrisk vård och att utvecklingsarbete måste ges prioritet. I avsnittet som specifikt gäller den barn- och ungdomspsykiatriska vården se ovanstående utdrag framhålls att det finns behov av att mer effektivt följa kunskaps- och erfarenhetsutvecklingen. Man påpekar att det saknas

en gemensam kommunikationskanal där alla verksamheter snabbt kan byta kunskaper och erfarenheter. Vår bedömning är att detta till en del sammanhänger med att det i jämförelse med andra medicinska specialiteter bedrivs förhållandevis lite forskning inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det kunskapsutbyte som sker genom publicering i facktidskrifter är därför ganska sparsamt. Vi delar Socialstyrelsens bedömning att det är angeläget att det finns forskningskunniga kliniker i ledande positioner, och att man åtminstone på länsnivå bör bygga upp forsknings- och utvecklingsenheter. Då forsknings- och utvecklingsarbete är en del av verksamheten sker en naturlig inskolning för personalen i att söka information och upprätta kanaler för utbyte.

Mellanvårdsformer

Gränsen mellan öppen och sluten vård luckras upp, t.ex. Via olika former av dagvård. Sådana mellanvårdsformer är ett sätt att möta vårdbehoven hos barn och ungdomar med relativt svåra psykiska problem. Mellanvård är ofta effektivt, också ur kostnadssynpunkt, och är något som efterfrågas av flera intresseorganisationer. För exempelvis ätstörningar förespråkas vårdprogram som bygger på flexibla övergångar mellan öppen och sluten Vård, av såväl intresseorganisationer som professioner. Vi anser att flexibla övergångar underlättas av att öppen och sluten vård finns inom samma organisation.

Rehabilitering habilitering

- Inom bampsykiatrin finns en behandlingsoptimism, i huvudsak är

som positiv. Den bottnar i en tilltro till människors resurser, till föräldrarnas goda vilja och inte minst till den kraft i barnets utvecklings-

som ryms potential. Behandlingsoptimismen har dock lett till att man inte tillräckligt uppmärksammat att många barn har svårigheter inte

som en gång för alla "botas" genom relations- och familjeinriktad behandling.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 229

Traumatiserade barn och barn med ett neuropsykiatriskt eller annat psykiskt funktionshinder kan behöva tillgång till ett långsiktigt och varierat stöd. För dessa grupper behöver man tillämpa ett habiliteringsalternativt ett rehabiliteringstänkande. Åtgärderna är då långsiktiga

mer och inriktade på att främja att barnet utvecklar, eller återvinner, bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande.

Förebyggande insatser

Det förebyggande arbetet sköts i huvudsak av verksamheter som har detta som sin huvuduppgift, vilket är fallet för mödra- och bamhälsovården. Även barnomsorgen och skolan har ett allmänförebyggande uppdrag. Trots att vi har anledning att vara bekymrade över sentida nedrustningar i dessa basverksamheter, är det likafullt så att de i

grunden har goda förutsättningar att förebygga och lindra psykisk ohälsa hos barn och ungdomar se kapitel 4. Det kan också nämnas

att ungdomsmottagningama fyller förebyggande funktion för tonåringar,

en framförallt för flickorna se avsnitt 6.3.

Barn- och ungdomspsykiatrin medverkar i viss mån i det förebyggande arbetet, på ett indirekt sätt. Förebyggande arbete genom identifikation av riskgrupper och uppmärksamhet på tidiga tecken på psykisk ohälsa skall ske i samverkan med mödra- och barnhälsovård, barnomsorg, Skolhälsovård, primärvård och närstående. Vi vill dock påpeka

att primärvården i detta avseende fungerar mycket bristfälligt i dag. Mycket få barn och familjer med behov av barn- och ungdomspsykiatrin identifieras av primärvården. Många barn och ungdomar skulle kunna få hjälp i ett tidigare och gynnsamt skede primärvårdens

mer om arbetssätt förbättrades på denna punkt.

Det finns ett preventivt värde i att sprida den kunskap be-

som man sitter inom barn- och ungdomspsykiatrin. Vi anser att kunskapsspridningen bör ske inom ramen för konkreta samarbeten över verksamhetsgränsema. Vid konsultation, remissteam och i gemensamma utrednings- och behandlingsinsatser sker kontinuerlig kunskapsöverfö-

en ring. Kunskapsöverföring, som ger potentiella preventiva effekter, kan även ske genom sedvanlig publicering.

Vi instämmer med Socialstyrelsen

Expertgruppens underlag och slutrapporten från Socialstyrelsens nationella översyn av den psykiatriska vården, God psykiatrisk vård på lika villkor Socialstyrelsen 1997:8, utgör väsentliga kunskapsunderlag.

230 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

De dessutom direkt eller indirekt stöd några av våra mer centrala ger

förslag.

Vi instämmer med följande Socialstyrelsens övergripande ställ-

av ningstaganden:

Patientemas och anhörigas inflytande behöver stärkas, såväl i den individuella vårdplaneringen på övergripande nivå, inom ramen

som för verksamheternas kvalitetstillsyn. Kunskapsluckor och metodbrister utgör reella hinder för en god vård, och utvecklingsarbete måste därför ges prioritet. Socialstyrelsen bör utveckla nationella riktlinjer på skilda avsnitt av den psykiatriska vården där samordningsbehoven är särskilt betydande. Identifikation riskgrupper och uppmärksamhet på tidiga tecken - av på psykisk ohälsa skall ske i samverkan med mödrahälsovård, barn-

Skolhälsovård, primärvård, barn- och ungdomspsykiatri omsorgen, och närstående. Patienter med tidig risk att utveckla svår psykisk störning måste ges allra högsta prioritet. Särskild prioritet skall patienter i inledningsfasen till - ges unga utveckling psykisk sjukdom, däribland särskilt psykospatienter

av och patienter med ätstörningar. Samverkansforrner måste utvecklas för detta med skola, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri. Vuxenpsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri skall utveckla sam- arbetet för att uppnå mer flexibla åldersgränser. Barnen till psykiskt störda skall särskilt uppmärksammas. -

6.6 arbete med barn och

Barnhabiliteringens ungdomar med psykiska problem

Vår bedömning: Man kan räkna med att en tredjedel av habiliteringens barn och ungdomar har behov av bampsykiatrisk kompetens. Djupgående kunskap om funktionshindrets innebörd är avgörande för rätt bampsykiatrisk diagnos och behandling. Det är därför mest ändamålsenligt att huvudansvaret för stöd och vård ligger hos barn- och ungdomshabiliteringen, och att bampsykiatrisk kompetens tillförs. Tillgången till sådan växlar emellertid, och det bampsykiatriska inslaget ihabiliteringens arbete ser mycket olika ut på olika håll i landet.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 231

Barnhabiliteringen och barn- och ungdomspsykiatrin har ett relativt stort antal "gemensamma" barn, och i de flesta län finns fasta former för barn- och ungdomshabiliteringamas samverkan kring vissa diagnosgrupper. Vi förordar fortsatt och fördjupad samverkan, samtidigt som den specialiserade kompetensen vidmakthålls och utvecklas inom respektive verksamhet.

Specialteam och -funktioner får inte utvecklas på bekostnad av ett starkt generellt stöd till barn och familj, som ges i barnomsorg, skola och habiliteringens basteam. Samarbetet mellan basnivån och den specialiserade vården är avgörande för hur vardagen gestaltar sig för det funktionshindrade barnet och dess familj.

Barn- och ungdomshabiliteringama är en resurs för barn med funktionshinder. Habiliteringens uppgift är att främja utvecklingen av bästa möjliga funktionsfönnåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande hos det enskilda barnet. I detta ingår också att stödja familjen. Ett övergripande mål för verksamheten kan sägas att barn och ungdomar med

vara funktionshinder skall kunna delta i samhället på sina villkor. Eftersom många har en skada som leder till mer än ett funktionshinder har man sedan början av 1980-talet samordnat habiliteringen för olika typer av funktionshinder inom en och samma organisation.

I WHO:s definition av handikapp skiljer man på skada/stöming, funktionshinder och handikapp WHO 1980. Skadan medicinsk-

är en biologisk företeelse. En skada kan ge upphov till ett eller flera funktionshinder, hur omfattande detta blir kan avhängigt individens

vara övriga utrustning och utveckling. Handikapp slutligen är något som uppstår i den funktionshindrade individens möte med omgivningen. Habiliteringarna arbetar med utgångspunkt i den handikappande situationen.

Gällande bestämmelser

Barn- och ungdomshabiliteringen bedriver habilitering enligt hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, HSL och rådgivning och stöd enligt lagen 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS. LSS betonar den funktionshindrade delaktig och med inflytande på sin

som situation. Familjen och familjens behov kommer i centrum, framförallt för de yngre barnen. Enligt LSS har landsting och kommun ett delat ansvar för stöd och service. I normalfallet ansvarar landstingen för rådgivning och annat personligt stöd ställer krav på särskild

som kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder 9 § l p., medan kommunen svarar för det

232 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

fortlöpande stödet i vardagen, såsom personlig assistans, ledsagarservice, biträde av kontaktperson, avlösarservice i hemmet, korttidsvistelse utanför det egna hemmet, boendestöd m.m. 9 § 2-10 p.. Kommun och landsting kan enligt 17 § sinsemellan träffa avtal om att överlåta ansvar för en eller flera av ovannämnda uppgifter från landstinget till kommunen eller från kommunen till landstinget. Lagstiftningen

ger alltså utrymme för olika organisatoriska lösningar. Barn- och ungdomshabiliteringen, som ger rådgivning och stöd enligt 9 § l p., tillhör i flertalet län landstinget, men i exempelvis Jämtlands län har hela

ansvaret enligt LSS lagts på kommunerna. Den landstingspolitiska styrningen varierar också en hel del.

Psykiska problem

Barn med funktionshinder löper en ökad risk att psykiska problem under sin utveckling. Utvecklingsproblem den typ alla barn

av som upplever i någon grad, kring sömn, mat, rädslor och självständighetssträvan, kan bli mer uttalade och fastlåsta på grund av funktionshindret. Barnet kan också ha starka reaktioner av ilska och över funktions-

sorg hindret och inför exempelvis smärtsamma behandlingar. Barn med

en neurologisk skada eller dysfunktion kan ha svårigheter att förstå omgivningen och att relatera till den på ett sätt som gynnar utveckling och psykisk hälsa.

Barn- och ungdomshabiliteringama har kommit att spela en allt större roll för barn med autism och svåra uppmärksamhets- och koncentrationsstömingar, och man har mer och mer uppmärksammat att många av de fysiskt funktionshindrade och förståndshandikappade barnen också behöver stöd och hjälp med känslomässiga problem. Barnpsykiatriska frågeställningar är med andra ord högst aktuella.

Konferens i samverkan med Allmänna Barnhuset

Den 17-19 mars 1997 anordnades en konferens på Sätra Bruk i

samarbete mellan Allmänna Barnhuset och Bampsykiatrikommittén, under rubriken Bamhabiliteringens stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem.

Innehållet i detta avsnitt baserar sig i stor utsträckning på det

som framkommit under och i anslutning till konferensen. En fullständig dokumentation återfinns i den skrift Allmänna Barnhuset utgivit i

som samarbete med oss, Växa på egna villkor. Om barn- och ungdoms-

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 233

habiliteringens insatser för att förebygga, lindra och bota psykiska problem Allmänna Barnhuset 1998.

För att få så heltäckande bild möjligt kompletterade vi

en som konferensen med en enkät till habiliteringschefema runtom i landet.

6.6.1 Barnets och familjens perspektiv

Att bli förälder till ett barn med funktionshinder innebär ett helt nytt föräldraskap. Man har i de flesta fall inga tidigare erfarenheter att relatera till och man kan därför inte veta vilken hjälp som finns att få och vad kan efterfråga. Därför behöver man få information och erbju-

man danden om stöd och service, som man älv kan ta ställning till om man behöver, och i så fall när och hur.

För personal inom habiliteringen är det viktigt att vara medveten om att familjens och barnets perspektiv är helt annorlunda än verksamheternas. Inom habiliteringen eller andra serviceorgan ser man behoven

stöd och service professionell och generell synvinkel. Ur faav ur en miljens perspektiv däremot finns det inga kollektiva lösningar; det gäller oss, vårt barn och vår situation.

De tidiga insatserna för föräldrar och barn är av mycket stor betydelse för att uppnå god kvalitet i habiliteringsarbetet. Om den första informationen varit bristfällig kan detta grunda en djup misstro hos föräldrarna gentemot vården Preisler Ek 1997, Familjens nätverk 1996. Den första informationen måste ärlig, så fullständig som

vara möjligt, gärna uppdelad på ett par tillfällen och alltid med båda föräldrarna tillsammans. En färsk nordisk undersökning visar att föräldrar i Sverige är mindre nöjda med den information man fått än vad som är fallet i våra grannländer Kollberg 1996.

Många kontakter

Det finns ett potentiellt stort serviceutbud för barn med funktionshinder. I själva verket är det så omfattande att det lätt kan bli för mycket av det goda, i form av många och splittrade kontakter, med föräldern som en halvprofessionell samordnare och ett barn som har alltför lite tid att leka och bara till. Detta innebär hälsorisker för såväl barn

vara som föräldrar. Barnet går miste om viktig lektid och kan uppleva en stark känsla av att inte duga som den han eller hon är. Föräldern kan bli mycket tröttkörd och ha svårt att finna ro att vara "bara" förälder.

234 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Vad skapar förtroende

Enligt en pågående undersökning i regi av Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar RBU föräldrar att följande fakto-

anser rer är viktiga för att de skall ha förtroende för habiliteringen:

att man får träffa samma person -

att personen är lätt att få tag och då inte bara telefonsva- - genom

rare att bamet/den unge verkligen blir sedd

-

att personalen visar förtroende för föräldrarna -

att personalen kan ta initiativ till kontakt -

att personalen är ärlig och lojal mot familjen -

att man kan lita på vad personalen lovat -

att personalen ligger steget före och informerar i god tid -

att personalen har god kunskap och kompetens -

att det finns en flexibel organisation och struktur. -

Vid en brukarundersökning i Uppsala län uttryckte föräldrar att det

som var mest avgörande för hur nöjd med habiliteringen att

man var var personalen har förstått vad man vill ha hjälp med. Dämäst kom bemötandet, personalens kunnande och kompetens samt på fjärde plats antalet besök gjort på habiliteringen. Det är således inte mängden in-

man satser som är avgörande, utan det är det egna inflytandet och att bli

respektfullt bemött värderas högst.

som

En helhetssyn på barnets utveckling

Ett barn med funktionshinder är i första hand ett barn i utveckling, med olika svårigheter och möjligheter. Det mest fundamentala för att ett barn skall lyckas i sin utvecklingsuppgift är att det får tillgång till den basala trygghet som det innebär att vara förvissad om att man är älskad för den man är. Detta kan vara extra viktigt för det funktionshindrade barnet, som så lätt blir uppmärksammad framförallt för det han eller hon inte är.

Alla barn behöver få uppleva att "jag kan". Jag kan få kontakt, leva i gemenskap, förstå sammanhang, känna och uttrycka min vilja, lära mig nya saker, hantera besvikelser. Det funktionshindrade barnet behöver en miljö som är anpassad så att den tillåter att barnet får den sortens positiva och jag-byggande upplevelser, trots funktionshindret Lagerheim 1988, Växa på egna villkor 1998.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 235

Familj en

Föräldrar behöver uppleva att de förstår sitt barn, att de kan trösta och tillfredsställa sitt barn och att de helt enkelt duger som föräldrar. De har behov att få vardagen att fungera och barnet utvecklas utifrån

av att se sina förutsättningar. Det är viktigt att ta föräldrars oro på stort allvar, att ge stöd och att om barnet verkligen är avvikande ställa diagnos så tidigt som det låter sig göras. Därigenom hjälper man föräldrarna att förstå sitt barns signaler, och att göra barnet mer begripligt.

Ett funktionshinder påverkar i allmänhet familjesystemet. Funktionshindret i sig kan bidra till det som ifamiljeterapeutiska sammanhang har kallats "insnärjdhet", med ett starkt ömsesidigt beroende mellan familjemedlemmama. För att få vardagen att fungera med färdtjänst, behandlingsbesök och familjens alla övriga tider behöver man ofta vara mycket strukturerad; man tvingas till ett visst mått av rigiditet. Det kan finnas mycket av vardagsstress och också av sorg, vilket gör att föräldrarna kan behöva hålla tillbaka en hel del för egen del. Därmed kanske de inte heller fungerar modeller för att visa

som sina känslor. I de flesta familjer handlar detta om funktionella reaktionsmönster och flertalet familjer klarar sin situation med relativt små stödjande insatser.

En del föräldrar är stresskänsligare än andra; man kan ha förmåga att se sitt barns behov och bemöta det på ett gott sätt, men man klarar det inte då man är under stress. Vårdens uppgift blir då i första hand att ge tillräckligt stöd så att stressen minimeras. Vissa föräldrar klarar inte av att tvinga sina barn, exempelvis till träning och behandling. En del föräldrar har svårigheter att hantera den egna sorgen och ledsenheten. Några har svårt att stå ut med sjukhuskontakter. Kulturella skillnader kan vara en ytterligare komplikation i den nya livssituationen och mötet med vården. i

Kamratstöd

Det lilla barnet har framförallt behov av en trygg föräldrakontakt. För lite äldre barn och för ungdomar blir kontakten med jämnåriga allt viktigare, och då också med dem som har liknande erfarenheter av att leva med funktionshinder som man själv. Enligt den nyligen genomförda utvärderingen av Handikappreformen 1997 är det vanligt att funktionshindrade bam har brister i karnratkontakter och fritidsaktiviteter. Det gäller så många som 40 % av de barn som får stöd enligt LSS. En tredjedel av föräldrarna uppger att deras barn även skulle vilja ha kompisar som inte är funktionshindrade Socialstyrelsen 1997:4.

236 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

6.6.2 Bampsykiatriska problem inom habiliteringen

Många barn som kommit till bamhabiliteringen på grund av ett annat funktionshinder kan under utvecklingens gång behöva också bampsykiatriska insatser. Andra kommer till habiliteringen just på grund av utvecklingsavvikelser eller beteendeproblem av neuropsykiatrisk karaktär. Åter andra kan komma på remiss från barn- och ungdomspsykiatrin, sedan man där uppmärksammat behovet av funktionsdiagnostik för att utreda om det finns neuropsykiatrisk grund till barnets symtom. Det kan exempelvis röra sig om barn med tvångsbeteenden, ängslan, fobi eller kamratsvårigheter.

Allmänt kan sägas att yngre barnet är desto försiktigare är man i att fastställa en psykiatrisk diagnos. För yngre förskolebarn väljer man ofta att tillsvidare följa barnets utveckling och ge råd, stöd och eventuellt familjebehandling. Barn i skolålder är en stor grupp inom habiliteringen som ofta har problem med inlärning och med sociala siuationer. Vissa har haft kontakt redan under förskoleåldem men många kommer till habiliteringen för just denna typ av problem. Bland äldre tonåringar rör det stora flertalet psykiatriska insatser sådana ungdomar som redan tidigare har en gnmddiagnos inom habiliteringen. I samband med adolescensen ökar de inre spänningama, och vissa ungdomar får då nya svårigheter med aggressivitet, asocialitet, depression, tvångssymtom och ibland även psykotisk förvirring. Man kan således möta alla typer

av bampsykiatriska problem inom habiliteringen.

Med "lättare" neurotiska problem kan man i många fall arbeta familjeterapeutiskt eller genom föräldrar. Psykiska störningar som har uppstått under barnets utveckling, är vanliga. Oftast rör det sig om en tidig störning som det krävs lång erfarenhet för att skilja från de svårigheter som kan ses som en direkt följd av funktionshindret. En känslig differentialdiagnostisk barometer är barnets lekfönnåga. Erfarenheten visar att även gravt förståndshandikappade barn kan ha denna förmåga, på en avpassad utvecklingsnivå, och det år alltid ett observandum om barnet inte leker.

Många neurologiskt grundade störningar är svåra att skilja från tidiga, psykiska stömingar. Exempelvis kan det vara svårt att skilja ADHD/DAMP från borderlineproblematik, och det är inte ovanligt att diagnoserna överlappar. Likaså kan spädbarnsdepression ut

en se som autism, och det är då som alltid viktigt att arbeta med anknytningen förälder-bam.

Inom bampsykiatrin har begreppet "tidig psykisk störning" använts för en psykisk problematik som uppstått före 3-4 års ålder. Den stora riskåldem för uppkomst av denna typ av störning är runt ll/z års ålder, det vill säga då barnet normalt börjar utforska omvärlden med viss

en

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 237

självständighet i förhållande till föräldern. I detta skede behöver föräldern fungera som en stabil trygghetspunkt, förmå hålla barnets oro och ångest och bekräfta barnet, och även barnets själsvständighetssträvan. I annat fall riskerar barnet utveckla en fragrnenterad världsbild och dåliga försvar mot ångest. Det är lätt att inse att ett funktionshindrat barn då ställer särskilt stora krav på föräldrar och övrig omgivning.

Många tidiga psykiska störningar som man möter inom habiliteringen är direkt kopplade till det fysiska funktionshindret. Sjukdom, tidiga operationer och fysiska smärtupplevelser har inneburit traumatiska upplevelser. I habiliteringssyfte har man kanske påtvingat barnet behandlingar som har varit integritetskränkande. Exempelvis kan ett autistiskt barn fara mycket illa vid en operation och det kan ta år innan han eller hon har återhämtat sig. Tidiga störningar kan också uppstå som en direkt följd av funktionshindret, det vill säga ha sin primära rot i barnets begränsade förutsättningar.

Det är viktigt att den bampsykiatriska behandlaren "kan fimktionshindret". Detta är nödvändigt för att förstå dess innebörd och de känslor som kommer fram i terapin. Kunskap om funktionshinder och handikapp är också förutsättning för förtroendefull kontakt. Det är

en en naivt att tro att man kan mötas förutsättningslöst genom att "tänka bort" funktionshindret, då detta är en oavvislig del av individens vardag och historia Zenker 1993, Växa på egna villkor 1998.

N europsykiatriska problembilder

Man kan skilja ut ett antal problembilder som oftare än andra signalerar att grundproblematiken är neuropsykiatrisk.

Det överaktiva impulsiva aggressiva bamet/tonåringen, som kan

- ha ADHD, DAMP och ibland Tourettes syndrom. En sådan diagnos bör leda till att föräldrar och andra vuxna kring barnet får handled-

ning kring förhållningssätt, att pedagogiken anpassas och i vissa fall

att barnet medicineras och/eller ges psykologisk/psykoterapeutisk

behandling.

Det socialt annorlunda bamet/tonåringen, som kan ha autism eller

autismliknande tillstånd. Då behövs långsiktiga insatser med en var-

dagspedagogik som gör tillvaron mer begriplig för barnet samt

handledning av föräldrar och personal för att göra barnet begripligt för omgivningen. Den tvångsmässiga tonåringen, som kan ha autism eller autismlik-

nande tillstånd, Tourettes syndrom eller tvångssyndrom. Åtgärder

kan innefatta familj esamtal, handledning och medicinering.

238 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Den ängsliga tonåringen, kan ha grundproblematik

som en av

DAMP, men som också kan vara socialt fobisk och ha psykosomatiska problem. Stöd och behandling kan i fonn familjesamtal,

ges av skolstöd i olika former och ibland medicinering. Den aggressiva tonåringen/unge vuxne med tidigare grunddiagnos men som i denna ålder har en påtaglig ökning av aggressiviteten. Grunddiagnosen kan vara förståndshandikapp och/eller autism,

men

orsaken till de nya problemen måste utredas och hanteras, bland

an-

nat genom handledning och eventuell medicinering.

I den bamneuropsykiatriska uppgiften inom barn- och ungdomshabiliteringen ingår att analysera och sammanväga barnets utveckling och resurser och de psykiska och utvecklingsmässiga följderna funk-

av tionsstömingama, så som dessa kommer till uttryck i mötet med miljö och människor.

En sådan utredning ligger till grund för behandlingsuppläggningen, som ofta har påtagliga pedagogiska inslag. Åtgärderna syftar till att möta barnet som det är, och att skapa förutsättningar för

gynnsamma utveckling. Individualterapi erbjuds vissa barn och ungdomar kan

som vara stödjande, psykoedukativ, kognitiv-beteendeterapeutisk eller

psykodynamisk Duvner 1994, Växa på villkor 1998.

egna

6.6.3 Exempel på samverkan kring barn och

ungdomar med psykiska problem

I habiliteringens uppgift ingår att planera sammansatta åtgärder

som allsidigt främjar utveckling. Man kan därmed säga att habiliteringen i högre grad än andra verksamheter har ett uttryckligt uppdrag

att samarbeta. Här presenteras några exempel av intresse.

Samarbete mellan barnhabilitering och barnpsykiatri i Kronobergs län

Kronoberg är ett ganska typiskt glesbygdslän med 174 000 invånare boende i 8 kommuner. Bamhabiliteringen är organiserad i tre 3 distriktsteam, vars upptagningsområde sammanfaller med BUP:s, samt i ett 1 länsövergripande autismteam. Man har 450 barn i åldrarna 0-18 år förtecknade.

Samverkan med BUP sker på olika sätt. Samarbete kring enskilda barn sker i form remittering med uppföljning, nät-

av gemensam verksteam eller konsultation. Det kan också innebära samarbete med

Olika instansers arbete med och ungdomar... 239

barn

BUP:s spädbamsteam och flyktingteam. Vidare samverkar bamhabilitering och BUP i två specialteam, Autismcentrum och DAMP-mottagningen nedan. Samarbetet mellan organisationerna säkerställs och

se

utvecklas samråd på chefsnivå, träffar och

genom samt gemensamma utbildningar.

Sedan ett drygt år köper habiliteringen 25 % läkartjänst från

av en BUP. Detta betyder att har psykiater som teammedlem, vilket

man en

tycker stora vinster jämfört med att anlita bampsykiater på man ger konsultbasis. Det kontinuitet och stabilitet i arbetet, och det är

ger också odramatiskt för familjen att träffa bampsykiater som är team-

en medlem. Familjema får snabbare hjälp att hitta rätt, då verksamheterna vet varandra. Det kan också finnas viss kontinuitet i person-

mer om en kontakterna.

DAMP-team

I Kronoberg, liksom på många andra håll i landet, har man en "5-1 lmottagning" för barn med DAMP och besläktade utvecklingsavvikel-

finns mottagningen till för barn i åldrarna 5-11 ser. Som namnet anger år. Teamet hör organisatoriskt till bamhabiliteringen men bygger samverkan mellan habilitering, bammedicinsk klinik och BUP. I en samrådsgrupp har dessutom representanter för bamhälsovården,

man särskolan, Statens Institut för Handikappfrågor SIH och RBU. I teamet ingår sjukgymnast, barnläkare, bampsykiater och psykolog. Man arbetar med utredning/diagnostik, åtgärdsplanering tillsammans med förskola och skola, uppföljning, konsultation och utbildning av personal.

Åtgärdsplaneringen tillsammans med förskola och skola är helt avgörande för att barnet med DAMP verkligen skall få en förbättrad situation. För att uppnå detta har föreslagit att en specialpedagog i

man varje kommun för kontakt med DAMP-teamet och blir konsult

ansvarar till kollegor arbetar med barn med DAMP. Man anser att detta är

som effektivare teampedagog får till uppgift att föra ut den peda-

än att en gogiska implementeringen till förskola och skola. Några kommuner har redan infört detta arbetssätt.

240 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

"Bollplanket" i Örebro län ett forum för samverkan mellan

lokala team och specialistnivån

I Örebro län pågår sedan den l januari 1995 projekt,

ett Dockan, som har till syfte att utveckla samverkansformer mellan olika myndigheter som ger stöd till barn och familjer. Projektet har fått sitt efter den

namn typ av "tippdocka" som har en bred bas. Med detta vill poängtera

man att det viktigaste för alla barn är att det finns tillräcklig "tyngd" och kompetens i basverksamhetema. Projektet arbetar på flera nivåer; inom länets kommuner/kommundelar, inom landstinget och dess specialistkliniker samt mellan landstinget och kommunema/kommundelama. På kommunal nivå förskola och skola tillsammans med det lokala

ansvarar resurs- och stödteamet för arbetet med barn i behov särskilt stöd.

av

Barn i behov av särskilt stöd behöver ofta åtgärder är indivi-

som duellt avpassade. Det lokala teamet genomför vid behov grundut-

en redning av barnet, bestående pedagogisk, psykologisk, medicinsk

av en och social utredning. I denna medverkar förskollärare/lärare, BVCpsykolog eller psykolog inom kommunen, läkare och kurator/socialarbetare.

Om man på lokal nivå tycker att kört fast eller är osäker på hur

man man kan hjälpa ett barn vidare kan med föräldrars samtycke,

man, vända sig till Bollplanket. Detta består tre erfarna specialister häm-

av tade från landstingets fyra specialistverksamheter för barn och ungdomar; barn- och ungdomskliniken, bam-och ungdomspsykiatriska kliniken, röst- och talvårdsenheten samt barn- och ungdomshabiliteringen. Det lokala teamet får stöd och synpunkter på hur bör gå vidare i

man den fortsatta utredningen av barnets möjligheter och svårigheter, eller får bekräftat att gjort det rimligtvis kan göras då det gäller

man som bedömning och åtgärd. Det kan också bli fråga vidare remittering

om och ett samarbete med någon de fyra specialistverksamhetema

av Projektet Dockan, april 1996.

Bollplanket ger möjlighet att arbeta kvalificerat på basnivå, i

mer första hand i det enskilda ärendet. Behovet remittering till specia-

av listteam minskar, och barn och familj slipper därmed onödiga väntetider. Arbetssättet leder även till kontinuerlig kompetensutveckling i

en de lokala teamen.

Team Autism i Jönköpings län

Team Autism i Jönköping är en länsövergripande verksamhet för barn och ungdomar med autism och autismliknande tillstånd i åldrarna 0-21 år. Team Autism har utvecklats i samverkan med bampsykiatrin, barn-

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 241

och ungdomshabiliteringen och Särskolan, och de två förstnämnda skjuter delar av sina fasta tjänsteresurser till teamet. I Team Autism ingår följ ande yrkeskategorier:

bamneurolog från barnhabiliteringen -

bampsykiater -

psykolog från barnhabiliteringen -

psykolog från bampsykiatrin -

förskolepedagog -

specialpedagog från skolan -

kurator -

logoped -

sekreterare -

Några befattningshavare är anställda direkt till Team Autism, medan övriga har basplacering i bampsykiatrin eller barnhabiliteringen och finns på deltid inom teamet.

Team Autism arbetar med utredning av barn och ungdomar med autism eller andra misstänkta kontaktstömingar. I ett lagarbete görs individuella utredningar innefattande diagnostik och funktionsbedömning. Behandlingsplaner utarbetas tillsammans med familjen och exempelvis barnomsorg och skola. Fortsatt uppföljning kan ske av distriktslag inom barnhabiliteringen, av bampsykiatrin eller av Team Autism.

Förutom med de verksamheter som är direkt engagerade i Team Autism samarbetar man med ett flertal olika instanser runt barnet. Inom landstingets ansvarsområde kan det vara aktuellt att samarbeta med bamklinik, BVC, vuxenhabilitering, logopedmottagning, ögonklinik, öronklinik m.fl. I den kommunala sfáren samarbetar man främst med barnomsorg, grundskola, särskola, gymnasieskola, fritidsverksamhet, korttidshem, elevhem och hemtjänst. Ytterligare en samarbetspartner är brukarorganisationen Riksföreningen Autism Landstinget Jönköpings län, Habiliteringscentrum.

Team Autism är ett exempel på högspecialiserad vård till barn och ungdomar med psykiska problem. De autistiska eller annat sätt svårt kontaktstörda barnen behöver den kompetens bampsykiatri och

som bamhabilitering tillsammans besitter, för diagnostik, funktionsbedömning, behandlingsplanering och långsiktigt stöd. Team Autism är ett framgångsrikt exempel på hur man kan skapa fasta samverkansformer över Verksamhetsgränsema.

242 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

ISP: Individualiserade Service Program

ISP är en arbetsmodell där det enskilda barnet och familjen, än

snarare det professionella teamet, bildar basen och utgör utgångspunkten för samarbete. Modellen består av två delar: dels en analys av barnets situation, dels ett målstyrt, samordnat och individualiserat program för barnet med familj, ett Individuellt Service Program Sjögren 1996.

Ett ISP-team bildas kring barnet och familjen, och det är familjen själv som anger vilka professionella som bör vara med i teamet. Dessa kan komma från olika förvaltningar, exempelvis från skola, bamomsorg, BUP, bammedicin. Man utgår från barnets behov och inte från en given diagnos eller befintliga inom olika förvaltningar. Ut-

resurser gångspunkten är att den handikappade situationen endast kan beskrivas i subjektiva termer, det vill säga barn och föräldrar själva. Den

av professionelle är ett stöd i analysen, och har ett att utifrån sin kun-

ansvar skap om funktionshindret och dess konsekvenser stå för framförhållning. En person utses av familjen till ISP-teamets kontaktperson.

Barnet och familjen är i centrum vid kartläggning, planering och genomförande av insatserna. Man utgår från barnets samtliga behov och inte från enskilda specialiteters möjligheter till insatser. Arbetssättet innebär också att kan avstå eller avvakta med viss sorts be-

man en handling, därför att barn och familj tycker att det annars blir för mycket på en gång, eller att de i nuläget tycker att behandlingen skulle kräva för stor insats i tid och kraft i förhållande till förväntad förbättring i den egna situationen. Planen är förvaltningsövergripande och för olika mål utses ansvarig av teamet. Sammansättningen av teamet kan förändras efter barnets och familjens förändrade behov. För att ISP skall fungera är det viktigt att frågor om personal och ekonomi är klarlagda, och att berörda förvaltningar modellens möjlighet att effektivisera arbetet.

ser

Erfarenheterna från barn- och ungdomshabiliteringen i Malmö visar att ISP-teamet bör bestå av 4-6 medlemmar; övriga professionella inom berörda förvaltningar har ändå tillgång till vid behov. Av totalt 900

man aktuella barn och ungdomar inom habiliteringen i Malmö har omkring 200 ISP. Man är nöjd med arbetssättet, framförallt är familjerna själva mycket tillfredsställda. Ett samnordiskt projekt startade år 1989 för

att utveckla ISP-modellen. Nordiska ISP-rådet konstituerades våren 1992, för att systematiskt samla erfarenheter inom Norden och

gemensamt följa forskning och erfarenhetsutbyte med övriga världen.

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 243

6.6.4 enkät barn- och

Bampsykiatrikommitténs om

ungdomshabiliteringen

För att få en heltäckande bild av bamhabiliteringens sätt att arbeta med barn och ungdomar med psykiska problem valde vi att komplettera våra uppgifter med en rikstäckande enkät. Vi vände oss till landets habiliteringschefer med några översiktliga frågor kring

antalet inskrivna barn -

budget, totalt och för personalkostnader -

verksamhetens organisation -

tjänstestrukturen -

ungefärliga antalet barn med viss typ av funktionshinder -

andelen inskrivna barn och ungdomar som uppskattas ha psykiska -

problem

vilka resurser som finns för att tillgodose behovet av stöd och vård -

för psykiska problem, inklusive samverkan med bampsykiatrin vilka förebyggande insatser som görs.

- Enkäten skickades i slutet av mars 1997 ut till 42 habiliteringschefer. Efter påminnelse hade vi i mitten juni fått från 34 de tillfrå-

av svar av gade. Därmed är Svarsfrekvensen drygt 80 % vilket måste anses tillfredsställande.

Antal inskrivna barn

Storleken på den landstingsdrivna bam- och ungdomshabiliteringen varierar självklart med befolkningsunderlaget, från omkring 250 barn i Gotlands län till över 4 100 i Stockholms län. Antalet inskrivna utgör därmed l-2 % av totala antalet barn i länen. Därtill finns ett antal specialenheter med regionalt Folke Bemadottehemmet i Upp-

ansvar, som sala och Bräcke Östergård i Göteborg.

Budget

Totalkostnaden för barn- och ungdomshabiliteringen är i genomsnitt 27 800 lq/inslcrivet barn och år medianvärde. Av detta är personalkostnaden i genomsnitt 22 000 lcr/inskrivet barn och år medianvärde. Glesbygdslänen tenderar naturligt nog att ha högre kostnader per inskrivet barn än de tättbefolkade områdena.

244 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

Tjänster i verksamheten

Inom barn- och ungdomshabiliteringen arbetar relativt många olika yrkesgrupper. Nedan framgår den typiska tjänstestrukturen för de 34 habiliteringar som besvarat enkäten. Siffrorna är medelvärdet för varje yrkesgrupps procentuella andel av det totala tjänstcutbudet.

Det finns viss variation i personalsammansättningen i olika län, vil-

en ket kan förmodas sammanhänga med motsvarande variation i

en arbetssätt. I Dalarna är kuratorer och psykologer de största yrkesgruppema 18 respektive 17 % av arbetsstyrkan. Det typiska är dock att sjukgymnaster och pedagoger är flest.

Typer av funktionshinder

Vid besvarande av enkäten ombads man uppge hur många, alternativt hur stor andel, inskrivna barn och ungdomar hade viss typ

som en av funktionshinder. Nedan sammanfattas hur stor procentuell andel

som har ett visst funktionshinder medianvärde för samtliga habiliteringar som besvarat enkäten. Observera att summan är än 100 % efter-

mer som många bam har mer än ett funktionshinder

:

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 245

Andelen med psykiska problem

De svarande ombads att uppskatta totala andelen barn och ungdomar har psykiska problem kräver särskilt stöd eller vård, andelen som som har neuropsykiatriskt grundade problem samt andelen som har som emotionella poblem förutom det primära funktionshindret. Svaren bygpå och bedömningar och varierar därför avsevärt. Det finns ger vars ens dock tendens att att de barn har psykiska problem fördelar en anse som sig relativt jämnt mellan neuropsykiatriskt grundade och "andra emotionella" problem, och att de tillsammans utgör uppemot 30 % av samtliga barn och ungdomar inom habiliteringen.

Resurser for att tillgodose behovet stöd och vård för psykiska av problem

Majoriteten 27 st. eller 80 % de svarande uppger att man har komav petens att stöd och vård för psykiska problem inom habiliteringen. ge Den kan bestå i inom teamet har tillgång till psykolog och kuatt man rator med fördjupad kompetens, något som 19 stycken svarande uppger fallet. Tolv 35 % säger sig ha tillgång till bampsykiater/läkare. vara Inom 22 65 % de svarande verksamheterna finns personal med av

psykoterapeutisk kompetens.

Gemensamma team mellan bampsykiatri-bamhabilitering ger 15 av de svarande 44 % exempel på. Ytterligare en svarande uppger att man har ett gemensamt remissteam, som dock har glesa träffar. Några säger att inte har team, att man likväl samverkar reman gemensamma men gelbundet lcring vissa diagnosgmpper. Barnpsykiatrisk konsultation i vissa ärenden är något man använder sig hos 20 de svarande ungefär 60 %. Ytterligare 4 uppger att av av i enstaka ärenden kan ha detta arbetssätt, men att det inte är särman skilt vanligt och/eller att helst skulle se en utvidgning. man Barnpsykiatrisk handledning har inom 9 habiliteringar 26 %, man medan ytterligare 3 10 % att har det vid vissa tillfällen. uppger man

Förebyggande insatser

Vi bad de svarande vilka insatser görs inom habiliteringen ange som för att förebygga uppkomsten psykiska problem hos barn och ungav domar med funktionshinder. Det familjecentrerade arbetet med det funktionshindrade barnet i centrum utmärker habiliteringen och 60 % av de svarande framhåller att detta arbete förebygger psykiska problem. Krisarbete som förebyg-

246 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

gande insats nämns särskilt av 15 %. Ofta ges det riktat förebyggande familjestödet i form kuratorskontakt. En nära samverkan med

av en skola, barnomsorg, fritidshem och andra instanser i barnets vardagsmiljö är ett annat centralt inslag ihabiliteringsarbetet. Det handlar om handledning, rådgivning och konsultation, om att informera och skapa förståelse för funktionshindrets innebörd i vardagen, och också om att bidra till att barnet får en "meningsfull fritid och kamratkontakter". Såväl familjearbete som samverkan anses ha stor betydelse för att förhindra en "sekundär" handikapputveckling. Habiliteringen har viktig

en uppgift i att i tid upptäcka och förebygga psykiska problem, såväl hos de barn och ungdomar som utreds som hos dem som har långsiktig

en habiliteringskontakt. Barnets och familjens kontaktperson/samordnare i habiliteringsteamet är i många fall ansvarig för att vid behov initiera psykosociala specialinsatser. Den tidiga upptäckten av psykiska problem nämns av 40 % av de svarande som en viktig förebyggande

uppgift.

Cirka 65 % rapporterar att man har gmppverksamhet för barn- och ungdomar. Gruppen kan vara inriktad på samtal och information, eller på olika aktiviteter, som simning, ridning eller rullstolsträning. Flera nämner att man de senaste åren har kunnat utveckla denna del av det förebyggande arbetet tack vare statliga stimulanspengar. Cirka 35 % rapporterar att man har någon typ av föräldragrupper, och omkring 15 % nämner att man bedriver riktade föräldrautbildningar.

Sammantaget kan man konstatera att det finns ett tydligt förebyggande inslag i habiliteringens hela verksamhet. Det finns dock ganska stor variation i hur mångsidiga och medvetet riktade de preventiva insatserna är.

6.6.5 Våra överväganden

Barn- och ungdomshabiliteringarna för barn med funk-

är en resurs tionshinder och har kontakt med uppskattningsvis alla barn

1-2 % av och ungdomar i landet. Det familjestödjande arbetet med barnet i centrum utmärker habiliteringen och arbetet i sin helhet är inriktat på att befrämja utveckling och hälsa. I så måtto kan hela habiliteringsarbetet sägas vara inriktat mot att förebygga psykiska problem. En samlad plats och kontinuitet i stödet är väsentligt för de barn och familjer, med

som nödvändighet måste ha ett flertal professionella kontakter under utvecklingens gång. Mängden kontakter kan i själva verket vara ansenlig och kan i sig innebära en psykisk hälsorisk. Därför bör stödet till barn och familj individuellt avpassat efter de behov barnet och

vara

Olika instansers arbete med barn och ungdomar... 247

familjen upplever sig ha. Inom habiliteringen finns goda exempel på sådana "brukarstyrda" arbetssätt under kontinuerlig utveckling.

Trots goda förebyggande insatser har barn med funktionshinder en förhöjd risk att utveckla psykiska problem. Enligt olika uppskattningar kan man räkna med att 30 % av alla barn och ungdomar som har kontakt med bam- och ungdomshabiliteringen har psykiska problem. Vår enkät tyder på att närmare 20 % av dem har neuropsykiatriska funktionshinder. Man kan således räkna med att nämire en tredjedel av habiliteringens barn och ungdomar har behov av bampsykiatrisk kompetens. Det är inte särskilt vanligt att barnhabiliteringen har full tillgång till sådan. I praktiken riskerar det därför uppstå glapp mellan bamhabiliteringens funktionsinriktade och allmänt stödjande hållning och barnpsykiatrins relations- och familjedynamiska arbetssätt. Barn- och ungdomspsykiatrin har till huvuduppgift att diagnosticera och "färdigbehandla". Barn- och ungdomshabiliteringens uppdrag rör långsiktigt och varierat stöd till barn och ungdomar med i allmänhet livslånga funktionshinder, samt till deras familjer. Funktionshindrade barn och ungdomar som har psykiska problem har behov av båda typerna av insatser.

Djupgående kunskap funktionshindrets innebörd är avgörande

om för rätt bampsykiatrisk diagnos och behandling. Det förefaller därför mest ändamålsenligt att huvudansvaret för stöd och vård ligger hos barn- och ungdomshabiliteringen, och att bampsykiatrisk kompetens tillförs. Detta kan lösas praktiskt på olika sätt:

gemensamma team för vissa diagnosgiupper -

delad tjänstgöring för bampsykiatrer -

vanliga remissgångar -

konsultation och/eller handledning -

vidareutbildade professionella oftast psykologer med hel tjänstgö- -

ring inom habiliteringen.

Samverkan på ledningsnivå, med chefsträffar för samråd och med gemensamma fortbildningar och projekt, bör kunna vara naturliga inslag i de båda verksamheternas fortlöpande arbete.

Barn- och ungdomspsykiatrin och barnhabiliteringen har en stor andel "gemensamma barn". I de flesta län finns i dag fasta former för samverkan kring vissa grupper av barn, exempelvis barn med autism eller barn med DAMP. Varje verksamhet ansvarar då för "sin" del av de totala insatserna, ofta så att BUP har ett huvudansvar för diagnostik och habiliteringen for långsiktiga insatser. Med tanke på antalet "gemensamma" barn och delvis överlappande kompetensbehov inställer sig frågan om ett samgående mellan BUP och habilitering vore än-

248 Olika instansers arbete med barn och ungdomar...

damålsenligt. Vår bedömning är dock att så inte är fallet. Verksamhetemas specialkompetens behövs och utvecklas väl. Det finns stora möjligheter till utvidgad fast samverkan kring vissa barn, i

grupper av gemensamma team och genom tydlig ansvarsfördelning i vårdprogram. Genom tjänsteköp kan verksamheterna få tillgång till varandras kompetens samtidigt som den specialiserade kompetensen vidmakthålls och utvecklas. Gemensamma fortbildningar kan ett positivt inslag.

vara

Ett fortsatt och fördjupat samarbete mellan bamhabilitering och BUP är ömsesidigt utvecklande. Vi har här fokuserat habiliteringens behov av bampsykiatrisk kompetens. Naturligtvis har även BUP något att lära av habiliteringen, såväl vad gäller funktionstänkandet den

som kompetens lcring långsiktigt stödjande insatser habiliteringen be-

som sitter. Många svårt traumatiserade barn och ungdomar, får stöd

som och vård inom BUP, kan vara betj änta av ett habiliteringstänkande.

En god barnhälsovård har central funktion att fylla för tidig iden-

en tifikation utvecklingsavvikelser och funktionshinder. Återkom-

av mande fortbildning av BVC-personal är väsentlig för att få tillförlitlig screening. Konsultation av personal från BUP och/eller bamhabilitering bidrar till tidig upptäckt av problem.

Specialteam och -funktioner får inte utvecklas på bekostnad ett

av starkt generellt stöd till barn och familj, i barnomsorg, skola

som ges och habiliteringens basteam. Samarbetet mellan basnivån

och den specialiserade vården är avgörande för hur vardagen gestaltar sig för det funktionshindrade barnet. Samarbetet bör utfonnas så att basnivån får stöd i att möta barnets särskilda behov och att utveckla sin kompetens. Exempel härpå är när en specialpedagog i kommunen har för att

ansvar utforma pedagogiska konsult till kollegor i kommunen

program, som och i direkt samråd med länets DAMP-team. Ett annat exempel är

remissteam, där lokala team får tillfälle att bolla frågor med ett team på specialistnivå.

7 Samhällets kostnader

Vår bedömning: Samhällets kostnader för dels förebyggande insat-

dels direkta vård- och behandlingsinsatser för barn och ungdoser,

med psykiska problem uppgick år 1996 till 11,1 miljarder kr. mar ca Av dessa finansierar kommunerna ca 8,5 miljarder kr och landstingen ca 1,8 miljarder kr samt staten ca 0,8 miljarder kr.

Av de drygt 11,1 miljarder kronorna gick ca 2,1 miljarder kr till förebyggande åtgärder. Cirka 9 miljarder kr gick till riktade insatser dvs. vård, behandling och placeringar utanför hemmet. De riktade insatserna stod för 80 % kostnaderna medan förebyggande in-

ca av satser utgjorde mindre än 20 % av samhällets totala kostnader.

Sammanställningen visar att kommunerna stod för de största kostnaderna för barn och ungdomar med psykiska/psykosociala problem. Cirka 4,7 miljarder, eller 70%, IFO:s totala kostnader

ca av 6,7 miljarder gick till placerade barn och ungdomar i HVB, inklusive de särskilda ungdomshemmen, och i familjehem. Kostnaderna för placering i HVB och i familjehem ökar markant för varj e år.

BUP hade budget på 1,2 miljarder kr. Av BUP:s kostnader

en ca gick 40 % till slutenvård och 60 % till öppenvård, medan drygt

ca ca 90 % patienterna behandlades inom öppenvården och mindre än

av 10 % inom slutenvården. Kostnaderna för slutenvården är höga, både räknat i kostnad per vårddag och kostnad per vårdtillfálle. Man kan utläsa stora variationer landstingen emellan vad gäller resurstilldelningen till BUP. Den varierar mellan drygt 225 kr/bam och 850 kr/bam 0-20 år boende i länet.

Antal besök till BUP:s öppenvård har ökat med ett genomsnitt för riket med ca 45 % under en treårsperiod 1993-1996.

Kostnaderna för elevvård minskar, samtidigt behovet ökar.

som Kommunernas kostnad för elevvård varierar emellertid och det är stora skillnader mellan kommunerna.

Det finns på nationell nivå påtagliga brister i uppgiftsinsamlingen

landstingens verksamhet, men framförallt om kommunernas om verksamhet på området. Detta gäller både för den ekonomiska redovisningen och verksamhetsredovisningen.

250 Samhällets kostnader

1 Inledning

Vi skall i det här kapitlet redogöra för omfattning av och kostnader för samhällets direkta insatser vad avser barn och ungdomar med psykiska problem För kommitténs definition av barn och ungdomar med psykiska problem, kapitel 3. Inledningsvis presenteras de aktörer som

se har till uppgift att ge vård och stöd och som ingår i vår sammanställning. Därefter redogörs för metod och avgränsning samt en diskussion om uppgiftemas tillförlitlighet.

I genomgången redogörs för verksamheternas omfattning, kostnader och förändringar över tid.

Därefter för vi ett kort de svårigheter som finns, när

resonemang om det gäller att bedöma nyttan av insatserna i ett övergripande samhällsekonomiskt perspektiv, samt kort diskussion kring olika frivillig-

en organisationers insatser.

7.1 Aktörer i sammanställningen som ingår

Det finns ett flertal aktörer har till uppgift att ge vård och stöd till

som barn och ungdomar med psykiska/psykosociala problem. Dessa har delvis olika uppdrag, mandat, arbetsmetoder och finansieras från olika budgetar. De aktörer vi valt att presentera och som arbetar med vår

som målgrupp kan indelas i två grupper.

Den som arbetar med generella insatser, verkar för att

ena gruppen, förebygga psykisk och fysisk ohälsa. Till denna grupp tillhör mödravårdscentralen MVC, bamavårdscentralen OSVC, ungdomsmottagningarna UM, elevvården inom skolan och särskolan och vissa insat-

inom barnomsorgen. Även vissa insatser inom bammedicin får ser antas ingå i det förebyggande arbetet, t.ex. kuratorstöd, psykologstöd m.m.

Den andra gruppen, som huvudsakligen arbetar med riktade insat-

har till uppgift att vård och stöd när problemen väl är manifesta. ser, ge Till denna grupp hör barn- och ungdomspsykiatrin BUP, individ- och familjeomsorgen IFO, bammedicinska kliniker och bamhabiliteringen. Även ungdomsmottagningama arbetar delvis med riktade insatser och behandling.

Vi har valt att ta med bammedicin och bamhabilitering trots att dessa specialistverksamheter arbetar med kroppsligt sjuka barn respektive barn med funktionshinder. Inom bammedicin behandlas flertalet av de anorektiker är inskrivna på slutenvårdsklinik och barn med

som vissa psykosomatiska diagnoser. Inom bamhabiliteringen finns många

Samhällets kostnader 251

barn med autism eller autismliknande tillstånd, uttalad DAMP-problematik m.m.

De beskrivna verksamheterna finansieras från olika håll. Individoch familjeomsorgen, skolans elevvård, barnomsorgen, särskolan och delvis bamhabiliteringen och ungdomsmottagningama finansieras

av kommunerna. Barn- och ungdomspsykiatrin, bammedicinen, mödravårdscentralen, bamavårdscentralen och delvis bamhabiliteringen och ungdomsmottagningama finansieras av landstingen. Staten delfinansierar de särskilda ungdomshemmen § 12-hemmen.

7.1.2 Ett samhällsekonomiskt och

perspektiv

avgränsning av kostnader

Enligt våra direktiv skall vi beskriva samhällets kostnader för vård och stöd. Även nyttoaspekten skall ingå i redovisningen. Vi har i huvudsak valt att beskriva kostnaderna för insatser som olika offentliga aktörer utför. Det handlar dels om förebyggande arbete, dels om direkta vårdinsatser. Dessutom ingår översiktliga beskrivningar om olika frivilligorganisationer.

Vi har däremot inte redovisat kostnader för mer indirekta åtgärder som målgruppen kan förorsaka, t.ex. åtgärder som belastar socialförsäkringssystemen. Vidare har vi inte beskrivit kostnader som har sekundära samband med den unges psykiska/psykosociala problem. Hit hör kostnader för kriminella handlingar, skadegörelse, kriminalvård samt medicinska kostnader till följd av t.ex. missbruk. En stor grupp av ungdomarna med utagerande beteende och missbruksproblem hamnar i en kriminell bana.

Vi har inte heller beräknat kostnader som kan uppstå på längre sikt, t.ex. konsekvenser av avslutad skolgång och därmed dålig förberedelse inför arbetslivet.

Samhällsekonomiska kostnader i övrigt som barn och ungdomar förorsakar, produktionsbortfall för både bamet/den unge och dess vårdnadshavare, humanvärde m.m., behandlas inte heller i detta kapitel. Sannolikt uppgår dessa kostnader till betydligt större belopp än vårdkostnadema.

När det gäller nyttan samhällets insatser kan det konstateras att

av detta är mycket svårt att beskriva i kvantitativa termer, eftersom det förutsätter kunskap och kännedom om effekterna av samhällets insatser. Den samhällsekonomiska utvärderingen kring dessa insatser är knapphändig.

252 Samhällets kostnader

7.1.3 Metod

Kostnader för de offentliga aktörerna har tagits fram med hjälp av nationell statistik och nationella räkenskaper samt via enkätundersök-

en ning.

Vi skickade ut enkäter till de offentliga aktörer som bedriver verksamhet som riktas till barn och ungdomar med psykiska problem, dvs. barn- och ungdomspsykiatrin, socialtjänstens individ- och familjeomsorg IFO, barnomsorgen, skolans elevvård, bamhabiliteringen samt ungdomsmottagningar.

Enkätundersökningens urval

Individ- och familjeomsorgen, skolan och barnomsorgen är kommunala verksamheter, medan bamhabiliteringen kommunal på vissa håll samt barn- och ungdomspsykiatrin landstingskommunal angelägenhet.

är en Ungdomsmottagningama drivs antingen av en kommun eller ett landsting eller av båda huvudmännen tillsammans. I några enstaka fall drivs ungdomsmottagningen i privat regi. För en mer utförlig beskrivning av urvalsproceduren, se separat bilaga till detta betänkande.

Kommunenkäter

Urvalet för enkäterna till de tre kommunala verksamheterna skola,

barnomsorg och IFO gjordes ett stratifierat slumpmässigt

- genom urval. Sammanlagt ingick 58 kommuner i undersökningen. Tolv av de utvalda kommunerna är indelade i stads- eller kommundelar. Eftersom barnomsorg, skola och i nästan samtliga fall IFO-verksamheten är decentraliserad till dessa stads- eller kommundelar har enkäter skickats till samtliga stads- och kommundelar. Det medförde 150 enkäter

att ca skickades till respektive verksamhet inom IFO, skola och barnomsorg. Svarsfrekvensen för de respektive verksamheterna var: skolan 83%, barnomsorgen 83% och IFO 60%.

Landstingsenkäter

Till landstingen skickades enkäter till samtliga landstingskanslier, totalt 29 st. Till Stockholm skickades tre enkäter. Därutöver skickades enkäter till landets landstingsfria kommuner, Göteborg, Malmö och Visby. Ett urval om totalt 59 BUP-kliniker gjordes. Urvalet gjordes strategiskt för att kunna matcha urvalet av kommuner. Detta för att möjliggöra

Samhällets kostnader 253

analyser av samtliga verksamheter i region. Svarsfrekvensen for

en landstingskansliema blev 100% och för BUP/PBU-klinikema 78%.

Barnhabiliteringsenkäten

Vad gäller barnhabiliteringsenkäten gjordes en relativt heltäckande undersökning via yrkesföreningen Sveriges habiliteringschefer. Vi ville ta reda på andelen av totala antalet inskrivna barn som bedömdes ha

psykiska problem, och vilka resurser finns för att tillgodose dessa

som barns behov. Totalt skickades enkäter till 42 habiliteringschefer och svar inkom från 34 stycken, dvs. svarsfrekvens på 80 %.

en ca

Ungdomsmottagningsenkäten

Ungdomsmottagningama delades först in i två grupper. En som har mer omfattande verksamhet och som tydligare inriktar sin verksamhet på psykiska och/eller psykosociala problem att t.ex. ha psykolog-

genom och/eller psykiatertjänster eller en mer omfattande kuratortjänst. Ur denna grupp valdes totalt 25 mottagningar ut. Urvalet gjordes strategiskt eftersom geografisk spridning eftersträvades. Den andra gruppen representerar en Traditionell ungdomsmottagning, dvs. mottagningstid några dagar i veckan av barnmorska, sjuksköterska och kurator. I denna grupp slumpades fram ett urval av 27 mottagningar. Svarsfrekvensen for enkäten till ungdomsmottagningama hamnade på 80 %.

ca

Andra statistiska källor

Den kommunala statistiken har vi hämtat från flera källor. Uppgifter

skolan har främst tagits från Skolverkets statistik. Socialtjänstens om och bamomsorgens uppgifter är främst hämtad från SCB, Svenska Kommunförbundets och Socialstyrelsens statistik.

Statistiken om landstingets verksamhet hämtades främst från Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Vi har från Socialstyrelsen även beställt material från Epidemiologiskt Centrums EpC:s slutenvârdsregister. Något motsvarande öppenvårdsregister finns inte.

Övriga tryckta källor är bl.a. material från Statens institutionsstyrelse SiS, Riksrevisionsverket RRV, Statistiska Centralbyrån SCB och Statens Offentliga Utredningar SOU.

254 Samhällets kostnader

7.1.4 Uppgifternas tillförlitlighet

Det finns stora brister vad gäller tillförlitlighet och jämförbarhet på den statistik som redovisas nationellt. Det finns även stora variationer i redovisningsrutinema kommunerna emellan. Detta gäller till viss del även landstingen.

För vår del innebär detta att kvaliteten på informationen till stor del beror på varifrån vi hämtat uppgifterna. Här får man särskilja mellan två huvudtyper av uppgifter: uppgifter från våra enkätundersökningar och uppgifter från övrig statistik.

Våra enkätundersökningar

Enkätundersökningarna gjordes främst på grund av att den statistik vi sökte saknades på nationell nivå. Detta har medfört att det i vissa fall varit svårt att göra jämförelser över tid. I de fall vi hittat tidigare undersökningar har frågomas olika formuleringar gjort jämförelser svåra.

Tillförlitligheten på uppgifterna kan skifta. Detta beror till stor del på att Svarsfrekvensen för de olika enkäterna varierar. IFO har lägst svarsfrekvens med 60 % och landstingskansliema har den högsta med 100 %. Vissa frågor har varit svåra att svara på på grund av otillräcklig dokumentation eller svårigheter att ta fram de uppgifter vi efterfrågat. Ett ytterligare problem är att de svarat kan ha tolkat enskilda

som frågor subjektivt. Dessutom föreligger skillnader i kommunernas redovisningssystem.

Ovanstående faktorer har medfört att vi nödgats utelämna vissa uppgifter i redovisningen. Vi har i största möjliga utsträckning jämfört de uppgifter vi använt med andra källor, och även konsulterat sakkunniga och experter. Därför bedöms dessa uppgifter ha hög tillförlitlighet.

Övrig statistik

I den befintliga statistiken bedöms kvaliteten genomgående vara hög trots att det finns brister i de flesta källor. Landstingsförbundet anger att kvaliteten på den ekonomiska sammanställningen landstingen emellan varierar. Socialstyrelsen anger att i den årliga rapporten Jämförelsetal för socialtjänsten är tillförlitligheten och jämförbarheten över tid de kvalitetskomponenter där det är svårast att upprätthålla en hög kvalitet. Detta beror till stor del på att det inte finns tillräckligt starka kopplingar mellan verksamhetsstatistiken och kommunernas redovisning av socialtjänstens kostnader på nationell nivå. Vad gäller Skolverkets statistik så

Samhällets kostnader 255

försvårades jämförelser över tid sedan verksamhetsindelningen förändrades och vissa begrepp definierats inför räkenskapsåret 1995.

om

Förslaget till förändring i uppgiftsinsamling från kommuner och landsting

Utredningen om Statens uppgiftsinsamling från kommuner och landsting undersökte hur man kan utveckla och förändra den officiella landstings- och kommunstatistiken. Deras betänkande SOU 1996: 179 föranledde ingen proposition och inga lagändringar, Socialstyrelsen

men och SCB ålades att utarbeta vissa förändringar i redovisningsrutinerna. Vad gäller skolan och barnomsorgen så framkom att statistikrapporteringen var tillfredsställande och inga större förändringar nödvändiga. Ansvaret för barnomsorgens statistiksammanställning är i dag flyttad från Socialstyrelsen till Skolverket. Utredningen behandlade i mycket liten grad landstingens statistikredovisning. Landstingsförbundet håller

älva på med en utredning, Landstingsförbundets statistiköversyn, som kommer att färdigställas i början år 1998.

av

När det gäller den kommunala sektorn har vi främst varit intresserade av socialtjänstens statistik. Där har Socialstyrelsen arbetat med verksamhetsstatistiken och SCB arbetat med de ekonomiska redovisningarna.

Den nya verksamhetsstatistiken skall oberoende hur verksamhe-

av ten är organiserad i kommunen belysa verksamhetens:

a struktur b prestationer och personer som får insatser c kvalitet och resultat.

Uppgifter om struktur kommer att samlas in Vart tredje år, medan enklare basfakta om t.ex. prestationer och antal personer som dessa berör i huvudsak skall insamlas varj e år från kommunerna. Uppgifter verk-

om samhetens kvalitet m.m. är tänkt att samlas in på urvalsbasis.

Syftet med statistikomläggningen statistikens innehåll

är att anpassa till dagens struktur och arbetssätt inom socialtjänsten för att bättre kunna beskriva läge och utveckling av verksamheten, bl.a. att

genom komplettera statistiken med uppgifter saknas, t.ex. öppenvårdsin-

som satser och vårdtyngdsmått. En bättre samordning av verksamhetsstatistiken, den ekonomiska statistiken och personalstatistiken skall också göras Socialstyrelsen 1997, Skrivelse till socialchefer.

256 Samhällets kostnader

SCB föreslår ett antal förändringar för socialtjänsten. För barn- och ungdomsvården innebär förslagen att delredovisningen av verksamheten förändras:

institutionsvård för barn och ungdom familjehemsvård för barn och ungdom strukturerad öppen vård övriga öppna insatser.

De två första kategorierna innebär inga större förändringar. Men strukturerad öppenvård är däremot en ny redovisningspost. Den innehåller individuellt beslutade vård-, stöd- och behandlingsinsatser i

som ges form av stödsamtal eller i strukturerade öppenvårdsprogram för barn och ungdomar med stöd 6 § SoL. Klientema är i det fallet in-

av senare skrivna i verksamheten. Insatsema kan utbildning och arbete.

även avse

Även övriga öppna insatser redovisningspost och inne-

är en ny fattar övriga insatser inom socialtjänsten som strukturerad

avser öppenvård. Här redovisas även kostnader för rådgivning och

annan verksamhet till enskilda utan individuella beslut och utan krav

som ges på inskrivning. Exempel är ungdomsmottagningar, familjecenter, mammagrupper, öppna träftlokaler och övrig riktad verksamhet.

En adekvat statistikredovisning är nödvändig i ett kvalitetssäkringsperspektiv se kapitel 10.

7.2 Verksamhetemas och

omfattning

kostnader

7.2.1 Barn- och ungdomspsykiatrin BUP

Enligt EpCzs slutenvårdsregister gjordes ca 4 000 inskrivningar till den barn- och ungdomspsykiatriska slutenvården under år 1995.

År 1996 fanns det ca 160 öppenvårdsmottagningar och ca 35 slutenvårdskliniker i landet. På dessa fördelade sig 382 slutenvårdsplatser och ca 33 vårdplatser för familjebehandling och utredning samt det

producerades ca lOl 800 vårddagar. Inom BUP:s öppenvård uppskattas antalet ärenden ha varit mellan 50 000 och 60 000.

Tabellen nedan visar de vanligast förekommande patientgruppema inom BUP:s slutenvård, fördelat på antalet inskrivningar av barn och unga med en psykiatrisk diagnos. Antal inskrivningar är inte nödvändigtvis lika med antal barn, eftersom barn kan ha varit inskrivet

samma flera gånger under ett och samma år.

Samhällets kostnader 257

Tabell 7.1 De tolv mest förekommande psykiatriska diagnoserna som föranledde slutenvård för barn och ungdomar 0-18 år. Antal inskrivningar, totalt antal vårddagar samt genomsnittlig vårdtid antal dagar.

Diagnos Antal inslqivningar Tot. antal Genomsnittlig

i åldern 0-18 âr vårddagar vårdtid

Missbruk utan 880 1276 2,0 beroende

Utagerande, emotio- 590 21311 35,4 nell störning

Anorexi, ätstörning 524 11613 21,5 m.m.

Utv.stöming, läs- och 370 1873 6,7 skriv, tal- och språk

Katastrof-, krisreak- 301 4051 15,8 tion

Neuros, ångest, fobi 215 6666 33,3 m.m.

Psykisk utvecklings- 209 1546 6,6 störning

Alkohol-, drogbero- 189 1080 6,1 ende

Tics, enures, enkor- 146 1559 7,0 pes m.m. 10. Autism, Retts 145 2143 24,2 syndrom 11. Depression 142 4662 26,9 12.Personlighetsstöming 137 5314 74,2 Källa: EpC:s patientregister

Vårdas i stor utsträckning akutenheter och bammedicin.

Flest antal inskrivningar har diagnoserna "missbruk utan beroende, och för vilka det krävdes akut medicinsk vård, utagerande beteende, emotionella stömingar. Härtill kommer en hög andel inskrivna med diagnosen anorexi.

De längsta genomsnittliga vårdtidema har dock diagnoser som t.ex. personlighetsstörning, utagerande beteende/emotionella störningar och ångestneuroser/fobier. Missbruk utan beroende, den diagnos som har flest antal inskrivningar, har ett lågt antal genomsnittliga vårddagar, endast 2 dagar i genomsnitt. Den unge kan ha vårdats på antingen BUP-klinik eller på toxikomaniklinik. Utagerande beteende och emo-

9 18-0333

258 Samhällets kostnader

tionella störningar liksom anorexi har både högt antal intagningar och relativt högt antal genomsnittliga vårddagar.

Det är totalt sett inga större skillnader i inskrivning mellan pojkar och flickor, andelen pojkar är 45 % och andelen flickor är 55 %. Cirka 70 % av patienterna finns i åldersgruppen 13-18 år.

Ser till vilka patientgrupper med definierad psykiatrisk dia-

man en

konsumerar flest antal vårddagar, och som är de mest resursgnos som krävande psykiska sjukdomarna, får man följande bild. Tabellen presenterar de totala antalet vårddagar under år 1995 fördelat på diagnosgrupper.

Tabell 7.2 Vårddagskonsumtion fördelat på patienter 0-18 år med en psykiatrisk diagnos.

Diagnos Totalt antal vårddagar Utagerande beteende, emotionella stör- 21 311 ningar

righeter samt tal- och språksvårigheter

Hyperaktivitetsstömingar 1 591

Stamning, tics, enkorpes m.m. 1 559

enures, Källa: EpC:s patientregister

Både när det gäller utagerande beteende/emotionella störningar och anorexi/ätstömingar ligger den totala vårddagskonsumtionen högt. Det är också många inskrivningar och långa genomsnittliga vårdtider för dessa diagnoser. Ett räkneexempel vid handen att den sjukhusan-

ger slutna anorexivården kostade 60 miljoner kr. Kostnaderna för vård

ca inom BUP:s slutenvård till barn och med utagerande beteende och

unga emotionella störningar var ca 105 miljoner kr.

När det gäller de vanligaste besöksorsakema till BUP:s öppenvård

den vanligaste orsaken aggressivitet och utagerande beteende, därvar efter orsaker t.ex. ångest, och depression. Andra vanliga

anges som oro orsaker öppenvårdsmottagningarna i vår enkätunder-

som anges av sökning är koncentrationsstöming, relationsproblem eller konflikter i

Samhällets kostnader 259

familjen, krisreaktioner samt övrigt", t.ex. lättare symtom eller att socialförvaltningen behöver intyg. Barn- och ungdomspsykiatrins arbete med barn och unga med psykiska problem beskrivs i avsnitt 6.5.

Kostnader

År 1996 uppgick den landstingsñnansierade hälso- och sjukvården till 100 mdlcr. Barn- och ungdomspsykiatrins kostnader utgör ca 1 % av ca hälso- och sjukvårdens totala kostnader och ca 10 % av psykiatrins kostnader. Kostnaderna för BUP uppgick alltså till drygt 1,2 mdkr, ca 700 mkr gick till öppenvårdsmottagningar, medan ca 500 mkr gick till slutenvården. I tabellen nedan redovisas hur dessa 1,2 mdkr fördelar sig på resp. landsting.

Diagram 7.1 Total kostnad for landstingens barn- och ungdomspsykiatriska vård.

400000 350000- 300000 250000 " 200000. 150000 W 100000 i i 50000.j 0 muommozx 2Z0mmin-D;-NLD 4a: 1 4. .4 Länskod Selänskodernedan Källa: Bampsykiatrikommitténs enkät

I diagramet kan utläsa att Stockholms läns landsting har den överman lägset största resurstilldelningen vad gäller barn- och ungdomspsykiatrisk vård. Skåne län och Malmö stad har den näst största, och Göteborg/Bohuslän och Göteborg stad den tredje största resurstilldelningen. Detta förefaller naturligt då dessa landsting även är de största i landet. Ser sedan till resursfördelningen per barn blir bilden annorman lunda. Diagrammet nedan visar resurstilldelningen per barn 0-20 år.

260 Samhällets kostnader

Diagram 7.2 Resurstilldelning BUP fördelat på antal barn i åldersgruppen 0-20 år.

Lärdod

Källa: Bampsykiatrikommitténs enkät Länskoder:

Stockh01mPBU AB Skåne+Ma1mö L+M Dalarna W Uppsala C Halland N Gävleborg X Södennanland D Bohuslän+Göteborg O Västernorrland Y

Östergötland E Älvsborg P Jämtland Z

Jönköping F Skaraborg R Västerbotten AC Kronoberg G Värmland S Norrbotten BD Kalmar H Örebro T Gotland I Blekinge K Västmanland U

Notera att Malmö stad och Skåne läns landsting samt Göteborgs stad och Bohuslandstinget har slagits samman i denna redovisning.

I tabellen kan man utläsa att Stockholms läns landsting har den högsta resurstilldelningen med 850 kr bam. Resurstilldelningen i

ca per Örebro län 750 lcr/bam och i Dalarna ligger den på drygt

är ca 700 kr/barn. I Gävleborgs län, Västmanlands län och i Älvsborgs län är resurstilldelningen ca 630 kr/ bam.

De landsting har den lägsta resurstilldelningen är Hallands läns

som landsting med 225 la/barn och Jönköpings län har ca

ca som 280 kr/barn.

Samhällets kostnader 261

Kostnad per barn eller insats

År 1996 skrevs drygt 4 000 barn och in på barn- och ungdoms-

unga psykiatrisk slutenvårdsenhet. Det fanns under året 382 fastställda vårdplatser. Genomsnittlig kostnad per barn inskrivet på BUP-klinik uppgick till ca 125 000 kr eller ca 5 000 kr per fastställd vårdplats och dygn. I denna kostnad ingår BUP:s totala kostnader för personal, lokal och övrigt. Däremot ingår inte kostnaderna för behandlingshemmen. Kostnaden per vårdplats blir högre om man räknar med den faktiska beläggningsgraden, som ligger på 73 %. Den faktiska vårdkostnaden

ca per dygn blir 6 300 lcr Landstingsförbundets basårsstatistik, EpC:s patientregister.

Inom BUP:s öppenvårdsmottagningar uppskattas antalet ärenden under 1996 ha varit mellan 50 000 och 60 000. Stockholms läns landsting står för ca en tredjedel av samtliga ärenden, med 19 000 st. Den

ca genomsnittliga kostnaden uppskattas till ca 2 500 ler/besök och ca 12 000 kr/ärende.

Förändringar över tid

Som vi tidigare nämnt uppgick kostnaden för barn- och ungdomspsykiatrisk vård till ca l 200 miljoner kr för år 1996. Motsvarande siffra för år 1994 var ca l 090 miljoner kr.

Förändringar i BUP:s slutenvård

I tabell 7.3 redogörs för förändringen i ett antal variabler som är väsentliga inom den barn- och ungdomspsykiatriska slutenvården. Dessa variabler är fastställda vårdplatser, antal inskrivningar, vårddagar och medelvårdtid. Antal fastställda vårdplatser anger antal vårdplatser som står till förfogande vid BUP-klinik. Antal inskrivningar är antal patienter som tagits in skrivits in vid någon av landets BUP-kliniker. Antalet inskrivningar är inte nödvändigtvis det samma som antal barn som har varit inskrivna, eftersom ett och samma barn kan ha varit inskriven vid flera tillfällen under ett år. Antal vårddagar anger det totala antalet vårddagar som producerats inom samtliga BUP-kliniker under ett år. Medelvårdtid har tagits fram genom att dividera antalet vårddagar med antalet intagningar.

262 Samhällets kostnader

Tabell 7.3 Förändringar inom BUP:s-slutenvård mellan åren 1994- 1996, samt år 1985.

År Antal Antal Vårddagar Medelvårdtid

fastställda intagningar 1 000-tal dagar vårdplatser

Källa: Landstingsförbundets basårsstatistik

Uppgifterna visar att antalet fastställda vårdplatser och antalet inskrivningar minskar över tid. Antalet vårddagar har varit relativt konstant under de senaste två åren, men det är en minskning från år 1994. Medelvårdtiden har däremot ökat något. År 1985 fanns det betydligt fler fastställda vårdplaster till förfogande men inslcrivningama var färre än under 1990-talets mitt, men medelvårdtiden var något längre. Det framstår som om BUP:s slutenvårdspatienter är mer vårdkrävande år 1996 än tidigare under 1990-talet. Minskat antal vårdplatser kompenseras troligtvis med ökade satsningar inom öppenvården.

Förändringar i BUP:s öppenvård

År 1996 registrerades 360 000 besök inom landets barn- och

ca ungdomspsykiatriska öppenvård, varav besöken i Stockholms lån uppgår till ca 84 000 besök. Vid en jämförelse med Landstingsförbundets enkätsammanställning för barn- och ungdomspsykiatrisk vård från år 1994 framgår att det år 1992 registrerades 148 398 besök och år 1993 var motsvarande siffra 188 382 besök. I dessa uppgifter ingår inte öppenvården PBU i Stockholms län. Skälet till att öppenvården i Stockholm inte är medtaget i statistiken från åren 1992 resp. 1993 är att PBU inte redovisade antal besök utan "patienttimmar". Uppgifterna går därför inte att jämföra med övriga landet. I uppgifterna från år 1996 har Omsorgsnämnden i Stockholms län, för Bampsykiatrikommitténs räkning, omvandlat antal patienttimmar till antal besök. För att möjliggöra en jämförelse över tid presenteras i nedanstående tabell antal besök baserat på uppgifter från 22 landsting, exkl. Stockholms läns landsting.

Samhällets kostnader 263

Tabell 7.4 Antal besök till BUP:s öppenvård.

År Antal registrerade besök 1996 ca 275 000 exkl. Stockholms län 1993 ca 188 000 exkl. Stockholms län 1992 ca 148 000 exkl. Stockholms län Källa: Barnpsykiatrikommittén, Landstingsförbundet Som exempel kan anges att besöken i Stockholms län uppgick år 1993 till ca 38 550 patienttimmar.

Sammantaget visar statistiken att antalet besök har ökat med ca 45 % under perioden 1993-1996. Utöver det ökade trycket på BUP/PBU, kan den registrerade ökningen till viss del förklaras av förbättrade redovisningsrutiner.

En naturlig fråga är hur BUP har hanterat den ökade tillströmningen av ärenden till öppenvårdsmottagningama. Ett arbetssätt varit väg-

som ledande inom öppenvården är att patienten skall bedömas utifrån ett tvärvetenskapligt synsätt. Man vill att bedömningen skall utgå från dels ett medicinskt synsätt, dels ett socialt- och psykologiskt synsätt. Inom BUP:s öppenvård arbetar flera professioner, vanligtvis läkare, sjuksköterska, psykolog och kurator. I vår enkätstudie ställde vi en fråga om hur besöken fördelade sig för respektive profession och hur många

av patienterna som möter flera av dessa professioner,

Tabell 7.5 Besök till BUP:s öppenvård fördelade enligt följande professioner/personalkategorier anges i procent % av antal besök.

Källa: Barnpsykiatrikommittén

De flesta besöken var till gruppen endast en övrig profession 55 %, med andra ord till psykolog, psykoterapeut, kurator, sjuksköterska m.fl. I 19 % av fallen var det endast läkare deltog vid besöken och i

en som 4 % av besöken var det både en läkare och minst en annan övrig profession närvarande.

264 Samhällets kostnader

7.2.2 Individ- och IFO

familjeomsorgen

Inom IFO:s barn- och ungdomsprogram bedrivs omfattande arbete i syfte att ge vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska/psykosociala problem. Utifrån den nationella statistiken kan utläsa att

man den 31 december år 1996 450 barn och ungdomar placerade i

var ca § 12-hem, ca 8 100 barn och ungdomar var placerade i familjehem,

ca 2 000 var placerade i HVB och ca 12 000 hade kontaktperson. Detta var alltså antalet barn aktuella för en viss insats vid viss tidpunkt.

en Antalet ärenden på ett år är således högre, vi saknar säkra

men uppgifter på hur mycket. Inom individ- och familjeomsorgen IFO utfördes under 1996 10 000 utredningar enligt 50 § SoL Socialstyrelsen

ca 1997:11. Det är viktigt att notera att ett stort antal barn och ungdomar och familjer även omfattas av socialtjänstens öppenvårdsinsatser. Uppgifter om antalet barn och ungdomar berörs dessa insatser är i

som av dag, på grund bristande nationell insamling uppgifterna, omöjlig

av av att göra. Eftersom det endast är vissa insatser enligt SoL dvs. beslut om placeringar och kontaktperson samt med stöd av LVU som registreras, innebär detta att ett betydligt större antal barn och ungdomar berörs av IFO:s insatser än den nationella statistiken visar.

De insatser som inte registreras i den nationella statistiken är de åtgärder som bedrivs i öppna former exklusive kontaktperson. Uppskattningsvis berör dessa insatser mångdubbelt fler barn än de nationellt redovisade insatserna omfattar.

I vår enkät till IFO ställdes en fråga angående vilka insatser som var de vanligaste mest frekventa som en utredning leder till. I frågan listades nio olika alternativ på insatser. De svarande fick rangordna altemativen.

De vanligaste insatserna som en utredning ledde till kom-

angavs av munerna i enkäturvalet vara fortsatt stödkontakt och/eller kontaktperson/familj. Därefter rapporterade kommunerna andra former öppen-

av vårdsinsatser t.ex. nätverksarbete, avlastningshem, familjebehandling, olika mellanvårdsformer, psykoterapi bistånd till psykoterapi, familjeförskola, stödkontakt i hemmet, öppenvård, missbrukarvård, social bostad m.m. I fallande skala angavs dessutom placering i familjehem, hemterapeut, placering på institution och öppen gruppverksamhet

som vanliga insatser efter en utredning.

Samhällets kostnader 265

Vanligaste orsaker till att barn och unga kommer i kontakt med IFO

Den absolut vanligaste orsaken till att barn och ungdomar kommer i kontakt med IFO som angavs i enkäten stöld, snatteri samt mindre

var brott anmälningar från polisen. Därefter angavs skolproblem, som i huvudsak innebär skolk men även problem med mobbning. Som tredje och fjärde orsak till kontakt med IFO missbruk respektive rela-

angavs tionsproblem.

Socialtjänstens arbete med barn och ungdomar med psykiska

problem beskrivs i avsnitt 6.4.

Kostnader

Kostnaderna för IFO:s totala verksamhet uppgick år 1996 till ca 23,6 miljarder kronor. I tabellen nedan presenteras IFO:s kostnader fördelade på de största posterna.

Tabell 7.6 IFO:s kostnader år 1996, i miljoner kronor.

Källa: SCB

Öppen vård och behandling samt råd och stöd är insatser som riktas till både och bam. Även posten enskilt bistånd tilldelas samtliga

vuxna grupper. Drygt 4,7 miljarder kronor av IFO:s resurser går till barn placerade i institution eller familjehem.

Institutionsvård för barn och ungdomar är den mest kostnadskrävande insatsen inom IFO, ca 3 miljarder kr år 1996. Statens institutionsstyrelse SiS står för 800 miljoner lcr, vilket motsvarar knappt

ca hälften av kostnaderna för § l2-hemmen. En avgörande faktor för omfattning av IFO:s kostnader är hur långa vårdtidema för den är. I

unge diagram 7.3 visas vistelsetidens längd för ungdomarna placerade på de särskilda ungdomshemmen § 12-hem.

266 Samhällets kostnader

Diagram 7.3 Vistelsetid på särskilda ungdomshem § 12-hem, jämförelse mellan åren 1994/95 och 1995/96.

50%

"j

45%

40%

35%

30%

,

25% i§%

20% ses/ge

15%

10%

5%

o°/.

2 2-5 6-11 12- 18- 24

mån mån mån 17 23 mån

mån mån

Källa: SiS årsredovisning

Vistelsetiden har indelats i upp till två månader då detta är den tid som den unge får beredas vård på låsbar enhet, därutöver delas tiden in i sexmånaders intervall då vården med stöd av LVU skall omprövas av socialnämnden var sjätte månad.

Det framgår att den största delen bamen/ungdomama vårdas

av mindre än 6 månader, därefter minskar antalet successivt. En stor grupp av dem som vistas kort tid på ungdomshemmen är ungdomar som är omedelbart Omhändertagna 6 § LVU. Av de intagna ungdomarna vårdas ca 5 % mer än 24 månader.

Kostnaden per barn eller insats

Drygt 10 000 barn och unga var placerade i HVB och familjehem per den 31 december 1996 enligt SoL/LVU. Cirka 10 % av dessa har allvarliga psykiska störningar och uppskattningvis har 50 % lättare psykiska störningar. Samtliga har eller är i riskzonen för att utveckla psykosociala problem. När det gäller placerade barn och ungdomar råder det stora skillnader i dygnskostnaden mellan de olika placeringsfor-

Ett dygn i familjehem kostar 350 kr och ett dygn i HVB mema. ca kostar ca l 750 kr. Kostnaden för HVB-placeringar kan emellertid variera mellan 1000 och 5000 lcr/dygn. Vård inom § l2-hemmen är dock generellt den dyraste placeringsformen, ca 3 600 kr/dygn.

Samhällets kostnader 267

Ett stort antal barn och ungdomar och deras familjer omfattas även av socialtjänstens öppenvårdsinsatser. Uppgifter om antalet barn som berörs dessa insatser finns i dag inte på grund att det saknas

av av sammanställning på nationell nivå, varför en beräkning av kostnaderna per insats är omöjlig att göra.

Förändringar över tid

Socialstyrelsen har i rapport Socialstyrelsens statistik 1997:11 re-

en dogjort för utvecklingen när det gäller barn och ungdomar som varit föremål för insatser enligt SoL/LVU under de senaste tio åren. Några av resultaten presenteras i nedanstående diagram.

Diagram 7.4 Föremål för insatser enligt SoL och/eller LVU nå-

gång under åren 1986-1996. Andel barn per 1 000 i befolkgon ningen 0-17 år.

-O-Bam medSoLoleLVUvärd

-I-Tot. ant.barnmed ellerfleraen

insats.

RDÄI C

$GJCXDI03

z,

Källa: Socialstyrelsen

Antalet barn och varit föremål för SoL- och/eller LVU-vård

unga som varierar något mellan åren håller sig relativt konstant över tid.

men Däremot ökar antalet barn och med eller flera insatser kon-

unga en stant, beaktat antal barn i förhållande till befolkningens storlek i den aktuella åldersgruppen. Slutsatsen är att antalet kontaktpersoner har ökat antalet placeringar förhåller sig relativt konstant under tio-

men årsperioden.

I tabell 7.7 redogörs för kos adsutvecklingen under en femårsperiod för några IFO:s verksamheter med barn och ungdomar.

av

268 Samhällets kostnader

Tabell 7.7 Förändringar för IFO:s kostnader mellan åren 1992- 1996, i miljoner kr.

År HVB och § 12- Familjehem öppenvård

hem mkr mkr mkr

1996 2935 1810 2000 1995 2619 1588 2000 1994 l 655 l 293

- 1993 l 487 l 145

- 1992 l 381 l 136

- Källa: SCB

År 1995 förändrades redovisningsprincipema och därför är uppgifterna från år 1994 inte helt jämförbara med uppgifterna åren därefter. Av det skälet är inte heller kostnaderna för öppenvård och behandling redovisade före år 1995.

Den stora kostnadsölcningen för institutionsplaceringar mellan åren 1994 och 1995 kan inte enbart förklaras av förändrade redovisningsprinciper. Det finns ingen entydig förklaring till denna ökning, men enligt SCB har verksamhetsindelningen för kommunernas sammanställning det kommunala räkenskapssammandraget förändrats i flera

av avseenden mellan dessa år. En tydlig kostnadsöloiing i SCB:s statistik är ökade lönekostnader för placering barn och ungdomar på institu-

av tion. En möjlig förklaring kan vara att man i de senaste årens kostnadsredovisning även medtagit kostnader för socialselcreterarens tid som avsatts för utredning och kontakt med hemmet under placeringstiden.

7.2.3 Grund- och

gymnasieskolan

Det finns inga uppgifter på nationell nivå som visar hur många elever

faktiskt utnyttjar elevvården, däremot redovisas kostnaden för som elevvård elev årligen av Skolverket. Antal lärartimmar till special-

per undervisning har minskat under flera år, men uppgifter från år 1996 visar att trenden har vänt. I Skolverkets tillståndsbeskrivning från år

nu 1997 dock att antalet elever i behov särskilt stöd har ökat i

anges av merparten av landets kommuner 80 %. En tredjedel av skolorna upp-

att till skolan har minskat under samma tid, vilket lett till ger resurserna större klasser och neddragning av antalet speciallärare. Enligt Skolverkets undersökning har det genomsnittliga antalet lärare per 100 elever minskat från 8,5 läsåret 1992/93 till 7,9 läsåret 1995/96.

Samhällets kostnader 269 Tabell 7.8 Elevvårdande personal, fördelad på minuter per elev och termin.

Källa: Bampsykiatrikommittén

specialpedagoger, andra övriga

I antal minuter/elev ingår även respektive personalkategoris tidsförbrukning i form av t.ex. administration, konferenser, fortbildning, m.m.

Uppgiften är på aggregerad nivå och det råder stora skillnader mellan kommunerna.

Inom skolan bedrivs även andra insatser i förebyggande syfte. Insatserna redovisas i tabell 7.9 och baseras på svaren från vår enkät.

Tabell 7 Andel svarande på skolenkäten som i enkätsvaren angett att de har nedan angiven insats. n92

Källa: Barnpsykiatrikommittén

Insatser kommunen har bedömt som förebyggande arbete som en del av

som särskilt stöd.

Skolans elevvård beskrivs i avsnitt 4.3.

270 Samhällets kostnader

Kostnader

Elevvården inom grundskola och gymnasieskola består Skolläkare,

av Skolsköterska, kurator och psykolog, inklusive köp sådana tjänster.

av

För de elevvårdande insatserna inom grundskola och gymnasieskola, uppgick kostnaderna för Skolläkare, Skolsköterska, Skolkurator och psykolog till 850 miljoner kr 250 miljoner kr. Om även

resp. man inkluderar kostnaden för specialpedagoger och elevassistenter blir kostnaden troligtvis den dubbla, enligt från våra kommunenkäter.

svar

För barn med psykiska/psykosociala problem finns i flera kommuner särskilda undervisningsgrupper, t.ex. skoldaghem. Uppskattningsvis finns ca 100 skoldaghem eller motsvarande i landet och antalet ökar Szt Örjans specialenhet i Stockholm.

Kostnaden per barn eller insats

Kostnaden per elev och år är 900 kr i grundskolan och 800 kr i

gymnasieskolan. Det föreligger dock Stora skillnader mellan kommunerna. För grundskolan varierar elevvårdskostnaden mellan 300 lq/elev och 2 200 kr/elev.

Förändringar över tid

Kostnader för elevvård har använts som mått på förebyggande insatser inom skolan. Kostnaderna för elevvård fördelat på antal inskrivna elever i grund- resp. gymnasieskola presenteras i tabellerna 7.10 och 7.1

Tabell 7.10 Andel av grundskolans totala kostnader gick till

som elevvård.

Källa: Skolverket

Utöver Skolläkare, Skolsköterska, Skolkurator och Skolpsykolog omfattas även Skolvärd, personlig assistent och elevforsäkringar i definitionen elev-

av vård detta år. Redovisningsprincipema har ändrats mellan åren 1994 och 1995, varför uppgifterna från år 1992 inte är helt jämförbara.

Samhällets kostnader 271

År 1992 elevvårdskostnaden högre beräkningen inkluderade

var men även kostnaderna för andra insatser. Uppgifter från vår enkät visar dock att kostnaderna till elevvård är större, ca 4 % av totala elevkostnaden. Däri ingår dessutom kostnader för specialpedagoger och elevassistenter.

Tabell 7.11 Andel gymnasieskolans totala kostnader som gick

av till elevvård.

Källa: Skolverket

Utöver Skolläkare, Skolsköterska, Skolkurator och skolpsykolog omfattas även skolvärd, personlig assistent och elevforsäkringar i definitionen av elevvård detta år. Redovisningsprinciperna har ändrats mellan åren 1992 och 1995, uppgifterna är därför inte helt jämförbara.

Kostnaderna för elevvård minskar samtidigt Skolverkets Till-

som ståndsbeskrivning 1997 visar att antalet elever i behov av särskilt stöd ökar.

7.2.4 Särskolan

Utbildningen i Särskolan syftar till utvecklingsstörda barn och

att ge ungdomar till varje elevs förutsättning anpassad utbildning. Den

en obligatoriska Särskolan består grundsärskola och träningsskola.

av Därefter kan eleverna välja gymnasiesärskola. År 1996 13 900

var ca elever inskrivna i samtliga huvudmäns särskolor. Av dessa gick ca 48 % i grundsärskolan, 25 % i träningsskola, 29 % i gymnasie-

ca ca särskola samt 10 % i integrerade grupper.

Kostnader

Samtliga huvudmäns totala kostnad för Särskolan år 1996 uppgick till 2 535 miljoner kr. Av detta gick l 768 miljoner kr till den obligatoriska Särskolan och 767 miljoner kr gick till gymnasiesärskolan.

År 1996 13 900 elever inskrivna i Särskolan.

var ca

272 Samhällets kostnader

Kostnad per insats

Kostnaden per elev inskriven i särskola är i genomsnitt 214 200 kr 213 300 kr inom obligatoriska särskolan och 216 500 kr inom

gymnasiesärskolan. Den totala kostnaden per elev skiljer sig alltså inte mycket åt mellan den obligatoriska särskolan och gymnasiesärskolan.

Elevvården utgör i genomsnitt för samtliga huvudmän 2,3 %

ca av elevkostnaden; 1,9 % inom den obligatoriska särskolan och 3,3 % inom gymnasiesärskolan. I begreppet elevvård for särskolan ingår kostnader för Skolhälsovård, kurator, elevförsäkringar

m.m.

Detta innebär att den genomsnittliga kostnaden för elevvården inom särskolan ligger på ca 5 000 kr/elev, den varierar mellan 1 500

men kr/elev och 12 100 kr/elev. I många kommuner är elevantalet mycket lågt. Det är framför allt i dessa kommuner extremt höga eller

som extremt låga kostnader förekommer.

Sammanfattningsvis är elevvårdskostnaden högre i gyirmasiesärskolan än i den obligatoriska särskolan.

Bamomsorgen

Inom barnomsorgen finns särskilda för barn i behov särskilt

resurser av stöd. Till barn med psykiska/psykosociala problem har kommunerna rapporterat flera olika åtgärder som används för att stödja barnen och personalen. Enligt vår enkät satsar 67 % kommunerna på

av resurser extra stödpersonal, dvs. personal som skall hjälpa det enskilda barnet och avlasta övrig personal. Cirka 41 % kommunerna har svarat att

av de har speciella avdelningar eller särskilda inom den ordinarie

grupper barnomsorgen för barn i särskilda behov. Konsultteam finns

i 32 % av kommunerna. Konsultteamen ska personalen handledning det

ge om uppstår svårigheter med barn som har problem. I 13 % av fallen har man svarat placering av barn, vilket innebär att gett förtur till

man barnomsorgsplats, enligt 16 § SoL behov av särskilt stöd" referensen syftar på den gamla 16 § SoL, numera införd i 2 kap. 9 § skollagen

a SFS 1997: 1212. Cirka 20 % har minskat eller skurit

svarat att man ner på antal barn i bamgruppema där det finns ett barn i behov särskilt

av stöd. Av enkätsvaren framgår det dessutom 75 % kommunerna

att ca av har tillgång till psykologer för att stödja denna bamgrupp.

Studier visar att bl.a. Bampsykiatrikommittén samt rapport från

en Socialstyrelsen antalet barn inom barnomsorgen behöver sär-

som skilt stöd på grund psykiska/psykosociala problem varierar avsevärt,

av 1-20% på enhetsnivå.

Bamomsorgen beskrivs utförligare i avsnitt 6.2.

Samhällets kostnader 273

Kostnader

Kostnaden för hela barnomsorgen uppgick år 1996 till ca 45 miljarder kr. Av dessa går ca 500 miljoner kr, eller ca 1%, till insatser för barn med psykiska/psykosociala problem.

Kostnader per barn eller insats

Inom barnomsorgen ges extra resurser till barn i behov av särskilt stöd, t.ex. genom resurspersonal, nedskrivning av antal barn i barngruppen. Som ett stöd till personalen i arbetet med dessa barn kan handledning av psykolog, specialpedagog eller annan kunnig person ges, eller personalen kan vidareutbilda sig. Uppgift om hur många barn som beviljats stöd inom barnomsorgen för psykiska/psykosociala problem är svår att uppskatta, men enligt våra kommunenkäter uppgick resurserna till ca 500 miljoner kr. Inom barnomsorgen finns ca 500 000 barn 1-6 år inskrivna ca 75% av samtliga barn i åldersgruppen. Kostnaden per barn uppgår därför till ca l 000 kr per barn och år. Resursema är något större i storstäderna, och då främst i Stockholm och Malmö.

Socialstyrelsen har nyligen publicerat en rapport om barn som behöver särskilt stöd i barnomsorgen Socialstyrelsen 1997:7. I rapporten delas barn i behov av särskilt stöd in i tre undergrupper, funktionshindrade barn, barn med tal- och språksvårigheter och barn med beteendeproblem/psykosociala problem. Rapporten visar att kommunernas kostnader för insatser för samtliga barn i behov av särskilt stöd var år 1995 i genomsnitt i storleksordningen 2 500-3 000 kr per heltidsinskrivet bam 0-6 år i barnomsorgen. Kostnadema fördelar sig relativt jämnt för de vilket innebär att insatser för barn med

tre grupperna, beteendeproblem/psykosociala problem uppskattas uppgå till en kostnad på 1 000 kr/barn. Även denna rapport visar att kostnaderna

ca per barn är något högre i storstäderna, och då främst i Stockholm och Malmö med ca 4 000 kr/barn.

7.3 Barn- och mödrahälsovården

Uppskattningsvis föds 100 000 barn år och så gott samtliga

ca per som kommer i kontakt med MVC och BVC. MVC och BVC utför en viktig del hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete. Verksamheten är

av främst hälsobefrämj ande och sjukdomsförebyggande, men dess möjligheter till tidig upptäckt såväl medicinska sociala problem spelar

av som en stor roll i barns hälsa. MVC och BVC har därmed unika möjligheter

274 Samhällets kostnader

till att tidigt identifiera problem och det bedrivs i dag omfattande psykosocialt förebyggande arbete.

MVC/BVC:s insatser för att förebygga psykiska problem hos barn beskrivs i avsnitt 4.2.

Kostnader

Bamhälsovården har en budget på ca 1 miljard kr/år och mödravårdens budget uppgick år 1995 till mellan 600 och 700 miljoner kr.

Kostnad per insats

Det finns inga nationella empiriska studier som har analyserat hur stor del MVC:s och BVC:s kostnader som går till att förebygga psykisk

av ohälsa. Utifrån erfarenheterna från studie förekomst av psykoso-

en av ciala problem hos barnfamiljer Sydsjö, Wadsby Svedin 1995 uppskattas kostnadsandelen för psykosocialt förebyggande insatser till ca 10 % verksamhets totala budget. I den refererade studien hade

av resp.

5 % allvarligare psykiska problem och vi har uppskattat att denna ca

får dubbelt så stora insatser norrnalfamiljen. Det innebär att grupp som kostnaden för psykosocialt förebyggande insatser inom MVC uppgick till 70 miljoner kr och för BVC uppgick kostnaden för motsvarande

ca insatser till ca 100 miljoner kr.

Barnets första levnadsår är det mest kostnadskrävande, med ca 6 000 kr/barn ca 1 000 kr utgörs av kostnad för vaccinationer. Därefter kostar bamhälsovården mellan 250 och 750 kr/barn och år. Genomsnittet för samtliga barn blir l 500 kr. Cirka 10 % går till psyko-

ca socialt förebyggande arbete, vilket innebär ca 150 kr/barn.

Årligen görs ca 1,3 miljoner bammorskebesök och 300 000 läkarbesök inom MVC. Den sammanlagda kostnaden per graviditet beräknas till ca 5 500 kr Socialstyrelsen 1996:7. Cirka 10 % av kostnaderna går till psykosocialt förebyggande insatser vilket innebär ca 550 kr/bam.

7.3. 1 Barnmedicinen

År 1995 skrevs 101 800 barn in på någon landets bammedicinska

ca av kliniker. Inom bammedicinen vårdas i huvudsak kroppsligt sjuka barn men även ett stort antal barn och ungdomar med bl.a. anorexi eller andra ätstörningar. Psykosociala problem till följd av t.ex. diabetes och allvarliga allergier/astma kan också öka vårdbehovet.

Samhällets kostnader 275

Att arbeta med psykosocialt förebyggande insatser är viktiga inslag inom bammedicinen. Det finns i viss utsträckning tillgång till t.ex. psykolog och kurator och bamkliniken har ofta någon form av lekterapi.

Kostnader

Hälso- och sjukvårdens totala kostnader för bammedicinsk sjukvård uppgick år 1995 till ca 9,2 miljarder kronor exkl. barnpsykiatrin. Cirka 55 % denna kostnad, dvs. ca 5,06 miljarder kronor, gick till

av somatisk vård avser både sluten- och öppenvård landets

vid någon av barnkliniker.

Kostnad per barn eller insats

Inom landets samtliga bammedicinska avdelningar vårdas och behandlas barn och unga med psykiatriska diagnoser, t.ex. är ca 160 ungdomar inskrivna med anorexi och ca 350 med diagnosen ätstörningar m.m. EpC:s patientregister 1995. Därutöver behandlas ett okänt antal barn med andra psykosomatiska symtom inom bammedicinska kliniker. Genomsnittligt antal vårddagar för patienter med diagnosen anorexi eller andra ätstörningar är 21 dagar. Kostnaden uppgår till mellan 4 000 och 5 000 kr per vårddag. Vården för anorexi och övriga ätstörningar vid bammedicinska kliniker uppgår till en kostnad av ca 50 miljoner kr/år.

Till de psykosocialt förebyggande insatserna inom barnmedicin kan nämnas t.ex. lekterapi och psykolog- och/eller kuratorstöd. Som ett ytterligare led i att stödja barnet under sin vistelse på barnsjukhuset erbjuds ofta en förälder att bo kvar tillsammans med barnet. En uppskattning från ett av landets barnsjukhus visar att ca 5 % av budgeten går till psykosociala insatser. Kostnaden för dessa insatser inom barnmedicinsk slutenvård uppskattar vi till ca 250 miljoner kr för riket.

7.3.2 Ungdomsmottagningarna

Ungdomsmottagningarna har mål att förebygga fysisk och psykisk

som ohälsa. Arbetet består dels av individuell rådgivning, undersökning och behandling, dels av utåtriktad verksamhet. Till ungdomsmottagningama kan ungdomar komma med olika frågor och problem, från det helt normala och friska till vissa psykiska och medicinska problem. Urvalet för vår enkät till ungdomsmottagningama utgjordes av tvâ grupper, en med mindre mottagningar med traditionell personalsammansättning,

276 Samhällets kostnader

öppettider etc., och med "större" mottagningar utökat sin

en grupp som verksamhet med t.ex. psykologkompetens och omfattande kura-

mer torstjänst.

Ungdomsmottagningama verksamhet beskrivs i avsnitt 6.3.

Kostnader

Uppgifter från enkäten visar att de större mottagningamas budget ligger på mellan 600 tkr/år och 2 500 tkr/år. Vi uppskattar dock att UM:s verksamhet på nationella nivå uppgår till kostnad

en av ca 200 miljoner kr. Baserat på 200 mottagningar bedömer vi att kostna-

ca den för att bemöta ungdomar med psykiska problem inom UM har

uppskattats till ca 40 miljoner kr.

Kostnad per insats eller barn

Resultatet från vår enkät och andra källor talar för 20 % dessa

att ca av besök föranleddes av psykiska/psykosociala orsaker. Baserat på

ca 250 000 besök/år och en kostnad på ca 200 miljoner kr för riket,

uppskattas kostnaden per person för psykosociala frågor uppgå till 160

ca kr/besök.

Bamhabiliteringen

Bamhabiliteringen är en resurs för funktionshindrade barn och ungdomar. Cirka 30 % av barnen som har kontakt med barnhabiliteringen bedöms ha någon psykisk problematik enligt vår enkät. Cirka

10 % av barnen antas ha diagnosen autism eller autismliknande tillstånd, lika många har uttalad DAMP-problematik. Bam med funktionshinder löper dessutom en ökad risk att få psykiska problem under sin uppväxt.

Bamhabiliteringens arbete med barn och ungdomar med psykiska problem beskrivs i avsnitt 6.6.

Samhällets kostnader 277

Kostnader

Bamhabliteringens uppgick år 1996 enligt vår uppskattning till

resurser

560 miljoner kr. ca

Kostnad per insats eller barn

En uppskattning för riket är att 20 000-30 000 barn i åldrarna 0-18 år kom i kontakt med bamhabiliteringen 1-1,5% samtliga i ålders-

ca av

gruppen. Flera samstämmiga uppfattningar är att ca 30 % av dessa har psykiska problem. Cirka 6 000 barn och ungdomar inom bamhabliteringen har någon form psykiskt problem och/eller psykiatrisk

av störning. Kostnaden barn inom bamhabiliteringen uppgick till ca

per 28 000 kr. Enligt våra beräkningar utgör kostnaderna för insatser till barn och ungdomar med psykiska problem inom bamhabiliteringen till

30 % de totala kostnaderna vilket vid handen 185 miljoner ca av ger ca kr. Fördelat på kostnad barn blir det ca 8 400 kr.

per

7.4 av samhällets direkta

Sammanställning

kostnader för Vård och stöd till barn och

ungdomar med psykiska problem

Vi har i nedanstående tabell försökt illustrera samhällets kostnader för barn och ungdomar med psykiska problem. Tabellen innehåller uppgifter de aktörer har till uppgift att arbeta med dessa barn och

om som ungdomar samt storleksordningen på resurserna de förfogar över. Tabellen är sammanställning av uppgifterna i avsnitt 7.2.l-7.2.9.

en

I första kolumnen aktör, i den andra kolumnen anges aktörens

anges kostnader för insatser riktade mot målgruppen barn och ungdomar med psykiska problem. Tredje kolumnen anger verksamhetens totala budget. I den fjärde kolumnen hur stor andel verksamhetens totala

anges av budget går till insatser riktade mot målgruppen. I den femte och

som sista kolumnen beskrivs hur stor andel samhällets totala kostnader

av för hela problemområdet den enskilda aktören står för.

som

278 Samhällets kostnader

Tabell 7.12 Samhällets kostnader for barn och med

unga psykiska/psykosociala problem, fördelat på samhällets aktörer och de resurser som aktörerna förfogar över. Samtliga kostnader i

anges miljoner kronor och är approximativa värden.

Aktör Insatser till Verksam- Andel verk- Andel de

av av

målgruppen hetens totala samhetens sammanlagda

mkr budgetm1cr budget för kostnaderna

insatserna % %

Förebyggande 1

insatser

___

Yårgitggomsorg

r

Behand-

och

BUP- öppen- 700 1 200 60,0 6,5 vård BUP- sluten- 500 1 200 40,0 4,5 vård IFO varav: 6 750 23 600 28,0 61 IFO- § 12-hem 2 950 12,5 26,5 och HVB IF O- familje- 1 800 7,0 16,0 hem IF O- övriga 2 000 8,0 18,0 insatser SiS § 12-hem 816 1 300 62,0 7,5

- Barnmedicin 50 5 060 1 0,5 Bamhab. 1_87 560 30,0 1,5 Delsumma r

9 000 1 r

r 4

., , , SUMMA 11 100. - 100

- Källa: Socialstyrelsen, Skolverkeg-S-CB,SiS, Barnpsykiatrikommittén 1996års uppgifter.

Samhällets kostnader 279

Baseras Skolverkets definition av elevvård, dvs. det arbete som utförs av Skolläkare, Skolsköterska, skolpsykolog och skolkurator. Anmärkningsvärt är att i Bampsykiatrikommitténs enkät ett högre procentuellt värde för anges elevvårdskostiiaden. Enligt våra kommunenkäter har genomsnittskostnaden för elevvården uppskattats till ca 4 % av den totala elevkostnaden. Förklaringen till detta är troligen att kommunerna även inkluderar specialpedagoger och elevassistenter i definitionen av elevvård.

Sammanfattning av tabellen

Av tabellen kan utläsas att det offentliga samhällets kostnader år 1996 för barn och med psykiska problem uppgick till 11,1 miljarder kr. unga Resurserna kommer från olika håll. Av dessa ca 11,1 miljarder kr finansieras 8,5 miljarder kr kommunerna. Cirka 1,8 miljarder kr ca av finansieras landstingen och ca 0,8 miljarder kr av staten. Sammanav ställningen visar att kommunerna står för de största kostnaderna för barn och ungdomar med psykiska/psykosociala problem. Av de drygt 11,1 miljarder kr går ca 2,1 miljarder kr till förebyggande åtgärder. Cirka 9 miljarder kr går till riktade insatser som vård, behandling och placeringar utanför hemmet. De riktade insatserna, vård och behandling samt placering utanför hemmet, står för ca 80 % av kostnaderna, medan förebyggande insatser utgör mindre än 20 % av samhällets totala kostnader. Av kommunernas totala kostnader går 20 % till förebyggande arca bete. Motsvarande del landstingens kostnader är något högre och av uppgår till 25 % den totala budgeten. ca av

7.5 av kostnaden barn

Sammanställning per

eller insats för de olika instanserna

I nedanstående tabell har vi sammanställt kostnaderna insats för de per olika aktörerna. När det gäller förebyggande insatser som ges av MVC, BVC, bammedicin, skola, särskola och inom barnomsorg och UM är insatserna generella och riktas i huvudsak till hel För dessa en grupp. insatser har vi angivit kostnad per barn. När det gäller kostnader för BUP och kostnader för IFO:s familjehems- och HVB-placeringar redogörs dygnskostnad eller annat mått på genomsnittskostnader. På liknande sett redovisas kostnaderna inom bamhabiliteringen och bammedicin,

280 Samhällets kostnader

Tabell 7.13 Styckkostnad per barn eller insats för verksamhet.

resp.

Aktör Kostnad/barn alt. Insats Antal barn

Förebygg. insatser

. BVC ca 150 kr/bam och år 100 000 barn/år

ca MVC ca 550 kr/barn och år Ca 100 000 graviditeter/år Barnomsorg ca 1 000 kr/barn/år 455 672 inskrivna 1-6

ca

år i barnomsorgen Grundskola 900 kr/elev/år 948 900 elever

ca ca Gymnasium ca 800 kr/elev/år 310 000 elever

ca Särskola ca 5 000 kr/elev/år 13 900 barn inskrivna i

ca

särskolan Ungdomsmottag- ca 160 kr/besök ca 250 000 besök till UM ningarna Bammedicin uppgift saknas ca 101 800 inskrivna/år +

patienter i öppenvård Vård och beh; BUP slutenvård ca 5 000 lcr/vårdd-ygneller 4 003 intagningar

-

ca 125 000 kr/inskrivet barn BUP öppenvård ca 2 500 lcr/besök och 50 000 60 000 ärenden

- -

ca 12 000 kr/ärende IFO HVB l 750 kr/dygn 2 000 barn och

- ca ca unga placerade i HVB den 31/12 1996

IFO 12-hem ca 3 600 kr/dygn fastställd ca 450 barn och

unga kommun och SiS vårdplats ca 4 500 kr/dygn placerade i § 12-hem den

fakturerad vårdplats 31/12 1996 IFO- familjehem ca 350 kr/dygn 8 100 barn och

ca unga

placerade i familjehem

den 31/121996 IFO- övrigt uppgift saknas uppgift saknas Bammedicin ca 50 mkr 500 barn med diagno-

ca

sen anorexi eller ätstör-

ning m.m. Bamhabilitering ca 8 400 kr/inskrivet barn i ca 6 000 barn har psykiska

bamhabiliteringen problem inom bamhab. autism, DAMP eller annat psykiskt problem

Källa: Socialstyrelsen, Skolverket, SCB, SiS, Bampsykiatrikommittén 1996års uppgifter.

Samhällets kostnader 281

Observera att antalet barn för flertalet verksamheter redovisas per år, medan IFO:s uppgifter rör antalet barn som är föremål för en viss åtgärd vid en viss tidpunkt 31 januari 1996.

Exkl. specialpedagoger och elevassistenter.

Sammanfattning av tabellen

För aktörerna i sammanställningen varierar för psykosocialt

resurserna förebyggande arbete mellan 150 och 1 000 kr/person. Särskolan har dock en högre elevvårdskostnad uppgår till 5 000 kr/elev.

som ca

Kostnaderna för IFO:s placeringar i HVB är höga. Ett dygn i § 12hem kostar 3 600 kr/dygn. Även kostnaden för HVB är höga,

ca ca l 750 kr/ dygn. Dygnskostnaden för en familjehemsplacering är ca 350 kr/dygn, sådan placering ofta i många år.

men en varar

Bristen på tillgänglig nationell statistik av IFO:s öppenvårdsinsatser medför att kostnadsberäkning för dessa insatser kan utföras. Den totala kostnaden för dessa insatser uppgick däremot till ca 2 miljarder kr.

Utredning och behandling inom BUP slutenvårdsklinik kostar

i genomsnitt ca 5 000 kr/dygn. Eftersom den genomsnittliga vårdtiden är relativt lång blir kostnaderna per vårdtillfälle mycket höga. Det framgår även att mer än 90 % av patienterna behandlas inom BUP:s öppenvård, medan mindre än 10 % behandlas inom BUP:s slutenvård.

Över 500 barn och ungdomar behandlas för anorexi och andra ätstörningar inom barnmedicin till en kostnad av ca 50 miljoner kr.

7.6 Svårigheter att redovisa av

nyttan insatserna

Trots de omfattande belopp som insatserna för målgruppen tar i anspråk vet man mycket lite om effekterna av insatserna.

Det finns universitetsanknuten forskning rör barn och ungdo-

som mar och deras hälso- och levnadsförhållanden med undersökningar av epidemiologisk karaktär. Det finns också viss forskning kring olika problematik, både epidemiologisk och inriktad på diagnostik. Behandlingsforskning förekommer dock sparsamt, framförallt råder det brist på systematiska effektstudier av breda socialt inriktade insatser.

I Socialstyrelsens översyn av den psykiatriska vården Socialstyrelsen 1997:8 refereras till ett antal effektstudier har gjorts. Social-

som styrelsens slutsats är att utåtriktade symtom, oftast beteendestömingar, är svåra att komma till rätta med.

282 Samhällets kostnader

En grupp ungdomar som kostar samhället omfattande är de

resurser utagerande ungdomarna med psykiska problem som har placerats i HVB. En uppföljning av ungdomar som varit inskrivna i § 12-hem visar att 75 % av de ungdomar som hade allvarliga psykiska problem, två år efter utskrivning fortfarande under vård Samecki 1996.

var Cirka 30 % av ungdomarna har varit placerade 3 gånger eller fler Johansson mil. 1993.

När det gäller den kliniska verksamheten och behandlingsresultaten är det viktigt att där tar ett långsiktig förbehandlings-

man mer ansvar resultatet. I vår enkät till BUP-kliniker har vi efterfrågat förekomst av systematiska uppföljningar av patienter. Svaren visar att systematiska uppföljningar görs i ca 50 % av fallen.

För att utvärdera nyttan med insatserna krävs satsningar på utveckling av strukturerade och utvärderingsbara metoder och på behandlingsforskning se kapitel 10.

7.7 Insatser från

frivilligorganisationer

Med frivillig verksamhet avses här allt arbete, alla aktiviteter och insatser som sker inom en frivillig organisation eller med en sådan organisation som huvudman. Med frivilliga insatser menas oavlönade arbetsinsatser som i princip är fritt valda och bedrivs inom en organisatorisk ram. Frivilligorganisationer inom den sociala sektorn syftar primärt till att öka välfärd för individer och grupper. Man brukar skilja mellan direkt och indirekt social inriktning. Direkt social inriktning avser insatser som uttrycks i direkt relation till brukama eller direkta hjälpinsatser. Indirekt social inriktning är t.ex. att utveckla välfärden genom opinionsbildning.

Frivilligorganisationemas roll i den offentliga sektorn kan vara av flera slag. De kan antingen komplettera, ersätta eller ett alternativ

vara till det offentligas insatser för barn och ungdomar med psykiskalpsykosociala problem. Organisationerna kan vara organiserade på olika sätt. Det gemensamma är att de arbetar på frivillig basis.

Det finns ett stort antal frivilligorganisationer, och vi kan inom

ramen för denna utredning inte redogöra för dem alla. Vi skall i detta avsnitt övergripande redovisa några av dem. Inledningsvis redogörs

enskilt för de större organisationerna som inte endast är inriktade på en målgrupp med psykiska problem. Därefter redogörs mer generellt för de organisationer som bildats i syfte att stödja en specifik målgrupp med ett psykiskt handikapp.

Samhällets kostnader 283

7.7.1 Röda korsets ungdomsförbunds jourhavande

kompis

Röda korset är en stor organisation med en mångfacetterad verksamhet. Röda korsets ungdomsförbund är en del av verksamheten som inriktas mot barn och ungdomar. En verksamhet som har betydelse för Vår målgrupp är "jourhavande kompis, en jourtelefon för barn och ungdomar till 25 år. Cirka 130 ungdomar mellan 18 och 25 år arbetar ideellt upp och anonymt med verksamheten. Telefonjouren är tillgänglig varje dag 28 t/v. År 1996 togs 5 900 samtal emot plus lika många "klick", dvs. att uppringaren lagt på vid svar av jourtelefonen. Tabellen nedan visar problemfördelningen de frågor togs upp vid dessa samtal. av som

Diagram 7.5 Frågeställningar till jourhavande kompis.

Övviut oseriöst Snápm ArbetelskoIa/ekonond Livsåskådning Sjukdomlhandlkapp Matmlssbruk Alkohol/narkotika Sexuellaövergrepp Misshandel Mobbning Käriek.sex samlevnad Relationer-vänner Relationer-familj Självmord Depression/sorg Ensamhet 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% Andel Av tabellen kan utläsa att frågor som berör psykiska/psykosociala man problem är mycket vanliga. Flest frågor berör dock kärlek, sex och samlevnadsfrågor vilket torde vara normalt för denna typ av jourtelefon. Pojkar i åldersgruppen 21-25 år stod för 70 % av samtalen.

7.7.2 Rädda Barnen

Rädda Barnen bedriver i huvudsak internationellt arbete, men medverkar även nationellt i olika grupper och deltar ihearings om barnens rättigheter. Rädda Barnen är remissinstans och bevakar att svensk lagstiftning följer FN:s barnkonvention på området. Rädda Barnen erbjuder

284 Samhällets kostnader

även, liksom Al-Anon se nedan, stöd genom en speciell gruppverksamhet för barn som växer upp i alkoholistfamiljer.

Ett indirekt hjälpprogram för barn är projektet Föräldrar emellan. Där ges ett direkt stöd till föräldrar i sin föräldraroll. Rädda Barnens Centrum för barn och ungdomar i kris är ett resurscentrum för hela Rädda Barnen. Förutom rådgivning och behandling, sprids där kunskap och erfarenhet så att stöd och behandling för de utsatta barnen kan spridas vidare. Rädda Barnen driver även en pojkmottagning för sexuellt utnyttjade pojkar, unga förövare och dess offer.

Rädda Barnen hade år 1996 en kostnad för det svenska programmet på 22,5 miljoner kr. Finansieringen skedde till största delen med bidrag bl.a. från Allmänna arvsfonden.

7.7.3 BRIS Rätt I Samhället

Barnens

Även BRIS har jourtelefon för barn och ungdomar. Totalt 11 169

en statistiskt behandlade samtal inkom under år 1996. Ytterligare ca 45 000 samtal kunde behandlas statistiskt s.k. klick-samtal. Telefonen är öppen varje dag. I diagrammet nedan redovisas problemfördelningen av de frågor som togs upp vid dessa samtal.

Diagram 7.6 Frågeställningar till barnens hjälptelefon.

Förhållandensax

Mobbning

FyalpsykHisnandeetc

Egnaövrigaproblem

stördarelationer

Kanntprobleln

Sexuellaövergreppetc.

Identitets-könsutvecklinq

Missbruksproblem

skllsmässoprohlem

Annataövrigt

0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 0.07. 10.0% 11.0% 14,0%

Andel Cirka 70 % av alla samtal som inkom år 1996 var från flickor. Medelåldern var 14 år. I tabellen ser man att även här är det vanligaste problemet förhållanden och sexualitet.

Finansieringen sker främst via avgifter, bidrag och anslag. Anslaget från Socialstyrelsen uppgick år 1996 till 640 000 kr.

Samhällets kostnader 285

7.7.4 Al-Anon och Alateen

Al-Anon och Alateen är två gruppverksamheter för anhöriga och vännertill alkoholister. År 1997 fanns det 176 Al-Anon och 17 A1-

grupper Anon vuxna bam-grupper. Alateen är en gemenskap av unga Al-Anonmedlemmar, vanligen i tonåren. År 1997 fanns det 18 Alateen-grupper.

Grupperna träffas vanligtvis en eller två gånger i veckan för att dela

erfarenheter, diskutera svårigheter, lära sig effektiva sätt att hantera sina problem och framförallt kanske att stödja och uppmuntra varandra.

Varje Alateen-grupp behöver en aktiv, vuxen Al-Anon medlem som sponsor. Sponsom tar aktivt del i gruppen genom att vägleda och dela

med sig av sin kännedom om verksamheten.

7.7.5 Övriga organisationer

Det finns ett antal brukarorganisationer som bildats i syfte att stödja en

specifik målgrupp.

Dessa organisationer har en mängd gemensamma drag. Bland annat

bedriver alla i någon form stödverksamhet mot sin målgrupp. Detta kan ske i form av mindre samtalsgrupper, enskilda samtal, stödpersoner,

stödtelefon, föreläsningar m.m.

Organisationerna arbetar oftast ideellt med finansiering främst via bidrag från stat, landsting och kommun men även via avgifter, insam-

lingar och gåvor.

De organisationer som vi varit i kontakt med inom ramen för denna

utredning är:

Anorexi/Bulimi Kontakt -

Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar RBU -

Riskföreningen Autism -

Riksförbundet för Utvecklingsstörda Barn, Ungdomar och Vuxna -

FUB

Familjehemmens Riksförbund -

Svensk Touretteförening -

Intresseförbundet Schizofreni Riks-IFS -

IFS Stockholm -

Riksförbundet Ungdom för Social hälsa RUS -

Riksförbundet anorexi och bulimi -

Familjehemmens Centralorganisation -

Ananke Föreningen -

Riksförbundet för Social och Mental Hälsa RSMH. -

Jim: ráisqâl iii: LJrIi V

i .øgbiâia . 13:.

8 av samarbete mellan olika

Analyser

verksamheter

Vår bedömning: Vi menar att samarbetet, om det skall fungera väl, kräver engagemang på alla nivåer, från faltnivå till hög beslutande nivå. Ledningen måste ha ett särskilt ansvar. Samarbetet bör utgå ifrån gemensamma mål och varje verksamhet skall bidra med medel och arbetsformer för de målgrupper som man har gemensamt.

Socialtjänsten/socialsekreterama har ett stort ansvar, både att informera om sin verksamhet och stödja personal i andra verksamheter att våga ta sitt ansvar när barn far illa.

Barn och ungdomar med psykiska problem

har många gånger en sammansatt problematik, varför behovet av insatser från t.ex. barnomsorg, skola, socialtjänst och psykiatri existerar parallellt. Inte minst den

ur enskildes perspektiv är det viktigt att samarbetet mellan de olika verksamheterna fungerar och att nödvändiga insatser kommer till stånd och vid behov samordnas. I utredningsuppdraget ingår att analysera hur samarbetet mellan olika samhällsinstanser arbetar med barn och

som ungdomar med psykiska problem fungerar.

I detta kapitel diskuteras och beskrivs samarbetet allmänt utifrån förutsättningar och principer. En del goda exempel redovisas. Samarbetet mellan socialtjänsten och bam- och ungdomspsykiatrin diskuteras särskilt i eget avsnitt.

8.1 Skyldighet att samarbeta

Den allmänna skyldigheten att samarbeta ges i förvaltningslagen 1986:223. Varje myndighet skall lämna andra myndigheter hjälp inom ramen för den egna verksamheten 6 § FL. Ytterligare bestämmelser och konkreta ålägganden om samarbete på olika nivåer återfinns i lagstiftningen för respektive verksamhet.

288 Analyser av samarbete mellan olika verksamheter

En allmän riktlinje för socialnämndens verksamhet är enligt socialtjänstlagen att bedriva uppsökande verksamhet och erbjuda och

grupper enskilda hjälp. När det är lämpligt skall nämnden samarbeta med andra samhällsorgan, organisationer och föreningar 8 § SoL. En liknande bestämmelse om samarbete med såväl den enskilde individen som andra verksamheter, vid individinriktade insatser, återfinns i 9 § socialtjänstlagen. Socialnämndens särskilda ansvar för barn och ungdomar syftar till att underlätta familjens uppgift barnen materiell och

att ge en känslomässig trygghet vilket bl.a. innefattar ett nära samarbete med hemmen 12 § SoL. Polisen har ett särskilt åliggande att fortlöpande samarbeta med myndigheter inom socialtjänsten och snarast underrätta dessa om förhållanden som bör föranleda någon åtgärd dem 3 §

av polislagen. Vidare skall andra myndigheter ge polisen stöd i dess arbete 3 § polislagen. Även sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att i sin planering och utveckling av hälso- och sjukvården samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare, 8 och 21 hälsooch sjukvårdslagen HSL.

Hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens samarbete underlättas av att båda styrs av en ramlagstiftning som ger möjlighet att utveckla gemensamma vård- och servicefunktioner efter lokala förhållanden och behov.

I HSL liksom i socialtjänstlagen finns en betoning av två utvecklingslinjer, en mot öppna och nära vårdfonner samt en mot förebyggande insatser. Båda lagarna lägger stor vikt vid individens möjligheter att leva ett gott liv med stöd av egna resurser där den enskildes integritet och rättigheter skall respekteras. Vidare präglas både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen av gemensamma principer som helhetssyn, närhet och tillgänglighet Grönvall m.fl. 1991.

8.1.1 Samarbete och sekretess

I olika sammanhang upplevs sekretesslagen som ett hinder i samarbetet. Sekretess gäller mellan olika nämnder i samma kommun t.ex. barn- och ungdomsnämnd och individ- och familjeomsorgsnämnd, mellan självständiga verksamheter inom samma nämnd alkoholrådgivning och individ- och familjeomsorg, mellan olika kommuner eller stadsdelsnämnder eller distriktsnämnder och mellan olika myndigheter socialtjänst, hälso- och sjukvård, skola, försäkringskassa.

I all samverkan mellan myndigheter och yrkesgrupper är det viktigt att värna om enskilda personers integritet. Sekretesslagen förbjuder i princip utlämnande av personliga uppgifter utan samtycke från den det gäller. Det faktum att man t.ex. inom socialtjänsten uppger sig ha en

Analyser av samarbete mellan olika verksamheter 289

policy att samarbeta med skolan löser inte sekretessfrågan, dvs. sekretesslagen medger inte generella lösningar. Ytterst handlar detta om en avvägning mellan olika intressen. Intresset av att med mesta möjliga kunskap snabbt kunna se vilken åtgärd som behövs, vari ligger både ett rationaliseringsintresse men också ett intresse av att ge den bästa hjälpen, ställs mot intresset av att skydda enskilda personers integritet.

Möjligheterna till samverkan mellan myndigheter i enskilda ärenden bygger först och främst på den enskildes samtycke. Därtill finns i vissa fall begränsningar i sekretessen som möjliggör samarbete utan eller oavsett samtycke från klienten/patienten/familjen. Ett sådant exempel är när socialtjänsten i sin utredning av ett barns förhållanden behöver uppgifter från andra myndigheter.

8.2 Allmänt om samarbete

Betydelsen av ett gott samarbete och bra samverkansfonner mellan olika myndigheter och organisationer när det gäller barn som av olika skäl behöver samhällets stöd har förts fram i alla tänkbara sammanhang. Det gäller statliga utredningar, rapporter, betänkanden och propositioner likaväl som lokala vårdresursplaneringar, verksamhetsberättelser m.m.

Samverkan behövs för att samhällets gemensamma resurser skall utnyttjas effektivt, innebärande att man undviker dubbelarbete och att man i samarbete löser tvister kring gränsdragningsfrågor och kompetens.

Socialtjänstens samverkan spänner över ett vitt fält, från medverkan i samhällsplanering till samarbete med olika myndigheter och verksamheter i enskilda ärenden. Behovet av bättre samordning blir mer tydligt uttalat i tider med krympande samhällsresurser. Samtidigt ökar också behovet av att utveckla principer för samverkan. Det räcker inte med de skyldigheter till samverkan som finns inskrivna i olika lagar, även om samverkansprincipema måste utgå ifrån vars och ens ansvarsområde som det är beskrivet i lag. Ett välfungerande samarbete kräver att man är någorlunda enig om vilken ansvarsfördelning som gäller. En del av samarbetet handlar därför om att tillsammans tydliggöra ansvarsgränsema för var och en.

Omorganisationer både i kommunal verksamhet och inom landstingen har under senare år både ökat samarbetet mellan "vårdgrannar" och satt fart på utvecklingen av nya samarbetsformer. På många håll i landet har landsting och kommuner tagit fram gemensamma skriftliga samverkansplaner där och ansvarsområde avgränsas och där

vars ens också principer för och innehållet i samverkan bestäms. Mot bakgrund

290 Analyser samarbete mellan olika verksamheter

av

att aktuella verksamheter förväntas få allt mindre resurser, uppstår av behovet prioriteringsrekommendationer som blir till ledning för den

av

verksamheten också måste beaktas i samverkansplaner. egna och som För att underlätta samarbete ordnas utbildningsaktiviteter

gemensamma och/eller regelbundet återkommande träffar kring allmänna frågor mellan myndigheter och verksamheter. Målsättningen är att öka förståelsen och respekten för varandras verksamhets- och ansvarsområde och för de prioriteringar olika verksamheter tvingas göra. På flera håll i

som landet finns också fasta samverkansgrupper för enskilda ärenden. Det kan gälla övergrepp, flyktingproblematik eller särskilda projekt kring familjearbete. Gemensamt för samverkansgrupper är ett uttalat behov

tvärvetenskapligt teamarbete som utgår ifrån klientens/patientens av sammansatta behov.

Som ett hinder för konstruktiv samverkan nämns ofta tidsbrist, personalbyten, oklara ansvarsområden samt sekretessfrågor. Vaga målsättningar, kollisioner mellan olika kunskapsmönster, förhållningssätt, professionella mål och maktstrukturer samt motstridiga ekonomiska intressen är några ytterligare besvärande hinder i samarbetet.

Det yttersta syftet med samarbete kan sägas vara att garantera en service och vård är korrekt, säker och av god kvalitet. Samverkan

som är därför inte ett mål i sig utan ett medel att nå vissa mål. När barn far illa eller misstänks fara illa behöver socialtjänsten en helhetsbild av barnets och familjens situation och behov. För att få en sådan helhetsbild behövs sammanslagning den information, den bild som finns

en av

familj hos olika instanser. Konsekvenserna av bristande samarbete av en när barn far illa är att socialtjänsten inte får den kunskap som behövs för att fatta adekvata beslut. Både JO och Socialstyrelsen har i tillsynsärenden ofta påpekat just detta. Anmälnings- och uppgiftsskyldigheten i 71 § socialtjänstlagen finns för att, i de fall barn behöver skydd, garantera att socialtjänsten, är den myndighet samhället fått

som som av mandat och skyldighet att vid behov ingripa, skall få nödvändig information.

Frågor rör avgränsningar mellan myndigheter hör nära samman

som med frågor samarbete mellan verksamheterna. Frågan om huvud-

om mannaskap hör också hit. Viss kritik har alltid framförts över att vård-

för barn och ungdomar är splittrade på olika huvudmän, vilket resurser bedöms försvåra samordning och samarbete. Vi återkommer till detta nedan samt i kapitel

Analyser av samarbete mellan olika verksamheter 291

8.2.1 Förutsättningar för samarbete

I projektet "Bamfamiljer och samhällets service" i Uppsala studerades samverkan ur ett antal synvinklar. De frågeställningar man byggde studierna på var:

Vilka behov och problem hos olika målgrupper är sådana att sam- -

verkande insatser kan anses vara påkallade Vilka och kompetenser finns i det samlade verksamhets-

- resurser

fältet för att möta sådana preciserade behov

Var i verksamhetsfáltet identifieras dessa behov och problem -

Vilka åtgärdstyper och vilka preciserade Verksamhetsformer mellan -

vilka verksamheter och kompetenser är motiverade i det enskilda fallet

Det i princip korn fram till att samverkan bör eftersträvas en-

man var dast i sådana fall där förenade insatser från skilda kompetensområden är ofrånkomligt nödvändiga för att framgångsrikt bearbeta ett problem. I slutrapporten görs bedömningen att framgångsrik samverkan måste bygga på dels koordination av resurser, behov och ansvar, dels fastställda fonner för samverkan. "Skall samverkan lyckas, dvs. ge konkreta resultat i ärenden som man tidigare inte haft någon framgång med, skall den bygga på samspel med klart profilerade och specialiserade kontrahenter som går in i den gemensamma uppgiften på ett kompletterande sätt" Lagerberg Sundelin 1990.

Andra talar i stället om kvalitativa förutsättningar för samarbete där en genuin önskan att samarbeta är en grundförutsättning. Denna kännetecknas bl.a. av att man uppriktigt vill pröva vem eller vilka som för närvarande bäst kan hjälpa klienten, oavsett om detta har sitt pris i ökade arbetsinsatser eller upplevd prestigeförlust. Förutsättningar för ett bra samarbete är då att det finns ett intresse för och kunskap om den andre parten, ömsesidigt förtroende samt respekt för varandras kompetens och arbetsområden bl.a. Lindblad 1990.

Att en utbyggd samverkan ger ökad personkännedom som i sin tur

större trygghet i kontakterna över verksamhetsgränsema och kanger ske också större respekt för villkor, synsätt och traditioner inom andra arbetsfält än det egna, verkar de flesta vara överens om. Huruvida en ökad samverkan i sig också leder till större förutsättningar att tillgodose djupgående och sammansatta behov hos människor eller om man genom samverkan bättre kan finna samlade lösningar för den enskildes eller gruppens totala situation, kan man ha olika åsikter om.

Lagerberg och Sundelin anser att beprövade samverkansvägar ofta inte tycks leda till att man finner samlade lösningar för enskilda och

292 Analyser av samarbete mellan olika verksamheter

grupper. För det måste samarbetet ett helt annat sätt än hittills grundas i en systematisk planering. Planeringen skall utgå ifrån klart avgränsade och specialiserade verksamheter, som i gemensamt arbete kompletterar varandra Lagerberg och Sundelin 1990.

Uttalandet får stöd av många som just anser att det i allt samarbete är oerhört viktigt att man i första hand inriktar sig på den egna professionaliteten och utför det som man är utbildad till. I annat fall kan det bli så att man "lämnar de uppgifter som man är specialist på och ställer upp på att vara ett allmänt stöd för de vuxna i familjen. Därmed kommer personalens tid och kraft ofta att helt uppslukas av de vuxnas oöverstigliga problem, utspel, ageranden mm." Sundelin-Wahlsten 1997.

I en studie för Svenska Kommunförbundets räkning över möjligheterna att effektivisera stödet till de mest utsatta barnen och ungdomarna anses samarbetet underlättas bl.a. av att verksamheter organiseras i gemensamma distrikt, att man har lämpliga funktions- och huvudmannaskapsgränser, av att samlokaliseras till gemensamma hus samt av att man har samordnad politisk/administrativ ledning och finansiering. Vidare bör samarbetet avse samtliga nivåer. Det bör t.ex. finnas samarbetsgrupper på alla nivåer. Andra viktiga faktorer har lag-

är att man arbete med företrädare för alla berörda verksamheter, att man har gemensamma utvecklingsprojekt och gemensam utbildning för personal Bohman Westlund 1995.

samverkansprojekt med barn i fokus

Socialstyrelsen har, inom ramen för ett regeringsuppdrag att utarbeta ett åtgärdsprogram för att höja kompetensen i arbetet med barn inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg Barn i fokus-projektet, ekono miskt stött samt följt olika samverkansprojekt i landet åren 1991-1995. Isin slutrapport konstaterar Socialstyrelsen att de samverkansformer som man på olika håll försökt utveckla under de senaste 20 åren ibland varit framgångsrika, men ofta bara för en kort period. När projekt avslutats eller en eldsjäl bytt jobb har samarbetet runnit ut i sanden Socialstyrelsen 1996: 19.

Socialstyrelsen konstaterar vidare att samverkan hittills oftast inneburit att personal från olika myndigheter ingått i s.k. samrådsgrupper eller att man samarbetat i enskilda ärenden. Man utbyter information och försöker koordinera insatserna runt det enskilda barnet. Detta är en relativt enkel form samarbete. Den typ samverkan som handlar

av av om sammanslagning och gemensamma funktioner uppfattas ofta som hotfull och skapar konflikter mellan personalgrupper. Det är dock denna typ av samordning och gemensamt ansvar som många gånger ger de

Analyser samarbete mellan olika verksamheter 293

av

bästa förutsättningarna för att utforma sammansatt och snabb hjälp till barnen där de befinner sig Socialstyrelsen 1996:19.

Vägledande för satsningar i Barn i fokus-projektet var att öka kompetensen hos de socialsekreterare som arbetar med utsatta bam. Inom projektet lades särskild vikt vid att fortsättningsvis stimulera och utveckla samverkansfonner. Under åren 1996 och 1997 har Socialstyrelsen samlat 15 lokala projekt i ett nätverk för att främja kunskaps- och erfarenhetsutbytet dem emellan. De erfarenheter man hittills haft av samverkansprojekt är att samarbetet bidrar till identifiering av familjer och barn som behöver särskilt stöd och att utbudet av insatser blir mer varierat och bättre anpassat till enskilda familjers behov Socialstyrelsens redovisning till regeringen 1997.

8.2.2 Samarbete mellan barnomsorg, skola,

bampsykiatri och socialtjänstens individ- och

familjeomsorg

Vi har i vår enkätundersökning ställt en mängd frågor angående samarbete mellan olika myndigheter/instanser. De instanser vi skickat enkäter till är skolan, barnomsorgen, IFO och BUP/PBU. Frågorna ställdes på ett liknande sätt i alla de olika enkäterna så att en jämförande utvärdering skulle underlättas. Alla frågor hade öppna svarsalternativ. På så sätt har vi fått varje respondents subjektiva uppfattning av samarbetet.

De frågor vi genomgående ställt är:

Bedrivs organiserat, regelmässigt samarbete med andra myndig-

-

heter/instanser

På de områden som samarbetet fungerat bra, vad anser ni vara de -

huvudsakliga kriteriema för detta På de områden samarbetet fungerat dåligt, hur skulle det kunna

- som

förbättras Med vilka andra myndigheter/instanser vore ett utökat samarbete

-

önskvärt

Hur finansieras samarbetet -

Av sammanställningen kan man utläsa att alla instanser uppfattar sig ha ett relativt regelbundet samarbete med IFO. Det starkaste samarbetet med IFO förefaller skolan ha där hela 89 % alla svarande i skolen-

av käten anser sig ha ett regelbundet samarbete. Det svagaste samarbetet återfinns mellan skolan och barnomsorgen. Endast 8 % av skolorna anser sig ha ett regelbundet samarbete med barnomsorgen. Inom

294 Analyser samarbete mellan olika verksamheter

av

barnomsorgen uppfattar 27 % de svarande kommunerna ett sam-

av arbete med skolan.

Alla instanser vill ha ett utökat samarbete med BUP/PBU. Här har IFO det största behovet, där 69 % av de svarande kommunerna har uttryckt önskemål utökat samarbete med BUP/PBU. Även här verkar

om det minsta samarbetsbehovet finnas mellan skolan och barnomsorgen. Endast 4 % skolorna har uttryckt önskemål om utökat samarbete

av med barnomsorgen. 19 % av bamomsorgens svarande önskar utökat samarbete med skolan. bamomsorgens svarande har önskat

49 % av utökat samarbete med BUP. BUP önskar inget utvidgat samarbete med barnomsorgen.

Av de tillfrågade inom barnomsorgen har hela 74 % regelbundet samarbete med socialtjänstens IFO medan 38 % önskar utökat samarbete. Av IFO har 40 % svarat att de regelbundet samarbetar med barnomsorgen och 25 % önskar utökat samarbete. När det gäller samarbetet mellan skolan och IFO har 89 % skolorna alltså svarat att de

av regelbundet samarbetar med IFO och 47 % har svarat att de önskar utökat samarbete. Av IFO har 79 % svarat att de regelbundet samarbetar med skolan och 23 % önskar utökat samarbete se figurer nedan.

Det framgår inte vad olika svaranden bedömt som

av svaren organiserat, regelmässigt samarbete. Vår tolkning är att man inkluderar samarbetsinsatser kring enskilda bam.

Analyser samarbete mellan olika verksamheter 295 av

Figur 8.1 Beskrivning av samarbete

BARNOMSORG @

-

seg

E73

EE

V

+ BUP/PBU SKOLA J 149% f

BARN KLINIK

296 Analyser av samarbete mellan olika verksamheter

Figur 8.2 Önskemål utökat samarbete

om

BARN OMSORG

BUP/PBU

Kriterier för samarbete

I vår undersökning kan vi urskilja ett antal kriterier som anses utmärka ett bra samarbete:

respekt för varandras kompetens -

överensstämmande uppdrag/synsätt -

personliga relationer. -

Analyser samarbete mellan olika verksamheter 297

av

Dessa återfinns som de mest frekvent angivna kriterierna hos alla instanser, dock nödvändigtvis i den ordningsföljden.

På frågan om hur samarbetet skulle kunna förbättras kan en liknande sammanställning göras. Alla instanser har på den frågan angivit något eller några av följande kriterier som de viktigaste för förbättrat samarbete:

upprätta gemensamma samarbetsdokument -

skapa respekt för varandras kompetens -

samordna varandras uppdrag. -

Jämför man dessa kriterier med kriterierna för bra samarbete så ser man att de som väntat till stor del matchar varandra.

Hur finansieras samarbetet

På frågan om samarbetets finansiering har en tydlig majoritet de

av svarande angivit att inga speciella samverkansmedel finns, eller att finansiering för samarbete sker inom befintlig budgetram. Tydligast är det inom skolan där 91 % av de svarande skolorna angett detta. Vad gäller extern finansiering, t.ex. samarbetsprojekt, så tyder enkätsvaren på att denna typ av samarbete är vanligast hos BUP/PBU. 30 % av de svarande klinikerna har angett att samarbete sker med extern finansiering. I denna kategori ligger skolan lägst med 9 %.

8.3 Samarbete vid barns och ungdomars

behov av skydd

Barns utsatthet väcker ofta starka känslor hos inblandade professionella. Olika strategier används för att skydda sig mot insikten om barnets utsatthet.

Endast bråkdelen av utsatta barn anmäls/rapporteras till socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Som exempel anmäler skolpersonal bara 15 % av de barn och ungdomar som man misstänker har allvarlig social problematik, och anmälningarna görs sent Sundell Colbiömsen 1996. En liknande bild av förskolans/barnomsorgens benägenhet att kontakta socialtjänstens individ- och familjeomsorg finns. En undersökning omfattande 3 700 förskolebarn i Stockholm visar att hälften av de barn där personalen misstänkt att barnet for illa fortfarande tre år senare inte hade kontakt med individ- och familjeomsorgen. Barnen hade inte fått någon hjälp utan levde hemma med samma problem och

298 Analyser av samarbete mellan olika verksamheter

svårigheter som tidigare Sundell m.fl. 1992. Sammantaget ger det en skrämmande bild förutsättningarna för att erbjuda utsatta barn hjälp

av och stöd, eller vid behov skydd.

Några de vanligaste skälen till att personal inom andra verksam-

av heter inte anmäler misstankar att barn behöver skydd till social-

om tjänsten att man saknar bevis på att barnet behöver skydd,

anges vara att det inte lönar sig att anmäla- man tror inte att det hjälper barnet-, att i stället älv tar hand problemen på olika sätt samt att man

man om på annat sätt samarbetar med individ- och familjeomsorgen, t.ex. informellt bl.a. Lundén Broberg 1996, Sundell m.fl. 1996.

Sett socialtjänstens perspektiv är det uppenbart att anmälnings-

ur skyldigheten inte efterlevs vilket sätter socialtjänstens funktion som yttersta skyddsnät för barn ur spel. Personalgrupper inom förskola, skola m.fl. har sannolikt inte tillräcklig kunskap om anmälningsskyldigheten och det varierade utbud av insatser som socialtjänsten kan

om erbjuda familjer. Attitydema mot IFO är ofta negativt laddade i allmänhet beroende på att IFO har den obehagliga skyldigheten att ibland behöva ifrågasätta någons föräldrakompetens. Vetskapen om det "farliga" leder till att andra yrkesgrupper drar sig för kontakt. Med tanke på de

IFO har till sitt förfogande för föräldrastöd skulle det vara resurser önskvärt att personal i förskola och skola, i ett mycket tidigt skede, informerar föräldrar alla möjligheter som står till buds och även med-

om Verkar första kontakt mellan föräldrar och IFO Edlund m.fl. 1997,

i en hearing med socialtjänsten.

8.3.1 Den samlade kompetensen kan tas bättre

tillvara

Personalen inom barnomsorg och BVC har ofta arbetat länge i sin

respektive verksamhet och de har utvecklat en stor känslighet för barns utsatthet. Den utgör därför ovärderlig resurs då det gäller att tidigt

en uppfatta barns utsatthet och motivera föräldrarna att söka adekvat hjälp. Metoderna kan förfinas och kompetensen ytterligare ökas så att denna personal i samarbete eller samråd med socialsekreterare kan motivera föräldrar att söka hjälp Lundén Broberg 1996. Detsamma torde gäl-

personal inom skolan.

Bamomsorgspersonalen lägger ofta mycket tid på samtal med

ner föräldrar barn man oroar sig för. Bamomsorgspersonalen anser

vars ofta den har god kontakt/relation till föräldrarna. Ändå blir

att en oron för barnets psykiska välfärd inte klart uttalad. I stället för att i samtal med föräldrarna fokusera för barnet, försöker bamomsorgsperso-

oron nalen få föräldrarna att förstå hur viktigt det är med stimulans, att barn

Analyser samarbete mellan olika verksamheter 299

av

får god och näringsrik mat, att barn kommer ut i friska luften, att barn och föräldrar gör något trevligt tillsammans etc. Lundén Broberg 1996.

Inom BVC försöker patienter som oroar sig för mer tid.

man ge man Man anser sig dock inte längre ha tid att göra hembesök i den utsträckning som man önskar. Detta gäller i synnerhet barn som vid upprepade tillfällen inte kommit till BVC. När det blir långa intervaller mellan besökstillfallena blir det också svårt för personalen att bedöma hur barnet mår eller hur barnet har det. Man anser sig då inte ha tillräckligt på fötterna för att tta upp den oro man känner med föräldrarna, utan även här blir det i stâället mer tal om barns behov 1allmänhet Lundén Broberg 1996.

Personal i basvserksamhetema skola, barnomsorg och BVC som möter barn och ungdomar i utsatta situationer blir alltså, ofta i sin rädsla för att stöta sig med föräldrarna, otydliga i sin kontakt med dem. Här borde ett samarbete med socialtjänstens individ- och familjeomsorg ge större möjligheter att konfrontera föräldrarna med allvaret i barnets situation och hjälpa till med adekvata insatser.

8.4 Organisationens betydelse några

-

exempel

Enligt flera undersökningar anser personal att samarbetet underlättas

har regelbundna träffar eller verksamheterna ligger nära om man om varandra så att man lätt når varandra och lär känna varandra. BVC-personal har t.ex. uttalat att man känner sig mindre ensam i svåra ärenden om man har regelbunden tillgång till socialsekreterare. Klarare riktlinjer för samarbetet efterlyses också ofta för att förbättra och underlätta samarbetet bl.a. Lundén Broberg 1996.

I flyktingmottagandet har man i många fall utvecklat flexibla och fruktbara samverkansforrner mellan socialtjänst, primärvård, barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri m.fl. Behovet av stöd från flera instanser är tydligt för alla, och de olika verksamheterna är medvetna om sin otillräcklighet. I stället för att slussas mellan instanser, vars

egen relation till varandra man som nyanländ inte har möjlighet att överblicka, får flyktingfamilj träffa ett team som representerar både kom-

en munala och landstingsbaserade verksamheter. Se vidare avsnitt 9.5.

300 Analyser av samarbete mellan olika verksamheter

Samlokalisering

Familjecentret i Hagalund i Solna är ett av många exempel på okon- Ventionellt samarbete mellan socialtj änstens individ- och familjeomsorg och mödra- och bamhälsovården, som tjänat som modell för andra liknande samverkansformer i landet. Ett sådant exempel är Centrum för samverkan i Flemingsberg i Huddinge där man också, utan ändring i huvudmannaskap, har en gemensam styming/samordning av verksamheterna. I dessa båda fall försöker man underlätta samarbetet genom samlokalisering av olika verksamheter.

Bakgrunden till samarbetet har i dessa fall varit ett syfte att dels minska dubbelarbete, dels förhindra att barn och ungdomar "ramlar mellan stolarna". Målsättningen är också att nå familjer med tidiga insatser i förebyggande syfte. Genom tillgänglighet till de samlade resurserna räknar man med att stödinsatser och hjälp skall kunna sättas in tidigt och skräddarsys i nära dialog med familjerna. Även möjligheten till kontinuitet och uppföljning underlättas av närheten till varandra.

Exempel från barnhabiliteringen

I vår kartläggning av barnhabiliteringens stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem mötte vi många exempel på fruktbart samarbete, dels mellan olika landstingsbaserade verksamheter som habilitering, barnhälsovård, bammedicin och barnpsykiatri, dels mellan habilitering och kommunala verksamheter som förskola och skola. I habiliteringens uppgift ingår att planera sammansatta åtgärder som allsidigt främjar utveckling. Man kan dänned säga att habiliteringen mer än andra verksamheter har ett uttryckligt uppdrag att samarbeta.

Bamhabiliteringens arbete beskrivs mer utförligt i avsnitt 6.6 där även exempel på samarbete får en något mer detaljerad belysning. Här skall endast lyftas några erfarenheter av principiellt intresse.

Bamhabilitering och barnpsykiatri har på många håll gemensamma team runt barn med specifika funktionshinder, som autism och DAMP. I de flesta fall är teamet organisatoriskt tillhörigt en verksamhet, exempelvis bamhabiliteringen. Barnmedicinsk klinik och barn- och ungdomspsykiatri samverkar genom att skjuta till tjänsteresurser, exempelvis ett visst antal veckotimmar med barnläkare, bampsykiater eller BUP-psykolog. Tjänstgöring inom en annan verksamhet, men i vad som ses som ett gemensamt team, har i dessa fall kunnat prioriteras då det för alla är tydligt att arbetet är inriktat på för verksamheterna "gemensamma bam". En sådan fast samverkansforrn innebär att verk-

-

Analyser av samarbete mellan olika verksamheter 301

samhetema generellt får bättre kännedom om varandra, vilket stimulerar även annat samarbete och utveckling av kompetens.

Det finns också exempel på samverkan genom tjänstgöring över verksamhetesgränsema som inte är begränsad till gemensamma team. Från flera håll har vi erfarit att samverkan genom tjänstgöring enligt fasta överenskommelser, exempelvis av BUP-klinikanställd psykiater inom bamhabiliteringen, är långt mera kraftfullt än att motsvarande kompetens tillförs på konsultativ basis. De här nämnda exemplen

gäller i samtliga fall verksamheter som alla haft landstinget som huvudman, något som rimligen gjort det lättare att träffa överenskommelser.

Verksamhetsövergripande team runt barnet och familjen

Samarbete mellan olika verksamheter kan också utgå ifrån s.k. individuella serviceprogram ISP, som kommit till användning inom habiliteringen. Med denna arbetsmodell, som beskrivs närmre i avsnitt 6.6, sätts barnet och familjen i centrum. De bildar utgångspunkten, inte personal eller verksamheter, och runt dem skapas ett individuellt anpassat nätverk av professionellt stöd.

Det principiella arbetssättet torde kunna ha förutsättningar att vara framgångsrikt i många fall av sammansatta hjälpbehov. Modellen uppmuntrar till tydlighet i mål, arbetssätt och prioriteringar, med utgångspunkt i barnets och familjens uttryckliga behov och önskemål. Genom att så uttryckligt sätta familjen i centrum kan man eliminera eller i vart fall minska problem med oklar motivation hos familjen och ineffektivt dubbelarbete verksamheterna emellan. Erfarenheten visar annars att personal inom olika verksamheter tenderar falla in i en allmän och diffus älparroll då de möter barn och familjer med sammansatta behov.

8.5 Samarbete mellan barn- och

ungdomspsykiatri och socialtjänst

I vår undersökning om kostnader m.m. för samhällets stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem har 56 % av IFO-enhetema svarat att de anser sig ha ett organiserat regelmässigt samarbete med BUP, och hela 69 % vill ha ett utökat samarbete. Motsvarande siffror från BUP är att 91 % anser sig ha ett organiserat samarbete, medan 43 % vill utöka samarbetet med socialtjänstens IFO se figurer ovan i avsnitt 8.2. Vår tolkning här är att man inkluderar samarbetsinsatser kring enskilda barn.

302 Analyser av samarbete mellan olika verksamheter

När det gäller behovet av utökat samarbete stämmer resultaten väl överens med andra utredningar och uttalanden om samarbetet mellan socialtjänstens IFO och bampsykiatrin. Socialstyrelsen konstaterar t.ex. att landstingen i många fall har minskat sina resurser medan den allt tyngre problematiken och den ökade komplexiteten i ärendena gör att socialtjänsten har ett ökat behov av samarbete. De problem som uppstår rör i första hand gränsdragningar mellan ansvarsområdena, kostnadsansvar för insatser, väntetider för undersökningar och intyg m.m. Socialstyrelsen, NT 1997.

Socialstyrelsens tidigare studier om samarbetet mellan bampsykiatrin och socialtjänsten i fem län visar att det primärt är bampsykiatrin som bestämmer villkoren för samarbetets omfattning och inriktning och att socialtjänstens individ- och familjeomsorg får rätta sig därefter Socialstyrelsen, AU 1993.

En reell svårighet i samarbetet är att barn- och ungdomspsykiatrin är en förhållandevis liten resurs. I ett medelstort landsting, med en befolkning på 280 000 invånare varav 70 000 är under 18 år, finns en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik som har 2-3 behandlingsenheter för avdelningsvård. Dessutom finns 4-5 öppenvårdsmottagningar spridda över landstingsområdet. I detta medelstora landsting med cirka

anställda inom barn- och ungdomspsykiatrin finns föl- 100 personer jande möjliga samverkanspartners: 15 socialförvaltningar uppdelade i ännu fler socialdistrikt, 150 skolor och fritidshem, 40-50 rektorsområden med 150-200 skolor och också skoldaghem, 20-30 primärvårdsenheter, 1 bammedicinsk klinik, andra kliniker som behandlar barn, 1-5 vuxenpsykiatriska kliniker, 1-3 bamhabiliteringsenheter, 1-5 hem för vård eller boende något § 12-hem. Även domstolar och polis-

varav väsendet tillhör barn- och ungdomspsykiatrins potentiella samarbetspartners. Det är lätt att instämma i den slutsats Socialstyrelsen drar

som i sin nationella översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården: "Bam- och ungdomspsykiatrin är en liten resurs till vilken stora förväntningar knyts" Socialstyrelsen 1997:8.

Gränsdragningar mellan verksamhetsområden och frågor om kostnadsansvar mellan verksamheter, liksom frågor om prioriteringar inom och mellan verksamheter hänger nära samman med organisation av och huvudmannaskap för verksamheter. Som tidigare sagts har viss kritik alltid funnits över att bamfrågoma är splittrade mellan olika huvudmän i samhället.

Analyser av samarbete mellan olika verksamheter 303

8.5.1 Tidigare utredningar

I förarbetena till socialtjänstlagen underströks behovet av ökat samarbete mellan socialtjänst och bam- och ungdomspsykiatri SOU 1974:40, SOU 1977:41. I yttranden över socialutredningens principbetänkande ansåg flera remissinstanser att det fanns skäl för en närmare anknytning mellan socialtjänsten och den psykiatriska barn- och ungdomsvården. Socialutredningen var dock inte beredd att föreslå ändringar i huvudmannaskapet bl.a. med motiveringen att det inte skulle vara möjligt för mindre kommuner att bygga upp egna specialistresurser.

I propositionen 1979/80:1 konstaterades att det vore möjligt att sammanföra BUP/PBU, familj erådgivningen och socialtjänsten samt att det i så fall skulle vara naturligt att kommunen var huvudman för verksamheten. Som motivering till detta angavs bl.a. att det fanns grundläggande likheter mellan de olika verksamheterna. Det gäller såväl inriktning och arbetsmetoder som de problem som förorsakar behov av behandling och stöd hos barn, ungdomar och familjer.

Om man sammanfor de olika verksamheterna under huvudman kan räkna

en man med att den kvalitativa nivån på socialtjänstens insatser kommer att höjas. Man kan också räkna med att en samordning gör det möjligt att bättre utnyttja resurserna prop. 1979/80: l.

Sammantaget kom man i diskussionerna kring huvudmannaskapsfrågan fram till att den ännu inte tillräckligt utredd men att det finns

var ett nära samband mellan de båda verksamheterna BUP/PBU och socialtjänsten, att socialtjänsten har stort behov av de kvalificerade resurser som finns inom barn- och ungdomspsykiatrin och att BUP/PBU har stort behov de socialtjänsten förfogar över familje-

av resurser som hem, behandlingshem, barnomsorg m.m. prop 1979/80:

I februari 1981 uppdrog regeringen BFU-81 Barn- och ungdomspsykiatri- samt familjerâdgivningsutredningen 1981 att bl.a. undersöka barn- och ungdomspsykiatrins utformning samt att analysera behovet

samarbete mellan olika verksamheter. Kommitténs analyser och av ställningstaganden presenterades i slutbetänkandet Den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten SOU 1985:14. Kommitténs slutsats var att barn- och ungdomspsykiatrin är hälso- och sjukvård och därmed ett ansvar för landstingen. Man tog klart ställning med undantag för organisationen i Stockholm för att den öppna och slutna barnpsykiatrin skulle finnas inom samma organisation.

Vi återkommer i nästa kapitel till frågan ökade möjligheter att

om utveckla nya samverkansfonner mellan kommuner och landsting.

304 Analyser av samarbete mellan olika verksamheter

Vissa grupper av barn och ungdomar kräver samverkan mellan BUP och IFO

Behovet konkreta former för samverkan är särskilt uttalade för vissa

av grupper av barn och ungdomar. Barn till föräldrar som missbrukar alkohol eller narkotika, barn till föräldrar som lider av psykisk sjukdom eller har svåra psykiska problem samt barn till föräldrar på grund

som av förståndshandikapp har svåra brister i förmågan att ta omsorg om barn torde vara de viktigaste och vanligaste "samarbetsärendena". Socialtjänsten och bampsykiatrin och i förekommande fall andra verksamheter bör i dessa fall ses som ett, i samhället, gemensamt vårdsystem där utredning och insatser planeras tillsammans. Annars riskerar barnen att utsättas för dåliga eller utdragna utredningar och alltför

sena insatser.

Till de barn och ungdomar som har svårt att få adekvat hjälp hör de tysta barnen vars svårigheter inte och hörs så tydligt, samt de

syns starkt utåtagerande och aggressiva barnen och ungdomarna. Framförallt handlar det om barn i familjer med svåra sociala problem, s.k. multiproblemfamiljer som saknar tillräcklig motivation för att vilja arbeta för en förändring och som dessutom ofta inte vill ha insyn bl.

a. Rönnols 1996.

Ungdomar med sammansatt problematik, dvs. där de sociala problemen hänger ihop med den unges psykiska problem, eller vice är

versa, en annan grupp där det krävs planerat samarbete. Det är också den målgrupp där konflikterna kring ansvaret mellan myndigheterna är störst främst beroende på de höga behandlingskostnader det kan bli frågan om, men också på grund av svårighetsgraden problemen och

av avsaknaden av bra arbets- och behandlingsmetoder.

8.5.2 för samarbete

Principer

Den kritik socialtjänsten anfört mot BUP har tidigare ofta handlat

om att BUP enbart åtar sig att hjälpa familjer som i princip sökt själv, att BUP inte deltagit i motivationsarbete och att man på detta sätt prioriterat en grupp som visserligen varit i behov hjälp inte tillhör

av men som socialtjänstens svåraste klientel. I de svåraste ärendena har socialtjänsten därmed ansett sig stå BUP:s kritik gentemot socialtjänsten

ensam. har i regel handlat om att socialtjänsten vill ha uttalanden och bedömningar gällande tvångsvård av barn, vilket BUP inte har kompetens att uttala sig om, samt att socialtjänsten inte vågar stå för sin

upp egen

kompetens.

Analyser av samarbete mellan olika verksamheter 305

I artikel det äkta samarbetets karaktär och förutsättningar har en om Lindblad beskrivit samarbete som "samtidigt arbete", "samma arbete", "samvetssamarbete" eller "äkta samarbete" Lindblad 1990. Som typexempel på samtidigt arbete tar Lindblad en utredning om ett misstänkt sexuellt övergrepp. Socialtjänsten hoppas med sin begäran om hjälp i utredningen få belyst om det kan ligga något i misstankarna, medan bampsykiatrin i stället ser som sin uppgift att bedöma barnets psykologiska utveclkling och behov av psykoterapeutiska insatser. De olika verksamhetemas uppdrag och ansvarsfördelningen dem emellan blir aldrig klarlagd., och trots flera samrådsträffar avslutas ärendet i ömsesidig besvikelsce. Ett annat sätt att arbeta tillsammans är enligt Lindblad att man gör samma sak. Vissa iutredningsmoment kan av bägge parter anses som nödvändiga för dem egna utredningen, exempelvis en beskrivning av pappans förhållanden eller en mer omfattande bakgrundsbeskrivning i sin utredning. Båda parterna upplever att den andre inte gjort sitt bästa eller att den andre gör ett amatörmässigt försök att efterlikna ens egen metod. Samarbetet är tidsödande och oklart och klienten kan tvingas till flera snarlika utredningskontakter. Den tredje formen för samarbete, "samvetssamarbete", bottnar i att den parten, medvetet eller omedvetet, uppfattar sig som otillräcklig ene för viss uppgift. I stället för att tydliggöra vad han själv kan klara en och vad han behöver hjälp med, söker han lösa problemet genom att få den andre parten att ta över. Som exempel härpå tar Lindblad ett ärende där socialtjänsten misstänker att ett barn far illa, men där socialtjänsten är låst i ett flerårigt samarbete med föräldrarna och saknar kraft att omformulera frågorna. Man välj att konsultera ett bampsykiatriskt team, er erbjuder sig att ta över ärendet i familjebehandling. Vad från som som början en utredningsfråga har gjorts om till en fråga om behandling. var Inte sällan saknas också en överenskommelse om äterföring av ärendet från bampsykiatrin till socialtjänsten, behandlingen avslutas i förtid om eller inte alls kommer till stånd. Äkta samarbete mellan bampsykiatrin och socialtjänsten kräver enligt Lindblad att det finns intresse och respekt för samt kunskap om den andre parten. Det är vidare viktigt att det finns en ömsesidig tydlighet med vad man väntar sig av varandra. Det bör finnas en formell tydlighet myndigheterna emellan också en enkel, lättfattlig beskrivning men vad egentligen vill veta och vad kan Vars och ens av man man ge. mandat skall avgöra gör vad när man har olika uppfattning. vem som Då socialtjänsten begär utredning skall bampsykiatrin försöka been just den preciserade frågeställningen, och därmed hjälpa socialsvara sekreteraren att göra en bra utredning utifrån sina definierade ramar

Lindblad 1990.

306 Analyser av samarbete mellan olika verksamheter

8.5.3 Våra

överväganden

Personal i basverksamheter som skola och barnomsorg och i vissa fall även inom bamhälsovården utgör en ovärderlig resurs då det gäller att tidigt uppfatta barns utsatthet och motivera föräldrarna att söka adekvat hjälp. Det är enligt vår mening möjligt att utveckla metoder i samarbetet så att kompetensen i basverksamheter bättre tas tillvara för barnen.

I synnerhet gäller detta vid barns behov av skydd. Anmälningsskyldigheten enligt 71 § socialtjänstlagen efterlevs dåligt inom skola, barnomsorg och barnhälsovård, vilket sätter socialtjänstens funktion som yttersta skyddsnät ur spel. Att man inte följer lagen anses bero på otillräckliga kunskaper om anmälningsskyldigheten men också på inställningen till socialtjänsten och bristande kunskaper om det utbud av insatser som socialtjänsten kan erbjuda familjer. Denna bedömning av varför anmälningsskyldigheten inte följs återkommer i all forskning och uppföljning av frågan. Vi vill därför för tydlighetens skull poängtera att varken bristande kunskaper om insatser som socialtjänsten kan erbjuda eller inställningen till socialtjänsten utgör godtagbara skäl till att låta bli att anmäla. När det gäller personalens bristande kunskaper om själva lagstiftningen så åligger det arbetsledningen att informera sin personal. Därutöver är det vår uppfattning att en närmare kontakt mellan olika verksamheter behövs för att öka kännedomen om varandra och respekten för varandra samt att socialtjänsten/socialsekreterarna har ett stort ansvar, både att informera om sin verksamhet och stödja personal i andra verksamheter att våga ta sitt ansvar när barn far illa.

Ett nära samarbete mellan socialtjänsten och BUP samt i viss mån även BVC är nödvändigt för att minska dubbelarbete och förhindra att barn och ungdomar "ramlar mellan stolarna".

Vi menar att samarbetet, om det skall fungera väl, kräver engagemang på alla nivåer, från fåltnivå till hög beslutande nivå. Samarbetet bör utgå ifrån gemensamma mål och varje verksamhet skall bidra med medel och arbetsformer för de målgrupper som man har gemensamt. Vi menar därtill att en samordnad politisk, administrativ ledning och finansiering bör eftersträvas.

Organisationens och den geografiska placeringens betydelse är därvid inte oväsentlig. Det gäller att öka tillgängligheten mellan olika personalgrupper för att underlätta kontakter. Genom tillgänglighet till de samlade resurserna kan man vidare räknagmed att stödinsatser och hjälp skall kunna sättas in tidigt och skräddarsys i nära dialog med familjerna. Även möjligheten till kontinuitet och uppföljning underlättas av närheten till varandra.

Barn- och ungdomspsykiatrin är en resurs till vilken stora förväntningar lcnyts. Det visar inte minst enkätsvaren i vår undersökning, se

Analyser samarbete mellan olika verksamheter 307

av

figur 8.2 i avsnitt 8.2.2 där önskemål om ökad kontakt med BUP framgår. Samtidigt är BUP förhållandevis liten verksamhet som

en omöjligt kan uppfylla alla önskemål. Detta understryker ytterligare vikten att de olika verksamheterna en gemensam vårdapparat

av ses som där mål anger hur resurserna skall användas. Ytterst inne

gemensamma bär detta någon form samordnad politisk och administrativ ledning

av och finansiering.

Vissa barn och ungdomar kommer i dag i kläm och har svårt att få adekvat hjälp på grund oklara regler och brist på samverkan. Vi har

av ägnat särskild uppmärksamhet åt dessa barn och ungdomar. Hit hör utagerande ungdomar med missbruksproblem och psykiska störningar, vissa flykting- och invandrargrupper, barn med funktionshinder och psykiska problem saimt barn och ungdomar utsatts för misshandel

som och/eller sexuella övergrepp. Vi återkommer i nästa kapitel med konkreta förslag gällandle dessa Vi återkommer också med närma-

grupper.

granskning organisationens betydelse och kostnadsansvar för re av vissa barn och ungdomar behöver vård och behandling.

som

3425:433:-

f:

9 om förbättrat samarbete

Förslag

9.1 Kostnadsansvar mellan kommuner och

landsting

Vår bedömning: Olika myndigheter och organisationer arbetar i dag i högre grad än tidigare mot gemensamma målgrupper i samhället. Vi bör därför också ställa högre krav på att befintliga resurser används effektivt och att samspel och samverkan mellan myndigheter och även organisationer utvecklas. Bristande samarbete mellan olika verksamheter och mellan kommuner och landsting fördyrar samhällets vårdkostnader. Det är samtidigt vår bedömning att det genom ändringar i lagstiftningen är svårt att komma problem i ansvarsfördelning och prioritering med mindre åstadkom-

- än att man mer gemensam administration, politisk styrning och finansiering se vidare 9.2. Vi ser därför mycket positivt på de initiativ som tagits på flera håll i landet, att gemensamt huvudmän emellan, dra upp riktlinjer för ansvar och mandat och finna regionala arbetsordningar som förankras på chefs- och politikernivå.

Den anmärkningsvärt ojämna fördelningen av landstingsanknutna behandlingshem i landet går inte att förklara med olikheter i hälsotillståndet bland barn och ungdomar. Utvecklingen i olika delar av landet har andra orsaker som det är svårt att få en klar bild av. I vissa fall finns dock en reell brist på lämpliga vårdplatser. Ett

samarbete krävs mellan landstingen och kommunerna vid bedömningen av behovet av vårdplatser.

Anmärkningsvärt få personer med psykiska funktionshinder har i dag insatser med stöd av lagen 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS. Barn och ungdomar med psykiska funktionshinder tillhör denna Även insatser till barn och

grupp. om ungdomar i stället ges enligt socialtjänstlagen anser vi att insatser enligt LSS bör prövas i högre grad än vad som är fallet i dag. Vårt förslag: I ett avseende vi det motiverat att lämna förslag.

anser Det gäller lagen 1990: 1404 om kommunernas betalningsansvar för Viss hälso- och sjukvård som ibland har kommit att omfatta även

310 Förslag förbättrat samarbete om

barn och ungdomar trots att detta uppenbarligen inte varit lagstiftarens intention. Barn och ungdomar, oberoende arten och svåav righetsgraden av deras psykiska problem, befinner sig i utveckling. Vår bedömning är att lagen som den är skriven inte mot svarar upp barns och ungdomars särskilda behov. Eftersom barn och ungdomar redan i dag kommer i kläm föreslår vi att lagen 1990: 1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård skyndsamt över. Full klarhet måste nås ses om vem som skall betala när ett barn inte längre behöver sluten psykiatrisk vård kan vistas i det hemmet. men egna

Frågor som rör avgränsningar mellan myndigheter hör nära samman med frågor om samarbete. Vi har i kapitel 8 diskuterat samarbetets allmänna förutsättningar och analyserat samarbetet mellan olika myndigheter. Nedan i avsnitt 9.2 återkommer vi till utvidgade möjligheter att organisatoriskt samordna verksamheter mellan landsting och kommuner. I detta avsnitt behandlas frågor ekonomiskt for utredom ansvar ning och behandling barn och ungdomar. av Vi har fått flera uppvaktningar gällande frågan gränsen går om var mellan kommunens och landstingets dvs. mellan sociala och ansvar, sjukvårdande insatser. Det finns i många fall stor osäkerhet kring en hur olika lagar och regler skall tolkas i praktiken. I flera fall riskerar enskilda att inte få den vård eller det omhändertagande personer som personen behöver och har rätt till därför att huvudmännen inte kommer överens om vem som skall ta kostnaden. I olika delar av landet tillsätts arbetsgrupper mellan landsting och kommuner för att söka lösningar över huvudmannagemensamma skapsgränsema med syftet att minimera gränsstridema och optimera kvalitet och kostnadseffektivitet.

l l Problembeskrivning

.

Samarbetets yttersta syfte är att garantera service och vård är en som korrekt, säker och god kvalitet. Samverkan är alltså inte ett mål i sig av utan ett medel att nå vissa mål. Vi gör nedan analys vanliga en av problemområden i samarbetet och i gränsdragningen mellan myndigheter

ur ett kostnadsansvarsperspektiv.

Förslag förbättrat samarbete 31 1 om

Väntetider inom barnpsykiatrin

Från många håll rapporteras att väntetidema till BUP blir allt längre, på sina håll till ett år för barn och ungdomar utreds inom socialupp som tjänsten och där socialtjänsten begär hjälp BUP. Socialtjänsten hävav dar att motivationsarbete ofta är bortkastat då familjer med låg motivation till förändring inte är beredda att vänta flera veckor eller kanske månader på att få tid för första besök hos BUP. Vid väntetid t.o.m. en för utredning väljer socialtjänsten ibland i stället att placera barnet eller hela familjen i utredningshem. Socialtjänsten står då för kostnaderna för hela utredningen. Det aktualiserar frågan vem BUP skall vara om till for bl.a. Rönnols 1996. Från BUP hävdas att de långa väntetidema beror på att man måste prioritera ärenden är akuta. Hit hör psykotiska barn, barn med s.om ätstörningar samt barn med suicidrisk, oftast tonåringar. I socialtjänstlagen har fr.o.m. den 1januari 1998 införts nya bestämmelser gällande utredning barn och ungdomar inom socialtjänsten. av Bland annat har utredningstiden begränsats i tid, 4 månader med möjligheter till viss tids förlängning, vilket ytterligare aktualiserar problemed väntetider. Tidsbegränsningen väcker bl.a. frågan om barnmet psykiatrins roll i sociala utredningar samt i förekommande vem som fall skall utreda barnets psykiska status och behov vård och stöd. av

Utredningsresurser

Det finns konflikt mellan socialtjänsten och BUP när det gäller anen svaret för vissa utredningar. Det gäller t.ex. utredningar av ungdomar med sammansatt problematik. Bristande inom BUP for att utresurser reda svårt utagerande ungdomar med psykiska problem leder i praktiken till att ungdomarna placeras för utredning, ibland inom enskilda HVB knutit till sig privatpraktiserande psykolog eller psykiater, som ibland i ett särskilt ungdomshem enligt 12 § LVU. I båda fallen är det socialtjänsten betalar utredningskostnadema. Flera de särskilda som av ungdomshemmen rapporterar att de samarbetar med BUP inom områeftersom ungdomarna kommer från andra landsting gäller visdet men telselandstingets enbart akutvård och alltså inte utredning av ansvar vårdbehov. Även de särskilda ungdomshemmen anlitar därför ibland privatpraktiserande psykolog eller läkare. Problemen kring ansvaret för utagerande ungdomar med missbruksproblem och psykiska problem behandlas i avsnitt 9.3 nedan.

312 Förslag om förbättrat samarbete

BUP tar betalt för utredning som socialtjänsten begär

På flera håll i landet har BUP börjat ta betalt för att delta i utredningar av barn och ungdomar som socialtjänsten begär. Det finns även här en osäkerhet mellan kommun och landsting vilken huvudman om som skall stå för vad. Frågan gäller bl.a. vilken typ utredning det är fråav gan om samt huruvida intyg till socialtjänsten skall medianses vara en cinsk insats. Enligt Socialstyrelsen har BUP rätt att ta betalt för vissa intyg m.m. Kommunerna skall svara för kostnader är förbundna med socialsom änstlagen och andra lagar inom socialtjänstområdet. Det ankommer på kommunerna bl.a. att för de utredningar erfordras för att svara som kunna ta ställning till olika insatser inom socialtjänsten. Det gäller även när det behövs ett ställningstagande medicinskt skolad personal för av att utlåtandet skall få den kvalitet är nödvändig för att socialtjänssom ten skall kunna ta ställning i ett konkret fall. I vilka fall läkare är skyldig att utföra undersökningar och utlåtanden framgår dels 4 § avge av förordningen 1996:1290 åligganden för personal inom hälso- och om sjukvården, dels av det s.k. läkarlöneavtalet. Beställaren tjänst har av en att ersätta den som utför tjänsten eller i förekommande fall dennes arbetsgivare om inget annat är överenskommet eller kostnadsfrågan är särskilt reglerad. Som beställare olika undersökningar med mediav cinska inslag intar inte kommunerna någon särställning Socialstyrelsen 1997, dnr 20-7788/96. Ovanstående gäller för bedömning insatser inom socialtjänsten. av När utredningens syfte inom hälso- och sjukvården är att bedöma vårdbehov inom barnpsykiatrin eller övrig hälso- och sjukvård faller kostnadsansvaret på hälso- och sjukvården. Det kan dock uppstå "gränsstrider" när socialtjänsten vill att BUP skall bedöma behovet av psykiatrisk hjälp.

Behandlingsansvar för barn och ungdomar med sammansatt problematik

Den institutionsbehandling det kan bli frågan för barn och ungdoom mar, förutom slutenvård/klinikvård inom BUP, antingen inom ges ramen för landstingens behandlingshem, kommunala eller enskilda hem för vård eller boende HVB samt de särskilda ungdomshemmen av som drivs av Statens institutionsstyrelse § l2-hem. För att enskilda eller sammanslutningar skall kunna inrätta hem för vård eller boende krävs tillstånd länsstyrelsen. Hemmet står sedan under länsstyrelsens av

Förslag förbättrat samarbete 313

om

tillsyn 69 § SoL. Det finns i dag ett mycket varierat utbud av enskilda HVB.

Behandlingen barn och framför allt ungdomar med sammansatt

av och svår problematik och där omhändertagandegraden måste vara hög är ekonomiskt kostsam. Det rör sig en dygnskostnad på mellan

om l 000 och 5 000 kr beroende på omhändertagandegraden och behandlingsbehovet. I liten kommun kan kostnaderna för en ungdom som

en behöver sådan behandling innebära att kommunen får stänga en daghemsavdelning. Gränsdragningen mellan kommunernas och landsting-

just för behandling är därför en viktig fråga. Vi har i vårt ens ansvar utredningsarbete fått många uppgifter och beskrivningar av fall där

om

inte kunnat komma överens. När man inte kan enas är det komman

som ytterst ansvarar för att behövlig vård kommer till stånd 3 § munen SoL.

Vi har i vår undersökning kostnader för stöd och vård av

om m.m. barn och ungdomar med psykiska problem, försökt få en bild av förekomsten vårdplatser inom landstingens behandlingshem och

av egna förändringarna över tid. Den visar för det första att det ser mycket olika ut i landet, allt från 0-43 behandlingshemsplatser i tillfrågade landsting. Skaraborgs läns landsting har angivit flest vårdplatser, vilket delvis kan förklaras med även driver barn- och ungdomsinstitutioner på

att man entrepenad för kommunens, socialtjänstens räkning. Vårdplatser/vårddagar säljs och köps mellan landstingen och mellan olika huvudmän, dvs. säljer när har överkapacitet eller när har behand-

man man man lingshemsplatser för speciella målgrupper respektive köper utomlänsbehandling eller behandling av annan huvudman vid behov.

Det förekommer ofta uppgifter om att landstingen minskat antalet

vårdplatser under år. Vi har inte i vår undersökning funnit egna senare belägg för minskningar efter åren 1992-1993. Vi har jämfört våra enkätuppgifter med Landstingsförbundets undersökning som avser förhållanden år 1992 Landstingsförbundet 1994. Av de 23 landsting som deltagit i vår undersökning har två landsting minskat antalet vårdplatser sedan Landstingsförbundets undersökning, medan två har ökat antal vårdplatser och övriga har angivit antal. Nio landsting har angi-

samma vit oförändrade 0 vårddagar. Resultaten bör tolkas med viss försiktighet bl.a. mot bakgrund av att frågorna i undersökningarna kan ha ställts på olika sätt och därmed gett olika svar samt att definitionerna av behandlingshem varierat. Den stora skillnaden i antalet vårdplatser mellan olika landsting är dock anmärkningsvärd och kan inte förklaras med skillnader i hälsotillståndet.

Kommunerna placerar ofta barn och ungdomar i enskilda hem för vård eller boende, HVB. Socialtjänsten har för barn och ungdo-

ansvar mar som enligt socialtjänstlagen eller LVU placeras för vård eller bo-

314 Förslag om förbättrat samarbete

ende utanför det egna hemmet. När ungdomar med svåra psykiska problem placeras inom HVB väljer socialsekreteraren ett behandlingshem som har förutsättningar att ge vård och stöd och behandling till den unge, vilket t.ex. innebär att vården innefattar kontakt med läkare, psykolog eller psykoterapeut. Kostnaderna för dessa läggs på vårdkostnaden som kommunen betalar.

I vissa fall har HVB-hem ett bra samarbete med det lokala BUP, vilket innebär att BUP kan stå för konsultation och handledning. I ytterligare andra fall tar BUP-läkaren betalt för konsultation och handledning och även för den direkta kontakten med ungdomar kan

som förekomma. Resultaten från vår undersökning tyder på att ca 60 % av de svarande köper vårdplatser där kostnader för psykiatrisk, psykologisk och psykoterapeutisk kompetens ingår i vårdkostnaden. Det har inte varit möjligt att utreda hur mycket av dessa kostnader som avser direkt klient-patientkontakt, konsultation i ärenden eller handledning

av personal. Även de särskilda ungdomshemmen, § 12-hemmen, upphandlar i vissa fall privata läkar- eller psykolog-, psykoterapeutkonsulter.

Vi återkommer i avsnitt 9.3 med en närmare analys och förslag till åtgärder gällande utagerande ungdomar med missbruksproblem och psykiska problem.

Barn och ungdomar som är i behov vård, där vården inte

av men behöver ges på klinik, skrivs ut av läkaren och ansvaret för den

unge överförs ofta helt till kommunen. Inte sällan skrivs den ut med

unge instruktioner från läkaren till socialtjänsten den fortsatta vården.

om Kommunerna är kritiska mot detta förfarande och menar att landstingen borde ha fortsatt kostnadsansvar eftersom den har psykiska

unge problem. Landstingen hänvisar ibland till kommunernas kostnadsansvar enligt betalningsansvarslagen när patienten är s.k. medicinskt färdigbehandlad. I andra sammanhang hävdar att den problem i

man unges första hand är sociala och bör avhjälpas inom socialtjänsten.

De konkreta exempel som kommit till känna har i många fall

oss gällt ungdomar med mycket svåra psykiska problem behövt fort-

som satt behandling, även om det inte varit nödvändigt med slutenvård på klinik. Samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården haltar betänkligt i dessa fall och det kan ifrågasättas om ungdomar får den hjälp och det stöd de har rätt till.

Betalningsansvar vid utomlänsvård

För att en effektiv samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård skall komma till stånd måste bl.a. frågorna hur samverkan skall

om genomföras, hur betalning utförda tjänster skall beräknas samt hur

av er-

Förslag förbättrat samarbete 315

om

sättning skall utgå till vårdgivande landsting besvaras. Svaren ges inte i HSL utan sjukvårdshuvudmännen har successivt löst frågorna genom att teckna regionavtal inom sjukvårdsregionema, samarbetsavtal mellan landstingen samt riksavtal. Riksavtalet gäller då verksamhet om utomlänsvård inte regleras region- eller mellanlänsavtal. Riksavtalet

genom förutsätter att vården lämnas landsting eller av vårdgivare med of-

av fentlig landsting finansiering. För detaljerad redovisning av

en mer gällande regler hänvisas till avsnitt 9.3 nedan.

När bamet/den inte behöver klinikvård och det saknas vård-

unge platser inom behandlingshem i det egna landstinget blir det antingen frågan placering i enskilt HVB eller utomlänsvård, dvs. vård inom

om ett annat landsting. I det fallet uppstår ofta konflikt mellan

senare landsting och kommlun betalningsansvar. Konflikten löses på olika

om sätt. Ibland tar landstinget hela kostnaden för vården i annat landsting, ibland betalar kommunen för vården och i vissa fall delar på kost-

man naden för den unge.

Det händer att inte kan lösa konflikten utan bamet/den unge får

man vistas på utredningshem onödigt länge. Det finns skräckexempel på hur barn och ungdomar kommer i kläm mellan olika huvudmän. De olika lösningar väljs handlar mindre gränsdragningar enligt de regler

som om

finns i lagstiftning och hur utbyggt samarbetet mellan husom mer om vudmännen är och hur lyckats sätta patientens behov i centrum på

man det lokala planet.

1 Rättsläget

Kommuner och landsting har ett gemensamt när det gäller vård

ansvar och stöd till barn och ungdomar med en sammansatt problematik. Bestämmelserna ansvaret för vård och stöd finns i huvudsak i tre lag-

om stiftningar, socialtjänstlagen l980:620, SoL, hälso- och sjukvårdslagen l982:763, HSL och lagen 1993:387 om stöd och service till funktionshindrade LSS. Reglerna i lagen 1990:52 med särskilda bestämmelser vård unga LVU utvecklas närmare i avsnitt 9.3

om av nedan.

Socialtjänstlagen 1980:620

Kommunerna har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommu-

fár det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär nen dock ingen inskränkning i det som vilar på andra huvudmän

ansvar 3 §. Den enskildes rätt till bistånd regleras i 6 § socialtjänstlagen.

316 Förslag förbättrat samarbete

om

Biståndet skall utformas så att det stärker den enskildes att leva

resurser ett självständigt liv 6 a §.

I en särskild bestämmelse i socialtjänstlagen regleras en allmän skyldighet att verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får meningsfull sysselsättning

en och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behov sär-

av skilt stöd. Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant boende 21 §.

Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763

Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador 1 §. Målet för hälso- och sjukvården god hälsa och vård på lika villkor för hela befolk-

är en en ningen 2 § första stycket. I ett nytt andra stycke i 2 § sägs att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den

enskilda människans värdighet. Den har det största behovet hälso-

som av och sjukvård skall ges företräde till vården SFS 1997: 142.

Om någon som vistas inom landstinget utan att bosatt där be-

vara höver omedelbar hälso- och sjukvård, skall landstinget erbjuda sådan vård. Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i annat landsting, om landstingen kommer överens om det 4 §.

I planering och utveckling av hälso- och sjukvården skall landstinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare 8 §. Ett landsting får sluta avtal med någon att utföra

annan om uppgifter som landstinget för enligt hälso- och sjukvårdslagen.

ansvarar Myndighetsutövning får dock inte överlämnas till bolag, förening,

samfállighet, stiftelse eller enskild individ 3 §. Motsvarande bestämmelse finns i 4 § SoL.

Lagen 1990:1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

Kommunerna har betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter vårdats sammanhängande än tre månader i sluten

som mer psykiatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad patient kan få

är en som sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt kvalifi-

än genom

Förslag förbättrat samarbete 3 17

om

cerad psykiatrisk dygnetruntvård. Frågan patient är färdigbe-

om en handlad avgörs av en läkare med specialistkompetens i psykiatri 6 §.

Bestämmelsen i lagen tar sikte på vuxna personer. Riksdagens beslut i enlighet med proposition 1993/94:218, om psykiskt stördas villkor, gav kommunerna ett utökat ansvar för boende, service, omvårdnad och daglig sysselsättning för personer med allvarliga psykiska funktionshinder. Frågan om barn och ungdomar hänsköts till särskild utredning. Socialstyrelsen har inte heller i sina föreskrifter, SOSFS 1996:32 om inforrnationsöverföring och samordnad vårdplanering, meddelat föreskrifter kring barn och ungdomar. Lagstiftaren har dock inte uteslutit bam och ungdomar i lagen och den kan därför sägas omfatta även dessa, trots att intentionerna hos lagstiftaren uppenbarligen att lagen

var skulle gälla enbart vuxna.

Lagen 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS

l lagen med stöd och service till vissa funktionshindrade LSS ges till dem som tillhör lagens personkrets rätt till olika insatser. Till

personkretsen

hör personer:

med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd, med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i ålder föranledd yttre våld eller kroppslig

vuxen av sjukdom, eller

med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som up-

penbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsa-

kar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett

omfattande behov av stöd eller service 1 §.

I tredje punkten inbegrips barn, ungdomar och med långvariga

vuxna habiliterings- och rehabiliteringsbehov, dvs. barn och ungdomar med långvariga psykiska stömingar/psykisk sjukdom där symtomen leder till nedsättningar i de psykiska och sociala funktionerna. Samtliga rekvisit i punkt 3 måste vara uppfyllda för att personen skall omfattas.

De insatser som kan komma i fråga för barn är: l rådgivning och annat personligt stöd, 2 biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till sådan assistans, 3 ledsagarservice, 4 kontaktperson, 5 avlösarservice, 6 korttidsvistelse utanför hemmet, 7 korttidstillsyn

för ungdomar över 12 år, 8 boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn och ungdomar behöver bo utanför föräldrahem-

som met.

318 Förslag förbättrat samarbete

om

I allmänmotiveringen till lagen uttalas att psykiskt störda personer bör kunna ingå i lagens personkrets, men att specifika insatser som psykiskt störda kan behöva i form av t.ex. behandlingsalter-

personer nativ emellertid inte bör tillgodoses inom ramen för denna lag prop. 1992/932159.

Kommunen är huvudman för samtliga former stöd och service

av med undantag för rådgivning och annat personligt stöd, vilket är en uppgift för landstinget. Lagen ger dock möjlighet att genom avtal mellan huvudmännen flytta över ansvaret mellan myndigheterna.

Socialstyrelsens utvärdering

När handikappreforrnen trädde i kraft den l januari 1994 fick Socialstyrelsen regeringens uppdrag att utvärdera reformen. I uppdraget ingick särskilt att kartlägga hur psykiskt funktionshindrade personer har fått insatser enligt LSS.

Drygt 7 000 ingår i personkrets 1 700 är mellan

personer varav 0 och 22 år. Cirka l 300 personer i personkrets 3 har psykiska funktionshinder, och ytterligare har sådana hinder i kombina-

600 personer tion med andra funktionshinder kartläggningen anger inte hur många

dessa är barn och ungdomar. Socialstyrelsen uttalar att: av som "Anmärkningsvärt med psykiska funktionshinder har idag

få personer insatser enligt LSS". De psykiskt funktionshindrade utgör mindre än 3 % samtliga har insatser enligt LSS. Socialstyrelsen

av personer som anger att det helt saknas beslut om LSS-insatser för personer med psykiska funktionshinder i hälften av landets kommuner. Anledningen till det låga antalet LSS-insatser för antas sammantaget bl.a. vara

gruppen att många personer med psykiska funktionshinder, som skulle kunna söka LSS-insatser, har insatser enligt SoL. "Handläggare inom socialtjänsten kan bedöma att detta fungerar och att det inte finns någon anledning att ompröva SoL-insatsema. Eftersom detta inte alls behöver

fallet döljs en faktisk efterfrågan av LSS-insatser" Socialstyrelsen vara 1997:4.

Observeras bör att situationen för psykiskt funktionshindrade barn och ungdomar inte särskilt betonas i denna del av rapporten.

9.1.3 några initiativ

Samarbetsplanering -

Den kritik i olika sammanhang förts fram mot bampsykiatrin när

som det gäller ansvar för utredning och behandling av svårt störda ungdomar har på många håll i landet lett till försök att klargöra huvudmän-

Förslag förbättrat samarbete 319

om

nens mandat och villkoren för samarbetet. Det finns också här all-

en män strävan att förskjuta fokus från att se barn och ungdomar med sammansatt problematik som konfliktområde till att ta för ett

ansvar gemensamt utvecklingsområde.

Gemensamma arbetsgrupper har tillsatts på flera håll i landet med uppdrag att förtydliga ansvaret för var och en och ta fram skriftliga riktlinjer. Landstinget i Västernorrland har i samarbete med Svenska Kommunförbundet utrett hur en samordnad insats för barns och

ungdomars behov av kvalificerad hjälp tillgodoses inom länet. I arbetet har bl.a. ingått en omfattande enkätundersökning till alla vårdgivare och till basverksamheter skola och barnomsorg för att få bättre

som en uppfattning av vilka barn och ungdomar är svåra att hjälpa. Man vill

som också få en bild av samarbetet runt dessa barn och ungdomar och visioner av hur arbetet/samarbetet skulle kunna fungera. Målsättningen är att i ett nästa steg hitta bra samarbetsmodeller och klargöra ansvaret mellan olika verksamheter Molberg 1998, personlig kommunikation, Rönnols 1996.

Frågan är på vilket i praktiken kan tydliggöra mandatet och

sätt man villkoren för samarbetet. Ett exempel är riktlinjerna mellan landsting och kommuner i Örebro län där arbetsgrupp har formulerat övergri-

en pande strategier för samarbetet kring barn och ungdomar

med sammansatt problematik:

att utgå ifrån ett gemensamt - ansvar,

att definiera vad är social respektive psykiatrisk problematik, - som

att göra klart vilken part som äger specialistkunskap inom respektive -

område,

att söka konsensus mellan parterna kring det enskilda ärendet på -

verksamhetsnivå Nyman och Gille 1997.

9.1.4 Våra

överväganden

I proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen deklarerar

regeringen att grundtankama bakom 1980 års socialtjänstlag fortfarande står sig. Vidare uttalas det i propositionen att det är viktigt att socialtjänsten i ökad utsträckning får stöd och samverkar med andra

av samhälleliga verksamheter, t.ex. psykiatrin och den öppna sjukvården. Behovet av att effektivt utnyttja samhällets samlade för att

mer resurser bättre kunna tillgodose människors behov stödåtgärder Re-

av är stort. geringen uttalar att "ett synsätt där individens problem och behov betraktas snävt utifrån endast den egna myndighetens perspektiv har allt-

320 Förslag om förbättrat samarbete

för länge präglat en stor del av den offentliga sektorn. Detta synsätt måste ändras" prop. 1996/97:124.

Vi bör i dag ställa höga krav på att befintliga resurser används effektivt och att samspel och samverkan mellan myndigheter och även organisationer utvecklas, eftersom man i högre grad än tidigare arbetar mot gemensamma målgrupper i samhället. Vi det därför ytterst

ser som viktigt att kommuner och landsting tillsammans tar ansvar för att hitta former för samarbetet både principiellt och med och kring enskilda familjer. Ett användar-/brukarperspektiv kan tjäna som en god utgångspunkt i arbetet.

I utredningsärenden är huvudregeln när det gäller kostnadsansvar att var och en svarar för sina kostnader. Det innebär att BUP har möjlighet att ta betalt för utredningar som socialtjänsten behöver för att bedöma sina insatser. När utredningens syfte är att bedöma vårdbehov inom bampsykiatrin eller övrig hälso- och sjukvård faller kostnadsansvaret på hälso- och sjukvården. Det kan dock uppstå "gränsstrider" när socialtjänsten vill att BUP skall bedöma behovet psykiatrisk hjälp. Hur

av man i praktiken löser konflikterna beror sannolikt i hög grad på samarbetsklimatet och möjligheterna till gemensamma prioriteringar. Utredning och behandling är nära förknippade med varandra på så sätt att en bra utredning förlorar i värde om adekvata behandlingsinsatser saknas eller inte kan genomföras enligt vad utredningen kommit fram till. Det gäller både inom öppen- och slutenvården.

Behandlingsansvar

I de fall en patient av BUP/Vuxenpsykiatrin bedöms medicinskt

vara färdigbehandlad enligt lagen 1990:1404 kommunernas betal-

- om ningsansvar för viss hälso- och sjukvård lämnas denne över till kom-

munen för fortsatta vård- och stödinsatser. I hur stor omfattning detta gäller barn och ungdomar är oklart. Vanligtvis lämnar inte BUP över bamet/den unge med en uttrycklig hänvisning till bestämmelsen i 6 § betalningsansvarslagen vi återkommer till detta nedan utan i stället

- skrivs patienten ut med hänvisning till att den fortsatta vården lämpligast kan socialtjänstens försorg. Även barn och ungdomar

ges genom som utreds inom BUP överlämnas ofta till vård inom socialtjänsten. Överlämnandet är många gånger kopplat till olika krav på/förslag gällande den fortsatta vården, som alltså kommunen/socialtjänsten skall stå för.

Vi har kunnat konstatera att ansvaret för många de aktuella

av ungdomarna uppfattas som oklart och att samverkan inte fungerar på ett tillfredsställande sätt. En grundläggande problemställning ligger i att

Förslag om förbättrat samarbete 321

vårdkostnadema i varje enskilt fall ofta är utomordentligt höga och att antalet ungdomar med dessa behov är litet i ett lokalt perspektiv. Frågorna om kostnadsansvaret blir därmed ur budgetsynpunkt mycket betydelsefulla, sett ur ett lokalt perspektiv. Denna problematik har självfallet accentuerats under år av de snäva ekonomiska ramarna för

senare socialtjänst och hälso- och sjukvård. Problematiken är störst i små kommuner/kommundelar och när bampsykiatrin bedrivs decentraliserat med eget budgetansvar.

I och med att problematiken är sammansatt ger lagstiftningen ingen entydig vägledning om hur ansvaret bäst skall fördelas. En konsekvens är att kontakterna mellan socialtjänst och psykiatri när det gäller de mest behövande ungdomarna kommit att fokusera frågor om gränsdragningar och ansvarsfördelning på bekostnad av målinriktade gemen-

vård- och behandlingsinsatser. Effekten är också att den kom-

samma

petens som finns inom bampsykiatrin inte kommit att användas för de aktuella ungdomarna på ett sätt motsvarar den potential be-

som som döms finnas.

De insatser som kommunen ansvarar för kan antingen ges som bistånd enligt socialtjänstlagen eller som särskild stöd och service enligt LSS, om den unge tillhör personkretsen för LSS. I flera fall redo-

som visats för kommittén har socialtjänsten ansett sig tvingad, på grund

av sitt yttersta ansvar i 3 § socialtjänstlagen, att ge bistånd i form place-

av ring inom enskilt HVB enligt socialtjänstlagen eller med stöd av LVU, medan man egentligen ansett att den unges psykiska problem borde avhjälpas inom psykiatrin. Det är här viktigt att fråga sig om systemet med privatpraktiserande psykiatrikonsulter inom HVB är rimligt

ur kostnadsansvarssynpunkt. Detta gäller både vid vård i särskilda ungdomshem och vid vård i vissa andra hem för vård eller boende som tar emot ungdomar med svåra psykiska problem. Socialtjänstens vårdavgifter påverkas av de utgifter behandlingshemmet har för den

unges behandling. HSL upphör inte att gälla då socialtjänsten placerar den unge i HVB utan landstingets medicinska ansvar för t.ex. psykoterapi, medicinsk rehabilitering, medicinkontroller kvarstår. Detta tas

ansvar dock inte alltid. Samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården haltar betänkligt i dessa fall och det kan också ifrågasättas om ungdomar alltid får den hjälp och det stöd de har rätt till.

Tillgången till behandlingshem och val av behandlingshem

Den anmärkningsvärt ojämna fördelningen av landstingsanslutna behandlingshem i landet går inte att förklara med olikheter i hälsotillståndet bland barn och ungdomar. Utvecklingen i olika delar landet har

av

ll 18-0333

322 Förslag om förbättrat samarbete

andra orsaker som det är svårt att få en klar bild av. När det gäller valet av behandlingshem i enskilda fall för barn och ungdomar enskilt,

kommunalt eller landstingskommunalt behandlingshem- samt hur man löser kostnadsansvaret från fall till fall, handlar det fönnodligen mindre om gränsdragningar med stöd av de regler som finns i lagstiftningen och mer om hur utbyggt samarbetet mellan huvudmännen är, samt hur man lyckats sätta patientens behov och det gemensamma samhällsansvaret i centrum i stället för att låta bedömningama styras av kortsiktiga egna ekonomiska intressen.

I vissa fall finns en reell brist på lämpliga vårdplatser. I "remisssvaren" på vårt delbetänkande har några pekat på behovet av landstingsanslutna mindre behandlingshem för de svåraste barnen. Man efterlyser också mellanvårdsfonner för barn med lite lättare problematik inom landstingen.

Rättsläget

Det är oklart i vilken omfattning landstingen för över barn och ungdomar till kommunerna med stöd av lagen 1990: 1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Lagen har kommit att omfatta även barn och ungdomar trots att detta uppenbarligen inte varit lagstiftarens intentioner. Varken lagen eller dess förarbeten diskuterar barns och ungdomars särskilda behov. Inte heller i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd i frågan finns ordet barn med SOSFS 1996:32. Barn och ungdomar, oberoende av arten och svårighetsgraden av deras psykiska problem, befinner sig i utveckling. Vår bedömning är att lagen som den är skriven inte svarar upp mot barns och ungdomars särskilda behov. Frågan är också om lagen överhuvudtaget skall innefatta och tillämpas på barn och ungdomar. Problemet har aktualiserats sent i vår kommitté varför vi inte har haft möjlighet att utreda det tillräckligt, utan vi föreslår i stället att lagen ses över i särskild ordning.

Det är svårt att i övrigt se möjligheter att genom lagstiftning ytterligare klargöra ansvarsgränsema mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen är ramlagar med gemensamma principer som helhetsyn, närhet och tillgänglighet. Socialtjänsten åläggs ett yttersta någon måste ha det

ansvar - samtidigt som det poängteras att detta yttersta inte fråntar andra

ansvar myndigheter deras ansvar. Ytterst blir det därför en fråga om definitioner av problem och insatser, vad är socialtjänst, vad är hälso- och sjukvård Vi ser positivt på de initiativ som tagits på flera håll i landet att gemensamt dra upp riktlinjer för ansvar och mandat och finna regionala

Förslag 0m förbättrat samarbete 323

arbetsordningar. Med gemensam politisk ledning kan man förmodligen ytterligare underlätta fördelningen av kostnader för socialtjänst och hälso- och sjukvård. Till detta återkommer vi i avsnitt 9.2 nedan.

9.2 Kommunala samverkansfonner

Vår bedömning: Efter nyligen införda bestämmelser och

om nya förenklade offentligrättsliga samverkansforrner har kommuner och landsting i dag stora möjligheter att samverka i nämnd

gemensam eller i kommunalförbund. Gällande regler om gemensam nämnd hindrar dock ett närmare samarbete, inklusive ett samarbete på politisk nivå, i frågor som inte är gemensamma för huvudmännen. Detta gäller samhällets för barn och ungdomar. Det därför

ansvar vore önskvärt om kommuner och landsting erbjuds utökad frihet att bestämma hur uppgifter inom ett län skall fördelas. Vi anser därför att förutsättningarna för att ytterligare underlätta samarbetet mellan kommuner och landsting genom gemensam politisk styrning bör utredas.

Vi har i kapitel 8 och avsnitt 9.1 redogjort för de svårigheter

som många gånger präglar samarbetet mellan olika verksamheter som arbetar med barn och ungdomar med psykiska problem. Att vårdresursema för barn och ungdomar är splittrade på olika huvudmän har många gånger kritiserats. Det finns behov att till stånd utvidgade möj-

av ligheter att organisatoriskt samordna verksamheter mellan kommuner och landsting. Att på sikt få till stånd samordnad politisk, admi-

en nistrativ ledning och finansiering är önskvärt och det utgör ett sätt att söka effektivisera stödet till utsatta barn och ungdomar. En samordnad politisk ledning är värdefull då prioriteringar kan göras,

gemensamma vilket även kan bidra till att samförstånd nås kring tvistiga vård- och kostnadsansvarsfrågor.

9.2.1 Vilka samverkansformer är i

möjliga dag

Samarbete mellan två eller flera kommuner eller landsting eller kommuner och landsting kan i dag etableras olika privat- eller of-

genom fentligrättsliga samverkansformer. Det nedan sägs kommun

som om gäller också landsting, om inget annat Samverkan kan

anges. vara mer eller mindre informell, t.ex. när två eller flera kommuner fattar

samstämmiga beslut i en viss angelägenhet. För att få till stånd ett

mer var-

324 Förslag om förbättrat samarbete

aktigt och planmässigt samarbete kan kommuner också träffa avtal om hur en viss uppgift skall skötas. Inom ramen för avtalet kan samrådsorgan inrättas där representanter för samverkande kommuner ingår. Samrådsorganen får endast utgöra beredningsorgan eller förhandlingsforum för ärenden som rör det verksamhetsområde samarbetet

som avser, någon beslutanderätt eller något förvaltnings- och verkställighetsansvar får inte föras över från kommunerna. Samarbetet kan också genomföras så att de ansvariga nämnderna inom respektive kommun samrådet eller sammanträder gemensamt, för att därefter hålla enskilda formella sammanträden för att fatta beslut och konñrmera det tidi-

som gare har överenskommits.

En privaträttslig form av samverkan är kommunal uppdragsverksamhet, där en kommun sköter verksamhet på uppdrag

en av en annan kommun. Samarbetet regleras i ett uppdragsavtal. Möjligheten att använda sig avtalssamverkan är begränsad med hänsyn till de särskilda

av bestämmelser som kan gälla för fullgörandet av vissa uppgifter. Kommunallagens principer om lokalisering, självkostnad kan också

m.m. begränsa en kommuns överlämnande av verkställighet och förvaltning till en annan kommun. Inom det specialreglerade området förutsätts kommunerna att samverka genom uppdragsverksamhet och lagstöd har givits för detta, t.ex. avseende gymnasieskolan, hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

En annan privaträttslig form av samverkan är när två eller flera kommuner sköter en uppgift gemensamt i särskild juridisk

en person som bildats för ändamålet. Kommunallagen medger att vården

av en kommunal angelägenhet under vissa förutsättningar får lämnas över till kommunala företag. Samverkan om myndighetsutövning kan dock inte utföras inom ramen för ett kommunalt företag utan särskilt lagstöd. Framställningen ovan bygger på arbetsmaterial från jur.kand. Torbjörn Roos 1997.

Numera finns det två former av offentligrättslig samverkan kommuner och landsting emellan kommunalförbund och

- gemensam nämnd. Bestämmelserna om gemensam nämnd och kommunalförbund är principiellt intressanta för frågan om möjligheten till förbättrad

samverkan mellan kommuner och landsting kring barn och ungdomar med psykiska problem, varför närmare presentation, utifrån proposition

en 1996/97: 105, av samverkansformerna i det följande.

ges

Förslag förbättrat samarbete 325

om

9.2.2 samverkansformer

Offentligrättsliga

Möjligheterna till såväl förenklade offentligrättsliga

som nya samverkansformer mellan kommuner och mellan kommuner och landsting utreddes av Kommunala fömyelsekommittén, i september 1996 läm-

som nade betänkandet Kommunalförbund och nämnd två for-

gemensam mer för kommunal samverkan SOU 1996:137. Utgångspunkten för fömyelsekommitténs arbete att kommuner och landsting stor

var ge frihet att välja enkla och ändamålsenliga lösningar för alternativa

samverkansforrner utan att ge avkall på de krav ställs offentligrätts-

som ur lig synvinkel. Kommitténs förslag föranledde regeringen att i proposition 1996/971105 Kommunal samverkan lämna förslag till ändringar i bl.a. kommunallagen 1991:900, KL. Ändringama i KL SFS 1997:550 innebär dels att det är möjligt för kommuner och landsting att

nu samverka med andra kommuner och landsting i nämnd träd-

en gemensam de i kraft den 1 augusti 1997, dels att bestämmelserna kom-

om munalförbund förenklats och tagits in i KL trädde i kraft den 1 januari 1998.

Gemensam nämnd en ny kommunal samverkansmodell

-

För närvarande pågår det försöksverksamhet i Skåne med

en gemensam nämnd för flera landsting. Försöksverksamheten skall pågå till utgången av år 2000. Försöket innebär att två eller flera landsting får tillsätta gemensam nämnd för att fullgöra den ledning hälso- och

av sjukvården som regleras i 10 § hälso- och sjukvårdslagen. Försöksverksamheten har tjänat som förebild för regeringens förslag till

gemensam nämnd. Regeringen anser att det bör göras möjligt för alla kommuner och landsting att bilda gemensamma nämnder. Genom att bestämmelserna om gemensam nämnd tas in i kommunallagen markeras att den gemensamma nämnden huvudsakligen skall vilken kommunal

ses som nämnd som helst, dvs. utgångspunkten är att kommunallagens regler om nämnder även gäller för gemensamma nämnder, inget annat

om sägs. De samverkande parterna förutsätts närmare reglera nämndens verksamhet avtal och ett reglemente för nämnden.

genom

En gemensam nämnd tillsätts i någon de samverkande kommu-

av nerna eller landstingen och ingår i denna kommuns eller detta landstings organisation. Nämnden myndighet, inte

är en egen men en egen juridisk person. Detta innebär att nämnden inte kan fatta beslut, ingå avtal eller anställa personal i I stället företräder den

eget namn. gemensamma nämnden samtliga samverkande huvudmän och ingår avtal för deras räkning, i vissa fall måste dock avtal godkännas respektive

av

326 Förslag om förbättrat samarbete

fullmäktige. Beslut fattas formellt av den kommun eller det landsting som tillsatt nämnden.

Varje samverkande kommun eller landsting är således fortfarande huvudman för de frågor man lägger på den gemensamma nämnden och ansvarar därför för nämndens verksamhet inför externa avtalsparter och sina invånare. Nämnden är dock ansvarig för att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten i övrigt.

Regeringen påtalar att behovet av en enkel och ändamålsenlig offentligrättslig samarbetsform finns inom alla kommunala verksamheter. Samarbete i gemensam nämnd skall därför kunna komma till stånd inom alla verksamheter, med undantag för civilförsvaret. Möjligheterna att utnyttja en gemensam nämnd bör enligt regeringen bli vida och tilllämpningen bör kunna tillåtas variera utifrån behoven. Gemensam nämnd är därför tillåten även i de fall när nämndorganisationen regleras särskilt i specialförfattningar. 4 § socialtjänstlagen utgör alltså inget hinder för att fullmäktige i en kommun lämnar över uppgifter inom socialtjänsten till en gemensam nämnd.

En gemensam nämnd skall kunna tilldelas och ansvara för uppgifter i samma omfattning inomkommunal nämnd. De uppgifter som

som en läggs på nämnden måste dock vara gemensamma. Detta innebär att uppgifterna som läggs på nämnden måste vara en angelägenhet för var och en av de samverkande.

I propositionen förutsätts det att de vanligast förekommande nämnderna kommer att bli sådana där kommuner samverkar med andra kommuner och landsting med andra landsting i en gemensamnämnd, men som exempel på samverkan mellan kommun och landsting nämns hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdsfrågoma måste dock vara gemensamma, t.ex. hälso- och sjukvårdsfrågor för äldre.

Kommunalförbund en förenklad samverkansform

- För närvarande finns det 40 kommunalförbund, varav de flesta finns inom räddningstjänsten, vatten- och avloppsverksamhet, utbildning samt vård och behandling. Regeringen konstaterar i proposition 1996/97: 105 att intresset för kommunalförbund som samverkansfonn har ökat och anser att kommunalförbund är en värdefull offentligrättslig samverkansforrn, varför kommunalförbundsinstitutet bör reformeras och göras mer attraktivt som samarbetsform. En förenkling av och ökad flexibilitet kring reglerna ökar möjligheterna att organisera förbundet och

ge det arbetsformer som är avpassade till medlemmarnas och verksam-

Förslag förbättrat samarbete 327

om

hetens behov. Meningen är att kommunalförbund skall kunna användas oavsett storleken på de samverkande parterna.

Kommunalförbundet är en offentligrättslig juridisk för

person samarbete mellan kommuner, mellan landsting samt mellan kommuner och landsting. Det kan bildas för vilka kommunala angelägenheter

som helst. Till skillnad från vad gäller för nämnder be-

som gemensamma höver uppgifter lämnas över till ett kommunalförbund inte

som vara gemensamma för medlemmarna. Det enda krav ställs på den verk-

som samhet man vill samverka i kommunalförbund är att uppgiften fal-

om ler inom den överlämnande kommunens eller det överlämnande landstingets kompetens, vilket innebär att samverkan är möjlig för alla kommunala angelägenheter, även sådant innefattar myndighets-

som utövning mot enskild person.

Att överlämnade uppgifter inte behöver vara gemensamma utgör

en av nyheterna mot vad gällde tidigare för kommunalförbund. Rege-

som ringen menar att man genom att undanröja gemensamhetskravet bl.a. kan vinna ekonomiska samt drifts-, kvalitets- och vårdmässiga fördelar om t.ex. äldreomsorg och geriatrisk vård integreras. Genom att avskaffa gemensamhetskravet blir kommunalförbundet enligt regeringen

en mer användbar samarbetsfonn och därmed tillgodoses även behovet

av samverkan utan att rätten att ingå uppdragsavtal behöver utvidgas.

Det är således numera formellt möjligt att bilda flersaksförbund, där förbundets uppgifter inte är för samtliga medlemmar. Ett

gemensamma kommunalförbund får ha hand om hela verksamheter eller geografiskt, funktionellt eller på annat sätt avgränsade uppgifter. När verksamhet

en har lämnats över till ett kommunalförbund gäller föreskrifter i lag eller annan författning avseende kommuns eller ett landstings verksamhet

en fullt ut för kommunalförbundet.

9.2.3 Våra

överväganden

Inte minst i verksamheter som många gånger handhar ärenden parallellt med andra verksamheter, t.ex. den öppna barn- och ungdomspsykiatrin, mödra- och barnhälsovården samt individ- och familjeomsorgen, finns behov samordning på politisk nivå. Utifrån lokala förutsättningar

av och behov vore det önskvärt kommuner och landsting kunde

om samordna uppgifter som är fördelade på olika verksamheter. En samordning kan bidra till prioriteringar, främja och utveckla

gemensamma nära teamsamarbete och framtida möjligheter till i viss mån

ge gemensam dokumentation.

En öppning för samverkan kring uppgifter där kommun och landsting har olika kompetens har gjorts i regleringen för kommunalförbund.

328 Förslag om förbättrat samarbete

Olika huvudmän kan lämna över olika uppgifter till ett kommunalförbund, så länge den överlämnade uppgiften faller inom den överlämnande kommunens eller det överlämnande landstingets kompetens. Den förenklade regleringen av kommunalförbund och möjligheten att bilda flersaksförbund innebär att det står de olika huvudmännen fritt att samverka kring olika frågor, t.ex. den öppna barn- och ungdomspsykiatrin, mödra- och bamhälsovården samt individ- och familjeomsorgsverksamheten. Enligt vår uppfattning är kommunalförbund en samverkansform väl värd att uppmärksamma.

De möjligheter som i dag erbjuds kommuner och landsting att i stället välja samverkan i gemensam nämnd begränsas av att de uppgifter som läggs på den gemensamma nämnden måste vara en angelägenhet för och samverkar i nämnden. Detta innebär att det för

var en som närvarande inte går att bilda en gemensam nämnd för att ta hand om t.ex. den öppna BUP-vården och socialtjänstens IFO-verksamhet. Huvudmännen har inte samma kompetens, varför möjligheten till samverkan i gemensam nämnd är utesluten, så bestämmelserna för närva-

som rande är utformade.

Enligt vår mening vore det därför önskvärt om kommuner och landsting kan erbjudas ytterligare frihet att tillsammans bestämma hur uppgifterna inom ett län skall fördelas mellan de båda huvudmännen. I lagen 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS finns en bestämmelse om dubbel kompetens. 17 § 2 stycket LSS möjliggör för kommuner och landsting att överlåta kompetens

varandra. Ett landsting och en kommun som ingår i landstinget får träffa avtal om att ansvar för en eller flera uppgifter enligt lagen överlåts från landstinget till kommunen eller från kommunen till landstinget.

Om en sådan överlåtelse sker skall föreskriftema i lagen om landsting eller kommun gälla för den till vilken uppgiften överlåtits. En liknande bestämmelse skulle kunna införas i hälso- och sjukvårdslagen. Landsting och kommuner kan då avtala om att föra över vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter, t.ex. den öppna BUP-vården och MVC/BVC-verksamheterna, till kommunerna där verksamheterna lokalt finns. De kommuner som fått uppgifter överförda till sig från landstinget kan sedan bilda en gemensam nämnd för dessa verksamheter och för de socialtjänstfrågor man vill samverka kring. Vid en överföring av uppgifter mellan huvudmännen är det samtidigt viktigt att uppmärksamma olikheterna i dimensionering specialverksamhetema BUP och IFO jämfört med

av basverksamheterna.

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har nyligen också lämnat ett gemensamt förslag till Socialdepartementet om vidgade möjligheter för kommuner och landsting att samverka inom vårdområdet dnr S 98/656 ST.

Förslag förbättrat samarbete 329

om

9.3 ungdomar med

Utagerande missbruksproblem och psykiska

problem

Vår bedömning: Utagerande ungdomar har i många fall

en sammansatt problematik där bl.a. missbruk, kriminalitet och psykiska problem förekommer i någon kombination. Vi finner det oacceptabelt att ungdomar, som i dag vårdas i särskilda ungdomshem eller i andra hem för vård eller boende, inte alltid erhåller adekvat psykiatrisk hjälp för sina psykiska problem genom hälso- och sjukvårdens försorg. Utgångspunkten bör vara att placerade ungdomar, oberoende av hur ungdomarnas problem i första hand definieras, har lika stor rätt och tillgång till psykiatrins den övriga befolk-

resurser som ningen. Ansvaret for att tillgodose ungdomarnas psykiatriska vårdbehov ligger på hälso- och sjukvården och utgör följaktligen hälsooch sjukvårdens vård- och kostnadsansvar.

Många gånger placeras den för vård i ett hem för vård eller

unge boende i en kommun inte ingår i den hemlandsting. Vår

som unges uppfattning är att den vårdplacering i ungdomsinstitution

unges en belägen i ett annat landstingsområde än det egna inte får utesluta rätten och tillgången till psykiatrins

resurser.

Vi anser att det är nödvändigt att införa ett enhetligt system

som klart anger vilken huvudman som ansvarar för att tillgodose olika delar av den unges vårdbehov samt hur samverkan skall ske för att på bästa sätt även kunna tillgodose den unges psykiatriska vårdbehov. En skyldighet för psykiatrin att delta i behandlingsråd, och verksamhetschefens uppföljning att de psykiatriska vårdbehoven

av enligt individuell plan tillgodoses för den oberoende place-

unge av ringsort, innebär tydlig markering hälso- och sjukvårdens

en av ansvar för den psykiska problem.

unges

För allvarligt psykiskt störda lagöverträdare vi att det

unga anser för närvarande saknas en rättspsykiatrisk vård som är anpassad till dessa ungdomars behov. Det föreligger enligt vår bedömning behov av kompetensutveckling inom rättspsykiatrin för att kunna ta emot denna ungdomsgrupp för att med höga säkerhetskrav kunna erbjuda unga ett adekvat vårdaltemativ. Våra förslag: Barn- och ungdomspsykiatrin i varje landsting skall ha en skyldighet att delta i behandlingsråd, Med landsting jämställs landstingsfria kommuner. I behandlingsrådet skall företrädare från BUP, socialtjänst och särskilda ungdomshem eller andra hem for vård eller boende tillsammans medverka i utredningen den

av unges vårdbehov. Barn- och ungdomspsykiatrins att medverka i

ansvar

330 Förslag förbättrat samarbete om

behandlingsråd skall gälla såväl frivilliga placeringar med stöd av SoL tvångsplaceringar med stöd LVU. Vid behov skall som av Vuxenpsykiatrin ha skyldighet BUP att delta i behandsamma som lingsråd. Socialtjänsten skall också i varje enskilt fall ansvara för upprättandet individuell plan för den unge, oberoende av om av en vård i ett HVB skall den med stöd SoL eller LVU. I ges unge av förekommande fall görs detta inom ramen för behandlingsrådets arbete. Av den individuella planen skall det tydligt framgå vilken huvudman för vad i genomförandet av planen. Vi föresom ansvarar slår att bestämmelser behandlingsråd och individuell plan införs om i socialtjänstlagen. I varje landsting skall också verksamhetschefen inom landstingets bam- och ungdomspsykiatri utse en patientansvarig legitimerad behandlare med barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens som etablerar kontakt med de särskilda ungdomshem och andra HVB finns inom landstingsområdet. Bestämmelser om detta bör infösom i förordningen om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården. ras

Det är ett sedan länge känt problem att ungdomar vårdas utanför som det hemmet, i särskilda ungdomshem, s.k. § 12-hem, eller i andra egna hem för vård eller boende HVB, med stöd av socialtjänstlagen eller LVU inte alltid får det stöd och den hjälp de behöver för sina psykiska problem. Ungdomarna faller mellan socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvarsområden. I vårt uppdrag att analysera samarbetet mellan olika samhällsinstaningår att särskilt undersöka stödet till utagerande ungdomar med ser missbruksproblem. I utredningsuppdraget ingår också att föreslå olika åtgärder syftar till att förbättra samarbetet mellan socialtjänsten, som inklusive de särskilda ungdomshemmen, och hälso- och sjukvården, samt överväga nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenom liga sett såväl den enskildes som samhällets perspektiv. ur

9.3.1 Ungdomarnas problembilder

De flesta undersökningar som gjorts kring utagerande ungdomar basesig på ungdomar inskrivna vid de särskilda ungdomshemmen. De rar undersökningsresultat presenteras är ändå jämförbara med ungsom domar placeras i övriga HVB. Valet placeringsform är många som av gånger beroende platstillgång, kostnader och om den unge behöver av särskild tillsyn eller inte. Den viktigaste skillnaden mellan ungdomar är placerade med stöd SoL eller med stöd av LVU är den unges som av

Förslag om förbättrat samarbete 331

och i förekommande fall vårdnadshavarens samtycke till vården. Problembilden är i övrigt ofta densamma.

Majoriteten av de ungdomar som placeras för vård utanför det

egna hemmet är i åldern 15-17 år, varav merparten är pojkar. Andelen inskrivna flickor vid de särskilda ungdomshemmen har under större delen av 1990-talet utgjort drygt en tredjedel.

Ett alltmer uppmärksammat förhållande är invandrarungdomarnas överrepresentation vid de särskilda ungdomshemmen i relation till sin andel av befolkningen. Invandrarungdomar definieras i olika undersökningar som de ungdomar där antingen den ena eller båda föräldrarna är eller har varit utländska medborgare, vilket även innefattar adoptivbarn. Fördelningen av inskrivna invandrarungdomar mellan de fem olika kommunregionema i landet har under åren 1995 och 1996 legat mellan ca 30 och 50 %. Motsvarande andel inskrivna invandrarungdomar i hela landet har under samma tidsperiod varit ca 40 % SiS, november 1997. Motsvarande information från landets övriga HVB-verksamheter saknas.

Orsaken till invandrarungdomarnas överrepresentation

kan inte enkelt förklaras med att de har andra typer problem än svenska

av ungdomar. Tvärtom rapporteras, med undantag för att svenska ungdomar verkar ha alkoholproblem i större utsträckning än invandrarungdomar, inga större skillnader föreligga mellan ungdomarnas problembilder Bergström Samecki 1996. Kriminalitet, narkotikamissbruk, psykiska problem, svaga föräldrastrukturer m.m. förekommer i båda

grupperna. Invandrarungdomamas överrepresentation beror sannolikt snarare på att deras sociala problematik är allvarligare slag än svenska

av ungdomars, samt att invandrarungdomarnas sociala missanpassning i kombination med bristfälligt nätverk leder till att det kan svårt att få till

vara stånd frivilliga insatser enligt SoL.

Forskning kring utagerande ungdomars problematik visar att mycket få ungdomar har en renodlad problembild. Detta gäller såväl svenska ungdomar som invandrarungdomar. De flesta har kriminalitet, missbruk, sexuella problem främst flickor och/eller psykiska problem i någon kombination. Kriminalitet och missbruk är vanligast förekommande, men många ungdomar som placeras för institutionsvård har även någon form av psykiska problem.

Det är dock svårt att entydigt fastställa arten och omfattningen

av ungdomarnas psykiska problematik, beroende på att de undersökningar som har gjorts kring ungdomarnas problembilder skiljer sig åt i användandet av undersökningsmetod, populationsstorlek och infallsvinkel. I en undersökning av kriminella pojkar Humble Settergren Carlsson 1974 fann man bl.a. att en mycket liten andel pojkarna ansågs

av som normala, dvs. fungerar mycket väl i psykiskt hänseende. En stor andel

332 Förslag om förbättrat samarbete

av de brottsbelastade pojkarna var utpräglat jagsvaga eller hade neuros med någon form av jagsvaghet. I en annan studie fann man att utagerande ungdomar tenderar uppvisa ångestsymtom, egentlig depression, identitetsstöming och oförmåga att hantera sammansatta känslor Nilsson Svensson 1984. Sarnecki rapporterar att en stor del av de institutionsplacerade ungdomarna uppvisar emotionella störningar, men även psykoser eller psykosliknande tillstånd samt hjärnskada förekommer, om än mer sällan 1996. En viss förekomst av psykos och hjärnskada hos ungdomarna bekräftas Forsling 1987. I en an-

även av nan rapport beskrivs den lilla gruppen psykotiska ungdomar inom institutionsvården som "psykotiska bisarra sköra ungdomar" Forslings

- terminologi, återgiven i rapport från Stockholms läns landsting 1994. Inte sällan är det fråga om tidigt störda ungdomar med såväl kontaktsom kontrollsvårigheter samt bristande identitet. Ungdomarnas situation kompliceras ofta av ett drogmissbruk, där missbruket många gånger fungerar som självmedicinering Stockholms läns landsting 1994.

Hos missbrukande ungdomar förekommer ofta drogmissbruk och psykisk störning samtidigt bl.a. Nilsson Svensson 1984, Stenström

Söderholm Carpelan 1996. I kombination med missbruksproblem är de vanligaste diagnoserna depression och beteendestömingar, men även ångestsymtom, schizofreni, anpassningsstörningar, bulimia nervosa och ADHD förekommer. Både internationell och svensk forskning visar att ungdomar som utvecklar drogmissbruk eller drogberoende uppvisar många riskfaktorer som tidig drogdebut, allvarliga beteendeproblem, svaga skolprestationer, otillräckligt föräldrastöd samt en familj ebakgnind med missbruk och psykisk sjukdom.

En betydelsefull faktor för uppkomsten av flickors beteendeproblematik är att många flickor har utsatts för någon form av sexuellt övergrepp. Ätstömingar, negativ kroppsbild, relationsproblem, sexuellt utagerande, rädsla för män och stark ångest rapporteras utgöra typiska symtom för denna typ av problematik Johansson m.fl. 1993.

Sammantaget visar olika undersökningar att det finns en stor grupp ungdomar inom institutionsvården som har psykiska problem i form av emotionella störningar, ångest och depression. Därutöver tillkommer

en liten grupp ungdomar med allvarliga psykiska problem, främst i form av psykos eller psykosliknande tillstånd. Ungdomar med såväl allvarliga sociala som psykiska problem har visat sig vara svårplacerade inom HVB-verksamheten. För psykiskt sköra ungdomar med stora behandlingsbehov har det många gånger, på grund deras stundtals

av mycket utagerande beteende, varit särskilt svårt att erhålla adekvat hjälp inom behandlingshemsverksamheten Stockholms läns landsting 1994.

Förslag förbättrat samarbete 333

om

lnlämingssvårigheter, skolk, ryrnning/vagabondage samt brister i fysisk hälsa är också förhållandevis vanliga problem bland ungdomama. Suicidförsök rapporteras sällan förekommande i vissa

vara undersökningar, medan andra undersökningar rapporterar att suicidhot och/eller suicidhandlingar förekommer relativt ofta bl.a. Forsling 1987, Samecki 1996.

Flera studier visar också att ungdomarna kommer från splittrade familjer bl.a. Johansson m.fl. 1993, Samecki 1996. Majoriteten

av ungdomarna har under en del av eller under hela sin uppväxttid inte levt med sin biologiska far. Även separationer från modern vanliga. En

är mycket stor andel av föräldrarna har olika typer av problem, fa-

varav derns alkoholmissbruk, den ena förälderns eller båda föräldrarnas

arbetslöshet samt familjens socialbidragsberoende utgör de vanligaste problemen. Vidare utgör faderns intagning i kriminalvårdsanstalt,

psykiska problem hos någon av föräldrarna samt moderns alkoholmissbruk problem som förekommer förhållandevis ofta.

Sammanfattningsvis visar forskningen att barn från splittrade familjer och multiproblemfamiljer, dvs. familjer med anhopning

en av psykisk sjukdom, missbruk hos föräldrarna, dålig arbetsanpassning, kriminalitet och fysisk ohälsa, löper klart ökad risk för framtida

en egna problem.

9.3.2 Vårdresultat

Utagerande ungdomar har visat sig vara svårbehandlade, särskilt de med gravt drogmissbruk och/eller omfattande kriminalitet. Återfallsfrekvensen är hög och behovet långsiktig och återkommande be-

av handling är stort. Att särskilt drogmissbrukande ungdomar med

psykiska problem svarar dåligt på behandling framgår Stenströms och

av Söderholm Carpelans genomgång av nordisk och internationell forskning om vård och behandling av alkohol- och narkotikamissbrukande ungdomar 1996. Detsamma gäller även enligt författarna för missbrukande kriminella ungdomar med historia fysisk misshandel,

en av sexuella övergrepp, psykiska problem, familjeproblem och skol-

svaga prestationer.

Nedslående vårdresultat för asociala ungdomar med allvarliga

psykiska problem rapporteras också i uppföljningsstudie 270

en av ungdomar som varit inskrivna i särskilda ungdomshem. Av de ungdomar som hade konstaterade allvarliga psykiska problem vid inskrivningstillfället befann sig 75 % fortfarande under vård vid uppföljningstillfållet två år efter utskrivning. 70 % av dessa ungdomar ansågs dock inte be-

334 Förslag om förbättrat samarbete

finna sig i en för deras respektive problem adekvat miljö Sarnecki 1996.

Att ungdomarna många gånger inte tycks få den hjälp de behöver beror sannolikt på svårigheter att hantera deras agerande vid vistelse på institution, samt att varken socialtjänst eller behandlingshem ensamma eller tillsammans äger den kompetens som erfordras vid vården

av ungdomar som både är starkt utagerande och har någon form

av psykisk störning. I nuläget förfogar inte heller barn- och ungdomspsykiatrin över effektiva behandlingsformer som kan hjälpa socialt missanpassade ungdomar Rydelius 1995. I kapitel 10, Kompetens och kvalitetsutveckling, utvecklar vi nännare behovet av behandlingsmetoder för utagerande ungdomar.

9.3.3 och samarbete mellan

Ansvarsfördelning socialtjänst och hälso- och sjukvård

Vårdbehovet hos ungdomar med allvarlig social problematik i kom-

en bination med olika psykiska problem aktualiserar frågan gränsdrag-

om ningen mellan socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens

ansvarsområden. Gränsdragningsfrågan har uppmärksammats både i förarbetena till socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. I propositionen till socialtjänstlagen uttalar departementschefen att vårdbehoven inom

socialtjänsten och hälso- och sjukvården ofta är sammansatta och att det kan vara svårt att urskilja gränserna mellan sjukvård och social rehabilitering. Eventuella tveksamheter i ansvarsfrågan skall

lösas genom överenskommelser mellan huvudmännen prop. l979/80zl, del A. I förarbetena till HSL uttalas det att hälso- och sjukvårdens i prin-

ansvar cip bör begränsas till att omfatta vårdbehov bedöms kräva insatser

som av medicinskt utbildad personal eller sådan personal i samarbete

av med annan personal, t.ex. med psykologisk och social kompetens prop. 1981/82:97. I förarbetena till LVU inte något förtydligande

ges i frågan. Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att ungdomarna får hjälp, men om hjälpen skall ges inom för socialtjänstens

ramen egna behandlingsresurser eller inom barn- och ungdomspsykiatrin måste avgöras från fall till fall prop. 1989/90:28.

Socialstyrelsen understryker i sina allmänna råd Hem för vård eller boende l982:5 hälso- och sjukvårdens för psykotiska, gräns-

ansvar psykotiska och svårt utagerande klienter, även under institutionsvistelsen. "Det är viktigt att fastställa att sjukvårdshuvudmannen har ansvar för den psykiatriska vården. Lika viktigt är att socialtjänsten och sjukvården samverkar för att lösa dessa klienters behov och för att undvika att parallella resurser byggs upp" Socialstyrelsen 1982:5.

Förslag om förbättrat samarbete 335

Socialtjänstens ansvar

Socialnämnden har enligt 12 § SoL ett särskilt ansvar för att barn och ungdomar som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver samt, om hänsynen till den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet. Socialnämnden har enligt 22 § andra stycket SoL även det övergripande ansvaret för den unge när denne bereds vård utanför det egna hemmet. Vårdansvaret kvarstår även när vården utanför det hemmet huvudman

egna ges av en annan än kommunen. Enligt 3 § första stycket SoL har kommunen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän, 3 § andra stycket SoL.

Vårdansvar och behandlingsansvar vid vård enligt LVU

Vård av den unge skall i första hand ges i frivillig fonn och grundas på samtycke. Om den unge, eller i förekommande fall dennes vårdnadshavare, inte samtycker eller om socialnämnden att erforderligt

anser samtycke för vården inte kan ges kan länsrätten besluta om tvångsvård enligt LVU.

Enligt 4 § LVU är det länsrätten som beslutar om den unge skall beredas vård med stöd av 3 § LVU de s.k. beteendefallen, efter ansökan från socialnämnden. Socialnämnden bifogar i sin ansökan vård

om en vårdplan, vilken skall visa hur tvångsvården ingår i det planerade vårdprogrammet. Planen måste dock kunna justeras med hänsyn till de förändringar i den unges livssituation som kan inträffa. Vårdplanen är ett underlag för vårdnadshavaren och den unge själv att samtycka eller inte samtycka till den vård som socialnämnden ser som nödvändig.

När sedan länsrätten har beslutat om tvångsvård är det socialnämnden som beslutar om var denna vård skall ges. Placering i ett särskilt ungdomshem sker dock efter platsanvisning av Statens institutionsstyrelse efter framställan från socialnämnden. Det är också socialnämnden som ansvarar för att den unge får den vård denne behöver på det behandlingshem man väljer. Behandlingshemmet har behandlingsansvaret för den innebärande det omedelbara ansvaret för insat-

unge, serna vid institutionen. Det omedelbara behandlingsansvaret ligger på institutionsledningen och det övergripande behandlingsansvaret ligger på huvudmannen för institutionen.

Uppdelningen i vård- respektive behandlingsansvar under institutionsvistelsen innebär att det är socialnämnden som har det övergripande vårdansvaret, inklusive kostnadsansvaret, för den när denne

unge

336 Förslag om förbättrat samarbete

vårdas på institution. Vårdansvaret innebär bl.a. att socialnämnden skall upprätta en övergripande vårdplan innefattande den behov och

unges behandlingsmål. Vårdplanen bör även ange vilken huvudman som tillsammans med den enskilde ansvarar för planens delmål och mål. Behandlingsansvaret innebär att institutionen skall upprätta en behandlingsplan för den unge under institutionsvistelsen, innefattande både kort- och långsiktiga mål med behandlingen.

Socialtjänstens insatser

Enligt Socialstyrelsens statistik över socialtjänstens insatser för barn och unga år 1996 Socialstyrelsen 1997:1 l drygt 30 000 barn och

var unga i åldern 0-17 år någon gång under året föremål för eller flera

en insatser från socialtjänstens sida. Cirka 17 500 barn och hade

unga kontaktperson/-familj enligt SoL. Drygt 15 000 barn och unga var placerade för vård utanför det hemmet. Av dessa placerades

egna ca 11 000 med stöd av SoL och ca 4 400 barn och unga placerades med stöd av LVU, varav ca l 000 placerades för vård på grund eget be-

av teende enligt 3 § LVU. Cirka l 300 barn och unga blev omedelbart Omhändertagna med stöd 6 § LVU, 40 % blev omedelbart

av varav ca Omhändertagna på grund av eget beteende.

Familjehem utgör den vanligaste placeringsfonnen. Cirka 8 100 barn och unga var familjehemsplacerade den 31 december 1996. Nästan 80 % av de barn och unga som vårdades med stöd av SoL var familjehemsplacerade jämfört med ca 70 % av de barn och vårdades

unga som med stöd av LVU. Drygt 2 400 barn och institutionsplacerade

unga var den 31 december 1996. Cirka 10 % dem vårdades med stöd

av som av LVU var placerade i särskilda ungdomshem, medan 1 % dem

ca av som var placerade med stöd av SoL hade en sådan placering.

För närvarande finns det 35 särskilda ungdomshem, spridda över fem regioner i landet, med sammanlagt 635 platser. Statens institu-

ca tionsstyrelse SiS är huvudman för de särskilda ungdomshemmen. SiS uppgift är att erbjuda den unge ett differentierat vårdutbud utifrån den unges vårdbehov och samtidigt erbjuda vård av god kvalitet så nära den unges hemmiljö som möjligt. Under SiS ansvar faller också skyldigheten att bistå socialtjänsten med utredning den vårdbehov

av unges enligt LVU. Samtliga särskilda ungdomshem tar emot ungdomar med mer eller mindre tung psykosocial problematik.

Den 1 januari 1997 fanns det totalt 311 HVB för barn och i

unga landet, med sammanlagt drygt 2 100 platser. Majoriteten dessa hem

av drivs av enskilda. Skans 1997, personlig kommunikation. I Socialstyrelsens förteckning över hem för vård eller boende och familje-

Förslag om förbättrat samarbete 337

vårdsenheter Socialstyrelsen 1997 framgår det av målgruppsbeskrivningen för de HVB som endast tar emot barn och unga att det uppskattningsvis finns cirka 130 HVB, med sammanlagt ca 790 platser, som tar emot barn och unga med psykosociala eller psykiska problem. Majoriteten dessa hem drivs av enskilda.

av

Hälso- och sjukvårdens ansvar

Kommunens yttersta innebär ingen inskränkning i det ansvar

ansvar

vilar på andra huvudmän. Detta framgår uttryckligen av 3 § andra som stycket SoL. Sjukvårdshuvudmannen har ansvaret för den vård som kräver insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med annan personal.

Utgångspunkten för landstingens vårdansvar är 3 § HSL. Varje landsting skall erbjuda god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt

en inom landstinget. Tolkningen av själva bosättningsbegreppet skall utgå från bestämmelserna i folkbokföringslagen 1991:481. Paragrafen anger hemlandstingets ansvar såväl akut som icke akut öppen och sluten

vård skall erbjudas den som är bosatt i landstinget.

4 § HSL utgör ett komplement till bestämmelsen om landstingets vårdansvar i 3 Paragrafen reglerar landstingets ansvar vid s.k. utomlänsvård. Vårdskyldigheten för det enskilda landstinget utvidgas genom bestämmelsen i 4 § första stycket till att gälla också akut hälso- och sjukvård den som tillfälligt vistas inom landstinget utan att vara bosatt där. Ansvaret begränsar sig enligt första stycket till att tillgodose ett omedelbart vårdbehov hos den enskilde. Det är den faktiska vistelseorten och inte folkbokföringsorten som är avgörande för landstingets vårdansvar i akuta fall.

Enligt 4 § andra stycket föreligger det dock inget hinder för ett landsting att i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård den som är bosatt i ett annat landsting om landstingen har en överenskommelse om detta.

Riksavtalet för utomlänsvård

Många gånger placeras den unge för vård i ett hem för vård eller boende i en kommun som inte ingår i den unges hemlandsting. I de fall den unge behöver hälso- och sjukvård vid sin vistelse i det andra landstinget aktualiseras frågan om utomlänsvård.

Riksavtalet för utomlänsvård, med giltighet fr.o.m. den 1 januari 1997, innehåller bestämmelser vad gäller när person får

om som en

338 Förslag om förbättrat samarbete

vård utanför sitt eget hemlandsting. I avtalet regleras ersättningen för vårdkostnadema de olika sjukvårdshuvudmännen emellan

när en person utanför hemlandstinget erhåller vård efter remiss från hemlandstinget 2 kap., akut- och förlossningsvård 3 kap. samt övrig utomlänsvård 4 kap..

Enligt 2 kapitlet kan ett landsting remittera en person till ett annat landsting för Specialistvård, vård enligt olika vårdgarantiåtaganden eller av andra skäl. Varje landsting fastställer vilka befattningar som är förenade med rätt att remittera patienter för hälso- och sjukvård enligt

avtalet. Remissen kan gälla både öppen och sluten vård. Remissen, som är en betalningsförbindelse för det remitterande landstinget, skall innehålla uppgifter om medicinsk frågeställning och eventuella åtgärder. Remissen gäller ett år från utfärdandet om inte annat

anges.

I riksavtalets 3 kapitel anges förutsättningarna för hemlandstingets ersättningsansvar när vårdlandstinget ger öppen och sluten akut- och förlossningsvård till den som under vistelse i vårdlandstinget till följd av sjukdom, skada eller havandeskap omedelbart behöver tas om hand för öppen vård eller tas in för sluten vård. Enligt kommentarerna till kapitlet gäller avtalet i dessa avseenden även somatisk och psykiatrisk korttidsvård. Kravet på att patienten skall i omedelbart behov

vara av vård innebär att om vården kan anstå till dess att patienten har rest hem gäller inte avtalet enligt 3 kapitlet. Dessutom skall vårdbehovet ha uppkommit under patientens vistelse i vårdlandstinget.

När en utomlänspatient behöver mer kostnadskrävande åtgärder i öppen vård krävs det att en remiss upprättas och godkänns patien-

av tens hemlandsting. För att vårdlandstinget skall kunna tillgodose patientens önskan skall remissen, i motsats till remiss på hemlandstingets initiativ, utfärdas av landstingsanställd läkare och godkännas av patientens hemlandsting.

9.3.4 Tidigare utredningar

Från socialtjänstens håll har kritiken mot barn- och ungdomspsykiatrin många gånger varit hård. Barn- och ungdomspsykiatri- samt familjerådgivningsutredningen 1981 BFU-8l sammanfattade i sitt slutbetänkande Den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten SOU 1985:14 socialtjänstens kritik med att BUP endast hjälper barn och ungdomar med lättare svårigheter och problem, medan socialtjänsten ensam får ansvara for de barn och ungdomar som är aggressiva och utagerande eller som missbrukar beroendeframkallande medel. I

en av utredningen initierad undersökning framkom det också att ett dominerande hinder för god samverkan mellan socialtjänsten och barn- och

Förslag om förbättrat samarbete 339

ungdomspsykiatrin att verksamheterna har skilda sätt att definiera var psykisk och psykosocial problematik. BFU-81 ansåg att barn- och ungdomspsykiatrin skall göra psykiatriska, psykologiska och psykoterapeutiska insatser liksom utredning och bedömningar i ärenden med problembilder där t.ex. sociala och missbruksrelaterade aspekter dominerande. Trots detta var ses som barn- och ungdomspsykiatrin, enligt utredningen, inte alltid mest lämpad att ta hand de aggressiva och socialt utagerande ungdomarna, om då det ofta finns många sociala problem med i bilden som det faller på socialtjänsten att ta hand Utredningen ansåg dock att barn- och om. ungdomspsykiatrin ändå måste bidra med olika insatser och "bör i större omfattning än idag är fallet handledning, konsulsom genom tation och avgränsade behandlingsinsatser bidra med sina kunskaper" SOU 1985:14. Socialtjänstens kritik mot barn- och ungdomspsykiatrins stundtals bristande samverkan och vilja att delta i vården av de utagerande ungdomarna framkom även i Psykiatriutredningens enkätundersökning, sammanställd i SOU 1992:3, angående de psykiskt stördas situation i kommunerna. Av enkätundersökningen framkom bl.a. att de största samarbetssvårighetema fanns kring de svåraste ärendena, där omhändertagande och placering aktualiserades. Barn- och ungdomspsykiatrins på utagerande och destruktiva barns och ungdomars sociala och syn psykosociala störningar försvårade samarbetet betydligt. Socialtjänsten efterlyste därför bl.a. tydligare ansvarsfördelning mellan de båda en verksamheterna samt gemensamma mål och arbetsformer.

9.3.5 Utagerande ungdomars behov av och tillgång

till vård och stöd

psykiatrisk

Trots de uttalade samverkansintentionerna i förarbetena till SoL och HSL präglas samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården avseende vården de utagerande ungdomarna av stora svårigav heter. De samarbetssvårigheter framkom i refererade utredsom ovan ningar är fortfarande vanliga. Socialtjänsten efterfrågar främst akut- och/eller utredningsplatser. Detta gäller bl.a. cirka fyra femtedelar av de ungdomar som skrivs in vid de särskilda ungdomshemmen. Drygt hälften av ungdomarna är akut Omhändertagna enligt 6 § LVU. Målet med en akutplacering är att stoppa den destruktiva beteende. Att den unge är akut omhänunges dertagen innebär att denne inte är fárdigutredd av socialtjänsten och att dennes vårdbehov ännu inte har prövats länsrätten. Det innebär av också att det oftast inte föreligger någon vårdplan och att det särskilda

ungdomshemmets uppgift sällan är klart och tydligt formulerad från socialtjänstens sida.

I det akuta omhändertagandets natur ligger att den ofta befin-

unge ner sig i ett extremtillstånd, exempelvis i form av ett omfattande missbruk eller kriminalitet som påtagligt riskerar att skada den hälsa.

unges Den unge kan också ha olika psykiska problem. I de fall den

unge hamnar i ett akut psykiskt kristillstånd föranleder detta ett behov av hjälp från psykiatrin.

Vid våra kontakter med företrädare för Statens institutionsstyrelse och institutionspersonal har det framkommit att akut psykiatrisk hjälp oftast endast kan komma till stånd om institutionen har lyckats etablera ett personligt samarbete med den lokala barn- och ungdomspsykiatriska kliniken. Den generella bilden samarbetet fungerar dåligt

är att om mellan behandlingshemmet och den barn- och ungdomspsykiatriska kliniken blir den oftast avvisad "redan vid dörren" till kliniken. En

unge vanlig motivering till avvisning är enligt uppgift att BUP definierar den unges problem som sociala, inte psykiatriska. Annorlunda uttryckt upplever företrädare för institutionsvården barn- och ungdomspsykiatrins fokusering på den sociala problematik ett sätt för BUP

unges som att undgå sitt hälso- och sjukvårdsansvar. I praktiken innebär detta att ansvaret for den unges psykiska problem övergår till det särskilda ungdomshemmet, och socialtjänsten. I många fall blir den hänvisad

unge till sitt hemlandsting för psykiatrisk vård, med långa följd.

resor som Detta innebär ett ovälkommet kontinuitetsavbrott i vården den

av unge och det är heller ingen garanti för att hemlandstingets barn- och

ungdomspsykiatri definierar den unges problem annorlunda.

En akutplacering övergår oftast i en utredningsplacering. Utredningsavdelningens uppgift är att utreda och föreslå lämplig behandling samt att förbereda och motivera den unge för fortsatt behandling. Det särskilda ungdomshemmets utredning syftar till att bistå socialtjänsten med utredning av den unge och den utgör sedan ett viktigt underlag i utarbetandet av såväl vård- behandlingsplanen.

som

Vid både akut- och utredningsplacering har utredningsavdelningen i regel tillgång till psykologisk, pedagogisk, social och medicinsk kompetens. I den mån denna kompetens finns tillgänglig är den dock inte alltid tillräcklig för att kunna adekvat utredning den

göra en av unges problem. Enligt institutionsstyrelsens bedömning föreligger ett

egen stort behov av att öka den psykiatriska kompetensen vid många särskilda ungdomshem, inte minst i samband med utredning, diagnosticering och medicinering. Att de särskilda ungdomshemmen bör ha tillgång till psykiatrisk kompetens framgår ll § socialtjänstfor-

även av

ordningen 1981:750.

Förslag om förbättrat samarbete 341

För att försöka tillgodose behovet av psykiatriska insatser har de flesta särskilda ungdomshem sökt etablera ett samarbete med psykiatrikliniker samt kontraktera privatpraktiserande psykiatrikonegna sulter. Enligt undersökning vi har företagit i samarbete med en som SiS Enkätundersökning 1997 har cirka två tredjedelar av ungdomshemmen hittills lyckats etablera ett samarbete med psykiatrin. Drygt 80 % ungdomshemmen dock att de samtidigt anlitar privatav anger praktiserande psykiatrikonsulter. De Önskemål som uttrycks kring samarbetets utfonnning och innehåll kan sammanfattas i att institutionerna främst önskar att psykiatrin deltar i akuta och/eller svåra ärenden, t.ex. iform konsultation, bedömning och diagnostik. Vidare uttrycks av önskemål ett tätare samarbete med psykiatrin samt att psykiatrins om för ungdomarnas psykiska problematik förtydligas. Vid våra ansvar kontakter med företrädare för SiS har det även framkommit att erfarenheterna från användning psykiatrikonsulter är blandade. Den av egna bild har förmedlats till är att ungdomshemmen anser det vara som oss bra med psykiatrikonsulter, att dessa ändå inte räcker till. men Även de särskilda ungdomshemmens behandlingsavdelningar har behov ett fungerande samarbete med psykiatrin. Det finns ett antal av definierade behandlingsplatser för ungdomar med en problematik som gränsar till psykiatrin. Det finns för närvarande behandlingsavdelsex ningar vårdar denna och fåtalet av dessa har specialresurser som grupp för att vårda Några har tillgång till psykolog och de flesta har gruppen. konsultavtal med BUP, med varierande tidsinsats. Det finns dock betydligt fler särskilda ungdomshem utreder eller behandlar ungsom domar med problematik som gränsar till psykiatrin.

Förändringar påföljdssystemet för unga lagöverträdare av

I detta sammanhang bör också Justitiedepartementets förslag om förändring påfölj dssystemet för lagöverträdare Ds 1997:32 nämav unga En proposition har aviserats till våren 1998. I den föreliggande nas. lagrådsremissen föreslås dels ändringar av påföljden överlämnande till vård inom socialtjänsten, dels frihetsberövande påföljd för en ny ungdomar begått brott innan de fyllt 18 år- sluten ungdomsvård. som Statens institutionsstyrelse skall anförtros ansvaret för verkställigheten, i nära samarbete med socialtjänsten i den dömdes hemkommun. Förslaget sluten ungdomsvård innebär att de lagöverträdare om unga vid brottstillfállet inte har fyllt 18 år skall frihetsberövas genom som intagning i särskilt ungdomshem. Påföljden skall tidsbestämd och vara tiden skall bestämmas brottmålsdomstolen efter främst brottets av straffvärde till lägst fjorton dagar och högst fyra år. Den unges behov

342 Förslag om förbättrat samarbete

av vård skall inte tillmätas någon betydelse vid påföljdsbestämningen. Trots att den unge har intagits i ett särskilt ungdomshem på straffrättslig grund befrias dock inte socialnämnden från det övergripande

ansvaret för den unge under verkställigheten. Det ansvar som åvilar socialnämnden enligt SoL gäller således även fortsättningsvis.

Utgångspunktema är bl.a. att det är angeläget att verkställigheten kan ske under sådana former att risken för skadeverkningar för den unge minimeras samt att orsakerna till den unges kriminalitet kan angripas så effektivt som möjligt. Det kan på goda grunder antas att de flesta av de ungdomar som döms till fängelse år i stort behov vård

av och behandling. I regel rör det sig människor är socialt

om unga som missanpassade och som har missbruksproblem och betydande

personlighetsstömingar. Inte sällan är förhållandena sådana att det under lång tid fordras kvalificerade och kontinuerliga behandlingsinsatser medan den dömde står under särskilt noggrann tillsyn och bevakning.

Vår bedömning är att om förslaget genomförs kan det medföra att behovet av adekvat psykiatrisk hjälp för de särskilda ungdomshemmens klienter ytterligare ökar, i de fall intagna unga lagöverträdare har ett psykiatriskt vårdbehov som måste tillgodoses under verkställighetstiden.

Ungdomar placerade i enskilda hem för vård eller boende

Av Socialstyrelsens statistik över socialtjänstens insatser för barn och unga Socialstyrelsen 1997:11 framgår bl.a. att den 31 december 1996 var ca 600 ungdomar i åldern 15-17 år frivilligt placerade i HVB. Två tredjedelar av dessa ungdomar befann sig inom den enskilda HVBverksamheten. Andelen l5-17-åringar placerade med stöd

som var av LVU var under samma tidpunkt knappt 500, varav drygt 160 unga var placerade i enskilda HVB. Andelen tvångsplacerade ungdomar från 18 år och uppåt var knappt 300, varav mindre än hälften av dessa befann sig inom den enskilda verksamheten.

Vissa enskilda HVB samarbetar vid behov med barn- och ungdomspsykiatrin på orten, andra hem anlitar privatpraktiserande psykiatrikonsulter. Det ser olika ut i olika delar landet. Det är svårt att få

av en samlad bild av de enskilda HVB-hemmens tillgång till och samarbete med psykiatrin då övergripande nationella uppgifter saknas.

Förslag om förbättrat samarbete 343

Ungdomar placerade i familjehem

Familj utgör den vanligaste placeringsformen för barn och och majoriteten av dessa familjehemsplaceras med stöd av unga SoL. Den 31 december 1996 l 800 ungdomar i åldern 15-17 år var ca frivilligt placerade i familjehem. Andelen ungdomar placerade som var med stöd LVU betydligt lägre, drygt 400. Cirka 80 ungdomar av var från 18 år och uppåt tvångsplacerade i familjehem Socialstyrelsen var 1997:11. Många de familjehemsplacerade ungdomarna har svåra problem av och behöver kvalificerad vård. Familjehemsplacerade barn och unga skall i allmänhet folkbokföras i den kommun där familj ehemmet är beläget, vissa förutsättningar för ändrad bosättning enligt särskilda om bestämmelser i folkbokföringslagen 1991:481 är uppfyllda. Motsvarande bestämmelser ändrad bosättning gäller inte för barn och unga om placeras för vård vid en institution. som Folkbokföringsorten får betydelse vid tillämpningen av bestämmeli 3 § HSL hemlandstingets ansvar. Som tidigare nämnts skall sen om varje landsting erbjuda god hälso- och sjukvård den som är bosatt en i landstinget och tolkningen av själva bosättningsbegreppet skall utgå från bestämmelserna i folkbokföringslagen. Jämfört med de uppgifter och underlag vi har fått avseende institutionsplacerade ungdomars svårigheter att erhålla adekvat psykiatrisk hjälp föreligger inte motsvarande uppgifter för familjehemsplacerade ungdomar. I nuläget går det inte att fastställa om detta kan antas bero på att ungdomar placeras i familjehem har bättre förutsättningar att som erhålla psykiatrisk vård på grund att hemlandstingets ansvar aktualiav fullt ut, eller dessa ungdomars psykiatriska vårdbehov inte har seras om uppmärksammats i tillräcklig grad. Oavsett Vilken faktor som är av betydelse vill vi ändå betona vikten och nyttan att det system vi föreav slår, i form behandlingsråd och psykiatrins uppföljningsansvar för av institutionsplacerade ungdomar, även vid behov skall kunna komma familjehemsplacerade ungdomar till godo. Vi anser dock att det i nuläget inte föreligger tillräckliga skäl att i lag fastslå en skyldighet för psykiatrin att delta i behandlingsråd även när det gäller de familjehemsplacerade ungdomarna.

9.3.6 Jämförelse med kriminalvården

Vid diskussion kring de åtgärder kan lämpliga att vidta för en som vara att garantera placerade ungdomar adekvat psykiatrisk hjälp är det av intresse att redogöra för ett i detta avseende närliggande problem-

344 Förslag om förbättrat samarbete

område lcriminalvården. En placering i särskilt ungdomshem

- eller en intagning i kriminalvårdsanstalt innebär ofta med tvång

att en person nödgas vistas i ett annat landsting än det egna, varför frågan möj-

om ligheten att erhålla icke akut utomlänsvård aktualiseras.

Vid en jämförelse mellan dem är placerade i särskilda

som ungdomshem och kriminalvårdens intagna känns svårigheterna igen vad avser tillgången till psykiatrisk vård. l Fängelseutredningens slutbetänkande Kriminalvård och psykiatri SOU 1994:5 framkom det att kriminalvården bl.a. riktar kritik mot psykiatrin för dåligt samarbete och bristande intresse för att medverka med psykiatriska vårdinsatser till kriminalvårdens klientel. Psykiatrin pekar å sin sida bl.a. på svårigheter att vid vanliga psykiatriska enheter ge adekvat behandling till kriminalvårdens intagna när dessa inte hör hemma inom enhetens

upptagningsområde, och när det på grund av rymningsrisk behövs särskilda bevakningsinsatser genom kriminalvårdens försorg.

För att motverka de problem som kan uppstå vid psykiatrisk utomlänsvård till kriminalvårdens intagna föreslog Fängelseutredningen bl.a. att HSL ändras så att vistelselandstinget, oberoende överenskom-

av melse med den intagnes hemlandsting, skall erbjuda psykiatrisk vård åt intagen i kriminalvårdsanstalt, är belägen i landstingets upptag-

som ningsområde, och att landstinget vid planeringen av sin hälso- och sjukvård skall beakta behovet av sådan vård. Detta skulle innebära att den som är intagen i kriminalvårdsanstalt, oberoende hemvist, får

av även andra än rent akuta vårdinsatser vid sjukhus i anstaltens närhet. Dessutom föreslogs bl.a. att varje kriminalvårdsanstalt avtal

genom med kriminalvården och landstingen knyts till viss sjukvårdsin-

en rättning.

Regeringen behandlade i proposition 1994/952194, Vissa frågor om psykiatrisk tvångsvård, Fängelseutredningens förslag om ändring i HSL. Regeringen ansåg att det inte för tillfället förelåg tillräckliga skäl att lagstiftningsvägen förbättra möjligheterna för intagna i kriminalvårdsanstalt att erhålla psykiatrisk utomlänsvård. Mot lagändring

en talade bl.a. att HSL är en ramlag samt att den nuvarande utformningen av HSL inte hindrar att psykiatrisk utomlänsvård kan erbjudas kriminalvårdens intagna om landstingen träffar en överenskommelse om detta. Enligt regeringen torde de svårigheter som konstaterats vid

psykiatrisk utomlänsvård för de intagna bero på brister i tillämp-

snarare ningen av HSL än på utformningen av lagstiftningen. Regeringen uttalade att det i stället bör finnas förutsättningar att lösa frågan

om psykiatrisk utomlänsvård genom frivilliga överenskommelser mellan landstingen, samt att Socialstyrelsen i sin tillsynsverksamhet bör

uppmärksamma tillämpningen HSL när det gäller att tillgodose psykiskt

av störda intagnas möjligheter att erhålla psykiatrisk vård. Om dessa åtgär-

Förslag om förbättrat samarbete 345

der inte skulle leda till önskat resultat får frågan om lagändring tas upp på nytt. Avslutningsvis erinrade regeringen om att hälso- och sjukvården också har ansvar för att ge erforderlig psykiatrisk vård till personer som vårdas med stöd av LVU och lagen 1988:870 om vård av missbrukare i vissa fall prop. 1994/95:194.

9.3.7 Våra överväganden

Vi finner det oacceptabelt att ungdomar placeras för vård utanför

som det egna hemmet länge har varit en eftersatt grupp vad avser tillgången till adekvat psykiatrisk hjälp. Tillgången till psykiatrisk hjälp får inte vara avhängig av hur den unges problematik i första hand definieras, heller av att det är socialtjänsten som ytterst ansvarar for att den unge får den hjälp han eller hon behöver. I förarbetena till socialtjänstlagen erinrar departementschefen om att normalisering, dvs. samhällets insatser för att stödja medborgarens strävan efter att så långt som möjligt kunna vara som andra, och samtidigt ha det som andra, är en socialpolitisk princip sträcker sig långt utanför socialtjänsten prop.

som 1979/8011, del A.

Utgångspunkten för våra förslag är att placerade barn och ungdomar skall ha lika stor rätt och tillgång till psykiatrisk vård som den övriga befolkningen. Om den unges psykiska problem föranleder ett psykiatriskt vårdbehov skall detta behov tillgodoses av psykiatrin.

Av det ovan sagda följ er att vi anser det vara nödvändigt att finna ett enhetligt system som klart anger vem som ansvarar för vad och hur samverkan skall ske för att på bästa sätt även kunna tillgodose den unges psykiatriska vårdbehov. Trots att det finns många exempel på god samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården vad avser vården av utagerande ungdomar, finns det samstämmiga uppgifter om att adekvat hjälp inte alltid kan erhållas från hälso- och sjukvården genom barn- och ungdomspsykiatrins eller, i förekommande fall, vuxenpsykiatrins försorg. Det faktum att många särskilda ungdomshem och andra HVB anlitar privatpraktiserande psykiatrikonsulter tyder också på detta.

En allmän önskan eller vädjan om samarbete mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården eller frivilliga överenskommelser de olika sjukvårdshuvudmännen emellan är emellertid inte tillräckligt för att garantera placerade ungdomar psykiatrisk hjälp. Vikten av att frivilliga överenskommelser ingås sjukvårdshuvudmän emellan blir särskilt tydlig vid utomlänsplaceringar dessa ungdomar. Vi att den

av anser unges vårdplacering i en ungdomsinstitution belägen i ett annat landstingsområde än det egna inte får utesluta rätten och tillgången till psykiatrins

346 Förslag om förbättrat samarbete

Med andra 0rd får inte vårdplacering utanför hemlandsresurser. en tingets ansvarsområde försvåra möjligheten att erhålla icke akut psykiatrisk vård som den unge skulle vara berättigad till i sitt hemlandsting. Enligt vår mening är det därför berättigat att införa bestämmelser om att sjukvårdshuvudmännen har ett särskilt uppföljningsansvar för att tillse att psykiatrisk hjälp tillhandahålls den unge.

Utifrån de bestämmelser som redan finns om både socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar måste bestämmelser om konkret samarbete kring och uppföljning av den unges vårdbehov införas. En skyldighet för psykiatrin att delta i behandlingsrâd, och verksamhetschefens uppföljning av att de psykiatriska vårdbehoven enligt individuell plan tillgodoses för den unge oberoende av placeringsort, innebär en tydlig markering av hälso- och sjukvårdens ansvar för den unges psykiska problem.

Ansvarsfördelning mellan psykiatri, socialtjänst och behandlingshem

Socialtjänsten skall med de vårdresurser som finns inom den egna verksamheten klara av att erbjuda ungdomar med sociala problem en god vård. Som tidigare nämnts innebär socialtjänstens vårdansvar ett övergripande ansvar för att den unge får den vård som erfordras. I socialtjänstens vårdansvar för den unge ingår således också att kontrollera att den unge kan få den vård han eller hon behöver enligt vårdplanen vid det HVB där den unge placeras för vård. Det är sedan behandlingshemmet som har behandlingsansvaret för den unge under placeringstiden.

Såväl särskilda ungdomshem som andra HVB-hem skall klara av den dagliga vården och behandlingen, dvs. sådan vård och behandling som vilar på t.ex. miljöterapeutisk grund, av den målgrupp som man har sagt sig kunna ta emot, vilket många gånger även innefattar ungdomar med psykiska problem. Detta förutsätter att socialtjänsten och behandlingshemmet har kompetens att vårda och behandla ungdomar som också har psykiska problem. Många gånger är de psykiska problemen dock så framträdande att varken socialtjänst eller behandlingshem ensamma eller tillsammans klarar av att ge ungdomarna adekvat vård. Det är därför nödvändigt att psykiatrin kompletterar vården av den unge genom att ansvara för att den unges psykiska problematik blir tillbörligt utredd och att adekvat psykiatrisk vård och behandling kan ges den unge genom psykiatrins försorg.

Följaktligen innebär det ovan sagda bl.a. att behandlingshemmet får bekosta den handledning som man behöver från psykiatrin eller annan

Förslag förbättrat samarbete 347

om

för att klara det egna behandlingsansvar som man har för ungdomarna. Å andra sidan skall psykiatrin tillhandahålla och bekosta den handledning den ger till behandlingshemmet i de fall behandlingspersonalen genomför delar av psykiatrisk behandling för den unge, dvs. sådant som är definierat som hälso- och sjukvård och således hälso- och sjukvårdens Om det senare kan överenskommas redan i den indivi-

ansvar. duella planen.

Behandlingsråd

I ett behandlingsråd skall företrädare från barn- och ungdomspsykiatrin, HVB-hem och socialtjänst delta; med socialtjänsten som sammankallande. I förekommande fall kan företrädare för Vuxenpsykiatrin kallas in då behovet av deras kompetens blir aktuellt. Vuxenpsykiatrin skall ha samma skyldighet som barn- och ungdomspsykiatrin att delta i behandlingsråd. Vid rådslaget diskuteras den unges vårdbehov och företrädarna för de olika verksamheterna skall komma överens om vilka åtgärder som är nödvändiga att företa vid behandlingen av den unge och vilka behandlingsmål man vill uppnå. En tydlig gränsdragning av kompetensema är nödvändig för att uppnå en god samverkan kring den unges vårdbehov.

Som en följd av det enskilda landstingets vård- och kostnadsansvar för den som är bosatt i landstinget är det i enlighet med gällande bestämmelser och principer mest lämpligt att det är företrädare från barnoch ungdomspsykiatrin i den unges hemlandsting som har en skyldighet att delta i behandlingsråd. Med landsting jämställs landstingsfria kommuner. I de fall den unge redan är aktuell inom en barn- och ungdomspsykiatrisk/vuxenpsykiatrisk enhet inom hemlandstinget är det många gånger mest lämpligt att den personal som redan har etablerat en kontakt med den unge i det enskilda fallet deltar i behandlingsrådet som företrädare för barn- och ungdomspsykiatrin/vuxenpsykiatrin.

Socialtjänstens övergripande vårdansvar för den unge motiverar att socialtjänsten får ansvaret att avgöra när behov ett behandlingsråd

av föreligger. Behandlingsrådets syfte är att så tidigt som möjligt bistå socialtjänsten i en allsidig utredning av den unges vårdbehov, varför behovet av ett behandlingsråd främst torde aktualiseras vid placering av den unge för utredning.

Ett övergripande mål för behandlingsrådets arbete skall vara att på ett tidigt stadium i Vårdplaneringen för den unge reda ut eventuella oklarheter i ansvarsfrågor och befrämja samverkan mellan de ansvariga huvudmännen. Helhetsbedömning av den unges behov samt den unges bästa skall vara utgångspunkten vid behandlingsrådets diskussioner.

348 Förslag förbättrat samarbete

om

Behandlingsrådets medverkan i utredningen av den unges vårdbehov skall vara ett stöd för socialtjänsten att skriva en realistisk individuell plan, där det tydligt anges vem som ansvarar för vad i vården.

Verksamhetschef och patientansvarig behandlare

Med verksamhetschef den inom hälso- och sjukvår-

avses person som den har att svara för verksamheten enligt bestämmelsen i 29 § HSL. Verksamhetschefen inom varje landstings barn- och ungdomspsykiatri skall för att det inom den egna verksamheten utses en eller

ansvara flera patientansvariga behandlare med barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens bör etablera kontakt med de ungdomsinstitutioner, både

som särskilda ungdomshem och andra HVB, som är belägna inom landstingsområdet. Kontakten med HVB-hemmen inom landstingsområdet skall syfta till att ge en bild av de psykiatriska vårdbehov som föreligger bland placerade ungdomar samt att ungdomsinstitutionema har minst bestämd inom barn- och ungdomspsykiatrin/vuxen-

en person psykiatrin att vända sig till för konsultation.

Om den unge efter utredning placeras för vård inom ett annat landsting än det egna, skall verksamhetschefen för barn- och ungdomspsykiatrin/vuxenpsykiatrin i det andra landstinget ansvara för att den unge får den av behandlingsrådet överenskomna psykiatriska vården. Verksamhetschefen i vistelselandstinget skall tillse att den individuella pla-

för den unge följs upp och genomförs i de delar som avser barnnen och ungdomspsykiatrins/vuxenpsykiatrins ansvar. Planen kan dock självfallet justeras med hänsyn till de förändringar i den unges livssituation som kan inträffa. Såväl HVB-hemmet som barn- och ungdomspsykiatrin/vuxenpsykiatrin kan också initiera att behandlingsråd sammankallas vid behov för revidering av den individuella planen. Att en individuell plan upprättas samverkan över verksamhetsgrän-

genom serna bör garantera att arbetet görs med fokus på den unges bästa och med samtidig realistisk hänsyn till verksamheternas resurser.

Det finns många fördelar med att den individuella planen följs upp av verksamhetschefen i det landsting där den unge placeras för vård. Trots att HSL lämnar utrymme för samverkan mellan de olika sjukvårdshuvudmännen, vilket många gånger också sker, finns det ingen allmän garanti för att placerade ungdomar erhåller erforderlig icke akut psykiatrisk utomlänsvård vid en vårdöverflyttning. Den unges tillgång till vistelselandstingets psykiatriska resurser blir beroende av om hemlandstinget och vistelselandstinget har tecknat avtal därom. Föreligger varken mellanläns- eller regionavtal, blir riksavtalet om utomlänsvård tillämpligt.

Förslag förbättrat samarbete 349

om

Behandlingsrådets medverkan vid upprättandet av individuell plan samt verksamhetschefens i vistelselandstinget för uppföljning

ansvar av planen verkar som en garanti för att den unge erhåller psykiatrisk vård, oavsett inom vilket landsting den blir placerad för vård. Det kan

unge förutsättas att verksamhetschefen eller annan behörig befattningshavare i hemlandstinget, utifrån vad framkommer i den individuella

som planen om psykiatrins ansvar för den unges psykiatriska vårdbehov, skriver en sådan remiss till den vistelselandsting förutsätts i

unges som riksavtalet för utomlänsvård. På detta sätt förbinder sig hemlandstinget att stå för vistelselandstingets hälso- och sjukvårdskostnader. I de fall remiss inte har skrivits får verksamhetschefen i den vistelse-

unges landsting till hemlandstinget påtala behovet remiss för att oklar-

av en het kring kostnadsansvaret inte skall uppstå.

Vår bedömning är att i och med systemet med behandlingsråd och psykiatrins medverkan i utredningen och behandlingen av den unges psykiatriska problem, t.ex. genom handledning till behandlingshemspersonalen, skall majoriteten av ungdomarna inte behöva vistas inom den psykiatriska slutenvården.

I avsnitt ll.6 redovisas de ekonomiska konsekvenserna vårt för-

av slag.

Individuell plan

En övergripande individuell vårdplan innefattar den behov,

som unges behandlingsmål m.m. torde vara en förutsättning för att socialtjänsten skall kunna ta ett vårdansvar för den

unge.

För närvarande är vårdplan obligatorisk endast vid ansökan vård

om enligt LVU. Enligt 4 § LVU skall socialnämndens ansökan till länsrätten innehålla en redogörelse för den unges förhållanden, de omständigheter som utgör grund för att den behöver beredas vård, tidigare

unge vidtagna åtgärder och den vård nämnden avser att anordna. Vårdplanen som skall presenteras för rätten i samband med ansökan vård utgör i

om praktiken endast ett underlag för den enskilde att samtycka eller till planerade vården. Vi anser att det i varje enskilt fall skall upprättas

en plan för den unge, dvs. även i de fall den bereds vård i ett hem för

unge vård eller boende med stöd av SoL. Oavsett om den bereds vård

unge på frivillig eller tvångsmässig grund är problembilden ofta densamma. Skillnaden är att den frivilliga vården grundar sig på samtycke från den enskilde och i förekommande fall dennes vårdnadshavare.

Vi vill betona värdet av den individuella planen ett i flera

som avseenden viktigt dokument. Dels för att främja tydlighet och kommunikation mellan socialtjänsten och den unge samt dennes familj, dels för

350 Förslag förbättrat samarbete om

uppföljning och utvärdering av både frivillig och tvångsmässig vård och behandling den Det är också viktigt att så långt möjligt av unge. söka inbegripa den vårdnadshavare, och i förekommande fall unges andra närstående, i vårdplaneringen. Familjens engagemang har många gånger visat sig värdefull faktor för den behandlingsvara en unges motivation och utfall och underlättar även den unges återkomst till det egna hemmet. Det övergripande syftet med den individuella planen är att tydliggöra mål och medel. Planen förutsätts bli undertecknad av den placerade och/eller vårdnadshavaren, vårdgivaren, samt handläggande tjänsteman i den placerande kommunen. Alla blir på så sätt införstådda med vad förväntas av just honom eller henne. Planen skall kunna bidra som till genomtänkta placeringar, vilket också på lång sikt får anses innebära kvalitativ och effektiv användning socialtjänstens och andra en av vårdgivares I de fall planen upprättas i anslutning till ett resurser. behandlingsråd undviks gränsdragningsproblem kring vilken huvudför den unges olika vårdbehov. Ur ett klientperspekman som ansvarar tiv är det ett rättssäkerhetslcrav att det oberoende placeringsgmnd av finns individuell plan vid en så pass ingripande åtgärd som en placeen ring utanför hemmet utgör. Ovan angivna konsekvenser för den enskilde, dennes familj samt berörda vårdgivare upprättandet en individuell plan kan väntas som av medföra och de förutsättningar målinriktad och långsiktig som en planering skapar för att effektivt utnyttja socialtjänstens resurser utgör enligt vår mening tillräckliga skäl för att en skyldighet för socialtjänsten att upprätta plan i varje enskilt fall införs. en Vårt förslag upprättande plan i varje enskilt fall ligger också i om av linje med Justitiedepartementets förslag i Ds 1997:32. Vid påföljden överlämnande till vård inom socialtjänsten skall socialnämndens yttrande enligt ll § lagen 1964:167 med särskilda bestämmelser om lagöverträdare LUL även innefatta redogörelse för huvudunga en dragen i de åtgärder socialnämnden planerar att vidta. Särskilt som skall åtgärdemas art och omfattning framgå samt såvitt möjligt också deras varaktighet. Redogörelsen skall kunna ges formen av ett slags vårdplan, liknande dem upprättas vid kontraktsvård. Vårdplanen, som innehållsmässigt måste anpassas till omständigheterna i det ensom skilda fallet, skall domstolen god uppfattning om karaktären av ge en den unges eventuella vårdbehov och de insatser som socialtjänsten m.fl. att göra samt huruvida det skall ske med stöd av SoL eller avser LVU.

Förslag förbättrat samarbete 351

om

Psykiatrisk vård för unga lagöverträdare

Vi vill även uppmärksamma ungdomar allvarligt psykiskt

en grupp störda unga lagöverträdare som i många fall kan vara i behov sär-

- av skilda psykiatriska insatser, utöver de insatser kan komma i fråga

som för ett behandlingsråd att handha.

Rättspsykiatrisk vård är en brottspåföljd som vuxna lagöverträdare kan dömas till om domstol beslutar detta efter rättspsykiatrisk

en undersökning. För de lagöverträdare har den svåraste proble-

vuxna som matiken finns en särskild organisation den rättspsykiatriska region-

sjukvården. Trots att bestämmelserna överlämnande till rättspsyki-

om atrisk vård även kan tillämpas på unga lagöverträdare är det ovanligt att ungdomar överlämnas till psykiatrisk vård brottspåföljd. Oavsett

som om den primära problematiken för en ung lagöverträdare är att

anse som psykiatrisk, är det socialtjänsten som normalt får att ansvara för den unges vård. Det föreligger enligt vår bedömning behov kompe-

av tensutveckling inom rättspsykiatrin för att kunna ta emot denna ungdomsgmpp för att med höga säkerhetskrav kunna erbjuda lag-

unga överträdare ett adekvat vårdaltemativ.

9.4 Misshandel och sexuella

övergrepp

Vår bedömning: För den framtida utvecklingen socialtjänstens

av och hälso- och sjukvårdens samt polisens arbete med sexuella övergrepp och annan misshandel av bam och ungdomar och för att tillgodose utbildnings- och metodutvecklingsbehov samt behovet

av handledning och konsultation ute i kommuner och landsting, anser vi att utvecklingsarbetet behöver samordnas nationellt och i regionala kunskapscentra. De sistnämnda kan ha olika huvudmän bör

men byggas upp med tvärprofessionell kompetens. Socialtjänstens utvecklingsbehov bör särskilt uppmärksammas.

Utvecklingen av regionala kunskapscentra skall bygga på initiativ och intresse på fältet samt ta hänsyn till regionala behov. Våra förslag: Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram ett nationellt

ges utvecklingsprogram för hela området misshandel och sexuella övergrepp mot barn. Möjligheterna att även inkludera utvecklingen

av arbetet med barn lever i familjevåld bör övervägas. Social-

som styrelsen bör undersöka möjligheterna att initiera och stödja ett antal regionala centra utgående ifrån socialtjänstens behov och

som kompletterar de regionala BUP-anknutna centrens arbete. Utvecklingsprogrammet bör omfatta planering för uppbyggnad regio-

av nala kunskapscentra. Utvecklingsprogrammet skall kostnadsberäk-

352 Förslag förbättrat samarbete

om

nas. Uppbyggnaden av centra kan göras etappvis. Socialstyrelsen får

att fördela medel för detta.

ansvar

9.4.1 Bakgrund

Våld inom familjen ansågs länge som en privatsak. Trots att det så sent som är 1979 blev förbjudet att utsätta barn för kroppslig bestraffning eller kränkande behandling var Sverige det första landet i värl-

annan den att förbjuda Många länder i Europa tillåter fortfarande aga som

aga. uppfostringsmedel.

Sexuella övergrepp mot barn började på allvar uppmärksammas i media och bland myndigheter i Sverige i början av 1980-talet. Vid denna tidpunkt var kunskapen bland personal inom socialtjänst, polis och sjukvård knapphändig. I och med att problemet började uppmärksammas blev också efterfrågan på kunskap stor. Alla berörda myndigheter socialtjänst, bampsykiatri, polis och åklagare insåg snart att

- sexuella och fysiska övergrepp mot barn är mycket svåra ärenden som ingen klarar ensam. I stället fordrar de ett nära samarbete dem emellan. I flera län bildades samrådsgiupper liksom i landets större kommuner där företrädare för de olika myndigheterna korn att ingå. Samrådsgrupperna skapade och dokumenterade rutiner för tillvägagångssättet i samband med anmälan om sexuella övergrepp och i vissa fall misshandel mot barn.

Socialstyrelsen utgav år 1991 allmänna råd angående sexuella över-

mot barn 199123. Där länsrutiner och/eller lokala rutiner har grepp utarbetats har de allmänna råden oftast utgjort kunskapsbas, kompletterade med förteckningar över lokala kontaktpersoner etc.

Aktuell situation

Kunskapen om sexuella övergrepp har ökat under de senaste åren. Den allmänna uppfattningen verkar dock vara att handläggningen snarast blivit svårare. Barn och ungdomar berättar knapphändigt eller inte alls

övergreppen, tillräcklig information för att skapa oro bland om men ger de Alla kommer i nära kontakt med barn som misstänks

vuxna. som vara utsatta för övergrepp anser att barn mycket sällan kommer med falska anklagelser bl.a. Svedin Back 1996. Detta motbild till

är en den debatt förts på år ett antal kritiska röster som hävdat

som senare av att vuxna utsätts för beskyllningar inför vilka de är rättslösa. Debatten har fått en stark genomslagskraft i media.

Förslag om förbättrat samarbete 353

Viktiga problemställningar

En lång rad sammanställningar angående misshandel och sexuella övergrepp mot barn och ungdom har visat att många utredningar inte leder till några särskilda åtgärder eller resultat. Det är t.0.m. så att man ibland inte vet om utredningen som gjorts överhuvudtaget har förbättrat barnets situation. Kanske har förhållandena blivit sämre, när familjen känt sig hotad och stängt alla dörrar för insyn. Det vi vet är att kvaliteten i det arbete som utförs av inblandade yrkesgrupper har stor betydelse för utredningens utfall och för de utsatta barnens framtid. I hela landet är tendensen att endast en liten del av anmälningarna leder till åtal, eftersom bevis saknas och brott inte kan styrkas. Det förs fram kritik mot långa utredningstider och bristande uppföljningar bl.a. Glingvall-Prifcakis

Sundell 1995. Ett särskilt svårlöst problem gäller umgänge med barnet, när den misstänkte är barnets far och han har frikänts av domstol

misstankarna kvarstår. Prövning i domstol och överklaganden i men dessa ärenden kan pågå i många år, vilket är mycket påfrestande för barnet. Enligt personal fördjupat sin kompetens inom området är

som dessa ärenden de allra mest svårlösta och känslomässigt belastande för alla inblandade.

När det gäller misstänkt barnmisshandel är det mer sällsynt med polisanmälningar än vid sexuella övergrepp. Läkarundersökningar genomförs i förhållandevis få fall, i motsats till vad som sägs ihandläggningsrutinema bl.a. Torhall 1996.

Probleminventering

I enlighet med vårt utredningsuppdrag behövde vi få en belysning av hur arbetet kring misshandel och sexuella övergrepp bedrivs ute i landet, med särskilt fokus på samarbetet mellan de inblandade instansema. Vi ville särskilt belysa de lokala och regionala samrådsgruppernas arbete och fá svar på vilka problemställningar som där är aktuella i dag, samt undersöka i vilken utsträckning man genom nationella och regionala centra kan stimulera fortsatt kompetensuppbyggnad och kvalitetsutveckling. Med detta syfte har vi sökt oss fram längs flera vägar. Det mest omfattande kunskapsunderlaget tog vi fram genom en egen undersökning riktad till landets länsstyrelser. Vi har också samlat information via skriftliga rapporter och egna studiebesök.

Socialstyrelsen har ett pågående parallellt uppdrag omfattande en kunskapsöversyn inom området sexuella övergrepp mot barn och ungdomar. På grund av detta begränsar vi vår redogörelse för aktuell

12 18-0333

354 Förslag om förbättrat samarbete

forskning till undersökningar direkt berör samarbets- och

som kvalitetsfrågor.

9.4.3 Länsstyrelseenkät

För att få en bild av det aktuella läget i landet skickades i mars 1997 en enkät ut till landets samtliga länsstyrelser. Vi ville genom enkäten få svar på vilka problemställningar som i dag är aktuella i de regionala och lokala samrådsgiuppema. Vi ville vidare få belyst hur nationella och/eller regionala kompetenscentra skulle kunna bidra till en vidareutveckling metodik och yrkeskompetens för att höja kvaliteten på

av arbetet med de utsatta barnen och deras familjer. En sammanfattning av

från länsstyrelserna presenteras i det följ ande. svaren

9.4.4 Resultat enkäten: Samverkansgruppernas

av

erfarenheter

Sammanfattningsvis kan sägas att resultatet som kom fram av länsstyrelseenkäten stämmer väl överens med rapporter som skrivits inom området de senare åren.

Samrådsgruppernas organisation

En övergripande samrådsgrupp på länsnivå finns i ll av landets 23 län. De flesta grupperna startades i början eller mitten på 1980-talet.

av Några att för närvarande är vilande, men att behovet

uppger grupperna länsgnipp har aktualiserats igen. Länsgruppema är i allmänhet

av en sammansatta företrädare för länsstyrelse, socialtj bam- och ung-

av domspsykiatri, polis och åklagare. I många fall medverkar också barnhälsovård och/eller bamklinik, vuxenpsykiatri och i vissa fall kvinnoklinik. Länsgruppema träffas i allmänhet mellan två och fyra gånger

år. De huvudsakliga arbetsuppgifterna är att per

organisera/främja samverkan -

stå för kunskapsförmedling och erfarenhetsutbyte -

utarbeta handläggningsråd -

årligen gå igenom ärenden, domar, länsstatistik enligt tre av läns- -

styrelserna.

Förslag förbättrat samarbete 355

om

De allra flesta av landets kommuner är deltagare i en lokal samrådsgrupp. För många av de mindre kommunerna innebär det en gemensam organisation med en större grannkommun. I vissa fall är det åklagardistriktens indelning som utgör grunden för samrådsgruppemas indelning. sammansättningen av deltagarna i de lokala grupperna överensstämmer i stort sett med länsgruppema. Åklagarna deltar dock mera sällan i de lokala samrådsgruppema. Även dessa har oftast

grupper funnits sedan början eller mitten på 1980-talet, dvs. i över tio är. Grupperna sammankallas vid behov samt kontinuerligt ca fyra gånger per år.

De lokala samrådsgrupperna i dag

De problem och frågeställningar som dominerar de lokala samrådsgruppemas arbete i dag uppges av länsstyrelserna vara:

Alla parters höga arbetsbelastning på grund av neddragningar. Särskilt problematiska är de långa handläggningstidema hos polis och åklagare. Arbetet i gruppen inriktas till stor del på att försöka samordna utredningsinsatsen och fatta beslut om i vilken ordning intervention skall ske i de enskilda ärendena, t.ex. om och när polisanmälan bör göras. Behovet av stöd och lcrishjälp tas upp liksom behovet av behandlingsmetoder för unga förövare. Ett ständigt återkommande problem för främst socialtjänsten är hur skall kunna hantera situation där

man en man anser att barnet och familjen har ett fortsatt behov av stöd, men familjen inte samtycker till ytterligare insatser. Ofta gäller detta i fall när åtal inte väcks eller brott inte kan styrkas. Ett annat problem som omnämns är "konjunkturema" när det gäller frekvensen av anmälningar, vilka man uppfattar till stor del beror på medias bevakning.

Hinder i samarbetet

Alla länsstyrelser svarar att samarbetet mellan socialtjänsten och övriga myndigheter i stort sett fungerar bra. På följdfrågan, om och/eller när så inte är fallet, ge exempel på hinder och svårigheter i samarbetet, redovisas dock en hel del problem.

När det gäller samarbetet med polisen tas problemet med deras höga arbetsbelastning och långa utredningstider upp i tio olika Ytterli-

svar. gare fyra nämner svårigheterna att samordna socialtjänstens och polisens utredning tidsmässigt, vilket är en följd av samma problematik. En annan vinkling på samma problem är kritiken från polisen att socialtjänsten informerar den misstänkte. Socialtjänsten ansvarar för att skydda barnet vilket kan innebära att man måste skilja barnet från den

356 Förslag om förbättrat samarbete

misstänkte förövaren, som då måste underrättas misstanken

om om brott. Problem nämns är också att polisen i några fall utrett ären-

som den om misstänkta övergrepp mot barn, utan att anmäla till socialtjänsten. Omorganisationer inom polisen, som leder till att de som har den bästa lämpligheten och kompetensen att utreda dessa brott inte alltid får göra det, uppges vara en annan svårighet. Dessutom nämns att barnen blivit alltför ifrågasätta och att polisen inte godtagit anmälan från socialtjänsten, utan "återremitterat" ärendet till socialtjänsten.

Även beträffande samarbetet med åklagare är den höga arbetsbelastningen med långa handläggningstider en svårighet som nämns. Flera påpekar också att åklagarna är svåra att nå och att de inte vill delta i samråd, då de ser det som "ett slags förundersökning". Olika synsätt nämns som ett problem för socialtjänsten. Det kan t.ex. röra sig om att åklagaren vill väcka åtal på grund av för bevis. Socialtjänsten

svaga har ibland begärt överprövning av sådana beslut. I två svar nämns att åklagare har avvaktat domar från länsrätt och kammarrätt angående LVU-vård innan åtal har väckts. Att blanda samman brottsprocessen i allmän domstol med processen i förvaltningsdomstol angående frågan om vård innebär allvarliga brister i rättssäkerheten.

I samarbetet med BUP nämns resursbrister och långa väntetider som problem. Dessutom betonas de olika synsätt som ibland råder inom BUP respektive socialtjänst.

BUP vill behandla hela familjen och socialtjänstens främsta uppgift är att skydda barnet. I ett län arbetar BUP med enbart krisstöd och långsiktig behandling för alla familjemedlemmar och deltar inte i utredning för att ta ställning till barnet utsatts för brott eller inte.

om

När det gäller somatiska undersökningar och samarbetet med läkare nämns som problematiskt att det är svårt att få läkarundersökningar till stånd och att de aldrig görs med automatik. Vidare sägs att kunskapsnivån bland pediatriker växlar mycket. Arbetsbelastningen är därför hög på de mest erfarna. Bamläkama anser också att de får alltför oklara uppdrag, och kan vara ovetande om huruvida de skall göra under-

en sökning för polisen, socialtjänsten eller för familjens och barnets behov. De långa väntetidema nämns även här ett problem. Rättslä-

som kare behövs för att bedöma om barnet utsatts för brott. Ett ytterligare problem som nämns är att det saknas rättsläkare är bra i kontakten

som med bam.

Exempel på svårigheter i samarbete med andra är att förövare i kris inte tas emot någonstans, att Vuxenpsykiatrin borde vara mera fast organiserad i samrådsgmpperna. Vidare nämns problemen med de kompetenssvackor som blir fallet när olika tjänstemän byts ut. Därutöver betonas att det finns ett stort allmänt infonnationsbehov i frågor kring

Förslag förbättrat samarbete 357

om

misshandel och övergrepp mot barn, och att detta informationsbehov måste tillgodoses.

Barnmisshandel

Arbetar samrådsgrupperna även med misshandelsfrågor andra än sexuella övergrepp Svaren från tio länsstyrelser var ja, fyra svarade nej och åtta svarade att det förekommer ibland, ofta med tillägget att det skulle behöva utvecklas mera.

Finns det särskilt behov av hjälp gällande misshandel utöver sexuella övergrepp barn och ungdomar, ytterligare en fråga som

av var ställdes i enkäten. Svaren från länsstyrelserna visar att frågan har ny aktualitet. Misshandel blir allt vanligare. Det finns ett stort behov av att lära sig hur skall möta föräldrar i frågor kring aga. Det ökande

man ungdomsvåldet tas i detta sammanhang och ett behov av att veta

upp hur det ut och hur kan hantera det. Gemensam utbildning för

ser man olika yrkeskategorier önskas både för att lära sig känna igen misshandel och för att förstå mekanismema bakom. Vidare efterlyses utbildning i handläggning ärendena för behandling.

av samt resurser

Den allmänna uppfattningen är dock att det är lättare för socialsekreterama att handskas med misshandelsärenden än med de ärenden som rör sexuella övergrepp. De sexuella övergreppen är normalt inte synliga på sätt den fysiska misshandeln och skapar därmed en

samma som större osäkerhet hos handläggaren.

Uppföljning/utvärdering

En fråga ställdes till länsstyrelserna var om det finns någon

annan som modell för systematisk uppföljning/utvärdering de lokala samråd-

av

arbete. Svaret från samtliga länsstyrelser var nej. Några gruppemas svarade att diskussioner detta pågår, att planerat fått tid

om man men till detta, att muntlig återkoppling sker vid träffar och att anteckningar och protokoll förs men att ingen uppföljning görs.

Elva länsstyrelser bifogade aktuella dokument/sammanställningar från samrådsgruppens arbete. Dessa har formen av handläggningsråd eller rutiner för samarbete mellan myndigheter i samband med över-

mot barn. Socialstyrelsens allmänna råd 1991:3 anges som bakgrepp grundsmaterial i de flesta dokumenten. Däremot redovisades inga sammanställningar samrådsgruppemas arbete i fonn av ärenderäkningar

av eller form av uppföljning.

annan

358 Förslag om förbättrat samarbete

Socialsekreterarnas behov av stöd i arbetet

Vi ville också veta vilken hjälp länsstyrelsen bedömer att socialsekreteraren behöver utöver det stöd som hon/han får inom ramen för sarnrådet.

När det gäller konsultationer finns starka önskemål från kommunerna att kunna vända sig till experter på behandling, som de som finns vid Vasa PBU i Stockholm, Rädda Barnens pojkmottagning eller liknande. Många kommuner, särskilt små, behöver konsulthjälp när arbetsledning saknas eller när den arbetsledare eller chef som finns saknar verksamhetskunskap. Behov som särskilt betonas är kompetens i utredningsmetodik och lagstiftning. Hjälpen behövs både för att struktur i utredningsarbetet och för att kunna förstå processen i ärendet. Man bl.a. att det, på grund att dessa ärenden är så komplexa

menar av och svåra och sällan förekommande, behövs mycket stöd. Lokala handläggningsrutiner fyller sin funktion, men är oftast inte tillräckliga.

Svårigheter för den enskilda kommunen att bygga upp en kompetens har också att göra med den personalomsättning som ofta förekommer bland de arbetsgrupper som ansvarar för hela bamavårdsarbetet, inklusive barnmisshandel och sexuella övergrepp. Arbetsledare får ägna mycket tid åt introduktion av ny personal och metodutvecklingen blir eftersatt.

I vissa fall får länsstyrelsens tjänstemän rollen som konsulter iövergreppsärenden. Problem som kan uppstå med detta blir svårigheterna att hantera rollen tillsynsmyndighet det t.ex. senare kommer en

som om anmälan på socialtjänstens handläggning av samma ärende.

I fråga om handledning poängteras att behovet är stort. Att arbeta med utredningar i övergreppsärenden framkallar så starka känslor att det är svårt att hålla sig neutral. Hjälp behövs för att förstå och bearbeta

reaktioner. Arbetsledning med juridisk kompetens behöver kompegna letteras med handledare med psykologisk kompetens. Sannolikt är det nödvändigt att även handledaren har en specialkompetens på övergreppsproblematiken och kännedom om vilken lagstiftning de olika aktörerna har att följa.

Behovet av utbildning poängteras också starkt. Några länsstyrelser betonar vikten att utbilda socialsekreterare med specialkompetens

av inom området. På grund av den ofta stora personalomsättning hos samtliga inblandade myndigheter är behovet ständigt återkommande. Ämnesområden nämns är:

som

utredningsmetodik, särskilt att utreda med fokus på barnet -

dokumentation -

sekretessfrågor -

Förslag om förbättrat samarbete 359

kunskap om hur intyg skall utformas -

barns utveckling och sexuella beteende -

samtalsmetodik med barn, bedömning av mindre barns berättelser -

andra kulturers syn på övergrepp mot bam. -

Enkäten tar också upp frågan om behov av konkret experthjälp utanför arbetsenheten t.ex. socialsekreterare med särskild kompetens i samband med utredning. Länsstyrelsernas svar på frågan är bl.a. att den kritik som finns mot utredningarna i dessa ärenden indikerar att det finns behov experthjälp i detta avseende. Man menar att det skulle behö-

av

möjligheter främst för de små kommunerna att låna in experthjälp vas med gedigen kompetens och bred erfarenhet av övergreppsärenden.

Krisstöd och behandling

På frågan tillgång till och möjlighet att erbjuda lämplig behandling

om och/eller andra stödinsatser länsstyrelserna att kommunerna ofta

svarar saknar hjälp med lqisbearbetning för hela familjen. Man påpekar särskilt bristerna i dagsläget när det gäller att ge stöd till den misstänkte förövaren. Flera län betonar bristen på och att BUP ofta har för

resurser långa väntetider både polikliniskt och för inläggningar för utredning och bedömning. Behandlingsmetoder för unga förövare samt särskilt stöd till pojkar som utsatts för övergrepp är andra behov som nämns.

Från ett län formuleras att förväntningarna på bampsykiatrin är stora i dessa ärenden. Man att många inom hälso- och sjuk-

menar personer vården är att arbeta förebyggande, konsultativt, utredande och

vana behandlande, att handskas med kriminella handlingar. Man

men ovana

också att "familjeprincipen" gör att bampsykiatrin ibland har ett menar systern inte är tillräckligt flexibelt. Barnpsykiatrin har också en oro

som att "förstöra" andras utredningar om man går in i fel skeden i processen. Detta gör att man drar sig undan och inte ger den kriskontakt

många barn och familjer behöver. Dessutom förekommer olika som bemötanden från olika team och handläggare/behandlare inom barnpsykiatrin.

Ytterligare reflexioner

Under rubriken Ytterligare reflexioner eller synpunkter utifrån ovanstående frågeställningar, gavs länsstyrelserna möjlighet till fler kommentarer kan aktuella. Svaren är i första hand en förstärkning av

som vara de olika utvecklingsbehov som fonnulerats ovan.

360 Förslag om förbättrat samarbete

En återkommande kommentar handlar hur krävande och på-

om frestande dessa ärenden är för handläggaren. Förutom att barn och anhöriga skall få rätt hjälp och insatser måste handläggningen skötas rättssäkert. Hela processen omges av ett mycket starkt kraftfält med känslor av alla olika slag. Alla som är inblandade blir berörda och socialtjänsten, eller den enskilde socialsekreteraren, utgör ofta centrum i denna Det är viktigt att lyfta fram betydelsen av kompetenta

process. och erfarna socialsekreterare och att arbetet hålls på en sådan nivå att det är möjligt för dem att stanna kvar. Att hög arbetsbelastning och svåra ärenden i kombination med nyutexaminerade och oerfama socialsekreterare är förödande for utvecklingen av det sociala arbetet, betonas från länsstyrelserna.

I sammanhanget betonas vikten av att alla inblandade parter är klara främst över sina helst även andras och befogenheter.

egna, men ansvar När myndigheterna arbetar nära varandra i samrådsgrupper bör man

vaksam på att inte ta över varandras roller. Polisen skall utreda vara brottet och finna gärningsmannen, BUP skall utreda barnets psykiska status och behandlingsbehov och socialtjänsten skall utreda barnet och familjens situation, föräldrarnas omsorgsförmåga och fatta beslut om eventuella insatser. Om ett ärende remitteras från socialtjänsten till BUP för yttrande bör uppdraget specificerat och röra sakfrågor

vara utanför socialtjänstens kompetensområde.

En del där det är viktigt och förstå de olika rollerna är

annan att se när socialtjänsten måste fortsätta sitt arbete för att få kontakt med barnet och familjen även sedan förundersökning lagts ned utan att åtal väckts eller när rättegång avslutats med frikännande dom, men oro

en för barnets situation kvarstår. Här måste socialtjänsten utveckla sina metoder för att arbeta vidare.

Av socialtjänstens dokumentation framgår sällan om det utsatta barnet fått det bättre i och med myndigheternas ingripande. Det beror både på begränsningar i utredningsförfarandet och brister i dokumentation och uppföljning. Länsstyrelserna betonar vikten att följa och

av upp utveckla alla de olika aktörernas att vidga seendet och få

engagemang, till stånd uppföljning och utvärdering.

En kommentar från flera länsstyrelserna är att det är nödvändigt

av med särskilt utbildad, intresserad och kompetent personal som handläg-

dessa frågor. Detta gäller för personal i samtliga inblandade verkger samheter.

Förslag förbättrat samarbete 361

om

9.4.5 Analys vissa delar

Problemfokusering: av av

samarbetet

För att visa på svårighetsgraden av de problem olika yrkesutövare

som stöter på i arbetet med barn och ungdomar som utsatts för, eller misstänks ha utsatts för misshandel och/eller sexuella övergrepp, gör vi nedan en kort analys vissa delar samarbetet i enkätsvaren

av av som och i annat material framstår särskilt betydelsefulla. Vi är med-

som vetna om att analysen inte tar hänsyn till alla aspekter problemen.

av

Samarbete socialtjänst och polis/åklagare

Av länsstyrelseenkäten framgår tydligt problemet med samarbete mellan socialtjänsten och polis/åklagare som beror på arbetsbelastningen och de långa utredningstiderna hos de rättsvårdande myndigheterna. Dessa ärenden blir ofta liggande för länge hos polis och åklagare. I vissa fall prioriteras de och utredningen påskyndas. Detta uppfattas dock i allt för hög grad beroende den enskilde befattningshava-

vara av rens engagemang i frågan.

Angående socialtjänstens utredningar finns tydliga krav formulerade. Utredningsskyldigheten förenas med vissa tidsfrister. Den skall bedrivas skyndsamt och, om inte särskilda skäl föreligger däremot,

vara slutförd senast inom fyra månader. Stora olägenheter och hinder för det fortsatta rättsliga utredningsarbetet kan bli fallet när socialtjänsten måste skydda barnet och kanske hindra umgänge med den misstänkte förövaren ofta en nära anhörig. Vad kommer fram i

som polisutredningen är också viktigt som underlag för socialtjänstens fullföljande av sin utredning och åtgärdsförslag. Socialtjänstens

ansvar finns kvar oavsett åtal väcks eller

om

Samarbete socialtj änst/barnpsykiatri

För socialtjänsten är det ibland svårt att få till stånd ett bra samarbete med BUP i dessa ärenden. Det beror delvis på bampsykiatrins arbetsbelastning, men kan också bero på olika synsätt. Från någon länssty-

av relserna framkommer i enkäten att BUP alltmer inriktar sitt arbete på krisstöd och behandling till alla familjemedlemmar i fall sexuella

av övergrepp inom familj

Socialtjänsten behöver ofta bampsykiatrins hjälp i bedömningar när åtal inte väcks på grund av alltför vaga misstankar, osäkerhet

men angående bamets behov av skydd och hur barnet mår kvarstår. Det

man

362 Förslag om förbättrat samarbete

då befarar är att BUP inte deltar i samma utsträckning som tidigare i utredningsarbetet. Bampsykiatriskt utlåtande som kan behövas för att klarlägga barnets behov av vård och behandling får i stället begäras från ett annat BUP-team eller privata konsulter.

När det gäller att motivera till behandling har socialtjänsten

ett ansvar. Kriminalvården har motsvarande ansvar för förövare som dömts till skyddstillsyn eller fängelse. Socialtjänsten och kriminalvården har oftast inte egna resurser för psykoterapi utan måste förlita sig på den psykiatriska vården först och främst. Ansvaret för att barn får sina behandlingsbehov tillgodosedda är särskilt stort. BUP har huvudansvaret för barnens behandling.

Socialtjänstens behov av specialisthjälp

Samrådsgnipper, både länsövergripande och på lokal nivå, har ofta funnits i mer än tio år. De flesta av grupperna har också utarbetat handläggningsråd i överensstämmelse med Socialstyrelsens allmänna råd 1991:3 angående ärenden rörande sexuella övergrepp. Dock kvarstår kritik om brister i handläggningen.

Länsstyrelserna betonar starkt de svårigheter som socialsekreterama har att hantera i övergreppsärenden. Brister i socialtjänstens utredningsarbete och osäkerhet om de olika instansemas olika roller nämns ofta. Lång yrkeserfarenhet och personlig mognad behövs för att utreda och behandla barn och familjer där misshandel och sexuella övergrepp förekommit eller misstänks ha förekommit. Man talar om de svårigheter som gör att personal inte orkar stanna kvar i yrket och utveckla kompetensen.

I enkätsvaren framkommer en rad behov som socialtjänsten har i arbetet med övergreppsärenden, utöver det stöd som eventuellt ges i samrådsgruppema. Behov som redovisats i enkäten är möjligheter att kunna konsultera experter inom området, särskilt i små kommuner med begränsad erfarenhet och kompetens både hos arbetsledare och handläggande socialsekreterare. Behovet av handledare med specialkompetens inom området betonas också som komplement till den juridiska kunskapen. Utbildningsbehoven är ständigt återkommande både för socialtjänstens personal liksom för övriga inblandade parter. Hos många av de små kommunerna finns även behov av att kunna låna in experthjälp med gedigen kompetens och erfarenhet för att hantera övergreppsärenden på ett professionellt sätt.

Förslag förbättrat samarbete 363

om

Behov av psykologisk sakkunskap hos polis och jurister

Både poliser och jurister ställs många gånger inför komplicerade frågeställningar där psykologisk sakkunskap behövs. I många uppmärksammade rättegångar på senare år har bristen på objektiva resultat

av aktuell forskning varit tydlig. Vid flera tillfällen har, i strid med Socialstyrelsens allmänna råd 1991:3, vittnespsykologer saknar klinisk

som erfarenhet inom det område frågan berör anlitats. Det innebär bristande rättssäkerhet.

Om den lokala BUP-mottagningen riktar in sitt arbete på stöd och behandling hela familjen i kris, måste tillgång finnas till andra

av psykologer som kan ta uppdrag som behövs i rättsprocessen. Att från domstolen kunna kontakta ett nätverk sakkunniga psykologer m.fl.

av vore då en positiv möjlighet Sveriges Psykologförbund 1996.

Umgängesfrågan när föräldern är frikänd men oro och misstankar om övergrepp kvarstår

Vid intervjuer med olika personalgrupper fördjupat sin kunskap i

som ärenden som rör sexuella övergrepp finns fråga alla tar

en som upp som den mest komplicerade och svårlösta, och också medför den störs-

som ta känslomässiga belastningen för alla inblandade. Det gäller miss-

en tänkt förälders rätt till umgänge med sitt barn, efter frikännande dom

en eller där brott blivit styrkt, men där den andra föräldern och kanske även olika personalgrupper tror att övergrepp förekommit.

Lagstiftningen är inriktad på barnets rätt till båda sina föräldrar. Den förälder som inte medverkar till att den andra partens umgänge kan verkställas kan dömas till vitesförläggande samt riskera sämre utgångspunkter vid en eventuell senare vårdnadsprocess. Prövning i domstol och överklaganden i dessa ärenden kan pågå i många år, vilket är mycket belastande för barnet. Möjligen borde särskild utredning

en granska föräldrabalken i denna del. På vilket sätt kan barnets ställning stärkas Hur skall barnets behov umgänge/bamets behov att i

av av vissa fall slippa umgänge med en förälder bäst tillgodoses Hur kan barnet skyddas från långa rättsprocesser

9.4.6 Kvalitet vid intervention

Att försöka belysa vad som är kvalitetsbärande egenskaper vid intervention är en inte helt lätt uppgift. Efter bearbetning från

av svaren länsstyrelserna om hur samarbetet fungerar i dag och genomgång

av en rad rapporter inom ämnesområdet börjar vissa egenskaper framträda.

364 Förslag om förbättrat samarbete

Intervjuer med personal på specialenheterna Vasa PBU i Stockholm och BUP-Elefanten i Linköping samt samtal med andra yrkesverksamma inom området har kompletterat och förtydligat bilden.

Samarbete

All personal från olika myndigheter som deltar i samrådsgruppens arbete måste ha en genuin vilja för och insikt behovet samarbete.

om av Alla måste också kunna sätta av tiden, delta på hela mötet m.m. Ingen sammanblandning av roller får ske utan alla måste klart ha integrerat sin yrkesroll och veta vilket och vilket mandat själv har i

ansvar man sammanhanget.

I de fall då BUP medverkar i utredningen eller i behandlingen ger det oftast goda resultat att familjen, den ansvariga socialsekreteraren och BUPzs behandlare träffas gemensamt vid något eller några tillfällen.

Socialtjänstens yttersta ansvar

Socialtjänstens yttersta ansvar 3 § SoL innebär ett ansvar för helheten och för detta behövs erfarenhet och kompetens inom socialtjänsten. Det är därför bl.a. viktigt att socialtjänsten ser det som sin uppgift att sammankalla samrådsgruppen och leda mötet mot målet att alla parter vet i vilken ordning de olika utredningsinsatsema skall ske, att beredskap finns för krisstöd för alla familjemedlemmar, att det första nödvändiga skyddet för barnet blir klarlagt, att läkarundersökning av barnet planeras.

Stöd till socialtjänstpersonalen måste omfatta utredningskompetens, juridisk kompetens och handledning i att förstå och hantera egna och andras reaktioner.

Rätt person erfarenhet, mognad och intresse

- Inom alla de olika yrkeskategoriema måste dessa ärenden hanteras av rätt personer. Alla kollegor och chefer bör veta att detta är oerhört krävande ärenden att hantera. Till exempel en polis som är ointresserad eller osäker signalerar detta till barnet i förhöret och barnet kommer inte att berätta.

Förslag om förbättrat samarbete 365

Krisstöd och krisbearbetning till alla familjemedlemmar

Det är viktigt att beredskap finns att erbjuda lcrisstöd och krisbearbetning redan vid avslöjandet om ett misstänkt sexuellt övergrepp. När så är möjligt är det ofta positivt med en första kontakt med BUP-teamet redan i anslutning till polisanmälan. Om ingen hjälp till krisbearbetning ges finns större risk för motstånd mot och svårigheter att genomföra senare behandling.

Vetskap om att hjälp finns att få

För att på ett professionellt sätt kunna ta emot en anmälan och kunna förmedla trygghet måste man själv t.ex. som socialsekreterare ha kunskap om och tro också på samarbetsparternas kompetens. Både den som är anmälare och den som varit utsatt för övergreppet kommer ofta att vackla eller kanske vilja ta tillbaka allt av rädsla för konsekvenser av avslöjandet. Den som då tar emot anmälan måste redan i första mötet kunna stödja motivationen att gå vidare trots smärtan.

Insikt om och beredskap inför alla inblandade parters kris

Dessa ärenden väcker oerhört starka känslor. Den enskilde socialsekreteraren som skall skriva den sociala utredningen hamnar ofta mitt i ett lcraftfalt mellan olika människor i kris. Det kan vara den inblandade personalen på ett daghem som mår mycket dåligt. Det kan röra sig om att släktingar till den misstänkte förövaren vill förneka allt och riktar aggressivitet ochhot mot socialsekreteraren. Behovet av stöd och handledning är stort.

Insikt om och ödmjukhet inför att alla ärenden är unika Även med lång erfarenhet måste öppen för lärdomar.

man vara nya Många paralleller finns mellan olika övergreppssituationer och inblandade människor, men ett ärende kan aldrig hanteras enbart utifrån givna rutiner. Bemötandet måste vara respektfullt, även i en obehaglig process.

366 Förslag om förbättrat samarbete

Uppföljning och återkoppling

Till de kvalitetsbärande faktorerna vid intervention hör också återkoppling, ofta med stöd, till anmälaren samt till hela samrådsgruppen. För att de samlade erfarenheterna skall tas tillvara och möjliggöra utveckling av kvaliteten på samrådsgiuppens arbete måste uppföljning ske av alla ärenden som varit aktuella. En sådan uppföljning skall gälla handläggningen och det principiella utfallet, och måste självklart ske inom ramarna för gällande selcretess.

9.4.7 Stöd och behandling efter utredning

Stöd och behandling vid sexuella övergrepp

När sexuella övergrepp avslöjas befinner sig barnet liksom resten av familjen i en kris. Krisen innebär stora möjligheter till förändring. Ofta är det positivt med en första kontakt med BUP-teamet redan i anslutning till polisanmälan. Redan under avslöjandekrisen bör terapeutisk behandling erbjudas.

Att barnet är skyddat från fortsatta övergrepp är en grundförutsättning för att behandling skall fungera hjälp för barnet. Vilken

som en behandling som är den mest verkningsfulla och lämpliga varierar, som ovan nämnts, mellan olika fall av sexuella övergrepp. All behandling måste föregås av en bedömning av barnets resurser och svårigheter för att utifrån denna bedömning kunna välja den mest adekvata behandlingsformen för just det speciella barnet och hans/hennes familj. De symtom och svårigheter som kan uppstå varierar och det finns inget typiskt syndrom för sexuella övergrepp. Vissa symtom och beteendestörningar är dock vanliga. Det gäller posttraumatiskt stress-

mera syndrom PTSD, sexualiserat beteende, aggressivitet, tillbakadragenhet, ångest och depression. Efter ett enstaka övergrepp blir de akuta

besvären vanligtvis upphetsning, sömnsvårigheter, mardrömmar,

oro, speciella rädslor/fobier, skuldkänslor, nedstämdhet och hjälplöshet

Svedin 1997.

I psykoterapi med barn som utsatts för sexuellt övergrepp inom familjen handlar inledningsfasen i terapi oftast om det sexuella övergreppet och relationen till förövaren. Känslor av skam/skuld, äckel m.m. avseende övergreppet samt ambivalens, hat/kärlek m.m. i relation till förövaren uttrycks på olika sätt. Relativt snart övergår terapin i det som kan uppfattas som tyngdpunkten i barnets problematik, nämligen en "övergivenhetsproblematik", dvs. att barnet upplever sig som övergivet av båda sina föräldrar genom att det inte fått sina behov tillgodosedda. Det som sannolikt representerar det största och svåraste terapeutiska

Förslag förbättrat samarbete 367

om

kravet i arbetet med barn som utsatts för sexuella övergrepp är barnets tendens att ta på sig skuld för övergrepp han eller hon har blivit utsatt för. Inte ens en fällande dom, i de förhållandevis få fall det förekommer, innebär att ansvaret läggs över på förövaren. En långvarig terapeutisk bearbetning behövs ofta Toverud 1996. Ett annat väsentligt problemområde är att barnet känner sig förstört övergreppen. Alla

av som utsatts för sexuella övergrepp bör undersökas av en kunnig läkare, som kan göra något om det finns skador och lugna barnet med

annars att inga skador uppstått. I terapin kan man behöva återkomma till detta och bekräfta att barnet är normalt Citron 1992.

Behandling i grupp för dem som varit offer för sexuella övergrepp har givit goda resultat, visar internationella erfarenheter Kjellgren 1994 a. Också i Sverige finns sådana gruppverksamheter, bl.a. vid Vasa PBU i Stockholm, projekt Julia i Skåne och Grupp Aurora i Västerås.

Unga förövare är en annan grupp, vars behov av behandling uppmärksammats alltmer på år. För utveckling detta arbete har

senare av projektmedel beviljats från Socialstyrelsen. De institutioner som deltagit i detta utvecklingsprojekt är Vasa PBU, BUP-Elefanten, Rädda Barnens pojkrnottagning och Socialförvaltningen i Kristianstad Kjellgren 1994 b och 1997.

Stöd och behandling vid barnmisshandel

Som ovan nämnts har andelen barn och ungdomar som utsatts för misshandel ökat de Senaste tjugo åren. Statistik som finns grundar sig på anmälningar som kommit till polisen. Faktum är dock att mörkertalet är stort och att även många av de anmälningar som kommer till landets socialförvaltningar aldrig blir polisanmälda. Detta har bl.a. framkommit i en uppföljning gjorts länsstyrelsen i Västman-

som av lands län. Av länsstyrelseenkäten framgår ett behov att vidareut-

av veckla kompetensen när det gäller arbete med familjer där bammisshandel förekommer.

Bammisshandel kommer vanligtvis till myndigheternas kännedom genom att någon blivit vittne till misshandeln eller att barnet berättat eller visat symtom eller skador. Många av de anmälda fallen har redan en kontakt med sociala myndigheter.

Någon specifik behandlingsmodell för barnmisshandelsfall finns inte. Varje behandling måste börja med en bedömning av barnet, töräldrama, familjemönster och resurser i familjens nätverk. Skyddet för barnet måste tillgodoses i första hand. De frågeställningar som måste utredas, ofta i samarbete mellan socialtjänst och bampsykiatri, gäller

368 Förslag om förbättrat samarbete

föräldrarnas förmåga att sätta barnets behov framför sina egna och om föräldrarna är beredda att ta emot hjälp för att arbeta med problematiken. Ofta är föräldrarnas bristande impulskontroll kopplad till eget missbruk. Att då kunna bedöma hur väl barnets skydd kan tillgododses innebär svåra avgöranden för utredande socialsekreterare.

I vårt land förekommer inom socialtjänsten en rad verksamheter som riktar in sig på arbete att stödja föräldrar i deras roll fostrare.

som Ofta gäller det föräldrarnas impulskontroll och att låta barnets behov komma före de Dagverksamheter, ofta kallade familjeförskolor,

egna. är en viktig resurs för att arbeta förebyggande mot barnmisshandel, men stora behov kvarstår både vad gäller utredning och behandling.

9.4.8 Nationellt och

regionalt ansvar

Länsstyrelseenkäten har liksom olika projekt påvisat behovet av ett samlat ansvar för att ta tillvara erfarenheter och metodutveckling för arbete inom området misshandel och sexuella övergrepp på barn och ungdomar.

Socialstyrelsen har beviljat utvecklingsmedel till BUP-Elefanten i Linköping för ett treårigt projekt som också inneburit ett visst nationellt ansvar. Bland annat har ett nätverk för behandlare inom området sexuella övergrepp bildats med utgångspunkt därifrån. Likaså har man givit konsultationer framförallt inom regionen. För att följa forskning och på det sättet ansvara för kompetensutveckling fyller ett nationellt centrum en funktion framför allt utifrån bampsykiatrins behov.

När man i stället talar om socialtjänstens behov av juridisk kompetens och stöd i utredningsarbetet, konsultationer, handledning samt eventuellt möjligheten att hyra in ett expertteam till den lilla kommunen är det inte tillräckligt med ett nationellt centrum. Det geografiska avståndet blir betydelsefullt när det gäller stöd i enskilda ärenden och här finns behov av regionala kompetenscentra.

Ett välutvecklat samarbete och trygghet inom yrkesrollen bland annat för den ansvariga socialsekreteraren, som representerar kommunens yttersta ansvar, hör till kärnan av kvalitetsbärande faktorer för

en lyckad intervention. Då måste de redovisade bristerna finns när det

som gäller utredningar och möjligheter att erbjuda behandling tas på allvar och ett samlat ansvar tas för att möjliggöra tillvaratagandet erfaren-

av heter och vidareutveckling av de olika yrkeskompetensema.

Förslag förbättrat samarbete 369 om

9.4.9 Våra överväganden

Erfarenheter arbetet med barn och ungdomar som utsatts för olika av typer övergrepp och den kunskap på området som finns på fältet av borde, på ett bättre sätt än i dag, tas tillvara. Många utbildningar har anordnats kring framför allt sexuella övermot barn, i något mindre omfattning kring övergrepp mot unggrepp domar och kring förövare. En hel del medel har avsatts till utunga vecklingsprojekt i landet under de senaste 5-10 åren. Bristen är att erfarenheterna från utbildningar och projekt inte samlats systematiskt och således inte heller, i den utsträckning skulle kunna vara möjligt, som använts i metodutveckling. Nödvändigheten av ett "system" där kunskaper och erfarenheter tas tillvara för metodutvecklingsarbete, har påtalats i många sammanhang under flera år. Kommitténs enkätundersökning liksom erfarenheter från olika projekt bekräftar också behovet av att hitta former för att samla och ta tillvara erfarenheter och kunskaper på området. När det sedan gäller barnmisshandel nödgas vi konstatera att utvecklingen i princip stått stilla, i alla fall att döma av intresset på nationell nivå. Brottsstatistiken visar på viss ökning anmälningar om en av barnmisshandel samt accelererande ökning av misshandel mellan en barn 7-14 år. Bamkommittén föreslår i sitt slutbetänkande att Socialstyrelsen i uppdrag att noggrant följa utvecklingen när det gäller ges barnmisshandel och att lämna förslag till erforderliga åtgärder SOU 1997:1 16. En särskilt utsatta barn är de lever i familjer där våld och grupp som övergrepp mellan förekommer. Vi har inte närmare utrett denna vuxna att det är angeläget att utveckla kunskap om hur man grupp men anser kan förebygga psykisk ohälsa hos barnen och hur man kan hjälpa dem. Socialstyrelsen har tillsyn över socialtjänsten och hälso- och sjukvården i landet. Styrelsen skall följa och utveckla arbetet inom dessa områden. Detta innebär bl.a. ett nationellt att följa utvecklingen i ansvar landet för att kunna råd och anvisningar till kommuner och landsge ting. Vi stödjer Bamkommitténs förslag såtillvida att vi anser det viktigt att skapa möjligheter att med någon regelbundenhet ta fram statistik kring barn och ungdomar utsätts för misshandel och/eller m.m. som sexuella övergrepp. I dag saknas t.ex. kunskap socialtjänstens och om hälso- och sjukvårdens kontakter med dessa problem. Det är viktigt att en aktuell bild över situationen. För den framtida utvecklingen socialtjänstens och hälso- och av sjukvårdens samt polisens arbete med sexuella övergrepp och annan misshandel barn och ungdomar och för att tillgodose utbildningsav och metodutvecklingsbehov samt behovet av handledning och konsul-

370 Förslag om förbättrat samarbete

tation ute i kommuner och landsting, vi att utvecklingsarbetet anser behöver samordnas nationellt och/eller regionalt i Uppresurscentra. gifterna för resurscentra nationellt/regionalt skulle kunna vara:

l Sammanställa/ackumulera kunskap sammanställa kunskaper och erfarenheter från fältet utvärdera och analysera resultat utvecklingsprojekt - av bevaka relevant forskning. -

2 Föra ut kunskap på ett systematiskt, lättillgängligt och överskådligt sätt ta fram utbildningsmaterial anordna utbildningar och konferenser tillhandahålla viss handledning och konsultation i svåra ärenden eventuellt tillhandahålla expertteam hjälp vid utredning. - som

Vi vill framhålla vikten viss klinisk verksamhet inom av egen ett resurscentmm för att behålla förankring i det konkreta arbetet med en

utredning och behandling.

Nationell styrning

Vi anser att Socialstyrelsens roll tillsynsmyndighet och det därmed som kopplade ansvaret för utveckling och utvärdering inte räcker när det gäller metodutveckling och utbildning i arbetet med misshandel och sexuella övergrepp. Vi att det här behövs specialisering där menar en man har möjlighet att knyta nära kontakt med både faltverksamhet och

forskning.

Vi föreslår, skäl närmare utvecklas nedan, att utveckling av som en av flera självständiga regionala centra i första hand bör uppmuntras och att nationellt ansvar för vissa frågor, preciserade i nationell utvecken lingsplan, läggs på olika regionala centra. Meningen är inte bygga att upp en stor särskild organisation för dessa frågor utan tvärtom, så långt det är möjligt, utgå ifrån redan befintliga strukturer och initiativ på fältet. Således skall t.ex. både de lokala sarnrådsgruppernas och länsövergripande samrådsgruppemas kunskaper och erfarenheter tas tillvara. Vi föreslår vidare att utvärdering görs både regionala centras av arbete samt Socialstyrelsens roll "motor" i utvecklingen för av som att bedöma behovet särskilt nationellt centrum för dessa frågor i framtiav den.

Förslag förbättrat samarbete 371 om

Regionala centra kan ha nationella uppdrag

Socialstyrelsen har redan i dag möjlighet att initiera och i viss mån finansiera utvecklingsprojekt på fältet. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att initiera och finansiera projekt inom just detta område, med öronmärkta särskilda medel. Man skulle kunna tänka sig att i vissa frågor lägga ett nationellt i projektfonn på ett regionalt centrum. Anansvar svaret för det nationella nätverket för BUP-personal som drivs i BUP- Elefantens regi, är ett sådant exempel. Andra nationella uppdrag skulle kunna utbildningsfrågor, kunskapssammanställningar, fördelning vara projektmedel, utvärderingar Ett nationellt utvecklingsprogram av m.m. bör tas fram där utvecklingsbehoven preciseras. Socialstyrelsen har redan ett pågående arbete syftar till ett "state of the art"-dokument som gällande sexuella övergrepp mot barn och ungdomar. Det är viktigt att liknande arbete görs barnmisshandel. Vi att Socialstyrelett om anser bör för att ett nationellt utvecklingsprogram tas fram för sen ansvara hela området misshandel och sexuella övergrepp mot barn. I princip kan alltså tänka sig att begränsade nationella uppdrag, enligt det man Socialstyrelsen utarbetat, läggs hos olika regionala centra och program att Socialstyrelsen för fördelning medel och bedömning av ansvarar av vilket centrum kan lämpligt för olika nationella uppdrag. som vara

Kunskapscentra några initiativ med nationella ambitioner -

BUP-Elefanten i Linköping har fått statliga medel för att utveckla sin verksamhet och för att, i viss mån, ta ett nationellt för metodutansvar veckling och utbildning. BUP-Elefanten har ett forskningssamarbete med Institutionen för Tema/Barn i Linköping. Ett nationellt nätverk för BUP-personal, arbetar med barn och som ungdomar utsatts för sexuella övergrepp eller annan misshandel, som har bildats i BUP-Elefantens regi. BUP-Elefanten fungerar redan i dag ett regionalt centrum och tar alltså i viss utsträckning nationellt ansom svar enligt punkt ett och två ovan. Ett nätverk med representanter från olika delar Stockholms läns av landsting har bildats för att starta nationell grupp för forskning, meen todutveckling, konsultation och kunskapsspridning inom området misshandel och sexuella övergrepp mot barn, samt eventuellt även barn som far illa i ett något vidare perspektiv arbetsnamn: SÖ-gruppen. SÖ-gruppen byggs inom "Enheten för social miljö och hälsa" upp vid Statens institut för psykosocial miljömedicin IPM, vilket år ett fristående institut under Socialdepartementet. Gruppens mål anknyter väl till IPM:s övergripande mål enligt gällande regleringsbrev. IPM

372 Förslag om förbättrat samarbete

erbjuder med sina sex enheter, två WHO-centra och sina formella och

personrelaterade anknytningar till Karolinska institutet- samspel med ett rikt nationellt och internationellt tvärvetenskapligt forsknings- och kunskapsnätverk. Projektet har beviljats stöd från Socialstyrelsen.

Regionala centra med olika inriktning socialtjänstens medverkan

- Både BUP-Elefanten och "paraplyorganisationen" i Stockholm har landstinget och hälso- och sjukvården bas. I Linköping pågår förhand-

som lingar mellan BUP-Elefanten och Linköpings kommun. En socialsekreterare finns stationerad vid BUP-Elefanten för att utveckla samarbetet mellan BUP-personal och socialtjänsten i utrednings- och behandlingsarbetet. BUP-Elefanten har också etablerad samarbetskontakt

numera med nio kommuner i regionen.

I Stockholm finns vissa handlednings- och konsultinsatser från landstingets sida gentemot socialtjänsten. Dessa är inte organiserade utan bygger främst på personkontakter. En kurator och psykolog vid

en Szt Görans sjukhus har i sina tjänster utrymme för konsultation och handledning inom hälso- och sjukvården och i viss mån mot socialtjänsten i ärenden om sexuella övergrepp. Liknande exempel på handledning och konsultation finns i andra delar av landet.

Det finns i dag inget kunskapscentrum för dessa frågor för socialtjänsten. Vi anser att det är viktigt att sådana skapas, vilket diskuteras närmare nedan.

Hur utveckla socialtjänstens arbete

Socialtjänsten har ett yttersta ansvar som gäller från anmälan om att ett barn behöver skydd och alla olika faser och kriser i ärendet,

genom inklusive ansvaret att motivera till behandling. Socialselcreterarens trygghet i yrkesrollen har identifierats kvalitetsbärande faktor

som en vid interventioner i familjer där barn far illa, vilket understryker behovet av kompetensutveckling.

Ett utbyggt och organiserat samarbete mellan beskrivna kun-

ovan skapscentra och närliggande kommuner är önskvärt/nödvändigt för att utveckla både hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens arbete och för att utveckla samarbetet lokalt. Det är dock otillräckligt i den mening att det inte tillfredsställer socialtjänstens behov regional och nationell

av kunskapsutveckling inom socialt arbete med svårt utsatta barn.

Av tradition förekommer mycket vetenskapligt arbete inom lä-

mer karkåren än inom socionomemas verksamheter. Erfarenhetsmässigt

Förslag förbättrat samarbete 373 om

förekommer också forskning och utvecklingsarbete om diagnostik mer och behandling än utrednings- och motivationsarbete, socialom som tjänsten i huvudsak för. Om socialsekreteramas kompetens ansvarar bättre ska tillvaratas och vidareutvecklas fordras riktade resurser till metod- och kompetensutveckling för socialtjänsten. För att sådana medel skall bästa möjliga utdelning behöver sannolikt ett utbyte av erge farenheter och forskningsmetoder verksamheterna emellan komma till

stånd. Ett nätverk för socialtjänstens personal innebär ett mycket mera finmaskigt nät än vad är nödvändigt på BUP-sidan eftersom varje som enskild kommun i landet har sitt ansvar att handlägga ärenden som rör övergrepp på barn och ungdomar. Därför behövs regionala centra, där tyngdpunkten är verksamhet tillgodoser socialtjänstens utvecksom lingsbehov och där socialtjänstens behov av handledning, konsultation och eventuellt "inhyrda expertteam" kan tillgodoses. Dessa kan bildas inom för regionala FoU-centra eller med en eller flera kommuramen bas. Det torde berikande för utvecklingen i landet med ner som vara regionala centra har något olika inriktning, sammansättning av som medarbetare och nätverk. Oberoende ett regionalt centrum bedrivs i landstingets eller i av om kommunal regi, måste ambitionen att utveckla tvärsektoriell vara en kompetens. Det innebär att yrkesgruppema bampsykiater, psykolog och socionom bör finnas. Diskussion bör föras på vilket sätt polis och åklagare skall delta i utvecklingsarbetet.

Regionala FoU-centra och/eller kommunbaserade kunskapscentra

I diskussionen tänkbara regionala centra har de forsknings- och om utvecklingsenheter FoU-enheter är under utveckling aktualisesom rats. Dessa FoU-enheter drivs ibland landsting och kommun i samav arbete. De flesta är dock kommunala. Enligt den sammanställning Gunnar Ternhag gjort för Socialsom styrelsens räkning kunskapscentra med socialtjänsten som inriktav ning, har de flesta centra tydlig kommunal tillhörighet. Det är få en kunskapscentra har till uppdrag att verka utan hänsyn till gränsen som mellan landsting och kommuner eller uttryckligen skall verka i - som gränslandet mellan t.ex. socialtjänst och primärvård Ternhag 1997. Nästan utan undantag verkar FoU-enhetemas mål, enligt Temhags sammanställning, direkt relaterade till socialtjänstens sektorer. vara Ingen organisation har sitt uppdrag formulerat efter andra principer, t.ex. efter specifika problem som måste lösas, personalkategorier skall ägnas kompetenshöjande insatser, delar kommuner, län

som av

374 Förslag om förbättrat samarbete

som kräver stora resurser socialtjänsten eller verksamhetsidéer av som lyfter fram något inslag i FoU-arbetet Temhag 1997. Av de kunskapscentra som omfattar delar socialtjänsten skall av många arbeta inom individ- och familjeomsorgen. Kartan över landets kommunala kunskapscentra med inriktning mot socialtjänst förändras dock snabbt. Delvis beror det på fortsatt uppbyggnad kunskapsav centra, delvis på att vissa centra är kortlivade Temhag 1997. Inom landstingen finns FoU-verksamheter det är svårt att egna som överblick över. Det finns ingen aktuell landsomfattande beskrivning av innehållet i de olika FoU-enhetemas arbete. Enligt sammanställen ning från SPRI finns det år 1997 90 FoU-enheter i landstingets regi i ca landet Haglund 1997. Det verkar finnas rågång mellan kommunala FoU-enheter och en landstingskommunala sådana. Detta trots att landstingen inte sällan är medñnansiärer till FoU-centra med inriktning på socialtjänsten, framför allt gäller detta centra med län bas. som Det krävs viss omorientering för att FoU-centra, de beskrivs en som ovan, skall kunna ta sig kunskapsutveckling på området bammissan handel och sexuella övergrepp. Inget FoU-centrum har, såvitt vi i vet, dag sådan fördjupad inriktning. De FoU-enheter finns i dag har som heller ingen klinisk verksamhet. Frågan i vilken omfattning egen om egen klinisk verksamhet krävs för att behålla förankring i det konen kreta arbetet och för att ta hand utbildnings-, handlednings- och om konsultuppdrag behöver diskuteras. En annan, möjligen mer framkomlig väg, är att kommun antingen en ensam eller i samarbete med andra kommuner erbjuds att ta sig an uppgiften för ett regionalt kunskapscentrum. Det finns kommuner som redan i dag investerar i utvecklingsarbete för målgruppen barn och ungdomar som misshandlats eller utsatts för sexuella övergrepp. Det är viktigt att ta tillvara sådana initiativ. Vi anser sammantaget att utvecklingen regionala kunskapscentra av skall bygga på initiativ och intresse på fältet samt ta hänsyn till regionala behov. Vi föreslår därför att Socialstyrelsen i uppdrag att ges undersöka möjligheterna att initiera och stödja ett antal regionala centra utgående ifrån socialtjänstens behov och kompletterar de regionala som BUP-anlcnutna centrens arbete. Vår rekommendation är att utbyggnaden görs etappvis så att ett begränsat antal centra först får växa fram och utvärderas. I avsnitt 11.7 redovisas de ekonomiska konsekvenserna vårt förav slag.

Förslag förbättrat samarbete 375 om

9.5 Interkulturellt samarbete

Vår bedömning: Om utlandsfödda adoptivbarn har psykiska problem behöver dessa ofta förstås i ljuset av adoptionserfarenheten, vilket kräver specialkunskap adoptionsproblematik. Om sådan om kompetens saknas inom verksamheten, bör den tillföras genom konsultation och handledning. Interkulturellt arbete bygger på ett ömsesidigt möte mellan två eller flera kulturer. Som professionell måste vara kulturellt man medveten och ha fönnåga att möta andra förutsättningslöst, med intresse och respekt. För kvalitet i arbete krävs att personal har möjlighet att specialisera sig mot interkulturellt arbete. Utbildningsbehoven är stora, något vi aktualiserar i kapitel lO, Kompetens som och kvalitetsutveckling. Även behoven utveckling kulturanav av passade arbetsmetoder är stora. Invandrares kompetens är underutnyttjad och det finns potential för socialtjänst, hälso- och sjukvård, skola mil. verksamheter att stärka sin kulturkompetens genom breddad relqytering. För att tillse att barn och ungdomar som far illa i flykting-/invandrarfamiljer får stöd och hjälp bör inrätta samverkansgrupman på läns- eller regional nivå, för att för stöd i per annan svara handläggning och stimulera kompetensutveckling. Våra forslag: Huvudmännen anpassar resurstilldelningen så att enheter har hög andel hjälpsökande med svårigheter att komsom municera på svenska får täckning för tolkkostnader, extra tidsåtgång samt för utveckling av tolksamarbetet. Regeringen den integrationsmyndigheten i uppdrag att ger nya följa och samordna FoU-arbetet kring interkulturella erfarenupp heter och utveckling kulturanpassade arbetsmetoder. av Barn och ungdomar med flyktingbakgnind har rätt till rehabilitering, i enlighet med Bamkonventionens artikel 39. Denna rätt bör säkerställas med utgångspunkt i följande ansvarsfördelning: Kommunen för att i introduktionsfasen - ansvarar uppmärksamma behoven samt bamet/den unge särskilt ge stöd inom för de kommunala verksamheterna. ramen Landstinget for att upprätta en rehabiliteringsplan - ansvarar enligt § HSL och för behandling enligt HSL. 3 a

Barn och ungdomar med invandrarbakgrund är en av de grupper som vi enligt direktiven skall uppmärksamma särskilt. En femtedel av Sveriges barn och ungdomar har invandrarbakgrund. För merparten av dem torde invandrarbakgrunden utgöra tillgång, har de en en men som grupp

376 Förslag om förbättrat samarbete

högre förekomst av psykiska och sociala problem än jämnåriga med enbart svensk bakgrund. Gruppen är mycket heterogen och vi det

anser befogat att genomgående tala två huvudgnipper med sinsemellan

om olika bakgrunder och behov flyktingbarn respektive övriga barn och

ungdomar med invandrarbakgrund. För såväl flyktingbamen för

som andra barn med invandrarbakgrund finns skäl att tala om stöd på olika nivåer; dels generella åtgärder i första hand är hälsobefrämjande,

som dels riktade stöd- och vårdinsatser för dem har särskilda behov.

som

I avsnitt 4.4 diskuteras generella åtgärder kan befrämja hälsa

som för barn och ungdomar med invandrarbakgrund. Flyktingbamen har på grund av sin speciella situation behov särskilda förebyggande insat-

av ser, och dessa ägnas särskild uppmärksamhet i våra överväganden i avsnitt 4.4. I föreliggande avsnitt behandlas riktade stöd- och vårdinsatser för barn och ungdomar med invandrarbakgrund. Sådana insatser innebär ett möte med andra språk och kulturer. Vid sidan otill-

av en räcklig kulturkompetens, kommer ofta också generella metodbrister i dagen. Detta blir särskilt tydligt i socialtjänstens och barn-

och ungdomspsykiatrins arbete. Vi låter därför det interkulturella mötet bilda utgångspunkt för vår analys av stöd- och vårdinsatser för barn och

ungdomar med invandrarbakgrund. Inledningsvis fokuserar vi dock en grupp barn och ungdomar med en speciell invandrarbakgrund, nämligen de barn som invandrat genom adoption.

9.5.1 Utlandsfödda adoptivbarn

Adoptivbamen utgör en särskild grupp. Enligt NlAzs statistik från år 1997 var 20 000, eller 17%, av de utrikes födda barnen adopterade. Bland utlandsfödda barn i förskoleålder var mer än tredjedel adop-

en

tivbarn Invandrarverket 1997 b.

Adoptivbamen lever i förhållandevis stabila familjer. Separationer är mindre vanliga i adoptivbarnens familjer än i familjer med svenskfödda bam. Trots att jämförelsevis få adoptivföräldrar skiljer sig, levde en fjärdedel av de l7-åriga utländska adoptivbarn fanns i Sverige

som år 1990 inte längre med båda sina adoptivföräldrar. Motsvarande siffra för l7-åringar födda i Sverige är dock högre 32 % och bland utlandsfödda barn som inte är adoptivbarn bor mindre än hälften med båda sina föräldrar Invandrarverket 1997 b.

Ovanstående statistisk tyder på att den genomsnittliga adoptivfamiljen är stabil. Som är dock adoptivbamen överrepresenterade

grupp bland dem som får stöd och hjälp inom barn- och ungdomspsykiatrin och socialtjänsten. Det finns således tecken tyder att ohälsan är

som

Förslag om förbättrat samarbete 377

högre bland adoptivbarn. Det kan också vara så att adoptivföräldrar är

benägna att söka hjälp för sitt barns svårigheter. mer

Orsakerna till psykisk ohälsa är sammansatta, men en adoption innebär alltid att barnet upplevt en tidig separation och att den egna identiteten blir komplicerad. Det är därför betydelsefullt att vara upp-

mer märksam på effekten tidiga separationer, exposition för hälsorisker

av under fosterstadiet och i nyföddhetsperioden, upplevelsen av att vara avvisad och utvald och svårigheter med identitetssökandet i tonåren.

Stöd till adoptivbarn stöd i föräldraskapet

-

Adoptionsfamiljen är familj som andra, men har ändå speciella erfa-

en renheter och önskar ofta stöd från någon som är insatt i de speciella frågeställningar adoptivfamilj möter. Det förebyggande arbe-

man som tet och inte minst föräldrastödet är här viktigt. Adoptionsorganisatio-

ordnar utbildning och rådgivning för blivande eller nyblivna adnerna optivföräldrar studiecirklar, som ofta drivs i samarbete med stu-

genom dieförbund. Studiecirklar förbereder föräldrar inför en adoption är

som mycket välbesökta och omkring 90 % dem som adopterar för första

av gången deltar. Familjeföreningen för Internationell Adoption FFIA har utvecklat modell för distansutbildning av blivande adoptivför-

en äldrar används många bor i glesbygd där det är svårt att

som av som ordna föräldragrupper SOU 1997:161. Som en följd av att Sverige tillträtt Haagkonventionen om skydd av barn och samarbete vid internationella adoptioner gäller för övrigt sedan den 1 juli 1997 en ny bestämmelse innebär att socialnämnden skall kontrollera att de till-

som tänkta adoptivföräldrarna har tillfredsställande kunskaper om barn och deras behov och har blivit informerade den planerade adoptionens

om innebörd 25 § socialtjänstlagen.

På olika håll i landet finns samarbetsgrupper för adoptivbarn och deras familjer, exempelvis i Halland, Värmland och Uddevalla. En samarbetsgrupp kan, som i exemplet Karlstad, bestå av folk från barnhälsovården, logopedmottagningen, BUP, kommunens barnomsorg, individ- och familjeomsorgen och förskolan. Gruppen idé- och

utgör en kunskapsbank, arbetar för att ge ett bättre generellt stöd till adop-

som tivbamen i kommunen NIA informerar, 1997.

378 Förslag omförbättrat samarbete

Mottagningar lör adoptionsrådgivning

I Stockholm och Göteborg finns speciella adoptionsrådgivningar. I Stockholm är det en privat mottagning, som bildats år 1988 några

av personer med långvarig anställning inom socialtjänst, landsting eller en adoptionsorganisation. Man arbetar med konsultation/handledning, rådgivning, utbildning och psykoterapi, och riktar sig till enskilda adopterade och deras föräldrar likaväl till socialtjänst, barn- och

som ungdomspsykiatri, skola och barnomsorg. De problem som man ofta ser hos de adoptivbarn som man har direkt eller indirekt kontakt med är:

separationsproblem, som visar sig iklängighet, svårighet vid skol- -

byte och kamratförändringar, kris vid brytning med pojk- eller flickvän, mycket starka reaktioner vid skilsmässa, dödsfall. anknytningsproblem

-

utvecklingsavvikelser -

språkproblem. -

De som har tagit kontakt med Adoptivrådgivningen är ofta mammorna, de adopterade själva, socialsekreterare eller barn- och ungdomspsykiatrin när man där inte anser sig ha tillräcklig kunskap om den speciella adoptionsproblematiken Informationsskrift Adoptionsrådgivningen, Psykologtidningen 18/1996, NIA informerar 1997.

Adoptionsrådgivningen i Göteborg ingår i den reguljära verksamheten for Psykologenheten på Hisingen, och består av två psykologer. Under två års tid har man även haft särskilda projektmedel från Socialstyrelsen för att utveckla arbetet med adoptivfamiljer. Man arbetar alltså under andra förutsättningar än adoptionsrådgivningen i Stockholm och kan erbjuda kostnadsfri hjälp Psykologtidningen 18/ 996.l

Behov av specialkompetens

De problem som man möter inom adoptionsrådgivningarna handlar i mycket om att de tidiga erfarenheterna gjort att "vanliga" utvecklingsproblem blivit mer låsta och fått en särskild karaktär. Erfarenheter från § 12-hemmet Folåsa visar på liknande sätt att de adopterade ungdomarna inte har riktigt samma problem som andra ungdomar som får vård vid behandlingshemmet. Adoptivbamen inom tvångsvården rapporteras ha uttalat svårt att knyta an till mer än en person och de är extremt känsliga for svek.

Förslag om förbättrat samarbete 379

Det är en samstämmig uppfattning att det krävs specialiserad barnoch ungdomspsykologisk kompetens för att rätt förstå adoptivbams behov och psykiska problem och för att kunna ge rätt sorts stöd och hjälp.

9.5.2 stöd- och för

Specifika behandlingsinsatser barn och ungdomar med invandrarbakgrund

Det är väsentligt att få klarhet i vilken särskild kompetens som behövs inom BUP/PBU och inom socialtjänsten för att ge adekvat stöd och vård till barn och ungdomar med tlykting- eller annan invandrarbakgrund. Av verksamheterna krävs förmåga att möta och samverka

en med andra kulturer och språk. Då dessa frågor diskuteras används ibland termen transkulturellt, andra gånger interkulturellt behandlingsarbete. Vi väljer här termen interkulturellt arbete, eftersom den på ett tydligt sätt att det är frågan om ett ömsesidigt möte mellan två

anger kulturer. Ett interkulturellt arbetssätt är särskilt oundgängligt då barnet och familjen vistats kort tid i landet, eller om man levt isolerad från det svenska maj oritetssamhället.

Vilka kunskaper behövs då inom BUP och socialtjänstens IFO för att arbeta interkulturellt med barn, ungdomar och familjer För att få frågan belyst har vi vänt oss till ett antal nyckelpersoner som varit långvarigt verksamma inom BUP respektive socialtjänstens IFO i boendeoch upptagningsområden med flerkulturell befolkningssammansättning. De verksamheter dessa nyckelpersoner arbetar inom har alla

som arbetat aktivt med att utveckla nya arbetsfonner.

9.5.3 Kartläggningen

Vi har vänt till ett 15-tal representerande lika många verk-

oss personer, samheter, med följande fråga: Vilka kunskaper behövs inom BUP och socialtjänstens IFO för att arbeta interkulturellt med barn, ungdomar och familjer

Huvudfrågan omformulerades till ett antal delfrågeställningar:

Vilka frågor bör man som professionell ställa sig för att skapa goda -

förutsättningar för ett möte

På vilket sätt behövs specifik språk- och kulturkompetens inom or- -

ganisationen

Vilka kunskaper och erfarenheter behöver man ha om migration, om -

trauma

380 Förslag förbättrat samarbete

om

Hur kan man samverka mellan socialtjänst och BUP/PBU i inter- -

kulturellt behandlingsarbete

Vi har mött ett stort och engagerat gensvar från dem vi tillfrågat och erhållit skriftliga dokument från 13 instanser. Några har låtit frågorna gå vidare till en större krets medarbetare och de svar vi fått ta del av har då varit resultatet av en fördjupad diskussion inom verksamheten. Närmast följer en redovisning av vad svaren sammantaget har att säga. Vi har i denna avstått från att belasta texten med direkta och återkommande hänvisningar till våra svarande.

9.5.4 Vilka bör ställa

frågor man som professionell

sig för att skapa goda förutsättningar för ett

möte

Det interkulturella arbetssättet innebär att inte ensidigt betrakta "den andres" kultur. I lika hög grad granskas våra egna kulturella förutsättningar och hur de kommer till uttryck i våra strukturer och i mötet. "Vi ska lära oss" måste vara ledstjäman och är viktigare än att "lära

oss om om dom". Man behöver bearbeta till vilken grad man själv är fången av etnocentriska föreställningar i fråga om företeelser som socialt kön, religion, ritualer, mat, kläder m.m.

Som behandlare är det alltså viktigt att öka sitt eget kulturmedvetande utan att för den skull hamna i extrem kulturrelativism. Det kulturella arvet, viktigaste beståndsdel är barnuppfostran, skall respek-

vars teras men bara inom ramen för majoritetssamhällets lagstadgade värderingar. I kulturmötet krävs således både tydlighet och lyhördhet.

I det interkulturella mötet måste den professionelle ha en förmåga och vilja att skapa dialog, Vilket förutsätter en grundläggande respekt, lyhördhet och nyfikenhet. Viktigare än de specifika kunskaperna om den andres kultur och bakgrund är att möta honom eller henne förutsättningslöst med intresse och Centralt är att lyssna till

engagemang. och förstå vad besökaren själv vill uppnå med mötet. Detta är samfällda synpunkter från våra svarande.

Det är viktigt att informera sig de traditionella lösningarna från

om respektive land för att inte hamna i en situation där en insats i själva verket blir en belastning för individen och familjen. Det kan bli fallet om den svenska åtgärden strider mot familjens kulturella mönster och värderingar. Den främste informanten är den hjälpsökande själv. Man behöver nå den grad kännedom klientens kultur som krävs för att

av om man skall ha en sensitivitet inför det kulturspecifika. Kommunika-

Förslag förbättrat samarbete 381

om

tionens mål är att förstå inte bara de uttryckta behoven utan också vilka resurser individen och familjen har och hur de kan användas i den

nya livssituation man hamnat i när man kommit till Sverige. Inte minst viktigt är att bejaka föräldrakompetensen.

Flera svarande påpekar också måste vara medveten om

att man strukturella problem kan för handen, inte minst för flykting-

som vara familjer, exempelvis långa handläggningstider och dålig samordning mellan Invandrarverket, kommun och landsting. Sådana faktorer kan i hög grad påverka inte bara barnets och familjens situation, utan också förutsättningarna för det enskilda mötet. De strukturella faktorerna har betydelse för den hjälpsökandes förväntningar och inställning till

myndigheter, om man känner sig välkommen eller misstänkliggjord. De påverkar det enskilda mötet och självklart också den professionelles roll och möjligheter att agera.

Existentiella frågor

Mötet med människor som migrerat från andra kulturer ställer oss inför centrala livsfrågor, i synnerhet om flytten varit ofrivillig och traumatisk. Att själv ha vidgått de existentiella frågorna kan vara en förutsättning för att våga möta den andre. Man måste beredd att hantera

vara en människas berättelse om genomgångna traumatiska situationer, som kränkningar, förföljelse, övergrepp och tortyr. Samtidigt är det viktigt att ha respekt för de egna begränsningarna, och att man ibland faktiskt brister i förståelse. Som i allt människovårdande arbete måste man också uppmärksam på risken att överidentiñera sig med den and-

vara res svårigheter. Vid sidan av kulturhandledning kan därför sedvanlig metodikhandledning behövas.

Barnkonventionen

FN:s konvention om barnets rättigheter bör finnas i förgrunden i det interkulturella mötet, påpekar exempelvis Rädda Barnen och Invandrarenheten vid Statens institut för psykosocial miljömedicin IPM. Man bör som professionell ta ansvar för att mötet och dialogen sker med barnets bästa för ögonen.

382 Förslag om förbättrat samarbete

Att vara flexibel

Flertalet svarande understryker att man behöver vara flexibel i sitt arbetssätt då man möter barn och familjer med flykting-/invandrarbakgrund. Inledningsvis kan man behöva vara särskilt tydlig, förklarande och aktiv för att familjen skall kunna orientera sig i mötet. I den fortsatta kontakten måste ofta byta fokus mellan familj, föräldrar och

man den enskilda familjemedlemmen. Man kan oförutsett behöva skifta från exempelvis ett systemiskt till ett pedagogiskt arbetssätt. Ofta är det viktigt professionella person kan stå för kontakten i sin helhet,

att samma exempelvis för både socialt stöd och behandlingsinsatser.

Såväl från socialtjänsten som barn- och ungdomspsykiatrin påpekar

att i det interkulturella mötet måste våga släppa taget om de man man invanda arbetssätten. Flera påpekar att man måste våga visa upp sig som person på ett tydligare sätt än i andra möten med klienter.

9.5.5 På vilket sätt behövs och

specifik språkkulturkompetens inom organisationen

Svaren på denna och föregående fråga hänger samman med varandra, såtillvida att de svarande understryker att det allmänna förhållningssättet är lika väsentligt som den specifika språk- och kulturkompeten-

Rent praktiskt är det omöjlighet att inom den egna arbetsgrupsen. en

ha tillgång till all den specifika kompetens som man potentiellt bepen höver. Det finns däremot ett stort värde i att ha flera språk och kulturer representerade i arbetsgruppen, eftersom det breddar den kulturella förståelsen, ökar kultursensitiviteten och motverkar ett alltför snävt, svenskt synsätt. Man utvecklar en självklar medvetenhet om att olika kulturer har olika på normalitet och förväntat beteende.

syn

Den specifika kulturkompetensen tillgodoses i första hand genom öppenhet i mötet och att använda den hjälpsökande som infor-

genom mant. Man kan behöva komplettera med information som man får via litteratur, konsultation, handledning och fortbildning. För den allmänna beredskapen kan till inom verksamheten har kontakt

man se att man med invandrarföreningar och andra "bollplank". Individ- och familjeomsorgen i stadsdelen Rosengård i Malmö rekommenderar att man aktivt söker kontakt i olika befolkningsgrupper. Ett intressant komplement i arbetsgruppen kan utgöras av "bicultural co-workers", det vill säga individer med specifik kulturkompetens som fungerar som medarbetare till den vanliga behandlingspersonalen Institutet för Psykoterapi och Interkulturell Kommunikation.

Förslag förbättrat samarbete 383

om

Det är fortfarande inte helt ovanligt med psykiatriska mottagningar som tar emot invandrare som klienter men med enbart svenska behandlare. Den blandade arbetsgruppen är dock nödvändig,

anser man överlag. Däremot varnar våra svarande för att låta de icke-svenska medarbetarna bli "invandrarspecialister", dvs. arbeta nästan enbart med klinter med invandrarbakgrund. Det finns då risk att behandlare med

en invandrarbakgrund marginaliseras i arbetsgruppen, i likhet med de hjälpsökande invandrare som de möter. Dessutom förekommer det inte så sällan att den hjälpsökande från kultur hellre vill träffa

en annan en "icke-landsman" och i stället ha tolk vid behov, påpekar från Rin-

man keby stadsdelsförvaltning. Skälen till detta kan växla, kan handla

men om att inte vilja bli "utlämnad" inför landsman. Bäst utnyttjas de

en icke-svenska medarbetarna de deltar i arbetet i sin helhet och då

om deras speciella kunskaper och erfarenheter används för att utveckla hela arbetsgruppens kulturmedvetande och interkulturella kompetens.

Några svarande påpekar att etnicitet inte är den enda kulturella variabeln att beakta. Klasstillhörighet, utbildning och är många

genus gånger lika väsentliga. De kulturella barriärema inom nation kan

en vara mera svårforcerade än språk- och nationsgränser. En akademiskt utbildad medelklass är i de flesta fall relativt kosmopolitisk, och finner inte sällan större gemenskap med motsvarande befolkningsgrupper i andra länder än med landsmän lever i traditionella samhällen.

som Detta är för övrigt något att hålla i minnet också i mötet med svenska barn och familjer, påpekar någon svarande. Professionella inom såväl socialtjänst som barn- och ungdomspsykiatrin möter inte sällan svenska barn och familjer har andra samhälleliga och kulturella erfaren-

som heter än de själva.

Brister i utbildningarna

Ett flertal svarande påpekar att invandrarkunskap och interkulturell kommunikation lyser nära nog med sin frånvaro inom de högskoleutbildningar som leder till yrken inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och skola. Detta innebär att blivande socionomer, psykologer, läkare mfl. kan antas vara tämligen oförberedda inför stor andel de

en av professionella möten väntar dem. I vissa verksamheter och

som geografiska områden har majoriteten av de hjälpsökande icke-svensk bak-

en grund, och för en stor andel dem kan kulturkompetent personal antas

av vara förutsättningen för att de skall få adekvat stöd.

384 Förslag förbättrat samarbete

om

Invandrares kompetens underutnyttj ad

Välutbildade flyktingar och andra invandrare hamnar i endast liten grad på tjänster där deras fulla kompetens tas i anspråk. Värderingen av utländska meriter är överlag inte särskilt generös, och Socialstyrelsen håller en restriktiv linje då det gäller ansökningar om legitimation på basis utländska examina. Det finns många tvåspråkiga och dubbel-

av kulturella behandlare med goda kvalifikationer och erfarenheter men med svårigheter att anställning inom sitt yrke.- Detta påpekar ett par svarande, och att det finns potential för socialtjänst, hälso- och

menar sjukvård, skola m.fl. att stärka sin kulturkompetens genom en breddad rekrytering.

Användning av tolk

Flertalet svarande nämner tolkning som ett oundgängligt inslag i arbetet med hjälpsökande barn och familjer. Tolk viktig förutsättning för

är en att kunna möta familjer och barn inte behärskar svenska, och något

som

myndigheten i sådana fall "bör" anlita enligt 8 § förvaltningssom lagen. Att vara tolk är ett krävande uppdrag, där fullgod tvåspråkighet bara är en grundläggande förutsättning. Tolken måste klara av att översätta, utan att sammanfatta och omtolka utsagan. Detta innebär att

förmår att förhålla sig neutral, ofta i relation till samtal och man berättelser kan starkt gripande och upprörande. För att klara

som vara sitt uppdrag behöver tolken arbeta utifrån tydliga överenskommelser.

Att arbeta med tolk innebär speciella villkor för det psykiatriska eller psykoterapeutiska samtalet. Det är viktigt att gripa sig an denna utmaning och inte negligera eller undvika tolkbehovet för att det är besvärligt. Det uppstår slags triad mellan behandlare, tolk och fantilj,

en och det är behandlarens att se till att kommunikationen fungerar

ansvar smidigt för att den terapeutiska processen skall bli gynnsam. Både familj och behandlare måste ha förtroende för den tolk som man sarrarbetar med.

Behovet tolk underskattas ofta, inte minst då det gäller barn. Iut-

av redning och behandling av barn använder man sig alltid mycket av icke-språklig kommunikation, det vill säga barnets uttryck i exempelvis lek och bildskapande. Likväl är språket viktigt även för barn, som alltså på samma sätt som Vuxna kan vara betj änta av tolkhjälp. Tolken måste då specialinvigas i bamtolkning, vilket enligt erfarenheter från BLP i Umeå innebär att undvika "jag-form" kan förvirra barnet- och i

- som övrigt tolka ordagrannt utan att "hjälpa" barnet.

Förslag förbättrat samarbete 385

om

Inom psykiatrin finns det ett motstånd mot tolkanvändning, som dels beror på kostnaderna men även på tolkanvändama. Då man frågar familjen "Behöver ni tolk" kan det ligga nära till hands för familjen att tacka nej. Man vill inte framstå som krävande och beroende, även om man i själva verket har mycket svårt med svenskan. Det är alltså viktigt att erbjuda tolk på ett positivt sätt. Hälso- och sjukvårdsenheter med hög andel patienter med invandrar-/flyktingbakgrund bör tilldelas extra resurser för tolkkostnader och större tidsåtgång, föreslår Centrum för barn- och ungdomshälsa.

Praktisk träning i att arbeta med tolk

Utredande och behandlande personal inom såväl socialtjänsten som barn- och ungdomspsykiatrin behöver få lära sig att arbeta tillsammans med tolk, framhåller man från bl.a. socialtjänsten iAngered och BUP i Umeå. Man behöver tillfälle till praktisk träning och kunskap om vad man har rätt att ställa för krav på en tolk- och vad man inte har rätt att kräva. Det kan också vara bra att få tillfälle att diskutera och träna sig i att formulera ett tolkkontrakt. Tolken är medarbetare bör be-

en som mötas som en jämställd specialist, erbjudas ett eget rum att vänta i och välkomnas i personalrummet. Det är viktigt att tolken på detta sätt får stöd i en professionell hållning, också i förhållande till klienten. Då det låter sig göras måste tolken förberedas infor svåra budskap i det förestående samtalet, t.ex. avslag på asylbegäran eller inträffade sexuella övergrepp. Tolken kan också behöva få möjlighet till "debriefing" och, mera långsiktigt, fortbildning i de frågor han eller hon möter i sina uppdrag.

Stora behov av metodutveckling

De metoder för utredning och behandling som man nonnalt använder sig av inom socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri kan inte nödvändigtvis tillämpas interkulturellt. Kulturell medvetenhet innebär bland annat att man är ständigt uppmärksam på det kulturspeciñka i de egna förväntningarna och metoderna. De sistnämnda behöver ofta modifieras till sitt innehåll och sina tolkningsramar.

Då det gäller bampsykologisk diagnostik har problemet uppmärksammats en hel del på sistone, exempelvis inom Föreningen för Invandrarpsykologer som bildat ett nätverk för erfarenhetsutbyte och utvecklingsarbete.

13 18-0333

386 Förslag förbättrat samarbete om

Behovet metodutveckling kan knappast överskattas. Vid exemav pelvis utvecklingsbedömningar står barnpsykologen inför en minst sagt svår uppgift med bristfälligt anpassade metoder i sin hand. En synbar utvecklingsförsening kan ha sin grund i understimulans i miljön, posttraumatisk stress, depression, hjärnskada, neurologisk omognad, primär utvecklingsstörning m.fl. Det krävs särskild kompetens för att göra den här sortens utvecklingsbedömningar även av svenska bam. Då frågeställningen rör ett barn från språk- och kulturkrets och då en annan detta barn till yttennera visso relativt nyligen kommit till Sverige, blir uppgiften extra vansklig. Eventuella språksvårigheter och kulturella förhållningssätt uppmuntrar barnets beroende gör det ytterligare som problematiskt att bedöma barnets utvecklingsnivå. För att stödja barnet och familjen på rätt sätt, och för optimal resursanvändning, kan det likväl angeläget att göra utvecklingsbedömning. vara en Flertalet våra svarande tar uttryckligen behovet av metodutav upp vecklingsprojekt. Rinkeby stadsdelsförvaltning varnar dock för att permanenta projekt riktar sig enbart till viss kulturgrupp, eftersom som en det kan bidra till sluter sig mot omvärlden och förstärker att gruppen skillnaderna i stället för att betona likheterna. Invandrarenheten vid Statens institut för psykosocial miljömedicin IPM är kritisk till den starka sektorisering och fragmentering tycker präglar dagens som man projektsatsningar. Stöd behövs till metodutveckling inom de praktiska Verksamheterna, där personalen får formulera frågeställningarna och tillfälle att samarbeta med externa forskare. Det bör ingå i den nya ges integrationsmyndighetens uppdrag att följa upp och samordna FoU-arbetet inom det mångkulturella området, från IPM, också anser man som efterlyser metoder för att synliggöra de goda exemplen se också Lika möjligheter SOU 1997:82, dir. 1997:117, prop. 1997/98:16.

9.5.6 Vilka kunskaper och erfarenheter behöver

man ha om migration, om trauma

Migration och trauma utgör de två huvudsakliga problemområdena i arbetet med flyktingar och deras familjer, påpekar våra svarande. Man är således överens att kunskaper härom är helt oundgängliga i mötet om med flyktingar. Några påpekar att det är graden av traumatisering, snaän invandrarskapet, är avgörande för hjälpbehovens omfattrare som ning och karaktär. Flera nämner att det är en tillgång att ha professionella medarbetare själva är flyktingar/invandrare eller tillhör andra som generationen, eftersom de tillför djupgående kännedom om vad flyken ting-/invandrarskap innebär för formandet av identiteten.

Förslag förbättrat samarbete 387

om

Det finns en omfattande speciallitteratur om migration, trauma och flyktingskap. Litteraturen täcker ett brett spektrum, från teoretiska förklaringsmodeller till diagnostik och behandlingsmetoder. Det kan

vara svårt att specificera vilka kunskaper som behövs då området är så omfattande, och nedan ges endast en skiss över centrala kunskapsornråden. Listan utgör en mycket komprimerad sammanställning initierade

av synpunkter från framförallt FlyktingCenter, BUP Umeå, IPM, individoch familjeomsorgen i Rosengård, Rinkeby respektive Lidköping samt Centrum för barns och ungdomars hälsa.

Migration:

Flyktingkrisen. Förlust av den utvidgade familjen och övrigt nätverk, förlust av sammanhang och mening. Krisreaktioner och identitetspåverkan. Separationers betydelse i olika kulturer.

Familjedynamiska förändringar vid migration. Förändrade roller i familjen. Kvinnans roll som vårdare/fostrare barnen stärks medan

av mannens roll reduceras, balansen mellan makarna förändras. Barnen lär sig språket och får en annan typ av förankring i det svenska samhället än föräldrarna.

Kulturchock och kulturkrock. Exiltillvaron och eventuella drömmar om att återvända. Bamen/ungdomarna och föräldrarna lever i skilda världar, "assymetrisk ackulturation". Risk för rotlöshet, främlingskap, social underordning och rasism.

Trauma:

Post-traumatiska symtombilder hos barn i olika åldrar; mardömmar, "flashbacks" och andra återupplevelser, undvikande, nedstämdhet, lustlöshet, koncentrationssvårigheter, sömnstörningar, aggressionsutbrott Psykosomatiska symtom. Barns utsatthet för våld, svårig-

m.m. heter i sorgeprocessen.

Posttraumatiskfamiyedynamik. "Tystnadens strategi", akuta kristeaktioner.

Behandlingsmetoder för traumatiserade barn respektive traumatiserade familjer. Traumafokuserad korttidsbehandling. Att få berätta sin historia se nedan.

Det är viktigt att skilja på migrations- eller flyktingkrisen och den familjekris som har sitt ursprung i t.ex. trauma eller psykiska störningar.

388 Förslag förbättrat samarbete

om

Att få berätta sin historia

Alla har migrerat under eller mindre uppslitande omständig-

som mer heter har en personlig historia som kan kräva att bli berättad. Att förneka och tiga om det onda som hänt är ett vanligt förhållningssätt, påpekar bland annat från Flyktingmottagningen i Lidköping. Ofta

man skyddar barn och föräldrar ömsesidigt varandra från påminnelser om det smärtsamma. I den akuta krissituationen, under dramatiska skeenden ändå inte har möjlighet påverka, kan fömekande vara en

som man rimlig anpassningsstrategi. Forskning visar att stressymtom efter krigsupplevelsema då kan mindre hela tiden fokuserat de

vara än om man onda händelserna ref. FlyktingCenter i Karlstad. Det som är adaptivt i det akuta skedet riskerar bli skadligt på sikt. De vuxna vill inte återuppleva det smärtsamma, som kanske också är förenat med sorg och saknad över det tvingats lämna. De kan också hysa en förhoppning

man om att barnen inte skall ha tagit intryck och att de i själva verket skyddar dem att inte tala om det som hänt. Barnets minnen riskerar

genom då bli ointegrerade och de gör sig påminda i påträngande bilder, i form

mardömmar, "flashbacks" och andra känsloladdade återupplevelser. av Att uppmuntra berättandet handlar om att skapa utrymme för en bearbetning.

Vi har i avsnitt 4.4 lyft fram att det finns goda skäl att uppmuntra barn och ungdomar med flyktingbakgrund att uttrycka sig i ord och bild och att forma sin berättelse, och att personal i basverksamhetema skall kunna mottagare barnets budskap. Vissa barn behöver beredas

vara av möjlighet till djupgående bearbetning att få berätta sin

en mer genom historia inom ramen för en behandlingskontakt.

9.5.7 Hur kan samverka mellan socialtjänst och

man

BUP/PBU i interkulturellt behandlingsarbete

Interkulturellt arbete handlar mycket om att våga lämna de invanda mönstren. Arbetet med flyktingar tvingar fram nytänkande och samverkan över verksamhetsgränsema. Detta är självfallet ingen lätt uppgift. Då tvingas till arbete utanför gängse rutiner, kanske också

man utanför den normala arbetsplatsen, blir skavankerna hos individ och organisation plötsligt synliga för alla inblandande, påpekar man från Lidköpings kommun. I konkret samarbete, men också i gemensamma utbildningar och seminarier, har man emellertid möjlighet att få kunskap och tilltro till varandras kompetens och om hur man kan

om komplettera varandra. Det måste finnas vilja att varandra ut-

en ge rymme för delvis olika arbetssätt.

SOU 1998:3 l Förslag förbättrat samarbete 389

om

Våra svarande har lämnat en rad synpunkter och exempel på samarbetsmodeller som huvudsakligen rör arbetet med flyktingfamiljer och deras bam. Flyktingfamiljemas speciella situation och det faktum att kommunerna har ett särskilt åtagande att introducera familjen i det svenska samhället har tvingat fram nya arbetssätt. Innan Vi fördjupar oss i dessa exempel skall något mera allmänt om samarbetet kring invandrarbam- och familjer sägas.

Från Hallunda PBU påpekar man att arbetet med familjer med bristfällig social förankring i det svenska samhället kräver att man har utvecklade samarbetsformer i myndighetsnätverket. De hjälpsökande som är dåligt insatta i den svenska vårdapparatens regelsystem måste erbjudas hjälp att tolka olika myndigheters funktioner. För att detta skall fungera smidigt måste socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin, helst också Vuxenpsykiatrin och barnomsorg/skola, ha god kännedom om varandra och upparbetade kanaler för remittering och samverkan.

Från socialtjänstens sida uttrycker man missnöje med barn- och ungdomspsykiatrins tillgänglighet. De barn som behöver socialtjänst och bampsykiatriska insatser skall möta en verksamhet som är anpassad till dessa behov, anser man.

Barnilyktingmottagningen i Umeå

I Umeå har man sedan sex år tillbaka byggt upp ett fruktbart samarbete mellan BUP, Bamkliniken och Invandrarbyrån, genom Bamflyktingmottagningen BFM. BUP har inom ramen för denna utvecklat en aktivt uppsökande verksamhet för att komma i kontakt med riskbam med flyktingbakgrund. Alla kommunplacerade familj er får ett erbjudande att frivilligt och utan kostnad låta sina barn genomgå "hälsokontroll för

en kropp och själ" på BFM. BFM är förlagd till Bamkliniken, dit bampsykolog/bampsykiater från BUP och familjens socialsekreterare från Invandrarbyrån infinner sig.

BFM:s placering på Bamkliniken har många fördelar. Alla föräldrar är intresserade av sina barns fysiska hälsa och något bamläkarens

av självklara status "smittar av sig" till BUP, som här får ett ansikte. Invandrarbyråns socialsekreterare får en fördjupad inblick i intervjun och är den självklara samarbetspartnem när det krävs psykosociala insatser. Socialsekreterarna får på detta naturlig fortbildning i familjedia-

sätt en gnostik och BUP får bättre kännedom om Invandrarbyråns organisation och insatser. Omkring 30-40 % av BFM:s familjer går vidare till behandling på BUP.

390 Förslag om förbättrat samarbete

I arbetet med de mest problemtyngda familjerna får BUP i Umeå ofta rollen som samordnande instans för ett professionellt nätverksarbete mellan t.ex. Invandrarbyrån, socialtjänsten, Vuxenpsykiatrin, skolan/SFI svenska för invandrare och polisen. Denna roll har varit möjlig eftersom BUP:s flyktingteam har utvecklat hög interkulturell

en kompetens och professionalitet.

Samverkan i mottagandet

Arbetssättet vid BFM lyfts fram ett "gott exempel" exempelvis

som av Rädda Barnen. Också på andra håll i landet samverkar socialtjänst och BUP i någon form av introduktionssamtal för tlyktingfamiljer med bam. Det organiseras på lite olika sätt, huvudtanken är densamma.

men Familjen skall få en första kontakt med BUP på ett icke-stigmatiserande sätt, och barnets och familjens eventuella behov av barnpsykiatriskt stöd eller behandling skall identifieras tidigt. Erfarenheten visar att den nyanlända familjens behov av social information och psykologisk vägledning är stor. Det är viktigt att familjen erbjuds sådan inom

ramen för det generella mottagandet, eftersom flyktingfamiljer sällan söker BUP frivilligt, annat än om de är asylsökande/gömda och önskar få ett intyg på barnets psykiska status.

Liksom i Umeå konstaterar man även på andra håll att fast

samverkan mellan socialtjänst och BUP i flyktingmottagandet har flera positiva effekter. Aktiv samverkan i det konkreta arbetet innebär får

att man kontakt och förtroende över verksamhetsgränsema och att man skapar nya kanaler och möjligheter också i andra ärenden. Man lär varandra

av vilket bidrar till kompetensutvecklingen inom respektive organisationer.

Behov av samverkansgrupper

På grund av den minskade flyktinginvandringen avvecklas i dag de kommunala flyktingmottagningarna i snabb takt. Mottagningar stängs, de totala resurserna för flyktingfamiljerna krymper och i normalkommunen övertar den ordinarie socialtjänsten kontakten med flyktinginvandrare. Tidigare upparbetade samarbetsformer faller därmed

samman och i de flesta kommuner och landsting måste finna sätt

man nya att samverka. -I storstäderna, där flyktingar/invandra-

stora grupper av re bosatt sig inom enskilda stadsdelar, kan dock räkna med att det

man finns underlag så kan behålla fungerande samverkan.

att man

Förslag förbättrat samarbete 391

om

FlyktingCenter anser att det finns starka skäl att värna om ett närmre samarbete mellan BUP och socialtjänsten när det gäller barn far

som illa i flykting-/invandrarfamiljer. Socialtjänsten har stora svårigheter att utreda och intervenera i dessa speciella fall. Samverkansgrupper på länsnivå, av liknande modell som utvecklats på många håll i landet kring sexuella övergrepp på barn se avsnitt 9.4, skulle kunna för

svara stöd i handläggningen och att ett utvecklingsarbete kommer till stånd. Det krävs sannolikt att vissa behandlare inom BUP har specialiserad kompetens, på samma sätt som socialsekreterama.

Samverkan kring föräldrautbildning

Flera svarande understryker att man måste bejaka föräldrakompetensen. Föräldrar med psykiska problem måste få den hjälp de behöver, också för att kunna fungera i sin föräldraroll. Därför är det viktigt för socialtjänst och BUP att samarbeta även med Vuxenpsykiatrin.

Från Botkyrka kommun påpekar man att invandrade föräldrar

som inte kommit hit som flyktingar eller som varit här en längre tid många gånger får otillräckligt stöd i att orientera sig i det svenska samhället. Man förordar föräldrautbildning som riktar sig också till dem och som har till syfte att introducera hur det är att vara barn i Sverige och hur det är att som förälder ha barn på svenskt dagis, i svensk skola osv. Kunskap om svensk kultur och tradition är viktig för föräldrar som överlämnar sina barn till dagis och skola i ett främmande samhälle. Vad möter barnet, vad har man som förälder för ansvar för barnet på dagis eller i skolan och för skolgången, och vad är skolans ansvar Det är också viktigt att känna till vilka lagar och regler som gäller och hur olika myndigheter samarbetar i Sverige. Utbildningen bör återkomma regelbundet under barnets uppväxt och ordnas i samarbete mellan BVC, PBU, barnomsorg, skola, socialtjänst och polis, gärna också i samarbete med invandrarföreningar och församling.

I Umeå verkade under åren 1991-1994 speciell samarbetsgrupp,

en Flyktingar inom vården FIV med representanter från BVC, barnkliniken, BUP, vuxenpsykiatrin, vårdcentralerna och Invandrarbyrån. Under några terminer samarbetade FIV också med SFI och erbjöd då ett undervisningspaket för alla som gick sista årskursen och förstod svenska. Undervisningen syftade till att öka flyktingarnas kunskap om bland annat svenskt familjeliv, barnuppfostran i Sverige och svensk sjukvård, det vill säga hade ett liknande innehåll det föreslår från Bot-

som man kyrka.

392 Förslag omförbättrat samarbete

9.5.8 Våra överväganden

En femtedel Sveriges barn och ungdomar har invandrarbakgrund.

av Merparten av dem är välanpassade och vid god hälsa,

men som grupp har de en något högre förekomst psykiska och sociala problem än

av sina jämnåriga med enbart svensk bakgrund. Detta ställer särskilda krav på verksamheter som har till uppgift att stöd och vård.

ge

Utlandsfödda adoptivbarn

Utlandsfödda adoptivbarn utgör en särskild grupp. De lever i förhållandevis stabila familjer, och goda förebyggande insatser social-

görs av tjänst och adoptionsorganisationer. Ändå är de något överrepresenterade bland de barn och ungdomar som behöver stöd och vård för

psykiska problem. Skälen härtill kan vara tidiga separationer, exposition för hälsorisker under fosterstadiet och inyföddhetsperioden, upplevelser av både av att vara avvisad och utvald och svårigheter med identitetssökandet i tonåren. Anknytningsproblem och känslighet för separationer och svek är problem som tycks förhållandevis vanliga, och som enligt erfarna professionella bör förstås i ljuset adoptionserfarenhe-

av ten. För detta krävs specialkunskap hos dem som möter barnet eller den unge, inom individ- och familjeomsorg, familjerådgivning, familjerätt, i hem för vård eller boende, eller inom barn- och ungdomspsykiatrin. Då sådan kompetens inte finns att tillgå inom verksamheten, bör den tillföras genom konsultation och handledning.

Interkulturellt arbete

Stöd och vård bör ges så att barnets bästa kommer i främsta rummet och med respekt för barnets rätt att behålla sin identitet och sina familjeband i enlighet med Barnkonventionen, bl.a. artiklarna 3:1, 8:1. De verksamheter som ansvarar för att ge stöd och vård måste således ha förmåga att arbeta interkulturellt.

Vilka kunskaper behövs då inom BUP och socialtjänstens IFO för att arbeta interkulturellt med barn, ungdomar och familjer Vi riktade frågan till ett 15-tal nyckelpersoner med mångårig erfarenhet från främst socialtjänstens IFO och BUP/PBU. Vi fick ett omfattande och informativt kunskapsunderlag.

Interkulturellt arbete bygger på att man förmår möta den andre förutsättningslöst, med respekt, lyhördhet, intresse och Man

engagemang. måste vara kulturellt medveten, dvs. förmå granska "sig själv" i lika hög grad "den andre". För att uppnå detta krävs öppenhet och vilja

som

Förslag förbättrat samarbete 393

om

att lära nytt hos dem som arbetar i verksamheterna. Från ledningshåll måste man vara beredd att satsa på utvecklingsarbete och fortbildning. Vi noterar också att det i högskoleutbildningarna för blivande socionomer, psykologer, läkare m.fl. viktiga yrkesgrupper knappast ingår någon kunskap om migration, flyktingskap och interkulturell kommunikation. Vi att det bör bli skyldighet att införa sådana inslag.

anser en För såväl fortbildning grundutbildning bör målet vara att höja den

som kulturella medvetenheten, snarare än att förmedla kunskap om specifika kulturer.

Det är en fördel att inom arbetsgruppen ha tillgång till flera språk och kulturer. Detta ökar kompetensen och medvetenheten. Vi anser att man bör eftersträva en breddad rekrytering, så att invandrares kompetens och erfarenheter i större utsträckning kan komma de aktuella verksamheterna tillgodo. Medarbetare med icke-svensk bakgrund bör inte enbart vara "invandrarspecia1ist" utan delta i arbetet i sin helhet. Då det i en arbetssituation finns behov av specifik kulturell kunskap bör man betrakta den hjälpsökande själv som den främste informanten.

Enligt våra svarande används tolk i mindre utsträckning än vad som är önskvärt. Inte minst i kontakten med barn underskattas ofta tolkbehovet. Det är väsentligt att huvudmännen resurstilldelningen

anpassar för enheter som har hög andel patienter/klienter med svårigheter att kommunicera på svenska, så att de har full täckning för tolkkostnader och extra tidsåtgång samt för utveckling av tolksamarbetet.

Behovet av metodutveckling är mycket stort. Kulturanpassade metoder på såväl utrednings- som åtgärdssidan behöver tillskapas.

I interkulturellt arbete är kunskaper om migration och trauma centrala. Begrepp nämns är flyktingkris, familjedynamiska förändring-

som ar vid migration, kulturchock och kulturkrock, posttraumatiska symtombilder hos barn, posttraumatisk familjedynamik och behandlingsmetoder. Efter en uppslitande migration behöver både vuxna och barn få tillfälle att "berätta sin historia", dvs. organisera sina upplevelser till ett sammanhängande helt och bli bekräftade. Att möta flyktingbarn och -familj kräver också förtrogenhet med existentiella frågor. För att det

er interkulturella arbetet skall hålla hög kvalitet krävs att det finns möjlighet till specialisering inom socialtjänst och BUP.

Bra samverkan mellan verksamheter är särskilt viktigt för den som själv är dåligt insatt i hur svenska myndigheter fungerar. Från olika håll rapporteras goda erfarenheter regelmässig samverkan mellan social-

av tjänst och BUP/PBU m.fl. i det kommunala flyktingmottagandet. Mot bakgrund av den minskade flyktinginvandringen och avvecklingen av många kommunala flyktingmottagningar bör man utveckla strategier så att det även framgent finns möjligheter till samverkan god kvalitet

av mellan socialtjänst och BUP. I synnerhet då det gäller barn som far illa

394 Förslag omförbättrat samarbete

i flykting-/invandrarfamiljer har den icke-specialiserade socialtjänsten svårigheter att utreda och intervenera. Samverkansgmpper på länsnivå, med socialtjänst, BUP och också rättsvårdande myndigheter, skulle kunna svara för stöd i handläggningen och stimulera kompetensutveckling.

Specifika stöd- och behandlingsinsatser för flyktingbarn

Många flyktingbarn lider av akuta krisreaktioner, posttraumatiska stressyndrom och andra psykiska problem, och har därför behov av specifika behandlings- och rehabiliteringsinsatser. Samhället har mött dessa vård- och behandlingsbehov på olika sätt runtom i landet. I vissa fall finns inga särskilda resurser avsatta, utan flyktingbamen behandlas inom for den ordinarie barn- och ungdomspsykiatrin. I andra fall

ramen har bildat särskilda enheter eller team. Även då särskilda team

man finns, kan man utgå ifrån att behoven bland flyktingar är avsevärt större än dessa team har förutsättningar att tillgodose. Nästan alltid har vuxenpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin helt skilda verksamheter, också för flyktingar. Ett undantag utgör FlyktingCenter i Karlstad, där man samlat resurser från vuxen- och barnsidan, vilket man anser har stora fördelar eftersom det skapar förutsättningar för ett integrerat familjearbete och kontinuitet i kontakten. Tillgänglig forskning visar att krigstrauma utgör både akut och långsiktig psykisk hälsorisk. Det

en en finns anledning att räkna med ett rehabiliteringsbehov också på längre sikt.

I detta sammanhang vill vi lyfta fram Bamkonventionens artikel E9, enligt vilken konventionsstatema skall vidta alla lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering ett barn utsatts för

av som tortyr, omänsklig eller förnedrande behandling, väpnade konflikter m.m. Enligt riksdagsbeslut om den framtida integrationspolitiken se prop. 1997/98: 16 bör kommunerna inom ramen för introduktionen uppmärksamma hälsoproblem och ta initiativ till rehabilitering. Vi xill understryka landstingets skyldighet att, enligt 3 a § HSL, erbjuda dem som är bosatta inom landstinget rehabilitering, med målet att allsidgt främja att den enskilde återvinner bästa funktionsfönnåga

samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. Ett särskilt planeringsansvar åligger landstinget, så att man för varje berörd patient upprättar en rehabiliteringsplan.

Samhället har således ett flerfaldigt uttryckt åtagande att erbjuda iehabiliteringsinsatser till de flyktingbarn och -ungdomar som har behov av sådana. Vår tolkning är att kommunerna har för att uppmärk-

ansvar samma behoven och att ge barnet och den unge särskilt stöd inom ra-

Förslag om förbättrat samarbete 395

men för de kommunala verksamheterna. Landstinget för att

ansvarar tillsammans med den enskilde analysera rehabiliteringsbehoven och upprätta en rehabiliteringsplan samt erbjuda barnet/den unge behandling enligt HSL.

9.6 Ungdomar mittemellan psykiatrisk

-

barn- och vuxenvård

Vår bedömning: Ungdomar befinner sig mittemellan barndom och vuxenliv. På liknande sätt befinner sig ungdomar med psykiska problem i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrins familjeorienterade arbetssätt och vuxenpsykiatrins mer individinriktade. Detta försvårar möjligheten att få tillfredsställande stöd och vård. Ofta uppstår kontinuitetsbrott i kontakt och arbetssätt mellan barnoch ungdomspsykiatrin och Vuxenpsykiatrin.

För ungdomar med allvarliga psykiska problem, såsom ätstörningar, autism, schizofreni, svåra tvångssyndrom och depression med suicidrisk, fungerar vården ofta otillfredsställande.

förordar flexibel åldersgräns 16-25 år mellan 4 och

Vi en BUP Vuxenpsykiatrin. Hur detta konkret skall åstadkommas måste bestämmas efter de lokala och regionala förutsättningarna. Vi anser att särskilda ungdomspsykiatriska mottagningar och avdelningar bör kunna rymmas inom ramen för ett samarbete kring flexibla åldersgränser mellan BUP och vuxenpsykiatri. Våra förslag: Regeringen bemyndigar Socialstyrelsen att utveckla riktlinjer för den psykiatriska vården av ungdomar, utgående från en utvidgad och flexibel samverkan mellan barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri. Utvecklingsarbetet bör bedrivas i samråd med ungdomar och intresseorganisationer.

Av de medel som överförs till landstingen för hälso- och sjukvård avsätts lO miljoner kronor till särskilda stimulansmedel som kan sökas av verksamheter som bedriver utvecklingsarbete kring flexibla åldersgränser mellan BUP och vuxenpsykiatri. Stimulansmedlen är framförallt avsedda att ge förutsättningar for att sprida resultaten av det kompetensuppbyggande arbetet. Medlen fördelas av Socialstyrelsen efter ansökan.

Från många håll, inte minst från intresseorganisationema, har vi erfarit att ungdomar är en grupp som riskerar att få otillfredsställande stöd och vård. Intresseorganisationema tycks eniga i sin syn att ungdomar, obe-

396 Förslag förbättrat samarbete

om

l

l roende vilken psykiska problem de har, riskerar "falla mellan i

av typ av

i stolarna". Ungdomarna behöver både bampsykiatrins familj och vuxenpsykiatrins bemötande av dem som självständiga individer, i en avvägd form. I praktiken blir det i stället ofta kontinuitetsbrott i kontakt och arbetssätt mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. I denna skarv kan den unge fara illa och också försämras i sitt psykiska hälsotillstånd.

9.6.1 särskilda sårbarhet

Ungdomars

Övergången mellan barndom och ungdomstid är flytande och varierar från individ till individ. Den viktigaste skillnaden mellan ett barn- respektive ett ungdomsperspektiv är att barnets villkor framförallt präglas av relationen till föräldrarna, medan ungdomstiden innebär en frigörelse från dessa relationer. Kamrater och andra i ett vidare socialt nätverk spelar då en allt viktigare roll. Om man ser till ungdomstiden som en övergångsperiod mellan barndom och vuxenliv, kan man konstatera att denna övergångsperiod i vår tid tenderar att bli alltmer utdragen Fornäs 1984, Ungdomsstyrelsen 1996.

Tonåringen befinner sig i övergångsfas, då invanda mönster och

en den identiteten sätts på nya prov. Fysisk och psykisk obalans un-

egna der ungdomstiden är vanlig. Vid ohälsotillstånd, såväl kroppsliga som psykiska, kan det för många vara konfliktfyllt att på nytt luta sig tyngre mot föräldrarna. Ett sådant beroende står i strid med den unges självständighetssträvan, samtidigt ohälsotillståndet innebär att den unge

som verkligen behöver omgivningens stöd och omsorg. Vid psykiska problem blir detta förhållande ytterligare tillspetsat av att föräldrarna många gånger kan dela både barnets kris och nyckeln till en möjlig lösning. Fysisk och psykisk ohälsa väcker ofta stark ångest hos unga. Att behöva vård, exempelvis inom psykiatrin, särskild stressfaktor för

är en

eftersom det är ett hot mot frigörelsen och vuxenblivandet. Under unga vården behöver den unge få tillfälle att bearbeta också den sekundära ångest som ohälsotillståndet i sig väcker Hultén Wasserrnan 1997.

Det finns en flytande gräns mellan åldersnormala reaktionsmönster och en mer allvarlig problematik. Om den psykiska oron vänds inåt kan detta leda till ängslan och nedstämdhet, i mer uttalad form övergår

som i egentlig depression. Det finns en risk att deprimerade tonåringar tar sitt liv, vilket är synnerligen ovanligt bland yngre barn FRN-rapport 1995:4. Psykisk oro kan hos andra riktas utåt. Vuxenvärlden står ofta handfallen inför utagerande tonåringar. Dessa ungdomar söker det

upp utmanande och farliga, och många riskerar fastna i missbruk och kriminalitet. Flertalet de ungdomar som är uttalat utagerande och som

av

Förslag om förbättrat samarbete 397

är aktuella för vård med stöd av LVU har tydliga psykiska problem Armelius m.fl. 1996.

9.6.2 Mittemellan barn- och vuxenvård

psykiatrisk

Under period tenderar att bli allt längre befinner sig den unge en som mittemellan barnets självklara hemort i familjen å sidan och vuxena enlivet å den andra. Vid behov vård finns den unge på ett liknande av sätt i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrins familjeorienterade arbetssätt och vuxenpsykiatrins mer individinriktade. I dag gäller i allmänhet den lcronologiska åldersgränsen 18 år mellan BUP och vuxenpsykiatrin. Denna åldersgräns vållar problem. Vid 18-års ålder är oftast ekonomiskt, socialt och/eller psykologiskt beroende av sina man föräldrar. En lämpligare åldersgräns vore möjligen 20 år, som är den övre åldersgränsen för PBU i Stockholm och även den övre åldersgräns i vissa fall gäller för beredande av vård enligt 3 § LVU, nämligen som den utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att om unge skadas missbruk beroendeframkallande medel, brottslig genom av verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. Eftersom den psykologiska ungdomstiden tenderar att bli alltmer utdragen och dessutom varierar från individ till individ, så löser man dock inte alla problem att ändra åldersgränsen. En åldersgräns, genom den än läggs, riskerar likafullt skapa ett negativt brott i kontinuivar teten. Åldersgränsen innebär att många ungdomar och deras familjer måste byta vårdgivare. För den kan det innebära att hon eller han unge måste från de centrala personer som behandlama inom barnseparera och ungdomspsykiatrin i många fall är. Relationer som det i vissa fall tagit lång tid att bygga bryts. Det kan ställa till mycket problem ur upp både den och familjens perspektiv, i synnerhet som vården som unges i respektive verksamhet kan skilja sig avsevärt åt. Inom BUP betoges utvecklings- och familjepsykologiska aspekter medan tyngdpunknas ten inom Vuxenpsykiatrin ligger på den enskilde individen. Det sistnämnda är fallet även då inom vuxenvården arbetar socialpsykiatman riskt. Skillnaden mellan ett socialpsykiatriskt arbetssätt inom den vuxeninriktade psykiatrin och BUP:s arbetssätt är att man inom BUP ser hela familjen sin primära uppdragsgivare, medan i det socialpsysom man kiatriska förhållningssättet arbetar intensivt med patienten och patientens "anhöriga". För att möta ungdomars vårdbehov krävs att man utvecklar flexibla arbetssätt, där ungdomar efter sina individuella behov har möjlighet att få tillgång såväl till den familjebehandling som BUP kan erbjuda de individ- och socialpsykiatriskt inriktade insatser som

398 Förslag omförbättrat samarbete

som tillhandahålls vuxenpsykiatrin. En kompetens och lyhördhet för

av ungdomars specifika situation och behov behöver också utvecklas. Vi återkommer till detta längre fram.

9.6.3 Bristande kontinuitet i vården

Det kan innebära svår omställning för människor att flytta från

en unga barn- och ungdomspsykiatrin till Vuxenpsykiatrin. Ungdomar kan hamna på allmänpsykiatriska avdelningar tillsammans med betydligt äldre patienter, vilket kan kännas både främmande och skrämmande. Enligt RUS har föreningen många medlemmar hamnat i Vuxenpsykiatrin

som som minderåriga, i vissa fall redan 14-åringar. Att i ett sådant

som känsligt läge i livet, när blir beroende vård utanför hemmet

man av dygnet runt, hamna bland upplever "konstiga"

personer som man som skapar rädsla. RUS anser att det är självklart att minderåriga inte skall utsättas för sådana upplevelser, men vill också betona att detta även kan vara skrämmande för en ung människa uppnått myndighetsålder

som RUS, underlag vid hearing 1997-04-16. Vuxenpsykiatrin saknar ofta rutiner för att arbeta med familjen, eller kontakta dem vid utslcrivning, även om den unge vuxne fortfarande är ekonomiskt, praktiskt och känslomässigt beroende av sin familj. Intresseförbundet för schizofreni Riks-IFS har påtalat att föräldrar upplever att de avstängs från kontakt med vården i och med att den fyllt 18 år. Riks-IFS att

unge anser man inom vården i större utsträckning bör lyssna familjen och anhö-

se riga som en resurs, även då den uppnått myndighetsålder.

unge

Kontinuiteten inom den barn- och ungdomspsykiatriska vården är god men den bryts vid överflyttningen och har tydliga brister inom den psykiatriska värden för Denna slutsats dras nyligen

vuxna. av en genomförd retrospektiv studie av 34 ungdomar begått självmord

som Hultén Wasserman 1997.

Två av de 34 ungdomarna avled när de 15 respektive 16 år,

var Övriga då de var 18-24 år. Elva ungdomarna hade erfarenhet både

av av barn- och ungdomspsykiatrin och Vuxenpsykiatrin. För dessa elva tycks överflyttningen ha inneburit en stor förändring. Plötsligt blev de behandlade Inom barn- och ungdomspsykiatrin hade de kon-

som vuxna. takt med en eller som högst tre läkare, sedan de överförts till

men vuxenpsykiatrin hade de mött till 20 eller i värsta fall 30 olika läkare.

upp De fick ofta byta vårdavdelningar eftersom de hade växlande symtom, men även för dem som vistades på samma avdelning läkarbytena

var ofta täta.

Femton av de 34 ungdomarna hade begått sitt självmord i anslutning till den vård de fått, antingen på avdelningen, vid förflyttning eller

Förslag förbättrat samarbete 399 om

inom ett dygn efter utslqrivningen. I rapporten påpekas att intagning och utskrivning bör betraktas risksituation, eftersom det innebär en som en separation. I så gott samtliga de 34 ungdomarnas journaler som av fanns anteckningar olika självmordsmeddelanden, men den viktiga om självmordsriskanalysen saknades i alla journaler utom tre. Ungdomarsignaler tycks inte ha tagits på tillräckligt allvar. Rapporten mynnar nas ut i slutsatsen att bristande kontinuitet i vården innebär en självmordsrisk för Hultén Wassennan 1997. unga

9.6.4 Ungdomars synpunkter

egna

I RUS nyligen genomförd enkätundersökning tillfrågade man

en av sina medlemmar bland annat om hur de upplevt vården inom BUP respektive vuxenpsykiatrin. De svarande uttryckte sig då uppskattande

det självbestämmande fått efter myndighetsdagen och

om som man inom Vuxenpsykiatrin, samtidigt starkt kritiska till det dåliga men var omhändertagandet och "stökigheten" inom denna. För flera hade överflyttningen till Vuxenpsykiatrin inneburit något av en chock Helena Jacobsson, RUS, presentation inför kommittén 1997-11-17. Synpunkterna från RUS-medlemmama emotsäger inte på något sätt den bild studien Hultén och Wasserman 1997 presenterar. som av I vår genomgång brukarundersökningar hörs många kritiska egen av ungdomsröster. Det gäller framförallt ungdomar "som har erfarenhet av barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård och ofta har vårdats där som mot sin vilja. I knappa enkätsvar beskriver många av dem tydligt nog känslor maktlöshet, olust och ensamhet under vårdtiden. Genomav gående tycker ungdomarna att det råder för rigida regler och snäva gränser på avdelningen. Många tycker att personalen inte bryr sig, är lämnar ungdomarna alltför Man beskriver sysslolöshet sur, ensamma. och leda Lindh mil. 1995, Martinsson Grönnevik 1994, Wettergren 1996. Enligt RUS är det den klassisk beskrivning att personalen sitter för sig själv i rökrummet och att den unga patienten känner sig ensam, rädd och rentav "undanskuffad" RUS, underlag vid hearing 1997-04- 16. Lyssna på föreslår ungdomarna i brukarundersökningama, mer oss, vi ska komma i första hand, inte de vuxna. En del är kritiska mot att föräldrarna har för stort inflytande och skulle i många fall vilja hålla dem utanför. I undersökning rapporterar hälften av ungdomera en att familjesamtalen starkt negativa Wettergren 1996. Enligt marna var undersökning vill ungdomarna ha tid för samtal och föresamma mer

slår personalledda gruppsamtal.

400 Förslag om förbättrat samarbete

Ungdomarna tycks säga att barn- och ungdomspsykiatrin ställer sig på de vuxnas sida. Mot ungdomarnas kritik kan ställas den professionella synen att det i familjer med relationsproblem är viktigt att stärka föräldrarollen, även det innebär att "många ungdomar i det akuta

om skedet upplever att personalen, kurator och psykolog tar föräldrarnas parti" Lindh m.fl. 1995. Man får inte heller glömma bort att ungdomarna vid tiden för inläggningen mådde psykiskt dåligt, och att de

negativa minnena till en del kan bero på detta utgångsläge. Därmed får man emellertid inte avvisa kritiken, innehåller många välartikule-

som rade och gripande synpunkter. Det är en allvarlig tankeställare att hälften av ungdomarna, 1-3 år efter inläggningen, har svårt att tänka sig att de skulle söka igen eller rekommendera någon att göra det

annan Lindh mfl. 1995, Martinsson Grönnevik 1994.

9.6.5 ett

Ätstömingar ungdomsproblem

-

Ätstömingar är i högsta grad ett ungdomsproblem. Man räknar med att l-4 % av alla tonårsflickor och kvinnor är drabbade, och att för-

unga hållandet mellan drabbade pojkar och flickor är mellan 10 och 1/20 SOU 1997:08. Sannolikt är förekomsten subkliniska ätstörningar,

av som även de kan innebära avsevärt lidande, mångdubbelt större. På senare år har problemen rönt mycket uppmärksamhet i media,

genom hearings och upplysningskampanjer, och det finns i dag stor medve-

en tenhet hos allmänheten om ätstörningar. Det är naturligt, eftersom

symtomen i lindrig form är långt vanligare, och det utvecklade psykiatriska tillståndet åtminstone i fallet anorexi är både iögonenfallande och allvarligt, i många fall livshotande.

I dag vet vi att framgångsrik behandling ätstörningar kräver

av mer än bara god allmänpsykiatri. Oberoende ätstömingens orsaksbak-

en av grund är det viktigt att komma tillrätta med det störda ätbeteendet och den uppkomna näringsbristen i sig. Då kroppen befinner sig i ett svälttillstånd, som vid utvecklad anorexi, detta hyperaktivitet och

genererar ångest som i sin tur vidmakthåller det anorektiska symtomet. I dag är flertalet experter på området därför överens att det är viktigt att

om också till somatisk status och ätbeteendet, och att detta i många fall

se är en förutsättning för att nå framgång med behandling eventuella

av bakomliggande orsaker till anorexin American Psychiatric Association 1993, Medicinska Forskningsrådet 1993. Uppkomstrnekanismema kan se olika ut och det bör därför finnas en bredd i de terapeutiska tekniker man har att erbjuda. Det bör också påpekas, vilket bl.a. intresseföreningarna Anorexi-Bulimikontakt och Riksföreningen för Anorexi-Bulimi gjort inför kommittén, att det anorektiska tillståndet inte kan be-

Förslag förbättrat samarbete 401

om

handlas inom en ren medicinklinik, där adekvat psykiatrisk handledning saknas.

Ätstömingar är ett typiskt ungdomsproblem. Som sådant utgör de också ett tydligt exempel på att det kan vara svårt för unga människor att få adekvat vård och behandling. I samband med kommitténs hearing med intresseorganisationema 1997-04-16 har föreningen Anorexi- Bulimikontakt lyft fram att den öppna bampsykiatrin i Stockholms län PBU har otillräcklig kännedom ätstörningar. Det söker hjälp

om man för och som är den aktuella konflikten mellan barn och föräldrar hanteras i dessa fall inte alls, anser föreningen. Detta leder till en förtroendeklyfta som ibland kan vara svår att överbrygga och i vissa fall ödelägger fortsatt kontakt med vården. Endast en av BUP-klinikema i Stockholms län har ett särskilt behandlingsprogram för anorexi. Också från Göteborg kommer rapporter om svårigheterna att få god slutenvård vid ätstörningar, vilket har framförts av Riksföreningen för Anorexi- Bulimi. En fungerande vårdkedja bammedicin-bampsykiatri-dagavdelning efterlyses av patientföreningama.

De specialenheter som byggts upp de senaste åren är oftast inriktade mot Detta är medveten satsning eftersom vården av vuxna

vuxna. en med ätstörningar tidigare varit kraftigt eftersatt Medicinska Forskningsrådets konsensusuttalande 1993. Likväl paradoxalt

kan det synas att det finns få specialenheter inriktade mot ungdomar, trots att ätstörningar nästan alltid debuterar i år. Äldre tonåringar kan i viss mån

unga tas emot inom de vuxeninriktade ätstörningsenhetema, genom flexibel tillämpning åldersgränserna. Det kan vara det bästa tillgängliga al-

av ternativet, men kan innebära försämrad tillgång till barn- och ungdomspsykiatrins utvecklings- och familjepsykologiska kunskap och arbetssätt.

9.6.6 Ett åldersöverskridande arbete

exempel på

med ätstörningar

Videgården i Linköping specialenhet som behandlar ätstörningar i

är en alla åldrar. Enheten, sorterar under BUP-kliniken med medverkan

som från Vuxenpsykiatrin i Linköping, tillkom år 1995 efter Medicinska Forskningsrådets konsensusuttalande om bulimi-anorexi ett par år tidi-

MFR 1993. På Videgården kan man erbjuda såväl anonym rådgare givning som behandling i form av öppenvård, dagverksamhet och heldygnsvård, det vill säga hela vårdkedjan Informationsbroschyr från Videgården, Universitetssjukhuset i Linköping.

Verksamheten bygger på synsättet att ätstörningamas orsaker är okända, och att de upprätthålls av biologiska, psykologiska och sociala

402 Förslag om förbättrat samarbete

faktorer. I vården behandlar man i första hand svälten näringsbristen och i andra hand psykosociala problem. Mot svält, bristtillstånd och i vissa fall också mot ångest behövs medicinsk behandling. I övrigt erbjuds pedagogisk, psykologisk och sjukgymnastisk behandling samt social träning, allt efter den enskilde patientens behov. Videgården

arbetar också med kompetensutveckling och forskning överläkare Gösta Schwieler vid Barn- och ungdomsdelegationens hearing ungdom

om och anorexi, Novum Huddinge Sjukhus, 1997-05-28.

Under 2 år har man på Videgården behandlat 280 patienter, varav 40 % haft diagnosen anorexi. I 10 % av samtliga behandlingar har man behövt använda slutenvård. Av den totala patientgruppen andelen

var ungdomar under 18 år drygt 20 %.

Verksamheten utvärderas bl.a. genom att man deltar i en svensk multicenterstudie kring behandling ätstörningar SUFSA. Man pla-

av nerar för minst 5 års uppföljning. Patienttillströmningen är mycket stor och patienterna tycks klart tillfredsställda med vården Gösta Schwieler 1997-05-28. De verksamhetsansvariga anser att det är nödvändigt att arbeta åldersöverslcridande med ätstörningar. Som kritisk randanmärkning kan man dock notera att under de första två åren var endast drygt 20 % av patienterna under 18 år. Enligt patientstatistiken för januarinovember 1997 har de yngres andel dock stigit något Videgården, kommunikation l 997- 12-1 l.

9.6.7 Andra ungdomsgmpper med särskilda

vårdbehov

Det finns ytterligare med psykiska problem har

grupper av unga som stora svårigheter att få adekvat vård och stöd, exempelvis unga vuxna med autism och Aspergers syndrom. Här har stödet till de yngre barnen förbättrats och byggts ut, oftast inom bamhabiliteringen i samverkan med barnpsykiatrin, medan saknar ett fungerande stöd. Det

unga vuxna brådskar att utveckla goda stödforrner för dessa ungdomar. Även

ungdomar med svår DAMP riskerar stå utan adekvat stöd, i synnerhet som de inte med automatik har rätt till stöd enligt lagen 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS.

Ungdomar som vistas i hem för vård eller boende får ofta helt otillräcklig psykiatrisk vård, något kommittén uppmärksammat och för

som vilket vi lämnar ett särskilt åtgärdsförslag i avsnitt 9.3.

Schizofreni debuterar vanligen just i l6-25-årsåldem. Intresseförbundet för schizofreni, Riks-IFS, ser övergången mellan BUP och Vuxenpsykiatrin som en verklig hjärtefråga. Man anser att samverkan mestadels fungerar bristfälligt, och att brottet i kontinuitet och vård-

Förslag förbättrat samarbete 403

om

kultur är starkt negativt för tonåringen och familjen. Det finns inget självklart givande och tagande mellan de olika verksamheterna anser IFS. Från IFS-Stockholm och Stockholms län understryker man att det borde skapas mer flexibla arbetsformer så att man åtminstone under en övergångsperiod kan bibehålla kontakten med tidigare personal. Förflyttningen kan annars få traumatiska och dramatiska konsekvenser. Rörliga team med dygnet-runt telefonjour nämns som en mycket positiv IFS-Stockholm. Det första mötet med psykiatrin kan

resurs av med hjälp av jourteam ske i hemmiljö, vara mindre skrämmande och skapa gynnsammare villkor för fortsatta kontakter. Också RUS understryker att bemötandet vid första mötet med psykiatrin är mycket viktigt Riks-IFS, IFS-Stockholms respektive RUS, underlag vid hearing 1997-04-16.

En grupp som tidigare nämnts är de ungdomar som har inåtvända symtom, som lider av depression och som kan vara i riskzonen för att ta sitt liv. I kommittéarbetet har RUS framfört att dessa "tysta" ungdomars behov inte får tappas bort i diskussionen. Den bristfälliga kontinuiteten i vården kan utgöra en risk för denna grupp visar en färsk undersökning Hultén Wasserman 1997. Det kan här nämnas att antalet självmord

år bland 15-24-âringar under 1990-talet har växlat mellan 112 och per 162, eller 10-14 ungdomssjälvmord per 100 000 invånare. Frekvensen är lägre än på 1970-talet Olsson L. 1997, personlig kommunikation, men man får inte glömma bort att bakom varje fullbordat självmord som finns i statistiken döljer sig ett betydligt större antal suicidförsök och ett omfattande psykiskt lidande. Ungdomar med tvångssyndrom

är ytterligare en grupp som ofta får otillfredsställande vård, vilket i stor utsträckning beror på metodbrister inom barn- och ungdomspsykiatrin.

ungdomar, med speciella psykiska besvär finns bland dem

En grupp

lämnat nyreligiösa rörelser. Ungdomarna har oftast vuxit upp i som rörelsen och kris, ibland är svår och långvarig, kan utlösas vid

en som utträdet. Såväl inom sjukvården som inom socialtjänsten saknas kunskap att kunna möta dessa ungdomars särskilda behov. En statlig utredning angående samhällets stöd till dessa personer arbetar för närvarande dir. 1996: 121.

9.6.8 med vårdbehov

Ungdomar psykiatriska ingen liten grupp

Enligt Socialstyrelsens statistik från år 1994 var 15-24-åringamas andel av vårddagama inom den psykiatriska slutenvården 6 %. I reda siffror motsvarar det drygt 200 000 vårddagar på psykiatrisk klinik. Motsvarande siffra för barn i åldrarna 0-14 år är 1 % eller omkring 35 000

404 Förslag om förbättrat samarbete

vårddagar Socialstyrelsen 1996:1. Det är således stor

en grupp unga människor som enligt samstämmiga uppgifter från intresseorganisationerna möter en slutenvård som inte är särskilt väl anpassad till unga människors behov.

Motsvarande statistik för psykiatrisk öppenvård saknas i dag. Det råder dock en utbredd uppfattning att ungdomar ofta är obenägna att vända sig till den öppna psykiatriska vården. I synnerhet till de vuxenpsykiatriska mottagningama anser man att tröskeln är hög för ungdomar som ännu inte haft någon kontakt med Vuxenpsykiatrin. Vissa ungdomar, företrädesvis flickor, vänder sig med sina problem till ungdomsmottagningama, vars verksamhet beskrivs närmre i avsnitt 6.3.

9.6.9 Ungdompsykiatriska enheter

Riks-IF S och RSMH/RUS förordar särskilda psykiatriska mottagningar för ungdomar, där kan dra nytta kunskap och beprövad erfaren-

man av het från såväl BUP som Vuxenpsykiatrin. RUS uttrycker sig med extra tydlighet i frågan, och talar också att det bör finnas avdelningar för

om ungdomar med psykiska problem som behöver vård och komma bort från sin hemmiljö. Det är inte alltid bra för l7-åringar att vistas med barn och för l8-åringar att vistas med påpekar Med hän-

vuxna, man. syn till individens behov skall man kunna välja mellan barn-, ungdomseller vuxenpsykiatrisk avdelning RUS, underlag till hearing 1997-04- 16.

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 har låtit ta fram en expertrapport om resursbehoven inom psykiatrisk vård år 2010. I denna uttalar sig medicinalrådet Börje Lassenius för en särskild organisation för ungdomar i åldern 15-25 år i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri. Enligt Lassenius skulle detta sannolikt bidra till ett effektivare

resursutnyttjande SOU 1996:163, bilaga 10.

9.6. lO Våra

överväganden

Vi konstaterar att ungdomar är en grupp som riskerar få otillfredsställande stöd och vård. Ofta uppstår kontinuitetsbrott i kontakt och arbetssätt mellan barn- och ungdomspsykiatrin och Vuxenpsykiatrin. Vi konstaterar vidare att vården ofta fungerar otillfredsställande för ungdomar med allvarliga psykiska problem, såsom ätstörningar, autism, schizofreni och depression med suicidrisk.

Förslag förbättrat samarbete 405 om

Ett nära samarbete mellan BUP och Vuxenpsykiatrin behövs för att kunna erbjuda ungdomar och deras familjer god vård. Goda exempel finns förvisso, där man har hittat sätt att samarbeta kring mjuka övergångar och att utnyttja kompetensen inom såväl bam- och ungdomspsykiatrin Vuxenpsykiatrin. Inom några landsting samarbetar BUP som och vuxenpsykiatri i behandlingsenheter t.ex. för unga gemensamma psykotiska patienter Örebro och Linköping eller for patienter med

i

ätstörningar Videgården samt inom öppenvården i Göteborg. se ovan På enstaka ställen har man tillsammans skapat särskilda psykiatriska mottagningar för ungdomar, exempelvis inom öppenvården i stadsdelen Kungsholmen i Stockholm. Vi förordar flexibel åldersgräns 16-25 år mellan BUP och vuxen enpsykiatrin. Hur detta konkret skall åstadkommas måste bestämmas efter de lokala och regionala förutsättningama. Generellt kan man dock säga att det bygger på samverkan på flera nivåer:

Överenskommelser i enskilda patientärenden, där patienten skall ha rätt till den behandling situationen och tillståndet kräver, obesom roende verksamhetstillhörighet. Patientens och familjens delakav tighet i beslut och planering skall vara en självklarhet. Samarbete på ledningsnivå där man stödjer och följer arbetet kring enskilda patienter också initierar gemensamma projekt, vårdmen och utvärderingar. Ett tredje inslag i samverkan är gemenprogram utbildning, kunskapsutveckling och utbyte av erfarenheter. I sam detta kompetensuppbyggande arbete är det viktigt att föra en dialog med intresseorganisationer och ungdomarna själva.

Vi att särskilda ungdomspsykiatriska mottagningar och avdelanser ningar bör kunna inom för ett samarbete kring flexibla rymmas ramen åldersgränser mellan BUP och vuxenpsykiatri. Vi föreslår att det skapas möjlighet att söka Stimulansbidrag för verksamheter bedriver utvecklingsarbete kring flexibla åldersgränsom mellan BUP och vuxenpsykiatri, framförallt för ge förutsättningar ser för att sprida resultaten det kompetensuppbyggande arbetet. Vi föreav slår också att Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla riktlinjer för ges den psykiatriska vården ungdomar, utgående från en utvidgad och av flexibel samverkan mellan barn- och ungdomspsykiatri och Vuxenpsykiatri. Utvecklingsarbetet bör bedrivas i samråd med ungdomar och

intresseorganisationer. Stimulansmedel för utvecklingsarbetet tas också i avsnitt 11.8. upp

J 1 i i

i

10 och

Kompetens kvalitetsutveckling

Inledning

I detta kapitel vill vi peka på några nyckelfrågor som vi anser Väsentliga för att värna och utveckla kompetens och säkra kvalitet i de verksamheter som möter barn och ungdomar med psykiska problem. Kvalitets- och kompetensfrågor har ofta återkommit i våra diskussioner. Begreppen är inte bara centrala, de är tyvärr också besvärande tänjbara. För att vara praktiskt meningsfulla måste begreppen kunna relateras till konkreta mål, uppgifter och arbetsrutiner. Behovet av konkretion kan

för övrigt andemeningen bakom Socialstyrelsens föreskrifter

sägas vara och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården SOSFS 1996:24 M, som gäller för verksamheter som regleras genom HSL, tandvårdslagen, tillsynslagen och åliggandelagen.

I kapitlets inledande avsnitt diskuteras några kompetenskrav som ofta aktualiserats i vårt arbete. Nästa avsnitt pekar på vissa utbildningsbehov som framkommit. I det tredje avsnittet diskuteras mycket översiktligt FoU-arbete inom de verksamhetsfält möter barn och

som ungdomar med psykiska problem. Det fjärde och sista avsnittet behandlar ett konkret problem; frågan om kvalitetssäkring psykologiska test

av och svårigheten att finna ñnansieringsfonner härför.

10.1 Kompetens inom verksamheten och

-

kännedom om varandra

Vår bedömning: Verksamheter möter barn och ungdomar med

som psykiska problem skall förfoga över erforderlig barn- och ungdomskompetens. Vi att det i dag finns brister i barnkompetens inom

anser socialtjänsten och hälso- och sjukvården, och då även inom barnhälsovården. Kompetensen att möta ungdomar är genomgående bristfällig, ungdomsmottagningama undantagna, och ungdomskompetensen behöver förbättras i alla verksamheter möter

som unga. Barns och ungdomars egna perspektiv skall beaktas, i varje enskilt

möte likaväl som i all övergripande planering. Det finns anledning att inom den verksamheten kritiskt granska i vilken utsträckegna ning så verkligen sker. Dålig kännedom om angränsande professioners och verksamheters uppdrag, kompetens och arbetssätt utgör hinder för samverkan.

I kapitlen 4 och 6 har vi kortfattat beskrivit olika verksamheters centrauppgifter och kompetens. Vi har understrukit att god kvalitet måste inkludera "brukamas", eller våra direktiv uttrycker det "de hjälpsom sökandes", perspektiv. Vi har ägnat mödra- och bamhälsovården, barnomsorgen, skolan, ungdomsmottagningama, socialtjänsten, barn- och ungdomspsykiatrin samt barn- och ungdomshabiliteringen särskilda avsnitt. På samtliga kan man ställa förväntan att de skall besitta en egen och tydlig profil samt att de skall samarbeta med varandra. För - att lyckas med detta krävs förutom strukturella förutsättningar för samarbete, som fokuseras i kapitlen 8 och medveten professionalitet en inom varje verksamhet och tillräcklig kännedom vårdgrannamas en om uppdrag och arbetssätt.

10.1 l

Barnkompetensen

.

"Bättre bamkompetens" är ett uttryck ofta har hörts. Det finns som en allmänt spridd uppfattning att det på många håll finns brister i detta avseende.

Socialtjänsten

Socialtjänsten har ofta kritiserats för bristande bamkompetens, med rätt eller orätt. Socionomutbildningen generalistkompetens för ger en ett mycket brett verksamhetsområde. Socialtjänstkommittén konstaterade att många av de uppgifter utförs inom individ- och familjeomsorsom gen kräver än bara grundutbildning till socionom. Detta gäller inte mer minst uppgiften att handskas med anmälningar barn far illa om som SOU 1995:589. I slutrapporten från Barn i fokus-projektet Socialstyrelsen 1996:19 understryks att ökad bamkompetens inom socialen tjänsten är ett villkor för att ett barnperspektiv skall kunna utvecklas. Enligt Akademikerförbundet SSR förekommer det relativt ofta att nyexaminerade, oerfarna socialsekreterare tvingas handlägga ärenden som rör barn med komplexa sociala problem skrivelse ställd till kommittén, S 1995:06, dnr 39:97. Tveklöst finns det många socialsekreterare som har hög kompetens i att möta och stöd barn och en ge

familjer i svåra situationer. Bamkompetensen är dock i stor utsträckning förvärvad i praktiskt arbete, genom medveten specialisering inom verksamheten, handledning och fortbildning. Den formella bamkompetensen är däremot svagare.

Det är angeläget att verka för att alla socialförvaltningar på sikt får tillgång till socialsekreterare med specialiserad barnkompetens, anser Akademikerförbundet SSR. Bamkompetens kan också tillföras genom breddad rekrytering, vilket Sveriges Psykologförbund argumenterar för i sin kommentar till vårt delbetänkande SOU 1997:8. Regeringen skriver i sin proposition om ändring i socialtjänstlagen: "Frågan om kompetens och kunskapsutveckling är enligt regeringens uppfattning av central betydelse för socialtjänstens möjligheter att erbjuda insatser av god kvalitet och det ligger i sakens natur att socialtjänsten med sina vitt skilda uppgifter behöver personal med skiftande utbildning och erfarenhet" 1996/97: 124. I enlighet med vad som föreslås i regeringens proposition gäller sedan den l januari 1998: "För utförande av socialtjänstens uppgifter skall det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet" 7 a § andra stycket socialtjänstlagen.

Det socialpedagogiska tänkandet borde i större utsträckning prägla socionomers arbetsätt. Det är också rimligt att anta att en inte försumbar andel barn och familjer blir hjälpta på ett bättre sätt då den barnpsykologiska kompetensen inom IFO är förstärkt, och möjligheterna på åtgärdssidan utvidgas och förbättras. En del av de hänvändelser som socialtjänsten i dag gör till barn- och ungdomspsykiatrin skulle kunna hanteras inom den egna verksamheten om kompetensen breddats. Många gånger finns enbart behov av barnpsykologisk bedömning, det vill säga inte av det bampsykiatriska teamet Socialstyrelsen 1997:8, underlagsrapport.

Barnhälsovården

Det finns också anledning att i dag särskilt värna om bamkompetensen inom BVC och övrig primärvård. Som vi uppmärksammat i avsnitt 4.2 har bamhälsovårdens uppgifter i ökad utsträckning kommit att utföras av distriktssköterskor och allmänläkare. Vi framhåller att det är viktigt att såväl BVC-sköterskan den tjänstgörande läkaren regelbundet

som träffar många barn, så att de kan utveckla och upprätthålla förmåga

en till bamkliniska bedömningar. Dessutom måste det finnas goda möjligheter till konsultation hos barnläkare och bampsykolog.

Vuxenvårdens kompetens att möta de utsatta barnen

I avsnitt 4.5 föreslår vi ett ökat skydd för barn föräldrar har missvars bruksproblem eller lider av allvarlig psykisk eller somatisk sjukdom. Vårdgivare som möter den med sådana problem skall ha skylvuxne dighet att underrätta sig om familj eförhållandena och tillse att barnet får information och stöd. Stödet kan organiseras på olika sätt och ges genom exempelvis frivilligorganisationema, barn- och ungdomspsykiatrin eller socialtjänsten. Den verksamhet har kontakt med den som vuxne måste vara beredd att bistå med saklig information förälderns om ohälsotillstånd i en form motsvarar barnets behov och mognad. som Man använder sig då i första hand av den egna yrkeskompetensen men kan behöva viss fortbildning och handledning för att utveckla den specifika kompetens som krävs för att möta barnet.

10. l

Barnperspektivet

Bamperspektivet är ett begrepp delvis överlappar med "bamsom kompetens". Det tål dock påpekas att de inte Kompetens är synonyma. syftar på framförallt kunskaper och praktiskt handlag. Att inta ett barnperspektiv innebär bl.a. förmår saker barnets synvinkel. att man se ur Kompetens ger goda förutsättningar att beakta barnets perspektiv, men den utgör ingen garanti. Man kan ha hög barnkompetens och likväl försumma bamperspektivet. Detta är i själva verket påtaglig risk en även vid exempelvis BVC-besök. Situationen domineras komav munikationen mellan de bemödar sig att upprätthålla vuxna, som om den goda samtalskontakten. Detta fenomen, flertalet kan som vuxna känna igen sig har belagts även vetenskapligt. Systematiska studier av familjeterapisessioner har visat att åtminstone barn, till 7 yngre upp år, tenderar att hamna helt utanför kommunikationen i rummet Cederborgh 1997. Det finns anledning att återkommande och kri- tiskt granska i vilken utsträckning bams perspektiv beaktas inom den egna verksamheten.

10. l Kompetens att möta

ungdomar

Vi har konstaterat att ungdomar, befinner sig mittemellan barndom som och vuxenliv, utgör en grupp som på grund sin mellanställning risav kerar att få otillfredsställande stöd och vård avsnitt 9.6. Ungdoms-

se

mottagningarnas framgång beror sannolikt i hög grad på att de är en verksamhet vuxit fram i enlighet med ungdomars behov, och som egna

Kompetens och kvalitetsutveckling 411

att man möter ungdomar på ett anpassat och kompetent sätt se avsnitt 6.3.

Tennen "ungdomskompetens" har sällan hörts, till skillnad från det ofta åberopade "bamkompetens". I vårt arbete har dock framförallt brukarorganisationema rest krav på bättre kompetens att möta ungdomar. Ungdomskompetensen är god inom ungdomsmottagningama, men behöver i övrigt förbättras inom alla de verksamheter som möter unga människor. Det är därför glädjande att det numera finns en utbildning i ungdomspsykoterapi 60 poäng inom Stockholms läns landsting.

10.1 Kännedom varandra

om

Det tycks som om yrkesverksamma ofta har dålig kännedom om angränsade verksamheters uppdrag, kompetens och arbetssätt. Socialtjänsten, som har ett yttersta ansvar för att kommuninvånama får sina behov tillgodosedda och som bemannas av huvudsakligen socionomer, utgör här det goda undantaget. Man har inom socialtjänsten en god kännedom om övriga verksamheters lagstadgade ansvar, även om man inte är nära förtrogen med deras arbetssätt.

Kännedomen om varandra brister också yrkeskategorier emellan. Högskoleutbildningama till socionom, läkare, sjuksköterska, psykolog, förskollärare, lärare är sinsemellan tydligt specialiserade och bedrivs åtskilda från varandra. Som nyutexaminerad är man tämligen okunnig om det större sammanhang i vilket man skall verka. Man har tillägnat sig en professionsspeciñk terminologi som är till gagn för kommunikationen inom den egna yrkesgruppen, men som kan försvåra i mötet med andra yrkeskategorier.

För att kunna samverka behöver man ha kunskap om varandra. Bristande kännedom om angränsande professioners och verksamheters uppdrag, kompetens och arbetssätt kan utgöra reella hinder för samverkan. Ofta finns påtagliga brister även i kunskapen de rättsliga och

om organisatoriska ramarna för den egna verksamheten. Detta är delvis

en utbildningsfråga, vilket för in på nästa avsnitt.

oss

412 Kompetens och kvalitetsutveckling

10.2 och

Grundutbildning, fortbildning vidareutbildning

Vår bedömning: Kompetensfrågor och utbildningsfrågor hör ihop. En verksamhet kan tillgång till ny eller fördjupad kompetens

genom satsningar på fortbildning och/eller vidareutbildning av personal.

Från kvalitetssynpunkt är det viktigt att socialsekreterare får möjlighet till specialisering och fortbildning. Detta är ett arbetsgivaransvar. Inom bamhälsovården bör sjuksköterskorna få fortbildning i spädbamsutveckling och tidig kommunikation. Det finns ett allmänt behov av fortbildning i migration, flyktingskap och interkulturell kommunikation såväl inom de kommunala verksamheterna som inom hälso- och sjukvården. Det föreligger även stora behov av fortbildning i att arbeta med tolk.

Barn- och ungdomspsykiatrins vidareutbildningar i specialiserad diagnostik och i nya och/eller specialiserade behandlingsmetoder bör kunna samordnas nationellt.

Statsmakten har ett särskilt ansvar för den långsiktiga kompetensuppbyggnaden. Viktiga instrument härför är professionernas grundutbildningar och andra satsningar inom högskolan. Kvalificerade vidareutbildningar kräver engagemang från högskoleinstitutionema. De Samhällsorienterande inslagen behöver förstärkas inom

de professionsinriktade högskoleutbildningama. Samarbete över fakultetsgränserna kan utgöra ett positivt inslag. Vårt förslag: I högskoleutbildningama för blivande socionomer, psykologer, sjuksköterskor och läkare skall migrationskunskap, flyktingskap och interkulturell kommunikation ingå i en omfattning som motsvarar minst 5 poäng.

Kompetensfrågor och utbildningsfrågor hänger intimt samman. Utbildning är ett av flera medel att utveckla nya kompetenser. Kompetensutveckling genom utbildning behövs då verksamhetens uppdrag förändrats, då det tillkommit ny och praktiskt användbar kunskap eller då

man helt enkelt uppmärksammat påtagliga brister i kompetens. I samtliga dessa fall finns det anledning att överväga på Vilken eller vilka nivåer utbildningen behövs grundutbildning, fortbildning och/eller vi-

- som

dareutbildning.

Allmänt kan sägas att grundutbildningar ger generalistkompetens. I detta bör ligga att man är allmänt förberedd inför de olika krav

som yrket ställer. Den konkreta yrkeskompetensen handlaget utvecklas

- sedan i den praktiska yrkesutövningen. Grundutbildningen skall ha gett

Kompetens och kvalitetsutveckling 413

en begreppslig grund att stå på, en förståelse för de frågor man kommer att möta och en kännedom om hur man kan inhämta nya kunskaper och tillföra kompletterande kompetenser. Tyngdpunkten i grundutbildningamas innehåll ligger avsiktligt på generaliserbar kunskap.

Förändringar av innehållet i en grundutbildning kan leda till förändringar i verksamheternas kompetens, men då endast på mycket lång sikt. Fortbildning och vidareutbildning har en mer direkt relation till praktisk kompetensutveckling. Fortbildning är en bred tenn, som tilllämpas även på punktvisa utbildningsinsatser, av allmän eller preciserad karaktär. Vidareutbildningar omfattande och innebär en för-

är mer djupning. I termen ligger att utbildningen är avsedd för yrkesutövare med en viss nivå av praktisk erfarenhet efter grundutbildning. Ofta innebär vidareutbildningen profilering mot ett specialiserat kompe-

en tensområde.

Statsmakten har ett särskilt ansvar för den långsiktiga kompetensuppbyggnaden. Utbildnings- och forskningsverksamheten vid högskolorna utgör här viktiga instrument.

10.2. l Gemensamma

grundutbildningsinslag

Vi har i föregående avsnitt konstaterat att dålig kännedom angrän-

om sande professioners och verksamheters uppdrag, kompetens och arbetssätt kan utgöra reella hinder för samverkan. Man skulle delvis kunna råda bot på en sådan bristfällig kunskap om man vid utbildningsinstitutionema samarbetade över fakultetsgränsema. Erfarenheterna från

mer sådana undervisningssamarbeten är goda.

En annan åtgärd av betydelse kan att förstärka de Samhällsori-

vara enterande inslagen, framförallt socialkunskapen, i de professionsinrik-

tade högskoleutbildningarna.

10.2.2 socionomer

Fortbildning av

Akademikerförbundet SSR har i skrivelse fört fram sin på socio-

syn nomers fortbildningsbehov S 1995:06, dnr 38/97. Socionomutbildningens generella karaktär medför rad arbetsuppgifter inom soci-

att en alt arbete också kräver kompletterande fortbildningar eller kom-

annan petensutveckling. I motsats till läkare, sjuksköterskor och även

numera psykologer finns ingen formell specialistbehörighet bland socionomer.

Socialtjänsten är bampsykiatrins viktigaste samarbetspartner.

För en hanterbar gränsdragning och ett fungerande samarbete krävs att socialtjänsten fördjupar sin "bamkompetens". Arbetsgivaren måste avsätta

fortbildningsresurser, SSR. Möjligheten till specialisering komanser mer att innebära en kvalitetshöjning och att erfarna, duktiga socionomer blir mer benägna att stanna kvar i verksamheten. Vi vill under-

stryka kommunernas och då även de förtroendevaldas för att ansvar detta kommer till stånd avsnitt 6.4. För att kvalificerade vidare-

se

utbildningar skall komma till stånd krävs landets ett engagemang av högskoleinstitutioner för socialt arbete.

10.2.3 för

Utbildningsbehov elevvårdspersonal

Våra förslag i avsnitt 4.3, Skolans elevvård, ställer krav på förhållandevis hög kompetens. Man kan inte utgå från att alla kommuner i dag har

tillgång härtill. Skolläkaren är inte sällan allmänläkare utan specialise-

rad bamerfarenhet, förutom den han fått skolhälsovårdskongenom trollema. Vi anser att arbetsgivaren bör ställa krav på skolläkare, lik-

nande dem vi vill ställa på läkare tjänstgör vid barnavårdscentrasom lerna. Omfattningen av skolläkarens tjänstgöring inom skolan eller annan hälso- och sjukvård inriktad mot barn och ungdomar bör vara tillräckligt stor för att läkaren skall kunna vidmakthålla vidgad erfaen renhet av bam och ungdomar. Kuratom bör ha stark socionomen identitet med god kännedom socialtjänsten. Psykologen bör ha om kompetens i pedagogisk psykologi, såväl vad gäller utredningssom åtgärdssidan. På psykologsidan måste i många fall räkna med fortman

bildnings- och vidareutbildningsbehov. Specialpedagogisk kompetens

behövs också i teamet.

I avsnitt 4.3 pekar vi på behovet specialpedagoger inom framförav allt skola och särskola. De utgör mycket viktig för stor en resurs en andel barn och ungdomar med psykiska problem. Vi står inför och en snar akut brist på specialpedagoger. Vi vill understryka statsmaktens ansvar

för specialpedagogutbildningamas utformning och dimensionering, och

välkomnar att Lärarutbildningskommittén dir. 1997:54 har i uppdrag

att se över behovet av specialpedagogisk kompetens.

l0.2.4 Barn- och

ungdomspsykiatrins utbildningsbehov

I Socialstyrelsens underlagsrapport rörande barn och ungdomspsykiatrin lyfts behoven att samordna vidareutbildningar fram Socialstyav

relsen 1997:8, underlagsrapport. Expertgruppen bakom fram-

rapporten håller att barn- och ungdomspsykiatrin behöver inför vara öppen olika typer av behandling, inklusive nya metoder, och att det finns ett stort

Kompetens och kvalitetsutveckling 415

behov av att följa kunskapsutvecklingen. Det totala antalet anställda i landet är begränsat, omkring 3 000 personer. Vidareutbildningar skulle kunna samordnas, särskilt när det gäller utbildning i diagnostik och behandling av barn med ovanliga symtom, eller utbildningar med specialinriktning såsom föräldrabehandling, korttidsterapi med barn, unga och deras familjer.

10.2.5 i och

Utbildning "flykting- invandrarkunskap"

I högskoleutbildningarna för blivande socionomer, psykologer och läkare m.fl. ingår i stort sett ingen kunskap om migration, flyktingskap och interkulturell kommunikation. Det är motiverat att det i dessa grundutbildningar blir en skyldighet att införa ett sådant inslag. Det viktigaste utbildningsmålet skulle vara att höja den kulturella medvetenheten hos kursdeltagarna. Förutom ren information bör inslaget ge tillfälle till känslomässig inlärning och till kritisk granskning av kulturellt betingade värderingar, förhållningssätt och synen på kunskap. Ett sådant inslag bör kunna bidra till att utveckla det loitiska tänkande som är ett överordnat utbildningsmål. Det utgör ett gott argument för att man inom grundutbildningama skall "lämna utrymme" för ett sådant inslag.

För de näraliggande behoven krävs fortbildning i migration, flyktingskap och interkulturell kommunikation. Fortbildning ges prioritet efter de behov och utmaningar ställs inför i verksamheten.

som man

Av vår egen kartläggning om vilka kunskaper som behövs för att arbeta interkulturellt med barn, ungdomar och familjer framgår att det finns ett stort behov av fortbildning i att arbeta med tolk. Detta tycks vara ett fortbildningsbehov som inte uppmärksammats i tillräcklig grad.

Under år 1998 startar Tema Etnicitet, formellt tillhörigt Linköpings universitet och förlagt till Campus Norrköping. Skälet till lokaliseringen är att man vill ha kontaktytor mot Invandrarverket och den nyinrättade integrationsmyndigheten. Tillsättning av två professorer pågår. Man kan förmoda att denna förstärkning på forsknings- och utbildningssidan kommer att förbättra möjligheterna till vidareutbildning inom området migration, flyktingskap och interkulturell kommunikation.

416 Kompetens och kvalitetsutveckling

10.2.6 Fortbildning i tidig kommunikation inom

BVC

De senaste decennierna har kunskapen om spädbams utveckling växt lavinartat. Från flera håll har man påpekat att denna nya kunskap behöver föras ut på basnivå. Utredningen föräldrautbildning, för-

om som ordar att alla föräldrar skall erbjudas stöd i föräldraskapet också under det första levnadsåret, understryker att BVC-sköterskoma behöver få tillgång till fortbildning SOU 1997:161. Birgitta Wickberg, tagit

som fram ett kunskapsunderlag om barnafödande och psykisk hälsa för kommitténs räkning Wickberg 1997, avsnitt 4.2, att föräldra-

se anser utbildningen under graviditet och spädbarnsår måste uppdateras med innehåll som står i nivå med forsknings- och kunskapsläget. I Västerbottens län har man framgångsrikt arbetat för tidig identifikation

av autism via BVC-sköterskorna. Man har dragit lärdomen att sköterskorna behöver kontinuerlig fortbildning i tidig kommunikation

om man skall lyckas men också att relativt begränsade utbildningsinsatser ger

resultat Växa på egna villkor 1998.

10.3 Utvecklingsarbete och forskning - några

reflexioner

Vår bedömning: För att stimulera till arbetssätt och kompe-

nya

tensutveckling behövs FoU-miljöer där forskare och praktiker möts

och ges möjlighet att tillsammans formulera frågor och dokumentera

erfarenheter. Kunskapsutvecklingen främjas av att det finns forsk-

ningskunniga praktiker i ledande position.

Det finns ett allmänt behov att i det psykosociala arbetet öka

av

inslaget av strukturerade metoder som går att utvärdera. Åtgärder

behöver följas än vad görs i dag. Det gäller även

upp mer som sam-

verkansforrner. En nationell samordning av statistik för socialtjänst,

BUP m.fl. verksamheter, skapar möjlighet till förbättrad överblick

och kommunikation.

En epidemiologisk bevakning av barns och ungdomars psykiska

hälsa kan förväntas ge viktiga bidrag till kunskapsutvecklingen.

Flickors och pojkars problematik skiljer sig åt, vilket måste ägnas

ökad uppmärksamhet i forskning och utveckling. Behandlingsforsk-

ningen är eftersatt och här finns stora utvecklingsbehov.

Kompetens och kvalitetsutveckling 4 l 7

Vårt förslag: Den arbetande forskningspolitiska kommittén i

nu ges

uppdrag att särskilt utreda behovet och samhällsnyttan av forskning

rörande barns och ungdomars utveckling och psykiska hälsa, inklu-

sive forskning kring förebyggande och behandlade insatser.

lO.3.l Miljöer för forsknings- och

utvecklingsarbete

Det psykosociala kunskapsområdet, inklusive merparten av bampsykiatrin, är vad man populärt kallar "mjukt". Socialt arbete, psykologinsatser och bampsykiatriska insatser vilar mer på beprövad erfarenhet än på hård vetenskap. Forskningsaktiviteten är relativt låg, och skälen härtill är sammansatta.

Den mångskiftande och rörliga verklighet som praktikerna dagligen orienterar sig i låter sig inte självklart inordnas i de krav som den traditionella empiriska vetenskapen ställer. Man har olika syn på vad som är värdefull kunskap. Den universitetsanlcnutna forskningen arbetar endast i begränsad utsträckning med frågor som praktikema anser omedelbart angelägna. Rent geografiskt rör sig forskaren och praktikern oftast i skilda miljöer. De metoder som forskaren är förtrogen med är inte utvecklade för att ge svar på frågor av den typ som praktikern ställer. Praktikems sätt att sammanfatta sin kunskap svarar inte mot vetenskapssamhällets krav. Syntesen mellan vetenskap och beprövad erfarenhet är således mycket svårare att uppnå inom det psykosociala kunskapsområdet än inom medicinen. För att stimulera vidare utveckling behövs miljöer där forskare och praktiker möts och har möjlighet att formulera gemensamma frågor och mål. Sådana utvecklas i dag på många håll.

Socialstyrelsen satsar på forskning och praktik inom socialtjänsten

Socialstyrelsens programområde "Forskning Praktik" har som mål-

sättning för åren 1997-1999 att medverka till etablering och utveckling av FoU-miljöer i åtminstone hälften av landets län. Det långsiktiga målet är att socialtjänsten i varje kommun skall ha tillgång till relevant FoU-kompetens. Formerna för detta och hur samspelet mellan forskning och praktik utvecklas kommer att variera utifrån lokala förhållanden och lokala önskemål Socialstyrelsen, S/UU 1997.

Socialstyrelsens satsning vilar på tre ben: l stöd till lokala/regionala kunskapscentra FoU-enheter, 2 stöd till nätverk för verksamhetsutveckling med forskarrnedverkan och 3 bidrag till utveckling av

14 18-0333

kunskap kring samspelet mellan forskning och praktik Socialstyrelsen, S/UU 1997.

Det finns många exempel på lokalt förankrad och praktiknära kunskapsutveckling där forskare och praktiker tillsammans dokumenterar erfarenheter och samlar kunskap. Syftet är att utvärdera och utveckla det praktiska arbetet. Genom att praktiker deltar i forskningen, inte

som objekt utan i arbetet, blir möjligheterna att använda resultaten sannolikt större än vid traditionell uppdragsutbildning. Universitetens/högskolomas roll i sammanhanget skiftar över landet. De olika FoU-enhetema är allt i från fullständigt oberoende från universitet och högskolor till helt integrerade i en högskola Temhag 1997.

l0.3.2 Behov

av behandlingsforskning

Behoven av forsknings- och utvecklingsinsatser är mest omfattande då det gäller behandling och andra åtgärder. Om man exempelvis ser till barn med svåra koncentrationsstömingar, med en DAMP- eller ADHDdiagnos, finns det ett rikt utbud av rapporter om problemens förekomst och hur de yttrar sig. Söker man däremot efter rapporter där man tydligt beskrivit och systematiskt prövat åtgärdsprogram för barn med DAMP blir utdelningen i stället tunn. Denna obalans till behandlingsforskning-

nackdel gäller inte bara ADHD/DAMP utan är typisk för flertalet ens psykiska problembilder.

I Socialstyrelsens nationella översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården nämns fyra grupper barn och ungdomar för vilka man i dag saknar adekvata behandlingsmetoder: ungdomar med en kombination av allvarlig psykiatrisk och social problematik, aggressiva och utagerande pojkar, förövare av våld och sexuella övergrepp och självdestruktiva flickor. Dessa gruppers hjälpbehov är omfattande och de behandlingsmetoder som finns är otillräckliga.

Behandlingsforskningen kring utagerande barns och ungdomars problematik befinner sig i ett inledande skede. Aktuell forskning tyder på att metoder som innefattar ungdomarnas föräldrar på olika sätt, t.ex. familjeterapi, föräldrautbildning, föräldraträning och föräldrasamverkan har positiva effekter. Stöd finns också för att ungdomarna drar nytta av kognitivt beteendeinriktade metoder, t.ex. social färdighetsträning Fransson Annelius 1996, Hansson 1996.

Det är också viktigt att uppmärksamma skillnader mellan könen. Flickors och pojkars problematik skiljer sig åt i många hänseenden, och de flesta ungdomsstudier handlar mest om pojkar.

SOU 1998:3l Kompetens och kvalitetsutveckling 419

10.3.3 Allmänt behov strukturerade och

av mer

utvärderinsgbara metoder

För att behandlingsforskning skall komma till stånd krävs att man bemödar sig om att tydliggöra och dokumentera sitt arbetssätt. Allmänt gäller att strukturerad metodik är mer möjlig att utvärdera och studera än mindre strukturerade arbetssätt. Detta är ett gott skäl att eftersträva ett ökat inslag av strukturerade metoder, utgör inget kategoriskt

men argument mot flexibla arbetssätt. Att studera dynamiska med

processer komplexa utfall är dock en mer krävande och långsiktig forskningsuppgift. Detta är ett av skälen till att det finns så lite behandlingsforskning.

För sammansatt problematik som kräver insatser från flera verksamheter i samverkan behöver även samverkansfonnema i sig bli föremål för systematisk metodutveckling och forskning se vårt förslag

om regionala kunskapscentra, avsnitt 9.4.

lO.3.4 inom skolan

Uppföljning av åtgärder

I avsnitt 4.3 konstaterade vi att verksamhetsuppföljningen i kommunernas skolor är alltför dålig. Vi refererade till Skolverket, alltså fun-

som nit sådana brister. Det finns behov att utveckla arbetssätt där expli-

av cita mål och utvärderingskriterier utgör naturliga inslag i arbetet. Skolan är inte på något sätt ensam om att brista på denna punkt.

lO.3.5 Gemensam statistik

Det finns stora potentiella vinster med nationell samordning sta-

en av tistik om de verksamheter har ett tydligt for vård och stöd

som ansvar till barn och undgomar med psykiska problem. För att underlätta kommunikation och överblick bör verksamhetsredovisningar, ekonomisk statistik och målgruppsrelaterad statistik innehålla bas-

gemensamma data.

Inom ramen för projektet Ny statistikstruktur har ett omfattande

arbete bedrivits med att utveckla och förändra den officiella socialtjänststatistiken. Arbetet har kommit så långt att förändrad uppgiftsin-

nu en samling kommer att påbörjas from. l998-års statistik. Syftet

med omläggningen är att anpassa statistikens innehåll till dagens struktur och arbetssätt inom socialtjänsten, för att bättre kunna beskriva läge och utveckling av verksamheten. Den statistiken skall oberoende hur

nya av verksamheten är organiserad i kommunen belysa verksamhetens struk-

tur, prestationer och får insatser samt kvalitet och resulpersoner som tat. Uppgifter verksamhetens struktur kommer i huvudsak att inom samlas vart tredje år och från alla kommuner. Enkla basfakta utom förda prestationer och antalet får del insatserna om personer som av kommer att samlas in varje år från samtliga kommuner, medan uppgifter om verksamhetens kvalitet och personal är tänkta att samlas in på urvalsbasis via den s.k. kommunpanelen. I arbetet med statistikomläggningen ingår att öka tillgängligheten, bl.a. att lägga in resultat i genom

Internet Socialstyrelsen ÅR 1997.

Socialstyrelsen uttalar i sin nationella översyn psykiatrin att det av finns behov att bättre samordna barn- och ungdomspsykiatrins av statistik och verksamhetsredovisningar Socialstyrelsen 1997:8. Redovisningarna bör innehålla gemensamma basdata är enhetligt definiesom rade. Därutöver kan uppläggningen styras fritt, utifrån lokala önskemål och behov. Vi har fört relativt ingående diskussioner och har utarbetat ett förslag på sådan "minsta BUP-statistik", vi en gemensamma som anser skulle vara ändamålsenlig för att fortlöpande basfakta akge om tuella problembilder och behandlingsinsatser. Vi har valt att överlämna vårt förslag direkt till Socialstyrelsen och Landstingsförbundet.

lO.3.6

Forskningssatsningar

Forskning som bedöms ha relevans för det praktiska arbetet stimulerar utveckling. Vi delar Socialstyrelsens bedömning att det är angeläget att det finns forslmingskunniga praktiker i ledande positioner. Då forsknings- och utvecklingsarbete är en del av verksamheten sker naturlig en inskolning för personalen i att söka information och upprätta kanaler för utbyte. Enligt direktiven till Kommittén för den svenska forskningspolitiken dir. 1997:67 bör de offentliga resursinsatserna prioriteras "till områden där enskilda företag inte skulle utföra forskningen". Enligt gälnu lande riktlinjer för forskningspolitiken prop. l996/97:5 betonas forskningens relevans för samhället och forskningens nyttiggörande. Vi anser att forskning om barns och ungdomars utveckling och psykiska

hälsa, om förebyggande insatser och behandlingsmetoder bör

om vara ett prioriterat område, och att detta ligger i linje med gällande nu

forskningspolitiska beslut. Tvärvetenskapliga ansatser bör i detta

sammanhang uppmuntras. Det är angeläget att forskningsråden och andra finansiärer satsar även på stora och långsiktiga projekt. En epidemiologisk bevakning barns och ungdomars psykiska av hälsa vid Socialstyrelsens har goda förutsättningar EpC att utgöra ett

Kompetens och kvalitetsutveckling 421

dynamiskt inslag i den totala kunskapsutvecklingen vårt förslag i

se

kapitel 5.

10.4 Psykologiska test i barn- och ungdomspsykologiska utredningar behovet, nyttan och ñnansieringsfrågan

Vår bedömning: Psykologiska är väl utprövade och till-

test som

förlitliga har ett stort praktiskt värde. De kan bidra till kvalitet och

kostnadseffektivitet i de verksamheter möter barn och ungdo-

som

mar med psykiska problem. Finansiering av testutveckling är ett all-

varligt problem som måste finna en lösning. Detta är en metodut-

vecklingsfråga som behöver lösas på en övergripande nivå.

Vårt förslag: Regeringen initierar fond för detta ändamål, att

en

förvaltas av Socialstyrelsen med stöd av en nämnd för

som ansvarar

vetenskaplig och praktisk värdering av inkomna ansökningar.

Inom de verksamheter som möter barn och ungdomar med psykiska problem finns det ett allt större intresse för individuella utredningar och diagnostik. Sådana utredningar kan vara aktuella inom barn- och ungdomspsykiatrin, i anslutning till LVU-placeringar inom socialtjänsten, inom skolan vid inlämings- och koncentrationssvårigheter, vid utvecklingsbedörnningar inom barn- och ungdomshabiliteringen, vid behandlingsuppföljning av svårt och kroniskt sjuka barnrnedicinska patienter, samt då det inom bamhälsovården eller förskolan finns frågor kring barnets utveckling och eventuella behov särskilt stöd. Vid individu-

av ella utredningar används ofta psykologiska test.

10.4.1 Definition test

av psykologiska

Psykologiska test kan definieras som standardiserade metoder som mäter människans psykiska och psykofysiologiska funktioner. Det kan röra sig om varierande funktioner, allt från avgränsade sensoriska och motoriska funktioner till mer komplexa processer som minne, personlighetsegenskaper, omedvetna föreställningar, intelligens, kreativitet, emotioner och psykisk ohälsa. Bakom olika psykologiska test ligger olika psykologiska teorier och tillämpningar. Vid testning av barn och ungdomar är utvecklingsaspekten nästan alltid av intresse. Det kan gälla barnets utveckling i någon de ovannämnda funktionerna, eller

av man

kan via ett bredare test vilja få ett mått på barnets allmänna utveckling och mognad.

lO.4.2 Test ingår i ett

sammanhang

Test är endast ett hjälpmedel i en utredning och kan aldrig utgöra enda grund för avgöranden. I utredningen ingår också samtal, observation och andra undersölmingsmetoder sammanvägning och tolkning

samt en av all infonnation.

Test måste bedömas efter den kvalitet som instrumenten har i förhållande till den konkreta användningssituationen och med beaktande av den användande psykologens kompetens. Testresultat blir meningsfulla först då de tolkas. Uttolkaren, psykologen, är den dels har

som kunskap om instrumenten och om hur de skall utvärderas, dels har fackkunskaper om de psykiska processer som instrumenten speglar. God psykologkompetens är således förutsättning för meningsfull

en testanvändning.

10.4.3 Kvalitetskrav

För att utredningarna skall vara meningsfulla och kostnadseffektiva måste de vara av god kvalitet. Detta förutsätter allmän professionell

en kompetens och tillgång till goda metoder. För att möta rimliga kvalitetslaav måste psykologiska test ha varit föremål för grundlig ut-

en prövning på barn och/eller ungdomar i Sverige. Detta omfattande

är en procedur, vilket framgår av nedanstående redogörelse. En särskild utmaning är att vi i dag lever i ett mångkulturellt samhälle, och att detta kan kräva särskilda hänsyn vid såväl utprövningen testrnetoder

av som vid tolkningen av enskilda utredningsresultat OSrunåker m.fl. 1996.

lO.4.4 Testkonstruktion och test

utprövning av

Att ett test är standardiserat innebär att det alltid på sätt och

ges samma under likartade betingelser och utvärderas enligt på förhand

att svaren givna kriterier. Testresultatet måste sedan kunna jämföras med hur andra personer i samma ålder och liknande kulturell bakgrund löser samma uppgifter. Detta förutsätter att testet har normerats, det vill säga utprövats på ett stort antal individer så att vet hur kan vari-

man svaren era. Testet måste också vara tillförlitligt eller med teknisk term

en reliabelt, det vill säga en persons testresultat varierar inte helt slump-

Kompetens och kvalitetsutveckling 423

mässigt utan skulle bli ungefär detsamma om han eller hon upprepade testningen vid ett annat tillfälle. Givet en god tillförlitlighet står och faller nyttan med att testet är ett giltigt mått på den psykiska egenskap som man avsåg mäta eller med en teknisk term att det har validitet.

Det är en särdeles stor utmaning att på ett tillfredsställande sätt utpröva och normera ett bamtest. Man måste ta utvecklingspsykologiska hänsyn i utformandet av det konkreta testrnaterialet, så att det förutom att det är standardiserat också är motiverande och möjligt att praktiskt arbeta med. Testet behöver prövas med ett ansenligt antal barn inom alla de åldersintervall som man har för avsikt att täcka, för att man skall kunna bedöma tillförlitligheten och giltigheten för olika åldrar. Den slutliga normeringen, som ger oss upplysning om hur svaren varierar inom ett visst åldersintervall, kräver omfattande datainsamling. Ju

en bredare åldersintervall desto fler barn behöver man testa, för att få en säker grund att stå på i den praktiska tillämpningen.

Det ligger således ett omfattande arbete bakom ett psykologiskt test av god kvalitet. Det gäller uppenbart de test som har utvecklats från grunden i Sverige, men också de instrument som ursprungligen är framtagna i andra länder. För dem krävs anpassning till vår språkliga och kulturella miljö och en förnyad utprövning. Psykologiska instrument skiljer sig således från medicinsk apparatur och metodik som kan användas direkt över nationsgränserna. Fördelen med de internationellt utvecklade testen är att användning av dem gynnar utbytet och kunskapsutvecklingen över gränserna. För att de inhemska likaväl som de internationella testen skall hålla den kvalitet som krävs för att de skall fungera effektivt måste man alltså räkna med att satsa rejält med FoUmedel. En ytterligare faktor är att även väl utprövade test måste uppdateras och utsättas för förnyad utprövning med några tiotal års mellanrum.

lO.4.5

Finansieringsfrågan

Finansieringen av testutveckling utgör i dag ett stort problem. En kartläggning som tidigare genomförts av Psykologförbundet, har visat att forskare och andra professionella aktörer likaväl kommuner och

som landsting är överens om att frågan är viktig. Lika samfällt anser de att finansieringsansvaret måste ligga hos någon än dem själva

annan Göransson 1995. Forskningsråden lågprioriterar testutveckling, eftersom man ser det som metodutveckling snarare än ren forskning. De Verksamheter är beroende att ha tillgång till kvalitetsmässigt

som av goda test anser att testutveckling är för kostsamt för att rymmas inom FoU-ansvaret.

424 Kompetens och kvalitetsutveckling

Trots dessa svårigheter finns det test god kvalitet, även utbu-

av om det är otillräckligt och åldras snabbt. Utvecklingen dem har bekos-

av tats genom ett varierande lapptäcke av bidrag. Forskarsidan står ofta för en första utveckling av testmetoder, och också för att relativt färdiga test prövas i nya sammanhang. Forskningsfinansiärema bidrar därmed till vissa delar av hela utvecklingspaketet. Exempel på fonder bi-

som dragit till utvecklingen av bamtest är Allmänna Bamhuset, Förstamajblommans riksförbund, Solstickan, Riksbankens Jubileumsfond. Verksamheter som använder sig test kan bidra med viss psykologarbets-

av tid för den praktiska utprövningen. Detta inslag har dock blivit

senare alltmer sparsmakat, i takt med att kraven på omedelbar resultatredovisning ökat. Psykologstuderande har i ganska många fall deltagit i insamlingen av testdata, inom ramen för praktiska moment och/eller uppsatsarbeten. I viss mån har FoU-medel från kommuner och landsting skjutits till. Psykologförbundet och det privatägda Psyko-

numer logiförlaget ab, som är den största förläggaren test i vårt land, har

av bidragit med mindre summor. Under åren 1994-1997 har Socialstyrelsen inom ramen för stimulansbidragen för habilitering och rehabilitering finansierat större delen av ett projekt för utveckling

par av bamtest. I ett av dessa projekt bidrog också Landstingsförbundet med en engångsinsats. Socialstyrelsens satsning har varit unik och lett till resultat men den innebär inte en långsiktig lösning på finansieringsfrågan.

Utvecklingskostnader

Det går inte att sätta en allmängilitig prislapp på vad det kostar att utveckla ett praktiskt användbart test. Förenklat kan man säga att bredare testet är i sitt användningsområde, desto kostsamt är det att ta

mer fram. De test som Socialstyrelsen nyligen delfinansierat utgör exempel på sådana breda instrument, och den totala utvecklingskostnaden ligger någonstans mellan 1-3 miljoner kronor. Den högre siffran inrymmer då kostnader som "smugits in" i olika intressenters ordinarie budget. Det finns emellertid rad instrument, stort praktiskt värde, är

en av som mer specifika och mindre dyrbara att utveckla. Som konstaterats be-

ovan hövs båda typerna instrument.

av

Enligt Stiftelsen för Tillämpad Psykologi, Sveriges Psykologförbund, skulle en uppdatering och förnyelse av viktiga psykologiska test kosta omkring 60 miljoner kronor, fördelade över 5-8 år. Detta innefattar då drygt 30 olika test för alla åldrar och offentliga verksamheter, alltså inte bara barn- och ungdomsområdet. Efter en sådan storsatsning skulle mindre belopp behöva satsas för att avveckla/uppdatera instru-

ment som blivit inaktuella. Testutveckling för barn och ungdomar betingar uppskattningsvis en tredjedel av den totala kostnaden, det vill säga omkring 20 miljoner kronor över en period på 5-8 år.

10.4.6 Initiativ från

Socialstyrelsen

En arbetsgrupp kring behovet och värdet av psykologiska test

I juni 1995 gav Styrgruppen för hälso- och sjukvårdsfrågor vid Socialstyrelsen Sveriges Psykologförbund i uppdrag att nännare kartlägga behovet och värdet av normerade test inom psykologiornrådet. Arbetet har bedrivits tillsammans med representanter för Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet.

Arbetsgruppen, som kallat sig "Testnyttan", har nyligen redovisat sina ståndpunkter. Man anser att psykologiska test har ett stort värde i praktisk psykologisk verksamhet, bland annat i de verksamheter

som möter barn och ungdomar med psykiska problem och där ofta har

man anledning att utreda det enskilda barnets behov vård och stöd. Då

av psykologiska test används på ett professionellt sätt bidrar de till både kvalitet och kostnadseffektivitet.

Utöver sin uttalade uppgift valde arbetsgruppen att diskutera den kort- och långsiktiga finansieringen testkonstruktion och testutpröv-

av ning. Arbetsgruppen tvingas konstatera att ñnansieringsfrågan är olöst, men pekar på möjliga fmansieringsfonner för testutveckling. Dessa kan föras in under tre huvudgmpper:

a Försäljningspriset på testet täcker de totala kostnader som utveck-

ling och utprövning av den svenska versionen testet betingat.

av b De psykologiska högskoleinstitutionema och den därtill knutna

forskningen axlar ett större för testteoretisk kunskapsut-

ansvar

veckling, testkonstruktion och praktisk utprövning. c En eller flera finansieringskällor skapas kan bidra till aktuella

som och prioriterade projekt, dvs. någon form av fondlösning. Fonden måste antingen vara tillräckligt stor för att avkastningen skall kunna bidra på ett meningsfullt sätt eller kontinuerligt fyllas på.

Arbetsgruppen konstaterar att ingen av ovanstående lösningar är heltäckande eller utan problem.

Socialstyrelsens tillsynsansvar

Socialstyrelsens Hälso- och sjukvårdsgrupp har i ett brev ställt till Stiftelsen for Tillämpad Psykologi, Sveriges Psykologförbund, uttalat att man anser att man har ett tillsynsansvar då det gäller psykologiska test dnr 52-9333/ 1997. Man hänvisar till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd kvalitetssystem i hälso- och sjukvården om SOSFS 1996:24 M, och då särskilt 4 b Denna slår fast att:

Kvalitetssystemen skall innehålla rutiner för hur n a metoder för diagnostik, vård och omhändertagande skall intro uceras hur lämpliga metoder för diagnostik, vård och metoder skall tillämpas hur inaktuella metoder för diagnostik, vård och metoder - skall avvecklas.

Det är vårdgivarens ansvar att utveckla kvalitetssystem, medan Socialstyrelsen i sin verksamhetstillsyn har att bevaka att hälso- och sjukvården har ändamålsenliga kvalitetssystem för egenkontroll i sin verksamhet. Socialstyrelsen uttrycker i ovannämnda brev att det ingår i styrelsens uppgift att följa att tillgängliga psykologiska testrnetoder upp uppfyller de krav kan ställa vad gäller utveckling och tillämpning som man av dessa metoder. Vidare sägs att Socialstyrelsen överväger att ut ge allmänna råd berör grundläggande krav på testmetoder, krav som som kan tillämpas inom olika användningsområden för att underlätta för vårdgivarna att bedöma kvalitet hos testen.

10.4.7 Våra

överväganden

Psykologiska test som är väl utprövade och tillförlitliga och som används på ett professionellt sätt är synnerligen viktiga instrument i psykologiska utredningar. De bidrar till såväl kvalitet kostnadseffektisom vitet i de verksamheter som möter barn och ungdomar med psykiska problem, då man har anledning att utreda det enskilda barnets behov av vård och stöd. Vi är mycket positiva till Socialstyrelsens i engagemang frågan såväl vad gäller tillsyn planerna på att ut allmänna råd som ge rörande grundläggande krav på testrnetoder. Detta rör kvalitetsfrågor för vilka det finns anledning att ta ett övergripande samhällsansvar. Test som är undermåliga och/eller test används felaktigt kan ställa som till stor skada för den enskilde. Vi anser att det är synnerligen angeläget att finansieringen testutav veckling finner en lösning, så att de instanser arbetar med barn och som

Kompetens och kvalitetsutveckling 427

ungdomar med psykiska problem framgent har tillgång till metoder av god kvalitet. Inget av de finansieringsförslag som skisserats av arbetsgruppen "Testnyttan" är emellertid problemfritt.

a Att låta försäljningspriset täcka kostnaderna innebär att ett testrnate-

rial kan komma att betinga ett pris på 15 000-20 000 kr eller mer.

Det blir då mycket stöldbegärligt, och testprotokoll och andra för-

brukningsmaterial riskerar att piratkopieras. Det blir svårt att beräk-

na intäkter, att lägga en budget för investeringen och att finna risk-

villigt kapital. b Högskoleinstitutionernas engagemang begränsas av vad "forsk-

ningsfronten" bjuder, Vilka möjligheter till forskningsfinansiering

som finns och vilka insatser som i övrigt är meriterande för

forskarna. Psykologstudenter kan bara medverka i den utsträckning som utvecklingsarbetet sammanfaller med de egentliga utbildningsmålen.

c Problemet med en fondlösning är att få loss pengar och att hitta en

gynnsam organisation. Fondlösningen borde kunna vara intressant för alla de aktörer som hittills bidragit till "lapptäcket". Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, representerar verk-

som samheter som är beroende av tillgången på kvalitativt goda metoder, borde kunna ha ett långsiktigt intresse.

Detta är en metodutvecklingsfråga som behöver lösas på en övergripande nivå. En fondlösning är den enda som skulle skapa stabilitet, och vi föreslår därför att regeringen initierar en fond för detta ändamål. Denna skulle kunna förvaltas av Socialstyrelsen, med stöd av en nämnd som ansvarar för vetenskaplig och praktisk värdering av inkomna ansökningar.

Även med fond är det rimligt att tänka sig att projekt måste del-

en finansieras via försäljningsintäkter och insatser från högskoleinstitutionemas sida.

För ekonomiska konsekvenser av vårt förslag se avsnitt 11.9.

-

äâåågááwgácçá1353:11mátfzbgnøu

W-âiaüä sâáwá: 33° .msiåaøzj 329g

- n i

U M å .

" i

.ê%rhgüs§:ä *g

may:

A

i i

A 4 V EX " " i U3 F:

äâyVåiäas

fått

man

raggar W .

ä. :säga: .L . nå.:

.gv " 3

g m, m an Q ,. j . ; r

i istv; . éüâaáwâaânâg é réziååzrxääââázsár-åaá

váaiâtêâktâäváiügør

azi-aäszzgåägsiLçách/ü;A

4a

aim;

1 l Ekonomiska konsekvenser

Vår bedömning: De sammantagna beräkningsbara kostnaderna för våra förslag uppgår till 615 miljoner lcronor. Av dessa åtgår 300 miljoner till att låta barn behålla sin bamomsorgsplats även sedan en förälder blivit arbetslös. Kostnaderna för våra förslag kan ställas i relation till att samhällets totala beräkningsbara kostnader för stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem uppgår till l1 100 miljoner kronor.

Flertalet av de förslag som betingar beräkningsbara kostnader är inriktade på prevention. Vår bedömning är att de i själva verket kan innebära besparingar, även på kort sikt. Det som satsas i exempelvis skolan kan relativt omgående minska vissa utgifter inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg. I den mån man genom preventiva åtgärder kan minska behovet av vård utanför det egna hemmet, är de långsiktiga vinsterna betydande.

Vi vill påpeka att kommunerna i dagsläget inte förmår leva upp till sina lagstadgade skyldigheter gentemot barn och ungdomar i behov av särskilt stöd i skolan. Brister rapporteras också från barnomsorgen. Vi har även konstaterat att barn- och ungdomspsykiatrin inte förmår leva upp till vårdgarantin. Vi har inte underlag för att bedöma vilka ekonomiska satsningar som skulle krävas för att efterleva lagstiftarens intentioner. Vår bedömning är dock att det krävs resurstillskott.

Barns och ungdomars utveckling, hälsa och välbefinnande måste ges högsta prioritet.

Nedan görs ekonomiska konsekvensanalyser av våra förslag.

Enligt allmänna direktiv har utredningen haft att pröva offentliga åtaganden dir. 1994:23, att redovisa regionalpolitiska konsekvenser dir. 1992:50, att redovisa konsekvenser ur jämställdhetssynpunkt dir. 1994:124 samt konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet dir. 1996:49. Vi har i utredningsarbetet löpande beaktat dessa. Vi har bl.a. redovisat goda exempel på olika verksamheter från både små och stora kommuner, glesbygd och storstad samt tagit hänsyn till olika behov i våra förslag. Som exempel på detta kan nämnas våra överväganden gällande regionala kunskapscentra för frågor om miss-

430 Ekonomiska konsekvenser

handel och sexuella övergrepp mot bam. Med hänsyn till gender-perspektivet har vi varit uppmärksamma på könsskillnader i riskfaktorer och problembilder hos barn och ungdomar. Då det funnits skäl har vi redovisat flickors och pojkars olika situation och problem för sig. var Vi har uppmärksammat att utagerande flickors problem blivit föremål för relativt sett mindre forskning och utvecklingsarbete än vad fallet är för pojkar. Vi förordar att ungdomsmottagningama utvecklar sitt arbetssätt så att pojkars behov tillmötesgås. Mot bakgrund av de omfattande preventiva åtgärder vi föreslår är det svårt att bedöma de långsiktiga kommunalekonomiska effekterna av våra förslag.

11.1 av kostnader för skolans

Beräkning

elevvård

avsnitt 4.3

I inte ringa utsträckning handlar förslaget metodfrågor och prioom riteringar inom befintlig verksamhet. En huvudprincip är att elevvården skall bygga på hög grad professionalitet. Man kan anta att vissa en av besparingar då kan göras att behovet mindre genomtänkta genom av nödlösningar minskar. Får problemen för enskild elev eller en grupp elever växa sig ohanterligt stora måste alltid särskilda åtgärder vidtas. Med en bättre elevvårdsbas torde behovet sådana, ofta mycket kostav samma, insatser begränsas. Det vore emellertid orealistiskt att påstå att förslaget inte skulle betinga några särskilda kostnader. Den genomsnittliga elevvårdskostnaden för samtliga huvudmän uppgick år 1997 för grundskolan till 900 kr/elev, vilket motsvarar ca 1,7 % av den totala elevkostnaden. Motsvarande uppgifter från gymnasieskolan är 800 kr/elev vilket motsvarar 1,3 % den totala ca av elevkostnaden. Sammantaget uppgick kostnaderna för elevvård till 850 miljoner kr för grundskolan och 250 miljoner kr för gymnasieskolan. För att bedöma behovet särskild elevvårdspersonal, och eventuav ella kostnadsökningar för denna, har vi studerat tre kommuner som redan i dag arbetar i likhet med vårt förslag, två större städer och en mindre industrikommun. Vi har studerat bemanning och kostnader för elevvård i respektive kommun. I samtliga de studerade kommunerna av är den genomsnittliga elevvårdskostnaden högre än för riket. Bemanningen av psykologer, kuratorer, Skolläkare och sköterska ligger på en nivå som minst motsvarar riksgenomsnittet för år 1994. Kostnaden för

Ekonomiska konsekvenser 431

elevvård för grundskolan år 1995 finns jämförelsedata från år 1994 uppgick till l 000 kr/elev, dvs. 100 kr mer än nuvarande nivå. ca ca Våra tre kommunstudier vid handen att vårt förslag skulle inneger bära att grundskolans elevvård måste ligga något över den nivå som riksgenomsnittet för läsåret 1994/95. Detta innebär en ökmotsvarar ning med 200 kr/elev, från 900 kr/elev till l 100 kr/elev. För att kunna tillgodose gymnasieelevemas behov elevvård bör av kostnaderna uppgå till motsvarande grundskolans nivå, dvs. en ökning med 300 lcr/elev, från 800 lcr/elev till l 100 kr/elev. För att få fram merkostnaden för den direkta elevvårdspersonal som följer vårt förslag har vi gått till väga på följande sätt: av

Kostnadsölcning för grundskolan blir ca 190 miljoner kr - 200 kr 950 000 elever. x Kostnadsölcningen för gymnasieskolan blir 93 miljoner kr - ca 300 kr 310 000 elever. x

Tabell 11.1 Grund- och gymnasieskolans kostnader for elevvård och den merkostnad följer av vårt förslag. Kostnader uttryckt som i miljoner kronor.

Nuvarande kostnad Merkostnad Grundskola 850 190 Gymnasieskola 250 93 Summa l 100 283

Förslaget innebär merkostnad på 285 miljoner kr för skolans en ca elevvårdande personal. Som jämförelse kan nämnas att skolans totala budget är 67 000 miljoner kronor Skolverket 1997:134. Ökningen på 190 miljoner kr för grundskolan vårt förslag medför innebär t.ex som personalökning motsvarande elevvårdspersonal på ca l 900 en en elever. För gymnasieskolan motsvarar ökningen på 93 miljoner kr en ca personalförstärkning med elevvårdspersonal på l 200 elever. Våra en beräkningar innefattar inte de extra kostnader som kan uppstå till följd elevers behov, förstärkt elevvård, uppmärksammas och av att genom en blir föremål för stödåtgärder i ökad grad. Redan rapporterar skolorna att har otillräckliga resurser för nu man att hjälpa elever i behov särskilt stöd. I 60 % grundskolorna och av av 50 % gymnasieskolorna skolorna själva att de inte alls Gr av uppger 8 %, Gy 5 % eller delvis inte Gr 52 %, Gy 45 % klarar av att ge elei behov särskilt stöd den hjälp de är berättigade till Tillver av ståndsbeskrivningen 1997. Enligt vårt förslag skall gymnasieeleverna

432 Ekonomiska konsekvenser

bli berättigade till hjälp i motsvarande omfattning som grundskoleeleverna, och avståndet till måluppfyllelsen kan därmed antas öka.

En fullständig kostnadsberäkning omöjliggörs av att vi inte har fullständiga uppgifter om hur långt från måluppfyllelse den genomsnittliga kommunen befinner sig, vare sig enligt nuvarande lagstiftning eller enligt vårt förslag med en förstärkning gymnasieelevers rätt till

av särskilt stöd. Här saknas uppgifter det inte heller varit möjligt för

som oss att ta fram.

Vi vill dock understryka att förstärkt elevvård, inklusive ett bättre

en stöd till gymnasieelever, bör ses som en del av hela den kommunala verksamheten. Barn och ungdomar finner sig dåligt till rätta och

som far illa i skolan kräver förr eller senare särskilda insatser. Om

man genom ett bättre stöd till gymnasieelever kan fler tonåringar chans

ge en att avsluta sin skolgång kan detta innebära att de t.ex. inte behöver belasta socialtjänstens Allmänt kan också sägas att det är ett slö-

resurser. seri med redan satsade resurser att acceptera att elever lämnar skolan med icke godkända betyg och kunskaper som inte svarar mot samhällets krav.

11.2 Kostnader för ökat BVC-stöd till

flyktingbarn avsnitt 4.4

Vi föreslår att bamhälsovården skall erbjuda flyktingfamiljer med förskolebarn en serie hälsokontroller, för att i lugn takt genomföra vaccinationsprogram och de sedvanliga screeningundersökningama,

samt ge stöd i föräldraskapet. Vi bedömer att detta skulle innebära merkost-

en nad för BVC med 4 000 kronor barn. På basis aktuell statistik

per av från Invandrarverket kan man räkna med att högst 400 barn år

per skulle vara aktuella för sådana insatser, givet att antalet asylsökande ligger på samma nivå år 1997.

som

Den totala merkostnaden för riket skulle

då vara

400 x 4 000 kr 1,6 miljoner kr.

Denna kostnad innebär sannolikt en överskattning, eftersom vi håller för troligt att kostnader i primärvård och hälso- och sjukvård

annan skulle minska till följd av detta förslag.

Ekonomiska konsekvenser 433

1 1.3 Ekonomiska konsekvenser för våra

förslag inom förebyggande verksamhet

särskilt utsatta 4.5

- grupper avsnitt

Vi har i avsnitt 4.5 föreslagit ett utökat för vuxenvården när det ansvar gäller barn till psykiskt eller allvarligt fysiskt sjuka föräldrar eller föräldrar missbrukar alkohol eller annat beroendeframkallande medel. som Detta är i princip helt skyldighet för vuxenvården, vilket innebär en ny att personal måste avsätta tid för kompetensutveckling och för samtal med barn i det löpande arbetet. Stimulansbidrag är motiverade för att utveckla arbetssätt inom vuxenvården och för att utveckla samarnya betet mellan myndigheter och ideella organisationer. I det senare fallet vi att medel Allmänna arvsfonden skulle kunna användas för anser ur att stödja proj ektverksamheter.

l l.4 Ekonomisk konsekvensanalys av

om bibehållen för

förslaget barnomsorg

barn till arbetslösa föräldrar 4.6

avsnitt

Enligt beräkningar gjorda Svenska Kommunförbundet underhand av 1997 hade cirka 21 300 barn l-5 år fått förändrade villkor inom barnomsorgen på grund att förälder blivit arbetslös. Av dessa av en hade 5 300 barn förlorat platsen antingen direkt eller efter viss tid. ca Enligt undersökningen hade 85 % ca 4 500 barn av dessa tvingats - att lämna sin plats. Därutöver fanns 14 700 barn för vilka bamomca begränsats till ett antal timmar vanligen 3 timmar dag, eller sorgen per motsvarande 37 % deltid efter att någon förälder blivit arbetslös. Cirka 8 100 dessa bam 55 % hade påtvingats tidsbegränsningen mot förav äldrarnas vilja. För att få fram de ekonomiska konsekvenserna av att dessa barn skulle ha fått behålla sin barnomsorgsplats med oförändrade villkor måste antalet barn räknas till heltidsinskrivna bam. Nettokostnaden om för ett heltidsinskivet barn i barnomsorgen är 80 400 kr per år Jämförelsetal för socialtjänsten 1996 och Vad kostar verksamheten i din kommun 1995. Vanligtvis utnyttjas barnomsorgsplatsen i genomsnitt 6 timmar dag, dvs. motsvarande 75 % deltid. Antalet vistelsetimmar per för ett heltidsinskrivet barn antas uppgå till 8 timmar per dag. Omräknat från deltidsinslctivna bam till heltidsinskrivna blir alltså antal barn:

434 Ekonomiska konsekvenser

3 375 heltidsbam 4 500 0,75 som tvingats att lämna sin plats i - x

barnomsorgen efter att föräldrarna blivit arbetslösa.

3 040 heltidsbam 8 100 x0,375 påtvingats tidsbegränsning - som en

mot föräldrarnas vilja.

Totalt 6 415 heltidsbam 3 375 + 3 040 6 415 barn á 80 400 kr -

ca 0,5 miljarder kronor och år.

Beräkningarna utgår ifrån de barn hade bamomsorgsplats och för

som vilka villkoren förändrats efter det att föräldern blivit arbetslös.

l 1.4.1 Ekonomiska konsekvenser över tiden

Två faktorer som kan tänkas påverka kostnadsutvecklingen över tid är antalet barn och arbetslöshetens utveckling.

Antal barn

År 1990 föddes 124 000 barn. Födelsetalen på och under

ca är väg ner år 1997 föddes drygt 94 000 bam. Det innebär att det totala antalet barn 1-5 år minskar. År 2000 kommer antalet barn i åldern

l-5 år att vara ca 100 000 färre än år 1996.

Arbetslösheten

Konjunkturinstitutets arbetslöshetens förändring att

prognos om anger antalet arbetslösa kommer att sjunka från ca 347 000 personer år 1996, till 271 000 personer år 2000.

Beräkningar för år 2000 har gått till på följande sätt:

Andelen barn l-5 år som fått förändrade villkor när förälder bli- - en

vit arbetslös har antagits vara 7 % av totala antalet 1-5 år i befolkningen. Andelen barn som tidigare haft plats i barnomsorgen och för vilka

-

villkoren ändrats då någon förälder blivit arbetslös år 2000 har an-

tagits vara 78 % 271 000 dividerat med 347 000 motsvarande

av andel år 1996.

De arbetslösa föräldrarnas efterfrågan densamma år - antas vara som

1996.

Kostnaden för en bamomsorgsplats antas densamma år - vara som

1996.

Ekonomiska konsekvenser 435 Tabell 11.2 Kommunernas nettokostnad i miljoner kr för dessa barn om de fått oförändrad barnomsorg:

Kommentar: Kommunernas kostnader för att erbjuda barnomsorg till föräldrar som förlorar arbetet baseras på den maximala kostnaden för att genomföra förslaget. I en del kommuner kommer förändringen endast att påverka kostnaderna marginellt, dvs. de kommer endast att utgöras av driftkostnaden per bam. I de kommuner som har hög arbetslöshet och där förslaget skulle innebära att många barn kommer att bli aktuella för en barnomsorgsplats, kan kostnaderna komma att bli betydligt högre. Förslaget kan tidigast genomföras den 1 januari 2000, och vi beräknar således att kostnaden skulle vara 300 miljoner kr per ar.

11.5 Kostnader för

epidemiologisk bevakning av barns och ungdomars

hälsa

psykiska kapitel 5

Enligt Socialstyrelsens preliminära skattning beräknas kostnaderna för en totalundersökning uppgå till 3-5 miljoner kr för varje datainsamlingstillfálle, som äger rum vart tredje år, exklusive skolans personalkostnader for medverkan vid genomförandet av datainsamlingen. Detta motsvarar en budget på ca 1,5 miljoner kr per år. Kostnadema för det fortsatta utredningsåret uppgår också till 1,5 miljoner kr. Kostnaderna innefattar inte i något fall skolans personalkostnader för medverkan. Vår bedömning är att förslaget är kostnadseffektivt. Vi emellertid

anser att kostnaderna kan vara alltför lågt beräknade och föreslår en uppräkning på 25 %, vilket skulle innebära att projektet drivs med en årlig budget på 2 miljoner lcr.

436 Ekonomiska konsekvenser

11.6 Ekonomisk

konsekvensanalys av förslaget om behandlingsråd för

som i HVB

ungdomar placeras

avsnitt 9.3

Förslaget medför ökade kostnader i två avseenden. För det första innebär det kostnader för deltagande i behandlingsrådet för representanter från barn- och ungdomspsykiatrin i förekommande fall Vuxenpsykiatrin, socialtjänsten och HVB. Den andra kostnaden hänförs till de vårdoch behandlingsinsatser den bedöms i behov Kostsom unge vara av. nademas storlek avgörs av två faktorer, dels antalet ungdomar blir som föremål för behandlingsråd, dels dessa ungdomars vårdbehov. För de ungdomar som bedöms ha ett psykiatriskt behandlingsbehov förutsätter vi att insatser motsvarande psykiatriska öppenvårdsinsatser, t.ex. konsultation, diagnostik, medicinering, samt vid långtidsvistelse även terapi, kommer till stånd. Psykiatriska öppenvårdsinsatser till dessa ungdomar innebär i vissa fall merarbete för BUP och Vuxenpsykiatrin, men ingår samtidigt i hälso- och sjukvårdsansvaret dessa som verksamheter har för ungdomarna.

ll.6.1 Kostnader för vård

psykiatrisk och behandling

Den 31 december 1996 2 500 ungdomar placerade i HVB. Av var ca dessa hade uppskattningsvis 6-10 % allvarlig psykisk störning, medan 30 % hade andra psykiska problem. Antalet ungdomar som blir föremål för behandlingsråd beräknas enligt följande:

Cirka 200 0,08 dvs. 6-10 % 2 500 200 ungdomar med all- - x varlig psykisk störning. Cirka 750 0,30 2 500 750 ungdomar med "lättare" psykisk - x störning eller psykosociala problem. Det innebär att cirka 950 200 + 750 ungdomar kan bli föremål dels för behandlingsråd, dels för psykiatriska vård- och behandlingsinsatser.

Uppgifter från vår enkätundersökning till de bam- och ungdomspsykiatriska öppenvårdsmottagningama att ett genomsnittligt ärende ger fem besök kostar 12 000 kr. - ca storleksordningen av kostnaderna för att vård- och behandlingsge insatser till dessa ungdomar presenteras nedan.

Ekonomiska konsekvenser 437

Cirka 11,4 miljoner kr 950 12 000 för samtliga ungdomar med - x

psykiatriska vårdbehov och som blir föremål för insatser från barn-

och ungdomspsykiatrisk öppenvårdsmottagning.

Det är viktigt att poängtera att flertalet ungdomar som i dag är placerade i HVB vid behov får psykiatrisk vård och behandling. På basis av uppgifter från SiS uppskattar vi att ungdomarnas vårdbehov motsvarar

ökning på 25 % jämfört med de vårdbehov som i dag tillgodoses. en Cirka ungdomarna 35-50 % enligt olika skattningar har tidi-

40 % av

varit i kontakt med psykiatrin, samtidigt ca 65 % av ungdogare som marna bedöms vara i behov av hjälp för psykiska problem.

En ökning på 25 % medför merkostnad på 2,85 miljoner lcr för - en

landstingens psykiatriska öppenvård 0,25 11,4 miljoner lcr.

x

11.6.2 Kostnader för behandlingsråden

En uppskattning från vår sida är att behandlingsrådet träffas i genomsnitt tre gånger under den unges utredningsperiod. Ett inledande möte när utredningen påbörjas, därefter ett avstämningsmöte för att följa upp utvecklingen och ett avslutande möte när utredningen avslutas och övergår i vårdforrn. Samtliga representanter bör närvara vid

annan dessa möten.

Kostnademas storlek avgörs dels av antalet möten, dels av den patientansvarige behandlarens kostnad per dag. Kostnader för socialtjänstens och HVB-hemmens representation i behandlingsrådet beräknas inte i denna kalkyl, eftersom dessa kostnader antas falla inom ramen för vård- respektive behandlingsansvaret.

Vi har utgått från att behandlingsrådet träffas tre gånger och att en bampsykiater eller annan kvalificerad behandlare har utsetts som patientansvarig. Dagskostnaden har uppskattats till ca 3 000 kr.

Landstingens kostnader för deltagande i behandlingsrâd beräknas -

uppgå till 8,5 miljoner lcr 950 ungdomar 3 3 000 kr.

ca x x

438 Ekonomiska konsekvenser

Tabell 11.3 De sammanlagda kostnaderna i miljoner kr beräknas

uppgå till:

För en del landsting kan det bli fråga om kostnader marginalen, medan kostnaderna kan bli större for andra landsting.

11.7 Kostnader för av

uppbyggnad regionala kunskapscentra för angående frågor

misshandel och sexuella övergrepp mot

barn 9.4

avsnitt

Vi föreslår regionala kunskapscentra för frågor misshandel och

om sexuella övergrepp med särskild hänsyn tagen till socialtjänstens behov av kompetensutveckling samt utveckling av samarbetet mellan olika myndigheter. Vi föreslår att Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram

ges en nationell utvecklingsplan. Kostnaderna kan beräknas närmare först i samband med utformandet av denna, redan här kan sägas att sär-

men skilda medel kommer att behövas framförallt i uppbyggnadsskedet

av kunskapscentra. I Socialstyrelsens uppdrag bör ingå att fördela medel.

Det är viktigt att från början räkna med att det kan behövas en lång etableringstid innan verksamheterna kan bekosta sig själva. BUP-Elefanten har under ett antal år beviljats projektmedel via Socialstyrelsen som också beviljat medel till Stockholmsprojektet IPM. Dessa verksamheter bör omfattas den nationella planen. Målsättningen på sikt

av bör att verksamheterna så långt möjligt bekostas användarna,

vara av dvs. kommuner och landsting. En förhöjd kompetens i dessa frågor kan antas bidra till kostnadseffektivitet.

Ekonomiska konsekvenser 439

1 1.8 Stimulansmedel för

utvecklingsarbete

BUP

kring flexibla åldersgränser mellan och vuxenpsykiatri 9.6

avsnitt

Av de statliga medel som överförs till landstingen för hälso- och sjukvård skall avsättas lO miljoner kr i särskilda stimulansmedel som kan sökas verksamheter som bedriver utvecklingsarbete kring flexibla

av åldersgränser mellan BUP och vuxenpsykiatri. Stimulansmedlen är framförallt avsedda att ge förutsättningar för att sprida resultaten av det kompetensuppbyggande arbetet.

11.9 Fond för medel till utveckling och

kvalitetssäkring av psykologiska test

avsnitt 10.4

I dag finns otillräckliga möjligheter att finansiera utveckling och kvalitetssäkring psykologiska test. Olika vägar har prövats, vilka dock

av endast kan bidra med delfinansiering. För att få stabilitet i denna viktiga metodutveckling behövs ett ansvarstagande på mer övergripande nivå. Vi föreslår att regeringen initierar fond för detta ändamål. För hela

en barn- och ungdomsområdet skulle 20 miljoner kr i utvecklingsmedel behövas över 8-10-årsperiod. Inkluderas hela och

en vuxenäldreområdet rör sig de totala kostnaderna för samma period om 60 miljoner kr. Detta motsvarar årlig kostnad på 2-2,5 miljoner kr

en för barn- och ungdomsområdet, eller 6-7,5 miljoner kr om man ser till de totala behoven.

Vårt förslag är att fonden förvaltas av Socialstyrelsen med stöd av en nämnd som ansvarar för vetenskaplig och praktisk värdering av inkomna ansökningar. Vi har i övrigt inte tagit ställning till fondens uppläggning.

12 Författningskommentarer

12.1 till om ändring i skollagen Förslaget lag

1985:1100

1 kap.

2 § Bestämmelsen har ingen självständig rättslig verkan utan infomierar endast om den anmälningsskyldighet som gäller enligt 71 § socialtjänstlagen.

2 kap.

3 a § Bestämmelsen elevvårdande personal gäller hela det offentliga

om skolväsendet. Den är formulerad efter det antagandet att lärare, skolläkare och Skolsköterska visserligen ingår i elevvården inte är till-

men räckliga. Personerna behöver inte anställda inom skolan. Det

vara räcker att de finns tillgängliga för skolan för just elevvårdande ändamål. Vad det krävs för utbildning/erfarenhet mer konkret framgår bl.a. de föreslagna bestämmelserna i grundskoleförordningen

av nya 1994:1194 och gymnasieförordningen 1992:394 om vilken utredning skall kunna verkställas och om upprättande av åtgärdspro-

som gram. Av dessa bestämmelser sammantaget framgår att utredningar i första hand skall göras inom skolan och inte av BUP.

2 a kap.

8 a § Paragrafen innebär en garanti för barnet att ha kvar sin plats i samma bamgrupp i förskolan även vid föräldrars arbetslöshet. I praktiken innebär detta t.ex. att förälder börjat ALU-utbildning om sex

en som en månader får behålla förskoleplatsen till sitt barn efter utbildningens slut

föräldern inte lyckats få fortsatt arbete. även om

5 kap.

2 a § Med förslaget gäller samma skyldighet för gymnasieskolan för

som grundskolan, enligt 4 kap. 1 § andra stycket skollagen.

12.2 till om i

Förslaget förordning ändring grundskoleförordningen 1994: 1 194

5 kap.

1 § Skolans elevvårdande verksamhet skall besitta kvalificerad kunskap

om barns och ungdomars psykiska, sociala och biologiska utveckling. En grundläggande princip för elevvården skall att skolrelaterade

vara problem skall hanteras inom skolan, i samråd med hemmen. Den elevvårdande personalen bör vara delaktig i utformandet åtgärder rör

av som skolmiljön i stort, och skall kunna bistå med konsultation, handledning och utredning av enskild elevs skolsvårigheter. En sådan utredning skall utformas i samråd med eleven och elevens vårdnadshavare efter de svårigheter och behov eleven har. Den skall kunna innefatta pedagogisk, psykologisk, medicinsk och social utredning och skall in-

vara riktad på åtgärd. Den elevvårdande personalen skall också delaktig

vara i utarbetandet av det åtgärdsprogram enligt vilket eleven skall sär-

ges skilt stöd.

Elevvårdsverksamhetens uppgifter preciseras ytterligare i avsnitt 4.3.

12.3 till om i

Förslaget förordning ändring gymnasieförordningen 1992:394

8 kap.

1 § Med denna lösning kan stödet i gymnasieskolan, liksom

i dag, ges genom stödundervisning, specialundervisning inom klassen eller i specialklasser eller kanske ett individuellt Skillnaden i förhållande

program. till i dag blir att man är skyldig enligt skollagen att särskilda stödin-

ge satser för en elev med svårigheter i skolarbetet, att utredningsskyldighet införs och att ett åtgärdsprogram skall utarbetas och komplettera den

individuella studieplanen. Vid val av åtgärder har skolan dock samma möjligheter som i dag.

För att fullgöra nämnda skyldighet skall skolans elevvårdande

ovan verksamhet besitta kvalificerad kunskap om barns och ungdomars psykiska, sociala och biologiska utveckling. En närmare precisering av elevvårdsverksamhetens uppgifter ges i kommentar till grundskoleförordningen 5 kap l samt i avsnitt 4.3.

12.4 till om i

Förslaget lag ändring socialtjänstlagen 1980:620

11 § Det tredje stycket innebär skyldighet att uppmärksamma och

nya en tillgodose barnets behov av information, råd och stöd inom enheter/verksamheter arbetar med vuxna missbrukare, t.ex. alkoholråd-

som givningar. I den mån stödet i stället bör ges av annan enhet inom socialtjänsten bör barnet och vårdnadshavaren ges den hjälp med inledande kontakter med denna enhet som kan behövas.

Vuxenvårdens ansvar preciseras närmare i avsnitt 4.5.

22 a § Genom bestämmelsen införs skyldighet för socialnämnden att

en upprätta individuell plan även vid frivilliga placeringar barn och

en av

Skyldigheten gäller enbart vid HVB-placeringar, dvs. i särskilda unga. ungdomshem och i andra HVB. När sådant behandlingsråd som anges i 22 b § finns, sker upprättandet en individuell plan inom ramen för

av dess arbete. Behandlingsrådets medverkan i utredningen av den unges vårdbehov syftar bl.a. till att stödja socialnämnden i upprättandet av en realistisk plan, där det tydligt skall vilka åtgärder som är nöd-

anges vändiga att genomföra vid den unges vård. Av den individuella planen skall tydligt framgå vilken huvudman som ansvarar för vad i genomförandet av planen.

22 b § Genom bestämmelsen införs möjlighet för socialnämnden att vid

en behov kunna sammankalla till ett behandlingsråd. Bestämmelsen innefattar samtidigt skyldighet för landstingets psykiatriska hälso-

en och sjukvård att delta i behandlingsråd. Med landsting jämställs landstingsfria kommuner. Bestämmelsen har begränsats till barn och ungdomar som placeras i HVB.

444 F öifattningskommentarer

Behandlingsrådet syftar till att så tidigt möjligt bistå social-

som tjänsten i en allsidig utredning av den unges vårdbehov, varför behovet av ett behandlingsråd främst torde aktuellt vid placering den

vara av unge för utredning. Om den efter utredning placeras för vård

unge inom ett annat landsting än det egna, kan behov ett nytt behand-

av lingsråd uppstå, t.ex. för att i vissa delar revidera den individuella planen. Såväl HVB-hemmet bam- och ungdomspsykiatrin/vuxen-

som psykiatrin kan initiera att behandlingsrådet sammankallas vid behov för revidering av planen.

Ett övergripande mål med behandlingsrådets arbete är att reda ut eventuella oklarheter i ansvarsfrågor och främja samverkan mellan de ansvariga huvudmännen.

I förslaget till ändring i förordningen 1996:933 verksamhets-

om chef inom hälso- och sjukvården föreskrivs ett uppföljningsansvar för verksamhetschefen att tillse att behövlig psykiatrisk vård enligt individuell plan ungdomar är placerade i HVB samt skyldighet

ges som en för verksamhetschefen att utse en patientansvarig behandlare.

Behandlingsrådets uppgifter preciseras ytterligare i avsnitt 9.3.

12.5 till om i hälso- och

Förslaget lag ändring sjukvårdslagen 1982:763

2 a § Det nya fjärde stycket innebär skyldighet för vårdgivaren att

en uppmärksamma och tillgodose bamets behov av information förälderns

om tillstånd samt barnets behov råd och stöd med anledning detta

av av tillstånd. Motsvarande bestämmelse för yrkesutövare föreslås införas i 3 § lagen 1994:953 om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.

Bestämmelsen i femte stycket har ingen självständig rättslig verkan utan informerar endast den anmälningsskyldighet gäller enligt

om som 71 § socialtjänstlagen.

12.6 Förslaget till om i

lag ändring lagen 1994:953 om åligganden för personal

inom hälso- och

sjukvården

3 § Det nya andra stycket innebär en skyldighet att uppmärksamma och tillgodose barnets behov av information om förälderns tillstånd samt barnets behov råd och stöd med anledning detta tillstånd. I den

av av mån stödet i stället bör ges av socialtjänsten bör barnet, medvårdnadshavarens samtycke, den hjälp med inledande kontakter med social-

ges tjänsten som kan behövas.

Bestämmelsen i tredje stycket har ingen självständig rättslig verkan utan informerar endast om den anmälningsskyldighet gäller enligt

som 71 § socialtjänstlagen.

Vuxenvårdens ansvar preciseras ytterligare i avsnitt 4.5.

12.7 Förslaget till om i förordning ändring förordningen 1996:933 om

verksamhetschef inom hälso- och

sjukvården

4 § Genom bestämmelsen införs en uppföljningsskyldighet för verksamhetschefen för landstingets barn- och ungdomspsykiatriska verksamhet att tillse att behövlig psykiatrisk vård enligt individuell plan den

ges unge som inom landstingsområdet har placerats i hem för vård eller boende med stöd av SoL eller LVU. Med landsting jämställs landstingsfria kommuner. Verksamhetschefen skall vidare utse minst en patientansvarig behandlare med barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens som etablerar kontakt med de HVB som är belägna inom landstingsområdet, och vid behov deltar i behandlingen den

som av unge enligt individuell plan. I förekommande fall gäller skyldighet

samma Vuxenpsykiatrin.

Verksamhetschefens och den patientansvarige behandlarens uppgifter preciseras närmare i avsnitt 9.3.

.WiV, U3".J;

Reservation och särskilda yttranden

Reservation av Marietta de Pourbaix-Lundin

m

Inledning

Utredningen har med hänsyn till uppgiftens omfattning och komplexitet inte kunnat bedrivas på ett så djuplodande sätt som ämnet förtjänar. Arbetet har fått begränsas och särskilt i slutskedet har tiden inte medgivit att föreslagna texter kunnat granskas så noga som vore önskvärt. Det finns textpartier som borde ha överarbetats ytterligare. Jag begränsar mina synpunkter nedan till de enligt min uppfattning mest centrala avsnitten och förslagen.

Det finns inga entydiga svar på frågan Varför barn och ungdomar i ökad omfattning söker stöd eller blir föremål för omhändertagande på grund av psykisk ohälsa. Det är egentligen svårt att på helt objektiva, och över tiden värdeneutrala grunder, få en helt klar bild av om, och i så fall enligt Vilka värderingar, barn och ungdomar totalt sett mår sämre nu än för tio eller tjugo år sedan. Bara vissheten att allt fler barn och ungdomar söker stöd eller hjälp av professionella är naturligtvis en stark varningssignal och denna visshet är i sig tillräcklig grund för att överväga särskilda åtgärder och insatser.

Glöm och göm inte familjen

Det är dock oerhört väsentligt att anlägga ett helhetsperspektiv på barnen och ungdomama. Inga åtgärder kommer att vara särskilt verkningsfulla om de inte bygger på och tar stark hänsyn till att barn och ungdomar inte enbart är samhällsvarelser och goda medborgare, utan att de också och kanske framför allt- är medlemmar i familjer och släkter

med egen identitet och samhörighet. Detta gäller alla- även barn som mist en eller båda föräldrarna. Det finns hos alla barn och ungdomar en stark drift att söka sitt ursprung hos och sin samhörighet med familj och släkt, dvs andra människor med vilka kan känna ett djupare och i

man allmänhet bestående relationssammanhang. Det är knappast förekom-

448 Reservation och särskilda yttranden

mande att ett barn är fullt nöjt och i detta hänseende tillfredsställt om man helt och hållet ersätter sådana mänskliga och fundamentala relationer med samhälls-, myndighets- eller nätverksinsatser hur goda

avsikterna än är.

Jag mot denna bakgrund att det i utredningen saknas en or-

anser dentlig analys och beskrivning av familjens/föräldramas/släktens betydelse för barns och ungdomars utveckling och psykiska hälsa. Analysen borde kunnat handla om föräldrarnas och familjens förmåga att klara av olika stressituationer och störningar. Den borde också kunnat handla att stärka människors möjligher att axla föräldrarollen och

om undanröja hinder för detta. Jag är medveten om att utredningsdirektiven begränsar en kommittés möjligheter, men jag är lika medveten om att föreslagna åtgärder och orsaksanalyser i stor utsträckning kommer att hänga i luften om inte familjen sätts i centrum och om inte samhällsinsatsema ses som komplement och stöd till föräldrarnas och familjemas möjligheter att just föräldrar och familj Slutligen borde analysen

vara er. också ha handlat genomgång i vilken utsträckning politiska

om en av beslut öppnar eller stänger möjligheter för främst barnfamiljer att själva få fatta väsentliga vardagsbeslut. I detta sammanhang borde en genomlysning av familj och skattepolitiken vara huvudpunkterna.

Om skattetrycket är otrygghetsgrund räcker inte psykoterapi

Syftet med sådan kompletterande analys är givetvis att även ta med

en dessa viktiga faktorer på ett seriöst sätt när vi skall bedöma hur vi skulle kunna minska antalet sådana tidiga störningar i ett barns liv som

i livet kan leda till psykiska störningar, koncentrationsproblem, senare utagerande och ångest inför framtiden. På så sätt skulle utredningsarbetet inte bara resultera i åtgärder för att i viss mån neutralisera effekterna av grundläggande missförhållanden i en verklighetsbild man inte orkar eller vågar att i grunden ta itu med. Själv känner jag ingen tvekan att konstatera att ett problem, givetvis inte det enda, är att Sveriges höga skattetryck faktiskt inte bara ger utrymme för ett omfattande politiskt beslutat offentligt på olika områden, utan också utgör

engagemang en begränsning för människors och familjers och därmed även bar-

möjligheter att själva välja livslösningar och kunna åstadkomma

nens

en inre familjetrygghet på egen hand.

Reservation och särskilda yttranden 449

Brister i analysen förtar helheten

Jag vill även konstatera att jag inte anser att kommittén tillräckligt har följt utredningsdirektiven.

två av

I direktiven angavs bland annat att "bedömningen samhällets

av kostnader skall ställas i relation till nyttan med vården och stödet till barn och ungdom med psykiska problem".

I denna anda har ingen mer genomgripande analys gjort vilken

av nytta placeringar HVB, § 12 och familjehem egentligen gör, trots de höga kostnaderna på nästan fem miljarder kronor årligen. Av de totalt drygt elva miljarder kronor som årligen anslås för åtgärder kring barn och ungdomar med psykiska problem hamnar nästan hälften på placeringar av olika slag. Trots detta analyseras inte om det finns objektivt iakttagbara positiva effekter av denna verksamhet.

I direktiven även att "utredningen bör överväga

angavs om nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenliga". I denna del har det överhuvudtaget inte varit möjligt att i kommittén föra en diskussion om landstingets roll och framtid, vilket naturligtvis omöjliggör ett övervägande i någon enda del kring samhällets ansvarsgränser i frågor

som rör barn och ungdomar med psykiska ohålsoproblem.

Trots att utredningen är försenad har det in i det sista varit mycket svårt att få en helhetsbild. Detta märks också i att ett flertal viktiga frågor kommit upp på slutet och därmed bara har lämnats med förslag

om vidare utredning. Arbetet har varit mycket pressat och forcerat på slutet, vilket har gjort det helt omöjligt att i alla avseenden grund-

göra en lig bedömning av om det som föreslås är en riktig åtgärd, dvs om åtgärden är nyttig för de enskilda människorna i förhållande till kostnaderna för samhället. Jag förutsätter att fortsatta beredning, inklusive remissomgång, kommer att visa att flera stora och viktiga frågor kräver fortsatt utredning och ytterligare överväganden och att därför flera

av de föreslagna åtgärderna inte utan vidare kan göras till föremål för ett regeringsförslag till riksdagen.

Särskilt stöd på gymnasienivå kap 4

I kapitel fyra föreslås flera lagändringar vad såväl grundskolan

avser som gymnasieskolan. Ordning och reda i skolan samt placeringen

av kunskapsmålen i centrum är något alla elever är beroende för

som av en god utbildning. Detta gäller i särskilt hög grad barn och ungdomar med svårigheter av olika slag. I gällande lagstiftning på skolområdet

nu har grundskolans uppdrag att vidta åtgärder för att möjliggöra för samtliga elever att nå de uppsatta utbildningsmålen tydliggjorts. I lagstiftningen har även behörigheten för de nationella gymnasiepro-

15 18-0333

450 Reservation och särskilda yttranden

grammet kopplats till godkända slutbetyg i svenska, engelska och matematik. På detta sätt har grundskolans ansvar både skärpts och tydliggjorts. De signaler kommer slag i slag ändrad kurs är

som nu om olyckliga. Regeringens besked om att undanta vissa grupper och individer från gymnasiets behörighetskrav, och föreliggande utred-

nu ningsförslag om att införa en särskild paragraf i skollagen om att även gymnasieskolan i alla avseenden skall ha samma skyldighet som grundskolan att ge särskilt stöd till elever som har svårigheter i skolarbetet, är två stora steg i fel riktning.

Jag vänder mig nu inte mot utredningsförslaget om förstärkt elevvård, med vilket viss förstärkning till 1994/95 års nivå inom

avses upp den specifikt elevvårdande personalen. Jag vill däremot kraftigt understryka att förslaget till mening i skollagens 5 kap 2 med den ge-

ny a nerella utformning förslaget fått, är något helt annat, nämligen att i lagform signalen att det inte spelar någon roll om grundskolan lyckas

ge med sitt uppdrag eller inte. Precis samma ansvar för stöd till elever med varje form svårighet i skolarbetet gäller i grundskolan skall

av som enligt förslaget även gälla i gymnasieskolan. Förutom detta kommer förslaget, med den utforrrming det har, att- vid en bokstavstolkning

nu

paragrafen innebära kraftigt ökade kostnader för kommunerna. av - Detta har överhuvudtaget inte berörts i finansieringsdelen. Där redovi-

endast effekterna enligt fmansieringsprincipen av en förstärkt elevsas Vård.

Barnomsorg för barn till arbetslösa föräldrar kap 4

Jag är helt emot kommitténs förslag i kapitel fyra om att genom tvingande lagstiftning styra kommunerna i frågan hur de löser bamom-

om

för barn till arbetslösa föräldrar. Enligt nuvarande lagstiftning sorgen skollagen 2 kap 6 § 1:a stycket måste kommunerna ge barn med särskilda skäl/behov barnomsorg sig föräldrarna arbetar eller inte.

Vare Därför behövs ingen ytterligare lagstiftning. De förtroendevalda på kommunal nivå är enligt min mening kompetenta att själva göra erforderliga bedömningar och hitta de lokalt anpassade lösningar som är bäst för barnen. Så sker också i dag. En tvingande lagstiftning hindrar detta. Även här rör det sig kostnadsutökningar förslaget

om som om genomförs måste kompenseras genom den s k fmansieringsprincipen. Jag det märkligt att lagstiftningen efter arbetsmarknads-

anser anpassas läget och än märkligare är att de flesta tycks tro att den höga arbetslösheten skall bestå.

Reservation och särskilda yttranden 451

Kontrollstationer kap 6

I kapitel sex föreslås vidare utredning för att i LVU införa kontrollstationer i syfte att under barns och ungdomars uppväxttid inhämta

uppgifter från andra myndigheter. När förslaget till kontrollstationer inte fick gehör i kommittén föreslås utredning. Jag att det är bättre

ny anser att ytterligare sprida kunskap den anmälningsplikt enligt lag

om som råder för alla och speciellt för de yrkesgrupper arbetar med barn

som som får kännedom att barn /ungdomar far illa.

om

Fem poäng i högskoleutbildningen kap 10

Jag anser att varje högskola själv bör avgöra minst 5 poäng

om migrationskimskap, flyktingskap och interkulturell kommunikation skall ingå i högskoleutbildningarna för socionomer, psykologer, lärare och läkare. Detta kan inte styras lagstiftning. Att föreslå detta utan

genom att samtidigt tala om vad som skall tas bort är i det närmaste orealistiskt och oansvarigt.

Kostnadskonsekvenser kap 11

Jag vill påstå att det inom detta område råder mycket stor osäkerhet.

en Jag har ovan påtalat upp att flera kommitténs lagstifningsförslag

av som med all säkerhet kommer att medföra utökade kostnader för kommunerna. Det är mot den bakgrunden anmärkningsvärt att utredningens majoritet inte mer noggrant har analyserat kostnadskonsekvensema.

Särskilt av Olav

yttrande Bengtsson

Bampsykiatrikommittén har ett omfattande utredningsarbete

genom skapat ny kunskap om hur barn och ungdomars psykiska problem tar sig uttryck i olika sammanhang. Vidare har Kommittén lagt ett

ner omfattande arbete på att analysera innehållet i och samarbetet mellan verksamheter som arbetar med att förebygga eller avhjälpa psykiska

problem. Som resultat av denna analys har Kommittén lagt fram ett flertal goda förslag till förbättringar.

Utredningens viktigaste resultat år att entydigt fastställa att stor

en andel av Sveriges barn har allvarliga psykiska problem. Något

som personal inom nästan alla verksamheter som sysslar med barn påtalat

under hela 90-talet, utan att det resulterat i åtgärder på samhällsnivå. Kommittén visar att även med mycket strikta och snäva definitioner

452 Reservation och särskilda yttranden

uppgår förekomsten av psykiska problem och störningar vid en viss tidpunkt till minst 5-10 % av bam- och ungdomspopulationen. Svensk barn- och ungdomspsykiatri har genomgått omfattande en analys, dels Kommitténs utredning och dels genom Socialstyrelgenom nationella översyn den psykiatriska vården Socialstyrelsen sens av 1997:8. I bägge utredningarna konstateras att barn- och ungdomspsykiatrin gör omfattande insats till i sammanhanget begränsad kosten en nad, samt att behovet barn- och ungdomspsykiatri överstiger befintav liga resurser. Differensen mellan behov av och tillgång till barn- och ungdomspsykiatri bör analyseras ur tre aspekter. Prioriterar verksamheten rätt uppgifter, är gränsen mellan barn- och ungdomspsykiatrins ansvar och andra verksamheters tydliga och riktiga, samt är verksamansvar heten rätt dimensionerad. Varken Kommittén eller Socialstyrelsen finner anledning att rikta avgörande kritik mot barn- och ungdomspsykiatrins nuvarande prioriteringar. Kommittén poängterar att barn- och ungdomspsykiatrin bör koncentrera sina insatser till de mest behövande barnen och familjerna, samt att prioriteringar behöver bli tydligare. Kommittén konstaterar vidare att barn- och ungdomspsykiatri inte har ett tillräckligt omfattande och differentierat vårdutbud, samt att verksamheten har svårt att leva upp till vårdgarantin. Kommittén visar att antalet patienter till bam- och ungdomsnya pykiatrin har ökat kraftigt. Vidare framgår det i utredningen att samtliga instanser arbetar med barns och ungdomars psykiska problem som barnhälsovård, barnomsorg, skola, socialtjänst samt bamhabilitesom ring kräver ökade barn- och ungdomspsykiatriska insatser. Även brukarorganisationema uttrycker att tillgången på barn- och ungdomspsykiatri borde vara större än vad den är. Ansvarsfördelningen mellan främst barn- och ungdomspsykiatri och socialtjänst har varit föremål för omfattande analys inom Kommittén, vilket resulterat i flera förslag i syfte att förstärka såväl resurser som kompetens på basnivå Kommittén föreslår att översyn görs den en av vård och behandling barn och ungdomar utanför det egna som ges hemmet, innefattande socialtjänstens och barn- och ungdomspsykiatrins insatser. Häri ingår institutionsvården för ungdomar. Inom detta fält finns de största, viktigaste och mest ekonomiskt betydelsefulla gränsdragningsproblemen mellan barn- och ungdomspsykiatri och socialtjänst. Det är inte rimligt att anta att den stora obalans råder mellan som behov och barn- och ungdomspsykiatri blir tillräckligt åtgärresurs av dad striktare prioritering nuvarande samt förstärkgenom av resurser ning basverksamheten. Kommittén borde som resultat av sin egen av

Reservation och särskilda yttranden 453

utredning förorda att resurserna för barn- och ungdomspsykiatri behöver förstärkas.

Att barn- och ungdomspsykiatriska behov har svårt att hävda sig i konkurrensen om landstingets resurser framgår av de förvånande stora skillnader som finns mellan hur mycket olika landsting satsar på barnoch ungdomspsykiatri. Resursema varierade 1996 mellan drygt 200 kr per barn och år till 800 kr barn och år 0-20 år. Kommittén kon-

per staterar att skillnaden i satsade resurser inte motsvaras skillnader i

av psykisk ohälsa.

Utagerande ungdomar med missbruk

Kommittén har funnit att utagerande ungdomar med missbruk och psykiatriska störningar inte får adekvat och/eller tillräcklig psykiatrisk vård. För att garantera dessa ungdomars möjlighet att få sina psykiatriska vårdbehov tillgodosedda föreslår Kommittén att bam- och

ungdomspsykiatrin ska åläggas skyldighet att delta i behandlingsråd. Dessa ska i sin tur för att nödvändig psykiatrisk vård och behandling

ansvara kommer till stånd. Jag stöder detta förslag, men anser samtidigt att förslaget inte tillräcklig åtgärd i förhållande till problemets omfatt-

är en ning. Barn- och ungdomspsykiatrins skyldighet att delta i behandlingsråd bör begränsas att gälla för ungdomar redan är placerade i

som HVB, eller § l2-hem, så att det blir tydligt att behandlingsråd inte avser alla socialtjänstens utredningar som går i riktning mot att LVU ska tilllämpas.

Under Kommitténs arbete med de utagerande ungdomarna

har ny kunskap skapats som leder till nya frågeställningar. Av tidsskäl har de nya frågeställningarna inte varit möjliga att utreda. Kommittén föreslår därför att en särskild översyn av samhällets insatser för vård och behandling av ungdomar utanför hemmet genomförs. Ett mycket bra förslag som jag stöder.

Den huvudsakliga åtgärden för ungdomar med svårt utagerande beteende med eller utan missbruk är vård i form av placering utanför den unges familj genom socialtjänstens och försorg. Ofta sker

ansvar placering i s.k. enskilt hem för vård och boende HVB-hem, varav en huvuddel drivs i privat regi, samt i s.k. särskilda hem för vård och boende § 12 hem. Antalet ungdomar i denna är relativt få, 2

grupp ca 500 ungdomar per år. Samhällets kostnader för placeringar i HVB och § l2-hem uppgick 1996 till 3,7 miljarder. Dessa placeringar kostar således en tredjedel av vad samhället totalt satsar på åtgärder för barn och ungdomar med psykiska problem. Som jämförelse kan nämnas att barn- och ungdomspsykiatrins slutenvård kostar ca 500 miljoner kronor 1996 och ger service till ca 4 000 barn per år.

454 Reservation och särskilda yttranden

Kommittén har inte haft möjlighet att tillräckligt analysera innehållet i vården för utagerande ungdomar. Vi har konstaterat att den forskning

finns pekar på att effekten insatt vård är begränsad. Huvuddelen som av av HVB-hemmen drivs i privat regi. Socialtjänstens möjlighet att påverka innehållet i den privat drivna vården är ofta begränsat till att köpa eller inte köpa vårdplats. Socialtjänsten är ofta helt utlämnad

en till att välja bland det som finns tillgängligt, i stället för att sätta in det som behövs. Möjligheten till utvärdering av behandlingsmetoder och riktad metodutveckling är troligen mycket begränsad. Kostnadsökningen under perioden 1992 till 1994 var i genomsnitt 388 miljoner kronor per år. Kommittén har inte hunnit utreda orsaken till denna kostnadsökning. Antalet barn har placeras inom HVB och § 12-

som hem har varit konstant under perioden.

Förslaget om Behandlingsråd utgår från kunskapen om att en stor andel ungdomar med utagerandeproblematik även har psykiatriska störningar och därmed även psykiatriska vårdbehov. Det finns anledning att ifrågasätta om denna utgångspunkt är riktig. Troligen har de flesta ungdomar som är placerade i HVB och § 12 hemmen någon form av psykiatriskt behov. Utagerande hos ungdomar har ofta koppling till att barnet har levt och lever i en social belastad situation. Barnet utvecklar ett beteende av tilltagande social missanpassning, som om det inte bryts är självgenererande i en negativ spiral. En mindre del av gruppen svårt utagerande barn och ungdomar har tydliga psykiatriska tillstånd som kan karakteriseras med neuropsykiatriska- eller psykosdiagnoser. Den stora delen av gruppen har tendens till en avvikande personlighet som grundlagts tidigt i livet. Om en negativ utveckling får pågå genom hela tonårsperioden riskerar tonåringen att utveckla en manifest personlighetsstörning. Kommittén redovisar att modern forskning pekar på att metoder som finns inom barn- och ungdomspsykiatri som att arbeta med både barn och föräldrar, samt arbete med kognitiv beteendeterapi kan vara positiva insatser.

Både Kommittén och Socialstyrelsens konstaterar att bam- och ungdomspsykiatrin saknar den kompetens som behövs för att vårda utagerande ungdomar. Dessutom har barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård inte tillgång till det differentierade behandlingsutbud i form av specialiserade enheter, som vård av svårt utagerande ungdomar lcräver. Dessa ungdomar ställer ofta mycket högre krav på säkerhet, för sig själv, för allmänheten och för personalen än vad de enheter i dag

som finns inom barn- och ungdomspsykiatrin kan erbjuda.

Att utagerande ungdomar inte får sina psykiatriska behov tillgodosedda hänger samman med att det dels saknas en samlad syn på barnoch ungdomspsykiatrins roll och ansvar inom detta fält, dels att det inte finns någon organisation som har ett verksamhetsansvar att utveckla de

Reservation och särskilda yttranden 455

psykiatriska insatserna till utagerande ungdomar med psykiatrisk

problematik. Bristen av en samlad syn inom detta problemområdet framgår tydligt av det "glapp finns mellan tillämpliga lagar. För många

som utagerande ungdomar måste varierande grader tvång tillämpas. Å

av ena sidan går det inte att vårda psykiatriskt mot dennes vilja

en person med hjälp LVU, å andra sidan uppfyller även svårt utagerande

av ungdomar sällan kriterierna för tvångsvård enligt LPT lagen psykiat-

om risk tvångsvård. Följande frågor, påståenden och hypoteser borde kunna del i

vara utgångspunkter för den förslagna fortsatta utredningen institu-

om tionsvård.

Kostnadsökningen inom HVB och § l2-hemvården under 90-talet motsvaras inte av ökning i antalet vårdade ungdomar, eller tydlig förbättring av vårdens resultat. Orsaken till kostnadsöloiingen måste utredas vidare. Då utagerande ungdomarnas problemområde innehåller såväl maximal svår social problematik avancerad och omfattande

som psykiatrisk problematik, borde barn- och ungdomspsykiatrin åläggas ett mycket större ansvar än vad den har i dag. Vårdkompetens

om dessa ungdomar borde byggas upp genom ett omfattande, aktivt och praktiskt samarbete mellan socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri. Mycket resurser måste satsas på metodutveckling. Vården svårt utagerande ungdomar borde inte utlämnad åt - av vara den privata marknaden, utan i stället utföras i offentligheten

en av styrd verksamhet både beträffande innehåll och fonn. Detta skulle göra det mer möjligt att låta verksamheten påverkas psykiatrins

av nuvarande och i en framtid eventuellt ökande behandlingskompetens. För att klara ett ökat för vård och behandling svårt utage- - ansvar av rande ungdomar, måste de barn- och ungdomspsykiatriska

resurserna öka. Om socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri ska kunna utveckla vård och behandling av utagerande ungdomar gemensamt måste det juridiska underlaget för denna verksamhet utredas och justeras. För vuxna gäller att lagöverträdare kan dömas till psykiatrisk vård av domstol efter rättspsykiatrisk undersökning. Inom landstingen finns en särskild organisation, den rättspsykiatriska regionvården som ska sköta detta vårdbehov. Varför ska unga lagöverträdare med kombinerat behov rättsvård och psykiatrisk Vård inte ha tillgång

av

till en "ungdomsrättspsykiatri.

Vård och behandling av svårt utagerande ungdomar måste stödjas -

med ökad forskningsaktivitet inom fältet.

456 Reservation och särskilda yttranden

Särskilt yttrande av Svante Pettersson

Bampsykiatrikommittén visar att förekomsten av psykiska problem hos barn och ungdomar motiverar kraftsamling i det förebyggande arbe-

en tet och utredningen presenterar ett antal väl genomarbetade förslag som bör kunna läggas till grund för utveckling av dessa insatser.

en

Den allt för korta utredningstiden har gjort att oklarheter kvarstår i gränslandet mellan socialtjänst och bampsykiatri när det gäller barn och ungdomar med behov av omfattande insatser. Både ur kvalitativ och ekonomisk synpunkt är det stor vikt att regeringen snabbt tar

av initiativ till den översyn av samhällets insatser för vård och behandling utanför det egna hemmet som utredningen lämnar förslag om.

De oklarheter enligt utredningen finns i tillämpningen avbetal-

som ningsansvarslagen måste ses över utan dröjsmål.

Utagerande ungdomar med missbruksproblem och psykiska problem

Det är ett allvarligt samhällsproblem att utagerande ungdomar inte får de psykiatriska insatser de har behov av.

Förslaget om att i socialtjänstlagen reglera en skyldighet för psykiatrin att delta i behandlingsråd är inte någon lämplig form för att lösa detta problem. Inte heller är förslaget om att i förordningen om verksamhetschef införa särskilda bestämmelser som reglerar ansvarsförhållandena inom bampsykiatrin väl övervägt.

Socialtjänstlagen målinriktad ramlag som allmänt reglerar

är en socialtjänstens uppgifter och ansvar. Att i denna lag införa detaljerade bestämmelser om skyldigheter för en avgränsad verksamhet som ligger inom annan demokratiskt vald huvudmans ansvar kan utifrån principiella utgångspunkter starkt ifrågasättas. Motsvarande gäller också förordningen om verksamhetschef som i övrigt inte innefattar några detaljregler för avgränsade delar av en verksamhet inom hälso- och sjukvården.

I enlighet med de grundläggande principerna bakom ramlagama för socialtjänst och hälso- och sjukvård torde de aktuella frågorna om samverkan vara något som bör hanteras genom överenskommelser mellan huvudmännen. Som kommittén lyfter fram finns redan flera exempel på att kommuner och landsting träffat överenskommelser inom detta område. Nuvarande lagstiftning ger således goda möjligheter att lösa problemen och ev. lagändringar bör övervägas först sedan det visat sig att lagstiftningen är otillräcklig.

Reservation och särskilda yttranden 457

Särskilt av Anita Sundin

yttrande

Bampsykiatrikommitténs överväganden och förslag innebär ambitionshöjningar inom flera områden. Vissa ekonomiska beräkningar har gjorts för att bedöma kostnadseffektema förslagen. I den mån utred-

av ningens ambitioner ska förverkligas i praktisk handling måste mer fullständiga analyser göras. Självfallet ska kommunerna kompenseras fullt ut.

.. .w

gi-FÃÖ Å .utsera i m: "sm w ,vrå w :e"-;:: 4 .

V;

Referenser

Achenbach TM. 1991 Intergrative Guide for the 1991 Child Behavior Check List/4-18, Youth Self Report, and Teacher Rating Form Profiles. Burlington, VT: University of Vermont Department of Psychiatry. Ahlner B. Hildingsdotter Bengtsson E. 1995 Mentalt förebyggande hälsovård. Utveckling metod för att förebygga psykisk och

av en

psykosomatisk ohälsa, drogmissbruk och självmord. FRN-rapport

1995:4. Ajax M. Patricks 1993 Hur tillvarata patienternas erfarenheter för att förbättra metoder i barnpsykiatrisk öppenvård BUP, Danderyds sjukhus, SSL. Alkoholpolitiska kommissionen 1994 Barn, föräldrar, alkohol SOU 1994:29. Almquist K. Brandell M. 1992 Iranska flyktingbarn z Värmland. Delrapport Stockholm: Rädda Barnen. Almquist K. Brandell-Forsberg M. 1995 Iranian refugee children in Sweden: effects of organized violence and forced migration on preschool children. American Journal of Orthopsychiatry, 65, 225-237. Almqvist K. Broberg A. 1997 Silence and Survival: working with strategies of denial in families of traumatized pre-school children. Journal of Child Psyhcotherapy, 23, Almqvist K. 1997 Refugee Children. Effects of organized violence and forced migration childrens psychological health and

on young development. Doktorsavhandling, Göteborgs universitet. Amberla Kaarina 1997 Huddinge sjukhus. Personlig kommunikation. American Psychiatric Association, APA 1993 Practice guidelines for eating disorders. American Journal Psychiatry, 150, 207-228. Angel B. Hjem A. 1992 Att möta flyktingbarn och deras familjer. Lund: Studentlitteratur. Andersson BE. 1989 Effects of public day-care: A longitudinal study. Child Dev 60 4: 857-66.

Andersson C. 1996 Om struliga flickor beteende och bemötande. - B-Å Armelius, S Bengtzon, P-A Rydelius, J Samecki K Söderholm Carpelan red.. Vård ungdomar med sociala problem forskav en ningsöversikt. Statens institutionsstyrelse SiS. Stockholm: Liber. Antser M. Jakobsson M. 1997 Att ge cancerdiagnos kris för - en läkaren Abstractbok. 5th Nordic Congress Care of the Terrnion nally Ill, Reykjavik 5-7 juni 1997. Antonovsky A. 1991 Hälsans mysterium. Stockholm: Natur Kultur. Armelius B-Å., Bengtzon S., Rydelius P-A., Samecki Söderholm Carpelan K. red. 1996 Vård ungdomar med sociala problem av en forskningsöversikt. SiS. Stockholm: Liber. Barnet i Fokus 1994 En rapport om utvecklingsarbete på Viktoriagården i Malmö. Red: M. Berg Brodén. Begränsad barnomsorg 1997 Socialstyrelsen 1997-00-069. Begler AM. Nordenstam U. 1997 art. DN-debatt, 1997-10-30. Berglund A. Lindmark G. 1995 Ett förändrat mödravårdsprogram. Konsekvenser för resursanvändning och diagnostik ejfektivitet. Uppsala: Institutionen för Obstetrik och Gynekologi. Bergström U. Samecki 1996 Invandrarungdomar på särskilda ungdomshem i Stockholms län. B-Å Armelius, S Bengtzon, P-A Rydelius, J Samecki K Söderholm Carpelan. Vård ungdomar av med sociala problem forskningsöversikt. SiS. Stockholm: - en Liber. Block JH. Block 1980 The role of ego-control and ego-resiliency in the organization of behavior. I WA Collins red. Development

of

cognition, ajfect, and social relations. Hillsdale, NJ: Erlbaum. BO 1996 Blunda inte för mobbningen Ungdomars idéer och förslag mot mobbning. Bohman M. Westlund P. 1995 Svarte Petter, Svenska Kommunförbundet. Borg M., Norling Bergdahl E. Svensson Johansson L. 1996 Psykologinsatser under graviditeten. Psykologverksamheten vid MHV/BHV Hökarängen, SLL. Bredänge G. 1995 Invandrarungdomars hälsa. Bidrag till en områdesbestämning. Göteborgs universitet, Pedagogiska institutionen. Bremberg S., Hjem A. Widlund G. 1996 BVC:s 4-årskontroll. "Bams uppväxtmiljö styr kognitiv utveckling." Läkartidningen, 93, 1614-16. Bremberg S. Hjem A. 1997 Etnicitet och migration. Preliminär rapport om barns hälsa, på uppdrag Folkhälsoinsititutet. Manuav Skript.

Brunåker A., Carlvant Nyman G. Bremer S. 1996 Tankar om transkulturell barndiagnostik. SLL, Omsorgsnämnden, Hallunda PBU. BUH Myrberga 1996 Intervjuer med familjer barn fått psykovars terapi. G. Bromark, Habiliterings- och hjälpmedelsverksamheten, Landstinget Uppsala län. BUP-Kliniken Gävle 1995 Vad tycker patienten Öppenvård. C. Jaensson. BUP-Kliniken Gävle 1995 Vad tycker patienten Slutenvård. C. Jaensson. BUP-mottagningen i Falun 1996 Vad gör vi Vad tycker patienterna B. Eriksson K. Winge. Carlberg M. Eriksson P. 1996 Kvalitetsuppföljning av arbetet vid PBU-mottagningarna via enkäter till besökare. Omsorgsnämnden, SLL. Cederborgh A-C 1997 Young childrens participation in Family terapy talk. American Journal Family Therapy, 25 l, 28-38. 1992 Vad kan göra för de drabbade barnen BRÅ-PM Citron C. man 1992:4 Sexuella övergrepp mot barn. Colnerud G. 1995 Etik och praktik i läraryrket. En empirisk studie av lärares yrkesetiska konflikter i grundskolan. Stockholm HLS förlag. Conners KC. 1990 Conner s Rating Scales Manual. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems. Cox J.L. 1996 Perinatal mental disorder a cultural approach. - International Review of Psychiatry, vol. 8 1 9-16. London: Carfax. Cox J.L., Murray D. Chapman G. 1993 A controlled study of the onset, duration and prevalence of postnatal depression. British Journal of Psychiatry, 163, 27-31. Djurstedt B. Kastan A. 1996 red. Skollagen, grundskoleförordningen med kommentarer. Gymnasie-, särskole- och gymnasiesärskoleförordningarna. Göteborg: Gothia ISBN 91-7205-055-1. DSM-IV 1994 Diagnostic and Statistical Manual för Mental Disorders. Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Association. Duvner T. 1994 Barnneuropsykiatri. MBD/DAMP, autistiska störningar, dyslexi. Stockholm: Liber utbildning. Dyregrov A. 1990. Barn i sorg. Lund: Studentlitteratur. Edlund mil. 1997 Kommitténs hearing om socialtjänsten den 28 oktober 1997. Ekblad 1997 Vilken kunskap behövs för att befrämja invandrarbarnens positiva utveckling och hälsa Konferenspresentation Allmänna Barnhuset 12-14 maj 1997.

Ekblad Eriksson NG. 1997 Ett hälsoblad screeninginstruom ment för nyanlända flyktingar. IPM: Stressforskningsrapporter, Nr 273. Ekblad S. 1993 Psychosocial adaptation of children while housed in a Swedish refugee afterrnath of the Collapse of Yugoslavia. camp: Stress Medicine, 159-166. Ekblad S., Belkic K. Eriksson NG. 1996 Health and Disease among refugees and Immigrants. A Quantitative Review Approaching Meta-Analysis, Implications for Clinical Practice and Perspectives for Further Research. Mental Health Outcomes. JPM." Stress-

forskningsrapporter, Nr 267.

Ekblad S., Janson Svensson P-G. 1996 Möten i vården. Transkulturellt perspektiv på hälso- och sjukvården. Stockholm: Liber utbildning. Elliot S.A. 1989 Psychological strategies in the prevention and treatment of postnatal depression. Balliere s Clinical Obstetrics and Gynaecoløgy. 3 4 879-903. Engqvist U. 1995 Ungdomars och föräldrars på Sörbygården. syn Jämtlands läns landsting. Rapport 1995/ Enkätundersölcning 1997 De särskilda ungdomshemmens samarbete med psykiatrin samt förekomsten privatpraktiserande konsulter. av Undersökning av Bampsykiatrikommittén i samarbete med SiS. FRN-rapport 1995:4 Rätt till liv lust till liv. Om självmordsbeteende bland barn och ungdomar, Forskningsrådsnämnden. FSUM 1996 Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar. Statistik. Familjens nätverk 1996 Dokumentation konferens anordnad av av Allmänna Barnhuset och Handikappförbundens samarbetsorgan, 4-6 september 1996. Folkhälsoinstitutet 1996 Insatser för barn till missbrukare- kartläggning våren 1996.

Foreldreveiledning, Bame- og familiedepartementet, Sosial- helse-

og departementet, Oslo. Ett utbildningsmaterial 1996. Forsbeck U. 1994 As time by... Om arbetet med familjer goes vars kontakt med PBU spänner över många år. Psykologexamensarbete, Stockholms universitet. Fomäs 1984 Ungdom Identitet- Motstånd. Akademilitteratur. - Forsling 1987 444 Stockholmsungdomar i kris. En målgrupps-

beskrivning och en uppföljningsstudie. Stockholms läns landsting.

Fransson P. Armelius B-Å. 1996 Psykoterapi för ungdomar med forskningsöversikt. B-Å tonvikt på beteendestömingar en - Arrnelius, S Bengtzon, P-A Rydelius, J Samecki K Söderholm Carpelan. Vård ungdomar med sociala problem en forskningsav översikt. SiS. Stockholm: Liber. Förskolebarn med invandrarbakgrund. Konferens 12-14 maj 1997. Allmänna Bamhuset och Barnombudsmannen. Gillberg C. 1993 Empatistömingar Grundläggande vid flera svåra psykiatriska handikapptillstånd Läkartidningen, 90 6. Gillberg C. 1997 Neuropsykiatriska förklaringsmodeller. Röster om barns och ungdomars psykiska hälsa SOU 1997:8. Gillberg C. Hellgren L. 1990 Barn och ungdomspsykiatri. Stockholm: Natur Kultur. Glingvall-Priftakis G. Sundell K. 1995 Sexuella övergrepp mot barn. Vad hände sedan FoU-rapport 1995:21 Socialtjänsten Stockholm. Goldin S. Levin L. 1997 Forskningsprogram. Riskfaktorer för framtida psykisk ohälsa och copingstrategier hos flyktingbarn. BUP Umeå. Goldin S. Levin L. Frågeformulär till barntlyktingmottagningen. Umeå 1994. Grönwall, Holgersson och Nasenius 1991 Socialtjänstens mål och medel. Gothia. Göransson B. 1995 Psykologiska mätinstrument- hinder och möjligheter för tillfredsställande kvalitativ och kvantitativ instrumenten försörjning för psykologisk tillämpning och forskning i Sverige. Stockholm: Sveriges Psykologförbund. HSFR 1990 Etik. Forskningsetiska principer för humaniora och samhällsvetenskap. Haglund L. 1997 Landstingsanknutna F oU-enheter SPRI.

vid ungdomsasocialitet. B-Å Hansson K. 1996 Familjebehandling

Annelius, S Bengtzon, P-A Rydelius, J Samecki K Söderholm Carpelan. Vård ungdomar med sociala problem en forskav ningsöversikt. SiS. Stockholm: Liber. Hemming B. Eldin H. 1995 Vad sökte våra klienter för 1990, hur många gånger kom de på samtal och vad tyckte de efteråt BUP, Danderyds sjukhus, SLL. Hindberg B. 1997 Bammisshandel, Rädda Barnen 1997 Hjem A. Jeppson O. 1996 Barn från andra länder. Utkast till metodboken för bamhälsovården i Stockholms län 1997. Manuskript. Hjem A. 1995 Migrationsmedicinsk forskning. En översikt. Medicinska Forskningsrådet.

Hjem A. 1997 a I skottlinjen. Om barns utveckling och psykiska hälsa under våldsamma politiska konflikter. Centrum för barnungdomshälsa, CBU 1997:10. Hjem A. 1997 b Invandrarbams hälsa. BLF -Nytt, 2/97:4-5. Invandrarverket 1997. Holden J., Sagovsky R. Cox J.L. 1989 Counselling in general a practice setting, controlled study of health visitor intervention in treatment of postnatal depression. British Medical Journal, 298, 223-226. Huddinge sjukhus 1996 Ungdomsgrupp på Geriatriska kliniken, Skrivelser 1996-O2-22 samt 1996-08-19 psykolog Kaarina Amberla av och socionom Britt Bemstone. Huddinge sjukhus 1997 Att stöd till barn och ungdom i familjer ge där någon drabbats av hjärnskada. Kuratorsavdelningen och Rehabiliteringskliniken. Projektplan 97-02-1 Hulthén A. Wasserrnan D. 1995 Självmordsförsök och självmord bland barn och Rätt till liv lust till liv. Om självmordsunga. beteende bland barn och ungdomar. Stockholm: Forskningsrådsnämnden, 95:4. Hulthén A. Wasserman D. 1997 Lack of continuity problem in - a the care of suicides. Acta Psychiatrica Scandinavica. young Humble K. Settergren Carlsson G. 1974 Personlighet och relationer i belysning av projektiva metoder. SOU 1974:31. Höök B Cederblad M 1995 Symtomlistan reviderad och - en förenklad metod för att mäta problembeteenden hos bam. Lunds universitet, ISSN 1102-7339. ICD-10 1992 International Classification of Diseases. Tenth Revision. World Health Organization. ICIDH. International Classifications Impairments, Disabilities and on Handicaps, WHO 1993 1980. Klassifikation funktionssvikt, av

aktivitetsbegränsning och handikapp. Svensk översättning i remiss-

utgåva, Socialstyrelsen 1997. Invandrarverket 1997 Individuell mångfald. Invandrarverkets a utvärdering och analys det samordnade flyktingmottagandet 1991av 1996. Invandrarverket 1997 b Mångfald och Rapport från ursprung. ett multietniskt Sverige. Janson U. 1995 Familjen för barn med funktionshinder. som resurs Socialmedicinsk Tidskrift, 325-331. Jarkman-Björn G. 1992 Flyktingamiljers upplevelse barnav psykiatri. En intervjuuppföljning. BUP, Universitetssjukhuset, Linköping, Rapport 12. nr

Johansson T., Åkesson N. Dovik N. 1993 Problemungdom eller

ungdom med problem En deskriptiv och analytisk studie. Utred-

ningshemmet i Hässleholm. Rapport nr Josefsson 1997 Kommitténs hearing om socialtjänsten den 28 oktober

1997. Jämförelsetal för socialtjänsten 1996. Socialstyrelsen, Statistiska

Centralbyrån och Svenska Kommunförbundet. Tryckår 1997. Kempe A. Wikberg L. 1991 "Att locka fram till samtal är svårt".

Missnöjda familjers upplevelse av PBU-kontakten. Psykologexamensuppsats, Stockholms Universitet.

Kjellgren C. 1994 a J ULIA att förbereda och starta gruppbehandling

för flickor som varit sexuellt utnyttjade. Socialförvaltningen

Kristianstad. Kjellgren C. 1994 b Unga förövare av sexuella övergrepp ett

-

metodprojekt kring utredning och behandling. Kristianstad kom-

mun. Kjellgren C. 1997 GRUF. Gruppbehandling av Unga Förövare av

sexualbrott- ett metodprojekt, Socialförvaltningen Kristianstad. Kollberg E. red. 1996 Downs syndrom ett familjeperspektiv. En

-

studie av 465 nordiska familjer. Stockholm: Liber. Kommun-Aktuellt, våren 1997. Artikelserie

. Kruse Å. 1994 När barn har problem vänder de sig Barns

vart uppfattning om och erfarenheter av vuxnas hjälp. Fördjupningsarbete, Psyk. inst., Stockholms universitet.

Lagerberg Dagmar 1997 Bamhälsovården, Akademiska sjukhuset,

Uppsala. Personlig kommunikation. Lagerberg D. och Sundelin C. 1990 Bamfamiljema och samhällets

ambitioner. Slutrapport. Lagerberg D Sundelin C 1998 Psykiska problem vad är det En

undersökning av gymnasieelevers och daghemsanställdas definitioner. Socialmedicinsk Tidskrift, under tryckning.

Lagerheim B. 1988 Att utvecklas med handikapp. Stockholm:

Almqvist Wiksell. Landstinget Jönköpings län, Habiliteringscentrum. Team Autism. Landstingsförbundet 1994 Barn- och ungdomspsykiatrisk vård.

Enkätsammanställning. Landstingsförbundet 1996 Ekonomisk basstatistik, Bokslutsstatistik

1995 ekonomi.

- Landstingsförbundet 1996 Statistisk årsbok för landsting 1997. Landstingsförbundet, Socialstyrelsen 1996 Basårsstatistik 1995, Verk-

samhet sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök

m.m., Landstingsförbundet.

Langaard K., Johnsen Christie H. Holdhus V. 1994 Interkulturell behandling. Erfaringer fra möte med invandrer- flyktingfamilier i

og barne- og ungdomspsykiatrien. skriftserie fra Nic Waals Institutt, 1/94. Oslo: Kommuneforlaget. Lindblad F. 1990 Om det äkta samarbetets karaktär. Sju perspektiv på bams och ungdomars levnadsförhållanden, Socialstyrelsen 1990:5. Lindh A., Olsson-Birkehag A-B. Paperin C. 1995 Hur upplever barn/ungdomar och deras familjer omhändertagandet och vården på avdelning 68 BUP kliniken Falun, Landstinget Dalarna. Lindmark S. Vemersson 1997 Kriget förde dem hit. Uppföljning av 257 flyktingars psykosociala hälsa. Projekt Lidköping 1995- 1996. Lidköpings Kommun. Lindqvist G. 1996 Ungdomars budskap till vuxna. "Om ni vill ha respekt måste ni visa respekt." IUB och Ubi, Stockholms läns landsting. BUP-akuten, Uddevalla sjukhus. Lotsen PBU 1996 Vad tycker Du Frågeformulär för PBU, Omsorgsnämnden, SLL. Lundén Broberg 1996 Hur hjälper man personal att ta sin på

oro allvar. Rapport 1 från projektet "Hur mår förskolebarnen", Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. Vårt dnr 13/96E. Martinsson B. Grönnevik 1994 Att vara patient och anhörig på barn- och ungdomspsykiatriska akut- och utredningsavdelningen. Uddevalla sjukhus. Masten AS. Coatsworth JD. 1995 Competence, resilience and psychopathology. ID Cichetti DJ Cohen red. Developmental psychopathology, Vol II, Risk, Disorder and Adaptation. New York:Wiley. Medicinska Forskningsrådet MFR 1993 Konsensusuttalande: Behandling av anorexia nervosa självsvält. Stockholm: Spri förlag. Mellbin T., Lagerberg D, Sundelin Vuille J-C. 1994 Growing in

up Uppsala. Acta Paediatrica 83, Supplement 398. Molberg B. 1998 Länsstyrelsen Västernorrlands län. Personlig kommunikation. Murray L. Cooper 1996 The impact of postpartum depression

on child development. International Review of Psychiatry. Vol 8 l 55-63. London: Carfax. Murray L. Cooper 1997 The impact of psychological treatments of postpartum depression on matemal mood and infant development. Postpartum depression and child development. New York: Guildford Press.

Mödra- och bamavårdspsykologernas förening 1997. Personlig kom-

munikation.

Möller Wettergren B. 1994 Vad tycker föräldrarna om familje-

diagnostisk djupintervju SLL, Södra BUP-sektom, Västerängskliniken.

Nerström-Bjerre S. 1993 Intensivarbete med familjer. En utvärdering

av klienters upplevelse av behandlingen vid familjeverksamheten i

Falun. IPP, Universitetet i Linköping. NIA informerar, l/1997. Statens nämnd för internationella adoptions-

frågor. Nilsson A. Svensson B-E. 1984 Psykologisk beskrivning av utage-

rande ungdomar: en percept genetisk studie. Forskningsrapport

från Institutionen för tillämpad psykologi, Lunds Universitet. Psykologi i tillämpning, nr.

Norrman Birgitta 1997 Psykolog för Särskolan, Resursenheten, Stock-

holms kommun. Personlig kommunikation. Nyman E. och Gille H. 1997 Samverkan mellan socialtjänst och barn-

psykiatri kring barn och ungdomar med sammansatt problematik i

Örebro län gränslöst. Örebro läns landsting och Kommunför-

-

bundet Örebro län. Vårt dnr 67/97. Nytorgets dagbehandlingsavdelning 1997. Skrivelse från foräldragruppen. Näreskog M. 1997 Flyktingbarn. Psykisk hälsa och mottagande. En

kunskapsöversikt och ett planeringsunderlag för hälso- och sjuk-

vård. Karolinska Institutet. Research Report nr 12. OHara M.W. Swain A.M. 1996 Rates and risk of postpartum

depression a meta-analysis. International Review of Psychiatry,

vol. 8 1 37-64. London: Carfax.

Olsson Ludvig 1997 Centrum för suicidforskning och prevention.

Personlig kommunikation. Olsson Marianne 1997 Huddinge sjukhus. Personlig kommunikation. Orrhagen T. 1996 Sammanställning av ansökningar för projekt om

anhörigstöd, Socialstyrelsen 1996. Ottosson J-O. 1995 Psykiatri. Stockholm: Almqvist Wiksell. Parment G. 1996 Barn till psykiskt störda föräldrar, litteratur-

en

genomgång, Socialstyrelsen. Parrnent G. Ringler 1997 Avslutningsintervjuer på Kungs-

holmens PBU. Omsorgsnämnden, SLL. Persson 1997 Kommitténs hearing om socialtjänsten den 28 oktober

1997. Petersson Christina 1997 Personlig kommunikation vid studiebesök

på Spädbarnsverksamheten, BUP Lund. Preisler G. Ek U. 1997 Den första tiden. Erfarenheter från en

psykosocial uppföljningsstudie av barn med retinoblastom. Social-

medicinsk Tidskrift, 74, 215-219.

Projektet Dockan. Stencil April 1996. Skolgatan 36-38, 701 85 Örebro, tel: 019-15 36 65 Psykologtidningen 1 1996 Temanummer om adoption. Raphael-Leff L. 1991 Psychological of childbearing. processes London: Chapman and Hall. Resursfcirvaltningen for skola och socialtjänst 1997 Stockholms stad. Elevökningen i Särskolan redovisning och analys. Tjänsteut- låtande till Resursnämnden för skola och socialtjänst. ReN 1997- 06-12. Remberger U. Wallner M. 1977 Barn med särskilda behov stöd av och stimulans som placerats i deltidsförskola förskoleåret 75/76 i Uppsala kommun. Stencil Uppsala universitet 1977. Riksrevisionsverket 1993 Narkomanvârden kostnader, resursut- - om nyttjande, samordning och statlig styrning. Roos T. 1997 Gemensam förtroendenämndsverksamhet inom länen. Arbetsmaterial 1997-08-20. Rosenbaum P. 1995 Habilitation Care Parent°s Perceptions. Folke - Bernadotte Foundation Scholar. RUS 1996 Diagnoser. En sammanställning 32 RUS-medlemmars av enkätsvar och en diskussion kring diagnoser for Utredningen om vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem. Jacobsson A. Larsson A., april 1996. RUS om psykisk ohälsa i skolan. Inlaga till utredningen Funktionshindrade elever i skolan FUNKIS. Riksförbundet Ungdom för Social Hälsa, 1996. Rutter M. 1967 A childrens behaviour questionnaire for completion by teachers: Preliminary findings. Journal of Child Psychology and

Psychiatry, 1-11.

Rutter M., Bailey A., Botton P. Le Couteur A. 1993 Autism and lmown medical conditions. Myths and substance. Journal of Child

Psychology and Psychiatry, 35 2, 311-322.

Rydelius P-A. 1995 Det barn- och ungdomspsykiatriska kunskapsområdet. Kompendiematerial, Karolinska Institutet, Institutionen for barn- och ungdomspsykiatri, Szt Görans sjukhus, Stockholm. Rydén B. 1995 Det ofödda barnet, det nyfödda barnet, det växande barnet, Folkhälsosekretariatet och Primärvården, Göteborg. Rydén B. Wickberg B. 1997 Psykologiska insatser under graviditeten och postpartumtid metod för mödrahälsovården. Folk- - en hälsosekretariatets skriftserie ISSN 1400-2299;1997:1, Göteborg. Rönnols 1996 Med gemensamma krafter barns och ungdomars - om behov av kvalificerad hjälp. Kartläggning våren 1996. Landstinget i Västernorrland.

SSR 1997, Skrivelse till Bampsykiatrikommittén 1997-07-07. Vårt dnr 38/97. Sahin E. Vettergren G. 1996 "Jag är emot sån°t där som att och prata jag beslutade att det chans." IUB och Ubi, SLL.

men ge en Samecki 1996 Problemproñler hos ungdomar inskrivna särskilda ungdomshem i Stockholms län åren 1990-1994. B-Å Armelius, S Bengtzon, P-A Rydelius, J Samecki K Söderholm Carpelan. Vård ungdomar med sociala problem en forsknings-

av översikt. SiS. Stockholm: Liber. Schweinhart L. 1996 Child initiated learning activities help prevent crime. Sjöberg E. 1997 Barn behöver arbetsmetoder, hand-

som mer - om lingsplaner och föräldraåsikter i förskolan. Stockholms stad FoUrapport 1997:1 Sjögren A., Runfors A. Ramberg red. 1996 En "bra" svenska Om språk, kultur och makt. Botkyrka: Mångkulturellt centrum. Sjögren O. 1996 Individualiserade Service Program. En bästa modell för stöd och service till barn, ungdomar och vuxna med funktionshinder och deras familjer. ISP Norden. Tel. 08/716 68 62. Sjöholm-Lif E. 1997 Tidig intervention och preventiva insatser för barn med autism och autismliknande tillstånd. Konferensbidrag på Allmänna Bamhusets Sätra Bruk, 17-19 mars 1997. Sjölin S., Kjellmer Sundelin C. 1977 Hälsovård för barn i förskoleåldem. Läkartidningen 74: 4394-4411, 1977. Skagerberg A. Karlsson K. 1997 Tidig hjälp på längre sikt. En granskning behandlingsmetoder på spädbamsverksamheten Mas-

av kan illustrerade 10 mor-bampar. FoU-enheten, Omsorgs-

genom nämnden, SLL. Skans Gerd 1997 Årsboksredaktionen, Socialstyrelsen. Personlig kommunikation. Skerfving, A. 1996 Barn till psykiskt störda föräldrar, sårbarhet, risker och skyddande faktorer. En kunskapssammanställning, FoUenheten/psykiatri, Västra Stockholms sjukvårdsområde. Skerfving, A. 1996 an. De osynliga barnen Om barn till psykiskt

störda föräldrar, Socionomen 1996. Skolverket 1993:33 Skolan Jämförelsetal för skolhuvudmän, Orga-

nisation Resurser Resultat, Årsrapport, augusti 1993, Liber.

- - Skolverket 1993:41 Rapport På väg mot aktiv tvåspråkighet. Skolverket 1993 142 Rapport Elever med annat hemspråk än svenska. Skolverket 199525 Rapport Invandrares hälsa och sociala förhållanden. Skolverket 1995:79 Rapport Hur läser invandrarelever i Sverige

Skolverket 1996 a Elever med behov särskilt stöd. Sammanav fattande rapport. Projekt 13077-3. Skolverket 1996 b Skolan. Jämförelsetal för skolhuvudmän. Organisation resurser resultat. Skolverkets rapport nr 97. - - Skolverket 1996:106 Skolan Jämförelsetal för skolhuvudmän, Orga- nisation Resurser Resultat. Årsrapport, september 1996, Liber. - - Skolverket 1997:134 Skolan Jämförelsetal för skolhuvudmän, Orga- nisation Resurser Resultat. Årsrapport, november 1997, Liber. - - Skolverkets 1997:135 Beskrivande data skolverksamheten 1997, om Liber. Skolverket 1997 Internt arbetsmaterial. Eivor Carlson. Personlig kommunikation. Skolverket 1997 Skolan isijjfror 1997. Del 3 Kostnader, Liber. - Skrivelse Ju dnr 95/3837. Skrivelse från konferensdeltagare 1995-10- 08. Skyddsnätet. Nyhetsblad 3 december 1996 för Nätverket för barn till nr svårt sjuka föräldrar och barn i sorg. Sköld C. 1995 Visst lönar det sig att träffa psykologen på MVC och BVC. Intervju med 126 familjer. PBU:s konsultverksamhet vid mödra- och bamhälsovården sydväst, SLL. - Socialstyrelsen 1981:4 ARåd Hälsovård för mödrar och barn inom primärvården. Socialstyrelsen 1982:5 ARåd Hem för vård eller boende. Socialstyrelsen 1991 :1 ARåd Barnomsorgen är för alla barn. Socialstyrelsen 1991 :3 ARåd Sexuella övergrepp mot barn. Socialstyrelsen 199128 ARåd Hälsoövervakningsprogram för barn från födelsen upp till skolan börjar; Socialstyrelsen AU 1992 Vad med kvalitet och hur bedömenar man mer man kvalitet i barnomsorgen Rapport från Aktiv Uppföljning i Örebro och Västmanlands län. Socialstyrelsen 1992 Skydda skyddsnätet- En utredning barnom hälsovårdens funktion och uppgifter under 90-talet. Socialstyrelsen 1993: 18 Rapport Barn till alkoholmissbrukare. Socialstyrelsen AU 1993 Rapporter från Aktiv Uppföljning, bl.a. Hur arbetar barn- och ungdomspsykiatrin och individ- och familjeomsorgen i Gottsunda, Tierp och på Gotland Socialstyrelsen AU 1994 Barnomsorg i brytningstider. Rapport från Aktiv Uppföljning i Stockholms län 1994. Socialstyrelsen 1994:4 Rapport Barns villkor i förändringstider. Socialstyrelsen följer och utvärderar. upp Socialstyrelsen 199428 Rapport Gömd Om barn hålls gömda - som för att slippa avvisning. Socialstyrelsen 1994: 19 Kvalitetssäkring bamhälsovården. av

Socialstyrelsen 1995:2 ARåd Barnomsorgen isocialzjänstlagen. Socialstyrelsen AU 1995 Rapport från Aktiv Uppföljning. Resurser,

mål och uppföljning inom barnomsorgen iÄlvsborgs och Skara-

borgs län. Socialstyrelsens redovisning av familjehemsuppdrag 1995. Socialsty-

relsens dnr 221-353 8/93. Socialstyrelsen l995:5 Rapport Invandrares hälsa och sociala för-

hållanden. Socialstyrelsen 1995:8 Rapport Ovisshetens barn. Socialstyrelsen l995:21 Rapport Barnet i rättsprocessen. Socialstyrelsen Redovisning till regeringen 1997. Redovisning av

utvecklingsarbete rör barn far illa Socialstyrelsens dnr

som som

62-10144/97. Socialstyrelsen 1996 Barnomsorg 1994. Socialtj änststatistik.

a

Socialstyrelsen 1996 b En undersökning av barn och ungdomar som

erhållit psykiatrisk tvångsvård, november 1996. Socialstyrelsen 1996 Social service, vård och omsorg i Sverige. Socialstyrelsen 1996 särtryck. Barnomsorg. Särtryck Social ser-

ur

vice, vård och omsorg i Sverige 1996. Socialstyrelsen 199611 Hälso- och sjukvård, Hälso- och sjukvårds-

statistisk årsbok 1996. Socialstyrelsen, Svenska Kommunförbundet, Statistiska centralbyrån

1996 Jämförelsetalför socialtjänsten 1995. Socialstyrelsen 1996:6 Statistik Socialtjänst. Barnomsorg 1995.

- Socialstyrelsen 199627 Rapport Hälsovård före, under och efter gra-

viditet. Socialstyrelsen 1996:11 Statistik- Socialtjänst. Insatser för barn och

unga 1995. Socialstyrelsen 1996:19 Slutrapport från Barn i fokus projektet.

- Socialstyrelsen, Svenska Kommunförbundet, Statistiska centralbyrån

1997 Jämförelsetal för socialtjänsten 1996. Socialstyrelsen NT 1997 Socialtjänsten i länsstyrelsernas års-

rapporter 1996. Socialstyrelsen 1997 Skrivelse till socialchefer. Socialstyrelsens dnr

60-10977/96 Socialstyrelsen 1997 dnr 20-7788/96. Skrivelse till socialchefen i

Ängelholms kommun.

Socialstyrelsen Redovisning till regeringen 1997. Redovisning av ut-

vecklingsarbete som rör barn som far illa, till Socialdepartementet.

Socialstyrelsens dnr 62-10144/97. Socialstyrelsen S/UU 1997 Om programområdet. Forskning- praktik

fotokopia

Socialstyrelsen ÅR 1997 Skrivelse från Årsboksredaktionen. För-

ändringar i 1998 års socialtjänststatistik, Socialstyrelsens dnr

60-10977/96. Socialstyrelsen 1997 Förteckning över hem för vård eller boende och

familjevårdsenheter. Socialstyrelsen 1997:4 Slutrapport Handikappreformen. Socialstyrelsen 199727. Rapport Barn i behov särskilt stöd i barn-

av

omsorgen. Socialstyrelsen följ er upp och utvärderar. Socialstyrelsen 1997:8 Rapport God psykiatrisk vård på lika villkor Socialstyrelsen 1997 Underlagsrapport till 1997:8,Innehåll och kvali-

tet i den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Socialstyrelsen 1997: 10 Rapport Intensivvård för nyfödda barn. Socialstyrelsen 1997:11 Insatser för barn och 1996. Statistik

unga -

Socialtjänst 1997. Socialstyrelsen NT 1997 Rapport från Nationell Tillsyn Socialtjäns-

ten i länsstyrelsernas årsrapporter 1996. Socialstyrelsen Mblad nr 24/97 Barnomsorg för barn till arbetslösa och

föräldralediga.

Socialstyrelsen 1997-12-12. Epidemiologiskt Centrum. Förslag

till m0-

dell för återkommande mätningar barns och ungdomars psykiska

av hälsa.

Socialstyrelsen 1998, Drejhammar, personlig kommunikation. Inter-

vjuer med personal inom den psykiatriska öppen- och slutenvården

samt med socialtjänsten. Socialstyrelsen 1998, beredningsmaterial. SOSFS 1996:24 M. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd.

Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. SOSFS 1996:32 Inforrnationsöverföring och samordnad vårdplanering. SOSFS 1997:15 S Tillämpningen lagen 1990:52 med särskilda

av

bestämmelser om vård Allmänna råd, Socialstyrelsen 1997.

av unga, Spri 1995 Dialog med patienten. Språkproj ektet Skärholmen 1996 Projektledare Annabella Kraft och

Monica Sonde. Stockholms socialdistrikt 12. Statens institutionsstyrelse nov. 1997 Förslag till strukturplan för vår-

den vid de särskilda ungdomshemmen. Rapport. Statens institutions styrelse 1997 Verksamhetsplan- Budgetåret 1997. Statistiska Centralbyrån 1992 Kommunernas finanser räkenskaps-

-

sammandrag för kommuner. Statistiska Centralbyrån 1993 Kommunernas finanser räkenskaps-

-

sammandrag för kommuner. Statistiska Centralbyrån 1994 Kommunernas finanser räkenskaps-

-

sammandrag för kommuner. Statistiska Centralbyrån 1995 Kommunernas finanser räkenskaps-

-

sammandrag för kommuner.

Statistiska Centralbyrån 1996 Kommunernas finanser räkenskaps- sammandrag för kommuner. Stavrén A-L. 1994 Vad tycker du En enkätundersökning inom ramen för kvalitetssäkring vid Jakobsbergs PBU, våren 1994. Stenberg Kerstin 1997 Institutionen för Specialpedagogik, Högskolan för lärarutbildning i Stockholm. Personlig kommunikation. Stenhammar A-M. 1997 Konferensbidrag på Allmänna Barnhusets Sätra Bruk, 17-19 mars 1997. Stenström N. Söderholm Carpelan K. 1996 Vård och behandling av alkohol- och narkotikamissbrukare. B-Å Annelius, S unga Bengtzon, P-A Rydelius, J Samecki K Söderholm Carpelan. Vård

ungdomar med sociala problem forskningsöversikt. SiS.

av - en Stockholm: Liber. Stockholm läns landsting 1994 Rapport Ungdomar med psykiska problem inom § 1Z-vården. Stockholms läns landsting 1995 Valfrihet- kostnadskontroll. Konsult Anita Dahlström. Sundelin Wahlsten W. 1997 Utveckling för att överleva. Stockholm: Kommentus Förlag 1997. Sundell K. m.fl. 1992 Se till mig liten är. En undersökning av som socialtjänstens samverkan kring utsatta förskolebarn, Stockholms socialtjänst, FoU-rapport 1992:9. Sundell Colbiömsen 1996 Hand i hand. Samhällets stöd till elever med psykosociala behov. Stockholms socialtjänst, FoU-rapport 1996:14. Sundell K. 1995 Barnen i förskolan. Hur påverkar och resurser pedagogik barn i kommunala och privata förskolor Sundgren 1997 Kommitténs hearing socialtjänsten den 28 oktober om 1997. Svedin CG. 1997 Behandling vid sexuella övergrepp. Arbetsmaterial till Socialstyrelsens expertgrupp i regeringsuppdraget om innehåll och kvalitet i den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Vårt dnr 33b/97. Svedin CG. Back K. 1996 Barn inte berättar. Om att utnyttjas som i barnpornografi. Rädda Barnen. Svenska Kommunförbundet 1995 Sveriges kommuner 1995-96, Kommentus Förlag. Svenska Kommunförbundet 1997 Levnadsförhållanden i Sveriges kommuner Faktarapport i maj 1997, Kommentus Förlag. - Svenska Kommunförbundet, Statistiska Centralbyrån 1996 Vad kostar verksamheten i din kommun Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 1998 Skrivelse till Socialdepartementet dnr S98/656ST.

Svenska mammor ammar mest 1997. En studie BVC och amning

av

i fyra län där husläkarreformen genomförts. Socialstyrelsen

1997-00-15. Sveriges Psykologförbund 1996 F orensisk psykologi. Sydsjö G. 1992 Psychological risk pregnancies and their outcome.

Dissertation. Linköping University. Sätra Bruk 1997 Elevvård lyx eller nödvändighet Allmänna Barn-

-

husets konferens den 22-24 september 1997. Taube K. 1995 Hur i all världen läser svenska elever Stockholm:

Skolverket. Temhag G. 1997 Kunskapscentra inom kommunernas socialtjänst.