Behov och resurser i vården D. B,en analys. Bilagor

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

Behov och resurser

vården -

i en analys

B

Del Bilagor

SME

HSU 2000

Q

379W/

...,7:i.7i

c.:

MÄN

4 V26 M6:

Statens offentliga utredningar

1996 163 ölø :

Socialdepartementet

Behov och resurser

i Vården

- en analys

Del B

Bilagor

Kommittén hälso- och sjukvårdens om

finansiering och organisation HSU 2000

Stockholm 1996

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst

106 47 Stockholm

Orderfax: 08-690 91 91

Ordertel: 08-690 91 90

Svara remiss. Hur och Varför. Statsrádsberedningen, 1993.

En liten broschyr underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. - som Broschyren kan beställas hos:

Regeringskansliets förvaltningskontor Distributionscentralen 103 33 Stockholm Fax: 08-405 10 10 Telefon: 08-405 10 25

ISBN 91-38-20417-7

1996 ISSN 0375-25OX

Graphic SystemsAB, Göteborg

SOU 1996: 163

Förord

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

- HSU 2000 har bl.a. i uppdrag att analysera och bedöma de krav på

resurser som framför allt den demografiska utvecklingen i kombination med medicinteknisk utveckling kan komma att ställa på hälso- och sjukvården under perioden fram till 2010. Tyngdpunkten skall enligt direktiven ligga på en bedömning de äldres behov vård och

av av omsorg. Härvid skall kommittén särskilt beakta omvårdnadsarbetets betydelse för kvaliteten.

Under arbetet har ett stort antal experter lämnat underlag för kommitténs bedömningar av utvecklingen i fråga de stora folksjuk-

om domarna och sjukdomspanoramat i övrigt liksom i fråga den medi-

om cinska utvecklingen inför 2000-talet. Vidare har ett antal expertrapporter utarbetats. Några av dessa har fogats till kommitténs huvudrapport delbetänkandet Behov och i

- resurser vården en analys som bilagor. De övriga återfinns i denna bilage-

v rapport till delbetänkandet bil. 8-13. Ansvaret för de olika bilagoma och de bedömningar de innehåller vilar respektive författare.

Stockholm i november 1996

Leni Björklund Christina Kärvinge Ordförande Huvudsekreterare

Innehåll

Primärvårdens utveckling fram mot år 2010 7

. . . . . . . . . . Per G Swartling samt Anders Håkansson

Den somatiska korttidsvårdens utveckling inför

2000 33

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ingvar Karlberg

Resursbehov för psykiatrisk vård år 2010 83

. . . . . . . . . . . . . Börje Lassenius

Psykosocial ohälsa ett växande folkhälsoproblem 135

- . . . . Kent Karlsson

Omvårdnadi hälso- och sjukvård 169

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Astrid Norberg, Ingalill Hallberg,

Mona Kihlgren samt Hjördis Björvell

Det medicinska beslutet -faktorn bakom skiftande

behandlingsresultat och sjukvårdskostnader 225

. . . . . . . . . . Henrik Weibull och Thomas Troéng

Bilaga

Primärvårdens fram mot

utveckling

år 20 1 O

Per G Swartling Medicinalråci Allmänna enheten,

Hälso- och sjukvårdsgruppen

Socialstyrelsen, Stockholm

Anders Håkansson Docent, Samhällsmedicinska institutionen, Universitetssjukhuset M45, Malmö

u w

Innehåll

Primärvårdens fram mot

utveckling

år 20 1O

Av Per G Swartling och Anders Håkansson

Primärvårdsbegreppet ll

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primärvårdens stora patientgrupper 13

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Primäwårdens uppgifter 14

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seminarium om primärvården inför år 2010 18

. . . . . . . . . . . . Primärvårdens resursbehov inför år 2010 28

. . . . . . . . . . . . . . Föredrag vid seminarium i maj 1995 primärvårdens

om

. . utveckling mot år 2010 31

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOU 1996: 163

Primärvårdens fram

utveckling mot

år 20 l O

Av Per G Swartling samt Anders Håkansson

Primärvårdsbegreppet

Innebörden av begreppet primärvård har växlat genom åren. Det har sedan 1970-talet kommit att beteckna en Organisationsform inom den öppna vården, nämligen den i offentlig regi bedrivna öppenvården vid vårdcentraler. Primärvården har dock organiserats på olika sätt i landet och även omfattat olika fonner av specialistvård. I juni 1995 antog Riksdagen ändring 5 § Hälso- och sjukvårdsen av lagen, där primärvård nu definieras del den öppna vården som en av utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgmpper. Primärvården skall svara för befolkningens behov sådan grundav läggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Landstinget skall organisera primärvården så att alla är bosatta inom landstinget får tillgång till som och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Begreppet primärvård betecknar därför vårdnivå, skall numera en som kunna tillgodose befolkningens basala behov hälso- och sjukvård. av Primärvård vårdnivå innefattar därmed även kommunal hälso- och som sjukvård, privatpraktiserande specialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Övrig öppenvård har sin grund i den specialiserade sjukvården med insatser av läkare med andra specialistkompetenser än allmänmedicin och hör därmed till den sekundära vårdnivån.

Primärvårdens ansvarsområde

Primärvården är basen i hälso- och sjukvården och skall erbjuda ett brett utbud hälso- och sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier av samverkar. Primärvårdens läkare, som alternativt kallas distriktsläkare, allmänläkare, husläkare eller familjeläkare, är specialister i allmänmedicin.

Den utbildning som allmänläkaren har gör denne väl lämpad att möta befolkningens skiftande behov vård för akuta och kroniska sjuk-

av domar, vård i livets slutskede och förebyggande verksamhet. I allmänläkarens arbetssätt ingår att bedöma patientens symtom och behov såväl medicinskt biologiskt perspektiv psykologiskt och

ur - som socialt. Många primärvårdens patienter söker för självläkande

av sjukdomar eller kroppsliga besvär som är kopplade till psykosociala problem. Allmänläkaren kan med sin kännedom om vanliga sjukdomars naturliga förlopp hjälpa patienten att värdera och tolka sina symtom. Genom att avvakta under fortsatt kontakt, kan trygghet skapas utan att omfattande utredningar eller behandlingar behöver startas. När så behövs får dock patienten medicinska insatser av allmänläkaren och vid behov remiss till specialist. Allmänläkaren skall fungera som patientens lots och vägledare mellan vårdnivåema och skall sörja för att patienten upplever kontinuitet i vården. I uppgiften ingår även att förklara för patienten det denne inte har förstått efter undersökning och behandling inom länssjukvården. Kontakten med länssjukvårdens specialister är viktig, så att varje patient kan bli omhändertagen inom rätt vårdinstans under olika skeden

ett sjukdomsförlopp. Många patienter tillhör därför inte antingen av primärvård eller sekundärvård länssjukvård utan kommer att vårdas inom än den än den andra vårdnivån beroende vilket stadium

ena, sjukdomen befinner sig i och vilka insatser och vilken kompetens som krävs vid varje vårdtillfälle. Detta förhållande har fått benämningen shared care, dvs. delat ansvar för vården. Avgränsningen mellan primärvård och länssjukvård blir sålunda aldrig skarp. Den är beroende

allmänläkarens individuella kompetens förutom övriga resurser i av primärvården. Av betydelse är också allmänläkarens möjlighet att stöd länssjukvårdens specialister, exempelvis telefonkon-

av genom sultation eller personlig undersökning av patienten. Telemedicinen öppnar nya möjligheter för primärvården att konsultera distans. Exempelvis kan EKG, röntgenbilder eller andra bilder patient, bedömas specialist inom länssjukvården medan patienten är kvar i

av primärvården. Patientens egna önskemål och patientens förtroende för primärvården har också betydelse när det gäller remittering mellan vårdnivåema.

Den snabba medicinska utvecklingen och allmänmedicinens stora bredd gör att allmänläkarens fortbildning är ytterst angelägen. All personal måste självklart få utbildning för att följa med i utvecklingen

god och säker vård. I allmänläkarens uppgift ingår och kunna ge en dessutom beslut om undersökningar med laboratorieprover, röntgen osv samt behandlingar, sjukskrivningar och remisser till specialistkon-

SOU 1996: 163 Bilaga 8 13

sultationer. Allt detta är mycket kostsamma åtgärder, vilket motiverar att fortbildningen bör prioriteras även med tanke på sjukvårdskostnadema.

Distriktssköterskans roll har förändrats efter Ädel-refonnen 1992, då 750 distriktssköterskor 15 procent samtliga fördes över till

av kommunal sjukvård. Huvuduppgiften för landstingets kvarvarande distriktssköterskor består numera av mottagningsverksamhet, barnhälsovård, förebyggande arbete och hemsjukvård i de landsting ungefär hälften överlåtit hemsjukvården till kommunerna. Det

som tidigare nära, områdesbaserade samarbetet mellan distriktssköterska och distriktsläkare har luckrats upp. Varje allmänläkare f°ar nu samarbeta med betydligt fler distriktssköterskor och vice versa. Vid många allmänläkarmottagningar finns särskilda sjuksköterskemottagningar för att t ex kontrollera patienter med högt blodtryck, diabetes och astma.

Samverkan mellan primärvård och länssjukvård är av stor betydelse, så att vården är av samma goda kvalitet, oavsett på vilken nivå som patienten vårdas. Det är även angeläget att rutiner för remittering och informationsutbyte mellan vårdgivama är väl utarbetade och respekterade. Detta är grunden för att den s k vårdkedjan skall fungera.

Primärvården har bred kontaktyta och samarbete med

även en socialtjänsten, arbetsfönnedlingen och försäkringskassan. En ganska stor andel av de som söker allmänläkare för kroppsliga besvär visar sig ha psykosociala problem bakomliggande orsak. Det är viktigt att

som dessa patienter får en medicinsk bedömning av sina besvär, men lika viktigt är att patienterna sedan lotsas vidare till de instanser har

som bättre förutsättningar att ge stöd och vägledning när det gäller familjeoch bostadssituation, arbete, missbruk osv.

Primärvårdens stora

patientgrupper

De stora patientgmppema för primärvården kan beskrivas på följande sätt:

De vanliga sjukdomarna och symtomen. Hit hör övre och nedre -

luftvägsinfektioner, infektioner i öron, bihålor och urinvägar,

sömnproblem, muskel- och ryggvärk samt småskador.

De äldres ohälsa. Denna ohälsa kan delvis hänföras till övriga -

grupper som beskrivs här men i de äldres ohälsa ingår även de

krämpor som åldrandet för med sig. Kännedom individen ökar

om

möjlighetema att urskilja sjukdomssymtom från normalt åldrande.

14 Bilaga 8 SOU 1996: l 63

Hembesök av allmänläkare och distriktssköterska är ett viktigt inslag i vården av de äldre.

De kroniska sjukdomarna och folksjukdomarna. En sjukdom som

omfattar mer än en procent av befolkningen brukar betecknas som

folksjukdom. Hit hör högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdom, diabetes,

astma, depression och ledsjukdomar. Vissa patienter har så

komplicerad sjukdom, att de hela tiden måste skötas av länssj ukvår-

den. De flesta patienterna kan dock ha sin övervägande kontakt med

primärvården och få vård inom länssjukvården i speciella situationer.

De och utsatta. Hit räknas de patienter som har svårt att göra

svaga

sin röst hörd eller inte förstår att de behöver vård. Till denna grupp

räknas många psykiskt sjuka, utvecklingsstörda, dementa, miss-

brukare, liksom bam och åldringar. Distriktssköterskans uppsökan-

de verksamhet och kännedom om sitt distrikt är här av stor vikt och

ingår i det s k områdesansvaret. Husläkarrefonnen med listning av

patienter försvagade alhnänläkarens områdesansvar. Inom många

landsting strävar efter att organisera primärvården så att

man nu

distriktssköterska och allmänläkare delar områdesansvaret.

De oroliga. Vissa människor har återkommande oro för olika

en

kroppsliga symtom finner tecken sjukdom eller

utan att man

bakomliggande sociala orsaker. De har en benägenhet att oroa sig

och behöver läkarkontakt emellanåt för att känna trygghet. Detta är

viktig patientgrupp för allmänläkaren, som med sin kännedom

en

patienten och med kontinuitet i kontakten kan undvika onödiga

om

utredningar och onödig medikalisering, vilket annars lätt blir fallet

om patienten söker olika specialistmottagningar.

Primärvårdens

uppgifter

Diagnos och behandling

Allmänläkarens insatser har sin tyngdpunkt i diagnos, behandling och individ-inriktade förebyggande insatser.

Innehållet i vården kan variera en hel del. I tätort med närhet till sjukhus söker skadade och akut svårt sjuka patienter oftast direkt vid sjukhusets akutmottagning medan primärvården i glesbygd får bedöma och behandla dessa fall infor eventuell vidare transport till länssjukvården. Invandrartäta områden ställer också särskilda krav primärvården.

SOU 1996: 163 Bilaga 8 15

Distriktssköterskan har viktig roll i primärvården. I sin

en egen mottagning tar hon emot patienter för behandling efter läkarordination, men ofta även efter egen bedömning när patienten söker direkt. Många distriktssköterskor har numera fått förskrivningsrätt för vissa läkemedel, främst inom omvårdnadsområdet. Ett nära samarbete mellan distriktssköterska och allmänläkare är av stor betydelse för vården, där bådas olika kompetens kan ge patienterna god och säker vård.

en Allmänläkaren kan lämna över en patient till distriktssköterskan vissa perioder för uppföljning och behandling. Distriktssköterskan kan överlämna ansvaret för en patient till allmänläkaren vid osäker diagnos, eller när hennes behandling givit önskat resultat.

Man kan förvänta sig att primärvården kommer att utsättas för ökad press och ökade uppgifter under kommande år. Andelen äldre, står

som för en betydande del av besöken, kommer att öka. Sarmolikt ökar även en del folksjukdomar t diabetes. Den sociala otryggheten ut

som ex ser att tillta med exempelvis fortsatt hög arbetslöshet. Med detta följer fler s k tillitssjukdomar då människor saknar tilltro till sig själva och blir mer sårbara för olika symtom och besvär vilket kan påtagliga

ge sjukdomsbilder. Andra yrkesgrupper inom primärvården är sjukgymnaster, arbetsterapeuter, barnmorskor, bamsjuksköterskor, biomedicinska analytiker tidigare laboratorieassistenter, psykologer, kuratorer, dietister, undersköterskor, läkarsekreterare Tillsammans medverkar alla

m dessa på olika sätt i diagnos, vård och behandling vid landets vårdcentraler, som 1992 uppgick till 854 med vanligen 3-4 läkare vid varje vårdcentral. År 1994, efter husläkarrefonnen, fanns totalt 1 321 läkarmottagningar 928 i offentlig regi och 393 privata. Av de

varav senare var 63 procent enläkarmottagningar.

Förändrade behov i befolkningen med ökade psyko-sociala problem kan motivera en förändring av personalsammansättningen med större inslag av personal med beteendevetenskaplig utbildning.

Hemsjukvård

Allt fler människor kan vård i det hemmet med dygnet-

numera egna rLmt-bemanning, ökad medicinsk kompetens, bättre tekniska hjälpmedel etc. Distriktssköterskan eller kommunens sjuksköterska i de fall kommunen har ansvaret har här viktig roll. Hon bedömer patientens

en tillstånd, samordnar och instruerar undersköterskor samt kontaktar läkare för hembesök. Hon får även instruktioner från länssjukvårdens specialister. Samverkan med kommunens hemtjänst är också betydelsefull. Den k Psyk Ädel-refonnen innebär omvårdnadsupp gifter för

s nya

kommunerna, medan läkarinsatsema liksom tidigare åligger landstingets psykiatri och primärvård. Den medicinska tillsynen av utvecklingsstörda och handikappade innebär ofta hembesök av såväl distrikts-

distriktssköterska. läkare som

Vård i särskilt boende

Kommunerna har ansvar för vården i särskilt boende sjukhem, ålderdomshem, servicehus, gmppboenden med undantag av läkarinsat-

oförändrat är landstingets och primärvårdens ansvar. serna, som

Rehabilitering

Primärvården har ett stort ansvar vad gäller rehabilitering. Det gäller såväl insatser från primärvårdens sida att ta initiativ till

egna som rehabilitering i samverkan med andra instanser. Kortare vårdtider sjukhusen har medfört att kraven primärvårdens rehabiliteringsinsat-

har ökat. Patienter med stroke slaganfall och höñfraktur måste ser följas upp med aktiva insatser i primärvården. Här är sjukgymnaster och arbetsterapeuter centrala yrkesgrupper för att lägga upp tränings-

instruera undersköterskor m i den dagliga träningen, såväl program, i särskilt boende som i det egna hemmet. Rehabilitering innebär även insatser syftar till att bibehålla funktioner eller fördröja en

som

rehabiliterande åtgärder i någon form finns, med försämring. Behov av detta synsätt, ända fram till livets slut.

Behovet av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har uppmärksammats allt Den sjukskrivande allmänläkaren har en viktig uppgift

mer. att tidigt kontakta försäkringskassa och arbetsgivare så att arbetsanpassning kan ske. Ju längre patient är borta från arbetet, desto

en svårare blir återanpassningen. En kritisk gräns går vanligen vid två till tre månaders hel sjukskrivning. Kort handläggningstid i den medicinsk bedömningen och behandlingen är därför nödvändig.

Förebyggande arbete

Primärvårdens förebyggande arbete är främst individinriktat. Det är naturligt att läkaren i samband med konsultationer tar upp frågor om livsstil för att förhindra att sjukdom återkommer eller förvärras. Det finns för allmänläkaren många naturliga tillfällen och anledningar att diskutera rökning, alkohol och andra droger liksom kostvanor och

SOU 1996: 163 8 17

Bilaga

motion med sina patienter. Distriktssköterskan kan ofta följa dessa upp frågor på olika sätt, ibland med särskilda rökavvänjningsgrupper, bantargrupper etc. Sjukgyrnnastens arbete är också delvis inriktat att förebygga återfall av de skador behandlats instruktion som genom om

lämpliga arbetsställningar etc.

Etablerade förebyggande verksamheter inom primärvården är mödraoch barnhälsovård. De regelbundna kontrollerna syftar till att i tid upptäcka eventuella sjukdomar eller andra rubbningar så effektiv att behandling kan sättas in. Dessa åtgärder har sannolikt bidragit till den mycket låga dödligheten i Sverige hos mödrar och nyfödda bam. Blivande mödrar och fäder får råd för att undvika skador på foster och bam. Inte minst olycksfallsprofylaxen hos bam har varit framgångsrik men arbetet måste ständigt fortsätta. Vaccinationsprogrammen vid bamavårdscentralema når de allra flesta barn och har varit utomordentligt framgångsrika. Polio har inte förekommit många år, stelkramp och difteri är sedan länge ytterst sällsynta sjukdomar, liksom röda hund och mässling. Kikhosta är fortfarande ett problem med påfrestande och ibland allvarligt sjukdomsförlopp men nya vacciner inger förhoppning att kunna minska även på denna sjukdom. Även andra vaccinationer aktuella för är att förhindra vissa svår bakteriella infektioner, orsakade exempelvis av haemophilus och pneumokocker.

Fast läkarkontakt läkare

egen

En fast läkarkontakt underlättar och effektiviserar samarbetet med andra yrkesgrupper i primärvården. Befolkningen har också i upprepade enkäter uttalat ett starkt behov fast läkarkontakt. Redan innan av en husläkarlagen antogs 1993 hade listning patienter startat på många av håll och nu gällande lag betonar också att varje medborgare skall kunna ha en fast kontakt med allmänläkare. En befolkningsenkät en av Socialstyrelsen i april 1995 visade att 63 procent hade bestämd en läkare att vända sig till och denne läkare vari 80 alhnänläkare. procent Flertalet av de tillfrågade ansåg att kontinuitet i läkarkontakten är viktig oavsett anledning till besök.

Utbildningsinsatser i primärvården

De sex allmänmedicinska institutionerna vid våra universitet har ansvar för alla blivande läkares grundutbildning i allmänmedicin. Under senare har en ökande tid förlagts till vårdcentraler, så att studenterna under

18 Bilaga

handledning allmänläkare kan få och även själva undersöka av se, patienter med vanliga sjukdomar. Ett motiv är att befolkningens vanliga

sjukdomar är allt ovanligare vid universitetssjukhusen.

Alla blivande läkare genomgår omkring ett halvt års handledd

allmäntjänstgöring AT vid vårdcentral. Det är betydelsefullt att den

blivande läkaren under yrkesansvar kan få praktisk träning i att handlägga primärvårdens patienter och insikt i primärvårdens sätt att arbeta, möjligheter och begränsningar samt behovet samverkan med av länssjukvården. Detta ökar förmågan hos alla läkare att se sjukvården som en helhet. Allmänmedicinen är sedan 1981 medicinsk specialitet och har en for utbildning blivande allmänläkare. I specialiseringstjänstansvar av göringen ST omfattar fem år ingår omkring två års tjänstgöring som vid vårdcentral under handledning. Antalet ST-tj minskade från 344 1991 till 63 år år 1994 och nytillskottet allmänläkare täcker av

därmed inte pensionsavgångama inte den nedåtgående trenden

ens om snabbt brytes. Även andra yrkesgrupper har under utbildnigen delar av sin praktiska tjänstgöring förlagd till primärvården. Utbildningsinsatsema inom primärvården kräver sålunda utrymme.

inför år 2010

Seminarium om primärvården

Under maj 1995 ordnade HSU 2000 ett seminarium där några viktiga områden inom primärvården och allmänmedicinen behandlades med tanke kommande trolig utveckling. Här följer en översikt som grundas på respektive föredrag och diskussioner vid seminariet. Föredragshållarna framgår av bilaga

Luftvägsinfektioner

Infektioner i luftvägama öron, näsa, hals, bihålor, luftrör och lungor är den vanligaste anledningen till besök i öppen vård, såväl sjukhus vårdcentral, där 20-40 procent besöken sker av denna orsak. som av

SOU 1996: 163 Bilaga 8 19

Ändå söker befolkningen enbart för fjärde luftvägsinfektion. Här var finns en potential för ökad sjukvårdskonsumtion det sker om en glidning i indikationer för behandling eller befolkningens tålamod om minskar och man avvaktar älvläkning. De flesta luftvägsinfektionema orsakas av virus och kan behandlas med antibiotika. Även de flesta de bakteriella infektionema av är självläkande utan behandling. I många fall ändå antibiotika med ges avsikt att minska sjukdomstid och förhindra komplikationer. Antibiotikakonsumtionen har kontinuerligt ökat de senaste 15 åren utan belägg för att behandlingsbara infektioner ökat. Orsaken torde att vara man sänkt kraven för behandling med antibiotika. Huvuddelen av antibiotika förskrivs i öppen vård 90 procent och främst för luftvägsinfektioner 60 procent. Under senare år har skett oroande ökning bakterier är en av som okänsliga för våra vanliga antibiotika s k resistens. Denna resistensutveckling ökar mer man använder antibiotika. Det är därför angeläget att minska användningen och skärpa kraven på när antibiotika bör tillgripas. Detta kan ske att avvakta infektionens genom naturliga förlopp och med täta läkarkontroller övervaka självläkning. Antibiotika behöver då endast när självläkning sker. Allrnänläkages ren är väl ägnad denna uppgift och alla undersökningar visar att specialister i allmänmedicin är mest följsamma till givna behandlingsrekommendationer. Det är dock viktigt att allmänläkaren har bra utrustning för undersökning bihålor, öron och stämband samt av tillgång till tester för diagnostik av infektioner. Resistensläget i Sverige 1994 beträffande den vanligaste sjukdomsframkallande bakterien i luftvägama, pneumokocken, visade att 3,4 procent av pneumokockema var delvis resistenta mot penicillin. I Malmö, som har en hög konsumtion antibiotika, rapporterades att av hela 16 procent av pneumokockema hade nedsatt känslighet för penicillin. Vid total resistens måste behandlingskrävande patienter med exempelvis vanlig öroninflammation, läggas på sjukhus för att få antibiotika i dropp. Utomlands har bakterier, är resistenta mot som många antibiotika s k multiresistens, blivit allt vanligare och hotar effektiv behandling rad bakteriesjukdomar såsom tuberkulos mot en och salmonella. Inför framtiden bör primärvården ha ett förstahandsansvar för luftvägsinfektioner. Alla läkarbesök på grund infektion bör av registreras och följ as upp beträffande diagnos och antibiotikabehand-

ling och riktlinjer utfärdas så att antibiotikaanvändningen kan sänkas

ordentligt i samverkan mellan primärvård och länssjukvård. Kunskapen om aktuella infektioner pågår i lokalsamhället måste öka i som samarbete med smittskyddsorganisationen.

l samband med besök på bamavårdscentral och vid undersökning för akut luftvägsinfektion bör föräldrar informeras det naturliga

om förloppet vid luftvägsinfektioner och hur de kan utnyttja egenvård. Vaccination mot pneumokocker är motiverat för den äldre befolkning-

för att förebygga lunginflammation framför allt. Studier av en pneumokockvaccinering barn bör fortsätta. Allmänläkare bör delta

av i ökad forskning kring diagnostik, behandling, epidemiologi och resistensproblematik inom infektionssjukdomar.

Vid förvärrat resistensläge måste fler patienter handläggas utan antibiotika och i stället behandlas med öronstick paracentes vid öroninflammation och med käkhålespolning vid bihåleinflammation. Detta kräver ökad fortbildning och träning av allmänläkare.

Muskel- och skelettsjukdomar

Denna sjukdomsgrupp omfattar mångfald tillstånd i rörelseorganen,

en allt från lokaliserade stukningar och muskelsträckningar eller senfastesinflammationer och ledsmärtor till diffusa smärtor i musklerna. Dessa tillstånd är ytterst vanliga och många patienter söker läkare då besvären är snabbt övergående. Omkring 60 procent av de som sjukskriver sig själva en vecka för ont i ryggen, återgår i arbete utan speciella åtgärder. Avgränsningen mellan upplevda besvär och konstaterad, definierad sjukdom är diffus och glidande och tillståndet formuleras ofta den drabbades egna upplevelser.

av Vissa kroniska smärttillstånd väldefinierade och påtagliga med

är mer etablerad diagnostik och behandling. Hit hör reumatisk ledsj och broskförstöring i ledema, k artros eller något oegentligt kallad

s ledforslitning. Dessa tillstånd utgör dock en minoritet i sjukdomspanoramat muskel- och skelettsjukdomar. Betydligt vanligare är de

av många smärttillstånd där inte kan fastställa en säker, objektiv, fysisk orsak till smärtan. För att kunna förstå och behandla dessa tillstånd är det viktigt att beakta såväl fysiska och psykiska sociala, ekonomis-

som ka och kulturella omständigheter. Muskel- och skelettsjukdomar har blivit de dyraste sjukdomsproblemen i de industrialiserade

ett av länderna. I Sverige står muskel- och skelettsjukdomar för ungefär

all långtidssjukskrivning och för det högsta antalet beviljade hälften av förtidspensioner och sjukbidrag. Kvinnor drabbas oftare än män.

Av tradition ordineras de flesta patienter med muskel- och skelettsjukdomar behandling hos sjukgymnast. Vetenskapliga bevis för effektiv behandlingsregim saknas. Många patienter söker sig också till alternativ medicin. Långvarig sjukskrivning försvårar återgång till arbetet. Oña förlängs sjukskrivningar i väntan olika utredningar och

SOU 1996: 163 Bilaga 8 21

specialistkonsultationer och den mest gynnsamma tiden för yrkesrehabilitering kan försittas. Analys av samband mellan muskeloch skelettsjukdomar och andra omständigheter har visat att andelen stressfyllda och passiva jobb har ökat för kvinnorna men inte alls för männen. Antalet kvinnor med muskel- och skelettsjukdomar ökar samtidigt som dessa sjukdomar minskat bland män. Kvinnor kan ibland skruva ned sina yrkeslivsambitioner till förmån för en mer familjeorienterad attityd, d v s familjen kommer i första hand och jobbet i andra. Detta försvårar rehabilitering men dessa aspekter kommer mycket sällan upp konkret vid rehabiliteringsträffar. Många patienter har även eller får under sjukskrivningen psykiska besvär och relationsproblem i hem och i arbete. En del har ett dolt alkoholmissbruk.

Patienterna har en komplex smärtproblematik och det är oftast svårt att finna en avgörande orsak till att besvären blir långdragna. Problematiken ställer stora krav på kunskaper inte bara i smärtdiagnostik utan också på förhållningssätt, bemötande och behandling från läkarens sida. Framför allt behöver patienten en fast och tillgänglig läkarkontakt som kan lyssna och ta patienten på allvar, samordna nödvändiga medicinska undersökningar, sköta sjukskrivningen med och

omsorg tidigt starta yrkesrehabilitering. Allmänläkaren har här en viktig uppgift och goda förutsättningar att vara den fasta läkarkontakten. Denna patientgrupp löper annars stor risk att skickas runt mellan många läkare, där olika åtgärder sätts in utan samordning. Det är angeläget att länssjulcvårdens specialister kan ge snabba konsultationer stöd

som allmänläkaren. Det är även av stor betydelse att allmänläkaren har möjlighet att avsätta ordentligt med tid för dessa patienter.

Hypertoni

Hypertoni eller högt blodtryck är ett tillstånd väsentligen är

- - som symtomlöst men på sikt förenat med risk att insjukna i slaganfall, hjärtinfarkt och njursjukdom som alla har en hög dödlighet. Med trycksänkande läkemedel kan minska dessa risker. Från befolk-

man ningsstudier har man visat att 10 till 15 procent den befolk-

av vuxna ningen har behandlingskrävande hypertoni. Praktiskt taget hela denna grupp är numera omhändertagen och det finns idag inget behov

av riktad populationsscreening, d att mäta blodtrycket på hela

v s befolkningen. Däremot bör alla patienter söker primärvården

som sitt blodtryck mätt. Man fångar då de flesta nya hypertonipatientema, eftersom 85 procent av befolkningen kommer i kontakt med primärvården under en femårsperiod.

Riktlinjer finns för hur högt blodtryck skall utredas och behandlas. Denna patientgrupp lämpar sig mycket bra för primärvården att ta hand

i samarbete mellan allmänläkare och distriktssköterska och vissa om sköterskemottagningar för hypertoni. Enstaka hypertonipatienter kräver även länssjulçvårdens kompetens och resurser tidvis eller permanent.

Läkemedelsbehandlingen hypertoni har nyligen utvärderats av

av Statens Beredning för Utvärdering medicinsk metodik SBU. Av

av denna rapport framgår att det finns några dokumenterade skillnader i effekt eller tolerans mellan äldre väldokumenterade och billigare preparat och och dyrare. Ändå har det skett kraftig förskjut-

nyare en ning mot de preparaten, vilket står i kontrast till de ansträngning-

nyare

görs att spara inom vården i övrigt. Värdet av att behandla lätt ar som förhöjda blodtryck är också ifrågasatt.

Kostnaderna för att ta hand hypertonipatienter är påtagligt lägre

om i primärvården än inom länssjukvårdens öppenvård utan att detta medför några mätbara negativa kvalitetseffekter i behandlingen. Detta förutsätter dock att bemanningen i primärvården är adekvat förutom kunskapen.

Diabetes

Diabetes är folksjukdom som ökat kraftigt de senaste decennierna

en från cirka 2 procent av befolkningen 1970-talet till 3-4 procent idag. Var fjärde svensk riskerar att få diabetes under sin livstid.

Två huvudtyper av diabetes finns:

Typ 1 eller barndiabetes utgör 10-15 procent av alla diabetesformer och fordrar alltid insulin. Typ l-diabetes omhändertas idag huvudsakligen inom länssjukvården.

Typ 2 eller vuxendiabetes utgör cirka 85 procent av all diabetes och drabbar främst äldre människor. I börjar av sjukdomen räcker det i regel med kostreglering och tabletter, men småningom krävs ofta övergång till insulin för att få sockersjukan under god kontroll.

Diabetes medför ökad risk för skador i ögon, njurar, hjärta och blodkärl samt Detta kan leda till nedsatt eventuellt blindhet,

nerver. syn, njursvikt, hjärtinfarkt, kallbrand, slaganfall osv.

Läkarkontrollema syftar till att upptäcka sjukdomen på ett tidigt stadium så att behandling kan insättas och resultatet fortlöpande kontrolleras. Blodsockret sänkes till så normala nivåer möjligt med

som

SOU 1996: 163 Bilaga 8 23

olika insatser såsom reglering kost och motion, minskning av

av övervikt, blodsockersänkande tabletter och insulin. En nonnalisering

blodsockret förebygger eller uppskj uter riskerna för komplikationer. av

Typ 2-diabetes kan i de flesta fall kontrolleras vårdcentraler med

länssjukvården vid komplikationer eller behandlingssvikt. Det

stöd av är fördel diabetesvården vid vårdcentralen organiseras i team

en om med diabeteskunnig allmänläkare, diabetesutbildad sjuksköterska och tillgång till fotterapeut. Patienter med vuxendiabetes kommer att behöva sjukvårdens under längre tid sina liv i framtiden än

resurser av

varit fallet de senaste 10-20 åren. Detta beror att insjuknandet som sker något tidigare och att patienterna allt bättre behandling

genom en lever längre och därmed hinner utveckla fler komplikationer, hinner få fler hjärtinfarkter och efter 10-15 års sjukdom oña behöver insulinbehandling.

Det är värdefullt vårdprogram utarbetas i samarbete med

om länssjulcvården så goda kvalitet kan hållas i vården oberoen-

att samma de patienten kontrolleras. Exempelvis är det viktigt att ögon-

av var bottenfotografering sker regelbundet liksom undersökning av föttema.

Om typ Z-diabetikerna fortsätter att öka i antal under kommande får primärvården ta ett ökande ansvar för denna stora patientgrupp. Forskning behöver utökas vuxendiabetes och dess komplikationer.

om Möjligheter till primärprevention med ökad fysisk aktivitet och minskad övervikt behöver uppmärksammas. Riskfaktorer hos vuxendiabetikerna skulle kunna behandlas bättre än som görs idag. Framför allt är diabetikemas blodfettrubbningar obehandlade i stor utsträckning med ökad risk för hjärtinfarkt etc. Fortbildningsbehovet är stort inom primärvården för att kunna ta hand den ökande diabetesgruppen

om

ett optimalt sätt.

Primärvårdens psykiatri

Psykiska besvär vanliga hos patienter som söker primärvår-

anses vara den. Vid vissa mottagningar som kontinuerligt registrerar diagnoser, finner dock psykiatrisk diagnos i endast 2-4 procent besöken.

man av Högre frekvens redovisas från andra mottagningar. Skillnaderna torde främst bero på variationer i diagnostisk tradition. Sannolikt göms

psykiska problem i andra diagnoser. Detta gäller särskilt psykosoma-

tiska tillstånd, kan redovisas med enbart en kroppslig diagnos. Vid

som speciella studier har man funnit att 10-20 procent av patienterna

uppfattas läkare ha psykiska eller psykosociala besvär som

av motiverat besöket. I många fall finns mer eller mindre dolt alkoholrnissbmk med i bilden.

De psykiska besvär patienten presenterar består olika

som av krisreaktioner, oros- och spänningstillstånd, psykosomatiska besvär, lättare depressioner och neurotiska besvär samt sömnproblem. Mer sällan kommer patienter med schizofreni eller svår depression och dessa patienter behöver i regel psykiaterkontalct. Många psykiatriska patienter har ofta även kroppsliga besvär från bröst och bukorgan eller värk i huvud och muskler. Dessa patienter behöver

en noggrann medicinsk bedömning utan att läkaren medikaliserar problemen. Allmänläkaren har goda förutsättningar att ta ett huvudansvar för handläggning av dessa patienter, där det gäller att kunna lyssna och ta patientens problem på allvar och gradvis god kontinuitet och

genom tillgänglighet skapa en förtroendefull kontakt. Många dessa

av patienter utgör samtidigt allmänmedicinens utmaningar och påfrestningar och kräver ofta mycket tid och engagemang. Behandlingen går ofta ut att hjälpa patienten att förstå sin situation och älv hitta

egen en lösning.

Det är av stor vikt att allmänläkaren får återkommande fortbildning i psykiatri. Här kan länssjukvårdens psykiatriker medverka. Ett framgångsrikt exempel finns från Gotland, där alla distriktsläkare fick fortbildning av psykiater i diagnostik och behandling depression.

av Distxiktsläkaren kunde därefter själv handlägga fler patienter med depression på ett effektivt sätt och även bättre uppmärksamma när patienten riskerade att begå självmord. Detta resulterade i att självmordsfrekvensen för kvinnor sjönk påtagligt på Gotland efter fortbildningsinsatsen. Dock steg självmordsfrekvensen småningom igen. Detta

visar att fortbildningsinsatsema behöver

upprepas.

Äldrevård ochdemensvård

Antalet äldre fortsätter att öka något fram till år 2010 liksom antalet dementa, tabell l vilket ställer ökade krav på sjukvård och omvårdnad i eget hem och särskilda boendefonner sjukhem, gruppboende, ålderdomshem, servicehus.

SOU 1996: 163 8 25

Bilaga

Tabell 1 Fördelning av äldre och dementa

personer demens ökat påtagligt. Enligt studier från Västerbotten, Västera norrland och Stockholm har andelen med demens och andra svåra kognitiva störningar sjukhem ökat från 30 procent år 1978 till 80 procent 1993 och ålderdomshem från 15 procent till 50 procent motsvarande år. Ofta bidrar demenssjukdomen till att sjukhemsvård blir nödvändig på grund av annan samtidig kroppslig sjukdom, i som avsaknad av demens skulle kunna skötas i vanlig hemsjukvård. Både landsting och kommun har för primärvårdsinsatser i ansvar äldrevård och demensvård. Landstinget för all läkarvård svarar samt övrig hemsjukvård i omkring hälften kommunerna. Övriga kav ommuner har genom avtal övertagit hemsjukvården från landstingen, förutom läkarinsatser. Samtliga kommuner Ädel-reformen har genom ansvar för vården vid det särskilda boendet med undantag läkarinav satser. Samordningen av de båda huvudmannens primärvård behöver utvecklas för att primärvården totalt skall kunna möta de ökade vårdbehoven. I Socialstyrelsens uppföljning Ädel-refonnen har av man uppmärksammat brister i det medicinska omhändertagandet vid sjukhemmen, både vad gäller läkartillsyn, rehabilitering och omvårdnad. De boende vid sjukhem får oftast mindre planerad uppföljning av kroniska sjukdomar och omprövning medicinering, än de bor av som i eget hem och regelbundet besöker vårdcentral. Ansvaret för rehabilitering har uppfattats oklart mellan landsting och kommun och blivit eftersatt. Olika åtgärder pågår för att förbättra dessa förhållanden. Läkarinsatsema i det särskilda boendet är dock fortfarande otillfredsställande. Många sjukhem har ett flertal olika husläkare har som ansvar för sina enskilda listade patienter. Dessa många kontakter försvårar samarbetet med kommunens sjuksköterskor. Det är för vårdens säkerhet och kvalitet angeläget att allmänläkaren besöker det särskilda boendet regelbundet och tillsammans med sjuksköterskor och annan personal går igenom varje patients medicinska situation. Oftast deltar inte heller läkaren i vårdplaneringen nykomna av patienter. Jourhavande primärvårdsläkare har många gånger svårt att snabbt komma för bedömning akut sjuka vid sjukhem och ålderav

26 8

Bilaga

domshem eller i det hemmet. Patienten kan då bli inremitterad till

egna sjukhus utan att läkaren bedömt om vård kunnat ges i primärvården. Allmänläkarens roll i vårdplanering tillsammans med övrig personal i primärvården har försämrats efter Ädel- och husläkarreformen. Det är viktigt insatserna från allmänläkaren stärks och utvecklas, särskilt

att för patienter i särskilt boende men även i hemsjukvården.

Äldrevården i såväl särskilt eget boende behöver sålunda ha

som betydligt bättre tillgång på läkare, såväl för regelbunden planerad kontroll patienter, för akuta bedömningar dygnet runt. När en

av som skröplig och sjuk åldring väl har kommit till sjukhusets akutmottagning, är det svårt att skicka hem patienten till primärvården, även om sjukhusets medicinska behövs. Transporterna är dessutom

resurser påfrestande för patienten och bör undvikas så långt som möjligt.

De korta vårdtidema vid akutsjukhusen har medfört att allt sjukare

patienter skickas hem för fortsatt omhändertagande av primärvården,

ibland med krävande medicinska behandlingar, ibland för tenninalvård. De medicinska insatserna i äldrevården behöver därför gradvis öka så

patienterna kan få trygg och god vård. Erfarenheterna från att en

primärvårdsansluten hemsjukvård PAH är goda. På vissa orter har

valt lösning med lasarettsansluten hemsjukvård LAH beroende man på resurstillgång. Oberoende av Organisationsform, är personalens kompetens och tillgänglighet på alla nivåer största vikt, liksom att

av

har tillgång till snabba specialistkonsultationer bl.a. för avancerad man smärtlindring.

Rutiner för vårdkedjor vari ingår infonnationsutbyte mellan länssjukvård och äldrevård behöver förbättras. Gemensamma lokala vårdprogram kan öka kvaliteten i vården, exempelvis för utredning och

demenssjuka. Ädel-refonnen lyfte fram de sociala aspekterna vård av och betonade vikten ett eget boende. Det är nu viktigt att även

av utveckla den medicinska vården i äldrevården på ett väl avvägt sätt. Patienter vistas i eget hem eller i särskilt boende bör kunna

som fullständiga primärvårdsinsatser dygnet runt så att onödiga till

resor länssjulcvården undviks. Detta innebär att allmänläkare generellt måste avsätta mer tid för äldrevården och att sjuksköterskomas ansvarsom-

efter vårdtyngden. råden bättre avpassas

SOU 1996: 163 Bilaga 8 27

Förebyggande arbete

Förutsättningarna för preventivt arbete har delvis ändrats de genom primärvårdsreformer skett under år. Ädel-reformen drog som senare en gräns genom distriktssköterskans tidigare arbetsfält som omfattade hälso- och sjukvård för alla åldrar inom ett geografiskt område eller distrikt. Kommunens sjuksköterskor har nu ansvar för äldrevården inom särskilt boende avtal även för hemsjukvård i hälften samt genom av landets kommuner. I detta ingår individinriktad prevention. Landstingets distriktssköterskor har kvar sitt områdesansvar med uppsökande verksamhet. Bamavårdscentralen har efter Ädel fått större utrymme hos de distriktssköterskor längre har för som ansvar hemsjukvård. Barnmorskomas preventiva arbete inom mödravårdscentralen bedöms bli förändrat. Information om sex och samlevnad vid ungdomsmottagningar och i skolor är viktiga inslag. Allmänläkarnas förebyggande arbete kommer troligen även fortsättningsvis att ha sin tyngdpunkt i individprevention, oftast i anslutning till konsultation för olika sjukdomar. Att få människor att avstå från tobak och vara måttliga med alkohol kommer även i framtiden att vara de dominerande preventiva uppgifterna. Här krävs dock metodutveckling och samarbete mellan allmänläkare och distriktssköterska. I den mån allmänläkarna har områdesansvar försvåras sådant samarbete. Inom Skolhälsovården pågår också ett preventivt arbete med hälsofostran och tidigt uppmärksammande av bam som behöver särskilda insatser. Skolsköterskan är centralfrgur i detta arbete behöver ett men medicinskt stöd av skolläkare. Oro har funnits under att senare Skolhälsovården håller att nedrustas och att den specifika kompetensen och erfarenheten skingras. Det befolkningsinriktade folkhälsoarbetet utreds inom HSU 2000 som skall ta ställning till och uppgiftsfördelning mellan stat, ansvarslandsting och kommuner. Hittills har det befolkningsinriktade folkhälsoarbetet inte rymts inom primärvården annat än i undantagsfall och i liten skala. Det vetenskapliga underlaget för vissa screeningverksamheter är också under omvärdering. Nyttan att tidigt upptäcka av exempelvis kemiska avvikelser i blodet eller urinen hos friska individer måste bättre dokumenteras innan massundersökningar startas i

befolkningen.

Primärvårdens och länssjukvårdens kunskap befolkningens hälsa om och ohälsa bör i ökad omfattning kunna sammanställas av landstingens samhällsmedicinska enheter och ge underlag för sarnhällsplaneringen exempelvis beträffande bostäder, skolor och trafrkmiljö.

Utbildning och forskning

I takt med att patienter med vanliga sjukdomar i ökad utsträckning överförs till vårdcentraler, kan utbildningsbehovet av medicine studerande också förväntas öka vid dessa.

Handledning och utbildning av AT- och ST-läkare kommer att vara oförändrade uppgifter för vårdcentralema. Däremot kan man förvänta sig ett ökat utbildningsbehov med handledning och kursgivning läkare från länssjukvården behöver omskolas till allmänläkare.

som

Forskning är viktig uppgift för allmänmedicinen. Institutio-

en annan

vid universiteten är älvklara centra för forskningen, men denna nerna är också beroende av att kunna knyta till sig allmänläkare från fältet där patienterna finns. Många allmänläkare är idag jämsides med sitt patientarbete knutna till en allrnänmedicinsk institution, där de f°ar handledning i sin forskning. Ett sextiotal allmänläkare har disputerat inom allmänmedicin. Det är synnerligen angeläget för allmänmedicinens och primärvårdens utveckling att denna forskning kan fortsätta och utvecklas. Angelägna områden är våra vanliga sjukdomar, studier av medicinsk praxis, konsultationer, beslutsstöd i vården, sjukskrivning och riskfaktorer för förtidspension.

Även forskning inom omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi är

områden, där kan förutsätta stark utveckling för att öka nya man en kvaliteten och effektiviteten i primärvården. Denna forskning är också beroende att kunna engagera respektive yrkesföreträdare inom

av

primärvården.

På liknande sätt är inom kommunerna medveten om att kom-

man munal sjukvård behöver utvecklas med hjälp av forsknings- och utvecklingsarbete och resurser behöver avsättas för att bygga upp kunskapscentra.

Prirnärvårdens resursbehov inför år 2010

Primärvårdens prestationer redovisas sedan många främst i form av anta besök. Däremot vet man mindre om innehållet eller omfattningen av besöken, varför jämförelser blir svåra att göra. Primän/årdens möjligheter att redovisa innehållet i vården har emellertid ökat väsentligt genom den snabba datoriseringen som skett av patientjournalema. Förutsättningarna for uppföljning och kvalitetssäkring av vården har också blivit bättre.

I Sverige görs årligen omkring 25 miljoner öppenvårdsbesök hos läkare, varav ungefär hälften sker i primärvården och hälften inom läns-

och regionsjukvården. Besöken inom primärvården har långsamt ökat medan motsvarande nedgång har skett inom läns- och regionsjukvården. Vid sjukhusens mottagningar sköts dock fortfarande många patienter som lika bra eller bättre skulle kunna omhändertagas inom primärvården om kapacitet och organisation var bättre avpassad. Av de patienter som söker primärvården remitteras 5-10 procent till länssjukvården för vård eller konsultation. I regeringens proposition 1994/95: 195, antogs riksdagen i juni som av 1995, anges att primärvården måste ha en dimensionering står i som relation till dess uppgifter och Under primärvårdens ansvar. uppbyggnad de senaste 25 åren har funnits konstant brist på läkare, en medan personalgruppema runt läkarna har vuxit och gjort primärvården relativt personaltät. Under 1980-talet minskade t o m antalet distriktsläkartjänster från 3 500 till 3 250, medan samtidigt läkartjänstema nästan fördubblades inom läns- och regionsjukvården från 6 350 till ll 250 tjänster. Många läkartjänster inom primärvården dessutom var vakanta eller upprätthölls vikarier. Primärvården har därför hañ av svårt att leva upp till sin roll att vara basen i sjukvården. Befolkningens tilltro till primärvården är beroende tillgång på av kompetenta allmänläkare, god tillgänglighet och kontinuitet. Finns detta fortsätter befolkningen att söka länssjukvården, även för sjukvård som primärvården är väl lämpad för. Ansvar och måste därför resurser följas åt. Enligt propositionen 1994/95:l95 bör eftersträvas i genomsnitt en allmänläkare 2 000 invånare. Sverige närmar sig då per en dimensionering av allmänläkare som finns i länder med en sedan länge väl utbyggd primärvård. Sålunda har Danmark allmänläkare en per l 500 invånare och England en per 1 850 invånare. Andelen allmänläkare alla läkare i Sverige 13 procent år 1992, medan motav var svarande siñia för de övriga nordiska ländema låg omkring 25 procent. I november 1994 farms i Sverige 4 188 registrerade husläkare varav 25 procent arbetade deltid. Detta motsvarade 3 645 heltidsarbetande läkare. För att nå målet 2 000 invånare heltidsarbetande allmänper läkare behövs det enligt Landstingsförbundets beräkningar 6 000 specialister i allmänmedicin, under förutsättning att deltidsarbete sker i samma utsträckning idag. Detta antagande år rimligt med tanke som att många allmänläkare har reducerad tid för patientarbete på grund av föräldraledighet, administrativa uppdrag, forskning och utvecklings-

arbete, handledning osv. Nyrekryteringsbehovet skulle således

vara 2 000-3 000 allmänläkare. Den kraftiga nedgången utbildningstj änster i allmänmedicin STav tjänster täcker knappt pensionsavgångama är omkring l 000 fram som till 2010. Inte ens en kraftig ökning ST-tjänster skulle inom rimlig av tid täcka nyrekryteringsbehovet. I regeringens planer ingår dock en omfördelning av resurser från länssjukvård till primärvård, vilket är

möjligt då många patienter idag sköts inom länssj ukvårdens öppenvård

utan i behov av länssjukvårdens specialistkompetens eller

att vara

Läkare från länssjukvården skulle kunna överföras till resurser. primärvården och med särskild fortbildning alhnänmedicinsk kompetens. En sådan omfördelning skulle även bli nödvändig om akutsjukhusen omstruktureras och minskar på antalet akutmottagning-

En minskning olika jourlinjer frigör då läkare inom länssjukvårar. av den.

Hälso- och sjukvården måste helhet, där olika vårdnivåer

ses som en är beroende varandra kommunicerande kärl. Detta innebär att

av som

neddragning inom länssjukvården förutsätter att vissa

en av resurser uppgifter kan skötas i primärvården i stället. Otillräcklig utbyggnad av primärvården medför att befolkningen söker länssjukvården även för

basal sjukvård hör till primärvårdens ansvar och uppgifter.

som Länssjukvård och primärvård behöver därför samverka och stödja varandra för att utnyttja optimalt. Den snabba medicinska

resurserna utvecklingen innebär också ständiga förskjutningar av ansvar mellan vårdnivåema. När undersökning och behandling av en sjukdom blivit väl utprövad inom länssjukvården kan ansvaret i lämpliga fall överföras till primärvården och därmed länssjukvården möjlighet att i

ge stället utveckla teknik och utpröva nya behandlingar. Inom primär-

ny vården överförs också ett visst ansvar för uppföljning av patienter från

läkare till sjuksköterskor inom ramen för vårdprogram exempelvis

beträffande diabetes, högt blodtryck och astma. Distriktssköterskor har även fått rätt att förskriva vissa läkemedel, främst inom omvårdnad. Från primärvården har skett en förskjutning mot egenvård där patienterna kan köpa betydligt fler mediciner receptfritt såsom

numera näsdroppar, hostmediciner, smärtstillande medel och cortisonsalva. Denna dynamiska utveckling bygger en samverkan och förtroende mellan vårdnivåema så att patienten alltid kan få tillgång till god vård på rätt nivå.

Den gradvis ökande hemsjukvården, som även blir alltmer medicinskttekniskt avancerad, kommer att kräva en bättre bemamiing av såväl sjuksköterskor som läkare. Det blir även helt nödvändigt att läns-

sjukvården förmedlar sitt kunnande till primärvårdens personal med

fortbildning inom de områden där primärvården skall ta ett medicinskt ansvar.

sou 1996:163 Bilaga 8 31

Vid seminarium i 1995 om

Föredrag maj

mot år 2010:

primärvårdens utveckling

Luftvägsinfektioner diagnostik, behandling och behandlings-

konsekvenser. Med. dr. Sigvard Mölstad

Muskel- och skelettsjukdomar. Distriktsläkare Eva Johansson

Hypertoni och hypertonibehandling. Professor Kurt Svärdsudd

Diabetes mellitus. Med. dr. Dan Andersson

Primärvårdens psykiatri. Docent Bengt Mattsson

Äldrevård och demensvård inom primärvården inför 2000-talet. Docent Anders Wimo

Det förebyggande arbetet inom primärvården. Professor Lennart Råstam

Utbildning och forskning inom allmänmedicin. Professor Gösta Tibblin

9 Bilaga

Den somatiska korttidsvårdens

inför år 2000

utveckling

Ingvar Karlberg

Medicinalråd, Socialstyrelsen, Stockholm

SOU 1996: 163 35

Innehåll

Den Somatiska korttidsvârdens

utveckling

inför år 2000

Av Ingvar Karlberg

Förord 37

. . . . . . . .

Bakgrund och sammanfattning 38

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Akut omhändertagande

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förändringstrender inför 2000-talet 45

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Intemmedicin 47

. . . Barn- och ungdomsmedicin

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kirurgi 58

. . . . . . . . Ortopedi

. . . . . . . Urologi 69

. . . . . . . . Kvinnosjukdomar och förlossningar 74

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Kvinnosjukdomar

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ögonsjulcvård 79

.gjiålgsåi

SOU 1996: 163

Den somatiska korttidsvårdens

infor år 2000

utveckling

Av Ingvar Karlberg

Förord

Inom ramen för HSU 2000 avhölls den 10 maj 1995 ett seminarium med deltagande från Socialstyrelsens medicinska expertgruppen Avsikten med seminariet var att belysa den förväntade utvecklingen inom några av de största medicinska specialitetema.

Underlag presenterades för akut omhändertagande av chefsöverläkare Bo Brismar, Södersjukhuset, Stockholm, for kvinnosjukvården

av chefsöverläkare Stig Gårdmark, Helsingborgs lasarett, för intemmedicinen av chefsöverläkare Thomas Kjellström, Helsingborgs lasarett, av professor Lars Wallentin, Uppsala Akademiska Sjukhus, professor

av Lars Rydén, Karolinska Sjukhuset, Solna och av chefsöverläkare Håkan

Emanuelsson, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg, för ortopedin av professor Karl-Göran Thomgren, Universitetssjukhuset, Lund, för

urologin av professor Silas Pettersson, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg och för ögonsjukvården av chefsöverläkare William Thorbum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå, av överläkare Elisabet Agardh, Universitetssjukhuset, Lund och chefsöverläkare Mats

av Lundström, Centrallasarettet, Karlskrona. Särskilda texter hade lämnats från expertgruppema i kirurgi och pediatrik. Dessa inlägg kompletterades med en allmän diskussion. Denna sammanställning har i vissa fall kompletterats med ytterligare material från de medicinska expertgrupperna.

För sammanställningen av rapporten svarar medicinalråd Ingvar Karlberg, Socialstyrelsen. I det interna arbetet med rapporten har avdelningsdirektörerna Lars Nyberg och Marianne Rambro samt redaktör Maud Lindeberg, Socialstyrelsen deltagit.

Bakgrund och sammanfattning

Samhällsutvecklingen och den medicinska utvecklingen stimulerar gemensamt till kontinuerlig anpassning sjukvårdens innehåll och

en av omfattning i landet. Den tekniska utvecklingen innebär möjligheter till snabba och säkra transporter liksom omedelbart informationsutbyte mellan vårdgivare oavsett avstånd så kallad telemedicin. Samhälls-

utvecklingen innebär befolkningscentra tillkommer och att

att nya gamla förändras bland annat beroende på förändringar i arbetetsmarknaden, något direkt påverkar behovet och inriktningen för

som av den lokala hälso- och sjukvården.

Människor i vårt land lever allt längre och samtidigt blir också de äldsta gruppema allt friskare fram till de sista levnadsåren. WHO beskriver detta "compression of morbidity". Vårdkostnaden per

som patient äldre än 75 år 1990 70 procent högre än 1970. Orsaken är

var människors successivt förbättrade allmäntillstånd i allt högre åldrar och den medicinska utvecklingen mot mer skonsamma metoder, som medger framgångsrik behandling vid svåra sjukdomar även för de äldsta grupperna. Inom många områden har den medicin-tekniska utvecklingen inneburit att enklare behandlingsfonner kunnat införas. Inom andra har medicinsk behandling ersatt tidigare kirurgi ska ingrepp, till exempel för behandling av magsår. Idag sker en förskjutning av sjukvårdens ansvar så att man i allt högre utsträckning behandlar äldre befolkningsgrupper med stora omvårdnadsbehov och behov av rehabilitering. Bland dessa grupper ökar

också efterfrågan insatser riktade mot åldersförändringar, till

exempel grå starr och utslitna leder. Trendanalyser, som tidigare gjorts inom ramen för HSU 2000, talar därför för ett ökat behov inför 2000talet i första hand medicinska insatser och av insatser riktade mot

av åldersförändringar samt ett ökat omvårdnadsbehov.

En bra illustration utgörs av de människor som råkar ut för brott lårbenshalsen. Dessa patienter är i genomsnitt närmare 80 år och 80 procent är kvinnor. Efter behandlingen lever 80 procent efter två år, och de avlidit har dött orsaker inte har med benbrottet att

som av som göra. Ingen patient med brott på lårbenshalsen är för gammal för att opereras. En ökande grad av benskörhet hos äldre kvinnor och bristen

effektiva förebyggande åtgärder talar för ett ökande behov under de närmaste åren.

En annan grupp med ett likartat behov av närhet, tillgänglighet och sjukvårdskapacitet är åldriga patienter som behandlas för cancer i grovtarmen, en av de vanligaste cancerfonnema hos äldre människor, där kirurgisk behandling ger mycket god symptomlindring och där den

relativa dödligheten i cancersjukdomen det vill säga i relation till andra personer i motsvarande ålder utan cancersjukdom inom 10 är 50 procent.

Godartad förstoring av prostatakörteln drabbar alla män. Symptomen blir allt mer uttalade med stigande ålder och även för dessa människor är tillgänglighet och vårdkapacitet viktigt. För denna behandling krävs emellertid till skillnad från vid benbrott och vid cancersjukdom ett individuellt avvägande mellan symptom, behov och behandlingsmöjligheter. Till detta kommer introduktion av nya behandlingsmetoder, vilket redovisas i rapporten.

Ett ytterligare område som berör mycket stora grupper av människor är behandling grå starr. Även för denna insats krävs individuella

av bedömningar av behov, behandlingsmöjligheter och förväntade vinster. Även denna patienter är åldrig och har i betydande utsträck-

grupp av ning även andra åldersförändringar i ö gat, kan göra effekten av en

som starroperation mindre än förväntat. I rapporten redovisas underlag, som talar för ett ökande behov i takt med förändringen i befolkningssammansättningen.

l denna rapport redovisas specialitetsvis det förväntade innehållet inom de största verksamhetsområdena inför 2000-talet. De utvalda områdena representerar större delen av den somatiska korttidssjukvården. Av sammanlagt 1,5 miljoner vårdtillfállen i sluten, somatisk korttidsvård 1993 svarade de medicinska områdena för en tredjedel, de opererande specialiteterna kirurgi, ortopedi och urologi tillsammans för ytterligare en tredjedel och barnmedicin för närmare 10 procent. Förlossningsvården erbjuds drygt 100.000 blivande mammor med nyfödda bam årligen. Ögonkirurgin, som vuxit mycket snabbt, kommer med nuvarande volym att utnyttjas någon gång i livet av varannan person.

Den akuta vården dominerar de stora verksamhetsområdena. Av patienter, som tas för sluten vård, kommer fyra av fem inom intemmedicin in via sjukhusets akutmottagning. För kirurgi och ortopedi är motsvarande siffra två av tre. Det innebär att akutmottagningen kvantitativt är sjukhusens viktigaste funktion. Hög kompetens och god organisation i det akuta omhändertagandet kommer därför att vara en nyckelfråga för den somatiska korttidssjukvården under det närmaste decenniet. l rapporten konstateras fortsatt ökade behov av åtgärder vid ärtsjukdom hos de äldre grupperna i samhället. Ett ökat behov förutses också för patienter, som drabbas av benbrott till följd av åldersförändringar i skelettet. Detta gäller framför allt kvinnor, för vilka möjliga förebyggande insatser inte kan förväntas påverka vårdbehoven inom det närmaste decenniet. Även inom andra områden kan ökade behov förutses, som emellertid inte kräver den slutna vårdens

resurser.

En ytterligare ökning av andelen medicinsk dagvård och dagkimrgi kan förutses. Även denna kräver framför allt i form hög

resurser av kompetens och kvalificerad organisation. En sådan utveckling kan

en också ställa högre krav på andra vårdgivare i hemsjukvården och de särskilda boendeforrnema. Kvalitetsmässigt innebär det oftast en fördel for patienten att snabbt kunna åka hem, men som påpekas i rapporten kräver detta väl utvecklade vårdkedjor och god samverkan mellan olika huvudmän.

Det finns för närvarande cirka nittio sjukhus för somatisk korttidsvård i landet Av dessa kan nästa alla betecknas som akutsjukhus. Under de första åren 1990-talet har resurserna dragits ner för dessa framför

av

intern rationaliserig och personalminskning. Sparkraven för allt genom de närmaste åren är av samma storleksordning som under de senaste åren. För att göra det möjligt att bedriva god sjukvård i landet, särskilt för de stora patientgruppema, kan behov av ytterligare stmkturförändringar anpassade till de lokala förutsättningarna förutses.

Det råder stora skillnader inom landet i vårdpraxis mätt som vårdutnyttjande. Ett exempel är åtgärder vid kranskärlssjukdom där insatsen mätt som vårdkonsumtion per invånare varierar med 50 procent mellan olika regioner och ännu mer på det lokala planet, trots en tillräcklig kapacitet. En beräkning visar att en genomgående anpassning nedåt inom alla specialiteter och verksamheter till den lägsta nationella nivån motsvarar en potentiell samlad kostnadsreduktion l5 milj arder kronor årligen. I rapporten konstateras att enhetliga riktlinjer byggda på vetenskapligt underlag kan ge förutsättningar för en kostnadseffektivare vård inom många områden. Inte minst om man introducerar nya metoder och nya mediciner finns risker för ett ineffektivt resursutnyttjande och höga samhällskostnader, samtidigt som värdet för den enskilda patienten är begränsat. Ett sådant exempel ges inom det urologiska området.

Ojämlikhet i omhändertagande och vård, som beror på kompetensbrist och praxisskillnader, kan påverkas inom hälso- och sjukvårdens ram. Det är därför viktigt att det ges bättre förutsättningar för systematisk och kontinuerlig vidareutbildning liksom kimskapsspridning som stöd för förändring och utveckling av vårdpraxis. Däremot kan effekterna

resursbrist endast delvis kompenseras inom hälso- och sjukvårdens av ram. Effektivisering i form av korta vårdtider och dagverksamhet, koncentration av sällan förekommande åtgärder och tillämpning av moderna behandlingsmetoder är viktigt, men ansvaret för den stora och växande gruppen av åldringar med vård- och omvårdnadsbehov måste delas med andra huvudmän. I rapporten påpekas detta behov både inom intemmedicinen och inom ortopedin.

I anslutning till införandet av nya styr- och verksamhetsforrner i vården har intresset för vårdens innehåll ökat. De medicinska kvali-

SOU 1996: 163 Bilaga 9 41

tetslcriteriema är i vissa fall enkla att beskriva och mäta, t.ex. överlev-

nad efter viss behandling, komplikationsfrekvens eller återgång i

arbete. Ett systematisk arbetet bedrivs i de nationella kvalitetsregistren och i sjukvårdsregistren för att utveckla redovisningsfonner och ge nationella jämförelsetal. Emellertid är många åkommor inte möjliga att bota, utan sjukvårdens roll stöd, smärtlindring och förbättring är att ge av tillståndet. För effekten av sådana insatser saknas i allmänhet mätmetoder. De övergripande frågor som denna rapport behandlar, gäller möjligheterna och efter år 2000 till vård på lika villkor, kvalitetsproblem nu inom den somatiska korttidsvården, både när det gäller det medicinska utfallet och servicen t.ex. i form tillgänglighet samt ett effektivt av resursutnyttjande. En fortsatt utveckling mått och mätmetoder, av jämforelsetal och effektredovisningar blir alltmer angelägen i takt med att gapet ökar mellan vad är medicinskt möjligt och resursmässigt som rimligt.

Akut omhändertagande

Akut omhändertagande inför 2000-talet

Fortsatt förändring av åldersstrukturen i befolkningen tillsammans med den medicinska utvecklingen talar för ökade behov akut omhänderav tagande. Ökningen sker framför allt inom den intemmedicinska och Ortopediska verksamheten och omfattar till största delen åldriga människor, ofta med flera sjukdomar samtidigt. Många dessa kan av klara sig bra i eget eller särskilt boende men behöver återkommande insatser från länssjukvården. Någon ökning akuta kirurgiska av åtgärder förutses däremot inte och behoven akuta åtgärder av vid stora olycksfall förväntas minska. Ett organisatoriskt problem är att akutintagen vid sjukhusen i många fall uppfattas dygnsöppna mottagningar. Under trycket ökad som av

efterfrågan är det därför angeläget att akutsjukhusens jourmottagningar

behåller sin specialiserade profil och sysslar med insatser, ingen som annan kan erbjuda. Många söker kan lika bra eller bättre som ges utredning, vård och behandling inom primärvården eller vid en tidsbeställd specialist-mottagning. De problem finns som med stort besökstryck fordrar därför utveckling samverkan med andra vårdav givare och huvudmän.

42 9

Bilaga

Akutverksarnheten bedrivs idag med onödigt och i vissa fall oacceptabelt låg kompetens. En ökning kompetenskraven och en samordav ning mellan sjukhusen pågår och ytterligare samverkan kan förutses en för bibehålla kvaliteten inom för tillgängliga resurser. För att att ramen vård på lika villkor skall kunna erbjudas alla medborgare fordras i

glesbygd kvalitativt och kvantitativt utbyggd sjuktransportservice.

en Den framtida vårdstrukturen och akutsjukhusens roll är hög grad beroende intemmedicinens fortsatta utveckling, till exempel för av hjärtinfarktvården. Av stor betydelse är också dess behov av röntgenologisk, alhnänkirurgisk, ortopedisk och anestesiologisk kringservice. Inom de andra specialiteter kan fortsatt koncentration förutses med en bibehållen medicinsk säkerhet och möjliga kvalitetsvinster inom ramen

for oförändrade resurser.

Omfattning och organisation av akut omhändertagande

Vid de intemmedicinska klinikerna tas närmare 90 procent av patienterakutfall. Inom kirurgin är motsvarande siffra 60 procent. na som Varje år gör tredje invånare ett besök på akutmottagning. Av var en dessa patienter läggs fjärde for fortsatt utredning, vård och var behandling. De akuta vårdtillfallena for två tredjedelar av alla svarar vårdtillfällen och för tredjedel alla operationer. Omhändertaganen av det akut sjuka och skadade är alltså sjukvårdens centrala av en av ftmktioner, kanske den viktigaste. Trots den stora volymen är akutverksamheten dåligt definierad och ofta bristfälligt organiserad och de oregelbundet inkommande jourfallen betraktas ofta ett "störande" som inslag i den övriga verksamheten. Allmänheten betraktar ofta akutmottagningen som en dygnsöppen mottagning för sjuka och skadade och inte en mottagning för akut som sjuka eller skadade i verkligt behov av akutsjukhusets resurser. Analyser besöken visar att mellan 20 och 50 procent av de patienter av söker kunde omhändertagits lika bra eller bättre inom primärvårsom

den eller vid planerat besök vid specialistmottagning.

De avsätts till akutverksamheten varierar starkt mellan resurser som

olika sjukhus. Vid många kliniker utförs självständigt jourarbete av

icke legitimerade läkare under utbildning AT- läkare, ett ensamma, förhållande kritiserats patientsäkerhetssynpunkt också som ur men som visats ineffektivt kostnadssypunkt genom att onödiga insatser, vara ur inläggningar och åtgärder vidtas medan andra viktiga åtgärder missas.

Det är inte möjligt att vid alla de nuvarande akutsjukhusen upprätthålla komplett joutverksamhet med moderna kvalitetskrav. Ett längre transportavstånd för att nå ett sjukhus med omedelbar tillgång till

SOU 1996: 163 9 43

Bilaga

adekvata resurser kan därför vara att föredra framför transport till närmaste sjukhus, där saknas tillfredsställande jourorganisation. om en En viss koncentration framför allt patienter med svåra skador pågår av därför i enlighet med bland rekommendation från SBU. annat en Bakom detta ligger också vetskapen om att de mycket svårt skadade är relativt få.

Verksamhetsbeskrivning

Sjukhuskategorier och jourorganisation

Data från det nationella sjukvårdregistret visar att drygt 60 procent av alla vårdtillfállen är akuta. Siffran är stabil över åren. Länsdelssjukhusen är för närvarande 58 stycken och för 30 procent svarar av vårdtillfallena, de 25 länssjulchusen för 40 procent och de 9 regionsjukhusen för 30 procent. Andelen planerad vård är högre vid regionsjukhusen 44 procent och vid länssjulchusen 38 procent än vid länsdelssjukhusen 31 procent. Vid de sistnämnda är alltså sju tio vårdtillav fallen akuta.

En annan kategoriindelning kan grundas på akutsjukhusens naturliga

eller traditionella befolkningsunderlag för medicinsk och kirurgisk bassjukvård. Trots möjligheter till fritt vårdsökande för allmänheten påverkas patientströmmama i så måttlig grad att en sådan indelning ger mer information än den redovisats i förra stycket. Anledningen är som bland annat att länsdelssjukhusen i storstadsregionema är förhållandesvis stora medan vissa länssjukhus ute i landet har ett mindre befolk-

ningsunderlag. En sådan kategoriindelning efter befolkningsunderlag visar 29

att sjukhus har underlag understigande 60.000 invånare. Dessa sjukhus svarar för 12 procent vårdtillfallena, 19 sjukhus har befolkningsav underlag mellan 60.000 och 100.000 och likaså för 12 procent svarar av vårdtillfallena. Med underlag 100.000 till 140.000 finns 21 sjukhus, som för 30 procent vårdtillfallena, medan de största svarar av sjukhusen med större befolkningsunderlag än 140.000 är 19 stycken och svarar för 40 procent vårdtillfallena. Vid alla kategorier av av sjukhus är de akuta intagningarna vanligare än de planerade och svarar för 60-66 procent av vårdtillfallena. I en studie som Socialstyrelsen publicerade 1995 redovisades kompetensen i jourverksamheten i landet vintern 1994-95. Av denna framgår bland annat att det inte vid något länsdelssjukhus fanns

separata sjukhusbundna primärjourlinjer nattetid inom kirurgi och Ortopedi, utan akutverksamheten sköttes i form av samjour mellan specialitetema. Vidare framgår att 31 48 länsdelssjukhus saknade

av sjukhusbunden anestesijour nattetid. Inom intemmedicinen hade alla akutsjukhus utom de tre minsta särskild nattjour. Majoriteten av de mindre sjukhusen saknade omedelbar tillgång till operationsavdelning.

När det gäller kompetens utnyttjades AT-läkare eller läkare med mindre än 2 års tjänstgöring inom specialiten regelbundet som jourhavande nattetid vid 90 procent länsdelssjukhusens medicin-

av kliniker och till 80 procent inom kirurgi/ortopedi. Inom länssjukhusen

motsvarande siffra 50 procent respektive 40 procent. Det innebär var att läkare med begränsad kompetens självständigt skötte akutverksamheten vid många akutmottagningar i landet nattetid.

Specialitetsvisa verksamheter

Av samtliga vårdtillfällen i somatisk korttidsvård svarar de kirurgiska specialitetema för 40 procent, de medicinska för 40 procent, kvinnoklinikema exklusive förlossning för 10 procent och bam- och ungdomsmedicin för 10 procent De mindre sjukhusen med ett befolkningsunderlag är mindre än 60.000 invånare svarar för 30-35 procent

som

vårdtillfällena inom kirurgi och intemmedicin sammantaget. av Urologi, gynekologi, pediatrik, öron- och ögonvård är huvudsakligen förlagt till sjukhus med större befolkningsunderlag än 100.000.

Den största andelen akuta vårdtillfallen finns inom intemmedicinen med 70-90 procent, beroende sjukhusens storlek. De allmänkirurgiska och ortopediska klinikerna visar andelar 50-60 procent. Inom gynekologin är andelen akuta vårdtillfällen 60 procent, inom pediatriken 70 procent och for ögon och öron ligger andelama kring 30 procent. Andelstalen bygger på data från den slutna vården, vilket innebär att de senaste årens starkt ökade dagkirurgiska och polikliniska verksamhet med åtföljande neddragning vårdplatser medför att

av andelstalen för de akuta vårdtillfállena kommer att öka ytterligare. Detta kommer att bli särskilt tydligt for ögon- och öronverksamhetema.

För att planera jourverksamheten kan det vara värdefullt att känna

befolkningsunderlag. Något entydigt mått på behov finns behovet per emellertid inte och siffror på efterfrågan "sjukhusincidens" f°ar användas. Generellt gäller därvid att antalet vårdtillfallen per invånare är högre vid de mindre sjukhusen än vid de större. Det kan ha geografiska skäl, organisatoriska skäl eller bero på olikheter i indikationer i sin tur orsakade av lokal praxis och resurstillgång. Utnyttjandet av AT-läkare som självständiga jourhavande har ovan nämnts som en

9 45

Bilaga

möjlig anledning till ett ökat antal inläggningar på mindre sjukhus. Antalet akuta vårdtillfallen per 100.000 invånare 1991 inom var kimrgin 22 till 29 och inom intemmedicinen mellan 31 och 43. De vanligaste akuta intagningsorsakerna är hjärt- och kärlssjukdom, som utgör 25 procent hjärtinfarkt 5 procent samtliga akut inlagda. av Symptom och sjukdomar i mage och tarm utgör cirka 20 procent medan frakturer och skador utgör drygt 10 procent. Siffrorna gäller de som lades sjukhus. På akutmottagningen patienter råkat ut svarar som för olycksfall för än hälften besöken. mer av 1 Sverige föds årligen mellan 100.000 och 125.000 bam. För några decennier sedan fanns det BB-avdelning vid alla akutsjukhus och vid många sjukstugor. Förlossningar central del akutverksamvar en av heten. Den tekniska och medicinska utvecklingen har emellertid inneburit en ökad koncentration till sjukhus med möjligheter att utveckla verksamheten och erbjuda bästa möjliga vård även för de få

komplicerade fallen.

Fortfarande bedrivs dock förlossningsvård vid 65 sjukhus i landet. Cirka 20 procent av förlossningama sker på regionsjukhus, 60 procent på länssjukhus, 17 procent på länsdelssjukhus med gynekologisk service och cirka 6 procent sjukhus utan gynekologisk jourverksamhet. Vid 18 av sjukhusen sker än 3000 förlossningar och 14 mer per har färre än 1000, varav 5 färre än 500. Det innebär att 20 procent av förlossningarna sker på sjukhus med färre än 900 förlossningar årligen.

inför 2000-talet

Förändringstrender

Några kvalitetsproblem har berörts Det är troligt att dessa ovan. kommer att påverka utvecklingen, till stor del kommer att handla som om ett bra resursutnyttjande. Effektivitet i hälso- och sjukvård bestäms inte enbart av antalet insatser vid viss personalresurs utan i lika hög en grad det medicinska resultatet. En betydande kvalitetshöjning kan av alltså vara mycket kostnadseffektiv även den direkta kostaden ökar. om Korrekta bedömningar och snabbt insatta åtgärder är särskilt viktiga vid arbete med akut sjuka och skadade patienter. En tillfredsställande kompetens kan bara uppnås och vidmakthållas god utbildning genom och tillräcklig erfarenhet. Speciella kurser akut omhändertagande om finns i många länder och introduceras även i Sverige. nu En bättre arbets- och lrafikmiljö har inneburit att antalet mycket stora olycksfall har minskat. Denna minskning kommer att fortsätta. För att upprätthålla kompetens och kringresurser för akuta insatser till följd av det som kallas "multipelt trauma" skador på flera ställen i kroppen

46 9

Bilaga

samtidigt fordras därför att patienterna samlas till vissa sjukhus. En sådan koncentration har bland annat förespråkats av SBU och pågår inom flera landsting.

Läkare under utbildning AT-läkare verkar i stor utsträckning som

självständiga jourhavande. Detta patientsäkerhetssynpunkt inte

är ur tillfredsställande. Det är heller inte god hushållning med resurser. Vidare är allmäntjänstgöringen del i utbildningen och AT-läkarna

en har därför berättigade krav på handledning. Detta innebär att AT-

läkare utbildningsskäl bör medverka i jourverksamhet under

av handledning däremot inte självständigt för akutmottagning-

men svara

En delvis kompetenskraven för jourverksamhet håller på

ar. ny syn att utvecklas. Från har avknoppning skett bland annat frakturbe-

av handling, övertagits ortopeder, forlossningsvården sköts av

som av

gynekologer och sjukdomar i urinvägama av urologer. Uppdelningen

har varit förutsättning för den snabba och värdefulla metodutveck-

en lingen, innebär att allmänkirurgema idag inte har den kompetens,

men

fordras för att under jourtid ta hand patienter med problem, som om

dagtid sköts andra specialister. Det pågår en utveckling som som av innebär att samjour mellan kirurger och ortopeder avvecklas och att

förlossningsavdelningar där det saknas gynekolog under jourtid stängs.

En koncentration den kvalificerade akutverksarnheten måste också

av ta hänsyn till glesbygdsproblem. Långa avstånd är i sig inget problem

transporttidema kan hållas korta. Detta fordrar en utbyggd om sjuktransportorganisation och utveckling telemedicinen. Likartade

av

problem uppstår vid vissa sjukhus till följd av säsongvariationer.

Samverkan med andra sjukhus och förstärkt bemanning periodvis kan vara en lösning.

sjukhusen uppvisar särskild problembild. Även

De största en om sjukhusen har tillgång till omfattande resurser och hög kompetens är de inte alltid omedelbart tillgängliga. Organisation i högspecialiserade team kan innebära fördröjningar inom sjukhuset vid det akuta omhändertagandet och kompetensproblem vid bemanning av joun/erksamheten. Vid vissa sjukhus bidrar detta till att särskilda akutrnedicinska enheter växer fram.

SOU 1996: 163 9 47

Bilaga

Internmedicin

Internmedicinen inför 2000-talet

Den demografiska, epidemiologiska och medicinska utvecklingen talar för ökade behov av internmedicinsk service under de närmaste åren. Genombrott för nya behandlingsmetoder kan å sidan addera ena nya patientgmpper å andra sidan förenkla behandlingen andra. Kapaciav tetsproblem och överbeläggningar kan inte lösas enbart inom internmedicinens ram. De fordrar förbättrad vårdplanering, utveckling av kontakter, en sammanhållen vårdkedja och vårdprogram gemensamma i samverkan med andra vårdgivare och huvudmän. En reell ökning behoven innebär emellertid att sådan samverkan, av utveckling av nya metoder och dagmedicinsk verksamhet ändå inte är tillräckligt för att bibehålla dagens kvalitet utan ett resurstillskott. Under trycket av ökad efterfrågan är det avgörande för den medicinska kvaliteten att interrnedicinen behåller sin specialiserade profil och sysslar med insatser, som ingen kan erbjuda. En ytterligare annan

subspecialisering och spridning av specialistkompetens kan förutses.

Den är också en förutsättning för att metoder skall kunna introdunya ceras och spridas. För akutsjukhusens framtida roll och för vårdstrukturen är intemmedicinens fortsatta utveckling av största betydelse. Avgörande faktorer är metoder och tekniker för diagnos och behandling akut hjärtinfarkt, av för vården av strokepatienter och patienter med hjärtsvikt, samt behovet av kringresurser i form röntgen, kirurgi och anestesi. av

Dagens internmedicin

Allmän internmedicin och allmänkirurgi är de kämverksamheter, som bygger sjukvården. Från dessa utgår subspecialiteter och på dessa upp bygger akutsjukhusen sin verksamhet. "Intemmedicin är inte i första hand en klinik eller byggnad utan ett arbetssätt". Innehållet i en

verksamheten speglar i stor utsträckning samhällsutvecklingen och

präglades därför under första halvan seklet ett stort inslag av av av patienter med infektioner och insatser för epidemibekämpning för att därefter övergå till allt större andel sjukdomar relaterade till vällevnad och till effekterna de demografiska faktorer åldrande av som en

befolkning innebär.

Internmedicinen tar idag hand patienter med "folksjukdomar". om Vanligast är konsekvenser kärlsjukdomar i hjärta och hjärna, av

diabetes, led-, blod-, njur-, tarm-, lung-, nerv-, allergi-, perifera

mag-, kärl- och ärtsjukdomar samt olika smärttillstånd. Flertalet patienter är åldrade och medelåldern ligger kring 75 år. Många har flera sjukdomar eller besvär från flera samtidigt. Många är i behov av

organ forsatta, livslånga medicinska insatser med planerade eller oplanerade återintagningar, polikliniska besök och dagmedicinsk behandling. Omvårdnad i livets slutskede i stor utsträckning inom de intern-

ges medicinska klinikerna. Dödligheten är hög och var tionde patient som under ett vårdats vid medicinklinik avlider under året.

en

Trots att patienterna blivit äldre och att många har återkommande

sjukvård har vårdtidema kunnat reduceras. Medelvårdtiden behov av

1991 7,8 dagar, 1992 7,6 dagar, 1993 6,4 dagar och 1994 6,5 var dagar. Medianvårdtiden ligger på 3-4 dagar och den vanligaste vårdtiden dag. Åldersberoendet visas bl.a. att människor i

är en av åldern över 85 utnyttjar fem gånger fler vårddagar och fyra gånger fler vårdtillfállen under ett än invånare i åldern 60 till 65 år.

gruppen

Verksamhetsbeskrivning för internmedicin

Slaganfall drabbar årligen mellan 200 och 300 människor per

stroke

100.000, vilket innebär att 25.000 individer i Sverige varje insjuknar i ett första strokeanfall. Till detta kommer ytterligare 5.000 som återinsjulmar. Denna sjukdom kräver for närvarande mellan tre och fyra miljoner vårddagar årligen på sjukhus till kostnad för samhället på

en tio miljarder kronor. Bättre akut omhändertagande kommer att minska andelen svåra tillstånd och tidiga dödsfall. Det kommer i sin tur att

och bättre rehabiliteringsresurser. kräva mer

Patienter med symtom ñân hjärtat eller med bröstsmärtor är den andra stora akutsökande vid medicinakutema i landet. Deras

gruppen problem beskrivs nedan. Andningsbesvär är ett annat vanligt tillstånd bland patienter vårdas de intemmedicinska klinikerna.

som

Även inom den öppna, klinikanslutna vården dominerar patienter med konsekvenser kärlssj ukdomar i hjärta och äma. Till detta kommer

av liksom i den slutna vården patienter med diabetes, led-, blod-, njur-,

tarm-, lung-, och allergisjukdomar samt olika smärttillmag-, nervstånd. Uppdelningen ansvaret för dessa patientgmpper mellan

av internmedicin och allmänmedicin primärvård varierar med lokala förhållanden och den lokala kapaciteten. I takt med att lokala och regionala vårdprogram är gemensamma för olika vårdgivare tas

som fram, kommer det för patienten att betyda allt mindre vilken del av organisationen sköter vården, vilket kan underlätta ett rationellt

som utnyttjande av resurserna.

9 49

Bilaga

Mellan 70 och 90 procent patienterna vårdas vid medicinav som klinikerna tas som akutfall. Tillstånden kan akuta och livshotanvara de, de kan vara nyinsjuknanden eller förvåning kroniska tillstånd. av Många av dessa har remiss från husläkare eller primärvård, många kommer från särskilda boendeformer i kommunal regi. Samverkan mellan vårdnivåema i form goda vårdkedjor är avgörande för av medicinklinikemas funktion och kapacitet. Eftersom nästan alla patienter tas för sluten sjukhusvård som kommer via akutmottagningen, kan kvalificerad intemmedicinsk akutverksamhet inte bedrivas utan vårdplatser, inte heller kan sluten intemmedicinsk vård motiveras utan att den är kopplad till akutverksamhet. Akutmottagningen behöver dock inte öppen dygnet vara om, året om utan kan anpassas till lokala och geografiska förhållanden. Kvalificerad intemmedicinsk verksamhet kan däremot bedrivas vid ett sjukhus även om sjukhuset saknar akutkirurgisk kompetens, egen som vid behov kan erhållas i form av konsultation från närliggande sjukhus. Begrepp som "lättakut" eller "halvakut" år verklighetsfrämmande för intemmedicinens akutpatienter, ofta är gamla och har flera olika som sjukdomstillsånd samtidigt. Det förhållandet att upp till 9 patienter 10 kommer akutfall av som

till medicinklinikerna har framtvingat attitydförändring. De

en akutsökande är den viktigaste delen i intemmedicinen och inte ett "störande" inslag i den planerade verksamheten. Detta synsätt innebär också att för över tillfredsställande kompetens till jourverksamman heten. En förstärkning kompetensen med färdigutbildade läkare och av specialister i första ledet kan medföra behov organisatoriska av

förändringar och en koncentration akutmottagningama. En sådan

av förändring kan på sikt leda till bättre resursutnyttjande.

Verksamhetsbeskrivning för kardiologin

Kardiologin utreder och behandlar sjukdomar och missbildningar i hjärtats olika delar. Kvantitativt i särklass mest betydelsefulla är

kranskärlssjukdomama och de konsekvenser förträngningar i dessa

hjärtats egna blodkärl leder till. Var femte patient söker på som en akutmedicinsk mottagning har bröstsmärtor och 70 procent dessa av tas in för utredning. Det motsvarar 100.000 inläggningar i landet per eller en om dagen 35.000 invånare. per Av de patienter, idag tas via medicinsk akutmottagning på som grund av svåra bröstsmärtor, har eller kommer utveckla en av tre att hjärtinfarkt. Av de patienter vårdas inom ärtintensivavdelningar som har 20 procent infarkt, 30 procent instabil angina kärlkramp eller

50 9

Bilaga

hotande infarkt, 20 procent har bröstsmärtor där infarkt inte kan påvisas och 20 procent har andra rubbningar i hjärtats funktion. Med fortsatt utveckling de diagnostiska metoderna kan antalet observaav tionsfall och därmed antalet vårdplatser för observation minskas

betydligt.

Under 1993 vårdades 25.000 patienter för säker hjärtinfarkt. Sex av tio äldre än 70 år och tre tio över 80 år. Stora regionala var av

skillnader både i vårdutnttjande och dödlighet fanns. En långsam

nedgång sker emellertid i antalet konstaterade hjärtinfarkter i landet.

Det gäller både insjuknandet och dödligheten i hjärtinfarkt. Det innebär

antalet vârdtillfällen med diagnosen hjärtinfarkt minskat, men att framför allt har antalet vårddagar reducerats kraftigt från 400.000 år 1986 till 200.000 år 1993. En andel denna minskning handlar om av insatser, förts över i dagmedicinska fonner. Det minskade antalet som vårddagar för patienter med konstaterad hjärtinfarkt har dock delvis på med patienter, lider instabila tillstånd och hotande

fyllts som av

infarkt. . Behandlingen i det akuta skedet har mål att lindra smärta, rädda som liv, minska skadan hjärtat och därmed förbättra för prognosen tillfrisknande och återgång i tidigare verksamhet. En framgångsrik behandling beror många enskilda förutsättningar och detaljer där tidsfaktom är den viktigaste. Ett kranskärl som täppts till av en blodpropp innebär risk för celldöd och muskelskada inom den första timman. Om det drabbade området är tillräckligt stort blir hjärtfunk-

tionen påverkad och då utvecklas hjärtsvikt. Skadan kan ibland förenad med livshotande rytmrubbningar vara kammarflirnmer. Det leder till hjärtstopp, är den vanligaste som orsaken till plötslig död vid infarkt. I vissa fall kan omedelbar behandling med strömstöt bröstkorgen defibrillering bryta en genom tillståndet och hjärtat återgår till sin normala aktivitet. I de flesta ambulanser finns utrustning för defibrillering, men tiden för att numera larma och behandla är ofta för lång för att livet skall att rädda. Ytterligare förbättrade resultat hjärt-lungräddning kräver en bättre av utrustad och utbildad organisation, också är starkt decentraliserad. som Tidsfaktom är således viktig, men eftersom det längsta dröjsmålet före behandlingen i allmänhet beror att patienten avvaktar i hemmet, kan hela skeendet ett avgörande sätt påverkas bara genom upplysning till allmänheten i kombination med bra ambulansverksamhet och rationella rutiner inom sjukhuset. Det viktigaste sättet att minska skadan på hjärtmuskeln är att lösa blodproppen i lcranskärlet. upp

Genom att starta behandlingen med propplösande medicin mycket

tidigt baserat på diagnostik redan i hemmet eller i ambulansen tele- medicinsk överföring EKG till sjukhuset- skulle bättre slutresultat av kunna uppnås under förutsättning att diagnosen är riktig och biverk-

SOU 1996: 163 9 51

Bilaga

ningarna måttliga. Vid en konsensuskonferens våren 1995 konstaterades att tidig diagnostik och behandling kan betydande vinster ge jämfört med nuvarande rutiner. Tidens betydelse för ett gott omhändertagande vid akut hjärtsjukdom är för närvarande de viktigaste en av faktorema för planering akut omhändertagande inom sjukvården. av

Omvärldsanalys

Effekterna av att befolkningen blir allt äldre och samtidigt allt friskare kräver en ständig utveckling organisation och metoder inom alla av områden, men kanske framför allt inom intemmedicinen. Samverkan med andra vård- och omsorgsgivare är en nyckelfråga. Genomförandet ÄDEL-reforrnen hade betydelse för av större internmedicinen än för något annat område inom den somatiska korttidsvården. Refonnen innebar att ansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter överfördes till kommunerna, och att behovet av vårdplatser därför minskat inom klinikerna. I och med skatteväxlingen minskades landstingens ekonomiska bas, vilket påverkade intemmedicinen i betydande grad. Reduktionen klinikemas basresurser innebar av bl.a. att marginalkoslnadema för jour- och beredskap ökat. Men framför allt har utslussningen av medicinskt färdigbehandlade patienter ökat den genomsnittliga vårdtyngden för de kvarvarande mycket ett påtagligt sätt. För personalen har detta inneburit att arbetsbelastningen ökat kraftigt. Ett bra samspel mellan olika vårdgivare, vårdnivåer och huvudmän är viktigt om intermedicinen skall kunna fortsätta specialiserad att ge medicinsk vård. Patienter inte kräver medicinklinikens speciella som resurser eller kompetens måste tas omhand i andra fonner. De problem

med överbeläggningar redovisades i Socialstyrelsens till

som rapport regeringen i maj 1994, kan inte lösas inom medicinklinikemas väggar utan fordrar samverkan med andra vårdgivare. Ett fullt genomförande ÄDEL-refonnen därför

av är nödvändigt men

inte tillräckligt En ökad samverkan mellan primärvården, hemsjukvården och den kommunala sjukvården kommer att utvecklas till följd av det ökade trycket på intemmedicinen. Om detta inte skall leda till betydande kvalitetsbrister måste den kommunala hälso- och sjukvården stärkas. Socialstyrelsens utvärdering ÄDEL-reforrnens effekter har av bland annat påvisat brister i insatserna för rehabilitering. Ansvaret för denna insats gäller numera både landsting och kommuner i egenskap av sjukvårdshuvudmän. Skyldigheten är inskriven i hälso- och sjukvårdslagen HSL §§ 3a och 18

52 9

Bilaga

Nya metoder

Nya skonsammare behandlingmetoder gör att allt äldre människor kan behandlas med ñamgång. Ett exempel är lcranskärlskirurgi, där åldersgränsema successivt kunnat flyttas uppåt under det senaste decenniet. Det leder också till att allt fler gamla människor efterfrågar ytterligare vård äldre människor idag är betydligt friskare än

även om tidigare. Det är detta har betecknats som den medicinska paradox-

som

effektiv och god vård leder till att människor överlever trots en: en svåra sjukdomstillstånd och i ökande grad f°ar behov av och efterfrågar

ytterligare vård.

Medicinsk dagvård har funnits länge inom vissa områden. Den kvantitativt viktigaste är dialysbehandlingen. I takt med att resurserna för sluten vård minskat och efterfrågan ökat, har den medicinska dagvården långsamt utvecklats. Exemplet från kardiologin ovan med

antalet vårddagar på mindre än tio år, illustrerar delvis en halvering av hur dagmedicinska metoder övertar insatser, tidigare krävde

som inläggning på sjukhus. En del minskningen beror på kortare

av vårdtider. Det finns beräkningar som tyder på att ytterligare ett par

nu hundra vårdplatser totalt i landet inom intemmedicinen skulle kunna ersättas med dagmedicinska metoder. Det motsvarar kostnaden för ett

länsdelssjukhus.

Den snabbaste utvecklingen inom intemmedicinen sker just nu inom kardiologin i samverkan med ärtkirurgi och interventionell radiologi

kateteringrepp i röntgengenomlysning. En viktig fråga för framtiden

är i vilken utsträckning akut kranskärlskirurgi eller ballongvidgning av kärlförträngning skall användas vid infarkt eller hotande infarkt. Det första steget i sådan utveckling är att resurser för akut kranskärls-

en röntgen skapas, något idag finns vid färre än vart tredje akutsjuk-

som hus. Ett ökande krav från befolkningen akuta insatser

nya typer av vid akut eller hotande hjärtinfarkt, kan mötas med en ytterligare decentralisering kompetens för angiograñ eller ökande koncentra-

av en tion ärtinfarktvården. Enligt konsensuskonferensen om akut

av hjärtsjukdom kommer inom kort tid både propplösande medicin och behandling mot rytmrubbningar att i hemmet, i ambulansen och på

ges vårdcentralen. Tiden för fortsatt transport till lämpligt ärtcentrtun kan därmed bli mindre betydelsefull än den kompetens som kan byggas upp där

.

SOU 1996: 163 Bilaga 9 53

Barn- och

ungdomsmedicin

Utvecklingen inom bam- och inför ungdomsmedicinen

2000-talet

De epidemiologiska förutsättningarna och den medicinska utvecklingen talar för oförändrade behov av barn- och ungdomsmedicin under de närmaste åren. En fortsatt överföring från slutna till öppna av resurser vårdfonner kan förutses. Detta kan leda till minskning antalet en av barnmedicinska kliniker med sluten vård. En ökad subspecialisering kan samtidigt förutses. Nya behandlingsmetoder för mycket små nyfödda barn och för bam med cancersjukdomar ger allt bättre resultat. Det innebär samtidigt en viss ökning antalet bam med kroniska tillstånd och återkommande av sjukvårdsbehov. En koncentration av den sällan förekommande verksamheten kan förutses och förutsättningarna för fortsatta är en av framgångar. Man kan förvänta sig reell ökning behoven för barn och en av ungdomar med psykosociala och psykosomatiska problem. För att klara dessa behov behöver riskbam och riskfamiljer identifieras tidigt samtidigt som man utvecklar samverkan och metoder. Detta nya förutsätter också ett bättre kvalitetssäkringsarbete inom barnhälsovården. Mycket få bam föds årligen med svåra, behandlingskrävande missbildningar. För att ge underlag för utveckling och för goda behandlingsresultat fordras koncentration dessa till ett fåtal en av kliniker. En översyn över den högspecialiserade barnkirurgin pågår.

Utvecklingen av barnmedicinen

Bam- och ungdomsmedicin pediatrik omfattar ett brett verksarnhetsområde. Till skillnad från den uppdelning i specialitetsområden som ofta görs inom vuxemnedicinen, är pediatrik åldersspecialitet en som inom sig rymmer flertalet av vuxenmedicinens organspecialiteter. I högre grad än inom vuxenmedicinen ingår förebyggande och hälsofrämjande insatser. Exempel är hälsokontrollema nyfödda, bamav hälsovården, Skolhälsovården och förebyggandet komplikationer vid av kroniska sjukdomar.

Även inom pediatriken finns emellertid subspecialisering,

en som delvis motsvarar den inom vuxenmedicinen, t.ex. i barnkardiologi, allergologi, njurmedicin och neurologi. Till detta kommer områden som är speciella for barnmedicin, till exempel nyföddhetsmedicin neonatologi. Subspecialiseringen påverkar även samverkande och närliggande specialiteter, t.ex. barnkirurgi, barnhjärtkirurgi och bamanestesi. En ytterligare subspecialisering kan efter mönster från andra länder vara aktuell i framtiden.

Barn- och ungdomsmedicin bedrivs i stor utsträckning i öppna vårdfonner och i nära anslutning till primärvården. Samarbete med andra vårdgivare och andra verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och skola är karakteristiskt. Ett annat speciellt förhållande utgör de nära och nödvändiga kontaktema med föräldrarna till sjuka bam. Det ställer krav på praktiska arrangemang i anslutning till sluten vård också möjligheter barnet i sitt sociala sammanhang

men ger att se i samband med sjukdom och kriser.

Den slutna bam- och ungdomsmedicinen finns vid de 43 barmnedicinska Under de senaste decennierna har utnyttj andet av slutna vårdfonner minskat drastiskt, vilket lett till en stegvis nedskäming av antalet vårdplatser; några länsdelskliniker har även lagts En ökning

ner.

dagverksamhet och polildinisk behandling innebär att alla de barn, av

kräver sluten vård är svårt sjuka. För sjukhuset innebär det en som ökad vårdtyngd. Det gäller såväl vid akuta kroniska tillstånd. Det

som är de kroniska sjukdomarna med behov hos barnen av återkommande behandlingar, till exempel vid tumörsjukdomar, som nu utgör huvuddelen av klinikemas planerade verksamhet.

Sedan ett decennier har samvård av barn utvecklats och är nu

par regel vid de flesta sjukhus. Det innebär att alla bam oavsett sjukdom vårdas vid en barnklinik med personal och utrustning, som är speciellt anpassade till barnens behov. Barn, till exempel genomgår

som kirurgiska ingrepp vid alhnänkirurgisk operationsavdelning, f°ar

en alltså sin utredning och förberedande behandling och sin eftervård vid bamkliniken. Vid några av de större sjukhusen har utvecklingen av sådan samvård lett till etableringen ett särskilt Barncentrum

av Childrens Medical Center. och specialistkimnan-

Här har alla resurser

högspecialiserad barnsjukvård kräver samlats. Utvecklingen de som en tyder på att andra sjukhus i landet kommer att slå in en liknande vag.

Ett speciellt problem inom pediatriken är förekomsten av ett mycket stort antal diagnoser med få barn i varje Detta har bland annat

grupp. att göra med medfödda missbildningar och ärftliga defekter, men också med utvecklingsproblem annan anledning. I flera länder har detta

av problem uppmärksammats och särskilda kunskapscentra inrättats för det kan kallas "små och okända grupper". Även i Sverige pågår

som

SOU 1996: 163 Bilaga 9

uppbyggnaden av sådana centra och en central kunskapsdatabas. På detta sätt kan åtskilliga barn med oklara problem få sin rätta diagnos och behandling, efter att tidigare ha skickats runt i sjukvårdssystemet eller ignorerats. Det säger sig självt att sjuka barn och ungdomar med mindre vanliga och komplicerade, ofta allvarliga, medfödda eller förvärvade sjukdomstillstånd, bör samlas till ett litet antal sjukhus, som därigenom kan få tillräckligt många patienter för att få den erfarenhet som är nödvändig

upprätthålla tillfredsställande vårdkvalitet. Även för att ur resurssynpunkt sådan koncentration önskvärd. Erfarenheter från områden

är en där en koncentration genomförts visar att föräldrar till sjuka barn prioriterar kompetens och erfarenhet högre än geografisk närhet. En långt gången koncentration ställer emellertid krav på en välfungerande transportorganisation och på ett bra omhändertagande av medföljande familjemedlemmar. Efter utskrivning från specialistsjukhuset bör den fortsatta vården ges så nära hemmet som möjligt.

Ett nytt verksamhetsområde år intensivvård av nyfödda neonatal intensivvård. Det omfattar framför allt omhändertagandet av mycket små nyfödda bam med födelsevikter mindre än 2 kg och i all synnerhet under l kg. Forskning och teknisk utveckling har gjort det möjligt att rädda ett flertal av dessa lågviktiga barn till ett i det närmaste nonnalt liv. Antalet sådana barn är dessbättre relativt få. Det saknas därför förutsättningar för att varje bamklinik skall kunna bygga upp en dyrbar intensivvårdsorganisation. Inte heller kan man vid varje klinik få tillräckligt med erfarenhet eller rutin. Svenska studier visar också att resultaten av vården av nyfödda med födelsevikt under l kg är bäst vid kliniker med större patientunderlag.

Verksamhetsbeskrivning

Mellan bamklinikema och förlossningsavdelningama finns sedan länge mycket nära kontakter. Så gott som alla nyfödda undersöks

av en barnläkare före hemgång. Vid sjukhus utan barnldinik är det

en barnläkare vid öppenvårdsmottagningen som svarar för undersökning av de nyfödda. Vid tidig hemgång görs en undersökning på sjukhuset och den fortsatta kontrollen sker ofta inom ramen för primärvårdens barnhälsovård. I vissa fall utförs kontrollerna personal från

av förlossningskliniken genom hembesök. Varje föds ett mindre antal ett eller annat sätt sjuka barn, som är i behov av omedelbart bammedicinskt omhändertagande. Bland dessa år bam med låg födelsevikt en viktig grupp, som beskrivits ovan.

Andra sjukdomstillstånd som kan kräva specialiserad neonatalvård är relaterade till medfödda missbildningar, infektioner under fosterperioden eller är konsekvenser av sjukdomar hos modern under graviditeten, till exempel diabetes.

I anslutning till kartläggningen av intensivvården för nyfödda med missbildningar har också frågan om en koncentration av missbildningskirurgin diskuterats. En utredning inom Socialstyrelsen pågår för närvarande där omfattning och struktur för specialiserad barnkirurgi belyses.

Allergiska tillstånd är den vanligaste orsaken till kronisk sjukdom hos barn. En ökning av dessa tillstånd har skett under de senaste åren och ett ökat vårdbehov kan förutses. Huvuddelen av utredningen och behandlingen görs i öppna vårdfonner, men akuta livshotande tillstånd förekommer, som kräver tillgång till sluten vård. Med tanke på att tillstånden är så vanliga finns stort behov av utbildning och vidareutbildning inom området.

Inom barnneurologin behandlas barn med relativt vanliga problem, som rör utvecklingsstörning, funktionsnedsättning av högre ämfunktioner DAMP, migrän och krampsjukdomar. Också bam som fått skador under fosterlivet och med förlossningsskador tas omhand inom neurologin. På grund av att allt fler de mycket underviktiga nyfödda

av överlever, har en viss ökning av bam med neurlogiska handikapp skett sedan mitten av 1980-talet. Barnneurologer är också knutna till enheterna för barnhabilitering.

Varje år opereras ett knappt tusental barn för medfödd ärtmissbildning. Den kirurgiska behandlingen har sedan 1994 i princip koncentrerats till två kliniker i landet. Detta har också påverkat barnkardiolgins organisation genom en förstärkning vid dessa båda sjukhus. De får numera anses ha ett särskilt ansvar för att tillgodose utbildning och samarbete med de bamkardiologer, som ansvarar för de ärtsjuka barnen på länsnivå.

Mycket tidigt utvecklades nationella vårdprogram och samordning av behandlingsstudier för bam med elakartade sjukdomar. För närvarande finns tre nationella vårdplanerings- och behandlings grupper för leukemi cancer i blodbildande organ, solida tumörer och hjämtumörer. Nyinsjuknandet i barntumörer är 250 till 300 årligen. De stora framstegen gör att många överlever och gruppen cancerpatienter ökar därför. Gruppen utgör en stor del av den planerade slutna vårdens patienter med en betydande vårdtyngd, där inte minst ett psykologiskt kompetent omhändertagande är viktigt och tidskrävande.

Diabetes är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos bam och ungdomar och den ökar i omfattning. Bamen utreds och behandlas i huvudsak i öppna vårdfonner med stöd av diabetesteam, i vilka ingår läkare, sjuksköterska, dietist, kurator och psykolog. Diabetesbamen är

SOU 1996: 163 9 57

Bilaga

beroende av insulinbehandling och väl avvägd behandling kan

en minska riskerna för de mycket allvarliga komplikationer, som diabetessjukdomen kan leda till i vuxen ålder. Hit hör bland annat blindhet och njurskador. En hög kvalitet i diabetesvården är därför sikt alltid kostnadseffektivt. Andra enskilda sjukdomar som rör hormoner bamendokrinologin är relativt sällsynta kan obehandlade leda till svåra konsekvenser och men kostnadslcrävande insatser. Även inom detta område därför hälsoär kontroller, som görs alla nyfödda för att bland annat avslöja nedsatt sköldkörtel- och binjurefunktion, tidig diagnostik och korrekt behandling kostnadseffektiv. Ett aktuellt problem för barnmedicinen är den resistens mot antibiotiska medel, som börjat uppträda i större omfattning i delar landet. av Om denna utveckling fortsätter finns risk för att infektioner, som tidigare betecknats "banala" på nytt kan få allvarlig karaktär som en och kräva sjukhusvård. Den "barnsjukdom" för närvarande vållar som mest problem är kikosta. Nya vacciner introduceras och nu nya vaccinationsprogram inleds i delar av landet, och kan förvänta sig man att även denna sjukdom skall bli relativt ovanlig inom kort. Psykosociala och psykosomatiska problem hos barn och ungdomar är ett mycket stort område, där utredning och behandling oña fordrar samverkan med skola, primärvård och kanske bampsykiatrisk specialist. Barnläkare, distriktssköterskor, Skolläkare och distriktsläkare har här en stor uppgift, kräver utbildning, erfarenhet, som intresse och engagemang. Särskilt gäller detta dem arbetar i socialt som mindre väl gynnade och ofta invandrartäta områden. Bamhälsovården är mycket omfattande verksamhet med särskilda en ansvariga barnhälsovårdsöverläkare. Innehållet sträcker sig från amningshjälp, kostinformation och vaccination över stöd familjer i riskgrupper till att uppmärksamma barn med särskilda behov, beteenceavvikelser och misshandlas. Verksamheten har nyligen som beskrivits i Socialstyrelsens skrift "Kvalitetssäkring i barnhälsovården -

Att skydda skyddsnätet". Lättillgängligt stöd med hög kompetens och

vid behov tidiga och effektiva åtgärder kan bidra till bättre hälsa hos en barn och ungdom, och därmed på sikt minska behovet kostnadsav

krävande behandlingsåtgärder.

9 SOU 1996: 163

58 Bilaga

Kirurgi

inom inför 2000-talet

Utvecklingen kirurgin

Det finns i den demograñska, i den epidemiologiska och i den medicinska utvecklingen inga faktorer, tyder på ett sammantaget ökat som behov kirurgisk service under de närmaste åren, däremot kan av omfördelning mellan områden nödvändigt. Nya tekniker innebär vara förenklade behandlingar och minskat resursbehov men kan också medföra vidgade indikationer så att nya patientgrupper tillkommer. I den mån kapacitetsproblem med ökande köer föreligger bör dessa kunna lösas i samverkan med kringliggande specialiteter där fortsatt omfördelning och subspecialisering kan förväntas ske. En av resurser ökad specialisering inom kirurgins kan förväntas även vid de ram

mindre sjukhusen.

Ett adekvat omhändertagande inom de resurser som är tillgängliga kommer leda till ytterligare samverkan, utveckling nya metoder att av och dagkirurgisk verksamhet. Vårdstrukturen och sjukhusens roll i omhändertagandet de patientgruppema bygger idag på en av stora decentraliserad modell. Patienter med ovanliga tillstånd, som samtidigt behöver bedömning och vård flera olika specialister och som av behöver omfattande kringresurser kommer även i fortsättningen att samlas till särskilda centra.

Allmänkirurgins traditionella roll och utveckling

odelade lasaretten och sjukstugoma med förlossning och De operationsavdelning ännu för 50 sedan vanlig form för de var en svenska sjukhusen och förestods kirurg. Verksamheten var av en inriktad på akuta insatser vid olycksfall och benbrott, blindtarmsinflammation och tarmvred och andra "kirurgiska" sjukdomar samt förlossningar. Patienter med hjärtsjukdomar och andra akuta medicinska tillstånd förekom också vid lasarettens avdelningar, även om flertalet äldre patienter med behov medicinska insatser vårdades i av andra former. En uppdelning lasaretten i kirurgisk och medicinsk vård, så av småningom kompletterad med serviceverksamheter som röntgen, anestesi och laboratorier, skedde successivt och de sista odelade lasaretten och sjukstugoma avvecklades under 1970-talet. Samtidigt subspecialisering inom de gamla moderdisciplinerna medicin skedde en och kirurgi.

9 59

Bilaga

Som framgår i avsnittet om Ortopedi nedan sysslade ortopeder tidigare i huvudsak med korrigerande ingrepp på patienter haft polio och som skelett-tbc. Från omkring 1960 har i stället omhändertagandet äldre av med benbrott och förslitna leder volymmässigt tagit över. Idag sköts huvuddelen all frakturbehandling ortopeder, och de flesta av av

patienter som söker länssjukvårdens kirurgiska akutmottagningar har

"Ortopediska" skador. För ett par decennier sedan skedde behandlingen prostataförstoring av hos äldre män med öppen operation inom kinirgklinikema. En

successiv utveckling endoskopisk teknik har gjort det möjligt

av att istället för öppen operation i nästan alla fall inre bränning med gör en hjälp av ett rörinstrument infört urinledaren. Tekniken har genom gynnat en specialisering, som omfattar den urologiska verksamheten som den beskrivs nedan. Samtidigt som allmänkirurgin blivit smalare inom vissa områden har nya tillkommit. Här kan särskilt nämnas kärlkimrgin, idag utgör som 20 procent verksamheten vid läns- och regionsjukhusen. Den av viktigaste faktom for den stora kvarstående verksamhetsvolymen trots

subspecialisering är emellertid befolkningens ålderssammansättning,

som bland annat lett till ökad förekomst och kärlsjukdomar. av cancer En annan viktig faktor är möjligheterna att med framgång genomgå omfattande behandlingar vid allt högre ålder. Den traditionella rollen för allmänkirurgin ansvarig för hela som akutmottagningen håller alltså på att försvinna och innehållet i verksamheten blir alltmer specialiserat. Verksamheten inom allmänkirurgin består idag av av tre lika stora områden: den akuta cancerkirurgin och de planerade ingreppen vid sjukdomar, som inte är elakartade.

Verksamhetsbeskrivning

Akut kirurgi

Den akuta delen den slutna vården omfattar i huvudsak patienter av med bukbesvär av olika natur och i ökande grad symptom beroende på nedsatt blodciikulation, framför allt i benen. Den vanligaste diagnosen är "bukobservation". Endast några dessa patienter behöver av kirurgklinikens fulla insatser i fonn operation och intensivvård. En av önskvärd utveckling är att diagnostik och övervakning kan ske nära

hemmet i decentraliserad organisation i nära samverkan med olika

en specialiteter inklusive allmänmedicin. Antalet operationer för misstänkt blindtarmsinilannnation är 12.000

år, i 20 procent vanligare hos kvinnor symptomen orsakats per varav

annat än inflammerad blindtarm. Med tillämpning av nya diagnosav tiska metoder denna feldiagnostik kunna minskas. Samtidigt

anses införs tillhåls- laparoskopisk behandling, vilket kan komma att påverka strukturutvecklingen inom genom att krav ställs

utrustning och kompetens för laparoskopisk behandling ständigt

att

finns tillgänglig.

En stor patientgrupp med behov akut omhändertagande är

annan av den med "hjärnskakning" commotio där övervakning i sluten vård fortfarande är mycket vanlig. En förändring mot ett minskat behov av sluten vård skulle sannolikt kunna uppnås utan ökade risker genom att

utnyttjar modem diagnostisk teknik och kompetenshöjning med

man tillämpning befintliga kunskaper prognostiska faktorer.

av om

Många människor har behov insatser mot nedsatt cirkulation i

av benen med "fönstertittarsjuka" grund åderförkalkning med

av kärlförträngning eller på grund akut nedsättning av blodtlödet

av orsakad blodpropp. De har under de senaste två decennierna i

av stigande omfattning och med ökande framgång kunnat få hjälp genom kärlkirurgin, nu är etablerad som en länsspecialitet.

som

Svåra olycksfall är sällsynta, vilket visats i Socialstyrelsens studie om akut omhändertagande, liksom i flera andra, och behandlingen kan i enlighet med bl.a. SBU:s förslag koncentreras till ett fåtal sjukhus med

god utrustning där patientunderlaget medger en önskvärd kompetens-

uppbyggnad. Så kallade multitrauma, det vill säga att patienter har skador i flera samtidigt kräver omhändertagande flera olika

organ av specialister och omfattande kringresurser. Allmänkirurgens viktigaste roll är oña att samordna insatser från dessa specialister, förutom att åtgärda skador, hör till den egna specialiteten.

som

Cancerkimrgi

Den andra stora och viktiga delen allmänkirurgins arbetsområde är

av diagnos och behandling cancersjukdomar. De vanligaste cancerfor-

av

i sluten vård är tjock- och ändtarmscancer. Dessa mema som opereras cancerfonner drabbar i huvudsak de äldsta befolkningsgruppema, och de högsta frekvensema återfinns efter 75 års ålder hos män och 80 år hos kvinnor. Förekomsten är ungefär densamma med cirka 2.500 nyinsjulmade vardera könet årligen. Som närrmts finns behov

av ovan

fortsatt decentraliserad verksamhet för patienter med tjocktarmsav en

SOU 1996: 163 Bilaga 9 61

cancer. Denna kan utformas efter lokala förutsättningar, t.ex. så att utredning och förberedelser görs på det lokala sjukhuset och operationen akutsjukhuset, varefter eftervård och rehabilitering erbjuds nära hemmet. Ur behandlingssynpunkt görs åtskillnad mellan tumör i tjocktarmen och i ändtarmen. En tredjedel patienterna har sin tumör i ändtarmen av och två tredjedelar i tjocktarmen. Årligen mellan fem och opereras sexhundra patienter för ändtarmscancer. Uppdelat på respektive befolkningsunderlag innebär det att endast enstaka patienter behandlas årligen vid många sjukhus. Flera studier visar att en koncentration till färre enheter än idag skulle kunna medföra förbättrade behandlingsresultat både kort sikt till exempel med bibehållen ändtarmsfunktion i stället for amputation innebär stomi, och på lång sikt, sannolikt med ökad överlevnad utan återfall. Operation för bröstcancer utförs fortfarande i huvudsak inom den slutna vården, ökande andel överförs till dagkirurgisk verksammen en het. Det är den vanligaste cancerformen hos kvinnor med cirka 5.000 nyinsjuknade årligen. Liksom ovan sagts om höftfraktur är behandlingen standardiserad, och tillräcklig volym garanterar metodkunskap, en träning och god kvalitet med hög kostnadseffektivitet vid flertalet akutsjukhus. Emellertid är medelåldern hos dessa patienter lägre än hos patienter med tjocktarmscancer. Behovet av tillgänglighet och kontinuitet i vården kan därför viktigare än närheten. Om hög grad vara en av koncentration skulle leda till otvetydigt bättre medicinskt utfall skulle därför sådan strukturförändring kunna önskvärd. en vara Det tredje vanligaste området för kirurgisk cancervård är magsäckscancer med 1400 nyinsjuknade årligen. Denna cancerform minskar för närvarande och förekomsten har halverats sedan l950-talet. Det är en cancerfonn som drabbar män dubbelt så ofta kvinnor l 8,5 som respektive 9 per 100.000 och har relativt dålig Tio som en prognos. efter upptäckt och behandling lever endast drygt 10 procent av patienterna. En operation är ett krävande ingrepp, i betydande grad som har koncentrerats till vissa sjukhus.

Nyinsjuknande i cancer i bukspottkörteln sker hos cirka 1100

patienter årligen och är lika vanligt hos kvinnor hos män. Prognosom sen är mycket dålig och ett efter diagnos och behandling har nio av tio patienter avlidit sin cancersjukdom. Kvalitetsutvecklingen har av varit mycket långsam och resultaten idag är desamma för trettio år som sedan när det gäller långtidsöverlevnad. Nya metoder presenteras i den internationella litteraturen t.ex. immunterapi och intraoperativ radioterapi men den extremt spridda behandlingen till flertalet akutsjukhus innebär idag stora svårigheter att systematiskt utvärdera nya metoder i vårt land. I sjukvårdregistret finns tecken att enheter med större antal patienter uppnår något bättre resultat. Liksom för

ändtarrnscancer skulle högre grad koncentration ge underlag för

en av systematisk utvärdering nya behandlingsmetoder, som skulle vara

av till för nästa generation patienter.

gagn

Planerad kirurgi av icke elakartade sjukdomar

Allmänkimrgins tredje ben utgörs planerade ingrepp för t ex gallsten

av och ljumskbråck. Utvecklingen under de senaste åren har inneburit att

än 90 alla gallstensoperationer utförs med tillhålsteknik mer procent av laparoskopi och att än 70 procent alla bråckoperationer vid

mer av vissa kliniker utförs i dagkimrgisk verksamhet. En mindre del av bråckoperationema utförs också med laparoskopisk teknik. Detta f°ar till vidare betraktas experimentell verksamhet, som bedrivs i

som en kontrollerade studier, och inte en etablerad behandlingsform. Kärlkirurgi växer fortfarande i omfattning och teknikutvecklingen är snabb. Den kommer att kräva koncentration verksamheten till

av enheter där bred teknisk utrustning och kunskap finns. ingår till stora delar i akutkirurgin och till andra delar i planerad kirurgi, under förutsättning att väntetider och köer är rimliga. Om väntetidema växer finns tendens att allt fler patienter blir i behov av "akuta"

en

åtgärder. I Socialstyrelsens expertrapport om Akut omhändertagande

1994 rekommenderas kärlkirurgisk bakjourskompetens på länsnivå. Verksamheten fordrar specialintresserade kirurger och viss kringutrustning och koncentration all större planerad kärlkirurgisk verksam-

en av het på länsnivå kan därför förutses.

Inom de opererande specialitetema är det önskvärt med koncentration

verksamheterna två anledningar: kostnadsskäl och kvalitetsskäl. av av Utrustningskrävande verksamheter och verksamheter som man just börjat tillämpa t.ex. endoskopisk laserkirurgi, behöver utvärderas i koncentrerade fonner för att snabbt underlag för utvärdering.

ge Investeringskostnadema i teknik är desutom alltid störst i den eller

ny de första generationerna för att sedan snabbt sjunka.

l ökad utsträckning utnyttjas kunskaper från närliggande specialiteter

i samband med kirurgiska ingrepp. Exempel är peroperativ patologisk undersökning mikroskopisk undersökning vävnadsstycken och

av celler under pågående operation vid operation för sköldkörtelcancer och över-funktion i bisköldkörtlama, magsäckscancer och operationer

elakartade mjukdelstumörer. Det är idag knappast förenligt med av vetenskap och beprövad erfarenhet att genomföra dessa och jämförbara typer av ingrepp utan omedelbar tillgång till denna service. Utveckling-

9 63

Bilaga

en inom kommunikationsområdet öppnar emellertid åter möjligheter

till decentralisering telepatologi och teleradiologi inom

genom tillämpliga områden.

Ortopedi

Utvecklingen inom ortopedin inför 2000-talet

Förändringar i befolkningens åldersstruktur, i familjeförhållandena,

som ger många ensamstående äldre, i epidemiologiska förhållanden och i den medicinska utvecklingen, talar för ökad efterfrågan och reellt ökade behov ortopedisk service under de närmaste åren. Nya av tekniker kan vidare medföra vidgade indikationer så patientatt nya grupper tillkommer men kan också innebära förenklade behandlingar och minskat resursbehov.

Kapacitetsproblemen kommer även i fortsättningen betydande

att vara och behöver lösas i samverkan med andra vårdgivare och andra huvudmän. Här är vårdkedjoma nyckelfrågor. De allt äldre patientgrupperna ställer därvid ökande krav på rehabiliteringsinsatser även i

primärkommunal regi.

Dagkirurgiska metoder infördes tidigt i stor skala inom ortopedin, vilket inneburit att kvar i den slutna vården de finns vårdkrävande äldre patienterna. En reell ökning av behoven innebär därför att samverkan, utveckling av nya metoder och dagkirurgisk verksamhet inte är tillräckligt for att bibehålla dagens verksamhetsnivå och kvalitet utan ett resurstillskott. Vårdstnikturen och sjukhusens roll i omhändertagandet av de stora patientgruppema har byggt på decentraliserad modell. Inom en ortopedin har detta har också varit nödvändigt kapacitetsskäl och för av tillgängligheten skull. För de enstaka patienterna med myckets svåra skador och behov samtidig hjälp från flera olika specialister och av omfattande kringresurser kan fortsatt koncentration förutses liksom en för barn och för patienter med tumörer i muskler och skelett, med skolios och med behov komplicerade omoperationer leder. av av

64 9

Bilaga

Förändrade förutsättningar för ortopedin

Liksom inom intemmedicinen är innehållet i den Ortopediska verksamheten spegling samhällsutvecklingen. Beteckningen ortopedi

en av har ursprungsbetydelsen ungefär "raka barn", dvs ortopeder sysslade i huvudsak med korrigerande ingrepp efter polio och skelett-tbc. Från omkring 1960 har i stället omhändertagandet av äldre människor med benbrott och förslitna leder volymmässigt tagit över. Idag beläggs var fjärde ortopedisk säng patient med höftfraktur och det är den

av en operation, kräver flest vårddagar i sluten vård alla operationer.

som av Ökningen antalet höfrfrakturer har varit dramatisk och det är genom

av decentralisering behandlingen och samverkan mellan

av genom sjukhus, primärvård och kommunal service ökningen kunnat tas

som omhand med tillgängliga resurser. Frakturer beror kombination skelettets bristande hållfasthet

en av och den kraft, riktas mot benvävnaden i samband med ett fall. Med

som stigande ålder tilltar skelettskörheten, samtidigt ökar också risken

men

falla på grund minskad muskelkraft och försämrad balans. De att av frakturer främst orsakas den åldersbetingade skelettskörheten

som av är, förutom höñfrakturer, sprickor på ryggkotoma kotkompressioner, brott handleden, brott överarmen nära axelleden, på fotleden och

bäckenets ben. Artros broskförlust i leden; kallas ibland "förslitna leder", vilket inte är helt korrekt har i alla tider varit ett gissel och i takt med att effektiva behandlingsmetoder utvecklades under 1970- och l980-talen ökade efterfrågan leder i framför allt höft och knä mycket starkt. Den

nya

expansionen denna verksamhet berodde alltså på att nya stora av metoder tillkom och att det fanns ett uppdämt behov. Någon ökning av insjuknandet incidensen skedde och sker däremot knappast, till

från vad gäller för höftfraktur. Även när det gäller skillnad som behandling med ledprotes har stark decentralisering varit en

en förutsättning för att resurserna skulle räcka till.

"Ont i ryggen" är ett så vanligt tillstånd att övergående ryggbesvär närmast får betraktas ett "nonnaltillstånd" i befolkningen.

som Personer med ryggont är också den för samhället dyraste sjukdoms-

i arbetsför ålder. I Sverige är 8 procent av de nya kategorier gruppen

sjukskrivs sjukskrivna grund ont i För detta tillstånd som av ryggen. finns mängd obevisade teorier smärtans uppkomst och hundra-

en om tals behandlingsfonner utan bevisad effekt. För ortopedin gäller i första

identifiera de patienter fordrar aktiva insatser, och i andra hand att som hand att i samverkan med folkhälsoföreträdare, primärvård och andra

arbeta för ett förebyggande urkalkningstillstånd hos en åldrande

av befolkning.

SOU 1996: 163 9 65

Bilaga

Epidemiologiska förutsättningar

Höftfrakturema har ökat dramatiskt i västvärldens länder under de senaste 30 åren. I Sverige har antalet äldre personer med höftfraktur fördubblats under de senaste två decennierna och i år kommer cirka 18.000 personer att drabbas. Denna utveckling kommer att bestå även under de närmaste åren, dels på grund ökningen antalet äldre i av av befolkningen, dels på grund att nyinsjuknandet på grund av av skelettskörhet ökar inom de äldsta åldersgruppema. Höftfralctur kan förenklat sägas "änkomas sjukdom". Av vara patienterna är tre fjärdedelar kvinnor och medelåldern är 80 år. Hälften är ensamboende. Den höga andelen kvinnor förklaras dels högre av en andel kvinnor i högre åldrar, dels ökande skelettskörhet hos av en kvinnorna. Före 50 års ålder är höftfraktur ovanligt medan risken därefter ökar exponentiellt med stigande ålder. Risken för kvinna att en någon gång under livet drabbas av höftfraktur är 20 procent och bland dem som uppnår 90 ålder har haft höftfralctur. varannan Det har också skett avsevärd ökning brott och sprickor på en av ryggradens kotor kotkompressioner hos äldre under de senaste åren. Denna ökning beror också på en kombination förändrad ålderssamav mansättning hos befolkningen och ökad skelettskörhet. Den drabbar därför i första hand äldre personer, och ökningen har varit mest uttalad hos dem som är 80 år eller äldre. Symptomen vid kotkompression är ofta diffusa och dessa patienter söker inte så ofta sjukhusvård. Vi vet därför inte i detalj hur stor ökningen Förekomsten brott på av kotkroppar som benskörhetsfraktur har beräknats till 10.000 årligen. Många andra former av benbrott kan behandlas i öppen vård. Dit hör till exempel den hos äldre kvinnor mycket vanliga radiusfrakuren brott handleden, som i de flesta fall kan behandlas med gipsförband efter det att felvinkeln uppstått vid benbrottet rättats till. Endast i som enstaka fall kan operation och sluten vård bli aktuellt. En ökning av förekomsten kommer därför knappast att påverka resursbehoven i den slutna vården. Detsamma gäller för flertalet enstaka benbrott hos yngre personer.

Verksamhetsbeskrivning

Ortopedins innehåll utgörs till häften oplanerad

av frakturbehandling

och till häften av reparerande, planerade insatser. Frakturbehandlingen ges till de äldsta patienterna, råkat ut för olycksfall och så peroner som kallade småtrauma mindre skador. Den planerade verksamheten omfattar ledoperationer, till exempel vid reumatoid artrit, och behand-

ling ryggproblem Därtill kommer speciella barnortopediska ingrepp

av och behandling tumörer i muskler och skelett. En snabb volymökav ning inom ortopedin har varit möjlig ökade resurser, decentraligenom sering, nivåstrukturering och samverkan med andra vårdgivare. De mycket förkortade vårdtidema efter till exempel höftfrakturbehandling har möjliggjorts teknikutvecklingen och samverkan med rehabiliteav

ringsmedicin, geriatrik, primärvård och socialtjänst. Inom få områden

är betydelsen sammanhållen vårdkedja så tydlig. I projektet av en Rikshöñ har denna samverkan kartlagts i detalj.

Många utredningar och behandlingar, tidigare utförts i sluten

som vård görs i öppna former dagkirurgi. Diagnostik och nu genom meniskskador i knäleden med endoskop "titthålskirurgi" behandling av är ett exempel. Samtidigt detta innebär större total kapacitet ökar - som den genomsnittliga vårdtyngden och vårdtidema för de kvarvarande

patienterna i sluten vård. För ryggont, den dyraste sjukdomsgruppen hos individer i arbetsför ålder, saknas ännu kunskap smärtans uppkomst i varje enskilt fall om och bevisat effektiva behandlingsmetoder. Information till patienten

och omgivningen tillståndets godartade och självläkande karaktär

om liksom tidig fimktionsrehabilitering är viktig. Vid de sällsynta fallen av diskbråck operation tillfredsställande minskning av patientens ger utstrålande bensmärtor är inte alltid effektiv mot ryggbesvären. En men mängd kotstabiliserande opertionsmetoder for kroniska ryggsmärtor kräver kritisk utvärdering. Ökade diagnostiska möjligheter med nya

genomlysningsmetoder, till exempel magnetkarnera magnetresonanstomograñ, MR, kommer att öka möjligheterna till meningsfull och

effektiv behandling. En liten mycket krävande del ortopedins verksamhet är men av

omhändertagandet svåra olycksfall. I synnerhet när det gäller patien-

av ter med omfattande skador i flera delar av kroppen multitrauma - ställs stora krav på snabba och korrekta insatser. Behovet av kringoch samarbete mellan flera olika specialister innebär att en viss resurser koncentration svårt skadade personer till så kallade traumacentra har av börjat.

Höftfrakturer

Patienter med höñfraktur står för en fjärdedel av ortopedins verksamhet. Hälften dem har brott på älva lårbenshalsen cervicala frakav turer och hälften nedanför denna trokantära frakturer. Betydelsen av denna differentiering är att risken för allvarlig skada på cirkulationen till benbitama lårbenshuvudet är mycket större vid cervical fraktur.

9 67

Bilaga

Det kan innebära att läkning uteblir och protesoperation med att en utbyte av hela eller delar av leden sikt blir nödvändig. I vissa fall kan det till och med vara lämpligast att göra sådan protesoperation en direkt. Medelvårdtiden en ortopedklinik under perioden 1988- l 991 18 var dagar med en mediantid på 13 dagar. Vårdtiden ökar med stigande ålder och var för åldersgruppen 60-69 år 14 dagar medel respektive 10 dagar median. För åldersgruppen 90-99 år motsvarande siffror var 21 dagar medel och 14 dagar median. Inga åldersgränser finns för operationen. Före fakturen bodde 65 procent patietema i eget hem, 19 av procent ålderdomshem och resten sjukhem eller vid geriatrisk klinik. Efter 45 dagar hade drygt hälften återvänt hem och 4 månader etter frakturer hade tre fjärdedelar av de patienter som urspnmgligen kom från eget hem återvänt dit. Iden äldsta åldersgruppen 90-99 år majoriteten var av patienterna tillbaka i sitt ursprungliga boende inom 60 dagar. Således kunde patienter, som ursprungligen bodde i eget hem trots hög ålder återvända dit. I Sverige registreras sedan 1988 höftfrakturbehandlingar i ett nationellt kvalitetsregister för att man ska kunna jämföra effekterna av olika operationsmetoder, sätt att öva rörligheten hos patienterna upp och rehabilitera dem samt för att kartlägga betydelsen olika typer av av vårdkedjor. Registret som heter Rikshöñ omfattar drygt tre fjärdedelar av landets sjukhus. Ur registret kan bland annat utläsas att genomsnittskostnaden för att behandla patient med höñtraktur, en inkluderande behov institutionsvård och hemhjälp under de första av fyra månaderna, uppgick till 75.000 1992. Det innebär att samhälls-

kostnaden för höftfrakturbehandling i Sverige är cirka 1,3 miljarder årligen.

Artros

Under 1970-talet utvecklades den moderna protestekniken och den fortsatta metodutvecklingen har inneburit mycket goda långtidsresttltat vid behandling av förslitningar artros i höft och lcnäled. Den mycket

stora expansionen av ledprotesoperationetna artoplastik under 1980-

talet berodde därför på ett izppdâmt behov och ökad efterfrågan en

snarare än ökad sjuklighet incidensökning. En utvidgning

en av

indikationerna har samtidigt skett, med förskjutning åldersgränsema

av både uppåt och neråt. Operationema har under de åren senaste decentraliserats och i stor skala uförts även på länsdelssjukhusen.

68 9

Bilaga

Den ökade efterfrågan i kombination med viss eftersläpning i en kapacitetsuppbyggnaden ledde under 1980-talet till ökande operationköer. 1 flera omgångar satsades extra och statliga så resurser kallade köpengar kapacitetsökning. I den centrala vårdgarantin en

1992 ingick också ledprotesoperationer ledplastiker och under det året

gjordes 13.000 höftledsoperationer. Därefter har viss minskning en skett och hösten 1995 åter ökande köer till denna behandling. ses Behovet har beräknats till 13000-14000 höftplastiker och 6.000- 7.000 knäplastiker årligen. För både höft- och knäplastiker finns nationella kvalitetsregister, bland annat visar att insatserna blir som allt kostnadseffektiva i takt med att långtidsresultaten förbättras. mer

under de närmaste åren

Utvecklingen

Ortopedin kommer att få ökad belastning under perioden fram till år 2010. Ett ökande behov operationer och sjukhusvård betingas av tyngre förändrat sjukdomspanorama bland annat beror på ökad av ett som benskörhet och äldre befolkning. Antalet höftfrakturer kan baserat en ökningen antalet äldre i befolkningen och på den riskökning som av sker bedömas öka med 50 procent under första decenniet av 2000- talet jämfört med 1990-talets början. Ökningen kommer att vara större hos stadsbefolkningen. Till detta kommer också att den åldrade befolkning det här är tal samtidigt drabbas av andra sjukdomstillom stånd, ökar vårdtyngden och behovet kvalificerad rehablitering som av i kommunal regi till exempel efter slaganfall, andra hjärt- och kärlsjuk-

domar och åldersdiabetes. För dessa människor, anhöriga också är åldriga liksom för andra vars med jämförbara problem, prioriteras närhet och tillgänglighet. grupper Efter skadan är smärtlindring viktig och långa transporter bör undvikas. Behandlingen är standardiserad och ett tillräckligt antal patienter metodkunskap, träning och god kvalitet med hög kostnadsgaranterar effektivitet vid de flesta akutsjukhus. En högre grad koncentration av skulle också äventyra kapaciteten. Det finns därför behov av att konsolidera för decentraliserad behandling av äldre resurserna en människor med utslitna leder och behandlingskrävande frakturer. l detta sammanhang bör också möjligheten till förebyggande insatser belysas. Viktiga anledningar till den ökande förekomsten av skelettskador är benskörhet osteoporos och minskad benmassa osteopeni. För att förebygga dessa rekommenderas fysisk aktivitet, näringsriktig kost minst 800 calcium dag och tillräckligt med D-vitamin 10 mg per rnicrogram dag samt rökstopp. Aktuella studier tyder att äldre per människors kost har betydande brister i sammansättningen.

Läkemedelsverket har rekommenderat att kvinnor med risk för benskörhet skall informeras om möjlighter och risker med östrogenbehandling. Sådan behandling tycks kunna minska osteoporosutvecklingen under förutsättning att den pågår under många år. Den kan samtidigt ha en skyddande effekt mot hjärt- och kärlsjukdom. Nackdelen är bland annat ökad risk för cancer i livmodern och brösten. Sammanfattningsvis kan emellertid bedömas att den förebyggande insatsen med dagens mediciner inte kommer att påverka förekomsten åldersrelaterade av skelettskador hos äldre kvinnor under det närmaste decenniet.

Urologi

Utvecklingen inom urologin inför 2000-talet

Befolkningens ålderssammansättning, den epidemiologiska och medicinska utvecklingen talar för ett ökat behov urologisk verksamav het under de närmaste åren. Nya tekniker till exempel för diagnostik och behandling av prostataförstoring och prostatacancer har redan medfört vidgade indikationer så patientgrupper tillkommit, att nya men har också inneburit förenklade behandlingar. En fortsatt och ökande specialisering kan förutses. Behovet sluten av vård kan komma att minska och ersättas ökad dagkimrgisk och av poliklinisk verksamhet. Avsaknaden av en enhetlig och nationell registrering av dagkirurgiska insatser är för närvarande en allvarlig brist, som innebär att det är svårt att göra en bra beskrivning den av samlade urologiska verksamheten, oavsett vårdform. För att klara av behoven krävs en fortsatt utveckling metoder av nya och dagkimrgisk verksamhet. En snabb spridning mediciner för av nya behandling av symptom från nedre urinvägama och för prostatacancer hotar att spränga kostnadsramama utan motsvarande medicinska vinster.

Kirurgiska sjukdomar i urinvägama

Urologin omfattar njurarnas, urinvägamas urinledare, urinblåsa och urinrör och de manliga könsorganens kirurgiska sjukdomar. De vanligaste tillstånden är förstoring blåshalskörteln prostata med av vattenkastningsproblem, canceri blåshalskörteln prostatacancer, sten i njurar och urinvägar samt cancer i urinvägama. Andrologisk verksam-

bet undersökning, diagnostik och behandling manlig infertilitet och

av potensrubbningar bedrivs dessutom ofta inom urologin. Liksom inom övriga medicinska områden är de urologiska sjukdomar-

förekomst starkt åldersrelaterad. Till detta kommer utvecklingen av nas

diagnos- och behandlingsmetoder. Ett aktuellt diskussionsämne är nya huruvida det är motiverat med hälsokontroller för tidig upptäckt av icke symptomgivande prostatacancer. För ett ökat behov urologisk sjukvård talar förändringar i befolk-

av ningens âlderssarmnansättning, med framför allt ökad förekomst av

tillkomsten behandlingsmetoder med, som alltid, vidgade cancer, av nya indikationer, samt befolkningens ökade krav på hög livskvalitet. Mot detta ökade behov av urologisk verksamhet kan ställas nya metoder

kan minska behovet av sluten vård, men också behandlingar som som kan minska risken för återfall av till exempel blåscancer. Den strukturförändring urologin som pågår sedan några år tillbaka

av har inneburit ökad verksamhet kunnat bedrivas med minskade

att en slutenvårdsresurser. Antalet patienter med stensjukdom, prostataförstoring, blåstumör och prostatacancer som man kunnat behandla har således ökat trots att antalet vårdtillfällen i sluten vård minskat. Det innebär emellertid samtidigt att vårdtyngden ökat för de patienter som

kräver sjukhusvård.

Verksamhetsbeskrivning

Godartad prostataförstoring

Många män har besvär från nedre urinvägama blåshalsen och urinröret. Besvären kan vara allt från svårigheter att komma igång eller sveda vid vattenkastning, efterdropp och en känsla av att blåsan inte töms ordentligt, till ett totalstopp för vattenkastning. I många fall går besvären över utan särskild behandling. I undersökningar har det visat sig att till hälften de män, som remitterats till urologisk

upp av specialklinik för vattenkasmingsbesvär, endast hade obetydligt eller inget mätbart for blåsans tömning. Detta stämmer också väl överens med väntelistestudier, som visat att en fjärdedel av de patienter stått väntelista än ett år kunde avföras som

som mer besvärsfria, en fjärdedel hade måttliga besvär och hälften hade oförändrade eller förvånade krävde operation.

besvär, som

Den svåra diagnostiken och variationen i bedömningar om vilka åtgärder som är nödvändiga visas av att det 1992 inom vissa delar av

landet gjordes mer än dubbelt så många prostataoperationer per underliggande befolkning som inom andra delar 250-600 per 100.000. Slutsatsen är att bättre diagnosmetoder och skärpta krav för operation kan minska det reella behovet av behandling av förstorad prostata med bibehållna eller till och med förbättrade medicinska resultat, trots att andelen äldre män ökar i befolkningen. De olika typerna behandling förstorad prostata kan delas av av utifrån åtgärdens omfattning. Procenttalen för de olika behandlingsalternativen nedan kommer från en registrering all behandling av av prostataförstoring, som genomfördes i landet under en 5-veckorsperiod 1992. "Maxirnalinvasiv" behandling är öppen operation, vilket en tillämpades i cirka l procent av fallen. Den vanligaste åtgärden cirka 80 procent av fallen var transuretral resektion TUR det vill säga att den förstorade delen av prostatakörteln hyvlas bort med hjälp av ett rörinstrument som förs in urinröret. En rad minimalinvasiva genom metoder, som bygger på teknikutvecklingen har tillkommit under de senaste åren. Den mest använda var transuretral genom urinröret mikrovågsbehandling TUMT 13 procent. Med minimalinvasiv menas här att instrument införs i kroppen utan att egentlig operation en genomförs. Antalet behandlade patienter har under 1990-talet legat mellan 12.000 och 15.000 årligen. Ökningen antalet operationer och mikrovågsbeav handlingar verkar ha planat ut på denna nivå. Däremot ökar mycket nu snabbt den medicinska behandlingen. Beräknat utifrån Apoteksbolagets statistik om årsdoser, behandlades 2 till 3 gånger fler patienter för prostataförstoring 1994 jämfört med 1990 och 1992. Kostnaden för medicinsk behandling räknat över tioårsperiod blir än dubbelt en mer så hög som kirurgisk TUR eller TUMT. Kirurgisk behandling beräknas kosta 17.000 kronor + behov av nytt ingrepp inom tio hos 10 procent av patienterna och medicinsk behandling 3.600 kronor årligen. Ökningenav antalet män får behandling mot prostataförsom storing har ingen medicinsk grund. Som sagts har sjukdomen ovan många gånger ett varierande förlopp och många patienterna saknar av avflödeshinder av betydelse. Det tycks nu därför klart att mycket en omfattande och kostsam övermedicinering är på väg att etableras. Med nuvarande trend skulle totalkostnaden för behandling godartad av

prostataförstoring kunna öka från 200 till 800 miljoner kronor årligen.

Sten i urinvägama

Titthålskirurgi och stötvågsbehandling njursten och sten i urin-

av

ledaren har revolutionerat behandlingen. Öppna operationer, fram som

till början av 1980-talet var rutin, har nu blivit en sällsynthet. I motsvarande grad har slutenvårdsresurser och operationskapacitet kunna omfördelas. Entusiasmen över de nya metoderna har emellertid inneburit att investeringarna i ny teknik med god marginal överskrider det verkliga behovet. Den första stötvågsenheten utrustades 1985 och 1995 fanns det 21 anläggningar i landet. Många stötvågsmaskiner i Sverige utnyttjas långt under sin kapacitet totalt kapacitetsutnyttj ande mindre än 20 procent och kartläggning har visat att Sverige näst

en efter Schweiz har flest maskiner per innevånare i Europa. Detta har inneburit att indikationema för behandling blivit vidare och antalet årligen behandlade patienter har ökat med tredjedel ñån 3.000 till

en 4.000. Kapaciten innebär att marginalkostnaden för tillkommande patienter för närvarande är låg.

Prostatacancer

Prostatacancer är den vanligaste cancerfonnen hos män med cirka 5.300 nyinsjuknade årligen, vilket motsvarar 25 procent av samtliga cancerfall hos män. Antalet nya fall har under de senaste tio åren ökat med 1,2 procent om året. Många patienter är symptomfria och diagnosen ställs i samband med undersökning annan anledning.

av Behandlingen kan vara inriktad på två principiellt olika mål: att bota cancersjukdomen kurativt syftande eller att ge symptomlindring. För att ha teoretiska möjligheter att lyckas måste den botande behandling-

innebär operation eller strålbehandling, sättas in så tidigt att en, som cancerceller inte hunnit spridas utanför prostatan. I detta skede är patienten oña symptomfri och det är för dessa fall, som hälsokontroller screening för prostatacancer förespråkats Det är emellertid ännu inte säkert visat att kurativt syftande kinirgisk behandling ger totalt sett bättre utfall i form av överlevnad och livskvalitet, och enligt SBU:s rapport från 1995 finns för närvarande inte skäl att starta allmänna hälsokontroller för prostatacancer i Sverige.

Symptomstyrd behandling innebär att man primärt avstår från att ge behandling och istället behandlar symptomen till exempel avflödeshinder för urinen eller smärta efterhand som de uppstår. Behandlingen kan också från början vara lindrande palliativ och består då av hormonbehandling och strålbehandling mot spridningshärdar. Tidigare utfördes ofta honnonbehandlingen genom kirurgisk kastration, men har nu alltmer ersatts av medicinsk kastration LHRH-analoger. Kostnaderna för denna medicinska behandling var 1992 75 miljoner och 1994 140 miljoner kronor. Kostnaden för kirurgisk kastration ligger nmt 15.000 kronor per patient i sluten vård och cirka 5.000 kronor i öppen

vård och är engångskostnader, vilket skall jämföras med kostnaden för LHRH-behandling, som för närvarande är närmare 20.000 kronor per patient och år. Med fullständig medicinsk behandling androen mer genblockad fördubblas kostnaden.

Cancer i urinblåsan

Förekomsten av blåscancer hos befolkningen ökar något samtidigt som patienternas ålder vid diagnosen successivt förskjuts uppåt. Denna cancerfonn är tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor och antalet nyinsjuknade per ligger runt 2000. Behandlingen vid ytlig blåscancer består av hyvling genom urinröret. Denna kompletteras idag ofta med att blåsan fylls med lösning för stimulering immunförsvaret en av BCG, alternativt med cellgift. Dessa metoder har minskat återfallen på ett påtagligt sätt och därmed givit patienterna bättre livskvalitet, samtidigt som resursbehovet total sett minskat. Vid djupare cancerväxt krävs större operationer där också själva urinblåsan avlägsnas. Den ersätts då med tarmblåsa det vill säga en en ny blåsa på platsen för den gamla. Nya tekniker gjort att patienterna inte ständigt behöver ha "påse på magen" utan endast ett mindre förband och kan tömma den nya blåsan vid lämpliga tillfällen. Antalet ingrepp tycks för närvarande ligga stilla på samma nivå.

Andrologisk verksamhet

En verksamhet ökat hastigt under de senaste åren är injektionssom behandling vid impotens. Kostnaden för sådan behandling under de var sista 9 månaderna 1994 21 miljoner, kostnad kan förväntas en som stiga kraftigt i takt med att de patienter inlett behandlingen som kommer att fortsätta och tillkommer. Bruket injektionsbehandnya av ling varierar för närvarande mycket inom landet och ökad total en efterfrågan kan därför förväntas när information behandlingen om spridit sig. Efterfrågan kan komma att påverkas regler för av nya läkemedelssubventioner.

74 9 SOU 1996: 163

Bilaga

Kvinnosjukdomar och förlossningar

inför 2000-talet

Kvinnosjukvården

En fortsatt stmkturförändring förlossningsvården och den slutna

av gynekologiska vården kan förväntas både för att ge ett bra resursutnyttjande och god kvalitet. För del ovanliga och i vissa fall ärftliga

en en tumörformer kommer utvecklingen att innebära tidigare och effektivare behandling. Till detta kan också läggas utvecklingen av vaccin mot livmoderhalscancer. Användning "titthålsmetoder" laparoskopi och vaginala ingrepp

av

för att ta bort hela eller delar livmodern kommer att öka.

via slidan av

En ökad operationsüekvens medför därför inte något ökat behov av slutenvårdsplatser. Efterfrågan kommer att öka på hormonbehandling för klimakteriebesvär och för att förbygga vissa andra åldersförändringar. Denna behandling kommer även vid ökad spridning att i första hand skötas

inom kvinnosjukvårdens ram.

Diskussionen kommer att fortsätta när det gäller prioriteringar och finansiering åtgärder mot barnlöshet, steriliseringsingrepp, gyneko-

av logisk hälsokontroll och honnonbehandling i förebyggande syñe. I dessa sammanhang blir frågor om patientavgifter i den förebyggande mödrahälsovården och vid preventivmedelsrådgivning också aktuella.

Förlossningar

Inom hälso- och sjukvården för kvinnor svarar förlossningar för två tredjedelar verksamheten. De försök, som gjorts att förutspå

av förlossningstalen för att kunna planera för lämplig organisation har

en alla misslyckats. Man måste därför ganska vid planerings-

acceptera en volym, kan motsvara dagens förlossningstal med en variation

som uppåt och nedåt minst l0 procent årligen. Under de senaste tjugo åren har variationen i förlossningar varit mellan l 10.000 1973 och drygt 90.000 tio år för att därefter åter öka till 125.000.

senare

Trots höga förlossningstal de senaste åren har den medicinska utvecklingen gjort att antalet sängplatser vid sjukhusen från 1973 kunnat minska med tredjedel till drygt 2000 idag. Det som ännu för

en bara några sedan kallades "tidig hemgång" motsvarar idag den vanligaste vårdtiden och ytterligare förkortning medelvårdtiden kan

av förväntas. Inom kort kommer "tidig hemgång" att motsvaras av 8 timmar, dvs hemgång inom förlossningsdygnet. Det ställer givetvis

SOU 1996: 163 Bilaga 9 75

stora krav på patient- och föräldrautbildning från kvinnoklinikemas sida och på barnläkamas beredskap att göra de undersökningar, bedömningar och screeningåtgärder provtagningar för att tidigt avslöja medfödda rubbningar, som nu görs huvudsakligen i sluten vård. I en internationell jämförelse är vårdtidema i Sverige fortfarande generösa. Försäkringssystemen i Canada och USA inkluderar t.ex. sällan än mer 2 vårddagar för en normalförlossning. De stora skillnaderna inom Sverige i medelvårdtid från 2,8 till 5,2 dagar talar också för att ytterligare minskning kan förväntas. Idag sker 20 procent av förlossningarna på regionsjukhus, 60 procent

länssjukhus, 17 procent på länsdelssjulchus med gynekologisk

service och cirka 6 procent sjukhus utan gynekologisk jourverksamhet. 18 av enheterna har än 3000 förlossningar år, 14 har färre mer per än 1000, varav 5 färre än 500. Det innebär bland annat att 20 procent av förlossningar-na sker på sjukhus med färre än 900 förlossningar årligen. Utvecklingen inom förlossningsvård och vård nyfödda är internaav tionellt sett ett bra kvalitetsmått på hälso- och sjukvård. Det är också ett av de äldsta inom svensk sjukvård. Registreringen bygger på rapportering Medicinskt födelsemeddelande till Socialstyrelsens - register MFM. Det man registrerar är både mödradödlighet i samband med förlossning och perinatal dödlighet, med vilket barnets död menas efter 28:e graviditetsveckan, under förlossning och inom vecka. en Utvecklingen när det gäller att ta hand mycket små nyfödda, om som väger under ett kilo har varit framgångsrik, och internationellt används därför 22:a graviditetsveckan gräns för att beskriva perinatal som dödlighet. Socialstyrelsen har efter påpekanden från expertgruppema för barn- och ungdomsmedicin och kvinnosjukdomar tagit initiativ till en sådan förändring även för svenskt vidkommande. För detta krävs

förutom ändringar i registrexingsrutinema också förändringar i t.ex. folkbokföringsförordningen. Utvecklingen kan också komma att

påverka reglerna för sena aborter. Under de senaste 20 åren har förlossningsvården i Sverige förbättrats så mycket att närmare 1000 barn färre dör årligen i samband med graviditet och förlossning idag. Den perinatala dödligheten så låg är nu att man inte längre kan göra jämförelser mellan sjukhus på årsbas utan måste använda 5-årsmaterial för att beskriva utvecklingen. Trots detta

kan man vid särskild kvalitetsgranskning förlossningsvården, så

av kallad perinatal revision, fortfarande visa att 20 procent de perinataav dödsfallen kimde ha undvikits. Flest perinatala dödsfall sker före förlossningen även om en betydande nedgång skett under år, senare men den största andelen dödsfall kunde undvikits skedde i som samband med själva förlossningen. En ytterligare förbättring av vården kan således förväntas framför allt när det gäller de mycket små

76 9

Bilaga

nyfödda. Detta kommer att ställa ökade krav intensivvårdsresurser

också ökad kunskap att tidigt kunna prognosticera och skilja ut men riskgrupper.

Ökade intensivvårdsresurser för spädbarn ställer också krav på tillräckligt patientunderlag för att skall kunna bygga och

man upp vidmakthålla kompetens för omhändertagandet riskgraviditeter och

av mycket små nyfödda. Under de senaste två decennierna har förlossningsvården i Sverige koncentrerats i högre grad än i de flesta andra länder. Orsakerna har dels varit behovet av koncentration för att utveckla personalens kompetens dels möjligheterna för landstingen att utan medicinskt risktagande, eller till och med med en medicinsk vinst minska kostnaderna för förlossningsvården. Fortfarande bedrivs förlossningsvård vid sjukhus utan gynekologisk eller barnmedicinsk

jourverksamhet. En ökad remittering riskgraviditeter tycks dock ske

av från dessa.

Ett kvalitetrnått på forlossningsvård har varit andelen kejsarsnitt. Dessas andel ökade från 1973 till 1983 från 5 procent till 12 procent och låg därefter kvar på den nivån under tio år. En andel under 10- 12 procent eftersträvades och ansågs tala för tillfredsställande kvalitet. Under de senaste åren tycks emellertid ett trendbrott ha skett och en viss ökning kan Det emellertid är mest slående är den

nu ses. som mycket stora variationen i snittfrekvens mellan olika sjukhus från

under 6 procent till över 15 procent. De stora skillnaderna i praxis gäller användningen kejsarsnitt vid bland annat sätesbjudning och

av tvillingförlossning. Även inom andra områden finns stora skillnader,

utnyttjandet ryggbedövning och användning sugklocka. t.ex. av av

Ett relativt stort antal anmälningsärenden till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har under de senaste åren gällt förlossningsskador. Socialstyrelsen arrangerade därför hösten 1993 en konferens om syrebrist asfyxi hos foster och bam i samband med förlossning. Vid denna konstaterades bland annat att barn, under förlossningen

som drabbats komplikationer, i vissa fall haft avvikelser i utvecklingen

av redan före detta skede. Dessa avvikelser har ibland varit orsak till de bestående kunnat konstateras. De är alltså inte

men som senare egentliga förlossningsskador. Samtidigt utgör sådana defekter en riskfaktor, effekt kan minskas med väl fungerande vård.

vars en Förutom den mänskliga tragedi sådan komplikation kan leda

som en till, finns också ett försäkringsproblem som gör det angeläget att orsaken till bestående kan utredas. Även detta fordrar hög

men kompetens.

För de närmaste åren kan förvänta sig fortsatt koncentration

man en

förlossningsvården i vårt land. Orsakerna är flera. Dels fordrar ett av utnyttjande modern teknologi investeringar och tillräckligt patient-

av underlag för att upprätthålla hela vårdteamets kompetens. Dels kan

ytterligare koncentration ge besparingar, som kan användas inom andra angelägna områden. En fortsatt minskning vårdtidema rniskar av dessutom behovet vårdplatser i den slutna vården. av

Ofrivillig barnlöshet

Iden statliga prioriteringsutredningens delbetänkande "Vårdens svåra val" från 1994 angavs ofrivillig barnlöshet ett lågt prioriterat som område för den allmänna hälso- och sjukvården, vilket väckte stor uppmärksamhet. I slutbetänkandet från 1995 har fonnuleringama ändrats och skillnaden mellan ofrulctsamhet komplikation till som en tidigare skada eller infektion och ofniktsamhet utan känd orsak har tonats ner. Det innebär att man kan ha välmotiverat behov av samhällets stöd oavsett om behovet är livskvalitetsrelaterat eller hälsorelaterat.

Idag utförs cirka 5000 IVF-behandlingar provrörsbeñulctning

per varav 60-70 procent bekostas med offentliga medel. Mer än 1000 barn föds årligen tack vara denna insats och något än hälften de mer av ofrivilligt barnlösa förväntas kunna få barn med hjälp dessa paren av metoder. Nya metoder tillkommer med ännu bättre resultat t.ex. mikroinjektion av sperrnier direkt i ägget. De väsentligaste problemen är diskussionen om prioriteringar och stöd allmänna medel vid av behandling av barnlöshet.

Abort och sterilisering

En ny steriliseringslag infördes i början l980-talet. Efter kraftig av en ökning av antalet steriliseringar har dessa de senaste femton åren legat konstant 8-10000 år, femtedel utgörs män. Någon per varav en av nämnvärd förändring kan inte förväntas. Under 1970-talet steg antalet aborter mycket kraftigt till drygt upp 30.000 år 1975. Antalet har därefter legat oförändrat mellan 30 och 39.000 årligen. En viss nedgång kan framför allt bland tonåringnu ses arna. En ny generation läkemedel inom detta område kan innebära att operationsresurser frigörs även behandlingen även i dessa fall om genomförs sjukhuset.

78 Bilaga 9 SOU 1996: 163

Kvinnosjukdomar

Tumörsjukdomar

Äggstockscancer är den tredje vanligaste cencerformen bland svenska kvinnor och närmare 1000 fall upptäcks varje år. Incidensen

nya nyinsjuknandet har varit oförändrad under lång tid. En viss tendens

till minskning kan hos kvinnor, vilket kan effekt

nu ses yngre vara en

p-piller användning. Prognosen för överlevnad har inte förändrats av och innebär att cirka 40 procent patienterna lever efter fem år.

av Någon for medicinsk praxis eller för resursbehov avgörande förändring kan inte förväntas under de närmaste åren.

Livmodercancer är tumörform är åldersrelaterad och har

en som därför ökat under de senaste åren till cirka 1200 fall per är, men

för överlevnad är betydligt bättre. Fem år efter upptäckt och prognosen behandling lever än 8 10 kvinnor och ännu efter tio år lever

mer av närmare 80 procent. Könshonnoner, i synnerhet östrogen, anses vara en riskfaktor. För livmoderhalscancer har i de flesta länder kontinuerlig sänkning

en

nyinsjulmandet kunnat under de senaste decennierna och antalet av ses

fall i Sverige är för närvarande cirka 500 per år. Hälsokontroller nya med cellprov ha haft effekt. Denna cancerform

anses en gynnsam orsakas sannolikt lokal virusinfektion papillomvirus, vilket kan

av en förklara att bättre sexualhygien kan påverka förekomsten. Detta innebär också kan vänta sig ett effektivt vaccin mot denna

att man cancerfonn. Kostnadseffektiviteten för allmän hälsokontroll med cellprov har under ifrågasätts, och kartläggning av dess

senare en omfattning och resultat pågår för närvarande. Ett mål är liksom för all hälsokontroll att begränsa undersökningen till eventuella riskgrupper för att öka effektiviteten och inte heller i onödan oroa friska kvinnor. Kända riskgrupper omfattar kvinnor med tidig sexdebut och många

partner.

Behandlingen gynekologisk går mot ökade kirurgiska

av cancer nu åtgärder och minskad strålbehandling. Det innebär bland annat att fler patienter kan behandlas utanför de regionala centra där den avancerade strålutrustningen firms. För framtiden kan man därör vänta sig att fler kvinnor kan behandling vid länsklinikema. För att uppnå bästa

ges möjliga resultat behövs koncentration den gynekologiska kirurgin

en av for att säkerställa tillräckligt med patienter som opereras per klinik.

SOU 1996: 163 Bilaga 9 79

Borttagande av livmodern

Borttagande av livmodern hysterektomi är 3-5 gånger vanligare i - - USA än i Sverige. IUSA har 40 procent alla kvinnor i 60-års åldern av blivit opererade mot 10 procent i Sverige. Även inom Sverige finns emellertid stora variationer, vilket bland annat konstaterades vid en konsensuskonferens 1994. Här konstaterades också i USA tar bort man livmodern av andra skäl än strikt medicinska. Utvecklingen går dels nu mot endoskopiska metoder "titthålskirurgi" och liknande tekniker, som kan innebära att hela eller delar livmodern avlägsnas, dels av mot

ökad hormonbehandling. De endoskopiska metoderna innebär antingen

en större operation med "titthålstelcmk" där hela livmodern avlägsnas genom buken, eller borttagande slemhinnan med hjälp instrument av av som förs genom slidan och genomförs i dagkirurgi. Tack som vare dessa metoder kan en viss ökning förväntas ske de operationer där av livmodern avlägsnas, trots en ökad hormonbehandling.

Horrnonbehandling

Behandling med kvinnligt könshormon östrogen är väl beprövad och - mycket effektiv vid klimakteriebesvär. Dessutom kommer nu rapporter om att östrogen också kan förebygga hjärt- och kärlsjukdomar och benskörhet. För vissa dessa insatser fordras medicinering under av många år och någon etablerad behandling finns ännu inte. Det är emellertid sannolikt att östrogenbehandling kvinnor under och efter av menopaus kommer att bli mycket vanligt under de närmaste åren. Behandlingen är dock inte utan biverkningar och viss kommer en resurs

att krävas för omhändertagande till exempel blödningsrubbningar.

av

Ögonsjukvård

Utvecklingen inom ögonsjulcvården inför 2000-talet

Den demografiska och medicinska utvecklingen talar för reellt ökade behov starroperationer under de närmaste åren. Nya tekniker kan av medföra vidgade indikationer så patientgrupper tillkommer att nya men kan också innebära förenklade behandlingar och minskat resursbehov.

80 9

Bilaga

En reell ökning behoven innebär att samverkan, utveckling av nya

av metoder och dagkirurgisk verksamhet inte är tillräckliga för att möta de ökande kraven utan ett resurstillskott. De allt äldre patientgruppema ställer också ökande krav på rehabiliteringsinsatser som kan kräva åtgärder utanför den egentliga ögonsjukvården.

Vårdstrukturen för omhändertagandet av de stora patientgruppema bygger idag på decentraliserad modell. För de enstaka patienterna

en med svåra skador och behov akut kirurgiskt omhändertagande och

av omfattande kringresurser kan förutses ökad koncentration.

en Ögonklinikema kommer även i framtiden att vara en viktig resurs för hälsokontroller för diabetiker. Om utformningen skall vara i enlighet med konsensuskonferensens slutsatser fordras en ökning av resurserna såväl kvantitativt kvalitativt. Olika organisatoriska modeller där

som patienten står i centrum kommer att utvecklas efter de lokala behov och förutsättningar som finns.

Ögonsjulwårdens utveckling och verksamhet

diagnostik och behandling patienter med grå starr grumling Det är av

linsen, och grön starr glaukom som tillsammans utgör

av katarakt

delen ögonklinikemas verksamhet. Till detta kommer kontroll större av och behandling patienter med diabetes, behandling sjukdomar i

av av glaskroppen och näthinnan samt skelningskinirgi för barn.

Inom få områden har teknikutvecklingen haft så dramatiska effekter

inom ögonkirurgin. Efter introduktionen av metoden att ersätta som

lins med konstgjord, ökade efterfrågan och behandlingen ögats egen en från 7.000 patienter 1980 till 41.000 1994. Ökningen tycks dessutom fortsätta. Den gamla tekniken innebar att ögats egen gnimlade lins avlägsnades och att dess funktion ersattes av starka glasögon: "starrglas". Efter sådan starroperation den bristande

en var samverkan mellan ögonen ett betydande problem och starten behövde därför "mogna" innan ingreppet kunde beräknas ge vinst i form av totalt bättre synförmåga. Med den tekniken kan ögonen samarbeta

nya och operationen kan genomföras utan hänsyn till synskärpan på det bästa ögat. Överförandet 90 procent operationema till dagkirurgi

av av har varit förutsättning för expansionen.

en

De goda resultaten vidgade indikationema, ökade efterfrågan och skapade köer. För att minska dessa satsades i slutet av 1980-talet speciella köpengar och i 1992 års centrala vårdgaranti ingick starroperation. Kösituationen ledde också till en stor operationsverksamhet i privat regi. Trots dessa insatser har köproblemen inte

SOU 1996: 163

Bilaga 9 81

försvunnit. Expansionen, köproblemen och behoven följa att upp verksamheten ledde till starten ett nationellt kataraktregister 1992. av Grön stan glaukom är också ålderssjukdom. Den utvecklas en långsamt och kan behandlas delvis olika sätt: med mediciner, med

laserbehandling och med operation. Metodutvecklingen innebär att

något ökat behov av slutenvårdsresurser inte kommer att uppstå trots

förändringar i befolkningspyramiden.

För operation näthinneavlossning och skolning bedöms behoven av förbli oförändrade. Med fungerande hälsokontroller screening och

utbyggd laserverksamhet för behandling näthinnekomplikationer vid

av diabetes, minskar sannolikt på sikt behovet operationer för glasav

kroppskomplikationer. Även inom dessa områden gör övergång till

dagkimrgiska metoder att behovet slutenvårdsresurser minskar. av

Ögonsjukvârden inför 2000-talet

Behovet gråstarroperationer beräknas utifrån efterfrågan och hittills av genomförd behandling och dess effekter i relation till befolknings-

utvecklingen vara kring 50 patienter 1000 i ålder över 70 år. Det per skulle innebära cirka 65.000 operationer årligen, det vill säga en ytterligare femtioprocentig ökning jämfört med 1994. Huvuddelen av gråstarroperationema kommer även i framtiden att utföras som

dagkirurgi. Kostnaden för gråstarroperation är under

en nu strax 10.000 kronor och den förutsedda ökningen kommer kosta att ett par hundra miljoner årligen.

Siffrorna bygger på att operationen genomförs bästa när synen ögat ligger vid gränsen för kravet för körkort 0,5 tjugoprosamt en centig ökning av antalet personer över 70 år tio år. I bedömningen om av när man bör operera ligger också kunskap att operationen leder om till förbättrad att riskerna med operationen små, patienternas syn, är att allmänna livskvalitet ökar och att den förbättrade leder till ökad synen aktivitet. Dessa vinster minskar kostnaderna för hemhjälp liksom hemvård och risken för frakturer och andra skador orsakade nedsatt av synskärpa. Aktiviteter givits grund dålig är svåra som upp av syn att återuppta och tidpunkten för operationen är därför viktig, vill om man att människor skall förbli aktiva och oberoende längre i åldrarna. upp Diabetes är den vanligaste orsaken till förvärvad blindhet i vuxen ålder. Genom regelbundna hälsokontroller ögonen kan

av allvarliga

skador påvisas och behandlas innan de blir obotliga. Det är viktigt att

denna typ av hälsokontroller tillräckligt utrymme även under ges trycket ökad ögonkirurgisk verksamhet. Behovet,

av en omfattningen

82 Bilaga 9

och metoderna har redovisats vid svensk konsensuskonferens 1991

en

diabetesretinopati. om

Akuta ögonskador fordrar kirurgiska ingrepp är sällsynta. En

som koncentration till ett fåtal kliniker kan förväntas.

SOU 1996: 163

10 Bilaga

Resursbehov för Vård år

psykiatrisk

2010 Börje Lassenius

Medicinalråci Socialstyrelsen

Stockholm

SOU 1996: 163 85

Innehåll

Resursbehov för vård år 2010

psykiatrisk

Av Börje Lasseni us

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avgränsning och samverkan 121

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Framtida personalbehov 122

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resursbehov för olika problemområden 124

. . . . . . . . . . . . . . . Sammanställning av resursbehoven år 2010

jämfört med resursbehoven 1991 för olika

problemområden 131

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ett annat sätt att beräkna resursbehoven år 2010 132

. . . . . . . . Appendix 133

Resursbehov för

psykiatrisk

vård år 20 l 0

Av Börje Lassenius

Förord

Denna rapport grundar sig på det bakgrundsmaterial föreligger som från Psykiatriutredningen, främst Psykiatrin och dess patienter - levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling SOU 1992:37 och på material från Socialstyrelsen. Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen, har bidragit med uppgifter om avslutade vårdtillfallen i psykiatrisk sluten vård. Primärvårds-, tandvårds- och psykiatrienheten vid Socialstyrelsen har genomfört en inventering den 5 oktober 1994 av alla patienter som denna dag vårdades i sluten psykiatrisk vård. Bakgrundsmaterialet sammanställdes under våren 1995 Börje av Lassenius och Marika Arvidsson: Psykiatrin 1994 kort beskriv- - en ning av psykiatrins resursanvändning 1990-1994 före Psykiatrireformen. Den 23 maj 1995 anordnade HSU 2000 ett seminarium. På detta redovisade sakkunniga inom sina områden olika aspekter av psykiatrin för att ge en bild av den förväntade utvecklingen och vision en av psykiatrins resursbehov 2010. Programmet till seminariet bifogas som en bilaga till denna rapport. Med stöd av seminariedeltagamas åsikter och egen erfarenhet har jag sammanställt rapporten uppdrag av HSU 2000. Rapporten försöker dra ut konsekvenserna vissa i dag aktuella utvecklingslinjer och på av så sätt ge en bild av vilka förväntningar kan ställas för som resurser såväl specialiserad psykiatrisk vård som kommunal hälso- och sjukvård för psykiskt störda 2010. Om den psykiatriska vården får för litet kommer i stället resurser annan hälso- och sjukvård och socialtjänsten att belastas med ökade problem. Många problemen är och kräver nära av gemensamma samarbete.

Sammanfattning

Förändringar i samhället kan komma att påverka psykiatrins resursbehov år 2010. Det har skett nedrustning av elevvården och skolans

en stöd till barnen. Arbetslösheten kommer under lång tid att vara relativt hög i synnerhet bland invandrare från utomeuropeiska länder. Inte bara förstagenerationens invandrare utan även andragenerationens har sociala och psykiska problem i större utsträckning än övriga. Till gång-

till alkohol förväntas öka och missbruket sprida sig bland de en psykiskt störda.

Psykiatriska diagnoser står för stor andel 45 procent av förtids-

en pensioner och sjukbidrag for personer under 45 år. Socialförsäkringens kostnader för psykiskt störda beräknades 1991 till 12 miljarder kr., vilket än sjukvårdens kostnader för denna grupp.

var mer

De närmaste åren kommer ytterligare reducering att ske av psykiatrins

att ansvaret for många de psykiskt långvarigt störda resurser genom av fors över till kommunerna. Men neddragningar görs därutöver för

om den specialiserade psykiatriska vården leder detta till att människor med psykiska problem, missbrukare och psykiskt sjuka i stället får söka sig till andra delar hälso- och sjukvården eller till socialtjänsten.

av Dessa utgör med varandra kommunicerande system.

I denna rapport redovisas vissa aktuella utvecklingslinjer, som förväntas ha betydelse även för förhållandena år 2010. I avsnittet Från mentalsjukhus till kommunal omvårdnad beskrivs den psykiatriska vårdens utveckling de senaste 15 åren. Under denna tid har den slutna psykiatriska vården halverats och de stora mentalsj ukhusen avvecklats. I stället har den psykiatriska vården organiserats i s.k. sektorer, vilket innebär sammanhållen organisation för sluten och öppen vård för ett

en geografiskt avgränsat område. Genomsnittssektom har ett befolkningsunderlag på 70 000 invånare. I dag finns det cirka 120 psykiatriska sektorer och omkring 400 mottagningar spridda över landet. Därtill finns på vissa håll särskilda enheter för t.ex. missbrukarvård och för rättspsykiatrisk vård patienter domstol överlämnats till

av som av sådan vård.

Kommunerna får enligt psykiatrireforrnen ansvaret för de psykiskt

inte längre bedöms behöva aktiv psykiatrisk vård på långtidssjuka som sjukhus. Kommunerna skall också överta viss social verksamhet som byggts inom psykiatrin. För detta kommer landstingen att överföra

upp vissa ekonomiska till kommunerna enligt en ekonomisk

resurser reglering.

dessa förändringar kommer den specialiserade psykiatrin

Till följd av

2010 att ha endast ett begränsat antal patienter i sluten korttidsvård. Det gäller i första hand tvångsvård. Den har sarmolikt minskat

Bilaga 89

ytterligare i omfattning handlar ändå 500-700 patienter men om att vårdas vid samma tillfälle enligt lagen psykiatrisk tvångsvård om LPT. Däremot kan det tänkas 900 patienter vårdas att uppemot samtidigt enligt lagen rättspsykiatrisk vård LRV eftersom om vårdtidema blivit betydligt längre till följd ökade krav samhällsav skydd från statsmakternas sida. Förutom vårdplatser för rättspsykiatrisk vård och tvångsvård behövs visst antal platser för annan ett

ñivilligt hjälpsökande människor i lqis, för dem med suicidbenägenhet,

för patienter med psykosgenombrott och för vissa utredningar. Dessutom finns ett begränsat behov särskilda heldygnsplatser av behandlingshem för vissa unga psykotiker och för vissa patienter i

behov långvariga behandlingsinsatser. En del dessa platser

av av kan säkert drivas såsom enskilda vårdhem. Uppskattningsvis 4 500-5 000 vårdplatser behövs inom barn- och ungdomspsykiatri, rättspsykiatri och allmän psykiatri år 2010. En bättre psykosvård, ett aktivt och tidigt omhändertagande av psykoser och mindre risk för hospitalsskador andelen gör att som behöver långvarigt tas hand i heldygnsvård kommer minska om att då den nuvarande kronikergruppen dött ut. Mellan 10 000 och 20 000 långvarigt psykiskt störda med funktionshinder kommer dock finnas att ute i samhället och behöva sysselsättning, dagverksamhet och viss omvårdnad. En del dem, i synnerhet de både missbrukar av som och är psykiskt störda, behöver ett särskilt boende och därmed också kommunal hälso- och sjukvård. Det finns risk denna en att grupp växer i synnerhet samhällsutvecklingen fortsätter om i negativ riktning. Redan i dag finns det dels hemlösa, dels missbrukare med svår psykisk störning som inte vårdas inom psykiatrin och därför inte finns med i den tidigare kalkylen. Detta gör behovet platser i kommunernas att av särskilda boendeformer inkluderande giuppbostäder måste beräknas till 3 000-4 000. Dessa uppskattningar talar för ett behov 20-35 av procent färre vårdplatser om 15 år. Man får då hålla i minnet vid 1994 års att inventering vårdades fjärdedel på enskilda vårdhem eller i

en farnilje-

vård, således i de genomsnittligt billigaste vårdformema. Dessa patienter torde inte behöva heldygnsvård i framtiden, vilket det gör att blir de dyrare vårdplatsema behövs år 2010. När det gäller som resurser blir därför den möjliga reduceringen mindre. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har kommunen för hälso- och ansvar sjukvård i särskilda boendefonner förutom sådan hälso- och sjukvård som läkare för. Det är därför viktigt för kommunerna svarar att det finns tillgång till psykiatrer kan stödja kommunens som personal när det gäller de långvarigt sjuka. Sjukvårdshuvudmannen har det direkta ansvaret för psykiatrisk behandling även för dem bor i särskilda som boendeforrner och kommer sannolikt också få bära kostnaden att för

90 Bilaga 10

vård. Om de långvarigt psykiskt störda

neuroleptikabehandling i öppen

under många behöver neuroleptikabehandling skall kunna klara som med minsta möjliga sjukvårdsinsats, f°ar inte patienterna själva sig belastas med behandlingskostnadema. Det gäller människor som inte motiverade för den behövliga behandlingen och där ett avbrott alltid är i behandlingen kan leda till behov långvarig och dyrbar psykiatrisk av

heldygnsvård.

Även övrigt behöver samverkan mellan kommunens socialtjänst och i och å sidan och psykiatrin å den andra utvecklas. hälso- sjukvård ena kan ha mobila team för stöd till psykiskt störda Man gemensamma det behövs bedömningar och behandlingsplanejourtid, gemensamma och skall arbeta tillsammans med rehabiliteringsfrågor, ett ringar man samarbete också bör omfatta försäkringskassa och arbetsförsom medling. Ett förtroendefullt samarbete mellan kommunens hälso- och sjukvård

och landstingets psykiatriska vård kan många av de långvarigt ge dräglig tillvaro i bostäder med socialt och schizofrena en egna stöd. Resursåtgången för kommuner och landsting för

psykiatriskt

i dag resurskrävande bör därför kunna minskas rätt denna grupp ordentligt. År 2010 bör tidig intervention och aktiva insatser i öppen vård vara behandling nyinsjuknade i schizofreni och liknande regel vid av psykoser. Eftersom vet att de första fem åren är särskilt betydelseman fulla då det gäller tidigt bryta tendenser till återfall görs särskilt att ansträngningar upprätthålla kontinuitet och lättillgänglighet stora att

den Den psykiatriska sektorsorganisationen har under perioden.

2010 kvar sitt for psykosbehandlingen basplanet. Specialise-

ansvar rade behandlingsfonner symtombemästrande och personlighetssom

påverkande psykoterapier det för att minska den psykologiska

senare sårbarheten, uttryckande och kreativa terapier bjuds på nivåer som

innebär för flera sektorer, möjligen gemensamt gemensamma resurser för landsting. Härigenom kan högre professionell kompetens ett liksom kan tillskapas för särskilda behandlingserbjudas nya grupper behov. En sådan aktiv psykosbehandling är ganska resurskrävande men förhoppningsvis på sikt vinster såväl i livskvalitet för patienterna ger

i ett lägre utnyttjande av psykiatrisk heldygnsvård.

som Invandrarnas speciella problem belyses i ett särskilt avsnitt och

riktas andragenerationens invandrare och de

uppmärksamheten mot

sociala förhållanden kan skapa psykiska besvär hos dem. Det är som angeläget utveckla med kunskap i minoriteternas kulturer. att centra kan basen för nätverk förmedlar kunskap i Sådana centra utgöra som frågor till den lokala psykiatrin. Vissa tolkar bör utbildas i dessa frågeställningar för att aktivt kunna medverka i behand-

psykiatriska

All sjukvårdspersonal bör få bättre invandrarkunskap i sir1 lingsarbetet.

SOU 1996: 163 10 91

Bilaga

grundutbildning. De erfarenheter och kunskaper personal från minoritetsgrupper har om sin kultur bör kunna tas till de får vara genom att

lämplig vidareutbildning.

Det finns risk för att alkoholkonsumtionen ökar i det svenska samhället i framtiden. Det är klarlagt att psykiskt sjuka patienter framför allt schizofrena patienter, patienter med andra psykoser och med svåra personlighetsstömingar har ökad risk utveckla en att alkohol- och narkotikaberoende. Detta kräver anpassning en av

psykiatrin med en annan behandlingsuppläggning med samtidig be-

handling psykos och missbruk. av

Beroendepsykiatrin behöver utvecklas del allrnänpsykiatrin

som en av i framtiden. I de större städerna kan det rimligt med särskilda vara

beroendepsykiatriska behandlingsenheter i stora delar landet

men av måste viss kompetens på detta område finnas i den lokala psykiatriska organisationen. Allmänpsykiatrin måste också sitt för de ta ansvar patienter som har både psykiska störningar och missbruksproblem. Beroendepsykiauin bör hjälpa till med konsultstöd och ha möjlighet att ta över behandlingen av komplicerade fall. Vården av missbrukare är i grunden uppgift för socialtjänsten. en Många av de patienter, har både psykiska störningar och missbruk, som är långvarigt störda och kan behöva ett särskilt boende med kommunal hälso- och sjukvård. Socialtjänsten behöver tillgång till psykiatriskt

kunnig personal på rådgivningsbyråer, i bedömning och behandlings-

planering. Tillnyktring och avgiftning bör lösas lokalt i samarbete med sjukvården, där olika modeller kan prövas. Sekundärprevention av högkonsumtion alkohol är billig och av en effektiv metod självklart måste utnyttjas. Den bör kunna användas som av primärvårdens läkare. En person som gör sig skyldig till ett brott för vilket påföljden kan bli fängelse och lider allvarlig psykisk störning som av en blir vanligen efter rättspsykiatrisk undersökning domstolen överlämnad till av rättspsykiatrisk vård enligt tvångsvårdslag kallas LRV. Varje en som år överlämnas 200-250 till sådan vård. Eftersom samhällspersoner skyddet kommit att tillmätas allt större betydelse blir vårdtidema en längre och man kan förvänta sig att antalet inneliggande LRV-vårdade ökar. Som redan nämnts beräknas behovet vårdplatser för LRV-vård till av 900. LRV-vården gäller inte endast de till vård dömda utan även anhållna, häktade och i kriminalvården intagna behöver psykiatrisk som

heldygnsvård. Många av LRV- patienterna är ryrnningsbenägna, miss-

bruk är vanligt och förutom psykotiska symtom har dessa patienter

vanligen allvarliga personlighetsstömingar, komplicerar behand-

som

lingen. Särskilda behandlingsinsatser behövs, samhällsskyddet kräver

speciella arrangemang såväl när det gäller lokaler personal. I som en

10 SOU 1996: 163

92 Bilaga

förändrad och decentraliserad slutenvårdsorganisation blir det allt svårare att vårda de till LRV-vård med särskild utskrivningsprövning dömda Allt detta gör att denna patientgrupp i förhållande

patienterna.

till sitt antal blir ganska resurskrävande. I framtiden kommer det sannolikt finnas särskilda regionsjukvårdsplatser för detta klientel att i omfattning än i dag, nämligen 500 vårdplatser i stället för större ca dagens 370. En sådan vårdplats beräknas kosta omkring 1,2 miljoner kronor per i dagens penningvärde. År 2010 bör avtal föreligga mellan Kriminalvårdsstyrelsen och så att rätten till psykiatrisk öppen och sluten

sjukvårdshuvudmärmen

vård i full utsträckning gäller även för dem är intagna i kriminalsom

vård. De rättspsykiatriska regionvårdsenhetema bör utgöra ktmskaps-

för de konsultinsatser behövs. Eftersom kriminalvårdscentra som anstalterna är spridda över landet måste också den lokala psykiatrin för vissa konsultfunlctioner med stöd från regionala rättspsykiasvara triska centra. Det fram behov psykologiska stödinsatser i olika växer ett av sammanhang ute i samhället. Det handlar om lcrisbearbetning men även stöd människori svåra livssituationer eller andra former av svår om Många invandrare känner sig vilsna i samhället och söker i brist stress. råd inom hälso- och sjukvården. Det är inte självklart att all på annat

denna problematik skall skötas inom enipsykiatrisk vårdorganisation.

Primärvården i sin nuvarande utformning är inte heller beredd att hantera dessa frågor. När det gäller samlevnadsproblem har samhället

länge ställt med familjerådgivning och ungdomsmottagningar. I

upp dessa verksamheter finns inslag psykologiska stödinsatser. Verkav samheter liknande slag med psykologisk och social kompetens i av samarbete kan behövas på det lokala planet. En sådan verksamhet i gränsområdet mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst kan bli en framtida lösning. För att detta mycket omfattande arbete skall kunna genomföras ett kvalitativt bra sätt fordras inte utbildning i psykoterapi på specialistnivå. Däremot är tillgång på kvalificerad psykologisk och psykoterapeutisk kompetens i organisationen förutsättning för kvalitet i en arbetat. Utvecklingen inom klinisk psykofarmakologi fortsätter under den kommande 15-årsperioden i minst takt som under föregående samma decennier. Genom äldre indikationer kvarstår och tillkommer är att nya det sarmolikt att resursbehovet för farmakologisk behandling ökar.

Försäljningen antidepressiva läkemedel har ökat kraftigt i synnerhet

av de senaste åren. En orsak är tillkomsten antidepressiva med en mer av selektiv verkan, s.k. selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI- Kostnaderna har ökat ännu snabbare eftersom de nya preparat. läkemedlen är dyrare än de äldre. Förutom vid depressioner är fobier

SOU 1996: 163 Bilaga 10 93

och panikångest andra områden där dokumentation för terapeutiska effekter föreligger. Nya indikationer kan bli social fobi och dystymi. En fråga gäller vilken dosering neuroleptika skall användas i av som olika faser av psykotisk sjukdom. Utvecklingen depåinjektionsav preparat kommer säkert att fortsätta. Framförallt eftersträvas färre biverkningar genom en noggrannare doseringskontroll och även en sänkning doseringen förefaller möjlig. av vara Många psykoterapeuter arbetar i den psykiatriska vårdorganisationen i olika funktioner, flera i ledande positioner. Detta har säkert bidragit till den utveckling som skett inom psykiatrin mot psykodynaen mer misk och psykosocial inriktning. Förändringarna i framtiden på psykoterapins område blir ändå betydande. År 2010 har kunskaperna inom befintliga system breddats och fordjupats. Forskningen har gett bättre på den centrala frågan svar om vilken typ av patient bör erbjudas vilken typ terapi. Det har som av fått direkta konsekvenser både för kostnadseffektiviteten och för patienttillfredsställelsen. Specialiserade och korttidsinriktade behandlingsformer ökar. Inom en framtida allmänpsykiatri kommer den kvalificerade psykoterapin att ha given plats för vissa patiengrupper. Även inom en bam- och ungdomspsykiatrin och i den rättspsykiatriska vården finns ett stort behov av psykoterapeutisk behandling vilket kräver sina resurser. En fråga för framtiden del den psykoterapeutiska är om en av verksamheten i viss utsträckning skall organiseras i en egen organisation utanför hälso- och sjukvården som redan ovan har diskuterats. Kvar står problemet med ersättningen for behandlingen. l vårt samhälle har behandling räknas till hälso- och sjukvård betalats det som av allmänna medan det inte är lika självklart när det gäller personligt stöd

och rådgivning.

nom barn- och ungdomspsykiatrin tycker sig ha märkt ökad man en efterfrågan på utredningar och behandlingar i samband med att samhällets ekonomi försämrats och arbetslösheten ökat. Det är möjligt att situationen 2010 inte har förbättrats och att barn- och

ungdomspsykiatrin behöver ökade resurser. Gränsdragningen mellan

socialtjänstens och bam- och ungdomspsykiatrins ansvar är ofta oklar. Socialtjänsten och skolan anser sig inte alltid få det stöd och den hjälp man önskar från barn- och ungdomspsykiatrin. De framtida resursbehoven för barn- och ungdomspsykiatrin beror i stor utsträckning på hur avgränsningen görs mot socialtjänstens insatser för barn- och ungdomsvård. En parlamentarisk kommitté överväger bl.a. denna fråga men även andra frågor samhällets insatser för psykiskt störda barn om och ungdomar.

94 10

Bilaga

Tidigare åldersdemens vanlig orsak till psykiatrisk vård men

var en

sker ofta utredningarna demenspatienter inom geriatriken numera av och den fortsatta vården inom kommunens hälso- och sjukvård. I dag

det depressioner och ångesttillstånd är vanliga hos de äldre

är som patienterna inom psykiatrin också psykotiska tillstånd av olika

men slag. År 2010 kommer antalet människor över 65 år att vara flera och dessutom äldre än i dag. Samtidigt kan räkna med att de är

man aktivare och rörligare samt ställer högre krav. Större resurser än i dag behöver därför avsättas för psykiatrisk vård och behandling av

pensionärer.

RSMH Riksförbundet för social och mental hälsa har utecklats till

kraftfullt språkrör för patienter med psykisk störning och bl.a. ett

medverkat i Psykiatriutredningen och arbetat för den psykiatrireform

genomföras. Från RSMH:s sida önskar man dock som nu håller på att ytterligare stärka patientinilytandet. Den enig riksdag den 2 juni

av en

1994 beslutade psykiatrirefonnen innebär förhoppningsvis ett uppbrott från patemalistisk psykiatrins patienter där betraktats

en syn man

ett objekt och diagnos än subjekt och individ med en mer som en som

historia och ett eget liv. Reformen innebär, förutom en del egen betydelsefulla klarlägganden beträffande ansvarsfördelningen för framtida vård samt stöd och service för psykiskt funktionshindrade, också

ett klart maktförskjutningsperspektiv. Makt och inflytande över det

livet och över behandlingen går i större utsträckning över från egna psykiatrins ledning till den enskilda individen.

År 2010 bör det i varje län finnas organisation för personliga

en ombud för länets kommuner. Personliga ombud skall ha ett samordningsansvar för vård, stöd och service till människor med långvariga och allvarlig psykiska störningar. De personliga ombuden kan lämpligen anställda t.ex. stiftelse bestående av klient-

vara av en organisationen RSMH och anhörigorganisationen Riks-IFS. I varje kommun bör det finnas brukarstyrda dagcentraler som erbjuder daglig verksamhet för människor med psykiska funktionshinder. Dessa karnratstödjande verksamheter bygger älvhj älpsgmpper. För att ge de psykiskt långtidssjuka möjlighet till sysselsättning är det lämpligt att kommunerna stöder utvecklingen olika arbetskooperativ för psykiskt

av funktionshindrade.

Genom forskning kring de långvarigt schizofrena uppmärksammades föräldrarnas och de närståendes roll för att den sjuke skall klara sig utan återfall. Detta ledde till ett intresse från vårdens sida att undervisa de anhöriga sjukdomen och dess förlopp samt även lära ut lämpliga

om förhållningssätt. De anhöriga har organiserat sig i Riks-IFS Riksförbundet inlresseföreningarna för schizofreni och aktivt verkat för

av bättre kontakter med psykiatrin. År 2010 måste även den kommunala vården psykiskt långtidssjuka inkluderas i detta samarbete. Den

av

specialiserade psykiatrin bör åta sig att fortsätta och utöka anhörigundervisningen och det psykologiska stödet till de anhöriga. Den psykiatriska vårdorganisationen har under åren växlat mellan en mer specialiserad och centraliserad respektive decentraliserad, lokal en allmänpsykiatrisk verksamhet. Den s.k. sektorsorganisation i dag som finns arbetar med öppenvårdsmottagningar i vanliga bostadsområden i ett stort antal av landets kommuner. Psykiatrins personal gör också i ökad utsträckning hembesök. Den psykiatriska jourverksamheten har byggts ut i form mobila team tillgängliga dygnet I vissa av nmt. landsting har man organiserat psykiatrins öppenvård kommunal nivå, i en självständig organisation eller del primärvården, som en av och samlat den slutna vården ett eller sjukhus i fristående ett par en organisation. I mer än hälften av landets kommuner är invånarantalet under 20 000. Många av de större kommunerna delas i kommundelar eller upp socialdistrikt, är lika små. Sektom behöver viss storlek för som en att kunna utveckla olika kompetenser samtidigt f°ar den inte bli för men stor så att vårdgrannama blir för många. En kommunal sektorspsykiatri är mindre lämplig eftersom majoriteten av kommunerna är för små för komplett och kompetent psykiatrisk en sektorsorganisation. Ett tänkbart scenario för år 2010 är att det regionalt finns specialiserad och avancerad sluten vård med hög personaltäthet för viss akut sluten vård. För särskilda problemområden såsom avancerad psykoterapi vid schizofreni, specialkunskap invandrare och andra om kulturer, behandling ätstörningar kan det regionalt inrättas av o.s.v. olika kunskapscentra. Sektom kan lokalt för den vardagliga svara specialistpsykiatrin med konsultstöd från regionala specialister. De långvarigt störda patienter kommunen för behöver också som ansvarar insatser från psykiatrer och psykologer verksamma i den psykiatriska vårdorganisationen inte kommunen håller sig med psykiatrer om egna och psykologer. För att bedöma vårdens kvalitet och effektivitet behövs uppföljning. I dag är i allmänhet kunskaperna vad den psykiatriska vården om åstadkommer med sina mycket begränsade när det gäller data, resurser som belyser vårdens kvalitet och produktivitet samt när det gäller effekten av insatta behandlingar. I framtiden kommer datoriserat ett

uppföljningssytem att möjliggöra en bedömning hur

av resurserna används. Man kommer att kunna följa verksamheter och avgöra vilka som är mest kostnadseffektiva och bedöma uppställda mål uppnås. om Primärvård och psykiatri samt socialtjänst och psykiatri är kommunicerande system. Befolkningen efterfrågar hjälp och behandling när psykiska problem föreligger. Om del systemet sviktar belastas en av en annan del. Därför är det nödvändigt att dessa verksamheter förbättrar

och effektiviserar sitt samarbete. Endast i en nära och förtroendefull samverkan kan avgränsning av olika ansvarsområden göras ett sådant sätt att inte den enskilde lämnas utan behövligt stöd.

En angelägen funktion för primärvården är att uppmärksamma

psykiska problem. Detta gäller inte minst tidig upptäckt av psykotiska

tillstånd hos att arbeta med sekundärprevention av högkon-

unga, sumtion alkohol och behandling alkoholberoende samt att känna

av av igen och kunna behandla depressioner i synnerhet hos äldre. En väl fungerande primärvård kan sköta många psykiatriska problem

den behöver återkommande utbildning, handledning och men psykiatriskt konsultstöd. Om resurserna för den psykiatriska organisationen bli för små ställs ökade krav primärvården från människor med psykiska problem.

Eftersom kommunen får ansvaret för de psykiskt långtidssjukas boende och hälso- och sjukvård behövs psykiatriska konsultinsatser så att de sjukas tillstånd inte försämras, vilket kan leda till återintagning på sjukhus. En nära samverkan bör komma till stånd eftersom såväl kommunen psykiatrin har ett intresse att patienterna kan få sitt

som av stöd i det särskilda boendet. År 2010 bör det finnas god tillgång på legitimerade psykoterapeuter under förutsättning avsätts för psykoterapi så att de får

att resurser möjlighet att utöva sitt yrke. En del psykoterapeutkåren bör

av naturligtvis även i framtiden arbeta i den offentliga psykiatrin.

Behovet psykiatrer kommer däremot inte tillfredsställt

av att vara eftersom de olika konsultinsatsema, stödet till den kommunala psykiatriska vården och den omfattande öppna psykiatriska verksamheten kräver god tillgång till psykiatrer. Redan 1958 ansåg en statlig kommitté Mentalsjukvårdsdelegationen, SOU 1958:38 att det behövdes 330 helårstj änster för psykiatrer för att tillgodose behovet av psykiatriska konsulter i olika verksamheter utanför den egentliga psykiatriska vården och att behovet psykiatrer 1900. Sedan dess

av var har andelen psykiatrer i läkarkåren minskat. Nu behövs särskilda satsningar i rekryteringsbelrämj ande syfte under de kommande åren för att tillgodose behovet psykiatriska specialister. Förhoppningsvis

av skall Mentalsjukvårdsdelegationens behovsberäkningar kunna infrias 50 efter att de gjordes.

Denna översikt visar att det skulle behövas en ökning av de samlade

för psykiatrin och den kommunala hälso- och sjukvården för resurserna de psykiskt störda i relation till dagens förhållande. l det följ ande har dock i enlighet med direktiven redovisats en omfördelning av

inom de nuvarande ramarna. resurserna

Rapportens slutsatser resursbehov för psykiatrin 2010 redo-

om visas i det sista avsnittet; Resursbehov för olika problemormråden. Redovisningen görs efter uppdelning olika problemområden enligt

10 97

Bilaga

den modell som angavs i den tidigare rapporten Psykiatrin 1994 - en kort beskrivning psykiatrins resursanvädning 1991-1994 före av

Psykiatrirefonnen.

Inledning

Enligt direktiven till utredningen måste hälso- och sjukvården räkna med oförändrade resurser trots att ett ökat antal äldre sannolikt kräver mer sjukvård. När det gäller psykiatrin är det inte bara den relativa ökningen av äldre utan även andra faktorer i framtiden kommer att som påverka resursbehoven. Redan i dag uppger man från barn- och ungdomspsykiatriskt håll att vårdbehoven ökar eftersom bam och ungdom utsätts för påfrestningar i ett samhälle där samtidigt stödet till denna minskar. Det har grupp skett en nedrustning elevvården i skolan indragning av genom av skolpsykolog- och skolkuratorstj änster. Även i övrigt har skolan förändrats i riktning mot större klasser och mindre stöd till och svaga utsatta elever. De sociala problemen bland och medelålders tycks också öka. yngre Arbetslösheten förväntas fortsatt hög. Samhällsekonomin kräver vara besparingar på olika områden som träffar och utsatta svaga grupper, vilket leder till ökat behov av socialbidrag. Från olika studier vet man

att områden med hög andel socialbidragstagare också har många

människor med psykiatriska vårdbehov.

En undersökning Psykiatriutredningen gjorde 1991

som av personer som fick förtidspension eller sjukbidrag visade att de hade som psykiatrisk första diagnos utgjorde 15 procent de nybevilj ade av ärendena. En fjärdedel dessa hade psykosdiagnos medan majoriteten av således hade andra psykiatriska diagnoser. De psykiskt sjuka f°ar sina förtidspensioner tidigare än flertalet andra Av alla dem grupper. som hade förtidspension och under 45 år utgjorde de med psykiatrisk var diagnos 45 procent. Andelen förtidspensionärer med psykiatrisk diagnos var störst i storstäderna. Socialförsäkringens kostnader för psykiskt störda beräknades till 12 miljarder kronor, vilket var mer än sjukvårdens kostnader för denna grupp.

Även invandringen minskar

om genom en striktare invandringspolitik har Sverige rätt stor andel invandrare från olika

en utomeuropeiska

länder med främmande kulturell bakgrund. I denna grupp är arbetslösheten högre än i den övriga befolkningen, vilket i

redan dag

ger sociala problem. I framtiden kan dessa problem komma att accentueras. Många av dem som kommit till vårt land flyktingar som

98 Bilaga

för allvarliga traumatiska upplevelser och ofta utvecklat har utsatts posttraumatiskt stressyndrom PTSD. lnvandrama kommer till följd dessa speciella förhållandena att ställa särskilda krav hälso- och av

sjukvården och psykiatrin.

En faktor är den ökade tillgängligheten till alkohol som kan som oroar förväntas i och med Sveriges inträde i EU. Missbruk av alkohol och narkotika såväl somatiska psykiska störningar och ställer ger som från hälso- och sjukvården. Även därmed krav på insatser om socialtjänsten och primärvården skulle ta ett ökat ansvar för vården av missbrukare behövs stora psykiatriska på detta område i resurser synnerhet kan befara att missbruket ökar bland de redan som man

psykiskt sjuka.

Även huvuddelen psykiatrins patienter är eller i om av yngre medelåldern så utgör de äldre stor grupp. Befolkningsprognosema en tyder antalet äldre och i synnerhet de allra äldsta kommer att öka. att I framtiden kommer äldre människor sannolikt att ställa större krav på sina vårdbehov tillfredsställda och att få hjälp för sina psykiska att besvär. Psykiatrin har under år fått krañigt neddragna resurser. senare ukvårdshuvudmännens kostnader för psykiatrisk vård för år anges 1992 till 11,6 miljarder kr., 2,1 miljarder kr. för öppen vård, och varav för år 1993 till 10,3 miljarder kr. för öppen vård 2,7 miljarder

varav

kr. År 1993 utgör psykiatrins kostnader ll procent de totala av kostnaderna för hälso- och sjukvård. De närmaste åren kommer ytterligare reducering att ske av psykiatrins ansvaret för många de psykiskt långvarigt störda resurser genom att av till kommunerna. Men ytterligare neddragningar görs för förs över om den specialiserade psykiatriska vården leder det till att människor med problem, missbrukare och psykiskt sjuka i stället får söka sig

psykiska

till andra delar hälso- och sjukvården eller till socialtjänsten. av Som framgår det ovanstående skulle det behövas ökning av de av en samlade för psykiatrin och den kommunala hälso- och resurserna sjukvården för de psykiskt störda i relation till dagens förhållande. l det följ ande har dock i enlighet med direktiven redovisats omfördelning en inom de nuvarande ramarna. av resurserna

Bilaga 99

Aktuella utvecklingslinj er

Från till kommunal omvårdnad

mentalsjukhus

Under de gångna 15 åren har det skett snabb avveckling den en av slutna psykiatriska vården och de tidigare mentalsjukhusen är nästan nu helt avskaffade. Samtidigt har den öppna vården byggts och den ut kvarvarande slutna vården decentraliserats. Detta sammanhänger med

den s.k. sektoriseringen den psykiatriska vården. Verksamheten har av organiserats i sektorskliniker med för både öppen och sluten ansvar vård inom ett geografiskt avgränsat område. Sektorenia omfattar

mellan 30 000 och 150 000 invånare. I sektorsklinilcema ingår vanligen

förutom korttidsvårdsplatser ofta på ett somatiskt sjukhus, lång- tidsvårdsplatser och behandlingshem samt flera mottagningar utspridda i sektorns område. Det finns idag 120 psykiatriska sektorer och ca omkring 400 mottagningar.

Därtill finns det ett antal specialiserade kliniker och mottagningar

som är fristående från sektorsklinikema. På flera håll finns t.ex. en särskild vårdorganisation för missbrukare. För de domstol till av rättspsykiatrisk vård överlämnade patienterna finns mindre antal ett rättspsykiatriska regionvårdskliniker, är speciellt inriktade på som omgivningsskyddet och behandlingen detta svåra klientel. av Som framgår av figur l vårdas alltjämt många patienter i enskilda vårdhem. Vissa vårdhemmen har aktiva behandlingsprogram av men på många av de enskilda vårdhemmen främst för svarar man omvårdnad äldre, långvarigt sjuka, saknar bostad. av en grupp som egen

100 Bilaga 10 SOU 1996: 163

Antal inneliggande patienter vid inventeringar 1979 1994 -

30000 --

25000 -- Totalt zoom + Mentalsjukhus -- Psyk.klln. 15000 -- -o-Sjukhem 100m Ensk.vårdhem " -- 5000 1

0 i 1979 1982 1985 1988 1991 1994

Figur 1

Figur 2 visar på två stora psykiskt sjuka för vilka vården grupper av förändrats under år. Huvuddelen patienterna med ålderssenare av demenser överfördes först till somatisk långtidsvård och senare till kommunal omvårdnad i samband med Ädelrefonnen. Schizofrenihar alltid utgjort stor andel av patienterna i sluten psykiatgruppen en risk vård. På har vårdtidema förkortats och en del av de senare långvarigt schizofrena har beretts möjlighet att bo utanför sjukhus. Det minskade antalet schizofrena i sluten vård är huvudförklaringen till att vårdplatser kunnat avvecklas. Men vid inventeringen 1994 utgör alltjämt patienter med schizofrenidiagnos 40 procent. Vid samma inventering hade de inneliggande patienterna vårdtider 45 procent av över ett år.

Antal patienter med demens och schizofreni vid inventeringama 1979, 1991 och 1994

Demens

.

Schizofreni

0 2000 4000 G000 8000 10000 12000 14000

Figur 2

Kommer då denna vårdplatsreducering att fortsätta Ja, sannolikt minskar platsbehovet inom den specialiserade psykiatrin i stället

men tillkommer behov av nya omvårdnadsfonner i kommunerna. PsykÄdel genomförs som en följd av den psykiatrireform trädde i kraft den

som 1 januari 1995. De patienter medicinskt färdigbe-

som anges vara handlade skall av kommunen beredas boendeformer. Patienter på

nya sjukhem och enskilda vårdhem kommer att överföras till kommunalt ansvar. På vissa håll förs alla psykiatriska långvårdspatienter till kommunen, som tar för att de psykiskt långvarigt sjuka får

ansvar lämpliga boendeformer, behövlig omvårdnad och stöd. På sikt kommer patienter med långa vårdtider sällsynta i den specialiserade

att vara psykiatriska vården.

År 2010 sköter den specialiserade psykiatrin endast ett begränsat antal patienter i sluten korttidsvård. Det gäller i första hand tvångsvård. Den har sannolikt minskat ytterligare i omfattning handlar ändå

men om 500-700 patienter enligt lagen psykiatrisk tvångsvård LPT.

om Däremot kan det tänkas att uppemot 900 patienter vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård LRV eftersom vårdtidema blivit betydligt längre till följd av ökade krav på samhällsskydd från statsmaktemas sida. Förutom vårdplatser för rättspsykiatrisk vård och tvångs-

annan vård behövs ett visst antal platser för frivilligt älpsökande människor i kris, för dem med suicidbenägenhet, för patienter med psykos-

genombrott och för vissa utredningar. Dessutom finns ett begränsat behov särskilda heldygnsplatser på behandlingshem för vissa unga

av psykotiker och för vissa patienter i behov långvariga behand-

av lingsinsatser. En del dessa platser kan säkert drivas såsom enskilda

av vårdhem. Uppskattningsvis 4 500-5 000 vårdplatser behövs inom bamoch ungdomspsykiatri, rättspsykiatri och allmän psykiatri år 2010.

En bättre psykosvård, ett aktivt och tidigt omhändertagande av psykoser och mindre risk för hospitalsskador gör att andelen som behöver långvarigt hand i heldygnsvård kommer att minska då den

tas om nuvarande kronikergruppen dött ut. Mellan 10 000 och 20 000 långvarigt psykiskt störda med funktionshinder kommer dock att finnas ute i samhället och behöva sysselsättning, dagverksamhet och viss omvårdnad. En del dem, i synnerhet de både missbrukar och är

av som psykiskt störda, behöver ett särskilt boende och därmed också kommunal hälso- och sjukvård. Det finns en risk att denna grupp växer i

samhällsutvecklingen fortsätter i negativ riktning. Redan synnerhet om i dag finns det dels hemlösa, dels missbrukare med svår psykisk störning inte vårdas inom psykiatrin och därför inte finns med i

som den tidigare kalkylen. Detta gör att behovet av platser i kommunernas särskilda boendefonner inkluderande gruppbostäder måste beräknas till 3 000-4 000.

Dessa uppskattningar talar för ett behov av 20-35 procent färre platser 15 år. Man får då hålla i minnet att vid 1994 års inventering

om vårdades fjärdedel patienterna enskilda vårdhem eller i

en av familjevård, således i de genomsnittligt billigaste vårdformema. Denna

patienter torde inte behöva heldygnsvård i framtiden, vilket gör grupp att det blir de dyrare vårdplatserna behövs 2010. När det gäller

som

blir därför den möjliga reduceringen mindre. resurser

Kommunens krav psykiatrin är att den skall vara tillgänglig och att kommunens personal får stöd och handledning från den specialiserade psykiatrin i sitt arbete med de psykiatriska patienterna. Enligt hälsooch sjukvårdslagen har kommunen ansvar för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer förutom sådan hälso- och sjukvård som läkare

för. Landstingets psykiatrer skall naturligtvis svara för besvarar handlingen de långtidssjuka som bor i särskilda boendefonner i

av likhet med vad som gäller för andra patienter i öppen vård. För att möjliggöra detta krävs att det finns en god tillgång psykiatrer som kan stödja kommunerna i deras hälso- och sjukvård av de psykiskt

långtidssjuka.

Mobila team med personal från såväl socialtjänsten som psykiatrin kan utgöra ett bra stöd. En väl utvecklad samverkan och en gemensam, individuell vårdplanering kan troligen ytterligare minska behovet av platser för heldygnsvård.

SOU 1996: 163 Bilaga 10 103

För gruppen psykiskt långtidssjuka bör lokala rehabiliteringsgrupper där försäkringskassa och arbetsförmedling ingår tillskapas i varje kommun. När det gäller rehabiliteringsverksamheten så saknas inte resurser, men resurserna är splittrade och behöver samordnas.

Stöd de långvarigt schizofrena

Bland de psykiska sjukdomarna har schizofreni central plats. Det

en handlar om psykotiska tillstånd av ofta lång varaktighet, som kräver stora vård- och behandlingsinsatser.

Schizofreni debuterar vanligen mellan 15 och 30 års ålder. I många fall är sjukdomen långvarig och lämnar kvarstående psykiska funktionshinder. Tidigare var det vanligt att patienter med schizofreni vårdades många år, kanske tiotals mentalsjukhus. Den långvariga vården har för många av dessa människor givit bestående psykiska skador som en effekt av institutionsvistelsen. Under de senaste decennierna har många av dessa långvarigt schizofrena skrivits ut till ett boende i samhället. Eftersom flertalet av dem har sjukbidrag eller förtidspension och saknar sysselsättningsmöjligheter lever de ett passivt liv utan stimulans. Detta bidrar till återfall och upprepade

mer eller mindre långvariga vårdtillfållen. Risken att insjukna i schizofreni är ungefär l procent, lika för män och kvinnor. Prevalensen varierar mellan 0,2 och 0,5 promille, vilket innebär att det i dag finns omkring 30 000 människor med schizofreni i Sverige. Många av dem vårdas långvarigt i sluten psykiatrisk vård och de som inte vårdas i sluten vård har behov stora hjälpinsatser i

av öppen vård, vilket gör att denna patientgrupp använder en avsevärd del av psykiatrins samlade resurser. Av figur 2 framgår att antalet inneliggande patienter i psykiatrisk vård med diagnosen schizofreni minskat kraftigt under de senaste femton åren. Den relativa andelen har varit ganska oförändrad. År 1994 har alltjämt 40 procent dem vårdas på psykiatriska institutioner

av som schizofrenidiagnos. Nästan hälften av dem vårdas enskilda vårdhem eller offentliga sjukhem samt i familjevård med ofta mycket lång vårdtid. En stor andel av de långvarigt vårdade schizofrena kommer under de närmaste åren att föras över till kommunal omvårdnad i olika boendeformer. Många av dem kommer att behöva kommunal hälsooch sjukvård. Denna överföring gör att resurser också förs över från landstingen till kommunerna i enlighet med psykiatrireformen.

Erfarenheten från de senaste åren talar för att många långvarigt schizofrena i framtiden skall kunna klara sig i eget boende med stöd

från hemtjänsten med den behandling och de rehabiliterande insatser

psykiatrin kan för. Eftersom många av de långvarigt som svara psykiskt störda har svårt att återvända till den vanliga arbetsmarknaden behövs det skyddade arbetsplatser och dagverksamheter med sysselsätmingsmöjligheter. Då kommunen får ett ökat ansvar för de psykiskt långtidsstörda kommer det att framstå som ekonomiskt lönsamt att ordna arbetskooperativ och dagverksamheter, ofta i samarbete med brukama, så att de långvarigt störda inte passiviseras.

År 2010 kommer att märka stora skillnader i den sk

man kronikergmppen av psykospatienter. Dels är de färre, dels är deras funktionsfönnåga inte lika störd. Det är ett fåtal som är gravt handikappade. En del har vissa störningar i form av hallucinos eller kontaktstömingar. Genom att patienterna har ett bättre socialt stöd är behovet av farmakologisk behandling mindre. De som måste stå på psykofarmaka har medel med färre biverkningar. Nya psykofarmaka med mindre risk för biverkningar är dock dyrare än de som används i dag. Många av de långtidssjuka har låga pensioner, vilket gör att samhället måste subventionera deras läkemedelskostnader.

Sjukvårdshuvudmannen har det fortsatta ansvaret för psykiatrisk behandling i öppen vård även för dem som bor i särskilda boendeformer och där kommunen har den direkta omvårdnadsuppgiften. I en framtid får Sjukvårdshuvudmannen troligen också bära kostnaden för neuroleptikabehandlingen även i öppen vård. Om denna grupp av långvarigt störda människor under många år behöver neuroleptika-

som behandling skall kunna klara sig med minsta möjliga sjukvårdsinsats får inte patienterna själva belastas med behandlingskostnadema. Det gäller människor som inte alltid är motiverade för den nödvändiga behandlingen och där ett avbrott i behandlingen kan leda till ett behov av långvarig och dyrbar psykiatrisk heldygnsvård.

År 2010 kommer både kunskapsöverföring från

en process av psykiatrin och självständig metodutveckling inom socialtjänsten att ha nått mognad. Personal med utbildning i psykiatri kommer att ha en

en

huvudman professionell identitet kommer också att ny men en ny utvecklas hos socialtj änstpersonal som arbetar med de psykiskt handikappade. En stabil trygghet fotad i kontaktmannaskap, personlig assistans enligt lagen om service och stöd till vissa funktionshindrade LSS, en utvecklad funktion med personligt ombud, tillgänglighet och uppsökande verksamhet är grundläggande krav i dessa stödstrukturer. Typiskt för den här gruppen är att kriser lätt uppstår som snabbt kan föra individen tillbaka till akutpsykiatrin även när själva problemet direkt har en psykologisk eller social orsak. Genom ett gott samarbete mellan kommunens hälso- och sjukvård och landstingets psykiatriska vård kan många de långvarigt schizofrena

av

en dräglig tillvaro i egna bostäder med socialt och psykiatriskt stöd.

Den samlade resursåtgången för kommun och landsting för denna i dag resurskrävande grupp bör därför kunna minskas rätt ordentligt.

Aktiv psykosbehandling

Psykosvården är en primär angelägenhet för psykiatrin. Redan i dag används sammansatta och varierade behandlings- och stödåtgärder i öppen vård kombinerat med farmakologisk behandling i ett tidigt stadium av ett psykotiskt tillstånd. Vid insjuknandet i psykosen sjukdom och i det fortsatta förloppet har patientens aktuella livssituation och relationer till familj och anhöriga mycket viktig roll. en Familjeorienterat arbete i här-och-nu situationen, ibland regelrätt som

familjeterapi, och utgår från icke-skuldbeläggande inställning

som en till anhöriga påverkar prognosen mycket gynnsamt. Eftersom längre en tids vistelse psykiatrisk vårdavdelning har anti-terapeutisk effekt en kommer psykosociala insatser utanför institution betydelseatt vara fulla. Psykologiskt förankrade pedagogiska metoder kommer att utvecklas. Kategorier av patienter har svårigheter att använda sig som av språket uttrycksmedel kommer i framtiden att kunna erbjudas som uttryckande terapifonner bild-, dans- och musikterapi och kroppsorienterad behandling. Regelrätt individuell psykoterapi kommer efter noggrann bedömning att ges med kognitiv eller analytisk inriktning som en del i ett bredare utbud av behandlingsåtgärder. Eftersom man vet att de första fem åren är särskilt betydelsefulla då det gäller att tidigt bryta tendenser till återfall görs särskilt stora ansträngningar att upprätthålla kontinuitet och lättillgänglighet under den perioden. Den psykiatriska sektorsorganisationen har år 2010 kvar sitt ansvar för psykosbehandlingen på basplanet. Specialiserade behandlingsformer som syrntombemästrande och personlighetspåverkande psykoterapier det för att minska den psykologiska senare sårbarheten, uttryckande och kreativa terapier bjuds på nivåer som innebär gemensamma för flera sektorer, möjligen resurser gemensamt för ett landsting. Härigenom kan högre professionell kompetens erbjudas liksom personalgrupper kan tillskapas för särskilda nya

behandlingsbehov.

För de patienter som behöver dygnet-runt-vård finns särskilda små behandlingsenheter på 5-6 platser. Där kan de i lugn och återfinna ro sin identitet, i en psykoterapeutisk omgivning och med ett minimum av

medicinering.

En andel av de patienter tidigare kallats för schizofrena har visat som sig ha smärre epileptiskt präglade hjärnskador. De kan behandlas nu med de specifika profilerade antikonvulsiva mediciner utvecklats som

106 10

Bilaga

sedan sekelskiftet. Speciella träningskurser erbjuds för dessa patienter

för att utveckla de resurser som är intakta.

tänkbart tidig upptäckt och aktiva behandlingsåtgärder Det är att en i det inledande skedet psykotisk sjukdom kan leda till en snabbare

av en förbättring och därmed minska risken för kronisk utveckling. Många

en psykotiska tillstånd övergående art och kan med aktiva insatser

är av hjälpas till full hälsa.Denna tidig intervention gör sannolikt att

typ av behovet heldygnsvård kan minimeras. Även detta innebär

av om en besparing får å andra sidan räkna med att de omfattande insatserna

man i vård är ganska resurskrävande. En tidig och aktiv intervention öppen betyder troligen bättre livskvalitet för patienten och hans familj. Sammantaget innebär således detta förhållningssätt betydande vinster

och i bästa fall även vissa ekonomiska vinster.

Invandramas särskilda behov

Invandrama har fört in kulturer i vårt land, vilket på sikt kan bli

nya berikande. Det tar tid för invandrare från främmande kulturer att

sig till det svenska samhället. Ett uttryck för detta är de proanpassa

andragenerationens invandrare uppvisar. Eftersom många in-

blem som vandrare har svårigheter att kommunicera kan deras symtom feltolkas, vilket kan bidra till att de hänvisas till psykiatrin. Primärvården måste

här ta sitt och utveckla ktmskap och kompetens.

ansvar I framtiden kan kommunala rådgivningsbyråer fylla viktig funktion,

en

i synnerhet personal med beteendevetenskaplig utbildning och

om lämplig invandrarkompetens anställs vid dessa, när det gäller att hjälpa invandrare med svårigheter att orientera sig i samhället, med relations-

störningar och andra livsproblem.

Det är angeläget att utveckla transkulturella centra som kan utgöra basen för de nätverk för kunskapsspridning som behövs som stöd för den lokala hälso- och sjukvården. Vid sådana centra bör bedrivas forskning och utvecklingsarbete och de bör därtill vara informationscen-

traler. En viktig åtgärd är att utbilda tolkar specialiserar sig på psykia-

som triskt arbete och därför kan behjälpliga både vid bedömning och

vara behandling. De erfarenheter och kunskaper personal från minoritets-

har sin kultur bör kunna tas till genom att de får grupper om vara lämplig vidareutbildning.

I läkarnas och sjukvårdspersonals grundutbildning bör ingå

annan

invandrare och andra kulturers inverkan på upplevelsen kunskaper om

hälsa och sjukdom. I specialistutbildningen för psykiatrer och all-

av mänmedicinare är transkulturella aspekter i kliniskt arbete ett naturligt

inslag. Den vanliga psykiatriska mottagningen bör i framtiden med hjälp av konsultstöd kunna handlägga även invandrares psykiska problem allt efter hur befolkningen är sammansatt i upptagningsområdet. Barn- och ungdomspsykiatrin och de rättspsykiatriska regionvårdsenhetema bör i ökad utsträckning skaffa sig kompetens när det gäller förhållningssätt och behandling andragenerationens invandav rare.

Ett ökat missbruk bland störda

psykiskt

Det är sannolikt att alkoholkonsumtionen ökar i det svenska samhället med 10-20 procent grund att alkoholen kommer att kosta mindre. av Detta medför fler personer med alkoholproblem och ökad frekvens en av skrumplever, våldsskador och självmord. Det är klarlagt att psykiskt sjuka patienter, framför allt schizofrena patienter, patienter med andra psykoser och med svår personlighetsstörning har en ökad risk att bli alkohol- och narkotikaberoende. I hela västerlandet ökar alkohol- och drogmissbruket bland psykiskt långtidssjuka, vilket gör att man kan befara liknande utveckling i vårt land. en Detta kräver en anpassning av psykiatrin med behandlingsen annan uppläggning med samtidig behandling psykos och missbruk. Samav tidigt missbruk alkohol och droger, s.k. blandrnissbruk, har blivit allt av vanligare. Tjugofem procent av dem som söker för alkoholproblem på Malmökliniken har också positiva test för bensodiazepiner och cannabis gäller patienter under 40 års ålder. Inom den akademiska psykiatrin finns det sedan många år ett

välfungerande samarbete mellan allmänpsykiatrin och beroende-

psykiatrin. Beroendepsykiatrin har blivit respekterad för den omfattan-

de kunskapsuppbyggnad skett och de effektiva behandlings-

som metoder som har utvecklats. Det kommer att krävas omfattande insatser för att föra ut dessa kunskaper till fältet. Förutsättningarna för att detta skall lyckas är att en kunskapskäma finns. En sådan grund finns inom missbrukspsykiatrin med två akademiska befattningar Karolinska sjukhuset och i Malmö samt enheter för missbrukarvård på vissa håll i landet. Kombinationen av farmakologisk behandling och effektiva psykologiska behandlingsmetoder kräver hög kompetens med framför allt samarbete mellan psykiater och psykolog. Samverkan med allrnänpsykiatrin kommer att kräva omfattande insatser. I nuläget uppmärksammas inte en stor mängd med alkoholproblem, personer utländska studier talar siffror på 50 procent. Ett systematiskt om

frågande alkoholproblem ökar frekvensen 3 gånger enligt de

om erfarenheter finns vad gäller psykiskt störda missbrukare.

som

Sekundärprevention högkonsumtion av alkohol billig och

av är en effektiv metod självklart måste utnyttjas. Den bör kunna användas

som

primärvårdsläkare, detta inte går att genomföra kan det av men om diskuteras särskilda preventionsenheter bör inrättas i nära

om

. samverkan med beroendespecialist. Mödravårdscentralema är här en

betydelsefull målgrupp.

Beroendepsykialrin behöver utvecklas del av allmänpsykiatrin

som en i framtiden. I de större städerna kan det vara rimligt med särskilda

beroendepsykiatriska behandlingsenheter men i stora delar av landet

måste viss kompetens på detta område finnas i den lokala psykiatriska organisationen. Allrnänpsykiatrin måste också ta sitt ansvar för de patienter har både psykiska störningar och missbruksproblem.

som Beroendepsykiatrin bör hjälpa till med konsultstöd och ha möjlighet att

ta över behandlingen komplicerade fall.

av

Vården missbrukare är i grunden uppgift för socialtjänsten.

av en Många de patienter, har både psykiska störningar och missbruk,

av som är långvarigt störda och kan behöva ett särskilt boende med kommunal hälso- och sjukvård. Socialtjänsten behöver tillgång till psykiatriskt kunnig personal rådgivningsbyråer, i bedömning och behandlingsplanering. Tillnyküing och avgiftning bör lösas lokalt i samarbete med

sjukvården, där olika modeller kan prövas.

Utökad vård

rättspsykiatrisk

Om gör sig skyldig till ett brott för vilket påföljden kan bli

en person fängelse och i fråga misstänks vara psykiskt störd kan

personen

domstolen begära rättspsykiatrisk undersökning. De rättspsykiatriska

undersökningarna utförs av Rättsmedicinalverkets rättspsykiatriska avdelningar eller vårdenheter med vilka Rättsmedicinalverket har

av avtal. Om undersökningen visar uppfyller indikationema

att personen för vård enligt rättspsykiatrisk vård LRV kan domstolen

Lagen om döma till vård enligt denna lag. Varje år undersöks mellan 500 och 600

vilka omkring hälften överlämnas till vård enligt LRV. personer, av

Flertalet dessa patienter döms att överlämnas till vård med särskild

av utskrivningsprövning, vilket betyder att länsrätten beslutar om permission och utskrivning. Eftersom därvid tar hänsyn till risken

man för återfall i brott och tillrnäter samhällsskyddet stor betydelse blir vårdtidema för denna patientgrupp rätt långa. När LRV trädde i kraft den l januari 1992 förväntades detta leda till att färre patienter än förut skulle komma att överföras till rättspsykiatrisk vård men samtidigt

SOU 1996: 163 Bilaga 10 109

stärktes samhällsskyddet i den nya lagen. Vårdtidema kan därför förväntas bli längre än enligt den tidigare lagstiftningen, vilket kan leda till att antalet inneliggande patienter som år 2010 vårdas enligt LRV efter att av domstol överlämnats till vård ökar från dagens strax över 600 till omkring 900. I en förändrad och decentraliserad slutenvårdsorganisation blir det allt svårare att vårda de till LRV-vård med särskild utskrivningsprövning överlämnade patienterna. Många av dem är rymningsbenägna, missbruk är vanligt och förutom psykotiska symtom har dessa patienter ofta

allvarliga personlighetsstömingar, som komplicerat behandlingen.

Särskilda behandlingsinsatser behövs och samhällsskyddet kräver speciella arrangemang såväl när det gäller lokaler personal. Allt som detta gör att denna patientgrupp i förhållande till sitt antal blir ganska resurskrävande. I framtiden kommer det sannolikt att finnas särskilda regionsjulcvårdsplatser för detta klientel i större omfattning än i dag, nämligen ca 500-600 vårdplatser i stället för dagens 370. En sådan vårdplats beräknas kosta omkring 1,2 miljoner kronor år i dagens per penningvärde. Lagöverträdare som blir föremål for frihetsberövande påföljder har en särdeles hög frekvens av psykiska störningar: psykoser, allvarliga personlighetsstömingar utagerande och gemenskapshämmade, missbruk främst blandmissbruk, affektiva störningar, och ångestrelaterade störningar ångestsyndrom, social fobi, posttraumatiskt stress-syndrom och somatisering. De har samma behandlingsbehov andra männisom skor med sådana diagnoser, och därmed samma rätt till behandling. I en undersökning av kriminalvårdsklientelet i Malmö 1995 visade sig 4 procent ha pågående psykos, 65 procent missbruk, 75 procent personlighetsstöming, 20 procent affektiv störning och 15 procent ångestrelaterade stömingar. Enligt LRV ställs särskilda krav på utformningen av vårdavdelningar även när det gäller patienter som tillfälligt vårdas inom psykiatrin om de är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvård. Kriminalvården har haft svårt att få hjälp med behandling och vård psykiskt störda av som är intagna i kriminalvården. Det har därför föreslagits att särskilda avtal skall slutas mellan kriminalvårdsanstalter och landsting för att kriminalvården skall hjälp med sitt behov psykiatrisk vård. För att av ge ett tillfredsställande stöd alla i kriminalvård intagna med psykiska störningar behövs en psykiatrisk konsultverksamhet på kriminalvårdsanstaltema.

År 2010 bör avtal föreligga mellan Kriminalvårdsstyrelsen och

sjukvårdshuvudmännen så att rätten till psykiatrisk öppen och sluten vård gäller även för dem är intagna i lqiminalvård. De som rättspsykiatriska regionvårdsenhetema bör utgöra kunskapscentra för

110 Bilaga 10 SOU 1996: 163

de konsultinsatser behövs. Eftersom kriminalvårdsanstaltema är

som spridda över landet måste också den lokala psykiatrin svara för vissa konsultfunktioner med stöd från de regionala rättspsykiatriska centra.

och stöd för särskilda

Behov av rådgivning grupper

Den psykiatriskt skolade personalen möter i öppen vård psykiska besvär och lidanden uttrycker sig i ångest, oro, depressivitet,

som kroniska relationssvårigheter, upplevd identitetssvikt eller "bara" en djup förtvivlan över livssituation saknar mening i eller inte

en som man klarar på hand. Symtomen inrymmer alltid ett känslotillstånd

av egen

är svåruthärdligt för patienten och relaterar till hans/hennes som som livshistoria och aktuella livssitutation. Den tid den psykiatriskt skolade

patienten i det personliga samtalet är det viktigaste personalen kan ge medlet för att hjälpa patienten att förstå sig själv bättre, att finna nya sätt att lösa emotionellt påfrestande konflikter och andra kritiska problem i livssituationen.

Hälso- och sjukvårdslagen och denna utrednings direktiv lyfter

nu fram patientens rätt till information och val alternativa be-

om av handlingsforrner. Patientens inflytande i vården och självbestämmande skall stärkas.

Förväntningarna från människor gäller inte bara specialistpsykoterapi. De årens katastrofer har visat hur starkt kravet på ett psyko-

senare terapeutiskt bemötande är och att utsatta yrkesgrupper skall ges möjlighet att hantera och bearbeta sina emotionella reaktioner i samband med traumatiska händelser. Även när det gäller del

en av invandrarnas problematik är det inte alltid sjukvårdande åtgärder som behövs. Många livsproblem skulle kunna hanteras bättre med ett psykosocialt stöd och psykologiskt förhållningssätt.

Det växer fram ett behov psykologiska stödinsatser i olika

av sammanhang ute i samhället. Det handlar krisbearbetning men även

om

stöd människor svåra livssituationer eller andra former av svår om stress. Dessa allmänmänskliga problem tar sig uttryck inte endast i psykiska störningar utan också i kroppsliga symtom svåra känsloupplevelser. Det är inte självklart att all denna problematik skall skötas inom psykiatrisk vårdorganisation. Primärvården i sin

en nuvarande utformning är inte heller beredd att hantera dessa frågor.

För att detta mycket omfattande arbete skall kunna genomföras på ett kvalitativt bra sätt fordras inte utbildning i psykoterapi specialistnivå. Däremot är tillgång på kvalificerad psykologisk och psykoterapeutisk kompetens i organisationen en förutsättning för kvalitet i arbetat.

SOU 1996: 163 10 111

Bilaga

När det gäller samlevnadsproblem har samhället länge ställt med upp

familjerådgivning och ungdomsmottagningar. I dessa verksamheter

finns inslag av psykologiska stödinsatser. Verksamheter liknande av slag med psykologisk och social kompetens i samarbete kan behövas på det lokala planet. En sådan verksamhet i gränsområdet mellan hälsooch sjukvård och socialtjänst kan bli framtida lösning. Den bör en lämpligen organiseras i anslutning till socialtjänsten i likhet med familjerådgivningen och kanske samordnad med denna.

Specifik psykofarmakabehandling

Behandling med neuroleptika har varit betydelsefull orsak till att så en många schizofrena patienter i dag kan vårdas utanför sjukhus. Patienter med långvarig schizofreni och liknande psykoser kan behöva behandlas i många år. Därför kan det bra att genomföra behandlingen i form vara av injektioner med depåneuroleptikum. Ca 30 procent neuroleptikaav försäljningen handlar depåinjektionspreparat. Uppskattningsvis om används mer än hälften av neuroleptikaförsäljningen patienter med av schizofreni.

Försäljning av neuroleptika- och antidepressiva 1979 1994 i DDR/1000 inv/år

18 , 15 -- r

14 --

12 - 10 -

8 .. 6 -o- Neuroleptika

2 - - Antidepresslva -- 0 l l a : 2 I . 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1994

Figur3

112 10

Bilaga

Som framgår figur 3 har neuroleptikaförsäljningen de senaste 10

av åren långsamt minskat. Detta kan sammanhänga med en ökad

biverkningar och hur adekvat neuroleptikabehandling medvetenhet om bäst skall genomföras. Däremot har försäljningen av antidepressiva läkemedel ökat kraftigt i synnerhet de senaste åren. En orsak är tillkomsten antidepressiva med selektiv verkan, s.k. selektiva

av en mer serotoninåterupptagshämmare, SSRI-preparat. Det figur 3 främst illustrerar är att försäljningen av nya medel kan öka snabbt farmaka utvecklas eller nya indikationer tillkommer.

om nya Därvid ökar kostnaderna ofta ännu snabbare eftersom läkemedel

nya vanligen är dyra.

Under de kommande åren fram till 2010 kommer sannolikt nya sådana SSRI-preparat och andra typer antidepressiva att bli

av tillgängliga. Särskilt selektiva agonister för några av de 17 subtypema

serotoninreceptorer är här synnerligen aktuella, t.ex. 5HTlAav agonister. Förutom vid depressioner är fobier och panikångest andra områden där dokumentation för terapeutiska effekter föreligger. Nya indikationer kan bli social fobi och dystymi.

Viktiga frågor gäller:

långtidseffekter av dessa medel

-

för vilka patienter är psykoterapi alternativt farmakaterapi -

förstahands val

föreligger synergieffekter mellan psykoterapeutisk och

-

farmakologisk behandling

Nya sömnmedel och lugnande medel kan tänkas utvecklas utifrån att 5HT1A-receptom även förmedla en ångestdämpande effekt.

synes Flera typer 5HTlA- agonister är under utveckling som ångest-

av dämpande medel. Peptidreceptorer för t.ex. cholecystokinin CCK och vasointestinal peptid V IP förefaller också reglera ångestmekanismer. Det kommer att utvecklas läkemedel som påverkar dessa mekanismer.

Flera kemiskt skilda farmaka har selektiva effekter

grupper av

benzodiazepinreceptorer. Djurexperimentella data talar för subtyper av att det finns goda möjligheter att separera den anxiolytiska effekten

beroendeutveckling och tolerans. från tendensen att ge

En fråga gäller vilken dosering skall användas av neuroleptika i

som

olika psykotisk sjukdom. Kunskapsutvecklingen under den

faser av senaste IO-årsperioden talar för att vid lågdosbehandling med dessa medel kan extrapyramidala biverkningar i stor utsträckning undvikas med bibehållen god antipsykotisk effekt. Utvecklingen av depåinjektionspreparat kommer säkert att fortsätta. Framförallt eftersträvas färre biverkningar doseringskontroll och även

genom en noggrannare

SOU 1996: 163 10 113

Bilaga

en sänkning av doseringen förefaller möjlig. En tendens finns vara mot längre injektionsintervall. Utvecklingen inom klinisk psykofarmakologi fortsätter under kommande IS-årsperiod i minst takt under föregående samma som decennier. Genom att äldre indikationer kvarstår och tillkommer nya är det sannolikt att resursbehovet för farmakologisk behandling ökar. Detta kan dock i sin tur innebära att behovet vårdinsatser i öppen av och sluten vård för añektiva sjukdomstillstånd minskar. Möjligheterna till genterapi inom detta falt ännu mycket avlägsen. Det är synes tänkbart att det år 2010 finns medel med viss effekt vid Alzheimers sjukdom.

Den psykofarmakologiska behandlingen ställer stora krav på

psykiatems kunskap och kompetens. En väl genomförd behandling är av största betydelse för en god kvalitet i vården. Patienterna accepterar

inte år 2010 biverkningar och oskickligt genomförd behandling.

Eftersom sömnmedel, lugnande medel och antidepressiva i stor utsträckning förskrivs av primärvårdens läkare måste psykiatrema ägna

tid handledning och utbildning allmänmedicinarna i behandling

av med psykofarmaka.

Differentierad psykoterapi

Sedan legitimationen för psykoterapeuter infördes år 1985 har över

3000 psykoterapeuter legitimerats. Många dem arbetar i den

av psykiatriska vårdorganisationen i olika funktioner, flera i ledande positioner. Detta har säkert bidragit till den utveckling skett inom som psykiatrin mot en mer psykodynamisk och psykosocial inriktning. Tillgången till psykoterapeuter är ojämnt fördelad över landet men ett mindre antal finns i alla landsting. Det stora antalet legitimerade

psykoterapeuter har också ökat kompetensen och möjligheterna för

psykoterapi. Enligt Socialstyrelsens studie behandlades 20 000 ca

patienter i psykoterapi vid ett undersökningstillfalle 1990/1991.

Förändringarna i framtiden på psykoterapins område blir ändå betydande. År 2010 har kunskaperna inom befintliga system breddats och fördjupats. Forskningen har gett bättre på den centrala frågan svar om vilken typ av patient bör erbjudas vilken typ terapi. Det har som av fått direkta konsekvenser både för kostnadseffektiviteten och för patienttillfredsställelsen. Specialiserade och korttidsinriktade behandlingsformer ökar. Depressioner, ångesttillstånd, fobier, ätstörningar och personlighetsstörningar är kategorier inom vilka ett betydande antal patienter kan behandlas med kognitiva metoder och med goda resultat.

Analytiskt

114 Bilaga

orienterad långtidsbehandling förutsätter speciell motivation som en den finns hos patienten kan djupgående förändringar och när ge väsentliga förbättringar den psykiska hälsan. Men när denna motiav vation inte föreligger skall goda alternativa behandlingsformer kunna erbjudas, vilket i patientperspektiv också är starkt etiskt motiverat. ett framtida allmänpsykiatri, även efter resursmässig Inom en en kommer den kvalificerade psykoterapin att ha en given

begränsning,

plats for vissa patientgmpper. Även inom bam- och ungdomspsykiatrin och i den rättspsykiatriska vården finns ett stort behov psykoav behandling, vilket kräver sina En fråga för fram-

terapeutisk resurser.

tiden del den psykoterapeutiska verksamheten i viss är om en av utsträckning skall organiseras i organisation utanför hälso- och en egen

sjukvården.

Många psykoterapeuter arbetar i dag privat och detta kommer säkert aktuellt år 2010. Behandlingens speciella karaktär med att vara även avgränsning till och tid samt behovet integritet och sekretess för rum av patienten och det faktum att behandlaren inte behöver några hjälpmedel i sitt arbete än för dokumentation gör att den mycket väl kan annat bedrivas privat. Kvar står problemet med ersättningen för behandlingen. I vårt samhälle har behandling räknas till hälso- och som sjukvård betalats det allmänna medan det inte är lika självklart när av det gäller personligt stöd och rådgivning. I Prioriteringsutredningens slutbetänkande SOU 1995:5 framhålls psykoterapi ingår i vården psykiska störningar men att psykoatt av terapi också kan efterfrågas inte uppfyller kriterierna av personer som för psykisk störning. I sådana fall kan behandlingen medföra en förbättring livskvaliteten det är tveksamt om hälsorelaterat av men behov föreligger.

Bam och ungdom

Kommunernas budgetåtstrarnningar har gjort att för skolan resurserna och barnomsorgen minskat. På många håll har neddragningarna lett till de elewårdande insatserna i form skolpsykologer och -kuratorer att av minskats eller dragits in. Därigenom har trycket ökat på bam- och

ungdomspsykiatrin. Vidare har inom barn- och ungdomspsykiatrin

man sig märka ökad efterfrågan på utredningar och behandling till

tyckt en

följd ökad arbetslöshet och andra problem i samband med att av samhällets ekonomi har försämrats. Gränsdragningen mellan socialtjänstens och barn- och ungdomspsykiatxins för utredningar och åtgärder är oklar. På många ansvar håll tycker sig socialtjänsten och skolan inte få det stöd och den hjälp

SOU 1996: 163 Bilaga 10 115

man önskar från bam- och ungdomspsykiatrin. Bam- och ungdomspsykiatrin anlitar ibland institutionsvård inom den sociala sektorn i stället för egna behandlingshem. På sätt sker avgränsningen samma mellan bam- och ungdomsmedicinen och barn- och ungdomspsykiatrin på olika sätt i skilda delar landet. När det gäller t.ex. den rätt av resurskrävande sjukhusvården patienter med anorexi så sker den av vissa håll främst inom bam- och ungdomsmedicinen, på andra huvudsakligen inom bam- och ungdomspsykiatrin. Även avgränsningen mellan allmän psykiatri och bam- och ungdomspsykiatri växlar mellan olika sjukvårdshuvudmän. I stort sett har man dock anpassat sig till att under 18 skall vårdas personer

inom bam- och ungdomspsykiatrin. Vid Socialstyrelsens inventering i

oktober 1994 alla inneliggande i sluten psykiatrisk vård vårdades av 95 procent dem under 18 år på bam- och ungdomsav som var psykiatriska vårdenheter. En sjättedel dem vårdades på dessa av som enheter 18 år och äldre. var En stor del av bam- och ungdomspsykiatrins verksamhet sker numera i öppen vård den slutna vården tar dock relativt stor andel men av resurserna genom att den är så kostnadskrävande. Detta beror dels på den höga personaltätheten, dels på ofta har hela familjen att man inskriven under en utredningsfas. De framtida resursbehoven för bam- och ungdomspsykiatrin beror mycket på hur avgränsningen görs mot socialtjänstens insatser för bam- och ungdomsvård. En parlamentarisk kommitté har fått i uppdrag att överväga bl.a. denna fråga även andra frågor samhällets men om insatser för psykiskt störda barn och ungdomar.

Ett ökat antal äldre

Majoriteten av psykiatrins patienter är till skillnad från den somatiska sjukvårdens under 65 år. Ändå patienter över 65 år under år svarar ett 1990/91 för tredjedel vårddagama när det gäller avslutade en av vårdtillfallen, vilka främst handlar korttidsvård. om Tidigare var åldersdemens vanlig orsak till psykiatrisk vård en men numera sker ofta utredningarna av demenspatienter inom geriatriken och den fortsatta vården inom kommunens hälso- och sjukvård. I dag är det depressioner och ångesttillstånd är vanliga hos de äldre som patienterna inom psykiatrin också psykotiska tillstånd olika men av slag. Sannolikt behandlas inte alla åldersdepressioner i dag på ett effektivt och adekvat sätt. I många psykiatriska sektorer behandlas äldre vid mottagning samma och vårdas på samma vårdavdelning de På vissa håll har i som yngre.

116 Bilaga

synnerhet den slutna vården differentierats så att äldre har en egen vårdavdelning. Båda modellerna har sina för- och nackdelar, lösningen beror ofta på upptagningsområdets storlek och befolkningens

ålderssammansättning. År 2010 kommer antalet människor över 65 år att vara fler och dessutom äldre än i dag. Samtidigt kan räkna med att de är man aktivare och rörligare samt ställer högre krav. De nya antidepressiva läkemedlen SSRI med färre biverkningar kommer att göra behandlingen åldersdepressioner enklare och effektivare men till högre av kostnader. Man kan förvänta sig att behovet heldygnsvård minskar av till dessa behandlingar. Valfriheten kanske leder fram till

följd av

särlösningar för äldre i synnerhet på större orter. Större resurser än i dag behöver därför avsättas för psykiatrisk vård och behandling av

pensionärer.

Patientinilytande

I Hälso- och sjukvårdslagens 2a § sägs att vården skall bygga respekt för patientens självbestämmande och integritet. Det sägs vidare vården så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i att samråd med patienten. Patienten skall upplysningar om sitt ges står till buds. Även i hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som lagen psykiatrisk tvångsvård understryks att samråd när det kan ske om med patienten och med patientens närstående när så är skall äga rum lämpligt. Det har under 1980- och l990-talen skett utveckling inom en psykiatrin mot allt större medvetenhet om vikten av att samarbeta en med patienten kring vård och behandling. Till detta har RSMH Riksförbundet för social och mental hälsa verksamt bidragit. Det ökade intresset för etik samt respekt för patientens integritet och autonomi såsom det bl.a. kommer till uttryck i ovannämnda lagar har också verkat i denna riktning och förändrat vårdpersonalens inställning. RSMH har utecklats till ett kraftfullt språkrör för patienter med psykisk störning och bl.a. medverkat i Psykiatriutredningen och arbetat

för den psykiatrirefonn håller att genomföras. Från RSMH:s

som nu

sida önskar dock ytterligare stärka patientinflytandet. Den av en

man enig riksdag den 2 juni 1994 beslutade psykiatrirefonnen innebär

förhoppningsvis ett uppbrott från en patemalistisk syn psykiatrins

patienter där betraktats ett objekt och en diagnos än som man mer som subjekt och individ med historia och ett eget liv. Refonnen en egen innebär, förutom del betydelsefulla klarlägganden beträffande en ansvarsfördelning för framtida vård, stöd och service för psykiskt

funktionshindrade, också ett klart maktförskj utningsperspektiv. Makt och inflytande över det egna livet och över behandlingen går i större utsträckning över från psykiatrins ledning till den enskilda individen. RSMH:s önskan att f.d. patienter skall ett inflytande på revision ges och kvalitetssäkring av vården samt få möjlighet att inför beslutsfattande politiker yttra sig över de budgetförslag som läggs och som har återverkningar vård, stöd och service för psykiskt funktionshindrade kanske kan förverkligas i framtiden. I psykiatrireformen ingår en försöksverksamhet med personliga ombud för patienter med svåra och omfattande funktionshinder. Förhoppningsvis leder detta till att det år 2010 i varje län finns en organisation för personliga ombud för länets kommuner. Personliga ombud skall ha ett samordningsansvar för vård, stöd och service till människor med långvariga och allvarlig psykiska störningar. Rätten till personligt ombud kommer sannolikt att regleras i lagen stöd och om service till vissa funktionshindrade LSS för alla tillhör som personkretsen. De personliga ombuden kan anställas ex. av en stiftelse bestående av klientorganisationen RSMH och anhörigorganisationen IFS. Ett annat av RSMH:s önskemål säkert kan uppfyllas är att det som runt om i landet kommer att finns ett antal brukarstyrda arbetskooperativ för psykiskt funktionshindrade med inriktning ren produktion men även på tjänster och service. I varje kommun finns vidare brukarstyrda dagcentraler som erbjuder daglig verksamhet för människor med psykiska funktionshinder. Dessa kamratstödjande verksamheter bygger på självhjälpsgrupper.

Anhörigstöd

De anhöriga till personer med schizofreni och andra psykossjukdomar har haft en utsatt situation. Eftersom schizofreni vanligen debuterar i tonåren eller strax efter 20 års ålder har insjuknandet ofta upplevts extra tungt av föräldrarna. Sjukdomen har oña dålig vilket en prognos, leder till långvariga problem för såväl den sjuke hans föräldrar. som Tidigare blev många dessa sjuka kvar på sjukhus under årtionden av men i dag strävar man efter att vårda dem utanför sjukhus. Eftersom den schizofrene ibland har svårt att klara eget boende och då samhällets stödboende varit dåligt utvecklat har den öppna vården för denna patientgrupp ibland blivit en börda för de anhöriga. Många föräldrar har svåra skuldkänslor för att deras bam insjuknar i en oforklarlig och svår psykisk sjukdom. Tidigare ökade föräldrarnas skuldkänslor att vårdpersonalen dessutom beskyllde föräldrarna, av

118 Bilaga 10 SOU 1996: 163

speciellt modern, för att ha bidragit till insjuknandet genom sin uppfostran och sitt bemötande. De anhöriga avvisades ofta från sjukhusen. Ändå fick många anhöriga för sina barn vid ut-

ta ansvar skrivningen på grund dåligt stöd från samhällets sida.

av

För några årtionden sedan blev man genom forskning kring de långvarigt schizofrena att föräldrarnas och de närståendes

varse

för den sjuke kan medverka till att den sjuke antingen engagemang klarar sig bra eller till att återfall inträffar. Detta har väckt ett intresse från vårdens sida att undervisa de anhöriga sjukdomen och dess

om förlopp samt att även lära ut lämpliga förhållningssätt. Den

psykiatriska vårdorganisationen har i ökad utsträckning utvecklat

psykologiskt stöd för de anhöriga samt genom psykoedukativa insatser ökat deras kunskaper om psykiska sjukdomar. Till detta har även bidragit att de anhöriga organiserat sig. Den första intresseföreningen för schizofreni IFS bildades i Göteborg 1979

anhöriga till svårt psykiskt sjuka. År 1987 bildades Riks-IFS av Riksförbundet intresseföreningarna för schizofreni. I dag finns ett

av nittiotal lokalföreningar med 4 000 medlemmar. Riks-IFS har ett

ca samarbete med RSMH, bl.a. har man bildat en gemensam stiftelse, RIFS. Den verkar för boende och sysselsättning för psykiskt handikappade. Numera finns också föreningar för anhöriga till demenspatienter och till personer som suiciderat.

Fram till år 2010 bör ett ännu bättre samarbete kunna utvecklas mellan den psykiatriska vården, anhörigföreningar och patientorganisationer. Då måste även den kommunala vården av psykiskt långtidssjuka inkluderas i detta samarbete. Den specialiserade psykiatrin bör åta sig att fortsätta och utöka anhörigundervisningen och det psykologiska stödet, inklusive krisstöd, till de anhöriga. Psykiatrins personal måste också ta ansvaret för att sprida kunskap till den kommunala verksamhetens vårdpersonal och socialarbetare men även till arbetsmarknadsmyndigheter och försäkringskassor.

Sektorisering eller specialisering

Psykiatrin är till skillnad från många andra medicinska discipliner uppdelad på ett fåtal specialiteter. Barn- och ungdomspsykiatrema arbetar i sin särorganisation förutom de som verkar inom PBU psykiska bam- och ungdomsvården, som är en verksamhet i gränslandet mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Rättspsykiatrema utför rättspsykiatriska undersökningar inom det statliga Rättsmedicinalverket. De psykiatrer som svarar för vården på de

rättspsykiatriska regionvårdsenhetema har vanligen allmänpsykiatrisk

specialitet men några av dem har dessutom specialistkompetens i rättspsykiatri.

Inom allmänpsykiatrin finns en subspecialisering efter intresseområden och inom vårdorganisationen. Förutom rättspsykiatriska regionvårdsenheter finns särskilda enheter för missbrukawård och geropsykiatrisk vård. På vissa håll bedrivs behandling av ätstörningar i en fristående organisation. En tid hade man speciella avdelningar för schizofrena, för depressioner och för äldre.

Under ett tiotal år har inriktningen varit den motsatta, nämligen att organisera vården i psykiatriska sektorer med ett samlat ansvar för befolkningens vårdbehov i sektorns område. I sektorsorganisationen ingår såväl sluten som öppen vård och de olika mottagningama arbetar med allmän psykiatri för befolkningen i området. En tanke med sektorisering är att psykiatrin därigenom f°ar lättare att samarbeta med vårdgrannarna eftersom en sektor ofta omfattar endast ett fåtal kommuner, kommundelar eller socialdistrikt och därmed också några få vårdcentraler. Det är svårt att i en relativt liten sektorsklinik kunna inrymma alla olika kompetenser, vilket gör att vissa problem måste överlämnas till en mer specialiserad organisation. Därvid förlorar man den lokala anknytningen.

Utvecklingen har lett till en decentraliserad organisation med psykiatriska öppenvårdsmottagningar i vanliga bostadsområden i ett stort antal av landets kommuner. Psykiatrins personal gör också i ökad utsträckning hembesök. Den psykiatriska jourverksamheten har byggts ut i form av mobila team tillgängliga dygnet runt. I vissa landsting har man organiserat psykiatrins öppenvård på kommunal nivå, i en självständig organisation eller som en del av primärvården, och samlat den slutna vården på ett eller ett par sjukhus i en fristående organisation. I mer än hälften av landets kommuner är invånarantalet under 20 000. Många av de större kommunerna delas upp i kommundelar eller socialdistrikt, som är lika små. Medianen för befolkningens storlek i de psykiatriska sektoremas områden utgjorde 70 000 invånare år 1991. Sektom behöver en viss storlek för att kunna utveckla olika kompetenser men samtidigt får den inte bli för stor eftersom vårdgrannama då blir för många.

Under senare har valfriheten för patienten satts i centrum vilket motverkar idén med sektorisering. Under åren har olika idéer gjort att ibland sektorisering med allmänkurmande framhållits, ibland specialisering. En fortsatt minskning vårdplatser och förkortning

av av vårdtider kan medföra att den heldygnsvård kräver stora

som resurser och speciell kompetens kommer att centraliseras.

Ett tänkbart scenario för 2010 är att det regionalt finns specialiserad och avancerad sluten vård med hög personaltäthet för viss

akut sluten vård. För särskilda problemområden såsom avancerad psykoterapi vid schizofreni, specialkunskap invandrare och andra

om kulturer, behandling ätstörningar o.s.v. kan det regionalt inrättas

av olika kunskapscentra. Sektom kan lokalt svara för den vardagliga

specialistpsykiatrin med konsultstöd från regionala specialister. De

långvarigt psykiskt störda patienter som kommunen ansvarar för behöver också insatser från psykiatrer och psykologer verksamma i den psykiatriska vårdorganisationen eftersom landstinget har ansvar för de medicinska insatserna.

I framtiden kommer kommunerna att ha ett ansvar för boende,

sysselsättning, dagverksamhet och viss hälso- och sjukvård när det

gäller människor med långvariga psykiska störningar. Redan i dag önskar socialtjänsten tillgång till psykiatriska insatser när det gäller bedömningar och vissa behandlingar bl.a. av psykoterapeutisk an. Kommunen har tillgång till omvårdnadspersonal, arbetsterapeuter och sjukgymnaster behöver stöd landstingets psykiatrer, psykologer

men av

och psykoterapeuter.

En kommunal sektorspsyldatri är mindre lämplig eftersom majoriteten

kommunema är för små för komplett och kompetent psykiatrisk av en

sektorsorganisation.

Kvalitetssäkring och uppföljning

I Hälso- och sjukvårdslagen sägs att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov trygghet i vården och behandlingen.

av Socialstyrelsen har föreskrivit att kvalitetssäkring skall bedrivas i all hälso- och sjukvård. Grunden för ett arbete att förbättra kvaliteten är

målbeskrivning för och systematisk analys verksamheten.

en en av Även inom psykiatrin arbetar med åtgärder för att mäta kvaliteten

man och förbättra den.

I framtiden kommer säkerligen kvalitetsarbetet att ha vidareutvecklats

så att patienten kan välja mellan olika behandlingsmetoder och

vårdinsatser med angivna målbeskrivningar och kvalitetsindikatorer.

För att bedöma vårdens kvalitet och effektivitet behövs uppföljning. I dag är i allmänhet kunskaperna vad den psykiatriska vården

om åstadkommer med sina mycket begränsade när det gäller data,

resurser

belyser vårdens kvalitet och produktivitet samt när det gäller som effekten av insatta behandlingar. Landstingsförbundets statistik ger endast ofullständig redovisning den psykiatriska slutna vården i

en av form vårddagar. Många av de långvarigt vårdade patienternas

av vårddagar tycks inte uppmärksammas. För den öppna vården lämnas endast uppgift läkarbesök, vilket mycket ofullständig bild av

om ger en

10 121

Bilaga

den omfattande psykiatriska öppna vård utövas alla andra som av yrkeskategorier. På många håll utvecklas system för att förbättra uppföljningen den av psykiatriska vårdens olika insatser. I framtiden kommer datoriserade

uppföljningssystem att möjliggöra en bedömning hur

av resurserna används. Man kommer att kunna följa verksamheter och avgöra vilka som är mest kostnadseffektiva och bedöma uppställda mål uppnås. om Eftersom kommunerna får ett ökat för de långvarigt psykiskt ansvar störda är det viktigt med kvalitetssäkring och uppföljning även av kommunernas olika insatser detta område.

Avgränsning och samverkan

Psykiska sjukdomar och problem är vanligt förekommande. I SCB:s undersökningar levnadsförhållanden ULF finner av man t.ex. att ca 13 procent av de intervjuade har psykiska besvär något slag. Man av räknar med att 2-3 procent befolkningen har kontakt med den av specialiserade psykiatrin medan mindre än får sjukhusvård en procent på grund av psykisk sjukdom under ett år. Primärvården möter många patienter med psykiska problem och psykosomatiska störningar. En studie primärvårdens patienter av som genomfördes två orter i Sverige visade att 30 procent patienterna av vid självskattning sig ha nedsatt psykisk hälsa. Primärvårdsanser läkarna uppskattar att 12-13 procent patienterna kan åsättas av en psykiatrisk diagnos. Det är främst patienter med depressioner och ångesttillstånd som söker primärvården. Det kommer därför även år 2010 angelägen funktion för att vara en primärvården att uppmärksamma psykiska problem. Detta gäller inte minst tidig upptäckt psykotiska tillstånd hos unga, arbeta med av att

sekundärprevention av högkonsumtion alkohol och behandling

av av alkoholberoende samt att känna igen och kunna behandla depressioner i synnerhet hos äldre. En väl fungerande primärvård kan sköta många psykiatriska problem men den behöver återkommande utbildning, handledning och psykiatriskt konsultstöd. Om för den psykiatriska organisationen resurserna bli för små ställs ökade krav på primärvården från människor med psykiska problem. Primärvård och psykiatri socialtjänst och samt psykiatri är kommunicerande system. Befolkningen efterfrågar hjälp

och behandling när psykiska problem föreligger. Om del

en av systemet sviktar belastas del. en annan

122 Bilaga

Också i framtiden kommer den somatiska sjukvården att behöva konsultstöd psykiatrer. Personer gör självmordsförsök kommer

av som vanligen till de somatiska akutmottagningarna och behöver fortsatt psykiatrisk bedömning och behandling. Barnmedicinen svara på många håll för del den slutna vården svårt sjuka anorektiker.

en stor av av

Eftersom kommunen får ansvaret för de psykiskt långtidssjukas boende och hälso- och sjukvård i särskilda boendeforrner behövs psykiatriska konsultinsatser så att de sjukas tillstånd inte försämras, vilket kan leda till återintagning på sjukhus. En nära samverkan bör komma till stånd eftersom såväl kommunen psykiatrin har ett

som intresse att patienterna kan få sitt stöd i det särskilda boendet.

av

De psykiskt långtidssjuka behöver ofta långvarig psykofarmakabehandling för att inte deras psykiska tillstånd skall försämras. De är inte alltid positiva till sådan behandling och behöver deras motiveras

en för den. Flertalet de psykiskt långtidssjuka har en låg

att acceptera av inkomst förtidspensionärer. Om patienten själv skall svara för

som kostnaderna såväl för psykiatems insatser som för läkemedlen motverkar det patientens intresse att fortsätta med behandlingen. Om behandlingen avbryts kan det leda till behov sjukhusvård till

av betydligt högre kostnader for landstinget. Det är därför angeläget att ett

utvecklas där landstinget för kostnaderna för läkemedlen system svarar

och personalens åtgärder.

Framtida personalbehov

Mentalsjukvårdsdelegationen uppskattade i sina betänkanden

ett av redan 1958 SOU 1958:38 behovet psykiatrer till ca 1900. En

av sjättedel detta beräknade behov gällde olika slag av konsultinsatser

av utanför psykiatrin. Socialstyrelsen har ett samlat sätt redovisat personalens dimensionering och kompetensfrågor i rapport 1985 där

en bla för behov personal under 1990-talet gjorts se tabell

prognoser av

SOU 1996: 163 10 123

Bilaga

Tabell Beräknat antal årsarbeten inom psykiatrisk vård år 1983 och prognos för 1995-2000.

Det är svårt att få fram säkra uppgifter personal inom psykiatrisk om vård. Enligt Statistisk årsbok för landsting 1994 antalet årsarbetare var i psykiatrisk vård 27 500 1992, vilket är betydligt mindre än ca prognosen för år 2000 i tabell Antalet skötare i Statistisk anges årsbok för landsting 1994 till omkring 14 500 då är inte sjukmen vårdspersonal på de enskilda vårdhemmen medräknade och sannolikt inte heller den kringpersonal är upptagen i tabellen. som År 1993 Läkarförbund anger Sveriges att det finns l 211 yrkesverksamma medlemmar med specialistbevis i allmän psykiatri, 268 i bam- och ungdomspsykiatri och 37 i rättspsykiatri. Enligt Social-

styrelsens register finns det 1995 följande antal specialister i yrkesverksam ålder: 1 501 allmänpsykiatrer, 320 barn- och ungdomspsykiatrer och 56 rättspsykiatrer. Dessa uppgifter gäller specialistbevis. En läkare kan ha flera specialiteter och redovisas dubbelt. Dessa uppgifter visar att tillgången på psykiatrer alltjämt ligger under de prognostiserade behoven. Många de yrkesverksamma psykiatav rema bedriver privatpraktik eller arbetar inom andra hälsogrenar av och sjukvården. Därtill föreligger regional snedfördelning tillen av gången psykiatrer och på vissa håll har betydande rekryteringsman svårigheter. Hur många psykologer och kuratorer i dag arbetar inom som psykiatrin är inte känt men tillgången förefaller tillräcklig även vara om

124 10

Bilaga

det också på detta område kan svårigheter att rekrytera i vissa

vara verksamheter. Det fanns den l januari 1994 2 599 legitimerade psyko-

vilka 64 procent legitimerade psykologer. I dag är

terapeuter, av var

antalet legitimerade psykoterapeuter över 3 000.

År 2010 bör det finnas god tillgång på legitimerade psykoterapeuter under förutsättning avsätts för psykoterapi så att de f°ar

att resurser möjlighet att utöva sitt yrke. En del psykoterapeutkåren kommer

av naturligtvis även i framtiden arbeta i den offentliga psykiatrin med andra upp giñer än psykoterapi. Den reducerade slutna vården kräver mindre personal än i dag och bör i likhet med den öppna vården inte ha några svårigheter att rekrytera välutbildad personal. Kommunerna behöver psykiatriskt utbildade sjuksköterskor och skötare även arbetsterapeuter och sjukgym-

men

naster. De neddragningar som sker av den slutna specialiserade

psykiatriska vården i samband med PsykÄdel gör att det bör finnas tillgång på kompetent personal för kommunernas verksamhet.

Behovet psykiatrer kommer däremot inte att vara tillfredsställt

av eftersom de olika konsultinsatsema, stödet till den kommunala psykiatriska vården och den omfattande öppna psykiatriska verksamheten kräver god tillgång till psykiatrer.

Redan 1958 ansåg Mentalsjukvårdsdelegationen att det behövdes 330 helårstjänster för psykiatrer för att tillgodose behovet av psykiatriska konsultinsatser i olika verksamheter utanför den egentliga psykiatriska vården. Det totala behovet psykiatrer beräknades till 1900. Sedan

av dess har andelen psykiatrer i läkarkåren minskat. Nu behövs särskilda satsningar i rekryteringsbefrämj ande syfte under de kommande åren för

att tillgodose behovet av psykiatriska specialister. Förhoppningsvis

skall Mentalsjukvårdsdelegationens behovsberäkningar kunna infrias 50 efter det att de gjordes.

Resursbehov för olika

problemområden

I bakgrundsrapporten Psykiatrin 1994 kort beskrivning av

- en psykiatrins resursanvändning 1990-1994 före Psykiatrirefonnen beskrevs antal problemområden. Ett försök gjordes att utifrån

ett tillgängliga data främst belyste den psykiatriska vårdens om-

som fattning och resursanvändning åren 1990-1991 beräkna resursbehoven

för de olika problemområdena.

Tabell Uppskattning av resursåtgång för de olika problemområdena. Kostnaderna ñr öppen vård och sluten vård 1991 totalt 11,7 miljarder kr.

Problemområde Öppen Sluten Proc.

vård vård fördelmiljoner miljoner ning % kr. kr.

Schizofreni o.a. 560 3465 34 psykoser Depressiono. 620 l 100 15 affektsjukd. Demenstillst. 40 960 8

Ångesttillst. 300 570 7

Personl.störda 100 560 6 Dömda till vård 30 450 4

varav öppen vård. Beräkningarna för 1991 i bakgrundsrapporten

ger en sammanlagd kostnad för den offentliga psykiatriska vården på 11,77 miljarder kr., varav 2,2 miljarder kr. för öppen vård, vilket sålunda stämmer väl överens med kostnaderna enligt årsboken. Kostnadema för psykiatriska privatläkare är 200 miljoner kr., psykoterapi hos privata

ca psykoterapeuter beräknas kosta 378 miljoner kr. under ett och psykofarmaka i öppen vård för psykiatrins patienter högst 100 miljoner kr. år. Totalt blir kostnaderna för den specialiserade psykiatriska

per vården räknad på detta sätt 11,97 miljarder kr., eftersom privatläkarvården bör räknas i landstingens kostnader för psykiatrisk vård.

Till detta kommer del psykoterapikostnadema hos privata

en av

psykoterapeuter. Den enkätundersökning Socialstyrelsen

som genomförde 1990 visade att landstingen betalade endast mindre del

en av dessa kostnader och att patienterna själva betalade nästan hälften

av

alla terapibesök hos privata psykoterapeuter.

Redan för år 1993 har sjukvårdshuvudmännens kostnader för den psykiatriska vården minskat till 10,3 miljarder kr., varav 2,7 miljarder kr. för öppen vård. Detta är minskning med ll procent jämfört med

en föregående år.

Allmänt det framtida resursbehovet för psykiatrisk

om vård

I de följande beräkningarna behandlas endast den offentliga vården. De gjorda beräkningarna för 1991 stämmer rätt väl överens med de av Landstingsförbundet angivna kostnaderna för 1992. De redovisas i tabell 2 och utgör utgångsvärdet i beräkningarna av de framtida kostnaderna.

De och utsatta i samhället är ofta psykiatrins patienter. Som

svaga tidigare påpekats belastas andra samhällssektorer tungt om den psykiatriska vården nedrustas. Det förhållande del sluten vård har

att en kunnat avvecklas leder inte självklart till minskade kostnader. Den kvarvarande heldygnsvården blir dyrare eftersom de svårast

delen av sjuka behöver vård med stora personalinsatser och de förkortade

en vårdtidema och den ökade omsättningen ställer stora krav personal.

Den öppna psykiatriska vården är rätt resurskrävande med hembesök, rörliga jourteam dygnet nmt och ofta långvariga mottagningsbesök. Olyckligtvis registreras i officiell statistik endast läkarbesöken, som utgör bara fjärdedel alla besök. Kostnaderna för öppen vård är

en av därför svåra att uppskatta.

Redan innan psykiatrirefonnen genomförs från 1995 har det skett fortsatta neddragningar för psykiatrisk vård på olika håll

av resurserna i landet. Den offentliga psykiatriska vården kostade 1993 10,3 miljarder kr. och möjligen är kostnaderna för 1994 ännu lägre. Man får dock hålla i minnet att redovisningen långvariga vårdtillfällen är

av bristfällig och att det inte är säkert att alla psykiatrins kostnader finns upptagna i Landstingsförbundets statistiska sammanställningar.

I inledningen har redovisats olika faktorer som beräknas ställa ökade krav för psykiatrisk vård. l den kommande beräkningen har

resurser det därför inte gjorts någon reducering utan utgångsvärdet är att resursbehovet för 2010 är 11,77 miljarder kr. i 1995 års penningvärde

i tabell I det följande görs försök att visa hur resurssom anges fördelningen kommer att behöva omfördelas 2010 för att möta förändrade krav på psykiatriska vårdinsatser.

Psykiatrirefonnen

Under 1995 och 1996 skall landstingen överföra vissa verksamheter av social art från psykiatrin till kommunerna. Ett kommunalt betalningsansvar for medicinskt färdigbehandlade patienter enligt vissa regler har införts. Kommunerna skall i fortsättningen för socialt stöd svara men även för särskilt boende och viss hälso- och sjukvård för långvarigt psykiskt störda. I samband med denna reform kommer ekonomisk en reglering att ske så att kommunerna tillförs medel från landstingen för att kompensera för de nya uppgifter läggs kommunerna. som Eftersom psykiatrireformen i sin helhet ännu inte är genomförd kan inga exakta data erhållas storleken på de belopp skall föras om som över från psykiatrin till kommunerna. Det torde röra sig cirka 15 om procent av psykiatrins totala budget eller omkring 1,77 miljarder kr.

Resursbehov för schizofreni och andra funktionella

psykoser

I redovisningen av aktuella utvecklingstendenser framhålls att år 2010 torde gruppen långvarigt och allvarligt psykiskt störda ha minskat och flertalet av de långvarigt psykiskt störda ha mindre uttalade fimktionshinder än i dag. En risk påpekas är att missbruk olika som av beroendeframkallande medel kan öka i denna Även patienter grupp. som ådragit sig hjärnskador till följd av sitt missbruk och därigenom fått varaktiga och omfattande psykiska funktionshinder kan behöva särskilt boende. Behovet platser i särskilda boendefonner beräknas av till mellan 3 000 och 4 000. Kostnaderna för dessa beräknas till l 100 kr/dag, vilket betyder totalt 1,2-1,6 miljarder kr. Därtill kommer kommunernas kostnader för socialt stöd, sysselsättning och arbetskooperativ i samverkan med brukarna samt för åtaganden enligt LSS. Psykiatrin kommer även i fortsättningen att ha behandlingsansvaret for de psykiskt långtidssjuka, vilket ställer stora krav på insatser i form av besök psykiatrer och psykologer i kommunernas särskilda av boendefonner. För alla de långtidssjuka inte har bostäder med som särskilt stöd behövs även i fortsättningen mobila psykiatriska vårdteam, som svarar for dessa patienters psykiatriska behandling och stöd. Sannolikt kommer psykiatrin också att få stå för läkemedelskostnadema till dessa patienter. De nyinsjuknade schizofreniema kommer år 2010 att behandlas intensivt i öppen vård. Den aktiva behandlingen blir säkert lika resurskrävande som dagens slutna korttidsvård. Vissa dessa patienav ter kan också behöva tvångsvård eller heldygnsvård andra skäl. av

128 10

Bilaga

Förhoppningsvis gör de aktiva insatserna att patienterna mår bättre och inte är lika behandlingskrävande som i dag.

Dessutom finns mellangmpp patienter med återkommande

en av psykoser behöver stöd och behandling i både sluten och öppen

som vård. Schizofrena tillstånd kan debutera efter 70 års ålder men även andra psykotiska tillstånd hos äldre behöver behandlas.

Psykiatrins resursbehov för detta problemområde minskar med de

överförts till kommunerna och beräknas dessutom något resurser som kunna sänkas ett aktivare behandlingsätt. Sammantaget upp-

genom skattas behovet till 1850 miljoner kr.

Resursbehov för och affektiv sjukdom

depression

Depressionstillstånd har blivit allt vanligare i synnerhet bland män. Även bland dem är över 65 är depressioner oña före-

som kommande. Många de äldre i dag underbehandlade.

av uppges vara Detta problemområde förväntas därför relativt sett växa. Vidare kan

räkna med antidepressiva läkemedel tillkommer och att man att nya kostnaderna för dem blir högre än för dagens motsvarande läkemedel. Å andra sidan bör behandlingen kunna genomföras bättre och med mindre biverkningar. Detta bör kunna minska behovet av heldygnsvård för depressionspatienter. Ett aktivt arbete för att motverka självmord gör att vissa patienter ändå behöver heldygnsvård för övervakningens skull. Slutenvårdsbehovet sjunker kostnaderna i öppen vård inkl.

men läkemedel stiger. Här ingår också kostnader för psykoterapier vid depressiva tillstånd. Totalt beräknas resursbehovet för detta problemområde öka till 2 500 miljoner kr.

Resursbehov för demenstillstånd

Den långvariga omvårdnaden åldersdemenser är numera en

av

kommunal uppgift. Inom psykiatrin sker viss utredningsverksarnhet

samt vård vissa särskilt krävande fall åldersdemens. På många

av av håll sköts utredningen och behandlingen demenstillstånd inom

av geriatriken. Psykiatrin har viss konsultfunktion till geriatrik och

en kommunens hälso- och sjukvård när det gäller åldersdemens och liknande tillstånd. Resursbehovet minskar kraftigt i jämförelse med tidigare till 300 miljoner kr., främst till följd att rätt få patienter

ca av med demens år 2010 vårdas långvarigt inom psykiatrin.

SOU 1996: 163

Bilaga 10 129

Resursbehov för

ångesttillstånd

Ångesttillstånd är vanligt förekommande och många behandlas i

primärvården. Svåra ångesttilstånd behöver dock bedömning och behandling av specialist i psykiatri. Nya läkemedel kommer att utvecklas till år 2010 på detta område, vilka förenklar behandlingen och förbättrar resultatet men ökar kostnaderna. För många ångestav patienterna framstår psykoterapeutisk behandling påen som mer kallad, vilket bidrar till att kostnaderna beräknas öka. Inom denna grupp ñnns också äldre människor, vilket kan göra att resursbehovet växer. Resursbehovet för psykiatrisk vård på detta område beräknas till 1 200 miljoner kr.

Resursbehov för patienter med

personlighetsstörningar

Många patienter med denna diagnos hör till missbrukarna eller till de patienter som är dömda att överlämnas till vård. Kvar blir en grupp som ibland kan behöva rätt mycket sluten vård sitt beteende genom eller sitt självdestruktiva sätt. Nya psykoterapeutiska metoder för behandling av vissa personlighetsstörningar är under utvecklande och kan förväntas ha gett möjligheter att på bättre sätt behandla och ett stödja denna patientgrupp år 2010. Detta bör minska resursbehovet till 400 miljoner kr.

Resursbehov för störda

psykiskt lagöverträdare

Som påpekats i beskrivningen rättspsykiatrisk vård finns detta av på område stora behov. Man kan räkna med att antalet inneliggande till vård överlämnade patienter inräknat LRV-patienter från kriminalvården ökar till kanske 900, vilka betydligt än hälften beav mer höver vård på rättspsykiatriska regionenheter med de särskilda säkerhetsarrangemang som finns dessa enheter. Vidare måste psykiatrin satsa på ett förbättrat stöd åt människor är intagna i krimisom nalvården och har psykiska sjukdomar och problem. För demia som kategori behövs både möjligheter till sluten vård i begränsad omfattning och psykiatrisk konsultverksamhet riktad kriminalmot vården. Resursbehoven förväntas öka kraftigt till l 000 miljoner kr.

130 Bilaga

Resursbehov för missbrukarvård

Vården missbrukarna tar stor andel de totala resurserna. När av en av det gäller detta område är det speciellt svårt att ställa prognoser. Risk finns för att missbruket ökar under de kommande åren. Beroendepsykiatrer hävdar behöver förstärkas och att hälso- och att resurserna sjukvården skall sköta större del av missbrukarvården. Socialen tjänsten torde även i framtiden komma att ha huvudansvaret för missbrukarvården behöver konsultstöd psykiatrin och primärmen av vården. I samband med psykiatrireformen får kommunerna även ansvaret för missbrukare med kvarstående hjärnskador och andra svåra psykiska störningar långvariga och omfattande funktionshinder. som ger ekonomiska regleringen. År Resurserna för dem överförs vid den 2010 kommer inte missbrukare att långvarigt vårdas inom psykiatrisk sluten vård enbart för sitt missbruk. Uppskattningsvis behövs l 050 miljoner kr. för denna problemgrupp år 2010.

Resursbehov för bam och ungdomar

Bam- och ungdomspsykiatrin är bekymrad över dagens situation och sig ha allt fler vårdsökande. De resurserna i uppger gemensamma socialtjänst och hälso- och sjukvård för barn och ungdomar torde dock kunna användas effektivt bättre samordning. En särskild mer genom

organisation for ungdomar i åldern 15-25 i gränslandet mellan bamoch ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri skulle sannolikt även bidra

effektivare resursutnyttjande, Resurser behövs också för stöd till till ett bam, föräldrar är missbrukare eller har psykisk sjukdom. En vars en parlamentarisk kommitté skall över bl.a. samordningsproblemen. En se viss uppräkning resursbehoven görs till 950 miljoner kr. av

Resursbehov för övriga

grupper

Det finns vissa till antalet små kostnadskrävande patientgrupper men såsom patienter med allvarliga ätstörningar, kan behöva årslånga som behandlingskontalcter, och psykiskt utvecklingsstörda med komplicerande psykisk sjukdom, vilka kan kräva intensiva insatser i hel-

dygnsvård.

Primärprevention för att förebygga psykisk ohälsa har inte medräknats eftersom huvuddelen sådana faller utanför av program

10 131

Bilaga

psykiatrins ansvarsområde. Sekundärpreventiva åtgärder hör hemma inom de olika problemområdena. I det psykiatriska arbetet ingår också att göra utredningar och skriva utlåtanden samt att samverka med vårdgrarmar och andra myndigheter. För allt detta beräknas viss ökning resursbehoven eller 750

en av miljoner kr.

Sammanställning av resursbehoven år 2010

jämfört med resursbehoven år 1991 för olika

problemområden

Tabell En sammanställning beräknade resursbehov för de olika

av problemområdena utgående från tillgängliga data för år 1991 och uppskattade resurser i enlighet med de redovisade utvecklingslinjema ñr dessa problemområden år 2010

numera dessa problemområden

I tabell 3 redovisas sammanställning de uppskattade

en av resursbehoven för de olika problemområdena utifrån på 11,77

en ram

132 Bilaga

miljarder kr. Detta är kostnaderna för sjukvårdshuvudmännens psykiatriska vård och de medel enligt beräkningarna överförts till som

vid regleringen psykiatrirefonnen. Kostnaderna för

kommunerna av läkemedel i den psykiatriska öppenvården beräknas till 100 miljoner kr. och för privatläkare till 200 miljoner kr. Dessa belopp ingår inte ovanangivna Kostnaderna för psykoterapi hos privata psykosummor. inte heller medräknade. De uppskattas till 387 miljoner kr. terapeuter är enligt enkätundersökningen 1990 men eftersom antalet legitimerade sedan dess kraftigt har ökat måste räkna med

psykoterapeuter man

betydligt högre kostnader i dag. Endast en del av kostnaderna gäller sådan psykoterapi till människor som har klara psykiska som ges störningar och kan förbättras denna behandling. som av framförs förslag psykologisk och social I rapporten om en

rådgivningsverksamhet med psykoterapeutisk inrikting för människor

med livsproblem och relationssvårigheter. En sådan rådgivningsverksamhet skulle även kunna för krisintervention vid uppsvara skakande händelser olika slag. Kostnaderna för sådan verksamhet av en utanför hälso- och sjukvården redovisas inte.

Ett annat sätt att beräkna resursbehoven

år 2010

De beräkningar görs utifrån Malmöhus läns landstings material som handlar kostnaderna för schizofreni och övriga psykoser men tar om

inte med i beräkningen icke psykotiska depressioner, ångesttillstånd,

personlighetsstörningar och andra psykiska störningar som t.ex. barn-

och ungdomspsykiatrins grupper.

För schizofreni och övriga psykoser minskar enligt dessa beräkningar kostnaderna från 7 899 miljoner kronor 1994 till 7 610 miljoner kr. 2010. Av kostnaderna år 2010 kommer l 770 miljoner kr. att ha ca överförts till kommunerna följd psykiatrireformen. Detta som en av

betyder den specialiserade psykiatrins för vård av

att resurser schizofreni och övriga psykoser minskar mellan åren 1994 och 2010

med 26 procent. Detta beräkningssätt omfattar endast två tredjedelar av psykiatrins 1994. Tidigare i rapporten har visats att det sannolikt finns en resurser besparingspotential just i schizofreni i storleksordningen tio gruppen för psykiatrin och kommunerna tillsammans. Samtidigt framprocent hålls i rapporten att det inom flera andra områden såsom t.ex. när det

gäller psykiskt störda lagöverträdare kan uppstå krav på betydande

resursförstärlmingar.

SOU 1996: 163 Bilaga 10 133

Appendix

Program för seminariet den 23 maj 1995 i HSU 2000 angående psykiatrins utveckling fram till 2010

Björn Sundström Inledning

Börje Lassenius Inledning Hans Bergström Brukamas förväntningar på psykiatrin år 2010 Ann Stokland Kommentarer Bengt Ola Berggren Hur inverkar samspelet mellan kommunens och psykiatrins insatser på det framtida resursbehovet Claes-Göran Westrin Kommentarer

Göran Sedvall Nya psykofarmakologiska behandlingsmetoder och psykiatrins resursbehov

Lars Jacobsson Kommentarer

Ulf Brinck Nya psykoterapeutiska och

psykosociala

behandlingsmetoder

och psykiatrins resursbehov Ingalill Hallberg Kommentarer

Riyadh Al Baldawi Hur påverkar Sveriges förändring

mot ett mångkulturellt samhälle

psykiatrin 2010

Lars-Olof Ljungberg Kommentarer Johan Cullberg Insatser och för patienter resurser med schizofreni år 2010 Ann-Christine Odelius Kommentarer

134 Bilaga 10 SOU 1996: 163

Sten Levander Resursbehov for vård av psykiskt

störda lagöverträdare Helena Silfverhielm Kommentarer Per-Anders Rydelius Bam- och ungdomspsykiatrins

resursbehov 2010 Gunilla Roman Kommentarer Ulla Pettersson Behov av insatser och resurser

inom psykiatrin för vård av

narkomaner 2010 Mats Berglund Behov av insatser och resurser

inom psykiatrin för vård av

personer med alkoholproblem år

SOU 1996: 163 135

Bilaga ll

ohälsa ett växande

Psykosocial folkhälsoproblem

Kent Karlsson Psykolog, Malmöhus läns landsting Lund

Innehåll

Psykosocial ohälsa ett växande

-

folkhälsoproblem

Av Kent Karlsson

Ett förändrat sjukdomspanorama 139

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykosociala faktorer och hälsa 140

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykosocial ohälsa i primärvården 152

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Framtida behov och insatser 156

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser 161

ohälsa ett Växande

Psykosocial folkhälsoproblem

Av Kent Karlsson

Ett projekt med övergripande syfte att identifiera psykisk/psykosocial ohälsa i befolkningen pågår inom den miljö- och samhällsmedicinska verksamheten, Malmöhus läns landsting i samarbete med Institutionen för tillämpad psykologi, Lunds universitet. Arbetet omfattar i sin helhet tre studier och föreliggande artikel baseras bland annat på resultaten från en befolknings- och allmänläkarstudie. en

Ett förändrat

sjukdomspanorama

Tre skeden har defmierats i folkhälsans utveckling i den industrialiserade världen under 1900-talet Hjort 1983, 1985 respektive av Borgenhammar 1985, 1993. De först dominerande infektionssjuk-

domarna eller "fattigdomssjukdomama", ofta epidemisk karaktär har

av ett långt historiskt urspnmg. Någon bot farms så sent i början som av seklet inte att få för sjukdomar t.ex. lungtuberkulos och difteri. som Generellt kunskapen bakterier och dess smittspridande var om egenskaper relativt obetydlig, men växte i takt med medicinsk forskning. Trots det minskade lungtuberkulos långt innan det fanns tillgängliga läkemedel och vacciner McKeown, 1976. Orsaken till infektionssjukdomamas nedgång står framför allt att finna i betydelsefulla samhällsrefonner. Genom förändringar i de politiska, ekonomiska och sociala villkoren kunde en rad förbättringar genomföras. Framför allt Sanitära åtgärder, ändring i kostvanor och livsmedelshygien, vattenoch avloppshantering, förbättrad boendestandard samt personlig hygien, även mödra- och barnhälsovården åstadkom dramatiska men effekter på sjukdorns- och dödsorsaksmönstret. Det andra skedet i folkhälsans utveckling karakteriseras "miljöav

och livsstilssjukdomar" respektive "vällevnadssjukdomar". Ofta har

dessa komplikationer i form t.ex. hjärtkärlsjukdomar och vissa av cancerformer multifalctoriell orsaksbild. Den totala livsstilen med en

Bilaga 11 SOU 1996: 163

riskfaktorer t.ex. tobaksrökning, hög fetthalt i kosten, högt

som alkoholintag och stress inverkar förödande folkhälsan.

Det tredje skedet beskrivs i termer av "sarnsjukdomar" respektive

"tillitsbristsjukdomar". "Det vill säga de sjukdomar som beror att

människor inte klarar liv, samliv, samarbete och samhälle. Sjuk-

av domarna yttrar sig i medicinska och sociala problem. Kurvan över förlorade levnadsår på grund självmord stiger och visar att detta är

av realiteter" Hjort, 1985. Det tredje skedet kännetecknas av individens

rädsla, ångest och känsla otrygghet i tillvaron eller som oro, av Borgenhammar uttrycker det "av människans oförmåga att hantera livets osäkerheter och risker". Tre kategorier tillitsbrist urskiljs; dels

av till sin och förmåga att klara besvärligheter i livet, dels

egen person av till andra såsom familj och värmer, organisationer och system, dels till möjligheten att finna svar existentiella frågor.

faktorer och hälsa

Psykosociala

Psykosociala villkor är betydelsefulla för individers och hälsa.

gruppers Befolkningsstudien i Malmöhus läns landsting har förutom frågor om hälsotillstånd och vårdkonsumtion inriktats på fyra psykosociala faktorer: boendemiljö, arbetsmiljö, socialt nätverk och känsla av livssammanhang Karlsson, under bearb. De preliminära resultaten visar att 63 procent befolkningen i åldersgruppen 20-84 år varit expone-

av rade för psykosociala påfrestningar under en IZ-månadersperiod. De vanligaste påfrestningarna föreligger i samband med egen eller anhörigs sjukdom, familjeproblem, sorg i samband med nära anhörigs död och konflikt på arbetsplatsen.

Under tidsperiod har 47 procent befolkningen i ålders-

samma av

20-84 år sökt olika vårdforrner för besvär som defrnierats i gruppen studien. Bland de sökt vård utgör de vanligaste besvären ord-

som ningsföljd efter frekvens: allmän trötthet, värk i axlar, nacke, rygg eller

sömnbesvär, huvudvärk, ångest samt nedstämdhet. Besvären armar, kan till stor del förmodas ha en psykosocial bakgrund. Primärvården står för den ämförbart största andelen med 30 procent

de vårdsökande i denna När det gäller andra vårdaltemativ av grupp.

14 procent att de sökt lasarettsvård, ll procent privat vård, 7 uppger procent företagshälsovård, 4 procent alternativmedicin och 2 procent baspsykialzri. Kombinationer olika vårdaltemativ är relativt vanligt.

av

Patientgmppen i primärvården består 57 procent kvinnor och 43

av procent män. Den största andelen patienter i primärvården finns i åldersgruppen 20-44 år 36 procent. Återstoden de vårdsökande i

av

primärvården fördelar sig enligt följande: 31 procent i åldersgruppen 45-64 år, 19 procent i åldersgruppen 65-74 år och 14 procent i åldersgruppen 75-84 år. Av befolkningen i åldersgruppen 20-84 år har 8 procent under de senaste 12 månaderna regelbundet och 20 procent ibland tagit någon form av smärtstillande medel. Bland de sökt vård är motsvarande som andel 17 procent respektive 30 procent. Under samma tidsperiod uppger 4 procent av befolkningen att de regelbundet och 8 procent att de ibland tagit någon fonn av lugnande medel eller sömnmedel vårdsökande: 9 procent respektive 14 procent. De att de som uppger tagit lugnande medel eller sömnmedel i mer än tre månader uppgår till 8 procent av befolkningen jämfört med 17 procent i den vårdsökande gruppen.

Boendemiljöns betydelse för hälsan

Industrialiseringen lösgjorde människan från det direkta beroendet av den egna jorden, vilket medförde en starkt tilltagande urbanisering. De djupgående samhällsförändringarna innebar att märmiskans levnadsvillkor förändrades. Befolkningsmängden i städerna ökade dramatiskt och svåra sociala, ekonomiska och politiska problem uppstod. Bostadsproduktionen kunde inte hålla jämna steg med behovet och trångboddhet och dålig boendestandard blev till stora bekymmer. Befolkningstillväxten innebar också ökad sjuklighet och ett förändrat sjukdomspanorama. De hygieniska förhållandena var ännu under 1800-talets senare hälft och en bra bit på 1900-talet bristfälliga i städerna. Ett fåtal städer hade tillfredsställande vattenlednings- och avloppssystem. Infektionssjukdomar härjade ofta och dödligheten ofta avsevärt större var i arbetarkvarteren än i andra delar tätorten. av Det finns inte några enkla samband mellan boendemiljö och hälsa, utan det rör sig snarare om olika samverkande faktorer. Faktorer såsom socioekonomisk och demografisk struktur betydelse för förståelär av sen av hälsosituationen i olika bostadsområden. Människors uppfattning om sitt boendeområde och trivsel är också betydelse att av genom det skapar förutsättningar för utveckling sociala nätverk. Två av

huvudförklaringar till sambandet mellan boendemiljö och psykisk

ohälsa framstår speciellt betydelsefulla. Den typen som ena av förklaringar avser selektionsmekanismer arbets- och bostadsmarknaden som leder till en urvalsprocess vid flyttning till och ifrån vissa bostadsområden. Den andra typen förklaringar innebär att den av fysiska och sociala miljön i ett bostadsområde är bristfällig och aktivt bidrar till att skapa psykisk ohälsa.

Bostadsbeståndets sammansättning är av avsevärd betydelse för vilka

bosätter sig i respektive boendeområde. Fortsatta differentieringssom

på bostadsmarknaden har medfört att skillnader med processer avseende på t.ex. hälsosituation och dödlighet alltjämt kan påvisas mellan olika stadsdelar och boendeområden. Faris och Dunham 1939 konstaterade tidigt att människors ekonomiska, sociala och hälsomässiga situation har stor betydelse för i vilka boendeornråden man bosätter sig. Studien visade att prevalensen i schizofreni var avsevärt högre än förväntat i bostadsområden präglades av social instabili-

som tet. När sjuka människor marginaliseras i samhället påbörjar de en flyttningsprocess till slut medför att de återfinns i sämre bostads-

som områden i slumområden.

eller rent av

Leightons 1963 studier om social desintegration uppmärksammade

förhållandet mellan brister i boendesituationen och psykisk ohälsa. Med

social desintegration avsåg Leighton i enlighet med Durkheims 1897,

övers. 1983 definition, ett samhälle karakteriseras av att det sv. som sociala nätverket är bristfälligt och att boendemiljön består av relativt många isolerade och kontaktfattiga människor. Social desintegration

förutsättningar för en sårbarhet som, i kombination med dramatiska ger livsförändringar i form separation, arbetsförlust, sjukdom och

av dödsfall eller med allmänna påfrestningar som att exempelvis vara ensamstående förälder eller arbetslös, ökar risken för psykisk ohälsa och psykosomatiska besvär. Senare studier av Dalgard 1980 identifierade psykiatriska högriskgrupper i nyetablerade förortsområden i Oslo. Boendeområdena karakteriserades höghusbebyggelse med

av ringa vegetation. Befolkningen bestod i stor utsträckning av unga familjer med bam och med relativt låga inkomster. Vid intervjuer framkom att 29 procent befolkningen i dessa områden troliga

av var psykiatriska fall. Dessutom farm man att 21 procent någon gång uppsökt psykiater och att 10 procent gjort det under den senaste femårsperioden. Resultaten stod i skarp kontrast till fynd i villasarnhållet där 9 procent bedömdes psykiatriska fall, 8 procent hade

ca vara någon gång uppsökt psykiater och l procent under de senaste fem åren. Övriga bebyggelse fördelade sig på radhus-, äldre flerbostads-

typer av och "garnrnelbyområde". Studien visade även att det sociala nätverkets omfattning och kvalitet bäst i villa- och radhusområdet, medan

var höghusområdet hade det sämsta sociala nätverket.

Liknande resultat har erhållits i Sverige Diderichsen 1981 och

av Cullberg et l98l; 1983. Av den sistnämnda referensen framgår att en mycket stor andel av de psykiatriska patienterna i Nacka var bosatta iyngre lågstatusområden, och att omflyttningen i dessa områden var så hög ca 50 procent per år. En fjärdedel av invånarna var utländska

som medborgare, 40 procent barnen levde med förälder och medelin-

av en komsten under genomsnittet. Antalet konstaterade suicidförsök var

var

SOU 1996: 163 Bilaga 11 143

sex gånger högre i de lågstatusområdena i jämförelse med övriga unga undersökta områden. Även antalet fullbordade suicider och andelen missbrukare var högre i lågstatusområdena. Studierna visade också att psykiatriska patienter flyttade i mindre omfattning från lågstatusområdena, vilket medförde en ansamling av personer med psykiatriska problem i dessa boendeområden. En stor andel av primärvårdens resurser åtgår generellt till patienter med psykosocial problematik Karlsson, 1994. Toivanen 1982 kartlade alla som sökte offentlig vård från ett delområde lågstatusav karaktär i Nacka och fann att 35 procent patienterna sökt hjälp av som

vid distriktsläkarmottagningen under tvåmånadersperiod bestod

en av

helt eller delvis psykologiska/psykosomatiska fall.

Frivillig flyttning i syfte att t.ex. få en bättre bostad eller ett bättre arbete innebär sällan några negativa hälsoeffekter. Många människor tvingas emellertid flytta till boendeområden lågstatuskaralctär av av

ekonomiska och/eller arbetsmarknadsmässiga skäl och påtvingad

flyttning har visat sig såväl sociala hälsomässiga konsekvenser ge som Diderichsen, 1981; Åberg, 1980. Människor med tillräckliga resurser flyttar relativt snart till andra attraktiva boendeområden när det mer finns möjlighet. Människors olika förutsättningar utgör därmed en av orsakerna till segregationen i bostadsområdena. Erfarenheten visar dock att desintegrationen i de nya bostadsområdena i viss utsträckning kan minska över tid i takt med att de sociala nätverken byggs och upp stärks. Preliminära resultat från studien i Malmöhus läns landsting visar att majoriteten av befolkningen 96 procent i åldersgruppen 20-84 är

nöjd med sin boendemiljö. Tjugo procent befolkningen

av anger emellertid att man inte har möjlighet att påverka sin boendemiljö. Majoriteten 84 procent är nöjd med grannkontaktema, medan 4 procent är missnöjda och l 1 procent har ingen kontakt med sina grannar. Yngre människor 20-44 år är i högre utsträckning missnöjda med sin boendemiljö och kontakten med i jämförelse med grannarna äldre. Till andra är missnöjda med såväl boendemiljön grupper som som kontakten med grannarna hör ensamboende, invandrare, lägre socioekonomiska studerande, arbetslösa och långvarigt sjukgrupper,

skrivna/förtidspensionerade.

Tjugo procent uppger att de störs buller i boendemiljön. Samma av grupper som visar sig vara missnöjda med boendemiljön återkommer när det gäller besvär i form av buller. Cirka tre fjärdedelar 73 procent anser att deras boendemiljö påverkar deras välbefinnande positivt, medan 22 procent att boendemiljön inte har någon betydelse för anser deras välbefinnande och 5 procent att välbefinnandet påverkas negativt.

Arbetets för hälsan

betydelse

Arbetet intar central roll i människans liv och har stor betydelse för

en självkänslan. Redan under 1600-talet uppmärksammade Ramazzini i sin bok "Om hantverkarnas sjukdomar" att vissa symtom kimde sammankopplas med speciella yrken och verksamheter Ramazzini, 1991. Arbetsmiljöer påverkar hälsosituationen negativt har

som traditionellt mest förknippats med olycksfallsrisker, buller, tunga lyft och farliga ämnen. Forskning under år har visat att även den

senare psykosociala arbetsmiljön har betydelse för hälsan.

Modem arbetsmiljöforskning har visat på ett stort antal empiriskt fastställda samband mellan människors arbete och medicinska, psykiska och sociala reaktioner Diderichsen, et 1991; Glimell, 1990; Gustafsson Kjellberg, 1983. Sverige har betraktats som ett föregångsland inom detta område såväl vetenskapligt som refonnpolitiskt. Trots detta visar det sig att de främsta folkhälsoproblemen sannolikt är yrkesrelaterade och att hälsoskillnadema ökar mellan olika yrkesgrupper Diderichsen, 1991; Stockholms läns landsting, 1991.

Forskningsöversikter visar att vissa psykosociala arbetsmiljöfaktorer har stor betydelse för hälsan Lundberg et al, 1991. Den enskilda faktor visat sig ha störst betydelse är "möjligheten att påverka

som arbetssituationen". Denna faktor brukar även under beteckningar

"beslutsutrymme" eller "kontrollmöjlighet" och innefattar två som t.ex. komponenter: möjligheten att lära och utvecklas i arbetet respektive möjligheten att påverka vad ska göras och hur det ska göras.

som Andra psykosociala arbetsmiljöfaktorer visat sig ha betydelse för

som hälsan är socialt stöd från arbetskamrater och chefer Battié, 1989; Johnson, 1986; Theorell, 1990 och psykiska krav Karasek Theorell, 1990. Även arbetstiden i form skiñ- och övertidsarbete

av inverkar hälsosituationen Lundberg et al, 1991. Kombinationen av höga krav och lågt beslutsutrymme i arbetet har speciellt visat sig kunna öka risken för allvarlig sjukdom Karasek, 1979; Karasek Theorell, 1990 och försämrade hälsovanor Green, 1988.

Såväl objektivt subjektivt socialt stöd i arbetet anses ha stor

som betydelse för hälsan Theorell, 1990. House 1981 har konstaterat att det finns starka samband mellan det upplevda sociala stödet i arbetet och olika självrapporterade somatiska och psykiska symtom. I Sverige har Orth-Gomér och Johnson 1987 försökt att åtskilja det sociala stödet i familjen från stödet på arbetet. I studien drogs bl.a. slutsatsen att det sociala stödet i arbetet speciellt viktigt för medelålders män.

var

Svåra psykosociala arbetsförhållanden har tidigare i första hand ansetts vanligast i högre socialgrupper. Senare forskning har

vara

emellertid visat att psykosociala arbetsmiljöproblem finns i alla

SOU 1996: 163 Bilaga 11 145

socialgrupper. Det går således inte att med avseende på psykosociala arbetsmiljöfaktorer entydigt förklara olikheter i hälsa mellan olika socialgrupper. Litet beslutsutryrnme eller små kontrolhnöjligheter har dock påvisats ha samband med låg socialklass. Psykiska besvär har hög frekvens i yrken med höga krav och lågt beslutsutrymme Thålin, 1989. Vårdyrken läkare, tandläkare, som sjuksköterskor och sjukvårdsbiträden uppvisar däremot överrisk för suicid trots att de anger hög stimulansnivå i arbetet Stefansson, 1989. Avsaknad av arbete tenderar att bli 90-talets stora hälsorisker. en av Antalet arbetslösa har fördubblats mellan 1992 och 1994. I ett internationellt perspektiv är dock arbetslösheten i Sverige relativt låg. Svårighetema att komma på arbetsmarknaden utgör ett hot för många, framför allt för ungdomar, kvinnor och invandrare. Icke facklärda arbetare, lågutbildade och kroniskt sjuka är överrepresenterade bland de som blir utslagna från arbetsmarknaden. Ökad arbetslöshet, sjukfrånvaro och förtidspensionering bidrar därmed till de ökade klasskillnadema Lundberg et al, 1991. Det är välkänt att nedsatt hälsa ökar risken för arbetslöshet. De flesta studier under senare visar dessutom att arbetslösheten är en utlösande faktor för fysisk och psykisk ohälsa, och att arbetslösa generellt har en försämrad hälsosituation. Undantag kan männivara skor som lämnat dåliga arbetsmiljöer eller trots yrkesskador som stannat kvar i arbetet. Under sådana omständigheter kan arbetslöshet upplevas lättnad Warr, 1984. Sannolikt är det också så som en att oron för arbetslöshet är ett mindre hot för den möjligheter person vars att få arbete igen är relativt stort. Studier har även visat att hälsosituationen kort sikt påverkas mest under den osäkra tid som som föregår själva arbetslösheten, medan övergången till regelrätt arbetslöshet ofta innebär en tillfällig lättnad Joelson Wahlquist, 1987. Epidemiologiska samband mellan arbetslöshet och psykisk ohälsa är

väl kartlagda. Ett flertal forskningsöversikter Lehtinen, 1984;

Wahlquist, 1984; WHO, 1985 och den senaste folkhälsorapporten SoS-rapport, 1994:9 samt Folkhälsogruppens skrifter J anlert, 1993; Konarski, 1992 har behandlat ämnet. I de nämnda referenserna en av konstateras bl.a. "att arbetslöshet är ett allvarligt hot folkhälsan." mot ..."Ångest och depressioner, ökad alkohol- och tobakskonsumtion, oro, stress, förhöjt blodtryck, olika kroppsliga och psykiska sjukdomar, ökat sjukvårdsutnyttjande, till och med förhöjd dödlighet kan noteras en som troliga effekter arbetslöshet" J anlert, 1993. Arbetslösa av kvinnor har 4,5 gånger högre risk att utveckla depression i jämförelen se med kvinnor har ett arbete Hall Johnson, 1988. Kombinasom tionen av arbetslöshet och brist på socialt stöd ökar risken för depression. Studier i Luleå Hammarström, 1986 pekar också på det att finns ett samband mellan arbetslöshet och alkoholmissbmk. Studier

146 Bilaga 11

arbetslöshet får effekter i fonn ökad sjukvårdsvisar dessutom att av läkemedelskonsumtion Bakken, 1985. En folkhälsokonsumtion och undersökning i Stockholms läns landsting visar att 30 procent av de

arbetslösa besökt primärvården drabbats av psykosomatiska

som i fonn magbesvär och led- eller muskelvärk Diderichsen et symtom av al, 1994. resultat från studien i Malmöhus läns landsting visar att Preliminära den yrkesverksamma befolkningen 93 procent är nöjd

en majoritet av

med sitt arbete. Två tredjedelar dessutom att de ofta känner uppger tillfredsställelse hur de klarar sina arbetsuppgifter. Majoriteten över av 91 procent att de kan påverka rutiner

av de yrkesverksamma anser

sin arbetsplats. Män i högre utsträckning i och arbetssätt anger med kvinnor att de kan påverka rutinerna på arbetsplatsen,

jämförelse

äldre människor i högre utsträckning än anger att de inte medan yngre sin arbetssituation. Även ensamboende, arbetare, lågut-

kan påverka

och invandrare i högre utsträckning att de inte kan bildade uppger påverka arbetssituationen.

de yrkesverksamma 92 procent att samarbetet En majoritet av anser

tillfredsställande. Någon skillnad och gemenskapen arbetsplatsen är mellan könen finns inte i detta avseende. Emellertid uppger drygt 22 varit involverad i allvarlig konflikt på arbetsplatsen procent att man en den 12-månadersperioden. Män i högre utsträckunder senaste anger med kvinnor de råkat ut för någon arbetskonflikt,

ning i jämförelse att

människor i högre utsträckning än att de inte medan äldre yngre anger involverad i någon konflikt. Ensamboende, högutbildade och varit i högre utsträckning att de varit involverade i någon tjänstemän anger konflikt på arbetet. de yrkesverksamma att har vetskap Drygt 43 procent av uppger man förändringar arbetsplatsen kan komma att påverka dem och om som finner anledning de kan bli arbetslösa. Kvinnor l l procent att tro att högre utsträckning män att förändringar på arbetsplatsen kan anger i än dem, medan äldre människor i högre utsträckning komma att påverka att de inte känner till några förändringar. Högutbildade än yngre anger och tjänstemän i högre utsträckning att man kan komma att uppger påverkas förändringar på arbetsplatsen. av

Knappt två tredjedelar 64 procent av de yrkesverksamma anser att

arbetsmiljön påverkar deras välbefinnande positivt, medan 21 procent arbetsmiljön inte har någon betydelse för deras välbefinnande anser att och 15 procent att välbefinnandet påverkas negativt.

SOU 1996: 163

Bilaga 11 147

Det sociala nätverkets för hälsan

betydelse

Stöd från sociala nätverk utgör betydande då det gäller en resurs att hantera svåra livssituationer och har stor betydelse för såväl den fysiska som psykiska hälsan. Vad definition med socialt stöd som per avses råder det emellertid inte fullständig enighet Vissa forskare om. anser att tillgången på vänner i vissa livssituationer utgör det sociala stödet Johnson Sarason, 1979, medan t.ex. Caplan och Killilea 1976 utgår från ett lcristeoretiskt perspektiv där vänskap och tillgivenhet får en primär betydelse. Upprätthållande social identitet, emotionellt, av infonnativt och materiellt stöd och möjligheter skapa att nya sociala kontakter utgör viktiga beståndsdelar i det sociala stödet

Walker et

1977. Alla mänskliga kontakter och bindningar emellertid inte är stödjande. Sociala nätverk kan variera såväl i storlek i intensitet som och kvalitet. Socialt stöd kan därmed beskrivas utifrån både kvantitativa och kvalitativa egenskaper Coyne Lazarus, 1980. Vilken egenskap det sociala stödet är viktigast för hälsan Studier av av Schaefer et 1981 visar att de kvalitativa egenskaperna, dvs det upplevda sociala stödet, har störst betydelse för hälsan. I studie en av Orth-Gomér 1990 gjordes uppdelning materialet en av från ULFundersökningarna i tre efter storleken på individemas sociala grupper nätverk. Vid jämförelse fann av grupperna man att dödligheten var störst i den grupp som hade det minsta sociala nätverket. Dödligheten var mindre och ungefär lika stor i de hade grupper som "lagom stora" eller "mycket stora" sociala nätverk. Liknande fynd har erhållits i andra studier Berkman Syme, 1979; Kaplan al, 1988. et Att ha många och täta kontakter är således inte bättre för hälsan ha än att en lagom mängd. I enlighet med House 198 l kan det sociala stödet antingen ha en butfertverkan eller kompenserande karaktär. Det förstnänmda vara av innebär att det sociala stödet har skyddande effekt den enskilde en när individen utsätts för påfrestande livssituationer. Det sociala nätverket kan t.ex. reducera stressrelaterad ohälsa stödja hälsofrämgenom att jande beteenden och får på så sätt betydelse för hälsotillståndet Berkman Syme, 1979; Cohen, 198 8. Den kompenserande funktionen innebär att de människor vuxit som upp och lever i goda sociala nätverk får större motståndskraft påfrestningar. I

mot enlighet

med Cassels 1976 sårbarhetsteori förstärker det sociala stödet individens generella motståndskraft och bidrar därmed till att den enskilde individen är bättre rustad besvärlig livssituation om en uppkommer.

148 Bilaga

Sammanfattningsvis visar epidemiologisk forskning att få relationer nätverk ökar risken för sjukdom och för tidig död. Stora och svaga skillnader föreligger dock mellan olika undergrupper i befolkningen.

Dåligt socialt stöd uppvisar samband med självrapporterad psykisk

ohälsa, ångest, depression och självmord Broadhead et al, 1983; Cohen Willis, 1985. Den klassiska Alameda County-studien numera visade människor med svagt socialt nätverk hade den högsta att dödligheten i jämförelse med de hade ett bättre utvecklat socialt som nätverk Berkman Syme, 1979; Sagan, 1987. En stor andel människor är i behov stöd saknar eller har ett som av dåligt fungerande socialt nätverk Caplan, 1974. Det sociala nätverkets beskaffenhet formas bl.a. närmiljön. Cullberg et l98l; av 1983 visade många ensamstående småbarnsföräldrar och invandraatt starkt isolerade. De hade mycket begränsade möjligheter att re var skapa sociala relationer grund av den höga omflyttningsfrekvensen boendeområde hö ghuskaraktär i Nacka. Det sociala nätverket i ett av står för mycket det informella stödet i människors liv. Studier i såväl av Göteborg et al, 1985 i Malmö Hanson, 1988; Hanson

Welin som

Östergren, 1987 visar social desintegration i form bristfälliga att av formella offentliga och informella personliga strukturer ökar risken för sjukdom och död. Studien i Malmö visade t.ex. att ensamboende hade sämre utvecklat socialt nätverk och ett sämre socialt stöd män ett i jämförelse med sammanboende män. Likaledes hade män i social- III sämre socialt nätverk och socialt stöd än män i socialgrupp ett I och II. De ensamboende märmen hade dubbelt så hög grupperna dödlighet jämfört med män sammanboende. Samma studie som var visade även att män hade få eller inga nära vänner och släktingar som tala med, hade dubbelt så hög dödlighet män med ett bra att som emotionellt stöd. Kvinnor har regel ett bättre socialt stöd i jämförelse med män och som utnyttjar det också i större omfattning vid besvärliga livssituationer Belle, 1987. Samma studie visar att män har större nätverk än kvinnor, har mindre intensiva kontakter med sitt nätverk. Det men sociala nätverket krymper regel med stigande ålder, vilket bl.a. kan som effekt lämnar arbetslivet Depner Ingersollses som en av att man Dayton, 1988. Studien i Malmöhus läns landsting visar att drygt 12 procent av befolkningen i åldersgruppen 20-84 år inte har regelbunden kontakt

med någon fast umgängeskrets. Cirka 6 procent har inte någon att anförtro sig och få stöd vid sjukdom eller andra problem. Närmare av 60 procent de inte har någon att anförtro sig önskar att de av som haft nära vän. En hundra att de helt saknar kontakt med en av uppger andra människor och cirka 7 procent samtalar endast med eller två en ordinär vecka. personer under en

SOU 1996: 163 Bilaga 11 149

Män anger i högre utsträckning i jämförelse med kvinnor att de inte har någon fast umgängeskrets eller någon att anförtro sig åt. Däremot har män fler kontakter under en ordinär vecka än kvinnor. En sannolik tolkning är att kvinnors nätverk är kvalitativ karaktär, medan av mer män har fler mindre nära kontakter arbetet etc. Äldre men genom människor uppger i högre grad i jämförelse med yngre att de inte har någon fast umgängeskrets och redovisar även färre kontakter under en ordinär vecka. Studien visar även att ensamstående, lågutbildade,

invandrare, arbetslösa och långvarigt sjukskrivna/förtidspensionerade

har ett tunnare socialt nätverk.

Livssarmnanhang och hälsa

Hur kommer det sig att många människor som utsätts for tillvarons påfrestningar förblir friska eller till och med växer och utvecklas som människor Vad leder till hälsa Den medicinska vetenskapen har huvudsakligen uppehållit sig vid faktorer som anses ge upphov till sjukdom patogener. Finns det även ñ-iskfaktorer salutogener - - Salus är hälsans och välfärdens gudinna i den romerska mytologin. Frågan formulerades av Antonovsky 1987 när han studerade en grupp medelålders judiska kvinnor. En del dem hade suttit i koncentraav

tionsläger under andra världskriget och samtliga hade upplevt tre krig i Israel. Antonovsky fann att 29 procent de upplevt fångenskap

av som i koncentrationslägren hade relativt god fysisk och psykisk hälsa en jämfört med 51 procent de övriga. Skillnaden är knappast förvånanav

de. Att ha upplevt koncentrationslägrens fasor är givetvis en uppenbar

riskfaktor för ohälsa senare i livet. Antonovsky ställde emellertid den motsatta frågan. Vad är det för faktorer som gör det möjligt att senare i livet må relativt bra trots att i sin ungdom levt under extremt man svåra omständigheter Ett liknande exempel utgör de så kallade "maskrosbamen" som trots att de vuxit under villkor upp ogynnsamma klarar sig bra och utvecklas till livskrañiga människor Dahlin et al, 1990; Garmezy, 1981; Werner Smith, 1982 Det patogenetiska synsättet bygger på föreställningen om en grundläggande dikotomi mellan friska och sjuka människor. Synsättet

koncentreras på den specifika sjukdomsdiagnosen eller på förebyggandet av en viss sjukdom, speciellt i vissa högriskgrupper. Antonovsky

menar att vi alla, så länge det finns minsta liv, i någon bemärkelse är friska och förordar därför omorientering till ett salutogenetiskt en perspektiv där hälsan ett kontinuum. Det salutogenetiska ses som synsättet innefattar också att fokus förflyttas från att uteslutande

inriktas på sjukdoms etiologi till människans totala livs-

en att se historia.

En sjukvårdens uppgifter kan därmed kortfattat sägas vara att

av undersöka vad befrämjar utveckling mot hälsa och förstärka

som en patientens inflytande över sin situation Sullivan, 1989. Detta är inte minst viktigt med anledning den stora andelen patienter med

av psykosocial ohälsa i primärvården Karlsson, 1994. Symtomen består ofta diffusa fysiska, psykosomatiska och/eller psykiska besvär, som

av inte överensstämmer med de normala diagnostiska kriterierna. Den bakomliggande problematiken kan ofta uttryckas i tenner av

ensamhets- respektive relationsproblematik.

Cullberg 1984 har beskrivit symtombilden som ett anomiskt syndrom, vilket kan beskrivas "existentiella bristtillstånd, uttryck

som för brist på bärande mening, mål och grundtrygghet i tillvaron". Den anomiska människans sårbarhet, i form av bristande självkänsla i kombination med yttre påfrestningar, medför att relativt obetydliga symtom tenderar att få stora personliga proportioner. Förutom diffusa psykosomatiska besvär definierar Cullberg en rad andra tecken som kärmetecknande för anomisk personlighet: tendens till missbruk av

en läkemedel och/eller alkohol, önskemål sjukskrivning, hög vårdkon-

om sumtion, impulsreaktioner med suicidförsök och misshandel, bristande tillfredsställelse i de nära relationerna, inkonsekvent hållning mot bam

och dålig självbild.

Antonovsky definierade via intervjuer faktor som återkom hos

en människor utsatts för påfrestande livssituationer, men klarat sig

som väl. Det utmärkte dessa människor var att de hade en inre känsla

som

sammanhang kunde motivation och hopp i svåra och utsatta av som ge situationer. Han drog slutsatsen att denna faktor var av avgörande betydelse för salutogenesen och att den grundlades tidigt i livet. Antonovsky 1987 har definierat "känsla sammanhang" "en

av som global hållning uttrycker i vilken utsträckning man har en

som genomträngande och varaktig dynamisk känsla av tillit till att, för

men det första, de stimuli härrör från ens inre och yttre värld under

som livets gång är strukturerade, förutsägbara och begripliga, för det andra, de krävs för att skall kunna möta de krav som dessa

resurser som man stimuli ställer finns tillgängliga, och, för det tredje, dessa krav är

en utmaningar, värda investeringar och engagemang".

Begreppet "känsla sammanhang" sense of coherence, SOC, sv

av förkortn KASAM bildar övergripande salutogen faktor består

en som

tre sammanvävda komponenter: av

att uppfattar livet och livshändelser som fömuftsmässigt - man

begripliga och inte som kaos "c0mprehensibility"

SOU 1996: 163 Bilaga 11 151

att man upplever att man har inflytande över sitt liv och inte är ett -

offer för olika omständigheter "manageability"

att man ser det meningsfulla även i svåra upplevelser, så att de blir -

värda en känslomässig investering "meaningfulness".

Cullbergs beskrivning av ett anomiskt syndrom visar således tydliga tecken på likhet med låg känsla av sammanhang i Antonovskys mening.

Antonovsky har utvecklat ett frågeformulär mäter känslan

som av sammanhang. Han hävdar att den som får höga poäng på KASAMskalan har en hög stresströskel därför att de ser svåra upplevelser som en utmaning snarare än som ett hot, vilket innebär att situationen blir

mindre påfrestande. Individens förhållningssätt till svårigheterna

coping mobiliseras via egna resurser, kunskaper och det sociala stödet. "Känsla av sammanhang" har visat sig ha ett starkt positivt samband med fysiskt och psykiskt välbefinnande, högt självförtroende och hög livskvalitet och ett starkt negativt samband med ångest och vissa personlighetsdrag Antonovsky, 1993.

Studien i Malmöhus läns landsting visar att en majoritet av befolkningen 96 procent i åldersgruppen 20-84 anser att deras dagliga liv är meningsfullt och att de känner hoppfullhet inför framtiden 92 procent. Män anger i högre utsträckning i jämförelse med kvinnor att deras dagliga liv inte är meningsfullt, medan förhållandet är omvänt när det gäller tron på framtiden. Till andra grupper som i högre utsträckning anger att det dagliga livet inte är meningsfullt och att saknar

man framtidstro hör äldre människor, invandrare, ensamboende, arbetslösa,

långvarigt sjukslcrivna/förtidspensionerade och människor med låg

utbildning och socioekonomisk nivå.

En tredjedel av befolkningen att de vill förändra sitt liv.

uppger Framför allt kvinnor, yngre människor, invandrare, arbetslösa, ensamstående och människor med hög socioekonomisk nivå samt hög utbildning ger uttryck för detta. Dessa olika grupper har behovet

av förändring gemensamt, men kanske inom olika livsornråden. Såväl kvinnor som män i första hand att vill förändra sitt liv

anger man genom att byta arbete eller att få till stånd förändringar i nuvarande arbete. I övrigt betonar kvinnor förändringar berör studier,

som fritidsintressen, familj, hälsa och sociala kontakter, medan män lägger tonvikten vid förändringar rör ekonomi, boende, fritid och familj.

som Män och kvinnor ger således uttryck för såväl skilda

gemensamma som

livsvärderingar.

ohälsa i primärvården Psykosocial

En stor andel de patienter uppsöker primärvården har psykiska

av som eller psykosociala problem Burvill, 1990; Goldberg et al, 1976; Hansson et 1993; Kebbon et al, 1985. Det är dock relativt få som remitteras till psykiatrin Goldberg Huxley, 1980; Hemström Stefansson, 1991; Swartling et 1987. En orsak till detta kan vara att klart avgränsade psykiatriska fall är relativt ovanliga i primärvården Cooper, 1990. Istället rör det sig en heterogen patientgrupp utan

om någon skarp gräns mellan hälsa och sjukdom. Vissa resultat är tämligen överensstämmande i olika studier. Kvinnor har i jämförelse med män högre andel psykisk ohälsa och till andra relativt samstämmigt identifierade grupper hör skilda, ensamstående och arbetslösa Goldberg et al, 1976; Hansson et al, l994a; Shepherd et 1966. Kvinnors psykosociala problem består i större utsträckning

familjeproblem, medan män arbetsplatsproblem Marino et av anger 1990. Relationsproblem inom familj och yrkesliv har även visat sig vara den dominerande orsaken till besök vid psykoterapeutisk teamverksamhet inom primärvården Faresjö et 1992. Studier har även visat att primärvårdspatientemas psykiska ohälsa beror en interaktion psykologisk sårbarhet, yttre stress och bristande socialt nätverk

av Hansson et l994a.

Olika symtom och besvär uppfattas av den enskilde individen som tecken på sjukdom, vilket helt logiskt medför att denne uppsöker läkare. Att få omsorgsfull medicinsk bedömning utgör därvid en

en grund för vårdsökandet. Det finns dock en tendens inom hälso- och sjukvården att i alltför hög utsträckning betona somatiska symtom och undvika de psykosociala problemen Kebbon et al, 1985. Genom att endast utesluta organfel förloras den symboliska innebörden i patientens symtompresentation. Tidig upptäckt och adekvata åtgärder med avseende på psykisk ohälsa är av stor betydelse och kan motverka känslor av otillfredsställelse hos såväl patient som vårdpersonal samt ett upprepat vårdsökande till höga kostnader. Å andra sidan får inte livsproblem medikaliseras i syfte att rättfärdiga beslutet om att erbjuda hjälp. Det gäller alltså att identifiera psykiska och psykosociala problem sådana, sedan psykiatriska och primärt somatiska

som sjukdomar uteslutits.

11 153

Bilaga

Läkarens möte med patienten

Av studien i landstingsornrådet framgår att allmänläkarna bedömer att 27 procent av de manliga och 37 procent de kvinnliga patienterna av som besökt primärvården under l2-månadersperiod haft problem en som helt eller delvis har psykosociala orsaker Karlsson, 1994. Kvinnliga patienter bedöms generellt ha högre andel psykosocial en problematik än manliga patienter. Psykosociala problem anses vanligast bland kvinnor i åldersgruppen 25-44 år och bland i ålmän

dersgruppen 45-64 år.

Alhnänläkare med psykosocialt intresse och kvinnliga läkare bedömer att en signifikant högre andel patienterna har psykosocial problemaav tik i jämförelse med allmänläkare med biomedicinskt intresse respektive manliga läkare. Kombinationen kvinnliga läkare med psykosocialt intresse redovisar högst andel patienter med psykosocial problematik, medan manliga läkare med biomedicinskt intresse redovisar den lägsta andelen. Av de definierade besvären/symtomen 68 allmänuppger procent av läkarna att värk i axlar, nacke, eller är vanligast. Ytterligare rygg, armar besvär som ofta förekommer är allmän trötthet och besvärsbild med en flera symtom samtidigt. Den psykosociala problematiken som allmänläkarna möter består främst ensamhet/isolering. Dessutom av anger läkarna att patienterna har problem i familjerelationen och i samband med konflikter på arbetsplatsen. Allmänläkarnas klassificering patienter, på grund psykoav som av sociala problem svårligen går att medicinsk diagnos, är heterogen ge en och ger uttryck för skilda uppfattningar psykosocial problematik. om

Klassificeringen sker huvudsakligen inom åtta kategorier: symtomdiag-

noser, allmän medicinsk undersökning, psykosomatiska besvär, socialmedicinska problem, psykiatrisk störning, krisreaktion, funktionella besvär och ofullständigt definierade tillstånd. Endast cirka en tredjedel av allmänläkarna utnyttjar tilläggsklassifikationen "Social-

medicinska problem och relationsproblem" vid registrering

av besöksorsak.

Den biopsykosociala modellen helhetssyn får massivt stöd

ett av allmänläkarkåren. Samtliga allmänläkare, ställer sig bakom utom en, påståendet att det vid fastställandet diagnos lika av en är viktigt att beakta psykologiska och sociala biomedicinska aspekter på som patienternas problem. Det framgår emellertid allmänläkarna i

att hög

utsträckning klassificerar patientens besvär i form symtomdiaav gnoser. Detta innebär sarmolikt att allmänläkarna teoretiskt sett accepterar den biopsykosociala modellen, att den biomedicinska men begreppsapparaten trots allt dominerar i det kliniska arbetet.

154 Bilaga 11

Åtgärder och samarbete

Allmänläkarstudien visar att merparten av läkarna 62 procent behandlande insatser, medan betydligt färre 44 procent

prioriterar patienter med psykosocial problematik är en uppgift för pri-

anser att märvården förebyggande synpunkt. Om läkare som uppger en något ur tveksam inställning till respektive insats inkluderas, utjämnas i viss mån skillnaden mellan det behandlande och förebyggande perspektivet. Två tredjedelar läkarna att den tid står till förfogande för av anser som

enskilda patienter med psykosocial problematik är otillräcldig. Trots

bristen på tid alhnänlåkarna, framför allt kvinnliga läkare, att anser

kvaliteten i patient-läkarmötet är god. Detta återspeglas det faktum

av

68 att primärvården har goda möjligheter att ge stöd

att procent uppger

patienter med psykosocial problematik. Den vanligaste åtgärden vid psykosocial problematik är att den

behandlande läkaren tar hand patienten. Av de andra åtgärdsaltemaom tiven i studien betonas framför allt samarbetet med sjukgymnast och

sjuksköterska. En relativt liten andel de psykosociala problemen

av

åtgärdas specialistkonsult psykolog, kurator och annan specialistlä-

av kare. De flesta allrnänläkarna 94 procent att externa samarbetsuppger former förekommer för att åtgärda psykosocial problematik. Allmänläkarnas samarbetspartner finns framför allt inom försäkringskassa,

baspsykiatn och socialtjänst. En majoritet läkarna anser att

av samarbetet fungerar bra. Samarbete med privata vårdgivare, kyrkan och ideella organisationer endast liten andel allmänläkama. anges av en av Cirka hälften de läkare att samverkan förekommer vid av som uppger vårdcentralen att har strategi i samarbetet. De anger man en gemensam rehabiliterande och individinriktade perspektiven dominerar. Med anledning den många gånger komplexa problematiken bör av lokala samverkansformer mellan primärvård och baspsykiatri utvecklas. I sammanhanget är det även relevant att utveckla förbättrade samverkansformer mellan primärvård och socialtj änst/kyrka/-orgar1isationer då del de psykosociala problemen består av ensamen stor av

respektive relationsproblem inom familjen och hetsproblematilc

arbetsplatsen.

Avgränsningsproblematik

En primär frågeställning för hälso- och sjukvården är hur man ska möta

vårdbehovet med avseende på psykisk/psykosocial ohälsa. Uppfatt-

delar sig mellan de att vårdbehovet bör ingå i ningarna som anser

SOU 1996: 163 11 155

Bilaga

allmänläkarens uppgifter och de hävdar att kuratorer och psykosom loger med sina respektive kompetensområden har naturlig funktion en i sammanhanget Beronius, 1987; Essvik et 1992. Då patienter med bakomliggande psykisk och psykosocial problematik utgör ett komplext och ofta tungt vårdområde har det hävdats att psykologisk och psykosocial kompetens i högre grad än vad är som fallet borde integreras i somatisk sjukvård och primärvård Andersson, 1989; Danielsson et 1987; Wijma, 1988. En framtida inriktning psykosocialt förebyggande insatser, psykoterapeutiskt arbete och handledarskap i Balintgrupper för läkare och vårdpersonal skulle annan därmed i högre grad kunna tillgodoses. Oavsett ståndpunkt är det betydelsefullt att avdramatisera symtom och besvär gäller psykosocial ohälsa i befolkningen. Den heterogena som patientgrupp det rör sig är ofta inte primärt sig som om vare ett medicinskt eller psykiatriskt problem. Psykiatrin har dock speciell en roll i sammanhanget. Inom psykiatrin finns en fördjupad kompetens för diagnostik och behandling komplicerade tillstånd. Psykiatrisk av mer konsultation kan relevant för att utreda fall med gränsproblematik. vara I övri bör allmänläkaren med sin inriktning på ett oselekterat patientmaterial, i jämförelse med organspecialister ha goda förutsättningar att hantera denna patientgrupp. Människor med psykologiska eller psykosociala problem vänder sig ofta till sjukvården, framför allt primärvården, i brist på andra instanser och personliga nätverk. Tidig upptäckt och adekvata åtgärder i primärvården kan därför motverka vårdsökande till höga ett upprepat kostnader. Då sjukvårdens ekonomiska emellertid inte kan resurser motsvara alla förväntningar är även frågan avgränsningar mellan om olika huvudmän berättigad. Patientgruppens besvär är ofta komplex av natur med såväl medicinska, psykologiska och sociala inslag. Ett ökat samarbete mellan bl.a. primärvård och socialtjänst är därför önskvärd.

Ökad kompetens

I tidigare studier har primärvårdspersonalen bl.a. betonat behovet av ökade kunskaper för att bättre kunna bemöta psykosocial problematik MLL, 1986; 1989. Allmänläkarstudien visar majoritet att en av läkarna 79 procent att läkarutbildningen inte tillfredsanser gav ställande kunskaper och insikter psykologiska och psykosociala om faktorer påverkar hälsan Karlsson, 1994. Endast 5 som procent av allmänläkarna att utbildningen till fullo givit tillfredsställande anser insikter inom ktmskapsområdet. Två tredjedelar emellertid anger att deras nuvarande utbildningsnivå och erfarenhet är tillräcklig för att ge

156 11

Bilaga

adekvat hjälp patienter med psykosociala problem. De läkare som

att deras nuvarande kunskapsnivå och erfarenhet inte är tillräckanger

33 procent önskar i första hand "ökade lcunskaper","handledning"

och "mer tid". "Ökade resurser" och "ökat samarbete" prioriteras något

lägre. Hög prioritet utbildning i psykologi och psykodynamik,

ges konsultationsteknik, existentiella frågor och psykosomatik. En majoritet alhnänläkarna 87 procent anser att det är viktigt att

av

uppdatera sina kunskaper psykologiska och psykosociala frågor.

om Denna åsikt förekommer framför allt hos läkare med psykosocialt intresse och bland de har kortare erfarenhet. En femtedel av

som

deltar i Balintgmpper, framför allt kvinnliga läkare och läkare med psykosocialt intresse. Närmare 60 procent av de som inte deltar i Balintgmpp upplever ett behov att delta i sådan verksamhet.

av

Somatiseringsproblematik tar i anspråk betydande utrednings- och

behandlingsresurser i primärvården och ställer krav såväl diagnostisk förmåga bemötandet patienten. Interaktionen mellan

som av läkaren och patienten är betydelsefull och denna anledning bör en

av ökad Balintverksamhet stimuleras i syfte att vidareutveckla ett psyko-

socialt förhållningssätt i primärvården.

Det råder relativt stor enighet i olika studier om att olika insatser

en

höja kompetensen inom primärvården med avseende på patienter för att

med dold psykisk ohälsa respektive psykosocial problematik sannolikt

kan högre grad upptäckt och ett förbättrat omhändertagande

ge en av

patientgruppen et 1993; Marks et 1979. Studier av

av Hansson

Johnstone och Goldberg 1976 har visat läkaren är medveten

att om

de bakomliggande problemen accepterar patienterna i högre

om utsträckning hjälp och har färre symtom vid uppföljning.

Framtida behov och insatser

Sammanfattningsvis visar de preliminära resultaten från befolknings-

studien i Malmöhus läns landsting att en ansamling av psykosociala riskfaktorer sannolikt är knutna till definierade grupper i befolkningen. Förutom vissa ålders- och könsskillnader delvis varierar hör

som ensamboende, arbetslösa, invandrare, långvarigt sjukskrivna/förtidspensionerade och människor med låg utbildning och socioekonomisk nivå till de mest psykosocialt utsatta gruppema. Andra studier har visat att de är ensamboende och samtidigt antingen är arbetslösa/for-

som

tidspensionerade eller saknar kontantmarginal är inte bara exponerade

för de påfrestningar deras socialt utsatta livssituation innebär. De

som är i hög utsträckning även utsatta för flera riskfaktorer samtidigt som

SOU 1996: 163 Bilaga 11 157

t.ex. rökning, hög alkoholkonsumtion och övervikt Dideñchsen et 1994. Det är inte osannolikt att strukturella faktorer sarnvarierar med selektionsmekanismer såsom uppväxtförhållanden och identitetsutveckling, individuell sårbarhet, utbildningsnivå och ekonomiska faktorer och påverkar såväl livssituation hälsosituation. som Mycket talar för att människor i utsatt livssituation t.ex. en som arbetslöshet riskerar att utsättas för ekonomiska svårigheter, glesare socialt nätverk, försämrad social förankring och bristande känsla av sammanhang, vilket kan ge upphov till psykiska symtom Diderichsen, Fredlund Nonnan, 1996. Andra effekter är försämrade levnadsvanor och missbruk samt ökad sjukvårds- och läkemedelskonsumtion. En fortsatt hög eller ökad arbetslöshet kommer sannolikt att ställa ökade krav hälso- och sjukvården, framför allt primärvården. Därmed blir förebyggande åtgärder av avgörande betydelse för att minska sjukvårdsbehov och individuellt lidande. Ökad jämlikhet överordnat är ett mål i hälsopolitiken och insatser medför att de sämst ställdas som situation förbättras bör komma i första hand Reg 1990/91: 175. prop I ett folkhälsoperspektiv bör därmed insatser är riktade till som psykosocialt utsatta grupper ha hög prioritet Karlsson, 1995. De

grundläggande nyckehnekanismema för att skapa bra levnadsvillkor i

befolkningen är av strukturell karaktär och inbegriper alla samhällssektorer. Hälso- och sjukvården har i sammanhanget betydelsefull en

roll som lcunskapsförmedlare med avseende på ohälsans fördelning och

som initiativtagare till olika samverkansinsatser. Hälso- och sjukvården

bör även utforma specifika hälsopolitiska jämlikhetssuategier för att

reducera skillnaderna i ohälsa. Strukturella insatser för att skapa förändringar i boendemiljön i syfte att minska segregationen, arbetsmarknadspolitiska åtgärder och att skapa stödjande miljöer och upprätta eller stärka sociala nätverk är betydelsefulla och nödvändiga. Fördelarna med strukturella åtgärder är att utsatta grupper kan prioriteras och att insatserna kan stora vinster ge i ett välfardsperspektiv. strukturella insatser måste emellertid utformas på ett sådant sätt att de skapar förutsättningar i samhället gynnsamma samtidigt som de tar hänsyn till den enskilde individens integritet och egenansvar. Frågan om vad som kan göras för arbetslösa i det vardagliga sjukvårdsarbetet har belysts olika författare Nilsson, av 1991; Smith, 1986. Förslagen omfattar t.ex. ökad bevakning lokala av hälsorisker, kunskaper patientens yrkes- och arbetsförhållanden för om att tydliggöra hur psykosociala faktorer kan påverka symtomutvecklingen och insatser av stödjande karaktär samarbete med genom

socialtjänst och frivilligorganisationer. Det är viktigt att primärvården har möjlighet att uppmärksamma psykiska/psykosociala problem

som kan vara en följd arbetslöshet eller andra faktorer. av

158 11

Bilaga

Såväl de preliminära resultaten från befolkningsstudien som resultaten från allrnänläkarstudien i Malmöhus läns landsting visar att cirka en

tredjedel patienterna i primärvården har psykiska/psykosociala

av problem. Kvinnor söker vård i högre utsträckning än män och bedöms

högre andel ohälsa. Andra studier visar dessutom att också ha en kvinnors sätt att beskriva hälsotillstånd och symtom skiljer sig från männens, vilket kan påverka såväl bedömning bemötande inom

som

hälso- och sjukvården. Psykosocial problematik bland primärvårdspati-

enter är vanligast iyrkmverksam ålder 20-64 år, med en viss övervikt i åldersgruppen 20-44 år. Detta kan delvis bero att de kvinnliga patienterna är fler och överväger i den åldersgruppen. Det ska

yngre tilläggas att någon analys inte utförts för enskilt uppgivna symtom/besvär, vilket sannolikt kan upphov till vissa variationer med

ge avseende på kön och ålder.

Kontaktorsakema i primärvården domineras en somatisk sym-

av tompresentation, vårdbesöket kan även innehålla strukturellt

men

betingade orsaker, relationsproblematilc eller intrapsykiska problem.

Majoriteten patienterna har organiskt betingad sjukdom

av även en Goldberg Bridges, 1988. Medicinska och psykosociala faktorer vävs in i varandra. Problem i livssituationen ackompanjeras av psykosomatiska reaktioner och missbruk. Konsekvenserna är uppenbara. Man har t.ex. i svensk studie funnit att 14 procent av de man-

en liga patienternas primän/ärdsbesök hade alkoholbakgrund Romelsjö, 1983. Det har också visat sig att det inte är ovanligt att det funnits en somatisk kontaktorsak i primärvården kort tid före suicidhandling

en en Damsbo Friborg, 1989; Granvik Hallberg, 1985.

Sjukvårdens och samhällets kostnader för patienter med psykosocial ohälsa är sarmolikt mycket hög, svår att exakt uppskatta då det

men inte rör sig någon klart avgränsad grupp. Somatiseringsproblematik

om är vanlig i primärvården Bridges Goldberg, 1985 och förekommer ofta vid depression och ångesttillständ Goldberg Huxley, 1980. Hit hör patienter med diffusa, ofta multipla besvär och bestående symtom. Somatisering utgör ett komplext problem och upptar en stor andel av läkarens tid. Iatrogena faktorer i form av långa utredningar, upprepade behandlingsinsatser och utdragna ersättningskrav från

processer om

sjukförsäkringen kan vidmakthålla somatisering. Somatiseringsproble-

matiken är inte fråga antingen psykogent eller organiskt

en om betingade besvär och utgör således ingen garanti för att patienten inte har eller utvecklar organiska sjukdomar. Medicinsk bedömning utgör därmed viktig grund för vårdsökandet, men samtidigt är det

en betydelsefullt att problem är social eller psykosocial natur inte

som av medikaliseras.

Det har hävdats att patienter med somatiseringssyndrom svarar för hälften öppenvårdskostnadema Barsky Klerrnan, 1983.

av

SOU 1996: 163 Bilaga 11 159

Sannolikt har patientgruppen en högre vårdtyngd än genomsnittet. Den totala hälso- och sjukvårdskostnaden för en patient med somatiseringssyndrom har beräknats vara nio gånger högre än för genomsnittspatienten och dessutom föreligger ett högre utnyttjande sluten vård av Smith et al, 1986 Betydande ekonomiska vinster är sarmolikt möjliga genom ett effektivare omhändertagande. Studier med speciella bchandlingsstrategier för patienter med somatiseringsproblematik visar goda resultat när det gäller såväl minskad sjukvårdskonsumtion som förbättrad hälsostatus Lidbeck, 1994; Rosen Wiens, 1979; Smith et al, 1986 b. Studier i såväl Sverige Hansson et 1990; Swartling et al, 1987 som i andra länder Goldberg Blackwell, 1970; Goldbcrg et al, 1976; Goldbcrg Huxley, 1980 har visat patienter med att en grupp psykiska besvär inte identifieras i primärvården. Studier i Sverige har även visat att patienter med psykisk ohälsa har ett högre utnyttjande av sjukvård, socialtjänst och sjukförsäkring än andra patientgrupper Hansson et 1990. Vid en ettårsuppföljning framgick att patienter med fortsatta psykiska besvär hade högre öppenvårdskonsumtion en och mer än tre gånger så många sjukskrivningsdagar övriga som patienter. Långtidsfallen var även mindre tillfredsställda med primärvårdens insatser Hansson et al, 1994 a. Kostnaderna för vård och sjukförsäkring under ettårsuppföljningen dessutom betydligt högre var i den patienter med psykisk ohälsa inte identifierats grupp som av allmänläkare i jämförelse med den patienter identifierats. grupp som Skillnaden kan framför allt relateras till högre sjukförsäkringskostnader i gruppen med dold psykisk ohälsa Borgquist et 1993. Det föreligger således starka samhällsekonomiska belägg för

betydelsen av tidig identifiering psykisk/psykosocial ohälsa. Studier

av av Marks et 1979 har påvisat vissa faktorer är avgörande för som allmänläkarens möjlighet att upptäcka psykisk ohälsa, vilka är fullt möjliga att påverka. Goldbcrg 1990 har prioriterat tre utbildningsinsatser: konsultations- eller samtalsmetodik i syfte att erhålla kunskap om emotionella besvär som är förknippade med patientens symtom, ökade kunskaper för att avgöra besvärens svårighetsgrad och behovet av olika interventionsfonner samt rådgivning till patienter med psykosocial problematik. Utbildningsprogram genomförts för som allmänläkare Gotland med syfte att få förbättrad identifiering och en behandling av depressiva tillstånd har gett ett fördelaktigt resultat i termer av vårdutnyttjande, antal sjukdagar och suicidfrekvens. Den samlade besparingen uppskattades till 155 miljoner kronor Rutz et 1992.

Med avseende framtida insatser är sannolikt det viktigaste:

att konkreta hälsopolitiska jämlikhetsstrategier för att reducera

skillnaderna i ohälsa utformas och att kunskaper om hälsans bestämningsfalctorer ñiskfaktorer integreras i ett sådant arbete

att preventiva insatser i första hand riktas till utsatta och resurs- -

såsom ensamboende/isolerade, arbetslösa, invandrasvaga grupper

långvarigt sjukskrivna/förtidspensionerade och människor med

re, låg utbildning och socioekonomisk nivå. Även ärnlikheten i

hälsosituationen mellan könen kräver förstärkta insatser. Av

väsentlig betydelse är också primärpreventiva insatser som syftar

till att skapa ökad älvtillit bland bam och ungdomar och att öka förståelsen för att och psyke är sammanhängande helhet

soma en

helhetssyn befrärnjas i all vårdutbildning och att socialpolitiska - att en och beteendevetenskapliga perspektiv får kraftfullare framtoning

en att psykologisk och psykosocial kompetens i högre grad integreras i somatisk sjukvård och primärvård att för utbildnings- och utvecklingsinsatser inom det - resurser psykosociala området riktas till primärvården, vilket kan ses som sekundärpreventiva åtgärder. Kontinuerlig fortbildning, handledning

och utveckling nätverk mellan olika yrkesgrupper inom primär-

av vården är några exempel på betydelsefulla insatser att samverkansfonner i högre grad identifieras och utvecklas, framför allt ett ökat samarbete mellan primärvård, psykiatri,

genom socialtjänst och försäkringskassa i syfte att få en ökad samordning

samhällets och insatser. av resurser

11 161

Bilaga

Referenser

Andersson, 1989 Kliniska psykologer behövs i primärvården.

Möjliggör ökad helhetssyn än fragmentering. Läkartidning-

snarare en, 32-33. Antonovsky, A. 1987 Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. Jossey-Bass Publishers. Sv. övers. Hälsans mysterium. NoK 199 Antonovsky, A. 1993 The structure and properties of the of sense coherence scale. Soc Sci Med., 36. Bakken, O. 1985 Uten arbeid dårlig helse. En gjennomgang - av

litteraturen arbeidsledighetens helsemessige konsekvenser.

om

Rapport nr Gruppe for helsetjenesteforslcning, Oslo.

Barsky, A. Klerrnan, G. L. 1983 Overview: Hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles. Am J Psychiatry 14023. Battié, M. 1989 The reliability of physical factors predictors of the as occurence of back pain reports. A prospective study within industry. Akad avh. Göteborgs universitet. Belle, D. 1987 Gender differences the social moderators of stress. Bamett, R C., Biener, L., Bamch, G. K. red. Gender and stress. Free Press. Berkman, F., Syme, 1979 Social networks, host resistance and mortality: a nine-year follow-up study of Alameda County residents. Am Jour Epidemiol., 109. Beronius, B-M. 1987 Kuratorema behövs inom primärvården. SSRtidningen, Borgenharnrnar, 1985 Tillit och hälsa. Vägar till livskvalitet.

Bokförlaget Libris.

Borgenhamrnar, E. 1993 Att vårda liv. Organisation, etik, kvalitet. SNS Förlag. Borgquist, L., Hansson, L., Nettelbladt, G., Nordström, G., Lindelöw, G. 1993 Perceived health and high of study of comsumers care: a mental health problems Swedish primary health district. a care Psychological Medicine, 23 Bridges, K., Goldberg, D. 1985 Somatic presentation of DSM-III psychiatric disorders primary J Psychosom Res, 29 care. Broadhead, W. E., Kaplan, B. H., Shermarm, A., Wagner, E. H., Schoenbach, V. Grimson, R., Heyden, S., Tibblin, G., Gehlbach,

H. 1983 The epiderniological evidence for relationship

a between social support and health. Am Jour Epid., 117.

Burvill, W. 1990 The epidemiology of psychological disorders in general medical settings. Sartorius, N. et al. Psychological disorders general medical settings. Hogrefe Huber Publishers. Caplan, G. 1974 Support systems and community mental health. Behav Publ. Caplan, G., Killilea, M. 1976 Support systems and mutual help:

Multidisciplinary explorations. Grune Stratton.

Cassel, 1976 The contribution of the social environment to host resistance. Am Jour Epidemiol., 104. Cohen, 1988 Psychosocial models of the role of social support in the etiology of physical disease. Health Psychology, Cohen, S., Willis, T. A. 1985 Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psych Bull., 98. Cooper, E. 1990 The Classification of mental disorders for use in general medical settings. Sartorius, N. et al. Psychological disorders general medical settings. Hogrefe Huber Publishers. Coyne, C., Lazarus, R. 1980 Cognitive style, stress perspective, and coping. Kutash, L., Schlesinger, L. B. red. Handbook on stress and anxiety. Jossey Bass.

Cullberg, 1984 Dynamisk psykiatri. NoK.

Cullberg, Stefansson, C. G., Wennersten, E. 198 l Psychiatric care in low status dwelling Psych Soc Med., areas. Cullberg, Stefansson, C. G. 1983 Social class and psychotherapy. Acta Psychiatr Scand., 68. Dahlin, L., Cederblad, M., Antonovsky, A., Hagnell, O. 1990 Childhood vulnerability and adult invincibility. Acta Psych Scand., 82. Dalgard, O. 1980 Bomiljø psykisk helse. Universitets og forlaget. Damsbo, N., Friborg, 1989 Den suicidale patient. Ugeskr Lzeger, 15 Danielsson, M., Isaksson, H., Svensson, C., Theorell, T. 1987 Tillsätt psykologer i somatiska vårdteam. Psykologtidn., Diderichsen, 1981 Omflyttning, boende och hälsa. Socialmedicinsk tidskrift, 45.

Diderichsen, 199 l Dödlighetsutvecklingen ett mått på hälsopoli

tikens resultat Smedby, B., Isacsson, S-O., Westrin, C-G. red. Folkhälsans förändring och hälsoarbetets konsekvenser. Medicinska

Forskningsrådet.

Diderichsen, F., Fredlund, P., Nonnan, A. 1996 Arbetslöshet och ohälsa i Stockholms län 1994. Socialrnedicin Kronan. Nordvästra sjukvårdsområdet. Samhällsmedicinska divisionen. Stockholms läns landsting.

SOU 1996: 163 11 163

Bilaga

Diderichsen, F., Östlin, P., Dahlgren, G., Hogstedt, C. red. 1991 Klass och ohälsa En antologi orsaker till den ojämlika hälsan. - om Tiden-Folksam. Diderichsen, et al. 1994 Folkhälsorapport för Stockholms län 1994. Stockholms läns landsting.

Depner, C. E., Ingersoll-Dayton, B. 1988 Supportive relationships

later life. Psychology and Aging, Durkheim, E. La suicide, 1897, Självmordet. 1983 Argos. Essvik, L., Andersson, M., Bergman, B., Lindhé, C., Ljungberg, A. 1992 Psykologer i primärvården: Hjälper till att avdramatisera begreppet psykisk ohälsa. Psykologtidningen, Faresjö, T., Arenius, M., Davidson, K. 1992 Psykisk ohälsa i primärvården -patientbeskrivning från försöksverksamhet med en psykoterapeutiskt team. Allmänmedicin, 13. Faris, R E., Dunham, H. W. 1939 Mental disorders in urban areas.

Hafner Publishing Co.

Gannezy, N. 1981 Children under stress: Perspectives on Antecedents and correlates of vulnerability and resistence to psychopathology. Rabin, A. Aronoff, Barclay, A. M.,

Zucher, R. A. red. Further explorations personality. Wiley

Interscience.

Glimell, H. 1990 Kunskapsintressen i svensk arbetslivsforskning. Agrell, W. red. Makten över forskningspolitiken. Lund University

Press. Goldberg, D. 1990 Reasons for misdiagnosis. Sartorius, N. et al. Psychological disorders general medical settings. Hogrefe Huber Publishers. Goldberg, D., Blackwell, 1970 Psychiatric illness general practice. A detailed study using a new method of case identification. Br Med Goldberg, D., Bridges, K. 1988 Invited review: Somatic presentations of psychiatric illness primary care settings. J Psychosom Res., 32 Goldberg, D., Huxley, 1980 Mental illness in the community. Pathway to psychiatric care. Tavistock Publications. Goldberg, D., Kay, C., Thompson, L. 1976 Psychiatric morbidity general practice and the community. Psychol. Med., Granvik, M., Hallberg, H. 1985 För tidigt döda män i

Borlänge

kommun. AlhnänMedicin, Green, K. 1988 Job Characteristics and health-related behaviors among chemical plant workers. Akad. avh. Johns Hopkins University, Baltimore. Gustafsson, R. Å., Kjellberg, A. 1983

Beteendevetenskaplig arbetsmiljöforslcning Historisk bakgrund och utveckling i Sverige.

-

Arbetsmiljöfonden rapport l983;6.

164 Bilaga 11 SOU 1996: 163

Hall, M., Johnson, V. 1988 Depression unemployed Swedish

Soc Sci Med., 27. women. Hammarström, A. 1986 Ungdomsarbetslöshet och ohälsa. Resultat

tvåårsuppföljning. Akad avh. Karolinska Institutet. från en Hanson, B. 1988 Social network, social support and health

A population study. Akad avh. Studentlitteratur. elderly men. Hanson, B. S., Östergren, P-O. 1987 Different social network and social support Characteristics, problems and insomnia

nervous theoretical and methodological aspects results from the

on some population study Men born in l9l4, Malmö, Sweden. Soc Sci Med., 25. Hansson, L., Nettelbladt, P., Borgquist, L. 1990 Patterns of care in patients utilizing both primary health and psychiatric care in a

care Swedish health district. Scand J of Primary Health Care, Hansson, L., Stefansson, C-G., Nettelbladt, P., Borgquist, L., Nordström, G. 1993 Psykisk ohälsa hos patienter i primärvården. En nordisk multicenterstudie. Nordisk Medicin, Hansson, L., Nettelbladt, P., Borgquist, L., Nordström, G. 1994 a Screening for psychiatric illness primary A cross-sectional

care. study Swedish health district. Soc Psychiatry Psychiatr Epid.,

a apr;29. Hansson, L., Borgquist, L., Nettelbladt, P., Nordström, G. 1994 b The of psychiatric illness in primary care patients. A one

course follow-up. Soc Psychiatry Psychiatr Epid., feb;29.

year Hemström, Ö., Stefansson, C-G. 1991 Psykisk ohälsa bland primär vårdspatienter. En demografisk och social beskrivning. Enheten för Psykosocial Forskning och Utveckling. Stockholms läns landsting. Hjort, 1983 Hva hjør helsetjensten for å utjemne forskjellene i helse. Lagergren, M. Hälsa för alla i Norden år 2000. Nordiska hälsovårdshögskolan och Socialstyrelsen. Rapport 1983:1. Hjort, 1985 Hälsoupplysningens roll på 80-talet. Vision och verklighet. Vigör special, Socialstyrelsen. House, 1981 Work, stress, and social support. Addison-Wesley Publ Co. Janlert, U. 1993 Arbetslöshet som folkhälsoproblem. Folkhälso-

rapport 17, Stockholm. gruppens nr Joelsen, L., Wahlquist, L. 1987 The psychological meaning of job insecurity and jobb loss: results of longitudinal study. Soc Sci

a Med., 25. Johnson, 1986 The impact of workplace social support, job demands and work control cardiovascular disease Sweden.

upon Akad avh. Psykologiska Institutionen, Stockholm.

Johnson, H., Sarason, G. 1979 Moderator variables in stress research. Sarason, G., Spielberger, C. D. red. Stress and anxiety, vol Hemisphere. Johnstone, A., Goldberg, D. 1976 Psychiatric screnning general practice. Lancet, Kaplan, G. A., Salonen, T., Cohen, R. D., Brand, R. Syme, L., Puska, 1988 Social connections and mortality from all causes and cardiovascular disease: Prospective evidence from Eastem Finland. Am J Epidemiol., Karasek, R. A. 1979 Job demands, job decision latitude and mental strain: Implications for job redesign. Adm Sci Quart., 24. Karasek, R., Theorell, T. 1990 Healthy work. Stress, productivity, and the reconstruction of working life. Basic Books Inc. Karlsson, K. 1994 Psykosocial ohälsa i primärvården allmän läkarnas bedömning av patienter med psykosocial problematik. En studie i Malmöhus läns landsting. MLL. Karlsson, K. 1995 Folkhälsoarbete i samverkan policyprogram för - Malmöhus läns landsting. Karlsson, K. Under bearbetning Psykosociala faktorers betydelse för hälsan. En befolkningsstudie i Malmöhus läns landsting. MLL. Kebbon, L., Swartling, P., Smedby, B. 1985 Psychiatric Symptoms and Psycosocial Problems in Primary Health Care Seen by as Doctors. Scand J Prim Health Care, Konarski, K. 1992 Jordmån för ett gott liv. Idéskrift från Folkhälsogruppen, Nr 16. Allmänna Förlaget. Lehtinen, V. 1984 Unemployment and mental disturbance. Scand Jour of Work Environment and Health, 10. Leighton, D. C., et al. 1963 The character of danger. Basic Books. Lidbeck, 1994 Gruppbehandling av patienter med somatiseringssyndrom i öppen vård Terapietfelcter av en förenklad kognitivbeteendemedicinsk behandlingsmodell. Smärtrehab smärtsekt,

Med klin, Helsingborgs sjukvårdsdistrikt.

Lundberg, Theorell, T., Östlin, P., Hogstedt, C. 1991 Arbetsmiljö. Diderichsen, F., Östlin, P., Dahlgren, G., Hogstedt, C. red. Klass och ohälsa En antologi orsaker till den ojämlika hälsan. Tiden- - om Folksam. Malmöhus läns landsting. 1986, 1989 Personalenkät inställning om till prevention. Miljö- och samhällsmedicinska sekt., MLL. Marino, Bellantuono, C., Tansella, M. 1990 Psychiatric morbidity general practice in Italy. A point-prevalence survey in a defined geographical area. Soc Psychiatry Psychiatric Epid, 25. Marks, N., Goldberg, D. P., Hillier, V. 1979 Determinants of the ability of general practitioners to detect psychiatiic illness. Psychological Medicine,

McKeown, T. 1976 The modern rise of population. Amolds. Nilsson, 1991 Arbetslöshet och ohälsa utmaning för distrikts

-

läkaren. Läkartidningen, 39 Orth-Gomér, K. 1990 Socialt stöd och hjärt-kärlsjukdom. Social

medicinsk tidskrift, 1-2. Orth-Gomér, K., Johnson, V. 1987 Social network interaction and

mortality. A six follow-up study of random sample of the

year a

Swedish population. J Chronic Dis., 10.

B. De morbis Artificum, 1713 Om arbetares sjukdomar.

Svensk översättning: Delin Gerhardsson. 199 l Arbetsmiljöför-

laget.

1990/91: 175. Om vissa folkhälsofrågor. Stockholm Reg prop. Romelsjö, A. 1983 Alkoholrelaterade problem och vårdkonsum-

tion i Olofström. Alkohol och narkotika

, Rosen, C., Wiens, A. N. 1979 Changes in medical problems and

of medical services following psychological interventi. Am

use

Psychol, 34 Rutz, W., Knorring, L., Wålinder, 1992 Evaluation of an

von

for general practitioners given by the Swedish

educational program

PTD Committe long tenn effects. Acta Psychiatr Scand., 85.

- Sagan, A. 1987 The health of nations. True causes of sickness and

well-being. Basics Books Inc. Schaefer, C., Coyne, C., Lazanis, R. 198 l Social support, social

networks and psychological functioning. J of Beh Med., Shepherd, M., Cooper, B., Brown, A. C., Kalton, G. 1966 Psychiatric

illness general practice. Oxford University Press. Smith, G. R., et al. 1986 Patients with multiple unexplained

a

symptoms. Their Characteristics, functional health and health care

utilization, Arch Intern Med, 146 Smith, G. R., et al. 1986 b Psychiatric consultations in

somatization disorders. N Eng J Med, 314 Smith, R. 1986 Improving the health of the unemployed: a job for

health authorities and health workers. Br Med 292 SoS-rapport 1994:9. Folkhälsorapport 1994. Socialstyrelsen. Stefansson, C-G. 1989 Yrke och självmord i Sverige. Arbets-

miljökommissionen. Arbeten utsatta för särskilda hälsorisker. Bilagedel Allmänna Förlaget.

Stockholms läns landsting. 1991 Arbetsmiljörapport 1991. SLL-

HSN. Sullivan, G. C. 1989Eva1uating Antonovsky°s salutogenic model for

its adaptability to nursing. Jour Adv Nurs., 14. Swartling, G., Kebbon, L., Smedby, B. 1987 Mental health

problems in primary by doctors. Scand J Prim

health care as seen

Health Care,

Theorell, T. 1990 Socialt stöd i arbetet. Socialmedicinsk tidskrift, 1-2. Thålin, M. 1989 Psykosociala arbetsvillkor och nedsatt hälsa i olika yrkesgrupper i Sverige. Arbeten utsatta för särskilda hälsorisker. Rapport inom arbetsmiljökomnlissionens kartläggning. Bilagedel

Allmänna Förlaget. Toivanen, M. 1982 Vårdutnyttj ande i ett bostadsområde perspektiv

på en vårdorganisation. Nacka-Värmdö psykiatr. sektor. Wahlquist, L. 1984 Arbetslöshet och ohälsa forskningsrapport.

-en Läkartidningen, 34. Walker, K. N., Macbride, A., Vachon, M. L. 1977 Social support networks and the crisis of bereavement. Soc Scien Med., 11. Warr, 1984 Economic recession and mental health: A review of research. J Community Health Care, 62. Welin, L., Tibblin, G., Svärdsudd, K., Tibblin, G., Perciva, S., Larsson, B. 1985 Social intluences on mortality in prospective population

a study. The study of Men Born in 1913 and 1923. Lancet, Werner, E. E., Smith, R. 1982 Vulnerable but invincible: a longitudinal study of resilient children and youth. McGraw-Hill. WHO. 1985 Health policy implications of unemployment. WHO. Wijma, K. 1988 Psykologi en viktig disciplin i framtidens medicin.

- Läkartidningen, 24. Åberg, R. 1980 Flyttningama och arbetsmarknaden: en studie av flyttningens orsaker och konsekvenser. Prisma/SOFI.

12 Bilaga

Omvårdnad i hälso- och

sjukvård

Astrid Norberg

Professor, Inst. För omvårdnadsforskning

Umeå universitet

Inga Lill Hallberg

Docent, högskolelektor Vårdhögskolan, Kristianstad

Mona Kihlgren

Med. Dr, enhetschef

Centrum för omvårdnadsvetenskap

Örebro

Hjördis Björvell Bitr. professor, leg sjuksköterska Centrum för Vårdvetenskap Nord Stockholm

SOU 1996: 163 171

Innehåll

Omvårdnad i hälso- och

sjukvård

Av Astrid Norberg, Ingalill Hallberg, Mona Kihlgren

samt

Hjördis Björvell

Omvårdnad 173

Hälsa är mer än frånvaro sjukdom 174 av . . . . . . . . . . . . . . . . . Omvårdnad och medicinsk behandling 175

. . . . . . . . . . . . . . . . Vård är en multiprofessionell verksamhet 179

. . . . . . . . . . . . . . Omvårdnad prevention 180 som . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Grundläggande värderingar och etik

i omvårdnadsarbete 181

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betydelsen av att beakta olikheter och minoriteter 183

. . . . . . . Omvårdnadsrelationen 185

. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vårdtagares och närståendes ställning i

omvårdnaden 187

Hinder och förutsättningar för närståendes

delaktighet i omvårdnad 190

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vård av närstående i hemmet 191

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risker med för stort för familjen 192 ansvar . . . . . . . . . . . . . . . Frivilliga en resurs i vården 194 - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samarbete krävs mellan akutvård och vård

i hemmet 195

Kostnadseffektiv omvårdnad kräver rätt

personal rått plats i organisationen 196

. . . . . . . . . . . . . . . . .

Specialistsjuksköterskor kan ekonomiskt 197

vara . . . . . . . . . .

Underlag för ekonomiska beräkningar 197

. . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnadsforskning; bidrag till

kostnadseffektiva metoder 198

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förändrad organisation omvårdnad 200 av . . . . . . . . . . . . . . . . Förmedling av kunskap mellan specialister

och generalister 201

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

172 Innehåll SOU 1996: 163

Fungerande vårdkedjor 202

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vårdens ledning 204

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ledning omvårdnadsarbete 206

av . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . Stödstrukturer i omvårdnaden 208

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kompetens och utbildning för omvårdnad 208

. . . . . . . . . . . . . Framtida forskning och utveckling

inom omvårdnad 211

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Slutsatser 212

Referenser 214

Referenser till muntlig framställning vid

konferens anordnad sekretariatet för

av HSU 2000 i samarbete med SHSTF, Augusti 1995 224

. . . . . .

Omvårdnad i hälso- och

sjukvård

Av Astrid Norberg, Ingalill Hallberg, Mona Kihlgren samt Hjördis Bjärvell

Omvårdnad

Omvårdnad utgör omfattande och viktig verksamhet i såväl den en landstingskommunala den primärkommunala hälso- och sjukvårsom den och tar en stor del av samhällets totala i anspråk. År 1994 resurser utgjorde omvårdnadspersonal sjuksköterskor, skötare och undersköterskor 44.8 procent av samtliga anställda inom hälso- och sjukvård Landstingsförbundet 1994. Detta innebär en stor kostnad, varför det är av yttersta vikt att i en översyn hälso- och sjukvårdens av resursbehov inför 2010 också beakta effektivitet, möjligheter och begränsningar i omvårdnadsarbetet. Då det för närvarande inte föreligger systematiska uppgifter om omfattning, effekter och kostnader för omvårdnadsarbetet inom hälsooch sjukvården bygger framställningen omvårdnad inför år 2010 i av stor utsträckning på prognoser utvecklingen medicinska om av vårdbehov. Fokus ligger att beskriva vad omvårdnads arbete innebär, orientera om omvårdnadsforskning samt presentera idéer hur om tillämpning av forskningsresultat i praktiken skulle kunna bidra till rationalisering av omvårdnadsarbetet och därigenom kostnadsen mer effektiv vård. Resultat från omvårdnadsforskning är inte presenterade något heltäckande eller representativt sätt i detta dokument utan ska

ses som exempel. Prioriteringsutredningen sid 108 indelat hälso- och sjukvård i

bedömning, behandling, omvårdnad, habilitering/rehabilitering

samt prevention. Omvårdnad ska "tillgodose allmänmänskliga och personliga behov och därvid tillvarata individens för egna resurser att bevara eller återvinna optimal hälsa, liksom tillgodose vård att i livets slutskede. Omvårdnad går röd tråd all vård som en genom och utgör ett komplement till behandling. Den kräver engagemang

och kunskaper såväl naturvetenskaplig humanvetenskaplig

av som art". Iden primärkommunala verksamheten används och i termen omsorg den landstingskommunala verksamheten används tennen omvårdnad för liknande åtgärder. Social hemhjälp bestå service och uppges av

omvårdnad och omvårdnad definieras sådana tjänster som riktar

som sig till individen personligen i form och hjälp med den

av omsorg dagliga livsföringen Socialstyrelsen 1995, sid 10. I denna framställning kommer termen omvårdnad att användas oavsett om det är primär-

eller landstingskommunal verksamhet som åsyftas.

Hälsa är mer än frånvaro av sjukdom

Målet för omvårdnad beskrivs ofta hälsa för patienten. Det målet

som är rimligen något alla professioner kan ställa sig bakom. Hälsa kan och brukar emellertid definieras olika. I ett medicinskt synsätt brukar hälsa definieras frihet från sjukdom och abnorrnitet, dvs hälsa är

som motsatsen till sjukdom. Hälsovårdande arbete blir då att bota och förebygga sjukdomar. I sociologisk tolkning står begreppet hälsa för

en

acceptabel nivå psykisk och mental färdighet gör det möjligt en av som för att klara sina sociala roller i samhället. I en huma-

personen nistisk/existentiell på hälsa betonas optimal självständighet,

syn personlig styrka och positiv mening med livet. De båda sistnämnda

en definitionerna hälsa innebär att sjukdom kan förekomma utan att det

av

har ohälsa. Omvårdnaden riktas inte heller enbart innebär att personen eller primärt mot sjukdom, utan syftar till att hjälpa personen att leva med hög kvalitet trots sjukdom dvs. mot hälsa. Det i sin tur kräver kunskap vad den sjuke själv livskvalitet jämför

om anser vara Engström Nordesson 1995 och betydelsen av aspekter som till

om exempel trygghet 1984, hemmastaddhet Zingmark och

Andersson

medarbetare 1993, 1995 och integritet Andersson 1994. Humanistiskt/existentiellt orienterade hälsosyner dominerar inom omvårdnad och omvårdnadsforskning. Användbarheten i detta synsätt bekräftas i olika studier. Till exempel visade Tishelrnan 1993 att personer med

tolkade sin situation och fann mening i sina upplevelser av att cancer

sjuk. Illabefirmande tycktes ha att göra med synen livet än vara mera med sjukdomen. Essen och Sjödén l99la,b farm emellertid att

von när patienter ombads rangordna värdet av att vårdpersonalen kunde vidta ett antal olika åtgärder skattade de åtgärder relaterade till ett medicinskt kunnande högt. Tishelmans resultat kan därför inte tolkas

att den medicinska hälsosynen är inadekvat utan snarare som att som det, i vården, samtidigt måste finnas olika sätt att se på hälsa för att det ska möjligt att göra rättvisa människans mångdimensionalitet.

vara I beskrivna synsätt ligger implicit att respektera personens egen

ovan förmåga till vård och naturliga till exempel vid läkning.

processer Omvårdnadens uppgift är följaktligen att respektera det naturliga och

SOU 1996: 163 12 175

Bilaga

att försätta den sjuke i ett sådant tillstånd att naturen kan verka Ni ghtingale 1954. Förhållanden verkar emot det naturliga kan som förekomma i vården, ibland för att det är nödvändigt och ibland för att de aldrig ifrågasätts eller satts i relation till naturliga Till processer. exempel kan måltider i vårdrniljöer reduceras till att bli fråga att en om vårdtagaren får mat i sig och hur det sker bestäms vårdapparatens av rutiner. Därmed förlorar måltiden sin kulturella och psykosociala innebörd se Sidenvall 1995. Wahlberg 1982 visade hur vårdrutiner störde etablerandet ögonkontakt mellan nyfödda och deras mödrar. av Widström 1988 visade att vårdrutiner kunde störa den naturliga process som ledde fram till att amning fungerade och Röckner 1991 visade att artificiella klippningar skadar modern än spontana mer bristningar under förlossning.

Omvårdnad och medicinsk

behandling

Prioriteringsutredningens beskrivning omvårdnad är framför allt

av tillämpbar allmän omvårdnad, naturlig och spontan aktivitet en som den friska människan riktar mot sig själv egenvård och mot andra människor, främst närstående. Närståendes betydelse för den sjuke riskerar att undervärderas i det nuvarande sjukvårdssystemet. I den vetenskapliga litteraturen är den väl dokumenterad. Omne-Pontén 1993 visade att den äktenskapliga relationen god prediktor för var en kvinnors välbefmnande/illabefmnande 13 månader efter operation för bröstcancer. Sjukdom och medicinsk behandling kan innebära att individens förmåga till egenvård störs och specifikt behov ett av omvårdnad uppstår. Behov specifik omvårdnad är direkt relaterat till av arten och graden funktionsnedsättning till följd sjukdom, av av handikapp eller motsvarande. Specifik omvårdnad måste bygga på kunskaper om allmän omvårdnad, sjukdom och ohälsa. För att till exempel underlätta ätandet för med Parkinsons sjukdom personer behövs förutom kunskap det normala ätandet också kunskap om om hur sjukdomen påverkar förmågan att äta; varseblivningen, hand- och

armmotoriken, förmågan att tugga, svälja och kommunicera jfr Athlin 1988 Socialstyrelsen beskriver allmän och specifik omvårdnad följande sätt: Omvårdnad kan dels allmän, dels specifik Allmän vara omvårdnad är oberoende sjukdom och medicinsk behandling, av medan specifik omvårdnad är relaterad till och kräver kunskap inte bara människans normala också den

om funktioner utan om

aktuella sjudomen och dess behandling. För kunna bedöma vad att

i den enskilda situationen är god omvårdnad krävs relevanta som kunskaper från olika områden: i natur-. samhälls- och beteendevetenskap samt humaniora. Allmän omvårdnad utförs av all

personal i hälso- och sjukvård. Specifik omvårdnad kräver speciell

kompetens" SOSFS 1993:17, sid 2.

Omvårdnad är ibland ett stöd till medicinsk behandling. Bra information till patienter kan till exempel underlätta behandling. Edvinsson Månsson 1992 visade till exempel hur speciell förberedelse barn inför undersökningar och behandlingar medförde

av ökad medverkan och minskad stress för barnen. Engström 1986 fann

rutinerna för information till neurologiska patienter var bristfälliga. att Patienterna hade stort behov information särskilt om undersök-

av ningsresultat och för deras tillstånd. De upplevde brister

prognosen särskilt avseende det sistnämnda. När rutiner för information, i vilka sjuksköterskor hade ett ledaransvar, införts skedde en generell förbättring i patienternas tillfredsställelse med information. Hjelm- Karlsson 1988 rapporterade att patienter erhållit förbättrad

som

information före röntgenundersökningar njurbäckenet visade ökat

av lugn och säkerhet samt högre tolerans mot smärta och obehag under

undersökningen. Dålig omvårdnad kan förhindra att medicinsk behandling får avsedd effekt. Läkning sår försämras till exempel av dålig näringstillförsel.

av Ek l987a, b, Ek och medarbetare 1990, 1991 och Unosson 1993 påvisade samband mellan undemäring och trycksår. Andra gånger är medicinsk behandling ett stöd till omvårdnad. Det kan till

senare exempel gälla inom långtidsvård, vid vård i livets slutskede och vid sjukdom kräver förändring livsstil, till exempel diabetes.

som av Wredling 1991 fann att kontinuerlig infusion insulin gjorde det

av möjligt for diabetiker att minska på kostrestriktionema och anlägga en

flexibel livsstil. När ingen botande behandling finns och värden mer främst syftar till att den sjuke ska kunna leva med så hög livskvalitet

möjligt, trots sjukdom till exempel demens eller resttillstånd som som efter slaganfall, behövs medicinska insatser främst när komplikationer tillstöter. Det gäller till exempel inom den primärkommunala verk-

samheten och i hospiceverksanrhet. Den ansvariga sjuksköterskan

kallar läkare när hon/han bedömer att behov av medicinska insatser föreligger.

På motsvarande sätt kan medicinsk vård främja eller förhindra effekten omvårdnad. Till exempel kan medicinska åtgärder för att

av lindra smärta i samband med fysisk beröring eller förflyttning stödja genomförandet god omvårdnad. Beslut tvångsåtgärder som ska

av om genomföras sjuksköterska står patienten nära kan bidra till

av en som

12 177

Bilaga

att en tillitsfull relation skadas Olofsson och medarbetare 1995.

Omvårdnad och medicinsk behandling är beroende varandra av trots olika karaktär. Figur 1 illustrerar sambandet mellan vad omvårdnad

DISABILITIES IMPAIRMENT DISEASE PROBLEM OBSERVERAT SYMPTOM ART GENES BEHOV BETEENDE Äter dåligt Svårtattsvälja Högersidig Hjäm Förmaksflimmer + dysfagi hemipares infarkt embolifrån Oralapraxi hjärtat

oMvAknNAmntAGNos

racism ALLMÄN smarrig., s r OMVÅ NADS-,f DIAQNOS;

Figur l Samband mellan omvårdnad och medicin i relation till WHO:s klassifikation av handikapp och beskrivning olika kategorier för indelning i av ICD, Axelsson och medarbetare 1986.

respektive medicinskt arbete fokuserar i relation till WHOs

klassifikation av handikapp och ICDs beskrivning behov, beteende, av symtom etc. Ibland genomförs omvårdnadsåtgärder läkare och av ibland genomförs medicinska behandlingsinsatser sjuksköterskor. av I omvårdnadsarbetet ligger ofta ett för att bedöma behov ansvar om av medicinska behandlingsinsatser föreligger. Det gäller såväl inom primätvärden i sluten vård. Patienter värderar det som som viktigt att sjuksköterskor kan bedöma när det är nödvändigt tillkalla läkare att von Essen Sjödén l99la, b. Elander och medarbetare 1991, 1992,

1993 har genomfört flera undersökningar rörande smärta och

smärtlindring hos bam. De farm bl.a. att sådan smärtlindring är som ordinerad att vid behov, ofta beroende på personalens attityd till ges ges smärtlindring. De fann också att det är svårt att skilja allmänt

illabeñnnande från smärta. Sådana svårigheter tycks också finnas vad

gäller att bedöma vuxnas smärta. En omfattande undersökning på en akutvårdsavdelning visade att i omkring 50 procent de fall där av patienterna uppgav att de hade smärta, kimde inte sjuksköterskorna av deras utseende bedöma deras smärta. Resultaten indikerar svårig-

178 12 SOU 1996: 163

Bilaga

heterna bedöma smärta hos de inte älv kan kommunicera sin

att som smärta t.ex. barn och förvirrade eller demensdrabbade.

I andra sammanhang överlappar och interagerar omvårdnad och medicinsk behandling med varandra. Kihlgren 1992 genomförde en intervention i vilken personalen fick stöd för att bl.a. stärka demensdrabbades upplevelser tillit, självständighet, initiativ, verksamhets-

av iver, identitet, gemenskap, generativitet och integritet. Effekterna följdes med biomedicinska parametrar och det visade sig att hjärnans aktivitet, undersökt med EEG, ökade och koncentrationen av somatostatin i likvor höjdes. I studie visade Jakobsson och

en annan medarbetare 1994 och Ottosson och medarbetare 1996 hur en förändrad organisation omvårdnad, individuellt planerad och

av dokumenterad, samt projekt för säkring vårdkvalitet i särskilt

av känsliga områden ledde till ökad patienttillfredsställelse trots reduktion

antal kirurgiska vårdplatser. Behov omvårdnad respektive av av medicinsk behandling följer således inte alltid varandra men inter-

Vårdtagaren kan ha ett stort behov omvårdnad och ett litet agerar. av

medicinsk behandling eller tvärtom. Vårdtagaren kan också behov av ha såväl behov medicinsk behandling stort behov av

stort av som omvårdnad eller omvänt litet behov båda typerna insatser Figur 2.

av av

Stort behov av

medicinsk behandling

Stort behov Litet behov

omvårdnad av omvårdnad

av

Litet behov av

medicinsk behandling

Figur Samband mellan behov medicinsk behandling och omvårdnad.

av

SOU 1996: 163 12 179

Bilaga

Det gör det extra viktigt att i översyn hälso- och sjukvård både av se över vård i sin helhet och se över vårdens olika delar för sig. var Effektivitetsvinster ett medicinskt perspektiv kan motverkas ur av ineffektiva omvårdnadsinsatser och omvänt.

Vård är en verksamhet

multiprofessionell

Termen vård används sammanfattande benämning på de olika som insatser som genomförs för att bota sjukdom och lindra lidande, insatser som var för sig och tillsammans bidrar till att fullgöra hälsooch sjukvårdens och den kommunala uppgifter. Insatsema omsorgens förutsätter olika typer av kunskaper och genomförs representanter av för de olika professionema. Omvårdnad och medicinsk behandling till exempel fokuserar olika aspekter vård. av Läkarens fokus kan vara att fastställa vilken sjukdom lider en person av, hur sjukdomen uppkommit och hur den kan behandlas. sjukgymnasten kan fokusera vilka funktioner är störda, hur de som kan tränas upp och/eller kompenseras. Sjuksköterskan, skötaren och undersköterskan kan fokusera på att bedöma vilka aktiviteter vårdtagaren upprätthåller självständigt respektive behöver hjälp med. Omvårdnaden kan ges i form undervisning, råd, stöd, kompensation av eller att funktioner tas över helt eller delvis. I omvårdnaden genom ingår också att ta ställning till hur personalen kan hjälpa den sjuke att utföra det som han/hon inte klarar själv på grund sjukdom, ohälsa av av och behandling. Det kan till exempel handla att för andning om ansvara och näringstillförsel en medvetslös vårdtagare. Arbetsterapeuten kan fokusera på att hjälpa den sjuke att leva med ett ibland livslångt handikapp. Det kan gälla att anpassa miljön till den sjukes förmåga och därigenom underlätta livet som handikappad Kuratom, psykologen och sjukhusprästen kan fokusera på att hjälpa den sjuke att förstå och acceptera sin förändrade livssituation och göra det bästa den. Även av om personal från en profession oña fokuserar på speciell aspekt så en

sker det mot bakgrund hela spektrum aspekter. Beroende på den

av av enskilde vårdtagarens problem blir olika aspekter och därmed olika professioners kunskapsbaser aktuella. Vårdens effektivitet är således beroende att personal inom de olika av

kompetensområdena fungerar optimalt inom sina ansvarsområden. Den

är beroende att och tar för bedömning och åtgärder av var en ansvar inom sitt område och att de samverkar med personal inom andra kompetensornråden så att de kan åstadkomma sammanvägd en

vårdplan för vårdtagaren.

180 Bilaga

Omvårdnad som prevention

Den professionella omvårdnaden kan fungera som prevention när opåverkade friska funktioner och kvarvarande förmåga till fortsatt egenvård värderas, lyfts fram och förstärks. Det är just kombinationen

vårdtagarens, den närståendes och personalens kunskaper och av erfarenheter möjliggör optimal omvårdnad. Exempel på områden

som för preventivt arbete är mödravård och barnhälsovård, Skolhälsovård, identifikation och åtgärder i förhållande till personer i riskzonen för

av sjukdom eller skada, bedömningar och åtgärder i syfte att förhindra komplikationer vid sjukdom och i samband med behandling, till exempel att undvika lunginflammation och undemäring då problem med sväljning uppstått till följd av slaganfall.

Strukturerade för omvårdnad kan ha stor betydelse i

program preventivt arbete. Medicinsk forskning har allt tydligare kunnat visa att till exempel svår övervikt är de allvarligaste riskerna när det

en av gäller de folksjukdomarna. Behandling övervikt är således en

stora av viktig prevention. I ett för omvårdnad innehöll patientut-

program som bildning, stöd och entusiasmering för svårt överviktiga visade

personer utvärderingen stora individuella skillnader dels när det gällde själva viktminskningen under programmets gång, dels förmåga att bibehålla den lägre vikten över lång tid Björvell och medarbetare 1994. De som lyckades reducera sin vikt och bibehålla viktnedgången under lång tid hade ändrat matvanoma enligt programmets intentioner. De som hade ändrat sina matvanor mest, verkade mest motiverade och hade bäst

sin allmänna livssituation. grepp om

Ett annat exempel på ett angeläget område för prevention genom omvårdnad är förebyggande fallskador. Udén 1986 och föredrag

av har föreslagit att bedömning risk för fallskador ska göras

av systematiskt för vissa högriskgrupper till exempel äldre med nedsatt minnes- och orienteringsförmåga. identifieras personer som löper speciellt risker att falla kan åtgärder vidtas för att förebygga fall-

stora skador inom vård och Det i sin tur minskar vårdkostnadema

omsorg. och mänskligt lidande. Udén föredrag betonade vikten av att det också genomförs systematiska kontroller för minnesproblem, vilka påverkar förmågan att förstå information eftersom akuta återinläggningar på medicinsk och kirurgisk klinik till del tycks bero på att

en vårdtagarna inte förstått den information de erhöll under vårdtiden. För vårdtagare med minnesproblem behövs särskilda strategier för inforrnation. Genom att säkerställa att information når till dem som finns i den äldres närhet förutspådde Udén minskning återinläggningar.

en av

Även komplikationer till exempel akut förvirringstillstånd och så

som kallat störande beteende hos dementa skulle i viss mån kunna före-

byggas med andra förhållningssätt i omvårdnaden. Undersökningar

av skrikbeteende hos demensdrabbade visade att omvårdnaden i hög grad präglades social isolering och understirnulering. Den bristande av anpassningen av omvårdnaden och miljön till demensdrabbades behov och förmågor kan mycket väl vara en förklaring bland andra till att demensdrabbade skriker, vandrar eller uttrycker vrede i handlingar mot vårdarna Hallberg 1990. Brärmström 1991 fann i undersökningar av akuta förvirringstillstånd i samband med höftfrakturer att interaktionen mellan personal och förvirrade patienter mindre var konstruktiv från vårdamas sida än interaktionen med icke förvirrade patienter.

Grundläggande värderingar och etik i

omvårdnadsarbete

Som människor föds med olika genetiska och sociala förutsättningar att leva ett liv med hälsa och välbefmnande. Det och olika faktorer i samhället medför att människors förmåga till ett värdigt liv är mycket olika. Respekt för vårdtagarens integritet viktig grundläggande är en princip. Innebörden i begreppet integritet har analyserats olika ur perspektiv av Andersson 1994. Det är också nödvändigt att se människan som kontinuerligt stadd i utveckling. All vårdpersonal bör ha en beredskap att möta äldre, såväl barn och ungdomar i vuxna som vårdarbetet. En uppgift för den offentliga hälso- och sjukvården är att stödja svaga grupper och så långt det är möjligt bidra till hälsa alla. Frågor rättvis fördelning hälso- och sjukvårdsinsatser är således om av viktiga. Etik handlar att välja mellan handlingsalternativ om handlingsetilc och om att förhålla sig till andra människor relaüonsetilc. Etik handlar rättvis fördelning att tillgodose om av resurser, enskilda individers behov och att ta tillvara deras rättigheter, att upprätthålla liv och att befrämja livskvalitet. Etik är inte förbehållen någon profession i meningen att någon profession än någon mer annan är expert. Etik är en fråga om mänskliga värden och bedömningar. I framtiden är det rimligt att glappet mellan vad tekniskt sett kan som göras och vad som är ekonomiskt möjligt att göra ökar i samband med den tekniska utvecklingen. Prioriteringar måste göras. Dessa prioriteringar utgår från värderingar. Det blir alltmer viktigt att samhället och speciellt vårdpersonal diskuterar grundläggande värderingar. Det svenska samhället har lång tradition solidaritet med en av svaga grupper. Den ekonomiska utvecklingen har lett till att fler och större svaga grupper har utvecklats; invandrare lågavlönade ökande

löneklyftor, ensamstående föräldrar och arbetslösa. Det är angeläget att hälso- och sjukvården särskilt uppmärksammar dessa grupper. Solidaritet med de kan innebära att övriga individers

svaga grupperna autonomi när det gäller full valfrihet måste inskränkas. Eftersom förhållanden i samhället snabbt ändras krävs kontinuerlig diskussion

en

prioriteringsfrågor även på lokala nivåer t.ex. i kommunens och om landstingens ledning.

Ett sätt att hantera värdefrågor på är att vården baseras på en genomtänkt grundsyn delas all sjukvårdspersonal och är

som av förankrad och beslutad på politisk nivå. Inom Västerbottens läns landsting baseras till exempel arbetet med utveckling av vårdens kvalitet för alla anställda på policy för omvårdnad som bygger på

en humanistiska grundprinciper Norberg och medarbetare 1994. En omvårdnadspolicy grundad humanistiska värderingar finns också i till exempel Örebro läns landsting.

Etiska frågor måste diskuteras inom olika organisationer för hälsooch sjukvård. Vård och omvårdnad i komplexa organisationer och

ges förutsätter ett samspel mellan olika befattningshavare som har olika kimskapsmassor och olika uppgifter. Detta leder till att de också ur etisk synpunkt kan vården olika perspektiv. Forskning har visat

se ur att läkare, sjuksköterskor och undersköterskor lägger vikt vid olika saker. Det är rimligt att läkare, har att fatta beslut över fördelning

som

vård mellan patienter inläggningar, utskrivningar etc och om att ge, av avstå från och avbryta livsuppehållande behandling, fokuserar handlingsetiska frågor och betonar rättvisa och överlevnad mer än undersköterskor och sjuksköterskor, framför allt har att ansvara

som för att befrämja vårdtagarens livskvalitet under det dagliga livets aktiviteter och har tätare kontakt med vårdtagaren och dennes

en anhöriga. Det ter sig också naturligt att sjuksköterskan och undersköterskan fokuserar relationsetiska frågor och betonar omsorg. Forskning vad vårdare olika kategorier upplever och hur de

om av

när de är i situationer där de har att förhålla sig till olösliga resonerar etiska dilemman eller att lösa svåra etiska problem har gett vid handen att olika beroende livssyn Asplund 1991,

man resonerar ens Norberg 1995 i vilken kultur verkar Norberg Hirschfeld 1987,

man Davidson och medarbetare 1990, Davis och medarbetare 1993, Norberg och medarbetare 1994. Den specialitet man verkar inom Jansson Norberg 1987, 1992, Jansson och medarbetare 1995, och hur samarbetet med medarbetare fungerar påverkar också resonemanget Åström och medarbetare 1993, 1994, 1995. Det är också vanligt att läkare, sjuksköterskor och undersköterskor resonerar på olikartat sätt Udén och medarbetare 1992, Söderberg Norberg 1993, Norberg Udén 1995, Udén och medarbetare 1996. Vården är så komplex att det inte är möjligt för eller en profession att beakta helheten. En

en person

fruktbar dialog kan därför bidra till att olika aspekter beaktas. En gemensam grundsyn kan uppnås genom att alla personalgrupper på djupet upplever likartade mänskliga problem i vården Lindseth och medarbetare 1994. Resultaten indikerar således behovet att det av finns system för etiska diskussioner i är tvärprofessionellt grupper som sammansatta.

Prioriteringsutredningen beskriver tre grundläggande principer: människovärdesprincipen, solidaritetsprincipen och principen om

kostnadseffektivitet vilka god utgångspunkt för resonemang om är en vårdfrlosofr och etik. Emellertid har prioriteringsutredningen koncentrerat sig på medicinska prioriteringar och bortsett från de prioriteringar som dagligen görs i omvårdnadens vardagsarbete. Frågor som vilka patienter som ska få möjlighet att stiga upp före frukost, vilka som ska kunna ut på promenad måste lyftas fram. o.s.v. Effekten av personalminskningar behöver belysas utifrån ett etiskt perspektiv. För att kunna göra prioriteringar i omvårdnadsarbetet krävs, även där, en genomtänkt vårdñlosofr och kunskaper om vilka åtgärder, vårdnivåer och organisationsfonner är kostnadseffektiva. som Den omedelbara och långsiktiga effekten av att något väljs bort måste beaktas. I tider av begränsade resurser är det ännu angeläget att kunskap mera används effektivt; enligt principen om kostnadseffektivitet. Det är oetiskt att inte använda tillgänglig kunskap. Det är till exempel för närvarande otänkbart att inte använda den medicinska kunskapen att ge smärtlindrande läkemedel till en person med svåra smärtor. Lika otänkbart borde det att inte använda den kunskap vuxit fram vara som inom omvårdnadsforskningen. Emellertid används den kunskapen för närvarande endast i begränsad omfattning. Det kan hänga med samman att det inom hälso- och sjukvården ofta inte finns någon person med speciellt ansvar för omvårdnad och kunskap forskning och kan om som utveckla omvårdnaden. En begränsande faktor är att läkare oña annan

dåligt känner till omvårdnadsforskningens resultat.

Betydelsen av att beakta olikheter och

minoriteter

Människor reagerar olika på svåra situationer och sjukdom. Dessa olikheter blir inte lika framträdande i ett medicinskt perspektiv på sjukdom. Olikhetema måste emellertid beaktas i omvårdnadsarbetet eftersom upplevelsen av mening och kvalitet rimligen är förbunden med andra aspekter av tillvaron än sjukdom. Svårt sjuka patienter med

munhåle- och svalgcancer Langius och medarbetare, 1994, patienter med tarmcancer Forsberg och medarbetare, accepterad för publikation, med svår njurinsutfrciens som förväntas leda till snar dialysbehandling Klang och medarbetare, accepterad för publikation upplevde att funktionell förmåga, till exempel rörelseförmåga, sömn, kostvanor, sexualitet, allmänt välbefmnade hade påverkats av sjukdomen. Stora individuella variationer påvisades och de kunde inte enbart hänföras till sjukdomens svårighetsgrad. Patienternas skattade välbefinnande sämre bland kvinnor än män, bland ensamstående

var jämfört med dem bodde tillsammans med någon, bland dem som

som hade lägre utbildning jämfört med dem som hade högre. Kvinnor

också fler symtom än män. Dessutom hade de njursjuka uppgav patienterna besvärande ångest. Social tillhörighet och kön tycks således

innebär ökad risk för upplevd ohälsa. Även i studier vara aspekter som där patienters tillfredsställelse med vården undersökts har kvinnor visat sig mindre nöjda än män Ottosson och medarbetare 1996,

vara Helander och medarbetare inskickat för publ. Vad som kan förklara skillnaderna är oklart. Det kan vara skillnader i strategier för anpassning coping mellan män och kvinnor. Kalfoss 1994 fann att i långvarigt sjuka äldre patienter medicinklinik var män

en grupp

benägna att använda sig anpassning coping som är fokuserad mer av på problemlösning. Kvinnor var mer benägna att använda sig av känslomässigt fokuserad anpassning. Olikhetema kan också bero på att män och kvinnor bemöts olika i vården och på manligt och kvinnligt

perspektiv.

Andra sårbara är invandrare och minoritetsgrupper som till

grupper exempel homosexuella. Invandringen till Sverige är omfattande och i framtiden kommer personer från olika kulturer att vårdas i högre grad än vad som nu sker. Det ställer krav kunnande om andra kulturer, respekt och vilja omvårdnaden efter invandrares livssyn.

att anpassa Det kan också i vissa situationer vara lämpligt att invandrare vårdas främst sin kulturkrets och språkgrupp. Ekman

av personer ur egen 1993 fann till exempel att demensdrabbade finska invandrare visade

sin friska personlighet när de interagerade med vårdare som mera av talade finska än när de interagerade med vårdare som bara talade svenska. I Stockholm tillämpas denna kunskap på det nyinrättade Finska äldrecentrurn. Det är möjligt att också demensdrabbade med samiska som modersmål skulle må bättre av att vårdas av personer som kan tala samiska.

Det är viktigt att också säkerställa att det mångkulturella perspektivet beaktas i anställning och utbildning av personal för vården. Rimligen kommer ett ökat antal invandrare att arbeta inom vården i framtiden. Deras unika kunnande bör tas till vara. Det behövs i vården personer

har förståelse för olika invandrargruppers och som kan som ursprung

12 185

Bilaga

hjälpa icke invandrare att tolka invandrares situation i ett kulturellt och etiskt perspektiv och kan tolka familjers kultur Häggström och som medarbetare 1995. Omvårdnadsarbete måste framöver också i högre grad fokusera på grupper med en mångdimensionell problematik. Det finns anledning att fönnoda att social och ekonomisk utslagning kommer öka till följd att av en bestående hög arbetslöshet främst drabbar invandrare, som kvinnor och ungdomar och ökar deras ohälsa. Arbetslöshet har visat sig påverka även barnens hälsa negativt vilket understryker Skolhälsovårdens roll vad gäller att hjälpa barnen att hantera den ökade stress de upplever till följd arbetslöshet och ekonomiska problem inom av familjen. Omvårdnadspersonal framför allt i primärvård och barn- och ungdomsvård kan göra viktig insats för att minska utveckling en av ohälsa för dessa grupper. Det i sin tur kräver samarbete med socialtjänst, barn och familjeomsorg och att Omvårdnadspersonal i högre grad finns tillgänglig och samverkar med andra instanser i samhället.

Omvårdnadsrelationen

Personalens förhållningssätt har stor betydelse för i vad mån vårdtagaren känner sig sedd, lyssnad till, tagen på allvar och förstådd. l svensk omvårdnadsforskning har många studier fokuserat omvårdnadsrelationens betydelse och utformning. Området är emellertid svårfångat och kräver fortsatt forskning för det med att större säkerhet skall kunna förutsägas vilka förhållningssätt som är mest effektiva i betydelsen bra för patienten och ekonomiska. För närvarande genomförs inom för SBU granskning den ramen en av vetenskapliga litteratur som rör patient-läkarrelationen. Sådana granskningar är angelägna med tanke att det i flera studier framkommer att patienterna tillmäter den relationen stor betydelse för sitt välbefinnande. Det finns flera studier genomförda belyser patientsom läkarrelationen få jämför olika förhållningssätt men som till exempel avseende hur läkaren bemöter vårdtagaren, information eller ger undervisar sjukdom. En liknande översyn

om av forskningen som fokuserar patient-sjuksköterskerelationen motiverad. Detta

vore är särskilt viktigt eftersom många patienter har pågående långvariga relationer med sjuksköterskor. Rimli bidrar kvalitet i relationen till gen annan vårdpersonal än läkare också till att höja eller sänka vårdtagamas välbefinnande.

186 12

Bilaga

Förståelse omvårdnadsrelationen kräver också förståelse av av vårdarnas tänkande och inställningar till olika fenomen i vården. En del sådana studier har genomförts inom omvårdnadsforskningens ram. Till exempel har Lützen 1993 studerat psykiatriska sjuksköterskors moraliska Deras sätt att resonera och följaktligen fatta resonemang. beslut påverkar i sin vårdtagarnas självbestämmande och vältur befinnande. Jansson 1993 och Åström 1995 har studerat sjuksköter-

skors tänkande inom bl.a. medicin, kirurgi och geriatrik. Olika forskningsresultat visar tydligt att omvårdnadsrelationens kvalitet har stor betydelse för patienter och deras närstående. Dess betydelse för kvalitet i vården av patienter i respiratorbehandling belystes i Bergbom-Engbergs avhandling 1989. Intervjuer med 304 vårdtagare med erfarenhet att behandlas i respirator tydde att av vårdtagarna mindes respiratorbehandlingen. Amnärkningshälften av vårdtagarna känsla otrygghet och värt är att 36 procent av uppgav en av rädsla grund den tekniska utrustningen, medan 34 procent av närvaron sjuksköterska de kände tillit till uppgav att av en som förstärkte deras känsla trygghet och säkerhet. Närvaron duktig av av en kunde således minska vårdtagares rädsla och otrygghet

sjuksköterska

relaterade till upplevelsen att behandlas i respirator. Blivande av föräldrar har betonat betydelsen att deras upplevelser och av förhoppningar på allvar och att barnmorskan har en bekräftande tas hållning och stimulerar till dialog när hon undervisar dem Hallgren och medarbetare 1994, 1995. Gustafson 1992 presenterar i sin avhandling modell for bemötande vårdtagare. Resultaten baserade sig en av intervjuer med hade sväljningssvårigheter. I modellen personer som betonas intresse, respekt, förståelse och kompetens som viktiga delar för att vårdtagaren skall känna sig bekräftad i mötet med personalen. l vissa omvårdnad är omvårdnadsrelationen särskilt svår typer av eftersom vårdtagarens språk grunden för kommunikation mellan vårdare och patient påverkat eller fungerar utifrån annorlunda är ett problem i omvårdnaden psykiskt sjuka logiska regler. Det är t.ex. av till exempel schizofrena Pejlert och medarbetare, 1995, s.k. särskilt vårdkrävande Hellzén och medarbetare, 1995, omvårdnaden av i samband med andra sjukdomar drabbas av tillfälliga personer som forvirringstillstånd och demensdrabbade. Andersson och medarbetare 1993 redovisade i fallstudie att det uppstod ett totalt brott i en kommunikationen mellan Vårdarna och kvinna som efter att hon en för höftfraktur blivit konfusorisk. Kommunikationen opererats hindrades till följd att vårdare och patient kommunicerade utifrån av helt olika perspektiv. Vårdarna kommunicerade till kvinnan utifrån realitetsorientering vilket är ett vanligt sätt att närma sig förvirrade Kvinnan kommunicerade utifrån sin levnadshistoria och personer. tycktes använda sina tidigare erfarenheter metaforer för hur hon som

upplevde den pågående situationen. Resultaten från studien pekade emellertid på att det finns anledning att ifrågasätta det närmelsesättet. Således kan det i kommunikationen med patienter i svåra situationer ställas krav på vårdama att de måste kunna tolka metaforiskt tal Häggström och medarbetare 1994, Söderberg och Norberg 1995. En stor del av omvårdnadsforskningen behandlar omvårdsom nadsrelationen rör relationer till demensdrabbade. Vårdamas på syn patienter som har svårt att förstå och göra sig förstådda är relaterad till hur de tolkar livet Asplund 1991, Norberg 1996 och har stor betydelse for i vad mån de anstränger sig för att göra sig förstådda och förstå. Demensdrabbade beter sig, i andra människors ögon, som avvikande sägs ge uttryck för beteendestömingar och olika beteenden betraktas utlösta sjukdomen och därför meningslösa. Det leder som av ibland till att personalen inte anstränger sig för att försöka förstå om det finns en mening i beteendet och till att patienter isoleras psykologiskt Hallberg 1990. Dementa varken har ett lättbegripligt icke som verbalt eller verbalt språk betraktas ibland tomma i betydelsen som att de saknar ett inre liv och upplevande. Studier har emellertid visat att det finns vårdare som tycks ha god förmåga att förstå dessa gravt en dementa och förmåga att göra sig förstådda. De lyckas etablera en relation till patienten vilket i sin tur tycks ha stor betydelse för personalens positiva upplevelse arbetet till exempel Athlin 1988, av Åkerlund 1990, Asplund 1991, Jansson 1993, Hallberg och Norberg 1995, Hallberg och medarbetare 1995, Eggers och Norberg 1995. Således tycks en fungerande omvårdnadsrelation skapa god cirkel en for båda parter och det omvända förhållandet har negativa effekter för båda parter. Negativa spiraler i relationen mellan den vårdas och som den som vårdar kan bidra till vanvård och övergrepp.

Vårdtagares och närståendes ställning

i omvårdnaden

Det finns en risk för att ensidigt fokusera vård och omvårdnad som företrädesvis professionella verksamheter. Omvårdnad är i hög grad en naturlig aktivitet i människans förhållande till sig själv och andra. Behovet av att enskilda människor har högre beredskap att handla en i förhållande till sin och närståendes sjukdom och ohälsa bör egen således beaktas i ett framtida perspektiv. En beredskap för att kunna ta ett sådant borde rimligen grundläggas redan i grundskolan och ansvar successivt byggas på under hela skoltiden och under vuxenlivet. Krav bör till exempel kunna ställas att utbildning från förskola till

188 Bilaga 12 SOU 1996: 163

gymnasium förbereder för egenvård och vård närstående. I viss

av sådan undervisning kan det vara fördelaktigt att professionell vårdpersonal undervisar. Lindell 1995 argumenterade för att barnmorskor och skolsköterskor i högre utsträckning skulle undervisa i och samlevnad. Hon stödde sig bland annat att eleverna inte

sex

nöjda med den undervisning de erhållit av skolans lärare. var

Elementära kunskaper sjukdomar, livsstilars betydelse för

om sjukdom och ohälsa, omvårdnad och behandling av enklare åkommor bör självklara inslag i olika utbildningar från grundskola.

vara Beredskapen att ta för sin och närståendes omvårdnad kan

ansvar egen också främjas att till exempel praktik sjukhus,

genom akutmottagningar eller liknande finns inlagt i gymnasiestuderandes

För närvarande finns det risk att människor isoleras från program. en sjukdom, lidande och död. Till exempel skulle ungdomars alkoholvanor kanske påverkas de fick uppleva vilka praktiska konsekvenser

om missbruk alkohol samt alkohol i kombination med bilkörning kan få.

av Friska människors isolering från ohälsa, sjukdom och död bidrar inte

de isoleras från sin eventuella ohälsa. Det bidrar också bara till att egen till bristande insikt den offentliga sektorns betydelse för

en om samhället helhet.

som

Ohälsa innebär i sig upplevelse av att makten över den egna

en tillvaron minskas eller går helt förlorad. Det gäller såväl den sjukes som närståendes känsla makt och kontroll över den egna situationen.

av Känslan förlorad makt kan ytterligare förstärkas i relation till

av professionella yrkesutövare vilket i sin tur negativt påverkar sättet att förhålla sig till sin behandling och omvårdnad. Sätterlund-Larsson

egen 1989 fann att läkare kunde dominera över patienten i samtalssituationer med subtila medel. "Medicinens röst" dominerade över "livsvärldens röst". Det kunde till exempel innebära att läkare och patienter hade olika uppfattningar i vad mån komplikationer hade

om tillstött efter operation. Patienter som upplevde komplikationer som

en

läkaren mådde dåligt. Personal och patienter har olika inte erkändes av uppfattningar problem och dess betydelse. Sjöström 1995 fann till

om

exempel att vårdpersonal genomgående underskattade styrkan i

patienters postoperativa smärta. Är personalen okänslig för patienters

upplevelser problem är det lätt att patienter ger upp och lämnar över

av ansvaret till de professionella.

Omvårdnadspersonalens uppgift är att inte ta ifrån den sjuke eller närstående deras makt över situationen utan snarare att förstärka deras upplevelse makt och att äga sin situation. Boman och

av av egen medarbetare manuskript insänt för publikation fann att upplevt välbefinnade och grad ångest hängde ihop med känsla av tillit till

av vårdpersonalen. Gustafsson 1992 och Pålsson 1995 har visat att kvaliteten i mötet med vårdpersonal är stor betydelse för

av

12 189

Bilaga

upplevelsen situationen sjuk för hade svårt av som personer som att svälja respektive hade drabbats av bröstcancer. Förmågan till egenvård hos den enskilde sjuke och dennes familj minskar rimligen makten om över den egna situationen förloras. Lundman 1990 fann till exempel att de diabetiker som kombinerade objektiva metoder för kontroll av blodsocker med sina upplevelser blodsockemivån egna av genomgående hade den bästa metabola kontrollen och den mest positiva upplevelsen av hälsa. Hansson Scherman 1995 rapporterade att personer med astma/allergi distanserade sig från den vård ordinerats som av vårdpersonal och hittade individuella lösningar över period egna en av åtta år. Vårdtagares tillfredsställelse med kirurgisk vård pekar att vården kan utvecklas vad gäller patienternas möjligheter till att fatta beslut om sin egen situation och deras tillgång till kunskap som möjliggör beslutsfattande Jacobsson och medarbetare 1994. Studier i psykiatrisk omvårdnad visade att vårdtagare som formulerade sin vårdplan tillsammans med vårdpersonalen i ett inledningsskede upplevde att deras symtom minskade än de vårdtagare mer som kontaktpersonema formulerade vårdplanen för Hansson 1987. I omvårdnaden dementa påverkades vårdtagarnas funkav personer tionsförmåga av om personalen försökte "makt" till dem Edberg ge och medarbetare 1996. När personalen utrymme för och inbjöd gav vårdtagarna att delta i morgontoaletten ökade patienternas aktivitet och graden av ömsesidighet i samspelet mellan patienter och vårdare trots att demenssjukdomen rimligen progredierade. På kontrollavdelning en blev vårdtagarna passivare och gjorde motstånd vårdarna. mera mot Liknande resultat redovisades Kihlgren och medarbetare 1993 av d.v.s. det sätt omvårdnadspersonalen hanterade makt på hade betydelse för vårdtagamas aktivitet.

Vårdtagare och deras närstående bör få starkare ställning i en

omvårdnaden. Ett förhållningssätt återupprättar känslan

som av egenkontroll bör prioriteras framför andra förhållningssätt. I HSL SFS 1982:763 betonas betydelsen vårdtagarens medbestämmande vid av val av behandling. Detta framhålls även i tilläggsdirektiven för HSU 2000. I Månsson-Lindströms avhandling 1994 beskrevs att personer med urininkontinens ofta upplevde skam, osäkerhet, och oro nedstämdhet. Hon tillfrågade 62 individer över 65 år hur de hade om kunnat medverka i valet av blöja, varvid 75 procent att de hade uppgav samma blöja som ordinerades första gången, trots att endast 15 procent var nöjda med det älpmedlet. Rutiner saknades för samråd med

vårdtagare om val av hjälpmedel och rutiner för blöjbyte kopplade

var till personalens schema och bemanningen. Om byte till "nattblöja" till

exempel utfördes vid en senare tidpunkt kunde eventuellt vårdtagaren klara sig med en blöja, vilket skulle bli kostnadseffektivt. Rådande mer rutiner kunde emellertid leda till att vårdtagaren påtvingades ett extra

190 12

Bilaga

blöjbyte under natten störd nattsömn och trötthet föranlett av att blöjan hade satts "för tidigt" inför natten och med ökad kostnad som följd. Positiva erfarenheter ökat inflytande har bl.a. rapporterats av

av Waldenström 1993 från alternativ förlossningsvård. Föräldrarna

en

större utrymme till inflytande redan under graviditeten och under gavs förlossningen vilket visade sig ha positiva konsekvenser.

Föräldrars medverkan i barnens omvårdnad vid sjukdom är mera etablerad och har längre tradition än vuxnas medverkan i

en omvårdnaden närstående. Erfarenheterna därifrån kan därför i

av en viss mån tjäna modell och förebild för samarbete i omvårdnaden

som

Kristensson-Hallström och medarbetare 1994 kunde i av vuxna. studier rörande föräldramedverkan urskilja tre grupper av föräldrar; de

ville överlämna vården till personalen, de ville delta mera för som som att det känsla trygghet och de ville delta mera för att de

gav en av som upplevde att de hade kimskap var viktig. Utökad familje-

som medverkan har bl.a. inneburit mindre illamående hos barnet, mera tillfredsställda föräldrar och tidigare utskrivning. Möjligen är föräldrar också skickliga i att utläsa barnets olika signaler t.ex. närvaron av

mera smärta. Studier nämnda slag kan bidra till att utveckla

av ovan formerna för föräldramedverkan och därmed effektivisera vården. De kan sannolikt också inspirationskälla för samarbetet med

vara närstående i vården av vuxna.

Hinder och förutsättningar för

närståendes i omvårdnad

delaktighet

I HSL betonas autonomiprincipen så starkt att det kan utgöra ett hinder för att involvera vårdtagares familjer och leda till minskat samarbete med dem. Det vill säga individen sätts i fokus än det sociala

snarare system i vilket han eller hon lever. Närstående tillvaratas därmed inte

samarbetspartners i vård på institution och/eller i hemmet. som Rasmusson och medarbetare manuskript insänt för publikation fann till exempel att familjemedlemmar kände sig utanför och dåligt informerade den närståendes sjukdom vid akut leukemi samtidigt

om

de olika sätt försökte hjälpa sin sjuke familjemedlem i kampen som för överlevnad. I förarbetena till HSL betonas familjens delaktighet i vården den sjuke. Det har däremot inte formulerats med samma

av styrka i den slutliga lagtexten. Persson och medarbetare 1995, 1996 visade också att vid sjukdom akut leukemi deltog närstående i hög grad i omvårdnaden även sjukhus. Ett bristande samarbete med

familjen kan också förklaras av osäkerhet hos personalen. Interven-

SOU 1996: 163 Bilaga 12 191

tioner for att stödja personalen i omvårdnaden demensdrabbade har av till exempel visat sig medföra att personalen spontant valde att samarbeta mera med närstående och efterfråga deras krmskaper den om sjuke för att ge bästa möjliga vård Hallberg 1995. Det innebär inte att vård lika väl eller med fördel kan ske i hemmet. Häggmark 1989 visade att närstående medverkat i vården på institution patienter som av med cancer i mindre grad villiga att vårda patienten i hemmet än var närstående som inte gjort denna erfarenhet. Häggmarks resultat underströk dock att ett aktivt stöd till närstående hade positiv effekt en deras välbefinnande såväl före som efter patientens död.

Vård av närstående i hemmet

Samarbetet med närstående kan behöva utvecklas inte bara inom ramen för sjukhusvård och vid akut sjukdom utan också vid vård i hemmet. Det kan i sin tur göra vården effektivare. Till exempel efterlyser närstående kontakt och stöd från den professionella vården då de vårdar den sjuke i hemmet Olivius och medarbetare 1993. Det har varit en politisk ambition att familjens vård sjuk i hemmet ska ett av en vara komplement till den offentliga vården. De få studier finns rörande som omfattningen av vård i hemmet visar att anhörigas insatser i vården till exempel äldre är omfattande. År 1991 rapporterade Johansson av att närstående svarade for åtminstone dubbelt så mycket vård äldre som den formella vården. Han betonade att de behöver stöd från samhället. Grafström föredrag redovisade att den offentliga vården och omsorgen till äldre minskat under de senaste åren. Rimligen betyder det att närståendes insatser ökat. I sin uppföljning Ädelrefonnen av rapporterade Socialstyrelsen 1995 att antalet löner till anhöriga hade minskat. Det finns inga egentliga beräkningar hur mycket den av av totala vårdkostnaden närstående bär sina insatser. Det är som genom snarare undantag än regel att äldre närstående uppbär lön för sitt vårdande. Blir deti framtiden politisk enighet att familjens insatser om för vård ska öka i förhållande till den formella vården måste också i högre grad än vad som nu sker ekonomisk ersättning övervägas.

192 12

Bilaga

Risker med för stort ansvar för familj en

Överfors för mycket for vård till familjen finns risk för vanvård

ansvar och även övergrepp. Grafströms 1994, föredrag studier belyser att närståendes vård demensdrabbade krävande uppgift, särskilt

av är en vid mild och måttlig demens. Lång tid upplevd psykisk påfrestning

av kan både över vårdandet, den vårdade och den vårdande. Saveman

ut 1994 undersökte distriktssköterskors erfarenhet av övergrepp inom familjen. Distriktssköterskorna beskrev att övergreppen ibland var relaterade till komplicerade informella vårdrelationer och ibland till missbruk eller livslånga relationer i vilka övergrepp förekommit. I de fall vårdandet medverkande faktor till övergrepp var situationen

var en oftast övermäktig parterna och det kunde leda till att den vårdande

eller den vårdade begick övergrepp mot den andre. Distriktsparten sköterskoma kände sig osäkra och villrådiga inför när och hur de skulle ingripa.

Det borde ett högt prioriterat samhällsintresse att formalisera

vara stödet till närstående vårdar och att också på ett systematiserat sätt

som samarbeta med frivilliga organisationer för att stödja vård av sjuka närstående. Socialstyrelsen 1994 har uppmärksammat problemet efter

studier visat att överbelastning på anhöriga bidragit till övergrepp att mot den sjuke vårdtagaren eller att han/hon försumrnats. Övergrepp från den sjuke mot vårdtagaren behöver också uppmärksammas. För att närstående ska kunna bibehålla hälsa och behövs former

vara en resurs för delaktighet och stöd till exempel i form av information, undervisning och avlösning. Stödet till närstående måste bygga gedigna ktmskaper i omvårdnad och medicin. Hur stöd och former för samarbete ska utvecklas måste rimligen variera från fall till fall.

Kunskaper familjen och ett familjeorienterat arbetssätt i vården

om behöver fördjupas och i högre grad påverka det sätt som omvårdnad förmedlas på. Vårdens samarbete med familjer måste till exempel styras kunskap hur den aktuella familjens medlemmar förhållit

av om sig till varandra före det part blivit sjuk. Sällström 1994 har

att en genomfört longitudinell studie över relationen mellan äkta makar då

en den parten drabbats demens. Det framkom bland annat att

ena av

eget och familjens livslopp somhelhet, hade betydelse för personemas hur den friska makan/maken förhöll sig till och upplevde den demensdrabbade under sjukdomsförloppet; Till exempel hade relationen till föräldrar, mellan makarna under äktenskapet och till signifikanta andra till exempel släkt och vänner betydelse.

Inom psykiatrisk vård har familjens ställning under lång tid varit svag vilket kan förklaras att familjen ibland betraktats orsak till att

av som

familjemedlemmar blivit psykiskt sjuka. Orhagen 1992 visade

Bilaga 193

positiva effekter av psyko-pedagogiskt stöd till familjer med en schizofren medlem. Familjestödet syftar till att påverka de skyddande faktorema inom familjen och därmed reducera vårdtagarens symtom. Det kan organiseras som enskilt familjestöd eller undervisning och som

stöd i flerfamiljsgmpper. Inställningen till familjen familje-

är att medlemmama inte är skuld till den sjukes situation, att de är viktiga samarbetspartners och att de besitter betydelsefull kunskap och kännedom om den sjuke och dennes situation. Metoden bygger också att familjen själv behöver kimskap, information och färdigheter för att hantera den sjukes situation, for att älv må bättre och för att hjälpa den sjuke att klara sin situation bättre. Arbetssättet är inte ekonomiskt krävande och bidrar rimligen till ekonomiska vinster i den utsträckning vårdtagares vårdtid och återinsjuknande kan minskas. Ekonomiska studier är genomförda i andra länder och visar på vinster. Inga liknande studier har genomförts i Sverige. Systematiserat familjestöd till psykiskt sjuka är för närvarande knappast rutinmetod i svensk en psykiatrisk vård. Om ett familjeorienterat arbetssätt eller ökad satsning på vård mer en inom familjen ska kunna äga måste de förändringar skett i det rum som sätt på vilket människor bildar familj beaktas i högre grad. Benägenheten att ta vård varandra hänger rimligen med om samman djup och varaktighet i relationer innan någon part behöver vård. Sätten att bilda familj har ändrats drastiskt i Sverige från relativt stabil en kärnfamilj till komplicerade konstellationer mellan och inom de båda könen. Vuxna lever inte längre i lika hög grad tillsammans i

livslånga

parförhållanden. Familjer bildas och bryts relationerna upp, men kvarstår följd att det till exempel finns bam. som av gemensamma Komplicerade nät relationer uppstår. Samtidigt har andelen av ensamhushåll ökat. Fler och fler människor tycks välja att inte bo ihop med Det innebär inte har en arman vuxen person. att personerna inte starka relationer till andra Å andra sidan kan inte heller vuxna. man utgå från att i sådana relationer är beredda vårda personerna att varandra om behov skulle uppstå. Personerna har inte levt tillsammans i "livslånga" relationer. De har kanske levt i flera kortvariga relationer. Det är svårt att förutspå de trender avseende familjebildning om som finns kommer att bestå och i vilken grad de är bundna till välstånd. Det är också okänt vilka konsekvenser de bilda familj på nya sätten att kommer att ha vad gäller viljan att ta vård varandra. Det därför om är angeläget att öka kunskapen i vilken riktning utvecklingen går och om hur den utvecklingen påverkar benägenheten vårda varandra såväl att inom mellan generationerna. De kommer vårdas 2010 som som att

har levt i andra typer av farniljekonstellationer än dagens vårdtagare.

194 Bilaga

det svårt att förutse morgondagens vårdtagares önskningar. Det Det gör därför viktigt ha pågående och aktuell forskning om är att en närståendes förmåga och villighet vård i hemmet och delta i vård att ge på institution. Undersökningar belyser människors uppfattningar om vård av som närstående i förhållande till offentlig vård och omfattar dagens äldre generation kan inte enkelt överföras till morgondagens äldre generation. Euro-barometerstudien där över l 000 svenskar tillfrågades om vem de ansåg borde täcka det ökade behovet hjälp och sjukvård av omsorg, visade endast ett fåtal ansåg att familjen borde ta större ansvar. De att flesta ansåg det uppgift för kommuner och landsting. Studien vara en också belägg för att de äldre i Sverige klart föredrog offentlig gav framför vård närstående. För att rätt balansera familjens omsorg av vårdinsats i förhållande till den offentliga sektorns är det angeläget att utveckla fonner för samarbete. Genom sin kunskap omvårdnad och om medicin och sin tillgänglighet dygnet runt i sluten vård kan sjuksköterskan undervisa, informera, instruera och stödja de närstående. En kontrollerad studie genomförd i Danmark har visat att uppsökande verksamhet riktad till äldre i hem och

systematisk egna genomförd omvårdnadspersonal minskade konsumtionen av

av akutvård Hendriksen och medarbetare 1984. Den starka förändring ägt i familjebildning gör det också som rum nödvändigt att begreppet närstående innebörd som är ge en ny anpassad till dagens och framtidens familjestruktur. Det behövs en lagstiftningen, till exempel i den sjukes ställe översyn av om vem som har rätt fatta beslut att avbryta behandling, ge organ eller vem att om har rätt till information. En modell kan vara att varje person själv som avgör ska betraktas närstående ställföreträdare se vem som som Norberg Athlin 1987. Det är också nödvändigt att innebörden i begreppet familj ett transkulturellt perspektiv. Vården av ses ur närstående har olika innebörd beroende den kultur personerna kommer ifrån. I vissa kulturer är det självklart att anhöriga vårdar sin närstående även när de är sjukhus och i andra kulturer är det främmande för familjen t.ex. Häggström och medarbetare 1996.

se

en resurs i vården

Frivilliga -

Frivilligt socialt arbete i Sverige behöver uppmärksammas av den offentliga sektorns representanter och i diskussion om samhällets en vård och helhet. Samtidigt det sociala frivilliga omsorg som som arbetet har viktig roll utanförstående och därmed oberoende en som

SOU 1996: 163 12 195

Bilaga

kritiker av den offentliga är det angeläget samarbete med omsorgen att den offentliga sektorn etableras. De aktivt genomför frivilligt som socialt arbete kan måhända utgöra ett viktigt komplement utan att det står i strid med intentionen om en gemensam sektor för vård och omsorg. Undersökningar från Sköndalsinstitutet bl.a. Grassman och

se

medarbetare 1995, Westman, Temestedt 1995 visar att befolkningen i Sverige jämfört med andra europeiska länder har omfattande en fiivillig sektor. De knyter det till den omfattande folkrörelsetraditionen i Sverige. Sverige har en ledande ställning även internationellt när sett det gäller engagemang i organisations- och föreningsliv. De påpekar att trots det har den frivilliga sektorns socialt inriktade verksamheten inte allvar uppmärksammats i välfärdsdiskursen före 1990-talet s 87 a.a.. Det kan kanske förklaring till att det frivilliga vara en arbetet främst sker inom idrotts- och fiitidsorganisationer. Den typen av frivilligt arbete måste betraktas viktig del i det förebyggande som en hälsoarbetet. Sverige intar ledande ställning i sådan aktivitet

en frivillig

jämfört med sju andra europeiska länder. Vad gäller frivilligt socialt arbete har Sverige däremot blygsam aktivitet. Orsakerna till en mera det måste analyseras och ställas i relation till vilken utveckling som är önskvärd i framtiden. Det kan rimligen inte förklaras ointresse av ett för frivilligt arbete i Sverige eftersom Sverige totalt kom andra sett plats i en jämförelse med de 7 europeiska länderna.

Samarbete krävs mellan akutvård och

vård i hemmet

Gränserna mellan klinisk omvårdnad och hemsjukvård kommer rimligen att suddas ut i framtiden till följd vårdtider på sjukhus i av att samband med akut insjuknande och elektiv behandling minskar. För att problem i möjligaste mån ska kunna lösas i hemmet, i primärvården och/eller i den kommunala och för att undvika onödiga besök omsorgen inom akutvården krävs omstrukturering vården helhet och en av som därmed också av omvårdnaden. Det krävs till exempel att den kompetens som erfordras för att klara och fler specialiserade uppgifter i mer

hemmet finns tillgänglig. Sjuksköterskor med specialkunskap

inom ett område nurse practitioners/clinical Specialists bör till exempel nurse finnas som handledare för distriktssjuksköterskor hand som tar om vårdtagare i hemsjukvård omvårdnad kräver handhavande vars av ny avancerad teknik. Rirnligen innebär den framtida hälso- och sjukvården att medicinsk behandling och kirurgiska ingrepp kan ske ambulatoriskt. I glesbygd kan det till exempel genomföras behandlingar i vårdtagarens

närhet med stöd telekommunikation. Lag av specialister kan

av förflytta sig från centralorten till avlägsna orter och där genomföra planerade behandlingar och ingrepp. Behandlingen kan ha förberetts av

personal generalister och specialister på orten. Den personalen kan

för eñervården. Det ställer också krav på att det även för också ansvara omvårdnadsspecialister utvecklas och finns tillgång till datoriserat stöd och telekommunikation så att generalistutbildad personal, närstående och vårdtagare kan erhålla specialiserat stöd på ort och ställe och att

omvårdnadspersonal kan stå i förbindelse med andra specialister.

Distriktssköterskor kan till exempel behöva hjälp med bedömning av bensår och val metod för omläggning, då svårt sjuka t.ex. cancer

av vårdas i hemmet och generalistsjuksköterskor kan behöva rådgöra med specialistsjuksköterska hur illamående, svåra munsår, smärt-

om lindring m.m. kan åtgärdas.

omvårdnad kräver rätt

Kostnadseffektiv

rätt i organisationen personal på plats

Kostnadseffektivitet handlar att personal med rätt kompetens

om används rätt nivå i organisationen. Personalkostnadema inom vården utgör för närvarande ungefär 60 procent de totala sjukvårds-

av kostnadema. Trots att omvårdnadspersonal i jämförelse med andra

har relativt låga löner går övervägande del av personalgrupper en kostnaderna till deras löner. För att personalen ska kunna användas effektivast möjliga sätt behövs översyn att personal med rätt

en av kompetens används inom rätt område. Det behövs också en översyn av utbildningen till sjuksköterska framför allt avseende specialisering. Det är till exempel tänkbart att sjuksköterskor behöver annan kompetens än

föreslås i Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuk-

den som sköterskor och barnmorskor augusti 1995. Personal med en omfattande och varierande kompetens för allmän och i synnerhet specifik omvårdnad kan komma att behövas i ökande omfattning. Ett flexiblare och mångfacetterat system för specialisering än nuvarande

mera vidareutbildningar för sjuksköterskor skulle innebära större smidighet och beredskap för förändring.

SOU 1996: 163 Bilaga 12 197

Specialistsjuksköterskor kan vara ekonomiskt

I vissa fall kan det vara kostnadseffektivt att sjuksköterskor tar ett primäransvar för en särskild grupp av vårdtagare oberoende av om de behöver vård i hemmet, i öppen eller sluten vård. Det kan till exempel röra personer med svår yrsel. Mendel 1995 fann att patienter i samband med yrsel upplevde att besvären var så svåra att de inkräktade på patientens hela vardagssituation. Yrsel botas ganska sällan med medicinska åtgärder och behovet omvårdnad är stort för de inte

av som kan botas eftersom de måste lära sig leva med sin yrsel. Ett annat exempel på hur sjuksköterskor kan hjälpa patienter att leva med ett varaktigt tillstånd eller en förändrad livssituation har undersökts

av Nordström 1990. Kvinnor med urostomi påverkades starkt negativt av om läckage förekom eller om det farms risk för läckage från stomibandaget. Det ledde till minskad social aktivitet och förändrad kroppsuppfattning och svåra hudproblem på grund olämpligt

av bandage. I de här beskrivna fallen har patienter med svår sjukdom, oberoende av medicinsk diagnos, en förändrad förmåga till egenvård och därför ett stort behov av omvårdnad. Deras situation och behov kräver inte i första hand medicinsk behandling och kan tillgodoses av sjuksköterskor som har så mycket medicinska kunskaper att de kan bedöma när läkare behöver involveras. I den mån systemet med primärsjuksköterska som ansvarig för en grupp patienter utvecklas för vissa grupper kräver det utvärdering även ett ekonomiskt perspektiv.

ur

för ekonomiska

Underlag beräkningar

Kostnadsetfelctiv omvårdnad förutsätter att metoder för omvårdnad är effektiva såväl ur kvalitets- kostnadssynpunkt. För närvarande

som ur finns inget tillförlitligt system för att beräkna kostnader för omvårdnad. DRG används allt oftare i svensk sjukvård för ekonomiska beräkningar och fastställande vårdkostnader. Systemet är inte relaterat till

av vårdtagamas behov av omvårdnad utan enbart till den medicinska diagnosen. Eftersom behov av omvårdnad och medicinsk behandling inte nödvändigtvis följer varandra gör det DRG ensamt till ett svagt ekonomiskt system. Levenstam föredrag har översatt och vidareutvecklat ZEBRA-systemet för svenska förhållanden. Zebra är ett system för resursbedömning och planering vilket består två delar;

av en patientklassifikation som bygger på bestämning tidsåtgång för

av omvårdnad och indelning patienter i olika vårdkategorier samt

av en aktivitetsstudie i vilken beräkning sker hur många minuter

av som

ägnas omvårdnad vårdkategori och dygn. Utfall på ZEBRA och

per DRG har jämförts och visade på bristande överensstämmelse.

För att omvårdnadskostnaden skall kunna beräknas måste också kvaliteten på genomförd omvårdnad beaktas. Rush Medicus Process Instrument mäter såväl vad görs hur det genomförs och

som som relaterar det till vårdforrn och patientklass. Vårdtagama klassificeras med hänsyn till deras omvårdnadsbehov. För närvarande prövas instrumentet för svenska förhållande bl.a. i Umeå Athlin och medarbetare 1992. Ett annat instrument, översatt och utprovat för svenska förhållande är The Resident Assessment Instrument RAI avsett för bedömning av

ñmktionsfönnåga, fysisk, psykisk och social Hansebo äldre personers 1994. Instrumentet är tänkt att användas för att förbättra individuell vårdplanering och dokumentation inom äldreomsorgen. Det kan indikera kvalitetsbrister i omvårdnaden och därmed initiera förbättring av kvaliteten i omvårdnaden.

Gemensamt för de nämnda instrumenten är att de är avsedda för generella bedömningar. Hög omvårdnadskvalitet och tillförlitliga kostnadsberälmingar kräver emellertid också att mera specifika aspek-

omvårdnaden kan bedömas. Hamrin 1981 och Hamrin och ter av medarbetare 1982, 1988 har under lång tid arbetat med metodutveckling för bedömning strokedrabbades funktionella förmåga och

av för att därmed kunna bedöma effekter omvårdnads- och

av rehabiliteringsprogram. Det har bl.a lett fram till utveckling av ett aktivitetsindex vilket kan användas i bedömning effekter av inter-

av ventioner. Rimligen skulle i förlängningen ett sådant instrument kunna användas även för ekonomiska beräkningar.

Det föreligger således behov att system för ekonomiska beräk-

av ningar medicinsk behandling kompletteras med system för

av ekonomiska beräkningar omvårdnad. Det senare kräver generella

av och specifika instrument för bedömning av omvårdnadsbehov och kvalitet.

Omvårdnadsforskning; bidrag till

kostnadseffektiva metoder

I och med att system för ekonomisk beräkning omvårdnad saknas

av kan i de flesta fall inte heller olika metoder ställas mot varandra ur ekonomisk synvinkel. Doktorsavhandlingar i omvårdnad har fokuserat effektiviteten olika metoder i omvårdnaden. De har dock endast i

av begränsad omfattning inkluderat kosmadsaspekter. Litteratursökning

tyder på att det även internationellt saknas studier som behandlar omvårdnad ur ett ekonomiskt perspektiv. Lindholms avhandling 1993 innehåller exempel på utveckling av metoder för omvårdnad, speciellt bedömning, behandling till exempel omläggning och olika typer av bandage för att behandla bensår. Hon visade att mellan 50- 80 procent av bensåren läktes efter systematisk behandling. Detta innebär rimligen att kostnaderna för behandling av bensår kan reduceras. I senare undersökningar påvisade Lindholm föredrag brister i medicinsk bedömning och olikheter i behandling av bensår som inte är vetenskapligt motiverade.

Gardulf och medarbetare l995a, b redovisar ett annat exempel på områden där effektivitetsvinster kan göras. Stora besparingar kunde göras i sjukvården och för vårdtagaren när en sjuksköterska utvecklade och applicerade ett program för att ta tillvara patientens egen förmåga att behandla sig själv i hemmet. Det gällde patienter med livslång gammaglobulinbehandling för svår medfödd antikroppsbrist. Först undervisades patienterna i hur de själva kunde sköta sin regelbundna behandling och sedan fick de genomföra den i hemmet.

I de fall omvårdnadsforskning fokuserat kliniska omvårdnadsproblem

där kan resultaten ligga till grund för höjning av effektivitet i omvårdnaden. Axelsson och medarbetare Axelsson 1988, Jacobsson och medarbetare 1996 har utvecklat metoder för att behandla svårigheter att äta vilka uppkommit samband med slaganfall. Svårigheter att äta uppmärksammas ibland inte i samband med behandling för grundsjukdomen och innebär oupptäckt sänkt livskvalitet och ökade kostnader. Det kan också leda till allvarliga komplikationer som lunginflammation och undemäring. I andra fall upptäcks svårigheterna men systematiskt utvärderade metoder för behandling och alternativ saknas och/eller är inte kända på den aktuella vårdenheten. För vissa problem används omvårdnadsmetoder som i ringa grad har varit utsatta för vetenskaplig granskning. Exempel sådana problem är trycksår och trycksårsbehandling. Ek och medarbetare 1982, 1984, l985a,

1987a, 1991 har studerat omfattningen av trycksår hos inneliggande

patienter, hudblodflödet hos patienter med trycksår, påverkan hudblodflödet genom massage och relationen mellan utveckling och läkning av trycksår och patientens näringstillstånd. Genom studierna har riskfaktorer som t.ex. nedsatt aktivitet, rörlighet och undemäring isolerats och fortsatt genomförs experimentella studier för att utvärdera effekter förhöjt näringsintag. Genom denna typ lång-

av av

siktig kunskapsuppbyggnad inom ett för omvårdnaden viktigt område

kan etablerade och mindre väl motiverade arbetssätt ifrågasättas och mera kostnadseffektiva metoder utvecklas.

Bilaga 12 SOU 1996: 163

Andra exempel omvårdnadsforskning som bidragit till att utveckla metoder är Ehnfors 1993 och Theorell-Ekstrands 1994 avhandlingar dokumentation omvårdnad. Det system för dokumentation

om av som presenterades VIPS har kort tid fått stor spridning i landet och används på många sjukhus. Det faktum att systemet så snabbt

nu införts på så många håll i landet kan innebära en risk för att det inte blivit tillräckligt utvärderat och vidareutvecklat. Det är följaktligen angeläget att nu utvärdera och vidta eventuella förändringar för att systemet ska bli optimalt.

Förändrad av omvårdnad

organisation

På flera håll i landet har vårdavdelningar omstrukturerats till att vara

för flera kliniker snarare än specifika för en klinik. gemensamma Sådana organisationsförändringar har till exempel genomförts inom cancervården. Nordqvist föredrag beskrev utvecklingen av en vårdkedja för med tumörsjukdom omfattande

med ansvar personer

femdygnsvård, hemsjukvård och hospiceverksamhet. Inom verk-

samheten tar man ansvar för råd och stöd, hjälp och åtgärder till exempel smärtlindring och hjälp med krisbearbetning till vårdtagare och deras närstående. Verksamheten innebär att kompetens och resurser finns samlade i och organisation, ansvaret är geografiskt och

en samma personerna som arbetar i organisationen rörliga beroende på var deras insats behövs, dvs de är inte bundna till en specifik arbetsplats. Omvårdnadens inre organisation måste också beaktas i ett framtida perspektiv. Under de senaste åren har olika system för omvårdnadens inre organisation avlöst varandra och nya har ansetts vara bättre än tidigare. I ringa omfattning har de olika systemen utvärderats för dess effekter på omvårdnadens kvalitet och för dess kostnader. För närvarande tillämpas system med en primärsjuksköterska ansvarig för en bestämd patients omvårdnad och det anses vara det mest effektiva. Ibland är sådana system kopplade till att sjuksköterskor genomför all omvårdnad och grundbemanningen förändras till enbart sjuksköterskor. Ibland genomförs det i formen av att sjuksköterskor och undersköterskor bildar par som tillsammans tar ansvar för omvårdnadens planering och genomförande. Kostnadseffektiviteten i de olika systemen behöver utvärderas för att ändamålsenliga beslut om tjänster för framtidens omvårdnad skall kunna fattas.

Vissa skeden i omvårdnaden är kanske mera känsliga än andra för hur omvårdnaden är organiserad. Till sådana känsliga skeden hör vård i livets slutskede. Döden är det ofrånkomliga slutet livet och trots som det ofta är förenat med ångest och smärta för den döende och för de närstående. De koncentrerade omvårdnadsinsatser genomförs till som exempel på hospice ställer krav på vårdama att bygga omvårdnaden av den döende en djup förståelse vad det innebär för den döende jfr. av Rasmussen och medarbetare 1995, Temestedt 1994 och för dennes närstående. Rinell Hennansson 1990 fann att det sista levnadsåret i hög grad präglades av flera vårdperioder bl.a. i akut sjukvård vilket kanske inte ger de bästa förutsättningarna för vård i livets slutskede. Rinell Hermansson 1990 fann fjärdedel de avlidna att t.ex. en av n65 hade varit intagna på institution hela det sista levnadsåret medan omkring 30 procent vårdats högst månad och endast 9 en procent vårdats alls på sjukhus. Cirka 80 procent dog på sjukhus eller sjukhem. De kunde före det att de avled ha vårdats i hemmet men kom till sjukhus bl.a. för att närstående klarade att vårda dem av hemma. I de flesta fall inträdde döden efter längre tids kronisk en sjukdom och särskilt under det sista kvartalet försämrades den sjukes tillstånd dramatiskt Möjligen skulle särskilt ansvarig sjuksköterska en med primäransvar för de äldre kroniskt sjuka kunna underlätta for den sjuke och dennes närstående. Han/hon skulle kunna medverka till att de närstående som så önskade också kunde följa den sjuke den genom sista delen livet i hemmet eller under andra värdiga former. Rinell av

Hermansson föredrag betonade att det är synnerligen betydelsefullt

att ha tillgång till hög kompetens nära vårdtagaren minskat om ett användande av de dyrare akuta vårdformema skall kunna ske. Vård inom olika organisationer är kommunicerande kärl och som neddragning i en del leder till ökning i del vården. Dras en annan av vården ner totalt kommer det att påverka familjer och deras livssituation. Olika modeller för stöd och avlastning till

familjer som

vårdar närstående i hemmet behöver prövas och utvärderas.

Förmedling av kunskap mellan specialister

och generalister

Det finns olika sätt att bidra med specialistktmskap till dem inte som har sådan kunskap kanske har det huvudsakliga vårdansvaret för men vårdtagare i eget eller särskilt boende. Hugosson föredrag beskrev ett palliativt rådgivningsteam för att stödja vården svårt och

av sjuka

döende i hemmet. En sådan verksamhet kan fungera stöd till som

202 Bilaga 12

och bygger att arbetslagets medlemmar har

generalister i primärvård

kontroll nutrition, psykosocialt stöd och kunskap om av symtom, kan underlätta livet och höja livskvaliteten för medicinsk teknik som Rimligen påverkas också tillfredsställelsen med arbetet den drabbade. dem omfattas stödet. Rådgivningsteamet betjänar

positivt för som av

område med 120 000 invånare. Verksamheten utövas genom ett ca och konsultation. Utbildning erbjuds till samtlig landstingsutbildning personal. Konsultationer i direkt kontakt

och primärkommunal ges

och initiativ personal i närheten den aktuella med vårdtagare av av Teamet hjälper till exempel till med smärtlindring, bevårdtagaren. kontroll komplikationer illamående, handling med cytostatika, av som undervisning i handhavande morfmpumpar och arteriella

hjälp och av

har i sin tillgång till sjukhusets specialister i form katetrar. Teamet tur dietist, kirurg Vårdansvaret bibehålles hos narkosläkare, etc. av den vården och inläggning blir aktuell kan

personalen i öppna om

komma till den palliativa enheten på rehabiliteringsvårdtagaren kliniken. rimligt det är kostnadseffektivt att öka tillgången Det är att anta att

kvalificerad och specialiserad omvårdnadspersonal vid mot-

högt inom vård och för vård i hemmen. I annat fall kan en tagningar öppen onödig återremittering till den dyrbarare slutna vården bli följden. Den

ökade andelen äldre med komplexa behov omvårdnad kommer att av efterfrågan kvalificerad kompetens i omvårdnad. Det medföra större ökande vårdbehovet i hemmen kan antagligen, i viss mån, tillgodoses

omfördelning personal från sluten till öppen vård eller genom genom av konsultation/behandling omvårdnadspersonal från slutenvårdsav

specialiserade och självständigt arbetande

kliniker. Behovet av mera kan tillgodoses dem utbildas på

sjuksköterskor antagligen genom som

akademisk nivå. Det behövs alltså översyn och ett högre en till vården skulle betjänt av att ha sjuk-

ställningstagande om vara

med till magisterkompetens i omvårdnad och/eller sköterskor exempel med förstärkt medicinsk kompetens motsvarande "clinical nurse

specialists" respektive "nurse practioners".

Fungerande vårdkedj or

inbegriper såväl samspelet mellan olika En fungerande vårdkedja

mellan familj och vårdgivare. Den nuvarande

vårdgivare som samspelet med landstingskommunal och primärkommunal vård, organisationen

och är komplicerad och har lett till att stora

sjukhusvård primärvård

problem uppstår i mellanrummen mellan vårdinstanser. Fungerande

SOU 1996: 163

Bilaga 12 203

vårdkedjor blir en allt viktigare aspekt vårdens kvalitet. Baar av föredrag hävdade att för att vårdkedjan ska kunna fungera krävs ett någorlunda gemensamt språk och system för kontakt mellan olika

organisationer. En särskilt sårbar punkt är övergången mellan öppen och sluten vård. Hon redovisade ett dokumentationssystem och en metod vilken testats och vidareutvecklats för säkra kvaliteten att på informationen i denna övergång. Modellen för dokumentation bygger på den tidigare nämnda VIPS-modellen. Under två månader

registrerades samtliga mottagna blanketter och analyserades avseende

innehåll. Resultaten jämfördes med totala antalet utskrivna vårdtagare.

Genom det kunde kvalitet i meningen frekvens

av skriftligt Överförd

information undersökas. Resultaten visade på grad

en låg av skriftlig

information mellan vårdgivare och gav vägledning för fortsatt utveckling av överföring information mellan vårdgivare. av Eftersom vårdtagare behandlas akut under allt kortare tid på sjukhus

medför det en avancerad fortsatt hemsjukvård och kommunal omsorg. Det gör det extra viktigt att omvårdnad liksom vård i största allmänhet fungerar i en kedja där de olika delarna länkar fast i varandra på ett harmoniskt sätt I kritisk analys vårdkedja en av som begrepp och som fenomen i vården framförde Linder föredrag tankar att vårdkedj om or snarare är uppbyggda utifrån professionemas och administrationens

behov och intressen än utifrån vårdtagarnas väg vården. Hon genom betonade att vårdkedjor måste utgå ifrån

ett vårdtagarinriktat synsätt.

Fördjupade studier om vårdtagarnas väg vården skulle genom vara av värde då det finns anledning att förmoda att överlappande arbete sker

likaväl som att det uppstår luckor åtgärder vidtas. genom att Enligt Linder ställer den nuvarande och framtida vården betydligt större krav

på samarbete över professionella och organisatoriska gränser.

Pålssons 1995 avhandlingsarbete utgör

ett annat exempel på hur vårdkedjan kan förstärkas till förmån för kvalitet i

omhändertagandet

av vårdtagaren. Distriktssköterskors stöd och uppföljning vården av medförde att nyopererade bröstcancerdrabbade kvinnor

upplevde att

vården blev bättre. Rimligen innebär effektiva

vårdkedjor kvalitets-

vinster i vården. Onödiga merkostnader som beror på att värdefull information vårdtagarna överförs mellan om olika delar av en vårdkedja kan undvikas.

För ett fimgerande samarbete mellan primär- och

landstingskommunal

vård och omsorg krävs att fungerande vårdkedja utvecklas. Bexelius en föredrag redovisade erfarenheter Ädelreformen. av Hon pekade på den höga ambition Ädelrefonnen haft och som svårigheter som fortsatt

begränsar samarbetet mellan olika vårdgivare. Till begränsningarna hör

revirtänkande och misstro andra vårdares gentemot kompetens, ett problem som inte låter sig organiseras bort. Bexelius betonade att det måste utvecklas former för dialog. Det behövs för gemensamma system

204 Bilaga 12

vårdplanering i vilka även vårdtagarna deltar. Dimensio-

fungerande

måste till vårdtagamas behov. Hon lyfte neringen av resurser anpassas också fram betydelsen olika yrkesutövare tar på sig rollen av att av att handledare och utbildare och på så sätt bidrar till högsta möjliga vara kompetens nära vårdtagaren. hur vårdkedjor brutits kan nämnas att Ädelreformen, Som exempel ide fall kommunen inte samtidigt tagit över vården i eget boende, har distriktssköterskor inte alltid används optimalt. Genom sin lett till att kompetens för medicinska bedömningar och förmåga att breda kunskap till och handleda personal, vårdtagare och förmedla annan närstående kan distriktssköterskan fungera kontaktlänk deras som och kommunens hälso- och sjukvård och omsorg och

mellan sjukhuset

bidra till effektivare resursutnyttjande. Den ökade därigenom ett belastningen distriktssköterskoma kan innebära minskat preventivt och ökad delegering till med alltför låg formell och reell arbete personer for arbetsuppgifterna. I framtiden kommer rimligen kraven kompetens specialistkunnande bland distriktssköterskor att vara så stora att de antingen måste specialisera sig på olika områden eller arbeta tillsammans med andra specialiserade sjuksköterskor i den öppna Den kliniska kunskapen måste hållas aktuell varför det måste vården. firmas stark koppling mellan specialiserade sjuksköterskor till exempel vården/och de arbetar i öppen vård, alternativt måste iden slutna som stela mellan sluten och öppen vård brytas Moderna de gränserna upp. kommunikationssystem IT kan underlätta konsultation och samarbete

mellan specialister på kliniker och specialiserade sjuksköterskor som

arbetar utanför kliniker. exempel på led i vårdkedjan inte alltid är så väl Ett ett som tillvaratagen hälso- och sjukvårdens relation till skolhälsovården. En är studie omfattande skolsköterskors sin roll i förhållande till unga syn kvinnor med misstänkt eller konstaterad anorexia visade att skolsköterskoma i mindre grad involverades i behandlingen av ungdomarna Gnndström-Ahl, manuskript. Skolsköterskoma efterlyste kontakt med primärbehandlarna eftersom de ansåg sig ha speciella möjligheter att kvinnornas positiva utveckling. stödja de unga

Vårdens ledning

En effektiv vård förutsätter att varje profession har högt utvecklad

kunskap, befogenheter, och inflytande i förhållande

utrymme, ansvar till den betydelse dess kompetens har för vården som helhet. Den krympande ekonomiska basen for hälso- och sjukvård gör det ännu mer

SOU 1996: 163 12

Bilaga 205

betydelsefullt att stödja professioners olika kompetensoch ansvarsområden. För närvarande är organisation och ledarskap utformade utifrån föreställningen hälso- och sjukvård medicinsk om som en verksamhet även i de fall då omvårdnadsinsatser överväger. Den medicinska dominansen innebär risk att andra vitala kompeen tensornråden förblir outvecklade och att personal prioriterar bort det självständiga omvårdnadsarbetet till förmån för medicinskt orienterade insatser. Sjukvården är den enda verksamhet har lagstadgat som ett

ledarskap förbehållet yrkeskategori, vilket får otidsenligt. För

en anses närvarande utgör lagstiftning vårdens ledning och vårdens faktiska om ledningsstruktur ett hinder för utveckling lagarbete. Det överav gripande ansvaret för verksamheten, såväl mål, inriktning, metoder som administration, kräver att goda ledaregenskaper blir avgörande vid tillsättning av arbetsledare. Förmåga att till helheter bör se vara överordnad betydelsen att ha specifik vårdutbildning. Kunskap av en och utbildning inom administration, ekonomi, ledarskap och organisation bör vara ett krav. För att ett optimalt ledarskap ska kunna utövas kan det delas även samlat, beroende på kompetens och aktumen vara ellt verksamhetsområde. Effektiviteten inom varje enskilt kompetensområde förutsätter att vårdama har en systematiserad kunskapsbas att falla tillbaka på, uttalade grundläggande värderingar och att de faktiskt tillåts utöva att inflytande helheten och sitt eget arbete. I vårdens ledarskap betonas ofta rollen som administratör vilket kan medföra att "produktion och

produktionskvalitet" inte betonas i makroplanets ledningsstruktur. Det övergripande budskap som förmedlas blir att administration, ekonomi och medicinsk behandling är verksamhetens viktigaste uppgifter. Rollen som administratör tenderar att få för mycket medan utrymme ledarskap fokuserat på rollerna producent och samordnare oftast som haltar betänkligt. Studier behöver genomföras vilka utvärderar olika ledarskapssystem i förhållande till verksamhetens effektivitet och särskilt beaktar administrativt inflytande. Det starka inflytande ledarskapet som utövas från administration, ekonomiska styrsystem och medicinska intressen måste till förmån också för tonas ner ansvaret för och inflytandet från själva "produktionen omvårdnad" och dess av kvalitet.

206 12

Bilaga

av omvårdnadsarbete

Ledning

I enlighet med tidigare måste ledning vården ta hänsyn

resonemang av till vårdens olika delaspekter. Följaktligen måste omvårdnad ges

status och ställning i vården medicinsk behandling samma som eftersom de lika viktiga för vårdtagarna. Ett annat argument för det

är

jämställdhet mellan könen. I den nuvarande maktstrukturen har är medicinsk behandling ett högt status mätt i löner och inflytande över beslut medan omvårdnadsarbete har lågt status. Maktstrukturen kan också genderperspektiv. Medicinsk behandling bygger i hög

ses ur ett grad manlig tradition och manliga värderingar medan

en omvårdnadsarbete bygger på kvinnlig tradition och kvinnliga värderingar och dessutom huvudsakligen utförs av kvinnor.

Den struktur råder for närvarande återverkar på anställdas och

som vårdtagares attityder. Nära mänskliga relationer värderas lågt medan tekniskt arbete på längre distans från vårdtagaren värderas högt. Sådana värdesystem och attityder återverkar negativt på dem som arbetar med de lågt värderade uppgifterna. Under de sista levnadsåren, vid kroniska sjukdomar eller livslånga handikapp är det kanske de nära mänskliga relationerna är mest betydelsefulla. Man behöver ofta

som hjälp med det självklara. Det upplevs ofta förödmjukande att inte själv klara enkel självklar intim egenvård. Sådana uppgifter är ytterst

av känsliga och de nedvärderas i vårdapparaten kan det påverka

om utförandet negativt. Utförs den intima omvårdnaden på ett sätt som förstärker känslan maktlöshet och kränker individens värdighet blir

av det dubbelt förödmjukande. Kränkt värdighet tar ifrån vårdtagaren makten över den situationen och ökar beroendet. Det behövs

egna

kvinnoperspektiv i styrningen vården. Det är viktigt att de också ett av

kvinnliga arbetsuppgifterna inflytande och status som de

ges samma

tekniska, manliga, uppgifterna. Sjuksköterskor har en speciell

ställning i både sluten och öppen vård på det sättet att de ska bedöma när vårdtagares tillstånd är sådant att läkare måste tillkallas. De ska också självständigt kunna ta ställning till när livsräddande åtgärder omedelbart måste sättas in. I det vardagliga arbetet gör de täta observationer och ställer medicinsk information vilken de överlämnar

samman till läkaren bedömning och medicinska åtgärder. I den meningen har sjuksköterskor också för bedömningar vilka ligger till grund

ett ansvar för läkares åtgärder och nyckelposition i förhållandet mellan läkare

en och vårdtagare.

Ledning omvårdnadsarbete är beroende den framtida

av av organisationen hälso- och sjukvården. Det är inte älvklait att

av nuvarande indelning i medicinska specialiteter och kliniker är det bästa

bedriva vård på. Äldre vårdas till exempel inom systemet att personer

SOU 1996: 163 12

Bilaga

olika specialiteter. Därför måste kunskap äldre människors hälsa om och sjukdomar finnas inom de flesta specialiteter. Geriatrik som en distinkt specialitet kan sålunda ifrågasättas. Omvårdnad till ges patienter som vårdas inom alla medicinska specialiteter. I vissa fall borde kanske graden omvårdnadsbehov och inte typen mediav av cinska behandlingsinsatser utslagsgivande för hur vårdenheter vara organiseras. Personal med varierande generalist- och specialistkompetens kan sköta hemsjukvård, öppen och sluten somatisk omvårdnad analogt med arbetets uppläggning inom sektorspsykiatrin. En total översyn av vårdens inre organisation behövs således. En sådan Översyn bör kopplas till utvärdering organisationsformer till av nyare exempel vårdavdelningar som är gemensamma för flera kliniker. Avdelningar/kliniker för omvårdnad till vilka medicinsk behandling är en konsultfunktion kan också prövas. Det krävs också i framtiden organisationsformer gör det möjligt att än hittills överskrida som mer gränserna mellan landstings- och primärkommunal hälso- och sjukvård och socialtjänst. "Case management" kan lämpa sig för vårdtagare med långvariga och omfattande behov omvårdnad. En med av person lämplig kompetens, arbetsterapeut, kurator, läkare, sjuksköterska etc. samordnar vårdinsatsema för vårdtagare. Det är önskvärt att systematiskt utvärdera effektiviteten i omvårdnad när sjuksköterskor och undersköterskor arbetar i i förhållande till att enbart ha par sjuksköterskor. Det är också önskvärt organisationsformer att nya införs under kontrollerade former. Sådana försök bör föremål för vara systematiska utvärderingar innan de tillämpas i andra delar landet. av Befattningshavare med gedigen kompetens i omvårdnad bör vara representerade alla nivåer i hälso- och sjukvårdens organisation. Därigenom kan ansvar för omvårdnadsarbetet utkrävas och den kunskap som utvecklas i det praktiska omvårdnadsarbetet förmedlas till de där övergripande beslut fattas. Ledarskap och styrning måste organ förändras i takt med att det finns befattningshavare med högre kompetens att tillgå. Åtgärder bör vidtas för att rekrytera disputerade sjuksköterskor till omvårdnadsarbete, dess ledning och utveckling.

Tjänster omvårdnadscheüvårdutvecklingschef har inrättats på

som ett antal sjukhus till exempel i Östersund och Helsingborg. En ytterligare

möjlighet till rationell förvaltning omvårdnadskunskap

av ligger i att etablera systematiska relationer mellan institutioner för omvårdnad/vårdhögskolor och klinisk verksamhet. Kliniska lektorat och adjunkttjänster i omvårdnad skulle till exempel innebära kompetens att och kunskapsöverföring kunde äga till ömsesidig fördel för rum institutionerna för omvårdnad/vårdhögskoloma och den kliniska verksamheten.

12 SOU 1996: 163

Bilaga

Stödstrukturer i omvårdnaden

Det övergripande ledarskapet liksom ledarskapet på mellannivå

klinikföreståndare och avdelningsföreståndare behöver förändras från

nuvarande statiska fasta tjänster till flexibla tidsbegränsade

system av

Det behövs stödstrukturer för kritisk granskning omvårdsystem. av nadsarbete, reflektion och känslomässig avlastning för personalen. Det har bland annat Hedly 1993 visat på i sina arbeten om personalens

vårda döende patienter. En intervention bestående i

upplevelser av att

individuellt omvårdnad och indirekt klinisk handledning i

planerad

omvårdnadsarbetet genomfördes på vårdavdelning för demens-

en drabbade Hallberg 1995. Såväl omvårdnadens kvalitet, vård-

som

välbefinnande och personalens arbetstillfredsställelse, kreatagarnas tivitet, medkänsla och attityder till demensdrabbade utvecklades i positiv riktning och grad leda och utbrändhet sjönk. I praktiken tog

av forskarna aktivt ledarskap över omvårdnadens genomförande och

ett arbetsgruppens klimat. De administrativa frågor inte var direkt

som relaterade till omvårdnadens genomförande fick "leva sitt tidigare liv". Forskarna engagerade sig först och främst i "produktionen" och det

återverkade både på entreprenörsanda och integration.

Ovan beskrivna resultat indikerar att verksamheter bör ställas inför kravet att varje vårdtagare har rättighet till planerad omvårdnad och att det i vården ska finnas stöd och ledningssystem som stödjer vårdama i deras arbete för bibehålla och uppnå hög kvalitet i omvårdnaden.

att Enligt Hallbergs fönnenande 1995 skulle det som gjordes av forskarna kunna ha orts inom organisationen av de befintliga ledarna. Det kräver dock att ledarskapet tolkas och upprätthålls ett annat sätt inte bara på "den lilla verksamhetens nivå" utan också från organisationen helhet. Förväntningarna ledarskapet skall att stöd

som vara och ledningsstrukturer först och främst fokuserar verksamhetens kämaktivitet. Ovan beskrivna intervention gjorde verksamheten mera kostnadseffektiv, dvs inom budget höjdes kvaliteten i

samma omvårdnaden, vårdtagarnas livskvalitet förbättrades och det psykiska slitaget på personalen minskade.

och för omvårdnad

Kompetens utbildning

I rapporten "Landstingens ekonomi" 1995 redovisar Landstingsförbundet att det skett en förskjutning av sammansättningen av personal mellan olika så till vida att sjukskötersketätheten ökat. En

grupper

SOU 1996: 163

Bilaga 12 209

viss kalkylerad brist inom vissa specialistområden kan uppstå inom de närmaste åren varför det är angeläget att vårdhögskoloma beaktar detta. En angelägen fråga för framtiden är huruvida omvårdnadspersonalen har rätt utbildning för de krav arbetet ställer. Inom kommunal vård och omsorg finns äldre medicinska tillstånd komplext. Det personer vars är ställer stora krav på att personalen har god medicinsk kunskapsbas en att handla utifrån. Socialstyrelsen 1995 har genomfört granskning en av den kommunala och kritiserar där kvaliteten i vården. omsorgen Framför allt brister det i det medicinska kunnandet och den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvarsområde är orimligt Om den stort. medicinska kunskapen saknas eller är otillräcklig det risk för är stor att initiala symtom på medicinska problem inte uppmärksammas och akutsjukvården blir den organisation till vilken vänder sig man trots att problemet skulle kunna åtgärdas i det boendet till lägre kostnad. egna Redan idag har medicinskt ansvarig sjuksköterska denna

kompetens

och detta antalet verksamma med professionellt kunnande ansvar, men inom kommunens vård och måste utökas. Det omsorg är inte självklart att ökande behov medicinskt kunnande för bedömning och behandav ling i kommunal måste lösas ökat antal läkare. omsorg genom Problemet kan också lösas att antalet sjuksköterskor med genom specialistkompetens utökas i den kommunala verksamheten och genom att de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna regelbunden ges

fortbildning och stöd.

För att lösa framtidens omvårdnad bör också övervägas hur den

befintliga omvårdnadskompetensen används. Under 80-talet etablerades omvårdnadsforskning ett självständigt vid svenska

som ämne universitet, i Umeå, Linköping och Uppsala. Icke besatta professurer finns i Örebro, Stockholm och Lund. Vid universitet

Göteborgs finns

en professor i vårdpedagogik och adjungerad professor i en omvårdnadsforskning. Inom de närmaste åren kommer troligen ytterligare ett antal professurer i ämnet att inrättas i landet. För närvarande har mer än 140 sjuksköterskor disputerat i/eller med inriktning mot

omvårdnadsforskning/vårdvetenskap och mer än 200 sjuksköterskor

genomgår forskarutbildning. Doktorsavhandlingar i eller med inriktning

mot omvårdnadsforskning/vårdvetenskap till och med 1994 har

analyserats och beskrivits av Heyman 1995. Många lärare vid landets

vårdhögskolor och många kliniskt verksamma sjuksköterskor

genom-

går magisterutbildning i omvårdnad/vårdvetenskap.

I detta ligger en betydande potential för att utveckla omvårdnadsarbetet. Den måste tillvaratas effektivt. Med tanke på den snabba

utvecklingen är det

förståligt att organisatoriska förändringar gör det möjligt som att ta tillvara deras kunskap inte har genomförts i lika snabb takt. I

ett längre

perspektiv är det ett oekonomiskt hushållande med

tillgången

210 Bilaga 12

För kontinuitet, utveckling och tillvaratagande av

kompetent personal.

det omvårdnadsarbetet prövas modell vid kompetens i praktiska en sjukhus, till exempel Karolinska sjukhuset Björvell 1993. vissa f°ar ökat i takt med att deras kompetens

Sjuksköterskoma ansvar

utvecklas. Under första året efter har de inte fullt ansvar för examen omvårdnaden utan handleds mer erfarna kollegor. Sjuksköterskor av specialistutbildning och doktorsexamen där tjänster med ansvarar, inrättats, för utbildning, forskning och utveckling omvårdnaden på av sin Vårdenhet, klinik, sitt sjukhus eller landstingsområde. Detta system kompetens i omvårdnad används optimalt. För att den innebär att ansvarsfördelning föreslås ska kunna komma till stånd krävs att som

modellen förankras hos sjukvårdsansvariga och fackliga organisationer.

angeläget tjänstekonstruktioner beskrivet slag och till Det är att av ovan exempel kliniska lärartj änster inrättas så att resurser bättre tillvaratas och så utbildning, forskning och klinik kan knytas samman. att framtida perspektiv är det också angeläget att utvärdera I ett

nuvarande utbildning, särskilt specialistutbildningarna och längden på den grundläggande utbildningen. Vad gäller specialistutbildningar

behövs det utredning huruvida behovet av mera specialiserade en av

practioner och Specialists skulle innebära sjuksköterskor nurse nurse

förhöjd effektivitet i vården inte minst mot bakgrund att den ökande av andelen äldre vårdtagare med komplexa behov omvårdnad. av med specialistutbildning har nått bra resultat med vissa

Sjuksköterskor

svårbehandlade patientgrupper t.ex. astmatiker, överviktiga, diabetikmed högt blodtryck, stomier. I USA har kostnader för er, personer

besök hos specialistsjuksköterskor practitioners varit 20-50

nurse

lägre för motsvarande läkarbesök Segesten 1993. procent än Eftersom utökade sjuksköterskeuppgifter visat sig medföra en lägre vårdkostnad kvalificerade omvårdnadsinsatser skulle en uttrots veckling i den riktningen möjligen kräva förlängd sjuksköterskeen utbildning eller fördjupad specialistutbildning som ger behörighet som

specialistsjuksköterska. Till exempel kan fördjupad utbildning ske i

form teoretiska studier och allmäntjänstgöring under handledning av och med krav före legitimation respektive behörig-

examensprov

het utfärdas. Det är angeläget att utbildningarna samtliga nivåer, i större utsträckning än idag, gör det möjligt att anpassa specialistutbildning och kontinuerlig fortbildning till förändrade krav i hälso- och sjuk- Det ställer också krav andra specialiseringar än vad vården. typer av är möjliga att erhålla. Förändringar i nuvarande utsom nu bildningsprogram specifik vårdutbildning kan behöva lösas upp som en och flexibla kurser. Sådana kurser kan göra det ersättas av system av specialutbilda sig efter vad arbetet kräver. Kurser kan göras möjligt att tillgängliga för olika professioner och i viss mån kan gemensamma

Bilaga 12 211

baskurser organiseras för flera utbildningar. Det borde t.ex. övervägas om den grundläggande utbildningen i social skulle kunna omsorg vara gemensam med grundutbildningen till sjuksköterska och profilering mot hemtjänst inträdde på specialistnivå. Utöver det reguljära utbildningssystemet bör det i vården satsas på att etablera möjligheter för att olika professioner skall kunna bibehålla sin expertkunskap. Kunskap i allmänhet där kämverksamheten genereras t.ex. specialistverksamhet pågår och det innebär de skall att som verka mera perifert behöver ha stark knytning till kärnverksamheten. en Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunal tjänst måste till exempel få möjligheter att bibehålla och utveckla sitt medicinska kunnande. Satsningar bör ske på fortsatt

en kvalitetsutveckling av

omvårdnadsverksamheten för

genom program kompetensutveckling.

Framtida forskning och inom

utveckling

omvårdnad

Segesten 1995 intervjuade ledande sjuksköterskor från de nordiska och anglosaxiska länderna. Resultaten för handen uppfattningar ger att vården alltför mycket styrs ett biomedicinskt synsätt. Omvårdnadens av bidrag till människors hälsa blir därmed alltför osynligt, och det i sin tur kan leda till att sjuksköterskors kunnande inte tas tillvara på ett effektivt sätt.

Många rutiner och omvårdnadshandlingar används i dag bygger

som på tradition och beprövad erfarenhet har tidigare inte varit föremen mål for vetenskaplig prövning. Utvärdering traditionell verksamhet av kommer rimligen att innebära rationaliseringar i omvårdnadsarbetet. Ett

viktigt och stort område att belysa är den kliniska omvårdnadens effekter och kostnader i förhållande till För detta behövs vartannat. kvantitativa randomiserade interventionsstudier. I takt med att omvårdnadsforskningen vuxit blir det och mer mer angeläget att resultat från olika studier omsätts i praktiskt omvårdnadsarbete. Det kräver i sin tur att projekt planeras, genomförs och utvärderas innan generella råd och anvisningar ges. Det finns också ett stort behov forskning tillämpning i praktiskt av om av ny kunskap omvårdnadsarbete. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv är det angeläget att i framtiden införa metoder och strategier för

tillämpning

av forskning och att det blir ökad användning för tillvara de en att ta resursbesparande åtgärder ligger invävda i del omvårdnadssom en av

forskningens resultat.

212 Bilaga 12

och skärpt kvalitetskontroll måste finnas på alla nivåer

Fortlöpande

inte minst för att skapa trygghet för svårt och

inom sjukvården,

inte kan protestera och ställa krav. Här har om-

långvarigt sjuka, som

vårdnadsforskningens företrädare viktig funktion att genom en forskning och vårdutvecklande åtgärder medverka till att instrument kan precisera kvalitetsnivåer. Därtill måste det utifrån utvecklas som omvårdnadsforslcningens perspektiv utvecklas effektiva kommunikatill politiker för att på ett konstruktivt sätt kunna tionsvägar kommunicera kvalitetsnivåer och kostnadseffektiva åtgärder. om

Slutsatser

områden inom omvårdnad vilka hittills inte varit föremål för Vitala bör identifieras och granskas med tanke på vetenskaplig granskning kvalitet och kostnadseffektivitet. områden inom omvårdnad redan varit föremål för veten- De som bör identifieras och där så är lämpligt åtgärder vidtas

skaplig belysning

understödja tillämpning befintlig kunskap. för att av viktiga områden för omvårdnad t.ex. omvårdnad av

Strategiskt

identifieras och modeller, organisationer och kroniskt sjuka behöver och studeras för kostnadseffektivitet för att sedan metoder prövas spridas över landet. vidtas för förändra organisationen hälso- och Åtgärder måste att av så omvårdnad beaktas i lika grad medicinsk

sjukvården att som

verksamhet vad gäller ledning, organisation och beslutsfattande. Åtgärder bör vidtas för att införa och tillämpa gemensam ideologisk och modeller för kontinuerliga etiska diskussioner bör

grundsyn

etableras. omvårdnadsarbete bör självständig och

Organisationen av ses som

samspelande med den medicinska behandlingens organisation.

för omvårdnadspersonal bör tillskapas så att de efter Större rörlighet

vårdens behov och kompetens mera fritt kan arbeta över organisationer oberoende har betalningsansvar för vården. Det i sin tur av vem som kräver översyn änstekonstruktioner. en av särskilt fördjupad kompetens i omvårdnad, måste bättre Kompetens, till oberoende organisation. Omvårdnadsarbete bör t.ex. tas vara av efter kompetens och med viss kompetens bör inte

genomföras personer bundna till antingen sjukhusvård, öppenvård eller hemsjukvård.

vara System och modeller för samverkan med familj er på sjukhus, i öppen vård och i hemmet måste utvecklas, utvärderas och tillämpas.

SOU 1996: 163 12 213

Bilaga

Utbildningssystemet framför allt för specialistutbildning bör över

ses och göras mera flexibelt. En särskild granskning bör genomföras

av behovet av specialistsjukskötcrskor jfr. clinical Specialists och

nurse nursc practitioners.

.

214 12

Bilaga

Referenser

Andersson E., Knutsson Hallberg IR., Norberg A. The experience of being confused: A study. A breakdown communication

case between confused patient and have everything to do

a a nurse may with the nurses point of view. Ger Nurs 14, 242-247, 1993. Andersson K. Omvårdnad och trygghet. Framväxten av en ny vetenskap. En metateoretisk och fenomenologisk studie. Göteborgs Lmiversitet, doktorsavhandling, 1984. Andersson M. Integritet begrepp och princip. En studie av ett

som

ideal i utveckling. Åbo Akademi, doktorsavhandling, Åbo vårdetiskt Akademi förlag, 1994. Asplund K. The experience of meaning in the care of patients in the terminal of dementia of the Alzheimer type. Interpretation of

stage non-verbal communication and ethical demands. Umeå University Medical Dissertations, New Series No 310, 1991. Athlin E. Nursing based interaction model applied to patients

on an with eating problems and suffering from Parkinsons disease and dementia. Umeå University Medical Dissertations, New Series No 230, 1988. Athlin E., Engström B., Axelsson K., Sandman P-O. Vårdtyngds mätning-jämförelse och prövning instrument för patient-

av klassificering. Utvecklingsarbete på kirurgisk och medicinsk klinik. Vård i Norden 3/4, 40-44, 1992. Axelsson K. Eating problems and nutritional status after stroke. Umeå University Medical Dissertations, New Series No 218, 1988. Axelsson K., Norberg A., Asplund K. Omvårdnadsdiagnostik tillämpad

ätproblem hos patienter med cerebrovaskulär sjukdom. Vård i Norden 306-310, 1986. Bergbom-Engberg Patients experience of respirator treatment. A retrospective study of the influence of medical and nursing care

recall, experience of discomforts and feelings of security factors on and insecurity. Göteborg University Dissertations, 1989. Björvell H. Sjuksköterskans omvårdnadsarbete förändras: Kompetens utveckling och kontinuitet. Vård, Karolinska institutet och Hälsooch sjukvårdens utvecklingsinstitut SPRI, 1993. Björvell H., Aly A., Langius A., Nordström G. Indicators of changes

weight and eating behaviour in severely obese patients treated

nursing behavioural Int J Obes 18, 521-525, 1994. a program.

SOU 1996: 163 12

Bilaga

Boman L., Andersson Björvell H. The needs of female patients in connection with operations for primary breast Insänt för cancer. publikation. Brännström B. Care of acutely confused elderly hip fracture patient: Empirical studies and ethical model for Umeå University an care. Medical Dissertations, New Series No 324, 1991. Davidson B., Vander Laan R., Davis A., Hirschfeld M., Lauri S., Norberg A., Phillips L., Pittman E., Vander Laan R., Lin Ju Ying., Ziv Ethical reasoning associated with the feeding of temiinally ill elderly cancer patients: An international perspective. Cancer Nurs 13, 286-292, 1990. Davis A., Davidson B., Hirschfeld M., Lauri S., Lin Ju Ying., Norberg A., Phillips L., Pittman E., Shen CH., Vander Laan R., Zhang HL., Ziv An international perspective of active euthanasia: Attitudes of nurses seven countries. Int J Nurs Stud 30, 301-310, 1993. Edberg A-K., Hallberg IR, Gustafson L. Effects of clinical supervision on nurse-patient cooperation quality A controlled study in dementia care. Clin Nurs Res 127-149. Edvinson Månsson M. The value of informing children prior to investigations and procedures. Lund University Dissertations, 1992. Eggers T., Norberg A. Care providers understanding of the experi ences behind the actions of severely demented patients. The Am J Alz Care Rel Dis Res. Under tryckning. Ehnfors M. Quality of from nursing perspective. Metodological care a considerations and development of model for nursing a documentation. Uppsala University Dissertations, 1993. Ek A-C., Lewis DH., Zetterqvist H., Svensson P-G. Skin blood flow an area at risk for pressure sore. Scand J Rehab Med 16, 85-89, 1984. Ek A-C. Pressure problem nursing sores - a care. Linköping University Dissertations, 1985. Ek A-C., Gustavsson G., Lweis DH. The local skin blood flow in areas at risk for treated with Scand J Rehab Med pressure sores massage. 17, 81-86, 1985. Ek A-C. Prediction of development. Scand J Caring Sci pressure sore 77-83, l987a. Ek A-C. Prevention, treatment and healing of pressure sores. Scand J Caring Sci 7-13, 1987b. Ek A-C., Gustavsson G., Lewis DH. Skin blood flow in relation to external pressure and temperature the supine position on a standard hospital mattress. Scand J Rehab Med 19, 121-126, 1987. Ek A-C., Larsson von Schenck H., Torslund S., Unosson M., Bjurulf The correlation between malnutrition and clinical outcome energy in an elderly population. Clin Nutr 185-189, 1990.

Ek A-C., Unosson M., Larsson Schenck H., Bjumlf P. The

von development and healing of related to the nutritional

pressure sores state. Clin Nutr 10, 245-250, 1991. Ekman S-L. Monolingual and bilingual communication between patients with dementia diseases and their caregivers. Umeå University Medical Dissertations, New Series No 370, 1993. Elander G., Lindberg T., Qvarnström B. Pain relief in infants after major A descriptive study. J of Pediatr Surg 262,

surgery; 128-131, 1991. Elander G., Hellström G. Analgesic administration children and adults following heart Scand J of Caring Sci 61,

open surgery. 17-21, 1992. Elander G., Hellström G., Qvarnström B. Care of infants after major

observation of behavior and analgesic administration J of surgery; Pediatric Nursing l93, 221-226, 1993. Elander G, Hellström G. Reduction of noise levels in intensive care units for infants; evaluation of intervention programme. Heart

an Lung, i tryck, 1995. Engström B. Information to the patient. An attempt to satisfy the patients need for information. Umeå University Medical Dissertations, New Series No 174, 1986. Engström B., Nordesson A. What neurological patients regard as quality of life. J Clin Nurs 177-183, 1995. Essen L., Sjödén P-O. The importance of nurse caring behaviours von

perceived by Swedish hospital patients and nursing staff. Int J as Nurs Stud 28, 267-282, l991a.

Essen L., Sjödén P-O. Patient and staff perception of caring: von Review and replication. J Adv Nurs 16, 1363-1374, 199lb. Forsberg C., Björvell H., Cedermark B. Well being and its relation to coping ability in patients with colo-rectal and gastric cancer before

and six weeks after Accepterad för publikation.

surgery. Gardulf A., Möller G., Jonsson E. A comparison of the patient-bom costs of therapy with gammaglobulin given at the hospital or at home. Int J Technol Assess Health Care 11, 345-353, 1995a.

Bilaga 12 217

Gardulf A., Andersen V., Björkander Ericson D., Frøland SS., Gustafson R, Hammarström L., Jacobsen MB., Jonsson E., Möller G., Nyström T., Soeberg B., Smith CIE. Subcutaneous

immunoglobin replacement patients with primary antibody

deñciencies: Safety and analysis of Lancet 345, 365-369, an costs. l995b. Grafström M. The experience of burden in the of care elderly persons with dementia. Karolinska Institute Dissertations, Stockholm, and

Umeå University, 1994.

Grassman E. Svedberg Frivilligt socialt arbete i

Sverige både

mer och mindre. Sköndalsinstitutet särtrycksserie 3 Erik Amnå ur red Medmänsklighet att hyra Åtta forskare ideell verksamhet. om Örebro: Libris, 1995. Gustafsson B. Living with dysphagia. Some aspects of the experiential meaning of handicap, adaptedness and confirmation. Karolinska Institute Dissertations, Stockholm, 1992.

Hallberg IR. Vocally disruptive behaviour in severely demented

patients relation to institutional provided. Umeå University care Medical Dissertations, New Series No 261, 1990.

Hallberg IR Klinisk omvårdnadshandledning; Handledning och

individualiserad omvårdnad i demensvård. Falköping: Liber

utbildning, 1995.

Hallberg IR, Holst G., Nordmark Å., A-K.

Edberg Cooperation during

morning care between and severely demented nurses institutionalized patients. Clin Nurs Res 78-104, 1995. Hallberg IR., Norberg A. Nurses experiences of strain and their reactions the of severely demented patients. Int J Ger Psych care 10, 757-766, 1995. Hallgren A., Kihlgren M., Norberg A. Childbirth education for midwives taking antenatal classes- descriptive study. Midwifery a 10, 215-224, 1994. Hallgren A., Kihlgren M., Norberg A., Forslin L. Womens

conceptions

of Childbirth and childbirth training before and after and

training

birth. Midvifery ll, 130-137, 1995. Hamrin A. Activation of patients with stroke in clinical nursing careeffects on patients and staff. Uppsala University

Dissertations,

198 Hamrin A., Wohlin A. Evaluation of the functional of stroke

capacity

patients through activity index Scand J Rehab Med, 14, 93-100, an 1982. Hamrin A., Lindmark B. Evaluation of functional capacity after stroke as a basis for active intervention. A comparison between activity an index and the Katz index of ADL. Scand J Caring Sci 2 3, 113-122, 1988.

218 Bilaga 12

Patient involvement in treatment planning. A controlled Hansson L. study of patients treated in short-term psychiatric care. Lund University Dissertations, 1987. Hansson Scherman M. Att vägra sjuk. En longitudinell studie av vara förhållningssätt till astma/allergi. Göteborgs Universitet, doktorsavhandling, 1995. Hansebo G., Ljunggren G. RAI the Resident Assessment Instrument. bedömningsinstrument underlag för kvalitetsarbete och Ett som kvalitetsutveckling inom geriatrik och äldreomsorg. En första utvärdering. Rapport, RAI-enheten, Stockholm, 1994. I dödens närhet. Sjukvårdspersonalens upplevelser och Hedly V. reaktioner i vården döende patienter. Institutionen för psykoav social miljömedicin, Karolinska institutet, doktorsavhandling, Stockholm, 1993. Helander L., Hallberg IR, Axelsson K. Patient satisfaction and nurses satisfaction with nursing and work medical clinic. Insänt care at a

för publikation.

Hellzrén O., Norberg A., Sandman P-O. Schizophrenic patients image of their caregivers and the caregivers image of their patients. An interview study. J Psych Mental Health Nurs 279-285, 1995. C., Lund E., Strömgård E. Consequenses of assessment and Hendriksen intervention elderly people: A three randomised among year controlled trial. Br Med 289, 1522-1524, 1984. Gånge hatt till... Stockholms Universitet, doktorsavhandling, Heyman 1995. K. Dispelling the fear of the unknown. Effects of

Hjelm-Karlsson

information to patients undergoing intravenous pyelography. Uppsala University Medical Dissertations, 1988. C. Invitation relatives to participate the of the

Häggmark to care

patient at the hospital. Effects of an activation programme. cancer Karolinska Institute Dissertations, Stockholm, 1989. T., Axelsson K., Norberg A. The experience of living with Häggström stroke sequel illuminated by of stories and metaphors. Qual means Health Res 23, 321-337, 1994. T., Norberg A. The role of and family members in Häggström nurses of stroke patients in Vietnam. J Transcult Nurs. 7 l, the care Summer, 1995. Hälso- och sjukvårdslag. HSL. SFS 1982:763. Jakobsson L., Hallberg IR., Lovén L. Patient satisfaction with nursing Evaluation before and after financial reduction and care. intervention Surgical clinic. Int J Qual Health Care 361-369, at a 1994.

SOU 1996: 163

Bilaga 12 219

Jacobsson C., Axelsson K., Wenngren B-I., Norberg A. Eating despite servere difñculties. Assessment of poststroke eating. J Clin Nurs. Accepterad för publikation. Jansson L. Ethical reasoning experienced registered among nurses relation to communication with severely ill patients. Disclosing personal knowledge. Umeå University Medical Dissertations, New Series No 380, 1993. Jansson L., Norberg A. Ethical reasoning experienced among nurses concerning the feeding of tenninally patients. Cancer Nurs cancer 12, 352-358, 1989. Jansson L., Norberg A. Ethical reasoning registered among nurses experienced dementia Interviews concerning the feeding of care. severely demented patients. Scand J Caring Sci 219-227, 1992. Jansson L., Norberg A., Sandman PO., Åström G. When the severely elderly patient refuses food. Ethical reasoning Int among nurses. J Nurs Stud 32 l, 68-78, 1995. Johansson Caring for the next of kin. On infonnal of the

care elderly

in Sweden. Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertation from the Faculty of Medicine 330, 1991. Kalfoss MH. Psychological stress and coping in hospitalized chroni cally ill elderly. The Nordic School of Public Health,

Göteborg

University Dissertations, 1994. Kihlgren M. Integrity promoting of demented patients. care Umeå University Medical Dissertations, New Series No 351, 1992. Kihlgren M., Kuremyr D., Norberg A., Bråne G., Engström B., Karlsson Melin E. Nurse-patient interaction after training integrity promoting care at long-tenn ward. Analysis of videoa recorded morning 1993. care sessions. Int J Nurs Stud 30, l-l3, Klang B., Björvell H., Clyne N. Quality of life in predialytic uremic patients. J Qual Life Res. Accepterad för publikation. Kristensson-Hallström Elander G. Parental participation the care of hospitalized children. Scand J Caring Sci 149-154, 1994.

Landstingens ekonomi. Rapport, Landstingsförbundet, april 1995. Landstingens ekonomi. Rapport, Landstingsförbundet, maj 1994.

Langius A., Björvell H., Lind M. Functional status and coping patients with oral and pharyngeal before and after cancer surgery. J Head and Neck 16, 559-568, 1994. Lindell M. Attitudes to and relationships, contraceptives sex and abortion. Studies students and among young women. Göteborg University Lic. Dissertations, 1995. Lindholm C. Leg ulcer patients. Clinical studies. From prevalence to prevention. Lund University Dissertations, 1993.

Bilaga

A., Marhaug V., Norberg A., Udén G. Registered nurses and Lindseth reflections their narratives about ethically difficult

physicians on

episodes. J Adv Nurs 20, 245-250, 1994. care Lindström-Ahl G. Skolsköterskors kunskap, roll och attityd till anorexia hos kvinnor 10-18 år. Manuskript under nervosa unga bearbetning. Lundman B. Daily living and coping strategies in insulin-dependent diabetics diagnostic reasoning nursing. Umeå University - Medical Dissertations, New Series No 298, 1990. K. Moral sensitivity; A study of subjective aspects of the Lützén of moral decision making in psychiatric nursing. Karolinska process Institute Dissertations, Stockholm, 1993. Mendel B. Att leva med yrsel patientens beskrivning. Yrsel, ur - egen skriñserien KS lär Karolinska sjukhuset, Stockhohn, 1995. ut. Månsson-Lindström A. Urinary incontinence in the elderly. Aspects of knowledge and quality of aids. Lund University Dissertations, 1994. Anteckningar sjukvård. Stockholm: Svensk

Nightingale om sjuksköterskeförenings förlag, 1954.

Norberg A., Athlin E. Gravt dementa patienter med svåra ätproblem: eller fråga livssyn. Läkartidningen 84,

Näringstillförsel en om

1673-1675, 1987. Norberg A., Hirschfeld M. Feeding of severely demented patients in institutions. Interviews with caregivers in Israel. J Adv Nurs 12, 551-557, 1987. Norberg A., Hirschfeld M., Davidson B., Davis A., Lauri S., Lin Ju Ying., Phillips L., Pittman E., Vander Laan R., Ziv L. Ethical reasoning concerning the feeding of severely demented patients: An international perspective. Nursing Ethics 3-13, 1994. Norberg A. Caring for demented patients. Acta Neurologica Scandinavica. Suppl. 00, 00-00, 1996. Norberg A., Engström B., Nilsson L. God omvårdnad. Gnmdvärderingar. Stockholm: Bonnier Utbildning, 1994. Norberg A., Udén G. Gender differences moral reasoning among

registered and enrolled engaged in

physicians, nurses nurses, geriatric and Surgical Nursing Ethics 233-242, 1995. care. Nordström G. Living with urostomy. Karolinska Institute Disserta a tions, Stockhohn, 1990. Olivius G., Hallberg IR., Olsson B. Vård närstående i eget hem. av Kartläggning inom kommun informell avseende vården av omsorg informella vårdare och fonnell vård. Rapport. Enheten för tagare, vårdforskning, Landstingets högskola, Kristianstad, 1993. Olofsson B., Norberg A., Jacobsson L. Nurses experiences with using force institutional of psychiatric patients. Nordic J Psych 49, care 325-330, 1995.

12 221

Bilaga

Omne-Pontén M. Psychosocial adjustment alter breast cancer in stages I/II. A longitudinal study including assessments of and women husbands. Uppsala University Dissertations, 1993. Orhagen T. Working with families with schizophrenic disorders. The practice of psychoeducational intervention. Linköping University Dissertations, 1992. Ottosson B., Hallberg IR, Axelsson K. Patients satisfaction after cuts

in expenditure and alter intervention to improve nursing

care at a Surgical clinic. A two-years follow-up. Int J Qual Health Care 1996,

under tryckning.

Pejlert A., Asplund K., Norberg A. Stories about living in hospital a ward as narrated by schizophrenic patients. J Psych Mental Health Nurs 269-277, 1995. Persson L., Hallberg IR., Ohlsson O. Acute leukaemia and malignant lymphoma patients experiences of disease, treatment, nursing care and effects daily life; An explorative study. Eur J Cancer Care on 133-142, 1995. Persson L., Hallberg IR, Ohlsson O. Survivors of acute leukaemia and highly malignant lymphoma retrospective views of daily life problems during treatment and when in remission. Accepterad för publikation. J Adv Nurs 1996. Pålsson M-B. Support for with breast and for district women cancer, and hospital involved. An intervention study. Umeå nurses University Medical Dissertations, New Series No 440, 1995. Rasmussen BH., Norberg A., Sandman PO. Nurscs stories about becoming a hospice nurse: Reasons, expectations, hopes and concerns. Cancer Nurs 18, 344-354, 1995. Rasmusson M., Persson L., Hallberg IR. Spouses retrospective view of their life situation during their partners illness and treatment for acute leukaemia highly malignant lymphoma. Insänt för publikaor tion. Rinell-Herrnansson A. Det sista året. Omsorg och vård vid livets slut. Uppsala Universitet doktorsavhandling, 1990. Röckner G. Reconsideration of the of episiotomy in prirniparas. A use study obstetric Karolinska Institute Dissertation, Stockholm, care. 199 l . Saveman B-l. F ormal health and the social services carers care witnessing abuse of the elderly their homes. Umeå University Medical Dissertations, New Series No 403, 1994. Segesten K. God omvårdnad viktig faktor för patienters välmående - en och tillñisknande. Vård i Norden 1993. Segesten K., Segesten K. Framtidens sjuksköterska. Tio internationellt ledande sjuksköterskor framtidens omvårdnad. Stockholm: om

Liber Utbildning, 1995.

Sidenvall B. The meal in geriatric Habits, values and culture. care. Linköping University Dissertations, 1995. Sjöström B. Assessing acute postoperative pain. Assessment strategies and quality in relation to clinical experience and professional role. Göteborg University Dissertation, 1995. Socialstyrelsen. Vanvård äldre i deras hem. Är det toppen av ett av isberg SOS-rapport 1994:1. Stockholm: Socialstyrelsen, 1994.

Socialstyrelsen. Kompetensbeslciivning för sjuksköterskor och barn-

morskor Förslag från Hälso och sjukvårds gruppen, Behörighets-och utbildningsenheten, 1995. Socialstyrelsen. Ädelreformen. Årsrapport 1995. Preliminär utgåva oktober 1995. SOSFS. Omvårdnad inom hälso- och sjukvård. 17, 1993. SOU. Vårdens svåra val. Rapport från utredningen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 1993. Sällström C. experiences of living with partner with

Spouses a

Alzheimers disease. Umeå Medical Dissertations, New Series No 391, 1994. Sätterlund-Larsson U. Being involved. Patient participation in health Linköping University Dissertations, 1989. care. Söderberg A., Norberg A. Intensive situations of ethical difficulty. care: J Adv Nurs 18 12, 2008-2014, 1993. Söderberg S., Norberg A. Spontaneous pain language among fibro myalgia patients. Scand J Caring Sci 9 1, 55-59, 1995. Temestedt B. Ett hospice växer fram. Rapportserie 1994; Centrum för omvårdnadsvetenskap, Örebro Läns Landsting Tishelman C. Making of sickness experience. Cancer patients sense their sickness and urban Sweden. Aspects of

perspectives on care

relevance for nursing. Karolinska Institute Dissertations, Stockholm, 1993. Thorell-Ekstrand Clinical nursing education. The learning of individualized care-plarming. Karolinska Institute Dissertations, Stockholm, 1994. Udén G. Säkrare vård analys patientolycksfall. Lunds Uni - en av versitet, doktorsavhandling, 1986. Udén G., Norberg A., Lindseth A., Marhaug V. Ethical reasoning nurses and physicians stories about episodes. J Adv Nurs 17, care 1028-1034, 1992. Udén G., Norberg A., Norberg The stories of physicians, registered and enrolled about ethically difficult care episodes nurses nurses surgical Scand J Caring Sci. 245 253, 1995. care. -

Unosson M. Malnutrition in hospitalised elderly patients. Linköping

University Dissertation, 1993.

Bilaga 12 223

Wahlberg V. Reconsideration of Crede prophylaxis. A study of matemity and neonatal Karolinska Institute Dissertations, care. Stockholm, 1982. Waldenström U. Föda barn på ABC. Barmnorskors upplevelser av ett annorlunda arbetssätt. Fou-rapport 39. Stockholm: SHSTF, 1993. Westman A., Temestedt B. Volontärverksamhet inom vård.

offentlig

Rapportserie l995;l, Geriatriska kliniken och Centrum för

omvårdnadsvetenskap, Örebro Läns Landsting

Widström A-M. Studies breast feeding. Behaviour and peptide on hormone release in mothers and infants. Karolinska Institute Dissertations, Stockholm, 1988. Wredling R. On the management of insulin-dependent diabetes mellitus. Karolinska Institute Dissertations, Stockholm, 1991. Zingmark K., Norberg A., Sandman PO. Experience of at-homeness patients with Alzheirners disease. The Am I Alz Care Rel Dis Res 10-16, 1993. Zingmark K., Norberg A., Sandman PO. The experience of being at home throughout the life Investigation of aged from span. persons 2 to 102. Int J Aging and Human Development, 41, 47-60, 1995. Åkerlund BM. Dementia care in an ethical perspective: An exploratory study of caregivers experiences of ethical conflicts when feeding severely demented patients. Umeå University Medical Dissertations, New Series No 299, 1990. Åström G. The meaning of caring asnarrated, lived, moral, experience. Umeå University Medical Dissertations, New Series No 428, 1995. Åström G., Norberg A., Jansson L., Hallberg IR. Experienced and good nurses narratives about their being in ethically difficult care situations The problem to accordance with ones act ethical reasoning and feeling. Cancer Nurs 16, 179-187, 1993. Åström G., uråkerF C., Norberg A. Nurses skills managing ethically difficult care situations. Interpretation of nurses narratives. J Adv Nurs 21, 1073-1080, 1994. Åström G., Norberg A., Jansson L., Hallberg IR. Nurses narratives about difficult situations. Interpretation by of

care means Lögstrups

ethics. Psycho-Oncol 27-34, 1994.

224 Bilaga

Referenser till framställning vid

muntlig

anordnad sekretariatet för konferens av

HSU 2000 med SHSTF,

i samarbete

1995 Augusti

Baar AC. Kvalitetssäkring av information mellan öppen och sluten vård.

Bexelius G Ledningsfunktioner och kompetensbehov inom den

kommunala hälso- och sjukvården.

Grafström M. Anhörigas medverkan i vården.

Hugosson M. Palliativt rådgivningsteam i Kalmar län.

AK. Bemanningsplanering utifrån

Levenstam

patientens behov är det möjligt

- Linder C. Kvalitet i vårdkedjan.

Lindholm K. Kvalitetsindikationer inom

primärvården.

Nordqvist C. Klinikgemensamma vårdavdehiingar

Rinell-Hermansson A., Smedby B. Sista levnadsåret kostar mest.

Udén G. Riskidentifiering i omvårdnad en kostnadseffektiv och

kvalitetshöj ande åtgärd.

SOU 1996: 163 225

13 Bilaga

Det medicinska beslutet- faktorn

bakom skiftande

behandlingsresultat

och sjukvårdskostnader

Henrik Weibull

Överläkare, Landstingsstyrelsens kansli

Landstingeti Värmland

Thomas Troêng Chefsöverläkare, Kirurgiska kliniken

Blekinge sjukhus

Innehåll

Det medicinska beslutet- faktorn

bakom skiftande behandlingsresultat och sjukvårdskostnader

Av Henrik Weibull och Thomas T roêng

Bakgrund 229 Fortlöpande dokumentation vården: kliniska

av register, medicinsk informatik 236

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sjukvårdens resultat: tekniskt medicinskt och

kliniskt meningsfullt 251

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bristande medicinsk ändamålsenlighet vanligare än vill tro 253 Medicinskt beslutsfattande: naveti sjukvården 255

. . . . . . . . . Referenser 261

Det medicinska beslutet- faktorn

bakom skiftande

behandlingsresultat

och sjukvårdskostnader

Av Henrik Weibull och Thomas T roêng

Bakgrund

Den svenska sjukvården har under de tio senaste åren genomgått radikala förändringar, fra. av administrativ natur medan de medicinska

förändringarna har varit mindre påtagliga. Åtgärderna har framtvingats

främst av den samhällsekonomiska situationen. Förändringarna har trots mångas farhågor såvitt bedömbart kunnat genomföras utan

faktiska medicinska kvalitetssänlmingar.

Troligen har de enkelt genomförbara sjukvårdsförändringama nått den gräns där fortsatta förändringar administrativ/strukturell av karaktär kan medföra att kvaliteten i vården hotas, och därmed kan vinster i ekonomiska termer motiveras. Men de uppnådda ekonomiska reduktionerna räcker Fram till sekelskiftet måste kostnaderna reduceras med ytterligare kanske 10 procent. För att klara denna reduktion och samtidigt skapa nödvändigt utrymme för utveckling och förbättring vården krävs radikala av

förändringar i inriktningen förändringsarbetet, nämligen från

av vårdadministrativa åtgärder till förändring innehållet i vården. All av vård måste ha en dokumenterad patientnytta och så är inte fallet i dag. Mellan 20 och 40 procent av vårdåtgärdema leder inte till förväntat resultat. Att avstå från overksam terapi och onödiga utredningar inrymmer motsvarande potential i termer kvalitetsförbättringar en av och ekonomi. För att åstadkomma denna förbättring den medicinska av ändamålsenligheten krävs stora förändringar i dagens sjukvårdskultur. Förändringarna skulle innebära ett paradigmskifte i arbetssättet för den aktiva läkarkåren och i utbildningen morgondagens aktiva. av Det finns goda förutsättningar att detta skall lyckas då de hittills genomförda förändringarna har medfört att den medicinska professionen har blivit medveten om att förändringar kan/bör ske, att behovet finns, inte bara ekonomisk synvinkel, utan framförallt för den ur medicinska kvalitetens utveckling. Processen har börjat och förbättrade

förutsättningar för analys och målstyming vården är nödvändiga för

av de nya arbetsmetoder krävs. Ett tungt vilar på läkarkårens som ansvar axlar.

Att det är läkarens beslut hur den enskilde patienten behandlas

om

ytterst styr kostnaderna inom sjukvården kan te sig självklart. Om som läkaren bestämmer att den hjärtsjuke skall behandlas med en viss medicin och inte på något annat sätt, är det hans/hennes beslut som föranleder sjukvården att förbruka just den resursen. När kirurgen beslutar att just den patienten skall är det beslutet som leder

opereras, till att ett visst antal tusen kronor används för just den operationen, tillhörande narkos, efterbehandling osv.

Det kan därför te sig egendomligt att sällan belyser denna

man

grundläggande "kostnadsgenererande" faktor när man diskuterar

kostnader och resursfördelning inom sjukvården. Debatten behandlar istället ofta administrativa/ekonomiska förhållanden som köp-sälj, avgiftsfinansiering, organisationsformer, rernisstvång eller utbudsbegrånsningar. För att kunna analysera och optimera resursfördelningen inom hälsooch sjukvård är det rad "inom-medicinska" faktorer/arbetsinstrument

en

behöver utvecklas för att belysa konsekvenserna av de medicinska som besluten och underlag till förbättring av dessa.

ge

I figur l visas dessa faktorers inbördes relationer i vårdprocessen.

dokumentation Vården

Fortlöpande av

Det första området gäller den ännu mycket outvecklade registreringen

vad görs i sjukvården och dess resultat. Med andra ord: av som måste veta vad behandlas, vad det kostar och vilka resultat som

som uppnås i vardagssjukvården på olika nivåer.

Behandlingsresultaten hur definiera dessa, vilka

-

mätvariabler skall och hur skall de värderas

nyttjas

Det andra området är kanske outvecklat än dokumentationen.

än mer Frågan hur, när och behandlingsresultatet skall definie-

om av vem ras, mätas och värderas är i vardagssjukvården ett okänt område. Man kan notera att de flesta de nationella kvalitetsregistren begränsas till

av mycket kort uppföljning l/2 l år av enstaka kirurgiska procedurer.

- Resultaten är inte tillgängliga och offentliggörs endast i mycket begränsad omfattning. Hur de utnyttjas inom de olika disciplinema för att förbättra vardagssjukvården är inte känt i någon större utsträckning. Utöver dessa register har mycket begränsade kunskaper om

behandlingsresultaten i vardagssjukvården. Vi är därför mycket dåligt

rustade för att på ett meningsfullt sätt, baserat på hur det gått för tidigare patienter, besvara den fråga som egentligen varje patient ställer till sin läkare: "Hur skall det för mej, doktorn"

Medicinsk ändamålsenlighet hur kan

denna förbättras

Det tredje området är problemet med den bristande medicinska effektiviteten. Grovt, men sannolikt lågt, räknat 20-30 procent av alla undersökningar, åtgärder och behandlingar leder inte till avsett, eller på kliniskt-meningsfullt sätt definierat, för patientens behandling "användbart" eller behandlingsmässigt "bra" resultat Denna bristande medicinska ändamålsenlighet i den förmedlade vården, innebär en stor felanvändning av resurser och är ett problem som fortfarande söker sin praktiska lösning. Vi kan med den grund har i dag helt enkelt inte fatta rätt beslut för vissa patienter. Vi väljer "rätt vårdstrategi till fel patient".

Medicinskt beslutsfattande hur optimera

-

På grund av den bristande träffsäkerheten i sjukvårdens tillämpning finns anledning att intressera sig för det medicinska beslutet, navet kring vilket all sjukvård vrider sig. Lyckade resultat, tacksamma patienter, budgetöverskridanden och anmälningar till ansvarsnämnden, alla utgår de från en enskild läkares beslut om hur en enskild patient skall utredas och behandlas. Olika aspekter av det medicinska beslutsfattandet "medical decision making" utgör det fjärde området

vill uppmärksamma. Avsikten med att lyfta fram dessa fyra områden är att med utveckling nå fram till vad idag ännu saknar: bättre prediktion på individnivå. När lärt oss att bättre förutsäga hur det kommer att för den enskilde patienten, kan också öka graden av medicinsk ändamålsenlighet. Dessa områden har hittills uppmärksammats i ringa grad, kanske för att man i den allmänna opinionen, politisk nivå och i viss mån även på administrativ nivå, uppfattat dem välfungerande och oproble-

som matiska. Inom den medicinska professionen har de flesta dessa

av faktorer uppfattats som någon annans bord eller oakademiska medan den medicinskt metodologiska forskningen har varit orienterad mot selekterade patientgrupper. Tillämpningen och resultaten i vardagssjukvården har rönt mindre intresse.

Inom hälso-och sjukvården och inom den medicinska professionen finns uppenbarligen förhållanden, olösta frågor och ofullständigheter som direkt har stor betydelse för hushållningen med de allt mer begränsade resurserna. De ovan nämda områdenas påverkan på resursanvändningen inom sjukvårdssektom har inte beaktats i tillräcklig omfattning.

SOU 1996: 163 13

Bilaga 233

Figur l Inom-medicinska faktorer

Vårdzefterfrågan Intäkter

|

l I

I 11 Behovs-deñnition | Medicinsk ändamålsenligt I val av diagnostik 0. | Medicinskt behandling. | besmts- Prioriteringar I fattande | Klinisk praxis | Prediktion l v

| Forskning | Vard och |

behandling Kostnader

Utbud begransat | P Vårdfonn-sluten/öppenvård

i lêrsftlbildn |

u t Diagnostik-sluten/öppen v. I aggnqnven. ad er Behandlingsfonnerinvest. ., l förebyggande/aktiv/palleativ Driñ hotell, läkem, | etc I FoU-kostnader | l I """-" l I Politiska

I beslut Behandlingsresultat Professionernas I Medicinskt/tekniskt fackliga agerande |- Medicinsk /kliniskt | Livskvalitet | Patientupplevelse i

I l

| Effektiviserings- |4"" åtgärder | I Fortlöpande I

t

dokumentation I Medicinsk Register 42-- | forskning FoU-verksamhet J Klinisk epidemiologi I i

3. Medicinsk

l

ändamålsenlighet I Utvärdering .

234 13

Bilaga

För mycket diagnostik

Som exempel på kanske inte helt ändamålsenligt område kan

ett

uppfattningen diagnostikens dominerande betydelse. Såväl nämnas om inom den medicinska undervisningen, inom sjukhusvärlden och

som hos allmänheten härskar uppfattningen att det är diagnostiken som är sjukvårdens stora och svåra utmaning. "Har bara rätt diagnos är problemet löst, behandlingen given och

man utgången god." Det är denna uppfattning leder den missnöjde

som patienten vidare till ständigt konsultationer. Den ligger också

nya bakom att i undervisningen försummar behandlingsvalets

man svårigheter och i den praktiska sjukvården många gånger genomför diagnostiska undersökningar inte har behandlingsmässiga

som konsekvenser. De diagnostiska disciplinema har endast i undantagsfall bedrivit forskning i vardagspraktisk nytta för olika metoder: Hur ofta leder undersökningen till ett medför livskvalitetsför-

svar som en bättrande åtgärd för patienten Hur ofta leder undersökningen till ett förändrat ställningstagande eller att resultatet används i besluts-

överhuvudtaget Hur stor träffsäkerhet har undersökningen processen ivardagstillämpningen Och hur relevanta är remissvaren till behand-

lande läkare

Terapivalet den stora utmaningen

intellektuella utmaningen inom den specialiserade kliniska Den stora medicinen idag är i de flesta fall inte diagnostiken. Hög grad av allmänbildning hos befolkningen och avancerad apparatur gör att diagnostiken i majoriteten fallen är enkel och att snabbt

av man kommer till rätt diagnos.

Det svåra ställningstagandet är i stället terapivalet: vilken behandling leder till bästa möjliga resultat för just denna patient Sett ur den enskilde patientens perspektiv är det framför allt valet behandling

av

leder till konsekvenser för resursförbrukningen. Står det förväntasom

de behandlingsresultatet i rimlig proportion till komplikationsrisker och

förbrukade resurser Här finns ett stort behov av utveckling av metoder, undervisning, forskning, vad gäller medicinskt beslutsfattan-

de.

Stora i apparatur, personal och lokaler läggs diagnostik

resurser

röntgenavdelningar, kemiska och kliniskt fysiologiska laboratorier

osv. medan ännu inget sjukhus har något "terapivalsstödslaboratorium" stödfunktion för dessa, ofta svåra livskvalitetsav-

eller annan

SOU 1996: 163 Bilaga 13

görande beslut, som därtill närmast undantagslöst har stora ekonomiska konsekvenser.

Patientflöde och eller läkekonst

vårdkedjor

Den aktuella trenden med patien tfläden och vårdkedjor innebär också att ställa fel faktor i fokus. Sjukvård är inte industriell produktionsen process som kan optimeras enligt det löpande bandets principer. Betraktelsesättet ger en i grund felaktig signal standardiserade om patienter som kan placeras i standardiserade vårdprogram. Populariteten för patientflöden och vårdkedjor har sin grund i ett förenklat betraktelsesätt. Det beskriver inte sjukvårdens reella och speciella arbetssätt och funktion och måste kompletteras med en medicinsk förankring för att kunna användas. Att värdera en enskild människas symtom och besvär, genomföra en mångfacetterad utredning med värdering olika komplexa av organsystems funktion, välja behandling bland ett flertal altemativ, många med komplikationsrisker och osäkra resultat, och samtidigt ta hänsyn till handläggningen av en rad övriga patienter och slutligen försöka göra allt detta ett kostnadseffektivt sätt -allt detta är komplicerat och kräver mycket läkarkåren, d.v.s. de medicinska beslutsfattarna. av Arbetssättet kan sammanfattas under begreppet läkekonst. Ansträngningama borde i stället inriktas på att beskriva hur rad en serie- och parallellkopplade beslut i praktiken fattas. Hur skall denna mångfacetterade och komplicerade beslutsprocess kunna optimeras och med patienten partner omsättas i verksam behandling eller leda som en till att man avstår från aktiv behandling Alternativet att avstå från behandling hos patienter där positiva effekter är att förvänta är ett mycket svårt beslut. Det kan stick i stäv med patientens, anhörigas och samhällets förhoppningar på den sjukvård fått stå garant som som för att alla sjukdomar är botbara. Att våga, med patienten partner, som samtala fram ett gemensamt medicinskt ställningstagande att avstå om från aktiv behandling, är utan utsikt att lyckas, är mycket som en påfrestande situation men i vissa fall ett livskvalitetsbevarande och ändamålsenligt alternativ kräver kunskap och mod. som I det följande diskuteras de fyra inom-medicinska områden har som betydelse för hur resursförbrukning och -fördelning kommer att utvecklas inom hälso-och sjukvården. Inom alla dessa fyra områden

finns varierande behov kvalitetsutveckling, metodutveckling och

av forskning men också behov av analys och diskussion värderingar. av

236 13

Bilaga

dokumentation av vården:

Fortlöpande

kliniska register, medicinsk informatik

Under det senaste decenniet har begreppet kvalitetssäkring blivit ett honnörsord inom sjukvården. Det används i alla sammanhang där man diskuterar sjukvårdskvalitet. Ibland gäller detta enbart delar av den beskrivna, ständigt upprepade då f°ar stå för mer än vad

processen som

egentligen har gjort. man Mycket de senaste årens publikationer i ämnet handlar mer om vad

av och hur bör göra, än vad i själva verket har åstadkommits 4.

man som När Spri 1990 rapporterade från kirurgisk kvalitetssäkring handlade det mycket mätning kvalitet och förslag till vad som borde mätas

om av l. Det handlade mindre genomförda projekt. Det farms helt enkelt

om inte så mycket genomförd kvalitetssäkring att beskriva. Detta gällde i viss mån också den artikelserie Läkartidningen publicerade 199 l

som - 92 5. Man föreslog där termen medicinsk revision och inriktade sig tydligt på de rent medicinska aspekterna av kvalitet medan organisatoriska och ekonomiska faktorer kom i bakgrunden.

Reizenstein, bland dem i svensk sjukvård som först drev

som var ñågan, har i kursbok 2 däremot givit många praktiska exempel

en kvalitetssäkring inom sjukvården. Det Medicinska Kvalitetsrådet har presenterat detaljerade förslag till vad i första hand bör studera

man inom en rad olika discipliner 3.

Socialstyrelsen fördelar också sedan några år anslag till f.n. ett trettiotal "nationella kvalitetsregister" 7. På initiativ från intresse-

inom läkarkåren har registrering av vissa särskilda patientgrupper

och/eller behandlingar kommit till stånd. Dessa register utgör grupper ett slags pilotstudier vad gäller möjligheten att samla data från vardagssjukvården och använda dessa i kvalitetsförbättrande syfte. Korttidsuppfoljning enstaka slag av kirurgiska procedurer dominerar

av i registren.

År 1994 trädde så Socialstyrelsens föreskrift kvalitetssäkring i

om kraft, där chefsöverläkare åläggs för att kvalitetssäkrings-

att ansvara arbete utförs 6. Man skall upprätta målbeskrivning, genomföra uppföljning, värdera verksamheten och vidtaga åtgärder för att minska negativa målavvikelser och ta tillvara positiva erfarenheter.

Det finns åtminstone två förklaringar till att kvalitetssäkring i sjukvården ännu inte förverkligats på bred front. För det första upplevs inte kvalitetsgranslcning något vill prioritera i situation där

som man en

har att bedriva angelägen patientvård med krympande resurser. man För det andra har begränsad erfarenhet rent praktisk

man av registrerings- och analysverksamhet 8. Det är också först under de

SOU 1996: 163 Bilaga 13 237

allra senaste åren som persondatorer och att använda dem blivit vana vardag nästan alla sjukhus. I det följande exemplifierar hur kvalitetsprojekt kan te sig i praktiken, med olika grader av detaljupplösning, olika långt utvecklade i kvalitetssäkringsavseende och med olika grader sofistikering vad av gäller infonnatiken.

SKAK

Exemplet

Svensk Kirurgisk Förening inrättade 1992 särskild kvalitetsgrupp en SKAK som fick i uppdrag att utarbeta kvalitetsindikatorer på ett som rättvisande sätt kunde spegla begreppet kvalitet inom För att snabbt få bred kunskap om och bruk indikatorerna beslöt Svensk av Kirurgisk Förenings styrelse årliga enkäter samla att genom uppgifter från landets nittiotal kirurgldiniker. I enkäten kompletterades frågorna om kvalitetsindikatorema med andra frågor har betydelse som för bedömning av kvalitet, som omfattning och kostnader för den av kirurgiska vården. Exempel sådana uppgifter antalet sängplatser, var klinikemas bemanning av olika kategorier, personalkostnader för dessa, budget och ekonomiskt utfall, befolkningsunderlag. De medicinska variablerna kompletterades för att begriplig bild verksamheten, en av med uppgifter om frekvenser vissa numerärt betydande ingrepp, av diagnoser och komplikationer, också med processmått typ men av av obduktionsfrekvens, antal patologisk-anatomiska undersökningar m.m. Målet är att sikt få uppgifter ett slag tydlig bild av som ger en av verksamheten, landets samtliga kirurgiska kliniker och kan som utgöra stommen i en gemensam, jämförbar typ verksamhetsav berättelse. De efterfrågade uppgifterna totalsiffror för varje klinik. Anvisvar ningar och definitioner för vad skulle innefattas i siffrorna som angavs. Hur uppgifterna togs fram var varje klinikchefs ensak. Det förekom en

spridning från papper-penna-handskriven-liggare till avancerade

mer

dataregister eller datorjoumalsystem.

Ett allmänt intryck att det lätt att ta fram bemanningssiffror, var var antal sängar, budgetkostnader och vårddagar. Däremot var mer "kvalitativa" indikatorer antalet ingrepp och antal komplikationer som mer besvärliga att få fram. De fåtaliga resultatindikatorer som efterfrågades kunde endast i ett fåtal fall Orsaken i de flesta anges. var fall att register över sjukvårdens verksamhet överhuvudtaget existerade. Ett påtagligt problem de flesta chefsöverläkarna brottades med som vid kliniker där registrering förekom, att få ut uppgifterna var ur

238 Bilaga 13 SOU 1996: 163

datorerna. Där central registrering patientadministrativa uppgifter

av PAS förelåg, det svårt att få ut uppgifterna och om det gick,

var kostade det extra klinikerna inte disponerade. Detta gällde

pengar som framförallt där lagringen skett i stordatorer vilket är fallet på många svenska sjukhus lämnat över datahanteringen till kommersiella

som företag. Sjukvården registrerar uppgifter vården som skulle kunna

om utnyttjas för att förbättra den. Men uppgifterna är inte tillgängliga på ett enkelt och kostnadsfritt sätt varför de inte används. Registren kan uppenbarligen inte alltid utnyttjas för analyser för att förbättra och

förbilliga sjukvården.

Trots de relativa svårigheterna besvarade 55 procent av landets kirurgkliniker den tämligen omfattande enkäten. Frågorna besvarades

eller mindre fullständigt men ändå med totalt sett intressanta mer analysmöjligheter, och kunskap kunde presenteras. Det föreföll som

ny

universitetsklinilcer och övriga stora kliniker hade större svårigheter om att få fram uppgifter än mindre kliniker. Resultaten presenterades på läkarsällskapets riksstämma 1993 och debatterades livligt med positiva förtecken. En allmän uppfattning var att denna typ av registrering skulle hanteras professionen samt att den meningsfull och

av var angelägen.

Ett år gjordes enkätförfrågan med frågor och

senare en ny samma

Svarsfrekvensen med bättre kvalitet på Den första samma men svaren. enkäten hade startat på många kliniker för att snabbt kunna

en process analysera kvalitetsindikatorema och utnyttja dem för det nymomade positiva intresset för kvalitetsutveckling. Ett påtagligt resultat var

framför allt den stora spridningen av kirurgisk tillämpning som

påvisades. Detta budskap medförde på många håll såg över sin

att man verksamhet och insåg värdet av denna typ av tämligen okomplicerad statistik.

Kvalitetssäkringen i SKAK:s regi sker således på en ganska osofistikerad nivå och ännu har inte hela kedjan registrering, analys,

av förbättring och registrering genomförts. De flesta kliniker som

ny deltagit har i och med genomförd datafångst tillägnat sig kunskapen om vilka svårigheter det innebär att dra ut sifferuppgifter ur befintliga databaser. När detta väl är gjort är det lättare att upprepa proceduren nästkommande år. Intresset att få sin verksamhet klädd i

av egen siffertabeller har varit påtagligt och rädslan för att siffrorna skall avslöja obehagliga sanningar har förbytts i vetskap om att denna typ av siffror inte talar den absoluta sanningen utan fastmer ställer

om relevanta frågor verksamheten. Det är svaren på dessa frågor som

om förbättrar kvaliteten.

Svensk Kirurgisk Förening kommer även i fortsättningen att arbeta på den inslagna vägen. Finansieringen ske uttaxering från

avses genom deltagande kliniker i utbyte får tillbaka sina data i jämförelser

som egna

SOU 1996: 163 Bilaga 13

med andras. Resultaten kommer i övrigt att offentliggöras i avidentifierat skick som sammanställningar för olika kliniker på olika typer av sjukhus.

Exemplet Swedvasc

Planeringen av ett kliniskt register för perifer kärlkirurgi pulsåderkirurgi i framförallt fr.0.m. den nedre tredjedelen kroppspulsådem av och ut i benen i Sverige påbörjades hösten 1985. Efter ett års förberedelser, inklusive en månads testperiod, startade registret i Sydsverige januari 1987. Ursprungligen deltog 17 sjukhus och efterhand utökades dessa och fr.0.m. 1994 medverkar alla de drygt 50 sjukhus som bedriver perifer kärlkinirgi i Sverige. Cirka 130 kirurger medverkar regelbundet i en helt frivillig, professionell, icke myndighetsanknuten organisation. Swedvasc finansieras med anslag från nationella myndigheter, hittills omkring 1,5 miljon kronor, men deltagarnas frivilliga insatser är en nödvändig förutsättning, liksom sponsorsbidrag till två årliga deltagarmöten. I Swedvasc registreras alla kärlingrepp, inklusive interventionell radiologi blodkärlsvidgande ingrepp göres med katetrar som som införes genom punktion huden, vanligaste ingrepp är ballongvidning av av förträngande åderförkalkning, med preoperativa riskfaktorer tillstånd hos patienterna innebär större risk vid operation, som

indikation anledningen till att göra ett ingrepp, ankeltryck blodtryck

i fotledshöjd operationsdetaljer, komplikationer och resultat efter 30 , dagar och ett år. Genom koppling till befolkningsregistret kan patientöverlevnad följ as så länge registret fortlever. Syftet med registret var att skapa ett instrument för kvalitetssäkring, inklusive möjlighet för enskilda kirurger att jämföra sina resultat med kollektivets, få underlag för planering sjukvård och undervisning, av kunna följa förändringar och utveckling inom specialiteten och etablera en bas för forskning. Forskning utgående från ett kliniskt register kan innebära:

att studera kärlkimrgins resultat på populationsbas dvs. "effectiveness, observational studies, research" outcome att samla data om ovanliga sjukdomar och händelser -

att studera olika behandlingsmetoders resultat medellång sikt

l-5 år

att identifiera särskilda patienter och procedurer för detaljerade - mer studier

att utgöra underlag för prospektiva framåtsyftande studier med -

särskilda studieprotokoll dvs. "efficacy, randomized trials" tillägg av

Datakvaliteten följs årliga jämförelser med de datoriserade

genom anestesiregister etableras på alltfler sjukhus validitet och genom

som återifyllande slumpvis utvalda protokoll reproducerbarhet.

av

Årligen registreras cirka 9000 procedurer och totalt har fler än

nu 40 000 ingrepp registrerats under de första nio åren. Ungefär 50 procent utgörs ingrepp för kronisk ischerni i benen syrebrist g.a.

av blodkärlsförträngrxingar ansträngningsrelaterad kärlkramp i

som ger benen, 15 procent ingrepp för akut ischerni svår syrebrist p.g.a.

av bristande blodcirkulation med kontinuerlig svår smärta och med risk för kallbrand, 10 procent pulsåderbråck stora kropps-

av aneurysm pulsådem, 8 procent access-kirurgi operationer för att skapa

av åtkomlighet till blodbanan vid dialys, blodrening vid bristande njurfunktion, carotisoperationer operationer på halspuls-

5 procent av ådror for förträngningar och blodproppsalstrande sår på ådems insida och 13 procent av diverse ingrepp. Analys Swedvasc-data har visat att frekvensen allvarliga fel är låg

av och ligger på l 2 procent. Behandlingsresultaten i övrigt hävdar sig

väl gentemot vad redovisas i internationella tidskrifter, t.ex. vad

som

överlevnad efter aneurysm-kirurgi, funktion efter ingrepp för avser ischerni i benen eller komplikationer i anslutning till carotis-kimrgi. Vid kritisk ischerni begynnande eller manifest kallbrand har dock noterat att amputation och mortalitet dödlighet efter ett år vardera ligger kring 20 procent även 30-dagarsresultaten är bra. Det talar

om för att patient-selektionen skulle kunna bli bättre.

Rent tekniskt använder man sig sedan starten av tryckta pappersprotokoll den ansvarige kirurgen fyller i och postar till ett centralt kansli

som varifrån uppgifterna knappas in via modem till stordator. Därifrån fås sedan data ut på diskett för bearbetning och distribution med hjälp av persondator. Några kliniker har börjat använda persondator även för indata. Sedvanligt tillstånd från Datainspektionen finns, särskilda kurser i datoranvändning och statistik för de deltagande kirurgema har genomförts.

Swedvasc använder sig således ett "kombinerat" system av

av pappersblanketter, post, stordator och persondator. Åtskilliga kvalitetsanalyser har gjorts och i vissa avseenden kan förändringar till det bättre noteras vad gäller de medicinska resultaten 9,1 Det finns dock mycket att göra både beträffande kvalitetsutvecklingen inom specialiteten och utvecklingen av infonnationshanteringen.

13 241

Bilaga

Exemplet KPP

Vårt tredje exempel gäller den detaljerade registreringen patientav specifika kostnader genomfördes i projektfonn i hela den som värmländska slutenvården under våren 1994 12. I samarbete mellan Landstinget i Värmland, Regionsj ukhuset i Örebro och Landstinget i Gävleborg utarbetades en modell för kostnadsevaluering av slutenvård och polikliniska operationer. Basen i projektet var det registersystem som DRG-klassificering bygger på och är som begränsat till slutenvård och polildiniska operationer. Avgränsningen till slutenvård och polikliniska operationer detta skäl naturlig. var av Till DRG-grupperaren länkades i projektet skapad modul för en

kostnadsevaluering.

Avsikten med projektet att fram prospektiva kostnader baserade var på den reella vårdresurs som vården viss patient förbrukade. Det av en vill säga registrera händelser har ekonomisk och sjukvårdsmässig som betydelse i det moment när de sker. Härigenom undviks dataförluster. Detta arbetssätt står i kontrast till utnyttj andet budgetfördelade av kostnader använts i andra projekt. som Iden kostnadsevaluerande delen ingick två huvudingredienser: A en underhållsdel där omfattande ekonomisk infonnation ingick varje om

variabels kostnad per registrering, B klinisk, sjukvårdsmässig

en registerdel. Programmet multiplicerar med den ekonomiska styckprismodulen med antalet registrerade händelser olika slag. Summerat av per patient resulterar detta i Kostnad Per Patient KPP. - Det ekonomiska bakgrundsmaterialet krävde ett stort förarbete som gjordes i nära samarbete mellan ekonomer och medicinsk profession. Inga genvägar nyttjades utan varje post har räknats och mätts individuellt för varje klinik och avdelning. Frarnräknade kostnader som var beroende av utnyttj andegrad och utfall har korrigerats med efterkalkyler. En tydlig strävan i projektet att registrering skulle ske med ett var arbetssätt innebar att förlust data minimerades. Detta innebar som av att protokollet måste lättanvänt och att registreringen måste vara vara enkel att genomföra. Protokollet utarbetat i samråd med vårdpersovar nal och uppfattades hanterligt. Principen att registrering skulle som var ske där behandlingen eller hos den beställde undersökningen gavs som beställdes. Protokollet följde patienten loggbok hela som genom vårdtillfället. Registreringen innebar för sköterska utökad en en registrering av sedvanliga sjukvårdsingredienser och för läkare framför

allt högre krav på att huvud-/bidiagnoser, komplikationsdiagnoser och

operationskoder var rätt satta.

Första delen av protokollet omfattade patientadministrativa uppgifter PAS-uppgifter registreras alla patienter i Sverige, i all

- som slutenvård. I dessa ingår huvuddiagnos, bidiagnoser samt operationskoder, in- och utskrivningssätt, vårdtid, bostadskommun m.m. Denna del ifylldes i huvudsak på vårdavdelning.

I arbetssättet infördes insatser för att varje patient från personal på

vårdavdelning operationsavdelning eller uppvakningsavdelning UV A

registrerades i tid. Detta innebar att de 70 procent kostnaderna

ca av

personalkosmadema utgör fördelades den patient som faktiskt som utnyttjade vården. Få ansträngningar har tidigare inriktats på att rätt belysa denna betydande andel av sjukvårdskostnadema.

Övriga insatser för patienten registrerades där behandlingen utfördes

respektive enhets personal t.ex inom operations- anestesi- och av intensivvårds-verksamhetema. Användning apoteksvaror, kliniskt kemiska laborationer, bakterio-

av

logiska, patologiska, kliniskt fysiologiska och röntgenologiska

undersökningar registrerades på vårdavdelning eller där patienten befann sig när fick svaret undersökning/prov. Övriga kostnads-

man krävande åtgärder, liksom konsultationer övriga vårdgivande

av kategorier, ifylldes i huvudsak på vårdavdelning.

Projektet skiljer sig från andra kostnadsevaluerande ansträngningar

ambitionen att inkludera landstingens samtliga kostnader per genom

vårdtillfälle, utom för politikerorganisationen och uktransportorgani-

sationen. Allt från landstingsdirektör till de bandage som patienten behövde när hon lämnade sjukhuset ingick. Registreringen av individuell vårdtid patient på vårdavdelningama innebar ett nytt sätt att

per angripa kostnadsfördelningen för den enskilt största kostnaden i slutenvården. Begreppen vårdagar, beläggning sängar mfl. är

av behäftade med stora svagheter och bör ersättas med individuell vårdtidskonsumtion.

Resultat

Under första halvåret 1994 registrerades drygt 33 000 slutenvårdstillfallen och polikliniska operationer i Värmland, 18 584 centralsjukhuset i Karlstad och l4 708 vid de fyra länsdelssjukhusen. Den totala kostnaden för dessa vårdtillfällen var 515 miljoner kronor vilket innebär ett genomsnittligt pris 15 450 kr slutenvårdtillfälle i

av per Värmland.

För att belysa och kartlägga sjukvårdens produktion och resurskonsumtion gjordes analyser för det sammanlänkade ansvarsområdet

SOU 1996: 163 Bilaga 13

Landstinget i Värmland på flera nivåer: landstinget, sjukvârdsdistrikt/ invånarna, kommun / invånare, sjukhus, klinik och vårdavdelning. I botten låg varje enskild patients / vårdtillfalles enskilda sjukvårdskostnader som byggstenar. Resultaten förelades samtliga enheters ansvariga som gavs tillfälle att kommentera och korrigera. Klinikvis hölls seminarier för återföring av resultat. Som exempel på redovisningar kan nämnas medelkostnad per patient med en speciell diagnos eller diagnosrelaterade DRG för grupper kliniker, sjukhus eller för sjukvårdsdistrikt. De totala behandlingskostnadema för distrikts invånare har varit resp en annan utgångspunkt för analys och sammanställningar. Dessa har senare legat till grund för ekonomiska överenskommelser mellan sjukvårdsdistrikten i Värmland. Det mest framträdande resultatet det överallt framträdande var mönstret med stora variationer mellan ingående enheters kostnader, vårdvolyrner och interna kostnadsskillnader i de olika mätvariablema, trots likartade ansvarsområden. Att olika sjukvårdsbehov skulle motivera de stora skillnaderna bedöms osarmolikt. som Som exempel kan nämnas att det förelåg 25 procent skillnader mellan distrikten i medeltotallcosmad, medelvårdtillfällen och medelvårddagar per invånare eller medelkostnad vårdtillfälle. per Se Figur 2a-2d. Skillnader i kostnader mellan klinikerna för behandling av samma sjukdom, tex hjärtinfarkt eller höñprotesoperation kunde skilja sig 30 40 procent Se tabell 2.

Fig.2a Medelkostnad invånare, akut somatisk korttidsvård

per

ukvårdsdistñkten i Värmland Första halvåret 1994

2000-

Centrala Norra Västra Sydvästra Östra

SOU 1996: 163 Bilaga 13 245 Fig 2b Antal vårdtillfällen per invånare, akut somatisk korttidsvård Sjukvårdsdistrikten i Värmland Medelvärde, första halvåret 1994

Vtflinv

0,15-

0,13 0,10- 0,05-

Centrala Norra Västra Sydvästra Östra

246 Bilaga 13 SOU 1996: 163

Hg 2c Antal vårddagar per vårdtilllälle, akut somatisk korttidsvård

Sjukvårdsdistrikten i Värmland

Medelvärde, första halvåret 1994

Vårddlvtf 6,0

-

5,3 5,0

-

4,0

-

3,0

-

2,0

-

1,0-

Centrala Norra Västra Sydvästra Östra

SOU 1996: 163 Bilaga 13 247

Fig 2d Medelkostnad per vårdtilltälle, akut somatisk korttidsvård Sjukvårdsdistrikten i Värmland Första halvåret 1994

Krlvtf

15000;

10000 Centrala Norra Västra Sydvästra Östra

248 Bilaga 13 SOU 1996 :163

m m m m o

o m m o o m

m n m m m o o m

m m o m m. m

m m m m o m o

m m m o o o . m o o o o m

p

m o o o m m m

m

m m o m

o

o

m o 3 m m

o

. .m e

o o

.

v v

. .m

2 2

o o

SOU 1996 :163 Bilaga 13 249 w å m w m o o o N o N o 2 2 o o o o ä o o o 2 N E m m o N o o o v w 3 N N N m o o o o v M o o 2 o ä o o o o o m s 2 N i o o o o o å m v o o v N o 3 o N a m o

.. .n E o A N . .n

o o

Resultaten har visat sig ha fler nytto- och applikationsområden än vad som från början förutsågs. Skälet är att denna typ av data inte varit tillgängliga i landstinget och för många kom det överraskning att undersök-

som en

så mycket tidigare okänd infonnation. Skillnaderna mellan och ningen gav inom enheterna så stora att den ekonomiska betydelsen är påtaglig.

var Nödvändiga kostnadsreduldioner i landstinget skulle kunna hämtas hem

att reducera skillnaderna, utan att detta skulle påverka kvaliteten genom

eller tillgänglighet av sjukvårdsutbudet.

Viktiga förutsättningar för det positiva resultaten var att samtliga enheter

samverkande enhet ingick landstingets fem sjukhus med i stort sett i en alla kliniker och att alla beräkningar och registreringar utfördes samma standardiserade sätt Det jämförelsema pekade skillnaderna och

var som

nya insikter väcker frågor. som genom

Materialet möjligheter att göra rätt fler nivåer vid grannlaga

ger

prioriteringar.

för hand genomföra registreringen innebar belastning Arbetet med att en för personalen trots detta har arbetet uppfattats angeläget, mycket

men som beroende att personalens arbete tydliggjordes och att kunskaper om kostnader och förbrukning uppfattades viktiga.

som

Arbetssättet att med protokoll registrera kostnader från tabeller och prislistor visar vilka stora belopp enskilda sjukvårdsinsatser innebar,

som innebar ökad kostnadsmedvetenhet hos dem som deltog i registrerandet. Kostnadsmedvetenheten kommer sikt att innebära besparingar a. förändringar i icke ändamålsenliga rutiner.

KPP ett utvecklingsarbete syftade till att visa vad vården kostade.

var som Det prospektiva arbetssättet är krävande, men innebär att förutsättningar finns för att erhålla ett rättvisande resultat än budgetbaserade

mer

fördehringsmetoder. Praktiskt har arbetssättet visat sig genomförbart och

har hittills använts i tre landsting.

Att ha system belyser ekonomiska konsekvenser skillnader i

ett som av medicinsk praxis och organisation har givit konkret underlag för det praktiska förändringsarbetet kostnadsredulctionsarbetetoch har ställt Värmland i ett bra utgångsläge för de stora besparingar som landstinget måste genomföra fram till sekelskiftet. Kunskapen har givit beslutsfattarna

tro att föreslagna reduktioner är möjliga att genomföra och har under en våren 1996 resulterat i beslut kraftfulla förändringar med bred politisk

om förankring.

I KPP-projektet har med mycket hög detaljeringsgrad skaffat sig

man kunskap resursförbrukningen inom sjukvården och därigenom

om underlag för granskning sjukvårdens kvalitet i ett helt landsting. Data

av har redan "på verkstadsgolvet" förts i persondator och stora datamängder har kort tid insamlats. Metodiken har vidareutvecklats och använts

för ytterligare kvalitetsgranslmingsprojekt i Värmland och armorstädes.

SOU 1996: 163 Bilaga 13 251

KPP är således avancerat både beträffande potentiell kvalitetsgranslming och informatik. Erfarenheten har lett till att ett konkret arbete pågår för att utveckla systemet till ett heltäckande instrument för att kontinuerligt följa sjukvårdskonsumtion, sjukvårdskostnadema och resultat vården enligt den av modell som beskrivs i nästa kapitel. Avsikten är att skapa ett kontinuerligt planeringsverktyg ett medicinskt ledningssystem. Detta beräknas kunna prövas under hösten 1996 för att användas i full skala från 1997 vid alla sjukhusen i Värmland. De här tre exemplen visar att det fortfarande finns hel del att göra i den en praktiska sjukvården vad beträffar fortlöpande registrering, infonnationshantering och vad gäller kvalitetsutvecklingen. Den välfungerande datoijomnalen som automatiskt ger oss all viktig information ligger ännu långt fram i tiden.

Sjukvårdens resultat: tekniskt medicinskt

-

och kliniskt meningsfullt

Den vetenskapliga medicinens framsteg och den västerländska teknoloatiska sjukvårdskultnren har lett till en stark betoning biokemiska och av kliniskt fysiologiska mått när resultat vård och behandling skall av värderas. Siffror och exakta mätvärden är tacksamma och lätta att jämförande värdera och redovisa. Innebörden för patienten kan däremot vara mer oklar. Ur dennes synvinkel hjälper inte ett förbättrat blodprov eller en förbättrad röntgenbild han eller hon fortfarande inte mår bra. om Mycket av senare års diskussion kring kvalitet och behandlingsresultat utgår från hårda mätvärden, oña från det allra hårdaste: död-överlevande. Det ger en mycket förenklad och bild sjukvårdens medicinska grov av resultat. I de flesta fall sysslar inte med livräddande behandlingar utan med mindre dramatiska försök att förbättra patientens fysiska hälsa, psykiska välbefinnande och ibland livskvalitet eller försöker åtminstone

motverka försämringar.

I de gamla joumalliggama från 1800-talet noterades alltid patienten om skrevs ut "hotad, förbättrad, oförbätlrad, försämrad eller död". Denna form av "ldinisk totalbedömning" i dag alltför torñig för att kategorisera anses resultat ur medicinsk/vetenskaplig synpunkt och sällan i utskrivanges ningsanteclmingama. Emellertid summeras den samlade medicinska bedömningen av en patients tillstånd oftast i just så "torftiga" beskrivningar. På mottagningen anges att patienten är botad/förbättrad/försämrad sedan föregående besök då doktorn förskrev ett läkemedel. Under ronden

252 Bilaga 13 SOU 1996: 163

värderas patientens tillstånd förbättrat eller försämrat efter operatio-

som

eller efter den senast utförda behandlingen. nen

Även livskvalitet värderas ofta enligt samma mönster vid t.ex mottagningsbesök

Patienten kan ofta hur livet ter sig efter en behandling i jämförelse

ange med före i enkla skalor som mycket bättre, bättre, ingen skillnad, sämre eller t.ex outhärdligt. Skalan kan uppfattas allt för enkel men ändå

som anges värderingen oña i joumalen.

Vi är idag uppenbarligen att göra denna enkla typ av enkel

vana kategorisering våra patienters tillstånd inte vana att använda en

av men definierad skala betyder samma sak för varje doktor och fästa

som resultatet eller i dator.

papper

Det är också intressant att totalbedömning kliniskt status ofta är

en av

prediktivt for långtidsresultat än ett aldrig så exakt biokerniskt eller mer fysiologiskt Exempel detta är patientens medvetandegrad före

brustet pulsåderbråck i buken 14 eller WHO-skalan en akut operation av vid syrgaskrävande lungsvikt 15. Feinstein skrev redan 1967 hur klinisk kategorisering kan

om man genom göra "mjuka" kliniska uppgifter "hårda" och reproducerbara. De senaste årens intresse för att mäta livskvalitet är yttring strävan 16.

en av samma

Det är ett rimligt lcrav att vårdgivama skall kunna redovisa resultatet efter vård och behandling i tre avseenden i 3-5 gradiga skalor: medicinska resultat, livskvalitet och patienternas upplevelse av vården/patienttillfredsställelse vårdkvaliteten. Det finns idag en rad exempel metoder och genomförda mätningar visar att detta låter sig göras

som ett tillförlitligt sätt 17-27.

För att genomföra detta bred front krävs att inom de olika

man specialitetema formulerar kriterier hur behandlingsindilcationer och patienternas tillstånd före behandling definieras i enhetliga och meningsfulla termer för olika diagnoser/diagnosgiupper.

Vidare krävs att de olika specialitetema/subspecialitetema för de stora sjukdomsområdena/diagnosgmppema definierar vad man menar med "botad förbättrad oförändrad/kroniker försämrad död" i

- - - medicinskt-tekniskt avseende, också vad gäller livskvalitet

att man definierar vad är förbättrad oförändrad försämrad

man anser - livskvalitet. Ett exempel ett validerat och enkelt mätinstrument för livskvalitet är det formulär utvecklats vid den europeiska institutionen

som för Cancerforskning EORTC QLQ-C30 och som används över hela Europa. Andra exempel formulär är MOS-SF 36 Medical Outcome Study och SIP Sickness Impact Profile.

En patient framgångsrikt opererats och fått en ny höñled med

som invändningsñi röntgenbild efter operationen kan smärtfri, bra och

vara klara sig själv hemma, således botad kliniskt, och förbättrad vad gäller livskvalitet, och har upplevt vården som bra.

SOU 1996: 163 13 253

Bilaga

Han kan alternativt se bra ut röntgen, smärtfri ha dålig vara men gångfönnåga p.g.a. muskelsvaghet och kontrakturer och därför behöva vistas i serviceboende. Då är han kliniskt förbättrad, inte botad, och hans livskvalitet kan vara försämrad jämfört med den preoperativa situationen, och han kan ha uppfattat vården dålig. Vårdresultatet i de båda som fallen kan medicinskt-tekniskt vara identiskt i kliniskt meningsfulla men termer skilja sig betydligt. En utveckling inom detta område är nödvändig för att på meningsfullt sätt skall kunna värdera vårdens resultat och avgöra vilka insatser är som ändamålsenliga. Patientens upplevelse av bemötande och vårdens kvalitet bör också kunna generaliseras i samma termer för många discipliner bra neutralt- dåligt, eventuellt med mellangrader därtill. Även för vårdkvalitet finns nu utarbetade frågeformulär kan mått vårdens resultat i detta som ge oss avseende 24-27.

Bristande medicinsk ändamålsenlighet

än Vi vill tro

vanligare

Observationen att behandling inte alltid leder till åsyftat resultat är förstås trivial. Problemet har angripits olika sätt, särskilt under det senaste decenniet ökat intresse för kvalitet i sjukvården. Vanligen har av man koncentrerat sig det akuta felet, misstaget, "kirurgen tar fel ben", som av "sköterskan som ger fel medicin". Ansvarsnämnden kan finna läkare att en inte handlat enligt "vetenskap och beprövad erfarenhet". Vad är då rätt och fel Flera olika metoder har använts för att komma fram till vad är som riktigt för en given patient, dvs. rätt indikation för åtgärd, "rätt enligt en regelboken", utan att man nödvändigtvis tar hänsyn till slutresultatet. "Appropriateness-of-care" studierna under det senaste decenniet använder en expertpanel för att värdera vad "vanliga läkare" giort. Sedan mitten av 80-talet har en rad studier publicerats, där med standardiserad man expertbodömning avjournaler undersökt olika ingrepp varit indicerade om "appropriate care". Ofta har man kommit fram till att större eller en mindre del av utförda operationer inte utförts riktig indikation och således representerar överbehandling. Metoden har dock kritiserats, dels för att kännedom utfallet naturligt påverkar värderingen om nog av dels för att den inte skapar vetenskapliga data utan enbart nya ..."codifres old beliefs..." 28. Å andra sidan den ändå representerar ett konstruktivt sätt att flytta ñam positionerna när det gäller komma att överens om vad som är riktig behandling i situation när konsensus inte en år etablerad. Metoden har nyligen prövats i Sverige 29.

Principiellt metod används också för att i efterhand värdera om

samma

dödsfall inom sjukvården kunde ha undvikits "av0idable death" 3 O. ett Ett "undvikbart" dödsfall efter operation kan då kanske svara mot ett mycket speciellt slags överbehandling. Evidence based medicine, cross design studies och metaanalyser utgör olika metodiker för att sammanställa kunskap från flera vetenskapliga studier. Det är i och för sig viktigt att sådant görs eftersom olika studier kan skiljaktiga resultat och det sant igår kan vara fel idag.

ge som var Felaktig indikation dvs. läkaren har inte rätt använt tillgänglig kunskap och dödsfall drabbar dock bara enstaka procent alla som behandlas i

av sjukvården. De flesta behandlingar syftar inte heller till att undvika död utan till att förbättra livskvalitet vid kronisk sjukdom.

Problemet är istället att betydligt fler patienter, kanske 20 40 procent,

inte når det avsedda resultatet trots behandling enligt alla konstens regler. Man åstadkommer inte den förbättring ftmktion eller livskvalitet som

av patienten hoppades och läkaren förväntade sig. Den höftopererade

som har fortfarande ont och svårt att gå, den cancersjuke blev inte bättre av cellgiftbehandlingen, magbesvären kvarstår trots adekvat medicinering. Medicinsk ändamålsenlighet innebär behandling riktig indikation och med ett bra resultat Kravet är alltså betydligt hårdare än begreppet "appropriate care", där det räcker med att göra rätt enligt reglerna Relationen mellan dessa begrepp beskrivs i figur Alla patienter som får riktig behandling "appr0pnate care" blir inte bra "medicinskt ändamålsenlign.

Bristande medicinsk ändamålsenlighet är alltså inte frågan om felbehandling utan att helt enkelt inte vet, saknar kunskap om, vilken

om behandling är bäst för just dessa patienter. Den medicinska forskning-

som

har hittills koncentrerat sig att förklara sjukdomsmekanismer och, i en kliniska sammanhang, utröna efjicacy, dvs. ta reda vad som fungerar under optimala förhållanden. Ejfectiveness, vad som fungerar under standardförhållanden, är något helt annat.

Det grundläggande problemet i klinisk praxis är inte att förklara en sjukdom utan att förutsäga hur det skall för den enskilde patienten och sedan göra vad man kan för att optimera prognosen. Med andra ord, forskningen måste inriktas hur skall kunna förbättra vår prediktionsförmåga på individnivå. Det mesta är ännu ogjort inom detta område.

SOU 1996: 163 13 255

Bilaga

Figur 3. Medicinsk ändamålsenlighet Den behandling är helt "enligt som vetenskap och bqøñvad erfanenhet" är inte alltid medicinskt ändamålsenlig. Potentiell "undvikbar död" b%r bara at litet fåtal. I ett litet antal fall kan multata också bli acceptabelt üwn om man "gör fel Dessaförhållanden har

behandling resultat

undvikbar

appropriate död

care u d- - k

"rätt" behandling

gfdáfágfsf

enlig"

non appr. care

dålig

"fel" behandling

bra

Medicinskt beslutsfattande: navet i

sjukvården

Det centrala skeendet i klinisk medicin är enskild läkares beslut en om utredning och behandling enskild patient Det är här både av en som budgetöverdrag, och tacksamma patienter Vad genereras. som sker i detta "sjukvårdens nav" har hittills föga uppmärksammats administrativ och politisk nivå. En liten del professionen har dock av samlat sig kring specialiteten medicinskt decision

beslutsfattande medical

making MDM, clinical decision analysis. Det finns idag en rad normativa och andra analyser hur beslut i olika kliniska situationer bör

om fattas, modeller för beslutsfattande och experimentella studier kring de psykologiska mekanismer hos individen både kan underlätta och

som försvåra riktiga beslut.

MDM började etableras särskild medicinsk disciplin i USA för

som en

20 sedan Den tedde sig då relativt världsfrånvänd. Man undersökte ca

förenldade modeller ringa intresse för klinisk medicin 3 ganska grovt av

Forskningsresultaten från den experimentella psykologin bidrog med olika

delförklaringar den praktiska nyttan var fortfarande inte uppenbar

men 32. Gradvis har emellertid modellerna blivit alltmer komplexa och därigenom också realistiska 33. Datorteknikens utveckling har också

mer inneburit att varje intresserad läkare själv kan lära sig att hantera stora datamängder och göra komplicerade beräkningar.

Medan utvecklingen i USA fr.a. drevs läkare med invärtesmedicinsk

av inriktning, kirurgerna i Europa tidigt ute. Den engelske mag-tann-

var kirurgen DeDombal började redan under 70-talet ett standardiserat sätt registrera olika patienttyper i vardagssjukvården. Analys av stora mänger patientdata har givit många kunskaper praktisk betydelse 3435.

nya av Under 90-talet har olika aspekter medicinskt beslutsfattande explicit

av diskuterats även i akademiska avhandlingar 36,3 7.

På tid har också börjat studera hur beslut konkret fattas i den

senare man kliniska vardagen. I studie bland svenska läkare har funnit stora

en skillnader i hur fattar beslut och i vilket resultat kommer fram,

man man även när utgår ñån faktaunderlag. Det finns således en

man samma potential för optimering beslutsfattandet. En nyligen publicerad studie

av visar hur återkoppling från datoriserad analys tidigare behandlingsresul-

av tat kan förbättra beslutsfattandet 38.

Vadbör göras

Förändringar lcrävs för att kunna möta den sjukvårdsökande allmänhetens krav på 2000-talets sjukvård. 40-,50- och 60-talistema med bättre utbildning och medvetenhet medicinska möjligheter kommer att ha

mer om

krav att sjukvården skall kunna tydliga besked om vilka

ge behandlingar står till buds, vad behandlingarna innebär i nytta för den

som enskilde, biverkningar och Det kommer stigande

om om prognos. att resas krav ett personligt bemötande och krav hög grad integritet.

en av

För detta krävs en väsentligt mycket bättre kunskap om vardagssjukvårdens negativa och positiva resultat i en stundtals svindlande

medicinsk teknologisk utveckling. Det kommer inte vara möjligt att

använda alla diagnostiska möjligheter och behandlingsmöj ligheter alla

SOU 1996: 163 Bilaga 13 257

utan det kommer att krävas att "rätt metod" används till "rätt patient" den patient som kan förväntas ha livskvalitetstörbättring i sikte efter en åtgärden. Vi måste kunna fömtsäga resultat för att kunna arbeta med ett medicinskt ändamålsenligt anslag.

Med detta "nya" arbetssätt kan de bästa medicinska möjligheterna erbjudas så många som möjligt i den situation befinner med ett oss, gap mellan bristande ekonomisk tillgång och användande ekonomiska av resurser inom sjukvården. Detta förhållande kommer rimligtvis att råda långt i på ZOOO-talet. Det finns ingen enkel metod för att nå målet "bättre prediktion for den enskilde patienten" som är förutsättningen för högre grad medicinsk en av ändamålsenlighet.

Några renodlade steg kan dock skönjas se även figur 4:

Registeruppbyggnad och analysmöjligheter.

För att nå målet måste krav resas och möda satsas att få till stånd en fortlöpande registrering all sjukvård, på ett rättvisande sätt kan av som användas för att belysa vardagssjukvårdens produktion, konsumtion och resultat i medicinska och ekonomiska termer. För att uttolkningen av analysen skall kunna bli tillräckligt nyanserad bör kravspecifikationen sjukvården också innehålla anvisningar om att införa resultatvariabler med medicinskt, livskvalitets- och patientupplevelse innehåll. Denna rutinmässiga registrering sjukvården och dess resultat kräver av professionens engagemang i definitioner meningsfulla behandlingsmâl av och utveckling av resultatmått. Den måste också stödjas utveckling av inom teoretisk vetenskap. Detta första steg brådskar då arbetssättet med ett nationellt perspektiv är

en förutsättning för utvecklingen. Målet bör att kunna komma igång

vara under 1998. En grundval för att detta skall lyckas är att det staten ställs av unifonna krav alla vårdgivare att kunna redovisa vad görs, med som vilka resultat och till vilken kostnad.

258 Bilaga 13 SOU 1996: 163

Fig 4 Hur förbättra vardagssjukvården

Behov Lösningar/Instrument

Patientrelaterade Kunskap om vardags-

register:

sjukvårdens resultat, å-ä Medicinska resultat praxis och kostnader Livskvalitet resultat

Patientupplevelseresultat

Medicinsk produktion

Medicinsk konsumtion

Medicinsk ledningssystem:

Medicinska kostnader

Återförande resultat

av

Ökad medicinsk

Nätverk:

ändamålsenlighet M

Medicinska inter/intra-

diciplinära

Administrativa

Analysverkstad:

Kunskap vårdens resultat om relaterat till världens resultat

FOU verkstad:

Ändamålsenlig

ukdomscentrerad struktur Klinisk epidemiologi

Medicinskt beslutsfattande

SOU 1996: 163 Bilaga 13 259

Förbättrad prediktion och beslutsfattande vägen till ökad medicinsk

ändamålsenlighet.

Med kunskap om vardagssjukvårdens resultat finns ett underlag för analys av vad som är ändamålsenligt inom medicinen, om hur praxis enklast och även billigast leder fram till målen. Det möjligheter att och ger sovra utmönstra mindre bra handlingsmönster och metoder. Med andra ord förbättras basen för läkarnas beslutsfattande och möjligheter till att ger analysera konsekvenser läkarnas sätt att fatta beslut. Till detta krävs ett av djuplodande forsknings- och förändringsarbete beslutsprocessen i sig. om Konsekvenserna av analyser av beslutsfattandet kommer sannolikt att leda till att väsentliga delar efterkrigstidens sjukvårdskultur i grund av förändras. Men det är nödvändigt och kommer att leda till bättre vård för den enskilde och samtidigt skapa utrymme för utveckling i trång en ekonomi.

Instrument för vården

värdering av

Informatiken inom sjukvården måste utvecklas. Till det behövs bara en liten entusiaster, liksom för utvecklingen inom den akademiska grupp vetenskapen. För att i praktiken påverka sjukvården måste däremot man en majoritet av vårdens aktiva med sig. På kort sikt måste mycket göras för att engagera läkarkåren, både för att sprida förståelse för betydelsen av rutinmässig registrering "monitorering" men också för utvecklingsarbete och värdering av behandlingsresultaten i vidare mening än vad är som brukligt i dag punkt 2. På längre sikt måste allt detta även som en

integrerad del i läkarutbildningen.

I vardagssjukvården börjar uppbyggnaden embryon till nu se av medicinska ledningssystem där löpande registrering data kring av verksamhet, bemanning och ekonomi skapar förutsättningar för analys och optimerad verksamhet. Det krävs stora insatser tid och av engagemang av medicinsk och datateknisk kompetens för att tillsammans utarbeta nya datasystem. Och behöver hjälpmedel det här slaget snarast för att av förbättra vården inom rimlig tid.

Läkarnas engagemang.

En stor del av läkarkåren är idag omotiverade för förändringsprocessen ga av höga arbetsmässiga loav, ständigt förändrade grundförutsättningar och en otydlighet det fortsatta förändringsarbetet. En om av

260 13

Bilaga

tydlig inriktning sjukvårdens intentioner från ett nationellt perspektiv

av skulle med aktiva motivationsinsatser snabbt kunna ändra denna negativa

trend.

Förändrade prioriteringar av forskningsmedel

Tydliga signaler måste riktade forskningsanslag till forsknings-

ges etablissemanget att verka for att inriktningen klinisk forskning i

om av högre grad än i dag styrs mot ändamålsenligheten i vården den enskilde

av patienten Forskning det medicinska beslutsfattandet bör betraktas som

om

den hömpelare i kvalitetsutvecklingen området logiskt borde utgöra.

som

Epidemiologi är den vetenskap studerar hur olika faktorer leder till

som

sjukdomar utvecklas i befolkningen. Denna vetenskaps möjligheter bör att i högre grad prioriteras, inte bara akademiskt, utan är lämplig att följa landstingsnivå i samverkan med universitet och högskolor. Inom epidemiologin har den praktiska och direkt mot sjukvården inriktade kliniska epidemiologin utvecklats Det är den vetenskap studerar hur

som förloppet vid redan etablerade sjukdomar kan påverkas av olika faktorer. När epidemiologin frågar "tid, plats, person", frågar den kliniska

om

epidemiologin i stället "behandling, sjukhus, kliniska karakteristiska,

om ekonomi" 39,40. Skillnader är inte slumpmässiga, det finns förklaringar

Vi tror att utveckling de beskrivna områdena är den logiska vägen

en av och något alternativ till det skisseras ovan har svårt att se.

som Arbetssättet innebär i grunden att ett paradigmskifte i svensk sjukvård krävs. Det måste sin bärighet i andra värderingar med framförallt dokumenterad patientnytta bas, i motsats till dagens teknologiska vård

som med avgränsad orgarmytta som värdemått.

SOU 1996: 163 Bilaga 13 261

Referenser

Kvalitetssäkring i kirurgi och anestesiologi. Spri-rapport 289,

Stockholm 1990. Reizenstein Kvalitetssäkring i vården. SNS Förlag, Stockholm 1992. En liten bok med många bra erfarenheter och konkreta exempel från .Vukhusvardagen skriven av den som startade arbetet med

kvalitetssäkring i svensk sjukvård

Förslag till medicinska kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges läkarförbmid, Stockholm 1993. Detaljerade förslag till konkreta mått på kvalitet fån ett tiotal olika medicin-

ska discipliner. Ternov Kvalitetsutveclding i sjukvården kvalitetsmätning, ISO

- 9000 och föreskrifter. Studentlitteratur, Lund 1994. En aktuell genomgång av mer principiella aspekter på kvalitetsarbete.

Definitioner och begrepp.

Medicinsk revision. Särtryck serie i 1991av en 1992. Ett trettiotal artildar. Kan fås från Läkartidningens redaktion, många bra exempel och

artiklar av sjukvårdsfolk genomfört projekt.

som egna Kvalitetssäkring i hälso-och sjukvård inklusive tandvård. SOSFS 1993:9.

Kvalitetsregister i sjukvården Socialstyrelsen, Stockholm 1995.

Troêng Janzon Outcome assessment surgery a survey of attitudes and experience among clinics Sweden Surg Res Comm 1990;9:l33-l38. Troêng T et al. VRISS Vascular Surgery in southem Sweden the First Year Experience of a Vascular Registry. Eur J Vasc Surg l989;3:563-569. 10. Troéng T,Bergqvist D,Janzon Incidence and of adverse causes outoornes of operation for chronic ischania of the leg. Eur J Surgery l994;160: 17-25. ll. Troêng T et al. Vascular Surgical audit during ñve a year periodChanging pattems of vascular surgery l987-l99l.Eur J Vasc Surg l994;8:472-477. 12. Weibull Westander Värmländsk kirurgi i förändring rapport från cheföverläkargruppens arbete. Landstinget i Värmland, 1994 stencil. 13. Weibull H, Andree Eklund A,et Vad kostar vården - en rapport från KFF-projektet, SPRI 1996.

Statens 1996

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

. Dennyagymnasieskolan hur går det U. 26. Ny kurs i trañkpolitiken + Bilagor. K. . - Samverkansmönsteri svenskforsknings- 27. En strategiför kunskapslyftoch livslångtlärande. finansiering.U. U. Fritid i förändring. 28. Det forskningspolitiskalandskapeti Norden Om kön och fördelningav fritidsresurser. C. 1990-talet.U. Vem bestämmervad EU:s internaspelreglerinför 29. Forskningoch Pengar. U. regeringskonferensen1996. UD. 30. Borgenärsbrotten en översynav ll kap. - Politikområdenunder lupp. Frågor om EU:s första brottsbalken.Fi. pelareinför regeringskonferensen1996. UD. 31.Attityder och lagstiftning i samverkan Ett år medEU. Svenskastatstjänstemäns + bilagedel.C. erfarenheteravarbeteti EU. UD. 32. Mössoch människor. Exempel bra Av vitalt intresse.EU:s utrikes- och IT-användningbland barn och ungdomar.SB. säkerhetspolitikinfor regeringskonferensen.UD. 33.Banverketsmyndighetsrollm.m. K. Batterierna en laddadfråga. M. 34.Aktiv arbetsmarknadspolitik expenbilaga.+ A. - Omjärnvägenstrafikledningm.m. K. 35.Kriminalunderrättelseregister 10.Forskningför vår vardag. C. DNA-register. Ju. ll. EU-mopeden.Ålders-och behörighetskravför 36.Högskolai Malmö. U. två- och trehjuliga motorfordon. K. 37.Sverigesmedverkani FN:s familjeár. 12.Kommuneroch landstingmedbetalnings- 38.Nationalstadsparker.M. svårigheter.Fi. 39. Rapportfrån klimatdelegationen1995. 13.Offentlig djurskyddstillsyn.Jo. Klirnatrelateradforskning. M. 14.Budgetlag regeringensbefogenheterpå 40. Elektronisk dokumenthantering.Ju. finansmaktensområde.Fi. 41. Statensmaritima verksamhet.Fö. 15.Union for bådeöstochväst. Politiska,rättsliga 42. Demokratioch öppenhet.Om folkvaldaparlament och ekonomiskaaspekteravEU:s sjätte ochoffentlighet i EU. UD. utvidgning. UD. 43. Jämställdheteni EU. Spelregleroch 16.Förankringoch rättigheter. Om folkomröstningar, verklighetsbilder. UD. utträdesrätt,medborgarskapoch mänskliga 44.Översynavskatteflyktslagen. rättigheteri EU. UD. Reformeratförhandsbesked.Fi. 17.Bättre trafik med väginfomiatik. K. 45. Presumtionsregelni expropriationslagen.Ju. 18.Totalförsvarspliktigam95. Förslagomjobb/studier 46. Enskildavägar. K. efter muck, bostadsbidrag,dagpenning, 47. Cirkelsamhället.Studiecirklarsbetydelserför försäkringar. Fö. individ och lokalsamhälle.U. 19.Sverige,EU och framtiden. EU 96-kommitténs 48. ShapingSustainableHomesin an Urbanizing bedömningarinför regeringskonferensen1996. World. SwedishNationalReportfor HabitatII. N. UD. 49. Reglerför handelmed el. N. 20. Samordnadrollfördelning inom teknisk forskning. 50. Förbudmot vapenpå allmän platsm.m. Ju. U. 51. Grundläggandedrag i arbetslöshetsförsäken ny 21. Reform och Förändring.Organisationoch ring alternativoch förslag. A. verksamhetvid universitetoch högskolorefter Preciseringavhandelsändamåleti detaljplan.M. . 1993års universitets-och högskolereform.U. Kalkning avsjöar och vattendrag.M. 22. Inflytande riktigt Om eleversrätt till .Kooperativa möjligheter i storstadsområden. inflytande, delaktighetochansvar.U. .Sverige, framtiden och mångfalden.A. 23. Kartläggningoch analysavden offentliga sektorns Páväg motegenföretagande.A. upphandlingav varor och tjänstermed Vägar in i Sverige. A. miljöpåverkan. N. Hälften kvinnor och män vore nog- om 24. Från Maastrichttill Turin. Bakgrundoch övriga 90-taletsarbetsmarknad.A. EU-ländersförslag och debattinför .Pensionssamordningför svenskari EU-tjänst.Fi. regeringskonferensen1996. UD. .Finansieringenavdet civila försvaret.Fö. 25. Från massmediatill multimedia att digitalisera svensktelevision.Ku.

1996 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

59.Europapolitikenskunskapsgrund. 86.Utveckladsamordninginom det civila försvaret Enprincipdiskussionutifrån och fredsräddningstjänsten.Kartläggning, EU 96-kommitténserfarenheter.UD. övervägandenoch förslag. Fö. 60.Miljö ochjordbruk. Om EU:smiljöregler och 87.Tredimensionellfastighetsindelning.Ju. utvidgningenseffekter dengemensamma 88.Kameraövervakning.Ju. jordbrukspolitiken. UD. 89. Samverkanmellan högskolanoch de småoch 61.Olika länder olika takt. Omflexibel integration medelstoraföretagen.N. och förhållandetmellanstoraochsmåstateri EU. 90.Sarnmanhålletstudiestöd.U. UD. 91. Denprivatavårdensomfattning och framtida 62. EU, konsumenternaochmaten ersättningsformer En översynavde nationella - Förväntningaroch verklighet.Jo. för läkareoch sjukgymnaster.S. - taxorna 63.Medicinskaundersökningari arbetslivet.A. 92. IT i miljöarbetet.M. 64.FörsäkringskassanSverige Översyn yrkestrañklagstiftning.K. - av 93. Ny Socialförsäkringensadministration.S. 94.Nationellteleadresskatalog.K. 65.AdministrationenavEUzsjordbrukspolitik 95.Botniabanan.K. i Sverige.Jo. 96.Strukmrförändringoch besparing. 66.Utvärderatpersonval.Ju. Enuppföljningav genomfördaförändringar 67.Medborgerlig insyn i kommunalaentreprenader. inom försvarsmaktensledningsorganisation.Fö. Fi. 97.Effektivare försvarsfastigheter 68. Någrafolkbokföringsfrågor.Fi. reform. Fö. Utvärderingav en 69.Kompetensoch kapital + bilaga. N. 98. Vem styr försvaret Utvärderingav 70.Samverkanmellanhögskolanochnäringslivet. N. LEMO-reformen. Fö. effekternaav 71.Lokal demokratiochdelaktigheti Sverigesstäder 99.Avveckling medinlärning. Erfarenheterfrån och landsbygd.In. LEMO-reformensavvecklingav personal.Fö. 72.Rättspsykiatrisktforskningsregister.S. 100.Ett nytt systemför skattebetalningar.Del A. 73.Svenskkämteknisktillsynsverksamhet. Ettnytt systernför skattebetalningar.Del B. Volym 1 Engranskning.M. Författningsförslag,författningskommentarer - 73.SwedishNuclearRegulatoryActivities. och bilagor. Fi. Volume l An Assessment.M. l0l. Kämavfall teknik ochplatsval.KASAMs - - 74.Svenskkämteknisktillsynsverksamhet. yttrandeöver SKBsFUD-Program95. M. Volym 2 Faktaredogörelser.M. 102.TUFF Teckenspråksutbildningför föräldrar. U. - - 74.SwedishNuclearRegulatoryActivities. 103.Miljöbalken. En skärptoch samordnad Volume 2 Descriptions.M. hållbarutveckling. - miljölagstiftning för en 75.Värdeni folkhögskolevärlden.U. Del l och 2. M. 76.EUzsregeringskonferens procedurer,aktörer, 104.Konsumentskydd elmarknaden.C. formalia. Sammanfattningavett seminariumi 105.Att främjadonationertill universitet april 1996.UD. och högskolor. U. 77.Utländskaförsäkringsgivaremedverksamheti 106.EU och Sverige från Kirunatill Malmö. - Sverige.Fi. fyra regionalamöten Sammanfattningav 78. Elberedskapen.Organisation,ansvarsfördelning 1995-96.UD. och finansiering.N. 107.Unionutan gränser konsekvenser,möjligheter, - 79.Översynavrevisionsreglerna.Fi. problem.Sammanfattning seminariumi av ett 80. Viktigt meddelande. november1995. UD. Radiooch TV i Kris ochKrig. Ku. 108.Konsumenternaoch miljön. C. 81. Skyddför sparandei sparkasseverksamhet.Fi. 109.Från åkerlottertill Paradis ett delbetänkande - 82. En översynav luft- sjö- ochspártrañkens fránUtredningen universitetsfastigheterm.m. om tillsynsmyndigheter.K. angåendeöverlåtelseroch tomträttsupplátelserav 83.Allmänt pensionssparande. vissahögskolefastigheter.Fi. 84.Ekobrottsforskning.Ju. llO. Inför ett Svensktkulturnät IT och framtiden - 85. Egon Jönsson enkartläggningavlokalasam- inomkulturomrâdet.Ku. verkansprojektinomrehabiliteringsområdet.S.

Statens 1996

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

lll .Bevakadövergång.Åldersgränserför 137.Kommunalförbundoch nämnd unga upp gemensam till 30 år. C tvâ former för kommunalsamverkan.ln. 112.Integreringav miljöhänsyninom den statliga 138.Ny behörighetsreglering hälso-och sjukvårdens förvaltningen.M. områdem.m. S. 113.En allmänoch aktiv försäkringvid sjukdom och 139.Skatt avfall. Fi. rehabilitering.Del l och 140.KO:s biträde enskilda.In. 114.En körkortsreform. K. 141.Vårdavgiftervid rättspsykiatriskvård, m.m. 115.Barnkonventionenoch utlänningslagen.S. 142.Länsstyrelsernasroll i infrastrukturplaneringen.K. ll6. Artikel 6 i Europakonventionenoch skatte- 143.Krock eller Om denmångkulturella möte utredningen.Fi. skolan.U. 117.Expenrapporterfrän Skatteväxlingskommittén.Fi. 144.Ökadkonkurrensi handelnmedlivsmedel.N. 118.StationStockholmNord. K. 145.Arbetstid 119.Lättnadi dubbelbeskattningen mindre företagsav längd,förläggningoch inflytande + bilagedel.A. inkomster. Fi. 146.Att återerövravardagen.S. 120.Högskolani Malmö Slutbetärmande.U. 147.Övergångsbestämmelsertill miljöbalken.M. - 121.Spår, miljö och stadsbildi centralaStockholm. K. 148.Översyn förvärvslagenoch hyreslagen av 122.Kunskapssynoch samhällsnyttai hantverkscirklar Borgenochpant.Ju. och hantverksutövande.U. 149.Elberedskapen.Författningsfrâgor.N. 123.Iakttagelseroch förslagefter omstruktureringenav 150.En allmänoch sammanhållenarbetslöshetsförsvaretsledningoch stöd. Fö. försäkring.A. 124.Miljö för enhållbarhälsoutveckling. l5l. Bidraggenomarbete En antologi.S. - Betänkande.Förslagtill nationellthandlingsprogram. 152.Gruvornaochframtiden.N. Bilaga Miljörelateradehälsorisker. S. 153.Hållbar utvecklingi Sverigesskärgårdsomrâden. Bilaga2. Aktörer ochverktygi miljöhälsoarbetet.S. M. Environmentfor SustainableHealthDevelopment 154.Tre studiecirklar.U. - rapporterom anAction Planfor Sweden.S. 155.Omtankaromvattendrag 125.Drogeri trafiken.Ju. ett nyttangreppssätt.M. 126.Dopingi folkhälsoperspektiv.Del A och Del B. S. 156.Bostadspolitik2000 från produktions-till - 127.Folkbildningensinstitutioner.U. boendepolitik+ Särtryck+ Bilaga.ln. 128.Skyddetavkulturmiljön. En översynav 157.Översyn redovisningslagstiftrtingen.Ju. av kulturminneslagensbestämmelserom byggnader 158.Sverigeoch EMU. Fi. och kulturmiljöer, prästgárdar,kyrkstäderoch 159.Folkbildningen en utvärdering.U. ortnamn.Ku. 160.Bouppteckningaroch arvsskatt.Ju. 129.Den kommunalasjälvstyrelsenoch grundlagen.In. 161.Rättatt flytta enfrågaombemötande äldre. S.av - 130.De två kulturema.Rapporter KlausRichardav 162.Påmedborgarnasvillkor demokratisk - en Böhme,Bo Huldt, Carl-EinarStälvantsamtKent infrastruktur+ bilaga. In. Zetterberg.Bilagormedunderlagsmaterialtill 163.Behovochresurseri vården en analys.S. - UTFÖR:s slutbetänkandeSOU 1996:123.Fö. 13 Externvärderingavhot och förmåga.Bilagor med . underlagsmaterialtill UTFÖR:sslutbetänkande SOU 1996:123.Fö. 132.Detstoraoch snabbagreppet.Om LEMO-reformens metoderoch resultat.Bilagormedunderlagsmaterial till UTFöRzsslutbetänkandeSOU 1996:123.Fö. 133.Jämställdvård. Olika vård lika villkor. S. 134.Jämställdvård. Möteni vården ettur tvärvetenskapligtperspektiv.S. 135.Fibromyalgioch Duchennesmuskeldystroñ. KunskapslägeochbehovavframtidaFoU. S. 136.Effekter avEU:sjordbrukspolitik.Jo.

Statens 1996

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Olika länder olika takt. Om flexibel integration och förhållandetmellanstoraoch småstateri EU. Mössoch människor.Exempel bra 61 lT-användningbland barn och ungdomar. 32 EU:s regeringskonferens procedurer,aktörer, - Justitiedepartementet formalia. Sammanfattningavett seminariumi

april 1996.76 Kriminalunderrättelseregister EU och Sverige från Kiruna till Malmö. DNA-register. 35 - Sammanfattning fyra regionalamötenav Elektronisk dokumenthantering.40 1995-96.106 Presumtionsregelni expropriationslagen.45 Unionutangränser konsekvenser,möjligheter, Förbudmot vapen allmän platsm.m. 50 problem.Sammanfattningavett seminariumi Utvärderatpersonval.66 november1995. 107 Ekobrottsforskning.84

Tredimensionellfastighetsindelning.87

Försvarsdepartementet

Kameraövervakning.88 Totalförsvarspliktigam95. Förslagomjobb/studier Droger i trafiken. 125 Översyn efter muck, bostadsbidrag,dagpenning, avförvärvslagenoch hyreslagen försäkringar. 18 Borgenochpant.148 Översyn redovisningslagstiftningen.157 Statensmaritima verksamhet.41 av Bouppteckningaroch arvsskatt.160 Finansieringen det civila försvaret. 58av

Utveckladsamordninginom det civila försvaret

Utrikesdepartementet och fredsräddningstjänsten.Kartläggning,

övervägandenoch förslag. 86 Vem bestämmervad EU:s internaspelreglerinför Strukturförändringoch besparing. regeringskonferensen1996. 4 En uppföljningav genomfördaförändringar Politikområdenunder lupp. Frågorom EU:s första inom försvarsmaktensledningsorganisation.96 pelare inför regeringskonferensen1996. 5 Effektivare försvarsfastigheter Ett år med EU. Svenskastatstjänstemäns Utvärderingav enreform. 97 erfarenheteravarbeteti EU. 6 Vem styr försvaret Utvärderingav Av vitalt intresse.EU:s utrikes- och effekternaavLEMO-reformen. 98 säkerhetspolitikinför regeringskonferensen.7 Aweckling medinläming. Erfarenheterfrån Union för bådeöstochväst. Politiska,rättsliga LEMO-reformensaweckling avpersonal.99 och ekonomiskaaspekteravEU:s sjätte utvidgning. 15 iakttagelseroch förslag efter omstruktureringenav

försvaretsledningochstöd. 123 Förankring och rättigheter. Om folkomröstningar, De två kulturerna.RapporteravKlausRichard utträdesrätt,medborgarskapoch mänskliga Böhme,Bo Huldt, Carl-EinarStålvantsamtKent rättigheteri EU. 16 Zetterberg.Bilagormedunderlagsmaterialtill Sverige, EU och framtiden. EU 96-kommitténs UTFÖR:sslutbetänkandeSOU 1996:123.130 bedömningarinför regeringskonferensen1996. 19 Externvärderingavhot och förmåga.Bilagormed Från Maastricht till Turin. Bakgrundoch övriga underlagsmaterialtill UTFÖR:sslutbetänkande EU-ländersförslag och debattinför SOU 1996:123.131 regeringskonferensen1996. 24 Detstoraochsnabbagreppet.Om LEMO-reformens Demokrati och öppenhet.Om folkvalda parlament metoderoch resultat.Bilagor medunderlagsmaterial och offentlighet i EU. 42 till UTFÖR:sslutbetänkandeSOU 1996:123.132 Jämställdheteni EU. Spelregleroch

verklighetsbilder. 43

Socialdepartementet

Europapolitikenskunskapsgrund. Sverigesmedverkani FN:s familjeår. 37 En principdiskussionutifrån Kooperativamöjligheter i storstadsområden.54 EU 96-kommitténserfarenheter.59 FörsäkringskassanSverige Översyn Miljö ochjordbruk. Om EU:s miljöregler och - av socialförsäkringensadministration.64 utvidgningenseffekter på den gemensamma jordbrukspolitiken. 60 Rättspsykiatrisktforskningsregister.72

Statens 1996

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Allmäntpensionssparande.83

Borgenärsbrotten en översynav 11 kap.

kartläggning lokala - EgonJönsson en av brottsbalken.30

samverkansprojektinomrehabiliteringsområdet.85 Översyn

av skatteflyktslagen. Denprivatavårdensomfattningochframtida

Reformeratförhandsbesked.44 ersättningsformer En översynav denationella

- Pensionssamordningför svenskari EU-tjänst. 57 taxomaför läkareochsjukgymnaster.91 67

Medborgerlig insyn i kommunalaentreprenader. En allmänochaktiv försäkringvid sjukdomoch

Någrafolkbokföringsfrâgor. 68 rehabilitering.Del l och 113

Utländskaförsäkringsgivaremed verksamheti Barnkonventionenoch utlänningslagen.115

Sverige. 77 Miljö för enhållbarhälsoutveckling. Översyn

avrevisionsreglema.79 Betänkande.Förslagtill nationellthandlingsprogram.124

Skyddför sparandei sparkasseverksamhet.81 Bilaga Miljörelateradehälsorisker. 124 Del

Ett nytt systemför skattebetalningar. A. Bilaga2. Aktörer och verktyg i miljöhälsoarbetet.124

Ett nytt systemför skattebetalningar.Del B. Environmentfor SustainableHealthDevelopment an

- Författningsförslag,författningskommentarer ActionPlanfor Sweden.124

och bilagor. 100 Dopingi folkhälsoperspektiv.Del A och Del B. 126

Frånåkerlottertill Paradis ett delbetänkande Jämställdvård. Olika vård lika villkor. 133 -

från Utredningenomuniversitetsfastigheterm.m. Jämställdvård. Möteni vårdenur ett

angåendeöverlåtelserochtomträttsupplåtelserav tvärvetenskapligperspektiv.134

vissahögskolefastigheter.109 FibromyalgiochDuchennesmuskeldystrofi.

Artikel 6 i Europakonventionenoch skatte- KunskapslägeochbehovavframtidaFoU. 135

utredningen.116 Ny behörighetsreglering hälso-och sjukvårdens

Expertrapporterfrån Skatteväxlingskommittén.117 områdem.m. 138

Lättnadi dubbelbeskattningen mindreav företags Vårdavgiftervid rättspsykiatriskvård,m.m. 141

inkomster. 119 Att återerövravardagen.146

Skatt avfall. 139 Bidraggenomarbete En antologi.151

- SverigeochEMU. 158 Rättattflytta enfrågaombemötande äldre.av 161

- Behovochresurseri vården enanalys.163 Utbildningsdepartementet

-

Den nya gymnasieskolan hur går det l Kommunikationsdepartementet -

Samverkansmönsteri svenskforskningsfinansiering.

Omjärnvägenstrafikledningm.m. 9

2 EU-mopeden.Ålders-ochbehörighetskravför

Samordnadrollfördelning inom teknisk forskning. två- och trehjuligamotorfordon.l 1

20 Bättretrafik medväginformatik. 17 verksamhet

Reform ochförändring. Organisationoch Ny kursi trafikpolitiken+ Bilagor. 26

vid universitetochhögskolor efter 1993års Banverketsmyndighetsrollm.m. 33

universitets-ochhögskolereform. 21 Enskildavägar.46 till

Inflytande riktigt Om eleversrätt

luft- sjö- ochspårtrañkens - En översynav inflytande,delaktighetoch 22

ansvar. tillsynsmyndigheten82 lärande.27

Enstrategiför kunskapslyftoch livslångt Ny yrkestrafiklagstiftning.93

Detforskningspolitiskalandskapeti Norden Nationellteleadresskatalog.94

1990-talet.28 Botniabanan.95

Forskningoch Pengar. 29 Enkörkortsreform114

Högskolai Malmö. 36 StationStockholmNord. 118 för

Cirkelsamhället.Studiecirklarsbetydelser Spår,miljö ochstadsbildi centralaStockholm.121

individ och lokalsamhälle.47 Länsstyrelsemasroll i infrastrukturplaneringen.142

Värden i folkhögskolevärlden.75

Sammanhálletstudiestöd.90

Finansdepartementet

Teckenspråksutbildningför föräldrar. 102

TUFF - Kommunerochlandstingmed betalnings- främjadonationertill universitet

Att svårigheter.12 och högskolor.105

regeringensbefogenheter Budgetlag-

ñnansmaktensområde.14

Statens 1996

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Högskolani Malmö slutbetänkande.120 Kompetensoch kapital + bilaga. 69 - Kunskapssynoch samhällsnytta hantverkscirklari Samverkanmellan högskolanoch näringslivet. 70

och hantverksutövande.122 Elberedskapen.Organisation,ansvarsfördelningoch

Folkbildningensinstitutioner.127 finansiering. 78

Krockellermöte Omdenmångkulturellaskolan.143 Samverkanmellan högskolanoch de småoch - Trerapporteromstudiecirldar.154 medelstoraföretagen.89

Folkbildningen en utvärdering.159 -

Närings- och handelsdepartementet Jordbruksdepartementet

Ökad konkurrensi handelnmed livsmedel. 144

Offentlig djurskyddstillsyn.13 Elberedskapen.Författningsfrágor.149

EU, konsumenternaochmaten Gruvomaochframtiden.152

Förväntningaroch verklighet. 62 - Administrationenav EU:s jordbrukspolitik Civildepartementet

iSverige. 65 i Fritid i förändring.

EffekteravEU:sjordbrukspolitik.136 Om kön och fördelning fritidsresurser. 3 av Forskning för vår vardag. lO

Arbetsmarknadsdepartementet

Attityder och lagstiftning i samverkan Aktiv arbetsmarknadspolitik expertbilaga.34+ + bilagedel. 31

Grundläggandedrag i enny arbetslöshetsförsäkring Konsumentskyddpå elmarknaden.104 alternativoch förslag.51 Konsumenternaoch miljön. 108

Sverige,framtidenoch mångfalden.55 Bevakadövergång.Åldersgränserför till ungaupp Påvägmotegenföretagande.55 30 år. 111

Vägar in i Sverige.55 Hälftenvore nog om kvinnor och män Inrikesdepartementet - 90-taletsarbetsmarknad.56 Lokal demokrati och delaktigheti Sverigesstäderoch

Medicinskaundersökningari arbetslivet.63 landsbygd.71

Arbetstid Den kommunalasjälvstyrelsenoch gnmdlagen.129 längd,förläggningoch inflytande + bilagedel. 145 Kommunalförbundochgemensamnämnd - En allmänochsammanhållenarbetslöshets- två former för kommunalsamverkan.137

försäkring.150 K0:s biträde enskilda.140

Bostadspolitik2000 från produktions-till-

Kulturdepartementet

boendepolitik+ Särtryck+ Bilaga 156 Från massmediatill multimedia Påmedborgarnasvillkor demokratisk - - en attdigitaliserasvensktelevision. 25 infrastruktur+ bilagor. 162

Viktigt meddelande. Radiooch TV i Kris och Krig. 80 Miljödepartementet

Inför ett Svensktkultumät IT och framtiden Batterierna laddadfråga. 8 - - en inom kulturområdet.110 Nationalstadsparker.38

Skyddetav kulturmiljön. En översynav Rapport från klimatdelegationen1995. kulturminneslagensbestämmelser byggnaderom Klimatrelateradforskning. 39 ochkulturmiljöer, prästgårdar,kyrkstäderoch Precisering handelsändamáleti detaljplan. 52 av ortnamn.128 Kalkning avsjöar och vattendrag53

Svenskkämteknisk tillsynsverksamhet.

Näringsdepartementet

Volym 1 En granskning.73 - Kartläggningoch analysavden offentliga sektorns SwedishNuclearRegulatoryActivities.

upphandlingav varoroch tjänstermed Volume 1 An Assessment.73 miljöpåverkan.23 Svenskkämteknisk tillsynsverksamhet.

ShapingSustainableHomesin anUrbanizing Volym 2 Faktaredogörelser.74 - World. SwedishNational Reportfor HabitatII. 48 SwedishNuclear RegulatoryActivities.

Reglerför handelmedel. 49 Volume 2 Descriptions.74 -

1996 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

IT i miljöarbetet.92

teknik ochplatsval.KASAMs Kämavfall yttrandeöver SKBs FUD-Program95. 101 Miljöbalken. En skärptochsamordnad miljölagstiftningför enhållbarutveckling. Del och 2.l 103 Integreringavmiljöhänsyninom denstatliga förvaltningen.112 Övergångsbestämmelsertill miljöbalken.147 Hållbarutvecklingi Sverigesskärgårdsonuâden.153 Omtankaromvattendrag ettnyttangreppssätt.155