Psykiatrin och dess patienter : levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

|evn0ds örhö

- anden, vårdens innehö

och

utveckling

Statens offentliga utredningar

E3553 199237

EEE Socialdepartementet

Psykiatrin och dess

patienter

- levnadsförhållanden, vårdens

innehåll och

utveckling

Delbetänkande av psykiatriutredningen Stockholm 1992 m

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som också uppdrag av regeringskansliets förvaltningskontor ombesörjer temissutsändningar dessa publikationer. av

Adress Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 08739 96 30 Telefax 08739 95 48

Publikationema kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan Stockholm.

Onulagsføtø Gert Knutsson

Foto § 10 Rune Österlund Ovriga Gert Knutsson

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 913813036_x Stockholm 1992 ISSN O375250X

SOU 199237

Förord

En parlamentarisk kommitté har sedan i november 1990 arbetat med frågor om service, stöd och vård till psykiskt störda. Kommittén, som antagit namnet psykiatriutredningen, skall slutredovisa sina förslag senast under sommaren 1992. Utredningen skall enligt sina direktiv dir. 199071 främst inriktas att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och orga-

nisation av stöd och vård till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta till

att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet. l direktiven anges också att utredningen skall kartlägga situationen för psykiskt störda personer samt att utvärdera och analysera den sektoriserade psykiatrin och de övriga förändringar från slutna till öppna vårdformer som skett under l980-talet. Som ett led i detta kartläggningsarbete har psykiatriutredningen överenskommit med Socialstyrelsen deras hjälp om med kartläggningsarbetet när det gäller den psykiatriska vårdens utveckling under 1980-talet och dess nuvarande struktur, innehåll och organisation. Det bedömdes också som angeläget att aktuell en kartläggning av hur vanlig psykisk störning är i befolkningen, dvs. en sammanställning av aktuella epidemiologiska studier. Socialstyrelsen har för utredningens räkning enligt överenskommelsen kartlagt bl.a. följande psykiskt ohälsa i befolkningen den psykiatriska vårdens organisation - och resurser vârdutnyttjandet inom psykiatrin psykiskt stördas levnadsförhållande och tillgodosedda behov hur målen för l980-talets psykiatriska vård förverkligats och vad effekten för de psykiskt störda blivit Psykiatriutredningen redovisar i denna rapport resultaten av Socialstyrelsens kartläggningsarbete. När det gäller underlaget till den epidemiologiska kartläggningen av psykisk ohälsa i befolkningen har Socialstyrelsen anlitat sociolog Claes-Göran Stefansson samt dennes medarbetare llkka Mäkinen, Zontan Thinsz och Susanne Wicks. Vidare har planeringssekreterare Lars Kjellin deltagit som utredare av det statistiska materialet när det gäller den psykiatriska tvångs- och slutenvården. Förändringen av den psykiatriska vården har under 1980-talet varit genomgripande. Tillkomsten av psykiatriska sektorer med områdesansvar och ett stort antal öppenvårdsmottagningar har i betydande grad inneburit en decentraliserad och mer tillgänglig öppen psykiatrisk vård än tidigare. De psykiskt störda finns i allt större utsträckning utanför institutionerna och bor numera i vanliga bostadsområden. Ett ökande behov att av

4 Förord SOU 199237

etablera samverkan med andra vårdgivare i samhället har därvid blivit mycket angeläget. Särskilda avsnitt i rapporten behandlar därför psykiatrins samverkan med olika vårdgrannar, insatser för psykiskt störda missbrukare och psykiskt störda lagöverträdare. Resursutnyttj andet inom psykiatrin och de psykiskt störda i socialförsäkringen och i arbetsmarknadspolitiken behandlas också kortfattat liksom frågor kring kvalitetssäkring och effekter av vården. Den omstrukturering psykiatrin innefattas i begreppet sektoriseav som ring fortsätter. Samtidigt har under de allra senaste åren nya överväganden och principer för hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation förts fram i den sjukvårdspolitiska debatten och i planeringen. Denna blir därför lika mycket summering av en utveckling som en rapport en utgångspunkt för diskussioner psykiatrins framtida roll. om den här psykiatriutredningen ett värdefullt Sammantaget ger rapporten bidrag till belysningen bl.a. de psykiskt stördas levnadsförhållanden av och den psykiatriska vårdens innehåll och utveckling. Kommittén vill dock betona att den inte har tagit ställning till innehållet i rapporten. Faktaunderlaget och de analyser görs svarar Socialstyrelsen för. som Materialet är ett viktigt underlag för psykiatriutredningens fortsatta arbete med föreslå åtgärder för att förbättra de psykiskt stördas livssituation att och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet.

För psykiatriutredningen

Sten Svensson

Bo Holmberg Lars Jakobsson

Gert Knutsson Svante Pettersson Harald Wilhemsson

För Socialstyrelsen

Christina Doctare

Ulf Brinck Börje Lassenius

SOU 199237

Innehåll

Ordlista Sammanfattning ll l Utgångspunkter 19 2 Psykisk ohälsa i befolkningen 23 2.1 Inledning 23 2.2 Förekomsten av psykiska störningar i befolkningen 25 2.3 Alkoholmissbruk och alkoholrelaterad dödlighet 32 2.4 Självmord 40 2.5 Riskgrupper för psykisk störning 45 2.6 Förändringar av ohälsan över tiden 48 3 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 51 3.1 Inledning 51 3.2 Gruppindelning utifrån ULF 8889 och ULF-F 51 3.3 Undersökta levnadsförhållanden 53 3.4 Boendeförhållanden 55 3.5 Civilstånd och hushållstyp 57 3.6 Utbildningsnivå 58 3.7 Arbete och sysselsättningsgrad 59 3.8 sjukskrivning, sjukbidrag och förtidspension 60

5.1 Från mentalsjukhus till sektorisering utvecklingen - 1967 till 1991 85 5.2 Inriktning på öppen vård 88 5.3 Den slutna vården 93 5.4 Primärvårdspsykiatri 97 5.5 Personal 100 5.6 Kostnader 109 6 Vårdutnyttjande 117

6.1 Öppen vård 117

Innehållsförteckning SOU 199237

6.2 Utskrivningar från sluten vård 121 6.3 Patientinventeringar i sluten vård 123 6.4 Vård enligt LSPV 126 6.5 Sluten vård och tvångsvård regionala skillnader 133 - 7 Vårdinnehåll 157

7.1 Öppen vård 157

7.2 Psykoterapi 159 7.3 Biologiska behandlingar 170 7.4 Rutiner i vården 177 7.5 Tvångsåtgärder 178

BILAGOR 1 Landstingsvis sammanställning 221 2 Sammanställning av ULF-material 249 3 Socialstyrelsens inventering av patienter i öppen vård 1991 251 4 Uppskattning av stödinsatser till psykiatriska patienter under ett år 255 5 Metodfrâgor i samband med bearbetning av slutenvårdsstatistiken samt kompletterande tabeller 259 6 Tidsanvåndning inom psykiatrin 267 7 Referenser 289

SOU 199237

Ordlista

ADL Activity of daily living, dvs. färdigheter att klara den dagliga livsföringen Abstinenssymtom besvär som uppträder hos missbrukare när de plötsligt upphör att använda det medel de missbrukar. Det yttrar sig i ångest, hjärtklappning, smärtor och svettningar Affektiv psykos Psykisk sjukdom särskilt utmärkt kraftiga av sinnesstärrmirigsförskjutningar Alkoholism Alkoholberoende Dagsjukvård Ett mellanting mellan öppen och sluten sjukvård där patienter som inte är inneliggande får sjukvård under dagtid Demens Psykisk avtrubbning Diagnos Klassifikation av olika sjukdomstillstånd FU Försöksutskrivning enligt LSPV psykiatrisk tvångsvård Geropsykiatri Läran om psykiska sjukdomar hos äldre HVB Hem för vård eller boende lncidens Antalet nyinsjuknande i viss sjukdom en under en viss tidsperiod LKELP Landstingskommunemas ekonomiska långtidsplanering LPT Lag om psykiatrisk tvångsvård gäller från 1992-01-01 LRV Lag om rättspsykiatrisk vård psykiatrisk tvångsvård av kriminella patienter, gäller från 1992-01-01 LSPV Lag om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall psykiatrisk tvångsvård. Lagen har upphört årsskiftet 199192 LUPP-data Lokal utvärdering av praktisk psykiatri LVM Lag om vård av missbrukare i vissa fall kompl. tvångslag till socialtjänstlagen

8 Ordlista SOU 199237

Narkomani Beroende av narkotika Neuros Ett samlingsnamn för flera olika nervösa tillstånd där patienten har bibehållen verklighetsförankring NIMH National Institute of Mental Health i USA N-fall Patient som intagits psykiatrisk Vårdenhet på grund av domstols förordnande som brottspáföljd enligt LSPV O-fall Patient som under inflytande av psykisk sjukdom gjort mot annans personliga säkerhet riktad handling på vilken åtal inte väckts och som vårdas enligt LSPV P-fall Patient intagen på vårdintyg för sluten psykiatrisk vård enligt LSPV och som är O- eller PN-fall PN-fall Patient som varit intagen krirninalvårdsanstalt och under tiden för anstalts-vistelsen intagits för sluten psykiatrisk vård enligt LSPV och som inte ska âterföras till anstalten Prevalens Antalet fall av en viss sjukdom som förekommer vid en viss tidpunkt Profylax Sjukdomsförebyggande åtgärd Psykofarmaka Läkemedel som inverkar pá de psykiska funktionerna Psykos Psykisk sjukdom med symtom som innebär förlust av verklighetsförankring Psykoterapi Mâlinriktadpsykologisk behandlingsmetod RSMH Riksförbundet för Social och Mental Hälsa Schizofreni Beteckning för en grupp psykotiska tillstånd, karaktäriserade av viss typ av tankerubbningar och störningar i känslolivet. Vanliga symtom är tankevillor och sinnesvillor Senil demens Psykisk avtrubbning som träffar äldre Sluten vård Dygnet-runt-vârd på sjukvårdsinrättning Spri Sjukvårdens och socialvårdens planeringsoch rationaliseringsinstitut Symtom Upplevt eller iakttagbart tecken på sjukdom

SOU 199237 Ordlista

Suicid Självmord ULF-undersökning SCBs undersökningar av levnadsförhâllanden Vårdplaneringsgrupp En grupp som består av flera personer med olika kompetens, representerande såväl sjukvård som socialtjänst, som träffas regelbundet för att diskutera, planera och följa upp enskilda människors behov av vård och service inom ett geografiskt avgränsbart område WHO Världshälsoorganisationen

Mentalsjukhuset i Säter sprängs i luften

SOU 199237

Sammanfattning

Rapporten beskriver inledningsvis en modell för samspelet mellan den psykiatriska vården och andra resurser i samhället som på olika sätt används för människor med psykisk störning. Vid ett upplevt vårdbehov till följd av psykiska problem är ofta de närstående den närmast tillgängliga resursen innan man vänder sig till den psykiatriska vården. Många människor söker sig också till primärvården eller kommer i kontakt med t.ex. socialtjänsten. Den enskilde patientens behov av en vårdkontakt med psykiatrin beror således inte enbart på denna organisations resurser, kompetens och arbetsinriktning utan är i hög grad beroende av vad som finns i omgivningen. Detta gäller i synnerhet för människor som har mer djupgående och långvarig psykisk störning. I de kartläggningar som Socialstyrelsen här redovisar har inriktningen varit att ur ett befolkningsperspektiv belysa såväl vårdens resurser och insatser som samverkan med anhöriga och vårdgrarmar. Psykisk störning är ett begrepp som innefattar många olika grupper av psykiska sjukdomar. Psykoser, som tillhör de svårare psykiska sjukdomarna, förekommer hos lite drygt 2 % av befolkningen och där diagnosen schizofreni utgör en 12 %. Neurotiska tillstånd av typen ångesttillstånd och depression finns hos drygt 10 %. Dessa siffror utgår från bedömningar av specialister men det blir ungefär samma procenttal när folk själva i levnadsundersökningar får ange om man lider av psykiska besvär och problem. Enstaka undersökningar ger högre siffror. För psykoser framkommer ingen skillnad mellan könen. Däremot är neurotiska störningar vanligare bland kvinnor både när dessa bedöms av professionella eller av kvinnorna själva. Hos män förekommer fler självmord och en större dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar än hos kvinnor. Resultaten av mätningar i befolkningen om förekomsten av psykisk störning svarar ganska väl mot vad som framkommer vid olika undersökningar i t.ex. primärvården av psykisk ohälsa. Distriktsläkama som kommer i kontakt med en stor del av befolkningen under ett år anger vid särskilda studier av psykisk ohälsa att 12-17 % av patienterna har psykiatriska symtom eller psykosociala problem. 3 % av dessa behöver bedömas av en specialist i psykiatri. Som jämförelse kan konstateras att den psykiatriska vården uppsöks av mellan 2-3 % av befolkningen under ett år. Människor med psykisk störning har generellt sett väsentligt sämre levnadsförhållanden än den övriga befolkningen. De bor oftare på institution eller i kollektiva former och saknar därvid i högre grad än andra en egen bostad. Det är betydligt vanligare att psykiskt störda är ensamboende. Deras utbildningsnivå är lägre och förvärvsgraden klart lägre än

12 Sammanfattning SOU 199237

nomialbefolkningens. Arbetslöshet, långtidssj ukskrivning, sjukbidrag och förtidspension är också mer omfattande bland patienter i öppen psykiatrisk vård än bland befolkningen i övrigt. Bland nybeviljade förtidspensioner i yngre åldersgrupper dominerar psykiatriska diagnoser. I samtliga livskvalitetsfrågor som rör sociala relationer, semester, fritid och ekonomi framstår de psykiskt störda som klart sämre ställda. När yngre förtidspensionärer med somatiska handikapp jämförs med psykiskt långtidssjuka i motsvarande åldersgrupper faller resultaten också här tydligt ut till den senare gruppens nackdel. Till strukturföråndringen av den psykiatriska vården hör minskningen av vårdplatser främst på mentalsjukhus. Dessa platser är nu ungefär fem tusen och var i slutet av 1960-talet 26 000. Av vid den tiden totalt 35 000 vårdplatser i sluten vård återstår nu 14 500. Samtidigt har under motsvarande tidsperiod antalet patienter som årligen skrivs ut från ett vårdtillfálle fördubblats vilket avspeglar att vårdtidema har blivit mycket kortare. Antalet patienter som under ett år skrivs ut från ett tvångsomhändertagande har legat i stort sett oförändrat det senaste decenniet men andelen inneliggande som tvångsvårdas har minskat till en tredjedel dvs. runt tre tusen vid inventeringen i mars 1991, vilket också speglar att tvångsvårdstidema blivit allt kortare. En inte oväsentlig del av minskningen av psykiatriska slutenvårdsplatser kan hänföras till överföringen av åldersdementa till somatisk långvård och primärvård samt en förändrad praxis i omhändertagandet av missbrukare som får sin institutionsvárd främst inom socialtjänsten. Akut- och korttidsvården har alltmer förlagts till lasarett där även större delen av tvångsvården sker. Fortfarande förekommer dock även sådana vårdformer vid de gamla mentalsjukhusen. Flertalet sjukvårdshuvudmän har kraftigt minskat eller avvecklat sin sjukhemsvârd. Däremot utnyttjas vård på enskilda vårdhem i en omfattning som inte har påverkats av övri g institutionsavveckling. l viss utsträckning har mindre enheter av typen behandlingshem och hem för rehabilitering tillkommit samt gruppboenden. Alla sjukvårdshuvudmän har minskat sin slutenvård om än i olika grad och med betydande variationer i utgångsläget. Mellan åren 1979 och 1991 har Blekinge landsting minskat mest och Kristianstad minst. År 1979 hade Jönköping drygt dubbelt så många vårdplatser som Västmanland som vid den tidpunkten svarade för landets lägsta platsantal. År 1991 har Göteborgs kommun nästan fyra gånger så många vårdplatser som Västerbotten där slutenvården 1991 ligger lägst i landet. En geografisk områdesindelning av landet i psykiatriska sektorer, 114 st, har genomförts. Därtill kommer ett drygt trettiotal kliniker av länsgemensam typ som är inriktade på specialverksamheter. Sektoremas befolkningsunderlag varierar mellan 21 000 och 173 000 med en median på 70 000 invånare. Sett över landet använder sektorerna en dryg tredjedel av tillgängliga vårdplatser för akut och korttidsvård. Fortfarande är 30 % av dessa platser lokaliserade till mentalsjukhus. Den öppna vården bedrivs främst vid mottagningar och dagsjukvårdsenheter. En del av de sammanlagt 375 mottagningama har specialiserade

SOU 1992 37 Sammanfattning

uppgifter och betjänar flera sektorer. I genomsnitt sker 22 400 besök per 100 000 invånare med avsevärd variation. Minst antal besök i psyen kiatrin noteras för Skaraborg, 8 800 besök, medan Göteborg har 47 400 besök. Totalt görs årligen drygt 2 miljoner besök i den öppna psykiatrin. Hembesök förekommer bara i begränsad omfattning och då främst som stöd till vissa långtidssjuka. Dagsjukvården är de flesta håll dåligt utbyggd. Behovet att anpassa den öppna vårdens arbetsformer till de svårast av sjuka patienterna har påbörjats. Hälften av sektorerna har rehabiliteringsteam, vartill kommer att på del håll särskilda schizofreniteam en startat. Var femte sektor har resurser för geropsykiatrisk verksamhet. Ungefär lika vanligt är det med mottagning inriktad på missbruksvård. Specialmottagningama i Öppen vård har ofta personal som är rörlig för bl.a. regelbundna hembesök hos långtidssjuka. Hälften av sektorerena har avdelat skötare och sjuksköterskor särskilt för den uppgiften. Att detta är otillräckligt bekräftas av ansvariga sektorschefer. Nästan hälften att för stöd och uppföljning i öppen vård till de uppger resurserna långvarigt psykotiska patienterna lider av påtagliga brister. I fråga om tillgången på utbildad personal är psykiaterbristen fortfarande kännbar framför allt genom att den regionala variationen är så stor. Nio landsting har endast 5-6 psykiater per 100 000 invånare medan Uppsala, Göteborgs kommun, Stockholm och Bohuslandstinget har 14-16 psykiater 100 00 invånare. Kuratorer och psykologer är jämnare fördelade. per I ett försök att kartlägga kostnaderna för den psykiatriska vården har varje enskilt landsting fått redovisa några poster för den allmänpsykiatriska vården. Totalkostnaden ligger med detta beräkningssätt 8,7 miljarder kronor, varav 6,6 mdkr utgörs av personalkostnader inom respektive landsting. Beräknat per invånare varierar sjukvårdshuvudmännens kostnader för psykiatrin mellan 540 kr och l 488 kr. Även personalen om utgör den stora delen av omkostnadema är det främst omfattningen av sluten vård hos respektive huvudman som förklarar variationen i kostnadema. l rapporten ges en ingående redovisning av utskrivningsstatistik och av utnyttj andet av sluten vård under 1980-talet belyst genom de återkommande inventeringama. Det framkommer som väntat att vårdtidema förkortats och antalet inneliggande patienter kraftigt minskat. Det är särskilt missbrukama och åldersdemensema som inte längre vårdas inom psykiatrin annat än i vissa län. Orsakerna till de regionala skillnaderna diskuteras ingående. I fannljevård vistades alltjämt i mars 1991 nästan 500 personer. Eftersom hälften av alla inneliggande i sluten vård vid inventeringen saknade tillgång till egen bostad har uppgifter framtagits om hur många patienter som vårdats frivilligt i mer än tre år. Det är svårt att tro att flertalet av dessa 4 400 patienter verkligen är i behov av sluten psykiatrisk vård utan vården kan främst ses som en form av boende. Dessa patienter är mycket ojämt fördelade över landet. I vissa kommufmns det inte en enda. i andra kommuner nära 200 per 100 000 ner invånare.

14 Sammanfattning SOU 199237

En ingående studie av tillämpningen av LSPV redovisas också. Dessa data från inventeringar och utskrivningar under 1980-talet visar på ett minskat antal tvångsvårdade. Antalet av domstol till vård överlämnade patienterna har emellertid varit oförändrat omkring 600 vid de olika inventeringstillfállena. En sammanställning över användningen tvångsav åtgärder visar också på stora regionala skillnader. Alla dessa data kommer att utgöra ett viktigt jämförelsematerial i den uppföljning Socialstyrelsen skall göra av den nya lagregleringen av psykiatrisk tvångsvård. Psykoterapin har haft stark utveckling under 1980-talet. Synen på en psykoterapi har blivit formaliserad både vad gäller kompetensfrågor mer och tillämpning. Legitimation för psykoterapeuter med utbildning en som motsvarar den statliga påbyggnadsutbildningen i psykoterapi infördes år 1985. I maj 1991 insamlades uppgifter verksamhetsort, anställningsom förhållanden m.m. enkät till samtliga då 1 700 legitimerade genom en psykoterapeuter. Enkäten visade att även om det finns anhopning psykoterapeuter en av i storstadsomrádena 48 per 100 000 invånare i Göteborg och 44 i Stockholm så finns i varje län minst 5-7 psykoterapeuter 100 000 inper vånare. Hälften av dem är landstingsanställda. Trots den starka ökningen av antalet psykoterapeuter finns det ett stort icke tillgodosett behov av psykoterapi. Klinikchefema att över uppger 1 000 personer väntar på psykoterapi. Kön är i själva verket betydligt större eftersom många klinikchefer inte finner det meningsfullt att sätta upp patienterna på väntelista. Från klinikemas sida önskar man nya metoder och efterlyser främst för kognitiv terapi och beteenderesurser terapi. Efterfrågan finns även på psykoterapimetoder för psykospatienter och på icke-verbala behandlingsmetoder. I privat verksamhet har psykoterapeutema år 1990 behandlat 13 500 patienter. Detta är sannolikt fler än de behandlats inom sjukvården. som Hälften av patienterna har betalat behandlingen själv eftersom de särskilda medel som finns för privat psykoterapi inte är tillräckliga. Kapaciteten att ta emot nya patienter motsvarar ungefär en fjärdedel den verksamhet av som i dag bedrivs. Man dock det riskabelt att etablera sig för anser som ytterligare verksamhet i privata former skall beroende om man vara av att patienten skall stå för hela kostnaden själv. Användningen av lugnande medel, sömnmedel och bensodiazepiner har minskat under slutet av 1980-talet. Det finns dock stora skillnader mellan olika delar av landet. Man bör uppmärksamma den stora användningen hos äldre dessa medel. Även i behandlingen med antidepressiva av läkemedel och neuroleptika finns regionala olikheter. När det gäller neuroleptika uppmärksammas särskilt depåpreparaten. Många patienter går under långa tider på dessa medel och får sin behandling hos disten riktssköterska. Det är angeläget att psykiatrin tar ett ökat för ansvar uppföljningen av denna behandling liksom för uppföljningen i övrigt av psykiskt långtidssjuka. Många sektorschefer uppger emellertid att de inte ha för att resurser följa upp de psykiskt långtidssjuka. Verksamheten är ofta inriktad på patienter som är välmotiverade och själva söker hjälp. De psykiatriska

SOU 1992 37 Sammanfattning

sektorerna bör här förstärka sina insatser för stöd till de långtidssjuka i nära samarbete med socialtjänsten och andra organ i samhället. Flera sektorer har redan satsat på speciella schizofreniteam för att stödja de schizofrena. Primärvården och socialtjänsten, är psykiatrins viktigaste vårdsom har vad visats i olika undersökningar en kritisk inställning grarmar, som till psykiatrin för dess bristande vilja till samverkan. Klinikchefsenkäten visar dock att har omfattande konsultverksamhet till somatiska man en kliniker och att hälften sektorerna minst en gång i månaden ger konav sultstöd till minst hälften vårdcentralerna i omrâdet. Bara en tredjedel av sektorerna har dock regelbundna månatliga möten med socialtjänstens av hemtjänstgrupper. Klinikchefsenkäten bekräftar att samarbetet med socialtjänsten, krirninalvården, omsorgsverksamheten och arbetsmarknadsorganen inte är bra. Man tycker inte heller att får den hjälp man skulle önska från t.ex. man socialtjänsten. Endast 15 % sektorerna har ett regelbundet samarbete med Riksav förbundet för Social och Mental Hälsa RSMH. 30 % säger sig inte ha något samarbete alls. Däremot har kontakterna med anhöriga utvecklats på år och bara femte sektor säger sig inte ha någon organisesenare var rad anhörigutbildning. Kommunerna får i allt större utsträckning själva ta hand om vården av rnissbrukama. Detta har gjort att psykiatrin ofta inte tar sitt ansvar då det gäller vård missbrukare med allvarlig psykisk stöming. Ibland blir det av bara fråga tillfälliga insatser medan många allvarligt störda personer om med missbruk vårdas på socialtjänstens institutioner. Här behövs ett aktivare från psykiatrin, bättre samarbete men också en engagemang utbyggd organisation för långvarig vård av vissa vårdkrävande patienter. Ett liknande problem utgör den ganska lilla men vårdkrävande gruppen patienter med kriminalitet och psykisk sjukdom. Det finns en särskild regional vårdorganisation på ett bra sätt sköter många av dessa som patienter. Dessa enheter kan dock inte klara alla de till vård av domstol

numera till rättspsykiatrisk vård överlämnade patienterna. Det måste

finnas en länk till hemorten och därför behövs sektorsgemensamma enheter och behandlingshem för denna grupp. som också ofta har en missbruksproblematik. Även kriminalvårdens behov psykiatrisk kompeav tens måste tillgodoses. Många klinikchefer inte räcker till för alla behov. uppger att resurserna Resursutnyttjandet är dock i viss mån snedvridet. Flera tusen patienter bor på psykiatriska vårdinrättningar för att de saknar eget ñr dem anpassat boende. Den psykiatriska vårdorganisationen svarar också för andra sociala uppgifter för vissa sina patienter såsom fritidsaktiviteter av och sysselsättning. Socialtjänsten har inte kunnat hjälpa till med boendet och inte heller med sysselsättning och fritidsaktiviteter i tillräcklig omfattning. Samtidigt har socialtjänsten stora kostnader och svårigheter i hanteringsvårt psykiskt störda med missbruksproblem, vilka psykiatrin inte en av har att sig ta hand i sluten vård eller att samverka kring. resurser vare om

16 Sammanfattning SOU 199237

Inom såväl socialtjänsten som den psykiatriska verksamheten finns således anledning att se över resursutnyttjandet och fördelningen av arbetsuppgifter. I en undersökning av patienternas upplevelser av vården framkommer att såväl tvångsintagna som frivilligt vårdade upplever sig ha blivit utsatta för informellt tvång. Spontant svarar ungefär hälften av patienterna att de känt sig kränkta någon gång under det aktuella vårdtillfållet. En tredjedel av de anhöriga ansåg psykiatrin vara dålig. Man saknade tillfällen att tala om sin egen situation och tid att förbereda sig inför utskrivningen av patienten. I en patientenkätstudie värderar fyra femtedelar av patienterna den hjälp de fått på avdelningen som bra eller mycket bra. Den positiva bilden bleknar dock något i samband med svaren frågor om information och inflytande i vårdsituationen. Nästan var fjärde patient ansåg sig inte ha fått några upplysningar om olika behandlingsmöjligheter. Vid öppenvårdsinventeringen år 1991 har personalen fått bedöma vilka behandlingsinsatser patienter skulle behöva men fått. Man saknar framför allt kvalificerad psykoterapi och anhörigstöd. Vidare bedömer man att det saknas möjligheter till vård för psykiskt störda missbrukare lämpliga behandlingshem. Klinikchefema instämmer i dessa bedömningar. Hälften av sektorerna har svårt att tillgodose behovet av psykoterapi. I klinikchefsenkäten framkommer att bristen psykiater gör att man på hälften av sektorerna anser att behovet av bedömning och behandling av specialist är svårt att tillgodose. En fjärdedel av sektorerna har brist på korttidsvårdsplatser. Hälften av de sektorer som har allvårdsavdelningar menar att det uppstår problem och svårigheter med denna typ av avdelning. Man önskar sig större möjligheter till differentiering i både sluten och öppen vård. När det gäller behandling av ätstörningar önskar sig klinikchefema stöd från regionsjukvården och 42 % tycker att sektorerna har begränsade möjligheter att behandla dessa tillstånd. Tre fjärdedelar av sektorerna anser att primärkommunema inte aktivt hjälper patienterna till boende efter långvarig sjukhusvård. Däremot är i stort sett nöjd med hemtjänstens insatser. Över 80 % saknar aktiva man åtgärder från kommunerna när det gäller sysselsättning och fritids-

aktiviteter. Öppenvårdsinventeringen bekräftar denna beskrivning.

Vid öppenvårdsinventeringen har arbetsmarknadsinsatser för de aktuella patienterna kartlagts. Minst vanligt är att patienten har ett skyddat arbete

eller genomgår grundläggande utbi1dning.Behoven på dessa områden är

dubbelt så omfattande i förhållande till vad som faktiskt förekommer. Vårdgrannamas kritiska synpunkter på psykiatrin beskrivs i en studie som Spri utfört. I en annan undersökning riktad till primärvården och socialtjänsten anser hälften av vårdgrannama att det är svårt att samarbeta med psykiatrin. l ett tidigare delbetänkande från psykiatriutredningen SOU 19923 har dessutom socialtjänstens syn på problem, samarbete och förändringsbehov när det gäller insatser för psykiskt störda redovisats.

SOU 199237 Sammanfattning

Slutligen understryks vikten av att kvalitetsindikatorer tas fram för den psykiatriska verksamheten och att sektorerna utvecklar sitt arbete med uppföljning och utvärdering. Spri bedriver tillsammans med ett antal sektorskliniker en försöksverksamhet med insamling av data i form av en verksamhetsberättelse, som kan ligga till grund för en utvärdering av verksamhetens resultat. I en utvärdering av psykiatrins effekter behöver man ta fram olika data som belyser effekten för människorna i ett geografiskt avgränsat område. Det fordras ett utvecklingsarbete på nationellt plan för att ta fram och förankra kriterier och mätinstrument som hänför sig inte bara till sjukvårdens insatser.

SOU 199237

Utgångspunkter

I de tidigare kartläggningar som Socialstyrelsen genomfört av den psykiatriska vården har tyngdpunkten lagts på insamling av uppgifter om den slutna vården inklusive tvångsvården. l en rapport Socialstyrelsen 1985 behandlades sammansättningen psykiatrins personal varvid den av framtida organisationens behov kompetens hos olika personalkategorier av beskrevs. I samband med ett regeringsuppdrag år 1987 redovisade Socialstyrelsen samlad bedömning psykiatrins utveckling mot bakgrund av de en mer av riktlinjer Socialstyrelsen 1980 för förändring som antagits. I denna genomgång kunde också för första gången på nationell nivå presenteras viss statistik för hur den öppna vården i olika former byggts ut. Resultaten bl.a. inblick i hur stor variation som faktiskt förekom mellan gav en sjukvårdshuvudmännen vad gällde tillkomsten av nya praktiska vårdverksamheter. När det visar sig att antalet öppenvårdsbesök ökar kraftigt vid nyinrättade, decentraliserade mottagningar, dagsjukvårdsenheter tillkommer och antalet hembesök blir större är det lätt att dra slutsatsen att den psykiatriska vården blivit bättre. Differentierade vårdinsatser i öppen vård måste själva förutsättningen för att en minskning av anses vara sluten vård inte skall leda till försämringar för patienterna. Grundtanken är att väl utbyggd öppenvård har god kompetens, tillgänglighet en som och kontinuitet utgör ett kvalitativt bättre alternativ än den tidigare i stort sett slutenvårdsbaserade organisationen. De uppgifter hitintills på olika håll samlats in om den psykiatrissom ka vården har främst gällt statistik för intagningar och utskrivningar i den slutna vården, omfattningen av LSPV-vård och i någon mån den Öppna vården. Kön, ålder och diagnos är variabler vanligen registrerats och som det möjliggör analyser av regionala skillnader utifrån dessa faktorer. Data av den här typen kan belysa hur vården är organiserad och vilka prestationer utförs med tillgängliga Däremot har det tidigare inte som resurser. varit särskilt vanligt att ställa disponerade resurser och kostnader i relation till typ av prestation. Det råder stor kunskapsbrist i den allt mer centrala frågan om vilka en effekterna blir. En viss metodutveckling har dock av insatta resurser påbörjats. En grundläggande frågeställning är hur öppen och sluten vård skall dimensioneras och kombineras för att nå ett optimalt resultat för patienten. Skillnaderna i kostnader för sluten och öppen vård är mycket stora. Det kliniska beslutet om intagning och vârdtidens längd kan variera kraftigt inte minst beroende på hur slutenvårdens relation till den Öppna vården ut och hur samarbetet med andra vårdgivare fungerar. Inneser hållet i den öppna vården varierar också stort och vi vet dåligt vad

20 Utgångspunkter SOU 199237

resultatet blir av olika behandlingsstrategier. Psykiatriska vårdbehov som inte tillgodoses på ett adekvat sätt leder inte bara till att många patienter återkommer till psykiatrin. Det sker ofta även till priset av en övervältring av ansvar på andra vårdgivare. Exempel kan vara psykotiska missbrukare som vistas inom socialtjänstens institutioner eller anhöriga som längre tider ensamma får ta hand om den schizofrene sonen i familjen. Utebliven psykiatrisk rehabilitering leder dessutom i vissa fall till livslånga kostnader i socialförsäkringen. I likhet med vad som sker inom övrig hälso- och sjukvård måste också psykiatrin börja att relatera sina resurser och prestationer till vilka effekter som uppnås för befolkningens psykiska hälsa. Detta förutsätter att det lokala informationssystemet både i vården och i berörda kringliggande organisationer utvecklas. I dagsläget är det inte möjligt att med utgångspunkt från tillgängliga data fullfölja en sådan analys. I sin uppläggning utgår föreliggande rapport från en modifierad version av en modell som ursprungligen utvecklats av Smedby, 1984. Se figur l Den illustrerar några centrala begrepp för produktions- och konsumtionsförhållandena i hälso- och sjukvården. Strävan är att så långt möjligt belysa vad den psykiatriska vårdorganisationen åstadkommer i kvantitativa och kvalitativa termer. Det måste därvid framhållas att en beskrivning av livssituationen för psykiskt störda sträcker sig långt utöver vad den psykiatriska vården själv har uppgifter om. Många andra enheter och instanser i samhället svarar för service, stöd och vård till psykiskt störda. Kommunerna har ett ansvar för sina invånare enligt socialtjänstlagen. Primärvårdens ansvar utgår från hälso- och sjukvårdslagen och följer indelningen i primärvårdsområden. Den sektorspsykiatriska organisationen bör ha ett upptagningsområde som motsvarar kommunernas och primärvårdens betjäningsområden. Detta är en av de grundläggande förutsättningarna för att uppgifter om effekter vården skall kunna av ställas samman till en meningsfull helhetsbild. I viktiga avseenden blir t.ex. jämförelser mellan psykiatrin hos olika huvudmän beroende av hur man lokalt utvecklat ansvarstagandet för insatserna till psykiskt långtidssjuka. I figur 1.1 anges en modell som kan användas för att utvärdera samhällets stöd till psykiskt störda med den psykiatriska vårdorganisationen som utgångspunkt. Den syftar till att belysa inte bara psykiatrins insatser utan hur hela det lokala välfárdsutbudet ser ut och hur samspelet gestaltar sig. Av betydelse för hur utvärderingsmodellen fungerar är att den organisation som man utgår ifrån har ett avgränsat befolkningsansvar även om de enskilda invånarna har valfrihet och kan söka vårdinsatser utanför det egna området. Vårdbehoven uppkommer hos och utgår från de enskilda mäimiskoma. Behoven av vård definieras av professionella personer och bör bl.a. grunda sig på kunskap om ohälsan hos befolkningen i ett avgränsat geografiskt område. Efterfrågan däremot uttrycker de enskilda människornas upplevelse av ohälsa och deras förtroende för att hälso- och sjukvården skall kunna hjälpa dem med problemen.

SOU 199237 Utgángspunkter 21

Figur 1.1 Samspelet mellan den psykiatriska vårdorganisationen och omgivningen

vårdbehov Anhöriga psykiska störningar Frivilliga - Socialtjänst Socialförsäkring Arbetsmarknadsorgan Efterfrågan Primärvård och övrig sjukvård

., , Resurser Process Prestationer EFFEKT Psyk org

Psykiatrins produktivitet

Inom den psykiatriska organisationen leder insatta resurser till en rad aktiviteter som i sin tur kan beskrivas i form av prestationer, t.ex. öppenvårdsbesök, slutenvârdsdagar, avslutade vårdepisoder m.m. Resurser och prestationer kan sammanfattas i begreppet psykiatrins produktivitet. Sådana mått på produktiviteten kommer att uppvisa stora skillnader mellan huvudmän och mellan sektorskliniker. Verkligt intressanta blir dessa uppgifter först när de kan relateras till effekter av vården. Definitionen av effekt måste omfatta både hur många människor som blivit botade och vilka förbättringar av hälsan och livskvaliteten som inträffat för dem som drabbats av en mer långvarig sjukdom. Denna analys förutsätter att relevanta mâl för den psykiatriska vårdens insatser fastställs. Det finns i dag ingen samstämmighet om vilka mål som bör eftersträvas i stödet till de psykiskt störda. I ett befolkningsperspektiv har insatser i olika angränsande samhällssektorer stor betydelse för de effekter psykiatrin uppnår. Hit hör också det stöd som utgår från anhöriga och frivilliga och som i en del fall kan vara direkt avgörande för hur stora insatser som kommer att krävas av vårdorganisationen. Som framgår av figur 1.1 har flera andra delar av sjukvården och andra instanser ansvar för människor med psykisk störning. Primärvården har olika utformning i olika delar av landet. Eftersom psykiatrin i likhet med flera andra medicinska specialiteter vanligen är direkt tillgänglig för allmänheten påverkar detta primärvårdens utformning när det gäller att ge vård åt människor med psykiska störningar. Ju längre det geografiska avståndet till länsjukvårdens psykiatri är desto vanligare torde det vara att primärvården med sin mer vittförgrenade organisation kommer i kontakt med befolkningens behov av hjälp med psykiska problem och störningar. I vissa sektorer tillämpas också ett strikt

22 Utgángspunkter SOU 199237

remisstvång till psykiatrin som dock kringgås av en hel del patienter vilka söker sig akut till jourmottagning på lasarett. Även inom den övriga sjukvården har förändringar skett i hur man tar med psykiatriska Åldersdementa emot personer problem. tas numera omhand i kommunerna och därmed har psykiatrins funktion i detta avseende begränsats. I och med Ädelreformen utvecklas allt fler gruppbostäder under primärkommunemas ansvar. Också omfattningen alkoholav relaterade psykiska störningar uppvisar stora skillnader mellan huvudmännen. Akutsomatiska kliniker och primärvård tar i varierande utsträckning ansvar för vård av denna patientkategori. På många håll har psykiatrin även en omfattande verksamhet inriktad på missbruksrelaterade problem. Psykiskt långtidssjuka med funktionsinskränkningar omfattas i princip av en rad sociala rättigheter enligt socialtjänstlagen här skiljer sig men stödet i praktiken kraftigt mellan olika kommuner. Möjligheterna till rehabiliteringsinsatser och tillgång till skyddade arbeten varierar också stort mellan olika delar av landet. Kostnaderna i socialförsäkringssystemet för sjukskrivningar. sjukbidrag och förtidspensioneringar i samband med psykisk störning har omfatten ning som överstiger hela kostnaden för den psykiatriska vården. Med hänsyn till betydelsen av nämnda insatser är det uppenbart att ett uppföljningssystem för den psykiatriska vårdens effekter också måste omfatta åtgärder från de andra samhällsorganen och från anhörigafrivilliga. Dispositionen föreliggande rapport att så långt möjligt belysa av avser de centrala begrepp illustreras i figuren Med dagens tillgång till som statistik och andra data är det dock inte möjligt att fullfölja analys en av helheten enligt modellens huvudsyfte att påvisa effekter insatt vård av befolkningens psykiska hälsa och hur dessa effekter i sin påverkas tur av kringliggande faktorer.

SOU 199237

2 ohälsa i

Psykisk befolkningen

2.1 Inledning

Förekomsten av psykiska störningar och ohälsa i befolkningen kan endast klarläggas genom epidemiologiska undersökningar. Dessa tjänar inte bara till att ge en uppfattning om den psykiska ohälsans utbredning i befolkningen utan också andra syften. För vårdplanering, etiologiska slutsatser, att kunna uppskatta resultat av behandlingseffekter, för att ge ett historiskt perspektiv på sjuklighetens utveckling, som underlag till kommundiagnoser etc kan epidemiologiska undersökningar ge tillskott av kunskaper Strömgren, 1989. De är emellertid resurskrävande att genomföra och är behäftade med en rad metodproblem. Metodiken har dock förbättrats. Man räknar med att utvecklingen på detta område de senaste 30 åren har genomgått tre skeden eller generationer Babigian m.fl., 1989. Den första generationen undersökte sjukdomsförekomsten i icke representativa populationer t.ex. bland de vårdade med hjälp av ett outvecklat urvalsförfarande och oprecisa diagnostiska redskap. Den andra kom att präglas av en förbättrad urvalsmetodik som gav möjlighet att undersöka stora populationer. Sådana undersökningar genomfördes särskilt i USA. Uppskattningen av den psykiska sjukligheten byggde globala bedömningar eller gjordes med hjälp av specifika men ostrukturerade och oprövade mätinstrument. En genomgång av olika studier av denna typ visar också på en minst sagt varierande prevalens från 0,8 % till 64 % i befolkningen Dohrenwend Dohrenwend, 1969. Dagens epidemiologi, den tredje generationen, bygger på ytterligare förbättrade urval, riktar sig mot avgränsade och väldefinierade populationer och använder sig framför allt av standardiserade och utprövade diagnostiska instrument i uppskattningen av sjukdomsförekomsten. Det är först utifrån sådana undersökningar som tillförlitliga prevalenser kan erhållas. Jämförbarheten i olika undersökningar påverkas inte bara av metodiken utan av flera andra förhållanden. Den undersökta befolkningens demogratiska struktur och förändringar över tiden har stor betydelse Satorius m.tl., 1989. För t.ex. schizofreniförekomsten kan en minskning av bamadödligheten förväntas öka antalet personer i grupper med ökad risk för denna sjukdom. Ett ökat antal unga personer med schizofreni leder kanske i sin tur till en ökad suicidfrekvens bland dem. Ett ökat drogmissbruk bland unga anses ligga bakom en förhöjd suicidfrekvens bland dem.

Detta missbruk av hasch och liknande anses också höja risken för

schizofreniincidensen. En förbättrad infektionsprofylax kan å andra sidan förhindra ett insjuknande i denna sjukdom. Andra sjukdomar, såsom depressioner och demenser, kan förväntas öka

24 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

till följd av en ökad livslängd. Sociala förhållanden inklusive vårdens effektivitet och utformning har också stor betydelse. Många skillnader som föreligger mellan olika länder och kulturer, eller mellan upptagningsområden i ett land, kan hänföras till skillnader i vårdeffektivitet eller samhällens tolerans mot avvikande beteende Jablensky, 1989. Epidemiologin rör sig också med olika mått på sjukdornsförekomsten beroende på syfte. För den analytiska epidemiologin, som intresserar sig för etiologiska frågeställningar dvs. vilka förhållanden som orsakar insjuknandet, är incidensen ett viktigt mått. Incidensen anger antalet nyinsjuknade, i en population under risk, antingen för första gången över huvud taget eller återinsjuknande efter ett tillfrisknande. Livsrisken är ett mått som anger hur stor risken är att insjukna under en livstid. Sådana mått är av stor betydelse vid undersökningar som spårar orsaker. Är syftet däremot att få en uppfattning om sjukdomens utbredning i befolkningen under en given tid används punkt- eller periodprevalensen. Den deskriptiva epidemiologin undersöker oftast prevalensen i olika befolkningsgrupper. Detta mått är stor betydelse när önskar ett av man underlag till vårdorganisatoriska insatser eller för att beräkna kostnader i någon bemärkelse för sjukligheten. I denna redovisning, som mer anknyter till detta syfte, kommer prevalensen psykisk störning att av beskrivas. Begreppet psykisk störning är vitt och kan omfatta ett helt spektrum från psykiska besvär till psykiska sjukdomar. En stor skillnad föreligger om man utgår från en positiv definition av psykisk störning där man försöker uppskatta andelen som är sjuka i population, dvs. de skall en som räknas in i gruppen, jämfört med negativ definition dvs. andelen en som är icke-friska. Det första synsättet utgår från ett sjukdomstänkande mycket präglat av ett psykiatrisk perspektiv och baserat den psykiatriska diagnostikens grupperingar. Utifrån det andra synsättet kan finnas en mängd psykiska störningar som aldrig får en diagnos inom psykiatrin utan kanske behandlas inom primärvård eller får stöd av socialtjänsten eller kan hantera sin ohälsa utan formell hjälp eller med hjälp ett fungeranav de nätverk familj eller liknande. Ur ett samhällskostnadsperspektiv gör sig emellertid denna grupp märkbar i pensions- och försäkringsstatistiken, i vårdstatistiken totalt, i arbetsmarknadsstatistiken etc. I denna genomgång kommer beskrivningen prevalensen huvudsakav ligen att anknytas till de psykiatriska diagnosgrupperna. Orsaken till detta är mycket en följd av att den psykiatriska epidemiologin i allmänhet använder en sådan klassificering och att det är önskvärt att så långt det går åberopa resultat bygger på och allmän metodik. som en gemensam Till denna metodik hör också att en större vikt kommer att fästas vid undersökningar där diagnostiken har genomförts med standardiserade metoder. Det är först under år, i DSM-III diagnostikens följd, senare som sådana metoder kommit till användning i befolkningsstudier. DISfonnuläret, som utgår från denna diagnostik är vanligt förekommande liksom det tidigare utvecklade PSE-formuläret. Medan det förstnämnda kan användas vid lekiriannaintervjuer, är diagnostisering med det senare baserad på specialistpsykiatriska intervjuer dessutom framställs i ett som

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen

speciellt dataprogram, det s.k. CATEGO-systemet. De psykiska störningar framför allt framträder som resurskrävande som såväl i fråga vård- och ekonomiska behov insatser från anhöriga om som är de långvariga psykosema. Personer som t.ex. lider av schizofreni behöver i särskilt hög grad insatser i form vård och omsorg. Prevalenav

schizofreni är därför särskilt viktigt att beskriva.

sen av Psykotiska sjukdomar kännetecknas i allmänhet av låg incidens men långvariga sjukdomsförlopp duration. Andra störningar har kortare duration betydligt högre incidens vilket gör att de utgör en hög andel men i befolkningen vid given tidpunkt. Dit hör de neurotiska störningarna en särskilt ângest- och depressionstillstånd. Prevalensen av dessa tillstånd är också av vikt att beskriva. Utöver nämnda diagnosgrupper kommer i två senare avsnitt vissa epidemiologiska data att presenteras om alkoholmissbruk och suicid. Andra standardiserade beskrivningsmått som inte klassificerar störningar i psykiatriska diagnoser utan som t.ex. uppskattar den psykiska ohälsan totalt i befolkningen med hänsyn till allvarlighetsgrad etc skall även beskrivas i några undersökningar av betydelse. En viktig aspekt, slutligen, gäller i vilken omfattning vården behandlar dessa tillstånd. I kapitel 4 ges en viss sammanställning av kunskaper om vârdprevalensen utifrån några svenska material.

2.2 Förekomsten av psykiska störningar i

befolkningen

Med syftet att försöka uppskatta förekomsten av psykiska störningar i befolkningen enligt ovanstående krav finns det ett antal användbara undersökningar.

2.2.1 Schizofreni

Beskrivning av och forskning om schizofrenin har pågått som intensivast från slutet av 1800-talet och början 1900-talet med Kahlbaums, Kraepelins och sedan Bleulers försök att diagnostiskt precisera sjukdomen utifrån kliniska beskrivningar Jablensky, 1986. Olika diagnostiska skolor utvecklades ledde till olika klassifikationer och därmed avsom gränsningar schizofreni Skilda skolbildningar ledde till osäkerav gruppen. het i epidemiologiska beräkningar och stora skillnader i uppskattningar av prevalensen. Framför allt konstaterades stora skillnader mellan amerikanska och engelska undersökningar där de amerikanska med ett vidare klassifikationsbegrepp, räknade många fler till schizofrenidiagnosen. I och med införandet standardiserad och jämförbar diagnostik i av en form DSM-III kan nu mer precisa skattningar av ukdomsförekomsten av erhållas. Utifrån detta och liknande instrument, som successivt har börjat användas, från början i forskningssammanhang men alltmer i klinisk verksamhet, har vi kunnat relativt god uppskattning av schizofrenien prevalensen och framför allt dess variation i olika populationer.

26 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

Den ganska omfattande schizofreniepidemiologiska forskningen har bl.a. lett till att man för denna sjukdomsgrupp har fått relativt god och en generell kunskap om prevalens, förlopp samt, i viss mån. några om etiologiska faktorer. WHOs multinationella, epidemiologiska och kliniska studie insom begriper 20 centra i l7 länder har mycket denna kunskap. gett oss av Jablensky sammanfattar några generella resultat utifrån dessa studier Jablensky, 1989

Schizofreni är ett universiellt problem. Man har dessutom funnit en förvänansvärd likhet i symptomprofil mellan och u-länder fig l. Denna likhet pekar pá, trots olikheter i kultur etc., att schizofrenin tycks ha generell neurobiologisk bas. Förlopp och en utfall i ett längre perspektiv påverkas dock olika förhållanden. av

Incidensen schizofreni, dvs de för första gången insjuknar, som är också förvånansvärt lika i olika kulturer. Denna incidens varierar i WHO projekten mellan O,7-1,4 10 000 inv och år.

Kultur och social miljö inklusive behandlingsmiljö har en signifikant effekt på förlopp och utfall. Detta avspeglas i det. att trots en likartad incidens, kan föreligga skillnader i prevalenser mellan olika populationer.

Det är en markant könsskillnad i ukdomsdebuten. Män insjuknar tidigare än kvinnor. Detta har också bekräftats lika inom vara olika samhällen och kulturer.

Två huvudtyper av schizofreni kan urskiljas i samtliga kulturer Schizofreni med akut debut och schizofreni med gradvist insjuknande.

Schizofreni förekommer i hög grad tillsammans med somatiska sjukdomar.

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen 27

Figur 2.1 Profil i 44 utvalda symtomaspekter För 586 patienter i utvecklings-

länder och 746 patienter i i-länder med schizofrenidiagnos Jablensky

Developed countries Developing countries -----

.

IA|IlI4A|I|III|ll int I Illlllllllllll l I t l 23273741 424355 5657 5B59 527l 8153 E668ESI49 64 TO727374 75 75775 79 50828354 37 85 88 899091 92 939596194 l I | I | l 1 V 4 5 .,.,..s .Å Atfective First-Rank Hallucinations Delusxon Symptom Symptom

Key 44 PSP syrriotoms used to ccnstruct asycnooairioiogy suoçrouos protiles o ot oaiienzs

ÅFFECT EJ.Voices soeaiiing to suorect E2. Primary deiusions 23.Deoressea mood 54. Dissoc-.a hailucnauons EJ. Suomituiat 37-MWWQ CGDVQSSIO lfâllw CNY 2 66. Wsuat hauuanauons 54 Moruio ieaiousy 37- 531V Wim 66. Oltacory natlucinations 86. Sexual 41. Exoansm mood 59.Deiusion o smell 57. Fantastic 42.GEOMOIOV GESSUR 70. Other narin nation 68. Gun 4G. Granaiosa ideas andactions 89.Aooearance OEUJSlCNS 90. Deoersonatizauon SUBJECTIVE THOUGHT 71. Control 91. Hypocnananacil OISORDER 72. Relerence 92. Caiastroono S5. Thought inseruon 73. Delusionai uuauuzr lâllOn 93. Systematization ot ns 56.Thought broadcast 74.Persemuon 94. Evasiveness 57.Thought echo TS.ÅSSISlahCB 95. Preoccioatxoncelusions min or nauucnations S8. Thought Withdrawal 7 Franoiosa aoililtes 96.Aaing otdelusions cut 59. Thcuçnrs read T7. . Granuiose neing iaei-.my 49. Oetusionai rnooa 7a magnus 79.Paranormat HÅLLUCIWMWCNS 80. Phistrat lorces 62.Voicesmiro in person at,,thengames

Source WHO Sluay an Derermrnanrs o Outcomø o Seven Menrar Disadels

28 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

I allmänhet varierar prevalensen mellan 3-71 000 inv Lehtinen, 1987. Variationer förekommer givetvis speciellt då prevalensen är känslig för olikheter i populationskaraktäristika och vårdutbud. De studier som, vid sidan av WHO-undersökningama, är de mest betydelsefulla för närvarande inom psykiatrisk epidemiologi är de som utgår ifrån NIMHs s.k. epidemiological catchment ECA area program. 18 000 invånare 18 år och äldre i hushållsurval i fem olika avgränsade upptagningsornråden intervjuas strukturerat DIS-formulär med uppföljningsstudier. Stickprov från olika institutioner sjukhus, fängelser etc. ingår Eaton m.fl., 1981; Regier m.fl., 1984; Editorial, 1984. I dessa studier finner man i befolkningsurvalet en schizofreniprevalens på 6 1 000 inv lika för män och kvinnor. Siffror som inkluderar institutionspopulationen har inte ännu rapporterats varför en något högre prevalens för schizofreni är att förvänta. En studie med liknande uppläggning men med färre undersökta personer N3 258, 18 år och äldre är den s.k. Edmontonstudien, Canada. Den ger en lägre prevalens för schizofreni. 31 000 invånare rapporteras 4 för män, 2 för kvinnor Om m.fl., 1988; Bland m.fl., 1988. I en befolkningsundersökning i södra Tyskland Bayern där ett stickprov på l 536 invånare 15 år och äldre undersöktes med strukturerade metoder fann man en schizofreniprevalens på 41 000 inv lika för män och kvinnor Dilling, Weyerer, 1984. I den finska s.k. Mini-Finland undersökningen som inkluderar 8 000 personer 30 år och äldre representerande olika delar Finland fann av man däremot en något högre prevalens på 13 1 000 inv lika för män och kvinnor Lehtinen m fl., 1990. Det lite högre talet kan förmodligen bero på utelämnandet av den yngre åldersgruppen i relationstalen och för vilka schizofreniförekomsten är något lägre. Undersökningar i Sverige är få som uppfyller de krav vi ställer här. Lundbystudien är givetvis unik i det att den följer ett avgränsat upptagningsområdes totala population N2 550 kontinuerligt alltsedan år 1947 och vid upprepade undersökningstillfállen åren 1957 och 1972 Hagnell m.fl., 1990. Samtliga ursprungsinvånare, alla åldrar, har följts upp oberoende vart de flyttat sedan år 1947. Dessutom har nyinflyttade till upptagningsomrâdet inkluderats efter år 1947. Bortfallet har varit extremt

lågt ca 2 %. Denna studie har dock sitt värde främst i att öka vår kun-

skap om möjliga etiologiska faktorer till psykisk sjukdom eller ohälsa genom att siffror för incidens- och riskförlopp tagits fram. Någon uppskattning av schizofreniprevalensen går däremot inte att få från denna studie. Rebusundersökningen genomfördes i Stockholms kranskommuner år 1970-1971. För 2 400 personer 18-64 år genomfördes kliniska intervjuer av specialistpsykiater. Schizofreniförekomsten kunde inte redovisas separat utan endast ihopslaget med övriga psykosgrupper se nedan Björk, 1977; Halldin, 1984. LFP-studien i Nacka, en case-finding undersökning i Stockholm med inriktning på långtidssjuka personer med funktionella psykoser och där schizofrenigruppen är den största genomförs för närvarande i ett gles-

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen

bygdsa ett förorts- och ett stadsområde Widerlöv m.fl., 1989. Samtliga vårdorganisationer psykiatri, primärvård, somatisk slutenvård samt socialtjänst, genomsöktes. Den psykiatriska vården undersöktes under en IO-årsperiod. Målsättningen har varit att spåra upp och inkludera alla personer i ett avgränsat upptagningsomrâde mellan 18-64 år som uppfyller kriterierna för långvarig funktonell psykos schizofreni, affektiv sjukdom, paranoia, annan långvarig psykos exklusive hjämskadepsykos under 1984. DSM-III klassificering har genomförts med god interbedömarreliabilitet. Schizofreniprevalensen uppgick totalt i materialet till 4 1 000 inv 5 för män och 3 för kvinnor. Man fann vidare en gradient med lägre prevalens i glesbygd och högst i stadsområdet figur 2.2.

Figur 2.2 Prevalensen personer med schizofreni per l 000 inv i upptagningsområden av olika karaktär LFP-studien i Nacka, Stockholm

Antalmot invånare

Fdron Stad

30 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

2.2.2 Psykoser totalt

Andra psykosforrner är dock, trots sin allvarlighetsgrad i akuta skeden, inte lika långvarigt vårdkrävande som schizofrenitillstånden. Vissa kräver dock långvariga behandlingsinsatser som ex. manodepressiva sjukdomar. Andra kan ha kortvariga akuta skeden med slutenvårdsomhändertagande under en begränsad tid. I Mini-Finlandundersökningen uppskattades prevalensen psykoser totalt till 221 000 invånare 21 för män, 23 för kvinnor Lehtinen m.fl., 1987, 1990. I undersökningen i södra Tyskland Bayemstudien till 231 000 inv 17 för män, 27 för kvinnor Diling Weyerer, 1984. I Sverige finns inga prevalensundersökningar av de slag som här beskrivs från 1980-talet. Man får gå tillbaka till Rebusmaterialet från år 1970-71 Halldin, 1984 där prevalensen psykoser totalt uppskattades till 201 000 inv 23 för män, 17 för kvinnor.

2.2.3 Neuroser särskilt ångestdepression

I ECA-undersökningama uppskattas de neurotiska ångest- och depressionstillstânden till 73 1 000 inv 47 för män, 97 för kvinnor. I Edmonton-studien är motsvarande siffror 651 000 inv 50 för män, 80 för kvinnor. I Mini-Finlandundersökningen något högre 108 l 000 inv totalt 82 för män, 130 för kvinnor. Motsvarande siffror som de sistnämnda erhölls i en omklassificerin g med standardiserad metod ett amerikanskt av material från år 1952 den s.k. Stirling County studien Murphy, Leighton, 1989. Där utföll 1031 000 inv med neurotisk ångestdepres-

sion med siffrorna 70 för män och 136 för kvinnor. Återigen finns för

Sverige magen material. Rebusstudien visar 501 000 inv totalt 30 för män, 72 för kvinnor. Räknar man in samtliga neuroser erhålls givetvis högre siffror. I Mini-Finlandundersökningen uppgick prevalensen till 1341 000 inv 109 för män, 156 för kvinnor. Och i Södra Tyskland motsvarande siffror var 113 1 000 inv 73 för män, 145 för kvinnor. I båda dessa studier genomfördes de diagnostiska bedömningama utifrån strukturerade formulär vilket innebär att även neurosgruppen ges en positiv diagnostik dvs. defmierades med inklusionskriterier. I andra studier däremot, som bygger på kliniska intervjuer som den i Stockholm Rebus, får i man allmänhet, till skillnad mot t.ex. psykosdiagnoser, en ovanligt hög siffra för neuroser. Detta beror förmodligen på att man till neurosgruppen för sådana personer som kan hänföras till de tyngre och mer specifika diagnoserna men som ändå uppfattas som en psykisk störning restgrupp. Följaktligen uppskattas andelen neuroser i Stockholmsmaterialet till 2571 000 inv 172 för män, 343 för kvinnor.

2.2.4 Psykiska störningar totalt

De undersökningar som hittills redovisats använder standardiserade metoder med syfte att fastställa psykiatriska diagnoser. I andra undersök-

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen

ningar används även standardiserade metoder men för att uppskatta de psykiska stömingama ett mer globalt perspektiv, dvs. i syfte att skilja ur ut psykiatriska fall från icke psykiatriska fall. Metodiken innebär att utifrån ett intervjuformulär skattar allvarlighetsgrad i symtom med man fastställd brytpunkt för det skall betraktas som psykisk ohälsaen som störning och sedan eventuellt kan åsättas en diagnos. Flera sådana som internationella studier har genomförts. l tabell 2. 1 ges en sammanställning av dessa. Något motsvarande svenskt material finns inte. Dock görs regelbundet undersökningar som syftar till att beskriva levnadsförhållanden i den svenska befolkningen. Det är Levnadsnivåundersökningen LNU, som genomförts av Socialforskningsinstitutet samt Undersökningar av Levnadsförhållandena ULF genomförs årligen av SCB. Båda undersom sökningarna inkluderar 8-10 000 intervjuer har variabler som kan som användas indikatorer på psykisk ohälsa. I tabellen anges fördelningen som män och kvinnor för psykiska störningar mätt på detta sätt.

Tabell 2.1 En sammanställning av några undersökningar som mäter prevalensen psykiska störningar totalt i den vuxna befolkningen med standardiserad metodik per l 000 inv.

Studiens be-

Lehtinen, Joukamaa, Mini- 1990 Finland 69 124 99 Lehtinen, Lindholm, Mini

Sverige ej standardiserade metoder

Kliniska intervjuer. Indikatorer på psykisk ohälsa.

32 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

Av tabell 2.1 framgår att psykiska störningar totalt uppgår till i genomsnitt 1401 000 invånare, med 120 för män och 155 för kvinnor. De svenska undersökningarna uppvisar en ganska god överensstämmelse mellan internationella studier och LNU- och ULF-materialen medan Rebusundersökningen Halldin, 1984 har nästan dubbelt så höga prevalenser.

2.2.5 Sammanfattning av olika undersökningars uppskattningar av prevalensen psykiska störningar i befolkningen

Tabell 2.2 ger en sammanfattning av olika psykiska störningar i befolkningen som kan härledas utifrån framför allt internationella studier. Få, om ens någon undersökning föreligger i Sverige som är aktuell och som kan beskriva denna prevalens. De epidemiologiska undersökningar som inkluderats här har dock genomförts i länder som är relativt jämförbara med Sverige och det förefaller rimligt att anta att uppskattningama med vissa variationer kan stämma med svenska förhållanden.

Tabell 2.2 Psykiska störningar i befolkningen per l 000 inv uppdelat på några diagnoser för män, kvinnor och totalt lägsta och högsta värden iolika undersökningar

Kliniska intervjuer Rebus

2.3 Alkoholmissbruk och alkoholrelaterad

dödlighet

2.3.1 Alkoholkonsumtionen Som tabell 2.3 visar finns det skillnader mellan olika län i alkoholförbrukning. Mest påtagligt är att storstadsområdena har en högre förbrukning än typiska landsbygdslän. Mellan åren 1979 och 1985 har det skett en klar minskning av alkoholkonsumtionen i hela landet men under slutet av 1980-talet har denna utveckling stannat upp och i vissa län har en mindre

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen ökning av konsumtionen återigen skett. Tabell 2.3 Försäljning länsvis av sprit, vin och starköl i liter 100 % alkohol per invånare for åren 1979, 1981, 1983, 1985, 1987 och 1989

2.3.2 Missbruksprevalens

Alkoholmissbruk och psykiska störningar har högt samband. Alkohol är också en betydelsefull faktor bakom självmord och självmordsförsök Cullberg m.fl.. 1988 liksom omfattande vårdbehov. Den kliniska bedömningen av alkoholberoende inräknar oftast följande kriterier Återställarbehov, kontrollförlust, minnesluckor och sociala konsekvenser. Prevalenssiffror för alkoholmissbruk enligt dessa kriterier i några studier anges i tabell 2.4. Internationella studier anger en prevalens pâ ca 9 % för män och 1,5 % för kvinnor. De låga siffrorna i Stockholmsmaterialet Halldin, 1984 för män beror till stor del på den underdiagnostik som kliniska psykiater intervjuer ger vid befolkningsundersökningar, något som även påpekas i studien.

34 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

Tabell 2.4 Alkoholmissbruk i befolkningen 1 000 inv för män, kvinnor per och totalt

2.3.3 Alkoholdödlighet i Sverige

Gunnar Ågren har i sin avhandling angett metod att uppskatta den

en

alkoholrelaterade dödligheten Ågren, 1989. Denna metod innebär att

alkoholdödligheten över ett antal dödsorsaksdiagnoser som med summeras varierande sannolikhet har samband med alkoholmissbruk. Dessa diagnoär Alkoholpsykos, alkoholism, levercirros 100 %, pankreatiter ser 75 %, tumörer i munhåla och svalg, matstrupe samt lever 50 %. Dessutom inräknas tredjedel trañkolycksfallen i detta index. en av Tabellema 4 21-4 d denna dödlighet i Sverige, för män och kvinnor anger totalt, i några demografiska och sociala grupper här per 100 000 samt inv i respektive Färre fall år än 20 anges inom parentes. grupp. per Enligt denna metod kan räkna med 1 760 alkoholrelaterade man ca dödsfall arbetsföra befolkningen 15-64 år, vilket i Sverige per âr i den innebär dödstal 32,8 100 000 inv. Flertalet av dödsfallen inträffar ett

för män 500år medan kvinnorna står för mindre andel ca 260 ca 1 en

fallår.

Tabell 2.5 Alkoholrelaterad dödlighet år 1981-1986 i Sverige per 100 000 per uppdelat på kön och ålder

Män Kvinnor Totalt

Totalt 54,1 9,9 32,8

Ålder

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen

Tabell 2.6 Alkoholrelaterad dödlighet per år 1981-1986 i Sverige 100 000 per uppdelat på kön och civilstånd

Tabell 2.7 Alkoholrelaterad dödlighet år 1981-1986 i Sverige 100 000 per per uppdelat på kön och socialgrupp Män Kvinnor Totalt Förvärvsarbetande

Deltidsarbetande odeñnierbara arbeten 90,6 9,1 30,1 Icke förvärvsarbetande

36 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

Tabell 2.8 Alkoholrelaterad dödlighet år 1981-1986 i Sverige per 100 000 per uppdelat på kön och kommunstorlek

Män Kvinnor Totalt

Storstäder Stockholm, 89,1 17,6 53,0 Göteborg och Malmö Städer med över 50 000 inv 50,4 9,5 30,0 Större kommuner 47,5 8,2 28,2 16 000-SO 000 inv Mindre kommuner 45,4 6,7 26,7

Den alkoholrelaterade dödligheten stiger med åldern både för män och kvinnor. De frånskilda har högre dödlighet speciellt för män där denna en dödlighet är 6,6 gånger högre än för kvinnor. En uppdelning i social visar bland de förvärvsarbetande männen grupper gradient med ett ökat antal fall från högre till lägre socialgrupper en svag vilket inte föreligger hos kvinnorna. Bland de icke förvärvsarbetande kan noteras det höga antalet alkoholrelaterade dödsfall bland förtidspensionerade män. En uppdelning på kommunstorlek visar att dödligheten är ca dubbelt så hög för män och 2,5 så hög för kvinnor i storstäderna ggr jämfört med mindre kommuner. En kartografisk presentation den alkoholrelaterade dödligheten länsav vis och för män och kvinnor visar också att det speciellt är Stockholmsoch Göteborgs- och Bohuslän har höga tal både för män och kvinnor, som medan några norrlandslän visar höga tal för män. Låga tal, både för män och kvinnor, finns i Västerbottens- och Uppsala län samt i inlandslänen i södra Sverige.

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen 37

Figur 2.3 Alkoholrelaterad dödlighet per 100 000 invånare i Sverige, länsvis män -

38 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

Figur 2.4 Alkoholrelaterad dödlighet per 100 000 invånare i Sverige, länsvis kvinnor -

E2354 11- RATE

23.4 Samband mellan alkoholkonsumtion och

alkoholdödlighet

Figur 2.5 visar Sveriges län fördelade efter alkoholdödligheten per 100 000 inv Y-axeln respektive alkoholförsäljning till privatkunder i liter per år till personer i arbetsför ålder X-axeln.

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen 39

Figur 2.5 Alkoholdödlighet och alkoholforsäljning i svenska län 1981-86

bland befolkningen i arbetsför ålder

50-

I 45-

A O k O h Y T V g 35.

U a s u ° 30- p ° N R c

I H R G

x B g 25 L E n 0 e I t 20a l F S i n 15d E X 10-

5.

o

4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0

clkonolförsdljninq lår

AStockholms län IBlekinge län QÖrebros län BUppsala län JKnsuansmds län RVäsunanlnnds län CSuödemianlands KMalmöhus län SKopparbergs län DOsuergöuandslän LHallands län TGüvleborgs län EJönköpings län MGöteborgs och Bohus UVäsLemorrJandslän FKronobergs län NÄlvsborgs län VJämLlands GKalmar län OSknraborgslän XVästerb0xwns län HGouands län PVärmlands YNorrb0uens län

Ett starkt samband r0.7l råder mellan alkoholförsäljning k0nsum-

tion och alkoholdödlighet. T.ex. har Stockholm och Göteborgs och

Bohus län den högsta försäljningen alkohol och samtidigt de högsta av dödstalen till följd av alkoholrelaterade sjukdomar. Lägst försäljning och

lägsta dödstalen har Kristianstad, Kronoberg och Skaraborgs län.

40 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

2.4 Självmord

2.4.1 Regionala jämförelser

I den internationella självmordsstatistiken ligger Sverige på ungefär mittenplats jämfört med några europeiska länder tabell 2.9 llze för män, 8e för kvinnor. Tabell 2.9 Självmord 100 000 män och kvinnor i24 europeiska länder, per 1984 15 år och äldre

En jämförelse mellan länen i Sverige tabell 2.10 visar att de högsta värdena för män finns i Gävleborgs- och Jämtlands län medan för kvin-

förutom dessa län, även Östergötlands- och Kopparbergs län ligger

nor, högre än genomsnittet. Det finns också utveckling över tiden som en innebär sjunkande självmordstal mellan åren 1979 och 1988 och som

gäller för flertalet län.

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen

Tabell 2.10 Självmordsdödligheten i länen per 100 000 invånare 1979, 1983 och 1988 samt relativ förändring mellan 1979 och 1988

Län 1979 1983 1988 Relativ förändring 1979-88 i procent

Självmord har också påvisats ha starkt samband med alkoholkonsumtion i Sverige där regionala jämförelser har gjorts Norström, 1988. I ett nordiskt perspektiv kan vi se ett närmande i självmordstalen mellan de olika länderna figur 2.6.

42 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

Figur 2.6 Antal självmord per 100 000 invånare 15 år och äldre i Danmark, Finland, Sverige och Norge. Källa S.Tham, Institutet for social forskning, Stockholm, 1988

Å 40-4 .. Danmark ,- ..

3ot.x$z..

-.-°.'

.-.älv

Finland

ps - V;°$-

o. x å...- VK

.V-

ljxJ Sverige.

20 I . I Norge 15.-

8.

1950 -60 -70 -80

2.4.2 Självmord i sociala och demografiska i

grupper

Sverige

En omfattande sammanställning av självmordsförekomst och utveckling i Sverige under 25 år visar självmordstalen i olika sociala och demogratiska grupper MFR i manuskript. Höga värden för män och kvinnor noterades under 1970-talet medan en minskning skett därefter figur 2.7.

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen 43 Figur 2.7 Köns- och åldersspeciñka självmordstalIOO 000 och år i Sverige.

Män Kvinnor 70 70 60

I 1 n I 1 1 1 I 1 1 1%1-65 1966-70 1971-75 1976-79 1981-85 1961-65 1966-70 1971-75 1975-79 1951-85

Utvecklingen i olika civilståndsgrupper figur 2.8 visar att minskningen framför allt har skett bland de frånskilda speciellt för män, medan självmorden bland änklingar visar en svag uppgång under perioden.

44 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

Figur 2.8 Köns- och civilståndsspeciñka självmordstalIOO 000 och år i Sverige

Män Kvinnor 160 160

140 å 140

Skild

- 5a so Ånkling

og111 u Skild Gift Änka Oglft Gift o o 1 I I I I A 7 I 7 1 1951-55 1955-70 1971-75 1975-79 19a1-a5 1961-65 1965-70 1971-75 197579 1931-55

Utvecklingen i förvärvsarbetande respektive icke förvärvsarbetande grupper visar på en ökande skillnad med högre älvmordsdödlighet bland icke yrkesarbetande män men där man dock kan påvisa en reducering av dödligheten i denna grupp under början på 1980-talet figur 2.9.

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen 45 Figur 2.9 SjäIvm0rdstal100 000 och år i Sverige lör förvärvsarbetande respektive icke Förvärvsarbetande män och kvinnor

40 Förvärvsarbetande 30 30 20 Icke löryarypspametand- 20 10 Förvärvsarbetande x 0 0 0 1 196I1-65 l i l I l I 1971v7s 1975-79 1981-85 1961-65 1971-75 1 976-79 1981-85

2.5 Riskgrupper för störning

psykisk

2.5.1 Män och kvinnor

Kvinnor har i de flesta undersökningar hög prevalens av lättare psykiska störningar speciellt neurotiska depressioner. Kvoten mellan kvinnor och män i denna diagnosgrupp är 1,5 Gifta män har i lägre utsträckning ca depressioner än ogifta. För kvinnor är fallet tvärtom. Brown and Harris 1978 kunde visa att gifta kvinnor i lägre socialgrupper med hemmavarande unga barn hade en hög risk för depressioner. Skillnader mellan män och kvinnor i incidens för schizofreni är små. Däremot insjuknar kvinnor i ett senare skede 30-40 år jämfört med män 25-35 år. Vidare finner man att kvinnor i socialt hänseende oftare har

bättre utfall än män se nedan. I prevalensdata kan man därför finna

lägre tal för kvinnor jämfört med män. En genomgång olika riskfaktorer för schizofreni Eaton, 1985 utav ifrån sociodemograñska förhållanden, social klass, etnisk tillhörighet, life event, födelsetid på âret, visade att dessa förhållanden hade svaga samband med schizofrenisjuklighet. I denna genomgång fann man dock

46 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

en högre risk hos personer med en genetisk disposition för schizofreni. Andra undersökningar visar dock att denna riskfaktor i betydande grad kan modifieras med goda levnadsbetingelser Tienari, 1989. Nedbringandet av infektionssjukdomar i populationen och därmed lägre risk för hjärnskador anses också ge en sammantaget lägre risk för schizofreni. Mycket talar för att det i de olika fallen, de med genetisk- och de med hjämskadegenes, rör sig om olika former av schizofreni Cullberg, 1991. Det är ett välkänt faktum att alkoholberoende är vanligare hos män än kvinnor. I prevalensundersökningarna finner man också ca fem gånger så hög andel bland män jämfört med kvinnor. Likaså finner man självmordsfrekvensen högre bland män jämfört med kvinnor. I Sverige är självmord 2,5 gånger så vanligt bland män jämfört med kvinnor. Däremot är självmordsförsök vanligare bland kvinnor.

2.5.2 Ålder

Prevalensen psykiska störningar totalt ökar med åldern. Lundbystudien där man har kunnat följa en population över 25 år visar att stark en ökning inträffar i åldersgruppen 60 år och äldre. I denna studie har livsrisker för psykisk störning räknats ut. Man finner t.ex. att risken att en person skall insjukna i en allvarlig störning är 15,8 % för kvinnor och 9,2 % för män fram till 60 år. I återstående levnadslopp ackumulerar sig risken totalt till 47,7 % för kvinnor och 46,6 % för män Hagnell, 1990. Vissa störningar är emellertid mer frekventa i åldersgrupper. Dit yngre hör lättare psykiska störningar av neurotisk typ, missbruk och självmordsförsök. Demenssjukdomama tillhör de äldre åldersgruppema. Vid en genomgång av ett 50-tal studier Jorm m.fl, 1987 fann man den genomsnittliga andelen demenser l 000 inv över 65 års ålder 50. per vara ca

2.5.3 Civilstånd

Frånskilda har ojämförligt högst prevalens psykisk störning i alla avseenden. Speciellt gäller det missbruk och självmord. Man finner också en hög utbredning av psykisk ohälsa bland hemmavarande kvinnor med småbarn. Här rör det sig om lättare psykisk ohälsa, ångest-depressioner, och som man främst finner bland sökande till primärvården Stefansson Hernström, 1991. En skillnad, som tidigare påpekats beträffande lättare psykiska störningar, är att gifta kvinnor har en hög och gifta män en låg prevalens. För änklingar är det däremot tvärtom i de flesta fallen med fler störningar jämfört med änkor. I en studie från Stockholm fann man dock förhöjd en självmordsrisk bland ensamstående äldre kvinnor Wasserman, 1990.

2.5.4 Socialgrupp

I allmänhet finner man högre grad av störning i lägre socialgrupper. Men samband är inte helt klarlagda. Självmordsfrekvensen t.ex. är för män och som har visat sig i både engelska och svenska material, j-formad.

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen

Detta innebär något förhöjd självmordsfrekvens i högre socialgrupp, en lägre i de mellankommande socialgruppema, för att slutligen stiga mycket brant i de lägsta socialgruppema. Självmord bland kvinnor har á andra sidan i ett finskt material visat sig ha ett motsatt mönster med högre frekvens i högre socialgrupper och lägre i lägre socialgrupper Javanai- 1989. Ett sådant mönster finns endast hos äldre kvinnor i Sverige nen, 50 år och över.

2.5.5 Arbete

nyligen publicerad studie över svenska förhållanden Stefansson, I en 1991 kunde konstatera en högre total dödlighet för långtidsman arbetslösa för äldre mån och kvinnor. Framför allt yngre män men gällde den högre dödligheten suicid och alkoholrelaterad dödlighet. En undersökning sjukskrivningsförhållanden tre år innan arbetslösheten av visade dock att hög sjukskrivningsfrekvens icke var förknippad med en arbetslöshet och för tidig död Stefansson, i manuskript. Psykisk ohälsa förknippad med arbetslöshet har redovisats i en mängd studier Westcott m.fl., 1985. I undersökningar av norrländska Skolungdomar och byggnadsarbetare har man också påvisat både somatiska och psykiska effekter av arbetslöshet Hammarström, 1986; Jamlert, 1991. Trots undersökningar visar på förhöjd akoholkonsumtion vid som en arbetslöshet, särskilt för män Jamlert, 1991 så är arbetslöshetens effekter på alkoholkonsumtionen inte helt klarlagd. Studier där man finner ett högt samband mellan arbetslöshet och ökad alkoholkonsumtion bygger oftast på kliniska material som är selektiva. I en dansk studie fann man bland arbetslösa varvsarbetare att endast de som tidigare hade alkoholproblem Ökade sin alkoholkonsumtion i samband med arbetslöshet medan andra tvärtemot minskade Iversen, 1986. Undersökningar som följer förlopp hos enskilda individer är att föredra framför sådana som bygger på genomsnittsskillnader mellan grupper. Förutom olika selektiva förhållanden som gör det svårt att klargöra sambandet finns också inflytande av sociala och kulturella faktorer. Undersökningar visar t.ex. att i områden med hög arbetslöshet så är risken för psykiska symtom mindre bland dem som blir arbetslösa jämfört blir arbetslösa i områden med liten arbetslöshet. Detta med dem som förklarades att det mindre stigmatiserande att bli arbetslös i ett av var område där redan fler var arbetslösa Thomas, m.fl., 1980. En Ökad förvärvsintensitet bland kvinnor har i amerikanska studier satts i samband med minskad frekvens av depressioner hos dem Weissman, Klerman, 1977.

2.5.6 Stad och land

I allmänhet finner högre grad av psykiska störningar i storstäder man jämfört med landsbygden. T.ex. kunde det konstateras föreligga en dubbelt så hög alkoholrelaterad dödlighet för män och kvinnor i större städer i Sverige jämfört med mindre orter. Skillnaderna kan emellertid

48 Psykisk ohälsa i befolkningen SOU 199237

vara mer ett resultat av en statistisk artefakt än faktiska. I städerna finns i allmänhet både mycket hög och mycket låg prevalens av psykiska störningar. Städerna är nämligen i detta avseende, mycket segregerade. De höga prevalensema är oftast lokaliserade till vissa områden av speciell karaktär. I en studie av självmordens rumsliga fördelning i Storstockholm Mäkinen, 1991 fann man t.ex. en hög självmordsfrekvens i starkt urbaniserade områden av både låg och hög status. Likaså kunde man visa låga självmordstal i områden både av socialgrupp I karaktär och områden av socialgrupp III karaktär. Här kan lätt uppstå ett fel som det vi ovan diskuterade om samband mellan arbetslöshet och alkoholkonsumtion. I internationella studier liksom i Sverige finner man oftast en hög prevalens av personer med schizofreni i de centrala delarna av storstäderna. Såväl en migration till dessa områden som en selektiv utvandring av friska anses till stor del ligga bakom detta förhållande. I en undersökning i Oslo där psykisk ohälsa i olika boendeområden undersöktes fann man en hög prevalens i nybyggda förortsområden Dalgard, 1980. Detta var områden med hög omflyttning, sned åldersstruktur och bebyggelse av typen flerfamiljshus. Liknande resultat har framkommit i en undersökning av ett förortsområde till Stockholm där man fann att ca 10 % av befolkningen 18 år och äldre i sådana områden sökte psykiatrisk vård medan i andra områden med högstatuskaraktär endast ca 2 % sökte vård Cullberg m.fl., 1981.

2.6 Förändringar av ohälsan över tiden

Många av de klassiska epidemiologiska studierna från l950-l960-talen och tidigare har följts upp med syfte att försöka fastställa psykiska om störningar ökat eller minskat över tiden. Tendensen tycks vara en oförändrad prevalens under l970-1980-talen jämfört med studier under 1950-1960-talen Srole, Fischer, 1989; Murphy, Leighton, 1989; Dilling, Weyerer, Fichter, 1989. I andra fall finner man en viss ökning av totalprevalensen psykiska störningar, framför allt neuroser. Detta har speciellt påpekats utifrån Lundbymaterialet Hagnell. 1986 där depressioner främst bland unga män uppvisar en påtaglig ökning mellan 1947-1972 medan endast en liten ökning föreligger hos kvinnor. Detta har även rapporterats från andra studier, nämligen en liten förändring av neurotisk depression bland kvinnor men en påtaglig ökning bland män Murphy, Leighton, 1989. Beträffande schizofreni förefaller tendensen å andra sidan gå mot en minskning i incidens och prevalens. På Bornholm studerats sedan som 1930-talet fann man vid en förnyad undersökning 1983 att schizofreniprevalensen hade minskat framför allt hos kvinnor där den nästan hade halverats från 42 till 271 000 inv Bojholm, Strömgren, 1989. Ett sådant mönster, med ökad prevalens av lättare psykiska störningar men en minskad prevalens av tyngre störningar framför allt schizofreni, i befolkningen har också rapporterats från befolkningsstudie från Taiwan en Lin m.fl.. 1989. Minskningen av schizofreni har speciellt visat sig i

SOU 199237 Psykisk ohälsa i befolkningen

undersökningar inläggningar till slutenvård Strömgren, 1987 av Munk-Jorgensen, 1987; Eagles m.fl., 1985; Eagles, 1991. Flera orsaker till denna trend diskuteras. Bl.a. hävdas att just övergångtill standardiserad diagnostik typ DSM-III har lett till en mer en en av precis schizofrenidiagnos. Tidigare system med ICD-89 diagnostiken hade tendens att räkna in icke schizofrena fall under schizofrenidiagnoen Så farm t.ex. att Irland, blivit känd för hög schizofrenipresen. man som valens, hade genomsnittlig prevalens när tidigare schizofrenifall been dömdes utifrån Standardiserad metodik PSE jämfört med lCD-diagen nostiken Ni Nuallain m.fl., 1990. Andra pekar på det förbättrade omhändertagandet med utbyggda öppna och halvöppna vårdformer. Detta skulle speciellt ha gynnat kvinnorna insjuknar i schizofreni i högre åldrar jämfört med män. Därmed har som de ett bättre fungerande nätverk bidrar till att de lättare kan tas som omhand i öppenvård eftersom den sociala strukturen då inte fullständigt

är raserad Borgå m.fl., i manuskript. Ett viktigt förhållande framhållits år också att en minskad schizosom freniförekomst kan sammanhänga med det med tiden alltmer förbättrade infektionsskyddet, särskilt det är riktat mot de vanliga bamsjuksom domarna Eagles, 1991.

SOU 199237

3 Psykiskt

stördas

levnadsförhållanden

3.1 Inledning

För att belysa hur levnadsförhållandena varierar för befolkningsgrupper med olika grad av psykisk störning har ett ULF-material tagits till utgångspunkt Undersökningar av Levnadsförhållandena, SCB. 1988-89 års undersökningar belyser speciellt hälsoförhållanden och materialet benämnes fortsättningsvis ULF 8889. Dessa data kompletteras vidare med en speciell undersökning, ULF-F 1989, av levnadsförhållanden för ett urval förtidspensionärer i åldrarna 20-44 år, som uppger att de lider av långvariga psykiska problem. Det urval av frågeställningar som gjorts i ULF 8889-undersökningama syftar till att beskriva skillnader i levnadsförhållanden mellan människor med olika grad av psykiska problem eller besvär. Följande områden har valts för att beskriva dessa skillnader arbete, fritid, bostad, socialt nätverk, ekonomi och civilstånd. Som en jämförelse med dessa befolkningsinriktade studier är det av intresse att ställa sociala data från dels den inventering av öppenvårdspatienter som Socialstyrelsen genomförde år 1991 dels resultat från s.k. LUPP-undersökningar Lokal utvärdering av praktisk psykiatri. De senare består av patientdata som samlats in lokalt av psykiatriska kliniker i vissa landsting.

3.2 Gruppindelning utifrån ULF 8889 och

ULF-F

I ULF 8889 samt ULF-F tillfrågas interjupersonema om de upplever oro, ängslan eller ångest. I båda materialen har de intervjuade även haft möjlighet att uppge om de lider av någon långvarig sjukdom, handikapp eller besvär. Dessa två frågor samt huruvida personen i fråga är förtidspensionär eller sjukbidragstagare har funnits som underlag för en konstruktion av fyra grupper med olika grad av psykisk ohälsa. Tanken med den uppdelning som beskrivs nedan är att försöka beskriva den psykiska ohälsan i grupper där man kan anta att olika grader av allvarlighetsgrad tyngd i stömingen föreligger. De fullständiga tabellerna för de data som sammanställts finns i Bilaga 2. Grupperna I-Ill nedan utgör tillsammans en uppskattning av normalbefolkningen och tjänar som referensgrupp till dels en grupp förtidspensionärer och dels några psykiatriska patientgrupper som skall redovisas.

52 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199237

Indelningen av grupper genomfördes enligt följande

Grupp I Andelen som uppgav att de inte hade några nervösa besvär och inte heller några långvariga psykiska problem det var inte många som hade det senare och samtidigt inte det förra. Denna andel utgjorde 79,1 % av befolkningen över 20 år 5 408 400.

Grupp II De som i intervjun uppgav att de hade nervösa besvär men inte några långvariga psykiska besvär utgjorde 10,1 % av befolkningen. Detta motsvarar nästan 700 000 692 700 personer över 20 år. Denna grupp har fått bilda den andra gruppen som man kan kalla nervösa besvär.

Grupp III Grupp tre omfattar de personer som svarat att de lider av en långvarig psykisk sjukdom, handikapp eller besvär. Dessa uppgår till 1,8 % av befolkningen, motsvarande 126 200 personer över 20 år. För att gruppen inte skall överlappa grupp IV har förtidspensionärer och sjukbidragstagare förts till grupp IV. För att klassificeras med långvariga psykiska besvär skulle intervjupersonen kodats till någon av diagnosgruppema inom kap V i Socialstyrelsens Klassifikation av sjukdomar, 1987. Dock har de med demens i samband med åldrandet 290 samt de med utvecklingsstöming av olika slag 315-319 exkluderats ur materialet. Dessa människor berörs vanligtvis av den psykiatriska vården, utan framför allt av geriatriken och omsorgen.

Grupp IV Den fjärde gruppen har konstruerats utifrån både ULF 8889 och ULF-F. Den består av personer som har uppgivit att de lider av långvariga psykiska problem och som är förtidspensionärer eller sjukbidragstagare. Dessa utgör 0,9 % av befolkningen mellan 20-64 år eller drygt 45 000 personer 45 200. Av samtliga i Sverige med förtidspension eller sjukbidrag ugtör de 13.5 %. Det kan vara av vikt att veta att dessa människor inte nödvändigtvis är förtidspensionerade eller har erhållit sjukbidrag på grund av psykisk störning. De kan lika gärna lämnat arbetsmarknaden som ett resultat av en somatisk diagnos men har dock uppgivit långvariga psykiska problem. De som befinner sig i grupp IV skiljer sig speciellt från de i grupp III på så sätt att de i mycket stor utsträckning står utanför den reguljära arbetsmarknaden. Tillsammans utgör dessa grupper 91,9 % av befolkningen. Att grupperna inte summerar till 100 % beror att det finns bortfall de olika ingående variablema i analysen. Det finns således personer som inte

SOU 199237 Psykiskt stördas levnadsförhållanden

uppfyller villkoren för att ingå i respektive grupp därför att de saknar värde på variabeln. Utöver dessa grupper kommer några psykiatriska patientgrupper från öppen vård att redovisas

Öv1-91

10 774 patienter i öppen psykiatrisk vård identifierade vid Socialstyrelsens två-dagars inventering i januari 1991. Metodiken för inventeringen beskrivs i bilaga 3.

LUPP-material Avidentifierade psykiatriska öppenvårdspatiertter från lokala patientregister i psykiatrin basuppgifter, enmånads- och ettârsuppgifter. länstillhörighet och antal ingående individer anges i varje enskild tabell.

3.3 Undersökta levnadsförhållanden

Nedan ges definitioner och exempel på de standardiserade intervjufrågor som ställdes i ULF-undersökningama för att belysa olika aspekter på livssituationen.

Bostad institutionsboende Typ av hus har här angivits. Institutionsboende gäller för de som uppgivit ålderdomshem, servicehus med helinackordering, sjukhus, sjukhem eller långtidsvârd. Pensionärshem, servicehus lägenheter, pensionärshotell, bostadshotell, och annan kollektiv bostad har klassats som kollektivt boende. I övrigt har man eget boende i någon form.

Civilstånd Frågan löd Vilket är Ditt nuvarande civilstånd Är Du

Svarsaltemati-

... ven var l Ogift, 2 Gift, 3 Frånskildhemskild och 4 AnkaAnkling.

Kön och Ålder

De personer som förekommer i ULF-materialet är över 16 år. I redovisningen har endast de som är över 20 år tagits med. När det gäller Grupp

IV i redovisningen se ovan finns endast åldrarna 20-64 år angivna

eftersom förtidspensionärema automatiskt övergår till ålderspensionärer vid 65 års ålder.

Arbete heltid och deltid Intervjupersonen har fått möjligheten att svara på frågan Vilken av följande aktiviteter var aktuella för dig under förra veckan . Redovisningen hänvisar till de som svarat att de arbetade heltid och de som svarat

54 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199237

att de arbetat deltid.

Fritid semester och fritid

Frågan angående semester lyder Har du under de senaste 12 månaderna gjort någon semesterresa eller nöjesresa som varat minst 1 vecka Redovisningen hänvisar här till de som svarat nej på den frågan. Variabeln Ingen fritid är konstruerad utifrån flera variabler. Frågan löd Har du under de senaste 12 månaderna Gått bio, Gått teater, Gått på konsert och lyssnat levande musik, Gått på konstutställning, annan utställning eller museum, Gått på restaurang pub, fik för nöjes skull, Besökt gudstjänst eller väckelsemöte, Deltagit i studiecirklar eller kurser. Om intervjupersonen inte under de senaste 12 månaderna gjort någon av dessa saker har det klassats som Ingen fritid.

Ekonomi kontantmarginal och löpande utgifter Frågan om kontantmarginal löd Om Du plötsligt skulle hamna i en oförutsedd situation, där Du på en vecka måste skaffa fram 9 000 kr, skulle du klara det Det är de som svarat nej på den frågan som redovisas i tabellerna. Frågan om löpande utgifter löd Har det under de senaste 12 månaderna hänt att Du haft svårigheter att klara de löpande utgifterna för mat, hyra, räkningar m.m. De som svarat denna fråga redovisas i tabellerna.

Socialt nätverk nära vän Frågan om nära vän löd Har Du någon riktigt nära vän Du kan ta som kontakt med och prata med om vad som helst Räkna med medlemmar i Din familj eller Ditt hushåll. De som svarat nej på denna fråga har därför redovisats i tabellerna.

Storstad vs. övriga Sverige

Variabeln H-region homogenitetsregion är kodad i ULF-materialet. H-region 1 StockholmSödertäljes A-region och H-region 2 Göteborgs A-region och MalmöLundTrelleborgs A-region har gett variabelvärdet storstad.

SOU 199237 Psykiskt stördas levnadsförhållanden

3 .4 Boendeförhållanden

Tabell 3.1 Boendeförhållanden efter könsindelning i ULF 198899 och ULF- F. Procent

Enligt Bor i eget Bor på Kollektivt grupp Kön boende institution boende indeln. % % %

Män 99 0 1 Grupp l Kv 99 l l Män 97 1 2 Grupp Kv 96 2 2 Män 85 12 3 Grupp lll Kv 91 8 1 Män 84 12 4 Grupp IV Kv 93 7 l

I den vuxna normalpopulationen är eget boende det helt dominerande, 96-98 % utan några könsskillnader. Bland individer som uppgivit att de har långvarig psykisk störning Grupp III ligger andelen bor på som institution omkring 10 %. Män som är förtidspensionärer är i ytterligare något högre utsträckning institutionsboende eller bor kollektivt 17 %. Särskilt i den yngre åldersgruppen 20-44 år saknar män med långvariga psykiska problem dubbelt så ofta eget boende jämfört med kvinnor. Går vi så till tillgången på egen bostad bland psykiatriska öppenvårdspatienter framgår det ÖVI-91 7 % saknar bostad. Enligt av att egen psykiatrins personal skulle 4 % behöva hjälp med att få egen bostad och lika många hjälp med att flytta till ett gruppboende. Vid Socialstyrelsens senaste inventering av patienter i sluten psykiatrisk vård i mars 1991 uppmärksammades att nästan hälften av alla inneliggande saknar tillgång till egen bostad. Flertalet dessa 7 000 patienter har av långa vårdtider och är över pensionsåldem 3 000 är under 65 år. men Bland patienterna på enskilda vårdhem saknar tre fjärdedelar bostad. Många av dessa patienter skulle säkert kunna bo i egen bostad med stöd om bostadsfrågan skulle kunna lösas. Ansvaret för att detta inte skett får delas mellan psykiatrin och socialtjänsten. Som figur 3.1 visar finns här ganska klara regionala skillnader som åtminstone till en del är kopplade till en användning av enskilda vårdhem och omfattningen av sluten vård. Det är i Jönköping, Kristianstad, Halland och Göteborg som största andelen av slutenvårdspatientema

56 Psykiskt stördas levnadJör-hállandezz SOU 199237

saknar bostad situationen bäst i detta hänseende i Söderman-

medan är

land, Skaraborg, Orebro, Västmanland, Dalarna och Västerbotten.

Figur 3.1 Tillgång till bostad bland inneliggande patienter vid inventeringen mars 1991. Per 100 000 invånare

Bostad saknar

har l

Sthlm kommun Sthlm län

Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg

Kalmar Gotland

Blekinge

Kristianstad Malmö kommun Malmöhus Halland

Gbg kommun Bohuslän Alvsborg Skaraborg Värmland

Orebro Västmanland Dalarna

Gävleborg

Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten | l i i i i i l 00 150 200 250 300 350 400 450 500

Per 100000 inv

Psykiskt stördas levnadsförhållanden 57 SOU 199237

3.5 Civilstånd och hushållstyp

Tabell 3.2 Civilstånd efter könsindelning i ULF 198889 och ULF-F. Procent

Kön Ogiñ Giñ Frán- Änka Enligt sambo skild änkling gruppindeln. % % % %

Män 36 54 7 3 Grupp l Kv 28 52 8 11 Män 38 43 ll 7 Grupp Kv 19 43 13 25 Män 37 32 22 9 Grupp lll Kv 21 39 15 25 Män 64 31 5 0 Grupp IV Kv 32 31 26 ll

Indelningen i ULF-materialet och i de psykiatriska patientgruppema har skett efter något skilda principer, vilket påverkar jämförbarheten. Kategorierna frånskild, änkaänkling i ULF får närmast tillföras gruppen ogifta för att kunna jämföras med kategorin ensamstående i patientmaterialet redovisas i tabell 3.3. som

3.3 hushåll bland patienterna i ÖVl-91 och i LUPP-material Tabell Typ av från fyra län. Procent

som uppger andelen giftasammanboende 53 %. I gruppen som uppger sig ha lättare psykiska besvär ligger de giftas andel 10 % lägre. De förtidspensionerade

58 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199237

har lägsta andelen gifta, 31 %. Motsvarande sammanboendeförhâllande i de psykiatriska patientgrupper redovisas i tabell 3.3 bildar som ett intressant mönster i relation till ULF-data. I Socialstyrelsens öppen-

várdsinventering 33 % och i Stockholmsmaterialet34 % faller andelen giftasammanboende in mellan förtidspensionärer och ULFgrupperna grupp III som uppger allvarlig psykisk störning. I båda patientgruppema

ÖVI-9l och AB-län finns anledning

att anta att proportionen psykoser är hög i relation till mer vanliga psykiatriska öppenvårdspopulationer. Siffrorna för K, H och F-län däremot liknar Grupp I och IIs i ULFmer undersökningen. Inom ULF-materialet är följande att säga könsvariationer med om avseende på civilstånd. Männen är oftare ogifta i samtliga bland grupper, förtidspensionärerna dubbelt så ofta kvinnorna. Inom Grupp IV, som förtidspensionärer, är däremot andelama frånskilda kvinnor och änkor

betydligt högre än bland männen.

Utbildningsnivå

Tabell 3.4 Utbildningsnivå i ULF 198889 och ULF-F samt ÖVl-9l. Procent

När norrnalbefolkningen, de förtidspensionerade och den inventerade gruppen öppenvårdspatienter jämförs framstår de förtidspensionerade som den lägst utbildade gruppen. 63 % har endast folk-, grund- eller realskola. Bland öppenvårdspatientema har knappt hälften 47 % gymnasium eller längre utbildning vilket i normalpopulationen 61 %. motsvaras av Andelen lángtidsutbildade däremot skiljer sig inte mellan grupperna.

SOU 199237 Psykiskt stördas levnadsförhållanden

3.7 Arbete

sysselsättningsgrad

Tabell 3.5 Förvärvsgrad efter könsindelning i ULF 198889 och ULF-F. Procent

Enligt grupp- Kön Heltidsarbete Deltidsarbete indeln. % %

Män 66 5 Grupp I Kv 40 31 Män 52 9 Grupp Kv 29 26 Män 61 4 Grupp Ill Kv 29 23 Män 4 13 Grupp IV Kv 4 12

förtidspensionärer Grupp IV är sysselsättningsgraden mycket I gruppen låg och jämnt fördelad på könen. Ungefär 12 % arbetar på deltid. Såväl sjukbidrag som förtidspension kan förekomma på halv eller 23 dels tid. Tendensen är tydlig när man går från Grupp I till Grupp III med ökande psykiska besvär sjunker förvärvsgraden. En sådan slutsats måste dock modifieras med hänsyn till âldersfaktom. Det visar sig att dubbelt så många i Grupp III är 65 år och äldre jämfört med Grupp En högre förvärsgrad kan därför förväntas i Grupp I som inte bara har med psykisk ohälsa att göra. Andelen heltidsarbetande i Grupperna I-lII är ungeför dubbelt så stor bland männen jämfört med kvinnorna. Hos kvinnor som i ULF-undersökningen uppgivit att de inte har några psykiska besvär ligger förvärvsgraden på heltid 10 % högre än för kvinnor som redovisar lätt eller tyngre psykisk störning.

60 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199237 Tabell 3.6 Yrkesverksamhet och sysselsättningsgrad bland patienterna iÖVl- 91 och i LUPP-material från fyra län. Procent ö1v-91 K-län l-l-län AB-län N-län

Arbetslös

Ålderspensionär 13 Uppgift saknas 2 12 3 6

I de psykiatriska populationer från öppen vård som visas i tabell 3.6 framgår att andelen heltidsarbetande ligger långt under normalpopulationen. De heltidsarbetandes proportioner ligger mer i nivå med förvärvsgraden bland kvinnor i normalpopulationen. Tabell 3.6 ger en uppfattning om vad som ligger bakom den låga förvärvsgraden bland patienter som har kontakt med den öppna psykiatriska vården 29-53 % uppges vara arbetslösa.

3.8 Sjukskrivning, sjukbidrag, förtidspension

Från Socialstyrelsens öppenvårdsinventering år 1991 finns data om hur många patienter som vid undersökningstillfzillet är kort- och långtidssjukskrivna, har sjukbidrag eller förtidspension. Det framkommer därvid, tabell 3.7. att det bara är en dryg tredjedel av patienterna som varken är sjukskrivna eller har sjukbidrag alternativt förtidspension. Nära en tredjedel erhåller sjukbidrag eller har blivit förtidspensionerade. 20 % är långtidssjukskrivna och ytterligare 10 % sjukskrivna kortare tid, dvs. mindre än tre månader vid undersökningstillfället. För smärre andelar, främst patienter med sjukbidrag, förekommer det att man har bidraget i kombination med ett deltidsarbete. I fråga om skillnader mellan storstad och övriga landet finns det en tendens att notera. Lángtidssjukskrivningama tycks proportionellt sett vara något fler i storstäderna medan antalet patienter med sjukbidrag eller förtidspension är något större i övriga landet.

SOU 199237 Psykiskt stärdas levnadsförhållanden

Tabell 3.7 Sjukskrivning och sjukbidrag alt förtidspension i ÖVI-9l uppdelat på storstad och övriga landet. N 10 774

Storstad Övr landet Riket % % n % n n

Korttidssjukskriven mindre än 3 mån 203 8,5 857 10,2 1060 9,8

Långtidssjukskriven mer än 3 mån 597 24,9 1626 19,4 2223 20,6

Sjukbidragförtidspension 643 26,8 2440 29,l 3083 28,6

Sjukbidrag kombinerat med deltidsarbete 65 2,7 311 3,7 376 3.5

Förtidspension kombinerat med deltidsarbele 22 0,1 106 0,1 128 0,1 sjukskrivna, sjukbidrag el f-pension 868 36,2 3029 36,2 3904 36,2

Beträffande antalet människor i befolkningen som är förtidspensionerade går det inte att Riksförsäkringsverkets statistik utläsa hur många som ur vid viss tidpunkt är pensionerade på viss diagnostyp. Däremot finns en en data det årliga tillskottet nybeviljade pensioner. Dessa har som anger av under decennier legat tämligen stabilt.

Tabell 3.8 Antalet nybeviljade förtidspensioner 1988 och 1990 med psykiatriska diagnoser och diagnosernas andel av samtliga lörtidspensioner dessa år

Andel av

Vad tabell 3.8 visar är bl.a. att det är tre gånger så vanligt att nybeviljade förtidspensioneringar sker med den lättare diagnosen neuros. Andelen pensioneringar med psykiatrisk diagnos av samtliga pensionsfall ligger runt 14 % räknat över samtliga åldersgrupper. Bland förtidspensionärer mellan 16-29 år är andelen så hög som 43 %.

62 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199237 Tabell 3.9 Antalet nybeviljade förtidspensioner med psykiatriska diagnoser bland 35-åringar och yngre under åren 1971-88 1971 1975 1980 1985 1988

Sett över tiden har antalet yngre människor som förtidspensionerats ökat kraftigt och det gäller särskilt för diagnosgruppen där antalet fall neuros fördubblats.

3.9 Semester, fritid och

relationer

Tabell 3.10 Några livskvalitetsaspekter

efter könsindelning i ULF 198889 och ULF-F. Procent

Enligt Har ingen Ingen Har Ingen kont. Klarar grupp- nära vän semest fritid marginal löputgiñ indeln. % % % % %

Män 29 38 0 7 9 Grupp I Kv 17 34 1 12 10

Män 37 49 1 19 22 Grupp Kv 23 50 2 18 17

Män 35 56 15 23 26 Grupp III Kv 29 57 13 21 15

Män 39 43 6 32 16 Grupp IV Kv 44 68 10 44 15

Det finns flera mönster som år urskiljbara när man granskar siffrorna i tabell 3.10. Omfattningen av bristförhâllanden ökar när går från man normalpopulationens villkor till har olika grader psykisk grupper som av ohälsa. Det gäller samtliga frågor om socialt nätverk, fritidsmöjligheter och ekonomi. I fråga om t.ex. att sakna tillgång till kontantmarginal en för oförutsedda utgifter är andelen bland förtidspensionärema fyra gånger högre jämfört med normalbefolkningen. Förmågan att klara löpande utgifter uppvisar intressant uppgift. Gruppen förtidspensionärer tycks en

SOU 199237 Psykiskt stördas levnadsförhållanden

inte något större antal individer med detta problem jämfört med rymma övriga i ULF-materalet. Detta skulle kunna tala för att pensionsgrupper ersättningen tillsammans med bostadsbidrag täcker livets basbehov. Några variationer i mäns och kvinnors villkor skall särskilt omnämnas. I I-III saknar generellt fler män tillgång till en nära vän att grupperna kunna vända sig till; bland förtidspensionärerna är det flest kvinnor, nästan hälften alla i som inte har någon vän. Beträffande av gruppen, möjligheten att under det senaste året ha kunnat företa en semesterresa minst vecka är kvinnorna i Grupp IV sämst ställda, hela 68 % om en har inte haft den möjligheten.

3.10 Sammanfattning

I detta kapitel har några aspekter på psykiskt stördas sociala förhållanden redovisats. Detta har skett mot bakgrund av jämförelsematerial som hämtats från SCBs Undersökningar av Levnadsförhållanden ULF. Dessa undersökningar beskriver normalbefolkningens levnadsvillkor i främst sociala avseenden. Referensgruppen, dvs. norrnalbefolkningen, har här delats in i Grupperna I-III utifrån att de interjuade uppgivit olika grader av psykiska besvär. Långvarig psykisk sjukdom, handikapp eller störning sig 1,8 % av befolkningen ha och de har fått bilda Grupp uppger III. ULF-materialet har sedan kompletterats med ULF-F, benämnd Grupp IV, specialstudie av förtidspensionärer och sjukbidragstagare, som en uppgivit att de lider av långvariga psykiska problem. Vidare har psykiatriska patientgrupper tagits fram för jämförelser och de är hämtade från dels socialstyrelsens inventering i öppen psykiatrisk vård år 1991 dels verksamhetsstatistik från enskilda sektorskliniker, s.k. LUPP-studier. I fråga boendeförhâllarzdezz går det en klar skiljelinje mellan norom malbefolkningen och de grupper som uppger sig ha långvariga eller handikappande psykiska problem. Mellan 8-17 % av de psykiskt störda bor på institution eller i gruppboende jämfört med l % i befolkningen i övrigt. Män bor oftare på institution än kvinnor. Bland psykiatriska öppenvårdspatienter saknar 7 % en egen bostad. Bland med psykiska besvär jämfört med normalbefolkningen är grupper det betydligt vanligare ensamboeizde och ogift. De förtidsatt vara pensionerade har den lägsta andelen giftasammanboende. Männen är oftare ogifta i samtliga undersökta grupper, bland förtidspensionärema dubbelt så ofta som kvinnorna. Beträffande högsta uppnådda utbildningsnivå ligger de förtidspensionerade klart sämst till. 63 % har endast folk-, grund- eller realskola, en siffra i befolkningen i övrigt ligger 39 %. Patienter i öppen som psykiatrisk vård intar ett mellanläge. Förvärvsgradeiz är högst i den som inte uppgivit sig ha några grupp psykiska besvär. Män arbetar heltid medan det bland kvinnor är nästan lika vanligt att arbeta deltid. Förvärvsgraden är klart lägre bland grupper har olika grader psykisk störning med samma mönster att kvinsom av norna oftare endast har deltidsarbete. Bland sjukbidragstagare och

64 Psykiskt stördas levnadsförhållanden SOU 199237

förtidspensionärer är det några procent är ute i arbetslivet. Från olika som studier av patienter i öppen vård bekräftas att andelen arbetslösa är mycket hög, 29-53 %, jämfört med övriga befolkningen. I samtliga undersökta livskvalitenfrágor, som sociala relationer, semester, fritid och ekonomi framträder markant ökning brister når en av grupperna med psykisk störning jämförs med befolkningen i övrigt. Sämst förhållanden i alla avseenden har förtidspensionerade kvinnor. I övriga jämförda har män jämfört med kvinnor i avseende sämre grupper ett en situation nämligen att fler män inte har någon nära vån. Följande tabell hämtad från Socialstyrelsens folkhälsorapport år 1991 både sammanfattar ovan redovisade förhållanden och pekar på skillnader mellan har psykiska eller fysiska handikap. grupper som

Tabell 3.11 Levnadsförhållanden bland yngre 20-44 år uppdelat på förtidspensionärer med psykiatrisk resp somatisk diagnos samt jämnåriga iövriga befolkningen uppdelat efter yrke

Unga förtidspensionärer Jämnáriga hela 20-44 år befolkningen Levnadsförhållanden med med samt- fack- högre samtpsyk. somat. liga lärda ar- tjänste- liga

Exkl utvecklingsstörda. Källa Socialstyrelsen.

SOU 199237 Psykiskt stördas levnadsförhållanden 65

Bland tretton undersökta variabler har de psykiskt störda yngre förtidspensionärema i sju fall en klart sämre situation än pensionärer i motsvarande åldersgrupp med somatiskt handikapp. Skillnaden är så stor som runt 20 % för följande levnadsvillkor att inte ha tillgång till kontantmarginal, tillgång till bil 30 % skillnad, inte företagit någon semesterresa, bor ensam, har sörnnbesvär och framför allt känner oro, ångest 51 % skillnad. psykisk störning med jämnåriga Jämförs yngre förtidspensionärer med i hela befolkningen framstår skillnaderna som dramatiska. Resursemavälfärden ligger på tredjedel till en fjärdedel av vad jämnåriga i en befolkningen har.

SOU 199237

Vârdbehov och

4 vårdefterfrågan

4. 1 Vårdepidemiologi

4.1.1 Vårdprevalens inom primärvård och psykiatri

Man kan jämföra de prevalenssiffror redovisats i kapitel 2 från som befolkningsundersökningar med antalet som söker psykiatrisk personer vård. I tabell 4.1 visas vårdprevalensen år 1985 i ett förortsområde till Stockholm där ett heltäckande patientregister förts Stefansson 1990.

Tabell 4.1 Prevalensen psykiska störningar hos personer 18 år och äldre i psykiatrisk vård år 1985 uppdelat på diagnosgrupper antal och antall 000 inv 18 år och äldre

Den psykiatriska vården i detta område träffar drygt 2 % av befolkningen under ett år. I jämförelse med tidigare prevalenssiffror tycks schizofrenipatientema ha kontakt med psykiatrin i hög omfattning. Men med beaktande att psykiatriska fall i den totala populationen enligt av tidigare uppskattningar kan uppgå till mellan 10-20 % återstår en stor inte kommer i kontakt med psykiatrin. grupp som En sammanställning insamlade LUPP-data från olika psykiatriska av sektorer i landet visar att man har kontakt med ända upp till 3,4 % av befolkningen. Andelen nybesök växlar mellan 21 och 53 % av alla de har kontakt med. Psykiatrin möter således ganska många patienter man psykiskt störda och många dem har relativt korta kontakter med vården av tabell 4.2.

68 Várdbehov och vârdefierfrágarz SOU 199237 Tabell 4.2 Jämförelser mellan landsting. Sammanställning av LUPP-data

Källa Spri-rapport 251 1988.

Primärvården möter många patienter har psykiska störningar olika som av grad. I en intemordisk pågående studie i Nacka och Lund där bl.a. prevalensen psykisk ohälsa inom primärvården undersöks finner med man olika mätmetoder nedanstående resultat tabell 4.3.

SOU 199237 Vârbehov och vårdefzerjiágan 69

Tabell 4.3 Antal och relativ andel personer inom primärvården 18 år -, exklusive intygsfall och barn- och mödravård med psykiska störningar mätt på olika sätt

Nacka Lund Totalt n339 n388 n727 N % N % N %

Självskattad psykisk ohälsa 111 33 117 30 228 31 Psykisk störning enligt distriktsläkare 43 13 45 12 88 12 Psykisk störning enligt psykiater 20 6 27 7 47 7

varav

neuroser

Jämförelsen mellan de två helt skilda orterna i Sverige ger förvånansvärt liknande resultat. Vi finner att 30 % av primärvårdspatienterna med ca självskattningsformulär anser sig ha nedsatt psykisk hälsa. Likaså uppskattar primärvårdsläkaren, på båda ställena, att 12-13 % av patienterna kan åsättas psykiatrisk diagnos. En psykiatrisk diagnos utifrån speen cialistpsykiatrisk bedömning med standardiserad intervjumetodik ges åt 6-7 % patienterna, Bortfallet av patienter fram till den psykiatriska av intervjun emellertid relativt stort. En kompensering av detta bortfall var med hänsyn till bakgrundsmaterial etc. ger vid handen att denna siffra i Nackamaterialet i stället skulle uppgå till ca 10 %. Det är framför allt i form av ångestdepressionstillstånd som söker primärvård. neuroser Fördelningen den självskattade psykiska ohälsan för män och kvinav i olika åldersgrupper framgår ñgur 4.1. Man kan notera två saker nor av att kvinnor jämfört med män, har relativt jämn fördelning över som en åldrarna, har hög andel i medelâldersgruppema. För det andra kan vi en att den självskattade psykiska ohälsan är lägre bland de gamla. se

70 Vârdbehov och irârdefiergfrâgan SOU 199237

Figur 4.1 Andel patienter med självskattad psykisk ohälsa i olika åldersgrupper uppdelat på män och kvinnor Nacka, 1990

% so

==== Kvinnor

I 18-34 35-49 50-64 65-W

e höga värdena för kvinnor kan delvis tolkas att de jämfört med som nån har lättare att identifiera och uttala sina psykiska besvär. I Nackamaterialet finner man att det bland dessa kvinnor också i hög andel föreommer social press och att det främst är bland småbarnsföräldrar detta ll sig uttryck. Psykospatientema är i relation till samtliga sökande. Den lägre självupplevda psykiska ohälsan hos pensionärer och äldre

unde konstateras bero på bl.a. en dominans somatiska besvär som

av verskuggade andra problem också tendens till acceptansremen en .gnation inför olika problem av psykisk karaktär.

.1.2 Vårdorganisatoriska förändringar och effekter psykiatriskt vårdutnyttjande

et faktum att várdorganisationen påverkar vârdefterfrágan har visats i l studie där man jämfört tvâ landsting, Västmanland och Uppsala

SOU 199237 Várbehov och várdefterjfrágan 71

Socialstyrelsen 1984. I Uppsala fanns en särorganisation för såväl geropsykiatrisk vård och missbrukarvârd inom psykiatrin medan det andra landstinget Patienterna vårdades då i stället inom saknade sådana resurser. andra delar av hälso- och sjukvården eller inom socialtjänsten. Man kan därför till viss del hävda att vårdutbudet styr efterfrågan en inom psykiatrin. Man måste emellertid komma ihåg att den psykiatriska patientpopulationen består ett helt spektrum från lättare psykisk av störning till långvariga, funktionsnedsättande sjukdomar. Variationer i vårdutnyttjande förekommer oftare bland de förstnämnda fallen än de De lättare psykiska stömingama kan tas om hand av och söker sig senare. till andra vårdorganisationer t.ex. primärvården. I planeringen av som sjukvården har avsikten med den vårdorganisatoriska uppdelningen primärvårdallmänmedicin och specialistpsykiatri varit, att primärvården skall ha ett ansvar för lättare psykisk störning och vara platsen för de vårdsökandes första kontakt med hälso- och sjukvården. Förändringar inom en vårdgren kan påverka förutsättningar och vårdmönster i en annan. Utvecklingen i Stockholm visar det som flera internationella studier visat nämligen att de schizofrena patienternas vårdmönster är svårt att bryta. En nedläggning av mentalsjukhusen i sig påverkar inte deras slutenvårdsbehov. Den flyttas över till andra vårdformer. Långvarig slutenvård dessa patienter på akut- och korttidsvårdsplatser resulterar av dessutom i igenproppning av slutenvårdskapaciteten med följder en även för andra patientgrupper. Alternativt kan det uppstå som har rapporterats från USA, England och Italien en utskrivning av patienterna till vagabondiserande gatutillvaro. Jones 1983; Cohen mfl., 1984; en Weller, 1990 En intensiv satsning Öppenvårdsresurser och behandlingshem för schizofrena tycks vara det enda sättet att bryta detta mönster. Där så har skett, såsom i Enskede Skarpnäcks-sektom i Stockholm har också för fler schizofrena patienter öppenvårds- och, vid behov, sjukhemsbehandling alternativ till mentalsjukhusvård. Detta har resulterat kunnat erbjudas som i en omfattande sänkning av slutenvårdsutnyttjandet för denna patientmed ca 12 000 vårddagar 33 helårsvårdade patienter mellan grupp åren 1982 och 1988. De effekter som förändringar i vårdorganisationen kan ha vårdutnyttjandet kan belysas med några exempel som är hämtade från stockholmsförhållanden. De har därigenom den prägel som de specifika förutsättningarna i detta område ger. Vissa aspekter av utvecklingen och vårdmönstret som framhålls här. kan dock sägas vara av mer generell karaktär. 1975 startade öppenvårdsbaserad psykiatrisk verksamhet i Nacka en det s.k. Nackaprojektet. Upptagningsområdet som då inräknade 50 000 vuxna personer hade förortskaraktär men bestod också av en mer glesbygdsbetonad kommun Värmdö. Tre psykiatriska Öppenvårdsteam byggdes upp med vardera en personalgrupp 10 personer tvâ läkare, två psykologer, två kuratorer, två sjuksköterskor samt två skötare. Egen slutenvård fanns inte inom Upptagningsområdet utan inläggningar fick ske

72 Vårdbehøv och várdefterfrågarz SOU 199237

ett större mentalsjukhus ca 1,5 mil utanför Längbro sjukhus. Den psykiatriska vården var lätt tillgänglig och en betydande patienttillströmning kunde noteras. Framför allt gällde det patienter med s.k. akuta kriser, i yngre åldersgrupper och med arbetaryrken och som kom från större bostadsområden med flerfamiljshus. Under 1980-talets början inleddes sektoriseringen i större skala i Stockholm. Beslut togs om avveckling av mentalsjukhusen och det blev alltmer tvunget att inom den sektoriserade psykiatrin ta hand om patienter med långvariga psykoser som längre skulle vårdas mentalsjukhus. För att kunna ge ett öppenvårdsaltemativ för dessa patienter tillskapades utifrån befintliga resurser en speciell öppenvárdsenhet för psykosvård i Nacka. Elva personer från den tidigare allmänpsykiatriska öppenvårdsverksamheten omplacerades till denna enhet.

Figur 4.2 Antal öppenvårdsbesök per år fördelat på allmänpsykiatri och psykosvård fr.0.m. år 1981 samt antalet nybesök i Nacka-sektorn 1975- 1988

15 000

10 000-

5000-

Å R -7s #7 -7a -79 -äo -s1 -32 -äa -s4 -äs -äe -a7 -äa -75

o Psykosvárd Q Allmän psykiatri n Nybesök

kan särskiljas from 1981

SOU 199237 Várbehov och várdefterfrágarz 73

Figur 4.2 visar utvecklingen av antalet öppenvårdsbesök årligen fördelat på allmånpsykiatri och psykosvård. Fram till 1 januari 1985, då den nya enheten för psykosvård startade, skedde behanding av psykospatientema på de ordinarie öppenvårdsteamen. Det har skett kraftig omfördelning öppenvårdsbesöken till förmån en av för behandling psykospatienter. Man kan också notera en tämligen av jämn nybesöksfrekvens under det senare skedet.

Tabell 4.4 Antal patienter i upptagningsområde före 197576 och samma efter 198485 organisationsförändringen absolut och relativ

Patientgrupper 197576 198485 Ändring 51 000 inv 55 000 inv 18 år - 18 år - antal procent

Antal totalt 2 882 1 939 -943 -33

Antal utan tidigare psykiatrisk kontakt 1 706 879 -827 -48 Diagnos Funktionella psykoser schizofreni, paranoia, affektiv sjukdom, övriga 265 333 +68 +26

Senil demens, hjämskade-

Vårdutnyttjande 2 år

Antal personer som slutenvårdas enl LSPV 132 159 +27 +20

Av tabell 4.4, visar vårdutnyttjandemönstret vid två tvärsnittsperiosom der 197576 samt 198485, framgår stora förändringar mellan dessa perioder. Verksamheten tog hand om en tredjedel färre patienter under den senare perioden. Antalet krispatienter reducerades med 2 Som väntat vårdades flera patienter med psykosdiagnoser i högre utsträckning vid den senare tidpunkten och både öppen- och slutenvård ökade i alla avseenden. Detta mönster går igen i flera andra studier. Det har visats att öppenvårdsbehandling av psykospatienter, speciellt de med schizofreni, är

74 Várdbehov och vårdefrerfizigan SOU 199237

mycket resurskrävande. Stein och Test 1980 har visat att behandling av schizofrenipatienter i öppenvård kräver stora personella och andra insatser. Dessa insatser måste dessutom ske kontinuerligt. Upphör detta stöd återgår patienterna till ett liknande vårdmönster som tidigare, bl.a. med långa slutenvårdsperioder. Flera patienter med lättare psykiatriska diagnoser försvann ur verksamheten i Nacka. En orsak till detta kan den stora utbyggnaden vara av primärvården som skedde i området mellan perioderna då resurserna för denna vård mer än tredubblades. I mitten av 1980-talet hade sektoriseringen genomförts i Stockholm. 24 nu 23 kliniker med totalansvar för den vuxenpsykiatriska vården i olika upptagningsornråden hade etablerats. Förutom denna likhet i yttre organisation är dock skillnaderna mellan klinikerna stora. Olika yttre förutsättningar och etablerade traditioner är orsaken till detta. Samtidigt fattades beslut om att på tio år 1985-1995 avveckla mentalsjukhusen. I den slutenvårdsplan som upprättades planerades ersättning flera som mindre behandlingshem lokaliserade i sektorerna nära patientens hemtrakt. Denna alternativa vårdutbyggnad har dock aldrig genomförts såsom planerat. Utvecklingen av slutenvården har kontinuerligt följts under 1980-talet vid tre tvärsnittsundersökningar. Stefansson, l988; Stefansson, 1991 Den totala slutenvården har beskrivits genom ett material årsvis som inkluderar såväl inneliggande som utskrivna patienter. Det är viktigt att kunna beskriva slutenvården på detta sätt. l allmänhet beskrivs den an-

tingen från utskrivningsstatistik som landstingen har eller från in-

venteringsstatistik som Socialstyrelsen har. De båda materialen omfattar dock helt olika populationer. Detta åskådliggörs i tabell 4.5.

Tabell 4.5 Den psykiatriska slutenvården 18 år - i Stockholm beskriven dels vid en inventeringsdag och dels samtliga utskrivningar under ett år genom oktober 1984 oktober 1985 -

Relativ andel personer med diagn schizofreni 38 10 Medelvårdtid dagarår 216 25

Man finner framför allt en överrepresentation med tyngre av personer diagnoser och längre vårdtider i endagsinventeringen jämfört med utskrivningsstatistiken. Den uppvisar ett typiskt mönster för senare klinikvård i Stockholm. Tabell 4.6 visar förändringen vid de tre mättillfállena i antal slutenvårdade personer och slutenvårdsdagarår för några diagnoser.

Vårbehov och várdefterfrágarz 75 SOU 199237

Samtliga diagnosgrupper visar ett minskat antal slutenvârdade personer i diagnosgruppen schizofreni är fler vid sista mättillfállet. utom som Däremot har deras vårddagar år minskat vilket indikerar flera slutenper vårdade schizofrena men med kortare vårdtillfállen.

Tabell 4.6 Antalet inlagda samt slutenvårdsdagar per år i Stockpersoner holms läns landsting uppdelat på några diagnoser

1982 1985 1988 Ändring antal

inlagda personer

Vårddagar

4.1.3 De psykiskt långtidssjuka

I den tidigare refererade studien med långvariga funktionella av personer psykoser i tre upptagningsomrâden i Stockholm, kan man uppskatta andelen patienter under ett âr 1984 sökt vård i olika former eller som sökt vård alls figur 4.3 Borgå m.tl., 1991.

76 Várdbehov och várdeftewågan SOU 199237

Figur 4.3 Långvarigt funktionellt psykotiska patienters vårdutnyttjande år 1984 av somatisk vård sluten- och primärvård, psykiatrisk vård sluten- och öppenvård samt socialtjänst N341

Psykiatri 81.3%

Somank 40.8%

Socialtjänst 03.5% T

1.5%

Inget av ovan

Patientgruppen, som till 23 utgörs av personer med schizofrenidiagnos, har högt vårdutnyttjande. 7 % har dock haft kontakt med offentlig vård under året. Ca 12 % har kontakt såväl med psykiatri, somatisk vård som socialtjänst. Tabell 4.7 ger en summering av vårdkontakter m.m. uppdelat diagnosgrupper i denna undersökning.

SOU 199237 Várbehov och vårdefterfrâgarz 77

Tabell 4.7 Vårdutnyttjande bland personer med långvariga funktionella psykoser i ett förortsområde till Stockholm 1984, uppdelat på diagnos

Paranoid Affektive Annan Diagnos Schizofreni störning störning psykos n2ll nägü n35 nll

Psykiatrisk slutenvård Slutenvårdad någon gång under 1984 % 52 24 57 55

Medelantalet vårdtillfállen 1984 Samtliga 0,91 0,38 1,06 0,91 Slutenvârdade enbart 1,84 1,55 1,95 1.67

Medelantalet vårddagar under 1984 Samtliga 89 24 49 106 Slutenvårdade enbart 172 98 86 194 Tvångsintagning någon gång under 1984 % Samtliga 22 11 23 36 Slutenvårdade enbart 42 45 40 67 Somatisk slutenvård Medelantalet vårddagar under 1984 Samtliga 0,84 7,1 3,9 0,09 Slutenvårdade enbart 8,9 53 15 1,0 Psykiatrisk öppenvård Någon kontakt under 1984 % 65 82 76 55 Medelantalet kontakter under 1984 10,2 9,4 10,4 5,2 Primärvård Någon kontakt under 1984 % 34 37 41 27 Medelantalet kontakter under 1984 0,7 0.7 0,8 0,5 Socialtjänst Någon kontakt under 1984 % 33 23 24 55 Medelantalet kontakter under 1984 6,5 2,2 7,4 9,9

78 Várdbehov och várdefterfrågarz SOU 199237

4.2 Insatser i övrig hälso- och sjukvård

Ännu på 1960-talet skedde huvuddelen av den slutna psykiatriska vården på mentalsjukhus. Då var det inte ovanligt att människor med depressioner och neurotiska störningar samt även många med alkoholmissbruk vårdades för sina psykiska sjukdomar på intemmedicinska avdelningar ibland med konsultstöd från psykiater. Med ökad integration av den psykiatriska vården med kroppssjukvården och med tillkomsten av allt fler psykiatriska vårdenheter på akutsj ukhusen har det blivit möjligt att ge sluten vård till flertalet av de patienter som behöver sådan inom psykiatrin. Alltjämt finns det dock många som utreds och behandlas på internmedicinska kliniker för främst psykosomatiska tillstånd. Det är svårt att fram säkra uppgifter om omfattningen av sådana vårdinsatser. När det gäller personer med alkoholberoende finns det olika uppskattningar om hur stor andel av vårddagama inom olika specialiteter som konsumeras av patienter med alkoholrelaterade sjukdomar. Vid en undersökning upptogs en fjärdedel av de manliga vårdplatsema och 5 % av de kvinnliga av patienter med misstänkta eller uppenbara alkoholproblem på internmedicinska, kirurgiska och Ortopediska storstadskliniker Wallerstedt m.fl., 1986. Psykotiska tillstånd kan framkallas av narkotiska medel och toxisk annan påverkan på hjärnan, av hjärnskador och sjukdomar, hormonella rubbav ningar och svår somatisk påverkan. Även behandling med vissa läkeav medel kan ge upphov till psykiska symtom. Det finns därför ett behov av psykiatrisk konsultation på många somatiska kliniker. Konsultverksamheten vid akutsjukhusen kan dessutom tillgodose behoven råd och stöd av kring patienter med psykiska problem och störningar i anslutning till kroppsliga sjukdomar. Även vid utredningar komplicerade fall med av inslag av psykosomatiska frågeställningar kan samverkan med psykiatrisk kompetens behövas. l klinikchefsenkäten framkommer det att flertalet sektorskliniker svarar för regelbundna konsultinsatser på somatiska kliniker i storleksordningen sex timmar per vecka och 100 000 invånare. Omfattningen varierar naturligtvis mellan olika kliniker. Den är större för psykiatriska enheter som ligger i anslutning till stora somatiska sjukhus. En tredjedel av sektorerna anser att det finns en viss icke tillgodosedd efterfrågan konsultinsatser. Även de patienter som vårdas psykiatriska kliniker har ofta behov av utredning och behandling för samtidiga somatiska sjukdomstillstånd. Detta gäller inte minst missbrukare och äldre patienter. Ibland behövs en kroppslig utredning för att klarlägga psykotiska tillstånd. Vid vissa biologiska behandlingar som används vid psykisk sjukdom kan en somatisk utredning behövas för att bedöma om en behandling kan genomföras eller för att följa eventuella biverkningar av behandlingen. Det finns därför ett stort behov av samverkan mellan psykiatrin och vissa somatiska discipliner, främst intemmedicin och neurologi.

SOU 199237 Várbehov och vårdeftezfrågan 79

4.3 Behov av psykiatrisk Specialistvård

Som framgår av början av detta kapitel uppfattar distriktsläkama att ca deras patienter har psykiska sjukdomanDen redovisade under- 12 % av sökningen psykiskt långtidssjuka visar att en tredjedel av dessa av patienter under ett år haft kontakt med primärvården. Det är ändå främst patienter med depressioner och neurotiska symtom som behandlas inom primärvården för psykiska störningar. Primärvården möter en stor andel av befolkningen så dessa 12 % är många gånger fler än de patienter den psykiatriska vårdorganisationen har kontakt med. Det är därför angeläget att psykiatrin utvecklar samarbetsformer för att stödja primärvårdens personal i behandlingen av dessa patienter men även för att diskutera hur avgränsningen mellan primärvårdens och psykiatrins insatser lämpligen skall göras. Av uppgifterna i kapitel 2 om förekomst av psykisk sjukdom framkommer bl.a. att 1,8 % av befolkningen över 20 år uppger sig lida av långvariga psykiska besvär och att dessutom 0,9 % av befolkningen i åldern 20-64 år 53 000 individer har förtidspension eller sjukbidrag och upplever sig ha långvariga psykiska besvär. I Mini-Finland-studien ansåg man att hälften av dem som man identifiei behov psykiatrisk vård behövde Specialistvård. Av de redorat vara av visade vårdepiderniologiska studierna från Sverige framgår att en utbyggd och välfungerande primärvård kan svara för majoriteten av dem som behöver behandling för psykiska störningar. Studier visar också att 2-3 % av befolkningen har aktuell kontakt med psykiatrisk öppen vård, att nästan l % av befolkningen årligen vårdas en eller flera gånger i psykiatrisk sluten vård och att 0,17 % av befolkningen viss dag i 1991 inneliggande i sluten psykiatrisk vård. en mars var Om vi räknar om dessa uppgifter på en befolkning av 100 000 invånare får vi följande uppgifter totalt 2 000 till 3 000 har regelbunden kontakt i Öppen vård med psykiatrin under ett år 900 vårdas någon gång varje år i sluten psykiatrisk vård och av dem ca vårdas något över 100 tvångsvis 170 vårdas i sluten psykiatrisk vård den 20 mars 1991 och av dem har hälften vårdats över ett år 32 vårdas tvångsvis den 20 mars 1991 620 har sjukbidrag förtidspension och lider av psykisk sjukdom ca 400-600 är psykiskt långtidssjuka i betydelsen att de har kvarstående

symtom efter psykotisk sjukdom och därigenom är handikappade en

tiondedel av dem är intagna för långvarig sluten psykiatrisk vård Med dessa siffror som bakgrund kan man en uppfattning om vårdbehovets storlek. En svårighet när det gäller människor med psykiska problem är att de inte alltid aktivt söker hjälp. För att den psykiatriska vårdorganisationen skall kunna klar bild av vârdbehovet hos befolken

80 Vårdbehov och várdefterfkågan SOU 199237

ningen i sektorns område måste därför psykiatrin aktivt söka och upp kartlägga befolkningens psykiatriska vårdbehov. Därvid behövs ett samarbete med primärvården och socialtjänsten, vilka ofta har kontakt med psykiskt störda som psykiatrin inte känner till. Ett annat problem är att vissa vårdbehövande människor inte älva inser sitt vårdbehov. Detta kan leda till att vården måste genomföras tvångsvis för såväl omgivningens som patientens egen skull. Många gånger är det dock inte möjligt eller lämpligt att tillgripa tvångsvård utan det krävs ett omfattande motivationsarbete och långvarig uppföljning från psykiatrins sida för att hjälpa en människa med dålig uppfattning sitt vårdbehov. om Till betydande del är vårdbehov och vårdefterfrågan fenomen som täcker varandra. En individ mår psykiskt dåligt och söker därför hjälp. Denna enkla relation mellan vårdbehov och vårdefterfrågan förutsätter att den enskilde har ett upplevt psykiatriskt vårdbehov vilket inte alltid är fallet. Ett tvångsomhändertagande för vård är istället uttryck för att ett kliniskt vårdbehov föreligger. Mycket talar för skillnad mellan att en vårdbehov och vårdefterfrågan har större omfattning än vad antalet en tvångsfall ger anledning att förmoda. För att vårdefterfrågan skall en manifestera sig måste individen också ha kunskap att det går att om hjälp och var den hjälpen i så fall erbjuds. Case-finding-studies från Västmanland och Stockholm pekar på inte obetydlig andel psykiskt att en långtidssjuka återfinns inom socialtjänst och t.o.m. primärvård utan att dessa patienter varit kända för psykiatrin i Västmanland 250 per 100 000 inv. Patientinflödet till psykiatrin växlar efter hur öppenvården är organiserad och hur primärvården arbetar. Många patienter med psykisk störning kan få hjälp av primärvården och har då inget skäl att efterfråga psykiatrisk vård. Om däremot primärvården är dåligt utbyggd måste dessa patienter vända sig direkt till psykiatrin. På samma sätt finns det patienter som behandlas i både öppen och sluten vård inom somatisk sjukvård, främst internmedicin och geriatrik. Detta visas följande exempel från av olika LUPP-material tabellerna 4.8, 4.9 och 4.10.

Tabell 4.8 Sätt på vilket patienten kommit till den psykiatriska öppenvården. Procent

Eskilstuna Ronneby nl782 n1695 n410n142n=379 nyb -88 nyb -89 1987 1988 1989

SOU l99237 Vårbehov och vârdefterfügarz 81 Tabell 4.9 Sätt på vilket patienten kommit till den psykiatriska öppenvården. Procent Halland Kalmar HVP n2330 n2483 n1258 n 1390 n 1380

Tabell 4.10 Sätt på vilket patienten kommit till den psykiatriska öppenvården. Procent Mark-Svenljunga Eksjö-Nässj Västmanl

-

Socialtjänsten önskar ett bättre samarbete kring många av sina klienter men ändå visar uppgifter från olika LUPP-studier att det bara är några procent de patienter hänvisas till psykiatrin som kommer från av som socialtjänsten. Från socialtjänstens sida framhåller man ofta att psykiatrin inte tar sitt ansvar då det gäller psykiskt svårt störda missbrukare. Denna grupp har uppskattats till 50-100 per 100 000 invånare. Sannolikt gäller den högre siffran för storstadsornrådena och den lägre för de övriga landstingen. Vårdefterfrågan är nära sammanhängande med vårdbehovet. LUPP-

studier visar se tabellerna 4.8, 4.9 och 4.10 att tillflödet till psykiatrin

olika ut i olika delar av landet. I vissa områden söker hälften till tre ser fjärdedelar patienterna själva eller tillsammans med anhöriga. I andra av områden kommer majoriteten av patienterna på remiss från annan hälsooch sjukvård men i inget av de studerade områdena kommer mer än en tredjedel från primärvården. På många håll genomförs nu valfrihet för patienten att söka vård sam-

82 Vårdbehov och várdeftergfrágarz SOU 199237

tidigt som den psykiatriska vårdorganisationen har byggts med ett upp befolkningsansvar. På andra håll planeras för hus- eller familj eläkare som skall svara för patientens första kontakt med sjukvården. Vårdefterfrågan i psykiatrisk vård är beroende patienten rätt av om ges att söka själv eller om patienten skall passera ett primärvårdsfilter i någon form. Den är beroende hur tillgänglig den psykiatriska vården av år och vilken avgränsning psykiatrins beslutas. Vårdav ansvar som efterfrågan sammanhänger också med patienttillfredsställelse. Upplever patienten sig få bra hjälp och den hjälp och det stöd han önskar bidrar detta naturligtvis till efterfrågan. Utifrån den modell som presenterades i inledningskapitlet finner att man begreppen vårdbehov och vårdefterfrågan utgör en komplicerad fråga när det gäller psykiatriska patienters situation, i synnerhet de långtidssjukas. Den psykiatriska vårdens uppgift måste vara att genom en för vårdinnehållet optimal organisation åstadkomma så hög grad av måluppfyllelse som möjligt med hänsyn till de vårdbehov som föreligger hos befolkningen. I den psykiatriska vårdorganisationens strävan att utnyttja sina resurser effektivt bör således kartläggningar vårdbehoven i den avgränsade av befolkning man har att betjäna vara av primär betydelse. I praktiken är det generellt ovanligt att befolkningsrelaterade behovsundersökningar genomförts. Undantag gäller för avgränsade där behovsinvengrupper, teringar t.ex. genomförts i samband med planering för utskrivning av långtidsvårdade från institution till eget eller skyddat boende. Det vanligaste sättet att lokalt skaffa sig en uppfattning vårdbehoven är att om kartlägga vårdefterfrågan. I en ännu inte publicerad enkätundersökning bland den befolkvuxna ningen i Västmanlands och Uppsala län föreligger resultat indikerar som en differens mellan psykiatriska vårdbehov och efterfrågan på psykiatrisk och annan vård. Utifrån en självskattningsskala för ångest- och depressionssymtom bedömdes ca 10 % av de svarande 117 1114 ha av symtom i sådan omfattning att de var i behov av psykiatrisk hjälp. Av dessa ansåg en tredjedel att de hade psykiska besvär som de behövde hjälp för, en tredjedel att de inte hade sådana besvär och en tredjedel att de angav inte visste. Knappt 40 % 45 personer av dem som hade så höga symtompoäng att de bedömdes vara i behov av psykiatrisk hjälp uppgav att de sökt hjälp för sina psykiska besvär, vilket är en högre andel än bland de med lägre symtompoäng. Av dessa 45 personer hade ca två tredjedelar sökt psykiatrisk mottagning, ca en femtedel vardera distriktsläkarmottagning ocheller privatpraktiserande läkarepsykolog och eller tiondel sökt ca en läkare på somatiskt sjukhus. Vidare hade 20-25 % av dessa personer vänt sig till anhöriga respektive vänner med sina problem. Flera av dem hade alltså sökt hjälp och stöd på flera håll. Av dem som hade höga symtompoäng tre fjärdedelar att de inte uppgav sökt psykiatrisk mottagning. Dessa hade också i mycket ringa omfattning sökt hjälp hos distriktsläkare, privatpraktiserande läkare terapeut eller vid somatiskt sjukhus. I något störe utsträckning hade vänt sig till man

Vârbehov och vårdefierjiågarz 83 SOU 199237

anhöriga och vänner med sina problem. Nästan 60 % av dem som bedömdes i behov psykiatrisk hjälp att de över huvud taget vara av uppgav inte sökt hjälp för sina besvär. Vid de flesta psykiska störningar beror individens aktuella tillstånd ett komplext samspel mellan medicinsktbiologiska, psykologiska och sociala faktorer. Detta samspel blir än mer känsligt i samband med de psykotiskt långtidssjukas situation. En ensamboende psykotisk person kan under helgtid t.ex. gå in i ett fördjupat förvirringstillstånd och bli ett fall för jouromhändertagande och inläggning på klinik. Många gånger kan en sådan situation emellertid lugna sig och redas upp utan sjukhusbesök ner mänskligsocial kontakt med någon som den sjuke känner. genom en Hembesök från primärvård, socialtjänst eller från en kamratstödjande patientorganisations sida vittnar detta. Trycket och efterfrågan på den om psykiatriska vårdorganisationen varierar avsevärt med hur kringliggande resurser och stöd finns tillgängligt. Utformningen den psykiatriska vårdorganisationen är av stor betyav delse för tillgängligheten. Vissa uppgifter talar för att kontinuiteten är god i kontakten med dem psykiatrin tar ansvar för men att tillgängsom ligheten inte är så bra för dem så att säga ännu inte blivit accepterasom de som sektorns patienter. För detta talar att i än hälften sektorerna har en till sjukhus man mer av centraliserad jourverksamhet och ingen akutverksamhet på mottagning- Detta är vanligast på de stora orterna där de stora sjukhusen alltjämt ama. utgör centrum för sektoremas aktiviteter. En bättre tillgänglighet även i akuta situationer är önskvärd och måste räknas till kriterierna för god vårdkvalitet befolkningsperspektiv och för att tillfredsställa vårdur efterfrågan.

SOU 199237

5 Den vårdens

psykiatriska

organisation och resurser

5.1 Från mentalsjukhus till sektorisering

-

1967 till 1991

utvecklingen

De statliga mentalsjukhusen överfördes år 1967 till landstingen i avsikt att skapa en sammanhållen psykiatrisk vârdorganisation som skulle vara integrerad med övrig hälso- och sjukvård. Sedan dess har det skett en omfattande utveckling och förändring av den svenska psykiatrin. l det följande ges en översiktlig bild av den förändring som skett genom att redovisa vissa data om förhållandena år 1967 och jämföra dem med dagens situation. Figur 5.1 illustrerar den påtagliga minskning som skett i utnyttjandet sluten psykiatrisk vård. I slutet av 1960-talet vårdades av ca 26 000 patienter på mentalsjukhus och omkring 35 000 totalt i sluten psykiatrisk vård. Tjugofem år senare vid en inventering i mars 1991 - vårdades bara ca 5 000 patienter på mentalsjukhus av de 14 500 som totalt var inneliggande för psykiatrisk vård.

86 Den psykiatriska vårdens organisation och SOU 199237 resurser

Figur 5.1 inneliggande patienter i psykiatrisk vård vid inventeringar vissa år 1967-1991

antal 40000

Ensk várdh 10000 - Sjukhem ..Ö. Psgk klin

Ill|llllllIIIIIHIII|IlIlllllilllllllllllllllll

,,,,.ø;fif -- .TWüñETEFnPwWw L

. Mentalsih . . . .- 0 -Totalt l I l I I l l l I 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991

är

Den minskning av institutionsvârden genomförts har haft mål som som att avskaffa de gamla segregerade mentalsjukhusen och överföra den slutna psykiatriska vården till dels akutsjukhusen lasaretten för korttidsvård, dels decentraliserade, hemlika små vårdenheter för längre tids vård. Avvecklingen av institutionsvården har skett i varierande takt i olika delar av landet. Om jämför den inventering sluten man av psykiatrisk vård som gjordes i 1979 med den genomfördes i mars som mars 1991 framkommer det att Göteborgs stad och landstinget i Kristianstads län har minskat sin psykiatriska várdorganisation minst alla sjukvårdsav huvudmän. Förändringen och avvecklingen institutionsvård har därav emot varit påtaglig i Södermanland, Blekinge, Dalarna och Västerbotten. Som närmare framkommer i kapitel 6 vârdutnyttj ande finns det stora om organisatoriska skillnader mellan landstingen. I Göteborg utgjorde patienter med missbruks- eller demensdiagnos 37 % de inneliggande av vid inventeringen år 1979 och denna andel har år 1991 ökat till 47 % medan den i landet i övrigt minskat kraftigt. Detta är huvudskälet till att Göteborg år 1991 har den relativt största slutenvårdsorganisationen, vilket bl.a. illustreras figur 6.8. av

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser

Antalet vårdtillfällen i sluten psykiatrisk vård har också ökat från 48 200 år 1962 till omkring 119 000 år 1979 för att under 1980-talet stabiliseras kring 110 000 vårdtillfällen år. Det ökande antalet vårdtillfállen och per minskande antalet vårdplatser är naturligtvis ett uttryck för allt kortare vårdtider. I synnerhet under 1970-talet ökade andelen vårdtillfällen för missbrukare denna andel har minskat under 1980-talet. Andelen men patienter med åldersbetingade psykiska sjukdomar har minskat kraftigt vid inventeringarna under 1980-talet. Ansvaret för missbrukamas rehabilitering har i ökad utsträckning kommit att ligga på kommunerna medan vården av de åldersdementa överförts till den somatiska långtidsvården och primärvårdens sjukhem samt pá tid även till gruppboende i kommunerna. I detta avseende har senare utvecklingen i Göteborg och några landsting varit avvikande. Som närmare redovisas i nästa kapitel vårdas alltjämt hos vissa sjukvårdshuvudmän ett ganska stort antal patienter med åldersdemenser och missbruksdiagnoser inom psykiatrin. Vårdorganisationens utformning påverkar vårdutnyttjandet inom psykiatrin och därmed avgränsningen av psykiatrins ansvarsområde. I en jämförelse mellan två landsting, Västmanland och Uppsala, Socialstyrelsen 1984 restes frågan om de påvisbart större psykiatriska vårdi Uppsala kunde förklara det högre slutenvårdsutnyttjandet resurserna där i förhållande till Västmanland. En inledande genomgång av eventuella skillnader mellan psykiatriska vårdbehov mellan länen hade snarast pekat på väsentliga likheter avseende den psykiatriska sjukligheten. Studien fokuserades främst på demens- och alkoholdiagnoser där det visade sig att skillnaderna störst mellan länen. Det lägre vårdutvar nyttjadet i Västmanland kunde förklaras med att somatisk korttidsvård, somatisk långtidsvård och socialtjänst i väsentligt högre grad togs i anspråk i Västmanland. Patienter med demens- och alkoholdiagnos i Uppsala fick däremot sin slutenvård inom psykiatrin. De kommunicerande psykiatri och somatisk vård och psykiatri och socialtjänst i system som dessa fall utgjorde avsåg slutenvårdsutnyttjande men mycket talar för att fenomenet också gäller psykiatrisk öppenvård visavi utbud hos vårdgrannar. Som figur 5.1 visar vårdades under 1980-talet i storleksordningen 2 500 till 3 000 patienter på enskilda vårdhem. För många av dessa är denna vård en form kollektivt boende. Eftersom de enskilda vårdhemmen av ligger anhopade i vissa områden av landet långt från storstäderna leder det till att många patienterna på dessa hem vårdas utanför det av landstingsområde där de hör hemma och långt från hemorten. De har ofta vårdats i mycket långa tider och är bortglömda av sin hemorts psykiatriska vård. En rest från den gamla mentalsjukhustiden utgör även den särskilt anordnade familjevården, som alltjämt omfattar nära 500 patienter. Stockholms läns landsting svarar för två tredjedelar av dessa patienter Göteborg, Malmö och landstinget i Uppsala län har också relativt men många patienter i familjevård. Vid landstingsövertagandet år 1967 fanns det 22 statliga mentalsjukhus.

88 Den psykiatriska vårdens organisation och SOU 199237 resurser

Dessutom farms det 2 landstingskommunala och 4 kommunala mentalsj hus. Enligt sinnessjuklagen skedde all tvångsvård vid mentalsjukhusen. I anslutning till mentalsjukhusen bedrevs begränsad öppen vård bl.a. en i form av den till sjukhusen knutna hjälpverksamhetsorganisationen, som svarade för uppföljning av försöksutskrivna patienter. I landstingsregi fanns det vid samma tidpunkt 27 psykiatriska kliniker vid lasaretten. Här vårdades patienterna vanligen för depressioner och neurotiska störningar under relativt korta vårdtider. Vid många av lasarettsklinikema fanns en betydande öppenvârdsverksamhet. Vidare drev de flesta landsting sjukhemför långvarigt psykiskt sjuka som inte behövde vård mentalsjukhus men ansågs inte kunna klara sig på hand i samhället. egen Under 1970- och 1980-talen har en omfattande organisatorisk förändring genomförts av den psykiatriska vårdorganisationen. En strävan har varit att integrera de tidigare fristående mentalsjukhusen, sjukhemmen och lasarettsklinikema samt att i ökad grad inrikta den psykiatriska vården mot en decentraliserad öppenvård. I denna strävan mot s.k. sektoriseen ring har även ingått en ökad samverkan med vårdgrarmar såsom primärvård och socialtjänst. En grundidé har varit att den sektoriserade psykiatriska vårdorganisationen har ett samlat ansvar för all psykiatrisk vård för befolkningen i ett geografiskt avgränsat område sektorn. Jämsides med denna organisatoriska förändring har även en omorientering från ett mer begränsat medicinskt synsätt mot helhetssyn och en ett ökat intresse för psykoterapeutiska och socialpsykiatriska metoder skett. Detta har lett till en utveckling av multidisciplinära team bestående av psykiatrer, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor och skötare för arbetet med patienterna i synnerhet i öppen vård. Det förefaller som om alla sjukvårdshuvudmän har genomfört sektoen risering av den allmänpsykiatriska verksamheten i den meningen att det finns en sammanhållen psykiatrisk organisation under chefsöveren läkaresektors-klinikchef med ansvar för den psykiatriska öppna vården och vanligen också slutna vården för ett geografiskt avgränsat område. Vissa delar av den slutna vården, i synnerhet den specialiserade verksamheten och långtidsvården, är ofta anordnad sektorsgemensamt. Pâ del en håll har man en komplicerad organisation med sektoriserad öppen vård en och sluten korttidsvård medan intagningsavdelning, lângtidsvård, geropsykiatrisk vård och vård av missbrukare är organiserad gemensamt för flera sektorer eller hela länet.

Inriktning på öppen vård

Enligt vad som rapporterats till Socialstyrelsen finns det våren 1991 114 sektorer med områdesansvar på sätt som beskrivits Den enkät ovan. som sänts ut till den allmänpsykiatriska verksamheten har besvarats 112 av

sektorsklinikchefer med områdesansvar och av 32 chefer för sektioner-

enheter med sektorsgemensam funktion. Möjligen fattas från denna typ av enheter svar från två chefer. Det är sektorsklinikchefema själva som genom sitt svar definierat sig som områdesansvariga. Svarsfrekvensen är således hög. I den mån inte alla ansvariga för självständiga enheter nåtts

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser

enkäten är underlaget fullt tillräckligt för att bilden av landets av psykiatriska vårdorganisation skall vara tillfredsställande. De upptagningsområden de olika sektorerna svarar för är av varierande storlek och har en befolkning mellan 21 000 och 173 000 invånare. Medianen för befolkningen i sektoremas områden ligger på 70 000 invånare. Under slutet av 1960- och början av l970-talen var den psykiatriska öppenvården av ganska begränsad omfattning. Först genom omstruktureringen mot en mer decentraliserad verksamhet utanför sjukhusen och tillkomsten personalkategorier i de multidisciplinära teamen ökade av nya den psykiatriska öppenvården kraftigt. Data saknas dock som i ett riksperspektiv och på ett heltäckande sätt kan belysa kapaciteten i olika verksamheter. Det finns 375 decentraliserade mottagningar spridda över landet men sammanhållna i sektorsorganisationen. Vissa av mottagningama är specialiserade med uppgifter som är länsgemensamma eller ibland avsedda för en hel region. Antalet besök år 1990 i öppen psykiatrisk vård i de olika landstingsområdena växlar mellan 8 800 och 47 400 per 100 000 invånare. Genomsnittet för riket är samma år 22 400 besök per 100 000 invånare. Beklagligtvis har inte alla sektorschefer kunnat uppge antalet besök under år 1990 vid sektorns mottagningar. I tabell 5.1 redovisas var mottagningarna i de olika landstingen är lokaliserade samt antalet rapporterade besök år 1990 per 100 000 invånare. Av tabellen framgår att antalet fristående mottagningar är mycket stort, vilket talar för att det finns en spridning av mottagningar i landstingen till flertalet kommuner och tätorter. Några huvudmän har en koncentration av sina mottagningar till sjukhus, vilket kan tyda på en mer centraliserad modell. Samtidigt vet vi att det i dag finns psykiatrisk sluten vård mer än hälften av alla landets akutsjukhus, vilket visar att psykiatrin decentraliserats till många av landets mindre sjukhus. Lokalisering till vårdcentral är inte särskilt vanlig. Sådan lokalisering är vanligast i landstingen i Stockholm, Södermanland, Bohus och Norrbotten medan 11 landsting helt saknar mottagningar vårdcentraler. En lokalisering av mottagningsverksamheten till vårdcentral skulle kunna underlätta samverkan mellan psykiatrin och primärvården.

90 Den psykiatriska vårdens organisation och SOU 199237 resurser

Tabell 5.1 Antal psykiatriska mottagningar lokaliserade till sjukhus, vårdcentral eller fristående samt antal öppenvårdsbesök år 1990 per 100 000 invånare efter sjukvårdshuvudman

Ett annat sätt att beskriva den psykiatriska öppenvârdsverksamheten är att utgå från de aktiviteter personalen rapporterar. Socialstyrelsen gjorde i januari 1991 en inventering av antalet återbesök ej akutbesök under tvâ dagar i psykiatrisk öppen vård. Fördelningen dessa besök på olika av typer av mottagningar, dagsjukvárdsbesök och annan öppenvård Lex. hembesök framgår av tabell 5.2.

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser

Tabell 5.2Totalantalet besök under två dagar vid olika typer av mottag-

ningar OVI-9l -

Bortfall 422

Jourverksamheten är alltjämt på de flesta håll anordnad som en centraliserad jour vid ett sjukhus dygnet runt medan någon mer betydande akutverksamhet vid mottagningama inte förekommer. Denna modell redovisas för 55 % av de områdesansvariga sektorerna. I 23 % anger man att mottagningarna tar emot akutfallen under dagtid men att man på obekväm tid har den centraliserade jouren vid sjukhusen att stödja sig på. Akutverksamhet är viktig för att psykiatrin skall vara tillgänglig för befolkningen. En centraliserad jour motverkar kontinuitet och tillgänglighet för den lokala mottagningen i relation till befolkningen. Den strider också mot närhetsprincipen. Vidare kan man vanligen räkna med att en centraliserad jour sköts av läkare under utbildning, vilket gör att den akut hjälpsökande inte får den kompetenta bedömning som kan behövas i akuta fall. Å andra sidan kan inte decentraliserad mottagning ha en resurser att vara tillgänglig alla tider på dygnet så det gäller att på ett riktigt sätt avväga och avgränsa psykiatrins insatser. Mycket talar dock för att en ökad tillgänglighet på mottagningar kan minska behovet av jourverksamhet på sjukhus under obekväm tid. Minskningen av den slutna psykiatriska vården och decentraliseringen av verksamheten borde stödjas av dagsjukvård men hela 32 % av sektorerna saknar sådana enheter. Bl.a. i Stockholm och Malmö saknar hälften av sektorerna dagsjukvårdsenheter. Däremot är denna vård väl utbyggd i Göteborg, samt i landstingen iJönköping, Blekinge, Malmöhus,

Halland, Bohus, Älvsborg, Örebro och Västmanland.

När det gäller specialmottagningar tycks det vara vanligt med litiummottagning 53 % av alla områdesansvariga sektorer och rehabiliteringsteam som finns hos 58 % av sektorerna. På senare tid har man även börjat inrätta särskilda schizofreniteam och sådana finns nu vid en fjärdedel av sektorerna. I några landsting har man organiserat en särskild enhet för de psykiskt långtidssjuka med psykotiska syndrom. Däremot har man alkoholmottagningar bara vid var fjärde och särskilda narkomanvårdsmottagningar bara vid var tionde sektor. På många håll

92 Den psykiatriska vårdens organisation och SOU 199237 resurser

finns det specialenheter som är sektorsgemensamma framför allt i de landsting där de områdesansvariga sektorerna saknar särskilda resurser för missbrukarvård. Det förefaller som om det skett nedrustning för missen av resurserna brukarvård. När det gäller svårt psykiskt störda missbrukare i behov av långvarig psykiatrisk vård är resurserna allra sämst. Detta problemområde diskuteras mer ingående i kapitel Endast 22 % av sektorerna har geropsykiatriska team eller motsvarande avdelade resurser för denna funktion. l Stockholm finns geropsykiatriskt team i tre av 23 sektorer medan de två andra storstäderna har goda resurser för detta ändamål. I några landsting finns alltjämt särskilda geropsykiatriska enheter men i ll landsting saknas specialiserade geropsykiatriska resurser. Detta sammanhänger säkerligen med den utveckling som skett från att psykiatrin svarade för en stor andel av demensvården till att numera åldersdemensema är föremål för kommunal omsorg. Det är angeläget att den kliniska utredningen misstänkta av demenstillstånd sköts tillfredsställande. På många håll kan detta vara en uppgift för geriatriken men även psykiatrisk kompetens kan behövas. Det bör därför inom den psykiatriska organisationen byggas begränsad upp en men specialiserad kompetens när det gäller geropsykiatri. I 32 % av sektorerna gör flertalet psykiatrer hembesök åtminstone ibland men i 45 % av sektorerna gör psykiatrer sällan eller bara någon enstaka gång hembesök. Psykologer ocheller kuratorer gör regelbundet hembesök i 23 procent av sektorerna. 51 % av sektorerna har särskilt avdelade skötare eller sjuksköterskor för hembesöksverksamhet. Till de statliga mentalsjukhusen hörde en hjälpverksamhet som bestod av läkare och sjuksköterskor, vilka följde upp patienterna bl.a. genom hembesöksverksamhet. I samband med de organisatoriska förändringar som skett har vissa sådana verksamheter upphört. De psykiatriska teamen har inriktat sig på psykoterapeutiskt arbete och öppen psykiatrisk mottagningsverksamhet men inte anpassat sig efter sina svårt sjuka patienters behov av uppföljning i hemmiljön. På år har dock ånyo senare rehabiliteringsteam och hembesöksverksamhet börjat byggas Som upp. framgår av ovanstående tycks dock fortfarande inte psykiatrer, psykologer och kuratorer göra hembesök i någon större utsträckning. 42 % av sektorerna anser att för uppföljning och stöd till resurserna långvarigt psykotiska patienter i öppen vård är bristfälliga, vilket talar för att man inte anpassat sina resurser för denna patientkategori. Vid Socialstyrelsens Aktiva uppföljning i Gävleborgs län och Skånelänen har också framkommit att den psykiatriska organisationen inte alltid känner till och följer upp de långvarigt psykiskt sjuka. På vissa håll har sektorspsykiatrin dålig kännedom om denna patientgrupp inom sin sektor helt enkelt därför att ansvaret för långtidssjuka ligger hos en annan specialiserad enhet i den psykiatriska organisationen. Det förefaller således vara en angelägen uppgift att organisera sektorns arbete så att psykiatrisk personal kan följa och stödja de långvarigt upp psykiskt sjuka i området såväl i form dagsjukvårdsaktiviteter, rehabiav

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser

literingsinsatser som hembesöksverksamhet i nära samarbete med socialtjänsten.

5.3 Den slutna vården

Antalet vårdplatser har minskat kraftigt pâ mentalsjukhusen flertalet men av dessa sjukhus är alltjämt i bruk. Endast några har definitivt avvecklats. Det vårdas ca 5 000 patienter mentalsjukhusen vid inventeringen 1991 jämfört med 3 500 akutsjukhus för somatisk och psykiatrisk vård. Psykiatrisk korttidsvård, även i form tvångsvård, sker vid av numera hälften av landets alla akutsjukhus lasarett. Integreringen den slutna av vården har således kommit ganska långt. Samtidigt kan konstatera man att många sektorer alltjämt erbjuder sin befolkning sluten korttidsvård vid fristående mentalsjukhus och att således den slutna psykiatriska vården många håll alltjämt är segregerad. Fördelningen av korttidsvårdsplatser enligt klinikchefsenkäten framgår av tabell 5.3. I hela landet finns 30 % av korttidsvårdsplatsema på mentalsjukhus. I 8 landsting motsvarande är det mer än hälften av korttidsvårdsplatserna som är lokaliserade till mentalsjukhus, nämligen i Malmö och Göteborg samt i landstingen i Uppsala, Kronoberg, Blekinge, Skaraborg, Gävleborg och Jämtland. I Jämtlands läns landsting har dock förhållandena förändrats sedan inventeringen år 1991 eftersom nybyggd psykiaten risk klinik vid Östersunds sjukhus har hösten 1991. I Blekinge har startats den gemensamma akutverksamheten flyttat in i lokaler vid lasarettet i Karlskrona. Inom ett antal sektorer i vårt land är alltjämt hela befolkningen hänvisad till sluten psykiatrisk vård på mentalsjukhus, även när det gäller frivillig vård. I jämförelse med förhållandena för tjugofem år sedan har det skett en enorm och glädjande utveckling då flertalet fall av akuta tvångsvârdstillfallen numera kan genomföras vid ett vanligt akutsjukhus nära hemmet. Psykiatrin har därmed i huvudsak integrerats i övrig hälso- och sjukvård.

94 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser SOU 199237

Tabell 5.3 Korttidsvårdsplatser på akutsjukhus, fristående enheter och mentalsjukhus enligt klinikchefsenkäten fördelade på sjukvårdshuvudmän samt den relativa andelen vårdplatser på mentalsjukhus

I tabell 5.4 visas hur vârdplatsema för lángtidsvárd och rehabilitering är fördelade. Avgränsningen mellan sjukhusanslutna vårdplatser och platser i sjukhemrehabiliteringshem är oklar och man skall därför inte fästa så stor vikt vid denna uppdelning. l vissa landsting finns långvârdsplatser lokaliserade till akutsjukhus men flertalet sjukhusanslutna långvårdsplatser ligger på mentalsjukhus.

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation 95 och resurser

Tabell 5.4 Vårdplatser För långtidsvård och rehabilitering enligt klinikchefsenkäten gäller såväl områdesansvariga sektorsgemensamma som klinikchefer efter sjukvårdshuvudman

8 15 -

28 -

upp en speciella behandlingsprogram tabell 5.5. Många dessa hem har av en inriktning på psykoterapi vid schizofreni medan andra har målsättningen

att psykoterapeutiskt behandla s.k. borderlinetillstånd. Denna satsning växlar från landsting till landsting. Totalt utgör antalet patienter vid som inventeringen år 1991 vårdas på behandlingshem bara 5 % samtliga av inneliggande.

96 Den psykiatriska vårdens organisation och SOU 199237 resurser

Tabell 5.5 Vårdplatser på behandlingshem med särskilda behandlingsprogram enligt klinikchefsenkäten både områdesansvariga och sektorsgemensamma efter sjukvårdshuvudman

Jönköping

Kristianstad

Även sektorsklinikchefema sannolikt har olika definitioner på beom handlingshem och det kan vara förklaringen till skillnader mellan olika landsting i antalet behandlingshemsplatser talar uppgifterna som lämnats för att flertalet huvudmän byggt upp särskilda behandlingshem. Det är känt från Socialstyrelsens tidigare enkät angående enheter för psykoterapeutisk behandling av psykospatienter Socialstyrelsen 1989 att rätt många sådana tillkommit under senare delen av 1980-talet. Följande landsting har enligt klinikchefsenkäten inga eller färre platser än förväntat på särskilda behandlingshem Uppsala, Jönköping, Kalmar,

Kristianstad, Halland, Älvsborg, Gävleborg och Västernorrland.

22 % av Stockholms läns landstings patienter 684 patienter vårdas på enskilda vårdhem vid inventeringen år 1991 och 85 % av dem finns på hem länet, ofta belägna långt ifrån Stockholm. Även Göteborg och utom

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser

Malmö vårdar 12 respektive 21 % av sina patienter på enskilda vårdhem utanför hemorten men då vanligen i grannlänen, Många andra landsting vårdar patienter enskilda vårdhem främst inom det egna länet. Då finns det större möjlighet att vården kan ske i kontinuitet i form av en vårdkedja sammanhängande med den offentliga psykiatriska vårdorganisationen. l landstinget i Jönköping vårdas 43 % av alla patienter vid inventeringen år 1991 i enskilda vårdhem, i Krono-

berg 27 %, i Kristianstad 30 %. i Halland 26 % och i Älvsborg 19 %.

I norrlandslandstingen vårdas knappast någon i enskilda vårdhem.

Primärvårdspsykiatri

Några vårdpolitiska skäl skall särskilt framhållas till att uppbyggnaden av en primärvårdsorganisation kom till. En stor del de sjukdomar och av besvär befolkningen söker hjälp för är lindrigare karaktär eller kan av behandlas enligt väl etablerad medicinsk praxis. De fordrar inte insatser från sjukhusens specialistkliniker. Vårdcentralemas större närhet till befolkningen skapar en tillgänglighet till medicinsk bedömning och behandling som har ett värde i sig. Möjligheten att tidigt upptäcka och behandla sjukdomstillstånd ökar när de avlägsna storsjukhusens anonymi tet i akutvården och långa väntelistor på mottagning ersätts med vårdcentraler i bostadscentra. l utvecklingen av allmänmedicinen som specialitet ligger vidare att det medicinska ställningstagandet skall grundas på en helhetssyn på patienten där samhälls- och miljömedicinska, sociala, familjemässiga och psykiska faktorer vägs in. Detta gäller i såväl diagnostik som behandling och i det förebyggande arbetet. För primärvården gäller således att totalansvaret omfattar befolkningens hela hälsa, både den fysiska och den psykiska. Under det decennium primärvården varit under uppbyggnad har samtidigt den psykiatriska vården decentraliserats. Ambitionen från psykiatrins sida att med en utvecklad sektorsorganisation nå ut till befolkningen med fristående mottagningar har tillkommit parallellt både i tiden och geografiskt med tillkomsten av vårdcentraler. På del håll har samlokalisering en av mottagningslokaler medvetet eftersträvats. Tanken ett nära samarbete om psykiatri och primärvård har varit skälet härtill. En given gräns för den här typen av nära lokalmässig samordning sätts emellertid det faktum av att de psykiatriska mottagningama vanligen betjänar 30-50 000 invånare medan den enskilda vårdcentralen oftast har ett väsentligt mindre befolkningsunderlag. Därför täcker de psykiatriska sektorerna ofta in flera primärvårdsområden. En följd av att psykiatrin ungefär samtidigt med primärvården blivit tillgänglig ute i samhället är att det sannolikt påverkat primärvårdens beredskap och inställning till att arbeta med renodlade psykiatriska mer frågeställningar. I sin strävan att under uppbyggnadsfas kraftsarnla en resurserna har primärvården på de flesta håll givit företräde för de somatiska och i viss utsträckning de socialmedicinska vårdbehoven. Den omfattning i vilken man hänvisat vidare till den specialiserade psykiatrin varierar stort. Som huvudtendens i den hittillsvarande situationen kan

98 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser SOU 199237

man påstå att primärvården långt ifrån utvecklat det totala ansvar som ligger i att betjäna befolkningens såväl fysiska som psykiska hälsa. Sådana begrepp som baspsykiatri eller primärvårdspsykiatri har inte något för alla berörda parter definierat innehåll. Studier av förändringar i vårdutnyttjandet i Nacka-Värmdö psykiatriska sektor tyder att när primärvården byggs ut så minskar högst avsevärt andelen lättare psykiska störningar i den psykiatriska specialistvården. Primärvården tar ansvar för psykiska störningar av lättare art medan psykiatrin svarar för de psykiskt långtidssjuka och patienter med psykotiska tillstånd. Andra undersökningar visar dock att många psykiskt långtidssjuka enbart har kontakt med primärvården och då främst distriktssköterskoma ofta i samarbete med hemtjänsten. Det är inte förenligt med god vård att långvarig behandling med depåneuroleptika genomförs utan att biverkningsmönster och doseringsnivå följs och kontrolleras av psykiatrisk specialist. I Socialstyrelsens inventering av öppen psykiatrisk vård år 1991 visade sig en fjärdedel av patienterna som var aktuella i psykiatrin samtidigt ha en pågående kontakt med primärvården. Det är därför ytterst viktigt att ett bättre samarbete kring de enskilda patienterna utvecklas mellan primärvård och psykiatri.

5.4.1 Avgränsning psykiatri-primärvård ett specialistuttalande

- En arbetsgrupp för samarbete psykiater-allmänläkare bestående av företrädare för Svenska Psykiatriska Föreningen, Svenska Distriktsläkarföreningen och Svensk Förening för Allmänmedicin utarbetade år 1982 en kortfattad rapport, som bl.a. berör avgränsningsfrågor. Med stor försiktighet vad gäller att ge detaljerade rekommendationer hänvisar man de konkreta frågorna om vilka patienter som skall skötas i respektive organisation till beslut på lokal nivå. Följande utgör exempel på sjukdomstillstånd och behandlingsformer som sektorspsykiatri och primärvård lokalt kan komma överens om att de skall handhas av primärvården är ajfekriva tillstånd där en psykiater inom den specialiserade psykiatrin tagit ställning till långtidsbehandling och primärvården fullföljer behandlingen, patienter med depáneuroleptika som efter psykiatems indikationsställning överlämnas till fortsatt vård hos distriktsläkaredistriktssköterska. Kristillstárzd där psykiatrisk konsulthjälp vid behov skall kunna erhållas. För patienter med självmordsrisk anges att psykiatem har ett speciellt ansvar. På ett annat stort område, vården av missbrukare, inskränker sig arbetsgruppen till att fastslå att primärvård, psykiatrisk vård och socialtjänst har ett delat ansvar. Vagt och delvis motsägelsefullt blir arbetsgruppens ställningstagande till hur patienten i normalfallet skall tillgång till vården. Det slås á ena sidan fast att den huvudsakliga kontaktvägen till psykiatrisk specialistvård bör vara remiss eller hänvisning från primärvården samtidigt som det även skall finnas möjlighet för befolkningen att vända sig direkt till

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser

en psykiatrisk mottagning. I sina sammanfattande riktlinjer anger arbetsgruppen å andra sidan - att det primära sjukvårdsansvaret skall ligga primärvården, som också för selekteringsarbetet och den svarar uppsökande verksamheten .

5.4.2 Psykiatri i primärvården

I ett par landsting har man medvetet satsat på att förlägga psykiatriska specialistresurser till primärvårdens organisation. Det gäller t.ex. Kalmar och norra Halland. Syftet är att människor vars psykiska problem lämpar sig för bedömning och behandling i öppen vård skall kunna det lokalt utan att behöva vända sig till länssjukvárden. När specialistläkare i psykiatri inte ingått i dessa team i primärvården är det sannolikt att det framför allt är människor med lättare psykiatriska tillstånd hjälp. som ges I Kalmar läns landsting och i norra Halland har man speciella psykiatriska öppenvårdsteam som hör till primärvårdsorganisationen men samtidigt verkar i nära samarbete med den psykiatriska organisationen vid länssjukhusen. Det förefaller som dessa team skulle fungera bra både i samarbete med den övriga primärvården och med den slutenvårdsbaserade psykiatrin. Ett landsting som haft en stark utveckling av sin primärvårdsorganisation är Skaraborg. Tidigt har man där också uppmärksammat och satsat arbetet med psykisk ohälsa på primärvårdsnivå. Basresursen utgör distriktsläkare och distriktssköterskor. Men även specialinriktade psykosociala resurser i form av psykologer och kuratorer har integrerats i primärvårdsteamen. Dagvård, träningslägenheter och olika former av stödboende ingår i primärvårdens program för rehabilitering med psykiatrisk inriktning. Till de typer av psykiska problem och störningar som självständigt tas om hand i primärvården eller med konsult- och handledningsstöd från länssjukvårdens psykiatri hör psykiska reaktioner på yttre påfrestningar av social eller psykologisk natur, kristillstånd, melankoliska depressioner och psykosomatiska sjukdomar. Patienter med psykosdiagnos som inte fordrar akut slutenvård eller vård kvalificerat behandlingshem ges psykosociala stöd- och behandlingsinsatser psykiatrisk teampersonal av som med undantag av specialistpsykiatem organisatoriskt tillhör primärvården. Utmärkande för skaraborgsmodellen är att basala psykiatriska vârduppgifter tas om hand i primärvården, vilket också innefattar ett kommuninriktat förebyggande psykiskt hälsoarbete. Resurser för detta har tillskapats på vårdcentralnivå och det är först när länssjukvårdens specialistkompetens behövs som en remittering eller konsultation sker. Den specialistpsykiatriska organisationen i Skaraborg är ganska slutenvårdsinriktad och har bristfälliga öppenvårdsresurser. Detta försvårar ett bra samarbete med de psykiatriska personalgrupper finns i primärsom vårdsorganisationen. Från psykiatrins sida upplever därför ganska man stora problem och anser sig ha svårt att på ett tillfredsställande sätt kunna svara för vården av enskilda patienter. Man har helt enkelt inte tillgång

100 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser SOU 199237

till sammanhängande vârdkedja och har inte heller något egentligt en sektorsansvar för befolkningens behov av psykiatriska insatser. l Jämtlands län är ett stort glesbygdslän är all specialistpsykiatri som lokaliserad i Östersund. Utskrivning från Frösö sjukhus psykiskt av långtidssjuka hade sina hemortskommuner i genomsnitt på 20 mils som avstånd från sjukhuset nödvändiggjorde ett lokalt utvecklingsarbete för rehabilitering, omvårdnad och omsorg. Basen är därvid primärvård och socialtjänst. I Strömsunds och Härjedalens kommuner etablerades Risslan-projektet Ringen-gruppen bestående av skötare och vårdbiträden. Arbetsledare resp är distriktssköterska respektive hemtjänstassistent. Dessa ingår i sin tur i lokal vårdplaneringsgrupp. Konkreta verksamheter har utvecklats för en att stödja definierad psykiskt handikappade som utifrån ett en grupp av eget boende har betydande svårigheter eller brister i sin förmåga till normalt socialt liv. Genomförda utvärderingar pekar att de långtidssjukas livskvalitet kunnat höjas och att återinläggningama vid Frösöklinikema klart kunnat minskas. psykiskt långtidssjuka har de positiva erfarenheterna i båda För gruppen projekten lett till att motsvarande verksamheter även planeras för övriga kommuner inkl Östersund. Det praktiska arbetet har också visat att målpsykiskt handikappade lokalt är större än man faktiskt från gruppen början kommit i kontakt med. Vad i det här sammanhanget måste beskrivas som en lokal psykiatsom risk basresurs för en delgrupp i det psykiatriska vârdområdet har emellertid lett över till tankar om ett nästa steg i primärvårdens utveckling. Härvid skulle kompetens och resurser tillförsäkras primärvården för diagnostik och behandling avseende farniljearbete, krisbearbetning, psykosomatik m.m.

5.5 Personal

Personalens dimensionering och kompetensfrågor har stått i centrum under 1980-talets utveckling den psykiatriska vården. Socialstyrelsen av har på ett samlat sätt redovisat dessa frågor i rapport år 1985 där bl.a. en gjorts för behov personal under 1990-talet. Dessa visas i prognoser av sammanfattning i tabell 5.5.

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser 101 Tabell 5.5 Beräknat antal årsarbeten inom psykiatrisk vård år 1983 och 1995-2000

att på sikt nästan hela gruppen utgörs av sjuksköterskor. 2 behandlings- Inom gruppen kan finnas personal med annan kompetens som assistenter, socialpedagoger m.fl.

I LKELP 1991 sägs att omstruktureringen av den psykiatriska vården inte lett till någon personalminskning. Antalet befattningar inom den psykiatriska vården anges vara 28 300 år 1990 jämfört med 28 200 år 1983. Den sistnämnda uppgiften stämmer inte med de data som anges i tabell 5.5. Uppenbart har man inte räknat med all den kringpersonal som funnits på mentalsjukhusen. Den kraftiga minskningen av vârdplatserna mentalsjukhusen måste ha lett till en minskning av dessa personalgrupper. I tabell 5.5 är dessutom inräknat även personalen på enskilda vårdhem. Det uppges vidare i LKELP att det 1990 inom psykiatrisk vård finns ca 5 200 befattningar som sjuksköterskor. Därtill finns det l 300 förste skötare- och 15 600 skötarebefattningar. Om dessa uppgifter är riktiga har det skett en påtaglig omstrukturering av personalen inom psykiatrin under l980-talet. Under alla år har psykiaterbristen utgjort ett problem. Trots att antalet läkare inom hälso- och sjukvården ökat kraftigt och därmed även antalet psykiatrer kvarstår många håll i vårt land rekryteringssvårigheter när det gäller psykiatrer. Den bristande tillgången försvårar pâ många sätt verksamheten. I tabell 5.6 visas hur antalet befattningar för psykiatrer förutom de vakanta per 100 000 invånare fördelar sig de olika landstingen och samtidigt hur utvecklingen av tillgången till läkare för dessa befattningar varit under l980-talet. Tabellen visar att antalet läkare på befattningar för psykiatrer totalt ökat med 70 % under l980-talet och att det finns en större andel i Stockholm, Uppsala, Göteborg och Malmö-områdena än i övriga landet. Det tycks också ha skett en viss ökning av antalet psykiat-

102 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser SOU 199237

rer i många landsting utanför storstäderna och så även i norrlandslandstingen. Alltjämt är dock psykiatertillgången regionalt snedfördelad. Se också Bilaga tabell 11 som ger Socialstyrelsens statistik över läkarbemanningen åren 1985 och 1989. År 1989 fanns l 207 inrättade befattningar för specialister i allmän psykiatri men av dessa var vid mättillfillet 203 befattningar vakanta. Ca 1 000 läkare var således verksamma på befattningar för specialister inom landstingspsykiatrin. I september 1989 farms det 903 specialister i psykiatri anställda i landstingen och de landstingsfria kommunerna. Ytterligare ca 100 läkare utan vidareutbildning tjänstgjorde således på psykiaterbefattningar. Därtill var ca 250 psykiatrer verksamma som privatläkare men av dessa bara omkring 100 på heltid, vilket innebär att de hade minst 1 000 besök per år. Klinikchefsenkäten redovisar antalet psykiatrer inom sektorerna omräknat till heltidsarbetande. Det rapporterade antalet är ca 850. Sannolikt förklaras skillnaden mellan 850 och 900 med att alla sektorer och enheter inte svarat på enkäten och med att en del psykiatrer tjänstgör på deltid eller är lediga vid tiden för enkäten. Fördelningen av psykiatrer enligt klinikchefsenkäten på de olika sjukvårdshuvudmännen framgår av tabell 5.7. Av sektorerna anser 60 % att det är svårt att rekrytera psykiatrer. Det är egentligen bara i Stockholm-Uppsala-Södermanland samt i Göteborgsområdet som man inte har rekryteringssvârigheter. Klinikchefsenkäten visar att antalet verksamma psykiatrer är mycket stort i de sektorskliniker som har akademisk anknytning. Detta förklaras uppenbarligen inte endast av antalet universitetsanställda psykiatrer. Vid dessa kliniker finns dessutom ett antal psykiatrer som troligen främst arbetar med forskningsuppgifter men är anställda inom sjukvården.

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och 103 resurser

Tabell 5.6 inrättade befattningar for specialister i allmän psykiatri exklusive vakanser per 100 000 invånare fördelade på landsting åren 1979, 1985 och 1989

104 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser SOU 199237 Tabell 5.7 Antal psykiatrer, psykologer och kuratorer per 100 000 invånare enligt klinikchefsenkäten fördelade på sjukvårdshuvudmän

Det är anmärkningsvärt att en så stor andel av psykiatrerna alltjämt är bundna till den slutna vården. I klinikchefsenkäten ombads man att ange hur stor andel av psykiatrerna som är verksamma i sluten respektive öppen vård. Beträffande psykiatrer som är verksamma i båda funktionerna efterfrågades den ungefärliga procentuella fördelningen av arbetstiden mellan dessa funktioner. I följande landsting avsätter psykiatrerna 60 % eller mer av sin arbetstid till öppen vård enligt uppgift i enkäten Söder-

manland, Kronoberg, Blekinge, Malmöhus, Halland, Älvsborg, Väst-

manland, Gävleborg, Västernorrland, Jämtland och Norrbotten. I dessa landsting är tillgången till psykiatrer genomsnittlig. I de sektorer som har den högsta psykiatertätheten ägnar majoriteten av psykiatrerna sin tid sluten vård. I detta torde även inräknas tid för forskning. Antalet psykologer och kuratorer i psykiatrisk verksamhet har ökat kraftigt under 1970-talet. År 1983 fanns det 800 psykologer ca och ca 800 kuratorer i allmänpsykiatrisk verksamhet. I klinikchefsenkäten har

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och 105 resurser

redovisats antalet verksamma psykologer och kuratorer per 100 000 invånare år 1991 omräknat till heltidsarbetande, se tabell 5.7. Spridningen av dessa yrkesgrupper är jämnare än för psykiatrema. Totalt sett tycks inte antalet psykologer och kuratorer ha ökat i någon större omfattning räknat som årsarbeten under 1980-talet. Den prognos som Socialstyrelsen gjorde år 1985 om en fördubbling av dessa yrkeskategorier under 1990talet förefaller ännu inte ha givit påvisbart resultat. Tabell 5.7 visar också hur tillgången på psykologer och kuratorer varierar mellan sjukvårdshuvudmännen. Med reservation för viss underrapportering tyder detta på att det inte skett någon påtaglig utbyggnad av de psykiatriska teamen under slutet av 1980-talet. Däremot har som senare skall redovisas antalet anställda med psykoterapeututbildning ökat kraftigt. Antalet psykologer 100 000 invånare växlar mellan 5 och 12. Även per relationen mellan psykiatrer och psykologer är varierande. Detta är sannolikt mera ett uttryck för hur organisationen bedömt behovet av psykologer än för någon egentlig analys av befolkningens behov av psykologiska behandlingsinsatser. Den tillgång på psykiatrer, psykologer och kuratorer som redovisats i tabell 5.7 handlar också om tillgången på legitimerade psykoterapeuter. Hur fördelningen av denna speciella kompetens ser ut över landet visas i tabell 7.4 i det avsnitt som berör psykoterapin. Ett sätt att få en bild av tearnarbetet i den öppna psykiatriska vården är att se hur mottagningsbesöken fördelar sig på olika personalkategorier. De riksomfattande inventeringarna i öppen vård åren 1987 och 1991 innehöll uppgifter om syftet med den aktuella psykiatriska kontakten. Först skall emellertid anges hur patientbesöken fördelade sig på yrkesgrupper.

Tabell 5.8 Mottagningsbesök enligt Socialstyrelsens öppenvårdsinventeringar år 1987 och 1991 fördelade på yrkesgrupper. Absoluta tal och procent

inklusive förste skötare och överskötare.

106 Den psykiatriska vårdens organisation och SOU 199237 resurser

Nära hälften av alla besök i öppen vård sker hos vårdpersonal dvs. skötare och sjuksköterska. Grovt sett sker tredjedel kontakterna hos en av läkare, psykolog och kurator med små skillnader mellan dessa grupper. I en jämförelse mellan åren 1987 och 1991 finns det viss grund för att en påstå att besöken hos skötare ökat och att läkarbesöken minskat. Det senare gäller särskilt om man sammantar kontakterna hos psykiater och annan läkare som vanligen är läkare under utbildning. I 1987 års siffror skiljdes inte besöken hos sjukgymnast och arbetsterapeut ut. Dessa återfinns i stället under annan personal. 1991 års inventering pekar dock att besök hos arbetsterapeut är dubbelt så vanligt hos sjukgymnast. som De patientfördelningar som redovisats i tabell 5.8 ligger till grund för de uppgifter som finns om syftet med den psykiatriska kontakten vid det besökstillfålle som inventeringen avsåg. Därvid har vårdpersonal olika av kategorier har försts samman.

Tabell 5.9 Mottagningsbesök enligt Socialstyrelsens öppenvårdsinventeringar åren 1987 och 1991. Fördelning av huvudsyftet med mottagningsbesöket uppdelat efter personalens yrkestillhörighet. Procent

Yrkes- lnvent. Bedömn. Medicin Stöd- Psyko- ADL Rörel.

Kategorierna ADL- och social träning samt rörelsebehandling, bildterapi och andra konstnärliga terapiforrner var inte specificerade i 1987 års inventering. Inklusive skötare, alla kategorier. och sjuksköterskor.

Som tabell 5.9 visar har nästan alla personalkategorier det stödjande samtalet som den mest framträdande uppgiften. Avviker från detta mönster gör framför allt läkarna som främst har samtal inriktade bedömning och undersökning. Särskilt gäller det för icke specialistema. Vidare har psykologema en tyngdpunkt i systematisk psykoterapi som också kuratorema till väsentlig del ägnar sig åt. Medicinutdelning och injektionsgivning faller som väntat ut på vårdpersonalgruppen. Denna

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser 107

grupp bedriver också social träning av patienter dock inte lika som en dominerande arbetsuppgift som kan noteras för pesonal dvs. bl.a. annan arbetsterapeuter. Det kan vara vanskligt att dra några slutsatser från jämförelse mellan en åren 1987 och 1991 utifrån dessa tvådagars inventeringar. Att lägga märke till kan dock vara följande. Vårdpersonal och kuratorer ägnar sig mer i öppen vård åt stödjande samtal. De yrkesgrupper bedriver som kvalificerad psykoterapi minskar sin andel av den behandlingsaktiviteten. Medicinutdelning tar ett större utrymme i sjuksköterskomas och skötarnas arbete. Som redan framhållits utgör psykiaterbristen ett problem i den öppna vården och för teamarbetet. Hälften av alla sektorschefer att det är anser svårt att tillgodose det behov som finns av att psykiater gör bedömning och behandling av enskild patient. Bristen bekräftas också i öppenvårdsinventeringen år 1991. Personalen gör den bedömningen att 8 % av patienterna i öppen vård skulle behöva en psykiaterkontakt som vid inventeringstillfállet inte gick att tillgodose. Psykiaterbristen tycks således alltjämt vara en viktig anledning till att patienterna inte kan få psykiatrisk behandling på lika villkor i hela vårt land.

Tidsstudie Spri har utarbetat en modell för redovisning av tidsanvändningen i psykiatrisk verksamhet. Se Bilaga 6. Tidsrapporteringen är upplagd som en självredovisning. Den personal som deltagit i den försöksverksamhet där tidsrapporteringen prövats har visat stort intresse att information om hur man använder sin tid och hur den fördelas på olika arbetsuppgifter. En av anledningarna till detta är den pågående diskussionen om psykiatrins ansvarsområde och samverkan med andra vårdgivare och organisationer med åtföljande behov av att kontinuerligt prioritera olika arbetsuppgifter. Syftet med tidsredovisningen har varit att ge en översiktlig bild hur av personalen inom psykiatrin fördelar sin tid på olika aktiviteter. Försöksverksamheten har gällt psykiatriska öppenvårdsteam. Som väntat åtgår ca 25-30 % av arbetstiden till direkt patientarbete medan indirekt patientarbete kring enskilda patienter 25 % tiden. I detta ingår handtar ca av ledning och stöd till t.ex. hemtjänstens personal kring enskilda patienter och även ronderkonferenser om patienterna. Vidare ingår joumalskrivning och intygsskrivande, vilket totalt 10 % arbetstiden. tar ca av Generella insatser gentemot samverkanspartners är av mindre omfattning och utgör ca 4 % av teamets totala arbetstid. För administration avsätts däremot en förhållandevis stor andel, nämligen omkring 15 % av tiden. Inom ramen för Spris verksamhetsberättelseprojekt har även gjorts motsvarande tidsredovisning såväl inom sluten vård allvårdsavdelningar som öppen vård. De två cirklama i figur 5.2 illustrerar preliminära data om arbetstidens fördelning på olika arbetsuppgifter för läkare som huvudsakligen har varit verksamma i sluten respektive öppen vård. I den grupp som redovisat sina tidsinsatser ingår såväl specialister i psykiatri

108 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser SOU 199237

som läkare under utbildning. I sluten vård ägnas nästan halva tiden direkt patientarbete medan öppenvârdsläkama avsätter 30 % av tiden för detta. Medan slutenvârdsläkarna avsätter 10,6 % av tiden åt intygs- och joumalskrivning behöver

öppenvårdsläkama använda 13,4 % tiden för denna uppgift. Öppen-

av vårdsläkama ägnar 13,9 % av tiden till utbildning jämfört med 11 % för slutenvårdsläkama. Till generella samverkansinsatser med vårdgrarmar avdelar slutenvårdsläkama en procent och öppenvårdsläkama 2 % av arbetstiden. Utgående från dessa data finns det anledning att ompröva fördelningen av vissa arbetstinsatser och öppna för en diskussion om en effektivisering av arbetet. Tidsstudien avses i fortsättningen komma att användas i den modell för verksamhetsberättelse som utvecklas av Spri. Verksamhetsberättelsen skall användas för en kontinuerlig uppföljning och utvärdering av olika psykiatriska verksamheter.

Figur 5.2 Tidsstudie av fördelningen av läkares arbetsinsatsen en jämförelse mellan läkare i sluten och öppen psykiatrisk vård

läkare sv läkareöv Dirpularb 45.44

lndirpamrb 26,36

Indirparb ö m7 Indirpularb 27.70

Indirparb Adm ö m7 4 vs I xxx

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och 109 resurser

5.6 Kostnader

Sjukvårdshuvudmännens samlade bruttokostnader för psykiatrisk vård år 1990 anges till 13 565 miljoner kronor, varav 2 333 mkr uppges vara kostnader för öppen vård. I ett försök att kartlägga kostnaderna för den specialiserade psykiatriska vården inhämtades från samtliga sjukvårdshuvudmän våren 1991 uppgifter om de medel som budgeterats för den psykiatriska vården för år 1991. Informationen om kostnader lämnades i en enkät, som följdes upp med landstingsvisa muntliga överläggningar. Representanter för huvudmännen har i den här delen av kartläggningsarbetet varit medlemmarna i Spris och Socialstyrelsens gemensamma kontaktmannagrupp. Grunduppgiftema består budgetmedel för sektorskliniker, fristående specialiserade av enheter och länsgemensamma verksamheter, uppdelat på kostnader för personal, drift samt investeringar. Utöver dessa poster disponerar huvudmännen i regel också centralt för landstinget eller på sjukvårdsdistriktsnivå medel för psykiatrisk utomlänsvård och avtal med privatpraktiker, vårdavtal för privat psykoterapi m.m. Syftet med ekonomiredovisning av det här slaget är både att belysa en vad psykiatrin kostar absolut sett men även att ge en inblick i regionala variationer relaterat till den enskilde huvudmannens inriktning av vården. Att uppnå jämförbarhet och försöka värdera graden av jämförbarhet mellan olika delposter huvudmännen anger för skilda verksamheter som blir då mycket angeläget. Redan första sammanställning av insamlade en uppgifter visade rad skillnader i dels ekonomiadministrativa rutiner på en dels i hur långt enskilda landsting gått i att decentralisera budgetansvaret för delområden. I ett befolkningsperspektiv är det av primärt intresse att få veta hur mycket huvudmannen lägger på psykiatrisk vård. De medel som resurser sektorsklinik med områdesansvar förfogar över blir ett meningsfullt en mått under förutsättning att inte väsentliga delar av vården sker vid sidan i verksamheter tillförs patienter utanför den enskilda sektorskliniom som kens eller insyn. I situation när samtliga huvudmän genomfört ansvar en sektoriserad organisation visar emellertid de nu lämnade budgetuppen giftema att variationen är betydande vad gäller hur mycket av medlen tillförts de områdesansvariga klinikerna respektive hur mycket som som disponeras för länsgemensamma enheter. Malmö kommun och Malmöhus läns landsting intar särställning genom att mindre än hälften av resurserna är fördelade på sektorsklinikema. Landstingen i Värmland, Södermanland och Kristianstad utgör exempel på motsatsen dvs. de områdesansvariga klinikerna förfogar i stort sett över samtliga medel. Det faktum att basenhetema med områdesansvar fullt ut disponerar de medel är tillgängliga för psykiatrisk vård innebär dock inte att man som också tillhandahåller all den vård behövs för den aktuella befolksom ningen. Att kostnader för upphandling av utomlänsvård sker via den enskilda sektorsklinikens budgetram är idag tämligen vanligt. Som ett led i mycket genomgripande utveckling av finanseringssätten inom en mer hälso- och sjukvården i stort börjar nu också att komma exempel inom

110 Den psykiatriska vårdens organisation och SOU 199237 resurser

psykiatrin på att länsgemensarmna och specialiserade enheter säljer vård till enskilda sektorskliniker inom landstingsomrâdet. Den avvägning som i samband därmed måste göras på kliniknivå mellan att köpa vård eller själv tillhandahålla vård kan på goda grunder förväntas skapa större en kostnadsmedvetenhet i relation till effekten viss vårdåtgärd. av I det utvecklingsarbete som i de flesta landsting pågår med den ekonomiska redovisningen har kommit olika långt. Inriktningen är helt man klart på att decentralisera budgetfrågoma till basenhetsnivå med möjligheter att där kunna urskilja den faktiska kostnaden för skilda delar av verksamheten. I detta sammanhang är personalkostnader ett relativt entydigt begrepp medan driftskostnader omfattar många olika element. Det kan gälla bl.a. lokalhyror, städning, kost varvid osv. det visar sig att många huvudmän ännu inte klarar att för den psykiatriska vården särredovisa eller uppskatta omfattningen av sådana utgifter. I de uppgifter som ändå lämnats till Socialstyrelsen framkommer det vid en närmare återkontroll att skillnaderna i beräkningssätten mellan kliniker och landsting är stora. Skillnaderna har inte heller kunnat justeras ett tillfredsställande sätt i efterhand. Jämförelser kan därför för närvarande inte göras rättvisande. I den följande tabellen därför endast data för personalges kostnader. I Stockholms läns landsting har kostnadsuppgiftema delats de nio upp sjukvårdsområdena som i sin tur sammanlagt omfattar 23 sektorskliniker. Som framgår av befolkningstalen i tabell 5.10 är flertalet sjukvårdsområden i Stockholm storleksmässigt jämförbara med övriga landsting. Vad vidare kolumnen för länsgemensarmna personalkostnader i Stockholm visar är att budgetnivån i två sjukvårdsområden, Centrala staden och Södra Stockholm, ligger extremt högt vilket förklaras att bokföringen av här sker för vissa resurser som är tillgängliga för större delen landsav tingsområdet.

Den psykiatriska vårdens organisation och l l l SOU 199237 resurser

Tabell 5.10 Sjukvårdshuvudmännens budget 1991 För personalkostnader i allmänpsykiatrisk vård uppdelat på sektorsanknutna och länsgemensamma verksamheter samt personalkostnadsfördelning per invånare. Tusental kronor

Huvudman Befolknings- Personal Summa

- Danderyd 256 000 146,3 22,4 - Nordvästra 278 286 190,4 15,2 - Västra 195 358 133,4 57,1 - Huddinge 248 975 236,6 0,0 - Centrala 99 764 117,3 146,8 - Södra 235 192 199,1 118,9 - Sydöstra 205 067 102,3 0,0

Södertälje 94 708 53,3 0.0 -

Den totala kostnaden för personalen i psykiatrisk vård uppgår till 6,7 miljarder 77 % hänför sig till personal inom omrádesansvakronor varav riga sektorskliniker. Räknat invånare har i nämnd ordning Göteborgs per och Malmö kommuner, Uppsala och Stockholms läns landsting de största

112 Den psykiatriska vårdens organisation och SOU 199237 resurser

omkostnaderna medan Skaraborg, Halland, Södermanlands och Älvsborg

ligger lägst.

Tabell 5.11 Sjukvårdshuvudmännens budget 1991 itusental kronor För totala personalkostnader i allmänpsykiatrisk vård, summan av ersättningar till annan vårdgivare främst regionvård samt enskilda vårdhem, fördelning per invånare av totalkostnaden. Vårddagar per 100 000 inv och vårdtillfállen absoluta tal år 1990 i allmänpsykiatri

- Danderyd 168,7 - Nordvästra 205,6 - Västra 190,5 - Huddinge 236,6 - Centrala 264,1 - Södra 318,0 - Sydöstra 102,3 - Södertälje 53,3 -

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och l 13 resurser

En utgiftspost som kan sammanställas med tämligen god tillförlitannan lighet är omkostnaderna för utomlänsvård. dvs. huvudsakligen rättspsykiatrisk regionvård och platser vid enskilda vårdhem samt avtal med privatpraktiker. I tabell 5.11 finns dessa uppgifter redovisade. När ersättningar till andra vårdgivare läggs till huvudmännens personalkostnader ökar den genomsnittliga kostnaden per invånare från 777 till 867 kr. Högsta utgifterna har fortfarande Göteborgs och Malmö kommuner. Uppsala och Stockholms läns landsting. Högt ligger också Kristianstad, Jönköping och Kronoberg. Skaraborg, Halland, Västerbotten

och Älvsborg har de lägsta värdena bland landstingen.

När det gäller att söka förklaringar till den betydande variationen mellan olika huvudmän i fråga totalkostnader, oberoende av beräkningssätt, om är det faktor ligger nära till hands. Huvudmän med höga kosten som nader är också de som har den mest omfattande slutenvården. De landsting som redovisar låga budgetnivåer är landsting som har lågt vårdplatsantal per invånare. Endast delvis är det fråga om storstadsfenomen. Både Kristianstad och Jönköping är landsting som ligger högt och som i betydande utsträckning köper vård vid enskilda vårdhem. För storstädernas del handlar det sannolikt om en kombination av större svårigheter att överkomma administrativa och planeringsmässiga hinder för att hitta alternativ till de stora mentalsjukhusen men också kanske en större anhopning av patienter med allvarligare psykiatrisk störning. Bland de huvudmän som uppger låga befolkningsrelaterade kostnader för psykiatrin är Skaraborg och Halland. Dessa landsting, främst Skaraborg, har sedan lång tid konsekvent satsat på en utveckling av insatser av psykiatrisk personal exklusive specialistläkare i primärvårdens organisation. I Halland gäller detsamma i det ena av två sjukvårdsdistrikt och där finns också psykiater i teamet. Det samband som framhållits mellan höga totalkostnader och en omfattande psykiatrisk slutenvård bekräftas av siffrorna i tabell 5.11 för antalet vårddagar per 100 000 invånare. Göteborgs kommun har omkring 2,5 gånger fler vårddagar än riksgenomsnittet. Malmö kommun, Stockholm, Kristianstad och Uppsala ligger högt, som emellertid kraftigt överträffas av både Jönköping och Kronoberg. Lägst antal vårddagar i psykiatrin har Halland och Blekinge men också de tidigare kostnadslåga

landstingen i Skaraborg och Älvsborg visar ett lågt slutenvårdsut-

nyttjande. För att försöka göra bilden av psykiatrins totala kostnader mer fullständig enligt de beräkningar som utgår från kontaktpersonemas enkätuppgifter skall följande nämnas. Som en rikssiffra för personalkostnader har 6,7 miljarder kronor angivits vartill kommer 0,8 mdkr för köpt utomlänsvård. I fråga om driftskostnader där osäkerhet råder vad gäller hur enskilda huvudmän beräknat dessa kostnader har ändå siffror lämnats. Dessa uppgår till 1,26 mdkr vilket sammanräknat med det övriga ger en totalsumma för allmänpsykiatrisk vård om 8,8 mdkr. Till detta kommer icke beräknade kostnader för försäkringsanslutna privata psykiater, för psykiatrisk vård som ges inom primärvården och företagshälsovården. Ett mindre belopp utgör också de särskilda Dagmar-medlen för privat

l 14 Den psykiatriska vårdens organisation och SOU 199237 resurser

psykoterapi. Ett annat sätt att beräkna kostnader för service, kost, tvätt etc. är att tillämpa en schablon som för psykiatrisk vård torde ligga på 30 % de av direktförda personalkostnadema. Med utomläns- och regionvården inräknad skulle det ge en totalkostnad för allmän psykiatrisk vård på 9,5 miljarder kronor. Det finns skäl att försöka uppskatta psykiatrins totalkostnad också utifrån ett annat sätt att beräkna Till grund ligger resurserna. omfattningen och typ av sluten vård. Eftersom uppgifterna várddagar är om av växlande kvalitet och då det i del fall är osäkert vårddagar en om enskilda vårdhem är medräknade har en schabloniserad beräkningsmetod tillämpats. Den årliga kostnaden för även den billigaste slutna vården är mångdubbelt högre än en regelbunden psykiatrisk Öppenvårdskontakt. Därför är slutenvårdskostnadema avgörande betydelse för de totala av kostnaderna. Beräkningarna som redovisas i tabell 5.12 utgår från slutenvårdsinventeringen i mars 1991 och från de uppgifter korttidsvårdsenheter om som lämnats i klinikchefsenkäten. Vidare har ett antagande likartad om en beläggning för hela året gjorts. Schabloniserade vårddagskostnader har beräknats på inhämtade uppgifter vårddagskostnader i olika landsting. om För rättspsykiatrisk regionvård utgör schablonen 2 800 krdygn, för korttidsvårdsenheter 2 000 krdygn, för långtidsvård l 200 kr, för enskilda vårdhem 550 krdygn och för familjevård 250 krdygn. I tabell 5.12 redovisas vad sluten vård i varje landsting kostar totalt i miljoner kronor enligt dessa beräkningar samt kostnaderna för sådan vård som normalt ligger utanför den egna organisationen, nämligen för regionvård och för enskilda vårdhem. Dessutom anges den totala beräknade slutenvårdskostnaden i kronor invånare. Även här ligger Göteborg per och Malmö kommuner samt landstingen i Jönköping, Kronoberg och Kristianstad högst. Lägsta kostnader enligt dessa beräkningar har landstingen i Blekinge, Örebro, Dalarna och Västerbotten.

SOU 199237 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser 1 15

Tabell 5.12 Landstingsvisa uppgifter om beräknade kostnader för sluten psykiatrisk vård enligt en schabloniserad metod utgående från inventeringen i mars 1991

SOU 199237 117

6 Vårdutnyttj ande

6.1 Öppen vård

Någon tillfredsställande nationell statistik årsbasis över hur många människor söker psykiatrisk vård och hur många besök dessa gör i som öppen vård finns inte. Att volymen ökat över de senaste decennierna

torde allmänt vedertagen iakttagelse. Ökningen har flera

vara en förklaringar. Även det kan svårt att belägga ett sådant påstående om vara ligger ett skäl högst sannolikt i att allmänhetens attityd till psykiatrisk hjälp har utvecklats gynnsamt. Det är inte längre lika skamligt att söka hjälp när man mår psykiskt dåligt. Samtidigt har strävan från psykiatrins sida varit mycket medvetet inriktad på att hävda att inom hälso- och sjukvården skall vård för psykiska sjukdomar och besvär ske lika villkor som den somatiska vården. En annan förklaring är att psykiatrin byggt ut decentraliserad organisation och starkt eftersträvat en större en tillgänglighet vilket också lett till att fler människor söker psykiatrins hjälp.

Tabell 6.1 Totalantal rapporterade öppenvårdsbesök vid inventering 9 -10 mars 1987 fördelade på olika typer av öppen vård

Typ av besök Antal

Besök på enhet för vård av alkoholmissbrukare 2 410 Mottagningsbesök 16 481 därav nybesök 850 återbesök 13 996 akutbesök, dagtid l 281 akutbesök, annan tid 354 -

Socialstyrelsen har vid två tillfällen 1987 och 1991 gjort inventeringar all psykiatrisk öppenvård under två dagar. År 1987 registrerades av 16 481 mottagningsbesök. Av dessa 85 % återbesök. Se tabell 6.1. var 60 % av patienterna som besökte de psykiatriska mottagningama år 1987 än 45 år. 10 % besöken skedde som akutbesök och av dessa var yngre av

l 18 Várdutnyttjande SOU 199237

inträffade 78 % under vanlig arbetstid. Bland akutbesöken övervägde männen medan kvinnorna i majoritet bland dem gjorde och var som nyåterbesök. Vid inventeringen år 1991 noterade den personal regelbundet som tar emot patienter i öppen vård 22 474 besök, vilka 71 % mottagav var ningsbesök. Om räknar denna siffra till totalantal mottagningsbeman upp sök utgående från att fördelningen på akut- och återbesök är ny-, densamma som år 1987 blir prevalensen för de två observerade dagarna år 1991 ca 18 800 besök. Detta tyder på klar ökning antalet öppenen av vårdsbesök mellan åren 1987 och 1991. För en grupp om 10 774 patienter i 1991 års öppenvårdsinventering,

fortsättningsvis benämnd ÖVI-91, lämnade personalen ingående

en mer infomiation. En redogörelse för uppläggningen inventeringen finns i av Bilaga 3. I nedanstående tabeller har en uppdelning skett på storstad och övriga landet. Storstad omfattar Stockholms, Göteborgs och Malmö kommuner medan Stockholms läns landsting utom Stockholms kommun förts till övriga landet.

Tabell 6.2 Könsfördelning i ÖVI-91 uppdelad på storstad och övriga landet

Män Kvinnor Totalt n % n % n %

Bortfall 58

I den psykiatriska öppenvårdsgruppen i sin helhet är andelen kvinnor högre 57 % än män 43 %. 1 storstäderna tenderar den här skillnaden att minska något.

Tabell 6.3 Åldersfördelning i ÖVI-91 uppdelat på storstad och övriga landet

Storstad Övr landet Riket n % n % n %

24 år 127 5 638 8 765 7 25-34 år 594 25 1924 23 2518 23 35-44 år 645 27 2216 27 2861 27 45-54 år 397 17 1431 17 1828 17 55-64 år 211 9 843 10 1054 10 65-74 år 183 8 600 7 783 7 75 år 241 10 724 9 965 9

SOU 199237 Vårdunzyttjande l 19

Hälften patientgruppen ligger åldersmässigt mellan 25 och 44 år. av Andelen över álderspensionsstrecket är 16 %, något under 10 % är 75 år eller mer. Åldersskillnadema mellan patienter i storstad och övriga landet ligger i enstaka åldersklasser på några procent vilket en mycket likartad ger åldersbild när hänsyn tas till var man bor. Jämför man antalet 44-åringar i denna inventering med 1987 års siffror blir bilden i stort sett och yngre densamma. Andelen invandrare i den psykiatriska Öppenvårdsgruppen är 12 %. Dessa fördelar sig ganska lika medborgare som är födda inom respektive utom Norden. Tendensen i jämförelse mellan storstad och övriga landet är att något fler patienter i storstäderna är födda utom Norden. Andelen invandrare i hela befolkningen år 9 %. I den följande tabellen visas diagnosfördelningen för den inventerade patientgruppen.

Tabell 6.4 Huvuddiagnoser i ÖV1-91 uppdelat på storstad och övriga landet. N 10 774

Storstad Övr landet Riket n % n % n %

Borderlinepersonlighetsstörning 269 12 1041 13 1310 13 Psykosaffektiv sjukdom 761 33 2546 31 3307 32 Missbruk som första diagnos 312 13 388 5 700 7 Annat 161 7 525 6 686 7 Bortfall 289

Den vanligaste diagnosen i patientgruppen gäller psykos och affektiv sjukdom. En tredjedel kan räknas hit. Näst vanligast är tillstånd av ångest- eller depressiv typ, 14 respektive 15 %. Borderline eller personlighetsstörning gäller diagnos för drygt 10 % av patienterna som medan kristillstánden ligger strax därunder. I jämförelsen mellan storstad och övriga landet är det en sak som står tydligt fram storstäderna har en betydligt större andel patienter med missbruk första diagnos. Skillnaden ligger på ca 9 %. För diagnossom kristillstånd, ángest- och depressiva neuroser är det några grupperna procents övervikt i övriga landet. Något oväntat visar sig således storstäderna inte ha någon anmärkningsvärt större andel patienter med störning av psykostyp. Människor psykiska störningar har högst varierande med olika typer av behov antal kontakter med psykiatrin. T.ex. i en årspopulation av

120 Vdrdumyttjande SOU 199237

patienter n 5 611 från Västmanland gjorde 38 % individerna endast av 1-2 mottagningsbesök under året. En ytterlighet utgör de psykosannan patienter som kanske under flera månader gör dagliga besök i dagvård, därutöver besök på mottagning och kanske också får stöd från psykiatrin i form av återkommande hembesök, När man utifrån en tvådagars inventering patienter i Öppen psykiatav risk vård skall uppskatta antalet patienter under ett år som har kontakt med psykiatrin är det därför nödvändigt att ta hänsyn till diagnosuppgifter. Så har skett i tabell 6.5 och den metodik tillämpats finns som beskriven i Bilaga 2.

Tabell 6.5 Patienter i ÖVl-9l uppdelade efter diagnos och därifrån uppskattad årsprevalens av patienter och besök i öppen psykiatrisk vård

ÖVI Uppskatt Antal pat Antal

Psykosaffektiv

bortf 389

En tvådagarsinventering innehåller överrepresentation patienter med en av tyngre psykiatrisk diagnos psykosaffektiv sjukdom och borderline och dessa har fler besök år än andra patientkategorier. Värdena i tabell per 6.4 visar resultatet av en beräknad patient- och besöksprevalens för helåret 1991. Vid bedömningen av siffrorna är det viktigt att påpeka att nybesök och akutbesök inte ingår i de inventeringsdata uppskattsom ningen grundar sig på. Det är således återbesökspopulationen i psykiatrin som det här sättet uppskattas till 1,64 % av befolkningen. Det betyder nästan 139 000 individer med 1,75 miljoner besök. Vad som tillkommer för att få hela populationen är de patienter gör som nybesök och akutbesök. Siffran 15 % som angivits vid 1987 års ovan inventering utgör av samma skäl berörde diagnosfördelningen som en underskattning. Ny- och akutbesöken omfattar väsentligt fler patienter på årsbasis än vad punktinventering uttryck för samtidigt dessa en ger som patienter i genomsnitt har färre besök per år. Från LUPP-undersökningar kan nämnas att två landsting, Västmanland och Jönköping, för år 1990 rapporterar 2,14 respektive 2,46 % befolkningen haft kontakt i av som öppen psykiatrisk vård. Andelen nybesök ligger då runt 30 % även om

SOU 1992 37 Várdutnytüande l 2 l

exempel finns från andra landsting tyder på att den siffran kan ligga som ännu högre.

6.2 Utskrivningar från sluten vård

Antalet utskrivningar från sluten psykiatrisk vård vissa år under perioden 1962-1989 framgår figur 6. År 1979 antalet utskrivningar nästan av var 2,5 gånger så stort år 1962, vilket återspeglar en ökad omsättning av som patienter och kortare vårdtider. Under andra halvan av 1980-talet före-

ligger sjunkande trend som förstärks av att samtliga landsting inte

en lämnat uppgifter åren 1985-1986 Antalet registrerade utskrivningar var 48 200 år 1962, 118 600 år 1979 och 102 900 år 1989.

Figur 6.1 Antal utskrivningar från psykiatrisk vård i riket åren 1962, 1970, 1979-1983 och 1985-1989

Antal 200000

19621970197919811983198519871989 1980 1982 1984 1986 1988

Andelen utskrivningar efter korta vårdtider, under sju dagar, var 7 % år 1962, 39 % år 1979 och 46 % år 1989. Andelen utskrivningar efter vårdepisoder på ett år eller längre var samma år 3 respektive 2 %. Fortfarande i slutet av 1980-talet utskrevs många personer med långa vårdperioder bakom sig. År 1962 antalet utskrivningar efter 3-10 års var vårdtid 832 och efter mer än 10 års vårdtid 623. Motsvarande siffror år 1989 var 831 respektive 187. Andelen utskrivningar av kvinnor var 50 % år 1962 och 37 % år 1979, har under 1980-talet successivt ökat något till 43 % år 1989. Åldersmen fördelningen i drag densamma under hela tidsperioden. År 1989 är stora avsåg 1 % utskrivningarna under 20 år, 24 % åldrarna 20-34 av personer

122 Várdutrzyttjande SOU 199237

år, 25 % 35-44 år, 30 % 45-64 år, 10 % 65-74 år, 8 % 75-84 âr och 2 % personer i åldern 85 år eller äldre. I tabell 6.6 presenteras antalet avslutade vårdtillfállen per 100 000 invånare under de aktuella åren fördelade efter huvuddiagnos.

Tabell 6.6 Antal avslutade vårdtilllällen per 100 000 inv åren 1962, 1970, 1976 och 1979-1983 exkl. förflyttningar samt 1985-1989 inkl. förflyttningar fördelade efter huvuddiagnos

Psykos av annan organisk

Psykos av annan organisk

Den redovisade ökningen mellan åren 1983 och 1985 beror delvis på att det före år 1985 har räknats på utskrivningar exklusive förflyttningar, men en faktisk ökning föreligger också, se ñg 6. Under 1980-talet har

SOU 199237 Várdutrzytüarzde 123

utskrivningar med diagnoserna alkoholism och neuros minskat kraftigt medan gruppen övriga diagnoser liksom även schizofreni och affektiv psykos ökat. Stora förändringar i fördelningen på diagnosgrupper inträffade mellan åren 1986 och 1987.

6.3 Patientinventeringar i sluten vård

Den 31 december 1962 vårdades drygt 27 700 personer i Sverige på vuxenpsykiatriska kliniker vid mentalsjukhus och vid akutsjukhus för såväl somatisk som psykiatrisk vård. Därutöver fanns 5 500 vuxenpsykiatriska vårdplatser vid sjukhem och 1 300 sådana vårdplatser vid enskilda vårdhem. Sammanlagt fanns därmed ca 35 000 patienter i sluten vuxenpsykiatrisk vård år 1962. I figur 6.2 redovisas antal inneliggande patienter inom vuxenpsykiatrisk vård den 31 december 1962 samt vid de särskilda inventeringama i sluten vård en viss dag åren 1979, 1982, 1985, 1988 och 1991. Mellan inventeringama den 21 mars 1979 och den 20 mars 1991 har antalet inneliggande patienter halverats från 28 289 till 14 581. Sedan âr 1962 har antalet inneliggande minskat med närmare 60 % år 1991.

Figur 6.2 Inneliggande patienter vid inventeringarna åren 1979-1991

Antal

1962 1979 1982 1985 1988 1991

I mars 1991 finns över 1 900 personer inneliggande inom psykiatrin med mer än 10 års vårdtid bakom sig, se tabell 6.7. Hälften av de inneliggande hade över ett års vårdtid. Antalet med långa vårdtider, över 10 år, har dock minskat mest. Mellan åren 1979 och 1991 minskade denna grupp med 71 % från 6 569 till l 923. Gruppens andel av samtliga inventerade har därmed sjunkit från 23 till 13 procent. Under samma period har antalet med vårdtider under sex månader minskat med 35 % från 9 048 till 5 895, och gruppens andel av totalantalet inneliggande ökat från 32

124 Várdutnytzjande SOU 199237 till 40 %. Tabell 6.7 lnneliggande patienter vid inventeringarna 1979-1991 fördelade efter vårdtidens längd

Antal inneliggande vid respektive inventeringstillfálle fördelat diagnosgrupper framgår av tabell 6.8. Diagnosgruppema psykos av annan organisk orsak, alkoholism, psykisk utvecklingsstörning, neuros samt senil och presenil demens har minskat mest. sistnämnda patientgrupp vårdas i flertalet landsting nu inom andra vårdorganisationer än den psykiatriska. Antalet med huvuddiagnosen schizofreni har, liksom totalantalet inneliggande patienter, nästan halverats. Gruppen personlighetsstöming har ökat, vilket återspeglar en förändrad bedömning. Även narkomani består

som år 1991 av grupp-

erna drogberoende och drogpsykos har ökat mellan den första och den senaste inventeringen. I figur 6.3 visas fördelningen på olika institutionstyper vid inventeringen i mars 1991. Ca en tredjedel har registrerats som vårdade på vårdavdelning vid mentalsjukhus och ca en fjärdedel psykiatrisk vårdavdelning vid akutsjukhus för somatisk och psykiatrisk femtedel vård. Knappt en har registrerats som vårdade vid enskilt vårdhem.

Várdutnyttjande 125 SOU 199237

Tabell 6.8 Inneliggande patienter vid inventeringarna 1979-1991 fördelade på diagnosgrupper

Diagnos År Proc. förändr. 1979 1982 1985 1988 1991 1979-1991

Senil presenil demens 4743 4264 3303 2692 1819 -62 0 Alkoholpsykos 626 589 514 494 40 -36 Psykos av annan

Personlighetsstöming 668 688 740 924 871 +30 Alkoholism 1957 1660 1309 681 545 -72 Narkomanq 198 195 214 228 247 +25 Psykisk utvecklings-

1 ingår i gruppen övriga diagnoser. 2 1991 drogberoende + drogpsykos. Figur 6.3 lnneliggande patienter vid inventeringen år 1991 fördelade institutionstyp antal 5000 4000 3000 2000 1 000

Sjukhem Akuts j Familjer Mentals j Beh hem Regionv Ensk vürdh

126 Vårdutnytrarzde SOU 199237

Uppgifterna i figur 6.3 är inte exakta eftersom uppdelningen på mentalsjukhus och akutsjukhus delvis gjorts på olika sätt vid olika enheter i landet. Vidare är antalet som registrerats vårdade vid regionsjuksom vårdsenhet för särskilt vårdkrävande något för högt. Antalet på mentalsjukhus inneliggande patienter har emellertid minskat från ca 26 500 år 1962 till ca 17 000 år 1979 och 4 700 år 1991. ca Samtidigt har antalet patienter vid psykiatriska kliniker belägna på somatiska sjukhus ökat från ca 1 200 år 1962 till 3 000 âr 1979 och ca ca 3 500 år 1991. I tabell 6.9 jämförs antal inneliggande på psykiatrisk klinik såväl vid mentalsjukhus som vid akutsjukhus, sjukhem och enskilda vårdhem vid inventeringarna åren 1979 och 1991.

Tabell 6.9 inneliggande patienter vid inventeringarna åren 1979 och 1991 fördelade på institutionstyp

Antalet inneliggande på enskilda vårdhem har inte minskat i samma omfattning under perioden 1979-1991 antalet vid psykiatriska som kliniker och sjukhem. Jämfört med år 1962 är antalet patienter vid enskilda vårdhem nästan dubbelt så stort år 1991.

6.4 Vård LSPV

enligt

6.4.1 Tvångsvårdade vid patientinventeringarna

Antalet patienter vårdade enligt LSPV har liksom totalantalet inneliggande patienter successivt minskat mellan inventeringama åren 1979-1991, se figur 6.4. Minskningen mellan åren 1988 och 1991 är dock endast 33 patienter. En utplaning har skett vid de senaste inventeringama. I figur 6.4 redovisas även en särskild inventering av tvångsvårdade patienter, som genomfördes den 8 juni 1983.

SOU 199237 Várdutrzytzjatzde 127

Figur 6.4 Inneliggande patienter vårdade enligt LSPV vid inventeringarna åren 1979-1991

Antal 1 0000

1 000 0 1979 1981983 1988 1991

Vid inventeringen år 1991 har drygt 100 patienter inneliggande vid enskilda vårdhem angetts vara under LSPV-várd. Då tvångsvård vid enskilda vårdhem kräver särskilt tillstånd, och sådant tillstånd givits endast för en patient, måste en felredovisning föreligga. Dessa patienter har därför räknats som frivilligt vårdade. Antal tvångsvárdade patienter och deras andel av totalantalet inneliggande patienter vid de olika inventeringarna redovisas i tabell 6.10.

Tabell 6.10 lnneliggande patienter vårdade enligt LSPV vid inventeringarna åren 1979-1991

År Antal Proc andel samtliga av inneliggande patienter

Antalet tvángsvårdade patienter har minskat med 71 % mellan inventeringama åren 1979 och 1991. vilket är mer än vad totalantalet inneliggande patienter minskat. Samtidigt har andelen tvångsvârdade av samtliga inventerade ökat något från år 1985 och framåt.

128 Vård utnyttjande SOU 199237

6.4.2 Vård enligt LSPV 1984-1988

Vårdtillfällen

Antalet utskrivningar från vård enligt LSPV minskade, enligt den särskilda rapportering av avslutad LSPV-vård som genomfördes åren 1984-1988, med 22 % under femårsperioden från 14 015 år 1984 till 11 000 år 1988, se tabell 6. 1 Minskningen var 26 % för män och 16 % för kvinnor. Andelen LSPV-utskrivningar avseende kvinnor har därmed ökat från 44 % år 1984 till 47 % år 1988.

Tabell 6.11 Utskrivningar exkl. förflyttningar från vård enligt LSPV totalt i riket åren 1984-1988

Hälften av utskrivningama från LSPV gäller personer i åldrarna 25-44

år, se tabell 6.12. Åldersfördelningen skiljer sig mellan könen. Bland

männen är andelen i åldrarna 25-44 högre än bland kvinnorna, medan motsatt förhållande gäller i åldersgruppema från 45 år och uppåt. Framför allt i åldersgrupen 65 år och äldre är andelen kvinnor högre.

Tabell 6.12 Utskrivningar exkl. förflyttningar från vård enligt LSPV totalt i riket år 1988 fördelade på ålder och kön

Ålder Män Kvinnor Totalt

n5877 n5122 nl1000 % % %

24 11 10 11 - 25 34 28 22 25 - 35 44 26 24 25 - 45 54 14 16 15 - 55 64 9 11 10 - 65 11 17 14 -

Åldersfördelningen är i stort sett densamma alla de fem aktuella åren

men en minskning i de yngsta åldrarna kan noteras. Antalet utskrivningar från LSPV av personer under 18 år var 341 år 1984 och 65 år 1988. I ålders-

SOU 1992 37 Vårdmnynjazide 129 gruppen 18-19 är var motsvarande siffror 238 respektive 165. Minskningen i dessa åldrar, framför allt de yngsta. var därmed större än i totalmaterialet. Intagningssätt l tabell 6.13 redovisas utskrivningama fördelade efter intagningssätt. Tabell 6.13 Utskrivningar exkl förflyttningar från vård enligt LSPV totalt i riket åren 1984-1988 fördelade efter intagningssåitt Konvertering

I knappt hälften av vårdtillfállena år 1988 har intagningen skett från Öppen vård och i ca en tredjedel av fallen har patienten återintagits från försöksutskrivning. I 7 % av utskrivningama har intagningen skett genom förflyttning från annan klinik eller sjukhem för fortsatt vård enligt LSPV. 1 1 % av vårdtillfállena har patienten överflyttats från rättspsykiatrisk klinik, vanligen efter att ha överlämnats av domstol till sluten psykiatrisk vård. Vidare är 13 % vårdtillfállen där intagningen skett genom konvertering, dvs. överföring från frivillig sluten vård till vård enligt LSPV. Om återintagningar från försöksutskrivning och iâverflyttningar från rättspsykiatrisk klinik frånräknas utgör andelen konverteringar 19 %. Nästan en tredjedel av konverteringama är sådana som skett av klinikens egna läkare. Antalet konverteringar har. med undantag för åren 1986-1987, successivt minskat. Relativt sett har antalet återintagningar från försöksutskrivning minskat mest under den aktuella femârsperioden. Fördelningen på inskrivningssätt skiljer sig inte mellan könen utom när det gäller överflyttade från rättspsykiatrisk klinik, som huvudsakligen ar man.

Várdbehovsbedömning Vid prövning av vårdbehov enligt LSPV §§ 9-10 av ansvarig överläkare eller, vid konvertering genom egen läkare på kliniken, utskrivningsav nämnden inom åtta dagar efter intagning enligt LSPV har patienten bedömts vârdbehövande enligt LSPV i 13 % av vårdtillfállena år 1984 och i 15 % av fallen år 1988.

130 Várdumytüarzde SOU 199237 Vårdtyp Över 90 % vårdtillfállena enligt LSPV P-fall, tabell 6.14. av avser se Tabell 6.14 Utskrivningar exkl. förflyttningar från vård enligt LSPV totalt i riket åren 1984-1988 fördelade efter vårdtyp Vårdtyp

N-fallen har under femârsperioden relativt sett minskat mer än totala antalet utskrivningar. Även O-fallen har minskat i antal. Bland kvinnor utgör P-fallen 98 %. Den helt övervägande delen av N-. O- och PNfallen är män.

Diagnoser Utskrivningamas fördelning på diagnoser redovisas i tabell 6.15. Antalet utskrivningar per 100 000 invånare har under femårsperioden minskat i samtliga diagnosgrupper utom psykoser av organisk orsak, affektiva psykoser, personlighetsstömingar och gruppen övriga diagnoser. Största relativa minskningen har skett i diagnosgruppema neuroser och alkoholism. Av samtliga utskrivningar från LSPV år 1984 skedde 64 % med en psykosdiagnos. Motsvarande siffra år 1988 var 69 %. Inom gruppen psykoser har andelen schizofrenier och affektiva psykoser ökat, medan andelen som klassificerats som övriga psykoser har minskat. Denna minskning har emellertid inte skett successivt under femârsperioden utan ägde rum mellan åren 1986 och 1987. Diagnosemas fördelning på ålder och kön år 1988 framgår av tabell 6.16.

SOU 1992 37 Vårdunzyzljarzde 13 l

Tabell 6.15 Utskrivningar exkl. förflyttningar från vård enligt LSPV per 100 000 inv totalt i riket åren 1984-1988 fördelade efter diagnosgrupp

Utskrivningar per 100 000 invånare Index 1988 Diagnos 1984 1985 1986 1987 1988 1984 100

Senil 0 presenil demens 8 6 5 6 5 63 Alkoholpsykos 3 3 2 3 2 67 Psykos av organisk orsak5 4 4 6 6 120

Tabell 6.16 Utskrivningar exkl. förflyttningar från vård enligt LSPV totalt i riket år 1988 efter diagnos och fördelade på ålder och kön

Kön Ålder M Kv -24 25-34 35-44 45-54 55-64 65- Totalt Diagnos n 5877 5122 1175 2742 2798 1656 1070 1559 11000

Senil 0 presenil demens 4 3 0 0 0 0 2 23 4 Alkoholpsykos 3 1 1 1 l 3 4 2 2 Psykos av organisk orsak 6 4 6 5 3 2 3 10 5 Schizofreni 30 24 18 31 32 31 29 13 27 Affektiv psykos 14 23 11 14 20 24 24 18 18 Övriga psykoser 15 21 21 17 16 14 17 20 17 Neuros 1 3 3 2 2 2 1 2 2 Personl störning 7 8 17 13 7 3 2 l 8 Alkoholism 8 3 l 3 8 10 8 3 6 Narkomani 2 1 3 3 1 1 0 0 l Missbr utan ber 3 1 2 2 3 2 1 1 2 Psyk utv stöm l 1 2 l 1 l l 0 l Övriga diagnoser 8 7 14 7 5 6 7 8 7

Schizofreni är den vanligaste diagnosen vid vård enligt LSPV för både män och kvinnor och i flertalet åldersgrupper. I 65 år och äldre gruppen är en demensdiagnos vanligast. Andelen med schizofreni- liksom alkoholismdiagnos är högre för män än för kvinnor, medan förhållandet är det

132 Várdutrzytáartde SOU 199237

motsatta när det gäller affektiva och övriga psykoser. Andelen personlighetsstömingar sjunker med stigande ålder.

Vårdtid Nästan en tredjedel av utskrivningama från vård enligt LSPV skedde år 1988 efter en vårdtid som var åtta dagar eller kortare, se tabell 6.17. 60 % hade vårdtider under en månad, och 97 % under ett år. Skillnaderna mellan könen är små, men en större andel av männen än av kvinnorna har korta vårdtider och vårdtider längre än tre månader. Bland kvinnorna är däremot andelen med vârdtider melan 9 och 90 dagar högre.

Tabell 6.17 Utskrivningar exkl. förflyttningar från vård enligt LSPV totalt i riket år 1988 efter vårdtidens längd. Procentuell fördelning

Små förskjutningar när det gäller fördelning efter várdtidens längd har skett under perioden 1984-1988, men andelen med korta vårdtider upp till åtta dagar har ökat något och andelen med vårdtider över tre månader har minskat i motsvarande mån. Antalet utskrivningar med riktigt långa vårdtider har dock minskat markant under femårsperioden. Totalt har antalet utskrivningar från LSPV minskat med 22 % mellan åren 1984 och 1988. Antalet utskrivningar med vårdtider mellan ett och tio år har under samma period minskat med 36 % från 596 till 382, och antalet utskrivningar med vârdtider över tio år med 86 % från 184 år 1984 till 25 âr 1988.

Utskrivningssätt Utskrivningama från vård enligt LSPV har i drygt 60 % av fallen skett i form av försöksutskrivning. Knappt 20 % har skrivits ut från sjukhuset samtidigt som vården enligt LSPV upphört och lika stor andel har överförts till frivillig vård vid kliniken efter avslutad LSPV-vård. Fördelningen mellan utskrivningssätten är densamma för män och kvinnor och även densamma hela femårsperioden 1984-1988. Utskrivningar av av-

SOU 199237 Vârdutrzytyarzde 133

lidna personer utgör ungefär l % av samtliga utskrivningar men har i antal minskat markant under perioden. År 1984 har 212 utskrivningar av avlidna registrerats, 135 män och 77 kvinnor. År 1988 personer varav registrerades 80 sådana utskrivningar 52 män och 28 kvinnor. Detta innebär en 60 %-ig minskning medan samtliga utskrivningar minskat med 20 %. Minskningen har skett successivt år för år.

6.5 Sluten vård och

tvångsvård regionala

-

skillnader

Stora skillnader föreligger i vårdutnyttjande inom sluten psykiatrisk vård mellan sjukvårdsornrådena i Sverige. J ämförelsema mellan landstingsområdena i detta avsnitt görs genomgående utifrån patienternas hemort, inte utifrån var vården bedrivits. För enkelhets skull används ofta begrepp som antal tvångsvårdade i län 1 eller antal vårddagar per 100 000 invånare i län 2, men hela tiden avses antal vårdade, várddagar etc. avseende personer med hemort i län län 2 etc.

6.5. 1 Utskrivningar

I tabell 6.18 redovisas antal utskrivningar per 100 000 invånare vissa år 1979-1989 fördelat efter patienternas hemortslän motsvarande.

134 Várdutnytçjarzde SOU 199237

Tabell 6.18 Antal utskrivningar per 100 000 invånare åren 1979, 1983 exkl. förflyttningar, 1985 och 1989 inkl. förflyttningar fördelade på sjukvårdsområde

Som tidigare nämnts saknas fullständiga uppgifter från några sjukvårdsområden år 1985. Regionala variationer kan noteras hela perioden, men viss utjämning har skett. År 1979 relationen mellan de landsting en var som hade lägst respektive högst antal utskrivningar per 100 000 invånare 123.8 och tio år senare 12.8.

6.5.2 Vârddagar

Vârdtidens längd finns i utskrivningsstatistiken endast relaterad till utskrivningstillfällen. Antal vårddagar per kalenderår kan därför inte hämtas därifrån. Av tabell 6.19 framgår däremot totala antalet várddagar i psykiatrisk vård inkl. bam- och ungdomspsykiatri 1 000 invånare per under 1980-talet fördelade på sjukvârdsområde.

SOU 1992 37 Vârdutrzytzjarzde 135

Tabell 6.19 Antal vårddagar i psykiatrisk vård inkl. BUP, exkl. enskilda vårdhem per l 000 invånare åren 1980, 1983, 1985, 1987 och 1989 fördelade på sjukvårdsområde

Göteborgs kommun 1692 1922 1642 1705 1341 79

Källa Landstingen i diagram och siffror åren 1980-1989 samt LKELP 90, rapport nr 3. Landstingsförbundet.

Antalet vårddagar har minskat med hälften i hela riket mellan åren 1980-1989. De regionala skillnaderna är emellertid stora. I Blekinge har vårddagama minskat med hela 80 %. Göteborgs kommun, som hade störst antal vårddagar per 1 000 invånare år 1980, har minskat minst. Därmed har skillnaderna mellan landstingsområdena ökat. År 1980 hade Göteborg 2,4 gånger och år 1989 4,7 gånger så många vårddagar per l 000 invånare som det område som hade lägst antal Västmanland respektive Blekinge. I dessa siffror ingår emellertid inte vårddagar vid enskilda vårdhem. som i vissa landsting är av betydande omfattning. Totalt kan omfattningen

l 36 Väidllfllyf{jlllllt SOU 199237

av psykiatrisk vård vid enskilda vårdhem under ett år hela riket 1 uppskattas till närmare en miljon vårddagar.

6.5.3 Patientinventeringar

l detta avsnitt redovisas resultaten från patientinventeringarna med fördelning utifrån patienternas hemortslän. När det gäller den senaste inventeringen i mars 1991 redovisas, där det är möjligt. Stockholms län uppdelat på Stockholms kommun Sthlm kommun för och länet sig l övrigt Sthlm län för sig. Därmed finns möjlighet att jämföra de tre storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö med landet ivrigt. 1 När Stockholms län inte är uppdelat detta sätt med Stockholm avses hela länet. Vid inventeringen år 199 l varierar det totala antalet inneliggande patienter i de olika sjukvárdsområdena mellan 92 och 345 100 000 per invånare, se figur 6.5. Antalet tvångsvårdade 100 000 invånare per varierar mellan 17 och 53.

Figur 6.5 lnneliggande patienter per 100 000 invånare vid inventeringen år 1991 fördelat på vårdforni och heinortslåin

Per 100000 inv Friv

Inventering mars 1991 LSPV 7 k;

Sthlm kommun Sthlm län Uppsala Södermanland Oster ötland Jön ö ing Krono erg Kalmar Gotland Blekinge Kristianstad Malmö kommun Malmöhus Halland Gbg kommun Bohuslän Alvsborg Skarabor l Värmlan Orebro Västmanland Dalarna Gävleborg - Västernorrl Jämtland Västerbotten g Norrbotten i

537070 350W 94000

250 450 500

Xiit l 00000 inv

SOU 199237 Vårdurnytrjande 137

Antalet inneliggande, såväl frivilligt vårdade som tvångsvårdade. per 100 000 invånare vid inventeringama åren 1979. 1982, 1985, 1988 och 1991 fördelat på patienternas hemortslän redovisas i tabell 6.20

Tabell 6.20 Inneliggande patienter per 100 000 invånare vid inventeringarna åren 1979-1991 fördelade på hemortslän

l-lemortslän År 1979 1982 1985 1988 1991 Index 1991 1979 100

Göteborgs kommun 453 475 494 456 345 76

Räknat på antal inneliggande patienter per 100 000 invånare har Blekinge län minskat mest och Kristianstads län minskat minst mellan den första och den senaste inventeringen. De regionala skillnaderna har relativt sett Ökat under perioden. År 1979 hade området med högst antal patienter, Jönköpings län, 2,1 gånger så många inneliggande som området med lägst antal, Västmanland. Vid inventeringen år 1991 hade Göteborgs kommun med flest antal patienter 3,8 gånger så många som Västerbottens län, som hade lägst antal. Förändringarna mellan inventeringama åren 1979 och 1981 illustreras grafiskt 1 figur 6.6.

138 Várdutnytqande SOU 1992 37

Figur 6.6 Inneliggande patienter per 100 000 invånare vid inventeringarna åren 1979 och 1991

Ant 100000

Inv 1979 och 1991 éâlâläPyäâåi

Stockholm

Uppsala

Södermanland Ostergötland

Jönköping Kronoberg

Kalmar Gotland

Blekinge

Kristianstad Malmö kommun Malmöhus Halland

Gbg kommun Bohuslän Alvsborg Skaraborg

Värmland

Orebro Västmanland Dalarna

Gävleborg

Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten i 0 50 100 150 200 250 500

Per 100000 inv Diagnoser

En del av variationen mellan sjukvârdsornrádena kan emellertid förklaras av organisatoriska skillnader. Framför allt gäller detta vård äldre av personer med diagnosen senil demens och nnssbrukarvården. Dessa patientkategorier vårdas i del områden inom och i andra områden en utanför den psykiatriska vârdorganisationen. I tabell 6.21. där inventeringama åren 1979 och 1991 redovisas, har därför missbruks- och demensdiagnosema särredovisats. Förändringen mellan inventeringstillfállena anges när det gäller samtliga diagnoser utom demens- och missbruksdiagnoser.

SOU 1992 37 Várdutnyttjalzde 139 Tabell 6.21 inneliggande patienter per 100 000 invånare vid inventeringarna åren 1979 och 1991 fördelade på hemortslän med särredovisning av missbruks- och demensdiagnoser År

Missbr diagnosgrupperna 291, 303 och 304. Demens diagnosgruppen 290. Övr diag samtliga övriga diagnoser. Missbr diagnosgruppema 291, 292. 303, 304 och 305. Demens diagnosgruppen 290. Övr diag samtliga övriga diagnoser.

När demens- och missbruksdiagnosema frânräknats är det fortfarande i Blekinge som antalet inneliggande per 100 000 invånare minskat mest mellan inventeringama åren 1979 och 1991. Minst har antalet sjunkit i Stockholms län i sin helhet. Förhållandet mellan högsta respektive lägsta antal per 100 000 invånare har även med detta sätt att räkna ökat mellan inventeringama1979 Jönköping 344Halland 194 1.8; 199 l Jönköping 198Västerbotten 832,4. I Kristianstad, Göteborgs kommun samt

140 Várdutnyrrjande SOU 1992 37

Malmö kommun har antalet inneliggande per 100 000 invånare med demensdiagnos Ökat mellan åren 1979 och 1991. Framför allt det höga talet för Göteborgs kommun minskar när demens- och missbruksdiagnosema fránräknas. Uppgiftemai tabell 6.21 illustreras grafiskt i figurerna 6.7. 6.8 och 6.9.

Figur 6.7 lnneliggande patienter per 100.000 invånare vid inventeringen år 1979. Tot exkl Följ samtliga utom patienter med missbruks- eller demensdiagnos

Huvuddiagnos

Totexkl följ

Missbruk

Demenser l

Stockholm

Uppsala Södermanland Ostergötland Jönköping Kronoberg

Kalmar Gotland

Blekinge

Kristianstad Malmö kommun Malmöhus Halland

Gbg kommun Bohuslän Alvsborg Skaraborg

Värmland

Orebro Västmanland Dalarna

Gävleborg

Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten l j i l r 0 50 100 150 200 250 300 400 500

Per 100000 inv

SOU 1992 37 Várdutnyryande 141

Figur 6.8 Inneliggande patienter per 100 000 invånare vid inventeringen år 1991. Tot exkl följ samtliga utom patienter med missbruks- eller demensdiagnos

Huvuddiagnos

Totsxkl issbru

11 Demenser S Sthlm kommun Sthlm län

Uppsala

Södermanland

Östergötland Jönköping

Kronoberg

Kalmar Gotland

Blekinge

Kristianstad Malmö kommun Malmöhus Halland

Gbg kommun Bohuslän Alvsborg Skaraborg

Värmland

Orebro Västmanland Dalarna

Gävleborg

Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten J

0 I 50 100 15 200 250 400 450 500

Per 100000 inv

142 Vârdutnynjarzde SOU 199237

Figur 6.9 Inneliggande patienter per 100 000 invånare vid inventeringama åren 1979 och 1991 exklusive patienter med

missbruks- eller demensdiagnoser Exkl missbr

Inv 1979 och 1991 ;grglälygtål

Stockholm

Uppsala

Södermanland

Östergötland Jönköping Kronoberg

Kalmar Gotland

Blekinge

Kristianstad Malmö kommun Malmöhus Halland

Gbg kommun Bohuslän Alvsborg Skaraborg

Värmland

Orebro Västmanland Dalarna

Gävleborg

Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten i l 0 50 150 200 250 300 350 400 450 500

Per 100000 inv Antal inneliggande patienter , per 100 000 invånare vid inventeringama , åren 1979 och 1991 fördelade på hemortslän och diagnosgrupp framgår av bilagoma 6.1 och 6.2. Den ovan beskrivna utvecklingen mellan inventeringstillfállena och de regionala variationema återfinns i de olika diagnosgruppema. Antal inneliggande med diagnosen schizofreni per 100 000 invånare har i Blekinge minskat från 202 till 50 mellan åren 1979 och 1991. Antal med schizofrenidiagnos per 100 000 invånare var 1991 nästan tre gånger så höga i Kronoberg 115 i Örebro län 41. som

Tvångsvård

Av tabell 6.22 framgår antalet inneliggande enligt LSPV i de olika sjukvårdsomrâdena vid inventeringama åren 1979 och 1991.

SOU 199237 Vârdutnytzjande 143 Tabell 6.22 lnneliggande patienter vårdade enl LSPV per 100 000 invånare vid inventeringarna åren 1979 och 1991 fördelade på hemortslän

Även när det gäller antalet vårdade enligt LSPV har under den aktuella perioden den kraftigaste minskningen skett i Blekinge. Minsta förändringföreligger i Örebro län, emellertid hade lågt antal inneliggande en som ett enligt LSPV per 100 000 invånare redan vid inventeringen år 1979. De regionala variationerna har när det gäller tvångsvård utjämnats mellan åren 1979 och 1991. Högsta antalet per 100 000 invånare hade år 1979 Gävleborg med 227, vilket var 4,7 ggr så många som Kristianstad, som hade 48. År 1991 antalet 3,1 så många i området med högsta var ggr antalet Malmö kommun 53 som i området med lägst antal Halland 17.

144 Vârdutrtytqarzde SOU 199237

Familjevård Antalet patienter i familjevárd varierar kraftigt i landet. Vid patientinventeringen den 20 mars 1991 hade 12 landsting inga patienter placerade i familjevârd, se tabell 6.23. Störst antal familjevârdspatienter hade Stockholm kommunen och länet i övrigt, Uppsala län, Malmö kommun och Göteborgs kommun.

Tabell 6.23 Patienter i Familjevård vid inventeringen 1991 efter hemortslän

Östergötland - Jönköping 5 2

Kronoberg - Kalmar 1 0

Gotland - - Blekinge 2 1

Kristianstad - - Malmö kommun 30 13

Malmöhus

Älvsborg - - Skaraborg 10 4 Värmland - - Örebro l 0

Västmanland - - Dalarna - - Gävleborg 1 O Västernorrland - - Jämtland - - Västerbotten 15 6 Norrbotten - -

Totalt 489 6

Utomlänsvård

Omfattningen av utomlänsvård inom psykiatrin i de olika sjukvârdsom-

rådena framgår av tabell 6.24.

SOU 1992 37 Vârdurzrttrrjczrzde l 45 Tabell 6.24 Procentuell andel patienter per hemortslän vårdade inom annat län vid inventeringarna åren 1979, 1985 och 1991

uppgift saknas.

Andelen vårdade utanför det egna länet av samtli ga inneliggande patienter i hela landet är oförändrad mellan åren 1979 och 199 Antalet utomlänsvårdade har därmed minskat i omfattning som totalantalet patiensamma ter i riket. Stockholms län har femtedel sina patienter år 1991 vårdade utanen av för länets gränser. Bohuslän har en hög andel utomlänsvårdade. Många dessa vårdas Göteborgs kommun. Flertalet utomlänsvârdade i av 1 Malmö kommun finns inom Malmöhus län. De utomlänsvárdade från Halland är utspridda. Västmanland har kraftigt minskat sin från mera 1979 höga andel utomlänsvârdade.

146 Várdutnyttjarzde SOU 199237

Patienter med långa vårdtider

Som framgår av tabell 6.7 i början kapitlet andelen inneliggande av var patienter med vårdtid längre än ett år 50 % i riket helhet vid som inventeringen i 1991 Även här föreligger mars stora regionala variationer . från 22 % i Skaraborg till 61 % i Kronoberg. Andelen inneliggande vid enskilda vårdhem varierar vid invensamma tering från noll Gotland, Jämtland, Västerbotten till 43 % Jönköpings län. Många enskilda vårdhem ligger långt från hemorten vilket kan bidraga till långa vårdtider för patienterna. I bilaga figur 53 åskådliggörs samvariation i landets sydöstra en delar mellan andelen inneliggande med vårdtid överstigande ett år och andelen inneliggande vid enskilda vårdhem vid inventeringen år 1991. Om man i stället räknar antalet inneliggande 100 000 invånare med per vårdtid över ett år resp vid enskilda vårdhem blir denna samvariation ännu tydligare bilaga figur 54. I övriga landet, framför allt den norra delen, där enskilda vårdhem förekommer i ringa omfattning, finns inte denna samvariation. Omfattningen av patienter eller mindre bor inom den psykiatsom mer riska vårdorganisationen kan också belysas med andra data från den senaste patientinventeringen. Här har vårdtider överstigande tre år bedömts vara en adekvat avgränsning. Patienter vårdade enligt LSPV har i detta sammanhang exkluderats, då det inte kan sägas handla boende om vid tvångsvård. Av de frivilligt vårdade patienter inneliggande som var vid inventeringen hade 37 %, nästan 4 400 vårdtider överstigpersoner, ande tre år. I tabell 6.25 anges dels antal inneliggande frivilligt vårdade patienter med över tre års vårdtid 100 000 invånare fördelade på per hemortslän, dels max- och min-antal 100 000 invånare i primärkomper munerna i respektive lån. Flera mindre kommuner hade vid inventeringen inga patienter med långa vårdtider frivilligt vårdade inom psykiatrin. I många andra små kommuner fanns på inventeringsdagen ett mycket litet antal inneliggande frivilligt vårdade patienter med än tre års vårdtid, vilket gör jämmer en förelse mellan samtliga kommuner av antalet sådana patienter relaterat till kommunernas invånarantal mindre meningsfull. Tabell 6.22 visar emellertid att det finns stor spärmvidd mellan länen och i synnerhet mellan en kommunerna när det gäller boende, definierat på angivet sätt, på psykiatriska vårdinstitutioner.

SOU 1992 37 Vârdumyrtjarzde 147

Tabell 6.25 Antal vid inventeringen år 1991 inneliggande frivilligt vårdade patienter, med vårdtider överstigande tre år, per 100 000 invånare fördelade på hemortslän samt max- och min-antal per 100 000 invånare i kommunerna i respektive län

6.5.4 Vård enligt LSPV

Vårdtillfällen Omfattningen psykiatrisk tvångsvård varierar enligt de registrerade av uppgifterna i LSPV-statistiken 1984-1988 kraftigt i olika delar av landet men har minskat i de flesta sjukvårdsomráden under perioden. Som tidigare nämnts finns ett bortfall i registret, vars totala omfattning inte är känd. Emellertid bör nämnas att från Västmanlands län, som har låga siffror när det gäller tvångsvårdens omfattning, föreligger en underrapportering. Samtliga tabeller i det följande bygger dock de uppgifter som finns registrerade. I tabell 6.26 redovisas antalet utskrivningar från

l 48 VárdutnytUazde SOU 1992 37 vård enligt LSPV per 100 000 invånare fördelade efter patienternas hemortslän. Tabell 6.26 Utskrivningar exkl. förflyttningar från vård enligt LSPV per 100 000 invånare åren 1984-1988 fördelade efter patienternas hemortslän

Göteborgs kommun 217 256 262 210 198 91

Den kraftigaste minskningen har skett i Värmland, där antalet registrerade utskrivningar från LSPV-vård minskat med 60 % mellan åren 1984 och 1988. I Kalmar län var motsvarande minskning 47 %. Antalet registrerade utskrivningar från LSPV har ökat under femârsperioden i tre län, nämligen Halland, Örebro och Kristianstad. De regionala skillnaderna är fortfarande stora år 1988 har utjämnats under perioden. År 1984 men var antalet utskrivningar per 100 000 invånare nästan fem gånger så stort i Skaraborgs län, som hade det högsta antalet, i Hallands län, där som antalet minst. År 1988 utskrivningama från LSPV i det område var var som hade det högsta antalet, Göteborgs kommun, ca 2,5 gånger så många som i Västmanlands län, där det registrerade antalet var lägst.

Várdutrzytáarzde 149 SOU 199237

Andelen utskrivningar män tidigare nämnts 56 % år 1984 av var som och 53 % år 1988. Mellan landstingsområdena, och inom varje område mellan åren, föreligger emellertid stora variationer i könsfördelningen. Av LSPV-utskrivningama med hemort i Uppsala län avsåg av personer år 1988 46 % män medan motsvarande siffra för Kalmar län var 68 %. Några områden har genomgående högre andel män än genomsnittet Kalmar, Jämtland, Norrbotten och några övervägande högre andel kvinnor Värmland, Kristianstad, Bohuslän. Av utskrivningama avseende bosatta i Örebro län har andelen män, i motsats till den generella personer utvecklingen, ökat från 48 till 60 % under femårsperioden.

Intagningssätt

Andelen konverteringar och återintagningar från försöksutskrivning varierar kraftigt med patienternas hemortslän, se tabell 6.27. Av tabellen framgår att praxis vid tillämpning av LSPV när det gäller konverteringar och återintagningar från försöksutskrivning var olika i olika delar landet. I hälften vårdtillfállena med vård enligt LSPV av av år 1988 med hemort i Norrbottens län skedde intagningen av personer återintagning från försöksutskrivning. För Blekinge var motsvarangenom de andel 17 %. Andelen konverteringar klinikens egna läkare varierar av mellan l % iMalmö kommun och 8 % i Uppsala län. Andelen som överförts från frivillig vård till vård enligt LSPV av andra läkare än klinikens varierar mellan 2 % på Gotland och 22 % i Göteborgs- och Bohus egna län. Sett över tiden under perioden 1984-1988 är fördelningen mellan intagningssätten totalt i riket, tidigare redovisats, oförändrad. I vissa som landstingsområden däremot har markanta förändringar skett. Exempelvis har andelen konverteringar läkare minskat från 13 till 5 % i av annan Kronoberg och ökat från 10 till 22 % i Göteborgs- och Bohus län. Andelen åter från FU har ökat från 18 till 24 % i Västmanland och minskat från 38 till 24 % i Dalarna. Skillnaderna mellan landstingsområdena är också tydliga när de olika intagningssätten relateras till befolkningsunderlaget. År 1988 skedde två utskrivningar från LSPV 100 000 invånare, där intagningssättet var per konvertering läkare, med hemort i Gotlands genom annan av personer kommun och 25 sådana utskrivningar patienter med hemort i Skaraav borgs län. Antalet avslutade vårdtillfállen med intagningssättet konvertering läkare år 100 000 invånare i av egen var samma ett per Värmlands län och tio 100 000 invånare i Uppsala, Dalarna och per Gävleborgs län. För återintagningar från försöksutskrivning var motsvarande siffror 17 i Blekinge län och 91 i Göteborgs kommun. Genomsnitt för riket konvertering egen läkare 12, konvertering annan läkare var fem och åter från FU 41 per 100 000 invånare.

150 Vårdumytzjande SOU 1992 37

Tabell 6.27 Utskrivningar exkl förflyttningar från värd enligt LSPV år 1988 fördelade efter hemortslän. Andel konverteringar och återintagningzir från FU. Procentuella tal

Vårdbehovsbedömning

Andelen som vid vårdbehovsbedömningen inom åtta dagar efter tvångsintagningen bedöms behöva fortsatt LSPV-vård skiljer starkt vid sig jämförelse mellan hemortslänen. I Jämtlands län har 28 % utskrivav ningarna år 1988 bedömts vårdbehövande enligt LSPV. l Blekinge län

var motsvarande andel 2 %. Riksgenomsnittet utgjorde 15 %.

Vårdtyp

Andelen várdtillfällen gäller N-fall varierar mellan landstingssom områdena från l till 12 % utskrivningama år 1988, och andelen Oav fall mellan O och 6 % riksgenomsnitt 4 respektive 2 %. Tre fjärdedelar

av sjukvárdsomrádena hade år inga PN-fall, medan de övriga hade samma

SOU 1992 37 Vârdutnyrtjande 15 l

några enstaka sådana fall sammanlagt 17 i hela riket. Sett i relation till befolkningsunderlaget finns även här olikheter. Antal utskrivningar år 1988 av N-fall med hemort i Jönköpings och Blekinge län var en per 100 000 invånare, vilket kan jämföras med 17 per 100 000 invånare i Malmö kommun riksgenomsnitt 6 per 100 000 invånare.

Diagnoser

LSPV-utskrivningamas fördelning på huvuddiagnoser och hemortslän åren 1984 och 1988 redovisas i bilagoma 6.5 och 6.6. Liksom utskrivningama totalt varierar de olika diagnosgruppemas andel av utskrivningama mellan landstingsområdena. Variationsvidden för flertalet diagnosgrupper har emellertid minskat under femårsperioden. Räknat per 100 000 invånare var antalet utskrivningar från LSPV under diagnosen senil eller presenil demens år 1984 nästan 15 gånger så stort i det landstingsområde som hade flest sådana utskrivningar än i områdena med minst antal. År 1988 var motsvarande förhållande sex gånger så många i det landsting som hade flest sådana utskrivningar. Förhållandet mellan landsting med högsta respektive lägsta antal utskrivningar från LSPV per 100 000 invånare för några andra diagnosgrupper åren 1984 respektive 1988 var följande schizofreni 10 respektive affektiv psykos 6 respektive 4 och övriga psykoser 8 respektive Största variationen mellan landstingsområden föreligger för diagnosen alkoholism. År 1984 registrerades utskrivtre ningar från LSPV per 100 000 invånare med denna diagnos i Västmanland jämfört med 69 i Skaraborg. År 1988 lägsta respektive högsta var antal sådana utskrivningar 100 000 invånare i Örebro län och 32 en per i Skaraborgs län. Diagnosgruppemas andel av LSPV-utskrivningama varierar också med patienternas hemortslän. Demensema varierar mellan l och 7 %, neuroserna mellan mindre än en och 7 %, alkoholismdiagnosema mellan 1 och 18 % samt schizofreniema mellan 11 och 35 % av samtliga LSPV-utskrivningar år 1988. Andelen utskrivningar som skedde under någon

form av psykosdiagnos var år 1988 57 % i Älvsborgs län jämfört med

80 % i Västmanland riksgenomsnitt 69 %.

Vårdtider

l tabell 6.28 redovisas utskrivningama år 1988 fördelade efter vårdtidens längd i respektive hemortslän.

152 Vårduttzyttjarzde SOU 1992 37 Tabell 6.28 Utskrivningar exkl. förflyttningar från vård enligt LSPV år 1988 fördelade på patienternas hemortslän. Procentuell Fördelning efter vårdtidens längd Vårdtid

varierar Malmö kommun och 40 % i Gotlands län. Andelen med längre várdtid än tre månader varierar mellan 7 % i Hallands län och 28 % i Malmö kommun.

Utskrivningssätt

Liksom övriga studerade variabler skiljer sig fördelningen på utskrivningssätt mellan landstingsområdena. Andelen utskrivningar i form av överföring till fortsatt frivillig vård pâ den kliniken år 1988 varierar egna mellan 9 % iJämtlands län och 32 % i Gotlands kommun riksgenomsnitt 19 %. Andelen försöksutskrivningar var lägst i Göteborgs och Bohuslän. 47 %, och högst i Norrbottens län. 77 %. Riksgenomsnittet var här

SOU 199237 Våfdllflljlfljalldü 153

61 %. Antal försöksutskrivningar per 100 000 invånare år 1988 varierar mellan 49 i Västmanlands län och 143 i Göteborgs kommun riksgenomsnitt 80.

6.5.5 Regionala skillnader i psykiatrisk slutenvård

sammanfattning

- 1 detta avsnitt presenteras några sammanfattande siffror som belyser de regionala skillnaderna när det gäller psykiatrisk slutenvård och tvångs vård. För ett antal variabler redovisas siffrorna för de landstingsomrâden som har de högsta respektive de lägsta värdena. se tabell 6.29. Förhållandet mellan högsta och lägsta värdena har under 1980-talet minskat när det gäller antal utskrivningar från psykiatrisk vård men ökat avseende antalet psykiatriska várddagar. Förhållandet mellan högsta och lägsta antalet inneliggande patienter 100 000 invånare har likaså ökat mellan per den första och den senaste patientinventeringen. När det gäller antal tvångsvárdade patienter har däremot förhållandet mellan max- och minvärdena minskat mellan inventeringama.

Tabell 6.29 Skillnader mellan landstingsområden Högsta resp lägsta värden avseende utskrivningar, vårddagar och inneliggande patienter

Ant innelig pat med vårdtid l år 1991 186 25 7,4 per 100 000 inv Ant innelig friv vårdade patz 1991 94 11 8,6 med vårdtid 3 år

l exkl. enskilda vårdhem. 2 vid respektive inventeringstillfålle.

När det gäller LSPV-statistiken från åren 1984-1988 tabell 6.30, har en utjämning skett mellan landstingsområdena under femårsperioden be-

154 Vårdumyttjarzde SOU 199237

träffande antalet tvångsvårdstillfállen. Återintagning från försöksutskriv-

ning var fem gånger så vanligt intagningssätt för utskrivningama från som tvångsvård år 1988 i ett landsting som i ett annat. Användandet konav vertering från frivillig vård till tvångsvård är 10-12 gånger så vanligt i ett landsting än i ett annat, både när det gäller konvertering beslut genom av klinikens egna läkare eller läkare utanför kliniken. Antalet N-fall, av dvs. av domstol överlämnade till psykiatrisk vård, varierar ändå kraftigare. Skillnader föreligger också när det gäller under vilka diagnoser patienterna tvångsvårdas och i antalet försöksutskrivningar.

Tabell 6.30 Skillnader mellan landstingsområden Utskrivningar enligt LSPV per 100 000 inv. åren 1984-1988

lntagningssätt

2,9

l FU försöksutskrivning.

Differensema mellan högsta och lägsta värden i LSPV-statistiken kan dock, som tidigare påtalats, överdrivna på grund bortfall vara av av rapporterade tvångsvårdstillfillen från vissa landsting. Skillnaderna kan belysas också på annat sätt tabell 6.31, nämligen i form av procentuella andelar samtliga tvångsvårdstillfállen i respektive av landstingsområde. Även dessa siffror belyser att användandet av försöksutskrivningar och konverteringar varierar kraftigt, liksom vårdtidens längd vid tvångsvård.

SOU 199237 Várdutnyrtjandø 155 Tabell 6.31 Skillnader mellan landstingsområden Utskrivningar enligt LSPV år 1988. Procent Max Min Andel av samtliga tvångsvårdstillfállen

vårdbehövande vid prövning inom 8 dgr 28

De skillnader som redovisas avser skillnader i registrerat antal vårdtillfállen, inneliggande patienter etc. Det exakta faktiska talen är däremot okända. De data från utskrivningsstatistik, patientinventeringar, LSPVstatistik m.m. som presenteras i denna rapport bekräftar ändå, som visats i tidigare studier och sammanställningar avseende den psykiatriska vården i Sverige, att omfattningen av psykiatrisk slutenvård och tvångsvård varierar i landet. Vid en mer genomgripande analys av de regionala skillnaderna bör tillförlitligheten i aktuella registerdata studeras närmare. Vidare bör tänkbara orsaker till olikhetema analyseras. I vilken utsträckning kan de regionala variationema förklaras av skillnader i vårdbehov, vårdefterfrågan, vårdtradition, vårdideologi, vårdorgamsation, resurstillgång, den psykiatriska personalens sammansättning, utbildning och kompetens organisation, resurser och kompetens hos samverkande vårdgivare, ex. primärvård och socialtjänst, etc. Viktigt att studera är också vårdens effekter för patienterna och deras anhöriga samt vad beträffar den psykiska hälsan i befolkningen i områden med olika omfattning av vårdutnyttjande i sluten psykiatrisk vård. En fortsatt analys av de regionala skillnaderna förutsätter dock att en nedbrytning på mindre geografiska områden kan göras. Varje landstingsområde inrymmer i sig stora variationer inom den psykiatriska slutenvården.

SOU 199237 157

7 Vårdinnehåll

7.1 Öppen vård

Inventeringen av patienter i öppen psykiatrisk vård 1991 visar att den vanligaste formen för kontakt är ett planerat individuellt återbesök 68 % alla kontakter. 14 % av patienterna gör besök i dagsjukvârd och av ungefär lika många får hembesök eller har kontakten med psykiatrisk personal på annat sätt utanför mottagningen. Om man jämför förhållandena i storstäderna med övri ga landet finns det en femprocentig skillnad till förmån för något fler hembesök utanför storstäderna, där i stället kontakten något oftare sker på mottagning. Diagnosen har betydelse för var kontakten sker. Patienter med kristillstånd eller med missbruk första diagnos har nästan enbart indivisom duella besök på mottagning. För psykospatienter sker det bara i hälften alla kontakter. I stället är denna grupp den patientkategori som har den av högsta andelen dagsjukvårdsbesök i relation till samtliga diagnosgrupper. Av alla hembesök så sker de flesta hos psykospatienter. Ovanligast är det att patienter med kristillstând eller diagnosen missbruk får hembesök.

Tabell 7.1 Huvudsyftet med kontakten för patienterna i ÖVl-9l uppdelat storstad och övriga landet. N10.774

Storstad Övr landet Riket Regional variation n % n % n % %

Bedömningssamtal inkl. undersökning för intyg 313 13 948 11 1261 12 7-17 Medicinutdelning,injektionsgivning 389 16 900 11 1289 12 4-20 Stödjande samtal stöd-

Rörelsebehandling, bildterapi etc 61 3 286 3 347 3 0-7 Annat 210 9 701 8 911 9 2-15 Bortfall 74

158 Várdinneháll SOU 199237

Det vanligaste syftet med kontakten är att ge ett stödjande samtal 42 % vilket i detta sammanhang även innefattar stödterapi i samtalsform. Andra syften med kontakten kan vara att göra bedömningar, dela ut medicin. genomföra social träning eller ge kvalificerad psykoterapi. Var och en av dessa typer av insatser förekommer vardera i 10 till 13 % kontakterna av och skillnaderna är så små att någon enskild åtgärd knappast kan framhållas som vanligare. ukgymnastisk rörelsebehandling och konstnärliga, icke-verbala terapiformer har blygsam ställning; 3 % besöken en av avser sådana insatser. En tendens till skillnad finns mellan storstad och Övriga landet som innebär att 5 % fler av besöken i storstad medicinutdelning medan avser stödjande samtal i motsvarande grad är vanligare i övriga landet. Som tabell 7.1 visar är det en betydande variation mellan sjukvárdshuvudmännen i vilken utsträckning olika behandlingsinslag förekommer. T.ex. avser 30 % av kontakterna vid inventeringstilllället i Västernorrland kvalificerad psykoterapi medan motsvarande endast gäller för 5 % av besöken i Gävleborg och på Gotland. Medicinutdelning är huvudsyftet i 20 % av alla besök i Göteborgs kommun medan det endast sker i 4 % av fallen i Kalmar.

Tabell 7.2 Diagnostyper i ÖVl-9l relaterat till huvudsyftet med den psykiatriska kontakten. Procent; N 10 774

Bedöm- Medicin Stödjande ADL Psyko- Rörelse- Annat ning utdel- samtal terapi behandning ling % % % % % %

Kristillstând 19 3 59 h 12 Ångesttillstând 12 5 44 7 22 Depressivt tillstånd 14 6 49 5 14 Borderline personlighetsstörning 9 6 40 9 26 Psykos

Bortfall 347

Typen av vårdinsats är starkt relaterat till vilken diagnos patienten har. Om man ser till den generellt sett vanligaste åtgärden, det stödjande samtalet. är det mest förekommande bland krispatienter 59 % och minst vanligt 36 % i psykosgruppen och annan diagnos 25 %. gruppen Missbrukspatienter ligger högst vad gäller medicinutdelning följt av psykospatientema. Dessa har den högsta andelen för ADL- och senare

SOU 199237 Vårdirmehåll 159

social träning. I fråga om kvalificerad psykoterapi är det vanligast bland patienter med borderline-stöming följt av patienter med ångesttillstånd. Den personliga relationen mellan patient och personal har stor betydelse i den psykiatriska kontakten. Ett mått på kontinuiteten erhölls vid inventeringen genom att den uppgiftslämnande personalen fick svara hur länge man haft kontakt med den aktuella patienten. Uppgiften avser således inte hur lång patientens kontakt med psykiatrin totalt sett varit.

Tabell 7.3 Den psykiatriska öppenvårdskontaktens längd i ÖVl-9l uppdelat olika diagnosgrupper. Procent; N 10 774

Bortfall 341

Kortast personlig kontakt dvs. mindre än tre månader har 59 % av patienter med kristillstånd haft. I denna grupp är det bara drygt 10 % som träffat sin personal mer än ett år. För patienterna med psykosdiagnoser är andelen som haft mer än ett år långa personliga kontakter med vårdpersonal högst, 59 %. Dessa siffror kan tas till intäkt för att långtidsstödet till de patienter i psykiatrin som har de tyngsta vârdbehoven också har uppmärksammats. Huruvida detta sker i tillräcklig omfattning är det svårt att uttala sig om. Uppgifter från enkäten till klinikchefema tyder snarast att man ansvarigt håll inte att långtidsstödet till anser psykospatienter kunnat ges tillräckliga resurser. En sak som emellertid förstärker det positiva intrycket av siffrorna ovan är att det visar sig att i den redovisade psykosgruppen har inte mindre än 44 % haft ett inläggningstillfálle under det senaste året. Det talar för att den personliga öppenvårdskontakten åtminstone för en del av gruppen hållit kontinuiteten mellan öppen och sluten vård.

Psykoterapi

Eftersom psykoterapin tilldragit sig så stort intresse under arbetet med att utveckla den psykiatriska vården finns det skäl att i ett särskilt avsnitt samla informationen från aktuella genomförda kartläggningar. Just detta behandlingsområde inom psykiatrin föreligger den unika situationen

160 Vårdinnehåll SOU 199237

att en inte obetydlig del av alla behandlingar sker i privata former. Från 1980-talets början har synen på psykoterapin blivit mer formaliserad både vad gäller kompetensfrågor och tillämpning. Tillkomsten av en statlig påbyggnadsutbildning år 1979 och införandet av legitimation år 1985 har bidragit till detta. Parallellt härmed har såväl ett generellt psykoterapeutiskt arbetssätt som en ökad uppmärksamhet på diagnostiska ställningstaganden i samband med att psykoterapi påbörjas blivit en integrerad del av teamverksamhetens utveckling i psykiatrin. Lämpar sig patientens problem för psykoterapi och vem i teamet med vilken kompetens och med eventuellt handledningsstöd skall åta sig en samtalskontakt med patienten är frågor som ständigt återkommer i teamens diskussioner kring patienterna. Genom en enkät till landets samtliga legitimerade psykoterapeuter från maj 1991 finns uppgifter om deras verksamhetsorter, grundutbildning. anställningsförhâllanden m.m. Drygt l 700 terapeuter var legitimerade vid tidpunkten för utskicket varav 1600 lämnade svar. Bortfallet i inventeringen utgör 7 % vilket i detta sammanhang får anses försumbart. Antalet legitimerade har sedan enkättilltället ökat till runt tvâ tusen.

SOU 199237 Várdinnehâll 161 Tabell 7.4 Antal legitimerade psykoterapeuter maj 1991 fördelade län och yrkesbakgrund. Absoluta tal Psykolog Socionom Läkare Annan Summa Per 100000

Mer än hälften av alla leg terapeuter 62 % är yrkesverksamma i storstäderna dvs. Stockholms läns landstings område och Göteborgs och Malmö kommuner. I alla sjukvârdsomráden finns emellertid minst tio terapeuter. När antalet terapeuter beräknas i förhållande till befolkningsantalet blir skillnaderna ännu tydligare Sexton huvudmän har mindre än tio terapeuter per 100 000 invånare medan Stockholm och Göteborg har 44 respektive 48 terapeuter verksamma inom området. Flertalet terapeuter är psykologer 71 % medan andelarna med yrkesbakgrund som socionom och läkare är ungefär jämstora 13 % respektive 10 %. Gruppen som här angivits som terapeut med annan yrkesbakgrund speciñcerades på fem yrkeskategorier samt personer med annan huvudsakligen akademisk utbildningsbakgrund. Flest bland dessa kategorier är präster 26 st, sjuksköterskor 20 st och skötare 13 st.

162 Vårdinnehâll SOU 1992 37 Tabell 7.5 Antal psykoterapeuter anställda hos olika huvudmän och privat fördelat på län. N 1602

Bortfall 111

Två tredjedelar av alla psykoterapeuter 67 % är offentliganställda. hälften hos landsting. Den senare siffran är egentligen högre eftersom flertalet av dem som angivit kommunal anställning i Malmö och Göteborgs kommuner och på Gotland kan antas arbeta inom sjukvården.

7.2.1 Psykoterapi i offentlig vård

- Bland psykoterapimetoder som regelbundet används i dag i den psykiatriska verksamheten är metoder med psykodynamiskpsykoanalytisk inriktning de vanligast förekommande. Nästan alla omrádesansvariga sektorschefer lämnar den uppgiften. Näst vanligast förekommande är familjeterapi 70 % och gruppterapi 50 %. Procenttalen 1 dessa fall

SOU 1992 37 Vårdinnehåll 163

anger i hur många av landets sektorskliniker med omrâdesansvar som terapimetoder av olika slag tillämpas. Däremot säger dessa siffror inte något om hur många patienter som berörs. Som regelbundet använd terapimetod anges också beteendeterapi och kognitiv terapi vara 39 resp. 30 %. Samtidigt ger sektorschefemas uttryck för att de anser att psykoterapin behöver utvecklas mycket mer både vad gäller antalet behandlingar och den metodmässiga inriktningen. Tre fjärdedelar av klinikchefema anser att det saknas resurser ocheller kompetens för terapiformer med kognitiv inriktning och beteendeterapi. Efterfrågan finns även på psykoterapimetoder för psykospatienter och pá icke-verbala psykologiska behandlingsmetoder.

Tabell 7.6 Patienter per 100 000 invånare som regelbundet går i psykoterapi minst en gång i veckan hos sektorns personal våren 1991 samt av klinikchefen redovisad psykoterapikö

uppgift saknas.

164 Vårdinneháll SOU 199237

Som framgår av tabell 7.4 är spridningen stor när det gäller i vilken omfattning psykoterapi tillämpas. Detta är kanske inte bara ett uttryck för tillgängliga resurser utan kan också spegla klinikchefens inställning till psykoterapi. Den som är ointresserad anger en låg siffra eller ingen uppgift alls. På grund av bristande intresse eller kunskap kan klinikchefen ge psykoterapin en bredare definition än den mer strikt psykoterapeutiskt orienterade ansvarige överläkaren. Detsamma kan sägas om klinikchefens bedömning huruvida behovet av psykoterapi kan tillfredsställas eller ej. Detta till trots är det av intresse att redovisa de uppgifter som lämnats om psykoterapin. Uppgifterna kan också ställas i relation till tillgången på psykologer och leg psykoterapeuter. Det framkommer då att i flertalet av de landsting som har hög andel aktuella psykoterapier är det relativa antalet psykologer högt. Enkätsvaren visar att 62 % av klinikchefema vid sektorer med områdesansvar anser att de i sin sektor har kompetens och resurser för att ge psykoterapi i öppen vård och 37 % att det finns kompetens och resurser i viss omfattning. 20 % uppger att de även har tillgång till kompetens i psykospsykoterapi medan ytterligare 45 % anser sig ha tillgång till viss kompetens på detta område. Genom den s.k. Dagmaröverenskommelsen om vårdavtal för psykoterapi har i princip vissa patienter i alla sektorer möjlighet att remiss till privat verksam leg psykoterapeut. De avsatta medlen är emellertid blygsamma. 62 % av sektorschefema anger att behovet av psykoterapi varken kan tillgodoses genom tillgängliga resurser inom sektorskliniken eller genom att nyttja vårdavtal. I majoriteten av landstingen uppger man att det finns kö till psykoterapi tabell 7.6. I detta sammanhang skall påminnas om den av spri särskilt genomför-

da tidsstudien, se kapitel 5 och bilaga 6, som visar att tidsåtgången för

direkt patientarbete är lågt. Personal med psykoterapeutisk kompetens utnyttjas för många andra arbetsuppgifter, t.ex. handledning av andra personalkategorier. Bl.a. av detta skål har man på en del håll inrättat särskilda psykoterapienheter som gör det lättare att organisera arbete mer koncentrerat på behandling. Siffrorna för antal individer som står i kö för psykoterapi skall tas med stor reservation. På många håll har man angivit att man inte finner det vara meningsfullt att upprätta en kölista eftersom framtida möjligheter att tillgodose behovet av behandling är så osäkert.

7.2.2 Psykoterapi i privat verksamhet

- I tabell 7.7 anges hur många terapeuter som har privat mottagning och hur många patienter som man under 1990 behandlat i denna mottagning. Vidare redovisas hur många terapeuter som haft vårdavtal för åtminstone en patient enligt 1989 års Dagmaröverenskommelse.

SOU 199237 Vârdinneháll 165

Tabell 7.7 Länsvis Fördelning av antal psykoterapeuter som uppger att de har egen mottagning, antal behandlade patienter i privat mottagning under år 1990 samt antal terapeuter som har vårdavtal enligt Dagmaröverenskommelsen for minst en av sina behandlade patienter

Har egen Antal be Har vårdmottagning handlade avtal

terapeuter som egen hälften av alla behandlade patienter hos legitimerade psykoterapeuter återfinns i storstockhomsområdet. Det kan konstateras att det är ca 40 % av de terapeuter som har egen mottagning som också har vårdavtal med sjukvårdshuvudman, vilket innebär att patienten kan behandlingen finansierad. I vissa landsting har mycket få terapeuter vårdavtal. Att ingen terapeut på Gotland har avtal illustrerar vad som förekommer flera håll i landet nämligen att landstingen träffat avtal med Lukasstiftelsen vilket får ses som en form för privat vård. Patienter behandlade vid Lukasstiftelsen ingår dock inte i tabell 7.7s siffror. I avsnittet ovan om klinikchefemas syn på sektoremas psykoterapeutiska utbud framkom ett tydligt önskemål om en breddning i den metodmässiga

166 Vârdinnehâll SOU 199237

inriktningen. Psykoterapeutema har fått uppge efter vilken kunskapsmässig grund man arbetar. Inom en och samma teoretiska referensram kan sedan metoderna variera. För de tre första alternativen i tabell 7.8 nedan gäller egentligen samma grundläggande teori för behandlingen dock med specifika tillägg för de skilda metoderna.

Tabell 7.8 Antal terapeuter med olika kunskapsinriktning i sin verksamhet. Terapeuter med och utan egen privat mottagning särredovisas. N 1602

Bortfall 55

Besvarandet av frågeställningen i tabell 7. 8 har föranlett många kommentarer. Ett alternativ eklektisk eller kombination av alternativ hade varit önskvärt. Vanligt är att man utöver en psykodynamiskpsykoanalytisk orientering också under annan teori och metod angivit att man arbetar med t ex kroppspsykoterapi, symboldrama eller kognitiva metoder. Med den utbildningstradition som rått i Sverige sedan decennier är den kraftiga övervikten för psykodynamiskpsykoanalytisk orientering inte förvånande. Möjligen hade man väntat sig att den fannljeterapeutiska modellen hunnit ett större genomslag. Två saker kan påpekas utifrån uppdelningen på terapeuter som har och inte har privat mottagning. Det väl kända faktum att psykoanalys enbart bedrivs i privat mottagningsverksamhet bekräftas. Siffrorna för familj eterapeutiskt arbete skulle kunna tyda på att det arbetssättet är något mindre vanligt i privat mottagning.

Tabell 7.9 Genomsnittligt antal behandlingstimmarvecka hos de terapeuter som uppgivit att de har privat mottagning. Abs. tal

Antal behandlingstimmarvecka 1-10 11-20 21-30 31-40 40

Antal terapeuter 633 241 76 47 10

SOU 1992 37 Vårdinnehåll 167

Flertalet psykoterapeuter har en ringa omfattning sin privata mottagningsverksamhet. Över hälften de i tabellen klassificerats av 633 st som under 1-10 timmars behandlingsverksamhet per vecka har angivit fem timmar eller mindre. Antalet terapeuter som har redovisat mer än 21 behandlingstimmar per vecka i privat mottagning uppgår till 133 st vilket kan sägas ge en tämligen god bild av hur liten gruppen är som heltid är yrkesverksamma som terapeuterpsykoanalytiker. Frågan om hur kostnaden skall täckas för psykoterapi och psykoanalys som är sjukvårdande behandling är komplicerad och fortfarande olöst. Tabell 7.10 ger en bild av hur behandlingarna utförda år 1990 hos leg psykoterapeuter finansierats.

Tabell 7.10 Finansiering och bidragsformer for behandlingen hos privata psykoterapeuter. N13 497

Bortfall 193

Möjligheten att få kostnaden ersatt för psykoterapi hos privat vårdgivare är följande försäkringskassan, landstingen via Dagmarersättning, statliga arbetsgivare, enskilda kommuner via socialbidrag samt företags bidrag till anställda via företagshälsovården. En annan karaktär har utbildningsbidragen som främst kan bli aktuella för s.k. egenterapi i samband med psykoterapiutbildning och där målet inte i första hand är sjukvårdande behandling även om sådana skäl samtidigt kan föreligga. När annan än patienten står för kostnaden rör det sig vanligen anhörig. om Tabell 7.10 visar att det vanligaste är att patienten helt själv betalar sin psykoterapi. Det gäller nästan hälften av alla genomförda behandlingar. Näst vanligast är det att behandlingen ersätts av försäkringskassan varvid dock måste konstateras att siffran i tabell 7.10 är för hög. Enligt dessa skulle 1 864 patienter haft försäkringsersättning för sin behandling som utförts av 185 terapeuter. Av yrkesstatistiken i tabell 7.4 framgår att endast 167 psykoterapeuter är läkare med möjlighet till anslutning till kassan. Till detta kommer att många psykiater med kompetens som psykoterapeut är anställda hos landstingen och varken har eller har

168 Vårdinnehåll SOU 199237

medgivits etableringsrätt för privatpraktik. Förklaringen till den för höga siffran är del psykologer uppgivit att deras patienter haft FKatt en ersättning, en möjlighet som formellt inte står öppen. Det troliga är att dessa psykologer uppfattat Dagmar-ersättningen som statliga bidrag och således borde öka antalet för ersatta behandlingar med landstingsbidrag. Mindre sannolikt är det att det redan år 1990 skulle kunna vara fråga om försäkringskassans möjligheter att inom ramen för rehabiliteringsåtgärder även ersätta psykoterapeutisk behandling. Tabell 7.10 stödjer inte föreställningen att så många patienter skulle socialbidrag för sin psykoterapi. Antalet människor med sådan ersättning är mindre än vad statliga arbetsgivare bidrar med till sina anställda. För kommunerna gäller dock att de även ger socialbidrag till psykologisk behandling utförs av icke legitimerad psykoterapeut. Omfattningen som den verksamheten framgår inte av den genomförda inventeringen. av Beträffande de statsanställdas förmåner måste det påpekas att siffrorna i tabell 7.10 kan uttryck för ett eftersläp till de ändrade mer revara striktiva bestämmelser genomfördes i avtal mellan arbetsmarknadsom för några år sedan. Ännu år 1990 kan tidigare beviljade beens parter handlingar ha varit pågående medan senare år sannolikt skulle peka på mindre andel på detta sätt finansierade behandlingar. Särskilt från den en stora lärarkåren har inskränkningarna påtalats. Det har framhållits att möjligheten att få en behandlingsplats hos en etablerad psykoterapeut är så begränsad. Ett utrymme att ta emot fler patienter finns dock.

Tabell 7.11 Psykoterapeuternas bedömning av sitt utrymme för att ta fler patienter i behandling under förutsättning att ytterligare landstingsmedel ställs till förfogande

Antal ller patienter Summa 1-5 6-10 11-15 15 patienter

Antal terapeuter 467 134 18 15 3352

Kapaciteten bland privat verksamma psykoterapeuter att ta emot ytterligare patienter i behandling är ungefär en fjärdedel av den verksamhet redan pågår. Det är viktigt att koppla den här beredskapen till försom utsättningen att ersättning skall kunna utgå för behandlingarna. Många terapeuter anser det vara riskabelt att etablera sig för mer arbete i privata former när arbetsinsatsen skall vara helt beroende av att patienter kan stå för hela kostnaden själva. Samtidigt föranleder tabell 7.11 en annan iakttagelse. Trots att en tänkt utökning av privat verksamhet kopplades till att ersättning från det allmänna ingick som en förutsättning önskar flertalet terapeuter inte utöka i någon större omfattning. Siffrorna talar inte för att man i varje fall vid den aktuella tidpunkten och i en sådan ersättningssituation skulle över

SOU 1992 37 Várdinnehåll 169

till mer omfattande försörjning som privat psykoterapeut. Tillkomsten Dagmaravtal för privat psykoterapi skapade sina håll av farhågor att landstingsanställda psykoterapeuter i ett större antal skulle välja att övergå till enskild verksamhet. Den rörlighet som varit i yrkeskåren under senare år belyses av tabell 7.12.

Tabell 7.12 Antalet 1991 enbart privat verksamma psykoterapeuters eventuella anställning åren 1988-90 på minst halvtid i offentlig tjänst. Absoluta tal

Enkäten inte möjlighet att bedöma hur många psykoterapeuter som ger minskat sin tjäntgöringsgrad i offentlig tjänst för att kunna ha viss begränsad privat mottagning. Vad tabell 7.12 visar är att det under de tre åren 1988-90 inte skett någon stark överströmning av terapeuter till att bli enbart privat verksamma. Det finns också en verksamhetsrörelse i andra riktningen. De uteslutande privat verksamma fick redovisa omfattningen av sina uppdrag under år 1990 för stat, landsting och kommun. De uppdrag som efterfrågades skulle konsultation, handledning, undervisning eller annat som var avse direkt beroende av kompetensen legitimation som psykoterapeut.

Tabell 7.13 Enbart privatverksamma terapeuters uppdrag för stat, landsting och kommun. Genomsnittligt antal timmarvecka

Antal timmarvecka l-5 6-10 11-15 16-20 20

Antal terapeuter 228 107 28 40 36

Totalt har 439 icke offentliganställda psykoterapeuter uppdrag av olika slag för offentliga verksamheter och som förutsätter kompetensen som terapeut. Hälften av dessa insatser omfattar minst 6 timmar per vecka. I summering till ovanstående avsnitt om psykoterapi kan sägas att det en stark koppling mellan psykoterapi utövad i sjukvårdshuvudråder en männens verksamhet och i privata mottagningar genom att psykoterapeuterna i stort sett är desamma. Det är egentligen bara verksamheten psykoanalys som bara återfinns i privata former men som utövas av psykiater och psykologer samtidigt till betydande del är offentsom liganställda.

170 Vârdinnehåll SOU 199237

Vad gäller inriktningen på psykoterapi domineras denna av de psykodynainisktpsykoanalytiskt orienterade olika behandlingsformema kort- och långtids-, individ-, par-, familje- och grupp. Från den offentliga vårdens sida finns ett starkt önskemål att kunna tillgodose vårdbehov med psykologiska behandlingsmetoder av typen beteendeterapi och kognitiv terapi som har en annan teoretisk kunskapsbakgrund. För alla dessa metoder råder i dag en brist i psykiatrin både på kompetens och tillgängliga terapeuter. Ett angränsande område är de konstnärliga terapiformema, som också börjar bli starkt efterfrågade enligt klinikchefema. Vad som slutligen framstår som en mycket besvärande olöst fråga är patienternas möjligheter till ersättning för behandling hos privat leg psykoterapeut. Från den psykiatriska vårdens sida bedöms Dagmarbidragen för sådan behandling vara helt otillräckliga. För den patient som när landstinget inte anser sig ha resurser söker socialbidrag till psykoterapi vidtar en många gånger orimlig ansökningsprocedur. Principellt har kommunerna sagt sig inte vilja påta sig kostnader för sjukvårdande behandling med ett stort antal rättsliga överklaganden enligt socialtjänstlagen som följd. Parallellt härmed uteblir angelägna behandlingar till lidande för den enskilde eller skuldsätter sig människor för att själva betala behandlingen.

7.3 Biologiska

behandlingar

För att belysa olika behandlingstraditioner och en uppfattning om hur psykofarmaka används i olika landsting kommer här att redovisas vissa uppgifter ur Apoteksbolagets försäljningsstatistik. Försäljningen av läkemedel som används vid psykiska störningar skiljer sig mellan olika delar av vårt land. Det är svårt att finna en förklaring till att försäljningen av antidepressiva läkemedel är flera gånger högre i Göteborg än i Norrbotten tabell 7.14. Möjligen har detta bl.a. att göra med tillgången till läkare och därmed möjligheten att söka hjälp för depressioner.

SOU 199237 Vârdinnehåll 17

Tabell 7.14 Apoteksbolagets försäljning åren 1981, 1985 och 1990 av antidepressiva läkemedel i antal DDDl000 invånaredag efter län

Under l980-talet har det skett ökad användning antidepressiva en av enligt försäljningsstatistiken. Detta kan delvis bero på tillkomsten av nya antidepressiva läkemedel men alltjämt är huvuddelen försäljningen av 1990 tricykliska antidepressiva. Den ökade försäljningen kan också bero en större medveten och kunskap om adekvat behandling depressioav ner. Sådan kunskap har genom olika aktiviteter frân psykiatrers sida spritts till primärvårdens läkare. Försäljningen av hypnotika och sedativa och i synnerhet bensodiazeav piner ökade mellan åren 1981 och 1985. Att försäljningen av bensodiazepiner ökade så kraftigt får ses mot bakgrund att barbituratgruppen av avregistrerades i början 1980-talet. Efter år 1985 kan av noteras en minskad försäljning av främst bensodiazepinema, vilket möjligen är ett uttryck för en ökad medvetenhet riskerna för beroende vid långvarigt om bruk av dessa medel. Tabell 7.15.

172 Vårdinneháll SOU 1992 37 Tabell 7.15 Apoteksbolagets försäljning åren 1981, 1985 och 1990 av bensodiazepiner i antal Ill)l000 invånaredan; efter län

Apoteksbolagets försäljning av läkemedel tillhörande gruppen hypnotika och sedativa och då främst bensodiazepiner är betydligt större i Göteborgs- och Malmö-områdena än i Norrbotten, vilket till en del kan förklaras av olika inställning hos läkarkáren till att använda dessa medel.Se tabellerna 7.15 och 7.16. Som lugnande medel används 1990 nästan bara bensodiazepiner medan de utgör drygt 70 % av sömnmedlen om man mäter försäljningen på detta sätt i DDD1000 invånaredag. Lugnande medel förskrivs åt dubbelt så många kvinnor som män.

Ålderspensionärer får sådana förskrivningar två till tre gånger oftare än

genomsnittet. När det gäller sömnmedel är det ännu vanligare att äldre får sådana läkemedel; upp till fyra gånger vanligare än genomsnittet. Detta betyder att majoriteten av 75 åriga kvinnor enligt Apoteksbolagets studier använder sönmmedel.

SOU 1992 37 Várdinneháll

Tabell 7.16 Apoteksbolagets försäljning åren 1981, 1985 och 1990 av hypnotika, sedativa och ataraktika inklusive bensodiazepiner i antal DDDl000 invånaredag efter län

Det förefaller därför vara en angelägen uppgift för den psykiatriska verksamheten att i samarbete med primärvården verka för ett lägre användande av sömnmedel och lugnande medel hos de äldre. Även i övrigt är försiktighet med bensodiazepinförskrivning av vikt. Socialstyrelsen har år 1990 givit ut allmänna råd med synpunkter på hur man kan motverka missbruk och hjälpa patienter som utvecklat beroende av bensodiazepiner. En fortsatt uppföljande verksamhet är angelägen och bl a gäller det att motverka den illegala hanteringen av dessa läkemedel samt finna metoder som försvårar receptförfalskning. Även försäljningen neuroleptika växlar mellan olika län tabell 7. 17. av I tabellen redovisas försäljningen inklusive litium för att göra jämförelse över tiden möjlig. Även neuroleptikaförsäljningen har minskat kraftigt under 1980-talet. Detta kan sammanhänga med en ökad medvetenhet om biverkningar och därmed en större försiktighet att använda neuroleptika andra indikationer än för behandling av psykoser.

174 Vårdirmehåll SOU 199237

Tabell 7.17 Apoteksbolagets försäljning åren 1981, 1985 och 1990 av neuroleptika inklusive litium i antal DDD1000 invånaredag efter län