Kriminalvård och psykiatri : slutbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Kriminalvård

och

psykiatri

Slutbetänkande av Fängelseutredningen Lund 1994

SMD

1994:5

Krim

Statens offentliga utredningar 1994:5 Justitiedepartementet

Kriminalvård

och

psykiatri

Slutbetänkande Fängelseutredningen av Lund 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag av Regeringskansliets törvaltningskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

ISBN 91-38-13537-X GraphicSystemsAB,Malmö1994 ISSN 0375-25OX

Till statsrådet och chefen för

Justitiedepartementet

Genom beslut den 2 april 1992 bemyndigade regeringen chefen för Justitiedepartementet att tillkalla en kommitté med högst sju ledamöter med uppdrag att göra utvärdering kriminalvården i anstalt efter en av 1974 års kriminalvärdsreform, att utse en av ledamöterna att vara ordförande samt att besluta sakkunniga, experter, sekreterare samt om annat biträde kommittén.

Med stöd bemyndigandet förordnades om inget annat sägs

av fr.o.m. den 14 april 1992 ledamöter i kommittén, lagmannen Jan som Alvå fr.o.m. den 9 april 1992, ordförande, ledamoten av riksdagen Christel Anderberg m, f.d. statsrådet Laila Freivalds s, landstingsrådet Lars-Axel Nordell kds samt ledamöterna av riksdagen Lars

Sundin fp, Anders Svärd c och Birthe Sörestedt s.

Som experter har medverkat kriminalvárdsdirektören Anders Hedin fr.o.m. den 5 maj 1992, departementsrådet Christina Kärvinge fr.o.m. den 5 maj 1992 t.o.m. den 14 september 1992, kriminalvårdsdirektören Marita Svensson fr.o.m. den 5 maj 1992, departementssekreteraren Lars Nilsson fr.o.m. den 5 juni 1992, hovrätts- Lars Sjöström fr.o.m. den 8 september 1992, departeassessorn mentsrådet Doris Högne fr.o.m. den 29 september 1992 och utredaren Svante Pettersson fr.o.m. den 5 oktober 1993. har varit rådmarmen Jörn Jacobsson fr.o.m. 21 maj Sekreterare 1992 och biträdande sekreterare kammarrättsassessorn Stefan Härmä fr.o.m. den 25 maj 1992. Departementssekreteraren Cajsa Kjellberg kommittén fr.o.m. den 9 april 1992 t.o.m. månadsskiftet har biträtt januarifebruari 1993. Kommittén, har antagit namnet Fängelseutredningen, har som tidigare överlämnat huvudbetänkandet SOU 1993:76 Verkställighet av fängelsestraff. Härmed överlämnas kommitténs slutbetänkande Kriminalvård och psykiatri, vari behandlas frågor behandlingen om

av psykiskt störda intagna och av män dömda för övergrepp mot kvinnor och bam. Uppdraget är härmed slutfört. Lund i januari 1994 Jan Alvå Christel Anderberg Laila Freivalds Lars-Axel Nordell Lars Sundin Anders Svärd Birthe Sörestedt Järn Jacobsson

Stefan Härmä

Innehållsförteckning

Förkortningar .9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammanfattning 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Författningsförslag 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förslag till lag ändring i hälso- och sjukvårdslagen om 1982:763 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Inledning 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Direktiven .25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Utredningens arbete 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Behandlingen intagna som är psykiskt störda 31 av . . . . . . 2.1 Inledning 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Förhållandena före 1974 års kriminalvårdsreform 32 . . . . . 2.3 Kriminalvårdsreformen år 1974 33 . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Tidigare utredningar 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Bexeliuskommittén 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 ASV-gruppen 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Socialberedningen 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Kriminalvårdens nuvarande förhållanden 39 . . . . . . . . . . 2.5.1 Gällande bestämmelser 39 . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 Kriminalvårdens möjligheter att ge psykiatrisk

vård 42 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Omfattningen psykiska störningar bland de av intagna i kriminalvârdsanstaltema 44 . . . . . . . . 2.5.4 Statistiska uppgifter beträffande intagna som

frigavs under oktober månad 1992 47 . . . . . . . . 2.5.4.1 Bakgrundsuppgifter 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.4.2 Förhållandena under straffverkstålligheten 48 . . . 2.5.5 Kriminalvårdens synpunkter 48 . . . . . . . . . . . . 2.5.5.1 Enkät till kriminalvârdsanstaltema 49 . . . . . . . . 2.6 Sjukvårdens nuvarande förhållanden 51 . . . . . . . . . . . . . 2.6.1 Gällande bestämmelser 51 . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.1.1 Hälso- och sjukvårdslagen 51 . . . . . . . . . . . . . 2.6.1.2 Tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonal 52 . . 2.6.1.3 Psykiatrisk vård är förenad med tvång 53 som . . . 2.6.1.4 Frivillig psykiatrisk vård 62 . . . . . . . . . . . . . .

2.6.2 Psykiatrin inom den allmänna sjukvården 65 . . . . 2.6.2.1 Vårdenheter för rättspsykiatrisk vård 67 . . . . . . 2.7 Samverkan mellan kriminalvården och den allmänna hälso-

och sjukvården 69 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.1 Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och

rationaliseringsinstitut 69 . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.2 Socialstyrelsen 72 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.3 Psykiatriutredningen 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Kriminologiska effekter lagen rättspsykiatrisk vård 74 av om 2.8.1 Socialstyrelsens bedömning beträffande effekter

av den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångs-

vård 75 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Fördelning av vårdkostnader 76 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.1 Kostnader för vård som sjukvårdshuvudman lämnat

intagen i kriminalvårdsanstalt 76 . . . . . . . . . . . 2.9.2 Fördelning av vårdkostnader mellan sjukvårds

huvudmän 76 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.2.1 Akut vård 77 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.2.2 Vård som inte är akut 78 . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10 Några förslag från senare år beträffande behandlingen

av intagna som är psykiskt störda 79 . . . . . . . . . . . . . . 2.10.1 Kriminalvårdens rapport Behovet psykiatriska av insatser för kriminalvårdens klienter 79 . . . . . . . 2.10.2 Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och

rationaliseringsinstitut 80 . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10.3 Psykiatriutredningen 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10.3.1 Remissvar över Psykiatriutredningens förslag 82 . 2.10.4 Rättsmedicinalverket 83 . . . . . . . . . . . . . . . . 2.l0.5 Socialstyrelsen 85 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.11 överväganden och förslag 87

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1l.1 Inledning 87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1l.2 Ansvaret för den psykiatriska vården 89 . . . . . . 2.11.3 Differentiering med avseende på de intagnas

psykiska tillstånd 93 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1l.3.l Stödavdelning 94 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1I.3.2 Öppen psykiatrisk vård 97

. . . . . . . . . . . . . . . 2.11.4 Kriminalvårdens kompetens 97 . . . . . . . . . . . . 2.ll.5 Utomlänsvârd 98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l 1.5.1 Ansvarsfördelningen mellan hemlandsting och

vistelselandsting 98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.11.5.2 Betalningsansvar för kriminalvården 100 . . . . . . l 1.6 Samarbetet mellan kriminalvården och sjuk-

vårdshuvudmärmen 101 . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1l.7 Bevakningsfrågor 102 . . . . . . . . . . . . . . . . .

Behandlingen män dömda för övergrepp mot kvinnor av och barn 105 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Inledning 105 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Straffrättsliga regler 105 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Brotten 107 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Gärningsmännen 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Behandling 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Kriminalvården 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Samhällets insatser i övrigt 122 . . . . . . . . . . . 3.5.3 Behandling sexualbrottslingar i USA 123 av . . . .

3.6 överväganden och förslag 125

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Specialrnotivering 133 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 133 4.1 . . . . . . . . . . .

Reservation och särskilda yttranden 135 . . . . . . . . . . . . . . . .

Förkortningar

ARK Allmänna Råd från Kriminalvårdsstyrelsen BrB Brottsbalken BRÅ Brottsförebyggande rådet Ds Departementsserien FPRV Förordningen 1991:1472 om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSL Hälso- och sjukvårdslag 1982:763 JuU Justitieutskottets betänkande KAIK Kommittén för anstaltsbehandling inom kriminalvården KvaF Förordningen 1974:286 om kriminalvård i anstalt [Tidigare: Kungl. Kungörelse 1974:286 med vissa föreskrifter rörande tillämpningen lagen 1974:203 om kriminalvård av i anstalt KvalK] KvaL Lagen 1974:203 om kriminalvård i anstalt KVVFS Kriminalvårdsverkets författningssamling LPT Lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård LRV Lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård LSPV Lagen 1966:293 om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall Prop Proposition RFSU Riksförbundet för sexuell upplysning SOU Statens offentliga utredningar SoU Socialutskottets betänkande Spri Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut

1 1

Sammanfattning

Fängelseutredningen lämnade i augusti 1993 sitt huvudbetånkande Verkställighet fängelsestraff SOU 1993:76, vari förslag redoviav sats beträffande åtskilliga frågor som angår straffverkställigheten. l förevarande slutbetänkande behandlas den kvarstående frågan om behandlingen intagna är psykiskt sjuka eller störda samt den av som näraliggande frågan om psykoterapeutisk eller annan behandling av män dömda för övergrepp mot kvinnor och barn. Sedan gammalt gäller regler om straffrättslig särbehandling av gjort sig skyldiga till brottslig gärning under inflytande personer som allvarlig psykisk sjukdom. Före brottsbalkens ikraftträdande av en 1966 innebar särbehandlingen att den skyldige av domstol förklarades fri från straff. Beslut om tvångsvård ankom härefter på sjukvårdens myndigheter. I brottsbalken föreskrevs ursprungligen att för brott som någon begått under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom, inte fick tillämpas annan påföljd än överlämnande till särskild vård, böter eller skyddstillsyn. Vidare föreskrevs i brottsbalken att som brottspåföljd kunde tillämpas överlämnande till sluten psykiatrisk vård inte bara beträffande den som vid brottstillfället handlat under inflytande av sinnessjukdom eller ett därmed jämställt tillstånd utan också den som i annat fall vid domstillfället bedömdes vara i behov av sådan vård. Efter ändringar i brottsbalken som trätt i kraft den l januari 1992 gäller följande. Den som begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning får enligt 30 kap 6 § inte dömas till fängelse. Enligt 34 kap 3 § kan rätten i stället besluta att den dömde skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård, om det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med en frihetsberövande och annat tvång. För sådant fall kan rätten besluta att vårdens upphörande skall vara beroende av en särskild utskrivningsprövning domstols försorg. Överlämnande till rättspsykiatrisk genom vård kan enligt samma paragraf komma i fråga också beträffande den som visserligen inte begått brottet under påverkan av en allvarlig psykisk störning men som likväl behöver vården på grund av en sådan störning, dock att för detta fall särskild utskrivningsprövning inte får

föreskrivas. Ändringen av brottsbalken innebar bl.a., förutom en

grundläggande reform av utskrivningsförfarandet, att den kategori lagöverträdare vars psykiska tillstånd tidigare betecknats jämställt som med sinnessjukdom till största delen lämnats utanför den straffrättsliga särbehandlingen. Grundläggande för den straffrättsliga särbehandlingen enligt såväl gällande regler som äldre lagstiftning är sålunda att den är som allvarligt psykiskt sjuk och behöver kvalificerad vård för sin sjukdom inte skall dömas till fängelse. Behovet av kvalificerad psykiatrisk vård kan emellertid uppkomma efter det att ett fängelsestraff redan ådömts och börjat verkställas. Den som undergår straffverkställighet kan vara i behov av psykiatriska vårdåtgärder också den psykiska störningen om inte kan bedömas som allvarlig eller utan att vårdbehovet förutsätter intagning på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård. Det är därför ofrånkomligt att straffverkställigheten måste så inrättad att de vara intagnas behov av psykiatrisk vård kan tillgodoses. Den nuvarande lagstiftningen om straffverkställighet har sin grund i 1974 års kriminalvårdsreform. Före denna reform låg ansvaret för att intagna fick den psykiatriska vård och behandling de behövde i allt väsentligt på kriminalvården. Vid vissa kriminalvårdsanstalter fanns psykiatriska avdelningar. En anstalt hade ställning sjukhus. som Genom kriminalvårdsreformen slogs som en grundläggande princip fast att kriminalvårdens intagna skulle ha samma rätt till samhällets stöd och vårdinsatser som andra medborgare den s.k. normalise- - ringsprincipen. Denna princip ansågs bäst tillgodosedd den service om som de intagna sålunda skulle vara berättigade till kunde tillhandahållas av de samhällsorgan som normalt har ansvaret. Kriminalvården borde bygga upp egna resurser endast för sådana fall där frihetsberövandet utgjorde hinder mot andra myndigheters medverkan eller där stödinsatserna uteslutande hade sin grund i kriminalvårdens rehabilite rande verksamhet. Normaliseringsprincipen och grundsatsen värdansvar utanför om kriminalvården ansågs tillämplig också med avseende den psykiatriska vården. Därför var det angeläget att anknytningen kriminalav vårdsklientelet till den allmänna hälso- och sjukvården underlättades genom att intagna i största möjliga utsträckning fick vistas i omedelbar närhet till hemorten så att de lättare kunde upprätthålla kontakten med de läkare och sjukvårdsinrättningar som normalt hade vårdansvaret för dem. Fördelningen av de dömda mellan olika anstalter skulle göras i enlighet med den s.k. närhetsprincipen en annan för kriminalvårds- reformen grundläggande princip. Den ordning som nu gäller för psykiatrisk vård åt intagna inom kriminalvården är följande. Kriminalvården har inga egna resurser för sluten psykiatrisk vård dvs. vård som förutsätter att patienten läggs in och behandlas vid sjukhus. Den slutna vården ankommer också i fråga kriminalvårds om klientelet på den allmänna sjukvården. Ansvaret för denna ligger

landstingen. Grundläggande bestämmelser om vården och vårdansvaret finns i hälso- och sjukvårdslagen 1982:763. När det gäller sluten psykiatrisk vård skiljer man mellan tvångsvård och frivillig vård. Den psykiatriska tvångsvården regleras genom dels lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård, dels lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård. Den sist nämnda lagen äger tillämpning förutom beträffande den som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård i fråga om den som undergår verkställighet av fängelse- straff. Rättspsykiatrisk vård får ges under förutsättning att den intagne lider av en allvarlig psykisk störning, att han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning, samt att han motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Vården får pågå endast så länge de angivna förutsättningarna är uppfyllda. Den skall upphöra senast när frigivning från fängelsestraffet äger rum, dock att, om ett fortsatt vårdbehov då föreligger, beslut härom kan fattas med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård. Rättspsykiatrisk vård för den som undergår fängelsestraff ges vid vårdinrättningar som för ändamålet godkänts av regeringen. För godkännande krävs att vårdinrättningen är så inrättad att frihetsberövandet av de intagna kan vidmakthållas. Den rättspsykiatriska vården är som nämnts en tvångsvård. Den förutsätter att den intagne motsatt sig vård eller att han inte varit i stånd att lämna sitt samtycke. Sluten psykiatrisk vård för den som undergår verkställighet av fängelsestraff kan emellertid komma till stånd också när samtycke föreligger. Detta följer av bestämmelserna i 37 § KvaL 25 § fängelselagen se SOU 1993:76. Där föreskrivs att en intagen som behöver hålso- och sjukvård skall vårdas enligt anvisningar som ges av läkare. Därvid kan läkaren, om det behövs, besluta att den intagne skall föras över till allmänt sjukhus. En avgörande och självklar skillnad mellan rättspsykiatrisk vård och sluten psykiatrisk vård som grundas på patientens samtycke är att det endast i det först nämnda fallet finns utrymme för att med hänsyn till vårdbehovet vidmakthålla ett frihetsberövande av patienten. En patient som under vårdtiden undergår verkställighet av fängelsestraff skall emellertid ändå med anledning av straffet vara berövad sin frihet. Därför får även den frivilliga vården anordnas vid en sådan sjukvårdsinrättning som år godkänd för rättspsykiatrisk vård med de möjligheter att med tvång vidmakthålla frihetsberövandet som detta för med sig. Frivillig sluten vård kan emellertid anordnas också vid någon annan psykiatrisk sjukvårdsinrättning. Därvid ankommer det på kriminalvården att anordna den bevakning och meddela de säkerhetsföreskrifter som behövs.

När det gäller psykiatrisk vård inte kräver inläggning och som behandling vid sjukhus talar man om öppen vård. Kriminalvården har vissa egna resurser för sådan vård. Sålunda finns vid kriminalvårdsanstalterna Härlanda, Härnösand, Kumla, Malmö och Österåker psykiatriska avdelningar med sammanlagt 72 platser före kriminalvårdsreformen 1974 uppgick antalet platser vid psykiatriska avdelningar till 264. Vid tre av anstalterna finns heltidsanställd psykiater medan de två andra har konsultpsykiater. Kriminalvårdens behov av psykiatrisk service i form av öppen vård täcks i övrigt genom vårdinsatser i anstalterna av arvoderade konsulter eller att den genom allmänna sjukvårdens psykiatriska öppenvårdsavdelningar anlitas. Nuvarande ordning har som nämnts sin grund i 1974 års kriminalvårdsreform. Mycket har förändrats sedan reformen genomfördes. Viktigast i sammanhanget är den utveckling ägt inom den som rum psykiatriska vården. Det har sålunda skett en markant förskjutning till

öppna vårdformer. Åtskilliga psykiska störningstillstånd som tidigare

föranlett sjukhusvård behandlas numera inom den öppna vården. En konsekvens av denna utveckling inom den allmänna psykiatriska vården är att utrymmet för att tillämpa psykiatrisk värd som brottspáföljd i stället för fängelse efter hand minskat minskning i - en som praktiken påbörjats redan innan den nya lagstiftningen psykiatrisk om tvångsvård och rättspsykiatrisk vård trädde i kraft. En annan utvecklingstendens inom den psykiatriska vården har varit den s.k. sektoriseringen. Ansvaret för den psykiatriska verksamheten, vilken tidigare legat på staten, har decentraliserats till enheter med geografiskt och befolkningsmässigt avgränsade verksamhetsområden. Härmed har man velat skapa de organisatoriska förutsättningarna för att så långt det är möjligt kunna erbjuda de vårdbehövande erforderlig behandling hemorten eller i närheten denna. För kriminalvårdens av vidkommande kan det sägas att sektoriseringen i och för sig Ökat angelägenheten av en konsekvent tillämpning närhetsprincipen. Den av som undergår verkställighet av ett fängelsestraff långt från hemorten har svårt att få ett eventuellt behov av psykiatrisk behandling tillgodosett genom hemortens psykiatri. Mot detta skall ställas tendensen inom kriminalvården att vid fördelningen av anstaltsplatser alltmera ställa närhetsprincipen sidan till förmån för en differentiering av de intagna med hänsyn till vad säkerheten kräver och vilka individuella behandlingsbehov kan som tillgodoses i samband med verkställigheten. Det har efter hand blivit allt vanligare att straffverkställigheten äger i anstalt ligger rum en som långt från den dömdes hemort. Våra förslag i huvudbetänkandet är ägnade att förstärka denna tendens, eftersom vi ansett att andra omständigheter än den intagnes behov närhet till hemorten bör av ges större tyngd vid fördelningen av anstaltsplatser än enligt gällande nu ordning.

De nu beskrivna utvecklingstendenserna har av åtskilliga vittnesbörd att döma, ställt kriminalvårdens myndigheter inför stora svårigheter. Den omständigheten att fängelsestraff numera tillämpas beträffande lagöverträdare som enligt tidigare praxis skulle ha överlämnats till sluten psykiatrisk vård har medfört att de psykiatriska vårdbehoven hos intagna i kriminalvårdsanstalterna ökat. Antalet vårddagar som inom den slutna psykiatriska vården har tagits i anspråk för kriminalvårdens klientel inkl. häktade har fördubblats från cirka 3 000 under budgetåret 199091 till drygt 6 000 under budgetåret 199293. Det har framstått som tveksamt om och i vilken utsträckning kriminalvården i samarbete med psykiatrin lyckats bemästra problemen. Ibland har det hävdats att den målsättning som normaliseringsprincipen ger uttryck för att intagna i kriminalvårdsanstalt skall ha samma rätt till samhällets stöd- och vårdinsatser som andra medborgare inte kunnat uppfyllas när det gäller psykiatrin. Från kriminalvårdens sida har riktats kritik mot psykiatrin för dåligt samarbete och bristande intresse för att medverka med psykiatriska vårdinsatser till kriminalvårdens klientel. Psykiatrin har pekat på svårigheter att vid vanliga psykiatriska enheter ge adekvat behandling till kriminalvårdens intagna när dessa inte hör hemma inom enhetens upptagningsområde och när det på grund av rymningsrisk behövs särskilda bevakningsinsatser genom kriminalvårdens försorg. Vårt utredningsuppdrag är att analysera de förhållanden som råder samt föreslå de förändringar som kan vara motiverade. När det gäller analysen måste framhållas att den begränsade tid som stått till vårt förfogande inte medgett någon undersökning som ger en säker bild av vilka behov av psykiatrisk vård och behandling som föreligger när det gäller kriminalvårdens klientel och i vilken omfattning dessa behov blir tillgodosedda. Vår analys har därför måst bygga på uppskattningar som gjorts i andra sammanhang samt på vad som redovisats till oss genom våra kontakter med företrädare för kriminalvården och psykiatrin. Som tidigare nämnts framgår det redan av den omständigheten att antalet inom den slutna psykiatriska vården ianspråktagna vårddagar under senare år fördubblats att behovet av psykiatriska vårdinsatser för kriminalvårdens intagna ökat. En bidragande orsak till det ökade antalet vårddagar kan vara att den allmänna sjukvården under de senaste åren blivit mer benägen att tillgodose de intagnas psykiatriska vårdbehov. Det finns emellertid beräkningar som ger vid handen att det antal vårddagar som faktiskt tas i anspråk inte på långt när täcker det verkliga behovet. Sålunda har Kriminalvårdsstyrelsen i något sammanhang beräknat årsbehovet till drygt 20 000 vårddagar, medan Psykiatriutredningen angett detsamma till 9 000-ll 000 vårddagar. Båda beräkningarna ger uttryck för att vårdbehövande intagna i stor omfattning skulle bli utan den vård de behöver och har rätt till.

Vad vi själva erfarit genom våra kontakter inom kriminalvården och psykiatrin ger emellertid inte något stöd för att missförhållanden skulle förekomma i sådan omfattning som nämnts. Visserligen har vi som svar på en enkät till landets samtliga kriminalvårdsanstalter från något färre än hälften av anstalterna fått uppgifter att det skulle ha föreom kommit att en intagen inte fått den psykiatriska vård han behöver. Det har emellertid för flertalet av dessa anstalter rört sig om endast ett fåtal fall. Större problem i detta hänseende har redovisats i huvudsak endast från några slutna anstalter i närheten av Stockholm. När det gäller enkäten till kriminalvårdsanstaltema skall anmärkas att den av svaren att döma vanligaste anledningen till att en intagen förvägrats sjukhusvård som han enligt anstaltens uppfattning varit i behov av varit den att anstalten genom konsultläkaren gjort en annan bedömning av vårdbehovet än läkaren vid den anlitade vårdinrättningen. Eftersom den vårdansvarige läkarens bedömning måste anses avgörande bör man enligt vår mening bortse från dessa vid svar bedömningen av frågan om missförhållanden förekommer. Andra svar ger mera anledning till kritik mot rådande förhållanden. Det påstås sålunda ha förekommit att vårdbehövande intagna förvägrats sjukhusvård under hänvisning till platsbrist vid den anlitade vårdinrättningen, svårigheter att anordna tillfredsställande bevakning eller problem med betalningsansvaret när den intagne inte hört hemma inom vårdinrättningens upptagningsområde. Det har också förekommit att vårdinrättningen gett uttryck för en uppfattning om att vårdansvaret borde ligga på kriminalvården i stället för på den allmänna sjukvården. Vår uppfattning mot bakgrund av enkäten och de kontakter som vi i övrigt haft är att problemen när det gäller att anordna erforderlig sluten psykiatrisk vård intagna i kriminalvårdsanstalt tämligen är av begränsad omfattning. När det gäller att lösa de problem som dock föreligger har det på en del håll väckts tankar om att återföra ansvaret för den slutna psykiatriska vården av fängelsedömda till kriminalvården. Att inrätta ett fängelsesjukhus. Vi förespråkar inte en sådan lösning. Skälen för detta är följande. Lagöverträdare som till följd av en allvarlig psykisk störning är i behov av sjukhusvård under längre tid döms även enligt den nya lagstiftningen i allmänhet inte till fängelse. När det beträffande någon som undergår straffverkställighet föreligger behov av psykiatrisk sjukhusvård rör det sig därför i allmänhet om endast akutvård eller en annars kortvarig behandlingstid. Det förefaller inte praktiskt att för detta slags vårdbehov inrätta ett fängelsesjukhus, som med nödvändighet måste ha hela landet som sitt upptagningsområde. Vad beträffar de undantagsfall då behovet av psykiatrisk sjukhusvård kan bedömas bli mera långvarigt skulle ett särskilt fingelsesjukhus vara förenat med den olägenheten att behandlingsansvaret inte kan kvarstå hos sjukhuset efter det att den intagne frigetts från sitt straff.

Till detta kommer att ett fängelsesjukhus skulle bli alldeles för litet för att kunna upprätthålla en vårdkvalitet som svarar mot vad som gäller för psykiatriska vårdinrättningar inom den allmänna sjukvården. Det nuvarande ianspråktagandet av drygt 6 000 vårddagar om året genomsnittlig beläggning endast 16-17 platser. Även svarar mot en av om vårdbehovet skulle kunna förmodas vara något större, skulle underlaget bli alltför litet för att sjukhuset skulle kunna knyta till sig kompetent personal. Det skulle vara omöjligt att bygga upp specialistkompetens inom hela det psykiatriska fältet. Den målsättning som normaliseringsprincipen ger uttryck för måste enligt vår uppfattning upprätthållas. Därför är det nödvändigt att söka lösningen på föreliggande problem inom ramen för nuvarande ordning, dvs. med ett bibehållet vårdansvar för psykiatrin inom den allmänna sjukvården. Som framgått av redogörelsen för enkätsvaren har en anledning till att intagna inom kriminalvården förvägrats erforderlig vård inom en allmän sjukvårdsinrättning varit den att den intagne inte hört hemma inom sjukhusets upptagningsomrâde. En sådan vägran kan i och för sig tänkas ha haft stöd i gällande regler. Ett sjukhus inom vars upptagningsområde en kriminalvårdsanstalt är belägen har nämligen enligt nuvarande ordning inte skyldighet att för en intagen som hör hemma utanför upptagningsområdet lämna annat än akut sjukvård. Vårdinsatdärutöver förutsätter medgivande av den intagnes hemortslandsting, ser i och med ett sådant medgivande tar på sig betalningsansvaret för som vården. Vi att det är rimligt att den som är intagen i kriminalvårdsananser stalt oberoende av hemvist får komma i åtnjutande av mera än rent akuta vårdinsatser vid sjukhus i anstaltens närhet. Detta är angeläget inte minst mot bakgrund av tendensen inom kriminalvården att i allt mindre mån beakta närhetsprincipen vid fördelningen av anstaltsplat- Vi föreslår mot bakgrund härav en ändring i hälso- och sjukvårdsser. lagen. För att de intagnas rätt att i förekommande fall erhålla psykiatrisk sjukhusvård skall ytterligare säkerställas föreslår att varje kriminalvårdsanstalt avtal mellan kriminalvården och landstingen knyts genom till viss sjukvårdsinrättning. Därvid bör kriminalvårdens slutna en anstalter företrädesvis knytas till sjukhus som godkänts för rättspsykiatrisk vård. Det är angeläget både med hänsyn till kostnaderna och med hänsyn till vårdförutsättningama att så mycket som möjligt begränsa behovet bevakningsinsatser från kriminalvårdens sida. av angivna önskemålet torde förutsätta att ytterligare sjukhus Det nu eller sjukhusavdelningar godkänns för rättspsykiatrisk vård. Därvidlag föreligger det problemet att ett godkännande förutsätter att sjukhuset är så inrättat att det med tillfredsställande säkerhet kan bereda vård även häktade med åklagare meddelade restriktioner. Vi menar att av säkerhetskraven i allmänhet kan sättas väsentligt lägre när det gäller

flertalet intagna vid slutna kriminalvårdsanstalter. Vi föreslår därför att också sjukhus som inte helt uppfyller de säkerhetskrav ställs som nu skall kunna godkännas för rättspsykiatrisk vård, varvid dock godkännandet bör förses med undantag för häktade med åklagarrestriktioner samt för intagna vid anstalter hör till den högsta säkersom hetsklassen. Som framgått av enkätsvaren hänför sig det missnöje med samarbetet med psykiatrin som man gett uttryck för vid flera kriminalvårdsanstalter till det förhållandet att anstaltens personal och den anlitade konsultläkaren gjort en annan bedömning den intagnes av vårdbehov än läkaren vid sjukhuset. Vi har stor förståelse för dessa skiljaktigheter i bedömningama. Utvecklingen inom psykiatrin mot öppna vårdformer har gått snabbt. sjukdomstillstånd för bara som något år sedan föranledde intagning för sluten vård behandlas inom nu den öppna vården. Det är därför förklarligt att kriminalvårdens personal i många fall ställer större krav på sjukvården än vad denna enligt nuvarande praxis är beredd att tillmötesgå. Detta kan också gälla i fråga om konsultläkare som saknar aktuell erfarenhet vårdarbetet av inom den slutna psykiatrin. Vi föreslår att kriminalvårdens personal bättre kunskap vad ges om psykiatrin kan behandla och hur behandlingen är utformad. För bedömningen av intagnas psykiska tillstånd bör vidare anstalterna anlita vårdanknutna psykiatrer. Detta ger förutom en större säkerhet i bedömningen bättre förutsättningar för ett fungerande samarbete mellan anstalten och vårdinrättningen. Det är vidare viktigt att kriminalvården central nivå har tillgång till en psykiater med omfattande erfarenhet av praktiskt behandlingsarbete inom den allmänna psykiatrin. Det som hittills redovisats av våra överväganden har avsett sådana fall där den intagnes vårdbehov motiverar en inläggning på sjukhus. Som framgått av det anförda hänför sig behovet psykiatriska av insatser till förmån för kriminalvårdens klientel till den alldeles övervägande delen till åtgärder öppenvårdskaraktär. Den öppna av psykiatriska vården inom kriminalvården tillgodoses dels de genom särskilda psykiatriska avdelningarna vid fem slutna anstalter, dels genom de till anstalterna knutna konsultläkarna, dels också i någon omfattning med anlitande av den allmänna psykiatriska öppenvården. Det är uppenbart att behovet av psykiatrisk konsultation och behandling inom kriminalvårdens anstalter ökat under år senare som en följd av den förändrade vårdideologin inom psykiatrin. Omfattningen av de vårdbehov föreligger framgår i någon mån som genom vår enkät till kriminalvårdsanstalterna och den klientelundersökgenom ning som redovisats i vårt huvudbetänkande. Dessa begränsade undersökningar, liksom analyser som gjorts i andra sammanhang, visar enligt vår mening klart att kriminalvården behöver en kompetens- och resursförstärkning för att kunna tillmötesgå behoven. I brist på den mera djupgående analys vi tidsskäl fått avstå från göra som av att

saknar vi dock underlag för att ange någon omfattning av förstärkningsbehovet. Våra förslag är därför begränsade till att ange riktlinjerna för verksamheten. I vårt huvudbetänkande har vi förordat att den genom kriminalvårdsreformen fastslagna närhetsprincipen för fördelningen av anstaltsplatser skall stå tillbaka för en bättre differentiering av de intagna med hänsyn till deras brottslighet och behandlingsbehov. När det gäller intagna som är psykiskt störda är differentieringen enligt vår mening särskilt angelägen. Det är viktigt att hushålla med de knappa resurserna för psykiatrisk behandling genom att inte sprida intagna med psykiska problem till alltför många anstalter. Resursema behöver också koncentreras när det gäller den erforderliga kompetensutvecklingen för kriminalvårdens personal. Vidare skall framhållas att en blandning av psykiskt störda intagna med andra intagna i allmänhet förorsakar olägenheter för båda kategorierna. Den differentiering som nu görs med hänsyn till intagnas psykiatriska behandlingsbehov avser placeringen på psykiatrisk avdelning. Vi utgår från att dessa avdelningar skall bestå. De bör tas i anspråk för intagna som har ett mera kontinuerligt behandlingsbehov eller som utan att sluten vård kommer i fråga behöver sådan behandling som inte kan ges på normalavdelning. Det är enligt vår mening inte osannolikt att antalet platser vid de psykiatriska avdelningarna behöver utökas eller att ytterligare någon avdelning behöver öppnas. Alternativt kan emellertid övervägas att vissa anstalter utan särskild psykiatrisk avdelning tillförs resurser genom att insatserna av konsultläkare där utökas. Vi har uppmärksammat att en viss kategori psykiskt störda intagna vållar särskilda problem för straffverkställigheten. Det gäller intagna med personlighetsstömingar som tar sig uttryck i ett utagerande beteende, förhöjd aggressivitet och benägenhet för självdestruktiva handlingar. Många av dessa har symptom som enligt tidigare praxis skulle ha jämställts med sinnessjukdom och föranlett intagning för sluten psykiatrisk vård. Att sluten vård inte längre kommer i fråga beror i första hand på att de personlighetsstördas psykiska tillstånd i allmänhet inte anses behandlingsbart och psykiatrisk vård därför oftast är verkningslös. Intagna som hör till den här nämnda kategorin utgör ett störande inslag i åtskilliga anstalter. De far ofta själva illa av verkställigheten och deras uppträdande inverkar många gånger negativt pâ behandlingen andra intagna. Eftersom den grupp som har mer djupgående av personlighetsstömingar till stor del är för kriminalvården saknar ny personalen tillräckliga kunskaper och erfarenheter för att ett tillfredsställande sätt ta hand om problemen. Vårt förslag när det gäller kategorin personlighetsstörda innebär att specialavdelningar inrättas. Dessa avdelningar har vi benämnt stödavdelningar. Till en sådan avdelning bör rekryteras personal med

mentalskötarutbildning. Psykolog bör vara knuten till avdelningen. Verksamheten bör utformas så att de intagna om möjligt undviker att råka in i konflikter. Det gäller att försöka begränsa skadeverkningarna av anstaltsvistelsen. Till en stödavdelning bör hänföras intagna som i en annan anstalt eller avdelning till följd av sin personlighetsstöming eller psykiska särart uppträtt störande för sin omgivning och vars psykiska problem är av den beskaffenheten att någon egentlig vård inte står till buds. Vi räknar med att det bör inrättas några stödavdelningar. Dessa bör företrädesvis knytas till anstalter med psykiatriska avdelningar. Även om de intagna vid en stödavdelning inte kontinuerligt är i behov av psykiatriska behandlingsåtgärder kan det beträffande flera av dem ibland uppkomma ett akut behov av en psykiatrisk konsultation som i så fall med kort varsel kan ombesörjas genom läkare vid den psykiatriska avdelningen. Det förekommer också att vissa personlighetsstörningar efter hand kan utveckla sig i riktning mot en psykossjukdom, t.ex. paranoid psykos och schizofreni, vilket kan aktualisera en intagning för sluten vård. Enligt direktiven skall utredningen särskilt ta upp frågor som rör behandlingen av dem som avtjänat straff för sexualbrott. Eftersom sexualbrottslighet enligt en samstämmig bedömning den expertis av som finns på området i flertalet fall har sin grund i psykisk störning äger det som hittills redovisats i och för sig tillämpning också i fråga om de sexualbrottsdömda. Av olika skäl förtjänar dock frågor som rör straffverkställigheten för denna kategori intagna att uppmärksammas särskilt. Ett speciellt problem när det gäller intagna som är dömda för sexualbrott är att dessa ofta utsätts för våld, hot och andra trakasserier från medintagna. Sådant får inte förekomma och kriminalvården har ett självklart ansvar för att det inte sker. Det fortfarande vanligaste sättet att bereda skydd åt dessa intagna är att placera dem i frivillig isolering s.k ro-avdelningar. Under senare år har en stor del av de sexualbrottsdömda också koncentrerats till särskilda avdelningar och anstalter. Sådana avdelningar finns eller skall inrättas vid kriminalvårdsanstaltema Kristianstad Centrum, Malmö, Norrtälje, Kalmar, Mariefred, Skenäs, Skogome och Härnösand. Behovet av skydd mot trakasserier är dock inte den enda anledningen till att särskilda anstaltsavdelningar för sexualbrottsdömda börjat inrättas. Syftet med avdelningarna är främst att dessa skall kunna erbjuda de intagna adekvat psykoterapeutisk behandling. Längst i utvecklingen i fråga om behandlingsverksamheten har Skogomeanstalten kommit. Till denna har knutits tre halvtidsanställda psykologer. Riksdagens justitieutskott har i flera sammanhang understrukit att det är viktigt att verkställigheten fängelsestraffet utnyttjas för att av rehabilitera personer som dömts för vålds- och sexualbrott och att det därför är angeläget att den behandlingsverksamhet på detta som

område bedrivs inom kriminalvården ytterligare utökas och intensifie- Målet måste enligt vad utskottet uttalat och riksdagen härefter gett ras. regeringen tillkänna vara att de intagna som vill ha och har behov av behandling skall kunna erhålla sådan. Vår uppgift enligt direktiven är att klarlägga hur stort behovet är av särskild behandling sexualbrottsdömda och hur den av riksdagen angivna målsättningen bör förverkligas. Antalet intagna avtjänar straff för sexualbrott har under ett försom hållandevis kort tidsperspektiv än fördubblats. I september 1987 mer uppgick sålunda antalet intagna som dömts för denna typ av brott till 159. Motsvarande tal för oktober 1993 var 327. Den kraftiga ökningen har i huvudsak två skilda förklaringar. En är att förskjutningen inom psykiatrin mot öppna vårdfonner medfört att en större andel sexualbrottslingar döms till fängelse i stället för sluten psykiatrisk numera vård. En förklaring är att benägenheten att anmäla och lagföra annan sexualbrott efter hand blivit större. En utgångspunkt för kriminalvårdens rehabiliterande verksamhet är behandlingsåtgärder förutsätter medgivande från den intagnes sida. att Det kan enligt vår mening inte komma i fråga att frångå denna princip när det gäller den behandling sexualbrottsdömda som avses. av Erfarenhetsmässigt räknar man med att omkring tre fjärdedelar av dem erbjuds behandling accepterar sådan. Detta skulle innebära att den som riksdagen önskade målsättningen förutsätter en behandlingskapacitet av beräknad för 200-250 intagna. Behandling sexualbrottsdömda i anslutning till verkställigheten av av fängelsestraff förekommer också i andra länder. Längst erfarenhet av sådan behandlingsverksamhet där också verksamhetens har man i USA

omfattning är den största. Vi har tagit del av såväl amerikanska som

inhemska undersökningar angående olika behandlingsprojekt. Mot bakgrund vad vi sålunda erfarit måste vi slå fast att det inte av finns några verkligt säkra belägg för att den behandling av sexualbrottsdömda bedrivs enligt olika koncept är framgångsrik. Vissa som undersökningar tyder dock på att kvalificerad psykoterapeutisk behandling kan positiv effekt i form av minskad återfallsge en frekvens. Sammanfattningsvis föreligger emellertid en betydande osäkerhet hur bäst behandlar män som gjort sig skyldiga till om man sexualbrott. Forskningen området är eftersatt och behöver intensifieras. Vår uppfattning är att endast kvalificerad psykoterapeutisk behandling har stöd i vedertagen vetenskap på området bör komma som i fråga. Behandlingen är långvarig och måste i allmänhet fortgå även efter Villkorlig frigivning. Ansvaret för behandlingen bör ovillkorligen ligga på psykolog eller läkare. Annan personal kan dock medverka och kan spela en viktig roll när det gäller att påverka sexualbrottsintagna att påbörja vård. Den omständigheten att behandlingen i allmänhet bör

fortgå efter det att straffet avtjänats förutsätter samverkan med en frivården samt med vårdansvariga inom landsting och kommuner. I den allmänna debatten har ofta s.k. kemisk kastrering eller hormonbehandling nämnts ett tänkbart sätt att komma till rätta som med sexualbrottslighet. Metoden används i viss omfattning i Danmark. Såvitt vi har förstått kan hormonbehandlingeni vissa fall användas som ett led i en psykoterapeutisk behandling sexualförbrytare däremot av inte med framgång som en fristående behandlingsmetod. Vi inte tar ställning till i vad mån horrnonbehandlingen bör få förekomma. Vår inställning är den att behandlingsverksamheten för närvarande varken kan eller bör låsas fast i bestämda former utan måste hållas öppen för den utveckling området som förhoppningsvis kan komma. Vi förutsätter att kriminalvården och Socialstyrelsen i samverkan ägnar fortsatt uppmärksamhet frågan om lämpliga behandlingsmetoder och därvid också beaktar i vad mån hormonbehandling kan komma i fråga. Den av riksdagen uttalade målsättningen att de sexualbrottsdömda som vill ha och behöver behandling skall erbjudas sådan kan inte uppfyllas utan ett väsentligt tillskott till kriminalvården. av resurser Den förstärkning som krävs såväl kvantitativt kvalitativt kan enligt som vår bedömning inte åstadkommas inom för de ramen resurser som kriminalvården har till sitt förfogande. Frågan sådan nu om en resursförstärkning fordrar ett förnyat politiskt ställningstagande. Den utbyggnad av behandlingsverksamhet för sexualbrottsdömda som nu är på gång utgör ett värdefullt steg på vägen. Inrättandet av särskilda anstalter eller avdelningar för sexualbrottsdömda ligger i linje med den differentiering av de intagna vi förespråkar. som

Författningsförslag

Förslag till ändring i hälso- och sjukvårdsla- Lag om

gen 1982:763.

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 att 4 och 7 §§ skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4§

Om någon vistas inom Om någon som vistas inom som landstinget utan att vara bosatt landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- där behöver omedelbar hälsooch sjukvård, skall landstinget och sjukvård, skall landstinget erbjuda sådan vård. erbjuda sådan vård. Ett landsting får också i Landstinget skall erbjuda andra fall erbjuda hälso- och psykiatrisk vård åt intagen i sjukvård den är bosatt i kriminalvårdsanstalt, som är som ett annat landsting, om lands- belägen inom landstinget, om tingen kommer överens det föreligger behov av sådan om det. vård. Om det föreligger särskilda skäl och Kriminalvårdsstyrelsen lämnar sitt medgivande därtill får den intagne för psykiatrisk vård överföras till det landsting där han är bosatt. Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7§

Landstinget skall planera sin Landstinget skall planera sin hälso- och sjukvård med ut- hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens gångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. behov av sådan vård. Vid Planeringen skall avse även planeringen skall beaktas även den hälso- och sjukvård som behovet av psykiatrisk värd hos erbjuds av arman än landstinget dem är intagna i kriminalsom och kommunerna inom lands- várdsanstalt belägen inom tinget. landstinget. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget och kommunerna inom landstinget.

1 Inledning

1.1 Direktiven

Kommitténs direktiv Dir. 1992:36 beslutades av regeringen den 2 april 1992. Enligt dessa skall vi göra en genomgripande översyn av de principer och det regelverk som lades fast genom 1974 års kriminalvårdsreform. Huvuduppgiften bör vara att, efter en avvägning mellan de olika intressen som gör sig gällande, överväga vilka principer för anstaltsplacering som bör tillämpas i framtiden samt att regelverket till dessa. Intresset att hålla anstalterna narkotikaanpassa fria skall därvid särskilt uppmärksammas. Vi har i vårt huvudbetänkande SOU 1993:76 Verkställighet av fängelsestraff behandlat de frågor som berörs av vårt arbete utom såvitt avser behandlingen av psykiskt störda intagna och sexualförbrytare samt frågor om beslutsgången inom kriminalvården. Sedan vi beslutat att av tidsskäl inte behandla sistnämnda fråga återstår de två förstnämnda. I direktiven anförs följande vad gäller frågan om behandlingen av intagna som är psykiskt störda.

Behandling av intagna som är psykiskt störda

Den 1 januari 1992 infördes ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård och behandlingen av psykiskt störda lagöverträdare. Den ändrade lagstiftningen beräknas medföra att antalet psykiskt störda intagna på kriminalvårdsanstalterna kommer att öka. Detta är en följd att vissa personer som tidigare överlämnats till särskild vård av i stället kommer att dömas till fängelse. Flertalet av dem förmodas ha be átt allvarliga brott och ha relativt långa strafftider. Oli utredningar liksom erfarenheterna inom kriminalvården a visar att de psykiatriska vårdbehoven hos de intagna på kriminalvärdsanstalterna är omfattande. Andelen psykiskt störda lagöverträdare inom kriminalvården som helhet har dessutom ökat sedan några år, sannolikt som en följd av en ändrad påföljdspraxis. Samtidigt som roblemen med de psykiskt störda lagöverträdarna har förvärrats iminalvårdsanstalterna och häktena har kriminalvårdens psykiatriska vårdresurser starkt reducerats med egna hänvisning till normaliseringsprincipen. Det har emellertid visat sig svårt att praktiskt tillämpa normaliseringsprincipen för intagna med psykiatriska vårdbehov. Psykiatrins snabba omvandling mot sektorisering och avinstitutionalisering har av allt att döma fått negativa återverkningar för kriminalvårdens del. Till bilden hör

också att det råder stor brist slutenvårdsplatser vid psykiatriska specialenheter. I propositionen l9909lz58. s. 191 f Psykiatrisk tvångsvård m.m. framhöll den dåvarande socialministern att hon trots detta ansåg att det fanns starka skäl att hålla fast vid normaliseringsprincipen även i framtiden. Det främsta skälet till detta enligt var.

socialministern, att erfarenheterna entydigt visade att kriminalvården

inte har samma förutsättningar att erbjuda en vård lika hög av kvalitet som den som äger rum inom den allmänna hälso- och sjukvården. Därtill kom, anförde socialministern, att det inte skulle

framstå som ekonomiskt försvarbart att bygga upp parallella

vårdresurser. Hon ansåg därför att det var nödvändigt att sjukvårdshuvudmännen utvecklade vårdresurser som tillgodosåg även den här aktuella gruppens vårdbehov. Propositionen innehöll också förslag som var ägnade att styra utvecklingen i den riktningen. Bl.a. utvidgades möjligheterna att ge anhållna, häktade och intagna i kriminalvårdsanstalt psykiatrisk vård i frivilliga former sjukhus vid särskilda enheter inom hälso- och sjukvården. Justitieutskottet ansåg, när ropositionen behandlades där. att de nämnda åtgärderna inte var til räckliga. Utskottet delade visserligen

i princip socialministerns uppfattning om betydelsen av normalise-

ringsprincipen när det gällde den psykiatriska vården inom kriminalvården, men framhöll samtidigt att det också med fog kunde hävdas att utvecklingen hunnit förbi den punkt där det är tillräckligt att hänvisa till normaliseringsprincipen. Kriminalvården stod enligt nu. utskottet, inför en svärbemästrad situation, där det framstod som i hög grad tveksamt om sjukvårdshuvudmånnen tog det ansvar som vilar på dem. Utskottet framhöll att garantier krävs för att de resurser som frigörs hos sjukvårdshuvudmännen. när antalet personer som döms till psykiatrisk tvångsvård minskar. också i fortsättningen kommer kriminalvårdens klienter till del. Utskottet tillade att det här inte enbart handlade om sjukvårdsresurser. Också förhållandena rent allmänt i anstalterna skulle påverkas av reformen, och det framstod för utskottet som uppenbart att det uppkom behov av extra resurser för att möjli göra ett mänskligt och värdigt

omhändertagande den kåentgruppen. Detta behov måste

av nya enligt utskottet tillgodoses. Riksdagen följde utskottet och gav regeringen till känna vad utskottet anfört l9909lzluU34 s. 33. rskr. 330. I sammanhanget bör också nämnas den rapport som Europarådets kommitté mot tortyr och inhuman eller kränkande behandling eller bestraffning nyligen lämnade till den svenska regeringen efter att ha besökt Sverige och undersökt förhållandena inom bl.a. kriminalvården. l rapporten konstateras bl.a. att det inte finns resurser för att i praktiken fullt ut tillämpa principen om att intagna kriminalvårdsanstalt skall ha samma tillgång till sjukvård som den övriga befolkningen. särskilt i fråga om psykiatriskapsykologiska vårdbehov hos de intagna.

Mot den nu redovisade bakgrunden bör den mig förordade

av kommittén analysera och redovisa konsekvenserna för kriminalvården av den ändrade lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård och föreslå de förändringar som kan vara motiverade. Det bör vara möjligt att om det finns tillräckliga skäl för det överväga - förändringar som innebär avsteg från normaliseringsprincipen. En lösning som kan bli aktuell är att ändra ansvarsfördelningen i fråga om kostnaderna för den psykiatriska vård intagna i som ges kriminalvården inom den allmänna hälso- och sjukvården. En annan

lösning som kan övervägas är att utveckla psykiatriska vårdresurser inom kriminalvården. Analysen bör bl.a. göras utifrån vårdens och förutsättningarna bedriva vård hög

tillgänglighet

att en av va itet. I sammanhanget bör också erinras om att frågan om hur kriminalvårdens klienter skall kunna få sina behov av psykiatrisk vård tillgodosedda inom den allmänna hälso- och sukvården behandlas av en parlamentariskt sammansatt kommitté un er socialdepartementet S 1989:01. Den kommittén kommer att slutredovisa sina förslag i mitten av augusti 1992. Samråd bör ske mellan de båda kommittéerna.

Vad så angår frågan om behandling av män som gjort sig skyldiga till övergrepp mot kvinnor och barn erinras till en början i våra direktiv att riksdagen under våren år 1991 gav regeringen till känna att den verksamhet med behandling av personer, dömda för sexualbrott och våldsbrott, som bedrivs inom kriminalvården bör utökas och intensifieras ytterligare. Målet måste, enligt riksdagen, vara att de intagna som vill och har behov av det skall kunna få en sådan behandling. I direktiven anförs vidare i denna fråga följande.

Behandling av män dömda för övergrepp mot kvinnor och barn

Under de senaste åren har man inom kriminalvården åbörjat en verksamhet i syfte att finna lämpliga behandlingsmeto er för män som gjort sig skyldiga till övergrepp mot kvinnor och barn. Verksamheten har bl.a. omfattat psykoterapi för de dömda männen

samt handledning och utbildning av personalen inom kriminalvår-

den. Som tidigare angivits har riksdagen givit regeringen till känna att denna behandling bör utökas och ytterligare intensifieras 19909l:JuU17 s. 15, rskr. 154. Kommittén bör klarlägga hur stort behovet av sådan behandlin är och hur den av riksdagen angivna målsättningen bör förver igas.

Vi har i vårt arbete beaktat direktiven Dir. 1984:5 angående utredningsförslagens inriktning. Enligt dessa direktiv skall alla förslag kunna genomföras med oförändrade eller minskade resurser. Vidare har vi beaktat direktiven Dir. 1988:43 som innebär att EG-aspekter

skall beaktas i utredningsverksamheten och direktiven Dir 1992:50

om redovisning av regionalpolitiska konsekvenser. Under utredningens gång har till oss överlämnats skrivelser m.m. Vidare har inkommit ett antal framställningar från enskilda.

1.2 Utredningens arbete

Vi överlämnade i augusti 1993 vårt huvudbetänkande SOU 1993:76 Verkställighet av fängelsestraff. I det betänkandet behandlas de frågor som berörs av vårt arbete utom såvitt avser behandlingen av psykiskt störda intagna och av män dömda för övergrepp mot kvinnor och barn

samt frågor om beslutsgången inom kriminalvården. Avsikten att var vi i föreliggande slutbetänkande skulle behandla de sistnämnda frågorna. Vi har emellertid funnit att den tid som stod till värt förfogande, omkring fyra månader, inte var tillräcklig. Efter samråd med Justitiedepartementet beslöt vi därför att inte behandla frågan om beslutsgången inom kriminalvården. Vi påbörjade vårt arbete i maj 1992. Det inledande skedet ägnade vi i stor utsträckning att samla in och bearbeta material om verksamheten vid landets kriminalvårdsanstalter. Under sommaren är 1992 gjorde vi studiebesök vid ett stort antal kriminalvårdsanstalter och några häkten. Vid dessa studiebesök besåg vi anstalterna och överlade med personalen. De intagna bereddes också tillfälle att lägga fram sina synpunkter. Vi besökte Danmark och Finland. Vid dessa besök sammanträffade vi med bl.a. företrädare för de centrala och lokala kriminalvårdsmyndigheterna. Vi besökte kriminalvårdsanstalter i de båda länderna. I samtliga dessa sammanhang berördes också frågor om behandling av psykiskt störda intagna och av sexualförbrytare. Sistnämnda fråga blev föremål för särskild uppmärksamhet vid vårt besök i kriminalvårdsanstalten Skogome. Under förevarande del av utredningsarbetet, som alltså uteslutande berört behandling av psykiskt störda intagna och av män dömda för övergrepp mot kvinnor och barn, har ordföranden och sekretariatet sammanträffat med företrädare för Kriminalvârdsstyrelsen och även haft ett flertal andra kontakter med tjänstemän inom kriminalvården. Sekretariatet har bl.a. besökt kriminalvårdsanstalten Kristianstad Centrum. Vidare har sekretariatet haft överläggningar med företrädare för Socialstyrelsen och Rättsmedicinalverket. Sekretariatet har också sammanträffat med skilda företrädare för den allmänna psykiatrin, bl.a. i samband med studiebesök Huddinge sjukhus. Genom studiebesök på Karsuddens sjukhus och Szt Sigfrids sjukhus har sekretariatet informerat sig om förhållandena där. Sekretariatet har fått information av leg psykoterapeuten Eva Hedlund om den vård och behandling av män som begått sexualbrott, som bedrivs inom Riksförbundet för sexuell upplysning RFSU. Eva Hedlund har också välvilligt ställt skriftligt material till kommitténs förfogande. I början av september 1993 anordnade samarbetsnämnden för Karsuddens sjukhus en studieresa till Kalifornien. Sekretariatet deltog i denna resa. Under denna hölls bl.a. ett seminarium rörande frågor om psykiskt störda som är intagna i kriminalvårdsanstalt samt om vård och behandling av sexualförbrytare. Vidare gjordes studiebesök på Napa State Hospital, Atascadero State Hospital och Patton State Hospital. Slutligen höll sekretariatet ett flertal överläggningar med andra deltagare i resan, bl.a. företrädare för Rättsmedicinalverket och Stockholms Läns Landsting. I bilaga 3 till vårt huvudbetänkande redovisas resultatet av den omfattande klientelundersökning som tjänstemän vid Kriminalvârdssty-

relsen gjort för vår räkning. Dessa resultat har i förekommande fall använts även under förevarande del av utredningsarbetet. Från skilda håll inom kriminalvården har gjorts gällande att det föreligger stora problem med att få erforderlig vård för intagna som är i behov av sluten vård inom psykiatrin. För att utröna bl.a. omfattningen av dessa problem har vi gjort en enkät som vänt sig till landets samtliga kriminalvârdsanstalter. Vi har i detta arbete haft stor hjälp av byrádirektören Bert Sundström vid Kriminalvârdsstyrelsen. Vi har i denna del vårt arbete samrátt med Straffsystemkommitav tén och Kommissionen om våld mot kvinnor. Vi har vidare avgett remissyttrande över den inom Justitiedepartementet upprättade promemorian Lägre ersättning till fängelsedömda m.m. och Ungdomsbrottskommitténs betänkande SOU 1993:35 Reaktion mot ungdomsbrott.

k l tñiitaâá m:

2 Behandlingen intagna

av som är

psykiskt störda

2. 1

Inledning

I detta avsnitt berörs frågor om behandlingen av intagna som är psykiskt störda. Om inte annat anges avses med intagen i det följande en person som är intagen i kriminalvårdsanstalt. Enligt den s.k. normaliseringsprincipen, som gäller för kriminalvården, har intagen samma rätt till samhällets stöd- och vårdinsatser som andra medborgare. Vi har i vårt huvudbetänkande SOU 1993:76 Verkställighet av fängelsestraff anfört att vi inte förordar någon ändring i detta hänseende. Normaliseringsprincipen gäller bl.a. när det uppkommer behov av öppen eller sluten psykiatrisk vård. Med sluten vård avses vård dygnet runt, dvs. sjukhusvård, som kan vara frivillig eller ske med tvång. Kriminalvårdens möjligheter att ge psykiatrisk vård är mycket begränsade. Vid fem kriminalvårdsanstalter finns s.k. psykiatriska avdelningar där det förekommer viss psykiatrisk vård. Vårdresurserna vid dessa avdelningar anses motsvara hemsjukvård eller möjligen vård vid psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Vissa kriminalvårdsanstalter har tillgång till konsultpsykiatrer, som besöker anstalten några timmar i veckan. De intagnas behov av öppen psykiatrisk vård tillgodoses således i viss utsträckning inom kriminalvården. Det förekommer också att intagna får öppen psykiatrisk vård vid besök pá psykiatrisk öppenvårdsmottagning inom den allmänna hälso- och sjukvården. När det gäller sluten psykiatrisk vård saknar kriminalvården helt egna vårdmöjligheter. All sådan vård skall därför ges inom den allmänna sjukvården. Dessutom saknar kriminalvården laglig möjlighet att ge psykiatrisk tvångsvård rättspsykiatrisk vård. Psykiatrin har under de senaste decennierna genomgått en omfattande förändring, som inneburit en inriktning mot öppnare vårdformer och minskad användning av tvång. Antalet vårdplatser för sluten psykiatrisk vård har minskats samtidigt som vården decentraliserats genom den s.k. sektoriseringen. En ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård har trätt i kraft den 1 januari 1992, varvid kriterierna för tvångsvård ändrats. Samtidigt har brottsbalkens bestämmelser om

domstols möjlighet att överlämna lagöverträdare till sluten psykiatrisk vård också ändrats. Det s.k. jämställdhetsbegreppet har avskaffats. Det har från olika håll framförts att det föreligger svårigheter med att få de intagnas behov av sluten psykiatrisk vård tillgodosett. Bl.a. justitieutskottet har ifrågasatt om sjukvårdshuvudmännen tar sitt vårdansvar beträffande de intagna som är psykiskt störda. Enligt kriminalvården har andelen intagna som är psykiskt störda ökat under senare år, vilket medfört att ifrågavarande problem förvärrats. Svårigheterna med att för sluten psykiatrisk vård överföra intagna till den allmänna sjukvården har flera orsaker. Det förekommer att kriminalvården och den allmänna sjukvårdens läkare gör olika bedömningar beträffande vårdbehov och erforderlig vårdtid. Vidare har sluten psykiatrisk vård vägrats på grund av platsbrist. Säkerhetsproblem liksom den omständigheten att en patient ansetts störande har ibland försvårat genomförandet av sluten psykiatrisk vård. Särskilda problem uppkommer också grund av betalningsansvaret vid vård utanför den intagnes hemlandsting. Den omständigheten att det i kriminalvårdsanstalterna vistas intagna med psykiska störningar försvårar verksamheten i anstalterna. Vidare kan intagna med en psykiska problem vara gravt störande för såväl medintagna som anstaltspersonal. Mot bakgrund av nu angivna problem behandlas i detta avsnitt frågan om vilken ansvarsfördelning som bör gälla för den psykiatriska vården av de intagna och vilken psykiatrisk kompetens kriminalvården bör ha. Vidare berörs frågan om särskilda åtgärder skall vidtas beträffande den kategori intagna som trots psykiska störningar inte har något sådant vårdbehov att det skall tillgodoses utanför kriminalvården. Ett annat problem som tas upp är svårigheterna att få till stånd sluten psykiatrisk vård i form av utomlänsvård. Förslag lämnas till lösning av problemen med att få till stånd utomlänsvård. Ett annat syfte med de åtgärder som föreslås är att underlätta samarbetet mellan kriminalvården och den allmänna sjukvården.

2.2 Förhållandena före 1974 års

kriminalvårdsreform

De dåvarande fångvårdsanstaltema var fördelade på åtta kriminalvårdsräjonger, varav fem var geografiskt avgränsade och tre avsedda för specialklientel, nämligen intemerings-, ungdoms- och kvinnoräjonger. Inom varje räjong fanns en centralanstalt och en eller flera sidoanstalter. Samtliga centralanstalter utom den i kvinnoräjongen hade en psykiatrisk avdelning. Utanför räjongema fanns ett psykiatriskt sjukhus, Håga. Vid de psykiatriska vårdavdelningarna fanns en överläkare, som i princip samtidigt var räjongspsykiater.

Kommittén för anstaltsbehandling inom kriminalvården KAIK lät göra en tvärsnittsundersökning avseende dem som var i anstalt den 26 januari 1969. Undersökningen finns redovisad i betänkandet SOU 1971:74 Kriminalvård i anstalt. Enligt undersökningen hade åtta procent av undersökningspopulationen tidigare frikallats från militärtjänstgöring på grund av psykiska besvär. För ytterligare en lika stor andel frikallade angavs inte någon orsak till frikallelsen. KAIK anförde att det därför var troligt att fler än åtta procent av de intagna hade psykiska besvär. År 1971 hade kriminalvården inom läkare gruppen och psykologer sammanlagt 31 tjänster, varav 23 läkartjänster var placerade på de psykiatriska behandlingsavdelningama.

2.3 Kriminalvårdsreformen år 1974

Genom 1974 års kriminalvårdsreforrn tillkom lagen 1974:203 om kriminalvård i anstalt KvaL, efter vissa ändringar alltjämt som reglerar behandlingen av i kriminalvårdsanstalt intagna. Till de bestämmelser i KvaL som är av intresse när det gäller behandlingen av intagna är psykiskt störda återkommer vid nedan i avsnitt 2.5.1. som Kriminalvårdsberedningen, vars betänkade SOU 1972:64 Kriminalvård ligger till grund för 1974 års reform, anförde beträffande behandlingen intagna som är psykiskt störda bl.a. följande. Den av psykiatriska vården hade större personella resurser än kroppssjukvården. I gengäld var det psykiatriska vårdbehovet avsevärt större och behandlingen långt tids- och personalkrävande. Det fanns enligt mer beredningen anledning att förmoda att anstalter för det s.k. norrnalklientelet i stor utsträckning utnyttjades för förvar av psykiskt störda Beredningen anförde att beträffande den psykiska hälsovårpersoner. den var möjligheterna att etablera samarbete med den allmänna sjukvården mindre. Trots att psykiska störningar var vanligare än kroppssjukdomar var antalet intagna som togs emot på psykiatriska sjukhus och kliniker betydligt färre än de som fick sjukhusvård för fysiska åkommor. Detta ansågs delvis kunna bero platsbrist vid de psykiatriska sjukhusen och klinikerna. Delvis kunde det enligt rådande uppfattning bland läkare på dessa sjukvårdsinrättningar också bero att ifrågavarande kriminalvårdsklientel i stor utsträckning utgjordes hade ett särpräglat och avvikande beteende av personer, som och hade ett negativt inflytande sjukhusens behandlingsmiljö. som Beredningen anförde att kriminalvårdens resurser för hälso- och sjukvård knappa. Problemet hade under lång tid förvärrats genom var svårigheter att rekrytera läkare. De intagna borde i största möjliga utsträckning få tillgång till samhällets allmänna sociala insatser även beträffande hålso- och sjukvård. Beredningen ansåg att en sådan ordning skulle underlättas om anstaltsväsendet organiserades så sätt att ett större antal intagna fick vistas i omedelbar närhet till hemorten.

De skulle då lättare kunna hålla kontakt med de läkare och sjukvårdsinrättningar som normalt hade ansvaret för att de kom i åtnjutande av den vård, som de var berättigade till. För att ett ökat samarbete med den allmänna sjukvården skulle komma till stånd krävdes ändrad en praxis vid vissa sjukvårdinstitutioner. Kriminalvårdsklientelets eventuella svårigheter att anpassa sig till gällande ordningsregler eller till övriga patienter fick enligt beredningen inte påverka bedömningen av deras vårdbehov. Den psykiatriska vården vid anstalterna hade under lång tid försvårats genom bristen på kvalificerad personal, även om det finns förhoppningar om en ökad tillgång på läkare.

2.4 Tidigare utredningar

2.4. 1 Bexeliuskommittén

Bexeliuskommittén hade i uppdrag att göra översyn påföljderna en av för psykiskt avvikande lagöverträdare och att söka komma till rätta med brister i det rättspsykiatriska undersökningsväsendet. l betänkandet SOU 1977:23 Psykiskt störda lagöverträdare föreslog kommittén bl.a att begreppet psykisk störning skulle användas som en övergripande samlingsbeteckning för de funktionsrubbningar som kan medföra att domstol överlämnade lagöverträdare till sluten en psykiatrisk värd. Enligt kommitténs förslag skulle åtskilliga personlighetsstörda och missbrukare beroendeframkallande medel, av som dittills överlämnats till sluten psykiatrisk vård, dömas till fängelse. Beträffande de intagna i kriminalvârdsanstalt anförde kommittén att det bland dessa fanns många som led av psykiska störningar och som hade svårt att sina vårdbehov tillgodosedda inom kriminalvårdsorganisationen. Det var i stor utsträckning fråga missbrukare. Om om kommitténs förslag genomfördes, skulle antalet med psykiska personer besvär komma att öka bland de intagna. Kommittén anförde att man därför fick räkna med ett ökat behov psykiatrisk vård bland de av intagna, såväl ambulant sådan sjukhusvård. som Enligt kommitténs förslag skulle de intagnas behov kvalificerad av psykiatrisk vård i första hand tillgodoses den allmänna genom sjukvårdens försorg samt i viss utsträckning den rättspsykiatrisgenom ka organisationen. De psykiatriska avdelningarna inom kriminalvården borde som en konsekvens därför successivt avvecklas. Vissa lindrigare avgiftningsfall borde kunna tas om hand på anstalternas avdelningar för kroppssjukvård. Var vårdbehovet så starkt att intagning kunde ske med stöd av lagen om beredande sluten psykiatrisk vård i vissa fall av LSPV, skulle överföring till psykiatriskt sjukhus eller klinik ovillkorligen ske. Även behov frivillig av sluten psykiatrisk vård måste kunna tillgodoses. Enligt kommitténs förslag borde även vid sådant

vårdbehov i största möjliga utsträckning den allmänna sjukvården anlitas. Om de många psykiskt störda personer som var intagna i kriminalvårdsanstalterna skulle kunna få sjukhusvård i erforderlig omfattning, var det enligt kommittén emellertid inte realistiskt att vården ombesörjdes enbart av den allmänna sjukvården. Förutom missbrukare fanns det andra grupper av kriminella, framför allt sexualbrottslingar, som borde kunna få bättre hjälp genom specialinriktad behandling. Kommittén föreslog därför att särskilda vårdresurser upprättas inom den rättspsykiatriska organisationen för nämnda grupper. Enligt kommittéförslaget skulle den ambulanta vården i lokalanstalterna tillhandahållas genom frivårdens konsultpsykiatrer eller den allmänna sjukvården. Det var i dessa fall viktigt att etablera kontakt med den sjukvårdsinrättning eller läkare som skulle vårda patienten efter dennes frigivning från anstalten. I riksanstalterna skulle den ambulanta vården ombesörjas av psykiatrer och övrig personal inom den rättspsykiatriska organisationen. Om en intagen, som överförts till sluten psykiatrisk värd, inte längre ansågs behöva sjukhusvård men väl behandling i annan institution, t.ex. behandlingshem, borde sådan behandling kunna komma till stånd genom en generös tillämpning av 34 § KvaL.

2.4.2 ASV-gruppen

En särskild arbetsgrupp inom Socialstyrelsen ASV-gruppen redovisade i en rapport år 1981 planeringsunderlaget Förslag till rättspsykiatrisk regionsjukvård. ASV-gruppen föreslog att den rättspsykiatriska organisationen skulle inordnas i den allmänpsykiatriska vårdstrukturen och få ett gemensamt huvudmannaskap med övrig psykiatri. Arbetsgruppen föreslog att det skulle införas en rättspsykiatrisk regionsjukvård. Enligt förslaget skulle denna regionala organisation ha ett integrerat ansvar för rättspsykiatriska undersökningar och psykiatrisk vård i vissa fall samt inordnas i den allmänpsykiatriska vårdstrukturen. Den rättspsykiatriska regionsjukvården skulle enligt förslaget svara bl.a. för rättspsykiatriska undersökningar, viss psykiatrisk vård samt konsultverksamhet inom kriminalvården. Den psykiatriska vården inom den föreslagna organisationen skulle omfatta bl.a. patienter som genomgått rättspsykiatrisk undersökning eller som är intagna i kriminalvärdsanstalt. Beträffande organisationen för rättspsykiatriska undersökningar anförde arbetsgruppen bl.a. följande. Uppbyggnaden av en rättspsykiatrisk organisation hade inte eliminerat väntetiderna för rättspsykiatrisk undersökning. Den specifika rättspsykiatriska uppgiften var att svara för rättspsykiatriska bedömningar, men undersökningstiden utnyttjades även för omvårdnad och behandling av psykiska störningar. I samband

med den rättspsykiatriska bedömningen uppstod ofta ett förtroendefullt förhållande mellan bedömare och den undersökte. Denna sålunda uppkomna terapeutiska processen avbröts typiskt sett, när tillräcklig information erhållits för nödvändig diagnostik. ASV-gruppen anförde att rättspsykiatremas kompetens att svara för relevant psykiatrisk diagnostik påverkades negativt av att man inte följde patienternas utveckling efter gjorda bedömningar. Vidare förelåg svårigheter med att rekrytera rättspsykiatrer och flera tjänster var vakanta. För att bibehålla eller helst förbättra kvaliteten samt effektivt utnyttja tillgängliga resurser borde ansvaret för de rättspsykiatriska undersökningarna förenas med vårduppgifter. ASV-gruppen ansåg kriminalvårdens behov av psykiatrisk service ha stora beröringspunkter med den skisserade organisationen för rättspsykiatrisk regionsjukvård. Det fanns ett omfattande psykiatrisk stödbehov bland kriminalvårdens intagna. Rekryteringssvårigheter till kriminalvårdens psykiatertjänster hade medfört att man i stor utsträckning utnyttjade konsultpsykiatrer. En viktig uppgift för den föreslagna rättspsykiatriska regionsjukvården var enligt ASV-gruppen att tillgodose kriminalvårdens behov av psykiatrisk kompetens, dels genom konsultverksamhet, dels genom att för vård överta vissa intagna. Många av de intagna hade tidigare genomgått rättspsykiatrisk undersökning, varför möjligheterna till behandlingskontinuitet skulle förbättras, om den föreslagna rättspsykiatriska regionsjukvården svarade för konsultinsatser inom kriminalvården. Det fanns inom kriminalvården ett icke tillgodosett behov av överföra intagna till psykiatrin, vilket delvis berodde på bristfälligt utvecklat samarbete. ASV-gruppen ansåg att i de fall där det uppkom särskilda säkerhetskrav på vårdmiljön eller när det var fråga om upprepat kriminellt beteende av visst slag var det i allmänhet lämpligt att vården gavs inom den rättspsykiatriska regionsjukvården.

2.4.3 Socialberedningen

Socialberedningen föreslog i betänkandet SOU 1984:64 Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten att en ny lagstiftning psykiatrisk om tvångsvård skulle införas. Beträffande förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård anförde beredningen bl.a. följande. Den psykiatriska vården hade sedan tillkomsten av LSPV genomgått betydande en förändring. Man utgick numera från att biologiska, sociala och psykologiska faktorer medverkade i uppkomsten psykiska störav ningar. En mer nyanserad syn på psykiska störningar hade ersatt tidigare strikta biologiska sjukdomsbegreppet. Detta bidrag till att beredningen använde begreppet allvarlig psykisk störning i stället för psykisk sjukdom.

Beredningen ansåg att det det eller mindre akuta vårdbevar mer hovet skulle avgörande för om psykiatrisk vård skulle ske som vara med tvång. Målsättningen för ett tvångsomhändertagande borde vara att häva ett krisläge. Efter att kontakt sålunda uppnåtts med den psykiskt störde kunde behandlingsplan därefter upprättas på frivillig en grund. Beträffande de psykiskt störda lagöverträdama anförde beredningen bl.a. följande. Påföljdssystemet hade vissa brister när det gällde de psykiskt störda. Gränsdragningen mellan de lagöverträdare som skulle särbehandlas på grund psykisk störning och övriga lagöverträdare av otillfredsställande. Beredningen starkt kritisk till jämställdhetsvar var begreppet. Ett relativt lindrigt brott kunde föranleda långvarig tvångsvård, medan den som begått ett mycket svårt brott ibland släpptes fri efter kort vårdtid, på den grunden att han inte längre en ansågs behöva vård. Det framstod enligt beredningen ibland som en tillfällighet någon överlämnades till sluten psykiatrisk vård enligt om LSPV eller dömdes till fängelse. Beredningen ansåg att psykiskt störda lagöverträdare, liksom andra lagöverträdare, skulle dömas till de påföljder mest lämpade att förhindra brott och främja den som var nya dömdes rehabilitering. Särskilda påföljdsregler för psykiskt störda lagöverträdare borde enligt beredningen tillämpas så lite som möjligt. De psykiskt störda lagöverträdama hade rätt till den psykiatriska vård de i behov och denna vård skulle jämförbar med den vård var av vara andra psykiskt störda fick. Det borde enligt beredningen därför även framdeles finnas särskilda påföljdsregler för de mest störda lagöverträdarna. Beredningen ansåg att det borde finnas någon form av glidande skala i påföljdssystemet och föreslog en ny påföljd eller påföljdskombination enligt vilken domstolen, samtidigt som den dömde till fängelse, skulle kunna förordna att den dömde en viss bestämd tid eller tills vidare skulle genomgå rättspsykiatrisk vård. När psykiatrisk vård dygnet runt inte längre behövdes skulle den dömde kunna överföras till fängelse. Vidare ansåg beredningen att domstolen borde i vissa fall kunna ändra ådömd påföljd, t.ex. när någon som dömts till fängelse en drabbades allvarlig psykisk störning krävde mer än tillfällig av som psykiatrisk vård. Detta gällde inte minst mot bakgrund av att det i framtiden kunde bli något vanligare att psykiskt störda personer döms till fängelse. Rent tillfälliga psykiatriska vårdbehov borde dock tillgodoses de psykiatriska kriminalvården förfogade genom resurser över eller kortare vistelse t.ex. psykiatrisk klinik. genom en Personalproblemen stora på de psykiatriska avdelningar som finns var inom vissa riksanstalter. Av tolv psykiatertjänster var under år 1982 endast fyra besatta. Såväl tvångsvård som frivillig vård borde enligt beredningen kunna komma i fråga för kriminalvårdens intagna. Vid längre vårdbehov borde däremot påföljden ändras.

Många av de psykiskt störda lagöverträdarna hade långa tider

vårdats inom olika várdformer. De hade ofta flertal problem ett och institutionsvistelsema hade medfört de ofta hade svårt att att klara sig på egen hand. Det fanns enligt beredningen behov intensivt av ett stöd i nya former, t.ex. på smâ behandlingshem eller i den egna miljön. Den framtida utformningen vårdorganisationen inte känd av var men beredningen utgick från att det skulle finnas regional organisation, en som dels skulle utföra rättspsykiatriska undersökningar, dels ha vård-

platser för patienter som behövde psykiatrisk vård och kriminellt var belastade. Beredningen ansåg det angeläget att skapa rättspsykiatrisk en organisation med goda och det blev attraktivt för resurser att unga psykiatrer att fortbilda sig inom rättspsykiatrin. Det borde möjligt vara att bedriva forskning inom rättspsykiatrisk organisation. en ny Vidare var det av stor betydelse att den rättspsykiatriska organisationen fick

bistå kriminalvården, dels tillfälligt eller under längre genom att perioder ta hand om intagna behövde psykiatrisk vård dygnet som runt, dels genom konsultinsatser. Beredningens förslag dock tillämpliga var även befintlig organisation de rättspsykiatriska klinikerna och de av s.k. riksenhetema.

Vidare anförde beredningen att många lagöverträdare kunde av vårdas på sjukhus eller behandlingshem i hemorten tillsammans med

andra patienter. Det fanns emellertid även personer som begått upprepade grova våldsbrott och för vilka skyddsaspekterna särskilt var framträdande. Dessa kunde störande för medpatienter vara och skapa rädsla hos omgivningen. Beredningen anförde att det för dem krävdes

särskilda säkerhetsanordningar och större Skapades

resurser. en särskild rättspsykiatrisk vårdorganisation, kunde dessa patienter tas om hand där.

För att motverka institutionsskador, borde det som alternativ till mentalsjukhusen finnas små hem för behandling och rehabilitering av psykiskt störda människor. Enligt förarbetena till såväl hälso- och

sjukvårdslagen som till socialtjänstlagen skulle institutionsvård

ske under så normala förhållanden möjligt och i hemlik som miljö. Det behövdes enligt beredningen små hem för behandling och rehabilitering

med en klar målsättning för sin verksamhet

och där patientgruppen aktivt medverkade i såväl det dagliga livet som i olika former av terapi. Verksamheten borde bedrivas i små patientgrupper så att medlemmarna fick möjlighet lära känna varandra att och knyta sådana relationer att de kunde till Även vara stöd för varandra. när det gällde psykiskt störda lagöverträdare individuell

var behandlingsplanering och små behandlingshem att föredra. Eventuella säkerhetsproblem

kunde lösas även i små, integrerade miljöer.

Beredningen ansåg att när någon avtjänade fängelsestraff

som behövde psykiatrisk vård, borde den normalt kunna ges på frivillig väg. Vården borde ges antingen på de psykiatriska avdelningarna inom vissa kriminalvårdsanstalter eller också på psykiatrisk klinik utanför

kriminalvården. Kunde frivillig vård inte ges intagen, borde anstaltsläkaren eller läkare utfärda vårdintyg. Överläkaren den annan enhet där den dömde skulle vårdas fick därefter besluta om inläggning skulle ske. Inläggning borde kunna ske såväl på rättspsykiatriska vårdenheter som på vårdenheter som fick ge psykiatrisk tvångsvård i andra fall. Lämpligheten iden enskilda fallet, bl.a. vilka säkerhetskrav som ställdes, borde vara avgörande för valet av vårdinrättning. Beredningen ansåg att rättspsykiatriska vårdenheter alltid borde vara skyldiga att ta emot intagna från kriminalvården, oavsett om det var fråga om frivillig vård eller tvångsvård.

2.5 Kriminalvårdens nuvarande förhållanden

Den s.k. normaliseringsprincipen, som vi har beskrivit i vårt huvudbetänkande SOU 1993:76 Verkställighet av fängelsestraff, är tillämplig bl.a. när de intagna är i behov av hälso- eller sjukvård. Denna princip innebär att de intagna har samma rätt till samhällets stöd- och värdinsatser som andra medborgare. De får således inte vidkännas några inskränkningar i rätten till samhällsservice. Härmed är i och för sig inte sagt vem som skall ge servicen eller som skall bekosta densamma. Under förarbetena till lagen 1974:203 om kriminalvård i anstalt KvaL framhölls dock att ifrågavarande service som regel skulle tillhandahållas av de organ utanför kriminalvården som normalt har ansvaret för den service det gäller, såsom hälso- och sjukvård, socialvärd, arbetsförmedling m.m. Kriminalvården borde enligt lagförarbetena bygga upp egna resurser endast för de fall där frihetsberövandet utgör hinder mot andra myndigheters medverkan eller där stödinsatserna uteslutande har sin grund i kriminalvårdens rehabiliterande uppgifter. I samband med riksdagsbehandlingen av förslaget till KvaL pekade justitieutskottet problemet med ansvars- och kostnadsfördelningen mellan olika vårdområden, särskilt beträffande hälso- och sjukvård där brister ansågs föreligga.

2.5. 1 Gällande bestämmelser

Enligt 5 § KvaL skall kriminalvården i anstalt planläggas och genomföras i nära samverkan mellan kriminalvårdens olika organ. l den män ett förverkligande av vårdens syfte kräver insatser av andra samhälleliga organ, skall erforderlig samverkan ske med företrädare för sådant organ. Beträffande hälso- och sjukvård gäller enligt 37 § KvaL bl.a. följande. Om en intagen år i behov av hälso- och sjukvård skall han vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan erforderlig under-

sökning och behandling inte lämpligen ske inom anstalten, bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs får den intagne föras över till allmänt sjukhus. Föreskrifter psykiatrisk tvångsvård för intagen om ges i lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård LRV. Föreligger anledning därtill skall den vistas utom anstalten för få vård på som att allmänt sjukhus stå under bevakning eller underkastad särskilda vara föreskrifter. I 37 § fjärde stycket KvaL förekrivs beträffande beatt handlingen av intagen, har förts över till sådan sjukvårdsinrättning som som avses i 6 § första stycket andra meningen LRV för frivillig psykiatrisk vård, tillämpas föreskrifterna i 18-24 §§ lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård LPT samt bestämmelserna i 8 § andra och tredje styckena LRV om befogenhet för kriminalvårdsstyrelsen och regeringen att besluta om särskilda restriktioner beträffande viss en intagen. En redogörelse för bestämmelserna i LRV och LPT lämnas nedan i avsnitt 2.6.2. Stadgandet i fjärde stycket 37 § KvaL innebär att sjukvårdspersonal får använda visst tvång mot intagen som ges frivillig sluten psykiatrisk vård på vårdinrättning godkänts för som rättspsykiatrisk vård anhållna, häktade eller i kriminalvårdsanstalt intagna. Detta tvång får dock inte själva vården utan syftar främst avse till att hindra den intagne från att rymma. Överläkare vid psykiatrisk avdelning vid kriminalvårdsanstalt har, såvitt avser behandlingen de intagna på avdelningen, enligt 2 § av KvaF, samma befogenheter som tillkommer chefen för kriminalen vårdsanstalt. Enligt 37 a § KvaF får överläkaren överlämna sina befogenheter vederbörande anstaltschef, Kriminalvårdsstyrelsen om tillåter det. Tid för vistelse utom anstalt för sjukvård inräknas enligt 39 § KvaL i verkställighetstiden, om inte särskilda skäl talar mot det. I förarbetena till KvaL prop. 1974:20 och 1973:1, bil. 4 prop. uttalade departementschefen bl.a. följande. Andra samhällsorgan än kriminalvården har för kriminalvårdens klientel är i första som ansvar hand sådana organ som svarar för samhällets hälso- och sjukvård, socialvård, arbetsförmedling Utgångspunkten måste enligt m.m. departementschefen att kriminalvårdens klientel har rätt vara samma till samhällets stöd och hjälp andra medborgare. Endast den som när dömde omhändertagits på sådant sätt att det förhindrar andra myndigheters eller samhälleliga medverkan eller när stödinsatserna organs uteslutande har sin grund i kriminalvårdens rehabiliterande uppgift, bör det vara motiverat att göra avsteg från denna princip och låta kriminalvården ta primärt för uppgifter normalt åvilade andra ansvar som huvudmän. Enligt departementschefen kommer ordning en annan att innebära att samhällets splittras och användas på orationellt resurser ett sätt. Vidare skulle kriminalvårdens sociala isolering komma att markeras ytterligare. Eventuellt behov hjälp och stöd hos kriminalav vårdens intagna grundas vanligen inte på deras speciella situation som lagöverträdare utan på deras allmänna sociala förhållanden som

arbetslösa, sjukvårdsbehövande eller dyl. Departementschefen anförde vidare att grunden för ifrågavarande sarnhällsorgans ansvar och verksamhet finns i de författningar och instruktioner som reglerar deras allmänna åligganden och verksamhet. Det fick förutsättas att i den mån avfattningen av dessa författningar inte uttryckligen ger anledning till annat så finns det en uppenbar skyldighet för dessa organ att verka även till förmån för kriminalvårdens intagna. Om en person är intagen i en kriminalvårdsanstalt belägen utanför hans hemkommun eller hemlandsting, kan det uppstå problem med ansvars- och kostnadsfördelning. Departementschefen förutsatte att dessa problem kan lösas genom samverkan mellan berörda landsting och kommuner. Han uteslöt inte att det i vissa fall kunde krävas särskilda överenskommelser mellan företrädarna för ifrågavarande organ och kriminalvården för att lösa de problem som kan uppstå när man i högre grad än dittills aktualiserade ansvaret för kriminalvårdens intagna. Beträffande nonnaliseringsprincipen slog justitieutskottet vid riksdagsbehandlingen av prop. 1974:20 fast att kriminalvårdens intagna har samma rätt till stöd och hjälp som andra medborgare och att dessa insatser normalt skall tillhandahållas av andra samhälleliga organ än kriminalvården. Utskottet pekade på att förslaget inte löste de problem som tidigare hade förelegat beträffande ansvarsfördelningen mellan de olika vårdområdena. Vidare framhöll utskottet vikten av att uppmärksamhet ägnas utarbetandet av speciella former av kontakt och samverkan på området. I 128-134 §§ ide av Kriminalvårdsstyrelsen fastställda anstaltsföreskrifterna KVVFS 1990: 10 finns ytterligare bestämmelse om hälsooch sjukvård. I dessa föreskrivs bl.a. följande. Nyintagen skall undersökas läkare snarast efter ankomsten till anstalten samt skall av få den särskilda vård eller behandling, som han har behov av. Om en intagen visar tecken fysisk eller psykisk sjukdom, skall den tjänsteman som uppmärksammar detta omedelbart anmäla förhållandet till sjukvårdspersonal och anstaltsledning. Vid akut fara skall den intagne omedelbart komma under läkarvård. Inträffar sjukdom eller skada av allvarligt slag, skall den närmast anhörige till den intagne underrättas. Anstalt eller läkare beslutar om vistelse utom anstalten för läkarvård. Vidare beslutar anstalten om bevakning eller särskilda föreskrifter efter samråd med den inrättning, dit den intagne förts. - Den intagnes läkarhandlingar skall vid förflyttning från en anstalt medfölja i förseglat läkarkuvert. Vid förflyttning skall ordinerade läkemedel för den intagnes omedelbara behov medfölja. Om behandlingsjournal eller läkarkuvert inte medföljer transporten, skall mottagande anstalt få nödvändig information, innan den intagne anländer. Handlingar som inte medföljer transporten skall snarats skickas till den mottagande anstalten. Om anstalten saknar sjuk- sköterska skall viss tjänsteman utses att svara för läkemedelsförrådet. Förutom läkare och sjuksköterska får endast denne ha hand om nyckel

till förrådet. Utöver läkare får endast sjuksköterska eller därtill annan utsedd tjänsteman ombesörja utdelning läkemedel. Utdelning får ske av endast enligt läkares ordination eller generella skriftliga direktiv. Vid behandlingsplaneringen skall enligt Kriminalvårdsstyrelsen allmänna råd ARK 1987:6 utifrån den intagnes beskrivning sin av hälsosituation en utredning göras medicinsk, psykiatrisk eller om psykologisk behandling behöver ombesörjas eller förmedlas av kriminalvården.

2.5.2 Kriminalvårdens möjligheter psykiatrisk vård

att ge

Normaliseringsprincipen förutsätter som tidigare anförts att de intagnas behov av psykiatrisk vård, i likhet med övriga sarnhällsmedborgare, skall kunna tillgodoses inom den allmänna hälso- och sjukvården. Antalet vårdplatser de psykiatriska avdelningarna i kriminalvårdsanstalterna har därför minskats från 264 vid början 1970-talet till av nuvarande 72 plaster. Dessa vårdplatser är fördelade på fem psykiatriska avdelningar, som är förlagda till kriminalvårdsanstalterna Härlanda, Härnösand, Kumla, Malmö och Österåker. Tre dessa anstalter har av heltidsanställd psykiater, medan de två andra har konsultpsykiater. Samtliga psykiatriska avdelningar har tillgång till sjuksköterska. Den övriga vårdpersonalen på avdelningarna saknar med undantag utbildning i psykiatri. Ett fåtal vårdare har utbildning och erfarenhet från allmänpsykiatri. Däremot har huvuddelen av vårdpersonalen lång erfarenhet från tjänstgöring på de psykiatriska avdelningarna. Om intagning på dessa avdelningar beslutar i princip den läkare är som knuten till avdelningen. Intagning sker förutom från den anstalten egna även från andra anstalter, som i huvudsak är belägna inom samma region. I regel är avdelningarna fullbelagda. Under ett år sker cirka 400 intagningar på de psykiatriska avdelningarna. Sannolikt avvisas ännu fler framställningar om intagning på grund av platsbrist. Några anstalter har psykologtjänster. I övrigt förekommer i viss utsträckning psykologkonsulter som arbetar ett fåtal timmar. En psykiatrisk avdelning inom kriminalvården anses i medicinskt hänseende inte kunna jämställas med psykiatrisk avdelning inom en den offentliga slutna sjukvården. Kriminalvårdens har i detta resurser avseende bedömts medge vård på en ambitionsnivå möjligen motsvarande den vid en psykiatrisk öppenvårdsmottagning inom den allmänna sjukvården. På uppdrag av Kriminalvårdsstyrelsen och i samarbete med Socialstyrelsen har jur. kand. Håkan Westin gjort en inventering av behovet av psykiatriska vårdinsatser för kriminalvårdens intagna. Utredningen har publicerats i rapporten Kriminalvården oktober 1992 Behovet av psykiatriska insatser för kriminalvårdens klienter. I rapporten anfördes bl.a. följande. Beträffande behandlingsmöjligheter

är de psykiatriska avdelningarna inom kriminalvården inte att jämställa med avdelningar inom den allmänna psykiatrin. Psykiatrisk vård och behandling inom kriminalvården får ske endast med den intagnes samtycke och tvångsmedicinering får inte förekomma. Kriminalvårdens lokaler är inrättade med tanke säkerhetsaspekter och straffverkställighet. De är därför föga lämpade för psykiatrisk vård. På avdelningarna tillämpas ett strikt regelsystem varför de är mindre lämpade för psykiatrisk behandling. Westin anförde att personalen är så fåtalig att möjligheterna till djupare kontakter mellan personal och intagna blir starkt lidande. Detta bli särskilt påtagligt under nuvarande förhållanden, när personalen inom kriminalvården är föremål för minskning. För att meningsfull verksamhet i psykiatriskt hänseende skall kunna bedrivas på kriminalvårdens psykiatriska avdelningarna krävs att det finns utrymme för mänsklig kontakt mellan personal och intagna. Trots dessa svårigheter sker på de psykiatriska avdelningar ett bättre omhändertagande av psykiskt sjuka eller störda intagna än vad normalavdelningarna har möjlighet till. Socialstyrelsen bedömde i ett meddelande Socialstyrelsens meddelandeblad nr 290 att de sjukavdelningar och psykiatriska avdelningar som finns i vissa kriminalvårdsanstalter inte har samma vårdmöjligheter som finns på en psykiatrisk klinik. Enligt Socialstyrelsen kan dessa avdelningar främst anses motsvara en hemsjukvårdsresurs. Genom vår nedan i avsnitt 2.5.5.1 redvisade enkät till samtliga 74 kriminalvårdsanstalter framkom följande om anstalternas tillgång på psykiatrisk kompetens. Vid 57 anstalter svarar anstaltsläkare för psykiatriska frågeställningar motsvarande allmänläkarnivå. Samarbete med psykiatrisk klinik eller sektor förekommer vid 40 anstalter. Vidare svarar 36 anstalter att samarbete förekommer med kriminalvårdens psykiatriska avdelningar. Rådgivande psykiater förekommer vid 31 anstalter, varav 3 har heltidsanställd psykiater och 28 konsultpsykiater. Samarbete med vårdkrävandepsykiatrin förekommer vid 13 anstalter. Vid 11 anstalter förekommer samarbete med rättspsykiatrisk avdelning

inom Rättsmedicinalverket. Åtskilliga anstalterna har kompetens

av enligt flera av de ovan angivna alternativen. En öppen lokalanstalt har uppgivit att man inte har använt något av nu angivna alternativ utan i stället konsulterat psykiater vid vuxenpsykiatrisk mottagning inom vars upptagningsområde anstalten är belägen. När en intagen bedöms vara i behov av psykiatrisk vård replierar flertalet anstalter på närbelägen psykiatrisk vårdinrättning eller någon av de vårdinrättningar som godkänts för att ge rättspsykiatrisk vård i fall i 1 § andra som avses stycket 2 och 3 LRV. Vid nästan alla anstalter är det sjuksköterska, anstaltsläkare eller konsultpsykiater som bedömer om en intagen bör sändas iväg för psykiatrisk vård.

2.5.3 Omfattningen av psykiska störningar bland de intagna

i kriminalvårdsanstalterna

Vad gäller omfattningen av psykiska störningar blad de intagna kan det finnas skäl att som en jämförelse inledningsvis nämna något om förhållandena hos landets vuxna befolkning. På grundval av förekommande undersökningar har Psykiatriutredningen i sitt slutbetänkande SOU 1992:73 Välfärd och valfrihet beräknat att 13 procent av den vuxna befolkningen har lättare former av psykisk störning, medan 2 procent har någon form av psykos. Ytterligare uppgifter om befolkningens psykiska hälsotillstånd finns i Psykiatriutredningens delbetänkande SOU 1992:37 Psykiatrin och dess patienter. Enligt resultaten från den klientelundersökning vi låtit utföra, vilken redovisas nedan i avsnitt 2.5.4, har 9 procent av de intagna som frigavs under oktober månad 1992 haft psykiska besvär under straffverkställigheten. Med hänsyn till att det i klientelundersökningen ingår endast intagna som frigavs under en viss period omfattar undersökningen inte alla som var intagna vid en viss tidpunkt. En kategori som således inte ingår i undersökningen är de långtidsdömda som påbörjat straffverkställighet efter att de nya psykiatriska tvångsvårdslagarna trätt i kraft. Kriminalvårdens forskningsgrupp redovisade i rapporten Rapport 1991:2 Psykiskt störda fångar i lokalanstalt resultaten från en studie av förekomsten av psykiska störningar bland fängelsedömda. Syftet med studien var att undersöka förekomsten av psykiska störningar hos intagna samt personalens förmåga att identifiera dessa störningar. Resultaten pekade på att den totala andelen psykiskt störda skulle uppgå till minst 12 procent, varav andelen psykiskt sjuka utgjorde 3 procentenheter. I rapporten angavs att en inventering per den 2 november 1988 av samtliga 50 st inneliggande patienter vid kriminalvårdens psykiatriska avdelningar visade att en fjärdedel var psykotiska och hälften personlighetsstörda samt att övriga hade andra psykiska problem och missbruksproblem. En annan inventering per den 25 juli 1989 av de intagna i kriminalvårdsanstalten Hällby antydde att klientelet speciellt ur personlighetssynpunkt var mycket krävande med hänsyn till att 45 procent av de intagna hade genomgått liten sinnesundersökning och 12 procent stor sinnesundersökning. Kriminalvårdsstyrelsen anförde i sin fördjupade anslagsframställning för budgetåren 1993 1994-1995 1996 att det var för tidigt att dra några slutsatser av den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. Vidare anförde styrelse att det finns en stor osäkerhet beträffande den framtida inriktningen av den psykiatriska verksamheten inom kriminalvården. Enligt styrelsen tydde undersökningar på att drygt 100 kriminalvårdsklienter är psykiskt sjuka och ytterligare cirka 500 är att betrakta som psykiskt störda.

Tillgänglig statistik inom kriminalvården omfattar inte uppgifter om exempelvis beläggning på de psykiatriska avdelningarna i kriminalvårdsanstalterna. Däremot förekommer det uppgifter om det totala antalet vårddagar som tagits i anspråk för häktade och intagna inom den offentliga sjukvården. Sedan verksamhetsåret 198788 är det därvid möjligt att särskilja antalet vårddagar i psykiatrisk sjukhusvård från det totala antalet vårddagar. Däremot omfattar statistiken inte uppgifter om hur de psykiatriska vårddagarna fördelar sig på frivillig psykiatrisk vård respektive tvångsvård. De senaste årens vårddagar inom den offentliga sjukvården för häktade och intagna fördelar sig enligt kriminalvårdens verksamhetsstatistik på följande sätt.

Budgetår Antal vårddagar Varav psyk. Procent Årsplatser

Kriminalvårdsstyrelsen genomförde under tiden juli 1992-juni 1993 en särskild inventering beträffande omfattningen av psykiatrisk sjukhusvård som den allmänna sjukvården meddelat anhållna, häktade och intagna. Under den aktuella perioden rapporterades totalt 203 vârdtillfällen omfattande sammanlagt 6 228 vårddagar. Härav avsåg 116 tillfällen intagna i kriminalvårdsanstalt. Medianvårdtiden uppgick för intagna till 9 dagar och för häktade till 13. Vidare uppgick medelvårdtiden för de intagna till 37 dagar och för de häktade till 21 dagar. Beträffande de intagna erhölls frivillig psykiatrisk vård enligt HSL vid 70 tillfällen och rättspsykiatrisk vård vid 46 tillfällen. Vad gäller de intagna förekom utomlänsvård i 48 av fallen. Vård gavs intagna i 74 fall på vårdinrättningar som godkänts för rättspsykiatrisk vård av kriminalvårdens intagna och i 42 fall på vanliga psykiatriska vårdenheter. Som redovisas nedan i avsnitt 2.7.1 gjorde Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut år 1991 i samband med en utredning om samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar en enkät som vände sig till 30 lokalanstalter. Enligt de inkomna svaren från anstalterna hade i genomsnitt 41 procent av de intagna psykiska besvär i någon omfattning, varav 61 procent uppgavs lida av besvären eller ha sådana psykiska besvär som försvårade vårdarbetet. På uppdrag av Kriminalvårdsstyrelsen och i samarbete med Socialstyrelsen har, som tidigare nämnts i avsnitt 2.5.2, jur. kand. Håkan Westin gjort en inventering av behovet av psykiatriska

vårdinsatser för kriminalvårdens klienter. I samband därmed gjordes en enkät som vände sig till samtliga kriminalvårdens enheter, dvs. kriminalvårdsanstalter, häkten och frivårdsmyndigheter. De kriminalvårdsanstalter som besvarade enkäten hade vid undersökningstillfället 3 538 intagna. Härav bedömde anstalterna att 74 2,1 procent var psykiskt sjuka och 588 16,6 procent psykiskt störda. Motsvarande uppgifter för häktena var 1 163 intagna, 31 2,7 procent varav psykiskt sjuka och 105 9,0 procent psykiskt störda. Westin anförde att av de intagna har således nära 20 procent bedömts psykiskt som sjuka eller störda, vilket innebär att det föreligger behov olika av psykiatriska stöd- och vårdinsatser beträffande cirka 800 intagna. Dessa antal måste enligt Westin betraktas minimital. som Med psykiskt sjuka avsågs vid inventeringen personer som av bedömaren uppfattats som psykiskt sjuka psykotiska och med psykiskt störda de därutöver som bedömts vara i behov av psykiatriska insatser. Vid anstalter och häkten hade i regel sjuksköterska medverkat vid bedömningarna. I några fall hade läkare psykiater medverkat vid myndigheter som hade tillgång till sådan expertis. För de enheter där bedömningarna hade gjorts av psykiater var den redovisade andelen sjuka och störda större än för de enheter där personal svarat för annan bedömningarna. Detta tydde enligt Westin på större andel att en psykiskt sjuka och störda skulle redovisas, om det möjligt att göra vore en vederhäftig och omfattande bedömning alla kriminalvårdens av klienter. Beträffande förekomsten psykiska störningar bland de intagna av anförde Psykiatriutredningen i sitt slutbetänkande SOU 1992:73 Välfärd och valfrihet bl.a. följande. Kriminalvårdsstyrelsen hade beräknat det totala vårdbehovet för de intagna i kriminalvárdsanstalterna till 20 459 vårddagar, vilket motsvarar minst 56 årsplatser. En systematisk kartläggning av omfattningen av psykisk störning bland fängelsedömda hade presenterats i KVS Rapport 1991:2 Psykiskt störda fångar i lokalanstalt. Resultaten enligt nämnda rapport pekade på att andelen psykiskt störda bland de intagna uppgick till minst 12 procent. De psykiskt sjuka utgjorde 3 procent och ingick i andelen psykiskt störda. Enligt Psykiatriutredningen föreföll Kriminalvårdsstyrelsen i sina beräkningar ha utgått från att en intagen som bedöms psykiskt som sjuk därmed också är i behov av sjukhusvård. Utredningen anförde att dagens psykiatriska verksamhet präglas av öppen vård och har endast begränsade resurser i sluten värd. Detsamma måste gälla för de intagna inom kriminalvården. De faktiskt utnyttjade vårddagama under senare år motsvarar mellan 8 och 10 årsplatser, medan det Kriminalvårdsav styrelsen uppskattade behovet är mer än fem gånger så stort. Den ändrade lagstiftningen på psykiatrins område kan enligt Psykiatriutredningen leda till att fler personer med psykiska störningar blir aktuella för fängelsepåföljder.

Sammantaget bedömde Psykiatriutredningen att behovet vårdav platser för kriminalvårdens intagna är betydligt större än kan som tillgodoses idag. Behovet av vårdplatser för anhållna, häktade och i kriminalvårdsanstalterna intagna uppskattade utredningen till 25-30 vårdplatser, vilket motsvarar 9 000-11 000 vårddagar, medan kriminalvårdsstyrelsen bedömt behovet som så stort som drygt 20 000 vårddagar. Behovet av konsultinsatser från psykiatrins sida beräknade utredningen till 10-20 årsarbeten.

2.5.4 Statistiska uppgifter beträffande intagna frigavs

som under oktober månad 1992

Kriminalvårdsstyrelsen har för vår räkning utfört en klientelundersökning avseende samtliga intagna som frigavs under oktober månad 1992. En omfattande redovisning av undersökningsresultatet finns i bilaga 3 till vårt huvudbetänkande SOU 1993:76 Verkställighet av fängelsestraff. Undersökningen omfattar 1199 personer. Materialet till undersökningen har hämtats dels från det centrala kriminalvårdsregistret, dels genom en enkät som vände sig till anstalterna. Enligt undersökningen har, som tidigare nämnts, nio procent 103 personer av undersökningspopulationen haft psykiska problem under straffverkställigheten. Såvitt är av intresse i förevarande sammanhang har det genom undersökningen framkommit bl.a. följande uppgifter om bakgrundssituation, förhållandena under straffverkställigheten och frigivningssituationen.

2.5.4.1 Bakgrundsuppgifter

Under de senaste fem åren före frihetsberövandet hade sex procent av undersökningspopulationen varit föremål för psykiatrisk slutenvård genom tvång eller på frivillig grund. Dessutom hade fem procent erhållit psykiatrisk öppenvård. En procent hade tidigare av domstol varit överlämnade till sluten psykiatrisk vård. I samband med aktuellt eller tidigare brott hade tre procent genomgått rättspsykiatrisk undersökningen, medan åtta procent hade genomgått enbart s.k. § 7undersökning. Av de intagna som hade haft psykiska problem 20 - var procent dömda till högst två månaders fängelse korttid, 63 procent till mer än två månader men kortare tid än två år normaltid och 17 procent till två år eller mer. Hela undersökningspopulationen fördelade sig däremot med 47 procent på korttid, 47 procent normaltid och 6 procent på långtid. Andelen intagna med psykiska problem utgjorde vidare 4 procent av korttidsgruppen, 12 procent normaltidsgruppen av och 26 procent av långtidsgruppen. Psykiska problem har således bedömts föreligga främst hos intagna med strafftider överstigande två

månader. Av de intagna som bedömts ha haft psykiska problem under straffverkställigheten hade 29 procent under de senaste fem åren fått sluten psykiatrisk vård med tvång eller på frivillig grund. Dessutom hade 15 procent haft kontakt med den öppna psykiatrisk vården. Av hela undersökningspopulationen bedömdes 31 procent ha haft ett aktuellt narkotikamissbruk vid tiden för intagningen. Motsvarande andel bland intagna med psykiska problem uppgick till 47 procent. - Av de intagna som haft psykiska problem hade med anledning av aktuell eller tidigare dom 14 procent genomgått rättspsykiatrisk undersökning och 31 procent enbart s.k. § 7-undersökning. När det gäller samtliga hade 3 procent genomgått rättspsykiatrisk undersökning och 8 procent enbart s.k. § 7-undersökning.

2.5.4.2 Förhållandena under straffverkställigheten

Av de intagna med psykiska problem hade 39 procent varit föremål för disciplinära åtgärder i form av varning, tidstillägg eller disciplinär förflyttning, medan motsvarande andel för hela den undersökta gruppen uppgick till 24 procent. Under verkställigheten hade 36 procent fått någon form av behandling. Härav hade 8 procent varit föremål för sluten psykiatrisk vård och 23 procent för öppen psykiatrisk vård, allt utom anstalt. Dessutom hade 14 procent vistats på s.k. psykiatrisk avdelning inom kriminalvården. Av samtliga intagna i undersökningsmaterialet hade 5 procent någon gång varit placerad i enrum, medan 17 procent av dem med psykiska problem hade haft sådan placering. Under verkställigheten hade 14 procent av hela undersökningspopulationen och 21 procent av de som hade psykiska problem tagit befattning med narkotika för eget bruk. Av de intagna med psykiska problem hade 8 procent någon gång avvikit direkt från anstalten, vilket var en dubbelt så stor andel som för hela undersökningspopulationen.

2.5 5 Kriminalvårdens synpunkter

.

Vi har företagit studiebesök vid ett flertal kriminalvårdsanstalter, varvid det från anstaltemas sida framförts bl.a. följande synpunkter på behandlingen av intagna som är psykiskt störda. Från flera håll har anförts att andelen intagna med psykiska störningar har ökat sedan några år tillbaka. Det är inte ovanligt att en intagen tidigare har varit föremål för psykiatrisk vård. En del av de intagna borde inte ha dömts till fängelse med hänsyn till sitt psykiska hälsotillstånd. Enligt flera anstalter har de intagna svårt att få behövlig psykiatrisk vård inom den allmänna sjukvården. Det händer ofta att de intagna kommer tillbaka från den allmänna sjukvården alldeles för snabbt, ibland samma dag.

Framför allt den sektoriserade vården har svårt att klara av kriminalvårdens klientel. Det är dyrt och tar mycket personal i anspråk, när kriminalvården skall svara för bevakning av en intagen, som är inlagd på sjukhus. Vidare råder det platsbrist på kriminalvårdens psykiatriska avdelningar. Anstaltspersonalen saknar i stor utsträckning psykiatrisk utbildning. Inom den allmänna sjukvården uppfattas ofta kriminalvårdens intagna som redan Omhändertagna, vilket försvårar en tillämpning av normaliseringsprincipen. Några anstalter har etablerat ett fungerande samarbete med någon psykiatrisk vårdenhet. Det har ifrågasatts om det inte borde inrättas en specialanstalt eller fler specialavdelningar för psykiskt störda. I något fall har också ifrågasatts om inte kriminalvården skall äga rätt att tvångsmedicinera.

2.5.5.1 Enkät till kriminalvårdsanstaltema

För att undersöka utbredningen av problemen med att tillgodose de intagnas behov av psykiatrisk vård har vi gjort en enkät som vänt sig till samtliga 74 kriminalvårdsanstalter. Två av anstalterna är rena frigångsanstalter, som inte har några intagna med psykiska störningar, och dessa har därför avstått från att besvara enkäten. En klart övervägande del av anstalterna 55 stycken anser att det skett en ökning av antalet psykiskt störda bland de intagna. Från många anstalter betonas att det är fråga om en påtaglig ökning. Av anstalterna har 37 gjort en bedömning av om det, efter att den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård trätt i kraft, skett någon ökning av antalet intagna som är psykiskt störda. En ökning efter den nya lagstiftningens tillkomst konstateras av 21 anstalter, medan 16 anser att lagstiftningen inte medfört några förändringar i detta hänseende. På frågan om det förekommit att en intagen inte fått erforderlig psykiatrisk vård uppger hälften av de S8 anstalter som gett ett entydigt att så har varit fallet, medan hälften anser motsatsen. Bland de svar anstalter som besvarat frågan anser något mer än hälften av de slutna anstalterna något mindre än hälften av de öppna att det föremen kommit att en intagen inte fått erforderlig vård. Av anstalterna har 49 stycken avstått från uppskatta i hur många fall sådan vård inte har kommit till stånd. De flesta anstalter som har gjort en sådan uppskattning har angett endast ett fåtal fall där erforderlig vård inte meddelats den intagne. Kriminalvårdsanstaltema Hall, Hageby, Håga och Skänninge utgör undantag härifrån och att vård inte kommit anger till stånd i 20-30 fall årligen. Över fem fall har angetss av kriminalvårdsanstaltema Kalmar, Skogome och Västervik. Av anstalterna har 35 angett av vilka skäl en vårdinrättning inte velat vårda en intagen. I huvudsak har följande slag av förklaringar lämnats. Vårdinrättningen har bedömt patienten för frisk eller i vart

fall inte vårdintygsmässig. Det har förekommit platsbrist vid vårdinrättningen. Patienten har ansetts för störande, utagerande eller aggressiv. Det har förekommit problem beträffande bevakning vid vård av intagna från kriminalvården. Patienter har inte tillhör vårdinrättningens upptagningsområde, varvid problem kunnat uppstå med betalningsansvaret. Vårdinrättningen har ansett att vårdansvaret skall ligga på kriminalvården och inte den allmänna sjukvården. Det har inom den allmänna sjukvården ibland förekommit osäkerhet det om regelsystem och de speciella förutsättningar gäller vid vård som av patienter från kriminalvården. Relativt få anstalter har angett direkta samarbetsproblem med någon särskild vårdinrättning. Det kan dock noteras att kriminalvårdsanstalterna Hall, Kumla och Kalmar redovisar problem med Stockholms läns landsting. Enligt flertalet anstalter beror det senaste budgetårens ökning av antalet vårddagar, som kriminalvårdens intagna fått inom den allmänna psykiatriska vården, på att psykiskt störda lagöverträdare som av domstol tidigare överlämnades till vård numera i stället döms till fängelse. Många anstalter är av den uppfattningen att det ökade vårdbehovet har samband med en förvärrad missbruksproblematik hos de intagna. Av de 33 anstalter som kommenterat de intagnas med psykiska störningar situation under de senaste budgetåren klart anser en övervägande andel att det skett försämringar. Erforderlig vård har inte kunnat erbjudas en ökande andel psykiskt störda, vilket bidrar till att det uppkommer relationsstörningar i anstalterna samt tar i anspråk en väsentlig del av personalresurserna. Det förekommer enligt anstalterna även svårigheter att anlita de specialplatser som finns vid kriminalvårdens egna psykiatriska avdelningar. Av anstalterna har 35 angivit sina synpunkter på hur förekommande problem bör lösas. Härav förordar 22 anstalter resursförstärkning inom kriminalvården, främst på så sätt att särskilda avdelningar eller anstalter inrättas för denna kategori intagna samt att expertis tillförs kriminalvården. Vidare anförs att kriminalvårdens personal bör bättre utbildning. En ökad samverkan föreslås komma till stånd gentemot landstingen. Reglerna för ersättning vid sjukhusvård föreslås ändrade. Några anstalter förordar att lagstiftningen ändras så att psykiskt störda i större utsträckning skall kunna överlämnas till psykiatrisk vård.

2.6 nuvarande förhållanden

Sjukvårdens

2.6.1 Gällande bestämmelser

De bestämmelser som reglerar verksamheten inom sjukvården är fördelade på ett stort antal författningar. Huvudbestämmelsema finns i hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, nedan kallad HSL, som är tillämplig all sjukvård, dvs. såväl somatisk som psykiatrisk vård.

2.6.1.1 Hälso- och sjukvårdslagen

HSL är en målinriktad ramlag, som ger stort utrymme för sjukvårdshuvudmännen landstingen att utforma vården efter lokala och - regionala behov och förutsättningar. Vad som i HSL sägs om landsting gäller även kommuner som inte ingår i landsting. En avsikt med HSL har varit att stärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Vid HSL finns bl.a. de psykiatriska tvångslagarna. Mera sidan om övergripande bestämmelser finns bl.a. i lagen l980:l1 om tillsyn över hälso- och sjukpersonalen m.fl. Enligt 1 § HSL med hälso- och sjukvård i HSL åtgärder för avses att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör enligt nämnda paragraf även Sjuktransporter samt att ta hand avlidna. Målet för hälso- och sjukvården är om enligt 2 § en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. I 2 a § anges att detta innebär att den skall 1 vara av god kvalite och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2 vara lätt tillgänglig, 3 bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt 4 främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Enligt den grundläggande bestämmelsen i 3 § skall varje landsting erbjuda en hälso- och sjukvård dem är bosatta inom landstinget. Även god som i övrigt skall landstinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Från och med år 1992 gäller dock särskilda bestämmelser, l8 som lägger ansvaret för vården av äldre och handikappade kommunen i stället för landstinget. Om någon vistas inom landstinget utan att vara bosatt där som behöver omedelbar hälso eller sjukvård, skall enligt 4 § landstinget erbjuda sådan vård. Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälsooch sjukvård den är bosatt i ett annat landsting, om landstingen som kommer överens det. I 5 § föreskrivs att det för hälso- och om sjukvård, kräver intagning i vårdinrättning, skall finnas sjukhus. som Vård under sådan intagning benämns sluten vård, medan som ges hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Enligt en ny beannan

stämmelse i 5 § andra stycket 1993:587, som trädde i kraft den 1 januari 1994, skall landstinget organisera den öppna vården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en husläkare. Landstinget skall enligt 7 § planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård erbjuds än som av annan landstinget och kommunerna inom landstinget. I 8 § att anges landstinget i planeringen och utvecklingen hälso- och sjukvården av skall samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Enligt 13 § skall det i hälso- och sjukvården finnas sådan personal som behövs för att meddela god vård. I 26 § föreskrivs att det av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, om inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen skall därvid behandlas lika. Vidare föreskrivs i nämnda paragraf från och med den 1 mars 1993 1993:48 att endast kommunen får ta ut vårdavgifter för psykiatrisk långtidsvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning för vilken kommunen enligt 9 § lagen 1990: 1404 kommunernas beom talningsansvar för viss hälso- och sjukvård har åtagit sig betalningsansvar. Socialstyrelsen har enligt 27 § tillsyn över landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Styrelsen skall följa och stödja verksamheten samt har rätt att företa inspektioner.

2.6.1.2 Tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonal

I lagen 1980: 1 1 om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. nedan kallad tillsynslagen finns kompletterande bestämmelser till HSL. I 1 § anges att med hälso- och sjukvårdspersonal l avses personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård patienter av som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd, 2 den som i annat fall i egenskap av legitimerad yrkesutövare meddelar vård patienter eller tillhör personal som biträder en sådan yrkesutövare i vården, 3 personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformationsverksamhet som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag samt 4 andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas lagen av enligt föreskrift av regeringen, eller efter regeringens bemyndigande, av Socialstyrelsen. Enligt avgörande i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN 30684, har anstaltschef vid kriminalvårdsanstalt inte ansetts vara hälso- och sjukvårdspersonal i tillsynslagens mening. Enligt 2 § står hälso- och sjukvårdspersonalen i yrkesutövningen under tillsyn av Socialstyrelsen. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall, enligt 5 vinnlägga sig att patienten om ge

sakkunnig och omsorgsfull vård. Han skall så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten samt visa patienten omtanke och respekt. Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning och felet inte är ringa, får disciplinansvar åläggas honom med stöd av 12 Disciplinpåföljden kan bestå i erinran eller varning. Har åtgärd vidtagits för att åtala den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får något disciplinärt förfarande inte ske enligt tillsynslagen. Enligt 15 § skall legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården återkallas bl.a. om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. I 19 § föreskrivs att frågor om disciplinansvar enligt tillsynslagen prövas av en särskild nänmd, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, som även prövar frågor om återkallelse av legitimation. Frågor om disciplinansvar skall enligt 24 § tas upp på anmälan av Socialstyrelsen eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en nära anhörig till honom. Fråga om återkallelse av legitimation tas upp på anmälan av Socialstyrelsen eller på ansökan av den som saken gäller. Särskilda bestämmelser finns om JO:s och JK:s rätt att göra anmälan.

2.6.1.3 Psykiatrisk vård som är förenad med tvång

Intill utgången av år 1991 kunde psykiatrisk tvångsvård beredas såväl intagna i kriminalvårdsanstalt som andra personer med stöd av lagen 1966:293 om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall LSPV. Från och med år 1992 regleras den psykiatriska tvångsvården av två nya lagar; lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård LPT och lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård LRV, vilka således ersätter LSPV. Ytterligare bestämmelser om psykiatrisk vård finns i förordningen 1991:1472 om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård FPRV. I samband med införandet av den nya lagstiftningen tvångsvård ändrades även den straffrättsliga särregleringen för om psykiskt störda lagöverträdare. Vidare infördes nya regler för det medicinska förfarandet vid lagföringen av psykiskt störda lagöverträdare. Grundtankarna bakom LPT och LRV bygger till stor del på Socialberedningens betänkande SOU 1984:64 Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten samt kan i huvuddrag sägas innebära följande. Om en människa på grund av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att se till sitt eget bästa eller utsätter andra för risker till liv eller hälsa, kräver den grundläggande solidariteten människor emellan att hjälp kan ges även om vederbörande motsätter sig det. Den psykiatriska tvångsvården skall inriktas på att avhjälpa ett oundgängligt vårdbehov.

Vidare skall den syfta till att motivera patienten till frivillig medverkan till fortsatt stöd och behandling. Tvångsvården skall begränsas och, så långt är möjligt, utformas så att riskerna för den personliga integriteten minimeras. Patienten bör inte i vården påtvingas undersökningar eller behandlingar, som inte är motiverade av tillräckligt starka skäl. Tvångstidema skall vara så korta möjligt och aktivt användas för som att ge den behandling och det stöd som behövs för att vården skall kunna övergå i frivilliga former. I 1 § LPT anges att föreskrifterna i HSL gäller all psykiatrisk vård. Kompletterande föreskrifter psykiatrisk vård är förenad med om som frihetsberövande och annat tvång tvångsvård i LPT. Syftet med ges tvångsvård enligt LPT är enligt dess 2 § att den som är i oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård efter intagning på som ges en sjukvårdsinrättning skall bli i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd han är i behov I 3 § förutav. anges sättningarna för tvångsvård enligt LPT. Sådan vård för sålunda ges endast om l patienten lider av allvarlig psykisk stöming, 2 patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, inte kan som tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på sjukvårdsinen rättning för heldygnsvård, och 3 patienten motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Tvângsvård enligt LPT får inte ges, om patientens psykiska störning utgör enbart en psykisk utvecklingsstörning som kan ge rätt till särskilda omsorger enligt lagen 1985:568 om särskilda psykiskt utveckomsorger om lingsstörda m.fl. Vid bedömning av vårdbehovet enligt 2 skall även beaktas, om patienten till följd sin psykiska störning är farlig för av annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Rättspsykiatrisk vård

Frågan om intagen i kriminalvårdsanstalt skall psykiatrisk vård ges med tvång skall emellertid inte prövas enligt föreskrifterna i LPT utan tillämpliga bestämmelser finns i LRV. I sistnänmda lag finns nämligen föreskrifter om psykiatrisk vård är förenad med frihetsberövande som eller annat tvång i andra fall än i LPT rättspsykiatrisk som avses vård. Bestämmelserna i LRV gäller enligt 1 § den som 1 efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård, 2 är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller 3 är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt. Bestämmelser om psykiskt störda lagöverträdare finns även i BrB. Den som har begått ett brott under påverkan allvarlig psykisk av störning får enligt 30 kap. 6 § BrB inte dömas till fängelse. Om domstolen i ett sådant fall finner att inte heller någon påföljd bör annan

ådömas, skall den tilltalade vara fri från påföljd. Enligt 31 kap. 3 § - BrB får domstolen till rättspsykiatrisk vård överlämna den som har begått ett brott, för vilket påföljden inte anses kunna stanna vid böter, om han lider av allvarlig psykisk störning och det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Har brottet begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning, får rätten besluta att särskild utskrivningsprövning enligt LRV skall ske vid vården, om det till följd av den psykiska störningen finns risk för att han återfaller i brottslighet allvarligt slag. v av Bestämmelserna i HSL om skyldighet för ett landsting att erbjuda hälso- och sjukvård gäller enligt 2 § LRV även rättspsykiatrisk vård. Vad som sägs om landsting gäller också kommun, som inte ingår i landsting. I det följande begränsas framställningen om bestämmelserna i LRV till dem som gäller när intagen i kriminalvårdsanstalt skall ges rättspsykiatrisk vård. Beträffande intagen anges i 4 § några förutsättningar för att ge rättspsykiatrisk vård. Rättspsykiatrisk vård får sålunda ges den intagne om 1 han lider av allvarlig psykisk störning, 2 han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning, och 3 han motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Om någon som vårdas enligt LPT anhålls, häktas, tas in på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller tas in i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt, skall beslutet om sådan vård anses som ett beslut om rättspsykiatrisk vård. I förarbetena till LPT och LRV anförde departementschefen prop. 9091:58, bil. s. 85f beträffande begreppet allvarlig psykisk störning att det inte är möjligt att i lagtext ange den aktuella grundförutsättningen för tvångsvård annat än i allmänna termer. Inom psykiatrin används redan begreppet psykisk störning som en samlingsbeteckning. Departementschefen ansåg att begreppet allvarlig psykisk störning kan ersätta psykisk sjukdom och därmed jämställd psykisk abnormitet som förekom i LSPV. Hon lämnade också en redogörelse , för olika psykiska tillstånd som kan utgöra grund för tvångsvård. Redogörelsen var inte avsedd att vara uttömmande. Till allvarlig psykisk störning bör enligt redogörelsen i första hand räknas tillstånd psykotisk karaktär, dvs. tillstånd med störd realitetsvärdering och av med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Vidare kan till följd en hjärnskada en psykisk funktionsav nedsättning av allvarlig art demens med störd realitetsvärdering och bristande förmåga till orientering i tillvaron uppkomma. Även en psykisk funktionsnedsättning p.g.a. av åldrande och som tar sig uttryck

i s.k. åldersdement beteende kan vara så kraftig att begreppet allvarlig psykisk störning är tillämpligt. Enligt departementschefen bör till allvarlig psykisk störning också hänföras allvarlig depression med självmordstankar. Detsamma gäller svårartade personlighetsstömingar karaktärsstörningar, exempelvis vissa invalidiserande neuroser och personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär. Tvångsvård kan också aktualiseras när en krisreaktion har sådan påverkan på den psykiska funktionen att den är av psykotisk art. Enligt departementschefen bör till allvarlig psykisk störning också hänföras alkoholpsykoser, såsom delirium tremens, alkoholhallucinos och klara demenstillstând. Detsamma gäller de psykoser som kan drabba narkotikamissbrukare. Tvångsvård skall kunna tillämpas även i andra situationer som när en missbrukare har kommit in i ett allvarligt förvirringstillstånd och det är uppenbar fara för hans fysiska hälsa eller liv. I vissa fall kan ett abstinenstillstând vara så svårartat att det under kortare tid måste betecknas som en allvarlig psykisk störning. Det är enligt departementschefen självklart att ett allvarligt missbruk som leder enbart till allvarliga kroppsliga komplikationer inte skall kunna medföra psykiatrisk tvångsvård. Vidare gäller för psykiskt utvecklingsstörda att enbart hämning i förståndsutvecklingen inte skall kunna utgöra grund för psykiatrisk tvångsvård. I Socialstyrelsens allmänna râd 1991 10 LRV Tillämpning lagen : av om rättspsykiatrisk vård, s. 15 lämnas följande redovisning för begreppet allvarlig psykisk störning.

Tidigare sjukdoms- och jämställdhetsbegrepp ersätts av samlingsbeteckningen allvarlig psykisk störning. Man har med detta velat markera att psykiska hälsoproblem inte kan förklaras med enbart biologiska grunder, utan också att sociala och psykologiska faktorer har stor betydelse och ofta samverkar vid utvecklingen av psykisk ohälsa. Den psykiatriska sjukdomsuppfattningen har påverkats i riktning mot en helhetssyn. Under människas olika utvecklingsfaser både en under uppväxten och i vuxen ålder samverkar biologiska, sociala och ps kologiska moment i utformningen personligheten. av Beroen e på de olika faktorerna och deras inbördes relation

grundläggs en disposition och en sårbarhet för mentala störningar,

som 1 sin tur kan utlösas biologiska skeenden, stress, kriser, och av omvälvande livsupplevelser. Som allvarlig psykisk störning skall räknas tillstånd psykotisk av svårighetsgrad, oavsett etiologi, dvs. tillstånd med störd verklighetsuppfattning och med något av symtomen

förvirring

tankestörningar

hallucinationer

vanföreställningar

Exempel på psykotiska tillstånd är

reaktiva psykoser: vid psykosocial belastning, och till följd av ännu inte extrem klarlagda orsakssamband, i vilka sannolikt både psykosociala och biologiska faktorer spelar roll, kan den psykiska funktionsnivån bli

så påverkad att ett ps kotiskt tillstånd uppstår. svårare tillstånd vi alkoholism såsom delirium tremens och

alkoholpsykos

narkotikapsykoser

abstinens med psykotiska symtom

missbruk i kombination med psykos

organiska psykoser. Sådana psykotiska tillstånd kan t.ex. uppstå till följd hjärnskador demens, tumör, trauma etc. av

Som allvarlig psykisk störning skall också räknas

depressioner psykotiska symtom men med självmordsrisk utan

svårare personlighetsstörningar med impulsgenombrott av

psykotisk karaktär eller andra psykotiska episoder eller med starkt tvångsmässigt beteende, exempelvis kleptomani, pyromani och vissa

sexuella perversioner.

inte heller skäl till tvån svård om tillståndet inte Demens är uppvisar något ovanstående psykotis symtom. Desorientering av a förklaras minnesstörning och behöver inte bero på förvirring. kan av Den allvarliga psykiska störningen måste föreligga vid undersökningstillfället, och det räcker inte att man befarar att patienten kan komma att utveckla sådan störning om han inte senare en tvångsintas. psykisk störning är allvarlig eller inte bedöms utifrån både Om en störningens och grad. Med sjukdomstypen och grad art art avses syftar på den psykosociala funktionsnivån och å hur svåra symtoär. Vissa psykiska störningar, t.ex. schizo reni, får alltid anses men allvarliga till sin behöver inte allvarliga till sin som art men vara Schizofreni med enbart negativa symtom kan dock ha en så grad. funktionsnedsättning den får utgöra en allvarlig allvarlig att anses psykisk störning Depressioner å andra sidan är ofta lindriga till sin art, men kan sådan svårighetsgrad, t.ex. på grund av självmordsrisk, att vara av den kan hänföras till allvarlig psykisk störnin Självmordsrisken . sådan är inte tillräcklig grund för tvångsvård. som inte möjligt räkna alla tillstånd som kan falla in Det är att upp under begreppet allvarlig psykisk störning. Domstolarnas praxis är avgörande. När det gäller den medicinska bedömningen är Socialanvisningar och särskilt styrelsens yttranden till domstostyrelsens styrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinlama enom ska fragor rättsliga rådet betydelsefulla.

redovisning återfinns också i Socialstyrelsens föreskrifter och Denna råd utfärdande vårdintyg enligt LPT och LRV SOFS allmänna om av

1991:27. I nämnda föreskrifter anges beträffande allvarlig psykisk störning dessutom att psykiatrisk tvångsvård aldrig får ges av enbart sociala skäl samt att inte heller somatiska sjukdomar kan utgöra grund för tvångsvård. I båda fallen måste det samtidigt föreligga en allvarlig psykisk störning, om psykiatrisk tvångsvård skall komma i fråga. Som tidigare nämnts skall det enligt 4 § första stycket 2 LRV beträffande bl.a. intagen i kriminalvårdsanstalt föreligga ett visst vårdbehov för att rättspsykiatrisk vård skall kunna komma till stånd. Den intagne skall sålunda med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ha behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning. När det gäller vård enligt LPT krävs som jämförelse ett oundgängligt vårdbehov, som inte kan tillgodoses pá annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvárd. Departementschefen uttalade i prop. 9091 :58 att hon ansåg att kravet på vårdbehov och hur detta kan tillgodoses vid rättspsykiatrisk kan sättas lägre än enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård, eftersom patienten är frihetsberövad i annan ordning. Bedömningen av de omständigheter som skall vägas in vid prövningen av förutsättningen enligt punkt t.ex. risk för att den intagne skadar sig själv eller andra blir något annorlunda än bedömningen vid motsvarande förutsättning då vården kommer till stånd som en brottspåföljd. I Socialstyrelsens ovannämnda allmänna råd om vårdintyg SOFS 1991:27 anges beträffande kravet på behov av vård att man inte får tvångsinta den som avvisar behandling som sannolikt skulle förbättra hans tillstånd så länge han har förmåga att klara sig själv, eventuellt med stöd av anhörig eller kommunens hemtjänst. Enligt de allmänna råden innebär detta att det krävs en utredning av tänkbara alternativa vårdformer i varje enskilt fall. Även allvarliga psykiska störningar skall kunna behandlas i öppen vård och med stöd från socialtjänsten. Beträffande rättspsykiatrisk vård gäller, som tidigare nämnts, emellertid andra förutsättningar, eftersom patienten är frihetsberövad i annan ordning inom rättsväsendet eller kriminalvården. Alternativa möjligheter till vård förutom psykiatrisk frivillig vård behöver enligt - - Socialstyrelsen därför inte utredas och patienten behöver inte ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård. Enligt 6 § LRV ges rättspsykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning som drivs av ett landsting. Regeringen beslutar dock vid vilka sådana vårdinrättningar rättspsykiatrisk vård får ges den som är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller den som är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt. På en enhet för rättspsykiatrisk undersökning får rättspsykiatrisk vård ges den som genomgår undersökning. I bilaga till förordningen 1991:1472 om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård FPRV senaste lydelse 1992:569 anges vilka vårdinrättningar som av regeringen godkänts för vård av bl.a. intagen i kriminalvårdsanstalt.

Beslut om intagning för rättspsykiatrisk vård av den som är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt fattas enligt 5 § av en chefsöverläkare vid vårdinrättning som får meddela sådan vård. För sådant beslut krävs att vârdintyg har utfärdats av någon annan läkare. Beträffande vârdintyg och undersökning för vârdintyg gäller vissa bestämmelser i 4-6 §§ i LPT även vid vård enligt LRV. Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får inte fattas utan att vârdintyg har utfärdats, av vilket det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarundersökning. Sådan undersökning, som skall utföras av legitimerad läkare, får företas endast om det finns skälig anledning till det. Kan undersökningen inte utföras med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst. Várdintyg får utföras endast i omedelbar anslutning till undersökningen. Utöver förutsättningarna för vård skall intyget innehålla en redogörelse för den psykiska störningen och de omständigheter i övrigt som ger upphov till vårdbehovet. Enligt 5 § andra stycket LPT gäller vid utfärdande av vârdintyg bestämmelserna om jäv i 11 och 12 §§ förvaltningslagen 1986:223 även för läkare som utövar yrket enskilt. Jävbestämmelserna i förvaltningslagen skall vid utfärdande av vârdintyg tillämpas av läkare i allmän tjänst utan att detta anges särskilt i LPT eller LRV. När en läkare tar befattning med frågan om att utfärda vârdintyg föreligger nämligen ett ärende enligt förvaltningslagen. Syftet med jävsbestämmelserna är att garantera en objektiv och opartisk handläggning. De avser fall när särskilda omständigheter kan rubba förtroendet för en läkares opartiskhet vid handläggningen av vårdintygsärendet. Detta kan t.ex. vara fallet om saken angår honom själv eller närstående. Samma gäller om han eller hans närstående är ställföreträdare för den intyget avser eller kan vänta synnerliga nytta eller skada av ärendets handläggning. Den som är jävig får inte handlägga ärendet men får vidta åtgärder som någon annan inte kan vidta utan olägligt uppskov. Várdintyg skall enligt - 18 § FPRV vara avfattade enligt formulär som Socialstyrelsens fastställer samt med iakttagande av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vârdintyg SOFS 1991:27. Den läkare som har utfärdat vårdintyget skall tillse att det snarast kommer till den sjukvårdsinrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. En fråga om intagning för rättspsykiatrisk vård skall, enligt 5 § LRV, avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten. Om rätten har fattat beslut om rättspsykiatrisk undersökning och den misstänkte har tagits in på undersökningsenheten krävs inte något vârdintyg. Detta gäller även den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt och som för frivillig vård förts till

en sådan sjukvårdsinrättning som av regeringen godkänts för rättspsykiatrisk vård av bl.a. intagen i kriminalvårdsanstalt. Enligt 8 § gäller vid rättspsykiatrisk vård i tillämpliga delar bestämmelserna i 16-24 §§ LPT. Behandlingsplan skall möjligt om upprättas i samråd med patienten. Vad gäller behandlingen skall under vårdtiden samråd äga rum med patienten, när så kan ske. Enligt 18 § LPT får en patient hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han skall vistas. Om det behövs från behandlingssynpunkt, får chefsöverläkaren besluta inskränkningar om beträffande besök hos patienten. Vid omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får han enligt 19 § LPT kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. En patient får hållas avskild från andra patienter, det är nödvändigt för att han om inte skall försvåra vården av de andra patienterna. En patient får inte inneha droger, föremål som är ägnade att användas för att ta befattning med narkotika eller annan egendom som kan vara till skada. Egendom som patienten inte får inneha får omhändertas. Försändelser till patienten får undersökas för kontroll av att de inte innehåller något otillåtet föremål. Enligt de i 23 § LPT angivna förutsättningarna får en patient underkastas kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning. Vidare föreskrivs i 8 § LRV att beträffande intagen i kriminalvårdsanstalt får Kriminalvårdsstyrelsen i särskilda fall, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt, besluta särskilda inom skränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtala i telefon med utomstående. Brev som avses i bl.a. 25 § första stycket första meningen KvaL från intagen i kriminalvårdsanstalt skall dock alltid vidarebefordras utan granskning. Regeringen får med hänsyn till rikets säkerhet eller vid risk för s.k. terroristbrott i särskilda fall besluta särskilda inskränkningar för om intagen i rätten att ta emot eller skicka försändelser, ta emot besök eller samtal i telefon med utomstående. Enligt 11 § får intagen som genomgår rättspsykiatrisk vård ges tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Frågan om sådant tillstånd avgörs Kriminalav vårdsstyrelsen efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Sådant tillstånd får förenas med särskilda villkor. I 6 § FPRV anges vad särskilda villkor för tillstånd att vistas utanför vårdinrättningen får avse. Kriminalvårdsstyrelsen får, enligt ll § LRV jämfört med 10 § FPRV, delegera sin beslutanderätt till annan kriminalvårdsmyndighet eller till tjänsteman inom kriminalvården. Av 12 § LRV framgår att rättspsykiatrisk vård av bl.a. intagen i kriminalvårdsanstalt skall upphöra, när det inte längre föreligger förutsättningar för sådan vård. Chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas skall då genast besluta att vården skall upphöra. Frågan om den rättspsykiatriska vårdens upphörande skall övervägas fortlöpande.

Som tidigare nämnts gäller som förutsättning för rättspsykiatrisk vård att patienten lider av allvarlig psykisk störning. För intagen i kriminalvårdsanstalt krävs dessutom att han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning. Det krävs också att han motsätter sig vården eller uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Om en av dessa förutsättningar brister skall chefsöverläkaren genast besluta att vården skall upphöra. Att den rättspsykiatriska vården skall upphöra behöver i och för sig inte medföra att patienten inte längre skall ges psykiatrisk vård vid vårdinrättningen. Om övriga förutsättningar är uppfyllda kan vården nämligen fortsätta under frivilliga former. Vid prövning av om patienten har behov av psykiatrisk vård med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt beaktas att alternativet till värden är att denne återförs till kriminalvårdsanstalt. I förarbetena till LRV uttalade departementschefen att det är angeläget att det i det enskilda fallet sker en prövning av att patienten är i sådan psykisk kondition att han kan antas klara en vistelse i kriminalvårdsanstalt utan att det inom kort på nytt blir aktuellt att överföra honom till en vârdinrättning för psykiatrisk vård. I 13 § finns bestämmelser om vissa tidsbegränsningar för rättspsykiatrisk vård, som dock inte gäller vid vård av intagen i kriminalvårdsanstalt. Beträffande intagen i kriminalvårdsanstalt föreskrivs i 15 § att den rättspsykiatriska vården skall upphöra senast när frigivning sker. Om vårdbehovet kvarstår när den rättspsykiatriska vården skall upphöra p. g.a. frigivning och patienten inte har tillfrisknat i sådan män att vården kan ges på frivillig grund får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdats enligt 14 § LPT besluta om tvångsvård enligt LPT. Enligt 18 § LRV får patienten till länsrätten överklaga beslut av chefsöverläkaren som innebär intagning enligt 5 § för rättspsykiatrisk vård eller förordnande enligt 8 § jämförd med 24 § LPT om förstöring eller försäljning av egendom. I 19 § föreskrivs att vissa beslut som fattats av Kriminalvårdsstyrelsen får överklagas till kammarrätten. Detta gäller när Kriminalvårdsstyrelsen enligt 8 § andra stycket första meningen LRV beslutat om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtala i telefon med utomstående. Samma gäller Kriminalvårdens beslut enligt 11 § andra stycket angående tillstånd för intagen i kriminalvårdsanstalt som genomgår rättspsykiatrisk vård att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Chefsöverläkaren får enligt 23 § uppdra en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin vid sjukvårdsinrättningen där patienten vårdas att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt LRV. Om det finns särskilda skäl, får chefs-

överläkaren med undantag för vissa särskilt angivna beslut lämna sådant uppdrag även en annan läkare vid inrättningen. I 24 § föreskrivs att bestämmelserna i 40 § första stycket, 42 och 43 §§, 44 § första stycket samt 46 och 49 LPT tillämpas även beträffande rättspsykiatrisk vård. De i LPT angivna bestämmelserna innebär bl.a. att regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen, får medge undantag dels från kravet på att läkare som utför undersökning för vårdintyg skall vara legitimerad, dels från kravet i 39§ LPT på specialistkompetens. Enligt 14 § FPRV får Socialstyrelsen medge undantag från krav på läkares legitimation eller specialistkompetens. Socialstyrelsen har i föreskrifterna om vårdintyg SOFS 1991:27 medgett sådant undantag för vissa särskilt angivna kategorier läkare. Vidare skall Socialstyrelsen enligt 19 § FPRV meddela de föreskrifter och anvisningar som behövs för verkställighet av LRV, LPT och FPRV. I 27 § LRV föreskrivs att beträffande polismyndighets skyldighet att lämna biträde gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 47 § andra stycket LPT. Enligt dessa skall polismyndigheten på begäran i vissa fall lämna biträde för att läkare skall kunna genomföra en undersökning för vårdintyg, för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats och för att återföra en patient som obehörigen vistas utanför vårdinrättningens omrâde. Chefsöverläkaren är enligt 29 § LRV skyldig att utöver vad som annars följer av lag eller förordning till kriminalvården lämna ut uppgift om en patient som efter den rättspsykiatriska vårdens upphörande skall förpassas till häkte eller kriminalvårdsanstalt, om uppgiften behövs inom kriminalvården.

2.6.1.4 Frivillig psykiatrisk vård

Som tidigare redovisats är bestämmelserna i HSL tillämpliga även för intagen i kriminalvårdsanstalt. I 37 § KvaL, som fick sin nuvarande lydelse i samband med tillkomsten av den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård, finns bestämmelser om hur intagens i kriminalvârdsanstalt behov av hälso- och sjukvård skall tillgodoses. Dessa innebär att den som behöver hälso- och sjukvård skall vårdas enligt läkares anvisningar. Kan erforderlig behandling och undersökningen inte lämpligen ske i anstalten bör den allmänna sjukvården anlitas. När så behövs får intagen överföras till allmänt sjukhus. Om det finns anledning därtill skall den som som överförts till sjukhus stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrifter. I fjärde stycket nämnda paragraf föreskrivs att beträffande intagen som förts över till sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första stycket andra meningen LRV för frivillig vård tillämpas föreskrifterna i 18-24 §§ LPT samt bestämmelserna i 8 § andra och tredje styckena LRV om

befogenhet för Kriminalvårdsstyrelsen och regeringen att beslut om särskilda restriktioner beträffande en viss intagen. I förarbetena till LRV och bestämmelsen i 37 § fjärde stycket KvaL anförde departementschefen prop. 9091:58, bil. 1, bl.a. följande. Intagen i kriminalvårdsanstalt skall även framdeles kunna ges psykiatrisk vård i frivillig form genom att tas in på sjukvårdsinrättningar som drivs av sjukvårdshuvudmännen. För att tillgodose behovet kontroll av av intagen som ges sådan vård skall samma möjligheter till tvångsåtgärder, som inte avser själva den medicinska behandlingen, finnas som vid rättspsykiatrisk vârd. En förutsättning för att dessa tvångsåtgärder skall få tillämpas är att patienten har förts till en sjukvårdsinrättning som får ge rättspsykiatrisk vård intagna i kriminalvårdsanstalt. När intagna från kriminalvården ges psykiatrisk vård i frivillig form vid andra sjukvårdsenheter får bevakningsbehovet tillgodoses på hittillsvarande sätt. Departementschefen anförde vidare att det är angeläget att lagstiftningens utformning inte skapar praktiska eller resursmässiga hinder mot att kriminalvårdens intagna kan få frivillig psykiatrisk vård inom hälso- och sjukvården. Hon avsåg därvid närmast de problem från säkerhets- och ordningssynpunkt som uppstår då sluten psykiatrisk vård i frivillig form aktualiseras för intagna i kriminalvårdsanstalt. För att de intagna skall kunna ges psykiatrisk vård inom den allmänna hälsooch sjukvården är det enligt departementschefen av avgörande betydelse att personalen där har rättsliga befogenheter och praktiska möjligheter att själv vidta de åtgärder som kan krävas från kontrollsynpunkt när frihetsberövade personer vistas utom anstalt. Departementschefen anförde att det är nödvändigt att personal vid sådana inrättningar fâr befogenhet att bl.a. använda tvång mot patienter. Vidare anförde departementschefen att det är angeläget att befogenhetema att vidta tvångsåtgärder mot patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt inte sträcker sig längre än vad som är nödvändigt med hänsyn till verksamheten vid sjukvårdsinrättningen och verkställigheten av frihetsberövandet av patienten. I första hand krävs att den intagne liksom vid tvångsvård får kvarhållas på vârdinrättningen. Även om den psykiatriska vården sker i frivilliga former med stöd HSL av krävs det, så länge patienten samtycker till vården, att personalen liksom vid rättspsykiatrisk vård har befogenheter att vidta vissa ytterligare tvångsåtgärder mot patienten under hans vistelse vid vårdinrättningen. Tvångsåtgärder som är hänförliga till själva den medicinska behandlingen bör dock inte få vidtas när fråga är om vård på frivillig grund. Samtycker patienten inte längre till vård, skall han snarast återföras till kriminalvårdsanstalten. Enligt departementschefen innebär förslaget att personalen inom hälso- och sjukvården får befogenheter att mot intagen, som ges psykiatrisk vård i frivillig form, använda tvångsåtgärder i samma utsträckning, med undantag för själva den medicinska behandlingen,

som mot intagna vilka ges psykiatrisk tvångsvård. Departementschefen ansåg det emellertid inte lämpligt att ge befogenheter av det aktuella slaget till personal vid sjukvårdsenheter i allmänhet där psykiatrisk vård förekom. Möjligheterna att vid frivillig vård använda tvångsåtgärder borde därför begränsas till enheter där rättspsykiatrisk vård fick ges kriminalvårdens intagna och där personalen redan hade befogenhet att detta slag vid psykiatrisk tvångsvård. Till dess att den intagne återförts till anstalten har personalen befogenhet att med stöd av 37 § fjärde stycket KvaL vidta tvångsåtgärder mot den intagne. Det kan i ett sådant fall också komma i fråga att ge rättspsykiatrisk vård, om övriga förutsättningar härför är uppfyllda. Såsom framgår av 5 § tredje stycket andra meningen LRV behövs i sådant fall inte något vårdintyg. I den mån andra enheter inom hälso- och sjukvården tas i anspråk för psykiatrisk vård i frivilliga former gäller samma ordning som vid somatisk vård, vilket bl.a. kan innebära krav på medverkan från kriminalvårdens personal för bevakning m.m. Socialstyrelsen anför i de ovannämnda allmänna råden 199l:l0, s. 34 bl.a. följande.

Ett viktigt syfte med den reformerade tvångslagstift-

ningen öka möjligheterna för anhå lna, häktade och intagna psykiatriska i

är att kriminalvårdsanstalter att psykiatrisk vård i frivilliga former. Vissa patienter från kriminalvården och häktena kan vårdas på vanliga psykiatriska vårdinrättnin ar i frivilli a former i samråd med Kriminalvårdstyrelsen och i örekomman e fall åklagare. Det finns emellertid svårigheter av bevaknings- och säkerhetskaraktär, när häktade och intagna från kriminalvården skall beredas frivillig psykiatrisk vård. Pâ sjukvårdsinrättningar för psykiatrisk tvångsvård med tillräcklig personalbemanning och tillräckligt skalskydd kan psykiatrisk vård i frivilliga former ges när bevaknings- och säkerhetsskäl kräver detta. Det är chefsöverläkaren som i det enskilda fallet avgör om det med hänsyn till omgivningsskydd och rymningsrisk är möjligt att ta och vårda en viss patient på den sjukvårdsinrättning han har det medicinska för.

Personal inom hälso- och sjukvården kan i vissa fal ledningsansvaret få hjälp med

bevakning av patienter från kriminalvården respektive häktet för att hindra att en patient rymmer. Att ha bevakningspersonal i vårdmiljö kräver vilja och förmåga till gott samarbete mellan chefsöverläkare, vårdpersonal och bevakningspersonal. Chefsöverläkaren, som har ansvaret för den medicinska vården, kan få svårigheter att bereda andra patienter en god vårdmiljö om det finns bevakningspersonal inom Bevakning från kriminalvården

sjpkvårdsinrättningens

väg ar. på sju vårdsinrättningar bör altså inte komma i fråga annat än under kortare tid.

Sådana enheter som enligt beslut av regeringen se kapitlet

Begreppet rättspsykiatrisk vård skall ge rättspsykiatrisk vård anhållna, häktade och intagen kriminalvårdsanstalt m.fl. kan anlitas för vård av patienter som vill ha frivillig psykiatrisk vård men som av säkerhetsskäl inte kan beredas vård inom allmänpsykiatrin.

2.6.2 Psykiatrin inom den allmänna sjukvården

De statliga mentalsjukhusen överfördes år 1967 till landstingen i avsikt att skapa sammanhållen psykiatrisk vårdorganisation som skulle en integrerad med övrig hälso- och sjukvård. Sedan dess har det vara skett omfattande förändring av den svenska psykiatrin. en Enligt HSL skall landstingen bedriva hälso- och sjukvård av god en kvalitet och på lika villkor. Varje landsting har stor frihet att organisera och bedriva vården efter sina förutsättningar. Socialstyrelhar till uppgift att följa utvecklingen genom uppföljning och sen utvärdering samt att utöva tillsyn. Planeringsansvaret ligger hos sjukvårdshuvudmännen, landstingen. Psykiatrin är s.k. länssjukvårdsspecialitet, som enligt strävanden en under flera decennier i princip skall ha samma ställning som andra länssjukvårdsspecialiteter. Ett uttryck för detta är en bestämd satsning på psykiatriska kliniker på länssjukhusen och en principiell inställning att de psykiatriska sjukhusen mentalsjukhusen skall avvecklas. Landstingen genom egen beskattningsrätt för cirka 50 procent svarar kostnaden för vården. Resterande 50 procent täcks genom statsav bidrag, återbäring från socialförsäkringssystemet och till en mindre del avgifter. Den betydelsefulla andelen av kostnaderna som går över av socialförsäkringssystemet utgår sedan några år med en fast summa, beräknad på invånarantal och befolkningssammansättning enligt det

s.k. Dagmarsystemet. Det finns långvariga och fortfarande olösta svårigheter att rekrytera kvalificerad personal särskilt psykiater och psykiatriska sjuksköterskor. Rekryteringen psykiatrer har i decennier varit ett problem. av Andelen läkare gått till psykiatri minskade under perioden 1960som 65 och framöver från 8 procent till 3 procent. Bristen på psykiatrer är inte generell utgör på många håll, främst utanför utbildningsmen orterna, ett svårt problemTidigare var det gott om sjukhusplatser men i samband med neddragningen akutpsykiatrins platser har det av tid funnits tecken på platsbrist och överbeläggningar. senare Den psykiatriska vården omfattar specialiteterna allmänpsykiatri vuxenpsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri samt rättspsykiatri. För den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten svarar en statlig organisation Rättsmedicinalverket RMV. Rättspsykiatriska undersökningar utförs dels vid RMVzs rättspsykiatriska avdelningar i Huddinge, Uppsala och Göteborg, dels vid tre enheter inom den allmänna psykiatriska vården entreprenad staten enligt avtal med

Östergötlands läns landsting och Västerbottens läns landsting samt

Malmö kommun. Enligt avtal med berörda landsting ges sluten psykiatrisk vård även vid RMV:s rättspsykiatriska avdelningar i Göteborg och Huddinge. Beträffande psykiskt utvecklingsstörda finns särskild organisation, för sociala omsorger, medan en som svarar hälso- och sjukvård för denna i princip är integrerad med hälsogrupp

och sjukvård i övrigt. På många håll har ansvaret för omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda överförts till primärkommunerna. Basen i hälso- och sjukvården utgörs primärvården, uppgift av vars är att sörja för befolkningens behov hälso- och sjukvård i av geografiskt avgränsade områden. Denna uppgift inkluderar för den ett ansvar psykiska hälsan. Först när resurser eller kompetens på primårvårdsnivån saknas remitteras patienterna till länssjukvårdsnivå till vilken även psykiatrin räknas. Huvuddelen av psykiatrin skiljer sig dock från övrig länssjukvård genom att vara geografiskt indelad, sektoriserad, nivå ovanför primärvården. Målsättningen för den psykiatriska vårdens struktur har sedan början av 1970-talet varit den s.k. sektoriseringen, som även genomförts i större delen av landet. Med sektorisering förstås att den psykiatriska verksamheten organiseras på sådant sätt att den skall finnas nära patienten och hans verklighet. Indelning sker i geografiskt och befolkningsmässigt avgränsade områden. En psykiatrisk enhet inom varje sådant område har ansvar för allt utbud behandling och rehabiliteav ring inom psykiatrin, dvs. både vård dygnet runt och olika former av öppenvård. Begreppet sektor kan sägas ha innebörd samma som distrikt, medan sektorisering innebär detsamma distriktsinsom delning I praktiken innebär sektoriseringen en decentralisering den av psykiatriska verksamheten såsom allmänpsykiatriska mottagningar, dagsjukvård, behandlingshem m.m. Samtidigt med sektoriseringen har en avveckling skett av slutenvårdsplatser mentalsjukhusen. En grundtanke med sektoriseringen är att den tidigare uppdelningen på mentalsjukhuspsykiatri och klinikpsykiatri skall ersättas ett enhetlig av samlat ansvar för ett visst geografiskt upptagningsområde. På länsnivå finns ett övergripande ansvar. Lånen är uppdelade i sektorer om 30 000-120 000 invånare. Sektorema kan i sin tur indelas i subsektorer. Varje sektor eller subsektor har ett samlat för den ansvar psykiatriska vården inom sitt upptagningsområde. Dessa får i viss utsträckning ta emot primärkontakter då åtskilliga patienter fortfarande söker vård direkt på specialistnivå, främst akutfall. Sektorssom övergripande resurser kan vara specialiserade eller differentierade såsom alkoholkliniker, särskilda avdelningar för geropsykiatri och särskilda resurser för psykiatrisk rehabilitering med team för långvarigt psykotiskt sjuka. En målsättning, som är sammanvävd med sektoriseringen, har varit att minska den slutna vården och att lägga ned mentalsjukhusen. Varje sektor skall disponera resurser för såväl akutvård och rehabilitering som långvård. Rehabiliteringen inom långvården förväntas ske i smärre behandlingsenheter placerade ute i samhället. Inom den allmänna psykiatrin finns även specialenheter för särskilt vårdkrävande patienter. Bortsett från specialenheterna i Malmö och Göteborgs kommuner utgör specialenheterna tillika regionsjukvårdsenheter, vars verksamhet sålunda inte är begränsad till ett landsting. På

dessa specialenheter har man särskild kompetens och erfarenhet av psykiskt störda lagöverträdare. På dessa enheter finns också en större att handskas med juridiska frågeställningar. De psykiatriska vana specialenheterna är inriktade på att svara för samhällsskyddsaspekmer ter än de vanliga psykiatriska klinikerna. På specialenheterna vårdas många domstol överlämnade patienter, som är i behov av särskilda av vårdresurser. För stor del av patienterna på specialenheterna har en rätten beslutat att särskild utskrivningsprövning skall äga rum i samband med vården. Regeringen har godkänt specialenheterna för rättspsykiatrisk vård redan frihetsberövade personer anhållna, av häktade och i kriminalvårdsanstalt intagna. Specialenhetema utgörs av följande vårdinrättningar. Regionvårdsenheten, Regionsjukhuset, Umeå Rättspsykiatriska regionvårdsenheten, Sundsvalls sjukhus Rättspsykiatriska regionsjukvårdsenheten, Säters sjukhus Karsuddens sjukhus, Katrineholm Rättspsykiatriska regionvårdsenheten, Birgittas sjukhus, Vadstena Klinik Regionkliniken för vårdkrävande patienter, Södra sjukvårdsregionen, Växjö Norra paviljongen och specialavdelningen vid Norra klinikerna, Västerviks sjukhus. Enheten för särskilt vårdkrävande, Malmö Östra sjukhus Avdelning 19, Rättspsykiatriska avdelningen, Göteborg

2.6.2.1 Vårdenheter för rättspsykiatrisk vård

Rättspsykiatrisk vård den som är anhållen, häktad eller intagen på enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller den om är intagen i en eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt får ges endast på vårdenheter regeringen godkänt från säkerhetssynpunkt. Med som undantag för Jönköpings läns landsting, Göteborgs- och Bohus läns landsting och Gotlands kommun förfogar samtliga sjukvårdshuvudmän över godkända enheter. I bilaga till FPRV i lydelse enligt SFS 1992:569 vilka vårdenheter får rättspsykiatrisk vård åt anges som ge nämnda patientgrupp. Följande vårdenheter får lämna rättspsykiatrisk vård den angivna patientgruppen. Stockholms läns landsting: Avdelningama 11 och 66 Beckomberga sjukhus, Stockholm Avdelning M 77, Huddinge sjukhus Klinik Huddinge-Brännkyrka, avdelning 113, för särskilt vårdkrävande, Huddinge sjukhus Uppsala läns landsting: Avdelningama 100, 102, 103, 105, 139 och 99 D, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Södermanlands läns landsting: Karsuddens sjukhus, Katrineholm Östergötlands läns landsting: Rättspsykiatriska regionvârdskliniken, Birgittas sjukhus, Vadstena Kronobergs läns landsting: Klinik Regionkliniken för vârdkrävande patienter, Södra sjukvårdsregionen, Växjö Kalmar läns landsting: Fasta paviljongen samt specialavdelningen, Västerviks sjukhus Blekinge läns landsting: Den länsövergripande akutenheten, Centrallasarettet i Karlskrona

Sektorsavdelning Karlskrona Öst, Sektorsavdelning Karlskrona Väst

och Sektorsavdelning Karlshamn, Vuxenpsykiatriska kliniken, Gullberna Kristianstads läns landsting: Psykiatriska intensivvárdsavdelningen, Centralsjukhuset i Kristianstad Avdelning 209, Enheten för patienter med särskilt tillsynsbehov, Centralsjukhuset i Kristianstad Malmöhus läns landsting: Avdelning l A och 83 B, S:t Lars sjukhus, Lund Avdelning 26, Szta Marias sjukhus, Helsingborg Avdelning 70, Lasarettet, Helsingborg Hallands läns landsting: Intagningsavdelningen, psykiatriska kliniken, Länssjukhuset i Halmstad Alvsborgs läns landsting: Avdelning 9 A samt avdelning 1 B, Ostra klinikerna, u Vänersborg Skaraborgs läns landsting: Avdelning Rehab.kliniken, Falköpingsklinikerna, Falköping Värmlands läns landsting: Avdelningarna 21 och 31, Mariebergsklinikerna, Kristinehamn Avdelning 5758 vid psykiatriska kliniken Karlstad Orebro läns landsting: Enheten för särskilt vårdkrävande, Psykiatriska länsskliniken, Orebro Avdelning 53 och 107, Psykiatriska kliniken, Nordvästra, Örebro Avdelning 52, Psykiatriska kliniken, Sydöstra, Örebro Västmanlands läns landsting: Avd. 92, Basenhet Psykiatri Service, Västerås Kopparbergs läns landsting: Regionvårdsenheten, Säters sjukhus Avdelning 64, Psykiatriska kliniken, Mora Gävleborgs läns landsting: Avd. Neuropsykiatriska kliniken, Bollnäs sjukhus Avdelningarna 23 och 28, Psykiatriska kliniken, Länssjukhuset, Gävle Västernorrlands läns landsting: Rättspsykiatriska regionvårdsenheten, Sundsvalls sjukhus

Jämtlands läns landsting: Avdelning Psykiatriska kliniken, Östersunds sjukhus Avdelning 624, Frösöklinikema, Östersund Västerbottens läns landsting: Regionvárdenheten, Regionsjukhuset, Umeå Norrbottens läns landsting: Avdelning 25, Piteå lasarett Malmö kommun: Enheten för särskilt vårdkrävande, Malmö Östra sjukhus Särskilda enheten inom vårdavdelning Enheten för särskilt vårdkrävanden, Malmö Östra sjukhus Avdelningama 5 och Malmö Östra sjukhus Intagningsavdelningen, Psykiatriska akutmottagningen, Malmö Allmänna sjukhus Göteborgs kommun: Avdelning 19, Rättspsykiatriska avdelningen, Göteborg

2.7 Samverkan mellan kriminalvården och den

allmänna hålso- och

sjukvården

Enligt gällande ordning har den allmänna sjukvården ett ansvar även för sjukvården kriminalvårdens intagna. Till detta kommer att kriminalvården har vissa begränsade vårdresurser. När en intagen är i behov av sjukvård ankommer det på kriminalvården att tillse att den intagne kommer under vård. Kan vården lämpligen inte ges i anstalten, skall den allmänna sjukvården anlitas. Vid behov av sluten psykiatrisk vård måste den allmänna sjukvården anlitas, eftersom kriminalvården saknar resurser för sådan vård. För övrigt saknar kriminalvården laglig möjlighet att ge tvångsvård. Det anförda ställer särskilda krav samverkan mellan kriminalvården och den allmänna sjukvården. Denna samverkan måste fortsätta efter det att den intagne överförts för vård inom den allmänna sjukvården, eftersom han alltjämt är frihetsberövad. I det följande redogörs för vad som i några sammanhang anförts om samverkan melllan kriminalvården och den allmänna sjukvården.

2.7.1 Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut

I syfte att finna förklaringar till det bristande samarbetet mellan bl.a. den specialiserade psykiatrin och kriminalvården gjorde Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut Spri år 1991 utredning hur psykiatrin fyller sin expertfunktion. Utredningsen om

resultatet redovisades i rapporterna Spri rapport 321 Samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar och Spri rapport 322 Sex delutredningar till samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar. I rapporterna anfördes bl.a. följande. Beskrivningen av kriminalvårdens förhållanden grundades bl.a. på en enkät till 30 lokalanstalter. Det finns enligt Spri indikationer på att personalen vid kriminalvårdsanstalterna anser att en stor del av de intagna har psykiska besvär. Enligt de anstalter som besvarat enkäten hade i genomsnitt 41 procent av de intagna psykiska besvär i någon omfattning, varav 61 procent uppgavs lida av besvären eller ha psykiska besvär som försvarade vårdarbetet. Det finns enligt Spri dock indikationer på stora skillnader i hur de olika anstalterna upplever problemens omfattning. Av samtliga intagna hade 20 procent psykiatrisk vårderfarenhet. En majoritet 71 procent av dem med psykiska besvär kunde enligt anstalterna för det mesta vårdas inom ramen för kriminalvårdens befintliga resurser, medan man för övriga med psykiska besvär 29 procent upplevde sig behöva bistånd inom personalgruppen från psykiatrisk expertis. För cirka en tredjedel av de intagna med psykiska besvär förelåg ibland behov av remiss för psykiatrisk bedömning eller behandling. Spri anförde vidare att antalet intagna med psykiska besvär växlar från anstalt till anstalt. Vid vissa anstalter ansåg personalen att de flesta intagna hade psykiska besvär i någon omfattning, medan man vid andra anstalter ansåg att problemet med psykiska besvär bland de intagna var marginellt. Enligt Spri är dessa variationer beroende bl.a. av anstalternas storlek. Små anstalter tenderar att identifiera fler intagna med psykiska besvär. Förutom eventuella skillnader i behandlingsideologi och människosyn mellan olika typer av anstalter kan enligt Spri denna skillnad bero på ökad kontakt mellan intagna och personal vid små anstalter, vilket medför att intagna med psykiska besvär lättare identifieras. Vid stora anstalter förefaller besvären vara svårare, eftersom man där oftare anger att den intagne lider av besvären eller att man behöver remittera till psykiatrisk expertis. Omfattningen av psykiska besvär ansåg Spri stå i samklang med att anstaltspersonalen relativt ofta kände behov av psykiatrisk service. Vid flertalet av de undersökta anstalterna förelåg behov av psykiatrisk bedömning av klienter minst en gång i månaden. Behov av intagning i sluten vård av klienter bedömdes av flertalet anstalter finnas minst en gång i halvåret. Enligt Spri:s utredning försöker flertalet av de undersökta anstalterna att täcka behovet av psykiatrisk service genom att kombinera insatser från den offentliga psykiatrin med insatser från arvoderade konsulter eller från primärvården. I många fall fungerar konsultläkaren även som anstaltsläkare. Erhållen psykiatrisk service är oftast klientcentrerad och utgörs vanligen av behandling med psykofarmaka och intagning på sluten vård. Det är relativt vanligt att främst konsulter men även den offentliga psykiatrin bistår med samtalskontakt för de

SOU l994z5 71

intagnas behov. Enligt undersökningen är anstalterna klart nöjda med de insatser de arvoderade konsultema gjorde, medan de är något mindre nöjda med den offentliga psykiatrins insatser. Det finns anstalter som är övervägande missnöjda med psykiatrins insatser. Från anstalterna framfördes att förbättringar borde ske bl.a. i form av personalinriktade insatser såsom utbildning och handledning. Man ville också ha förbättrad tillgång till psykiatrisk bedömning och samtalskontakter för de intagnas behov. Enligt anstalterna fungerar psykiatrin bäst när det gällde akuta insatser, medan det finns svårigheter att bygga upp långsiktiga kontakter. Spri inhämtade synpunkter även från två av de psykiatriska klinikerna med erfarenhet från samverkan med kriminalvårdsanstalter. kliniken hade goda erfarenheter, medan den andra uttryckte Den ena viss kritik. Den senare hade haft kontakt med en öppen kriminalvårdsanstalt inom det undersökta distriktet. Det hade därvid främst gällt intagna med abstinensproblem. Med hänsyn till att de intagna inte hade hört till klinikens upptagningsområde, hade det funnits en låg ambitionsnivå att inleda behandling, som ofta bör vara långvarig. Klinikerna hade påtalat att det är svårt att ta hand om rymningsbenägna interner, som har behov av sluten psykiatrisk vård. En vanlig psykiatrisk enhet kan inte med egen personal ombesörja vård med krav på rymningssäkerhet. Klinikerna ansåg det vårdideologiskt mycket otillfredsställande och stötande att på klinik vårda en intagen som vaktades av kriminalvårdspersonal. Företrädare för klinikerna uppgav att kriminalvårdens klienter kan vårdas på vanlig psykiatrisk enhet endast under förutsättning att de varken är rymningsbenägna eller i behov bevakning kriminalvårdspersonal. Är dessa förutsättningar av av uppfyllda, kan kriminalvårdens klientel ges behandling på samma villkor som gäller för andra patienter och i förekommande fall även inom ramen för landstingens utomlänsavtal. Om en rymningsbenägen intagen har behov bevakning från kriminalvården, bör vården ges av på regionsjukvårds- eller specialenhet. På grundval vad som framkommit gjorde Spri i huvudsak av följande bedömning. Det finns problem i samarbetet med psykiatrin. Enligt kriminalvårdsanstalterna består problemen främst i att psykiatrin inte tar sitt ansvar för att bedöma och ge sluten vård psykiskt störda interner. Kontrollbehovet anses kräva att tvångsåtgärder används, utom i den rent medicinska behandlingen, på samma sätt som vid rättspsykiatrisk tvångsvård. Frivillig vård bör därför ges sjukvårdsenheter godkänts för rättspsykiatrisk vård av frihetsberövade. Om frivillig som vård ges vid andra enheter, får bevakningsbehovet tillgodoses sätt hittills. Enligt såväl psykiatrins som kriminalvårdens samma som företrädare bör frivillig sluten vård av kriminalvårdens intagna som kräver särskild bevakning ges vid regionenheter. Det är enligt Spri därför angeläget att det utvecklas ett samarbete mellan kriminalvårds-

organisationen och regionsjukvården, vilket också i något fall redan har påbörjats.

2.7.2 Socialstyrelsen

Socialstyrelsen uttalade Socialstyrelsens meddelandeblad nr 2 90 bl.a. följande angående kriminalvårdens behov av psykiatriskt stöd. Olika undersökningar visar att ett antal personer med allvarliga psykiska störningar, som är intagna i kriminalvärdsanstalt, inte kan ges behövlig psykiatrisk vârd. Vid ett seminarium justitiedepartementet anordnat i september 1989 hade psykiatrer påpekat att det är olämpligt att låta psykotiska patienter vistas i kriminalvárdsanstalt samt att psykiatrin bör ställa upp med konsultinsatser och sluten sjukvård när det finns ett klart vårdbehov. Vidare hade psykiatrer framhållit att det är viktigt att kriminalvården får ökad kunskap om vad psykiatrin kan behandla och att man genom samarbete utvecklar en mer realistisk inställning till psykiatrins möjligheter. Vid seminariet hade också konstaterats att psykiatrin ofta saknar metoder för att behandla personer med tidiga personlighetsstömingar. Många av de personlighetsstörda inom kriminalvården bör kanske tas om hand inom särskilda enheter med stöd av psykologisk sakkunskap. Ofta är dessa personer inte i behov av psykiatrisk sluten vård utan kanske av tillfälliga konsultinsatser. Socialstyrelsen anförde vidare att samarbetet skall kunna om förbättras är det viktigt att definiera skall samarbeta. vem som Styrelsen föreslog mot bakgrund det anförda att inom av man landstingens allmänpsykiatriska organisation eller inom de olika sektorerna inom ett landstingsområde skall eller flera kontaktutse en personer för samarbete med kriminalvården. Pâ många håll råder enligt Socialstyrelsen brist på psykiatrer. Där det finns tillgång till psykiatrer skulle det underlätta samarbetet, om någon kan ta på sig uppgiften som psykiatrisk konsult för kriminalvårdens anstalter. Enligt Socialstyrelsen måste lättare psykiska störningar kunna behandlas av psykiater, medan patienten är intagen i kriminalvårdsanstalt. Akutvård bör enligt styrelsen ges vid det sjukhus ligger närmast kriminalvárdssom anstalten. Vidare ansåg styrelsen att vid långvarig sluten - mer psykiatrisk vård bör överenskommelse först träffas med patientens hemlandsting. Om det inom kliniks område finns riksanstalt, kan en en det enligt styrelsen vara lämpligt att föra diskussioner hur om problemet med utomlänsvård mer principiellt skall lösas med de sjukvårdshuvudmän från område flertalet de i anstalten intagna vars av kommer. Enligt styrelsen krävs det ett öppet samarbete och en positiv attityd från allmänpsykiatrins företrädare, skall kunna lösa om man problemen. Det är viktigt att den aktuella kliniken planerar för lämpliga vårdmöjligheter i form av en särskild mindre enhet för denna typ av patienter. I många fall talar säkerhetsskäl för att den i -

kriminalvården intagne måste vårdas på regionsjukvårdsenhet eller specialenhet.

2.7.3 Psykiatriutredningen

Psykiatriutredningen berörde i slutbetänkandet SOU 1992:73 Välfärd och valfrihet bl.a. frågan om psykiatrisk vård för kriminalvårdens intagna. Utredningen anförde därvid bl.a. följande. Nästan hälften av psykiatrins klinikchefer hade i en enkätundersökning, utförd av Socialstyrelsen, uppgett att de inom landstingets psykiatriska vårdorganisation inte har tillräckliga möjligheter att ge sluten psykiatrisk vård för de domstolsöverlämnade patienterna. De ansåg att vården i stället skall ges vid regionvårdsenheter som är speciellt inriktade på denna patientgrupp. Det finns inom denna organisation inte tillräckligt med vårdplatser för ifrågavarande patientgrupp. Genom enkäten till klinikcheferna framkom vidare att omkring en tredjedel av sektorerna saknar tillräckliga möjligheter att vårda patienter som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt. Vidare anförde Psykiatriutredningen att Kriminalvårdsstyrelsen i skilda sammanhang hade pekat på de stora svårigheter som finns när kriminalvården vill ha hjälp med sluten psykiatrisk vård för en häktad eller intagen. Enligt LRV får tvångsvård av anhållna, häktade eller intagna ske endast på vârdinrättningar som godkänts av regeringen. Den lagstiftning som gällde före år 1992 hade inte några särskilda regler om på vilket sjukhus vården fick bedrivas för denna patientgrupp. Tidigare hade i flertalet fall vården getts en sedvanlig psykiatrisk vårdavdelning, medan vissa farliga och svårskötta patienter hade vårdats på de särskilda regionala enheterna, som numera benämns rättspsykiatriska regionsjukvårdsenheter. Enligt Kriminalvårdsstyrelsen har under senare år endast tre årsplatser utnyttjats på dessa enheter, medan Socialstyrelsens klinikchefsenkät visar att fyra häktade och fyra i kriminalvårdsanstalt intagna per viss dag i december 1991 hade vårdats på de rättspsykiatriska regionsvårdsenheterna. Under budgetåret 19909l hade kriminalvården utnyttjat i genomsnitt något mer än åtta vårdplatser i hela den psykiatriska vårdorganisationen. Vidare anfördes anfördes att de nya reglerna om tvångsvård har begränsat antalet vårdplatser för de vårdbehov Kriminalvårdsstyrelsen angivit. Psykiatriutredningen konstaterade att vistelselandstinget är skyldigt att tillgodose omedelbart behövlig vård. Vidare anförde utredningen att en straffverkställighet i kriminalvårdsanstalt enligt Landstingsförbundet kan utgöra sådant socialt skäl som utgör grund för att hemortslandstinget skall ersätta kostnaden för utomlänsvård även vid icke-akut vård. Detta förutsätter dock ett godkännande från hemortslandstingets psykiatriska klinik, vilket kan vara en tidsödande procedur.

Kriminalvårdens kritik av psykiatrin för dåligt samarbete och bristande intresse för att medverka med psykiatriska vårdinsatser till kriminalvårdens klientel verifierades enligt utredningen i Spri:s ovannämnda undersökning om relationerna mellan psykiatrin och dess vårdgrannar. Förhållandena var enligt Spri:s undersökning klart bättre i de fall då kriminalvården själv svarat för valet av samarbetspartner.

2.8 Kriminologiska effekter av lagen om rättspsykiatrisk vård

Kriminalvården har gjort gällande att det under senare år skett en ökning av andelen intagna som är psykiskt störda. En fråga som inställer sig är om den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård har medfört att fler psykiskt störda vistas i kriminalvárdsanstalterna. Vad gäller de kriminologiska effekterna av LRV har docenten Henrik Belfrage gjort en utvärdering, som redovisats i rapporten Samhällsskyddet och de psykiskt störda brottslingarna Rapport 1993:1 från institutionen för social- och rättspsykiatri, Karolinska institutet. Belfrage anförde att utvärderingen givit vid handen att antalet rättspsykiatriska undersökningar och § 7-undersökningar inte minskat som en omedelbar följd av den nya lagen om rättspsykiatrisk vård. Däremot föreligger det en mycket tydlig långsiktig trend, som innebär att såväl rättspsykiatriska undersökningar som överlämnanden till rättspsykiatrisk vård successivt minskat över tiden. Det årliga antalet rättspsykiatriska undersökningar har emellertid förhållit sig relativt konstant sedan mitten av 1980-talet. Under år 1992 har jämfört med tidigare år ett psykiatrisk tyngre klientel blivit föremål för rättspsykiatrisk undersökning. Främst personlighetsstörda lagöverträdare blir allt mer sällan föremål för rättspsykiatrisk undersökning. Antalet överlämnanden till rättspsykiatrisk vård har inte minskat från år 1991 till 1992. Sett över en längre tidsperiod står det emellertid klart att fler psykiskt störda lagöverträdare successivt döms till fängelse och att allt färre överlämnas till rättspsykiatrisk vård. Denna trend är särskilt tydlig beträffande sexual- och våldsbrottslingar. Belfrage gör den bedömningen att det finns all anledning att förmoda att det finns en större andel psykiskt störda personer än tidigare, framför allt våldsbrottslingar, bland de längtidsdömda i kriminalvårdsanstalterna. Dessa har i allt högre grad dömts till fängelse utan att ha blivit föremål för rättspsykiatrisk undersökning. I rapporten Rättspsykiatriska bedömningar i praktiken Rapport 1993:2 från institutionen för social- och rättspsykiatri, Karolinska institutet redovisades en undersökning av hur olika rättspsykiatrer bedömer samma fall. Fem erfarna rättspsykiatrer i chefsposition hade utifrån ett avidentifierat material av 40 rättspsykiatriska undersökningar

från år 1988 gjort en ny rättspsykiatrisk bedömning utifrån den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. Av nämnda 40 fall hade 20 ansetts jämställda enligt den gamla lagstiftningen, medan resten ansetts som ej jämställda. Undersökningen gav vid handen att färre lagöverträdare bland dem som tidigare bedömts som jämställda med sinnessjukdom, skulle ha bedömts som allvarligt psykiskt störda enligt LRV. Emellertid visade undersökningen också att det förelåg en anmärkningsvärt dålig överensstämmelse i bedömningspraxis mellan de olika undersökningsläkarna. Andelen särbedömningar varierade från 25 procent hos en läkare till 68 procent hos en annan. Det bör dock påpekas att det material läkarna vid denna undersökning hade tillgång till var betydligt mindre omfångsrikt än vad som är vanligt vid en rättspsykiatrisk undersökning. Dessutom hade läkarna inte möjlighet att träffa de personer som de hade bedömt.

2.8.1 Socialstyrelsens bedömning beträffande effekter av

den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård

Med anledning av ett regeringsuppdrag att följa upp och utvärdera tillämpningen av den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård avgav Socialstyrelsen den 15 december 1993 slutrapporten Psykiatrisk tvångsvård effekter av ny lagstiftning. Genom rapporten belyste - Socialstyrelsen de effekter den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård haft för några olika verksamhetsområden. Styrelsen, som hade tillgång till Belfrages ovannämnda undersökningar, anförde att det har gått för kort tid för att man skall kunna uttala sig om fler psykiskt störda döms till fängelse till följd av den nya lagstiftningen. Enligt styrelsen går det heller inte att avgöra i vilken utsträckning personer som tidigare skulla ha bedömts som jämställda nu i stället överlämnas till kriminalvård. För att kunna bedöma om lagstiftningen fått avsedda effekter på rättssäkerhet och samhällsskydd krävs forskningsinsatser under längre tid. Sådana insatser krävs enligt styrelsen också för att bedöma konsekvenserna för dem som inte uppfyllt indikationerna för psykiatrisk tvångsvård. I rapporten anfördes att med den nya lagstiftningen har jämställdhetsbegreppet avskaffats. Personer med personlighetsstörning skall enligt Socialstyrelsen i princip inte innefattas i den personkrets som med den lagstiftningen utan skall i större utsträckning dömas avses nya till fängelse. Den undersökning som ligger till grund för rapporten ger inte underlag för att kunna bedöma fler psykiskt störda döms till om fängelse till följd den lagstiftningen. Undersökningen visar dock av nya på trender som talar för att domstol överlämnar fler psykiskt störda till kriminalvård. Dessa trender har påvisats även innan lagen trädde i kraft.

2.9 Fördelning av vårdkostnader

2.9.1 Kostnader för vård som sjukvårdshuvudmän lämnat

intagen i kriminalvårdsanstalt

Tidigare erlade kriminalvården prestationsbunden ersättning för den psykiatriska vård sjukvårdshuvudmännen lämnat intagen. Sedan den l januari 1985 erhåller sjukvårdshuvudmännen emellertid från den allmänna sjukförsäkringen schablonersättning för öppen sjukvård åt anhållna, häktade och intagna i kriminalvårdsanstalt. Enligt en överenskommelse den 2 april 1986 mellan Landstingsförbundet och Socialdepartementet omfattar schablonersättningen från sjukförsäkringen från och med år 1987 även sluten vård som lämnas patienter som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt. Samma ersättningssystem tillämpas för övrigt även för värnpliktiga. Kriminalvårdens kostnader för sluten vård uppgick för budgetåret 198485 till cirka 4,3 milj kr. Beloppet, som redovisades av Kriminalvårdsstyrelsen till Socialdepartementet, utgjorde underlag för de s.k. DAGMAR-förhandlingarna år 1986. Till följd av dessa förhandlingar övertog, som tidigare nämnts, sjukvårdshuvudmännen kostnadsansvaret för den psykiatriska vården. Schablonersättningens storlek bestäms för varje landsting efter dess storlek och är inte beroende av i vilken omfattning vård faktiskt lämnats intagna i kriminalvårdsanstalt. Emellertid gäller ersättningen endast intagna som omfattas av den allmänna sjukförsäkringen. Beträffande de utlänningar, som inte omfattas av sjukförsäkringen, erlägger kriminalvården alltjämt prestationsbunden ersättning till sjukvårdshuvudmännen för lämnad vård. Vårdkostnaden för dessa ingick i det belopp om 4,3 milj kr som Kriminalvårdsstyrelsen redovisade till Socialdepartementet inför genomförandet av de ändrade ersättningsbestämmelserna.

2.9.2 Fördelning av vårdkostnader mellan

sjukvårdshuvudmän

I 4 § HSL föreskrivs att ett landsting skall erbjuda hälso- och sjukvård, om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar sådan värd. Vidare föreskrivs att ett landsting också i andra fall får erbjuda hälso- och sjukvård den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det.

2.9.2.1 Akut vård

När någon får sjukvård av annat landsting än det inom område vars han är bosatt s.k. utomlänsvård, regleras ersättningen för vårdkostnaderna de olika sjukvårdshuvudmännen emellan Riksavtalet för genom

hälso- och sjukvård. Med undantag för sjuk- och ambulanstransporter

är Riksavtalet tillämpligt på bl.a. anhållna, häktade och intagna i kriminalvårdsanstalt. Enligt 6 § riksavtalet och bilaga 2 till avtalet har hemlandstinget betalningsansvar gentemot vårdlandstinget för kostnader för akut såväl sluten som öppen sjukvård. Vidare gäller att en utomlänspatient, som har tagits in för sluten vård, skall så snart det är möjligt med hänsyn till hans tillstånd och andra omständigheter överföras till Vårdenhet en inom hemlandstinget. Enligt av Landstingsförbundet utgivna Kommentarer till Riksavstalet för hälso- och sjukvård gäller beträffande sluten akutvård avtalet enbart sluten vård vid sådana vårdenheter för somatisk och psykiatrisk korttidsvård som drivs av landsting. l kommentaren anförs bl.a. följande beträffande sluten akutvård.

För intagning enligt avtalet krävs att atienten till följd av sjukdom eller skada är i behov av sjukhusvår Om patienten behöver vård . men denna kan anstå till dess patienten rest hem har han alltså inte rätt till vård enligt denna bestämmelse. Ytterligare en förutsättning är att det akuta vârdbehovet skall ha uppkommit under vistelsen i det landsting där patienten söker vård. Men om en utomlänspatients tillstånd är sådant att en omedelbar undersökning eller behandling är nödvändig skall han kunna tas emot för vård även vårdbeom hovet uppkommit inom annat landstin Det kan exempelvis

skadas vid trafikolyclgca . och förs direkt till sju gilla

en person som en us inom angränsande landsting.

Det finns vidare en regel om remittering vid akut vårdbehov. Med hänsyn till att remiss för Specialistvård enbart gäller av den art och vid de vårdenheter som anges i förteckning R till avtalet finns här en möjlighet att i en akut situation remittera en patient till det närmaste sjukhus som kan lämna den nödvändiga vården. Det kan exempelvis gälla en person som söker vård vid ett länsdelssjukhus men som är i akut behov av sådana behandlingsresurser som närmast finns tillgängliga vid länssjukhuset i det angränsande landstinget. Slutligen gäller att en utomlänspatient som tagits in för sluten akutvård skall överföras till hemortssjukhus så snart det är möjligt med hänsyn till patientens tillstånd och andra omständigheter exempelvis särskilda sociala skäl. Ar det återstående vârdbehovet kortvarigt skall patienten inte flyttas.

Beträffande öppen akut vård anges i kommentaren bl.a. följande.

Förutsättningarna för att denna avtalspunkt skall vara tillämplig är desamma som beträffande sluten sjukhusvárd dvs. det skall finnas ett omedelbart behov av vård. Om en utomläns atient tagits emot för akutvård gäller avtalet även nödvändiga åter esök och kontroller. Det bör normalt inte krävas att atienten skall avbryta en planerad vistelse inom vårdlandstinget ör att göra återbesök inom hemlandstin et. Men om återbesöket kan anstå till dess patienten återvänt till emorten är avtalet inte tillämpligt.

2.9.2.2 Vård som inte är akut

Riksavtalet är tillämpligt även på viss icke akut vård. Enligt dess bilaga 2 punkt 4.1 omfattar avtalet sådan utomlänspatient som vistas inom vårdlandstinget under längre tid och som är i behov av annan läkarvård för sjukdom, skada eller i samband med mödra- eller barnavård än Specialistvård efter remiss, akut- eller förlossningsvård eller vård vid abort. En förutsättning är därvid att vårdbehovet inte utan olägenhet kan anstå till dess patienten återkommer till hemlandstinget. Vidare omfattar avtalet enligt dess bilaga 2 punkt 4.2 även utomlänspatient för vilken landstingsanställd läkare upprättat remiss en för utomlänsvård, vilken godkänts av patientens hemlandsting. Remissen gäller endast sådan sluten vård vid ett främmande sjukhus motiveras av främst andra skäl än rent medicinska, varmed menas som att motsvarande medicinska vårdresurser kan finnas inom hemlandstinget men särskilda humanitära eller sociala skäl motiverar vård inom ett annat landsting. Vid icke-akut sjukvård skall det ske utredning ske huruvida vård kan beredas den intagne hans hemortssjukhus eller annat lämpligt sjukhus inom hans hemortslandsting. Enligt kommentarer till Riksavtalet kan speciella skäl motivera att vård bereds vid ett främmande sjukhus, det finns medicinska vårdmöjligheter inom hemäven om ortslandstinget. Sociala skäl kan därvid läggas till grund för att vård kommer till stånd vid det främmande sjukhuset. Sådan vård kan komma i fråga för framför allt personer som under längre tid vistas inom landstinget utan att vara bosatta där och för vilka hänvisning till hemortssjukhus skulle medföra stora olägenheter vad gäller studier, arbete, familj, kostnader e dyl. Landstingsförbundet har vid överläggningar med kriminalvården uppgivit att en straffverkställighet i en kriminalvårdsanstalt utanför hemortslandstinget kan anses utgöra sådana sociala skäl som medför att hemortslandstinget skall ersätta vårdkostnad främmande sjukhus. För att ett hemortslandsting skall åta sig kostnadsansvar vid icke-akut sjukhusvård krävs att ett remissförfarande äger rum på fastställd blankett. Remissen skall vara utfärdad av en landstingsanställd läkare inom patientens hemortslands-

ting eller i det landsting där patienten skall beredas vård. Remissen skall godkännas av sjukvårdsförvaltningen i patientens hemortslandsting för att detta landsting skall svara för vårdkostnaderna.

2.10 Några från

förslag senare år beträffande behandlingen av intagna som är psykiskt

störda

2.10.1 Kriminalvårdens rapport Behovet av psykiatriska

insatser för kriminalvårdens klienter

I den tidigare omnämnda rapporten Behovet av psykiatriska insatser för kriminalvårdens klienter framfördes i huvudsak följande överväganden och förslag. De ytterlighetslösningar som föreligger är å ena sidan att erforderliga vårdåtgärder helt kommer till stånd inom den allmänna psykiatrin och å den andra att kriminalvården bygger upp en egen vårdorganisation. I rapporten anfördes att det är orimligt att psykiatrin skall ta hand om alla psykiatriskt vårdbehövande, som är föremål för kriminalvård. Vidare anfördes det heller inte är rimligt att kriminalvården på ett adekvat sätt skall kunna vårda psykiskt vårdbehövande, i synnerhet psykotiska personer. Enligt rapporten måste åtgärder vidtas för att allmänpsykiatrin på ett bättre sätt skall ta ansvar för de psykiatriskt vårdbehövande inom kriminalvården och att kriminalvården måste blir bättre rustad att ta hand och hantera vissa vårdbehövande. Vidare framhölls att för vissa av de intagna som är psykiskt störda och som har behov av psykiatriskt inriktade åtgärder motiverar vårdbehovet varken frivillig eller tvångsvis sjukhusvård. Denna kategori klarar inte av den vanligtvis påfrestande miljön på en sluten normalavdelning inom kriminalvården utan blir påfrestande såväl för sig själva som för medintagna och personal. Nämnda grupp utgör en stor del av dem som vistas på kriminalvårdens psykiatriska avdelningar. Med en sådan placering klarar de anstaltsvistelsen bättre än de annars skulle ha gjort. Det finns enligt rapporten därför ett uppenbart behov av kriminalvårdens psykiatriska avdelningar. Behovet bedöms överstiga nuvarande cirka 70 platser. Enligt rapporten finns bland häktade och intagna ett ansenligt antal personer som är psykotiska. Antalet psykotiska häktade och intagna kan enligt rapporten förväntas öka. I rapporten görs den bedömningen att kriminalvården inte kan ta hand om psykotiska personer på ett tillfredsställande sätt och att de borde inte ha dömts till fängelse. En del av vårdbehovet hos kriminalvårdens intagna uppstår enligt rapporten till följd av att de intagna inte klarar av miljön under straffverkställigheten. Ofta blir en psykisk störning mer djupgående till följd av anstaltsvistelsen. Kriminalvården får enligt rapporten anses ha till

uppgift att svara för att det psykiska tillståndet inte försämras till följd av straffverkställigheten. En insats för att förhindra en sådan försämring kan vara att öka vårdpersonalen psykiatriska kunskaper. Vidare anfördes att det finns ett långtgående behov av utbildningsinsatser för egentligen all vårdpersonal, men i första hand dem som skall tjänstgöra de psykiatriska avdelningarna. Vidare uttalades att det utifrån det psykiatriska vårdbehovet finns skäl för att differentiera de intagna så att de psykiskt störda om möjligt placeras på avdelningar som är gynnsamma för dem. Behovet av fler platser på avdelningar som är psykiatriskt vårdinriktade är stort. Med tanken på den inverkan som psykiskt sjuka eller störda människor kan ha på sin omgivning finns det enligt rapporten skäl för en sådan differentiering. Kostnaderna för platser inom kriminalvården är, bortsett från specialavdelningarna, lägre än vårdkostnaderna vid de slutna avdelningarna inom de rättspsykiatriska regionvârdsenhetema. Detta talar enligt rapporten för att den allmänna psykiatrin vid vårdbehov skall göra insatser i anstalterna i stället för att föra över patienter till sjukhus. Allmänpsykiatrins läkare och psykologer skall enligt förslaget kunna förlägga sina insatser till anstalterna.

2.10.2 Sjukvårdens- och socialvårdens planerings- och

rationaliseringsinstitut

Spri lämnade i de rapporter som tidigare redovisats i avsnitt 2.7.1 i huvudsak följande förslag beträffande psykiatrins samverkan med kriminalvården. Enligt Spri framgick av materialet att såväl psykiatrins kriminalvårdens företrädare anser att frivillig sluten vård av som kriminalvårdens intagna som kräver särskild bevakning bör ges vid regionenheter. Dessa synpunkter stämmer i princip också överens med vad sägs i förarbetena till psykiatrins tvångsvårdslagar. Spri som anförde att det därför är angeläget att det något redan påbörjade samarbetet mellan kriminalvårdsorganisationen och regionsjukvården etableras och utvecklas. Beträffande icke sluten vård anförde Spri att den sektorsklinik inom vars upptagningsområde en kriminalvårdsanstalt är lokaliserad bör ha det primära ansvaret för bedömning och insatser i akuta situationer för kriminalvårdens intagna. En väg att underlätta kontakterna mellan kriminalvården och psykiatrin kan enligt Spri vara att utse särskilda kontaktpersoner inom psykiatrin. Kriminalvården har tagit initiativ till att utse sådana kontaktpersoner. I hälften av landstingen har också kontaktpersoner utsetts.

2. 10. 3 Psykiatriutredningen

Psykiatriutredningen föreslog i sitt slutbetänkande att kriminalvården skall ges möjlighet att köpa sluten och öppen psykiatrisk vård av psykiatriska vårdgivare. Psykiatriutredningen anförde att kriminalvården därvid bör kunna teckna avtal med de rättspsykiatriska regionvårdsenhetema och andra lämpliga psykiatriska vårdgivare. För klienter med personlighetsstörning och personer med lindrig psykisk utvecklingsstörning föreslog Psykiatriutredningen att kriminalvården skall inrätta ett mindre antal specialenheter med differentierade vårdmiljöer. Kriminalvårdsstyrelsen hade inför Psykiatriutredningens arbete gjort en enkät för att fastställa behovet av sluten psykiatrisk vård bland de intagna. Det totala behovet uppskattades av styrelsen på grundval därav till 20 459 vårddagar, vilket motsvarar minst 56 årsplatser. Psykiatriutredningen anförde att kriminalvården föreföll ha utgått från det förhållandet att en intagen som bedömts som psykiskt sjuk därmed också skulle vara i behov av sjukhusvård under avsevärd tid. Vidare noterade Psykiatriutredningen att det av kriminalvården faktiskt utnyttjade antalet vårddagar för intagna och häktade motsvarade 8-10 årsplatser. Det fanns enligt utredningen emellertid ett betydande icke tillgodosett behov av vårdplatser för anhållna, häktade och i kriminalvård intagna. Behovet av sluten psykiatrisk vård för kriminalvårdens klienter uppskattade Psykiatriutredningen till 9 000-11 000 vårdagar per år, vilket motsvarar 25-30 vårdplatser. Kriminalvårdsstyrelsen hade beräknat sitt behov av psykiatriska konsultationer till cirka 7 500 per år. Psykiatriutredningen ansåg det uppenbart att många av de missbrukare och personlighetsstörda som finns bland de intagna i kriminalvårdsanstalt är i behov av särskilt stöd och psykoterapeutisk hjälp. En stor del av dessa åtgärder måste enligt utredningen vidtas inom kriminalvårdens egen organisation, varför det kan behövas särskilda enheter för personlighetsstörda. Man bör också överväga behovet av särskilda enheter för lindrigt psykiskt utvecklingsstörda, som med ändrad lagstiftning kan tänkas bli dömda till fängelse. Psykiatriutredningen anförde att ökad psykologisk kompetens inom kriminalvården är viktig för att stödjande samtal och i viss utsträckning psykoterapi skall kunna erbjudas. Kriminalvårdens konsultationsbehov talar för att kriminalvården skulle behöva medverkan av psykiatrer motsvarande minst 10-20 årsarbeten. Enligt bestämmelserna i LRV kan rättspsykiatrisk vård av anhållna, häktade och intagna ske endast på regeringen godkända vårdenav heter, vilket begränsar platstillgången för denna patientgrupp. Psykiatriutredningen anförde att flertalet anhållna, häktade eller intagna, som behöver frivillig vård på psykiatrisk klinik, lämpligen bör ges vård på en sådan enhet med hänsyn till samhällsskyddet. Vidare anförde utredningen att om Kriminalvården får möjlighet att sluta avtal

med det landsting där en kriminalvårdsanstalt är belägen förbättras samarbetet och möjligheterna till vård. I många fall räcker inte resurser och kompetens de enheter regeringen godkänt för rättspsykiatrisk vård av bl.a. kriminalvårdens intagna. Detta liksom samhällsskyddsaspekter talar enligt psykiatrins och kriminalvårdens företrädare för att vård måste beredas på någon av de rättspsykiatriska regionsjukvårdsenhetema. Detta ställer ökade krav på regionsvårdsenhetema. För att få tillgång till tillräckligt antal vårdplatser ansåg Psykiatriutredningen det kunna vara nödvändigt att kriminalvården abonnerar på vårdplatser. Den år 1987 införda förändringen beträffande ersättning till sjukvårdshuvudmännen medför att vid beredande av utomlänsvård, som inte är akut, måste hemlandstinget kontaktas angående ersättning till vårdande landsting. Kriminalvårdsstyrelsen hade framfört att denna förändring försvårat möjligheterna att få sluten psykiatrisk vård. Utredningen anförde att landstingen endast i begränsad utsträckning hade kunnat ge kriminalvården psykiatriskt konsultstöd, varför andra lösningar måste eftersträvas. Om avtal om psykiatriska konsultationer sluts med enskild psykiater i stället för med en organisation, skulle det enligt utredningen kunna förbättra samarbetet och kontinuiteten. Psykiatriutredningen anförde att Kriminalvårdsstyrelsen därför behöver få medel för att teckna avtal direkt med enskilda konsultpsykiatrer. För att finansiera kriminalvårdens ökade kostnader föreslog utredningen att medel överföras från den landstingskommunala sektorn till staten. Staten bör minska sitt bidrag sjukvårdshuvudmännen och i motsvarande mån tilldela kriminalvården resurser för ändamålet. Psykiatriutredningen angav dock inte hur stort belopp som enligt förslaget skall överföras till kriminalvården.

2.10.3.1 Remissvar över Psykiatriutredningens förslag

De flesta remissinstanser som yttrat sig i frågan om psykiatrisk vård för kriminalvårdsklientelet var positiva till Psykiatriutredningens förslag angående kriminalvårdens möjligheter att köpa vård. Några instanser avstyrkte och hänvisade till risken med dubbla vårdorganisationer och bristande normalisering av psykiatrivården inom kriminalvården. Kriminalvårdsstyrelsen ansåg att erfarenheterna av tillämpningen av statens schablonersättning till sjukvårdshuvudmännen är sådana att denna ersättning inte alltid tycks ha uppfattats som ett tillräckligt ekonomiskt incitament för att lämna psykiatrisk vård till intagna. Styrelsen tillstyrkte därför den särlösning som utredningens förslag till finansiering innebär. Man var också positiv till förslagen om att ersättning för vård och konsultinsatser regleras genom avtal mellan kriminalvården och bl.a. sjukvårdshuvudmännen. Rättsmedicinalverket

utredningens uppfattning hur den psykiatriska vården inom delade om bör utformas. Man föreslog dessutom att det bör bli kriminalvården

bedriva rättspsykiatrisk vård i begränsad omfattning vid möjligt att rättspsykiatriska avdelningar efter att rättspsykiatrisk underverkets slutförts. Den kompetens och den som finns vid RMV:s sökning resurs avdelningar bör ersättning kunna utnyttjas för

rättspsykiatriska mot

Länsstyrelsen i Västmanlands län ansåg förslaget vara mycket intagna. idag kommer i kläm mellan kriminalpositivt eftersom denna grupp

vård, psykiatri och socialvård.

positiva till utredningsförslagen vad gäller Nio landsting var klart

i kriminalvård. Endast Malmöhus läns psykiatrisk vård för intagna

förslaget då ansåg att detta skulle rasera den landsting avstyrkte man landstinget byggt kring nuvarande vård för organisation man inom upp

och ansåg fungera bra. Något landsting denna grupp patienter som man

utredas ytterligare. Landstingsförbundet avstyrkte ansåg att frågan bör

medel från den utgår till sjukvårdshuvud-

förslaget att tas ram som kriminalvården för köp psykiatrisk vård männen och lämnas till av

alternativa rehabiliteringsforrner för klienter i eller uppbyggnad av

fängelser. några de större kommunerna som yttrade Det var i stort sett bara av

vården för intagna i kriminalvården.

sig i frågan om den psykiatriska

Västerås kommuner tillstyrkte utredningens förslag, Malmö, Borås och uttryckte tveksamhet och hänvisade till medan Göteborgs kommun

normaliseringsprincipen.

Social och Mental Hälsa RMSH efterlyste en Riksförbundet för

kriminalvården och den psykiatriska vården.

särskild utredning kring

utredning har den juridiska Man efterlyste också om vem som

förmedla vården. Riksförbundet Frivilliga Samskyldigheten att med hänvisning till normaliseringsprincipen och hällsarbetare avstyrkte

risken för dubbelt organiserad vård.

2. 10.4 Rättsmedicinalverket

central förvaltningsmyndighet för bl.a. Rättsmedicinalverket RMV är

undersökningsverksamhet som bedrivs vid de

den rättspsykiatriska i Huddinge, Uppsala och Göteborg. I

rättspsykiatriska avdelningarna

1993 till regeringen hemställde RMV att de skrivelse den 13 december föreligger undanröjs så att verket formella och finansiella hinder som stöd till häktade och

kan sluta avtal dels om kvalificerat psykiatriskt

vård vid kortvariga behov uppdrag intagna, dels rättspsykiatrisk om RMV anförde att följande formella

den psykiatriska vården.

av

medges rättspsykiatrisk vård

åtgärder bör vidtas. Verket bör att ge

rättspsykiatrisk undersökning utförts vid verkets även efter det att bör samtliga RMV:s avdelningar rättspsykiatriska avdelningar. Vidare

anhållna, häktade och intagna. Dessutom bör, godkännas för vård av

enligt verket, sjukvårdshuvudmarmens kostnadsansvar för den

rättspsykiatriska vården efter rättspsykiatrisk undersökning samt för

anhållna, häktade och intagna förtydligas.

Enligt RMV bör kriminalvårdens organisation struktureras så att den

får ökade möjligheter att ta hand sådana intagna om som avviker från

gängse mönster och uppvisar diverse

som beteendestörningar, vilka

inte erfordrar vård inom psykiatrin. Vidare bör kriminalvården till sig

knyta rättspsykiatriskt tränade konsultläkare med intresse och

kompetens för de svårast sjuka med allvarlig psykisk störning i

kombination med kriminalitet. Enligt verket torde nämnda åtgärder

minska antalet intagna behöver vård inom som psykiatrin till färre än

30. Dessa kommer att bestå dels av utagerande och besvärliga

patienter, dels sådana psykiskt av sjuka, inbundna och ängsliga

personer som behöver psykiatrisk vård för efter att avtjänat straff

kunna återanpassas till samhället.

Vidare bör enligt RMV erforderliga vårdplatser finnas inom sådana

vårdorganisationer klarar den dubbla som av problematiken med

allvarlig psykisk störning och kriminellt eller farligt beteende.

Landstingen har visat ett svalt intresse för denna typ vård. av Ifrågavarande patientgrupp behöver lyftas till en statlig angelägenhet

i ansvarshänsecnde och dess rätt till psykiatrisk vård slås fast. Enligt

RMV synes verkets utredande enheter med vårdkapacitet liksom dess

entreprenörer ha störst kompetens att ta hand denna om patientgrupp.

Samtidigt bör enligt norrnaliseringsprincipen

landstingen ha skyldighet

att stå för vården.

Till följd effektiviserad verksamhet av och minskad efterfrågan pá

rättspsykiatriska undersökningar har beläggningen

på utredningsplat-

serna minskat påtagligt vid de statliga rättspsykiatriska enheterna. Det

har därmed uppkommit en betydande överkapacitet på

vårdavdelningar-

na. Enligt RMV kan denna överkapacitet, efter lagändring, pä

konsultbasis användas för psykiatrisk korttidsvård kriminalvårdens

intagna. Cirka 25 vårdplatser kan enligt RMV ställas till kriminalvår-

dens förfogande. Verkets rättspsykiatriska avdelningar har hög en

säkerhetsstandard häktesstandard

samt en välutbildad personal, som har stor vana vid att ta hand om personer med avvikande beteende

eller allvarlig psykisk störning i kombination med kriminell belastning.

Såväl samhällsekonomiska humanitära som skäl talar enligt verket för

att alternativa användningsområden för den uppkomna överkapaciteten

bör etableras. Enligt RMV går det avtal genom sannolikt att skapa

möjlighet för vård på rätt nivå för ifrågavarande patientgrupp. Utöver

vårdplatser kan RMV även tillhandahålla psykiatriska konsulter vid

kriminalvårdsanstalter och häkten.

Vid den rättspsykiatriska avdelningen i Göteborg har en av vårdavdelningama avdelning 19 med personal hyrts ut till Göteborgs

kommun för rättspsykiatrisk vård enligt ett av regeringen tidigare

godkänt avtal. Avdelning 19 har godkänts för rättspsykiatrisk vård av

anhållna, häktade och intagna. I Stockholm har avtal träffats med Sydvästra sjukvárdsområdet och rättspsykiatriska avdelningen i Huddinge. Avtalet omfattar vård i begränsad omfattning och under kortare tid av patienter som måste vara på en av regeringen godkänd avdelning i avvaktan på slutlig placering. Anledningen till att dessa personer befinner sig utredningsenheten är att de är för sjuka för att återföras till häktet och att de ännu inte hunnit överföras till av regeringen godkänd enhet. En av vårdavdelningama vid den rättspsykiatriska avdelningen i Huddinge avdelning 113 har godkänts för rättspsykiatrisk vård av anhållna, häktade och intagna. Såväl avdelning 19 som 113 står vid tillämpning av LRV under ledning av vederbörande chefsöverläkare inom den allmänna psykiatriska vården, vilken är anställd av sjukvårdshuvudmannen. Enligt verket har hittillsvarande erfarenheter från närmandet mellan den diagnostiska verksamheten och psykiatrisk vård varit positiva. Det har inte förekommit några problem i form av jäv eller andra beroendesituationer. Enligt RMV skärper kopplingen mellan vård och utredning diagnostiken.

2. 10.5 Socialstyrelsen

I den i avsnitt 13.1 omnänmda rapporten från Socialstyrelsen föreslogs vissa åtgärder beträffande den psykiatriska vården av intagna inom kriminalvården. Såvitt gäller aktuella patientgrupp anförde Socialstyrelsen bl.a. följande. Vården av intagna i kriminalvården har till viss del skett med utnyttjande av vårdplatser Rättsmedicinalverket erbjudet trots att rättspsykiatrisk vård av dessa patienter får ges endast på landstingsdrivna vårdenheter som regeringen godkänt. Vid tidpunkten för Socialstyrelsens inventering vårdades sju patienter inom Rättsmedicinalverket. Socialstyrelsen ansåg det viktigt att i kriminalvårdsarbetet noga skilja på psykiatriskt vårdbehov och psykiatrisk vårdefterfrågan. Den senare är vanligtvis mer omfattande än ett konstaterat psykiatriskt vårdbehov. Socialstyrelsen anförde att många gånger har intagna, exempelvis personlighetsstörda, behov av socialt och psykologiskt stöd i stället för psykiatrisk specialistvård. Bedömningar i enskilda fall förutsätter att kriminalvården har tillgång till psykiatrisk kompetens. Styrelsen ansåg det därför angeläget att det träffas lokala överenskommelser om psykiatriska konsult- och vårdinsatser mellan kriminalvård och hälso- och sjukvård. Ett fungerande samarbete med psykiatrin förutsätter att kriminalvårdsanstaltema vid behov av psykiatriska bedömningar och ställningstaganden till vårdbehov kan anlita sektorspsykiatrin på den ort där en anstalt är belägen. Socialstyrelsen föreslog därför att landstingens vård- och planeringsansvar enligt HSL bör gälla intagna i kriminalvårdsanstalt

inom landstingskommunen även dessa inte är bosatta inom om kommunen. Vidare anförde styrelsen att det är angeläget fortsatt forskning att kring den straffrättsliga bedömningen av psykiskt störda lagöverträdare underlättas. För att utvärdera behandlingseffekten rättspsykiatrisk av vård och kriminalvård bör återfall i brott efter utskrivning respektive frigivning studeras. Beträffande den psykiatriska vården intagna anförde Socialstyrelav sen att dessa vid behov skall kunna psykiatrisk vård, frivillig eller ges enligt LRV, inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Styrelsen konstaterade att säkerhetskraven varierar vid psykiatrisk tvångsvård av intagna. Det behövs säkerhetsnivå för den en annan som är häktad för misstänkt brottslighet eller är intagen på specialavgrov delning inom kriminalvården jämfört med den kommer från som en lokalanstalt. Riksâklagaren har på grund höga säkerhetskrav av inte kunnat tillstyrka godkärmande vissa vårdinrättningar enligt av som Kriminalvårdsstyrelsens uppfattning väl kunnat komma i fråga för psykiatrisk vård av intagna i lokalanstalt. En mellan Riksâklagaren och Kriminalvårdsstyrelsen skiljaktig mening leder i dessa sammanhang till att vårdinrättningen inte blir godkänd för vård enligt LRV. Socialstyrelsen anförde att en differentierad på säkerhetskraven syn

är nödvändig med hänsyn till den integritetskränkning

det annars innebär för en patient att vårdas på högre säkerhetsnivå inom hälsoen och sjukvården än inom kriminalvården. Enligt styrelsen bör kriminalvården därför inte hänvisad till alltid använda enheter vara att med sådan säkerhetsnivå som krävs vid rättspsykiatrisk vård anhållna av och häktade. Socialstyrelsen anförde det för tillgodose att att behovet av differentierade vård- och säkerhetsnivåer vid frivillig psykiatrisk vård och rättspsykiatrisk vård intagna är önskvärt det inom flera av att landsting finns ytterligare enheter att tillgå utöver redan godkända enheter. Systemet med godkända vårdenheter bör enligt Socialstyrelsen göras mer flexibelt och möjliggöra landstingen att kan ansöka om godkännande enbart för rättspsykiatrisk vård intagna av i kriminalvárdsanstalt. Beträffande organisationen för den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten anförde Socialstyrelsen det viktigt att är att det ursprungliga syftet med en särskild organisation för det rättspsykiatriska undersökningsförfarandet fullföljs och renodlas. Undersökningsenheternas uppgift är att tillhandagå de allmänna domstolarna med begärda undersökningar. Ett professionellt fullgörande av denna uppgift förut-

sätter att undersökningen genomförs objektivt och opartiskt. Socialsty-

relsen ansåg att den rättspsykiatriska undersökningsorganisationens möjlighet att ge vård skall begränsad till tiden för undersökningen vara för att kraven på objektivitet och opartiskhet inte skall kunna ifrågasättas. Rättspsykiatriskt undersökta bör enligt styrelsen således inte kvarstanna för vård på undersökningsenheten efter avslutad under-

sökning. Efter avslutad undersökning skall utan dröjsmål en överföring hälso- och sjukvården dem har ett konstaterat vårdbeske till av som Socialstyrelsen anförde att det uppstår en rättsligt oklar situation hov. undersökningsenheten skall både undersöka och vårda. Styrelsen om därför renodling bör ske också beträffande den verksamhet ansåg att en organiseras på undersökningsenheterna inom hälso- och sjukvårsom undersökande verksamheten inte sammanblandas med den så att den vårdverksamheten.

2.11 överväganden och förslag

2. 11.1 Inledning

utgångspunkt för våra förslag är att den är intagen i kriminal- En som vårdsanstalt skall ha rätt till psykiatrisk vård som övriga samma samhällsmedborgare. Psykiatrisk vård skall ges den intagne när så är tillstånd och vårdbehov. Är påkallat med hänsyn till hans psykiska förhållanden sådana sluten psykiatrisk vård är påkallad får inte hans att han är intagen i kriminalvårdsanstalt sådana omständigheter som att störande föranleda att psykiatrisk vård vägras honom. eller kan anses till den intagnes behov psykiatrisk vård skall Med hänsyn att av i utsträckning andra samhållsmedborgares, bör tillgodoses samma som komma i fråga utfärda några enbart på kriminaldet i princip inte att tillämpliga anvisningar när frivillig psykiatrisk vårdens intagna om skall i sluten form. Vidare faller det utanför vårt uppdrag att vård ges till generellt tillämpliga anvisningar om när psykiatrisk lämna förslag vård skall ske i sluten fonn. intagen skall ha rätt till psykiatrisk Det förhållandet att en samma vård andra samhällsmedborgare medför å andra sidan att om som psykiatrisk vård minskar ute i samhället, t.ex. till tillgången sluten ändrad vårdideologi eller till följd resursbrist, kommer följd av av den intagne. Gentemot den vistas ute i detta att drabba även som finns dock den skillnaden att det för tvångsvård av intagen samhället ställs lägre krav vårdbehov, eftersom han redan är enligt lagen frihetsberövad i annan ordning. Bland de intagna förekommer i stor utsträckning personer som anses störningar eller besvär. Det har med hänsyn till den tid ha psykiska till vårt förfogande inte funnits möjlighet att låta göra någon som stått med någon större tillförlitlighet anger omfattningen undersökning som störningar bland de intagna. På grund av den differentieav psykiska intagna förekommer vid placering i anstalt kan ett ring av de som urval intagna inte erhållas, undersökning inriktas representativt om en få anstalter. Än mindre har det varit möjligt att få enbart några tillförlitliga uppgifter hur stor andel de intagna som är i fram om av

behov av sluten psykiatrisk vård och i vilken utsträckning sådan skall

vara frivillig eller bestå i rättspsykiatrisk vård. Det står dock klart att

de intagna har svårare att sina psykiatriska vårdbehov tillgodosedda

än övriga samhällsmedborgare. Kriminalvården

har under ett flertal år

haft svårigheter med att de intagna under erforderlig psykiatrisk vård. Som en konsekvens härav störs emellanåt den dagliga verksamheten i anstalterna av vissa intagna, år i behov som av vård eller andra stödåtgärder. Dessa problem förefaller ha förvärrats att under senare

ar.

De intagna är psykiskt störda som utgör dock en liten patientgrupp

jämfört med övriga psykiskt störda. Detta har sannolikt bidragit till att

den allmänna sjukvården ibland visat ett begränsat intresse för

ifrågavarande patientgrupp. Till detta kommer

att utvecklingen inom

den allmänna psykiatrin har inneburit behandlingsresurserna att i ökad

utsträckning inriktas öppen vård. Det har en varit en medveten

strävan att behovet av psykiatrisk vård i första hand skall mötas med

öppen vård. Antalet platser för sluten vård har till följd härav minskats, vilket har medfört antalet att personer med psykiska

störningar som vistas ute i samhället har ökat. Under lång tid har dessutom kriminalvårdens egna psykiatriska vårdresurser starkt

reducerats.

Det finns även en långsiktig trend mot ett minskat antal domstols-

överlämnanden till rättspsykiatrisk vård. Vidare förekommer, som tidigare nänmts, ett ökat antal personer med psykiska störningar ute i

samhället, av vilka några någon gång torde komma att begå brott. Mot bakgrund härav har under senare år de problem som sammanhänger

med en ökad förekomst olika psykiska av störningstillstånd bland kriminalvårdens intagna accentuerats. Anstaltspersonalen tecken på ser att de intagna i ökad utsträckning är i behov av psykiatrisk vård eller andra stödåtgärder. Samtidigt är inom den allmänna man psykiatrin inriktad på att vården främst skall vara öppen och ges i frivillig form,

vilket får återverkningar för kriminalvården.

Vidare förekommer inte sällan kriminalvården att och den allmärma psykiatrin i enskilda fall gör olika

bedömningar av om en intagen bör

ges sluten psykiatrisk värd och hur om lång tid vården bör pågå. Särskilda problem uppkommer ofta när behov av sluten psykiatrisk

vård antas föreligga hos intagen, en som är placerad i en anstalt

belägen utanför hans hemlandsting. Vårdinrättningarna

är nämligen i sådana fall ofta obenägna att ge s.k. utomlänsvård. Ibland råder olika

uppfattningar om vilket landsting är den intagnes som hemlandsting.

I landsting som har en långtgående uppdelning i sjukvårdsomräden och sektorer förekommer liknande problem även med avseende på sektoremas upptagningsområde. Vidare förekommer fall där vård

vägras efter andra praktiska överväganden från den allmänna psykiatrins sida, såsom bevaknings- eller säkerhetsaspekter.

Mot bakgrund de problem föreligger beträffande de intagna av som har någon form psykiska besvär lämnar vi i det följande som av förslag till vissa åtgärder. Ett syfte är därvid att klargöra vem som har ansvaret för den psykiatriska vården. Våra förslag avser även att förbättra samarbetet mellan kriminalvården och sjukvårdshuvudmännen. Vidare syftar förslagen till att förbättra möjligheterna till att de intagna erhåller den psykiatriska vård de är i behov av. Förslagen även att hålla förväntningarna psykiatrins möjligheter på en avser realistisk nivå. Som tidigare anförts har det med hänsyn till den begränsade tid som stått till vårt förfogande inte varit möjligt att göra någon undersökning säker bild vilka behov av psykiatrisk vård och besom ger en av handling föreligger bland de intagna. Det har därför inte varit som möjligt att uppskatta kostnaderna för olika åtgärder beträffande behandlingen av de psykiskt störda.

2.11.2 Ansvaret för den psykiatriska vården

Mot bakgrund kriminalvårdens problem med de psykiskt störda av finns det anledning att överväga ansvaret för den psykiatriska om vården skall ändras. Därvid inställer sig frågan om huvudmannaskapet för den psykiatriska vården skall flyttas över från nuvarande sjukvårdshuvudmän till kriminalvården. Om vill förbättra möjligheterna att tillgodose de intagnas behov man sluten psykiatrisk vård, ligger det nära till hands att överväga en av ordning innebär att det inom kriminalvården inrättas ett sjukhus som för psykiatrisk vård. Fördelen med sådan lösning skulle vara att en slipper de problem kan uppkomma vid beredande av man som utomlänsvård. Vidare skulle lättare kunna tillgodose de beman vaknings- och säkerhetssaspekter som kan göra sig gällande. Om ett sådant sjukhus inrättas, måste det krävas att det hos patienten föreligger psykisk störning till samma art och grad som krävs för vård på psykiatrisk vårdinrättning ute i samhället. Detsamma bör gälla med avseende på vårdbehovets omfattning. Detta innebär att ett sjukhus i kriminalvårdens regi måste följa den allmänna psykiatrins utveckling mot öppnare vårdformer och minskad användning av tvång. På ett inom kriminalvården inrättat sjukhus skulle såväl rättspsykiatrisk frivillig sluten psykiatrisk vård kunna ges de intagna. På som sådant sjukhus det naturligt att ta emot såväl intagna från ett vore kriminalvårdsanstaltema häktade, eftersom även de allmänna som häkten tillhör kriminalvårdens verksamhetsområde. Ett särskilt psykiatriskt kriminalvårdssjukhus skulle således innebära att staten blir sjukvårdshuvudman såvitt psykiatrisk vård anhållen, häktad avser eller intagen i kriminalvårdsanstalt. Det skulle en återgång till vara

äldre förhållanden där den psykiatriska vården låg på och staten således var skild från den övriga sjukvården. Beträffande sådana psykiskt störda domstol personer som av överlämnats till rättspsykiatrisk vård skall även framdeles vården meddelas av nuvarande sjukvårdshuvudmän. Det emellertid inte vore ändamålsenligt att låta dela upp den rättspsykiatriska vården på två olika sjukvårdshuvudmän beroende på patienten överlämnats om av domstol eller om hans vårdbehov anmälts kriminalvården. Även av om den ordningen införs att en intagen vid behov skall sluten ges psykiatrisk vård på ett sjukhus inom kriminalvården, måste han vid frigivningen överföras till den allmänna sjukvården, det då alltjämt om föreligger behov av sluten psykiatrisk vård. En uppdelning av sjukvården på olika huvudmän kan medföra ytterligare praktiskt betingade svårigheter, som kan svåra att förutse. Det kan inträffa vara att en patient med psykiska störningar är i behov även somatisk av vård, varvid olika huvudmän skulle ha vårdansvar för vederbörandes olika sjukdomar. Situationen kan kompliceras ytterligare den om intagne dessutom är i behov av behandling för drogmissbruk, varvid ytterligare en huvudman kan bli berörd. Även det inrättas om ett särskilt sjukhus för kriminalvårdens intagna kan det uppstå problem när en intagen behöver överföras till psykiatrisk vård utanför kriminalvården. Förekomsten ett särskilt psykiatav riskt sjukhus inom kriminalvården, kommer nämligen sannolikt att medföra att den allmänna psykiatrin i stor utsträckning kommer att hänvisa de intagna till detta. Ett sådant sjukhus måste därför tillföras resurser i sådan omfattning att det kan behandla alla slags psykiska störningar, som anses behandlingsbara inom psykiatrin. Det kommer därför ofrånkomligen att bli mycket kostsamt kriminalvården i om egenskap av sjukvårdshuvudmän för ett mycket begränsat antal patienter skall nödgas bygga specialistkompetens inom hela det upp psykiatriska fältet. En ordning med parallella vårdresurser under två olika slags huvudmän kommer att ge påtagliga merkostnader jämfört med att vården hålls samlad under de huvudmän, redan har som kompetens på det aktuella området. Av skäl som anförts i det föregående måste ett psykiatriskt sjukhus inom kriminalvården tillföras väl kvalificerad personal. Även en om kriminalvården driver ett eget psykiatrisk sjukhus måste detta med hänsyn till normaliseringsprincipen upprätthålla samma vårdkvalité och behandlingsresultat som de psykiatriska vårdinrättningarna inom den allmänna sjukvården. Förutom bl.a. psykologer, kuratorer och mentalskötare måste det vid ett sådant sjukhus finnas heltidsanställda psykiatrer. Det torde inte i någon större utsträckning möjligt att vara använda sig av konsultpsykiatrer på ett psykiatriskt sjukhus, eftersom medicinsk kompetens måste finnas tillgänglig dygnet runt. Det har emellertid varit svårt för kriminalvården att rekrytera psykiatrer, vilket omnämnts redan i de utredningar som föregick 1974 års kriminalvårds-

Även inom den allmänna psykiatrin förekommer det för reform. sina håll psykiatertjänster är obesatta. Vi befarar att närvarande på att kriminalvården under överskådlig tid kommer att ha mycket svårt att tillräckligt med kvalificerade psykiatrer för att driva ett psykiaterhålla riskt sjukhus med tillfredsställande vårdkvalité. föreligger påtagliga svårigheter att inom kriminalvården Vidare vårdmiljö med bra behandlingsklimat, eftersom verksamhet skapa en syfte verkställa straff. Även inom där i första hand har till att om man kriminalvården bygger ett regelrätt psykiatriskt sjukhus, ramen för upp bortse från inte uppnår en lika god vårdmiljö går det inte att att man sjukvården. En inom kriminalvården bedriven som inom den allmänna isolerad från den allmänna vården, vilket sjukhusvård kommer att vara för den följa utvecklingen inom psykiatrin. kommer att försvåra att vårdkvalitén för de intagna även på längre sikt. Därmed riskeras Kriminalvården har för närvarande besvärlig beläggningsen det även tid framöver att råda viss situation. Sannolikt kommer en kriminalvården. Det finns denna bakgrund en risk platsbrist inom mot sjukhus inom kriminalvården kommer att pressas till att ta för att ett egentligen inte är i behov sluten vård eller för emot intagna, som av behandling. Därmed riskeras åter vårdvilka det inte finns någon

En grundläggande utgångspunkt måste för övrigt vara att

kvalitén. vårdbehov skall varken placeras sjukhus eller personer utan

underkastas sjukvårdsbehandling.

kriminalvårdsklientelet under de senaste avslutade Tilläggas kan att har erhållit psykiatrisk vård inom den allmänna verksamhetsåren i betydligt större utsträckning än under de närmast sjukvården verksamhetsåren. Under verksamhetsåret 9293 uppgick föregående erhållna vården till drygt 6 000 vårddagar mot 3 000den sålunda dessförinnan. Detta kan jämföras med att Psykiatriut- 4 000 under åren behovet sluten psykiatrisk vård för kriminalredningen bedömt att av kan komma uppgå till 9 000-ll 000 vårddagar per vårdens klienter att ökning beror på den allmänna sjukvården blivit mer år. Om denna att vårda intagna från kriminalvården eller på att andelen benägen att oklart. Det finns därför goda skäl att i vart fall psykiskt störda ökat är avvakta de förändringar håller på att ske beännu någon tid som omfattningen den inom den allmänna sjukvården erhålla träffande av psykiatriska vården. till det anförda är vi den uppfattningen att något Med hänsyn av sjukhus inte bör inrättas inom kriminalvården. Ansvaret psykiatriskt huvud inte delas ytterligare utan ligga

för sjukhusvården bör över upp sjukvårdshuvudmän. I vart fall bör inte likartad

kvar på nuvarande sjukhusvård fördelas på fler huvudmän. Rättsmedicinalverket har föreslagit att verkets rättspsykiatriska

skall möjlighet rättspsykiatrisk vård även efter

avdelningar ges att ge undersökning har slutförts. Vidare har verket det att rättspsykiatrisk föreslagit nämnda avdelningar skall få ge sådan vård även att

92 .

intagna i kriminalvårdsanstalt. Verket kan erbjuda 25 vårdplatser fördelat sina tre rättspsykiatriska avdelningar.

Vårt uppdrag avser enbart behandlingen intagna i kriminalvårds av anstalt. Vi lämnar därför inte något förslag beträffande sådana personer som inte dömts till fängelse. Enligt vår mening skall även frivillig sluten psykiatrisk vård kunna vid de inrättningar ges som får ge rättspsykiatrisk vård. Psykiatriutredningen har beräknat behovet av sluten psykiatrisk vård för anhållna, häktade och i kriminalvården

intagna till motsvarande 25-30 vårdplatser. Det bör för att motverka omflyttningar vårdbehövande möjligt av vara att samma vårdin rättning vårda samtliga tre nämnda kategorier. Den slutna nu psykiatriska vård den allmänna sjukvården under verksamhetsåret 9293 lämnat häktade och i kriminalvård intagna 18.5 vårdplatser. motsvarar Det kan antas att denna vård kommer öka ytterligare. Med att hänsyn härtill föreligger det risk för Råttsmedicinalverket en att inte har kapacitet att tillgodose kriminalvårdens samlade behov av sluten psykiatrisk vård. Den omständigheten verket kan vård att ge endast tre orter talar också mot att verket bör för kriminalvårdens totala svara behov av sluten psykiatriska vård.

Ett annat alternativ kan låta Rättsmedicinalverket vara att dela huvudmannaskap med nuvarande sjukvårdshuvudmån. Det är, som anförts ovan, enligt vår mening emellertid olämpligt att splittra den psykiatriska vården av intagna i kriminalvårdsanstalt fler huvudmän

än som förekommer idag. Med hänsyn till vi, framgår att som av avsnitt 2.11.52, inte föreslår att kriminalvården generellt skall betala för vård intagna uppkommer finansieringssvårigheter av med en ordning där Rättsmedicinalverket i vissa fall skall ha huvudmannaskapet för den slutna vården. Den föreslagna av oss ordningen att huvudmannaskapet skall ligga kvar på nuvarande sjukvårdshuvudmän

utgör dock i sig inte något hinder sjukvårdshuvudmännen mot att liksom hittills köper vårdplatser hos Rättsmedicinalverket. Socialstyrel-

sen har anfört att verksamheten vid RMV:s rättspsykiatriska avdelningar bör renodlas så att den undersökande verksamheten inte sammanblandas med vårdverksamhet. Ett skäl för detta det är inte skall kunna ifrågasättas att uppfyller de krav objektivitet man och opartiskhet som gäller vid utförandet rättspsykiatriska av undersökningar. Vi har emellertid inte tagit ställning till om det från undersökningssynpunkt är lämpligt RMV:s att rättspsykiatriska avdelningar även vårdar lagöverträdare dömts till fängelse. som Denna fråga får prövas i annat sammanhang.

Enligt vårt förslag skall sjukvårdshuvudmännen alltjämt ha ansvaret för vården och organisera den på det sätt lämpligt. man anser Den som har ansvaret för den ordinarie sjukhusvården bör således i aktuellt hänseende ha även för de intagnas inom kriminalvåransvar den psykiatriska sjukvård. Däremot ankommer det på kriminalvården

att anmäla intagens behov sluten psykiatrisk av vård till sjukvårdshu-

vudmännen. Konstaterar därefter läkare vid mottagande vårdinen rättning att det föreligger behov sluten psykiatrisk vård i frivillig av form eller som rättspsykiatrisk vård är det sedan sjukvårdshuvudmannen som har ansvaret för att sådan vård kommer till stånd. Intagen som uppvisar ett beteende tyder på någon form psykisk som av störning för vilken det inte är påkallat med sjukhusvård skall enligt vårt förslag, vilket närmare redovisas i det följande avsnittet, vara placerad i anstalt.

2.11.3 Differentiering med avseende de intagnas psykiska

tillstånd

Den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård kan ett ses som uttryck för inställningen till frågan i vilken utsträckning vård skall vara öppen eller sluten samt i vad mån den slutna vården skall frivillig vara eller ske med tvång. Under senare år har den förhärskande uppfattningen varit att psykiatrisk behandling i första hand skall ske i öppna former. På vetenskapens nuvarande ståndpunkt är det dessutom så att någon behandling för vissa former personlighetsstörningar av inte står till buds. Den nya lagstiftningen medför att vissa kategorier som tidigare överlämnades till sluten psykiatrisk vård döms till numera fängelse i stället. Detta tar sig bl.a. uttryck i att domstolarna överlämnar färre till vård. Har en person dömts till fängelse, måste utgångspunkten därför vara att han skall verkställa straffet i kriminalvårdsanstalt även om han i anstalten uppträder på ett sätt kan starkt som vara störande för såväl medintagna som personal. En intagen, som har en psykisk störning sådan art och grad att av han är i behov av psykiatrisk sjukvård, skall dock erhålla sådan i samma utsträckning som övriga medborgare. Bedöms han i behov vara av sluten vård, skall kriminalvården för undersökning låta föra över honom till den vårdinrättning som sjukvårdshuvdmannen anvisar. Visar det sig vid en sådan undersökning att han är i behov sluten av psykiatrisk vård, ankommer det därefter på sjukvårdshuvudmannen att tillse att sådan kommer till stånd. Kriminalvårdens för den ansvar intagne är därefter begränsat till bevakningsuppgifter, såvida inte den intagne placeras på vårdinrättning vars personal har befogenhet att utföra sådana uppgifter. Föreligger det behov öppen vård skall av patienten alltjämt vara placerad i anstalt. Det får efter lämplighetsen bedömning i det enskilda fallet avgöras patienten skall erhålla om vården i anstalten eller om han vid vårdtillfällena skall besöka vårdinrättning ute i samhället. Beroende på omständigheterna i det enskilda fallet kan det vid transport av intagen till psykiatrisk vårdinrättning i akuta fall finnas skäl att använda ambulans. Vid t.ex. svårt orostillstånd hos den intagne kan det finnas anledning att bälteslägga honom på bår för i transport

ambulans. Det ankommer emellertid på Kriminalvârdsstyrelsen att ange vilka rutiner kriminalvårdens personal bör tillämpa inför transport av intagna som är oroliga.

2.11.3.l Stödavdelning

Bland de intagna förekommer kan starkt störande personer som vara för sin omgivning till följd förhöjd aggressivitet eller andra speciella av personlighetsdrag. Dessa torde delvis utgöras intagna med av personlighetsstömingar för vilka psykiatrin inte har någon behandling och skall normalt vara placerad i kriminalvårdsanstalt. Det ankommer på kriminalvården att ta hand om denna kategori. För denna kategori bör det enligt vår mening inom kriminalvården inrättas specialavdelningar. Dessa skall genom särskilt stöd underlätta den intagnes straffverkställighet i anstalt samt avlasta andra avdelningar genom att överta intagna, är starkt störande för sin som omgivning. Tillvaron på dessa avdelningar bör struktureras på ett sätt som främjar de intagnas möjligheter att klara anstaltsvistelsen med så av skadeverkningar som möjligt. Den dagliga verksamheten bör ges en sådan utformning att de intagna trots sin psykiska störning i så stor utsträckning som möjligt kan klara sig i anstalten utan att råka in i konflikter. Stödavdelningarna skall vara så utformade att de kan ta hand om intagna som vållar särskilda problem med hänsyn till personlighetsstörning eller psykisk särart och för vilka psykiatrin inte kan ge någon behandling. Till denna grupp hör bl.a. vissa fall personligav hetsstörning. Beträffande begreppet personlighetsstörning har vi från Socialstyrelsen under hand inhämtat följande. Med personlighetsstörning avses en psykisk störning som påverkar de beteenden eller karaktärsdrag som kännetecknar en individs funktionssätt såväl nuvarande tidigare som och som innebär ett subjektivt lidande ocheller social eller en

yrkesmässig funktionsnedsättning. Symtomen är stabila över tid och

situation samt är starkt integrerade med individens grundpersonlighet. Förståelsen av mekanismerna bakom dessa tillstånd är enligt Socialstyrelsen bristfällig. Det råder en stor osäkerhet hur många olika slags om personlighetsstörningar det finns, vad de har gemensamt och vad som skiljer dem åt. Bakgrunden till personlighetsstörningarna är komplex och innehåller biologiska och psykologiska såväl sociala element. som Ett internationellt diagnossystem, ICD-9, använder sig ll olika av undergrupper av personlighetsstörningar medan ett USA-baserade diagnossystem, DSMIII, beskriver personlighetsstörningar: tre typer av en som är ångestrelaterad 5 separata diagnoser, innebär social en som gemenskapshämning 3 diagnoser och karakteriseras en som av utagerande beteende och identitetsstörning 4 diagnoser. Dessa

diagnoser kan kombineras och varieras så att ett avsevärt antal olika kombinationer uppstår. Frekvensen personlighetsstörningar är enligt Socialstyrelsen, till av skillnad från många andra psykiatriska diagnoser, starkt kulturberoende och varierar med de sociala förhållandena i ett land. Det går således inte att generalisera mellan olika länder och kulturer. Personlighetsstömingarna är enligt Socialstyrelsen svårbehandlade på grund att de är så integrerade med en individs sätt att vara, känna av och handla. Ett vanligt problem är bristande behandlingsmotivation därför patienten på grund sin störning inte kan se sitt problem att av utifrån. I många fall är social korsettering den bästa behanden lingsmodellen. De sociala förhållandena kring patienten läggs då till rätta så denne kan leva ett hyggligt liv trots sin störning. att

De personlighetsstörningar kan förväntas vara vanliga i

som kriminalvårdsanstalterna är i första hand den utagerande typen. av Dessa är i hög grad kopplade till missbruk. Frekvensen av personer med gemenskapshämning kan förväntas öka jämfört med normalbefolkningen. Det tycks även finnas överrepresentation av personer med en passivtaggressiv personlighetsstörning i svenska kriminalvårdsanstalter. Ett stort problem inom kriminalvården är enligt Socialstyrelsen individer med antisocial personlighetsstörning psykopati. Denna störning har biologiska såväl sociala orsaker, debuterar tidigt och är som med dagens metoder behandlingsresistent. Psykopati år i vår kultur i alltid kopplat med missbruk måttlig eller svår grad, och stort sett av förhöjd risk för våldskriminalitet. Psykopati ställer med en betydligt enligt Socialstyrelsen särskilda krav på struktur och hållning från personalens sida för tillgodose säkerhet och dräglig miljö inom att institutionen. Beträffande dessa föreligger också en förhöjd risk för misskötta permissioner, rymning och återfall i brott under pågående

straffverkställighet. Enligt vårt förslag skall på stödavdelning placeras intagna som har påtagliga svårigheter att klara anstaltstillvaron till följd av sådan av psykiatrin inte kan behandla. Även andra

personlighetsstörning, som

psykiska störningstillstånd för vilka psykiatrin för närvarande inte har någon behandling, skall enligt förslaget kunna föranleda placering på stödavdelning, den intagne inte kan klara av tillvaron på annan om avdelning utan att störa verksamheten där. Det går inte att göra någon fullständig uppräkning av vilka psykiska tillstånd skall kunna föranleda placering på stödavdelning. En som bedömning måste alltid göras i det enskilda fallet. Stödavdelningen får inte uppfattas något alternativ till psykiatrisk sjukhusvård utan den som skall användas endast när det inte kan bli aktuellt med sådan vård och den intagne bedöms inte kunna placerad på norrnalavdelning. vara Sluten psykiatrisk vård skall inte på stödavdelningarna, varför det ges på dessa inte får placeras intagna är i behov sådan vård. Med som av hänsyn till psykiatrin är föremål för fortlöpande utveckling kan att en

det tänkas att vissa tillstånd för närvarande inte som anses behandlingsbara framdeles kan bli föremål för behandling. Det därför är av väsentlig betydelse att kriminalvården har tillgång till aktuell kunskap om utvecklingen inom psykiatrin. Den framtida utvecklingen kan således medföra förändringar den krets intagna, skall placeras av som på stödavdelning. Normalt skall en nyintagen inte direktplaceras på stödavdelning en utan det måste först konstateras att det med hänsyn till hans förhållanden finns skäl för sådan placering. Beträffande intagen en som tidigare undergått straffverkställighet i anstalt och således som är känd inom kriminalvården kan dock direktplacering på stödavdelning bli aktuell. Psykiater eller psykolog skall i det enskilda fallet konstatera om förutsättningarna för placering på specialavdelning är uppfyllda, nämligen att den intagne till följd sin psykiska särart har svårt av att klara av anstaltsvistelsen och att det inte finns någon lämplig behandling för honom inom psykiatrin. För fastställa det finns att om någon lämplig behandlingsmetod inom psykiatrin kan behöva man remittera den intagne till vårdinrättning. en Till en stödavdelning bör rekryteras bl.a. personal med mentalskötarutbildning. Vidare bör det på sådan avdelning finnas tillgång till en psykologiskt stöd personal och intagna. De föreslagna avdelningarna skall dock inte utgöra någon sjukvårdsinrättning utan är kriminalvârdsavdelningar, vars verksamhet regleras bestämmelserna i KvaL eller av den av oss föreslagna fängelselagen. Någon tvångsbehandling skall inte förekomma på stödavdelningarna. De föreslagna avdelningarna får inte användas för avhjälpa att överbeläggning på andra avdelningar. Det bör finnas förhållandevis intagna på varje stödavdelning för att förhållandena skall bli mer drägliga för intagna och personal. Vidare bör det uttalad vara en strävan att hålla antalet intagna på dessa avdelningar så litet som möjligt. Enligt vår mening bör det inrättas några stödavdelningar så de att får en viss geografisk spridning. Det kan finnas skäl för förlägga att dem till anstalter som redan har s.k. psykiatrisk avdelning, de får men i sådant fall inte förväxlas med sådan avdelning. Däremot kan det vara en fördel med närheten till sådan avdelning, eftersom det med kort en varsel kan uppkomma behov av att få en intagen bedömd psykiater. av För att öka möjligheterna till ett lugnt socialt klimat kan det vara lämpligt att stödavdelningarnas lokaler utformas så de jämfört med att en norrnalavdelning får en något större yta intagen. I samband med per ny- eller ombyggnad anstalter bör lokaler avsättas för stödavdelav ningar. I avvaktan på att nya lokaler kan inrättas får stödavdelningama inrättas i befintliga lokaler. Vi har inte något underlag för att hur många platser stödavdelange ningar sammanlagt bör ha. Kriminalvårdsstyrelsen har emellertid godkänt att ett forskningsprojekt Psykisk hälsa bland fångelseintagna

genomförs vid några anstalter. Resultaten från detta projekt bör avvaktas för bedömning erforderligt antal platser stödavdelav ningarna

2.11.3.2 Öppen psykiatrisk vård

med psykisk störningar, inte kräver sluten vård, bör Intagna som omständigheterna i det enskilda fallet placeras på beroende på normalavdelning eller sådan avdelning i dag kallas psykiatrisk som avdelning. I den mån de är i behov öppenvård, bör denna i stor av kunna ske i anstalten, antingen psykiater på psykiatrisk utsträckning av

eller psykiaterkonsult på normalavdelning. När så bedöms

avdelning av lämpligt bör intagen även kunna besöka en vårdinrättning för öppen en anstalten. Kriminalvårdens nuvarande s.k. psykiatriska vård utom bör finnas kvar för dem är i behov av viss psykiatrisk avdelningar som till följd sin personliga särart är aggressiva och vård. Intagna som av kontinuerligt i behov av psykiatrisk vård utagerande utan att mera vara företrädesvis placeras på de föreslagna stödavdelningar bör däremot och inte de psykiatriska avdelningarna.

2.11.4 Kriminalvårdens kompetens

Kriminalvårdens personal bör erhålla bättre kunskap om olika former

vilka dessa f.n. behandlingsbara, av psykiska störningar, av som anses utformad och normala behandlingsresultat. Ett hur behandlingen är härför personalen lättare skall kunna identifiera intagna som skäl är att behov psykiatrisk vård. Vårdbehov kan nämligen finnas kan vara i av

bland intagna är lugna och passiva, medan uppmärksamheten

även som stör verksamheten i anstalten. Genom ökade fokuseras dem som psykiatrin motverkas också uppkomsten av orealistiska kunskaper om förväntningar på vad psykiatrin kan åstadkomma beträffande personer störande för den dagliga verksamheten. Anstaltspersonal bör som är tillföras ökad kunskap i hur kan ta hand om intagna som är också man utagerande eller manipulerande. vid bedömning intagens psykiska tillstånd Anstalterna bör av psykiater. I första hand bör man därvid använda sig av vårdanknuten med bred erfarenhet psykiatrisk vård. använda sig av en psykiater av allmänpsykiater konsultbasis vinns den fördelen Genom att anlita en till aktuell kunskap förhållandena inom att anstalten får tillgång om sådan ordning kriminalvården bättre insikt psykiatrin. Vidare ger en tillstånd behandlingsbara. Det skulle i vilka olika psykiska som anses grad underlätta samarbetet med den allmänna sjukvården om en i hög vârdinrättning anstalten normalt psykiater vid den psykiatriska som anstaltens konsultpsykiater. På så skall vända sig till kan fungera som

sätt minskas risken för att vårdinrättning och den av anstalten anlitade läkaren gör helt skilda bedömningar. Det faller sig också naturligt att en konsultpsykiater kommer att bibringa den vårdinrättning där han har

sin huvudsakliga tjänsteutövning ökad förståelse för kriminalvårdens

en problem. Fråga är inte om att utbilda vårdarna till mentalskötare. Däremot bör de på ett systematiskt sätt och fortlöpande bibringas allmänna kunskaper om olika störningstillstánd och psykiatriskt behandlingsarbete. Av anstalten anlitad konsultpsykiater bör kunna svara för viss inforrnationsverksamhet inom anstalten. Därutöver bör det på central nivå fortlöpande anordnas kurser i berörda frågor. nu Hur dessa kurser skall utformas bör avgöras Kriminalvârdsstyrelsen. av Med hänsyn till att psykiatrin undergâr fortlöpande utveckling en är det av väsentligt betydelse att vårdare redan erhållit baskunskaper får som viss fortbildning. Vilka stömingstillstånd behandlingsbara som anses kan nämligen växla över tiden. Kriminalvården måste också ha en

utbildningsberedskap för nyanställda vårdare. Vid nyrekrytering

av vårdare kan det i vissa fall finnas skäl tillmäta att genomgången mentalskötarutbildning särskild vikt. Vidare bör kriminalvården på central nivå ha tillgång till psykiater med omfattande erfarenhet från praktiskt behandlingsarbete inom den allmänna psykiatrin. Denne bör för ansvara övergripande frågor beträffande behandlingen psykiska störningar eller besvär. av Han bör på ett övergripande sätt för svara att samarbete kommer till stånd med sjukvårdshuvudmännen. Vidare bör han för kriminalvårdens ansvara utbildning av vårdarna. Han bör även kunna medverka när det vid en anstalt uppstår konkreta samarbetsproblem med den allmänna psykiatrin. Anstaltens konsultpsykiater bör kunna rådgöra med denne när det uppkommer problem organisatorisk Meningen av mera art. är dock inte att en psykiater på central nivå skall bedriva någon egentlig operativ verksamhet i det enskilda fallet.

11.5 Utomlänsvård

2.11.5.l Ansvarsfördelningen mellan hemlandsting

och vistelselandsting

Många av de intagna är placerade i kriminalvårdsanstalt, en som är belägen utanför hemlandstinget. Vid beredande av sluten psykiatrisk vård inställer sig särskilda problem när det gäller denna kategori. Om vård som inte är akut skall det landsting ges av där den intagne vistas utomlänsvård måste först överenskommelse träffas med den intagnes hemlandsting för att detta skall för vårdkostnaderna. svara Beroende på den intagnes levnadsförhållanden kan det ibland förenat vara med stora svårigheter att fastställa i vilket landsting han skall anses bosatt.

SOU l994:5 99

I avvaktan på utredning därom är vårdinrättningarna ofta obenägna att vård. Det förekommer även att ett landsting är mindre benäget att ge för vårdkostnaderna när den intagne är folkbokförd inom svara landstinget det kan ifrågasätts han inte skall anses bosatt i ett men om annat landsting. Som vi redovisat i avsnitt 2.5.3 fick intagna i kriminalvårdsanstalt under budgetåret 9293 sluten psykiatrisk vård inom den allmänna sjukvården vid totalt ll6 vårdtillfallen. Härav utgjorde 4l procent utomlänsvård. Särskild uppmärksamhet måste därför riktas mot problematiken kring anordnandet psykiatrisk utomlänsvård. Det av måste ifrågasättas formella skäl såsom att patienten tillhör eller om ifrågasätts tillhöra ett annat landsting skall få utgöra hinder mot erhållande vård. I sådana fall när fråga inte är om akutvård utgör av nämligen sjukvårdsinrättnings vägran att ge vård på grund av en faktisk eller ifrågasatt felaktig landstingstillhörighet hos patienten ett vårdhinder rättslig Till skillnad från andra vanligen föreav natur. kommande skäl för att vägra intagen i kriminalvårdsanstalt vård grundas prövningen i dessa fall inte på bedömning av den intagnes en psykiska tillstånd eller vårdbehov. Den omständigheten att intagen placerats i en anstalt utanför sitt en hemlandsting innebär att han med tvång vistas i annat landsting. Detta skall enligt vår mening inte få föranleda att hans möjligheter att få psykiatrisk vård försämras. Vid behov av sluten psykiatrisk vård bör därför gälla sådan skall vistelselandstinget oberoende av om att ges av det har träffats överenskommelse därom med patientens hemlandsting. Med hänsyn till det tvång är förenat med den intagnes placering som finns det skäl för att ålägga vistelselandstinget vårdansvar för honom. Samma ordning bör således tillämpas som vid akutvård. När det är fråga vård inte är akut bör vistelselandstingets vårdansvar om som dock begränsas till psykiatrisk vård. Vistelselandstinget skall äga rätt debitera den intagnes hemlandsting för genomförd psykiatrisk vård att utan att landstingen kommit överens om detta i förväg. Till skillnad från flertalet andra problem rörande behandlingen av psykiskt störda är problematiken kring utomlänsvården väsentligen av rättslig Ifrågavarande problem kan lösas på så sätt att det mellan natur. sjukvårdshuvudmännen ingås överenskommelser om att den sjukvårdshuvudman inom områden kriminalvårdsanstalt är belägen skall vars en för den psykiatriska vården de intagna. Ett annat sätt att lösa svara ifrågavarande problem ändra lagstiftningen. Enligt vår uppär att fattning bör det i 4 § HSL att landstinget skall erbjuda psykiatanges intagen i kriminalvårdsanstalt, är belägen inom landsrisk vård som tingets upptagningsområde. Genom att införa bestämmelser om en ansvarsfördelning i HSL motverkas problemen kring den sådan psykiatriska utomlänsvården. Det förekommer landsting i sin planering av den psykiatriska att vården inte beaktat det vårdbehov akut eller annat slag som kan av

föreligga vid kriminalvårdsanstalter är belägna i landstinget. som För att uppmärksamma landstingen på att de måste planera sin verksamhet så att de kan tillgodose vårdbehoven inom kriminalvården bör det i 7 § HSL föreskrivas att landstingen vid planering sin hälso- och av sjukvård även skall beakta behovet psykiatrisk vård hos de intagna av i kriminalvårdsanstalt. Efter att en intagen lagts in för vård bör vistelselandstinget, det om föreligger särskilda skäl härför och överenskommelse träffas därom kunna låta överföra patienten till vårdinrättning i hans hemlandsting. En förutsättning är givetvis att även kriminalvården godtar sådan en överflyttning. Särskilda skäl för att överföra patient till värdinen en rättning i hemlandstinget kan att han tidigare har vårdats där, vara att pågående vård bedöms bli långvarig eller att den kommer att fortsätta efter frigivning. Vistelselandstinget skall dock inte kunna vägra påbörja vård i avvaktan på sådan överenskommelse.

2.ll.5.2 Betalningsansvar för kriminalvården

Psykiatriutredningen har föreslagit att kriminalvården skall tilldelas medel för att betala för psykiatriska vårdplatser för de intagna. Även om en sådan ordning tillämpas, måste läkare vid anlitad vårdinrättning i varje enskilt fall göra bedömning förutsättningarna för en av om att ge patienten psykiatrisk vård är uppfyllda. Oavsett de ekonomiska betingelserna är det alltid den vårdgivande läkaren har besluta som att om förutsättningarna för vård är uppfyllda eller Anser denne det att saknas anledning till psykiatrisk sjukhusbehandling, skall den intagne återsändas till anstalten. Ett generellt betalningsansvar för kriminalvården medför således inte någon garanti för att psykiatrisk sjukhusvård kommer till stånd så snart kriminalvården så skall ske. De anser att problem som sammanhänger med att remitterande läkare inom kriminalvården och läkare mottagande vårdinrättning har olika uppfattning om en intagens vårdbehov torde inte nämnvärt påverkas av om kriminalvården betalar för vården. För övrigt torde det inte vara förenligt med normaliseringsprincipen att de intagna skall kunna köpa sig bättre plats i vårdkön. En fördel med att låta kriminalvården betala för vården är dock att problemen att få till stånd psykiatrisk utomlänsvård därigenom skulle minska, eftersom man då inte behöver fastställa vilket är som patientens hemlandsting. Vidare slipper omgången med Överensman kommelser mellan landstinget. Med hänsyn till vårt förslag beträffande ansvarsfördelningen mellan landstingen bör emellertid vård utanför den intagnes hemlandsting framdeles lättare komma till stånd utan att kriminalvården skall svara för vårdkostnaden. En ordning enligt vilken kriminalvården skall betala för sluten psykiatrisk vård intagen i kriminalvårdsanstalt bör underlätta för

kriminalvården i det enskilda fallet styra valet av vårdinrättning. att betala för vården kan kriminalvården lättare få intagna Genom att vårdinrättning får intagna rättspsykiatrisk vård. placerade på en som ge skulle kriminalvården i flertalet fall slippa ombesörja Därigenom personal. Vårdplatserna sådana vårdinbevakning med egen torde dock betinga högre pris än på andra psykiatriska rättningar ett vårdinrättningar, vilket skulle medföra att kriminalvården ändå får bära

kostnaderna för bevakningen. intagen skall få sluten psykiatrisk vård skall Bedömningen av om en påverkas kriminalvården betalar för vården. De normalt inte av om förknippade med beredande utomlänsvård kan problem som är av vistelselandstinget åläggs ett vårdansvar för de motverkas genom att Om kriminalvården skall för vårdkostnadema, kommer intagna. svara bevakningskostnadema för intagna som vårdas på det att medföra att vårdinrättning är godkänd för vård enligt LRV kommer att som kriminalvården. Det framstår heller inte som ändamålsövervältras på betalningsansvaret för den psykiatriska vården en annan enligt att ge gäller vid somatisk vård. Med hänsyn till det utformning än den som vi därför det inte finns tillräckliga skäl för att införa anförda anser att vilken kriminalvården generellt skall betala för ordning enligt en intagna. Däremot måste kriminalvår-

psykiatrisk sjukhusbehandling av

liksom hittills betala för vård sådana intagna som inte den framdeles av omfattas den allmänna sjukförsäkringen. av

Samarbetet mellan kriminalvården och 2.11.6

sjukvårdshuvudmännen

Kriminalvården måste diskussioner med sjukvârdshuvudmännen

ta upp lösa olika praktiska frågor. Dessa diskussioner bör för att man skall

olika nivåer. Övergripande frågor kan lämpligen delvis

föras på flera psykiater enligt vårt förslag bör knytas till handläggas av den som Kriminalvårdsstyrelsen. Vidare finns det behov förhandlingar även av

regional nivå. Kriminalvårdens regiomnyndigheter bör genom

på

med sjukvårdshuvudmänneni varje landsting få fastställt

förhandlingar vårdinrättning respektive anstalt skall vända sig när intagen till vilken psykiatrisk sjukhusvård. Med hänsyn till förslaget anses ha behov av vistelselandstinget skall anstalt normalt att lägga vårdansvaret en vårdinrättning inom det landsting i vilket kunna vända sig till en

anstalten är belägen.

Kriminalvården bör efter förhandlingar med sjukvårdshuvudmännen

fasta rutiner för hur anstaltspersonalen skall förfara när kunna upprätta uppkommer behov psykiatrisk vård. Anstaltsperdet hos en intagen av anstaltens konsultpsykiater skall således på förhand ha sonalen och vilken vårdinrättning skall kontaktas om det uppkännedom om som psykiatrisk vårdbehov. Kriminalvården skall inte behöva kommer ett

ta kontakt med flera olika vårdinrättningar för att få en intagen psykiatriskt bedömd eller behandlad. Att det skall finnas fasta rutiner

för hur anstaltspersonal och konsultpsykiater skall handlägga ifrågasätta

behov av psykiatrisk sjukhusvård innebär inte att man i det enskilda fallet alltid är bunden av dessa. En ordning med vissa fasta rutiner är

nämligen avsedd enbart att underlätta få uppkommet att ett psykiatrisk vårdbehov tillgodosett. Det kan tänkas att man någon gång, särskilt i

akutfall, kan behöva frångå de fasta rutinerna för att en intagen som är i behov av vård inte skall behöva förorsakas onödigt lidande.

Om kriminalvården intagen skall anser att en överföras till en

vårdinrättning för undersökning eller behandling, skall den intagne

transporteras till en sådan inrättning. Av praktiska skäl kan det många

gånger vara lämpligt att telefon först meddela per att man kommer

med en intagen.

Det bör åligga varje sjukvårdshuvudman hålla de anstalter att som är belägna inom dennes upptagningsområde underrättade om till vilken vårdinrättning kriminalvården skall vända sig när en intagen bedöms vara i behov sådan psykiatrisk vård inte av som kan tillgodoses inom

anstalten. Den omständigheten vistelselandstinget

att skall ha ansvar för den psykiatriska vården utesluter i och för sig inte att landstinget köper vårdplatser ett landsting eller av annat av någon annan vård-

givare. Det bör därför skyldighet för

vara en vistelselandstinget att

hålla varje anstalt inom landstinget informerad om vilken vårdin-

rättning som vid behov skall kriminalvårdens ta emot intagna. Konstaterar den angivna vårdinrättningen i det enskilda fallet att vård

skall ges är det därefter landstinget har som ansvaret för att sådan kommer till stånd.

l 1 .7 Bevakningsfrågor

I 37 § sista stycket KvaL föreskrivs att beträffande behandlingen av intagen som för vård överförts till

en sjukvärdsinrättning som får

ge rättspsykiatrisk vård kriminalvårdens intagna tillämpas bestämmel-

serna i 18-24 LPT. Detta innebär bl.a. sjukvårdspersonalen att på

en sådan vårdinrättning får hindra intagen från

en att lämna vårdin-

rättningens område eller den del inrättningen av där han skall vistas.

Om den intagne för frivillig psykiatrisk vård eller rättspsykiatrisk vård placeras på en sådan vårdinrättning skall sjukvården således normalt

svara för bevakningen av patienten. Det har förekommit sjukvården att inte känt till de befogenheter vid frivillig som vård tillkommer

sjukvårdspersonalen vid dessa vårdinrättningar. En

förklaring

kan vara att den bestämmelse sjukvårdspersonalen dessa som ger befogenheter

finns i kriminalvårdslagstiftningen. Sjukvårdshuvudmännen

bör tillse

att vårdpersonalen får information vilka befogenheter om den äger rätt

att vidta beträffande kriminalvårdens intagna vid såväl frivillig psykiatrisk vård rättspsykiatrisk vård. som Beträffande vissa intagna, är placerade på säkerhetsavdelning, som får kriminalvården bistå sjukvården i bevakningshänseende även när den psykiatriska vården sjukvårdsinrättning som är godkänd för ges rättspsykiatrisk vård. Sjukvården kan nämligen i dessa fall inte tillgodose de starka säkerhetskrav kan föreligga beträffande sådana som intagna. Placeras den intagne annan psykiatrisk vårdinrättning än en nämnts, åligger det alltid kriminalvården att svara för som nu bevakning, när sådan bedöms erforderlig. Det bör enligt vår uppfattning även framdeles ankomma på sjukvårdshuvudmännen att för placeringen av patienter, som är svara intagna i kriminalvårdsanstalt, lämplig vårdinrättning. En annan ordning skulle allvarligt försvåra för sjukvården att ge en adekvat vård och planera sin verksamhet. Därvid måste sjukvården i stor utsträckning godta kriminalvårdens bedömning säkerhetskraven i det av enskilda fallet. I annat fall nödgas kriminalvården att svara för bevakningen intagna erhåller sluten psykiatrisk vård på frivillig av som grund. För att hålla det allmännas kostnader för bevakning anser att nere patienter från kriminalvårdens slutna anstalter vid frivillig vård i första hand bör placeras vårdinrättning godkänts för rättspsykiatrisk som vård denna patientgrupp. Särskilt vid frivillig vård som bedöms bli av långvarig är det angeläget att sjukvårdshuvudmännen placerar den intagne på rättspsykiatrisk vårdinrättning, eftersom det måste anses en olämpligt såväl från behandlings- från kostnadssynpunkt att som kriminalvården under längre tid har bevakningspersonal på allmänt

sjukhus. Vilka vårdinrättningar får rättspsykiatrisk vård intagna som ge inom kriminalvården beslutas som tidigare nämnts av regeringen. Det har förekommit Kriminalvårdsstyrelsen för sin del tillstyrkt att en att vårdinrättning godkänns för rättspsykiatrisk vård, medan Riksåklagaren avstyrkt med motivering att vårdinrättningen inte uppfyllt de krav som måste gälla beträffande vissa anhållna eller häktade. Om anhållna eller häktade med s.k. åklagarrestriktioner skall ges rättspsykiatrisk vård på vårdinrättning, medför det ökade säkerhetskrav vårdinrättningen en jämfört med enbart intagna i kriminalvårdsanstalt skall ges sådan att vård där. I syfte förbättra tillgången på vårdplatser för rättspsykiatatt risk vård för kriminalvårdens intagna bör vårdinrättningar kunna godkännas för rättspsykiatrisk vård enbart intagna och inte anhållna eller häktade. För att ytterligare öka tillgången vårdplatser kan överväga godkänna vårdinrättningar för rättspsykiatrisk man att vård intagna för vilka säkerhetskraven är mindre starka. Vid godkännande vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård åt intagna i av kriminalvårdsanstalt kan det lämpligt att indela dessa i olika vara säkerhetsklasser, kommer emot den säkerhetsklassificesom att svara

ring Kriminalvárdsstyrelsen kommer att ásätta kriminalvârdsanstalterna. Med ett sådant förfarande vinns den fördelen intagen att en i egenskap av patient inte kommer att vårdas med högre säkerhetskrav än som skulle ha gällt för honom vid placering i anstalt.

män dömda för

3 Behandlingen av

mot kvinnor och barn

övergrepp

l Inledning

sexualbrott leder i de flesta fall till mycket allvarliga skadeverkningar dem drabbas därav. Ett väldtäktsbrott kan t.ex. leda till att den för som kvinnan får mångårig skräck för att vara ensam eller för att utsatta en lämna sin bostad. Ett sådant brott kan också leda till att offret kommer

olust och rädsla för sexualitet och närhet till män. att känna stor annan denna bakgrund är det inte förvånande att behandlingen av män Mot dömts för övergrepp mot kvinnor och barn, främst av sexuell art, som sedan länge intar särställning inom kriminalvården. Det är en uppenbarligen mycket angeläget att kraftfulla behandlingsinsatser sätts

in, så återfall förhindras i största möjliga utsträckning. att 1991 riksdagen regeringen till känna att den verksamhet Våren gav behandling dömda för sexualbrott och våldsbrott, med av personer, bedrivits inom kriminalvården bör utökas och intensifieras som Målet måste, enligt riksdagen, att de intagna som vill ytterligare. vara och har behov det skall kunna få sådan behandling. Enligt våra av skall vi klarlägga hur behovet är sådan behandling och direktiv stort av den riksdagen angivna målsättningen bör förverkligas. I detta hur av avsnitt behandlas dessa frågor.

3.2 Straffrättsliga regler

sexualbrotten finns i 6 kap. brottsbalken BrB. Bestämmelserna om bestämmelser fick sin nuvarande utformning genom lagstiftning Dessa 1984 prop. 198384: 105. Till grund för lagstiftningen låg i första år års sexualbrottskommittés betänkande SOU 1982:61 hand 1977 Våldtäkt och andra sexuella övergrepp. Sexualbrottskommittén framhöll bl.a. att syftet med kriminalisering

olika gärningar såsom våldtäktsbrott, sexuella övergrepp utan av och koppleri självfallet är att motverka förekomsten av dem våldsinslag understödja den allmänt gällande moraluppfattningen att sådana och

gärningar är förkastliga. Lagstiftningen bör däremot, enligt kommittén, inte påverka det frivilliga sexuallivet mellan vuxna människor. Våldtäkt är ett mycket allvarligt övergrepp, är särskilt kränkande som

för den personliga integriteten. Övergreppet kan dessutom

ofta vara förenat med en stark skräckupplevelse hos kvinnan. Mot den bakgrunden ansåg kommittén att samhällets reaktion i form straff av mot allvarliga övergrepp våldtäkt måste skärpas. Det gäller som att inpränta att varje människa har rätt till sexuell integritet och måste att man respektera när en annan människa avböjer sexuella inviter. Kommittén

ansåg slutligen att någon mildring straffmätningspraxis av vid våldtäktsbrott inte borde komma i fråga. SOU 1982:61 61. s. De aktuella bestämmelserna i BrB har i huvudsak följande innehåll. Enligt l § skall den tvingar till samlag eller som annan därmed jämförligt sexuellt umgänge våld eller hot innebär genom genom som eller för den hotade framstår trängande fara dömas för våldtäkt. som Lika med våld anses att försätta någon i vanmakt eller sådant annat tillstånd. Straffet för våldtäkt är fängelse i lägst två eller högst sex år. Om brottet med hänsyn till våldets eller hotets eller art omständigheterna i övrigt är att mindre allvarligt, är straffet fängelse anse som i högst fyra år.

För grov våldtäkt är straffet fängelse i lägst fyra och högst tio år. Vid bedömande av om brottet är skall särskilt beaktas grovt om våldet varit livsfarligt eller den begått gärningen tillfogat allvarlig om som skada eller allvarlig sjukdom eller, med hänsyn till tillvägagångssättet eller offrets låga ålder eller visat särskild hänsynslöshet annars, eller råhet.

Om förutsättningarna för för våldtäktsbrott enligt l § inte ansvar är uppfyllda kan ansvar komma i fråga enligt andra regler i 6 kap. BrB. Den som genom olaga tvång förmår någon till sexuellt umgänge döms

sålunda enligt 2 § för sexuellt tvång, och den förmår till som annan sexuellt umgänge att allvarligt missbruka hans eller hennes genom beroende ställning eller att otillbörligt utnyttja han eller hon genom att befinner sig i vanmakt eller annat hjälplöst tillstånd eller lider av en psykisk störning döms enligt 3 § för sexuellt utnyttjande. Straffet är i båda fallen fängelse i högst fyra år.

För sexuellt utnyttjande underårig skall enligt 4 § första stycket av den dömas som har sexuellt umgänge med någon är under 18 år som och som är hans avkomling eller står under hans fostran eller för vars vård eller tillsyn han har att på grund myndighets beslut. svara av Straffet är fängelse i högst fyra år. Om den som begått gärningen har visat särskild hänsynslöshet mot den underårige eller brottet om på grund av dennes låga ålder eller är att skall annars anse som grovt, enligt andra stycket dömas för grovt sexuellt utnyttjande underårig av till fängelse i lägst två år och högst åtta år.

Enligt 5 § skall den som, i annat fall än som avses förut i kapitlet, har samlag med barn under femton år dömas för sexuellt umgänge med barn till fängelse i högst fyra år. I 6 § finns straffbestämmelser för den som har samlag med eget barn eller dess avkomling liksom för den som har samlag med helsyskon. sexuellt berör barn under 15 år eller förmår barnet att Den som företa eller medverka i någon handling med sexuell innebörd döms för sexuellt ofredande till böter eller fängelse i högst två år 7 §. Den sistnämnda gärningen också sådana fall där någon blottar sig för avser på sätt som är ägnat att väcka anstöt eller på annat sätt genom annan ord eller handling ett uppenbart sedlighetssårande sätt uppträder anstötligt mot annan. I 8 och 9 §§ finns bestämmelser om koppleri respektive grovt koppleri medan 10 § innehåller ett stadgande om förförelse av ungdom.

3.3 Brotten

Sedan början 1950-talet har antalet intagna i kriminalvårdsanstalt av lagförts för sexualbrott stadigt ökat. Kriminalvårdsstyrelsen gör som särskilda studier angående sexualbrottsdömda. Sedan det första mättillfället år 1987 har antalet intagna som dömts för sexualbrott fördubblats medan den totala intagningen ökat med 20 procent. Sålunda fanns i september 1987 159 intagna som dömts för denna typ brott. I september 1989 hade antalet ökat till 226 för att den 1 av oktober 1993 uppgå till 327 intagna. Medianstrafftiden för de intagna den l oktober 1993 var, om man inte beaktar de livstidsdömda, tre år månader. Gruppen har en sex jämfört med andra intagna förhållandevis hög medianálder, grupper nämligen 38 år. Relativt få under 25 år. Drygt 90 29 % av de var intagna utländska medborgare; av dessa skulle 28 utvisas ur landet var efter verkställighetens slut. Av de sexualbrottsdömda hade 53 procent gjort sig skyldiga till våldtäkt eller våldtäkt. Cirka 30 procent grov sexuellt utnyttjande underårig. Återstoden hade dömts för grovt av fördelas tämligen jämt mellan övriga typer av sexualbrott. En arbetsgrupp inom justitiedepartementet har nyligen granskat sexualbrottsligheten. Arbetsgruppen, ägnat ökningen av sexualsom

brotten särskilt intresse, har i promemorian Ds 1990:3 Kartläggning

våldtäktsbrotten framhållit bl.a. följande. av Antalet anmälda väldtäktsbrott ökade under perioden 1975-1988 med 73 Arbetsgruppen fann att ökningen kunde väsentligen procent. tillskrivas kraftig ökning kategorin fullbordade våldtäkter en av inomhus offer och till viss del av en kraftig ökning av mot vuxna våldtäkterna inomhus barn. Statistiken visade inte någon generell mot

ökning av våldtäktsbrotten. Den i sammanhanget kritiska kategorin var de fullbordade våldtäkterna inomhus mot vuxna. Beträffande denna kategori konstaterade arbetsgruppen att antalet brott anmälan hade per ökat markant under den aktuella tidsperioden. Delvis kunde detta förklaras av några speciella anmälningar med mycket stora brottstal. Andelen brott där den misstänkte känd hade ökat markant. Det var fanns tydliga och mönsterbrytande ökningar, när sexuella övergrepp hade debatterats i massmedia. Enligt arbetsgruppen tydde detta på att ökningen inom den kritiska kategorin berodde på Ökning speciell av en typ av brott, nämligen de s.k. parvåldtäktema. Dessa kännetecknas av att offret och gärningsmannen hade eller hade haft relation till en varandra och att övergreppen pågått en längre tid. De sexuella övergreppen utgjorde i regel bara en mindre del av gärningsmannens brottsbild, som dominerades av brott såsom misshandel, olaga hot,

ofredande och hemfridsbrott. Ökningen av våldtäkter inomhus mot

barn under åren 1988 och 1989 berodde enligt arbetsgruppen huvudsakligen på enstaka anmälningar med stort antal brott anmälan. I per många fall var gärningsmannen barnets biologiske fader. Arbetsgruppen framhöll vidare att dessa slag sexualbrott är av exempel på våldsbrott med mycket höga mörktal. Marginella ökningar i anmälningsbenägenhet kan medföra kraftiga förändringar den av anmälda brottsligheten. Antalet anmälningar av våldtäkter begångna utomhus, fortsatte arbetsgruppen, präglades av påtaglig konstans under den aktuella tidsperioden, bortsett från en ökning under år 1988. Arbetsgruppen hade inte funnit någon förklaring till sistnämnda ökning undermen strök att brott av denna typ kunde uppvisa tillfälliga och kraftiga fluktuationer. Det var i denna kategori de s.k. överfallsvåldtäktema fanns. Denna typ av våldtäkt tycktes inte ha särskilt höga mörktal och det mesta talade för en förhållandevis stabil anmälningsbenägenhet. Arbetsgruppen gjorde den bedömningen att utvecklingen över tiden av utomhusvâldtäkterna sannolikt var en betydligt bättre indikator utvecklingen av den faktiska våldtäktsbrottsligheten än vad totalsiffrorna var. Av det anförda följde enligt arbetsgruppen att ökningen den av anmälda våldtäktsbrottsligheten under tiden 1975-1988 sannolikt berodde dels en ökad amnälningsbenägenhet hos speciell kategori en av brottsoffer, dels pâ vissa ändringar brottsdefinitionerna och av âtalsreglerna som hade genomförts den 1 juli 1984. Av bl.a. statistik som arbetsgruppen hade tagit fram framgår att andelen fullbordade våldtäkter inomhus mot vuxna offer har ökat sedan år 1975 och även utvecklingen av anmälda övergrepp mot barn var oroväckande. Från år 1984 finns tecken på en ökning för såväl försök som fullbordade brott inomhus. Många de våldtäktsbrott av som begicks inomhus rymdes under det vidare kriminologiska begreppet familjeváld. Utredningen sådana brott förenad med av var stora svårigheter och ställde stora krav på den personal skulle utreda som

brotten. Utredande personal i behov psykologiska och psykiatvar av riska kunskaper med särskild inriktning problem som hade samband

med den aktuella brottstypen.

3.4 Gärningsmännen

Den under avsnitt 3.3. omnämnda arbetsgruppen fastslog att påföljderna för våldtäkt skärptes kraftigt under åren 1975-1988. En större dömdes till fängelse, och fängelsestraffens andel av gärningsmännen längd ökade kraftigt. Andelen ungdomar bland gärningsmännen minskade, vilket delvis kunde förklara att fängelsestraff utdömdes i ökad omfattning. Den andel gärningsmän som dömdes till sluten psykiatrisk vård minskade relativt sett under perioden även om antalet gärningsmän dömdes till sluten psykiatrisk vård hade hållit sig som relativt konstant kring tjugo år. Under aktuell period hade per betydande straffskärpningar genomförts. Den genomsnittliga fängelsepåföljden för våldtäkt 60 månader och för våldtäkt 28 grov var Vid periodens början hade den genomsnittliga påföljden för månader. våldtäkt legat kring drygt ett är. Genomsnittsstraffet för grov misshandel låg jämförelse på ett års fängelse. Relativt sett tillhörde som våldtäktsbrotten de brott bedömdes allra strängast av domstolarna. som Ds 1990:3 s. 60. Andelen utländska gärningsmän var, konstaterade arbetsgruppen vidare, sedan länge bland dem fälls till ansvar för våldtäkt. stor som den studerade tidsperioden växlade denna andel mellan 26 Under och 41 För år 1988 37 procent av de lagförda procent procent. var utländska medborgare. För svenskt vidkommande gärningsmännen saknades nästan helt forskning på det här området. De teorier och förhade förts fram till de beskrivna förhållandena borde klaringar som enligt arbetsgruppen betraktas eller mindre löst underbyggda som mer spekulationer. En framförd förklaring att utländska män löpte var

risk lagföras. Överrepresentationen utländska män gällde

större att av vid s.k. överfallsvåldtäkter, vilket talade emot denna förklaring, även eftersom anmälningsbenägenheten stor för denna brottstyp. Andra var framförda förklaringar utgjorde variationer temat kulturella konflikter eller motsättningar. Det emellertid inte lätt att finna var någon kulturell faktor förenade de utländska gärningsgemensam som vilka kom från många olika länder. Dessutom såg man i männen, alla länder mycket allvarligt våldtäkt. Antalsmässigt sett var nästan det utomordentligt små andelar de utländska männen som tycktes av offer för påstådda kulturella motsättningar. Andra förklaringar falla hade framförts byggde på det våld som regelmässigt förekom som vissa mindre eller mindre professionella inom grupper av mer

lagöverträdare de varierande nationaliteter. Överrepresentatio-

av mest förklarats med de sociala och psykologiska påfrestnen hade även

ningar som kunde uppstå för den kom till som ett nytt och okänt land. Arbetsgruppen konstaterade att även på detta område saknades forskning. Ds 1990:3 61. s. Regeringen tillsatte i november 1989 arbetsgrupp en inom regeringskansliet för att arbeta med frågan våld kvinnor. om mot I arbetsgruppen ingick företrädare för justitie-, social- och civildepartementen.

Arbetsgruppen anförde i februari 1991 i Om rapporten våld mot kvinnor bl.a. följande såvitt gällde män som begått våldsbrott mot kvinnor s. 18.

Orsakerna till att så många kvinnor misshandlas eller utsättes för sexuella övergrepp av män som de hade eller hade haft nära relation en till är komplicerade. I utredningar, undersökningar och forskning ges

delvis olika förklaringar. Övergrepp kvinnor

mot hade tidigare oftast ansetts kunna förklaras individuella orsaker av såsom den enskilde mannens eller kvinnans upplevelser, egenskaper eller sociala villkor. På senare år, påpekade arbetsgruppen vidare, har strukturella samhällsperspektiv om manlig dominans och kvinnlig underordning oftare

använts som en övergripande förklaring till förekomsten av våld mot kvinnor. Ojämlikhet i makt kan övergripande förklaring vara en till varför män misshandlade kvinnor. Arbetsgruppen ansåg alla underatt sökningar av övergrepp mot kvinnor visar dessa att ofta hade utförts av en socialt utsatt man med missbruksproblem och svår psykoloen gisk bakgrund. Även för dessa brott förekom det för nästan allt våld klassiska sambandet med social nöd.

Olika studier av anmälda våldsbrott kvinnor visar, framhöll mot arbetsgruppen vidare, att det bland gärningsmännen ofta förekom alkoholmissbruk, annan kriminalitet liksom psykisk sjukdom eller störningar. Detta gäller särskilt för de allra grövsta brotten.

Arbetsgruppen redovisade resultaten undersökning hade av en som utförts vid rättsmedicinska avdelningen vid universitet i Linköping.

Undersökningen omfattade 960 våldsbrott med dödlig utgång under åren 1971-1980. Av offren 60 män och 40 var procent procent kvinnor. Såvitt gällde gärningsmännen 90 och var procent män 10 procent kvinnor. Av de undersökta fallen hade 228 betecknats som kvinnomisshandel i den mening att gärningsmannen hade varit en partner eller f.d. partner till den misshandlade kvinnan. Alkohol- eller

annat drogmissbruk förelåg hos än 60 procent gärningsmännen. mer av Vid tidpunkten för brottet hade cirka 80 gärningsmännen procent av varit akut påverkade av droger, huvudsakligen alkohol. Vidare bedömdes 45 procent gärningsmännen lida sinnessjukdom av av eller därmed jämställd abnormitet. Tidigare kriminalitet var också vanligt förekommande bland männen.

Arbetsgruppen påpekade vidare att enligt kvinnojourerna förekom

våld mot kvinnor i alla samhällsklasser och i alla yrkesgrupper. Såväl socialt utsatta kvinnor kvinnor från till socialt som synes etablerade familjer sökte hjälp hos jourerna. Alkohol kunde ha förekommit

särskilt vid det första misshandelstillfället men var inte en dominerande förklaring till de fall av kvinnomisshandel som jourerna kom i kontakt med. Enligt arbetsgruppen hade kvinnoforskare, som studerat kvinnomisshandel, beskrivit gärningsmännen på liknade sätt som kvinnojourerna, dvs. de misshandlande männen kom från alla samhällsklasser. Alkohol tycktes inte heller ha samma påfallande tydliga roll i deras studier som i de polisanmälda brotten. Främst norska kvinnoforskare ansåg att både omfattningen av kvinnomisshandel och nyare forskning om män som misshandlade motsade bilden av den mycket avvikande kvinnomisshandlaren. De menade dock att även den typen av gärningsman fanns, men att många män som misshandlade kvinnor var ganska välanpassade samhällsmedborgare. Arbetsgruppen redovisade också resultat av forskning om kvinnomisshandel, som jämfört misshandelsförhållanden med andra parförhållanden, beskrev och analyserade hur misshandelsprocessen påverkade både kvinnan och mannen. Mannens våld beskrivs som ett uttryck för en vilja att kontrollera kvinnan samtidigt som våldet var kontrollerat i flera avseenden, såsom till tid, plats och person. Enligt forskningen normaliserades våldet i det enskilda fallet alltmer, vilket påverkade kvinnans självförtroende och självuppfattning. Hon anpassade sig för att försöka undvika mannens våld. I misshandelsförhållanden var det enligt dessa forskare vanligt att kvinnan isolerades från kontakter utanför parförhållandet, som en del i mannens önskan att ha kontroll över kvinnan och därför att kvinnan själv inte ville om att omgivningen skulle få vetskap om misshandeln. Slutligen framhöll arbetsgruppen att erfarenheterna visade att män begått våldtäkt eller misshandlat kvinnor i många fall behövde som behandling för att kunna bryta sitt vâldsbeteende. På uppdrag av 1977 års sexualbrottskommitté gjorde kriminologen Leif GW Persson en kriminologisk kartläggning av våldtäktsbrottet. Han angav i sin utredning SOU 1981:64 bl.a. följande. Två tredjedelar av gärningsmännen var mellan 20 och 35 år gamla. De svenska männen var underrepresenterade i det bearbetade materialet. Å andra sidan var de utländska männen överrepresenterade med en andel som var sex gånger större än förväntat. Det förelåg en omfattande brottsbelastning för gärningsmännen. Närmare 70 procent av de kända gärningsmän som hade begått våldtäkt under år 1976 var registrerade för ett eller flera brott. Flertalet hade en omfattande kriminalitet bakom sig. Nästan 20 procent dem hade fler än 20 brott registrerade på sig. Av de av kända våldtäktsmännen hade 5 procent tidigare gjort sig skyldiga till våldtäkt. Gärningsmännens tidigare brottslighet utgjordes i regel av traditionella brott med kraftigt inslag av våldsbrottslighet och ett än kraftigare av stöldbrottslighet och grova trafikbrott. De gärningsmän som kom till polisens kännedom kunde i allmänhet betecknas som en speciell män befann sig i en svår social och individuell grupp som

situation. Våldtäktsbrotten tycktes innehålla aggressivitet än mer sexualitet. Ofta var det fråga om utlevelser att gärningsmannen p. g.a hade byggt upp en situation han till sist inte kunnat hantera. som

Män som begått övergrepp mot barn

Teoribildning och forskning om pedofili utgår från att det finns två slags gärningsmän; den sexuellt avvikande pedofilen och den situationsbetingade pedofilen BRÅ 1991:1 Sexualbrott rapport mot barn - De misstänkta förövama s. 10 och 16. Den typiskt sett sexuellt avvikande pedofilen kan beskrivas enligt följande. Sexualdriften är permanent riktad mot barn och han föredrar att umgås med bam. Han finner ett större känslomässigt utbyte i ett sådant umgänge än med vuxna, som han tycker blir för krävande som umgängespartner. Det är ofta lätt för honom att kommunicera med ett barn på dess egen nivå och han vinner snabbt barnets sympati. Han anpassar sig till samhällets tabu mot sexuellt umgänge med barn genom att utveckla en stark inre kontroll som dämpar de sexuella impulserna. Detta ger en starkt skuldbelagd och ângestfylld sexualitet hos pedofilen. Eftersom den sexuella energin inte kan strypas måste den på något sätt komma till utlopp. Genom sublimering kan den flyttas till ickesexuella objekt och komma till uttryck i socialt accepterade beteenden och aktiviteter, t.ex. i ett yrke där han får sina känslomässiga behov tillfredsställda. Vid en kris eller i ett ångestladdat tillstånd kan han förlora kontrollen över de sexuella impulserna och söka utlopp för dem hos en för honom adekvat partner, dvs. ett bam. För den situationsbetingade pedofilen kan i korthet lämnas följande beskrivning. Han tenderar att vara ambivalent i sina sexuella preferenser. Delvis kan detta bero på olyckliga omständigheter och trauman i barndomen, vilka ligger bakom dåligt självförtroende och sociala handikapp. Så länge han är i psykisk balans kan han ha ett normalt sexualliv. En kris kan emellertid medföra obalans i känslolivet. Skulle t.ex. den äktenskapliga relationen bryta kan hans potentiella samman, intresse för en svagare och mer lättillgänglig partner aktiveras. Till följd av brister i den psykiska mognaden kan han inte konstruktivt bearbeta den i samband med en kris uppkomna ångesten. Han är ofta för hämmad för att etablera en intim kontakt med en ny vuxen partner. För stunden kan i stället ett barn såväl i känslomässigt som i sexuellt hänseende bli attraktivare än en ny vuxen partner. Våldskommissionen anförde i sitt slutbetänkande SOU 1990:92 Våld och brottsoffer bl.a. följande om forskningen kring sexuella övergrepp mot bam. Forskningen hade inte fått fram någon enhetlig bild av de personer som visade sexuellt intresse för barn. Det var dock känt att de flesta var män. Familjer inom vilka det förekommit sexuella övergrepp karakteriseras av att de har gränsdragningsproblem, ofta

med rigida gränser mellan familjen och samhället i övrigt och diffusa

eller utsuddade gränser mellan de olika familjerollerna, dvs. mellan

generationer eller mellan enskilda familjemedlemmar. Vissa forskare

menade de misstänkta fäderna sällan hade någon genuin sexuell att fixering vid barn. Det sexuella intresset för barn utvecklas ofta vid en

under vilken regredierade, dvs. föll tillbaka till ett kris, mannen tidigare stadium i sin psykosociala utveckling då han hade haft en

traumatisk upplevelse, han inte lyckats bearbeta. Dessa fäder som indelades ibland i de med symbiotisk personlighet, de med tre grupper: psykopatisk personlighet och de sexuellt fixerade vid bam. som var Mellan 80 och 85 de incestuösa fäderna uppskattades ha en procent av symbiotisk personlighet. För att kunna fungera i tillvaron hade den

symbiotiske fadern byggt ett mycket nära förhållande till en annan upp människa, så han ansåg sig eller mindre ha besittningsrätt nära att mer till sin Symbiosen byggde på intensiv längtan efter närhet, partner. en intimitet, värme, gemenskap etc. SOU 1990:92 s. 199.

Brottsförebyggande rådet BRÅ genomförde våren 1986 till hösten

undersökning för kartlägga sexualbrott mot barn under 1987 en att vilka kommit till polisens kännedom under år 1984. femton år, sexualbrott barn, med undantag för blottning, följdes upp Anmälda mot polisanmälan till fällande dom. Beträffande de misstänkta från därvid bl.a. följande BRÅ rapport 1991:1 förövarna konstaterades s.

7 och 54.

De misstänkta fäderna har oftare än de andra kategorierna av misstänkta aktuella sociala problem och alkoholproblem. Däremot

andelen tidigare lagförts för brott relativt liten, även om var

är som tredje misstänkt far har anteckning i polisens person- och minst en belastningsregister PBR. Detta är förmodligen den nivå på brottsdeltagande kan förvänta sig i den vuxna normalpopusom man Brott trafikbrottslagen är de vanligaste brotten bland lationen. mot tidigare lagförda fäderna. 15 procent dessa har tidigare de av lagförts för sexualbrott mot barn. Vuxna obekanta är den misstänkta som har den största grupp av tidigare lagförda. De är också de mest brottsbenägna. Något andelen hälften de misstänkta har minst anteckning i PBR och mer än av en tredje är tidigare dömd till fängelsestraff. De vanligaste nästan var förmögenhet. Tidigare lagföringar för sexualbrotten är brott mot förhållandevis vanliga: Mer än hälften av de lagförda brott är också obekanta har begått sexualbrott och mer än var fjärde har vuxna ett anteckning tidigare sexualbrott mot barn. De vuxna obekanta en om sig inte från de misstänkta generellt vad gäller indikatorer skiljer på sociala problem och alkoholproblem. ungdomarna är i genomsnitt mellan 17 och 18 år De misstänkta sig inte från de misstänkta vad gäller gamla. De skiljer vuxna

aktuella sociala och psykiska problem. Däremot har ungdomarna

alkoholproblem. Som betraktad har de missfärre direkta grupp relativt hög brottsbelastning. Drygt 40 tänkta ungdomarna en har minst anteckning i PBR, vilket är en större andel än rocent en och lika andel för det totala antalet misstänkta. ör fäderna stor som tidigare lagförts har i genomsnitt nästan tre lagföringar, De som

vilket är det näst högsta genomsnittliga antalet bland de fyra grupperna. Den tidigare brottsligheten har omfattat förmögenmest hetsbrott och brott mot trafikbrçttslagen. Un domarna har inga anteckningar om sexualbrott. Atalsunderlåte har se varit den vanligaste påföljden, ändå har drygt 20 de men procent av tidigare lagförda varit dömda till fängelse. Bland misstänkta bekanta till barnet är omfattningen av såväl sociala problem som alkoholproblem relativt liten. En betydande andel d v s 40 procent har tidi lagförts för brott. are Det har främst varit fråga förmöge etsbrott, trafikbrott om och även sexualbrott. En fjärdedel de lagförda har tidigare begått av sexualbrott mot barn.

Vidare konstaterade BRÅ omkring 30 att procent av åtalade fäder och obekanta samt 10 procent åtalade bekanta hade av vuxna genomgått rättspsykiatrisk undersökning. Större delen av de undersökta hade någon fonn av psykisk abnormitet.

Män som átwfaller i sexualbrott

Professor Lars Lidberg har i studie Nordisk Tidskrift en for Kriminalvidenskab, 1985 s. 39 funnit följande i vad återfall. Beträffande avser personer som åren 1973-1978 fälldes till för sexualbrott ansvar var risken för återfall större för dem överlämnats som till psykiatrisk vård än för dem som dömts till fängelse. Av dem överlämnats som till vård återföll 24 procent inom tre år i sexualbrott, medan 5 grova procent av dem som dömts fängelse återföll inom tid. Återfall samma för dem som lagförts för våldtäkt eller våldförande är vanligast bland gärningsmän i 22-34 års ålder.

För att bl.a. pröva män inte själva sökte psykologkontakt om som var villiga att ingå behandling genomfördes under mitten 1980-talet av ett behandlingsprojekt i kriminalvårdsanstalten Skogome. Elva män som hade dömts för våldtäkt och nio män hade dömts som för kvinnomisshandel fick genomgå individuell psykoterapi. Vid upp-

följning av behandlingsprojektet konstaterades följande.

Ett år efter frigivning hade inte någon de nio misshandelsmännen av återfallit i samma brott, medan två de elva våldtäktsmännen dömts för av nya sexualbrott. En misshandelsman och våldtäktsman hade under en samma tid begått andra brott, egendomsbrott och bilstöld.

Överläkaren Eva Johansson, dåvarande rättspsykiatriska stationen i

Umeå, har gjort en studie kring sexualbrott i syfte finna riskatt faktorer vid återfall i brott nämnda slag Svensk Juristtidning av 1986 s. 401. Därvid har hon litteraturstudier kartlagt internationella genom undersökningar beträffande sexualbrott gått samtliga samt genom 161 svenska rättspsykiatriska utlåtanden under åren 1978-1982 som avgavs beträffande personer som dömts för våldtäkt, våldförande och försök

till våldtäkt. Hon har därvid gjort bl.a. följande iakttagelser och

bedömningar. Av de 161 rättspsykiatriskt undersökta personerna var 40 24,8 procent recidivister, 32 återfallit gång, 5 två gånger och 3 varav en fyra gånger. Intervallen mellan brottmålsdomarna varierade mellan en månad och femton år. Med mediantid på mellan tre och fyra år var en recidiv, i den mån de förekom, inte särskilt täta med hänsyn till normala vård- och strafftider. Recidivisterna tenderade att vid sin första våldtäktsdom än icke recidivisterna, vilket kunde tala vara yngre ungdom vid den första våldtäktsdomen förenad med förhöjd för att var risk för återfall. Mindre än 40 procent icke-recidivisterna förekom av tidigare i kriminalregistret. Våldtäktskriminalitet behövde inte vara från kriminalitet. Recidivisterna överlämnades signifiisolerad annan kant oftare till sluten psykiatrisk vård. En betydande andel våldtäktsmännen hade eller hade haft stadiga av heterosexuella förbindelser. Omkring 40 procent dem var fäder. Vid av rättspsykiatriska undersökningarna presterade mellan 20 procent och de våldtäktsmännen under genomsnittet i intellektuellt 30 procent av hänseende, även mycket få bedömts sinnesslöa. Vid inträdet om som observationen alkoholmissbruk vanligare hos recidivister än hos i var icke-recidivister. Däremot förelåg det vid tidpunkten för den första våldtäkten inte några skillnader i detta hänseende mellan recidivister icke-recidivister. I båda förekom stor andel och grupperna en

drogmissbrukare. Recidivister oftare berusade vid gärningstillfället

var än icke-recidivister. Johansson redovisade bl.a. följande slutsatser utifrån sin studie. Eva resultat förekom så regelbundet att det finns skäl att tillmäta dem Vissa betydelse. Gärningsmännen hade behov av att visa makt och att snarare förödmjuka tillfredsställa sexuell drift. Kända våldtäktsmän hade än att utsträckning levt under socialt ogynnsamma förhållanden och i stor ofta dömts för kriminalitet än sexualbrott. Bland gärningshade annan förekom förhållandevis ofta med relativt låg bemännen personer gåvning och personlighetsstörningar. Däremot förekom det ganska psykoser. Inventeringen de rättspsykiatriskt undersökta sällan av gärningsmännen i Sverige stödde väsentligen vad som redan ansågs den undersökta valts ut på sådant sätt att känt, trots att gruppen sjukdomar eller avvikelser borde överrepresenterade. psykiska vara medgav inte några bindande slutsatser. Något enkelt sätt att Resultaten fanns inte. Det kunde värde att med identifiera recidivister vara av metoder specialstudera betydelsen utländsk börd, låg förfinade av alkoholmissbruk eller alkoholpåverkan

debutålder, begåvningsfaktor,

och samtidig förekomst kriminalitet än

vid gärningstillfället av annan

våldtäktskriminalitet. Sannolikt kunde kunskaperna ökas genom en blandkriminella och sådana hade begått enbart jämförelse mellan som våldtäkt.

Vidare påpekade Eva Johansson kliniker arbetade att som med bedömning av våldtäktsmän, hade selekterats efter misstanke som om psykisk sjukdom eller abnormitet vilket fallet i svensk var rättspsykiatri, riskerade att ett snedvridet perspektiv och att göra allvarliga felslut, om de generaliserade från sina erfarenheter.

Beträffande de personer dömts för brott fann BRÅ vid sin som undersökning BRÅ 1991:1 rapport s. 57 att 15 procent tidigare hade lagförts för sexualbrott mot bam.

3.5 Behandling

3.5. l Kriminalvården

Före 1974 års kriminalvârdsreform bedrevs i kriminalvårdsanstalterna olika former behandling, bl.a. gruppterapi och av gruppsamtal. Gruppterapi, som i viss utsträckning hade förekommit sedan år 1953, bedrevs år 1970 i fem anstalter. Denna behandling syftade till att hos

deltagarna främja attityd- eller personlighetsförändring i

en resocialiserande riktning. Terapeuten i allmänhet psykolog med specialutvar bildning som gruppterapeut. Behandlingsformen gruppsamtal hade

vissa yttre likheter med gruppterapin skilde sig beträffande men målsättning och teknik. Denna verksamhet avsåg främja att en ökad förståelse mellan de olika slag vistades i personer av som anstalt. Behandlingarna var således inte särskilt inriktade på sexualbrottslingar och deras speciella problem. SOU 1971:74 130. s.

Kriminalvårdsberedningen anförde att psykologiska och pedagogiska

metoder för personlighetspåverkan och beteendemodifikation dittills hade prövats endast i begränsad omfattning. Det var enligt beredningen

därför svårt att bedöma metodernas värde för behandlingen de av intagna i kriminalvårdsanstalterna. Beredningen ansåg dock särskilt att för psykiskt instabila och alkohol- och narkotikamissbrukare kunde metoderna bli ett värdefullt komplement till de sociala rehabiliteringsinsatserna samt föreslog verksamheten skulle intensifieras. att SOU 1972:64 s. 202.

Kriminalvårdsstyrelsen har i fördjupad anslagsframställning

för budgetåren 1993 1994-1995 1996 uttalat bl.a. följande intagna om som dömts för vålds- och sexualbrott s. 18.

Målsättningen för perioden är planera och verksamhet att starta så att intagna som har behov och är motiverade för behandling skall av kunna erbjudas detta. Denna behandlingsverksamhet skall enligt statsmakternas direktiv intensifieras. Sexualbrottsdömda är idag placerade i många olika anstalter. För att effektivisera insatserna styrelsen placera intagna avser att med denna problematik på några specialiserade enheter. Erfarenheterna

från bl kriminalvârdsanstalten Skogome talar för en sådan a utveckling. För vâldsbrottsdömda finns idag ingen adekvat differentiering. Utarbetande särskilda pâverkansprogram Slagugglan enligt av pedagogisk modell, är hämtad från kriminalvårdens rattsom fällekurser pågår.

fördjupade anslagsframställningen s. 48 anför kriminalvärds- I den styrelsen följande beträffande differentiering av dömda för sexualbrott.

Omfattning

dömda till fängelse för sexualbrott har ökat sedan Antalet personer början 1980-talet. Under ären 1986-1990 dömdes i medeltal 256 av

är huvudbrott och huvudpáföljd till fängelse för

personer per

I jämförelse med åren 1980-1985 medeltal 153

sexualbrott. kan 67-procentig ökning fängelsedömda för dessa

personer en av

Under motsvarande perioder har antalet dömda till brott noteras. sluten psykiatrisk vård varit stort sett oförändrat.

Anstaltsutnyttjande

nyinskrivna i anstalt år 1990 med huvudbrott enligt BrB 6 Antalet uppgick till 258 årstillströmning. placerades de sexualbrottsdömda inom den kriminalstort sett vårdsregion där de hade sitt hemvist länsadress utom i Stockholm- Orebroregionerna. Hemmahörande i Stockholm placerades och i Norrköpingsregionen 44 procent och Norrlandsframför allt 11 procent. De mest frekventa placeringarna för regionerna hemmavarande i Orebroregionen Norrköpin sregionen 23 var Göteborgsregionen 16 procent och Norr andsregionerna procent,

14 procent.

1 1989, 1990 och april 1992 fanns 207, Vid tvarsmttsuttag mars med sexualbrott i domen. De fördelade sig på 235 och 226 personer ett 50-tal anstalter. finns 93 platser vid k roavdelningar i sex slutna riksan- Totalt s 91 platser och i sluten lokalanstalt 2 platser. Vid stalter en inventering den 24 april 1992 på anstalterna Härnösand, Kumla och Tidaholm 70 1420 de sexualbrottsdömda placerade var procent av roavdelning.

Strafftid

115 hade strafftid mellan tvâ är och upp Cirka 45 procent en och ytterligare 4 rocent 11 fem år och däröver till fem år, i anstalt år 1990. 126 personer placerades pä nyintagna essa 22 anstalter, Skogome och Malmö hade störst tillsammans varav antal, 26 respektive 14.

Behandlingsverksamhet

Vid telefonintervjuer med anställda inom respektive

region har följande framkommit.

Inom Orebroregionen finns ingen behandling vid regionens anstalter för sexualbrottslingar. Man har för närvarande inga planer

på att starta sådan verksamhet. De

en placeras i hög grad enligt

18 § KvaL. I speciella fall vänder till anstalterna Skogome man sig eller Härnösand, och beträffande personer som dömts till otukt med barn till anstalten Skenäs.

I Malmöregionen har planer på behandling man att starta vid två anstalter, Kristianstad Centrum och Malmö. Vid Malmöanstalten är man i första hand inriktad på intagna begått incestsom och otuktsbrott.

I Stockholmsregionen förbereds avdelning på Norrtäljeanstalten en

gamla pensionärsavdelningen för sexualbrottsdömda

cirka 15-20 platser. - Man har inte tänkt inrikta sig på någon speciell kategori.

I Norrköpingsregionen är verksamhet under

uppbyggnad vid anstalterna Kalmar och Mariefred. Vid Skenäsanstalten placeras frifotingar, framför allt dömda för otukt med barn.

I Göteborgsregionen finns verksamhet vid Skogomeanstalten. Tre halvtidsanställda psykologer tjänstgör dag en per vecka vardera. Cirka 20-25 personer är under behandling.

I Härnösandsregionen finns verksamhet vid Härnösandsanstalten

med 8 platser.

De intagnas behov

Medelåldern för sexualbrottsdömda är i regel ganska hög 37 år och ännu högre då brottet riktar sig barn. En mot stor andel är utländska medborgare, cirka 38 tvärsnitt procent 1990. För att få

uppfattning

en om de intagnas behov av behandling har intervjuer vid b anstalterna Malmö, a Skogome och Tillberga företagits med cirka 15 personer. I anstalterna Skogome och Tillberga uppger de intagna att de inte

utsätts för form

någon

av trakasserier, hot eller fysiskt våld inom anstalten. Vi Malmöanstalten ansåg det man att var omöjligt att

vistas på allmän avdelning på rund psykisk

av press som orsakats genom verbala trakasserier, ot och något fall fysiskt 1 våld. Samtliga var överens att det fördel om var en att sitta tillsammans med personer dömda för som var samma typ av brott. Flertalet

ansåg att någon form behandling eller

av program måste finnas för denna brott. typ av

Kriminalvårdsstyrelsen lämnar i sin fördjupade anslagsframställning

s. 73 följande redogörelse för program för personer dömda för vålds-

och sexualbrott.

Klientutvecklingen

Antalet vålds- och sexualbrottsdömda har ökat och kommer sannolikt att öka bland annat anmälnin sbenägenheten genom att för dessa brott har ökat. I synnerhet har antalet ängelsedömda för

sexualbrott ökat, medan antalet dömts till som sluten psykiatrisk

vård varit stabilt sedan 1980-talet. Den nya psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen trädde i kraft den l januari 1992 indikerar som fler Sexualbrottsdömda med svåra psykiska störningar kommer att dömas till fängelse. Som framgår resultatanalysen är krimiatt av nalvârdens för behandling vålds- och sexualbrottslin ar av

anslagsperioâen

resurser otillräckliga för närvarande. Under den kommande bör fler platser för denna typ intagna tillskapas inom det av befintliga platsantalet och diskussion om strukturering av en platserna ske.

Anstaltsutnyttjande

Sexualbrottsdömda är utplacerade ett 50-tal anstalter. En stor andel är placerade på roavdelningar. I många fall har det visat sig svårt för sexualbrottslingar att vistas normalavdelningar, där de

i allmänhet utsätts för trakasserier från medintagna. Enligt resultatanalysen nyinskrivna i anstalt 1990 placeras något än hälften de Sexualbrottsdömda iden region där de hade sitt mer av hemvist. En utgångspunkt för anstaltsplaceringarna bör vara den intagnes behov behandling och möjlighet att verkställa straffet av utan att trakasseras av medintagna.

Verksamhetsinnehåll

och behandlingsverksamheten för vâlds- och sexual- Programbrottslingar skall enligt direktiv från statsmakterna utökas och intensifieras. En medvetenhet att arbeta brottsfokuserat med dessa klientkategorier har börjat växa fram inom kriminalvården. Insatser på flera nivåer krävs med bland annat information, utbildning, fördjupad psykoterapeutisk behandling individuellt eller i grupp och

med pedagogiska pbyggnad som Rattfällan. u

kursproâram

samma ilt avseende våld droger, Slagugglan, har Ett särs program oc färdi ställts under innevarande budgetår. En del personal från av och frivård har genomgått steg I denna utbildning och ansta ter av planerar att starta lokala kurser för klienter. Sexualbrottsdömda utgör ingen enhetlig kategori i behandlingsavseende. analys beträffande metoder och terapi En noggrann nödvändig för skall kunna utnyttjas på ett optimalt är att resurserna Kravet hög specialisering med psykolog- och sykiatrikersätt. till vissa enheter bör kombineras med kursver samhet som resurser

leds vårdpersonal genomgått specialutbildning. Tillgång till

av som handledning för baspersonal bör särskilt uppmärksammas.

Samverkan

För län behandlin sinsatser är överlämnandet till annan instans re

ett svårâanterligt progblem. Innan en lång psykoterapi startas bör

vid den villkorliga frigivningen vara klarlagd. uppföljningsansvaret viktigt samarbete med kommuner och landsting sker. För Det är att metodutveckling bör samverkan ske med de specialkliniker m m arbetar med sexualbrottslingar inom sjukvården. Resurspersosom handledning och utbildning kan därigenom tillföras kriminalner var en.

Sammanfattning och resurser

Fler platser för vålds- och sexualbrottsdömda bör tillskapas inom befintligt platssystem samt ställningstagande till hur dessa skall struktureras. Anstaltsplacering bör ske utifrån den intagnes behandlingsbehov samt behovet av att fullgöra verkställighet för utan att utsättas trakasserier. Behandlingsmetoder och terapi bör analyseras i förnoggrant hållande till olika typer sexualbrott incest, otukt, av våldtäkt med

eller utan inslag sadism för ställningstagande till kriminalvårdens

av insatser. Resurser i form information och utbildning för av personal. Samverkan med kommuner och landsting utvecklas.

Vård och behandling av sexualförbrytare bedrivs vid flertal numera ett kriminalvårdsanstalter. Verksamheten givetvis är olika till sin utformning och amibitionsnivâ. Den omfattande mest verksamheten bedrivs vid kriminalvârdsanstalten Skogome. Omkring 60 de intagna i kriminalvärdsanstalten av Skogome har gjort sig skyldiga till övergrepp kvinnor och bam. mot I anstalten tjänstgör på deltid tre eller fyra psykologer, arbetar som utifrån ett psykodynamiskt synsätt. Dessa bedriver psykoterapi med intagna som dömts för sexualbrott. Vid psykoterapi deltar den intagne i psykologsamtal en timme i veckan. I genomsnitt pågår behandlingen två till tre år. Nästan alla intagna sexualbrottslingar i Skogome beredda är att genomgå terapi, men det saknas möjlighet alla sådan. att ge Intagen som gått i terapi kan efter frigivning fortsätta terapin hos samma psykoterapeut under övervakningstiden, detta praktiskt om är genomförbart med hänsyn till reseavstånd. I fall får han annat i terapi hos annan psykoterapeut. Efter att övervakningen löpt finns vid behov ut möjlighet till telefonkontakt med psykolog.

Vi har vid besök vid kriminalvårdsanstalten Skogome bl.a. fått följande iakttagelser redovisade för Bakom sexualbrotten ligger oss. könsdrift eller maktbegär. Någon översexualitet behöver inte föreligga

för att ett sexualövergrepp skall ske detta kan förenat utan vara med impotens. Bland sexualbrottslingarna är det vanligare med annan problematik än överdriven sexualdrift. Det är inte vanligt med återfall bland sexualbrottslingar som genomgått psykoterapi. I allmänhet är det

svårt att förmå sexualbrottslingar att tala och erkänna sina brott, om eftersom de har starka psykologiska försvarsmekanismer. Detta gäller

särskilt gärningsmän som begått brott med sadistiska inslag. En fällande brottmålsdom har det goda med sig den för att anger en gräns det tillåtna respektive det moraliskt förkastliga i beteende. Ett ett utagerande föregås ofta av ett sammanbrott i personligheten. Sammanbrottet kan ha skett gradvis under lång tid. Många gärningsmän är psykologiskt stumma och har ofta varit för övergrepp utsatta i barndomen. Genom terapin skall den intagne lära sig uttrycka sina att

svårigheter verbalt och inte utagerande. Behandlingen syftar genom bl.a. till att göra klienten hjälpsökande. Ett fängelsestraff kan vara lämpligt på så sätt att det hindrar vederbörande från utagerande men skall förenas med behandling. Med hänsyn till att personalen inom kriminalvården är engagerad bör behandlingen också ske i kriminalvårdens regi. Med hänsyn bl.a. till att det är känslomässigt krävande att terapi till de intagna och till att terapeuten måste hålla respektive ge klients levnadshistoria aktuell, kan en psykoterapeut ha tio, högst femton, klienter under behandling. Alla som har begått sexualbrott har större eller mindre behov behandling. De behöver alla i vart fall ett av bearbeta den kris som brottet medför. Kriminalvårdsanstalten Mariefred tar företrädesvis emot långtidsdömda lagöverträdare. Anstalten kan ta emot tjugo sexualunga brottslingar. För närvarande finns det ett femtontal sexualbrottslingar i anstalten. I anstalten individuell psykoterapi för sexualbrottsges lingar. En deltidsanställd psykolog med 80 procent tjänstgöring och en konsultpsykolog, som besöker anstalten sex timmar i veckan, svarar för behandlingen. Erfarenheterna verksamhet är följande. Alla av sexualbrottslingar placeras i anstalten erbjuds behandling. Härav som brukar cirka 70-80 procent anta erbjudandet om behandling. De som avböjer behandling förnekar vanligen brottet. En mindre del av de som inte vill ha någon behandling erkänner sitt brott. Flertalet som dömts för sexualbrott upprätthåller vanligen ett psykologiskt förnekande av sitt brott, kan vanligen ändå motiveras till samtalsbehandling. men Ibland kan det ta ett år innan en intagen accepterar behandling. Nästan alla begått sexualbrott är i kris och därmed i behov av behandling. som Redan den omständigheten att de dömts medför att de upplever en kris. Behandlingstiden växlar från ett halvår till fyra år, bl.a. beroende på hur länge vederbörande är intagen i anstalten. Det antal sexualbrottslingar psykolog kan ha under behandling växlar för olika personer, en kan det röra sig om fyra eller fler. men En särskild avdelning med åtta platser inrättades år 1989 vid kriminalvårdsanstalten Härnösand för intagna som dömts för sexualbrott. De intagna avdelningen har inte någon gemenskap med intagna andra avdelningar. Anledningen härtill är att de som begått sexualbrott blir illa behandlade av medintagna. På avdelningen annars finns vanligen stor andel utlänningar. En psykolog har viss en timtjänstgöring i anstalten. Denne bedriver individuell psykoterapi. Tanken är dock de intagna först skall erkänna sitt brott. För det att ändamålet anordnar föreläsningar och diskussioner. Såväl gruppman samtal enskilda samtal förekommer. Vid gruppsamtalen deltar som även vårdarpersonalen. I juni 1992 inrättades särskild avdelning med fjorton platser för en sexualbrottslingar vid kriminalvårdsanstalten Norrtälje. De intagna får ansöka att komma till denna avdelning. En förutsättning för att de om skall placeras avdelningen är att de deltar i den behandling som

förekommer där. Avdelningen är fullbelagd och intagna står i kö för att komma till den. Alla begått sexualbrott i behov som anses vara av någon behandling. De intagna avdelningen arbetar halvtid tillsammans med intagna på s.k. § 18-avdelning. Någon gemenskap en med intagna på övriga avdelningar inom anstalten förekommer inte. Behandlingen består av träning i vardagliga aktiviteter och psykoterapi. Vårdarpersonal handhar träningen, skall aktivera de intagna så som att de tar ansvar för sig själva och inte blir passiva. Personalen skall arbeta nära de intagna. Man planerar personalen utbildning. att ge Anstalten har för närvarande en psykolog halvtid, har som gruppterapi med de intagna. Denne har tidigare haft handledning av en extern psykoterapeut. Sådan handledning planeras även framdeles. Ytterligare en psykolog skall på halvtid ha gruppterapi. Dessutom skall en tredje psykolog, som nu har andra uppgifter inom anstalten, i vissa fall ge individuell psykoterapi. I verksamheten finns även läkare. Vid kriminalvårdsanstalten Kristianstad Centrum har nyligen igångsatts ett behandlingsprogram för sexualbrottsdömda intagna. På sikt skall samtliga platser på anstalten för denna reserveras typ av intagna. Programmet innefattar gruppsykoterapi, sexualundervisning m.m. Behandlingen i anstalten kombineras med internatvistelser som möjliggör fördjupad psykoterapeutisk bearbetning med offerfokuserad empatiträning. Vid kriminalvårdsanstalten Kalmar finns sedan år 1991 beett handlingsprojekt för sexual- och våldsbrottslingar. Behandlingen är utformad så att tio ordinarie befattningshavare har individuella parsamtal med högst 15 intagna. Avsikten med samtalen är att få till stånd en bearbetning av brottet och de faktorer ledde fram till den som brottsliga handlingen. Behandlingstiden är minst ett och ett halvt år. Inblandad personal får handledning för att öka kompetensen. Anstalten besöks regelbundet av psykiater, som bedömer de intagna deltar som i projektet. Om det i något fall föreligger behov psykoterapi. kan av en kortare sådan behandling ges vid psykiatriska kliniken i Kalmar.

3.5.2 Samhällets insatser i övrigt

Om en man som dömts för allvarligt sexualbrott lider allvarlig av psykisk störning får han överlämnas till rättspsykiatrisk vård. Sedan år 1984 förekommer vid Szt Sigfrids sjukhus i Växjö regelbunden gruppterapi med sexualbrottslingar. Terapin kombineras med enskilda samtal. Syftet med behandlingen är att bryta förnekande, insikt i det ge egna beteendet och hjälpa männen att finna sätt att hantera nya konflikter. Behandlingstiden uppgår regel till till fem år. Även som tre längre behandlingstider förekommer. Hittills har ett tjugotal patienter behandlats. Enligt vad vi inhämtat vid besök sjukhuset är återfallen få efter denna typ av behandling.

På ett flertal andra håll inom den allmänna sjukvården bedrivs med varierande resultat vård personer med sexuella störningar. Av av särskilt intresse är härvid en vid Stockholms läns landstings psykoterapiinstitut och vid RFSU-kliniken i Stockholm bedriven form av gruppterapi med män som begått olika sexualbrott jmf. leg psykoterapeuten Eva Hedlund i Läkartidningen 1993, nr s. 379. De män hittills tagit del av verksamheten har varit mellan 21 som och 50 år. De hade huvudsakligen heterosexuell läggning. Männens sociala situation och utbildningsnivå skilde sig kraftig åt, vilket har varit fördel i terapin. Samtliga deltagande män var i en krisartad en livssituation med avseende på arbets-, bostads- och familjeförhållanden när terapin inleddes. Alla männen hade skamkänslor kring sina sexuella handlingar och sitt avvikande beteende. Ingen hade anförtrott sig eller talat med någon om sina problem. Eftersom männen inte själva förstod drivkraften bakom brotten, utgick de ifrån att ingen heller gjorde det. De kunde betecknas såsom ensamvargar, annan och deras liv fyllda problem. Ingen männen hade från början var av av önskemål att gå i gruppterapi. De var snarare främmande för den tanken. Terapin har i princip varit tidsbegränsad till ett år. Terapisessionerna och en halv timme per vecka under ett års tid. var en Uppföljningsstudier gjorts till två och halvt år efter terapin som upp visar att inte någon männen hade återfallit i brott. Samtliga av bedömde att gruppterapin hade stort värde, trots att ingen ursprungliönskade denna form av behandling. Det som hade förändrats mest gen hos männen det sexuellt avvikandesexualbrottsliga beteendet. var Ingen de deltagande männen uppgav sig ha återfallit i brott eller ens av varit det. Ändå kunde de flesta känna av sin lust eller nära att göra sitt behov, det gick att kontrollera, vilket de upplevde som en stor men lättnad. Att männen i så stor utsträckning hade kunnat upphöra med eller kontrollera sitt sexuella avvikande beteende ansågs sannolikt ha samband med bättre självkännedom. Den begränsade tiden till trots en hade samtliga män uppnått en ökade förståelse för orsakerna till sin brottslighet och ökad självkunskap. Självinsikten anses ha växt fram en via möjligheten för dem att känna igen sig i varandra och därigenom våga öppna sig för varandra. Detta fenomen av igenkännade anses utgöra stommen till ökad självförståelse.

3.5.3 Behandling av sexualbrottslingar i USA

Det har i USA sedan mer än trettio år förekommit behandling av män begått sexualbrott. Flertalet behandlingsprogram har dock som grundats under de senaste femton åren. Ursprungligen var behandlingsprogrammen avsedda för män som begått upprepade sexualbrott tvångsmässig karaktär. Behandlingsprogrammen utövades i av allmänhet vid mentalsjukhusen. Sedan slutet av 1960-talet har

emellertid allt fler behandlingsprogram startats i fängelserna. De olika programmen har skilda metodinriktning och människosyn. Varje program har egna regler för antagning till behandling. Som en förutsättning för behandling krävs i princip att gärningsmannen medger brottet, erkänner att han har problem samt är villig att ändra sig. Bedömningen av gärningsmannens behandlingsbarhet kan vid vissa anstalter ta upp till en månad. Vid bedömningen av behandlingsbarheten används olika personlighetstester. Även provbehandling kan förekomma. Kraven på behandlingsbarhet växlar mellan olika program. Det är svårt att göra undersökningar som visar i vad mån behandling pä lång sikt motverkat återfall i brott. I USA har gjorts vissa undersökningar som visar mindre återfall under en uppföljningstid av tre år för en behandlad grupp jämfört med en grupp, som inte fått motsvarande behandling. Enligt uppgift har nyligen två amerikanska studier presenterats. I det ena fallet har det genomförts en matchad studie av sexualbrottslingar genomgått psykoterapi och pedagogiska gruppsamtal. De intagna som har bl.a. tränats i förmåga till inlevelse. Två grupper om vardera l10 har studerats. Den ena gruppen har genomgått behandling, personer medan den andra utgjort en kontrollgrupp. Den grupp som har genomgått terapi har en klart lägre frekvens av återfall inom tre år. Den andra studien visar utfallet av olika typer av behandling. Bl.a. konstateras att behandling i form av enbart kemisk kastrering inte är så lämplig eller effektiv. Däremot kan den kombineras med psykoterapi. Vid Atascadero State Hospital i Californien bedrivs sedan är 1985 ett forskningsprojekt med sexualbrottslingar som dömts till fängelse. I verksamheten deltar vid varje givet tillfälle omkring 50 intagna. Totalt har nära 200 intagna ingått i verksamheten. Behandlingstiden är i genomsnitt 18-30 månader och får inte överskrida 40 månader. Behandlingen fortsätter ett år efter frigivningen. För att kontrollera

huruvida någon återfaller i brott sker en fortlöpande uppföljning av

varje frigiven under upp till 14 år efter frigivningen. För att en intagen skall få delta i verksamheten skall han erkänna sitt brott, och den intagne måste kunna tala engelska och inte riskera utvisning ur USA efter frigivning. Deltagandet är frivilligt. De intagna som deltar i detta projekt underkastas omfattande psykoterapi såväl individuellt som i varje vecka får en intagen tre timmars individualterapi och fem grupp: timmars gruppterapi. Behandlingen har gett goda resultat med intagna som begått våldtäkt mot kvinnor. Behandlingsresultaten är däremot sämre när det gäller intagna som förgripit sig på andra män eller barn. Detta bero på att dessa kategorier av intagna har störningar anses uppkommit i tidigare skeden av livet än beträffande våldtäktsmänsom nen. Sådana störningar anses svåra att komma till rätta med.

överväganden

3.6 och

förslag

Som vi ovan redovisat framhålls i våra direktiv att riksdagen våren 1991 fastslog att den verksamhet med behandling dömda av personer, för sexualbrott och våldsbrott, som bedrivs inom kriminalvården bör utökas och intensifieras ytterligare. Enligt riksdagen skall målet vara att de intagna som vill och har behov av det skall kunna få sådan behandling. Vår uppgift enligt direktiven är att klarlägga hur stort behovet är av sådan behandling och hur den riksdagen angivna av målsättningen bör förverkligas. Riksdagen har uttalat sig i denna fråga vid flera tillfällen. Med anledning av en motion angående påföljd för personer som dömts för sexuella övergrepp mot barn uttalade justitieutskottet följande 198889:JuU:6 s. 15.

Härvidlag vill utskottet till en början vidhålla den inställning

som utskottet tidigare givit uttryck för, nämligen att det principiella av skäl är olämpligt att införa en ny straffpåföljd skulle innebära som ett obligatoriskt vårdprogram för personer som har dömts till fängelse. An mindre lämpligt skulle det enligt utskottets mening vara att införa en särskild straffpåföljd för en viss typ av brott. Inte heller är det enligt utskottets mening lämpligt att vidta någon ändring i den regel i lagen om kriminalvård i anstalt som möjliggör

behandling av den intagne, men som förutsätter frivillighet från den

intagnes sida. Utskottet instämmer emellertid i att det är angeläget att man i rehabiliterande syfte söker utveckla metoder för särskilda insatser för den kategori dömda det gäller. Som framgår den av

tidigare redovisningen har också inom kriminalvården bedrivits

försöksverksamhet l avsikt att finna lämpliga behandlingsmetoder, och avsikten är nu att med utgångspunkt i denna försöksverksamhet skapa permanenta resurser inom kriminalvården för sådan behandling.

Justitieutskottet uttalade vidare vid behandlingen av några motioner angående psykoterapeutisk verksamhet män begått övergrepp av som mot kvinnor och barn bl.a. följande 198990:JuU:22 s. 16. Utskottet framhöll att kriminalvården under år har bedrivit försenare en söksverksamhet för att finna lämpliga behandlingsmetoder för män som gjort sig skyldiga till övergrepp mot kvinnor och barn. Genom omprioriteringar på befintliga anslag inrättade Kriminalvârdsstyrelsen år 1988 tre halvtidstjänster som psykolog speciellt för nämnda målgrupp. Kursprogram med inriktning sex- och samlevnadsfrågor utarbetades för att användas i flera anstalter. I ett par riksanstalter planerades vid den aktuella tiden särskilda behandlingsprogram för sexualbrottslingar. Justitieutskottet påpekade vidare att utskottet vid flera tillfällen hade understrukit vikten av att man i rehabiliterande syfte sökte utveckla metoder för särskilda insatser för män som dömts för våldsbrott mot kvinnor. Därvid hade utskottet ställt sig positivt till nämnda försöksverksamhet. Av principiella skäl hade utskottet tagit avstånd från

införandet av en straffpåföljd som skulle kunna innebära ett obligatoriskt vårdprogram för de nu berörda till fängelse dömda männen. Vid riksdagsbehandlingen år 1988 slog utskottet fast att det var angeläget att försöksverksamheten vidareutvecklades och att det då var viktigt att all personal hade en tillräcklig insikt i det bedrivna arbetet. Detta gav riksdagen som sin mening regeringen till känna. Utskottet ville ånyo uttala att det var angeläget att behandlingsverksamheten prioriterades inom anstaltsvården. Med tanke på att verksamheten var i gång och på att ytterligare verksamhet i denna riktning planerades, fanns emellertid inte anledning för riksdagen att göra något särskilt uttalande i saken. Beträffande en motion om vidareutveckling av verksamheten med behandling i anstalt av intagna män som begått våldsbrott mot kvinnor gjorde utskottet det uttalande som våra direktiv knyter an till. Utskottet anförde bl.a. följande 19909l:JuU: 17 s. 15.

Utskottet anser det värdefullt att den verksamhet som bedrivs på området inom kriminalvården utvidgats. Vikten av att verkställighetstiden utnyttjas för att rehabilitera personer som dömts för våldsoch sexualbrott kan dock, enligt utskottets uppfattning, inte nog understrykas. Den verksamhet med behandling av personer, dömda för sexualbrott och våldsbrott, som bedrivs inom kriminalvården bör därför ytterligare utökas och intensifieras. Målet måste vara att de intagna som vill och har behov av det skall kunna erhålla sådan behandling. De erfarenheter som redan vunnits under den hittillsvarande verksamheten bör också tillvaratas i det ordinarie behandlingsarbetet med de intagna.

Den som utsätts för våldtäkt eller annat allvarligt sexualbrott drabbas oundvikligen av en svår känslomässig kris. Det har beskrivits så att övergreppet liknar andra oväntade, yttre påfrestningar som framkallar kriser, t.ex. att få besked om en dödlig sjukdom, att förlora en kroppsdel i samband med ett olycksfall eller att drabbas av en anhörigs plötsliga död. Den krisdrabbade kan tappa förtroendet för meningen med livet och fyllas med bitterhet och ångest över att inte själv längre kunna styra och kontrollera det. Den drabbade kan också förlora sitt självförtroende. I vissa fall kan den drabbade relativt snabbt ta sig ur krisen, medan för andra kan lidandet pågå under mycket lång tid. Gemensamt för alla som drabbats av denna typ av brott är att behovet av krisbearbetning är stort. Ett stort antal åtgärder har på senare år vidtagits olika områden för att motverka våld och andra övergrepp på kvinnor och barn. Ny lagstiftning har införts samtidigt som ändringar har gjorts i befintliga lagar. Andra åtgärder har inriktats på att åstadkomma förbättringar såväl vad förebyggande åtgärder som skydd för brottsoffer. Det avser är, bl.a. mot bakgrund av vad som nyss sagts om det lidande som offren utsätts för vid sexualbrott, angeläget att kraftfulla åtgärder vidtas för att i största möjliga utsträckning förhindra brott av denna typ.

Regeringen har nyligen tillkallat särskild kommission för en att utifrån ett kvinnoperspektiv göra översyn frågor rör våld en av som mot kvinnor och föreslå åtgärder för att motverka sådant våld. Kommissionen skall enligt sina direktiv göra utvärdering och allmän en översyn av tillämpningen av de regler rör bl.a. sexualbrott och som överväga möjligheterna att med i huvudsak nuvarande lagstiftning komma tillrätta med sådana brott. I det sammanhanget skall kommissionen särskilt studera våldtäktsbrotten. Kommissionen har påtala att brister som uppmärksammas vid översynen och aktualisera de lagstiftningsåtgärder som den finner påkallad. Kommissionen skall vidare göra en kartläggning och bedömning de nuvarande behandlingsav metoderna för män som gjort sig skyldiga till övergrepp kvinnor. mot Enligt vad vi inhämtat kommer kommission att behandla sistnämnda fråga under hösten 1994. Frågor i anslutning till sexualbrottslighet har, nämnts, som nyss under åren behandlats i många olika sammanhang. Det är därför värdefullt att en kommission tillkallats för att göra samlad och bred en översyn av dessa frågor. Förhoppningsvis kommer dessa att vid kommissionens arbete få en djupare och allsidig belysning än vad mer vi kan åstadkomma inom ramen för vårt begränsade uppdrag och på den mycket korta tid stått till vårt förfogande. Som nedan som konstateras har sexualbrott så gott undantagslöst sin grund i som psykiska defekter av skilda slag hos gärningsmännen. Brotten skiljer sig i detta hänseende markant från alla andra brottstyper. Enligt vår mening finns därför goda skäl att i ett vidare perspektiv överväga innehållet i påföljdema för sexualbrottslingar. I allmänhet ådöms sexualförbrytare fängelse. Det kan i detta sammanhang erinras om att skyddstillsyn med särskild behandlingsplan, s.k. kontraktsvård, kan väljas påföljd vid bagatellartade som mer sexualbrott. Härigenom kan tillgodoses såväl behovet behandav lingsinsatser som det behov av stöd och övervakning under lång tid som flertalet sexualbrottsdömda har. För att tillgodose intagen en sexualbrottslings behandlingsbehov kan i vissa fall medges s.k. § 34placering. Vår uppgift när det gäller de här aktuella frågorna är således mycket begränsad. Vi skall bedöma behovet vård och behandling de av av sexualförbrytare som är intagna i kriminalvårdsanstalt lämna samt förslag hur sådan behandling skall anordnas. Vi har genom ett betydande antal kontakter med inhemsk och utländsk expertis på området erfarit att det är allmän uppfattning en att flertalet sexualförbrytare begått sitt brott på grund någon form av av sexuell avvikelse av så allvarligt slag att den måste betecknas som psykisk störning. Grundproblemet är ofta att dessa män har svårt att etablera en naturligt kontakt med kvinnor. Bakgrunden till störningen skiljer sig givetvis åt. Många dessa män har själva för av utsatts sexuella övergrepp när de var unga.

Enligt en förhållandevis grov modell som utarbetades på 1960-talet brukar man indela sexualförbrytarna i fyra huvudgrupper. Den första män med en i princip normal sexualitet som i samband gruppen avser med någon livskris förgriper sig på kvinnor eller barn. Den andra består män som har det gemensamt att de har bristfälligt gruppen av utvecklade sexuella hämningar. De har alltså svårt att kontrollera sina sexuella impulser. Dessa män har ofta växt upp under mindre förhållanden. Den tredje kategorin män anses begå sina gynnsamma brott på grund somatiska eller psykiska sjukdomar. Deras sexualitet av har gång varit normal men den har förändrats på grund av missbruk en eller hjärnskador. Dessa män förgriper sig ofta på barn. Den sista sexualförbrytare är den som är mest återfallsbenägen. Det gruppen av gäller män som tidigt i livet har utvecklat en svår sexuell ångest. Sexualiteten anses vara fixerad till ett barns personlighetsnivå. Risken för brott är särskilt stor när dessa män drabbas av någon kris i livet. Något skäl att ifrågasätta den samstämmiga bedömningen att de flesta sexualbrotten har sin grund i psykisk störning kan vi inte se. Utgångspunkten måste därför bli att flertalet som är dömda till fängelse för denna typ brott är i behov av någon form av vård eller av behandling. Antalet intagna i kriminalvårdsanstalt som dömts för sexualbrott har ökat mycket påtagligt under de senaste åren. Denna ökning försvårar bedömningen hur stort behovet av behandling kan tänkas vara. Som av redovisats fanns den l oktober 1993 327 sexualbrottsdömda ovan intagna i kriminalvårdsanstalt. Av dessa skulle ett 30-tal utvisas ur landet. Med hänsyn till att det för en sådan intagen är omöjligt att följa under anstaltsvistelse inledd behandling efter frigivningen, är upp en det inte meningsfyllt att erbjuda denna grupp behandling. Vad gäller övriga intagna vet man erfarenhetsmässigt att omkring tre fjärdedelar dem erbjuds behandling accepterar denna. Med utgångspunkt av som från antalet intagna den 1 oktober 1993 skulle behandlingsbehovet för närvarande uppgå till 200-250 intagna. Vad slutligen angår frågan hur behandlingen skall utformas kan om till början fastslås att denna undantagslöst måste vara frivillig. Det en ligger i sakens natur att gärningsmannen initialt vanligen upprätthåller ett psykologiskt försvar mot det inträffade, dvs. han förnekar brott. I sådana fall kan det krävas återkommande motivationssamtal innan den intagne har egentlig möjlighet att överväga ett erbjudande om behandling. Vi har redovisat resultatet av vissa mindre undersökningar ovan angående behandling sexualbrottsdömda. Det måste dock fastslås att av några verkligt säkra resultat inte finns att tillgå. Av olika skäl är den vetenskapliga forskningen på detta område nämligen mycket eftersatt. Även kunskapsnivån ökar, framför allt forskning i USA och om genom Canada, finns alltjämt många olika teorier om vilka motiv som ligger bakom sexualbrott. Det finns vidare en betydande osäkerhet om hur

man bäst behandlar de män som begått denna typ av brott. Vi har erfarit att man inom Socialstyrelsen överväger att initiera och aktivt stödja forskning angående sexualbrottslighet. Det kan inte nog understrykas hur angeläget det är med en sådan satsning. Vi förutsätter att kriminalvården och Socialstyrelsen samverkar kring sådan forskning, som även kan gälla användningsområdet för den nedan nämnda hormonbehandlingen. Utformningen av behandlingsverksamheten kan inte låsas fast i bestämda former utan måste hållas öppen för den förändringar som kan komma. Män som dömts för sexualbrott har givetvis inte helt likartade behov av behandling. Vi har inte haft några praktiska möjligheter att kartlägga vilka behov som finns och hur många intagna som är att hänföra till varje sådan kategori, eftersom en sådan kartläggning torde bli tämligen omfattande och inte okomplicerad ur vetenskaplig synvinkel. Vi utgår dock ifrån att den nyligen tillsatta kommissionen om våld mot kvinnor kommer att överväga att låta göra en sådan undersökning. Det finns inga genvägar när det gäller att behandla personer som begått sexualbrott. Endast kvalificerad psykoterapi bör komma i fråga. Erfarenheterna inom landet och utomlands ger vid handen att sådan behandling kan vara en förhållandevis effektiv behandlingsmetod för personer med de aktuella störningarna. Enligt vad vi inhämtat synes många vara av den meningen att gruppterapi är särskilt lämplig beträffande sexualförbrytare. Psykoterapeutisk behandling är långvarig och måste fortgå även efter villkorlig frigivning. I den allmänna debatten har på senaste tid ofta s.k. kemisk kastrering nämnts som ett tänkbart sätt att komma till rätta med sexualbrottsligheten. Kemisk kastrering innebär att sexualdriften helt eller delvis reduceras med hjälp av mediciner. När patienten slutar att inta medicinen upphör emellertid dessa verkningar. Denna metod leder således aldrig till att sexualdriften slås ut för alltid. En mer korrekt beskrivning av denna metod är därför hormonbehandling. Några läkare anser att metoden kan i den behandlades intresse användas som ett - led i behandlingen av en sexualförbrytare, t.ex. för att dämpa dennes sexualdrift så att han blir kontaktbar för psykoterapi. Hormonbehandling anses däremot aldrig ensam vara ett användbart medel att bota den som p. g.a. psykisk störning begår sexualbrott. Hur den egentliga behandlingen närmare skall utformas vid kriminalvårdsanstaltema får avgöras från tid till annan. Det torde stå klart att endast ett begränsat antal anstalter bör komma ifråga för sådan verksamhet. Kriminalvårdsstyrelsen och regionmyndigheterna bör avgöra vilka anstalter som är lämpliga med hänsyn till geografisk belägenhet, pågående behandling m.m. Dessa myndigheter måste också bestämma vilken behandlingsinriktning som skall finnas vid de olika anstalterna. Den typ av behandling som kan komma ifråga är nämligen mycket kostsam och det får inte förekomma att satsningar görs utan

någon styrning. Kriminalvårdsstyrelsen bör upprätta allmänna riktlinjer för hur behandlingen skall bedrivas. Olika former av kvalificerad psykoterapi bör kunna komma i fråga med hänsyn till brottens art och gärningsmännens förhållanden. Det måste även finnas program som tar sikte på mindre grupper av sexualförbrytare, t.ex. sådan som förgripit sig på andra män. Endast sådan terapi som har stöd i vedertagen vetenskap på området bör komma ifråga. De olika personer inom kriminalvården som kommer i kontakt med den som genomgår behandling måste vara införstådda med sin yrkesroll. Det måste vara helt klart vem som svarar för behandlingen. Gränserna mellan den av terapeuterna bedrivna terapiverksamheten och annan av vårdarpersonalen bedriven stödjande verksamhet måste läggas fast. Självfallet måste behandlande personal ha för sitt uppdrag erforderlig kompetens. I det skede under behandlingen när den intagnes insikt om sin problematik ökar kan han drabbas av depression eller över huvud taget uppleva tillvaron som mycket besvärlig. Det är av yttersta vikt att den som handhar behandlingen kan fullfölja densamma även om den kommer in i ett mera kritiskt skede. Vid inledningen av behandlingen bör om möjligt dennas omfattning relateras till strafftidens längd på så sätt att ett eventuellt kritiskt skede i behandlingen tidsmässigt inte kommer att sammanfalla med frigivningen. Ansvaret för behandlingens utformning

måste alltid åvila psykolog eller läkare. Övrig personal kan spela en

särskilt viktig roll när det gäller att påverka sexualbrottsintagna att påbörja vård. Det är angeläget att Kriminalvårdsstyrelsen och regionledningama regelbundet kontrollerar behandlingsresultaten vid varje anstalt med särskilda behandlingsprogram för sexualförbrytare. Frivârden bör svara för att påbörjad psykoterapi kan fullföljas under övervakningstiden efter villkorlig frigivning, om det föreligger sådant behov i det enskilda fallet. Önskvärt är därvid att personkontinuiteten upprätthålls. Samverkan bör ske med landstingen eller kommunerna i de fall det finns behov av frivillig terapi även efter övervakningstidens slut. Även anhöriga bör utnyttjas stöd efter frigivningen. Som vi som ovan har framhållit är det viktigt att uppföljningstiden efter villkorlig frigivning blir så lång som möjligt. Vi har erfarit att man redan nu inom Kriminalvårdsstyrelsen överväger hur behandlingen av sexualbrottsdömda bör utformas. Det är enligt vår mening angeläget att detta arbete bedrivs med stor skyndsamhet. Även inte alla sexualbrottsdömda är villiga att underkasta sig om behandling under verkställigheten, bör dessa intagna undantagslöst placeras så att trakasserier från medintagna inte kan förekomma. En utbyggd behandling av sexualbrottsdömda innebär tveklöst en inte obetydlig kostnadsökning för kriminalvården. Det är svårt att utan kännedom om utformningen av de behandlingsprogram som kommer att bli aktuella uppskatta dessa kostnader. Det torde dock stå klart att

kriminalvården måste tillföras extra resurser för att riksdagens intentioner skall kunna förverkligas.

4 Specialmotivering

4.1 Hälso- och

sjukvårdslagen 1982:763

4§

I paragrafen införs ett nytt andra stycke vari anges att om en person på grund av att han är intagen i en kriminalvårdsanstalt vistas i ett annat landsting än det i vilket han är bosatt skall det först nämnda landstinget erbjuda psykiatrisk vård, om den intagne har behov av sådan. Vistelselandstinget skall således beträffande intagna i kriminalvârdsanstalt ha skyldighet att ge utomlänsvård i form psykiatrisk av vård. Med vistelselandstinget avses i detta sammanhang det landstinget inom vilken ifrågavarande kriminalvårdsanstalt är belägen. Liksom vid akut utomlänsvård, skall patientens hemlandsting svara för vårdkostnaderna oberoende av om landstingen träffat överenskommelse om utomlänsvård. Om det föreligger särskilda skäl och Kriminalvårdsstyrelsen lämnar sitt medgivande får den intagne för psykiatrisk vård överföras till det landsting där han är bosatt. Särskilda skäl för ett sådant överförande kan vara att man bedömer att vården skall pågå under längre tid. Med längre tid avses i detta sammanhang en tid överstigande en månad. Ett annat skäl för sådant överförande kan vara att vården sannolikt skall fortsätta efter den intagnes frigivning. Det kan i sådana fall vara ändamålsenligt att den intagne vid den tidpunkt som bedöms lämplig kan överföras till den vårdinrättning på vilken han skall vårdas efter frigivningen. Sådan överflyttning torde blir särskilt angelägen när den intagnes frigivning ligger nära i tiden. En överflyttning till hemlandstinget får ske endast om Kriminalvårdsstyrelsen eller den myndighet styrelsen delegerat beslutanderätten till har godkänt detta. Föreligger behov av psykiatrisk vård får denna inte skjutas upp i avvaktan på beslut om överföring till hemlandstinget. Vistelselandstinget har nämligen vårdansvaret fram till dess att en överföring till hemlandstinget har kommit till stånd.

7§

I förevarande paragraf görs ett tillägg i andra stycket. Enligt detta skall landstinget vid planeringen av sin hälso- och sjukvård beakta de intagnas i kriminalvården behov psykiatrisk vård. Om det i av ett landsting finns en kriminalvárdsanstalt, skall landstinget beakta denna omständighet i sin planering. För att landstinget skall kunna bedöma vilket vårdbehov som kan föreligga hos de intagna i anstalten krävs att samverkan sker med kriminalvården. Landsting och kriminalvården måste ingå i förhandlingar även för att få till stånd effektiv ordning en för hur vården normalt skall anordnas.

Reservation och särskilda yttranden

Reservation av ledamoten Lars-Axel Nordell

Jag delar utredningens analyser och förslag till åtgärder, med undantag för de föreslagna ändringarna i Hälso- och sjukvårdslagen, för att tillgodose behovet av sluten psykiatrisk vård för intagna på kriminalvårdsanstalt. HSL är en ramlag och därmed finns formella skäl som talar emot förändringar i lagstiftningen i form av särlösningar för olika grupper. Den föreslagna förändringen innebär att vistelselandstinget ges det fulla behandlingsansvaret medan hernlandstinget enbart ges betalningsansvaret. I Psykiatriutredningen SOU 1992:73 finns ett annat förslag till lösning. Det går ut på att delar av statsbidraget till psykiatrin destineras till kriminalvården som i sin tur köper psykiatrisk vård från landstingen. Med detta förslag undviker vi ingrepp i HSL samtidigt som man slipper problemen med att bestämma vilket som är hemlandsting och om de ställer upp och betalar vården. I remissomgången fick förslaget stöd från flertalet remissinstanser, däribland flera landsting. Landstingen utvecklar idag olika former av köpa-sälj-system som alternativ till den mer traditionella anslagsfinansieringen och därmed är de inte helt främmande för att få ersättning först sedan prestationen utförts. Förslaget att låta kriminalvården köpa vården ligger dessutom väl i linje med ställningstaganden Fängelseutredningen tidigare gjort i sitt

huvudbetänkande i fråga om behandlingsplacering nuvarande § 34-

placeringar. Där föreslås att kriminalvården får del av statsbidraget och att kommunerna befrias från sitt betalningsansvar. Min slutsats är att förslaget att låta kriminalvården betala för den psykiatriska slutenvården är det bästa alternativet för att tillgodose behovet av sluten psykiatrisk vård för intagna i kriminalvârdsanstalt.

Särskilt yttrande Svante

av experten Pettersson

Huvuddragen i Fängelseutredningens förslag vad gäller psykiatrisk behandling av intagna är väl avvägda. Så utredningen också som

hävdar ger normaliseringsprincipen de bästa förutsättningarna

för en god psykiatrisk vård till intagna i kriminalvården. Särskilda stödavdelningar inom kriminalvården för störande intagna med psykiatrisk en problematik men som inte är aktuella för psykiatrisk vård bör vara ett verkningsfullt medel att hantera viktiga problem. Förslagen bättre om kompetens hos kriminalvårdens personal och anstalterna bör anlita att vårdanknutna psykiatrer är också bra. Däremot är förslaget om ändring i hälso- och sjukvårdslagen HSL inte väl övervägt. Enligt utredningen uppstår det ibland oklarheter till

följ av att vistelselandstinget i enlighet med HSL enbart har vårdansva-

ret för akut psykiatrisk vård. Vårdansvaret för sådan vård inte är som akut har hemlandstinget. För den intern är bosatt i landsting som annat än där anstalten är placerad att nuvarande förhållanden kan uppges försvåra för den intagne att adekvat psykiatrisk vård. Antalet vårdtillfällen i psykiatrin för intagna i kriminalvården uppgick till 116 budgetåret 9293. I närmare hälften fallen det fråga vård av var om utanför hemlandstinget. Detta kan jämföras med det totala antalet att vårdtillfällen i landstingens slutna vård 1,7 miljoner under var samma period, varav uppskattningsvis 75 000 avsåg vård utanför hemlandstinget. Den psykiatriska vården till kriminalvårdens klienter är alltså av mycket liten omfattning i förhållande till vad generellt regleras som genom HSL. Självfallet får inte oklarheter vårdansvaret leda till intagna om att inom kriminalvården inte får sitt behov psykiatrisk vård tillgodosett av på ett adekvat sätt. Till skillnad från utredningen jag dock det anser att inte främst är fråga ett problem rättslig om av natur. Som utredningen också själv konstaterar medger nuvarande lagstiftning frågan löses att genom att det mellan sjukvårdshuvudmännen ingås särskilda överenskommelser. Enligt uppgift finns de angivna problemen i vissa fall också inom landstingen mellan olika sjukvårdsområden eller sektorer. Den föreslagna ändringen av HSL påverkar inte något tydligt sätt detta vilket understryker att det alltså inte är fråga problem om ett som bör lösas genom lagändring.

HSL är en ramlag där förändringen, den genomfördes, skulle om komma att bli unik reglering rör särskild patienter. en som en grupp av Enligt förslag från Fängelseutredningen skall kriminalvården aktualisera avtal med landstingen med syfte att säkerställa de intagnas rätt till att i förekommande fall erhålla psykiatrisk sjukhusvård. Särskilda överläggningar mellan kriminalvården och landstingen kan bra vara en väg att förbättra förutsättningarna för kriminalvårdens klienter få att en god psykiatrisk vård och frågan vårdansvaret för sådan psykiatrisk om

vård som inte är akut bör lösas i detta sammanhang i stället för genom ändring av HSL.

Särskilt yttrande Lars Nilsson

av experten

Det är positivt att Fängelseutredningen har uppmärksammat problemen med s.k. utomlänsvård. Vidare är det väsentligt att dessa problem begränsas så att intagna i kriminalvårdsanstalt kan erhålla adekvat psykiatrisk vård i erforderlig utsträckning. Fängelseutredningen framhåller att problematiken kring utomlänsvården väsentligen är av rättslig natur och föreslår att det i 4 § hälsooch sjukvårdslagen 1982:763 bör föreskrivas att landstinget skall erbjuda psykiatrisk vård intagen i kriminalvårdsanstalt är som belägen inom landstingets upptagningsområde. Vistelselandstinget skall således ge vård oberoende av om det träffas en överenskommelse om detta med patientens hemlandsting. Vidare föreslår utredningen att det anges i 7 § hälso- och sjukvårdslagen HSL att landstingen vid planering av sin hälso- och sjukvården även skall beakta behovet av psykiatrisk vård för intagna i kriminalvårdsanstalt. I HSL är utgångspunkten för landstingets ansvar att de personer som är bosatta inom landstinget skall erbjudas en god hälso- och sjukvård. Även i övrigt skall landstinget verka för god hälsa hos hela en befolkningen. I 4 § HSL föreskrivs följande: Om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård skall landstinget erbjuda sådan vård. Vidare anges att ett landsting också i andra fall får erbjuda hälso- och sjukvård den som är bosatt i ett annat landsting om landstingen kommer överens om det. Av detta framgår att HSL med nuvarande utformning ger goda förutsättningar för att även intagna i kriminalvårdsanstalt vårdas som utanför sitt hemortslandsting skall kunna erhålla en god hälso- och sjukvård. Det finns således inget i lagstiftningen som hindrar att annat landsting än hemortslandstinget tillhandahåller psykiatrisk vård till kriminalvårdens intagna. De svårigheter som Fängelseutredningen har funnit när det gäller intagnas möjligheter att erhålla psykiatrisk vård i andra landsting än hemlandstinget torde därför i första hand bero brister i tillämpningen av HSL snarare än på utformningen av lagstiftningen. Fängelseutredningens förslag borde av detta skäl ha inriktats mot att effektivisera tillämpningen av lagstiftningen t.ex. genom att berörda organ tar fram klara riktlinjer för hur lagstiftningen skall tillämpas. HSL har genom åren tillförts ett inte oväsentligt antal nya bestämmelser. Trots detta har lagen behållit sin karaktär av ramlag. De särbestämmelser som ansetts befogade beträffande viss typ av vård, t.ex. psykiatrisk tvångsvård, har tagits in i särskilda lagar. Detsamma gäller bestämmelser om hälso- och sjukvård för särskilda kategorier av patienter, t.ex. intagna i kriminalvårdsanstalt 37 § KvaL. Mot denna bakgrund framstår det som mindre lämpligt att i HSL ta in särskilda bestämmelser om psykiatrisk vård intagna i kriminal-

vârdsanstalt. Om sådana särbestämmelser anses befogade bör de lagtekniskt höra till kriminalvárdslagstiftningen. Behovet av bestämmelserna kan dock ifrågasättas.

WBÅIQ a

.9z OCHow

Statens offentliga utredningar

1994 Kronologisk förteckning

Ändradansvarsfördelningför denstatliga statistiken.Fi. 2. Kommunerna,Landstingenoch Europa + Bilagedel.C. Mänsföreställningar om kvinnor ochChefskap.S. 4. vapenlagenoch EG. Ju. 5. Kriminalvård ochpsykiatri. Ju.

Statens offentliga utredningar 1994

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Vapenlagenoch EG [4] Kriminalvård och psykiatri. [5] Socialdepartementet Mäns föreställningar om kvinnor ochchefsskap.[3] Finansdepartementet Ändradansvarsfördelningför denstatligastatistiken.[l] Civildepartementet Kommunerna,LandstingenochEuropa. e Bilagedel.[2]