Vård av alkoholmissbrukare : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

zxüfü

3% min Statens offentliga utredningar WW 1994:27 W Socialdepartementet

Vård av

alkoholmissbrukare

Delbetänkande av Alkoholpolitiska kommissionen Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

ISBN 91-38-13584-1 Graphic Systems AB, Göteborg 1994 ISSN 0375-25OX

Till statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Genom regeringens beslut den 19 december 1991 bemyndigades statsrådet Bengt Westerberg att tillkalla en parlamentarisk kommission med uppdrag att utvärdera den hittillsvarande alkoholpolitiken och lägga fram förslag till strategi för en

framtiden bl.a. i ett EG-perspektiv.

-

Kommissionen har antagit namnet Alkoholpolitiska kommissionen. Kommissionen har en bred sammansättning med företrädare för alla riksdagspartier.

Till kommissionen har knutits sakkunniga från Utrikes-, Finans- och Socialde-

partementen, Folkhälsoinstitutet, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, experter från Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning och Karolinska Institutets avdelning för socialmedicin samt juridisk expertis. Sammansättningen av kommissionen framgår av bilaga

Kommissionen har tidigare avlämnat delbetänkandet Serveringsbestämmelser SOU 1993:50 med förslag till ändringar i lagen 1977:293 handel med om drycker LHD.

Enligt direktiven dir. 1991: 124 ingår i uppdraget att genomlysa de problem

som föreligger inom vården av alkoholmissbrukare och bedöma behoven av förändringar av vårdformer och várdinnehåll. Kommissionen får nu avlämna detta delbetänkande Vård alkoholmissbrukaav

re . l betänkandet finns redovisat ett förslag till vårdstrategi

en

för framtiden. Kommissionen har valt att koncentrera sina förslag till några

om-

råden där problemen bedömts mest påtagliga inom socialtjänstens miss-

som brukarvård. Kommissionen avslutar sitt arbete genom att utöver detta delbetänkande - nu överlämna dels sitt huvudbetänkande Svensk alkoholpolitik strategi för - en framtiden SOU 1994:24, dels delbetänkandena Svensk alkoholpolitik bak- -

grund och nuläge SOU 1994:25, Att förebygga alkoholproblem SOU

1994:26, Kvinnor och alkohol SOU 1994:28 och Barn Föräldrar Alkohol - - SOU 1994:29.

4 Direktiv och arbetsformer

Reservationer har avlämnats dels av ledamoten Larsson rörande avsnittet de

psykiskt störda missbrukarna, dels ledamoten Svensson rörande statsbidragen

av missbrukarvârden, dels ledamoten Örtendahl i fråga. Särskilt till av samma

yttrande har avlämnats av sakkunnig Sundin rörande statsbidragen till miss-

brukarvården. Stockholm i mars 1994

Ingemar Mundebo

Karin Israelsson Bert-Inge Karlsson Peter Kling Owe Larsson Ulla Orring Sverre Palm Anita Persson Gabriel Romanus Sten Svensson Claes Örtendahl Hans Noaksson Peter Gerdman

Innehåll

Sammanfattning 1 Bakgrund 17 Inledning 17 Historik 18

1.2.1 Tidigare sociala vårdlagar 18

1.2.2 Socialutredningen 19

1.2.3 Socialtjänstlagen 20

1.2.4 LPV-förslaget 21

1.2.5 1981 års LVM 22 Socialberedningens slutbetänkande år 1987 25 2.1 Inledning 25 2.2 Allmänt om vården 25

2.3 Socialtjänstens insatser 26

2.4 specialisering 27

2.5 Resurser för missbrukarvård 28 2.5.1 Inledning 28

2.5.2 Alkoholpolikliniker 29

2.5.3 Behandlingshem 29 2.5.4 LVM-vård 30 2.5.5 Familjevård 30 2.5.6 Sjukvård 30 2.5.7 Kriminalvård 30 2.5.8 Frivilliga organisationer 31 2.6 Statistik 31

2.7 Socialberedningens förslag 34

2.8 Regeringens proposition 1987882147 36

6 Innehållsförteckning

Utvecklingen efter år 1986 37 Missbrukets utbredning 37 Reformer som berört socialtjänstens organisatoriska förutsättningar 38 3.2.1 Utvecklingen av individ- och familjeomsorgens IFO organisation 39 3.3 Resurser för missbrukarvárden 41 3.3.1 Den öppna vården inom individ- och familjeomsorgen IFO 4 1 3.3.2 Alkoholrådgivningar 42 3.3.3 lnstitutionsvárd 43 3.3.4 Familjevård 45 3.3.5 Frivilliga organisationer 45 3.4 Statistik 46 Samverkan med andra myndigheter och organisationer m.m. 51

4.1 Socialtjänstens samverkan med arbetsförmedlingen 52

4.2 Socialtjänstens samverkan med försäkringskassan 54

4.3 Socialtjänstens samverkan med sjukvården 55 4.4 Kommunernas egna arbetsmarknadsinsatser 57 Det förebyggande arbetet 59 5.1 Det strukturella arbetet 59

5.2 Det allmänt och individuellt förebyggande arbetet 60

5.2.1 Några exempel 61 De psykiskt störda missbrukarna 63

6.1 Socialstyrelsens rapport år 1989 63

6.2 Psykiatriutredningen 64

6.3 Psykiatriutredningens förslag 65

6.4 Andra rapporter 66 Statsbidragen till missbrukarvården 69

7.1 Nytt statsbidragssystem år 1986 69

7.2 Förändrat statsbidragssystem år 1990 70

7.3 Budgetpropositionen 199293 71

7.4 Övriga utredningar m.m. 71

Socionomutbildningen 75

8.1 UHÄ:s översyn socionomutbildningen 75

av

8.2 Socialstyrelsens rapport år 1990 76

m.m. 8.3 Socialtjänstkommittén 77

Innehållsförteckning 7

8.4 Institutet för kunskapsutveckling inom missbrukarvárden IKM 79 Hur fungerar vården 81

9.1 Kritiken mot individ- och familjeomsorgen IFO och

missbrukarvárden 81 9.2 Utvecklingstendenser 83 9.3 Om LVM-várden 85 9.4 Det sociala arbetets utformning 85 9.5 Effekter och resultat av behandling 87 10 En lägesbeskrivning år 1993 91 10.1 Inledning 91 10.2 De regionala seminarierna och missbrukarvården 92

10.2.1 Det allmänt förebyggande arbetet 92

10.2.2 Socialtjänstens individ- och familjeomsorg IFO 92

10.2.3 Samarbete med verksamheter utanför kommunen 93

10.2.4 Utvecklingen av missbrukarvârden 94

lO.2.5 Tidig upptäckt och tidiga insatser inom ramen för individ- och familjeomsorgen IFO 94 10.2.6 Alkoholrâdgivningens roll 95 10.2.7 Missbrukarvárdens organisation 96

10.2.8 Särskilda frågor 97

10.3 Sammanfattning av de regionala seminarierna 97

10.4 Redovisning av sex kommunbesök 98

ll Kommissionens överväganden och förslag 111

11.1 Inledning 111

11.2 Statsbidragsbestämmelserna 116

11.3 Alkoholrådgivningen 122

11.4 Socionomutbildningen 127 11.5 Psykiskt störda missbrukare 127 11.6 Omstruktureringen av missbrukarvárden 132

11.7 Huvudmannaskapsförändringarna 133

11.8 Det sociala arbetets organisation i kommunerna 134 11.9 Att utveckla missbrukarvården 135 Reservationer och särskilt yttrande 137

8 Innehållsförteckning

Bilaga Direktiv 141 Bilaga Alkoholpolitiska kommissionens sammansättning 151 Bilaga Behandling av alkoholproblem slutsatser och -

rekommendationer. Centrum för utvärdering av socialt

arbete CUS vid Socialstyrelsen 153 - -

Sammanfattning

Alkoholpolitiska kommissionen har i uppdrag att göra bred översyn av den

en

svenska alkoholpolitiken. Enligt direktiven för kommissionens arbete ingår i genomlysa de problem föreligger inom vården och bedöma uppdraget att som

behoven förändringar vårdformer och vårdinnehåll. av av

Bakgrund

I framtid kommer betydande delar den svenska alkohollagstiftningen

en nära av

delvis förändras. De regler finns för import, export, tillverkning och

att som kommer ersättas marknad med konkurrens inom ramen

partihandel att av en för regler tillstånd, tillsyn och sanktioner. Sett i ett längre tidsperspektiv kan

om

det finnas risk för våra höga svenska alkoholpriser på grund av marknads-

att

anpassning och ändrade bestämmelser om gränshandel kommer att påverkas nedåt. Därmed finns det risk för att den svenska restriktionspolitiken försvagas och förutsättningarna ändras för det generellt förebyggande arbetet.

Sverige står således inför och förändrad situation när det gäller alkoholen ny politiken, folkhälsoarbetet och vården. Av forskningen framgår att omfattande alkoholproblem inte kan vårdas bort. Detta innebär att strategin när det gäller

förebygga, motverka och hantera alkoholproblemen i befolkningen måste

att analyseras och övervägas i sin helhet. Forskningen har visat den institutionella missbrukarvården sällan leder till att

klienterna varaktigt befrias från alkoholproblemen. Det finns knappast någon

att

anledning jämförelsevis på institutionsvård i de fall bättre

att satsa stora resurser

eller resultat går att uppnå med öppna och effektivare vårdformer. Detta

samma

måste samtidigt sammanvägas med de humanitärt grundade behoven att i vart fall för tid bereda missbrukare och deras anhöriga en period utan ett destruk-

en

tivt drickande, vilket kan ske institutionsvård. Trots de begränsade

genom effekterna samhället på institutionsvård. Enbart kommusatsar stora resurser kostnader beräknas uppgå till drygt två miljarder kronor. Därtill kommer nernas

10 Sammanfattning

statsbidrag på 950 miljoner kronor. Allt räknat per år.

Särskilt under en period fram till mitten 1980-talet fanns många håll av en

betydande överskattning av vårdens effekter. De satsningar som gjordes under

1960-talet på missbrukarvård i olika former inom s.k. terapeutiska samhällen grundlade en behandlingsoptimism som varade långt på 1980-talet. På 1970talet utvecklades dock den internationella även den svenska behandlingsmen

forskningen och flera viktiga forskningsresultat klargjorde vilken roll och vilka

effekter missbrukarvården egentligen hade när det gäller rehabiliteringen av

missbrukare. Den skrift Behandling av alkoholproblem kunskapsöversikt,

- en 1994 som utarbetats av en expertgrupp inom Centrum för utvärdering av

metoder i socialt arbete CUS vid Socialstyrelsen utgör flera milstolpar

en av

när det gäller att sammanfatta forskningsläget avseende bl.a. behandlingseffekter inom alkoholvården. I avsnittet om behandlingseffekter docenten Lars Lind-

av ström konstateras bl.a. att det inom alkoholistvården funnits ett paradoxalt samband mellan forskningskvalitet och rapporterade behandlingsresultat. Ju bättre en utvärdering varit upplagd, desto sämre har i allmänhet behandlingsresultatet tett sig. Det finns dock ingen anledning till generell vårdpessien mism. Lindström visar bl.a. att jämförande studier har kunnat belägga att insatser riktade till missbrukare som ännu inte utvecklat ett svårt alkoholberoende ofta leder till goda resultat. Det konstateras också att även om behandling som

sådan inte tycks bota alkoholism, fyller den en betydelsefull humanitär uppgift genom att göra livet drägligare för många alkoholister och deras anhöriga i vårt

samhälle. I expertgruppens avslutande slutsatser och rekommengemensamma

dationer se bilaga 3 konstateras att det aktuella forskningsläget motiverar in-

te till uppgivenhet eller resignation, utan bör snarare stimulera till omprövning

och nytänkande. Några av slutsatserna är särskild betydelse för Alkoholav politiska kommissionens strategival. En viktig slutsats rapporten från CUS av är att rätt vård till rätt person ger bästa resultatet. Här kan individuell en anpassning av vården matchning vara av stor betydelse. Den innebär att man

i valet av behandling skall ta hänsyn till egenskaperna hos klienten, något

som

kan vara av avgörande betydelse för lyckad behandling.

en

Det konstateras att det således inte finns något behandlingsprogram leder

som

till goda behandlingsresultat för alla människor med alkoholproblem. Dock har vissa insatser goda effekter för vissa människor med vissa typer alkoholpro-

av

blem. Mot bl.a. denna bakgrund föreslår kommissionen förändrad strategi

en

när det gäller vårdens innehåll och utformning i framtiden. Tyngdpunkten bör

med stor försiktighet förskjutas från den slutna och dyrbara institutionsvården till öppnare vårdformer. Varje individs behov av vård skall även fortsättnings-

vis prövas med stor omsorg. Den föreslagna förändringen av vårdens inriktning

får emellertid inte innebära att den institutionella vården förkastas, utan att

vårdbehovet nu som tidigare prövas utifrån varje individs förhållanden och förutsättningar att tillgodogöra sig de olika vårdformer som finns.

Sammanfattning 11

Om alkoholkonsumtionen ökar i framtiden och vårdbehovet växer är det sannolikt nödvändigt med strukturella förändringar för att möta en ökad efterfrågan på vård. Ett exempel på en strukturell förändring är just en satsning på öppnare vårdformer. Institutionsvård bör bara ges till personer som av olika skäl inte kan tillgodogöra sig behandling i öppna former.

Ökade satsningar på öppen vård, tidiga insatser och ett individuellt förebygg-

ande arbete bör på sikt minska efterfrågan sluten vård eller åtminstone vid

ökande missbruksproblem verka återhållande på en ökning av omfattningen av

denna vårdform. Det fanns problem i vården av alkoholmissbrukare som den tidigare Socialberedningen belyste i sitt betänkande Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget SOU 1987:22. I detta betänkande har dessa problem följts upp och flera av dem har ännu inte fått någon tillfredställande lösning. I kommissionens arbete behandlas vårdfrågorna i detta delbetänkande samt i delbetänkandena KVINNOR OCH ALKOHOL SOU 1994:28 och BARN - FÖRÄLDRAR ALKOHOL SOU 1994:29. Det finns också flera berörings- -

punkter med delbetänkandet ATT FÖREBYGGA ALKOHOLPROBLEM SOU

1994:26.

Kommissionens förslag

Statsbidragsbestämmelserna

I detta delbetänkande konstateras att det statliga ansvaret och inflytandet över missbrukarvården varierat under de senaste decennierna. Inflytande har utövats genom statsbidragsbestämmelserna, tillsynen och tidvis genom ett huvudmanna-

skap för den institutionella tvångsvården. Från och med den 1 april 1994 övertar

staten genom Statens institutionsstyrelse nytt ansvaret for tvångsinstitutionerfrån kommuner och landsting. Utvecklingen går således mot ett fortsatt

na

statligt inflytande över missbrukarvården. Under 1980-talet har bestämmelserna om statsbidrag till missbrukarvården ändrats flera gånger. Intentionerna har varit att styra mot mer öppenvård. Detta

mål har knappast uppnåtts. Den institutionella vården har samtidigt utsatts för kritik. Kostnaderna har varit höga och effekterna av vården har ifrågasatts. Mot bakgrund av kommunernas ökande ekonomiska problem och vårdens ifrågasatta

effektivitet har såväl den frivilliga som den tvångsmässiga vården reducerats påtagligt de senaste åren. I vissa kommuner har det också genomförts en omstrukturering vården mot öppnare vårdformer, men dessa satsningar har inte

av

gynnats tillräckligt av de nuvarande statsbidragsbestämmelserna. För att en utveckling som innebär att satsningar öppnare vårdformer i kommunerna stimuleras bör de nu gällande bestämmelserna om fördelningen av statsbidraget

12 Sammanfattning

till kommunerna ändras snarast möjligt så att den del av statsbidraget som ges till särskilda utvecklingsinsatser tillförs ytterligare medel. Dessutom bör bestämmelserna gällande det riktade statsbidraget till ungdoms- och missbrukarvården ses över i sin helhet. Kommissionen föreslår:

Socialstyrelsen ges i uppdrag att i samarbete med Statskontoret utveckla ett

nytt system för fördelningen av det riktade statsbidraget pá för närvarande

totalt 480 miljoner kronor till kommunernas ungdoms- och missbrukarvärd. Två modeller bör övervägas: Fördelningen av bidragen bygger pä en

kombination strukturella variabler och insatsvariabler eller enbart av

insatsvariabler. Insatsvariablerna omfattar prestationer inom såväl den

öppna som den slutna värden. Statsbidraget ges som en andel av kommunernas totala kostnader för ungdoms- och missbrukarvárden. Det riktade statsbidraget pd för närvarande totalt 480 miljoner kronor bör -

omfördelas. Ytterligare 50 miljoner kronor utöver de är 1993 beslutade 50 miljoner kronorna tillförs de särskilda utvecklingsmedlen. Länsstyrelserna

skall även i fortsättningen fördela medlen till kommunerna samt utöva tillsyn. Förslaget kan genomföras utan att avvakta beslut om ett nytt stats-

bidragssystem.

Alkoholrådgivningarna

I delbetänkandet ATT FÖREBYGGA ALKOHOLPROBLEM SOU 1994:26 och i detta betänkande framhålls den betydelse som alkoholrådgivningenlalko-

holmottagningen i fortsättningen kallad alkoholrådgivning har när det gäller

tidig upptäckt, tidiga insatser och vård av människor som har alkoholproblem.

Sådana verksamheter har i dag kommuner, landsting, kyrkan och enskilda orga-

nisationer som huvudmän. Eftersom missbruksproblem rymmer såväl en medicinsk som en social och en psykologisk problematik har alkoholrådgivningen ett samband med landstingens sjukvård och kommunernas socialtjänst. Den framtida utvecklingen får inte innebära att dessa specialiserade verksamheter riktade till

alkoholmissbrukare avvecklas samtidigt som vården kan komma att utsättas för

ökade påfrestningar. Snarare bör en förstärkning äga rum och mot denna bak-

grund bör alkoholrådgivningarna komma i fråga för det riktade statsbidraget till bl.a. öppenvården s.k. särskilda utvecklingsmedel som redovisats ovan. Kommissionen föreslår:

Mot bakgrund att den specialiserade öppna alkoholvärden vid alkohol-

- av

rádgivningarna är synnerligen viktig har kommissionen övervägt en lagreglering av ansvaret för dessa funktioner. Kommissionen föreslår nu följande: att huvudmännen stimuleras att vidareutveckla alkoholrádgivningarrta genom

Sammanfattning 13

de kan komma i fråga för bl.a. statsbidrag till utveckling, att Socialstyatt

relsen och länsstyrelserna inom för sin tillsynsverksamhet ger frågan

ramen utveckling alkoholrádgivningarna och stödet till missbrukarna hög om av

prioritet. Om finner att dessa verksamheter försvagas eller i Övrigt

man

bör regeringen överväga att föreslå riksdagen att i lag reglera

äventyras

ansvaret för dessa funktioner.

Socionomutbildningen

väl känt betydande andel klienterna inom socialtjänstens indi-

Det är att en av vid- och familjeomsorg har missbruksproblem. Trots detta upptäcks ofta inte

dessa problem. Det är mot den bakgrunden viktigt att det inom socionomutbildningen sådana kunskaper inom området missbruk och behandling att ges individ- och familjeomsorgen blir kompetent än för närvarande att ge den mer missbrukarna behöver. En högre kvalitet i socionomutbildningen hjälp som

detta område och utbildning som samtidigt är forskningsanknuten kommer

en förutsättningar sikt utveckla effektiv missbrukarvård.

att skapa bättre att en

Även delbetänkandet ATT FÖREBYGGA ALKOHOLPROBLEM SOU i

1994:26 finns redovisat avsnitt 4.6.2 förslag till förbättrad socionomut-

se en

delbetänkandet BARN-FÖRÄLDRAR-ALKOHOL SOU

bildning liksom i 1994:29 kapitel 12. I det delbetänkandet berörs även andra grundut-

se senare

bildningar inom vård-, och lärarutbildningar liksom på annan plats i

omsorgsdetta betänkande.

Kommissionen föreslår:

Missbruksomrádet bör stärkas inom socionomutbildningen.

Psykiskt störda missbrukare

Frågan vården de svårt psykiskt störda missbrukarna har uppmärksam-

om av

gånger tidigare. Det rör sig besvärlig och vårdkrävande

mats många om en

Behovet specialiserad vård är stort. Prognosen är ofta dyster och

grupp. av

vårdtiderna inte sällan långa. Mot denna bakgrund kan motivationen vara

är låg hos vårdgivarna att ta sig denna En huvudsaklig orsak till den an grupp. nuvarande otillfredställande situationen kan att vårdansvaret för de svårt vara psykiskt störda missbrukarna delas mellan kommunernas socialtjänst och lands-

tingens sjukvård. Ett delat förutsätter väl fungerande samverkan.

ansvar en

Samarbetet mellan huvudmännen fungerar emellertid dåligt. De svårt psykiskt störda missbrukarnas behov vård skall i den nuvarande ordningen tillgodoses

av

inom två skilda vårdsystem, trots att deras behov är sammanvävda och vanligen

inte går att skilja åt. Psykiatriutredningens förslag bl.a. frivilliga lokala överenskommelser om

om

14 Sammanfattning

en ekonomisk reglering med t.ex. skatteväxling mellan huvudmännen har mötts

av en kraftig kritik i remissopinionen. Möjligheterna att lagstifta ändrad

om en

reglering som tydliggör vem som skall ha ansvaret for vården de svårt

av

psykiskt störda missbrukarna föreligger knappast för närvarande varför andra lösningar nu bör övervägas. I första hand bör tillsynen intensifieras och åtgärder

vidtas för att stimulera samarbetet mellan landstingen och kommunerna. Det senare bör ske genom försöksverksamheter i landet.

RRV har tidigare i en rapport om narkomanvården föreslagit att Socialstyrelsen och länsstyrelsernas sociala funktioner etablerar samarbete när det gäller tillsynen av vården av de svårt psykiskt störda missbrukarna.

Kommissionen föreslår:

RR Vzs förslag bör genomföras vad ett gemensamt tillsyns- och uppfölj-

avser

ningsprojekt mellan Socialstyrelsen och de sociala funktionerna vid länssty-

relserna för att kartlägga hur stor gruppen svårt psykiskt störda missbrukare

är och om de får sina vårdbehov tillgodosedda.

Kommuner och landsting bör på högst tio orter genomföra försöksverk-

en

samhet med samverkan mellan den psykiatriska vården och socialtjänsten beträffande vården för de svårt psykiskt störda missbrukarna. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att i samråd med Svenska Kommunförbundet och

Landstingsförbundet samordna genomförandet. En utvärdering bör genomföras av Socialstyrelsen och överlämnas till regeringen för dess överväganden om en eventuell lagreglering tydliggör fördelningen vårdansom av svaret för de svårt psykiskt störda missbrukarna.

Omstruktureringen av missbrukarvården

Det har framkommit att det pågår omstrukturering missbrukarvården. en av

Efterfrågan minskar såväl den frivilliga som den tvångsmässiga institutionsvården. Kommunernas svaga ekonomi är troligtvis orsak till denna utveckling

en

liksom att det föreligger kvalitativa brister i vårdutbudet. Ytterligare förkla-

en

ring kan vara att den öppna vården nu byggs ut på en del håll och att den i

dessa kommuner bedöms vara jämförelsevis effektiv varigenom behovet av institutionsvård minskar utvecklingen ligger i linje med kommissio- - en som

nens förslag en ökad satsning öppenvård. Det finns också uppgifter tyder att del kommuner inte ersätter

som en institutionsvård med en effektiv öppenvård. Under sådana förhållanden finns risk för att vissa kategorier missbrukare ställs utan vård eller institutionsatt

placeringarna har en så begränsad omfattning eller kvalitet att de inte motsvarar de rättigheter socialtjänstlagen Det kan nämligen antas att bl.a. många

ger.

tyngre missbrukare inte kräver sin rätt, de inte får hjälp att hävda den.

om

Sammanfattning 15

Kommissionen anser därför att särskild uppmärksamhet skall ägnas de tyngre

missbrukarna och deras situation.

Kommissionen föreslår:

Att Socialstyrelsen inom ramen för sitt uppföljningsarbete ges i uppdrag att i

samråd med Statens institutionsstyrelse, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet särskilt beakta och analysera konsekvenserna för de tyngre missbrukarna den nu pågående omstruktureringen av vården. av

Huvudmannaskapsförändringar

Det är ett faktum att det finns ett stort behov av samverkan kring vården av alkoholmissbrukare. De tyngre alkoholmissbrukarna är ofta kända inom social-

tjänstens individ- och familjeomsorg. Andra missbrukare är inte alls kända men kan ändå ha kontakt med socialtjänsten för t.ex. ekonomiska stödinsatser. Inom sjukvården, försäkringskassan, arbetsförmedlingen m.fl. tas en betydande del

resurserna i anspråk för stöd i olika former missbrukare. av Det har gjorts en rad mer eller mindre framgångsrika försök att samordna vården av alkoholmissbrukare från de olika myndigheternas sida. Dessa sam-

verkansprojekt har ofta hamnat i problem på grund av skilda synsätt och prioriteringar. Ibland har ett ändrat vårdansvar setts som en lösning på problemen. De försök pågår med ändrat huvudmannaskap för primärvården utgör

som nu

ett exempel på sådan strukturell förändring. Inom Socialdepartementet bereds

en

proposition enligt uppgift kommer att föreslå att verksamheterna

nu en som

inom delar av socialtjänsten, försäkringskassan och hälso- och sjukvården försök förs till en och samma huvudman. Dessa strukturella förändringar berör

missbrukarvården och är viktiga inför det framtida reformarbetet.

Kommissionen föreslår: Att Socialstyrelsen i sin tillsyn och utvärdering särskilt följer och analyserar

ejfekterna för missbrukarvården de pågående och planerade försöken med ett

av ändrat huvudmannaskap för bl. a. socialtjänsten.

Det sociala arbetets organisation

Svagheter i det sociala arbetets organisation i kommunerna har framhållits såväl den centrala tillsynsmyndigheten, Socialstyrelsen, som av forskare. En

av

nämnare tycks vara att den hjälp och det stöd som individ- och

gemensam familjeomsorgen har möjlighet att ge inte når klienterna i tillräcklig utsträckning.

Det finns säkerligen en rad orsaker till detta förhållande. De organisatoriska skälen tycks emellertid framträdande. För att motverka en byråkratisk

vara

16 Sammanfattning

struktur som försvårar eller hindrar hjälp och stöd till klienterna har det föresla-

gits att det sociala arbetet organiseras ett annat sätt än för närvarande. Arbetet kan t.ex. bedrivas mer decentraliserat och i större utsträckning än för närvarande andra tider än kontorstid. För att vinna erfarenheter ändrade av verksamhetsformer i missbruksarbetet bör försöksverksamheter stimuleras.

Kommissionen föreslår:

Socialstyrelsen bör i samverkan med länsstyrelsernas sociala funktioner stimule-

ra en utveckling av det sociala arbetets metodik och lokala organisation så att socialtjänsten, genom ökad tillgänglighet även vid sidan kontorstid, kan av ge människor med missbruksproblem bättre hjälp och stöd.

Att utveckla missbrukarvården

I skriften Behandling av alkoholproblem kunskapsöversikt från Centrum

- en

for utvärdering socialt arbete CUS vid Socialstyrelsen flera områden

av anges

där missbrukarvården kan utvecklas se bilaga 3. De tankegångar förs

som fram i CUS:s rapport bör prövas i försöksverksamhet. De aktuella utvecken

lingsfrågorna berör bl.a. det sociala arbetets inre metodik och är därmed

en fråga för kommunerna men centralt även för CUS. Socialstyrelsen har ett allmänt ansvar for utveckling, utvärdering och uppföljning inom detta område. Även huvudmännen; kommuner och landsting, har ett ansvar att med stöd av sina respektive förbund utveckla sina verksamheter.

Kommissionen föreslår:

Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att i samråd med berörda parter genomföra ett utvecklingsarbete beträfande missbrukarvárdens behandlings-

metoder, diagnossystem m.m., i form försöksverksamhet utvärderas.

av som

1 Bakgrund

1.1 Inledning

Alkoholpolitiska kommissionen skall enligt direktiven dir. 1991:124 genomlysa de problem föreligger inom vården av alkoholmissbrukare och bedöma som

behoven att förändra vårdformer och vårdinnehåll. De problem som berör

av

alkoholmissbruket i familjen och dess konsekvenser har uppmärksammats i

delbetänkandet BARN FÖRÄLDRAR ALKOHOL 1994:29. 1 delbe-

- - sou

tänkandet KVINNOR OCH ALKOHOL SOU 1993:28 redovisas bl.a. de pro-

blem berör vården de kvinnliga alkoholmissbrukarna. När det gäller

som av

socialtjänstens missbrukarvård i övrigt och de problem som därvid föreligger

redovisas dessa i första hand i denna betänkandedel. I delbetänkande, ATT FÖREBYGGA ALKOHOLPROBLEM

ytterligare ett SOU 1993:26, behandlas förebyggande insatser inom hälso- och sjukvården,

arbetslivet, skolan men även inom socialtjänsten.

Regeringen beslutade den 13 juli 1991 att tillkalla en parlamentarisk kommitté

för att göra en allmän översyn av socialtjänstlagen. Översynen skall bl.a.

innefatta utvärdering socialtjänstlagens tillämpning och syfta till att

en av

tydligare avgränsa och klargöra socialtjänstens uppgifter och ansvarsområden. Således berörs även frågor har med missbrukarvärden att göra. I direkti-

som dir. 1991:50 nämns särskilt utformningen och ansvaret för det allmänt ven

förebyggande arbetet, individ- och familj eomsorgens uppdrag och organisatoriska förutsättningar samt slutligen olika huvudmannaskapsfrågor för uppgifter inom socialtjänsten och i angränsande verksamhetsområden hos andra huvud-

man.

Varken Socialtjänstkommittén eller Alkoholpolitiska kommissionen har enligt direktiven i uppdrag att över den tvångmässiga vården av alkoholmissbruka-

se enligt lagen 1988:870 vård missbrukare i vissa fall LVM. I Socialre om av

beredningens slutbetänkande Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget SOU 1987:22 konstaterades att det inte rimligt att begränsa diskussionen till att

var

Tvångsvårdens roll och funktioner inom enbart avse tvångsvårdens utformning.

18 Bakgrund

missbrukarvården bedömdes inte kunna behandlas utan kunskaper bl.a. den

om

frivilliga vårdens möjligheter och begränsningar. I detta betänkande i

som,

huvudsak skall belysa problem inom socialtjänstens missbrukarvård i allmänhet, kommer även den tvångsmässiga vården att beröras. De problem finns

som

inom den frivilliga missbrukarvården berör också den tvångsmässiga vården.

Även det förhållandet gäller. motsatta För någon tid sedan, i betänkandet Tvångsvård i socialtjänsten SOU 1992: 18, har den tvångsmässiga missbrukarvårdens innehåll occh organisation belysts.

Av regeringens proposition 199293:61 om ändrat huvudmannaskap för vissa

institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård framgår bl.a. att staten tar ett samlat huvudmannaansvar för LVM-hemmen. En myndighet, Statens ny

institutionsstyrelse, har inrättas och den har bl.a. fått till uppgift att tillgodose

två krav: För det första bereda alla behövande vårdplats och för det andra en

svara för en väl differentierad vård. Statens institutionsstyrelse påbörjade sin verksamhet den 1 juli 1993.

1.2 Historik

Tidigare sociala vârdlagar

Den första egentliga sociala vårdlagen var lagen 1913: 102 behandling

om av

alkoholister, vilken trädde i kraft år 1916. Lagen mycket omdebatterad och

var

reglerade uteslutande tvångsvården av den hemfallen dryckenskap

som var

Den frivilliga vården behandlades inte alls. I lagen behandlades alkoholisten

som

en social skadegörare, som samhället måste skydda sig emot. På 1930-talet inleddes ett långvarigt socialpolitiskt reformarbete, utgjorde

som grunden för den senare sociala trygghetspolitiken. Insikten ökade sambanden om mellan social miljö och olika typer av hälso- och sociala problem. År 1931 1913 års alkoholistlag lagen 1931:233 ersattes av om behandling av alkoholister. I den betonades också i viss utsträckning inomsorgen om

dividen. Lagen 1954:579 om nykterhetsvård, den s.k. nykterhetsvårdslagen NvL, lade tonvikten vid frivilliga förebyggande insatser för individen. Tvångsmässiga ingripanden mot individen skulle tillgripas först om det var klarlagt att det var otillräckligt med frivilliga åtgärder. På så sätt gavs kommunernas nykterhetsnämnder ett kraftigt ökat ansvarsområde. Det krävdes inte längre hemfallenhet för att frivilliga åtgärder skulle kunna komma i fråga utan det räckte med missbruk för att nämnden skulle kunna besluta hjälp-

om

åtgärder. Den person som var hemfallen missbruk kunde enligt nykter-

hetsvårdslagen ställas under Övervakning i de fall han eller hon:

var farlig för annans personliga säkerhet eller hälsa eller för eget liv, -

utsatte någon han var skyldig att försörja för vanvård,

-

Bakgrund 19

låg det allmänna till last, var ur stånd att försörja sig själv eller förde ett för närboende grovt störande levnadssätt. - Nämnden kunde också ingripa om missbrukaren förde ett kringflackande liv utan att försöka ärligen försörja sig. I de fall hjälpåtgärder eller övervakning inte medfört att missbrukaren återgått till ett nyktert liv eller kunde antas inte få någon effekt kunde missbrukaren tvångsintas på allmän eller s.k. erkänd vårdanstalt. I vissa akuta situationer farms det även möjlighet för polisstyrelsen att tillfälligt omhänderta missbrukaren. Tvångsintagning beslutades av länsstyrelsen fram till år 1971. Därefter fattades beslutet av länsrätten efter ansökan från nykterhetsnämnden eller i särskilda fall polisstyrelsen. Tvångsvården enligt nykterhetsvårdslagen omfattade i normalfallet ett år, men kunde vid återfall förlängas till två år. I vissa speciella fall kunde vårdtiden förlängas ända upp till fyra år. Under 1960- och 1970-talen minskade antalet personer som blev föremål för såväl hjälp- som tvångsåtgärder enligt nykterhetsvårdslagen, trots att alkoholkonsumtionen och alkoholmissbruket samtidigt ökade. Bakom denna utveckling låg en förändrad syn på det nykterhetsvårdande arbetet och på förhållningssättet till klienterna inom den dåvarande socialvården. Alltmer korn nykterhetsvårdslagen att betraktas som en förlegad lagstiftning och motståndet mot tvångsåtgärder växte sig allt starkare.

1.2.2 Socialutredningen

Under åren 1967-1977 arbetade en offentlig kommitté, Socialutredningen, med över hela den dåvarande sociallagstiftningen. År 1974 utredningen att se avgav ett principbetänkande Socialvården Mål och medel SOU 1974:39. Utred- ningen ansåg att samhällets åtgärder avseende missbrukare skulle erbjudas i frivilliga former. Detta skulle även gälla när det av humanitära skäl var motiverat med ett ingripande till den vårdbehövandes skydd och hjälp. I Socialutredningens slutbetänkande Socialtjänst och socialförsäkringstillägg, lagar och motiv SOU 1977:40, ansåg majoriteten att NvL borde slopas. Tidigare hade utredningen diskuterat att utvidga lagen 1966:293 om sluten psykiatrisk vård i vissa fall LSPV för att tillgodose vårdbehovet för missbrukare. Någon sådan ändring föreslogs inte och istället förordades frivillig vård inom ramen för den föreslagna socialtjänstlagen. Socialutredningen lade dock fram ett alternativförslag om tvångsvård av missbrukare inom socialtjänsten och i en reservation ställde sig en minoritet bakom detta förslag.

20 Bakgrund

Socialtjänstlagen

Socialtjänstlagen SoL trädde i kraft den 1 januari 1982. Den ersatte de tre

vårdlagarna: Socialhjälpslagen, barnavårdslagen och nykterhetsvårdslagen. Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag. Detaljreglering undviks så långt det är möjligt. Kommunerna har därmed givits relativt fria händer att utforma socialtjänsten efter sina förutsättningar. De övergripande målen angavs i pro-

positionen 197980: l: demokrati jämlikhet solidaritet

trygghet

Socialtjänsten skall med hänsyn till människornas ansvar för sin och andras

situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resur-

ser. Respekt för människornas självbestämmande och integritet skall prägla

verksamheten. Genom SoL fick en demokratisk syn ett genombrott i det sociala arbetet.

En grundläggande tanke är att insatserna skall präglas av den s.k. helhetssyn-

en. Den innebär att det inte bara är de symptom som den enskilde visar upp som skall utgöra utgångspunkten for socialtjänstens insatser utan också de strukturella förhållandena i samhället. Det är individens totala situation i sam-

hället som är det primära, t.ex. familje- och arbetsförhållanden, situationen i bostadsområdet och fritiden. Helhetssynen har inneburit att SoL betonar struktu-

rella insatser och medverkan i samhällsplaneringen.

Andra ledstjärnor för socialtjänstens insatser skall enligt propositionen vara:

Normalisering, som innebär att samhället skall stödja människorna så att

de så långt som möjligt får vara, leva och bo som andra. Kontinuitet, som innebär att fortlöpande samband och kontinuitet skall råda i socialtjänstens insatser. Flexibilitet, som innebär att insatserna för den enskilde inte är specificerade i lagen utan kan utformas i samverkan med denne. Närhet, som innebär att socialtjänstens insatser i regel skall äga rum i eller

ske så nära den enskildes invanda miljö som möjligt.

I lagens förarbeten delas socialtjänstens insatser i tre huvudgrupper:

Strukturinrilcrade insatser, vars syfte är att uppnå en god samhällsmiljö.

Allmänt inriktade insatser, vilka består av generellt utformade sociala

insatser inom exempelvis individ- och familjeomsorgen, barnomsorgen och äldreomsorgen. Hit räknas insatser som skall tillgodose behov av informa-

tion, barns och ungdoms omvårdnad och utveckling, människors arbete, försörjning och självständigt boende m.m. samt social jour.

Bakgrund 21

Individuellt inriktade insatser skall anpassade efter den enskildes

som vara

behov. Till sådana insatser kan räknas förebyggande insatser, stöd och

rådgivning, ekonomiskt bistånd samt vård och behandling i olika former.

I lagen SoL 7 § betonas särskilt att socialnämnden skall främja den enskildes

till arbete, bostad och utbildning. För att uppnå dessa och andra mål i

rätt

lagstiftningen betonas SoL 9 § särskilt vikten av samverkan med andra sam-

hällsorgan samt med organisationer och ideella föreningar. l första hand regleras socialtjänstens uppgifter vad gäller vuxna missbrukare i socialtjänstlagens 6 och 11 §§. I SoL 5 § regleras de strukturinriktade, alloch individuellt inriktade insatserna såsom råd och stöd l SoL 6 § männa m.m.

tillförsäkras den enskilde rätt till bistånd för sin försörjning och i övrigt, om

behovet inte kan tillgodoses annat sätt. Biståndet skall utformas så att det

stärker människans att leva ett självständigt liv. I en särskild paragraf,

resurser

§, beskrivs socialnämndens när det gäller åtgärder mot miss-

SoL 11 ansvar

bruk. Dessa skyldigheter utgörs strukturella, allmänna och individuella

av insatser.

utgångspunkterna för socialtjänstlagen är att insatserna i individuella

En av

ärenden präglas frivillighet och den enskildes rätt till självbestämmande.

av Denna princip skall också vägleda missbrukarvården i allmänhet. Målet skall socialtjänsten så långt det är möjligt samverkar med klienten så att vara att

denne del i beslut planering behandlingsinsatser m.m. och själv aktivt

tar om av

medverkar i genomförandet. Det personliga initiativet och ansvaret måste tas

tillvara i vård- och behandlingsarbetet. I princip skall vården vuxna missbrukare genomföras enligt socialtjänstlag-

av

vilket innebär de mål angivits för socialtjänsten skall gälla för miss-

en, att som

brukarvården. Socialtjänstlagens intentioner skall således så långt det är möjligt vägledande för all vård missbrukare. Socialutskottet anförde dock

vara av vuxna i sitt betänkande 197980:SoU44, 60 bl.a. att det kan uppstå nödsituatios. när det inte längre är möjligt for samhället att acceptera en vägran att ta ner erbjuden hjälp med de konsekvenser detta innebär i form av mänskligt emot lidande.

1.2.4 LFV-förslaget

Jämsides med Socialutredningen pågick en översyn av LSPV. En expertgrupp inom Socialstyrelsen överlämnade år 1977 en rapport med förslag till lag om psykiatrisk vård Socialstyrelsen redovisar 1977:14. Där föreslogs dock inte ändringar i sak när det gällde beredande av vård enligt denna lagstiftning.

Under år 1977 tillsatte den dåvarande chefen för Socialdepartementet en arbetsgrupp, hade till uppdrag att bl.a. mot bakgrund av Socialutredningsom förslag komma med underlag för regeringens ställningstagande när det ens ett gällde vård samtycke missbrukare av alkohol och narkotika. utan av vuxna

22 Bakgrund

Våren 1978 redovisade arbetsgruppen sin rapport Vård samtycke inom

utan

socialvård och sjukvård Ds 1978:8. Vårdtiden skulle enligt förslaget begränsas till fyra veckor. Arbetsgruppen föreslog vidare ändring i LSPV, LPV

en -

enligt förslaget som innebar särreglering beträffande missbrukare

- en som

alltså skulle kunna ges viss tvångsvård inom den psykiatriska vården. En

om-

fattande kritik riktades mot LPV-förslaget bl.a. innebar vissa hade

som att som missbruksproblem kunde behandlas psykiskt sjuka och vårdas på sådana som institutioner.

I propositionen 197980: Om socialtjänsten, vilken i aktuella delar byggde på ett majoritetsförslag i Socialutredningen samt arbetsgruppens förslag, ansåg departementschefen del A s. 508 att syftet med vården skulle att rädda

vara

liv eller att skydda liv och att det mot denna bakgrund rimligt denna

var att ge vård inom ramen för sjukvården.

1.2.5 1981 års LVM

Riksdagens socialutskott anförde i sitt betänkande 197980:SoU44 det

att var viktigt att frågan om tvångsvård missbrukare beslutades i bred politisk av en enighet. Tidigare hade chefen för Socialdepartementet tillsatt parlamentarisk en

kommitté för att fortsätta översynen lagstiftningen vård den enskildes

av om mot

vilja och följa tillämpningen denna lagstiftning föreslå eventuella

av samt

ändringar. Utskottet föreslog den parlamentariska kommittén ytterligare

att en

gång utreda frågan om tvångsvård missbrukare. Riksdagen,

av vuxna som

avslog LPV-förslaget men godkände propositionen i övrigt, följde utskottet. I maj 1980 utsågs en särskild kommitté för att se över bestämmelserna vård

om

utan samtycke inom socialtjänst- och sjukvårdslagstiftning Kommittén

m.m.

antog namnet Socialberedningen och redovisade i ett delbetänkande Förslag till

tvångsvård av vuxna missbrukare SOU 1981:7. Kommittén enhällig och var betänkandet grundade sig på betydande sammanjämkningar mellan olika principiella ståndpunkter och uppfattningar. Propositionen 198182:8 följde be-

redningens förslag på nästan alla punkter och lagen trädde i kraft den l januari

1982 SFS 1981:1243.

Den tidigare LVM var liksom den nuvarande tvångslag inom socialtjänst-

en en. Den hade en karaktär lag för akuta situationer och skulle användas av

restriktivt när alla andra möjligheter prövats. Lagen skulle användas för

att bereda tvångsvård vuxna missbrukare alkohol och narkotika. I LVM stadav

gades att de i socialtjänstlagen angivna målen skulle vägledande. Detta

vara

innebar bl.a. att vården skulle bygga respekt för den enskildes bestärnman-

derätt och integritet. Förutsättningarna för tvångsvård enligt den tidigare LVM-lagstiftningen var att missbrukaren på grund fortgående missbruk alkohol och narkotika av av var i trängande behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och att detta vård-

Bakgrund 23

behov inte kunde tillgodoses på annat sätt inom exempelvis socialtjänstens

ansvarsområde. Det fordrades för beslut LVM-vård att missbrukaren till om

följd missbruket utsatte sin fysiska och psykiska hälsa för allvarlig fara eller

av

han till följd missbruket kunde befaras allvarligt skada sig själv eller

att av närstående. Det är viktigt att framhålla att LVM-várd skulle ingå som ett led i en sammanhållen vârdkedja, där socialnämnden hade huvudansvaret för den samlade planeringen av várdinsatserna.

x.

§zsásefiâåq

Socialberedningens

slutbetänkande år 1987

2.1 Inledning

Socialberedningen förutom det nämnda delbetänkandet om LVM avgav ovan SOU 1981:7 flertal delbetänkanden under åren 1981-1986. År 1987 överett

lämnades slutbetänkandet Missbrukama, Socialtjänsten, Tvånget SOU

1987:22, med översyn lagen 1981:1243 vård av missbrukare i en av om vissa fall. Betänkandet behandlade också missbrukarvården i övrigt och utredningens förslag avsåg såväl den tvångsmässiga den frivilliga vården och som innehöll analys den dåvarande missbrukarvården och dess utveckling. en av

2.2 Allmänt om vården

betänkandet konstaterades ansvaret för vård och behandling missbruka- I att av

i första hand låg socialtjänsten och sjukvården. Det är i huvudsak social-

re

skall för den långsiktiga rehabiliteringen och andra stöd- och tjänsten som svara hjälpinsatser. Enligt betänkandet hade en betydande del av socialtjänstens arbete med missbrukare bedrivits inom för den vanliga socialtjänstorganisatio-

ramen och dess verksamhet inom individ- och familjeomsorgen. Intill dess hade nen bedrivits i utsträckning integrerat, dvs. socialsekreterarna hade som arbetet stor förekommande ärenden inom individ- och

uppgift att handlägga alla typer av familjeomsorgen. Det påpekades dock i betänkandet att det under de allra senaste åren i många kommuner genomförts förändringar i syfte att utveckla mer specialiserade bl.a. för arbete med missbrukare.

grupper

26 Socialberedningens slutbetänkande år 1987

2.3 Socialtjänstens insatser

Socialtjänstens arbete med missbrukarna förändrades genom att nykterhetsvårdsarbetet integrerades med barnavårds- och socialhjälpsarbetet under 1960- och

l970-talen, liksom genom socialtjänstreformen år 1982. De noga preciserade föreskrifterna för missbruksarbetet i nykterhetsvårdslagen större ersattes av en frihet att arbeta förutsättningslöst i samverkan med klienten. Dessa i och för sig positiva förändringar innebar för de tyngre missbrukarna påtagliga nackdelar. Omorganisationen medförde av allt att döma en reducering för och av resurserna

kompetensen i arbetet med de tunga missbrukarna. De organisationsförändringar

som senare börjat genomföras med specialiserade arbetsgrupper var ett sätt att

hantera denna tilltagande problematik. På många punkter kritiserade Socialberedningen missbrukarvården. Framför allt kritiserades socialtjänstens arbete med de tyngre missbrukarna kritiken

men

berörde även den öppna frivilliga vården. Enligt betänkandet det fråga

var om bristande samordning av olika insatser, svårigheter för socialtjänsten att åstadkomma en effektiv uppföljning av institutionsvården m.m. Problemen kunde tillskrivas såväl brister avseende resurser som social metodik men berodde inte minst på att missbrukarnas problem var så pass allvarliga att de ställde vården

inför betydande svårigheter. I korthet kan kritiken sammanfattas enligt följande:

Vården var oplanerad, kortsiktig och utan kontinuitet.

Med hänvisning till det s.k. socialtjänstprojektet Socialtjänsten i praktiken,

1986 framhölls att socialtjänstlagen ännu inte inneburit några stora förändringar när det gällde arbetet med missbrukare. Detta arbete ansågs av socialarbetarna utgöra det område inom individ- och familjeomsorgen som uppfattades som det mest problematiska och tyngsta. Dessutom fick ekonomiskt bistånd ofta

kompensera bristerna i insatserna för att komma tillrätta med personliga och strukturella problem. Enligt socialtjänstprojektet var det svårt att visa att so-

cialtjänsten ägnar sig någon missbruksbehandling över huvudtaget i varje

-

fall inte på socialkontoren. Socialberedningen konstaterade mot denna bakgrund att den öppna socialtjänsten, som utgjorde basen i missbruksarbetet, hade små möjligheter att utföra ett effektivt arbete med de missbrukare man mötte i

organisationen och de arbetsmetoder som då var aktuella. Det framkom vidare i betänkandet att socialtjänsten inte uppmärksammade

den verkliga andelen klienter med missbruksproblem samt att socialsekreterarnas kunskaper om klienternas förhållanden ofta var vaga och fragmentariska. I betänkandet redovisades dock del projekt ingav hopp för framtiden.

en som Det rörde sig om försöksverksamheter i projektform, som bedömdes som framgångsrika i ett eller flera avseenden. Dessa projekt eller försöksverksamheter

arbetade med avgränsade klientgrupper, med uttalade mål för verksamheten och oftast med ett betydligt långsiktigare perspektiv än andra. Man hade

en gemen-

sam syn missbruksproblemen i projekten och en väl utarbetad och förankrad

Socialberedningens slutbetänkande år 1987 27

metodik. Socialarbetarna som deltog i dessa projekt visade stark entusiasm, vilket kunde ses som en betydelsefull del av förklaringen till verksamheternas framgång. Kontakterna med klienterna var både långvariga och intensiva och kunskaperna om klienternas situation var bättre än i de reguljära verksamheterna.

2.4 Specialisering

En av de centrala principerna i socialtjänstlagen är att helhetssynen skall vara vägledande för arbetet. Helhetssynen kan i en mening sägas ett förhållvara ningssätt i socialt arbete men begreppet har också fått återverkningar på det sociala arbetets organisation. Helhetssynen har även uppfattats som ett stöd för en avspecialisering av socialtjänstens individinriktade arbete. Den processen inleddes redan på 1960-talet och ett steg i den riktningen togs när många kommuner övergick till den s.k. familjevårdsprincipen. Den nya organisationen fick ytterligare stöd genom lagen 1970:296 om social centralnämnd som gjorde det möjligt att integrera de olika sociala nämnderna. Genom socialtjänstreformen blev också de tre tidigare sociala vårdlagarna sammanförda till socialtjänsten lagen. Begreppet helhetssyn har dock flera innebörder. De individuella problemen skall ses i ett perspektiv som omfattar både individuella, sociala och samhälleliga aspekter. De individ- och familjeinriktade insatserna skall kompletteras med allmänna och strukturinriktade insatser. Mot denna bakgrund genomfördes såväl en decentraliserad som en integrerad arbetsorganisation. Den geografiska avgränsningen av arbetet skulle ge socialarbetarna möjlighet att skaffa sig en områdeskunskap, som kunde användas i det strukturinriktade arbetet. Utvecklingen under 1980-talet kännetecknades av två helt motsatta utvecklingslinjer. Den ena innebar en långstgående decentralisering och integrering av socialtjänsten och längst i den utvecklingen har de kommuner gått som decentraliserat verksamheten och därmed det sociala arbetet i kommundelsnämnder. En effekt av integrationen skall enligt betänkandet ha varit att insatser för de tunga alkoholmissbrukarna kommit bort i socialtjänstens arbete. Från många håll utrycktes farhågor för att en alltför långtgående decentralisering skulle leda till kompetensförluster inom individ- och familjeomsorgen och särskilt när det gällde missbrukarvården och arbetet med de tyngre missbrukarna. Långt ifrån alla delar av missbrukarvården berördes emellertid av integreringen under perioden. Under efterkrigstiden växte exempelvis de kommunala alkoholpoliklinikerna fram och fortsatte att öka under 1970- och l980-talen. Vid mitten av 1980-talet fanns det omkring 160 kommunala alkoholpolikliniker. Även institutionsvården kan ses som en specialiserad resurs inom socialtjänsten. Den andra utvecklingslinjen innebar specialisering och gick i motsatt rikten

28 Socialberedningens slutbetänkande år 1987

ning jämfört med den som innebar en integration. Den innebar i korthet en strävan att specialisera det sociala arbetet inom ramen för en integrerad social-

tjänst. Bakom denna ambition låg en strävan att professionalisera det sociala arbetet och skapa utrymme för ett kvalificerat behandlingsarbete och andra mer långsiktiga stödinsatser for bl.a. missbrukare. Allt fler kommuner hade inrättat specialiserade enheter för missbrukare vid sidan av exempelvis alkoholpoliklini-

ker som t.ex. basstationer, dagcentraler, olika stödverksamheter inom hemtjäns-

ten, projektverksamheter av olika slag etc.

Arbetet med missbrukare kräver enligt betänkandet långsiktighet och konti-

nuitet. I den integrerade individ- och familjeomsorgen tenderade dock arbetet med missbrukare att prioriteras bort. Tidsbrist utgjorde förklaringarna och en av

insatserna för de tunga missbrukarna kom att präglas av ytliga punktinsatser i akuta lägen. Tidsbristen var dock inte den enda förklaringen. Missbrukarvården tillhör enligt betänkandet socialtjänstens svåraste och tyngsta arbetsuppgifter och

kräver en rad specifika kunskaper om den skall ges ett kvalificerat innehåll. Mot denna bakgrund förelåg det en uppenbar konflikt mellan kravet på breda kunskaper å ena sidan och kravet på en mer specaliserad kompetens inom exempelvis missbrukarvården å den andra.

Det var enligt Socialberedningen svårt att upprätthålla kompetensen i missbruksarbetet inom ramen for helt integrerade arbetsformer. Genom en förändrad organisation kunde man skapa förutsättningar för ett förändrat arbetssätt,

vilket enligt betänkandet skulle gynna utvecklingen inom missbruksområdet. När det gällde arbetet med de tunga missbrukarna var det nödvändigt att bibehålla och förstärka olika typer av specialresurser. Sådana kan när det gäller alkohol-

missbrukare vara alkoholpolikliniker, missbruksgrupper, områdesarbete i form

av dagcentraler samt strukturerade behandlingsprogram i öppna former.

2.5 Resurser för missbrukarvård

2.5.1 Inledning

Socialberedningen konstaterade att det inte fanns någon möjlighet att uttala sig om omfattningen av socialtjänstens kontakter med missbrukare efter år 1982 då socialtjänstreformen genomfördes. Däremot fanns det en- bild av utvecklingen under åren 1961-1981, då nykterhetsvårdslagen gällde. Under den perioden minskade antalet ärenden successivt från drygt 86 000 till drygt 53 000. Såväl

hjälp- som tvångsåtgärder minskade under den perioden. Utvecklingen berodde

delvis på att det växte fram arbetsformer vid sidan av lagstiftningen och att

socialarbetarna arbetade med klienter som formellt inte var registrerade som

ärenden enligt nykterhetsvårdslagen.

Det går sålunda inte att dra några säkra slutsatser om socialvårdens kontakter

Socialberedningens slutbetänkande år 1987 29

med missbrukarna vare sig före eller efter socialtjänstreformens genomförande.

Däremot förefaller det rimligt att anta att antalet missbrukare som var föremål för någon typ insats från socialvårdens sida under 1970- och början av 1980av talen betydligt fler än vad som framgick av den officiella statistiken. Den var sektor inom det sociala området enligt betänkandet expanderat kraftigast som

under 1970- och 1980-talen var individ- och familjeomsorgen. Expansionen fortsatte under åren efter socialtjänstreformen. År 1982 uppgick antalet social-

sekreterare inom individ- och familjeomsorgen till 4 093 men år 1986 hade antalet ökat till 5 215, dvs. en ökning med ca 25 procent.

2.5.2 Alkoholpolikliniker

Enligt Socialberedningen fanns år 1986 160 alkoholpolikliniker. Den första tillkom i slutet 1940-talet. Utbyggnaden skedde i snabb takt från mitten av av 1950-talet och fortsatte sedan under 1960-talet. Utvecklingen berodde delvis på

den satsning på öppna vårdformer som tillkomsten av 1954 års nykterhetsvårdslag innebar. Utbyggnaden måste också ses mot bakgrund av de svårigheter

som alkoholmissbrukarna hade att sina medicinska vårdbehov tillgodosedda

inom sjukvården och alkoholpoliklinikerna hade därför från början en medi-

cinsk inriktning. De statsbidrag som kommunerna kunde erhålla hade också sin

betydelse. I samband med förändringen av statsbidragssystemet år 1986 upphörde det särskilda bidraget till alkoholpoliklinikerna. Syftet med alkoholpoliklinikerna var till en början inriktat på att de skulle

utgöra en resurs för de missbrukare som hade kvar sin sociala förankring och befann sig i tidiga skeden av missbrukskarriären. Från 1970-talet har utvecklingen inneburit en långsam och stadig förskjutning i arbetet såväl vad avser behandlingsinnehåll som målgrupper för verksamheten. Den medicinska inriktningen hade enligt betänkandet tonats ner och ökade satsningar på socialkura-

tiva och psykoterapeutiska insatser hade i stället ägt rum.

Även alkoholpoliklinikerna viktig för missbrukare i tidiga om var en resurs

skeden av missbruket hade många alkoholpolikliniker även kontakt med socialt utslagna missbrukare. Enligt en undersökning som gjordes i början av 1970talet uppskattades antalet patienter som år 1972 var aktuella alkoholpoliklini-

kerna till ca 50 000.

2.5.3 Behandlingshem

Enligt betänkandet fanns det år 1986 ca 250 behandlingshem för vuxna alko-

hol- och narkotikamissbrukare med sammanlagt 4 200 platser. Bland dessa fanns

33 LVM-hem med totalt 1 303 platser. Omkring 2 900 platser fanns således på

hem som uteslutande arbetar med klienter som sökt frivillig vård. Därutöver fanns l 700 platser på institutioner som traditionellt betecknades som inackorde-

30 Socialberedningens slutbetänkande år 1987

ringshem för alkoholmissbrukare. Under 1970- och 1980-talen skedde det en kraftig minskning antalet platser avseende tvångsvård för missbrukare. År av 1980 fanns det 25 hem med 1 556 platser för tvångsvård och år 1987 uppgick antalet hem till 33 och där fanns då 1 112 platser.

I betänkandet konstaterades att det ägt omfattande privatisering

rum en av

vården och 2 200 av de 2 900 platserna inom den frivilliga institutionella vården

drevs av stiftelser eller enskilda.

2.5.4 LVM-vård

Det konstaterades att tvångsvården minskat i omfattning sedan LVM infördes år 1982, trots att lagen till skillnad från nykterhetsvårdslagen omfattar även

narkotikamissbrukare. Tvångsvård bedömdes utomordentligt av vuxna som en svår behandlaruppgift. Den kraftiga ökningen av antalet narkotikamissbrukare hade ställt tvångsvården infor betydande problem liksom de allt yngre tunga alkoholmissbrukarna. Detta krävde en ny typ av kvalificerad tvångsvård då som i stort sett saknades. När det gällde LVM-vårdens resultat konstaterades bl.a. att nästan hälften av klienterna avvek från LVM-hemmet vid något tillfälle.

Vidare framhölls att klienterna regel lämnade LVM-hemmet i god fysisk

som en

och psykisk kondition. Prognosen längre sikt bedömdes dock dålig enligt

som

olika uppföljningstudier.

2.5.5 Familjevård

Det framhölls i betänkandet att familjevård förekommit i många år och företrädesvis i Stockholms och Göteborgs kommuner. Familjevården bedömdes dock

svara för en mycket liten andel den totala vården alkoholmissbrukare.

av av

2.5.6 Sjukvård

Inom såväl den öppna som slutna sjukvården förelåg enligt betänkandet be-

en

tydande andel sjukvårdskonsumtion relaterad till alkoholskador. Ett stort antal studier har belyst detta problem. Den alkoholbetingade sjukvården bedömdes

som störst inom den psykiatriska vården även inom den somatiska vården men bedömdes att en stor del av resurserna ägnades alkoholrelaterade sjukdomstillstånd.

2.5.7 Kriminalvård

Även inom den öppna och slutna kriminalvården fanns många människor med

missbruksproblem. Enligt betänkandet hade sex av tio personer som avtjänade

Socialberedningens slutbetänkande år 1987 31

fängelsestraff någon form av missbruksproblem och andelen alkoholmissbrukare

bedömdes vara större än andelen narkotikamissbrukare. Kriminalvården satsade enligt betänkandet på olika typer av behandlingsinsatser för missbrukare inom kriminalvårdens ansvarsområde.

2.5.8 Frivilliga organisationer

De frivilliga organisationerna hade enligt betänkandet spelat en stor och växande roll i arbetet med missbrukare. I sammanhanget nämndes länkrörelsen, klientorganisationerna, fackliga och religösa sammanslutningar m.fl. Deras uppgif-

ter omfattade ett brett område alltifrån opinionsbildning och förebyggande insat-

till vård- och behandlingsinsatser bl.a. i form av institutionsvård. ser rena

2.6 Statistik

I nedanstående tabell beskrivs antalet tvångsintagningar, frivilliga intagningar samt antalet personer intagna med tvång under den period som SoL och den äldre LVM varit gällande. Den officiella statistiken är i första hand inriktad på tvångsvården. Eftersom händelser inom tvångsvården även speglar förhållanden inom den frivilliga vården redovisas här alla tillgängliga statistiska uppgifter som berör missbrukarvárden.

Tabell 1 Antalet intagningar m.m.

Källa: SCB.

Någon uppgift antalet frivilligt vårdade personer har inte gått att få. om

Den kraftiga ökningen antalet frivilliga intagningar från och med år 1983 av sammanhänger med att personer intagna på f.d. inackorderingshem för alkohol-

32 Socialberedningens slutbetänkande år 1987

missbrukare och behandlingshem för narkotikamissbrukare från detta år inkluderades i statistiken. I samband med att LVM trädde i kraft år 1982 sjönk antalet

tvångsintagningar. Året innan antalet tvångsintagningar 1 007. Minskningen

var kunde förklaras med att lagen var ny och det fanns en osäkerhet bland socialar-

hetare om hur lagen skulle tillämpas. Därefter ökade antalet tvångsintagningar

fram till år 1986, då dessa återigen minskade.

Tabell 2 Antalet anmälningar enligt LVM år 1985

Källa: SCB. Majoriteten av anmälningarna kom från socialnänmden. Under perioden 1982-

1985 tydde utvecklingen på att andelen anmälningar från läkare ökat. Omkring hälften av alla anmälningar avskrevs av länsstyrelsen.

Tabell 3 Antalet ansökningar och beslut

Källa: SCB.

Ansökningarna ledde i de flesta fall till beslut om vård i länsrätten. Antalet ansökningar har ökat under de år LVM funnits och ökningen blev störst år 1984, då länsstyrelsen tog över ansvaret för utredning och ansökan om vård enligt LVM.

Socialberedningens slutbetänkande år 1987 33 Tabell 4 Antalet beslut om omedelbara omhändertaganden

Källa: SCB.

Omkring en fjärdedel av vårdbesluten föregicks av omedelbara omhändertagan-

den. Cirka 10 procent av klienterna blev då enbart föremål for omedelbara om-

händertaganden. Flertalet beslut fattades av polismyndigheten.

Tabell 5 Antalet personer intagna i HVB-hem hem för vård och boende den 31 december åren 1982-1986

Under perioden ökade antalet vårdade enligt SoL och LVM. Det skall dock

framhållas att situationen i början av år 1970 då nykterhetsvårdslagen gällde

var den att nästan 3 400 personer vårdades på institution och av dem vårdades mer än 2 500 med tvång.

34 Socialberedningens slutbetänkande år 1987

2.7 Socialberedningens förslag

Nedan redovisas i korthet några av de förslag som Socialberedningen lämnade i sitt slutbetänkande.

Förtydligande av socialtjänstlagen Socialberedningen föreslog en markering i lagen att socialtjänsten hade en

skyldighet att bedriva en aktivt uppsökande verksamhet, för att tillförsäkra missbrukare rätt till vård och stöd. Ett tillägg föreslogs till socialtjänstlagens

11 Genom sådan ändring förtydligas socialnämndens ansvar för att miss-

en

brukare får erforderlig vård. I bestämmelsen klargörs också att vården måste

planeras och att socialnämnden noga skall följa den.

Förstärkt samarbete inom socialtjänsten I Socialberedningens förslag framhölls vikten av att socialtjänstens olika vårdenheter inom den öppna och den institutionella vården samverkar.

De psykiskt störda missbrukarna

Socialberedningen föreslog att regeringen skulle ge Socialstyrelsen i uppdrag att i samråd med Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet utarbeta plan för hur vården av psykiskt störda missbrukare skulle kunna förbättras,

en

bl.a. ett förstärkt samarbete mellan socialtjänst och psykiatri. Frågan

genom om vem som skall ha ansvaret för vården av de psykiskt störda missbrukarna behandlas även i kapitel 6.

Missbrukarna och arbetsmarknaden Socialberedningen konstaterade att missbrukarnas förankring arbetsmarkna-

den försämrats drastiskt och att såväl socialtjänst som arbetsförmedlingar upplevt stora svårigheter att komma till rätta med problemen. Mot denna bakgrund föreslogs att Arbetsmarknadsstyrelsen skulle få i uppdrag att i samråd med Socialstyrelsen, Riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet och Svenska Kom-

munförbundet dra upp riktlinjer för en försöksverksamhet inom detta område.

Socialberedningens slutbetänkande år 1987 35

De frivilliga organisationerna Socialberedningen framhöll vikten ett fortsatt stöd till de frivilliga organisaav tionerna.

Behovet av specialiseringen Socialberedningen konstaterade att arbetet med de tunga missbrukarna inom den öppna socialtjänsten är av den arten att det är nödvändigt att bibehålla specialkompetens och att man borde förstärka olika typer av specialresurser.

Statsbidragsbestämmelserna Socialberedningen konstaterade att det nya statsbidraget infördes år 1986 som lett till en kraftig reducering av antalet vårdplatser vid offentligt driva behandl ingshem. Vidare framhölls att kvalificerade öppenvårdsalternativ inte vuxit fram i samma takt som institutionerna awecklats. Denna utveckling kunde riskera att gå ut över de tyngre missbrukarna. Det fanns enligt Socialberedningen skäl till att använda sig av ett statsbidragssystem innehöll starkare som garantier för att de sämst ställda missbrukarnas vårdbehov blir tillgodosedda. Statsbidragsbestämmelserna behandlas även i kapitel 7.

Utbildning och handledning av vårdpersonalen Socialberedningen konstaterade att det behövdes en fördjupning av socionomutbildningen när det gällde kunskaper om missbruk och missbrukarvård. Grundutbildningen måste kompletteras med återkommande fort- och vidareutbildning. Det konstaterades vidare att handledning är ett viktigt inslag i arbetet med de tunga missbrukarna. Socionomutbildningens omfattning och kvalitet behandlas även i kapitel 8.

LVM-vården Socialberedningen föreslog i denna del bl.a. att samhället skulle ha en skyldighet att ingripa med tvångsvård i vissa situationer. Den längsta vårdtiden föreslogs utökad till sex månader. Vidare föreslogs att socialnämnden utöver polismyndigheten och länsrätten skulle ges rätt att besluta om omedelbara omhändertaganden. Socialberedningen föreslog också olika insatser för att förstärka resurserna inom LVM-vården.

36 socialberedningens slutbetänkande år 1987

2.8 1987 88: 147

Regeringens proposition

Regeringens proposition som antogs av riksdagen den 8 juni 1988 följde i

väsentliga delar Socialberedningens förslag. Den förändrade lagstiftningen SoL

1 l § skärpte kommunens ansvar för att missbrukare får erforderlig värd. Denna ändring innebär bl.a. att det ställs högre krav än tidigare på den uppsökande verksamheten och uppföljningen av vården. Socialtjänstens aktiva roll betonas nu mer än tidigare när det gäller missbruksarbetet. När det gällde behovet av

specialisering anfördes i propositionen att det var nödvändigt att bibehålla och

förstärka olika former av specialresurser för arbetet med missbrukare i den öppna socialtjänsten. Hit hör bl.a. alkoholpolikliniker, dagcentraler, stödverksamhet inom hemtjänsten m.m. Beträffande utbildningsfrågorna framgår det i propositionen bl.a. UHÄ att skulle beakta dessa vid den översyn av socionomutbildningen som då pågick. Beträffande psykiskt störda missbrukare samt insatser för missbrukarnas anpassning till arbetsmarknaden följdes i huvudsak socialberedningens förslag, liksom när det gällde förslagen till ändringar i LVM.

3 efter år 1986

Utvecklingen

3.1 Missbrukets

utbredning

Enligt CAN:s rapport år 1993 har den registrerade alkoholförsäljningen minskat

något under de åren. Även den alkoholrelaterade dödligheten har minsenaste

skat, även om det skedde en viss ökning år 1988 och år 1990. Socialstyrelsens patientinventeringar visar en minskad andel patienter med alkoholrelaterade diagnoser under åren 1979-1988 men när det gäller skadorna

uppvisar de som regel en viss ökning under de senaste åren. Bakgrunden till den mindre ökningen av skadorna de senaste åren är att förändringarna i skadorna kommer med en viss tidsmässig eftersläpning. Konsumtionsutvecklingen, miss-

brukets utbredning och de missbruksrelaterade skadorna redovisas närmare i

delbetänkandet SVENSK ALKOHOLPOLITIK bakgrund och nuläge SOU - 1994:25.

Antalet alkoholmissbrukare i Sverige brukar uppskattas till ca 300 000, varav

50 000-100 000 är tunga missbrukare. Dessa personer använder alkohol på ett sådant sätt att det påverkar deras hälsa, sociala liv och arbete. Av dessa perso-

ner är bara en tredjedel kända av myndigheter och vårdinstanser. Det bedöms

som ganska sannolikt att ca tio procent av de vuxna männen är storkonsumenter av alkohol och flera undersökningar pekar på att 20 procent av samtliga män någon gång under sitt liv kommer att få alkoholproblem. När det gäller kvinnor och deras missbruksproblem är beräkningarna osäkrare. Enligt Socialstyrelsens Folkhälsorapport år 1991 SoS-rapport 1991:11 är andelen högkonsumenter

bland kvinnorna mellan 1 och 4 procent. Enligt andra uppgifter är andelen

högkonsumenter bland kvinnorna 3-6 procent. De alkoholrelaterade dödsorsakerna sammantagna visade en uppgång t.o m. .

år 1979. Dödligheten i alkoholism nådde en topp år 1980 och därefter har en minskning skett. När det gäller levercirrhosdödligheten minskade den något efter

år 1976 och var sedan relativt oförändrad fram till år 1980. Därefter har den i det närmaste halverats.

38 Utvecklingen år 1986

efter

3.2 Reformer berört

som socialtjänstens

organisatoriska förutsättningar

Enligt socialtjänstlagens 1980:620 ursprungliga lydelse skulle huvudansvaret

för socialtjänsten i kommunerna ligga en nämnd. En social nämnd var obli-

gatorisk. Det fanns dock möjlighet att inrätta distriktsnämnder. Socialnämnden skulle ha hand om ärenden rörande enskilda samt bedriva uppsökande

personer

och förebyggande verksamhet. Inom socialtjänsten skulle socialarbetare prop. 197980: l i direkt klientkon-

takt arbeta med flera vårdområden samtidigt. En viss specialisering i fråga om ärendenas art, eller särskild kompetens hos vissa socialarbetare, kunde dock medföra att denna inriktning frångicks. Det framhölls viktigt att den s.k. som

helhetssynen inte försummades och att den skulle återspegla sig i organisatio-

nen.

I samband med att en ny kommunallag prop. 199091 1 17 infördes 1 januari

:

1992 gavs kommunerna möjlighet till en friare kommunal organisation, då

so-

cialnämnden inte längre skulle obligatorisk nämnd. Bestämmelsen i den

vara en nuvarande 4 § SoL innebär således att socialnämnden är fakultativ numera en

specialreglerad nämnd. En kommun kan inrätta t.ex. särskilda äldreomsorgs-

nämnder eller äldre- och handikappnämnder med kommunalt ansvar för såväl sociala som medicinska insatser. En kommun ges också möjlighet att tillsätta särskilda nämnder för kommundelar. Enligt en kartläggning Socialtjänstsom kommittén genomförde år 1992 var det vanligast med speciell nämnd för en

individ- och familjeomsorgen samt äldreomsorgen 38 procent alla kommu-

av

ner och med en särskild nämnd för barnomsorgen. Den näst vanligaste model-

len var en sammanhållen nämnd 32 procent alla kommuner för barn-, äld-

av

re- och individ- och familjeomsorgen.

Ändringen av 4 § SoL innebär dock inte några förändringar de uppgifter

av

som socialtjänsten har enligt lag. De sociala insatserna måste enligt förarbetena organiseras så att den sociala kompetensen och erfarenheten i kommunen inte utarmas. Socialtjänstens möjligheter att delta i samhällsplaneringen och att verka

för en god samhällsmiljö för befolkningen skall heller inte försämras. Att de lokala organen får en starkare ställning får inte innebära att olika regler kan komma att gälla i olika delar av kommunen eller att enskilda eller grupper av

kommunmedlemmar behandlas ett olikformigt sätt. Ett annat reformförslag av främst organisatorisk karaktär berört social-

som

tjänsten och dess individ- och familjeomsorg har varit det s.k. frikommunförsöket, som riksdagen fattade beslut om i juni 1984. Försöksverksamheten innebar att ordningen med sammanhållen socialnämnd bröts i många

en upp kommuner. Frikommunförsöket avslutades den 31 december 1991. Erfarenhe-

terna från detta har delvis legat till grund för den kommunallagen SFS

nya

Utvecklingen âr 1986 39

efter

1991:900. I övrigt pågår en försöksverksamhet i ett fåtal kommuner med ett kommunalt huvudmannaskap för hela primärvården prop. 1990912121. Försök skall bedrivas under perioden 1992-1996. l propositionen framhålls bl.a. att ett intensifierat samarbete mellan kommunala och landstingskommunala verksamheter är nödvändigt för att uppnå en önskad och ändamålsenlig utveckling. Genom ett förstärkt samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan effekten öka av insatta resurser samtidigt som det ges möjligheter till en bättre anpassad service för de enskilda. Detta gäller handikappade, äldre, psykiskt störda missbrukare och barn som far illa m.fl. Ett ökat samarbete kan medföra att onödigt dubbelarbete kan undvikas. Den kan vara ändamålsenligt att de kommuner som skall svara för primärvården samordnar den med socialtjänsten under en gemensam nämnd.

3.2.1 individ-

Utvecklingen av och familjeomsorgens IFO organisation

I förarbetena till socialtjänstlagen betonades helhetssynen som en av de viktiga principerna för det sociala arbetet. Helhetssynen skulle också återspegla sig på det organisatoriska planet i och med att en nämnd fick ansvaret för hela socialtjänsten, även om det naturligtvis går att arbeta med helhetssynen ledstj ärna som även i specialiserade organisationer. l de mindre kommunerna gavs dock principen om helhetssyn ofta en direkt organisatorisk innebörd. Socialarbetarnas yrkesroll kom att präglas av stor bredd generalist och de kom att arbeta med alla frågor i ett lagarbete med kollegorna. Redan i början av 1970-talet organiserades det sociala arbetet i många kommuner med helhetssynen som utgångspunkt och enligt den s.k. familjevårds-

principen. I samband med socialtjänstreformen bröts se avsnitt 2.4 utveck-

lingen delvis när det gällde det helt integrerade sociala arbetet inom individ- och familjeomsorgen. Den integrerade socialvården med helhetssynen som ledstj ärna innebar bl.a. att socialbidragshanteringen och arbetet med barn tog överhanden till nackdel för missbrukarvården. Mot slutet av 1970-talet blev problemet uppmärksammat. Uppgifterna har också styrkts i senare uppföljningar och forskningsinsatser. I Ulla Petterssons artikel Den öppna vården inom socialtjänsten Forskning om missbrukare och vården, särskilt tvångsvården. En rapport från LVM-gruppen. Delegationen för social forskning. Socialdepartementet, 1989 framgår att problemet uppmärksammades alltmer mot slutet av 1980-talet och att utvecklingen sedan gick mot specialiserade arbetsformer. Specialiseringen har ofta varit kontroversiell, eftersom en del hävdar att den bryter mot helhetssynen. De som anser att en specialisering är att föredra betonar vikten av kompetensuppbyggnad samtidigt som de framhåller de risker som en decentralisering innebär. I socialtjänstprojektet Socialtjänsten i prakti-

40 Utvecklingen efter år 1986

ken, 1986 har det dock visats att effekterna kan bli positiva om klientarbetet

decentraliseras. I Eskilstuna, där socialbidragshanteringen och utredningar om

tvångsvård centraliserats medan det övriga arbetet decentraliserats, visade det sig att klienterna var mer nöjda än annat håll samtidigt som missbrukare

jämförelsevis ofta frivilligt sökte upp socialtjänsten. Bakgrunden till denna utveckling antogs vara att socialsekreterarna verkligen hade tid för klienterna och deras problem samtidigt som tvångsfunktionerna var organiserade på annat

håll i kommunen. Avslutningvis ställde sig Ulla Pettersson tre frågor i sin artikel: Vad innebär en decentralisering, integrering respektive specialisering för missbruksarbetets effektivitet

2. Vilka organisationsformer är bäst för att förmå missbrukare att frivilligt

efterfråga socialtjänstens insatser Vad anser slutligen klienterna själva

I en av Socialstyrelsens studier SoS rapport 1989:39, redovisas en kartlägg-

ning av IFO-verksamheterna runt om i landet år 1988. l rapporten konstaterades att individ- och familjeomsorgen framträder som en ofta omorganiserad

verksamhet, där principen för den nya organisationen byggt på att personalen skulle fungera som antingen generalister eller specialister. I rapporten framkom också att utvecklingen inom individ- och familjeomsorgen rörde sig mot en specialisering.

Framför allt socialbidragshanteringen hade brutits ut ur organisationen för att handläggas av speciella socialsekreterare eller andra. Parallellt med denna

utveckling har s.k. behandlingsgrupper skapats. I sin tur kan dessa vara inde-

lade i ungdomsgrupper, missbruksgrupper, familjegrupper osv. Framför allt i större kommuner tas forstagångsbesökare ofta omhand av s.k. mottagnings-

grupper som klarar av enklare ärenden och vid behov slussar dem vidare till

specialister. Av de tillfrågade IFO-enheterna i undersökningen visade det sig att

antalet som ändrat sin organisation under åren 1980-1988 ökade oavbrutet. 54 procent av omorganisationerna syftade till specialisering medan endast 7 procent gått i motsatt riktning, dvs. mot att använda fler generalister.

J ämsides med utvecklingen mot ökad specialisering inom förvaltningsorganisationen pågick utveckling rakt motsatt håll i den politiska sfären i fråga

en

om antalet nämnder för kommunens och socialtjänstens verksamhet. Här avses

då i första hand införandet av kommundelsnämnder. Denna utveckling gick i

praktiken i riktning från specaliseringen. I rapporten konstaterades att i kommuner med över 100 000 invånare märktes det att graden av specialisering sjönk. I de största städerna var dock fortfarande specialiseringen stark. I en del kommuner hade genomförts eller planerades en decentralisering av

verksamheten. En fråga var om och hur en sådan utveckling kan kombineras med en utveckling mot en specialisering av individ- och familjeomsorgens

Utvecklingen efter år 1986 41

verksamhet.

l studien från Socialstyrelsen SoS rapport 1989:39, gjordes också en invente-

ring av de olika öppenvårdsresurserna för bl.a. missbrukarvård. I kommunstorlekar mellan 15 000-20 000 invånare hade mellan hälften och tre fjärdedelar av svarsenheterna en alkoholpoliklinik. I storstadsområdena var de dock relativt få. Tillnyktringsenheterna fanns endast vid fyra procent av de tillfrågade en-

heterna. Stödsamariter, som i regel var vårdbiträden från hemtjänsten för att speciellt arbeta med missbrukare, förekom i 35 procent av svarsenheterna.

3.3 Resurser för missbrukarvården

3.3.1 Den öppna vården inom individ- och

familjeomsorgen IFO

En betydande del av den öppna missbrukarvårdens arbete bedrivs på social-

byråerna. Som framgått ovan har kommunernas organisation genomgått stora förändringar de senaste åren och många av de större kommunerna har i dag en specialiserad organisation med bl.a. särskilda missbruks- eller vuxengrupper. Det arbete med missbrukare som utförs inom individ- och familjeomsorgen avser utredningar med bedömning av vårdbehov, ekonomiskt bistånd, Stödsam-

tal, motivationskapande insatser och remittering till vård och behandling hos andra vårdgivare samt uppföljning av de insatta åtgärderna. Mot bakgrund av att det inte finns någon officiell statistik som belyser resurser m.m. inom den öppna missbrukarvården har uppgifter inhämtats från olika studier för att en bild av utvecklingen. Socialberedningen konstaterade att den sektor inom socialtjänsten som kallas

individ- och familjeomsorgen har expanderat kraftigt. Antalet socialsekreterare inom individ- och familjeomsorgen hade under perioden 1982-1986 ökat från 4 100 till 5 200. Enligt rapporten från Socialstyrelsen SoS-rapport 1989:39 var antalet socialsekreterare inom socialtjänsten, inklusive individ- och familjeomsorgen, 6 700 i mars 1988. Enligt uppgift från Svenska Kommunförbundet juli 1993 uppgick antalet socialsekreterare till 5 800 i november 1992. Statistikrutinerna har ändrats under senare år, vilket medför att det är svårt att få en bild av resursutvecklingen under de senaste åren. En hel del talar för en fortsatt

resursminskning. Enligt en gemensam rapport från Socialstyrelsen och Statistiska Centralbyrån, Socialtjänsten och omsorgerna i Sverige år 1993, används en femtedel av so-

cialsekreterarnas arbetstid för insatser gällande vuxna missbrukare. Enligt en mycket grov skattning skulle ca l 800 socialsekreterare inom socialbyråernas öppenvård ägna sig missbruksarbete. Denna siffra betyder att antalet socialsekreterare skulle vara ca 9 000 totalt, vilket således skiljer sig från den uppgift

42 Utvecklingen efter år 1986

som Svenska Kommunförbundet lämnade i juli 1993. Bakgrunden till skillnaden är att i gruppen 9 000 ingår även annan personal i direktkontakt med klienter såsom vissa kanslister, psykologer och kuratorer. Variationerna mellan kommunernas satsningar den öppna missbrukarvården är stor. l Socialstyrelsens och SCB:s rapport framgår att tio kommuner ägnar mer än 13 av personalgruppens arbetstid inom individ- och familjeomsorgen åt vuxna missbrukare. De större städerna och glesbygdskommuner ägnar större utrymme vuxna missbrukare än övriga kommuntyper. Enligt samma rapport kan en tredjedel av samtliga klienter inom individ- och familjeomsorgen ha missbruksproblem. Vid landets socialkontor var år 1989 41 000 missbrukare aktuella för utredning ocheller olika insatser. Utöver insatser inom individ- och familjeomsorgen finns i många kommuner ett organiserat arbete som inte utgår ifrån individ- och familjeomsorgen men som riktar sig bl.a. till missbrukare. Här kan nämnas särskilda insatser inom hemtjänsten, stödsamaritverksamhet, dagcentraler med insatser för vuxna missbrukare, olika typer av kollektivboende m.m.

Alkoholrâdgivningar

En betydande del av öppenvården av alkoholmissbrukare äger rum inom ramen för alkoholmottagningar, alkoholrådgivningar, alkoholpolikliniker, socialmedicinska mottagningar eller andra verksamheter inom socialbyråerna ocheller

inom landstingens hälso- och sjukvård i den fortsatta framställningen benämns

de alkoholrådgivningar. Landstingen har det primära ansvaret för avgiftning, att motivera för behandling i samband med avgiftning samt för att förebygga ohälsa enligt hälso- och sjukvårdslagen. När det gäller landstingens insatser inom framför allt primärvården hänvisas till delbetänkandet ATT FÖREBYGGA ALKOHOLPROBLEM SOU 1994:26. Kommunerna är huvudman för 162 alkoholrådgivningar medan landstingen svarar för 21. Kommuner och landsting driver tillsammans 22 verksamheter av detta slag i landet. Ett hundratal drivs i kyrkans regi, av frivilliga organisationer eller av privata vårdgivare. De landstingsdrivna verksamheterna finns framför allt i storstäderna men i några enstaka fall även på mindre orter. Det finns inte tillgång till någon alkoholrådgivning i alla kommuner utan endast i 167 av landets totalt 286 kommuner. Däremot finns det tillgång till dessa verksamheter inom samtliga av landets 24 län. Enligt Socialstyrelsens och SCB:s rapport om Socialtjänsten och omsorgerna i Sverige 1993, uppskattades antalet aktuella klienter år 1991 till ca 58 000 med sammanlagt 900 000 besök. Av dessa beräknades 22 procent vara kvinnor. Av de klienter som var aktuella vid alkoholrådgivningarna och liknande verksamheter hade 26 procent sökt vård for första gången. Detta kan enligt Socialstyrel-

Utvecklingen efter år 1986 43

sens rapport tolkas som om att dessa verksamheter når klienterna i ett tidigt

skede i missbrukskarriären. Enligt Socialstyrelsens rapport beräknas ca 4 000 personer utnyttjat möjligheterna till anonymitet i samband med behandlings-

kontakten.

Socialstyrelsen och SCB har i sin rapport uppmärksammat krav från olika håll att alkoholrådgivningarna i större utsträckning än för närvarande skall ta emot socialt utslagna klienter. Mot bakgrund av att många av alkoholrådgivningarna tycks nå missbrukare i ett tidigt skede kan dessa krav diskuteras. Det kan

föreligga en risk för att de socialt utslagna missbrukarna tränger ut övriga grupper som därmed kan komma att undvika att söka vård på ett tidigt stadium. En särskild rapport om alkoholrådgivningarna kommer att publiceras av Social-

styrelsen under år 1994.

3.3.3 Institutionsvârd

lnstitutionsvården för vuxna missbrukare befinner sig i ett skede av stora för-

ändringar. Den har byggts ut kraftigt under 1980-talet och det sammanlagda

antalet platser i HVB-hem hem för vård och boende ökade från 5 594 platser

år 1982 till 8 286 platser år 1991. Det var så gott som uteslutande den frivilliga

vården som expanderade under perioden. Efter år 1991 har en reducering av antalet platser ägt rum och i februari 1993 var det sammanlagda antalet vårdplatser 7 881. Antalet HVB-hem ökade från 288 år 1987 till 438 år 1991, men

därefter har en reducering ägt rum till 417 i februari 1993. Det totala antalet

platser inom LVM-vården har inte förändrats nämnvärt under perioden 1987- 1993. Däremot har fördelningen av antalet platser § 22-hem respektive § 23-

hem ändrats. I februari 1993 fanns det enligt Socialstyrelsens och SCB:s rapport, Socialtjänsten och omsorgerna i Sverige 1993, 434 platser på § 22-hem

och 888 platser på § 23-hem. År 1987 fanns det 1 041 platser på § 22-hem men

bara 208 platser på § 23-hem. Denna utveckling tyder således att behovet av platser HVB-hem med låsbara avdelningar ökat kraftigt de senaste åren.

Klienterna i institutionsvården Sedan år 1983 har det enligt SCB ständigt funnits ca 4 000-5 000 personer intagna på institution per den 31 december grund av missbruk. Antalet

personer som vårdats frivilligt eller med tvång har ökat stadigt sedan år 1982 då SoL och LVM ersatte den gamla nykterhetsvårdslagen. Under de senaste tre

åren har det dock inträffat ett trendbrott och antalet institutionsvårdade personer

har minskat. Se vidare avsnitt 3.4. Alkoholmissbruk är den vanligaste orsaken

till vård på institution. Enligt SCB har det antal som enbart missbrukar alkohol

minskat sedan år 1983. Antalet klienter som missbrukar narkotika har däremot ökat i antal.

44 Utvecklingen efter år 1986

Det är framför allt män som tas institution, men kvinnornas andel har ökat under hela åttiotalet och denna utveckling har varit särskilt markant inom LVM-vården.

Kommunernas kostnader

I dag finns det ett överutbud av platser inom den institutionella missbrukarvården. Det finns åtminstone två orsaker till detta förhållande. För det första kan kommunerna ha minskat sin efterfrågan på institutionsvård. För det andra kan det vara så att marknaden inte erbjuder den institutionsvård som socialtjänsten efterfrågar. Det är troligt att båda dessa förklaringar är giltiga jämsides. Tidigare har det knappast förekommit någon egentlig konkurrens mellan insti-

tutionerna och därmed förutsättningar för en fungerande marknad. Se Social-

styrelsens och SCB:s rapport om Socialtjänsten och omsorgerna i Sverige 1993. institutionerna har budgeterat utifrån en låg beläggning och kostnaderna för de tomma platserna har tagits ut via de belagda. l den nyss nämnda rapporten från

Socialstyrelsen och SCB framgår också att det funnits stora brister i kommuner-

nas upphandlingskompetens. Det har heller inte funnits någon tradition när det gäller att systematiskt granska vårdens innehåll, kvalitet och resultat i förhållande till kostnaderna. De sammanlagda kommunala kostnaderna för missbrukarvården kan enligt samma rapport beräknas till mellan 2,0 och 2,3 miljarder kronor per år. Det föreligger stora skillnader mellan olika kommuner när det gäller kostnader per invånare för institutionell missbrukarvård. I ett urval kommuner hade Kiruna en kostnad på 110 kr per invånare i åldern 18-65 år för institutionell missbrukarvård medan Stockholms kostnader uppgick till 920 kr per invånare. Enligt samma rapport varierar kommunernas vårddygnskostnader för missbrukarvården högst avsevärt. I ett urval kommuner var det lägsta värdet 554 kr och den kommun som hade den högsta vårddygnskostnaden betalade l 363 kr för ett vårddygn. Det föreligger också stora variationer i vårdtider mellan olika kommuner. Den genomsnittliga vårdtiden var i en kommun i urvalet 1,8 månader och i en annan 9,2 månader.

Privatiseringen av institutionsvården

Samtidigt med den snabba utbyggnaden av institutionsvården skedde en omfattande privatisering av vården. Utvecklingen har gått så snabbt att tillsynsmyn-

digheterna inte hunnit bygga upp en fungerande tillståndsgivning, tillsyn, kvali-

tetskontroll När det gäller tvångsvården §12-hem, § 22- och § 23-hem m.m.

har numera Statens institutionsstyrelse tillsynsansvaret prop. 199293:61.

År 1982 fanns det 4 857 platser i offentlig regi och 737 i enskild regi. I februari 1993 fanns det 3 430 platser i offentlig regi medan antalet platser i privat regi uppgick till 4 451. Mer än hälften av vårdplatserna inom missbru-

Utvecklingen efter år 1986 45

karvården är således privata. I boken Socialtjänst, Lagtexter med kommentarer

i historisk belysning, Stockholm 1992, Leif Holgersson för denna utveck-

varnar ling och påstår att vårdbehovet för de socialt utslagna missbrukarna kan komma få stå tillbaka för de socialt väletablerade missbrukarnas. Han menar att mer

också att den s.k. närhetsprincipen kan sättas spel då marknadskrafterna ges

ur ett friare spelrum.

3.3.4 Familjevård

Familj för missbrukare är i huvudsak öppen och frivillig vårdvuxna en form. Den innebär att familj i sitt hem tar emot vuxen person med missen en

bruksproblem mot ersättning. Det finns inte några specifika krav professionella kunskaper inom vårdområdet för dessa familjer. Styrkan i denna vårdform det icke-professionella, att den enskilde flyttar i miljö som i

anses vara en

första hand inte är organiserad för att ta hand om hans problem. Enligt Socialstyrelsens och SCB:s rapport Socialtjänsten och i Sverige 1993,

omsorgerna saknas det statistik över hur många familjehem det finns för vuxna här i landet varje år är placerade i sådana hem. Det finns inte och hur många personer som heller några närmare studier av eller djupare kunskaper om hur dessa hem fungerar.

3.3.5 Frivilliga organisationer

Socialberedningen konstaterade i sitt betänkande att de frivilliga organisationerspelade mycket viktig roll i missbruksarbetet och att stödet till dessa

na en organisationer borde fortsätta.

I rapport Socialtjänstkommittén, Frivilligt socialt arbete SOU 1993:82,

en av har det frivilliga sociala arbetet kartlagts. Där konstateras bl.a. att de frivilliga organisationernas beroende de bidrag utgår från den offentliga sekav som nu torn är mycket stort, medan de egna medlens andel av den totala verksamhetskostnaden är anmärkningsvärt liten, liksom andelen insamlade medel och bidragen från andra finansiärer.

Organisationernas beroende stöd från den offentliga sektorn har ökat under

av

år. Under 1990-talets tre första år har emellertid en klar majoritet av

senare

organisationerna fått mindre anslag från kommuner och landsting, samtidigt som den övervägande delen organisationerna tagit emot ett ökat statligt stöd.

av

Under år 1993 tendensen att även de staliga bidragen började minska. Detta

var

tyder på att även de frivilliga organisationernas verksamhet kan stå inför om-

fattande förändringar. Ett sätt att möta utvecklingen kan att det oavlönade vara och ideella arbetet ökar i omfattning inom de frivilliga organisationerna. En möjlig väg är att den frivilliga sektorn får ökad betydelse som utförare annan offentliga uppdrag inom exempelvis missbrukarvården. av

46 Utvecklingen

efter år 1986

I rapporten ges inte någon prognos den frivilliga sektorns framtid. Det är om svårt att säga om den kommer att öka eller minska i omfattning eller den om kommer att ändra karaktär. Även de frivilliga organisationerna

om skulle ökad betydelse som utförare av offentliga uppdrag är det inte säkert att oavlönade insatser ökar i volym. Den nya situationen för frivilligsektorn ställer organisationerna inför valsituatio-

nya

ner och utvecklingslinjer som berör den identiteten.

egna

3.4 Statistik

Nedan följer en statistisk redovisning utvecklingen när det gäller den slutna av missbrukarvården, främst LVM-vården. När det gäller uppgifter vård på om

institution enligt SoL finns endast information det totala antalet intagningar

om på ett kalenderår samt antalet intagna kring årsskiftet. Det saknas uppgifter i

statistiken om hur många individer vårdats frivilligt under år på institu-

som ett tion. År 1989 ändrades LVM och då fick även socialnämnden rätt att besluta ett om

omdedelbart omhändertagande.

Tabell 6 Antalet anmälningar enligt LVM

År Antal Social- Läkare Övriga

Polis nämnd

1987 2 962 1 629 55 % 563 19 % 622 21% 148 5 % 1988 3 540 1 699 48% 814 23 % 850 24% 212 6 % 1989 3 669 1 871 51% 881 24% 587 16% 330 9% 1990 3 167 1 552 49% 823 26% 538 17% 253 8% 1991 3 159 l 453 46% 790 25% 632 20% 284 9% 1992 2 989 1 345 45% 867 29% 568 19% 239 8 %

Källa: SCB.

Under perioden 1987-1992 varierade antalet anmälningar enligt LVM

från ett

lägsta värde år 1987 till ett högsta värde år 1989. Därefter har reducering

en

skett fram till år 1992 då antalet anmälningar i stort sett är tillbaka på 1987 års

nivå.

Socialnämnden har under perioden minskat sin andel anmälningarna med

av

tio procentenheter, medan andelen anmälningar från läkare ökat med lika

mycket.

Utvecklingen efter år 1986 47 Tabell 7 Antalet ansökningar om vård enligt LVM

Källa: SCB. Under år 1989 kulminerar det totala antalet ansökningar om vård enligt LVM

för att därefter minska med drygt 30 procent fram till år 1992.

Tabell 8 Antalet omedelbara omhändertaganden enligt LVM

Källa: SCB.

Antalet omedelbara omhändertaganden har nästan fördubblats under perioden 1987-1991. Sådana beslut har stadigt ökat sedan LVM trädde i kraft år 1982 med undantag för perioden 1989-1992.

48 Utvecklingen år 1986

efter

Tabell 9 Antalet intagningar enligt SoL och LVM åren 1987-1992

Källa: SCB.

Tabellen visar antalet intagningstillfallen enligt respektive lagstiftning. Redovis-

ningen avser således inte antalet personer. Sedan år 1990 sker markant neden

gång i antalet intagningstillfállen grundade SoL respektive LVM.

Tabell 10 Antalet personer intagna i HVB-hem hem för vård och boende den 31 december åren 1987-1992

Källa: SCB.

Även här kan antalet man notera att personer som vårdas kring årsskiftet redu-

cerats från en hög nivå år 1989. Minskningen är 20 Det förtjänar

ca procent.

att påpekas att antalet intagna under ett helt år påverkas det faktiska antalet

av

intagningar och vårdtidernas längd. Vårdtiderna vid avslutad LVM-vård är i genomsnitt 5 månader. Enligt SCB har den genomsnittliga vårdtiden ökat med

8 dagar under år 1992 jämfört med år 1991. Ökningen sedan år 1983 har varit

betydligt större. Några uppgifter om vårdtidernas längd inom den frivilliga

vården föreligger inte.

Utvecklingen efter år 1986 49

Tabell 11 Antalet med insatser enligt LVM någon gång under åren personer 1987-1992.

År Antal personer

Källa: SCB.

Denna tabell redovisar det antal personer som varit föremål för någon insats

enligt LVM någon gång under året. En sådan insats kan LVM-vård eller

vara ett omedelbart omhändertagande. Den andel som blivit dömda till LVM-vård att dessförinnan ha blivit omedelbart Omhändertagna har sjunkit från 60 utan procent under tidigare år till cirka 47 procent under år 1992. Detta betyder att behovet omedelbara omhändertaganden tycks ha ökat för denna grupp tunga av missbrukare.

Tabell 12 Antalet personer som beretts vård enligt LVM i HVB-hem någon gång under åren 1987-1992

År Antalet personer

Källa: SCB.

Uppgifterna i denna tabell visar också nedgång i antalet vårdade personer

en enligt LVM. Det rör sig nästan halvering från ett högsta värde år 1988. om en

4 Samverkan med andra

myndigheter och

organisationer

m.m.

Under de senaste decennierna har samverkan mellan olika vårdsystem, framför allt mellan social och medicinsk verksamhet förordats, och ansetts som betydelsefull i den vårdpolitiska planeringen. Genom samordning och samverkan kan på ett bättre sätt nå grundläggande mål för vården. I socialtjänstlagens man förarbeten förespråkas samverkan mellan olika yrkesgrupper mot bakgrund av att det sociala arbetet bör utgå från en helhetssyn människan och hennes behov.

I socialtjänstlagens förarbeten används begreppen samverkan, samordning och

samarbete ofta synonymt. I Socialberedningens betänkande framkom det att samarbetet mellan olika vårdsektorer bristfälligt. Detta beskrevs som ett av de största problemen var inom missbrukarvården. Det bedömdes som viktigt att kontinuitet i behandlingen för att nå goda resultat. Beredningen preciserade dock inte närmare målen, arbetsuppgifterna och formerna för samverkan mellan olika verksamheter. Dessa belyses i en artikel av Kerstin Söderholm-Carpelan Forskning om missbrukare och vården, särskilt tvångsvården. Socialdepartementet, 1989. Det föreligger olika typer samverkan såsom konsultation, koordination samordav

ning, kollaboration samverkan och integration sammansmältning. När det

gäller vilka resultat uppnåtts av olika samverkansformer är resultaten som motstridiga. I artikeln några faktorer kan motverka en bättre missanges som brukarvård vid samverkan mellan exempelvis socialtjänst och sjukvård:

Vaga målsättningar. Olika upptagningsområden. Skillnader i befattningsbeskrivningar. Etiska regler och sekretessbestämmelser. Interna organisatoriska hinder.

52 Samverkan med andra myndigheter och organisationer

m.m.

Hög personalomsättning. Stor arbetsbörda.

För att uppnå bättre förutsättningar för samverkan måste stor uppmärksamhet ägnas precisering av mål och delmål för samverkan, vilka målgrupper och

problemområden samverkan bör omfatta. Det är ett faktum att de tyngre alkoholmissbrukarna i kommunerna är kända såväl inom individ- och familjeomsorgen t.ex. inom sjukvården eller hos som arbetsförmedlingen. Ofta har dessa varit föremål för omfattande vårdinsatser under flera år. Denna grupp har ett manifest och omfattande missbruk. Ett stort

antal insatser och åtgärder har ofta vidtagits

för denna grupp.

Det är även uppenbart att individ- och familjeomsorgen kommer i kontakt med personer som utvecklat en alkoholproblematik ännu inte slagits

men som ut från exempelvis arbete, familj och nätverk. Dessa personer har ofta på ett

eller annat sätt sökt hjälp hos olika instanser, sällan på grund

men av alkoholproblemen utan i stället beroende en dålig ekonomi, arbetslöshet, problem med hälsan m.m.

4.1 Socialtjänstens samverkan med

arbetsförmedlingen

Under 1980-talet har ansträngningar gjorts för att förbättra samarbetet mellan socialtjänsten och arbetsförmedlingen. Ofta har det också inom kommunen

socialtjänsten ansetts motiverat att i egen regi eller tillsammans med arbetsför-

medlingen inrätta kommunala beredskapsarbeten, särskild utbildning för arbetslösa eller någon form av praktik, som kan utgöra ett viktigt steg mot

egen

försörjning. Se vidare avsnitt 4.4.

Det har enligt vad som framkommit förekommit stora brister i socialovan tjänstens samarbete med andra myndigheter. Från arbetsförmedlingarna har det ofta framförts kritik mot socialtjänsten för att utan närmare överväganden man

skickat klienter till arbetsförmedlingen för utredning och insatser. Hos arbetsförmedlingen har då vissa klienter inte ansetts stå till arbetsmarknadens förfogande. Skälen till arbetsförmedlingens ställningstagande har varit att klienterna bl.a. haft en missbruksproblematik och därmed i första hand haft behov

av socialtjänstens insatser. Dessa skillnader i synsätt har sannolikt orsakats av

skilda bedömningar när det gäller klienternas behov. Det har således konstaterats att det hos arbetsförmedlingen funnits arbetssökande där arbetslösheten förmodligen varit ett sekundärt problem till en missbruksproblematik.

Socialsekreterarna har från sina utgångspunkter kritiserat arbetsförmedlingens sätt att avskriva klientärenden. Det har således många gånger saknats upparbetade samarbetskanaler och kunskaperna har varit bristfälliga på ömse håll om

andra och organisationer 53 Samverkan med myndigheter m.m.

båda regelsystemen. Detta har inneburit att klienterna ibland skickats fram de

och tillbaka mellan myndigheterna. Ingen har tagit ansvar för att ge dem hjälp socialtjänsten enligt lag har det yttersta ansvaret. Detta har

och stöd, även om klienterna i många fall blivit beroende socialbidrag, eftersom medfört att av

socialtjänsten inte haft möjlighet att vidta några åtgärder på grund av samver-

med arbetsförmedlingen. På detta sätt har klienterna inte kommit kansproblemen från sitt socialbidragsberoende. Problemet har uppmärksammats i en bort

från Social- och Arbetsmarknadsdepartementen Ds 1988: 14.

gemensam rapport framgick bl.a. omkring hälften alla socialbidragstagare är i behov av Där att av

från såväl socialtjänst arbetsförmedling. Därutöver är omkring en

insatser som femtedel i behov omfattande stöd från såväl socialtjänst som arbetsav ett förordades samarbetsformer mellan socialtjänst och förmedling. I rapporten

arbetsförmedling på såväl handläggarnivå förvaltningsnivå och strukturell

som

nivå. l SoS-rapport 1990:37 en rad exempel på olika

en senare rapport ges

samarbetsformer mellan arbetsförmedlingen och socialtjänsten.

samarbetsformer har varit de s.k. REHA-grupperna. Där

Exempel på sådana försäkringskassan och sjukvården varit representerad. Det riktades

har även kritik REHA-grupperna, bl.a. för att ärendena togs upp alltför sent till mot behandling. När det gäller samarbetet med arbetsförmedlingen uppstår många problem i och med ansvarsförhållandena är olika och resurserna är gånger att

l PM från Socialtjänstkommittén PM 42, knutna till de respektive enheterna. en 1993-03-25 redovisas ett antal aktuella samverkansprojekt mellan socialtjänsten, arbetsförmedlingen och försäkringskassan. Utgångspunkten för samarbetet är

försäkringskassans rehabiliteringsansvar. Det konstateras att de O-klassabl.a. falla utanför Bland dessa finns ofta missbrukare och de riskerar att systemet.

psykiskt sjuka. framgår vidare promemorian att det är lätt att finna exempel på att

Det av samverkan mellan socialtjänsten och arbetsförmedlingen förbättrats. Däremot samarbetet mellan försäkringskassan och socialtjänsten inte utecklats nämnhar motiverat med tanke på de reglerna för arbetslivsinriktad värt, vilket vore nya rehabilitering. Även tio kommunbesök avsnitt 10.4 har

i samband med kommissionens se

visat sig det olika håll i kommunerna satsas särskilt samverkan det att arbetsförmedlingen i olika former även på sådana arbets- och utbildmed men

ningsinsatser kommunen själv svarar för.

som

från Socialdepartementet Goda Exempel, 1993 redovisas flera

1 en rapport väl utvecklat samarbete mellan socialtjänst, arbets-

exempel på ett fungerande

och försäkringskassa. Där konstateras att det inte alltid behövs så förmedling insatser för få effekt. Genomtänkta arbetsmetoder och förhållningssätt stora att är vägar till framgång.

54 Samverkan med andra myndigheter och organisationer m.m.

Genom ett samarbete med arbetsförmedlingenförsäkringskassan, enskilt stöd

till arbetslösa för att söka arbete och tidigare och aktiv genom rehabilitering kan bl.a. kommunens socialbidragskostnader minskas.

4.2 Socialtjänstens samverkan med

försäkringskassan

Försäkringskassan kommer ofta i kontakt med missbrukare och de har då blivit föremål för olika utredningar och åtgärder. Ofta uppmärksammas inte alkoholproblematiken. Kortare och längre sjukskrivningsperioder och förtidst.o.m. pensioneringar är orsakade av alkoholproblem sådan diagnos finns inte men en angiven. Enligt en publicerad rapport Dolt missbruk finns det Larsson, - Uppmark, Försäkringskassan i Stockholms län, 1993 kan det finnas alkoholen relaterad problematik hos åtminstone 30 procent de nyblivna förtidspensionäav rerna i storstadsområdena. En missbruksdiagnos kan dölja sig bakom praktiskt taget vilken annan diagnos helst. som Erfarenheterna av ett utvecklat samarbete mellan socialtjänsten och arbetsförmedlingen talar för att även intensifierad samverkan med försäkringsen kassan är motiverad. Sådana försök har förekommit i bl.a. Göteborg och Örebro enligt SoS-rapporten 1990:6. Örebro kommun har tidigare beviljats medel av Socialdepartementet för en försöksverksamhet med att föra över administrationen av socialbidragen till försäkringskassan. En delvis form utveckannan av lingsarbete har genomförts i Göteborg, där personal från socialtjänsten arbetar inom försäkringskassan. Personer behöver komplettering till som bidrag eller annan ersättning från försäkringskassan sjukpenning, föräldrapenning, utbildningsbidrag m.m. skall kunna sitt socialbidrag utbetalat på ställe och samma därmed slippa besöka två myndigheter. Vidare har socialsekreteraren haft som uppgift att utreda långvariga bidragsärenden tillsammans med den enskilde och i samverkan med försäkringskassan och sjukvården. Sedan den l januari 1992 gäller nya regler för arbetslivsinriktad rehabilitering i lagen om allmän försäkring. Dessa innebär den försäkrade fått att lagstadgad rätt till rehabilitering prop. 199091: 141. Bestämmelserna innebär socialatt tjänsten får ett ansvar för rehabiliterande åtgärder när någon inte är annan skyldig att ta ett sådant ansvar. Detta medför att socialtjänsten måste finna nya samverkansformer med försäkringskassan. Alternativet är förstärka de att egna rehabiliteringsinsatserna för t.ex. O-klassade missbrukare.

Samverkan med andra myndigheter och organisationer 55

m.m.

4.3 samverkan med

Socialtjänstens sjukvården

Under 1980-talet har det betonats att sjukvården och framför allt primärvården borde ta ett större ansvar för människor med alkoholproblem, något som ligger i linje med intentionerna bakom hälso- och sjukvårdslagen. Ansvaret för det förebyggande arbetet finns i första hand hos primärvården, där den bästa kännedomen fmns befolkningens hälsa. Socialtjänsten och primärvården bör för om att uppnå de vårdpolitiska målen utveckla en samverkan. Enligt framkommit i socialtjänstprojektet Socialtjänsten i praktiken, vad som 1986 har socialtjänsten ett omfattande kontaktnät med andra myndigheter i kommunen. Kontakterna med arbetsförmedlingen och försäkringskassan är de mest intensiva. När det gäller missbrukare är det dock sjukvården som är den viktiga samarbetspartnern.

l samband med kommissionens kommunbesök se avsnitt 10.4 påtalades en

del problem i samarbetet med sjukvården. Det kunde förekomma svårigheter att missbrukare avgiftad inom landstingets ansvarsområde innan planerad få en beslutad vård och behandling kunde påbörjas på institution eller i öppen vård en i kommunen.

Samverkan med primärvården I vilken utsträckning medverkar socialtjänsten i primärvårdens arbete På de flesta håll finns varken kuratorer eller socialsekreterare inom primärvården. När socialsekretetare medverkar inom primärvården äger det vanligtvis rum

på barnavårdscentralen eller mödravårdscentralen. Se SoS rapport 1991:17.

Såväl företrädare för socialtjänsten som primärvården var eniga om att samverkan mellan de sociala och medicinska organisationerna fungerade dåligt. I lämnades förslag till förbättrad samverkan. De gick i korthet ut rapporten följande: Samlokalisering av socialtjänst och primärvård. Gemensam områdesindelning. Gemensam personalutbildning för socialtjänstens och primärvårdens personal. I rapporten konstaterades att primärvården inte har tillräcklig kompetens att ta hand sociala och allmänmänskliga problem, samt att samverkan mellan om socialtjänst och primärvård fungerade otillfredställande de flesta håll. Flera olika samarbetsprojekt redovisades i rapporten. I storstadskommun kunde en förskjutning mot öppnare vårdformer och ett förebyggande socialt man se en arbete inom för ett lokalt missbruksprogram. Där hade man byggt upp ramen

56 Samverkan med andra myndigheter och

organisationer m. m.

en social primärvård med rådgivningsbyråer inom för lokalt miss-

ramen ett bruksprogram i anslutning till vårdcentralerna. I kommun fanns också samma en organisation med socialsekreterare på barnavårds- och mödravårdscentraler-

na.

En betydelsefull roll för socialtjänsten i det förebyggande arbetet

kan bli att

göra människors naturliga kontaktpersoner inom vårdorganisationerna medvetna och kunniga så att de själva kan arbeta med människors problem.

Samverkan med den öppna psykiatriska vården

Bland de personer som länge varit beroende socialbidrag finns med av personer psykiska störningar av olika slag. Sådana problem medför ofta svårigheter att söka, erhålla och behålla arbete. Genom ett fungerande samarbete mellan

psykiatrin och socialtjänsten for dessa personer skulle ett bättre resursutnyttjande åstadkommas. Socialsekreterare skulle kunna handledning i hur

ges man

hjälper denna grupp klienter och därmed på sikt stärker deras möjligheter till någon form av sysselsättning och social rehabilitering. Utvecklingen inom socialtjänsten med kommundelsnämnder har ofta medfört att det inte funnits förutsättningar för specialisering och upprättande särskil-

av

da expertfunktioner när det gäller t.ex. stödet till med psykiska stör-

personer

ningar eller psykiskt störda missbrukare. Socialtjänsten har ofta saknat

egen kompetens inom detta område och det har funnits och finns fortfarande oklarheter när det gäller vem som skall för denna vård. svara

Utvecklingen i allmänhet har enligt Psykiatriutredningen SOU 1992:73 medfört att socialtjänsten haft svårt att klara de psykiskt stördas behov insatser

av

och då kanske framför allt de med missbruksproblematik.

en

De stora krav som ställs på socialsekreterarna överstiger deras möjligheter att leva upp till förväntningarna. Dessutom har socialtjänstlagens ramlagskaraktär enligt Psykiatriutredningens betänkande SOU 1992:73 medfört männi-

att

skor med psykiska störningar haft svårt att sina behov tillgodosedda enligt socialtjänstlagens intentioner och bestämmelser. En viktig fråga

är vem som egentligen har ansvaret för de psykiskt störda bor i kommunen. Gränssom dragningen mellan psykiatrisk vård och social är svår. Vilken myndigomsorg het tar ansvar för de människor finns i gränslandet mellan psykisk sjukdom som

och en missbruksproblematik eller andra sociala problem Om kommunernas socialtjänst skall klara av sitt ansvar när det gäller sociala insatser för de

psy-

kiskt störda så krävs det att samverkansformerna mellan socialtjänsten och psykiatrin utvecklas. Se vidare avsnitten 6.2 och 6.3. Det kan nämnas att Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska Kommunalarbetarförbundet, Svenska Kommunaltjänstemannaförbundet, Riks-

förbundet för Social och Mental Hälsa RSMH

samt Intresseföreningen för

Samverkan med andra myndigheter och organisationer m.m. 57

schizofreni Riks-IFS m.fl. har startat ett samarbete för att få fram en arbetsbok stöd och omsorg i arbetet med psykiskt långtidssjuka.

om

4.4 Kommunernas egna

arbetsmarknadsinsatser

Bakgrunden till kommunernas när det gäller att ordna arbetesysengagemang selsättning och liknande har varit kunskaperna om de allvarliga konsekven- .a. for individen arbetslösheten kan medföra. Däremot kan olika verksamser som heter arbete, utbildning eller praktik medföra positiva konsekvenser för individen i form social gemenskap, ökade kunskaper m.m. Kommunerna har av

erbjudit arbets-, utbildnings- eller praktikplatser främst till personer med ett

omfattande stödbehov. De har ofta varit arbetslösa långa tider eller haft svårt

att behålla ett arbete. Dessa insatser från kommunerna har varit betydelsefulla för missbrukare som ett led i behandlingen och som en mycket viktig del i en

social rehabilitering. Erfarenheterna kommunala beredskapsarbeten är relativt goda. Tidigare,

av

i positiv arbetsmarknadssituation, har sådana insatser inneburit att en be-

en tydande andel deltagarna fått arbete på den öppna arbetsmarknaden eller av

anställning med lönebidrag eller skyddat arbete SoS rapport 1990:6. Deltagar-

har enligt rapporten fått stärkt självtillit och tilltron till de egna möjligna en heterna på arbetsmarknaden ökade. Finansieringen av dessa kommunala insathar ordnats såväl kommunala som statliga medel eller genom samser genom

fmansiering. Kommunalekonomiskt har verksamheten varit mycket fördelaktig

och bl.a. lett till minskade socialbidragskostnader.

5 Det

förebyggande arbetet

5.1 Det strukturella arbetet

I socialtjänstlagens 7 § anges att socialnämnden skall medverka i samhällsplaneringen och arbeta förebyggande på en strukturell nivå. Härigenom ges socialtjänsten möjlighet att förebygga sociala svårigheter på ett mer aktivt sätt än tidigare. De strukturella förhållandena har naturligtvis betydelse för uppkomsten av missbruksproblem. Ett näraliggande exempel strukturella förhållanden som kan påverka missbrukssituationen i en kommun är i vilken utsträckning det förekommer restauranger med serveringstillstånd för alkoholdrycker. Beslut i sådana frågor fattas av länsstyrelserna men med möjlighet för kommunen att lägga sitt veto. Enligt betänkandet Kommunernas roll på alkoholområdet och inom missbrukarvården SOU 1993:31 föreslås att kommunen ges det fulla ansvaret för tillståndsgivning, tillsyn och administrativa ingripanden. Därmed ges kommunerna ett direkt inflytande över etableringsfrågorna när det gäller restauranger. Socialtjänstens roll i samhällsplaneringen redovisas i en rapport av Socialtjänstkommittén SOU 1993:91. I den föreslås bl.a. en övergång från formaliserade samhällsplaneringsinsatser till ett samhälls- och folkhälsoarbete. Inom socialtjänsten ser man tidigt tecken på när de sociala förhållandena i ett område försämras. Socialtjänsten får genom socialnämnden ett ansvar att bevaka och till kommunledningen och andra planerande organ lämna information om tecken ogynnsam utveckling i den lokala miljön som kan föranleda åtgärder. Socialnämnden föreslås i rapporten ett ansvar för att initiera och stödja lokalt självorganiserat samhällsarbete eventuellt i samverkan med andra myndigheter, frivilliga organisationer och enskilda.

60 Det förebyggande arbetet

5.2 Det allmänt och individuellt

förebyggande arbetet

När det gäller det allmänt förebyggande arbetet understryker socialtjänstlagen

i 12 § särskilt omsorgen om barn och ungdom. Nämnden skall arbeta före-

byggade och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande

medel. Det förebyggande arbetet har lyfts fram som en viktig del av socialtjänsten. I propositionen 197980:1 om socialtjänsten sägs följande:

Inom soçialvården har huvudsakligen arbetat med individuellt inriktade

man insatser. Okad vikt skall nu gas vid strukturinriktade insatser medverkan som

i samhällsplanering, fált- oc grannska sarbete och uppsökande verksamhet

samt allmänt inriktade insatser som in ormation och åtgärder verkar för som den enskildes rätt till arbete, bostad och utbildning.

Socialarbetarna förväntades lämna skrivborden för att medverka i samhällspla-

neringen, utveckla fältarbetet och samarbetet med andra myndigheter, organisa-

tioner och människor i bostadsområden. I socialtjänstlagens ll § anges socialtjänstens uppdrag när det gäller åtgärder mot missbruk. Dessa åtgärder karaktäriseras vanligen strukturella, allmänsom na och individuella. Socialnämnden skall således inte bara erforderlig vård ge

utan även förebygga missbruksproblem. Framför allt det förebyggande arbetet men även de individuella insatserna skall ske i samverkan med andra myndig-

heter och organisationer.

Som en följd av den nya kommunallagstiftningen och möjligheterna till

en

friare kommunal organisation finns fr.o.m. den l januari 1992 inte någon skyldighet för kommunerna att ha en särskild socialnämnd. Detta betyder att ansvaret för det förebyggande arbetet för barn och ungdom enligt socialtjänst-

lagen kan finnas hos exempelvis en barn- och ungdomsnämnd. Detta kan med-

föra en risk för att man inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg förlorar överblicken över det förebyggande arbetet. Utvecklingen kan komma att

innebära att det lättare än tidigare kan uppstå brister i samordningen det av

socialt förebyggande arbetet när ansvaret ligger olika nämnder. I det s.k. socialtjänstprojektet Socialtjänsten i praktiken, 1986 framkom att

såväl politiker som tjänstemän ansåg att de strukturinriktade insatserna de var

mest angelägna. Därnäst kom de allmänt inriktade. En betydligt mindre andel politiker och tjänstemän ansåg att de individuella insatserna de viktigaste.

var

Trots detta utgjordes socialnämndens åtgärder så gott som uteslutande in-

av dividinriktade insatser.

Det förebyggande arbetet 61

5.2.1 Några exempel

I samband med Alkoholpolitiska kommissionens och Socialtjänstkommitténs

kommunbesök se avsnitt 10.4 framkom att såväl förekomsten av

gemensamma

ett förebyggande arbete som organiseringen av detsamma var synnerligen varierande. I några kommuner angav man att det inte förekom något förebyggande arbete alls, dvs. att sådana insatser helt enkelt prioriterats bort. I en komfrån individ- och familjeomsorgens sida att strategin var att

mun uppgav man

överlåta det förebyggande arbetet till andra verksamheter i kommunen, exempelvis barn- och ungdomsnämnden, utbildningsnämnden, fritidsnämnden, kultur-

nämnden osv.

Å andra sidan fanns det kommuner där medvetet satsat på det förebygg-

man ande arbetet, där individ- och familjeomsorgen intog en ledande och samordnande roll. Det fanns exempel på lokala alkohol- eller hälsopolitiska program, där tydlig målsättning för verksamheten och anvisade vägarna man angav en att nå dit. Organisatoriskt avspeglade sig detta förhållande i olika samverkans-

eller samarbetsformer med andra nämnder, myndigheter eller enskilda organi-

sationer. Enligt olika undersökningar är det viktigt att så tidigt som möjligt fånga upp

och åtgärda missbruksproblematik. Ett sätt att nå kontakt med människor

en

med missbruksproblem är att socialtjänsten samarbetar med polisen och

genom

utnyttjar dess rapportering angående ingripanden enligt lagen 1976:511 om omhändertaganden av berusade personer m.m. LOB och trafikonykterhets-

brott. I de kommuner kommissionen besökte varierade strategierna stort för som hur agerade efter inkommen rapport ingripanden enligt LOB eller man en om

trañkonykterhetsbrott. I vissa kommuner hade man utarbetat en metod med flera kallelser till den berörde och även personliga besök i bostaden. I andra kommu-

ner bedrevs verksamheten mindre målinriktat.

6 De störda

psykiskt

missbrukarna

I Socialberedningens betänkande SOU 1987:22 konstaterades att de psykiskt svårt störda missbrukarna ofta faller mellan socialtjänstens och psykiatrins ansvarsområden. I betänkandet framhålls att det inte får råda någon tvekan om att psykiatrin har ett självklart vårdansvar för missbrukare där missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk problematik. Där krävs bl.a. att sjukvårdshuvudmännen utvecklar vårdresurser för långsiktig rehabilitering av missbrukare med svåra psykiska störningar. Vidare framhölls behovet av en nära samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin liksom socialtjänstens behov av psykiatriska konsultinsatser inom missbrukarvården. Mot denna bakgrund föreslogs att Socialstyrelsen skulle ges i uppdrag att i samråd med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet utarbeta en plan för hur vården av psykiskt störda missbrukare skulle kunna förbättras, bl.a. genom ett förstärkt samarbete. I regeringens uppdrag till Socialstyrelsen ingick att analysera problemets omfattning och karaktär. Analysen skulle mynna ut i en bedömning av vilka vårdbehov som skulle kunna tillgodoses. Ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och psykiatrin skulle också klarläggas. Särskild uppmärksamhet skulle ägnas de problem tvångsvården hade i arbetet med de psykiskt störda misssom brukarna.

6.1 år 1989

Socialstyrelsens rapport

I rapporten från Socialstyrelsen Psykiskt svårt störda missbrukare redovi- - sad år 1989, föreslogs att det skulle utarbetas allmänna råd inom området med rapporten som underlag. De synpunkter som diskuterades i rapporten borde spridas till den psykiatriska vårdorganisationen och socialtjänsten. Ett sätt är att göra detta i form av

64 De psykiskt störda missbrukarna

allmänna råd.

I de allmänna råden borde framhållas att alla psykiatriska sektorer skall

definiera personer eller grupper med ansvar för missbrukarfrågor och med

skyldighet att samverka med den personal inom socialtjänsten som har motsva-

rande uppgift. Där borde också samverkansfrågorna och sekretessproblemen belysas och diskuteras. I rapporten föreslogs vidare: Projektmedel för att stödja olika projekt. Konferensmedel för att samla personal från behandlingshem inom socialtjänsten och psykiatrin. Särskilda medel för framtagande av utbildningsmaterial. Medel för forskning och utvärdering av behandlingsmetoder. Medel för utbyggd missbrukarvård inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Några allmänna råd från Socialstyrelsen utarbetades dock inte och frågan om ansvaret för vården av de psykiskt störda missbrukarna behandlades återigen av Psykiatriutredningen.

6.2 Psykiatriutredningen

I Psykiatriutredningens slutbetänkande Välfärd och valfrihet SOU 1992:73

behandlades bl.a. frågan om de psykiskt störda missbrukarna. Där hänvisades till den av riksdagen antagna propositionen Tvångsvård av vuxna missbrukare m.m. 198788:147 där det betonades att det inte får råda någon tvekan om

att psykiatrin har ett självklart vårdansvar för missbrukare där missbruket år

en del av en tyngre psykiatrisk problematik. Det betonades att sjukvårdshuvudmännen borde utveckla vårdresurser för långsiktig rehabilitering av missbrukare med svåra psykiska störningar. Psykiatriutredningen presenterade en problembeskrivning där det .a. framgår

att det föreligger en genomgående kritik från socialtjänsten mot att psykiatrin inte ger tillräckligt stöd när det gäller bedömning och behandling av psykiskt

störda missbrukare eller de som finns i gränslandet mellan psykisk störning

och missbruk. Företrädare för den psykiatriska vården har å sin sida påtalat

problem i samarbetet med socialtjänsten. Det framgår också av betänkandet att gränslandet mellan psykiatrisk vård och missbrukarvård är betydande. År 1989 utgjorde exempelvis antalet avslutade vårdtillfällen i sluten psykiatrisk vård 107 500. 25 procent av dessa gällde alkoholmissbrukare och 4 procent gällde narkomaner. Vid en inventering i mars 1991 av alla i sluten psykiatrisk vård inneliggande patienter utgjorde de med en missbruksdiagnos 8 procent eller l 200 patienter. Inom socialtjänsten finns ett behov av psykiatrisk hjälp avseende en grupp alkohol- och blandmissbrukare.

De psykiskt störda missbrukama 65

I betänkandet SOU 1992:73 anges att sannolikt behöver minst 50 alkohol- och

blandmissbrukare per 100 000 invånare olika typer psykiatriska insatser.

av

Frågan om de psykiskt störda missbrukarna och LVM-vården har också be-

lysts i Spri-rapport nr. 321, Samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar. Personalen på LVM-hemmen är ytterst kritisk mot psykiatrins bristande intresse och förmåga att svara for vården av missbrukare med svår psykisk störning.

Där efterlyses att den psykiatriska vårdorganisationen tar ett långsiktigt

ansvar

för vissa klienter, som man på LVM-hemmen upplever psykiskt sjuka.

som Det framgår vidare i betänkandet SOU 1992:73 att man inom socialtjänsten

anser att psykiatrin ger ett dåligt stöd i det akuta omhändertagandet av psykiskt sjuka alkohol- och blandmissbrukare. Från socialtjänstens sida att det

anser man

akuta omhändertagandet inte görs tillfredställande och vidare att

man anser

psykiatrin inte tillräckligt hjälper de missbrukare som behöver långvarig vård och behandling på grund av svår psykisk störning.

6.3 Psykiatriutredningens förslag

I Psykiatriutredningens slutbetänkande konstateras att det är viktigt att psykiatrins och socialtjänstens attityder mot varandra förändras. Detta kan bl.a. ske

genom konferenser och gemensam utbildning. Socialtjänsten har ansvaret för

den uppsökande verksamheten och for den långsiktiga rehabiliteringen bl.a.

av

alkoholmissbrukare. Hälso- och sjukvården har ansvaret för akutsjukvård och avgiftning abstinensbehandling, psykiatrisk och somatisk utredning samt moti-

vationsarbete liksom för psykiatrisk vård.

Den psykiatriska vården har ett särskilt ansvar för missbrukare med allvarlig

psykisk störning i synnerhet då missbrukare är i behov sluten psykiatrisk av vård. I sådana fall skall den psykiatriska vården ta sitt ansvar och inte hänvisa till LVM-hem eller form vård i socialtjänstens regi. Å andra sidan annan av

skall självklart inte socialtjänsten eller LVM-hemmen hänvisa missbrukare till psykiatrisk vård om sådan inte är föreslagen efter diagnostisering. Primärvår-

den skall ge socialtjänsten allmänmedicinsk service när det gäller missbrukare

som inte företer svår psykisk störning. För vissa klienter exempelvis med psykiska personlighetsstörningar, vilka inte passar socialtjänstens behandlingshem men som inte heller behöver

psykiatrisk vård, kan det vara nödvändigt med stöd från såväl socialtjänsten som den psykiatriska vårdorganisationen. Vissa klienter kan också under den tid de vistas i HVB-hem vara i behov av psykiatriska konsultinsatser. Det finns således en rad exempel på beröringspunkter mellan socialtjänst och

psykiatri. För att klara ut samordningsproblemen mellan landstinget och primärkommunerna föreslår Psykiatriutredningen en lagstadgad frivillig möjlighet till

överenskommelse mellan parterna. Denna kan avse en ekonomisk reglering

66 De psykiskt störda missbrukarna

s.k. skatteväxling från kommun till landsting, eventuellt kombinerad

genom

med ett betalningsansvar för ett landsting för missbrukare med allvarlig psykisk störning som vårdas på LVM-hem. Tillämpningen av denna regel bör avgöras

lokalt. Socialtjänsten bör i samarbete med psykiatrin göra en inventering av antalet med kombinationen svår psykisk störning och missbruk. Med personer sådan inventering grund kan kommuner och landsting inom ett län göra en som en gemensam bedömning av vilka resurser som behövs.

I sammanställning G35 1993:88 av remissvaren över Psykiatriutredning-

en slutbetänkande framgår att remissinstanserna är tveksamma till utredningens

ens förslag i denna del. Flera instanser anser att en lagreglering för ett förtyd-

ligande ansvaret måste till och Svenska Kommunförbundet liksom flera av

kommuner att frågan endast kan lösas med en huvudman för den psykiat-

anser

riska vården. Landstingen liksom Landstingsförbundet har tillstyrkt förslaget

kommunernas huvudansvar för att initiera, planera och samordna de sociala om

insatser som långvarigt psykiskt störda behöver. Vidare konstateras att ansvaret

för god och tillgänglig psykiatrisk vård fortfarande finns i landstingen. en Många instanser att frågan om vården för denna grupp psykiskt störda anser

är mycket viktig och behöver belysas genom ytterligare utredning. I några remissvar föreslogs länsvis organisering och samordning i ett särskilt organ

en

som samordnar specialistpsykiatri, primärvård och socialtjänst.

Efter det att staten tagit över huvudmannaskapet för LVM-vården enligt beslut

med anledning regeringens proposition 199293:61 finns det bättre förutsätt-

av

ningar än tidigare att differentiera denna vårdform till gagn för de psykiskt

störda missbrukarna.

6.4 Andra rapporter

I en RRV-rapport från år 1993 kallad Narkomanvården beslyses bl.a. vården de psykiskt störda missbrukarna. Där konstateras att Psykiatriutredningen

av föreslog lokala ädellösningar avseende relationen mellan socialtjänst och

psykiatri. RRV gjorde dock den bedömningen att det utan omfattande strukturella förändringar i den offentliga verksamheten torde vara svårt att mera generellt tillämpa ädellösningar inom missbrukarvården. RRV har dock erfarit att det finns rad lokala samarbetsprojekt mellan psykiatri och socialtjänst

en och att sjukvårdshuvudmännen agerar för att förbättra situationen för de psykiskt störda missbrukarna. Vidare ansåg RRV det angeläget att de sociala enheterna på länsstyrelserna systematiskt etablerar samarbete med Socialstyrelregionala tillsynsenheter för att följa upp att de psykiskt störda missbrukarsens na får sina behov tillgodosedda.

I nyligen utkommen rapport från Nordiska kontaktmannaorganet för narko-

en

tikafrågor En psykiskt störd vårdapparat Vården narkotikamissbrukare med

av

De psykiskt störda missbrukarna 67

allvarliga psykiska störningar, Nordnark 1993:3, behandlas frågor berör

som de psykiskt störda missbrukarna. Skriften har publicerats Nordiska kontaktav mannaorganet för narkotikafrågor, som är ett permanent samarbetsorgan under Nordiska Ministerrådet. Rapporten inriktar sig i första hand på vården av narkotikamissbrukare men har även betydelse för på hur vården alkosynen av

holmissbrukare bör organiseras. En arbetsgrupp inom det nordiska kontaktmannaorganet konstaterar att ansvaret för vård och behandling psykiskt störda

av

missbrukare delas av psykiatrin och narkomanvården. Samverkan mellan

psykiatrin och missbrukarvården måste ske på olika nivåer. I rapporten föreslås bl.a. att missbrukarvården måste avdela personal som en-

bart arbetar med psykiskt störda missbrukare. Det rör sig således specia-

om en

lisering med särskilda vårdteam, som ges ansvar att hålla kontakt med och slussa psykiskt störda missbrukare till den befintliga vårdapparaten. Missbruka-

rens kontaktperson i teamet skall fungera personlig länk till samhällets som en vårdutbud och samtidigt samordnande Ansvaret för missbrukare vara en resurs. med psykiska störningar skulle därmed bli ett särskilt ansvarsområde. De vård-

team som föreslås skall ha ett nära samarbete med psykiatrisk konsult eller

en

en psykiatrisk klinik. Narkomanvårdens specialistteam bör bistå psykiatrin under den tid som en missbrukare är inlagd på sjukhus. På motsvarande sätt måste enheter inom psykiatrin samarbeta med narkomanvården.

l rapporten

föreslås att specialiserade behandlingshem byggs inom för psykiat-

upp ramen

rin. Även psykiatrin har huvudansvaret kommer dessa under

om personer lång tid ha behov av sociala insatser i form service, vård och stöd. av

;qyiw cçqøm

7 Statsbidragen till

missbrukarvården

Efter överföringen av ansvaret för de statliga institutionerna för ungdomar och missbrukare till kommuner och landsting år 1983, har den ordningen gällt att staten träffat överenskommelse med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet om statsbidragssystemet till ungdoms- och missbrukarvården. Statsbidraget fördelades då dels till kommunerna enligt en schablon för att fritt disponeras till missbrukarvård och ungdomsvård, dels till institutionerna i form av platsbidrag. Vid ett antal tillfällen beslutades om vissa justeringar av dessa principer i syfte att påverka utvecklingen av vårdstrukturen eller vårdresurserna. Åren 1983-1985 fördelades statsbidraget utifrån antal placeringar vid olika kategorier av institutioner. Inom varje kategori fördelades 75 procent av statsbidraget till huvudmännen för institutionerna medan 25 procent fördelades till de kommuner som haft kostnader för vård på dessa institutioner. Detta system korn tidigt att kritiseras bl.a. för att det ansågs permanenta gamla vårdformer och för att det ställde nya institutioner utanför systemet. Utbudet kvalificerad av öppenvård var otillräckligt och statsbidraget ansågs alltför ensidigt gynna institutionsplaceringar. l Socialberedningens betänkande SOU 1987:22 framgick att statsbidragsbestämmelserna medfört kraftiga minskningar av platsantalet vid behandlingshemmen för missbrukare. Mycket tydde att utvecklingen inneburit en nedrustning av vårdmöjligheterna för i första hand de tyngsta missbrukargrupperna. Dessutom hade kvalificerade öppenvårdsalternativ inte tillkommit i samma takt som institutionsresurserna minskat.

7.1 år 1986

Nytt statsbidragssystem

Efter en överenskommelse mellan staten och de båda kommunförbunden infördes fr.o.m. år 1986 ett nytt statsbidragssystem, som skulle eliminera de oönska-

70 Statsbidragen till missbrukarvården

de styreffekter, som det tidigare systemet ansågs ha haft, samt ge de nya huvud-

männen större ekonomisk trygghet i sina åtaganden. Under åren 1986-1989 fördelades statsbidraget dels i form av platsbidrag till huvudmän, som drev institutioner för tvångsvård men också som ett omstruktureringsbidrag till de huvudmän, som avvecklade platser vid någon av dessa

institutionstyper. Dessutom förekom ett utvecklingsbidrag för såväl missbrukar-

som ungdomsvården samt slutligen ett schablonberäknat kommunbidrag, som

huvudsakligen grundades på kommunernas utnyttjande av institutionsplatser åren

1983 och 1984.

l samband med att det nya statsbidragssystemet infördes år 1986 fick Socialstyrelsen i uppdrag att följa utvecklingen inom området. Uppföljningen skulle

sedan ligga till grund för fortsatta ställningstaganden ifråga om statsbidraget. l en rapport från Socialstyrelsen Förändringar inom missbrukar- och ung- domsvården 1986-1989 med anledning av ett nytt statsbidrag till missbrukarvården m.m. framkom att relativt få kommuner utvecklat alternativ till institu- tionsvård. Beträffande resurserna inom öppenvården kunde man visserligen

märka en viss utbyggnad, men den berörde i huvudsak narkomanvården. Av-

slutningsvis konstaterades att vården inte kunde karaktäriseras av en utveckling mot öppnare vårdformer. Därmed hade intentionerna bakom det statsbidragssys-

tem som gällde under perioden 1986-1989 inte infriats. När det gällde den institutionella vården pågick det en kraftig nyetablering inom vuxenvården under den undersökta perioden, och för den svarade stiftelser och andra privata

huvudmän.

7.2 Förändrat 1990

statsbidragssystem

âr

År 1990 skedde återigen förändringar i statsbidragsystemet för stimulera att utbyggnaden av platser vid särskilda ungdomshem och LVM-hem. Sedan år

1990 har statsbidraget totalt uppgått till 950 miljoner kronor per år. Det har dels fördelats som platsbidrag för slutna platser s.k. § 23-hem och för öppna platser. För § 22-hemmen har inget statsbidrag utgått. Därutöver har ett ut-

vecklingbidrag utgått med 30 mkr per år för ungdoms- och missbrukarvården i sin helhet. Bidraget har disponerats av Socialstyrelsen. Ett särskilt anordningsbidrag har dessutom utgått med totalt 75 mkr per år fördelat till de huvudmän som inrättat nya platser vid § 12-hem eller § 23-hem. Bidragen har omfattat högst hälften av de faktiska anordningskostnaderna. Slutligen har kommunbidrag utgått med det belopp, som sedan återstått upp till den statliga totalramen 950 mkr. Bidraget har huvudsakligen fördelats i förhållan-

de till antalet utnyttjade vårddygn samtliga hem för vård och boende under

åren 1986-1987. Från år 1991 har bidraget beräknats utifrån ett genomsnittligt artal vårddagar för år 1990 och åren 1986-1987. Kommunerna har fritt fått

statsbidragen till missbrukarvården 71

disponera detta bidrag, som förutsatts användas för insatser inom ungdoms-och missbrukarvården.

7.3 Budgetpropositionen 199293

I budgetpropositionen 199293:100 föreslogs att 480 mkr skulle utgå bi-

som drag till missbrukarvården för budgetåret 199394 ett reservationsanslag. som

Dessutom hade 470 mkr överförts till anslaget för Statens institutionsstyrelse, som fr.o.m. den 1 juli år 1993 avsågs ta över ansvaret för de institutioner

som bedriver tvångsvård på grundval av beslut jämlikt LVU och LVM. Riksdagen beslutade den 16 april 1993 i enlighet med propositionen. Socialstyrelsen disponerar enligt regleringsbrevet för budgetåret 199394 medlen i enlighet med de bestämmelser regeringen meddelar. som

Övriga

utredningar m.m.

Kommunalekonomiska kommittén föreslog i sitt betänkande SOU 1991:98 att de specialdestinerade statsbidragen till kommunerna skulle avvecklas och ingå

i den s.k. påsen.

I 1992 års kompletteringsproposition 199192: 150 föreslog regeringen därefter ett nytt statsbidragsystem för kommunerna. Förslaget överenstämde i stort med Kommunalekonomiska kommitténs förslag. l kompletteringsproposi-

tionen föreslogs en avveckling av 10 av 17 specialdestinerade statsbidragen.

Riksdagen godkände förslaget 199192:FiU29, rskr. 345. Ett av de statsbidrag som inte ingick i det generella statsbidraget, den s-k. påsen, var statsbidraget till missbrukar- och ungdomsvård. Detta föreslogs så ledes i budgetpropositionen 199293:100 även fortsättningsvis kvarstå ett

som

specialdestinerat bidrag. l samband med att nya fördelningstal för det generella statsbidraget införs skall frågan om statsbidrag prövas nytt. Den s.k. Strukturkostnadsutredningen har i sitt betänkande SOU 1993:53 föreslagit helt

en ny modell för fördelningen av statsbidrag, som avsågs träda i kraft år 1995. Det nuvarande statsbidraget för missbrukar- och ungdomsvård bör, enligt förslaget, läggas i det generella statsbidraget till kommunerna. Utredningsbetänkandet har remissbehandlats under hösten 1993. Enligt vad inhämtats kommer som

dock inte någon proposition att föreläggas riksdagen under våren 1994. För att samordna förändringarna för kommuner och landsting och för att ytterligare överväga och utreda presenterade förslag har en parlamentarilsk beredning tillkallats dir. 1993: 137. Beredningen skall föreslå hur statsbidragsoch utjämningssystemen för kommuner och landsting bör utformade från

vara och med år 1996.

72 Statsbidragen till missbrukarvården

Statskontoret fick i uppdrag, genom ett regeringsbeslut den 4 mars 1993, att

utreda och lämna förslag till hur ett riktat statsbidrag till kommunernas missbrukar- och ungdomsvård bör fördelas under budgetåret 199394. I Statskontorets promemoria konstateras att fördelningen av statsbidragen bör ske utifrån kommunernas behov till skillnad från dagens system som bygger fördelningen

efter insatser. På lokal nivå bör ett nytt system leda till en bättre balans vad gäller kommunernas satsningar på institutionsvård respektive öppenvårdsinsat-

förebyggande insatser o.d. l promemorian redovisas flera olika modeller

ser,

sammansatta av sociala variabler. I den studie som Statskontoret genomförde

användes delvis samma kostnader och variabler som Strukturkostnadsutredningen och samråd förekom också med den.

Strukturkostnadsutredningen har haft till uppgift att konstruera ett index för att utjämna kostnadsskillnader mellan kommunerna. Statskontorets studie har delvis haft ett annat syfte, nämligen att beskriva ett behov. De modeller som Statskontoret föreslog har utjämnande effekt mellan kommunerna, som bl.a.

en innebär att de kommuner tidigare erhållit en högre andel av statsbidraget som förlorar, medan kommuner med en mindre andel ofta får något högre bidrag. Totalt sett är det fråga om relativt kraftiga omfördelningseffekter. Statskontoret föreslog också att en viss del av statsbidraget, 30-50 mkr, avsätts för metodoch utvecklingsinsatser.

RRV konstaterade i sin rapport Narkomanvården F 1993:2 att statsbidragsstyrningen inte bidragit till att stimulera öppna vårdinsatser i den omfattning önskats. Den nuvarande ordningen kan till och med ha bidragit till att

som konservera en vårdstruktur med ett stort inslag av institutionsvård.

Regeringens beslut den 7 oktober 1993

Regeringen beslutade den 7 oktober 1993 att bidrag till missbrukarvård och ungdomsvård skall utbetalas. 430 mkr skall fördelas mellan kommunerna. I avvaktan att riksdagen beslutar i frågan om fördelningen av statsbidraget till kommunerna skall detsamma fördelas enligt de kriterier som gällde under

budgetåret 199293. Då fördelades det utifrån ett genomsnitt av antalet vårddagar för åren 1986-1987 och år 1990. Regeringsbeslutet innebär också att 50

mkr i särskilda utvecklingsmedel skall utgå för att stimulera framväxten av

adekvata öppenvårdsinsatser inom ungdomsvården och missbrukarvården. Dessa medel skall utbetalas till länsstyrelserna. Av detta belopp får Socialstyrelsen disponera 2 mkr för uppföljningsarbete. Syftet med särskilda utvecklingsmedel är att stimulera framväxten av adekva-

ta öppenvårdsinsatser på kommunal nivå och därigenom på sikt minska komvårdkostnader. Den tendens till reducering av antalet institutionsplacemunernas ringar som idag kan skönjas ställer krav på att vårdbehoven kan tillgodoses

inom öppenvården. l en bilaga till regeringsbeslutet framhålls att det är särskilt

Statsbidragen till missbrukarvârden 73

viktigt att utveckla olika typer av mellanvårdsformer som kan fylla ut det tomrum som finns mellan institutionernas vårdprogram och socialbyråernas

traditionella vård- och stödinsatser. De tunga missbrukarnas behov av olika former av omvårdnad, social träning och kontroll bör uppmärksammas särskilt. När staten nu tar över tvångsvården finns det också ett starkt intresse att säkerställa att det råder balans mellan den tunga institutionsvården å ena sidan och tidigt förebyggande insatser, öppenvård eller andra frivilliga insatser å andra sidan. Det konstaterades också i bilagan till regeringsbelutet att den tunga missbrukarvården och ungdomsvården påverkas av vilka tidiga insatser som kommunerna gör.

I regeringens budgetproposition 199394: 100 föreslås att statsbidraget under budgetåret 199495 behålls som ett riktat statsbidrag till kommunernas miss-

bruks- och ungdomsarbete.

Särskilda utvecklingsmedel bör avsättas för att stimulera kommunerna att utveckla öppenvårdsinsatser.

Regeringen föreslår att riksdagen till bidrag till ungdoms- och missbrukarvård for budgetåret 199495 anvisar ett reservationsanslag på 480 mkr.

8 Socionomutbildningen

I Socialberedningens betänkande SOU 1987:22 behandlades frågan om den bristfälliga utbildningen om missbruk och missbrukarvård. Den bristen avsåg

såväl socionomutbildningen som den gymnasiala vård- och omsorgsutbildning-

en. insatserna for fort- och vidareutbildning bedömdes som otillräckliga inom

socionomutbildningen, som då ofta kritiserades för att den i alltför liten utsträckning var anpassad till den verklighet som mötte yrkesverksamma socionomer.

8.1 UHÄ:s Översyn av socionomutbildningen

Genom ett beslut den 29 juni 1987 av Universitets- och högskoleämbetet tillkal-

lades Björn Sydow göra översyn socionomutbildningen. l UHÄ-

von att en av

rapporten Utbildning för Socialt arbete UHÄ-rapport 1988: 1 sammanfattade

utredaren kritiken mot socionomutbildningen:

Från avnämarna har det riktats kritik mot socionomutbildningen. Man menar t.ex. ofta från socialtjänsten att de examinerade har for lite kunskap om de metoder som måste kunna användas inom socialtjänstens huvudfunktioner, t.ex.

beträffande hushållsekonomi, missbruk och barn-föräldrarelationer. Det saknas

förmåga att möta och kommunicera med människor. Detta borde tränas under

utbildningen, som därför måste omfatta mer av metoder för intervjuer, stödoch behandlingssamtal. Detsamma gäller förmåga att hantera rupprocesser. Man det behövs också mer av att kunna ta fram och både munt igt och skriftligt strukturera fakta. De examinerade saknar alltså alltför mycket av träning och förmåga för socialt arbete. Man menar också att de examinerade ofta inte har kunskaper om äldreomsor-

gen och barnomsor en som ingår i den kommunala socialtjänsten. Detsamma gäller gäller om h so- och sjukvårdens inriktning, men även om andra delar

av den offentliga sociala verksamheten. Socionomerna behöver också mer av kunskaper om hur ett icke individinriktat socialt arbete skall kunna utformas. Samma önskemål kan ställas på de sociono-

mer som ska arbeta inom hälso- och sjukvården; avsikten med socialt arbete

76 Socionomutbildningen

bör, menar många på fältet, vara att bidra till att bygga upp och stärka ositiva sociala nätverk som gör att klienter och patienter inte hamnar i svårig eter.

Det är viktigt att socialarbetarna kan arbeta med människor i akuta kriser och

samtidigt förmå dem att känna sig motiverade till att själva arbeta sig ur sina problem och ge dem tillräckligt stöd för att detta blir möjligt. Från fackliga och professionella sammanslutningar har man också uttalat sig i liknande riktning och framhållit att utbildningen den sociala linjen måste få

en klar karaktär av att vara en högstående professionell utbildning i socialt

arbete. Däremot kan man notera olika uppfattningar om i vilken utsträckning yrke, arbete och utbildning ska vara gemensam för betydande delar av socialtjänstens personal. I rapporten föreslogs bl.a. en förstärkning av den lärarledda utbildningen, en

ökad integration mellan studiepraktik och teoretiska studier genom fältförlagda studier. Vidare framhölls att sociala linjens utbildning skall innehålla teorier och kunskaper om åtgärder kring bl.a. bruk av beroendeframkallande medel. Det föreslogs också en påbyggnadsutbildning i socialt arbete 40 poäng.

8.2 år 1990

Socialstyrelsens rapport

m.m.

I Socialstyrelsens SoS-rapport 1990:15 Socialtjänst i förändring. Kompetenskrav och utbildningsbehov ges en bred översikt av de kunskaper som behövs för att kunna förverkliga socialtjänstlagens intentioner. Genomgången visar att

nuvarande utbildning för socialtjänstens olika verksamhetsområden är otillräck-

lig och mindre väl anpassad till de behov som finns. Det konstaterades vidare

att helhetssynen egentligen ett omöjligt begrepp förutsätter en kunskap om

- -

omvärlden och kringliggande resurser som t.ex. socialförsäkringar, arbetsmarknad, skola hälso- och sjukvård. Även socialtjänstlagen i viss mening

samt om är mer struktur- än individinriktad, så kvarstår ett behov av kvalificerad kun- -

skap i vård- och behandlingsarbete. Det framhölls vidare att socialtjänstlagens

intentioner är att så långt som möjligt försöka undvika tvångsåtgärder och mot denna bakgrund är det förebyggande arbetet viktigt. I rapporten konstaterades vidare att socialtjänsten har brustit såväl när det gäller de strukturella insatserna som de allmänt inriktade, vilket enligt rapport-

en beror på att dessa områden är eftersatta i utbildningen. När det gäller de

individuellt inriktade insatserna är detta område också försummat, framför allt

när det gäller metodutvecklingen. Det faktum att personer med sociala problem inte i första hand vänder sig till socialbyrån kan tolkas som att den brustit i

brukarinflytande. När det gäller utvecklingen missbruksområdet har den lett till ökade krav på vårdpersonalen. Enligt rapporten finns det små möjligheter att vidareutbilda

sig på detta område samtidigt utvecklingen av metoderna inte skett kontinusom erligt. Problemet har utryckts på ett annat sätt av Anders Bergmark och Lars

Socionomutbildningen 77

Oscarsson i artikel Om etik, ideologi och professionalism i missbrukarvår-

en

den diskussion utifrån LVM publicerad i en rapport från Socialdeparte-

- en

mentet år 1989 Forskning missbrukare och vården, särskilt tvångsvården.

om

Författarna hävdade att stora delar personalen inom missbrukarvården inte

av

har vad traditionellt kallas professionella utgångspunkter för sitt arbete. Det

som innebär att det t.ex. inte är vetenskap och beprövad erfarenhet som ligger till grund för insatserna. Genom denna professionella instabilitet, som öppnar upp missbrukarvården för såväl moraliska entreprenörer som terapeutiskt kvacksalveri, så riskerar den hjälpsökande att hamna i vårdideologisk roulette. en Liknande slutsatser har även framkommit inom andra näraliggande vårdom-

råden. Gunvor Andersson Socialt arbete med små barn, Studentlitteratur, Lund,

1991 har visat att denna företeelse även gör sig gällande när det gäller vården

barn och ungdom. Nyligen har Eric Olson Naiv teori i socialt behandlings-

av arbete, Nordiskt Socialt arbeid 21993 redovisat resultaten från ett eget forsk-

ningsprojekt vad är styrande i det sociala arbetet. Det visar sig återigen

av som

det inte är forskning och beprövad erfarenhet som styr agerandet utan i

att stället föreställningar och värderingar hos socialarbetarna. Deras kunskaper har lika avgörande roll i arbetet med klienterna. Allt detta sammantaget inte en medför att intresset måste inriktas på att såväl förbättra utbildningen som villkoför det praktiska arbetet ute i de sociala verksamheterna. ren

Andra viktiga förändringar belyses i Socialstyrelsens rapport 1990: 15

som och kommer att medföra behov eller förändrad kompetens i framtidsom av ny en ar:

Utvecklingen från institutionsvård till öppenvård. Samverkan, samarbete eller integration över huvudmannaskapsgränserna.

Privatisering av vården m.m.

8.3 änstkommittén

Socialtj

Till de frågor Socialtjänstkommittén skall behandla hör bl.a. kompetens-

som och utbildningsfrågor med tonvikt lagd vid socialsekreterarnas och hemtjänst-

assistenternas yrkesroller. Dessutom har utbildningsfrågorna behandlats på de fem regionala seminarier Socialtjänstkommittén och Alkoholpolitiska

som

kommissionen arrangerat under hösten 1993. Se vidare avsnitt 10.1 och Social-

tjänstkommitténs promemoria nr 60, 1993-11-24. De synpunkter fördes fram vid de regionala seminarierna bekräftade del-

som

vis de brister som påtalats i UHÄ-rapporten. Socionomutbildningen uppfattades

allmänt utbildning för generalister varför de är dåligt förberedda för

som en

den verklighet de möter. Om behovet av och formerna för en specialisering fanns dock olika uppfattningar. Många ansåg att utbildningen måste förlängas

78 socionomutbildningen

om man vill ha en specialisering inom for grundutbildningen. Här hän-

ramen

visades till läkarutbildningen modell, där utbildningen med

som en varvas

praktik innan specialiseringen äger rum. De nyutexaminerade socionomerna ansågs i allmänhet vara dåligt förberedda för den verklighet de möter. Att de

nyutexaminerade socionomerna har svårt att klara sina jobb ansågs delvis bero på kommunerna, som inte satsar tillräckligt på introduktion, inskolning och handledning. Detta kan medföra oerfarna socionomer tvingas handatt unga lägga komplicerade ärenden de inte är för. Från olika håll föreslogs som mogna också att det gamla kravet förpraktik skulle återinföras för att pröva indivi-

dens lämplighet och fallenhet för yrket. Sedan direktiven till Socialtjänstkommittén skrevs har högskolereformen år

1993 i grunden förändrat statens inflytande över socionomutbildningen. Reformen innebär en övergång till mål- och resultatorienterade styrformer och

mer

en ökad decentralisering. De centralt fastställda utbildningslinjerna har försvunnit. Nu avgör varje högskola hur grundutbildningen skall organiseras och därmed ökar utrymmet och möjligheten för profilering. Högskoleutredningen

en SOU 1992: 1 pekade på att studenterna alltmer betonat vikten baskunskaper av

och allmän bildning. Detta medför generalistutbildning prioriteras

att en

framför en yrkesinriktad specialisering. Genom fortbildning skall specialistutbildningen byggas upp från den generella kompetensen.

Utvecklingen mot fria universitet och högskolor har således inneburit de att

lokala studieplanerna har fått ökad betydelse och att det har blivit svårare att på central nivå överblicka utbildningens innehåll och uppläggning. Därför finns det i dag ingen sammanhållen bild hur situationen ut vid de olika högsko-

av ser

lorna och hur utvecklingen blivit sedan Socialberedningen lämnade sitt betänkan-

de år 1987 och UHÄ presenterade sin år 1988. rapport I samband med utarbetandet delbetänkandet BARN FÖRÄLDRAR av - - ALKOHOL SOU 1993:29 har kommissionen varit i kontakt med ett stort antal högskole-och universitetsutbildningar för skola, vård och och tagit del omsorg

av lokala utbildningsplaner för bl.a. socionomutbildningen. Det har då framkommit att socionomutbildningen endast erbjuder missbrukskunskap tillval

som och det händer inte så sällan att sådana kurser ställs på grund för få av intresserade studenter. Vidare har det framkommit att blivande socionomer

väljer bort missbrukskunskap och missbrukarvård för andra lockande

mer

tillvalskurser trots att inslaget alkoholproblematik är stort i det sociala

av arbetet.

För att en mer sammanhållen och total bild socionomutbildningen har

av

Socialtjänstkommittén under hösten 1993 sänt ut en enkät till samtliga social-

högskolor och resultatet och kommitténs ställningstagande redovisas i slutbetänkandet.

Socionomutbildningen 79

8.4 Institutet för inom

kunskapsutveckling

missbrukarvârden IKM

I september år 1988 uppdrog regeringen Socialstyrelsen att, i samråd med Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet och Kriminalvårdsstyrelsen, utarbeta ett underlag för huvudmannens insatser vad avser fortbildning och handledning av personal inom narkomanvården. Bakgrunden var att det konstaterats, bl.a. av Socialberedningen, att det fanns ett stort utbildningsbehov bland

personal verksam inom missbrukarvården. Under år 1989 utarbetade Socialstyrelsen en plan för fortbildnings-, handlednings- och evalueringsinsatser inom missbrukarvården. IKM startade sin verksamhet den 1 januari 1991. Syftet med verksamheten är att verka för att personal inom missbrukarvården erbjuds möjligheter att få god fortbildning, handledning och stöd i arbetet med att

utvärdera egna insatser. Institutet ger möjlighet till fort- och vidareutbildning i samarbete med vårdhögskolor för personal inom missbrukarvården. Utbildningar ges regionalt vid vårdhögskolorna i Växjö, LundHelsingborg, Eskilstuna och Sundsvall. Totalt är åtta vårdhögskolor knutna till verksamheten, som drivs genom distansutbild-

ning. Deltagarna erhåller högskolepoäng 20-60 poäng. IKM ger också riktade utbildningar uppdrag från arbetsplatser eller målgrupper. Dessutom produ-

institutet studiematerial och har också handledningsuppdrag på olika cerar

institutioner och erbjuder kurser i handledningsmetodik. I regleringsbrevet för budgetåret 199394 har Socialstyrelsen fått i uppdrag att redovisa mål, huvuduppgifter, organisatorisk tillhörighet, beslutsfunktioner samt resurstilldelning för IKM. Mot denna bakgrund har Socialstyrelsen och Statens institutionsstyrelse SiS haft överläggningar om hur IKM skulle kunna

knytas till SiS. På försök har IKM knutits till Statens institutionsstyrelse fr.o.m. den 1 januari 1994. Efter en utvärdering av försöksverksamheten kan ett beslut

därefter fattas om en permanent övergång av IKM till Statens institutionsstyrel-

se. Vårdhögskolornas utbildning i vård och behandling av drogmissbrukare kan

genomföras som uppdragsutbildning oavsett hur IKM organiseras i framtiden.

vården

Hur fungerar

9.1 Kritiken mot individ- och

familjeomsorgen IFO och

missbrukarvården

I socialbyråprojektets slutrapport SoS 1990:27 Behövs socialbyrån gjordes

omfattande och bred analys socialbyråns uppdrag och praktik. Slutsatsen av bygger på inhämtat material, tidigare utredningar och forskningserna ett eget Det allmänna intrycket denna rapport även av några andra rapporter. av men

från Socialstyrelsen SoS rapport 1990:3, SoS rapport 1990:6 är att

rapporter det behövs omfattande och djupgående förändringar i socialtjänstens verksamhet. Sådana förändringar förutsätter kanske lagändringar, nya organisationsforförbättrad utbildning. Den kanske viktigaste frågan är varför inga mer samt förändringar ägt mot bakgrund av de många utredningar och rapporter som rum sedan länge visat att förhållandena inom socialtjänsten och individ- och familjevarit otillfredställande. I SoS-rapporten 1990:27 Behövs socialbyomsorgen rån presenteras några viktiga iakttagelser om individ- och familjeomsorgen:

En orimligt omfattande uppgift. En oprioriterad gränslöshet. Gap mellan behov och resurser. En hindrande kontorstraditionadministration som medför icke önskvärda konsekvenser för klienter och personal. Ingen prioritering utifrån de mest utsattas behov.

Dessa slutsatser individ- och familjeomsorgen berör också den missbrukarom vård som bedrivs inom socialtjänsten. Det har i olika sammanhang riktats kritik mot socialtjänstens och individ- och familjeomsorgens organisation. En de viktigaste har presenterats i en avav handling, Organisationens mänskliga insida. Om det sociala arbetets utvecklingsmöjligheter, Umeå 1988. Avhandlingen visar att individ- och familjeom-

82 Hur jimgerar vården

sorgens organisation är sådan att den inte skapar förutsättningar för att förändra människors livsvillkor, dvs. det är ett individ- och familjeomsorgens

som av viktigaste uppdrag. Till liknande slutsats kom Ulla Pettersson i sin en rapport,

Socialtjänsten i praktiken, 1986 där hon hävdade att nästan inte någon får den hjälp hanhon behöver på socialbyrån. I en antologi, Socialt arbete i utveckling red. Hans Berglind, Per-Olof Kris-

tenson, 1991 redovisar forskarna Anders Bergmark och Lars Oscarsson en översikt av missbrukarvården i en artikel med rubriken Kunskapens gränser inom missbrukarvården. Där konstateras bl.a. vill uppnå stacligvaatt om man

rande förbättring av missbrukarnas livssituation och inte bara s.k. kap-

en seleffekt, eller i varje fall att missbrukaren på grund olika insatser under av en begränsad period förbättrar, eller åtminstone inte försämrar, sin socioekono-

miska och medicinska status så kan i de flesta fall konstatera icke ringa

- en

lucka i steget mellan syfteambition och faktiska behandlingsresultat. Detta gäller i huvudsak oberoende missbruk och behandlingsformer eller

av metoder. I sin artikel redovisar författarna olika förhållanden bidrar till de som

kliniska och kunskapsmässiga bristerna området. I en artikel, kallad Den öppna vården inom socialtjänsten, Ulla Pettersson

av

i rapporten Forskning om missbrukare och vården, särskilt LVM-vården.

Socialdepartementet, 1989 belyses förhållandena inom den öppna vården inom socialtjänsten. I den konstateras bl.a. att samhällets missbrukarvård till största

delen drivs i öppna och frivilliga former. LVM är undantagslag endast

en som

skall tillämpas frivilliga insatser bedömts otillräckliga. Enligt Ulla Pettersson

om

finns det anledning väl fungerande att tro att en öppenvård kan medföra ett minskat behov av tvångsinsatser. I artikeln redovisas också de olika formerna för öppenvården och det konstateras att det är inom socialtjänsten som den samlade bedömningen görs missbrukarens situation samt möjligheterna till

av

och rimligheten av fortsatta öppenvårdsinsatser. Dessutom tillkommer det faktum att socialtjänsten enligt SoL har ett övergripande för att förebygga

ansvar och motverka olika former missbruk. av I sin artikel redovisade Ulla Pettersson också resultaten från det s.k. socialtjänstprojektet, där det framkom att det fanns missbruk med i bilden hos en

dryg tredjedel av de klienter som besökte socialbyrån under viss tidsperiod.

en

Hon ansåg dock att det fanns en betydande osäkerhet i dessa resultat,

som innebar att andelen missbrukare kan ha såväl överskattats underskattats. som Andelen kan ha underskattats eftersom missbrukare ofta döljer sina missbruksproblem, men andelen kan också ha överskattats eftersom sådana klienter som

har missbruksproblem sannolikt är överrepresenterade vid den urvalsmetodik

som användes. Ulla Pettersson anförde i sin artikel att det är ett generellt

problem inom socialtjänsten att det saknas systematiska utvärderingar. Det finns angelägna forskningsbehov som avser inventeringar och kartläggningar inte

som minst belyser frågan hur de berörda klienterna själva formulerar sina behov.

Hur fungerar vården 83

När det gällde LVM-vården konstaterades i artikel att det redan då fanns samma ett stort behov forskningsinsatser kring vårdens faktiska innehåll särskilt vad av gällde LVM-vården.

9.2 Utvecklingstendenser

Socialberedningen fann på sin tid att mycket tydde på att kvalificerade öppenvårdsalternativ inte vuxit fram i tillräcklig omfattning. Bakgrunden till den svaga utvecklingen var bl.a. att intresset hade förskjutits mot tidiga och förebyggande

insatser, kamratstödjande insatser, uppsökande arbete m.m. Det fanns en ten-

dens att glömma bort de tyngre missbrukarna.

I rapport från Socialstyrelsen Socialstyrelsen redovisar 1986: 18 fanns en

en redogörelse för arbetet med tunga missbrukare från sex olika kommuner. Det

rörde sig ett framgångsrikt arbete bland de tunga missbrukarna. Metodiken

om

vilade på olika öppenvårdsalternativ på hemmaplan i syfte att detta sätt skapa ett anständigt liv för klienterna. Denna utvecklingslinje skulle inte bara ge

humanitära vinster utan även ekonomiska. Av Socialstyrelsens rapport framgår att arbetet med alternativ till institutionsvården gav goda resultat och kunde ge intressanta perspektiv för framtiden. Resultaten visade sig i form av minskad alkoholkonsumtion, ökade möjligheter att klara av ett självständigt boende, ökad

vilja och förmåga till eget ansvarstagande. Den projektgrupp som följde insat-

i kommunerna fann att de var både enkla att utföra och administrera. serna

I den tidigare nämnda rapporten från Socialstyrelsen Förändringar inom

-

missbrukar- och ungdomsvården 1986-1989 med anledning av ett nytt statsbidrag till missbrukarvården konstaterades att relativt kommuner

m.m. - .a.

utvecklat alternativ till institutionsvård. Visserligen kunde man öppenvårdssidan märka viss utbyggnad, den berörde till stor del narkomanvården.

en men

Utvecklingen av vården kunde under den period som uppföljningen avsåg inte

karaktäriseras av en förändring mot öppnare vårdformer. Flera olika öppen-

vårdsenheter såsom alkoholpolikliniker, tillnyktringsenheter, hemservice för

missbrukare inventerades. Hemservice var den vanligaste formen av öppen-

vårdsinsats för missbrukare medan tillnyktringsenhet var den minst vanliga. Generellt gällde att större en kommun var, desto vanligare var det med egna specialresurser av olika slag utom när det gällde hemservice för missbrukare. Denna typ verksamhet hade fått ett mycket stort genomslag i så gott som

av hela landet.

Mellan åren 1986 och 1989 har inga större förändringar redovisats för egna verksamheter som t.ex. tillnyktring, alkoholpolikliniker m.m. Det var enligt rapporten relativt få kommuner som utnyttjat något alternativ till institutions-

vård. Oftast används sådana i samband med utslussning av klienter. Exempel på några vanliga mellanvårdsformer som redovisas i rapportens enkät var dag-

84 Hur fungerar vården

vård, boendestöd och gruppboende. F amiljehemmen hade också ökat i betydelse som ett alternativ för vuxenvården. I rapporten Goda Exempel Socialdepartementet 1993 finns också redovisen ning av ett öppenvårdsprojekt från Upplands-Väsby. l den konstateras att behandlingen på institutioner tidigare varit både dyrbar och gett dåliga resultat. Kommunen ändrade senare strategi och erbjuder i stället missbrukare numera sex veckors utbildning i en öppenvårdsform. Deltagarna bor kvar i den egna bostaden. Lokala resurser tas i anspråk under olika moment i behandlingsarbetet. Sedan år 1990 har dubbelt så många missbrukare fått behandling till halva kostnaden. Kommunens socialtjänst har gjort uppföljning insatserna och en av bedömt att resultaten av denna öppna verksamhet varit avsevärt bättre än institutionsvård. Inom ramen för LHDLVM-utredningen, Kommunernas roll på alkoholområdet och inom missbrukarvården SOU 1993:31, genomfördes utfrågning en med företrädare för 12 kommuner i landet. Olika kommunstorlekar fanns representerade. I åtta av dessa kommuner hade man genomfört stora satsningar på olika öppenvårdsformer hemmaplan. Detta hade fått till följd att såväl LVM-vården som den frivilliga institutionsvården minskat. Bakgrunden till utvecklingen var i många fall de besparingskrav som riktats mot missbrukarvården. LHDLVM-utredningen genomförde också enkät år 1992 till samtliga en 24 länsstyrelser i landet. Enkäten berörde missbrukarvården i allmänhet och särskilt LVM-vården. Det framkom tydliga tecken på skillnader mellan olika kommuner beträffande missbrukarvårdens inriktning, organisation och kvalitet. Sådana variationer kunde t.o.m. förekomma mellan olika stadsdelar och distrikt inom samma kommun. Enkäten visade att vissa kommuner reducerat institutionsvården för missbrukare ekonomiska skäl. Det fanns exempel på kommuav ner som aldrig gjorde en anmälan enligt LVM trots att förutsättningarna för LVM-vård var uppfyllda.

Socialstyrelsens rapport år 1993

I Socialstyrelsens och SCB:s rapport Socialtjänsten och i Sverige - omsorgerna 1993 behandlas frågan om de strukturella förändringarna missbrukarvår- - av den. Där konstateras att kommunerna utnyttjar behandlingshem i mycket olika utsträckning. En förklaring till detta kan vara att antalet missbrukare är olika i kommunerna och att deras vårdbehov varierar. Men den troliga förklaringen är enligt rapporten att det handlar mer om arbetssätt och vårdpolicy. I vissa kommuner görs relativt många institutionsplaceringar medan i andra komman muner gör få. Skillnaderna är mycket stora. En kommun med låg andel plaen cerar 33 individer per 100 000 invånare medan har den högsta andelen, en, som gör 439 placeringar per 100 000 invånare. Av Socialstyrelsens och SCB:s rapport framgår också att det inte finns något entydigt samband mellan antalet

Hur fungerar vården 85

och missbrukets omfattning. I stället handlar det till stor institutionsplaceringar huvudsakligen vilka prioriteringar görs i kommunerna. En del eller om som kan strukturell karaktär. Eftersom storstäderna ofta annan förklaring vara av missbrukare blir följden att storstadsregionerna har många fler drar till sig missbrukare behöver vård och behandling jämfört med andra kommuner. som finns andra förklaringar subjektiv karaktär. Traditio- Det även typer av av mer vårdideologiska upfattningar, politiska prioriteringar i kommunerna kan ner, betydelsefull roll i vilken utsträckning använder sig av institutionsspela en man vård. Utbudet institutionsvård spelar också roll liksom vårddygnskostnader. av ekonomiska medvetenheten hos socialsekreterarna och de ekonomis- Den ökade många gånger leda till ökad restriktivitet när det gäller ka begränsningarna kan

institutionsvård.

9.3 Om LVM-vården

Gävleborgs län Rapport 1993:7 har undersökt tillämpningen Länsstyrelsen i 1988:870 vård missbrukare i vissa fall LVM i hela landet. av lagen om av styrker den bild utvecklingen framkommit ovan. Den minsk- Resultaten av som redovisats avsnitt 3.4

ning av antalet anmälningar enligt LVM som ovan se

bero kommunernas försämrade ekonomi ocheller att kan enligt rapporten istället erbjuder vård i öppna former. Antalet anmälningar om kommunerna från kommunerna minskar medan sjukvården och polisen Ökar sin LVM-vård

andel. Från framför allt storstadslänen har det rapporterats en klar försämrimg av missbrukarvården. En ökad andel anmälningarna inleds med ett omedelbart av tendens är tydlig över hela landet och den variererar omhändertagande. Denna Tänkbara orsaker kan att öppenvårdsinsatser erbjuds i styrka mellan länen. vara i större utsträckning än tidigare och att satsningar i stället sker på förebyggan- Detta kan medföra sådan öppenvård får fortsätta även i de fall de insatser. att missbruket stödinsatser inte upphör. Missbrukarna får vänta alltför där trots adekvat vård och de befinner sig i så dåligt skick att ett omedelbart länge blir nödvändigt. I uppföljningsrapporten framgår avslutningsomhändertagande finns uttalad bland länsstyrelserna att missbrukarna blir en vis att det en oro ännu mer utsatt grupp än tidigare.

9.4 Det sociala arbetets organisation

behandlats avsnitt 3.2. I förs-

Tidigare har det sociala arbetets organisation se

utvecklingen specialisering det sociala arbetet och ta hand berördes mot en av denna. Det är fråga hur socialtjänsten väljer att använda konsekvenser av en om

86 Hur fungerar vården

sina resurser i det sociala arbetet och utgångspunkten är det sociala att arbetet skall organiseras efter behov. Det finns emellertid ytterligare

en viktig aspekt

som berör det sociala arbetets organisation och på vilket det sätt sociala bi-

ståndet erbjuds. Den grundläggande filosofin i lagen är att ge socialtjänsten och individ-och familjeomsorgen sådana organisatoriska förutsättningar att det

sociala arbetet kan bistå människor i social nöd. Detta skall ske på ett sådant sätt

att människornas integritet och självbestämmande inte kränks. Det sociala arbetet skall utformas av en kompetent socialarbetare endast i undantagsfall som

skall behöva hamna i läget att handla myndighetsperson emot klient-

som en ens vilja.

I en artikel i tidskriften Socionomen

nr 5-93 Det är en myt att sociala

problem kan behandlas på kontor och kontorstid har denna frågeställning belysts av chefen för barnbyn Skå, Lars Lorentzon. Basen för det sociala arbetet är enligt artikeln socialbyrån och dess individ- och familjeomsorg, håller

som öppet under dagtid. Dit skall människor vända sig kommit som i nöd. Där skall de redogöra för sina sociala problem för att hjälp och stöd. Många tunga sociala problem såsom missbruk, våld inom familjen, barn far illa som m.m. kan sällan beskrivas på ett begripligt sätt eller behandlas med samtal eller

rådgivning. Medan fysiska sjukdomar vi bär med

som oss kan bli behandlade i passande lokaler, dvs. inom primärvården och liknande, kan de sociala pro-

blemen inte transporteras till ett kontor. Dessa problem är knutna till människorna i sina miljöer, områden och bostäder, dvs. därhemma. Det typiska är också att problemen ofta uppenbarar sig tillfälligt och oförutsägbart. Plötsligt inträffar krisen och det är då hjälpen behövs, i den sitiuationen ofta

som men är

socialtjänsten inte tillgänglig. I stället blir det polisen och akutsjukvården

som

får avvärja de värsta konsekvenserna det inträffade. Trots den

av enorma ut-

byggnaden av socialtjänsten kan den inte bistå de mest nödlidande i de akuta

situationerna. Visserligen finns det social jourverksarnhet i många kommuner, men den är endast dimensionerad för mycket kortvariga och akuta insatser och

inte avsedd som en del i en långsiktig behandlingsstrategi. Om det finns hjälp långsiktig och karaktär en av mer permanent att tillgå när den behövs så kommer de behöver hjälp också söka den och använda

som att

den väl. Problemet nu är att man inte får den hjälp behöver. På kontorstid

man

får man samtal, råd och förmaningar blir alltmer hotfulla värre problem-

som

en är. Den typ av organisation föreligger kan försätta socialarbetaren

som nu

i en besvärlig situation. Denne känner väl till problemen att föreligger ute i sam-

hället, men kommer inte att arbeta med dem.

I artikeln förordas att det sociala arbetet organiseras så socialtjänstens att

individ- och familjeomsorg är tillgänglig i mycket större utsträckning under jourtid för att därmed förbättra det sociala arbetets förutsättningar. Genom

en

sådan modell skulle socialtjänstens individ- och familjeomsorg, i likhet med polis och sjukvårdspersonal, kunna medverka till att avhjälpa den sociala nöden,

Hur fungerar vården 87

i stället för att bara utreda den. Det har förekommit några försök att utveckla individ- och familjeomsorgens

organisation i den riktning beskrivits Dessa har visat att det inte

som ovan.

räcker med att ändra öppetider utan att det också gäller att ändra människornas

attityder till socialtjänsten. Det är mycket talar för att socialtjänsten och som

dess individ- och familjeomsorg har sådan myndighetsstämpel på sig, som

en hindrar människor att söka den hjälp de behöver. Frågan är komplicerad och det återstår ett omfattande utvecklingsarbete innan en ny och bättre verksamhet funnit sin form.

9.5 Effekter och resultat av behandling

I skrift från CUS Centrum för utvärdering av socialt arbete vid Socialsty-

en

relsen kallad Behandling av alkoholproblem en kunskapsöversikt Mats

- Berglund m.fl., 1994 redovisas omfattande och aktuell genomgång och anaen lys svensk och framför allt internationell forskning om behandlingsav - bilaga 3. l avsnitt Lars Lindström Är

effekter vid alkoholproblem se ett av

behandling nödvändig framgår bl.a. att många, sannolikt de flesta personer -

med alkoholproblem som slutar missbruka gör det utan hjälp av behandling, behandling i del fall tycks ha avgörande betydelse. Formella be-

men att en

handlingsinsatser utgör dessutom ofta en ringa del av det stöd och den påverkan möter alkoholproblematiker i deras betydelsefulla kontakter med andra.

som

Detta medför svårigheter att urskilja effekter av just behandlingsinsatserna. I avsnitt diskuteras nyansering av behandlingsbegreppet. Man kan

samma en fråga sig inte långsiktiga insatser för personer som är gravt beroende av om alkohol hellre borde betecknas som omsorg och social kontroll. En sådan målsättning bättre vad exempelvis socialtjänsten faktiskt har möjligmotsvarar het att uppnå i arbetet med de tunga missbrukarna.

I ett annat avsnitt i CUS-skriften som heter Om behandlingsbegreppet inom alkoholvården Anders Bergmark och Lars Oscarsson analyseras fenomenet

av

behandling ytterligare och där föreslås en precisering och definition av vad som egentligen skall kunna kallas behandling inom missbrukarvården. Med hjälp av de två grundläggande kriterierna primär terapeutisk intention och primär terapeutisk kontext kan behandlingsverksamhet inom alkoholvården avgränsas

från andra liknande insatser. l kapitlet Har behandling effekt analyserar Lars Lindström behandlingsforskningens metodik och resultat. Det vetenskapliga underlaget består till stor del utvärderingar nordamerikanska behandlingsprogram. Studierna gäller av av huvudsakligen effekten på alkoholvanorna av enstaka, mer eller mindre lång-

variga behandlingsinsatser. Relativt höga vetenskapliga krav har ställts på

studiernas kvalitet för att inkludera dem i underlaget för analysen. Studier av

88 Hur fungerar vården

behandling jämfört med ingen eller minimal behandling har visat att behandling har positiva effekter kvarstår under tid, ingen behandlingsform har

som en men

visat sig leda till bestående resultat. Jämförande studier olika behandlingsfor-

av mer har inte kunnat påvisa att någon behandlingsform är att föredra för alla alkoholister. Bl.a. gäller detta jämförelser mellan sluten och öppen vård. Däremot kan konstateras att tidiga riktade insatser till inte utvecklat personer som ett svårare alkoholberoende ofta leder till goda resultat, bestående och överlägsna dem som rapporterats i samband med åtgärder i skede. som satts ett senare

Mot bakgrund av det sistnämnda börjar överge förhoppningarna,

man nu som

funnits såväl inom behandlingspraktiken bland som behandlingsforskare, om att finna en överlägsen behandlingsform, är användbar för alla

som personer

med alkoholproblem. I stället inriktar sig på frågor vilken

man som: typ av

alkoholproblem, i vilket utvecklingsstadium, för vilka klienter och med vilka personliga förhållanden i övrigt. Denna utvecklingslinje, bedöms löf-

som som

tesrik i termer av förbättrade behandlingseffekter, innebär i korthet

en anpassning mellan behandling och klient, på individnivå och gruppnivå. Kunskapsläget

redovisas i CUS-skriften, främst i kapitlet Matchning rätt behandling

- till rätt

klient av Agneta Öjehagen. En förutsättning för att detta arbetssätt skall kunna

tillämpas i praktiken är bl.a. att bedömning och uppföljning klienter med

av

alkoholproblem genomförs mer systematisk och med hänsynstagande till de

faktorer hos klienten och i hans sociala situation, bör påverka val som av

behandlingsinsatser. I ett kapitel i CUS-skriften kallad Några huvuddrag i den svenska alkohol-

vården av Gunnar Ågren konstateras bl.a. att resursutnyttjandet inom vården

är ofullständigt kartlagt. Det saknas också ett enhetligt system för dokumenta-

tion av de insatser som görs. Merparten används för slutenvårdsav resurserna insatser inom sjukvård och socialtjänst. Därmed får öppenvården och de tidiga insatserna stå för en liten del det totala vårdutbudet. Detta kan bidra till av att skapa en brist på balans i vårdsystemet, vilket kan medföra låg beställaren

kompetens och svårigheter att balansera aktiv marknadsföring från olika

en

vårdprogram. Vidare framhålls att avsaknaden av dokumentation gör det svårt att bedöma hur förändringarna i vårdsystemet påverkat missbrukarnas situation. Studier av överdödligheten bland missbrukare genomgått sjukhusvård och

som

annan institutionsvård tyder inte förbättrats. Överdödligheten

att prognosen

bland de tyngsta missbrukarna är i dag betydligt högre med situationen

på 1960-talet. När det gäller tvångsvården framhålls

att LVM-lagstiftningen

utvidgats och utbyggnaden av denna vårdform snarast skett i strid tillgängmot lig dokumentation om denna vårdforms bristande effektivitet. I promemoria en

redovisad år 1993 från Stockholms socialförvaltning kallad Hur effektiv är

missbrukarvården berörs LVM-vården. I promemorian konstateras bl.a. att

Hur fungerar vården 89

i tvångsvården inte uppnått målsättningen att bryta ett destruktivt missbruk.

man Den höga överdödligheten tyder på ett intensivt missbruk den närmaste tiden efter utskrivningen från LVM-vård.

10 år

En lägesbeskrivning

10.1 Inledning

Alkoholpolitiska kommissionen och Socialtjänstkommittén har i sina respektive direktiv att utreda områden som är gemensamma. De förslag som respektive utredningar skall lägga fram avseende bl.a. barna- och ungdomsvården samt missbrukarvården bör så långt som möjligt ha sin grund i en aktuell lägesbeskrivning och en bild av utvecklingstendenser inom individ- och familjeomsorgens verksamheter. Behovet av gemensam kunskap avser såväl det allmänt inriktade arbetet som det individinriktade. I detta betänkande utgörs det gemensamma området av individ- och familjeomsorgens arbete med vuxna missbrukare. Mot denna bakgrund beslutade de båda kommittéerna om en gemensam kartläggning. I ett första steg valdes tio kommuner ut i samverkan med Svenska Kommunförbundet, där intervjuer genomfördes med arbetsledare och handläggare inom individ- och familjeomsorgen. Faktauppgifter om bl.a. missbrukarvården samlades in med hjälp av en öppen strukturerad intervju. Några av kommunerna valdes ut för att de var kända för särskilda satsningar inom

barna- och ungdomsvården ocheller missbrukarvården. Övriga kommuner val-

des ut slumpmässigt men mot bakgrund av att de skulle representera olika kommuntyper och regioner i landet. Erfarenheterna från kommunbesöken har utgjort underlag för en promemoria Om socialtjänstens individ- och familjeomsorg och missbrukarvården som redovisats till Socialtjänstkommittén och Alkoholpolitiska kommissionen. Bl.a. med utgångspunkt från vad som framkom vid kommunbesöken utarbetades ett diskussionsunderlag med ett antal frågeställningar, som i början av september 1993 sändes ut till ca 75 kommuner samt till länsförbund och länsstyrelser, som inbjöds att delta i regionala seminarier. De frågor som behandlades vid de regionala seminarierna var individ- och familjeomsorgens arbete

92 En lägesbeskrivning år 1993

med barn och ungdom och dess insatser för vuxna missbrukare, kommunens

ansvar för sysselsättnings- och rehabiliteringsfrågor, organisations- och

samverkansfrågor, socionomutbildningen samt tillsyn, uppföljning och utvärdering. Var och en av de inbjudna kommunerna representerades politiker och av en en tjänsteman, vanligtvis ansvariga för individ- och familjeomsorgen. Totalt deltog ca 250 personer i de fem seminarierna, ägde under september som rum och oktober månad år 1993. Resultaten av seminarierna har redovisats i en promemoria till Socialtjänstkommittén De regionala seminarierna hösten 1993

med tonvikt på IFO-frågor sammanfattning synpunkter. Ur denna

- av pro-

memoria redovisas här det avsnitt som berör individ- och familjeomsorgens

insatser för vuxna missbrukare.

10.2 De seminarierna

regionala och

missbrukarvârden

l0.2.l Det allmänt

förebyggande arbetet

Vid de regionala seminarierna framkom att det finns stor variation när det

en

gäller det kommunala engagemanget i det allmänt förebyggande arbetet. I

diskussionen om strukturella förhållanden betonades från del håll vikten en av

att den svenska restriktiva alkoholpolitiken består i framtiden samtidigt det

som

förordades en ansvarsfull och återhållsam inställning när det gäller att bevilja

serveringstillstånd för restauranger i kommunen. Vikten lokala ungdomsproav gram eller hälso- och alkoholpolitiska program betonades också. Från andra

håll framhölls den betydelse de kommunala bidragen till ideella föreningar kan ha i ett förebyggande arbete. Bidragsgivaren bör då kunna ställa krav på att

föreningarnas verksamhet präglas drogfrihet t.ex. i samband med fester, av konserter, dans m.m.

l0.2.2 Socialtjänstens individ- och familjeomsorg IFO

Många kommuner har omorganiserat bl.a. individ- och familjeomsorgen, sko-

lan, barnomsorgen, äldreomsorgen och fritidsverksamheten. Nya nämndorganisationer har skapats under de senaste åren som medfört att de organisatoriska förutsättningarna för det allmänt förebyggande arbetet förändratsl samband

med en sådan utveckling finns det en betydande risk att det allmänt förebyggande arbetet åsidosätts. Enligt vad framkom vid seminarierna har social-

som

tjänsten och dess individ- och familjeomsorg i en del kommuner mer eller mindre övergett det allmänt förebyggande arbetet när det gäller missbruk. Orsakerna till denna utveckling har inte enbart varit organisatoriska utan även

En lägesbeskrivning år 1993 93

ekonomiska. Svårigheter att finna bra arbetsmodeller och negativa erfarenheter gjorda satsningar har också bidragit till utvecklingen. I många kommuner av har ansvaret för barnomsorg och fritidsverksamhet flyttats till andra nämnder än socialnämnden. Därmed har också det direkta inflytandet och delar av

ansvaret för det förebyggande arbetet flyttats till verksamheter utanför social-

tjänstens individ- och familjeomsorg. Det framfördes vid seminarierna att ansvaret i framtiden för det allmänt före-

byggande arbetet bör ligga kommunens ledning och inte på socialnämnden, eftersom socialnämnden inte är obligatorisk nämnd. Det bör i en

numera en

kommande lagstiftning finnas inskrivet ett ansvar för skolan och barnomsorgen att arbeta förebyggande. Socialtjänstens individ- och familjeomsorg kan i en framtid komma att ha samordnande roll i det förebyggande arbetet.

en Det finns ett särskilt problem i dag aktualiseras i samband med att en del som kommuner inför ett köp- och säljsystem inom skola och barnomsorg, och där

använder skolpeng respektive barnomsorgspeng. En sådan organisatorisk

man

lösning kan medföra att det allmänt förebyggandet arbetet inte prioriteras.

Förklaringarna kan flera. De kan höra samman med oklarheter eller priorivara teringar hos köparen. De kan också ha samband med att endast konkreta och

avgränsade prestationer ersätts. Dit hör knappast förebyggande insatser. I vissa kommuner tar individ- och familjeomsorgen ett stort ansvar för det allmänt förebyggande arbetet, som t.ex. när socialsekreterare arbetar förebygg-

ande i skolan och inom barnomsorgen.

En viktig del i det förebyggande arbetet är fritidsverksamheten, där man

kommer i kontakt med många ungdomar. I några kommuner är fritidsverksamheten del socialtjänsten och individ- och familjeomsorgen och där får en av fritidsledarna på ett tidigt stadium kännedom om vilka ungdomar som uppvisar

en begynnande missbruksproblematik. Inom ramen för en sådan organisation kan individ- och familjeomsorgen snabbt ta i anspråk sina möjligheter till

stödinsatser. Även fáltarbetare och ungdomssekreterare organisatoriskt som

tillhör individ- och familjeomsorgen kan här ha en liknande roll.

10.2.3 Samarbete med verksamheter utanför kommunen

Det har tidigare framkommit i flera utredningar att betydande resurser ägnas

åt vård och stöd till missbrukare att dessa resurser är splittrade på olika men huvudmän t.ex. landstinget, försäkringskassan, arbetsförmedlingen och som kommunen. Ideella föreningar har också en viktig roll.

l flera kommuner har nämnts antagit lokala hälso- eller alko-

man som ovan

holpolitiska bygger samspel mellan olika lokala aktörer. So-

program som

cialtjänstens individ- och familjeomsorg har här ofta stödjande och samord-

en nande roll gentemot dessa olika aktörer och bistår med kunskap och handledning.

94 En lägesbeskrivning år 1993

Den betydelse primärvården bör kunna ha i det förebyggande arbetet och när

det gäller tidiga insatser har framhållits. Kommunernas företrädare dock var tveksamma till såväl primärvårdens de kommande husläkarnas förmåga och som

ambition att medverka i ett förebyggande arbete.

Det pågår nu försök med kommunal primärvård i flera kommuner och där en

har en process inletts som kan leda till att det förebyggande arbetet effektivise-

ras. I en kommun planeras också ett försök till sammanslagning av resurserna

för hälso- och sjukvården, socialtjänsten och försäkringskassan. Det utrycktes

dock tveksamhet från några håll till sådan organisatorisk modell. Om en en

sådan sammanslagning kommer till stånd, kan och effektivare modell

en ny

skapas för det förebyggande arbetet. Tidig upptäckt och tidiga insatser sker då

med hjälp av de gemensamma i och organisation. resurserna en samma

Utvecklingen av missbrukarvârden

Seminarierna gav en splittrad bild missbrukarvården ute i landet. Utveckav

lingen i vissa kommuner gav hopp för framtiden. En väl planerad vårdkedja med ett strukturerat allmänt förebyggande arbete, tidig upptäckt, tidiga insatser och en differentierad och effektiv vård på hemmaplan hade medfört att institu-

tionsvården reducerats och antalet LVM-vårdade minskat. Andra personer

missbruksrelaterade problem förekom i mindre omfattning jämfört med tidiga-

re, såsom antalet ingripanden enligt lagen 1976:511 omhändertagande

om av berusade personer m.m. LOB. Förhållandena har närmast varit de motsatta i andra kommuner, där det enligt

uppgift från tillsynsmyndigheterna finns fog för kraftig kritik mot vissa

en kommuners sätt att sköta missbrukarvården. Dessa förhållanden har t.ex. med-

fört att den psykiatriska vården belastats än tidigare, antalet LVM-an-

mer att mälningar ökat från sjukvård och polis, att antalet omedelbara omhänderta-

ganden enligt LVM ökat samt att klienterna varit i sämre skick än tidigare när

LVM-vården väl påbörjats.

l0.2.5 Tidig upptäckt och tidiga insatser inom ramen för

individ- och

familjeomsorgen IFO

Det framkom från flera kommuner att individ- och familjeomsorgen under

nuvarande omständigheter knappast spelar någon betydelsefull roll när det gäller tidig upptäckt och tidiga insatser avseende personer med en missbruksproblematik. Andra och påtagliga problem tränger sig ofta före på socialbyrån.

mer

Många missbrukare i kommunen är inte alls kända inom individ- och familjeomsorgen. Enligt uppgift från en kommun var 23 av besökarna vid alkoholrådgivningen helt okända inom individ- och familjeomsorgen och det

var en

En lägesbeskrivning år 1993 95

utbredd uppfattning vid seminarierna att individ- och familjeomsorgen inte under nuvarande förhållanden klarar att upptäcka det dolda missbruket. Några kommuner hade utvecklat en strategi för tidig upptäckt och tidiga insatser. En modell är att individ- och familjeomsorgen tar kontakt med alla som omhändertagits enligt LOB. De kommuner som särskilt använder sig av denna strategi försöker genomföra hembesök hos alla som omhändertagits och på detta sätt har man ett tidigt stadium kommit i kontakt med missbrukare. I en annan kommun var man inom individ- och familjeomsorgen mycket observant på eventuell alkoholproblematik hos de som sökte ekonomiskt bistånd. Om en klient på något sätt visade tecken på en sådan problematik togs frågan upp ganska omgående. Ett sådant tecken kunde vara att en arbetssökande inte tagit de kontakter for att skaffa arbete, beredskapsarbete, utbildning m.m. som man vid tidigare besök på socialbyrån kommit överens om. Från olika kommuner betonades vikten av samverkan med andra verksamhetsgrenar när det gäller arbetet med tidig upptäckt och tidiga insatser. Framför allt framhölls primärvårdens viktiga roll. Här påtalades dock återigen från flera håll svårigheter att med primärvården i ett sådant arbete. Det finns också en rad positiva exempel på olika samverkansgrupper mellan kommunen, landstinget, försäkringskassan och arbetsförmedlingen inom detta område. Såväl en adminstrativ som en mer direkt verksamhetsmässig samordning av resurserna förekommer ute i kommunerna.

10.2.6 roll

Alkoholrådgivningens

I de kommuner där det satsats målmedvetet på ett allmänt förebyggande arbete med tidig upptäckt och tidiga insatser, har kommunens alkoholrådgivningsbyrå ofta spelat betydelsefull roll. När man kunnat nå missbrukare på ett tidigt en stadium har man också kunnat se betydelsefulla framgångar i arbetet. Det finns enstaka exempel kommuner som reducerat den institutionella vården med 70-80 procent utan att några negativa konsekvenser hittills visat sig vare sig för klienterna eller socialtjänsten. Den vård och omsorg på hemmaplan som erbjudits missbrukare är förutom alkoholrådgivningsbyrån, särskilda sysselsättningsformer i kommunal regi eller tillsammans med arbetsförmedlingen samt varierande boendeformer med olika typer av stödinsatser m.m. Alkoholrådgivningens viktiga roll har således framhållits från många håll. Det anses viktigt att det finns möjlighet att erbjuda människor stöd och hjälp i en verksamhet som är lättillgänglig och inte präglad av en myndighetskultur. Det är också viktigt att missbrukare kan vända sig till en rådgivning med sina missbruksproblem utan att behöva känna sig som ett ärende och bli antecknad och registrerad. En missbruksproblematik är oftast så skuldbelastad för de flesta människor att den roll som en alkoholrådpass givning kan spela med sitt anonymitetskydd och sekretess mot andra delar av

96 En lägesbeskrivning år 1993

socialtjänsten måste anses som utomordentligt viktig. Det finns en rad goda exempel där alkolholrådgivningarna samarbetar med lokala föreningar såsom AA Anonyma Alkoholister, länkarna och med den lokala företagshälsovården m.fl. Under de senaste åren har alkoholrådgivningens framtid ifrågasatts i allt fler kommuner mot bakgrund av de besparingskrav som förekommer. Vid seminarierna utryckte man stora farhågor för att missbruksarbetet skulle påverkas allvarligt i kommunen om alkoholrådgivningen avveckla-

des. Några egentliga alternativ till denna verksamhet finns oftast inte att tillgå.

l0.2.7 Missbrukarvårdens organisation

När det gäller organiseringen av missbrukarvården går utvecklingen mot en specialisering i de flesta kommuner. Inom individ- och familjeomsorgen har

man många håll skapat särskilda missbruksenheter eller vårdbaser en -

specialisering där det genomförts en satsning vård hemmaplan. Den

-

kan omfatta allt från individualterapi, verksamheter vid dagcentraler, till olika skyddade boende- och sysselsättningsformer med särskilda stödinsatser eller

speciella stödinsatser genom utsedda kontaktpersoner. Från individ- och familjeomsorgens sida satsar man också på uppföljning och eftervård i samband med den institutionsvård som förekommer. Denna utveckling har också inneburit att socialsekreterarnas arbetsinnehåll sakta förändras. Tidigare betonades utredningskompetensen i större utsträckning medan utvecklingen nu går mot större

krav på högre kompetens i själva behandlingsarbetet.

I flera kommuner differentierar man också medvetet vården så att man exempelvis när det gäller de tyngre missbrukarna som alternativ till dyrbara institu-

tionsvistelser nöjer sig med enklare boende- och vårdformer med stödsamariter

på hemmaplan. Att nå framgång med en väl utvecklad strategi för vård på hemmaplan för-

utsätter bl.a. en väl utvecklad dialog med klienten, individuella arbetsplaner,

metodutveckling, arbete med missbrukare i grupp och en väl utvecklad handledning av personalen. En sådan strategi har i en kommun där institutionsvården minskat bl.a. medfört att man kunnat undvika besvär till länsrätten över avslag på av klienten begärd institutionsvård. Det framkom vid seminarierna att det finns en utbredd misstro i många kommuner när det gäller institutionsvårdens effektivitet och dess höga vårdkostnader. Vid seminarierna framhöll man från flera håll att den institutionella vården knappast givit några vårdresultat alls, trots att kommunerna haft utom-

ordentligt höga kostnader för denna vårdform. En företrädare från en större

kommun uppgav att 80 av kommunens missbrukare medfört vårdkostnader på

olika institutioner motsvarande ca 30 miljoner kronor under de senaste tre åren.

Detta har medfört att man istället ordnat olika vårdformer på hemmaplan till avsevärt lägre kostnader.

En lägesbeskrivning år 1993 97

Nu pågår en effektivisering och omorganisation av formerna för upphandling

av institutionsvård i många kommuner. På detta sätt skall institutionsvården göras mer effektiv från vård- och kostnadssynpunkt.

10.2.8 Särskilda frågor

Från många kommuner framhölls att det föreligger gränsdragningsproblem med landstinget inom framför allt två områden. Det första avser psykiskt störda missbrukare, där det saknas adekvata vårdformer och där företrädare för kommunerna upplever att landstinget inte tar sitt sjukvårdsansvar utan skjuter över

problemen på kommunerna. Det andra området är avgiftning och tillnyktring,

där flera kommuner anför samarbetsproblem med landstingen. Några kommunföreträdare uppgav att samordningen med landstinget var särskilt bristfällig på det senare området och kommunen tvingades bl.a. att betala landstinget för

avgiftning och tillnyktring av de klienter som var aktuella för olika vårdinsatser.

Företrädare för flera kommuner uppgav att man hade problem med att klienter anfört besvär hos länsrätterna över beslut om institutionsvård. Klientens önskemål om behandling vid en viss institution hade inte tillgodosetts av kommunen. Trots det hade länsrätten i sitt beslut ändå tillgodosett klientens önskemål. Kommunföreträdarna ansåg att besvärsrätten bör begränsas eftersom kommunen skall svara för vårdkostnaderna och även anser sig ha kompetensen att bedöma var klienten kan den bästa och effektivaste vården till en rimlig kostnad.

10.3 de

Sammanfattning av regionala

seminarierna

Inom socialtjänsten och dess individ- och familjeomsorg pågår en omfattande omstrukturering av det allmänt förebyggande arbetet samt de individuella insatserna inom den öppna och slutna missbrukarvården.

Det allmänt förebyggande arbetet sker ofta i samverkan mellan socialtjänsten, landstinget, försäkringskassan, arbetsförmedlingen, polisen och de frivilliga

organisationerna. I vissa kommuner har dock socialtjänsten och individ- och

familjeomsorgen helt eller delvis överlåtit de allmänt förebyggande arbetsuppgifterna till andra kommunala verksamhetsgrenar. Det förebyggande arbetet riktar sig till alla åldersgrupper och omfattar ett stort område från information och upplysning mödravårdscentraler, barnavårdscentraler, daghem, förskolor och skolor till ett allmänt förebyggande arbete ute

på de olika arbetsplatserna i samverkan med företag och fackförening. Lokala hälso- eller alkoholpolitiska program, där socialtjänsten medverkar utgör ock-

98 En lägesbeskrivning år 1993

så ett exempel ett allmänt Förebyggande och strukturellt arbete. När det gäller missbrukarvården i kommunerna sker jämsides en ökad sats-

ning och inriktning mot vård på hemmaplan, som förutom olika öppenen vårdsformer även kan varierande boendeformer med särskilda stödinsatavse Det finns åtminstone tre olika skäl till denna utveckling: ser.

En ökad tilltro till de öppna vårdformernas effektivitet. - Tvivel den institutionella vårdens resultat. - Lägre kostnader i den öppna vården, vilket utgjort ett viktigt motiv i be- -

sparingstider för en omstrukturering av vården.

10.4 kommunbesök

Redovisning av

Kommunbesök 1

Allmänt

Kommunen har 20 000 invånare och ligger i västra Sverige. I kommunen ca

finns ett löpande sparbeting sedan år 1989. Dessutom har kostnaderna för social-

bidrag samt vårdkostnaderna för barn och ungdom ökat starkt. I och med ädelreformen har vissa rationaliseringar och omstruktureringar av verksamheten

kunnat genomföras. Det ansvaret för hemsjukvården och vården av utveck-

nya

lingsstörda har medfört att man kunnat jämka ihop bidrag och stöd från olika

huvudmän. De två senaste åren har resurser därmed kunnat föras över till individ- och familjeomsorgen IFO. När kostnaderna för Socialbidraget nu skenar iväg kommer ett kommunövergripande ansvar för dessa kostnader att införas, vilket troligen betyder att några större nedskärningar inom socialtjänstens övriga verksamheter inte behöver göras det närmaste året.

IF Ozs verksamhet m.m.

IFO har mottagningsgrupp tar emot alla nya klienter och där handlägg-

en som

ningstiderna är korta. Det finns därutöver en socialsekreterargrupp som gör alla

kvalificerade utredningar och föreslår insatser i enskilda ärenden. En behand-

lingsgrupp arbetar med missbrukare och familjegrupp ansvarar för

vuxna en insatser i familjer. Ungdomsfrågorna ligger delvis utanför lFOzs organisation vid särskild tonårsenhet, fritidsnämnden ansvarar för. Fritidsnämnden en som

således för de allmänt förebyggande insatserna men även för individuella

svarar insatser i samverkan med socialförvaltningen. I kommunen finns också en

ungdomsmottagning som drivs tillsammans med landstinget. Socialtjänsten har haft mycket svårt att upprätthålla nivån på det strukturella och allmänna arbetet. En del sådana uppgifter har tagits över av andra nämn-

En lägesbeskrivning år 1993 99

der. Det är en klart medveten strategi inom socialtjänsten att prioritera bort

dessa uppgifter. Inom behandlingsgruppen finns ett etablerat samarbete med det kommunala bostadsbolaget kring vuxna missbrukare. Behandlingsgruppen har sin huvudsakliga verksamhet i det kommunalägda bostadsområdet, där det också finns en störningsjour, som fungerar som en länk mellan socialtjänsten och det

kommunala bostadsföretaget. Kommunens socialtjänst har också ett särskilt

samverkansprojekt med försäkringskassan och sjukvården, där man diskuterar

orsakerna till klienternas arbetsoförmåga och utreder förslag till rehabiliterande åtgärder. Slutligen finns ytterligare ett samverkansprojekt mellan försäkrings-

kassan, arbetsförmedlingen och socialtjänsten när det gäller unga ensamstående

kvinnor med barn vilka saknar anknytning till arbetsmarknaden.

Planerad verksamhetsförändring Ett allvarligt problem som tidigare och alltjämt uppmärksammas är att resurserna inom socialtjänsten, primärvården och försäkringskassan inte samordnas. De olika huvudmännen har skilda ansvarsområden och det finns bristande motivation till samarbete. Det föreligger också professionella hinder mot bakgrund

av att de olika yrkeskategorierna har skilda utgångspunkter och synsätt för sitt arbete beroende på yrkestillhörighet, utbildning m.m. Däremot finns det dock många exempel fungerande samverkan ute i verksamheterna på basplanet. Det finns nu långt framskridna planer att starta ett projekt med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst i en

gemensam nämnd. Denna nämnd skall ha det övergripande och lagstadgade ansvaret för att människor får den vård och den omsorg de behöver. Nämnden skall utgöra en egen juridisk person och kommer att ges funktionen av en beställarnämnd med eget kansli.

Kommunbesök 2 Allmänt

Kommunen har ca 25 000 invånare och ligger i västra Sverige. Den har en starkt decentraliserad förvaltning, med kommundelsnämnder som omfattar

verksamheterna grundskola, barnomsorg, äldreomsorg, IFO, fritid, kultur, teknisk närservice och viss administration. Enligt uppgift har de flesta kommu nerna i landet gått ifrån en decentraliserad kommundelsorganisation. Inom kommunledningen finns det en stab med serviceenheter för ekonomi, personal m.m. Som en central resurs för kommundelarnas socialtjänst finns en socialchef

med familjerättssamordnare, familjehemssekreterare, joursekreterare och en

kanslistfunktion.

100 En lägesbeskrivning år 1993

IF Oss verksamhet m.m. I de olika kommundelarna finns således en decentraliserad IFO-verksamhet. En viss specialisering förekommer efter det lokala behovet. Det har inte inom socialtjänsten funnits några tankar ett beställarutförarkoncept. Det är hel-

hetsprincipen som är vägledande och det lokala nätverksarbetet är framträdande.

Socialsekreterare fungerar som handledare för fritidsledare och skolpersonal. Fritidsledarna har närmast blivit fältarbetare och de handleder också barnom-

sorgspersonalen. De fungerar också som kontaktpersoner och nätverk kring

ungdomar en slags stödinsats men de är också remissorgan i samband - -

med planering av framtida insatser.

I kommunen satsar man särskilt arbetslinjen. Det finns en särskild arbets-

marknadsenhet med fyra handläggare som administrerar såväl de statligt finan-

sierade arbetsmarknadsåtgärderna som de kommunala. Kommunen satsar ett

betydande belopp 2,5 miljoner kronor på beredskapsarbeten. Biståndet ges

mot bakgrund av bestämmelserna i 6 och 7 SoL, som bl.a. innebär att kommunen skall verka för den enskildes rätt till arbete.

Samverkan med primärvården

l kommunen är primärvården integrerad i den kommunala förvaltningen under en särskild hälsonämnd. Det rör sig om ett försök med särskilt lagstöd, som skall pågå under åren 1992-1996. Syftet är att nå de mål som samhället ställt

upp för stöd, omhändertagande och vård. Ute i kommundelarna finns en omfattande samverkan mellan primärvården och IFO. I kommunen finns ett särskilt samverkansprojekt, som innebär en stor satsning det förebyggande arbetet och ett lokalt folkhälsoarbete. Ute i kommundelarna finns en samverkansgrupp, där de ansvariga cheferna inom barnomsorg, IFO, skola, fritid, barnavårdscentral, mödravårdscentral och vårdcentral ingår. Inom respektive verksamhetsområden har sedan bildats arbetsgrupper. Inom exempelvis barn- och ungdomsgruppen finns företrädare för IFO, barnomsorg, skola m.fl. Rent allmänt gäller

att det förebyggande arbetet tenderar att över till fritid, skola, kultur, eftersom belastningen IFO:s verksamhet ofta är hög.

Kommunbesök 3 Allmänt Denna redovisning avser en distriktsförlagd verksamhet inom socialtjänsten i en storstad. Utvecklingen av organisationen började egentligen i samband med integrationen av socialnämnden, nykterhetsnämnden, barnavårdsnämnden och

En lägesbeskrivning år 1993 101

hernhjälpsnämnden. Då fanns det tre lokala distrikt i stadsdelen, där socialsekreterarna sysslade med alla frågor som ekonomi, barn och familj, missbruk, myndighetsutövning, tvång m.m.

1170:3 verksamhet m.m.

Nu är verksamheten helt omorganiserad. Centralt placerad i distriktet finns en

socialbyråchef med viss administration och dessutom en ekonomigrupp

som handlägger alla socialbidrag, en informationsgrupp som tar emot nya ärenden

samt en socialrättslig grupp som handlägger alla juridiska ärenden inkl. tvångs-

åtgärder enligt LVU och LVM. Inom samma grupp finns också tre familjehemsinspektörer som svarar för alla kontakter med familjehem m.m. Den övriga verksamheten är nu decentraliserad till fem områdesgrupper som i respektive

områdeslokaler inrymmer personal från IFO, hemservice och barnomsorg men

även från den öppna psykiatriska vården i en särskild samverkan se vidare

nedan. Orsaken till organisationsförändringen var att man ansåg att det traditionella

socialbyråarbetet var ritualiserat och administrativt till sin karaktär. Klienterna pressades in i en speciell roll i den traditionella organisationen ofta med ut-

gångspunkt från modellen: Utredning Bedömning Åtgärd. Detta arbetssätt

- -

ville man komma ifrån och istället bygga kontakt och relation utifrån ett

mer förutsättningslöst synsätt. Arbetet skulle göras tillsammans med människorna i deras bostadsmiljö, något som förutsatte att en förtroendeskapande process fanns i området. Förändringen av organisationen och arbetssättet bygger på de ideologiska intentionerna i socialtjänstlagen. Liknande tankegångar som ledde fram till

organisationsförändringen i detta distrikt genomsyrar även den forskningsrapport

Förändringens gestalt, 1992 som Stefan Morén presenterade år 1992. Det empiriska underlaget till denna rapport är tre alternativa verksamheter, som

ansetts framgångsrika inom socialtjänsten. Det traditionella sociala arbetet har inneburit mycket administration och lite

stöd och hjälp samtidigt som människor blivit ärenden i den sociala administrationen. All mänsklig utveckling bygger enligt företrädarna för verksamheten vid detta socialdisktrikt att det finns en kontakt mellan människor och sådan kommer till stånd där människor känner att de är accepterade. Inom denna

organisation vill man komma bort ifrån psykologiserandet i det sociala arbetet

och man har samtidigt ifrågasatt hela behandlingsbegreppet. Framför allt arbe-

tar man med att ta tillvara det nätverk som finns runt människor och utnyttja

den kraft som finns hos dem och som uppstår i mötet med andra, som man kan känna som sina allierade. Arbetet utgår ifrån de olika områdeslokalerna, där det finns olika typer av boendestöd. Alla typer av bistånd ges lokalt i samarbete

med individerna. Även dokumentation och det kallas myndighetsutövning

som

102 En lägesbeskrivning år 1993

äger lokalt. Om man inte kan komma överens med individen tar den centrum rala socialrättsliga gruppen över.

Det förebyggande arbetet utgår från områdeslokalerna ofta i samverkan med

barnomsorgen, fritidsverksamheten, skolan, polisen och bostadsbolagen. Detta sker ibland i form av stadsdelsträffar. Det har varit en strävan att ta bort programgränserna i områdesverksamheterna, där det bör finnas tillgång till en stor

repertoar av kompetens m.m., vilket medfört att socialsekreterarens yrkesroll

blivit en annan.

Samverkan med den öppna psykiatriska värden l början av 1980-talet ville personalen inom socialtjänsten pröva olika former

av samarbete med den öppna psykiatriska vården. De ville vända sig till ensamoch isolerade människor oberoende av vilken vårdorganisation de eventuellt

ma

klienter hos. Med utgångspunkt från en särskild lokal i distriktet utvecklades

var

verksamheten. Man konstaterade att varken socialtjänsten eller psykiatrin tidigare ställt frågan Vad behöver människan Man började välja målgrupp

utifrån behov istället för att utgå från symptom. På detta sätt blev insatserna oberoende av vårdsamhällets indelning efter symptom och den där till hörande

begreppsapparaten. l organisationen arbetar nu hemvårdassistenter, arbetstera-

peuter, socialsekreterare, sjuksköterskor, mentalskötare och vårdbiträden. I områdeslokalen förekommer verksamheter av olika slag med utgångspunkt från

gästernas klienternas behov. Numera fungerar verksamheten som en länk mellan psykiatrin och socialtjänsten. Gäster och personal har också kontakt med den övriga psykiatriska vården i stadsdelen och informerar om sin verksamhet.

Kommunbesök 4

Allmänt

Kommunen ligger i södra Sverige och har ca 70 000 invånare. I maj 1992 genomfördes en stor organisationsförändring, som innebar att följande tre

nämnder fick ansvaret för hela den sociala verksamheten: Barn- och ungdomsnämnden ansvarar för utbildning och barnomsorgen. - Omsorgsnämnden ansvarar för äldre- och handikappomsorgen. -

Socialnämnden ansvarar för individ- och familjeomsorgen.

- För Barn- och ungdomsnämnden och Omsorgsnämnden innebar organisations-

förändringen att ett större antal resultatenheter infördes och att påtagliga be-

sparingskrav riktades mot dessa verksamheter.

Före den stora organisationsförändringen i maj 1992 var lFO förlagd till tre olika distrikt, vilket ansågs innebära en splittring av resurserna, planerings-

svårigheter och en svag organisationsstruktur. Detta gjorde sig framför allt

En lägesbeskrivning år 1993 103

gällande avseende missbrukarvården. Socialnämndens nya organisation omfattar följ ande enheter:

Staben, där socialchefen handlägger alla övergripande frågorJöner, ut- -

bildning m.m. Mottagningsenheten, där alla ärenden handläggs i inledningsskedet, för att

-

sedan i förekommande fall remitteras vidare till behandlingsenheten eller

vuxenenheten. Behandlingsenheten som handlägger de familjerättsliga ärendena, det gene- rella ungdomsarbetet och behandlingsarbetet avseende barn och ungdom. Där bedrivs också behandlingsarbetet i familjer genom s.k. familjeassisten-

ter och där genomförs missbruksutredningarna.

Vuxenvårdsenheten som ansvarar för den öppna och slutna vården avseen- de vuxna missbrukare och där finns också ansvaret för den uppsökande

verksamheten. I huvudsak är det fråga om öppenvård. LVM-ärenden handläggs däremot vid behandlingsenheten, där även den myndighetsutövan-

de funktionen finns för vuxna.

Motiven for organisationsförändringen var i första hand ekonomiska. I kommu-

nen ville man ha resultatenheter inom barn- och äldreomsorgen for att få ett fastare ekonomiskt grepp över verksamheten. Kommunledningen har ansett att myndighetsutövningen m.m. inom IFO måste ha tillräckliga resurser och därför har inga besparingskrav riktats mot den verksamheten. När det gällde miss-

brukarvården fanns det också vårdmässiga motiv. Inom den tidigare decentrali-

serade organisationen utgjorde missbrukarvården ett stort problem med bl.a.

återkommande institutionsplaceringar. Den nuvarande organisationen med en

koncentrerad vuxenvårdsenhet, innebär att vården blir mer sammanhållen och

effektivare och den organisatoriska strukturen har samtidigt blivit fastare.

Arbetet med barn och ungdom

Barn- och ungdomsarbetet utförs således vid behandlingsenheten. Den är i sin tur uppdelad i olika funktioner:

9 socialsekreterare utför alla utredningar och svarar for myndighetsutöv-

ningen även för vuxna.

8 personer svarar för familjerättsliga ärenden samt för rekrytering, hand-

-

ledning och utbildning av familjehemspersonal. Här finns också ansvaret för kontaktpersoner och kontaktfamiljer.

2 personer arbetar som ungdomsassistenter och håller kontakten med de

-

åtta ungdomar som bor i de lägenheter som förvaltningen hyr ut.

8 familjeassistenter ansvarar för kontakten med barnfamiljer, vilka är i behov av särskilt stöd.

104 En lägesbeskrivning år 1993

4 fältsekreterare ansvarar för det uppsökande arbetet- en insats som främst

är strukturellt inriktad. Här finns också ansvaret för föräldravandringar och för arbetet med olika ungdomsgrupper. Här finns också ansvaret for samar-

betet med andra förvaltningar.

När det gäller samverkan och samarbete med andra myndigheter finns följan-

de: Fältassistenterna träffar regelbundet ungdomsutredarna vid polisen. - En samrådsgrupp bestående av BUP Barn- och ungomspsykiatrin, polisen, barnavårdscentralen och socialtjänsten för att diskutera frågor kring barn och ungdomar som utsatts för sexuella övergrepp.

Fältassistenterna träffar regelbundet skolpersonal for diskussioner i gemen-

samma frågor.

Personal vid socialförvaltningen överlägger med mödra- och barnavårds-

centralen några gånger per år.

En samrådsgrupp planeras till hösten 1993 med polisen och frivården avse-

-

ende kriminella ungdomar med missbruksproblem. Man diskuterar också

ett samarbete med narkotikapolisen. Ett visst samarbete med den vuxenpsykiatriska kliniken. - De redovisade samarbetsformerna med andra myndigheter har främst ett ovan

strukturellt syfte. I kommunen finns inget barn- och ungdomspolitiskt program. Någon egentlig förskjutning av resurser från sluten till öppen vård har inte ägt

rum, men i kommunen finns en diskussion om att ta resurser från anslaget för

HVB-insatser till olika öppenvårdsalternativ. Det allmänt förebyggande arbetet i alkoholfrågor består av information ute i skolorna. Dessutom finns viss uppsökande verksamhet i sådana miljöer där ungdomsfylleri förekommer. Utskänkningstillstånden kontrolleras bättre idag

jämfört med tidigare. När det gäller att upptäcka ungdomar vars alkoholkonsumtion är för hög, uppgavs att kommunen är så pass liten att sådan information alltid kommer fram till socialtjänsten något sätt. Den form av insats som kan bli aktuell för ungdomar i riskzonen är i första hand stödsamtal. När

det gäller åtgärder i samband med ingripanden enligt LOB fanns ingen utarbetad

strategi.

Från socialtjänstens sida ansåg man att det finns svårigheter att tidigt upptäcka ungdomar i riskzonen och därmed kunna ingripa med adekvata insatser. Det saknas utredningsresurser och det finns brister när det gäller arbetsformer för

arbete med ungdomsgrupper ute i samhället. Dessutom, menar man, vore det bättre om kommunen fick ett helhetsansvar för hela vården, istället för den ordning som nu gäller med delat ansvar med landstinget. Det är ganska ofta tvister om huvudmannaskapsgränserna.

En lägesbeskrivning år 19.93 105

Arbetet med vuxna missbrukare

Frågan behandling missbrukare hanteras av vuxenvårdsenheten.

om av vuxna

Utredningar görs dock inom behandlingsenheten. Arbetet syftar till att ta ett

helhetsansvar för klienten. Inriktningen arbetet är att erbjuda vård på hemmaplan i stället for på institution. Erfarenheterna av de tidigare institutionsplaceringarna mycket negativa. De hade varit planlösa, dyra och resultatvar lösa. Några generella riktlinjer finns inte for missbruksarbetet, bortsett från ett uttalande att vård på hemmaplan skall prioriteras. Vuxenvårdsenheten har om följande resurser:

Två faltarbetare inriktar sig uppsökande arbete bland missbrukare.

som De vänder sig till där behovet av motivationsarbete är stort. en grupp särskilt boende med 14 platser finns det tillgång till särskilda stödin- Vid ett

Inom verksamheten disponerar jourlägenheter och andra speci-

satser. man ella boendeformer. I generell verksamhet samtalsterapi och där arbetar 4 personer. en ges

En personalkonsulent för kontakten med AF och har också an-

ansvarar svaret för kommunala beredskapsarbeten.

Vid behandlingsenhet lösningsfokuserad korttidsterapi sam-

en ger man tidigt arbetar med klienternas nätverk. som man

Samverkan sker regelbundet med den öppna psykiatriska vården i enskilda ärenden. När det gäller de förebyggande insatserna inom missbrukarvården och några speciella åtgärder förekommer egentligen inte. Några

saknas resurser

speciella insatsformer i samband med ingripanden enligt LOB eller trañkonyk-

terhetsbrott förekommer inte utan ärendena bedöms från fall till fall.

Kommunbesök 5

Allmänt

Kommunen har 25 000 invånare och ligger i mellersta Norrland. Strategin

ca

när det gäller förändringen av socialtjänstens organisation har varit en utveckling mot decentralisering och målstyrning av organisationen. Förvaltnings-

en ledningen skall för ledning och service. Fritidsverksamheten och deltidssvara förskolor överfördes till skolans ansvarsområde under år 1992. Nu diskuteras

också överflyttning barnomsorgen till skolan. l kommunen har man tagit

en av

avstånd från en beställarutförarorganisation.

Fram till år 1990 fanns decentraliserad organisation med tre distrikt, där en handläggarna svarade for alla typer ärenden. För tre år sedan återgick man av till avdelningsorganisation, innebar specialisering av verksamheten. en som en Socialtjänsten består nu av tre avdelningar:

Individ- och familjeomsorgen IFO.

106 En lägesbeskrivning år 1993

Äldre- och handikappomsorgen. -

Barnomsorgen.

-

IFO består nu av tre vårdgrupper:

Ekonomigrupp. - Barn- och familjegrupp. - Behandl ingsgrupp. -

Till hösten 1993 planeras en differentiering av barn- och familjegruppen i tre

enheter:

Flyktingmottagning.

-

Barn- och familjegrupp.

- Ungdomsgrupp. - Det finns ett kommunalt sparkrav som under år 1993 uppgår till 2,5 procent av

budgeten och under år 1994 skall det sparas ytterligare 2,7 procent. Efter ädel-

reformen överfördes en del uppgifter och resurser till kommunen vilket gav möjlighet till rationaliseringar. När det gäller kommunens ekonomi i stort kan man säga att den är stark och att skulderna är relativt små. När det gäller IFO:s verksamhet som helhet så har resurserna stärkts under senare år.

Barn och ungdom

Enligt vad som framkommit kommer verksamheten vid barn- och familjegruppen att differentieras under år 1993. I kommunen finns också ungdomsmot-

en

tagning som landstinget svarar för. Vid skolan finns en skolkurator. Den barn-

psykiatriska kliniken har en kurator och en psykolog, men den verksamheten finns på en annan ort. Socialtjänsten har ett gott samarbete med polisen på orten. Det finns vidare en samrådsgrupp som avser sexuella övergrepp mot barn. Där ingår företrädare för den barnpsykiatriska kliniken, åklagarmyn-

digheten, polismyndigheten och socialförvaltningen. Barn- och ungdomsarbetet

skall nu således specialiseras och verksamheten skall inriktas mer mot ungdomar

i riskzonen. Det kan gälla ungdomar som skolkar och där man konstaterat

drogmissbruk och kriminalitet. Ungdomsarbetet skall också utvecklas i samarbe-

te med arbetsförmedlingen. Inom IFO skall arbeta med ungdomar indivi-

man

duellt och med ungdomar i grupp och utnyttja ungdomarnas nätverk och samtidigt utveckla samarbetet med andra myndigheter.

l kommunen har man också antagit ett ungdomsprogram samt ett lokalt hälsooch alkoholpolitiskt program. Inom barn- och ungdomsverksamheten har det inte skett någon överföring av resurser till vård hemmaplan. Däremot kan det tänkas att insatser på hemmaplan i större utsträckning kommer att användas i framtiden. Det finns en samverkansgrupp i ungdomsfrågor med företrädare för social-

En lägesbeskrivning år 1993 107

tjänst, skola, polis samt Hem och skola. Den svarar för det allmänna och individuellt förebyggande arbetet. När det gäller exempelvis åtgärder i samband med ingripanden enligt LOB och trafikonykterhetsbrott finns en uteckl ad strategi

för utredning och åtgärd. Distriktssköterskan arbetar förebyggande inom barnomsorgen med information till personalen om barns uppväxtförhållanden. Dessutom bedrivs information i skolan genom s.k. drogundervisning. l kommualkohol- och hälsopolitiska program ingår att man skall öka antalet drognens

fria miljöer för ungdomar i kommunen. Arbetet sker i samarbete med nöjesar-

rangörerna. Genom arbetet i samverkansgruppen får kommunen tidigt information riskabla alkoholvanor bland ungdomar. Företrädare för IFO träffar om

polisen varje vecka och utbyter information. Det stöd som ungdomar erbjuds i första hand samtal i eller enskilt. Även polisen medverkar i detta

avser grupp arbete.

Inom socialtjänsten har den uppfattningen att ungdomsfylleriet minskat

man

de senaste åren delvis beroende på att polisen arbetar mycket ute bland ung-

domar och därmed är det svårt för dem att dölja sitt missbruk.

Vuxna missbrukare

I behandlingsgruppen finns 6 socialsekretare. Målgruppen för verksamheten är missbrukare över 20 år. Socialbidragshanteringen ligger helt utanför enhetens däremot svarar man för all myndighetsutövning inklusive LVM-

ansvar, men

ärenden. Det finns ett organiserat samarbete med Samhall, där missbrukare kan sysselsättning ett led i rehabiliteringen. Dessutom har IFO ett samarbete

som

med förening sysselsätter 10 personer i beredskapsarbete. Det finns

en som också ett etablerat samarbete med arbetsförmedlingen och en folkhögskola. Folkhögskolan basutbildning och arbetsförmedlingen beviljar utbildningsger en

bidrag till denna. Det är ett exempel ett förebyggande arbete och ett alterna-

tiv till socialbidrag.

Det finns problem i samarbetet med arbetsförmedlingen när det gäller miss-

brukarna. Man tvistar ansvaret för gruppens rehablilitering och återanpassom ning.

Inom IFO fanns tidigare alkoholrådgivning men den lades ner eftersom

en

besökte den också var aktuella inom socialtjänstens IFO-

samma personer som

verksamhet. Socialtjänsten nådde således inte gruppen dolda missbrukare.

IFO har ett samarbete med AA Anonyma Alkoholister och länkarna som

bl.a. viss öppenvårdsverksamhet enligt den s.k. Minnesotamodellen. avser Detta samarbete kommer att utvecklas mot en ökad satsning på öppenvården. Däremot finns det inget regelbundet samarbete med vårdcentralen utan endast

i enskilda fall efter klientens medgivande.

I kommunen finns, enligt vad som angivits ovan, ett alkoholpolitiskt program

och där ingår att alla företag med över 25 anställda också skall ha ett eget

108 En lägesbeskrivning år 1993

alkoholpolitiskt program. Här bidrar socialtjänsten med utbildnings- och informationsinsatser. I det alkoholpolitiska programmet ingår också att kommunen intar en restriktiv inställning när det gäller att tillstyrka serveringstillstånd. nya

Kommunbesök 6

Allmänt

Kommunen ligger i en glesbygd i Norrlands inland och har drygt 4 000 invånare. Socialnämnden kallas numera omsorgsnämnd och förvaltningen leds av en socialchef, som ansvarar för IFO och äldreomsorgen. Barnomsorgen har forts över till utbildningsnämnden liksom fritidsverksamheten. Det finns planer

i kommunen på att sammanföra försäkringskassan och socialtjänsten till en verksamhet. Primärvården planeras inte vara med i den omorganisationen. Vid socialtjänsten finns 2,5 socialsekreterare. Några större budgetförändringar har

inte ägt rum på senare år. Ibland kan institutionsplaceringar påverka budgeten i stor omfattning.

Barn och ungdom

Socialtjänsten har som framgått ovan 2,5 socialsekreterare och en behandlingsassistent. Den senare går hem till barnfamiljer vid behov och särskilda

ger

stödinsatser. Socialsekreterarna för såväl myndighetsutövning

ansvarar som stödinsatser. Det förekommer ingen specialisering barn- och ungdomsarbeav tet. Det finns en samverkansgrupp mellan skolan, polisen, Hem och skola,

kyrkan och fritidsverksamheten. Den utgör basen för det förebyggande arbetet,

och i denna grupp beslutar man om olika allmänna insatser. Det finns också

en s.k. vuxengrupp, som utför ett förebyggande arbete i samband med olika

nöjesarrangemang. I skolan talar man också mycket missbruk och missom

bruksproblem och för den insatsen svarar socialsekreterarna. När det gäller att tidigt upptäcka riskabla alkoholvanor utgör kontakten mellan skolan och föräldrarna och den ovan nämnda samverkansgruppen viktig bas. På liten ort

en en är den sociala kontrollen stark, något som underlättar det sociala arbetet. En

värdefull samverkanspartner är distriktssköterskan, efter många års anställ-

som ning har en värdefull personkännedom och kunskaper invånarnas förhållanom den. Om någon person omhändertas enligt LOB finns strategi för olika åten gärder. Det stöd som i första hand erbjuds är samtal med socialsekeretare. I kommunen skulle man vilja satsa mer uppsökande verksamhet och s.k. hemmahosare. I kommunen finns en barn- och ungdomsplan hela kommunens som avser barn- och ungdomsverksamhet. Vad gäller institutionsvården så överväger man

En lägesbeskrivning år 1993 109

inom kommunen mycket noggrant någon annan insats kan göras numera om på hemmaplan i stället.

Vuxna missbrukare

Socialsekreterarna för myndighetsutövningen och stödinsatserna. I kom-

svarar

finns också ett samarbete med AA och länkarna när det gäller stöd till

munen missbrukare. Socialsekreteraren kan Antabus efter ordination från läkare. ge

Andra insatser hemtjänsten för, t.ex. social omvårdnad for äldre miss-

svarar

brukare. Socialtjänsten samarbetar i viss utsträckning med vårdcentralen och med frivården. När det gäller avgiftning måste man anlita sjukvården en

annan ort. Detta kan ibland medföra problem.

I det förebyggande arbetet och när det gäller tidiga insatser samarbetar kom-

också med AA och länkarna man även stöder ekonomiskt. Om munen som

socialtjänsten får kännedom någon dricker för mycket kallas denne till

om som

samtal. Om sak upptäcks vårdcentralen kontaktar man socialtjänsten

samma därifrån.

11 Kommissionens

överväganden och förslag

11.1 Inledning

Vårdens framtida roll

I nära framtid kommer delar av den svenska alkohollagstiftningen delvis att

en

förändras. De monopol finns för import, export, tillverkning och partihan-

som

del alkoholdrycker kommer att ersättas marknad med konkurrens inom

av av en för regler tillstånd, tillsyn och sanktioner. Sett i ett längre tidsperramen om

spektiv kan det finnas risk för att våra höga svenska alkoholpriser grund av marknadsanpassning och ändrade bestämmelser om gränshandel kommer att påverkas nedåt. Därmed finns det risk för att den svenska restriktionspolitiken försvagas och förutsättningarna ändras för det generellt förebyggande arbetet. Även vissa restriktioner då skärps och det förebyggande arbetet intensifieras

om finns det risk för konsumtionen ökar vilket åtminstone på sikt innebär att att

vården utsätts för påfrestningar liksom de individuellt förebyggande och

stora

de tidiga insatserna. Kraven kommer att öka de individuellt förebyggande

åtgärderna, de tidiga insatserna samt vården. Hittills har höga alkoholpriser och begränsningar av tillgängligheten alkoholdrycker utgjort de mest effektiva sätten att hålla tillbaka alkoholproblemen

i vårt samhälle men även i andra länder.

Av forskningen framgår omfattande alkoholproblem bland befolkningen inte

att kan vårdas bort. Trots detta satsar samhället avsevärda resurser främst institutionell missbrukarvård. Enbart kommunernas kostnader beräknas uppgå till drygt 2 miljarder kronor för sådan vård. Därtill kommer statsbidrag på 950 miljoner kronor. En inom Centrum för utvärdering av socialt arbete CUS vid expertgrupp

112 Kommissionens överväganden och förslag

Socialstyrelsen har i skriften Behandling av alkoholproblem kunskapsöver-

- en sikt belyst vård och behandling missbruk. Av expertgruppens sammanfattav ande bedömning framgår att effekterna av den hittillsvarande institutionella missbrukarvården sannolikt är mycket begränsade. Med effekt klienter avses att varaktigt befrias från alkoholproblem.

I rapporten från CUS se avsnitt 9.5 och bilaga 3 konstateras sammanfatt-

ningsvis att studier av behandling jämfört med ingen eller minimal behandling

har påvisat positiva effekter, som kvarstår under en tid efter behandlingen. I

ett särskilt avsnitt om behandlingseffekter konstaterar Lars Lindström dessutom att ingen behandling av alkoholberoende personer har hittills visat sig leda till

bestående resultat. I stället är varaktigt förbättrade alkoholvanor ofta beroende av andra omständigheter. Däremot konstaterar han att jämförande studier kunnat belägga att tidiga insatser riktade till missbrukare ännu inte utvecklat ett som svårt alkoholberoende leder till goda resultat. Dessa effekter har i många fall visat sig vara bestående. Satsningar på tidiga individuella insatser är alltså

motiverade. I skriften konstateras också att det aktuella forskningsläget inte

motiverar uppgivenhet eller resignation utan att det bör stimulera till snarare omprövning och nytänkande. Det är troligt att vissa vårdformer och program, inslag kommer att visa sig effektiva för vissa klienter under vissa villkor. En annan väg är att uppmärksamma de miljöfaktorer som bidrar till att underlätta

naturliga läkeprocesser. De förändrade förutsättningarna för generella åtgärder, kunskaperna tidiga

om

förebyggande insatser och om vården, dess effekter och inte minst dess kost-

nader ger enligt kommissionens bedömning underlag för att föreslå omfören delning av vårdresurserna mot en ökad öppenvård och tidiga insatser. Ett nytt

synsätt när det gäller vårdens roll i samhället för att motverka alkoholproblemen i befolkningen är motiverad. Tyngdpunkten i vårdinsatserna bör med

stor

försiktighet förskjutas från den institutionella vården mot öppnare vårdformer. lnstitutionsvård bör bara ges till personer som inte kan tillgodogöra sig behandling i öppna former. Därmed kan också möjligheterna öka fler

att ge

människor hjälp och stöd ett effektivare sätt. Det finns knappast någon anledning att satsa jämförelsevis stora resurser en institutionsvård i de fall

bättre eller samma resultat går att uppnå med billigare och effektivare vårdformer. Detta måste samtidigt sammanvägas med de humanitärt grundade behoven att i vart fall för en tid bereda missbrukare och deras anhöriga period utan en ett destruktivt drickande. Det är mot denna bakgrund som kommissionens olika förslag skall Här ses.

avses främst förslagen om ändrade statsbidragsbestämmelser och alkoholrådgivningens betydelsefulla roll. En förstärkt socionomutbildning inom missbruksområdet där forskningsanknytningen stärks kan också verka i rikning.

samma

Organisatoriska förändringar inom kommunernas socialtjänst, främst individ-

Kommissionens överväganden och förslag 113

och familjeomsorgen, är ett annat område där förbättringar kan uppnås avseende

de individuellt förebyggande och de tidiga insatserna.

Det statliga ansvaret

Det statliga ansvaret och inflytandet över missbrukarvården har varierat under de senaste decennierna. Före socialtjänstreformen hade staten ett betydande och

direkt ansvar for den institutionella vården, främst tvångsvården. Fram till år 1983 var staten huvudman för ett stort antal institutioner för alkoholmissbrukare. Därutöver utgick statsbidrag till såväl anordnande som drift av ett stort antal behandlings- och inackorderingshem för missbrukarvård.

Socialutredningens analys år 1974 ledde till slutsatsen att olika typer av ansvar

såsom kostnadsansvar, vårdansvar, behandlingsansvar och resursansvar inte behövde vara knutna till en och samma huvudman. De krav på närhet, kontinui-

tet och flexibilitet som Socialutredningen ställde skulle emellertid vara svåra att förena med ett statligt huvudmannaskap. I socialtjänstpropositionen prop.

197980: l gjordes den bedömningen att ett kommunalt huvudmannaskap borde

kunna medverka till en anpassning av socialtjänstens institutioner till de krav som utredningen ställt på verksamheten. l den av riksdagen år 1980 antagna socialtjänstlagen gavs kommunerna och landstingen ett gemensamt ansvar för de institutionella resurserna. Kommunerna

övertog också rättigheter och skyldigheter avseende erkända och enskilda nykterhetsvårdsanstalter samt inackorderings- och behandlingshem.

I och med att staten under år 1994 återigen tar över huvudmannaskapet för en

betydande del av institutionsvården ökar det direkta statliga ansvaret för en del

av missbrukarvården. Därigenom skall staten bl.a. garantera en tillfredställande

kvalitet vården jämte en differentiering av vårdutbudet. En annan betydelsefull del av det statliga ansvarstagandet för missbrukarvården

är bestämmelserna statsbidrag till missbrukarvården. Dessa har ändrats flera om gånger bl.a. för att stimulera en utveckling av de öppna vårdformerna i kommunerna. Erfarenheterna tyder dock på att utformningen av statsbidragen hittills inte haft den avsedda effekten. Med nuvarande utformning kan också sägas att dessa bestämmelser har en konserverande effekt strukturen av missbrukarvården.

Utvecklingen av de statliga bidragen till kommunerna har under 1980- och 1990-talen gått mot en reducerad detaljstyrning och reglering. Kommunalekonomiska kommittén och Strukturkostnadsutredningen har föreslagit en avveckling av de specialdestinerade statsbidragen utifrån olika modeller. Förslagen kan ses som ett led i utvecklingen mot en minskad statlig styrning av den kommunala

verksamheten. En riktlinje är att staten inte skall bestämma hur uppgifter bäst sköts utan nöja sig med att inom speciallagstiftningens områden ange vad som skall göras och målsättningarna för arbetet.

114 Kommissionens överväganden och förslag

Fortfarande kvarstår emellertid flera specialdestinerade statsbidrag, bl.a. bidraget till ungdoms- och missbrukarvården. 1992 års riksdagsbeslut som

innebar att staten tar över huvudmannaskapet för den institutionella tvångsvården och bibehåller de specialdestinerade statsbidragen för ungdoms- och missbrukarvården tyder att utvecklingen här går mot ett fortsatt statligt inflytande

över missbrukarvården genom statsbidragsbestämmelserna. Att staten tar över huvudmannaskapet för tvångsvården är ett skäl för att bibehålla det statliga inflytandet över den övriga missbrukarvården, eftersom vårdsystemet utgör en helhet. Förändringar av olika slag inom den frivilliga vården kan påverka

tvångsvården och omvänt. De båda delarna är till del ömsesidigt beroende

en av varandra. Erfarenheterna från fältet och av den nu pågående omstruktureringen av

vården och konsekvenserna av den, tyder att det statliga inflytandet

genom

statsbidragsbestämmelserna nu inte bör reduceras. Den statliga tillsynen bör också bibehållas i nuvarande omfattning, inte minst mot bakgrund av att kommunerna antagligen kommer att ta över ansvaret från länsstyrelserna när det gäller utredning och ansökan om LVM-vård. Regeringens proposition

199394:97 om denna fråga kommer att behandlas riksdagen under våren av 1994. Om det blir så att alkoholkonsumtionen ökar i framtiden och sannolikt där-

med även missbruksproblemen kommer denna förändring att utsätta vårdsyste-

met för stora prövningar. Tillsammans med ekonomisk åtstramning kan en en

sådan utveckling motivera att det specialdestinerade statsbidraget till ungdoms-

och missbrukarvården bibehålls.

Om man å andra sidan inte önskar detaljreglera kommunernas missbrukarvård

och mot denna bakgrund skulle vilja överföra det specialdestinerade statsbidra-

get for ungdoms- och missbrukarvården till den s.k. statsbidragspåsen, måste

man godta större variationer mellan kommunerna när det gäller satsningar på den frivilliga vården i olika former. Detta skulle i sin förlängning kunna leda till att eventuella brister i den kommunala frivilliga vården kan komma att återverka på förhållandena inom den tvångsmässiga missbrukarvården. Ytterst skulle risken vara att missbrukarna kan en sämre vård och omvårdnad.

Utvecklingen

Förändringarna inom missbrukarvården berör såväl det allmänt förebyggande arbetet som den öppna och slutna missbrukarvården. Det allmänt förebyggande arbetet sker alltmer i samverkan mellan socialtjänsten och andra kommunala

organ respektive med försäkringskassan, landstinget, polisen och frivilliga organisationer. I en del kommuner har socialtjänsten helt eller delvis överlåtit

de allmänt förebyggande arbetsuppgifterna till andra kommunala verksamhets-

grenar.

Kommissionens överväganden och förslag 115

När det gäller den individuellt inriktade missbrukarvården sker jämsides i många kommuner en ökad satsning där en rad olika öppenvårdsformer prövas, bl.a. boende med särskilda stödinsatser. Intentionerna bakom fördelningen av

statsbidragen till kommunernas missbrukarvård för budgetåret 199394 går i

samma riktning. Det finns flera olika orsaker till utvecklingen. En ökad restriktivitet när det gäller vård behandlingshem beror sannolikt kommunernas kärva att ge ekonomiska läge, men kan även bero att effektiviteten inom institutions-

vården ifrågasätts. Lägre kostnader i den öppna vården har utgjort ett viktigt motiv i besparingstider till en omstrukturering av vården. Andra typer av

förklaringar kan vara av mer subjektiv karaktär. Ideologi, synsätt och tradition i kommunen påverkar huruvida missbrukarvården sker på institution eller inom öppenvården. På vissa håll ser man behandlingshemsvistelser som viktigare och mer oundvikliga än i andra kommuner. I en del kommuner har tilltron till den öppna vården ökat och det har också vuxit fram en misstro mot den institutio-

nella vårdens effekter. Hur många missbrukare man placerar institution och

vårdtidens längd påverkas också av hur utbudet inom öppenvården ser ut. Det

är av betydelse hur öppenvården är anpassad till den enskilde klientens önskemål

och behov.

Uppföljning av Socialberedningens förslag

Flera av de förslag som Socialberedningen lämnade i sitt slutbetänkande Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget SOU 1987:22 har följts upp i detta betänkande. Det finns problem i vården av alkoholmissbrukare, som Socialbered-

ningen pekade på och som ännu inte fått någon tillfredställande lösning. Problem finns till exempel vid utvecklingen och differentieringen av öppenvården, när det gäller att möta behovet av vård av psykiskt störda missbrukare, sam-

verkan mellan olika vårdgivare, villkoren för statsbidrag, den nuvarande socio-

nomutbildningen m.m. Socialberedningen pekade också på värdet av en specialisering arbetet med de tyngre missbrukarna. l detta avseende tycks emellertid

av

utvecklingen i en del kommuner ha motsvarat de krav på specialiserade vård-

Socialberedningen förde fram. Frågan om alkoholrådgivningarna resurser, som behandlas under avsnitt 11.3 i den fortsatta framställningen. Det är Socialtjänstkommittén som har regeringens uppdrag att se över social-

tjänstlagen och att utreda socialtjänstens framtida organisation och inriktning. Den tvångsmässiga ungdoms- och vuxenvården har nyligen varit föremål för en

översyn och huvudmannaskapet för dess institutioner tas nu över av Statens

institutionsstyrelse, har ett brett uppdrag vad avser uppföljning, utveckling,

som

utbildning och utvärdering inom detta vårdområde. Kommissionen har valt att koncentrera sina förslag till några områden där problemen bedömts som mest påtagliga och möjliga att avgränsa till just socialtjänstens missbrukarvård.

116 Kommissionens överväganden och förslag

11 Statsbidragsbestämmelsema

Allt sedan socialtjänstreformen trädde i kraft år 1982 har statsbidragsbestäm-

melserna för ungdoms- och missbrukarvården kritiserats. Den genomgående kritiken har varit att bestämmelserna inte haft tillräckligt styrande effekt. en Gång efter annan har bristen på olika öppenvårdsalternativ i kommunerna påverkats. Flera tecken tyder nu på att en del kommuner utvecklat framgångsrika öppenvårdsalternativ eller mellanvårdsformer. Denna utveckling kan ha

ekonomiska orsaker i besparingstider ocheller bero att den institutionella missbrukarvårdens effektivitet alltmer kommit att ifrågasättas. Förändringarna kan även vara vårdideologiskt motiverade.

Mycket tyder att det finns kommuner som inte alls eller bara delvis utvecklat några effektiva öppenvårdsalternativ, samtidigt det ägt

som rum en

reducering av såväl den tvångsmässiga som den frivilliga institutionsvården.

Det kan därför förekomma att missbrukare inte får den vård de är berättigade till. Sådana uppgifter har lämnats bl.a. i samband med kommissionens och Socialtjänstkommitténs gemensamma regionala seminarier. Det är därför av stor vikt att utvecklingen av olika öppenvårdsalternativ blir bestående i de

kommuner där sådana redan förekommer framför allt att ett utvecklings-

men arbete inleds i sådana kommuner där det i dag föreligger brister. Slutligen är det

också väsentligt att förändringen får långsiktig karaktär. Framtida stats-

en

bidragsbestämmelser bör utformas mot den bakgrunden. Å andra sidan är det också väsentligt att det finns tillgång till institutionsvård

i de fall där den bedöms som nödvändig utifrån vårdsynpunkt. Den kritik

som

riktats mot den institutionella vården har många gånger varit berättigad, eftersom den visat sig både ineffektiv och dyrbar i en del fall. Denna kritiska attityd

till institutionsvården får dock inte gå ut över klienternas rätt till sådan vård. När det gäller den tvångsmässiga vården tar Statens institutionsstyrelse under år 1994 över ansvaret för att tillhandahålla sådan vård. Finansieringen sker delvis via ett särskilt anslag över statsbudgeten 470 mkr för budgetåret

199394. Kostnader for vården, utbildnings- och utvecklingsinsatser samt administrationen skall också finansieras kommunala vårdavgifter. I

genom

uppgifterna for Institutionsstyrelsen ingår att anpassa vårdutbudet till behov och efterfrågan.

Regeringens beslut den 7 oktober 1993

Genom ett beslut den 7 oktober 1993 fördelade regeringen det riktade statsbidraget till ungdoms- och missbrukarvård for budgetåret 199394. I bilaga en till regeringsbeslutet konstateras att ungdoms- och missbrukarvården hittills inte

fungerat tillfredställande, vilket bl.a. ligger bakom riksdagens beslut om ett statligt huvudmannaskap for tvångsvården. Statens bidrag till ungdoms- och

Kommissionens överväganden och förslag 117

missbrukarvården bör ses som en helhet med ett övergripande syfte att garantera

att resurserna inom såväl institutionsvården som öppenvården överenstämmer med behov och efterfrågan. Det finns ett starkt intresse av att det råder balans

mellan å ena sidan den tunga institutionsvården och tidiga förebyggande insat-

ser, öppenvård eller andra frivilliga insatser å den andra. Hela vården skall således, framhålls det, ses som en helhet. Enligt regeringsbeslutet skall ett kommunbidrag på sammanlagt 430 mkr

betalas ut under budgetåret 199394 och dessutom 50 mkr i s.k. särskilda utvecklingsmedel, för att stimulera framväxten av olika förebyggande- och öppenvårdsinsatser för att därigenom sikt reducera kommunernas sammantagna vårdkostnader. Den totala ramen för denna del av statsbidragen till ungdoms-

och missbrukarvården är således 480 mkr. Därutöver har 470 mkr överförts till Statens institutionsstyrelse för driften m.m. av tvångstinstitutionerna. Kommunbidraget på 430 mkr fördelas till varje kommun utifrån ett genomsnitt det antal vårddagar på institution som kommunen utnyttjat under åren 1986av

1987 och år 1990. Den här fördelningsgrunden motverkar en dynamisk utveckling mot olika alternativa öppenvårdsformer, eftersom fördelningen bygger

på den institutionsvård tidigare förekommit. Det är fråga om ett driftssom

bidrag till kommunal öppen och sluten vård som fördelas via ett prestationsmått knutet till enbart institutionell vård. Det finns exempel kommuner där man ersatt institutionsvård med ambitiösa och långtgående satsningar på en kvalificerad öppenvård hemmaplan trots att man i kommunen haft förhållandevis

många människor med allvarliga missbruksproblem. Dessa kommuner har

direkt missgynnats de hittillsvarande statsbidragsbestämmelserna och det

av finns påtaglig risk att ambitionerna minskar att fortsätta öppenvårdssatningen i framtiden inte en förändring kommer till stånd. arna om RRV konstaterade i rapport om narkomanvården år 1993 att statsbidragsen

styrningen hittills haft en konserverande effekt vårdstrukturen. Den kritiken

kan också sägas gälla betydande delar av de statsbidrag som här behandlas.

RRV förordade i stället att huvuddelen statsbidraget till den kommunala

av

missbrukarvården skulle inordnas i det generella statsbidragssystemet till kom- Därutöver föreslogs att en mindre del av de nuvarande statsbidragen

munerna.

skulle avsättas i syfte att stimulera samordning av olika vårdinsatser. I bilagan till regeringsbeslutet den 7 oktober 1993 framhålls att länsstyrelserna sitt tillsynsarbete har en god kännedom om kommunernas missbrukar-

genom och ungdomsvård och även känner till vilka brister och behov av särskilda

insatser föreligger. Beslutet innebär att länsstyrelserna skall fördela de

som

särskilda utvecklingsmedlen till kommunerna. Socialstyrelsen har ansvaret för den övergripande tillsynen i landet och därmed kunskap om vilka utvecklingsbehov som finns. Enligt regeringsbeslutet skall därför Socialstyrelsen samråda med länsstyrelserna för att precisera inriktningen hur utvecklingsmedlen på 50 mkr skall användas. Av detta belopp

av

118 Kommissionens överväganden och förslag

skall Socialstyrelsen själv disponera 2 mkr för uppföljningsarbete. I arbetet med fördelningen av utvecklingsmedlen är även Statens institutionsstyrelse och Svenska Kommunförbundet viktiga intressenter. Eftersom staten nu övertar huvudmannaskapet för tvångsvården har Socialstyrelsen i uppdrag att följa hur tvångsvård, frivillig institutionsvård och öppna

kommunala vårdinsatser utvecklas. Enligt bilagan till regeringsbeslutet den 7

oktober 1993 bör Socialstyrelsen i samarbete med Statens institutionsstyrelse

utvärdera och analysera effekterna av kommunernas användning statsbidraav get. Det är viktigt att samverkan kommer till stånd mellan berörda intressenter.

Syftet bör vara att planera och styra den allmänna inriktningen utvecklings-

av

arbetet, såväl när det gäller uppföljning utvärdering de verksamheter

som av som kommer till stånd. Denna samverkan bör ske inom för beredramen en

ningsgrupp som Socialstyrelsen tillkallar. Den skall varje år, med början den

1 oktober 1994, redovisa till Socialdepartementet vilka effekter utvecklings-

arbetet gett. Se vidare avsnitt 11.6.

Sammanfattningvis har det tidigare vid ett flertal tillfällen, exempelvis i

samband med det nämnda regeringsbeslutet, bedömts som viktigt att olika öppenvårdsformer utvecklas i kommunerna, såväl på ungdomssidan på som vuxensidan. Erfarenheterna visar dock att sådan utveckling, trots rad försök, en en

inte ägt rum i en tillräcklig utsträckning. Samtidigt har antalet frivilliga intag-

ningar för institutionsvård enligt SoL inte varit så lågt sedan år 1983 det som är för närvarande. Även den

tvångsmässiga vården har reducerats sedan cirka

tre år tillbaka. Det skall framhållas att variationerna har varit relativt stora när

det gäller antalet insatser enligt LVM och SoL under de senaste tio åren. Den nedåtgående trenden har pågått sedan åren 1988-1989, det går naturligt-

nu men

vis inte att uttala sig om denna utveckling kommer att fortsätta eller inte. Däremot ger den reducering av insatserna som pågått de senaste åren anledning

till en ökad vaksamhet. När antalet institutionsplaceringar reduceras, inom såväl den frivilliga vården som den tvångsmässiga, är det särskilt viktigt att öppenvården verkligen utvecklas överlag. För att tillgodose det vårdbehov finns i gränslandet mellan som

den institutionella vården och socialtjänstens öppna missbrukarvård är det väsentligt att olika effektiva öppenvårdsalternativ utvecklas hemmaplan.

Sådana öppenvårdsalternativ bör i varierande utsträckning innehålla olika former

av social kontroll beroende på vårdform och den klientgrupp är aktuell. Det

som

kan ex. vara fråga om olika mellanvårdsformer för missbrukare,

som t.ex. särskilda boendeformer med olika stödinsatser. Dessutom finns det behov av

andra öppenvårdsinsatser som riktar sig till de missbrukare, vilka befinner sig

i ett tidigt skede missbruk har kvar sin sociala förankring. av men som

Mot bakgrund av att det inte går att utesluta konsumtionsökning alkohol-

en av drycker i framtiden, som följd av de effekter EES-avtalet och eventuell som en

EU-anslutning kan få på den svenska alkoholpolitiken, ökar kraven på ytterliga-

Kommissionens överväganden och förslag 119

re satsning på en differentering av olika förebyggande insatser och olika former

öppenvård i kommunerna. Ett viktigt inslag är alkoholrådgivningarna. Se

av vidare avsnitt l 1.3. Slutligen blir det de lokala förhållandena och behoven som

avgör vilka satsningar behövs för att skapa och utveckla olika öppenvårds-

som alternativ. Den modell för fördelning av statsbidraget till kommunerna som har använts och som med modifieringar kommer att användas under budgetåret 199394 kan

sägas till betydande del ha kvar en konserverande påverkan vårdstrukturen.

Om man vill uppnå den förändring av den befintliga vårdstrukturen som länge

efterlysts och som kan medföra att det skapas resurser för strukturerade och effektiva öppenvårdsformer inom en kommun, måste sannolikt statsbidragets

konstruktion förändras. Därmed kan en kraftigare signal ges till kommunerna att genomföra en omstrukturering av vården. Den tidigare och nuvarande konstruktionen av statsbidraget och fördelningen av medel till kommunerna har

till stor del byggt på olika prestationsmått inom framför allt den institutionella vården. Det betyder att de kommuner som gjort stora satsningar på olika öppen-

vårdsformer och reducerat institutionsvården, missgynnas ordentligt av det

nuvarande statsbidragssystemet. Tillspetsat kan det hävdas att de kommuner inte belönas som når framgång med sina öppenvårdssatsningar. En än mer negativ effekt av dagens system är att minskade ambitioner i en kommun inte

leder till att statsbidragen dras eller skärs ned.

Utnyttjade vårddagar på institution kan till en del ses som socialtjänstens reak-

tion på allvarliga missbruksproblem hos de individer som blir föremål för vården. På så vis blir i nuvarande system underlaget för fördelningen av statsbidraget en reaktion på befintliga problemlösningar vare sig de är bra eller

dåliga. Ett annat sätt är att inrikta statsbidraget sådana insatser som förebygger eller genom tidiga insatser förhindrar institutionsvård ett proaktivt stats-

bidragssystem. Mot bakgrund av den stora variation sådana insatser kan ha och

avsaknaden av möjligheter att mäta insatsernas effekter är det knappast möjligt

att under nuvarande omständigheter konstruera ett sådant system som motsvarar

högt ställda krav. Frågan blir i stället om det går att konstruera ett bidragssystem som är mer effektivt än det nu gällande.

Det förslag som Strukturkostnadsutredningen för fram när det gäller socialtjänsten och dess individ- och familjeomsorg är grundat på olika befolkningsstrukturella mått. Statskontoret å sin sida redovisar i en promemoria den 1 juni 1993 modeller som bygger dels enbart strukturella variabler, dels en kom-

bination strukturella- och två prestationsvariabler. När det gäller missbrukar-

av

vården är den enda prestationsvariabeln knuten till LVM-vården. Det är en svaghet att prestationsmåttet i Statskontorets förslag endast speglar prestatioi den tvångsmässiga missbrukarvården och inte till någon del prestationer-

nerna

na i den öppna vården. Därmed saknas ett viktigt dynamiskt inslag. Något annat ytterligare försök att skaffa underlag för att mäta prestationer inom såväl den

120 Kommissionens överväganden och förslag

öppna som den slutna .missbrukarvården har inte redovisats i Statskontorets rapport.

Under nuvarande omständigheter torde en modell vara att föredra bygger

som på en kombination av olika strukturella variabler och prestationsvariabler eller enbart på de sistnämnda. De bör i så fall inte bara göra det möjligt att mäta institutionsvård utan även indikatorer eller mått på den Öppna vårdens vara

omfattning och kvalitet, t.ex. förekomsten av olika öppenvårdsformer och hur

många individer som är aktuella för sådana riktade insatser under ett år. Det pågår för närvarande ett utvecklingsarbete i många kommuner när det gäller system för uppföljning av verksamheten inom bl.a. individ- och familjeomsorgen. I en ordning med beställare och utförare behövs uppgifter utförda om prestationer. Detta sker i samverkan med Svenska Kommunförbundet Från ord till handling, Svenska Kommunförbundet, 1993. Socialtjänstkommittén har också som sitt uppdrag att överväga vilken uppföljning och utvärdering bör som ske av socialtjänstens verksamheter och hur detta arbete kan underlättas och

stärkas. Se Kartläggning av kommuners och enskilda vårdutövares behov

av

ADB-baserade personregister m.m. PM 58, 1993-10-27, Socialtjänstkommittén. Förutsättningarna för att utveckla ett system för att mäta prestationer inom den öppna vården bör rimligtvis öka i framtiden. Vid en kommmunal alkoholrådgivning går det exempelvis normalt redan

nu att få uppgift om antalet klienter och antalet klientbesök under ett år. Liknande system går att använda för andra specialiserade öppenvårdsformer som finns i kommunerna. Verksamheter som omfattar särskilt boendestöd bör också kunna

redovisas. Ett underlag för ett prestationsinriktat statsbidragssystem även

som är inriktat på öppenvård måste i utgångsläget sannolikt samlas in från kommu-

nerna genom en enkät eller med hjälp av det system för uppföljning av verk-

samheterna som nu är under utveckling. Det bör bli fråga om ett begränsat antal

kriterier för att inte skapa ett onödigt betungande system.

Om man nu skulle finna att det blir för kostnadskrävande att utveckla ett stats-

bidragssystem som även ger incitament till kommunala öppenvårdssatsningar, så måste en annan konstruktion av det specialdestinerade statsbidraget till

missbrukarvården övervägas. En enklare modell då bör begrundas är att som statsbidraget betalas ut som en andel av varje kommuns totala kostnad för ungdoms- och missbrukarvården. Med en sådan konstruktion kommer staten således att ersätta en viss andel av kommunernas totala kostnader för både den

öppna och den slutna vården. En sådan fördelning torde inte, i alla fall inte i samma utsträckning som för närvarande, missgynna de kommuner som ge-

nomför ambitiösa satsningar på den öppna vården eller fördel kommuner ge som drar sin vård. I det fortsatta beredningsarbetet avseende ett nytt

statsbidragssystem bör också särskild uppmärksamhet riktas mot att de kommuner där det finns stora missbruksproblem inte missgynnas ett nytt system.

av

För att skapa förutsättningar för en fortsatt och förstärkt utveckling i det korta

Kommissionens överväganden och förslag 121

perspektivet mot olika öppenvårdsformer måste också den nuvarande fördelningen ändras mellan dels ett prestationsinriktat statsbidrag grundat tidigare

institutionsvård 430 mkr och dels särskilda utvecklingsmedel 50 mkr. Denna

förändring kan ske omgående utan att awakta att ett helt nytt statsbidragssystem

utvecklas. Detta för att signal till kommunerna att intensifiera ambitionerge en

att utveckla alternativa öppenvårdsformer. Förslagsvis bör de särskilda

na

utvecklingsmedlen fördubblas genom ett årligt tillskott på 50 mkr och motsvarande reducering beträffande det prestationsgrundade statsbidraget från

äga rum 430 mkr till 380 mkr. Här bör särskild hänsyn tas till de behov som finns på ungdomssidan, eftersom den också berörs. När det gäller fördelningen av den

återstående delen det prestationsinriktade statsbidraget på 380 mkr bör det

av

grundas på så aktuella uppgifter möjligt avseende utnyttjad institutionsvård

som

i avvaktan ett nytt statsbidragssystem. En sådan ordning skiljer sig från

situationen den då den relativt höga nivån för den institutionella som är nu

vården under den delen 1980-talet utgör grund för beräkningen av

senare av en statsbidraget.

Syftet med att öka andelen särskilda utvecklingsmedel med ytterligare 50 mkr är således att snarast möjligt stimulera kommunernas ambition att utveckla öppenvården. Det blir fråga viss omfördelning från driftsbidrag till

om en

stimulansbidrag. I en sådan process får länsstyrelsernas tillsynsfunktion en fortsatt viktig uppgift. Om i tillsynsverksamheten finner att en kommun

man inte utvecklar öppenvården i avsedd riktning eller avvecklarreducerar öppenvården bör detta mötas med kraftfull tillsyn. Om någon kommun exempelvis en

avvecklar alkoholrådgivning, bör en sådan åtgärd följas av en noggrann

en

tillsyn från länsstyrelsernas sida, där man bl.a. förutsättningslöst analyserar

konsekvenserna av en sådan åtgärd. Sammanfattningsvis finner kommissionen att övervägande skäl talar för att det nuvarande statsbidraget till ungdoms- och missbrukarvård bör ses över. Det har fungerat ett driftsbidrag men knappast styrt mot mer öppenvård. 1993 års

som

förändringar är ett steg i rätt riktning, det finns anledning att vidare.

men Det finns indikationer att skillnaderna mellan kommunerna ökat- snaranu än minskat när det gäller att bygga ut den öppna vården och eventuellt re också allmänt i ambitionerna för vården missbrukare. Att staten nu tar över av tvångsvården är enligt kommissionens bedömning ett uttryck för att staten har och även framdeles är beredd för vårdens kvalitet och omfattning och ta ansvar garant för vård de mest utsatta missbrukargrupperna. Mot bakgrund att vara års erfarenheter förordar kommissionen att vi tills vidare behåller ett av senare

specialdestinerat bidrag för ungdoms- och missbrukarvård. Bidraget bör utfor-

huvudsakligen ett driftsbidrag visserligen beaktar institutionsmas som som

placeringar vilket är nyhet, även prestationer inom öppenvården. I

men, en

avvaktan ett nytt statsbidragssystem utvecklas bör bidragets del för att

att

stimulera utbyggnaden öppenvården fördubblas. Länsstyrelserna ges i upp-

av

122 Kommissionens överväganden och förslag

drag att fördela de 100 mkr till kommunerna för särskilda öppenvårdssatsningar

i avvaktan på att ett nytt statsbidragssystem utvecklats. När ett nytt statsbidragssystem utvecklats kan förutsättningar finnas för att avveckla de särskilda utvecklingsmedlen som fördelas av länsstyrelserna.

Kommissionen föreslar:

Socialstyrelsen ges i uppdrag att i samarbete med Statskontoret utveckla

ett nytt system för fördelningen av det riktade statsbidraget pä totalt 480 miljoner kronor till kommunernas ungdoms- och missbrukarvárd. Tvá modeller bör övervägas: Fördelningen av bidragen bygger pá kombinaen tion av strukturella variabler och insatsvariabler eller enbart insatsvari-

abler. Insatsvariablerna omfattar prestationer inom såväl den öppna

som

den slutna värden. Statsbidraget andel kommunernas

ges som en av totala kostnader för ungdoms- och missbrukarvärden.

Det riktade statsbidraget pä för närvarande totalt 480 miljoner kronor skall

-

omfördelas. Ytterligare 50 miljoner kronor utöver de är 1993 beslutade 50 miljoner kronorna tillförs de särskilda utvecklingsmedlen. Länsstyrelserna skall även i fortsättningen fördela medlen till kommunerna utöva

samt tillsyn. Förslaget kan genomföras utan att avvakta beslut ett nytt om statsbidragssystem.

1 1

Alkoholrâdgivningen

År 1946 startade den första alkoholpolikliniken i Stockholm. Därefter har denna

form av öppenvårdsinsatser för alkoholmissbrukare ökat i omfattning och även förändrat sin inriktning i många fall. I den enkät Socialstyrelsen genomför-

som de år 1992 ingick sammanlagt 310 enheter, varav 206 hade offentlig huvuden

man. Totalt har antalet alkoholrådgivningar beräknats till 350 under år 1992, dvs. i genomsnitt fanns det minst sådan verksamhet kommun. Socialsty-

en per relsens enkät visade att 162 alkoholrådgivningar primärkommunala medan var

21 stycken drevs av landstingen. Dessutom fanns det 13 verksamheter där kommun och landsting huvudman. De övriga drygt 100-talet

var gemensam enheter hade en enskild huvudman, företrädesvis ideella organisationer. De personella resurserna inom verksamheterna varierade och bland de anställda kunde det finnas olika yrkeskategorier såsom läkare, sjuksköterskor, kurato-

rer, socialsekreterare, behandlingsassistenter m.fl. Verksamheterna kallades oftast för alkoholpoliklinik, koholmottagning, alkoholrádgivning även för

men Socialmedicinsk enhet.

Individ- och familjeomsorgen inom socialtjänsten saknar ofta de och

resurser

ibland den kompetens som behövs för att bedriva ett förebyggande arbete,

som

Kommissionens överväganden och förslag 123

innebär tidig upptäckt och tidiga insatser när det gäller människors missbruksproblematik. Enligt socialtjänstlagen har dock socialtjänsten och dess individ-

och familjeomsorg detta uppdrag. l framtiden kommer det att bli viktigt att kommunerna kan fylla denna funktion genom en alkoholrådgivning. Dit skall människor med alkoholproblem ocheller deras anhöriga kunna vända sig med förtroende. Det är betydelsefullt att en sådan verksamhet så långt det är möjligt kan erbjuda klienterna anonymitet och att sekretesskyddet är starkt. Se Allmän-

na råd från Socialstyrelsen 1983:5. Vid den kartläggning som Socialstyrelsen

genomförde av alkoholrådgivningarna år 1992 utnyttjade nästan 15 procent av klienterna möjligheten att vara anonym.

Den framtida alkoholrådgivningen bör kunna användas som en resurs inte bara av socialtjänsten utan även av primärvården i förekommande fall samt av

olika företag och myndigheter inom kommunen. Verksamheten bör vara lätt

tillgänglig och väl känd. Den bör t.ex. ha öppet kvällstid, för att de som för-

värvsarbetar skall ha möjlighet att rådgivning och hjälp. Dessutom kan hjälpbehovet ofta uppstå under icke-kontorstid och om mottagningen är öppen

finns det ökade möjligheter att ge stöd. Det har visat sig att alkoholrådgivningen kan nå människor i ett tidigt skede i missbrukarkarriären, och under det skedet finns troligtvis de största möjligheterna att hjälpa. En oroande utveckling har noterats på senare tid, som innebär att alkoholrådgivningar ifrågasätts och i några fall har avvecklats. Fram till år

1986 utgick det statsbidrag för dessa verksamheter och då fanns det 140 stats-

bidragsberättigade enheter. I tider av ekonomiska problem utgör alkoholrådgivningarna exempel sådana verksamheter som går att avveckla utan lagligt hinder.

Om alkoholkonsumtionen kommer att öka i framtiden är det väsentligt att det finns lätt tillgängliga och effektiva öppenvårdsenheter, dit människor kan vända sig med sina eller anhörigas missbruksproblem. Det kommer också att ställas

stora krav på metodutveckling. Det finns många hinder i vägen innan en missbrukare inser att hanhon behöver hjälp och stöd. Bl.a. måste den skuldbeläggning som finns kring detta mycket stora sociala och hälsomässiga problem brytas

med en noggrant utvecklad metodik hos de framtida alkoholrådgivningarna.

Alkoholrådgivningarna i framtiden

I dag finns det inget lagstadgat huvudmannaansvar för alkoholrådgivningarna. Det finns heller inte någon lagfäst skyldighet för vare sig kommun eller lands-

ting att driva sådan verksamhet. Om det däremot inom socialtjänsten och dess individ- och familjeomsorg konstateras att en person har ett behov av sådan vård som ges inom ramen för en alkoholrådgivning, så är kommunen skyldig erbjuda den vården eller motsvarande. Upptäcks vårdbehov i samband med läkarbesök har landstinget skyldighet att erbjuda patienten vård eller hänvisa en

124 Kommissionens överväganden och förslag

till vård inom socialstjänsten. Råd och vård skall således tillhandhållas men det

finns inget krav att särskilda enheter t.ex. alkoholrådgivningar skall finnas i en kommun eller i ett landsting. Även skyldighet finns erbjuda om att alkoholproblematiker vård, även specia-

liserad vård, kan sådana vårdenheter vara hotade av inskränkningar eller nedläggningar i besparingstider. Vid kontakt med Riksförbundet för alkoholmottagningar RAM har det framkommit att det finns en tendens till att de öppna specialiserade verksamheterna i storstäderna läggs ner och överförs till socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Det förekommer också att alkoholrådgivningarna sammanförs med de

öppna narkomanvårdsmottagningarna och därmed förlorar man en viktig grund i det specialiserade arbetet. Sammantaget från RAM att det dock

uppger man

ännu inte skett några större förändringar när det gäller antalet verksamheter i

landet.

Missbruk rymmer en medicinsk, en social och en psykologisk problematik.

Det visar sig också att såväl sjukvården som socialtjänsten på olika sätt tar ansvar for och ger vård till missbrukare. Inom den somatiska och psykiatriska vården vårdas missbrukare och sjukvården tar också ett direkt ansvar för avgiftningen av missbrukare. Dessutom tar den psykiatriska vården på del håll en ett ansvar för vården av alkoholmissbrukare på egen hand eller i samverkan med

kommunen och socialtjänsten. Inom den psykiatriska vården finns exempel där

sjukvården även tar ansvar för långvariga behandlingsinsatser avseende sådana

missbrukare där det finns en psykiatrisk problematik. Landstingens satsningar alkoholrådgivningar skall också ses utifrån ett hälsovårdsperspektiv och ansvar för det förebyggande arbetet. Inom alkoholrådgivningen bör det finnas tillgång till medicinsk, social och

psykologisk kompetens och dessutom bör det finnas goda samarbetsformer med sjukvårdens avgiftningsverksanüieter. Att missbruk är ett multifaktoriellt problem med bäring på såväl sjukvården som socialtjänsten medför att ansvaret för

en väl fungerande alkoholrådgivning vilar på både kommun och landsting. Den naturliga organisatoriska anknytningen för alkoholrådgivningen är kommunens socialtjänst eller primärvården. I båda fallen bör det röra sig om specialiserade

verksamheter riktade till alkoholmissbrukare. Lokala förhållanden får, som nu,

avgöra den närmare uppgifts- och ansvarsfördelningen. Inom vården av alkoholmissbrukare bör det oavsett fördelningen av uppgifter och finnas

- ansvar -

tillgång till en vårdkedja där både socialtjänstens och sjukvårdens resurser kan behöva tas i anspråk. Riksdagen har den 8 december 1993 antagit regeringens proposition

199394:4, vilken innebär att kommunerna ges ett ansvar för familjerådgivningen. Skälet till reformen är att man gjort den bedömningen att ett enhetligt huvudmannaskap bör fastställas och att ansvaret att ge familjerådgivning bör

läggas fast i lag. Fram till nu har sådana verksamheter drivits av både landsting

Kommissionens överväganden och förslag 125

och kommun, även Svenska Kyrkan. I propositionen framgår att famil-

men av

jerådgivningen har nära anknytning till den verksamhet som kommunen bedriver inom socialtjänsten, medan den är tämligen artfrämmande i landstinget, mot

bakgrund landstingets övriga verksamhetsgrenar. Kommunen ges således av skyldighet att för att de önskar familjerådgivning skall erbjudas ansvara som sådant stöd. Däremot behöver inte kommunen driva verksamheten själv utan uppdraget kan överlåtas på någon annan, t.ex. landstinget, annan kommun eller privat rådgivare. Kommunen skall dock svara for att kvaliteten är tillfredsen ställande.

Om analyserar förutsättningarna för att låta kommunerna ta ansvaret för

man alkoholrådgivningarna ser det annorlunda ut än när det gäller familjerådgiv-

ningarna. Det finns dels stark koppling mellan sjukvården och alkoholråd-

en givningen har sitt i problemets karaktär och de resurser som som ursprung behövs i vården av alkoholmissbrukare. I alkoholvård fordras resurser från de båda huvudmännen och ett gott samarbete dem emellan. Alkoholrådgivningen är heller ingen artfrämmande Verksamhetsgren inom sjukvården, där missbrukare vårdas såväl under missbruksrelaterade diagnoser, som under andra. Inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg är förhållandena liknande. Där söker

människor med missbruksproblem ofta hjälp och stöd av andra skäl än just

missbruksproblemen. Det finns ett intresse även från det hållet att ha tillgång till väl fungerande alkoholrådgivning. Att ge kommunerna ett odelat ansvar en

för att erbjuda och tillhandahålla invånare hjälp vid en alkoholrådgivning skulle medföra den nackdelen att kopplingen till sjukvården skulle kunna försvinna. Eftersom landstingen eller tillsammans med kommunerna i dag driver

ensamma

34 stycken alkoholrådgivningar skulle ett lagreglerat kommunalt ansvar kunna

innebära att landstingens intresse att driva dessa fortsättningsvis reduceras. Det är emellertid viktigt att satsningarna de öppna vårdformerna fortsätter inom såväl sjukvården som socialtjänsten. Förhållandena i landets olika kommuner är mycket skiftande. Ett i lag reglerat kommunalt ansvar för alkoholrådgivning

skulle också kunna medföra detaljstyrning socialtjänstens verksamhetsfor-

en av

något inte skulle vara önskvärt i dagens läge. Men ett i lag angivet

mer, som

för funktionen alkoholrådgivning behöver inte innebära en styrning i

ansvar

detaljer t.ex. om hur verksamheten skall bedrivas, vem som har ett utföraran-

svar etc.

Sammantaget anser kommissionen det viktigt att markera att socialtjänsten och hälso- och sjukvårdens för vården av alkoholmissbrukare

gemensamma ansvar bör behållas och inte minst ansvaret för den öppna vården och alkoholrådgivningarna. Det är mycket viktigt att denna specialiserade verksamheter finns kvar typ av i en framtid när vården av alkoholmissbrukare kan komma att utsättas för stora

påfrestningar. För att fungera väl krävs att alkoholrådgivningarna kan samverka med en väl utbyggd psykiatrisk vård liksom med primärvården. Den viktiga roll

126 Kommissionens överväganden och förslag

som alkoholrådgivningen kan spela när det gäller tidig upptäckt och tidiga insatser mot missbruk är betydelsefull att framhålla. Den framtida utvecklingen

får inte innebära att dessa specialiserade verksamheter avvecklas. Tvärtom bör de byggas ut. Därför bör även sådana kommuner som väljer att starta eller förnya alkoholrådgivningar kunna komma i fråga för de särskilda utvecklingsmedel som beskrivs i avsnittet 11.2. För att en utveckling av sådana verksam-

heter skall komma tillstånd är det också viktigt att t.ex. Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet och Socialstyrelsen sprider goda exempel när

det gäller specialiserade öppenvårdsverksamheter inom alkoholområdet.

En nedrustning eller nedläggning av dessa specialiserade vårdresurser inom

alkoholområdet måste således under nuvarande förhållanden motverkas. Mot

bakgrund av att det enligt kommissionens bedömning för närvarande inte är lämpligt att lagstifta om huvudmannaansvaret för alkoholrådgivningar bör andra

medel användas för att få utvecklingen att gå rätt håll. I första hand är huvudmännens ansvar att värna om och vidareutveckla alkoholrådgivningarna. Genom en kraftfull och samordnad tillsyn över hela landet från länsstyrelsernas sida kan

en försvagning eller en avveckling av dessa vårdresurser mötas. Länsstyrelser-

nas sociala funktioner bör vid nedläggningar eller reduceringar av dessa verksamheter noga följa och beskriva konsekvenserna för missbrukarna och miss-

brukarvârden. Socialstyrelsen bör tillsammans med länsstyrelserna noga följa utvecklingen inom området, analysera innehållet i verksamheterna samt pröva möjligheterna till en effektivisering. Om utvecklingen trots de nu föreslagna förändringarna av statsbidragsbestämmelserna med Stimulansbidrag till förstärkt öppenvård och en kraftfull tillsyn skulle i en icke önskvärd riktning, måste

behovet av en lagstiftning på nytt övervägas. En sådan lagstiftning bör då lägga fast ansvaret för specialiserad rådgivning och vård till missbrukare. Kommissionen föreslår:

Mot bakgrund av att den specialiserade öppna alkoholvárden vid alkohol-

-

rådgivningar är synnerligen viktig har kommissionen övervägt en lagregle-

ring av ansvaret för dessa funktioner. Kommissionen föreslår nu följande:

att huvudmännen stimuleras att vidareutveckla alkoholrádgivningarna genom att de kan komma i fråga för bl. a. statsbidrag till utveckling, att Socialsty-

relsen och länsstyrelserna inom ramen för sin tillsynsverksamhet ger frågan

om utvecklingen av alkoholrádgivningarna och stödet till missbrukarna hög

prioritet. Om man finner att dessa verksamheter försvagas eller i övrigt

äventyras bör regeringen överväga att föresla riksdagen att i lag reglera ansvaret för dessa funktioner.

Kommissionens överväganden och förslag 127

1 1 .4

Socionomutbildningen

Det är väl känt att en betydande andel av klienterna inom socialtjänstens in-

divid- och familjeomsorg har missbruksproblem. Trots detta betraktas endast en mindre del av dessa klienter verkligen som missbrukare av socialsekreterarna. Bl.a. mot denna bakgrund är det av stor vikt att det inom socionomutbildningen

ges sådana kunskaper inom området missbruk och behandling att individ- och

familjeomsorgen på längre sikt blir mer kompetent än för närvarande att ge alla

människor som har alkoholproblem får den hjälp de behöver. Redan socialberedningen konstaterade stora brister i socionomutbildningen som

helhet och även när det gällde kunskaperna om missbruk och missbrukarvård. Den översyn UHÄ gjorde 1987-1988 konstaterade också det förelåg som att påtagliga brister i socionomutbildningen inom flera områden. Därefter har frågan belysts i flera artiklar och i en rapport från Socialstyrelsen. Vid de regionala seminarier som kommissionen anordnat tillsammans med Socialtjänstkommittén konstaterades att problemen helt eller delvis kvarstår. I kommissionens delbetänkanden, ATT FÖREBYGGA ALKOHOLPROBLEM 1994:26 och i BARN FÖRÄLDRAR ALKOHOL

sou - - sou 1994:29

har bl.a. socionomutbildningen behandlats. Där har kommissionen framhållit att betydande brister föreligger inom socionomutbildningen när det gäller bl.a.

kunskaper om missbruk och missbrukarvård.

Socialtjänstkommittén har enligt direktiven dir. 1991:50 att förbereda en

kommande översyn av utbildningen genom att summera de krav som finns hos kommunerna och de fackliga organisationerna. Kommissionen har under hand erfarit att ett utredningsarbete pågår inom Socialtjänstkommittén. Inom Institutet för kunskapsutveckling inom missbrukarvården IKM finns redan i dag en bred kompetens inom området och institutet medverkar för

närvarande i kurser upp till 60 poäng vid fyra olika vårdhögskolor. Den

kompetens som finns inom IKM och vid vissa högskolor skulle i framtiden

kunna nyttiggöras inom socionomutbildningen, t.ex. genom ett samarbete kring vissa utbildningsavsnitt.

Kommissionen föreslår:

Missbruksomrádet bör stärkas inom socionomutbildningen.

11.5 störda missbrukare

Psykiskt

Frågan om vården av de psykiskt störda missbrukarna har uppmärksammats i

många år .a. av Socialberedningen i dess slutbetänkande år 1987. Därefter har

frågan behandlats i olika sammanhang, senast i ett regeringsbeslut den 1 juli 1993, där Socialstyrelsen bl.a. gavs ett uppdrag om fortsatta utvecklingsinsatser

128 Kommissionens överväganden och förslag

inom ramen för Offensiv narkomanvård. Även Psykiatriutredningen har i sitt betänkande behandlat frågan de svårt om psykiskt störda missbrukarna. Förslaget från utredningen innebär i korthet att befintlig lagstiftning kompletteras med bestämmelser som möjliggör frivilliga överenskommelser om en ekonomisk reglering med t.ex. skatteväxling mellan kommuner och landsting. Dessutom avser Psykiatriutredningens förslag ett betalningsansvar för landstingen för missbrukare med svår psykisk störning i behov av sluten psykiatrisk vård och som vårdas enligt LVM på kommunernas bekostnad. Det har konstaterats, bl.a. av RRV år 1993 i rapporten om narkomanvården, att ansvaret för vården av de psykiskt störda missbrukarna delas mellan kommunerna och landstingen. Denna ordning gör det svårt att finna organisatoriska former för vården som kan tillgodose vårdbehoven. RRV såg det som angeläget att de sociala funktionerna vid länsstyrelserna etablerar samarbete med Socialstyrelsens regionala enheter för att följa upp att de psykiskt störda missbrukarna får sina behov tillgodosedda. RRV gjorde sammanfattningsvis den bedömningen att lokala överenskommelser om kostnadsansvaret avseende relationen mellan psykiatrin och socialtjänstinte kan genomföras generellt utan strukturella förändringar i den offentliga en verksamheten. Här avses t.ex. olika huvudmannaskapsförändringar som nu pågår i en del kommuner, och där socialtjänstkommittén har det huvudsakliga utredningsuppdraget. Det finns olika sätt att förbättra vården för de psykiskt störda missbrukarna.

Ett avser olika strukturellaorganisatoriska förändringar se avsnitt 1 1.7 och ett

annat lokala frivilliga överenskommelser mellan huvudmännen om en ekonomisk reglering med t.ex. skatteväxling eller ersättningsavtal mellan kommuner och landsting. Ytterligare ett sätt är en förändrad lagreglering som förtydligar ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Den senare lösningen har nyligen föreslagits i ett annat liknande sammanhang, nämligen i Fängelseutredningens slutbetänkande SOU 1994:5. l betänkandet behandlas bl.a. hur vårdbehovet hos de psykiskt störda som är intagna kriminalvårdsanstalt skall tillgodoses. Det finns klara paralleller mellan det problem som Fängelseutredningen behandlar och det som här är aktuellt. Eftersom det konstaterats påtagliga brister när det gäller hur vårdbehovet av de psykiskt störda intagna på kriminalvårdsanstalt skall tillgodoses föreslås bl.a. ett tillägg till hälso- och sjukvårdslagens 1982:763 4 och 7 §§. I förslaget till komplettering av bestämmelserna i HSL framgår bl.a. att vistelselandstinget skall erbjuda psykiatrisk vård intagen kriminalvårdsanstalt om det föreligger behov av sådan. Det finns emellertid argument som talar emot en sådan lösning. Eftersom HSL till sin karaktär är en ramlag är det inte lämpligt att införa särbestämmelser för vissa grupper av vårdbehövande. Om sådana ändå är motiverade bör

Kommissionens överväganden och förslag 129

dessa bestämmelser i så fall lagtekniskt höra till lag. Det finns heller inte annan några hinder i gällande lag för att de vårdbehov föreligger hos de intagna som

kan tillgodoses. Det är i det här fallet i första hand fråga svårigheter i

om

tillämpningen av gällande lag. insatserna bör därför i första hand riktas mot att effektivisera tillämpningen lagstiftningen, t.ex. att berörda

av genom organ tar

fram riktlinjer för hur lagen skall tillämpas. Ytterst är det fråga att åstad-

om komma ett effektivare samarbete. Detta kan ske t.ex. försöksverksamgenom

heter och en förstärkt tillsyn. I remissomgången mötte förslaget från Psykiatriutredningen frivilliga

om överenskommelser mellan huvudmännen med lokala lösningar kostnadsanom svaret genom s.k. skatteväxling stark kritik. Huvuddelen remissinstanserna av var tveksamma. I flera yttranden ansågs lagreglering måste till, att en som

förtydligar ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Svenska Kommunförbun-

det och flera kommuner ansåg att frågan endast kan lösas att huvudgenom en

man pekas ut som ansvarig för den psykiatriska vården, dvs. organisato-

en riskstrukturell förändring. Landstingen och Landstingsförbundet konstaterar

att ansvaret för den psykiatriska vården finns hos landstingen och påpekar

att

en väl utbyggd medicinsk specialitet som psykiatri liksom primärvård är

en av

förutsättningarna för att kommunerna skall lyckas med ett utökat socialt

ansvar.

Det konstaterades dessutom i många att frågan är synnerligen viktig

av svaren

och att den behöver belysas i ytterligare utredning. Eftersom Psykiatriutred-

en ningens förslag om frivilliga lokala överenskommelser mött så kraftig kritik en av remissinstanserna är det mycket talar för att den lösningen knappast är som genomförbar.

De svårt psykiskt störda missbrukarna är besvärlig och vårdkrävande

en grupp. Behovet av specialiserad vård är stort. Prognosen är ofta dyster och vårdtiderna är inte sällan långa. Därför kan motivationen låg hos vårdvara givarna att ta sig an denna Det är delvis mot denna bakgrund den grupp. som

nuvarande situationen är högst otillfredsställande. Men den huvudsakliga orsaken är troligtvis att vårdansvaret för de svårt psykiskt störda missbrukarna är delat mellan huvudmännen individer. Samtidigt fungerar

men avser samma samarbetet mellan huvudmännen dåligt. Delat förutsätter väl fungeransvar en ande samverkan. De psykiskt störda missbrukarnas behov av vård skall i den nuvarande ordningen tillgodoses inom två skilda vårdsystem, trots att dessa behov är sammanvävda hos de psykiskt störda missbrukarna och ofta inte går

att skilja åt. Tillspetsat kan man säga att den nuvarande ordningen förutsätter

att behoven hos denna utsatta går att skilja ut och åtgärda för sig grupp var inom skilda vårdorganisationer. I och med att lagen 1993:387 stöd och service till vissa funktionshindom

rade LSS trätt i kraft har möjligheten för de svårt psykiskt störda missbrukarna att få hjälp och stöd förbättrats. Vissa med långvarig och allvarlig

personer

psykisk störning och nedsatt social funktionsförmåga har rätt till personligt

130 Kommissionens överväganden och förslag

ombud med ansvar för samordning av socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser. Om en person med missbruksproblem hör till den personkrets som anges i LSS har denne samma rättigheter. Den förbättring av vårdmöjligheterna för vissa svårt psykiskt störda missbrukare som LSS medger är dock inte alls tillräcklig. Eftersom en förändrad lagreglering av vårdansvaret för de svårt psykiskt störda missbrukarna for närvarande knappast är genomförbar och detsamma gäller förslaget om frivilliga lokala överenskommelser om betalningsansvaret återstår i det kortare perspektivet att stimulera samarbete mellan huvudmännen. Detta kan ske genom en förstärkt tillsyn men även genom försöksverksamheter, där modeller för samverkan och metodutveckling kan prövas och utvecklas samtidigt som samarbete stimuleras. Erfarenheterna av en sådan försöksverksamhet kan också utgöra ett kunskapsunderlag i samband med en eventuell framtida ändrad lagreglering av ansvaret för vården av de svårt psykiskt störda missbrukarna. Det pågår redan flera insatser inom dessa båda områden vilket också konstaterats i rapporten från RRV från år 1993. Enligt ett regeringsbeslut den 1 juli 1993 har Socialstyrelsen fått ett uppdrag om fortsatta utvecklingsinsatser inom for Offensiv narkomanvård. För detta ändamål har avsatts 23,5 miljoramen ner kronor för budgetåret 199394. Som en del i detta utvecklingsarbete ingår utvecklingsinsatser när det gäller de psykiskt störda missbrukarna. Enligt en bilaga till regeringsbeslutet bör Socialstyrelsen med utgångspunkt från tillgänglig kunskap och erfarenhet på området genom försöksverksamhet utveckla formerna för samverkan mellan socialtjänst och psykiatri. Socialstyrelsen bör också i samarbete med länsstyrelserna följa upp att de psykiskt störda missbrukarna får sina behov tillgodosedda. Under år 1994 planeras fyra expertkonferenser i landet som skall studera aktuella lokalaregionala samverkansprojekt och utveckla dessa. Vid Socialstyrelsen pågår nu också inom ramen för Aktiv uppföljning ett arbete som skall studera samverkan socialtjänst och psykiatri kring svårt psykiskt störda missbrukare i Stockholms stad. Den framtida skärpta tillsynen inom detta område bör syfta till att belysa behovet av vårdinsatser för missbrukare med svår psykisk störning samt att verka för förbättrat samarbete och förbättrad och effektivare vård för missbrukare. Den framtida tillsynen bör även avse en kartläggning av hur stor denna grupp är och hur den skall avgränsas för att behovet av vård och stöd skall kunna preciseras. I Psykiatriutredningen konstaterades att epidemiologiska data vad gäller antalet missbrukare med svår psykisk störning är osäkra. När det gäller en skärpt och effektiv tillsyn bör RRV:s förslag genomföras avseende samordnade och gemensamma tillsyns- och uppföl mellan Socialstyrelsen och länsstyrelsernas sociala funktioner i avsikt att garantera att de psykiskt störda missbrukarna får sina vårdbehov tillgodosedda. Eftersom kontinuerliga tillsynsinsatser av detta slag är synnerligen kostsamma bör det i

Kommissionens överväganden och förslag 131

första hand bli fråga samordnad och punktinsats över hela om en gemensam landet. I detta arbete bör även ingå den nämnda kartläggningen av gruppen missbrukare med svår psykiskt störning. Det är särskilt viktigt att RRV:s förslag genomförs eftersom syftet är att effektivisera verksamheterna. För att understryka behovet av en nationell satsning att stimulera samarbetet mellan huvudmännen är det motiverat att genomföra ett antal försöksverksamheter i landet. Utgångspunkten bör lokala frivilliga lösningar mellan vara kommuner och landsting när det gäller samarbetsformer mellan socialtjänst och psykiatri. Orterna bör väljas så att både storstad, mellanstora städer och landsort blir representerade. Grundförutsättningen skall vara att psykiatri och socialtjänst har ett gemensamt intresse och för missbrukare med psykiska störningar. ansvar Förslagsvis utses högst tio orter där förutsättningarna bedöms som goda att starta försöksverksamheter. Uppgiften för dessa blir att utveckla goda exempel. Inledningsvis kan t.ex. den psykiatriska vården och socialtjänsten upprätta en samarbetsplan vårdplan för varje enskild patient. På försöksgemensam samt en orterna skall metodutvecklingen av vården avseende denna grupp patienter vara och ske i samverkan mellan den psykiatriska vården och socialtjänsgemensam ten. Projektet bör vara i tre år och en årlig rapport bör avlämnas. Inledningsvis bör upptaktskonferens anordnas för de orter som ingår i försöksverksamen heten och därefter genomförs två uppföljningskonferenser årligen. Det måste ställas stora krav på uppföljning och utvärdering av projektet och efter tre år sammanställs erfarenheterna till ett förslag hur den framtida vården skall om organiseras och hur ansvaret för vården av de svårt psykiskt störda missbrukarna skall reglereras i framtiden. Förslagsvis tilldelas varje ort två projekttjänster, en tjänst från den psykiatriska vården och från socialtjänsten. Staten ges ett huvudansvar för projektet en medan landstingen och kommunerna gemensamt ansvarar för genomförandet efter frivilliga åtaganden. Socialstyrelsen ansvaret för att projektet utvärdeges och arbetet bör bedrivas i samverkan med Svenska Kommunförbundet och ras Landstingsförbundet. Hur försöksverksamheten skall finansieras kommer att redovisas i kommissionens huvudbetänkande. Ett förslag till liknande försöksverksamhet har inkommit till Socialdeparteen mentet från den psykiatriska kliniken i Skellefteå i samband med det propositionsarbete som pågår med anledning av Psykiatriutredningen. En proposition är aviserad till slutet av mars 1994.

Kommissionen föreslår:

RRV:s förslag bör genomföras vad ett gemensamt tillsyns- och uppavser

följningsprojekt mellan Socialstyrelsen och de sociala funktionerna vid

länsstyrelserna för att kartlägga hur stor gruppen svart psykiskt störda

missbrukare är och om de far sina vårdbehov tillgodosedda.

132 Kommissionens överväganden och förslag

Kommuner och landsting bör pa högst tio orter genomföra en försöksverk-

-

samhet med samverkan mellan den psykiatriska vården och socialtjänsten beträffande värden för de svårt psykiskt störda missbrukarna. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att i samråd med Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet samordna genomförandet. En utvärdering bör genomföras av Socialstyrelsen och överlämnas till regeringen för dess överväganden om en eventuell lagreglering som tydliggör fördelningen av värd-

ansvaret för de svårt psykiskt störda missbrukarna.

11.6 missbrukarvärden

Omstruktureringen av

Nu genomförs en omstrukturering av missbrukarvården. De statistiska uppgift-

erna från SCB se avsnitt 3.4 pekar att efterfrågan såväl den frivilliga

den tvångsmässiga institutionsvården minskar. Det finns flera tänkbara

som

orsaker till denna utveckling. Kommunernas svaga ekonomi är troligtvis en orsak och en annan är att det finns kvalitativa brister i vården. En anpassning

vårdutbudet till behov och efterfrågan har påbörjats men behöver fortsätta. av En förklaring skulle kunna vara att behovet har reducerats, dvs. att annan problemet minskat i omfattning. Den tunga konsumtionen och missbruket av alkoholdrycker kan ha minskat även vi vet att den totala konsumtionen i om stort sett varit oförändrad under senare år. Det finns dock för närvarande inga

tecken som tyder på att den utvecklingen skulle ha ägt rum. Ytterligare en orsak kan vara att den öppna vården nu byggs ut och att den är eller åtminstone bedöms jämförelsevis effektiv varigenom behovet av

vara institutionsvård minskar. Det finns exempel att den institutionella vården reduceras grund av att kommunen har ekonomiska problem och att den i vissa fall inte ersätts med öppen vård. Den bedömningen har fått stöd i de uppgifter som inhämtats i samband med de regionala seminarierna som genomförts. Att det också skett utbyggnad olika jämförelsevis effektiva öppenvårdsen av former som utgör goda alternativ till institutionsvård har också framkommit vid

de regionala seminarierna. Det finns således såväl positiva som negativa utvecklingstrender inom missbrukarvården. Det är motiverat att stödja en utveckling mot en mer effektiv öppenvård. Men det är också synnerligen angeläget att följa konsekvenserna av utveckling kan medföra att missbrukarna inte får någon vård alls eller

en som

ineffektiv vård. Uppgifter i olika rapporter tyder att så kan vara fallet.

en

Det har t.ex. framförts vid de regionala seminarierna att de psykiskt störda

missbrukarna och de tyngre missbrukarna kan utgöra en särskilt utsatt grupp.

Den nuvarande situationen ställer stora krav på tillsynsmyndigheterna att noga

följa utvecklingen inom missbrukarvården. Det är också motiverat att utifrån

Kommissionens överväganden och förslag 133

ett mera kvalificerat utvärderingsperspektiv följa utvecklingen och analysera konsekvenserna av det som nu sker. Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att följa hur tvångsvård, frivillig institutionsvård och öppna kommunala vårdinsatser utvecklas. Det är därför lämpligt att Socialstyrelsen i samråd med Statens institutionsstyrelse, Svenska Landstingsförbundet t.ex. som ett tilläggsuppdrag, får utvärdera och analysera effekterna för främst olika missbrukargrupper av den omstrukturering av missbrukarvården som nu pågår. l uppdraget bör ligga att slå larm om vissa kategorier missbrukare ställs utan vård eller om utbudet av öppenvård tillsammans med institutionsplaceringarna har en så begränsad omfattning eller kvalitet att de kommer i konflikt med de rättigheter som socialtjänstlagen ger den enskilde. Det kan nämligen antas att många missbrukare inte kräver sin rätt om de inte får hjälp att hävda den. Kommissionen anser således att det är viktigt att i det kommande tillsyns- och uppföljningsarbetet särskilt fokusera på de tyngsta missbrukarna och deras situation. Kommissionen föreslår: Socialstyrelsen ges i uppdrag att inom ramen för sitt uppföljningsarbete och i samråd med Statens institutionsstyrelse, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet särskilt beakta och analysera konsekvenserna för de tyngre missbrukarna av den nu pågående omstruktureringen av vården.

1 1

Huvudmannaskapsförändringarna

Det är ett faktum att det finns ett stort behov av samverkan kring vården av

alkoholmissbrukare se kapitel 4. De tyngre alkoholmissbrukarna är ofta kända

inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Andra missbrukare är inte alls kända som missbrukare inom socialtjänsten, men däremot aktuella för t.ex. ekonomiskastödinsatser. Inom sjukvården, försäkringskassan, arbetsförmedlingen m.m. tas en betydande del av resurserna i anspråk för stöd i olika former missbrukare. En rad mer eller mindre framgångsrika försök har gjorts och görs för att samordna vården av alkoholmissbrukare från de olika huvudmännens sida. Dessa samverkansprojekt kan ofta hamna i problem grund av skilda synsätt och prioriteringar m.m. När det t.ex. gäller vården av psykiskt störda missbrukare konstaterade RRV i sin rapport om narkomanvården att det kan vara svårt att generellt tillämpa lokala lösningar om kostnadsansvaret utan omfattande strukturella förändringar inom missbrukarvården. De försök med ett kommunalt huvudmannaskap för hela primärvården som pågår i ett fåtal kommuner utgör exempel sådana strukturella förändringar. Genom ett förstärkt samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan effekten öka av insatta resurser samtidigt som det ges möjligheter till en

134 Kommissionens överväganden och förslag

bättre anpassad service för de enskilda. Ett sådant område kan just vara vården av alkoholmissbrukare och i synnerhet de psykiskt störda missbrukarna. Inom Socialdepartementet bereds nu en proposition som kommer att föreslå att verksamheterna inom delar av socialtjänsten, försäkringskassan samt hälsooch sjukvården skall sammanföras på försök till en och samma organisation och huvudman. Försöken skall genomföras i bl.a. Stenungsunds kommun. En departementspromemoria är nu ute på remiss och en proposition planeras föreläggas riksdagen under mars 1994. De erfarenheter av effekter för missbrukarvården som de pågående och planerade försöken med huvudmannaskapsförändringar kan ge är viktiga inför det framtida reformarbetet. När det gäller socialtjänstens organisation och eventuella huvudmannaskapsfrågor har Socialtj änstkommittén i uppdrag att överväga eventuella lagändringar.

Kommissionen föreslår:

Socialstyrelsen bör i sin tillsyn och utvärdering särskilt följa och analysera ejfekterna för missbrukarvárden av de pågående och planerade försöken med ändrat huvudmannaskap för bl.a. socialtjänsten.

11.8 Det sociala arbetets

organisation

Svagheter i det sociala arbetets organisation i kommunerna se avsnitten 9.1 och

9.4 har framhållits såväl av den centrala tillsynsmyndigheten, Socialstyrelsen, som från forskare. En gemensam nämnare tycks vara att den hjälp och det stöd som individ- och familjeomsorgen har möjlighet att ge inte når klienterna i tillräcklig utsträckning. Det finns sannolikt en rad orsaker till detta förhållande. De organisatoriska skälen tycks emellertid vara framträdande. Här har bl.a. pekats på individ- och familjeomsorgens byråkaraktär med mottagning under kontorstid. För att motverka en byråkratisk struktur som försvårar eller hindrar hjälp och stöd till klienterna har det föreslagits att det sociala arbetet i större utsträckning än för närvarande bör bedrivas andra tider än kontorstid och med en förändrad metodik. Dessutom har en starkare decentralisering av den sociala verksamheten till bostadsområdena förordats. En viktig forskningsinsats för att belysa problematiken har redovisats i en

doktorsavhandling se avsnitt 10.4, kommunbesök 3 Organisationens mänskli-

ga insida om det sociala arbetets utvecklingsmöjligheter. I avhandlingen har - Stefan Morén analyserat det sociala arbetets möjligheter inom ramen för de nuvarande organisationsformerna. En slutsats är att de nuvarande organisationsformerna utgör ett avsevärt hinder för att bistå människor som behöver hjälp och stöd. För att vinna erfarenheter av ändrade verksamhetsformer i missbruksarbetet bör försöksverksamheter stimuleras. Här kan Socialstyrelsen i samverkan med

Kommissionens överväganden och förslag 135

de sociala funktionerna vid länsstyrelserna spela en betydelsefull roll. Inom ramen för de statsbidrag i form av särskilda utvecklingsmedel, som kommissionen föreslår skall förstärkas, bör länsstyrelserna när bidragen fördelas söka stimulera sådana utvecklingsinsatser. Kommissionen föreslår:

Socialstyrelsen bör i samverkan med länsstyrelsernas sociala funktioner

stimulera en utveckling av det sociala arbetets metodik och lokala organisation sä att socialtjänsten, genom ökad tillgänglighet även vid sidan av kontorstid, kan ge människor med missbruksproblem bättre hjälp och stöd.

11.9 Att utveckla missbrukarvården

I skriften Behandling av alkoholproblem kunskapsöversikt se bilaga 3 från

- Centrum för utvärdering av socialt arbete CUS vid Socialstyrelsen anges flera områden där missbrukarvården kan utvecklas. Sådana områden är t.ex. en förändring och en precisering av behandlingsbegreppet, utveckling av ett gemensamt diagnossystem för sjukvården och socialtjänsten, särskilt i den öppna verksamheten. De tankegångar som förs fram i CUS:s rapport bör prövas i en försöksverksamhet. De här aktuella utvecklingsfrågorna berör bl.a. det sociala arbetets inre metodik och utvärderingar av sådan verksamhet och är därmed en fråga för CUS. Det är också huvudmännens, dvs. varje kommuns och landstings, ansvar att med stöd av sina respektive förbund utveckla sina verksamheter. Vidare har staten ett ansvar för utbildning och forskning, bl.a. via forskningsråden. Här kan också nämnas att Socialstyrelsen har ett allmänt ansvar för utveckling, utvärdering och uppföljning inom detta område. Därmed torde de naturliga intressenterna i det utvecklingsarbete som skissats i första hand vara Socialstyrelsen inkl. CUS men även Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Kommissionen föreslår: Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att i samråd med berörda parter genomföra ett utvecklingsarbete beträfande missbrukarvärdens

behandlingsmetoder, diagnossystem m.m., i form av försöksverksamhet

som utvärderas.

Reservationer och särskilt

yttrande

Reservation ledamoten Owe Larsson

v

av

Psykiskt störda missbrukare

Jag reserverar mig mot kommissionens förslag om en treårig försöksverksamhet som skall avse samverkan mellan den psykiatriska vården och socialtjänsten när det gäller svårt psykiskt handikappades missbruk. Därmed utesluter jag inte olika projekt som kan startas för att finna individuella och differentierade behandlingsformer. Jag ser kommissionens förslag som inledningen till en ny långbänk för att finna former för vård, omvårdnad och behandling för människor med psykiska handikapp och ett fördröjande av en organisatorisk ansvarsfördelning och skatteväxling för denna verksamhet. Den ll maj 1989 tillsatte den dåvarande regeringen en psykiatriutredning. I mars 1994, nästan fem år senare, väntas proposition service, stöd och en om vård för psykiskt handikappade. Alkoholkommissionens förslag till föröksverksamheter grundar sig på ett antagande om att regeringens proposition i mars kommer att lösa problemen med hur ansvaret skall fördelas mellan kommuner, landstingen och eventuellt också staten. Jag anser att kommissionen borde tagit ställning till var huvudmannaskapet skall ligga för att ge bästa möjliga missbruksvård till människor med psykiska handikapp. Detta trots att denna fråga kan anses mer omfattande än Alkoholkommissionens uppdrag. Människor med psyskiska handikapp är en av de grupper som har de sämsta villkoren i samhället. Många lever i stor ensamhet och isolering och erhåller endast marginellt stöd eller inget stöd alls. I ett sådant läge måste det totala stödet till gruppen förbättras då jag anser att det är under sådana förhållanden som missbruk gror och växer.

138 Reservationer och särskilda yttranden

Klientorganisationer, kommunerna, Försäkringskassan, arbetsmarknadsmyn-

digheterna samt landstingets psykiatri och i viss mån även primärvården måste

hitta verkningsfulla samarbetsorganisationsformer för att stödet skall kunna utformas på ett heltäckande sätt. Ansvaret måste ses som gemensamt. I stället

för att göra avgränsningar och insnävning av respektive organs ansvarsområde

bör ett gemensamt ansvarstagande eftersträvas. l den mån de kommunala stödinsatser som idag genomförs leder till ett mins-

kat behov psykiatrisk slutenvård kommer den ekonomiska vinsten landstingen

av

tillgodo. Psykiatriutredningen föreslog ett kommunalt ansvarstagande och

skatteväxling för färdigbehandlade patienter. En uppsökande verksamhet som har respekt för människors integritet men ändå är aktiv är viktig angelägenhet att utveckla.

en Behoven stöd varierar mycket mellan olika individer och för varje individ av över tiden. En kedja olika boendeformer och boendestöd måste därför finnas, av

från rehabiliteringshem med stor personaltäthet till egen lägenhet med enstaka insatser. Boendestödet bör utformas så att den enskilde inte ständigt måste flytta

mellan olika boendealternativ utan att stödet förändras i takt med hans behov.

Detta är enkla effektiva åtgärder både skulle fungera för att förebyg-

men som olika former missbruk och samtidigt vara ett stöd för missbrukare. ga av

De psykiska handikappen har speciella behov vid rehabilitering, bl.a. behov mycket långa rehabiliteringstider. Tillkommer ett drogmissbruk blir pro-

av

blemen än komplexa. Det ordinarie systemet for arbets- och yrkesinriktad

mer

rehabilitering fungerar i dag otillfredställande. I den s.k. rehabiliteringstrappan

med åtgärder från medicinsk rehabilitering till inträde på den ordinarie arbetsmarknaden är stegen alltför stora eller saknas helt. En utveckling av metodik

och verksamhet anpassade till de psykiska funktionshindren behövs.

Ansvaret för rehabiliteringsinsatserna är ytterst oklara. Jag anser att Försäk-

ringskassan ska ha för rehabilitering för samtliga personer som uppbär

ansvar ersättning från socialförsäkringen. Detta är mycket positivt då också de förtids-

pensionerade detta vis uppmärksammas och kan erbjudas möjligheter till rehabiliteringsinsatser. En dock fortfarande riskerar att stå utanför

grupp som

är de är sjukskrivna trots att de sannolikt borde vara

systemet personer som

detta eller är O-klassade. En stor del av denna grupp är synlig

personer som

socialtjänsten bör få rätt till Försäkringskassans rehabiliteringsinsatser.

av men I beaktande rådande arbetsmarknad är det inte realistiskt att de psykiskt av handikappade i någon större utsträckning skall kunna etablera sig på den ordinarie marknaden målen i varje rehabilitering bör ställas högt. Ett alkoholäven om beroende förvärrar denna situation. Behovet av särskilda arbetsplatser är stort. Samhalls verksamhet täcker inte behovet och kraven är för stora för många i Samhall bör utökat antal platser och kraven bör anpassas till männigruppen. med psykiska funktionshinder. Även andra former för särkilda arbetsplatser skor

ökat stöd, kooperativ verksamhet. Även former kan utvecklas.

bör t.ex. nya

Reservationer och särskilda yttranden 139

Daglig sysselsättning bör vara en rättighet för de psykiskt handikappade. Sysselsättningsgarantin i LSS bör omfatta även denna grupp. Kvällar och helger innebär påfrestande ensamhet för många psykiskt handikappade som förmår utnyttja det vanliga fritidsutbudet. Kontaktpersoner och

riktade verksamheter till bör finnas tillgängliga även under dessa tider.

gruppen Kamratstödjande ideel verksamhet bör uppmuntras. Samhällets nätverk i form

av föreningar och organisationer, t.ex. idrottsrörelsen, hyresgäströrelsen,

Svenska Kyrkan, Röda Korset m.fl. bör uppmuntras även för denna att ta ansvar grupp människor.

De patient- och anhörigföreningar finns till stöd för psykiskt sjuka och

som

deras anhöriga bör stort stöd samhället för sin verksamhet. Deras erfaren-

av

heter och kunskaper bör tas tillvara i utbildningssammanhang och vid planering

av nya verksamheter. Vissa verksamheter, t.ex. arbetskooperativ, uppsökande verksamhet, kamratstödjande och aktiverande verksamhet, kan med fördel bedrivas brukarna av själva eller deras organisationer. Samhället bör dock stöd till sådan verksamge het. När inte kommuner och landsting vill eller kan komma överens hur om an-

svarsfördelningen ska göras upp så anser jag att det är riksdagens skyldighet att efter förslag från regeringen bestämma huvudmannaskapens utformning

och ge

riktlinjer för hur skatteväxling från landsting till kommuner kan göras för att klara en finansiering av verksamheten. En verksamhet då även ska

som ta

hänsyn och ha vårdformer för de psykiskt funktionshindrade missbrukarna. Jag anser det olyckligt att Alkoholpolitiska kommissionen ställer sig på fördröjarnas

sida.

Reservation ledamoten Sten Svensson

m

av

statsbidrag till missbrukarvården

Förslaget att låta det riktade statsbidraget till kommunernas ungdoms- och missbrukarvård, i dag 480 miljoner kronor, ligga kvar och fördelas efter

strukturella variabler och insatsvariabler omfattar öppenvårdsinsatser som

strider mot det nya statsbidragssystemet med generella bidrag.

Jag menar att detta statsbidrag, alla andra, skall ingå i det generella som stats-

bidragssystemet och användas efter kommunernas prioriteringar. Denna

egna

min inställning ligger i linje med regeringspolitiken och vad i

som sagts rege-

ringsförklaringen.

140 Reservationer och särskilda yttranden

Dock är jag av den övertygelsen att en förändring av statsbidragssystemet bör

ske successivt för att göra det möjligt för kommunerna att ta hänsyn till förändringarna i sin planering av det lokala ungdoms- och missbruksarbetet.

ledamoten Claes Örtendahl

Reservation av

Statsbidrag till missbrukarvården

Det vore enligt min uppfattning olyckligt, om statsbidragssystemet fick en ut-

formning enligt de linjer redovisats i kommissionens förslag. I stället bör som ordningen att det statliga bidraget ingår i den samlade statliga bidragsvara givningen till kommunerna. Reformeringen den nuvarande ordningen bör dock inte ske omedelbart, utan av anstå tills dess utvecklingslinjerna för kommunernas vårdverksamhet på detta

området, tydligare kan urskiljas. Reformeringen av statsbidragssystemet bör ske parallellt, med ett genomförande av förbättrade statistiska uppföljningssystem och med värdering om resurserna för tillsyn, uppföljning och

en noggrann utvärdering området är tillräckliga och tillräckligt samordnade. av

Särskilt sakkunnig Anita Sundin, yttrande av

Svenska Kommunförbundet

Statsbidraget till kommunernas missbrukarvård bör, enligt min mening, ingå i

det generella statsbidragssystemet. Denna tanke avvisar Alkoholpolitiska kom-

missionen. Det är desto förvånande eftersom kommissionen är väl medveten om de mer

stora svårigheter rått och råder vad gäller att konstruera ett statsbi-

som - -

dragssystem inte har en konserverande verkan vården. Intentionerna att

som

styra mot öppenvård har inte uppnåtts. svårigheterna bekräftades ånyo när ett nyligen framlagt förslag underkändes företrädare för stat och kommun.

av Kommissionens förslag att återigen utreda ett nytt öronmärkt statsbidragssystem är varken realistiskt eller framåtsyftande.

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Alkoholpolitisk kommission

Dir. 1991:124

Beslut vid regeringssammanträde 1991-12-19

Chefen för Socialdepartementet, statsrådet B. Westerberg anför.

Mitt förslag Jag föreslår att en parlamentarisk kommission med bred sammansättning tillkallas med uppgift att utvärdera den hittillsvarande alkoholpolitiken och lägga fram förslag till strategi för framtiden bl.a.i ett EG-perspektiv. Kommisen sionen skall även kartlägga alkoholmissbrukets familjesociala konsekvenser och göra en översyn av vården av alkoholmissbrukare.

Bakgrund En alltför hög konsumtion av alkohol för med sig omfattande sociala och medicinska problem. Missbruk medverkar till social utslagning, problem på arbetsmarknaden och familjeproblem. Missbruket har stark koppling till våld och en andra former av brott, det ligger bakom en lång rad olyckor och sjukdomar och orsakar för tidig död. Missbruket av alkohol fungerar också ofta som en inkörsport till andra slag av missbruk. Samhällets kostnader för t.ex. socialtjänst och sjukvård, produktionsbortfall och arbetsrehabilitering är mycket höga. Härtill kommer det psykiska, sociala och ekonomiska lidande drabbar som enskilda missbrukare och deras anhöriga. Genom 1977 års alkoholpolitiska beslut lade riksdagen under stor enighet fast grunderna för den alkoholpolitik som i det väsentliga alltjämt tillämpas prop.197677:108, SkU 40, rskr. 231. Det innebär att hanteringen alkoav

142 Bilaga 1

holdrycker omgärdas med ett regelsystem vars syfte är att begränsa alkoholens skadeverkningar. Det sker bl.a. genom prispolitiken och genom att System-

bolaget har monopol på huvuddelen av detaljhandeln med alkoholdrycker. Dessutom regleras restaurangserveringen av alkoholdrycker i syfte att den skall ske återhållsamt, under kontrollerade former och med socialt ansvar. Social hä-

nsyn skall tas framför alltför att skydda ungdomar. Samhället satsar dessutom

avsevärda medel för att genom information och opinionsbildning begränsa konsumtionen och alkoholskadorna. Hösten 1989 uttalade riksdagen i enlighet med socialutskottets betänkande

SoU 198990:2 En aktiv alkoholpolitik m.m. att alkoholfrågan måste sättas i

blickpunkten. En större medvetenhet om alkoholens skadeverkningar och en

större förståelse för behovet av alkoholpolitiska åtgärder måste enligt utskottet

skapas. Vidare ansåg utskottet att åtgärderna borde utgå från 1977 års alkoholpolitiska beslut. Dock borde insatserna i vissa avseenden anpassas till samhällsförändringar och ny kunskap inom alkoholforskningen.

Alkoholkonsumtion och alkoholskador

Vid en internationell jämförelse är den genomsnittliga alkoholkonsumtionen i

Sverige relativt låg. De alkoholbetingade medicinska skadorna är också av

betydligt mindre omfattning än i länder med högre genomsnittlig alkoholkon-

sumtion.

Ändå alkoholen upphov till avsevärda sociala, samhällsekonomiska och

ger

medicinska problem även i vårt samhälle. Enligt en vanlig uppskattning drick-

er 300 000 svenskar så mycket alkohol att det har en negativ inverkan på deras hälsa, familjeliv och arbete. De senaste decenniernas internationella alkoholforskning har gett en i huvudsak entydig bild av ett samband mellan den totala alkoholkonsumtionen i ett

samhälle och dödligheten i alkoholbetingade sjukdomar. Inte minst högkon-

sumenterna, den grupp om ca 10 procent av befolkningen som konsumerar 50 procent av alkoholen, utgör ett stort problem. En stegrad total alkoholkonsum-

tion åtföljs med stor sannolikhet av en ökning också av antalet högkonsumenter, vilket i sin tur som regel leder till att den alkoholrelaterade sjukligheten och dödligheten stiger. Omvänt gäller att en minskning av den totala alkoholkonsum-

tionen i ett samhälle leder till färre alkoholskador och lägre dödlighet. Från andra världskriget och framåt har den genomsnittliga alkoholkonsumtionen i Sverige, som den framgår av den officiella försäljningsstatistiken, ökat påtagligt. Under de tre första efterkrigsdecennierna praktiskt taget fördubblades konsumtionen per invånare. Under perioden 1976-1984 minskade alkoholför-

säljningen med drygt 20 %. Därefter kom en ny period av relativt kraftig

konsumtionsökning. Under de två senaste åren har återigen en viss mindre tillbakagång kunnat registreras. Fortfarande ligger emellertid alkoholkonsumtionen

Bilaga 1 143

per invånare 15 år och äldre ca 60 % över 1946 års nivå 4,0 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre år 1946, jämfört med 6,4 liter år 1990. Härtill kommer den konsumtion som inte registreras i officiell försäljningsstatistik, det s.k. mörkertalet. Hit räknas bl.a. hemtillverkat vin, privat

införsel av alkohol, olovlig tillverkning av spritdrycker och konsumtion under

utlandsvistelser.

Alkoholfrágan i Sverige och i Europa

Våra dryckestraditioner är en del av den svenska kulturtraditionen och livsstilen. Sverige tillhör av tradition de s.k. spritländerna. Det typiska för spritländerna är att drickandet i stor utsträckning är koncentrerat till veckosluten och vissa högtider. Man dricker sig ofta berusad. Våldsbrottslighet och olyckshändelser

har starka samband med denna typ av drickande. I vinländer som t.ex. Frankrike, Italien, Portugal och Spanien dricks vin i stor

utsträckning som vardaglig måltidsdryck och det är inte kulturellt accepterat att

dricka sig redlöst berusad. Att alkoholbruket är en integrerad del av vardags-

livet leder till höga konsumtionsnivåer, vilket i sin tur för med sig utbredda medicinska skador och alkoholrelaterad dödlighet. Under efterkrigstiden har vi kunnat se en tydlig tendens till att dryckesmönstren internationaliseras, särskilt inom EG-länderna. Men även i Sverige har det skett en långsiktig förändring av dryckesvanorna, bl.a. mot minskad sprit-

konsumtion och ökad vin- och ölkonsumtion. Under det senaste årtiondet har man i bl.a. en rad europeiska länder blivit alltmer medveten om att alkoholskadorna utgör ett av de stora folkhälsoproblemen. Som en del av den s.k. Hälsa för alla-strategin har det inom Världshälsoorganisationen WHO framförts som ett mål att alkoholkonsumtionen skall

pressas tillbaka med minst 25 % under perioden 1980-2000, vilket Sverige ställt sig bakom. I flera europeiska länder förs nu diskussioner om möjlighe-

terna att reducera alkoholkonsumtion och -skador genom både utökade infor-

mationsinsatser och åtgärder för att begränsa utbudet av alkohol, t.ex. genom förbud mot eller inskränkningar i rätten att sprida reklam för alkoholdrycker. Även dryckesskatternas betydelse för folkhälsan har uppmärksammats.

EG och alkoholpolitiken Riksdagen har vid flera tillfällen slagit fast att det europeiska integrationsarbetet från svensk sida inte får bedrivas så att en effektiv svensk alkoholpolitik försvåras.

Den svenska alkoholpolitikens mål att pressa tillbaka alkoholkonsumtion och alkoholskador ligger fast. Medlen för att nå detta mål måste även i fort-

sättningen vara dels en kombination av insatser för att förbättra kunskaper om

144 Bilaga 1

alkoholbruket och påverka attityder till det, dels åtgärder för att begränsa alkoholens tillgänglighet. På längre sikt är det emellertid sannolikt att den europeiska integrationspro-

får återverkningar även inom detta område. Det gäller främst prispoli-

cessen tiken. Sverige hör sedan länge till de länder som har en relativt sett hög, alko-

holpolitiskt motiverad, beskattning alkoholdrycker. Det finns i och för sig

av

inga planer inom EG att genom bindande direktiv åstadkomma att skatten på

nivå i alla medlemsländer. Å andra sidan är det tro-

alkohol ligger på samma ligt att harmoniseringen sikt kommer att påverka medlemsländernas alkoholpriser i utjämnande riktning. En friare handel och minskade gränskontroller kan under alla förhållanden leda till att det blir svårare att använda priset som

alkoholpolitiskt instrument. Vad gäller den svenska alkohollagstiftningen i övrigt, finns det för närvarande ingen anledning att förmoda att den i något avgörande hänseende skulle vara

oförenlig med EG:s regelsystem. Hittills har det emellertid inte utförts någon samlad genomgång de olika alkohollagarna och av ev. behov av revideringar

av

med hänsyn till kravet anpassning till EG:s regelsystem. Det framstår som

angeläget att en sådan genomlysning nu kommer till stånd.

Onödiga regler bör umtönstras

Även det för närvarande inte finns anledning att göra någon total översyn om alkohollagstiftningen, kan det finnas skäl att granska bestämmelserna också av från synvinkel. Riksdagen har vid flera tillfällen uttalat att de restriken annan tioner finns på alkoholområdet måste begränsas till sådana som allmänsom

heten uppfattar meningsfulla för att inte förtroendet för alkoholpolitikens

som

grunder skall minska. Samtidigt vi bör slå vakt om de delar av regelverket

som

har alkoholpolitisk betydelse, bör sådana bestämmelser som inte längre

som

fyller någon alkoholpolitisk funktion kunna utmönstras. Härigenom kan lagstiftningen vinna i trovärdighet. Av skäl bör man ta vara på de möjligheter

samma

kan finnas att åstadkomma en förenklad och förtydligad lagstiftning.

som

I detta sammanhang bör kommissionen särskilt uppmärksamma reglerna om tillstånd till servering alkoholdrycker enligt lagen 1977:293 om handel med

av

drycker LHD, liksom bestämmelserna om serveringens bedrivande och andra

frågor gäller alkoholserveringen. Kommissionen bör även analysera hur som denna lagstiftning tillämpas i praktiken.

Att påverka efterfrågan

Om åtgärder för begränsa alkoholens tillgänglighet kan sägas utgöra alko-

att

holpolitikens grundsten, så är insatser för att påverka människornas efter-

ena

frågan på alkoholdrycker den andra. Härmed såväl förebyggande insatser,

avses

Bilaga 1 145

t.ex. att skapa drogfria fritidsmiljöer för ungdomar, som informations- och

opinionsbildande verksamhet för att påverka människors alkoholvanor. Hit hör även positiv information om de olika alkoholfria festdrycker som finns som

alternativ. Stora insatser har gjorts och görs inom detta område. I ett läge där det till

följd av internationaliseringen och den europeiska integrationen kan bli svårare att begränsa alkoholens tillgänglighet genom prispolitiken, finns det emellertid skäl att lägga ännu större vikt vid detta attityd- och opinionsbildande

arbete. Alkohol- och drogområdet kommer att bli det mest omfattande verksamhetsområdet i det folkhälsoinstitut som inrättas den l juli 1992. I den proposition låg till grund för riksdagens beslut underströks starkt att information, som opinionsbildning och andra förebyggande åtgärder bör ges en mer framträdande roll i den svenska alkoholpolitiken. Det rör sig både om insatser som riktar sig till befolkningen i stort och selektiva satsningar riktade till t.ex. om mer ungdomar eller gravida kvinnor. Det handlar vidare om såväl allmänt fore-

byggande insatser som åtgärder riktade till människor vilka befinner sig i

riskzonen för att utveckla ett skadligt bruk av alkohol. Institutets verksamhet skall bygga på vetenskapligt väl förankrat underlag.

Vården av alkoholmissbrukare Socialberedningen konstaterade i sitt betänkande SOU 1987:22 Missbrukar-

na, Socialtjänsten, Tvånget att de tunga alkoholmissbrukarnas sociala och

medicinska situation har försämrats påtagligt under de senaste decennierna.

Överdödligheten bland dessa alkoholmissbrukare har ökat dramatiskt, särskilt

bland de yngre.

De missbrukare som har kontakt med socialtjänsten har det ofta under långa tidsperioder, kontakterna regel sporadiska och oplanerade. Det

men är som

saknas kontinuitet i behandlingen, något som också gäller för de institu-

en

tionsvårdade missbrukarna. Den öppna socialtjänstens uppföljning efter institu-

tionsvård fungerar sällan på det förutsattes när socialtjänstlagen insätt som fördes. Samarbetet mellan socialtjänsten, sjukvården och andra samhällsinstitutioner är ibland dåligt utvecklat. Ofta vet man inom det ena av dessa områden inte att klienten respektive patienten är aktuell inom det andra.

Även socialstyrelsen har i olika redovisat att missbrukarvården i dag

rapporter

står inför stora problem. Det finns en brist på institutionsplatser för tunga

missbrukare och det finns ett stort behov av att utveckla vårdens innehåll. I många kommuner saknas det effektiva metoder for att klara vården av

klienter med sammansatta problem, t.ex. psykiskt störda missbrukare och missbrukare med invandrarbakgrund. Det behövs bättre kunskap och kompetens

för att arbeta med dessa grupper och bättre samarbete med landstingens psy-

146 Bilaga I

kiatriska vård. Tvångsvården av vuxna missbrukare enligt lagen 1988:870 om vård av missbrukare i vissa fall LVM dras vidare med såväl kvantitativa som kvalitativa brister. Utredningen S 1991:09 Institutioner inom ungdomsvården och missbrukar-

vården har bl.a. som uppgift att belysa missbrukarvårdens innehåll och organi-

sation vad avser tvångsvårdens institutioner. Utredningen skall enligt direktiven

vara slutförd den 15 januari 1992.

Kvinnors missbruk är ytterligare ett problemområde som kräver särskild

belysning. Dryckesmönstret för kvinnor och män har blivit alltmer likartat.

Missbruket bland kvinnor har ökat. Mycket tyder på att kvinnor som missbrukar snabbare blir utslagna och att de också fortare får såväl medicinska som sociala skador av sitt missbruk. Att nå dem med stöd eller vårdinsatser på ett tidigt stadium är därför särskilt viktigt. Missbrukarvården har traditionellt utformats med utgångspunkt från männens behov. Under senare år har man blivit mer medveten om de problem som kvin-

nor möter i en manlig behandlingsmiljö. Fortfarande är dock kunskapen otillräcklig, framför allt kunskapen om de särskilda behov som kvinnliga miss-

brukare har och som kan kräva speciella behandlingsinsatser. En utveckling inom detta område skulle underlätta för kvinnor att själva söka vård. En fråga som måste uppmärksammas särskilt i detta sammanhang är gravida kvinnors alkoholvanor. Varje år föds det alltjämt ett hundratal barn med grava och bestående skador till följd av moderns missbruk. Det finns undersökningar som visar att missbrukande kvinnor föder fler barn än genomsnittet. Det förhållandet att alkoholkonsumtionen ökar bland unga kvinnor kan innebära risker för att även antalet skadade barn ökar.

Missbrukets familjesociala konsekvenser

Alkoholmissbrukets ekonomiska, sociala och psykologiska följder förmiss-

brukarens familj har bara i mycket begränsad utsträckning varit föremål för forskningens intresse. Det gäller inte minst frågan om vad det innebär för barn att leva med vuxna som har alkoholproblem. De vuxnas alkoholmissbruk finns med som en av de vanligaste orsakerna till

beslut om placering av barn i samhällsvård. Alkoholen spelar emellertid en

destruktiv roll i långt fler fall än så. Det är rimligt att anta att det finns ett stort antal barn och ungdomar som far illa i det tysta grund av föräldrarnas missbruk. Olika studier visar också att alkoholen ofta finns med i bilden vid såväl kvinnomisshandel som barnmisshandel och andra övergrepp mot barn.

En av de allvarligaste konsekvenserna för barn av vuxnas alkoholproblem är att barnen i stor utsträckning tvingas ta ett vuxenansvar som de inte är mogna

för. Ett omfattande och okontrollerat drickande skapar en otrygg och labil mil-

Bilaga I 147

jö, vilket kan leda till störningar i barnets identitetsutveckling. Såväl svenska som utländska undersökningar visar också att psykosomatiska besvär, kamratproblem och skolsvårigheter är betydligt vanligare hos barn till alkoholmissbrukare än hos barn med i övrigt jämförbar bakgrund. Olika metoder för att stödja missbrukares anhöriga har under år börjat

senare

utvecklas i flera länder. I Sverige har det t.ex. under 1980-talet skett ut-

en

byggnad familj ebehandling inom institutionsvården. Även inom öppenvården

av har det familjeinriktade arbetet börjat utvecklas framför allt inom för ramen olika försöks- och utvecklingsprojekt. Det är angeläget att dessa vårdformer nya utvärderas kontinuerligt och att man därvid särskilt beaktar i vilken mån barnens behov tillgodoses.

Kommissionens uppdrag

Sett i ett längre tidsperspektiv har alkoholkonsumtionen och alkoholskadorna i Sverige ökat påtagligt. Konsumtionsutvecklingen under delen 1980-

senare av

talet innebar vidare att då år från år avlägsnade oss från det mål

om en

minskning av alkoholkonsumtionen med minst 25 procent under perioden 1980-

2000, som Sveriges regering och riksdag har ställt sig bakom. Redan detta utgör skäl för att nu se över alkoholpolitiken, i syfte att finna mer effektiva vägar att förverkliga de alkoholpolitiska målen. Härtill kommer den

europeiska integrationsprocessen. Den innebär i detta sammanhang bl.a. att utbytet kommer att öka dramatiskt alla plan ekonomiska, sociala, kulturel-

mellan Sverige och länder som av tradition för en mindre restriktiv alko- -

holpolitik än den hos oss etablerade och som också har en avsevärt högre al-

koholkonsumtion och fler alkoholskador.

Jag vill mot denna bakgrund föreslå att en parlamentarisk kommission med bred sammansättning tillkallas med främsta uppgift att formulera strategi för

en att nå målet att minska den totala alkoholkonsumtionen och att begränsa alkoholens skadeverkningar. Till grund för kommissionens överväganden bör bl.a. ligga utvärdering en av den hittills förda alkoholpolitikens effekter. Kommissionen bör därvid också jämföra den svenska alkoholpolitikens mål och medel med den politik andra som jämförbara länder för på detta område. Kommissionen bör även beskriva skillna-

der i konsumtions- och skadenivåer mellan länderna och i möjligaste mån analysera effekterna av den förda politiken i olika länder. Kommissionen bör ha möjlighet att anlita såväl svensk som utländsk expertis i detta kartläggnings- och analysarbete. I den mån kommissionen finner att delar av det svenska regelsystemet inom detta område behöver förändras med hänsyn till EG:s regelverk, bör kommis-

sionen lägga fram förslag till sådan reviderad lagstiftning. Kommissionen kan även av andra skäl föreslå förändringar i lagstiftningen, om den t.ex. finner att

148 Bilaga I

vissa bestämmelser kan förenklas eller helt utmönstras för att de inte längre fyller någon alkoholpolitisk funktion. I andra fall kan reglerna behöva förtydligas eller skärpas för att bättre fylla ett alkoholpolitiskt syfte. Kommissionen bör även lämna förslag till metoder att löpande följa även den icke registrerade alkoholkonsumtionen, för att ge regering och riksdag ett bättre underlag för alkoholpolitiska ställningstaganden. Kommissionen bör vidare kartlägga och redovisa de ökade svårigheter att uppfylla de alkoholpolitiska målen som en svensk anpassning till EG kan inrymma. Kommissionen skall presentera förslag till insatser som medför att de alkoholpolitiska målen kan uppnås, även inom ramen för EG-integrationen. Kommissionen bör överväga hur det opinionsbildande och attitydpáverkande arbetet inom detta område kan förstärkas. Kommissionen bör bedöma hur såväl de primär- de sekundärpreventiva som insatserna kan utvecklas ytterligare. Kommissionen bör i dessa delar samråda med organisationskommittén för det blivande folkhälsoinstitutet och med institutet, sedan detta bildats den 1 juli 1992. Kommissionen bör lägga fram förslag till långsiktig inriktning av folkhälsoinstitutets arbete med alkoholfrágorna. Kommissionen skall vidare genomlysa de problem som föreligger inom vården av alkoholmissbrukare och bedöma behoven av förändringar av vårdformer och várdinnehåll. De kvinnliga missbrukarnas vårdbehov skall därvid uppmärksammas särskilt. Kommissionen skall också kartlägga och analysera missbrukets konsekvenser för missbrukarnas familjer och bedöma vilka insatser som behöver göras för att möta de anhörigas, särskilt barnens, behov av stöd. Kommissionen bör avsluta sitt arbete före utgången av är 1993. För utredningen gäller direktiven dir. 1984:5 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning samt direktiven dir. 1988:43 om beaktande av EG-aspekten.

Hemställan Med hänvisning till vadjag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar chefen för Socialdepartementet

att tillkalla en kommission omfattad av kommittéförordningen 1976: l 19 - med högst ll ledamöter, med uppdrag att utvärdera alkoholpolitiken och utforma en ny alkoholpolitisk strategi, att göra en översyn av vården av alkoholmissbrukare och att genomföra en analys alkoholmissbrukets av familjesociala konsekvenser, att utse en av ledamöterna att vara ordförande, samt att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde ät kom- missionen.

Bilaga I 149

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag A Utredningar m.m.

Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan. Socialdepartementet

Bilaga 2

Alkoholpolitiska kommissionens

sammansättning

Ordförande

Ingemar Mundebo, generaldirektör förordnad 1992-02-13

Ledamöter:

Ingrid Andersson, riksdagsledamot s förordnad 1992-02-13

entledigad 1993-06-15

Karin Israelsson, riksdagsledamot c förordnad 1992-02-13

Bert-Inge Karlsson, socionom kds förordnad 1992-02-13 Peter Kling, riksdagsledamot nyd förordnad 1992-02-13

Owe Larsson, politisk sekreterare förordnad 1992-02-13

v

Ulla Orring, riksdagsledamot fp förordnad 1992-02-13 Sverre Palm, riksdagsledamot förordnad 1992-02-13

s

Anita Persson, riksdagsledamot förordnad 1993-06-15

s

Gabriel Romanus, verkställande

direktör i Systembolaget AB förordnad 1992-02-13

Sten Svensson, riksdagsledamot m förordnad 1992-02-13

Claes Örtendahl, generaldirektör vid

Socialstyrelsen förordnad 1992-02-13

Sakkunniga:

Karin Berensson, utredare vid Landstingsförbundet förordnad 1993-09-15

Dag Juhlin-Dannfelt, departementssekr. vid Utrikesdepartementet förordnad 1993-05-01

152 Bilaga 2

Johan Enegren, departementssekr. vid Utrikesdepartementet förordnad 1992-05-12 entledigad 1993-05-01

Christina Gynná-Oguz, departementsrád vid Socialdepartementet förordnad 1992-11-01

Jakob Lindberg, överdirektör vid Folkhälsoinstitutet förordnad 1992-03-20 Bo Netz, departementssekr. vid

Finansdepartementet förordnad 1993-07-01

Anita Sundin, sekr. vid Svenska Kommunförbundet förordnad 1992-03-20 Gunilla Wallgrund, utredare vid Landstingsförbundet förordnad 1992-03-20 entledigad 1993-09-15

Experter:

Björn Hibell, direktör vid Centralförbundet

för alkohol- och narkotikaupplysning CAN förordnad 1992-03-20 Leif Lindgren, chefsjurist vid Datainspektionen förordnad 1992-03-20

Anders Romelsjö, docent vid Karolinska Institutets avd. för socialmedicin förordnad 1992-05-12

Sekretariat:

Hans Noaksson, revisionsdir., huvudsekr. förordnad 1992-03-01 Peter Carlsten, utredningssekr. förordnad 1992-08- 10 entledigad 1993-06-24 Peter Gerdman, avdelningsdirektör förordnad 1993-05-01 Margareta Gustafsson, socionom förordnad 1993 -03-0 1

Johan Hellstrand, byrâdirektör förordnad 1992-06-0 1

Rolf Larsson, advokat förordnad 1992-05-01 Orvar Olsson, forskare förordnad 1993- 0-0 1 1 Lillian Rydgren, assistent anställd vid Socialdepartementet

Kommissionen har låtit ett antal forskare och experter utanför sekretariatet

utarbeta rapporter i skilda ämnen av betydelse för kommissionens ställnings-

taganden.

Bilaga

Behandling av alkoholproblem -

slutsatser och rekommendationer

En expertgrupp för missbrukarvard knuten till Socialstyrelsens Centrum för

utvärdering av socialt arbete CUS har i en skrift Behandling av alkoholproblem en kunskapsöversikt, 1994 redovisat sina forskningsresultat om be- handlingseffekter inom alkoholvården och sammanfattat sina slutsatser på

följande sätt. Författarna står självständigt för sina resultat. Expertgruppen har bestått av docent Sven Andreasson, professor Mats Berglund, docent Anders Bergmark, docent Lars Lindström, docent Lars Oscarsson, forskningschef

Gunnar Ågren och docent Agneta Öjehagen. Professor Mats Berglund har varit

gruppens ordförande och i dess arbete har även medverkat professor Karin

Tengvald, chef för CUS.

Behandling av alkoholproblem slutsatser och rekommendationer - Behandlingen inom alkoholvárden bör i första hand inte ses separat, utan som

en del av samhällets totala alkoholpolitik. Övergripande alkoholpolitiska åt-

gärder som prispolitik och tillgänglighetsbegränsande atgärder liksom övriga primär- och sekundärpreventiva åtgärder som syftar till att förhindra utvecklan-

det alkoholproblem samspelar med behandlingen och dess effekter. Den av

aktuella kunskapsöversikten har koncentrerat sig på behandlingseffekter inom alkoholvárden, och har diskuterat alkoholpolitik och preventiva förebyggande åtgärder, där detta haft särskild relevans for behandlingen.

Behandlingsstatistik utvecklingstendenser - I internationell jämförelse är den svenska alkoholvården omfattande. Alkoholvården byggdes kraftigt ut under andra halvan av 1960-talet och i början av 1970-talet sedan alkoholskadorna ökat efter motbokens avskaffande år 1955. Sedan mitten av 1970-talet har antalet personer, som under ett år besökte

154 Bilaga 3

alkoholpolikliniker, rådgivningsbyråer och andra frivilliga öppenvårdsinstanser

ökat från 50 000 till 58 000. Antalet personer, är föremål för insatser som specifikt riktade mot alkoholmissbruk, är omöjligt att uppskatta, sannolikt men

betydligt färre än 15 år tidigare. Antalet vårdplatser vid behandlingshem och på

inackorderingshem avsedda för alkoholmissbrukare fördubblades från 4 000 till

8 000 och antalet personer med alkoholdiagnos, som vårdades inom psykiatrisk

vård en given dag, har minskat från 2 600 till 1 400. Dessutom vårdades ett stort antal individer inom kroppssjukvården, säkra data detta saknas. men om Andra öppenvårdsinsatser, t.ex. inom primärvården, hade också sannolikt ökat i omfattning. Under dessa 15 år hade det skett en minskning den genomsnittav liga, officiellt registrerade, alkoholkonsumtionen med nästan 20 procent och en

minskning av antalet dödsfall i den vanligaste alkoholrelaterade diagnosgrupper-

na med omkring 3 procent.

Under de senaste decennierna har inslagen av social kontroll och myndighets-

utövning inom missbrukarvården minskat till förmån för behandlingstänkande.

Såväl medicinska, socialpsykologiska individualpsykologiska synsätt har

som

varit företrädda inom olika delar av vårdsystemet. Användningen av tvång inom missbrukarvården har långsiktigt minskat.

Många förändringar som skett inom alkoholvården har motiverats ideologiskt utan att några egentliga ansträngningar gjorts för att dokumentera vårdresultatet

eller andra effekter. Resursutnyttj andet inom vården är ofullständigt kartlagt och

det saknas ett enhetligt system för dokumentationen av de insatser som gjorts.

Avsaknaden av dokumentation omöjliggör bedömningen av hur förändringarna i vårdsystemet har påverkat missbrukarnas situation. Studier dödligheten

av

bland identifierade missbrukare, som vårdats på sjukhus och institution, tyder

inte på att prognosen förbättrats. Bland de tyngsta och mest socialt utsatta

missbrukarna tyder tillgänglig statistik i stället att dödligheten är betydligt

högre i dag än på 1960-talet.

Definition av alkoholproblem Socialtjänsten och sjukvården definierar av tradition alkoholproblem olika. Högkonsumtion av alkohol innebär hälsorisker, men är inte ett tillstånd som

motiverar åtgärder enligt socialtjänstens lagar eller sjukvårdens definition

av tillståndet. Genom att informera individen om riskerna med högkonsumtion av

alkohol och ge råd om hur förändringen skall ske kan dock konsumtionen

minskas.

Alkoholkonsumtion är potentiellt farligt. I det individuella klientpatientarbetet

finns behov att definiera nivå där individer alltid bör rekommenderas att en

minska drickandet. En sådan nivå högkonsumtion föreligga

anses om en man

dricker mer än 280 gram alkohol i veckan 4 flaskor vin eller motsvarande och

en kvinna mer än 210 gram alkohol per vecka.

Bilaga 3 155

Socialtjänsten definierar alkoholmissbruket basen av dess komplikationer framför allt de av social karaktär. Sjukvården definierar det som en förändring i livsstilen med typiska beteendeförändringar och utvecklandet av toleransök-

ning och fysiskt beroende. Detta benämns alkoholberoende alcohol dependence

syndrome. Den l l 1995 inför Socialstyrelsen ett diagnossystem, som utveck-

lats av WHO, kallat ICD-10 International Classification of Diseases, 10:de

upplagan. Enligt detta definieras alkoholberoende med att 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda under det senaste året. Kriterierna är följande A: Ett starkt behov

sug eller tvång att dricka alkohol, B: Svårigheter att kontrollera alkoholkon-

sumtionen kontrollförlust, C: Förekomst av abstinenssymptom, D: Toleransökning, E: Tilltagande ointresse av andra saker bekostnad av alkohol och F: Fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador. De individer som utvecklar alkoholberoende, men använder alkohol på ett skadligt sätt kan diagnosen skadligt användande. Detta definieras genom att klara hållpunkter för att alkoholkonsumtion medför psykisk eller kroppslig skada skall föreligga. En rad samverkande faktorer ligger bakom utvecklingen av alkoholberoende och andra alkoholproblem. Tillgängligheten till alkoholdrycker och de sociala normer som reglerar deras användning har stor betydelse men också biologiska, genetiska, sociala och psykologiska faktorer är viktiga. Att ställa upp enhetliga kriterier för vad som menas med högkonsumtion, alkoholrelaterade skador och alkoholberoende är nödvändigt för att kunna bestämma probl emets utbredningen i samhället och för att kunna utvärdera olika behandlingseffekter. Varaktigheten kan för många vara relativt begränsad, ca några år i samband med kriser och påfrestningar av olika slag, medan det hos andra blir långvarigt. Dödligheten är kraftigt förhöjd. Ett enhetligt diagnossystem är vidare värdefullt för samarbetet mellan socialtjänst och sjukvård. För val av behandling krävs en mera omfattande bedömning.

Identifikation och bedömning Personer med högkonsumtion av alkohol, med alkoholrelaterade skador och alkoholberoende kommer i kontakt med socialtjänst, vård och behandling på två nivåer, dels i de sammanhang, där identifikation kan vara aktuell, dels då bedömning för val av behandling skall göras. I samband med att man inom primärvård och socialvård söker hjälp för andra medicinska eller sociala problem gäller det att kunna bedöma om alkoholen är en betydelsefull faktor för tillståndet. Man skall kunna ge råd, samt i svårare ärenden, hänvisa till den specialiserade alkoholvården för bedömning och eventuell behandling av alkoholproblem. I den specialiserade alkoholvården måste individen ses i sitt totala sammanhang. Bedömningen bör först vara systematisk i meningen att alla relevanta

156 Bilaga 3

problemområden täcks ett strukturerat och lika sätt. Det stor vore en

fördel om bedömningen kunde genomföras på ett likartat sätt på olika enheter. Bedömningen bör då innehålla en gemensam kärna som innefattar missbruks-

anamnes, psykisk och fysisk hälsa, familjesituation, arbetssituation och social funktionsförmåga. För denna bedömning finns standardiserade intervjumetoder och självskattningsformulär. En sådan standardisering skulle innebära

en avsevärt förbättrad möjlighet till val av behandling och utvärdering dess effekter. av Denna initiala bedömning på specialistnivå skall ge rekommendation den om

fortsatta behandlingsuppläggningen. Idealiskt att den är helt fristående från

vore

dem som skall genomföra behandlingen. Detta kommer i framtiden att bli ännu mer betydelsefullt i och med utvecklingen av beställarproducentuppdelning, decentralisering av bud getansvar till resultatenheter och konkurrens om uppdrag

mellan offentliga och privata vårdgivare.

Definition av behandling

Det är inte lätt att enkelt och entydigt definiera vad är behandling. Två som grundläggande kriterier kan uppställas, primär terapeutisk intention och primär terapeutisk kontext. Med primär terapeutisk intention att det direkta syftet menas med verksamheten ifråga är att behandla individer med identifierade alkoholproblem.

Med primär terapeutisk kontext menas att det måste finnas påvisbar kopp-

en

ling mellan behandlingsaktiviteten i fråga, det teoretiska ocheller kliniska

sammanhang den utförs inom och förväntade terapeutiska effekter. Dessa

kriterier har flera fördelar. De låser inte i förväg vissa angivna aktiviteter

som

behandling och exkluderar inte andra. Det ger inte heller vissa grupper ensamrätt att bedriva behandling, kräver samtidigt form professionalitet

men en av genom att ställa krav på artikulerad terapeutisk intention. Det heller inte ger effektkriteriet en central position.

Att sluta missbruka

Många individer slutar missbruka alkohol utan hjälp behandling, i

av men en

del fall tycks behandling ha en avgörande betydelse. Behandling kan heller inte frikopplas från de påtryckningar från familj och arbete, som vanligtvis förekom-

mer i samband med att missbrukaren söker vård. Förändrade alkoholvanor sammanfaller ofta med etablerandet sociala av nya

relationer eller andra omständigheter, som gör att individen med alkoholproblem

riskerar mer än förut genom att fortsätta dricka. Det avgörande är dock inte de yttre påtryckningarna som sådana utan individens sätt att värdera och reagera på dem.

Personer med mindre utvecklat alkoholberoende ofta påtryckningar från

anger

Bilaga 3 157

den sociala omgivningen skäl till att sluta missbruka alkohol. För personer som

med ett mer utvecklat beroende tycks förbättringen vara förknippad med ett mer aktivt ställningstagande och fördjupad insikt beroendet medmänniskor.

en om av

Det är viktigt att studera hur behandlingen kan påskynda och underlätta

naturliga förbättringsprocessen.

Har behandling effekt

Bedömningen effekter är beroende vilken måttstock man använder. Det av av vanligaste effektkriteriet är efter avslutad behandling förbättrade alkoholvanor,

ofta i kombination med några mått på psykisk hälsa eller social anpassning. Med förbättrade alkoholvanor såväl helnykterhet normal alkoholkonsum-

avses som

tion, dvs. drickande utan beroendesymptom eller allvarliga komplikationer. Förbättrade alkoholvanor är ett rimligt huvudkriterium effekter av behandling. Med sekundär prevention att tidigt uppmärksamma riskabel alkohol-

menas konsumtion med begränsade insatser försöka åstadkomma ett minskat och att drickande.

Inom alkoholområdet föreligger ofta riskfylld alkoholkonsumtion, s.k. hög-

konsumtion, under många år före utvecklandet av alkoholberoende. Väldokumenterade studier har visat goda effekter av att identifiera högkonsuoch dem råd hur alkoholkonsumtionen skall reduceras. Studier av menter ge

denna typ har genomförts i samband med hälsoundersökningar och inom primärvården. Med små insatser, exempelvis ett rådgivande samtal på 15-20 minuter med uppföljning, kan reducera alkoholkonsumtionen i betydande utsträck-

man ning.

Vid utvecklat alkoholberoende behövs ofta mer omfattande behandl ingsinsatser

inom öppen eller sluten vård. Studier behandling jämfört med ingen eller av minimal behandling har påvisat positiva effekter, kvarstår under en tid efter som behandlingen.

Jämförande studier har inte kunnat belägga a att ett bestämt program är över-

andra för alla individer, behandling är överlägsen enklare råd-

lägset b att

givning för alla individer, långvarig behandling är överlägsen kortvarig

c att

för alla individer, d att sluten vård är överlägsen öppen vård för alla individer, sluten vård är överlägsen dagvård för alla individer eller f att behandling

e att

med hög personaltäthet är överlägsen sådan med lägre personaltäthet för alla

individer.

Det finns således ingen behandling leder till goda behandlingsresultat för

som alla människor med alkoholproblem. Dock har vissa insatser goda effekter för vissa människor med vissa typer alkoholproblem. Exempelvis talar utvärdeav ringslitteraturen för att breda behandlingsprogram i öppen vård med inslag av

social fardighetsträning och återfallsprevention kan ha goda effekter för svårt alkoholberoende Detta förutsätter en pedagogik som premierar positi-

personer.

158 Bilaga 3

va förändringar och förstärker individens motivation att ändra sina alkoholvanor och livsstil. älvkontrollträning med kognitivbeteendeterapeutisk har dokumen-

terade effekter för personer med mindre avancerat alkoholberoende. Det aktuella forskningsläget motiverar inte till uppgivenhet eller resignation, utan bör snarare stimulera till omprövning och nytänkande. Ett led i denna process kan vara att betrakta behandling som en del i ett vidare perspektiv och uppmärksamma de faktorer som bidrar till att underlätta naturliga läkeprocesser. Dessa processer måste ses i ett långsiktigt perspektiv vilket motiverar uthållighet

i behandling. Ett annat led kan vara att närmare studera samspel mellan klienttyp, behandlingsform och resultat. Detta gör det möjligt att välja vissa klienter till vissa

ut

typer av behandling, s.k. matchning. Ett matchningsförfarande kan baseras på individkaraktäristika, olika faser i behandlingsprocessen och på vad

som

utmärker terapeuten och behandlingsmetoden. De kontrollerade studier

som genomförts har matchat till olika metoder och terapeutegenskaper än till snarare olika faser i behandlingsprocessen. De egenskaper, som man utifrån den hittills genomförda forskningen kan finna

stöd att matcha till, är graden social stabilitet, missbrukets svårighetsgrad,

av

graden av psykiatrisk störning och olika person]ighetsdimensioner, framför allt

behov av struktur och aktiv vägledning. Dessa karaktäristika har visat statistiskt

säkerställda skillnader mellan förbättringar med matchning till vissa metoder i förhållande till ingen matchning alls. Matchade har visat förbättring i

grupper

högre utsträckning än icke matchade grupper. Matchning kan avgörande

vara av

betydelse för den enskilde klienten, eftersom vissa behandling kan

typer av vara

skadlig i en del fall. Det är möjligt att använda de kunskaper vi har förut-

om sättningar för matchning inom den nuvarande behandlingsorganisationen. Vissa grupper av missbrukare kräver särskild metodik eller för resurser en adekvat behandling. Tre viktiga grupper är kvinnor, psykiskt störda missbrukare och hemlösa.

Kvinnor

Alkoholproblem är betydligt vanligare bland män än bland kvinnor. Dessa kvinnor har oftare psykiska symptom än män och dessa föregår oftare alkoholproblemen hos kvinnor än män. Kvinnor är också något känsligare för kropps-

liga skador av alkoholen. Kvinnor söker mindre ofta än män den specialiserade alkoholvården. Det är särskilt viktigt att underlätta för kvinnor att söka hjälp och motverka de hinder av praktisk och emotionell natur finns. Kvinnors som

missbruk är omgärdat av en än fördömande och negativ attityd jämfört med

mer

mäns missbruk, vilket sannolikt inte underlättar deras möjligheter att söka hjälp. Därför är det värdefullt med speciella kvinnomottagningar för att underlätta

att

kvinnor söker och för att specifik kompetens utifrån kvinnans situation bättre

Bilaga 3 159

tillgodoses. Sådana mottagningar finns flera håll i Sverige, ett exempel är EWA-mottagningen vid Karolinska sjukhuset i Stockholm.

Psykiskt störda missbrukare Vad gäller psykiskt störda missbrukare har denna grupp rönt ökad uppmärksamhet under det senaste decenniet. En obehandlad psykiatrisk störning utgör generellt negativ prognosfaktor gällande missbruket och har också ett samen band med stort bortfall från behandling. Det är av vikt att psykiskt störda missbrukare får kompetent bedömning. Tyvärr hamnar alkoholmissbrukare en med psykiska besvär inte sällan mellan två stolar, psykiatrin hänvisar till missbruksbehandling åtminstone ett första led i behandlingen och misssom bruksbehandlingen bortser ibland från, eller avvisar, samtidig förekomst av psykiska sjukdomar och betonar missbruket i sig. Psykiska störningar är vanligare hos personer med alkoholproblem än i den vanliga populationen. Den psykiska störningen är i regel sekundär till alkoholproblemen, kan framför allt hos kvinnor föregå dessa. Rapporter från USA men och storstäderna i Europa talar för ökning psykiskt sjuka personer med en av alkoholproblem. Sambandet kan huvudsakligen förklaras av sociala faktorer åtminstone vad gäller manliga missbrukare. Det föreligger ett behov specialiserad bedömning och samverkan i behandav lingen. Socialarbetaren behöver stöd från psykiatrin och många gånger handledning gällande bemötande och hanterande av olika personlighetsstörningar, och att uppmärksamma självmordsbeteende. Psykiatrin behöver den sociala specialkunskapen och sociala åtgärder är ibland ett måste som komplement till behandlingen, t.ex. stöd till familjen om sådan finnes.

Hemlösa Det finns omkring 10 000 hemlösa missbrukare kända av sociala myndigheter, andra samhällsorgan och frivilligorganisationer. Mer än 80 procent är män, genomsnittsåldern är närmare 40 år och de flesta är ensamstående. 23 har dokumenterade alkohol- ocheller narkotikaproblem och närmare 20 procent bedöms vara i behov av vård grund av psykiska problem. Insatser för hemlösa förutsätter att man förbättrar den sociala situationen samt hjälper den hemlöse till en bättre kontroll av alkoholkonsumtionen. Mycket talar för långvarigt stödjande åtgärder, typ fleråriga vistelser på inackorderingsatt hem, skyddade boendeformer och försökslägenheter, kan vara användbara instrument för att minska alkoholkonsumtion och bryta hemlösheten. Bland visar studier, där systematiskt utnyttjat skyddade boendeformer, s.k. annat man försökslägenheter, möjlighet att långsiktigt uppnå en rehabilitering. en

160 Bilaga 3

Rekommendationer

Vi rekommenderar att alkoholvården antar ett system för diagnostik och bedömning som anger kriterier för högkonsumtion, skadligt bruk alkohol och av alkoholberoende. Diagnostik är ett nödvändigt inslag i en strukturerad bedöm-

ning, för att jämföra klientgrupper, och för att kunna göra uppföljningar och

utvärderingar. Det är önskvärt att bedömningen inom socialtjänst och sjukvård görs så likartat som möjligt. Vi rekommenderar att behandlingsbegreppet för sådana åtgärder reserveras

som syftar till att minska individens alkoholproblem och där det finns en påvisbar koppling mellan insatsen och den förväntade effekten. Fördelen med detta är att en avgränsning kan göras dels mot oseriös verksamhet, dels mot övriga värdefulla insatser som inte primärt har till syfte att påverka alkohol-

problem. Vi rekommenderar att de delar av hälso- och sjukvården och socialtjänsten som kommer i kontakt med många högkonsumenter utvecklar metodik för att

uppmärksamma riskabel alkoholkonsumtion, metodik för motivationshöjande rådgivning samt metodik för uppföljning. Den specialiserade alkoholvården

svarar för den mer kvalificerade bedömningen och kan utgöras sjukvårdens av

toxikomanienheter, av alkoholmottagningar, av missbrukssektioner eller

grupper

inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Kvalificerad bedömning kräver medverkan av personal med social, psykologisk och medicinsk kompetens. Vi rekommenderar att socialtjänst och sjukvård utvecklar samverkansformer

där denna kvalificerade bedömning möjliggörs. Vi rekommenderar att behandling ska understödja naturliga läkeprocesser och genomföras utifrån individens egna resurser. Utgångspunkten inom alkoholvården ska vara att utifrån en kvalificerad bedömning i första hand överväga

mindre omfattande åtgärder, för att därefter ta ställning till omfattande

mer insatser. Vi rekommenderar att institutionsvård reserveras för personer som av medi-

cinska, psykiatriska och sociala skäl inte kan tillgodogöra sig behandling i

öppna former. Institutionsvård krävs därtill för individer som behöver vistas i

en stabil och socialt skyddad miljö. För personer med långvariga alkoholproblem och svagt socialt nätverk bör institutionsvård så långt möjligt ersättas med en kombination av insatser i öppna former exempelvis skyddat boende, kvalifi-

cerad dagverksamhet och utbyggd hemservice. Vi rekommenderar att vid den kvalificerade bedömningen, skall föregå som all behandling, skall individens situation belysas ur social, medicinsk och

psykologisk synvinkel. Baserad på tyngden i alkoholproblemet, grad av social stabilitet, förekomst av psykisk störning och personlighetsstruktur, väljs den mest ändamålsenliga insatsen. Eftersom behandling är en resurskrävande och kvalificerad insats som kan vara förbunden med risker måste det föreligga ett ovillkorligt krav dokumentation och uppföljning av resultat.

M . m 7 .9 c , . Oeixhå j ,

1994 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Ändrad ansvarsfördelning för den statliga . statistiken.Fi.

N Kommunerna, Landstingen och Europa . + Bilagedel. C. Mäns föreställningar om kvinnor ochchefskap. . Vapenlagen och EG. Ju. . Kriminalvård och psykiatri. Ju. . Sverige och Europa. En samhällsekonomisk . konsekvensanalys. Fi.

x EU, EES ochmiljön. M. . Historiskt vägval Följdema för Sverigei utrikes- . och säkerhetspolitiskthänseende av att bli,

respektiveinte bli medlemi Europeiska unionen. UD.

Förnyelseoch kontinuitet- om konst ochkultur . i framtiden.Ku. Anslutning till övergripande EU - Förslagtill

lagstiftning.UD.

Om kriget kommit... Förberedelser för mottagande . av militärt bistånd 1949-1969 + Bilagedel.SB.

.N Suveränitetoch demokrati

+ bilagedelmedexpertuppsatser. UD.

JIK-metoden,m.m. Fi.

Konsumentpolitik i en ny tid. C.

På väg. K.

Skoterköming jordbniks- och skogsmark.

Kartläggningoch åtgärdsförslag. M. H Års- och koncemredovisning enligt EG-direktiv.

Del ochII. Ju. I Kvalitet i kommunal verksamhet nationell . uppföljningoch utvärdering. C.

Rena roller i biståndet- styrning och arbetsfördelning

i en effektiv biståndsförvalming.UD.

Reformerat pensionssystem. . Reformerat pensionssystem. Bilaga A. . Kostnaderoch individeffekter.

22. Reformerat pensionssystem. Bilaga B.

KvinnorsATP och avtalspensioner.

23. Förvaltabostäder.Ju.

24. Svensk alkoholpolitik en strategiför framtiden. - 25. Svensk alkoholpolitik bakgrundochnuläge.S. - 26. Att förebygga alkoholproblem.

27. Vård av alkoholmissbmkare.

28. Kvinnor och alkohol.

29. Barn Föräldrar Alkohol. S. - -

Statens offentliga utredningar 1994

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Civildepartementet

Om kriget kommit... Förberedelserför mottagande av Kommunerna,LandstingenochEuropa. militärt bistånd1949-1969 Bilagedel. + [ll] + Bilagedel. [2] Konsumentpolitiki enny tid. [14] Justitiedepartementet Kvalitet i kommunalverksamhet nationell VapenlagenochEG [4] uppföljningochutvärdering.[18] Kriminalvård och psykiatri. [5] Års- och koncemredovisningenligt EG-direktiv. Miljö- och naturresursdepartementet Del I och Il. Ju. [l7] EU, EESoch miljön. [7] Förvaltabostäder.[23] Skoterköming jordbruks-ochskogsmark. Kartläggningoch åtgärdsförslag. [16] Utrikesdepartementet Historiskt vägval Följdema för Sverigei utrikes- och säkerhetspolitiskthänseende av att bli, respektive inte bli medlemi Europeiskaunionen. [8] Anslutning till Förslagtill övergripande EU lagstiftning.[10] Suveränitetochdemokrati + bilagedelmed expertuppsatser. [12] Rena roller i biståndet- styrningocharbetsfördelning i en effektiv biståndsförvaltning.[19]

Socialdepartementet Mäns föreställningar om kvinnor och chefsskap.[3] Refonneratpensionssystem. [20] Refonneratpensionssystem. BilagaA. Kostnaderoch individeffekter.[21] Reformeratpensionssystem. BilagaB. Kvinnors ATP ochavtalspensioner.[22] Svenskalkoholpolitik en strategifor framtiden.[24] - Svenskalkoholpolitik bakgrund ochnulâge. [25] - Att förebyggaalkoholproblem.[26] Vård av alkoholmissbrukare.[27] Kvinnor ochalkohol.[28] Barn- Föräldrar Alkohol. [29] -

Kommunikationsdepartementet Påväg. [15]

Finansdepartementet Ändrad ansvarsfördelningför denstatligastatistiken.[l] Sverige och Europa. En samhällsekonomisk konsekvensanalys. [6] JIK-metoden, m.m. [13]

Kulturdepartementet Förnyelseoch kontinuitet om konstochkultur i framtiden.[9]

HM-...m sanna.. Hm,