Barn - föräldrar - alkohol : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

@; Statens offentliga utredningar WW 1994:29

w Socialdepartementet

Barn - Föräldrar - Alkohol

Delbetänkande av Alkoholpolitiska kommissionen Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

ISBN 91-38-13586-8 Graphic Systems AB, Göteborg 1994 ISSN 0375-250X

Statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Genom regeringens beslut den 19 december 1991 bemyndigades statsrådet Bengt Westerberg att tillkalla en parlamentarisk kommission med uppdrag att utvärdera den hittillsvarande alkoholpolitiken och lägga fram förslag till en strategi för framtiden bl.a. i ett EG-perspektiv.

- Kommissionen har antagit namnet Alkoholpolitiska kommissionen. Kommis-

sionen har en bred sammansättning med företrädare för alla riksdagspartier.

Till kommissionen har knutits sakkunniga från Utrikes-, Finans- och Social-

departementen, Folkhälsoinstitutet, Svenska Kommunförbundetoch Landstingsförbundet, experter från Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning

och Karolinska Institutets avdelning för socialmedicin samt juridisk expertis. sammansättningen av kommissionen framgår av betänkandets bilaga 2.

Kommissionen har tidigare avlämnat delbetänkandet Serveringsbestämmelser SOU 1993:50 med förslag till ändringar i lagen 1977:293 om handel med drycker LHD. Enligt direktiven dir. 1991 124 : ingår i uppdraget att kartlägga och analysera

alkoholmissbrukets familjesociala konsekvenser och bedöma vilka insatser som behöver göras för att möta de anhörigas, särskilt barnens, behov stöd. En av särskild expertgrupp tillsattes i mars 1993 för att bereda denna del kommisav

sionens uppdrag. Följande personer har ingått i gruppen: barnhälsovárdskonsu-

lent Anna-Bodil Bengtsson, Vänersborg, professor Mats Berglund, Malmö,

socionom Rita Christensen, Nacka, socionom Margareta Gustafsson, Göteborg, professor Per-Anders Rydelius, Stockholm, forskningsassistent Ulla Zetterlind,

Malmö. Per-Anders Rydelius har fungerat som ordförande och Margareta Gustafsson som sekreterare. Kommissionen får nu avlämna detta delbetänkande, Barn-Föräldrar-Alkohol . I betänkandet redovisas en kunskapsöversikt av missbrukets konsekvenser för de anhöriga, nuläge vad gäller stöd- och behandlingsinsatser

samt kommissionens överväganden och förslag i dessa delar.

Kommissionen avslutar sitt arbete genom att utöver detta delbetänkande - nu överlämna dels sitt huvudbetänkande Svensk alkoholpolitik en strategi för framtiden SOU 1994:24, dels delbetänkandena Svensk alkoholpolitik -

bakgrund och nuläge SOU 1994:25, Att förebygga alkoholproblem SOU

1994:26, Vård av alkoholmissbrukare SOU 1994:27 samt Kvinnor och alkohol SOU 1994:28.

Kommissionen är enig om innehållet i detta delbetänkande.

Stockholm i mars 1994

Ingemar Mundebo

Karin Israelsson Bert-Inge Karlsson Peter Kling Owe Larsson Ulla Orring Sverre Palm Anita Persson Gabriel Romanus Sten Svensson Claes Örtendahl Hans Noaksson

Margareta Gustafsson

Johan Hellstrand

Innehållsförteckning

Sammanfattning 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

l Inledning 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Kommissionens direktiv 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2 Andra projekt 18

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Expertgruppen 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1.4 Delbetänkandets syfte 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Alkoholberoende och dess konsekvenser för den kroppsliga

och psykiska hälsan, familjen och yrkeslivet 21

. . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Att definiera alkoholberoende 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Frekvens av alkoholberoende 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3 Ärftlighet 22

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Dödlighet 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 sjuklighet 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Förlopp 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Arbetsfunktion 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Familjen 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.1 Funktionsstörningar och skador hos den alkohol-

beroende patienten 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.2 Funktionsstörningar och skador hos partnern till den

alkoholberoendepatienten 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.3 Funktionsstörningar och skador hos barnen till den

alkoholberoendepatienten 27

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Sammanfattning 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Föräldraskap och missbruk 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Att bli förälder 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Gravida missbrukare 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Utvecklingen av föräldraskapet 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Föräldraskapets förändring över tid 33 . . . . . . . . . . . . 3.4 Missbrukets konsekvenser för föräldraskapet 33 . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Stöd i föräldraskapet 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.5 Bedömning av förälderns omvårdnadskapacitet 35

. . . . . . . . . . 3.6 Föräldrastöd vid separation från barnet 36 . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Sammanfattning 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Innehållsförteckning

4 Anhörigperspektivet 39

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

4.1 Inledning 39

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

4.2 Synen på alkoholistanhöriga 39

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Individen 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

4.2.2 Familjen 41

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

4.3 Överföring av alkoholism mellan generationer 42

. . . . . . . . . . .

4.3.1 Familjekulturens betydelse 42

. . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Rollmodeller och andra former av påverkan 43 . . . . . . .

4.3.3 Skyddandefaktorer för överföring av alkoholism 44

. . . . 4.4 Missbrukets sociala och ekonomiska konsekvenser för

familjen 44

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.4.1 Anhöriga till kvinnlig missbrukare 45

. . . . . . . . . . . .

4.4.2 Våld i alkoholistäktenskapet 45

. . . . . . . . . . . . . . . .

4.4.3 Alkoholistpartners- en högriskgrupp 46

. . . . . . . . . . .

4.5 Familjens betydelse för behandlingsresultat 46

. . . . . . . . . . . .

4.5.1 Familjeintervention som preventionsstrategi 47

. . . . . .

4.6 Behandlingsmodeller 47

. . . . . . . . . . . . . . . . . .- . . . . . . . .

4.6.1 Familjesjukdomsmodellen 47

. . . . . . . . . . . . . . . . ..

4.6.2 Familjesystemmodellen 47

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.6.3 Social inlärningsmodell- beteendemodell 48

. . . . . . . . 4.7 Behandlingstekniker 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

4.7.1 Individuell behandling 48

. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

4.7.2 Parbehandling 49

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

4.7.3 Äktenskaps- eller familjeterapibehandling 49

. . . . . . . . 4.7.4 Case work 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.7.5 Självhjälpsgrupp 49

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

4.8 Sammanfattning 50

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 Barn till alkoholiserade föräldrar- en kunskapsöversikt 51

. . . . . . . . . 5.1 Forskningsintresset under den senaste 20-årsperioden 51 . . . . . . 5.2 Skadepanoramat en genomgång av den vetenskapliga litteraturen 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.3 Barn till alkoholiserade fäder ett svenskt pionjärarbete 56

- . . . .

5.3.1 En fallbeskrivning 58

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.4 Undersökningar om missbruksbarns utveckling från barndom

till vuxenliv 58 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5 En hypotes för fortsatt forskning 60

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.6 Sammanfattning 61

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Barns reaktioner pá missbruk och stödinsatser

några erfarenheter 63

- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Barnens situation 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Precis som pappa 64 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Ansvar 64 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Besvikelse 66 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 6.4 Stöd 67 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Innehållsförteckning 7

7 Vuxna barn till alkoholister- erfarenhet från terapigrupper 69

. . . . . . .

7.1 Bakgrund 69

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

7.1.1 Terapigruppens syfte 69

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Uppväxtens kaos 70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Besvikelse och skam 70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Att skriva om historien 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Att sluta fred med barndomen 71 . . . . . . . . . . . . . . .

8 Alkoholmottagningarnas stöd till och behandling av vuxna

anhöriga och tondrsbarn till alkoholmissbrukare 73 . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Bakgrund 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 8.2 Aktuell undersökning 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Resultat 74 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.3.1 Stöd och behandling till vuxna anhöriga och

tonårsbarn 74 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Olika typer av anhörigprogram 76 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.4.1 Exempel på anhörigprogram vid universitets-

sjukhusen 76 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.4.2 Exempel på anhörigprogrami kommunal regi 77

. . . . . .

8.4.3 Exempel på öppenvårdsprogram enligt

Minnesota-modellen 78 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.4 Verksamhet för tonårsbarn till alkoholmissbrukare. 78 . .

8.5 Sammanfattning 79

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9 Anhörigstödet-förjrágan till länsstyrelserna 81

. . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Ett viktigt område 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Redovisning 82 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9.2.1 Individuellt stöd 82 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

9.2.2 Gruppverksamhet 82

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9.2.3 Andra stödformer 83 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.2.4 Några iakttagelser 84

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

9.3 Sammanfattning 84

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 Verksamheter och insatser för barn till alkoholmissbrukare 87 . . . . . . . 10.1 Bakgrund 87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10.2 Direkta insatser för yngre barn 88 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.1 Individuella insatser 88 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

10.2.2 Gruppverksamheter 88

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. l0.2.3 Några synpunkter på gruppverksamheter 91 . . . . . . . . .

10.3 Barnen 92

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l0.3.l Vilka barn deltar 92 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.2 De mest utsatta får inte del av stödet 93 . . . . . . . . . . . 10.4 Föräldrarna 93 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10.4.1 Motivationsarbete och aktiv påverkan 94 . . . . . . . . . .

8 Innehállvöneckning

10.5 Indirekta insatser 94 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.l Några exempel indirekta insatser 95 . . . . . . . . . . . 10.5.2 Effekter av indirekta insatser 96 . . . . . . . . . . . . . . . . 10.6 Sammanfattning 96 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 Personalintertyueri tio kommuner 99 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11.1 Inledning 99

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

11.2 Sammanställning av intervjuerna 100

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.l Barnmorskor på mödravårdscentraler 100 . . . . . . . . . .

11.2.2 Sjuksköterskorpâ barnavårdscentraler 102

. . . . . . . . . 11.2.3 Föreståndare inom barnomsorgen 103 . . . . . . . . . . . . 11.2.4 Skolsköterskor 105 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 11.2.5 Arbetsledare inom socialtjänstens individ- och

familjeomsorg 106 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Sammanfattning 107 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 Grundutbildning och fortbildning om barn till

alkoholmissbrukare 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.1 Grundutbildningarförändras 109

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.1.l Missbrukskunskapi grundutbildning 109

. . . . . . . . . .

12.1.2 Anhörigkunskapi grundutbildning 110

. . . . . . . . . . . . 12.1.3 Grundutbildningarnaoch barnen till missbrukare 110 . .

12.2 Fortbildning och vidareutbildning 111

. . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.l Några exempel på personalfortbildning 111 . . . . . . . . .

12.3 Grundutbildningeller fortbildning 112

. . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.l IKM en modell 113 - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.4 Sammanfattning 114

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 Hinder och möjligheter 115 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Inledning 115 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13.2 Strukturrelaterade hinder och möjligheter 115

. . . . . . . . . . . . . 13.2.1 Kunskap 115 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. l3.2.2 Ekonomi 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 13.2.3 Organisation 117 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 13.3 Personrelaterade hinder och möjligheter 118 . . . . . . . . . . . . . 13.4 Några exempel: 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13.4.1 Hur daghem kan upptäcka och stödja barn med

alkoholmissbrukandeföräldrar 120 . . . . . . . . . . . . . . 13.4.2 Hur skolan kan upptäcka och stödja barn med

alkoholmissbrukandeföräldrar 123 . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Sammanfattning 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Innehâllvöneckning 9

14 Lokala handlingsprogram: Barn föräldrar alkohol 127

- - . . . . . . . . .

14.1 Förutsättningar 127

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Utformning 128 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Graviditet 128 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 14.2.2 Småbarns- och förskolealdem 129 . . . . . . . . . . . . . . l4.2.3 Låg- och mellanstadiet 129 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14.2.4 Högstadiet och gymnasieskolan 130

. . . . . . . . . . . . . 14.3 Sammanfattning 131 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 Kommissionens förslag 133

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1 Anhöriga 133 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2 Grundutbildningoch fortbildning 134 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3 Samarbete samverkan 135 - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4 Program planer 136 - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15.5 Anhörigsyn 136

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6 Forskning utvärdering 137 - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15.7 specialisering och samordning 138

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenser 139

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilagor:

1 Direktiv 147 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Alkoholpolitiska kommissionens sammansättning 155

. . . . . . . . . . . .

Sammanfattning

Alkoholpolitiska kommissionen har i uppdrag att göra en bred översyn av den svenska alkoholpolitiken. Enligt direktiven för kommissionens arbete ingår i uppdraget att kartlägga och analysera missbrukets konsekvenser för missbrukarnas familjer och bedöma vilka insatser som behöver göras för att möta de anhörigas, särskilt barnens, behov av stöd.

Bakgrund

Bilden alkoholmissbrukets familjesociala konsekvenser är inte entydig. av Missbruksmönster, barns ålder, stöd i familje- eller vänkrets etc. är några faktorer kan öka eller minska de påfrestningar anhöriga utsätts för i som som missbruksmiljön. Uppgifter saknas om hur många anhöriga vuxna och barn som skadas av - att någon i familjen missbrukar. Missbruket är ofta dolt och därför okänt utanför familjen eller den närmaste omgivningen. Att anhöriga som lever med missbrukare påverkas och skadas i större eller mindre grad är vetenskapligt belagt. I synnerhet är konsekvenserna för barnen alarmerande. Forskningsresultat har visat att än 10 procent av barnen i Sverige växer upp i mer missbruksmiljö. Många av dessa barn får allvarliga problem under uppväxten och i ålder som en följd av missbruket i hemmet. vuxen

Kunskapsläge

Svensk och internationell forskning har gett omfattande kunskaper om alkoholberoendets konsekvenser såväl för missbrukaren själv som för anhöriga. Kapitel 2 belyser alkoholberoendets inverkan på missbrukarens personlighet och sociala funktion samt redovisar undersökning där samspelet mellan en missbrukare, samlevnadspartner och barn studerats under 10 år. En viktig iakttagelse missbruket upphör minskar skadorna avsevärt hos är att om partnern och barnen. Kapitel 3 diskuterar hur missbruket påverkar förmågan att fungera som förälder. Som regel berörs inte konsekvenserna för föräldraskapet vid behandling missbrukaren och därmed får inte föräldrarna tillgång till det stöd av omständigheterna kräver för att klara föräldraskapet. som Synen på anhöriga har under åren förändrats. I kapitel 4 sammanfattas utvecklingen utifrån några internationella studier. Risken för psykiska och psykosomatiska symptom hos anhöriga, eget missbruk samt förekomst av våld bekräftas i internationell forskning. Under det senaste decenniet har medveten-

12 Sammanfattning

heten om familjebehandlingens betydelse ökat och olika behandlingsmodeller

och tekniker involverar numera anhöriga. Kapitel 5 visar i en kunskapsöversikt de risker finns och de skador som

som barn kan drabbas av vid uppväxt i missbruksmiljö. Intresset för barnens situation och missbruksmiljöns effekter på barn har successivt ökat inom flera forskningsområden. Forskningen har bl.a. bekräftat de skador som fostret kan

drabbas av om modern missbrukar alkohol under graviditeten. Andra undersökningar, svenska och internationella, visar att barn med alkoholmissbruk-

ande förälder ofta får beteendestörningar, skolproblem, anpassnings- och missbruksproblem etc. Två avsnitt, kapitel 6 och kompletterar kunskapsöversikten barn från

om

ett annat perspektiv. Kapitel 6 beskriver barnens reaktioner så de iaktta-

som gits av personal som arbetar med barn till missbrukare medan kapitel 7 förmedlar en terapeuts erfarenhet av hur vuxna kvinnor, uppväxta i alkoholisthem, ser på sin barndom och hur de har det som vuxna.

Kunskapen når inte ut

Trots att kunskap finns om anhörigas situation och problem når den inte ut eller omsätts inte i arbetet av yrkesverksamma möter missbrukare och

som an-

höriga. Kapitel 8 redovisar intervjuer med företrädare för alkoholmottagningar och alkoholkliniker. Mindre än hälften av de intervjuade att det

uppgav var

vanligt att de erbjöd anhöriga insatser och en tredjedel av mottagningarnakli-

nikerna hade särskilda program, anpassade för anhöriga och tonårsbarn. vuxna Även den öppna missbruksvården önskar om arbeta med anhörigproblematik, har insatser inte kunnat erbjudas på grund av bristande och otillräcklig resurser

kunskap. Ett försök att uppskatta omfattningen anhörigstödet redovisas också i

av kapitel Länsstyrelsernas sociala enheter har tillfrågats vilka insatser om som

erbjuds anhöriga i respektive län. Med beaktande att tiden mycket

av var

begränsad för att besvara förfrågan gör inte länsstyrelsernas anspråk på att

svar

ge en fullständig bild av förekomsten av anhörigstöd i länen. Det kan dock noteras att det finns stora skillnader mellan länen. En del län har mycket verksamhet och kommunerna i länet inspirerar och stimulerar synbarligen varandra när det gäller att erbjuda anhöriga stöd medan andra län har verksamheter för anhöriga i kommunal eller landstingskommunal regi.

Kapitel 10 redovisar verksamheter och insatser för barn till missbrukare, upp

till 12-13 års ålder. För dessa barn fanns enligt inventering vid

yngre en årsskiftet 19921993 ett 10-tal särskilt riktade och anpassade gruppverksamheter i kommunal eller annan regi i landet. Förutom dessa verksamheter som

riktar sig direkt till barnen finns flera exempel utbildningsinsatser för personalgrupper som möter barn i dagligt arbete. Syftet med dessa utbildnings-

insatser är att förmedla kunskap om alkohol och alkoholens konsekvenser för barn, göra personalen kunnigare och uppmärksam på barnets signaler och mera

ge beredskap att hantera problemet.

Sammanfattning 13

Personalintervjuerna i kapitel 11 ger en bild av hur väl personal i olika

verksamheter för närvarande förmår upptäcka och stödja barn och vuxna i

familjer med missbruk. Sammanlagt har 50 intervjuer genomförts i 10

kommuner. En viktig iakttagelse är att mer kunskap personalen har om

alkohol och alkoholens konsekvenser, desto mer uppmärksammas barnen. På

motsvarande sätt framkommer att större kunskapsbristen är, desto större är benägenheten att förneka problemet. Intervjuerna visar också att för många är alkoholmissbruk ett tabubelagt ämne som det är mycket svårt att tala om med

barn och föräldrar. De intervjuades framhöll att de saknade kunskap i som ämnet och att samarbetesamverkan måste förbättras mellan olika verksamheter.

Utbildningen år bristfällig

Kunskapsbristen som påtalas i personalintervjuerna är en konsekvens av att grundutbildningar för vård-, omsorgs- och läraryrken endast undantagsvis

förmedlar kunskap missbruk eller missbrukets konsekvenser för anhöriga om

kapitel 12. Stora personalgrupper ställs inför problematiken i sitt arbete utan

att ha den kunskap behövs för att förstå problemet, våga arbeta med det som

eller veta vart det skall hänvisas. Alkoholberoendets konsekvenser uppmärk-

vanligtvis inte i fortbildning eller vidareutbildning och möjligheterna sammas

att kompensera kunskapsbristen från grundutbildningen är därmed begränsade.

Hinder och möjligheter

Kunskapsbristen är ett exempel ett strukturellt hinder för arbete med anhöriga. Avsaknad resurser och förändringari organisation är andra hinder

av kan försvåra att insatser genomförs. De största hindren är dock de som personrelaterade hänger samman med personals inställning, värderingar, som

mod att våga uppmärksamma och hantera problemet och önskan och vilja att samarbeta med andra med annan kompetens kapitel 13. Samtidigt som dessa hinder är stora, inrymmer de också möjligheter. Ett medel för förändring är ökade kunskaper. Det finns flera exempel att utbildningssatsningar gett mycket goda resultat. Flexibel användning av resurser mellan verksamheter

med bättre tillvaratagande kompetens liksom samverkansgrupper över av yrkesgränserna kan också visa goda resultat. Några exempel på hur skola och barnomsorg kan uppmärksamma och stödja barn och föräldrar beskrivs också i

kapitel 13.

14 Sammanfattning

Kommissionens förslag

Enligt kommissionens mening är det övertygande belagt att alkoholmissbruk i familjen påverkar och skadar familjemedlemmarna. I synnerhet är de skador som barn utsätts för alarmerande. De stödinsatser för närvarande erbjuds som står inte i proportion till problemets omfattning. En anledning är att anhörigproblematiken inte uppmärksammas i tillräcklig grad, är att kunskap en annan saknas om vilka metoder, insatser och åtgärder bäst tillgodoser behov hos som

olika målgrupper och dessa målgruppers olika förutsättningar och inställning till

stöd och behandling. Avsaknaden av utvärderingar förhindrar jämförelser av

resultat och effekter vilket i sin tur påverkar beredskapen för initiativ.

Kommissionen anser att det är av största vikt att befintliga verksamheter, insatser och åtgärder beskrivs och utvärderas och att förutsättningar för ges att det i projekt eller på annat sätt tillskapas möjligheter bidrar till ytterligare som

utveckling. Det är särskilt angeläget att barnens behov tillgodoses och i första

hand bör arbetet vara inställt på utveckling insatser för förbättring av en av barnens situation. Förslagen till åtgärder i kapitel 15 i detta betänkande kan enligt kommissionens mening tjäna som utgångspunkter och underlag för kraftfulla initiativ

rörande de familjesociala konsekvenserna av alkoholmissbruk.

Utgångspunkten har varit att förslag inte kräver stora resurstillskott ge som eller förändringar i organisation. Förslagen visar på vägar att förbättra

situationen för anhöriga: kunskapsförmedling i grundutbildningar och i

fortbildning; flexibelt utnyttjande av befintliga kompetenshöjning resurser; genom samverkansgrupper och genom att använda specialiserade enheter som kunskapskällor; stimulans av utvärderingsforskning Handlingsprogram m.m.

kan vara ett hjälpmedel både för att initiera och utveckla arbetet. I

senare kapitel 14 lämnas ett förslag till ett lokalt handlingsprogram rörande barnföräldrar-alkohol. Programmet, kan och förändras efter lokala som anpassas förutsättningar kan ingå delprogram i ett övergripande kommunalt som alkoholpol itiskt program. Ansvaret för att anhöriga får det stöd och den hjälp de behöver åvilar

kommuner och landsting. I detta ligger också att personal i olika

ansvar

verksamheter har nödvändig kunskap problematiken och förutsättningar att

om hantera den. För utveckling av kunskap och metoder i större skala, för utvärdering och för spridning av erfarenheter anser kommissionen att det krävs övergripande, en nationell samordning. Detta övergripande bör, med tanke på ansvar att

anhörigproblematiken inrymmer en rad olika aspekter, delas mellan Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. De viktiga förebyggande aspekterna inrymmer upplysning, information

som och breda utbildningsinsatser ingår i Folkhälsoinstitutets ansvarsområde och bör vara en del i institutets preventiva insatser för folkhälsan. Uppgiften att

stimulera utvecklingen av behandlingsverksamhet och utbildning behandlare

av

har däremot Socialstyrelsen ett nationellt för. Inte minst är utvärderingar

ansvar av metoder i arbetet och verksamheter för anhöriga angelägna frågor.

Sammanfattning 15

Socialstyrelsen har också i sitt tillsynsansvar att följa utvecklingen av anhöriginsatser. Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet bör inom ramen för tillgängliga stödja verksamheter och projekt för anhöriga och därigenom bidra resurser såväl till kunskapsutveckling som kunskapsspridning inom området.

l

Inledning

1.1 Kommissionens direktiv

Enligt de direktiv som ligger till grund för Alkoholpolitiska kommissionens

arbete är en av kommissionens centrala uppgifter att kartlägga alkoholmiss-

brukets familjesociala konsekvenser. Bakgrunden till detta anges på följande sätt i direktiven:

Alkoholmissbrukets ekonomiska, sociala och psykologiskaföljder för miss-

brukarens familj har bara i mycket begränsad utsträckning varit föremål för forskningens intresse. Det gäller inte minst frågan om vad det innebär för barn att leva med vuxna som har alkoholproblem.

De vuxnas alkoholmissbruk finns med som en av de vanligaste orsakerna till beslut om placering av barn i samhällsvård. Alkoholen spelar emeller-

tid en destruktiv roll i långt fler fall än så. Det är rimligt att anta att det finns ett stort antal barn och ungdomar som far illa i det tysta på grund av föräldrarnas missbruk. Olika studier visar också att alkoholen ofta finns med i bilden vid såväl kvinnomisshandel som barnmisshandel och andra övergrepp mot barn.

En av de allvarligaste konsekvenserna för barn av vuxnas alkoholproblem

är att barnen i stor utsträckning tvingas ta ett vuxenansvar som de inte är

mogna för. Ett omfattande och okontrollerat drickande skapar otrygg

en och labil miljö, vilket kan leda till störningar i barnens identitetsutveckling. Såväl svenska som utländska undersökningar visar också att

psykosomatiska besvär, kamratproblem och skolsvårigheter är betydligt vanligare hos barn till alkoholmissbrukare än hos barn med i övrigt jäm-

förbar bakgrund.

Olika metoder för att stödja missbrukares anhöriga har under senare år börjat utvecklas i flera länder. I Sverige har det t.ex. under l98Q-talet skett en utbyggnad av familjebehandling inom institutionsvården. Aven inom öppenvården har det familjeinriktade arbetet börjat utvecklas framför allt inom ramen för olika försöks- och utvecklingsprojekt. Det är angeläget att dessa nya vårdformer utvärderas kontinuerligt och att man därvid särskilt beaktar i vilken mån barnens behov tillgodoses.

Kommissionens konkreta uppdrag på detta område är enligt direktiven att

kartlägga och analysera missbrukets konsekvenser för missbrukarnas familjer och bedöma vilka insatser som behöver göras för att möta de anhörigas, särskilt

barnens, behov av stöd.

18 Inledning

1.2 Andra projekt

Frågan om stöd från samhällets sida till utsatta barn är också aktuell i andra sammanhang. Bl.a. pågår vid Socialstyrelsen projektet Barn i fokus som är ett brett upplagt åtgärdsprogram med inriktning på individ- och familjeomsorgens arbete med utsatta barn. Vidare diskuteras inom Socialdepartementet för närvarande behovet av utrednings- och försöksverksamhet med integrerad förebyggande verksamhet i anslutning till mödra- och barnhälsovården samt farniljerådgivningeni samverkan med socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Avsikten är att ge stöd familjer som sviktar, splittrade familjer samt fysiskt och psykiskt utsatta barn.

1.3 Expertgruppen

I mars 1993 tillsattes en särskild expertgrupp om sex personer som skulle bereda kommissionens uppdrag vad gäller missbrukets familjesociala konsekvenser. Till expertgruppen knöts personer med forskarbakgrund eller lång erfarenhet av praktiskt arbete inom sakornrådet. Följande personer har ingått:

Anna-l3odil Bengtsson, socionom, barnhälsovårdskonsulent,Barnhälsovården

i norra Alvsborg, Vänersborg, med ansvar för utbildning, handledning och konsultation kring utsatta barn och deras familjer. Mats Berglund, professor i klinisk alkoholforskning vid Lunds universitet, avdelningen för klinisk alkoholforskning, Alkohol- och Narkotikakliniken, Malmö Allmänna Sjukhus. Rita Christensen, socionom, fiLkand., alkoholrådgivare, Nacka, tidigare ordförande i Riksförbundet för alkoholmottagningar RAM, författare till boken Missbrukarnas barn. Margareta Gustafsson, socionom, tiLkand., Göteborg, med erfarenhet från projekt- och utredningsarbete vid Göteborgs socialförvaltning, Svenska Kommunförbundet och Socialstyrelsen bl.a. kring utsatta barn sekr.. Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykiatri, Szt Görans sjukhus, Stockholm, med särskild forskningsaktivitet kring missbruksmiljö och missbrukets effekter barn ordf.. Ulla Zetterlind, socionom, forskningsassistent vid Lunds universitet, avdelningen för klinisk alkoholforskning, Alkohol- och Narkotikakliniken, Malmö Allmänna Sjukhus. Härutöver har Hans Noaksson och Johan Hellstrand från kommissionens sekretariat medverkat.

Inledning 19

1.4 Delbetänkandets

syfte

Det delbetänkande som nu utarbetats med expertgruppens rapport som underlag avser dels att ge en översikt av de kunskaper som finns kring alkoholmiss-

brukets konsekvenser för de anhöriga, främst barnen, dels att redovisa vilken beredskap samhället har för närvarande vad gäller att identifiera, hjälpa och stödja anhöriga till alkoholmissbrukare, dels att ge förslag till nödvändiga och rimliga åtgärder så att såväl barnens som de vuxna anhörigas situation förbättras.

Målgruppen är alltså anhöriga till alkoholmissbrukare, men i första hand är

fokus inställt på barnen. Denna intresseavvägning avspeglas också i det sätt på vilket delbetänkandet disponerats. Denna redovisning är oss veterligen den första i Sverige som har skrivits i

avsikt att ge en allsidig belysning av den situation som barn och övriga anhöriga till alkoholmissbrukare befinner sig Ambitionen är att den inte bara skall utgöra betänkandetext utan också kunna läsas som en samlad kunskapsöversikt

i ämnet. Slutligen måste påpekas att det av såväl ekonomiska som tidsmässiga skäl inte

har varit möjligt att genomföra en vetenskaplig kartläggning av antalet barn

som

växer upp i Sverige med en missbrukande förälder. Med ledning av tidigare genomförda studier kan dock antas att andelen barn i missbruksmiljö uppgår till

mer än 10 procent av samtliga barn i Sverige.

2 Alkoholberoende och

dess konsekvenser för

den

krop sliga

och

älsan

psykiska

amiljen yrkeslivet

och

Kunskapen om de förändringar som sker hos den alkoholberoende individen vad gäller hans psykiska och kroppsliga hälsa och hans förmåga att fungera i familjen och i yrkeslivet är fundamentala för att förstå de förändringar som drabbar familjen i övrigt, dvs. partnern och barnen.

2.1 Att definiera alkoholberoende

För att kunna beskriva skador måste tala om vad vi menar med alkoholberoende. I Sverige används ett internationellt system, ICD-9, för att diagnosticera alla sjukdomar, både kroppsliga och psykiska. Alkoholdiagnosenär inte exakt definierad i denna version. l den 10:de revisionen, ICD-IO, kommer som att införas i Sverige den l januari 1995, har för första gången definierat man diagnosen operationellt. Med operationellt menas att klara kriterier satts för upp vad man menar med alkoholberoende.I ICD-10 krävs att 3 6 kriterier är av uppfyllda. Kriterierna är A: Sug efter alkohol. B: Förlust av kontrollen över alkoholkonsumtionen. C: Tecken på fysiskt beroende skakningar, återställarbehov. D: Toleransökning. E: Stor del av tiden går att dricka alkohol och återhämta sig från konsekvenserna av det. F: Fortsätter att dricka trots fysiska eller psykiska komplikationer. Man kan alltså mycket väl få diagnosen alkoholberoende utan att ha toleransökning eller tecken på fysiskt beroende. Den moderna diagnostiken betonar förändringar av livsstil som det viktiga, inte förekomsten av beroende. I förarbetena till ICD-10 talas också om att alkoholberoende är ett cluster samling av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva faktorer, där alkoholkonsumtionen fått en ökad betydelse bekostnad annat, tidigare hade stor betydelse av som i individens liv.

22 Alkoholberoende och dess konsekvenser

2.2 Frekvens av alkoholberoende

Om översätter resultaten i de epidemiologiska studierna, som försöker besvara frågan hur vanligt alkoholberoende är, till den nya ICD-10 diagnostiken, bör i Sverige risken för att en man utvecklar alkoholberoende under sitt liv vara 20 procent och att en kvinna utvecklar det ungefär 6 procent. Detta innebär dock inte att man nödvändigtvis är alkoholberoende under resten av sitt liv. I många fall utvecklas ett beroende i samband med att individens liv utsatts för yttre påfrestningar för att gå tillbaka då påfrestningarna minskar. Den stora epidemiologiska undersökningeni USA, ECA-studien, fann att mer än hälften av dess alkoholberoende individer hade ett beroende som varade mindre än 5 år. Mycket talar för att situationen är likartad i Sverige. Detta måste beaktas när försöker uppskatta missbrukets skadeverkningar. När under livet förekom alkoholberoendet Fanns det barn i hemmet och hur gamla var de Beroendet kan också vara mycket olika uttalat. En del alkoholberoende individer missbrukar varje dag med ständiga komplikationer medan andra gör det 3 4 veckor om året och fungerar väl under mellanperioderna. -

2.3 Ärftlighet

Det är klart dokumenterat att genetiska faktorer är av betydelse för uppkoms-

ten av alkoholberoende. Detta har visats i adoptionsstudier och tvillingstudier. En av adoptionsstudierna Köpenhamnsstudien visade att 20 procent av de manliga individerna med alkoholberoende fader själva utvecklade alkoholbe-

roende jämfört med 5 procent av de övriga. I en amerikansk tvillingstudie,

publicerad i början av 1990-talet, fann man att 60 procent av variansen

skillnaden mellan tvillingarna hos män förklaras av ärftliga faktorer och

40 procent av omgivningsfaktorer. Motsvarande siffror för kvinnor var 40 procent respektive 60 procent. Det går inte att exakt ange vad som ärvs. En populär teori med stöd i veten-

skapliga studier är att de som genetiskt tål alkohol bäst mindre berusade,

mindre baksmälla i längden löper störst risk att utveckla alkoholberoende.

2.4 Dödlighet

Dödligheten är fördubblad hos alkoholberoende män i jämförelse med män i den allmänna befolkningen. Risken för alkoholberoende kvinnor att dö i förtid är ungefär lika hög som för alkoholberoende män. Det saknas fortfarande studier som följt alkoholberoende individer genom hela livscykeln men den genom-

snittliga livslängden reduceras sannolikt med mellan 5 och 10 år om miss-

bruket upphör. Overdödligheten minskar däremot kraftigt om missbruket upphör. 40-50 procent av den ökade dödligheten orsakas av våldsamma dödsorsaker där självmordet dominerar. Fler alkoholberoende individer dör varje år i självmord än det totala antalet trafrkoffer i Sverige. Olyckshändelser, framför

allt fall, och trafikolyckor är också kraftigt ökade.

Alkoholberoendets konsekvenser 23

10-15 procent av den ökade dödligheten beror sjukdomar, som är relaterade till alkoholens direkt skadliga effekter på kroppen, framför allt skrumplever och alkoholrelaterad cancer. Kvinnliga missbrukare har en större risk att utveckla skrumplever än manliga missbrukare. 35-50 procent av den ökade dödligheten beror på faktorer, som har med den alkoholberoende individens livsstil att göra. Här dominerar hjärtinfarkt följd av cancer- och lungsjukdomar. 4 av 5 alkoholmissbrukare är också rökare. Rökningen förklarar en stor del av denna överdödlighet, men andra faktorer såsom matvanor är också av betydelse.

2.5 Sjuklighet

Alkoholberoendemedför också en ökad sjuklighet. Sjukligheten förklaras delvis av samma orsaker som den ökade dödligheten. Akuta skador som frakturer, sen- och muskelskador är vanliga på grund av olycksfall i samband med alkoholberusning. Symptom från mag-tarmkanalen med gastrit, magsår och leverpåverkan är frekventa. Senare kommer komplikationer från hjärta och lungor orsakade indirekt av alkoholen via livsstilen. Vad som har beaktats mindre, men som är viktigt ur skadesynpunkt, är de psykiska konsekvenserna av alkoholmissbruk. Depressioner och ångesttillstånd är vanliga som sekundära komplikationer. Av personer som söker sjukvården för alkoholproblem har merparten vid något tillfälle haft någon form av psykisk störning, som varit så uttalad att den uppfyller kraven för en psykiatrisk diagnos enligt operationellt definierade kriterier DSM-III. Dessa psykiska störningar är betydelsefulla för uppkomsten av de skador som uppstår i familjen. Hos 4 av 5 manliga individer med alkoholberoendeär den psykiska störningen sekundär till missbruket, medan den är det i endast 1 fall av 3 hos kvinnliga missbrukare. Detta förklarar vikten av ett särskilt omhändertagande av kvinnliga missbrukare på särskilda kvinnomottagningar, där behovet av ett kvalificerat psykiskt omhändertagande kan tillgodoses. Ett tillstånd som vanligtvis leder till döden, men som ofta medför ett svårt handikapp är Wernicke-Korsakoff s syndrom. Detta orsakas av vitamin B,-brist

och leder till en svår minnesstörning evig blackout och apati. I en fjärdedel

av fallen krävs långvarig institutionsvård. Detta tillstånd är vanligare än man tidigare varit medveten om. I flera undersökningar har en frekvens på 1-2 procent av samtliga avlidna rapporterats.

2.6 Förlopp

Vi vet mest om förloppet hos individer med alkoholberoende som söker behandling. Kortsiktigt upphör omkring en tredjedel med sitt missbruk, en tredjedel minskar avsevärt missbruket och en tredjedel fortsätter som tidigare. Det långsiktiga förloppet är dock betydligt gynnsammare. Under en 20-årsperiod

24 Alkoholberoende och dess konsekvenser

upphör successivt allt fler med sitt missbruk. Sättet att lösa problemet är olika

i olika åldersgrupper. Unga missbrukare finner ofta stabil och

en ny partner

bryter upp från sin gamla miljö, medelålders missbrukare bryter ofta sitt miss-

bruk i samband med påtryckningar från familj och arbetsplats, medan de som

är över 50 år längre kan missbruka på grund att kroppen alltmer säger

av ifrån, både med komplikationer och med minskat positivt rusupplevande.

Många vetenskapliga undersökningar visar att patienter får behandling

som

har ett bättre förlopp än de som inte får behandling. Hos patienter med intakt social funktion är metoder som inkluderar partnern framgångsrika. För

mer

utslagna missbrukare är det viktigt med inslag social träning och stöd.

av

Farmakologisk behandling av alkoholsuget har de senaste åren visat sig alltmer framgångsrik och kommer troligtvis att bli en rutinbehandling under slutet

av 1990-talet.

2.7 Arbetsfunktion

Alkoholmissbruket påverkar kraftigt individens arbetsfunktion nedsatt genom

arbetsprestation, ökad sjukskrivning och förtidspensionering. Detta har stora ekonomiska konsekvenser. I Johnsons ekonomiska beräkningar alkoholmiss-

av

brukets konsekvenser 100 miljarder kostar supen utgör ungefär hälften

- - av alla kostnader olika typer av nedsatt arbetsfunktion.

2.8 Familjen

Alkoholmissbrukets konsekvenser för familjen är kanske de allra betydel-

mest

sefulla. Våra kunskaper är här sämre än inom tidigare områden. En del studier

av sambandet mellan individens alkoholmissbruk och konsekvenserna för familjen har dock genomförts. De flesta studierna har rört konsekvenserna för barn och anhöriga. Dessa resultat redovisas i kapitel 4 och 5 i detta betänkande.

Nylander och Rydelius studerade barn till alkoholberoende män från goda och

dåliga sociala förhållanden och kunde visa att skadorna på barnen blev lika om-

fattande. Mekanismerna tycks således ha att göra med missbruket i sig och den sociala miljön. En studie har med ett longitudinellt perspektiv studerat samspelet mellan missbrukarens karaktäristika och skador hos anhöriga och barn, nämligen Moos, Finneys och Kronkites studie från USA, 1990 presenterades i boken

som

Alcoholism treatment. Context, Process and Outcome. Oxford University

Press.

Studien utgick från en grupp behandlade individer med alkoholberoende,

som

undersöktes vid behandlingstillfállet och efter 6 månader. Vid Z-årsuppföljningen inkluderades också familjen i studien.

Totalt undersöktes 113 familjer. I 88 fall missbrukaren och i 25 fall var man kvinna. 74 procent var 40 år eller äldre, 88 procent vita, 68 hade var procent

Alkoholberoendets konsekvenser 25

mer än 9 års utbildning och 19 procent hade examen från college. 43 procent hade vid något tidigare tillfälle under de senaste 3 åren vårdats på sjukhus för alkoholproblem. 8 år senare, dvs. 10 år efter första undersökningen, genomfördes en ny efter-

undersökning. 20 missbrukare hade avlidit. Moos och medarbetare lyckades

undersöka 82 av de 93 som fortfarande var i livet, dvs. 88 procent, liksom deras partners.

2.8.1 Funktionsstörningar och skador hos den alkoholberoende patienten

Z-ársuppföüningen Alkoholkonsumtion: De alkoholberoende patienterna delades upp i två grupper

beroende på förloppet, förbättrade respektive oförbättrade. 55 patienter bedömdes som förbättrade enligt operationellt definierade kriterier och de övriga 58

bedömdes som oförbättrade. Psykisk och fysisk hälsa: De förbättrade patienterna skilde sig inte nämnvärt

från kontrollerna medan de oförbättrade var i ett betydligt sämre tillstånd. Detta gällde för depression och ångest, för olika kroppsliga symptom och för självförtroende och självkänsla. I genomsnitt svarade de oförbättrade patienterna positivt på 4 av 7 frågor om depression medan kontrollgruppen och de förbättrade svarade på 1,6 frågor. Skillnaden var ungefär lika stor för övriga områden. Arbete och familj: 60 procent av både förbättrade patienter och kontroller

arbetade heltid jämfört med bara 38 procent av de oförbättrade patienterna. De

förbättrade patienterna och kontrollerna tog ungefär lika stor del i familjeaktivi-

teterna medan de oförbättrade deltog mindre. l de två första grupperna genom-

förde patienten eller kontrollen självständigt 39 procent av familjens aktiviteter

medan de oförbättrade patienterna gjorde det i 30 procent.

Bland de förbättrade patienterna fungerade familjen som helhet lika bra eller

till och med något bättre i vissa avsnitt än kontrollfamiljerna medan de oförbätt-

rade patienternas familjer fungerade sämre med dålig sammanhållning och mycket konflikter. Familjesituationen var inte överraskande sämst hos de som

missbrukade mest. i

Sättet att handskas med konflikter i familjen skilde sig inte heller mellan de

förbättrade patienterna och kontrollerna medan man i de oförbättrade familjerna oftare aktivt undvek konflikter och att ta itu med problem. Ungefär hälften av patienterna lyckades således sluta missbruka under 2-års-

perioden. De förbättrade patienterna mådde psykiskt och fysiskt lika bra som

icke missbrukare och familjen som helhet fungerade bra. De icke förbättrade

patienterna däremot mådde sämre psykiskt och fysiskt och fungerade också

sämre i arbete och familjeliv.

26 Alkoholberoende och dess konsekvenser

IO-drsuppföüningen

Efter ytterligare 8 år, dvs. vid lO-ársuppföljningen hade 20 patienter och 2

kontroller avlidit. Alkoholkonsumtion: 82 av de 93 överlevande kunde undersökas, vilket är en

uppföljningsfrekvenspå 88 procent. Av dessa var 47 57 % förbättrade och 36

43 % oförbättrade. Bedömningen gällde de senaste 2 aren av IO-ársperioden och samma kriterier som vid Z-årsuppföljningen användes.

Av de som var förbättrade vid Z-årsuppföljningen var 77 procent förbättrade också vid 10-årsuppföljningen, medan 23 procent var oförbättrade. Av de oför-

bättrade vid Z-årsuppföljningen hade 33 procent förbättrats vid 10-årsuppföljningen, medan 67 procent fortsatte att vara oförbättrade. Psykisk och fysisk hälsa: Liksom vid Z-ârsuppföljningen skilde de förbättrade patienterna sig inte vad gällde depression och ångest. De oförbättrade patien-

terna rapporterade betydligt fler symptom. Arbete och familj: De förbättrade patienterna skilde sig inte från kontrollerna. I vissa fall fungerade de bättre vad gäller familjen som helhet jämfört med kontrollerna. De oförbättrade patienternas familjefunktion och sociala funktion

var sämre. Det hade dock inte skett någon ytterligare försämring jämfört med

Z-årsuppföljningen.

2.8.2 Funktionsstömingar och skador hos partnem till den alkoholberoende patienten

Z-drsuppföüningen

104 av 113 partners till alkoholberoende patienter kunde intervjuas, 83 kvinnor och 21 män. Det fanns ingen skillnad mellan manliga och kvinnliga partners

vad gällde störningar i anpassningsmönstret varför dessa rapporteras sammanslagna. Undersökningsmetoden som användes var samma som för alkoholmissbrukaren.

Vad gällde de psykiska symptomen skilde sig inte partners till förbättrade

missbrukare från kontroller ett negativt sätt. Det fanns t.o.m. samband i

motsatt riktning. De rapporterade bl.a. mindre depressiva symptom. Partners

till de oförbättrade missbrukarna hade mer depressiva symptom än partners till de förbättrade missbrukarna. Däremot förelåg inga signifikanta skillnader i förhållande till kontrollerna.

1 O-ársuppföüningen

l9 av de 83 äktenskapen hade slutat med skilsmässa 23 %. 39 procent hade slutat med skilsmässa vad gäller de oförbättrade patienterna i jämförelse med

9 procent av de förbättrade patienterna och 9 procent av kontrollerna.

Alkoholberoendets konsekvenser 27

Samband mellan partnerns depressiva symptom och övriga variabler vid 2ársuppföüningen: Det farms klara samband mellan partnerns depression och missbrukarens karaktäristika. Statistiskt sett bidrog missbrukarens karaktäristika till 18 procent av hela den depressiva bilden, medan partnerns egen bakgrund och initiala funktionsnivåvar något mindre betydelsefull 16 %. På samma sätt var sättet att hantera missbruksproblemet av betydelse. Detta förklarade 11 procent av partnerns depression. Familjens sätt att fungera som familj förklarade 12 procent av partnerns depressionsbild. Samband mellan depression och andra variabler vid IO-ársuppföüningen: Sambandet mellan partnerns depression och missbrukarens karaktäristika är mer uttalat vid IO-årsuppföljningen och förklarar 32 procent av hela sambandet. Lika stor del förklaras av hur hela familjen fungerar, medan sättet att hantera själva missbruksproblemet får mindre betydelse 9 %. Det är av stort intresse att studera de faktorer vid 2-årsuppföljningen som förutsåg graden av depression vid 10-årsuppföljningen. De faktorer som minskar risken för senare depressiv utveckling är dels att partnern aktivt kan ta upp missbruksproblemet med missbrukaren. En annan viktig faktor är att familjens sammanhållning är god. Faktorer som medför att risken för depression är större är dels att den anhörige undviker att ta upp missbruksproblemet, dels att familjens sarnverkansmönster karaktäriseras av konflikter. Om barnen mår dåligt vid 2-årsuppföljningenökar också risken för att partnern skall utveckla en depression vid 10-årsuppföljningen.

2.8.3 Funktionsstömingar och skador hos barnen till den alkoholberoende patienten

Z-ársuppjöüningen Familjer med förbättrade missbrukare hade totalt 28 barn och familjer till oförbättrade missbrukare 23 barn. Dessa jämfördes med barnen i kontrollfamiljerna. Bedömningen av barnens hälsa var beroende av moderns rapport om barnens hälsa. I genomsnitt fanns 2 barn i varje familj. Medelåldern var 14 år för barn till förbättrade missbrukare och 11 år i de två övriga grupperna. Barnen till oförbättrade patienter uppvisade en kraftig ökning av psykiska och fysiska problem jämfört med kontroller och med barn till förbättrade missbrukare. 44 procent hade depressiva symptom jämfört med 20 procent för kontrollerna. Motsvarande siffror för ångest var likadeles 44 respektive 20 procent medan 17 respektive 3 procent hade mardrömmar. Matproblem hade 22 procent respektive 9 procent och kroppsliga symptom förekom i 22 respektive 9 procent. Barnen till de förbättrade missbrukarna skilde sig däremot inte i förhållande till kontrollfamiljerna. Samband mellan barnens emotionella problem och övriga variabler: Barnens emotionella problem var beroende av missbrukarens sätt att fungera 25 % av variansen, men också beroende av partnerns sätt att fungera 21 % av var-

iansen och hur familjen som helhet fungerade 14 % av variansen.

28 Alkoholberoende och dess konsekvenser

Om man analyserar olika faktorers betydelse och styrka för utvecklandet

av

emotionella problem hos barnen är dessa hos missbrukaren: depression 0,41, missbruksproblem 0,38, ångestsymptom 0,35, fysiska symptom 0,25,

arbetsfunktion 0,24 och aktivt undvikande att ta upp alkoholproblemet 0,23; hos partnern: att undvika ta upp alkoholproblemet 0,35 och depression 0,33;

hos familjen som helhet: avsaknaden av stöd 0,27, bråk i familjen 0,26, yttre påfrestande händelser 0,26 och dåligt samarbete mellan makarna 0,20. Riskfaktorer: På basen av de beräkningar som gjorts ovan togs riskfaktorer

fram. Dessa riskfaktorer skulle vara så oberoende av varandra möjligt. som Följande 4 riskfaktorer användes: A missbruksproblem hos föräldrarna, B depression hos föräldrarna, C dåligt

stöd i familjen och D undvikande att taga upp alkoholproblemet. Antalet barn med psykiska symptom ökade med antalet riskfaktorer. Om inga riskfaktorer

förelåg fanns inga barn med problem, om 1 riskfaktor förelåg hade 28 procent

av barnen problem och om 2 eller fler riskfaktorer förelåg hade 46 procent

av barnen problem.

Positiva faktorer: Förebyggande faktorer var om ingen av föräldrarna utvecklade depression, om familjen hade god sammanhållning eller om någon

av

familjemedlemmarna aktivt kunde ta upp alkoholproblemet. Förelåg inga posi-

tiva faktorer hade 50 procent av barnen emotionella problem, förelåg 1 faktor hade 15 procent av barnen emotionella problem, förelåg 2 faktorer endast 8 procent och förelåg alla faktorerna hade inget av barnen emotionella problem. Det unika med denna studie är studerar samspelet mellan missbrukaatt man

re, partner och barn i en longitudinell undersökning under 10 år. Genom denna uppläggning av studien är det möjligt att en uppfattning om betydelsen av och storleken på olika faktorers påverkan skademönstret hos familjemedlemmarna. Studien gör det också möjligt att analysera missbruket och den psykiska hälsan i förhållande till påfrestningarnai familjen, hur olika familjemedlemmar

försöker lösa problemen liksom hur familjen som helhet fungerar. En viktig iakttagelse är att om missbruket upphör förbättras såväl missbruka-

rens eget sätt att fungera som hans partners och barnens. Skador hos övriga familjemedlemmar kan således gå tillbaka efter lyckad behandling.

Barnets emotionella problem hänger ihop med missbrukets intensitet men också med partnerns sätt att reagera med depression osv. liksom på vilket sätt

man försöker lösa alkoholproblemet vilket stöd familjen helhet kan

som ge barnen även vid ett pågående missbruk. Moos och medarbetare kan också på-

visa de positiva faktorerna: stöd, aktiva försök att lösa alkoholproblemet och

avsaknad av depression som reaktionssätt.

Alkoholberoendets konsekvenser 29

2.9 Sammanfattning

Risken att utveckla alkoholberoende är betydande med frekvenser på 20

procent

hos män och 6 procent hos kvinnor. Diagnostiken är huvudsakligen baserad på

förändringar av sättet att leva livsstil där alkohol fått en oproportionerligt stor

del. Många utvecklar alkoholberoende under en del av sitt liv i samband med

olika livskriser. Alkoholberoende är kopplat till kraftigt ökad dödlighet och

en

till psykiska och fysiska komplikationer. Den leder också i ökad omfattning

en till skilsmässa och sociala komplikationer liksom att missbruket leder till störningar av partnerns och barnens psykiska hälsa. Partnerns symptom är mer uttalade efter lång tids missbruk.

En stor grupp alkoholberoende individer ungefär hälften i Moos och med-

arbetares studie upphör med sitt missbruk, vilket medför att skador hos part-

nern och barnen kraftigt minskar. Det är också möjligt att påvisa både riskfak-

torer och faktorer som förhindrar att psykiska skador hos partner och barn utvecklas. De skyddande faktorerna har med familjens allmänna funktionsnivå och stöd att göra liksom förmågan att kunna ta upp alkoholproblemetdirekt med

missbrukaren.

Allt detta talar för att en optimism, vad gäller behandling och andra stödåtgär-

der, är motiverad både för missbrukaren, hanshennes partner och barnen.

3 Föräldraskap

och missbruk

3. 1 Att bli förälder

Graviditeten är ur ett psykologiskt och socialt perspektiv början på processen att växa till förälder. Graviditeten kan ses som en kris- och mognadsprocess som alla blivande föräldrar går igenom och där yttre och inre omständigheter och tidigare livsbetingelser kan underlätta eller försvåra. Ett pågående eller nyligen avslutat eget missbruk påverkar i hög grad skeendet. Det innebär också

speciella svårigheter att som blivande förälder vara vuxet barn till missbrukare. Barnet blir till när mamma kan föreställa sig det säger DW Winnicot. Det

kan handla om det verkliga barnet som finns i magen, det föreställda bar-

net som man tror att det är och ser ut eller fantasibarnet kan gott som vara

eller ont, farligt eller sjukt osv. Graviditeten kan psykologiskt indelas i tre stadier med tre månader i varje:

sammansmältning att acceptera barnet som en fysisk del av sig själv,

- -

gradvis differentiering av barnet- att börja se barnet som en separat individ,

vilket ofta startar med de första fosterrörelserna,

successiv psykisk separation från barnet allt större nyfikenhet på barnet.

- - En av mina huvudidéer är att den bästa moderliga omsorgen kommer naturur lig självtillit W innicott, l983. Både mödrar och fäder hittar sitt eget sätt att bli och vara förälder genom att stå i kontakt med sina egna barnkänslor och

återuppleva vad som hände dem som barn. Att växa till förälder innebär också att ta ställning till de egna föräldrarnas föräldraskap. I hög grad används deras föräldraskap som modell, antingen man önskar det eller inte eller med

Winnicots slutsats: Det är i barndomen vi lär att föräldrar. Många oss vara

av de föräldrar, som idag är missbrukare eller partners till missbrukare är

själva barn till missbrukare med allt vad detta innebär.

3.2 Gravida missbrukare

Gemensamt för de gravida kvinnorna med missbruksproblem är att de är lätta

att motivera till hjälp och vård. Graviditeten är ofta i sig en motivation till att

försöka leva utan droger, men utan täta kontakter och massivt stöd är det svårt

att nå ett för barn och föräldrar bra resultat Familjesociala enheten, Huddinge

sjukhus. För alla blivande föräldrar innebär graviditeten blandade känslor glädje och av hopp, oro och rädsla inför framtiden. Den gravida missbrukarens ambivalens

32 Föräldraskap och missbruk

pendlar ofta mellan större ytterligheter än hos en gravid som inte missbrukar. Graviditeten innebär både en chans att ändra sitt liv, att få något att kämpa för, att hitta en ny identitet som förälder och en risk att ha skadat fostret, att inte klara av att ta hand om sitt barn eller att inte tillåtas ta hand om det. Möjligheten ligger i att utgå från kvinnans önskan att föda ett friskt barn. Bemötandet från personalen inom mödrahälsovården är oftast avgörande för om kvinnan skall våga avbryta sitt missbruk och starta den psykologiska och sociala förberedelsen att bli förälder. Massivt psykosocialt stöd under graviditeten och en noggrann planering för föräldrar och barn är nödvändigt. Bedömningen av föräldraförmågan måste också göras redan under graviditeten.

3.3 Utvecklingen av föräldraskapet

Synen på barnet och speciellt det späda barnet har successivt förändrats under åren. Därmed har också synen på föräldern och samspelet barn-föräldrar förändrats. I början 1900-talet sågs spädbarnet som en biologisk varelse som genomgick en lagbunden utveckling där miljön inte hade särskilt stor påverkan. Klassisk psykoanalytisk teori betonade miljöns betydelse genom att ta med modern som behovstillfredsställande partner. Objektrelationsteorin förändrade perspektivet ytterligare och framhöll betydelsen av barnets första relation. Moderns roll blev avgörande för en sund mental utveckling hos barnet. Anknyt-

nings- och bindningsteoriema betonade vikten av den ömsesidiga anknytningen

mellan mor och barn och såg den som den avgörande faktorn och förutsättningen för barnets fortsatta utveckling. Systemteorierna har senare bidragit med viktig kunskap om hur familjemönster och familjesystem påverkar både barn och föräldrar. De senaste årens spadbarnsforskning har visat att det nyfödda barnet redan under de första minuterna efter födelsen har en stor kapacitet till samspel med båda föräldrarna, dvs. även med fadern om han är aktiv i kontakten med barnet från början. Hörsel, syn, lukt, smak och rörelse samverkar redan vid födelsen för att direkt kunna användas i kontakten med föräldrarna. Med alla sina förmågor underlättar det nyfödda barnet för föräldrarna att börja dialogen och samspelet med barnet. Varje spädbarn har sitt reaktionsmönster och sin särart. När barnet inte får vad det behöver i samspelet med andra reagerar det överdrivet utifrån sin grundläggandepersonlighet. Barnet gör mer av det de redan gör, dvs. det livliga och aktiva barnet blir hyperaktivt och det lugna barnet blir passivt. Vilka konsekvenserna blir för barnen beror sedan på vem de möter i samspelet.

Samspelet relationen med i första hand föräldrarna är grunden för den fort-

satta utvecklingen hos barnet. Att bli bekräftad och få veta att du duger är en förutsättning för att barnet skall våga gå vidare i utvecklingen genom åldrarna. På motsvarande sätt måste föräldrarna bekräftelse på att de duger. Denna process över tid kan allvarligt störas av t.ex. alkoholmissbruki familjen.

Föräldraskap och missbruk 33

3.3.1 Föräldraskapets förändring över tid

Under barnets uppväxttid måste föräldraskapet förändras och efter

anpassas

barnets utveckling och i samspel med barnet. Utvecklingen och samspelet störs

alltid av missbruket men konsekvenserna för barnet blir olika beroende på barnets ålder.

Föräldrauppgifterna är olika under barnets uppväxt. Kort kan de beskrivas

med Erik H Erikssons teori om utvecklingsfaser utgångspunkt.I varje fas

som

finns, enligt Eriksson, en kris, som kan lösas konstruktivt med fördjupad utveckling och integration som följd eller leda till stagnation och svårigheter att gå vidare i utvecklingen.

0 1,5 år tillit misstro

- - Föräldern skall kunna ge omsorg, kärlek, kroppskontakt och kontinuitet för att barnet skall få tillit till vuxna och till sig själv.

1,5 3 år autonomi tvivel

- -

Föräldern skall klara att både ge frihet och uppmuntra barnet att sig ut

ge i världen och att låta barnet återvända. Föräldern skall också stå ut med att barnet testar gränser, hantera konflikter med barnet, sätta för ramar

självständigheten, stå ut med barnets sorg och ge barnet språket som möj-

lighet att bearbeta erfarenheter.

3 5 år initiativ skuld

- -

Föräldern skall fortsätta att stödja, sätta gränser, inte låta sig stötas bort, låta världen vidgas för barnet och lära barnet att vara en av tre.

5 ll år duglighet underlägsenhet - - Föräldern skall finnas bakom barnet, fortsätta sätta gränser, stödja, upp-

muntra och bry sig om och låta världen vidgas ytterligare för barnet.

12 20 år identitet splittring

- -

Föräldern skall stötta, ställa krav, sätta gränser, skydda, finnas bakom och

stå ut med att bli lämnad.

3.4 Missbrukets konsekvenser för

föräldraskapet

Missbruk i familjen stör förmågan till och växandet i föräldraskapet. Det gäller oavsett om en eller båda föräldrarna har missbruksproblem, det handlar

om om missbruk under helgerna, i perioder eller det är ett kroniskt missbruk om

liksom om missbruket är kombinerat med omogenhet, psykiska problem och personlighetsförändringar, även intermittent. Både den missbrukande föräldern och en nykter partner har svårigheter att vara en tillräckligt bra förälder. Föräldraskapet kräver både fysisk och psykisk tillgänglighet. Ett aktivt miss-

bruk kan liknas vid att ha påse över huvudet hindrar föräldern att en som

både se och samspela med barnet. Under nyktra perioder inträder skuld-

känslorna. Skulden över att man gjort sitt barn illa kan på ett likartat sätt

innebära att man inte ser barnet liksom att skulden kan väcka aggressivitet mot barnet. Missbruket förhindrar förälderns tilltro till sig själv, till partnern

och till omgivningen.

34 Föräldraskap och missbruk

Vid missbruk i familjen belastas föräldraskapet också av ett förnekande bl.a.

att barnen påverkas förälderns missbruk. Andra belastningar som en följd

av av

av missbruket kan vara att till varje pris skydda familjehemligheten, oförmåga att se barnens behov, personlighetsförvandling, oberäknelighet och inkonse-

kvens, konflikter mellan föräldrarna och ibland våld och sexuella övergrepp. Många föräldrar i familjer med missbruk är själva barn till missbrukare. De saknar därmed modeller för ett tillfredsställande föräldraskap och de bär med

sig sina svåra upplevelser från barndomen. Deras egen bakgrund gör att

egna

de ibland har stark rädsla för att själva bli föräldrar. Bristen på socialt

en

nätverk och familjehemligheten kring missbruket hindrar dessa vuxna barn till

missbrukare föräldrar få det stöd och de kunskaper de behöver för att att som tillräckligt bra föräldrar. Samma hinder kan också finnas för de vuxna vara barn till missbrukare inte har eget missbruk eller lever med en missbrukasom re.

3.4.1 Stöd i föräldraskapet

Alla föräldrar behöver stöd i sitt föräldraskap. De flesta får det genom släkt och vänner och att vända sig till t.ex. mödra- och barnavårdscentraler eller genom till barnomsorgen. Föräldrarna i familjer med missbruk saknar eller vågar oftast inte använda sig varken det informella eller det formella nätverket. Rädslan av för att bli ifrågasatt förälder eller att barnen skall omhändertas är ett som effektivt hinder. Föräldrar i familjer med alkoholmissbruk blir därmed mycket ensamma i sitt föräldraskap.

Av tradition har verksamheter för missbruksvård och vuxenpsykiatri be-

handlat missbrukare utan att allvar beröra föräldraskapet och barnens situation. Föräldern kan förneka missbrukets konsekvenser för barnen och föräldraskåpet. Det krävs därför ofta ett varsamt motivationsarbete utan konfrontation för att föräldern skall våga se barnen och sitt eget föräldraskap. Behandlaren kan också förneka missbrukets konsekvenser. Detta kan bero på

brister i kunskap kring barn-föräldraskap-missbruk men också på svårigheteratt personal i realiteten våga barn fara illa av föräldrars missbruk.

na som se

Utgångspunkten för stöd i föräldraskapet är att alla föräldrar vill sitt barns

bästa och vill goda föräldrar att förutsättningarna för detta skiftar. Ett vara men

stödarbete måste därför utgå från den positiva kraften i föräldraskapet och syfta

till att stärka föräldrarna att ge dem bättre redskap att klara av sitt genom

föräldraskap. Samtidigt får man inte underlåta att bedöma de svårigheter som finns och så objektivt möjligt värdera förälderns omvårdnadskapacitet.

som Alla de verksamheter, möter föräldrar i familjer med missbruk såväl som missbrukande nykter förälder, måste erbjuda möjligheter till och rutiner som för samtal kring föräldraskapet och barnen. Här har mödra- och barnhälsovår-

den, möter 99 procent alla blivande och nyblivna föräldrar, en central

som av roll bl.a. föräldrautbildningen. Denna måste dock anpassas för dessa genom föräldrars behov och situation och ibland bedrivas individuellt för att föräldrarskall våga ta del den. Instanser som vanligen möter missbrukare, t.ex. na av

Föräldraskap och missbruk 35

individ- och familjeomsorg och alkoholmottagningar, har hittills sällan arbetat

medvetet med föräldrastöd. Om inte särskilda insatser görs riskerar de föräldrar

som behöver mest stöd i sitt föräldraskap att få minst stöd.

Kunskap om familjemönster, föräldraskap och barnens situation i missbruksfamiljer måste finnas i alla verksamheter når barn eller Både barn som vuxna. och vuxna söker efter hjälp där de finns, på de platser och i de verksamheter dit de naturligt söker sig. Framför allt letar de efter någon människa de som kan känna förtroende för. Kanske kan denna inte alltid den kan person vara som ge bästa hjälpen men han eller hon kan den förmedlaren till vara varsamme någon annan och vara en modell för att det finns hjälp att få. Detta kräver att personal känner till övriga resurser för barn och och framför allt vuxna att man har tilltro också till andras möjligheter och kompetens. För att detta skall bli

möjligt krävs fortbildningsinsatser och kontinuerlig handledning.

Utgångspunkt för samtal med föräldrarna bör att uppmuntra den goda vara föräldern. Som personal kan alltid utgå från att föräldern vill sitt barns man bästa men att missbruket eller skulden hindrar föräldern att se barnet.

Några viktiga teman i stödsamtal kring föräldraskapet är bl.a.

det allmängiltiga och normala i att både misslyckas och lyckas

- som förälder,

vardagslivet och ritualerna i familjen,

förälderns brist på insikt och förnekandet missbrukets konsekvenser för - av barnet, skulden inför barnen som försvårar för föräldern att barnet och - se som hindrar barnet sin förälder, att se allmänna kunskaper om barns utveckling, att olika barn i en syskonskara har olika behov, att man är viktig som mamma eller pappa, föräldraansvaret, oron för barnens framtid. -

3.5 Bedömnin förälderns

av omvårdna

skapacitet

Det finns en övertro på att om bara föräldrar slutar med sitt missbruk så blir de

tillräckligt bra föräldrar. Det är odiskutabelt att ett aktivt missbruk omöjliggör ett gott föräldraskap men det finns därför ingen självklar koppling mellan nykterhet och gott föräldraskap. Föräldrars omvårdnadskapacitet och samspelet

mellan barn och föräldrar måste bedömas oberoende missbruket. av

36 Föräldraskap och missbruk

Viktiga föräldrafunktioner att bedöma är enligt Kari Killen 1991:

förmåga att uppfatta barnetbarnen adekvat och nyanserat,

förmåga till rimliga förväntningar på de beroende- och känslomässiga behov barnet kan tillfredsställa, förmåga till rimliga förväntningar och krav utifrån barnets ålder och ut- veckling,

förmåga att engagera sig positivt i samspel med barnet,

förmåga till inlevelse, empati, med barnet, förmåga att prioritera barnets grundläggande behov framför egna, förmåga att bära egen smärta och frustration utan att avreagera sig barnet.

I bedömningen av omvårdnadskapaciteten ligger ytterligare en viktig aspekt, nämligen samspelet och anknytningen mellan barn och föräldrar.

Förekomsten av grundläggande personlighetsproblem, omogenhet eller fort-

gående personlighetsförändring grund av missbruket påverkar föräldrafunk-

tionerna och omvårdnadsförmågan. Att själv ha blivit avvisad och inte accepte-

rad av sina föräldrar är en speciellt allvarlig belastning i det egna föräldraskapet. Yttre sociala faktorer brist nätverk, destruktivt nätverk, kriser

som av olika slag etc. påverkar också och kan allvarligt inverka på föräldraskapet.

3.6 Föräldrastöd vid separation från barnet

Trots stöd- och behandlingsinsatser till föräldrar och barn är omhändertagande och placering barn ibland nödvändigt. För föräldrarna innebär detta ännu en

av bekräftelse på att de inte duger och de behöver hjälp i den svåra separationspro- I första hand måste det vara den personal som svarar för omhändercessen. tagandet av barnet som också ansvarar för stödet till föräldrarna. De behöver t.ex. hjälp att sörja förlusten av barnet för att på sikt kunna utveckla en ny roll

till barnet. Föräldrarnas behov av omsorg och någon att dela bekymmer med

behöver också tillgodoses. Så långt det överhuvudtaget är möjligt bör föräldrarna engageras i placering-

barnet, både med hänsyn till föräldrarna själva och med hänsyn till bar-

en av

net. Det är inte ovanligt att föräldrarna till en början är negativa till att samarbeta rörande placering. För barnets skull är det dock av största vikt att arbeta

på att hjälpa föräldrarna att medverka eftersom barnet därmed får tillåtelse av

föräldern att flytta och ta emot familjehemsföräldrarnas omsorg. För barnets självbild är det väsentligt att föräldern detta sätt visar att hanhon bryr sig

barnet. Stödet till och återupprättandet av föräldern måste fortsätta även om - efter det att barnet är placerat. Det är nödvändigt för förälderns egen skull och i ännu högre grad för att barnet skall kunna släppa sitt ansvar för sin missbrukande förälder.

Föräldraskap och missbruk 37

3.7 Sammanfattning

Graviditeten är ur ett psykologiskt och socialt perspektiv början på processen

att växa till förälder. I samspel med barnet utvecklas sedan föräldraskapet. Under uppväxten måste föräldraskapet efter barnets behov. Missbruk

anpassas

i familjen stör denna process. Alla föräldrar behöver stöd i sitt föräldraskap. Missbruk kan försvåra eller

förhindra att föräldrar får del det nödvändiga stödet. Såväl föräldrarna av som behandlaren kan förneka missbrukets konsekvenser för barnet och föräldraskapet.

Ett aktivt missbruk omöjliggör ett gott föräldraskap. Däremot finns det ingen självklar koppling mellan nykterhet och gott föräldraskap. Förälderns

omvårdnadskapacitet och samspelet mellan barn och föräldrar måste alltid bedömas oberoende av missbruket.

Om en separation mellan barn och föräldrar blir nödvändig krävs ett

medvetet arbete med föräldrastöd såväl under placeringsfasen som senare. Detta är nödvändigt för både barn och föräldrar.

4 Anhörigperspektivet

4. 1

Inledning

Internationellt har under de senaste åren familjens roll för hur missbruket

utvecklas och vilka konsekvenser det får for missbrukarens familj rönt stort intresse. Flera omfattande litteraturstudier har publicerats. I det följande lämnas

en kortfattad översikt över vad är känt inom området med tonvikt på som

utvecklingen de senaste åren.

4.2 Synen på alkoholistanhöriga

4.2.1 Individen

Personlighetsperspelctivet

Från 1930-talet och fram till 1960-talet fokuserades forskningen anhöriga

om till alkoholister enbart på alkoholisthustrun. Alkoholisthustrun ansågs ha en

psykopatologisk personlighet med beroendekonflikter och komplexa

behov som

gjorde att hon valde en man som var alkoholist eller någon med en personlighetstyp, mottaglig för alkoholism. I de fall alkoholisten förbättrades kom hustruns egen emotionella störning till uttryck. Forskare ansåg att alkohol

hade ett så stort behov av att någon var beroende henne att hon valde av en

man, som omöjligt kunde svara upp till hennes behov. Hon dominerade äkten-

skapet genom att ta över funktioner, som alkoholistmaken på grund sitt av missbruk inte kunde klara. Hon anklagade sedan mannen för att inte kunna möta hennes behov. Wahlan 1953, utvecklade detta perspektiv ytterligare att genom

beskriva 4 olika typer av alkoholisthustrur, kontrollerande Controlling Catherine, självbestrafande Suffering Susan, osäkervacklarzde Wavering

Winnifred och bestrajfande Punitiv Polly. Denna indelning fick ett stort ge-

nomslag, även bland allmänheten, både i USA och i Sverige.

Stressperspekti vet

En kontrasterande synpunkt presenterades i arbeten av Joan Jackson 1954,

1958 och 1962. Jackson var skeptisk till den pågående karaktäristiken alko-

av

holisthustrun, som innehöll mängd personlighetstyper samt att kvinnan

en an-

togs ha en dysfunktion som grundats tidigt och före äktenskapet. Hon menade

att de typer som beskrivits av Wahlan och andra var utlösta kvinnans aktuav ella situation och således stressutlöst. Jackson fokuserade på familjen som

40 Anhörigperspekti vet

helhet och beskrev 6 olika stadier i den anpassningsprocess som alkoholistfamiljen genomgår:

Försök att förneka problemet. Försök att eliminera problemet. Upplösning oordning kaos. - - Försök att reorganisera trots problemet. Reorganisation av en del av familjen. Tillfrisknande och reorganisation av familjen.

Coping-perspekri vet James Goldman 1971 försökte att integrera Jacksons utvecklingsstadier av familjeanpassning i 5 stilar av coping-beteende, dvs. det sätt anhöriga som bemöter alkoholistens missbruk och missbrukssituationen. Försvarande av familjeintressen. Undandragandei äktenskapet. Attack. 4. Utagerande. Beskyddande av alkoholisten. Resultatet av deras studie stödde Jacksons teori att hustruns beteende och fortsatta coping-stil kunde orsakas av ett pågående drickande hos alkoholisten i stället för att hustruns personlighet orsakade mannens fortsatta missbruk. Clifford 1960 identifierade olikheter i attityder och beteenden hos kvinnor vars män hade slutat missbruka alkohol respektive kvinnor vars män fortsatt att missbruka. Han studerade sex områden:

Effekten på familjen. Hustruns accepterande av personligt ansvar. 3. Hustruns attityder och känslor inför ett möjligt tillfrisknande hos mannen. Hur hustrun fungerade socialt . Social status. Hustruns uppfattning om sin oumbärlighet för alkoholistens välfärd.

Clifford fann att kvinnor, vars män slutat dricka alkohol, visade mer omsorg och uppmärksamhet när det gällde barnens psykologiska och sociala behov än kvinnor vars män hade fortsatt att dricka alkohol. Den första gruppen var mer aktivt agerande när det gällde att få mannen att sluta dricka. De var mer känsliga för statusförlust och kritik samt mer förlägna och besvärade över missbruket och familjens instabilitet än kvinnornai den andra gruppen. I båda grupperna hade kvinnorna växt upp med en missbrukande förälder, oftast fadern. Någon specifik alkoholisthustrupersonlighet har inte kunnat observeras av senare tids forskare. De flesta anser numera att det utmärkande för alkoholisthustrur är att de kontinuerligt eller periodvis lever under stark spänning.

Anhörigperspektivet 41

Coping-perspektivet, som behandlar anhörigas sätt att svara på alkoholisten och missbruket, har vidareutvecklats av bl.a. Orford et al. 1975, James

Goldman 1971 och Moos et al. 1990. Forskningen har inriktats att få

fram exempel på vanliga coping-mekanismer hos anhöriga samt att identifiera dåliga respektive bra coping-stilar, som kan påverka alkoholistens möjlighet till nykterhet. Att lära anhöriga använda sig av effektiva coping-metoder skulle kunna reducera alkoholistens drickande. Olika coping-stilar redovisas nedan i avsnitt 4.6.

4.2.2 Familjen

Under 1980-talet har intresset ökat för forskning kring familjens roll och betydelse vid behandling av missbruk. Intresset har också varit stort när det gäller åtgärder for att förebygga missbruksproblem. Både i klinisk verksamhet och i forskning har man visat betydelsen av att

erbjuda stöd och hjälp till hela familjen vid missbruk. Eftersom missbruket ofta är lika påfrestande for familjemedlemmarna som för missbrukaren själv påverkar det även familjemedlemmarnas hälsa. Såväl partners som föräldrar och

barn är riskgrupper för psykosomatiska sjukdomar, ångest och andra psykologiska problem Orford, 1984. Sättet att konfronterahantera en kris avgörs av en familjs livsstil. Valmöjlig-

heter, roller, kommunikation och kulturell tillhörighet är viktiga faktorer. När

en familj konfronteras med en kris är familjens fortsatta utveckling beroende av

vilka resurser som finns att tillgå.

Alkoholkonsumtion och äktenskapsfiznlaion

Olika faktorer kan öka gensvaret vid familjebehandling. Alkoholister från en

positiv familjemiljö, som inbegriper sammanhållning och fritidsaktiviteter,

uppvisar bättre behandlingsresultat än de som kommer från miljöer med mera konfliktladdningar och kontrollerande Moos, Bromet, Tsu Moos, 1979.

Fortsatta undersökningar har visat att alkoholister som rapporterade mer pro-

blem relaterade till kärnfamiljen, t.ex. spända och konfliktfyllda familjerela-

tioner eller svårigheter relaterade till interaktionen med fadern, hade tendens till sämre behandlingsresultat V anicelli, Gingerich Rydbeck, 1983.

Familjer med en aktiv eller återställd alkoholist kan ibland uppvisa mycket avvikande familjemönster med t.ex. omvända forhållandeni familjens hierarki. Så har t.ex. alkoholistfamiljen det största antalet mor-barn koalitioner dvs. modern har barnet som bundsförvant. Detta kan betyda ett ökat vuxenansvar för

barnet vilket kan försvåra för barnet att ha en naturlig kontakt med fadern. För fadern kan det innebära att han mer eller mindre utesluts ur familjegemenska-

pen. Detta är en viktig iakttagelse vid insatt familjeterapi. Ett annat exempel är

att en missbrukande partner kan störa sin icke missbrukande partners roll, lik-

som andra familjemedlemmars, i den generella familjeinteraktionen. Den icke

missbrukande partnerns funktion spelar en viktig roll i alkoholistens tillfrisknan-

de Orford et al. 1975.

42 Anhörigperspektivet

Familjeanpassning och rehabilitering av alkoholisten

I missbruksfamiljer sker ofta en anpassning till missbruket hos familjemedlem-

marna på grund av att de i mesta möjliga mån vill undvika negativa konsekvenser. Alkoholistfamiljer tenderar genom anpassningen till missbruket att bli isolerade. Familjen upplever sig som annorlunda, skäms över missbruket, kän-

ner rädsla för katastrofer, t.ex. i form av att alkoholisten skall skada sig själv

eller orsaka skada på hemmet.

Pattison har i en artikel 1979 beskrivit nätverkets betydelse när det gäller

reducering av stress och ångest. Han fann att ett gott socialt nätverk kan reducera stress och förhindra att stress omvandlas till ångest, medan ett dåligt fungerande socialt nätverk kan verka direkt uppehållande på symptomen.

Livsstressorer och coping-respons Anhöriga till missbrukare har på grund av missbruket ofta dåligt fungerande en kommunikation med så kallade negativa coping-mekanismer, t.ex. att dra sig undan, klandra, tolerera eller till och med skydda alkoholisten Orford, 1986.

I andra fall finns en konstruktivt stödjande miljö som gör att alkoholisten forbättras genom att stressorer, dvs. yttre påfrestningar som kan leda till återfall,

dämpas. Genom att hjälpa familjen till ändrad kommunikationsstil, t.ex. en genom att få familjen att samverka till ett bra behandlingsresultat och skapa

tillit med hjälp av effektiva coping-responser, kan familjen ha möjlighet att

en bättre handskas med stressfaktorer som kan påverkas. Att lära missbrukare och

anhöriga nya coping-fárdigheter leder ofta till att de kan förbättra sin livskvali-

tet och minska de negativa stressorerna OFarrell Cutter, 1984.

Barnens situation i alkoholistfamiljer kan bättre förstås tar hänsyn till

om man hur den icke missbrukande föräldern fungerar liksom hur familjen som helhet fungerar.

4.3 Överföring av alkoholism mellan

generationer

4.3.1 Farniljekulturens betydelse

Familjen är grunden i den sociala delen av samhället och har stor påverkan och inflytande på den sociala utvecklingen liksom alkoholdebuten. Det är troligt

att det är i familjen som barnen först kommer i kontakt med alkohol. Enligt Goodwin 1984 och Schuckit 1987 är det flera gånger vanligare att barn till alkoholister utvecklar alkoholism jämfört med andra barn.

Det finns starka teoretiska och empiriska bevis för hur viktig föräldrabarnrelationen och socialisationen hos familjen är, när det gäller att utveckla beteenden som alkoholmissbruk, droganvändningoch brottslighet. Det är ett samspel mellan predisposition för att utveckla vissa typer av alkoholism och famil-

Anhörigperspekti vet 43

jens attityder till och förväntningar kring alkohol. Vuxna blir rollmodeller för varierande typer av dryckesmönster. Föräldrabarn relationen spelar också en

viktig roll när det gäller val av vänner och kamrater i uppväxtåren och i vuxenlivet eftersom både normala och patologiska barnföräldraband ofta bibehålls

genom vuxenlivet Maccoby Martin. Enligt J J 1977 är dryckesbeteende inlärt och har fått sin form

essor essor och förväntningar hos en större kultur och genom de särskilda genom normer erfarenheter som en ung person har fått i det dagliga livet. De flesta ungdomars drickande är inte legalt sanktionerat och alkoholmiss-

bruk bland tonåringar betraktas som ett allvarligt socialt problem. Omfattningen ungdomsdrickandetär inte förvånande med tanke på att majoriteten vuxna

av -

förebilderna också dricker alkohol och ett signifikant antal dricker mycket

- Hilton, 1988.

4.3.2 Rollmodeller och andra former av påverkan

Ur ett socialt inlärningsperspektiv socialiseras tonåringar av sina föräldrar och

andra fungerar som modeller, dvs. vuxna som finns i samma personer som sociokulturella sammanhang. Kandel 1978, 1983 framhåller imitationen som

särskilt betydelsefull när det gäller överföring av missbruk. Unga människor

skapar, utifrån rollmodeller av andra betydelsefulla personer, sina egna dryck-

esbeteenden. När det gäller att förutsäga ungdomsmissbruk anser Kandel att drogbeteendet hos föräldrar och kamrater är mycket mer betydande än drogrelaterade attityder och värderingar. Harburg, Davis och Caplan 1982 har på sätt visat att ungdomar tenderar att imitera föräldrarnas dryckesmön-

samma ster, särskilt den förälder som är av samma kön.

Enligt Barnes, Farrel och Cairns 1986 blir barn till helnyktra föräldrar i hög grad helnyktra själva. Men helnyktra föräldrar kan också få högkonsumentbarn. En förklaring till detta kan vara att det handlar om ungdomar som revolterar mot strikt föräldrakontroll och är i konflikt med positiva kamratgrupper och

samhällsnormer. Både föräldra- och ungdomsdrickande kan härröra från ett antal olika famil-

jefaktorer som inkluderar kvaliteten i familjekontakten och kritiska familjelivshändelser lika väl som socialisation, äldre syskon, umgänge och kamratgrupper. Barber 1987 menar att kvaliteten föräldrarnas äktenskapliga relation har direkt effekt ungdomars självkänsla och en indirekt effekt när det

en gäller föräldrastöd. Andra forskare framhåller olika faktorer som samhörighet,

flexibilitet och klar kommunikation betydelsefulla eller med andra ord

en som det i familjen finns överdriven inblandning, insnärjning ocheller bristande om

Andra viktiga påverkansfaktorer är de resurser familjen har när

engagemang. det gäller att förändra roller och ritualer i förhållande till olika situationer,

stress och utvecklingsförändringar Olson et al., 1983. Kommunikationens

klarhet, dvs. graden av tvetydig eller paradoxal kommunikation anses också

viktig Broderich Pulliam-Krager, 1979.

44 Anhörigperspekti vet

Viktiga händelseri familjelivet, äktenskaplig konflikt, skilsmässa, död, ekono-

miska problem är också faktorer som förknippas med ökat drickande Lisansky, Straus Colby, 1985; Moos Moos, 1984. Familjer fungerar dåligt i

som

olika sammanhang och i synnerhet i situationer kräver anpassning, har ofta

som

en tendens att missbruka alkohol for att kunna handskas med kritiska farnilje-

händelser. Detta får givetvis konsekvenser for bl.a. stöd till och kontroll av barnen. Gautman 1978 jämförde familjeinteraktionsmönster hos familjer med normala, emotionellt störda och drogmissbrukande ungdomar. Den normala famil-

jen hade tydligare kommunikation, mer samarbete, beslutstagande, större

mer

sensitivitet bland familjemedlemmarna och mindre svarta får-beteende.

Wohlin, Benneth, Noonan, Teitelbaum 1980 visade att barn i alkoholistfamiljer löper större risk att bli alkoholister familjeritualer t.ex. middagsom tider, kvällsritualer, lov, veckoslut, ledighet och besök bryts under perioder av

hårt missbruk. Familjeritualerna beskrivs av dessa forskare som en symbolisk

form av kommunikation.

4.3.3 Skyddande faktorer för överföring alkoholism

av

Ritualer stabiliserar familjelivet genom att klassifiera förväntade roller, skapa band inom och utom familjen och definiera regler, så att alla familjemedlemmar vet att det är det här sättet som vår familj fungerar. I Goodwins

un-

dersökning 1973 av 68 vuxna, gifta barn från 30 alkoholisthem, med åtminstone en alkoholmissbrukande familjemedlem, visade det sig att beträffande kön

överförs alkoholism mest till söner till alkoholmissbrukare. Faktorer skydsom dar från alkoholmissbruk är enligt ovanstående undersökning:

hög medvetenhet om ärftliga faktorer,

att vara andra barn, att komma från en familj med bestämda ritualer, -

att vara gift med en partner från en icke missbrukande familj.

-

Mycket kontakt med den missbrukande ursprungsfamiljen innebar ökad risk för alkoholism. Med hög medvetenhet om ärftligheten och etablerande ett annat

av

liv krävs en ny inriktning livet och en tro att det är möjligt att följa och hålla fast vid denna inriktning. Samtidigt krävs realistisk på graden att

en syn

lyckas för att inte falla samman eller ge upp vid svårigheter.

4.4 Missbrukets sociala och ekonomiska

konsekvenser för familjen

Anhöriga till alkoholmissbrukare beskriver ofta hur de under lång tid tvingas

leva med svåra problem med osäker ekonomi, social förnedring, minskning

av sociala kontakter, bråk, försämrat samliv, otrohet, dominans och svartsjuka etc.

Trots att mycket tyder på att partners till aktivt missbrukande alkoholister ofta

Anhörigperspektivet 45

upplever nämnda svårigheter har mycket studier varit inriktade på området. Det är också brist på forskning rörande manliga partners till kvinnliga missbrukare trots del rapporter från England och USA visat att kvinnliga att en alkoholister utgör tredjedel av alla alkoholister. Enstaka studier hävdar att en manliga partners upplever lika mycket svårigheter i alkoholistäktenskap som kvinnliga partners till manliga missbrukare.

4.4.1 Anhöriga till kvimiliga missbrukare

Det finns litet forskning rörande anhöriga till kvinnliga missbrukare. Det är egentligen bara den manliga partnern som har studerats i ett fåtal studier. Jellinek 1960 skriver att kvinnliga alkoholister upptäcks senare än manliga alkoholister. När kvinnan dricker hemma, blir dock familjen förr eller senare medveten problemet medan hon fortfarande kan uppehålla en fasad gentom emot vänner och samhället i övrigt. Lisansky 1958 har i undersökning jämfört kvinnliga och manliga alkoen holister. 87 procent av de alkoholiserade kvinnorna var gifta mot 80 procent av männen. När det gällde de kvinnliga alkoholisterna också maken ofta missvar brukare alkohol och de hade fler skilsmässor och fler dödsfall i sina familav jer Lisansky, 1958; Dahlgren, 1979; Noel Mc Crady, 1982. Det var vanligatt kvinnor hade börjat dricka alkohol och utveckla alkoholproblem under are äktenskapet än att de börjat dricka före äktenskapet. Fox 1956 visade att icke missbrukande partners till kvinnliga missbrukare inte accepterade hustruns dryckesmönster i lika hög grad som kvinnliga partners accepterade mannens dryckesvanor. De icke missbrukande männen var mer benägna att lämna den alkoholiserade kvinnan. Jacob Bremer 1985 fann i sin undersökning att 50 procent de alkoholmissbrukande kvinnorna i undersökningsmaterialet var av gifta med alkoholiserade män, medan endast 10 procent av de alkoholiserade männen levde med missbrukande partner. Konsekvenser av kvinnors missen bruk beskrivs också i kommissionens delbetänkande KVINNOR OCH ALKO- HOL SOU 1994:28.

4.4.2 Våld i alkoholistäktenskapet

Många forskare har beskrivit större frekvens av våld i missbruksfamiljer än i övriga familjer. Booze-Allen och Hamilton 1974 rapporterade att 10 procent barnen i deras studie utsatts för någon form av våldsövergrepp och 45 av procent hustrur till alkoholmissbrukare i Orfords et undersökning av

1975 rapporterade erfarenheter av våld i familjen.

Velleman 1987 undersökte vuxna barn till alkoholmissbrukare i England samt kontrollgrupp barn till icke-alkoholister. 67 procent av alkoholisten av barnen förekomst våld mellan föräldrarna jämfört med 7 procent i uppgav av kontrollgruppen. När det gäller allvarligt föräldravåld var siffrorna 29 procent respektive 7 procent och för våld förekommande en gång per månad 27 procent respektive 5 procent. På frågor våld mellan föräldrarna, som om

46 Anhörigperspekti vet

pågått under minst tre år under barndomen, hade 49 procent alkoholistav

barnen upplevt det jämfört med procent i kontrollgruppen.

sex

Thor Norström 1993 har i en rapport till Alkoholpolitiska kommissionen redovisat sambanden mellan totalkonsumtion och familjevåld. Analyser

av

data för hela riket och för Stockholm visar liters ökning alkoholkon-

att en av sumtionen per capita och år leder, enligt Norström, till tre ca procents

ökning av den polisrapporterade kvinnomisshandeln. Några säkra samband mellan förändringar alkoholkonsumtion och frekvens barnmisshandel

av av

kunde inte fastslås och analysen försvåras mörkertal. Alkoholen

av stora beräknas orsaka ca 40 procent misshandeln totalt, 15 all kvinav procent av nomisshandel i riket och 30 procent kvinnomisshandeln i Stockholm. av

Ovanstående undersökning visar att många misshandlare är berusade vid brottets begående långt ifrån alla. Detta är också erfarenheter delas

men som

av kvinnojourerna i landet.

4.4.3 Alkoholistpartners - en högriskgrupp

Under många år har forskare i USA och England betraktat anhöriga till alkoholmissbrukare som en högriskgrupp för att själva utveckla störningar och

pro-

blem. Bortsett från de problem tidigare nämnts, har forskare funnit

som att

partners till missbrukare utvecklar relativt hög grad ångest, psykiska och

en av

psykosomatiska symtom Baily, 1967; Orford, 1976. Symptomen förekommer

mer frekvent när partnern lever med en aktiv alkoholist än när missbruket min-

skar eller upphör eller partnern lämnar alkoholisten Baily, 1967. En

om

tjeckoslovakisk studie Student Matova, 1969 visar bland 40 alkoholist-

att

hustrur klagade 35 över störningar utvecklats under äktenskapet. Huvud-

som

symptomen var ångest, insomningsproblem, gråt, ökad känslighet, irritabilitet, sorg, huvudvärk, ointresse trötthet, tankar på självmord, viktnedgång

av sex, samt aptitforlust. Dessutom fann man en hög grad kroniska gynekologiska av besvär, högt blodtryck och allergi. Intensiteten i hustruns symptom berovar

ende av graden av dysfunktionmissbruk hos alkoholisten i familjeliv och

samliv.

4.5 Familjens

betydelse för behandlingsresultat

Många alkoholister har omfattande familjeproblem med konflikter, äkten-

stora

skaplig söndring, störd kommunikation och rolldysfunktion Jacob Seilhamer,

1987; OFarrell Birchler, 1989. Alkoholmissbrukleder ofta till äktenskaps-

och familjedisharmoni, skilsmässa och misshandel eller barn. Å

av partner

andra sidan vet man att äktenskaps- och familjefaktorer spelar viktig roll vid

en

utveckling och befästande av alkoholproblem. Det finns växande kliniska och forskningsmässiga bevis det ömsesidiga förhållandet mellan äktenskaplig interaktion och missbruk av alkohol. En positiv familjekontakt är förenad

t.ex.

med bättre behandlingsresultat Finney, Moos Newborn, 1980.

Anhörigperspektivet 47

Svår alkoholism kan skapa svårbestämbara anpassningsmönster för ett par eller familj för att underlätta känslor affekt eller reglera distans eller en av närhet mellan familjemedlemmarna. Även missbrukare slutat dricka kan om en äktenskaps- och familjekonflikterleda till återfall. Maisto, OFarrell, Connors, McKay Pelcovitz, 1988; Marlatt och Gordon, 1985. Under senare år har alltmer uppmärksammat betydelsen att arbeta med hela familjen för att man av motivera missbrukaren till förändring och rehabilitering.

4.5.1 Familjeintervention som preventionsstrategi

Yates 1988 har utarbetat ett experimentellt program designat för att hjälpa familjemedlemmar att identifiera missbruket och försöka få med alkoholisten i behandling ett tidigt stadium sitt missbruk. Ungefär hälften av de 30 av missbrukarna i undersökningen hade inte tidigare erhållit någon form av intervention för sina dryckesproblem. För många av missbrukarna var det familjeorienterade programmet lyckosamt så till vida att dryckesproblemet inte utvecklades längre än till det initiala stadiet.

4.6 Behandlingsmodeller

4.6.1 Familjesjukdomsmodellen

Familjesjukdomsmodellen bygger på Anonyma alkoholisters AA synsätt att alkoholisten lider av ett kemiskt beroende. Synsättet är grundläggande för behandlingsprogram enligt Minnesota-modellen. Att kemiskt beroende är att ha en kronisk sjukdom som i framskridet vara stadium leder till döden. Sjukdomen är också förenad med känslomässiga, etiska, andliga, sociala och fysiska aspekter. Enligt familjesjukdomsmodellen ses alkoholmissbruket som en sjukdom, som drabbar hela familjen. Hos familjemedlemmarna består sjukdomen av de anpassningsstrategier och de reaktioner som de använder sig av för att skydda sig själva och för att hjälpa alkoholisten samt i att familjemedlemmarna övertar de rollfunktioner alkoholisten inte kan ta grund av missbruket. som

4.6.2 Familjesystemmodellen

Familjesystemmodellen bygger ett systemteoretiskt synsätt. Familjen betraktas enhet där det finns ett ömsesidigt beroende mellan individerna i som en systemet, dvs. användningen alkohol kan fylla en funktion för familjen. av Komplexa feed-backmönster antas reglera familjens jämvikt och detta innebär att enkla modeller för orsak-verkan inte kan användas för att förstå familjein-

teraktionen Storm Haugland, 1993.

Steinglass och hans medarbetares arbeten har haft stor betydelse för förståalkoholistfamiljer. familjesystemmodellen är missbrukets funktion för else av I

48 Anhörigperspekti vet

upprätthållande av jämvikt i familjesystemet en central punkt. Familjemedlem-

mama uppträder enligt bestämda, förutsägbara mönster utifrån försök att etable-

ra stabilitet eller jämvikt i familjen. Familjesystembehandling innebär rad

en

olika tekniker för att påverka interaktionen, hjälpa familjen att återfinna roller,

omgruppera allianser och förändra mönster i familjens kommunikation. Att

förstå förändringar i familjeinteraktionsbeteende när alkoholisten dricker är

avgörande i terapin.

4.6.3 Social inlärningsmodell beteendemodell

- Ett flertal forskare har sedan mitten 1970-talet intresserat sig för beteenav en

demodell med utveckling av coping-metodik för behandling alkoholmissbruk.

av Modellen innebär att anhöriga kan lära sig effektiva coping-metoder, dvs. att handskas mer effektivt med missbrukaren och hans missbruk.

Orford et 1975, 1992 har utarbetat en 8-faldig coping-typologi baserad på undersökning av 50 nära alkoholistanhörigautan egna alkoholproblem. De olika coping-typerna är följande: Emotionell coping + emotionell reaktion; passivinaktiv coping; undvikande coping; tolererande coping; kontrollerande coping; stöd; konfrontation; självständighet. Effektiva coping-responser när det gäller

alkoholmissbruk är t.ex. att tala med alkoholmissbrukaren samt stöd från och självständighet hos partnern. Mindre effektiva coping-metoder tolerans, anses kontroll, emotionell och undvikande coping vara.

Ökade och stärkta familjeresurser, när det gäller att använda effektiv coping,

kan leda till positiva förändringar stressfyllda livsomständigheter och negativ

av coping ökar sannolikheten för återfall i missbruk.

4.7 Behandlingstekniker

Olika terapitekniker används vid behandling alkoholistfamiljer eller enskilda

av

anhöriga till alkoholister. Nedan följer kortfattad beskrivning några tera-

en av

pi- och behandlingsmetoder.

4.7.1 Individuell behandling

Individuell behandling av partnern kan effektiv metod särskilt i de fall

vara en

missbrukaren inte är motiverad till behandling. Förutom den lättnad behand-

lingen kan medföra för partnern är det belagt att missbrukarens motivation för vård ökar om partnern behandlas. Enligt Smith 1969 kan anhörigas val av individuell terapi bero bristande eller dålig kontakt med missbrukaren.

Individuell behandling alkoholmissbrukaren och för sig har

av partnern var

också beskrivits i forskningslitteraturen. Behandlingen bör då inledas samtidigt

för alkoholisten och partnern. Vissa forskare att individuell terapi ibland anser kan vara lämplig inledande behandling, särskilt konsekvenserna som en om av missbruket varit mycket svåra. De tekniker mest beskrivits är psykodynasom

misk, psykoanalytisk eller beteendeinriktad terapi.

Anhörigperspektivet

4.7.2 Parbehandling

Behandlingen kan involvera flera par samtidigt i grupp. Vid pargruppbehandling brukar fokus ofta vara mera inriktat på konfliktproblemlösning,interaktion och kommunikation, än drickandet i sig. Strukturen på pargrupper har varierat från öppna öppenvårdsgrupper dvs.

nya par kan kontinuerligt tas i gruppen eller slutna öppenvårdsgrupper

dvs. samma par träffas ett visst antal gånger i gruppbehandling.Behandlingen kan variera, t.ex. behandling gångvecka eller, beskrivits i vissa artien som klar, intensiva 4-dagars pargruppbehandlingvarje månad under tid. en

4.7.3 Äktenskaps- eller familjeterapibehandling

Behandlingen kan inriktas på alkoholisten och partnern eller hela kärnfamiljen men ibland även på medlemmar från ursprungsfamiljen föräldrar, syskon som eller far- och morföräldrar. I de forskningsrapporter beskrivit familjeterasom pibehandling av alkoholistfamiljer är de mest förekommande terapiteknikerna systemteoretiskt inriktad familjeterapi och beteendeinriktad familjeterapi. Några förklaringar till intresset för familjeterapi i alkoholistfamiljer är: alkoholistens bättre respons på behandlingen när andra familjemedlemmar särskilt partnern deltar, andra problemområden som också kräver behandling kan belysas t.ex. kommunikation, föräldrafrågor, sexuella problem, behandlingen är ett gemensamt mål för medlemmarna i familjen. För alkoholistens framtida nykterhet är det viktigt att familjen arbetar gemensamt på förändring familjemönstret. Även alkoholisen av om ten inte blir totalt nykter kan vinster göras högre kvalitet i genom kommunikation, arbete och föräldraskap.

4.7.4 Case work

I denna behandlingsform, beskriven Bailey 1968, Cohen Kruse 1971, av används både psykoanalytiska teorier och sociologiska stressteorier i flexibel en blandning. Här lägger man även stor vikt vid modifiering eller avlägsnande av även utifrån kommande stressituationer, t.ex. socio-ekonomiska svårigheter. Även tränings- och undervisningsinslag beskrivs i programmet.

4.7.5 Sjålvhjälpsgrupp

Al-Anon är en självhjälpsgrupp, där anhöriga och vänner till alkoholister kan deltaga i grupp. Inom Al-Anon ses alkoholismen som en familjesjukdom, dvs. även familjemedlemmarna anses vara sjuka. Behandlingen bygger på AA:s

Anonyma Alkoholister 12-stegsprogram. De 12 stegen består av ett logiskt,

stegvis framåtskridande, personligt rehabiliteringsprogram för den anhöriges eget tillfrisknande från medberoendet i missbruket till beteendeförändring. en

50 Anhörigperspekti vet

Gruppens bygger i hög grad på möjligheten till kommunikation med program andra i eller liknande situation. För barnen finns Al-Ateen tonårsbarn samma

till alkoholister samt i vissa fall Al-Atoth yngre barn till alkoholister.

I Sverige finns även Länkarnas självhjälpsprogram, som innefattar 7 steg för nykterhet liknande AA:s 12 steg. Hos vissa Länkföreningar förekommer också

familjestödsprogram.

4. 8 Sammanfattning

Synen på anhöriga till alkoholmissbrukare har under åren förändrats från ett individuellt, psykopatologisktperspektiv till ett stress- och coping-perspektiv.

Alkoholmissbrukares partners är alla andra med den skillnaden att de på som

grund missbruket tidvis lever under stark spänning och stress. Inom forsk-

av

ningslitteraturen uppmärksammas den risk som finns för anhöriga att utveckla psykiska och psykosomatiska symtom och eget missbruk. Forskare har

egna särskilt påpekat vikten att barn till alkoholmissbrukare erbjuds behandling i av

förebyggande syfte för att undvika psykiska problem och överföring av missbruk mellan generationer. Modern forskning har också undersökt vilka faktorer kan skyddande, när det gäller överföring alkoholmissbruk. Viktiga

som vara av

skyddande faktorer är hög medvetenhet om risk för att utveckla alkoholism samt t.ex. att bibehålla familjeritualer. Från 1980-talet har medvetenheten ökat om familjebehandlingen och dess betydelse både när det gäller den anhörigas hälsa och alkoholmissbrukarens

varaktiga förbättring. Forskare från ett stort antal länder har konsekvent argubehandlande instanser skall involvera familjen i behandlingen menterat för att

alkoholmissbrukaren. Det viktigt i familjebehandlingen att hjälpa fa-

av anses

miljemedlemmarna till att förändra roller och mönster samt att förbättra kom-

munikationeni familjen för att minska stressen och förbättra sammanhållning- Detta anses särskilt viktigt med tanke på barnens utveckling. en. Genom att lära familjemedlemmarna att använda mer effektiv coping-respons på missbruket kan risken för återfall hos missbrukaren minska. Slutligen på-

pekas att familjestöd och familjebehandling är viktig, även sedan alkoholmissbrukaren blivit varaktigt nykter, för att familjen skall kunna finna ett fungeran-

de levnadssätt.

5 Barn till alkoholiserade

föräldrar

- en

kunskapsöversikt

5.1 Forskningsintresset under

den senaste ZO-årsperioden

Under den senaste 20-årsperioden har antalet vetenskapliga artiklar berör som situationen för barn till missbrukande föräldrar successivt ökat. Intresset för

detta speciella problemområde framgår också de översiktsartiklar

av som presenterades under 1970-talet 1, 5 och där argument för fortsatt forskning lades fram.

En möjlig förklaring till det ökade intresset för missbruksmiljöns effekter på

barn kan vara den debatt som vidtog i mitten på 1970-talet sedan det s.k. fetala

alkoholsyndromet FAS beskrivits. FAS är en samlingsbenärnning för de

skador som fostret kan få om modern missbrukar alkohol under graviditeten. I

FAS ingår bl.a. att födas med låg födelselsevikt, att ha begåvningshandikapp,

ansikts- och skelettmissbildningar samt skador på och ögats funktion synnerv 6- En annan möjlig förklaring till intresset kan att alkoholkonsumtionen vara

successivt ökat runt om i världen alltsedan det andra världskrigets slut. En sådan ökning tycks ha skett inte bara i den västliga civilisationen utan också inom det tidigare östblocket, i Sydamerika och även i Asien och Japan. I Sverige kan alkoholkonsumtionens förändring över tid beskrivas den

genom alkoholstatistik som finns alltsedan 1850-talets slut. Förändringen i den av samhället kända alkoholkonsumtioneni femårsintervall från 1860 - 1990 sammanfattas i figur

Det vetenskapliga intresset att beskriva alkoholens skadeeffekter i befolkningen tycks följa en liknande utveckling. Stort intresse, många artiklar och

en likartad bild av skadepanoramat i befolkningen har funnits vid hög genomsnittlig alkoholkonsumtion både i historisk och i modern tid. Det är därför

rimligt att tänka sig att det ökade intresset för missbruksbarnens situation i

Sverige idag beror på att denna grupp barn faktiskt har ökat i antal och att av

deras hjälpbehov aktualiseras eftersom alkoholkonsumtioneni det svenska

nu,

samhället under den senaste 20-årsperioden liknar den förelåg under slutet

som

av 1800-talet då alkoholens skadeeffekter debatterades flitigt. Det kan här

nämnas att Svenska Läkaresällskapet under 1890-talet tillsatte särskild en kommitté med uppdraget att utreda alkoholens skadeeffekter på barnet.

52 Barn till alkoholiserade föräldrar

Figur 1

Alkoholförsäljningeni Sverige under åren 1861 -l990i liter 100 % alkohol. Fem års medeltal. Skadliga effekter beskrivna i befolkningen.

51V

A

1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 Tidsperiod

Skadliga effekter beskrivna bland befolkningen:

Alkoholism bland män, Alkoholism endast Alkoholism bland min, kvinnor, barn och ungdom. bland vissa @. kvinnor, barn och ungdom. Skadliga effekter fostret Skadliga effekter även småbarn. återupptackta.

Även detta varit mindre känt i den allmänna debatten jämfört med riskerna om för FAS har emellertid också andra aspekter situationen för barn till alkohol-

missbrukande föräldrar beskrivits under den senaste ZO-ársperioden. Hit hör

risken för vanvård och barnmisshandel, risken för barnet att utveckla t.diga

beteendestörningar liksom problem i vuxenlivet och den ärftliga 7

senare risken för barn till alkoholmissbrukande föräldrar att oftare än andra barn utveckla eget alkoholmissbruk.

Barn till alkoholiserade föräldrar 53

5.2 Skade den

anoramat - en genomgång av vetens apliga litteraturen

Med syftet att beskriva den vetenskapliga dokumentationen situationen för om

barn till missbrukande föräldrar har retrospektiv tillbakablickande database-

en rad litteratursökning genomförts i den internationella litteraturdatabasen Medlars för åren 1940 1965, 1966 1970, 1971 1974 och från 1974 och framåt - - genom en prospektiv framåtblickande stående sökkombination i Medline. Kompletterande sökningar, i bl.a. Psychological Abstracts och manuellt, har givit ytterligare information. Forskning kring barn från alkoholiserade hem har redovisats från många olika ämnesområden både inom medicinen och inom beteendevetenskaperna. Inom medicinen finns redovisningar exempelvis från psykiatri, rättspsykiatri, barnoch ungdomspsykiatri, pediatrik, internmedicin, rättsmedicin, neurofysiologi, neurokemi och medicinsk genetik. Inom beteendevetenskaperna redovisas forskning bl.a. från ämnena psykologi, pedagogik, kriminologi, sociologi och socialt behandlingsarbete. Intresse för denna forskning förekommer också i många olika länder spridda över hela världen. Vetenskapliga artiklar skrivna exempelvis engelska, franska, italienska, japanska, polska, ryska, spanska, tyska och tjeckoslovakiska har publicerats förutom artiklar de skandinaviska språken. Det kan emellertid också konstateras att forskare ofta genomfört litteratursökningar huvudsakligen inom sitt eget språkområde. Som exempel kan nämnas att brittiska och amerikanska översiktsartiklar vanligen endast har tagit ställning till vetenskapliga artiklar skrivna på engelska och amerikanska men redovisat viktiga arbeten skrivna på tyska, franska eller de Östeuropeiska språken. Möjligen kan detta vara förklaringen till att FAS, upptäckt i USA Ulleanses av land, Jones och Smith åren 1970 1973 8, 9 fastän fransk forskargrupp - en beskrev detta redan 1968 på franska i artikeln Les Enfants de parents alcoholiques. Anomalies observée. Apropos de 127 cas 10. En liknande risk diskuterades faktiskt redan i en sovjetrysk artikel från 1965 ll. Tendensen att endast redovisa vetenskapliga artiklar från det egna språkområdet i översiktsartiklar är sannolikt också förklaringen till intressant polsk longitudinell, att en prospektiv undersökning med start på 1950-talet 12 sällan citeras. Med longitudinell, prospektiv metodik att de i undersökningen ingående barnen menas undersöktes vid ett första tillfälle som små och därefter på nytt 10 år senare longitudinellt med en framåtblickande prospektiv teknik; motsatsen är att endast undersöka vid ett tillfälle exempelvis barn från alkoholisthem i vuxen

ålder och i efterhand tillbakablickande, retrospektiv teknik fråga dem

om barndomsupplevelser. Denna polska undersökning, som är väl upplagd och genomförd, beskriver den psykosociala utvecklingen och risken för avvikelser i denna för barn från alkoholisthem jämfört med barn från icke alkoholisthem. Resultaten visar kommande svårigheter för alkoholmissbrukares barn. Fastän huvudintresset för forskning kring barn till alkoholister under tiden 1970 1993 huvudsakligen har varit relaterad till två intresseområden, den -

54 Barn till alkoholiserade föräldrar

framtida utvecklingen för barn med FAS samt risken för barn till alkoholisera-

de föräldrar att själva utveckla alkoholism, så har, som nämnts ovan, också andra konsekvenser av missbruksmiljön diskuterats. Alkoholism hos föräldrar har beskrivits som möjliga orsaker till psykisk ohälsa ocheller till asocialt

beteende hos deras barn 13, 14, 15. Familjevåld mot barnen, inklusive barnmisshandel, sexuellt utnyttjande och barnamord, har också beskrivits i alkoholistmiljöer 16. Enligt olika undersökningar spelar alkoholen en relativt stor

roll vid sexuella övergrepp. En genomgång av tretton studier visade att av polisanmälda sexualbrott mot barn hade 21 procent av de misstänkta alkoholproblem 45. Särskilt svår barnmisshandel, sådan som resulterar i bestående hjärnskador eller att barnet dör, har tillskrivits alkoholistmiljön och anses huvudsakligen ske där 16. En möjlig förklaring till att barnmisshandeln ofta

blir särskilt svår i alkoholistmiljö kan vara det faktum att den ofta sker i

samband med pågående rus och att omdömet om och insikten i handlingens allvar därför är satta helt ur spel hos den misshandlande föräldern. Ett psykologiskt trauma för barnen, även efter mindre allvarlig misshandel som ofta underskattas

av anhöriga, stödorganisationeroch myndigheter, är det faktum att den alkoholi-

serade föräldern kan ha minnesluckor för själva misshandelstillfället och hävda

att detta aldrig förekommit eller att barnet ljuger. En tendens finns också att

hjälparna därvid lyssnar mer till den vuxnes uppfattning än till barnets och att barnets allvarliga livssituation därför inte uppfattas överhuvudtaget. Under 5-årsperioden 1988 1993 har såväl översiktsartiklar 17, 18-26, sym- posieböcker 27 som andra vetenskapliga böcker 28 och läroböcker 29 berört barn i missbruksmiljö. I en intressant bok har beteendevetaren Sher diskuterat Children of alcoholics 28 med särskild inriktning på deras risk att utveckla eget missbruk som vuxna. Sher redovisar en omfattande litteratur-

genomgång med mer än 700 referenser och diskuterar betydelsen av att beakta såväl biologiska faktorer som miljöfaktorer för att förstå den ökade risken

som barn från alkoholisthem har att själva utveckla alkoholmissbruk. De modeller

som han föreslår för att förstå hur missbruksutveckling kan tänkas ske, är intressanta och bygger på uppfattningen att såväl medicinska biologiska,

som

psykologiska, pedagogiska och sociala faktorer samverkar. Några citat från

Shers bok är tänkvärda. När det gäller kombinationen av genetiska faktorer och miljöfaktorer för att förstå missbruksutvecklingen ställer Sher sig frågan om

inte den psykopatologi psykiatriska symptom och awikande psykologi som ofta finns parallellt med missbruk hos föräldrarna kan kanske visa sig ha större betydelse för barnens anpassning än föräldraalkoholismeni sig; fastän forskning har klarlagt de genetiska faktorernas betydelse för framtida alkoholism, så kan

kanske miljöfaktorer visa sig ha en minst lika viktig roll när det gäller att

predicera förutsäga enskilda barns framtida anpassning. Sher konstaterar också att det är en rimlig bedömning att anta att förståelsen för den risk som drabbar barn till missbrukande föräldrar att själva utveckla missbruk kräver att såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer beaktas och att det inte

är rimligt att anta att förklaringar utgående endast från en vetenskaplig disciplin kan sägas ha monopol på sanningen.

Barn till alkoholiserade föräldrar 55

För Shers uppfattning att ett tvärvetenskapligt synsätt krävs för förståelsen av

de risker som missbruksbarn kan möta, talar också det förhållandet att även andra översiktsartiklar, oavsett inom vilket ämnesområde de skrivits, pekar på en mångfald av problem som missbruksbarn riskerar att möta från graviditets-

starten och fram till vuxen ålder. Hit hör risken att födas med ett begåvningshandikapp, med eller utan samtidigt missbildningssyndrom, om modern miss-

brukar under graviditeten. Begåvningshandikappetleder i sin tur till anpassningsproblem, t.ex. i barnomsorgsgruppen, genom att barnet inte klarar de årsrelaterade kraven som andra barn gör. Senare uppstår skolanpassningsprob-

lem som följd av begåvningshandikappet och slutligen svårigheter att klara anpassningen i vuxenlivet. För att hjälpa barn i denna situation krävs gemensamma insatser från såväl psykologiskt, pedagogiskt, socialt medicinskt

som håll och att kunnande från alla dessa ämnesområden kombineras. På samma sätt krävs ett tvärvetenskapligt samarbete för att förstå och utveckla stöd- och

hjälpåtgärder för de barn som utan att vara begåvningshandikappade blir offer

för en alkoholmissbrukande,våldsbenägen förälders våldsamma beteende genom

att de själva misshandlas, blir vittne till hur andra familjemedlemmar misshand-

las eller att de blir utsatta för sexuella övergrepp. Liknande förhållanden gäller för de missbrukares barn som själva utvecklar ett impulsivt och aggressivt beteende redan som små respektive de som tidigt utvecklar ett eget alkohol- och narkotikamissbruk.

När det gäller de senare grupperna har också forskare som undersökt psykopatologi bland barn till alkoholiserade föräldrar ofta funnit statistiska samband

mellan uppväxt i missbruksmiljö och patologisk personlighet med explosivt beteende 30, aggressivt beteende 31 och asocial beteenderubbning 32

hos barnen. l synnerhet tycks ett samband finnas mellan alkoholism hos fadern

och sådant beteende hos sönerna.

Särskilt intressant i detta avseende är att också svenska undersökningar pekar på risken för att pojkar från hem med alkoholmissbruk, oftare än pojkar från trygg miljö, utvecklar ett eget impulsivt och utagerande beteende redan under småbarnsåren och att detta kan leda till ett aggressivt beteende under skolåren

och tonåren. Dessa studier indikerar också att utvecklingen av ett aggressivt och

våldsamt beteende tycks vara resultatet såväl av en sårbar personlighet där ärftliga faktorer kan spela som av miljöfaktorer, framför allt upplevelsen

av våld utövat av den alkoholiserade fadern under barnets småbarnsår och skolår.

Kanske är det så att ett våldsamt beteende hos en pojke från ett alkoholiserat

hem kan vara resultatet av ett socialt arv överfört från far till son. För detta

talar såväl tvärsnittsundersökningar och longitudinella, prospektiva studier av

riskgrupper som studier av barn i allmänna befolkningen 33-36. Särskilt

intressant i detta avseende är de långtidsuppföljningar som gjorts av svenska alkoholistbarn 37, patienter vid Stockholms PBU-mottagningar 15 och Gustav Jonssons undersökning av Delinquent boys, their parents and grandparents

38 och jämförelsen med de 222 vanliga Stockholmspojkarna 39, 40 från

vilka resultat Jonsson framlade teorin om ett socialt arv, som genom miljöfakto-

rer skulle överföra och förvärra beteendesvårigheter från en generation till en annan.

56 Barn till alkoholiserade föräldrar

5.3 Barn till alkoholiserade fäder ett svenskt

-

pionjärarbete

Ett svenskt pionjärarbete skall i detta sammanhang redovisas mer i detalj. Under 1950-talet genomförde professor Ingvar Nylander flera olika undersökningar för att beskriva möjliga orsaker till beteendestörningar och psykiatriska symptom hos barn. Via studier av konsultfall dvs. barn som på grund av kroppsliga symptom men psykosociala svårigheter sökt hjälp vid barnmedicinska och barnkirurgiska kliniker samt uppföljningar av barn som fått psykiatriska följdtillstånd efter hjärnhinneinflammationer och skallskador, fann han stöd för att psykosociala faktorer kunde ha en större roll än biologiska faktorer för att förklara vanliga barnpsykiatriska symptom. Av den anledningen framlade han en hypotes om miljöfaktorernas betydelse. Nylander menade här relationen mellan föräldrarnas mentala hälsa och funktion och nervösa symptom hos deras barn: Barn som lever under känslomässig stress till följd allvarliga psykoav sociala svårigheter i deras hemsituation kan som resultat av detta reagera med kroppsliga symptom som liknar dem som kan ses vid kroppslig sjukdom. Dessa barn söker därför ofta hjälp vid kliniker för kroppssjukvård istället för att söka hjälp vid barn- och ungdomspsykiatriska kliniker. Genom att de söker hjälp på fel ställe blir deras situation oftast inte uppmärksammad. För att undersöka sin hypotes diskuterade Ingvar Nylander olika typer av familjer med mentala problem hos föräldrarna. Han valde slutligen efter en ingående diskussion att studera missbruksmiljöns effekter barnen. Barn till alkoholmissbrukande fäder 13 valdes som undersökningsgrupp och Ingvar Nylander använde en s.k. case-control design för sin undersökning där undersöknings- och kontrollmaterialet matchades till varandra, enligt principen om sociala tvillingar för att så långt möjligt kunna hålla yttre miljöfaktorer som t.ex. socialgrupp och bostadsområden under kontroll. Sammanfattningsvis visade Nylander att barn från alkoholiserade fäder oftare än kontroller, blev kroppsligt och psykosocialt försummade och visade olika typer av barnpsykiatriska symptom. Somliga barn hade huvudsakligen kroppssymptom i form av huvudvärk,trötthet, buksmärtor, illamående, kräkningar och växtvärk. Andra visade psykiatriska symptom såsom känslomässig labilitet, ångest, depressivitet och sömnbesvär medan ytterligare andra visade beteenderubbningar med koncentrationssvårigheter, motorisk överaktivitet, aggressivt beteende och kamratsvårigheter. 50 % av barnen från missbrukshemmen, jämfört med 10 % av kontrollbarnen, hade allvarliga skolanpassningssvårigheter trots normalbegåvning. Vissa könsskillnader framkom också genom att flickornas symptomfrekvens steg med stigande ålder och enkopres oförmåga att kontrollera avföringen, språksvårigheter och motorisk oro oftare sågs bland pojkar och buksmärtor oftare bland flickor. Då Nylander undersökte barnen till missbrukande föräldrar skedde detta under en tidsperiod när alkoholkonsumtionen generellt sett hade varit låg under lång tid. På grund av den alkoholpolitik som förts under 1900-talets första 50 år kan allmänt sägas att missbruksförekomsten hos kvinnor, barn och ungdomar var

Barn till alkoholiserade föräldrar 57

låg jämfört med förekomsten bland män. Detta kan vara en av förklaringarna till att Ingvar Nylander, trots att han undersökte kända manliga alkoholister som alla gick i behandling, fann att endast två av mödrarna från mer än 140 familjer själva hade alkoholproblem. Nylander kan därför sägas ha undersökt situationen för barn som hade alkoholiserade fäder men som hade nyktra mödrar. Han fann emellertid, att hustrur till dåtidens alkoholiserade män ofta var i dålig psykisk form. De uppfattades som trötta och utarbetade och beskrevs ofta som psykiskt insufficienta, sekundärt till alkoholismeni familjen. Deras tillstånd kallades ofta worn out, utarbetade. Begreppet worn out kan väl närmast sägas likna dagens begrepp burned out som också anger att krafterna sinat. Nylander ansåg att förekomsten av en utarbetad och trött mor blev en ytterligare känslomässig stressfaktor för barnet, utöver faderns missbruk. Möjligen kunde denna faktor medföra att modern ibland grund av sin trötthet var oförmögen att skydda eller stödja sitt barn. En 20-årsuppföljning av de aktuella barnen fram till 1980-talet 37 visade att barn till alkoholiserade fäder, jämfört med kontrollbarn, löpte en mycket större risk att själva utveckla alkohol- och narkotikamissbruk, kriminalitet och försörjningssvårigheter. De hade också ett mycket större behov av såväl kroppssjukvård som psykiatrisk sjukvård till följd av sitt missbruk. Pojkar från missbrukshem kom som yngre vuxna oftare än kontrollpojkar till sjukhus på grund av förgiftningstillstånd, självmordsförsök och skador till följd av olycksfall eller misshandel. En liknande tendens sågs bland flickor från missbrukshem även om också andra svårigheter tycktes förekomma hos dessa. Särskilt vanligt förekommande var att flickor från missbrukshem överkonsumerade gynekologisk sjukvård på grund av olika underlivsbesvär.

En s.k. multivariat statistisk analys användandet av en logistisk modell

visade också att pojkar från missbrukshem som själva under småbarnsåren visade aggressivt utagerande beteende, utgjorde en grupp som redan under tonåren själva utvecklade allvarliga anpassningsproblem med kriminalitet, alkoholoch narkotikamissbruk, hög sjukskrivning etc. Den kriminalitet som dessa pojkar utvecklade i vuxen ålder var ofta utomordentligt olustig, våldsbenägen och allvarlig. Här fanns förekomst av rån, väpnat rån, misshandel, våldtäkter, dråp och vållande till annans död genom rattfylleri. Fynden talade emellertid också för att pojkar, som under småbarnsåren hade reagerat med ångest, huvudvärk, magsmärtor etc., hade en bättre prognos som vuxna. Särskilt intressanta var de fynd som talade för att biologiskt omogna pojkar med omogen talutveckling, utgjorde den grupp som oftare än de övriga pojkarna hade ett impulsivt och aggressivt utagerande beteende och att pojkar med helt olika prognos som vuxna och reaktionssätt som små kunde finnas i samma familj.

58 Barn till alkoholiserade föräldrar

5.3.1 En fallbeskrivning

En fallbeskrivning kan illustrera livsutvecklingen för en 6-årig pojke från miss-

brukshem med allvarlig prognos som vuxen. Vid uppföljningen 26 år gammal. Nr 3 av 5 syskon. I 6-årsåldern visade han aggressivt utagerande beteende och tecken på vanvård. Den alkoholiserade

fadern var aggressiv och våldsam under dryckesperioderna och modern trött

var

och utarbetad och överkonsumerade lugnande medel. Under uppföljningstiden flyttade han 13 gånger. Blev tidigt känd i socialtjänsten på grund av barn- och

ungdomskriminalitet. Dömd första gången vid 17 års ålder och därefter fram till

26 års ålder vid ytterligare 15 tillfällen bl.a. på grund av rån och misshandel.

Vid det senaste tillfället dömd till fängelse. Känd i socialtjänsten för svårt alkohol- och narkotikamissbruk. Vårdad akut inom kroppssjukvårdenvid 24 tillfällen, vid 7 tillfällen på grund av skador efter misshandel. Vårdad vid medi-

cinklinik grund av förgiftningstillstånd, magbesvär och andra symptom vid

22 tillfällen och också vårdad vid såväl psykiatrisk klinik som missbruksenhet. Vid akutbesöken på sjukhusen noterats som svårt berusad vid 21 tillfällen och 7 gånger vårdad för självmordsförsök.

I Nylanders undersökning kan detsägas att barn från alkoholiserade hem

tillhörande de lägre socialgrupperna var överrepresenterade och att undersökningen kunde svara på frågan hur det går för barn till alkoholiserade fäder

med god social ställning. I en annan undersökning 39 har därför barn som vuxit upp med alkoholiserade fäder från utomordentligt goda sociala förhållan-

den fadern var läkare, tandläkare, advokat, VD, högre militär etc. följts och

jämförts med barn från hem där fadern hade ett likvärdigt missbruk tillmen

hörde arbetarklass. Vid uppföljningen framkom att barnen från de olika socialklasserna lika ofta utvecklade kriminalitet, missanpassning och alkohol- och narkotikamissbruk. Fynden talar för att socialgrupp i sig inte behöver vara till skydd för barnen om det finns missbruk i familjen.

5.4 missbruksbarns

Undersökningar

om

utveckling fran barndom till vuxenliv

I svenska undersökningar har relationen mellan hemsituationen, psykopatologi

i barnaåren och senare utveckling av social missanpassning undersökts i flera

oberoende, longitudinella, prospektiva studier av såväl selekterade patient-

grupper som grupper av barn från den allmänna befolkningen. Barn till missbrukande föräldrar, unga alkoholmissbrukare, barn- och ungdomspsykiatriska

patienter, patienter från pediatriska mottagningar samt ungdomsvårdsskoleelever har varit föremål för studier av den möjliga relationen mellan föräldrarnas mentala hälsa och barnens senare sociala anpassning. Härvid har liknande

och jämförbara resultat erhållits oavsett om undersökningsgruppen varit

en

riskgrupp eller hämtats från den allmänna populationen.

I en undersökning av förekomsten av alkoholmissbruk bland tonårspojkar

Barn till alkoholiserade föräldrar 59

framkom att de som utvecklat missbruk, till skillnad från de övriga, ofta vuxit upp med alkoholiserade föräldrar, att de tidigt indentifierats som problembarn och att de också utvecklade svår kriminalitet. I en nu pågående undersökning av barns utveckling alltifrån graviditetsstarten, 42, 43 har också framkommit stöd för de fynd som Nylander erhöll vid sin

undersökning av alkoholistbarnen på 1950-talet. Barn ur den allmänna befolk-

ningen som har föräldrar med alkhoholproblem, visar redan under småbarnså-

ren tecken såväl på en avvikande och försämrad allmän utveckling som fler

s.k. psykopatologiska symptom än barn från hem där föräldrarna har alkoholmissbruk. I denna undersökning konstateras också tidig aggressivitet bland pojkarna från missbrukshem. Från denna undersökning finns också en viss möjlighet att uppskatta omfattningen av barn med missbrukande föräldrar i samhället, åtminstone vid 1980talets början. Detta är en av de få undersökningar där bl.a. alkoholproblem undersökts hos blivande föräldrar i den allmänna befolkningen. Resultaten visade att minst 12 procent av barn i allmänhet skulle komma att födas i familjer där endera modern, fadern eller båda hade kända alkoholproblem. Det kan med ledning av denna undersökning vara rimligt att tänka sig att 10 15 procent av barnen i Sverige har föräldrar med alkoholproblem. Resultaten har också visat att fosterdöd och dödsfall under de första levnadsåren, inträffade bland barn som hade föräldrar med missbruksproblem. Dödligheten är en riskfaktor för missbrukares barn som bör beaktas särskilt och leda till ökad observans inom mödra- och barnhälsovård. Slutligen kan nämnas att det finns några longitudinella, prospektiva under-

sökningar som följt missbrukares barn under en längre tidsperiod från barnaåren

och upp i vuxenlivet 20, 37, 44. Resultaten från dessa undersökningar talar för att barn från missbrukshem kan gå olika levnadsöden till mötes även om de haft likartad hemmiljö. Somliga får en god anpassning medan andra tidigt utvecklar egna psykosociala anpassningsproblem. Helt olika levnadsöden har iakttagits till och med för bröder i samma familj. Faktorer som är betydelsefulför att förstå likheter och skillnader när det gäller framtida anpassning tycks vara sådana som är relaterade till kön, personlighet, temperament, reaktionsmönster vid påfrestning, påfrestande livsupplevelser under de första levnadsåren, talutveckling och kommunikationsförmåga. Som grupp tycks flickor ha en

bättre förmåga till god anpassning i vuxen ålder jämfört med pojkar. Emellertid saknas det kunskaper om likheterskillnader mellan pojkars och flickors psyko-

patologi vilket gör att flickproblem kanske underskattats och inte beaktats. Detta kan i sin tur bero att pojkars beteendestörningar, oftare än flickors, stör den allmänna ordningen varför större intresse kommit att riktas mot pojkproblem. Det saknas också förklaringar till att vissa s.k. kompetenta

barn maskrosbarn kan växa upp till välanpassade och trygga vuxna trots att

de haft svåra känslomässiga upplevelser under barndomen i en otrygg miljö. Sådana kunskaper är både viktiga och nödvändiga för att bygga ut hjälp- och stödprogram för barn i utsatt miljö.

Barn till alkoholiserade föräldrar

5.5 En för

hypotes fortsatt forskning

Resultaten från prospektiva och longitudinella undersökningar kan också ge en möjlig förklaringsgrund till hur särskilt allvarliga beteendeproblem uppstår hos vissa pojkar till svårt alkoholiserade fäder. Dessa förklaringar måste innefatta såväl ärftliga faktorer som faktorer som hänför sig till barndomsmiljön, och särskilt det som händer inom hemmet. En rimlig hypotes som framlagts är följande: De svårigheter med impulskontroll som kan ses hos svårt beteendestörda tonårspojkar med missbruk och kriminalitet är kanske uttryck för sådana konstitutionella personlighetsfaktorer som ofta uppfattas som omogenhet hos små pojkar och som kan visa sig genom tendens till motorisk oro, koncentrationssvårigheter och impulsivt beteende. Istället för att dessa symptom succes-

sivt brukar avta under uppväxten, vilket är det vanliga för omogna pojkar i

trygg miljö, förvärras beteendet hos de pojkar som växer upp i hem med drogoch alkoholberoende föräldrar och våldsamt beteende grund av miljöfaktorer. Som små reagerar dessa pojkar livsupplevelserna med tilltagande motorisk oro, koncentrationssvårigheter och impulsivt och aggressivt beteende istället för att reagera med ångest, nedstämdhet och gråt. Som en konsekvens av sitt beteende, som inte sällan missförstås av både vuxna och barn i pojkarnas närhet eftersom beteendet uppfattas som störande, får dessa pojkar större och större anpassningsproblemi grupp. De stöts ut såväl av andra kamrater som av personal inom barnomsorg och skola. På grund av detta hänvisas de till kamrater i liknande situation och det uppstår därvid ett negativt kamratinflytande. Dessa barn upptäcker redan i 6 7-årsåldern att sniffning, alkohol, hasch etc. leder till ångestdämpning eller en kick. Genom tidiga upplevelser av berusning och att detta kan ha en vällusteffekt eller ge ångestdämpning, startar den utveckling som successivt leder till en tidig alkoholisering, med tilltagande anpassningsproblem, skolproblem, skolk, ungdomsasocialitet, kriminalitet och även till en tidig, plötslig och våldsam död. Om en sådan hypotes får stöd i fortsatta undersökningar uppstår också möjligheter till förbättrade hjälp- och stödinsatser även för den mest utsatta barngruppen, nämligen ungdomsmissbrukarna, och de tidigt kriminella barnen där det för närvarande saknas effektiva behandlingsmöjligheter. Sådana hjälpprogram skulle, med respekt för dessa barns tendens att reagera känslomässig stress med ett utagerande och aggressivt beteende, innefatta ett individualiserat omhändertagande. Hänsyn måste tas till barnens svårigheter att fungera i grupp redan inom barnomsorgen och att de följer normalpsykologins lagar. I de svåraste fallen behöver barnen kanske tillgång till en ny uppväxtmiljö.

Barn till alkoholiserade föräldrar 61

5.6 Sammanfattning

Kunskapsöversikten visar:

att om modern konsumerar alkohol under graviditeten finns en risk för fostret att drabbas av FAS, att barn till alkoholiserade föräldrar har en förhöjd dödlighet under gravidi- tet och småbarnsär, att barn till alkoholiserade föräldrar löper en förhöjd risk att försummas och vanvårdas och att uppleva våld inom familjen under uppväxtåren,

att barn till alkoholiserade föräldrar oftare får en försämrad allmän utveck- -

ling under småbarnsáren och har fler barnpsykiatriska symptom än andra

barn, att barn till alkoholiserade föräldrar ofta får skolsvärigheter trots att de är -

normalbegävade. Sannolikt är detta sekundärt till deras känslomässiga

problem,

att pojkar till alkoholiserade föräldrar löper en stor risk att utveckla egna

-

anpassnings- och missbruksproblem redan i tonåren, att barn till alkoholiserade föräldrar löper ökad risk att psykiska besvär

och hög sjuklighet som unga vuxna, att det saknas kunskaper om skillnaderlikheter mellan könen som kan -

förklara varför flickor från missbrukshem tycks ha en bättre social anpass-

ning som vuxna,

att det saknas kunskaper om de flickor från missbrukshem som utvecklar egna sociala anpassningsproblem och vilka dessa i så fall är, att det saknas kunskaper om den grupp barn, som trots uppväxti en känslo- mässigt svår hemmiljö ändå utvecklas till harmoniska och välanpassade

vuxna.

6 Barns reaktioner

på

och

missbruk

stödinsatser -

några erfarenheter

Barn reagerar på föräldrars alkoholmissbruk med fysiska och psykiska symp-

tom. I kunskapsöversikteni föregående kapitel redovisas skador och beteenden hos barn som en följd av uppväxti missbruksmiljö.

Personal som möter barn till alkoholmissbrukarei barngrupps- eller andra stödverksamheter kan komplettera de vetenskapliga resultaten. Deras iakttagelser och barnens egna berättelser skildrar reaktioner från andra utgångspunkter.

6.1 Barnens situation

De som möter barnen i barngruppsverksamheter redovisar likartade erfarenheter. Några ledare sammanfattar sina intryck följande sätt: Barnens för-

äldrar är oftast separerade. Minst en förälder missbrukar eller har missbrukat.

Medberoendeproblematik finns i alla familjer. Några barn har varit med om att en förälder avlidit till följd av missbruk. Oftast finns kombinerad proble-

en matik av att vara barn till missbrukare och misshandlade mödrar. Några barn har upplevt att föräldrarna gjort suicidförsök.

Gruppledarna har mött förnedrade barn som misshandlats eller utnyttjats sexuellt och som förlorat självrespekt och självaktning. Barnen kan på ett gro-

teskt sätt berätta t.ex. om vuxensexualitet rakt ut utan känsla för omgivningens reaktioner.

Vi har fått höra brottstycken om bråk i familjen, rädsla för förälderns till-

stånd, våld mellan mamma och pappa. Vi har hört om små barn som gett sig ut

i snöstorm för att slippa vara hemma, om storasyster som alltid får stryk när

pappa är full. Vi har anat sexuella övergrepp i flera familjer och vet att några av de barn vi känner varit vittne till svåra sexuella situationer. Barnen beskriver ofta föräldrarnas bråk som det värsta händer i familsom

jen. Det är värre än själva missbruket.När någon dricker finns det mycket att bråka om ekonomin, spriten, barnen, grannarna, släkten, jobbet.

- Barn vill inte ta ställning mellan mamma och pappa, men de tror sig kunna media och göra allt bra igen.

64 Barns reaktioner på missbruk och stödinsatser...

När mamma och pappa bråkar, säger mamma att jag är precis som pappa, och pappa att jag är precis som mamma närjag bara försöker vara som jag är Det blir en liten, liten smal linje att balansera på, kanske är det det som är jag Ylva, 17 år Ledarna för en barngrupp med yngre barn beskriver hur de ser röriga och oroliga barn som förefaller avskärmade i sin egen värld. När missbrukstemat berörs konkret i gruppen händer det att några barn blir virriga och börjar berätta långa, osammanhängande historier eller att de blir aggressiva, tar stryptag eller rusar omkring i rummet som i panik. Reaktionerna är uttryck för att föräldrarnas missbruk är en totalt innesluten hemlighet. De aggressiva utspelen kan ibland vara våldsñxerade och kan sättas i samband med våld i hemmet.

6.1.1 Precis

som pappa De äldre barnen i grupperna har ibland själva använt alkohol i oroande omfattning. De berättar att de dricker för att lindra ångest.

Precis som pappa, jag vet hur det är. Susanne, 13 år Flera av ungdomarnai grupperna har berättat att de funderat mycket på om de själva är i farozon för eget missbruk. En del blir upprörda när frågan kommer upp: Jag bestämmer väl själv! Louise, 17 år ...andra resignerar: Det är ingen idé, jag ger upp nu. Det försent, när man aldrig fått kärlek när man var liten. Paula, 15 år Maria, vars pappa är missbrukare, berättar: Jag började snatta på affärer och drack alkohol varje helg, nästa steg blev inbrott och det handlade inte om att stjäla för 500 kronor, nej det handlade om tusentals kronor. Jag av sedan för det gav inget, jag tänkte på de drabbade och det avgjorde hela saken. Nu lägger av sa jag. v Sedan dess har jag inte snott nå onting även om jag har haft bra chanser,

jag hade satt punkt för det kapit et.

Men jag lydde inte någon annan än mig själv, jag käftade med lärarna och drack på skoltid, jag skolkade varje dag, kom och gick som jag ville. Lärarna klagade och sa att jag måste skärpa mig men jag lyssnade aldrig. Jag vände på dygnet, vägrade att sova nätterna och sov på dagarna. Maria, 15 år

6.2 Ansvar

En del barn åsidosätter på ett anmärkningsvärt sätt sina egna behov. De ser glada ut och de är hjälpsamma och anpassar sig för att undvika konflikter. Deras beteende speglar rollen de har i hemmet; att inte kräva eller önska något, att vara till lags, att ta ansvar. Två gruppledare sammanfattar:

Barns reaktioner på missbruk och stödinsatser... 65

Barn tror ofta att de på magiskt sätt kan förändra situationen hemma att genom göra på rätt sätt. De gömmer eller tömmer spritflaskor, t.0.m. blandar antabus i smöret. De försöker vara så snälla och kontrollerade, att de inte retar upp föräldrar osv. De försöker medla mellan och för de tycker mamma pappa,

om båda. De tar ansvar för småsyskon, matlagning och städning. De vårdar och

tar hand om missbrukaren. Detta ansvar innebär ofta att inte begär något man liv för egen del, att man t.ex. alltid håller sig hemma.

När barnen inte lyckas hjälpa föräldern att sluta dricka känner de stor skuld för sitt misslyckande. De tar snart tag, nytt sätt och med föresatser.

nya nya

De vet inte, och ingen har berättat för dem, att detta är omöjlig uppgift för

en ett barn. Det handlar i botten om att vilja hjälpa, och det är viktigt att i omgivvuxna ningen respekterar det. När vi frågat tonåringar varför de fortsätter, varför de

aldrig ger upp, svarar de att det handlar om att de tycker så mycket sin

om förälder.

eller som Lena uttrycker det:

Och den kärleken är så förknippad med hat kanske blir sådana dubbla -

band mycket, mycket tjockare Lena, 17 år.

Från en gruppverksamhet berättar gruppledarna Karin blyg och allvar-

om - en

lig liten flicka som ständigt har ont i magen: Vad Karin berättar i en av våra grupper gäller för många av barnen växer i missbruksfamiljer. Karins

som upp föräldrar var skilda sedan tid Karin kände fortfarande stort för en men ansvar sin pappa och måste varje helg åka ut till honom för att kolla. Hennes liv

präglades av faderns missbruk och Karin hade tagit som sin uppgift att göra honom frisk igen. Det var svårt att få Karin att skratta. Hon verkade aldrig ha haft en riktig barndom och hon hade utvecklats till sin mamma.

egen pappas

Karins egen berättelse:

Pappa börjar alltid dricka torsdagen och sedan håller han på hela helgen när jag är där. När han bodde hemma drack han hela tiden. Jag har aldrig sett min pappa nykter någon gång i livet. Varje fredag måste jag fara ut till honom för att kolla hur han mår. Ofta är han full när han hämtar mig vid

bussen. Sedan kräks han mycket jag brukar torka efter honom han upp har hemskt skitigt hemma en massa odiskad disk. Pappa bor Han - ensam. har ingen som ser efter honom nu när mamma och pappa är skilda. Och sedan brukar jag gå upp vinden och leta efter flaskor. Jag vet han var

brukar gömma dem. Men jag är rädd då brukar bli jättearg och

- pappa han har slagit mig många gånger, och min mamma också förut. Då var det

mycket bråk hemma. Det är ganska trist där ute, ofta har pappa sina polare hos sig och de är äckliga. Jag brukar se TV hela tiden. Jag har inget att

göra och pappa bryr sig egentligen inte alls att jag är där. Någon komom pis har jag aldrig med mig, man skäms bara egentligen är det ingen som vet något. Och ingen ska veta något heller Karin, 9 år. -...

66 Barns reaktioner på missbruk och stödinsatser...

6.3 Besvikelse

Berusningen ständig källa till besvikelse.

är en Nu är han full igen, hur skall julen bli

Kalle säger i gruppen:

Vi firar aldrig min födelsedag hemma. Det är lika bra. Jag vet ändå

inte på morgonen om det blir ett kalas på eftermiddagen.

Kalle har redan hittat en överlevnadsstrategi byggd på många smärtsamma

besvikelser. Han ligger lågt och förväntar sig ingenting för att minska sorgen över att aldrig få fira en riktig födelsedag.

Känslor undertrycks i alkoholistfamiljer. Våra barn är ibland mycket tysta och ledsna. Vi observerade att varje gång ett sådant barn hamnade i situationer

där det måste känna sina känslor för sådant som var extra roligt eller extra tråkigt, lade det sig ner, kröp ihop eller kurade ihop sig i garderoben.

Maria, 15 år, flyttat mellan fadern och familjehem flera gånger ger sin som bild:

Månader blev till år och efter att ha levt i min mosters fängelse i 4 år fick jag komma hem igen. Min far drack fortfarande men det var ändå en stor lättnad att få komma hem igen. Hans behov av sprit har förstört mycket för

mig åren. Hela min barndom har blivit förstörd utav hans spritbegenom

gär. Jag kan inte minnas att han gjorde något roligt för mig, han följde aldrig med mig ut så jag fick åka pulka det gjorde jag ensam. Det var ingen som tröstade mig när jag grät, jag lärde mig att det skulle vara så. Han tog med mig till kyrkogården när det var dags att ge blommor till våra döda medmänniskor, jag ansåg att döden var något vackert och kyrkogårdar ett ställe där man blev lycklig. Jag älskade att gå till kyrkogården för

jag lekte där. Jag tror inte att min far någonsin drack när vi skulle gå till och det är kanske det som gjort att jag trivs så bra där än idag. gravarna

Maria, åter i familjehem, berättar vidare:

jag började känna att mitt liv inte gav mig något och försökte ta mitt liv jag misslyckades. Min far visste inte mycket om mina självmords-

men

försök och jag pratade inte om det heller. Fast hela tiden sökte jag något

jag vet inte vad, kanske någon som verkligen älskade mig. Min far men

åkte och ut på olika behandlingshem runt om i landet men ingenting hjälpte. Jag började tappa hoppet att han någonsin skulle sluta dricka.

om

Jag hade svårt att ta hem kompisar för jag skämdes när han låg full på soffan och sov, jag kunde inte ha fest när jag fyllde år för jag visste att han

kunde dricka och full när mina kompisar kom. Många julaftnar gick vara till spillo på grund av spriten. Nu sitter jag och skriver det här i mitt nya fosterhem och känner att livet bara är skit. Alla vuxna människor jag träffat har svikit mig och jag har

slutat tro vuxna. Jag har helt tappat min livsglädje och jag undrar om jag kommer att tillbaka den igen. Jag har själv lärt mig allt jag kan och

behöver inga som bara river upp mina sår. Myndigheterna drog upp vuxna mina rötter och de har ännu inte lyckats slå rot igen. Jag har mist allt och

Barns reaktioner på missbruk och stödinsatser... 67

även mig själv, och det enda jag egentligen har kvar är att ta mitt liv. Maria, 15 år. En liknande bild ger Stina: Jag har en pappa som drack och det har han gjort sedan jag var väldigt liten. Det var mest han drack. När jag gick i 7:an orkade inte min mamma längre och de skilde sig. Jag fick välja var jag ville bo. Jag valde papeftersom jag rädd han skulle dricka ihjäl sig. Åren gick och pa, var att pappas drickande blev värre. Jag försökte prata med mamma, men hon sa bara bry dig inte, låt honom vara. Men jag kunde inte bara lämna honom när han låg på golvet och sov. Mamma hade dessutom hittat en ny och brydde sig inte så mycket om mig. Själv tyckte jag att jag hade hela världen emot mig. Efter ett tag började jag må illa och kräkas. Jag kom in på sjukhus och där fick jag prata med en kurator, men jag sa att allt var bra. Det gick ett tag till. Några kompisar hade sett pappa full vid ett par tillfällen och började ställa konstiga frågor som jag inte visste vad jag skulle svara på. Jag hotade pappa ett par gånger med att jag skulle flytta till mamma. Gör du det, din jävla unge, sa han bara. Det gick så långt, att jag ville ta livet av mig och ett par gånger skar jag mig med ett rakblad. Men jag vågade inte fullfölja. Ingen märkte det Stina, 16 år.

6.4 Stöd

Att barnen uppmärksammas och får stöd betyder mycket. Jag trodde alltid att jag skulle skämmas så mycket om jag vågade berätta för någon Så berättade jag för en lärare och fick kontakt med en social- . sekreterare och dig och fick massor av stöd. Erik, 15 år. - Från en barngrupp berättar ledarna att när grupptiden närmar sig sitt slut kan barnen visa förtvivlan och vill inte gå. De försäkrar sig om att de får komma tillbaka till gruppen, att de får träffa gruppledarna igen om en vecka och att gruppledarna väntar på dem och ser fram emot att träffa dem. Barn- och tonårsgrupper kan vara ett betydelsefullt stöd och ge hjälp i en grå tillvaro. Genom att barnen fått träffa jämnåriga barn med liknande problem hemma, har de konkret och fysiskt sett att de inte är ensamma om att ha en mamma eller pappa som dricker. De har fått möjlighet att lägga av sig sin svåra hemlighet. Kunskapen om att det finns hjälp att för den som missbrukar t.ex. alkoholpolikliniken, har gjort att barnen känt, att de inte längre

behöver bära hela ansvaret för hur mammapappa mår. En flicka på 10 år fick

sin far att gå till alkoholpolikliniken,för hon visste att man kan få hjälp där°. Vårt arbete handlar mycket om att ta barnen och tonåringarna allvar, att få dem att uttrycka vad de tycker och känner. Detta medför att deras självkänsla ökar. De upplever nu att deras liv också är viktigt och de har rätt att tänka på sig själva.

7 Vuxna barn till alkoholister - erfarenhet

från

terapigrupper

Följande sammanställning är bearbetning erfarenheter förmedlade en av av

socionomen och terapeuten Britta Lundqvist, Rådgivningsgruppen, Härnösand. Britta Lundqvist är sedan 1989 ansvarig for terapigrupperna för barn till

vuxna

alkoholister vid Rådgivningsgruppen.

1 Bakgrund

Den första vuxenbarngruppenvid Rådgivningsgruppen hade sin utgångspunkti en samtalsgrupp för unga kvinnor som levde tillsammans med missbrukare. Kvinnorna hade samtliga deltagit i en familje-anhörigveckai samband med att

de män de levde tillsammans med hade varit på behandling för sitt missbruk.

Med något undantag hade kvinnorna också vuxit i familjer med missbruk.

upp

Mot bakgrund av kvinnornas problembild ändrades inriktning från

gruppens

samtalsgrupp till terapigrupp för vuxna barn kvinnor till missbrukare. Den

första gruppen har följts av flera, både för kvinnor och män. Att delta i en terapigrupp är en långvarig och svår Alla måste process. vara beredda att dela med sig av sina upplevelser till övriga i och alla måste gruppen

vara beredda att processen är smärtsam. Vid Rådgivningsgruppeni Härnösand är grupperna för vuxna barn öppna. Nya deltagare kan således komma in

i gruppen men först sedan gruppledaren vid några individuella samtal försäkrat

sig om att den nya deltagaren har beredskap för att delta i

processen. Gruppernas storlek varierar från gång till gång eller över tiden. Antalet deltagare kan vara två och det kan vara 14. Gruppen träffas gång i veckan och en genomsnittstiden för deltagande i är två år. Deltagarna kan lämna gruppen

gruppen när de önskar. Flera av dem har parallellt med gruppterapin individuel-

kontakter med terapeuten.

7.1.1 Terapigruppens syfte

Ett mål med gruppverksamheten är att de som deltar skall kunna leva ett så bra liv som möjligt med mindre skuld- och skamkänslor över vad de upplevt och

med mindre förvirring infor sina egna känslor. De skall också känna mindre

rädsla och i stället få ökad självkänsla och ökat självförtroende, trygghet och möjlighet att mogna. De skall också få djupare förståelse för sig själva och en det de har med sig i bagaget.

70 Vuxna barn till alkoholister...

7.2 Uppväxtens kaos

Den gemensamma upplevelsen för vuxna barn till missbrukare är uppväxtens kaos. Att växa i familj med missbruk innebär att ingenting är förutupp en

sägbart, samtidigt oförutsägbarheten inte är något man kan räkna med.

som Ett barn med alkoholmissbrukande förälder eller föräldrar lär sig tidigt att

maskera sina känslor. Barn i missbrukarfamiljer känner rädsla, ensamhet och isolering. De kan inte nå föräldern. De upplever om och om igen att de inte blir sedda, hörda eller förstådda. Oärlighet och förljugenhet finns i stora mått. Förtegenhet, undanflykter och bedrägerier hör till vardagen med misstänksamhet och aggressivitet som följd. Barnet får sällan vara barn och får inte i tillräcklig grad uppleva att vara älskad eller önskad. Om inte primära behov av uppmärksamhet, tröst, stöd,

omhändertagande etc. tillgodoses, växer osäkerheten i just den miljö där barnet

borde känna sig som mest skyddat. Det skyddslösa, osäkra barnets reaktioner

visar sig i förvivlan, vrede och rädsla liksom att känslor av sårbarhet och tvivel på den egna existensen växer sig starka.

7.2.1 Besvikelse och skam

De barnen till alkoholmissbrukare berättar att de som barn kände att de vuxna

inte hade några rättigheter, att ingen trodde på dem och att ingen lyssnade. De

blev svikna gång på gång av föräldrarna vilket ledde till att de inte sällan

tappade tilltron till alla Aven när de själva blivit vuxna väntar de sig att

vuxna.

bli svikna och besvikna. Längtan efter varaktig omsorg och fostran tycks finnas

hela livet. Utåt kan de barnen ut att ha klarat en svår barndom bra. Så är det vuxna se emellertid inte för alla. Många bär problemen med sig och minnesbilderna finns

med hela livet. Skammen de upplevt barn är stor, känslan försvinner inte

som och de förmår knappt att tala om den som vuxna. Vuxna barn till alkoholmissbrukare bär på många obearbetade känslor från sin

barndom och uppväxttid, något som visar sig i beteendet och kan skapa svå-

righeter i sociala kontakter. I allmänhet saknar de helt eller har få vuxna förebilder. De har därmed inte heller någon mall för vad som är normalt i famil-

jeliv eller umgänge. Som lever många av dem i en familj med missbruk. De kan utveckla ett

vuxna eget missbruk eller de blir medberoende partner till en missbrukare. Forskning och erfarenhet har visat att många barn till alkoholmissbrukare utvecklar ett tidigt eget missbruk. De gör det trots att de under uppväxten tusentals gånger lovat sig att de aldrig skall bli som föräldrarna. Medberoendets orsaker kan på sätt sökas i utsattheten i barndomen, i att inte bli respekterad, att misssamma

handlas fysiskt eller psykiskt och att emotionella behov nonchalerades. Utvecklingen till medberoende etableras i barndomen och en obruten kedja av rela-

tionsproblem kan bli följden.

Vuxna bar till alkoholister... 71

7.3 Att skriva om historien

Tillit och förtroende är fundamenten i terapigrupperna och förutsättning för en

att våga öppna sig. Att dela med sig av den svåra, dolda familjehemligheten till

andra är för många helt nytt och skrämmande. Genom att i där är en grupp man trygg tillåta sig att se, känna och återuppleva det som hände i barndomen kan man skriva om historien. I gruppen får de vuxna barnen till missbrukare verkligheten den se som var och är i stället för att leva kvar i en illusion eller en dröm om hur det kunde varit. Det handlar om att ta sorgen från barndomen och bearbeta den för att därigenom befrias från känslomässiga blockeringar. För att våga ta itu med problemen, lära sig leva i bra relationer och inte reagera utifrån bitterhet och gamla mönster, krävs kännedom om vad som finns i bagaget. Samtalen i gruppen rör rollerna i missbrukarfamilj och hur barnen en

i missbrukarfamiljen balanserar behoven, hur känslorna tryckts och hur

ner svårt det är att återfinna dem som vuxen och hur barndomens relationer upprepas och påverkar deras vuxna liv etc.

7.3.1 Att sluta fred med barndomen

I gruppens trygghet kan de vuxna barnen till missbrukare sluta fred med barndomen, lära sig uppskatta sig själva och se lösningar och möjligheter. De ser

beroendet som en sjukdom som orsakade dem lidande under uppväxten

men som de inte kunde göra något åt.

Gruppen representerar tryggheten även sedan de dragit sig den. Vid kriser

ur och svårigheter återvänder de vuxna barnen till gruppen för att få stöd och gemenskap. När de fått glada nyheter eller när positiva händelser inträffat, återvänder de också till gruppen för att förmedla vad hänt och dela glädjen som

med och vara hoppingivande för andra.

8 Alkoholmottagningarnas

stöd

till och

behandling

av vuxna anhöriga och

tonårsbarn till alkoholmissbrukare

l Bakgrund

Kommissionen har undersökt förekomsten av anhörigstödbehandling vid ett urval alkoholmottagningar. Utgångspunkt för arbetet var resultat från en enkätundersökning som Socialstyrelsen genomförde år 1992 rörande omfattningen och inriktningen av den öppna alkoholvårdeni Sverige. I Socialstyrelsens under-

sökning ingick de alkoholkliniker som arbetar med både inneliggande patienter och öppen vård.

Av de 310 alkoholmottagningarsom besvarade Socialstyrelsens enkät hade 91

organisationer som huvudmän t.ex. RIA, LP-stiftelsen och 162 hade

kommuner; 21 administrerades av landsting och 22 kommuner och landsting

av tillsammans; 13 mottagningar var privata och 1 enhet hade både kommun,

landsting och privat huvudman.

En fråga i enkäten rörde förekomst av stöd till och behandling av vuxna an-

höriga och tonåringar. Beträffande vuxenanhörigstöd erhölls svar från 287

enheter. Av dessa svarade 46 procent 133 att det var vanligt förekommande

med vuxenanhörigstödbehandling,45 procent 129 svarade att vuxenanhörig-

stödbehandlingförekom och 9 procent 26 att stödbehandling aldrig förekom. På frågan om förekomst av tonårsstödbehandling erhölls svar från 250

enheter. Av dessa svarade 5 procent 12 av alkoholmottagningarnaatt stöd behandling till tonåringar var vanligt förekommande. 59 procent 148 svarade

att sådant stödbehandling förekom och 36 procent 90 svarade att stöd och behandling till tonåringar aldrig förekom.

8.2 Aktuell

undersökning

I den aktuella undersökningen angående omfattningen av arbetet med

vuxenanhörig- och tonårsstöd har vi närmare studerat ett urval de 133 alkoholav

mottagningar som i enkätsvaren till Socialstyrelsen rapporterat att

vuxenanhörigstödbehandling var vanligt förekommande. 30 slumpvis valda mottag-

ningar av de 133 kontaktades under våren 1993.

74 Alkoholmottagningarna.

. .

Beträffande tonårsstödbehandling kontaktades samtliga 12 alkoholmottag-

ningar hade svarat att insatser var vanligt förekommande. Tre av dessa

som

ingick i de slumpvis utvalda 30 mottagningarna som erbjöd vuxenstöd. För att också få med uppgifter från kliniker med såväl öppen som sluten vård

i undersökningen, kontaktades samtliga toxikomanikliniker på landets sex undervisningssjukhus. Klinikerna tillfrågades om förekomst av stöd och behandling till anhöriga och tonåringar. Allt som allt kontaktades således vuxna 45 behandlingsinstanser för alkoholmissbrukare 39 öppenvårdsmottagningar och sex kliniker vid landets undervisningssjukhus.

Intervjuerna gjordes per telefon med representanter för de berörda alkohol-

mottagningarna. Exakta uppgifter om antalet behandlade och antalet behandlingstillfállen har inte gått att få fram. Det finns utvärderingar av verksamheter inom detta område. Undersökningenvisar därför huvudsakligen vilken typ verksamhet som erbjuds och frekvenssiffror där detta varit möjligt. De av behandlingsprogram som presenteras i den aktuella undersökningen redovisas utifrån intervjupersonernas egna beskrivningar av verksamheterna.

8.3 Resultat

Av de 39 öppenvårdsmottagningar, som ingick i undersökningen, var 16 kommunala och sju drevs i landstingsregi. Sex öppenvårdsmottagningarvar privata,

fem RIA-mottagningar Râdgivningl Alkoholfrågor, De Kristna Samfunvar

dens Nykterhetsrörelse och fem tillhörde LP-stiftelsen Lewi Pethrus stiftelse

för ñlantropisk verksamhet.

8.3.1 Stöd och behandling till vuxna anhöriga och tonârsbam

10 de 16 kommunala öppenvárdsmottagningarna uppgav att de arbetade med

av anhörigstödbehandling i ganska stor omfattning, främst med individuellt

anhörigstödbehandling,men ibland även med par- eller familjesamtalfamiljeterapi. de 10 öppenvårdsmottagningarnai kommunal regi hade organise-

Tre av

rade anhörigprogram. Av de sju öppenvárdsmottagningarna i landstingsregi ingen mottagning att det var vanligt förekommande med anhörigstöd-

uppgav

behandling Tabell 1.

Nio kommunala och landstingskommunala alkoholmottagningar erbjöd anhö-

rigstödbehandlingi mindre omfattning, dvs. de erbjöd enstaka kontakter huvud-

sakligen för råd och stöd. Tre mottagningar inom kommun och landsting erbjöd stöd eller behandling till anhöriga.

Av de privata alkoholmottagningarna arbetade fyra med öppenvårds-

sex enligt Minnesota-modellen och erbjöd regelbundet enskild eller parprogram

familjebehandlingi enlighet med denna modell. Av de två privata mottagnings-

enheterna den att anhörigstödbehandlingvar vanligt förekommande uppgav ena

medan den andra hade mindre förekomst av anhörigstödbehandling i sin

verksamhet.

Alkoholmottagningarna. 75

. .

LP-stijielsens arbete utgår från en vårdideologi som bygger på kristen grund.

LP-stiftelsen finns representerade över hela landet bl.a. med LP kontaktcentra ett 40-tal orter. Arbetssättet är likartat över hela landet. Råd och stöd i ges

mindre omfattning till alkoholmissbrukarnas anhöriga i den öppna verksam-

heten. I stället erbjuds hela familjen behandling på någon de tre familjeanav

läggningarna Venngarn, Hällnäs och Åsbrohemmet.

RIA Rådgivning alkoholfrågor De Kristna Samfundens Nykterhetsrörelse, -

DKSN arbetar på uppdrag av svenska kyrkor och samfund och deras ungdoms-

organisationer. RIA-verksamhet finns i ett hundratal kommuner i landet och

arbetssättet på de olika mottagningarna varierar. Anhörigstöd förekommer i

mindre omfattning och oftast i form rådgivning. av Av de 12 alkoholmottagningar som uppgivit att det är vanligt att arbetaman

de med tonårsstödbehandling hade endast två en organiserad tonårsverksamhet. I den mån hjälp erbjöds på de övriga 10 mottagningarna bestod den i att tonåringen ibland var med vid familjesamtal. Vid två av de verksamheter

som

arbetade efter Minnesota-modellen kunde tonåringar med i familjevecka

vara en på samma villkor som de vuxna, ibland från 13 års ålder, i vissa fall från 17 år.

Beredskapen hos öppenvdrdsmottagningarna att arbeta med anhöriga

Bland de alkoholmottagningar ingår i denna undersökning, fanns stort

som

intresse för att arbeta med anhöriga till alkoholmissbrukare. Många de inter-

av vjuade ansåg också att det fanns ett stort behov stöd och behandling till av

anhöriga. Arbetssättet varierar mellan de olika alkoholmottagningarna både vad gäller metod och omfattning. Anhörigstödet de 39 mottagningarna kan ett

vara

tillfälligt råd eller stöd per telefon; informationssamtal; anhörigträffar gång

en

i månaden i samband med behandling alkoholisten; stödbehandling individu-

av

ellt i psykoterapi eller i familjeterapi. Stöd och behandling individuellt

av anhöriga är vanligast. I några fall erbjuder mottagningen också särskilt utarbeta-

de behandlingsprogramför anhöriga. De flesta anhörigprogrammen bygger helt eller delvis på Minnesota-modellens behandlingsmetod vilket innefattar att alkoholism betraktas som en sjukdom och att följer 12-stegsprogrammet.

man

Det individuella arbetet med missbrukaren är dock högprioriterat och ofta

uppgav man att behandlingen av anhöriga endast kunde utföras i mån av resurser i form av tid, kunskap och personal. Endast i ett fall att anhöriga uppgavs

hade samma klientstatus som alkoholmissbrukaren. Många de intervjuade

av

uppgav att man på eget initiativ börjat ta med anhöriga i behandling eftersom man uppmärksammat det stora hjälpbehovet.

76 Alkoholmottagningama.

. .

8.4 Olika typer av anhörigprogram

Syftet med denna undersökning har inte varit att jämföra olika behandlings-

instanser utan att få en inblick i förekomst och omfattning av anhörigstöc samt vilka olika metoder som används i arbetet med anhöriga. Nedan redovisas några exempel på anhörigprogram.

8.4.1 Exempel på anhörigprogram vid universitetssjukhusen

Vid intervjuerna med representanter for de sex universitetssjukhusens alkoholmottagningar anhörigstödbehandling framkom att alla arbetade med om

anhörigstöd i någon form varierande sätt. Fyra kliniker hade särskilt

men organiserade program för vuxna anhöriga och en klinik arbetade med oäganiserat tonårsstöd.

Magnus Huss klinik, Karolinska sjukhuset, Stockholm EWA-enhetez och - Adam-enheten

EWA-enheten Early treatment of Women with Alcoholic addiction startade

1981 och arbetar med kvinnliga alkoholmissbrukarei inneliggande och öppen vård. Alla anhöriga till inneliggande och polikliniska patienter erbjuds ett infor-

mationssamtal. I arbetet på EWA-enheten förekommer stödbehandling i form stödsamtal, informationssamtal, parsamtal samt familj huvudsakligen av

för inneliggande patienters anhöriga. Vid Adam-enheten, som startade 1992 och som erbjuder behandling fö män med begynnande alkoholproblem, finns sedan februari 1993 en sluten gruip för kvinnliga anhöriga. Antalet gruppdeltagare är maximerat till åtta. Grippen

träffas var 14:e dag sammanlagt åtta gånger.

För tonårsbarn till alkoholmissbrukare på kliniken finns inga generellainsat-

Samarbete med barnpsykiatriska kliniken förekommer enligt uppgift ivissa ser.

fall att konsult från barnpsykiatriska kliniken kommer till avdelningen

genom

för bedömning behandlingsbehov hos patienternas barn.

av

Ovanstående anhörigverksamhet har utvärderats.

Division psykiatri, Enheten för toxikomani, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Vid kliniken finns sedan 1993 samtalsgrupp som riktar sig till hustnr och

en sambor till alkoholmissbrukare. Gruppen är sluten och har maximat åtta

deltagare träffas gång i veckan, sammanlagt sex gånger. En sjukscöter-

som en ska vid kliniken leder Aven enskilda anhöriga emot tas emot för stödgruppen. samtal. Kliniken erbjuder stöd eller behandling till tonårsbarn.

Anhörigstödet har utvärderats.

Alkoholmottagningarna. 77

. .

Psykiatriska beroendekliniken, St Görans sjukhus, Stockholm

- Katarina anhörigskola

Mottagningen tar emot olika anhörigkategorier. Anhörigskola pågår helg en samt en kväll i veckan i fem veckor. Anhörigskolan använder del en av

Minnesota-modellens IZ-stegsprogram. Vid första utbildningstillfället informer-

ar en läkare om beroendet, vad som händer i kroppen vid alkoholmissbruk och

om sjukdom och sjukdomsförlopp. Därefter fokuseras verksamheten på den

anhörige själv och vad honhan kan göra för att må bättre. I grupperna deltar från åtta till 15 anhöriga.

Katarina anhörigskola erbjuder, enligt uppgift, inte stödbehandling till alko-

holmissbrukares tonårsbarn.

Alkohol- och narkotikakliniken, Malmö allmänna sjukhus, Malmö

Kliniken arbetar med anhörigstöd sedan 1987 i form sluten anhöriggrupp,

av

mestadels på kvällstid. Samtalsgruppen leds två kuratorer vid kliniken.

av

Gruppen har maximalt åtta deltagare som träffas varannan vecka sammanlagt 14 gånger. Ett halvår efter den sista träffen inbjuds till ett uppfoljningstillfälle.

Arbetet utgår från här- och nusituationen och inriktas på att stärka den an-

höriges egen identitet och självständighet samt att tolka känslor, klargöra och belysa olika problem som kommer upp. Gruppledarna arbetar till en del efter systemteoretisk modell. Verksamheten innehåller även vissa informationsinslag. Kliniken erbjuder även samtal och behandling såväl till enskilda till

som par

och familjer. Gruppbehandling finns för tonårsbarn till alkoholmissbrukare.

Verksamheten har utvärderats.

8.4.2 Exempel på anhörigprogram i kommunal

regi

Vuxenselcrionen Kursen, Socialförvaltningen, Upplands Väsby

-

Kursen är en öppenvårdsverksamhet med veckors behandling för miss-

sex

brukaren och uppföljning under ett år.

l ett närståendeprogram träffas fem till tio anhöriga i sluten under en grupp

två dagar och tre kvällar. Anhörigprogrammet innehåller visning Videofilmer

av

och föreläsningar av läkare, Al-Anon, AA och länkkontakter. Det betonas att det är viktigt att anhöriga kan se att det går att få hjälp. Uppföljning sker vid några möten på kvällstid efter att ovanstående

program avslutats. Därefter uppmanas anhöriga att ta kontakt med Al-Anon. Kursen arbetar till en del utifrån Minnesota-modellen och till del med en egna

inslag. Sjukdomsbegreppet används med försiktighet. Anhörigstödetbehandlingen har utvärderats.

78 Alkoholmottagningarna.

. .

Handenmodellen, Socialdistrilcteti Handen, Haninge. I Handen finns anhöriggrupper sedan två år tillbaka. För närvarande pågår två Programmet för missbrukaren omfattar åtta veckor och anhöriga har grupper.

under denna tid gruppträffar en gång i veckan. Antalet deltagare i en grupp

varierar mellan fem och 12. Arbetsmetoden modifierad Minnesota-modell med 12-stegsprogrammet. är en

Handenmodellen är dock enligt egen uppgift mer handfast än Minnesota-

modellen med bl.a. konkreta insatser i här- och nusituationen. I behandlings-

metoden ingår också hjälp att sätta gränser t.ex. vid barnuppfostran.

Samhällsmedicinska avdelningen, Huddinge Sjukhus, utvärderar verksamheten.

8.4.3 Exempel på ° nvårdsprogram enligt

Minnesota-m ellen

Vianova rehabilitering, Tomtebogatan, Stockholm

Patienterna går i behandling fem eller sex veckor. Eftervården omfattar från tre

till 12 gånger beroende på hjälpbehovet. Anhöriga deltar en helg tillsammans

med familjeterapeut och därefter i ett familjemöte med alkoholmissbrukaren en och anhöriga.

Anhöriga deltar också i missbrukarens eftervårdsbehandling vid tre tillfällen. Därefter möjlighet till tre till fyra stödsamtal innan beslut tas om att slussa

ges

den anhörige vidare om ytterligare hjälp behövs.

8.4.4 Verksamhet ñr tonårsbam till alkoholmissbrukare

Forum Fenix, Västra Frölunda.

Forum Fenix är de två mottagningar i denna undersökning som sedan

en av

1990 erbjuder organiserad tonårsverksamhet tillsammans med en barnverk-

en samhet.

För ungdomar över 13 år erbjuds ett program som innehåller information enskilt eller i grupp, en kurs som omfattar tre träffar samt regelbundna gruppträffar. Gruppverksamheten utgår från det amerikanska programmet Children

people too. Programmet har introducerats av Ersta Vändpunkten, are

Stockholm, som också utbildar barn- och tonårsgruppledare. Programmet tar bl.a. känslor kring missbruk, försvar, kemikalieberoende, reaktioner på

upp

risker och valmöjligheter for barnet.

missbruk samt

Annu har ingen utvärdering gjorts av barn- och ungdomsverksamheten.

Alkoholmottagningama. 79

. .

Alkohol- och narkotikakliniken, Malmö allmänna sjukhus

Verksamheten för tonåriga barn till alkoholister har startat våren 1993. I tonårsgrupperna deltar maximalt fem ungdomar som träffas en gång i veckan under 10 veckor. Verksamheten inriktas att hjälpa tonåringarna att bearbeta sina känslor kring missbruket, stärka sin identitet och öka medvetenheten om valmöjligheter och risker. Verksamheten är ny och har ännu utvärderats.

8.5 Sammanfattning

Av de 30 öppenvårdsmottagningar som i enkätsvar till Socialstyrelsen uppgett

att det var vanligt förekommande att de arbetade med anhöriga var det vid in-

tervjuundersökningen endast 15 som sade sig göra det. Att uppgifterna varie-

rar hänger samman med tolkningen av vanligt förekommande. Kriteriet för

vanligt förekommande i intervjuundersökningen var att insatser görs utöver

enstaka råd eller samtal samt att insatserna är av generell karaktär, ett erbjud-

ande till anhöriga. Fyra av de sex universitetsklinikerna erbjöd organiserat

anhörigstöd, främst till wxna.

Det finns ett stort intresse från alkoholmottagningarna att arbeta med

vuxna

anhöriga och barn till missbrukare. Samtidigt kommer anhörigarbetet i andra hand och måste ofta minskas på grund av tidsbrist. Många de intervjuade

av uttryckte stor osäkerhet inför framtiden. Nedskärningar i verksamheterna drabbar framför allt de initiativ som utvecklats eller håller på att utvecklas inom anhörigområdet. Det direkta arbetet med missbrukaren prioriterar sig självt. De intervjuade önskar att vuxna anhörigas och barns behov av stöd och be-

handling kunde samma prioritet som arbetet med missbrukaren. Många menar att detta är en nödvändig förändring för att kunna ett väl fungerande

ge anhörigstöd med optimalt och adekvat stöd till anhöriga och barn till vuxna

missbrukare. En sådan modell hade dock i denna undersökning organisatoriskt genomförts endast vid en behandlingsinstans. En annan viktig aspekt är att anhöriga till alkoholmissbrukare som inte söker vård idag har mycket små möjligheter att få hjälp, stöd och behandling.

En förändring av anhörigstatus så att anhöriga vuxna och barn får samma

möjligheter att söka hjälp som missbrukaren skulle, enligt de intervjuade, möj-

liggöra systematisk utbildning och information och medföra ett förändrat synsätt på vården med betoning på familjen. Detta skulle också underlätta det förebyg-

gande arbetet inom missbruksvården, framför allt när det gäller kontakten med barnen till missbrukare.

Av de 45 alkoholmottagningar och universitetskliniker som ingår i undersökningen har endast tre utvärderat sin verksamhet. Resultaten tyder på att det

är svårt för små verksamheter att själva genomföra utvärderingar på grund av

att kunskapsmässigt, ekonomiskt och praktiskt stöd saknas.

80 Alkoholmottagningarna.

. .

Tabculstñdochbemndüngrihadüüwmmmhöñgawhwnâmbamüüakøhohnissbnüam n 45

Behandlings- Vuxna Tonårsbam institutioner Vanligt Förc- Förckom- Vanligt Före- Förekomikommer mer kommer mer

Universitetssjukhusen 4 2 1 5 Övriga

Program för anhöriga

9 Anhörigstödet

-

till

förfrågan

länsstyrelserna

För att få aktuell information om anhörigstödeti landet har länsstyrelsernas

sociala enheter tillfrågats om omfattningen av sådant stöd i respektive län. Förfrågan gällde endast särskilt riktat stöd, individuellt eller i gruppform,

utformat och anpassat för anhöriga till alkoholmissbrukare. I frågan ingick

således inte socialsekreterares eventuella stödkontakt med anhöriga till missbrukare som är aktuella på socialkontoret eller särskilda insatser under tid en till en missbrukarfamilj. Dels medgav inte tiden sådan omfattande en mera inventering, dels var en av utgångspunkterna att sådana stödinsatser finns och erbjuds om än i varierande grad i individuella ärenden. Frågan om anhörigstöd ställdes muntligt vid en telefonkontakt med de sociaenheterna. Frågor framförda muntligt vid ett telefonsamtal kan uppfattas olika och ges en subjektiv tolkning. Av olika skäl det vid tillfället dock inte var

möjligt och lämpligt att genomföra en enkät med skriftliga frågor vilket kunnat ge mera tillförlitliga och jämförbara svar. Samtliga sociala enheter har besvarat

frågan. Svaren har lämnats skriftligt med undantag några län lämnat av som svar vid telefonsamtal.

9.1 Ett viktigt område

Telefonförfrågan ställdes till ansvarig för länsstyrelsens sociala enhet eller till

den som är ansvarig för missbruksfrågor. Den omedelbara reaktionen på frågan var i flertalet fall ett konstaterande att situationen för anhöriga och stödet till

dem var ett förbisett område. I flera län har missbruksvården nyligen kartlagts

och det finns en relativt god bild hur länets kommuner arbetar med stöd och av behandling till missbrukare och hur missbruksarbetet förändras och utvecklas. Däremot var det mer eller mindre okänt för socialkonsulenterna vilket stöd anhöriga vuxna och barn kan få. Den spontana kommentaren från flera - - av de tillfrågade var att anhörigstödet var utomordentligt viktigt och att det tyvärr förbisetts vid de kartläggningar som gjorts. Det fanns därför anledning att se

kommissionens förfrågan upptakt till ytterligare inventering och ökad

som uppmärksarnhet.

82 Anhörigstödet.

. .

9.2 Redovisning

Trots de sociala enheternas ambition att redovisa anhörigstödet for hela länet saknas uppgifter från en del kommuner. Av landets 286 kommuner har uppgifter lämnats rörande ca 250. I några fall är uppgifterna oprecisa och bygger på en uppskattning av ungefärligt antal verksamheter som ägnar sig anhöriga till missbrukare. En annan felkälla är att socialkonsulenterna, liksom kommunerna i alla stycken känt till hur omfattande verksamhet självhjälpsgrupper som länkorganisationer eller AA och dess systerorganisationer har. Uppgifterna om anhörigstöd i länen är således något ofullständiga och sammanställningen ger därmed endast en grov bild av situationen i maj månad 1993.

9.2.1 Individuellt stöd

Inledningsvis uppger flertalet sociala enheter att individuellt stöd erbjuds till anhöriga socialkontor, rådgivningsbyrå eller alkoholmottagning i länet. Ibland tillfogas upplysningen att anhörigstödet erbjuds vid behov eller vid förfrågan. Svaren kan således tolkas antingen utifrån att anhöriga generellt erbjuds en kontakt för egen del eller att erbjudandet ges först efter att den anhörige själv varit aktiv och frågat efter en insats för egna eller andra anhörigas problem. Skillnaden är betydelsefull och kan vara avgörande för om en anhörig får någon hjälp eller Vilket sätt som praktiseras socialkontor och rådgivningsbyråer förefaller ha samband med hur traditionellt arbetet med missbrukare bedrivs och vilken kunskap som finns om familjesociala konsekvenser av missbruk. Rådgivningsbyråer som förändrat sitt arbetssätt erbjuder åtminstone vuxna anhöriga individuellt stöd eller enskilda samtal generellt, ofta parallellt med att de erbjuds delta i gruppverksamhet. I några fall anges att individuella samtal erbjuds anhöriga på rådgivningsbyrå eller liknande utan att missbrukaren är aktuell. Parsamtal och familjesamtal är former som förekommer tillsammans med de individuella samtalen. Flera län framhåller att kvinnojourerna gör en betydelsefull insats individuellt för kvinnliga partners till missbrukare. För tonåringar uppges ungdomsmottagningarna spela en liknande roll.

9.2.2 Gruppverksamhet

Kommun och landsting

Ungefär 35 av de 250 kommunerna erbjuder särskild riktad verksamhet i grupp i kommunal regi till vuxna anhöriga ocheller tonåringar och barn. Ett tiotal kommuner planerar start av gruppverksamhet. Rådgivningsbyrå eller särskild missbruksenhet är vanligen ansvarig för dessa grupper. Utöver de kommuner som har egen verksamhet uppges att ett 20-tal kommuner utnyttjar närliggande behandlingshems resurser. Kommunen köper plat-

Anhörigstödet. 83

. .

ser i anhöriggrupper behandlingshemmetoavsett om missbrukaren själv får vård och behandling där eller Det finns få uppgifter om gruppverksamheter för tonåringar och för barn under tonåren. Det förefaller som om grupper för barn inte är lika konstanta som vuxengrupperna. De har en tendens att pågå något eller några år för att sedan ligga nere under några år innan de återuppstår. Det framgår inte om avbrotten beror på brist på gruppledare eller om det finns andra skäl. En anledning kan vara att behovet av insatser för barnen inte uttrycks och påtalas lika starkt som de vuxnas behov. Det som efterfrågas mest tillgodoses i första hand. Vuxna formulerar sina önskemål och de accepteras och förstås av dem som arbetar med missbruksfrågor. Några län uppger att landstingen bedriver gruppverksamhet för anhöriganärstående alkoholpolikliniker. Närmare information om omfattning saknas dock i svaren från länsstyrelserna.

Självhjälpsgrupper Anonyma alkoholister AA är representerade i alla större och medelstora kommuner och i flertalet små enligt uppgifterna från länsstyrelserna. Al-Anon, som vänder sig till vuxna anhöriga, finns flertalet orter där AA har verksamhet. Av länssvaren framgår att i en del län är AA:s och Al-Anons arbete väl känt och den kommunala missbruksvården använder sig i hög grad av Självhjälpsgrupperna som resurs. I andra län är det mera obekant vilken verksamhet AA och systerorganisationerna har. Uppgifter som att man tror att AA har viss verksamhet för anhöriga är inte ovanliga. Självhjälpsgrupper är, liksom kommunala gruppverksamheter, mindre vanliga for barn och tonåringar än för vuxna. Alateen, som vänder sig till tonåringar nämns i några av svaren från länen. Ett län nämner också ACOA Självhjälpsgrupper for vuxna barn till missbrukare som en viktig stödresurs.

Aktiva länkföreningar och RIA De Kristna Samfundens Nykterhetsrörelse,

DKSN framhålls i ett par län som resurser när det gäller stöd till anhöriga.

9.2.3 Andra stödforrner

Utöver de nämnda stödformerna framgår av svaren att insatser också görs i andra former. En familjerådgivning bedriver t.ex. anhörigcirklar för anhöriga, en fáltarbetsgrupp inriktar sitt arbete särskilt mot ungdomar från missbrukshem och i en kommun arrangerar missbruksarbetare föreläsningar och informationstillfällen om missbrukets konsekvenser för anhöriga och särskilt barnen. Andra exempel är de BIM-grupper Barn I Missbruksmiljö som finns på flera håll i landet och som är samarbetsgrupper för professionella som möter barn i olika verksamheter. Lägerverksamhet för tonåringar och särskilda nätverksprojekt för missbrukarfamiljer är andra exempel.

84 Anhörigstödet.

. .

9.2.4 Några iakttagelser

Trots att en del svar från kommunerna var ofullständiga och tiden inte medgav

en noggrann inventering av anhörigstödet, kan ändå vissa iakttagelser göras. Det förefaller bl.a. som att insatser och satsningar i någonnågra kommuner i ett län har en spridning till övriga kommuner i länet. Vissa län skiljer sig från

de övriga genom att utbudet är väsentligt större och mångfacetterat. I de

mera

län som redovisar större utbyggnad av anhörigstödet finns det dels fler

verksamheter, dels verksamheter som är anpassade för de olika målgrupperna, dvs. vuxna, tonåringar, barn och vuxna barn. Förhållandet bekräftar erfarenheten att med ökad insikt blir vidden av problemet uppenbart. När en verksamhet eller särskilda insatser erbjuds till en målgrupp, vidgas engagemanget också till

att omfatta de andra målgrupperna. På samma sätt sprids yrkesverksammas erfarenheter och kunskaper till närliggande kommuner samtidigt människor

som i dessa kommuner efterfrågar insatserna. Geografiskt är förekomsten av anhörigstöd antingen i kommunal regi eller i självhjälpsgrupper något större i länen norr om Dalälven än söderut. Viss reservation finns dock för brister i redovisningen.

En annan iakttagelse är att uppgiftslämnarnai kommunerna och kontaktpersonerna på länsstyrelserna i flera fall är obekanta med självhjälpsgruppernas verksamhet. Om inte kommunen eller landstinget erbjuder insatser borde det

vara av intresse att kunna informera anhöriga om resurser i regi och t.ex. annan hänvisa anhöriga till Al-Anon eller Alateen.

Från andra undersökningar, bl.a. Socialstyrelsens kartläggning av barngruppsverksamheterna, finns liknande erfarenhet av brister i information och upplysning om vilka insatser som erbjuds i kyrkans eller frivilligorganisationers regi.

Orsaken kan vara enbart bristande kunskap den kan också ett uttryck men vara för tveksamhet eller misstro till verksamheten. Av länsstyrelsesvaren framgår också att i en del kommuner är förhållandet det motsatta; den kommunala missbrukarvården samarbetar med och använder sig i hög grad av resurser hos

frivilliga organisationer.

9.3 Sammanfattning

Förfrågan till länsstyrelsernas sociala enheter om omfattningen av anhörigstödet i länet visar, med reservation för viss ofullständigheti att indi-

svaren,

viduellt anhörigstöd erbjuds på socialkontor, rådgivningsbyråer och alkohol-

mottagningar. Stödet kan vara utformat som ett generellt erbjudande eller ges efter att den anhöriga efterfrågat det eller bedömts vara i behov av insatsen. Särskilt riktad, anpassad gruppverksamhet finns i kommunal regi i 35 kom-

muner av de 250 som det finns uppgifter från. Utöver dessa verksamheter finns ytterligare ett 20-tal där kommunen köper platser i anhöriggrupper på behandlingshem etc. Självhjälpsgrupper för anhöriga finns i flertalet kom-

vuxna muner. Tonårs- och barngrupper finns endast i mindre omfattning i kommunal

eller landstingskommunal regi. För barn och tonåringar finns det inte heller

Anhörigstödet. 85

. .

självhjälpsgrupperi samma utsträckning som för vuxna.

En del län har ett större och mer mångfacetterat utbud av anhörigstöd än andra län. Förfrågan om anhörigstöd har också visat fiera exempel på initiativ för att sprida kunskap och informera om anhörigas situation och för att stödja anhöriga i otraditionella former.

10 Verksamheter och

för

insatser barn till alkoholmissbrukare

10. 1 Bakgrund

insatserna för yngre barn, upp till 12 14 är, till alkoholmissbrukare kan vara direkta eller indirekta. De direkta insatserna vänder sig till barnet, de indirekta till personal som arbetar med barn i olika verksamheter och till föräldrar. De direkta insatserna är individuella eller erbjuds i form av gruppverksamhet.

Den psykiska barn- och ungdomsvárden svarar vanligen för de individuella

insatserna. Alkoholmissbruketi hemmet är dock sällan dominerande orsak till

att barnet får kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin. Kontakten initieras i stället utifrån att barnet uppvisar olika slag av beteendestörningar. För

BUPPBU är ett eventuellt alkoholmissbruki familjen okänt och tolkas kanske därför inte som bakomliggande orsak till barnets beteende. Stöd och hjälp individuellt har fram till för några är sedan varit den enda förekommande insatsen för barn till missbrukare. År 1989 kom den första

gruppverksamheten som ett alternativkomplement. Behovet av gruppverksam-

het, direkt riktad till barn från alkoholisthem, uppmärksammades i Minnesotabehandlingen och dess anhörigverksamhet. Utgångspunkten för barnets deltagande i barngrupp är att missbruket i hemmet är konstaterat. Missbruket är grundorsak till att barnet kommer till en barn-

grupp. Syftet med och arbetssättet i verksamheten är inriktat på att ge barnet möjlighet att bearbeta känslor och förstå beteenden som är en följd av för-

äldrarnas alkoholmissbruk. indirekta insatser initieras i allmänhet av personal som möter barn till miss-

brukare i reguljär verksamhet i skola, daghem, inom den psykiska barn- och ungdomsvården etc. De indirekta insatserna kan vara fortbildning, bildande av sarnarbetsgrupper, spridande av information och upplysning vid särskilda konferenser eller kampanjer etc. Stöd och behandling till föräldrar som missbrukar

eller är medberoende är också en form av indirekt insats för barnet. I detta sammanhang redovisas endast exempel indirekta insatser för personal.

88 Verksamheter och insatser för bam..

.

10.2 Direkta insatser för barn yngre

10.2.l Individuella insatser

Det saknas i dag kunskap om i vilken omfattning barn erbjuds individuella

insatser vid föräldrars missbruk. Det är t.ex. inte känt hur vanligt det är att den

psykiska barn- och ungdomsvården arbetar med alkoholistbarn. Många uppgifter

tyder dock på, som nänmts, att det oftast är okänt för PBU-mottagningar och kliniker att det kan finnas alkoholproblem i familjen. Vanligen anges andra

orsaker som skäl till barnets och föräldrarnas kontakt med den psykiska barn-

och ungdomsvården.

Att missbruksproblematikeninte uppmärksammas i större utsträckning hänförs

till bristande kompetens, dvs. tillräcklig kunskap om missbruk och konsekven-

ser av missbruk saknas inom barn- och ungdomspsykiatrin. Under de senaste åren har dock den psykiska barn- och ungdomsvårdens engagemang ökat för barn till alkoholister såväl i individuell behandling som i barngruppsverksam-

heter och i samarbetsgrupper av olika slag. Barn under tonåren har hittills heller erbjudits individuella insatser på rådgivningsbyråer eller alkoholmottagningar. En enkätundersökning som

Socialstyrelsen gjorde våren 1992 till öppenvårdsmottagningar att endast

några få mottagningar erbjuder barn särskilt stöd. Även mottagningarna om förändrat sitt arbetssätt och breddat sin verksamhet har detta främst inneburit att insatser erbjuds vuxna anhöriga och tonårsbarn. Vid kontakt med ett antal

rådgivningsbyråer förklaras de uteblivna insatserna med att personalen är

missbrukskunnig men saknar barnkunskap. Hjälpen och stödet inriktas på de vuxna. Utgångspunkten är att göra insatser för dem för att därigenom förbättra och förändra också barnens situation.

Enbart de två nämnda verksamheterna speglar hur barn till högkonsumenter missbrukare drabbas av brister i kunskap och helhetssyn. Barnverksamheter

anser sig inte ha missbrukskompetens och traditionella organ för missbrukarvård saknar barnkompetens. Barnen drabbas, dels för att missbrukarvården av tradition inte arbetar med barn, dels för att de är barn till missbrukare, vilket

kräver särskilda kunskaper hos de som vanligtvis arbetar med barn.

l0.2.2 Gruppverksamheter

Beträffande gruppverksamheterna finns säkrare uppgifter om omfattningen

genom en inventering som Socialstyrelsen gjort vid årsskiftet 199293 SoSrapport 1983:18. Information hämtades dels från de barngruppsprojekt som Socialstyrelsen beviljat utvecklingsmedel till, dels från Ersta Vändpunkten som utbildar barngruppsledare samt från den ovan nämnda enkäten från Socialstyrelsen till öppenvårdsmottagningar. Ytterligare försök att få kunskap om befintliga gruppverksamheter gjordes via en av Socialstyrelsen anordnad satellit-

konferens under temat Barn I Fokus i februari 1993. I en kampanjtidning, som

spreds i samband med konferensen Barn I Fokus, nr 3 fanns ett särskilt

Verksamheter och insatser för barn. 89

..

upprop där verksamheter ombads kontakta utredaren. Inventteringen ger, trots att den inte gör anspråk på att vara heltäckande, en bild av omfattningen av direkta insatser i form av särskilt anpassad gruppverksamhet för yngre barn

Socialstyrelsen redovisar ett tiotal pågående gruppverksarnheter för barn till

alkoholzmissbrukande föräldrar. Fem av dessa drivs av kommuner. Två av verksamheterna drivs av kommun i samarbete med diakonistiftelse respektive

barn- ouch ungdomspsykiatrin. Stadsmissionen eller diakonisällskap är ansvari-

ga för de tre återstående. Några av barngruppsverksamheterna hotas av in-

dragning följd bristande ekonomiska Å andra sidan har

som en av resurser.

några bamgruppsverksamheter startat under 1993. Det totala antalet barngrup-

per i landet kan därför antas ha ökat något under 1993. I ett par kommuner har gruppverksamhet för barn upphört under det senaste

året. Verksamheten har i stället inriktats mot tonåringar bl.a. som en följd av tillgång en på projektmedel för förebyggande ungdomsverksamhet. Under 1992 deltog ca 140 barn i åldrarna 4 1213 år i barngrupper. Exakt

antal är svårt att ange eftersom några barn slutar under pågående termin och nya barn kommer till i en del grupper. Grupperna kan vara små tre till fem barn eller ha till åtta deltagare. - - upp Några verksamheter tar emot en grupp per termin, andra tar emot flera. Med

något undantag delar två gruppledare ansvaret för en barngrupp. Flertalet

verksamheter är efterföljare till eller har inspirerats av grupperna för barn och

tonåringar vid Ersta Vändpunkten, Ersta Diakonisällskap, Stockholm.

Ersta Vändpunkten

Ersta Vändpunkten började arbeta med barn- och tonårsgrupper 1989. Inriktningen på barn var en naturlig följd av att anhörigverksamhet för inspi-

vuxna,

rerad av och utformad enligt Minnesota-modellen, erbjudits under några år.

Vändpunkten har en dominerande roll när det gäller gruppverksamheter för barn till alkoholmissbrukare. Detta beror dels att Vändpunkten tar emot i

särklass flest barn och ungdomar ca 100 varje år i sina grupper, dels på att

Vändpunkten är ensamma i landet om att erbjuda utbildning för barn- och tonårsgruppledare. Ersta Vändpunktens gruppverksamhet och barnledarutbildning bygger på

filosofin bakom AA och Minnesotabehandlingen. Det andliga budskapet och synsättet på alkoholism som en mångfacetterad sjukdom som drabbar männi-

skans fysiska, psykiska, etiska och sociala funktioner är centralt. Vändpunkten menar att synsättet är betydelsefullt för barn och tonåringar för att lätta deras

skuldbörda. Sjukdomen har de ingen skuld i och de kan inte heller bota den. Flertalet som genomgått ubildning vid Vändpunkten använder sig av det barnoch tonårsprogram som Vändpunkten introducerat och själva använder sig av i sin gruppverksamhet. Det amerikanska programmet Children are people too

är med Vändpunktens egen formulering pedagogiskt med terapeutisk effekt. I fortsättningen kommer utbildningen av gruppledare och Vändpunktens egen

90 Verksamheter och insatser för barn.

..

gruppverksamhet att bygga på en omarbetad version av det amerikanska pro-

grammet, anpassad efter svenska förhållanden.

Programmet Children people too, som inleds med en introduktion, tar

are upp ett ämnetema för var och en av gruppsammankomsterna under 7 veckor i rad. Därefter upprepas samma ämnetema ytterligare en gång under kommande 7 veckor. Sammanlagt träffas barngruppen därmed veckor i rad. Efter

genomgånget program erbjuds uppföljningsträffar. Varje sammankomst om-

fattar 1,5 timma.

Ämnena i bl.a. lek, drama, skapande verksamhet och samtal är i

som tas upp sammanfattning: känslor, försvar, alkoholism, val och risker, familjen, egen specialitetstyrka. I programmet ingar en farniljekväll. Tonårsgrupperna har samma ämnen men samtalet ersätter leken som arbetsform. Vändpunktens utbildningsverksamhet är omfattande och växande. Det är kö

till utbildningarna till gruppledare såväl för barn som tonåringar.

Övriga verksamheter

Utöver Ersta Vändpunkten har inventeringen av barngruppsverksamheter gett kännedom om följande pågående, direkt riktade insatser: Trappan, Uppsala en verksamhet som sedan 1991 drivs i samarbete mellan kommunen och RIADiakonistiftelsen Samariterhemmet. Forum Fenix, Göteborg en behandlingsenhet för alkoholberoende och an- höriga i Göteborg, som likaledes sedan 1991 erbjuder gruppverksamhet för barn och tonåringar. Under åren 199192 bekostades barnverksarnheten av utveck-

lingsmedel från Socialstyrelsen, fr.o.m 1993 svarar kommunen för kostnaderna. Stadsmissionen, Linköping startade 1991 grupper för vuxna anhöriga, barn och tonåringar. Stadsmissionen i Linköping är den enda verksamheten som

också arbetar med förskolebarn. Verksamheten finansieras av Stadsmissionen och genom gåvor och donationer. Socialtjänsten i Falun arbetar med Minnesotabehandlingen som

utgångspunkt. Inom ramen för anhöriginsatser erbjuds också barnen gruppverk-

samhet sedan 1992. Tumba församling, Botkyrka kommun, har en mindre verksamhet med barngrupper sedan hösten 1992. Verksamheten bedrivs i nära samarbete med en öppenvårdsgrupp för behandling av kvinnliga missbrukare. Skolkontoret i Orsa är ansvarig för likaledes en mindre barngrupp med

skolbarn med missbrukande föräldrar. En utvidgning av verksamheten plane-

ras. Alkoholpolikliniken och PBU, Lidingö erbjuder i samarbete barngrupper sedan 1990. Fram till 1992 drevs arbetet som ett projekt, finansierat genom

utvecklingsmedel från Socialstyrelsen. Sedan 1992 är det reguljär verksamhet. Rådgivningsgruppen, Härnösand, är en kommunal öppenvårdsmottagning för alkohol- och drogmissbrukare. Gruppen har en omfattande anhörigverksamhet med familjeprogram och program for vuxna barn till alkoholister, för barn

och tonåringar.

Verksamheter och insatser för bam... 91

Skarpnäcksfältets stadsdelsnämnd, Enskede, har en barngrupp sedan 1991. Verksamheten skiljer sig något från flertalet att den inte följer ett sär-

genom skilt program. De flesta ovan nämnda barngruppsverksamheter följer det amerikanska programmet Children are people too och delar synsätt och filosofi bakom AA

och Minnesotabehandlingen. Några av verksamheterna arbetar med delar

av

eller använder sig flexibelt av programmet. Om ett särskilt ämne är aktuellt för

gruppen eller för ett enskilt barn kan det ämnet behandlas i stället för programmets ämnetema. En verksamhet arbetar med helt metod. Gruppledarna, annan

som har olika yrkesbakgrund t.ex. socialsekreterare, diakonissa, Skolkurator, har samtliga utom i en verksamhet, utbildats vid Ersta Vändpunkten.

l0.2.3 Några

synpunkter på gruppverksamheter

Ersta Vändpunkten och Trappan utvärderas för närvarande i ett forskningspro-

jekt. Delrapporter väntas 1994 och slutrapport 1995. I några de andra verkav samheterna har universitetsinstitutioner engagerats för samråd och uppläggning

av verksamhetens egen utvärdering. Jämförande forskning rörande effekterna

av

individuell behandling respektive gruppverksamhet saknas.

Den fördel med särskilt riktad verksamhet i oftast framförs är att grupp som barnet möter andra barn som lever under likartade villkor. I får barnet gruppen möjlighet att spegla sina känslor av skuld och skam och dela den svåra familjehemligheten att någon i familjen dricker med andra. Ensamheten minskar - -

och utanförskapet blir inte lika påtagligt när barnet upptäckter att andra barn bär på samma känslor.

I gruppen får barnet också leka och ta del aktiviteter är motvikt av som en mot tillvaron hemma där barnet ofta tar på sig eller påtvingas ett vuxenansvar. Barngruppen möter behovet hos barnen att få vara barn och att få bete sig som

barn. Material, samtal och sysselsättning syftar till att stimulera och locka fram glädje och skaparlust.

Oavsett om ett strukturerat program följs eller om gruppledarna arbetar mera flexibelt och tar upp ett ämne som är angeläget för dagen for ett barn eller alla, berör ämnet eller temat erfarenheter flertalet har och känner igen sig som Barnens insikter om alkoholens verkningar och hur missbruk påverkar miss-

brukaren och omgivningen ökar, inte bara den kunskap gruppledaren

genom

förmedlar utan också att barnen på budskapet, delar med sig

genom reagerar av

erfarenheter och känslor och ställer frågor.

De nackdelar som påtalats med gruppverksamheter är att del barn inte en

orkar vara med i en grupp. Deltagandet blir alltför ångestfyllt. I forskning och

praktik finns erfarenheten att många barn först behöver individuell kontakt och därefter då och då individuell stödkontakt komplement till gruppverksamsom

het. Ett beroende till gruppen kan också utvecklas. Anknytningen kan bli stark och separationen från ledare och kamrater smärtsam.

92 Verksamheter och insatser för bam...

10.3 Barnen i

grupperna

Barnen i barngrupperna i allmänhet åldrarna 67 1213 år. Verksamheten i Linköping tar emot barn redan från 4 års ålder. Vanligtvis sker en indelning i åldersgrupper t.ex. en för åldrarna 6-8 år och en för 9-12 år.

Att 6-7 år är nedre gränsen för deltagande i grupp i alla verksamheterna utom den i Linköping, styrs mer av att befintligt program vänder sig till vissa åldrar än att det skulle vara mindre lämpligt eller svårt att arbeta med yngre barn.

av Det finns inte något talar för att inte också förskolebarn kan ha stor nytta som

och hjälp av gruppverksamhet. Från forskningen om alkoholistbarn är det känt att barnen redan i tre-fyraårsåldern visar tecken på att de inte mår bra som en följd av föräldrarnas missbruk samtidigt som de lojalt försvarar föräldrarna. Att kunna erbjuda adekvat stöd tidigt är en viktig förebyggande åtgärd för att förhindra svårare störningar senare. Barngruppsledarnai Linköping, som arbetar

med de yngsta barnen, menar att barnen t.ex. i lek och teckningar uttrycker

mycket den svåra problematiken och därmed öppnar möjlighet för bearbet-

av ning och stöd.

l0.3.l Vilka barn deltar

I nu pågående grupper deltar barn med olika social bakgrund. Gemensamt för

deras deltagande är att åtminstone en förälder är positiv till att de är med i

barngruppen.

Barnen rekryteras från socialtjänstens individ- och familjeomsorg, från skolan,

från fritidshem eller genom att föräldrar tar egen kontakt. En iakttagelse är att

de olika verksamheterna har olika rekryteringsbas. Några noterar att sam-

arbetet med individ- och familjeomsorgen inte fungerar. Socialsekreterare

upplyser inte föräldrar, som är aktuella för missbruk på socialkontoret, om att

det finns en särskild riktad verksamhet för barn. Barngruppsledarna antar att detta antingen beror på att barnen och barnens behov inte uppmärksammas i samband med förälders missbruk eller att frågan om hur barnen mår och påverkas är så känslig att ta upp med en missbrukande förälder att man väljer att

avstå. Motsatt finns det några verksamheter som rekryterar flertalet barn via socialsekreterare. Det avgörande tycks vara vilken inställning socialkontorets

ledning ocheller enskilda socialsekreterare har till verksamheten.

Många barn kommer till grupperna genom att föräldrarna går i behandling

eller deltar i självhjälpsgrupper. Dessa föräldrar har insett problemet och har påbörjat eller är inne i en förändring. De är också, om än i varierande grad, medvetna om barnens behov. Programmet Children are people too förutsätter att förälderföräldrar är

positiva eller åtminstone lojala till att barnet deltar i en grupp. Som skäl anförs

att om ett gott resultat skall kunna uppnås och barnet bli hjälpt måste det parall-

ellt med att det deltar i en grupp kunna prata om upplevelser och få stöd hemma

av minst en förälder. Ofta innebär också gruppdeltagandet att barnet förändras och visar reaktioner och beteenden hemma som är nya för föräldrarna och som

de behöver hjälp att hantera. Därför är en kontinuerlig kontakt mellan grupp-

ledare och föräldrar nödvändig under tiden en barngrupp pågår.

Verksamheter och insatser för barn. 93

..

103.2 De mest utsatta får inte del stödet

av

Föräldrar som saknar insikt om problemet och förnekar barnen skada att tar av

alkoholmissbruketi hemmet tillåter givetvis inte att barnen börjar i barn-

en

grupp. Flertalet barn är därmed utestängda från kompetent stöd och hjälp i en gruppverksamhet. För många dessa barn återstår endast omhändertagande

av

och separation från föräldrarna de skall kunna erbjudas hjälp för del.

om egen

Den kanadensiska socialarbetaren Margret Cork, undersökning De

vars om

glömda barnen i slutet 1960-talet banbrytande, det

av var menar att är ett

farligt misstag att tro att barn inte kan bli hjälpta inte föräldrarna har

om en

positiv inställning. Hon utgår från att flertalet föräldrar inte är och inte blir positivt inställda och att man underlåter att hjälpa ett stort antal barn

om man ställer krav på förälders medgivande. Ett barn har rätt att stöd av varje kommer i kontakt med barvuxen som net. Kan inte annan hjälp erbjudas kan den åtminstone lyssna och bevuxne kräfta barnets upplevelser. Skuldbördan kan

avlastas genom att den vuxne

försöker få barnet att förstå att det inte är hanshennes fel föräldern att miss-

brukar. Forskningen om s.k. maskrosbarn har visat barn svår

att som trots en barndom vuxit upp till någorlunda harmoniska ofta haft vuxna, turen att möta

en bekräftande, hoppingivandevuxen vågat dem, lyssna till dem och

som se ge dem stöd. En vuxens empati, engagemang och tilltro till barnet är oerhört be-

tydelsefullt menar bl.a. Margret Cork. Detta ställer krav på yrkesverksamma möter barn i olika verksamheter.

som

Barnomsorgspersonal, lärare, socialarbetare, fritidsledare, elevvårdspersonal

m.fl. kan den stödjande Aven barnets situation i

vara vuxne. om familjen inte

förändras med detta gör stödet ändå att situationen blir lättare uthärda. att

10.4 Föräldrarna

Barnets möjlighet att få hjälp t.ex. gruppverksamhet avgörs föräldrar-

genom av

nas inställning. Denna är i sin tur beroende föräldrarnas insikter och på

av syn missbruk.

De föräldrar som själva går i behandling eller deltar i anhöriggrupper för medberoende är mest motiverade att låta barnen delta i barngrupp.

I synnerhet har AA, dess systerorganisationer och Minnesotamodellen uppmärksammat behovet av stöd till alla anhöriga. Som följd ökad

en av kunskap om barnens behov kan förälderns inställning förändras.

Mindre motiverade är de föräldrar är aktuella på socialkontoret för som t.ex. missbruk ännu insett vidden problemet. Förnekandet men som av är kännetecknande för missbrukaren. Det innefattar också förnekande barnet av att ser, hör eller märker något förälderns missbruk. Att barnet föräldern av sover när dricker eller att alkoholen inte påverkar förälderns beteende är några argument

för att försvara inställningen.

Svårast att nå är givetvis barn till dolda missbrukare.

Den största utmaningen

för yrkesverksamma, möter barn och föräldrar, är våga som att ta upp prob-

94 Verksamheter och insatser för barn.

..

lemet med föräldrarna och tala iakttagelser de gjort på barnet ocheller om

föräldrarna. Det är grannlaga uppgift i synnerhet som det blir uppenbart

en -

för föräldern att hemligheten inte längre är en väl dold farniljehernlighet. Reaktioner i form förnekande, avvisande hållning, förbittring och kanske aggres-

av sivitet är inte ovanliga.

10.4.l Motivationsarbete och aktiv påverkan

Eftersom föräldrarnas inställning avgör barnen kan del av t.ex. särskilt om riktade insater för sina behov krävs tid och arbete för att motivera förnekande

eller negativa föräldrar.

Barngruppsledare berättar att de ibland har svårt att rekrytera barn till grup-

Det främsta skälet är det påpekade; det är svårt att motivera förperna. ovan äldrar till att låta barnen delta i verksamheten. Enligt deras mening anstränger

sig inte heller personal möter barn i sina verksamheter för att få föräldrar

som inse barnens behov. Personal bör inte bara acceptera den beskrivning förälatt barnen har det. För föräldrar med känd hög alkoholkonsumtion dern ger om hur

kan krävas också barnen får särskild uppmärksamhet och i någon form får

att

möjlighet att berätta om sina känslor och upplevelser. Detta borde vara ett

naturligt led i behandlingen och insatserna för den vuxne.

Det borde också möjligt att ställa större krav förälderns medverkan i

vara

insatser för barnen. Flera gruppledarna har erfarenheten att när de får möj-

av

lighet möta förnekande och negativa föräldrar kan de på sikt få en positiv

att inställning förmedla kunskap och erfarenheter påverkar förgenom att som

äldrarna. En aktiv informations- och upplysningsinsats, kanske tillsam-

mera med hembesök, kan ge resultat. mans

10.5 Indirekta insatser

De indirekta insatserna syftar till att göra personal i barnverksamheter

som

kunnigare och uppmärksamma utsatta barns signaler, behov och symp-

mera

kan avgörande betydelse för barn i en svår situation.

tom, vara av

Socialstyrelsens inventering verksamheterinsatser för barn till alkohol-

av missbrukare visar många verksamheterna arbetar med inforrrations-, att av och utbildningsinsatser. Målgrupper för utbildning har vait skol-

upplysningssköterskor, barnomsorgspersonal, socialsekreterare, distriktsköterskor, BVC-

personal m.fl. Utöver vad barngruppsverksamheterna gör kan några särskilda satsnngar på

indirekta verksamheter illustrera initiativ för att öka kunskap och kompetens hos

personal möter barn till missbrukare. som

Verksamheter och insatser för bam... 95

l0.5.l Några

exempel på indirekta insatser

FIA-projektet, Kungsholmen, Stockholm är ett samarbetsprojekt mellan Stockholms läns landsting, Stockholms kommun och Socialstyrelsen. FIA står som för Förebyggande Insatser mot Alkoholrelaterade problem, har brett ett perspektiv där kunskapsutveckling och personalutbildning är delområden. Utbildningsdagar och seminarier har genomförts för stora personalgrupper inom

mödra- och barnhälsovård, vårdcentraler, barnomsorg, skola för personal samt som arbetar med ungdom inom fritidstörvaltning och socialtjänst. Särskild uppmärksamhet har ägnats bristande samarbete och kommunikation mellan individ- och familjeomsorg och barnomsorg. En arbetsgrupp har bl.a. utarbetat ett fortbildningsmaterial. FIA-projektet har övergripansom ett de syfte att ge den personal arbetar i barnverksamheter generell som kunskap om alkohol och om hur barn har det i alkoholistfamilj. Ett syfte är en annat att några barnverksamma får fördjupad utbildning på Ersta Vändpunkten för att sedan kunna arbeta med barngrupper. En tredje ansats har varit i samarbete att med en teatergrupp gestalta problematiken och göra tydligt den och ångest oro som personal kan känna när misstanke finns att ett barn far illa och det blir om nödvändigt att tala med föräldrarna. FIA-projektet har också producerat en videoñlm på samma tema.

Under 1993 utvidgade FIA-projektet arbetet för skolpersonal samtidigt som personalfortbildningen för alla barnverksamma på Kungsholmen fortsatte. En policy för hur socialdistriktets olika verksamheter skall arbeta med barn till högkonsumentermissbrukarekommer också att utarbetas.

Alkoholrádgivningen i Skellejied hade som ett mål vid förändring en av organisationen l98990 att erbjuda utbildning till personal möter alkoholrelatesom rad problematik i sitt arbete. Insatserna för ökad information och utbildning har i hög grad rört personal som möter barn i sitt arbete. Skol- och barnomsorgspersonal har särskilt uppmärksammats men också familjerådgivning, familjehem och kontaktfamiljer har deltagit i utbildning liksom personal på vårdcentraler och inom mödrahälsovård. Under två till fyra dagars utbildning har t.ex. samtlig barnomsorgspersonal fått del alkoholrådgivningens kunskaper av om beroendeutveckling och missbrukets påverkan på familjen. Centrala i utbildningen har varit hur moment personal i barnverksamheter möter familjen och hur kan arbeta med barman nen. Teoretiska avsnitt varvas med övningar upplevelsekaraktär. Det är av viktigt, enligt utbildarna, att deltagarna i utbildningarna bildar sig en uppfattning om problematiken på ett känslomässigt plan eftersom det stimulerar kunskapssökandet.

Fortbildningen för personal inom barnomsorgen har lett till studiecirkel i en ett barnomsorgsområde om barn i dysfunktionella familjer, särskilt missbrukarfamiljer. Två andra områden har haft Barn i kris-cirklar och samtliga områdeschefer har fått en fördjupad utbildning barn far illa. om som BIM-gruppen i Oskarshamn och Samarbetsgruppen för barn med missbrukande föräldrari Västervik är exempel på två initiativ med likartade arbetssätt och

samarbete sinsemellan. BIM står för Barn I Missbruksfamiljer och liknande grupper finns också på andra håll i landet.

96 Verksamheter och insatser för bam.

..

Grupperna är något olika sammansatta. Gemensamt är att de består av personal i barnverksarnheter eller verksamheter arbetar med vuxna missbrukare som

har barn t.ex. Skolkurator, socialsekreterare, läkare, kurator eller psykolog

som

inom BUP, skolsköterska, föreståndare från missbruksenhet, polis eller läkare

från vuxenpsykiatrisk mottagning.

Arbetet inriktas på seminarier, föreläsningar och studiedagar ge att genom

alkohol och missbrukets konsekvenser för barnen. Ett viktigt syfte

kunskap om

är också lära sig upptäcka barn i missbrukarfamiljer och finna samarbets-

att modeller i lokala, geografiska områden for att arbeta med barnen. Samarbetsgrupperna i de båda kommunerna har inbjudit till flera arrangeunder de senaste åren. Några har arrangerats gemensamt av Oskarshamn mang

och Västervik och i båda kommunerna finns strävan att inbjuda andra grannkommuner för därigenom stimulera till liknande samarbetsinitiativ. Samtliga

att

utbildningsdagarseminarier, några i internatform, har varit välbesökta och rönt

stort intresse.

10.5.2 Effekter av indirekta insatser

De fyra nämnda exemplen på indirekta insatser vänder sig till personal i regulverksamhet med syftet kunskap alkohol och missbruk, lära ut hur jär att ge om uppmärksammar barnet inte har det bra, kompetens att hjälpa personal att ge

barnet och mod att våga tala med föräldrar om problemet.

I sammandrag säger FIA-projektet, alkoholrådgivningen i Skellefteå och samarbetsgruppernai Oskarshamn och Västervik bl.a. om insatserna

att kontakterna förbättrats mellan olika yrkesgrupper,

rådfrågningen ökat beträffande hur skall agera för ett utsatt barn, att man att kännedomen lokala resurser ökat, - om

hjälpmedel, arbetsplaner, riktlinjer tagits fram för arbetet,

att m.m. att behovet är stort fortbildning och fördjupningi ämnet, - av

att uppmärksamheten ökat och intresset väckts.

-

10.6 Sammanfattning

En inventering särskilda verksamheter, direkt riktade till barn under tonåren

av

visar det finns ett tiotal pågående verksamheter i landet. Huvudman för

att verksamheterna är kommun, landsting, diakonisällskap eller stadsmissionen. verksamheterna drivs i samarbete mellan olika huvudmän. Flertalet Några av barngruppledare är utbildade vid Ersta Vändpunkten, Stockholm och de flesta

arbetar helt eller delvis med det amerikanska programmet Children are people

too.

Barngruppsverksamheterna är uppskattade barn och föräldrar och är till

av

stöd och hjälp for barnen. Personal möter barnen i reguljär verk-

stort som samhet i skolan noterar att de förändras, att de blir lugnare och gladare, t.ex.

att koncentrationen ökar och att deras självkänsla stärks.

Verksamheter och insatser för bam... 97

En brist är att så få barn kan nås. Under 1992 deltog uppskattningsvis 140

barn i barngrupper. Hindren finns hos föräldrar inte vill att barnen skall som delta eller inte inser barnens behov. Men hinder finns också hos personal som inte är bekanta med verksamheten eller avsätter tid för att motivera föräldrar. Att en stor del av missbruket är dolt är ett uppenbart hinder i någon mån som

kan minskas genom ökad medvetenhet och uppmärksamhet på barnens signaler

och symptom att de inte har det bra. Indirekta insatser med information och

fortbildning till personal kan bidra till detta.

De pågående barngruppsverksamheterna arbetar på olika sätt med att sprida kunskap till personal i barnverksamheter. På flera håll i landet sker detta också

i särskilda projekt eller olika samarbetsgrupper utan att kopplat till

genom vara

en barngruppsverksamhet. Intresset för denna form av insatser är växande. Initiativtagare till nätverk och samarbetsgrupper kan vara personal inom såväl

socialtjänst som landsting, skola eller frivilliga organisationer.

i tio

Personalintervjuer

kommuner

1 1

Inledning

För att få en aktuell bild av hur personal inom olika verksamheter kan upp-

täcka och stödja barn och föräldrar i familjer med missbruk, har kommission-

en genomfört intervjuer i tio kommuner. I varje kommun har anställd inom en vardera mödrahälsovård, barnhälsovård, barnomsorg, Skolhälsovård och

socialtjänstens individ- och familjeomsorg intervjuats vid personliga besök eller i undantagsfall per telefon. De tio kommunerna är Haparanda, Hyltebruk, Luleå, Stockholm, Strömstad,

Sundsvall, Tomelilla, Uddevalla, Uppsala och Vara. I urvalet finns både stora,

medelstora och små kommuner och kommuner med olika karaktär landsbygd,

brukssamhälle, låg- och högstatusområden, invandrartäta områden osv. representerade.

Frågorna vid intervjuerna har belyst

ansvarsområde antal barn, ärenden osv.,

erfarenhet av och arbetsår i yrket, antal barn där man vet att föräldrar missbrukar och hur fått vetskap man om detta,

antal barn där man misstänker missbruk i familjen och varför man miss-

tänker detta, problem och konsekvenser för barnet, vad kan den intervjuade göra för barn och föräldrar vilka hinder och möjligheter finns i aktuell organisation,

vad behöver den intervjuade ocheller verksamheten för att bättre kunna möta barnets och familjens behov,

vilka åtgärderinsatser är viktiga för barnen och föräldrarna och hur kan man samarbeta kring detta.

Intervjuerna har tagit mellan en dryg halvtimme och närmare två timmar. Utformningen har blivit olika beroende dels på yrkeskategori, dels och framför allt, på i vad mån ämnet har varit laddat för den intervjuade. Några de

av

intervjuade har värjt sig mot tanken att det skulle finnas barn med missbrukande

föräldrar i deras verksamhet eller område. Andra har ansett det självklart att barnen finns även i de mest väletablerade områden och att man också ofta - -

kan vara till stöd för barnen. De senare har använt sig av intervjun för att fundera över förhållningssätt och möjliga arbetsmetoder. Någon de intervjua-

av

de uttryckte att missbruk idag är tabubelagt än sexuella övergrepp för

mera -v

100 Personalinterijuer.

. .

det kan i alla fall inte gälla mig eller någoni min bekantskapskrets Kanske är detta en del av förklaringen till att man inte vågar se barnen. En av de intervjuade uttryckte också att det är lättare att hjälpa dem som kommer frän sämre förhållanden och att det är svårare när det gäller någon som liknar en

själv och kommer från samma samhällsklass.

11.2 Sammanställning av intervjuerna

ll.2.1 Barnmorskor på mödravårdscentralen

De intervjuade tio barnmorskorna har alla lång erfarenhet av arbete på mödravårdscentral och flertalet har också arbetat under lång tid inom samma geografiska omrâde. Alla barnmorskor har genom åren mött någonnågra blivande mödrar med känt

missbruk. En barnmorska var under en period ansvarig för alla identifierade gravida missbrukare i kommunen vilket dock blev för arbetsamt och krävande.

De gravida missbrukare som varit aktuella har haft uppenbara alkoholproblem och varit kända av omgivningen. Socialtjänsten har ibland varit den instans som kontaktat mödravårdscentralen. Flertalet barnmorskor har också genom åren misstänkt alkoholproblem hos

andra gravida. Några indikationer har bl.a. varit

allmän social instabilitet kring den blivande mamman missbruk hos partner

eller i nätverket, arbetslöshet, dålig kontakt med egna föräldrar, tidigare barn ser inte ut att ha det bra, flera olika fader till barnen,

storrökare som inte klarat att minska rökningen under graviditeten,

-

gravida som kommit till mödravårdscentralen sent i graviditeten,

-

gravida som ofta lämnar återbud eller uteblir från kontroller,

-

barnmorskans egen intuition det är något som inte stämmer.

- Några barnmorskor som arbetar inom väletablerade områden, konstaterar att det är svårt att upptäcka socialt etablerade, gravida missbrukare. De döljer i allmänhet sina problem väl och liknar inte alls schablonbilden av missbrukare.

Enligt anvisningar skall mödrahälsovården informera sig om den gravida kvinnans alkoholvanor samt eventuell bakgrund till alkoholproblem vid in-

skrivningssamtalet och i graviditetsvecka 30 32. Frågorna kring alkoholbruk i mödrahälsovårdsjournalen erbjuder svarsalternativen aldrig sällan dagli- - gen. I tidigare utformning av journalen gällde frågorna alkoholvanorna både före och under graviditeten medan de nu endast avser konsumtionen under aktuell graviditet. Flertalet av de intervjuade barnmorskorna tycker att det är svårt att ställa frågor om alkoholen. En del barnmorskor frågar däremot självklart både om hur kvinnan drack innan hon visste att hon var gravid och hur mycket hon då konsumerade och om hon fortfarande dricker fast hon är gravid. De allra flesta gravida slutar använda alkohol så snart de fått besked om att de är gravida. Barnmorskans uppgift blir främst att dämpa ångest och ge lugnande

Personalinterijuer. 101

..

besked om den alkoholkonsumtion kvinnan haft innan hon visste att hon var gravid. En barnmorska konstaterar att man fått mycket utbildning kring fosterskador, men inte om hur man skall få fram överkonsumtion. Flera av barnmorskorna poängterar att det oftast inte är svårt att stödja kvin-

nor vars missbruk är klarlagt. Någon enstaka gravid missbrukare avbryter

kontakten med MVC, men oftast är kvinnorna hjälpsökande eftersom de inte vill skada sitt foster. Vanligen erbjuds kvinnan täta barnmorskekontakter. Vid

kontakterna går man försiktigt fram för att inte skuldbelägga kvinnan och

man

försöker, utan pekpinnar, prata så öppet som möjligt om problemen. Det är viktigt att förmedla trygghet och visa att man bryr sig om patienten. Flera

barnmorskor funderar över om de ibland är för godtrogna. En erfaren barn-

morska berättar om hur hon lurats när hon trott föräldrar för mycket.

om Samtidigt anser hon att tilltron till att den blivande verkligen vill mamman förändra sitt liv och föda ett friskt barn är nödvändig förutsättning för att en

kunna stötta på ett bra sätt. En barnmorska framhåller att det är lätt att tycka

om dessa mammor om man får deras förtroende. Barnmorskorna poängterar det goda samarbetet med barnavårdscentralernas

personal och hur viktig uppföljningen av familjerna Mödra- och barnavårdscentralerna arbetar ofta nära varandra vilket gör det lätt att efter förlossningen

slussa över familjen till BVC. Ett barnmorskor, också arbetar på par som

ungdomsmottagningar, anser att detta är en mycket bra kombination. Erfarenheten från ungdomsmottagningen ger kunskap om hur de kvinnorna och

unga blivande mödrarna lever. Alkoholkonsumtionen hos flera barnunga oroar av morskorna och i en kommun nämner barnmorskan speciellt tonårsflickornas höga starkspritkonsumtion. Andra samarbetspartners till barnmorskorna är bl.a. kurator på kvinnoklini-

ken, specialistmottagning för gravida missbrukare, socionom och psykolog inom mödra- och barnhälsovårdsteam och riskgraviditetsgrupp finns i anslutning

som till teamet, mödrahälsovårdsöverläkare respektive samverkansgrupp med personal från polis, elevvård, MVC, BVC och socialtjänst. Av tradition arbetar barnmorskorna dock mycket självständigt och barnmorska att det är en menar bättre att hon vid behov konsulterar andra än att den gravida kvinnan remitteras

till andra instanser.Samarbetet med socialtjänstens individ- och familjeomsorg

är generellt mera laddat än samarbetet med andra verksamheter även det om skiljer sig mellan kommunerna. En barnmorska konstaterar att samarbetet fungerar bättre i den kommun där hon nu arbetar än i hennes tidigare kommun. Någon barnmorska har i perioder haft socialsekreterare knuten till mödraen vårdscentralen. Resultaten har varit skiftande; hur samarbetet fungerar beror bl.a. vilken person det är och om man har upptagningsområde. Enligt samma

flera barnmorskors uppfattning måste samarbetet med individ- och familjeomsorgen förbättras. Sekretessproblem och att individ- och familjeomsorgen inte

ger återkoppling till mödrahälsovården är faktorer som försvårar samarbetet.

102 Personalintenjuer.

. .

1l.2.2 Sjuksköterskor på bamavârdscentraler

Flertalet de intervjuade sjuksköterskorna har lång yrkeserfarenhet. Merpar-

av är distriktssköterskor med barnhälsovård större eller mindre del av ten som en arbetet. Nästan alla de intervjuade har under åren mött någonnågra familjer med känt

missbruk, erfarenheten missbruksfamiljer varierar mycket. Några har

men av tidigare arbetat inom ett s.k. tungt område, där missbruket var känt och öppet

medan det i nuvarande distrikt är dolt. När missbruk i familjen är känt är det känt av alla, också barnhälsovården. Ibland kommer signaler om misstänkt

av missbruk från mödrahälsovården, kollegor, socialtjänsten och grannar. l några de mindre kommunerna talar sjuksköterskorna om familjer som flyttat in av från stortstadsområden och att det ofta dröjer ett tag innan man förstår att

familjerna har stora problem. När problemen uppdagas flyttar familjen ibland

vidare.

De flesta sjuksköterskorna har då och då också misstänkt att det funnits

missbruk i familjer grund av att familjen t.ex. uteblir från avtalade tider, barnen är smutsiga och hemmiljön stökig, barnen får dålig tillsyn, upprepade

olycksfall inträffar eller barnen är skrikiga och oroliga. Liksom barnmorskorna säger del sjuksköterskorna att de intuitivt känner att det finns anledning

en av

till för barnen. Några de intervjuade hänvisar till att de arbetar i ett så

oro av väletablerat område att det inte finns alkoholproblem där.

De konsekvenser för barnen sjuksköterskorna ser av alkoholmissbruk i

som hemmet är försummelse, bristande matvanor, dålig gränssättning och t.ex. isolering. Andra iakttagelser är att dessa barn tidigt tar för föräldrar och ansvar

att de visar brist trygghet och tillit. En sjuksköterska med lång erfarenhet

berättar maktlösheten hon känner när hon ibland får bekräftat att barn, som om

hon funderat mycket över när de var små, också har det besvärligt när de växt

upp. Sjuksköterskorna att det är svårt att få klarhet i om missbruk föreliganser

Någon ifrågasätter detta ingår i barnhälsovårdens uppgifter och ett par

ger. om de intervjuade att det finns en övertro vad BVC kan uträtta och av menar

upptäcka. Dels vill de flesta föräldrar och barn göra ett gott intryck vid kontakterna med BVC, dels är kontakttillfállena begränsade eftersom det endast är

under spädbarnsåret familj har tät kontakt med BVC. Misstankarna om som erna

missbruk ventilerar sjuksköterskornai huvudsak med kollegor, ibland ordnar

extra läkarbesök eller konsulterar mödra- och barnhälsovårdsteam eller man

BVC-psykolog. Ett sjuksköterskorna har också möjlighet att ta upp och

par av

anonymt diskutera farhågorna i en samverkansgrupp respektive ett barnteam. Flera de intervjuade beskriver sitt trevande och sökande efter bekräftelse på

av misstankarna. Vikten av hembesök poängteras men också vikten av att lyssna och få föräldrarnas förtroende. Stödet till föräldrarna poängteras och en av

sjuksköterskorna lyfter fram en verksamhet där föräldrar anonymt kan söka

hjälp, ett bra exempel. Rent praktiskt kan sjuksköterskorna ibland medsom

verka till att ordna daghemsvistelse för barnen.

Personalintenyuer. 103

. .

Hos flera av de intervjuade finns stark tvekan inför kontakt med individ-

en

och familjeomsorgen och barnpsykiatrin. Någon känner inte denna tvekan och

har lättare att ta kontakt, mest utifrån att personalen är bekant. En sjuksköterska har tidigare under flera år arbetat tillsammans med socialsekreterare på

BVC och saknar detta mycket idag. Gemensamt för många de intervjuade

av sjuksköterskorna är att man är rädd för att tappa kontakten med familjerna om

man t.ex. gör en anmälan till individ- och familjeomsorgen. Arbetsförhållandena för flera av de intervjuade sjuksköterskorna har ändrats eller kommer att förändras i och med att husläkarsystemet införs. Sjuksköter-

skorna anser själva att BVC-arbetet redan i dag ofta är lågprioriterat. Det finns en oro inför att denna inställning kommer att förstärkas. Det kan innebära att

det blir svårare att få tid för de utsatta familjerna och ännu mindre utrymme att upptäcka och stödja familjer med problem. Tiden för samarbete med andra

organ förväntas också minska.

ll.2.3 Föreståndare inom barnomsorgen

De intervjuade är förskollärare eller fritidspedagoger. Samtliga har lång yrkeserfarenhet och flera har arbetat många år på nuvarande arbetsplats. En de

av

intervjuade är områdesföreståndare och biträdande platschef med för

en ansvar

fritidshem och låg- och mellanstadium. Ovriga är föreståndare för daghem. Flertalet intervjuade har vid intervjutillfället barn inom verksamheten där missbruk är känt. Antalet barn från missbrukshem varierar dock mellan barn-

omsorgsenheterna från något enstaka barn till uppskattningsvis ett till två barn

i varje 20-grupp med misstänkt missbruk inberäknat. I flera

fall har mamman berättat för personalen att barnets pappa missbrukar. I andra fall handlar det om öppet missbruk, där t.ex. mamman själv uppgett att hon är alkoholist. Ibland har föräldrar varit påverkade eller luktat alkohol när de hämtat barn på daghemmet, ibland handlar det att alla vet eller att barnet placerats på dagom

hemmet på grund av hemförhållandena. För flera av de intervjuade är det självklart att det även i s.k. lugna områden finns bam som har föräldrar med missbruk medan några av de intervjuade utesluter detta eftersom de arbetar i

socialt väletablerade områden. Uppgifterna om misstänkt missbruk i barnens familjer varierar mycket mellan de intervjuade. Barnen signalerar olika sätt att de inte har det bra vilket ibland innebär att personalen funderar på om orsaken är ett eventuellt missbruk.

Samtidigt finns det ofta andra bekymmer i familjerna, främst separationer och

skilsmässor, som kan vara orsak till barnets beteende. Ibland barnets förser hållande perfekt ut ytan, men personalen kan ändå vara undrande inför hur barnet har det, om föräldrarna har problem etc. Barnens signaler kan t.ex. vara att

de inte vill berätta samlingen vad de gjort under helgen, de kan vara hyperobservanta föräldrarnas beteende när föräldrarna

kommer för att hämta, de inte deltar i lekar kring att ha fest och skåla,

104 Personalintertyuer.

. .

de är mycket duktiga och mogna med tidigt ansvar för föräldern,

de är överaktiva eller har koncentrationssvårigheter, de har bristande tillit till vuxna och visar aggressivitet, de visar trötthet och hunger efter helgen, de är smutsiga och försummade osv. - Grunden för det arbete man kan göra och det stöd man kan ge inom barnomsorgen måste, enligt de intervjuade, utgå ifrån en bra och öppen relation till både barn och föräldrar. Invänjningstiden är mycket viktig för det framtida samarbetet. Barnomsorgsvistelsen innebär trygghet för många barn det märks -

ibland tydligt när barnen varit borta några dagar. Den strukturerade verksamheten är utomordentligt viktig för de barn som har det oroligt hemma.

Flera av de intervjuade föreståndarna har genom åren lärt sig att alla barn inte

har det bra men också att personalen och daghemmet kan göra mycket som för-

bättrar tillvaron för dessa barn. Samtidigt påpekar föreståndarna att daghemmets

ansvar ytterst gäller barnet och att det är svårt att parallellt hjälpa föräldern.

Någon talar att ta på sig specialglasögon och ge de utsatta barnen något om extra, t.ex. medvetet använda sig av teckningar och lekar som metod när det är

helt tydligt att barnet bär tunga upplevelser. Det är mycket ovanligt att personalen pratar med barnen om att mamma eller pappa dricker, men någon

har funderat över om, och i så fall hur, man skulle kunna göra det.

En av de intervjuade uppger att hon med åren lärt sig att vara mycket tydlig-

mot föräldrarna och att föräldrarna respekterar detta. Man kan känna ilska are

inför föräldrar som gör sina barn illa, men samtidigt tycka synd om dem. I personalgruppendiskuterar man alla barns rätt att älska sina föräldrar och att

man måste utgå från detta i arbetet, vilket inte alltid är en lätt uppgift.

En föreståndare har ett mycket gott och nära samarbete med BVC och en annan föreståndare har kunnat använda sig av BVC-psykologen. Samarbetet med individ- och familjeomsorgen fungerar mycket olika och de intervjuade

rapporterar om både goda och dåliga exempel. En föreståndare med stor erfa-

renhet av barn till missbrukare hade en tidigare arbetsplats många barn

gemensamma med individ- och familjeomsorgen vilket ledde till ett bra och

nödvändigt samarbete med socialsekreterare. På senare år har hon rörande ett barn haft månadsmöten med socialsekreterare och föräldrar, där man följt upp vad som hänt. Samarbetet med individ- och familjeomsorgen för övrigt har dock

fungerat mycket dåligt.

Förändringarna inom barnomsorgen oroar många av de intervjuade. Grupperna blir större och föreståndaren hinner inte längre arbeta med personalstöd. Barnomsorgens organisatoriska överflyttning till Skolförvaltning och annan nämndtillhörighet har enligt flera föreståndare inneburit förlust av en del både formella och informella kontakter med individ- och familjeomsorgen. Det är

svårt att hävda barnomsorgens speciella behov och särskilt de utsatta barnens

-

behov i skolans värld. Nedskärningarna gör också att var och en ser mera till

sitt istället för att utöka samarbetet.

Personalintervjuer. 105

. .

1 l .2.4 Skolsköterskor

De intervjuade skolsköterskorna arbetar dels inom låg- och mellanstadiet, dels inom högstadiet och gymnasiet och de flesta har lång erfarenhet. På grund av de olika stadierna är arbetet olika för skolsköterskorna. Ett par av skolsköterskorna har aldrig mött elever där man haft kännedom om, eller misstänkt, att det funnits missbruk i familjen. En av skolsköterskorna arbetar i ett villaområde och den andra i ett socialt belastat område, där hon upplever att andra problem dominerar. Andra av de intervjuade har alltid barn från missbrukshem aktuella eller har mött många genom åren. Skolhälsovården får kännedom om barnen genom att alla vet eller genom lärare, kollegor, andra föräldrar, fritidshem och ibland genom att barnen själva berättar, speciellt de äldre barnen. Ett par av skolsköterskorna berättar att barnen kommer till dem med olika små och stora symptom och så småningom berättar de om hur de har det hemma. När ett barn kommit många gånger för små krämpor brukar en skolsköterska fråga bl.a. om missbruk men hon har aldrig mött ett barn som medgett missbruk hos föräldrarna. Det dolda missbruket bekymrar flera av de intervjuade. Det är skuldbelagt och både barnen och föräldrarna döljer det mycket väl. Barnen är lojala och skyddar föräldrarna och då blir det också mycket svårt att hjälpa barnen. Ibland väcks misstankar av att det t.ex. finns många noteringar om flyttning i BVC-journalen, ibland kan man märka att barnet inte mår bra utan att hitta orsaken. Skolsköterskorna framhåller att problemen hemma ofta är sammansatta och att missbruk kan vara en del. Skolsköterskorna ser vuxenbarnen som tar mycket ansvar och är duktiga både hemma och i skolan; maskrosbarnen som tycks opåverkade av en orolig hemmiljö; utåtagerande barn och tonåringar; barn som får dålig omsorg hemma och lite stöd i skolarbetet; barn med psykosomatiska sjukdomar; oroliga, okoncentrade barn och tysta och inåtvända barn. Som Skolsköterska kan man enligt de intervjuade finnas till hands för barnen och försöka ge dem extra tid, bara lyssna, se till att de har tillfredsställande vuxenstöd omkring sig och vid behov, t.ex. tillsammans med skolkurator, göra en anmälan till socialtjänsten. Det är ovanligt att man har föräldrakontakt kring missbruket. Istället ser man som sin uppgift att stötta barnet under skoltid och därmed underlätta tillvaron för

dem. En skolsköterska anser att man borde arbeta mera psykosocialt än vad

som ofta är fallet. Friskvårdssatsningar rörande kost, motion, sömn m.m. är betydligt vanligare än satsningar med psykosociala inslag. För ett par av de intervjuade är stödet och handledningen från skolkurator

respektive skolpsykolog förutsättningar för att kunna stödja barnen. Elevvårds-

teamen är också viktiga som forum för att aktualisera problem men dessvärre fungerar de inte alltid så bra. En skolsköterska anser att skolan, som den ser ut i dag, generellt inte är bra utformad för de barn som har det jobbigt. Hon menar att skolan borde fungera bättre i socialt avseende. Flera av skolsköterskorna uppger att de idag är pressade av ett stort barnantal och har svårt att hinna med individuellt stöd till de barn som skulle behöva det.

106 Personalinterijuer.

. .

Kontakten med barnpsykiatrin varierar, en del har mycket goda erfarenheter,

andra känner misstro och besvikelse. På motsvarande sätt förhåller sig skolsköterskorna till individ- och familjeomsorgen.

11.2.5 Arbetsledare inom socialtjänstens individ- och

familjeomsorg

De socionomer som intervjuats har alla lång erfarenhet av socialt arbete och arbetar idag 1:e socialsekreterare, socialinspektörer eller avdelningschefer. som Omfattningen av missbruk varierar i de familjer som är aktuella socialkontoret flera de intervjuade uppskattar att det förekommer i mellan hälften men av och två tredjedelar av alla aktuella ärenden, inklusive ärenden med redan omhändertagna barn. Ibland är missbruket orsak till att ärendena aktualiserats men ofta är problembilden mera sammansatt och alkoholen bara ett delproblem. I ekonomiska biståndsärenden blir det ibland efter hand tydligt att missbruk belastar familjen. Vid vårdnadstvister och i umgängesärenden kan missbruksproblem också uppdagas liksom att missbruk hos föräldrarna ibland framkommer i samband med ungdomars eget missbruk. Signaler eller formella anmälningar rörande missbruk kommer från allmänheten, polisen, mödra- och barnhälsovården, barnsjukvården, barnomsorgen och skolan. Varifrån flertalet anmälningar kommer varierar mellan kommunerna. I någon kommun har en anmälan aldrig kommit från BVC, i en annan aldrig från barnomsorgen. Ibland händer det att tonåringar kommer och ber om hjälp för föräldrarna eller för att själva flytta hemifrån. Arbetet på de olika socialbyråerna är organiserat på olika sätt: med eller utan speciella barn- och familjegrupper; med eller utan speciell missbruksenhet osv. Hur arbetet bedrivs varierar också men oftast dominerar utredningsarbetet. Tid behandlingsarbete i familjer med och mer utvecklade metoder för stöd- och missbruk saknas. Arbetsledaren i en kommun omtalar att man mycket medvetet arbetar med att ta kontakt omedelbart efter en anmälansignal och att detta har många fördelar. Det är inte självklart att socialsekreterarna har direktkontakt med barnen till en missbrukande förälder. Flera av intervjupersonerna framhåller dock att alltid talar även med de små barnen. I en kommun deltar man barn från ca 12 år i familjesamtal och i en annan får barnen, om de är över 13 år, kontakt med egen socialsekreterare. Direktkontakten med barn i famien ljehem skiftar också enligt de svar de intervjuade ger. Insatserna erbjuds missbruksfamiljen varierar. Kontaktmankontaktfamilj som är vanligt förekommande. Andra insatser är nätverksarbete; socialjour för

tillsyn; hemma-hos-verksamhet; ungdomsmottagning; kontakt med missbruksenhet; kontakt med barnpsykiatrin; avlastningshem; familjehem; institutions-

placeringar. Flera de intervjuade uppger att man undviker samplaceringar av barn-föräldrar, eftersom inte att det finns bra sådana möjligheter. man anser På flera av socialkontoren är arbetssituationen mycket pressad och nedskärningar av missbrukarvård, öppna förskolor m.m. drabbar ytterst barnen. Organisatoriska förändringar kan också försvåra arbetet. Kontakten med birn-

Personalinterijuer. 107

. .

omsorgen har t.ex. försämrats sedan barnomsorgen knutits närmare skolan. Samarbetet med andra instanser fungerar mer eller mindre bra. Några av de

intervjuade uppger att individ-och familjeomsorgen har ett bra informellt sam-

arbete med de flesta andra verksamheter, andra redovisar att olika verksamheter träffas regelbundet. Flera intervjuade arbetsledare efterlyser ett bättre samarbete samtidigt som man kan konstatera att det är svårt att förverkliga eller prioritera samarbete i en alltmer pressad arbetssituation.

1 1.3 Sammanfattning

Intervjuerna har inte gett någon uppfattning om hur många barn som lever med föräldrar som missbrukar i de verksamheter som de intervjuade företräder. På

direkt fråga har flera av de intervjuade svarat att 10 15 procent av alla barn

-

förefaller vara en rimlig uppskattning med tanke det dolda missbruket. Flertalet av de intervjuade efterlyser mera utbildning. Det saknas kunskap om

missbruk, hur man får en rättvisande alkoholanamnes, hur barn reagerar när det finns missbruk i familjen, hur man kan tala med ocheller stötta barnen, hur

man kan tala med föräldrarna utan att de bryter kontakten, vilka hjälpmöjlig-

heter som finns osv. Av intervjuerna framgår att den personal som har mest

kunskap och erfarenhet av missbruk också upptäcker fler barn som lever i familjer med missbruk. De intervjuade som uppmärksammar flest barn poäng-

terar behovet av handledning. svårigheterna i samarbetet med andra instanser är ett genomgående tema i intervjusvaren. Förväntningarna vad samarbetet skall innebära varierar.

Individ- och familjeomsorgen är mer nöjda med samarbetet med andra instanser än vad övriga I ett par kommuner var yrkesgruppernas skilda förväntningar mycket tydliga och olika organisationers behov och kultur exemplifiera-

des på ett påtagligt sätt. Gemensamma utbildningssatsningarsom leder fram till

någon form av samverkansgrupp bedöms vara en möjlig väg att överbrygga

motsättningar och undvika att barn och föräldrar i familjer med missbruk i framtiden inte får det stöd och den hjälp de behöver grund av misstro och

besvikelse mellan yrkeskategorier.

Nedskärningar och omorganisationer i förvaltningar och verksamheter oroar många de intervjuade. De mest utsatta barnen, bl.a. barnen till missbrukare, av drabbas hårdast när barnhälsovården eller elewården får mindre tid för individuella insatser, när barngrupperna blir större inom barnomsorgen eller när

det inte finns resurser för förebyggande och stödjande arbete inom individ- och

familjeomsorgen.

12 och

Grundutbildning

barn till

fortbildning om

alkoholmissbrukare

12.1 Grundutbildningar förändras

samhällsutvecklingen och krav på förnyelse förändrar utbildningssystemet vid

högskolor och universitet både vad gäller utbildningens organisation och målen för utbildning. Högskolereformen 1993 innebär en Övergång till mer mål- och

resultatorienterade styrformer och ökad decentralisering. De centralt fastställda utbildningslinjerna försvinner. Varje högskola avgör hur grundutbildningen

skall organiseras och utrymmet och möjligheten för profilering ökar. Grundutbildningens inriktning är en dimension måldiskussionen. Frågan om högskolan främst bör ge grundläggande allmärma kunskaper eller yrkesinriktade kunskaper och färdigheter har i sin tur samband med och får konsekvenser för

personalfortbildning och kompetensutveckling i yrkeslivet. Högskoleutredningen SOU 1992:1 påpekar att från studenternas sida betonas alltmer vikten av baskunskaper och allmän bildning framför yrkesförberedelse i grundutbildningen. Generalistutbildning föredras framför yrkesinriktad specialisering.

Specialistkunskapen skall byggas upp från den generella kompetensen i vidareeller fortbildning. Grundutbildningen blir den tid då man skall lära att lära eller lära om lärandet SOU 1992:1, s. 78.

12.l.l Missbrukskunskap i grundutbildning

Trots att flera utbildningar inom högskolor och universitet leder till yrken där alkoholmissbruk och konsekvenser av missbruk är vanliga inslag i yrkesutöv-

ningen, är missbrukskunskap sällan ett obligatoriskt inslag i grundutbildningen.

Orsakerna till detta kan vara flera. Amnet konkurrerar med många angelägna inslag under utbildningstiden, utbildningsanordnarna kan bedöma ämnet som mindre relevant eller viktigt för yrket, utbildningarnas frihet att profilera sig lokalt kan leda till val av ämnen med mer attrativ inriktning, lärarresurser saknas, studenterna visar inte intresse för ämnet etc. Socionomutbildningent.ex. erbjuder missbrukskunskap endast som tillval och det händer inte sällan att

kurser ställs på grund av for intresserade studenter. Blivande socionomer väljer bort kurser i missbrukskunskap och missbrukarvård för andra mer lock-

ande tillvalskurser vid ett fritt val. Trots att inslaget av alkoholproblematikär stort i socialt arbete och ofta dominerande eller starkt bidragande orsak till annan social problematik har inte studenten erfarenhet av sambanden och inser

inte heller behovet av kunskap i ämnet. Sambanden blir inte tydliga utan kun-

1 10 Grundutbildning och fortbildning.

..

skap och det finns därför skäl för en förnyad diskussion om ämnesområdet som ett obligatoriskt moment i bl.a. socionomutbildningen.

12.1.2 Anhörigkunskap i grundutbildning

Missbrukets konsekvenser för anhöriga berör fler och större högskoleutbildade personalgrupper än de som kommer i kontakt med missbrukaren själv. Som exempel på yrkesverksamma som i dagligt arbete möter partners och barn till missbrukare kan nämnas personal inom barnhälsovård, förskola och skola. Bristen på kunskapsförmedling om anhörigproblematiken är anmärkningsvärd dels med tanke på omfattningen av problemet, dels mot bakgrund av de konsekvenser som bristande kunskap kan få för barn vars signaler eller beteende tolkas felaktigt. Elementär kunskap om konsekvenserna för och reaktionsmönstren hos vuxna anhöriga och barn till alkoholmissbrukare är en förutsättning för att hjälpa yrkesverksamma att förstå att det bakom förälderns eller barnets beteende finns ett dolt problem.

12.1.3 Grundutbildningarna och barnen till missbrukare

Yrkesverksamma som arbetar med barn har ett särskilt ansvar att ingripa till barnets skydd. Forskningen har visat att barnet tidigt, ibland redan under spädbarnsåret, sitt beteende visar tecken på att det inte har det bra, inte mår genom bra. För att känna igen och förstå signalerna krävs att personalen har fått information om vad de skall vara uppmärksamma på och varför. Kommissionen har, inför detta betänkande, varit i kontakt med ett stort antal högskole- och universitetsutbildningar för skola, vård och omsorg och tagit del av lokala utbildningsplaner och kursplaner för utbildningar till socionom, psykolog, läkare, lärare, förskollärare samt vårdhögskolornas utbildningsutbud. Med några få undantag finns det inte särskilda kurser eller moment som behandlar missbrukarnas barn. Vårdhögskolani Halmstad har en kortare specialkurs i ämnet och läkarutbildningen i Stockholm ägnar, inom ramen för en veckoutbildning i drogkunskap, en lektionstimma vardera barn till missbrukare och missbruk under graviditet. Läkarutbildningeni Lund tar likaledes upp anhörigproblematikeni en kortare kurs i drogmissbruk och beroende. I andra utbildningar finns tillvalskurser men erfarenheten är, nämnts, att få som studerande väljer dessa. Stora personalgrupper som arbetar direkt med barn som t.ex. förskollärare och lärare möter inte problematiken i utbildningen mer än under någon enstaka lektionstimma. Om barn till alkoholmissbrukare ägnas större utrymme sker det till synes slumpartat och utifrån enskilda lärares intresse eller för att några elever är specialintresserade av ämnet och väljer det för en fördjupningsstudie. En förfrågan liknande den kommissionen gjort, har ställts till en del universi-

tet och högskolor i samband med en uppsats i drogepidemiologi Christensson

OttenbladTelerud, 1993. I uppsatsen Från sex till 6 konstaterar författarna - -

Grundutbildning och fortbildning. 1 1 1

..

att 1,5 timmas undervisning barns utsatthet ingår i de utbildningar till forom

skollärare och barnskötare, barmnorske- och barnsjuksköterskeutbildningar som uppsatsforfattarna undersökte.

Sammanfattningsvis kan konstateras att grundutbildningarna uppmärksammar barn till missbrukare i ytterst ringa grad. Med tanke på problemets omfattning är det rimligt att grundläggande kunskap och information ingår som obligato-

riskt moment i utbildningar for dem i sin yrkesverksamhet arbetar med

som barn.

12.2 Fortbildning och vidareutbildning

Med tyngdpunkti grundutbildningen generell kompetens är fort- och

en

vidareutbildning en förutsättning för att möta förändringar och motsvara krav

på djupare och specialiserad kompetens. Personalutbildningen blir ett allt

viktigare instrument för kunskapsförmedling och kompetensutveckling. Kompetensutredningen säger i delrapporten Kompetensutveckling en ut-

-

maning SOU 1991:56 att kompetenskraven formuleras och utvecklas på arbetsplatserna. En förutsättning for att formulera kompetenskrav är att behovet kunskap och kompetens konstaterats. När det gäller barn till miss-

av

brukare är erfarenheten att yrkesverksamma bl.a. grund av okunskap brister

i insikt om problemet och feltolkar beteende och signaler vilket i sin tur gör det svårt att formulera kompetenskrav. Om inte baskunskapen finns efterfrågas inte heller fortbildning.

Personalfortbildningen med syfte att ge ny eller fördjupad kunskap rörande

missbrukets konsekvenser för barnen ingår inte generellt i ett fortbildningsut-

bud. På samma sätt som i grundutbildningarna erbjuds utbildningsinsatserna

slumpartat och styrt av personals eller arbetslednings intresse och insikter.

l2.2.1 Några exempel på personalfortbildning

I avsnittet Verksamheter och insatser för barn till alkoholmissbrukarei detta

betänkande, beskrivs några satsningar personalfortbildning och några exempel på kunskapsformedling och kompetenshöjande insatser genom samarbets-

grupper.

FIA-projektet i Stockholm och Alkoholrådgivningeni Skellefteå har erbjudit utbildning till stora personalgrupper. Erfarenheten är att utbildningarna har lett till ett mera kompetent arbete och att personalen uppmärksammar barnens

signaler tidigare och bättre. Den ökade kunskapen om barnens behov har ökat beredskapen att våga agera för barnet och tala om problemet såväl med föräldrar med verksamheter som kan bistå barn och föräldrar. som Samrådsgrupper, som bildas olika håll i landet på initiativ av personal som

arbetar med barn i olika verksamheter, bygger lokal förankring och samarbete mellan olika yrkesgrupper. Kunskapstörmedlingen sker dels genom att bjuda in föreläsare till studiedagar, dels genom diskussioner och erfarenhetsutbyte

1 12 Grundutbildning och fortbildning.

. .

mellan personal som möter och arbetar med barn i olika verksamheter. Det fåtal verksamheter som arbetar direkt med barn till missbrukare i barngruppsverksamhet bedriver inte sällan ett omfattande informations- och utbildningsarbete. Gruppledarna i dessa verksamheter fungerar också ofta som handledare och rådgivare till personal i andra barnverksamheter.

Ett exempel personalfortbildning med stor spridning är det s.k. FA-pro-

jektet Föräldrar och Alkohol som under 1980-talet drevs inom mödra- och

barnhälsovården. Projektet som riktade sig till blivande och nyblivna föräldrar

med syfte att de skulle minska sin alkoholkonsumtion under graviditet och

medan barnen var små, drevs av Landstingsförbundeti samverkan med Socialstyrelsen och ursprungligen några landsting. Flera landsting engagerade sig dock efter hand. Projektet gav goda resultat i form av minskad alkoholkon-

sumtion hos målgruppen och kunskapsutveckling hos barnmorskor och dist-

riktssköterskor. Aven om projektet är avslutat är det fortfarande aktuellt genom att det bidrog till metodutveckling inom området och till engagemang hos personal. Behovet av särskilda insatser för gravida missbrukare tas också upp i kommissionens delbetänkande KVINNOR OCH ALKOHOL SOU 1994:28.

12.3 Grundutbildning eller fortbildning

Mot bakgrund av minskad styrning och lokal profilering i grundutbildningarna och betoningen av generalistkompetens är det inte rimligt att tro att inslaget av missbrukskunskap nämnvärt kommer att öka i grundutbildningarna om inte

särskilda initiativ tas för detta. Ett lågt ställt krav är att åtminstone barnens situation uppmärksammas generellt i de grundutbildningarsom leder till arbete i förskola och skola eller inom vård och omsorg av barn.

l den tidigare nämnda uppsatsen Från sex till 6 uttrycker författarna att det är

nödvändigt att alla som lever och arbetar med barn har en gemensam kunskapsgrund. l första hand bör grundutbildningarna av läkare, sjuksköterskor,

barnmorskor, lärare av alla kategorier, fritidspedagoger, barnskötare, poliser,

psykologer och socionomer innehålla en grundkurs som är obligatorisk och in-

nehållsmässigt likvärdig för de olika utbildningslinjerna.

Författarna säger vidare att den grundläggande utbildningen bör innehålla

allmän drogkunskap och kunskap om signaler och tidiga tecken hos barn som har någon anhörig som missbrukar. Alla studerande bör tillgång till någon form av resurskatalog som hålls aktuell. Det är ett känt faktum att lättare man uppmärksammar missförhållanden när man vet vilka möjligheter finns till som hjälp. I uppsatsen påpekas också vikten av att kunskap olika professioges om

ners kompetens för att undvika missförstånd och feltolkningar vad olika

om verksamheter kan bidra med.

Med en tunn kunskapsbas från grundutbildningen krävs betydande fortbildningsaktiviteter för ett kompetent arbete. Flera exempel finns på att fortbild-

ningsinsatser ger goda resultat, ökar uppmärksamheten, ger personal mod att agera och föranleder tidigare insatser till stöd och hjälp för barnen.

Grundutbildning och fortbildning. l 13

. .

Fortbildning om missbrukets konsekvenser för barn och barnens behov erbjuds ännu i ganska begränsad omfattning. Ytterligare insatser behövs för att initiera fortbildningsaktiviteter. En sammanställning av erfarenheterna hittills av fortbildning rörande barn till missbrukare och resultatet av olika fortbildningsinsatser kan t.ex. vara av värde för att stimulera personal och arbetsledning och inspirera till nya initiativ. Utbildningsmaterial för olika former av fortbildning och för olika målgrupper är hjälpmedel för ökad aktivitet. Att utbilda utbildare som lokalt svarar för kunskapsspridningoch kompetensutveckling kan vara en tredje framkomlig väg för att öka kompetensen hos stora personalgrupper. För att öka kunskapen om behovet av insatser för barn till missbrukare, utveckling av fortbildning, produktion av utbildningsmaterial, stöd och rådgivning etc. kan Institutet för kunskapsutveckling inom missbrukarvården IKM vara en förebild. Den regionala indelningen, kopplingen mellan praktik och teori, vikten av förtrogenhetskunskapetc. är inslag i IKM:s utbildningsuppläggning som med fördel kan appliceras på en uppläggning av fortbildning för personal som möter och arbetar med barn till missbrukare.

l2.3.1 IKM modell - en Socialstyrelsen utarbetade 1989, efter uppdrag från regeringen, en plan för fortbildnings-, handlednings- och evalueringsinsatser inom missbrukarvården. I januari 1991 startade Institutet för kunskapsutveckling inom missbrukarvården, IKM, sin verksamhet med Socialstyrelsen som huvudman och finansiär. I en referensgrupp ingår representanter för Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Kriminalvårdsstyrelsen, Socialstyrelsen samt vetenskaplig expertis. Bakgrund till institutets bildande var det konstaterade utbildningsbehovet bland personal verksam inom missbrukarvården. Institutets fortbildning vänder sig till yrkesverksamma med praktisk erfarenhet och erfarenhetsbaserad kunskap, s.k. förtrogenhetskunskap eller tyst kunskap. Fortbildningen syftar till att medvetandegöra denna förtrogenhetskunskapoch införliva den med teoretisk kunskap för ökad kompetens. IKM ger personal inom missbrukarvården möjlighet till fortbildning, handledning och stöd i arbetet med att utvärdera de egna insatserna. Utbildningarna, som ger högskolepoäng 20 60 poäng, erbjuds regionalt med vårdhögskolor som bas. För närvarande är vårdhögskolorna i Växjö, LundHelsingborg, Eskilstuna och Sundsvall engagerade i utbildningen. Kurserna på deltid och ges på distans. Varje kursort har ett antal satelliter i form av Studieorter, där de studerande träffas under ledning av studieledare. Utöver högskolekurserna skräddarsyr IKM utbildningar på uppdrag från arbetsplatser eller målgrupper. Institutet producerar även studiematerial, har handledningsuppdrag på olika institutioner och erbjuder kurser i handledningsmetodik. Utbildningarna vänder sig till personal som arbetar med missbrukare. Anhöriga och familjesociala konsekvenser ingår i den sammansatta problematiken runt missbrukaren men ägnas inte uppmärksamhet specifikt.

1 14 Grundutbildning och fortbildning.

..

12.4 Sammanfattning

Grundutbildningarna inom vård-, omsorgs- och läraryrken har endast undantagsvis inslag alkoholmissbruk och missbrukets konsekvenser som obligato-

orn

riska moment. Amnet erbjuds som tillval i några utbildningar men kurserna

lockar få sökande.

Med beaktande av att de nämnda utbildningarnaleder till arbete där de yrkes-

verksamma i hög grad blir berörda av missbruksproblematik, genom den som missbrukar eller genom vuxna anhöriga eller barn, innebär avsaknaden av kunskap från grundutbildningen att redskap saknas för arbetet. Med elementär

kunskap om missbruk och missbrukets konsekvenser som ett obligatoriskt inslag

i várd-, omsorgs- och lärarutbildningar ges en grund for fort- och vidareutbildning.

Betydande fortbildningsaktiviteter krävs for ett kompetent arbete med anhöriga. I synnerhet är det viktigt att de som arbetar med barn och ungdom får nödvändig kunskap om problematiken och stöd- och hjälpinsatser. Erfarenheten

har visat att fortbildningsinsatser gett goda resultat med ökad medvetenhet hos

stora personalgrupper och större professionalitet i arbetet. Kunskapsutveck-

lingen för anhörigarbetet lokalt kan i ett initialskede vara betjänt av en central eller regional samordning.

13 Hinder och

möjligheter

13. 1 Inledning

Ny kunskap, inte minst genom de senaste årens erfarenheter från själv-

hjälpsgrupper, har ändrat synen behovet av insatser för missbrukares anhöriga. Medvetenheten har ökat om att det inte räcker att stödja, hjälpa och

behandla enbart den som missbrukar alkohol. Kunskapen om behoven hos anhöriga vuxna och barn till alkoholmissbrukare och om vilka stöd- och - hjälpformer som finns har lett till att många verksamheter som möter och arbetar med missbrukare vidgat sitt arbetsområde till engagemang också för anhöriga. Fortfarande är dock de kommunala och landstingskommunala insat-

serna tämligen blygsamma och initiativen med nyare stödformer förhållandevis få. Förfrågan till länsstyrelsernas sociala enheter bekräftar detta. Den stora

delen av anhörigstödet svarar frivilliga organisationer, samfund och stiftelser för. Både strukturrelaterade och personrelaterade faktorer kan försvåra utveck-

lingen mot ett annat arbetssätt. Ekonomiska och organisatoriska hinder är tydliga och lättare att åberopa än personrelaterade som rör värderingar, attityder, yrkes- och livserfarenhet m.m. Hinder har sällan en renodlad grund utan orsa-

kerna kan sökas i en kombination av strukturen och inställning hos de som utför arbetet. På motsvarande sätt utnyttjas möjligheterna optimalt först när olika resurser kombineras. Lika väl som att organisationen t.ex. kan vara orsak till personrelaterade hinder, kan omvänt strukturen minska motstånd hos personal

och ge möjligheter. Även hindren är aldrig så påtagliga finns det oftast möjlighet med god

om att vilja och positiv inställning arbeta med dem och finna en lösning. Med utgångs-

punkt i kommunal verksamhet ges i det följande några exempel på strukturrela-

terade och personrelaterade hinder och möjligheter. I allt väsentligt kan beskriv-

ningen också appliceras landstingskommunal verksamhet som t.ex. mödra-

och barnhälsovård.

13.2 Strukturrelaterade hinder och möjligheter

13.2.l Kunskap

En stor del av anhörigstödet, framför allt till barn, kan och bör ges i de reguljära verksamheter som anhöriga kommer i kontakt med, vistas i hela eller delar av dagen eller vänder sig till i speciella situationer. De brister som finns i

uppmärksamhet på behoven och i insikter om problemet beror inte på personalens ovilja eller ointresse utan okunskap och osäkerhet om vad man

116 Hinder och möjligheter

skall göra. I avsnittet om grund- och fortbildningi detta betänkande diskuteras bristerna i olika former av utbildning och det stora behovet av information och

fortbildning. Förutom kunskap om alkohol, missbrukets familjesociala

konsekvenser, utbudet av stöd- och hjälpinsatser, sarnhälls- och andra organs resurser etc. är det av vikt att en fortbildning förmedlar kunskap om

sekretessfrågor och de skyldigheter att ingripa till barns skydd som regleras i

71 § socialtjänstlagen.

Ett betydande hinder för stöd till anhöriga i reguljära verksamheter är alltså kunskapsbristen. Å andra sidan erbjuder satsning kunskapsförmedling

en

och kompetenshöjande insatser för personal en betydande möjlighet till

förändring.

13.2.2 Ekonomi

Kommunernas ansträngda ekonomiska situation de senaste åren har medfört nedskärningar och indragningar av kommunal verksamhet. Förändringarna har lett till inskränkningar i verksamheter som traditionellt arbetar med missbrukare. Men de har också lett till omprövningar med positiva förtecken av arbetet. Ett exempel är ökad satsning på öppenvård i stället för institutions-

vård. Ett annat exempel är förändringen av arbetet mot familjebehandling i stället för behandling av enbart missbrukaren. Samtidigt finns exempel på att

ålagda sparbeting kan leda till att påbörjat anhörigarbete får mindre utrymme eller upphör och att planerade aktiviteter för anhöriga skrinläggs för att rädda kärnverksamheten, nämligen stöd och behandling till missbrukaren. De ekonomiska svårigheterna har ibland också lett till personal inskränkningar

inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg samtidigt som arbetsbe-

lastningen ökat som en följd av att allt fler märmiskor söker hjälp på socialkontoren, inte minst ekonomisk hjälp. Socialsekreterarnas möjligheter att ägna tid samtal och stöd till en anhörig är begränsade.

Konsekvenserna av en prekär ekonomi visar sig inte minst i de stora

kommunala verksamheterna barnomsorg och skola. Större barngrupper på daghemmen och fler elever i skolklasserna leder till mindre möjlighet att

observera varje enskilt barn, uppmärksamma dem och lyssna till och prata med

dem. Det leder också till mindre tid för samtal med föräldrar om barnet, dess beteende och behov. Om det finns misstankar om missbruk t.ex. kan en pressad arbetssituation innebära mindre benägenhet att inleda ett samtal eftersom det i sig kan komma att kräva insatser som det inte finns utrymme och resurser för. Målgrupperna vuxna barn, vuxna anhöriga och barn till missbrukare, liksom andra grupper, drabbas dels av att verksamheter begränsas eller upphör, dels av att önskad verksamhet inte kommer till stånd. De ekonomiska villkoren behöver, som nämnts, inte innebära förlamad

handlingskraft och oförmåga till nya initiativ. Flera goda exempel visar

motsatsen. I detta betänkande redovisas i andra sammanhang hur den traditionella missbrukarvården vidgat sitt arbetsområde till att omfatta anhöriga, hur

gruppverksamheter för barn till missbrukare har startat under de två senaste

Hinder och möjligheter 117

åren trots ansträngd ekonomi och hur satsningar fortbildning kan bli ett

medel för högre kvalitet utan omfattande kostnader. Samarbete mellan verksamheter och samordning av resurser från olika huvudmän är andra vägar för att kunna förverkliga insatser för anhöriga till missbrukare i ett ekonomiskt ansträngt läge.

13.2.3 Organisation

Förändringar i organisation och nämndtillhörighet kan innebära både hinder för och möjlighet att möta familjesociala konsekvenser alkoholmissbruk. Ändrad av organisation kan också påverka insatsernas karaktär och med vilken kompetens de utförs.

Decentralisering av verksamheter innebär inte sällan att specialistkompetens

förloras eftersom små organisatoriska enheter inte kan bära specialister. Om

kompetensen inte tryggas kommunövergripande finns ingen förmedlare den

av unika kompetensen till de generella verksamheterna och därmed inte genereras heller ny kunskap. De samarbetsgrupper startat för barn i missbrukssom familjer och som är ett exempel på indirekta insatser för barn till missbrukare, fungerar som ett professionellt nätverk och kan ses som ett svar på behovet av

kunskapsöverföringDen decentraliserade organisationens lokala förankring och

större möjlighet till samarbete är en god grund för en samarbetsgrupp. Förutsättningen är dock att kompetensen, om den inte finns lokalt, kan hämtas från annat håll. I debatten framförs inte sällan att utsatta grupper och kanske särskilt utsatta barn, kan ha svårt att hävda sina behov i organisationer med marknadstänkande som bas. Behoven framförs inte av föräldrarna eftersom förnekandet av missbruket är ett signum för missbrukaren och den medberoende. I förnekandet ligger också att föräldrarna bortser från att barnen har särskilda behov. Verksamheter och insatser för bl.a. utsatta barn är kortsiktigt inte heller

lönsamma och de ger minimalt utrymme för effektivisering vilket kan få konsekvenser när verksamheter förändras till resultatenheter eller ingår i köp-säljsystem.

Skolan är en verksamhet genomgår stora förändringar. Okad valfrihet, som skolpeng, friskolor etc. är några exempel på ledord. Diskussionen har främst gällt om förändringarna kommer att medverka till ökad segregation och sämre möjligheter för barn med särskilda behov vilket främst skulle drabba resurssva-

ga familjer. Barn med missbrukande föräldrar finns dock i alla samhällsklasser och i familjer med olika sociala och ekonomiska förhållanden. Valfrihet och

konkurrens mellan skolor kan få konsekvenser också för barn med föräldrar

som har goda förutsättningar, initiativkraft och resurser att hitta och utnyttja de

möjligheter som står till buds. Ett scenario kan vara att föräldrar med ett väl

dolt missbruk väljer att byta skola för barnet om skolpersonalen visar tecken på

att de misstänker att ett barn far illa alkoholmissbruki hemmet. Ett annat av scenario är att konkurrensen om elever leder till större tolerans från skolpersonalens sida i strävan att ha god relation till föräldrar och att en

118 Hinder och möjligheter

eventuellt missbruk därför inte påtalas. I båda fallen är handlandet negativt för

barnen och utgår inte från deras behov. I flera kommuner har förvaltnings- och närrmdtillhörigheten för bl.a. barnomsorgen förändrats från socialförvaltning och Socialnämnd till utbild-

ningsförvaltning och barn- och ungdomsnämnd eller utbildningsnänmd. Vissa iakttagelser tyder på att förändringen kan minska anknytningentill övrig socialtjänst och påverka kommunikation och samarbete med t.ex. individ- och familjeomsorgen. Sekretessen, ofta är delikat fråga, blir vid olika

som en

förvaltningstillhörighet ett större hinder. Om avståndet ökar mellan individ-

och familjeomsorgen eller alkoholrådgivningen, som har hand om missbrukaoch barnomsorgen, som har hand om barnet, kan det få menliga konseren,

kvenser och bli ett hinder för att såväl adekvata åtgärder vidtas som att åtgärder

vidtas i rätt tid.

Inom hälso- och sjukvården är det angeläget att uppmärksamma eventuella

konsekvenser för barnhälsovårdeni samband med primärvårdens förändring vid

införande husläkarsystem. Barnhälsovården, som är en viktig verksamhet för

av

alla barn och familjer, har en särskild informerande, stödjande och hjälpande roll bl.a. i familjer med missbruk. Konsekvenserna av husläkarreformen och

dess eventuella för- eller nackdelar för barnhälsovården går inte att förutse.

Det är dock av stor vikt att kompetens och uppgifter inom barnhälsovården bibehålls och att barnhälsovården även fortsättningsvis når de mest utsatta och att detta särskilt uppmärksammas vid uppföljning och utvärdering

grupperna husläkarreformen och primärvårdens övriga verksamhet. av

13.3 Personrelaterade hinder och möjligheter

Alkoholproblem så vanligt förekommande att många har en personlig relation

till någon missbrukar alkohol. Offentligt anställda är givetvis inget som

undantag. Tvärtom är kanske personlig erfarenhet av missbrukets konsekvenser vanligare bland dem arbetar inom vård och omsorg än i många andra

som

yrkesgrupper. Många anställda i vård- och omsorgsyrken har egen erfarenhet

från barndom och uppväxt i alkoholisthem. Den bild som erfarenheten gett en missbrukande förälder eller annan anhörig, en arbetskamrat, vän eller | av en

granne, hur vederbörande agerar och hur närstående reagerar etc. påverkar det | professionella mötet med missbrukare och anhöriga i verksamheten. Intryck och handlande i arbetslivet påverkas av de personliga erfarenheterna och de egna värderingarna och attityderna till alkohol och alkoholbruk. Obearbetade bittra

i erfarenheter stöd och hjälp uteblir, skam- och skuldkänslor för at: det är l av att

kan starka hinder för l

tabubelagt att tala om problemet etc. vara ett engage- För andra kan samma bakgrund och erfarenheter i stället vara

mang.

drivkraften till arbete för hjälpa den drabbas i

ett engagerat att som av konsekvenser alkoholmissbruk. l av

Ett annat hinder är att alkoholbruket förknippas med den privata sfären dvs.

något andra inte har med att göra. Så länge konsumtionen inte skadar som

Hinder och möjligheter 119

någon annan uppenbart, finns det ingen anledning att ha synpunkter på andras

alkoholvanor och därigenom göra intrång i integriteten. För den som ställs inför problemet i arbetslivet kan det vara frestande att

avstå från att agera; det finns många som dricker för mycket ibland, kanske

blir det större skada om man lägger sig kanske blir det en aggressiv reaktion och framtida samarbetssvårigheter om problemet förs tal etc. Ett väl känt hinder för personal att ingripa är att det är svårt att ställa frågor kring alkohol på ett naturligt sätt. Det hänger samman med medvetna och omedvetna attityder och ambivalenta känslor till alkohol. Alkoholkonsumtion är

något lustfyllt samtidigt som det är skuldbelagt, skadar den som dricker och

anhöriga och orsakar samhällskostnader och mänskligt lidande. Om personal som möter barn inom barnomsorg och skola frågar föräldrarna om deras

eventuella alkoholmissbruk, tvingas de också att ta ställning till sitt eget

alkoholbruk, vilket kan vara svårt och plågsamt. Ett generellt hinder för att arbeta med anhöriga, och kanske framför allt barn, till missbrukare är således den vånda som är förknippad med ett eget ställningstagande och en egen inställning till alkohol. Barn till missbrukande föräldrar visar, beroende på ålder, olika symtom på att

de inte mår bra. Ju mindre barnet är, större behov har det av skydd och

praktisk omvårdnad från föräldrarna. Ett tecken hos det lilla barnet kan vara att det är smutsigt och verkar försummat. Personalen anser dock inte att de på dessa grunder kan framföra sina misstankar om missbruk. Det känns fel att

diskutera misstankar, man vill först vara säker att det finns fog för

misstankarna. Ett starkt hinder är således rädslan för att tala med föräldrar om ett eventuellt missbruk om det inte finns bevis. Om en förälder kommer berusad eller

spritdoftande till daghemmet finns beviset men om samma förälder bara kommer sent, barnet är ovårdat eller visar att det inte mår bra finns inget bevis. Beviskravet kan leda till en dålig relation som innebär låsta positioner mellan personal och föräldrar. Det är dock inte fråga om att föräldrar skall erkänna

ett missbruk. Möjligheten att åstadkomma en förbättring ligger i att

professionella övervinner rädslan att tala om problemet och får till stånd ett

samtal om barnet och vilken hjälp familjen behöver för att barnet skall må bättre. Föräldrar är inte ointresserade av att lösa sina barns problem. Däremot

kan de känna sig maktlösa, osäkra, hjälplösa, hotade eller kritiserade av yrkesverksamma inom barnomsorg och skola och då inta en försvarsställning.

Barn är från födseln omgivna av professionella inom bl.a. barnhälsovård, barnomsorg och skola. l de fall föräldrarna brister i vård och omsorg och inte

kan tillgodose barnens behov har samhällets skyddsnät ett ansvar att fånga upp barnen. Trots professionalitet, skyldigheteni lag att ingripa och forsknings-

resultat som visar barnens behov är det svårt att övervinna hinder för adekvat

hjälp och hjälp till många flera av missbrukarnas barn.

Det största hindret är kanske brister i samverkan mellan olika organ. Till en del beror bristerna på okunskap om varandras ansvars- och kompetensområde, till en del på att det finns negativa erfarenheter av tidigare samarbetsförsök där

120 Hinder och möjligheter

kommunikation och återkoppling inte fungerat. Om misstroendet uppkommit minskar förutsättningarna för en förtroendefull kontakt när problemet uppstår nästa gång. Revir- och prestigetänkande och bristande respekt för varandras arbetsområden finns såväl i enheter inom en förvaltning som mellan en

förvaltning och andra myndigheter. Samverkansproblemen är väl kända och

dokumenterade i många sammanhang. Undersökningar har också visat att brister i samverkan leder till att behov eftersätts och att åtgärder sätts .n för sent med högre mänskligt och ekonomiskt pris som följd. Erfarenheten är att den möjliga vägen till förändring och förbättring är utbildning. Ett led i

utbildningen är att öka kunskapen om olika yrkesgruppers arbete, möjligheter

och ansvar, ett annat är att erbjuda gemensam utbildning för personal från olika verksamheter rörande särskilda problem, målgrupper eller förhållanden.

13.4 Några exempel:

l3.4.l Hur daghem kan täcka och stödja bam med

u

alkoholmissbrukanåg förälder

Barnomsorgsstatistik

Barnomsorgspersonal är en yrkesgrupp som har goda förutsättningar att tidigt

identifiera barn som växer upp i riskmiljöer. Hälften av alla förskolebarn är inskrivna i daghem 38 procent eller familjedaghem 12 procent. Ardelen

inskrivna barn totalt inom barnomsorgen och andelen i respektive verksanhets-

form skiljer sig mellan kommunerna. Over 62 procent inskrivna barn har Mora,

Ijacka, Lund och Staffanstorp medan Grums, Årjäng, Karlsborg och

Orkelljunga har under 35 procent inskrivna förskolebarn. Den största ardelen

inskrivna barn 54 procent finns i storstadskommunerna över 20t 000

invånare. De lägsta inskrivningstalen 44 procent finns i de näst ninsta

kommunerna med 10 000 till 15 000 invånare. Aven regionalt kan viss skillnad

noteras. Stockholms län erbjuder barnomsorg till flest barn följt av NOTb0ttens, Västerbottens och Malmöhus län. Lägst inskrivningstal har Göteborgs och

Bohus län och Kristianstad län Källa: Statistiska meddelanden, S 10 SM E301. Förutom daghem och fritidshem finns också barnomsorgsformerna deltidsgrupp och öppen förskola. Många av deltidsgruppsbarnen är också inskrivna i daghem eller familjedaghem. I öppen förskola förekommer ingen inskrivning vilket gör det svårt att beräkna hur många barn som deltar och hur ofta barnen deltar i verksamheten.

Arbetssätt Alla inskrivna barn vistas hela eller en stor del av dagen och oftast underflera år i daghemmet eller familjedaghemmet. Det ger unika möjligheter att

Hinder och möjligheter 121

observera barnen, följa deras personlighetsutveckling och se samspelet mellan

barn och föräldrar. De som är anställda inom barnomsorgen möter många barn som visar symptom på att de inte mår bra. Det leder i sin tur till att barnom-

sorgsanställda tvingas diskutera svåra och känsliga problem med föräldrarna.

Problemen kan vara av olika art och gälla bristande renlighet och uppfostringsnormer lika väl som misstankar om att föräldrarna missbrukar alkohol. Relationen mellan barnomsorgspersonalen och föräldrarna grundläggs under barnets invänjning till institutionen. Många föräldrar anser att perioden för

invänjning är påfrestande, tar för lång tid och hanteras omständligt av personalen. För barnets trygghet är invänjningen dock av avgörande betydelse.

Föräldrarna behöver också tiden för att lära känna personalen och få tilltro till den och till att barnet får god omvårdnad. För personalen är tiden nödvändig för den fortsatta kontakten med föräldrarna och för att inbjuda till en dialog

kring barnet och dess behov. Ett förtroendefullt samarbete mellan personal och

föräldrar krävs inte bara för att barnet skall vara tryggt utan också för att

eventuella problem som kan uppstå, skall kunna lösas på ett bra sätt.

Förutsättningarna inom barnomsorgen för att arbeta med barn till missbrukare är olika beroende på om alkoholmissbruket i hemmet är bekräftat eller obekräftat. Det är t.ex. inte ovanligt att barn till föräldrar som är aktuella inom

individ- och familjeomsorgen erbjuds en plats inom barnomsorgen som en

åtgärd. Anledningen till att föräldrarna sökt kontakt med socialkontoret är oftast

inte missbruksproblemet utan t.ex. ekonomiska svårigheter. Vid samtalet mellan

socialsekreteraren och föräldrarna kan det komma fram att barnet inte mår bra eller att förhållandena är sådana att det finns anledning misstänka att någon av föräldrarna har alkoholproblem.

Om föräldrarna erbjuds och accepterar en daghemsplats kan ett lämpligt tillvägagångssätt vara att problematiken beskrivs givetvis med föräldrarnas

-

tillstånd för den som är ansvarig för placeringen av barnet inom barnomsor-

gen. När en plats finns informeras föreståndaren på den aktuella barnstugan och föräldrarna besöker den tillsammans med socialsekreteraren. Tillsammans gör föreståndaren, socialsekreteraren och föräldrarna en arbetsplan för hur kontakterna skall vara mellan dem och hur information skall förmedlas. Om en

gemensam överenskommelse finns om hur daghemmet skall agera om föräldern

t.ex. kommer berusad för att hämta barnet eller inte kommer alls, är risken mindre att konflikter uppstår.

Regelbundna uppföljningar är viktiga. Ofta försummas informationen när allt

går bra, vilket sedan blir till men vid en eventuell krissituation. Positiva

återkopplingar till föräldrarna stärker dem i föräldrarollen och uppföljningssamtal mellan socialsekreteraren, föräldrarna och daghemmets personal stärker

samarbetet och förståelsen mellan yrkesgrupperna vilket underlättar arbetet om problemen skulle förvärras. En annan och svårare situation är det när personalen misstänker, men inte har några bevis för att en förälder missbrukar alkohol. Barnomsorgspersonal är tränad att se om ett barn uppträder ett avvikande sätt och barn till missbrukare, liksom andra utsatta barn, visar genom sitt beteende att de inte har det

I

122 Hinder och möjligheter

bra. De kan vara stökiga och utagerande, duktiga och ansvarsfulla eller tysta och osynliga. Många barn kan visa dessa beteenden utan att det har något som

helst samband med alkoholmissbruk. Beteendet ger dock, sammantaget med andra iakttagelser och sett i ett längre tidsperspektiv, anledning till funderingar tänkbara orsaker. Beroende på kunskaper om vad som kan ligga bakom de om

signaler barnet ger och andra iakttagelser kan personalens tolkning bli att

missbruk av alkohol i hemmet kan vara en orsak.

När barnets beteende tas upp med föräldrarna förklaras stökigheten, oron,

gråten etc. inte sällan med att familjen för närvarande har problem med t.ex. relationer, separation, arbetslöshet eller dålig ekonomi. Att alkoholmissbruk är ett problem kommer sällan fram eftersom såväl den som missbrukar som den medberoende partnern gör allt för att dölja missbruket. För barnets skull finns

all anledning för personalen att fortsätta samtalet även om föräldern säger att en

förestående separation är skäl till att barnet är bråkigt eller oroligt. Aver. i en

sådan situation krävs att föräldrar och personal samtalar om hur barnets behov kan uppmärksammas bästa sätt. Det finns då också anledning att fråga om alkoholkonsumtionen på ett naturligt sätt. För barnets bästa måste personalen

övervinna sin rädsla och försiktighet och våga fråga om alkoholen ett problem. Om en förälder kommer till daghemmet och verkar påverkad och barnet

reagerar finns all anledning till oro. Om barnet skall följa med föräldern hem eller omdömesfråga baserad bl.a. på hur barnet normalt beter sig och är en vilka iakttagelser gjorts tidigare. Ett telefonsamtal med en annan amörig som till barnet eller med socialsekreteraren kan t.ex. vara en nödvändig åtgärdi den akuta situationen. Det fortsatta arbetet måste inriktas på att föräldrarna,

daghemmet och socialkontoret i samverkan diskuterar det inträffade, hur problemet skall hanteras och hur uppföljningen skall ske.

För att hjälpa barn till missbrukare inom barnomsorgen på ett bättre sätt behöver personalen fortbildning och ett bättre samarbete med individ- och familjeomsorg och andra verksamheter som arbetar med alkoholmissbnkare.

Barnomsorgens stöd och hjälp till barn med alkoholmissbrukande förälde ligger främst i att upptäcka och observera beteenden hos barnen. Vid misstankar

om missbruk eller när missbruk konstaterats skall barnomsorgspersonalen förtroendefullt kunna vända sig till socialtjänstens individ- och familjeomsorg eller annan enhet som arbetar med missbruksfrågor vare sig det gäller kcnsultation eller anmälan.

Brister i kunskap om alkohol, alkoholens konsekvenser, barns reaktimer, sekretess, anmälningsskyldighet, metoder för föräldrasamtal, stöd- och tjälp-

insatser är hinder för ett aktivt och kraftfullt handlande. Fortbildning och m.m. förtroendefullt samarbete med yrkesgrupper med vana och kompetens att arbeta med vuxna och med missbruksfrågor är möjligheten för en förändring av synsätt och arbete.

Hinder och möjligheter 123

l3.4.2 Hur skolan kan upptäcka och stödja barn med

alkoholrnissbrukande föräldrar

Skolan ger en unik möjlighet att uppmärksamma och stödja barn till missbrukare. Dels möter skolan alla barn från sex-sjuårsåldern dels finns barnen i

skolan under många år. Med stigande ålder kan barnen uttrycka behov på ett sätt som de inte kan i förskolan liksom att de kan ta emot budskap och integrera information. Skolan ger också barnen kontakt med flera vuxna som kan bli goda förebilder och som kan visa andra sätt att bete sig på än de barnet mött tidigare i en missbruksmiljö. Tecken på att barn inte mår bra är bl.a. att de är oroliga, bråkiga eller ledsna under skoldagen eller att de söker Skolhälsovården för allehanda krämpor, att de har ont i magen eller har huvudvärk, att de har stor frånvaro och att de drar sig

undan från aktiviteter och gemenskap. Lojaliteten med föräldrarna och skamoch skuldkänslor gör att de inte berättar om det verkliga problemet för

utomstående och att de förnekar att allt inte är bra hemma. Barnen känner sig ensamma om sitt problem och oförmågan att prata med andra som skulle kunna ge dem bekräftelse, gör att föreställningarna om att de är ensamma förstärks. För en del barn är kanske den största belastningen inte i sig att en förälder missbrukar utan att de på grund av föräldrarnas brister i olika avseenden tidigt

tvingas ta ett stort ansvar för hem och småsyskon. De blir föräldrar till sina egna föräldrar och de har inte ro eller känner det inte lika viktigt att gå till skolan som att sköta de andra uppgifter de tagit på sig.

Att identifiera, möta och stödja barn till missbrukare i skolan ofta anses vara skolhälsovårdens uppgift. Oftast är det dock läraren först upptäcker att allt som inte står rätt till med barnet. Elevvårdspersonalen har i allmänhet ansvar för ett

stort antal barn och tjänstgör kanske i flera skolor. Om inte barnet hör till de barn som självmant söker sig till skolsköterskan för än det ena än det andra,

kan det bli tillfällen då elevvården ser barnet.

En del lärare engagerar sig starkt för ett barn med svårigheter, andra ifrågasätter om det är deras uppgift att utan särskild kompetens ta hand om

barn med problem som inte direkt kan hänföras till inlärningen. Läraren har en

viktig roll eftersom hanhon ser barnet dagligen, kan iaktta avvikelser i beteendet, är en betydelsefull person för barnet och är den som träffar för-

äldrarna vid kvartssamtal och föräldramöten. Läraren är därför den som naturligt kan ha ett samtal med barnet och komma på hemförhållandena utifrån de iakttagelser som gjorts av barnet i klassen. Beroende på om barnet berättar något eller om misstankarna finns kvar obekräftade kan läraren sedan tillsammans med skolkurator eller Skolsköterska bestämma om det finns fog för

ett samtal med föräldrar eller om det är lämpligare att avvakta.

Vid kontakt med föräldrarna är dessa kanske förtvivlade eller oförstående inför barnets beteende och reaktioner i skolan. Precis som på daghemmet förklaras barnets beteende med familjesvårigheter på grund av separation,

relationsstörningar, ekonomiska bekymmer, arbetslöshet etc. Eventuella

alkoholproblem förnekas eller bortförklaras. Det är svårt för både lärare och

124 Hinder och möjligheter

elewårdspersonal att komma längre i en sådan situation. Insatsen måste bli att

ägna ännu mera uppmärksamhet barnet och på allt sätt stödja det. skolpersonal kan känna uppgivenhet inför missbrukande familjer. Det känns

meningslöst att prata med barnen om föräldrarna inte går att nå och gör allt för att undvika kontakt eller är likgiltiga eller aggressiva. Föräldrarna kan ha en negativ grundinställning till skolan från sin egen barndom och om skolan ifrågasätter dem i föräldrarollen hamnar de i en

försvarsposition. Trots föräldrarnas awisande hållning måste kontakten fortsätta med barnet och troligen intensifieras. Målet måste vara att föräldrarna på sikt

skall skolpersonalens roll för barnet så att inställningen till skolan kan se mjukna. Ett sätt att nå barn till missbrukare i skolan är att redan från de första skolåren informera alkohol och alkoholmissbruk i klassen. Om inte om klassläraren vill göra det kan Skolkurator, Skolsköterska, någon från socialtjänsten eller person med särskild kompetens göra det. Av tradition har annan skolans alkoholundervisningvarit inriktad att motverka barnens tonåringarnas eget alkoholbruk. Erfarenheten från skolor som praktiserat tidig alkoholundervisning med fokus på att barn påverkas av vuxnas alkoholbruk är att det,

förutom att vara en viktig förebyggande aktivitet, hjälper de barn som har en svår hemsituation. De blir medvetna om att de inte är ensamma om problemet och de får veta att det finns hjälp att få både för dem själva och för föräldrarna.

Det är inte minst viktigt att barnen känner att det inte är deras skuld att föräldrarna dricker och att de inte skall bära hela ansvaret. För många

ansvarstagande barn är det nödvändigt att först känna att föräldern kan få hjälp

innan de själva har beredskap att tala om och ta emot hjälp för egen del.

All personal i skolan kan göra en viktig insats för barnen till missbrukare

genom att visa och förmedla kunskap om att

- de inte är ensamma, det är tillåtet att prata om deras situation, det är inte deras fel att föräldrarna dricker, -

det är tillåtet att söka hjälp för egen del.

-

De fyra budskapen är viktiga för barnen och kan vara första steget till hjälp.

Skolpersonal, både lärare och elevvårdspersonal, behöver mera kunskap kring alkohol och missbrukets konsekvenser för barn. Liksom för förskolepersonal är fortbildning barnets symptom och signaler viktig för att kunna identifiera om barnen och tolka deras beteende. Kunskap om samhällets resurser för barn och

föräldrar är nödvändigt för att kunna lotsa familjemedlemmarna rätt.

Sekretesslag, anmälningsplikt och föräldrasamtal är andra exempel på innehåll i fortbildning. Mer kunskap ökar benägenheten att se barnen och ger mod att stödja och hjälpa dem.

Hinder och möjligheter 125

13.5 Sammanfattning

Kunskapsbrist och svag ekonomi är exempel hindrande omständigheter för anhörigarbete liksom att organisationslösningar kan medverka till arbetet

att försvåras. Å andra sidan kan

samma omständigheter leda till förändringar och förbättringar. Medvetenhet om bristerna och om möjligheterna att arbeta med

dem, kan leda till andra och kanske också bättre insatser.

Individens inställning och attityd till alkohol och missbruk och förmåga och vilja att samarbeta och acceptera andra yrkesgruppers kompetens,

kan spela en viktig roll när det gäller att starta, bedriva eller utveckla anhörigarbete. De ett personalrelaterade hindren är inte sällan starka och svåra övervinna. Goda att

exempel finns dock på hur ökad kunskap och förbättrade möjligheter för

samverkan medverkar till att underlätta processen. De struktur- och personrelaterade hindren samverkar ofta med varandra. Möjligheterna finns också oftast i kombination. I kapitlet exempel på en ges några svårigheter och möjligheter som personal i två verksamheter, daghem och skola, kan möta i arbetet med att upptäcka och stödja barn till missbrukare.

l

14 Lokala

handlingsprogram:

Bam-föräldrar-alkohol

Barn med alkoholmissbrukande föräldrar är den största utsatta barn gruppen eller barn som far illa, både av barn totalt och barn omhändertagits. av som

10 15 procent av alla barn växer upp i en familj, där en eller båda föräldrarna

missbrukar alkohol. De flesta barnen finns i familjer med dolt missbruk och är

alltså okända av socialtjänsten för sitt missbruk.

Barnet signalerar olika sätt till barnhälsovård, barnomsorg och skola att de

inte har det bra. Andå uppmärksammas sambandet med missbruk i familjen alltför sällan. Barn med missbrukande föräldrar brukar kallas de glömda barnen. Det finns fog för att också tala om föräldrarna glömda föräldrar eftersom

som vård och behandling i huvudsak inriktas på missbruket och sällan med fokus på föräldraskapet. Varken barn eller föräldrar får därmed det stöd och

den vård de behöver, vilket förorsakar mänskliga och samhällsekonomiska kostnader.

Det finns många hinder både för ett förebyggande och ett behandlande alkoholarbete. Hindren finns i familjens förnekande av missbruket i hög grad

men

också i samhällets förnekande av behovet av insatser. Både förebyggande och

behandlande alkoholarbete riktat mot barn, ungdomar och föräldrar kräver att

kunskaper och erfarenheter ständigt förs vidare och utvecklas i berörda verksamheter. Goda insatser och resultat av kortvariga kampanjer riskerar att

annars försvinna i ett längre perspektiv.

14. 1 Förutsättningar

Ett lokalt handlingsprogram rörande barn-föräldrar-alkohol kan ingå delsom

program i ett kommunalt alkoholpolitiskt program. Programmet syftar till att motverka eller mildra familjesociala konsekvenser missbruket. Några förut-

av

sättningar för ett lokalt förankrat arbete är

allmänt förebyggande, riskförebyggandeoch behandlande verksamheter för

-

familjer med barn 0 18 år,

-

gemensamma politiska beslut inom kommun och primärvård om handlings-

program och resurser för samordnade insatser kring barn-foräldrar-alkohol,

- samordningstjänster för genomförande av programmet, kontinuerlig fortbildning med fördel gemensam för olika verksamheter

- - som komplement till grund- och vidareutbildning,

128 Lokala handlingsprogram...

samverkansgrupper med deltagare från berörda verksamheter BIM- -

grupper,

handledning samt konsultationsmöjligheter for berörd personal genom samordnarena eller annan,

behandlingspersonal med kompetens för arbete med barn och föräldraskap

-

på rådgivningsbyråer och behandlingshem.

14.2 Utformning

Olika stadier i föräldraskapet och olika åldrar hos barnen innebär insatser av olika slag och från flera verksamheter. Nedan följer en kortfattad beskrivning vilka verksamheter och insatser är aktuella i föräldraskapets faser och av som barnens åldrar.

l4.2.l Graviditet

Aktuella deltagare

Mödra- och barnhälsovård, individ- och familjeomsorg även kvinnoklinik,

rádgivningsbyrå, vuxenpsykiatri, barnklinik, barnpsykiatri, spädbarnsverksam-

het, behandlingshem.

Allmänt förebyggande

Förmedla kunskap till föräldrar alkohol och graviditet och vikten av punkt-

om

nykterhet.

Rislqörebyggande

Intensiv information och uppföljning. Samarbete mellan berörda instanser.

Behandling

Rådgivningsbyrå, sjukhusinläggning eller behandlingshem. Behandlingsplan i

samverkan mellan olika verksamheter. Planering inför förlossning och för barnet och föräldrar efter förlossning.

Personalens behov

Kunskap alkoholbruk, missbruk och fosterskador. Diskussion om egna

om

attityder. Kunskap hur man informerar. Handledning och regelbundna

om samverkanskonferenser.

l4.2.2 Småbarns- och förskoleâldem

Aktuella deltagare Barnhälsovård, individ- och familjeomsorg, barnomsorg, barnklinik, barnpsykiatri, vuxenpsykiatri, spädbarnsverksamhet, rádgivningsbyrå, behandlingshem.

Allmänt förebyggande Information och diskussion i foräldrautbildning på BVC och på föräldramöten inom barnomsorgen om barn och alkohol och om hur barn upplever vuxnas alkoholkonsumtion. Samtal med barn i barnomsorgen alkohol och om vuxnas

bruk av alkohol i syfte att ge barnet möjlighet att tala om eventuellt skrämman-

de upplevelser.

Riskjörebyggande Intensifierad information med uppföljning. Individuell föräldrautbildning eller riktade föräldragrupper. stödinsatser till barn och föräldrar. Hemma-hos-insatser. Daghemsplacering med kontinuerlig uppföljning.

Behandling Behandlingshem för barn och föräldrar. Vid omhändertagande fortsatt stöd till föräldrarna och behandlingsinsatser för barnen med inriktning på att bearbeta konsekvenserna av alkoholmissbruketi hemmet.

Personalens behov Kunskap om vad alkohol betyder för barn och föräldraskap. Diskussion om egna attityder. Kunskap om hur man informerar om alkohol. Handledning och regelbundna samverkanskonferenser.

14.2.3 Lâg- och mellanstadiet

Aktuella deltagare Skola, individ- och familjeomsorg, fritidshem, rådgivningsbyrå, barnklinik, barnpsykiatri, vuxenpsykiatri, behandlingshem.

130 Lokala handlingsprogram.

. .

Allmänt förebyggande

Information till och diskussion med föräldrar vad alkohol innebär för barn om och föräldraskap. Information till barnen i skolan alkohol, om vad som om

händer i kroppen och vad händer i familjen när någon dricker för mycket

som

och vilken hjälp kan få. Besök nykter missbrukare och vuxet barn

om man av till missbrukare. Program i skolan stärker barns självkänsla och förmåga som att säga nej.

Rislçförebyggande

Intensiv information och uppföljning. stödinsatser. Riktat stöd till barnen med

individuella samtal ocheller barngrupper.

Behandling

Rådgivningsbyrå med familjesamtal och speciella insatser för barn. Barnpsykiatri. Behandlingshem med speciella insatser för barn. Vid omhändertagande

fortsatt arbete med föräldrarna med inriktning på föräldraskapet och behandlingsinsatser för barnet med särskild inriktning på alkoholens roll.

Personalens behov

Kunskap vad alkohol betyder för barn och föräldraskap. Diskussion om

om

attityder. Kunskap hur informerar. Handledning och regelbundna

egna om man samverkanskonferenser.

l4.2.4 Högstadiet och gymnasieskolan

Aktuell personal

Skola, individ- och familjeomsorg, fritidsgård, föreningar, ungdomsmottagningar barnpsykiatri, vuxenpsykiatri, rådgivningsbyrå, behandlingshem.

Allmänt förebyggande

Fortsatt diskussion med tonåringar och föräldrar alkohol och alkoholens om

konsekvenser. Information till ungdomar om alkohol och andra droger. Besök nykter alkoholist, före detta narkoman och vuxet barn till missbrukare.

av

Attraktiv drogfri verksamhet. Föräldramedverkan fritidsgård och citypro-

Ansvarsinriktad fritidsverksamhet. Program i skolan stärker själv-

jekt. som

känslan och förmågan till ungdomarnas egna val.

Rislçförebyggande

Intensiv diskussion och uppföljning. Intensiv samverkan mellan de vuxna som möter tonåringen i hem och verksamhet. Störningsverksamhet Riktat stöd till . ungdomar med missbruk i familjen med individuella samtal på rådgivningsbyrá och i tonärsgrupper.

Behandling

Familjesamtal, individuella samtal och tonársgrupper på rádgivningsbyrå. Barnpsykiatri. Verksamhet, typ Mariapolikliniken, med stark föräldramedverkan. Behandlingshem med särskild verksamhet riktad till tonåringar. Vid omhändertagande fortsatt stöd till föräldrarna och behandlingsinsatser riktade till tonåringarna med inriktning vad alkoholmissbruket medfört.

Personalens behov Kunskap om vad alkohol betyder for tonåringar och föräldraskap. Diskussion om egna attityder. Kunskap om hur man informerar och stimulerar diskussion. Handledning och regelbundna samverkanskonferenser.

14.3 Sammanfattning

Ett handlingsprogram för barn-föräldrar-alkohol som ett delprogram i ett övergripande kommunalt alkoholpolitiskt program fokuserar nödvändigheten att av uppmärksamma barn och föräldrar som viktiga målgrupper. Programmet bidrar till att ge stadga och kontinuitet i arbetet och visa relevanta samverkansbehovi olika faser av föräldraskapet och i barns olika åldrar. Lokala förutsättningar avgör den konkreta utformningen av programmet.

15 Kommissionens

förslag

Enligt kommissionens mening finns det omfattande kunskaper hur alkoom holmissbruk i familjen påverkar och skadar familjemedlemmarna. I synnerhet är skadorna på barnen oroande. Konsekvenser för anhöriga har dock inte uppmärksammats tillräckligt i utbildning, forskning och verksamheter. Det kan vara en följd av att anhörigproblematikenär mångfacetterad och svårfångad och att problemets omfattning är oklar som en följd av det dolda missbruket. Skadorna konsekvenserna för anhöriga exponeras inte heller följd att ämnet är som en av tabubelagt, en familjehemlighet. De svenska studier gjorts indikerar som dock att mer än 10 procent av alla barn växer upp i miljöer med alkoholmissbruk. Kommissionens inventering har visat att de insatser görs för att hjälpa som

och stödja anhöriga till missbrukare är blygsamma i förhållande till behovet.

Aven om medvetenheten om de anhörigas behov har ökat kvarstår hinder för att förverkliga intentioner och utveckla insatser.

15. 1 Anhöriga

Stöd till anhöriga är i första hand kommunens och landstingets Det är ansvar. också de kommunala huvudmännens ansvar att sörja för att den personal som möter anhöriga, har kunskap om och förståelse för problematiken och beredskap att hantera den. För kunskaps- och metodutveckling, avseende såväl stödinsatser som preventiva insatser och for en allmän kunskapsspridning på området, bör det övergripande ansvaret delas mellan Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. För de förebyggande insatserna bör Folkhälsoinstitutet ha ett särskilt ansvar. Institutet bör bl.a. sprida information och för breda utbildningsinsatser svara rörande ett preventivt arbete med alkoholmissbrukets familjesociala konsekven-

ser. För att stimulera och utveckla de behandlingsinriktade insatserna, har Socialstyrelsen det övergripande ansvaret. Att förbättra utbildningen för behandlare inom anhörigomrâdet är likaså uppgift faller inom Socialen som styrelsens ansvarsområde. Inom ramen för sitt tillsynsansvar har Socialstyrelsen också att följa utvecklingen av verksamheter för de anhöriga. Det bör åvila Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet att stimulera försöksverksamhet och bevilja verksamhets- och projektstöd till anhöriginsater främst barn och stöd till utbildning av nyckelpersoner som i sin verksamhet kommer i kontakt med anhöriga i behov av stöd. Huvudprincipen bör härvid att vara Folkhälsoinstitutets stöd i första hand riktas mot förebyggande och allmän kunskapshöjande projektverksamhet medan Socialstyrelsen huvudsakligen bör

134 Kommissionens förslag

ansvara för stöd till behandlingsinriktad projektverksamhet.

På nationell nivå kan det i vissa fall finnas skäl till en samordning av dessa

båda inriktningar, t.ex. i form regionala konferenser, mediakampanjer eller

av liknande. I dessa fall bör insatserna samordnas av Folkhälsoinstitutet.

15.2 Grundutbildning och fortbildning

Stora personalgrupper inom barnomsorg, skola, hälso- och sjukvård, individ-

och familjeomsorg etc. möter barn och andra anhöriga till missbrukare i sitt dagliga arbete. Trots att det finns omfattande kunskaper om alkoholmissbrukets konsekvenser för anhöriga och om det skadepanorama som missbrukares barn

riskerar att möta visar inventeringen av kunskapsförmedlingen att grundutbildningarna för vård-, omsorgs- och läraryrken alls, eller i mycket liten ut-

sträckning, behandlar missbruk och missbrukets konsekvenseri undervisningen. Anhörigområdet uppmärksammas inte heller nämnvärt i det fortbildningsutbud erbjuds större kurs- och konferensanordnare eller i lokalt anordnad som av fortbildning.

Till den faktiska kunskapsbristen kan fogas att alkohol och skadeverkningar av alkohol är ämnen som många personligen berörs av och relaterar till egna upplevelser och personliga värderingar. För att möta andra i samtal om alkohol

måste eget känslomässigt motstånd mot ämnet först övervinnas.

Kommissionen föreslår:

Grundutbildningar för vård-, omsorgs- och läraryrken bör ge grund-

-

läggande kunskap alkohol, missbruk och missbrukets familjesociala

om konsekvenser. Förutsättningarna härför bör närmare utredas av Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet.

Fort- och vidareutbildning bör erbjudas på högskolenivå för fördjupning

-

och komplettering. Utbildningen bör omfattande kunskaper om alkohol,

ge missbrukets konsekvenser och stöd- och behandlingsformer. Folkhälsoom institutet och Socialstyrelsen bör få i uppdrag att ge förslag till en sådan utbildning. Lokal fortbildning bör erbjudas alla som möter anhöriga till missbrukare. -

Särskilt angeläget är det med fortbildning för dem som möter barn i sina verksamheter. Utbildningen bör inriktas på att uppmärksamma barnen och

konkret belysa tecken och signaler som barnen visar samt ge information

samarbetspartners och stödformer. om

Studiecirklar bör lokalt erbjudas som utbildningsform för ökad kunskap

-

och kompetens för arbete med anhöriga. Uppläggningen med diskussioner

över längre tid och i en sluten krets medger successivt kunskapsinen hämtande och möjlighet till diskussion eget förhållningssätt och egna av attityder till alkohol.

Kommissionens förslag 135

15.3 Samarbete samverkan

- Kommissionens intervjuer, redovisning verksamheter för barn och och av vuxna beskrivning av hinder och möjligheter visar brister i samarbetet mellan olika

verksamheter och yrkeskategorier. Resursknapphet har inte varit incitament till

samarbete för bibehållen och utvecklad kvalitet och service har i del fall utan en

i stället lett till minskad samverkan och revirbevakning. Samarbetssvårigheterna mellan olika yrkeskategorier och företrädare för olika kompetens hänförs bl.a. till kunskapsbrist. Okunskap yrkes- och kompe-

om tensorrlráden och olika yrkeskategoriers ansvar, möjligheter och begränsningar

skapar felaktiga förväntningar och ibland misstroende. Folkhälsoinstitutet bör i samverkan med Socialstyrelsen verka för att olika samarbetsformer initieras och

stöds samt svara för att pågående aktiviteter beskrivs och utvärderas.

Kommissionen föreslår:

Gemensam utbildning äortbildningyör olika personalkategorierbör anord-

-

nas för att uppnå ökad förståelse för varandras insatser och möjligheter. En gemensam kunskapsbas underlättar verksamheternas planering

av

insatser för de olika familjemedlemmarna.

Lokala samarbets- eller samverkansgrupper med för

- representanter flera verksamheter bör stimuleras för fortbildning, information och stöd till kollegor. De s.k. BIM-grupperna Barn I Missbruksfamiljer har i flera

kommuner bidragit till kunskapsutvecklingen med kompetenshojande efeld.

Uppsökande, förebyggande arbete i samverkan mellan individ- och familje- omsorg och mödra- och barnhälsovård bör stimuleras med syfte tidigt att

upptäcka missbruk, identifiera behov och erbjuda stöd. Olika modeller

av

sådan samverkan har prövats men erfarenheterna behöver sammanställas

och konkretiseras.

Samverkan bär intensifieras och utvecklas mellan olika kommunala och

-

landstingskommunala verksamheter och mellan ojfentlig förvaltning, frivil-

ligorganisationer och andra intressenter för att kunna erbjuda verksamhet

ex. gruppverksamhet, direkt anpassad för anhöriga, tonåringar

vuxna

eller barn. Pågående gruppverksamheterjör barn visar att olika bakgrund

i utbildning och erfarenheter berikar och befrämjar arbetet.

136 Kommissionens förslag

15.4 Program planer

- Få kommuner har särskilda program för att stödja vuxna anhöriga och barn till alkoholmissbrukare. Individuellt stöd kan erbjudas men ofta först efter förfrågan

från den anhörige. Ett latent stöd är otillräckligt med kännedom om att anhöriga i allmänhet döljer de verkliga förhållandena och flertalet därmed

efterfrågar något stöd.

Kommissionen föreslår:

Bristfällig kunskap om hur många och vilka de anhöriga är till alkohol-

-

missbrukare talar för ett kommunalt inventeringsansvar. En kartläggning är också en utgångspunkt för ett kommunalt alkoholpolitiskt program. Kart-

läggningen bör innefatta vilka resurser olika organ förfogar över och hur

olika verksamheter arbetar och samarbetar.

I ett övergripande alkoholpolitisla program bör ingå ett delprogram för

barn till missbrukare. Kommissionen presenterar en idéskiss till ett sådant

delprogram. Gravida missbrukare och nyblivna föräldrar är särskilt viktiga

målgrupperi en lokal handlingsplan för barn och föräldrar.

Lämpligt undervisningsmaterial bör framställas för den personal som i

enlighet med ett delprogram kommer att arbeta med alkoholfrågan. För-

utom tidigare nämnd fortbildning kan det krävas pedagogiskt utformade

hjälpmedel underlättar anamnestagande och samtal. Folkhälsoinstitu-

som

tet och Socialstyrelsen bör överväga behov och utformning av sådant

material i anslutning till sina insatser.

15.5 iAnhörigsyn

Med beaktande skadornakonsekvenserna för missbrukarens familj kan det av övervägas inte anhöriga bör tillförsäkras möjligheter till stöd och hjälp i om

lagstiftningen. Ett skäl som talar för klientstatus för anhöriga i lagstiftningen

är att anhöriga till missbrukare, inte söker vård och behandling för sitt som

missbruk, har mycket små möjligheter att få hjälp. Ett annat skäl är att resurstilldelning begränsas till klienter, likställt med missbrukare. Trots att skyldig-

heten regleras i lagstiftningen, bl.a. i 6 § socialtjänstlagen, är stödet för anhö-

riga svagt genom att de inte utpekas som målgrupp.

Aven inom sjukvården kan nuvarande lagstiftning i vissa fall försvåra hjälp till anhöriga eftersom de saknar patientstatus. Bestämmelser i flera nu gällande lagar kan förhindra såväl dialog som journalanteckningar rörande anhöriga.

Kommissionens förslag 137

Kommissionen föreslår: Frågan om anhörigsyn och skyldigheten för kommunen att ge hjälp och stöd till anhöriga till alkoholmissbrukare bör för övervägande överlämnas till

Socialtjänstkommittén och den pågående översynen av socialtjänstlagen.

15.6 Forskning utvärdering

- Forskningen rörande anhöriga till missbrukare har gett kunskap om skador och konsekvenser av missbruket. I vissa avseenden är den dock ännu eftersatt och den är i synnerhet bristfällig när det gäller behandlingsmetoder och effekter av olika stödinsatser. Delegationen för social forskning DSF uppmärksammade 1988 anhöriga genom att anta forskningsprogrammet Missbrukarna och deras familjer. Programmet betonade vikten av forskning som inriktas på att analysera och värdera metoder och utvärdera effekter av olika försök med stöd till anhöriga. Det är också främst den forskning som efterfrågas av praktiker. Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR, efterföljare till DSF, beviljar dock inte forskningsanslag till utvärderingsforskning. Enligt kommissionens mening är utvärdering och effektmätning av förebyggande och behandlande insatser och metoder synnerligen angelägen. Kunskapen är otillräcklig om hur stöd och hjälp bör utformas för att nå bästa möjliga resultat och när olika insatser bör göras för att bäst tillgodose behoven. Utvärderingar eller uppföljningar från enskilda verksamheter bygger ofta på begränsade erfarenheter och medger sällan jämförelser eller slutsatser som kan vara underlag för bedömning av resultat, utvecklingsbehov etc. i större skala.

För Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen är det angelägna uppgifter att

initiera och stimulera forskning som rör metodutveckling och utvärdering. Genom Centrum för utvärdering av socialt arbete CUS vilar ett särskilt ansvar på Socialstyrelsen men även forskningsrädens prioritering är av stor betydelse.

Kommissionen föreslår: Tvärvetenskaplig forskning rörande missbrukets anhörigproblematik bör stimuleras genom särskilda forskningsanslag. Den sammansatta problem-

bilden medför att insatser krävs från flera forskningsområden.

Utvärderings- och behandlingsforskning är en förutsättning för fortsatt och

utvecklat arbete. Forskningen är särskilt viktig för att undvika kostsamma felsatsningar när resurserna är begränsade eller stöd och hjälp inte erbjuds pä grund av att behandlingsresultat är okända. Forskning rörande värde-

ring av metoder och effekter mäste tillförsäkras särskilda

För att stimulera verksamheter lokalt och underlätta för dessa att göra egna uppföljningar och utvärderingar bör utvärderingsinstrument och an-

visnin gar för utvärdering utformas som hjälpmedel. Beroende på verksam-

hetens art bör Folkhälsoinstitutet eller Socialstyrelsen svara för att sådana hjälpmedel kommer verksamheter tillhanda.

138 Kommissionens förslag

specialisering och samordning

Förändringar i organisationen och minskade ekonomiska resurser har i många kommuner medfört förändringar för specialiserade enheter ocheller personer med speciell kompetens. Om kompetens förloras genereras inte ny kunskap till generella verksamheter. Med hänsyn till bristerna i grund- och fortbildning riskerar missbruksarbetet, inkluderat anhörigstödet, att stagnera istället för att utvecklas. Specialiserade enheter med kompetent personal medger kunskapsuppbyggnad och utveckling av arbetet med missbrukare och anhöriga. Uppgiften att samordna insatserna och ansvara för lokal utveckling, utbildning, information, utvärdering etc. kan åvila t.ex. alkoholklinik som inom sin organisation svarar för såväl öppen som sluten vård för missbrukaren och insatser för vuxna anhöriga och barn till missbrukare eller en rådgivningsbyrå med lokalt ansvar för insatser för såväl missbrukare som anhöriga. Missbruksgrupp inom individ- och familjeomsorgen, behandlingshem, särskilda verksamheter för missbrukare och anhöriga etc. är andra exempel på samordningsansvariga som kan svara för kunskapsproduktionoch fungera som handledare, fortbildare och informatörer utifrån ett helhetsperspektiv på alkoholmissbrukoch missbrukets konsekvenser.

Kommissionen föreslår:

Enhet eller person er tilldelas lokalt samordningsansvar för stöd och

behandling till missbrukare och deras anhöriga. Barn och vuxenaspekter integreras även om insatserna erbjuds i olika verksamheter. Syftet är att

bättre utnyttja kompetens och erfarenheter inom olika verksamheter, att

tillvarata resurser från olika områden och att höja kvaliten i stod- och behandlingsarbetettill alla parter.

Referenser

2 Alkoholberoende och dess konsekvenser för den kroppsliga och psykiska hälsan, familjen och yrkeslivet

Alkohol ett evigt problem. 1989. Särtryck ur Läkartidningen.

-

Berglund, M., Allebeck, P., Balldin, J., Romelsjö, A., Öjehagen, A. 1992.

Fem punkter för bättre behandling av alkoholberoende patienter inom sjukvården. Läkartidningen 89: 2379 2381.

- Broadening the base of treatment for alcohol problems. 1990. Institute of medicine. National academy press, Washington DC.

Moos, R.H., Finney, J.W., Cronkite, R.C. 1990. Alcoholism treatment. Context, Process and Outcome. Oxford University Press, UK.

3 Föräldraskap och missbruk

Berg Brodén, M. 1989. Mor och barn i Ingenmansland, Almqvist Wiksell, Stockholm.

Drogmissbruk och föräldraskap. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar

1993:6. Eenfeldt, M. 1989. Barn och föräldrar i samspel, Liber, Stockholm. Eriksson, E.H. 1963. Barnet och samhället, Natur Kultur, Stockholm.

Killén, K. 1991. Sveket. Omsorgssvikt er alles ansvar, Kommuneforlaget,

Oslo. Winnicott, D.W. 1983. Barnet, familjen och omvärlden, Natur Kultur, Stockholm.

4 Anhörigperspektivet

Bailey, M.B., Haberman, P. and Alksne, H., Outcomes of Alcoholic Martiages: Endurance, Termination or Recovery, Quarterly Journal of studies on

Alcohol, 23 1962 610 623. - Booz-Allen Hamilton Inc. 1974. An assessment of the needs and resources

of alcoholic parents. National Institute of Alcohol and Alcoholism, Springfield

VA: National Technical Information Service. Collins R.L., Leonard, K.E., Searles J .S. eds, 1990. Alcohol and the family, Research and Clinical Perspectives, Kap. 5 14, Guilford Press, New York. -

140 Referenser

Galanter, M., edt, 1989. Reasent developments in alcoholism, Treatment Research, Vol Kap 6-9, Plenum Press, New York. Hester and Miller, 1984. Handbook of alcoholism treatment and approaches, effective alternatives, Kap. 12, Pergamon Press.

Kissin, B. and Begleiter, H., eds, 1976. The biology of alcoholism, Social

Aspect of Alcoholism Vol Kap. Plenum Press, New York. Kissin, B. and Begleiter, H., eds, 1977. Treatment and rehabilitation of the cronic alcoholic, Kap. 6 Plenum Press, New York. - Mansell, P.E., Llamas R. and Hurd, G., Social Network Mediation of

Anxiety, Psychiatric Annals, 9 1979 474 -482.

Miller, W.R. and Rollnick, S. 1991. Motivational interviewing, Preparing People to Change Addictive Behavior, Kap. 16, Guilford Press, New York.

Moos, R.H., Finney J .W., Cronkite, R.C. 1990. Alcoholism treatment, Context, Process and Outcome, Kap. Oxford University Press.

Noel, N .E., McCrady, B.S., Stout R.L., and Fisher-Nelson, H., Predictors of

Attrition from an Outpatient Alcoholism Treatment Program for Couples,

Journal of Studies on Alcohol, vol 48, No 3,1987 229 235. -

Norström, T. 1993. Familjeváld och totalkonsumtion av alkohol. Rapport till Alkoholpolitiska kommissionen, Stockholms universitet.

Orford, The Prevention setting: A review of work carried out in English Speaking countries, Alcohol and Alcoholism, vol 19 No 2 1984 109 122. -

Orford, Alcohol and the Family In: Research Advances Alcohol and Drug

Problems, Vol 10, Kislowski L et eds, New York Plenum Press, 1990 81 153. -

Orford, Ways of coping with excessive drug use the family: A provisional typology based on the accounts of 50 close relatives, Journal of Community and Applied Social Psychology Vol 2 1992 163 183.

- Smith, C.G., Alcoholics Their Treatment and their Wives, -

Brit Journal Psychiatry 115 1969 1039 1042.

-

Storm Haugland, B. 1993. Familjebehandling innen rusomsorgen i Norden, Institutt for klinisk psykologi, Universitetet, Bergen.

Thomas, E.J., Santa, Cathleen, Bronson, Denise and Oyserman, Daphna, Unilateral Family Therapy with the Spouses of Alcoholics

Journal of Social Service Research, 10 1987 145 16. -

Referenser

Velleman, R. 1987. A Study of the relationship between childhood, family and parental drinking problems and adult adjustment. Unpublished Ph. D. thesis, University of Exeter U.K.

5 Barn till alkoholiserade föräldrar kunskapsöversikt

- en Warner, R., Rosett H. 1975. The effects of Drinking Offspring. An historical survey of the American and British literature. J Stud Alcohol, 3621395-1420. 2. Ritson, B. 1975. Children and alcohol. Child Care Health Dev, 1:263-269. El-Guebaly, N., Offord, D.R. 1977. The Offspring of alcoholics. A criti-

cal review. Am J Psychiatry, 1342357-365.

4. Wilson, C., Orford, 1978. Children of alcoholics. J Stud Alcohol, 392121-142. 5. El-Guebaly, N., Offord, D.R. 1979. On being the Offspring of an alcoho-

lic. An Update. Alcoholism N.Y., 3:148-157.

6. Strömland, K. 1987. Ocular involvement the fetal alcohol syndrom. Survey of Ofthalmology 31 :277-284.

,

7. Bohman, M. 1978. Some genetic aspects of alcoholism and criminality. Archs. gen. Psychiat. 352269-276.

Ulleland, C., Wennberg, R.P., Igo, P., Smith, N.J. 1970. The offspring of alcoholic mothers. Paediatr Res, 4:474. 9. Jones, K.L., Smith, D.N. 1973. Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet, 2: 999-1001. 10. Lemoine, P., Harousseau, H., Bortreyru, J-P., Menuet, J-C. 1968. Les

Enfants de parents alcoholiques. Anomalies observée. Apropos de 127

cas. Quest. Med, 252476-82. 1 Dulniev, B. 1965. Apropos of the role of paternal alcoholism the ethio-

logy of mental deñciency in offspring. Pediatrica, 44;68-69.

12. Swiecicki, A. 1969 På polska. Adult adjustment of children from

alcoholic and non-alcoholic families. Probl. Alkzmu. Wars., 17:1-7.

13. Nylander, 1960. Children of alcoholic fathers. Acta Paediatrica Scandi-

navica Suppl. No 121. Thesis. Karolinska Institutet, Department of Child

and Adolescent Psychiatry.

14. Steinhausen, H-C., Göbel, D., Nestler, V. 1984. Psychopathology in the Offspring of Alcoholic Parents. Journal of the American of Child Psychiatry, 23, 465-471.

142 Referenser

Nylander, 1979. A 20-year Prospective Follow-up Study of 2164 Cases

at the Child Guidance Clinics in Stockholm. Acta Paediatrica Scandinavi-

ca, Suppl. No 276.

Baldwin, JA., Oliver, JE. 1979. Severe Child abuse. implications of the epidemiology. Int. of Mental Health, 7:78-95.

Knorring, A-L. 1991. Annotation: Children of alcoholics. J Chili von

and Psychol Psychiatry, 322411-421.

Bennet, L., Wolin, S., Reiss, D. 1988. Deliberate Family Process: 1

strategy for protecting children of alcoholics. British Journal cf Addiction, 83:821-829. Blane, H. 1988. Prevention Issues with Children of Alcoholics. Britism Journal of Addiction, 832793-798.

20. Drake, R., Vaillant, G. 1988. Predicting Alcoholism and Personality Disorder in a 33-year Longitudinal Study of Children of Alcoholics.

British Journal of Addiction, 83:799-807.

Edwards, G. 1988. Children of Alcoholics: an important symposium. British Journal of Addiction, 83:783.

22. Johnson, J., Rolf, 1988. Cognitive Functioning Children fron Alcoholic and Non-alcoholic Families. British Journal of Addictior, 832849-857. Rolf, J., Johnson,J., Israel, E., Baldwin, J., Chandra, A. 1988. Depressive Affect School-aged Children of Alcoholics. British Journal f Addiction., 83z84l-848. 24. Reich, W., Earls, F., Powell, 1988. A Comparison of the Home ani Social Environments of Children of Alcoholic and Non-alcoholic Parents. British Journal of Addiction, 832831-839.

25. Wilson, J., Nagoshi, C. 1988. Adult Children of Alcoholics: cognitive and psychomotor characteristics. British Journal of Addiction 83:809-i-

20. 26. Woodside, M. 1988. Research on Children of Alcoholics: past ani future. British Journal of Addiction 83:785-792. 27. Robinson, G., Armstrong, R. eds. 1988. Alcohol and ChildFamily

Health. A conference with particular reference to the prevention f

alcohol-related birth defects. Vancouver, British Columbia.

28. Sher, K.J. 1991. Children of alcoholics. A Critical Appraisal of Theory and Research. The University of Chicago Press.

29. Nordén, Å. red. 1988. Alkohol sjukdomsorsak. Almqvist Wik-

som sell, Norstedts Förlag.

Referenser 143

30. Shurygin, G.E. 1978 På ryska. Psychogenic pathologic personality formation children and adolescents with alcoholic fathers. Zh Nevropatol Psikhiatr, 7821566-1569. 31. McKenna, T., Pickens, R. 1983. Personality Characteristics of Alcoholic Children of Alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, Vol. 44, No. 42688-700. 32. Bauman, P., Levine, S. 1986. The Development of Children of Drug Addicts. The International Journal of the Addictions, 21:849-863. Nylander, I., Rydelius, P-A. 1973. The relapse of drunkenness in nonasocial teen-age boys. Acta Psychiat. Scand., 492435-443. 34. Nylander, I., Rydelius, P-A. 1979. Drunkenness in children and teen- International Journal of Mental Health, 7:117-131. agers. Rydelius, P-A. 1983. Alcohol-abusingteenage boys. Testing a hypothesis V on the relationship between alcohol abuse and social background factors, criminality and personality in teenage boys. Acta Psyhiatr. Scand. 681368-380. 36. Rydelius, P-A. 1983. Alcohol-abusing teenage boys. Testing a hypothesis alcohol abuse and personality factors, using a personality inventoon Acta Psychiatr. Scand. 68:381-385. ry.

37. Rydelius, P-A. 1981. Children of Alcoholic Fathers. Their Social Adjustment and Their Health Status over 20 Years. Acta Paediatrica Scandinavica, Suppl. No 286. Thesis. Karolinska Institutet, Dept. of Child and Adolescent Psychiatry. 38. Jonsson, G. 1967. Delinquent boys, their parents and grandparents. Acta Psychiatrica Scand. No 195. Thesis. Karolinska Institutet. Dept. of Child and Adolescent Psychiatry. 39. Jonsson G., Kälvesten, A-L. 1964. 222 Stockholmspojkar. Almqvist Wiksell. 40. Andersson, M., Jonsson, G., Kälvesten, A-L. 1976. Hur går det for 50talets Stockholmspojkar Stockholms monograñer No 38. Nylander, I., Rydelius, P-A. 1982. A comparison between children of alcoholic fathers from excellent versus poor social conditions. Acta Paediatr Scand. 72:809-813. 42. Nylander, I., Zetterström R. 1983. Home environment of Children in a New Stockholm Suburb. A Prospective Longitudinal Study. Acta . Paediatrica Scandinavica Suppl. No 310.

144 Referenser

43 Nordberg, L., Rydelius, P-A., Zetterström, R. 1993. Children of alcoholic parents: Health, growth, mental development and psychopathdogy until school age. Results from prospective longitudinal study of chillren a from the general population. Acta Paediatrica. Vol. 82. Suppl. 387. 44. Werner, E. 1986. Resilient Offspring of Alcoholics: A Longitucinal Study from Birth to Age 18. J Stud Alcohol, 47:34-40. 45. Sexuella övergrepp mot barn, 1993. Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:3, andra upplagan, reviderad 1993.

6 Barns reaktioner på missbruk och stödinsatser

-

några erfarenheter

Arnell, A. m.fl. 1993. De glömda barnen. Ett samarbetsprojekt mellan Lidingös alkoholpoliklinik och PBU-mottagning. Rapport, Lidingö. Bengtsson, A-B. Gavelin, 1992. Glömda barn och föräldrar i familjer ned alkoholmissbruk. Rapport från ett projekt i Trollhättan, Vänersborg, Sölerhamn och Sundsvall 1990-1991. Socialstyrelsen.

Dunkars, S. Önnestam, Å-M. 1993. Opublicerat material. Skarpnäcksfátets

barngruppsverksamhet, Enskede.

10 Verksamheter och insatser ñr bam till alkoholmissbrukare

Arnell, A. m.fl. 1993. De glömda barnen. Ett samarbetsprojekt mellan Lidingös alkoholpoliklinik och PBU-mottagning. Rapport, Lidingö. Barn till alkoholmissbrukare, 1993. SoS-rapport 1993: 18, Socialstyrelsen. Bengtsson, A-B. Gavelin, 1992. Glömda barn och föräldrar i familjer ned alkoholmissbruk. Rapport fran ett projekt i Trollhättan, Vänersborg, Sölerhamn och Sundsvall 1990-199l. Socialstyrelsen. Cork, M R. 1989. De glömda barnen. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning CAN, 5:e uppl. Hägertz, K. 1992. Barnet i alkoholistfamiljen. En sammanställning över foskning, böcker och artiklar. Rädda barnen, Stockholm. Missbruk i familjen. 1990. Om barn, syskon och föräldrar till missbrukare. Alkohol och narkotika, nr 3-4 1990, temanummer. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning CAN. Missbrukarnas barn. Socialt Stoff, 1990. Socialstyrelsen. nr Rydelius, P-A. 1985. Barn till alkoholiserade fäder. Forskning och Fakta nr

385. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysningCAN Sven:ka

föreningen för alkohol- och drogforskning SAD.

Referenser 145

12 Grundutbildning och barn till fortbildning om

alkoholmissbrukare

Christensson, I., Ottenblad, C. Telerud, K. 1992. Från sex till Vilka möj-

ligheter finns för prevention inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst Upp-

sats i alkohol- drogepidemiologisamt prevention. Familjesociala mottagningen, Huddinge sjukhus. Frihet Ansvar Kompetens. Grundutbildningens villkor i högskolan SOU 1992:1. Betänkande av högskoleutredningen.

Jenner, H. Svartengren, C. 1989. Fortbildning och handledning av personal inom missbrukarvården. Redovisning av ett regeringsuppdrag. Byrå S Social-

styrelsen. Kompetensutveckling en utmaning SOU 1991:56. Delrapport från kom- petensutredningen. Kompetensutveckling en nationell strategi SOU 1992:7. slutbetänkande från -

kompetensutredningen.

Svensson, 1991. Högskoleutbildning i missbrukarvård. En utbildning för praktiskt verksamma inom missbrukarvården. IKM, Socialstyrelsen.

Utbildningsplaner, kursplaner, utbildningskataloger från bl.a. socionomutbildningarna i Stockholm, Lund och Göteborg, psykologutbildningarna i Lund och Stockholm, förskollärarutbildningen i Stockholm, vårdhögskolornasutbildning,

läkarutbildningeni Lund.

13 Hinder och möjligheter

Christensen, R. 1993. Missbrukarnas barn daghem och fritidshem, i skolan

och vården. Prisma. Barn i kris personal i behov av särskilt stöd. Förskoletidningen 1 1991, sid. - 6-13.

Förskolor, fritidshem och familjedaghem den 31 december 1992, Statistiska meddelanden, S 10 SM 9301, Statistiska centralbyrån.

Sundell, K. m.fl. Se till mig som liten är. En undersökning av socialtjänstens

samverkan kring utsatta förskolebarn. FoU-rapport 1992:9, Stockholms social-

tjänsts Forsknings- och Utvecklingsbyrå.

Bilaga 1 147

Kommittédirektiv

Alkoholpolitisk kommission

Dir. 1991:124

Beslut vid regeringssammanträde 1991-12-19

Chefen för Socialdepartementet, statsrådet B. Westerberg anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en parlamentarisk kommission med bred sammansättning tillkallas med uppgift att utvärdera den hittillsvarande alkoholpolitikenoch lägga fram förslag till en strategi för framtiden bl.a.i ett EG-perspektiv. Kommis- sionen skall även kartlägga alkoholmissbrukets familjesociala konsekvenser och göra en översyn av vården av alkoholmissbrukare.

Bakgrund

En alltför hög konsumtion av alkohol för med sig omfattande sociala och medicinska problem. Missbruk medverkar till social utslagning, problem på arbetsmarknaden och familjeproblem. Missbruket har en stark koppling till våld och andra former av brott, det ligger bakom lång rad olyckor och sjukdomar en och orsakar för tidig död. Missbruket av alkohol fungerar också ofta som en inkörsport till andra slag av missbruk. Samhällets kostnader för t.ex. socialtjänst och sjukvård, produktionsbortfall och arbetsrehabilitering är mycket höga. Härtill kommer det psykiska, sociala och ekonomiska lidande drabsom bar enskilda missbrukare och deras anhöriga. Genom 1977 års alkoholpolitiska beslut lade riksdagen under stor enighet fast grunderna för den alkoholpolitik i det väsentliga alltjämt tillämpas som

prop.l97677:108,SkU 40, rskr. 231. Det innebär att hanteringen av alko-

holdrycker omgärdas med ett regelsystem vars syfte är att begränsa alkoholens skadeverkningar. Det sker bl.a. genom prispolitiken och genom att Systembolaget har monopol på huvuddelen av detaljhandeln med alkoholdrycker. Dessutom regleras restaurangserveringen av alkoholdryckeri syfte att den skall ske återhållsamt, under kontrollerade former och med socialt Social ansvar. hänsyn skall tas framför allt för att skydda ungdomar. Samhället satsar dessutom avsevärda medel för information och opinionsbildning att genom begränsa konsumtionen och alkoholskadorna. Hösten 1989 uttalade riksdagen i enlighet med socialutskottets betänkande SOU 198990:2 En aktiv alkoholpolitik m.m. att alkoholfrågan måste sättas i blickpunkten. En större medvetenhet om alkoholens skadeverkningar och en

148 Bilaga I

större förståelse för behovet av alkoholpolitiska åtgärder måste enligt utskottet skapas. Vidare ansåg utskottet att åtgärderna borde utgå från 1977 års alkoholpolitiska beslut. Dock borde insatserna i vissa avseenden anpassas till samhällsförändringar och ny kunskap inom alkoholforskningen.

Alkoholkonsumtion och alkoholskador Vid en internationell jämförelse är den genomsnittliga alkoholkonsumtionen i Sverige relativt låg. De alkoholbetingade medicinska skadorna är också av

betydligt mindre omfattning än i länder med högre genomsnittlig alkoholkon-

sumtion. Ändå alkoholen upphov till avsevärda sociala, samhällsekonomiska och ger medicinska problem även i vårt samhälle. Enligt en vanlig uppskattning dricker 300 000 svenskar så mycket alkohol att det har en negativ inverkan på deras

hälsa, familjeliv och arbete. De senaste decenniernas internationella alkoholforskning har i huvud-

gett en

sak entydig bild av ett samband mellan den totala alkoholkonsumtioneni ett samhälle och dödligheten i alkoholbetingade sjukdomar. Inte minst högkon-

sumenterna, den grupp om ca 10 procent av befolkningen som konsumerar 50 procent av alkoholen, utgör ett stort problem. En stegrad total alkoholkonsumtion åtföljs med stor sannolikhet av en ökning också av antalet högkon-

sumenter, vilket i sin tur som regel leder till att den alkoholrelaterade sjukligheten och dödligheten stiger. Omvänt gäller att en minskning av den totala

alkoholkonsumtioneni ett samhälle leder till färre alkoholskador och lägre dödlighet. Från andra världskriget och framåt har den genomsnittliga alkoholkonsumtionen i Sverige, som den framgår av den officiella försäljningsstatistiken, ökat

påtagligt. Under de tre första efterkrigsdecennierna praktiskt taget fördubblades

konsumtionen per invånare. Under perioden 1976 -1984 minskade alkoholför-

säljningen med drygt 20 %. Därefter kom en ny period av relativt kraftig

konsumtionsökning. Under de två senaste åren har återigen en viss mindre tillbakagång kunnat registreras. Fortfarande ligger emellertid alkoholkonsumtionen per invånare 15 år och äldre ca 60 % över 1946 års nivå 4,0 liter ren alkohol

per invånare 15 år och äldre år 1946, jämfört med 6,4 liter år 1990. Härtill kommer den konsumtion som inte registreras i officiell försälj-

ningsstatistik, det s.k. mörkertalet. Hit räknas bl.a. hemtillverkat vin, privat införsel av alkohol, olovlig tillverkning av spritdrycker och konsumtion under utlandsvistelser.

Alkoholfiágani Sverige och i Europa

Våra dryckestraditioner är en del av den svenska kulturtraditionen och livsstilen. Sverige tillhör av tradition de s.k. spritländerna. Det typiska för sprit-

länderna är att drickandeti stor utsträckning är koncentrerat till veckosluten och

Bilaga I 149

vissa högtider. Man dricker sig ofta berusad. Våldsbrottslighet och olyckshändelser har starka samband med denna drickande. typ av I vinländer som t.ex. Frankrike, Italien, Portugal och Spanien dricks vin i stor

utsträckning som vardaglig måltidsdryck och det är inte kulturellt accepterat att dricka sig redlöst berusad. Att alkoholbruket är en integrerad del av vardags-

livet leder till höga konsumtionsnivåer, vilket i sin tur för med sig utbredda medicinska skador och alkoholrelaterad dödlighet.

Under efterkrigstiden har kunnat tydlig tendens till att dryckes-

se en mönstren internationaliseras, särskilt inom EG-länderna. Men även i Sverige

har det skett en långsiktig förändring av dryckesvanorna, bl.a. mot minskad spritkonsumtion och ökad vin- och ölkonsumtion.

Under det senaste årtiondet har man i bl.a. en rad europeiska länder blivit alltmer medveten om att alkoholskadorna utgör ett av de stora folkhälsoproblemen. Som en del av den s.k. Hälsa för alla-strategin har det inom Världshälsoorganisationen WHO framförts som ett mål att alkoholkonsumtionen skall

pressas tillbaka med minst 25 % under perioden 1980 2000, vilket Sverige

ställt sig bakom. I flera europeiska länder förs nu diskussioner möjligheom terna att reducera alkoholkonsumtionoch -skador genom både utökade informationsinsatser och åtgärder för att begränsa utbudet av alkohol, t.ex. genom

förbud mot eller inskränkningari rätten att sprida reklam för alkoholdrycker.

Aven dryckesskatternas betydelse för folkhälsan har uppmärksammats.

EG och alkoholpolitiken

Riksdagen har vid flera tillfällen slagit fast att det europeiska integrationsarbetet från svensk sida inte får bedrivas så att en effektiv svensk alkohol-

politik försvåras. Den svenska alkoholpolitikens mål att pressa tillbaka alkoholkonsumtion och

alkoholskador ligger fast. Medlen för att nå detta mål måste även i fort-

sättningen vara dels en kombination insatser för att förbättra kunskaper

av om alkoholbruket och påverka attityder till det, dels åtgärder för att begränsa alkoholens tillgänglighet.

På längre sikt är det emellertid sannolikt att den europeiska integrationsprocessen får återverkningar även inom detta område. Det gäller främst pris-

politiken. Sverige hör sedan länge till de länder som har en relativt sett hög,

alkoholpolitiskt motiverad, beskattning alkoholdrycker. Det finns i och för

av sig inga planer inom EG att genom bindande direktiv åstadkomma att skatten på alkohol ligger på nivå i alla medlemsländer. Å andra sidan det samma är tro-

ligt att harmoniseringen på sikt kommer att påverka medlemsländernas alkoholpriser i utjämnande riktning. En friare handel och minskade gränskontroller kan under alla förhållanden leda till att det blir svårare att använda priset

som koholpolitiskt instrument. Vad gäller den svenska alkohollagstiftningeni övrigt, finns det för närvarande ingen anledning att förmoda att den i något avgörande hänseende skulle

vara oförenlig med EG:s regelsystem. Hittills har det emellertid inte utförts

150 Bilaga J

någon samlad genomgång av de olika alkohollagarna och av ev. behov av revideringar med hänsyn till kravet på anpassning till EG:s regelsystem. Det framstår som angeläget att en sådan genomlysning nu kommer till stånd.

Onödiga regler bör utmönstras Även det för närvarande inte finns anledning att göra någon total översyn om av alkohollagstiftningen, kan det finnas skäl att granska bestämmelserna också från en annan synvinkel. Riksdagen har vid flera tillfällen uttalat att de restriktioner som finns på alkoholområdet måste begränsas till sådana som allmänheten uppfattar som meningsfulla för att inte förtroendet för alkoholpolitikens grunder skall minska. Samtidigt som vi bör slå vakt om de delar av regelverket som har alkoholpolitisk betydelse, bör sådana bestämmelser som inte längre fyller någon alkoholpolitisk funktion kunna utmönstras. Härigenom kan lagstiftningen vinna i trovärdighet. Av samma skäl bör man ta vara på de möjligheter som kan finnas att åstadkomma en förenklad och förtydligad lagstiftning. I detta sammanhang bör kommissionen särskilt uppmärksamma reglerna om tillstånd till servering av alkoholdryckerenligt lagen 1977:293 om handel med drycker LHD, liksom bestämmelserna om serveringens bedrivande och andra frågor som gäller alkoholserveringen. Kommissionen bör även analysera hur denna lagstiftning tillämpas i praktiken.

Att påverka efterfrågan Om åtgärder för att begränsa alkoholens tillgänglighet kan sägas utgöra alkoholpolitikens ena grundsten, så är insatser för att påverka människornas efterfrågan på alkoholdrycker den andra. Härmed avses såväl förebyggande insatser, t.ex. att skapa drogfria fritidsmiljöer för ungdomar, som informationsoch opinionsbildande verksamhet för att påverka människors alkoholvanor. Hit hör även positiv information om de olika alkoholfria festdrycker som finns som alternativ. Stora insatser har gjorts och görs inom detta område. I ett läge där det till följd av internationaliseringen och den europeiska integrationen kan bli svårare att begränsa alkoholens tillgänglighet genom prispolitiken, finns det emellertid skäl att lägga ännu större vikt vid detta attityd- och opinionsbildande arbete. Alkohol- och drogområdet kommer att bli det mest omfattande verksamhetsområdet i det folkhälsoinstitut som inrättas den 1 juli 1992. l den proposition som låg till grund för riksdagens beslut underströks starkt att information, opinionsbildning och andra förebyggande åtgärder bör ges en mer framträdande roll i den svenska alkoholpolitiken. Det rör sig både om insatser som riktar sig till befolkningen i stort och om mer selektiva satsningar riktade till t.ex. ungdomar eller gravida kvinnor. Det handlar vidare om såväl allmänt förebyggande insatser som åtgärder riktade till människor vilka befinner sig i riskzonen för att utveckla ett skadligt bruk av alkohol. Institutets verksamhet skall bygga på vetenskapligt väl förankrat underlag.

Bilaga 1 151

Vården av alkoholmissbrukare

Socialberedningen konstaterade i sitt betänkande SOU 1987:22 Missbrukar-

na, Socialtjänsten, Tvånget att de tunga alkoholmissbrukarnas sociala och

medicinska situation har försämrats påtagligt under de senaste decennierna.

Overdödligheten bland dessa alkoholmissbrukare har ökat dramatiskt, särskilt bland de yngre. De missbrukare som har kontakt med socialtjänsten har det ofta under långa

tidsperioder, men kontakterna är som regel sporadiska och oplanerade. Det

saknas en kontinuitet i behandlingen, något som också gäller för de institutionsvårdade missbrukarna. Den öppna socialtjänstens uppföljning efter institutionsvård fungerar sällan på det sätt som förutsattes när socialtjänstlagen infördes. Samarbetet mellan socialtjänsten, sjukvården och andra sarnhällsinsti-

tutioner är ibland dåligt utvecklat. Ofta vet man inom det ena av dessa om-

råden inte att klienten respektive patienten är aktuell inom det andra.

Aven socialstyrelsen har i olika rapporter redovisat att missbrukarvårdeni dag står inför stora problem. Det finns en brist på institutionsplatser för tunga missbrukare och det finns ett stort behov av att utveckla vårdens innehåll. I många kommuner saknas det effektiva metoder för att klara vården av

klienter med sammansatta problem, t.ex. psykiskt störda missbrukare och missbrukare med invandrarbakgrund. Det behövs bättre kunskap och kom-

petens för att arbeta med dessa grupper och bättre samarbete med landstingens

psykiatriska vård. Tvångsvården av vuxna missbrukare enligt lagen 1988:870 vård

om av missbrukare i vissa fall LVM dras vidare med såväl kvantitativa som kvalitativa brister.

Utredningen S 1991:09 Institutioner inom ungdomsvården och missbrukarvården har bl.a. som uppgift att belysa missbrukarvårdens innehåll och organi-

sation vad avser tvångsvårdens institutioner. Utredningen skall enligt direktiven vara slutförd den 15 januari 1992.

Kvinnors missbruk är ytterligare ett problemområde som kräver särskild belysning. Dryckesmönstret för kvinnor och män har blivit alltmer likartat. Missbruket bland kvinnor har ökat. Mycket tyder att kvinnor som miss-

brukar snabbare blir utslagna och att de också fortare får såväl medicinska som sociala skador av sitt missbruk. Att nå dem med stöd eller vårdinsatser på ett tidigt stadium är därför särskilt viktigt. Missbrukarvården har traditionellt utformats med utgångspunkt från märmens

behov. Under senare år har man blivit mer medveten om de problem som kvinnor möter i en manlig behandlingsmiljö. Fortfarande är dock kunskapen otillräcklig, framför allt kunskapen om de särskilda behov som kvinnliga miss-

brukare har och som kan kräva speciella behandlingsinsatser. En utveckling

inom detta område skulle underlätta för kvinnor att själva söka vård.

En fråga som måste uppmärksammas särskilt i detta sammanhang är gravida

kvinnors alkoholvanor. Varje år föds det alltjämt ett hundratal barn med grava och bestående skador till följd av moderns missbruk. Det finns undersökningar

som visar att missbrukande kvinnor föder fler barn än genomsnittet. Det förhållandet att alkoholkonsumtionen ökar bland unga kvinnor kan innebära risker för att även antalet skadade barn ökar.

152 Bilaga 1

Missbrukets familjesociala konsekvenser

Alkoholmissbrukets ekonomiska, sociala och psykologiska följder för miss-

brukarens familj har bara i mycket begränsad utsträckning varit föremål för forskningens intresse. Det gäller inte minst frågan om vad det innebär för barn att leva med vuxna som har alkoholproblem.

De vuxnas alkoholmissbruk finns med som en av de vanligaste orsakerna till

beslut om placering av barn i samhällsvård. Alkoholen spelar emellertid en destruktiv roll i långt fler fall än så. Det är rimligt att anta att det finns ett stort antal barn och ungdomar som far illa i det tysta på grund av föräldrarnas missbruk. Olika studier visar också att alkoholen ofta finns med i bilden vid såväl kvinnomisshandel som barnmisshandel och andra övergrepp mot barn. En av de allvarligaste konsekvenserna för barn av vuxnas alkoholproblem är

att barnen i stor utsträckning tvingas ta ett vuxenansvar som de inte är mogna

för. Ett omfattande och okontrollerat drickande skapar en otrygg och labil

miljö, vilket kan leda till störningar i barnets identitetsutveckling. Såväl svenska som utländska undersökningar visar också att psykosomatiska besvär, kamratproblem och skolsvårigheter är betydligt vanligare hos barn till alkoholmissbrukare än hos barn med i övrigt jämförbar bakgrund.

Olika metoder för att stödja missbrukares anhöriga har under senare år börjat

utvecklas i flera länder. I Sverige har det t.ex. underl980-talet skett en ut-

byggnad av familjebehandling inom institutionsvården. Aven inom öppenvården har det familjeinriktade arbetet börjat utvecklas framför allt inom ramen för olika försöks- och utvecklingsprojekt. Det är angeläget att dessa nya vårdformer

utvärderas kontinuerligt och att man därvid särskilt beaktar i vilken mån barnens behov tillgodoses.

Kommissionens uppdrag Sett i ett längre tidsperspektiv har alkoholkonsumtionen och alkoholskadorna

i Sverige ökat påtagligt. Konsumtionsutvecklingen under senare delen av 1980-

talet innebar vidare att vi då år från år avlägsnade oss från det mål om en minskning av alkoholkonsumtionen med minst 25 procent under perioden 1980

2000, som Sveriges regering och riksdag har ställt sig bakom.

-

Redan detta utgör skäl för att nu se över alkoholpolitiken, i syfte att finna mer effektiva vägar att förverkliga de alkoholpolitiska målen. Härtill kommer den europeiska integrationsprocessen. Den innebär i detta sammanhang bl.a. att

utbytet kommer att öka dramatiskt på alla plan ekonomiska, sociala, kulturel- mellan Sverige och länder som av tradition för en mindre restriktiv alko- -

holpolitik än den hos oss etablerade och som också har en avsevärt högre

alkoholkonsumtion och fler alkoholskador.

Jag vill mot denna bakgrund föreslå att en parlamentarisk kommission med bred sammansättning tillkallas med främsta uppgift att formulera en strategi för

att nå målet att minska den totala alkoholkonsumtionen och att begränsa alkoholens skadeverkningar.

Bilaga 1 153

Till grund för kommissionens överväganden bör bl.a. ligga en utvärdering av den hittills förda alkoholpolitikens effekter. Kommissionen bör därvid också jämföra den svenska alkoholpolitikens mål och medel med den politik som andra jämförbara länder för på detta område. Kommissionen bör även beskriva skillnader i konsumtions- och skadenivåer mellan länderna och i möjligaste mån

analysera effekterna av den förda politiken i olika länder. Kommissionen bör ha

möjlighet att anlita såväl svensk som utländsk expertis i detta kartläggningsoch analysarbete. I den mån kommissionen finner att delar det svenska regelsystemet inom av

detta område behöver förändras med hänsyn till EG:s regelverk, bör kommissionen lägga fram förslag till sådan reviderad lagstiftning. Kommissionen kan även av andra skäl föreslå förändringar i lagstiftningen, om den t.ex. finner att

vissa bestämmelser kan förenklas eller helt utmönstras för att de inte längre

fyller någon alkoholpolitisk funktion. I andra fall kan reglerna behöva förtydligas eller skärpas för att bättre fylla ett alkoholpolitiskt syfte. Kommissionen bör även lämna förslag till metoder att löpande följa även den icke registrerade alkoholkonsumtionen, för att regering och riksdag ett

ge

bättre underlag för alkoholpolitiska ställningstaganden.

Kommissionen bör vidare kartlägga och redovisa de ökade svårigheter att uppfylla de alkoholpolitiska målen som en svensk anpassning till EG kan inrymma. Kommissionen skall presentera förslag till insatser medför att de som

alkoholpolitiska målen kan uppnås, även inom ramen för EG-integrationen. Kommissionen bör överväga hur det opinionsbildande och attitydpåverkande

arbetet inom detta område kan förstärkas.

Kommissionen bör bedöma hur såväl de primär- de sekundärpreventiva

som

insatserna kan utvecklas ytterligare. Kommissionen bör i dessa delar samråda

med organisationskommittén för det blivande folkhälsoinstitutet och med institutet, sedan detta bildats den l juli 1992. Kommissionen bör lägga fram

förslag till långsiktig inriktning av folkhälsoinstitutets arbete med alkoholfrå-

gorna.

Kommissionen skall vidare genomlysa de problem föreligger inom vården

som

av alkoholmissbrukare och bedöma behoven förändringar vårdformer och

av av vårdinnehåll. De kvinnliga missbrukarnas vårdbehov skall därvid uppmärksammas särskilt.

Kommissionen skall också kartlägga och analysera missbrukets konsekvenser för missbrukarnas familjer och bedöma vilka insatser behöver göras för att

som möta de anhörigas, särskilt barnens, behov stöd. av Kommissionen bör avsluta sitt arbete före utgången av år 1993. För utredningen gäller direktiven dir. 1984:5 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning samt direktiven

dir. 1988:43 om beaktande av EG-aspekten.

154 Bilaga 1

Hemställan Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen be-

myndigar chefen för Socialdepartementet att tillkalla en kommission omfattad av kommittéförordningen1976:119-

- med högst 11 ledamöter, med uppdrag att utvärdera alkoholpolitiken och utforma en ny alkoholpolitisk strategi, att göra en Översyn av vården av alkoholmissbrukare och att genomföra en analys av alkoholmissbrukets familjesociala konsekvenser, att utse en av ledamöterna att vara ordförande, samt -

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde kom-

missionen. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag A Utredningar m.m.

Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.

Socialdepartementet

Bilaga 2

Alkoholpolitiska kommissionens sammansättning

Ordförande

Ingemar Mundebo, generaldirektör förordnad 1992-02-13

Ledamöter

Ingrid Andersson, riksdagsledamot s förordnad 1992-02-13

entledigad 1993-06-15

Karin Israelsson, riksdagsledamot c förordnad 1992-02-13

-

Bert-Inge Karlsson, socionom kds förordnad 1992-02- l 3

-

Peter Kling, riksdagsledamot nyd förordnad 1992-02-13

-

Owe Larsson, politisk sekreterare v förordnad 1992-02-13

- Ulla Orring, riksdagsledamot fp förordnad 1992-02-13 -

Sverre Palm, riksdagsledamot s förordnad 1992-02-13

-

Anita Persson, riksdagsledamot s förordnad 1993-06-15

- Gabriel Romanus, verkställande -

direktör i Systembolaget AB förordnad 1992-02- l 3

Sten Svensson, riksdagsledamot m förordnad 1992-02-13

-

Claes Örtendahl, generaldirektör

-

vid Socialstyrelsen förordnad 1992-02-13

Sakkunniga:

Karin Berensson, utredare vid - Landstingsförbundet förordnad 1993-09-15

Dag Juhlin-Dannfelt, departements-

sekr. vid Utrikesdepartementet förordnad 1993-05-01 Johan Enegren, departements- sekr. vid Utrikesdepartementet förordnad 1992-05-12

entledigad 1993-05-01

Christina Gynnå-Oguz, departementsrád

-

vid Socialdepartementet förordnad 1992-11-01

Jakob Lindberg, överdirektör vid - Folkhälsoinstitutet förordnad 1992-03-20

156 Bilaga 2

Bo Netz, departementssekr.

vid Finansdepartementet förordnad 1993-07-01

Anita Sundin, sekr. vid - Svenska Kommunförbundet förordnad 1992-03-20

Gunilla Wallgrund, utredare vid

-

Landstingsförbundet förordnad 1992-03-20 entledigad 1993-09-15

Experter:

Björn Hibell, direktör vid Central-

förbundet för alkohol- och narkotika-

upplysning CAN förordnad 1992-03-20 Leif Lindgren, chefsjurist vid

-

Datainspektionen förordnad 1992-03-20 Anders Romelsjö, docent vid Karolinska

- Institutets avd. för socialmedicin förordnad 1992-05-12

Sekretariat:

Hans Noaksson, revisionsdir., huvudsekr. förordnad 1992-03-01 -

Peter Carlsten, utredningssekr. förordnad 1992-08-10

-

entledigad 1993-06-24

Peter Gerdman, avdelningsdirektör förordnad 1993-05-01 - Margareta Gustafsson, socionom förordnad 1993-03-01 -

Johan Hellstrand, byrådirektör förordnad 1992-06-01

- Rolf Larsson, advokat förordnad 1992-05-01 - Orvar Olsson, forskare förordnad 1993-10-01 -

Lillian Rydgren, assistent

anställd vid Socialdepartementet

Kommissionen har låtit ett antal forskare och experter utanför sekretariatet

utarbeta rapporter i skilda ämnen av betydelse för kommissionens ställnings-

taganden.

Statens offentliga utredningar 1994

Kronologisk förteckning

Ändrad ansvarsfördelningför denstatliga . statistiken.Fi.

Kommunerna,Landstingenoch Europa . + Bilagedel. C.

Mäns föreställningar om kvinnor och chefskap. . Vapenlagenoch EG. Ju. . Kriminalvård och psykiatri. Ju. . Sverigeoch Europa. En samhällsekonomisk . konsekvensanalys.Fi.

EU, EESoch miljön. M. . Historiskt vägval- Följdemaför Sverigei utrikes- . och säkerhetspolitiskthänseende av att bli,

respektive inte bli medlemi Europeiskaunionen. UD.

Förnyelseoch kontinuitet- om konst ochkultur . i framtiden.Ku.

Anslutning till EU - Förslagtill övergripande . lagstiftning.UD.

Om kriget kommit... Förberedelserför mottagande . av militärt bistånd 1949-1969+ Bilagedel. SB.

Suveränitetochdemokrati . + bilagedelmed expertuppsatser. UD.

JlK-metoden,m.m. Fi. . Konsumentpolitiki enny tid. C. . På väg. K. . Skoterköming jordbruks- och skogsmark. . Kartläggningochåtgärdsförslag.M.

Års- och koncemredovisning enligt EG-direktiv. . Del och l ll. Ju.

l8. Kvalitet i kommunalverksamhet nationell uppföljning ochutvärdering.C.

Renaroller i biståndet- styrningoch arbetsfördelning . i en effektiv biståndsförvaltning.UD.

20 Reformeratpensionssystem. S. . 2 l Reformeratpensionssystem. Bilaga A. . Kostnaderoch individeffekter. S.

22. Reforrneratpensionssystem. Bilaga B.

Kvinnors ATP ochavtalspensioner.

23. Förvaltabostäder. Ju.

24 Svenskalkoholpolitik en strategiför framtiden. . - 25. Svensk alkoholpolitik bakgrund ochnuläge. - 26. Att förebyggaalkoholproblem. S.

27. Vård av alkoholmissbrukare.

28 Kvinnor ochalkohol. S. . 29. Barn Föräldrar Alkohol. - -

Statens 1994

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Civildepartementet

Om kriget kommit... Förberedelser för mottagande av Kommunerna, Landstingenoch Europa. militärt bistånd 1949-1969+ Bilagedel. [11] + Bilagedel.[2] Konsumentpolitiki enny tid. [14] Justitiedepartementet Kvalitet i kommunalverksamhet nationell - Vapenlagen och EG [4] uppföljning ochutvärdering.[18] Kriminalvård och psykiatri. [5] Års- och koncemredovisningenligt EG-direktiv. Miljö- och naturresursdepartementet Del l och 11. Ju. [17] EU, EESochmiljön. [7] Förvaltabostäder. [23] Skoterkörning jordbruks- och skogsmark. Kartläggningochåtgärdsförslag.[16] Utrikesdepartementet Historiskt vägval Följdema för Sverigei utrikes-och säkerhetspolitiskt hänseende av att bli, respektiveintebli medlemi Europeiska unionen.[8] Anslutningtill EU - Förslagtill övergripande lagstiftning.[10] Suveränitetoch demokrati + bilagedelmed expertuppsatser. [12] Renaroller i biståndet styrningoch arbetsfördelning i en effektiv biståndsförvalming.[19]

Socialdepartementet

Mäns föreställningar om kvinnor och chefsskap.[3] Reformeratpensionssystem. [20] Reformeratpensionssystem. Bilaga A. Kostnaderoch individeffekter. [21] Refonneratpensionssystem. Bilaga B. Kvinnors ATP och avtalspensioner.[22] Svensk alkoholpolitik en strategi för framtiden.[24] - Svenskalkoholpolitik bakgrundochnuläge.[25] - Att förebyggaalkoholproblem.[26] Vård av alkoholmissbrukare. [27] Kvinnor och alkohol. [28] Barn Föräldrar Alkohol. [29] - - Kommunikationsdepartementet På vag. [15]

Finansdepartementet Ändrad ansvarsfördelningför denstatligastatistiken.[1] Sverige och Europa.En samhällsekonomisk konsekvensanalys. [6] JIK-metoden, m.m. [13]

Kulturdepartementet

Förnyelseochkontinuitet- om konstochkultur i framtiden.[9]