Jämställd vård : olika vård på lika villkor : huvudbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

. h

Å

LIKA VlLLKOR

HuvuoBETÄNKAqpE

x BEMÖTANDE KVINNOR OCH MAN INOM HALSO- u OCH SJUKVÅRDEN TBEDNINGEN OM AV

:DU

,Og ç

W al ,IL-P

Statens /wá .

offentliga utredningar

WW 7 1996: 133 5

E315 Socialdepartementet

J

ämställd Vård

Olika Vård lika villkor

på

Huvudbetänkande Utredningen bemötande

av om av

kvinnor och män inom hälso- och sjukvården

Stockholm 1996

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 91 90

Svara remiss. Hur och Varför. Statsrådsberedningen, 1993. En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara remiss. - Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningskontor Distributionscentralen 103 33 Stockholm Fax: 08-405 10 10 Telefon: 08-405 10 25

Omslag: Gabriella von Essen Marita Forsberg

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-20375-8 Stockholm 1996 ISSN 0375-250x

Till statsrådet och chefen för

Wallström

Socialdepartementet Margot

Genom beslut den 8 september 1994 bemyndigade regeringen chefen

för Socialdepartementet att tillkalla särskild utredare med uppgift att en utreda hur kvinnor och män bemöts inom hälso- och sjukvården Dir. 1994:95. Den 27 januari 1995 utsåg dåvarande socialminister Ingela Thalén landstingsrådet Olivia Wigzell till särskild utredare med ovanstående uppdrag. Till huvudsekreterare i utredningen utsågs avd.dir. Pia Maria Jonsson och till sekreterare utredare Birgit Rosén.

Till sakkunniga i utredningen utsågs professor Calle Bengtsson, Institutionen för allmänmedicin, Göteborg; Ingwor Fredriksson, Handikappförbundens samarbetsorgan; direktör Lennart Jonasson,

Kommunförbundet; överdirektör Nina Rehnqvist, Socialstyrelsen; docent Lisbeth Sachs, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska

Institutet; högskolelektor Barbro Gustafson, Ersta Högskola fr.0.m. 96-01-15; professor Per-Olow Sjödén, Centrum för omvårdnadsvetenskap, Uppsala t.o.m. 96-01-l4; utredare Carina Svensson, Landstingsförbundet; professor Roger Säljö, Tema Kommunikation, Linköpings universitet; departementssekreterare Mårten Törnqvist,

Socialdepartementet; professor Lars Werkö, SBU, och departements-

sekreterare Birgitta Åseskog, J ämställdhetsenheten, Arbetsmarknads-

departementet. Experter i utredningen har varit med.dr. Hans Hallberg, Dalarnas Forskningsråd; docent Anne Hammarström, Institutionen för allmänmedicin, Umeå universitet; överläkare Märta Silber, Kvinnokliniken, Huddinge sjukhus; tf professor Göran Tomson, Institutionen

för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, och docent Richard

Wallensten, Ortopediska kliniken, Karolinska sjukhuset.

I föreliggande huvudbetänkande lägger jag fram resultaten från

utredningens kartläggningar av könsskillnader i bemötande, vård och

behandling och presenterar de åtgärdsförslag aktualiseras för att som förbättra vården.

Ett stort antal experter från olika discipliner har bistått utredningen med studier av vetenskaplig litteratur och kartläggningar dagens av förhållanden i svensk hälso- och sjukvård.

Faktaunderlaget till betänkandets olika delar har sammanställts av:

Avddir. Gudrun Lindberg, EpC, Socialstyrelsen Kvinnors och mäns ohälsa: skillnader och likheter 2.1

Avddir. Bengt Haglund, EpC, Socialstyrelsen Analys av könsskillnader i öppenvårdsutnyttj ande 2.2

Apotekare Ingegerd Agenäs, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, NEPI

Läkemedelsanvändning bland kvinnor och män 23 - Doktorand Ingegärd Bäckström, Inst. för socialt arbete, Umeå Köns- skillnaderi sjukskrivning, rehabilitering och förtidspensionering Kap. 3 Meddr. Ragnar Westerling, Inst. för socialmedicin, Uppsala Åtgärdbar dödlighet bland kvinnor och män Kap. 4 Avd dir. Margaretha Haglund, leg. psykol. Agneta Hjalmarsson, Folkhälso-

institutet- Hälso- och sjukvårdens insatser för minskat tobaksbmk 5,1

Öl Eva Swahn, Kardiologklin., Linköping Omhändertagande kvinnor och - av män med art-kärlsjukdom 5.2

Pia Maria Jonsson Kvinnor och män i diabetesvárden 53 - Richard Wallensten behandlings- - Tillgång och resultat av vissa Ortopediska

metoder 5.4 Docent Christina Bolund, Dr.med.sci. Yvonne Brandberg, Leg. psyko-

terapeut Lena Wersäll, Psykosociala enheten, Radiumhemmet

Könsskillnader i psykosocial cancervård 5.5 - Märta Silber- Brister i bemötande av kvinnor och män med sexuella problem

till följd av sjukdom eller handikapp 5,6

Meddr. Ing-Marie Wieselgren, Inst. för psykiatri, Uppsala Litteraturstudie

av könsskillnader i bemötande inom psykiatrisk verksamhet 5.7

Projektledare Jan Lindmark, Med dr. Gunilla Roman, Spri Vârdpraxis inom psykiatrin ur ett könsperspektiv 5.7 Öl Anita Fredricsson, Beroendeklin., S:t Görans sjukhus Missbruk ur ett könsperspektiv 5.8

Birgit Rosén Synpunkter från patient- och handikapporganisationer 6.1 och - Resultat irån tidigare befolknings- och patientenkäter 6,2

Birgit Rosén, Olle Johansson, Programmet för medborgarinflytande, SCB,

och Karim Ben Abdallah Rikstäckande enkätstudie av bemötande och vård 6.3 och 8.1

Pia Maria Jonsson, Camilla Wahlberg Rapporterade brister och problem i vården ur ett könsperspektiv Kap. 7

Lisbeth Sachs Kulturella och sociala aspekter pâ interaktion i vården 8,2 - Roger Säljö och docent Ullabeth Sätterlund Larsson, Tema Linköping

Kommunikation, kön och makt i patient-läkarkonsultationer 8,3 -

Leg. läk Rolf Wahlström, apotekare Cecilia Stålsby Lundborg, Göran

T omson, Inst för folkhälsovetenslcap, Karolinska institutet Faktorer som påverkar kliniskt beslutsfattande exemplet läkemedelsförskxivning 8.4 - Docent Gerd Lindgren, Arbetslivsinstitutet- Köns- och maktrelationer i

vårdorganisationen 8.5 Sven-Eric Bergman, fristående konsult Konsekvenser av förändringar i sjukvårdens makrostruktur Kap.9

Jag vill framföra ett varmt tack till dessa experter för deras värdefulla bidrag.

Härmed överlämnar Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården sitt huvudbetänkande J ämställd vård. Olika vård på lika villkor SOU 1996: 133. Samtidigt överlämnas två delbetänkanden: Jämställd vård. Möten i vården ur ett tvärvetenskaplig: perspektiv SOU 1996:134 och Fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi. Kunskapsläge och behov av framtida FoU SOU 1996:135.

Utredningens uppdrag är därmed slutfört.

Stockholm den 29 augusti 1996

Olivia Wigzell /Pia Maria Jonsson Birgit Rosén

V %:s:aasm, 7 ,øzmåâiäsâä Ångwüâiiølwñikäákfäââ 2:22:13 ,L

kåwmârs: bøaâåâmøêâ âaâäâew ätxgfmåüi çäezj; f " E "

O

Innehall

Sammanfattning 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Inledning 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Direktiven 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Varför detta uppdrag 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Inriktning och avgränsning 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Genomförande 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Behov, efterfrågan och utnyttjande vård 45

av . . . 2.1 Kvinnors och mäns ohälsa: skillnader och likheter 47

2.2 Könsskillnader i vårdutnyttjande 54

. . . . . . . . . . . . . .

3 Läkemedelsanvändning bland kvinnor och män 64

. . .

3 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering 75

.

och förtidspensionering

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1 sjukskrivning och förtidspensionering 76

. . . . . . . . . .

3.2 Rehabilitering ett mångtydigt begrepp 81

- . . . . . . . . .

3.3 Olikheter i kvinnors och mäns rehabilitering 84

. . . . . 3.4 Diskussion och slutsatser 93 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Åtgärdbar dödlighet bland kvinnor och män 95

.

l Åtgärdbar dödlighet indikator hälso- och

som sjukvårdens kvalitet 96 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Könsskillnaderi åtgärdbar dödlighet i Sverige 97 . . 4.3 Socioekonomiska skillnader i åtgärdbar dödlighet

hos respektive kön 106 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Diskussion och slutsatser 107 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 Könsperspektiv på vissa vårdverksamheter 111 . . . 1 Hälso- och sjukvårdens insatser för ett minskat

tobaksbmk 113 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2 Omhändertagande kvinnor och män med hjärt-

av kärlsjukdom 121 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Innehåll

5.3 Kvinnor och män i diabetesvården 134 . . . . . . . . . . . . .

5.4 Tillgång och resultat av vissa Ortopediska

behandlingsmetoder 148 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5 Könsskillnader i psykosocial cancervård 154

. . . . . . . . 5.6 Brister i bemötande av kvinnor och män med sexuella

problem till följd av sjukdom eller handikapp 166

. . . .

5.7 Bemötande och vårdpraxis inom psykiatrin ur ett

könsperspektiv 179 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.8 Missbruk ur ett könsperspektiv 195

. . . . . . . . . . . . . . .

6 Kvinnors och mäns synpunkter på hälso- och sjukvården 209

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.1 Synpunkter från patient- och handikapporganisationer 210

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Resultat från tidigare befolknings- och patient-

enkäter 216 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Rikstäckande enkätstudie av bemötande, vård

och behandling 223 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 Rapporterade brister och problem i vården

ett könsperspektiv 247

ur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.1 Källor till kunskap om brister i vården 24

. . . . . . . . . . 7.2 kvinnliga 60 procent av anmälningarna berör

patienter 252

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.3 Vart sjunde klagomål handlar om bemötande-

problem 254 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Vilka verksamheter genererar skador och

klagomål 259 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.5 Medicinska problem drabbar kvinnor

som respektive män 262 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Konsekvenser av brister i vården 266 . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Diskussion och slutsatser 268 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Faktorer bakom skillnader i bemötande och

behandling 271

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.1 Betydelsen patient- och vårdgivarkarakteristika 273

av

8.2 Kulturella och sociala aspekter på interaktion i

vården 280 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.3 Kommunikation, kön och makt i patient-läkar-

konsultationer 289 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.4 Faktorer påverkar kliniskt beslutsfattande

som exemplet läkemedelsförslcrivning 299 - . . . . . . . . . . . . . 8.5 Köns- och maktrelationer i vårdorganisationen 317 . . .

Innehåll 9

9 Konsekvenser av förändringar i sjukvårdens

makrostruktur 329 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Valfrihet 332 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Husläkarrefonnen 335 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Vårdgarantin 338 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4 Beställarstyrning av hälso- och sjukvården 340 . . . . . . 9.5 Förändringar av utbudsstrukturen 343 . . . . . . . . . . . . . 9.6 Diskussion och slutsatser 346 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 överväganden och förslag. 349

. . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Patientens ställning 351 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Forskning 353 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal 359 . . . . .

10.4. Nationell tillsyn, Verksamhetsuppföljning och

utvärdering 360 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5. Hälso- och sjukvårdshuvudmännens ansvarsområden 363 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Särskilda yttranden 369 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilagor 377 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenser 399 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

mmmw

www

var.,

iøüaáü panexáiiüt i g .

SOU 1996: 133

Sammanfattning

Inledning

Det utredningsuppdrag som avrapporteras i detta betänkande skall ses mot bakgrund av debatten hur hälso- och sjukvården tillgodoser om kvinnors och mäns behov av vård och stöd vid olika sjukdomar. Ett antal tidigare utländska studier har visat på skillnader mellan kvinnliga och manliga patienter när det gäller vårdpraxis och vårdens resultat vid

t.ex. hjärt-kärlsjukdom. Det har också framförts att den kunskap som

producerats om bemötande, vård och behandling i första hand gäller manliga populationer eller har redovisats utan beskrivning av eventuella skillnader mellan könen. Detta kan ha lett till att framförallt kvinnor fått bemötande och vård som inte utfonnats enligt deras behov

och förutsättningar.

Utredningsuppdraget skall också ses mot bakgrund den allmänna av strävan att uppnå jämställdhet inom olika samhällssektorer. Det är sålunda frågan om en naturlig fortsättning på det nationella jämställdhetsarbetet, tidigare kommit till uttryck i bl.a. Jämställdhetssom propositionen Delad makt delat ansvar. Till grund för uppdraget ligger även det omfattande kvalitetsarbete under pågått som senare inom hälso- och sjukvården samt de samtidigt skärpta kraven på systematisk utvärdering av hälso- och sjukvårdens insatser.

Med utgångspunkt från uppdragsbeskrivningen i kommittédirektiven

har strävat efter att kartlägga hur hälso- och sjukvården fungerar ur

såväl manlig som kvinnlig synpunkt. En central fråga för utredningen

har dock varit huruvida kvinnors underordnade maktställning, som

belysts i tidigare statliga utredningar, kommer till uttryck i hälso- och

sjukvården. För att analysera dessa frågor har vi valt tvärvetenen skaplig ansats. Det innebär att frågorna i utredningen belyses från bl.a. antropologiskt, sociologiskt och sociolingvistiskt perspektiv, med

inriktning mot könsteoretisk forskning. Medicinsk forskning, omvårdnadsforskning och bekräftelseforskning har varit andra utgångs-

punkter.

12 Sammanfattning SOU 1996: 13 3

På grund av den korta utredningstiden har i första hand baserat betänkandet på sammanställningar av redan existerande vetenskapligt kunskapsunderlag. Tidigare insamlade faktauppgifter om hälso- och sjukvården i Sverige har även använts och delvis analyserats på nytt. En större kartläggning patienters syn bemötande, vård och av behandling har genomförts. Några kvalitativa studier har, på grund av den korta tiden, inte varit möjliga att genomföra i utredningens regi.

Behov, efterfrågan och vård

utnyttjande av

Ett sätt att definiera vård på lika villkor går ut att det är behovet av vård skall ligga till grund för hur vården utnyttjas. Det är som emellertid inte enbart vårdbehovet som styr vârdumyttjandet, utan även en rad andra efterfrågefalctorer såsom ekonomi, utbildning, kunskaper och attityder kan påverka vårdutnyttjandet både individ-, grupp- och

befolkningsnivån. Dessutom påverkas vårdutnyttjandet av hur lätteller svårtillgänglig vården är för patienterna samt av utbudet av

sjukvårdstj änster. Vårdutbudet å sin sida är beroende av hur stora avsätts för hälso- och sjukvården och hur de fördelas. resurser som

Skillnader i vårdefterfrågan mellan olika grupper, t.ex. mellan kvinnor och män, kan uppstå genom att dessa har olika förväntningar avseende i vad mån man kan bli hjälpt av sjukvårdens insatser. Sådana förväntningar kan ha att göra med individemas egenskaper, såsom tidigare kunskaper och erfarenheter, men kan också styras av vårdgivama. I mötet mellan patient och läkare har den behandlande läkarens

kunskaper och attityder avgörande betydelse för val av behandlings-

strategi. Det är inte uteslutet att samhällets maktförhållanden mellan könen, som även gör sig gällande i vårdorganisationen, påverkar interaktionen och det kliniska beslutsfattandet. Vid sidan om könsfaktorn kan även andra karakteristika hos patienten, såsom ålder, utbildning och socioekonomisk status, styra dynamiken i förhållandet mellan patient och vårdare och konsekvenser för vårdens innehåll och resultat.

Enbart det faktum att ohälsa föreligger, betyder dock inte automatiskt att vårdproducenten skall leverera vård eller att vårdkonsinnenten patienten skall utnyttja vården. För att utnyttjandet av vård skall kunna betraktas meningsfullt bör det finnas dokumentation om att som de aktuella vårdinsatsema faktiskt leder till goda resultat, dvs. positiva hälsoeffekter hos den aktuella patientgruppen. Dessutom bör verksamhetens kostnadseffektivitet, dvs. relationen mellan insatta resurser

SOU 1996: 13 3 Sammanfattning 13

och vårdresultat i form av hälsoeffekter vara på en rimlig nivå. Det är först under senare år som man kommit till insikt att både nyttan, om riskerna och kostnads-effektiviteten av olika medicinska insatser kan skilja mellan könen. För att kunna anpassa vården så att den tillgodoser både mäns och kvinnors särskilda vårdbehov, behövs således könsspecifika uppgifter om vårdåtgärdemas medicinska effektivitet och säkerhet.

Könsskillnader i ohälsa och vårdutnyttjande

Skillnader i ohälsomönster mellan kvinnor och män kan ha direkta konsekvenser för behov av vård och hur vården utnyttjas. Det är väl belagt att det existerar könsskillnader i fråga om medellivslängd och dödlighet i olika sjukdomar. Män har högre dödlighet i alla åldrar, medan kvinnors ohälsa oftare medför sjukdom och lidande. Förutom könsspeciñka sjukdomar såsom prostatacancer hos män och livmodercancer hos kvinnor drabbas båda könen av i stort sett samma typer av sjukdomar. En del sjukdomar är dock vanligast hos endera könet och en del av sjukligheten drabbar ett könen genomsnittligt tidigare i av livet än det andra.

Kvinnor har ett högre vårdutnyttjande än män, framförallt när det gäller öppen vård. Bland faktorer som kan förklara detta finns kvinnors längre livslängd, behov av vård till följd av kvinnors reproduktiva funktioner samt skillnader i könsspeciñk sjuklighet. I nyligen en genomförd svensk studie kan könsskillnaden i öppenvårdsutnyttjande inte förklaras av skillnader mellan män och kvinnor avseende ålder,

utbildning eller självrapporterad hälsa. Könsroller och skillnader i

beteenden kan vara en förklaring, skillnader i livsvillkor arman. en

Läkemedelsanvändningen i Sverige visar stora skillnader mellan

könen. Orsaker till och konsekvenser av könsolikheter är ofullständigt kända. Kvinnor i alla åldersgrupper utom de allra yngsta använder - läkemedel i större utsträckning än män. En faktor som i högsta grad påverkar den totala användningen är kvinnors längre livslängd. En annan förklaring är den läkemedelskonsumtion sammanhänger som med kvinnors reproduktiva funktioner. Ytterligare möjlig förklaring en är kvinnors könsspecifika sjuklighet och högre vårdutnyttjande. Vår kartläggning visar emellertid att det saknas könsspecifik information om vad som utgör optimal läkemedelsbehandling vid olika tillstånd. I USA är det numera ett krav att vid kliniska läkemedelsprövningar inkludera både kvinnor och män och att analysera materialet könsspecifikt. Vi anser att motsvarande policy bör skapas även i Sverige. Därutöver bör en genomgång de svenska biverkningserfarenhetema av ske för att ge en bättre kunskap om läkemedlens säkerhet och underlag

14 Sammanfattning SOU 1996: 133

for bedömning av om män och kvinnor bör få olika stora doser vissa av läkemedel.

Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering och förtidspensionering

Under 1980-talet ökade sjukfrånvaron kraftigt och särskilt de långa sjukfallen bland kvinnor. Det var framförallt äldre kvinnor och kvinnor i lägre medelålder bidrog till ökningen. I syfte att minska frånvaron som och kostnaderna ändrades bestämmelserna i sjukförsäkringen vid 1990talets början. Därefter har antalet sjukskrivningar och förtidspensioneringar minskat eller stabiliserats, skillnaderna mellan män och men kvinnor har ökat. Andelen långtidssjuka och förtidspensionerade kvinnor ökar, medan männens andel minskar.

Det har skett stora satsningar på rehabilitering under 1990-talet och tyngdpunkten i rehabiliteringsprocessen har förskjutits mot arbetslivet. Det bedrivs alltmer forskning om arbetsinriktad rehabilitering, men

mycket sällan könsteoretisk forskning med den inriktningen. Den mycket begränsade forskning finns tillgänglig visar att kvinnor

som

missgynnas vid arbetsrehabilitering. Resultaten från undersökning

en i Västerbotten visar att rehabiliteringspersonalen önskade behandla långvarigt sjuka män och kvinnor lika, att deras förhållningssätt men gynnade männen på sådant sätt att deras rehabilitering påbörjades tidigare än kvinnornas och dessutom omfattande. Skillnader i var mer mäns och kvinnors levnadsvillkor och deras betydelse för möjligheterna att rehabilitera långvarigt sjuka blev sällan uppmärksammade. De skillnader i mäns och kvinnors rehabilitering framkom i denna som kvalitativa studie återfinns inte i Riksförsäkringsverkets landsomfattande undersökningar, tendensema är likartade. men

Med hänsyn till ökade könsskillnader vid långvarig sjukfrånvaro och

förtidspensionering anser att det är angeläget att uppmärksamma de långsiktiga effektema av kvinnors och mäns arbetsrehabilitering och att

närmare undersöka den praktiska tillämpningen socialförsäkom av ringen innebär diskriminering på grund av kön eller andra grunder.

Åtgärdbar dödlighet bland kvinnor och män

Det finns skillnader i dödstal mellan män och kvinnor för sjukdomar som hälso- och sjukvården bedömts kunna påverka förloppet s.k. av -

SOU 1996: 13 3 Sammanfattning 1 5

åtgärdbar dödlighet. Dessa skillnader har i de flesta fall minskat betydligt under de senaste decennierna, vilket framgår av en undersökning av könsskillnader för ett antal åtgärdbara dödsorsaker hos personer under 70 år som genomförts för perioden 1971-1994.

Den totala dödsrisken i denna åldersgrupp var cirka 80 procent större bland män än bland kvinnor. Denna skillnad har bestått över tiden. För flera av de åtgärdbara sjukdomarna som tillsammans står för knappt - 30 procent av den totala dödligheten var skillnaderna större i början -

av tidsperioden med en klar överdödlighet för männen jämfört med

kvinnorna I flertalet fall har emellertid dödstalen minskat kraftigare för män än för kvinnor. För sjukdomar astma, tuberkulos, bakteriell som hjärnhinneinflammation och reumatisk hjärtsjukdom har skillnaderna mellan könen försvunnit helt. De tre sistnämnda diagnoserna har överhuvudtaget blivit mindre vanliga bland befolkningen. Ett likartat mönster med minskade könsskillnader i dödlighet finns även för levercirrhos. För denna sjukdom, som ofta är relaterad till överkonsumtion av alkohol, kvarstår dock viss ökad risk för männen.

För de rökningsrelaterade sjukdomarna lungcancer, kronisk luftrörskatarr och lungemfysem har dödligheten ökat för kvinnorna. Det kan

sammanhänga med att det blivit vanligare med rökning hos kvinnor de

senaste decennierna. Det finns således ett behov av förebyggande insatser för att minska förekomsten av rökning. För diabetes, högt blodtryck och slaganfall ökade i stället skillnaderna mellan könen.

Mot bakgrund av dessa resultat vill peka behovet fortsatta av undersökningar av hur förebyggande vård och vård vid vissa kroniska sjukdomar bör utfonnas för att ge god effekt för respektive kön. Forskning kring sociala faktorers betydelse för vårdens resultat är vidare starkt motiverad mot bakgrund de stora skillnader i av åtgärdbar dödlighet som fanns mellan dem som var yrkesverksamma och de stod utanför arbetsmarknaden. som

Könsperspektiv på vissa värdverksamheter

Allmänna könsskillnader i vårdutnyttj ande kan inte garanti för tas som att kvinnors vårdbehov skulle vara bättre eller ens lika väl tillgodo- - sedda som männens. Som nämnts tidigare har studier från framförallt USA under senare antytt att kvinnor med vissa diagnoser haft mindre tillgång än män till effektiv medicinsk teknologi för prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering sjukdomar. Avsaknad av av

16 Sammanfattning

könsspecifik kimskap om livsvillkor, hälsa och effekter vård och

av behandling kan göra att vården inte är optimalt anpassad efter mäns och kvinnors behov och förutsättningar.

Mot denna bakgrund redovisar ett antal analyser av kvinnors och mäns tillgång till vården och de kliniska beslut som fattas om vård och behandling av kvinnor och män med specifika problem eller diagnoser.

Grundfrågeställningen har varit om kvinnor och män med jämförbara

hälsoproblem eller sjukdomstillstånd får likvärdigt bemötande och behandling. Av praktiska skäl har det varit nödvändigt att avgränsa analyserna till att omfatta enbart ett urval vårdverksamheter. Utredningen kan med detta urval självfallet inte ge en heltäckande bild av jämställdheten mellan kvinnliga och manliga patienter. För detta måste ytterligare vårdverksamheter belysas.

Anpassa antirökningsinsatserna efter kvinnors behov och livsvillkor Rökning är den största enskilda orsaken till förtida död såväl i Sverige som i hela den industrialiserade världen. Drygt hälften de drabbade av är medelålders personer, i första hand män. I Sverige beräknas årligen 8.000-10.000 personer avlida förtid till följd tobaksbmk. Kvinnors av dödlighet i lungcancer och andra rökningsrelaterade sjukdomar ökar. Under det senaste decenniet har rökningen minskat bland både män och kvinnor i samtliga åldersgrupper. Totalt sett röker idag fler kvinnor än män. Den senaste tidens utveckling utmärks av att skillnaderna i rökvanor mellan socioekonomiska grupper ökat, i synnerhet bland kvinnor.

Utformningen av olika befolkningsinriktade preventionsprogram och

studier effekter har ofta saknat könsperspektiv. Det av av programmen finns ett behov att utveckla preventionsprogram, särskilt för nya kvinnor. Även när det gäller effekter hälso- och sjukvårdens åtgärder av för ett minskat tobaksbruk, visar vår genomgång litteraturen att av flertalet av studierna hittills saknat uppdelning i kön eller genomförts på män. Det finns idag behov att utforma och utvärdera av könsspecifika tobakavvänjningsprogram. Forskning kring hur det individuella stödet bör utformas för att underlätta avvänjning och förstärka kvinnors respektive mäns motivation att avstå från rökning bör främjas.

Kunskaper saknas om vården kvinnor med hjärt-kärlsjukdom av Rapporter har publicerats från flera amerikanska och brittiska centra om könsskillnader i utnyttjande diagnostiska och terapeutiska av

åtgärder vid kranskärlssjukdom. År 1993 publicerades undersökning

en ñån Göteborg där man studerat symptom och välbefinnande hos båda

SOU 1996: 133 Sammanfattning 17

könen efter hjärtinfarkt. Fynden där talar i riktning den samma som internationella litteraturen, dvs, att trots att kvinnorna var sjukare fick de ett mer passivt omhändertagande. Denna passivitet visavi kvinnorna kan bidra till den sämre prognosen som noterats hos kvinnor med kranskärlssjukdom. Det finns dock också preliminära resultat från ett pågående SBU-projekt om kranskärlsingreppen i Sverige som inte visar på några könsskillnader när det gäller indikationer för kranskärlskirurgi och ballongdilatation.

l det nationella registret över öppen ärtkimrgi i Sverige kan utläsas att 30-dagarsdödligheten är högre för kvinnor än för män; 3,6 procent

respektive 1,8 procent. Uppdelat på kranskärlskimrgi är siffrorna 3,1 procent respektive 1,4 procent. Någon närmare analys av dessa skillnader könen emellan har inte skett. Det är viktigt att det registermaterial som för närvarande samlas avseende kvaliteten i hjärt-sjukvården blir föremål för närmare könsspecifika analyser. Detta kan ge nya kunskaper om eventuella könsskillnader i såväl bemötande och tillgänglighet som vårdens medicinska innehåll och resultat.

Inom klinisk forskning finns det anledning att rikta större uppmärksamhet mot kranskärlssjukdomens manifestationer hos kvinnor. Detta kan motivera ett särskilt omhändertagande vissa kategorier av av kvinnliga patienter. Det är således mycket viktigt att i kontrollerade

prövningar av nya behandlingsaltemativ inkludera ett tillräckligt antal

kvinnor i olika åldrar.

Kvinnor med diabetes rapporterar sämre livskvalitet än män Det förekommer könsskillnader i diabetesvården i Sverige, både när det gäller vårdumyttjandemönster, tillfredsställelse med vården och livskvalitet. I flera studier rapporterar kvinnliga diabetiker sämre subjektivt hälsotillstånd och livskvalitet än manliga diabetiker och större andel en av kvinnorna är missnöjda med bemötandet i vården och vårdens medicinska innehåll.

Det finns anledning att närmare analysera hur mötet mellan patient och vårdare ser ut i diabetesvården. En del studier tyder på att kvinnor har en större benägenhet att acceptera att de blivit diabetiker, att de tar större ansvar för egenvård än manliga diabetiker och också ställer höga krav vården Män lägger över ansvaret för diabetes på läkaren, sjukvården, hustrun etc. Detta kan orsak till att diabetesvården vara en uppfattas olika av män respektive kvinnor.

Sociala mönster och klassbakgrund förefaller betyda för risken att mera avlida i diabetes för kvinnor än för män. En förklaring till detta kan

18 Sammanfattning

vara att lågutbildade kvinnor får det stöd och den utbildning de som behöver för att förstå sin sjukdom, medan män i motsvarande situation kanske får mera hjälp av anhöriga. Både när det gäller allmänt bemötande, medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande och dödlighet i diabetes, är det angeläget att vidare studera interaktionen mellan kön, ålder och social bakgrund.

Tillgång och resultat av vissa ortopediska behandlingsmetoder

Med hjälp av uppgifter från de nationella kvalitetsregistren inom ortopedi har det varit möjligt att sammanställa könsspeciñka uppgifter om de största sjukdomsgmppema, som behandlas kirurgiskt i den svenska ortopedin: ryggproblem, protesersättning av höft- och knäled samt fraktur på övre delen lårbenet, s.k. höftfraktur. De registerdata av som idag finns tillgängliga tyder inte på könsskillnader när det gäller kirurgisk behandling vid vanliga Ortopediska sjukdomar. Faktaunderlag saknas om bemötandet inom ortopedin, liksom uppgifter om vårdens tillgänglighet och väntetider. Vi att det är angeläget att fortsatta anser analyser och uppföljningar vid sidan av medicinteknologiska aspekter även fokuserar på bemötandet som en del av den Ortopediska vårdens kvalitet.

Även män med behöver psykosocialt stöd cancer Bröstcancer och prostatacancer är kvinnors respektive mäns vanligaste tumörformer och båda har kopplingar till sexualitet och könsidentitet. Trots det är efterfrågan på psykologiskt stöd olika, avspeglande mäns och kvinnors olika sätt att tackla livshotande sjukdom med dess en

konsekvenser av förluster och förändringar. Det behövs forskning som

kan generera kunskaper om båda könen i dessa avseenden. Här kan man behöva ompröva de kunskaper som finns om krisrealctioner och hantering av stress coping, då dessa kan baserade på ett alltför vara smalt underlag, nämligen studier av kvinnor med bröstcancer. Det är sedan sjukvårdens uppgift att anpassa stödfunktionema efter mäns och kvinnors behov.

Brister i bemötande kvinnor och män med sexuella problem till av följd av sjukdom eller handikapp Dagens kunskaper om effekter på sexuell funktion av olika sjukdomar kan ganska goda, kunskaper i vilken utsträckning sägas vara men om sjukvården möter människors sexuella behov saknas. Personalens egna värderingar och erfarenheter hos de som vårdar spelar roll för bemötandet. Utbildningen i sexologi för sjukvårdspersonal är obetydlig eller bristfällig.

Sammanfattning 19

Från tillgängliga data förefaller mäns sexuella problem uppmärksammas oftare än kvinnors, män antas uppleva sexuell problematik som mer bekymmersamt och de remitteras oftare till vidare utredning. Att kvinnors sexualitet uppmärksammas mindre dem än mäns ger sämre möjligheter till sexuell rehabilitering.

Det är anmärkningsvärt att sjukvården inte ägnat sexuell problematik i allmänhet och ur könsperspektiv i syrmerhet större uppmärksamhet. Det finns ett dokumenterat intresse från rehabiliteringskliniker att hjälpa patienterna med sexuell rehabilitering, och det är viktigt att utbildningsmöjligheter ställs till förfogande. Både i forskning och i praktiskt utvecklingsarbete bör särskild vikt läggas vid att båda könens sexualitet uppmärksammas i lika stor utsträckning. Det är angeläget att ansvariga för utbildning av läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och kuratorer inför undervisning i klinisk sexologi i tillräcklig omfattning.

Bemötande och vårdpraxis inom psykiatrin

Den litteratursökning vi låtit göra visar att det saknas studier med

inriktning kön inom psykiatrin. Detta förhållande utgör en allvarlig

brist. Kvinnor uppvisar högre frekvens av psykisk ohälsa och frågan är hur bilden skall tolkas. Är det biologiska, sociala eller kulturella skillnader i sjuklighet förklarar detta Är psykiatriker benägna som mer att sjukförklara ñiska kvinnliga beteenden Den tillgängliga litteraturen ger motstridiga uppgifter beträffande könsskillnader i den psykiatriska vården.

En ny studie av könsrelaterade skillnader i vårdpraxis vid öppenvårdsbesök i psykiatrin visar att det finns likheter i vårdpraxis mellan män och kvinnor, men också vissa skillnader. Kvinnor är i större utsträckning än män patienter inom den specialiserade psykiatrin, förutom bland Inissbrukare. Kvinnliga patienter fungerar socialt bättre än manliga patienter i alla här studerade diagnoser i den psykiatriska vården. Möjligen söker kvinnor hjälp tidigare än män. Behandlingsutbudet verkar vara bredare för kvinnor. Männen behandlas med mer psykofarmaka. För båda könen ökar dock läkemedelsförskrivningen med stigande ålder och försämrad psykisk funktion.

Missbruk ur ett könsperspektiv Hälso- och sjukvården missar ofta tecken på alkoholproblem hos patienter. Kvinnor med alkoholproblem riskerar att identifieras på ett sent stadium, utgår från manliga identifikationer hög alkoom man

holkonsumtion, såsom offentlig berusning. Utvärdering och forskning

behövs om olika behandlingars effekter ur ett könsperspektiv. En fråga

20 Sammanfattning SOU 1996: 133

är om behandling som använts på män är applicerbar på kvinnor eller om det behövs speciella program för kvinnor.

Det är viktigt att underlätta för kvinnor att söka hjälp för sitt missbruk eftersom kvinnor är känsligare för kroppsliga skador av alkohol. Idag är hälso- och sjukvården i för liten utsträckning anpassad efter den missbrukande kvinnans behov. Många kvinnor drogproblemen ser som en följd av sina andra problem och söker hjälp för dem i första hand.

Den pedagogiska kompetensen behöver ökas hos dem som arbetar med beroendeproblem. Personalen behöver uppmärksammas på konsekvenserna av negativa attityder mot både kvinnor och män med missbruks-

problem. Ändamålsenliga system med kriterier istället för personlig-

hetstest behöver utvecklas för diagnostik missbruk. av

Kvinnors och mäns synpunkter på hälso- och sjuk-

vården

Vi har hañ både skriftlig kontakt med och träffat företrädare för patienttörbund/föreningar och inhämtat deras synpunkter om eventuella problemområden ett könsperspektiv. Studier på området saknas ur men det finns erfarenheter om bemötandet allmänt. Problem framfördes som att del patienter upplever sig inte bli trodda och får vänta länge var en diagnos samt att kunskaper saknas ihälso- och sjukvården om vissa sjukdomar. Sexuella störningar till följd av sjukdom uppmärksammas inte tillräckligt. Några föreningar pekade särskilt på kvinnors utsatta situation och att en del patientgrupper har lägre status i hälso- och sjukvården.

Våra litteratursökningar visar att mycket få av de patientenkäter som genomförts tidigare har ett könsperspektiv. Mot den bakgrunden beslutade att genomföra en egen enkätstudie till befolkningen.

Rikstäckande enkätstudie bemötande, vård och behandling av Enligt den enkätundersökning vi låtit göra är det ingen skillnad mellan kvinnors och mäns synpunkter på den behandling och bemötande man fått. Skillnaderna mellan åldersgrupper och vissa andra undergrupper är större än skillnaderna mellan könen.

Kvaliteten när det gäller inflytande över behandling och information om behandlingsaltemativ bedöms lägst av både kvinnor och män. Inflytandet behöver stärkas för båda könen. Resultaten tyder också på

SOU 1996: 133 Sammanfattning 21

att problem omkring hur diagnos ställs och meddelas för kvinnor och yngre män behöver ägnas uppmärksamhet såväl som smärtlindring och infonnation om läkemedel för yngre kvinnor.

Närmare en femtedel av dem som deltog i enkätundersökningen hade blivit arga eller besvikna vården ungefär lika för kvinnor och män totalt sett. Främst klagade man på den medicinska vården, bemötandet och väntetider.

Närmare 90 procent ansåg att könet vårdgivaren har ingen eller liten betydelse. På följdfrågan vilket kön man skulle föredra svarade dock kvinnor i större utsträckning att de föredrar att besöka en kvinnlig vårdgivare, i synnerhet de som besöker gynekolog. Män föredrar något mer att besöka en manlig vårdgivare. Kvinnor som besökt gynekolog är bland de mest nöjda med både bemötande och behandling.

Vi frågade även hur betydelsefulla de olika studerade kvalitetsaspekterna var. Både kvinnor och män anser samma saker vara mest betydelsefulla, nämligen att få rätt diagnos, att bli bemött med respekt och bli tagen på allvar, att få bästa möjliga medicinska behandling, att få ärliga och uppriktiga svar samt att mottagningen har nödvändig utrustning. En slutsats är att det behövs forskning och utveckling mer avseende patientperspektivet på vård och bemötande i hälso- och sjukvården med inriktning på kön.

vården

Rapporterade brister och problem i

För att belysa problem och brister i bemötande och behandling har

utredningen sammanställt uppgifter om ärenden som aktualiserats hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN, Patientförsäkringen, RiskDataBasen och Förtroendenämnden i Stockholms län. l samtliga fyra delmaterial står kvinnor för cirka 60 procent och män för 40 procent av anmälningarna. Kvinnornas andel är ytterligare några procentenheter högre bland ärenden som lett till olika påföljder, dvs. ersättning från Patientförsäkringen eller disciplinpåföljd från HSAN. Patientförsäknngens och RiskDataBasens material visar emellertid att en något högre andel av skador som drabbat män lett till allvarliga konsekvenser, såsom svår bestående invaliditet eller dödsfall.

Var sjunde anmälan till HSAN och till Förtroendenämnden handlar om rena bemötandeproblem. Därutöver avser nio procent Förtroendeav nämndens material klagomål på information. I många ärenden före-

22 Sammanfattning SOU 1996: 133

kommer klagomål både dåligt bemötande och bristfällig vård och om behandling. Kvinnor dominerar bland bemötandeärenden hos Förtroendenämnden, medan överrepresentationen i HSAN:s är svagare material. Inom kategorin omvårdnadsärenden avser emellertid

majoriteten av klagomålen vården manliga patienter.

av

I HSAN :s och Förtroendenärrmdens material riktas mest missnöje mot alhnänmedicinsk och psykiatrisk verksamhet. I RiskDataBasens material utgör sjukvård i särskilda boendeformer, inklusive sjukhem över hälften av alla ärenden. Av dessa berör hög andel, 66 procent, en

kvinnor. I Patientförsäkringens material står tre stora specialiteter för

merparten av de ersatta skadorna inom akutsjukvården; allmänkirurgi, ortopedi och hos kvinnor gynekologi och obstetrik. Inom de olika specialitetema finns få avvikelser från det generella mönstret 60 procent kvinnor, 40 procent män. I förhållande till slutenvårdsutnyttjandet genererar de kirurgiska specialitetema, främst ortopedin, en hög andel av skadorna hos både kvinnor och män.

Faktorer bakom skillnader i bemötande och behandling

Betydelsen av patient- och vårdgivarkarakteristika Utredningens enkätrnaterial hur kvinnor och män upplever besök om vid mottagningar i hälso- och sjukvården har även analyserats utifrån andra variabler än kön. Hälsa och ålder spelar större roll för hur man bedömer bemötande och behandling. Ju bättre bedömer sin hälsa man desto nöjdare är man oavsett kön. Yngre mån och kvinnor är mer negativa till bemötandet och behandlingen än äldre.

Kulturella och sociala aspekter på interaktion i vården Vår kartläggning visar att litteraturen behandlar hälso- och

som sjukvården ur ett genusperspektiv och från kulturell och social en aspekt är mycket begränsad. Det gäller särskilt för studier inom Norden, där ett stort forskningsbehov finns.

Sjukdom kan betraktas skapad i ett kulturr sammanhang, som som måste förstås for att kunna utgångspunkt för läkande. Medicinskt ge en antropologiska studier visar att vägen till bättring påbörjas att genom människor hjälps att söka lösningar på konflikter i det dagliga livets komplexitet. Mötet mellan patient och läkare komponent i den är en läkande processen. Det kan dock bara liten del i patients vara en en livssituation eller fortsatta sjukdom.

Sammanfattning 23

När personer söker sjukvården utan att man där kan upptäcka någon strukturell förändring uppstår problem. Biomedicinsk kunskap inriktas oftast mot kroppens förändringar i termer av patologi. Flera sjukdomstillstånd uppvisar emellertid lidande utan patologi. Under historiens gång har sådana tillstånd inte sällan tillskrivits kvinnor snarare än män, tillstånd såsom hysteri och neurasteni, och under nutiden kroniskt trötthetssyndrom, elallergi, fibromyalgi mfl.

Kommunikation, kön och makt i patient-läkarkonsultationer Vår litteraturöversikt ger belägg för att kommunikationen inom vården påverkas av såväl könet på patienten som på vårdaren. Manliga läkare har till exempel en annorlunda kommunikativ strategi än kvinnliga. Den kommunikativa strategin är central, eftersom den bland annat bestämmer patientens utrymme för medverkan, hur patientens problem skall förstås etc. Kvinnliga läkare är mer inriktade på att försäkra sig om patientens aktiva medverkan i samtal och strävar också efter en bredare förståelse av patientens problem. Kvinnliga patienter visar en tendens att föredra kvinnliga läkare speciellt när det är fråga om könsspecifika hälsoproblem. Litteraturen ger dock ingen entydig bild av kvinnors och mäns förväntningar på manliga respektive kvinnliga läkare.

Det biomedicinska språket, exempelvis vid gynekologisk rådgivning och preventivmedelsförskrivning, kan leda till att samtalen hamnar långt ifrån kvinnors erfarenheter och att besluten därför i realiteten styrs av andra än kvinnorna älva. Litteraturen om vårdkommunikation utgår till stor del från amerikanska studier. Den svenska

forskningen på området är ringa och avser främst kommunikation

mellan patient och läkare. Detta kan i sig uttryck för klar ses som en hierarki som inte är könsmässigt neutral.

Faktorer som påverkar kliniskt beslutsfattande exemplet -

läkemedelsförskrivning

I den beslutsprocess som föregår val av behandling påverkas läkaren

av sin egen erfarenhet och kimskapsnivå, av sina attityder, värderingar

och uppfattningar samt av situationella faktorer. Klinisk bedömnings-

analys kan användas för att få närmare upplysningar läkarens

om användning av infonnation inför ett beslut. En sådan studie påvisar skillnader i manliga respektive kvinnliga läkares bedömning av patienterna och deras läkemedelsbehandling.

Kvinnor och män får i viss utsträckning olika läkemedelsförskrivning, vilket kan få oönskade konsekvenser. Manliga och kvinnliga läkare

24 Sammanfattning SOU 1996: 133

fattar olika beslut i jämförbara situationer. Interaktionen i vården behöver ägnas ökad uppmärksamhet så att förståelsen härför fördjupas. Den medicinska grundutbildningen viktig del de mekanismer är en av som formar läkarnas förhållningssätt avseende könets betydelse för behandling och bemötande av patienterna. Det är därför väsentligt att utbildningen behandlar kunskaper om attityder, värderingar och uppfattningar avseende betydelsen av kön i läkar-patientkontalcten och vid behandlingen.

Köns- och maktrelationer i vårdorganisationen Det kan sägas försiggå en sorts maktkamp mellan personalgrupper med olika position i hälso- och sjukvårdens organisation. Samtidigt förekommer centrering mot den egna gruppen, som utvecklar olika kulturer inom sig, i vilken man söker bekräftelse för sina kompetenser. Båda processerna pågår samtidigt och mer bekräftelse som måste hämtas i den egna gruppen desto starkare blir gränskonflilcten.

Personalens könssammansättning och makthierarkin i hälso- och sjukvården kan bygga murar mellan arbetskamrater på olika positioner och av olika kön. Konsekvensen för en sjukvårdsorganisation kan bl.a. bli att energi tas från verksamheten. Mindre hierarki kan kanalisera energi från konflikter mellan personalgrupper till ökad kapacitet hos personalen att bemöta varandra och patienterna.

Konsekvenser av förändringar i sjukvårdens

makrostruktur

De hittills redovisade analyserna har handlat om hur olika faktorer påverkar interaktionen i vården på individnivå. Det finns också anledning att fråga sig hur sjukvårdens makrostruktur påverkar bemötandet och vad senare års förändringar av makrostrukturen betytt för vården av kvinnor och män.

Generellt gäller att frågan om hur män och kvinnor bemöts inom vården inte har diskuterats i samband med genomförandet av dessa förändringar. Det gör att det heller inte finns någon uppföljning av hur män respektive kvinnor påverkats av vårdrefonnema. Det finns dock anledning att tro att kvinnor och män har påverkats på olika sätt, både i negativ och positiv riktning.

Det är viktigt att i framtida reformarbete redan från början tydligt definiera målsättningar och analysera möjliga konsekvenser för olika

Sammanfattning

gruppers hälsa och vård. Uppföljning och utvärdering av förändringar i vårdens struktur och organisation bör inbegripa könsspecifika analyser av effekter av genomförda reformer.

överväganden och förslag

Hälso- och sjukvårdens förmåga att anpassa bemötande och behandling efter kvinnors och män specifika behov och förutsättningar har brister i många avseenden. Detta hänger delvis samman med att de könsspecifika behoven är otillräckligt studerade och dokumenterade. Därutöver saknas könsuppdelade kunskaper om effekter av olika vårdåtgärder.

Avsaknaden av könsspecifik kunskap, bemötande och behandling

påverkar hälso- och sjukvårdens möjligheter att prestera goda resultat. Det är inte tillfredsställande att kvinnor blir behandlade efter en manlig norm. Vår kartläggning visar dock att det även finns exempel på att männen erbjuds behandling som utformats enligt kvinnlig norm. Våra

förslag till åtgärder vilar på synsättet att hälso- och sjukvården skulle

förbättras ur patientsynpunkt om de könsspecifika kimskapema om behov, efterfrågan och vårdåtgärder ökar och om dessa kunskaper integreras i vårdarbetet. Sjukvården skulle sammantaget bli effektivare.

Mot denna bakgrund presenterar utredningen ett antal åtgärdsförslag, som berör patientens ställning, forskning, utbildning, tillsyn, uppföljning och utvärdering samt sjukvårdshuvudmännens ansvarsområden.

Patientens ställning

Ett centralt problem för bemötande och behandling i vården är den underordnade ställning i vilken patienten lätt hamnar i mötet med vårdens representanter. Denna underordning beror dels på ett kimskapsmässigt underläge, dels på att vårdaren besitter unik makt med avseende beslut om patientens framtida vård. Dessa beslut har ofta

återverkningar för patientens hela livssituation, patientens självkänsla

och självbestämmande, möjligheter till fortsatt yrkesarbete, rätt till sociala förmåner etc. För kvinnliga patienter påverkar också, i olika utsträckning, de maktförhållanden råder mellan könen i samhället som interaktionen med vårdgivaren.

26 Sammanfattning

Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen är inte uppbyggd ett sådant sätt att den tar patientens rättsställning till utgångspunkt. Patientens rättigheter framgår istället de skyldigheter åvilar av som hälso- och sjukvården och dess personal. Medan rättigheterna i och för sig finns definierade på olika håll i lagstiftningen, kan det vara svårt för patienterna att få en samlad bild vad gäller. Ett sätt att lösa av som problemet kan vara att skapa en särskild lag patientens rättigheter. om Vi har i vårt arbete övervägt att föreslå förändringar i lagstiftningen,

främst komplettering Hälso- och sjukvårdslagens 1982:763

av

inledande paragrafer med fokus på genusperspektiv. Vi avstår dock från att lämna ett sådant förslag. Vår bedömning är att det i dagens

som läge främst behövs är ytterligare forskning och utbildning hur om hälso- och sjukvården skall bemöta kvinnor respektive män.

Det är vidare tveksamt om lagstiftning är det mest effektiva instrumentet för att åstadkomma reell förstärkning kvinnliga en av respektive manliga patienters ställning. Utredningen har heller underlag för att lämna ett lagförslag som endast beaktar könsskillnader i livsvillkor och vårdbehov, eftersom inte med säkerhet kan säga om några andra skillnader ålder, etnisk bakgrund etc. också skall beaktas

särskilt i Hälso- och sjukvårdslagen för att målet vård lika

om

villkor för befolkningen skall uppnås. I framtiden kan

dock behov av

lagstiftning aktualiseras.

Det är emellertid redan idag angeläget att patienter och deras representanter uppmärksammas på sina rättigheter och att man genom spridning av effektiv patientinfonnation skapar konkreta förutsättningar för patienter att delta i det medicinska beslutsfattandet. Vi

föreslår därför att Socialstyrelsen i samarbete med sjukvårdshuvud-

männen skall utveckla och sprida information till patienter och deras representanter om patientens grundläggande rättigheter. Denna information skall kontinuerligt kompletteras med tillgänglig information om de alternativ som står till till buds vid diagnostik, behandling och rehabilitering av sjukdomar. Informationen skall i så hög grad som möjligt innehålla könsspecifika uppgifter.

Forskning

Allmänna förslag avseende forskning inom medicin, omvårdnad och hälso- och sjukvårdsforskning

En viktig fråga idag handlar samhällsrelevansen medicinsk om av forskning. Ett centralt kriterium för samhällsrelevans enligt vår mening är att forskningen genererar kunskap för att förbättra hälsan hos

SOU 1996: 133 Sammanfattning 27

samtliga samhällsmedborgare, med hänsyn tagen till skillnader mellan olika gruppers behov och förutsättningar.

Det är först under senare år som man kommit till insikt att nyttan, om riskerna och kostnads-effektiviteten olika medicinska insatser kan av skilja mellan könen. Mycket den medicinska forskningen har dock av av tradition bedrivits på manliga yngre eller medelålders populationer. Även när kvinnor inkluderats i studier, har resultaten ofta redovisats gemensamt för både män och kvinnor, vilket gjort att eventuella könsskillnader inte kunnat upptäckas. Trots dylika brister i

forskningen, har tillämpningen olika medicinska metoder i praktisk

av sjukvård som regel avsett både äldre kvinnor och kvinnor i fertil ålder.

Vi anser att en situation där forskningens resultat ensidigt

gagnar kunskapsfrarnväxt avseende vissa i samhället bekostnad grupper av

andra är problematisk både rättvisesynpunkt och etiksynpunlct.

ur ur Jämlikhet och jämställdhet inom krmskapsframväxten förutsätter att de

studiepopulationer som ingår i forskningsprojekt är representativa i

relation till befolkningen i stort eller till den patientgrupp är som föremål för studie.

I praktiken innebär detta att kvinnor bör inkluderas i medicinska studier

i större omfattning än tidigare. Vi lägger fram förslag går ut på att

som

alla projekt som söker medel för forskning inom medicin, omvårdnad eller hälso- och sjukvårdsforskning hos Medicinska forskningsrådet MFR, Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR eller Forsknings-

rådsnämnden FRN skall i sin ansökan redovisa studiepopulationens

könsfördelning i relation till fördelningen i befolkningen eller i den aktuella patientgruppen och att de etiska kommittéema för forskning skall i sina bedömningar ansökningar även granska att forskaren vid

av val av studiepopulation följt beskrivna principer. Vi föreslår ovan också att forskningsråden skall sammanställa och årligen redovisa statistik om könsfördelningen i projektens studiepopulationer.

Enligt vårt förslag skall de berörda forskningsråden också det pröva om finns ett behov att utarbeta riktlinjer för inklusion kvinnor i den av

forskning som finansieras av råden. I detta arbete skall råden särskilt pröva om det regelverk som numera gäller för klinisk forskning

finansierad av National Institutes of Health NIH i USA helt eller

delvis kan tillämpas på svenska förhållanden.

När det gäller tillstånd att påbörja klinisk prövning läkemedel, av föreslås att Läkemedelsverket bör ställa krav på inklusion

samma av

kvinnor som föreslås för forskningsråden. Aven i den del forskning av

28 Sammanfattning SOU 1996: l 33

finansieras olika stiftelser och genom sjukvårdshuvudmärmens

som av FoU-medel att fmansiärema bör ställa motsvarande krav på anser inklusion av kvinnor som ovan.

Stöd till könsteoretisk forskning genusforskning

Inom medicinsk forskning, omvårdnadsforskning och hälso- och sjuk-

vårdsforskning råder det även brist studier som tar sin utgångspunkt i ett genusperspektiv.

FRN:s Kommitté för Kvinno- och Jämställdhetsforskning har bland sina projekt finansierat några studier kvinnors hälsa och livsvillkor av

ett könsperspektiv. Generellt sett bör dock stödet till genusforskning

ur öka för att t.ex. möjliggöra studier interaktion patient-vårdare ur av

detta perspektiv. Vi förutsätter att denna omprioritering kan göras inom respektive forskningsråds budgetram.

Därutöver finns det fortfarande ett behov av särskilt stöd för genusforskning med tonvikt på teori- och metodutveckling. Det kan vara lämpligt att FRN även i fortsättningen har ansvaret för dessa medel.

Prioritering forskning inom några viktiga områden

av

Under arbetets gång har utredningen identifierat ett antal principiellt

viktiga områden, där kunskaper behövs för att skapa förutnya sättningar för bättre bemötande och omhändertagande kvinnliga och av manliga patienter. Ett viktigt område, föreslås få hög prioritet vid som

tilldelning forskningsmedel är hälso- och sjukvårdsforskning med

av inriktning interaktion mellan patient och vårdare. Det är angeläget att forskare utbildats för kvalitativa studier med hjälp av som

deltagande och observation möjlighet att lägga upp och genomföra

ges

studier interaktion och bemötande ur ett könsperspektiv.

av

Vi föreslår också prioriteringar inom klinisk forskning som syftar till

att fylla specifika kunskapsluckor avseende omhändertagandet av

kvinnliga eller manliga patienter, såsom analyser träffsäkerheten i

av kardiologisk diagnostik bröstsmärtor hos kvinnor och studier av hur av männens behov psykosocialt stöd vid cancersjukdomar kan tillav godoses.

Patienter med symptom inte motsvaras av etablerade biosom medicinska koncept och diagnoser har ofta högt vårdutnyttjande, samtidigt de kan kärma sig missförstådda och illa bemötta av som sjukvården. Majoriteten dessa patienter är kvinnor. Vi anser att det av är angeläget att stödja studier som dels belyser problematiken bakom

Sammanfattning 29

dessa kvinnors för vården oklara symptom, dels kan bidra till att

förbättra omhändertagandet dem.

av

En stor kvinnodominerad patientgrupp, uppmärksammats först

som

under år, är patienter med fibromyalgi. Detta kroniska

senare smärttillstånd innebär mycket lidande för den enskilde patienten och stora ekonomiska kostnader for samhället. För att kunna förbättra omhänder-

tagandet av dessa patienter är det angeläget att stödja forskning de

av

patogenetiska mekanismerna bakom fibromyalgi.

Det finns också ett stort behov av studier av effekter olika behandlingar, med fler av

patienter och längre behandlingstider än hittills.

Omvårdnadsforskningen har länge i viss utsträckning fokuserat på

interaktionen mellan patient och vårdare. Såväl teorier och modeller som konkreta studier inom området har dock vanligen saknat köns-

perspektiv. Vi anser att det är angeläget att teori- och metodutveckling inom bemötandeforskning får tillräckligt stöd. Metodutveckling och studier som kan bidra till att skapa könsspecifika kunskaper inom dessa områden bör prioriteras när medel för omvårdnadsforskning tilldelas av forskningsråden, olika stiftelser

m.m.

Utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal

I samband med Högskoleverkets utvärdering innehållet och av

kvaliteten i landets sjuksköterskeutbildningar har det framgått

att

könsperspektivet så gott som totalt saknas i kursplanerna. När det gäller läkarutbildningen pågår för närvarande motsvarande invente-

en

ring av utbildningarna. Vi föreslår att Högskoleverket i sin utvärdering av läkarutbildningar skall granska i vad mån könsperspektivet

tas upp

i olika faser utbildningen.

av

Vi anser att särskilda insatser behövs för att utveckla innehållet i

utbildningen av olika grupper av hälso- och sjukvårdspersonal så att den könsspecifika kunskap inom klinisk forskning,

som genereras

hälso- och sjukvårdsforskning, omvårdnadsforskning

m.m. får ett

snabbt genomslag i kursplanerna. Universiteten och högskolorna bör ta upp förekomsten könsperspektivet ett kvalitetskriterium vid

av som

den rutinmässiga utvärderingen kursinnehållet.

av

Vi anser också att grundutbildningen olika hälso- och

av grupper av

sjukvårdspersonal bör utvecklas med fokus patient-vårdarerelation.

Det är viktigt att möjligheter att diskutera, analysera och träna ges

30 Sammanfattning

interaktion i praktiken och att del av undervisningen inriktas en betydelsen av genus lmaktsystemet.

Nationell tillsyn, Verksamhetsuppföljning och utvärdering

Uppföljningen sjukvårdens kvalitet och effektivitet har, till skillnad

av

från den epidemiologiska bevakningen, ofta saknat könsperspektiv.

Det är angeläget att Socialstyrelsen påpekar vikten av att även i

verksamhetsuppföljningen och kvalitetssäkringen så långt som möjligt

arbeta med könsspecifilca strategier.

Vi också att Läkemedelsverket i underlaget för godkännande av anser läkemedel skall kräva könsspecifik dokumentation av läkemedlens säkerhet och effektivitet och att verket i sin regelbundna biverknings-

rapportering även skall redovisa könsspecifika uppgifter om risker med

medicinering.

För att samlad bild värdet av olika medicinska metoder i ge en av vården arbetar Statens Beredning för Utvärdering medicinsk av det vetenskapliga underlaget avseende metodik, SBU, med synteser av

metoder för prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering.

MFR, Spri, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket producerar andra

kunskapssammanställningar, rekommendationer, konsensus-

typer av uttalanden, riktlinjer och vårdprogram Vi anser att dessa m.m. kunskapssannnanställningar så långt som möjligt skall klargöra huru-

vida det är möjligt och framgångsrikt att tillämpa könsspecifika strategier i prevention, utredning, behandling och rehabilitering av sjuk-

domar.

Det är viktigt att både forskare och vårdansvariga har tillgång till uppdaterad och könsspecifik information om kvinnors och mäns hälsa och vård. Idag innebär det svårigheter att söka könsspecifik infonnation i de elektroniska databaserna. Vi anser att vid spridning av elektronisk infonnation vetenskapliga studier, State of the Art, om

riktlinjer, rekommendationer osv. till forskare, vårdpersonal och

patienter skall de svenska databasproducentema utveckla strategier underlättar sökning och framtagning av könsspecifika uppgifter. som Dessutom skall i såväl nationellt internationellt utvecklingsarbete som

avseende hälso- och sjukvårdsinformatik behov av könsspecifik

information på olika nivåer inom hälso- och sjukvården beaktas.

Sammanfattning

Hälso- och sjukvårdshuvudmännens ansvarsområden

Vårt motiv till förslagen som berör hälso- och sjukvårdshuvudmärmen

är att de kunskaper som redan finns skillnader och likheter mellan

om

kvinnliga och manliga patienter i hälso- och sjukvården i olika

avseenden behöver uppmärksammas, fördjupas och spridas bland sjuk-

vårdspersonal. Därmed kan de integreras i praktisk vårdverksamhet och

komma patienter båda könen tillgodo. Ett ytterligare motiv bakom av

förslagen är att kunskaper ett könsperspektiv i vissa fall är brist-

ur falliga eller saknas helt.

Vi föreslår att övergripande policys och målformuleringar bör innehålla

uttalanden vikten att uppmärksamma jämställdhet mellan könen om av

samt att vid behov en konkret handlingsplan utformas med strategier för att förbättra jämställdheten mellan patientgrupper. Vi föreslår

att

information till befolkningen grundläggande rättigheter

om även tar

upp kvinnors och mäns lika rätt till god vård och behandling till

samt ett gott bemötande.

Fortbildning och information till personalen är ett sätt att sprida

kunskaper som befrämjar jämställdhet mellan könen. Vi föreslår att

kunskaper könsperspektivet kontinuerligt uppdateras och integreras

om

med andra kunskaper. Vi föreslår även att ansvariga för kvalitetsarbetet inom hälso- och sjukvården integrerar könsaspekten i kvalitetsarbetet via utbildning och attitydpåverkan.

Ett sätt att uppmärksamma och få underlag till diskussion

lokalt om kvinnors och mäns behov i olika avseenden är att studera könsuppdelade data från sjukvårdsverksamheten. Vi att data från den anser

löpande verksamhets- och kvalitetsuppföljningen på kliniknivå och från

klinisk forskning skall möjlig att analyseras kön. Vi föreslår vara per

också att sådana kvalitetsaspekter kvinnor och tycker de

som män är allra viktigaste i en viss verksamhet följs ett könsperspektiv. upp ur

Kommunikationen i mötet mellan patient och vårdare central i vårdär

sammanhang. Patienten vill bli bekräftande mött, lyssnad till, tagen

allvar och respekterad samt är i stort behov att få information av som hänger samman med sjukdomens alla skeden och möjligheten till bot. Attityden, språket och samspelet i samtalet, tillsammans med den

skriftliga informationen och med hjälp modern infonnationsteknik,

av har därför stor betydelse för att mobilisera patientens hälsoresurser. Inte minst för att patientens delaktighet och inflytande på sin vård egen är ett väsentligt inslag i modem hälso- och sjukvård. Vi föreslår att

32 Sammanfattning

ökad uppmärksamhet riktas på interaktionen mellan hälso- och sjukvårdspersonal och kvinnliga och manliga patienter.

Verksamhetschefema har ett speciellt ansvar enligt Socialstyrelsens

föreskrift Kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård,

SOSFS 1993:9. Vi föreslår att detta ansvar bör omfatta även könsaspekten i bemötande, vård och behandling.

Könsperspektivet bör beaktas i utveckling och utvärdering av vård och bemötande. Vi vill uppmuntra hälso- och sjukvårdshuvudmännen till att pröva alternativa modeller för att tillgodose olika grupper av

manliga och kvinnliga patienter. Vi föreslår också att pågående projekt

bygger på alternativa lösningar utvärderas så att kunskaper som kommer fram om effekter av behandling och bemötande samt om

ändamålsenligheten i organisation och bemanning.

1 Inledning

1 Direktiven

Regeringen beslutade vid sammanträde den 8 september 1994 om direktiv för Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården Dir. 1994:95, Bilaga Enligt direktiven skulle

en särskild utredare tillkallas med uppgift att

kartlägga hur kvinnor och män bemöts när de söker vård och hjälp -

inom hälso- och sjukvården

undersöka i vilken utsträckning könstillhörighet i sig påverkar hur kvinnor respektive män bemöts och behandlas inom hälso- och sjukvården belysa internationella erfarenheter och kunskaper inom området analysera vad som påverkar hälso- och sjukvårdspersonalens beteende i mötet med patienter liksom orsaker till skillnader i bemötande och vid behandling som följd av könstillhörighet hos såväl patient som personal analysera och redovisa vilka effekter skillnader i bemötande och vid vård och behandling kan ha ur ett folkhälsoperspektiv föreslå åtgärder som kan bidra till att utjämna skillnader mellan hur kvinnor och män bemöts och behandlas inom hälso- och sjukvården iden mån dessa skillnader har sin grund i könstillhörighet och inte är relevanta för aktuell sjukdomsbild och vårdbehov.

Utredaren skulle även kartlägga och redovisa kunskapsläget vad gäller i första hand sjukdomen primär fibromyalgi, men också Duchennes muskeldystrofi och mot denna bakgrund analysera forsknings- och andra resursbehov.

Den 27 januari 1995 utsåg dåvarande socialminister Ingela Thalén

landstingsrådet Olivia Wigzell till särskild utredare med ovanstående uppdrag.

2 16-1235

34 Inledning

1.2 Varför detta

uppdrag

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 är det övergripande målet for hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Målsättningen gäller sålunda oavsett kön, ålder, socioekonomiska förhållanden, bostadsort Sjukvården i Sverige m.m. uppfattas allmänt hålla god standard och i internationella jämförelser utmärker den sig när det gäller jämlikhet och tillgänglighet. Stora delar av befolkningen har i olika undersökningar lämnat positiva

bedömningar av hälso- och sjukvården, vilket tyder på att vården

generellt sett åtnjuter ett stort förtroende hos medborgarna.

Dessa bedömningar är dock ingen garanti för att vården i alla avseenden är optimalt utformad och på bästa sätt tillgodoser olika gruppers behov av vård och stöd. Flera problem avseende kvalitet, tillgänglighet och jämlikhet har aktualiserats på tid. En del senare av debatten har handlat hur olika refonner och förändringar i hälsoom och sjukvårdens styrning, finansiering och organisation påverkat

vårdens kvalitet och tillgänglighet.

Många frågor med tydligt könsperspektiv har aktualiserats; exempelvis

frågan om kvinnors möjlighet att välja gynekolog, vårdgarantin om omfattar åtgärder vid kvinnliga åkommor i lika hög grad som vid hälsoproblem som är vanliga hos män, och vården för äldre långtidsom sjuka, av vilka en stor majoritet är kvinnor, har påverkats negativt av

ÄDEL-refonnen. Olika frågor i prioriteringsdebatten inbegriper

problem med tydliga könsaspekter; exempelvis frågan om alla kvinnor över 40 års ålder bör kallas till mammografisk hälsokontroll, om män bör kallas till massundersökning för prostatacancer, och om man bör

prioritera forskning så att den ägnar sig mäns och kvinnors sjuk-

domar i lika utsträckning.

Utredningsuppdraget kan också ses mot bakgrund av den allmänna

samhällsutvecklingen och strävan efter jämställdhet i olika samhällssektorer. Det är sålunda frågan om en naturlig fortsättning på det

nationella jämställdhetsarbetet, som tidigare kommit till uttryck i bl.a..

Järnställdhetspropositionen Delad makt delat ansvar Prop. 1993/94:

147. I propositionen skrevs att särskild uppmärksamhet bör ägnas ått

att öka kimskapema kvinnors hälsa och att detta område bör

om

belysas bättre i den grundläggande läkarutbildningen. Man hänvisade

också till studier som visar att kvinnliga patienter behandlas annorlunda

SOU 1996: 133 Inledning 35

än män och att kvinnor ofta beskriver sina symptom ett annat sätt än män, vilket kan leda till att kvinnors sjukdomar underdiagnosticeras.

När det gäller kvinnohälsofrågor har flera initiativ tagits i syfte att beskriva kvinnors ohälsa, ohälsans bestämningsfaktorer och dess samband med kvinnors allmänna livsvillkor, exempelvis inom ramen för Folkhälsoinstitutets Kvinnohälsoprojekt och liknande projekt i enskilda landsting. Likaså har man uppmärksammat behovet att bättre beskriva kvinnors hälsa i läkarutbildningen. I Kvinnovåldskommissionens betänkanden har våldet mot kvinnor uppmärksammats och bl.a. hälsooch sjukvårdens insatser för att hjälpa kvinnor som utsatts för våld lyfts fram. När det däremot gäller bemötande och omhändertagande i hälso- och sjukvården generellt, har tidigare initiativ inte tagits för att analysera hur vården fungerar i relation till kvinnors och mäns könsspecifika behov och förutsättningar.

Det kvalitetsarbete, som under senare bedrivits i sjukvården, har i många sammanhang fokuserat frågor om service och allmänt bemötande. Denna trend har gått hand i hand med internationell utvecken ling som inneburit att man bl.a. genom lagstiftning synliggör patientens rättigheter och förstärker patientens ställning. I det lokala kvalitetssäkringsarbetet har det blivit vanligt att patienterna får möjlighet att uttrycka sina åsikter om sjukvården i enkäter. Inte sällan har det största missnöjet riktats mot brister i information till patienten. Ytterst få av enkätema har syftat till att kartlägga könsspecifika problem i vården.

De flesta patientenkäter har inte heller analyserats per kön.

Under senare har också kraven på systematisk utvärdering av hälsooch sjukvårdens insatser skärpts. Denna utveckling har drivits fram av insikten om att det finns medicinska metoder i bruk för såväl diagnostik, behandling och rehabilitering som dels är av tveksamt värde för patienten och dels förhindrar att nya och bättre metoder f°ar plats i systemet. Moderna utvärderingar innebär att man sammanställer de vetenskapliga kunskaperna och resultaten från hundratals medicinska studier, i syfte att dra slutsatser om värdet av olika åtgärder för patienten inom vården. I samband med att sådana kunskapssamrnanställningar gjorts har det ofta blivit uppenbart att den kunskap som producerats inom omvårdnad och medicinsk forskning i första hand

byggt på manliga populationer, medan kvinnor studerats i mindre

omfattning.

Även när kvinnor inkluderats i studier, har det varit ovanligt att redovisa studieresultat separat för kvinnor och män. Detta trots att det sedan länge är känt att kvinnor och män faktiskt skiljer sig när det

36 Inledning SOU 1996: 133

gäller t.ex. en del grundläggande anatomiska och fysiologiska förhållanden. Detta har lett till diskussion och kritik och man har menat att

det inte är rimligt att utgå från enbart männens medicinska värden och

behandlingsresultat och låta dessa för hur också kvinnor utgöra nonnen bör behandlas.

Ett antal uppmärksammade utländska studier har analyserat om män

och kvinnor med jämförbara vårdbehov får tillgång till likvärdig vård. Enligt studier från USA i slutet av 1980-talet hade kvinnor med njursvikt sämre tillgång till dialys och njurtransplantation än män. Köns-

skillnader upptäcktes också i diagnostiken av lungcancer med en mer aktiv strategi riktad till män än kvinnor. Det mest uppmärksammade

området där könsskillnader påvisats har dock varit omhändertagandet

av patienter med misstänkt eller verifierad ärt-kärlsjukdom. Skillnader har dokumenterats inom diagnostiken, framförallt när det

gällt tillgången till koronarangiografi röntgenundersökning hjärtats

av

kranskärl, och i behandlingen av hjärtsjukdom, t.ex. när det gällt

bypassoperationer och ballongdilatationer av kranskärlen. Några av de

nyaste studierna har visat på sämre behandlingsresultat för kvinnor än män, vilka har satts i samband med tillämpningen mindre

av en

aggressiv behandlingsstrategi för kvinnor.

Generalisering av resultat från ett sjukvårdssystem till ett annat kan

ifrågasättas. Många forskare känner särskilt stor tvekan när det gäller relevansen fynd från USA för det svenska systemet. Detta hänger av främst ihop med skillnader i vårdens styrning och finansiering samt i

individens försäkringsskydd, vilka medför större sociala orättvisor mellan olika befolkningsgrupper i USA än i Sverige. Man bör dock

beakta att i nyare studier av könsskillnader har tagit hänsyn till och man standardiserat för skillnader i individemas socioekonomi. Studier från

Storbritannien har också i många fall bekräftat de tidigare fynden från

USA. De utländska fynden avseende könsskillnader i både klinisk praxis och vårdresultat motiverar därför analyser av liknande slag i svensk vårdrniljö.

1.3.

Inriktning och avgränsning

I kommittédirektiven används termen bemötande dels översom en

gripande rubrik för hela uppdraget, då den syftar på patientens totala kontakt med hälso- och sjukvården. Samma term används dock också

SOU 1996: 133 Inledning 37

i ett mer avgänsat syfte då den avser vårdpersonalens allmänna beteende mot patienten, information, kommunikation, interaktion, patientinflytande och olika aspekter på servicekvalitet. I följande text benämns dessa frågeställningar som allmänna bemötandefrågor eller för enkelhets skull bemötandefrågor. Studier det allmänna som av bemötandet ur könsperspektivet har utgjort den huvudlinj inom ena en uppdraget. Den andra huvudlinjen har bestått av frågor om eventuella

könsskillnader i det medicinska och omvårdnadsmässiga omhänder-

tagandet, som nedan ofta benämns som vård och behandling. Till denna kategori hör frågor män och kvinnor får lika tillgång till om vården generellt och till effektiv medicinsk teknologi för prevention, diagnostik, omvårdnad, behandling och rehabilitering av sjukdomar.

Bemötande respektive medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande har inte uppfattats som två separata frågeställningar, utan ses i utredningen som ömsesidigt beroende komponenter av patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Att ge vård innebär att ge infonnation till patienter och deras närstående om behandlingsaltemativ, symptom och tänkbara sjukdornsorsaker, att övertyga, trösta och träffa överenskommelser, att diskutera levnadsförhållanden och livsstil. En väl fungerande relation mellan patient och vårdgivare, inklusive ett gott och bekräftande bemötande är nödvändiga förutsättningar för ett lyckat omhändertagande och riktiga behandlingsbeslut. Kvaliteten i de kliniska beslut som fattas om en enskild patient kan också påverka det fortsatta förhållandet mellan patient och vårdare.

Detta beroendeförhållande innebär bland annat att analys av kliniska beslut ur ett könsperspektiv kan förväntas klargöra det föreligger om skillnader i underliggande attityder, värderingar och förväntningar avseende kvinnor och män som patienter. Utredningens tredje huvudfråga har just varit att identifiera och beskriva faktorer kan försom klara könsskillnader i bemötande, vård och behandling. Denna frågeställning, till skillnad från de två övriga, handlar främst om fenomen som kan belysas och förklaras med hjälp teorier, modeller och av metoder som skapats inom for andra vetenskaper än medicin och ramen omvårdnadsforskning.

Frågor om kvinnlig och manlig ohälsa och ohälsans bestämningsfaktorer har uppfattats ligga utanför det primära utredningsuppdraget. I detta avseende skiljer sig utredningen från många tidigare initiativ

som syftat till att belysa hälsoñågor ur ett könsperspektiv. Uppgifter

om ohälsa och ohälsans samband med kvinnors respektive mäns livsvillkor utgör dock nödvändigt bakgrundsmaterial för förståelsen av könsskillnader i vårdutnyttjande och vårdens resultat. Därför har en

38 Inledning SOU 1996: 133

översikt av könsskillnader i dessa avseenden inkluderats i utredningen. En annan avgränsning har gällt djupare analyser bemötandet av av äldre patienter inom hälso- och sjukvården. Eftersom särskild en utredare våren 1996 tillkallats med uppgift att kartlägga och analysera bemötandet av äldre inom vård och med beaktande bl.a. omsorg av betydelsen av patientens kön Dir. 1995:159, har avstått från närmare studier kring vissa viktiga frågor, såsom analyser av kon-

sekvenser ÄDEL-refonnen. I våra övergripande kartläggningar ingår

av naturligtvis uppgifter kvinnor och män i alla åldrar. Vi har inte om heller funnit anledning att behandla frågan om omhändertagande av kvinnor utsatts för våld, eftersom den statliga Kvinnovåldssom kommissionen nyligen utrett dessa frågor SOU 1995:60.

F olkhälsomässiga effekter av skillnader i bemötande, vård och behand-

ling hör också till uppdraget. Utredningen har dock inte haft möjlighet att inom den angivna tidsramen analysera dessa konsekvenser för hela hälso- och sjukvårdsområdet. Analys av konsekvenser för folkhälsan kompliceras av att det finns många andra faktorer vid sidan om patientens kön ofta i kombination med könsfaktorn påverkar som - -

bemötande, behandling och resultat vården. Dessutom påverkas och

av styrs folkhälsan bara till en liten del just hälso- och sjukvårdens av insatser. I samband med genomgången vissa utvalda vårdverkav samheter, främst omhändertagandet vid stora folksjukdomar, har det

emellertid varit möjligt att delvis belysa de folkhälsomässiga konsekvenserna av skillnader i bemötande och behandling.

1.4 Genomförande

Tvärvetenskaplig ansats

Till följd av de mångsidiga frågeställningarna har valt att tillämpa

en bred och tvärvetenskaplig ansats. I det följande ges några definitioner och utgångspunkter från bl.a. antropologisk och sociologisk forskning med inriktning mot könsteoretisk forskning genusforskning. Dessa kan vara användbara när försöker förstå könsskillnader i man

bemötande, vård och behandling. Några utgångspunkter från hälso- och sjukvårdsforskning med inriktning mot klinisk epidemiologi och hälso-

ekonomi redovisas i början Kapitel av

SOU 1996: 133 Inledning 39

Sjukdomars kulturella och sociala natur. Kön och genus. Inom medicinsk antropologi studeras kulturella aspekter på sjukdom, det vill säga samband mellan hur sjukdom upplevs, uttrycks, beskrivs, tolkas och behandlas i ett speciellt samhälleligt sammanhang. Med begreppet kultur menas det gemensamma medvetande och undermedvetande, som människor gör tillgängligt genom att på olika sätt kommunicera med varandra. Eftersom kultur i form av uppfattningar och värderingar till stor del ligger på ett omedvetet plan, har människor dock ofta svårt att älva formulera sig den. om

Kulturen kan uppfattas som styrande vad gäller människors tänkande, handlingar och relationer till varandra. Men människor påverkar och förändrar också sin kultur med sina handlingar och sitt agerande. Man kan till exempel förvänta sig att den svenska malqokulturen, dvs. de gemensamma ideal som de flesta på något plan är medvetna om, definierar vad det är att vara kvinna eller man och de roller som var och en förväntas ha. Men kategorierna utformas framförallt i vardagslivets praktiska situationer. Makrokulturen definierar hur kvinnor och män får bete sig mot varandra som män och hustrur, som föräldrar och barn, men på mikroplanet utformas vilket utrymme de får i förhållande till varandra, och den dagliga interaktionen ger människors kultur dess innehåll.

Kultur är därmed inte något statiskt eller enhetligt ens inom ett samhälle. Institutioner som byggs upp kring lag och ordning, utbildning och inte minst sjukvård utgör grupperingar där en subkultur skapas och

utvecklas. Struktur, ideologi och verksamhet inom dessa institutioner

utgör ramar för en kunskap och erfarenhet som samhällsmedlemmarna i allmänhet inte delar. Kulturella skillnader kan också förekomma mellan grupperingar som skiljer sig med avseende på socioekonomi, etnisk bakgrund, religion, ålder och gender.

Med gender eller genus menas det kulturellt skapade beteendet hos kvinnor och män, till skillnad från biologiskt betingade skillnader

mellan könen. Genderforskning eller genusforskning, så som den

lanserats på 1970- och 80-talet har främst studerat könsskillnader som sociala och kulturella fenomen. På tid har dock återigen senare man uppmärksammat vikten av samspelet mellan kön biologisk enhet som och genus/gender i social och kulturell mening. När man vill förstå kvinnors och mäns sjuklighet, räcker det alltså inte att betrakta detta enbart utifrån biologiska utgångspunkter. Kvinnors och mäns hälsa kan inte isoleras från familjestruktur, från barnens behov och utgångspunkter, från det sociala och kulturella sammanhanget, inte heller från gender ideologier eller kulturellt uppbyggd förståelse sjukdom. av

40 Inledning

Insikten om att sjukdom inte enbart har biologiska utgångspunkter har gjort att forskare delat upp sjukdomsbegreppet i olika delar som motsvarar tre begrepp i det engelska språket: illness, disease och sickness. Illness står för det människan upplever obehag, smärta, som som illamående, yrsel m.m. och som uttrycks på kulturellt föreskrivna sätt till omgivningen som ett °symptomspråk. Disease står för det patologiska tillstånd sjukliga förändringar i kroppen som illness kan vara resultat av men som inte nödvändigtvis behöver motsvaras av obehag. Patologi som inte känns måste upptäckas med hjälp medicinsk av teknologi såsom röntgen, laboratorieprover etc. Sic/mess står för den legitimerade sjukrollen som en människa har i förhållande till samhället. Den behöver inte vara baserad på varken illness eller disease exempelvis vid graviditet alltid vissa rättigheter men ger en person och skyldigheter i förhållande till omgivningen. De flesta samhällen ger en sjuk människa denna typ av undantagstillståndÅ Som exempel kan man tänka sjukskrivning. De personer som sitter som grindvakter när det gäller att besluta om en människa är frisk eller sjuk och skall gå ini en legitimerad sjukroll är främst läkare.

När personer söker sjukvården utan att där kan upptäcka någon man strukturell förändring uppstår problem. Biomedicinsk kunskap inriktas oftast mot kroppens förändringar i tenner av patologi. Flera sjukdomstillstånd uppvisar emellertid lidande utan patologi. Under historiens gång har sådana tillstånd inte sällan tillskrivits kvinnor snarare än män, tillstånd såsom hysteri och neurasteni, och under nutiden kroniskt trötthetssyndrom, elallergi, fibromyalgi m.fl.

Kommunikation i vården och kön Hälso- och sjukvården bedrivs till stor del med språk och samtal som viktiga resurser. Att vård innebär bland annat att information till ge ge patienter och deras närstående om behandlingsaltemativ, symptom och tänkbara orsaker för ett tillstånd, att övertyga, trösta och träffa överenskommelser, att diskutera levnadsförhållanden och livsstil.

En viktig aspekt av relationen mellan språk och sjuklighet är att det finns ett nära samspel mellan språkliga kategorier och människors sjuk-

domsupplevelser. l viss utsträckning förefaller det som om människor

uppvisar de sjukdomar som samhället, inklusive den medicinska vetenskapen, tillhandahåller. Detta innebär att patienter när de t.ex. fått besked att de lider högt blodtryck, har benägenhet att uppvisa om av en de symptom som sammanhänger med tillståndet i fråga. Tillgången till en distinkt beteckning kan medföra att människor blir benägna att tolka signaler från den egna kroppen i bestämd riktning.

SOU 1996: 133 Inledning 41

Problematiken om samspelet mellan språk och sjukdomsupplevelse har klar könsmässig förankring. Idéhistorikem Karin Johannisson har en visat hur samspelet mellan språklig metaforik och kvinnors hälsoproblem såg ut under andra hälften av 1800-talet och de första decennierna av detta århundrade. Ett av hennes exempel illustrerar hur beteckningen neurasteni slog igenom en beteckning för de som sjukliga tillstånd av utmattning som människor, framförallt medel- och överklasskvinnor, drabbades av vid denna turbulenta tid under trycket av den skadliga överstirnulans som det moderna samhället ansågs ge upphov till genom utbudet av "skådespel, komedier luftgymnaster, nervskakande och upphetsande musik, sinnligheten och ögat retande bilder, utställningar, starka viner och drycker, likörer, cigarrer, klubbar, spelhelveten, kärleksäfventyr." När neurastenin "var medicinskt namngiven och erkänd blev den en modell som kunde styra ett helt sjukdomsbeteende".

Problemet med vilka tillstånd som erkänns som instanser av medicinsk sjukdom är en aktuell fråga även idag. Sannolikt kan man hävda att det

har funnits och alltjämt finns en könsmässig fördom bias i den

- meningen att kvinnliga hälsoproblem har svårare att framstå som klara och övertygande i biomedicinskt språk. Många nya hälsoproblem som oftare drabbar kvinnor än män, såsom fibromyalgi, värk och elöverkänslighet, och där den biomedicinska bakgrunden är oklar, har därför svårt att framstå som legitima hälsoproblem.

Inom forskningen om kommunikation i vården kan ett antal studier

identifieras som tar sin utgångspunkt i ett tydligt genusperspektiv, dvs.

att man inte inskränker sig till att betrakta kön som en biologisk variabel, utan intresserar sig för hur föreställningar om män och kvinnor, liksom om manliga och kvinnliga egenskaper, reproduceras i vården. Kön uppfattas i dessa studier som en grundläggande princip för social ordning och som knutet till makt och maktutövning.

Genusordning och standardkontrakt maktsociologiska begrepp - Historiskt utmejslade maktförhållanden bildar en väsentlig del av den fundamentala ramen för i stort sett alla typer av mänskliga samspel. Två centrala maktbaser som framträder tydligt är de som förknippas med köns- och klasstillhörighet, en tredje handlar om etnisk bakgrund. Genusordningen kan uppfattas som den mest fundamentala av dessa. Den kan beskrivas grundläggande bestämning av vad som som en betraktas som manligt respektive kvinnligt i ett bestämt kulturellt /historiskt sammanhang.

42 Inledning SOU 1996: 13 3

Det råder en ganska bred enighet bland forskare genusordningens om två logiska principer: 1 tendensen att könen hålls isär eller har olika

platser genom segregering, arbetsdelning etc. och 2 tendensen att det manliga är primärt och utgör normen dvs. vad män gör har högre värde

än vad kvinnor gör, även då de gör saker. Handlingar män samma av

respektive kvinnor uppfattas av omgivningen och aktörerna själva

av

olika sätt, och detta blir begripligt endast mot bakgrund att könen

av har olika platser och ett asymmetriskt maktförhållande i enlighet med

principerna ovan.

Genusordningen kan studeras som en övergripande struktur eller den kan undersökas mer närgånget den verkar i samspelen bland män

som och kvinnor. Då kan man istället tala i tenner ett standardkon trakt av mellan könen. Detta betecknar inte något medvetet överenskommet

mellan likvärdiga parter utan är ett begrepp för den uppsättning

snarare

handlingsdispositioner som osökt brukas i samspelet mellan könen

därför att det faller sig naturligt eller upplevs självklart. som Standardkontraktets oskrivna regler blir därför synliga först när någon bryter mot dem, sanktioner då brukar komma till uttryck. genom som

Man kan också tala om genusordningen på olika analytiska nivåer; på

samhällelig lhistorisk, på institutionell och på individuell nivå. Det är

möjligt att använda standardkontrakt för att konkretisera genus-

ordningen arbetsplatsnivå, t.ex. inom vårdsorganisationen, eller

som

ett sätt att se det betydligt vidare historiska begreppet genusordning i

samspelsrelationer här och nu.

Problemformulering

Mot bakgrund av uppdragsbeskrivningen och vetenskapliga resonemang kring könsskillnader i hälsa och vård, kan man fråga sig om utredningen arbetat utifrån en specifik hypotes, dvs. ett i förväg definierat antagande skall prövas. I kommittédirektiven hänvisas

som

till könsskillnader, främst negativ särbehandling kvinnor, samtidigt

av

som utredaren förutsätts sammanställa det vetenskapliga krmskapsläget och kartlägga de faktiska förhållandena i svensk hälso- och sjukvård.

Den utgångspunkt som kan formuleras handlar att kvinnor både

om

historiskt sett och även i dagens samhälle har underordnad makt-

en

ställning gentemot män. Centrala frågor för utredningen blir då huruvida detta förhållande kommer till uttryck i hälso- och sjukvården, vilka

verksamheter eller områden i så fall är särskilt problematiska, som

Inledning 43

vilka patientkategorier drabbas, vilka mekanismer som skapar och som upprätthåller missförhållanden samt hur man kan åtgärda problemen. Vi har emellertid inte avgränsat arbetet till ett kvinnocentrerat perspektiv, utan också strävat efter en kartläggning av hur hälso- och sjukvården fungerar ur såväl kvinnlig som manlig synpunkt.

Arbetssätt och betänkandets struktur

Utredningen har dels sammanställt existerande vetenskapligt kunskapsunderlag, dels sökt belysa dagens förhållanden i svensk hälso- och sjukvård utifrån statistiska och andra uppgifter från tidigare kartläggningar, tillgängliga databaser m.m. Uppdragets omfattning tillsammans med den relativt korta utredningstiden har gjort att vi avstått från egna kvalitativa studier av patientbemötande på individnivå, vilka skulle ha krävt för omfattande tid och intensiva forskningsinsatser.

I Kapitel 2 redovisas övergripande uppgifter om kvinnors och mäns hälsa/ohälsa, vårdutnyttj ande och konsumtion av läkemedel. Den epi-

demiologiska redovisningen bygger uppgifter som tagits fram av

Epidemiologiskt Centmm, EpC, vid Socialstyrelsen bl.a. i samband med folkhälsorapporteringen. Studien av vårdutnyttj ande och dess

bestämningsfalctorer bygger uppgifter från Statistiska Centralbyråns

SCB undersökningar av levnadsförhållanden ULF. Uppgifterna om förskrivning och användning av läkemedel bygger främst på statistik från Apoteksbolaget.

Kapitel 3 ges en övergripande beskrivning av trender i sjukskrivning och förtidspensionering för kvinnor och män. En viktig frågeställning härvid har varit om det finns skillnader i yrkesinriktad rehabilitering för kvinnor respektive män. Redovisningen bygger på kvalitativa analyser genomförda på Institutionen för socialt arbete vid Umeå universitet samt rikstäckande statistik från Riksförsäkringsverkets projekt och databaser.

Trender i s.k. åtgärdbar dödlighet presenteras i Kapitel Redo-

visningen bygger på rikstäckande dödsorsaksstatistik för åren 1971-

1994, analyserats vid Institutionen för socialrnedicin vid Uppsala som universitet.

I Kapitel 5 redovisas närmare analyser av kvinnors och mäns tillgång till vården och de kliniska beslut som fattas om vård och behandling av specifika patientgrupper. Av praktiska skäl har det varit nödvändigt att

44 Inledning SOU 1996: 13 3

avgränsa analyserna till att omfatta enbart ett urval större och betydelsefulla verksamheter, såsom omhändertagandet vid hjärt-kärlsjukdom, diabetesvården och delar psykiatrisk verksamhet. av

Kapitel 6 syftar till att beskriva olika aspekter på bemötande, vård och behandling utifrån patienters uppfattningar. Ett viktigt delegna underlag har varit de synpunkter som olika patient- och handikapporganisationer lämnat till utredningen, dels skriftligt, dels i samband med ett särskilt seminarium. Kvinnors och mäns synpunkter på bemötande i vården har också inhämtats i en rikstäckande enkätundersökning, som genomförts i samarbete med SCB. Medan Kapitel 6 ger en bred beskrivning av patientsynpunkter, syftar Kapitel 7 till att identifiera brister och problem i vården som drabbar kvinnliga respektive manliga patienter. Material från Patientförsäkringen, Socialstyrelsens RiskDataBas, Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnärrmd samt Förtroende-

nämnden i Stockholms läns landsting har analyserats kön.

per

I Kapitel 8 diskuteras fenomen och faktorer bakom könsskillnader i bemötande och behandling. Hit hör demografiska faktorer vid sidan om kön, såsom patientens ålder, socioekonomi och etnisk bakgrund, men också karakteristika hos vårdgivaren, såsom kön, ålder och utbildning. Betydelsen av sociala och kulturella faktorer, språkets inverkan och

köns/maktförhållanden i vårdorganisationen diskuteras i ett antal

avsnitt. Kapitel 9 behandlar betydelsen av hälso- och sjukvårdens styrning, finansiering och organisation för vården av kvinnor och män. I fokus står eventuella konsekvenser av senare års förändringar av sjukvårdens makrostnrktur.

I Kapitel 10 presenteras utredningens överväganden och åtgärdsförslag. Dessa berör patientens ställning; forskning; utbildning; tillsyn, uppföljning och utvärdering; samt sjukvårdshuvudmännens ansvarsområden.

Utöver denna publikation, ger utredningen samtidigt ut två ytterligare delbetänkanden. I det J ämställd vård. Möten i vården ett tvärena, ur vetenskapligt perspektiv SOU 1996:134, presenteras resultat från

antropologisk, sociologisk och kommunikationsforskning avseende

könsskillnader i bemötande och behandling. Dessutom ges en mer fyllig presentation de teoretiska utgångspunktema för respektive av forskning än vad som varit möjligt inom för denna publikation. ramen I det andra delbetänkandet, Fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi.

Kunskapsläge och behov av framtida FoU SOU 1996:135, redovisas det vetenskapliga kunskapsläget när det gäller omhändertagandet

av

patienter med dessa två diagnoser. Likaså presenteras bedömningar

av behov av fortsatt forskning och andra resursbehov.

2 Behov, och

efterfrågan

vård

utnyttjande av

Sammanfattning: Det är väl belagt att det existerar könsskillnader medellivslängd och dödlighet i olika sjukdomar. Män har i fråga om högre dödlighet i alla åldrar, medan kvinnors ohälsa oftare medför sjuk-

dom och lidande. Förutom könsspecifika sjukdomar såsom prostata-

hos män och livmodercancer hos kvinnor drabbas båda könen cancer i sjukdomar. En del sjukdomar är dock av stort sett samma typer av

vanligast hos endera könet och en del av sjukligheten drabbar ett av könen genomsnittligt tidigare i livet än det andra.

Kvinnor har ett högre vårdutnyttj ande än män, framförallt när det

gäller öppenvårdsutnyttjande. Bland faktorer kan förklara detta

som finns kvinnors längre livslängd, behov vård till följd av kvinnors av

reproduktiva funktioner samt skillnader i könsspecifik sjuklighet. I en nyligen genomförd svensk studie kan könsskillnaden i öppenvårdsutnyttjande inte förklaras skillnader mellan män och kvinnor

av

avseende ålder, utbildning eller självrapporterad hälsa. Könsroller och

skillnader i beteenden kan förklaring, skillnader i livsvillkor och vara en

könsspecifik sjuklighet andra.

Läkemedelsanvändningen i Sverige visar stora skillnader mellan könen. Orsaker till och konsekvenser könsolikheter är ofullständigt av kända. Kvinnor i alla åldersgrupper utom de allra yngsta använder läkemedel i utsträckning än män. En faktor i högsta grad större som

påverkar den totala användningen är kvinnors längre livslängd. En

förklaring är den läkemedelskonsumtion sammanhänger annan som

med kvinnors reproduktiva funktioner. Ytterligare en möjlig förklaring

är kvinnors könsspecifika sjuklighet och högre vårdutnyttjande. Det

saknas emellertid könsspecifik information om vad som utgör optimal

läkemedelsbehandling vid olika tillstånd. I USA är det ett krav numera vid kliniska läkemedelsprövningar inkludera både kvinnor och män att analysera materialet könsspeciñkt. Vi att motsvarande och att anser policy bör skapas även i Sverige. Därutöver bör en systematisk genomgång de svenska biverkningserfarenhetema ske för att ge en bättre av kunskap läkemedlens säkerhet och underlag för bedömning av om om män och kvinnor bör få olika stora doser av vissa läkemedel.

46 Behov, efterfrågan och utnyttjande...

Ett sätt att definiera vård på lika villkor går ut det är behovet att av vård som skall ligga till grund för hur vården utnyttjas. Vårdbehov kan definieras på olika sätt, oftast individs eller men menas att en grupps hälsotillstånd bedöms på nivå behöver förbättras. Denna vara en som

bedömning kan bygga användningen objektiva mått exempelvis

av

genom mätning av blodtryck för att bestämma behov blodtrycks-

av

sänkande medicinering eller subjektiva mått exempelvis individ

när en söker sig till vården med symptom huvudvärk. som

Det är emellertid inte enbart vårdbehovet styr vårdutnyttjandet,

som

utan även en rad andra ejterfrägefaktorer såsom ekonomi, utbildning, kunskaper och attityder kan påverka vårdutnyttj andet både på individ-, grupp- och befolkningsnivån. Dessutom påverkas vårdutnyttj andet

av

hur lätt- eller svårtillgänglig vården är för patienterna utbudet

samt av

av sjukvårdstjänster. Vårdutbudet å sin sida är beroende hur stora

av resurser som avsätts för hälso- och sjukvården och hur de fördelas.

Skillnader i vårdefterfrågan mellan olika t.ex. mellan kvinnor

grupper,

och män, kan uppstå att dessa har olika förväntningar avseende

genom

i vad mån kan bli hjälpt sjukvårdens insatser. Sådana

man av

förväntningar kan ha att göra med individemas egenskaper, såsom tidigare kunskaper och erfarenheter, kan också vård-

men styras av

givama. Detta hänger ihop med att patienten inom hälso- och sjukvården har svårt att själv bedöma värdet viss vårdåtgärd. I det

av en komplicerade förhållandet mellan patient och läkare representerar

läkaren å sidan vårdproducentens landstingets, klinikens, privat-

ena

mottagningens intressen, å andra sidan skall hon/han värna

om patientens bästa. I interaktionen mellan patient och vårdare påverkas

efterfrågan på många vårdåtgärder, beslut fortsatta besök,

genom om

undersökningar och behandlingar. Därmed är denna efterfrågan också känslig för vårdgivamas uppfattning vad är kvinnligt

om som respektive manligt.

Inom sjukvårdssystem där den enskilde läkarens, klinikens eller sjuk-

vårdshuvudmarmens inkomster är direkt relaterade till antal produce-

rade undersökningar och behandlingar prestationer, har det funnits anledning att granska att vårdgivama inte uppmuntrar efterfrågan på icke-motiverade behandlingar i vinstsyfte. I Sverige har däremot

man en starkare tradition att fokusera på de problem och hinder som patienterna kan stå inför när de behöver få sina vårdbehov tillgodosedda. Enbart det faktum att ohälsa föreligger, betyder dock inte automatiskt att vårdproducenten skall leverera vård eller att vårdkonsumenten patienten skall utnyttja vården. För att utnyttj andet vård - - av

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 47

skall kunna betraktas meningsfullt bör det finnas dokumentation

som att de aktuella vårdinsatsema faktiskt leder till goda resultat, dvs. om

positiva hälsoeffekter hos den aktuella patientgruppen. Dessutom bör

verksamhetens kostnads-effektivitet, dvs. relationen mellan insatta

och vårdresultat i form hälsoeffekter vara på en rimlig nivå.

resurser av

Denna utvärderingsansats har implikationer för prioriteringar i

som

vården komplicerat bedömningar av hur sjukvården fungerar ur ett könsperspektiv. Det är först under kommit till insikt

senare som man att både nyttan, riskerna och kostnads-effektiviteten av olika om

medicinska insatser kan skilja mellan könen. Detta gäller inte minst inom läkemedelsområdet, där bakgrunden till sådana skillnader kan

utgöras både metabola, honnonella och andra faktorer, såsom av

kvinnors lägre kroppsvikt. Även graden ohälsa identisk

om av vore

mellan könen t.ex. när det gäller hjärtsvikt eller förhöjt blodtryck

- innebär detta inte att kvinnor och män nödvändigtvis skall ges lika

behandling, medicinering och i lika doser. För att kunna

t.ex. samma vården så att den tillgodoser både mäns och kvinnors särskilda anpassa

vårdbehov, behövs könsspecifika uppgifter om vårdåtgärdemas

medicinska effektivitet och säkerhet.

2.1 Kvinnors och mäns ohälsa: skillnader

och likheter

Skillnader i ohälsomönster mellan kvinnor och män kan ha direkta konsekvenser för behov vård och hur vården utnyttjas. I detta avsnitt av

beskrivs skillnader och likheter i hälsa, sjuklighet och dödlighet mellan

kvinnor och män.

Medellivslängd

Varje föds cirka 5 procent fler pojkar än flickor i Sverige. Eftersom dödligheten bland pojkar är högre ända från fosterlivet reduceras dock med tiden överrepresentationen män i befolkningen och i åldrarna

av över 57 har vi 1994 ett kvinnoöverskott som blir allt större numera i högre åldrar.

48 Behov, efterfrågan och utnyttjande...

Skillnaden i livslängd mellan könen, år 1995 5,3 år, har

som var minskat sedan mitten av 1980-talet att männens dödstal gått genom ner

snabbare än kvinnornas Tabell Enligt SCB:s kommer

prognos

könsskillnaden i livslängd att minska ytterligare till 4,3 år

ett par decennier på nästa sekel.

Tabell Återstående medellivslängd vid födelsen samt vid 50 och 80 års ålder 1983-1994.

0 år 50 år 80 âr

Är Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor

Dödligheten bland män är i stort sett dubbelt så hög från ungdomsâren

och upp i övre medelåldern. Mannens överdödlighet beror till del

stor

på att de avlider tidigare i hjärt- och kärlsjukdomar, är den

som

vanligaste gruppen av dödsorsaker.

Hj

art-kärlsjukdom

Av Figur 1 ñamgâr hjärt-kärldödligheten bland kvinnor och män i olika

åldrar 1994.

Av Statistiska centralbyråns undersökningar levnadsförhållanden, av

ULF, framgår att det bara är i åldersgruppen 45-54 år fler män än

som

kvinnor bland de intervjuade säger sig ha någon långvarig sjukdom i cirkulationsorganen i alla andra åldersgrupper är det vanligare hos

-

Behov, efterfrågan och utnyttjande... 49

kvinnor. Hos kvinnor rör det sig då emellertid oftare om högt blodtryck, framförallt efter 65-årsåldem, medan mån något oftare än kvinnor rapporterar hjärtsjukdom. en

Döda i 1994

hjärt-kärlsjukdom

5,000

4,000

3,000

2,000

1,000

0 z 0-4 15-19 30-34 45-49 60-64 75-79 90-

Figur Döda i hjärt-kärlsjukdom 1994. Män och kvinnor. Källa: Dödsorsaker 1994. Socialstyrelsen

Skador

Dödligheten till följd skador av våld och förgiftning är också högre av bland män i så gott alla åldrar. Män drabbas oftare olyckssom av händelser i trafiken och t.ex. i samband med alkoholförtäring eller sportaktiviteter. Fler män än kvinnor begår självmord. När det gäller förekomst enligt ULF av besvär efter skada är skillnaden mellan män och kvinnor inte så stor: upp till 75-årsåldem säger sig någon procent männen ha långvariga sådana besvär, medan det ännu senare i mer av livet är något vanligare bland kvinnor.

50 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

Skador av våld och misshandel är typ problem är svår att en av som redovisa med tillförlitlig statistik. Enligt ULF-undersökningen utsätts framförallt män för sådana skador, i synnerhet unga män. Var tionde man i 16-24-års ålder angav 1992-93 att de under en ettårsperiod utsatts för våld som ledde till synliga märken eller kroppsskada.

En speciellt utsatt grupp är dock i detta sammanhang ensamboende småbarnsföräldrar. Var fjärde småbamsförälder utsattes under en

ettårsperiod för våld eller hot. För 10 procent av småbamsföräldrama

var det så allvarligt att det medförde kroppsskada eller synliga märken.

Var tionde ensamstående småbarnsförälder drabbades upprepat våld av under ett år. Gruppen består till ungefär 90 procent kvinnor. av Merparten av våldshändelsema som riktades mot ensamstående kvinnliga föräldrar ägde i någon bostadslägenhet. Nästan hälften rum avstod från polisanmälan för att de inte ville, inte vågade eller ansåg det meningslöst att anmäla våldshandlingar.

Våldet mot kvinnor leder också till dödsfall. Under perioden 1987-

1994 dödades i Sverige i genomsnitt varje år 39 kvinnor mord, dråp

av eller skada uppsåtligt tillfogats någon annan som av arman.

Cancer

Cancersjukdomar orsakar omkring en femtedel av den samlade dödligheten. En stor del av cancerfallen inträffar i höga åldrar. I synnerhet

gäller det för män. Den cancerfonn som är vanligast bland män, prostatacancer, och som utgör 26 procent all bland män, av cancer inträffar huvudsakligen efter 70 års ålder. Bröstcancer är den som vanligaste cancerforrnen bland kvinnor utgör likaså 26 procent av all

cancer bland kvinnor. Den är visserligen relativt ovanlig före 50-

årsåldem, men blir snabbt vanligare med stigande ålder.

Dödligheten i cancer är totalt sett något högre bland män än bland kvinnor. Det är dock framförallt i åldrarna över 60 år männens som cancerdödlighet år högre. Lungcancer, är de vanligaste som en av cancerformema bland både män och kvinnor och dem har en av som sämst prognos, är ungefär dubbelt så vanlig bland män som bland kvinnor. Denna cancerfonn har börjat minska bland män numera men ökar kraftigt bland kvinnor med i genomsnitt - 3,7 procent per år. Utvecklingen förklaras främst förändrade rökvanor. av

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 51

Sjukdomar som påverkar funktionsförmågan

En stor del ohälsan präglar många människors dagliga liv utan att av nödvändigtvis behöva ha dödlig utgång. Av ULF-undersökningen framgår bland annat hur vanligt det är att män och kvinnor har någon långvarig sjukdom. Yngre kvinnor och kvinnor i övre medelålder 45- 64 år anser sig något oftare än män "ha en långvarig sjukdom, besvär efter skada, något handikapp eller annan svaghet". Kvinnor i yngre medelåldern 25-44 år sig också oftare än män ha dålig hälsa. anser

Sjukdomar i rörelseorganen och psykisk ohälsa år sjukdomsgrupper

i hög grad kan påverka funktionsfönnågan. Det är dessa

som sjukdomsgmpper som oftast leder till förtidspensionering rörelse- sjukdomar dock drygt dubbelt så ofta bland män och mer än organens tre gånger så ofta bland kvinnor de psykiska störningama. som

Rörelseorganens sjukdomar Rörelseorganens sjukdomar liksom rörelsehinder här definierat som -

svårigheter att en kortare sträcka eller stiga en buss är särskilt

vanliga bland kvinnor i övre medelåldern Figur 2.

IArbetare Tjänstemän Procent 50

Sjukdom l

40 rörelseorganen

30 Rörelsehinder 20

Män Kvinnor Män Kvinnor

Figur Andel män och kvinnor, 45-64 år, med sjukdom i rörelse-

av organen respektive rörelsehinder. Källa: ULF 1992/93

52 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

Mer påtaglig än könsskillnaden är dock skillnaden mellan arbetare och tjänstemän, framförallt i övre medelåldern. Bland förklaringama till könsskillnadema i fråga om rörelseorganens sjukdomar kan anföras att kvinnor har mindre muskelmassa än män och därför är fysiskt svagare, samtidigt som t.ex. arbetslivet ofta inte är utformat med detta i åtanke.

Sjukdomar i rörelseorganen medför ofta värk. Betydligt fler kvinnor än män uppger sig ha värk från rörelseorganen och konsumerar också mer smärtstillande medel av alla slag.

Psykiska symptom Även psykiska symptom såsom att känna ängslan, oro eller ångest är mycket vanliga bland i synnerhet äldre kvinnor. Huvudvärk förekommer framförallt hos kvinnor. Även ständig trötthet och yngre sömnbesvär är vanligast hos kvinnor och kvinnor använder i större utsträckning lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva läkemedel. Även dessa psykiska symptom är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän, men de socioekonomiska skillnaderna är inte alls så

utpräglade som i fråga rörelseorganens sjukdomar.

om

Bland kvinnor är depression och ångesttillstånd de vanligaste formerna av psykisk störning medan alkoholberoende är vanligast bland män.

Man kunde ha förväntat sig att kvinnors sämre psykiska välbefinnande skulle ha inneburit högre självmordsfrekvens, nämnts men som ovan är självmord tvärtom vanligare bland män nästan tre gånger så vanligt som bland kvinnor. Däremot är självmordsförsök betydligt vanligare bland kvinnor.

Antal levnadsår med full hälsa

Kan mäns och kvinnors hälsa och dödlighet jämföras i ett enda sammanfattande mått Det är tveksamt om dödlighet och hälsa-ohälsa kan beskrivas grader på skala från död till fullt frisk. Försök som en har dock gjorts att väga samman de två dimensionerna hälsa och

dödlighet till ett index. Hälsan har mätts i termer av långvarig sjukdom, funktionsnedsättning och uppfattning sitt

personers egen om allmänna hälsotillstånd. Man har så sätt beräknat antal levnadsår med full hälsa mellan l6 och 84 års ålder för femårsperioder 1975/80 till 1986/90.

Behov, efterfrågan och utnyttjande... 53

Resultatet den beräkningen visade att såväl män som kvinnor under av forsta delen perioden förbättrade sin hälsa mätt med friska levnadsav år. Under andra delen perioden försämrades dock hälsan för kvinnor av under 65 års ålder. Man kunde också visa att antalet år med full hälsa ökade för manliga tjänstemän minskade bland manliga arbetare men från första till andra halvan l980-talet. Bland kvinnorna minskade av under tid antalet år med full hälsa för alla minst för samma grupper, kvinnliga tjänstemän på hög- och mellannivå och mest för facklärda kvinnliga arbetare.

Diskussion och slutsatser

Av ovanstående framgår att män genomsnittligt lever ett kortare liv än

kvinnor. Män betraktar oftare än kvinnor sitt hälsotillstånd som gott och har mindre symptom och plågor i sitt dagliga liv. De har mindre ofta funktionsnedsättningar, med undantag för nedsatt hörsel.

Det finns troligen många orsaker till de redovisade skillnaderna, dels mellan kvinnor och män, dels mellan olika socioekonomiska grupper. Det bör dock framhållas att för såväl sjuklighet och skador som dödlighet olika orsaker spelar vissa levnadsvanor som alkoholav förtäring, rök-, kost- och motionsvanor och olika slags riskbeteenden en viktig roll.

Skillnaderna levnadsvanor mellan kvinnor och män är ofta påtagliga.

Som exempel kan nämnas att andelen röker dagligen visserligen som har minskat år bland båda könen, bland män än senare men mer bland kvinnor. År 1995 rökte 22 procent männen och 24 procent av av kvinnorna 16-84 år dagligen. Vid l980-talets början rökte 35 procent av männen och 28 procent av kvinnorna.

Rökvanor sammanhänger liksom flertalet andra hälsorelaterade levnadsvanor med vilken socialklass man tillhör. Det är mer än dubbelt så vanligt rökare bland icke facklärda, 16-44-åriga, kvinnliga att vara arbetare bland kvinnliga högre tjänstemän i ålder. Även som samma bland män finns motsvarande skillnad, den är något mindre. men

Av väl så stor betydelse är att skillnaderna i livsvillkor mellan kvinnor och män är stora. Bland annat har kvinnor i stor utsträckning sämre betalt än män, mindre inflytande över sitt liv och arbete, ansvar för mer hem och barn, samt mindre sammanhängande fritid.

54 Behov, efterfrågan och utnyttjande...

2.2 Könsskillnader i

vårdutnyttj ande

Några statistiska uppgifter

Slutenvårdsutnyttj ande

Av Socialstyrelsens slutenvårdsstatistik för år 1993 framgår att cirka 13 procent av kvinnorna och 10 procent av männen i Sverige under året vårdats inom den slutna vården. Det totala antalet registrerade vårdtillfällen var för män cirka 770.000 och för kvinnor 947.000.

För att förstå dessa uppgifter måste de relateras till antal kvinnor och män i befolkningen. I Tabell l redovisas antal vårdtillfällen inom de största specialitetema per 1000 män respektive kvinnor i olika ålderskategorier. Även denna redovisning år 1993. avser

I den yngsta ålderskategorin, 0-19 år, finns det enbart mindre könsskillnader i slutenvårdsutnyttjandet. I åldrarna 20-64 år däremot har

kvinnor avsevärt fler vårdtillfällen än män, vilket hänger med samman kvinnors utnyttjande gynekologisk och obstetrisk vård. Detta kan av ses mot att kvinnor i Sverige i genomsnitt föder drygt två bam. Varje normal graviditet utan extra kontroller upphov till 1-2 läkarbesök, ger

ett antal bammorskebesök, sjukhusbesök för ultraljudscreening, sjuk-

husvård för förlossning samt läkar/barnmorskebesök för efterkontroll. Antalet aborter är cirka 30.000 per år och leder till läkarbesök och

behandling sjukhus. Även spontana missfall är vanliga och leder ofta till sjukhuskontalçter och operativa ingrepp.

Både mäns och kvinnors slutenvårdsutnyttjande ökar starkt med

stigande ålder. I ålderskategorin 65+ år hade män år 1993 totalt 346.000 vårdtillfållen och kvinnor 399.000 vårdtillfallen. Beräknat per 1000 personer var vårdutnyttjandet högre bland män än bland kvinnor; 531 vårdtillfällen 1000 män, jämfört med 450 1000 kvinnor. per per

Äldre män hade högre vårdutnyttj ande framför allt inom allmän internmedicin, allmän kirurgi och urologi, äldre kvinnor inom ortopedi och kvinnosjukvård. Man bör dock observera att redovisningen bygger på

Socialstyrelsens patientregister, innehåller uppgifter lands-

som om tingens, men inte kommunernas, hälso- och sjukvård.

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 55

Tabell Antal vårdtilltällen år 1993 inom vissa specialiteter samt totalt. Per 1000 män respektive 1000 kvinnor i olika åldrar.

0-19 år 20-64 år 65+ år Kliniktyp Män Kv Män Kv Män Kv Allmin- 1.9 2.3 30.9 23.5 215.5 166.1 temmed. Infektions 1.6 1.5 4.2 3.9 15.9 13.1 sjukvård Barmed/ 64.3 47.2 0.7 2.6 0.0 0.0 kirurgi Geriatrik/ 0.1 0.1 1.6 1.5 41.0 47.4 långvård Allmän 10.1 9.0 26.3 27.5 119.2 78.8 kirurgi

obstetrik Öron 8.8 7.0 8.7 5.5 10.3 6.3 NäsaHals Psykiatri 0.9 1.0 18.9 12.6 11.2 11.4

Samtliga 94.6 86.1 124.5 184.2 531.4 450.3

Källa: Patientregistret. Socialstyrelsen. SCB:s befolkningsstatistik 1993

Öppenvårdsutnyttjande

När det gäller uppgifter öppenvårdsutnyttjande publicerade

om

Epidemiologiskt Centrum EpC vid Socialstyrelsen år 1995 en rapport

sociala skillnader i vårdutnyttjandet i Sverige, Vård på lika

om villkor. Av rapporten framgår att cirka 30 procent av män hade gjort minst ett läkarbesök under tremånadersperiod, medan motsvarande en

andel bland kvinnor uppgick till närmare 40 procent Tabell 2.

56 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

Tabell Uppgifter om öppenvårdsutnyttjande enl. ULF 80-81, 82-83, 88-89 och 90-91.

Män Kvinnor

Våj-dutnyttjande 1980-81 1988-91 1980-81 1988-91 proc proc proc proc -besökt läkare under en tremånaders- 30.0 30.9 38.6 38.6 period andeljourbesök 23.9 28.8 21.2 26.0 egen läkare 46.7 38.5 49.8 44.7 tillgodosedda vårdbehov under 7.4 10.4 7.6 12.3 tremånadersperiod avser åren 1982-83 respektive 1990-91

Källa: EpC-rapport 1994:3 Vård på lika villkor

En högre andel av kvinnor än män rapporterade att de hade läkare, egen 45 procent jämfört med 39 procent. Från början av 1980-talet till

början av 1990-talet hade andelen män och kvinnor med egen läkare sjunkit. Samtidigt hade andelen jourbesök stigit, och var generellt något högre för män än för kvinnor. Andelen män och kvinnor med

tillgodosedda vårdbehov hade också stigit, särskilt bland kvinnor. De sociala skillnaderna i utnyttjandet öppen vård genomgående av var mycket små och i den mån det fanns olikheter mellan könen så föreföll

kvinnornas vårdumyttj ande något

mer

Mot bakgrund av ovanstående uppgifter vårdutnyttj andemönster i

om

Sverige är det angeläget att söka analysera de könsskillnader finns

som

framförallt i öppenvårdsutnyttj andet. Följ ande analys har genomförts på Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen.

Analys könsskillnader i av öppenvårdsutnyttj ande

I den internationella vetenskapliga litteraturen har olika hypoteser lanserats för att förklara varför kvinnor i de flesta studier visar högre vårdutnyttjande än män. Bland tänkbara förklaringar har märkts

biologiskt, socialt och kulturellt betingade skillnader i hälsorisker, psykosociala aspekter på symptom och vård, olika beteenden vid

rapportering av hälsa och vårdutnyttj ande samt betydelsen tidigare

av erfarenheter av vård.

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 57

I det följande presenteras analys av orsaker till könsskillnader i en utnyttjande öppen vård utifrån uppgifter från SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden ULF. ULF-undersökningar är årliga intervjuav studier vänder sig till ett urval hela befolkningen i åldern 16 till som av

84 år. Den första ULF-studien genomfördes 1974 och till en början

omfattade varje årgång mellan 12.000 och 15.000 intervjuer. Från och med 1980 halverades detta antal, varför det i alhnänhet krävs två årgångar för att få tillfredsställande materialstorlek.

Föreliggande studie baseras ULF-material från åren 1990-91 och 1993-94. Bortfallet för dessa fyra årgångar varierade mellan cirka 19 och 21 procent. För att kompensera för bortfallet har materialet viktats representativitet med avseende på ålder, kön, civilstånd och för att ge s.k. H-region typ bostadsort. Studien har begränsats till personer av i åldern 25 till 74 år och omfattar drygt 18.000 intervjuer.

Till grund for analysen vårdutnyttjande ligger svaret frågan "Har av Ni under de senaste tre månaderna på grund sjukdom besökt av egen läkannottagning eller läkare vid sjukhus" Med hänsyn till att könsskillnader står i fokus bör det observeras att rutinmässiga kontroller graviditeter eller hälsokontroller inte skall tas med när av denna fråga skall besvaras.

Flera frågor i ULF-intervjuema hälsa. I denna studie rör personens sammanfattas bedömningen hälsotillståndet i ett index där personer av sig ha ett gott hälsotillstånd och inte har några långvariga som anser sjukdomar anses ha god hälsa, medan personer som bedömer sitt eget hälsotillstånd dåligt eller har i hög grad nedsatt arbetsförmåga eller som har minst tre långvariga sjukdomar bedöms ha i hög grad nedsatt hälsa. De inte faller i någon av dessa kategorier karaktäriseras som som personer med måttligt nedsatt hälsa.

Inledningsvis jämförs män och kvinnor som har gjort minst ett läkarbesök. Härutöver redovisas även resultatet av analyser som genomförts för att reducera inflytandet eventuella skillnader i av åldersfördelning kan tänkas påverka vårdutnyttj andet. m.m. som

Vårdutnyttjandet efter kön, ålder och utbildning

Det mått vårdutnyttjande används i denna studie avser således som huruvida besökt läkare på grund av egen sjukdom under de personen senaste tre månaderna. I Tabell 3 redovisas den procentuella andelen besökt läkare i olika grupper och vid två tidsperioder. Av tabellen som

58 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

framgår att en större andel bland kvinnorna än bland männen gjorde

läkarbesök under såväl 1990-91 1993-94. Denna skillnad som som

uppgick till knappt åtta procentenheter för hela materialet farms i växlande omfattning i samtliga åldersgrupper och utbildningskategorier. Skillnaden i mäns och kvinnors utnyttjande av öppen

läkarvård förefaller vara störst i åldrarna 45-54 år och minst efter

pensioneringen.

Tabell 3. Antal personer och procentuell andel med minst ett läkarbesök efter kön, ålder och utbildning enligt ULF 1990-91 respektive 1993-94.

Ar 1990-91 Ar 1993-94 Män Kvinnor Män Kvinnor v Antal Proc Antal Proc Antal Proc Antal Proc j Ålder 25-34 år 1060 27.7 1076 35.4 1099 29.6 1054 38.3 35-44 år 1051 26.5 1175 33.6 1050 26.2 1066 33.2

Utbildning Högst grund. 1372 36.2 1370 43.9 1190 34.2 1226 42.1 Kort gymn. 1360 29.3 1755 38.1 1454 33.3 1721 40.8 Gymnasium 653 30.4 351 36.8 605 31.5 381 38.5 Postgymn. 1071 26.2 1138 33.2 1341 31.3 1305 37.5 Uppg. saknas 15 5 4 9

Totalt 4471 30.9 40

4619 38.6 4594 32.7 4642

För både män och kvinnor ökade andelen med läkarkontakt med stigande ålder och minskade med ökande utbildning. Detta förhållande framförallt beträffande utbildning har analyserats tidigare - -

beträffande tidsperioden 1982 1991. Det har därvid framkommit att

skillnaderna i allt väsentligt förefaller bero på skillnader i hälsa mellan

de olika utbildningsgmppema. De funna resultaten illustrerar behovet

av att föra in uppgifter om hälsotillstånd i analysen.

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 59

Hälsans betydelse för vårdutnyttjandet

Som tidigare påpekats finns det flera variabler i ULF-materialet som på olika sätt beskriver intervjupersonemas hälsotillstånd. I preliminära analyser användes några av dessa var för sig för att belysa könsskillnader i vårdutnyttj ande som inte kan förklaras av skillnader i hälsa. De preliminära analyserna visade dock att ett sammanfattande mått hälsa mycket väl kan användas i detta sammanhang. Detta sammanfattande mått används i Figur

% 80 I Män g Kvinnor 70 -

sol

50;

40:

30-

20;

o x . 1990-91 1993-94 1990-91 1993-94 1990-91 1993-94 God hä Isa Máttligt nedsatt I grad hälsa n att hälsa

Figur Andel med läkarbesök efter hälsotillstånd och kön.

Cirka 55 procent av intervjupersonerna hade god hälsa, måttligt nedsatt hälsa hade cirka 30 procent och gruppen med sämst hälsa omfattade cirka 15 procent. Av figuren framgår att vårdutnyttjandet ökar med försämrad hälsa och att i samtliga tre grupper var det en större andel kvinnor än män som hade besökt läkare. Det kan således konstateras att det mått på hälsotillstånd som används i denna analys samvarierar mycket väl med andelen som får läkarvård. Däremot kan detta mått inte förklara skillnaderna i vårdutnyttjande mellan kvinnor och män.

60 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

Kan en fördjupad analys förklara könsskillnaderna

De data som hittills presenterats tyder att kvinnornas större öppenvårdsutnyttjande finns oberoende av andra förhållanden. Trots detta år det möjligt att smärre skillnader beträffande ålderssammansättning, utbildning och hälsa tillsammans kan förklara åtminstone del en av skillnaderna. Härtill kommer även den mindre troliga möjligheten att kvinnorna i detta urval skulle kunna vara överrepresenterade i områden med god tillgång till öppen sjukvård.

För att undersöka om kvinnornas högre vårdutnyttjande kan bero på några av dessa förhållanden genomfördes ett antal statistiska analyser logistiska regressionsanalyser. I dessa analyser är frågan om personen fått läkarvård eller den beroende variabeln. Denna kan sedan förklaras av en eller flera oberoende variabler, i detta fall kön, ålder, hälsa och tillgång till öppen vård mätt som typ av bostadsort enligt Hregioner.

Resultatet redovisas i Tabell 4 i form s.k. oddskvoter uttrycker av som hur många gånger större oddset är för en kvinna att göra ett läkarbesök än för en man. Av tabellen framgår att ingen av de i modellen ingående variablerna har något nämnvärt inflytande på förhållandet mellan mäns och kvinnors utnyttjande av öppen vård.

Tabell Kvinnors utnyttjande av öppen vård i jämförelse med mäns uttryckt som oddskvoter OR med 95-procentiga konfidensintervall CI.

År 1990-91 År 1993-94 Variabler i modellen

Kön, ålder, hälsa och 1.38 1.25 1.51 1.34 1.22 1.47 - utbildning

Kön, ålder, hälsa, ut- 1.37 1.25 1.51 1.34 1.22 1.47 - bildning o. bostadsort

De analyser som ligger till grund för Tabell 4 är samtliga gjorda under

förutsättning att de förklarande variablerna har samma effekt för både

män och kvinnor. För att undersöka så är fallet genomfördes ett om

Behov, efterfrågan och utnyttjande... 61

OR 2D

L5

LO

05 I|||lll||II|IIIlIll|II1 1 20 30 40 50 60 70 80 Aha

vård med

jämförelse

Figur Kvinnors utnyttjande av öppen i mäns

uttryckt oddskvoter med 95-procentiga konfidenszntervall.

som

antal regressionsanalyser som även omfattade s.k. interaktionstermer mellan kön och övriga förklarande variabler. Dessa analyser visade att kvinnornas större vårdutnyttjande ungefärligen samma var av

omfattning oavsett god hälsa, måttligt nedsatt hälsa eller i hög grad

nedsatt hälsa. Vidare kunde inga skillnader påvisas vid analysen av utbildning och boendeort.

Däremot var kvinnornas större vårdutnyttj ande inte lika i alla åldersgrupper. Efter 65 års ålder farms det inte någon skillnad mellan andelen

män och andelen kvinnor som besökt läkare. Kvinnornas större vårdutnyttjande minskade kontinuerligt med stigande ålder vilket illustreras av Figur

Genomsnittligt över alla åldrar var således kvinnornas vârdutnyttj ande cirka 1,3 gånger högre än männens, men i åldern 25-34 år utnyttjade

kvinnorna vården 1,5 gånger mer än märmen, medan skillnaden mellan könen minskat till 1,1 bland pensionärerna. För den äldsta gruppen kan skillnaden inte säkerställas statistiskt.

62 Behov, efterfrågan och utnyttjande...

Diskussion och slutsatser

De analyser presenterats ovan tyder på att kvinnor utnyttjar den som öppna vården i högre grad än män. Detta överensstämmer med vad som tidigare rapporterats på basis äldre årgångar ULF-underav av sökningar. Situationen är likartad i flera andra västerländska länder, exempelvis i USA.

förklaras De skillnader som framkommer i föreliggande studie kan inte i eventuella skillnader mellan män och kvinnor avseende exempelvis ålder, utbildning eller det mått hälsa som finns i ULF-materialet. Vad kan då skillnaderna bero på

Inledningsvis påtalades att det finns en mängd olika förklaringsmodeller till att kvinnorna utnyttjar vården i högre grad än män. En studie baserad på amerikanska könsroller och skillnader i data tar upp beteenden och livsvillkor som möjliga förklaringar. Därvid framförs bl.a. synpunkten att kvinnors större för familjens hälsa och deras ansvar benägenhet att lättare diskutera symptom än män påverkar benägenheten att söka vård.

Detta kan naturligtvis även gälla svenska förhållanden. Skillnaden i benägenheten att söka vård borde dock rimligen minska med försämrat

hälsotillstånd. Några belägg för minskande könsskillnader i utnyttjande

vården med försämrat hälsotillstånd finns dock inte i denna studie. av Däremot om åldern ses som ett indirekt mått på hälsa kan minskande skillnader mellan män och kvinnor med ökande ålder ses om ett visst stöd åt hypotesen att könsskillnadema delvis beror på skillnader i benägenheten att söka vård.

Betydelsen tidiga kontakter med sjukvården brukar uppmärksammas av främst när det gäller vård och behandling Överlevnaden i av cancer. cancer är oftast något bättre för kvinnor än för män, vilket kan ses som ett visst stöd för hypotesen att kvinnor är mer uppmärksamma än män på tidiga symptom och benägna att söka vård tidigt. mer

De kanske mest närliggande förklaringarna utgår från att kvinnans sjukvård i samband med graviditet och förlossning, men även andra könsspecifika sjukdomar medverkar till kvinnornas större vårdkonsumtion. Det är dock viktigt att påminna att de läkarbesök som om analyseras i denna studie endast gäller besök för sjukdom, varför hälsokontroller i samband med graviditet inte skall påverka analysen. Det finns för övrigt andra studier som visar att kvinnor utnyttjar vården

SOU 1996: 133 Behov, ejterfrågan och utnyttjande... 63

mer än män även om vård i samband med graviditet och förlossning borträknas.

Utöver vård i samband med graviditet finns dock en omfattande vård av könsspecifrka manliga och kvinnliga sjukdomar kan bidra till att som förklara könsskillnader i vårdutnyttjandet. Exempelvis framgår det av en holländsk studie att cirka två procent av diagnoserna i öppen vård bland män är könsspecifika, medan kvinnornas andel i åldern 15-24 år är närmare 12 procent och minskar sedan med stigande ålder.

Kvoten mellan kvinnors och mäns antal diagnoser för all sjuklighet uppgick till 1.4 för hela åldersgruppen och minskade med stigande ålder. Detta mönster stämmer väl överens med den utveckling efter ålder av skillnaden mellan mäns och kvinnors vårdutnyttj ande framgår som av denna studie.

Den analys som genomfördes i föreliggande arbete gör anspråk att ta hänsyn till skillnader i sjuklighet när förhållandet mellan kvinnors och mäns vârdutnyttj ande studeras. De sjuklighetsskillnader diskuteras som

i föregående stycke bör således redan ha hanterats i analysen. Det går

dock inte att utesluta att frågorna i intervjumaterialet ett inte helt

tillfredsställande sätt fångar skillnader i mäns och kvinnors

upp sjuklighet. Dessvärre tillåter inte jämförelse detta slag några en av

kvantiñeringar av hur mycket den könsspecifika sjukligheten förklarar

skillnader i vårdutnyttj ande.

Den skillnad mellan mäns och kvinnors utnyttjande av den öppna

vården som faktiskt finns kan inte på basis här tillgänglig statistik till av

fullo förklaras. Den rimliga slutsatsen blir därför att de observerade skillnaderna kan bero på beteendemässiga skillnader och skillnader i

könsspecifrk sjuklighet.

Därutöver ger resultatet av analysen utrymme för hypotesen att det- i stället för vårdsökandens karakteristika och vårdbehov faktiskt kan vara vårdgivares attityder, beteende och beslutsmönster som skapar och upprätthåller könsskillnader i vårdutnyttjandet.

Ytterligare data om vårdutnyttjande, hälsotillstånd, besöksorsaker och

diagnoser samt attityder till sjukvård, krävs för att fördjupa kunm.m. skapen om skillnaderna i mäns och kvinnors utnyttjande vård. av

64 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

2.3 Läkemedelsanvändning bland

kvinnor och män

Källor för kunskap förskrivning och försäljning om Kunskap läkemedelsanvändningen i Sverige relaterat till om användarens ålder och kön kan hämtas ur flera kontinuerligt pågående studier. Samtliga studier som redovisar förskrivna eller försålda läkemedel har ett mörkertal för hur mycket patienterna egentligen använder sina läkemedel. Studierna därför totalt högre tal än vad av ger som verkligen konsumeras.

Iden s.k. receptundersökningen redovisas ålder och kön för patienter

får recept expedierade på landets apotek. Undersökningen är en

som urvalsstudie där 25 -del av de expedierade recepten ingår, vilket ger en god säkerhet i materialet. Under år 1994 expedierades 44 miljoner en recept. Utöver uppgifter ålder och kön för patienterna redovisas om fullständig information läkemedlet art, styrka, mängd och om kostnad.

I undersökning Diagnos-Receptundersöknin gen ombeds en annan - -

ett urval förskrivare att vid receptskrivningstillfället komplettera en

receptkopia, bl.a. med uppgift om varför läkemedlet förskrivits.

Diagnos-Receptundersökningen redovisar den totala mängd läkemedel

förskrivs och inte vad som köpts ut av patienterna. Den ger som

möjlighet att relatera läkemedelsanvändningen till diagnoser och har

också uppgifter vilka doser som förskrivs. Urvalet i Diagnosom Receptundersökningen är litet och data kan därför inte användas med

lika stor säkerhet som i receptundersökningen.

I Tierp och Jämtland genomförs sedan början av 1970-talet individbaserade studier befolkningens utköp receptförskrivna läkeav av

medel. I Tierp registreras utköp för hela befolkningen cirka 22.000

personer, i Jämtland för sjundedel av befolkningen drygt 19.000 en personer. Genom att studierna är individbaserade är det möjligt att följa kontinuitet i behandling. Även dessa studier har ett begränsat om underlag ger den långa studieperioden goda möjligheter att följa användningen över tid.

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 65

Mätenheter Läkemedelsanvändningen kan bl.a. redovisas som antal receptexpeditioner recipe, mängd tabletter etc. eller mängd verksamma beståndsdelar, kostnader, andel av befolkningen som använder läkemedel osv. I studier av läkemedelsanvändning har ett system med

s.k. definierade dagliga dygnsdoser DDD utvecklats. För varje

läkemedel fastställs terapevtiskt ekvivalenta doser, som svarar grupp av mot den mängd som används av en vuxen vid underhållsbehandling vid medlets huvudindikation. I normalfallet fastställs endast dygnsdos en och den avser "genomsnittlig" vuxen. För läkemedel som endast används av barn, t.ex. tillväxthonnon, faställs en dygnsdos anpassad till bam.

Genom att relatera den mängd används i en befolkning till som

befolkningen antal DDD 1000 invånare och dag får man en

per skattning av hur stor andel av befolkningen som varje dag kan inta en

dygnsdos av det aktuella läkemedlet. Uppgiften är användbar för jäm-

förelser mellan geografiska områden och över tid, kan vanligen men inte användas för epidemiologiska studier eller som indikator på god eller dålig läkemedelsanvändning.

Särskilda könsbundna dygnsdoser förekommer inte. Däremot har DDD för läkemedel som endast används av kvinnor, såsom P-piller, givetvis en kvinnoanpassad dos. Förutsättningen för att ange könsspecifika dygnsdoser är att kunskapen om läkemedlets "öde i kroppen" är känt relaterat till kön, vilket oftast inte är fallet. Eftersom syftet med att använda DDD är att ge grova, översiktliga mått läkemedelsanvändningen sofistikering den tekniken mindre angelägen är en av än att man, när man finner svårförklarliga företeelser skapar metoder och resurser för att genomföra fördjupade studier, som kan ge svar varför förskrivning och användning ut de gör och vilka ser som konsekvenser detta får för patienterna.

Konsumtionsmönster

Läkemedelsanvändningen i befolkningen visar stora skillnader mellan könen med en högre användning hos kvinnor i alla åldersgrupper utom de allra yngsta F Denna observation har gjorts i praktiskt taget alla studier där läkemedelsanvändning studerats könsspecifikt. Mönstret har också funnits länge redan de första studier som redo- visades gav denna bild.

3 16-1235

66 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

,E7155 7 lKvlnnor

Figur Antal invånare 1994. recipe per

Genom att exkludera vissa läkemedelsgrupper från jämförelsen kan man se minskade skillnader mellan könen. Om tex. redovisar man

läkemedelsanvändningen utan P-piller och andra könshormoner Fig.

2 respektive utan P-piller, andra könshormoner och vitaminer och mineralämnen Fig. 3 finner man att olikhetema mellan könen minskar. Fortfarande har dock kvinnor större användning i alla en åldersgrupper mellan 25 och 90 år.

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 67

xüMån I Kvinna

Figur Antal recipe invånare utom P-piller och andra per könshormoner 1994.

H15 l IKvinnov

Figur Antal recipe invånare utom könshormoner, per vitaminer och mineralämnen 1994.

68 Behov, efterfrågan och utnyttjande...

Om hela befolkningen haft samma konsumtionsmönster kvinnor som

utom P-piller skulle antalet recept under 1994 ha varit 3,5 miljoner 8

procent högre. Om hela befolkningen haft samma mönster som män skulle antalet recept under 1994 ha varit 9 miljoner 20 procent lägre.

I Tabell l redovisas för vissa läkemedelsgmpper användningen uttryckt i antal definierade dygnsdoser 1000 invånare och dag för män och per kvinnor i åldersgmppema över och under 65 år.

Tabell Läkemedelsanvändningen i vissa läkemedelsgrupper år 1994 per kön. Antal DDD /1000 invånare ldag.

0-64 år 65 + år ATC-grupp Män Kvinnor Män Kvinnor Magsårsmedel, proton- 5.5 6.4 21.6 21.5 pumpshämmare

toriska medel Narkotiska smärtstillande 4.8 6.9 3 l 47.6 medel

medel Antidepressiva medel 8.3 15.9 18.8 35.6 Astrnarnedel 36.7 46.8 151.5 1153

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 69

Uppgiftemai tabellen avser endast de läkemedel som expedierats mot recept i öppen vård. Härtill kommer vad som används av patienter som

är inlagda sjukhus och vad patienter använder av receptfria läke-

medel. Som exempel kan nämnas att av s.k. lättare analgetika är det endast 40 procent dygnsdosema försäljs mot recept. Slutenav som vårdsanvändningen är marginell för samtliga läkemedelsgrupper i tabellen. Bensodiazepinema ingår också i totalsiffroma sömmnedel och lugnande medel.

Kvinnor har högre användning i de flesta läkemedelsgruppema, med undantag för magsårsmedlen, framförallt omeprazol, har jämförsom bar användning mellan könen; diabetesmedel, där förekomsten av diabetes är högre hos män; blodfettsänkande medel samt de nyare hjärtmedicinema kalciumantagonister och ACE-hämrnare.

Orsaker till och konsekvenser könsolikhetema är ofullständigt av

kända. I vissa studier fr.a. Svarstad et al har funnit att före-

man byggande graviditet, graviditet, förlossning och amning leder till en av

läkemodelsanvändning som i stor utsträckning förklarar kvinnors högre

bruk. Samtidigt kan att kvinnors konsumtion av hjärt-kärlman se läkemedel, psykofarmaka och smärtstillande medel börjar tidigare i livet. Eftersom kvinnor dessutom lever längre leder det till en totalt sett högre konsumtion. Som framgår av tidigare avsnitt i detta kapitel har

kvinnor ett högre sjukvårdsutnyttj ande. Det är möjligt att den större

se läkemedelsanvändningen följd av detta högre sjukvårdssom en utnyttjande, utan att det kan tas till intäkt för att kvinnors läkemedelsanvändning är optimal.

läkemedel

Dosering av

Hur läkemedel doseras registreras endast i Diagnos-Receptundersökningen. En kartläggning hur läkemedel doseras i förhållande till av ålder över och under 65 år och kön vid behandling av högt blodtryck visar inga tydliga mönster i dosering. Dosolikheterna varierar så att understundom män har de lägsta doserna, för andra läkemedel de yngre äldre kvinnorna. Olikheter i forskriven mängd till män och kvinnor kan därför troligen inte förklaras med att män får större doser.

I FASS, är den informationskälla förskrivare oftast använder vid som läkemedelsförskrivning finns mycket få underlag för att ge olikstora doser till män och kvinnor. För några få läkemedel rekommenderas dosering relaterat till kroppsvikt eller kroppsyta, vilket bör föranleda

70 Behov, efterfrågan och utnyttjande...

olika dosering för kvinnor och män. I övrigt förekommer mycket sällan någon information överhuvudtaget i vad mån män och kvinnor har om samma eller olika förmåga att tillgodogöra sig läkemedel.

Denna avsaknad av könsspecifik information överensstämmer med det faktiska kunskapsläget. Den dokumentation finns hur läkesom om medel bör doseras bygger huvudsakligen på kunskaper från s.k. kliniska prövningar läkemedlen. De bör information vilka av ge om läkemedel som bör doseras olika till män och kvinnor. Denna kunskap är fortfarande ofullständig och även både män och kvinnor ingått om i kliniska prövningar har det till helt nyligen varit ovanligt att resultaten analyserats könsspecifild.

Det är numera ett krav i USA att vid den kliniska prövningen ha könsspecifik representation och att i underlaget för godkännande läkeav medel också analysera materialet könsspecifrkt Bilaga National Institutes of Health riktlinjer för inklusion av kvinnor och etniska minoriteter i klinisk forskning. Det har lett till att pågående och publicerade prövningar i större utsträckning än tidigare innehåller tillräckligt stora grupper för att tillåta könsspecifrk analys.

I Sverige finns inte motsvarande lagstiftningskrav. Det dock vore möjligt att, utifrån den information som lämnas i ansökningar godom kännande kliniska prövningar respektive ansökan försäljningsav om

tillstånd, kartlägga både proportionerna män-kvinnor i studierna och i

vilken omfattning som könsspecifrk analys resultaten gjorts. av

Kostnader för

läkemedelsbehandling

Kostnaden för läkemedel i olika könsåldersgrupper redovisas i Figur

I de flesta åldersgrupper är könsskillnaden i kostnad proportionellt sett mindre än könsskillnaden i förskrivning. I de yngsta och de äldsta grupperna är kostnaden högre för män än för kvinnor.

Kostnaden för läkemedel funktion den mängd förskrivs är en av som och styckekostnaden- för det enskilda läkemedlet. I än tre fjärdemer

delar av läkemedelsgruppema fick män större mängd läkemedel

per recept än vad kvinnorna fick, och i mer än fyra femtedelar av läke-

medelsgruppema kostade männens recept mer än kvinnornas. Att

kostnaden blir högre för män beror till en del att större mängd förskrivs till män, det finns också andra skillnader mellan mäns men

Behov, efterfrågan och utnyttjande... 71

och kvinnors läkemedelsanvändning än att kvinnor nyttjar mer läkemedel totalt och män får större mängd per förskrivningstillfälle.

3500 vrr

2000 IMan I Kvinnor 500

0-4 59 |0 15- 20- 25- 30 35- 40- 45 50- 55- 60- 55- 70- 75- B0- 85- 90 áv år M 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 59 74 79 84 59 år år áv år år år år år år år år år E

Figur Kostnad kr för receptförskrivna läkemedel per

invånare 1994.

Som t.ex. framgår av Figur 5 och Figur 6 sker genomslag i användmed ärt-kärlsjukligningen av nya läkemedel åtminstone i samband het snabbare hos män än hos kvinnor. Figurema visar behandlingsmönstret för högt blodtryck. De och betydligt dyrare medlen nyare kalciumantagonister och ACE-hämmare, snabbare tagits i bruk för som män, är inte lika bra vid behandling av högt blodtryck som de äldre medlen. Här behöver det alltså inte någon nackdel att kvinnor får vara konservativ behandling. en mera

Vid hjärtsvikt däremot rekommenderar Läkemedelsverket behandling med ACE-hämmare. År 1995 behandlades 34 procent männen av som hade hjärtsvikt med ACE-hämmare mot endast 17 procent av kvinnorna. Detta behandlingsmönster är sannolikt en nackdel för kvinnorna.

72 Behov, efterfrågan och utnyttjande...

Dinrretrikai, kvinnor -I- Betareceptorbl name, kvinnor - - Kalciumantagon kvinnor vx-ACE-u ammare, kvinnor -x- Diuretika. män "" -O-Bevareoeptorblockerare, man e -o- Kalciurnantagonister. man + °E"3m"°§: Tål, ,

0 8610- 8710- 8810- 8910- 9010- 9110- 9210- 9310- 9410- 8709 8809 8909 9009 9109 9209 9309 9409 9509

Figur Behandlingsmönstret vid högt blodtryck för kvinnor och

män. Åldersgrupper 0-64 år.

-x--" , 4..- ,.- 8610-8709 8710-8809 5810-8909 8910-9009 90I0-9| 09 9110-9209 9200-9309 930-94099410-9509

Figur Behandlingsmönstret vid högt blodtryck för kvinnor och

män. Åldersgrupp 65 + år.

Behov, efterfrågan och utnyttjande... 73

Biverkningar

Det totala antalet biverkningsrapporter for år 1993 och 1994 och den

procentuella fördelningen framgår av Figur I figuren har också

fördelningen för antal recipe lagts in.

71-80 år 6|v70 år :Recept-FG "" EI Recap % m 51 -60 Ar I Biverkningar 5G k i Biverkningar 41605

Figur Fördelning recept-biverkningsrapporter.

67 procent de expedierade recepten kvinnor; de svarar för 59 av avser

procent de anmälda biverkningama. Yngre har proportionellt en

av större andel av biverkningarna än av recepten under det att det för äldre är tvärtom.

Dessa uppgifter avser de rapporterade biverkningarna utan specifikation av samband eller svårighetsgrad av biverkan. Av de biverkningar

där Läkemedelsverket bedömt samband föreligga avser 58 procent

kvinnor. Av de biverkningar som lett till intensivvård eller sjukhusvård

eller förlängd sjukhusvård avser 55 procent kvinnor. Av dödsfallen avser 48 procent kvinnor.

74 Behov, efterfrågan och utnyttjande...

I vissa kartläggningar av biverkningsförekomst har man funnit att kvinnor löper större risk att få biverkningar, bl.a. dosberoende biverkningar på grund av sin lägre vikt. För vissa andra typer biverkningar av förefaller resultaten motstridiga. Det är vår bedömning att en systematisk genomgång av litteraturen och de svenska biverkningsav

erfarenheterna skulle kunna ge en bättre kunskap biverknings-

om risker. Det skulle också kunna utgöra underlag för bedömning av om män och kvinnor bör få olikstora doser vissa läkemedel. av

Diskussion och slutsatser

Läkemedelsanvändningen i befolkningen visar stora skillnader mellan

könen med en högre användning hos kvinnor i alla åldersgrupper utom de allra yngsta. Denna observation har gjorts i praktiskt taget alla

studier där läkemedelsanvändning studerats könsspecifikt. Mönstret har

också funnits länge, redan de första studier redovisades denna som gav bild.

Olika förklaringar har sökts och givits. En faktor leder till olika som användning mellan könen är t.ex. kvinnors längre livslängd,vilket leder till en märkbar påverkan på den totala användningen, att äldre genom kvinnor är stora läkemedelskonsumenter. En sådan faktor är den annan läkemedelskonsurntion som sammanhänger med kvinnors reproduktion.

Ytterligare möjlig förklaring är kvinnors könsspecifika sjuklighet

en och högre vårdutnyttj ande. Kvinnors tätare kontakter med sjukvården

kan i sig leda till högre förskrivning av läkemedel. Därutöver kan de

behandlande läkarnas kunskaper och attityder påverka nivån av

läkemedelsanvändning hos kvinnor och män. I Kapitel 8 redovisas

resultat från studier som analyserat kliniska beslut avseende läke-

medelsbehandling ur ett könsperspektiv.

Det saknas könsspecifik information vad utgör optimal

om som

läkemedelsbehandling vid olika tillstånd. I USA är det numera ett krav att vid kliniska läkemedelsprövningar inkludera både kvinnor och män och att analysera materialet könsspecifikt. Vi anser att motsvarande

policy bör skapas även i Sverige. Därutöver bör en systematisk genom-

gång av litteraturen och av de svenska biverkningserfarenhetema ske

för att ge en bättre kunskap om läkemedlens säkerhet och underlag för

bedömning av om män och kvinnor bör få olika stora doser av vissa

läkemedel.

Könsskillnader i

sjukskrivning,

och förtids-

rehabilitering pensionering

Sammanfattning: Under 1980-talet ökade sjukfrånvaron kraftigt och särskilt de långa sjukfallen bland kvinnor. Det var framförallt äldre kvinnor och kvinnor i lägre medelålder bidrog till ökningen. I syfte som att minska frånvaron och kostnaderna ändrades bestämmelserna i sjukförsäkringen vid 1990-talets början. Därefter har antalet sjukskrivningar och förtidspensioneringar minskat eller stabiliserats, men skillnaderna mellan män och kvinnor har ökat. Andelen långtidssjuka och förtidspensionerade kvinnor ökar, medan männens andel minskar. Det har skett stora satsningar rehabilitering under l990-talet och tyngdpunkten i rehabiliteringsprocessen har förskjutits mot arbetslivet, eftersom sjukfrånvaro ofta beror på brister i arbetsmiljön. Det är dessutom i regel arbetsplatsen sjukfrånvaro och behov rehabilitesom av ring uppmärksammas först. Det bedrivs även alltmer forskning om arbetsinriktad rehabilitering, men mycket sällan könsteoretisk forskning med den inriktningen. Den mycket begränsade forskning som finns visar dock att kvinnor missgynnas vid arbetsrehabilitering. Resultaten från undersökning i Västerbotten visar att rehabilien teringspersonalen önskade behandla långvarigt sjuka män och kvinnor lika, men att deras förhållningssätt gynnade männen på sådant sätt att deras rehabilitering påbörjades tidigare än kvinnornas och dessutom omfattande. Skillnader i mäns och kvinnors levnadsvillkor och var mer deras betydelse för möjligheterna att rehabilitera långvarigt sjuka blev sällan uppmärksarrnnade. De skillnader i mäns och kvinnors rehabilitering som framkom i denna kvalitativa studie återfinns inte i Riksförsäkringsverkets landsomfattande undersökningar, men tendensema är likartade. Med hänsyn till ökade könsskillnader vid långvarig sjukfrånvaro och förtidspensionering att det är angeläget att uppmärksamma anser de långsiktiga effekterna av kvinnors och mäns arbetsrehabilitering och att närmare undersöka den praktiska tillämpningen av socialom försäkringen innebär diskriminering på grund av kön eller andra der.

76 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering...

Sjukfrånvaron har varit ett återkommande tema i samhällsdebatten under flera decennier. Sedan slutet av 1980-talet har man framförallt diskuterat kostnadsutvecklingen i sjukförsäkringen och behovet av att minska antalet sjukdagar och därmed kostnaderna. Sjukfrånvaron ökade kraftigt från 80-talets mitt, särskilt de långa sjukfallen medan korta och medellånga sjukfall minskade eller stabiliserades. Trots detta kom debatten i hög grad att handla kortvarig sjukskrivning och om eventuellt missbruk av sjukförsäkringen. Olika myndighetsrepresentanter oroades dock av de stora kostnadsökningama till följd ett allt av större antal långtidssjuka och förtidspensionerade. Arbetslinjen blev lösningen på problemet. Människor skulle uppmuntras att arbeta genom lägre ersättning vid sjukfrånvaro och större satsningar på rehabilitering.

Det var kvinnor som nyrekryterades till skaran av långa sjukfall. Medan den långa sjukfrånvaron bland män minskade något ökade kvinnornas. Det var framförallt äldre kvinnor och kvinnor i lägre medelåldern som bidrog till ökningen. Det gjordes alltså krafttag för att minska sjukfrån-

varon och förutom sänkt sjukersättning skärptes kraven på rehabilite-

ring av långvarigt sjukskrivna. Ansvaret för att samordna rehabiliteringen tilldelades försäkringskassoma och de skulle komma in på ett tidigt stadium av sjukskrivningen. Man skärpte även kraven mot arbetsgivarna och deras skyldighet att försöka rehabilitera sina anställda markerades i och med att sjuklöneperioden infördes 1992.

sjukskrivning och förtidspensionering

Sjukfrånvaro och förtidspensionering har minskat eller stabiliserats sedan 90-talets början. Skillnaderna mellan män och kvinnor har däremot ökat så sätt att andelen långtidssjuka och förtidspensionerade kvinnor ökar, medan männens andel minskar. Det bör därför i vara samhällets intresse att uppmärksamma den rehabilitering som erbjuds långvarigt sjuka män respektive kvinnor.

Sjukfrånvaro 1992-1995

I detta avsnitt redovisas förändringar i sjukfrånvaron 1992-1995. Tidsperioden har valts med hänsyn till ändrade bestämmelser i sjukförsäkringen där avsikten var att minska sjukfrånvaron och effektivisera

Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering...

rehabiliteringen. I januari 1992 infördes sjuklöneperiod vilket

en betyder arbetsgivaren skall betala sjuklön under de första 14 att

dagarna i sjukperiod. Ytterligare regelförändringar betydelse för

en av

sjukfrånvarons omfattning inträffade april 1994 då en karensdag återinfördes i sjukförsäkringen och ersättningen vid sjukfrånvaro

sänktes. Sammantaget har detta medfört minskning av antalet en sjukskrivningar.

Den statistik Riksförsäkringsverket RFV har tillgång till i som

sjukfall pågått l-14 dagar omfattar huvudsakligen dem där för-

som säkringskassoma betalar ut ersättning, företrädesvis egna företagare

och arbetslösa. Rapporteringen från arbetsgivarna beskrivs som

bristfällig och RFV har därför valt att utesluta deras uppgifter ur statis-

tikredovisningen. De korta sjukfallen på l-l4 dagar kommer inte att behandlas här grund de beskrivna bristerna i statistikuppgiftema.

av

De långa sjukfallen, vilka omfattar än 60 dagar, har minskat

mer

och/eller stabiliserats. 1993 skedde minskning långa sjukfall för

en av

både män och kvinnor. 1994 ökade antalet sjukfall bland kvinnor med undantag de allra längsta sjukskrivningama, överstigande två år, me-

av dan antalet sjukfall fortsatte att minska bland män. Som framgår av Diagram l hade kvinnor generellt sett fler sjukfall än män under

tidsperioden 1992-1995 och könsskillnadema har ökat sedan 1992.

120000 110000 100000 90000 80000 70000 60000- 50000 40000 30000 20000 - Kvinnor 10000 O. 1992 1993 1994 1995

Diagram .Sjukfrånvaron överstigande 15 dagar bland kvinnor och

män 1 992-1995.

Källa: Statistikenheten, Riksförsäkringsverket

78 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering... SOU 1996: 133

RFV:s statistik över sjukfrånvaron och dess utveckling innehåller inga

uppgifter frånvarons orsaker, dvs. sjukdomstyp eller diagnos.

om

Diagnos redovisas däremot i undersökningar långvarig sjukfrånvaro

om

se avsnitt 3.3 där det framkommer att den vanligaste orsaken till

sjukskrivning är sjukdomar i rörelseorganen. Komplikationer vid

graviditet är en vanlig anledning till sjukfrånvaro bland kvinnor. yngre

Det är kvinnor mellan 25 och 54 år har flest sjukfall 1992-1995. som Den höga sjukfrånvaron bland kvinnor under 40 år torde till viss del

kunna förklaras omfattande sjukskrivning till följd gravidi-

av av

tetskomplikationer. Sjukskrivning kvinnor är över 40 år får

av som dock antas ha sin grund i andra orsaker. Kindlund finner det troligt att skillnader i mäns och kvinnors sjukfrånvaro beror på olika livsvillkor,

biologiska förutsättningar, samt "attityder till sjukdom och frånvaro".

Kvinnornas sjukfrånvaro först och främst naturlig följd ses som en av att allt fler kvinnor förvärvsarbetar. I och med att fler människor

arbetar finns det fler personer med hälsoproblem på arbetsmarknaden. Långvarig arbetsbelastning i kombination med åldrande kan

vara en av orsakerna till de äldsta kvinnornas sjukfrånvaro.

Sjukdom och sjukfrånvaro påverkas flertal olika faktorer och av ett

orsakssambanden är komplexa. Kindlund poängterar arbetsmiljöns och

familjesituationens betydelse för kvinnors sjukfrånvaro. Kvinnor har lägre inflytande på den egna arbetssituationen än män och de utför ofta arbetsuppgifter innehåller ensidiga och upprepade rörelser. som

Livets krav män och kvinnor är olika. Kvinnor fortfarande ansvarar för huvuddelen hushålls- och omsorgsarbetet, trots deras omfattande av förvärvsarbete. Kvinnors sjukfrånvaro orsakas alltså inte uteslutande

av belastningar i arbetet eller av deras hälsotillstånd, utan den är

dessutom beroende de kvinnorna kan ha tillgång till av resurser som för att minska de sammanlagda kraven från arbetet, på fritiden och inom familjen.

Om det finns för avlastning inom familjen kan lösa resurser man

dubbelarbetets påfrestningar utan sjukskrivning. Om de personliga resurserna däremot är otillräckliga slår den dubbla belastningen igenom

både som långtidsñånvaro och korttidsfrånvaro. Det visar sig tydligt vid en jämförelse sjukfrånvaron bland sammanboende kvinnor med av barn och ensamstående mödrar. Kvinnor lever i parförhållanden som minskar sin frånvaro fler bam de har medan ensamstående mammors sjukfrånvaro ökar i takt med antalet barn. Kindlund menar att "det är

inte orimligt att anta att del variationema i sjukskrivnings-

en av

mönstren mellan dessa två kvinnogrupper i älva verket uttryck för

ger

SOU 1996: 133 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering... 79

skillnader i deras möjligheter att bygga sig ett drägligt liv". Kvinnor lever med sina barn har i motsats till sammanboende som ensamma kvinnor, inte möjlighet att dela hem- och omsorgsarbete med någon De utgör sårbar även i andra avseenden och har ofta låg man. en grupp utbildningsnivå, okvalificerade arbeten och dålig ekonomi.

och 1992-1995

Förtidspensioner sjukbidrag

År Förtidspensioner sjukbidrag och

1992 nybeviljades drygt 58.000 och

det dittills det högsta antal registrerats. Okningen fortsatte var som även 1993 till drygt 62.000 for att sedan minska under 1994 till knappt 49.000.

Under 70-talet och första halvan 80-talet var det övervägande män av

fick pensionl, from 1986 har pendeln svängt och kvinnor har

som men tilldelats pension i större utsträckning än män. Diagram 2 visar att

majoriteten de förtidspensionerades 1993 och 1995

av personer som var kvinnor.

6000 -Män -93 4000

2000 .Mån -95 .Kvinnor O -95 Ålder 16-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-64

Diagram Nybeviljadeförtidspensioner och sjukbidrag 1993 och

1995 med uppgift om ålder och kön.

Källa: RFV Infonnerar Statistikinfonnation Is-l 1996:1

1 Pension används sammanfattande beteckning för sjukbidrag som och förtidspension

80 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering...

Under den studerade tidsperioden har kvinnor beviljats pension i något större utsträckning än män. Lite mer än hälften 53 procent av dem som fick förtidspension eller sjukbidrag 1993-1995 kvinnor. var Ovanstående diagram visar att könsskillnadema är särskilt fram-

trädande i åldersgruppema 40-54 år där kvinnorna utgör 56-59 procent.

Det är endast de yngsta och äldsta männen pensioneras i som samma omfattning kvinnor. som

10000-

8000 l

.Kvinnor

VIII IX XIII XVI XVH

Diagnos

Diagram Nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag 1994 med

uppgift om diagnosgruppz och kön.

Tumörer Endokrina systemets sjukdomar mm. Psykiska störningar Sjukdomar i nervsystem och sinnesorgan Cirkulationsorganens sjukdomar Andningsorganens sjukdomar Matsmältningsorganens sjukdomar Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven Symptom och ofullständigt preciserade fall Skador och förgiñningar

2 Klassifikation enligt ICD-9, Systematisk förteckning utgiven av Socialstyrelsen 1987

Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering...

De medicinska skälen till att kvinnor och män förtidspensioneras är

vanligtvis sjukdomar i muskler, skelett och bindväv. År 1992 beviljades hälften de pensionema till följd sjukdomar i det av nya av muskuloskeletala systemet. Andelen nybevilj ade pensioner med dessa diagnoser minskade 1993- 1994, översteg fortfarande 50 procent men bland kvinnorna. De tio vanligaste diagnosgmppema som låg till grund för beslut pension framgår av Diagram om

Sammanfattningsvis har sjukfrånvaro och förtidspensionering minskat

i omfattning sedan 1992 både för män och kvinnor. Därmed har samhällets kostnader i samband med sjukskrivning reducerats. Under

perioden 1992-95 minskade sjukpenningkostnadema med 1,7 miljarder kronor I det avseendet har intentionerna med regelförändringama i sjukförsäkringen, samt restriktiv prövning av pensions-

en mer ansökningarna uppfyllts. Däremot har skillnaderna i mäns och kvinnors

sjukfrånvaro och förtidspensionering ökat och könsskillnadema är

särskilt tydliga i åldersgruppen 40-54 år.

3.2 Rehabilitering - ett mångtydigt begrepp

Det förenar olika former rehabilitering är att man riktar sig till som av människor på olika sätt och olika skäl befinner sig i utsatta som av situationer. I fokus för myndigheternas intresse och aktiviteter finns alltid enskild bedöms i behov samhällets stöden person som vara av insatser. Rehabiliteringens fonn, inriktning och avsikter kan däremot fundamentalt olika slag, något även återspeglas i rehabilivara av som teringsbegreppets mångtydighet.

Rehabilitering i dess ursprungliga betydelse innebär någon form av

aktivitet eller verksamhet för ifråga skall återfå eller få att personen duglighet. Det betyder vanligtvis att individen ställs inför krav på för-

ändring eller återanpassning till det existerande samhällssystemet och

s.k. nonnalt sarnhälls- eller arbetsliv. Men rehabiliteringens syfte ett kan även nästintill det motsatta att försöker tillgodose vara genom man individens behov att få upprättelse och sin värdighet tillbaka. av

3Uppgift från Statistikenheten, Riksförsäkringsverket.

82 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering... SOU 1996: 133

Rehabiliteringsbegreppet har förändrats från att uteslutande ha ett

medicinskt innehåll till att även omfatta sociala, psykologiska och

arbetsorganisatoriska aspekter. Jeppsson-Grassman att rehabi-

menar litering tidigare dominerades av medicinska åtgärder, att "sjukdomen men översatts och omdefinierats till arbetets föreställningsvärld".

Tyngdpunkten i rehabiliteringsprocessen har förskjutits mot arbetslivet

eftersom sjukfrånvaro ofta beror brister i arbetsmiljön och det är i regel arbetsplatsen som sjukfrånvaro, samt behov rehabilitering av uppmärksammas först.

I betänkandet Tidig och samordnad rehabilitering SOU 1988:4 l föreslogs en definition av rehabiliteringsbegreppet där förskjutningen från

medicinsk till arbetsinriktad rehabilitering blir tydlig.

Med rehabilitering avses en sammanhängande process som syftar till att återge den drabbas sjukdom eller som av av annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan bästa möjliga funktionsförmåga och förutsättningar att leva ett

självständigt liv. En rehabiliteringsåtgärd kan avse förändringar

av den försäkrades arbetsförhållanden eller medicinsk, vara av

psykologisk eller social art. Rehabiliteringsåtgärden skall

planeras efter samråd med den försäkrade och utgå från hans

individuellaförutsättningar och behov".

Rehabiliteringsbegreppets förändrade och utvidgade innehåll speglar

förändringar i den politiska och praktiska verkligheten. Politiska beslut

har lett till ökad satsning rehabilitering, bland annat i syfte att

minska sjukfrånvaron och samhällets kostnader. Den ursprungliga,

medicinskt inriktade rehabiliteringen har fått ett oräkneligt antal för-

greningar eller utväxter som trots detta, kan inrymmas i de olika huvudgrupperna medicinsk, social och arbetsinriktad rehabilitering. I något slags försök att knyta dessa olika förgreningar betonas samman nödvändigheten av samarbete mellan olika rehabiliteringsaktörer och olika yrkesgrupper som arbetar med rehabilitering i någon fonn. Försäkringskassoma har getts huvudansvaret för att samordna den arbetsinriktade rehabiliteringen människor är långvarigt sjukav som skrivna och ansvaret för att vidta nödvändiga åtgärder åvilar i första hand arbetsgivarna.

Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering...

Rehabiliteringsforskning

Rehabilitering framställs vanligtvis ett könsneutralt fenomen. De som långvarigt sjuka kvinnor och män som skall rehabiliteras blir inte synliggjorda och i de fall kön nämns åsyftas vanligtvis en person av manligt kön ovanstående definition. Hetzler uttrycker det

se som att

inte har "vant vid män och kvinnor i socialförsäkringssysteoss att se met, utan könsneutrala försäkrade". Hon menar i likhet med kvinnovetenskapliga forskare, att den statliga socialpolitiken reproducerar och ibland förstärker kvinnors underordnade ställning, eftersom den återspeglar de makt- och könsskillnader redan finns i samhället. som

Hetzler ställer frågan det finns "diskrimineringsmekanismer i

om

socialförsäkringssystemet som kommer till uttryck vid utgivande av handikappersättning". Rätten till ersättning på grund av handikapp är

liksom rätten till ersättning vid sjukdom och rehabilitering, könsneutral.

Det innebär formell jämställdhet återfinns "på en lång rad

en som områden i samhällslivet där faktisk könsdiskriminering kvinnor har av påvisats".

I studien försäkringskassomas beslut handikappersättning finner av om Hetzler att reglerna tillämpas på ett sådant sätt att handikappade kvinnor diskrimineras. Att män beviljas ersättning i större utsträckning och med högre belopp än kvinnor kan inte motiveras av deras handikapp och hon frågar sig det är "systematisk, än omedveten, om en om diskriminering på könsmässig grund".

Rehabiliteringsforskning med ett könsteoretiskt perspektiv är ovanligt. Vetenskapliga undersökningar där rehabilitering relateras till kön är fortfarande förhållandevis liten omfattning och internationell, av könsteoretisk forskning handlar för det mesta med ett visst om personer

handikapp eller viss sjukdom. Forskning arbetsinriktad re-

en om habilitering förekommer i ännu mindre utsträckning och könsteoretisk forskning med den inriktningen finns knappast alls. I en amerikansk undersökning förmåner för handikappade konstateras dock att kvinnor om missgynnas vid arbetsrehabilitering eftersom kvinnor får färre och

mindre generösa förmåner Kutza 198 I en undersökning utförd på

Labour Organisation fann Stace i likhet

uppdrag av ILO International

med Kutza, att kvinnor med handikapp verkar bli erbjudna färre möjligheter, ha lägre krav och acceptera en högre grad av beroende än deras handikapp kan motivera. Stace anser att tillgänglig forskning om den sociala och ekonomiska ställningen för kvinnor med handikapp

visar att de har begränsad tillgång till anställning på grund det

av dubbla handikappet att vara både handikappad och kvinna.

Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering...

Kertz, Werner och Wesser menar att det gemensamma för flertalet svenska studier om rehabilitering är att analyserna har sin utgångspunkt

i offentliga direktiv eller problemfonnuleringar och att mycket sägs

vara oklart inom den offentliga utvecklingen. Författarna att anser forskarna kan ha bidragit till "förvirring och komplicering probleav matiken i flera avseenden" eftersom de inte utvecklat och fördjupat sig

i oklarheter om beröringspunkter mellan statliga delmål och det

offentliga rehabiliteringsmålet. Vanligtvis presenteras alhnän bild en

av "rehabiliteringsfrågan" innan man ger sig i kast med undersökning-

ens specifika problemfonnulering. Detta tillvägagångssätt har resulterat i att teonutvecklingen på makronivå har blivit lidande. Författarna ger även exempel på hur allmänna uppfattningar får sanningskaraktär till följd av bristande begrepps- och teoriutveckling. I litteratur om rehabilitering förekommer upprepade gånger hänvisningar till den s.k.

rehabiliteringspotentialen och utifrån den argumenterar man för

behovet av tidiga insatser vid rehabilitering. Forskarna är däremot inte

överens om nyttan av tidiga rehabiliteringsinsatser vid sjukfrånvaro och

Marklund nämner bl.a. två danska undersökningar visar att tidiga som insatser kan vara tveksamma eftersom de snarast ledde till att antalet förtidspensionärer ökade 1995: 108.

Rehabiliteringsforskning blir en spegelbild av rehabiliteringsprakti-

ken, med mängd förgreningar olika håll, dock med den skillnaden en

att det saknas samordning inom forskningen. Hetzler i Kerz mfl.

uttrycker det som att forskare inom området "arbetar med skygglappar", att "kommunikationen mellan olika forskare, forskargrupper,

forskningsinriktningar och traditioner är mycket begränsad".

3.3 Olikheter i kvinnors och

mans

rehabilitering

Jeppsson-Grassman ställer sig frågan om rehabilitering har blivit "en

av vår tids centrala metaforer" och hon menar att det kan symbolisera samhällets syn problem och behov åtgärder. Dess medicinska av innehåll har ersatts ett begrepp alltmer definieras i förhållande av som till människors möjligheter att försörja sig eget arbete, den genom men medicinska referensramen finns fortfarande kvar. Enligt Jeppsson- Grassman förmedlar ordet rehabilitering bilder översyn och av effektivisering av trasiga människor och i det sammanhanget blir m.m. rehabilitering av sjuka människor tydlig markering upprustningen en av

Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering...

"vårt försoffade välfärdssamhälle". Bortsett från dessa mer av pragmatiska motiv för olika rehabiliteringsinsatser bygger ändå själva idén rehabilitering på att människor tros fara väl att försörja sig om av eget arbete, något vanligtvis bekräftas dem som erbjuds genom som av sådana insatser. Rehabilitering kan med andra ord, både till nytta vara för samhället och till gläjde för den enskilde.

l det följande presenteras resultat från forskning arbetsinriktad om

rehabilitering långvarigt sjukskrivna. Resultaten som redovisas

av bygger på följ ande fyra undersökningar:

En kvantitativ studie fyra lokala rehabiliteringsgmpper och 121 - av klienter En kvalitativ undersökning könsskillnader vid arbetsrehabilite- - av ring 23 långvarigt sjukskrivna kvinnor och män av

Två riksomfattande undersökningar långvarig sjukskrivning och

om rehabilitering

Samtliga studier undersöker myndigheternas ansträngningar att hjälpa kvinnor och män är långvarigt sjuka tillbaka i arbete, men med den

som skillnaden att två dem beskriver förhållanden i Västerbotten och två av

studerar rehablitering långtidssjukskrivna i hela riket.

av

Vilka blir långvarigt sjuka

Långtidssjukskrivna män och kvinnor, vilka ingår i de studier som redovisas här liknar varandra i flera avseenden. De är ofta lågutbildade och har arbetat med fysiskt ansträngande arbetsuppgifter i många år. De manliga klienterna har inte sällan gått någon yrkesinriktad utbild-

ning efter grund- eller folkskolan för att sedan arbeta som facklärda

arbetare i varuproduktionen. Kvinnorna saknar i stor utsträckning yrkesutbildning och de har huvudsakligen arbetat inom tjänstesektom

icke facklärda arbetare. Dessa män och kvinnor är ofta mellan 40 som

och 50 när de blir långvarigt sjuka och har då vanligtvis problem

med smärtor i muskler och leder. I denna grupp återfinns sällan rygg,

några med akademisk examen. De långtidssjuka som erbjuds

personer rehabilitering försäkringskassoma hänvisats till av är personer som arbeten där risken för utslitning i förtid är stor.

4 Klienter används liktydigt med som är långvarigt sjukpersoner skrivna.

86 Könsskillnader i gukskrivning, rehabilitering...

De lokala rehabiliteringsgruppema och deras klienter

Undersökningen av de lokala rehabiliteringsgmppema genomfördes i

slutet 80-talet. Avsikten med studien främst undersöka av var att samarbetet mellan olika aktörer som medverkade i dessa resultatet grupper, av deras arbete och hur detta uppfattades av de sjukskrivna klienterna. Den granskning som gruppemas arbete därmed utsattes för visade även

att långvarigt sjukskrivna män och kvinnor behandlades olika

av

myndigheterna som medverkade i deras rehabilitering. Myndigheternas

representanter tog vanligtvis kontakt direkt med männen och de erbjöds

konkreta åtgärder utbildning eller arbete, medan kvinnorna

som lämnades mer sitt öde och sin eventuella förmåga klara sig på att egen hand. Man talade inte heller med kvinnorna utan man talade om dem. Många blev slutligen pensionerade, såväl kvinnor som män, och

kvinnorna i högre utsträckning än männen.

Könsskillnader vid

rehabilitering av sjukskrivna i

Västerbotten

Vid undersökningen de lokala rehabiliteringsgruppema den

av var primära avsikten inte att studera eventuella könsskillnader vid rehabilitering, forskarna kunde inte undgå uppmärksamma det men att att förekom sådana. l syfte att undersöka detta fenomen närmare genom-

fördes därför en kvalitativ undersökning långvarigt sjuka kvinnor

av

och män i Västerbotten. Undersökningen pågick i års tid, 1992-

ett 1993 och den omfattade återkommande intervjuer med de sjukskrivna, samt avslutande intervjuer med tjänstemän och vårdpersonal. Syftet med studien att undersöka i vilka avseenden och kvinnor var män

behandlades olika vid rehabilitering,

vad det kunde bero på och om skillnader i deras livssituation kunde motivera att de behandlades olika.

De långvarigt sjuka som medverkade i undersökningen liknar på många

sätt andra långtidssjuka. Studien omfattar intervjuer

med 23 personer i 40-års åldern, elva kvinnor och tolv hade varit sjukskrivna män som i ungefär 1,5 år. Intervjupersonema i genomsnitt något än var yngre

långtidssjuka i allmänhet, men i övrigt fanns det många likheter. De

hade besvär i rygg, muskler och leder, lågutbildade och hade arbetat var

med fysiskt ansträngande arbetsuppgifter under många år.

För de sjukskrivna handlade rehabilitering dels vad gjordes,

om som dels hur det gjordes, dvs. hur de blev bemötta av tjänstemän och vårdpersonal som skulle hjälpa dem. I allmänhet menade klienterna det att

SOU 1996: 133 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering... 87

uträttades lite och det tog lång tid innan det verkligen inträffade

någonting. De fick lov aktiva älva för att det överhuvudtaget

att vara

skulle hända någonting. det onödigt mycket krångel med

Dessutom var hit och dit, oanträffbara tjänstemän och många byten av handpapper läggare arbetsförmedlingen och försäkringskassan. Det kändes som att bollades hit och dit och att ingen egentligen ville veta av en. man

De manliga klienterna tenderade att påbörja sin rehabilitering tidigare kvinnorna vanligtvis med omskolning. Kvinnornas rehabilitering

än och

och oftast med arbetsträning. inleddes något senare

När de sjukskrivna berättade sin rehabilitering riktade de stark

om

kritik mot tjänstemännen på arbetsförmedlingen och försäkringskassan. Männen besvärades framförallt att andra styrde och ställde

av personer med deras liv, att de inte fick bestämma själva vilken utbildning de

skulle gå Kvinnorna framförde sin kritik på ett mer lågmält sätt

osv.

och de inställda på dialog med myndigheternas representanter.

var en Men de kunde bli både ledsna och besvikna när de möttes av ringa förståelse och liten respekt.

Kontakten med myndigheterna kunde även präglad av kamp när vara

klienten uppfattades obekväm eller protesterades mot deras för-

som

slag. Det gällde att hitta något slags balans för att inte uppfattas som besvärlig. Kvinnorna fick inte för påstridiga, men ändå var det

vara

nödvändigt att "ha skinn på näsan" för att undvika at hanma i "andra

sorteringen". Däremot uttalades många berömmande ord om läkarna,

över deras förståelse och hjälpsamhct. Superlativen staplades var-

andra och doktom medmänsklig och en "bra människa" var noggrarm, eller "den enda gjort något och har haft tid att lyssna". t.o.m. som som

Kvinnorna ville bli tagna på allvar, att rehabiliteringspersonalen skulle

lyssna, sig och bry sig dem och sådana personer hittade engagera om de inte sällan i vården. Annars gick det ofta trögt och några kvinnor beskrev hur de nästan fick "tigga och be" för att få hjälp och det kunde kännas att "ett problem dom inte ville ta itu med". som man var som

Undersökningen avslutades med intervjuer tjänstemän och av

vårdpersonal varit särskilt betydelsefulla för de sjukskrivna,

som

antingen i positiv eller negativ bemärkelse. Urvalet baserades klienternas erfarenheter av rehabiliteringspersonalen och nio män, samt

tio kvinnor intervjuades och av dem var: sex läkare tre kuratorer tre handläggare på försäkringskassan -

88 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering...

tre tjänstemän på arbetsförmedlingen

två kommunanställda personalhandläggare en biträdande vårdhemsföreståndare I en mentalskötare

Vid intervjuerna med rehabiliteringspersonalen framkom att de helst ville hjälpa samtliga långvarigt sjukskrivna, det inte

som var men att var möjligt med hänsyn till hinder hos individen, situationen på arbetsmarknaden och tillståndet i samhället i övrigt. Eftersom det saknades resurser blev man tvungen att göra något slags val eller åtminstone en

prioriteringsordning, och i det sammanhanget föredrog människor

man som var lätta att rehabilitera. Det ideala rehabiliteringsfallet som ñamtonade ur deras berättelser inte varit sjukskriven var en person som för länge, som var positiv och kunde ta initiativ och framföregna som allt var starkt motiverad att återgå i arbete.

Personalens beskrivning det ideala rehabiliteringsfallet saknar kön.

av De uttryckte sig inte heller i sådana termer, talade de utan man om sjukskrivna som individer. De professionella intervjuades intog ett som könsneutralt förhållningssätt, både i förhållande till sig själva, de sjukskrivna och omvärlden. De menade med andra ord att deras eget och klientens kön saknade betydelse för möjligheten rehabilitera att honom eller henne. I de fall det blev skillnader mellan mäns och

kvinnors rehabilitering ansågs det bero antingen på individen eller på faktorer i samhället som rehabiliteringspersonalen inte kunde påverka,

men inte kön.

Rehabiliteringspersonalen återkom i olika sammanhang till hur viktigt

det att de sjukskrivna arbetsmotiverade. Saknades viljan var var att

arbeta var det mycket svårt att lyckas med deras rehabilitering. De hade

däremot sällan frågat klienterna om de ville arbeta, utan det tog för man givet.

Undersökningen innehåller flera olika frågeställningar de sjuk-

om

skrivnas inställning till arbete. Samtliga klienter ville ha ett förvärvs-

arbete, ibland till nästan villket pris helst. Att bli förtidssom pensionerad skulle kännas "som att i graven" och skulle bli helt man "förstörd". Det kort uttryckt, "det värsta kunde hända". var som

Såväl män kvinnor ville förvärvsarbeta, de flesta inte som men var beredda att ta vilket jobb helst. Arbetet skulle kännas meningsfullt som

och trivseln med arbetskamraterna viktig. De kvinnliga klienternas

var

syn på förvärvsarbete skiljde sig påtagligt från männens. För-

värvsarbete relaterades till levnadsvillkoren i övrigt och det för dem var

Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering... 89

del i helhet visserligen viktigt, men det var inte allt. en en som var Arbetet utanför hemmet fick inte bekostnad hälsa, familj och vara av

bam. Skillnaderna förstärktes i klienternas beskrivning av sjukrollen.

Sjukdom undanröjde inte kraven på kvinnorna att utföra oavlönat

hemarbete medan männen snarast blev undersysselsatta. I klienternas

berättelser sina behov hjälp framträder könsskillnadema mycket om av

tydligt när männen frågar efter rättigheter, inflytande, faktaupplysningar och information medan kvinnorna efterlyser någon att prata

med, god lyssnare visar förståelse och respekt. en som

De kvinnliga klienternas hjälpbehov uttrycker både maktlöshet och

underordning. De ville att rehabiliteringspersonalen skulle lyssna på

dem, visa förståelse och de mycket tacksamma det inträffade. var om

Männens behov hjälp konkreta och handfasta, och de

av var mer besvärades de tvingades in i underordnad position som beom en

gränsade deras självbestämmanderätt. l likhet med kvinnorna kunde de manliga klienterna uppskatta att tala med någon, det framställdes

men inte ett behov eller något de behövde vara tacksamma för. som som

De kvinnliga klienterna skall inte uppfattas offer för rådande som omständigheter. De visade på många olika sätt att de var aktivt hand-

lande subjekt. Däremot kunde de inte undgå att påverkas av sina fak-

tiska omständigheter, vilket blir särskilt tydligt i deras inställning till förvärvsarbete. De behövde både ett avlönat arbete och tillräckligt med tid och ork för att utföra det oavlönade omsorgsarbetet.

studie 1 986-1 9915

Riksförsäkringsverkets

Riksförsäkringsverket har undersökt försäkringskassomas arbete med långvarigt sjuka och deras rehabilitering sedan mitten av 1980-talet. I dessa undersökningar, vilken ingår i det s.k. LS-projektet, har

en av studerat faktorer leder till långvarig sjukskrivning, förman som

säkringskassomas och andra aktörers agerande, förekomsten av

rehabilitering, samt resultaten för individen och samhället. Undersök-

ningen innehåller uppgifter 3.000 personer som varit långvarigt

om sjukskrivna vid något tillfälle 1986-199 De resultat redovisas som här baseras på enkätuppgifter från försäkringskassoma om 853 rehabiliteringsärenden, samt intervjuer med 2.030 sjukskrivna. Av de intervjuades i undersökningen 57 procent kvinnor och personer som var

5 Källa: Ingegärd Bäckström, manuskript 1996

90 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering... SOU 1996: 133

43 procent män. Medelåldern för kvinnor respektive och 48 män var 42

år. I övrigt liknar dessa långvarigt sjuka i allt väsentligt den beskrivning

som givits i ansnitt Vilka blir långvarig sjuka 85.

Uppgifterna från försäkringskassomas personal och de långvarigt sjukskrivna skiljde sig på flera väsentliga punkter. Intervjupersonema bekräftade t.ex. inte att de besvärades av psykiska störningar i

den omfattning som försäkringskassepersonalen och i många

uppgav

fall överensstämmer inte uppgifterna om rehabilitering i sjukfallen.

Beskrivningama försäkringskassomas insatser vid rehabilitering av var inte heller desamma, liksom uppfattningarna förekommande könsom skillnader. Intervjupersonema kunde inte påminna sig att försäkringskassoma hade sådan framträdande och aktiv roll i rehabiliteringen en som redovisas i enkätsvaren från kassoma. De ansåg inte heller att

könsskillnadema vid rehabilitering var lika framträdande kassa-

som personalen.

Försäkringskassan hade kontakt med majoriteten de långvarigt av sjukskrivna och drygt hälften kunde påminna sig att de hade fått någon slags hjälp. Däremot förefaller den arbetsinriktade rehabiliteringen ha

varit av begränsad omfattning eller också har den satt mycket otydliga

spår i de sjukskrivnas minne. Ungefär en fjärdedel intervjuav personerna kunde påminna sig att de hade fått någon slags arbetsrehabilitering och 60 procent av dem återgick i någon form arbete. av

När det gäller resultaten från intervjuundersökningen är skillnaden i

rehabiliteringsinsatser för män, respektive kvinnor liten. De långvarigt

sjukskrivna kvinnor och män intervjuades beskriver i liten som

utsträckning skillnader i rehabiliteringen kan relateras till kön.

som Materialet innehåller tendenser till könsskillnader att de långvarigt som

sjuka männen blev erbjudna hjälp och arbetsrehabiliterades i större

utsträckning än kvinnorna, men skillnaderna mellan könen är små och inte statistiskt säkerställda.

I enkätuppgiftema från de anställda försäkringskassoma blir

kassans roll framträdande, arbetsrehabiliteringen omfattande mer mer och könsskillnadema tydligare. Resultaten från enkätundersökningen visar att 24 procent de sjukskrivna fick förslag rehabilitering av om från försäkringskassan och att de vanligtvis erbjöds arbetstråning för att komma tillbaka i arbete. Kvinnorna föreslogs arbetsträning i större utsträckning än männen och männen rekommenderades utbildning i högre grad än kvinnorna. De föreslagna rehabiliteringsåtgärdema framgår av Diagram där skillnaden mellan könen är statistiskt signifikant på l%-nivån.

SOU 1996: 13 3 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering. 91

. .

10-

UtredninghosAF/AMI Utbildning Arbetstraning Övrig rehab

Rehab. åtgärd

Diagram Försäkringskassornas rehabiliteringsfärslag. Källa: LS-projektets databas, Riksförsäkringsverket.

Riksförsäkringsverkets studie 1991-1994

RFV:s undersökning försäkringskassomas arbete med långvarig av

sjukskrivning och rehabilitering, RIKS-LS är en riksomfattande studie

av cirka 64.000 sjukfall påbörjades 1991-1994 och var minst 60 som dagar långa. Undersökningen genomfördes för att få tillförlitliga uppgifter om utvecklingen av arbetet med långa sjukfall och rehabilitering

i försäkringskassoma, med hänsyn till de stora satsningar som skett

sedan 90-talets början i syfte att underlätta återgången i arbete för långvarigt sjuka. I och med att försäkringskassoma fick sarnordningsansvaret för arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser tillskapades 2.000 nya tjänster för arbete med rehabilitering.

Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering...

I motsats till LS-projektet omfattar RIKS-LS uteslutande uppgifter som besvarats av anställda på försäkringskassoma. Samtliga lokalkontor i alla län, utom Stockholm, ingår i undersökningen och enkäten innehåller uppgifter de sjukskrivnas bakgrund, kassans aktiviteter i om sjukfallen, vidtagna rehabiliteringsåtgärder och resultaten rehabiav literingsarbetet.

Vid en jämförelse mellan de långtidssjuka och befolkningen i övrigt konstaterar RFV att de sjukskrivna skiljer sig i flera avseenden från befolkningen i motsvarande ålder. Det fanns en betydligt högre andel kvinnor bland de långtidssjukskrivna, äldre människor, personer med arbetaryrken och arbetslösa.

Drygt hälften 58 procent av de långtidssjukskrivna var kvinnor. De var i genomsnitt yngre än männen; 65 procent av kvinnorna var under 50 jämfört med 58 procent av märmen. I studien ingår stor andel en kvinnor 12 procent som sjukskrivits till följd av graviditetskomplikationer, vilket torde förklara kvinnornas lägre ålder. Dessutom blir dessa kvinnor som sjukskrivs under graviditeten vanligtvis inte erbjudna rehabilitering, eftersom arbetsoförmågan bedöms vara av mer tillfällig art. Bland männen finner fler är ogifta, arbetslösa man som och utländska medborgare. Personer med utländsk bakgrund är däremot inte överrepresenterade i gruppen långtidssjuka som helhet.

De långvarigt sjuka som ingår i undersökningen liknar andra långtidssjuka många sätt. Majoriteten av dem var arbetare, männen var ofta facklärda och arbetade med produktion medan kvinnorna av varor jobbade som icke-facklärda arbetare i tjänsteproduktionen. Många av dem 37 procent sjukskrevs på grund muskuloskeletala besvär och av kvinnorna i större utsträckning än männen. De sjukskrivnas sjukdomsbild följer även i övrigt ett välbekant mönster med psykiska störningar

som sjukdomsgrupp nummer två och därefter sjukdomar till följd av

skador och forgiñziingar. Det var övervägande män som sjukskrevs till följd av psykiska besvär samt skador och förgiftningar av olika slag.

Sedan 1992 är det arbetsgivarens skyldighet att utreda anställdas behov

av rehabilitering och försäkringskassan ansvarar endast för numera

rehabiliteringsutredning i de fall den sjukskrivne saknar arbetsgivare. Rehabiliteringsutredning förekom i liten utsträckning i de sjukfall som

ingår i RFVzs riksstudie. Rehabiliteringsbehovet utreddes i en tredjedel av sjukfallen, antingen av arbetsgivaren eller försäkringskassan. I de

fall där rehabiliteringsutredning genomfördes ledde den i allmänhet inte

till några omedelbara, konkreta insatser utan i cirka 40 procent fallen av

valde försäkringskassepersonalen att avvakta. Rehabilitering påbörja-

Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering...

des i hälften av sjukfallen där man antog att det fanns behov av rehabilitering och ungefär i utsträckning för män och kvinnor. samma

De flesta som deltog i arbetslivsinriktad rehabilitering arbetstränade. Två tredjedelar erbjöds arbetsträning, antingen på den egna arbetsplatsen eller någon annan arbetsplats. Kvinnorna kunde påbörja sin rehabilitering i genomsnitt 25 dagar före männen. Det kan vara en följd av arbetsgivarnas engagemang i utredningarna av de kvinnliga arbetstagarnas rehabiliteringsbehov i och med att det dessutom var mycket vanligt att kvinnorna fick arbetsträna på den egna arbetsplatsen. Männen påbörjade däremot utbildning i något högre grad än kvinnorna och RFV menar att det finns anledning att uppmärksamma utvecklingen eftersom "utbildning förefaller vara en förhållandevis framgångsrik rehabiliteringsåtgärd" RFV 1995:68.

De långvarigt sjuka kvinnorna och männen erbjöds och påbörjade rehabilitering i lika stor utsträckning, men däremot blev rehabiliteringsresultaten något olika. Dessa sjukfall avslutades med friskskrivning för 86 procent av männen och 81 procent av kvinnorna medan 15 procent av kvinnorna och 12 procent av männen fick

sjukbidrag eller förtidspension. RFV konstaterar att "trots att arbets-

livsinriktad rehabilitering hade påbörjats i samtliga dessa fall, var andelen, som avslutades med sjukbidrag eller förtidspension, lägre bland män än bland kvinnor...lägre bland svenskfödda än bland utlandsfödda" l995z62. Sjukskrivna födda i Sverige rehabiliterades dessutom tidigare och i större utsträckning än födda utompersoner lands.

3.4 Diskussion och slutsatser

De skillnader i mäns och kvinnors rehabilitering framkom i undersom sökningarna från Västerbotten återfinns inte i RFV:s landsomfattande studier. Det finns likartade tendenser på sådant sätt att märmens

rehabilitering är något mer omfattande än kvinnornas samt att kvinnor

pensioneras i högre grad än män. Skillnaderna mellan könen är små i RFV:s undersökningar och statistiskt säkerställda skillnader mellan män och kvinnor återfinns endast i enkätuppgiftema från försäkringskassoma.

94 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering...

Av detta kan man kanske dra slutsatsen att könsskillnader vid rehabilitering av långvarigt sjukskrivna är sällsynta och att det huvudsakligen rör sig om geografiskt begränsade fenomen. En annan möjlig slutsats är att undersökningarnas skilda syften och olika undersökningsmetoder även får betydelse för undersökningsresultaten. Studien som omfattar sjukskrivna i Västerbotten kvalitativ undersökning, är en vilken genomfördes i syfte att undersöka könsskillnader vid rehabilitering. Det innebär att undersökningsmetoden tillät fördjupning och vidareutveckling av frågor och svar, vilka dessutom fokuserades på könsskillnader i olika avseenden. RFV har haft andra avsikter med sina undersökningar. Man har i första hand valt att undersöka försäkringskassomas arbete med långa sjukfall och rehabilitering. I dessa undersökningar redovisas sjukfallsstatistik och sjukfallen i sig har inget kön. Undersökningsresultaten innehåller sällan uppgifter relaterade till kön och metodanvändningen har inte tillåtit någon vidareutveckling av frågorna i den riktningen.

Under 90-talet har könsskillnadema ökat vid långvarig sjukfrånvaro och förtidspensionering. Kvinnorna utgör en allt större andel av de långtidssjuka och fortidspensionerade. Det är av den anledningen ange-

läget att noggrant följa den fortsatta utvecklingen och fästa uppmärk-

samheten på de långsiktiga effekterna av mäns och kvinnors arbetsinriktade rehabilitering. Vi att det finns skäl att närmare underanser söka om den praktiska tillämpningen bestämmelserna i socialförsäkav ringen innebär diskriminering på könsmässiga eller andra grunder.

Fokusering på arbetsinriktad rehabilitering får dock inte medföra att medicinsk rehabilitering av långtidssjuka och förtidspensionerade,

av vilka en stor andel är kvinnor med sjukdomar i rörelseorganen, blir lidande och får mindre uppmärksamhet.

Åtgärdbar

dödlighet bland

kvinnor och män

Sammanfattning: Det finns skillnader i dödstal mellan män och kvinnor för sjukdomar hälso- och sjukvården bedömts kunna påsom verka förloppet s.k. åtgärdbar dödlighet. Dessa skillnader har i av de flesta fall minskat betydligt under de senaste decennierna, vilket

framgår av en undersökning av könsskillnader för ett antal åtgärdbara

dödsorsaker hos personer under 70 genomförts för perioden som 197 l-1994.

Den totala dödsrisken i denna åldersgrupp cirka 80 procent

var större bland män än bland kvinnor. Denna skillnad har bestått över tiden. För flera av de åtgärdbara sjukdomarna tillsammans står - som för knappt 30 procent den totala dödligheten skillnaderna av - var större i början tidsperioden med klar överdödlighet för männen av en jämfört med kvinnorna. I flertalet fall har emellertid dödstalen minskat

kraftigare för män än för kvirmor. För sjukdomar astma, tuberku-

som los, bakteriell hjämhinneinflammation och reumatisk hjärtsjukdom har skillnaderna mellan könen försvunnit helt. De tre sistnänmda diagno-

serna har överhuvudtaget blivit mindre vanliga bland befolkningen. Ett

likartat mönster med minskade könsskillnader i dödlighet finns även for levercirrhos. För denna sjukdom, ofta är relaterad till överkonsom sumtion av alkohol, kvarstår dock viss ökad risk för märmen. För de rökningsrelaterade sjukdomarna lungcancer, kronisk luftrörskatarr och lungemfysem har dödligheten ökat för kvinnorna. Det kan sammanhänga med att det blivit vanligare med rökning hos kvinnor de senaste decenniema. Det finns således ett behov förebyggande av insatser för att minska förekomsten rökning. För diabetes, högt av

blodtryck och slaganfall ökade i stället skillnaderna mellan könen.

Sammantaget vill peka behovet av fortsatta undersökningar av

hur förebyggande vård och vård vid vissa kroniska sjukdomar bör

utfonnas för att ge god effekt för respektive kön. Forskning kring sociala faktorers betydelse för vårdens resultat är vidare starkt motiverad mot bakgrund de stora skillnader i åtgärdbar dödlighet av som farms mellan dem yrkesverksamma och de stod som var som utanför arbetsmarknaden.

96 Åtgärdbar dödlighet .

..

Åtgårdbar indikator

4.1 dödlighet som på

hälso- och sjukvårdens kvalitet

Metoden att studera åtgärdbar dödlighet: dvs. dödlighet i sjukdomar hälso- och sjukvården bedömts kunna påverka förloppet av, som introducerades amerikansk forskargrupp under ledning David av en av D. Rutstein i slutet 1970-talet En expertpanel gjorde en bedömning av . vilka dödsorsaker hälso- och sjukvården bör kunna påverka av som med förebyggande eller behandlande insatser. En ansamling av dödsfall i sådana s.k. åtgärdbara dödsorsaker skall en vamingssignal ses som motiverar fördjupad undersökning av hälso- och sjukvårdens som en kvalitet.

Metoden har tillämpats och utvecklats vidare av forskare från flera länder. Exempelvis har forskargrupp inom EU publicerat två atlaser en

över regionala skillnader i åtgärdbar dödlighet för ett modifierat urval

dödsorsaker. Vidare har studier över utvecklingen över tid trenden

av

i åtgärdbar dödlighet genomförts i flera länder. Exempelvis har

Mackenbach studerat utvecklingen för åtgärdbara dödsorsaker i Nederländerna. Han har då funnit nedgång i dödligheten som var snabbast en under perioder efter att innovationer introducerats i hälso- och sjukvården. Det gällde exempelvis för preventiva insatser gällande sjukdomar slaganfall cerebrovaskulär sjukdom och cancer i livsom moderhalsen. Han att dessa tidsamband kan stärka valet av dessa menar

dödsorsaker som indikatorer hälso- och sjukvårdens resultat.

svensk avhandling vid Socialmedicinska Institutionen i Uppsala

I en från 1993 har metoden anpassats till svenska förhållanden och tillämpats data från det svenska dödsorsaksregistret 1974- l 985. De svenska dödstalen för åtgärdbara dödsorsaker hörde som regel till de lägsta inom EU. Skillnaderna visade sig också större för de vara åtgärdbara dödsorsakema än för dödligheten totalt. De svenska resul-

taten var således särskilt gynnsamma när jämförelsen genomfördes för

sjukdomar hälso- och sjukvården bör kunna påverka. I studier från som uppdelning gjorts för andra länder av åtgärdbar dödlighet har ingen kön. l den svenska studien genomfördes emellertid en analys av utvecklingen över tid för perioden 1974-1985 med uppdelning kön. Hos männen hade de behandlingsbara sjukdomarna som helhet en mer utveckling än övriga dödsorsaker under perioden. Hos gynnsam kvinnorna däremot fanns någon motsvarande särskilt gynnsam utveckling för behandlingsbara sjukdomar. Hos båda könen fanns en nedgång i dödligheten hos de förebyggbara sjukdomarna jämfört med

Åtgärdbar dödlighet .

..

den totala dödligheten, lungcancer undantaget. Risken att avlida i dessa sjukdomar minskade således under tidsperioden.

Det kan finnas flera förklaringar till skillnaderna i trenden mellan könen. Skillnaderna kan exempelvis bero att det är olika dödsorsaker dominerar hos män och kvinnor inom gruppen behandsom lingsbara sjukdomar. En kan vara att det finns en skillnad i annan sjukdomsförloppet eller behandlingsrutiner mellan könen. Inom det preventiva området kan tidstrendema sammanhänga med förändringar i levnadsförhållanden och levnadsvanor hos respektive kön.

Åtgärdbara dödsorsaker som en indikator på hälso- och sjukvårdens

resultat och kvalitet har introducerats i svensk hälso- och sjukvård Spri-rapport 1994. Rapporten innehåller dödsorsaksdata för genom en olika tidsperioder och olika landstingsornråden 1976 till 1990 för ett urval potentiellt åtgärdbara dödsorsaker. Dödstalen har standardiserats för ålders- och könssamrnansättningen i de olika landstingen. Därihar tagit hänsyn till att skillnader mellan könen kan genom man påverka resultaten.

4.2 Könsskillnader i åtgärdbar dödlighet i

Sverige

Inom för denna utredning har könsfaktoms betydelse för den ramen åtgärdbara dödligheten undersökts vidare. Utvecklingen över tid för dödligheten i de olika åtgärdbara dödsorsakema har studerats med uppdelning kön i åldersgruppen 0-69 år från 1971 till 1994. Data över dödsorsaker har hämtats från det svenska dödsorsaksregistret. För att kunna jämföra resultaten över tid har dödstalen standardiserats för åldersammansättningen de olika åren. Vidare har uppgifter om socioekonomiska skillnader hos respektive kön hämtats från en aktuell studie vid Epidemiologiskt Centrum och Socialmedicinska institutionen i Uppsala.

De dödsorsaker som ingår i utredningen presenteras i Tabell Dödsorsakema har huvudsakligen hämtats från EU- gruppens lista över indikatorer på åtgärdbar dödlighet. Vissa dödsorsaker från den ursprungliga amerikanska listan som även tillämpats av andra forskargrupper ingår också i undersökningen. I enlighet med EU-listan delas

4 16-1235

98 Åtgärdbar dödlighet SOU 1996: 133

Tabell Dödstalen årligt antal döda i medel per 100 000 personer för ett antal potentiellt åtgärdbara dödsorsaker i åldrarna 0-69 år med uppdelning efter kön i Sverige 1971-1994.

ICD-9- Dödsorsak Döds- Döds- Kvoten för Exempelpå kod tal tal dödstalen åtgärder Män Kv Mån/Kv

Sjukvårdsindikatorer:

010-018, Tuberkulos 1,5 0.9 1.7 Vaccination 137 Smiuspåming Antibiotika

320 Bakteriell 0,5 0,3 1,7 Diagnostik hjärnhirme- Antibiotika inflammation

201 Hodgkins 0,9 0,5 1,8 Upptäckt av fall sjukdom Kemoterapi Strålterapi

393-398 Kronisk 2,6 2,2 1,2 Antibiotika mot reumatisk streptokockinfektioner hjärtsjukdom l-ljârtklañldmrgi

401-405 Hypenoni- 1,7 1,1 1,5 Upptåckt och sjukdomar behandlingav hypertoni Behandlingav komplikationer

430-43 8 Cerebro- 24,2 17,8 1,4 Upptäcktoch vaskulär behandlingav sjukdom hypertoni Omhändertagande i akutskede

49 492 Kroniskluft- 4,7 2,4 2,0 Prevention rörskatarr, Rökstopp lungemfysem

493 Astma 2,7 2,4 1,1 Behandling Akutvård

540-543 Blindtarms- 0,2 0,1 2,0 Upptäckt av fall, inflammation kirurgi

550-553 Bukbråck 0,3 0,4 0,8 Upptäckt av fall Kirurgi innan komplikationer

Ian-s 1971-1986, 1c19 1987-1994 ZICD-S-kod 010-019

Åtgärdbar dödlighet 99

574,575,1 Gallsten 0,9 0,7 1,3 Upptäckt av fall 576,1 Gallblâse- Kirurgi innan inflammation komplikationer

53 532 Såri mag- 3,8 1,5 2,5 Diagnostik säckoch Behandling tolvfmgertann

250 Diabetes 5,7 4,0 1,4 Behandling Kostråd

746 Medfodda 2,0 1,7 1,2 Utredning hjâxtmissbild- Kirurgi ningar

Hälsopolitiskaindikatorer:

162 Cancer i 26,0 10.5 2.5 Prevention luñstrupe, Minskadrökning luñrör och lungor

571 Levercirrhos 9,2 3.4 2.7 Prevention, behandlingav alkoholism

150 Cancer i 4,3 0,9 4,8 Alkohol-och matstrupe rökprevenlion

E810- Motor- 14,l 5,8 2,4 Prevention E825 fordons- Akutvård olyckor

Övriga indikatorer:

E950- Självmord 33,2 14.2 2.3 Prevention E959 ochsjälvtill- Tidig upptäcktav E980- fogadskada risksignaler E989 samt ovisshet om uppsåt

Alla Total 453,1 253,7 1,8 dödlighet

dödsorsakema upp på dem som främst bedömts vara möjliga att påverka med olika medicinska insatser, såsom tidig upptäckt och

behandling sjukvårdsindikatorer dels sådana som var möjliga att

påverka med bredare hälsopolitiska insatser hälsopolitiska indikatorer. Blindtarmsinilannnation, gallstenssjukdom och astma är exempel på sjukdomar som definierats som indikatorer på vårdens resultat

3ICD-8-k0d 574-575 4ICD-8kod E810-E823

100 Åtgärdbar dödlighet SOU 1996: 133

medan lungcancer, levercirrhos och motorfordonsolyckor bedömdes vara indikatorer på utfallet av hälsopolitiken. För varje sjukdom finns angivet exempel på vilka medicinska insatser som skulle kunna minska risken att avlida i sjukdomen. Cancer i matstrupe har tillförts listan som en hälsopolitisk indikator. Denna cancerform påverkas av såväl rökning som alkohol och är den dödsorsak inom cancerornrådet som har uppvisat de största regionala skillnaderna i Sverige med en överdödlighet

i storstadsornrådena. Självmord och självtillfogad skada samt ovisshet

om uppsåt har tillförts listan som en övrig indikator. För denna dödsorsak har särskilda preventiva utformats inkluderande program åtgärder inom såväl sjukvård som andra samhällssektorer. Resultaten presenteras i form av figurer för de åtgärdbara dödsorsaker där könsskillnaderna förändrades signifikant över tiden samt för total dödlighet. I ñgurema presenteras s.k. glidande femårsmedelvärden. Medelvärdet för perioden 1971-1975 avläses vid år 1973 i figuren; 1972-1976 vid år 1974 osv..

Undersökningen baseras på den underliggande dödsorsaken, dvs. den sjukdom som startat den kedja av händelser som lett fram till dödsfallet. Ibland anges även en eller flera bidragande dödsorsaker på dödsbevisen. Vissa kroniska sjukdomar förekommer relativt ofta som bidragande dödsorsak. Den underliggande dödsorsaken har emellertid visat sig god indikator på skillnader i dödligheten även för vara en dessa sjukdomar. För diabetes genomfördes för åren 1982-1991 en fördjupad analys där alla dödsorsaker på dödsbevisen s.k. multipla dödsorsaker togs med i beräkningarna. Trenden för respektive kön var samma oavsett om den underliggande eller multipla dödsorsaker användes.

Genomgående dödligheten iden studerade åldersgruppen 0-69 år var större bland män än bland kvinnor. De vanligaste åtgärdbara döds-

orsakema var självmord eller ovisshet om uppsåt, lungcancer,

cerebrovaskulär sjukdom, samt motorfordonsolyckor, dvs. huvudsakligen preventivt åtgärdbara dödsorsaker. De största skillnaderna mellan könen fanns för de hälsopolitiska indikatorema samt för älvmord och sår i magsäck och tolvfingertarm. Bland dessa dödsorsaker var dödligheten två till fem gånger större hos männen än hos kvinnorna. För flera av dödsorsakcma förändrades emellertid skillnaden signifikant mellan könen under tidsperioden.

Ett återkommande mönster var att dödstalen minskade för båda könen men att nedgången var kraftigare hos männen vilka startade från en högre nivå. På detta sätt minskade således könsskillnadema i dödlighet. Detta mönster återfanns hos flera av de behandlingsbara sjukdomarna,

SOU 1996: 13 3 Åtgärdbar dödlighet . 101

..

såsom bakteriell hjärnhinneinflarrunation Figur l, tuberkulos Figur

2 astma Figur 3 och kronisk reumatisk hjärtsjukdom Figur 4. För

, dessa har könsskillnaderna i stort sett försvunnit vid periodens slut dvs.

1990-1994. Ett likartat mönster fanns även för levercirrhos för vilken

viss ökad risk emellertid kvarstår hos männen Figur 5.

o,a

8 8 G016 2 i e §04- 8 D 0.2- Förklaring Min ---- Kvinnor ollllllllllllllllllllll 1971 1975 1990 1965 1990 1994 Å:

Figur Trenden för dödstalet i bakteriell hjärhinneinflammation i åldersgruppen0-69 år i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femârsmedelvärden, standardiseratför ålder.

3,5-

3...

2,59 8 O 8 2 2

ä å 1V5S i U IO n 1

Förklaring 0.5- \/ Mån ---- Kvinnor Olllllllllllllllllllllll 1971 1975 1980 1985 1990 1994 År

Figur 2. Trenden för dödstalet i tuberkulos i åldersgruppen 0-69 år i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femârsmedelvärden, standardiseratför ålder.

102 Ätgärdbar dödlighet .

..

3,5-

2.5- 8 a 8 2 a vi e ä 1.5 - H 0 o 1

Förklaring 0,5- Män - - -- Kvinnor o I I 1 1 I 1 I I 1 I I l I I I I I I I l I 1 1971 1975 1980 1985 1990 1994

Figur Trenden för dödstalet i astma i åldersgruppen 0-69 år i Sverige 1971-1994 eñer kön. glidande femârsmedelvärden,standardiseratför ålder.

L1

u|

Fürlrluing MIn - - - Kvinnor lIl|1lIl|IIllIIIIlllI| 1975 19W 195 1990 1994 År

Figur 4. Trenden för dödstalet i kronisk reumatisk hjärtsjukdom i åldersgruppen 0-69 år i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femårsmedelvärden,standardiseratför ålder.

l

Förklaring Mån - - - - Kvinnor Irrlrii rvr1r|iI|IIIII1 1971 1975 1960 1985 1990 1994

Figur Trenden För dödstalet i levercirrhos i åldersgruppen 0-69 år i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femårsmedelvärden,standardiseratför ålder.

Å tgärdbar dödlighet . 103

..

5..

84o o O O v- 53 e 5 /,/,-- -\\\,,--/ §2 7/ c:

1 Förklaring Män ---- Kvinnor 0 1 I I I I I I I l I i I 1 I I l I I I I I I | 1971 1975 1950 1985 1990 1994 År

Figur 6. Trenden för dödstalet kronisk luñrörskatarr och i lungemfysem i åldersgruppen0-69 år i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femârsmcdelvärden, standardiseratför ålder.

30-

S20c O O 3 315e ,zei //e/ §10- "/ o ,

5 Förklaring Man ---- Kvinnor 0 1 I I I I I I I I I I I I 1 I I I I I I I I I 1971 1975 1980 1985 1990 1994 Ar

Figur Trenden för dödstalet i cancer i luñstrupe, luñrör och lungor i åldersgruppen0-69 âr i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femársmedelvärden,standardiserat för ålder.

104 Åtgärdbar dödlighet SOU 1996: 133

Hos kvinnorna ökade dödligheten signifikant i kronisk luftrörskatarr och lungemfysem Figur 6 samt i lungcancer Figur 7. Hos männen däremot minskade dödligheten i kronisk luftrörskatarr och lungemfysem. Lungcancerdödligheten hos männen låg kvar på nivå samma det fanns tendens till något ökade dödstal. Även för dessa även om en sjukdomar minskade således skillnaderna mellan könen. I dessa fall skedde det emellertid genom att kvinnorna ökade sin risk och därmed närmade sig männens högre dödlighet.

För diabetes ökade däremot skillnaden mellan könen. Dödstalen minskade signifikant hos kvinnorna medan männens dödstal endast visade nedåtgående tendens Figur 8. Även för högt blodtryck en svag hypertonisjukdomar liksom for slaganfall cerebrovaskulär sjukdom ökade skillnaderna något mellan könen. För dessa sjukdomar minskade dödstalen hos såväl män som kvinnor men nedgången var något snabbare hos kvinnorna Figur 9. Skillnaderna var statistiskt signifikanta men lika uttalade som för diabetes.

För dödligheten totalt och för flera de åtgärdbara dödsorsakema av förändrades inte skillnaderna i dödstal mellan könen signifikant. Det vanligaste mönstret var att dödstalen minskade parallellt för de båda könen. Det totala dödstalet minskade med i genomsnitt 0,6 procent per för båda könen Figur 10.

En likartad men kraftigare nedgång återfanns bland flera behandlingsbara sjukdomar såsom Hodgkins sjukdom, blindtarmsinflarmnation,

bukbråck, gallsten och gallblåseinflammation, medfödda hjärtmiss-

bildningar samt magsår och sår i tolvfingertarmen. Nedgången var för dessa i genomsnitt en procent per år. För magsår och sår i tolvfingertarmen var nedgången under 70-talet kraftigare hos männen än hos kvinnorna. Även för dödsfall till följd motorfordonsolyckor av minskade dödligheten parallellt hos de båda könen -0.9 procent per år. Detta gällde även för självmorden, även nedgången där var om mindre uttalad; i nivå med dödligheten totalt. För cancer i matstrupe fanns snarast en tendens till ökade dödstal hos båda könen och könsskillnadema kvarstod.

Åtgärdbar dödlighet . 105

..

6, \ sg O 8 \ 4 -- "" å a-.., / . - - -- 3 å n 2 Förklaring 1" Män ---- Kvinnor 0 T I l I | l I I I 1 l | I l l l I I l I I l I 1971 1975 1980 1985 19W 1994 År

Figur Trenden för dödstalet i diabetes i åldersgruppen 0-69 år i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femårsmedelvärden, standardiserat för ålder.

35-1

25- S o 8 .20i å 15 8 "10- Förklaring 5 Man ---- Kvinnor olllllllllllllllllllllll 1971 1975 1980 1995 1990 1994 År

Figur Trenden för dödstalet i hypeitonisjukdomar och cerebrovaskulära sjukdomar i åldersgruppen0-69 år i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femårsmcdelvärden, standardiseratför ålder.

S00 w

500 -

8 i

ä 4

20D -

100 4 Förklaring Män --- Kvinnor U i i I i I I i i I i I I i I I i i l | i i i i 1971 1975 1980 1985 1990 1994 Ar

Figur 10. Trenden för det totala dödstalet i åldersgruppen 0-69 år i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femârsmedelvärden, standardiserat för ålder.

Åtgärdbar dödlighet .

..

4.3 socioekonomiska skillnader i

åtgärdbar dödlighet hos respektive kön

len aktuell studie från Epidemiologiskt Centrum och Institutionen för socialmedicin i Uppsala har de socioekonomiska skillnaderna i åtgärdbar dödlighet analyserats för respektive kön. I undersökningen

kopplades uppgifter från Folk- och bostadsräkningen FoB 1985

samman med uppgifter från dödsorsaksregistret 1986- 1990. Den socio-

ekonomiska uppdelningen baserades på folk- och bostadsräkningens uppgifter vilket yrke de olika hade. Dessa delades in i om personerna arbetare, tjänstemän samt i yrkesverksamma. Antalet avlidna i respektive grupp under perioden 1976-1990 analyserades med uppdelning på olika dödsorsaker. Undersökningen omfattade alla

personer i Sverige i åldersgruppen 21 till 64 år. Analysema genom-

fördes med Standardisering för ålder. De åtgärdbara dödsorsakema grupperades i sjukvårdsindikatorer och hälsopolitiska indikatorer enligt samma princip som ovan. Listan är något modifierad jämfört med ovan men följer i stort samma uppläggning.

Enligt FoB 83 procent männen och 66 procent kvinnorna var av av yrkesverksamma 1985. Cirka hälften de yrkesverksamma av var arbetare och hälften tjänstemän. Bland de yrkesverksamma fanns såväl hemarbetande, studerande, personer med sjukbidrag eller förtidspension som arbetslösa. Hos båda könen fanns det stora skillnader i

åtgärdbar dödlighet mellan de yrkesverksamma och dem stod

som

utanför arbetsmarknaden Figur ll.

De största skillnaderna fanns hos männen där risken att avlida i potentiellt åtgärdbara dödsorsaker 3,4 sjukvårdsindikatorer var

respektive 2,6 hälsopolitiska indikatorer gånger större bland dem som

stod utanför arbetsmarknaden jämfört med de yrkesverksamma. Motsvarande siffror för kvinnorna var 2,4 sjukvårdsindikatorer

respektive 1,8 hälsopolitiska indikatorer. Bland de yrkesverksamma

var variationema betydligt mindre. Den största skillnaden fanns bland

de hälsopolitiska indikatorerna hos märmen för vilka arbetarna hade 1,4

gånger större risk.

Åtgärdbar dödlighet . 107

..

250-

20D--

150-

50a

Män Kvinnor Män Kvinnor Sjukvårdsindikatorer Hälsopolitiska indikatorer

Figur l Åldersstandardiserat dödstal för de totala grupperna av sjukvårdsindikatorer respektive hälsopolitiska indikatorer för åldrar 21 till 64 år i Sverige 1986-1990 eller kön och socioekonomisk grupp standardiserat dödstal för riket 100 för respektive kön. Indikatorer enligt referens EY: yrkesverksamma A Arbetare T Tjänstemän

Källa: Westerling R, Gullberg A, Rosén M. Socioeconomicvdifferences "avoidable" mortality Sweden 1986-1990. Int J Epidemiol l996;25:560-67. Publiceras med tillstånd från tidskriften.

4.4 Diskussion och slutsatser

Den åtgärdbara dödligheten studeras indikator på hälso- och som en sjukvårdens resultat och kvalitet. de potentiellt åtgärdbara För flera av dödsorsakema har skillnaden mellan könen i dödlighet förändrats de senaste decemiiema. Någon motsvarande förändring har ägt rum för dödligheten i stort. Det förefaller således förskjutningar skett som om

mellan könen inom vissa de områden där hålso- och sjukvården

av bedömts kunna påverka utvecklingen. Det vanligaste var att skillnaderna mellan könen minskade. I de flesta fall skedde detta genom att

108 Åtgärdbar dödlighet SOU 1996: 133

männens dödstal minskade snabbare än kvinnornas. Det förefaller

således som om framstegen för flera behandlingsbara sjukdomar inne-

burit att den överdödlighet som funnits för männen jämfört med kvinnorna minskat och i vissa fall, såsom för astma, bakteriell hjärn-

hinneinflammation, kronisk reumatisk hjärtsjukdom och tuberkulos

försvunnit helt.

För lungcancer och för kronisk luftrörskatarr och lungemfysem fanns

en ökning av dödstalen hos kvinnorna. Sannolikt hänger denna ökning

samman med den ökade rökningen hos kvinnor under gångna

decennier under det senaste decenniet har rökningen dock minskat

både bland män och kvinnor, se avsnitt 5.1. Rökning bör förebyggas

genom allmänpreventiva insatser i befolkningen. För kronisk luft-

rörskatarr och lungemfysem tillkommer en särskild möjlighet för sjukvården. Personer med dessa sjukdomar har upprepade kontakter med sjukvården och kan då informeras om betydelsen av rökstopp. De

ökande dödstalen hos kvinnorna pekar emellertid på att den preventiva

rådgivningen kan ha haft begränsad effekt hos kvinnorna.

För diabetes och i viss utsträckning även för hypertonirelaterade sjukdomar var resultaten emellertid bättre för kvinnor än för män. Döds-

talen i dessa sjukdomar var redan vid periodens början lägre för

kvinnor än för män och skillnaderna ökade genom att dödstalen minskade kraftigare för kvinnorna. Även diabetes och hypertoni är

kroniska sjukdomar vid vilka patienterna har upprepade kontakter med

vården. Vårdens genomförande är till stor del beroende av patienternas

aktiva medverkan i behandlingen exempelvis när det gäller kosthållning

vid diabetes och medicinering. Goda resultat underlättas om patienterna lär känna sin sjukdom och om de med stöd av vården klarar att anpassa sitt liv till denna. Hur detta sker kan variera mellan könen. Diabetesvården diskuteras vidare i avsnitt 5.3.

Utvecklingen för den åtgärdbara dödligheten är en samlad indikator på hälso- och sjukvårdens insatser för en bättre folkhälsa. Minskade dödstal kan exempelvis bero på sjukdom blivit mindre vanligt att en förekommande och/eller att diagnostik eller behandling förbättrats. Förekomsten av sjukdomen kan i sin tur påverkas av preventiva insatser. Det är således svårt att dra slutsatser om orsakerna till förändringar i dödligheten. Försiktighet i slutsatserna motiveras även av att rutinerna för att fastställa och klassificera dödsorsaker kan

förändras över tiden. Förändringar i förekomsten de åtgärdbara

av

dödsorsakema kan emellertid vara en utgångspunkt för hypoteser om möjliga förklaringar till förändringen. De skillnader mellan olika grupper, exempelvis mellan könen som upptäcks bör följas med

upp

SOU 1996: 133 Åtgärdbar dödlighet ... 109

fördjupade studier kvaliteten i det vårdförlopp föregått av som dödsfallen.

Denna utredning pekar på behovet att undersöka hur vården utav

formats för vissa kroniska sjukdomar diabetes och kronisk luñ-

som rörskatarr för respektive kön. Dessutom den ett stöd för satsning på ger

tobakspreventiva för såväl kvinnor. Forskning kring

program män som sociala faktorers betydelse för vårdens resultat är vidare starkt motiverad mot bakgrund de stora skillnader i åtgärdbar dödlighet av

farms mellan dem yrkesverksamma och de som stod

som som var utanför arbetsmarknaden.

5 på vissa Könsperspektiv

verksamheter

Sammanfattning: I detta kapitel redovisas analyser av hur hälsooch sjukvården bemöter och behandlar kvinnor och män med vissa sjukdomar eller problem. I avsnitt 5.1 analyseras hälso- och sjukvårdens insatser för minskat tobaksbruk. Vi pekar på kvinnors behov för tobaksprevention och rökavvänjning. I avsnitt 5.2 av nya program

fakta omhändertagandet vid hjärt-kärlsjukdom, bl.a.

presenteras om

statistik visar att 30-dagarsdödligheten i samband med krans-

som kärlskirurgi är högre for kvinnor än för män. Vi att det är viktigt anser genomföra närmare könsspecifika analyser resultaten vid dessa att av ingrepp. I klinisk forskning finns det anledning att rikta större uppmärksamhet mot kranskärlssjukdomens manifestationer hos kvinnor. Avsnitt könsskillnader i diabetesvården i Sverige. 5.3 tar upp Kvinnliga diabetiker har i flera studier rapporterat sämre hälsotillstånd och livskvalitet än manliga diabetiker, och större andel av kvinnorna en är missnöjda med bemötandet i vården. Både när det gäller allmänt bemötande, omhändertagande och dödlighet i diabetes, är det angeläget att vidare studera interaktionen mellan kön, ålder och social bakgrund. I avsnitt 5.4 presenteras könsspecifika uppgifter de största sjukom domsgruppema behandlas kirurgiskt inom svensk ortopedi. De som registerdata funnits tillgängliga visar inte på könsskillnader i det som kirurgiska omhändertagandet, faktaunderlag saknas om olika men bemötandeaspekter.

I avsnitt 5.5 analyseras behov av psykosocialt stöd vid cancer-

sjukdomar. Det troliga är att män och kvinnor har lika svårt att tackla det hot och de förluster som cancer för med sig, men att sätten att uppleva och visa reaktioner och söka hjälp är olika. Man kan behöva ompröva de kunskaper finns krisreaktioner och hantering av som om coping, då dessa kan baserade på ett alltför smalt stress vara underlag, främst studier kvinnor med bröstcancer. Avsnitt 5.6 tar av bemötandet patienter med sexuella problem till följd av sjukupp av dom eller handikapp. Från tillgängliga data förefaller mäns sexuella

problem uppmärksammas oftare, de antas uppleva sexuell problematik

bekymmersamt och de remitteras oftare till vidare utredning. som mer Att kvinnors sexualitet uppmärksammas mindre än mäns ger dem sämre möjligheter till sexuell rehabilitering.

112 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Avsnitt 5.7 redovisar litteratur och studie bemötande och en av vårdpraxis inom psykiatrin. Tillgänglig litteratur motstridiga ger uppgifter om eventuella könsskillnader i den psykiatriska vården. Kvinnor är i större utsträckning än män patienter inom den specialiserade psykiatrin, förutom bland missbrukare. Kvinnliga patienter fungerar socialt bättre än manliga patienter i alla här studerade diagnoser i den psykiatriska vården. Det finns risk för att de mest psykiskt handikappade har svårare att få hjälp. Av litteraturstudien i avsnitt 5.8 framgår att hälso- och sjukvården

oña missar tecken alkoholproblem hos patienter och att kvinnor med alkoholproblem riskerar att identifieras på ett sent stadium. Idag är

hälso- och sjukvården i för liten utsträckning anpassad efter den missbrukande kvinnans behov.

Som framgått av tidigare kapitel utnyttjar kvinnor vård och läkemer medel än män. Allmänna könsskillnader i vårdutnyttj ande kan dock inte tas som garanti för att kvinnors vårdbehov skulle bättre eller vara - ens lika väl -tillgodosedda som männens. Som nämnts tidigare har studier från framförallt USA under år antytt kvinnor med vissa senare att diagnoser haft mindre tillgång till effektiv medicinsk teknologi för prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering sjukdomar än av män. Avsaknad av könsspecifik kunskap livsvillkor, hälsa och om

effekter av vård och behandling kan göra att vården inte är optimalt

anpassad efter mäns och kvinnors respektive behov och förutsättningar.

l detta kapitel redovisas analyser av kvinnors och mäns tillgång till

vården och de kliniska beslut fattas vård och behandling

som om av kvinnor och män med specifika problem eller diagnoser. Grund-

frågeställningen är om kvinnor och män med jämförbara hälsoproblem eller sjukdomstillstånd får likvärdigt bemötande och behandling. Som

i andra delar av betänkandet, bygger redovisningen på omfattande

sammanställningar av vetenskapligt faktaunderlag. Så långt

som möjligt har också försökt belysa dagens förhållanden i svensk hälsooch sjukvård.

Av praktiska skäl har det varit nödvändigt att avgränsa analyserna till

att omfatta enbart ett urval vårdverksamheter. För val dessa har av vissa gemensamma lqiterier använts; kvantitativt omfattande verksamheter med stor betydelse för folkhälsan har prioriterats, såsom delar av psykiatrin samt diabetesvården. Tidigare redovisade trender i dödlighet i lungcancer har motiverat granskningen tobakspreventiva åtgärder. av

Analyser avseende särskilt avancerad, dyrbar och effektiv teknologi, såsom utredning och behandling vid hjärt-kärlsjukdom, har också

Könsperspektiv på vissa verksamheter

ansetts principiellt intresse. I vissa fall har förekomsten av vara av tillförlitligt faktaunderlag, såsom uppgifter från de s.k. kvalitetsregistren inom ortopedi och ärtsjukvård, styrt valet av studieområde.

5.1 Hälso- och för

sjukvårdens insatser ett

minskat tobaksbruk

Sammanfattning: Rökning är den största enskilda orsaken till förtida död såväl i Sverige i hela den industrialiserade världen. Drygt som hälften de drabbade är medelålders personer, i första hand män. I av Sverige beräknas årligen 8000-10000 personer avlida i förtid till följd av tobaksbmk. Kvinnors dödlighet i lungcancer och andra rökningsrelaterade sjukdomar ökar. Under det senaste decenniet har rökningen minskat bland både män och kvinnor i samtliga åldersgrupper. Totalt sett röker idag fler kvinnor än män. Den senaste tidens utveckling utmärks att skillnaderna i rökvanor mellan socioekonomiska grupper av ökat, i synnerhet bland kvinnor. Utfominingen av olika befolkningsinriktade preventionsprogram och studier effekter har ofta saknat könsperspektiv. av av programmen Det finns ett behov att utveckla nya preventionsprogram, särskilt för kvinnor. Forskning kring betydelsen olika livsstilsskapande faktorer av för kvinnor respektive män bör stödjas. Även när det gäller effekter hälso- och sjukvårdens åtgärder för av ett minskat tobaksbruk, har flertalet studierna hittills saknat uppav delning i kön eller genomförts män. Det finns idag behov av att utfonna och utvärdera könsspecifika tobakavvänjningsprogram. Forskning kring hur det individuella stödet bör utfonnas för att underlätta avvänjning och förstärka kvinnors respektive mäns motivation att avstå från rökning bör främjas.

Rökning år idag den största enskilda orsaken till förtida död såväl i Sverige i hela den industrialiserade världen. Drygt hälften av de som drabbade är medelålders i första hand män. I Sverige personer, beräknas årligen 8.000-10.000 personer avlida i förtid till följd av tobaksbruk. Risken att drabbas sjukdom och förtida död ökar med av mängden rökt tobak. Cigarettrökning de viktigaste orsakerna är en av till hjärtkärlsjukdomar bland såväl kvinnor. Rökning också män som är den viktigaste orsaken till lungcancer, som idag är den vanligaste orsaken till cancerdöd i världen. Som redovisats i Kapitel 4 ökar fram-

114 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

förallt kvinnors dödlighet i lungcancer och andra rökningsrelaterade sjukdomar. Tobaksrökning är också den viktigaste orsaken till cancer

i struphuvudet och en viktig orsak till cancer i munhåla, svalg och

matstrupe. Även i bukspottkörtel, urinblåsa, njurbäcken och cancer livmoderhals har samband med tobaksrökning.

Tobak förstärker också de negativa effekterna rad olika arbetsav en miljöfaktorer kemiska, fysikaliska och psykosociala och ökar - dänned risken att insjukna i arbetsrelaterade sjukdomar. Det finns också ett tydligt samband mellan rökning och överkänslighetsbesvär, liksom mellan rökning och utveckling av allergi. Under senare år har ett stort antal studier visat på samband mellan passiv rökning och lungcancer.

Nya studier tyder att kvinnor utvecklar lungcancer snabbare än mån.

Det är dock först under de senaste åren kvinnliga rökare börjat

som synas i sjuklighetsstatistiken, eftersom de svåraste rökrelaterade sjukdomama, lungcancer och hjärt- och kärlsjukdomar tar lång tid, ibland 30 år, att utvecklas. Misstanken att kvinnor drabbas snabbare av

rökningens skadeverkningar än män gäller även andra sjukdomar än

lungcancer, såsom hjärtinfarkt och stroke infarkt i hjärnan. Förutom

de sjukdomar, både rökande mån och kvinnor riskerar att få, som drabbas rökande kvinnor olika sjukdomar i samband med den av reproduktiva fasen. Kvinnor röker har fler komplikationer under som graviditet och förlossning och föder bam med lägre födelsevikt än icke-rökare. Det finns också ett samband mellan rökning och plötslig

spädbarnsdöd. Bain är särskilt känsliga för passiv rökning, bl.a. ökar

risken för infektion i luftvägama barn utsätts för tobaksrök. om

Även snusning innebär hälsorisker. WHO klassade snus som cancerframkallande redan 1985. Några studier har visat på ökad risk för snusare att få munhålecancer, medan andra studier inte kunnat bekräfta sådana fynd.

Tobaksvanor i befolkningen

Under det senaste decenniet har rökningen minskat bland både män och

kvinnor i samtliga åldersgrupper. Data från SCB:s levnadsnivåunder-

sökningar visar att andelen dagligrökare bland män har minskat från 35 procent 1981 till 22 procent 1994. För kvinnor är motsvarande siffror 28 procent respektive 24 procent. Rökningen är idag vanligast bland medelålders personer, både bland män och kvinnor. Idag röker sålunda

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 1 15

fler kvinnor än män. Den senaste tidens utveckling utmärks av att skillnaderna i rökvanor mellan socioekonomiska grupper ökat, i synnerhet bland kvinnor.

Ibörjan 1980-talet rökte kvinnliga tjänstemän och 31 av 26 procent av procent kvinnliga arbetare, tio år var motsvarande siffror 21 av senare procent respektive 31 procent. Av manliga tjänstemän rökte i början av 1980-talet 32 procent och manliga arbetare 41 procent, motsvarande av siffror tio 22 procent respektive 31 procent. Rökning senare var bland Skolungdomar har minskat under de senaste årtiondena. I början 1970-talet rökte 41 procent pojkarna och 47 procent av flickorna av av i årskurs År enligt Centralförbundet för alkohol och 1995 var narkotikaupplysning, CAN, motsvarande andelar 19 procent respektive 27 procent. Under delen 1980-talet ökade andelen rökare senare av särskilt bland flickor, under 1990-talet tycks denna utveckling ha men stagnerat.

Enligt den senaste tillgängliga statistiken snusar 21 procent av männen den bottennivå i snusförsäljningoch 2 procent av kvinnorna. Alltsedan inträffade i slutet 1960-talet har försäljningen snus ökat. en som av av Nästan tredje under 35 dagligen. I årskurs 9 snusar var man snusar femte pojke. Det finns också överlappning mellan rök- och var en Många röker och många rökare har börjat sitt snusvanor. snusare tobaksbruk med Till detta kan även läggas de män efter sitt snus. som rökstopp övergått till att snusa.

för minskat tobaksbruk

Samhälleligt åtgärdsprogram

Det finns ingen patentmedicin mot tobaksbruket. Ett samhälleligt åtgärdsprogram måste innefatta rad olika åtgärder. En del tar sikte en på att påverka människors kunskaper och attityder i frågan. Andra åtgärder syftar till att minska tobaksvaromas tillgänglighet och

ytterligare andra påverkar tobaksbrukets sociala acceptans och sam-

hällsklirnatet kring bruket. De åtgärder som står till buds utgörs av

infonnationsåtgärder, behandlingsinsatser och regleringar. Som fram-

går kan del åtgärderna endast förverkligas genom lagstiftning en av

eller andra beslut medan andra åtgärder förutsätter kontinuerliga

centrala, regionala och lokala insatser inom skiftande samhällssektorer t.ex. hälso- och sjukvården. som

116 Könsperspektiv på vissa verksamheter

Sverige har genom Folkhälsoinstitutets tobaksprogram nationell en strategi för att minska tobaksbruket i landet. Tobaksprogrammets verksamhet har för närvarande fyra operationella mål, nämligen:

att så få som möjligt skall börja använda tobak att så många som möjligt skall sluta använda tobak att ingen mot sin vilja skall utsättas för obehag eller hälsorisk av tobaksrök i gemensamhetsmiljöer, samt att samhället skall utformas så att miljön stödjer valet att inte använda tobak.

Insatsema mot tobaksbruket karakteriserades under lång tid av generella insatser utan ett särskilt könsspecifikt fokus varken på män eller kvinnor. Av Folkhälsoinstitutets arbete har emellertid merparten handlat om att påverka kvinnors rökvanor. Viktigt i detta arbete har varit att minska andelen rökare bland gravida och småbarnsföräldrar. Graviditet och småbamstid är perioder i livet kan mycket som vara gynnsamma för förändringar i riktning mot mer hälsoriktiga levnadssätt. Det finns också väl fungerande organisation med specialen utbildad personal inom mödra- och barnhälsovård som kan arbeta med att påverka rökande gravida och småbarnsföräldrar.

Som en effekt den ökade andelen rökare bland kvinnor ökade av

andelen gravida rökare kraftigt fram till 1980-talets början. Vid den

första registreringen 1983, enligt Medicinska födelseregistret, rökte 31

procent av de gravida. Mot denna bakgrund startade Folkhälsoinstitutet

1992 i samarbete med Cancerfonden och Hjärt-Lungfonden projektet

Rökfri Graviditet. Syftet dels att utbilda mödravårdens personal var i samtalsmetodik för att minska rökningen bland gravida, dels att utbilda mödravårdens personal i tobaksfrågan viktig kvinnofråsom en ga. Inom ramen för projektet utbildades under åren 1992-94 närmare 85 procent av landets mödravårdspersonal. För att betona vikten av rökning som en viktig kvinnofråga användes enbart kvinnliga föreläsare vid studiedagama. Hittills gjorda utvärderingar projektet visar av

att utbildningen lett till ökade kunskaper och ett större hos

engagemang barnmorskor att arbeta aktivt för att minska andelen rökare bland kvinnor och gravida i synnerhet. Enligt uppgifter ifrån Medicinska

födelseregistret rökte 1994 endast 18 procent av de gravida i jämförelse

med 25 procent 1991.

Som en fortsättning på projektet Rökfri Graviditet startade projektet

Rökñia Bam under våren 1995 med inriktning på bamavårdscentra-

lernas personal. Projektet genomförs i samarbete mellan Folkhälsoinstitutet, Cancerfonden, Hjärt-Lungfonden och Astma- och Allergi-

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 117

förbundet. För närvarande anordnas regionala utbildningar om dels medicinska fakta, dels samtalsmetodik i landet. Även denna runt om gång genomförs utbildningarna med ett kvinnofokus och med enbart kvinnliga föreläsare.

Hälso- och roll

sjukvårdens

Hälso- och sjukvården kan betraktas den viktigaste kanalen för som

hjälp och stöd till den vill ändra sin tobaksvana. Sjukvårdshuvud-

som männen har ett viktigt för tobaksinfonnation och för att ansvar

integrera rökavvänjningsstöd i olika fomier hälso- och sjukvård.

av

Såväl allmänhetens uppfattning hälso- och sjukvårdens inställning om

och sjukvårdspersonalens tobaksvanor påverkas

till tobak som hälsoi hög grad vilka bestämmelser gäller för tobaksbruk inom av som

vården. Vårdpersonalens beteenden och inställning till tobaksbruk

påverkas också arbetssituationen och t.ex. ansträngande förav hållanden med jäkt, stress och tunga arbetsmoment. På många arbetsplatser har rökpauser många kommit att betraktas legitima av som avbrott för avkoppling och återhämtning i arbetet. De som inte röker påtalar ofta att någon motsvarande rätt till pauser inte alltid självklart

tillkommer dem. Alla arbetsplatser särskilt inom hälso- och sjukvården

bör därför präglas förhållanden som gynnar minskat tobaksbruk. av

Inom hälso- och sjukvården inleddes i slutet 1980-talet en utveckling

av

for Rökfritt landsting. Idag gäller att lokaler för hälso- och sjukvård

enligt tobakslagen skall rökfria. Undantag kan dock göras för vara patienter i stadigvarande vård och för rökning i särskilda rökrum. Personalen får oftast röka utomhus. Trots denna utveckling är tobaks-

bruk fortfarande vanligt bland kvinnlig hälso- och sjukvårdspersonal

med undantag för kvinnliga läkare.

Ännu i slutet 1960-talet rökte läkare ungefär i samma utsträckning av svenskarna i övrigt. År 1988 andelen i 15 procent. För som var nere manliga läkare har andelen rökare minskat från 48 procent år 1969 till 17 procent år 1988. För kvinnliga läkare år motsvarande siffror 35 procent respektive ll procent. Många de yngre läkarna har aldrig av varit rökare. Det kan jämföras med annan hälso- och sjukvårdspersonal, där rökningen fortfarande är lika vanlig i motsvarande som åldersgrupper i befolkningen i övrigt. Även inom hälso- och sjukvården finns således ett samband mellan utbildningsnivå, kön och rökning. Det är därför synnerligen angeläget att sjukvårdshuvudmännen har ett

1 18 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

tydligt kvinnofokus i sina aktiviteter för att minska rökningen bland hälso- och sjukvårdens egen personal.

Basen i arbetet för ett minskat tobaksbruk bland såväl personal som patienter utgörs hälsoinforrnation. Detta kräver systematisk och av en

vid flera olika tillfällen återkommande tobaksundervisning både vad gäller grund- och fortbildning olika personalkategorier i vården.

av

Syftet med utbildningen bör att inte enbart påverka de faktiska

vara

kunskaperna utan också att skapa ett medvetande den roll

om personalens egna attityder och beteenden har i hälso- och sjukvårdens arbete för att minska tobaksskadoma.

Rökavvänjning

Tobaksbruket är inte ett frivilligt val. Det finns ofta uttalad önskan en hos tobaksbnikare att upphöra med sin drog. Trots detta har många tobaksbrukare stora svårigheter att sluta. Hälso- och sjukvårds-

personalen besitter unika kunskaper tobakens medicinska följder.

om Att upplysa varje tobaksbrukare sambandet mellan tobaksbruket om och det sjukdomstillstånd han/hon söker för liksom avvänjningsatt ge

stöd bör självklara inslag i den gängse verksamheten.

vara

Eftersom kvinnor genomsnitt söker vård oftare än män bör hälso- och sjukvården ha stora möjligheter att hjälpa vårdsökande kvinnor till ett

rökstopp. I det sammanhanget är det viktigt att varje läkare i samband

med all fonn av sjukvård tar patientens tobaksanamnes. En viktig upp del av läkarens pedagogiska roll kan förhöra sig patientens vara att om egna kunskaper rökningens inverkan hälsan, hon/han någonom om sin funderat på att sluta och vad skulle kunna få henne/honom att som sluta. Handledningar med för integrerad avvänjningsprogram en verksamhet har utarbetats t.ex. Folkhälsoinstitutet. av

Ien amerikansk rapport från år 1980 sammanfattades resultat från ett

stort antal rökavvänjningsstudier. Man drog slutsatsen att kvinnor oavsett behandlingsmetod har svårare för att sluta röka än män. Detta gällde såväl under behandlingen vid uppföljningar längre ñam i

som tiden. Ett flertal studier har därefter visat på resultat, det samma men finns även sammanställningar inte visar på könsskillnader. Det bör som dock påpekas att såväl kvinnor män söker avvänjningshjälp som som är en speciell inte behöver typisk för varken kvinnliga grupp, som vara eller manliga rökare i allmänhet.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

De skillnader i resultat mellan mäns och kvinnors rökslutande, som framförallt sågs i studier från 1970- och 1980-talet, har gett upphov till många spekulationer. En orsak till skillnaderna skulle kunna vara att kvinnor har sämre tro sin förmåga att sluta röka, en annan att nikotinet har olika effekt på män och kvinnor eller att avvänjningsbesvären skulle skilja sig mellan kvinnor och män. Kvinnor i vår kultur har t.ex. ett starkare krav att vara smala än vad män har. Det är även välkänt att rökare väger mindre än icke-rökare och att en viktökning är vanlig efter rökstopp. Man skulle därför kunna förmoda att kvinnor

är angelägna att hålla bestämd vikt, skulle ha svårare att sluta

som en

röka. I nyligen publicerad amerikansk studie fanns dock inget sam-

en band mellan hur angelägen att hålla en viss vikt och om pass man var man lyckades sluta röka.

Vid Sahlgrenska sjukhusets rökawänjningspoliklinik, landets äldsta verksamma rökavvänjningsklinik, har andelen kvinnor under årens lopp

ökat. Från 1975 till 1980 53 procent av de älpsökande kvinnor. var Därefter har stadig ökning andelen kvinnor märkts och under de en av senaste åren har det rört sig närmare 70 procent. En anledning är om sannolikt den förändring i rökvanor skett under de senaste 20 åren, som

med alltfler kvinnliga rökare i förhållande till manliga rökare. Majorite-

ten de rökare kommer till kliniken är i åldrarna 30-60 år. I dessa av som åldrar röker idag i stort sett lika många män kvinnor. Trots detta som söker för närvarande fler kvinnor hjälp.

En orsak till att kvinnor oftare söker hjälp än män kan vara att de upplever det svårare att sluta röka än män. En studie från USA som talar emellertid emot detta argument. Studien visade att kvinnor och män i lika hög utsträckning klagar över abstinensbesvär när de försöker sluta röka. Däremot framkom könsskillnad när man bad rökare att en i efterhand berätta hur de upplevt sina abstinensbesvär. Män om

tenderade att undervärdera sina besvär, medan kvinnor rapporterade

lika många besvär under älva awänjningen. Kanske är det lättare som för kvinnor att acceptera att har besvär och därmed att söka man professionell hjälp.

Vid Sahlgrenska sjukhuset erbjuds män och kvinnor samma awänj-

ningshjälp. Den helt dominerande metoden är rökavvänjning i grupp bestående cirka 10 deltagare, vanligen både män och kvinnor. De av träffas 6-8 gånger under två månaders tid. Deltagarna erbjuds eller rekommenderas att använda nikotinhj älpmedel. Resultat från 1975-76 visar på ett bättre resultat för män än för kvinnor. I en studie av effekten nikotintuggummi hade dock kvinnor ett bättre resultat än av män, medan två studier effekterna nikotinnässpray och senare av av

Könsperspektiv på vissa verksamheter

nikotininhalator inte visat på några könsskillnader. Hittillsvarande resultat har inte föranlett Sahlgrenska sjukhuset att utforma köns-

specifika rökavvänjningsprogram. Däremot har prövat och ut-

man värderat program riktade till speciella målgrupper bl.a. gravida rökare.

Även inte kan bortse från könsspecifika faktorers betydelse, om man kan man fråga sig om de inte har en underordnad betydelse för mäns och kvinnors rökslutande. Drivkraftema håller kvar rökare i sin som en vana, som nikotinberoende och oförmågan att bryta vanemönster har sannolikt en större inverkan på människors förmåga att sluta röka än skillnader mellan könen. Vad som däremot kan angeläget att vara utveckla är avvänjningsprogram, som riktar sig till speciella kvinnliga och manliga målgrupper. I det arbetet kan använda generella man avvänjningsmetoder kompletterade med material är utformat för som den speciella målgruppen. Detta har redan gjorts för gravida kvinnor men bör också utformas för andra såsom olika sjukdomsgrupper, grupper, yrkesgrupper eller arbetslösa.

Diskussion och slutsatser

Nyligen har det kommit flera forskningsrapporter visar att cigarettsom

rökning kan vara skadligare för kvinnor än för män. Rökning är dess-

utom vanligare hos kvinnor samtidigt är utsatta för andra risksom faktorer, t.ex. ett monotont och stressigt arbete med små möjligheter att kontrollera arbetssituationen. När kvinna idag söker vård för kärlen

kramp eller hjärtinfarkt kan det vara svårt att upptäcka hur sjuk hon

eftersom tillämpningen av metoder for diagnostik och behandling oftast inte bygger på könsspecifika data.

Tyvärr har såväl utformningen av olika befolkningsinriktade preventionsprogram som studier av effekter av programmen saknat

könsperspektiv. Det finns således ett behov att utveckla nya preventionsprogram, särskilt för kvinnor. Forskning kring betydelsen

av olika livsstilsskapande faktorer för kvinnor respektive män bör

stödjas. Även när det gäller effekter hälso- och sjukvårdens åtgärder av för ett minskat tobaksbruk, har flertalet studierna hittills saknat av

uppdelning i kön eller genomförts på män. Av detta följer att det idag

finns behov av att utfonna och utvärdera könsspecifika tobakavvänjningsprogram. Forskning kring hur det individuella stödet bör utfonnas för att underlätta avvänjning och förstärka kvinnors respektive mäns motivation att avstå från rökning bör främjas.

Könsperspektiv på vissa verksamheter 121

5.2 Omhändertagande av kvinnor och män med art-kärlsjukdom

Sammanfattning: Rapporter har publicerats från flera amerikanska

och brittiska centra könsskillnader i utnyttjande av diagnostiska och

om

terapeutiska åtgärder vid kranskärlssjukdom. År 1993 publicerades

en undersökning från Göteborg där studerat symptom och välman

beñrmande hos bägge kön efter hjärtinfarkt. Fynden där talar i samma riktning den internationella litteraturen, dvs. att trots att kvinnorna

som sjukare ñck de passivt omhändertagande. Denna passivitet var ett mer visavi kvinnorna kan bidra till den sämre prognosen som noterats hos

kvinnor med kranskärlssjukdom. Det finns dock också preliminära resultat ñån ett pågående SBU-projekt kranskärlsingreppen i

om

Sverige inte visar på några könsskillnader när det gäller

som indikationer för kranskärlskimrgi och ballongdilatation.

I det nationella registret över öppen hjärtkirurgi i Sverige kan

utläsas att 30-dagarsdödligheten är högre för kvinnor än för män; 3,6

procent respektive 1,8 procent. Uppdelat på kranskärlskirurgi är siñroma 3,1 procent respektive 1,4 procent. Någon närmare analys av

dessa skillnader könen emellan har inte skett. Det är viktigt att det

registerrnaterial för närvarande samlas avseende kvaliteten i hjärt-

som

sjukvården blir föremål för närmare könsspecifrka analyser. Detta kan

eventuella könsskillnader i såväl bemötande och ge nya kunskaper om tillgänglighet vårdens medicinska innehåll och resultat. som

Inom klinisk forskning finns det anledning att rikta större uppmärk-

samhet mot kranskärlssjukdomens manifestationer hos kvinnor. Detta

kan motivera ett särskilt omhändertagande av vissa kategorier av

kvinnliga patienter. Det är således mycket viktigt att i kontrollerade

prövningar behandlingsaltemativ inkludera ett tillräckligt antal

av nya kvinnor i olika åldrar.

Hjärt-kärlsjukdomar är vanliga hos både män kvinnor över 50

som och orsakar omkring hälften alla dödsfall i den industrialiserade av västvärlden. Den totala dödligheten i dessa sjukdomar är densamma för

bägge könen. Inom detta komplex av sjukdomar finns flera olika

diagnostiska enheter, men den allt överskuggande diagnosen är numera

olika manifestationer av sjukdom i hjärtats kranskärl, som samman-

fattas under rubriken ischemisk hjärtsjukdom, IHD.

122 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Det finns mycket talar för att kranskärlssjukdom är annorlunda

som sjukdomar hos kvinnor och män. Både de symptom individerna som registrerar, utbredningen och karaktären förändringarna i hjärtats av kranskärl och dess förhållande i relation till individens ålder är olika. Detta hindrar inte att slutresultatet, oftast hjärtinfarkt med hjärtmuskelskador och död, plötsligt utanför sjukhus eller efter en period av vård, är densamma för bägge könen.

Under 1960-talet uppmärksammades betydelsen av kranskärlssjukdom hos kvinnor europeiska forskare, främst svenska och brittiska, av medan amerikansk kardiologisk och epidemiologisk forskning först senare visade större intresse för sjukdomen hos kvinnor. Svårigheten

att utifrån dagens kunskap tolka sjukdomsbilden hos många kvinnliga

patienter jämte den varierande patologin hos de äldre kvinnor som utgör huvuddelen av de drabbats kranskärlssjukdom, medför ett som av behov av ytterligare studier för att bättre klarlägga många kontroversiella eller oklara fynd. De senaste åren har också framförallt i USA betydligt ökade resurser dirigerats till detta forskningsområde. Det vore önskvärt med liknande satsning även i Sverige.

Totalt vårdades i Sverige 27.000 personer med huvuddiagnosen akut hjärtinfarkt inom den somatiska korttidsvården år 1989. Antalet har sedan dess minskat med 3-5 procent år. Ungefär 15 procent per av patienterna som vårdas i akutsjukvården för hjärtinfarkt är under 60 år, majoriteten är således män och kvinnor i icke arbetsför ålder.

Fram till 65 års ålder har hjärt-kärlsjukdomama inte fram-

samma trädande roll hos kvinnor som hos män, i åldrarna mellan 60 och men 70 år sker det ganska snabb ökning i prevalenstalen för hjärten kärlsjukdom i den kvinnliga befolkningen. Hos kvinnor över 75 år är hjärtinfarkt den vanligaste dödsorsaken. Infarktincidensen för kvinnor i åldrarna mellan 60 och 70 motsvarar den för 6-10 år män. yngre

I Nord-Amerika, Väst- och Nordeuropa har antalet dödsfall i hjärt-

kärlsjukdomar sjunkit med cirka 30 procent sedan 1970-talets början. Den största minskningen har skett under hälften 80-talet och

senare av

minskningen har skett i alla åldersgrupper och bägge kön.

Prognos

I Sverige avlider cirka 10.000 hjärtinfarktpatienter år utanför

per sjukhus. Med hjälp av patientregistret för slutenvårdstillfällen för åren

Könsperspektiv på vissa verksamheter

1987-91 har Socialstyrelsen analyserat vårdtid, dödlighet och dödsrisker för patienter som vårdats på sjukhus för akut hjärtinfarkt. Ur denna analys framkommer att kvinnor som drabbas av hjärtinfarkt i genomsnitt är sex år äldre än män. Vidare finner man att medianvårdtiden för hjärtinfarkt har minskat med två dygn från 9 till 7 för män och med ett dygn från 9 till 8 för kvinnor. Dödsrisken för 75åriga män och kvinnor har minskat med 2,5 procent och vidare analys visar att såväl dödsrisken som minskningen av risk, i denna speciella ålder är beroende kön. På grund kvinnans förväntat längre av av livslängd minskar hennes överlevnadschans än i relation mer mannens till befolkningen då hon drabbas av hjärtinfarkt. Tyvärr tillåter inte registret under dessa år en längre prognosuppföljning på grund av att personidentifikation var möjlig.

Från andra källor framgår att de som insjuknar i hjärtinfarkt i åldrarna 30-45 överlever 72 procent minst ett år. I äldre åldersgrupper är överlevnaden lägre och av personer som insjuknat i hjärtinfarkt i åldern 65-79 år är ett-års-överlevnaden 46 procent. Detta gäller för alla som insjuknat, alltså inberäknat även dem dör innan de når sjukhus som

prognosen är bättre för sjukhusvårdade. Kvinnor har generellt högre

dödlighet än män, och patienter över 70 år högre dödlighet i hjärtinfarkt än yngre patienter. I ett Göteborgsmaterial har både kvinnor och

män följts under tolv år 1968 till 8 l med en dödlighet 45 procent.

Någon skillnad mellan män och kvinnor förekom inte.

Vid långtidsuppföljning i andra länder konstateras att kvinnor med

stigande ålder och framförallt vid inträffad hjärtinfarkt har högre

dödlighet letalitet än män; 32 procent vs. 27 procent. I ett nyligen

publicerat material från Ontario i Canada framkommer att kvinnor oberoende av ålder och andra bidragande faktorer har 2-3 procent en högre sjukhusdödlighet än män. Detsamma konstateras i ett material från London, publicerat 1994. Här farm dock att detta enbart man gällde de första 30 dagarna efter insjuknandet.

Riskfaktorer

Ett antal metabola faktorer har identifierats som medför ökad risk för utveckling hjärt-kärlsjukdom. Bland dessa faktorer finns blodfettav mönstret, kolhydrattoleransen, koagulationsfaktorer och fetma.

Blodfettsnivåerna och då speciellt HDL- och LDL-kolesterol anses vara de mest betydelsefulla determinantema för risken att utveckla

124 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

kranskärlssjukdom. För kvinnor har man funnit att kvoten totalkolesterol/HDL-kolesterol liksom halten av lipoprotein a, Lpa, har

starkast samband med kranskärlssjukdomen. Lpa är av speciellt

intresse eftersom halten av detta är ärftligt betingad och förblir stabil från tidiga barnaår. Mönstret av de övriga blodfettema och lipoproteinema förändras ett ofördelaktigt sätt under livstiden och framförallt hos kvinnor där dessa förändringar börjar vid tiden för menopaus. Därvid sker en ökning av LDL-kolesterol och minskning av HDL-kolesterol.

Tri glyceridernas roll i utvecklingen av hjärtkärl-sjukdom är fortfarande inte helt säkerställd. I många epidemiologiska studier har man funnit ett samband mellan serumtriglyceridnivåema och dödligheten i kranskärlssjukdom. Sambandet försvagas och försvinner dock ofta när övriga riskfaktorer tas med i bilden. De flesta studier avseende detta har utförts på män, men bland det fåtal studier berör kvinnor faller som triglyceridnivåema ut som en oberoende riskfaktor som det synes unikt för kvinnor. Mekanismema bakom detta står dock fortfarande oförklarade.

Kranskärlssjukdom förknippad med högt blodtryck hypertoni är vanligt förekommande även utan samtidig utveckling hjärtsvikt. av Redan på 1920-talet påvisades att allvarlig kranskärlssjukdom var 10 gånger vanligare hos hypertoniker än i med normalt en grupp blodtryck. Samma författare kunde också visa ett samband mellan

allvarlig åderförkalkning ateroskleros i hjärnans kärl och det

systoliska blodtrycket. Kärlkramp angina pectoris utgör huvud-

symptomet vid symptomatisk hypertoni. Fler än två tredjedelar av

patienterna med allvarlig primär hypertoni kräver behandling även för

kranskärlssjukdom. Sambandet mellan blodtrycksnivån och insjuknande i den första hjärtinfarkten är dåligt definierat. Sänks blodtrycket snabbt eller i stor omfattning hos en patient med högt

blodtryck resulterande i lågt blodtryck finns det risk att detta kan

utlösa en akut infarkt, vilket visar svårigheterna med att relatera förekomst av klinisk kranskärlssjukdom till blodtrycket.

Det är klart visat att högt blodtryck är en riskfaktor för kranskärlssjukdom även hos kvinnor. Förekomst av hypertoni är högre hos kvinnor med kranskärlssjukdom än hos män med sjukdom. Den ökade samma risken med förhöjt blodtryck relativt sett är densamma hos bägge könen, men jämförs individer i medelåldern då sjukdomens förekomst är så mycket mindre hos kvinnor än män, blir den absoluta risken av en blodtrycksförhöjning hos kvinnor betydligt mindre än hos män.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 125

Andra ofördelaktiga förändringar kan äga rum i kolhydratmetabolismen. Diabetes ökar flerfaldigt risken för kranskärlssjukdom hos både kvinnor och män. Interaktionen med s.k. insulinandrogena hormoner har därvid diskuterats. Man har hos icke-insulinberoende diabeteskvinnor funnit att de har hyperinsulinemi, insulinresistans och manlig bålfetma.

Fetma leder i sig till ofördelaktiga metabola förändringar. Blodfettprofilen ändras med förhöjda triglycerider, lägre HDL-kolesterol och sämre LDL/HDL-kvot. Glukostoleransen försämras, insulinen känsligheten minskar och blodtrycket ökar. Dessa förändringar ökar risken för ärt-kärlsjukdomar hos bägge könen övervikten även om som enda faktor inte bidrar till en ökad risk hos kvinnor. Däremot har funnit att just bålfetma, även hos kvinnor, ökar risken för man hypertoni, diabetes och hjärt-kärlsjukdom mer än generell fetma.

Rökning är betydelsefull riskfaktor för utveckling ärt-kärlsjuken av dom hos såväl kvinnor män. Risken ökar med antalet cigaretter, som och är generellt ungefär 4-faldig. I vissa studier har man funnit att

storrökande 25 cig/dag yngre 55 år kvinnor har en lO-faldigt ökad risk att utveckla hjärtinfarkt. Risken hos exrökare är likadan som

hos de som aldrig rökt. Rökare har sin första infarkt cirka ett decennium tidigare än icke-rökare och storrökare får infarkt i genomsnitt två decennier tidigare. Skillnaden i ålder vid första infarkten mellan rökare och icke-rökare är större för kvinnor än för män. Rökningens skadliga inverkan är oomtvistad, men vilka exakta

mekanismer som spelar roll för utvecklingen av kranskärlssjukdom är

fortfarande oklart. Hos rökande kvinnor inträder menopaus tidigare varför rökning på detta sätt bidrar till stor risk hos kvinnor.

Psykosociala faktorer har betydelse för utveckling kranskärlssjuk-

av dom, liksom personligheten. S.k. typ A beteende ansågs redan på sextiotalet ha betydelse för utvecklingen av kranskärlssjukdom, framförallt hos män. I den fortsatta utvecklingen har dock svårigheter

förelegat att upprepa de tidiga fynden, delvis beroende på metodo-

logiska svårigheter. Vissa komponenter i detta beteende, framförallt

ñentlighet och ilska, är signifikant relaterade till art-kärlsjukdom hos bägge kön. Dessa fynd måste dock tolkas med en viss försiktighet då

metodologiska svagheter förekommer i många av studierna.

Det skilda åldersmönstret för insjuknande i ärt-kärlsjukdom hos män och kvinnor talar också för att de kvinnliga könshormonerna har

betydelse. Östrogenbrist är associerad med en ökad risk för hjärt-kärl-

sjukdom. Mekanismema bakom detta är sannolikt flera. Man har sett

126 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

förändringar i de totala kolesterolnivåema, liksom mönstret av

subtypema HDL-kolesterol och LDL-kolesterol som ändras i en atherosklerotisk riktning efter menopaus. Utöver detta har noterats att förändringar i nivåerna hemostasfaktorer, glukos, insulin och av hypertoni, ökar risken för hjärt-kärlsjukdom. Att den fertila kvinnan är skyddad mot atherosklerotiska förändringar i sina kärl kan bero på en gynnsam verkan av östrogen på kärlens endotel. Initiala studier på apor har påvisat detta.

Den postrnenopausala kvinnan f°ar således successivt med minskande östrogennivåer allt fler för hjärt-kärlsjukdom erkända riskfaktorer. Intressant i sammanhanget är också fyndet att kvinnor som fött många barn/varit gravida många gånger har en ökad risk för utveckling av hjärt-kärlsjukdom. Orsakerna till detta kan vara flera. Det finns belägg för att upprepade graviditeter ger upphov till metabola förändringar ökar risken. Ökad och livsstilsförändringar som stress som sammanhänger med många bam kan vara en annan förklaring. Slutligen kan den ökade risken hänga samman med socioekonomiskt status som har samband med både fler graviditeter/födslar och högre risk för utveckling av hjärt-kärlsjukdom.

Dessa fynd talar för ett starkt samband mellan de kvinnliga könshonnonema och kvinnans utveckling kardiovaskulär sjukdom. av Huruvida denna hormonella skillnad könen emellan även leder till skilda mekanismer för uppkomst patogenes av hjärt-kärlsjukdomar finns ännu vetenskapligt belagt.

Symptomatologi

Symptombilden vid hjärtinfarkt respektive angina pectoris med

ansträngningsutlösta bröstsmärtor är i stor utsträckning densamma för bägge könen. I klinisk praxis finner man dock ofta att kvinnor uttrycker sina symptom på ett annorlunda sätt. Vanliga är uttryck som "obehag, oro i bröstet, andnöd, trötthet, matthet" etc. Om detta är beroende på en annan smärtupplevelse eller ett annorlunda sätt att kommunicera är oklart. Denna känsla av annorlunda anamnes hos kvinnor jämfört med män bör vetenskapligt studeras. Risken är annars stor att kvinnor med ett annorlunda sätt att uttrycka sina symptom angina misstolkas och diagnosen missas. Detta fenomen skulle kunna bidra till att de kvinnliga patienterna kommer senare till adekvat vård och därmed får en sämre prognos.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 127

Vad man däremot vet är att kvinnor med typiska anginösa symptom och klara EKG-förändringar i vila och vid arbetsprov har inte i lika hög utsträckning som män aterosklerotiska kranskärlsförändringar, åtminstone inte i de kärl åskådliggörs vid kranskärlsröntgen. som en

Detta skulle möjligen kunna förklaras av att kvinnan i stället för att utveckla aterosklerotiska stenoser har en ökad benägenhet för trombos proppbildning och/eller minskad benägenhet för firbrinolys proppupplösning. Detta kan leda till syrebrist med något annorlunda symptombild än den atherosklerotiska och möjligen mer drabbande de små kärlen. En annan förklaring är de direkta, positiva, östrogeneffektema på endotelet. Måhända har kvinnor med nonnal anatomi i de stora kranskärlen trots typisk angina och typiska EKG-förändringar, begynnande förändringar i endotelet, men en gynnsam honnonprofil som skyddar mot högre grad av ischemi och aterosklerosutveckling. Man har nämligen visat att dessa kvinnor, till skillnad från kvinnor med konstaterad aterosklerotisk kärlsjukdom, har en god kardiovaskulär prognos. Fenomenet med de normala kranskärlen trots symptom skulle också kunna förklaras av skillnad i prevalens av sjukdomen i de populationer som studerats. Ju äldre kvinnor som undersöks desto högre är prevalensen av kranskärlssjukdom, vilket ett lägre ger prediktivt värde för negativa fynd vid olika diagnostiska prov som tex. arbetsprov.

Diagnostik

Kvinnor med typisk angina pectoris har inte lika hög förekomst av

kranskärlssjukdom som män och bland kvinnor med atypiska symptom

är prevalensen mycket låg. Återigen spelar åldern här en roll, då pre-

menopausala kvinnor med typisk angina har en prevalens på 50 procent mot 90 procent hos äldre kvinnor med samma symptom.

Kvinnor får oña en sent ställd korrekt diagnos vilket kan bero att det

är svårt att med de vanliga diagnostiska metoderna påvisa hjärtkärlsjukdom innan den manifesterats i en klar hjärtinfarkt. Förekomsten

av bröstsmärta ensamt är speciellt sensitivt i att identifiera de kvinnor som har signifikanta kranskärlsstenoser vid kranskärlsröntgen.

1 Sensitivitet avspeglar ett tests förmåga att upptäcka diagnosen hos de sjuka.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Andelen falskt positiva EKG-reaktioner i vila och vid arbetsprov hos

kvinnor är högre än hos män, vilket gör diagnosen osäker och har lett till att kvinnor uteslutits ur studier rörande kranskärlssjukdom. Den

låga specificitetenz kan delvis förklaras av högre förekomst av vilo-

EKG-förändringar hos kvinnor.

Det diagnostiska värdet en undersökning är dock beroende av av

förekomsten av sjukdom i den studerade populationen. Kvinnor har en

lägre åldersrelaterad prevalens lcranskärlssjukdomen än män och av detta kan sannolikt förklara stor del den diagnostiska osäkerheten en av av vilo- och arbets-EKG hos kvinnor även om det inte förklarar hela

fenomenet. Vid studier av äldre kvinnor framkommer resultat tydande

på att det vanliga arbetsprovet kan användas i diagnostiskt syfte,

speciellt om andra mätningar än EKG-förändringar genomförs, t.ex. hjärtfrekvens, arbetsmax och bröstsmärta.

Ett flertal nuklearmedicinska metoder finns, där ett radioaktivt agens injiceras i samband med arbete eller under infusion av ett farmakologiskt preparat. Detta fördelar sig sedan i ärtmuskeln beroende agens kärlförsöijningen muskeln. strålningen från till de olika delarna av

det radioaktiva preparatet uppmäts sedan i en speciell gammakamera

och defekter i blodförsörjningen analyseras. Dessa metoder har i ett

flertal stora studier visat sig ha såväl högre sensitivitet som specificitet

än vanligt arbetsprov vid diagnos av kranskärlssjukdom. Antalet kvinnor i dessa studier, könsfördelningen alls angetts, har dock om varit litet varför värdet av nuklearmedicinska metoder hos kvinnor ännu inte är helt utrett.

Arbetsekokardiografi beskrevs första gången 1979 Warm och

av medarbetare. Till början hade lovande resultat men svåren man

bemästrade tekniska problem vilket gjorde metoden svåranvänd. Numera är det möjligt att avbilda, digitalisera, spara och återspela varje enskild hjärtcykel och samtidigt, sida vid sida, visa bilder tagna ur

vinkel i vila och efter arbete. I studier involverat mestadels samma som män har man funnit en sensitivitet varierande mellan 6 loch 86 procent och en specificitet på 75-100 procent. Det finns få studier av arbetseko hos kvinnor. Det finns dock studie från 1989 där man undersökte 57 en kvinnor och drog slutsatsen att arbetseko är kliniskt värdefullt även hos kvinnor, väl i jämförelse med manliga material. Könsskillnader vid

ekokardiografi och samtidig provokation med farmaka har blivit

2 Specificitet avspeglar ett tests förmåga att utesluta diagnosen hos de friska.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 129

föremål för ännu färre studier och det finns idag inga rapporter som visar på könsskillnader vad gäller dobutamineko. Sammanfattningsvis kan sägas att både arbetseko och stresseko med farmaka kan vara användbara på kvinnliga patienter. För närvarande finns dock väldigt få data publicerade på tillförlitligheten och ingen information alls om det prediktiva värdet av metoderna.

Könsskillnader i utnyttj andet diagnostiska test och

av

terapeutiska medel

Under de senaste åren har rapporter inkommit från flera centra att det finns könsskillnader i utnyttjandet av diagnostiska och terapeutiska åtgärder vid hjärt-kärlsjukdom till nackdel för kvinnorna. En snedfördelning i det förra skapar snedfördelning i det senare.

Redan på akutmottagningen har kvinnor särhanterats avseende omhändertagande och utredning. I en studie från USA -92 visades att kvinnor fick vänta längre än män på undersökning och EKG-tagning och kvinnor med infarkt fick i större utsträckning än män vårdas vanlig vårdavdelning i stället for intensivvårdsavdelning 56 procent mot 83 procent. År 1987 rapporterades män i långt högre utsträckatt

ning 6 ggr högre chans än kvinnor remitterades till kranskärlsröntgen

vid positiva fynd thalliumscintigrañ. Denna skillnad farms kvar även om man tog hänsyn till andra faktorer tidigare infarkt och anginasom svårighetsgrad. I samma studie fann man att trots att kvinnorna hade mer symptom än männen trodde den undersökande läkaren att symptomen kunde förklaras med icke-kardiella orsaker, speciellt hos kvinnor med patologiska testresultat. Någon skillnad i förskrivning av antianginösa mediciner såg man trots detta

I flera andra studier från USA, England, Irland och Canada har dessa fynd verifierats vid såväl utredning av misstänkt kranskärlssjukdom som efter sjukhusvård för manifest sjukdom. Någon liknande studie från Skandinavien har publicerats.

I en publikation av King et -92, framgick att patienternas symptom tolkades olika beroende kön. Efter bypassoperation tolkades kvinnornas psykologiska symptom oftare vara emotionella och behandlades med lugnande medel medan mannens likartade symptom ansågs organiskt betingade. Färre kvinnor remitterades således till vara kranskärlsröntgen, men vid påvisad ateroskleros i kranskärlen gjordes

kranskärlsingrepp i lika hög utsträckning hos kvinnor som hos män.

5 16-1235

130 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Vad gäller skillnader könen emellan avseende medicinsk behandling har även detta uppmärksammats på senare år. 1 engelska under-

sökningar visade sig männen i högre utsträckning än kvinnorna få

nitroglycerindropp under sjukhustiden och vid utskrivningen förskrevs signifikant mer betablockerare och acetylsalicylsyra till männen. Kvinnorna kan enbart med anledning detta förväntas ha högre av en risk för återinsjuknande i hjärtinfarkt eller död.

I samma undersökningar fann man även att kvinnorna i mindre utsträckning fick trombolys proppupplösande behandling. I flera andra studier har man funnit att även om kontraindikationer saknas för trombolys, får kvinnor i mindre utsträckning än män tillgång till detta. I Maynards undersökning befanns bara 55 procent av kvinnorna med indikation för trombolys verkligen få detta jämfört med 78 procent hos männen. Författarna fann detta svårt att förklara och hade funderingar på om det kunde så att kvinnliga patienter behandlas mindre vara aggressivt än män av manliga kardiologer.

I en väl planerad och genomförd studie SAVE fann man att, trots att kvinnorna rapporterade invalidiserande angina än männen, mer remitterades kvinnorna mer sällan till invasiva utredningar och

behandling trots vetskapen om möjligheten att med dessa procedurer

förbättra symptomen och funktionen. I SAVE-studien utfördes inte kranskärlsröntgen ens på kvinnor med återkommande angina efter indexinfarkten, och exkluderades därför dubbelt så ofta som männen från ingång i studien.

År 1993 publicerades undersökning från Göteborg där studerat en man symptom och välbefinnande hos bägge kön efter hjärtinfarkt. Fynden där talar i samma riktning som den internationella litteraturen, dvs. att trots att kvinnorna var sjukare fick de ett mer passivt omhändertagande. Denna passivitet visavi kvinnorna kan bidra till den sämre prognosen som noterats hos kvinnor med kranskärlssjukdom. Det finns dock också preliminära resultat från ett pågående SBU-projekt om

kranskärlsingreppen i Sverige som inte visar på några könsskillnader när det gäller indikationer för kranskärlskirurgi och ballongdilatation.

Om omhändertagandet av kranskärlssjuka kvinnor i vissa fall varit passivt, kan detta förklaras de tidiga resultaten vid bypassoperation av där man faim en 5-faldigt ökad risk för död hos kvinnor. Orsaken till detta har man i flera studier kunnat förklara med kvinnornas högre ålder, mindre kroppsyta och därmed mindre kranskärl, fler patienter med diabetes, hypertoni och hjärtsvikt utbredda förändringar samt mer i kranskärlen, och akut operation grund av instabil angina.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Rahimtoola påpekar dock i en rapport från 1993 att bypassoperation

effektiv behandlingsfonn för angina vid uppföljning 15-20 år

är en hos såväl kvinnor som män, vilket också påpekas av Ståhle i en artikel i Läkartidningen -95 efter genomgång av ett Uppsalamaterial.

Vid kranskärlsingrepp har man funnit en högre dödlighet i samband med operation hos kvinnor, medan långtidsresultaten har varit jämförelsevis lika könen emellan; Man bör dock ha i åtanke att av de tre stora prospektiva randomiserade studier som utfördes 70-talet avseende bypassoperationers effekt i jämförelse med medicinsk behandling inkluderade två studier enbart män och den tredje cirka 10 procent kvinnor. Alltså har över 2.000 män, mest i medelåldern, studerats mot mindre än 80 kvinnor. Ur dessa randomiserade data torde det därför svårt att dra slutsatser för kvinnornas eller för de äldre vara patienternas del.

I ett tämligen färskt Nationellt register över öppen ärtkirurgi i Sverige

starttid 1992 innehåller uppgifter om totalt 27.000 ingrepp cirka

som 9.000 år kan utläsas att männen utgör 73 procent och att 30per dagarsdödligheten är högre för kvinnor än för män; 3,6 procent respektive 1,8 procent. Uppdelat på kranskärlskirurgi är siffrorna 3,1 procent respektive 1,4 procent. Männen får i genomsnitt ett något högre antal kärl insatta 3,7 jämfört med kvinnor 3,5. Någon närmare analys dessa skillnader könen emellan i registret har ännu skett. av

Vid ballongdilatation av kranskärlen coronar angioplastik, PTCA har

likaledes i tidiga studier funnit liknande perioperativa resultat som man vid bypassoperation, dvs. kvinnor uppvisar fler komplikationer och en högre dödligheti anknytning till ingreppet än män. På samma sätt som tidigare har detta delvis kunnat förklaras med kvinnornas högre ålder, hjärtsvikt, svårare kärlsjuka, mindre kranskärl etc. En bättre teknik har kanske lagt grunden för de resultat som presenterats på senare år, där slutsatsen blir att säkerheten och resultaten för kvinnor är densamma för män. Hela tiden har dock långtidsresultaten vid PTCA varit som likvärdiga dem som männen uppvisar.

Preliminärt resultat från Svenskt register för coronar angioplastik

starttid 1990 med uppgifter cirka 3.000 ingrepp år, visar att

om per

73 procent av ingreppen sker hos män och att lyckandefrekvensen är 90

procent och är lika hög hos båda könen. Någon skillnad i omedelbara komplikationer ses heller. Man ser dock att kvinnorna är signifikant äldre och sjukare vid ingreppet och att vårdtiden är längre. Männen har oftare haft infarkt eller genomgått revaskulariserande ingrepp tidigare.

132 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Primär PTCA vid akut hjärtinfarkt utfördes oftare på män liksom stentinläggning och aterektomi.

Från svenska nationella kvalitetsregister för år 1993 kan hämtas att män utgör 80 procent av de kranskärlsopererade och 75 procent av de

som genomgått ballongutvidgning. Komplikationsfrekvensema vid dessa procedurer har dock inte delats upp på kön vid redovisningen.

Det ter sig naturligt att associera utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom hos äldre kvinnor till östrogenbristtillstånd postrnenopausalt. Före-

byggande behandling med östrogen skulle således kunna leda till minskad sjuklighet och dödlighet i ärt-kärlsjukdom. Detta har också undersökts imer än 20 epidemiologiska studier av varierande upplägg-

ning. De flesta av studierna har så gott som enhälligt visat att hormon-

tillägg minskar risken för insjuknande i ärt-kärlsjukdom med 40-50 procent. Värdet av studier som byggt långtidsuppföljning av kvinnor

som valt att använda östrogen har dock ifrågasatts, då den skyddande effekten kan förklaras av att det är friska kvinnor som väljer hormoner.

Det har därför framkommit starka önskemål att genomföra

om prospektiva randomiserade dubbelblinda studier för att verifiera resultaten. I dag finns ingen sådan studie genomförd varför hormontillägg postmenopausalt på denna indikation kan rekommenderas. Det finns dock inga bevis för att hormontillägg skall undanhållas kvinnor med hjärt-kärlsjukdom om behov på annan indikation finns.

Diskussion och slutsatser

Av vad som hitintills framgått förekommer ålders- och könsskillnader i förekomst, prognos och manifestation av ärt-kärlsjukdom och detta fenomen har varit känt sedan lång tid tillbaka. Det är dock först sedan slutet av 1980-talet detta har allmänt diskuterats. Kranskärlssom

sjukdom hos både kvinnor och män utgör med stor sarmolikhet ett

flertal olika sjukdomsenheter. Forskningen inom området har under lång tid varit fokuserad på vissa metabola förändringar, men har under senare tid breddats till en rad andra mekanismer. Betydelsen av

inflammatoriska förändringar, infektioner chlamydia, TWAR, kärlens

reaktivitet liksom andra mekanismer har börjat belysas i experimentella och kliniska studier. I denna nytändning av forskning kring kranskärls-

sjukdomen spelar skillnad mellan manligt och kvinnligt reaktions-

mönster en viktig roll. Det år angeläget att man ser till att denna sats-

ning fortsätter och intensifieras.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 133

Rapporter har publicerats från flera amerikanska och brittiska centra om könsskillnader i utnyttjande av diagnostiska och terapeutiska åtgärder vid lcranskärlssjukdom. I en undersökning från Göteborg talar fynden i samma riktning som den internationella litteraturen, dvs. att trots att kvinnorna var sjukare fick de ett mer passivt omhändertagande. Denna passivitet visavi kvinnorna kan bidra till den sämre prognosen som noterats hos kvinnor med kranskärlssj ukdom. Det finns

dock också preliminära resultat från ett pågående SBU-projekt om kranskärlsingreppen i Sverige som inte visar på några könsskillnader

när det gäller indikationer för kranskärlskimrgi och ballongdilatation.

I det nationella registret över öppen hjärtkirurgi i Sverige kan utläsas att männen utgör 73 procent av de opererade patienterna och att 30-

dagarsdödligheten är högre för kvinnor än för män. Någon närmare

analys av dessa skillnader könen emellan har ännu inte skett. Det är viktigt att det rika register-material som för närvarande samlas avseende kvaliteten i hjärtsjukvården blir föremål för närmare könsspeciñka analyser. Detta kan ge nya kunskaper om eventuella könsskillnader i såväl bemötande och tillgänglighet som vårdens medicinska innehåll

och resultat. Den medicinska rehabiliteringens betydelse för långtids-

resultaten hos kvinnor och män bör därvid också uppmärksammas.

Inom klinisk forskning finns det anledning att rikta större uppmärk-

samhet mot kranskärlssjukdomens manifestationer hos kvinnor. Detta kan motivera ett särskilt omhändertagande av vissa kategorier av dessa patienter. Det är således mycket viktigt att i kontrollerade prövningar

av nya behandlingsaltemativ inkludera ett tillräckligt antal kvinnor i olika åldrar. Forskning avseende hälsoproblem som berör bägge kön

skall inkludera både män och kvinnor och helst i alla åldrar. Viktigt att påpeka är också att onödigt restriktiva ingångskriterier till kliniska studier minskar generaliserbarheten av resultaten.

Än kvarstår många frågetecken att besvara innan vi kan hantera den

kranskärlssjuka kvinnan på ett adekvat sätt. Som avslutning kan följ ande frågor ställas:

Kan vi genom mer könsinriktad forskning lösa de diagnostiska problem som fortfarande utgör ett stort problem vid kvinnlig

kranskärlssjukdom Är den kvinnliga kranskärlssjukdomen delvis en arman än mannens

-

eller är det bara en åldersfråga

Hur kan öka medvetandet om skillnader i omhändertagandet av kvinnor inom sjukvården, och uppmärksamma speciellt behandlande läkare mer än kvinnorna själva på detta

134 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

5.3 Kvinnor och män i diabetesvården

Sammanfattning: Det förekommer könsskillnader i diabetesvården i Sverige, både när det gäller vårdutnyttjandemönster, tillfredsställelse med vården och livskvalitet. I flera studier rapporterar kvinnliga diabetiker sämre subjektivt hälsotillstånd och livskvalitet än manliga diabetiker och större andel kvinnorna är missnöjda med bemötandet en av i vården och vårdens medicinska innehåll. Det finns anledning att närmare analysera hur mötet mellan patient och vårdare ut i diabetesvården. En del studier tyder på att kvinnor ser har större benägenhet att acceptera att de blivit diabetiker, att de tar en större ansvar för egenvård än manliga diabetiker och också ställer höga krav vården. Män lägger över ansvaret för diabetes läkaren, sjukvården, hustrun etc. Detta kan orsak till att diabetesvården vara en uppfattas olika män respektive kvinnor. av När det gäller blodsockerkontroll vid diabetes, föreligger det inte tillräckligt täckande svenska data för att allmänna slutsatser kan dras eventuella könsskillnader. Möjligheterna till rikstäckande uppföljom ning av diabetesvården kommer sannolikt att bli bättre under de närmaste åren, då användningen av datoij oumaler och skräddarsydda för uppföljning diabetespatienter når större spridning. program av Sociala mönster och klassbakgrund förefaller betyda mera för risken att avlida i diabetes för kvinnor än för män. En förklaring till detta kan att lågutbildade kvinnor får det stöd och den utbildning som de vara behöver for att förstå sin sjukdom, medan män i motsvarande situation kanske får hjälp anhöriga. Både när det gäller allmänt mera av bemötande, medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande och dödlighet i diabetes, är det angeläget att vidare studera interaktionen mellan kön, ålder och social bakgrund. Med de tidigare resultaten från

Aktiv Uppföljning bakgrund föreslår vi att man följer upp

som utvecklingen inom diabetesvården inom ett antal landsting, med särskilt fokus på könsperspektivet.

I Sverige anses drygt tre procent av befolkningen ha sockersjuka, diabetes. Den allvarligaste formen, s.k. Typ 1 diabetes eller insulinberoende diabetes drabbar huvudsakligen barn, ungdomar och vuxna fore 40-års ålder. Cirka två tredjedelar av dessa diabetiker är män. Typ l diabetiker utgör 10-15 procent av alla diabetiker, medan majoriteten, 85-90 procent, har s.k. Typ 2 diabetes eller icke-insulinberoende diabetes. Patienter med Typ 2 diabetes brukar insjukna först efter 40-års ålder, och majoriteten av dem är kvinnor. Ett ytterligare tillstånd som liknar och ofta föregår diabetes är s.k. graviditetsdiabetes. Den

Könsperspektiv på vissa verksamheter

drabbar kvinnor under graviditet och innebär en avsevärt ökad risk att senare i livet utveckla diabetes, oftast Typ

Diabetes kan leda till akuta komplikationer såsom ketoacidos syra-

förgiftning, korna och till typiska senkomplikationer, som påverkar

både livskvalitet och livslängd. Undersökningar från 1960-talet visade att diabetes är vid sidan av olyckshändelser den vanligaste orsaken till grav synnedsättningi arbetsför ålder. Svår njurskada, som kan leda till dialys och transplantation drabbade förr omkring 30 procent av Typ 1 diabetiker. Dessa löper också ökad risk att insjukna och dö i hjärt-

kärlsjukdom. För Typ 2 diabetiker föreligger huvudsakligen ökad risk för insjuknande i hjärtkärlsjukdomar och detta gäller speciellt kvinnor. Typ 2 diabetes är i betydande utsträckning kopplad till de aterosklerotiska riskfaktorer-na högt blodtryck, blodlipidmbbning och fetma,

men är således i sig en allvarlig riskfaktor. Både internationella och svenska undersökningar har under 1990-talet visat att god sockerkontroll uppnådd med intensifierad insulinbehandling kan motverka uppkomst ögon- och njurkomplikationer. Även ärtkärlsjukdomar av är relaterade till förhöjda blodsockemivåer. Det är däremot inte klarlagt i vad mån god metabol kontroll kan reducera risken för dessa komplikationer.

För de som insjuknar i diabetes innebär sjukdomen täta kontakter med

hälso- och sjukvården. Akut insjuknande i diabetes är i sig förknippat

med stora vårdbehov, inklusive behov av psykosocialt stöd. För att nå bra sockerbalans och förhindra eller senarelägga uppkomsten av

komplikationer krävs sedan omfattande insatser från såväl patienten själv som från ett antal medicinska specialiteter. Rätt kosthållning utgör grunden för all diabetesbehandling. Effektiv patientutbildning krävs för att patienten själv skall kunna forma och anpassa sin livsstil och justera

sina insulindoser. Vid Typ 2 diabetes, som ofta är förknippad med

övervikt, är det angeläget att patienten f°ar hjälp med viktminskning.

Regelbundna kontrollbesök på diabetesmottagning eller inom primär-

vården krävs också för att hypertoni och njursjukdomar tidigt skall

upptäckas. Regelbundet återkommande besök på ögomnottagningar är

en förutsättning för tidig upptäckt och behandling av ögonbottenförändringar, retinopati.

Hos kvinnliga diabetiker i fertil ålder föreligger alldeles speciella

vårdbehov förknippade med planering och uppföljning av graviditeter.

Infektioner kan i varierande utsträckning rubba sockerbalansen, vilket kan föranleda akuta sjukhusbesök. Vid otillfredsställande sockerkontroll ökar risk för infektioner, och vid långvarig diabetes samt hos

Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

äldre diabetiker föreligger en hög risk för fotsår som kan kräva besök på mottagningar under långa tidsperioder. Efter tio till femton års sjukdom kan utvecklingen av långtidskomplikationer börja föranleda vårdbehov inom hjärtsjukvård, njursjukvård m.m.

Vid uppföljning och utvärdering av diabetesvården är det viktigt att ha

ett longitudinellt perspektiv på sjukdomens utveckling och dess

konsekvenser för individ och samhälle. behövs för De resurser som initialt omhändertagande och effektiv kontroll av diabetes utgör investeringar för framtiden, genom att de minskar behov av vård och vârdresurser under faser sjukdomen. År 1989 fatstställde senare av WHO och den Internationella Diabetesfederationen ett antal mål för diabetesvården i Europa. Med denna s.k. S:t Vincent deklaration som

bakgrund har ett antal kartläggningar av diabetesvårdens kvalitet

genomförts i Sverige, t.ex. inom ramen för Socialstyrelsens program för Aktiv Uppföljning. Dessa har främst varit inriktade på att mäta

vårdens kvalitet i tenner av vårdpraxis och -rutiner, men i viss mån även i termer av hälsoeffekter. Ett problem i det senare avseendet har varit bristen på relevanta uppgifter, då vårdgivarna bara i begränsad

omfattning påbörjat systematisk registrering av de relevanta hälsovariablema.

I det följande presenteras könsspeciñka uppgifter från uppföljningar och utvärderingar av den svenska diabetesvården utifrån fyra aspekter:

Vårdutnyttj andemönster; allmänt bemötande och patienttillfreds-

ställelse; blodsockerbalans och livskvalitet; samt dödlighet i diabetes.

Av dessa är Vårdutnyttj andet relaterat till resurstördelning och resursanvändning i vården, medan de tre övriga belyser i vad mån man med olika vårdinsatser lyckas tillgodose de kvinnliga och manliga diabeti-

kemas behov av vård och stöd.

Vårdutnyttj ande vid diabetes

Analyser av vårdutnyttjande till följd av diabetes har generellt varit förknippade med metodproblem. Ett problem har varit att man i analyserna inte kunnat skilja mellan vårdutnyttjande och samhällskostnader relaterade till primär behandling och kontroll av diabetes från det vårdutnyttjande som är relaterat till behandling av komplikationer. Medan

den förstnämnda komponenten utgör en satsning för diabetikemas

framtida hälsa, avspeglar den senare åtminstone delvis misslyckanden

i att förebygga komplikationer sjukdomen.

av

SOU 1996: 13 3 Könsperspektiv på vissa verksamheter 13 7

Ett annat problem är att registerbaserade analyser av vårdutnyttj andet försvåras av variationer i registreringsrutinema, särskilt det faktum att diabetes ibland förekommer huvuddiagnos, ibland som bidiagnos som i statistiken. Det är sålunda svårt att analysera vilken del av vårdutnyttj andet som har direkt samband med diabetessjukdomen. En jämförelse antal vårdtillfallen med huvuddiagnosen diabetes år 1993 av utifrån uppgifter från Socialstyrelsens slutenvårdsregister, visar att män står för majoriteten det totala antalet registrerade vårdtillfällen i av av

åldersgrupper 30-65 år, sedan jämnar könsskillnaden ut sig, och i åldrar

75+ dominerar kvinnor statistiken. Dessa fynd överensstämmer väl med förekomsten diabetes hos kvinnor och män i olika åldrar. av Slutenvårdsdata speglar dock dåligt det tidiga omhändertagandet vid diabetes, då kontroller vid diabetes till stor del sker inom den öppna vården och alltmer av omhändertagandet vid insjuknande och utbildningsinsatser sker inom dagvårdsverksamhet.

För att analysera diabetikemas vårdutnyttj andemönster och olika aspekter på vårdens kvalitet, genomförde Spri, Institutionen för folkhälsovetenskap och Institutionen för medicin vid Karolinska Institutet samt Institutionen för epidemiologi och folkhälsovetenskap vid Umeå Universitet 1991-94 enkätundersökning bland diabetiker som en registrerats inom ramen för den s.k. Diabetesincidensstudien i Sverige, DISS. Inom DISS har man sedan år 1983 registrerat samtliga nyinsjuknade diabetiker i åldrarna 15-34 år, årligen mellan 350 och 400 individer, huvudparten med Typ 1 diabetes. Nästan två tredjedelar av dessa diabetiker är män.

I Spri-projektet analyserades uppgifter diabetiker som insjuknat år om 1983 och kontrollindivider från den övriga befolkningen. Könsfördelningen i materialet avspeglar fördelningen i DISS-registret: 201 63 procent män och 116 37 procent kvinnor. Kontrollgmppen bestod av 369 64 procent män och 211 36 procent kvinnor. Vid tidpunkten för undersökningen individerna 23-42 år gamla. var Enkätfrågoma avsåg förhållandena hösten 1991/våren 1992, dvs. drygt

åtta år efter det att diabetikema insjuknat.

Storkonsumenter

En fråga belystes i projektet det fanns Storkonsumenter

som var om av öppenvård i något avseende skiljde sig från de övriga som diabetikema. Analysen ansågs vara av intresse, eftersom diabetikema åtta år efter insjuknandet bör ligga i en relativt stabil fas av sjukdomen. Högt vårdutnyttj ande kan då avspegla dels hur vårdorganisationen fungerar, dels hur diabetikema älva omhändertar sin sjukdom. 26 diabetikema och 12 procent kontrollindividema hade procent av av

13 8 Könsperspektiv på vissa verksamheter S OU 1996: 13 3

haft minst tre öppenvårdskontakter under mätperioden och definierades

som storkonsumenter. Det farms fler storkonsiunenter bland kvinnliga diabetiker, 3 8 procent, än bland manliga diabetiker, 19 procent. I

kontrollgruppen var motsvarande andelar 14 procent bland kvinnor och

l l procent bland män. Därmed var även skillnaden mellan kvinnliga diabetiker och kvinnliga kontrollindivider statistiskt signifikant.

Mot denna bakgrund redovisas i det följ ande ett antal nya analyser av vårdutnyttjande och patienttillfredsställelse, som har inriktats

jämförelser mellan kvinnliga och manliga diabetiker respektive kvinnliga diabetiker och kvinnliga kontrollindivider.

Andelar som besökt olika vårdgivare När det gällde vård sjukhus, hade 24 procent av de kvinnliga och 15 procent av de manliga diabetikerna vårdats inom sluten vård under det senaste året. Motsvarande könsskillnad avseende dagvård låg inom den

statistiska felrnarginalen. Vid jämförelse antal vårddagar inom

en av

diabetesdagvården, hade kvinnliga diabetiker ett signifikant högre vårdutnyttjande än manliga diabetiker. Fler av de kvinnliga diabetikerna än av de kvinnliga kontrollindividema hade vårdats inom såväl

slutenvård som dagvård.

I Tabell l presenteras uppgifter öppenvårdsumyttjande under en om tremånadersperiod. En större andel av de kvinnliga än av de manliga

diabetikerna hade besökt vårdcentraler och privatpraktiker. Mot-

svarande skillnader kunde inte säkerställas mellan kvinnliga diabetiker

och kvinnliga kontrollindivider. När det gäller privatmottagningar kan

detta sannolikt sättas i samband med att kvinnor, såväl diabetiker som icke-diabetiker, hade besökt privata gynekologer.

Det genomsnittliga antalet besök sjukhusmottagningar under tre-

månadersperioden var också högst bland kvinnliga diabetiker, 1,6 besök, vilket kan jämföras med l,l besök manlig diabetiker och

per 0,36 besök per kvinnlig kontrollindivid. Ungefär hälften av de diabetiska kvinnornas besök avsåg diabetesmottagningar, 15 procent ögonmottagningar och cirka 10 procent gynekologi- och medicinmottagningar vardera.

Resultat från Socialstyrelsens Aktiv Uppföljning i Stockholms län tyder på att män med diabetes tenderar att föredra att till specialistmottagning på sjukhus medan kvinnor oftare går hos husläkare.

i SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 139

l

Tabell Andelar procent som besökt olika öppenvårdsmottagningar under en tremånadersperiod. 1983-års kohort.

Kvinnliga Manliga Kvinnliga Mottagning diabetiker diabetiker p kontroller p n1 16 n201 n21 1

Sjukhus- 75.7 72.0 n.s. 23.3 0.005 mottagning

Akut- 6.0 10.5 n.s. 7.6 n.s. mottagning

Vårdcentral 37.9 23.1 0.05 29.5 n.s. Privat- 10.3 2.5 0.05 8.1 n.s. praktiker

Företags- 10.3 9.5 n.s. 10.3 n.s. hälsovård

Specifika vårdåtgärder

Tillgången till vissa återkommande undersökningar och behandlingar, såsom ögonbottenundersökningar och fotvård, kan betraktas som indikatorer diabetesvårdens kvalitet. Knappt diabeti- 73 procent av kema hade träffat en diabetessjuksköterska och 17 procent besökt en

dietist under det senaste året Tabell 2. Fotvården hade besökts av var

femte diabetiker. I dessa avseenden fanns det inga könsskillnader.

Tabell Andelar procent som rapporterade diabetesrelaterade besök under det senaste året. 1983-års kohort.

Kvinnliga Manliga

n.s.

140 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

70 procent av de kvinnliga och 62 procent av de manliga diabetikerna hade genomgått en ögonundersökning under det senaste året. Skillnaden når inte statistisk signifikans men kan tänkas motivera analyser i ett större material.

Även i Aktiv Uppföljning i Stockholms län studerade vårdman utnyttj andemönster. Kvinnor med både Typ l och Typ 2 diabetes hade besökt sjukvården oftare än motsvarande män. Fler kvinnor än män med Typ l diabetes hade erhållit undervisning i minst 45 minuter. Bland Typ 2 diabetikerna var det däremot fler män som erhållit undervisning. Kvinnor med Typ 1 diabetes gjorde också oftare regelbundna självkontroller av blodsockemivån än motsvarande män. Det fanns ingen klar skillnad i detta avseende mellan kvinnor och män med Typ 2 diabetes.

Kvinnor mer missnöjda med vården

I Spri-undersökningen rapporterade nästan var tredje kvinnlig diabetiker att de hade upplevt problem med vården under det senaste året, medan motsvarande andel bland manliga diabetiker var 17 procent

och bland kvinnliga icke-diabetiker 18 procent Tabell 3.

Tabell Andelar procent som upplevt problem med vården under det senaste året.

Kvinnliga Manliga Kvinnliga Problem diab. diab. p kontr. p nl 16 n201 n2l 1

Upplevt problem alla 32.5 16.7 0.005 17.7 0.005 kategorier

medicinskt innehåll 12.1 7.5 n.s. 5.2 0.05 /resultat

bemötande, 14.7 3.5 0.005 7.1 0.05 service tillgängl., 13.8 5.0 0.05 10.0 n.s. - Väntetider

bristande 1.7 3.0 n.s. 1.9 n.s. information

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 141

De kvinnliga diabetikema klagade mest på allmänt bemötande och service och skiljde sig i detta avseende från både manliga diabetiker och kvinnliga icke-diabetiker. Jämfört med manliga diabetiker hade fler av de kvinnliga diabetikema också haft problem med vårdens tillgänglighet och väntetider. De manliga diabetikema klagade oftast på vårdens medicinska innehåll och /eller vårdens resultat. Även denna typ av problem rapporterades emellertid oftare kvinnliga diabetiker men av könsskillnaden låg inom den statistiska felmarginalen.

En efteranalys uppgifter från Aktiv Uppföljning i Stockholms län av de deltagande diabetikema nöjda med tyder på att de flesta av var vården. Manliga diabetiker prioriterade kompetens hos vårdgivama och generellt nöjda med både information sjukdomen och var mer om med vården, medan kvinnor mindre nöjda med information och vård var och prioriterade ett gott bemötande från vårdpersonalen. Kvinnliga diabetiker mindre nöjda med kostinfonnation och en högre andel var kvinnor än män önskade träffa fotterapeut. Kvinnorna var mer en benägna att delta i olika gruppaktiviteter än männen.

En analys material från INREGIA:s kartläggning av patienters syn av på den intemmedicinska vården vid akutsjukhusen i Stockholms läns landsting visar på rad skillnader, tyder sämre vård för en som kvinnliga än manliga diabetiker. I enkätundersökningen, som riktades till ett konsekutivt urval utskrivna patienter hösten 1993, deltog 80 av manliga och 83 kvinnliga diabetiker. Färre kvinnor än män hade talat med läkare i färre kvinnor hade fått ett utskrivningssamtal och enrum, färre kvinnor än män ansåg att de skrevs ut i rätt tid. En större andel av kvinnorna än männen, 35 procent jämfört med ll procent, uppgav att de oroliga över hur vården efter utskrivning skulle fungera. 16 var procent kvinnorna jämfört med bara 3 procent av männen ansåg sig av ha fått felaktig behandling.

Blodsockerbalans och livskvalitet

Ett behandlingsmålen vid diabetes är att uppnå god sockerav en metabol kontroll. I Laxå har analyserat eventuella skillnader i man metabol kontroll mellan kvinnor och män. Vid analys av metabol en kontroll hos diabetiker i incidenskohorten 1972-79 kunde inga könsskillnader påvisas. I analys utgick ifrån den befintliga kohorten en som

genomsnittligt längre diabetesduration fanns det heller ingen

med

könsskillnad. Aktiv Uppföljning i Gotland, Uppsala och Stockholm

142 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

omfattade uppgifter blodsockerkontroll hos totalt cirka 1.100 om diabetiker. Inte heller bland dessa fanns det någon könsskillnad.

I en studie av Eriksson, som omfattade ett 80-tal Typ 2 diabetiker, uppnådde manliga diabetiker efter ett års behandling signifikant bättre behandlingsresultati termer av fasteblodsocker än kvinnliga diabetiker. Män som uppgav att de hade ett högt socialt stöd hade ett signifikant bättre behandingsresultat än män med ett lågt socialt stöd samt hela gruppen kvinnor. För kvinnor betydde graden socialt stöd inte något av för behandlingsresultatet, dvs. kvinnor kunde ha ett gott eller dåligt socialt stöd deras behandlingsresultat relativt dåligt i alla fall. - var

När patienten får diagnosen diabetes ställs hon/han inför helt en ny livssituation. Vissa personer i den nämnda studien vände sig ovan framåt, tog ett aktivt initiativ och försökte göra någonting sin nya livssituation. Det individer högutbildade, gifta, hade var som var yngre,

god kostkunskap, högt socialt stöd liksom få symptom och god följ-

samhet. Dessa personer hade ofta ett gott behandlingsresultat. I

riskzonen för ett dåligt behandlingsresultat däremot befann sig äldre,

lågutbildade, ensamstående, tablettbehandlade patienter med dålig

kunskap om kosten, särskilt kvinnor.

l Aktiv Uppföljning i Stockholm jämfördes förekomsten riskfaktorer av mellan kvinnliga och manliga diabetiker. Av Typ l diabetiker hade en högre andel män ett antal riskfaktorer, såsom diastolisk hypertoni, alkoholanamnes och förhöjda s-triglycerider. Vid jämförelse mellan en

kvinnliga och manliga Typ 2 diabetiker hade högre andel mån dias-

en

tolisk hypertoni, proteinuri, tidigare hjärtinfarkt samt rök- och alkohol-

anamnes. Kvinnor dominerade bara när det gällde s-kolesterolvärden.

lAktiv Uppföljning i Uppsala/Gotlands län år 1993 analyserades dels

uppgifter från det s.k. DIAB-CARE-fonnuläret, dels fick patienterna älva besvara frågor avseende välbefinnande och tillfredsställelse. 193 manliga och 230 kvinnliga diabetiker deltog i undersökningen. Av de manliga diabetikema behandlades 60 med insulin och 133 med kost och/eller tabelletter. Motsvarande antal bland kvinnorna 93 insulinvar respektive 137 kost/tablettbehandlade. De kvinnliga diabetikema var mer depressiva än de manliga diabetikema, både bland insulin- och kost/tablettbehandlade diabetiker. Jämfört med männen, hade de insulinbehandlade kvinnorna också ångest och lägre allmänt välmer befinnande. De insulinbehandlade kvinnorna ansåg sig också få sämre

behandling och upplevde att deras liv påverkades sjukdomen.

mer av

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 143

I den tidigare nämnda Spri-enkäten studerades subjektiv hälsa och

livskvalitet med hjälp frågor ett s.k. globalt frågebatteri, Swede-

av ur Qual. livskvalitetsmätning har fördelen sammanfatta Denna typ av att

hela spektrat hälsoproblematik förknippat med t.ex. diabetes. Fem

av

aspekter hälsa SwedeQual inkluderades i analysen: bedömning av

ur allmänt hälsotillstånd; fysisk funktionsförmåga; tillfredsställelse med fysisk funktionsfönnåga; samt hur väl klarar vardagliga man av

aktiviteter både fysiskt och psykiskt fysisk och psykisk ADL,

Activities of Daily Living. De kvinnliga diabetikema rapporterade allmänt hälsotillstånd än både manliga diabetiker och kvinnliga sämre

och manliga icke-diabetiker. En liknande skillnad farms även

avseende tillfredsställelse med fysisk funktionsfönnåga. I kontroll-

fanns inga signifikanta skillnader mellan könen avseende

gruppen hälsoaspektema. någon av de aktuella

En undersökning från Västerbotten omfattade 273 manliga och som 215 kvinnliga diabetiker i åldrarna 20-50 år visade att kvinnor oftare

reagerade med rädsla vid sjukdomsbeskedet, medan män oftare blev

fundersamrna eller förvånade. Kvinnliga diabetiker var också oftare missnöjda med omhändertagandet vid sjukdomsdebuten. Det svåraste med att leva med diabetes för kvinnorna hotet om kommande var komplikationer, medan männen upplevde frihetsinskränkningen och den begränsning livsvillkor sjukdomen innebär som det största av som problemet. Trots att kvinnorna oroade sig för sin sjukdom, kunde mer

de oftare än männen positiva saker sjukdomen hade medfört. De

se som

tyckte att de uppskattade livet i högre grad och inte tog allt för givet. Diabetes hade också bidragit till bättre levnadsvanor vad gällde kost och motion. Fler kvinnor än män rapporterade också att sjukdomen

hade fördjupat deras vänrelationer. Allmänt sett föreföll kvinnliga

diabetiker ta ett större för sin egenvård. De sökte förebyggande

ansvar vård i större utsträckning, medan männen inte ansåg sig ha samma

behov fotvård, kurator eller psykologkontakt som kvinnorna.

av

Skillnader i dödlighet i diabetes

I Kapitel 4 redovisades analyser s.k. åtgärdbar dödlighet under av perioden 1972-95. Ett generellt mönster är att befolkningens dödlighet ide behandlingsbara sjukdomarna minskar och att det förekommer en kraftig överdödlighet i dessa diagnoser hos män jämfört med kvinnor.

Könsskillnaden har dock minskat under tjugoårsperioden, dvs. den

åtgärdbara dödligheten har gått ned kraftigare för män än för kvinnor.

144 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

När det gäller befolkningens dödlighet i diabetes, har däremot skillnaden mellan könen ökat. Dödstalen minskar hos kvinnor medan mäns dödstal endast visar en svagt nedåtgående trend. Ett stort problem med denna typ av analys utgörs variationer i registreringsrutiner, av

framförallt underrapportering diabetes dödsorsak. En studie

av som av registrering av dödsorsaker hos diabetiker från Laxå kommun, avlidna under perioden 1972-1986, visade att diagnosen diabetes förekom på dödsbeviset hos 67 procent kvinnorna bara hos 48 procent av men av männen med diabetes. Den beskrivna trenden i mäns dödlighet i ovan diabetes kan delvis ha samband med att rapporteringsrutinema förbättrats under år. senare

Förbättringar i diabetesvården kan ha förbättrat för Typ 2

prognosen diabetiker, av vilka majoriteten är kvirmor. Detta synsätt får visst stöd av resultaten från en randomiserad studie i Stockholms läns landsting, där man utbildade personalen från vårdcentraler effektiv en grupp om diabetesvård, och jämförde sedan deras patienter med patienter från vårdcentraler där inte genomfört motsvarande utbildning. En man

uppföljning efter två visade att kvinnliga diabetiker från de

vårdcentraler deltagit i utbildningen hade lägre dödlighet än som motsvarande diabetiker från kontrollvårdcentralema. Det har dock

ifrågasätts undervisning vårdpersonal hypotetiskt skulle

om av ens kunna påverka dödligheten efter bara två år eller andra omständigom heter spelat in.

Inom ramen för den tidigare beskrivna DISS studerades dödligheten hos diabetiker insjuknade i 15-34 års åldern och avlidna under perioden

1983-92. Undersökningen omfattade drygt 4.000 diabetiker. Dödlig-

heten var 3,5 gånger högre för diabetiker jämfört med bakgrundspopulationen. Den högsta dödligheten konstaterades hos med personer sekundär diabetes, vanligtvis orsakad kronisk bukspottkörtelav inflammation på grund alkoholism. I denna dödligheten av grupp var likartat stegrad hos kvinnor och män. Även hos män med Typ l respektive Typ 2 diabetes, däremot inte hos kvinnor, förelåg ökad dödlighet.

Förloppet av en kronisk sjukdom diabetes kan påverkas som av patientens sociala bakgrund. I ett försök att beskriva betydelsen kön av och sociala faktorer för dödligheten vid diabetes, har registerstudie en nyligen genomförts vid Institutionen för samhällsmedicinska vetenskaper i Lund. I studien användes uppgifter från cirka 40.000 svenska män

och kvinnor i åldersgruppen 25-74 intervjuats inom för

som ramen

ULF-undersökningarna under perioden 1979-85. Cirka två procent av

dessa individer att de hade diabetes. Även uppgifter uppgav om

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 145

civilstånd, utbildningsgrad, tillgång till olika socioekonomiska resurser, såsom innehav bil och bostad, vilka registreras i ULF, av egen utnyttjades i analysen.

Vid uppföljning dödligheten fram till 1993 framkom att mellan

en av individerna med diabetes hade avlidit under perioden. 40-50 procent av Efter justering för ålder fann att kvinnor med diabetes och låg man utbildningsnivå hade 47 procent ökad dödlighet jämfört med dem med hög utbildningsnivå. Motsvarande analys bland manliga diabetiker visade på ökad dödlighet med 22 procent. Detta betyder att interen aktionen mellan diabetes, kön och social bakgrund när det gäller

påtaglig för kvinnor än för män. Slutsatsen

dödlighet i diabetes är mer från studien blir att sociala mönster och klassbakgrund synes betyda för risken att avlida i diabetes för kvinnor än för män. mera

Diskussion och slutsatser

Sammanställningen resultat från ett antal studier och uppföljningar

av diabetesvården i Sverige tyder att det förekommer könsskillnader, av både när det gäller vårdutnyttjandemönster, tillfredsställelse med vården och livskvalitet. Bakom de kvinnliga diabetikemas sämre subjektiva hälsa och livskvalitet kan finnas ett antal ålders- och könsrelaterade fysiska och biologiska konsekvenser diabetes, såsom av särskilda problem i samband med graviditeter och barnafödande. Andra möjliga förklaringar social och kulturell karaktär, såsom att de är av

kvinnliga diabetikernai sin familje-, studie- eller yrkesmiljö har svårare

att få acceptans för diabetessjukdomens praktiska konsekvenser.

En möjlig slutsats därutöver är att hälso- och sjukvården inte lyckas tillfredsställa de kvinnliga diabetikemas behov vård och stöd med att av i utsträckning de manliga diabetikemas. Resultaten från samma som

olika mätningar patienttillfredsställelse, där kvinnor oftare rappor-

av terar missnöje och problem, tyder på att diabetesvården för kvinnornas del kan förbättras, både när det gäller det medicinska innehållet och det allmänna bemötandet. Kvinnliga diabetiker tycks också lägga större vikt vid ett gott bemötande än manliga diabetiker.

Kvinnliga diabetiker har ett högre vårdutnyttjande än manliga diabeti-

ker, även i jämförelsen skulle bortse ifrån uppgifter avseende

om man gynekologi /obstetrik. Samtidigt kan dock även en del av vårdumyttj an-

det hos husläkare, privatpraktiker och på diabetesmottagningen vara förknippad med kvinnors reproduktiva funktioner. Ett intressant

146 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

observandurn är att kvinnliga och manliga diabetiker besöker specialistmottagningar sjukhus i ungefär utsträckning,

samma men att kvinnorna avsevärt oftare vänder sig till vårdcentral eller privatläkare. I dessa avseenden liknar de kvinnliga diabetikema kvinnliga mera icke-diabetiker än manliga diabetiker, vilket pekar på betydelsen av

reproduktiva funktioner för kvinnors vårdutnyttj andemönster.

När det gäller patientundervisning och återkommande kontroller,

t.ex.

ögonbottenundersökningar, vid diabetes finns det inget tyder på

som att kvinnor skulle ha sämre tillgång till dessa än män. Tvärtom kan det

finnas anledning att studera närmare i vad mån och medelålders

yngre

manliga diabetiker nås av regelbundna ögonbottenundersökningar.

Beträffande metabol kontroll vid diabetes, föreligger det inte resultat

från tillräckligt täckande svenska kartläggningar för att allmänna slut-

satser kan dras om eventuella könsskillnader. Omfattande material från Stockhohn, Uppsala, Gotland och Laxå visar det inom dessa att områden inte finns några könsskillnader i detta avseende. När det gäller olika hälsoparametrar, bl.a. uppgifter metabol kontroll, om väntas

möjligheterna till rikstäckande kartläggningar bli bättre under de

närmaste åren, då användningen datorj ournaler och skräddarsydda av

program för uppföljning av diabetespatienter når större spridning i

hälso- och sjukvården.

Hur hanterar män och kvinnor diagnosen diabetes Kvinnor kanske har

en större benägenhet att acceptera att de blivit diabetiker, de tar större ansvar for egenvård än manliga diabetiker, och ställer också höga krav

på vården. Män lägger över ansvaret för diabetes på läkaren, sjukvården, hustrun etc. Detta kan orsak till diabetesvården vara en att uppfattas olika män respektive kvinnor. Beträffande metabol av kontroll visar svensk studie att män med socialt stöd har en gott ett bättre resultat i termer metabol kontroll, medan kvinnor inte tycks av

få socialt stöd som kan förbättra deras behandlingsresultat.

Kvinnliga diabetiker kan behöva större utrymme för att bearbeta sin oro och ångest, medan manliga diabetiker kan behöva stöd för

mer att acceptera sin sjukdom och själv vidta nödvändiga åtgärder. Det är också möjligt att diabetes påverkar mäns och kvinnors självbild olika. Kvinnors självbild kan eventuellt påverkas eftersom vården mera, av

diabetes i hög utsträckning handlar om frågor om vikt och kostomlägg-

ning, vilka kan vara viktigare för kvinnor än för män. Dock kan även manliga Typ l diabetikers självbild bli sämre vid diagnosen då den överensstämmer sämre med mansrollen.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

När det gäller dödlighet diabetes, sociala mönster och klassbak-

synes grund betyda för risken att avlida i diabetes för kvinnor än för mera

En förklaring till detta kan att lågutbildade kvinnor f°ar det

vara

stöd och den pedagogik de behöver för att förstå sin sjukdom,

som medan män i motsvarande situation kanske f°ar mera hjälp av anhöriga för klara sin kroniska sjukdom. Å andra sidan finns det hög att en överdödlighet också bland männen i det redovisade DISS-materialet. Många de avlidna manliga diabetikema har s.k. sekundär diabetes av förknippad med alkoholism.

En konkret fråga aktualiseras är hur vården skall med som agera

diabetiker har dålig kontakt eller inte kommer till mottagningen.

som

finns många lågutbildade med missbruksproblem. Det

I denna grupp finns ett behov att utveckla bemötandet och vårdens innehåll så att de

är bättre anpassade till dessa behov och förutsättningar.

gruppers

Eftersom patienten älv har ett centralt för vården diabetes,

ansvar av

kan det finnas anledning att utveckla särskild pedagogik riktad till

med låg utbildning och sociala problem. grupper

Det finns tecken på att dödligheten i diabetes kan ha ändrat karaktär under år. Den har ökat särskilt för kvinnor vad gäller kardiosenare vaskulära sjukdomar. Detta innebär att det inte räcker att enbart

fokusera på den kvinnliga patientens diabetes, utan att man bör även ägna uppmärksamhet andra faktorer och tillstånd, såsom upptäckt och behandling högt blodtryck, hypertoni. Det är möjligt att just

av

behandlingen av hypertoni hittills varit för stereotyp.

Mot bakgrund ovanstående könsskillnader finns det anledning att

av

närmare analysera hur mötet mellan patient-vårdare ut i diabetes-

ser

vården. Uppfattar sjukvårdens företrädare män och kvinnor olika I studiesyfte kimde det också vara värdefullt att upprätta könsspecifika

diabetesmottagningar och pröva vårdens resultat, särskilt för om kvinnornas del, kan förbättras.

Socialstyrelsens projekt Aktiv Uppföljning genererade hel del

en

uppgifter diabetesvården i olika delar landet. Dessa visade att

om av t.ex. i Stockholms läns landsting skiljde sig vårdens kvalitet mellan och små enheter. Med de tidigare resultaten från Aktiv stora

Uppföljning som bakgrund föreslår att man följer upp utvecklingen

inom diabetesvården inom ett antal landsting, med särskilt fokus

könsperspektivet. Både när det gäller det allmänna bemötandet, medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande och dödlighet i

diabetes, är det angeläget att vidare studera interaktionen mellan kön, ålder och social bakgrund.

148 Könsperspektiv på vissa verksamheter

5.4 Tillgång och resultat av Vissa Ortopediska behandlingsmetoder

Sammanfattning: I föreliggande avsnitt presenteras könsspecifika uppgifter de största sjukdomsgmppema, vilka behandlas kirurgiskt

om i den svenska ortopedin: ryggproblem, protesersättning höft- och av knäled samt fraktur på övre delen lårbenet, s.k. höftfraktur. av

Diskbråcksoperationer förekommer enligt rad studier ungefär

en dubbelt så ofta hos män som hos kvinnor. Emellertid visar ett aktuellt material från Värmland ungefär lika frekvenser för män och kvinnor; 0,28 operationer per 1000 män och 0,25 1000 kvinnor. Kvinnorna per hade något högre ålder vid operationstillfallet och deras operationer var förknippade med högre totalkostnad. en

Protesersättning av höftleden utförs vid i huvudsak tre diagnoser;

osteoartros, reumatoid artrit och fraktur på lårbenshalsen. De två sistnämnda diagnoserna är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män.

I det nationella kvalitetsregistret under perioden 1992-1994 60

var procent av de opererade kvinnor. Kvinnor uppvisar ett bättre resultat

efter höftledsersättning i form lägre risk för proteslossning

av över tiden. Detta beror sannolikt på skillnader i fysisk aktivitet, kroppsvikt

och arbetsbelastning. I kvalitetsregistret finns tyvärr data insamlade

rörande patientens status eller väntetid före operation. I det nationella

kvalitetsregistret för primära knäartroplastiker år relationen kvinnor:

män 3:1. Detta förklaras av att såväl knäartros reumatoid artrit är som

vanligare hos kvinnor. Kvinnorna har i regel sämre funktionellt status

vid operationstillfället. De å andra sidan efter operationen uppnå synes ett bättre funktionellt status än männen. Höftfraktur är den vanligaste orsaken till sjukhusvård för benbrott. Tre fjärdedelar dessa frakturer drabbar kvinnor. I Värmlandsstudien av var den årliga förekomsten 1,0 1000 män och 2,0 1000 kvinnor. per per Medelåldern för män 74,2 år och för kvinnor 80,1 år. Kvinnorna var hade fler vårddagar och högre kostnader, vilket kan förklaras med

kvinnornas högre ålder och högre sjuklighet utöver höftfrakturen.

De registerdata idag finns tillgängliga tyder inte på könssom

skillnader när det gäller kirurgisk behandling vid vanliga Ortopediska sjukdomar. Faktaunderlag saknas bemötandet inom ortopedin,

om

liksom uppgifter om vårdens tillgänglighet och väntetider. Det

är angeläget att fortsatta analyser och uppföljningar vid sidan medicinav

teknologiska aspekter även fokuserar bemötandet del den

som en av ortopediska vårdens kvalitet.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 149

Den Ortopediska specialiteten i Sverige ägnar sig diagnostik och

behandling medfödda och förvärvade skador och sjukdomar i av rörelseorganen dvs. skelett, leder, muskulatur, senor och ligarnent.

Symptom från dessa är synnerligen vanliga, vilket bl.a. mani-

organ

festeras i dylika symptom är den vanligaste besöksorsaken hos

att

allmänläkare, vanligare än hjärtkärlsjukdomar, infektioner, mag-

tarmbesvär och psykiska besvär.

För vissa Ortopediska sjukdomar och skador finns klara könsskillnader i incidens årlig förekomst fall. Exempel på sjukdomar med

av nya kvinnodominans är medfödd höñledsluxation, distal radiusfraktur,

lårbenshalsfraktur broskdegeneration artros i knäleden, och med

samt

mansdominans Perthes sjukdom i höftleden, glidning av ledkulan i

höften fyseolysis capitis femoris samt medfödd klumpfot.

För utröna huruvida det finns skillnader i bemötandet i vid mening att

kvinnor och män inom svensk hälso- och sjukvård har genomförts

av dels litteratursölming i medicinska databaser Medline, Medlars, dels inhämtats data från de svenska kvalitetsregistren N ationalregistret för

höltledsplastilc, Nationella lcnäplastildegistret och Rikshöft. Vidare har uppgifter rörande ryggproblem erhållits professor Tommy Hansson

av

och docent Björn Rydevik Sahlgrenska sjukhuset och rörande epidemiologi från professor Olof J ohnell på Universitetssjukhuset

MAS. Docent Henrik Weibull på socialmedicinska kliniken, Universi-

tetssjukhuset MAS, har tillhandahållit data från undersökning av

en

vårdutnyttj ande och vårdkostnader i Värmlands läns landsting.

Allmänt kan sägas att det saknas publicerade artiklar, såväl från Sverige övriga världen, där Ortopediska problem diskuteras ur ett

som könsperspektiv. Naturligtvis finns redovisat vetenskapliga materials uppdelning på män och kvinnor, resultaten studierna redovisas men av

uppdelning för respektive kön. Av detta skäl regelmässigt utan i föreliggande avsnitt de könsspecifika data som fram-

presenteras kommit svenska angivna källor. Det rör sig då om uppgifter om ur ovan

de kvantitetsmässigt största sjukdomsgruppema i den svenska oitopedin: ryggproblem, protesersättning höñ- och knäled samt

av

fraktur på övre delen lårbenet, s.k. höftfralctur.

av

Ryggproblem

I dansk undersökning där prospektivt följde en slumpvist vald

en man

del befolkningen i förstad till Köpenhamn farm att såväl

av en man

150 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

incidens som prevalens andel sjukai befolkningen ländryggsbesvär

av ökade med stigande ålder hos kvinnor, medan förhållandena relativt var konstanta hos män. Detta förklaras troligen kvinnornas utveckling av

av benskörhet osteoporos efter klimakteriet. Andra könsskillnader i

denna studie var att livstidsincidensen ländryggsbesvär högre av var hos män mellan 40 och 50 år och hos kvinnor över 60 år. Samma

resultat har erhållits i undersökningar i USA

National Health and

Nutrition Examination Survey 1970-74 och 1976-80.

När det gäller durationen av sjukfrånvaro på grund ryggbesvår finns av distinkta skillnader mellan könen. Således är kvinnor sjukfrånvarande längre i åldrarna 40-49 år medan män är betydligt längre frånvarande

i åldrar mellan 50 och 65 år. Ryggdiagnos sjukskrivningsorsak

som var 1983 dubbelt så vanlig hos hos kvinnor.

män som Genomsnittligt

varade dock kvinnornas sjukfrånvaro åtta dagar längre än männens vid diagnoser inom det muskuloskeletala systemet, där ryggbesvär är den

dominerande undergnippen.

Di skbråcksoperationer förekommer enligt rad studier ungefär

en dubbelt så ofta hos män som hos kvinnor. Det finns många förklaringar till detta, till exempel olika smärt- och toleransnivåer hos män och

kvinnor, vanligare förekomst vibrationsexponering hos män och att

av män genomsnittligt har en smalare spinalkanal än kvinnor. Emellertid har andra studier funnit likartade frekvenssiffror för män och kvinnor;

1,9 procent respektive 2,2 procent Valkenburg 1983 och 0,28

et operationer per 1000 män respektive 0,25 operationer 1000 kvinnor per

i Värmlands läns landsting 1994. Iden svenska undersökningen hade

kvinnorna något högre ålder vid operationstillfallet, och deras operationer var förknippade med en högre totalkostnad beroende på något högre kostnader för apoteksvaror och intensivvård.

Protescrsättning av höftleden

Protescrsättning av höftleden är en operation utförs vid i huvudsak

som tre diagnoser, osteoartros, reumatoid artrit och fraktur på lårbenshalsen.

Av dessa diagnoser är de två sistnämnda betydligt vanligare hos

kvinnor än hos man.

I det svenska nationella kvalitetsregistret under perioden 1992-

var 1994 60 procent av de opererade kvinnor. Detta förklaras den högre av frekvensen reumatoid artrit och lårbenshalsfraktur hos kvinnorna.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 151

Män och kvinnor har åldersfördelning vid operationstillfallet

samma medelålder på 69,6 +/- 10,6. med en

Kvinnor uppvisar ett bättre resultat efter total höftledsersättning än

män i form lägre risk för proteslossning över tiden. Detta gäller för

av diagnoserna och beror sannolikt på skillnader i fysisk aktivitet, alla tre kroppsvikt och arbetsbelastning. Dock har detta inte kunnat visas

statistiskt i några publicerade studier. Män och framförallt yngre män löper betydligt större risk för proteslossning än kvinnor.

en

I den nämnda Värmlandsundersökningen den årliga frekvenovan var operationer for bägge könen, 1,1 per 1000 män och 1,2 per sen samma

1000 kvinnor. Kvinnorna uppvisade högre antal vårddagar och högre

kostnader för avdelningsvård, apoteksvaror, kemiska laboratorieunder-

sökningar och röntgenundersökningar högre totalkostnad för

samt en

vård i samband med operationen.

totala höftledsartroplastiker i USA görs på kvinnor,

62 procent av alla vilket är lika i Sverige. I amerikanska studier har man funnit att som

kvinnor är funktionellt sämre vid operationstillfállet, vilket bland annat

visar sig i att 35 procent fler kvinnor än män använder käpp. I det svenska kvalitetsregistret finns data insamlade rörande patientens status eller väntetid för operation varför det saknas fakta för jämförelse i detta avseende. Detta gäller även registret för knäledsprotes.

knäleden

Protesersättning av

Protesersättning knäleden är operation utföres vid i huvudav en som sak två diagnoser, osteartros och reumatoid artrit. Av dessa diagnoser är bägge vanligare hos kvinnor. I Sverige gjordes år 1976 78 procent

lcnäartroplastikema för artros på kvinnor och 1992 var denna siffra

av 74 procent. Motsvarande siffror för reumatoid artrit var 70 procent

respektive 65 procent. Medelåldern vid operationstillfallet har stigit

något under denna period, från 69 till 71 år för kvinnor och från 67 till

69 för män. Detta motsvarar befolkningsutvecklingen.

I det svenska nationella kvalitetsregistret 1976-1992, omfattande 30.003 primära knäartroplastiker, är relationen kvinnorzmän Detta förklaras att såväl knäartros reumatoid artrit är vanligare hos av som

kvinnor. Kvinnorna har i regel sämre funktionellt status vid operations-

tillfället i likhet med vad är fallet för höftledsartroplastikema. som Detta kan bero på den högre andelen reumatiker bland kvinnorna.

152 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Kvinnorna synes å andra sidan efter operationen uppnå ett bättre funktionellt status än märmen.

Misslyckandefrekvensen i form omoperation minskade över åren för av

både män och kvinnor. Det förelåg ingen könsskillnad för

artrospatienterna under det att de reumatiska kvinnorna hade längre protes-

överlevnad än männen. Detta kan bero på högre ålder vid primäroperationen med mindre fysisk aktivitet efter ingreppet.

I Värmlandsundersökningen opererades kvinnor dubbelt

så ofta som män, 0,84 operationer 1000 kvinnor respektive 0,47 1000 män. per per Kvinnorna hade något högre apoteks- och laboratoriekostnader under

det att männen hade högre kostnader vad vårdavdelnings-,

avser röntgen- och totalkostnader.

Höftfraktur

Med höñfraktur menas fraktur på övre delen lårbenet, dvs. av genom

lårbenshalsen collum femoris-üaktur eller muskelfastena nedanför

lårbenshalsen trokantär fraktur. Det är den vanligaste orsaken till

sjukhusvård för benbrott i Sverige. Frekvensen dessa frakturer är

av

stigande och utgör allt större belastning på de Ortopediska

en resurserna i landet. Tre fjärdedelar av dessa frakturer drabbar kvinnor.

Det nationella kvalitetsregistret Rikshöft visar att vid 80 års ålder har

var femte kvinna haft höftfraktur och vid 90 års ålder en vararman.

Männen har samma exponentiella riskökning med fem till tio års

men

förskjutning uppåt i ålder. Vid mitten 1980-talet inträffade 14.000

av

höftfrakturer i Sverige och 1995 18.000 frakturer. Medelåldern för

de drabbade var 80 år. Antalet frakturer har fördubblats i Skandinavien och västländema under de senaste två decennierna och ytterligare en ökning på upp till 50 procent väntas till 2010. Detta beror på ökat

antal åldringar med osteoporos. Möjligen kan ökningstakten minskas genom förebyggande åtgärder och behandling osteoporos hos

av

kvinnor östrogentillförsel, motion, rökningsminskning och profylax mot fallolyckor hos gamla upplysning, bostadsanpassning etc..

Behandlingen av höftfralcturer är alltid kirurgisk med tillrättaläggande

av frakturen och fixation med skruvar och/eller plattor. Patienten kräver alltså sjukhusvård i samband med operationen. I det aktuella åldersklientelet är hälften ensamstående och behöver i regel någon form av

eftervård antingen i hemmet med hemhj älp och sociala insatser eller på

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 153

geriatrisk klinik eller sjukhem. Även många de har av som en make/maka kan inte komma hem direkt då denne/denna själv är sjuklig och kan ta hand den nyopererade. Först efter fyra månader har tre om fjärdedelar av de som kom från eget boende återvänt dit.

I cirka 20 procent fallen inträffar komplikationer i form av utebliven av läkning eller kollaps ledhuvudet. En sådan komplikation kräver då av

operation med insättande höñledsprotes med ytterligare behov

en ny av av sjukvård.

Ovanstående data bekräftas Värmlandsundersökningen där den av årliga frakturincidensen var 1,0 per 1000 män och 2,0 per 1000 kvinnor. Medelåldern för 74,2 år och för kvinnor 80,1 år. mån var Kvinnorna hade fler vårddagar och högre kostnader för vård, apotek, kemiska laborationer, röntgen, operation, intensivvård och totalt. Alla dessa kostnader kan förklaras med kvinnornas högre ålder och därmed högre sjuklighet utöver höftfrakturen.

Sammanfattningsvis kan sägas att de registerdata som idag finns tillgängliga inte tyder könsskillnader när det gäller kirurgisk behandling vid vanliga Ortopediska sjukdomar. Däremot framkommer att såväl kvinnors mäns behov av Ortopediska insatser framförallt som i högre ålder är omfattande. Faktaunderlag saknas bemötandet inom om ortopedin, liksom uppgifter vårdens tillgänglighet och väntetider. om Det är angeläget att fortsatta analyser och uppföljningar vid sidan av medicinteknologiska aspekter även fokuserar bemötandet som en del

av den Ortopediska vårdens kvalitet. Uppgifter om rapporterade brister

och problem i vården, bl.a. inom ortopedisk verksamhet, redovisas i Kapitel

154 Könsperspektiv på vissa verksamheter

5.5 Könsskillnader i

psykosocial cancer-

vård

i

Sammanfattning: . Bröstcancer .. och prostatacancer u kvinnors

ar respektive mäns vanligaste tumörfonner och båda har kopplingar till sexualitet och könsidentitet. Trots det är efterfrågan på psykologiskt stöd olika, avspeglande mäns och kvinnors olika sätt att tackla livsen hotande sjukdom med dess konsekvenser förluster och förändringar. av Det behövs forskning kan kunskaper båda könen i som generera om dessa avseenden. Här kan man behöva ompröva de kunskaper som finns om krisreaktioner och hantering stress coping, då dessa kan av vara baserade på ett alltför smalt underlag, nämligen studier kvinnor av med bröstcancer. Det är sjukvårdens uppgift stödfunkatt anpassa tionema efter mäns och kvinnors behov. För att analysera könsskillnader i behov och bemötande vid cancer kan det vara intressant att studera cancerfonn drabbar mån och en som kvinnor i utsträckning, t.ex. malignt melanom. Könsskillnader samma har observerats när det gäller intresse för förebyggande åtgärder,

kunskaper om dessa samt solningsbeteende. Kvinnor söker vård för

melanom som redan från början har bättre prognos. Av patienter med melanom har kvinnor ångestproblem och mer reagerar tidigare med depressiva besvär. Sent i förloppet har män depressiva besvär i frekvens. Här finns sannolikt samma en av förklaringama till att kvinnliga cancerpatienter efterfrågar och utnyttjar

psykosocial och psykiatrisk stödverksamhet mer än manliga patienter.

Fynden kan också återspegla skillnader mellan mäns och kvinnors sätt att män med utåtriktad aktivitet, aggressivitet och avledande reagera manövrer, vilka registreras psykosociala symptom. De ångestsom symptom kvinnor visar har den psykosociala onkologin ägnat mycket möda att systematiskt mäta. Det troliga är dock att man och kvinnor har lika svårt att tackla det hot och de förluster och andra som cancer livshotande sjukdomar för med sig uppleva och visa - men sätten att reaktioner och söka hjälp är olika.

Många cancersjukdomar är könsspecifika och förekommer enbart hos ett av könen prostatacancer och andra urogenitala maligna sjukdomar hos män och bröstcancer och gynekologiska turnörsjukdomar hos kvinnor. Andra cancersjukdomar, exempelvis lungcancer och magsäckscancer, har i modern tid haft tydlig könsskillnad med män i en övervikt, men könsskillnadema är på väg att järnnas ut, sarmolikt till följd av utjämnade könsskillnader i fråga livsstil, såsom tobaksom

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 155

och alkoholbmk. Vissa cancersjukdomar är könsneutrala och drabbar

män och kvinnor i ungefär samma utsträckning exempelvis malignt

melanom, colorektal cancer och lymfom.

Det är svårt att dokumentera könsskillnader i behov respektive omhändertagande för de cancersjukdomar där könen är ojämnt representerade. Så har det under många år diskuterats inom cancervården varför

bröstcancerpatienter tycks ha så stora psykosociala problem. Tolk-

ningama har gått i riktning mot att det är bröstförlusten och bröstets symboliska innebörd, psykiska reaktioner än vid andra som ger mer cancersjukdomar. En annan tolkning har varit att engagerade kvinnognipper bidragit till att synliggöra bröstcancersjukdomen hos allmänhet och medpatienter. Ett tredje synsätt är att bröstcancerpatientema är många det är den vanligaste cancersjukdomen och många - kvinnor lever med eller efter sjukdomen ute i samhället. Av dessa kvinnor minoritet sökt kuratorsstöd, terapeutisk eller psykohar en social hjälp och deras behov har blivit uppmärksammade.

En stor del de kunskaper finns internationellt om psykiska av som reaktioner och psykosociala behov av rehabilitering och /eller cancer stöd kommer från kontakten med bröstcancerpatienter. Som framgått tidigare avsnitt ifrågasätter idag många av de sanningar inom av man

medicin och psykologi, som bygger på erfarenheter, studier och

generaliseringar manliga patienter. l den psykosociala onkologin har av likaså gryende insikt att sanningarna på detta område kan man en om baserade ett alltför smalt underlag, nämligen studier av kvinnor vara med bröstcancer.

Psykosociala enheten inom Radiurnhemmet arbetar med psykiatrisk

behandling, psykologiskt stöd och rehabilitering inom cancervården. dokumenterat

På enheten har man sedan flera uppmärksammat och

de könsskillnader hittat i det kliniska arbetet och i olika man

utvecklings- och forskningsprojekt. En utgångspunkt har varit att det

är vid de könsneutrala cancersjukdomama eventuella skillnader i som behov och omhändertagande lättast kan studeras. Melanom har blivit föremål för särskilda psykosociala studier ur könsperspektiv.

Följ ande redovisning bygger dels kliniska erfarenheter och studier gjorda enheten, dels på genomgång internationell litteratur på av området.

156 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Individuellt psykologiskt stöd vid cancer

Patienter remitteras till Psykosociala enheten av läkare och sjuksköterskor verksamma inom den cancervård är knuten till som Radiumhemmet. Det har visat sig att de flesta patienter som önskar eller accepterar förslag individuell stödkontakt är kvinnor. En om en stor del av dessa kvinnor har bröstcancer eller gynekologisk cancer, vilket delvis sammanhänger med att dessa grupper utgör en stor andel av patienterna vid kliniken, men dessutom är dessa patienters intresse eller behov större än andra Cirka 40 procent cancerpatiengruppers. av terna vid Radiumhemmet är män, dessa remitteras inte till den men psykosociala verksamheten i samma utsträckning som kvinnor. De män som personalen rekommenderar professionell psykologisk hjälp till tackar ofta nej eller ber att få återkomma vid behov. Enligt personalen mottagningama är männen mycket sällan intresserade av att delta i grupp men ibland av en individuell kontakt. Under 1994 och 1995 var andelen män endast 17 procent av enhetens patienter.

I en undersökning av hur den manliga patientgmppen inom psykosociala enheten såg ut under 1995 framkom att av de 52 männen var 27 äldre än 50 år och 25 mellan 20-49 år. Cirka 60 procent männen av kom for l-4 samtal, 25 procent för 5-10 samtal och 15 procent för mer än 10 samtal. En femtedel av de remitterade manliga patienterna kom inte alls utan avböjde kontakt. I en tidigare kartläggning de 43 av bröstcancerpatienter som under ett år behandlades vid enheten, var 58 procent äldre än 50 år. 46 procent patienterna kom för korta av kontakter 5 besök, 34 procent för 5-10 besök och 20 procent hade en lång kontakt 10 besök.

De manliga patienterna var jämnt fördelade mellan och gamla. unga Det tyder dock på att de kommer i högre grad än de äldre, då yngre manliga cancerpatienter har hög genomsnittsålder. Åldersfördelen ningen bland de manliga patienterna är också förskjuten yngre ålder jämfört med de kvinnliga patienterna.

De manliga patienterna är sökande och uttalar ofta att de inte vet hur stödsamtal går till. Inte sällan behöver de hjälp av pedagogisk karaktär

för att kunna använda samtalet hjälp. De är nöjda med att få

som bekräftat att deras reaktioner är normala och vill ofta därefter gå vidare själva De vill diskutera sin arbetssituation och ekonomi. Om det finns problem i deras relationer kommer dessa ofta kortfattat och upp, men med en ansttykning av skam eller förbud för att diskutera detta med en utomstående. Olla tar de chansen funderingar existentiell att ta upp av

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 157

karaktär. Flera de manliga patienterna har med sig anteckningsav en bok, där de skrivit ned tankar och frågor och de för ofta anteckningar under samtalet.

Kvinnorna hemvana i samtalssituationen och har vanligen lätt är mer att använda relationen till terapeuten för att ventilera sina känslor av oro och Ofta handlar samtalen om relationer till make eller sorg. -

partner, till bam och föräldrar, till vänner och till sjukvårdspersonal.

Vad beträffar de långvariga kontakterna finns det inte några tydliga könsskillnader. behöver långvariga kontakter lever i De män som

belastade situationer, medicinskt och socialt, och är angelägna om att

ha stödjande kontakt för att kunna hantera sig själva och sin en omgivning.

Skillnader i psykisk sjuklighet mellan könen i samband med cancer har endast undantagsvis varit i fokus i vetenskapliga studier på det psykosociala området. Dock har det framkommit skillnader i såväl psykiska reaktioner som livskvalitet i flera studier utan att man lagt särskilt stor vikt vid dessa fynd. I studier av malignt melanom har det framkommit att kvinnor är mer missnöjda med sättet att få sin diagnos än märmen. De missnöjda kvinnorna hade också negativa psykiska reaktioner mer inför sjukhusbesök än de nöjda.

Vid longitudinella studier hade kvinnor högre frekvens av ångest än män, sömnproblem och trötthet såväl kort tid efter diagnos som ett mer

år efter behandlingen. När det gällde depressiva besvär hade kvinnor

också mer problem, men könsskillnaden nådde statistisk signifikans. I samband med spridd sjukdom ökade depressiviteten hos män till liknande nivåer som hos kvinnor. Bland svårt sjuka melanompatienter fanns det inga könsskillnader i rapporterad livskvalitet eller psykiskt välbefinnande.

för

Gruppverksamhet rehabilitering

År 1985 började Psykosociala enheten bygga upp en rehabiliterings-

verksamhet för att förebygga psykosociala problem efter avslutad

cancerbehandling. De s.k. Kom-igång-giuppema innebär ett program

under sex veckor, där patienterna får tillfälle att en gång i veckan

information och en gång i veckan fysisk träning. Programmet skapades i ett pilotprojekt med manliga och kvinnliga patienter med ett strukturerat informations- och träningsprogram och samtalsmöjligheter

158 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

för att dela erfarenheter och ge varandra stöd på vägen mot ett friskt liv. Utvärdering av gruppverksamheten visade att könsfördelningen bland patienterna var mycket sned, vilket överraskade forskarna, som konstruerat programmet for att det skulle passa både män och kvinnor. Av 192 patienter som deltog i en undersökning från november 1987 till april 1990 endast 7 män. Av de patienter tillfrågades var som om intresse att delta var det få kvinnor, 22 procent, som tackade nej, medan majoriteten av de tillfrågade männen, 71 procent, tackade nej.

Efter 1991 har rehabiliteringsverksamheten funnits som ett erbjudande med ersättning från Försäkringskassan, annonserat med affischer och broschyrer på kliniken. Patienter har anmält sig själva eller genom personal. Under flera har endast fem manliga patienter hörts av, jämfört med cirka 300 kvinnliga patienter. Av de män som spontant hört sig har ingen velat delta enda bland kvinnor. av som man

I ett pilotprojekt under 1994-95 har enheten erbjudit gruppverksamhet med enbart fysisk träning till cancerpatienter med spridd eller kronisk sjukdom. Här fanns ett klart intresse bland de manliga patienterna och männen har utgjort en stor andel patientgnipperna. Vid något tillav fälle under 1995 var mer än hälften av gmppdeltagama män.

År 1995 har ett nytt projekt inletts inom rehabiliteringsverksamheten på Psykosociala enheten. Kroniskt sjuka patienter erbjuds att välja grupprogram: Infonnations- och samtalsgrupp kognitiv inriktning,

skapande terapigrupp med musik och bild emotionell inriktning; eller

fysisk träning i fysisk inriktning. Samtliga män har valt den

grupp fysiska träningen och utgör där cirka 45 procent deltagarna. De av utgör dock en klar minoritet inom hela projektet, cirka 20 procent.

Inom ramen för ett annat forskningsprojekt erbjöds nyligen opererade patienter med melanom ett informationstillfalle i inför fortsatta grupp efterkontroller. Av 231 patienter accepterade 65 procent erbjudandet, män och kvinnor i samma utsträckning. Det var inte heller någon skillnad mellan män och kvinnor i hur tillfredsställda de var med den information de fått.

I ett samarbete med sjuksköterskor på den poliklinik som tar emot män med urologiska tumörer skickades ett infonnationsbrev möjlighet om att delta i gruppverksamhet speciellt för män till 35 manliga patienter. Programmet som presenterades var i huvudsak baserat information och diskussion. Ingen patienterna svarade på inbjudan under de av påföljande fem veckorna.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 159

Utifrån dessa erfarenheter kan man fråga sig om manliga patienter har mindre behov av psykosocial rehabilitering än kvinnor eller om behoven skiljer sig i fråga om mål, form och innehåll. Hur kan mäns

behov av stöd under sjukdomsförloppet fångas upp Ser mäns önske-

mål om rehabiliteringsprogram annorlunda ut än kvinnors Kan det

gruppfonnen, med dess innebörd att träffa andra i samma

vara av problemsituation, inte tilltalar män Är det samtal i som grupp som avskräcker, medan träning i grupp är acceptabelt

En möjlig slutsats är att män behöver rehabiliteringsinsatser i samma

utsträckning som kvinnliga patienter men har andra preferenser än

kvinnor vad gäller form och innehåll. Det kan så att möjligheten vara att dela emotionella problem snarast är avskräckande för män, medan

gruppverksamhet med ett väl avgränsat innehåll med information eller

fysisk träning kan vara tilltalande.

En grundläggande fråga är hur män och kvinnor skiljer sig i krisrealctioner och copingstrategier, sig till svåra dvs. sätt att anpassa

livssituationer och hantera problem. Detta är märkligt nog hittills inte utforskat. De modeller för kiisreaktioner och krisförlopp som emanerat

klinisk praxis är sannolikt byggda på en majoritet av kvinnliga ur

patienter när det gäller cancer har bröstcancerpatienter varit den

nonnerande gruppen och det har inte tidigare ansetts som intressant att fråga sig hur generaliserbara dessa erfarenheter

Det har påpekats i flera artiklar att könsaspekter är behandlade.

Schuster och Waldron skriver i en artikel om rehabilitering inom hjärt-

sjukvården att det bedrivs mycket lite forskning som definierar

skillnaden mellan rehabiliteiingsbehov för män respektive kvinnor.

Kvinnor är mer intresserade av hälsofrågor och har lättare att rapportera och har kanske därför i del undersökningar oro en

rapporterat mer problem än män. Också enligt Cameron och Hill

rapporterar kvinnor mer oro än män. De tar upp den högre frekvensen

av fobier och posttraumatiskt syndrom hos kvinnor, men påpekar att det kan bero på mäns ovilja /ointresse att rapportera psykiska problem.

Män har tendens att ut sin och ångest genom en agera oro alkoholkonsumtion, ökade fysiska aktiviteter, ett aggressivt beteende gentemot omgivningen, m.m. För att fånga relevanta problem för märmen måste man undersöka beteendeförändringar och inte enbart förlita sig på rapporterad oro eller ångest.

Man finner inte någon skillnad mellan mäns och kvinnors anpassning

till cancersjukdom enligt Sneed et 1992. Däremot mår kvinnor med

160 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

bröstcancer eller gynekologisk cancer bättre vad beträffar ångest och depressivitet än andra cancergrupper enligt författarna.

I en studie av 39 par där ena partnern hade coloncancer verkade manliga patienter anpassa sig bättre än kvinnliga patienter. Det motsatta var sant för deras friska partners, där männen mådde mycket sämre. Paret med manlig patient mådde således mycket bättre än paret med en en kvinnlig patient. Författarna antog att rollförändringama för båda större när kvinnan var den sjuka än när mannen var patient. var

Manliga cancerpatienters på psykosocialt stöd

syn

För att förstå manliga patienters behov och på psykosocialt stöd, av syn intervjuades samtliga manliga patienter, under fyra månader som hösten 1995 remitterades till Psykosociala enheten och sex av de män som hade en pågående stödkontakt, sammanlagt 30 män. När frågan gällde samtalsstöd framförde flera män att de ville ha strukturerad en och snabb fonn av stöd efter avslutad behandling, t.ex. i form av debriefingsamtak Information och teman skulle framgå tydligt. Man föredrog individuella kontakter men kunde eventuellt tänka sig gruppsammankomster. De skulle i så fall gärna innehålla fysisk aktivitet och ge handfasta råd kring arbetsrelaterade problem och hur man kan hantera specifika problemsituationer. Den psykologiska information, som man önskade var att veta reaktioner är normala. Man vill om ens eventuellt också diskutera existentiella frågor.

Även de flesta de intervjuade männen tveksamma till om av var en samtalskontakt i samband med det primära insjuknandet var många otvetydigt positiva till en stödkontakt om och när de drabbas av ett recidiv, men helst individuellt och bara några få samtal.

Det var endast dessa män spontant intresserad en en av som var av stödgrupp med patienter i liknande situation. De flesta männen ville ha ett klart deklarerat mål med en eventuell gmppverksamhet, som skulle vara direkt relaterat till att må bättre. Mer än hälften av männen tyckte att det var viktigt att man ventilerade eventuella problem bland människor med liknande social status, eller i ungefär ålder. samma Hälften av gruppen hade åsikter om mäns svårigheter med grupper, vad beträffar den sociala strukturen eller hierarkin i gruppen. Några framförde att en arbetare inte skulle kunna prata fritt om en chefsperson var med i gruppen. De betonade också att man har olika språkbruk och olika problem. En man högre tjänsteman trodde att

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 161

arbetare hade det mycket lättare i sin arbetssituation än män med mer ansvarsfullt arbete. De bekräftade att män inordnar sig hierarkiskt mycket snabbt i en grupp och har svårt att kliva ur sin sociala roll.

Som jämförelse kan nämnas att sociala skillnader inte ter sig som ett problem bland de kvinnliga patienterna i enhetens grupper. De fokuserar oña den känslomässiga problematiken patient, hustru som och moder och svårigheter att möta omgivningens attityder och förväntningar. I grupperna ingår kvinnliga patienter från olika samhällsklasser och kulturer och de lätt omkring sjukdomsproblematiken enas och de emotionella och sociala konsekvenserna.

Många av männen hade stöd sin flickvän eller fru och tyckte att det av räckte. Tre av männen tyckte att de kunde få stöd av vissa arbetskamrater. Flera använde gärna stödet från kamratgrupp en som var "lagom intresserade" deras sjukdom och kunde av som snarare ge distraktion genom umgänge kring intressen, t.ex. sport. De män som kunde tänka sig att en grupp klmde tillföra något, även om de själva inte intresserade, föreslog någon aktivitet samlande var som gemenskap, t.ex. landbandy eller en film om existentiella frågor, för att sedan kanske "fika stund" eller "ta öl "och prata lite. Det verkade en en som samtalet behövde avdramatiseras och inte vara ett självändamål.

I stort sett alla de manliga patienterna var övertygade om att män och kvinnor fungerar olika och har olika sätt att möta problem i samband med sjukdom. De antydde att män är obenägna att visa sin svaghet och sårbarhet, särskilt inför andra män. Män har behov att lösa sina av problem ett intellektuellt, praktiskt och målinriktat sätt. De intervjuade männen trodde att kvinnor har lättare att visa känslor och "kan prata av sig" på ett sätt som ter sig mer främmande för männen.

Dessa utsagor stöds av mansforskare med erfarenhet att använda av gruppsamtal som forum för män att ventilera och bearbeta kriser: Män är rädda för att visa sin svaghet och är rädda för att gråta. En bra karl reder sig själv. Mannen ska klara både smärta och sorg utan att bli känslosam medan kvinnor närmast har en press på sig att vara känslosamma. Män känner dessa känslor precis kvinnor som men hindras eller har svårt att uttrycka dem. Det är vanligt att mannen reagerar med aggressivitet istället. Det är inte brukligt att män söker upp varandra för att tala med varandra om hur de mår. En man går

ut på krogen stället "Lars Jalmert, docent, Pedagogiska institutionen

i Stockholm.

6 16-1235

162 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Erfarenheterna ñån Manscentrum, ett kriscentrum för individuellt stöd och gruppsamtal, har relevans även inom cancerområdet. Manscentrum

bedriver bl.a. gruppterapi för våldsbenägna män. Ofta är kvinnan

mannens enda känslokanal och när den bryts har han ingen att vända sig till. Kvinnor har svårt att acceptera manlig vänskap och

intimitet. Mäns homofobi kan också hindra dem att närma sig

egen

andra män för att stödi en krissituation Per Eliasson, grupp-

ledare.

Eliasson rekommenderar ofta gruppsamtal till män som inte kommit så långt i insikt och bearbetning. Han betonar vikten av att ha en pedagogisk och faderlig roll gruppledare. Det är viktigt att från början som strukturera gruppsamtalen i hög grad för att hjälpa männen att bli så trygga att de kan ta egna initiativ i diskussionen. Eliasson anser att det ligger en viss respektlöshet i att anse att män inte är förmögna att eller

behöver tala sina problem. Män är inte att tala med varandra

om vana spontant och ostrukturerat utan behöver hjälp av en aktiv ledare och

förebild för att komma igång och kan då ha stor nytta av giuppsamtal.

En pågående undersökning vid Radiumhemmet belyser hur sexualiteten påverkas hos män som genomgått strålning för prostatacancer. Preliminära resultat tyder på att man tidigare bagatelliserat de effekter som cancern och behandlingen ger i form av nedsatt fönnåga och lust hos patienterna. 70 procent männen som hade haft ett tillfredsav ställande sexualliv innan fick genom behandlingen en nedsatt sexuell lust och förmåga. De upplevde också att partnern tog färre initiativ. I

ett frågeformulär frågade om patienterna delar sina känslomässiga

man problem med någon: 69 procent svarade att de kan tala alla eller om nästan alla problem med sin partner och 14 procent kan tala om vissa problem med partnern. Männen gav intryck av att vara mycket försiktiga med till de sitt förtroende, de vill helst tala med sin vem ger livskamrat.

Cancerprevention ur ett könsperspektiv

Amerikanska sociologiska studier har visat klara könsskillnader i preventivt beteende: Män nås sämre än kvinnor av preventiva åtgärder, särskilt när det gäller att söka sjukvård som en del av preventionen. Kvinnor har tendens att medikalisera sina problem medan män en undviker detta. Kvinnor tar ansvar för sina barns och ibland sin mans hälsobeteende, som hemmets health officer. Män utsätter sig för

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 163

större risker än kvinnor genom beteende som alkoholkonsumtion och riskfylld bil- och motorcykelkörning.

Nedan redovisas resultat från studier prevention melanom, av av en av de få tumörsjukdomar som drabbar män och kvinnor i ungefär lika utsträckning. År 1992 drabbades 668 kvinnor och 663 män i Sverige av denna cancerfonn.

Män har sämre prognos en större andel av diagnosticerade och -

primäropererade melanom leder till spridd sjukdom och död i sjuk-

domen än hos kvinnor. En intressant fråga detta beror på är om

biologiska skillnader enbart eller om skillnader i hälsobeteende

mellan män och kvinnor spelar in. Det är känt att män vid diagnostillfället uppvisar större och tjockare melanom, vilka är prognostiskt ogynnsamma. Det är inte klarlagt om detta beror på att män söker senare eller på att deras tumörer är snabbväxande. Frågan är om prognosen för manliga patienter med melanom kan förbättras av sekundärpreventiva åtgärder avlägsnande av tidiga tumörer i riktade

interventioner familjemottagning eller allmän screening och

genom andra åtgärder som främjar tidig upptäkt.

Intresset för födelsemärken är större hos kvinnor än hos män. På frågor om man är intresserad av sina nevi anger kvinnor högre grad en av intresse än män detta gäller såväl friska deltog i hälsounder- - som en sökning, s.k. prickdagar patienter opererats för melanom. som som

Kvinnor är också mer intresserade av och har fångat upp mer av aktuell

information om melanom. I en enkät, som testade om friska människor

tagit till sig de hälsobudskap som spritts om melanom under slutet av

80-talet angav kvinnor mer rätta nästan alla områden fakta svar om sjukdomen, riskfaktorer, varningssignaler och solningsbeteende. om Kvinnor och män använde olika informationsvägar. Kvinnor nåddes av hälsoinfonnation från läkare, broschyrer med sjukvårdsgenom infonnation och artiklar i veckopress i högre grad än män. Män nåddes i större utsträckning av hälsoinformation på TV. Kvinnor använde fler källor till hälsoinformation än män.

Vid s.k. prickdagar för hälsoundersökning av huden var 56 procent av

deltagarna kvinnor och 44 procent män. När det gällde svar på frågor om man sökt läkare för hudförändringar utan att någon sjuklig

förändring hade kunnat upptäckas, fanns det ingen könsskillnad det

tycks alltså inte vara så att kvinnor sökte i onödan än män. mer

164 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Diskussion och slutsatser

Inför starka hot- att som t.ex. cancerpatient, stå inför att förlora en

kroppsdelar, att förlora trygghet och kontroll, att förlora livet, att för-

lora livspartner eller bam, skulle man tro att människor är lika, att män och kvinnor reagerar lika. Detta är sannolikt fel mäns och kvinnors reaktionssätt, ned till fundamentala psykiska strukturer som ångest och ångesthantering försvar, coping kan vara olika. Hälso- och sjukvården bör upphöra med att förbise könsskillnader i forskningsresultat och klinisk erfarenhet och istället lyfta fram dem. Resultaten kan användas till att ompröva etablerade modeller, som kan vara byggda på manliga eller som i den psykosociala onkologin - kvinnliga studieobjekt och forskarsubjekt.

för En gren av den psykosociala onkologin arbetar med modeller coping, olika strategier för att hantera och stå ut med att leva med

problem Könsaspekter har varit svåra att utreda, bl.a. därför att coping

ofta studeras i sammanhang där män och kvinnor har olika typer av stress eller livsproblem. Modern beteendeforskning har beskrivit mönster av s.k. nyhetssökande respektive undvikande beteende, som kan vara motsvarigheter till manliga respektive kvinnliga mönster.

Hur kan männen nås med kunskap och budskap om prevention Den nu gängse uppfattningen inom hjärt- och kärlprevention och vid melanomprevention är att det kan ske media intresserar män och genom som som har maskulina förtecken. När det gäller hälsobeteende kan männen

sannolikt nås med maskulina förebilder idrottsmän, framgångsrika

företagare eller politiker, som kan bygga upp attraktiva ideal vad gäller ny livsstil. Kvinnorna å andra sidan kan nås med information om hälsorisker och hur dessa kan undvikas genom att påverka sin livsstil. Detta är redan nu vanliga teman i de media som kvinnor tar del av.

Hur kan männens behov av psykologisk hjälp i samband med sjukdom tillgodoses Ett svar är: Möt männen med respekt för deras sätt att möta faror och förluster. Det kan inte förutsättas att män har problem, i alla fall inte samma problem som kvinnor. Ett annat svar, som förutsätter att cancer väcker starka emotionella reaktioner även hos män är: Män måste få veta att det år tillåtet att ha problem, att vara rädd och bli ledsen för att inte behöva göra sig så ensamma i sin nöd. Läkare kan stå för en pedagogisk intervention, som sanktionerar och norrnaliserar upplevelser svaghet, osäkerhet och älplöshet av och ger

hopp om att man kan klara av det. Särskilt skulle manliga läkare kunna

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 165

göra stor insats för att hjälpa manliga patienter, som ledare och

en auktoriteter.

Istället för att försöka förmå män att acceptera kvinnliga modeller för

stöd i samtal och gruppgemenskap kan hälso- och sjukvården

fonn av

behöva bygga upp former som passar män, kanske med tyngdpunkt information och fysisk träning, med klara budskap och respektfullt förhållningssätt infor mäns tvekan att vittna om sina problem i grupp.

Ett system bör prövas med mentorer i form av män f.d. patienter, som

-

erbjuder sig som Stödperson för nyinsjulmade. En sådan modell har

varit viktig del bröstcancerföreningamas arbetssätt. Det kräver en av utbildning mentorema och fortlöpande handledning, alltså en viss av

medverkan från professionella.

När det gäller bröstcancer och kvinnors rätt att reagera och begära

hjälp förebilder, filmstjärnor, författare och presidentfiuar, en

var

viktig del av processen fram till att erkänna behov och skapa hjälpformer för psykosocialt stöd. Att lyfta fram kvinnors reaktioner och behov stöd väckte på sin tid mycket motstånd. Karin

cancer av

Gyllensköld bidrog som forskare på psykiska reaktioner på bröst-

aktivt till bildandet bröstcancerföreningen i Stockholm och cancer av

erbjöd stöd till den nybildade föreningen. Denna utveckling har just

börjat för männen. När männen går in i samma process som bröstcancerföreningama kan det väcka än mer motstånd. Det kan finnas

olust inför ökad öppenhet om de emotionella och sociala konsekven-

serna av svår sjukdom. De män som framför att män kan drabbas av problem och svaghet bryter kontraktet i den manliga världen och kan riskera att bli effektivt tystade. Det är viktigt att de föreningar och de män som är pionjärer f°ar stöd för att inte ge upp.

166 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

5.6 Brister i bemötande av kvinnor och män

med sexuella problem till följd av sjukdom eller handikapp

Sammanfattning: För människan är sexualiteten integrerad i hennes personlighet och en viktig källa till positivt livsinnehåll. Sjukdomar, mediciner och behandlingar kan på olika sätt påverka hennes sexuella funktioner och upplevelser. Dagens kunskaper om effekter på sexuell funktion av olika sjukdomar kan sägas ganska goda, vara men kunskaper om i vilken utsträckning sjukvården möter människors sexuella behov saknas. Personalens egna värderingar och erfarenheter hos de som vårdar spelar roll för bemötandet. Utbildningen i sexologi för sjukvårdspersonal är obetydlig eller bristfällig. I vad mån könet hos patient eller vårdgivare påverkar behandlingen är lite studerat. Från tillgängliga data förefaller mäns sexuella problem uppmärksammas oftare, de antas uppleva sexuell problematik som mer bekymmersamt och de remitteras oftare till vidare utredning. Att kvinnors sexualitet uppmärksammas mindre än mäns dem sämre ger

möjligheter till sexuell rehabilitering. Det är anmärkningsvärt att sjukvården inte ägnat sexuell problematik i allmänhet och ur könsperspektiv i synnerhet större

uppmärksamhet. Det finns ett dokumenterat intresse från rehabiliterings-

kliniker att hjälpa patienterna med sexuell rehabilitering, och det är viktigt att utbildningsmöjligheter ställs till förfogande.

Både i forskning och i praktiskt utvecklingsarbete bör särskild vikt läggas vid att båda könens sexualitet uppmärksammas i lika stor utsträckning. Det är angeläget att ansvariga för utbildning läkare, av sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och kuratorer inför undervisning i klinisk sexologi i tillräcklig omfattning.

Sjukvårdsinrättningar, i synnerhet rehabiliteringskliniker, bör kunna

erbjuda patienter tillräckligt kvalificerad rådgivning, upp till s.k. PLISSIT-nivå

Människan är en i vid mening sexuell varelse hela livet och sexualiteten utgör en integrerad del av hennes personlighet. Sexualiteten är en viktig källa till positivt livsinnehåll. Sexuell hälsa har definierats av WHO på följande sätt: "Sexual health the integration of the somatic, emotional, intellectual, and social aspects of sexual being, in that ways are positively enriching and that enhance personality, communication and love."

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 167

Mänsklig sexualitet innefattar mycket mer än enskilda funktioner såsom förmågan att kunna genomföra ett samlag. Den innehåller fysiska och emotionella element och samspelet däremellan. Den är ett instrument för reproduktion. Människor önskar inte bara sexuell behovstillfredsställelse utan också fysisk och emotionell närhet, ömhet, erotik och kärlek. Sexualitetens uttryck skiftar med ålder, erfarenheter, upplevelser, personlig inställning och levnadsomständigheter. Den är både något mycket privat och mycket centralt. Vi bär den ständigt med oss, också när blir sjuka eller blir inlagda på sjukhus.

Sjukdom, handikapp och medicinering påverkar människans sexualitet

och förmågan att uttrycka denna på mångahanda sätt. Det kan röra sig om en specifik effekt beroende på att sjukdomen eller skadan direkt interfererar med de organsystem normala funktion är nödvändig vars för den s.k. sexuella responscykeln erektionsförmåga, lubrikation, orgasm. Effekterna kan bero på smärta, trötthet och rörelse-

inskränkning eller psykologiska mekanismer som förändrad

självbild till följd av sjukdom, förändrat utseende eller social isolering.

Sexualitet sammankopplas ofta med ungdom, skönhet och hälsa. Denna kulturellt grundade föreställning förstärks reklam och massmedia av olika sätt. Patienter hamnar ofta utanför denna schablon och riskerar att rimlig hänsyn inte tas till deras sexualitet varken inför planerad medicinsk intervention eller under rehabilitering.

Syftet med detta avsnitt är att beskriva hur sjukvården bemöter vuxna

mäns och kvinnors sexualitet vid sjukdom och handikapp. Handikapp-

organisationer har uppgivit att sjukvården inte möter dessa behov hos människor på ett tillfredsställande sätt. Det framförs ofta både av patienter och vårdgivare att kvinnans sexuella problem, som inte är lika tydliga för ögat som mannens, negligeras i större utsträckning. Kvinnans reproduktiva möjligheter sägs visas ett större intresse än hennes sexuella.

Dokumentationen när det gäller fysiska effekter på sexuell förmåga av olika sjukdomstillstånd är tämligen god. Det finns också studier som beskriver psykologiska effekter patienter och deras anhöriga av den

försämring i livskvalitet sexuella problem kan innebära. Dessa områden

ligger dock utanför syftet med denna rapport liksom sexuella effekter av psykiatriska tillstånd och förståndshandikapp. När det gäller hur sjukvården bemöter patienternas sexualitet finns anekdotiska beskrivningar från patienter och handikappgmpper men den vetenskapliga dokumentationen är sparsam.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

En enkät har skickats till landets rehabiliteringskliniker för att få en uppfattning om hur sjukvården på sin insats när det gäller att ser egen uppmärksamma och behandla sexuella problem. Däremot har det inte vant möjligt att inom for denna utredning genomföra någon ramen egen undersökning av hur patienter med sexuella problem uppfattar sjukvårdens omhändertagande.

Sexuella problem vid somatisk sjukdom

Det är känt sedan länge att sexuell problematik och sexuella funktionsstömingar är vanligt förekommande som en följd av sjukdom eller handikapp. Uppgifter förekomsten vid olika sjukdomar och skador om finns men är inexakta och beroende av vad som anses vara normal sexuell funktion i olika åldrar. Några exempel på uppgifter som anges i litteraturen ges nedan.

Bland patienter behandlats vid rehabiliteringsklinik efter slaganfall

som uppgav endast 18 procent av männen och 42 procent kvinnorna att deras sexualliv var tillfredsställande. I gruppen män och kvinnor med ryggbesvär uppgav 37 procent detta, medan kvinnor och män av motsvarande ålder utvalda ur befolkningen sexuell tillfredsangav ställelse i 62 procent respektive 57 procent. Den sexuella funktionsstömingen uppfattades av patienterna som orsak till den låga sexuella tillfredsställelsen samtidigt endast få patienter hade efterfrågat som eller fått infonnation eller råd kring dessa problem.

Män med långvarig diabetes anges i de flesta undersökningar vara impotenta i 50-60 procent. Detta kan jämföras med cirka 15 procent i en population män i åldrarna 40-70 år. Sexuell dysfunktion hos kvinnor med diabetes är mindre studerad men sannolikt relativt omfattande. I en svensk undersökning uppgav 90 procent av intervjuade personer som drabbats av cerebrovaskulär sjukdom att den lett till negativa effekter i sexuallivet, 52 procent av unga kvinnor med lindrig multipel skleros MS hade sexuell dysfunktion under ett skov och 80 procent av alla kvinnor och 90 procent alla män med avancerad MS hade av sexuella problem. Minskad sexuell tillfredsställelse 53 procent angav av både män och kvinnor med kroniska ryggsmärtor. Märmiskor med reumatoid artrit angav detta i 60 procent och män vid drygt 50 års som ålder drabbats av hjärtinfarkt angav detta i 45 procent .

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Handikapp och bemötande från vårdpersonalen

Ett handikapp kan definieras som ett resttillstånd, ett fysiskt eller psykiskt funktionshinder, efter en medfödd eller förvärvad sjukdom eller skada. Sjukdom och handikapp ger ofta sexuella funktionsstörningar. Funktionsnedsättningen är organrelaterad Cimpairment i WHO-nomenklatur och kan leda till begränsad förmåga Cdisability i WHO-nomenklatur att uppnå sina vitala sexuella mål. l den situationen får individen finna nya vägar för måluppfyllelse eller omorientera till andra mål.

Hur patienters sexualitet bekräftas och hanteras inom sjukvården är till stor del beroende på sjukvårdspersonalens egna sexuella erfarenheter och attityder. Det är känt att sjukvårdspersonal ofta har svårigheter att diskutera sexuella problem med patienter. Det som ger både vårdgivaren och patienten svårigheter att öppet diskutera sexuella frågor är att sexualitet är privat men också värde- och känsloladdad. Med vissa patienter kan det kännas mindre besvärande att diskutera sexualitet än med andra. Patientens kön, ålder, etniska ursprung och sociala förhållanden är exempel på faktorer som är av betydelse men även

handikappets art och svårighetsgrad och om det är synligt eller osynligt.

Läkarens ålder, kön och intresse för sexologi har också betydelse för

förmågan att uppfatta behovet av sexualrådgivning hos den enskilde

patienten. En enkätundersökning skickades till 90 diabetesläkare i USA. Endast 27 svarade, tre kvinnor. Av dessa uppgav varav var nästan alla att de rutinmässigt frågade män med diabetes om deras sexuella funktion men endast en tredjedel frågade även kvinnoma. Det

förelåg också en skillnad i benägenhet att remittera en man med

diabetes och sexuella problem för vidare utredning jämfört med en kvinna. Dubbelt så många av läkarna skulle remittera en man jämfört med det antal som skulle remittera en kvinna. Läkarnas föreställning om betydelsen av sexuell dysfunktion hos män och kvinnor skilde sig också signifikant. Män bekymrade för sin sexuella antogs vara mer funktion.

En undersökning av attityder hos medicinska och paramedicinska studenter påvisade ett uttalat frärnlingsskap inför fysiskt funktionshindrade människors sexualliv och ett avståndstagande från roll en egen som sexualrådgivare. Sådana attityder samvarierade starkt med om studenternas attityder till sitt eget sexualliv mekanisk och var prestationsinriktad. Det är troligt att en nyare undersökning och av kliniskt verksam sjukvårdspersonal skulle ge en annan bild. Den

170 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

prestationsinriktade definitionen av sexualitet ett normalt samlag

med orgasm för båda och helst samtidigt är vanlig. Patienter där sådan sexualitet inte längre är möjlig riskerar att få eller mindre tydliga mer meddelanden från sjukvårdspersonal att dessa uppfattar deras bristande fysiologiska förmåga till sexuell aktivitet att deras sexuella behov som också har försvunnit. De riskerar att betraktas som asexuella. Utan sexuella behov och utan möjligheter att tillfredsställa dessa de anses inte vara i behov av sexualrådgivning.

Denna attityd blir sannolikt mer uttalad äldre och fysiskt mer skröplig patienten För en ung och frisk läkare kan det förefalla 1 inaktuellt att diskutera sexuella funktionsstömingar inför operation l av

en 70-årig man med prostatacancer eller att fråga honom om sexuella l

problem till följd av förlamningar efter ämblödning. En äldre kvinna 1 med rörelsesvårigheter till följd multipel skleros eller spastisk av l

förlamning riskerar att inte ges tillfälle till diskussion kring eventuella l

funderingar eller problem gällande hennes sexualliv. Man kommer sannolikt också att utgå ifrån att alla patienter är heterosexuella vilket Ä kan göra det särskilt svårt för med sexuell läggning att personer annan ta upp och diskutera sina sexuella funktionsstömingar.

Att vara en ung person med begränsad stationär skada är sannolikt en mest gynnsamt för att få erkännande sexuell individ med rätt till som en hjälp till ett tillfredsställande sexualliv och där tekniken kan behöva anpassas till de begränsningar som handikappet En typisk ger. representant för den är den med ryggrnärgsskada gruppen unge mannen efter olyckshändelse. Av alla människor årligen drabbas som av förvärvad kroppslig funktionsnedsättning utgör dessa dock liten en grupp. Långt mer vanligt förekommande är personer med kroniska ryggsmärtor, patienter som överlevt hjärtinfarkt, patienter med motoriska eller perceptuella skador efter slaganfall eller patienter med funktionshinder efter stympande kirurgiska ingrepp.

En mindre svensk undersökning finns sammanställd där personer med handikapp intervjuats om sin samlevnadssituation och informations-

behov. En grupp självanmälda 17 kvinnor och 13 män, i olika l

personer,

l

åldrar, sociala situationer och med olika handikapp intervjuades. I denna grupp hade knappt hälften fått möjlighet att diskutera sexuella l frågor med någon vårdgivare och bland dem som inte gjort det ville i

majoriteten ha en sådan möjlighet Det borde vara självklart att när en i

rehabiliteringsplan görs för en patient att möjligheter och hinder till a sexuell tillfredsställelse ingår i diskussion och planläggning. Sexuell rehabilitering bör innefatta också partnern om sådan finns. Man måste vara förutsättningslös när det gäller patientens sexuella läggning och

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 171

patientens ålder får inte avgöra sexualitet ingår i och om anamnes

rehabilitering.

Utbildning och behandling

Klinisk sexologi tvärvetenskaplig disciplin inom den kliniska är en som medicinen behöver kompetenser från bl.a. psykiatri, gynekologi,

pediatrik, andrologi, fysiologi och neurologi. Behovet utbildning i

av

sexologi och information om sexuella funktionsförändringar vid olika

sjukdomar och handikapp är stort inom de olika yrkesutbildningarna i vårdsektom. Att blivande läkare borde beredas utbildning i sexologi är

självklart men sådan kunskap måste också ges till blivande sköterskor,

sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och psykologer. Lika viktigt som det är att tillföra kunskaper i psykologi, samtalsmetodik och attitydbearbetning till de som går somatiskt inriktade utbildningar är

det att ge studenterna i mer humanistiska utbildningar, kuratorer

som

och psykologer, tillräcklig kunskap i somatisk medicin för att öka deras

möjligheter att förstå sexuella effekter sjukdom och vilka hjälpav insatser är möjliga. som

Sexologi finns bara undantagsvis i grundutbildningen för de olika

yrkeskategorier som är aktuella och inte alls i den omfattning som ämnets vikt skulle kräva. Teoretisk undervisning är nödvändig inte men tillräcklig. Det är också viktigt att diskutera och medvetandegöra egna attityder till egen och andras sexualitet och att lära sig skilja på sin egen privata sexualitet och kring den och att inta professionell normer en attityd till patientens. Även förmågan till kommunikation viktig är att träna.

Ett problem när det gäller undervisning sjukvårdspersonal i sexologi av är att det inte finns någon professur i klinisk sexologi eller någon centmmbildning där kunskap och kompetens kimde samlas och under-

visning planeras och initieras. I Sverige finns det enbart få tjänster med sexologisk kompetens behörighetskrav och i den mån forskning,

som utvecklingsarbete och undervisning sker är det beroende enskildas av initiativ och intresse.

Preben Hertoft, professor i klinisk sexologi vid Köpenhamns universitet, har beskrivit modell for inrättandet sexologiska centra en av ide skandinaviska länderna. Han menar att man inte skall utveckla en särskild sexologisk specialitet motsvarande gynekologi, psykiatri, medicin osv. Inte heller bör varje centralsjukhus ha sexologisk en egen

172 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

avdelning då detta innebär att problem kring sexuell funktion isoleras och hänvisas till särskilda specialister istället för att hanteras i det sammanhang där det hör hemma. Istället bör man hjälpa specialister inom olika discipliner att utveckla kunskaper och kompetens inom sexologin. På platser med tillgång till olika specialister psykiatri, kirurgi, psykologi, gynekologi, andrologi, endokrinologi och genetik bör upprättas särskilda tvärvetenskapliga mottagningar med möjligheter till forskning och utredning inom det sexologiska området bl.a. med hjälp av fysiologiska, neurofysiologiska och reproduktionsmedicinska laboratorier. Forskartj änster knutes till centret som åtar sig relevant behandling, forskning och undervisning. Centret måste vila på klinisk grund med kontakt med ett tillräckligt stort antal patienter med olika problematik, sexuella böjelser, handikappade etc. och kunna ge råd till såväl till olika samhällsinstanser. dessa som

Vid anarnnesupptagande skall det vara lika självklart att fråga efter sexuell funktion som efter andra kroppsliga funktioner. Vid samtal med handikappade och kroniskt sjuka kan en god princip vara att inbjuda till samtal kring sexuella frågor till alla patienter och vid varje återbesök. Partnem skall gärna inkluderas i samtalen och det bör finnas en beredskap att aktivt hjälpa till med det som patienten själv upplever som problematiskt. Det är inte så sällan något annat än vad vårdgivaren skulle antagit. Genom ett standardiserat förfarande utesluts ingen patient, t.ex. på grund av hög ålder eller svår skada, från erbjudandet om samtal. Genom att denna inbjudan återkommer vid varje uppföljningskontakt ges patienter som inte kände det aktuellt att diskutera sexualitet vid ett tillfälle möjlighet att göra detta vid ett annat.

Om man i sin anamnes avstår üån att ta upp frågor kring sexualitet blir det således ett val att avstå från det som i verksamheten betraktas som god rutin, vilket givetvis kan vara motiverat i enskilda fall. Hur vanligt detta synsätt är inom sjukvården är oklart. Ett exempel ett

standardiserat och datoriserat anamnesfonnulär enligt sådana principer

finns utarbetat för ryggmärgsskadevården och används av exempelvis

stiftelsen Spinalis.

En modell för handläggning av sexuella problem i terapeutisk

en situation kallad PLISSIT har blivit mycket omtalad och använd Den klargör att rådgivning kan ske olika nivåer beroende kunskap och kompetens.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

P permission. Det framgår genom frågor och kroppsspråk att vård-

givaren är villig att tala sexuella frågor. Atmosfären är tillåtande. om Böcker och broschyrer sexuella problem och hjälpmedel kan ligga om framme.

LI limited information. Information olika sexuella aspekter

- om skall kunna ges.

SS specific suggestion. Vårdgivaren ger direkta råd om hur ett

sexuellt problem skulle kunna lösas. Det kan vara enkla råd som medicinbyte eller mer handfast instruktion i samlagsställningar och injektionsteknik.

IT intensive therapy. Egentlig sexualterapi som kräver special-

utbildning.

Det önskvärt att flertalet läkare och annan vårdpersonal är vore

kompetenta upp t.o.m. nivå Detta innebär att sexuella problem

uppmärksammas och hanteras på ett självklart sätt och ger möjlighet där så fordras att hänvisa till hjälp enligt nivå 3 och Det är rimligt att tro att sexuell anamnes ingår lika självklart som ñmktionsananmes om i övrigt så kommer det att leda till ökade krav från patientens sida att få hjälp vilket kommer att leda till efterfrågan på utbildning och ökad

kompetens från sjukvårdspersonalens sida.

Sexualhj älpmedel

En utredning om hjälpmedel i sexuallivet för män och kvinnor med funktionshinder utfördes på regeringens uppdrag år 1987. Av enkätsvaren framgick att det var åtskilligt fler män än kvinnor som rekommenderats sexualhj älpmedel. I utredningen påpekades rimligheten i att Sexualhjälpmedel betraktas och behandlas enligt samma principer som andra hjälpmedel till handikappade t.ex. rullstolar. Det föreslogs att

sexualhjälpmedlen bör finnas upptagna landstingens hjälpmedels-

listor, vilket hos den rådgivande läkaren, psykologen, kuratom eller arbetsterapeuten avdramatiserar själva begreppet sexualhj älpmedel och underlättar både för vårdpersonal och patient att diskutera sexuell funktion i samband med sjukdom och handikapp. Sexualhjälpmedel fyller viktig funktion genom att ge ökade möjligheter till sexuell en tillfredsställelse för den enskilda individen. De kan dessutom vara av stor betydelse för individens självkänsla, mod att våga närma sig en ge

Könsperspektiv på vissa verksamheter

partner och även ett uttryck för omtanke sexuella vara om partnems behov.

Nedan följer en sammanfattande beskrivning sexualhjälpmedlens

av funktion och betydelse i ovanstående

rapport. Sexualhjälpmedel används dels för att öka sexuell lust och njutning dels för

att ersätta,

stödja och underlätta vid bristande sexualfunktion. Vid handikapp kan

män och kvinnor uppnå sexuell tillfredsställelse närmar sig den en som

som icke handikappade kan uppnå utan hjälpmedel. Sådana hjälpmedel är t.ex. pubisringar, konstgjorda vaginor, massiva eller ihåliga

penislilmande vibratorer i olika utföranden för clitoris, vaginaeller

glansstimuleiing.

Sexualhjälpmedel används t.ex. män med multipel skleros,

av traumatiska ryggmärgsskador med bibehållen handfunktion, muskeldystrofi, cerebral och andra rörelsehinder. Massagestavar pares

används som erektionsunderstöd, och ejakulationshjälpmedel vid samlag, för ökad sexuell stimulering

vid onani och vid smärtor grund av utebliven ejakulation. Kvinnor använder dildos konstgjord penis och vibratorer i samband med rad olika tillstånd en som

reumatism, slidkramp vaginism, när maken har

operativ hjälp t.ex. för att återställa slidan i rätt anatomisk position efter stomioperation vid vilken ändtarmen avlägsnats. Operationen ger anatomiska förhållanden som försvårar samlag. Inopererandet av nya höñleder vid höftledsartros

kan förutsättning för att samlag skall kunna genomföras

vara en utan

smärta. Det vanligaste sexualhjälpmedlet för män torde idag

vara

injektionsbehandling lokalt i penis för att åstadkomma erektion.

Enkät till

rehabiliteringskliniker

På rehabiliteringsldiniker genomgår patienter

ofta långa och resurs-

krävande utredningar och behandlingar. Det finns

uppgifter från

patientorganisationer att bemötandet när det gäller sexuell ñmktionsstörning är bristfällig eller att sådana frågor inte alls berörs. På Läkare-

sällskapets Riksstämma 1980 presenterades resultat från enkät en som

1977 skickats till 35 rehabiliteringskliniker där personal tidigare varit på seminarium samlevnadsfrågor. Hälften klinikerna

om av svarade. Det framkom att det ovanligt att patienternas sexualitet uppmärkvar sammades annat än på deras eget initiativ. Vårdpersonal selekterade

ofta utifrån patientens ålder, handikapp, kön och civilstånd

om

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 175

sexualitet skulle diskuteras vilket innebar att den i detta avseende mest

gynnade patienten gift man med neurologiskt handikapp.

var en ung,

Följ ande procentsiffror redovisades när klinikerna ombads ur en lista välja vilka frågor särskilt viktiga att diskutera med patienter: som var rädsla att förlora partner 75 procent, graviditet och förlossning 70 procent, förmåga erhålla erektion, ejakulation, orgasm, fertilitet marmens 65 procent, möjligheter träffa partner 50 procent, kvinnans möjlighet till sexuellt 50 procent, sexuell aktivitet än samlag 50 gensvar annan procent.

En kort enkät skickades hösten 1995 till verksamhetschefema på 35 rehabiliteringskliniker över landet. Förhoppningen var att få en

aktuell uppfattning huruvida sexualitet och sexuell funktion uppmärk-

rehabiliteringskliniker och i så fall på vilket sätt och av sammas av

Vidare patienter remitteras när den kliniken inte kan

vem. om egna erbjuda behandling, skillnad i handläggning föreligger mellan samt om olika diagnosgrupper och mellan kön. Svar har erhållits från 23 kliniker, 65 procent. Dessutom har två kliniker meddelat telefon att per enkäten på deras patientgrupper. Enkätsvaren får inte var tillämplig bedömas utifrån förutsättningarna, dvs. att den högst ansvarige för vården ombeds uttala sig hur den egna kliniken hanterar en för om patienterna central del av livet.

Personer med hjärnskador och rörelsehinder behandlas på alla kliniker. Nästan alla har patienter med hjärnskador, 87 procent och ryggmärgsskador, 78 procent. Patienter med andra sjukdomar hjärt/kärl, smärta,

diabetes vårdas hos 52 procent klinikerna. Manliga patienter

av

dominerar förväntat när det gäller ryggmärgsskador men sannolikt

som

också när det gäller sjukdomar med andra rörelsehinder. Köns-

fördelningen förefaller jämn vid övriga somatiska sjukdomar. mer

Nästan alla kliniker, 82 procent, att sexuella effekter av uppgav

patienternas sjukdom uppmärksammades i klinisk vardag, men bara i

hälften del i klinikens rutiner. Beskrivningen av hur rutinerna som en ut varierar från forrnaliserade anamnesscheman eller vårdprogram ser

till att problemen uppmärksammas på patientens initiativ. Diskussion

sexuell problematik skedde hos 34 procent i samband med om inskrivningssamtalet. Oftast 61 procent, att olika befattningsangavs, havare i ett team kunde uppmärksamma sexuella problem, 22 procent läkare, 14 procent patienten och 3 procent sköterska. angav

På frågan vilka besvär bnikar förekomma angav samtliga att om som

erektiva + akulatoriska besvär förekom och 30 procent nämnde

ev.

176 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU

1996: 133

inga andra. Nedsatt sexuell lust och smärta också vanligt förevar kommande, 36 procent respektive 27 procent. Spasticitet och andra rörelsehinder, psykosociala besvär, lubrikationsbesvär hos kvinnan,

dysorgasmi, sensibilitetsnedsätming och feitilitetsproblematik nämndes också av några kliniker. Någon form behandling erbjöds 65

av av procent av klinikerna och samtliga dessa sig hänvisa patienter uppgav

ofta till urolog eller gynekolog vid behov.

Vad gäller könsskillnader i omhändertagande

angav 38 procent att en könsskillnad farms i omhändertagandet och alltid på det sättet att männens problematik uppmärksammades eller att män själva mer oftare tog sådana bekymmer. De könsskillnader upp som svarat att förekommer har kommenterat: "män har öppet tillstått problem och önskar oftare kontakt", "problemen uppmärksammas oftare och anses mer bekymmersamma manliga patienter", praktiken huvudav

sakligen manliga patienter med erektionsproblem söker hjälp",

som "svårt med anamnestagande på kvinnor, så konkret",

Vid bedömning enkäten finns flera felkällor att ta hänsyn till. Vi har

av bett verksamhetschefema själva hur de hanterar sina patienters ange

sexuella problematik. Något patientperspektiv finns inte med i enkäten. Det finns anledning anta att de kliniker inte 35 inte

som svarat, procent, heller tillhör de mest aktivt uppmärksammat denna problematik. som Man kan med dessa utgångspunkter betrakta enkätsvaren som det bäst möjliga altemativef.

Det är uppenbart att idag på många håll inom rehabiliterings-

man vården har seriös ambition att uppmärksamma och hjälpa patienter en med deras sexuella funktion olika sätt. Man beskriver att man använder eller håller att utarbeta anamnesformulär för sådana

frågor, att det finns en person på kliniken med särskild kunskap

om

t.ex. sexualhjälpmedel erektions- och ejakulationshjälpmedel nämns, att enskilda befattningshavare på klinik hela personalen, har varit

en på kurs.

Det är vidare uppenbart att sexuella problem hos män uppmärksammas oftare än hos kvinnor och att män oftare sexuella spörsmål. tar upp Antagligen finns ofta kanske oreflekterad, uppfattning hos sjuken,

vårdspersonal att mäns sexuella bekymmer ofta erektions /ejakula-

tionsproblem är mer problematiskt för dem än kvinnors problem

t.ex. med lubrikation, smärtor vid samlag, dysorgasmi. Mäns problem kan

förefalla mer konkreta, de är synliga och dessutom finns idag bra sexualhjälpmedel för erektions och ejakulationsbesvär. Risken blir för

männens del att andra sexuella problem hos dem inte uppmärksammas

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 177

och att det kanske känns mindre tillåtet att diskutera dem, t.ex. lustproblem. Det finns anledning anta att kvinnor har svårare att själva ta upp sexuell problematik inom sjukvårdens ram och att många upplever sig bli betraktade som asexuella, i synnerhet om de inte är unga och vackra. Det kan förefalla mindre självklart att erbjuda kvinnor

sexualhj älpmedel dildos och penisattrapper. Kvinnors signaler kanske

inte är lika tydliga och beredskapen att uppfatta signaler om sexuell problematik kanske är mindre utvecklade i förhållande till kvinnor, även hos sjukvårdspersonal där viljan finns. Man kanske måste inta ett annat förhållningssätt när sexualitet med kvinnor än vad tas upp som brukas med män.

Diskussion och slutsatser

För människan är sexualiteten integrerad i hennes personlighet och en viktig källa till positivt livsinnehåll. Sjukdomar, mediciner och behandlingar kan olika sätt påverka hennes sexuella funktioner och upplevelser. Våra kunskaper när det gäller effekter på sexuell funktion av olika sjukdomar kan sägas vara ganska goda men våra kunskaper om i vilken utsträckning sjukvården möter människors sexuella behov är ganska små. Personalens egna värderingar och erfarenheter hos de som vårdar spelar roll för bemötandet. Sjukvårdspersonalen behöver inte bara faktiska kunskaper i klinisk sexologi utan också träning i att samtala kring sexualitet samt möjlighet till medvetandegörande och bearbetning egna attityder och värderingar. av

I vad mån könet hos patient eller vårdgivare påverkar behandlingen är lite studerat. Från tillgängliga data förefaller mäns sexuella problem uppmärksammas oftare, de antas uppleva sexuell problematik som mer bekymmersamt och de remitteras oftare till vidare utredning. Att kvinnors sexualitet uppmärksammas mindre än mäns ger dem sämre möjligheter till sexuell rehabilitering.

Det är således anmärkningsvärt att sjukvården inte ägnat sexuell problematik i allmänhet och ur könsperspektiv i synnerhet större uppmärksamhet. Det finns ett dokumenterat intresse från rehabiliteringskliniker att hjälpa patienterna med sexuell rehabilitering, och det är viktigt att utbildningsmöjligheter ställs till förfogande. Utbildning och forskning i sexologi inom sjukvårdens olika specialiteter och för dess olika personalkategorier är en nödvändig förutsättning för att detta område skall ges ökad klinisk uppmärksamhet. Både i forskning och i

178 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

praktiskt utvecklingsarbete bör särskild vikt läggas vid att inget köns sexualitet får mindre uppmärksamhet än det andras.

Det är angeläget att ansvariga för utbildning av läkare, sjuksköterskor,

sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och kuratorer inför undervisning i klinisk sexologi i tillräcklig omfattning och vid tillämpliga delar i undervisningen. Sjukvårdsinrätmingar, i synnerhet rehabiliteringskliniker, bör kunna erbjuda patienter rådgivning till

upp PLIS SIT-nivå 2 samt samarbeta med sexologiskt kunniga mer personer eller organisationer med tillgång till mer kvalificerad rådgivning eller

behandling. Sexualhjälpmedel, både till kvinnor och män, bör betraktas som viktiga hjälpmedel för handikappade.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 179

5.7 Bemötande och

vårdpraxis inom psykiatrin ur ett könsperspektiv

Sammanfattning: Den litteratursökning vi låtit göra visar att det

saknas studier med inriktning på kön inom psykiatrin. Detta förhållande allvarlig brist. utgör en Kvinnor uppvisar högre frekvens av psykisk ohälsa och frågan är är hur bilden skall tolkas. Är det biologiska, sociala eller kulturella skillnader i sjuklighet som förklarar detta Är psykiatriker benägna att sjukförklara friska kvinnliga beteenden mer Den tillgängliga litteraturen ger motstridiga uppgifter beträffande könsskillnader i den psykiatriska vården. Studien om könsrelaterade skillnader i vårdpraxis vid öppen-

vårdsbesök i psykiatrin, som redovisas efter litteraturgenomgången, visar att det finns likheter i vårdpraxis mellan män och

kvinnor, men också vissa skillnader. Kvinnor är i större utsträckning än män patienter inom den specialiserade psykiatrin förutom bland missbrukare. Kvinnor fungerar socialt bättre än män i alla här studerade diagnoser i den psykiatriska vården. Möjligen söker kvinnor tidigare än män. Behandlingsutbudet verkar vara bredare till kvinnor. Männen behandlas mer med psykofarmaka och tar i större utsträckning kontakt med psykiatrin själva. Kvinnorna har ett annorlunda nätverk som ingriper och ser till att de får psykiatrisk vård. För båda könen ökar dock läkemedelsförslqivningen med stigande ålder och försämrad psykisk funktion.

Det finns risk för att de mest psykiskt handikappade har

svårare att få hjälp. Med tanke på de stora slrukturförändringar,

som äger i samhället och inom hälso- och sjukvården, är det

rum

angeläget att uppmärksamma dessa frågor inte minst i aktuell behandlingsforslcning och pågående utvecklingsarbete inom den

specialiserade psykiatriska vården.

Det övervikt kvinnor söker hjälp för psykiska problem, är en av som vanligen 60 procent och män cirka 40 procent i material med blandade

diagnoser. Det finns klara könsskillnader i incidens för flera psykiska

sjukdomar. Kvinnor har oftare affektiva störningar som depression,

ångeststömingar som panikångest, fobier eller somatiseringsyndrom.

Kvinnor har däremot lägre frekvens av missbruk och antisocial personlighetsstöming.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Kvinnor har högre frekvens självmordsförsök frekvensen fullmen

bordade självmord är betydligt högre för män än för kvinnor i hela

världen. Lättare psykiska symtom ångest och depression hos de som som betecknas som friska är vanligare hos kvinnor. Det är dubbelt så många kvinnor som män söker för depressioner och i enbart som öppenvård är andelen troligen ännu större, kanske tre gånger så många kvinnor som män.

Många olika teorier kring förklaringar till detta finns: Att kvinnor har en tendens att söka hjälp oftare och tidigare, att kvinnor har en livssituation med stressande livshändelser, att de tar på sig ett mer större ansvar för andras välmående och att vissa livshändelser är mer traumatiska för kvinnor än för män då relationer till andra är viktigare för kvinnor. Andra förklaringar är att vissa kvinnor har ett mer begränsat livsutrymme och lägre social status, är beroende mer ekonomiskt, och möter mer motstånd samt har ett större för ansvar familjen. Det är också svårare för kvinnor att kunna påverka och förändra sin situation.

Att vara gift förs ofta fram som en skyddande faktor mot psykisk ohälsa men vissa menar att detta framför allt tycks gälla män. Att vara giñ kvinna, med barn och ha låg social status ger däremot ökad risk för

ohälsa. En tredje förklaring är att depressionssjukdomen oftare drabbar

kvinnor av olika biologiska orsaker, exempelvis könshonnoner.

Frågan är då om det verkligen finns skillader i insjuknandefrekvens mellan män och kvinnor eller det bara är effekt skillnader i om en av mönstret att söka hjälp. Kvinnor söker hjälp i högre utsträckning och tidigare än män. Det finns studier belyser den totala ukligheten som i samhället har unik studie i Sverige. Lundby-studien men en presenterar den totala sjukligheten i befolkningen och är gjord med hjälp av intervjuer 1947 och 1972. Den visar att risken för att under hela sin

livstid livstidsrisken få någon psykisk ohälsa alla svårig-

typ av av hetsgrader är 86 procent för män och 93 procent för kvinnor. Risken att

få någon typ av neuros är 72 procent för kvinnor och 47 procent för

män. För psykoser fann ingen skillnad i insjuknadefrekvens och man inte heller för demenser. Organiska syndrom som psykiska besvär efter skallskada är nästan tre gånger så vanligt bland män.

När man analyserade materialets diagnostiska subgnipper farm att man ångest drabbar kvinnor dubbelt så ofta män, kvinnor har oftare som trötthetstillstånd, kvinnor drabbas dubbelt så ofta depressioner. Man av finner att antalet insjuknar i depression ökat både för mån och som kvinnor under de senare årtiondena svårighetsgraden har inte ökat. men

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Detta stämmer med internationella studier som finner en ökning av

insjuknandefrekvensen i depressioner i de flesta europeiska länder. Man

har också funnit ökad risk för i varje fall milda och moderata en

depressioner bland ofrivilligt arbetslösa. Antalet män som vårdades inneliggande på psykiatrisk klinik i Lundby-studien var fler än

kvinnor. Livstidsrisken 16 procent för män och 12 procent för var kvinnor. Det däremot fler kvinnor än mån kontaktat en var som

psykiatriker i öppenvård.

Tidigare majoritet på mentalsjukhusen män medan det var

var en

övervikt för kvinnor på lättare psykiatriska sjukhus. I en jämförande studie mellan tvångsvård LPT och frivilligvård HSL i Uppsala och Västmanladslän 1991 var bland psykoser antalet män och kvinnor lika

i båda grupperna. Man farm inte heller några åldersskillnader.

Skillnader i synsätt, förväntningar och bedömning av män och kvinnor

Hur mycket bemötandet av män och kvinnor inom psykiatrin idag är påverkat vår kulturs ideologi genom tiderna och olika psykologiska

av teorier är svårt att säga. Man kan dock notera att under lång period en

har tongivande psykologiska teorier utgått ñån mannen på ett oriktigt

och för kvinnor negativt sätt.

I den klassiska psykoanalysen finns klara influenser från tidigare socio-

kulturella könsskillnader enligt Patricia Klein Frithhiof. Hon visar på att Freuds ursprungliga teorier utgår från norm och mannen som

kvinnan det avvikande, han aktiv och hon som passiv, han

som som

som subjekt och hon som objekt. Den psykodynamiska teorin har sin grund i den klassiska psykoanalysen den förändrats mycket

även om

åren. Psykodynamiska teorier har haft stor betydelse för

genom

utvecklingen omhändertagande och bemötande inom psykiatrin idag

av varför det kan intresse att reflektera över detta. vara av

Jean Baker Miller hävdar att mansorienterade värderingar har behärskat

våra psykologiska och psykoanalytiska värderingar under en lång

period och delvis gör det fortfarande, dvs. att kvinnor definierats med

männens språk. Idag lyfts kvinnors perspektiv fram med nya teorier om barnets utveckling. Alternativa kvinnobilder inom psykoanalysen farms

redan på 1920-talet utvecklades mest på 60-7 0-talet. Man betonar men där att kvinnor utvecklas i relation till andra medan männen har en

identitetsupplevelse betonar avskildhet och autonomi.

som

Det har tidigare funnits skillnader i hur kliniker inom psykiatrin sett på

män och kvinnor. En klassisk studie från 1970 av Boverman visade att

182 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

psykiatriska vårdgivare psykiatrer, psykologer och

socionomer hade

stereotypa mönster för hur friska skulle Olika kvalitéer personer vara. bedömdes normalt för kvinnor och män. Friska kvinnor ansågs som

skilja sig från män att mindre självständiga, mindre

genom vara äventyrliga, mer förutsägbara, uppjagade små kriser, mer av mera

känslomässiga, lättare för att bli sårade, mindre objektiva och

mer

ologiska. Både kvinnliga och manliga professionella delade dessa synsätt i lika utsträckning. Senare studier talar för att dessa könsstereotypa bedömningsmönster minskat och att psykiaterkårens

attityder till kön förändrats under de senaste 20 åren.

Ett antal tidigare studier har visat att läkare har haft tendens att en

oftare ge kvinnliga patienter psykiatrisk diagnos än män, även

en om de har samma symptomatologi. Kessler och medarbetare kunde däremot inte visa detta i studie 175 primärvårdsläkare i USA en av 1985 som träffade 2 300 patienter. Primän/årdläkama kände igen psykiatriska problem och satte psykiatriska diagnoser i samma

utsträckning för manliga och kvinnliga patienter.

Det finns en mängd studier försöker belysa vilken betydelse som terapeutens kön i förhållande till klientens spelar för resultatet av terapin. De flesta studierna handlar psykoanalys vilket har liten om betydelse för den kliniska psykiatriska vardagen det finns studier men

som fokuserar på psykoterapi, framför allt dynamisk psykoterapi. Det

finns en mängd studier med skiftande resultat och teorier. Efter genomgång av många studier drar Mogul i sin översiktsartikel slut-

satsen att om det är en långtidsterapi spelar könet på terapeuten

en

liten roll under förutsättning att det är kunniga, duktiga, tränade terapeuter. Möjligen kan terapeutens kön spela roll vid korttidsterapier,

enstaka konsultationer eller med otränade terapeuter. För många patienter kan det kännas lättare terapi eller konsultation att starta en en om de fått möjlighet att välja kön på terapeut. Många författare betonar vikten att inom den psykiatriska vården har med av man ett

könsperspektiv och att alltid strävar efter att undvika

man stereotypa

bedömningar efter kön. Av den anledningen är det angeläget att i utbildning och handledning uppmärksamma risken för felbedömningar grund av låsning i kulturella könsmönster och skillnader i kvinnors

och mäns språk.

Skillnader mellan mäns och kvinnors önskemål på vården och

resultat av behandling En studie från USA rapporterar att den hjälp patienter hoppades

som

få då de kom till psykiatrin var med högsta frekvensen först och sedan

i fallande ordning: att få råd, ventilera, förstående lyssnare, en

Könsperspektiv på vissa verksamheter

psykodynamisk insikt, problemanalys, hjälp att få kontroll över sig

själva m. Man fann inga könsskillnader. Hjälp med problemanalys m och att ventilera sina problem det ansåg som de komponenvar man ter hjälpt mest i behandlingen. De som inte var nöjda önskade sig som i högre utsträckning direkta råd och att få veta terapeutens åsikt och få mer hjälp att diskutera sina problem.

Män och kvinnor hade likvärdig effekt av kognitiv-betendeterapeutisk

behandling vid depression. Kvinnorna behövde fler Sessioner men männen hade samtidigt lägre svårighetsgrad av depressionssymptom. Kvinnor var mer nöjda med kvalitén terapin liksom med terapeutens älpsamhet än märmen. Kvinnorna rapporterade en mer uttalad förbättring vad gällde fysiska besvär och allmän funktionsnivå än männen. Förbättringsgraden relaterade till terapins längd för kvinnor inte för män. Något annorlunda resultat framkommer i studie men en jämför två fått antingen ensessionsbehandling eller som grupper som flersessionsbehandlingar. Man farm att dubbelt så många kvinnor som män ansåg sig hjälpta en session medan dubbelt så många män som av kvinnor ansåg sig hjälpta av flersessionsbehandling.

Könsskillnader i prognos För de flesta diagnoser finns inga klara könsskillnader i prognos rapporterade. Vid schizofreni finns många studier som visar en bättre prognos för kvinnor än för män. Det finns också en mängd andra könsskillnader rapporterade för schizofreni som senare insjuknande för kvinnor, tecken på små hjärnskador hos män, skillnader i sympmer tombild, ärftlighetsmönster m.m.

På Gotland gjordes ett interventionprogram för att minska suicidfrekvensen att distriktsläkama skulle lära sig att tidigt känna genom igen depression och behandla den på ett bra sätt. Programmet var en framgångsrikt och man lyckades sänka suicidfrekvensen signifikant. Vid kön visade det sig senare genomgång av materialet och kontroll för att den signifikanta minskningen av suicid bara fanns bland kvinnorna. Männen lyckades identifiera beroende att de inte söker hjälp man i utsträckning kvinnor eller att de presenterar sig på ett samma som annorlunda sätt.

I studie sjukhusvårdade patienter med varierande diagnoser en av visade kvinnliga patienter större förbättring än män under vårdtiden. en

Kvinnor med schizofreni, manodepressiv sjukdom eller psykotisk

depression hade högre GAF-värde Global funktionsskattningsskala,

det vill säga bättre funktionsnivå.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Diskussion och slutsatser från litteraturstudien

Kvinnor uppvisar en högre frekvens psykisk ohälsa i statistiken. Om av detta är en verklig skillnad eller någon typ falsk bild är svårt att med av säkerhet säga. Det skulle kunna bero på att kvinnor är benägna att mer söka psykiatrisk hjälp och att har ett större mörkertal för män. Mot detta talar Lundby-studien som visade högre livsrisk för psykisk en ohälsa bland kvinnor i befolkningsgiupp jämfört med män. En en annan hypotes skulle då kunna vara att psykiatriker är styrda gamla sociala av och kulturella könsskillnader gör att de är benägna att sjukförklara som friska kvinnliga beteenden. Om det finns en könsskillnad kan den bero på biologiska skillnader mellan män och kvinnor eller psykosociala skillnader i mäns och kvinnors livssituation.

Litteraturen visar motstridiga uppgifter eventuella könsskillnader om i psykiatrisk vård i dagens sjukvårssystem mot bakgrund de av behandlingstraditioner finns. Vissa tecken talar för att kvinnor som missbedöms eller bemöts felaktigt i vård och terapier på grund det av kulturella och sociala arv av människosyn hälso- och sjukvården har och den teraputiska tradition som finns med mannen som norm. Samtidigt finns det klara indikationer att kvinnor har bättre prognos, bättre effekt av den terapi de får och är nöjda med vården. Den mer behandling hälso- och sjukvården erbjuder idag är kanske bättre anpassad för kvinnor. Majoriteten personalen är kvinnor och av mycket av de gmppaktiviteter erbjuds motsvarar kvinnliga som ñitidsintressen. Män med tunga psykiska sjukdomar är kanske de som

löper störst risk att inte optimala behandlingsinsatser idag.

Det saknas behandlingsforskning med intention att utvärdera och finna

optimala behandlingsinsatser utifrån individens behov och med hänsyn till eventuella könsskillnader.

Det är en klar brist på undersökningar och studier kring bemötande inom psykiatrin och kunskapen eventuella könsskillnader är mycket

om

begränsad. Utifrån den litteratursökning låtit göra förefaller det

som ha varit ett större intresse för könsskillnader i samband med

vård/behandling och dess effekter i början 80-talet än idag. Av de

av

studier som belyser könsskillnader och pubilcerats i den intematio-

som nella psykiatriska litteraturen de senaste åren, fokuserar majoriteten på biologiska skillnader.

Det saknas idag entydiga studier belyser behandlarens kön som gentemot patientens kön. Sådana studier måste också kombineras med

Könsperspektiv på vissa verksamheter

mängd andra faktorer i bemötandet, kunnandet hos terapeuten, en patientens problem, situationen, osv. Det tycks dock inte finnas några klara belägg för kön behandlare-terapeut spelar större roll att samma än personliga kvalifikationer hos vårdaren.

Många undersökningar och studier fokuserar inte på kön och analyserar inte materialen noga för män och kvinnor var för sig. Detta är nödvändigt för att öka vår kunskap och det är en viktig uppgift att aktualisera detta bland forskare och kliniskt aktiva vårdgivare.

Det är alltså svårt att dra några säkra slutsatser om det idag finns betydelsefulla skillnader i bemötande män och kvinnor inom av psykiatrin. Många studier och författare visar att attityderna till kön förändrats inom psykiatrin under de senaste 25 åren och att situationen förbättrats för kvinnorna även ännu inte nått ända fram till lika om attityder till kvinnor och män.

Könsrelaterade skillnader i vårdpraxis vid öppenvârdsbesök

För att belysa om det finns könsrelaterade skillnader i vårdpraxis inom psykiatrin, har analyserat data tidigare samlats in i ett Sprisom projekt. Detta projekt syftade till att utveckla metoder för beskrivningar av allmänpsykiauins verksamhet, innehåll och omfattning. Under en tvåveckorsperiod vintern 1991 insamlades, genom den behandlade personalens försorg, patientrelaterad information vid totalt 26 psykiatriska kliniker i landet. Uppgifter sammanlagt 15 000 om personers öppenvårdsbesök har sarmnmanställts och bearbetats av

Spri. Materialet i databasen innehåller bl.a. uppgifter om patientens olika kontaktvägar till psykiatrin, diagnoser och skattningar av funktionsförmåga, behandlingar och andra åtgärder samt vilka yrkes-

grupper som varit behandlare.

Uppgifterna som den ursprungliga studien bygger på samlades via ett gemensamt formulär. Det var inte möjligt att i förväg igenom formuläret och träna ifyllning med all den personal som medverkade, vilket gör att olika kan ha tolkat anvisningarna olika. Detta personer bör dock inte påverka resultaten nämnvärt i föreliggande studie som bearbetats per kön, eftersom samma terapeuter träffar både manliga och kvinnliga patienter och använder formulär som underlag för samma bearbetning av materialet.

186 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Materialet visar, att behandlingsutbudet varierar mellan de 26 klinikema. Detta gäller för såväl för kvinnor. Förekomsten män som av regionala variationer i vårdutbud har Psykiatriutredningen framhållit bl.a. i sitt arbete "Psykiskt stördas levnadsvillkor" SOU 1993/94: 218. I den aktuella studien har klinikvariationema studerats, utan databasens totala material har analyserats enbart med avseende på vårdpraxis för män och kvinnor.

Följande målgrupper och frågeställningar har studerats ett köns-

ur perspektiv:

Hur blir den specialiserade psykiatrins "kämgmpp" dvs. personer med schizofrenidiagnos Omhändertagna en

Hur blir personer med andra relativt vanligt förekommande problem behandlade Vi har studerat människor som har ångest- och

förstämningssyndrom, dvs. har psykiska problem som inskränker

på individens dagliga livsföring.

Hur blir personer bemötta, vars problem kan svåra att vara acceptera och som kan uppfattas som svåra att söka för Vi har studerat patienter har definierad missbruksdiagnos. som en

Nedan redovisas enbart situationer där skillnaderna mellan könen är

påtagliga och statistiskt signifikanta. Med statistiskt signifikans

menas i det följ ande att p 0,05 vid chi2 -test. I materialet kan några generella tendenser konstateras.

Kontaktvägarna till psykiatrin Det vanligaste sättet att få kontakt med den psykiatriska vården är att patienten själv söker vård. Det gäller i större utsträckning för män än

för kvinnor. Personer med schizofrenidiagnos skiljer sig dock,

en oavsett kön, från andra grupper att någon än patienten genom annan älv, bl.a. vårdpersonal inom psykiatrin, bidrar till att patienten kommer under vård Fig

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 187

söker psykiatrin söker psykiatri söker psykiatrin soc söker psykiatrin axiiörg själv själv SJâlV själv

Fig. Inititativet till kontakter med psykiatrin

Patienternas funktionsnivå Kvinnornas funktionsnivå bedöms generellt något bättre/högre inom samtliga patientgmpper utom för patienter med diagnosen schizofreni, där inga egentliga skillnader föreligger mellan män och kvinnor. Bedömningen har gjorts enligt GAF-skalan, Global Function Assessment Scale, skala från 0-90 mäter den allmänna en som psykosociala funktionsnivån. Ju lägre värde desto lägre funktionsförmåga. Fig.2.

Det kan konstateras, att behandlingsutbudet rent allmänt förefaller

variera med patientens aktuella funktionsnivå. Jfr. nedan Funk-

tionsnivån, mätt enligt GAF-skalan samvarierar även med andra studerade variabler. Därför har en uppdelning av patienternas funktionsnivå gjorts i tre grupper enligt GAF-skalan, där I motsvarar grupp GAF 0-39, dvs. uppvisar omfattande funktionsinskränkningar och har behov av dygnetmntvård, grupp motsvarar GAF 40-59, dvs. har

begränsande funktionsinskränkningar och grupp III motsvarar GAF 60-

90 eller lätta alternativt inga funktionsinskränkningar.

188 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

E0

I män kvIrlloi

0.39 40-50 50-00 0.30 40-50 00-00 0.10 40-59 30-00 0.19 40-50 60-00 MFvärdun

Fig. Patienternasfimktionsnivå vid besöket GAF

Mäns och kvinnors kontakt med vårdgivarna i det psykiatriska teamet Män och kvinnor möter till vissa delar olika vårdgivare från skilda yrkesgrupper inom det psykiatriska teamet. Kvinnorna har i större utsträckning än männen sina behandlingskontakter med s.k. paramedicinska vårdgivare, dvs. psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter och

sjukgymnaster. Detta gäller för samtliga studerade patientgrupper utom

för patienter med förstämningssyndrom. Kontaktema med sk medicinsk personal, dvs. läkare, sjuksköterskor och mentalskötare, sker däremot i ungefär samma omfattning för män som för kvinnor. Män med ångestsyndrom, har dock till skillnad från kvinnorna, i större utsträckning kontakt med läkare, sjuksköterskor och mentalskötare.

Behandlingsutbudet Kontaktema med de olika vårdgivargruppema avspeglar sig även i behandlingsutbudet. Kvinnornas behandling omfattar i signifikant större utsträckning än männens olika former av samtalsterapier, såväl enskilt som med familjen, förutom för kvinnor med schizofrenidiagnos, där könsskillnadema i denna studie är omvända. Märmen återfinns i större utsträckning än kvinnorna i denna studie i behandlings-

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 189

former, som inriktar sig på systematisk social träning inkluderande arbetsterapier av skilda slag F 3.

bi

Läkemedel vubqh Ekanedel vsbqh Hkanexkl vabqh hkanedel vabah www Wim temp-er hemvist

Fig. Behandlingsutbud

Uteblivna besök

I denna studie är det generellt sett vanligare att kvinnor lämnat återbud i förväg till planerade besök, medan männen i större utsträckning

enbart uteblir från besöket. Missbrukande män uteblir oftast, därefter uteblir män med schizofrenidiagnos från besök utan att meddela i förväg Fig. 4.

190 Könsperspektiv på vissa verksamheter

.1

k n 15mm kom lårmat kom Jämnt kom ;man :mm åüfblll

Fig. Orsaker till uteblivna besök

Rekommendationer om arbetsmarknadsåtgärder skiljer Det kan noteras, att männen, särskilt iyngre åldrar, rekommenderas till arbetsmarknadsåtgärder i större utsträckning än kvinnorna trots att inga

skillnader bedömts föreligga i den aktuella funktionsnivån GAF. Med

tanke att dessa åtgärder totalt sett berör ett relativt fåtal bör personer man dock inte dra alltför långtgående slutsatser.

Terapival och patienternas ålder

Behandlingsinsatsema varierar med patienternas ålder. För samtliga studerade patientgmpper gäller, att läkemedelsförskrivningen ökar med stigande ålder. För männen ökar psykofarmakabehandlingen, från att i åldersgruppen 18-29 beröra 23 procent och i åldern över 65 år 58

procent. För kvinnorna ökar den från 13 procent till 50 procent.

Omfattningen av samtalsterapier minskar för männens del från 31

procent till 5 procent och för kvinnornas från 43 procent till 6 procent.

Samtidigt minskar förekomsten ADL-träning, social träning, av arbetsterapi för männens del ñån 20 procent till 8 procent. Kvinnornas andel är i stort sett oförändrad från 13 procent till 12 procent F 5. ;

SOU l 996: 13 3 Könsperspektiv på vissa verksamheter 19 l

18-29 18-29 18-29 G5- 65- 65-

Fig T erapivalets samband med ålder

Patienter med schizofrenidiagnos I detta material uppvisar patienter med en schizofrenidiagnos mindre könsskillnader beträffande vårdpraxis avseende studerade variabler fig. 1-5 än övriga grupper. Det är dock vanligare att männen i denna grupp återfinns i den numerärt sett lilla patientgrupp, som har de allra

längsta besökstidema över tre timmar. Det kan även konstateras, att

kvinnorna i gruppen får läkemedel förskrivet i något större utsträckning än männen till skillnad från andra studerade patientgrupper.

Bland patienterna i de sämst och bäst fungerande grupperna förekommer könsskillnader i vårdpraxis. Så tar t.ex. de sämst fungerande männen kontakt själva med psykiatrin i betydligt högre utsträckning 26 procent än kvinnorna 7 procent. I den bäst fungerande gruppen tar männen del av arbetsterapeutiska behandlingsutbud i högre grad än kvinnorna.

De sämst fungerande männen får oftare läkemedel av olika slag än kvinnorna medan motsatt könsförhållande gäller för patienter med den högsta funktionsnivån. Detta gäller framför allt användningen av sedativa och antidepressiva läkemedel. Männen använder rent allmänt mer neuroleptica än kvinnorna, något som sker i ökande utsträckning

192 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

vid försämrad funktionsfönnåga. I den sämst fungerande gruppen använder 31 procent män neuroleptica mot 17 procent kvinnorna. av

När det gäller de personalkategorier, som patienterna möter, framgår i den mest utsatta gruppen 0-3 9 kvinnornas dominans i kontakter med psykologgruppen vårdgivare, liksom männens med mentalsom skötargruppen.

Patienter med ångestsyndrom

Förutom de generella könspeciñka skillnader som beskrivits ovan, kan det även här konstateras, att männen i större utsträckning än kvinnorna får psykofarmaka förskrivet sig oavsett ålder, sedativa enbart eller i kombination med antidepressiva läkemedel.

I grupp I GAF 0-39 framgår fenomen tydligt då 50 procent samma av männen och enbart 18 procent av kvinnorna har ordinerats psykofarmaka. Denna skillnad är också påtaglig, än inte lika markant, i om den bäst fungerande gruppen, däremot inte i grupp II.

I grupp I GAF 0-3 9 har män och kvinnor likartade kontakter med psykiatrin. Bland de patienter har högre funktionsnivå finns som en flera påtagliga skillnader i vårdpraxis mellan män och kvinnor. Kvinnorna behandlas oftare av psykologer och kuratorer i dessa grupper och de behandlas oftare med litium.

Patienter med förstämningssyndrom

I denna studie finns tendens till att männens anhöriga i större en utsträckning än kvinnornas medverkar söker hjälp inom den när man psykiatriska vården. Det rör dock ett mindre antal patienter totalt sett, varför inga långtgående slutsatser bör dras.

I Grupp I GAF 0-39 finns inga påvisbara könsskillnader beträffande

vårdpraxis, medan inom grupp har kvinnorna däremot läkarkontakter

i något större utsträckning än männen.

Iden bäst fungerande gruppen finns skillnader beträffande såväl vilka personalkategorier som patienterna möter som vilka behandlingsåtgärder som vidtas. Psykologemas insatser riktas mot kvinnor och mer mentalskötamas mot män. Medicinering är generellt vanligare bland

män. Vid läkemedelsbehandling ordineras kvinnor i större utsträckning

än män antidepressiva läkemedel med samtidiga koncentrationsbestämningar, medan männen i större utsträckning än kvinnorna behandlas med neuroleptica vid förstämningssyndrom.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 193

Patienter med missbruksproblem Materialet omfattar fler män M936 än kvinnor N524 till skillnad från övriga diagnosområden. Förutom för patientgruppen med lägst funktionsfönnåga, tar män med missbruksproblem i högre grad än kvinnor själva kontakt med den psykiatriska vården för att få hjälp med sina problem.

Kontakten med specialistläkare är betydligt vanligare för kvinnor än män. Med försämrad funktionsförmåga ökar även kvinnornas läkarkontakter betydligt snabbare än männens. I den sämst fungerande gruppen har 19 procent männen läkarkontalcter mot 52 procent av av kvinnorna. Vad beträffar kontakter med mentalskötare är förhållandena i stort sett de omvända. Kvinnor med högre funktionsfönnåga har i detta material fler psykologkontakter än männen med motsvarande funktionsnivå.

I övrigt framgår, att skillnaderna mellan mäns och kvinnors kontakter med psykiatrin är mest framträdande i den bäst fungerande gruppen. Män får i grupp III läkemedelsbehandling i högre omfattning, medan de i mindre utsträckning än kvinnorna samtidigt får ta del övriga av psykiatriska behandlingsmetoder.

Kvinnorna inom detta problemområde blir även, i större utsträckning än männen, samtidigt föremål för sociala stödåtgärder, vilket delvis kan förklaras av, att kvinnorna oftare än männen aktualiserats av sociala myndigheter.

Diskussion och slutsatser av vårdpraxisstudien

Resultaten från vår analys visar, att det föreligger många likheter vid vårdpraxis av män och kvinnor inom den psykiatriska vården, men vissa skillnader har dock kurmat konstateras.

Kvinnor är i större utsträckning än män patienter inom den speci- aliserade psykiatrin förutom bland patienter med missbruksproblem. Möjligen skulle detta kunna tala för att kvinnorna tidigare söker hjälp än männen.

Kvinnorna fungerar socialt bättre än männen vid sin kontakt med psykiatrin i alla här studerade diagnoser. Behandlingsutbudet förefaller vara bredare till kvinnorna än till männen. Det gäller framför allt beträffande olika psykoterapeutiska insatser av olika

7 16-1235

194 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

slag verbala som ickeverbala, enskilt eller tillsammans med andra

familjemedlemmar.

Männen behandlas oavsett ålder i större utsträckning än kvinnorna med psykofarmaka. För båda könen gäller, att läkemedelsförskrivning ökar med stigande ålder och försämrad funktionsnivå.

Män med psykiska störningar, som samtidigt har omfattande in- -

skränkningar i sin ftmktionsförmåga, är oftare än kvinnor utlämnade

till att själva få ta kontakt med den psykiatriska vården för att få

hjälp. Det sociala skyddsnätet förefaller vara mer benäget att

ingripa när det gäller kvinnors psykiska hälsa.

Denna resultatredovisning har bl.a. visat, att männen inte i samma utsträckning får tillgång till den psykiatriska vårdens tvärprofessionella behandlingsutbud.

Studien visar dock inte huruvida patienterna behandlas den har av som den för den enskilde patienten bästa och högsta kompetensen. Det framgår heller hur specialistläkarens ansvar för bedömning och delegation till andra behandlare inom det psykiatriska vårdlaget har utövats.

Det är angeläget att kontinuerlig Verksamhetsuppföljning ett

ur könsperspektiv, med fokus på såväl servicekvalitet olika vårdsom prograrns innehåll och kvalitet, utvecklas och utgör en integrerad del av det praktiskt kliniska arbetet den enskilda kliniken.

Verksamhetemas personalsamrnansättningar och kompetens är andra centrala frågeställningar som ytterligare behöver belysas för att kunna

uppmärksamma skillnader i vårdpraxis mellan män och kvinnor.

Vid psykiska störningar föreligger ofta funktionsinskränkningar,

som

medför dels nedsatt förmåga att söka hjälp dels att kunna samarbeta kring sin behandling. Denna studie har visat, att det finns risk för att

mer omfattande handikappet är desto svårare kan det att få hjälp. vara

Med tanke de stora strukturförändringar, äger i samhället

som rum hälso- och sjukvården, är det angeläget att uppmärksamma dessa frågor

inte minst i aktuell behandlingsforskning och pågående utvecklings-

arbet inom den specialiserade psykiatriska vården.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 195

5.8 Missbruk

ur ett könsperspektiv

Sammanfattning: Hälso- och sjukvården missar ofta tecken på alkoholproblem hos patienter. Kvinnor med alkoholproblem riskerar att identifieras ett sent stadium, om man utgår från manliga identifikationer hög alkoholkonsumtion offentlig berusning m.m.. Utvärdering och forskning behövs olika behandlingars effekter ur om ett könsperspektiv. En fråga är om behandling som använts på män är

applicerbar kvinnor eller det behövs speciella för

om program kvinnor. Det är viktigt att underlätta för kvinnor att söka hjälp för sitt missbruk eftersom kvinnor är känsligare för kroppsliga skador av alkohol. I dag är hälso- och sjukvården i för liten utsträckning anpassad efter den missbnikande kvinnans behov. Många kvinnor ser drogproblemen följd sina andra problem och söker hjälp för som en av dem i första hand. Den pedagogiska kompetensen behöver ökas hos dem som arbetar med beroendeproblem. Personalen behöver uppmärksammas på konsekvenserna negativa attityder mot både kvinnor och män. av

Ändamålsenliga system med kriterier istället för personlighetstest

behöver utvecklas för diagnostik av missbruk.

Det saknas drogepidemiologiska studier a om blandmissbruk

samt psykosociala studier om manliga missbrukares verklighet.

Det finns olika typer av substanser som påverkar den levande organismens funktion. Hit hör mediciner och rusgivande medel såsom alkohol, lösningsmedel och narkotika. Bruket av alkohol är en

integrerad del av kulturen i många länder och utgör ett av de verkligt

stora folkhälsoproblemen. Ungefär 15 procent männen och 5 procent av

kvinnorna utvecklar alkoholberoende definition enligt Svenska

av Läkaresällskapets rapport, 1992. Beroendet behöver vara livslångt. Ytterligare cirka 10 procent av männen och 3 procent av kvinnorna är högkonsumenter utan att utveckla beroende.

Under ett år använder mellan 9 och 15 procent den svenska av vuxna befolkningen sömn eller lugnande medel. Upp till hundra tusen ett par i Sverige uppskattas beroende och missbrukar benzodiasepiner. I vara flertalet fall är det ett kombinerat missbruk av alkohol och lugnande medel. Medelålders kvinnor är överrepresenterade bland tablettrnissbrukare. Omkring två tredjedelar förskrivningarna år 1992, gällde av kvinnor.

196 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: l 33

Regelbundet bruk och överbruk smärtstillande medel, analgetika, är av vanligt, särskilt bland kvinnor. Ofta startar bruket på grund tillfällig av värk men kan övergå i slentrianmässigt intag, i värsta fall direkt missbruk.

År 1992 var antalet narkotikamissbrukare mellan 14 000 och 20 000

i Sverige definition enligt Folkhälsoinstitutet, 1995 och Social-

styrelsens Folkhälsorapport, 1994. Under de senaste åren har allt fler rapporter om nyrekrytering till mera allvarliga missbruksformer kommit in. Hos de tunga narkotikamissbrukarna är blandmissbruk med alkohol eller sömn- och lugnande medel mycket utbrett. Kvinnorna utgör 25-30 procent av narkomanema och skiljer sig flera sätt från männen. De har ofta en tidigare debut och börjar tidigare med ett avancerat injektionsmissbruk Samtidigt är kvinnorna mer benägna att

fullfölja vårdprogram och är överlag bättre än för märmen.

prognosen Många kvinnor slutar missbruka i samband med graviditet.

Cirka en procent av pojkarna i årskurs nio och knappt tre procent av pojkarna i gymnasiet har prövat anabola steroider. Det finns ett samband mellan doping och styrketräning, och ett samband mellan doping och användning av alkohol och narkotika.

Fysiska, psykiska och sociala konsekvenser

Det är först under de senaste decennierna som forskning har ägnats

fysiologiska, psykologiska och sociala aspekter kvinnors bruk och

missbruk.

Könsskillnader har påvisats när det gäller alkoholens fysiska skadeverkningar. Vid konsumtion mängd alkohol får av samma som en man, kvinnan högre promillehalt. Följdsjukdomar i hjärna, nervsystem, hjärta, kärl, bukspottskörtel, lever och mag-tarmkanal är alla vanligare bland kvinnor liksom högt blodtryck, undemäring, blodbrist och folsyrebrist. Ökad infektionskänslighet ofta upphov till urinvägsger infektioner samt i kombination med slemhinneskörhet och psykosomatiska symtom ökad benägenhet för gynekologiska besvär och sexuella dysfunktioner. Sambandet mellan måttlighetskonsumtion och risken för bröstcancer är dokumenterad. Det föreligger ökad risk för i en cancer mun, svalg, struphuvud och matstrupe hos både kvinnor och män. Den generella sjukligheten, oavsett orsak, är lika hög hos kvinnor som hos män med alkoholproblem.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Alkoholförgiftning är dubbelt så vanligt hos män och diagnoserna alkoholism och alkoholberoende är fem till sex gånger vanligare hos

Alkoholberoende är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet och sjuldighet. Det medför en överdödlighet hos män 2-5 gånger och hos

kvinnor 6-8 gånger den förväntade. Den högre dödligheten hos kvinnor

betingas främst av skrumplever och självmord. Hos båda könen är det

en överdödlighet i olyckor av olika slag, med livsstilsförändringar med rökning, dålig social miljö, osv. Män begår oftare självmord medan kvinnorna oftare gör självmordsförsök. W assennan 1992, fann att ungefär 30 procent av patienterna som gjort självmordsförsök hade haft alkoholproblem, många av dem var unga flickor.

Det råder en osäkerhet om betydelsen av psykologiska faktorer för

utveckling av drogproblem både hos män och kvinnor. Kvinnor använder mer psykofarmaka och smärtstillande medel, ofta i överdos. Hos män förekommer tabletlmissbruk framförallt vid tyngre missbruk. Kvinnor börjar i allmänhet dricka senare i livet men beroendeutveck-

lingen tycks fortare än hos män. Kvinnor har oña en svår social situation med missbrukande partner och en bakgrund av misshandel, sexuella övergrepp, incest. Förutom den negativa attityd som möter alla

missbrukare, så är attityden fördömande gällande kvinnor. Kvinnor mer reagerar med skam och skuld inför sitt missbruk och söker i första hand medicinsk hjälp för konsekvenserna av sitt missbruk, där sällan

alkoholproblemen identifieras. Gifta kvinnor, med anställning och god

social status dricker oña ensamma. Samtidigt finns det sociala faktorer, som skyddar kvinnor från en missbruksutveckling t.ex mindre tryck att

dricka och olika dryckersvanor. Sociala konsekvenser t.ex. fylleri,

rattonykterhet, slagsmål ses vanligen hos män. Kvinnor anför konsekvenser på det känslomässiga planet.Yngre kvinnor verkar ha mer

gemensamt med unga män när det gäller missbruk över huvud taget, såsom tidig debut, konsumtion av starkare sorter, oftare berusnings-

drickande och mer öppet drickande. Matstömingar, anorexi och bulerni, är vanligt hos missbrukande kvinnor.

Behandlingen i olika vårdformer

I Sverige är huvudmannaskapet för beroendevård delat mellan

landstings- och primärkommun. I princip innebär det att socialtjänsten har ansvaret för behandling beroendet, samt för de sociala komplika-

av tionema det ger upphov till, medan sjukvården har ansvaret för

behandling av de medicinska komplikationema. Hälso- och sjukvård och socialtjänst har olika handläggningsrutiner och behandlingstradi-

198 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

tion, vilket ställer stora krav på samordning. Utveckling inom social-

tjänst och sjukvård idag, tenderar att konvergera mot likartade insatser.

Detta är angeläget eftersom behandling kräver både medicinsk och

social kompetens. Det finns idag obalans inom alkoholvården, en mellan öppna och slutna vårdfonner. Ett okritiskt användande olika av typer av institutionsvård har hindrat utvecklingen av behandlingsformer i öppenvård. Den svenska missbruksvården är fortfarande starkt institutionsinrilctad. En omfattande internationell forskningslitteratur talar nu för att flertalet problemdrickare f°ar likvärdig eller bättre vård i öppna fonner, samtidigt denna vård är betydligt billigare än som institutionsvård. Föreningslivet och de idella organisationerna har viktiga uppgifter både när det gäller att hjälpa människor i början av ett problemdrickande liksom i vård de gravt skadade. av

Bland dem som f°ar vård inom socialtjänstens olika verksamheter -

institutionsvård, inackorderingshem, dagcentraler, rehabiliterings-team

och andra öppenvårdsverksamheter dominerar gruppen ensamstående män med avsevärda sociala problem. Det finns cirka 10 000 hemlösa missbrukare. Mer än 80 procent är män. 2/3 har dokumenterade

alkohol- och/eller narkotikaproblem. 20 procent bedöms ha psykiska problem. Fleråriga vistelser på inackorderingshem, skyddade boendeformer och försökslägenheter, kan dock sätt att minska drogkon-

vara

sumtion och bryta hemlösheten. Bland annat visar studier, där

man systematiskt utnyttjat boendefonnen, s.k. försökslägenheter, en

möjlighet att långsiktigt uppnå rehabilitering.

en

Hälso- och sjukvården erbjuder vård främst inom specialiserade

toxikomanikliniker, inom kliniker för allmänpsykiatri, distriktsav läkare inom primärvården och inom företagshälsovård. Specialiserade alkoholklinilcer visar också att deras patientgrupp till mycket stor del är ensamstående kroniska missbrukare med mycket svåra sociala problem.

Effekter av behandling aktuell forskning

-

Det ñnns ingen behandling som leder till goda behandlingsresultat för

alla människor med drogproblem. Utvärderingslitteraturen talar för att breda behandlingsprogram öppen vård med inslag social färdighet-

av

sträning och återfallsprevention kan ha goda effekter. Detta förutsätter

en pedagogik som premierar positiva förändringar och förstärker individens motivation att ändra sina drogvanor och livsstil. älvkon-

trollträning med kognitiv/beteendeterapeutisk inriktning har dokumen-

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 199

terade effekter for personer med mindre avancerat drogberoende. Dessa metoder tenderar att vara förhållandevis billiga att genomföra. Samtidigt har man visat att många vanligt förekommande behandlingsmetoder har svaga eller inga effekter. Exempel är den psykodynamiskt orienterade terapin individuellt och i grupp. Det finns numera en omfattande forskning om effekterna av psykoterapi som visar tämligen entydigt att den dynamiska psykologin saknar empiriskt stöd i kontrollerade studier, både vad gäller diagnos baserad på projektiva test

eller på intervjuer, och behandling Miller W, et al, 1994 m studier.

Aktuell behandlingsforskning talar för att behandlingsmetoder med dokumenterad effekt används i mindre omfattning, medan icke dokumenterade metoder förekommer mer allmänt, t.ex. Minnesotamodellen och psykodynamiska teorin. Bristande kunskaper på detta område innebär att behandlingen ofta vilar på osäker grund. Detta får betydande ekonomiska konsekvenser då stora resurser satsas på ineffektiv behandling. Behandlingsforskningen behöver således stärkas.

Minnesotamodellen har under 80-talet fått stor internationell spridning och har dominerat den svenska instiutionsvården, trots avsaknad av stöd och dokumentation. Det finns mycket lite forskning som beskriver dess effektivitet. De få studier som gjorts talar för att denna modell uppnår lika goda resultat behandling som annan . Ensidiga metodval har alltför länge fått styra behandling vid missbruk

Melin A-G, Näsholm 1994 Polariseringar har uppstått mellan

företrädare för å ena sidan sjukdomsteori och inlärningsteori och å andra sidan psykologiska och sociala symptomteorier. Möjligheten till adekvat behandling har därför begränsats för åtskilliga missbnikare. Biologiska, psykologiska, sociala och kulturella faktorer samverkar på ett svåröverskådligt sätt på vägarna in under och ut ur missbruk. Tillståndet kan inte förklaras ensidigt, varför det är nödvändigt att integrera kunskap från många skilda områden . I många väl kontrollerade studier har olika psykofarmaka visat sig ha goda effekter alkoholberoende begär efter alkohol. Störst personers

effekt uppnås då farmakologisk behandling kombineras med psykologiska och psykosociala insatser Svenska Läkaresällskapet, 1992.

Psykiskt störda missbrukare hamnar inte sällan "mellan två stolar". Psykiatrin hänvisar till missbruksbehandling och missbruksbehandlingen bortser ibland från, eller avisar, samtidig förekomst av psykisk sjukdom och betonar missbruket. Psykiska störningar är vanligare hos personer med drogproblem än i övriga populationen. Det föreligger ett

200 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

behov av specialiserad bedömning och samverkan mellan socialvården och psykiatrin.

Behandling av kvinnor Enligt Vanicelli M, 1988 de Översikter tidigare publicerats om ger som behandling av kvinnor med drogproblem, begränsat stöd för att insatser speciellt riktade till kvinnor förbättrar deras behandlingsresultat. 1989 kom Lena Dahlgrens et kontrollerade studie, som funnit att kvinnor som behandlats på en enhet speciellt inriktad på att möta kvinnors behov EWA-projektet vid Karolinska sjukhuset i

Stockholm hade bättre resultat gällande såväl missbruk som social an-

passning, sjuklighet och dödlighet än den kontrollgrupp män och

kvinnor blandat som behandlats utanför projektet. Kvinnorna har

själva framhållit att det varit positivt att enheten varit enkönad. Många har påpekat att de inte skulle ha sökt hjälp inte denna möjlighet om funnits.

Antalet kvinnor med alkoholberoende som behöver vård har ökat i snabb takt. Beroendevården har ännu inte anpassat sina insater till en situation med en ökad andel kvinnliga problemdrickare. Merparten av insatserna är anpassade for män. Aktuell behandlingsforskning föreslår att särskilda behandlingsmetoder för kvinnor skall prioriteras och att det ibland är nödvändigt att skilja de kvinnliga från de manliga vårdtagarma. Gemensam vård kan i del fall försämra rehabilien

teringsmöjlighetema Läkaresällskapet, 1992.

Mäns missbruk har varit och är fortfarande långt mera omfattande än kvinnors missbruk. Männens missbruk är därför resurskrävande än mer kvinnornas, vilket bidragit till större uppmärksamhet inom forskning och utveckling. Forskningsresultat från studier av män har ibland generaliserats till att gälla kvinnor och kriterier och normer som gäller för män tillskrivs kvinnor. Om de skillnader finns beaktas som riskerar kvinnors särskida behov och utveckling kring hjälp, stöd och

behandling att försummas.

Kunskaper om kvinnors behov och situation behöver tillgodoses bättre

inom alkoholvården Öjehagen 1994. Erfarenheter från praktiken som

stöds av flera studier, påvisar flera områden skiljer män från som kvinnor och utgör skål för skillnader i behandlingsinsatser. Det som finns hittills enbart ett fåtal studier stöder könsspecifika insatser. som Kunskapen om huruvida speciella behandlingsprogram behövs för missbrukande kvinnor behöver öka.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 201

Det finns få mottagningar som vänder sig enbart till kvinnor. Enligt

Socialstyrelsens enkätundersökning till öppenvårdsmottagningar år

1991 vände sig 7 310 mottagningar till enbart kvinnor. Under 1995 av genomförde Socialstyrelsen en enkätundersökning om öppenvården. Resultaten är ännu klara.

Behandlingstiden Tracy Jarvis 1992, har gjort en genomgång av 20 behandlingsstudier där man utvärderat behandling av män och kvinnor separat. I resultatet framkom att kvinnor i allmänhet hade bättre resultat första året efter

behandling än män, men andra året visade fler återfall. Data är osäkra

då studierna innehåller ett flertal behandlingsmodeller Dahlgren 1992.

Behandlingslidens längd har den starkaste betydelsen för god prognos

hos kvinnor.

Det finns inte så många studier om behandligsresultatens stabilitet över

längre tid. IMalmö har Berglund et följt upp manliga och kvinnliga

alkoholberoende efter åtta respektive tjugo år. Antalet nrissbruksfria individer var ungefär detsamma efter tjugo år, men förbättringen var

snabbare hos kvinnor och förbättringen stabil. Över 90 procent var mer av kvinnorna, som var missbruksñia efter åtta år, fortsatte att vara det efter tjugo år, för männen var motsvarande siffra 65 procent.

Utbildning I de utbildningar som leder till behörighet att arbeta inom hälso- och sjukvård och socialtjänst bör kurser om beroendetillstånd ur ett kön-

sperspektiv ingå. Det är även angeläget att öka den pedagogiska kompetensen hos dem som idag arbetar med beroendeproblem. Framför

allt måste undervisningen utvecklas inom de områden som visat sig

innehålla de mest lovande behandlingsmetodema dit bl.a. de kognitiva

och beteendeterpautiska behandlingsmetodema hör. En utvärdering

från Göteborg Persson 1992 visar att psykodynamisk och kognitiv

terapi i samma kurs gett gott resultat.

Hur bemöter hälso- och och kvinnor

sjukvården män

med missbruk och finns det någon skillnad

Attityder och osäkerhet Mer än 90 procent av Sveriges befolkning har mer eller mindre re-

gelbundna alkoholvanor Österling, 1994. Trots att beteendet är så

vanligt förekommande finns generellt sett en arnbivalent inställning till att prata om alkoholvanor, speciellt våra egna, oavsett om har

202 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

alkoholproblem eller inte. Kombinationen negativa attityder och av negativt bemötande mot patienter med drogproblem är vanligt i hälsooch sjukvården. Attitydstudier både i Sverige och utomlands visar en ganska utbredd osäkerhet hur ska ta sig drogberoende om man an människor, men också positiva erfarenheter då man väl engagerar sig.

Brister i anamnes och identifikation av drogproblem Trots de ökade kunskaperna om alkoholens sjukdomsalstrande effekter inom såväl somatik som psykiatri och vinsterna med tidig identifikation och intervention av högkonsumtion, råder fortfarande brister vid diagnostiska överväganden. En adekvat anamnes kan snabbt ge korrekt diagnos utan onödiga och kostnadkrävande utredningar, men det är inte unikt att joumaluppgiñer om alkoholvanor är mycket summariska eller saknas helt.

I en undersökning från medicin- och kinirgavdelningar på ett amerikanskt universitetssjukhus framkom att läkare inte tog adekvata alkohol- och droganamneser. Om man noterade ett beroende, identifierade man det inte ett medicinskt problem och avstod från att som engagera sig i behandling. I utbildning av vårdpersonal, inklusive läkare fann man, att 75 procent av läkarna inte kunde hantera patienter

med alkoholproblem beroende på bl.a. otillräcklig utbildning i

beroendelära, missbruksproblem i den egna familjen, personliga missbruksproblem, och negativa erfarenheter av patienter med alkoholproblem. Det finns skillnader mellan olika specialiteter beträffande förmågan att identifiera alkoholproblem och benägenhet att behandla eller initiera behandling. studie från USA

I en jämfördes

psykiatriker, medicinare och kirurger. Psykiatriker hade större kompetens på båda områdena, följt intemistema. Kirurgema hade den av

lägsta identifikationskompetensen och också minst benägna att

var förmedla behandling. Detta förklaras delvis av att psykiatriker hade en mer positiv syn behandlingsbarhet jämfört med både medicinare och kirurger. Det visade sig att studenter i början av utbildningen har en mer positiv syn på behandling, vilket avklingar under studietiden.

Attitydema är också påtagligt stabila i tiden.

Tecken på alkoholproblem missas

Läkare missar oftare tecken alkoholproblem hos kvinnor än män och skriver ut lugnande medel istället för att söka efter orsaken till ångest

och depression Reed 199 Detta förstärker användningen droger

av eller undvikande som lösning problemet istället för bearbetning. Läkare tänker sällan på problem med alkohol eller andra droger när de bedömer en välklädd, säker, effektiv, yrkesarbetande kvinnlig patient. Även i de fall där patientens klagomål och fysiska tillstånd ger tydliga

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 203

tecken brukar frågor kring alkoholkonsumtion inte ställas. Styrda av stereotyper identifierar sjukvårdspersonal inte kvinnor med alkoholproblem förrän ett sent stadium. Att utgå ifrån manliga identifikationer på hög alkoholkonsumtion som offentlig berusning, slagsmål och arresteringar gör att man inte upptäcker kvinnor som har problem.

sjukvårdspersonal uppmärksammade inte alkoholproblem hos mellan 34 och 93 procent de patienter vid närmare undersökning av som visade sig ha ett missbruk. Den största andelen missade diagnoser fanns bland kvinnor och bland patienter från överklassen. På en gynekologmottagning var det 12 procent av kvinnorna som kom för rutinkonrroll och kvinnorna sökte för premenstruell 21 procent av som spänning som hade alkoholproblem. Utbildning till sjukvårdspersonal

om kvinnor och missbruk är ett angeläget behov inom vården Blume

På Försäkringskassan i Stockholm pågår forskning om hur stor del av sjukfrånvaron kan förklaras med dolda drogproblem. Resultaten som visar att dolt missbruk är ett stort problem. Detta på grund av att läkaren inte uppmärksammar problematiken och att handläggaren på

försäkringskassan bortser från den försäkrades arbetsoförmåga.

Varje läkare eller sjuksköterska har möjlighet att på ett enkelt sätt få vetskap om en patients alkoholvanor i samband med samtal med patienten om levnadsvanor av betydelse för sjukdoms- eller hälsoproblem. Erfarenheten visar att detta i regel upplevs som naturligt av

patienten, och även av sjukvårdspersonalen när de fått lite vana.

Farhågor för att patienterna upplever frågorna som kränkande och reagerar negativt förefaller ofta vara överdrivna.

Kliniska bedömningar och "sjukförklaring" I en aktuell översikt av forskningen om kliniska bedömningars kvalitet RM Dawes 1994 50 års forskning subjektiva bedömsummeras om ningar som psykologer och psykiatriker gör. Personlighetstest har inte visat sig användbara för prognos och diagnos. Det finns många

forslcningsrapporter som visar att dessa test saknar tillförlitlighet, och

även om det i undantagsfall kan ha ett svagt prediktivt värde är detta så svagt att det i stort sett inte säger någonting om den enskilda individen. Dawes uppmanar på goda grunder sina läsare att vägra att underkasta sig en sådan testning.

En historisk analys av det psykologiska-psykiatriska diagnossystemet och dess konsekvenser, Greenspan U, 1992 visar att kvinnor söker

204 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: l 33

mer terapi och sjukvård än män och får dessa psykologiskapsykiatriska diagnoser sjukförklaringar mer än män.

Attitydförändring och handledning En ökad kunskap inom missbruksområdet kan förmedlas ganska enkelt. Däremot kräver attitydförändringar och fardighetsutveckling helt andra tekniker än traditionella föreläsningar. Att ta till sig och behålla positiva attityder kräver ett aktivt deltagande i inlärningsprocessen och fortsatta fardighetsövningar. Effekten av korta kurser avklingar snabbt, om man inte får fortlöpande positiv förstärkning och stöd i form av klinisk handledning under lång tid.

Hinder för män och kvinnor att söka hjälp för alkoholproblem En faktor som framhålls är att kvinnor inte anser att det är alkohol som är huvudproblemet och därför anser det lönlöst att söka hjälp för det. Många kvinnor ser drogproblemen som en följd av sina andra problem

och söker hjälp för dem i första hand Thom 1986. Männen i denna

studie ansåg att alkoholen var deras huvudproblem. Både män och kvinnor var rädda för att bli stämplade som alkoholister eller få psykiatriska diagnoser. Männen rapporterade svårigheter att söka hjälp, de tyckte att de själva kunde klara att sluta, det tillhörde den maskulina rollen. Enligt Dahlgren 1993 är det vanligt att maken sätter sig emot att hans hustru söker behandling. Bam och andra släktingar brukar däremot uppmuntra en kvinna att söka hjälp. Liknande resultat har Baily S kommit fram till 1990.

Kvinnor med alkoholproblem söker ofta läkare för en rad fysiska besvär såsom magvärk, huvudvärk, migrän, oro, sömnproblem, depression, trötthet, blodbrist och gynekologiska besvär Dahlgren 1994. När alkoholproblemet väl är identifierat har de en tendens att

söka både alkoholistvård och allmänpsykiatrisk vård, att bli "pendlare" inom hälso- och sjukvården. De kan då riskera att inte få sina psykia-

triska symtom rätt beaktade inom alkoholistvården eller sina alkoholproblem optimalt åtgärdade inom alhnänpsykiatrisk vård.

Män remitteras till alkoholistvård via "vanliga" kanaler dvs. läkare, arbetsgivare, myndigheter Dahlgren 1994. Kvinnor skaffar sig ofta information via vänner, massmedier, annonser dvs söker sig fram på egna vägar. Aktiv identifikation liksom mer informella kontaktvägar lönar sig därför när det gäller kvinnor. Det finns exempel på att enkönade behandlingsaltemativ är attraktiva.

Kvinnorna döljer sitt alkoholberoende mer än män. Studier från Malmö, visar att bland 42-åriga män och kvinnor var andelen dolda

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 205

missbrukare i proportion till antalet kända missbrukare för båda könen. En slutsats var bl.a att resultaten motsäger att dolt missbruk uteslutande är ett kvinnligt fenomen. Kvinnor tvekar att söka hjälp inom traditionell alkoholistvård både av känslomässiga skäl och på grund av

olika omständigheter struktuerlla inom hälso- och sjukvårde

Dahlgren 1994. Vården är t.ex. föga anpassad till den kvinnliga missbrukarens behov utan är uppbyggd av och för män. Specifika behandlingsprogram för kvinnor förekommer och intresset för sådan verksamhet ökar men omfattningen är alltjämt begränsad. Omvårdnad av minderåriga bam försvårar ofta deltagande i behandlingsprogram som sällan erbjuder hjälp både mor och barn.

En dansk studie Schmidt-Fibiger 1991, visade att många kvinnor hade ägnat mycket tid behandlingar som inte hade hjälpt. De kände sig inte sedda eller hörda som individer. De hade erbjudits samtal men tyckte inte att det var nog, de ville ha hjälp att förstå sig älva. Intervjuer med kvinnor visade att knappt hälften av kvinnorna inte ville söka vård eftersom de inte trodde det skulle hjälpa.

En norsk studie, visade att information i massmedia om en öppenvårdsmottagning hörsammades främst män och kvinnor med högre av socioekonornisk status. Man uttryckte besvikelse och frustration med tidigare behandling, haft sådana erfarenheter. Särskilt om man kvinnorna visste mycket väl att de hade alkoholproblem och ville göra något det.

Anhörigperspektivet Internationellt sett har under de senaste åren intresset för familjens betydelse för missbrukarens hälsa ökat. Det finns dock begränsad forskning rörande anhöriga till kvinnliga missbnikare. Det är egentligen bara den manliga partnern som har studerats i ett fåtal fall. Från 1980-talet har medvetenheten familjebehandlingen och dess ökat om betydelse när det gäller den anhöriges hälsa. All behandling bör enlig

delbetänkande av alkoholpolitiska kommissionen, SOU: 1994:29,

involvera familjen i behandlingen.

Primärvårdens roll Ett flertal studier visar god effekt av enkla och tidiga insatser då det gäller att få riskkonsumenter av alkohol att minska sin konsumtion. Primärvården framhålls i svensk och internationell litteratur när det gäller att nå människor med hö gkonsurntion av alkohol. I en översikt av effektiviteten av tidiga individuella insatser mot missbnik från primärvårdens sida framgår att 5-10 minuter för bedömning följt av rådgivning till högkonsumenter medför en reduktion av alkohol-

206 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

konsumtionen 25-30 procent efter 6-12 månader. En långvarig mer insats baserd på kognitiv beteendeterapi är mer effektiv för de med mer långvarig högkonsumtion. Effekten sämre för kvinnor än män i var

vissa studier Anderson Scott E 1992.

Diskussion och slutsatser

Alkohol och andra drogproblem utgör ett de största folkhälsoav problemen, och är betydligt vanligare bland män än bland kvinnor.

Kvinnor är känsligare för kroppsliga skador alkohol och andra

av droger än män. Det är den anledningent viktigt att underlätta för av kvinnor att söka hjälp och motverka de hinder praktisk och av emotionell natur som finns. Kvinnors missbnik är omgärdat med en mer fördömande och negativ attityd jämfört med män, vilket inte underlättar möjligheterna att söka hjälp.

För att komma till rätta med attitydproblemen till missbrukare i vården

är det väsentligt att genomföra attitydundersökningar bland vårdperso-

nal lokalt och att utbilda attityder och dess konsekvenser Handledom ning när det gäller attityder bör under lång tid och med fortlöpande ges

positiv förstärkning. Effekterna härav bör följas och utvärderas.

upp

Attitydundersökningar är främst gjorda bland läkare. Attityder mot

drogberoende människor bland psykologer, sjuksköterskor, mentalsköterskor och kuratorer behöver också studeras som utgångspunkt för diskussioner och eventuella åtgärder bland vårdpersonal.

Det är angeläget att öka den pedagogiska kompetensen hos alla dem

som idag arbetar med beroendeproblem, och att i samband därmed beakta könsperspektivet vad gäller mäns och kvinnors erfarenheter och

behov. Det bör obligatoriskt att i all utbildning till vårdpersonal vara läkare, sjuksköterskor, psykologer, socionomer, undersköterskor,

mentalsköterskor och i all psykoterapiutbildning lära ut den könsspecifika personlighetstorin med inriktning på kvinnors och

mäns

identitetsutveckling och den kliniska tillämpningen i terapeutiskt arbete. Psykodymamisk och kognitiv betendeterapi, drogutbildning och återfallsprevention kan mycket väl integreras i psykoterapiutbildning.

Det dubbla huvudmarmaskapet mellan landsting och kommun med-för

krav på samordning för ett effektivt resursutnyttjande.

Samarbetsfonner omkring behandlingsplanering kräver både

som medicinsk och social kompetens behöver vidareutvecklas.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 207

Personlighetstesten används för att diagnosticera skadligt bruk av som alkohol, alkoholberoende och beroende av läkemedel och narkotika är tillförlitliga. Detta talar för att ändamålsenliga system med kriterier för identifikation och diagnosticering behöver utvecklas. Innan behandlingsforrn väljs och och påbörjas bör individens situation belysas såväl ett könssperspektiv som ur social, medicinsk, kulturell och ur psykologisk synvinkel och sammanvägas i samråd med klienten. Även familjeperspektivet bör beaktas.

Aktuell behandlingsforskning tyder på att behandlingsmetoder med dokumenterad effekt används i ganska liten utsträckning, medan icke dokumenterade metoder förekommer i stor utsträckning, Bristande

kunskaper detta område innebär att behandlingen ofta vilar

osäker grund. Det kan få betydande ekonomiska konsekvenser om stora satsas på ineffektiv behandling. Forskning om effekter av resurser olika behandlingsaltemativ bör förstärkas och beakta könsperspektivet eftersom utvärderingar vård och behandling oftast inte har gjort av åtskillnad mellan män och kvinnor. Vidare bör man undersöka om den missbruksbehandling huvudsakligen använts män, är applicersom bar på kvinnor eller det behövs speciella program och metoder för om kvinnliga missbrukare.

Det saknas drogepidemiologiska studier både för män och kvinnor i Sverige för alla beroendeframkallande droger förutom alkohol. Sådana studier motiveras bl.a. att bred klinisk erfarenhet visar att av en blandbruk är vanligt, både hos män och kvinnor. Blandbruk ger mer

svårartade medicinska, sociala och psykiska komplikationer vilka kostar samhället stora resurser. Studier bör även ägnas könsperspek-

tivet beträffande faktorer i mötet mellan läkare och patient som påverkar förskrivning sömn-, lugnande och smärtstillande medel. av

Kvinnor beskriver sin verklighet delvis annorlunda än män. Det finns hel del psykosocial litteratur kvinnor, men mycket få psykoen om sociala studier om män. De få studier som finns ger ofta en ensidig, onyanserad bild den manliga missbnikaren. Psykosociala studier om av mäns verklighet behöver därför initieras.

SOU 1996: 133 209

6 Kvinnors och

synpunkter på

mäns

hälso- och

sjukvården

Sammanfattning: Vi har haft både skriftlig kontakt med och träffat

företrädare for patientforbund/föreningar och inhämtat deras synpunk-

ter eventuella problemområden ett könsperspektiv. Studier på om ur området saknas det finns erfarenheter bemötandet allmänt. men om Problem framfördes del patienter upplever sig inte bli som var att en trodda och får vänta länge på diagnos samt att kunskaper saknas i hälso- och sjukvården vissa sjukdomar. Sexuella störningar till om följd sjukdom uppmärksammas inte tillräckligt. Några föreningar av pekade särskilt kvinnors utsatta situation och att en del patientgruphar lägre status i hälso- och sjukvården. per Våra litteratursökningar visar att mycket få de patientenkäter av genomförts tidigare har ett könsperspektiv. De studier som som refereras i avsnittet exempel från främst befolkningsenkäter hos är mer olika sjukvårdshuvudmän. Mot den här bakgrunden beslutade att genomföra enkätstudie till befolkningen. en egen Enligt vår enkätundersökningen är det ingen skillnad mellan kvinnors och mäns synpunkter på den behandling och bemötande man fått. Skillnaderna mellan åldersgrupper och vissa andra undergrupper är större än skillnaderna mellan könen. Kvaliteten bedöms lägst av både kvinnor och män när det gäller inflytande över behandling och infonnation behandlingsaltemativ. Inflytandet behöver stärkas för om båda könen. Närmare femtedel har blivit eller besvikna en arga ungefär lika för kvinnor och män totalt sett. Främst har man klagat på den medicinska vården, bemötandet och väntetider. Kvinnor besökt gynekolog är bland de mest nöjda med både som bemötande och behandling. Närmare 90 procent tycker att könet på vårdgivaren har ingen eller liten betydelse. Både kvinnor och män anser samma saker vara mest betydelsefulla vid mottagningsbesök. En slutsats är att det behövs och fördjupad forskning och mer utveckling patientperspektivet med inriktning på kön när det gäller om

bemötande och behandling i hälso- och sjukvården.

210 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: l 33

6.1 från

Synpunkter patient- och handikapporganisationer

Sammanfattning: Bristen på studier med könsperspektiv för olika patientgrupper bekräftades både skriftligen och vid ett möte med

patient- och handikapporganisationer. En del erfarenhetsmässiga synpunkter fanns dock kvinnors eller mäns behov eller problem. om Det gällde bl.a. bemötande allmänt och kvinnors utsatta situation. mer

Synpunkter framfördes främst om olika patientgruppers problem

generellt i kontakter med hälso- och sjukvården. Vissa patientgrupper ansågs ha lägre status i hälso- och sjukvården. Sexuella störningar till

följd av sjukdom uppmärksammas tillräcklig. En del patienter

upplever sig inte bli inte trodda och tycker att de får vänta länge på att få diagnos och blir kvar onödigt länge i primärvården innan de remitteras till t.ex. medicinldiniken. Hälso- och sjukvårdens bristande kunskaper om vissa sjukdomar påtalades och personalens attityder, kompetens och utbildning samt forskning på eftersatta områden ansågs viktigt. 4

Utredningen sände en skriftlig förfrågan till alla patient- och handi-

kappförbund/foreningari Sverige angående studier hos dem som kunde

belysa könsperspektivet i patienternas kontakter med hälso- och

sjukvården. Utredningen bjöd även patientförbund/föreningar

som

representerade många medlemmar eller stora patientgrupper epide-

miologiskt till ett möte for att närmare fånga deras erfarenheter upp om eventuella problemområden för kvinnor och män samt diskutera åtgärder för att vid behov förbättra jämställdheten. De för-

bund/föreningar som deltog vid detta möte framgår av bilaga

Skriftligt material

Få studier med könsperspektiv

Drygt hundratalet patient- och handikappförbund/föreningar kontak-

tades skriftligen och ett 15-tal svarade. Främst berättade de förom

bundets/föreningens medlemmar och deras besvär samt problem de

kunde uppleva generellt i kontakter med hälso- och sjukvården. Ett

fåtal hade skriftligt material som var könsuppdelat.

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 21 1

Några referenser hade dock resultat män och kvinnor. En var en om

avhandling Mattiasson, 1995, där bl.a. 60 personliga intervjuer gjorts med kroniskt sjuka äldre från 13 olika sjukhem i Stockholm. Av

avhandlingen framgår att det inte farms några könsskillnader ifråga patienternas synpunkter kvaliteten beträffande tillfredsställelse om med trygghet och olika rutiner vid sjukhemmen.

En studie populärvetenskaplig version av en landsannan var en omfattande kartläggning dialyspatienters situation J öberger, 199 av 55 procent dialyspatientema ansåg att de sin institution fått den av av information de behövt om olika sociala och ekonomiska villkor som berör dialyspatient. Fler män än kvinnor nöjda med den här som en var typen av information.

Av Reumatikerförbundet fick en undersökning om arbetsrehabilitering långvarigt sjukskrivna män och kvinnor, vilken av visade att männens rehabilitering påbörjas tidigare och med mera omfattande insatser. Omskolning erbjöds huvudsakligen männen och kvinnor fick börja med arbetsträning Bäckström, 1994. Från Reumatikerförbundet lämnades även GMT-rapporten om Samhällsekonomiska aspekter på reumatisk sjukdom, 1995, där det framgår att många skäl talar för ökade FoU-insatser för reumatiska sjukdomar, också att det finns ett stort behov av att utvärdera olika men aspekter den vård och rehabilitering som erbjuds svårt sjuka. av

Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation hänvisade till en projekt-

rapport Bröstcancerbehandlade kvinnors situation, 1987, som berör

kvinno- och omsorgsperspektivet och beskriver hur kvinnor med bröstcancer vill trösta sina anhöriga för att de drabbats av en cancersjuk i familjen.

Kvinnors situation Några föreningar pekade särskilt kvinnors mer utsatta situation eller behov. Det är Tandvårdsskadeforbundet vars fallbeskrivningar gäller främst kvinnor upplever sig förödmjukade, förstådda eller som trodda vårdgivare när de sökt för metall- och amalgamproblem. Man av att framsteg inom internationell forskning på området beaktas menar i svensk sjukvård eller i anvisningar och råd från Socialstyrelsen. FBIS

Förbundet Blödarsjuka i Sverige vill uppmärksamma att kvinnor med

blödarsjuka kan få leva med sina besvär utan att veta vad de beror på, på grund att vården inte alltid kärmer till sjukdomen. De bemöts av ibland med oforståelse och remitteras inte alltid för blödningsutredning.

Kvinnors och mäns synpunkter...

Reumatikerförbundet skriver att kvinnors förmåga att ta för sig av erbjudna sjukvårdsresurser borde analyseras samt att det inte bara är bemötandet utan vilka resurser som erbjuds män och kvinnor är som det centrala. Reumatikerförbundet att kvinnor erbjuds färre menar resurser än män. De anser även att erfarenheter från projektet Kvinnor

och handikapp bör tas tillvara. Projektet kvinnor och handikapp

- Handikappförbund i samverkan har som mål att skapa ett nätverk av intresserade personer för att stötta handikappade flickor och kvinnor och många handikappförbund har knutna till projektet. personer Slutrapport väntas hösten 1996.

Generella synpunkter framförts skriftligt som Riksförbundet för utvecklingsstörda Barn, Ungdomar och Vuxna FUB vill uppmärksamma utredningen på kvinnor och män att vuxna med utvecklingsstörning betraktas utan könsidentitet inom hälso- och sjukvården och i andra sammanhang. Särskilt nämns situationer där vuxna utvecklingsstörda kvinnor och män haft anledning att söka hälso- och sjukvårdens information och behandling i samband med

graviditet/förlossning, gynekologiska och urologiska sjukdomar samt

vid misstanke övergrepp eller sexuellt överförda sjukdomar. om Förbundet tycker att man inom hälso- och sjukvården bör till behov se hos manliga respektive kvinnliga utvecklingsstörda, uppmärkvuxna samma behov som hör ihop med kvinnors hälsa/ sjukdomar samt skaffa

sig ingående kunskap om utvecklingsstörningens konsekvenser för

bemötande, diagnostik och behandling.

Göteborgs Fibromyalgiförening SFF beskriver att en del får bra

bemötande inom hälso- och sjukvården, korrekt diagnos, bra omhändeltagande och behandling. Till de negativa erfarenheterna hör att det kan ta lång tid att diagnosen fibromyalgi, vissa läkare förnekar att diagnosen finns, det är svårt att få förståelse, behandling och lindring av smärtan, man har stora problem med försäkringskassan angående

sjukskrivningar samt utredningar for förtidspensionering och eventuella

arbetsskador. Dessa senare problem bottnar många gånger i att läkare

skrivit knapphändiga intyg och fört ofullständiga journaler.

Föreningen har observerat att allt fler människor, företrädesvis kvinnor, drabbas och att sjukdomen sprider sig ned i åldrarna och därför anser att det är av största vikt att satsar på forskning fibromyalgi man om samt att speciella mottagningar för frbromyalgipatienter behövs.

Svenska Migränförbundet framför att många rnigrändrabbade far illa grund okunskap på olika nivåer i samhället. Även i sjukvården av

Kvinnors och mäns synpunkter...

möter dessa patienter okunskap och nonchalans och blir bemötta som besvärliga patienter samt betraktas som hopplösa fall.

Genomförda, pågående och planerade studier Reumatikerförbundet består 75 procent kvinnor organiserar som av också med fibromyalgi. Inom ramen för det pågående personer projektet Fibroliv har Reumatikerförbundet genomfört en enkätundersökning till denna patientgrupp. Undersökningen har gjorts i samarbete med professor Robert Olin och bygger på 679 svar och har svarsfrekvens är över 80 procent. Av Reumatikerförbundets en som

skrivelse framgår att den genomsnittliga väntetiden för diagnos är över

åtta år, att bemötandet denna patientgrupp är dåligt i hela av vårdkedjan, inte bara inom sjukvården utan också av försäkringskassan med flera. Reumatikerförbundet anser också att de resurser som hälsooch sjukvården satsar dessa sjukdomar, till exempel i förhållande till antalet sjuka och i förhållande till sjukdomarnas skadeverkningar, säger hur kvinnor diskrimineras i vården. mycket om

Dercum-gmppen för människor med Dercums sjukdom eller fettvävsreumatism genomförde en enkätundersökning om bemötandet

i hälso- och sjukvården bland sina medlemmar enbart kvinnor med

anledning utredningens förfrågan. Endast 30 procent svarade 68 av av 225. Av dem ansåg 37 kvinnorna att de blivit bra bemötta procent av när de sökt läkare, 26 procent hade blivit oförstående bemötta och 37 procent dåligt bemötta. Svårigheten med den låga Svarsfrekvensen är att veta vad de inte svarat ansåg. Föreningen för Ehlers-Danlos som syndrom bindvävsdefekter med förändringar i hud, leder och blodkärl planerar studie bl.a. bemötandet kvinnor och män i hälso- och en om av

sjukvården. Hjärt- och lungsjukas förening planerar att genomföra en

kartläggning under 1996 där arbetshypotesen är att kvinnor blir sämre Omhändertagna och får sämre rehabilitering än män.

Möte med patient- och handikappföreningar

Till mötet kom tio förbund/föreningar, ett tidigare hade hört av varav sig skriftligen. Nedan redovisas de synpunkter som framfördes av de olika förbunden/föreningama.

Bemötande Psykiskt sjuka bemöts sämre än somatiskt sjuka Riksförbundet av intresseföreningar för Schizofreni. Psykiatripatienter anses ha lägre människovärde. Psykiatrin är sluten värld där inte kan göra sin en man

214 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

röst hörd som patient och det är tråkig utveckling att elbehand-

en lingama kommit tillbaka. Många kvinnor i medelåldern får depression

och det råder beklaglig brist på psykoterapi i vissa landsting

en

Riksförbundet för social och mental hälsa. Kvinnor får oftare psykisk diagnos jämfört med män. Män som får diagnosen fibromyalgi blir frustrerade att ha fått kvinnosjukdom Reumatikerförbundet.

av en

Män med hjärtinfarkt och både kvinnor och män med obstruktiv lungsjukdom känner sig missgynnade i hälso- och sjukvården Hjärtoch lungsjukas förbund.

De flesta som ringer till Riksföreningen mot Cancer är kvinnor. Ofta handlar det upplevda informationsproblem. De få psykosociala

om insatser som erbjuds av sjukvården intresserar främst kvinnor. Det har dock stor betydelse vad man kallar t.ex. ett informationsmöte för att det skall locka båda könen. Aktiviteter lockar män än samtal mer Riksförbundet mot Cancer. Kvinnor med övervikt blir sämre mottagna än män med övervikt Diabetesförbundet.

Sexuella störningar till följd sjukdom av Vården står handfallen inför patienternas sexuella problem på grund av sjukdom, t.ex. vid MS. Därmed missas viktig bit i rehabiliteringen en Neurologiskt handikappades riksförbund. Sexproblem tas inte gärna upp, men borde uppmärksammas eftersom det finns hjälp att få. Männen som drabbas är oña ganska därför blir traumat större unga,

Diabetesförbundet. Kvinnor har sin gynekolog, vart går de

men unga männen Mag- och tarmsjukas förbund.

Människor upplever sig trodda eller får vänta på diagnos Neurologiska sjukdomar myasthenia gravis är svåra att diagnos-

som tisera och det är lätt patient inte bli trodd och klassad att som som psykiskt sjuk. Människor med Huntingtons sjukdom skjutsas nint och

hamnar mellan stolarna och deras anhöriga kämpar och är utsatta. Föräldrar till handikappade bam vittnar också att de inte blir trodda

om

angående sitt eget barns besvär Neurologiskt Handikappades Riks-

förbund. Speciellt människor med Colon irritabile och andra funktionella störningar upplever brist på hjälp och stöd och tid för

samtal och tycker sig inte bli trodda Mag- och tarmsjukas förbund.

Människor med reumatiska sjukdomar får vänta länge på att få diagnos

och rehabilitering. Det leder till långa sjukskrivningar och ökat antal förtidspensioneringar Reumatikerförbundet. Vissa diabetespatienter blir kvarhållna för länge på vårdcentralema utan att få komma till medicinkliniken Diabetesförbundet. Det finns ovilja hos allmän-

en

läkare att remittera t.ex. barn till allergitester med motiveringen att

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 2 l 5

barnet är för litet Astma-Allergiförbundet. Man blir inte trodd och fastnar i primärvården Mag- och tarmsjukas förbund.

Sjukvårdens kunskaper om vissa sjukdomar Kunskaperna om Sjögrens syndrom, som drabbar mest kvinnor, är dåliga bland läkare. Människor med små och okända handikapp missgynnas. Läkarna vill inte erkänna att de inte har kunskaper och patienten kommer till fel vårdnivå, diagnos ställs men det blir inte mer. Kunskaperna om reumatiska sjukdomar borde öka hos läkare i primärvården. Patienterna får ofta vänta länge på att få en diagnos och fastnar i primärvården. En stående fråga är vilken doktor man som sjuk skall vända sig till för att få bra vård Reumatikerförbundet. Det är inte säkert att man skall anlita en specialist för att man har en sällsynt sjukdom eftersom kunskaperna kan bli utarmade och stanna hos få läkare Neurologiskt Handkappades riksförbund.

Personalens attityder, utbildning och forskning viktigt Flera förbund pekade eftersatta forskningsområden när det gällde olika sjukdomstillstånd och när det gäller omvårdnad. Man menade också att utbildningen av läkare och sjuksköterskor kan förbättras.

Diskussion och slutsatser Det saknas studier med könsperspektiv, vilket bekräftades vid mötet med patient- och handikappföreningama/förbunden. De frågor som diskuterades rörde främst olika patientgruppers problem generellt i kontakter med hälso- och sjukvården. En del erfarenhetsmässiga synpunkter framkom om kvinnors eller mäns behov eller problem. Några föreningar pekade särskilt kvinnors mer utsatta situation. Andra frågor som togs upp av representantema för flera

förbund/föreningar var att vissa patientgrupper har lägre status i hälso-

och sjukvården, att sexuella störningar till följd av sjukdom inte uppmärksammas tillräckligt och att vissa patienter blir trodda och får vänta länge på att få diagnos. Andra synpunkter var att en del patienter blir kvar onödigt länge i primärvården innan de remitteras till t.ex. medicinkliniken samt att sjukvården har bristande kunskaper om vissa sjukdomar. Beträffande rehabilitering påtalades att brist på ekonomiska resurser kan vara en attityd från sjukvården till kroniskt sjuka och förtidspensionerade. Personalens attityder, kompetens och utbildning samt forskning på eftersatta områden ansågs viktigt.

216 Kvinnors och mäns synpunkter...

6.2 Resultat från

tidigare befolknings- och patientenkäter

Sammanfattning: Mycket få av de patientenkäter som genomförts tidigare har ett uttalat könsperspektiv. Resultat är uppdelade

som kvinnor och män förekommer endast i enstaka tabeller eller i en kommentar till tabell. Den begränsade litteratur finns med en som

könsuppdelade resultat visar både likheter och skillnader mellan mäns

och kvinnors synpunkter på olika aspekter bemötande, omvårdnad, av

information och behandling. Lokala förhållanden spelar förmodligen en stor roll för utfallet. I många studier kommenteras att det är skillnad

mellan åldersgrupper. Yngre personer är mer kritiskt inställda än äldre.

Det går inte att få någon enhetlig bild eventuella skillnader mellan

av

kvinnors och mäns synpunkter på behandling och bemötande. De

studier som refereras här är mer exempel från främst befolkningsenkäter hos olika sjukvårdshuvudmän.

Mot bakgrund av bristen på tidigare studier med könsperspektiv patientsynpunkter i Sverige beslutade vi att genomföra egen

en

enkätstudie till befolkningen och fånga synpunkter från dem

upp som

besökt sjukvården senaste halvåret. Enkätresultaten redovisas i när-

mast efterföljande avsnitt 6.3. I kapitel 8 återfinns forskningsresultat från olika discipliners forskning i Sverige och internationellt.

Vi gjorde inledningsvis litteratursökningar i Spris databas Spriline för att samla befintliga kunskaper kvinnors och mäns synpunkter

om

bemötandet och behandling i vården. Dessa efterforskningar resulterade

i cirka 500 referenser varav ett drygt 20-tal studier fr.o.m. 1990 där var

resultat för kvinnor och män framgår. Litteratur efterlystes även skriftligen från patient- och handikapporganisationer, landstingens FoU-enheter och samhällsmedicinska enheter samt kontinuerligt i olika kontakter under utredningens gång. Detta få tillskott. Någon

gav

rikstäckande studie patientperspektivet på bemötandet kön har

av per inte gått att finna Det är således mycket få av de förhållandevis många

patientenkäter från kliniker, vårdavdelningar och vårdcentraler

som redovisar könsuppdelade data, och då ofta i någon enstaka tabell eller

kommentar. Vi har därför valt att redovisa främst större studier på befolkningsnivå där några tusen svarat. Referenser med stort bortfall eller stor snedfördelning mellan kvinnor och män svarat har

som uteslutits.

Kvinnors och mäns synpunkter...

En befolkningsenkät från Nordvästra sjukvårdsområdet i Stockholm 1993 syftar till att analysera skillnader mellan män och kvinnor när det gäller attityder till vården. Frågorna avsåg tillfredsställelse med olika aspekter av vård under en 12-månadersperiod. Inga signifikanta skillnader farms mellan könen ifråga nöjdhet med medicinsk vård, om service, bemötande samt väntetider. Däremot fanns signifikanta skillnader mellan könen beträffande medicinsk vård hos specialistläkare. I åldersgruppen 16-44 var kvinnor betydligt nöjdare än män ochi åldersgruppen 45-64 fanns främst högre andel missnöjda män. en

Sammantaget tendensen att män var något mer missnöjda med

var specialistläkare.

Däremot det fler missnöjda bland kvinnorna än bland märmen då var det gällde synpunkter på företags- och skolläkare sjukgymnast och , sluten vård, dock signifikanta skillnader. Fler män är missnöjda med den medicinska vården vid tidsbeställda besök på sjukhus. Sammantaget konstateras att könsskillnaderna är relativt små. Skillnaden mellan olika åldersgrupper och olika vårdgivare är betydligt större än skillnaderna mellan könen. Inget talar alltså för att kvinnor upplever sämre vård konstaterar författarna.

l studie frågades i vilken utsträckning vårdresursema borde samma ändras beträffande tio olika typer av vårdgivare. Det var fler signifikanta skillnader mellan könen främst grund av att kvinnor var mer positiva till att ge olika vårdgivare ökade resurser, speciellt specialistläkare, tidsbeställda besök vid sjukhus och homeopater. Mycket tydliga skillnader mellan kvinnor och män framträdde ifråga om vikten av förebyggande vård och rehabilitering. Genomgående är det fler kvinnor som anser det är mycket viktigt att sjukvården ägnar sig både förebyggande hälsovård och eftervård. Möjligen märks en viss nedtoning av könsskillnaderna bland pensionärer, men även här blir skillnaden oftast signifikant.

Skillnaderna mellan kvinnor och män är betydligt mindre framträdande

ifråga om man fått eller saknat hjälp med rehabilitering, psykologiskt

stöd, förändring levnadsvanor och hälsokontroller. Smärre skillnader av mellan könen finns i åldersgruppen 45-64 år, där kvinnor trots högre utnyttjande av psykiskt stöd oftare anser att de saknar sådan hjälp. De anger också oftare än män att de saknat hjälp med rehabilitering. Då det gäller förändring levnadsvanor och hälsokontroller är det något av vanligare att männen saknar sådan hjälp.

218 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

I befolkningsenkäten från Södermanland 1993 kommenteras att inga skillnader fanns mellan könen beträffande synpunkter information om undersöknings- och behandlingsresultat och tillfredsställelse med den den offentliga vården. Kvinnor tenderade att litet mer vara bestämda i sina åsikter om den sistnämnda frågan eftersom få svarat varken eller.

Befolkningsenkäten om östgötamas bedömning av vårdkvalitet inom

primärvård, sjukhusvård och tandvård 1993 visar vad gäller primärvård

att män var mer missnöjda med väntetider, behandling och information om resultatet av undersökningar. Yngre män var mest missnöjda med väntetider, med möjligheten att få påverka vården och information angående behandling och undersökning.

Även beträffande sjukhusvården i Östegötland män

var yngre mer missnöjda med möjligheterna att påverka vården. Samma gällde kvinnor i de båda övre åldersgnippema, Kvinnors intryck av den medicinska behandlingen vid sjukhus var genomgående sämre jämfört med männen. Det var vanligare att män fått råd av läkare angående kost- och motionsvanor.

I en enkätundersökning 1995 har allmänheten och vårdpersonal i Kalmar, Malmöhus, Skaraborg och Stockholms län fått lämna synpunkter på val av distriktsläkare, sjukhus, läkare på sjukhus och val av behandlingsaltemativ. De som svarat var generellt sett mindre intresserade av möjligheten att utöva inflytande vid val behandlingsav altemativ. En tredjedel instämmer helt i påståendet att läkaren bör avgöra behandlingsaltemativ om sådant finns. I denna fråga finns en intressant omvänd ålderseffekt, starkt signifikant, som innebär att yngre personer är mindre benägna att överlåta avgörandet på läkaren. Detta kontrasterar mot preferensema vad gäller frågorna kring val av vårdgivare, vilket de äldre var mer positiva till. Högskoleutbildade var mindre benägna att överlåta beslut enbart läkaren. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan könen.

I Patienternas syn den slutna kirurgiska vården i Stockholm 1994 framgår beträffande allmänkirurgi att alla patienter togs akut som och kvinnor i större utsträckning ansåg att de inte fått diskutera provtagningar och undersökningar i den omfattning de velat. Män var i något högre grad än kvinnorna nöjda med informationen resultaten om av undersökningar och provtagningar. Endast skillnader som är signifikanta på 95-procentsnivån redovisas.

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 219

Tumörpatienter hade i högre grad än andra patienter fått tala enskilt med läkaren och män ansåg detta i högre grad än kvinnor. Män hade i

samband med utskrivningen i högre grad än kvinnor fått möjlighet att samtala om hur sjukdomen kommer att inverka på det dagliga livet i

fortsättningen. Män fick i större utsträckning information om omlägg-

ningar.

Av de allmänkirurgiska patienterna hade dubbelt så många kvinnorav na jämfört med männen känt sig oroade att personalen dröjde för av länge när de ringde efter hjälp. Närmare tionde patient tyckte inte var att personalen harm ge dem tillräckligt med omtanke och omvårdnad. Patienter under 45 ansåg detta tre gånger oftare än andra åldersgrupper. Dubbelt så många kvinnor som män tyckte att personalen inte harm ge tillräcklig omtanke.

Drygt var tionde patient av de som varit ledsna tyckte inte att personalen tog sig üd att trösta. Kvinnor ansåg detta i dubbelt så hög grad som Äldre patienter ansåg i något större utsträckning att de inte blivit botade, däremot var det ingen skillnad mellan könen.

Beträffande ortopedpatienter i samma studie var sammanfattningsvis äldre patienter i högre grad helt nöjda med sjukvårdsvistelsen än yngre

och kvinnor något oftare ån män. När det gällde om utskrivningen var riktig ansåg kvinnor och äldre att de borde fått stanna längre liksom ensamboende. Inga könsskillnader farms beträffande frågan om man fått sova minst en natt i korridor på grund av överbeläggning. Inga könsskillnader fanns heller ifråga om att ha fått vara med och diskutera vilka provtagningar och undersökningar skulle göras. Män vari som något större utsträckning nöjda med att ha fått veta tillräckligt om resultaten av provtagningar och undersökningar än kvinnnor.

Kvinnor uppgav i större utsträckning än män att de inte fått tala i enrum med sin behandlande läkare. Kvinnor hade i litet större utsträckning än män svårt skulle vända sig till med frågor. att veta vem man Närmare två patienter av tre bland dem velat samtala hur som om

sjukdomen skulle komma att inverka på deras dagliga liv hade fått

göra det, män i något högre grad än kvinnor. Män fick i större utsträckning än kvinnor information vid utskrivningen om vart de skulle vända sig om de behövde hjälp med hygien, städning, omläggning respektive färdtjänst.

Framför allt kvinnor och patienter med ryggåkommor svarade att de

känt sig oroade av att personalen dröjde för länge när de ringde

hjälp. Män svarade oftare att de fått omtanke och omvårdnad. Kvinnor

220 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

svarade i högre grad än män 6 respektive 3 procent att personalen inte tog hänsyn till behovet enskildhet. Kvinnor och i av yngre uppgav större utsträckning än andra att de inte fått tillräcklig tröst när de känt sig ledsna. Det farms inga könsskillnader på frågan om man var botad från den sjukdom man vårdades för.

I patienternas på den slutna intemmedicinska vården vid de tio syn akutsjukhusen i Stockholm 1993 framgår att efterfrågan på mer hjälp från hemtjänst/hemsjukvård var signifikant större bland kvinnor än bland män, 12 mot 5 procent. Kvinnor uppgav oftare än män att de velat stanna längre på sjukhuset, 15 respektive 10 procent. Män hade oftare fått återbesökstid på sjukhuset än kvinnor 84 mot 77 procent medan kvinnor oftare än män fått sitt återbesök på vårdcentral 18 mot 12 procent. Inga större skillnader mellan könen farms beträffande besked om resultat undersökningar och provtagningar. av

En högre andel yngre än äldre hade obesvarade frågor om medicinering, vilket också gällde välutbildade jämfört med lågutbildade och kvinnor jämfört med män. När det gällde behov av svar frågor före återbesök fanns inga signifikanta skillnader mellan könen. Inga könsskillnader fanns heller beträffande information om vart man skulle vända sig om

man behövde hjälp med städning, personlig hygien, omläggning,

färdtjänst m.m.

Kvinnor ansåg oftare än män att det var svårt att veta vem man skulle vända sig till med olika frågor när man var inlagd. Fler män än kvinnor kände till vilken sjuksköterska som var närmast ansvarig för deras vård. Yngre uttryckte oftare än äldre oro inför undersökningar och provtagningar och kvinnor oftare än män. Ingen skillnad mellan könen fanns när det gällde oro över att personalen dröjde när de behövde hjälp. Inga skillnader fanns heller ifråga om omvårdnadsaspektema omtanke, varsamt handlag, hänsyn, tid att trösta och adekvat smärtlindring. Inga skillnader mellan könen fanns heller ifråga om det allmärma omdömet om sjukhusvistelsen.

I en befolkningsstudie i Stockholms län 1991 nämndes att kvinnor angav att de hade mindre förtroende för den offentliga vården än män och ett större förtroende för privatläkare.

Av enkätundersökningen till patienter som opererats inom de dagkirurgiska enheterna Stockholm 1993 framgår inga könsskillnader inom allmänkirurgi beträffande omfattningen kontakt efter själva av vårdtillfället. Samma gällde behov av hjälp från sjukhuset efter hemkomsten, information före ingreppet, skriftlig information om hur

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 221

man skulle sköta sig efter hemkomsten, bristande hjälp från personalen och smärtlindring. Däremot fler kvinnor än män oroliga inför var ingreppet 21 respektive 14 procent.

I samma undersökning fast för ortopdiska ingrepp i dagkirurgi redovisades for de flesta kvalitetsaspektema inga nämnvärda skillnader mellan könen. Däremot det markant skillnad mellan könen ifråga var en om man hade ont 24 timmar efter operation. Nästan två tre män sade av sig inte ha haft särskilt ont jämfört med en av tre kvinnor. Samma förhållande gällde när de haft mycket svår smärta studerades, som Ålder spelade också roll för smärtupplevelsen; 30 stor procent av patienterna under 25 hade haft mycket ont jämfört med 6 procent av patienter över 64 år.

Vid kirurg-, kvinno- och medicinkliniker i Sörmland, 1992 skilde sig mäns och kvinnors uppfattning på så sätt att andelen helt nöjda med personalens bemötande var högre hos män. Samma gällde personalens

skicklighet samt miljön på sjukhuset. Andelen helt nöjda patienter var

högre hos män även då det gällde information vid inläggning.

Samtliga patienter som gjort distiiktsläkarbesök i Uppsala län en vecka

i mars och i oktober 1989 fick en enkät med sig hem. Bland de

patienter som ansåg sig mindre bra eller dåligt bemötta var 75 procent

kvinnor. Ingen könsskillnad fanns när det gällde väntetiden i tidsbeställningen. Män och kvinnor hade likartad uppfattning läkarens tid om för dem och om de fått svar sina frågor.

Kvinnor och män besökt distriktsläkare i Örebro 1993 hade i stort som sett liknande uppfattning. När det gällde att ha fått svar på frågor om besvär hade däremot kvinnor träffat kvinnlig läkare svarat i som högre utsträckning än män. De var också mer nöjda med besöket och ville ha kvinnliga läkare i större utsträckning än män samma som besökt kvinnliga läkare. Av de träffat manliga läkare hade 12 som procent av kvinnorna blivit och besvikna över något till skillnad arga mot männen som besökt manlig läkare där ingen hade blivit arg eller bevsiken. Kvinnor som träffat manlig läkare var i något mindre omfattning än männen nöjda med besöket och ville i något mindre omfattning träffa samma läkare igen.

222 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

Diskussion och slutsatser

Mycket få patientenkäter har ett uttalat könsperspektiv. Resultat uppdelade på kvinnor och män förekommer endast i en enstaka tabell eller i kommentar till en tabell. Ibland framgår inte hur stora en eventuella skillnader Den begränsade litteraturen med könsuppdelade resultat visar både likheter och skillnader mellan mäns och kvinnors synpunkter på olika aspekter bemötande, omvårdnad, information av och vård. Lokala förhållanden spelar förmodligen stor roll för en utfallet. I några studier kommenteras att det är skillnad mellan olika åldersgrupper. Yngre kritiskt inställda än äldre. Någon personer är mer

enhetlig bild går att få från tidigare befolknings- och patientenkäter.

Det är därför svårt att dra generella slutsatser skillnader mellan om könen från dessa studier. De studier som refereras här får mer ses som exempel från olika sjukvårdshuvudmän. Mot bakgrund bristen på av

tidigare studier med könsperspektiv på patientsynpunkter i Sverige

beslutade vi att genomföra enkätstudie till befolkningen och en egen fånga synpunkter från dem varit patienter i hälso- och upp som sjukvården. Resultaten från denna enkät redovisas i närmast efterföljande avsnitt 63. I kapitel 8 återfinns forskningsresultat från olika discipliners forskning i Sverige och internationellt.

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 223

6.3 Rikstäckande enkätstudie

av bemötande,

vård och

behandling

Eammanfczttning: Utredningen ville spegla uppfattningen inom breda

patientgnipper och beslutade att göra en enkät till befolkningen och fånga upp synpunkter från dem som senaste halvåret gjort besök mottagningar i hälso- och sjukvården. Enligt enkätundersökningen är

det totalt sett ingen skillnad mellan kvinnors och mäns synpunkter på den behandling och det bemötande fått. Skillnaderna mellan man

åldersgrupper och vissa andra undergrupper är större än skillnaderna

mellan könen. Kvaliteten bedöms lägst av både kvinnor och män när det gäller inflytande över behandling och information behandlingsaltemativ. om Inflytandet behöver stärkas för båda könen. Resultaten tyder också på att problem omkring hur diagnos ställs och meddelas för kvinnor och yngre män behöver ägnas uppmärksamhet såväl smärtlindring som och infonnation om läkemedel för kvinnor. yngre Närmare en femtedel har blivit arga eller besvikna ungefär lika för kvinnor och män totalt sett. Främst har klagat på den medicinman ska vården, bemötandet och väntetider. Mest är män besökt arga som

akutmottagningar, män som besökt vårdgivare samt både män

yngre och kvinnor med sämst hälsa jämfört med dem med bäst hälsa. I nästan lika hög grad hade högskoleutbildade män men även kvinnor, utlandsfödda kvinnor och ensamboende män blivit och besvikna. arga Orsakerna härtill behöver analyseras för respektive så att de grupp därefter kan leda till förbättringar. Kvinnor som besökt gynekolog är bland de mest nöjda med både bemötande och behandling. Närmare 90 procent tycker att könet på vårdgivaren har ingen eller liten betydelse. På följdfrågan vilket kön skulle föredra man svarar dock kvinnor i större utsträckning att de föredrar att besöka en kvinnlig vårdgivare, i synnerhet de besöker gynekolog. Män som föredrar något mer att besöka manlig vårdgivare. en Vi frågade även hur betydelsefulla de olika studerade kvalitetsaspekterna Både kvinnor och män saker mest var. anser samma vara betydelsefulla, nämligen att rätt diagnos, att bli bemött med respekt och bli tagen på allvar, att bästa möjliga medicinska

behandling, att ärliga och uppriktiga svar samt att mottagningen har nödvändig utrustning. En slutsats är att det behövs mer forskning och

utveckling avseende patientperspektivet vård och bemötande med inriktning på kön i hälso- och sjukvården.

224 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

Litteraturstudiema begränsad kunskap ifråga om kvinnors och gav mäns synpunkter bemötande i hälso- och sjukvården. Utredningen beslutade därför att genomföra egen studie för att spegla uppfatten ningen inom breda patientgrupper. De frågor som ville belysa var det fanns skillnader eller mellan kvinnors respektive mäns om tillfredssällelse med bemötandet inklusive information och delaktighet i beslutsfattandet vårdåtgärder vid mottagningar i hälso- och om sjukvården.

Motiv för att studera bemötandet inklusive informations- och

beslutsfrågor vid mottagningar

Tidigare undersökningar har visat att patienter är mindre nöjda med olika aspekter information. Detta framkom även vid den intematioav nella föreningens för kvalitetsutveckling, d s International Society for v Quality in Health Care ISQA konferens 1995 i Canada. Patientens inflytande kliniska beslut vård och behandling samt information om

därom står i fokus. På senare år har intresset bland sjukvårdspersonal,

administratörer och politiker ökat när det gäller att inhämta patienternas synpunkter kvaliteten i vården, vilket är ett sätt att som patient få ökat inflytande

Behovet information för att kunna ta ställning till beslut om av vårdåtgärder är stort i början när patient söker hjälp för något en besvär. Första kontakten, infonnationsutbytet och beslut olika om vårdåtgärder sker i stor utsträckning på mottagningar både i primärvården och i akutsjukvården. Detta talade för att avgränsa kartläggningen till bemötandet vid besök mottagningar.

För att få så bred bild möjligt valde att genomföra en en som

enkätstudie till befolkningen och att däribland fånga upp synpunkter

från dem ort besök på olika mottagningar i hälso- och

som typer av sjukvården. Möjligheten diskuterades att även komplettera med att göra kvalitativa studier patientbemötandet på individnivå för att få av

förklaringar och fördjupad kunskap om olika faktorer som påverkar

interaktion mellan patient och vårdare ett könsperspektiv. Sådana ur studier bedömdes dock kräva för omfattande forskningsinsatser för att hinnas med inom utredningens Exempelvis kan enskilda djupinram. tervjuer eller fokusgrupper med kvinnliga och manliga patienter ge fördjupad kunskap att grunda både utveckling metoderna och av

verksamheten på. I kapitel 8 beskrivs olika faktorer som påverkar

behandling och bemötande. En generell slutsats är att det behövs mer forskning och utveckling avseende patientperspektivet på vård och bemötande inklusive inriktning kön i hälso- och sjukvården. Se även förslag till forskning i avsnitt 10.

Kvinnors och mäns synpunkter...

Formulär, datainsamling och bearbetning Frågeformuläret Kvalitet Ur Patientens Perspektiv, KUPP, utvecklat av Centrum för folkhälsoforskning i Karlstad har använts efter smärre vidareutveckling. Därmed kunde både kimskaper om kvinnors och mäns synpunkter på kvaliteten inhämtas, men även hur betydelsefulla motsvarande kvalitetaspekter Statistiska centralbyrån, SCB, har genomfört datainsamling, bearbetning och redovisat övergripande resultat. Vi har bearbetat öppna svar och undergmpper, jämfört resultaten bedömningarna med resultaten av hur betydelsefulla olika av aspekter av kvalitet är för kvinnor och män samt gjort bortfallsanalys.

Datainsamlingen har skett via enkät med två påminnelser och

telefonintervju bortfallet. Studien utgår från ett normalurval från

av befolkningen på 4 800 personer som var 18 och äldre. Stratifiering gjordes kön. Genom filterfråga besökt eller icke besökt en - om man

någon mottagning i öppenvården under sex månader kunde den

grupp som gjort besök vid mottagning renodlas.

Svarsfrekvens 67 procent av urvalet besvarade enkäten under enkätfasen. Vid den

efterföljande telefonuppföljningen erhölls svar från 38 procent av

delurvalet på 50 procent av de som svarat tidigare, vilket fick representera hela den del svarat. Den totala uppräknade som - svarsandelen uppgick därefter till 81 procent 82 procent för kvinnor och 79 procent för män.

Av alla svarat har 58 procent av kvinnorna och 42 procent av som männen besökt en mottagning de senaste sex månaderna. I besöksgruppen är både kvinnor och män fler i de två övre åldersgruppema än bland icke-besökarna. Andelama både bland kvinnor och män i åldern 35-49 år är lägre i besöksgruppen än i icke-besöksgruppen. Iyngsta åldersgruppen är männen färre i besöksgmppen än bland icke besökare.

8 164235

226 Kvinnors och mäns synpunkter... Tabell Svarsfrekvensen fördelad på kön samt på besöksgrupp respektive icke besöksgrupp

besök

statistik 31/12 94 män 31 28 21 20 100

Bortfallsanalys Bland samtliga som svarat är alla åldersgrupper utom den äldsta något överrepresenterade jämfört med SCBs befolknjngsstatistik per 31 december 1994. Det rör sig om två procentenheter för både män och kvinnor utom i åldrarna 35-64 där kvinnor är överrepresenterade med fyra procent. Bland 65-åringar och äldre är det däremot ett bortfall på tio procent för kvinnorna och sju procent för männen i hela svars gruppen. Jämför man besökare och icke-besökare visar det sig att bortfallet bland de äldsta är större bland dem inte besökt hälso- och som sjukvården.

Inga skillnader finns mellan könen i hela svarsgruppen i vår studie ifråga om älvuppskattad hälsa medan i Ulf-undersökningen 1988-89 4,3 procent av männen och 5,8 procent kvinnorna ansåg sig ha dålig av hälsa. Totalt sett bedömde 3,8 procent sin hälsa dålig jämfört med som 5,1 procent i Ulf. Med tanke att Ulf har tre månaders mätperiod och sex skulle den här överslagsmässiga jämförelsen tyda på att de som svarat i vår studie bedömer sig vara något friskare än i befolkningen i sin helhet. Att ingen skillnad farms mellan könen beträffande älvuppskattad hälsa kan kanske förklaras bortfallet bland de av äldsta. Bland både kvinnor och män gjort besök sig närmare som anser sju procent må dåligt eller mycket dåligt.

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 227

Kvinnor och män som gjort besök har jämförts med befolkningens fördelning ifråga utbildning, civilstånd, sysselsättning och etnicitet. om

Utbildningsbakgrunden för männen i vår studie stämmer i stort med befolkningens, dock fler

med ett par procentenheter grundskole-

utbildade på bekostnad av samma andel högskoleutbildade. För kvinnorna är andelen grundskoleutbildade cirka sex procentenheter fler och de gynmasieutbildade cirka åtta procent färre än i befolkningen. Andelen högskoleutbildade kvinnor i befolkningen, var samma som dvs. drygt 22 procent.

Andelen ensamboende i vår studie är 23 procent för kvinnor och 21 procent för män, vilket stämmer med befolkningen i riket, så när som på tre procent mer för män och en procent mer för kvinnor.

Sysselsättningen i åldersgruppen 18 till 64 år, stämmer för märmens del helt överens med befolkningen, dvs. 80 procent och för kvinnorna i vår studie är den tre procent lägre, 71 procent, än i befolkningen.

Andelen utlandsfödda i vår studie var totalt sett 11,7 procent, vilket är en procentenhet mer än i befolkningen.

Slutsatsen bortfallsanalysen är att den grupp som besvarat enkäten av

huvudsakligen stämmer överens med befolkningens struktur beträffan-

de de studerade variablema men att den studerade gruppen saknar en del av de äldsta och är något friskare än befolkningen i sin helhet.

Det interna bortfallet är endast någon enstaka procent för kvalitetsaspekter som rör bemötandet. Frågorna om medicinsk behandling och beslutsinflytande har ett internt bortfall på cirka 25 procent i genomsnitt eftersom ett sjukvårdsbesök inte alltid avser medicinsk behand-

ling.

Resultatens säkerhet De redovisade värdena är skattningar som har en viss felmarginal inom

vilket det sanna värdet bör ligga, vanligtvis med 95-procentig sannolik-

het. Om skillnad är verklig, statistiskt signifikant, eller har uppkomen mit slump, prövas med nollhypotesskattning som beräknas med av en

hjälp av konfidensintervallet osäkerhetstal för ett värde. I resultatre-

dovisningen används orden signifikant skillnad när det år fråga om en statistiskt signifikant skillnad.

228 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

Läsanvisning Närmast kommer en beskrivning av vilka mottagningar och personalkategorier som kvinnor och män besökt samt vilken behandling som erhållits vid besöket. Det är det senaste besöket under sista halvåret som avses. Därefter redovisas resultaten av kvinnors och mäns bedömning av kvaliteten vid besök på mottagningar i hälso- och sjukvården.

Vilken betydelse olika kvalitetsaspekter har för män och kvinnor

framgår också. Jämförelse görs därefter mellan bedömd kvalitetsnivå och betydelse/angelägenhetsgrad.

Två öppna frågor gav möjligheten att beskriva om man eventuellt blivit arg och besviken och generade över något och i så fall vad. Resultaten av de öppna frågorna redovisas kön även för andra per men undergrupper. Därefter framgår uppskattad ålder den personal som kvinnor och män mött och vilken betydelse vårdgivarens kön har. Resultaten sammanfattas, varefter diskussion och slutsatser redovisas. Frågeformulär återfinns i bilaga

Besökta

mottagningar och personalkategorier

Vårdcentraler besöks mest av alla typer av mottagningar och i något högre utsträckning kvinnor. Skillnaden mellan könens besöksav mönster är störst i yngsta åldersgrupppen där vårdcentral år målet för 56 procent av kvinnorna men bara för 39 procent av männen

Därnäst besöks tidsbeställda specialistmottagningar vid sjukhus med

18 respektive 20 procent för kvinnor och män. Män besöker akutmottagningar och företagshälsovård något än kvinnor, 10 och 9 mer procent respektive 5 och 4 procent.

Läkare är den personalkategori de flesta besökt, 77 procent männen av och 74 procent av kvinnorna. inkluderas kvinnornas besök hos

gynekolog med 12 procent. Fyra procent av kvinnorna har därtill besökt

barnmorska. Sju procent av både kvinnor och män har besökt sjuksköterska/distriktssköterska.

Arbetsterapeut, sjukgymnast, kiropraktor/naprapat, homeopat/zon-

terapeut och andra kategorier svarade endast för mellan 0,1 till 4 procent av besöken och är utan egentliga könsskillnader.

Kronisk/långvarig sjukdom är den vanligaste besöksorsaken, mer än en tredjedel. Knappt 30 procent hade sökt för sjukdom/besvär som

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 229

man haft en kortare tid. För såväl kort- som långtidssjuka är det ungefär samma andelar kvinnor som män. Däremot är andelen hastigt sjuka eller skadade kvinnor signifikant lägre än männen, knappt en tiondedel mot nästan två tiondedelar för männen. Kvinnors andel av besöksorsaken "annat skäl" är däremot större än männnens, drygt 22 procent mot 15 procent. Bägge skillnaderna är signifikanta.

Det är främst i den yngsta åldersgrupppen som skillnaden mellan kvinnor och män är stor när det gäller hastigt sjuk/skadad. Drygt 10 procent av kvinnorna, men närmare 30 procent av männen. Det

omvända gäller i yngsta åldersgruppen beträffande "annat skäl" till

besöket där drygt 30 procent av kvinnorna jämfört med 17 procent av männen angett detta.

De vanligaste åtgärderna vid besöket är att få genomgå någon form av provtagning och att få recept på medicin. I båda fallen får kvinnor detta fem procent mer än männen, 65 respektive 60 procent. Däremot fick männen oftare tid för återbesök än kvinnorna, 39 respektive 30 procent, vilket är en signifikant skillnad.

Även när det gäller att remiss till läkare/mottagning är männen annan signifikant fler än kvinnnoma. Skillnaden är närmare 9 procent.

Inga skillnader fanns mellan könen beträffande åtgärderna röntgen/ultraljud, behandling/terapi, läkarintyg samt remiss till rönten/ultraljud utanför mottagningen. De utgjorde 22 till 13 procent av åtgärderna. Ungefär en tiondedel, samma för män och kvinnor, fick ingen av ovan nämnda behandlingar.

åsikter

Bedömning av kvaliteten och om vad som är betydelsefullt

Enkätens huvuddel gäller de s.k. KUPP-frågoma Kvalitet Ur Patien- tens Perspektiv bestående av 24 påståenden om kvaliteten. De som besökt en mottagning de senaste månaderna skulle dels ta ställning sex

till om påståendet stämde eller inte med hur de uppfattade besöket och

samtidigt ange hur betydelsefullt påståendet var.

En del av dessa påståenden/kvalitesaspekter har anknytning till den

medicinska behandlingen och deltagande i beslut vårdåtgärder och om andra avser bemötandet av den personal som hon/han huvudsakligen kom för att träffa. Ett påstående vardera handlar om ordningen och

230 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

utrustning vid mottagningen samt om man fick välja vårdgivare.

Bedömningen av kvaliteten kimde göras enligt svarsalternativen: Stämmer inte alls 1, Stämmer något så när 2, Stämmer ganska bra 3, Stämmer precis 4 samt aktuellt. Hur betydelsefull innebörden

av påståendet var för den svarande kunde anges med: Av ingen

betydelse l, Av liten betydelse 2, Av stor betydelse 3, Av allra största betydelse 4 samt aktuellt.

Resultaten per kön totalt sett och ålder redovisas i medelvärden för per

KUPP-frågoma. Man kan naturligtvis diskutera det lämpliga i att göra

medelvärden på diskreta variabler som förutsätter att skillnaden mellan

skalstegen är lika stora. Men fördelarna med att kunna sammanfatta

resultaten i medelvärden överväger eventuella nackdelar. Bearbetning-

en undergmpper är däremot gjord på skalorna se även avsnitt 8.1

Betydelsen patient- och vårdgivarkaralctäristika och i förhållande

av till andelen som blivit arga och generade.

Kvinnor och män bedömer kvaliteten på liknande sätt

Kvalitetsbedörrmingama varierar mellan 3,5 och 2,8 på den fyrgradiga skalan, där 4 är mest positivt Skillnaderna i kvalitetsbedönming mellan kvinnor och män är små och signifikanta för de flesta påståendena.

För sex kvalitetsaspekter är värdena helt lika. Detta gäller bl.a. påståendet att bli respekterad och tagen på allvar, vilket är den bemötandeaspekt som både män och kvinnor tycker är allra viktigast

vid besök på mottagning. Vad som i övrigt anses viktigt vid mottag-

ningsbesök redovisas längre fram i detta avsnitt.

Totalt sju kvalitetsaspekter 24 har fått signifikant högre bedöm-

av en

ning bland kvinnorna jämfört med männen. Beträffande bemötandet

var det påståendena om möjlighet att samtala i enrum när så behövdes,

att egna erfarenheter och ktmskaper sjukdomen togs till att

om vara, den som främst besöktes visade medkänsla vid oro och smärta, att anhöriga och vänner bemöttes på ett positivt sätt. Se tabell

Kvinnors och mäns synpunkter... 231

Tabell Bedömning av kvaliteten i bemötandet

KVALITETSASPEKTER BEDÖMNWG Sign.

lvärdiün

Ö Skinn-Ö B E M T A N D E

Signitikant skillnad mellan kvinnor och män totalt och olika åldersgrupper i S hela besöksgruppen 18 18-34 år 35 35-49 âr 50 50-64 år 65 65 år eller äldre

Översiktsfrågan, att bemötas positivt av den som främst besöktes, har

lika höga värden för både kvinnor och män. Den medicinska översikts-

frågan, att ha fått bästa möjliga medicinska behandling tabell 3,

visar ett signifikant högre värde för kvinnor, vilket då skulle kunna tolkas så att kvinnorna anser sig ha fått en något bättre medicinsk

behandling än märmen.

Skillnaden mellan åldersgrupperna är stora Speciellt i fråga om bemötandet är yngre människor mindre benägna

än äldre att hålla med om att det var positivt. Medelvärdet i yngsta

åldersgruppen är 3,3 mot 3,7 i den äldsta. Även ifråga den

om

medicinska behandlingen är de yngsta minst nöjda. Där är det dock jämnare mellan de övriga åldersgruppema. En signifikant skillnad

mellan könen till kvinnornas fördel finns i åldrarna 35 64 år ifråga om -

Kvinnors och mäns synpunkter...

kvaliteten på medicinsk behandling. Det är dock betydligt större

skillnader mellan och inom vissa andra undergrupper än mellan könen,

vilket framgår längre fram i detta avsnitt och i avsnitt 8.1. Tabell 3. Bedömning av den medicinska kvaliteten

Inflytande på behandling och möjligheten att välja läkare fick lägre kvalitetsbedömning än bemötandet Fyra påståenden har lägre värden, mellan 3,0 och 2,7, varav tre rör medicinska frågor. Dessa är möjlighet att delta i beslut underom sökningar och provtagning, att få tillfredsställande information om alternativ till behandling och att få diskutera och delta i beslut val om av behandling. Att få välja läkare/motsvarande fick lägst kvalitetsbedömning med medelvärde 2,9 för kvinnor och 2,7 för män. Signifilcanta skillnader mellan kvinnor och män farms i vissa åldersgrupper, vilket framgår av den högra kolumnen ovan.

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 233

Både kvinnor och män bedömer samma saker såväl högt som lägre,

men kvinnorna har en något mer postiv syn både på behandling, beslutsdeltagande och bemötande. Det omvända har inte kunnat påvisas i något fall, det vill säga att männen gjort en mer positiv bedömning. Men det bör betonas att även de signifikanta skillnaderna är påtagligt

små. Tre av de medicinska frågeställningarna bedöms lika av kvinnor och män.

Alla kvalitetsaspekter är något viktigare för kvinnorna

När det gäller de olika kvalitetsaspektemas grad av betydelse finns det

inte något påstående mäimen anser är viktigare än kvinnorna. Här

som finns inte något påstående där könen ens f°ar samma värde, utan i alla 24 påståendena har kvinnor högre värden, varav 22 är signifikanta även om flera av dem ligger alldeles på gränsen för signifikans.

Medelvärdet för de 24 olika påståendena varierar mellan 3,7 och 3,2, vilket är något högre än för bedömningen av kvaliteten och innebär att man bedömt kvaliteten något lägre än hur viktigt det var.

Rätt diagnos och att bli bemött med respekt är viktigt Det som både män och kvinnor tycker är allra mest betydelsefullt, fast i något olika grad som framgår ovan, är att få rätt diagnos fastställd

och att bemötas med respekt och bli tagen allvar. Dämäst betydel-

sefulla, med medelvärde 3,6, är att få bästa möjliga medicinska

behandling, ärliga och uppriktiga svar samt att mottagningen har nödvändig utrustning. Minst betydelsefullt är att få välja läkare med

värdet 3,2.

Det är främsti åldersgruppen 35-49 år det är signifikant skillnad som mellan könen beträffande hur viktiga olika saker är vid besök på mottagningar. Det allra högsta medelvärdet, 3,8 återfinns bland

kvinnorna i den åldersgruppen och gäller att få rätt diagnos fastställd och att få bästa möjliga medicinska behandling. Signifikanta skillnader mellan kvinnor och män bland pensionärer påvisas i bara tre

påståenden.

Sammanfattningsvis kan sägas att skillnaden är mindre mellan högsta

och lägsta medelvärde för hur betydelsefulla de tillfrågade anser att

olika kvalitetsaspekter än vad skillnaden är mellan högsta och lägsta kvalitetsbedömning för både kvinnor och män. Detta tyder på

att även kvalitetsaspekter som kommer högst i prioritering anses

viktiga. Det tyder också på att det finns kvalitetsproblem att åtgärda. Kvinnor och män bedömer kvaliteten de olika frågeställningarna på liknande sätt. En del frågor har fått något högre kvalitetsbedömning

av

234 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996; 133

kvinnor. Speciellt bemötandet visar klara åldersskillnader, äldre är mer nöjda Nivån på både bedömning och betydelsefullhet ligger än yngre. alla över medelnivån totalt sett. Studerar man kvalitetsbedömningama inom och mellan mindre blir skillnaderna ibland större mellan grupper könen och ibland mellan andra grupper än kön. Se närmare under rubriken om vad kvinnor och män blir arga, besvikna och generade över litet längre fram i detta avsnitt samt i avsnitt

Jämförelse av bedömning och betydelse Ytterligare en dimension av kvalitetstänlcandet är att relatera den upplevda kvaliteten till hur betydelsefull den är bland kvinnor och bland män. Den möjligheten ges i och med att varje kvalitetsaspekt har besvarats från de här två utgångspunktema samtidigt.

Kvalitetsbedömningama ligger i de flesta fall på något lägre nivå en jämfört med hur viktiga dessa kvalitetsaspekter anses vara. Därmed uppstår en negativ skillnad mellan bedömning och betydelse. Samma tre kvalitetsaspekter står för de största negativa skillnaderna mellan bedömning och betydelsefullhet för både kvinnor -0,5 och män -0,4 totalt sett. Dessa var att få tillfredsställande infonnation om alternativ till behandling, få möjlighet att diskutera och delta i beslut om val av behandling samt att få välja läkare -O,4 för båda könen. Skillnaden uppstår på grund att kvaliteten bedöms lägre särskilt bland de av yngsta.

I den yngsta åldersgruppen bland kvinnorna finns de största skill-

naderna bedömning/betydelse, -0,8, eller nästan ett helt skalsteg, för

att få möjlighet att diskutera och delta i beslut om

undersökningar/provtagningar, tillfredsställande information om

alternativ till behandling samt möjlighet att diskutera och delta i beslut om val av behandling.

Effektiv smärtlindring vid behov har en skillnad mellan betydelse och bedömning på -0,7 i den yngsta åldersgruppen. Bland de yngsta kvinnorna finns även negativ skillnad på -0,5 när det gäller bra en information om läkemedel. Skillnaden uppstår när det gäller smärt-

lindring, grund av att kvalitetsbedömningen är lägre. När det gäller

infonnation om läkemedel uppstår skillnaden för att de yngsta kvinnorna prioriterat frågan högt. För männen är skillnaden -O,3 för båda frågorna.

Iden äldsta åldersgruppen är skillnaderna bedömning/betydelsefullhet

mycket små eller obefintliga för båda könen och för de flesta kvalitetsaspekterna.

Kvinnors och mäns .synpunkrerm

För kvinnor i åldrarna 18 till 64 år och för de yngsta männen är det en negativ skillnad mellan bedömning/betydelse -0,4 -0,5 i den

mellersta för kvinnor för påståendet rätt diagnos. Skillnaden

om uppstår på grund av att den frågan hade allra störst betydelse och inte för att kvalitetsbedömningarna speciellt låga. var

Endast för några få påståenden bedöms kvaliteten lika högt som eller aningen högre än betydelsen. Detta gäller främst bemötandet för männen. De påståenden det gäller är att få samtala i enrum, att egna erfarenheter tas tillvara, att bli positivt bemött av den som besöket

främst avser och mottagningspersonal samt att det är god ordning

av på mottagningen.

Slutsatsen av jämförelsen bedömning/betydelse visar i samma riktning

som resultaten av de båda aspekterna var för sig, dvs. att kvalitetsförbättringar behövs för både män och kvinnor främst när det gäller att

stärka deras inflytande på behandling och information om vilka behandlingsaltemativ som står till buds. Skillnaden hänger samman

med att kvalitetsbedömningarna lägre här, vilket även gäller var smärtlindringen för de yngsta kvinnorna. Smärtlindring är en viktig

kvalitetsaspekt där analys och förbättring behövs.

Problem som kan hänga samman med att ställa och meddela diagnos behöver uppmärksammas och studeras djupare främst för kvinnor. Trots att kvaliteten bedöms förhållandevis god är det dock en skillnad gentemot hur viktig frågan anses vara. Att få välja läkare hade både fått

lägst kvalitetsbedömning och lägst betydelse men det var ändå en

negativ skillnad vilket tyder på att den upplevda kvaliteten kan

förbättras i jämförelse med hur viktig

den anses vara.

När man tolkar resultaten av vad som anses mest betydelsefullt vid mottagningsbesök bör man kanske tänka på att de som svarat kan ha påverkats av olika personliga omständigheter i den aktuella situationen. Skulle samma person ha gjort en annan prioritering vid ett annat

tillfälle Hade prioriteringarna av de aktuella alternativen utfallit annorlunda om de rangordnats utan koppling till kvalitetsbedömningen vid ett visst sjukvårdsbesök i detta fall

som

Kan därtill språkvalet i skalorna ha uppfattats olika kvinnor och av män Metodaspektema är intressanta när det gäller vad är viktigt som ur ett könsperspektiv. Vad är det som gör att kvinnor genomgående

tycker att allt är viktigare Det är dock osannolikt att människor inte

skulle värdera högt att få rätt diagnos och att bli bemötta med respekt

236 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

och bästa möjliga medicinska behandling, vilket prioriterats högst i denna studie bland de kvalitetsaspekter fanns att prioritera som emellan.

Vad som gör kvinnor och män arga och generade

Förutom att ta ställning till påståendena i KUPP-avsnittet fick besökarna vid mottagningar även möjlighet att i två öppna frågor beskriva om och i så fall vad de blivit arga, besvikna och generade över.

Närmare en femtedel är arga och/eller besvikna Närmare en femtedel de besökande ansåg att det var något vid av besöket som gjorde dem arg eller besviken. Det finns ingen signifikant skillnad mellan könen varken totalt eller i någon av de fyra ålders- Däremot är det stor skillnad mellan åldersgruppema och en gruppema. del andra undergrupper. Bland de yngsta har 25 procent av kvinnorna och 31 procent av männen blivit arga och besvikna mot bara 6 procent i pensionärsgmppen.

Både kvinnor och män var missnöjda med nonchalant bemötande, väntetiden och behandlingen Kvinnorna klagade mest bemötandet, cirka 32 procent, jämfört med cirka 27 procent märmen. I dåligt bemötande inkluderas otrevligt av beteende, att bli trodd, lyssnad på eller tagen på allvar. Därefter kom för kvinnornas del synpunkter för lång väntetid, 20 procent och klagomål som hade med den medicinska behandlingen att göra, 18 procent. I den medicinska behandlingen ingår utebliven, felaktig eller fördröjd behandling samt motsvarande om undersökning och diagnos. Den största andelen klagomål under behandling avser tillgodosedda behov.

Kvinnorna hade ett något mer ordrikt sätt att uttrycka sitt missnöje samt klagade på något fler olika företeelser, vilket framgår av att alternativet övrigt är förhållandevis stort, 14 procent för kvinnor. I övrigt ingår bl.a klagomål avgifter, att få samtala tillräckligt med personal, miljö och underbemarming. Se närmare i tabell 4 nedan.

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 237

-

-

Antalet synpunkter har satts i relation till antalet personer som klagat. En del har angivit mer än en synpunkt.

Det männen främst kritiserar är för långa väntetider, 29 procent, jämfört med 20 procent för kvinnorna. Därnäst framförs synpunkter på bemötandet, 27 procent och behandlingen, 23 procent. Den största skillnaden mellan könen rör således övriga klagomål och för lång väntetid. Skillnaderna på 11 respektive 9 procent är båda signifikanta.

Arga och besvikna undergrupper - Här redovisas resultaten per studerad bakgrundsvariabel och rangordnade så att den variabel där de "sämsta" resultaten finns omnämns först. Eftersom det sämsta resultatet gäller män på akutmottagningar inleds redovisningen av andelen arga och besvikna för olika typer av mottagningar. Samma grupper framstår också när andelen mest nöjda och minst nöjda med bemötande och medicinsk behandling studeras på den fyrgradiga skalan. Se redovisning av undergrupper i avsnitt

Beträffande klagomål vid olika typer mottagningar, uttrycker i av synnerhet män besökt akutmottagning detta, 36 procent, jämfört som med 21 procent av kvinnorna som besökt akutmottagning, vilket är en signifikant skillnad. besökt tidsbeställda mottagningar Bland de som

Kvinnors och mäns synpunkter...

vid sjukhus ligger klagomålen för båda könen på genomsnittet. Vid vårdcentral klagar män och kvinnor, 15 respektive 18 procent. Skillnaden i klagomål är störst mellan könen bland dem besökt som övriga typer av mottagningar, 18 procent märmen och 9 procent av av kvinnorna.

Yngre vårdgivare, som besöktes av ungefär lika många män och

kvinnor, kommenteras hela 33 procent männen jämfört med 16 av av

procent av kvinnorna, vilket är signifikant skillnad. Medelålders och

en

äldre vårdgivare, besöktes något fler män, fick bara hälften så

som av mycket kritik av männen de vårdgivarna. Det finns däremot som yngre inga könsskillnader i kritiken de medelålders/äldre, 18 procent. av

En grupp som klagar mycket är män skattat sitt hälsotillstånd

som

sämst, nästan en tredjedel, vilket är mer än kvinnor med sämst

hälsotillstånd, 23 procent Av de bedömt sin hälsa mycket bra som som

till ganska bra klagar 13 respektive 20 procent bland båda könen. Av de olika anledningar till sjukbesöket angivits finns flest synpunkter

som

bland hastigt insjuknade män och kvinnor, 28 respektive 23 procent. Bland de kortvaiigt sjuka är det smärre skillnader mellan män och

kvinnor, 18 respektive 21 procent. Skillnaden mellan könen är fem procent bland de som uppgivit annat skäl för besöket, 15 procent för

männen och 10 procent för kvinnorna. Bland långtidssjuka finns inga

könsskillnader, 18 procent, vilket är genomsnittet.

Högskoleutbildade män klagar än dubbelt så mycket grundmer som

skoleutbildade män, 26 respektive 12 procent. Liknande förhållanden

råder bland kvinnorna, skillnaden är något mindre mellan men

utbildningsgruppema, 23 respektive 10 procent. En femtedel hel-

av och deltidsarbetande klagar, samma för könen, medan pensionärer är mycket mindre lciitiska, män 9 procent och kvinnor 7 procent. Könsskillnadema var således obefintliga eller mycket små medan det

var skillnader mellan människor med olika utbildningsbakgrund.

Utlandsfödda kvinnor klagar 26 procent, än svensk- och utlandsmer, födda män, 19 procent, och kvinnor födda i Sverige, 17 procent.

Ensamstående män klagar 26 procent, än kvinnor och samboende mer, av båda könen, 17-18 procent.

Av de som besökt personalkategorin läkare med obetydliga

var könsskillnader ungefär femtedel och besvikna, dvs. en arga som genomsnittet. Sjuksköterskor kritiseras något män än mer av av

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 239

kvinnor, 18 respektive 15 procent och de kvinnor som hade synpunkter på gynekologer var 16 procent, dvs. något mindre än genomsnittet.

Manliga vårdgivare kritiserades obetydligt mer än kvinnliga av både kvinnor och män, 19 respektive 21 procent. Kvinnliga vårdgivare kritiserades i samma omfattning av könen, 17 procent.

Besvärade och generade Knappt 7 procent att det under besöket förekom någon situation anser när man känner sig besvärad eller generad, 6,5 procent av kvinnorna och 5,5 procent av männen. Här finns det en signifikant skillnad mellan kvinnor och män bara i yngsta åldersgruppen, där nästan dubbelt så stor andel kvinnor som män 13 procent mot 7 procent blivit generade vid besöket.

Även här är det stor skillnad mellan ålders med betydligt fler grupperna som blir generade i yngsta åldersgruppen än i den äldsta.

Både kvinnor och män är mest besvärade och generade av bemötandet och behandling som rör underlivet Drygt en tredjedel av kvinnorna och knappt en tredjedel av männen uppger att de blivit generade på grund av bemötandet. Drygt en fjärdedel kvinnorna är därutöver generade utan att klandra någon i av vården och grund av att man antingen ansåg sig ofräsch som sjuk eller, "att det alltid är genant att till en gynekolog" eller vid undersökning och behandling i underlivet. 10 procent har negativa synpunkter på vårdgivaren för sådant som har med gynekologi eller underlivet att göra och 7 procent angav vårdgivarens könstillhörighet som generande, hälften innebär kritik. Observera att dessa andelar av varav de generade utgör mycket få personer.

Av männen är 16 procent generade i samband med behandlingen och ll procent på något som är relaterat till underlivet.

Undergrupper

Kvinnor upplevde sig något mer besvärade och generade ån männen i

de flesta studerade undergruppema, men skillnaderna var signifikanta. Män som bedömde sig ha sämst hälsa och män som besökt akutmottagningar samt män som besökt yngre vårdgivare hade känt sig besvikna och generade i högre utsträckning 12-15 procent än kvinnorna 4- l O procent.

Av de kvinnor som bedömt sin hälsa sämst har till skillnad från männen endast 3,5 procent angivit att de varit generade. Här finns den största

240 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

könsskillnaden, vilken också är signifikant. Även kvinnor på akutmottagning var något mer generade än genomsnittet, ll procent, och av kvinnor som besökt gynekolog hade 13 procent känt sig generade.

Ålder och kön den kvinnor besökt

på som och män

Den person som främst besöktes enligt patientens uppfattning - - var i drygt tre fjärdedelar fallen i medelåldern, cirka 35-65 år. av en person Andelen besökta uppfattats -t cirka 35 personer som som yngre o m år var cirka 13 procent och slutligen andelen uppfattats - som som äldre cirka 65 år eller äldre 7 procent. - - var

Här finns en skillnad mellan könen såtillvida att större andel män en än kvinnor tror att de besökt en yngre 15 procent enligt person männens uppfattning och ll enligt kvinnornas. Här kan inte påvisas någon större skillnad mellan åldrama. Möjligen kan sägas att i pensionärsgmppen uppfattar man andelen besökta äldre vårdgivare vara påtagligt låg vilket gäller både kvinnor och män. -

Kvinnor har oftare mött kvinnlig personal och män har oftare mött manlig personal Till närmare 60 procent har den besöket främst gällt varit person en man och till knappt 40 procent en kvinna. Här finns en alldeles klar signifikant skillnad mellan könen. Det rör sig skillnad på tio om en procentenheter för båda skattningama, dvs kvinnor har i större utsträckning mött kvinnor och män i större utsträckning mött män. Skillnaden mellan könen ökar till 17-18 procentenheter om man enbart ser på den yngsta åldersgruppen. I gengäld är den könsskillnaden nästan obefmtlig i äldsta åldersgruppen.

Personalens kön har stor betydelse för drygt tio procent Vilken betydelse har det nu om den ska besökas är kvinna eller som man. Mer än två tredjedelar tycker det är av ingen betydelse. Cirka 16 procent tycker det har liten betydelse. Det är 8 procent som tycker det är av stor betydelse och ytterligare 4 procent som tycker det är av allra största betydelse.

Här finns det skillnader mellan könen som kan tolkas så att det har större betydelse för kvinnor än för män. Det 16 procentenheter är t ex färre kvinnor än män som svarar ingen betydelse 62 procent mot 77 procent. Kvinnor som besökt gynekologer i betydligt högre anser utsträckning att vårdgivarens kön har betydelse. 35 procent svarar

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 241

ingen betydelse, 15 procent liten betydelse, 29 procent stor betydelse och 19 procent av allra största betydelse.

Det är inte så stora skillnader mellan åldrarna. I yngsta åldersgmpppen är det dock klart större andel bland kvinnor än bland män som tycker en

att vårdarens kön är betydelsefullt medan någon skillnad mellan könen

inte alls kan påvisas i pensionärsgruppen i den här frågan i varje fall ingen signifikant skillnad

. Kvinnor vill besöka kvinnor och män vill besöka män i vården Om det hade någon betydelse, vilket föredrog att besöka en nu man,

kvinna eller en man Här finner man ganska stora skillnader mellan

kvinnor och män.

Män föredrar i något högre utsträckning att göra sjukbesök hos en man andelen män som föredrar det är nästan 13 procentenheter högre än

bland kvinnorna. Tydligre är att kvinnor föredrar att träffa kvinnlig

personal andelen som föredrar en kvinna är nästan 24 procentenheter

-

högre än andelen män som också föredrar att besöka kvinnlig personal

Andelen kvinnor som föredrar manlig vårdpersonal stiger med åldrarna

från fem procenti yngsta till 13 procent hos pensionärsgruppen. För -

männen däremot är andelen som föredrar manlig vårdpersonal konstant kring 20 procent i alla fyra åldersgmpppema.

När det gäller kvinnor som föredrar kvinnlig vårdpersonal sjunker andelen med stigande ålder. I yngsta åldersgrupppen föredrar nästan hälften kvinnlig vårdpersonal men i pensionärsgruppen är det bara knappt 20 procent.

Även för männens del visas sjunkande andel med stigande ålder

en som föredrar kvinnlig vårdpersonal. Ca 13 procent bland de yngsta männen

medan bara 2 procent i pensionärsgruppen föredrar att besöka kvinnor

i vården.

De stora skillnaderna sammanhänger i viss mån med att denna fråga bara besvarades del urvalet av dem som tyckte könet hade av en av betydelse vid besöket.

Av de kvinnor besökt gynekolog var det 32 procent som inte

som besvarade frågan, fem procent föredrog manlig vårdgivare och en närmare 63 procent hade föredragit en kvinna.

242 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

Ganska få cirka fyra procent hade svårigheter rent språkligt vid - besöket. Här finns inga skillnader varken mellan könen eller mellan åldrarna kan påvisas. som

Sammanfattning av resultaten

Enligt den här enkätundersökningen har drygt hälften alla

av personer över 18 år gjort något besök vid en mottagning i öppen vård under ett halvt års tid. En större andel kvinnor än män har gjort besök vid mottagningar. De flesta tyckte enligt bedömning att deras hälsoegen tillstånd är ganska eller mycket bra.

Vårdcentralen är målet för besöket i omkring hälften fallen och av av i större utsträckning för kvinnor än för män. Besvär som varat en längre tid/kronisk sjukdom är den vanligaste orsaken till besöket. En större andel mån än kvinnor har blivit hastigt sjuka/skadade och främst yngre män.

Att genomgå någon typ av provtagning och att få recept på medicin är de två vanligaste åtgärderna som erhållits vid besöket på mottagningen. Skillnaden mellan könen när det gäller den behandling eller åtgärd som erhållits vid besöket är inte så stora. Män har dock i större utsträckning

än kvinnor fått tid för återbesök och remitterats till behandling hos annan läkare/mottagning.

Kvinnor tycker sig i någon måhända obetydlig större utsträckning - -

än män ha fått en bättre medicinsk behandling och ett bättre bemötande

vid mottagningen. Kvinnor anser genomgående att frågor medicinsk om

behandling och bemötande vid mottagningar har större betydelse för

dem än vad männen tycker det har för dem.

Både kvinnor och män anser att samma saker är viktigast; nämligen att rätt diagnos, att bli bemötta med respekt och bli tagen allvar, att

få bästa möjliga medicinska behandling, att få ärliga och uppriktiga

svar samt att mottagningen har nödvändig utrustning.

Samma tre kvalitetsaspekter hade störst negativa skillnad mellan bedömning av kvaliteten och betydelsefullheten för både män och kvinnor, d s kvaliteten hade bedömts lägre än hur viktig den ansågs

v

vara. Slutsatsen blir att kvalitetsförbättringar behövs för både män och kvinnor när det gäller att stärka deras inflytande behandling och infonnation alternativa behandlingsaltennativ. Kvalitetsförbätt-

om

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 243

ringar behövs också i fråga om att få effektiv smärtlindring för de yngsta kvinnorna. Frågor har med att ställa och meddela diagnos som fordrar uppmärksamhet eftersom detta högt prioriterad fråga är en bland patienterna. Samma sak gäller smärtlindring och information om läkemedel till de yngsta kvinnorna

Knappt en femtedel av de besökande blev arga eller besvikna - ungefär lika för kvinnor och män. Yngre och besvikna än äldre. var mer arga Både män och kvinnor uttryckte mest missnöje med bemötandet, väntetider och sådant som hade med den medicinska behandlingen att göra fast i något varierande omfattning.

Mest arga och besvikna var män som besökt akutmottagning, män som besökt vårdgivare och män som skattat sin hälsa sämst. I nästan yngre lika hög grad hade även högskoleutbildade män, utlandsfödda kvinnor och ensamboende män uttryckt ilska. Kvinnor som besökt gynekolog är de som var mest nöjda med både bemötande och behandling.

Kvinnor har i något större utsträckning fått kontakt med kvinnlig personal och män i större utsträckning med manlig personal vid mottagningen. Det är fler kvinnor än män som tycker att det har någon betydelse om den som besöks är kvinna eller man. Och det är en ändå tydligare skillnad att kvinnor föredrar att besöka en kvinna och män föredrar att besöka män. För kvinnornas del är det främst vid besök hos gynekolog som en kvinna föredras.

Endast i fall förekom språkproblem och i så fall utan påvisbara

könsskillnader.

Diskussion och slutsatser

Helhetsbilden från enkätstudien är att det inte framkommer några tydliga skillnader mellan hur kvinnliga och manliga patienter bemöts och behandlas. Det finns därför inte anledning att komma med generella åtgärdsforslag som gäller det ena eller andra könet. Förbättringar bör dock kunna ske for båda könen beträffande bemötande, medicinsk vård och väntetider med tanke på klagomålens omfattning härvidlag i enkäten.

Yngre personer oavsett kön är mindre nöjda med vården än äldre. Denna åldersskillnad, som kan ses i många studier, torde snarare vara fråga om att generationerna kan ha olika krav på vården och att yngre

244 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

människor inte drar sig för att uttryck för dem. Att äldre är ge mer nöjda skall därför inte tolkas att inga förbättringar behövs för som

denna åldersgrupp. Såväl kvinnor män skattar sin hälsa

som som som dålig är mindre nöjda med vården än dem skattar sin hälsa som som god. Detta kan bl hänga med att den är sjuk är a samman som mer sårbar och kan känna sig i underläge patient, resultaten är som men svåra att värdera och borde bli föremål för ytterligare studier. Det kan röra sig om olika grupper eftersom resultaten beträffande ålder och upplevd hälsa går olika håll.

Det bör särskilt uppmärksammas att vissa undergrupper uttrycker betydligt mer missnöje med behandling och bemötande än andra. Mest

missnöjda är män besökt akutmottagningar, män besökt

som som yngre vårdgivare och som nämnts män, även kvinnor skattat men som sin hälsa sämst. I nästan lika hög grad har även hö gskoleutbildade män men även kvinnor, utlandsfödda kvinnor och ensamboende män blivit arga och besvikna över bemötande, medicinsk behandling och väntetider. Man finner således både likheter och skillnader mellan könen när undergrupper studeras. Det finns anledning att uppmärksamma och konfinnera dessa observationer så att de vid behov blir föremål

för orsaksanalys och förbättring. Åtgärderna lokalt kan bli olika för

samma problem beroende på analysens resultat vad ligger av som bakom problemen. I vårdens natur torde ligga att alla inte kan bli fullt nöjda och man kan fråga sig vad borde optimal missnöjessom vara en nivå som inte bör överstigas. Omkring 30 procent missnöjda, som bland vissa i enkätstudien, är dock för mycket, även inte grupper om vet om missnöjet är litet eller stort.

Både kvinnors och mäns inflytande den vård behöver som ges stärkas. Detta med anledning de förhållandevis lägre kvalitetsav

bedömningama beträffande inflytande på behandling och brister i information vilka behandlingsaltemativ står till buds. Resulta-

om som ten antyder att uppmärksamhet även bör ägnas smärtlindring särskilt för de yngsta kvinnorna.

När kvaliteten följs patienternas perspektiv i hälso- och upp ur sjukvården bör det vara naturligt att studera det män och kvinnor som tycker är allra angelägnast. Av de aspekter fanns att välja mellan som i vår studie mottagningsbesök hade såväl män kvinnor av som värderat högst att rätt diagnos, att bli bemött med respekt och tagen på allvar och att få bästa möjliga medicinska behandling. En jämförelse med den upplevda kvaliteten visar att den oftast bedöms något lägre än hur viktig den De största skillnaderna mellan anses vara.

bedömning och betydelsefullhet antyder att olika problem hänger

som

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 245

med hur diagnos ställs och meddelas behöver uppmärksam-

samman främst för kvinnor och män, trots att kvaliteten bedömdes mas, yngre förhållandevis god. Detta gäller även information om läkemedel som särskilt kvinnor anser är viktigt. yngre

En fråga är generellt kan anta att nämnda kvalitetsom man ovan

aspekter alltid är viktiga att följa upp i mottagningsverksamhet Eller påverkas prioriteringen vad är betydelsefullt så pass mycket av

av som kvinnans eller aktuella situation att det är fördel att mannens en samtidigt med kvalitetsuppföljningen även efterfråga graden av

betydelsefullhet Kan därtill språkvalet i skalorna uppfattats olika av kvinnor och män Vad är det som gör att kvinnor genomgående tycker

allt är något viktigare Dessa frågor går att få svar på via att enkätmetoden. Enkätmetoden måste kompletteras med olika kvalitativa

forsknings- och uppföljningsmetoder. Exempelvis kan enskilda

djupintervjuer eller fokusgrupper med kvinnliga och manliga patienter fördjupad kunskap att grunda både utveckling metoderna och ge av verksamheten lokalt. En generell slutsats är att det behövs mer

forskning och utveckling avseende patientperspektivet på vård och bemötande med inriktning på kön i hälso- och sjukvården. Se även

förslag till forskning i avsnitt 10.

A sgziezåLzm

7 brister och

Rapporterade

i vården

problem ur ett könsperspektiv

Sammanfattning: För att belysa problem och brister i bemötande

och behandling har utredningen sammanställt uppgifter ärenden

om aktualiserats hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN, som Patientförsäkringen, RiskDataBasen och Förtroendenämnden i Stockholms län. I samtliga fyra delmaterial står kvinnor för cirka 60 procent och män för 40 procent anmälningarna. Kvinnornas andel är ytterav ligare några procentenheter högre bland ärenden lett till olika påsom följder, dvs. ersättning från Patientförsäkiingen eller disciplinpåföljd från HSAN. Patientförsäkringens och RiskDataBasens material visar emellertid att något högre andel skador som drabbat män lett till en av allvarliga konsekvenser, såsom svår bestående invaliditet eller dödsfall. Var sjunde anmälan till HSAN och till Förtroendenämnden handlar bemötandeproblem. Därutöver avser nio procent av Förom rena troendenämndens material klagomål på information. I många ärenden förekommer klagomål både dåligt bemötande och bristfällig vård om och behandling. Kvinnor dominerar bland bemötandeärenden hos

Förtroendenämnden, medan överrepresentationen är svagare i HSAN:s

material. Inom kategorin omvårdnadsärenden avser emellertid majoriteten klagomålen vården manliga patienter. av av I HSAN:s och Förtroendenämndens material riktas mest missnöje

mot allmänmedicinsk och psykiatrisk verksamhet. I RiskDataBasens material utgör sjukvård i särskilda boendefonner, inklusive sjukhem

över hälften alla ärenden. Av dessa berör en hög andel, 66 procent, av kvinnor. I Patientförsäkringens material står tre stora specialiteter för de ersatta skadorna inom akutsjukvården; allmänkirurgi, merparten av

ortopedi och hos kvinnor gynekologi och obstetrik.

Inom de olika specialitetema finns få avvikelser från det generella mönstret 60 procent kvinnor, 40 procent män. I förhållande till sluten-

vårdsutnyttj andet genererar de kirurgiska specialitetema, främst orto-

pedin, hög andel skadorna hos både kvinnor och män. I alla de en av fyra delmaterialen utgör gynekologi och obstetrik en stor andel av ärenden för kvinnorna, dock överstiger dess andel inte specialitetens

kvinnors slutenvårdsutnyttj ande.

andel av

248 Rapporterade brister.

. .

7.1 Källor till

kunskap om problem och

brister i Vården

En viktig del av utredningsuppdraget har varit att kartlägga problem

och brister i bemötande och omhändertagande av kvinnliga och manliga patienter, och att analysera om det finns könsskillnader i dessa avseenden.

Det finns ett antal register inom sjukvården kan tänkas belysa som förekomsten och karaktären brister och problem. Hälso- och sjukav

vårdens ansvarsnämnd HSAN, Patientskadeförsäkringen Patient-

försäkringen och landstingens förtroendenämnder representerar instanser, som patienterna eller i vissa fall deras anhöriga kan - vända sig till när något i vården inte fungerat patienten väntat sig som eller när patienten misstänker sig ha blivit felbehandlad. Dessutom skall allvarliga skador, sjukdomar och risker i sjukvården under vissa omständigheter rapporteras till Socialstyrelsen. Amnälningsskyldigheten ligger i det sistnämnda fallet hos den sjukvårdshuvudsom av mannen fått detta uppdrag, i praktiken ofta chefsöverläkaren eller den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. Statistik dessa s.k. Lex Maria om

ärenden samlas i Socialstyrelsens RiskDataBas i Örebro.

Patientförsäkringens material består av ärenden där patienten kräver

ekonomisk ersättning för sitt lidande. Fallen granskas utifrån strikt en medicinsk synpunkt i syfte att fastslå skadan är den art att ersättom av

ning bör utgå. Därmed innehåller materialet huvudsakligen uppgifter

om det konkreta medicinska handlandet och eventuella olyckshändelser.

HSAN har till uppgift att utreda anmälningar mot hälso- och ukvårdspersonal för att pröva om det är motiverat att utdela disciplinpåföljd i form av erinran eller varning. En mindre andel ärenden återavser kallelse av legitimation till följd anmälan från Socialstyrelsen. av

Förutom anmälningar om medicinska behandlingsfel förekommer

många anmälningar om felaktigt bemötande och bristande serviceanda. Sedan oktober 1994 skall dock bemötandeärenden hänvisas till rena förtroendenämndema.

Landstingens förtroendenämnder är instanser som behandlar klagomål

som rör all den vård och omsorg som landstingen för. Ärenden ansvarar som finns registrerade kan sålunda handla allmänt bemötande, om medicinskt omhändertagande, juridiska och ekonomiska frågor mm.

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 249

Den iatrogena pyramiden

För att förebygga upprepade misstag, felbedömningar och skador i vården har de ovannämnda instansema under år utvecklat nya senare

strategier för återföring erfarenheter från registermaterialen till

av praktisk vårdverksarnhet. Bland annat har fallstudier från HSAN och Patientförsäkringen publicerats i Läkartidningen, RiskDataBasen utger publikationema Riskronden och Riskronden Special, och förtroendenämnden i Stockholms län har utvecklat en årsredovisning som

innehåller analyser av klagomål från patienter inom länet.

I ett särskilt samarbetsprojekt mellan Patientförsäkringen och Spri analyserades år 1992 användbarheten försäkringens skadematerial av i skadeförebyggande syfte. I proj påpekades att intemationella analyser av missöden i vården tyder att de anmälda missförhållandena enbart representerar toppen av ett isberg, medan det verkliga antalet misstag och felbehandlingar förmodas flerfaldigt vara

högre. Därutöver förekommer i sjukvården också sådana iatrogena av

läkare /vården förorsakade skador, som inte har något samband med misstag eller försurnmelser.

Dessa förhållanden kan illustreras med hjälp av s.k. iatrogen pyramid, där pyramidens bas utgörs alla skador och missöden i vården. av Ovanför dessa vilar de skador som faktiskt har ett samband med misstag och felbehandling. Av dessa skador leder dock enbart en mindre andel till klagomål och formella anmähiingar. Ytterligare en mindre andel av de anmälda skadorna leder slutligen till ersättning och utgör därmed toppen av pyramiden.

För utredningens del har alla skador och missöden som drabbar kvinnliga och manliga patienter i vården varit av intresse, oavsett om de anmälts till Patientförsäkringen eller RiskDataBasen. På motsvarande sätt har varit intresserade av allt missnöje som handlar om bemötandet i vården, oavsett om detta lett till anmälningar till HSAN eller förtroendenämnder. En kritisk fråga blir då i vad mån de ärenden som

anmälts till olika instanser motsvarar det generella missnöjet eller

skademönstret hos kvinnor och män. Av central betydelse i samman-

hanget är benägenheten hos kvinnor och män att anmäla brister i

bemötande och behandling till HSAN, Patientförsäkringen m.m. Anmälningsbenägenheten kan påverkas av bl.a. kvinnors och mäns kännedom om möjligheterna att vända sig till de olika instansema samt vårdgivamas attityder och inställning till att informera, uppmuntra och medverka i anmälningsprocesser.

250 Rapporterade brister...

I Patientförsäkringens material kommer dessutom försäkringspraxis, dvs. vilka skador som ersätts och därmed kommer med i registret- in som selektionsfaktor och påverkar materialets representativitet. Vid en jämförelse mellan olika huvudmän har tidigare konstaterat att man varken anmälnings- eller ersättningsñekvensen är konstant, utan att det finns variationer i t.ex. antal anmälningar per tusen invånare, antal anmälningar per tusen vårdtillfällen samt i antal ersatta skador i relation till antal anmälningar. Det är inte uteslutet att liknande skillnader kan förekomma mellan olika kliniska specialiteter, olika

åldersgrupper och även mellan könen.

Eftersom de fyra databaserna har byggts upp vid olika tidpunkter och

för olika syften, skiljer de sig med avseende mängden information

och uppgiftemas karaktär. Därmed varierar också möjligheterna att belysa olika aspekter på bemötande och behandling ur ett könsperspektiv. Samtidigt kan materialen betraktas som komplementära, vilket talar för analys kan mångsidig bild att en gemensam ge en mer av problemen i vården än analys varje material för sig. I det följande av redovisas sålunda resultat från parallella analyser av de fyra instansemas material i syfte att beskriva och analysera problem och brister som drabbar kvinnor och män i vården.

Patientförsäkringen

Patientförsäkringens databas innehåller kompletta uppgifter om skador

som försäkringen bedömt som ersättningsbara sedan verksamheten påbörjades 1975. Fram till utgången av 1994 hade försäkringen tagit emot cirka 82.300 anmälningar, av vilka 35.400 lett till ersättning. För de ersättningsbara skadorna finns uppgifter om bl.a. skadeår, landsting, typ av vårdgivare, grundsjukdom, skadeorsak och skadeeffekt, samt sedan år 1988 även uppgift om eventuellt operativt ingrepp. - -

Av de anmälda skadorna under hela tjugoårsperioden har 60 procent drabbat kvinnliga och 40 procent manliga patienter, av de ersatta skadorna har 63 procent berört kvinnor och 37 procent män. I utredningens egen studie har Patientförsäkringens material uppdelats i två

lO-årsperioder 1975-84, 1985-94 enligt det år då skadan inträffade.

Uppgifter om vårdnivå, medicinsk verksamhet, skadeorsak, skadeeffekt och skadomas konsekvenser har analyserats per kön och i tre ålders-

kategorier.

Rapporterade brister. 251

. .

Tabell Antal ärenden per register och kön.

Datakällor Kvinnor Män Totalt n proc n proc n proc Patientforsäkrin

lå975-84

Anmälningar 19737 59 13709 41 33446 100 Anmälningar 1985-94 29903 61 18923 39 48826

E 100

Ersatta skador 1975-84 9802 g 5902 15704 100

Ersatta skador 1985-94 12406 63 7285 37 19691 100

RiskDataBasen Amnälningarl992-95 2560 59 1784 41 4344 100

HSAN 1993-95 Anmälningar 1818 1352 3170

Disciplinpåföljder 232 137 369 100 100

Förtroendenämnden i Sthlms läns landsting 1993-1995 Anmälningar 2666 63 1577 37 4243 100

RiskDataBasen

RiskDataBasen innehåller infonnation om cirka 5.000 Lex Mariaärenden som inkommit sedan januari 1992. Av dessa är drygt 4.300 uppdelade kön och ingår i den aktuella studien. 59 procent av ärendena berör kvinnliga och 41 procent manliga patienter. Vi har analyserat uppgifter om typ av anläggning och medicinsk verksamhet inom vilken skadan eller tillbudet inträffade samt skadomas konsekvenser för kvinnor och män.

HSAN

HSAN:s databas innehåller uppgifter ärenden anmälts år 1993 om som eller både sådana lett till disciplinpåföljd och avböjda senare, som ärenden. Antalet ärenden inkomna sedan 1 januari 1993 och avgjorda per 31 december 1995 uppgår till knappt 3.800, dessa är cirka av hälften nämndbeslut och hälften ordförandebeslut inneburit som prövning i sak. Totalt finns cirka 3.200 ärenden uppdelade på kön och med information av intresse för utredningen. Av den totala mängden anmälningar berör 57 procent kvinnliga och 43 procent manliga

patienter, av ärenden som lett till disciplinpåföljd berör 63 procent

kvinnor och 37 procent män. Vi har jämfört anmälningar från kvinnor och män med avseende kategori vårdgivare, medicinsk specialitet av

252 Rapporterade brister... SOU 1996: 133

respektive ärende behandling, interaktion, formalia, behörighet typ av eller övrigt .

F örtroendenämnden i Stockholms läns landsting

Den aktuella förtroendenämndens databas innehåller uppgifter om ärenden som inkommit sedan början av år 1993. Vid tolkning av materialet bör hänsyn tas till att dessa ärenden inte kan betraktas som representativa for hela riket, utan kan delvis avspegla särskilda problem och brister i en storstadsregion. Användningen av material från Stockholms tidigt län har främst berott på att man i Stockholm relativt skapat en välfungerande databas över förtroendenämndens ärenden.

Det totala antalet ärenden under perioden 1993-95 uppgår till drygt 4.200 fall. Av dessa berör 63 procent kvinnliga och 37 procent manliga patienter. Per kön och ålder har analyserats typ av vårdgivare, medicinsk specialitet och problem behandling, bemötande, typ av omvårdnad, ekonomi, juridik, information eller övrigt som klagomålet avser.

7.2 60 berör

procent av anmälningarna

kvinnliga patienter

Gemensamt för de fyra delmaterialen är sålunda att cirka 60 procent av samtliga anmälningar berör kvinnliga och 40 procent manliga patienter. Det ligger nära till hands att sätta den kvinnliga dominansen i samband med kvinnors tätare kontakter med hälso- och sjukvården. År 1993 stod kvinnor for 58 procent och män för 42 procent av vårddagama i riket. Om man i stället jämför antal vårdtillfallen blir könsskillnaden några procentenheter mindre. Kvinnor gör också fler öppenvårdsbesök än män, även om det är svårt att för hela riket exakt kvantifiera antal besök per kön. Som diskuterat tidigare kan könsskillnader i vårdutnyttjande å sin sida förklaras av ett antal olika faktorer; kvinnors reproduktion, könsskillnader i åldersstrukturen, behov vård vid av könsspecifika sjukdomar, eventuella könsskillnader i benägenhet att söka vård, vårdens tillgänglighet, samt vårdgivamas kunskaper,

attityder och praxis.

Rapporterade brister.

. .

Om man utgår iñån att risken att drabbas skador, felbehandling och av dåligt bemötande i vården är jämnt fördelad över olika verksamheter, skulle alla dessa faktorer till följd av kvinnors högre vårdutnyttjande sekundärt även påverka könsfördelningen klagomål, skador och - av tillbud. Därutöver bör man dock även ställa frågan del om en av könsskillnaden kan bero på att kvinnor utsätts för större risktagande och sämre bemötande i vården. Hellre än att misstänka att kvinnor får sämre vård överlag, skulle kunna tänka sig att det inom vissa man verksamheter, som kvinnor särskilt utnyttjar, kan finnas säkerhetsbrister eller bemötandeproblem skador och missnöje. som genererar Om det t.ex. fanns särskilda risker eller kvalitetsproblem inom

kvinnosjulcvården, borde detta slå igenom i klagomålsstatistiken utöver

den mängd ärenden som generellt är förknippad med verksamhet en av motsvarande omfattning. Vilka medicinska specialiteter som genererar skador, tillbud och missnöje hos kvinnor och i avsnitt 7.4. män tas upp

Särskilda problem och brister i bemötandet av äldre patienter skulle på motsvarande sätt kunna bidra till könsskillnaden i klagomål och skador, utöver den skillnad som kan hänföras till kvinnors högre vårdutnyttjande till följd högre medellivslängd. En jämförelse i tre åldersav kategorier mellan antal ärenden och antal slutenvårdstillfällen visar emellertid att majoriteten klagomål, skador och tillbud av avser patienter i åldrar 20-64 år. Denna grupp är proportionerligt sett överrepresenterad både när det gäller ärenden berör kvinnor och som ärenden berör män. I åldrar 65+ är det däremot proportionerligt som sett färre klagomål i relation till vårdutnyttjandet, särskilt bland kvinnor. Även den 0-19 år, starkt underyngsta gruppen, är representerad om man jämför antal registrerade ärenden med statistik om slutenvårdsutnyttj andet.

Som beskrivits i föregående avsnitt behöver skade- och missnöjesstatistiken inte enbart vara en funktion av vårdutnyttj ande och vårdens kvalitet, utan påverkas också eventuella skillnader i anmälningsav benägenhet mellan t.ex. kvinnor och män eller olika åldersgrupper. Man kan misstänka att det är allmänt lättare för medelålders yrkesverksamma individer att initiera anmälan till olika instanser än vad det

är för en del äldre, kanske långvarigt sjuka patienter.

Itvå av materialen, Patientförsäkringens respektive HSAN:s ärenden,

är det möjligt att jämföra könsfördelningen för anmälningar med

könsfördelningen för ärenden som lett till påföljd i fonn av ersättning

eller disciplinåtgärd. Det framgår att kvinnodominansen är några procentenheter högre bland ärenden som lett till påföljder. Detta

innebär att skador hos kvinnliga patienter har haft något högre

254 Rapporterade brister...

ersättningsprocent hos Patientförsäkringen än skador hos manliga patienter. Likaså har klagomål från kvinnliga patienter eller deras anhöriga haft något högre sannolikhet att leda till disciplinpåföljd hos HSAN.

Vad avspeglar dessa skillnader Om man utgår ifrån att bedömningen av anmälningar hos Patientförsäkringen och HSAN sker utan könsmässiga fördomar bias, skulle kunna dra slutsatsen att kvinnors man anmälningar är av aningen allvarligare karaktär än mäns. Detta skulle direkt motsäga antagandet, att kvinnor kan ha en högre anmälningsbenägenhet än män. Som kommer att framgå avsnitt 7.6 266 av verkar dock ärenden som berör kvinnor vara av något lindrigare karaktär än ärenden som berör män.

7.3 Vart sjunde

klagomål handlar om bemötandeproblem

I både HSAN:s och Förtroendenämndens material går det att med hjälp av uppgifter om ärendetyp särskilja klagomål som enbart avser bemötandeproblem från de övriga klagomålen. I HSAN:s material klassificeras anmälningar som berör bemötande, information, intyg,

sjukskrivning och remiss som interaktionsärendenÅ Övriga ärende-

kategorier är behandlingsärenden, behörighetsärenden och s.k. formella

ärenden, där de sistnämnda avser joumalföring, sekretess och frågor kring utlänmande av journal.

Tabell HSAN: Antal anmälda ärenden per typ av klagomål och kön. 1993-1995.

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 255

Behandlingsärenden år den kategori klagomål dominerar i

som HSAN:s material. De står för cirka 80 procent missnöjet hos såväl av

kvinnor män. 58 procent behandlingsärenden berör vården

som av av

kvinnliga patienter. Interaktionsärenden utgör nästan 15 procent

av klagomålen från män och 12 procent från kvinnor. Inom denna ärendekategori står kvinnor för 52 procent klagomålen. av

Förtroendenämnden använder sig liknande klassificering ärenden.

av av

Förutom behandlingsärenden finns särskild kategori för klagomål

en

avseende omvårdnad. Kategorin bemötandeärenden inbegriper, förutom bemötandeproblem, även ärenden handlar dålig

som om

planering och brister i samarbete. Klagomål om felaktig eller bristfällig

information redovisas i särskild kategori. en

Tabell 3. FÖRTROENDENÃMNDEN I STOCKHOLMS LÄNS LANDS- TING: Antal ärenden per typ av klagomål och kön. 1993-1995.

Även hos Förtroendenämnden dominerar behandlingsärenden, dock mindre än hos HSAN. För kvinnor handlar det cirka 42 och om procent för män 39 procent alla klagomål. Omvårdnadsärenden utgör fem av procent av klagomålen från kvinnor och nio procent klagomålen från av män. Bemötandeärenden utgör 15 procent klagomålen från kvinnor av och ll procent från män. Andelen infonnationsärenden är cirka nio procent för såväl kvinnor män. som

Jämför man antal kvinnor och män inom olika ärendekategorier, visar det sig att kvinnor dominerar när det gäller bemötandeärenden och står för närmare 70 procent klagomålen kring allmänt bemötande. Av av

behandlingsärenden berör 64 procent vården kvinnliga patienter.

av

256 Rapporterade brister... SOU 1996: 133

Intressant nog finns det däremot en manlig dominans, både relativt sett och i absoluta tal, inom kategorin omvårdnadsärenden.

Exempel på bemötandeproblem

För att belysa karaktären av bemötandeproblemen har utredningen tagit del de skriftliga beskrivningar av bemötandeärenden som finns av hos Förtroendenämnden i Stockholms läns landsting. I dessa sammanfattar Förtroendenämndens tjänstemän patienters berättelser om hur de upplevt bemötandet i vården. Sammanfattningama innehåller inte vårdgivarens version.

Vi har gått igenom sammanfattningama bemötandeärenden inom allmänmedicin, allmän intemmedicin, gynekologi lobstetrik, Ortopedi och psykiatri. Nedan följer en rad exempel från dessa verksamheter. Vid val exemplen har strävat efter representativitet när det gäller av klagomålets tema och innehåll.

Andelen bemötandeärenden är störst inom allmänmedicin, där 30 procent av klagomålen från kvinnliga patienter och l7 procent av klagomålen från manliga patienter handlar om bemötandet. Fler kvinnor än män anser att de bemöts med en negativ attityd. Männen är framförallt missnöjda med väntetiden.

Ex: Kvinna, har tidigare fått remiss för sjukgymnastik Önskar få nu en ny remiss och har försökt få kontakt med sin husläkare. Fått besked om att hon skall ringa under telefontid. Anmälaren som går i skola kan ringa på förmiddagar utan har bett personal om att läkaren skall ringa upp på eftermiddagstid. Fått till svar att om hon är så pass bra att hon kan gå i skolan så behöver hon inte någon sjukgymnastik

Ex: Kvinna, besvär med värk sedan flera år. Arbetat som vårdare.

Sjukskriven sedan -95 husläkare. Vid möte med företagshälsomars av vården, F-kassan och representant från arbetsgivaren upplevde anmälaren att personalkonsulenten och läkaren motarbetade henne på alla sätt och att de bemötte henne oförskämt. Nytt möte är planerat till mitten av oktober och anmälaren oroar sig för vad som då kommer att hända.

Ex: Anmälaren har lång redogörelse angående hennes makes insänt en kontakter med vårdcentral. Maken har länge besvärats ryggbesvär och x av tidigare läkarbesök har endast resulterat i sjukskrivningar, men inga

undersökningar. Eftersom ryggbesvären blev värre ville mannen genomgå

en undersökning. Han är missnöjd med läkarkontakterna. Enligt makarna har sjuksköterskan bemött dem nonchalant och detta beror på att maken är

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 257

invandrare. För påskrivning av två sjukintyg fick maken betala 240 kronor.

Han fick hämta intygen hos receptionisten.

Inom gynekologi och obstetrik avser 21 procent av klagomålen

bemötandeproblem. Ofta anser patienten att hon blivit okänsligt

behandlad..

Ex: Kvinna var intagen på kvinnokliniken vid sjukhus x under en tid. Hon upplevde ovänligt bemötande och bristande omvårdnad. På rondema nonchalerade läkarna hennes närvaro. De pratade med varandra om henne. Hon kände sig som någon sorts försökskanin. Vid ett rondtillfälle hade läkaren resultat från ultraljudsundersökning kvinnan gjort. Läkaren en som presenterade resultatet för kandidaterna utan att prata eller säga något till kvinnan. Kvinnans enda möjlighet att prata med läkaren att stoppa var honom när han varpå väg ut från salen.

Ex: Kvinna ringer angående sin släkting förlöstes vid kvinnoklinik för som x några dagar sedan. Kvinnans förlossning blev mycket svår. Hon födde ett barn med missbildning. Den barnmorska /underläkare med och som var undersökte kvinnan strax före förlossningen med ultraljud uttalade plötsligt vid undersökningen: "Nä ...men ...va hemskt Vårdpersonalen lämnade därefter förlossningsrummet och kvinnan fick ligga utan personal eller någon i rummet att tala medi ca 20 minuter. Kvinnans upplevelser blev extra

fasansfulla genom det dåliga bemötandet.

Inom intennedicin avser 19 procent av ärenden som berör kvinnor och 16 procent av ärenden berör män bemötandeproblem. Kvinnor som klagar framförallt nonchalans och negativ attityd, medan män anser att deras behov blivit tillgodosedda.

Ex: Kvinna som av husläkare remitterats till sjukhus för att få hjälp med att

utreda sin diabetes. På sjukhuset läggs patienten in på en sal med flera

patienter. Hon har svårt att sova på grund av att det är oroligt på salen. En av hennes medpatienter klagar på hennes paijøm och får då flytta till ett eget rum. Patienten upplever att hon inte får den uppmärksamhet som hon känner att hon borde få. Kvinnan lämnar då sjukhuset och när hon gör det försöker personalen hålle henne kvar, undrar om de får göra det.

Ex: Maka till 69-årig man uppger att de åkte till akutmottagning p g a makens svåra smärtori bröstet. De anlände till sjukhuset vid 07. OO-tiden och

vid det tillfället fanns inga andra patienter i väntrummet. Makarna fick

av receptionisten besked om att det inte fanns läkare tillgängliga. "De sover och

det är snart skifte till dagpersonal. Om 1.5-2 timmar skulle doktor

ca en komma. Det gick bra att ta en kopp kajfe under tiden. " Makans fråga är: "Sika en patient med propp i lungan behöva vänta i två timmar för att få ca

tröja en läkare och ska det behöva gå fem timmar på sjukhuset innan någon

som helst behandling sätts in"

9 16-1235

258 Rapporterade brister... SOU 1996: 133

Inom psykiatrin avser 15 procent av klagomålen från kvinnliga och 12 procent från manliga patienter bemötandeproblem. I många anmälningar ges uttryck för allmänt missnöje med vården psykiatriska kliniker. Även klagomål på integritetskrärmande bemötande och svårigheter att få tag i rätt personal /kompetens förekommer.

Ex: 30-årig kvinna som anmäler att hon tycker att en kvinnlig psykiatriker vid x psykklinik betett sig konstigt mot henne. Läkaren förklarade att kvinnan hade depression som ligger i generna och att hennes lilla son kommer att vara patient om cirka 20 år. Talade också mycket om andra patienter, vilket kvinnan tyckte stred mot tystnadsplikten. Kvinnan kände sig inte deprimerad innan hon kom till läkaren men däremot efteråt.

Ex: Patientens mor ringde. Familjen har kontakt med en husläkare på x vårdcentral. Familjen begärde av husläkaren en remiss för att utreda om

sonen eventuellt lider av ångest. Från början avslag men efter pästötning

skrevs remissen. Det visade sig sedan att misstankarna om panikångest var befogade. Svaret dröjde länge, meddelades sedan direkt läkaren till men av

den unge sonen per telefon som blev mycket shockad.

Inom ortopedin finns exempel på både kvinnor och män som anser sig ha blivit nonchalant eller otrevligt bemötta. Elva procent av klagomålen från båda könen handlar om bemötandeproblem. Ofta sammanvävs temat med att patienten anser att dennes behov blivit tagna på allvar.

Ex: Kvinna opererad för skada i knät. Hon har blivit lovad att få besked om röntgenutlåtande inom två veckor. Då läkaren avhörts har hon själv vid

upprepade tillfällen sökt få kontakt med aktuell läkare på dennes telefontid utan resultat, bl a har telefontiden varit inställd och det har varit svårt att komma fram i växeln. Önskar hjälp få besked före besök hos sjuk-

att gzmnast.

Ex: Behandlad vid ortopedkliniken för brutet bätben. Har haft olika läkare varje gång. När gipset togs bort fick han besked att återkomma för röntgen.

När han kom för röntgen påstod läkaren att skadan måste vara läkt så någon röntgen behövdes inte. Läkaren friskskrev honom. Då smärtan kvarstod sökte patienten den läkare som tidigare gett besked om att handen skulle röntgas. Han ville dock inte kännas vid det utan betedde sig mycket otrevligt. Sa rent ut att patienten inte skulle springa där när han var friskskriven. Patienten vägrar betala besöket.

Generellt är det svårt att utifrån exemplen några större principiella se skillnader mellan klagomål från manliga och kvinnliga patienter. I många ärenden är det också svårt att skilja det allmänna bemötandet från det medicinska och omvårdnadsmässiga omhändertagandet.

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 259

En del exempel visar dock att det förekommer allvarliga bemötandefel i vården. Andra exempel tyder på att det som från vårdarens sida kan förefalla ett okomplicerat händelseförlopp, kan av patienten vara uppfattas annorlunda, särskilt om en och samma patient drabbas av upprepade brister i bemötandet. Det är också möjligt att tidsbrist och stress hos personalen kan ligga bakom det som patienten uppfattar som nonchalant bemötande.

7.4 Vilka verksamheter skador och

genererar

klagomål

Den aktuella analysen visar inte på några könsskillnader när det gäller vilken vårdnivå som genererar skador och missnöje. Däremot finns det stora skillnader mellan de fyra delmaterialen, sannolikt beroende såväl skillnader i verksamhetens karaktär som skillnader i registrering av uppgifter mellan de fyra instansema. Av de fyra databaserna är det enbart RiskDataBasen som har möjlighet att skilja ut sjukvården i särskilda boendefonner, dvs. sjukhem, ålderdomshem och servicebostäder, från övrig sjukvård. Ärenden berör dessa verksamheter som utgör betydande andel RiskDataBasens totala material, 53 en av procent av anmälningar som berör kvinnliga och 43 procent av anmälningar som berör manliga patienter. Man har noterat en ökning i antal ärenden från den kommunala verksamheten efter införandet ÄDELav reformen.

Av Patientförsäkringens ärenden har det stora flertalet genererats inom

akutsjukvården, inklusive den öppna mottagningsverksamheten vid

sjukhus. Dessa skador utgör 86 procent av ersatta skador hos kvinnor och 87 procent skador hos män. I HSAN:s material är det inte av möjligt att på ett tillgörlitligt sätt skilja mellan akutsjukvård och långtidsvård. Totalt avser cirka 71 procent av anmälningarna, från båda könen, sjukhusvård.

I förlroendenämndens material kommer 36-37 procent av ärendena, hos såväl kvinnor som män, från akutsjukhusen. En relativt stor andel av förlroendenänmdens material, cirka 40 procent hos både könen, berör bemötande eller behandling på vårdcentralema. I HSAN:s material är motsvarande andel 17-18 procent, i Patientförsäkringens och Risk- DataBasens material cirka fem procent.

260 Rapporterade brister... SOU 1996: 133

För att belysa om risken att drabbas bristfälligt bemötande eller av behandling är särskilt stor inom vissa medicinska verksamheter, ville jämföra antal ärenden inom olika kliniska specialiteter med nivån av vårdutnyttjande inom respektive specialitet. Statistiken vårdom utnyttjande är mest tillförlitlig för den slutna vårdens del. Nedan jämförs fördelningen av ärenden från akutsjukvården i Patientförsäkringens skadematerial med fördelningen av slutenvårdsutnyttj andet hos båda könen.

Tabell PATIENTFÖRSÃKRINGEN: Antal och andel ersatta skador inom akutsjukvård 1985-94 och andel vårdtillfällen 1993 Socialstyrelsens slutenvårdsregister, SVR. Per specialitet.

Kvinnor Män specialitet Patientförsäkring SVR Patientförsälcring SVR n proc proc n proc proc Allm. kirurgi 2136 25.1 15.6 1569 30.5 20.3

internmedicin

Det är tre stora verksamheter som i detta material står för merparten av de ersatta skadorna; allmänkimrgi, Ortopedi och hos kvinnor

gynekologi /obstetrik. Allmänkinirgin står för en fjärdedel av de

ersättningsbara skadorna hos kvinnor och en knapp tredjedel hos män.

l förhållande till slutenvårdsutnyttj andet genererar sålunda kirurgin en

relativt hög andel av skadorna. Ortopedin är dock den verksamhet som visar den största skillnaden mellan andel skador och vårdutnyttjande. 24 procent av de ersatta skadorna hos kvinnor och 29 procent hos män

SOU l 996: l 3 3 Rapporterade brister. 26 l

. .

har uppkommit inom ortopedisk verksamhet, medan ortopedin enbart står för 6 procent av slutenvårdsutnyttjandet hos båda könen. För allmän intemmedicin gäller motsatta förhållanden; specialiteten utgör 20-30 procent av slutenvårdsutnyttjandet, medan internmedicinens andel av de ersättningsbara skadorna bara är kring 5 procent hos båda könen.

Som vi närrmt tidigare avviker RiskDataBasens material från t.ex. Patientförsäloingens genom att ärenden som berör sjukvård i särskilda boendeformer utgör ungefär hälften totalmaterialet. När det gäller av alcutsjulcvården, står for tiondel skador/tillbud hos en av män och en något lägre andel hos kvinnor. Skador /tillbud i samband med ortopedisk verksamhet utgör 6-7 procent av materialet. Allmän intemmedicin uppvisar ungefär samma andelar, trots att både män och

kvinnor har ett betydligt högre vårdutnyttj ande inom denna specialitet.

Psykiatrin har en mer framträdande roll i RiskDataBasen än i

Patientförsälcringens material avseende akut sjukvård; cirka 12 procent

av ärenden som berör manliga och 8 procent ärenden berör av som kvinnliga patienter.

I HSAN :s totala material är allmänmedicin den verksamhet som genererar flest anmälningar; 19-20 procent av klagomålen hos både kvinnor och män. Allmänmedicinen åtföljs av psykiatrin som utgör nästan en femtedel av anmälningarna från både kvinnor och män. När det gäller vård på sjukhus, svarar ortopedin för 16 procent av anmälningar som berör kvinnor och 13 procent anmälningar berör män. av som

Även Förtroendenämnden i Stockholms län har en relativt hög andel av ärenden som berör psykiatrisk verksamhet, l5 procent klagomålen av från kvinnor och 18 procent av klagomålen från män. Gemensamt med HSAN:s material är också den relativt höga andelen ärenden från allrnänmedicinsk specialitet, 9 procent totalrnaterialet för kvinnor av och 10 procent hos män. Av de övriga specialitetema svara ortopedi för den största andelen och står för närmare ll procent ärendena, när av allmänmedicin och tandvård exkluderats från materialet.

I alla de fyra delmateiialen utgör gynekologi och obstetrik stor andel en av ärenden för kvinnorna, dock överstiger dess andel inte specialitetens andel av slutenvårdsutnyttjandet, 22 procent. I Patientförsäkringens material avseende alcutsjulwården utgör gynekologi och obstetrik 21 procent av de ersätta skadorna. I RiskDataBasens och HSAN:s material avser cirka l 1 procent ärendena för kvinnor problem inom av gynekologi och obstetrik, allmänmedicin och tandvård exkluderas om

262 Rapporterade brister... SOU 1996: 133

från beräkningen. Motsvarande siffra i Förtroendenänmdens material är ännu lägre, sex procent.

Jämförelsen mellan procentuella andelar ärenden och specialiteterav nas andelar av vårdutnyttjande innebär en uppenbar svaghet, i och med att statistiken inte omfattar vårdutnyttjandet inom den öppna värden. Därför har t.ex. inte kunnat göra någon jämförelse beträffande allmänmedicin. När det gäller specialiteter allmänkimrgi, ortopedi, som intemmedicin mm. försvåras jämförelsema av att slutenvårdsutnyttjandet generellt sett står för en krympande andel av det totala vårdutbudet. Detta påverkar dock jämförelsen bara i den mån andelen öppenvård varierar mellan de olika specialitetema.

Om man i stället för fördelningen av skador, tillbud och klagomål analyserar andelen kvinnor och män inom olika specialiteter, återkommer med några få undantag mönstret med 60 procent kvinnor - och 40 procent män. Inom gynekologi och obstetrik är naturligtvis de flesta kvinnor, även om några få ärenden bokförts på män, sannolikt gossebam som skadats i samband med förlossning. Likaså är det, mot bakgrund av könsspecifik sjuklighet och vårdutnyttjandemönster, naturligt att t.ex. majoriteten av ärenden inom urologi avser män.

Skillnaderna mellan män och kvinnor är inte lika entydiga inom ortopedi. I Patientförsäloingens material står kvinnor för 58 procent av sådana ärenden, men i RiskDataBasens material för 51 procent. För allmänkimrgin är motsvarande andelar 58 procent hos Patientförsäkringen och 54 procent i RiskDataBasen. Av ärenden inom internmedicin avser 55 procent kvinnor hos Patientförsäkringen och 49 procent i RiskDataBasen. En förklaring till att kvinnodorninansen är svagare i RiskDataBasens än i Patientförsäkringens material kan vara skilda anmälningsrutiner, då anmälan till Patientförsäkringen görs av patienten eller hennes anhöriga medan ärenden till RiskDataBasen aktualiseras genom anmälan från vårdgivarens sida.

7.5 Medicinska

problem som drabbar kvinnor

respektive

män

I Patientförsälcringens material är det möjligt att analysera skadeorsaker, dvs. vilken typ av medicinsk åtgärd eller olycka lett till som den aktuella skadans uppkomst. Tidigare analyser har visat att

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 263

behandlingsskador relaterade till operation, anestesi, förlossning etc.,

där behandlingsåtgärden är direkt orsak till skadan, är den till antalet största gruppen. För att ersättning skall lämnas krävs att det rent objektivt hade varit möjligt att undvika skadan utan att andra liknande risker uppkommit. Diagnosskada, vanligen fördröjd diagnos, ersätts om

ett iakttagbart symptom borde ha uppmärksammats och därmed lett till

andra slutsatser så att skadan kunnat undvikas. Både när det gäller diagnos- och behandlinsskador relateras bedömningen till en praxis motsvarande den erfarna läkarens. I Tabell 5 redovisas de vanligaste skadeorsakema i Patientförsäkringens material under de båda tioårsperiodema.

Tabell PATIENTFÖRSÄKRINGEN: De vanligaste skadeorsakerna per kön. Perioder 1975-84 och 1985-94.

/punkt/vaccin. Infusion 205 2.1 144 2.8 150 1.7 129 2.4 /transfusion Gips, bandage 117 1.2 86 1.7 161 1.8 100 1.9

Drygt hälften av alla ersatta skador har uppstått i samband med operation. Det har skett en ökning av operationsskador både i absoluta och relativa tal från den första till den andra perioden. Samtidigt har skador relaterade till anestesi minskat från omkring 10 procent till 8 procent hos både kvinnor och män. Detsamma gäller andelen skador till följd av olycksfall där det skett en minskning med 10-14 procentenheter från den första perioden till den andra. Den största minskningen har skett hos kvinnor som gått ned från 21 procent till 7 procent. Tyvärr kan minskningen inte sättas i samband med minskad skaderisk, utan beror

264 Rapporterade brister...

istället på ändrad försäknngspraxis, som innebär att vissa fallolyckor i vården ligga inom för den beräknade risken och numera anses ramen därmed inte försäkringen. ersätts av

Både antal och andel skador relaterade till diagnostik har ökat. En

högre andel skador hos män än hos kvinnor har bristfällig diagnostik

av

som orsak, 21 procent jämfört med 16 procent under den senaste tioårsperioden. En detaljerad genomgång ärenden berör kvinnor

mer av som

visar att drygt hälften av de diagnostiska skadorna uppkommer vid

klinisk diagnostik. Den största andelen av dessa ligger inom åldersgruppen 20-64 år. Detsamma gäller anestesi. Narkos med intubation än 70 procent anestesiskadoma. Under kategorin genererar mer av

operation utgörs de största posterna av operation på kvinnliga genitalia, cirka 17 procent, och operation leder och mjukdelar, cirka ll

procent skadorna Dessa siffror hela perioden 1975 till 1994. av avser

Även hos män domineras diagnostiken den kliniska diagnostiken av med än hälften alla ärenden. Anestesin toppas av narkos med mer av

intubation, som står för nmt 74 procent av anestesiskadoma. Operation på leder och mjukleder utgör cirka 15 procent av operationsskadoma

och skador på skelett vid sjukdom cirka l 1 procent. Även här genereras den största andelen skadorna i ålderskategorin 20 till 64 år. av

I Patientforsälcringens material ingår också för varje skada uppgift om skadeejfekt. konsekvenser för

Med detta avses skadans medicinska

patienten. Vissa skadeeffekter hänvisar till skadans etiologi och pato-

genes orsaksmekanismer, andra till den slutgiltiga skadans lokalisation. Fördelningen av Patientförsälcringens material på de vanligaste skadeeffektema redovisas i Tabell Av denna framgår att skada på nerver eller centrala nervsystemet CNS är den vanligaste skadeeffekten för både män och kvinnor, särskilt under den senaste tioårsperioden. För kvinnor utgör skador på nerver eller centrala nervsystemet då cirka 20 procent av samtliga skador och för män ett par

procentenheter mindre. Den markanta ökningen kan eventuellt förklaras av skador samband med frakturer, punktioner, skopier och andra s.k. minimalt invasiva ingrepp.

Den vanligaste skadeeffekten hos båda könen under perioden 1975sårinfektion. Sårinfektioner har sedermera minskat i antal, och 1984 var framförallt har infektioners andel av ersättningsbara skador sjunkit.

Under den senare perioden står sår-infektioner för 12 procent av de

ersatta skadorna hos kvinnor och 16 procent hos män. Det har visserligen förekommit vissa regeländringar över tiden, men den gynn-

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 265

samma trenden kan också avspegla resultat från aktivt kvalitetssäkringsarbete inom de opererande specialitetema.

Tabell 6. PATIENTFÖRSÄKRINGEN: De vanligaste skadeeffektema per kön. Perioder 1975-84 och 1985-94.

Period 1975-1984 Period 1985-1994 Skadeelfekt Kvinnor Män Kvinnor Män n proc n proc n proc n proc Skadapånerv 1330 13.6 896 15.2 2556 20.6 1380 18.9 /CNS Sárinfektion 1553 15.8 1302 22.1 1504 12.1 1151 15.8 Skadapåske- 1458 14.9 615 10.4 1057 8.5 512 7.0 lett och leder Tandskada 1323 13.5 783 13.3 905 7.3 587 8.1 Försämrad 449 4.6 343 5.8 1367 11.0 931 12.8 grundsjukd.

Andra betydande skadeeffekter för både män och kvinnor är skada på skelett och leder samt skada på tänder. Dessa skadetyper är något vanligare hos kvinnor än hos män och de har minskat ungefär lika mycket för båda könen. Försämrad grundsjukdom är däremot en

skadeeffekt som hos båda könen ökat mycket kraftigt från den första

tioårsperioden till den andra perioden. Denna kategori står numera för 11-13 procent av skadorna.

Jämfört med ovanstående stora kategorier, avser övriga skadeeffekter enbart mycket små andelar av skadorna. I några av de mindre kategorierna finns dock intressanta skillnader mellan män och kvinnor. En sådan skadeeffekt är smärttillstånd, som står för drygt en procent av skadorna och där kvinnor utgör över 70 procent av de drabbade. Ett extremt exempel överrepresentation av kvinnor finns inom kategorin psykisk skada, där 48 av de totalt 54 ersatta skadorna avser kvinnor.

Exempel skadeeffekter med manlig dominans utgörs av kategorierna sepsis blodförgiftning, med 59 procent män, och övrig smitta, 53 procent män. I den mycket lilla kategorin HIV/AIDS smitta, är hälften av de 82 patienterna kvinnor, hälften män. De flesta av dessa skador inträffade under perioden 1975-84.

266 Rapporterade brister...

7.6 Konsekvenser vården av brister i

I Patientförsäkringens material kan analysera de ersättningsbara man skadornas konsekvenser för berörda patienter genom att på skadorse

nas allvarlighetsgrad, reservtyp . För varje skada registreras uppgift

om reservtyp tidigt under skaderegleringen för att ge information om

skadans svårighetsgrad och hur stora monetära belopp skall

som av-

sättas reserveras för ersättning. Eftersom det handlar om prognostisk

information kan uppgift om reservtyp ändras allt efter handläggaren får nya uppgifter om skadan. De slutgiltiga uppgifterna finns i registret

först efter skadans slutreglering, vilket i vissa fall kan ske flera år efter ersåttningsbeslutet.

I Tabell 7 redovisas fördelningen skador på de reservtypema,

av sex av vilka reservtyp 1 är lindrigast övergående skada lett till kort - som sjukskrivning och reservtyp 6 allvarligast skada lett till döden. - - som

Tabell PATIENTFÖRSÄKRINGEN: Antal ärenden reservtyp och per kön. Perioder 1975-84 och 1985-94.

Period 1975-1984 Period 1985-1994

Reservtyp Kvinnor Män Kvinnor Män n proc n proc n proc n proc sjukskrivning 2637 26.9 1519 25.7 1083 8.7 607 8.3 3 mån.

sjukskrivning 3620 36.9 1963 33.3 6008 48.4 3209 44.0 3 3 mån.

Invaliditet 2398 24.5 1539 26.1 4240 34.2 2534 34.8 1-15 procent

Invaliditet 621 6.3 430 7.3 553 4.5 454 6.2 16-30 procent

Invaliditet 329 3.4 236 4.0 309 2.5 248 3.4 30 procent

Dödsfall 197 2.0 215 3.6 173 1.4 208 2.9

De flesta skador hos såväl kvinnor män leder till övergående skada som

med sjukskrivning. En jämförelse mellan den förra

och den senare perioden visar emellertid att andelen skador med övergående konsekvenser har minskat, för kvinnor från 64 till 57 procent och för män

Rapporterade brister... 267

från 59 till 52 procent. Man bör dock beakta att sjukskrivningspraxis inte nödvändigtvis varit enhetlig över tiden.

En något högre andel av de ersatta skadorna hos kvinnor än män är av övergående natur, medan något fler skadorna hos män leder till av permanent invaliditet eller död.

Detta avspeglas i könsfördelningen inom de olika reservtypema. Till skillnad från den allmänna procentuella fördelningen 60/40 mellan kvinnor och män, 65 procent de övergående skadorna avser av

kvinnliga patienter, medan 51 procent av skador som lett till allvarlig

invaliditet eller död drabbat kvinnor. När det gäller skador som lett till dödsfall avser 55 procent av skadefallen manliga patienter.

I RiskDataBasen beskrivs skadans /tillbudets allvarlighetsgrad med uppgift om risknivå . Risknivån avser hur handläggarna värderar risken för patienten om en likartad händelse, som den som anmälts, skulle inträffa på nytt. De allvarligaste risknivåema är livsfarlig skada eller svår bestående invaliditet samt bestående försämring av livskvaliteten. De tre lindrigare kategorierna är: inga konsekvenser för

patienten; konsekvenser kan bedömas i praktiken lindriga och därför

svårbedömda skador /tillbud; samt övergående obehag.

Tabell RISKDATABASEN: Antal ärenden per risknivå och kön. 1/1 1992-27/2 1996.

svår best. invaliditet

Även i RiskDataBasens material är en högre andel skador /tillbud hos män än hos kvinnor förknippade med allvarliga konsekvenser. 22 procent av skador /tillbud hos manliga patienter jämfört med 17 procent hos kvinnliga patienter avser livsfarliga konsekvenser, bestående invaliditet eller bestående försämring patientens livskvalitet. av

268 Rapporterade brister...

7.7 Diskussion och slutsatser

All hälso- och sjukvårdsverksamhet är förknippad med risker. Antal rapporterade skador och klagomål bör ses mot bakgrund av att antalet intagningar på sjukhus årligen överstiger 1.5 miljoner och antalet

läkarbesök 20 miljoner. Den ökning i antal anmälningar till t.ex. Patientförsälcringen, som skett på senare år, har oftast inte tolkats som ett uttryck för försämringar av vårdens kvalitet, utan avspeglar

åtminstone delvis ökad medvetenhet hos allmänheten om möjligheterna

att få stöd, hjälp och ersättning när något i vården inte fungerat enligt förväntningarna. Studier av fördelningen av klagomål och skador på olika verksamheter kan emellertid meningsfull information

ge om

trender i problem och brister, oavsett förskjutningar i anmälningsbenägenhet.

-

I samtliga fyra dehnaterial står kvinnor för cirka 60 procent och män

för 40 procent av anmälningarna. Könsfördelningen i totalmaterialen förklaras enbart könsspecifika verksamheter, såsom gynekologi

av /obstetrik, utan samma procentuell fördelning förekommer i de flesta

verksamheter. Detta torde hänga ihop med att kvinnor utnyttjar

mera

vård inom de flesta specialitetema, när även öppenvårdsutnyttj andet tas med i beräkningen.

Såsom beskrivits i Kapitel har könsskillnader i värdutnyttj ande å sin sida ett antal underliggande bestämningsfalctorer. Av dessa faktorer har t.ex. kvinnors längre livslängd samband med att det oftare är kvinnor

som drabbas av skador och tillbud inom sjukvård i särskilda boendeformer. I RiskDataBasen avser en särskilt hög andel, 66 procent, av

ärenden inom denna verksamhet kvinnliga patienter. Vår

sammanställning ger emellertid få hållpunkter för att det skulle finnas opropor-

tionerligt många skador och klagomål i vården av äldre i relation till de

äldres vårdutnyttjande. Här bör man dock beakta att det kan lättare vara för medelålders yrkesverksamma individer att initiera anmälan till olika

instanser än vad det är for äldre, kanske långvarigt sjuka patienter. Det

är därför angeläget att dessa frågor belyses närmare t.ex. av den statliga utredningen om bemötandet av äldre i vård och omsorg.

De kirurgiska specialitetema flest patientskador i relation till

genererar

vårdutnyttjandet både hos kvinnor och män. Särskilt inom ortopedi registreras många skador. Man får dock ta hänsyn till att stora delar

av

ortopedisk verksamhet bedrivs inom öppenvård. Vid stora operativa ingrepp leder misslyckanden ofta till lättdefinierade konsekvenser och

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 269

för vissa skador, t.ex. i samband med höftledsplastik, finns det också

väletablerad ersättningsrutin. Därutöver kan orealistiska förvänten ningar avseende sjukvårdens möjligheter att bota och lindra bidra till det stora antalet anmälningar. Här har emellertid vårdens representanter skyldighet att informera och samråda med patienten, för att ge en realistisk vid olika behandlingsval. bild av sjukdomsprognosen

Kvinnors relativa andel ärenden är några procentenheter större bland

av ersättning från Patientförsäkringen de ärenden som lett till påföljder eller disciplinpåföljd från HSAN än bland de anmälda ärendena. - Patientförsäkringens och RiskDataBasens material visar emellertid att något högre andel skador hos män än hos kvinnor lett till en av allvarliga konsekvenser, såsom svår bestående invaliditet eller dödsfall.

Detta kan eventuellt förklaras att vissa kirurgiska °högriskingrepp,

av t.ex. inom thoraxkirurgi, är vanligare hos män.

All mänsklig interaktion är känslig för missförstånd i situationer där den parten i sjukvården patienten befinner sig i underläge i ena - -

termer kimskap och påverkansmöjligheter. Därtill kan kvinnans

av underordnade ställning i samhället göra att relationen mellan patient och vårdare är särskilt känslig när det gäller just bemötandet av kvinnliga patienter. Klagomål bemötandeproblem utgör som avser rena l l-l5 alla anmälningar till HSAN och Förtroendenämnden. procent av Därutöver nio Förtroendenämndens material klagomål avser procent av på information, också kan betraktas som en del av det allmänna som bemötandet. Kvinnor dominerar bland bemötandeärenden hos Förtroendenänmden, medan dominansen är svagare i HSAN:s material. Några entydiga slutsatser könsskillnader i bemötande kan således om inte dras.

Andelen bemötandeärenden är störst inom allmänmedicinsk verksam-

het. Detta kan ha samband med att riskabla kirurgiska m.m. ingrepp är mindre vanliga inom allmänmedicin, medan välfungerande, ofta

en

långvarig, patientkontakt kan ha stor betydelse för vårdens resultat.

Generellt gäller att det i många Förtroendenämndens ärenden är av svårt att skilja mellan problem och brister i allmänt bemötande från brister i medicinskt omhändertagande. Som nämnt tidigare utgör en väl fungerande relation mellan patient och vårdgivare, inklusive ett gott och bekräftande bemötande nödvändiga förutsättningar för ett lyckat omhändertagande och riktiga behandlingsbeslut. Kvaliteten i de

kliniska enskild patient kan också påverka hur

beslut som fattas om en patienten uppfattar bemötandet i stort.

270 Rapporterade brister... SOU 1996: 133

En del exempel från Förtroendenämndens material visar emellertid att det förekommer allvarliga bemötandefel i vården. Andra exempel tyder att det som från vårdarens sida kan förefalla ett okomplicerat vara

händelseförlopp, kan av patienten uppfattas annorlunda, särskilt

om en och samma patient drabbas upprepade brister i bemötandet. Det är av också möjligt att tidsbrist och stress hos personalen kan ligga bakom det som patienten uppfattar nonchalant bemötande. som

Vår genomgång av material från de fyra datakälloma visar det här att finns värdefull information att hämta med tanke på återföring av erfarenheter från misslyckanden i vården till vårdpersonal och de verk-

samhetsansvariga. Den aktuella sammanställningen illustrerar nyttan

av att kombinera information från de olika registren kring och en

samma ñågeställning, för att få en allsidig bild av problemens karaktär

och omfattning.

Det är angeläget att de fyra instansema har möjlighet att utveckla

gemensamma strategier för återrapportering missnöje, skador och

av tillbud i vården. Som en del detta bör återkommande redovisning av en

av könsspecifika trender ingå. En annan strategi värd att utveckla är kvalitativa redovisningar typfall när det gäller missnöje, skador

av och tillbud hos kvinnor respektive män.

8 Faktorer bakom skillnader i

bemötande och

behandling

Sammanfattning; Fenomen och faktorer påverkar bemötande som och behandling och redovisas i detta kapitel är samhälle och som kultur, patientens/läkarens kön, språk och kommunikation samt sjukvårdens organisatoriska uppbyggnad. Kapitlet inleds med ett avsnitt bygger på utredningens enkät. som De faktorer där, i större utsträckning än kön, påverkar vad som patienter bemötande och vård, är deras ålder, hur de upplever anser om sitt hälsotillstånd och deras utbildningsnivå. Faktorer som patientens

civilstånd, typ av besökt mottagning och personalkategori samt

vårdgivarens ålder uppvisar skillnader i patienternas åsikter både inom dessa och mellan könen. Ibland är skillnaderna avsevärda och grupper manar till analys och åtgärder. Av vår redovisning framgår det hur viktigt det är att betrakta sjukdom i ett kulturellt sammanhang. Uppkomsten av lidande kan finnas i livssituationen, men det legitima uttrycket sker ofta genom

kroppens språk. Med denna utgångspunkt kan mötet med sjukvården

bli tolkningsprocess leder bort från ett möjligt läkande. Svaren en som

på lidandet söker provtagningar etc. och inte "utanför

man genom kroppen". Kommunikationen mellan läkare och patient kan betraktas som

starkt asymrnetrisk, det vill säga att den ena parten har ett övertag när det gäller expertkunskap och påverkansmöjligheter. Interaktionen

mellan patient och vårdare återspeglar därför de maktförhållanden som råder mellan könen i samhället och kvinnors underordning riskerar att leda till sämre förutsättningar för vård och den fonn av aktivt deltagande i beslut den behandlingen hälso- och sjukvårdsom egna som lagen föreskriver. Även det biomedicinska språket dominerar medicinsk vetensom skap lämpar sig dåligt för kommunikation i praktiska vårdsammanhang. Samtal med människor om deras hälsa i den kliniska praktiken

riskerar att hamna långt ifrån deras personligt grundade erfarenheter

och förståelse och därmed försämra möjligheterna att delta i beslut om den vården. Forskningen tyder på att även i detta avseende egna riskerar kvinnor att missgynnas att deras sätt att beskriva och genom

272 Faktorer bakom skillnaden bemötande... SOU 1996: 133

uppleva ohälsa i många fall har svårare att vinna acceptans i snäv en biomedicinsk förståelse av hälsa/ohälsa. Manliga och kvinnliga läkare använder olika kommunikativa strategier, vilket påverkar bemötandet och behandlingen. Manliga och

kvinnliga läkare fattar olika beslut i jämförbara situationer. Avsnittets

exempel visar att kvinnor och män i viss utsträckning får olika

läkemedelsförskrivning, vilket kan få oönskade konsekvenser.

Interaktionen i vården behöver ägnas ökad uppmärksamhet så att förståelsen härför fördjupas. Därmed kan vårdpersonal motiveras för att vid behov ändra sitt beteende så att jämlikhet i bemötande och

vård främjas. Den svenska forskningen vårdsamtal är ringa och

om avser främst kommunikation mellan patient och läkare. Detta kan ses som uttryck för en klar hierarki som inte är könsmässigt neutral.

Sista avsnittet beskriver teorier kring hur personalens köns-

sammansättning och makthierarkin i hälso- och sjukvården kan bygga murar mellan arbetskamrater olika positioner och olika kön. av

Konsekvensen för sjukvårdsorganisation kan bl.a. bli att energi tas

en från verksamheten. En hypotes är att mindre hierarki kan kanalisera energi från konflikter mellan personalgrupper till ökad kapacitet hos personalen att bemöta patienterna.

Flera olika fenomen och faktorer kan inverka att skillnader i bemötande och behandling uppstår generellt och visavi kvinnor och män. Kapitlet inleds med ett avsnitt hur patienter upplever hälso- och om sjukvården och hur olika patient- och vårdgivarkaralcteristika som kön,

ålder, besökt personalkategori etc. inverkar på synpunktema. Avsnittet

är baserat utredningens enkätstudie. Därefter refereras resultat från olika discipliners forskning beträffande faktorer har betydelse för som utfallet av vård och bemötande. I ett separat delbetänkande kompletteras de här redovisade studierna med forskningsteoretiska utgångspunkter bl.a. från antropologisk och sociologisk forskning med

inriktning mot könsteoretisk forskning genusforskning samt forskning

om bekräftande bemötande i vården J ämställd vård. Möten i vården

ur ett tvärvetenskapligt perspektiv, SOU 1996:134.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 273

8.1 Betydelsen av patient- och vårdgivarkarakteristika

Sammanfattning: Utredningens enkätundersökning om hur kvinnor och män upplever besök vid mottagningar i hälso- och sjukvården har även studerat patientsynpunktema utifrån olika andra variabler än kön. Beträffande kön är likheterna större än skillnaderna ifråga om kvinnors och mäns bedömning av behandling och bemötande. Hälsa och ålder spelar större roll för hur man bedömer behandling och bemötande. Ju bättre bedömer sin hälsa nöjdare är oavsett kön. Även man man åldern spelar en stor roll för vad män och kvinnor anser. Yngre män och kvinnor är mer negativa än äldre. De som är mest missnöjda är män som besökt akutmottagningar, ensamboende män och män som besökt unga vårdgivare. De utlandsfödda, särskilt kvinnorna, är också mindre nöjda. Gynekologer är de som får bästa omdömet jämfört med de övriga studerade personalkategoriema och det skiljer sig signifikant från kvinnornas omdöme hela läkargruppen. om Det är väsentligt att fortsätta att studera skillnaderna mellan könen och hur ålder, hälsa m.m. kan påverka dessa skillnader. Enkätmetoden för att brett fånga upp problem måste kompletteras med olika kvalitativa studier där problemens art kan analyseras djupare. Det är också viktigt att ansvariga i hälso- och sjukvården blir uppmärksamma på vilka grupper som är mest missnöjda med behandling och bemötande så att förbättringar kan vidtas.

Här redovisas, ur patientens synvinkel, hur olika patient- och vårdgivarkarakteristika påverkar deras upplevelse av bemötande och vård. Resultaten baseras på utredningens enkät. Först ges en kort resumé av

de huvudsakliga resultaten från enkätstudien totalt sett se avsnitt 6.3.

Kort resumé av resultaten totalt sett Det är få statistiskt signifikanta skillnader mellan kvinnors och mäns synpunkter på medicinsk behandling och bemötande. Både kvinnor och män anser att det är allra mest betydelsefullt att få rätt diagnos, att bli bemött med respekt och bli tagen på allvar, att få bästa möjliga medicinska behandling, att få ärliga och uppriktiga svar samt att mottagningen har nödvändig utrustning. Studiens kvalitetsaspekter har genomgående aningen större betydelse för kvinnorna än vad de har för männen.

274 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: l 33

Både män och kvinnor tycker att ett positivt bemötande är lika viktigt i alla åldrar utom i den näst äldsta för kvinnor och i den äldsta för män, där man anser att bemötandet är något viktigare. De tycker att den som medicinska behandlingen är allra viktigast är både män och kvinnor i åldersgruppen 35-49 år.

Samma kvalitetsaspekter bedöms både kvinnor och man ha lägre

av kvalitet jämfört med hur viktiga de anses vara. Det är främst att få tillfredsställande information vilka alternativ till behandling om som finns, möjlighet att diskutera och delta i beslut val behandling. om av

Den största skillnaden mellan vad som anses betydelsefullt och upplevd kvalitet finns bland kvinnor i den yngsta åldersgruppen och gäller information och beslutsdeltagande i medicinsk behandling. Även männen i den yngsta åldersgruppen uppvisar större skillnad här än bland de äldre. I den äldsta åldersgruppen är skillnaden både mellan könen och mellan betydelsefullhet och faktisk kvalitet liten eller obefmtlig.

Knappt 20 procent har blivit arga eller besvikna vid besöket ungefär lika för kvinnor och män i genomsnitt och huvudsakligen på samma saker, nämligen bemötandet, väntetiden och sådant har med den som medcinska behandlingen att göra. Män klagar dock något än mer

kvinnor på väntetiden. Det var stora skillnader mellan åldersgruppema,

drygt en fjärdedel bland de yngsta hade blivit och besvikna mot arga endast sex procent bland de äldsta.

Många likheter mellan könen skillnader mellan men

åldersgrupper och andra undergrupper

Som framgår av redovisningen tyder resultaten på att likheterna ovan mellan könen är större än skillnaderna. Både den medicinska behandlingen och bemötandet får för båda könen lägst betyg i den

yngsta åldersgruppen och högst i den äldsta åldersgruppen. Undantag

är männens bedömning av den medicinska kvaliteten skiljer sig som mindre mellan åldersgruppema. Speciellt frågan om man blivit positivt bemött har ett starkt samband med åldern, äldre positivare, medan

inga könsskillnader finns inom någon åldersgrupp.

Skillnader kan även mellan andra undergrupper. De undergrupper ses som studerats förutom ålder är älvskattad hälsa, civilstånd, besöks-

anledning, typ av mottagning som besökts, besökt personalkategori, vårdgivarens kön och ålder samt besökamas etnicitet, utbildning och

sysselsättning.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 275

Samma undergrupper framträder i relation till flera olika frågeställningar. Vi kan börja med att studera i vilken omfattning kvinnor och män blivit och besvikna vid besöket. arga

De som är mest arga och besvikna är i nämnd ordning män som besökt akutmottagningar, män besökt yngre vårdgivare och män som som har sämst hälsa. Det rör sig om mellan 36 och drygt 30 procent män. De båda förstnämnda skiljer sig signifikant både jämfört arga med kvinnorna i motsvarande undergrupper och jämfört med, i det här fallet, andra typer av mottagningar och vårdgivare som är medelålders/ äldre. Inga könsskillnader finns i kritiken mot medelålders/äldre vårdgivare till skillnad mot för de yngre. Skillnaden i andelen arga mellan män med sämst och bäst hälsa och mellan könen är inte signifikant.

Män besökt vårdcentraler klagade i något mindre omfattning i som förhållande till kvinnorna. Kvinnor besökt så kallade övriga typer som av mottagningar klagar allra minst. I övriga mottagningar ingår privatläkarpralctik, företagshälsovård och typ av mottagning. För män arman och kvinnor som besökt andra mottagningar ligger klagomålen runt medelvärdet på knappt 20 procent.

Utlandsfödda kvinnor, ensamstående män och högskoleutbildade män klagar även de i större omfattning 26 procent. För utlandsfödda kvinnor är skillnaderna mindre i jämförelse med utländska män än jämfört med svenska kvinnor. Ensamstående män klagar lika mycket än motsatta könet jämfört med samboende män. Skillnaden mer som mellan högskoleutbildade och grundskoleutbildade är klart större än mellan könen där även kvinnorna klagar något mer än genomsnittet.

Pensionärer klagade minst av alla och det finns inga könsskillnader. Andra klagar i lägre grad än medelvärdet är de besökt sjuksom som

sköterska. Övriga ligger runt medelvärdet för arga och besvikna, det

vill säga knappt 20 procent för båda könen.

Vi har vidare studerat undergruppema i relation till de båda översiktsfrågoma om man fick bästa möjliga medicinska behandling och om man bemöttes på ett positivt sätt av den man främst besökte. Analysen har gjorts på det bästa och det sämsta svarsaltemativet på den fyrgradiga skalan eftersom de största avvikelsema finns där. Av nedanstående tabell framgår de mest framträdande resultaten när det gäller graden instämmande i påståendet att ha fått bästa möjliga medicin av ska behandling såvitt den tillfrågade älv kan bedöma.

276 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

Tabell Andel patienter som instämmer helt eller inte alls i påståendet "Fick bästa möjliga medicinska behandling". Stämmer Stämmer Medelvärde av precis inte alls den fyrgradiga °/o % °/o °/o skalan Män Kvin- Män Kvin- Män Kvinnor nor nor TOTALT 48 56 6 5 3,2 3,4 CIVILSTÅND Ensamboende 33 55 6 6 2,9 3,3 Samboende 52 56 6 5 3,3 3,4 HÄLSA

MOTTAGNING

PERSONAL- KATEGORI

De bådamellerstasvarsalternativen"stämmer ganskabra" och "stämmer något så när " är utelämnadeeftersom awikelsema är minst där.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 277

Man kan konstatera att de flesta värdena i svarsaltemativet "stämmer precis" ligger omkring eller över medelvärdet för alternativet. De lägsta

värdena både kvinnor och män med sämst självskattad hälsa,

avser

ensamboende män och män besökt så kallade övriga personal-

som

kategorier arbetsterapeut, kiropraktor/naprapat, homeopat, zonterapeut

eller annan. Bland dem är det betydligt färre som håller med om, att

det "stämmer precis" att de fått bästa möjliga medicinska behandling.

När det gäller ensamboende män är skillnaden signifikant både i förhållande till ensamboende kvinnor och samboende män. Skillnaderna i bedömning mellan bra och dålig hälsa är signifikanta både bland män och bland kvinnor.

De två förstnämnda förekommer även bland dem som gmppema ovan blivit och besvikna. Liksom där är det ett samband mellan mest arga

bra och dålig hälsa och eller mindre positiva synpunkter, vilket

mer gäller båda könen. 12 respektive 9 procent av män och kvinnor med sämst hälsa dessutom att det "inte stämmer alls" att de fått bästa svarar möjliga behandling.

När det gäller synpunkter på medicinsk behandling i relation till olika personalkategorier har således övriga personalkategorier fått den

förhållandevis lägsta bedömningen och män. Skillnaden är signiav fikant både i förhållande till kvinnor besökt dessa kategorier och som

till andra kategorier männen besökt. Gynekologerna är de som får

som absolut bästa omdöme och det skiljer sig signifikant från kvinnornas

omdöme läkargnippen totalt sett där även gynekologema ingår.

om

Männens bättre omdöme sjuksköterskorna beträffande medicinskt

om

inriktade åtgärder skiljer sig signifikant från kvinnornas omdöme om

sjuksköterskorna. Det bör noteras att betydligt färre män har blivit

föremål för någon medicinsk åtgärd från sjuksköterska 34 procent jämfört med kvinnorna 60 procent.

Männen besökt alcutmottagningar och tidsbeställda specialistsom mottagningar vid sjukhus är även de något mindre benägna av svara att

det stämmer precis att de fått bästa möjliga medicinska behandling. De uppvisar inte lika stora skillnader gentemot andra mottagningar som gentemot kvinnorna vid motsvarande mottagningar. Skillnaden gentemot kvinnor besökt tidsbestämda specialislmottagningar vid

som

sjukhus är signifikant, liksom skillnaden mellan kvinnornas bedömning dessa mottagningar är bättre jämfört med vårdcentraler.

av som

Vårdcentralema uppvissar ingen signifikant skillnad mellan könen beträffande synpunkter den medicinska vården. Den obetydliga

skillnad finns är snarare till männens fördel. som

278 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

Bemötande Påståendet om att ha blivit positivt bemött visar liknande resultat

beträffande undergruppema i de föregående jämförelsema. Nivån

som på de som instämmer precis är högre för bemötandet än för den medicinska kvaliteten 6l-67 procent. De skiljer sig signifikant som ut

är främst männen på akutmottagningar, ensamboende män och män

som besökt yngre vårdgivare. De instämmer betydligt mindre i att bemötandet var positivt. Förutom att det är skillnader mellan undergruppema uppstår också skillnad genemot kvinnorna i motsvarande en undergmpper.

Män och kvinnor är lika nöjda med bemötandet på vårdcentralema och med bemötandet ñån medelålders/äldre läkare. Resultaten ligger i båda fallen runt medelvärdet för påståendet att det stämmer precis. Bemötandet från sjuksköterskor bedöms något bättre än medelvara värdet för båda könen och i synnerhet kvinnorna. För kvinnornas del av är detta ett mycket bättre resultat jämfört med deras omdöme de om medicinskt inriktade åtgärderna från sjuksköterskorna.

Kvinnor och män har grundskoleutbildning är något nöjda än

som mer gymnasieutbildade och skillnaden är signifikant för kvinnorna.

Diskussion och slutsatser

Kön är enligt utredningens enkät det mest väsentliga patientkarakte-

ristika för hur patienterna uppfattar hälso- och sjukvården. Ålder, älv-

uppskattad hälsa med flera faktorer har större inverkan skillnader i i nöjdhet med medicinsk behandling och bemötande. Skillnaderna är

således större mellan andra undergrupper än mellan könen. När det gäller patientens skattning sitt hälsotillstånd finns klart

egen av ett samband såtillvida att bättre bedömer sin hälsa nöjd är man mer man med vård och bemötande oberoende kön. av

Åldern spelar roll för vad både en stor män och kvinnor anser om

vårdenYngre män och kvinnor, främst män, är betydligt negativa

mer till det bemötande och den vård fått. Åldersskillnadema kan man ses

i många studier och brukar tolkas att har större anspråk

som yngre och/eller inte drar sig för att klaga. Resultaten skall därför inte tolkas

så att inga kvalitetsförbättringar behövs för äldre Både

personer.

kvinnor och män har grundskoleutbildning är något nöjda än

som mer gymnasieutbildade.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 279

De är mest missnöjda och skiljer sig mest både från kvinnorna och som från andra motsvarande undergrupper är män som besökt akut-

mottagningar, ensamboende män och män som besökt unga vårdgivare.

Här är det svårt att veta det är könet gör skillnaden eller någon om som annat faktor har med hur bemötande och vård meddelas. De som utlandsfödda, särskilt kvinnorna, är också är mindre en grupp som nöjd. Här kan tänka sig att de kulturella skillnaderna kan vara en man delförklaring. Djupare analyser orsaker och samband mellan olika av faktorer behövs beträffande de här studerade grupperna.

Män och kvinnor är lika nöjda med bemötandet på vårdcentralema och med bemötandet från medelålders inklusive äldre läkare. Gynekologer är de får bästa omdöme och det skiljer sig signifikant från som kvinnornas omdöme läkargnippen totalt. om

Resultaten således upphov till frågor vad som kan ligga bakom ger om de funna skillnaderna mellan olika Sådana faktorer kommer grupper. att diskuteras i de följ ande avsnitten i detta kapitel. Där finns en del förklaringar till de resultat vi sett här, men det finns kanske andra. Det är därför väsentligt att fortsätta studera skillnader mellan könen och hur olika andra faktorer ålder, hälsa m.m. påverkar dessa som skillnader. Enkätmetoden där man brett kan fånga upp problem måste kompletteras med olika kvalitativa studier där problemens art kan analyseras djupare. Det är även angeläget att ansvariga i vården blir uppmärksamma vilka är mest missnöjda med grupper som behandling och bemötande, så att problemen kan leda till analys och kvalitetsförbättringar. Lokalt kan olika åtgärder aktuella för vara liknande problem beroende vad analysen resulterar

280 Faktorer bakom skillnader i bemötande...

8.2 Kulturella och sociala

aspekter på interaktion i vården

Sammanfattning." Vår kartläggning visar att litteraturen som

behandlar hälso- och sjukvården ur ett genusperspektiv och från en kulturell och social aspekt är mycket begränsad. Det gäller särskilt för studier inom Norden, där ett stort forskningsbehov finns. Sjukdom kan betraktas skapad i ett kulturellt sammanhang, som som måste förstås för att kunna ge en utgångspunkt för läkande. Flera sjukdomstillstånd uppvisar lidande utan sjuklighet. När människor söker sjukvården där kan bekräfta någon strukturell utan att man förändring uppstår problem för den somatiskt inriktade läkaren. Medicinskt antropologiska studier visar att vägen till bättring påbörjas genom att människor hjälps att söka lösningar på konflikter i det dagliga livets komplexitet. Mötet mellan patient och läkare är en komponent i den läkande Det kan dock bara liten del processen. vara en i en patients livssituation eller fortsatta sjukdom. Under historiens gång har kvinnor än män tillskrivits snarare tillstånd som hysteri och neurasteni och under nutiden kroniskt trött-

hetssyndrom och fibromyalgi. I vår samtid finns också beskrivningar

av liknande tillstånd i samhällen utanför västvärlden. Sådana be-

skrivningar speglar och belysning våra näraliggande

ger ny mera problem.

Utredningens kartläggning har visat att litteraturen inom antropologisk

forskning som behandlar relationen kultur-vård interaktion-gender inte är särskilt omfattande. Särskilt gäller detta studier inom Norden, vilket pekar på ett stort forskningsbehov. Detta förhållande har medfört att avsnittet istället är utformat som en diskussion hur kulturella och om sociala aspekter blir synliga i vårdorganisationen.

Antropologin jämför samhällen och kulturer När antropologer studerar sjukdom studerar de framförallt människors livsförhållanden med inriktning på det kulturellt skapade sammanhanget. Begreppet kultur syftar här det gemensamma medvetande och underrnedvetande människor visar att på olika sätt som genom kommunicera med varandra.

Makrokulturen definierar hur kvinnor och män får bete sig mot varandra som män och hustrur, föräldrar och barn, på mikrosom men planet utformas vilket utrymme de får i förhållande till varandra och

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 281

den dagliga interaktionen människornas kultur dess innehåll. ger Detsamma gäller roller inom institutioner skilda slag som har en av ideal karaktäri socialt föreskrivna konventioner men som tolkas, lever vidare och förändras i och med den interaktion som sker där. Kultur är därmed inte något statiskt eller enhetligt inom ett samhälle. Vad ens som räknas som sjukdom skiljer sig från ett samhälle till ett annat men också mellan lekmän och professionella.

Genusforskningen rör främst kvinnors liv och hälsa

Genusforskning har framförallt kommit att fokusera på kvinnor i olika

delar världen. Under de senaste decennierna har det skett en av explosion vad gäller studier kvinnors liv och hälsa i historiskt och av

nutida perspektiv. Tyngdpunkten ligger i det faktum att alla mänskliga fenomen, begrepp gender och kön inbegripna, är kulturellt skapade

som

i tid och och att uppfattningarna influerat människors handlingar

rum och de erfarenheter får sig själv och andra. man av

Det finns idag dokumenterat hur olika män och kvinnor upplever sjukdom. Olikhetema i sjuklighet mellan män och kvinnor i länder i västvärlden tycks visa att kvinnor mer än män upplever vad man kallar icke-livshotande sjukdomar, dvs. sjukdomar inte alltid går att

som

bekräfta sjukliga förändringar i kroppen, och att de söker

som

läkarhj älp för dessa sjukdomstillstånd oftare än män. Man ser från epidemiologiska utgångspunkter detta faktum som något av ett

mysterium.

Frågan vissa antropologer ställer sig i sina studier kvinnors och som av

mäns sjuklighet rör därför "Varför är kvinnors upplevelser av icke-

livshotande sjukdomar större än mäns" Det räcker dock inte att se det från biologisk utgångspunkt. Man måste på människors existens en se och deras plats i samhället. Utgångspunkten i det sociala, kulturella och

existentiella rör sjukdom måste att identifiera. Kvinnors och

som

mäns hälsa kan inte isoleras från familjestruktur, från barnens behov

och utgångspunkter, från det sociala och kulturella sammanhanget eller

ñån gender ideologier eller kulturellt uppbyggd förståelse av sjukdom.

När människor söker sjukvården utan att där kan bekräfta någon

man

strukturell förändring uppstår problem för den somatiske läkaren.

Någonting måste det när person visar ett starkt lidande. Men vara en

biomedicinsk kimskap inriktas oftast mot kroppens förändringar i termer av sjuklighet. Flera sjukdomstillstånd uppvisar lidande utan

sjuklighet. Under historiens gång har kvinnor snarare än män tillskrivits tillstånd hysteri och neurasteni och under nutiden kroniskt som trötthetssyndrom och fibromyalgi m.fl. I vår samtid finns också

282 Faktorer bakom skillnader bemötande... SOU 1996: 133

beskrivningar av liknande tillstånd i samhällen utanför västvärlden. Sådana beskrivningar speglar och belysning våra nära-

ger ny mera liggande problem.

Sjukdom skapas i ett kulturellt sammanhang En studie som fokuserar på kulturella och sociala aspekter på interaktionen i samband med sjukvårdsmöten är Kaja Finklers ingående

beskrivningar av sjukdomsorsaker och behandlingssituationer i Mexico

1991, 1994. Kanske viktigast allt är beskrivningarna relationen av av mellan könen som egentligen talar samhällets sociala relationer om överhuvudtaget och rör kvinnornas och männens liv, upplevelser som och existens i ett visst sammanhang.

Finklers studie visar att sjukdom är skapad i ett kulturellt sammanhang som måste förstås för att skall kunna utgångspunkt för man ge en

läkande. Hon talar livsupplevande och livserfarenhet basen för

om som lidandet. Hon tar därmed avstånd från psykosomatisk modell där en vilken upplevd sjuklighet helst, där fysiska symptom produceras som av det undermedvetna, definieras bevis på att det föreligger som en organisk sjukdom måste söka medicinsk hjälp för. Enligt som man denna syn är psykosomatisk medicinsk förståelse sjukdom starkt av förankrad i den dualistiska modellen delar kropp och själ och som upp

där själen är farlig för kroppen. Finkler att för att förstå

menar man sjukdom och dess uppkomst och utveckling måste undvika dikotomier

mellan biologi och tänkande, natur och kultur och studera ett liv i sitt

totala sammanhang och den mening och betydelse som personen i fråga ger lidandet.

Kvinnorna i F inklers mexikanska etnografi upplever outredd en ambivalens i sina liv. Förutom att landets historiska, politiska och ekonomiska situation gör dem beroende männen ekonomiskt, har de av en syn på och en längtan efter ett liv skiljer sig från männens. I som samhällets ideologi finns uttalade moraliska koder säger att som äktenskapen skall vara monogamt och bygga på romantisk kärlek, och

att familjefadem skall försörja sin familj och ägna sig den. För

mannen är den moraliska koden också att han skall visa att han är man, vara en av de starkaste och kunna konkurrera med andra män både i sitt arbete och vad gäller andra kvinnor. Dessa olika ideologier möts i det verkliga livet på mikroplanet. Män inte motsvarar männens som outtalade bevis kraft genom att fysiskt starka, kunna dricka och vara slåss med sina bröder och ha flera kvinnor och många bam inte anses

vara verkliga män. Att har fler än familj att försörja är därför

en man en inte ovanligt. För kvinnorna innebär detta att de inte får att pengarna

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 283

räcka till och att deras föreställningar om kärleken och det riktiga familjelivet inte infrias.

Motsättningar mellan ideologi och verklighet ger sjuklighet Finkler visar att de kvinnor som starkast upplever motsättningarna mellan ideologi och verklighet får värk, illamående, trötthet och andra kroniska symptom. Hon visar hur kvinnorna inte alltid är medvetna om vad det är som ger symptomen men att deras beskrivningar av livserfarenheter och upplevelser innehåller stora motsättningar mellan det de tror livet skall vara och den verklighet som omger dem och som några av dem beskriver som ett fängelse. Det framgår klart att uppkomsten lidandet finns i kvinnornas livssituation och ständiga av besvikelse inte ges några legitima uttryck annat än genom som kroppens språk.

I och med att antropologen Kaja Finkler förankrar sjukdomsorsakema i själva livet blir mötet med sjukvården tolkningsprocess som leder en bort från ett möjligt läkande. I samma ögonblick som kvinnan med sitt lidande kommer till en medicinskt utbildad somatisk läkare tar hon också sitt första steg bort från bot eftersom läkaren fokuserar sitt en intresse på hennes kropp och inte på hennes liv. Det är bara de kvinnor som upppsöker sin kvinnliga healer möjlighet att bearbeta som ges en sin instängdhet. Healem riktar deras uppmärksamhet hur livet är och ger dem kraft att börja göra något det. Kvinnorna hjälps bland annat råd att utföra vissa aktiva handlingar i sin tur leder till att genom som de glömmer sin kropp och mår därigenom allt bättre i sitt vardagsliv. Detaljerade beskrivningar av healems visa råd och några långsamma läkningsprocesser är lärorika och rekommenderas till läsning.

Somatisk inriktning begränsar När idag ser fler och fler människor som söker för kroniska tillstånd värk och trötthet utan att läkare kan bekräfta några sjukliga som kroppsliga processer måste ta utgångspunkt i något som ligger utanför älva sjukvårdsmötet och fundera vidare den komplexitet som Finklers och andra studier gör synlig. Antropologisk forskning har hittills varit outvecklad inom detta område i Sverige.

Kroniska tillstånd där det inte finns någon logisk tolkning in i den biomedicinska modellen blir allrner problematiska för sjukvården. Flera symptombilder av kronisk karaktär har utvecklats under 1900-talet; fibromyalgi, elallergi, amalgamförgiftning, teknostress och kroniskt trötthetssyndrom. Både läkare och patient är invävda i kulturella och sociala förväntningar när de möts för att tolka de nya symptomen. De har olika kunskaper och upplevelser kring det som är deras gemen-

284 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

samma problem. Om antropologiska studier är giltiga också i vår värld bör vägen mot bättring kunna påbörjas genom det att människor hjälps att söka lösa konfliker och motsättningar i det dagliga livets komplexitet. Men den somatiske läkaren är fångad i olika dilemman som begränsar möjligheterna att hantera nya ukdomsmönster. Byråkratisk struktur och bakomliggande ideologi kring vilken utbildning och erfarenhet är uppbyggd är två sådana dilemman.

Orsaker till lidande kommer i bakgrunden En upplevelse av otillräcklighet och misslyckande kan leda till att läkare remitterar människor med en viss form av lidande till den ena specialisten efter den andra. Mer och mer koncentration symptomen blir resultatet för den lidande människan kommer att förskansa sig som i sitt kroppsliga lidande och söka hjälp med det. Orsaksfrågan kommer i bakgrunden allt eftersom livet levs genom de kroppsliga symptomen, ett språk som inte kan förstås dem inte varit med i just det livet. av som

Under ytan på den process som detta vill beskriva finns en outtalad misstro som är ömsesidig. Läkaren kan inte vara säker på vad patienten egentligen känner och vill uttrycka och patienten kan komma att betvivla läkarens förmåga och vilja att hjälpa. Det här reaktionsmönst-

ret kan kallas för misstrons onda cirkel, Sachs Uddenberg 1987

eftersom misstro hos båda parter är en väsentlig komponent som kan komma att permanenta och förstärka behovet att bekräftelse hos patienten som därmed förstärker sitt beroende av sjukvården .

Kroniskt trötthetssyndrom är ett exempel ett tillstånd där, som

beskrivs ovan, somatik samt kulturella och sociala aspekter kan komma på kollisionskurs. Här beskrivs syndromet helt kort och med utgångspunkt från studier gjorda ñamforallt av medicinska antropologer i USA

och vad som nu pågår i Sverige, ge några inriktningar på framtida

studier och insatser när det gäller de sjukdomarnas problematik och nya interaktionen i vården.

Kroniskt trötthetssyndrom eller myalgiskt encephalomyelitsyndrom ME som det också kallas har varit känt neurasteni på 1800-talet, som kronisk mononukleos på 1960- och l970-talen, yuppiesjuka på 1980talet och idag som kroniskt trötthetssyndrom. Det har först under det senaste decenniet lett till systematisk forskning och riktad en mer klinisk verksamhet. Successivt har man i västvärlden kommit att identifiera en grupp människor som tycks lida av en likartad konstellation besvär, där trötthet ingår som en hömsten.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 285

För att jämförelser av forskningsresultat skall kunna göras fastställdes de symptomkriterier som nu används internationellt år 1988 av Center for Disease Control i Atlanta, USA. Dessa kriterier är i något justerad version från 1994 som följer. Diagnosen kroniskt trötthetssyndrom kan således ställas om det som står under 1a och lb är uppfyllt.

1a. Patienten har en kliniskt bedömd, oförklarlig, ihållande eller återkommande trötthet eller flera månader i följd som är: sex

något nytt för patienten inte är resultatet av en pågående ansträngning inte går att vila bort orsakar rejält minskad möjlighet att utöva tidigare aktiviteter på arbete eller fritid.

1b. Samtidig förekomst av fyra eller fler av följ ande symptom, som måste ha varit ihållande eller återkommande under sex eller flera månader i följd av ohälsa. Symptomen skall inte ha funnits innan trötthetsdebuten.

egenuppgift om försämring av korttidsminne eller koncentra- tionstörmåga av sådan grad att det finns en tydlig försämring av tidigare aktiviteter halsont ömma lymfkörtlar på halsen eller i axiller muskelvärk ledvärk i flera leder utan rodnad eller svullnad huvudvärk av ny typ, mönster eller svårighetsgrad patienten vaknar outsövd sjukdomskänsla som varar mer än 24 timmar kommer efter -

ansträngning.

Sedan 1992 finns vid infektionskliniken, Huddinge sjukhus, s.k. en ME-mottagning dit människor med kronisk trötthet kan vända sig. Under många hade man vid infektionskliniken mött dessa människor utan att veta vad man skulle göra med deras svåra lidande. De lider av en multisystemsjukdom och kan ha symptom från såväl centrala nervsystemet, immunsystemet och ofta även muskler och skelett. Idag arbetar ett team med mottagning, rehabilitering och forskning kring

dessa patienter Engqvist Åsbring, Vårdfacket 1996;

Män och kvinnor, enligt hittillsvarande forskning flera kvinnor än män, med ett eller flera av dessa symptom söker sig först oftast till sina husläkare eller vårdcentraler som tolkar symptomen som vardag-

286 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

liga och föreskriver olika vitaminer, behandlingar med antibiotika eller värktabletter, sjukskrivning Det är förmodligen under denna inosv, ledande period som oro och misstro avgör hur den fortsatta sjukdomshistorien kommer att gestaltas. I en nyligen genomförd utvärdering av

verksamheten vid Huddinge sjukhus Åsbring 1994 framgår det att

personerna i genomsnitt varit sjuka i 38 månader och sökt sig runt inom olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet under i genomsnitt 17 månader innan de kom i kontakt med mottagningen för kroniskt trötthetssyndrom. Det är framförallt denna period då människor söker bot och lindring som utgör ett stort problem vad gäller interaktionen i vården.

Man har nu alltså i Sverige som i andra delar av västvärlden inrättat mottagningar där dessa människor kan bli hörda, undersökta och tagna på allvar i sin situation trots att man ännu inte från medicinskt håll löst gåtan med orsakerna till det stora lidandet. När dessa människor väl kommer till en mottagning som särskilt ägnar sig kroniskt trötta blir de ofta lättade, kärmer sig förstådda och får en ny syn sitt lidande genom att tala med andra har problem. Bekräftelsen att som samma deras lidande är verkligt för någon än för dem själva blir annan stärkande och positivt.

Är det diagnosen vill ha man Men för andra uppstår också problem ett nytt slag. Är det verkligen av diagnosen kroniskt trötthetssyndrom vill ha Om inte som man man kan göra något annat med diagnosen än att få sitt lidande bekräftat, är det då inte mera hoppfyllt att fortsätta leta Kanske finns det ändå en kroppslig förklaring möjlighet till behandling. Patienterna är som ger lika influerade som sina läkare när det gäller att leta efter något sjukligt. Den kulturellt formade inställningen till orsakerna till sjukdom som har sina rötter i upplysningstidens filosofiska diskussioner har lett till en uppdelning av psyke och soma som begränsar såväl läkares deras som patienters möjligheter att söka svaren utanför kroppen. Detta gäller även vid möten med kliniker/forskare vid de speciella mottagningama som envist söker finna något att ta på genom all upptänklig provtagning. Kroniskt trötthetssyndrom är diagnos där allt annat går en att utesluta. Ännu vågar medicinarna inte uttala sig någon helst om som säker orsak.

Det fysiska lidandet blir huvudsaken Flera studier där antropologer följt personer med diagnosen kroniskt trötthetssyndrom i USA visar dock hur upplevelser och livserfarenheter utlöser kroniskt lidande. Dessutom visar dessa studier i USA att patienter med diagnosen i stor utsträckning vägrar sitt lidande i se

SOU 1996: l 33 Faktorer bakom skillnaden bemötande... 287

tenner av depression eller psykiska problem. Det innebär också att diagnosen fokuserar på det kroppsliga och legitimerar detta lidande som just en fråga om kroppen. I och med att patienterna kommer i kontakt med infektionsläkare eller andra rent somatiska läkare blir

inriktningen deras fysiska lidande huvudsaken. Såsom de mexikans-

ka kvirmorna får patienterna även här allt svårare att komma i kontakt med orsaksfrågor som kan ligga bortom den verklighet konstrueras som i den medicinska konsultationen.

Kritisk medicinsk antropologi Den medicinska konsultationen förser oss med en scen där kan få en multidimensionell insikt i biomedicin i aktion, hur diagnoser skapas och hur behandling introduceras. Den asymmetri som är implicit i varje sjukvårdsmöte ger en mikrobelysning av samhällets sociala och kulturella stniktur. Inom antropologin har vuxit fram en kritisk medicinsk antropologi där vill peka på hur det sker på mikro- och man som makronivå i samhället är speglar av varandra och hur därför maktfrågoma är oundvikliga när det gäller analys interaktionen i vården. av Det framgår ändå hur man bör vara försiktig när det gäller att dra för stora slutsatser om vad som sker i relationen mellan läkare och patient när det gäller älva läkandet och sjukdomsprocessen i sin helhet. Man måste se mötet mellan läkare och patient som en komponent i läkande

processer där de engagerar sig i ett drama som bara kan vara en liten

del i en patients livssituation och fortsatta hälsa eller sjukdom. Läkare är inte utbildade till att hantera mikrohändelser som socio-kulturella, kognitiva eller emotionella uttryck men befinner sig ändå i dessa

situationer där sådan fönnåga behövs.

Diskussion och slutsatser

Här har ett försök gjorts att beskriva hur värdefullt det är att inkludera samhälle och kultur i definitionen sjukdom där sammanlänkar av man livserfarenheter med lidande och symtom vilka inte alltid går att observera genom kliniska standarder eller laboratorietester. Motsättningar och händelser i människors liv upplevs i kroppen genom en uppsättning relaterade mekanismer som vårdens företrädare nu kan vara med och identifiera och beskriva. Denna formulering tar ett oss

steg bortom explicit biologisk förklaring, kropp-själ dualism och

traditionell psykosomatik mot en modell tar på allvar sin utgångssom punkt i en komplex uppsättning samverkande faktorer i människors liv.

288 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

Forskningen som ligger som grund för de sammanfattande kommentarerna pekar mot ett flertal teman vad gäller människors erfarenheter utmattning genom livsstil, negativa livsupplevelser och svårigheter, sociala och kulturella motsättningar mellan ideologi och livets verklighet. Allt detta möter sjukvårdspersonal i deras interaktion med patienter. Ett folkhälsoproblem som kroniskt trötthetssyndrom kan sätta strålkastaren på flera kulturella och sociala aspekter vad gäller interaktionen i vården.

a. Bemötande av människor med diffusa och outredda tillstånd med en oklar medicinsk orsak och etiologi skapar osäkerhet, oro och misstro.

b. Svårighetema att se människors symptom som skapade i ett socialt och kulturellt sammanhang leder till fortsatt sökande efter å ena sidan somatiska å den andra psykiska förklaringar här också inbegripet psykosomatiska besvär. -

c. De nya sjukdomarna tenderar skapas som benämningar för ett lidande inte går att klassificera i befintliga kategorier. som Detta innebär att samhället sanktionerar ett lidande utan behandling och ger människor möjligheter att motsvara lcriteriema for att en legitimering av sin situation i termer av sjukdom. Ur ett kulturellt perspektiv blir sjukdom bland annat till på detta sätt; den skapas och bekräftas i och med interaktionen mellan det upplevda och svaret som detta får i ett medicinskt sammanhang.

Det som sker i interaktionen mellan märmiskor med olika roller och kultur i vården är bara en del i pågående livsprocesser där medicinens budskap kan få mer eller mindre kraftfull betydelse. Den medicinska institutionen och dess företrädare har i stor utsträckning tagit över det stöd som kyrka och familj tidigare försåg människor med i samband med existentiella problem. Det innebär i sin tur att ett begränsande till antingen kropp eller själ i vården är otillfredsställande, särskilt vad gäller de stora folkhälsofrågoma, som exempelvis kroniskt trötthetssyndrom, där ett stort lidande inte kan få några medicinska svar överhuvudtaget. Interaktionen i vården måste öppna upp mot ett vidare perspektiv där tar hänsyn till sociala och kulturella aspekter så man långt möjligt.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 289

8.3 Kommunikation, kön och makt i

patient-läkarkonsultationer

Sammanfattning: Vår litteraturöversikt ger belägg för att kommunikationen inom vården påverkas av såväl könet på patienten som på vårdaren. Manliga läkare har till exempel en annorlunda kommunikativ strategi än kvinnliga. Den kommunikativa strategin är central, eftersom den bland annat bestämmer patientens utrymme för medverkan, hur patientens problem skall förstås etc. Kvinnliga läkare är mer inriktade på att försäkra sig patientens aktiva medverkan i samtal och strävar om också efter en bredare förståelse av patientens problem. Kvinnliga patienter visar en tendens att föredra kvinnliga läkare speciellt när det är fråga om könsspecifilca hälsoproblem. Litteraturen ger dock ingen entydig bild kvinnors och mäns förväntningar på av manliga respektive kvinnliga läkare. Det framgår också att det biomedicinska språket, exempelvis vid gynekologisk rådgivning och preventivmedelslörslcrivning, kan leda till att samtalen hamnar långt ifrån kvinnors erfarenheter och att besluten därför i realiteten styrs andra än kvinnorna själva. av Litteraturen om vårdkommunikation utgår till stor del från amerikanska studier. Den svenska forskningen på området är ringa och avser främst kommunikation mellan patient och läkare. Detta kan i sig ses som uttryck för en klar hierarki som inte är könsmässigt neutral.

Denna litteraturöversikt sammanfattar kunskapsläget inom det breda och snabbt expanderande forskningsfält som rör kommunikation i vården. Här uppmärksammas särskilt de studier som tagit fasta kvinnors och mäns agerande och attityder i vårdsammanhang -

antingen man uppträder som patient eller vårdgivare i det

som senare fallet i allmänhet som läkare, då patient-läkarrelationen är den som rönt mest uppmärksamhet i forskningen. Vård är till avgörande delar en kommunikativ verksamhet i alla led bedrivs med språk och samtal som

som viktiga resurser Frankel 1993, Mishler 1984. Att vård innebär

ge

bland annat att ge information till patienter och ibland anhöriga om

behandlingsaltemativ, symptom och tänkbar genes för ett tillstånd, att övertyga, trösta och träffa överenskommelser, att diskutera levnadsförhållanden och livsstil.

Samtalet i den kliniska miljön mellan patient och läkare eller andra

vårdgivare är dock långt ifrån den enda situation där språket har en avgörande betydelse för kvaliteten i vården. Vårdkonferenser, journal-

lO l6-l235

290 Faktorer bakon skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

skrivning och liknande institutionella aktiviteter är likaså språkliga verksamheter, och följer vårdpersonal under dag, kan om man en man helt säkert konstatera att ansenlig del tiden ägnas telefonsamtal en av med patienter och kolleger, dokumentation verksamheten, beställav ning av undersökningar och laboratorieprover Man kan hävda att osv. i modern vård bedrivs med betoning på människors delaktighet som och på förebyggande arbete blir samspelet mellan patienter och vårdgivare alltmer en nyckel till framgång.

Vård, kommunikation och kön forskningsresultat

-

Ett sätt att studera kön och kommunikation i hälso- och sjukvården är att behandla biologiskt kön variabel med två värden. Denna typ som en av forskning har ofta inneburit att gjort jämförelser mellan man vårdsituationer tänkta eller verkliga och frågat patienter de - ä om

föredrar manliga eller kvinnliga läkare liksom ibland motiven för

angiven preferens.

I en annan typ av forskning har man ställt frågor om, eller gjort observationer av, hur manliga respektive kvinnliga läkare bemöter sina patienter, vad man ägnar tid och hur "kön påverkar sättet att bedriva klinisk praktik" Bertakis, Helms, Callahan, Azari Robbins 1995 meri allmänhet.

En tredje typ av studier utgår explicit från ett könsperspektiv och mer är till övervägande delen intensivstudier av kvalitativ natur samt bygger en problematisering av forskningsområdet kommunikation i vården. Detta innebär att man inte längre inskränker sig till att betrakta kön som en variabel som kan anta två värden, utan intresserar sig man

framförallt för hur föreställningar om män och kvinnor, liksom

om manliga och kvinnliga egenskaper, reproduceras i vården. Kön uppfattas således i dessa studier som en grundläggande princip för social ordning och som knutet till makt och maktutövning.

Patientperspektiv på vårdkommunikation och vård

med utgångspunkt i läkarens kön

I denna första grupp av studier har således intresserat sig för man om

patienter föredrar manliga eller kvinnliga läkare. Denna ganska omfattande litteratur har oftast sin utgångspunkt i det ökande antalet kvinnliga läkare. Den miljö som de flesta studier avser år primärvården

Faktorer bakom skillnader i bemötande...

och general practitioners, family practice, arnbulatory practice.

Sammanfattningsvis kan man säga att utmärkande för denna forskning

är att den visar att det finns en tendens till att kvinnor föredrar att

behandlas av kvinnliga läkare och då i synnerhet när man har kvinnliga hälsoproblem. Några studier antyder också att denna tendens är mest

tydligt uttalad hos yngre kvinnor det finns i litteraturen indikationer på

en allmän generationseffekt som innebär att yngre personer har mest kritiska synpunkter på den vård de erbjuds. Samtidigt kan man

konstatera att forskningen vanligtvis behandlar frågan om bemötande och kön på ett tämligen trubbigt sätt. De flesta undersökningar innehåller inte någon övertygande analys av motiven till varför man

föredrar eller inte föredrar läkare av eget kön. I fallet med könsspecifi-

ka sjukdomar är det kanske uppenbart varför man föredrar läkare av det egna könet, men litteraturen ger ingen entydig bild av att män och

kvinnor har olika förväntningar på kvinnliga respektive manliga läkare

vad gäller deras sätt att behandla och bemöta patienter se exempelvis

West 1993, Fennema, Meyer Owen 1990, Delgado, Lopez- Fernandez de Dios Luna 1993. Vid del studierna får man en av otvivelaktigt känslan av att de speglar den kända devisen om att som man frågar får man svar. Nästa grupp av undersökningar, som ägnat

uppmärksamhet hur manliga respektive kvinnliga läkare praktiserar

hälsovård, ger en mer ingående och upplysande bild av könsskillnadernas natur och bakgrund.

Kliniskt arbetssätt och kommunikativa mönster hos

kvinnliga respektive manliga läkare

Sammanfattningsvis kan man säga att resultaten från forskning vad

avser manliga och kvinnliga läkares sätt att utöva sin kliniska verksamhet i förhållande till manliga respektive kvinnliga patienter inte är helt entydiga. De flesta studier är dessutom utförda i USA med ett annorlunda hälsovårdssystem och med andra värderingar hos såväl med-

borgare som vårdpersonal. Det övervägande antalet undersökningar

dock redovisa resultat pekar på att manliga och kvinnliga synes som läkare har delvis olika strategier i det kliniska samtalet. Även en patienteffekt synes framträda i de flesta fall. I kvantitativt avseende

talar kvinnliga läkare längre, mätt i tid och antal yttranden, med sina

patienter. Man har ett mer stöttande sätt att kommunicera som leder till

att patienten bidrar mer aktivt till samtalet. Majoriteten av undersökningarna tycks också peka att kvinnliga läkare har en benägenhet att

292 Faktorer bakon skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

fästa mer uppmärksamhet på psykosociala faktorer och på patientens allmänna situation. Den något drastiska formulering Hall et al. som 1994 väljer slutsats sin studie när de påstår att "vi drar som av

slutsatsen att trots en stark bias i urvalet av sökande och en

socialiseringseñekt i läkarutbildningen så lyckades man inte göra män

av våra kvinnliga läkare" s 39 l vår översättning bekräftas i så motto

, att det finns relativt tydliga könsskillnader i sättet att bedriva klinisk praktik. Om dessa skillnader innebär att "medicin i sig kan anses inne i förändringsprocess till mindre machodominerad konst och en en vetenskap" ibid. funktion kvinnors ökande närvaro och som en av ansvar kan inte besvaras med utgångspunkt i undersökningen. Däremot föregriper detta sätt att formulera frågan den tematik som bearbetats i den tredje grupp av studier som karaktäriseras nedan.

Vårdkommunikation, makt och kvinnliga/manliga

erfarenheter

Frågan relationen mellan kön och interaktion kan formuleras på om olika sätt. Om man uppfattar kommunikation exempelvis läkarkon-

sultationen som en arena for handling genom vilken människor skapar

möjligheter för samtalspartners att och delta, uppkommer rad agera en intressanta frågor; hur fungerar dominerande mönster för kommunikation i institutionella miljöer vad gäller villkoren för olika grupper att göra sina erfarenheter hörda Kommunikationen i den institutionella miljön skolan, sjukvården, banken osv. innebär en dominans för den ena parten, som vanligen representerar någon form av expertis, som den andra parten medborgaren är beroende av Säljö, 1992. Som - - Linell 1990 har påpekat är denna dominans märkbar kvantitativt experter har tendens att dominera talutrymmet, den är också en men

interaktionell genom att man styr den andres möjligheter att yttra sig

liksom innehållslig dvs. den starkare parten styr vad man talar om.

Itillägg kan man också påstå att dominansen yttrar sig i hur man talar

om det man talar om och vems erfarenheter och perspektiv som ses som relevanta. Detta innebär att samtalssituationer i de miljöer vi här berör är asymmetriska Linell, 1990 och kan ses som en del av den offentliga maktutövningen. En intressant följdfråga blir då hur olika gruppers erfarenheter speglas i samtalen och vilka möjligheter man har att göra sina intressen gällande.

Med ett sådant maktperspektiv på kommunikation blir jämförelser mellan mäns och kvinnors åsikter bara en liten del av vad som är intressant i sammanhanget. Istället blir en central tematik den som rör

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 293

vilka möjligheter män och kvinnor ges att möta sätt att beskriva och förstå sin situation som svarar mot deras erfarenheter och intressen. Det

slags ojämlikhet som genussystemet ger upphov till är avhängigt av hur

föreställningar om manligt och kvinnligt skapas i samspelet mellan vårdgivare och vårdtagare, och dessa förs vidare genom språket. De som reproducerar ett dominanssystem behöver självfallet inte vara

medvetna om att de bidrar till att upprätthålla en sådan ojämlikhet

genom sitt sätt att bemöta andra människor i själva verket är man

sällan det, jñ Waitzkin 1991, speciellt kap. 5 och 6.

Denna bakgrund är ett försök att tydliggöra premissema för en del av den växande forskning som tagit fasta på och inspirerats av en könsteoretisk utgångspunkt och som således har ett mer kritiskt perspektiv. Om man således sig kunna utgå ifrån att många menar sociala processer innebär en underordning av kvinnor, och därmed kvinnliga perspektiv och intressen, blir den intressanta forskningsfrågan hur detta går till i ett konkret sammanhang. De studier som skall ange som exempel på denna forskningsstrategi har således ställt

frågor kring hur man kan synliggöra kvinnliga och manliga sätt att

agera och hur man kan förstå dem i ljuset av en könsteoretisk betraktelse av manligt/kvinnligt.

West 1993 anlägger ett könsteoretiskt perspektiv på de mest en av utforskade ñågorna inom hälsokommunikation, den som rör patienters följsamhet complicance. I sammanfattning innebär resultaten att

manliga läkare gav direkta instruktioner, formulerade närmast som order "ta en av varje tablett fyra gånger om dagen"; "sätt dig här". I motsats till detta använde kvinnliga läkare ofta en strategi för att

förmedla direktiv som innebar att man arbetade med förslag. Genom

strategin att använda förslag istället för order förändras balansen mellan i samtalet och blir Förslag kan och

parterna mer man,

förväntas till och med, och ta ställning till. En order kan man reagera vara mycket svår för en underordnad part att diskutera, eftersom detta fordrar att man ifrågasätter ett beslut fattat av en part vars kunskap och

hjälp man är beroende av. West menar att dessa skillnader avspeglar

mer generella antaganden och ideal i amerikansk kultur om hur män och

kvinnor skall agera. Att direktiv i form order är förknippat med

ge av

ett manligt förhållningssätt och detta naturlig ordning också för

är en patienter. Att skapa samförstånd och gemensamma åtaganden uppfattas som ett kvinnligt närmande till beslut. Wests studie illustrerar

också tydligt hur jämlikhet eller ojämlikhet i kommunikation skapas

genom sätt att förhålla sig. Den som tar sig rätten att ge order, tar sig också rätten att underordna den andre.

294 Faktorer bakon skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

I en artikel från 1990 som bygger på samma material går West ännu djupare in i samma fråga om vilka villkor som läkaren skapar för patienten genom sitt sätt att kommunicera. West visar hur skillnaderna i sätten att ge direktiv och instruktioner till patienter också innebar att de kvinnliga läkarna tämligen systematiskt strävade efter att skapa en kommunikationssituation som gav en bild av ett gemensamt ansvar för vårdbeslut. West kommer också i detta arbete på den flitigt beforskade frågan om patienters följsamhet eller compliance mot de

råd/anvisningar man får Larsson 1989, Kjellgren, Ahlner Säljö

1995. Även West inom för den studien genomförts inte om ramen som

kan uttala sig om compliance i ett långtidsperspektiv eftersom studien

inte innehöll någon uppföljning av patientens senare agerande, menar hon att man inom ramen för konsultationen kan urskilja vissa mönster vad gäller vilket sätt att ge direktiv/skapa överenskommelser som

förefaller framgångsrika s 106ff. Man kan nämligen hur patienter

se reagerar de olika sätten att ge direktiv. Det fanns en klar skillnad i

den mening att det sätt som framförallt men inte uteslutande de

kvinnliga läkama agerade på, med förslag som gav en jämlik utgångspunkt i samtalet och som innehöll utgångspunkter som formulerats så att båda parter skulle se sig som ansvariga, så gav patienterna betydligt fler explicita responser som bekräftade deras avsikt att följa överenskommelsen. Denna strategi ledde till att patienterna i 67 procent av fallen gav svar som indikerade en sådan

avsikt. Rena imperativer som framförallt manliga läkare fick

gavs av sådana bekräñande svar från patienterna i endast 47 procent av fallen. Principen i detta avseende förfaller vara att mer av imperativ form direktivet hade, desto lägre frekvens av bekräftelse från patienter som signalerade att man hade för avsikt att följa rådet. Detta gällde även för kvinnliga läkare, men den stora skillnaden var, som påpekat, att de hade ett litet antal av denna typ av utsaga.

Biomedicinskt språk lämpar sig inte för kommunikation med

patienten I litteraturen finns en mer generell diskussion den ojämlikhet som av uppkommer i institutionella samtal och en ansenlig del av denna forskning har ägt rum inom ramen för hälso- och sjukvården. Problemet är principiellt intressant eftersom det finns ett mönster som innebär ett ökande inslag professionell expertis inom många olika fält av som

tenderar att beröva människor inflytande över deras egna situationer se

bl.a. Melander 1995. En kritiskt hållen diskussion med könsmässiga implikationer exemplifieras av Mishlers 1984 arbete om det biomedicinska språket och dess roll i vården. Mishlers tes är, kort uttryckt, att man måste göra en skarp åtskillnad mellan vård och medicinsk vetenskap. Vård innebär aktiva ingrepp i människors

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 295

livsvärld och i jämförelse med den medicinska vetenskapen, är en, praktisk och i stor utsträckning också moralisk verksamhet. Det biomedicinska språk som dominerar vården är utvecklat för att fungera som ett effektivt och precist kommunikationsmedel som i första hand fungerar inåt i organisationen och med vetenskapliga ideal som utgångspunkt. Det lämpar sig däremot flera skäl illa för kommuav

nikation med patienter. I vanliga fall tolkas kommunikationsproblemet

i sammanhang detta slag också fråga rör terminologi, av som en som men detta förefaller enligt samstämmiga studier knappast vara något större problem. I studier inom bl.a. primärvård farms inte några tecken på att läkare numera särskilt ofta introducerar teknisk terminologi som patienter inte förstår Johanson et 1995; i tryck. Istället förefaller det ibland som patienter kommer med övervägande delen bidrag av detta slag jfr studie på medicinpoliklinik, Aronsson, Larsson Säljö 1995

En mer intressant kritik går istället ut på att det biomedicinskt förankrade språket beskriver sjukdomar och hälsoproblem på ett sätt som fjärmar dessa från människors upplevelser av sin kropp och de problem man upplever sitt dagliga liv. Mishler 1984 talar om denna konflikt som en spänning mellan "den medicinska rösten" vår översättning å ena sidan och "livsvärldens röst"vår översättning å den andra. Flera forskare har framfört liknande analyser dessa av problem i ett könsperspektiv.

Det medicinska språket distanserar: gynekologi och kvinnors livsvärld En serie intressanta arbeten om hur kvinnors liv och behov kontextualiseras i medicinskt språk i USA rapporteras Fisher av 1993, Fisher och Todd 1986 samt Todd 1984. Den situation det handlar om i dessa studier är gynekologisk rådgivning och preventivmedelsförskrivning. På en allmän nivå kan man säga att analyserna av konsultationema visar hur frågan om hur kvinnornas behov av att ha ett tillfredsställande skydd mot oönskad graviditet teknifieras och fjärmas från deras livsvärld. Fisher och Todd 1986

illustrerar hur den kunskapsproduktion är knuten till preventiv-

som medel, liksom hela den informationsflod som kommer via läkemedelsindustrin, leder till argumentation i konsultationen ensidigt en som kopplar preventivmedelsanvändandet till frågan kvinnokroppens om reproduktiva funktion och inte till kvinnan social varelse. Vad som en man visar mer specifikt är hur läkare använder sig argument av beträffande p-pillers fönnenta ofarlighet på ett sätt som indirekt eller till och med direkt innebär ett övertalande kvinnor att använda - av

denna form av skydd. Kvinnors frågor och i relation till p-piller

oro

296 Faktorer bakon skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

avfärdas med hänvisning till argument hämtade från mer eller mindre auktoritativa källor vetenskapliga tidskrifter och/eller läkemedelssom reklam. Dessa aktörer beskriver utvecklingen i termer som innebär att nya medel är ofarliga och inte innebär någon risk av den typ som funnits tidigare. Genom läkarnas hämtad

beroende av argumentation

från sådana källor finns det likaså risk för att själva patienten

läkarrelationen påverkas. P-piller framstår som det rationella sättet att skydda sig det är säkert, det fungerar alltid, man behöver inte planera

vid användande mekaniska skydd osv. oavsett vilket behov som av kvinnan upplever sig ha skydd. Att inte välja denna form av skydd av kommer därmed att framstå som att man inte har förtroende för läkarens bedömning.

Beslut om åtgärd färgas av kvinnans sociala situation

Fisher 1993 utgår i en studie från frågan varför hysterectomier

borttagande livmodern har blivit så vanliga i USA. Den fråga

av Fisher ställer sig är hur besluten om att göra ett sådant ingrepp går till och vilken argumentation betraktas relevant när beslutet som som fattas. Data insamlades deltagande observation och genom en genom longitudinell procedur där kvinnor vid två olika kliniker följdes genom olika steg: från provtagning via besked cellförändringar till beslut om

om ingrepp och sedermera operation. Situationen här är givetvis

mångfacetterad och har en djup personlig innebörd för kvinnan och hennes närmaste. Ingreppet innebär oåterkallelig förlust den en av reproduktiva förmågan och kan inte reduceras till ett medicintekniskt problem. Vad Fisher illustrerar är hur frågan behandlas som ett förment biomedicinskt problem, hur det ändå är lätt att se att andra men överväganden kommer in. Exempelvis genomfördes ingreppet på hälften de kvinnor kom till kliniken i den öppna hälsovården av som

ofta med stöd från sociala myndigheter, medan ingen av de patienter

följde vid universitetsklinik, dit patienterna rekryterades via den man en privata sjukvården, genomgick sådan operation. Istället behandlades en

de på alternativa sätt. Detta utfall förefaller inte slumpmässigt och i

anlaysen av samtalen visar Fisher bland annat hur beslutet om ingreppet kommer att färgas patientens sociala situation. Fattiga av

kvinnor med många bam tenderade att bli opererade och därmed

steriliserade, medan detta inte var fallet för andra patientgrupper. Det är omöjligt att förstå detta utfall annat sätt än att bedömningama från klinikemas sida innehöll andra element än rent biomedicinska.

Fisher illustrerar också hur blivande gynekologer, varav i USA vid denna tid över 90 procent var män, kan få en bild av livmodern och dess funktion har ensidig utgångspunkt i ett biomedicinskt som en

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 297

perspektiv där reproduktionen framhävs det enda intressanta i som sammanhanget.

I artikel i ett specialnummer Obstetrics and Gynecology uttrycker en av sig utgivaren följande sätt: "Livmodem har endast en funktion: reproduktion. Efter den sista planerade graviditeten blir livmodern en

värdelös, blödande, symptomproducerande, potientiellt cancerbärande

och därför skall den tas bort" Lamed 1977, s 199, citerad i

organ Fischer 1993, 178. Vår översättning. Fishers poäng är att med s studerandes exponering för ett biomedicinskt språk med sådana antaganden, och med så manlig dominans i kåren av gynekologer, en kommer samtalen att hamna långt ifrån kvinnors erfarenheter och besluten därför i realiteten att styras andra än kvinnorna älva. av av

Diskussion och slutsatser

Kommunikation är ett avgörande inslag i de flesta vårdsituationer och framgångsrik behandling förutsätter att interaktionen mellan vårdgivare och vårdtagare i kliniska miljöer fungerar tillfredsställande. Brister i kommunikation och information är också de vanligast förekomen av mande anledningarna till klagomål vården. I detta avsnitt ges en översikt över den internationella forskning behandlar det kommusom

nikativa samspelet mellan vårdgivare i första hand läkare, eftersom det

är läkarsamtalet framförallt uppmärksammats i vetenskapliga som

studier och medborgare. I genomgången läggs tonvikt frågor om samspelet mellan kön hos vårdgivare såväl medborgare och det

som kliniska samtalets utfomining och förlopp.

Genomgången visar att det finns tydliga tecken att kommunikation i klinisk praktik i vården påverkas parternas kön, även om resultatav bilden inte är entydig. Ett axplock bland resultaten ger vid handen att kvinnliga läkare i de flesta studier visar sig ha annorlunda en kommunikativ strategi än manliga kollegor. Denna strategi innebär att är inriktad på att försäkra sig om patientens aktiva medverkan man mer i samtalet och strävar likaså efter bredare förståelse av man en patientens problem att exempelvis knyta till patientens genom an psykosociala situation. Man lämnar också större utrymme patienten. På vårdtagarsidan framgår bland annat att kvinnor, särskilt yngre, föredrar att möta kvinnliga läkare vid vårdbesök och denna preferens blir än tydligare vid vad uppfattar som könsspecifika hälsoman problem. Samtidigt kan konstateras att huvuddelen av forskningen om patientbemötande i vården utförts i USA med ett armorlunda

298 Faktorer bakon skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

hälsovårdssystem och med andra attityder till frågor rör hälsa och

som

hälsovård. Forskningen i Europa är föga omfattande och i Skandinavien / Sverige finns mycket systematiska studier hur patientbemötandet

av faktiskt ser ut.

Genom att bearbeta autentiska data från konsultationer, och att genom

välja ett medvetet könsperspektiv, kan synliggöra de mekanismer

man i vårdsamtal som innebär makt och dominans och i som ogynnsarmna fall leder till att människor möter ett sätt att diskutera sin hälsa och sitt liv som de inte känner igen eller kan hävda sig mot. Förändringsarbete

i dessa frågor måste enligt vår mening bedrivas öppen debatt

genom en

och den forskning vi här redovisat utgör exempel hur sådan

en

debatt kan stimuleras av forskningsresultat.

Litteraturfloran om vårdkommunikation befinner sig under stark

utveckling. Den domineras kraftigt amerikanska aktörer och

av perspektiv. Den svenska forskning hur vårdsamtal bedrivs och hur om vårdbeslut går till är mycket ringa och främst kommunikation avser mellan patienter och läkare. Detta kan uttryck för klar ses som en

hierarki som inte är könsmässigt neutral. Tämligen omfattande vårdforskning i landet har ägnat relativt litet intresse vårdkommunikation

och än mindre könsdimensionen.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 299

8.4 Faktorer som påverkar kliniskt

beslutsfattande läkemedels-

- exemplet förskrivning

Sammanfattning: I den beslutsprocess som föregår val av behandling påverkas läkaren av sin egen erfarenhet och kimskapsnivå, av sina attityder, värderingar och uppfattningar samt av situationella faktorer. Klinisk bedömningsanalys kan användas för att få närmare upplysningar läkarens användning information inför ett beslut. En om av sådan studie kimde påvisa skillnader i manliga respektive kvinnliga läkares bedömning av patienterna och deras läkemedelsbehandling. Kvinnor och män får i viss utsträckning olika läkemedelsförskrivning, vilket kan få oönskade konsekvenser. Manliga och kvinnliga läkare fattar olika beslut i jämförbara situationer. Interaktionen i vården behöver ägnas ökad uppmärksamhet så att förståelsen härför fördjupas. Därmed kan vårdpersonal motiveras för att vid behov ändra sitt

beteende så att jämlikhet i bemötande och vård främjas.

Den medicinska grundutbildningen är viktig del de mekaen av nismer formar läkarnas förhållningssätt avseende könets betydelse som för behandling och bemötande patienterna. Det är därför väsentligt av att utbildningen behandlar kunskaper om attityder, värderingar och uppfattningar avseende betydelsen kön i läkar-patientkontakten och av vid behandlingen.

I detta avsnitt har läkemedelsförskrivning fått bilda exempel den beslutsprocess som föregår läkarens val av medicinska åtgärder. I beslutsprocessen påverkas läkaren bl.a. sin egen erfarenhet och av

kunskapsnivå. Kunskapsnivån flera samverkande

påverkas i sin tur av faktorer, inkluderande grundutbildning, fortbildning, information av

olika slag från professionella och akademiska källor och från medi-

cinska tidskrifter. Infonnationen kommer också från oberoende källor

t.ex. Läkemedelsverket, läkemedelskomrnittéer och Apoteks-

som bolaget eller i form av muntlig eller skriftlig infonnation från läkemedelsindustrin, inklusive och reklam olika slag. Påverkan annonser av kollegor har också visats ha stor betydelse. Alla dessa faktorer av

inverkar på attityder, värderingar och uppfattningar, vilka ytterligare påverkas av situationella faktorer, som har att göra med befolkningen, sjukvården och patienten Clark 1991.

Påverkansfaktorer på befolkningsnivån gäller regler och ekonomiska aspekter på läkemedelsförskrivning samt tillgång till hälsovård. Inom

300 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

sjukvården är organisationen mottagningsverksamheten betydelse av av

liksom patientunderlagets storlek och tillgängligheten. Läkarens för-

måga att få relevanta upplysningar av och förståelse för patientens

sjukdomssymptom har stor betydelse, liksom patientens egna föreställningar om sjukdomen och behandlingsmöjligheter, inklusive den specifika inställningen till läkemedelsbehandling.

Vidare inverkar läkarens attityder och värderingar avseende sjukdomen

i fråga liksom uppfattningar om värdet den aktuella läkemedels-

av

behandlingen. Beträffande läkemedlet kan flera faktorer spela in som t.ex. elfektgrad, biverkningsproñl, kostnad, läkarens tidigare erfarenhet

av läkemedlet m.m. Värderingen information läkemedlets effekav om ter när det gäller behandling av kvinnor försvåras av att läkemedels-

prövningar ofta utförs med endast manliga försökspersoner Council

Report 1991. Patientens ålder, kön, sociala klasstillhörighet, uppträdande, förväntningar, föreställningar, behov och förmåga att överhuvudtaget beskriva sina besvär har också visats ha betydelse för beslut

om läkemedelsbehandling. Dessutom påverkas läkaren av den allmärma kulturen kring läkemedel samt av traditioner och uppfattningar

om hälsa och sjukdom. Inte minst påverkas läkaren av den medicinska utbildningen som sådan och det fortlöpande deltagandet i den medicinska kulturen. Läkar-patientkommunikationens karaktär och innehåll

i synnerhet beträffande den grad delaktighet patienten har vid

- av beslutsfattandet- har slutligen ett avgörande inflytande på såväl älva förskrivningen som patientens villighet och motivation att följa läkarens råd och ordinationer.

Läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändande är olika för män

och kvinnor. En del av dessa skillnader kan förklaras att män och av kvinnor har könsbundet olika behov av läkemedel. Vissa läkemedel är

t.ex. specifika för det könet. En del förklaringen till den generellt

ena av högre förskrivningen till kvinnor i reproduktiv ålder har hänförts till de specifika behov förutom ovanstående endast uppvisas kvinnor som av i dessa åldrar. Trots dessa uppenbara orsaker till att kvinnor har en

högre läkemedelsiörslqivning och även högre läkemedelsanvändande,

är det inte tillräckligt för att förklara de skillnader finns, t.ex. vad som

gäller läkemedel för behandling psykiska åkommor.

av

Kliniskt beslutsfattande vid läkemedelsförskrivning

Rationell läkemedelsanvändning kan från åtminstone tre perspektiv:

ses

ett biomedicinskt-farmakologiskt-ekonomiskt perspektiv, läkarens

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 301

perspektiv och patientens perspektiv Denig 1994. Ett läkemedel som

strikt farmakologisk-ekonomisk synpunkt effektivt, säkert, billigt

ur det rationella valet kan ändå för den enskilde läkaren i kontakt med är den individuella patienten framstå som mindre rationellt än ett annat läkemedelsval. Det unika individuella valet kan istället bedömas vara mest rationellt vid sammanvägning alla de faktorer som är en av väsentliga for att läkemedlet dels skall kunna förväntas ha en gynnsam effekt, dels överhuvudtaget komma att användas av patienten.

Flera faktorer samverkar vid läkarens beslut att förskriva ett visst läkemedel beslutsvägama kan variera beroende i en viss situation och den aktuella frågeställningen. Sammanfattningsvis kan den process

leder fram till ett beslut att behandla eller inte behandla med

som om läkemedel beskrivas på följande sätt. Läkaren möter en patient som problem läkaren, i varierande grad samförstånd presenterar ett som av med patienten, uppfattar möjligt att behandla med läkemedel. vara Läkaren har då ofta redan ett visst antal tänkbara farmakologiska eller icke-farmakologiska behandlingar i åtanke. Valet mellan dessa påverkas läkarens värderingar terapin och förväntningar dess av av effekter. Dessa förväntningar har byggts inflytande från upp genom flera källor, inkluderande direkt kunskap behandlingen, kollegors om uppfattningar samt erfarenhet tidigare behandlingar med läkemedlet av analytisk beslutsprocess överväger läkaren fördelar och i fråga. I en nackdelar med behandlingen och kommer, med hänsynstagande till patientens önskemål, fram till ett beslut läkemedelsförskrivning. om Denna analytiska beslutsmodell används dock inte alltid. I vissa fall åtminstone vart fjärde fall enligt vissa undersökningar förekommer altemativa beslutsprocesser där läkaren använder sig någon form av av tumregler, antingen följd tidigare överväganden, eller utifrån som en av

behandlingsrutin övertagits från behandlingsrekommendationer

en som eller från andra kollegor.

Sammanfattningsvis utgörs de faktorer främst utövar inflytande som på läkarens beslut läkemedelsförskrivning av direkta metoder om

rekommendationer från läkemedelskommittéer, förskrivningsrestrik-

tioner etc, indirekta metoder fortbildning, marknadsföring, påverkan kollegor etc. samt läkarens praktiska situation den kliniska verk-

av samhetens organisation m.m. Läkarens inre bearbetning av all denna information och påverkan bestäms det ovan beskrivna sättet att av

hantera beslutssituationer i sjukvården läkarens attityder och

samt av värderingar. Slutligen formas beslutet i dialog med patienten. Denna dialog kan dock ha mycket olika karaktär, från direktiv, över rena samforståndslösningar till handlande helt utifrån patientens önskemål.

302 Faktorer bakom skillnader i bemötande...

För att förstå bakgrund och orsaker till könsspecfika skillnader

avseende beslut läkemedel, är det nödvändigt att på ett fördjupat sätt om

belysa de faktorer som främst påverkar läkarens beslutsprocess vid läkemedelsforskrivning respektive patientens användande av läkemedlet. Klinisk bedömningsanalys kan användas för att analysera läkarens

användande av information inför ett beslut. Denna metod utnyttjar

standardiserade fallpresentationer där fallbeskrivningama varieras i

bestämda avseenden, allt i syfte att utröna den enskilda läkarens sätt att använda de olika variablema underlag för sina bedömningar. som

Nedan presenteras ett exempel från ett forskningsprojekt där denna

metod kommit till användning.

Kvinnliga och manliga läkares behandlingsbeslut gällande standardiserade papperspatienter vid behandling astma och av urinvägsinfektion

En förklaring till variationer mellan kvinnliga och manliga läkare avseende läkemedelsbehandling kan att olika läkare har olika

vara patienter och att olika läkares förskrivningsmönster därmed med nödvändighet skiljer sig åt. För att belysa förekomsten eventuella av verkliga skillnader måste man göra någon form Standardisering av av patienten, vilket kan göras i experimentell situation med hjälp en av

klinisk bedömningsanalys.

I en studie vid Institutionen för folkhälsovetenskap Avdelningen för internationell hälso- och sjukvårdsforskning, IHCAR vid Karolinska institutet har s.k. papperspatienter använts för att belysa sådana variationer i behandling standardiserade patienter. Två fallserier

av utformades 26 fall serie, gällande behandling vid försämring per en hos manlig astmapatient och gällande val antibiotika till en en av en kvinna med urinvägsinfektion. Fallen är konstruerade med en gemen-

sam bakgrundsbeskrivning inom varje fallserie, ett antal faktorer

som varierar på olika nivåer och sedan likalydande frågor avseende varje fall.

Analysen har fokuserat på eventuella skillnader mellan de 42 kvinnliga

och 57 manliga allmänläkare från Mellansverige deltog i under-

som sökningen. Läkarna hade jämförbar ålder, formell kompetens och erfarenhet. Könet på patienten inom varje fallserie har inte varierats,

men för att specifikt kunna studera denna frågeställning skulle detta

kunna göras i framtida undersökning. en

I resultaten från astmaserien ingår 2.574 patientbedömningar. Första

frågan gällde eventuell förskrivning av en kort peroral kortisonkur och där framkom ingen skillnad mellan de kvinnliga och de manliga läkarna

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 303

kvinnorna skrev ut kortisonkur i 56 procent och männen i 55 pro-

en fallen. Beträffande antibiotikaförskrivning bedömde de kvinncent av liga läkarna i signifikant fler fall än de manliga läkarna att antibiotika-

behandling nödvändig kvinnorna skrev ut i 50 procent av fallen

var och männen i 45 procent. När analys gjordes beträffande de olika en bedömningsfaktorema bl.a. ålder, symptom, andningsfunktion kunde inte någon dessa faktorer förklara de påvisade skillnaderna. av

I resultaten från serien om urinvägsinfektioner förelåg 2.487 fall. Signifikant fler manliga än kvinnliga läkare skrev ut norfloxacin, ett antibiotikum inte rekommenderas som förstahandsval till en som patient med okomplicerad urinvägsinfektion. Av rekommenderade en förstahandsläkemedel skrev kvinnliga läkare signifikant högre ut en andel trimetoprim än de manliga läkarna medan de manliga läkarna å

andra sidan skrev ut en signifikant högre andel pivmecillinam än sina

kvinnliga kollegor.

Vid bedörrming av standardiserade papperspatienter föreligger

således skillnader mellan hur kvinnliga och manliga läkare behandlar dessa. Skillnaderna är små i absoluta tal men kan ändå ha betydelse eftersom båda sjukdomstillstånden är mycket vanligt förekommande.

Eftersom alla läkare besvarat frågor kring samma patienter måste

orsaken till skillnaderna finnas i läkarnas kunskaper, attityder, värderingar, föreställningar eller förhållningssätt i den normer, experimentella situationen.

Att kvinnliga läkare visar sig benägna att skriva ut antibiotika vara något oftare än de manliga läkarna kan vara ett uttryck för en vilja att tillmötesgå patienten. Det kan också vara ett säkerhetstänkande i samarbete med patienten. Patienten var i detta fall manlig och en möjlig förklaring kan vara att de kvinnliga läkarna tycker det är bäst att behandla när patienten söker istället för att avvakta, då man eventuellt kan misstänka att kontakten skulle förlorad. armars

Beträffande val antibiotikum okomplicerad urinvägsinfektion

av för en skriver de manliga läkarna i högre utsträckning ut norfloxacin. Detta är ett relativt nytt läkemedel, med verkningsmekanism, som fått ett en ny mycket stort genomslag på den svenska marknaden även för okomplicerad infektion, trots att det inte klassats som ett förstahandsmedel i de flesta tillgängliga behandlingsrekommendationer. De kvinnliga läkarna kan ha varit benägna att lyssna på detta mer restriktiva budskap medan de manliga läkarna istället varit mer benägna att pröva det läkemedlet. Beträffande de två förstanyare handsmedlen valde de kvinnliga läkarna oftare trimetoprim. Detta

304 Faktorer bakom skillnader

antibiotikum har en enklare dosering och kortare behandlingstid, en men undersökningens data kan inte visa att just detta är den underliggande orsaken till skillnaden i val av läkemedel.

Tidigare studier har visat att det kan förutses att läkares bedömningar och beslut vad gäller papperspatienter framträder på liknande sätt vid

beslut om behandling patienter i läkarens praktiska verksam-

av egen het. Om resultaten av den aktuella undersökningen överförs till en verklig situation skulle det innebära tionde manlig astmapatient att var

som behandlas av en kvinnig läkare skulle få behandlingskur med

en antibiotikum troligen inte nödvändig. Dessutom skulle antal som var ett kvinnor med urinvägsinfektion, som träffar manliga läkare, i onödan behandling med ett läkemedel kan tänkas bidra till uppkomst som av problem med antibiotikaresistents.

Läkares uppfattningar läkemedelsförskrivning

om I en större nationell studie i svensk primärvård Wahlström 1995,

Diwan 1995 registrerades cirka 600 primärvårdsläkares förskrivning

av lipidsänkande läkemedel under 22 månader. De förskrivande läkarna

ñck också besvara skriftlig enkät där frågorna gällde män

en en av om och kvinnor behandlades lika. I enkäten angav 55 procent läkarna att av de var mer restriktiva att förskriva lipidsänkande läkemedel till kvinnor

med höga blodfetter än till män. Förskrivningsregistreringen visade

dock att kvinnor fick läkemedel i nästan lika hög grad män. Detta som bekräftades också vid en genomgång av journaler gällande omkr 2.900 patienter i åldern 30-65 år med förhöjda blodfetter.

Ien telefonintervjustudie i södra Sverige Troein 1995 tillfrågades 236

allmänläkare hur de skulle behandla 65-årig kvinna respektive en man med förhöjt blodtryck. l svaren angav flertalet läkare att de i första hand skulle förskriva ett diuretikum 27 procent till kvinnan, 20 procent

till mannen eller en betablockerare 52 procent till kvinnan, 57 procent

till mannen. Färre än lO procent läkarna förskrivning av angav av antingen ACE-hämmare eller kalciumblockerare förstahandssom

medel. Det läkarna uppgivna förskrivningsmönstret är inte i över-

av

ensstämmelse med de förskrivningsuppgifter har framkommit vid

som

diagnosreceptundersökningen där det visats att kvinnor i högre ut-

sträckning får äldre och billigare läkemedel medan männen får nyare och dyrare läkemedel

se avsnitt 2.3.

Hittills har inga studier publicerats direkt försökt förklara vad som

denna typ av specifik könsskillnad i läkemedelsbehandlingen kan ha för

orsaker. Tillsvidare får förmoda att det har göra med de man att allmänna skillnader i läkarnas attityder gentemot kvinnor och män som

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 305

har framkommit i olika studier. l det här aktuella fallet med skillnader i val av läkemedel vid blodnycksbehandling skulle kunna tänka sig man att flertalet läkare, huvudsakligen grund sin i den medicinska av kulturen formade könsrollskaraktär, i första hand skulle uppfatta viktigare samhällelig nyttosynpunkt och därför männen som ur en vara mer benägna att behandla männen med de nyare och dyrare läkemedlen. Detta resonemang förutsätter att läkarna har den underliggande uppfattningen att de nyare läkemedlen är effektivare och bättre ägnade att tillgodose behandlingsmålen, vilket inte har fått stöd i översiktliga sammanställningar av effekten av olika slags blodtrycksbehandling. Det finns inga undersökningar som direkt visar om manliga och kvinnliga läkare skiljer sig i dessa avseenden, den kommande men redovisningen gör det troligt att det föreligger sådana skillnader.

När brittiska allmänläkare ñck redogöra för tillfällen då de känt obehag i samband med förskrivning läkemedel Bradley 1992, visade det av sig att det framförallt uppkom vid förskrivning av antibiotika, psyko-

farmaka sedativa och hypnotika och olika symptomlindrande

typer av droger te.x. hostmedicin. Läkarna angav patientens förväntningar som främsta skäl till förskrivningsbesluten, också att det kunde gälla men att upprätthålla en god patient-låkarrelation eller att det berodde på att liknande förskrivning skett tidigare. Läkarna bedömdes behöva lära sig att säga nej till förskrivning av läkemedel och istället utveckla bättre förmåga att uppmuntra patienten att pröva icke-farmakologisk behandling. En metod att lära sig detta kan att just närmare studera vara egna erfarenheter av när läkemedelsförskrivning inger obehagskänslor. Undersökningen inriktades inte speciellt på skillnader mellan män och kvinnor men är av allmänt intresse för att förstå de variationer som finns mellan olika läkare och för att den anger förslag till åtgärder för att förbättra läkemedelsanvändandet.

Läkemedelsförskrivning i allmänhet Vid studier av totalförskrivningen av läkemedel har det i flera länder visat sig att förskrivningen vanligtvis är något högre för kvinnor, men att kvinnorna också är något äldre i befolkningen, vilket kan förklara en stor del av skillnaderna. Vid större registerstudie i USA en

Ferguson 1990 undersöktes bl.a. förekomsten av potentiellt olämplig

förskrivning. Man kunde inte påvisa några skillnader som kunde hänföras till patientens kön.

Det har formulerats flera tänkbara förklaringar till att kvinnor synes använda mer läkemedel än män. Efter en litteraturgenomgång Lisansky Gomberg 1982 beskrevs fyra förhållanden som sannolikt särskilt

betydelsefulla: a inverkan händelser i kvinnors liv, är relaterade

av som

306 Faktorer bakom skillnader i bemötande...

till reproduktiva förhållanden; b kvinnor har oftare akuta sjukdomar;

kvinnor rapporterar oftast sämre hälsostatus; kvinnor har fler läkar-

besök; c kvinnor har större tendens att tillgodose ett beroendebehov i

sjukrollen; kvinnor är ofta vårdande bam, föräldrar etc. och därför

oftare i kontakt med läkemedelsbehandling; d socialt bestämd dubbel

standard vad gäller läkemedelsanvändande; t.ex. oftast kvinnor i reklam för antidepressiva.

Kvinnor har en högre livslängd än män, men har samtidigt högre sjukdomsförekomst än män i jämförbara åldrar Stephenson 1993.

Några tänkbara skäl till denna könsdifferens kan i sjukdoms-

vara:

beteende, ii beteende i förhållande till riskfaktorer, iii förmåga att

uppfatta symptom från den kroppen, iv förmåga att beskriva

egna och berätta symptom från den kroppen, inflytande från

om egna v

biologiska skillnader, t.ex. händelser som hänförs till kvinnans repro-

duktivitet, vi skilda sociala roller, vii olika exposition för miljö-

eller yrkesbetingade riskfaktorer i omgivningen, viii påverkan på

hälsan betingad av stress och brist sociala stödsystem.

Det är välkänt att patientens följsamhet till föreslagen medicinering inte sällan är mycket låg. Det har också visats att läkarens uppfattning om de egna patienternas medicinering visar dålig överensstämmelse med

vad patienten själv uppgivit Hulka 1975. När det gällde psykotropa

läkemedel, antibiotika, antihistaminer och medel för sjukdomar i magtarmkanalen, patienternas användande i högre grad avvikande från var läkarnas ordination, medan användandet hjärt-kärlmedel och antiav diabetika visade större överensstämmelse än genomsnittet för alla

läkemedelsgnipper. Kvinnliga patienter hade en lägre grad av avbrytande av behandling och högre grad av tillägg av annan medicinering

bl.a. från läkare. Författarna studerade anledningen till annan avvikelse från ordinationen och fann att det i allmänhet inte rörde sig om direkt ovilja att följa den föreslagna behandlingen utan oftare om missförstånd på grund av bristfällig kommunikation och/eller högt antal läkemedel per patient.

I en studie i USA Svarstad 1987 utgjordes undersökningsgnippen

av

862 personer 54 procent kvinnor slumpvis valts befolkning

som ur en 54.000 invånare. De 862 personerna undersöktes noggrant under en tvåårsperiod avseende registrerade läkemedelsinköp och besök hos läkare joumaldata. Kvinnor erhöll något fler läkemedel än män med en topp under fertil ålder. Den signifikanta skillnaden upphävdes när

kvinnospeciñka läkemedel t.ex. p-piller undantogs från analysen, men det kvarstod ändå en något högre förskrivning. Författarna kommen-

terar att deras data inte kan användas för att bekräfta att kvinnor får en

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 307

medicinskt korrekt eller för hög förskrivning av läkemedel eller ens att läkemedlen skrivs ut på helt riktiga indikationer. Det kan inte heller uteslutas att män, särskilt i yngre åldrar, har medicinska problem som skulle behöva behandlas med läkemedel om de blev uppmärksammade.

Läkar-patientinteraktionen och könets betydelse

I översiktsartikel rörande inverkan av läkarens kön läkaren patientrelationen beskrivs den teoretiska bakgrunden till hur könsskill-

nader kan uppstå Weisman 1985. Det kan röra sig om könsspecifika

förhållningssätt hos läkaren där den kvinnliga läkaren kan förväntas inta ett mer interpersonellt, empatiskt förhållningssätt än den manlige läkaren. Den kvinnliga läkaren skulle också med sin annorlunda könsrollsutveckling ha större förståelse både för den kvinnliga patientens kapacitet och den manlige patientens behov av stöd och hjälp. Detta till skillnad från den manlige läkaren som istället oftare skulle kunna förväntas betrakta den kvinnliga patienten mer osj älvständig och som den manlige patienten som kompetent och beslutsfönnögen. Följden skulle bli att den kvinnliga läkaren oftare så att både kvinnliga agerar och manliga patienter får större möjlighet att ta aktiv del i konsultationen och de beslut som fattas om behandling. Patienten har också förväntningar på läkaren och betydelsen av könsöverensstämmelse i läkar-patientmötet måste därför beaktas. Enkelt uttryckt fungerar i allmänhet läkar-patientpar av samma kön bättre än tvärtom. Detta är särskilt viktigt om det gäller könsspeciñka sjukdomstillstånd eller frågor med stor personlig och känslomässig innebörd.

I en metaanalys Hall 1988 av 41 studier utförda mellan 1967 och

1986 studerades samband mellan läkarens beteende och viktiga bakgrunds- och utfallsvariabler. Läkarens beteende kategoriserades av undersökarna i sex olika grupper: infonnationsförmedling allmänt, läkemedel och behandling, undersökningar, sjukdomsrelaterat, sättet att fråga allmänt, slutna frågor, öppna frågor, uppföljning av compliance; kunnande tekniskt, kommunikativt; partnerskapsbyggande; socioemotionellt beteende kroppsspråk, social interaktion, positivt tal, negativt ta1; totalt utrymme för kommunikationen mellan vårdgivare och patient. De vanligast förekommande utfallsvariablema var: patienttillfredsställelse, patientens hågkomst/förståelse, compliance följsamhet till ordinationer och behandingsförslag. De tre vanligast förekommande bakgrundsvariablema var patientens kön, ålder och sociala klasstillhörighet.

308 Faktorer bakom skillnader i bemötande...

Genomgången av de 41 studierna visade att omfattande förmedling mer av information om sjukdom och behandling större patienttillfredsgav ställelse, bättre compliance och bättre hågkomst och förståelse vad av som förmedlades under besöket. Att ställa frågor negativ effekt på gav compliance förutom om frågorna handlade om just compliance, då effekten var positiv. Om vårdgivaren visade sig kompetent mer gav detta högre grad patienttillfredsställelse, liksom vid högre grad av av förmåga att bygga upp ett partnerskap kring behandlingen. Det senare resulterade också i bättre förståelse från patientens sida. Mer kontaktskapande icke-verbalt beteende större patienttillfredsgav ställelse liksom mer kommunikation överhuvudtaget. Kvinnor fick mer kommunikationstid än män och äldre patienter fick kommunikamer tionstid än yngre patienter. Kvinnliga patienter fick infonnation än mer manliga och de blev också oftare delaktiga i behandlingsbesluten partnerskapsbyggande och mötte positiva uttalanden från mer läkarens sida. Detta skulle kunna förklaras av att kvinnor är mer aktiva att söka information och att kvinnor också oftare utlöser ett positivt av gensvar från läkarens sida, vilket har visats i andra studier.

Med utgångspunkt och stöd i analysmaterialet formulerar författarna en teori om reciprociteten växelverkan mellan den instrumentella

delen infonnationsfönnedling, kompetens etc. och den socioemo-

tionella delen partnerskapsbyggande, icke-verbal kommunikation, positivt tal etc. av interaktionen och motsvarande aspekter vad gäller utfallet av konsultationen, där compliance och förståelse betraktas som instrumentella, mälrelaterade variabler medan patientens tillfredsställelse med läkarbesöket ligger inom den emotionella sfären. För-

fattamahävdar, med stöd i analysresultaten, att förbättringar i vård-

givarens instrumentella funktioner medför förbättringar avseende såväl instrumentella som socioemotionella aspekter hos patienten, att men detta inte är sant beträffande det omvända förhållandet. Förbättringar avseende det socioemotionella innehållet i interaktionen ledde således endast till ökad patienttillfredsställelse och inte till ökad compliance eller bättre förståelse.

Den senare slutsatsen är överraskande med tanke studier senare t.ex. Lassen 1991, Arborelius 1992, Henbest 1992 visat att som patienter som är mer tillfredsställda också är följsamma. En förmer klaring till denna oöverensstämmelse kan att i de vara man senare studierna inte skilt på de ovan beskrivna förhållningssätten orsak som till ökad patienttillfredsställelse. Kanske har god patientkontakt en förekommit samtidigt med god instrumentell funktion, vilket enligt en ovan har betydelse för båda utfallsdimensionema. Förklaringen kan dock också vara att den senare forskningen faktiskt visar att ett

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 309

patientcentrerat arbetssätt ökad följsamhet och bättre förståelse ger oberoende de instrumentella delarna av konsultationen har av om förbättrats.

I studie i USA Bertakis 1995 undersöktes inflytandet av såväl

en patientens läkarens kön på läkarnas förhållningssätt. I studiesom ingick 250 patienter 132 kvinnor och 118 män som sökte gruppen

som nybesök på sjukhusbaserad primärvårdsmottagning. Patienterna fördes slumpmässigt till 81 läkare 48 män och 33 kvinnor.

en av Patienterna kunde således inte själva välja läkarens kön. Innehållet i besöken analyserades på ett flertal sätt, bl.a. genom videoinspelning av

samtalen. Patientemas upplevelser efterfrågades och patienterna fick

också fylla i enkät hälsotillstånd. Man fann, i motsats till flera en om tidigare undersökningar, att besöken lika långa hos manliga och var kvinnliga läkare. Denna skillnad i resultat förklaras med att man

antagligen inte tillgodosett slurnpmässighet i läkarval i tidigare under-

sökningar. Vidare fann att kvinnliga läkare engagerade sig mer i man

förebyggande aktiviteter 36 procent mer och att de samtalade mer om

familjeförhållanden och sociala aspekter än männen, som i sin tur använde mer tid för att få upplysningar om sjukdomshistorien. Patien-

tillfredsställda med besöket hos de kvinnliga läkarna, terna var mer vilket tolkades beroende skillnaderna i förhållningssätt. vara av

Kvinnliga patienter erhöll fler åtgärder preventiv karaktär från såväl

av

kvinnliga manliga läkare. i

som

Man har i andra studier tvärtom funnit Roter 1991 att kvinnliga

läkare hade längre konsultationer med betydligt mer samtalstid. Jämfört med manliga läkare engagerade sig kvinnliga läkare mer i positivt

samtalsinnehåll, partnerskapsbyggande och inforrnationsfönnedling rörande såväl biomedicinska som mer psykosociala ämnen.

läkemedel könsskillnader i

Psykotropa - exempel på förskrivning

Bakgrund och teoretisk modell

Med termen psykotropa läkemedel menas alla läkemedel som är avsedda att påverka psykiska funktioner, t.ex. sedativa lugnande medel, hypnotika sömmnedel, antidepressiva medel och medel mot psykoser. En term är psykofarmaka. Bensodiazepiner är en

annan speciell typ sedativa läkemedel har fått särställning bland av som en psykotropa läkemedel på grund stor förskrivningsvolym och av

samtidig risk för beroendeproblematik.

310 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: l 3 3

Från undersökningar i Storbritannien Ashton 1991,

har visats att av patienter registrerade hos allmänpraktiker får 20 procent kvinnorna av och 10 procent av männen recept på psykotropa läkemedel. Det

förefaller som om en stor del av dessa kvinnors och i mindre ut-

sträckning mäns användning av denna typ av läkemedel inte är adekvat och inte heller tydligt relaterad till symptom eller sjukdomstillstånd. Författarna anser att det kan hänga samman med att kvinnor i vår västerländska kultur i högre grad än män tillåts att uttrycka känslor av oro och ängslan, att uppmärksamma emotionella problem och att använda sjukvården för att lindra dessa problem. Troligen finns det såväl en överförskrivning som en överdiagnostik psykisk sjukdom av hos kvinnor vilket i sig innebär att kvinnor förskrivs psykotropa mer läkemedel. Samtidigt talar data för att det sannolikt finns underen diagnostik och underbehandling hos män.

I förskrivningsstudier från flera länder bl.a. Sverige, Danmark,

Österrike, Schweiz och Nederländerna har det konstant påvisats att majoriteten sedativa och hypnotiska läkemedel inkluderande

av

bensodiazepiner förskrivs i betydligt större utsträckning till kvinnor

än till män cirka 55-100 procent högre förskrivning. Man har

dessutom visat att förskrivningen ökar med stigande ålder. I Finland

föreligger däremot ett avvikande förskrivningsmönster såtillvida att

förskrivningen till kvinnor och män är i stort sett lika. Förskrivningen

for finska män ligger nivå motsvarar nivån för män i Norge, en som Danmark och Sverige. Dessa data talar alltså för att den annorlunda

könsfördelningen i Finland beror på att förskrivningen till finska

kvinnor är lägre än i de övriga nordiska länderna.

Sociologiska teorier kring användandet psykotropa läkemedel har av sammanfattats i en rapport från Nordiska alkohol- och drogforsknings-

rådet Riska 1993. I rapporten redogörs också för enkätstudier i de

nordiska länderna och hur resultaten från dessa studier kan understödja eller ifrågasätta olika hypoteser kring användandet psykotropa av droger. Riska beskriver tre förklaringsmodeller utgående från olika perspektiv: ett funktionalistiskt, ett strukturell ojämlikhet, och ett om socialkonstmktivistiskt.

Det fimktionalistiska perspektivet utgår från traditionell könsrollsen

uppdelning, vilken också återspeglas i sättet att se på hälsa och sjuk-

dom. Mannen står för det friska och aktiva medan kvinnan lättare kan beskrivas i termer sjukdom. Den kvinnliga könsrollen uppfattas av således vara mer i överensstämmelse med sjukrollen. I detta sätt att beskriva könsrollema ligger också att kvinnor har expressivt ett mer uttryckssätt och både upplever och kan beskriva känslomässiga

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 311

problem på ett lättare sätt. Detta uppfattas då av läkaren som sjukdomsliknande besvär vilka kan behandlas med psykotropa läkemedel. I samma övergripande könsrollsperspektiv förekommer också en teori om att män visserligen kan ha emotionella problem men att dessa inte dämpas med lugnande medel utan med alkohol utbytbarhetshypotesen. Rapporten stödjer dock inte denna hypotes. Det är snarare så att män med alkoholproblem även använder psykotropa läkemedel i hög utsträckning.

Perspektivet kring den strukturella ojämlikhetens betydelse för könsskillnader vad gäller användande av psykotropa läkemedel innehåller förklaringsmodeller som utgår från kvinnans underordnade ställning och att läkemedlen används för att vidmakthålla detta. Begränsad social integration, bristande socialt stöd och dåligt fungerande eller icke existerande nätverk bidrar till den högre användningen av psykotropa läkemedel hos kvinnor. Ur detta perspektiv har hypotesen om konvergens utvecklats. Den innebär att när kvinnor förändrar sin sociala position genom att bli mer etablerade i yrkeslivet, så kommer de också att ändra sitt beteende avseende lugnande medel och därigenom minska användningen av psykotropa läkemedel samtidigt som alkoholanvändandet skulle öka. Detta får visst stöd i rapporten, eftersom en av förklaringama till det annorlunda könsmönstret i Finland avseende

psykotropa läkemedel skulle kunna vara att finska kvinnor tidigare och

i högre utsträckning än andra nordiska kvinnor haft hög arbetsfrekvens och nästan alltid i form av heltidsarbete.

I den tredje, socialkonstruktivistiska, förklaringsmodellen betonas att användande av psykotropa läkemedel inte enbart kan ses ur ett biologiskt eller biomedicinskt perspektiv. De utgör också en typ av sociala fenomen, som kan beskrivas som produkter av sociala processer där de olika aktörema tillsammans gör tillvaron meningsfull och definierad. De sociala relationerna är avgörande för hur könsrollsrelaterade förhållanden upprättas, vidmakthålls och förändras. Stereotypa uppfattningar om kvinnor kan få betydelse både för förväntningar om

förskrivning av lugnande medel och läkarens benägenhet att verkligen

förskriva ett psykotropt läkemedel. Läkemedelsreklam kan upprätthålla ett sådant könsrollstänkande men också bidra till förändringar om annonseringen könsneutral. görs mer

Några forskningsresultat I en stor studie i USA Cafferata 1990 inkluderande cirka 15.000

kvinnor och cirka 13.000 män, fann att den högre förskrivningen man till kvinnor kunde förklaras av att de oftare uppmärksammade psykiska

sjukdornssymptom och/eller muskuloskelettala besvär samt oftare sökte

312 Faktorer bakom skillnader i bemötande...

läkare för detta. Vid båda dessa tillstånd förekom förskrivning av psykotropa läkemedel och de utgjorde tillsammans mer än hälften av alla förskiivningar. Man ansåg sig däremot inte kunna visa att kvinnor fick psykofarmaka oftare än män också vid likartade sjukdomssymptom.

I Finland Ettore 1994 undersöktes speciellt vilka faktorer som har

betydelse for att börja använda psykotropa läkemedel, för att fortsätta behandlingen och för att avsluta läkemedelsintaget. 57 kvinnor och 43 män fick besvara en enkät och av dessa utvaldes sju kvinnor och tre män för intervjuer. Man fann att kvinnor oftare hänvisade till egen sjukdom eller familjerelationsproblem som orsak till att de började använda psykotropa droger, medan män oftare rapporterade hög arbetsbelastning och ekonomiska bekymmer utlösande faktorer. som Kvinnornas svar var oftast tydliga och distinkta och rörde sig mer kring områden som hade med känslolivet och det emotionella välbefinnandet att göra kånslodimensionen°. Männens ambivalenta och svar var mer handlade mest om deras arbetskapacitet och kravet att upprätthålla en daglig rytm arbetsdimensionen. Omkring 35 procent av männen och 20 procent av kvinnorna hade haft första kontakten med något dessa av läkemedel via någon anhörig, varvid männen oftast blev introducerade av kvinnor.

len studie i USA Hohmann 1989 användes ett datamaterial från 1985

bestående av drygt 70.000 journaler från 2.900 läkare varur man selekterade knappt 20.000 besöksjournaler från läkare i primärvård. Dessa journaler undersöktes närmare för att avgöra kön har en om oberoende inverkan läkarens beslut att förskriva psykotropa läkemedel. Man fann att kvinnor fick högre förskrivning anxiolytiska av ångestdämpande och antidepressiva läkemedel, medan det inte förelåg någon könsskillnad beträffande hypnotiska och antipsykotiska läkemedel. Kvinnor fick oftare diagnosen depression och beskrevs oftare ha besvär av trötthet och oro, medan män oftare fick diagnoser som alkoholism eller alkoholmissbruk. Läkarna visade bättre fönnåga att uppmärksamma symptom psykisk ohälsa hos kvinnor än hos män. Olika förklaringar till könsskillnadema avseende förskrivning av psykotropa läkemedel prövades. Förklaringen var inte att kvinnor hade fler besök än män. Däremot kunde orsaken att kvinnor efterfrågar vara mer läkemedel än män och/eller att män i högre grad avstår från föreslagen läkemedelsbehandling. Denna förklaring kimde dock inte bekräftas av undersökningsmaterialet eftersom väsentliga uppgifter saknades. För att få en helt säker uppfattning läkare förskriver om dessa läkemedel ett könsdifferentierat sätt måste man försätta läkare i en experimentell situation där information psykisk ohälsa samma om

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 313

föreligger hos patienter olika kön. En sådan undersökning skulle av kunna göras med hjälp klinisk bedömningsanalys eller med simuav leringspatienter.

Fortsatt forskning

Flertalet läkare är fortfarande män, även andelen kvinnor ökar om successivt. Valet specialitet är olika för kvinnliga och manliga av läkare, vilket i sig kan påverka beslutsfattande och läkemedels-

förskrivning. Denna påverkan sker inte enbart grund av att läke-

medel förskrivs inom vissa specialiteter utan också på grund av att mer läkarens erfarenheter patientmöten blir olika, vilket har betydelse för av förskrivningen. Som även antytts kompliceras frågan om inverkan ovan läkarens kön att kön inte enbart är en biologisk företeelse utan är av av följd bl.a. den utbildning och socialisering i olika roller som en en av genomgår. Här har inte minst den hittills manligt dominerade person medicinamtbildningen betydelsefull inverkan. Läkarrollen som en sådan har också tradition varit manlig i många kulturer. Samtidigt av

utför läkaren sitt arbete rollen i relation till andra människor som

en i könsrelaterad roll. I denna interaktion skapas också sin tur intar en situationer där könet får betydelse.

För att få ökad insikt hur dessa förhållanden griper in i varandra har om det föreslagits att studier bör göras avseende könsskillnaders betydelse för t.ex. intervjustil, förmåga att skapa positiv kommunikation, för-

måga att få fram patientens problematik samt mängden och djupet av

informationen till patienten, och hur detta kan inverka på patienttillfredsställelse, compliance och slutligen hälsotillstånd. I en sådan

intensivstudie West 1993 videofilmades vanliga läkarkonsultationer

hos kvinnliga och manliga allmänläkare. Man fann klara skillnader mellan hur de kvinnliga respektive manliga läkarna i allmänhet förhöll sig till patienten avseende sättet att påverka patienten och hur

patienterna reagerade på detta.

De manliga läkarna utformade sina behandlingsanvisningar som

befallningar, vid behov förstärktes, medan de kvinnliga läkarna i som stället utformade sina anvisningar förslag, som vid behov mera som mildrades än förstärktes. Reaktionen från patienterna var mer snarare

följsam när det gällde de överenskomna behandlingsanvisningama från

de kvinnliga läkarna än de manliga. Ett viktigt resultat av studien var att ingen sig de manliga eller kvinnliga läkarna i alla situationer av vare fungerade enligt det här beskrivna könsspecifika förhållningssättet.

314 Faktorer bakom skillnader i bemötande...

Detta belyser att könsrollen till stor del skapas i den sociala interaktionen och att det är fullt möjligt för t.ex. läkare att förändra och en utveckla sin könsrollsfunktion i riktning kan optimal en som vara mer för en välfungerande patient-läkairelation.

Ytterligare forskning skulle kunna utformas för att klargöra vilken typ av norrnativa föreställningar påverkar interaktionen i specifika som situationer. Detta skulle kunna bidra till förståelse hur fören av ändringar av den situationella vårdstnikturen kan främja optimala

förhållanden för både kvinnliga och manliga patienter i kontakt med

såväl kvinnliga som manliga läkare. En kompletterande forsknings-

inriktning är den typ av studier kring klinisk bedömningsanalys

som redovisats tidigare i detta avsnitt. Dessutom skulle kvalitativt inriktade studier med läkare och patienter kunna ytterligare värdefull ge infonnation om attityder, värderingar och uppfattningar rörande könsrelaterade förhållanden betydelse för kliniskt beslutsfattande av

och läkemedelsförskrivning. Eftersom den medicinska grundutbild-

ningen utgör viktig del de mekanismer formar läkarnas en av som

förhållningssätt avseende könets betydelse, är det väsentligt

att man under utbildningen behandlar kunskaper de här beskrivna förom hållandena och deras betydelse för ett välgrundat och medvetet sätt att

fungera iläkar-patientrelationen.

Diskussion och slutsatser

I den beslutsprocess föregår val läkemedel påverkas läkaren

som av av

sin egen erfarenhet och kunskapsnivå, sina attityder, värderingar och

av uppfattningar samt situationella faktorer. De faktorer främst av som

utövar inflytande på läkarens beslut läkemedelsförskrivning kan

om

indelas i direkta metoder förskrivningsrestriktioner, bindande rekom-

mendationer från läkemedelskommittéer etc., indirekta metoder fort-

bildning, marknadsföring, påverkan kollegor etc. samt läkarens

av

praktiska situation den kliniska verksamhetens organisation m.m..

Besluten grundar sig inte alltid på rationella överväganden utan kan ha sin utgångspunkt i enklare turnregler.

Klinisk bedömningsanalys kan användas för att få närmare upplys-

ningar om läkarens användande infonnation inför ett beslut. Denna av metod utnyttjar standardiserade fallpresentationer där fallbesknvningarna varieras i bestämda avseenden. En sådan studie kunde påvisa

skillnader i manliga respektive kvinnliga läkares bedömning

av

patienterna och deras läkemedelsbehandling. Av läkare uppgiven

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 315

förskrivning är ofta inte i överensstämmelse med de förskrivningsuppgifter framkommer vid direkt observation. Oftast beskriver läkarna som älva en förskrivningspraxis som mer liknar befintliga allmänna rekommendationer än deras praktiska handlande enligt t.ex. receptdata. Bakgrunden till denna typ av skillnader mellan läkarnas uppfattning och deras praxis är ofullständigt undersökt. Det finns till exempel egen inga direkt har försökt förklara varför svenska läkare har studier som ett annorlunda förskrivningsmönster till kvinnor än till män vid behandling av högt blodtryck.

Det föreligger generellt en något högre förskrivning till kvinnor i reproduktiv ålder, vilket till större delen kan hänföras till specifika behov hos kvinnor i dessa åldrar. Utöver detta föreligger dock skillnader mellan kvinnor och män både vad gäller förskrivning och användande läkemedel. Det finns olika teoretiska förklaringsmodeller av avseende uppkomsten av dessa könsdifferenser.

Läkarens könsrollsutveckling har betydelse för förståelsen av egen patienternas situation. Undersökningar tyder på att kvinnliga läkare i

högre utsträckning uppfattar den kvinnliga patientens kapacitet och den

manlige patientens behov stöd och hjälp. Detta till skillnad från den av manlige läkaren som istället oftare kan förväntas betrakta den kvinnliga patienten som mer osjälvständig och den manlige patienten som kompetent och beslutsförmögen. Studier har också visat på skillnader i läkares uppfattningar kvinnors sätt att uppfatta och beskriva sitt om hälsotillstånd jämfört med mäns. Kvinnor förefaller i allmänhet ha bättre förmåga att få läkaren att uppmärksamma deras problem och känner sig också själva mer delaktiga i vården än vad män gör.

I flertalet västerländska nationer har det visats att majoriteten av psykotropa läkemedel framförallt lugnande medel och sönmmedel

förskrivs i betydligt större utsträckning till kvinnor än till män cirka

55-100 procent högre förskrivning. Man har dessutom visat att forskiivningen ökar med stigande ålder. Samtidigt talar data för att det sannolikt finns en underdiagnostik och underbehandling hos män.

Kvinnor får oftare diagnosen depression och beskrivs oftare ha besvär trötthet och medan män oftare får diagnoser som alkoholism av oro, eller alkoholmissbruk. Det har framförts att kvinnors högre användande av lugnande medel motsvaras av männens högre användande av alkohol. har dock inte kunnat I en enkätstudie i de nordiska länderna man verifiera att detta är fallet.

316 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

Vår genomgång av publicerade vetenskapliga undersökningar har visat att det finns belägg för att kvinnor och män i viss utsträckning behand-

las olika i samband med läkemedelsförskrivning och att dessutom manliga och kvinnliga läkare i jämförbara situationer fattar olika beslut. Några säkra förklaringar till påvisade skillnader finns däremot

inte redovisade.

Ökad uppmärksamhet på hur interaktionen utformas mellan män och kvinnor i vården kan tänkas påverka såväl läkare patienter som att förändra sitt beteendemönster på ett sådant jämlik sätt att mer kontakt och behandling ñämj as. Vidgad förståelse för hur detta skall åstadkommas kan erhållas fortsatta studier kring interaktionen mellan genom läkare och patient, vilka kan kompletteras med andra kvalitativt inriktade studier eller studier kring klinisk bedömningsanalys. Den

medicinska grundutbildningen viktig del

utgör en av de mekanismer som formar läkarnas förhållningssätt avseende könets betydelse för behandling och bemötande av patienterna. Det är därför väsentligt att

man under utbildningen behandlar klmskaper läkares och patienters

om attityder, tankar, värderingar och uppfattningar avseende betydelsen av

kön i läkar-patientkontakten och vid läkemedelsförskrivning samt

dessutom belyser vad detta betyder för utvecklingen av ett välgrundat

och medvetet sätt att fungera i läkar-patientrelationen.

Faktorer bakom skillnaden bemötande... 317

8.5 Köns- och maktrelationer i

vårdorganisationen

Sammanfattning: Det här avsnittet är en teoretisk beskrivning baserad kvalitativa studier av hur könsordningen verkar på organisationsnivån inom hälso- och sjukvården. Syftet är att synliggöra centrala drag i ett ytterst motsägelsefullt och kontroversiellt fenomen och därför har här de teoretiska resonemangen dragits till sin yttersta konsekvens. Det kan sägas försiggå en sorts maktkamp mellan personalgrupper med olika position i hälso- och sjukvårdens organisation. Samtidigt förekommer centrering mot den egna gruppen, som utvecklar olika kulturer inom sig, i vilken man söker bekräftelse för sina kompetenser. Båda processerna pågår samtidigt och mer bekräftelse som måste hämtas i den egna gruppen desto starkare blir gränskonflilden. Personalens könssammansättning och makthierarkin i hälso- och sjukvården kan bygga murar mellan arbetskamrater på olika positioner och av olika kön. Konsekvensen för en sjukvårdsorganisation kan bl.a. bli att energi tas från verksamheten. Teorin pekar mot att mindre hierarki kan kanalisera energi från konflikter mellan personalgrupper till ökad kapacitet hos personalen att bemöta patienterna.

Det här avsnittet teoretisk och helt igenom kvalitativ beskrivning är en av hur könsordningen verkar på organisationsnivån inom hälso- och sjukvården. Den teoretiska ansats som här presenteras är en bearbetning och precisering den teori genusordningen som mer av om övergripande presenterades i Maktutredningens huvudbetänkande SOU 1990:44.

Den teoretiska framställningen sker i så kallad idealtypisk fonn. Komplicerade processer genom vilka genus spelar spratt i den vardagliga sjukvårdspraktiken utan att någon av kontrahentema medvetet eller avsiktligt vill eller önskar detta beskrivs som renodlade och där- med kraftigt förenklade typhändelser. Idealtypema är alltså inte be-

skrivningar av faktiska verkliga skeenden, utan teoretiska illustrationer

som antas ha motsvarigheter i denna verklighet. En framställning i denna form blir lätt generalistisk och i viss mån provocerande. Men syftet är att synliggöra centrala drag i ett på ytan ytterst motsägelsefullt och kontroversiellt fenomen och därför har här de teoretiska resonemangen dragits till sin yttersta konsekvens.

318 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

Maktförhållanden och samspel

Samhället präglas av historiskt utmejslade maktförhållanden och dessa

bildar tillsammans en väsentlig del av den fundamentala ramen för i stort sett alla typer av mänskliga samspel. Två centrala maktbaser framträder tydligt och det är de som kulturellt kommit att förknippas

med köns- och klasstillhörighet. Genusordningen är den mest fimdamentala av dessa. Rent generellt kan beskriva den som en grundläggande bestämning av vad som betraktas som manligt respektive

kvinnligt i ett bestämt kulturellt/historiskt sammanhang. Det råder en

bred enighet bland forskare om genusordningens två logiska principer:

l tendensen att könen hålls isär eller har olika platser, genom

segregering, arbetsdelning etc. och 2 tendensen att det manliga är

primärt och utgör vad män gör har högre värde än vad normen -

kvinnor gör, även då de gör samma saker Hirdman 1988 och 1990,

Lindgren 1992, Holmberg 1993.

Genusordningen kan studeras som en övergripande struktur, eller ett

mönster inom vilket mäns och kvinnors platser och relativa positioner i olika hierarkier beskrivs eller den kan som här undersökas mer närgånget som den verkar i samspelen bland män och kvinnor. Då kan

istället tala i termer av ett standardkontrakt mellan könen Haavind

1982 och 1987, Holmberg 1993. Standardkontraktet är inte något

medvetet överenskommet mellan likvärdiga parter utan är snarare ett begrepp för den uppsättning handlingsdispositioner som osökt brukas

i samspelet mellan könen därför att det faller sig naturligt eller upplevs som självklart. Standardkontraktets oskrivna regler blir därför synliga först när någon bryter mot dem genom de sanktioner som då brukar komma till uttryck.

Man kan också tala genusordningen på olika analytiska nivåer; på om samhällelig/historisk, på institutionell och på individuell nivå. Det är i första hand den andra av dessa nivåer som avsnittet framledes kommer att beröra. Standardkontrakt används således för att konkretisera

genusordningen på arbetsplatsnivå, eller som ett sätt att se det betydligt

vidare historiska begreppet genusordning i samspelsrelationer här och nu.

För att se hur Standardkontraktet inramar samspelet mellan könen är det lämpligt att ta utgångspunkt i parrelationen. Om man undersöker vad som bestämmer parternas tillfredsställelse i ett förhållande, och hur

de relaterar till varandra för att upprätthålla tvåsamheten så finner man som regel att de flesta äktenskap upplevs ganska bra både

som mannen och kvinnan tycker att de f°ar ut ungefär lika mycket som de ger

i relationen. Forskning visar dock att bakom denna föreställning finns

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 319

en asymmetrisk utgångspunkt just är standardkontraktet. Det som innebär i korthet följande: "För den kvinnliga parten gäller att hennes

handlingar i relationen till honom värderas i förhållande till om de är

överordnade hennes handlingar i övriga relationer som hon ingår För honom gäller det omvända. Hans handlingar i relationen till henne värderas utifrån att alla hans övriga relationer är överordnade

parrelationen" Haavind 1982 158. Detta är inte beskrivning

s en av hur det är utan snarare en utgångspunkt som paret arbetar sig bort ifrån. Om han t.ex. i någon situation låter förhållandet till henne vara överordnat, så upplevs det helt enligt standardkontraktet han som om

ger henne något. Om hon å andra sidan arbetar för att han skall ta

större hänsyn till hennes övriga åtaganden så verkar det som om hon får någonting om han går med på det, alternativt utövar makt mot honom om han motsätter sig det. standardkontraktet är med andra ord mansvänligt och när han erbjuder henne mer än kontraktet utlovar så tolkas det som en personlig eftergift till henne. Partemas upplevelse av kärleken följer det outtalade standardkontraktets regler.

Omgivningens tolkning är också den kontraktsenlig: "För utanför-

stående blir paret som delar lika lätt förstådda att: Han är väldigt som lite karriärupptagen, öm och hänsynsfull, intresserad barnen, duktig av i hushållsarbetet osv., medan hon är tämligen äregirig, relativt kylig och sval i förhållande till barnen, opraktisk, ointresserad hushållssysslor av

osv. osv." Haavind 1982 159. När parterna upplever att de får igen

s i stort sett vad de ger så betyder det oftast att de normerat sina förväntningar i relation till just standardkontraktet, dvs. det nonnala.

Uppväxtmiljön och dess sociala villkor gör ett livslångt avtryck i oss.

Den präglar vår självbild djupet och följer livet

oss genom som en

sorts beredskap och disposition till handlande i olika situationer. Denna intemaliserade handlingsbenägenhet kallas fortsättningsvis habitus

Broady 1986. De som har liknande habitus attraheras och dras till varandra. De förstår, gillar och identifierar sig med varandra, medan de misskärmer de andra olika sätt är annorlunda, främmande och som ibland kanske skrämmande. Det sätt vilket människor kommunicerar med varandra är därför omedvetet reglerat också efter denna princip. Resultatet sarnhandlandet ofta ut det föregåtts av ser som om av målmedvetna val.

Men förutom att på något sätt själva bär med och upprätthåller oss

köns- och habitusordningama så befasts de också i de samhälleliga institutionerna. De som tillhör vissa habitusgrupper dominerar

organisationerna och de är dessutom oftast män. Det betyder att det utvecklas t.ex. ledarbestänmingar som är skräddade för just män med

320 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

viss habitus Wahl 1994. Kvinnor och män från lägre sociala skikt får

svårigheter att nå den övre delen samhällspyramiden. De saknar av kontakterna, språket, och symbolerna och anses inte rätt disponerade. Av tradition kvinnodominerade yrkeskategorier är å andra sidan oftast könsmärkta underordnade och därmed inte attraktiva för män. Ofta som behövs det tekniska, statusmässiga uppåt eller neråt eller andra påtagliga förändringar i en köns- och habitusmärkt verksamhet för att

den skall attrahera eller öppnas för andra kategorier Florin 1987.

Personalgruppema i sjukhusvården är också de ordnade efter klass och kön i enlighet med dessa principer. Längst upp i hierarkin finns företrädesvis män på de medicinska högstatuspositionema, och dessa är vanligen rekryterade från det övre samhällskiktet. I mitten finns mellanskiktet representerat, till övervägande delen kvinnor sjuksköterskor- och på den lägsta nivån finns också övervägande kvinnor underna, sköterskor rekryterade från lägre mellanskikt, arbetar- eller småbrukarmiljöer. De tre huvudgruppema inom sjukhusvården är alltså olika både ifråga om habitus- och könsdominans Lindgren 1992, 1996.

Positionsmakt och gränskonflikter Positionsmakt är knutet till älva hierarkin och den ställning en roll intar i denna. I gränslandet mellan olika positioner/roller tangerar och nöts dock innehavama ständigt mot varandra. Men de nöts inte bara mot varandra positionsinnehavare utan också som bärare av olika som

habitus och Bourdieu 1989, Brante 1994.

genus

På hypotetisk sjukhusklinik/avdelning kan vi anta att alla anställda

en är införstådda med sin maktposition i förhållande till andra grupper. Positionema medför förutom olika lön också olika arbetsuppgifter, befogenheter, inflytande och status i verksamheten kring patienterna. Att positionsmakten på detta sätt är olika och rangordnad är vanligen inte något som öppet ifrågasätts.

Vid en närmare granskning kan sägas att det försiggår en sorts maktkamp i nötningen mellan positionerna. Denna gränskonflikt kommer

till uttryck i samtalen/småpratet inom grupperna. De som år under-

ordnade tycks undersöka och testa gränserna kring sin position i syfte att uppvärdera sig själva gentemot de står närmast i status och som inflytande.

Hela problematiken kring gränskonflikter och den energi den kräver av de inblandade bottnar i den vertikala hierarkin som struktur. När de inblandade har rangordnade och olika värderade områden finns alltid oenighet om, och risk för kränkning av gränser. Team- eller projekt-

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 321

organiserad verksamhet syftar till att eliminera sådana konflikter, men inom hierarkiska strukturer blir dessa öar lätt offer för smitta och fungerar då i praktiken som minihierarkier.

Två idealtypiska könskonstruktioner

På båda sidor om gränskonflikterna i den hierarkiska organisationen förekommer samtidigt centreringar mot den egna gruppen, t.ex. att undersköterskoma utvecklar kultur och sjuksköterskorna en annan en i vilka de söker bekräftelse för sina kompetenser. Båda processerna pågår samtidigt och tycks förstärka varandra bekräftelse men mer blir gränskonsom måste hämtas i den egna gruppen desto starkare fliktema och tvärt om.

På sin arbetsplats utvecklar också yrkeskategoriema relativt stabila kulturer för definition av det gemensamma och för upprätthållande av yrkesmässiga område, status och självbild. Inom ramen för gruppens dessa kulturer konstrueras också arbetsplatsens olika genuskontrakt. De kvinnliga undersköterskornas och de manliga läkarnas kulturer illustrerar ganska extrema poler ett sorts könskontinium7

Underordningstablån

Bland undersköterskor utvecklas ofta tendenser till kollektivistiska värderingar: "vi är alla lika", och samspelssituationer syftar till att som bekräfta och reproducera denna likhet Lindgren 1992.

Det kollektivistiska draget i kulturen kan härledas till undersköterskornas relativt likartade levnadsomständigheter och livsstilar, m.a.o. deras habitus och klassbakgrund. Men kulturen reproducerar också deras kontrakt i parrelationen att det i likheten också ingår förstärkgenom ning och bekräftelse av kvinnlighet och medlemmarnas uppfattningar om vad som är en riktig kvinna. Dessa samspelsprocesser är komplexa fenomen i mer än ett avseende.

Medlemmarna interagerar inom en underförstådd ram som är en förutsättning för bekräftelse och deltagande i samhörigheten. Förekomsten denna blir därför endast tydlig när någon av de av ram inblandade missuppfattar den, dvs. berättar fel historia. Någon eller något faller då utanför ramen och de andra deltagarna försöker korrigera misstaget eller tar till kraftigare sanktioner t.ex. utstötning. Vid dessa tillfällen blir felsägaren inte bekräftad av gruppen, och kunskapen om detta lever sedan kvar i deltagarnas kollektiva minne.

ll 16-1235

322 Faktorer bakom skillnader bemötande... SOU 1996: 133

Men det konstrueras i medlemmarnas kollektiva minne. I är mer som

dessa ritualsamspel, som Gerd Lindgren undersökt, framgår också

tydligt att deltagarna inom ramen synkroniserar sig mot sorts en konstruerad kvinnlighet alla kan sluta omkring. Men det är som upp samtidigt en stereotyp ingen de inblandade i praktiken lever som av upp till eller ens kan eller vill leva upp till. Stereotypen för kvinnlighet är i ramberättelsen i samklang med traditionell kvinnlighet är mer en som underordnad i äktenskapskontraktet, hon är den givande och ständigt reproducerande som motiveras mer av andras än av sina egna behov. Det förefaller som om undersköterskoma som grupp konstruerar en

kvinnlighet, som de kan få bekräftelse genom och karma sig fömöjsamma med trots en asymmetrisk parrelation. Här kärmer igen

standardkontraktet och dess kärleksgrund.

Om vi nu betraktar de enskilda gruppmedlemmama och deras parrelationer så finner att de alla i realiteten har distanserat sig från detta standardkontrakt. Deras män deltar ofta i hushållsarbetet och kvinnorna verkar individuellt för större utrymme sig själva och sina intressen. De vet att deras arbete är viktigt för familjens försörjning och de påverkar sina döttrar i riktning mot större självständighet. De förhandlar sig succesivt till starkare ställning i familjen. Även de en om inte lyckats rubba standardkontraktet nämnvärt så är det ingen tvekan om att förhandlingar pågår och att de vill något annat.

Det finns alltså en bristande samstämmighet mellan det lilla livets verklighet och det kollektiva talet denna verklighet, där familjeom praktiken förefaller vara mer varierad än dess presentation på arbetsplatsen. Hur kan detta komma sig En trolig tolkning är att kollektivet

och likhetsorienteringen eliminerar variation. Medlemmarna

sluter upp kring något de tror alla de andra representerar. Inom sociologin som kallas fenomenet pluralistisk ignorans. Gerd Lindgren bedömer att det är den belönande och positiva sidan av den underordnade kvinnligheten som utgör ram i undersköterskomas samspel. De negativa och mer vanmäktiga konsekvenserna av samma kvinnlighet förtigs eller undviks.

I samspelet på arbetsplatsen värderas och initieras således deltagarna

via underordningstablåer mot standardkontraktet trots att som svarar alla har andra erfarenheter. Detta betyder för organisationens hierarki att undersköterskoma håller sig själva på plats inom för den ramen kvinnlighet som idealiseras. De får också uppskattning för denna

kvinnlighet från patienterna. Och när sjuksköterskor och läkare talar

om de "fina flickor de har på avdelningen" så är det denna nog kvinnlighet de har i tankarna Lindgren 1992.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 323

En fråga är hur generaliserbar teorin om könsordning Den teori som tillämpats här kan bidra till förståelse liknande undersökningsav gruppers sarnhandlingar. De fenomen som beskrivits, och som är hämtade från ett antal kvalitativa studier, kan antas finnas också andra platser. Men det kommer också att finnas skillnader i arbetsorganisation, klassbakgrund, etnicitet etc. mellan de olika platserna som medför att det konstrueras andra varianter på kvinnlighet i förhållande till standardkontraktet. Det sistnämnda kommer dock allerstädes att närvarande utgångspunkt och ett riktmärke för de ramar vara som en som gruppen kan tänkas synkronisera sig i förhållande till.

Överordningstablån

Som kontrast till undersköterskomas könskonstruktioner beskrivs här de motsvarigheter finns bland läkarna i motsvarande arbetssom organisationer. De avdelningar/ldiniker som studerats av Gerd Lindgren har haft en mansdominerad läkarstab. Likaledes har läkarna genomgående rekryterats från övre medelklass eller däröver. Det betyder att de motsvarar den vanligaste ordningen inom vårdorganisationen. Som arbetsplatsen. regel finns också en könssegregering bland läkarna på De manliga doktorerna samlas kring varandra och minoriteten kvinnor bildar en egen grupp eller relaterar till kollegor på andra arbetsplatser. Tendensen att män attraherar varandra i homosociala grupper är stark. Kvinnorna å andra sidan tycks välja varandra först i andra hand. Detta fenomen har diskuterats flera andra forskare och kan förstås i av förhållande till standardkontraktet. Dvs. män är överordnade och makt attraherar, alltså attraherar de varandra, men också kvinnor föredrar män om de vill komma i kontakt med makt och inflytande. Det är en gemen men icke desto mindre verksam dynamik i detta och kvinnor kan

inte utan särskilda stategier ta sig i de manliga rummen Lindgren

1985, Ferguson 1984, Cockbum 1985, Clegg 1985, Witz 1986, Kanter 1977 mfl. Som representanter för det underordnade könet hotar de männens maktbas när de närmar sig positionsmässig likhet. Det här kan låta som om det fanns en manlig konspiration men Gerd Lindgren menar att det är ett viktigt antagande för förståelsen av vad som sker i organisationen. Det finns ingen manlig konspiration i detta, utan det är förväntningarna kring genusordningen som aktiverar de manliga läkarna. De är lika mycket offer för detta som undersköterskorna men deras utgångsvärde är annorlunda och så också deras möjligheter att ta plats inom den rådande och klassordningen genus-

Connell 1995.

Huvudtendensen är att män söker sig till varandras sällskap. De samlas

kring teman och samtal som berör deras liv på olika sätt Holter 1994.

Aven när kvinnliga kollegor finns med i rummet tenderar de tala på sina

324 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

egna villkor. Det betyder kvinnor oftast reduceras och reducerar sig själva till publik eller lyssnerskor i dessa sammanhang. Till skillnad från undersköterskomas tablåer uppför männen överordningstablåer som framställer dem överordnade än vad de i sin individuella som mer praktik kan och vill vara. När det finns kvinnlig publik, vilket inte en alls är nödvändigt, får den indirekt bekräftelse på att kvinnor har lägre värde Gcindgren 1985. Om de manliga läkama t.ex. talar om familjen, så synkroniserar de sig kring en uppskrivning manligheten. av Argument, biologiska såväl sociala blandas och världsordningen som tillskrivs naturliga orsaker. Att män är den dominerande parten, den sort som styr och den som därför bör ha ett förmånligt kontrakt i relation till hustrun, är normalt, och därför ingenting de kan göra något eller måste ta ansvar för. Att kvinnor helt enkelt är annorlunda tycks vara den vanligaste uppfattningen bland manliga läkare i Gerd Lindgrens studier, kan säga att de föredrar särart framför likhet. man Likhet mellan könen uppfattning många läkarna princip är en som av i omfattar men den kvinnliga särarten framhålls ändå oftast i de homosociala manliga sammanhangen. De manliga läkare i dessa som sammanhang tänker annorlunda uttrycker i vart fall inte detta. Och därmed kan denna uppskrivning av manlighet

männens privata kontrakt tycks heller inte vara särskilt stort bland läkama. De lite äldre av av dem har som regel en hustru inrättat sitt liv efter krav och som mannens som "trivs" med det enligt Gerd Lindgrens studier. Sjuksköterskan är enligt SCB den vanligaste hustrun till en läkare. Bland de yngre läkarna finns dock ett flertal är gifta med kvinnlig läkare eller kvinna som en med jämförbara yrkesambitioner dem själva. Här är det privata som kontraktet jämställt. Men detta hindrar dem inte delta i övermer ordningstablåema på jobbet. Dels det dem känsla gemenskap ger en av och delaktighet i makten och dels är de inte i den positionen att de gärna motsäger de äldre kollegorna. Yngre läkare står i beroendeställning till de äldre och mer erfarna.

Överordningstablåer bland männen förekommer vid sittronder, möten,

fika- och lunchpauser och i fritidsumgänget. Kvinnliga kollegor är ofta

inte med i dessa sammanhang, och när de är det förblir de som regel tysta åhörare i huvudet letar efter gångbara individuella strategier som för överlevnad och respekt. De lär sig att deras chanser att förändra gnippsammanhanget är små, men också att de enskilda männen kan vara trevliga och stödjande på tu man hand. De flesta män är då generösa med att ta avstånd från jargongen, och betona att den

ingenting betyder. Men den könskonstruktion som männen skapar i

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 325

tablåema f°ar betydelse i organisationens verklighet. Talet leder dels till att kvinnliga läkare undviker konkurrens och förlorar självförtroende, dels till att män faktiskt sig bättre och väljer varandra i anser vara första hand. Samtalen stärker dem som dominerande kategori och ger dem självförtroende att söka de ledande positionerna. Talet ger upphov till självuppiyllande profetior. Sjuksköterskoma har också betydelse för styrkan i dessa överordningstablåer genom att de på olika sätt förstärker den kvinnlighet som tablåema konstruerar. De kvinnliga läkarna kan berätta om åtskilliga situationer där de känner sig direkt motarbetade av sjuksköterskornas bekräftelse av den manliga jargongen. Sjuksköterskoma kan ibland till skillnad från de kvinnliga läkarna ha en viss fördel av särarthållningar. Kvinnors särart kan ge vissa fördelar för den som är underordnad.

Bland läkarna förekommer ofta en kaniärkultur som är relaterad till den synkroniserade övcrordningen. I en hierarkisk struktur eller organisation är det alltid önskvärt for medlemmarna att få kontroll över sin position och möjligheter att förbättra den gentemot de andra. I det vardagliga samhandlandet på arbetsplatsen försöker alla mer eller mindre medvetet investera för framtiden. Vid studierna av samhandlandet bland män på arbetsplatsen i detta syfte skymtas ett investeringsmönster som baseras på parvisa kontakter mellan över- och underordnade positioner Whyte 1955. Dessa kontakter på äger rum olika platser i och utanför organisationen. Sammanträffandena tycks

karaktäriseras av att den underordnade ger något till den överordnade.

I praktiken betyder detta att det pågår en ström av förtroenden, kompetens, lojalitet, smicker och idéer nerifrån och uppåt i hierarkin Lindgren 1992, 1994.

De underordnade gör sig genom gåvoma attraktiva för de överordnade. De sistnämnda kan i sin tur transformera vad de får vidare uppåt i hierarkin om de finner gåvan investerbar och värdefull även för eget vidkommande. De kan lansera gåvan som sin egen eller välja att dela äran med upphovsmannen. Han från begynnelsen givare som var har dock inget inflytande över valet, utan bör istället räkna med att ge en serie gåvor i väntan på utdelningen. Ytterst centralt här är att gåvogivandet äger rum på tu man hand. Endast under dessa villkor får händelsen alitetsstatus för den överordnade som därmed blir förpliktigad gentemot den underordnade. Lojaliteten innebär bland annat att mottagaren kan bruka gåvan fritt i eget syfte utan risk för upptäcktÄ Närvaron av andra vid överlåtelsen av gåvan förtar helt värdet av den i detta avseende. Gåvan förvandlas inför publiken till ett allmängods, och ingen särskild lojalitet från eller förpliktelse mot gåvogivaren behöver då etableras. Den som givit gåvan på tu man hand

326 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

kan dock räkna med att sikt få belöning för detta. Men gåvor har olika värde och ibland vill inte den tilltänkte mottagaren ta emot. Här kommer bl.a. betydelsen av den synkroniserade manligheten i bilden Lindgren 1996. Män har lärt sig att konkurrensmassiga gåvor är sådana som tillerkärmer mottagaren hans maktposition och gärna förstärken den. Temat i en framgångsrik gåvoprocess är att givaren får mottagaren att framstå i allt bättre dager.

Kvinnliga läkare har problem att ta sig in i dessa parvisa transaktioner. Dels är de kvinnor, dvs. som givare lägre värderade än män. Dels innebär gåvor från underordnade kvinnor till överordnade män särskilda problem. Här finns negativa sanktioner i luften. Omgivningen betraktar paret med misstänksamhet, vilket kan misskreditera dem båda. "Försöker hon ge en gåva som inte kan ges av en man" Det visar sig att har ord och uttryck för regelbrotten i detta system av gåvor, men

ingen teori om systemet sig Kanter 1977. Men de negativa uttrycken

för regelbrotten är ledtrådar till investeringsmodellen i sin idealtypiska form. Kvinnliga läkare undviker stämplingsrisk genom att just välja allmängodsüspridning istället, dvs. de försöker bidra med sin kompetens och duglighet i gruppsammanhanget, och då i första hand på officiella platser som vid personalmöten och sammanträden. Det senare för att de där tror sig undslippa den synkroniserade manligheten Lindgren 1994, vilket inte alla år givet, då också dessa sammanhang kan vara iniluerade av manliga ritualer.

Diskussion och slutsatser

Ovan beskrivs teorier kring hur själva organisationen av arbetet i hierarkiska och könssegregerade former bidrar till att bygga murar mellan arbetskamrater på olika positioner och av olika kön. Det är en delförklaring till att möten ibland blir diskriminerande eller olyckliga for endera parten. Naturligtvis ligger andra förklaringar hos aktörerna älva, i deras professionalism, sociala kompetens, erfarenhet och

kunskap. I skuggan av de mest extrema överordningstablåer finns trots

allt många läkare får energi över och klarar att möta såväl som av kvinnliga kamrater som patienter under helt likvärdiga premisser. Det är aldrig omöjligt, trots att organisationsfonnema ger dålig grund för personlig utveckling i dessa avseenden.

Någon tablå för mellangruppen sjuksköterskor har inte illustrerats. Det kommer sig av att den gruppen är mest rörlig och mångfasetterad. Huvudorsaken till detta ligger i det faktiska förhållandet att sjuk-

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 327

sköterskoma inte är så klasshomogena de andra som grupperna. Mellanskiktet är heterogent och innehåller många olika och föränderliga livsstilar Lindgren 1992. Bland sjuksköterskorna bildas därför olika smågrupper utvecklar motstridiga konstruktioner som av kvinnlighet. Gruppen som helhet är med andra 0rd dynamisk och spännande i segregeringsperspektivet. Om detta förhållande kan det ställas en del hypoteser enligt nedan.

Hypotesen är att manligheter och kvinnligheter i första hand utmejslas och förstärks när män respektive kvinnor interagerar i enkönade, habitushomogena sammanhang. När de båda könen då möts kan anta att de är könsmässigt fonnaterade med dessa ideala nonnativa könsuppfattningar. Men varje sådant faktiskt möte öppnar

alltid för nya förhandlingsmöjligheter just därför att könsfonnateringen

på arbetsplatsen gmppbaserad konstruktion och sällan är en en individuell praktiki

Möten mellan könen som sker på tu hand på arbetsplatsen kan man antas erbjuda ett relativt öppet utgångsläge därför att dessa sker utan publik. Dvs. de är inte kontrollerade av de enkönade gruppemas synkroniserade idealkonstruktionerÅ På helgerna förekommer därför ofta gränsöverskridande möten vid fikaborden och i arbetsuppgifterna. Man agerar och samtalar i såväl könsmässigt som positionsmässigt blandade grupper.

Vad kännetecknar då sammanfattningsvis arbetsplatser där personalen av olika skäl inte medvetet uppmärksammar sociala maktförhållanden och där kunskaper om kön saknas, är felaktiga eller av tradition inte synliggjorts. När är risken störst för att kön spelar spratt med som kontrahentema Svaret bli följdriktigt att sådana arbetsplatser av tradition är hierarkier med enkönade positionsnivåer dessutom i som huvudsak härbergerar innehavare med likartad uppväxtmiljö och

klasstillhörighet. Av detta följer ett antal hypoteser:

På en i huvudsak enkönad positionsnivå tenderar i enlighet med standardkontraktet synkroniserade idealkonstruktioner om manlighet respektive kvinnlighet att utvecklas och förstärkas. Dessa tas för givna av personalen, vilket kan leda till negativa reaktioner mot avvikelser såväl inom personalgruppen som i relationen till patienterna.

När positionsnivån är manligt dominerad så tenderar detta att leda till en överbetoning den manliga primat. av normens

328 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

När arbetsplatsen är dominerad kvinnor lägre positioner är av hypotesen den att detta leder till en överbetoning av den traditionellt underordnade kvinnligheten.

När positionsnivån är köns- och/eller klassheterogen utvecklas inte likriktade konstruktioner kön utan varierande sådana vilka blir av föremål för omförhandling, konflikt och förändring.

Avsegregering och avhierarkisering öppnar förutsättningar för

omförhandlingar av standardkontraktet bland personalen.

Detta är ett försök att förmedla en teori om hur vissa könssammansättningar får konsekvenser för organisationer och hur den vanligast förekommande makthierarkien vid sjukhusen drar social energi från den egentliga verksamheten. Teorin pekar mot att mindre hierarkiska och avsegregerade organisationsfonner kan kanalisera den energi som nu rinner ut i strategier och gränskontlikter till ökad kapacitet och bered-

skap hos personalen att bemöta varandra och patienterna Kvande

Rasmussen 1990, Blomquist 1994.

9 Konsekvenser av förändringar i sjukvårdens makrostruktur

Sammanfattning: De förändringar i hälso- och sjukvårdens makro-

struktur genomförts i slutet 1980-talet och början av 1990-talet som av

har vuxit fram i situation där för hälso- och sjukvården

en resurserna inte ökat tidigare. Förändringarna har i hög grad präglats av ett som

systemtänkande gått ut på att skapa relationer mellan olika

som nya och skapa incitament för den enskilda delen delar av sjukvårdssystemet organisationen att effektivisera arbetet. Av de reformer har av studerat är vårdgarantin den enda, omedelbart påverkar hur som patienten bemöts. Förändringarna har sålunda inte varit uttryckligen riktade mot att möta de stora hälsoproblemen, inte heller har de fokuserat på de växande klyftorna i befolkningens hälsa. Frågan hur män och om kvinnor bemöts inom vården har inte diskuterats i reformema. Det gör

att det heller inte finns någon uppföljning av hur män respektive

kvinnor påverkats förändringarna. Det finns dock anledning att tro av

kvinnor och män har påverkats på olika sätt, både i negativ och

att positiv riktning. Det är viktigt att i framtida refonnarbete redan från början tydligt definiera målsättningar och analysera konsekvenser för olika gruppers hälsa och vård. Uppföljning och utvärdering förändringar i vårdens av

struktur och organisation bör inbegripa könsspecifika analyser av

effekter genomförda reformer. av

Förra kapitlet handlade hur patienter och vårdpersonal möts på om golvet och hur olika faktorer påverkar interaktionen i vården på individnivå. Det finns också anledning att fråga sig hur sjukvårdens makrostruktur påverkar bemötandet och vad senare års förändringar av denna makrostruktur betytt för vården kvinnor och män. av

Hälso- och sjukvårdens makrosmiktur fonnas hur uppgifterna som av finansiär, tillhandahållare, vårdgivare och kontrollant fördelas. Det svenska systemet har traditionellt byggt på att landstingen förenat de

330 Konsekvenser förändringar... SOU 1996: 133

av

tre första rollerna, medan staten haft huvudansvaret för kontrollen.

Finansieringen handlar enkelt uttryckt om hur finansiären får sina pengar genom skatt, offentlig försäkring eller privat försäkring. Styrningen avser relationerna mellan finansiär /tillhandahållare och vårdgivare. Organisationen reglerar hur vårdgivarens tjänster når

patienten.

Patienten har relationer till alla aktörer i makrostrukturen. Den mest konkreta och påtagliga är självfallet den med vårdgivaren. Hur och på vilka villkor patienten kan söka och erhålla vård på sjukhus och vårdcentraler ger ramen för bemötandet på mikroplanet. Med fmansiären /tillhandahållaren har patienten ett synligt eller osynligt kontrakt. För den enskilde kan detta kontrakt eller mindre möjligt att vara mer

påverka. I ett privat försäkringssystem går det t.ex. att påverka via val

av försäkring. I ett offentligt system sker påverkan främst den genom politiska processen.

Refonner i hälso- och sjukvården kan inriktade att förändra vara

finansiering, styrning och /eller organisation. I Sverige, liksom för

övrigt i andra OECD-länder, har tonvikten i senaste årens vårdreformer legat på i första hand organisation och i andra hand styrning.

Finansieringen har endast i ringa grad berörts av refonnema. De förändringar i sjukvårdens makrostruktur här tas rör följ-

som upp

aktligen styrning och organisation:

- Ökad valfrihet - Husläkarreformen ° Vårdgarantin

- Beställarstyrning °modeller° i vissa landsting

- Förändrad utbudsstruktur

Den förändrade utbudsstrukturen är ingen reform i egentlig mening. Den har ändå tagits med eftersom den kan har direkt betydelse för hur och var patienten söker och får vård. Den för kommuner och landsting mycket betydelsefulla ÄDEL-refonnen har däremot inte inkluderats i

analysen, eftersom statlig utredare arbetar med kartläggning

en annan och analys av bemötande äldre i vård och av omsorg.

I följande fem avsnitt presenteras varje refonn för sig. Därefter diskuteras de verkningsmekanismer kan tänkas påverka hur som patienten bemöts och speciellt om det finns anledning att tänka sig att kvinnor och män bemöts på olika sätt.

SOU 1996: 133 Konsekvenser av förändringar... 33 l

Det är viktigt att notera att det finns få vetenskapliga utvärderingar av förändringar i vårdens makrostruktur detta perspektiv. Därför har ur det varit nödvändigt att i analyserna utgå ifrån ett antal antaganden. Ett annat viktigt påpekande är att -trots att utredningen haft ambitionen att analysera konsekvenser av aktivt reforrnarbete i vården så inser att dessa förändringar enbart utgör liten del den totala dynamiken en av

inom vårdsektom. Många andra faktorer befolkningsutvecklingen,

den medicintekniska innovationstakten och den samhällsekonomiska utvecklingen har avsevärt större betydelse för den ständiga utvecklingen inom hälso- och sjukvården.

De organistoriska och strukturella förändringar som här tas upp har inte haft för avsikt att leda till skilda konsekvenser för kvinnor eller män. Däremot kan det så att reformema på olika sätt påverkar skilda vara åldersmässiga, socioekonomiska, typer av sjukdomar och grupper patienter etc. och därigenom indirekt hur män och kvinnor bemöts. En diskussion dessa indirekta verkningar bygger till stor del om antaganden vilken betydelse skillnader mellan kvinnor och män i om fråga bland annat ohälsa, vårdbehov, vårdkonsumtion samt attityder om till sjukvården kan tänkas ha.

Som redovisats i tidigare kapitel lever kvinnor längre än män, men en ökad andel kvinnor känner sig sjuka. Kvinnliga arbetare har haft en sämre hälsoutveckling än kvinnliga tjänstemän, vilket ökat de sociala skillnaderna bland kvinnor. Framförallt ökade värk från rörelseorganen påtagligt bland kvinnor under l980-talet, även om denna ökning stannat de senaste åren. Under 1980-talet ökade sjukfrånvaron mer bland kvinnor än bland män.

Kvinnor besöker också sjukvården oftare än män. Av utredningens

enkätundersökning framgår att vårdcentraler inklusive husläkar- och disuiktsläkarmottagningar är för både kvinnor och män den vanligaste typ av mottagning som besökts under en sexmånadersperiod. Skillnaden mellan könens besöksmönster är störst i de yngre åldersäven i åldersgruppen 50-64 år är det en större andel grupperna, men kvinnor än män som besökt vårdcentraler. Av en studie i Stockholms läns lands-tings framgick att i åldersintervallet 20-70 hade 30-40 procent av kvinnor besökt specialistläkare under den senaste 12månadersperioden, medan motsvarande siffra för män låg på 20-25 procent. Speciellt skillnaden mellan män och kvinnor i åldersstor var gruppen 40-60 år.

332 Konsekvenser av förändringar... SOU 1996: 133

9.1 Valfrihet

Vid Landstingsförbundets kongress 1989 fick förbundets styrelse i

uppdrag att verka för förbättringar den generella valfriheten i av vården. Ett par på 1990-talet hade samtliga huvudmän infört fritt val av vårdcentral. I 17 landsting det dessutom fritt val till var länssjukhus utan krav på remiss, och i övriga fritt val med remiss. De skilda näringsgeografiska förhållandena och mönstren för boende och pendlande gjorde att valfriheten över länsgränsema kom att aktualiseras på en del håll i landet, t.ex. Skåne och Västsverige.

Sammantaget har valfriheten under det senaste decenniet ökat i sådan

utsträckning att det är befogat att tala reform. Sverige har idag om en den största valfriheten alla skattefmansierade system. Det finns av

emellertid nu tecken på att vissa begränsningar införs t.ex.

genom

remisstvång. De praktiska konsekvenserna av detta är idag svåra att

överblicka.

Det är dock inte så många patienter utnyttjar valfriheten. Enligt som t.ex. Dahlström Ramström 1994 har det inte skett några stora förändingar i var folk konsumerar sin vård, kanske på grund att inforav mationen om valfriheten varit dålig. För vårdorganisationen däremot har valfriheten kombinerad med prestationsersättning lett till stora förändringar. Systemeffektema uppkom redan med kännedom den om teoretiska valmöjligheten, den faktiskt endast utnyttjas även om av en liten andel det totala antalet patienter. av

För att få en uppfattning om valfrihetens effekter på längre sikt är det av intresse att även studera attitydema till valfrihet i vården. Av en nyligen publicerad studie av Anell Rosén framgår att två tredjedelar av allmänheten instämmer helt i att de älva vill välja allmänläkare och sjukhus, men man är tveksam till val läkare än till sjukhus. Det mer av är framförallt de äldre som vill välja distriktsläkare /husläkare De yngre anser det lika viktigt att kunna välja sjukhus. Det farms inte några skillnader mellan män och kvinnor i dessa avseenden. Av utredningens

egen enkätundersökning framgår emellertid att kvinnor tillmäter

möjligheten att välja läkare större betydelse än män. Könsskillnaden i

detta avseende är mest utpräglad i åldersgruppen 35-49år. När det

gällde de faktiska möjligheterna att välja läkare, lämnade kvinnorna en

något mer positiv bedömning valmöjlighetema än männen.

av

SOU 1996: 133 Konsekvenser förändringar. 333

av ..

I Anells och Rosens studie intresset för att öva inflytande på var

behandlingsaltemativen mindre än för att välja läkare /sjukhus Här av-

vek dock de hade kritisk inställning och var mindre yngre, som en mer benägna att överlåta avgörandet till läkare. Studien tog också upp vilka

kvalitetsegenskaper viktiga vid ett besök på vårdcentral eller

som anses

vid sjukhusvistelse. Utbildning och kompetens hos vårdgivaren ansågs

generellt den viktigaste egenskapen, medan egenskaper som nära vara till mottagningen och frikostighet med recept och medicin sällan satts i första hand. Inte heller här finns några skillnader mellan män och kvinnor. Däremot kvinnor intresserade än män att skaffa var mer av ytterligare information för att kunna välja distriktsläkare /husläkare

Av vår enkättmdersökning framgår att män och kvinnor bedömer

samband med öppenvårdsbesök, nämligen

samma saker som viktigast i att få rätt diagnos, att få bästa möjliga behandling, att bli bemött med respekt få ärliga och uppriktiga Dessa kvalitetsaspekter och att svar. bedöms båda könen betydelsefulla än möjligheten att välja av som mer läkare. Kvinnor tillmäter alla dessa aspekter något större betydelse än

man.

för bemötandet

Verlmingsmekanismer av betydelse av

kvinnor och män

Valfriheten syftar ytterst till att patienten starkare ställning och ge en ett större inflytande över vården och behandlingen. Men valfriheten kan eller mindre angelägen för olika patienter. Den kan vara mer grupper av vidare inte utnyttjas sätt alla. Den för relevanta frågan samma av oss

är någon dessa skillnader systematiskt inverkar hur män och

om av kvinnor bemöts i vården.

När det gäller graden angelägenhet finns det skillnad mellan akut

av en

och planerad vård. En annan skillnad är den mellan komplicerade

sammansatta och enkla sjukdomstillstånd, nära den ligger skillnaden

mellan kronisk vård och kortvarig vård. Vid akuta, enkla och kortvariga

sjukdomstillstånd är det i första hand snabbheten eftersträvas. Då

som är det den logistiska valfriheten gäller, dvs. den valfrihet som har som

att göra med frågor tidgivning, följsamhet från läkarens sida samt

om vårdens tillgänglighet. Även vid sammansatta och /eller kroniska mer vårdbehov kan det viktigt att kunna utnyttja den logistiska vara valfriheten, t.ex. för att kunna besöka vårdgivaren på en plats och vid tidpunkt bra i förhållande till arbetet. Men minst lika en som passar viktigt är att känna förtroende för vårdgivaren och de metoder han /hon

334 Konsekvenser förändringar... SOU 1996: 133

av

står för. Den kliniska valfriheten träder därför i förgrunden; den som handlar om att kunna påverka vilken vård och behandling jag som patient vill ha.

Kvinnor söker vården oftare än män. Det kan bl.a. ett uttryck för vara att man lyssnar mer lyhört på signaler ohälsa och är förtänkom mer sam. Det skulle i sin tur kunna innebära kan planera vården att man bättre och därmed intresserad valfrihet. Vid enkla och kortvara mer av variga vårdbehov är kvinnor och män sarmolikt lika angelägna att snabbt kunna utnyttja den logistiska valfriheten. Men vi vet också att kvinnors behov ofta är sammansatta och de därför mer att mer än männen kan tänkas vilja utnyttja den kliniska valfriheten.

Enligt Saltman tillhör kvinnorna den fått till grupp, som mer att säga om genom en blandning av logistiska och kliniska aspekter på den

behandling de får. Valfriheten till BB-avdelningama i Stockholm

utnyttjades de första åren så sätt att ungefär 15 procent kvinnorna av valde annat sjukhus än det de tillhördeÄ Sjukhusen anpassade också sina erbjudanden till de blivande mödrama. Ett exempel är att ett

sjukhus byggde sina förlossningsrum för att bättre för ABC-

om passa

förlossningar.

Det finns olika former av hinder gör att vissa patienter har svårt som att utnyttja valfriheten än andra. Ett hinder kan utgöras svårigheter av att förflytta sig för att rent faktiskt ha något att välja mellan. En annan dimension rör möjligheterna att ta till sig och värdera infonnation som

grund för att välja. Återigen kan se en skillnad mellan logistisk och

klinisk valfrihet. Den infonnation som behövs för de logisktiska valen enklare och lättare bearbeta. För den kliniska valfriheten fordras en mer

omfattande information sådant behandlingsmetoder, kvalitet

om som

och resultat. Det är en typ av information kräver stora kunskaper

som och är svårare att bedöma. I dagens läge är denna information typ av

ofta bristfällig eller saknas.

Spelar kommunikationshindren olika roll för kvinnor och män

Troligen. Männen arbetar utanför hemmet och längre från hemmet. mer

De har oftare än kvinnorna tillgång till bil och rör sig därigenom lättare.

Som redan diskuterats är männen relativt intresserade den sett mer av logisktiska valfriheten än kvirmorna. Informationen den valfriheten om

är lättare sprida och värdera. Svårighetema för kvinnorna att utnyttja

den kliniska valfriheten kan större. vara

SOU 1996: l 3 3 Konsekvenser förändringar. 3 3 5

av . .

9.2 Huslakarrefonnen

Det beslut riksdagen fattade i maj 1993 hade i huvudsak följ ande som innehåll: att det skulle råda fri etableringsrätt för husläkama under förutsätt- ning att de specialister i allmänmedicin eller hade speciell var dispens från Socialstyrelsen

att det skulle råda konkurrens- och producentneutralitet, dvs. att

husläkarverksamhet i privat och offentlig regi skulle ha samma ekonomiska villkor

att husläkarersätüiingen skulle bestå av en fast kapiteringsavgift per

-

listad individ prestationsersättning relaterad till antalet

samt en besök. De faktiska ersättningsnivåema skulle bestämmas av de enskilda landstingen förutom den statligt bestämda åtgärdstaxan för vissa behandlingar och undersökningar. att staten ihusläkarlagen bestämde ett grundåtagande för husläkar- - Utöver detta kunde de enskilda landstingen ålägga husläkama na. vissa tilläggsåtaganden, t.ex. att de skulle kunna erbjuda patienter mödra- och bamavård.

Successivt under första halvåret 1994 infördes husläkarsystemet i flertalet landsting. I september 1994 hade 77 procent av den svenska befolkningen listat sig, dvs. valt husläkare. Det finns inga uppgifter visar det föreligger skillnader mellan män och kvinnor i detta som om avseende. Eftersom vårdkonsumtionen varierar mellan olika grupper bör ett ersättningssystem, bygger på individersättning kapitasom tion, ta hänsyn till dessa variationer. I samtliga landsting har man tagit

hänsyn till patienternas ålder. I ett landsting, Östergötland, använde

förutom den åldersrelaterade indelningen också olika vikter för man kvinnor och män.

Under 1994 skedde tillströmning av läkare till primärvården. De nya

en

läkarna utgjordes inte bara av allmänläkare utan också av specialister

fått dispens. Inget landsting klarade dock målet 2.000 invånare per som husläkare i början 1995. Genom att det finns fler allmänläkare, om av

än ojämnt spridda, har förutsättningarna för tillgänglighet och kontinuitet ökat. Å andra sidan medförde reformen marginalisering

en distiiktssköterskor, för många patienter stått för kontinuitet och av som helhetssyn i vården. Tillgängligheten försvagas också av att Sverige på 1990-talet helt annorlunda ut än det samhälle, där bilden av den ser alltid beredde husläkaren gång formades. Husläkare är borta för en sådant semester, utbildning, jourkompensation och barnledighet. som

336 Konsekvenser förändringar... SOU 1996: 133

av

Allt fler besök patienten är icke bokade i förväg. De är därmed

av

svårare att slussa till den läkaren. En studie i Tierp visade också

egna att trots att läkarsituationen förbättrats så kontinuiteten fortfarande var

dålig, utom för vissa selekterade Winblad 1995.

grupper

En studiei Stockholms läns landsting 1995 visar att två tredjedelar av

husläkarpatientema var kvinnor. Majoriteten tyckte att husläkar-

reformen var bra och var nöjda med sin husläkare. Nio patienter tio av

hade träffat sin husläkare. En klar majoritet svarade att det hade

egen

blivit lättare att alltid träffa läkare. Undersökningen redovisade

samma

inte några påtagliga skillnader mellan män och kvinnor, bortsett från i ett avseende; dubbelt så många kvinnor sökte män som akutmottagning på sjukhus inte fått tid hos sin husläkare inom rimlig tid.

om man

Verkningsmekanismer av betydelse för bemötandet av

kvinnor och män

De inslag i reformen vi skall kontinuitet i vården och ta upp är konkurrensen patienterna. Båda dessa uppfattas omedelbart om som positiva för bemötandet, kan i praktiken falla olika ut för olika men

grupper. Kontinuitet är nästan definitionsmässigt angelägen vid

mer

kronisk vård än vid kortvarig vård. Det är just vid långvariga

vårdepisoder som det är angeläget att veta att får träffa man samma

doktor och att derme har tillräcklig kimskap patienten för att kunna

om

värdera förändringar i sjukdomen. På sätt är kontinuiteten

samma viktigare vid sammansatta än enkla sjukdomstillstånd. Ser på de här

dimensionerna är det, allt annat lika, kvinnorna har mest att vinna som

av kontinuiteten. Många av de besvär, kvinnor rapporterar oftare

som

än män ångest, oro, huvudvärk etc. tillhör rimligtvis de typer

av

problem där man är angelägen varaktiga relationer med sin vård-

om givare. Detta förstärks att symptom det slaget kanske framstår av av som vaga och svåra att klart avgränsa. Fler kvinnor lider också av kroniska sjukdomar.

Men medaljen har en baksida. Kvinnosjukvården intar hos kvinnor en

särställning och utgör för många kvinnor den fasta medicinska punkten

genom livet. På grund av reproduktionens och sexualitetens särskilda

laddning är gynekologisk kompetens, kombinerad med kontinuitet,

av

särskild betydelse för kvinnor. Av utredningens enkätundersökning framgår att kvinnor som besökt gynekologimottagning den

var grupp

som var mest nöjda med den medicinska behandlingen. De också

var

bland de mest nöjda när det gällde det allmäima bemötandet i samband

SOU 1 996: 13 3 Konsekvenser av förändringar. 3 3 7

. .

med besöket. Det är naturligt att en del kvinnor i fertil ålder vill ha möjlighet att välja annan specialist än allmänläkare, åtminstone i de delar landet där detta kan ske utan långa resor. av

Sammantaget kan man uttrycka det som att kvinnor har mest att vinna kontinuiteten i sig, medan de relativt sett missgynnas av de begränsningar som ligger i husläkarsystemet. Trots att man politiskt tagit beslut om att kvinnor har rätt att träffa gynekolog, och i många landsting satt avgiften till samma nivå som hos allmänläkaren, går det att utesluta att de organisatoriska förändringarna kan ha lett till att kvinnor fått sämre tillgång till gynekologisk vård. Denna problematik illustrerar också att det är svårt att renodla konsekvenserna enskild refonn, av en och att flera parallella förändringar i vårdens makrostruktur kan tillsammans få svårdeñnierade konsekvenser.

Konkurrensen är inte enbart positiv, den i grunden leder till även om att doktorn är mer lyhörd mot patienten och än mer försöker tillgodose patientens önskemål. Just i detta tillgodoseende ligger också en möjlig nackdel, nämligen att konkurrensen inriktas på att tillgodose en mer efterfrågan än att möta reella behov. Det kan också framstå som ett bättre konkurrensmedel för doktorn att göra servicen bättre och trivsammare än att utveckla själva vården. Med det synsättet blir det också mer givande att lägga upp vården så att man attraherar dem, som kan förflytta sig än dem som i praktiken är bundna av geografiska skäl. En

delvis annan aspekt handlar om vem som formulerar sin efterfrågan

på ett sådant sätt att vårdgivaren enkelt kan möta den och annonsera

den. Sett i detta perspektiv verkar återigen kvinnorna kunna bli för-

lorare. Det är lättare att ändra sina mottagningstider än sitt sätt att bemöta patienterna.

En annan fråga kring konkurrens rör hur kvinnliga respektive manliga patienter väljer kvinnliga respektive manliga läkare. Om kvinnliga patienter tenderar att välja kvinnliga läkare och om dessa patienter är mer vårdtunga än manliga kan detta leda till ojämn arbetslastning och möjligen även sämre vård. Från huslåkarförsöken i Trondheim och Tromsö rapporterade de kvinnliga läkarna i högre grad än manliga ökad arbetsbelastning och försämrad arbetssituation samt missnöje med listornas storlek och könssammansättning. Senare presenterat material från Norge visar att kvinnliga husläkare visserligen har fler kvinnliga patienter och fler besök, men att besöken inte är mer tidskrävande. Uppenbarligen finns dock här en verkningsmekanism som det finns anledning att uppmärksamma.

338 Konsekvenser förändringar... SOU 1996: 133

av

9.3 Vårdgarantin

Socialdepartementet och Landstingsförbundet träffade 1991 en över-

enskommelse om införande av en vårdgaranti för att korta väntetidema inom vissa specialiteter. Innebörden patient, omfattas är att en som av

garantin, skall få behandling inom tre månader från den dag beslut

om operation eller annan insats fattas. Patient, inte kan bli behandlad som inom tre månader, skall erbjudas vård vid klinik inom sjukannan vårdsområdet, inom annat landsting eller hos privat vårdgivare .

Under hösten 1995 har staten och landstingen enats att successivt om från 1996 förändra vårdgarantins inriktning. Den ursprungliga garantin fortsätter att gälla under övergångstid, skall sikt slopas. en men Garantin utvidgas till att gälla även patienter som söker primärvård vid icke akuta tillstånd. Man skall då få kontakt med sjukvårdspersonal samma dag man söker vård. Om kontakten är med änläkare annan skall man erbjudas tid hos läkare inom åtta dagar. Patient utan klar diagnos, som remitteras från primärvården till specialistsjukvård, skall

tid inom fyra veckor. En mer principiell förändring i vårdgarantin är

att patienter med svåra kroniska sjukdomar skall garanteras en fastställd vårdstandard. Genom ett vårdkontrakt mellan patienten och vårdgivaren klargörs såväl rättigheter som skyldigheter för både patient och vårdgivare. Den första är tilltänkt att omfattas gruppen som av denna del av vårdgarantin är diabetiker.

Under 1992 förkortades köer och väntetider inom samtliga vårdgarantiområden. På nästan alla håll kunde hålla väntetiden under tre man månader. I valet mellan att vänta längre eller få sin behandling på annat

sjukhus valde de flesta patienter att vänta vid det egna sjukhuset.

Under 1993 ökade de sammanlagda köerna till de aktuella områdena. Denna utveckling med fler köande och längre väntetid har i stort sett fortsatt under 1994 och 1995.

För kirurgisk inkontinensbehandling kvinnor produktionen under

av var 1993 i stort sett oförändrad, medan antalet köande ökade kraftigt grund av ökad efterfrågan. Trots att antalet operationer under 1994 ökade med nästan 20 procent ökade patienterna på väntelistan och väntetiden. Åtta klinikema vid årsskiftet 1994/95 procent av uppgav att de inte klarade vårdgarantin på detta område. Den ökade efterfrågan beror troligen på att man med större öppenhet nalkas urininkontinens, ett problem som tidigare ofta dolts och förtigits.

SOU 1 996: 1 3 3 Konsekvenser av förändringar. 3 3 9

..

I början av 1990-talet var köerna långa till operation av inkontinens och prolaps samt till sterilisering. Vårdgarantin omfattar de två första av dessa diagnoser. En undersökning av vårdgarantins effekter kösituationen i sluten gynekologisk vård inom kvinnosjukvården i Göteborgsregionen visade att villkoren kunde uppfyllas redan när vårdgarantin infördes. Det fanns då heller inga vårdköer av betydelse. Bakom denna utveckling låg inte i första hand en ökning av antalet ingrepp; den var endast marginell. Däremot ledde vårdgarantin till större intresse för de aktuella diagnoserna. Det medförde skärpt bevakning och kontinuerlig rensning av väntelistor, organisatoriska kapacitetsökande förändringar samt nya metoder och förändrade behandlingsrutiner. Några kliniker fick tillfälliga resurstillskott. Andra bidragande orsaker kan ha varit ökad poliklinisering och dagkimrgi samt införande av remisstvång till tidsbeställd öppen vård.

för bemötandet

Verkningsmekanismer av betydelse av

kvinnor och män

Vårdgarantin stärker den enskildes ställning. Bemötandet män och av kvinnor bör rimligtvis i lika mån förbättras av detta. Men liksom i övriga refonner finns det implikationer kan skillnader mellan som ge patienter i intresse för och möjligheter att utnyttja refonnen. I praktiken kan olika grupper patienter värdera väntetiderna olika. Som diskuterat tidigare verkar det troligt att kvinnors hälsa, sjuklighet och vårdkonsumtion gör de relativt sett mindre intresserade än männen av att få behandling snabbt. Speciellt kan det tänkas gälla den del av vårdgarantin, handlar möjligheten att vända sig till annan vårdsom om givare även annat landsting om inte det egna sjukhuset klarar av tidsgränsen. På samma sätt som när det gäller valfriheten gynnar vårdgarantin de som har lättast att förflytta sig, dvs. i praktiken männen.

Den nya utformningen av vårdgarantin innehåller två element, som går i olika riktningar i de avseenden här diskuterar. Det ena innebär en ytterligare betoning att snabbt skall få kontakt med läkare, det av man andra att patienter med svåra kroniska sjukdomar skall garanteras en fastställd vårdstandard. Snabbheten är troligen av relativt sett störst betydelse för männen, medan möjligheterna att få ett kontrakt med vårdgivaren om den egna vården främst kan förväntas gynna kvinnorna.

Gynnar en reform som vårdgarantin främst grupper med stark eller position Det går att finna argument för att hävda både den ena svag och den andra linjen. Å sidan kan hävda att vårdgarantin ena man

340 Konsekvenser av förändringar... SOU 1996: 133

främst är ett skydd för dem, som armars har svårt att komma fram i

vården. Ibland brukar tala de grå folksjukdomama, inte

man om som framstår som spännande och intressanta och där patienterna som en följd av detta kan tänkas sättas åt sidan. Flera av områdena inom vårdgarantin ligger detta hållet, t.ex. operation vid godartad prostataför-

stoiing, kirurgisk behandling urininkontinens hos kvinnor, kirurgisk

av

behandling av prolaps framfall samt utprovning av hörapparat.

Å andra sidan kan det finnas en tendens att det är de, högst som ropar och har starkast har störst möjlighet att in sina resurser, som

områden. Vårdgarantins utformning kom i hög grad att påverkas den

av aktuella situationen för köer och väntetider inom några specialiteter i början av 1990-talet uppmärksammade områden. Det är områden, som

om man utnyttjar prioriteringsutredningens systematiska över-

mer väganden inte hanmar i den högst prioriterade En näragruppen. liggande aspekt gäller den effekt det har att ett instrument som vårdgarantin bygger på och förstärker det existerande vårdmönstret. Om det finns systematiska skevheter mellan olika såsom grupper, kvinnor och män, bibehålls de.

9.4 Beställarstynuing i hälso- och sjukvården

Knappt hälften av landstingen har under förändrat sina styr-

senare system genom s.k. modeller, där rollerna som beställare och utförare av

hälso- och sjukvård skilts åt. Två grundläggande principer

är genomgående i modellerna:

uppdelningen mellan beställare och utförare, upprättar - som kontrakt med varandra

vårdgivaren f°ar betalt av det område där patienten bor;

- pengarna

följer patienten och är knutna till en utförd prestation

Beställama har ett befolkningsansvar och förfogar för

över resurserna

befolkningens samlade vårdkonsumtion. Resurser fördelas efter behov. Beställarstyrningen har under implementeringen successivt förskj utits

enligt vad som förenklat skulle kunna betecknas från teknisk som

upphandling till stöd för att utveckla vårdprocessen. Från ett fonnellt anbudsinfordrande, förhandling och tecknande detaljrika avtal med

av ersättning per prestation går man mot mer sammanhållna avtal /överenskommelser.

SOU 1996: 133 Konsekvenser av förändringar... 341

Effekterna de styrsystemen på hur patienterna bemöts och av nya behandlas beror ytterst på personalens attityder och beteenden samt hur det medicinska handlandet förändras. Forsberg och Calltorp 1994 har undersökt det medicinska handlandet och funnit att 17 procent av läkarna inom både medicin och kirurgi anser att de skriver ut patienter för tidigt. Det är vidare vanligt att läkare tar hänsyn till kostnaderna när de tar ställning till utredning. Ytterst kan detta leda till att man avstår ñån en diagnostisk åtgärd av kostnadsskäl. Däremot är det ovanligt att man avstår från behandling av detta skäl.

Dahlström och Ramström efter en genomgång av utvärderingsanser rapporterna till Stockholmsmodellen att det inte finns några klara indikationer på att vården skulle ha försämrats som en följd av att modellen införts. När klinikchefer tillfrågades vårdens kvalitet på om sin klinik ansåg att den var hög. Man kan dock ifrågasätta värdet man denna typ utvärderingsmetodik. av av

Det finns också indikationer på växande problem. Andelen läkare och sjuksköterskor är oroliga for kvaliteten ökar. Vid de kirurgiska och som urologiska klinikerna ansåg tredjedel läkarna att vårdtiden är för en av kort. Bäck och Gröjer hävdar i en av utvärderingsrapportema att skadeutveckling och medborgarnas bedömning stöder tesen att vårdens kvalitet har minskat en följd av införandet av Stockholmssom modellen.

Det är svårt att värdera vilka effekter beställarstyrningen kan ha haft på

rättvisa och jämlikhet i vården. Diderichsen och Fredlund har i en

kompletterande utvärdering av Stockholmsmodellen sett förändringi vårdkonsumtionen. En fråga har därvid varit om modellen medfört ar att ukhusvårdens tillgänglighet förändrats totalt och /eller för olika befolkningsgrupper. En annan fråga har gällt om medelvårdtidema förändrats för de vårdgrenar ersätts med det s.k. DRG Diagnosis som Related Groups-systemet och denna förändring varit olika för olika om

befolkningsgrupper. Sammanfattningsvis innebär resultatet att den

högre vårdkonsumtionen har kommit alla större grupper till del och inte

inneburit någon prioritering som kan hota jämlikhetsmålen. Medelvärd-

tiden har däremot både i absoluta och relativa termer minskat krafti gast bland äldre och ensamboende, dvs. innan refonnema de grupper som hade längst medelvårdtider. Studien tar inte upp om mäns och kvinnors konsumtion påverkats olika.

Ett annat sätt att spåra problem med rättvisa och jämlikhet är att se hur producenterna reagerar på styrsystemets incitament. Några av rapporterna i utvärderingen av Stockholmsmodellen berör dessa per-

342 Konsekvenser av förändringar... SOU 1996: 133

spektiv. De ger inte stöd för uppfattningen att modellen haft negativa effekter i detta avseende. Sjukhusen att inte, åtminstone upppger man vid det egna sjukhuset, aktivt söker undvika tunga och vårdkrävande fall. Trots detta gör man förberedelser för att förebygga sådana tendenser. Antalet vårdtillfallen för äldre patienter har ökat och även antalet behandlade patienter i denna grupp.

Verkningsmekanismer av betydelse för bemötandet av

kvinnor och män

Avtals- och ersättningssystemen kan påverka hur män och kvinnor bemöts i vården på åtminstone tre olika nivåer. För det första kan

uppdelningen vårdeni avgränsade delar ersätts per styck leda

av som

till en fragmentisering av vården. Varje åtgärd regleras för sig i avtalen och ersätts för sig. Den pågående utvecklingen mot att vilja knyta avtal

och ersättningar till vårdkedjor och vårdprogram är ett tecken på att

fragmentiseringen upplevs som ett problem som måste motverkas.

För det andra kan ett system med beställare och utförare samt prestationsbaserat system för ersättningar leda till vårdgivare har att en

intresse av att undvika patienter med störst hälsoproblem och störst vårdtyngd. Även vårdgivaren får betalt fall kan det olön-

om per vara samt med vissa patienter med kostnader som överstiger ersättning. Dessa frågor har aktualiserats t.ex. efter införandet prospektiv av betalning baserat DRG-systemet i USA. Vid individrelaterad ersättning ökar incitamenten för att välja bort vissa patienter. Patienter som uppfattas som svårbehandlade eller i övrigt tidskrävande riskerar särskilt att bli utsatta för att välj bort vårdgivaren. De med as av sammansatta och komplicerade sjukdomar liksom med svårdiagnosticerade och diffusa symptom tillhör den gruppen av patienter. Detta kan tala för att kvinnor blir mer lidande diskrimineringen än av män. Samtidigt är det tänkbart att männen är överrepresenterade bland andra grupper som vårdgivama inte är så intresserade att ha av som patienter. En sådan kan missbrukare. grupp vara

För det tredje bygger ett system av ersättningar av DRG på ett historiskt material. Det riskerar därför att konservera gamla vårdmönster och också att gynna de traditionellt starkaste i vården. Denna grupperna aspekt tas sällan upp till diskussion.

SOU 1996: 133 Konsekvenser av förändringar... 343

Alla dessa typer av mekanismer får olika återverkningar på olika grupper. Fragmentisering är mest negativt för grupper med långvariga och sammansatta vårdbehov och därmed sannolikt för kvinnorna. Som tidigare sett besöker också kvinnor fler vårdgivare än män. Kvinnor med svårdiagnosticerade och diffusa symptom kan riskera att bli mest utsatta för diskriminering i vårdgivarnas val. Eftersom männen har utgjort normen i vården riskerar ett ersättningssystem, som bygger på historiska kostnader för olika sjukdomar också bli °manligt°.

9.5 Förändringar av utbudsstrukturen

Strukturförändringar uppfattas ofta som lika med lägga ner sjukhus. Men besluten handlar knappast om att ta bort hela sjukhus. Snarare rör strukturdebatten hur uppgiñema skall fördelas mellan sjukhusen på ett sådant sätt att patienterna får en god vård och resurserna fördelas rationellt. Struktur kan med ett sådant synsätt närmast ses som synonymt med det mönster som bildas av relationerna mellan olika delar sjukvårdssystemet. av

Förändringarna av utbudsstrukturen är en följd av att förutsättningarna för hälso- och sjukvården, såväl de externa som interna, förändras. Det gäller sådana grundläggande faktorer som befolkning och vårdbehov, där ökningen av antalet äldre är den lång sikt dominerande ñågan. Faktorer som bättre bostadsstandard, i vid mening, betyder också andra förutsättningar för vård i hemmet. Den medicinska och tekniska utvecklingen är också viktig faktor. Den har stor betydelse för en strukturen, särskilt i kombination med kravet att begränsa den totala kostnadsutvecklingen. Ny teknik gör det möjligt att sprida vissa undersöknings- och behandlingsformer. Möjligheter att driva kvalificerad vård och behandling utanför sjukhus ökar. I andra fall kräver den att

dyrbar apparatur och speciell kompetens koncentreras.

Utvecklingen leder till att den inre organisationen av sjukhusen förändras. Organisationen byggs utifrån patienternas behov upp av mångfacetterade insatser; gamla gränser mellan verksamhetsområden betyder mindre. Samma faktorer påverkar också den yttre strukturen.

Iden enklaste meningen finns det ett rent kvantitativt samband mellan det nu nämnt och sjukvårdens stmktur. Allt större del av vården sker utan att patienterna behöver läggas in på sjukhus. Detta minskar

344 Konsekvenser av förändringar... SOU 1996: 133

väsentligt behovet slutenvårdsplatser. En konsekvens är att av organisationen av den kvarvarande slutna vården måste övervägas. Men lika intressant är vad som kanske skulle kunna benämnas ett kvalitativt samband. Det har att göra med vårdens intensifiering, differentiering och specialisering. Det går inte längre att splittra sina insatser över ett alltför stort fält. En profilering och renodling blir nödvändig.

Antalet vårdplatser i somatisk korttidsvård störst under första var som hälften av 1970-talet. Därefter påbörjades en reducering, som blev kraftigare från 1990 och framåt. 1990 fanns 33.500 vårdplatser inom korttidsvården, 1993 hade antalet sjunkit till 27.300. Under 1994 fortsatte denna utveckling; var tioende kirurgplats och var tjugoende medicinplats lades ner och antalet platser sjönk till 25.400. Antalet lasarett har inte minskat relativt sett lika snabbt. År 1979 antalet var 100 och 1990 farms 94 lasarett, sedan dess har ingen reell förändring skett även ett antal sjukhus organisatoriskt slagits Antalet om samman. vårdplatser per sjukhus har alltså sjunkit.

Vad som härutöver framför allt präglat utvecklingen under senare år är att uppgiftsfördelningen mellan sjukhus förändrats och att sjukhusen samverkar mer. Detta har lett till att ett antal sjukhus fått differenmer tierade funktioner:

Sjukhus utan slutenvård - Sjukhus med öppenvård och planerad slutenvård -

Sjukhus utan sluten kirurgisk verksamhet

- Sjukhus med begränsad sluten kirurgisk verksamhet - Sjukhus med begränsad sluten intemmedicinsk verksamhet -

Samverkan betonas idag starkare än konkurrens. Gamla gränser uppfattas ofta som ett hinder i denna utveckling och bryts därför upp. Det gäller såväl professionella administrativa gränser. Förändsom ringarna sker därför både inom sjukhus och mellan sjukhus. Relationema mellan sjukhusen och vården utanför sjukhus berörs

också. Administrativa landstingsgränser inte heller något

ses som hinder för samverkan. Samverkan mellan landsting och kommuner är också del i denna utveckling. ÄDEL-reformen 1992 är viktig del en en av förutsättningarna för strukturförändringama i vården i och med att

många s.k. klinikfärdiga patienter försvann från sjukhusen.

Inom ramen för Landstingsförbundets strukturprogram har konsekvenserna av gjorda strukturförändringar på ett antal orter Härnösand,

SOU 1996: 133 Konsekvenser förändringar... 345

av

Avesta och Ludvika, Falköping följts Några

Kristinehamn samt upp.

resultaten är särskild relevans för bemötandet av patienterna: av av

Kvalitetsutvecklingen påverkas inte av pågående eller avslutade strukturförändringar. Det viktigaste skälet vid val sjukhus vid medicinsk behandling är - av närhet och vid operation tillit till kunskap och skicklighet. Förändringarna har generellt inte gett långa vårdköer eller väntetider. En majoritet befolkningen har fortfarande förtroende för vården - av

på respektive sjukhus, detta förtroende minskat något till

även om följd av stmkturförändringama.

för bemötandet

Verkningsmekanismer av betydelse av

kvinnor och män

Motståndet mot strukturforändringar är bekant ofta stort. Få saker som kan bokstavligt talat få hel bygd på fötter som hotet mot det egna en

sjukhuset. Argumenten mot att ändra uppgifterna för ett sjukhus

bottnar främst i vad uppfattas negativa effekter för den ort som som

sjukhuset ligger minskad sysselsättning och sämre infrastruktur. Mer

sällan hävdas att den medicinska säkerheten eller kvaliteten skulle vara i fara.

För vår diskussion är det mest intressant att se på vilka mekanismer kan påverka patientens bemötande. Förändringar av avstånd och som lokal kännedom kan då relevanta. När verksamheten vid ett viss vara sjukhus förändras blir det längre Den kunskap som finns det resor. lokala sjukhuset minskar. Vården kan också upplevas som mer opersonlig. Till viss del kan dessa negativa konsekvenser motverkas av

väl utbyggd öppen Specialistvård. Genom samverkan och differen-

en tiering kan det rent bli möjligt att få mer specialiserad vård på nära av håll. Hittills har strukturförändringama dessutom endast i mindre utsträckning rört invärtesmedicinen, där kraven på närhet är störst.

Påverkan olika och på män och kvinnor kan vara av samma grupper slag de diskuterat tidigare. Om de besvär kvinnor söker för är som

komplexa och långvariga är närheten och den lokala kännedomen

mer relativt sett viktigare än för männen. På motsvarande sätt påverkar att kvinnorna söker läkare oftare och att de söker fler läkare.

346 Konsekvenser förändringar... SOU 1996: 133

av

9.6 Diskussion och slutsatser

De reformer, genomförts inom hälso- och sjukvården i slutet som av 1980-talet och början 1990-talet har vuxit fram i situation där av en resurserna för hälso- och sjukvården inte ökat som tidigare. Kritikerna har hävdat att den svenska hälso- och sjukvården har ett dåligt resursutnyttjande samt avsevärda brister i service och omhändertagande av den enskilde patienten. Denna kritik har inte på något sätt varit unik för

hälso- och sjukvården eller for Sverige. Den har omfattat den offentliga

sektorn i stort, i vårt land liksom i övriga OECD-länder. Refonnema har omfattat främst styrning och organisation och haft ett tydligt inslag

av marknadsliknande mekanismer. Samtidigt har regleringarna bestått, om än med ändrad inriktning. Efterhand har graden marknadsinslag

av avtagit och behovet samverkan betonas starkare. av nu

Det är påtagligt att reforrnema i hög grad dominerats ett systemav tänkande. Förändringarna har gått ut på att skapa nya relationer mellan olika delar systemet och skapa incitament för den enskilda delen av av organisationen att göra rätt. Självfallet har reforrnema i sig haft syftet att ge patienterna bästa vård, men de har inte har inte innehållit direkta

visioner eller föreställningar i dessa avseenden. Av de reformer här

studerat är vårdgarantin den enda, omedelbart påverkar hur som patienten bemöts. Detta skall inte uppfattas kritik mot övriga som en reformer, det är viktigt att medveten denna systeminriktmen vara om ning för att tolka och förstå refonnema. Detta skall illustreras med två olika punkter.

Den första gäller att förändringarna inte varit uttryckligen riktade mot att möta de stora hälsoproblemen. I inledningen har pekat på att det

trots en positiv utveckling hälsan i stort finns tydliga tecken på av växande problem för vissa grupper, inte minst bland kvinnorna. Trots detta saknar reforrnema en strategi för hur de skall bidra till positiv en

hälsoutveckling. De har heller inte fokuserat de växande klyftorna i befolkningens hälsa.

Den andra gäller att frågan om hur män och kvinnor bemöts inom vården inte diskuterats i refonnema. Det gör att det heller inte finns någon uppföljning av hur män respektive kvinnor påverkats av reformen. Det är viktigt att framtida reformer i dessa avseenden blir tydliga på ett helt annat sätt.

SOU 1 996: 133 Konsekvenser av förändringar... 347

Frågan om hur bemötandet av kvinnor och män kan tänkas ha påverkats kan inte besvaras entydigt. Den enkla logistiska valfriheten, handlar att t.ex. välja läkare eller sjukhus, är mest angelägen som om vid okomplicerade problem där man snabbt vill ha hjälp. Den kräver möjligheter att förflytta sig däremot inte särskilt avancerad men information. Den står i och för sig öppen för såväl kvinnor som män. Troligen betyder den relativt sett mest för män, medan kvinnorna är mer angelägna om den kliniska valfriheten, dvs. möjligheterna att påverka val vård och behandling. av

Genom kombinationen klinisk och logistisk valfrihet har kvinnor på av åtminstone några områden förlossningar, bröstcancer kunnat öka sitt inflytande över vården. Samtidigt kan kvinnor som har mer sammansatta problem riskera att bli negativt diskrimerade som en följd av att patientens valfrihet i praktiken också ger vårdgivaren en möjlighet selektera patienter.

Husläkarreformen är tveeggad. Själva kontinuiteten år troligen av större värde för kvinnor än för män. Samtidigt kan begränsningen till en allmänläkare innebära en större inskränkning för kvinnor. Ersättningssystemet i kombination med listningen och konkurrensen patienter riskerar också missgynna kvinnorna. om

Vårdgarantin påverkar troligen män och kvinnor olika. Vissa delar betonar främst snabbheten och gynnar relativt sett märmen. De framtida kontrakten om viss vårdstandard kan däremot vara av störst betydelse för kvinnorna. Vårdgarantin kan vidare innebära att grupper i vården med hög röst genom att ropa får med fler av sina områden. Mot detta står återigen att det for eftersatta grupper kan vara än mer viktigt att få garantier.

Beställarstjørningen innehåller element, åtminstone potentiellt kan som missgynna kvinnorna. Ersättning per styck fragmentiserar vården. Det är risk att vårdgivaren framför allt söker de lättare fallen. Ett ersättningssystem som bygger på historiska kostnader gynnar också dem, som historiskt sett haft den starkaste ställningen.

Den förändrade utbudsstrukturen innebär att patienterna i vissa fall får längre till vården och att vården kan upplevas mer opersonlig. som Det är möjligt att detta i högre grad är en nackdel för kvinnorna mot bakgrund av besvär och vårdmönster. Detta kan dock kompenseras med en väl utbyggd och differentierad öppen Specialistvård.

överväganden

10 och

förslag

Hälso- och sjukvårdens förmåga att anpassa bemötande och behandling efter kvinnors och män specifika behov och förutsättningar har brister i många avseenden. Detta hänger delvis samman med att de könsspecifika behoven är otillräckligt studerade och dokumenterade. Därutöver saknas könsuppdelade kimskaper om effekter av olika vårdåtgärder.

Avsaknaden könsspeciñk kunskap, bemötande och behandling av påverkar hälso- och sjukvårdens möjligheter att prestera goda resultat. Det är inte tillfredsställande att kvinnor blir behandlade efter en manlig norm. Vår kartläggning visar dock att det även finns exempel att männen erbjuds behandling utformats enligt kvinnlig Våra som nonn. förslag till åtgärder vilar på synsättet att hälso- och sjukvården skulle förbättras ur patientsynpunkt om de könsspecifika kunskapema om behov, efterfrågan och vårdåtgärder ökar och om dessa kimskaper integreras i vårdarbetet. Sjukvården skulle sammantaget bli effektivare.

En väl fungerande relation mellan patient och vårdare utgör grunden för ett lyckat omhändertagande och riktiga behandlingsbeslut. Den snabba medicinteknologiska utvecklingen under de senaste decennierna har medfört att hälso- och sjukvårdens möjligheter att bota, lindra och trösta i hög grad kommit att sammankopplas med vårdens teknologiska standard. De stora tekniska framgångarna i fråga om behandling av många sjukdomar har tyvärr lett till alltför stor betoning på teknik. Patienten som människa har i viss mån försvunnit bakom intressant en diagnos. Samtidigt har betydelsen av ett gott bemötande för patientens tillfrisknande och fortsatta hälsa ägnats liten uppmärksamhet.

Interaktionen mellan patient och vårdare kan betraktas asymrnetsom risk så sätt att den ena parten patienten befinner sig i underläge - i tenner av kunskap och påverkansmöjligheter. Denna maktobalans måste uppmärksammas och beaktas i kontakten med patienten. Interaktionen mellan patient och vårdare återspeglar även de maktförhållanden som råder mellan könen i samhället. Därför riskerar relationen

350 Överväganden och förslag SOU 1996: 133

patient-vårdare bli särskilt asyrnrnetrisk när det gäller vården av kvinnliga patienter. Vid sidan om könsfaktom kan även andra karakteristika hos patienten, såsom ålder, utbildning och socioekonomisk status, styra dynamiken i patient-vårdareförhållandet och få konsekvenser för vårdens innehåll och resultat.

Vi anser att ett gott bemötande och en hög bemötandekompetens hos hälso- och sjukvårdens personal är väsentliga förutsättningar för att vården skall kunna prestera goda resultat. Därför finns det all anledning

att fokusera på frågor om patientbemötande, både i praktisk vård-

verksamhet, inom forskning och i utbildning.

Som vi har visat har uppföljningen sjukvårdens kvalitet och av

effektivitet, till skillnad från den epidemiologiska bevakningen, ofta

saknat könsperspektiv. Detta har gällt t.ex. analyser av patienttillñedsställelse utifrån patientenkäter, redovisningar av vårdens medicinska kvalitet utifrån s.k. kvalitets- och produktkontrollregister, sammanställningar av uppgifter från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd m.m. Bristen könsspecifika uppgifter har komplicerat utredningens arbete och försvårat analyser av vissa vårdverksamheter ur ett könsperspektiv. Vi anser således att det finns ett behov att etablera nya rutiner för löpande Verksamhetsuppföljning och kvalitetssäkring, som

kan garantera en fortsatt positiv utveckling i vården av både kvinnor

och män.

Ett antal konkreta förslag till åtgärder som berör olika vårdverksamheter har lämnats i anknytning till betänkandets enskilda kapitel och avsnitt. I det följande tar vi upp de större, principiellt viktiga förslagen och exemplifierar deras innehåll med hjälp av några av de mer detaljerade förslagen. De förslag som inte finns med här återfinns i de sammanfattande faktarutoma i början av betänkandets olika kapitel.

Åtgärdsförslagen presenteras under fem rubriker: patientens ställning;

forskning; utbildning; tillsyn, uppföljning och utvärdering; samt sjukvårdshuvudmännens ansvarsområden. Denna kategorisering

motsvarar vår uppfattning medan lagstiftningen utgör den

att självklara grunden för hälso- och sjukvårdsverksarnheten så är det nödvändigt att forskningen får förutsättningar att generera könsspecifika kunskaper om bemötande, vård och behandling. Främst genom utbildning, men även via andra kanaler, sprids sedan dessa kunskaper till de olika yrkesgnippema i vården. Först när kunskapen har nått fram kan den förvandlas till vårdpraxis och komma de kvinnliga och manliga patienterna till godo.

SOU 1996: 133 Överväganden och förslag 351

Förslagen avseende sjukvårdshuvudmärmens ansvarsområden har samlats under en rubrik. Vi är medvetna att denna indelning innebär om vissa överlappningar, då huvudmännen vid sidan direkt vårdav produktion även har ett omfattande beträffande t.ex. utbildning ansvar av olika personalgrupper. Grupperingen har dock gjorts för att underlätta för de olika instansema att identifiera de relevanta åtgärderna och förverkliga deras innehåll.

Förslagen har prövats mot direktiven offentliga åtaganden och om direktiven angående utredningsförslagens inriktning med beaktande av EG-aspekter.

10.1 Patientens

ställning

Ett centralt problem för bemötande och behandling i vården är den

underordnade ställning i vilken patienten lätt hamnar i mötet med

vårdens representanter. Denna underordning beror dels på ett kunskaps-

mässigt underläge, dels på att vårdaren besitter unik makt med avseende beslut om patientens framtida vård. Dessa beslut har ofta

återverkningar för patientens hela livssituation, patientens självkänsla

och självbestämmande, möjligheter till fortsatt yrkesarbete, rätt till

sociala förmåner etc. För kvinnliga patienter påverkar också, i olika

utsträckning, de maktförhållanden råder mellan könen i samhället som

interaktionen med vårdgivaren.

Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen är inte uppbyggd på ett

sådant sätt att den tar patientens rättsställning till utgångspunkt.

Patientens rättigheter framgår istället de skyldigheter åvilar

av som hälso- och sjukvården och dess personal. Medan rättigheterna i och för sig finns definierade på olika håll i lagstiftningen, kan det vara svårt för patienterna att få en samlad bild vad gäller. Ett sätt att lösa av som problemet kan vara att skapa en särskild lag patientens rättigheter. om

Vi har i vårt arbete övervägt att föreslå förändringar i lagstiftningen, främst komplettering Hälso- och sjukvårdslagens 1982:763

av inledande paragrafer med fokus på genusperspektiv. Vi avstår dock

från att lämna ett sådant förslag. Vår bedömning är att det i dagens

som

läge främst behövs är ytterligare forskning och utbildning hur

om hälso- och sjukvården skall bemöta kvinnor respektive män.

352 Överväganden och förslag SOU 1996: 133

Det är vidare tveksamt lagstiftning är det mest effektiva om instrumentet för att åstadkomma en reell förstärkning av kvinnliga respektive manliga patienters ställning. Utredningen har heller underlag för att lämna ett lagförslag endast beaktar könsskillnader som i livsvillkor och vårdbehov, eftersom inte med säkerhet kan säga om några andra skillnader ålder, etnisk bakgrund etc. också skall beaktas särskilt i Hälso- och sjukvårdslagen för att målet om vård på lika villkor för befolkningen skall uppnås. Som framgått av våra kartläggningar finns det anledning att också fokusera på skillnader mellan t.ex. olika socioekonomiska och åldersgrupper. I det senare grupper hänseendet kan den pågående utredningen om bemötande av äldre komma med faktaunderlag betydelse för framtida förslag. av

I framtiden kan således behov lagstiftning aktualiseras. Dess genomav slagskralt bygger då att större kimskapsmassa om bemötandet ur en

ett könsperspektiv än vad finns i dagsläget. Exempelvis

genereras som har Hälso- och Sjukvårdsutredningen HSU 2000 möjlighet att lämna förslag till strategier för att förstärka patientens ställning. nya

Det är emellertid angeläget att patienter och deras representanter uppmärksammas på sina rättigheter och att man genom spridning av effektiv patientinformation skapar konkreta förutsättningar för patienter att delta i det medicinska beslutsfattandet. Vi föreslår följande:

Socialstyrelsen skall i samarbete med sjukvårdshuvudmännen

utveckla och sprida information till patienter och deras

representanter patientens grundläggande rättigheter mot bak-

om

grund vad står i Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763,

av som Lagen 1994:953 åligganden för personal inom hälso- och sjukom vården och Lagen 1994:954 disciplinpåföhd på hälso- och om m.m. sjukvårdens område.

Informationen patientens allmänna rättigheter skall kontinuerligt

om

kompletteras med tillgänglig information om de alternativ som står

till till buds vid diagnostik, behandling och rehabilitering av sjuk-

domar. Informationen skall i så hög grad som möjligt innehålla köns-

specifka uppgifter.

SOU 1996: 133 Överväganden och förslag 353

10.2 Forskning

Utredningens förslag avseende forskning har grupperats enligt följ ande.

Allmänna förslag avseende forskning inom medicin, omvårdnad

och hälso- och sjukvårdsforskning

Här föreslås åtgärder syftar till att stödja forskning som som genererar

könsspeciñka kunskaper om vårdbehov, effekter av olika vårdåtgärder

och om vårdorganisationens kvalitet och effektivitet.

Stöd till könsteoretisk forskning genusforskning inom medicin,

omvårdnad och hälso- och sjukvårdsforskning

Här betonas ökad integrering genusperspektivet i forskningen en av inom nämnda områden och diskuteras hur särskilt stöd till genusforskning bör organiseras.

Prioritering av forskning inom några viktiga områden

I avsnittet presenteras specifika forskningsområden, där utredningen identifierat behov särskilt stöd och därför föreslås få hög av som

prioritet vid tilldelningen forskningmedel.

av

Allmänna förslag avseende forskning inom medicin,

omvårdnad och hälso- och

sjukvårdsforskning

En viktig fråga idag handlar samhällsrelevansen medicinsk om av forskning. Ett centralt kriterium för samhällsrelevans enligt vår mening är att forskningen genererar kunskap för att förbättra hälsan hos samtliga samhällsmedborgare, med hänsyn tagen till skillnader mellan olika gruppers behov och förutsättningar.

Det är först under senare år kommit till insikt att nyttan, som man om riskerna och kostnads-effektiviteten olika medicinska insatser kan av skilja mellan könen. Detta gäller inte minst inom läkemedelsområdet, där bakgrunden till sådana skillnader kan utgöras både metabola, av hormonella och andra faktorer. Mycket den medicinska forskningen av har dock av tradition bedrivits på manliga eller medelålders yngre populationer. Även när kvinnor inkluderats i studier, har resultaten ofta redovisats gemensamt för både män och kvinnor, vilket gjort att eventuella könsskillnader inte kunnat upptäckas. Detta å sin sida har i vissa fall berott att antalet kvinnor i studier varit så lågt att statistiskt säkerställda resultat för deras del inte kunnat beräknas. Trots

l2 16-1235

354 Överväganden och förslag SOU 1996: 133

dylika brister i forskningen, har tillämpningen av olika medicinska metoder i praktisk sjukvård som regel avsett både äldre kvinnor och kvinnor i fertil ålder.

Vi anser att en situation där forskningens resultat ensidigt gagnar kunskapsframväxt avseende vissa grupper i samhället på bekostnad av andra är problematisk både ur rättvisesynpunkt och ur etiksynpunkt. J ämlikhet och jämställdhet inom kimskapsframväxten förutsätter att de studiepopulationer som ingår i forskningsprojekt är representativa i relation till befolkningen i stort eller till den patientgrupp som år föremål för studie.

I praktiken innebär detta att kvinnor bör inkluderas i medicinska studier i större omfattning än tidigare. För att stödja sådan utveckling en tillskapade mani USA 1993 en specifik lagstiftning som innebar att National Institutes of Health N IH skulle etablera riktlinjer för inklusion av kvinnor och etniska minoriteter i klinisk forskning. I de nu gällande amerikanska riktlinjerna krävs kontinuerlig inklusion av kvinnor och etniska minoriteter i all NIH-finansierad forskning på människor, avseende såväl den rent biomedicinska som den mer beteendevetenskapligt inriktade forskningen. Eventuella avvikelser från denna huvudprincip skall särskilt motiveras. Höga projektkostnader kan dock inte godkännas ursäkt för exklusion från som av någon grupp studierna. NIH skall även följa upp könssarmnansättningen i all forskning som instituten finansierar och aktivt uppmuntra och stödja rekrytering av kvinnor och etniska minoriteter till kliniska studier.

I Sverige kan ansvaret för god representativitet av båda könen i forskningen tänkas ligga tre olika nivåer: varje enskilt forskningsprojekt, forskningsetikkommittéer och forskningsråden. Vi föreslår följ ande:

Projekt söker medel för forskning inom medicin, omvårdnad som eller hälso- och sjukvårdsforskning hos Medicinska forskningsrådet AHR, Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR eller Forskningsrådsnämnden FRN skall i sin ansökan redovisa studiepopulationens könsfördelning i relation till fördelningen i befolkningen eller i den aktuella patientgruppen. Forskaren skall i sin ansökan redovisa

motiven för könssammansättningen i studien och sträva efter en

sammansättning, som möjliggör redovisning av statistiskt säkerställda resultat för båda könen.

De etiska kommittéerna för forskning skall i sina bedömningar av

ansökningar även granska att forskaren vid val av studiepopulation

följt ovan beskrivna principer.

SOU 1996: 133 Överväganden och förslag 355

För att säkerställa att forskningen kan könsspecijika generera kunskaper, skall råden sammanställa och årligen redovisa statistik

om könsfördelningen i projektens studiepopulationer. Det kan

vara

lämpligt att ha en separat redovisning för forskning med kvalitativ

metodik där populationerna oftast är små respektive kvantitativ

forskning där stora populationer fördel.

är en

De berörda forskningsråden skall pröva det finns ett behov att

om utarbeta riktlinjer för inklusion kvinnor i den forskning av som

finansieras av råden. I detta arbete skall råden särskilt pröva om det regelverk som numera gäller för klinisk forsknin finansierad NIH

g av i USA helt eller delvis kan tillämpas på svenska förhållanden.

När det gäller tillstånd att påbörja klinisk prövning läkemedel, av föreslås att Läkemedelsverket bör ställa krav på inklusion samma av kvinnor som föreslås för forskningsråden.

Även i den del forskning olika

av som finansieras av stiftelser, ex.

Vårdalstiftelsen, och genom sjukvårdshuvudmännens FoU-medel bör man ställa motsvarande krav på inklusion kvinnor av som ovan .

Stöd till könsteoretisk

forskning genusforskning inom medicin, omvårdnad och hälso- och sjukvårdsforskning

Inom medicinsk forskning, omvårdnadsforskning och hälso- och sjuk-

vårdsforskning råder det även brist på studier som tar sin utgångspunkt i ett genusperspektiv. Med det kulturellt skapade

genus menas beteendet hos kvinnor och män, till skillnad från biologiskt betingade

skillnader mellan könen. Genusforskning, så den lanserats på

som 1970- och 80-talet har främst studerat könsskillnader sociala och som kulturella fenomen. På tid har dock återigen uppmärksenare man sammat vikten av samspelet mellan kön biologisk enhet och som genus

i social och kulturell mening.

FRN :s Kommitté för Kvinno- och Jämställdhetsforskning har bland

sina projekt finansierat några studier av kvinnors hälsa och livsvillkor

ur ett könsperspektiv. Generellt sett bör dock stödet till genusforskning

öka för att t.ex. möjliggöra studier interaktion patient-vårdare av ur detta perspektiv. Vi förutsätter att denna omprioritering kan göras inom

respektive forskningsråds budgetram och föreslår följande:

356 Överväganden och förslag SOU 1996: 133

WR, SFR och FRN skall vid medelstilldelning aktivt stödja integrering av könsperspektivet i tillämpliga delar av sin forskning.

Därutöver finns det fortfarande ett behov av särskilt stöd för genus-

forskning med tonvikt på teori- och metodutveckling. Det kan vara lämpligt attFRN även i fortsättningen har ansvaret för dessa medel.

Mot bakgrund av ovanstående ställer oss tveksamma till inrättandet av ett särskilt kvinnoforskningsråd eller ett särskilt kvinnoforslcningsinstitut. Vi tror att det är bättre att verka för att integrera genusperspektivet i samtlig forskning för att forskningen skall få den samhällsrelevans som vi eftersträvar.

Prioriteiing av forskning inom några viktiga områden

Under arbetets gång har utredningen identifierat ett antal principiellt viktiga områden, där nya kunskaper behövs för att skapa förutsättningar för bättre bemötande och omhändertagande av kvinnor och

män i vården. Följande områden föreslås få hög prioritet vid tilldelning

av forskningsmedel:

Hälso- och sjukvårdsforskning med inriktning på interaktion

mellan patient och vårdare Resultaten från utredningsarbetet tyder på att kvalitativa studier av interaktion och kommunikation mellan patient-vårdare i olika vårdsituationer i stort sett saknas. De studier som använt sig av social-

antropologiska, etnografiska och samtalsanalytiska metoder visar att

mycket av det som sker i möten mellan patient och vårdare skapas i

stunden och lätt glöms bort, omtolkas eller förvrängs i ejterhand.

Mycket av det som sker ex. vid undersökning eller besked om diagnos sker dessutom på ett omedvetet plan. Därför är det angeläget

att forskare som utbildats för kvalitativa studier med hjälp av

deltagande och observation ges möjlighet att lägga upp och genomföra studier av interaktion och bemötande ur ett könsperspektiv.

Hälso- och sjukvårdsforskning med inriktning på faktorer som

bestämmer vårdutnyttjande och läkemedelskonsumtion Mot bakgrund av redovisade könsskillnader i vårdutnyttjande och

läkemedelsanvändning, bör studier av faktorer som styr och

påverkar utnyttjandet av vård och användningen av läkemedel

prioriteras. Hittills har forskningen ofta fokuserat på samband

mellan olika demografiska karakteristika och nivån av vårdutnytt-

Överväganden och förslag 357

jande. Däremot finns det ringa kunskap om faktorer som styr det kliniska beslutsfattandet och om patientens möjligheter att delta i besluten. Det finns ett stort behov av analyser som fokuserar på aj/namiken i kliniskt beslutsfattande och betydelsen av könsroller och

beteende i sammanhanget.

Hälso- och sjukvårdsforskning med inriktning på analys konav

sekvenser av reformer och förändringar i vårdens makrostruktur

De reformer, som genomförts inom hälso- och sjukvården i slutet av

1980-talet och början av 1990-talet har vuxit fram i en situation där

resurserna för hälso- och sjukvården inte ökat som tidigare. Frågan

om hur vården av kvinnor respektive män påverkas reformerna

av har som regel inte diskuterats. Det har inte heller gjorts några uppföljningar av hur kvinnor respektive män påverkats av dessa

reformer. Utredningens genomgång av ett antal reformer visar dock att det jinns anledning att tro att reformerna inte varit könsneutrala, utan påverkat kvinnor och män på olika sätt. Det finns exempel både

på positiv och negativ påverkan.

Det är viktigt att reformarbetet beaktar eventuella sådana kon-

sekvenser. En nödvändig förutsättning för detta är att hälso- och sjukvårdsforskningen får möjlighet att genomföra vetenskapliga

analyser av konsekvenser för kvinnor och män av olika reformer som

påverkar vårdens makrostruktur.

Hälso- och sjukvårdsforskning med inriktning på utvärdering av alternativa organisatoriska lösningar för bättre bemötande av kvinnor och män i vården

Under senare år har ett antal försöksverksamheter inletts i syfte att förbättra bemötandet och omhändertagandet framförallt vissa

av utsatta grupper av kvinnor. För att kunna dra slutsatser nyttan av och kostnads-ejfektiviteten av sådana verksamheter, behövs utvärderingsprojekt som håller god vetenskaplig standard. Utvärdering av alternativa organisatoriska lösningar i vården - ex. särskilda enkönade vårdenheter för enbart kvinnor utsatts för som våld eller för kvinnor som drabbats av depression bör genomföras. -

Epidemiologiska studier samspel mellan kön, socioekonomi och av etnisk bakgrund inklusive fördjupade studier av könsspecifika trender i åtgärdbar dödlighet Det förefaller som om famstegen i behandlingen av vissa sjukdomar

medfört att den överdödlighet, som tidigare funnits för män jämfört

med kvinnor, minskat och i vissa fall, såsom för astma, bakteriell

hjärnhinneinflammation och tuberkulos helt försvunnit. För lung-

358 Överväganden och förslag SOU 1996: 133

cancer redovisas emellertid alarmerande ökning dödstalen hos en av kvinnorna. För diabetes och i viss utsträckning även för hypertonirelaterade sjukdomar gäller att dödstalen minskat kraftigare för kvinnor och skillnader i dödlighet mellan män och kvinnor därmed ökat. Även del dessa fynd eventuellt förklaras ändrade om en av av

rutiner for registrering av dödsorsaker, resultaten anledning att

ger

studera hur vården utformats för vissa kroniska sjukdomar och hur

man bättre kan bedriva prevention bl. a. mot tobaksbruk bland yngre kvinnor.

Forskning av sociala faktorers betydelse för vårdens resultat motiveras också av de stora skillnader som fnns i åtgärdbar

dödlighet mellan dem som är yrkesverksamma och dem står som utan/ör arbetsmarknaden. Därvid är det angeläget att analysera hur

kön och olika socioekonomiska faktorer samspelar, då analyser

av

t.ex. dödlighet i diabetes tyder på att det kan finnas en starkare

klassgradient i detta avseende för kvinnor än för män.

Klinisk forskning fyller specifika kunskapsluckor avseende som omhändertagandet av vissa kvinnliga och manliga patientgrupper Utöver det som framförts i tidigare avsnitt om generering av

könsspecifika kunskaper i allmänhet, vi att det finns särskilda

anser områden där man bör jâzlla kunskapsluckorna när det gäller framförallt vård för kvinnor. Som exempel kan nämnas studier av ejfekter av preventiva för minskat tobaksbruk, analyser program av träjñsäkerheten i kardiologisk diagnostik av bröstsmärtor, forskning

kring effekter vissa blodtryckssänkande medel samt studier

av av kostnads-ejjektiviteten av program för avvänjning och rehabilitering av alkohol- och läkemedelsmissbrukare. När det gäller vården av manliga patienter behövs t.ex. studier av hur männens behov av psykosocialt stöd vid cancersjukdomar kan tillgodoses.

Patienter med symptom som inte motsvaras av etablerade bio-

medicinska koncept och diagnoser har ofta högt vårdutnyttjande,

samtidigt som de kan känna sig missförstådda och illa bemötta av

.yukvården Majoriteten dessa patienter är kvinnor. Det är av angeläget att stödja studier som dels belyser problematiken bakom dessa kvinnors jor vården oklara symptom, dels kan bidra till att förbättra omhändertagandet dem. av

En stor kvinnodominerad patientgrupp, som uppmärksammats först under senare år, är patienter med fibromyalgi. Detta kroniska smärttillstånd innebär mycket lidande för den enskilda patienten och stora ekonomiska kostnader för samhället. För att kunna förbättra

SOU 1996: 133 Överväganden och förslag 359

omhändertagandet av dessa patienter är det angeläget att stödja

forskning av de patogenetiska mekanismerna bakom fibromyalgi. Det

finns också ett stort behov studier effekter olika behand-

av av av

lingar, med fler patienter och längre behandlingstider än hittills.

Omvårdnadsforskning ur ett könsperspektiv

Omvårdnadsforskningen har länge i viss utsträckning fokuserat på

interaktionen mellan patient och vårdare. Såväl teorier och modeller inom omvårdnadsforskningen som konkreta studier inom området har dock vanligen saknat könsperspektiv. Omvårdnadsrelationens

betydelse som en faktor i patientens mobilisering av sina hälso-

resurser, vårdpersonalens egen syn på bemötandet samt vikten av att relatera bemötandet till graden av patientens sårbarhet är frågor som inte har belysts i tillräcklig omfattning.

Det är angeläget att teori- och metodutveckling inom bemötandeforskning får tillräckligt stöd. Metodutveckling och studier som kan bidra till att skapa könsspecifika kunskaper inom dessa områden bör prioriteras när medel för omvårdnadsforskning tilldelas av

forskningsråden, olika stiftelser m.m.

10.3 Utbildning av hälso- och sjukvårds-

personal

När forskningen genererar könsspecifika kunskaper om hälsa och vård, är det viktigt att dessa utan dröjsmål integreras i utbildningen läkare av och vårdpersonal. I samband med Högskoleverkets utvärdering av innehållet och kvaliteten i landets sjuksköterskeutbildningar har det framgått att könsperspektivet så totalt saknas i kursplanerna. gott som När det gäller läkarutbildningen pågår för närvarande en motsvarande heltäckande inventering utbildningarna. Vi föreslår följande: av

Högskoleverket skall, isin pågående utvärdering läkarutbildning-

av

ar, även granska i vad mån könsperspektivet tas i olika faser

upp av utbildningen.

Aktiv integrering av könsperspektivet i läkarutbildningen och de övriga vårdutbildningama utgör ett svårt och kvantitativt omfattande uppdrag. Regeringen har tidigare tilldelat projektmedel för utveckling kurser av i kvinnors hälsa. Bland annat med stöd dessa medel har de av

360 Överväganden och förslag SOU 1996: 133

medicinska falcultetema initierat riktad utbildning till både medicin-

studerande och lärarkåren vid universiteten. Det är angeläget att denna positiva utveckling fortsätter. Vi anser att:

Ytterligare särskilda insatser behövs för att utveckla innehållet i utbildningen av olika grupper av hälso- och sjukvårdspersonal så att den könsspecifika kunskap som genereras inom klinisk forskning, hälso- och sjukvårdsforskning, omvårdnadsforskning m.m. får ett snabbt genomslag i kursplanerna. För att öka kunskaperna om

könsteoretisk forskning kan det vara lämpligt att även utbilda valda

delar av lärarkåren i dessa frågor. Högskoleverket bör i uppdrag att koordinera detta utvecklingsarbete.

För att följa upp i vad mån frågor om kvinnors hälsa och vård blir belysta inom grundutbildningarna bör universiteten och högskolorna ta upp förekomsten av könsperspektivet som ett kvalitetskriterium vid den rutinmässiga utvärderingen av kursinnehållet.

Relationen mellan patient-läkare respektive patient-omvårdare har på senare år ägnats viss uppmärksamhet. Aktuella arbeten tyder på att grundutbildningama bör förstärkas när det gäller interaktionen patient-

vårdare. Denna typ av stiinnnai som redan finns definierad inom

utbildningen på olika håll, bör även innehålla konkreta övningsmoment när det gäller psykosociala aspekter vården. Vi anser att:

Grundutbildningen olika hälso- och sjukvårdspersonal av grupper av

bör utvecklas med fokus på patient-vårdarerelation. Det är viktigt att

möjligheter ges att diskutera, analysera och träna interaktion i praktiken och del undervisningen inriktas på betydelsen att en av av genus /maktsystemet.

10.4 Nationell

tillsyn,

verksamhets-

uppföljning och utvärdering

Uppföljningen av sjukvårdens kvalitet och effektivitet har, till skillnad från den epidemiologiska bevakningen, ofta saknat könsperspektiv. Det är angeläget att Socialstyrelsen påpekar vikten av att även i verksamhetsuppföljningen och kvalitetssäkringen så långt som möjligt arbeta med könsspecifika strategier. Socialstyrelsens Kvalitets- säkringsföreslcrift SOSFS 1993:9 är ett dokument som på många håll

SOU 1996: 133 Överväganden och förslag 361

praktiska kvalitetsarbetet. används som en viktig utgångspunkt för det Vi föreslår följande:

Socialstyrelsens skall komplettera Kvalitetssäkringsföreskrwen med

att slå fast vikten könsspecifika strategier för verksamhetsupp-

av följning och kvalitetssäkring i vården. När det gäller databaser för kvalitetsuppföljning i vården skall rapportering från dessa ske per kön.

Vår genomgång material från RiskDataBasen, HSAN, Patientförav säkringen och Förtroendenämnden i Stockholms län visar att det här finns värdefull infonnation att hämta med tanke på återföring av erfarenheter från misslyckanden i bemötande och behandling till

vårdpersonal och de verksamhetsansvariga. Vi föreslår följande:

Socialstyrelsen skall koordinera ett fortlöpande samarbete för återrapportering av missnöje, skador och tillbud i vården utifrån Risk- DataBasens, HSAN Patient/försäkringens och Förtroende- Js, nämndernas material. Som en del av Socialstyrelsens återkommande rapportering förhållanden inom hälso- och sjukvården bör redoav visning könsspecifika trender utifrån dessa källor ingå. En annan av strategi som bör prövas är kvalitativa redovisningar av typfall när det gäller missnöje, skador och tillbud hos kvinnor respektive män.

Läkemedelsverket är den myndighet godkänner läkemedel och som nya följer deras användning och säkerhet. Socialstyrelsen är tillsynsupp ansvarig myndighet för medicintekniska produkter. Vi föreslår följande:

Läkemedelsverket skall i underlaget för godkännande av läkemedel kräva könsspecifik dokumentation av läkemedlens säkerhet och

effektivitet.

Läkemedelsverket skall i sin regelbundna biverkningsrapportering redovisa könsspecifika uppgifter om risker med medicinering.

Som tillsynsansvarig myndighet för medicintekniska produkter skall

Socialstyrelsen beakta eventuella könsskillnader i de medicintekniska produkternas säkerhet och ejfektivitet och främja framtagandet av könsspecifik dokumentation avseende dessa . För att samlad bild av värdet av olika medicinska metoder i ge en vården arbetar Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik, SBU, med synteser av det vetenskapliga underlaget avseende

362 Överväganden och förslag SOU 1996: 133

metoder för prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering.

MFR, Spri, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket producerar andra typer av kimskapssammanställningar, rekommendationer, konsensusuttalanden, riktlinjer och vårdprogram Vi föreslår följ ande:

m.m.

SB Uzs rapporter skall så långt som möjligt redovisa könsspecijika

uppgifter om medicinska metoders nytta, risker och kostnader. I det internationella s.k. Cochrane-samarbetet, syftar till systematisk som

aggregering av uppgifter från vetenskapliga studier, skall SBU medverka till att en strategi för könsspecifikpooling data skapas.

av

SBU:s vetenskapliga faktasammanställningar, Läkemedelsverkets rekommendationer, MFRzs och Spris konsensusuttalanden samt

Socialstyrelsens State of the Art dokument, riktlinjer, vårdprogram

m. m. skall så långt möjligt klargöra huruvida det är möjligt och

som

framgångsrikt att tillämpa könsspecifika strategier i prevention, utredning, behandling och rehabilitering av sjukdomar.

Det är viktigt att både forskare och vårdansvariga har tillgång till uppdaterad och könsspeciñk information kvinnors och mäns hälsa

om

och vård. Idag innebär det emellertid svårigheter att söka könsspecifik

information i de elektroniska databaserna. T.ex. saknas oftast gender

och genus som sökord. Följande formulering kan tänkas gälla

Spriline, Faktadatabas MARS och SBU:s hemsida. Samma bör även

gälla för databaser skall sprida infonnation vård och hälsa till som om patienterna. Dessutom det angeläget att även kunna påverka de vore

stora internationella databasproducenterna, såsom National Library of

Medicine. Vi anser att:

Vid spridning av elektronisk information vetenskapliga studier,

om

State of the Art, riktlinjer, rekommendationer till forskare,

osv.

vårdpersonal och patienter skall de svenska databasproducenterna utveckla strategier underlättar sökning och framtagning

som av

könsspecifika uppgifter.

I såväl nationellt som internationellt utvecklingsarbete avseende

hälso- och sjukvårdsinjbrmatik skall behov konsspecifik informa-

av tion på olika nivåer inom hälso- och sjukvården beaktas.

SOU 1996: 133 Överväganden och förslag 363

10.5 Hälso- och

sjukvårdshuvudmännens

ansvarsområden

Vårt motiv till förslagen som berör hälso- och sjukvårdshuvudmärmen är att de kunskaper som redan finns om skillnader och likheter mellan kvinnliga och manliga patienter i hälso- och sjukvården i olika avseenden behöver uppmärksammas, fördjupas och spridas bland sjukvårdspersonal. Därmed kan de integreras i praktisk vårdverksamhet och komma patienter båda könen tillgodo. Ett ytterligare motiv av bakom förslagen är att kunskaper ur ett könsperspektiv i vissa fall är bristfälliga eller saknas helt.

Dokumenterade kunskaper om könsskillnader saknas både ifråga om teorier och praxis inom omvårdnad och effekter vård och behandav ling. Detsamma gäller beträffande effekter av strukturella och organisatoriska förändringar och vårdreforrner samt resultat från kvalitets-

uppföljningar lokalt hos sjukvårdshuvudmännen. Följden av det senare

blir att hänsyn inte heller kan tas till eventuella skillnader mellan könen när förbättringar genomförs.

Här presenteras generella åtgärdsförslag rör hälso- och sjukvårdssom huvudmännen, medan förslag inom olika verksamheter behandlas i respektive avsnitt.

Åtgärder i landsting och kommuner

Jämställdhet i behandling, vård och bemötande av patienter av olika kön behöver uppmärksammas av vårdpersonalen och integreras i den gemensammma värdegrunden och människosynen.

Vi föreslår att övergripande policys och målformuleringar bör innehålla uttalanden om vikten av att uppmärksamma jämställdhet mellan könen i bemötande, vård och behandling.

De regionala och nationella epidemiologiska studierna mäns och om kvinnors hälsa samt andra befolkningsstudier är viktiga underlag för analys, diskussion och beslut om behovsinriktade åtgärder med syfte att främja jämställdheten i mäns och kvinnors hälsa och tillfredsställelse med behandling, vård och bemötande.

364 Överväganden och förslag SOU 1996: 133

föreslår att hälso- och sjukvårdshuvudmännen vid behov

utformar

konkreta handlingsplaner med strategier för att förbättra jämställdheten mellan patientgrupper ifråga hälsa, vårdutbud. behandom

lingsmetoder, behandlingspraxis, bemötande Sådana strategier

m.m.

bör även uppmärksamma behov hos kvinnliga respektive manliga

patienter med olika socioekonomisk bakgrund, ålder, kulturell bak-

grund etc., eftersom skillnaderna mellan könen kan variera när kön

studeras i kombination med andra faktorer.

Vi föreslår även att könsperspektivet beaktas för befolkning och

patienter vid utvärdering och uppföljning effekter organisa-

av av

toriska och strukturella förändringar och vårdreformer är

som

kommun- och landstingsövergripande. Om resultaten utvärde-

av

ringarna visar att jämställdheten mellan könen i behandling, vård och bemötande behöver förbättras skall de underlag för

utgöra

förändringar.

I avsnitt 10.2 har utredningens forslag avseende forskning presenterats. När det gäller principer för fördelning medel för forskning av

föreslår vi att hänsyn tas till att könsaspekten belyses där det är relevant vid fördelning medel för forskning och utveckling hos

av hälso- och sjukvårdshuvudmännen.

Information till befolkningen grundläggande rättigheter till vård

om

enligt hälso- och sjukvårdslagen kan ett sätt att öka kvinnliga

ses som och manliga patienters inflytande över sin vård. Vi föreslår sådan att

information även tar upp kvinnors och mäns lika rättigheter till god

vård och behandling samt till ett gott bemötande.

Fortbildning av anställda i landsting och kommuner

Fortbildning och infonnation till personalen är ett sätt att sprida kunskaper som befrämjar jämställdhet mellan könen.

Vi föreslår att kunskaper könsperspektivet kontinuerligt

om uppdateras och integreras med kunskaper om:

epidemiologi, vårdbehov, vårdkonsumtion, kulturellt och

-

socialt betingade levnadsvillkor och beteenden diagnostik, behandling, rehabilitering och omvårdnad

-

kommunikation, information och bemötande

-

Överväganden och förslag 365

SOU 1996: 133

kvinnors och synpunkter på vården i olika avseenden,

mäns v inklusive synpunkter från patient- och handikapporganisationer

och problem vården utifrån material samlas hos

brister i som - HSAN, Patientförsäkringen och RiskData-

förtroendenämnder,

Basen

kunna tillhandahålla dessa kunskaper kontinuerligt till För att krävs kompetensen inom detta område förstärks hos

personalen att

utbildningsledare, klinikledningar, kvalitetsansvariga mil. vårdlärare,

kunskaper med könsperspektiv genereras vid Vi föreslår att nya ett regionala kunskaps- och FoU-centra. Vidare föreslår vi att ansvariga kvalitetsarbetet hälso- och sjukvården integrerar könsaspekten

för i

kvalitetsarbetet via utbildning och attitydpåverkan. Etikkommittéer

i mfl. har också en roll här.

Praktisk vårdverksamhet

I praktiken finns troligen mycket kunskaper och erfarenheter om kvinnors och behov och reaktioner del är intuitiva. mäns varav en

Dessa kunskaper behöver uppmärksammas, dokumenteras, fördjupas bland hälso- och sjukvårdspersonal så att de integreras i

och spridas praktisk vårdverksamhet och kommer patienter båda könen tillgodo. av

Ett uppmärksamma och få underlag till diskussion om kvinnors

sätt att behov i olika avseenden är att ta fram och studera könsuppoch mäns

delade data från sjukvårdsverksamheten lokalt.

föreslår data från den löpande verksamhets- och kvalitetsupp- Vi att kliniknivå och från klinisk forskning skall möjlig följningen på vara

analyseras kön. Vi föreslår också att de kvalitetsaspekter som

att per kvinnor och tycker är de allra viktigaste i viss verksamhet män en

följs upp ur ett könsperspektiv.

Kommunikationen i mellan patient och vårdare är central i mötet

vårdsammanhang. Patienten vill bli bekräftande bemött, lyssnad till, allvar och respekterad samt är i stort behov av att få infonna-

tagen hänger med sjukdomens alla skeden och möjligheten tion som samman

till bot. Attityden, språket och samspelet i samtalet, tillsammans med

den skriftliga informationen, och med hjälp modern informationav

har därför betydelse för att mobilisera patientens hälso-

steknik, stor

minst for patientens delaktighet och inflytande sin

resurser. Inte att väsentligt inslag i modern hälso- och sjukvård. egen vård är ett

366 Överväganden och förslag SOU 1996: 133

Vi föreslår att ökad uppmärksamhet riktas på interaktionen med

kvinnliga och manliga patienter. Därmed kan tänkas vård-

att

personalen blir medvetna sin kompetens det gäller

mer om egen när bemötande och blir villiga att förändra sitt beteende så att jämställd-

het mellan kvinnliga och manliga patienter främjas. Olika

strategier

för information och patientutbildning kan behöva tillämpas för nå

att och tilltala könen beroende på vad

informationen avser. Kunskaper

om kommunikation ett könsperspektiv därför viktigt

ur syns som ett och intressant område att uppmärksamma i hela hälso- och sjukvården.

Resultaten från utredningens enkätundersökning tyder

egen på att kvaliteten behöver förbättras generellt när det gäller patienternas

ställning och beslutsdeltagande i sin vård. Resultaten tyder också

egen

på att vissa kvinnliga

grupper av respektive manliga patienter upplever

en sämre vårdkvalitet se avsnitt 8.1. Vi föreslår kvalitets-

att

förbättringar, med föregående analys orsaker, riktas dessa

av mot grupper.

Verksamhetschefema har ett speciellt enligt Socialstyrelsens

ansvar

föreskrift Kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård inklusive

tandvård

SOSFS 1993:9. "En förutsättning för framgångsrikt kvalitets-

ett

arbete är att de för hälso- och sjukvården ansvariga är medvetna

om vikten av denna aktivitet och betydelsen stimulera medarbetarna av att

till kvalitetstänkande i det dagliga arbetet". Vi föreslår detta

att

ansvar bör omfatta även könsaspekten i behandling, vård och

bemötande.

Alternativa organisatoriska lösningar prövas i landet för

runt om att

tillgodose omhändertagandet vissa patientgmpper. Många

av rör kvinnor; smärtmottagningar, kvinnor med depression, kvinnor utsatta för våld samt aktiviteter riktade till olika

patientgmpper inom gynekologin. Sådana projekt finns förtecknade i Landstingsförbundets och

F olkhälsoinstitutets sammanställningar. Att ha personal endast det av ena könet prövas i del projekten. För det främst

en av män är utbildning

till blivande prövas på flera pappor som ställen i landet. Utredningen

kan inte förorda någon speciell lösning på grund projekten

av att ännu

inte är utvärderade. Vi vill dock till alternativa

uppmuntra att pröva modeller för att tillgodose olika manliga och

grupper av kvinnliga

patienter.

Vi föreslår också att sådana pågående projekt utvärderas så att

kunskaper kommer fram effekter behandling, vård och bemö-

om av

tande samt ändamålsenligheten i och om organisation bemanning.

SOU 1996: 133 Överväganden och förslag 367

också dokumenterat framgångsrika lösningar med Vi föreslår att inriktning på speciella behov hos kvinnliga respektive manliga

bör så de inte endast blir tillfälliga patienter permanentas att

projekt.

i utveckling och utvärdering vård och

Könsperspektivet bör beaktas av

bemötande. Detta kan ske med stöd lokala forsknings- och utveckav

i samarbete med Socialstyrelsen, Landstings-

lingsresurser men även förbundet och Kommunförbundet.

1996:133 369

Särskilda

yttranden

Särskilt

yttrande av sakkunniga

Birgitta Åseskog och Ingwor Fredriksson

samt experten Anne Hammarström

Jämställdhet mellan kvinnor och fråga berör alla delar män är en som av samhället. Inom viktiga områden, bl.a. i utbildningen, på arbetsmarknaden och i omsorgen om barn och hem, råder alltjämt olika villkor för kvinnor respektive män. Maktbalansen mellan könen är ojämn både mellan kvinnor och och mellan enskilda män som grupper kvinnor och män. Män har generellt överordnad ställning och kvinnor underordnad.

Målet for jämställdhetspolitiken är att kvinnor och män skall ha

samma rättigheter, skyldigheter och möjligheter inom alla väsentliga områden

i livet. Arbetet med att införliva ett jämställdhetsperspektiv i alla

politikområden och att rikta särskild uppmärksamhet de strukturer både formella och informella upprätthåller eller t.o.m. - - som

förstärker könssegregeringen och den ojämna maktbalansen mellan

kvinnor och män är högt prioriterat regeringen. av

Den svenska jämställdhetslagen har till ändamål att åstadkomma

jämställdhet mellan kvinnor och män i arbetslivet och siktar på

förhållandet mellan arbetsgivare och arbetstagare. Det är den enda

särskilda lagen jämställdhetsområdet. För övriga delar samhället av

regleras jämställdhetsfrågor inom för den lagstiftning gäller

ramen som

för det aktuella området. Exempel där jämställdhetsaspekten beaktas

är skollagen, högskolelagen, föräldraledighetslagen och lagen om allmän försäkring.

Hälso- och sjukvårdslagen HSL saknar ett uttalat genusperspektiv. Den anger inte heller jämställdhet mellan kvinnor och män ett som övergripande mål för sjukvården. Mot bakgrund den forskning och av de undersökningsresultat presenteras i denna utredning som om

370 Särskilda yttranden

könsskillnader inom hälso- och sjukvården bör HSL kompletteras för att tydliggöra kravet på lika villkor för kvinnor och män inom hälsooch sjukvården.

Vi menar därför att utredningen förutom att föreslå spridning av

information till patienter deras grundläggande rättigheter enligt

om HSL borde ha lämnat förslag om en komplettering av 2 a § HSL. Det

är viktigt att i lagtexten tydliggöra kvinnors och mäns lika rätt till god vård, och samtidigt påpeka att detta ingalunda betyder att vården skall

vara identiskt utfonnad för kvinnor och män.

Genom ett förtydligande av lagtexten ökar möjligheterna att följa upp

hur järnställdhetsaspekten beaktas i vården. Förutsättningarna för att en informationssatsning får genomslag ökar därigenom också avsevärt.

Förslag till komplettering av 2 a § HSL:

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 a § Hälso- och sjukvården skall 2 a § Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på. bedrivas så att den uppfyller kraven på en god Vård.Detta innebär att den skall en god vård. Detta innebär att den skall särskilt särskilt vara av god kvalitet och tillgodose vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården patientens behov av trygghet, med och behandlingen, beaktande könsskillnader i livsvillav vara lätt tillgänglig, kor, hälsa och dokumenterade efekter 3. bygga på respekt för patientens av vård och behandling, självbestämmande och integritet, vara lätt tillgänglig, 4. främja goda kontakter mellan bygga på respekt för patientens patienten och hälso- och sjukvårds- självbestämmande och integritet, personalen. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.

SOU 1996: 13 3 Särskilda yttranden 3 71

Särskilt yttrande av experten

Anne Hammarström

Detta yttrande avser utredningens utgångspunkter, innehåll och

slutsatser. Vad gäller utgångspunktema har glidning maktper-

en av spektiven skett på vägen från proposition "Delad makt, delat ansvar" 1993/94:l47 till kommittédirektiv och därefter till utredningen. 1 propositionen skrivs bl.a:

Maktstrukturer inom hälso- och sjukvården har stor betydelse för

hur kvinnors olhälsa och de symptom den upphov till uppfattas

ger och bemöts. På samma sätt som inom andra områden i samhället dominerar männen i besluts- och maktpositioner inom sjukvården."

Tyvärr har denna utredning inte gått vidare ifrån propositionens slutsatser och analyserat vilka konsekvenser ärnlika maktförhållanden mellan könen får för bemötandet. Utredningens brister vill jag sammanfatta i följ ande huvudpunkter:

1 Felaktig och diffus användning könsrelaterade begrepp av

Det ter sig märkligt att genomföra en utredning om könsskillnader utan

att gå djupare in på begreppet kön. Vad med könsspecifik,

menas

könsperspektiv och alla närbesläktade begrepp används Som

som ideal for sitt s.k. könsperspektiv lyfter utredningen fram epidemiologisk

bevakning. Könsbegreppen verkar mest handla om att få statistik om

både kvinnor och män, något krävdes redan i propositionen. som Därmed osynliggörs också stora delar av den forskning bemötande om och hälsa nationellt vid framförallt Kvinnovetenskapliga fora och som internationellt har utvecklat begrepp, metoder och teorier om genus-

perspektiv Punktema 2 och 3 nedan är kopplade till denna brist

genusperspektiv.

Biologisering och psykologisering av könsskillnader gör att utred-

ningen för genusperspektivet ett steg tillbaka. Man återkommer

ständigt till det "könsspecifika" och framhäver behovet ktmskap

av mer

om kvinnors och mäns olika biologi. Fibromyalgins tänkbara orsaker

delas i neurohonnonella förändringar, retning smärtreceptorer och av

likhet medbl.a. FRNs genuskommitteväljerjag att användabegreppet genus. Detta är ett begrepp som inkluderar makt och underordning relationer i mellan kvinnor och män. Genus konstitueras hela tiden genom det icke urskiljbara samspelet mellan biologiskt och socialt/kulturellt kön.

372 Särskilda yttranden SOU 1996: 133

påverkan på centrala mekanismer för smärtupplevelser samt psykiatriska aspekter. Utredningen visar inget intresse för att studera hur livsvillkor, såsom dubbelarbete, stressiga jobb utan påverkningsmöjligheter och sexualiserat våld kan bidra till ohälsa bland kvinnor. Istället föreslås ökad satsning på forskning om fibromyalgins patogenetiska mekanismer. Det är en viktig skiljelinje såväl teoretiskt som politiskt mellan att betrakta könsskillnader oföränderligt biolosom giska jämfört med att betrakta biologi som pâverkbart av sociala och kulturella faktorer.

Utredningen återkommer ofta till att könsskillnader beror på människors beteenden och s.k. könsroller. Inte heller här har man tagit del expertunderlag och den teoretiska utvecklingen från 60-talets av könsrollsforskning till dagens genusforskning. Det har visat sig betydligt mer utvecklingsbart att se till människors livsvillkor, än till deras beteende.

Det finns andra bestämningsfaktorer till underordning i samhället än kön. Till könsskillnader adderas bl.a. socioekonomisk och etnisk tillhörighet och ålder. Det betyder att en äldre invandrarkvinna med arbetarbakgrund riskerar att få en mer underordnad position i vården än en ung välutbildad kvinna.

2 Brist på maktperspektiv

Utredningen kom till för att studier visar att kvinnor jämfört med män missgynnas inom vården grund av ojämlika maktförhållanden. Ett av uppdragen var att föreslå åtgärder "som kan bidra till att utjämna skillnader mellan hur kvinnor och män bemöts och behandlas". Men utredningen tar avstånd ifrån ett "kvinnocentrerat perspektiv", vilket får ses som ett ideologiskt avståndstagande snarare än ett vetenskapligt eftersom genusperspektivet fokuserar relationer och maktstrulcturer mellan kvinnor och män. På flera ställen konstaterar utredningen att kvinnor missgynnas inom vården ex. i avsnitten om hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, sexologi, farmakologi, men trots det föreslås åtgärder för att både kvinnors och mäns situation skall förbättras. I åtgärdsförslagen föreslår man exempelvis att forskare skall eftersträva en undersökningsgmpp som "möjliggör redovisning av statistiskt säkerställda resultat för båda könen". Vidare anser utredningen att det finns behov av nya rutiner "för att garantera en fortsatt positiv utveckling i vården av både kvinnor och män". När utredningen konstaterar att kvinnor är förfördelade samt att det saknas kunskap om kvinnor behöver åtgärder för och forskningen kvinnor prioriteras om och intensifieras

Särskilda yttranden 373

I några meningar konstaterar utredningen visserligen att patientläkarrelationen blir särskilt asymrnetrisk i fråga maktförhâllanden om när det gäller vård kvirmor. Men trots denna insikt dras inga av slutsatser av detta i åtgärdsförslagen. I samband med patientinformation hade kunnat betona att det inte bara är viktigt att infonnera man utan att också stärka patienter, särskilt kvinnor som är i mest underläge gentemot behandlare. Kvinnor riskerar att som patienter bli utsatta för passivisering, medikalisering och skuldbeläggning. Därför måste vården i mycket större utsträckning arbeta för "empowerment" maktmobilisering kvinnor, i syfte att öka deras självkänsla och av deras mod att ställa krav för att få sina behov adekvat tillgodosedda.

I ett avsnitt jämförs könsskillnader i behov och bemötande vid cancer. Enligt utredningen är orsak till att kvinnor med bröstcancer tycks ha en stora psykosociala problem att "engagerade kvinnogmpper bidragit till att synliggöra" sjukdomen. Utredningen ser kvinnors kamp för bättre vård som en orsak till att kvinnor med bröstcancer mår dåligt. Här märks tydlig nedvärdering kvinnors aktivitet. Det ter sig också en av märkligt att jämföra behov av psykosocialt stöd vid bröstcancer med prostatacancer. Olikheter i ålder och förlopp gör det begripligt att kvinnor har större behov stöd. Dessutom konstaterar utredningen av att män har bättre stöd hemifrån. Trots det ägnas ett helt avsnitt att föreslå stödformer, karakteriserade hierarkiska strukturer, som kan av män. "Särskilt skulle manliga läkare kunna göra en stor insats för passa att hjälpa manliga patienter, som ledare och auktoriteter". Tvärtemot detta manliga genusteoretiska forskare att män skulle ha mycket anser

att vinna att träna upp sin relaterande förmåga, snarare än ett

prestationsinriktat beteende.

I avsnitt slår utredningen fast att kartläggningen visar exempel samma att män behandlas enligt "kvinnliga normer". Denna slutsats baseras på ett uttalande om sannolikhet där man utan referenser påstår något som går tvärtemot omfattande internationell genusforskning inom området. Genusforskning har visat att traditionella psykologiska teorier utgår ifrån mannen som norm. Frågan hur bemötandet av kvinnor med cancer kan förbättras tas överhuvudtaget inte upp, trots att studier refereras visar att kvinnor mår sämre och är mer missnöjda. som

I psykiatriavsnittet framförs hypotesen att kvinnor med tunga psykiatriska sjukdomar jämfört med män. Som stöd för gynnas

hypotesen anammar man okritiskt en öppenvårdsstudie ifrån SPRI, där

slutsatserna kan ifrågasättas. Kvinnor uppges gynnas därför att de får psykofarmaka i mindre utsträckning än män, i och för sig uppen seendeväckande slutsats med tanke att kvinnor totalt sett står för den

374 Särskilda yttranden SOU 1996: 133

största psykofarmakakonsumtionen. Samtidigt visar studien att

kvinnorna har högre ñinktionsförmåga än män. En rimlig tolkning är att dessa kvinnors högre fimktionsfönnåga, i kombination med

kvinnors i allmänhet större relaterande fönnåga, kan medföra att

kvinnorna i större utsträckning vill och kan tillgodogöra sig verbala terapier. En annan anledning till att kvinnor uppges gynnas är påståendet att de jämfört med män har större skyddsnät ingriper

som och ser till att de får psykiatrisk vård, medan män i större utsträckning själva söker denna vård. Påståendet förefaller märkligt mot bakgrund av det faktum att det oftast är kvinnorna älva utgör skyddsnätet som i familjen. En alternativ tolkning är att omgivningen i mindre utsträck-

ning tolererar svårare fonner av psykisk ohälsa bland kvinnor.

I avsnittet om missbruk tas uttalandet att "det finns hel del en psykosocial litteratur om kvinnor" intäkt för att föreslå särskild som en

satsning på forskning av manliga missbrukare. Den alkoholpolitiska

kommissionen ägnar särskild delrapport SOU tvärtom en 1994:28 till att slå fast att kvinnliga alkoholister är försummade såväl kliniskt som

forskningsmässigt och därför behöver särskild uppmärksamhet.

Utredningen visar brist på viljeinriktning genom att mest skriva bör istället för skallà Ett exempel på ett minimikrav är att kvinnor skall

inte bör inkluderas i medicinska studier i större omfattning än

tidigare. Ett annat exempel är uttalandet att forskningsråden "skall

pröva om det finns ett behov att utarbeta riktlinjer för inklusion av kvinnor i den forskning som finansieras råden". Utredningen borde av

ha slagit fast att forskningsråd skall ha sådana riktlinjer.

3 Dominerande positivistisk kunskapssyn

Utredningen domineras av en positivistisk kimskapssyn. Detta medför att stora delar av verkligheten blir osynliggjorda, eftersom de inte kan

belysas med de använda metoderna. Förslag till att förbättra

bemötandet av kvinnor söker för symptom sjukvården

som som

uppfattar som diffusa kimde ha inhämtats från nordisk genusforskning.

Inget finns skrivet om de stora Ortopediska problemen exempelvis

långvariga smärtsymptom i nacke och axlar och ledgångsreumatism

som framförallt drabbar kvinnor. Här handlar det hur och om resurser

uppmärksamhet i utredningen fördelas på ett övergripande plan, vilket återspeglar de knappa resurser som avsätts till behandling och

av

forskning om kvinnor som drabbas. Utredningen har istället valt att lyfta fram ett begränsat ortopedkirurgiskt avsnitt, inte handlar

som om de vanligaste Ortopediska sjukdomarna.

SOU 1996: 133 Särskilda yttranden 375

Utredningen har valt att inte lyfta fram hur kvinnor som blivit utsatta för våldtäkt, misshandel, incest m.m. bemöts. Detta våld blir osynligt när kvantitativa metoder används, eftersom det krävs en förtroendefull och stärkande relation för att utsatta kvinnor skall berätta om sina våld. Utredningen borde åtminstone ha uppmärksammat erfarenheter av Kvinnovåldskommissionens förslag i frågan SOU 1995:60.

Bemötandet kvinnor inom gynekologi och speciellt i den gyneko-

av logiska undersökningen förbigås också med tystnad. Det i andra sammanhang uppmärksammade utvecklingsarbetet med att integrera ett genusperspektiv i denna konsultation borde ha funnits med och lyfts fram.

Kunskap bara samlas utan en teoretisk referensram är föga som användbart. Det är en anledning till att utredningens enkätstudie blev så intetsägande. Utredningen borde ha förstått att bemötandefrågor icke låter sig studeras i snabbt åstadkommen, ickeanonym kvantitativ en tvärsnittsstudie. Det ter sig meningslöst att utifrån enkätresultaten föreslå särskild satsning på forskning kan förstå varför vissa en som grupper bl.a. män som sökt akutmottagningen, män som sökt yngre vårdgivare, högskoleutbildade, ensamboende män framstod som arga och missnöjda.

Ett exempel en traditionell kunskapssyn är tron att bara genom forskning får mer "könsspecifik" kunskap och denna kunskap "nått fram" kan den förvandlas till vårdpraxis. Härvid osynliggörs all kunskap som inhämtas ur praktiken, den ibland så kallade tysta kunskapen. När man sedan skriver att det kan tänkas att vårdgivaren därefter blir villig att ändra sitt beteende så förbises det faktum att könsskillnader upprätthålls i vårt samhälle i stor utsträckning genom värderingar om manligt och kvinnligt på ett symboliskt plan, som gör dem svåra att förändra med bara teoretisk kunskap.

Ytterligare exempel den begränsade kunskapssynen är att så fort det nämns något om de nya försök som pågår rimt om i landet för att

förbättra kvinnors hälsa, så talas det om utvärdering. Hur många

manligt orienterade verksamheter har fått fortgå i åratal utan utvärdering I princip allt som skrivs i utredningen om behandlingsmottagningar för kvinnor handlar om behovet av utvärdering. Däremot skrivs långt om ett sexologiskt centrum för både kvinnor och män, men här nämner man inte med ett ord behovet av utvärdering. Den dominerande diskursen, dvs. behandling som inte lyfter fram kvinnor, ifrågasätts inte

376 Särskilda yttranden SOU 1996: 133

Sammanfattning

Utredningens innehåll blir helhet motsägelsefullt, fragmentariskt som

och utan helhetsperspektiv. Utredningen framstår oengagerad,

som tunn

och uddlös samtidigt den är ett tillbaka vad

som steg avser

maktperspektiv och kunskapssyn. En bättre utgångspunkt

hade varit att

utifån ett genusteoretiskt maktperspektiv försöka få helhetsgrepp

ett över framförallt konsultationen, väsentliga folkhälsoproblem samt

synen kvinnligt och manligt inom vården.

Det hade varit angeläget att den här utredningen tagit ett steg framåt

genom att satsa på att kompensera kvinnor för brister i kunskap och

bemötande som hänger med kvinnors underordnade position samman inom vården. Möjligheterna fanns att göra utredning analyen som serade vilka konsekvenser ojämlika maktförhållanden mellan som könen får for bemötandet inom hälso- och sjukvården. Det är beklagligt att den möjligheten valdes bort.

SOU 1996: 133 Bilaga 1 377

Kommittédirektiv

Utredningen om bemötandet av kvinnor och

halso- och

man mom sjukvården

nu. 1994:95

Beslut vid regeringssammanträde den 8 september 1994

Sammanfattning av uppdraget En särskild utredare tillkallas med uppgift att utreda frågor om hur kvinnor och män bemöts inom hälso- och sjukvården. Utredaren skall

kartlägga hur kvinnor och män bemöts när de söker råd och hjälp

inom hälso- och sjukvården, undersöka i vilken utsträckning könstillhörighet i sig påverkar hur kvinnor respektive män bemöts och behandlas inom hälso- och sjukvården, belysa internationella erfarenheter och kunskaper inom området, -

analysera vad påverkar hälso- och sjukvårdspersonalens

- som beteende i mötet med patienter liksom orsaker till skillnader i bemötande och vid behandling som följd av könstillhörighet hos

såväl patient som personal,

analysera och redovisa vilka effekter skillnader i bemötande och vid vård och behandling kan ha ur ett folkhälsoperspektiv, föreslå åtgärder kan bidra till att utjämna skillnader mellan hur - som

kvinnor och män bemöts och behandlas inom hälso- och sjukvården

i den mån dessa skillnader har sin grund i könstillhörighet och inte är relevanta för aktuell sjukdomsbild och vårdbehov. Utredaren skall även kartlägga och redovisa kunskapsläget vad gäller i första hand sjukdomen primär fibromyalgi, men också Duchennes muskeldystrofi och mot denna bakgrund analysera forsknings- och andra resursbehov.

378 Bilagor SOU 1996: 133

Målen för hälso- och sjukvården

Till hälso- och sjukvårdens uppgifter hör att förebygga ohälsa och åter-

fall i tidigare sjukdom, att efter utredning och diagnos behandla och bota sjukdom och att genom habilitering/rehabilitering, omvårdnad och smärtlindring lindra effekterna av sjukdom och stödja dem drabbas

som av sjukdom.

Det övergripande målet för hälso- och sjukvården god hälsa och är en

vård lika villkor för hela befolkningen. Detta mål omfattar alltså alla

oavsett kön, ålder, sociala förhållanden, inkomst och bostadsort.

Bemötande, vård och behandling i ett könsperspektiv

Den svenska hälso- och sjukvården har i ett internationellt perspektiv god kvalitet och till sitt förfogande. Undersökningar visar

stora resurser

också att en mycket stor del befolkningen har stort förtroende för

av hälso- och sjukvården. De som älva har erfarenhet att patient av vara

är i regel mer positiva än de inte har personlig erfarenhet

som av

vården Personalens kunnighet, tjänstvillighet, varsamhet och omtanke vid vård och behandling framhålls oña.

Det stora förtroende allmänheten generellt har för hälso- och sjuk-

som vården i vårt land innebär självfallet inte att det i vissa delar saknas grund för kritik eller önskemål att den skall förbättras. En del om av kritiken har gällt brister i det bemötande vårdsökande får man som

snarare än det rent medicinska innehållet i behandlingen sedan diagnos

ställts. Människor har ibland upplevt att det varit svårt att få kontakt med läkare eller, när de väl fått det, att deras problem inte tagits riktigt på allvar eller utretts tillfredsställande.

Systematiserad dokumentation saknas i princip vad gäller hur

människor bemöts inom hälso- och sjukvården och därmed också nämnare uppgifter könsskillnader i dessa avseenden. Men vissa om

studier om kvinnors hälsa visar att kvinnor bemöts och behandlas på

annat sätt än män. Kvinnor söker också vård oftare än män och för andra symtom. Även kvinnors sätt beskriva sitt hälsotillstånd och att

sina symtom skiljer sig ñån märmens. Detta får effekter på hur läkaren

bedömer hälsotillståndet och sjukdomsbilden.

Effektema förstärks att den medicinska forskningen oftast har haft

av

mannen som utgångspunkt och marmens lcroppsfunktion grund.

som

Men kvinnors och mäns fysik skiljer sig åt, de har olika biologiska rytmer och sociala villkor vilket bl.a. kan få följd att den

m.m., som

Bilagor 379

symtombild kvinnor respektive män uppvisar vid samma sjukdom inte är likartad. Kvinnors symtom vid kärlkramp stämmer t.ex. inte överens med vad läkaren lärt sig vara en "typisk angina pectoris". Kvinnor med

symtom på hjärtinfarkt eller kärlkramp har heller inte lika starka och

tydliga EKG-förändringar förändringar i den elektriska aktiviteten - i hjärtmuskeln som männen. Sådana skillnader kan bl.a. leda till att kvinnors sjukdomar underdiagnostiseras.

Motsatsen överdiagnostik kan också förekomma. Om detta är en bi- - dragande orsak till att t.ex. såväl kvinnliga som manliga läkare oftare ställer en psykiatrisk diagnos på kvinnliga patienter än på manliga vet man inte, men det kan ifrågasättas om det alltid finns rent medicinska

skäl till dessa skillnader eller om andra faktorer spelar in. Kvinnor

behandlas också oftare med psykofarmaka än män.

Den övervägande delen av sjukvårdspersonalen är kvinnor. Endast när

det gäller läkarna finns det fler män än kvinnor verksamma. Om det

finns skillnader i bemötande och vid diagnos och behandling som har

samband med att läkaren är en kvinna eller man är inte utrett. Men det

finns vissa indikationer på att såväl kvinnliga som manliga patienter ibland tycks föredra kvinnliga läkare. Deras andel av läkarkåren ökar

också för varje år.

Huvuddelen av den forskning som bedrivs och den statistik som produceras inom hälso- och sjukvården saknar könsperspektiv. Epidemiologiska studier av befolkningens hälsa är sällan könsuppdelad och bygger ibland populationer med enbart män, t.ex. undersökningar av

värnpliktiga. Detta innebär att det inom den medicinska vetenskapen i

dag finns föga kunskap de faktorer skiljer kvinnors och mäns om som hälsa. Kvinnor har ett högre ohälsotal än männen samtidigt som de i

genomsnitt lever längre. Även kvinnors högre ohälsotal

om -

åtminstone delvis kan förklaras av andra faktorer än sjukdom, t.ex.

-

frånvaro på grund av vård av sjukt bam eller av äldre anhöriga, finns det anledning att fråga sig i vilken mån forskningsresultat som baseras huvudsakligen på män är relevanta också för kvinnor.

Fibromyalgi och muskeldystrofi

Riksdagen har givit regeringen till känna bet. l988/89:SoU2, rskr.

198 8/89:8 att det är angeläget att öka kunskaperna om såväl primär

fibromyalgi och muskeldystrofi som andra skelett- och muskelsjuk-

domar och att det finns anledning att analysera forsknings- och andra resursbehov.

380 Bilagor SOU 1996: 133

Fibromyalgi och muskeldystrofi hör hemma inom den stora gruppen sjukdomar i rörelseorganen, omfattar både skelett- och muskelsom sjukdomar. Under år har allt större uppmärksamhet ägnats senare sjukdomar av detta slag. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU presenterade t.ex. i februari 1991 rapport en om problemkomplexet "Ont i ryggen", där dels vetenskaplig en

kunskapssammanställning, dels en syntes av denna kunskapssam-

manställning redovisades.

Fibromyalgi är enligt kunskapssammanställningen en inte vetenskapligt

bekräftad diagnos smärtor i nacke och arm. De kriterier som numera

huvudsakligen tillämpas för att ställa diagnosen fibromyalgi är diffust

lokaliserad kronisk värk, smärta eller stelhet involverar alla fyra som kroppskvadrantema samt frånvaro sjukdom, t.ex. ledgångsav annan reumatism. Huvudkiiteriet är ömhet i minst 11 18 specificerade s.k. av tenderpoints.

Smärttillstånd av dessa slag är mycket vanliga och tillhör de sjukdomsgrupper som ökar mest i Sverige för närvarande. Sedan år 1990 har

Riksförsäkringsverkets sjukhus i Tranås specialiserat sig på patienter

med diagnosen fibromyalgi. Forsknings- och utvecklingsarbete om denna sjukdom pågår också vid regionsjukhuset i Linköping och vid

Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.

Duchennes muskeldystrofi är en helt klarlagd genetisk sjukdom. I vårt land känner sannolikt till alla de familjer där det finns risk för nedärvning sjukdomen. Den har svårartade följder med omfattande av funktionshinder. Sjukdomen kan i dag inte botas, varför vården är inriktad på att stödja och lindra symtomen. Sedan lång tid tillbaka arbetar man med denna sjukdom vid de medicinska institutionerna, särskilt vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.

Uppdraget

Frågor om kvinnors och mäns hälsa i ett könsperspektiv uppmärksam-

mas och diskuteras numera i allt större utsträckning. Regeringen behandlade frågan bl.a. i sin proposition l993/94:l47 jämställdom hetspolitiken Delad makt delat och berörda - ansvar agerar genom myndigheter, främst Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen, för att öka kunskaperna vad gäller kvinnors hälsa. Forsknings- och utvecklingsarbetet har också intensifierats och är inom vissa områden

omfattande. Det gäller t.ex. hjärt- och kärlsjukdomama, också år

som de dominerande dödsorsakerna i vårt land. Trots detta finns det

Bilagor 381

generellt sett föga kunskaper de faktorer skiljer kvinnors och om som mäns hälsa, vilka effekter detta har vid vård och behandling och i ett folkhälsoperspektiv.

En särskild utredare skall därför kartlägga hur kvinnor och män bemöts och behandlas inom hälso- och sjukvården och undersöka vilket sätt könstillhörigheten i sig kan ha betydelse i dessa avseenden. Utredaren skall utifrån ett könsperspektiv analysera vad som påverkar sjukvårdspersonalens beteende i mötet med patienter och vilka effekter detta kan få vid vård och behandling och ur ett folkhälsoperspektiv.

Utgångspunkten för utredarens arbete bör vara en noggrann genomgång det aktuella kunskapsläget vad gäller dels sådana av skillnader i sättet att bemöta patienter som beror på kön, dels faktorer skiljer kvinnors och mäns hälsa. Utredaren bör i detta arbete ta del som tillgängligt forsknings- och utvecklingsarbete, såväl inhemskt som av internationellt, och analysera vilka slutsatser som kan dras.

Utredaren skall utifrån sin kartläggning och analys föreslå sådana åtgärder som kan vara motiverade för att uppnå hälso- och sjukvårdslagens 1982:763 mål om en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen.

Utredaren skall också kartlägga och redovisa kimskapsläget vad gäller sjukdomarna primär fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi. I detta

sammanhang skall utredaren främst uppmärksamma fibromyalgi, som

ännu ur strikt vetenskapligt hänseende är en omdebatterad diagnos. Uti-

från sin kartläggning bör utredaren analysera forsknings- och andra

resursbehov.

För utredarens arbete gäller kommittédirektiven till alla kommittéer och särskilda utredare dels att pröva offentliga åtaganden dir. om 1994:23, dels beakta EG-aspekter i utredningsverksamheten dir. l 98 8:43.

Utredningsarbetet skall vara avslutat före utgången av år 1995.

Socialdepartementet

382 Bilagor SOU 1996: 133

Reserapport Bilaga 1996-03-18 Pia M Jonsson Göran Tomson

NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH RIKTLINJER FÖR INKLUSION AV KVINNOR OCH ETNISKA MINORITETER I KLINISK FORSKNING

Workshop arranged av Office of Research on Womens Health vid NIH den 22 februari 1996

I den lagstiftning som sedanjuni 1993 reglerar National Institutes of Health NIH i USA, förpliktigades NIH att etablera riktlinjer för inklusion av kvinnor och etniska minoriteter i klinisk forskning. Sedan 1990 hade föregångare till denna typ av policy funnits separat för representation av könen respektive minoriteter i forskningen.

Guidelines i korthet

I mars 1994 publicerade NIH de nu gällande riktlinjemaJDessa innebär en skärpning och ett förtydligande av de tidigare riktlinjerna. Nu krävs alltså en kontinuerlig inklusion av kvinnor och etniska minoriteter i all NIH-finansierad forskning människor, avseende såväl den rent biomedicinska som den mer beteendevetenskapligt inriktade forskningen. Enligt riktlinjerna skall NIH:

försäkra att kvinnor och minoriteter och deras subpopulationer inkluderas i all forskning människor

försäkra att kvinnor och minoriteter och deras subpopulationer inkluderas i Fas III kliniska försök i sådan omfattning att valida analyser av skillnader i interventioners effekter kan genomföras

inte godta kostnader som ursäkt för exklusion av nämnda grupper

initiera program och stödåtgärder för rekrytering av nämnda grupper till kliniska studier

Avvikelser från huvudregeln om inklusion av kvinnor och minoriteter kan dock motiveras om inklusionen:

l är olämplig med hänsyntill studieindividemas hälsa

2 är olämplig med hänsyntill syftet med forskningen; eller

3 är olämplig med hänvisning till andra förhållanden som direktören för NIH, efter rekommendation från direktören för det aktuella institutet inom NH-I, godkänner.

SOU 1996: 133 Bilagor 383

Sarskilt påpekas att kostnader för forskning inte kan användas som ett argument för exklusion, förutom i situationer där den aktuella studien den aktuella subpopulationen skulle duplicera redan existerande kunskap. Likaså påpekas särskilt att kvinnor i fertil ålder inte skall bli föremål för rutinmässig exklusion från klinisk forskning.

I fråga om kliniska försök krävs inte inklusion, om det finns vederhäñgt vetenskapligt faktaunderlag som visar att det inte finns signifikanta skillnader i

i effekter av de studerade variablerna hos kvinnor respektive minoritetsgrupper

ii effekter av variablerna hos de individer som utgör studiepopulationen om inldusion inte krävs

I praktiken innebär detta att om resultat från tidigare studier inklusive djurförsök, metaboliska, genetiska och farmakologiska studier av den aktuella sjukdomens naturaförlopp, epidemiologiska data eller andra icke-experimentella studier starkt tyder att det finns signifikanta skillnader av klinisk eller folkhälsomässig betydelse i interventioeffekt mellan subgruppema, skall den primära forskningsfrågan och försökets uppnens läggning formuleras med hänsyn till detta. Om män och kvinnor förväntas svara olika mot en behandling, så skall det kliniska försöket läggas upp så att det besvarar två primärfrågor, den ena avseende behandlingenseffekt hos män, den andra hos kvinnor. Båda frågorna skall belysas utifrån ett statistiskt sett tillräckligt omfattande material.

Om å andra sidan resultat från tidigare studier klart tyder att signifikanta och kliniskt /folkhälsomässigt betydelsefulla skillnader saknas mellan subgruppema, krävs inte hänsynstagandetill kön eller etnisk tillhörighet vid selektion av studiepopulation. Dock uppmuntrar NIH även i denna situation inklusion av båda könen och olika etniska subgrupper.

Om resultat från tidigare studier varken bevisar eller motbevisar förekomsten av skillnader i interventionens effekt mellan de olika subgruppema vilket ofta lär vara fallet, då kräver NIH att Fas III försöket inkluderar individer av båda könen och med olika etnisk bakgrund i tillräckligt stor omfattning, så att valida analyser av interventionens effekt i subgruppema möjliggörs, Emellertid krävs inte lika hög statistisk styrka separat i varje subgrupp, som i den först beskrivna situationen.

Implementering

Riktlinjerna trädde i kraft med omedelbar verkan och kom att reglera all NIH-finansierad forskning människor o m budgetåret 1995 dvs ansökningar som kommit o m 1 juni 1994. Vissa övergångsregler har gällt för projekt som startat tidigare och sökt fortsatt finansiering.

NIH själv fick ett stort ansvar för att sprida information om regelverket till forskarsamhället och bevaka utvecklingen av forskningens inriktning i stort. Oñice of Research om Womens Health ORWH och Office of Research of Minority Health fick ansvaret att följa upp och utveckla regelverket.

384 Bilagor SOU 1996: 133

Fyra övriga nyckelgrupper och deras roll i implementeringen av regelverket definierades i riktlinjerna; ansvariga forskare; Institutional Review Boards IRB vid universitet och högskolor motsvarande ungefär våra etiska kommittéer; prioriteringskommittéerna Peer Review Groups vid NIH; Advisory Council vid varje NIH institut.

När det gäller de ansvariga forskarna påpekades att det naturligtvis är deras uppgift att ta fram och sammanställaresultat från tidigare forskning för att skapa en uppfattning om, behov av inklusion/exklusion av kvinnor och minoriteter. Forskarna uppmuntras att aktivt rekrytera en så mångsidig studiepopulation som möjligt, och att skapa ömseen sidigt fruktbar dialog med det samhälle som studiepopulationen representerar. Detta skulle också garantera att de individer ingår i studie inte lämnar försöket medan som en det pågår.

Ett IRB å andra sidan har lokalt ansvar att implementera den policy kommer till som uttryck i guidelines. sin bedömning I av projekt skall IRB även ta hänsyn till etiska och andra aspekter som handlar om individens skydd i klinisk forskning överhuvudtaget. Vid NIH gör prioriteringskorrunittéema en värdering av ansökningarna och skall även bedöma i vad mån inklusion/exklusion av kvinnor och minoriteter enl forskningsansökan är rimlig. Advisory Council vid varje institut går igenom sådana ansökningar där prioriteringskommittéema hañ frågor avseendeninklusion/exldusion kvinnor och av minoriteter. Därutöver skall de sistnämnda organen varje halvår lämna en rapport till NII-Izs ledning avseendetöljsamheten till riktlinjerna.

Värt att notera är att regelverket för inklusion av kvinnor även gäller NIH-finansierad forskning som bedrivs utomlands. När det gäller inklusion av etniska minoriteter tar man dock hänsyn till skillnader i etnisk sammansättning gentemot befolkningen i USA.

Nytt från workshopen

Den aktuella workshopen NIH campus den 22 februari 1996 arrangerades ORWH av i samarbetemed andra institut och byråer vid NIH. Huvudsyftet med mötet var att analysera och redovisa hur rilctlinjema fallit ut och hur de skulle kunna utvecklas i framtiden.

Till mötet hade inbjudits, förutom representanter for olika institut och byråer vid NIH, representanter for andra federala organ, såsomFood and Drug Administration FDA och Centers for Disease Control CDC. Därutöver deltog ett stort antal representanter från IRBs vid universitet olika håll i USA. Undertecknade de enda utländska var observatörema bland de totalt ca 100 mötesdeltagarna.

Efter att ORWH:s direktör Vivian W Pinn öppnat mötet och innehållet i riktlinjerna sammanfattats, presenteradeEugene Hayunga ORWH:s erfarenheter och synpunkter tillämpningen av dessa.Alla berörda parter hade vid tidpunkten for publicering av riktlinjerna inbjudits att inom ett år skicka sina synpunkter till Office of Research of Womens Health ORWH eller till Office of Researchof Minority Health.

Kommentarer hade inkommit från totalt 18 olika instanser, vilket Hayunga betraktade som mycket lågt. Eventuellt kan det låga antalet avspegla att man inte har så stora invändningar mot riktlinjerna. I många av kommentarerna ville allmänt stödja man riktlinjerna. Behovet av en inklusion av kvinnor hade inte ifrågasatts någon i av

SOU 1996: 133 Bilagor 385

kommentarerna. När det gällde inklusion av minoriteter hade man tagit upp ett antal problem, t ex att vissa minoriteter överhuvudtaget inte finns representeradei befolkningen inom vissa geografiska regioner i USA och att det inte heller alltid är möjligt att samarbeta med forskare från andra regioner for att komma runt detta problem.

Man hade också kritiserat riktlinjerna för att de, genom ökade kostnader for enskilda projekt, riskerade att begränsabredden av framtida forskning, särskilt när det gäller grundforskning. Andra allmänt kritiska synpunkter handlade a om de definitioner som används i riktlinjerna avseende t ex begreppet "klinisk forskning" "clinical research". Kritik har också riktats mot att riktlinjerna även gäller for små pilotstudier och for studier som enbart omfattar vävnadsmaterial.

Man hade också framfört synpunkten att NHfs policy utgår från att finna skillnader mellan könen och etniska subgrupper redan innan sådana har demonstrerats och därför i onödan komplicerat uppläggningen av kliniska studier. I en annan kommentar menade man att några riktlinjer inte behövdes, eftersom forskarsanthället redan blivit känsligt för dessa frågor och kommer därmed sannolikt spontant att rätta till snedrekryteringen till studiepopulationer.

System för bevakning

Under det tidiga 90-talet hade kritik riktats mot att det var närmast omöjligt att skapa sig en uppfattning om hur studiepopulationema i NH-I-ñnansierade projekt såg ut demograñskt. När ORWH etablerades fick det i uppdrag att utveckla ett system for att bevaka inklusionen av kvinnor och minoriteter i kliniska försök. För detta uppdrag skapades en kommitté med en representant for varje institut/center vid NIH.

Hyuangai presenterade preliminär statistik från den nya databasen.Insamlingen av data om aktuella projekt hade påbörjats i oktober 1994, då varje projekt skulle beskriva sin studiepopulation med hjälp av följande faktablad:

Årsrapport fylls i av varje projekt

American Asian or Black, Hispani White, Other or Total Indian ar Pacific nal af not of Unknown A lxlander Hispanic Hispanic Native Origin Origin Female

Male

Unknown

Total

13 16-1235

386 Bilagor SOU 1996: 133

Följande information tillgänglig avseende det forsta året med data for hela NlH: var nu

Fas III försök ñnanssierade under budgetår 1994 februari 19969 Preliminära data per

Protokoll med enbart kvinnor 91 Protokoll med enbart män 14 Protokoll med både kvinnor och män 400 Könsfördelning har rapporterats 8

i

Totalt 513

Exkl nyaprotokollldärinklusionsdaia ännu saknas i

Studier där enbart kvinnor inkluderats handlade t ex om kvinnlig inkontinens, behandling osteoporos, primär behandling bröstcancer samt omhändertagande vid graviditetsav av diabetes. Protokoll där enbart män ingår avsåg t ex studier av testosteron och bentäthet hos äldre män samt frågor behandling av benign prostataförstoring. om

I de 400 protokoll där båda könen representerade engick enligt ORWH:s preliminära var uppgifter totalt 159.904 individer l. Av dessa var 42 procent, cirka 67000, kvinnor och 57 procent, 90.500 män. Uppgift om kön saknades for 1-2 procent av ca individerna.

Könsfördelningen har varit oklar i några äldre studier som startat innan regelverket trädde i kraft. I vissa situationer har accepterat exklusionen av det ena könet med man hänvisning till att detta kompenserats andra studier som stöds av respektive genom institut vid NIH.

I diskussionen framgick att ORWH tänkte fortsätta analysen genom att försöka relatera siffroma till könsfördelningen bland de prelvalenta fallen av respektive sjukdom. i stället för att relatera till könsfordelningen i befolkningen.

De lokala kommittéernas arbetssätt varierar

Mycket diskussionen kom att handla hur RBS vid universitet och högskolor hade av om uppfattat sin roll när det gällde implementering riktlinjerna. Representanter for några av universitet, Paula Knudson, Committee for the Protection of Human Subjects vid ex. University of Texas Houston Health Science Center, berättade om en mycket aktiv strategi för spridning information till både forskarsarnhället och lokalbefolkningen. av Knudsons kommitté hade använt hel del för att utveckla sin roll som en länk en resurser mellan medicinsk forskning och samhällsmedborgare.

De flesta IRB-representanter hade inte lika mycket att berätta. Många av kommittéerna aktiv roll först när ett projekt med uppläggning, uppenbart strider mot rikttar en som

SOU 1996: 133 Bilagor 387

linjerna hamnar hos kommittén. l sådana fall är det vanligt att man kontaktar respektive forskare innan ansökan blir föremål for formell behandling. Aven denna strategi leder småningom till att färre studier med olämplig design söker godkännande.

Den tekniska bedömningen av ansökningarna diskuterades inte särskilt mycket. Några av IRB-representantema påpekade att kommittéernas arbetsinriktning ändrats till följd av riktlinjerna och att de nu hade ett behov av kompetensutveckling. Man var eniga om att det behövdes samarbetemellan olika IRBs och ORWH för någorlunda att garantera en enhetlig tillämpning av riktlinjerna lokal nivå.

Inldusion av kvinnor i fertil ålder en besvärlig fråga

Karen Rithenberg, jurist vid ORWH, höll ett föredrag om inklusion av gravida och kvinnor i fertil ålder i klinisk forskning, Eñersom det vanligt att rutinmässigt var exkludera kvinnor i fertil ålder från klinisk forskning, råder det stor brist klinisk kunskap om olika interventioners effekter hos dem.

I september 1992 etablerade Institute of Medicine, IOM, uppdrag ORWH av en särskild kommitté, Committee on the Ethical and Legal Issues Relating to Inclusion of Women Clinical Studies, som skulle granska etiska och legala aspekter tillämpav ningen av riktlinjerna. Många av kommitténs ledamöter ansåg att utgångspunkten i nonnalfallet borde vara att även kvinnor i fertil ålder kan inkluderas i studierna. Man ansåg att om inga tidigare studier tyder risk for skada foster eller bör mamma, kvinnan själv vara ñJllt kapabel att välja hon vill delta eller om

Det hade emellertid varit svårt for kommittén att hitta formulering en gemensam som dels tar hänsyn till den enskilda kvinnans suveräna val, dels skyddar henne och fostret från oacceptabel risk. Arbetet ledde så småningom till de formuleringar som finns i dagensriktlinjer. Tyvärr har ORWH inga uppgifter i vad mån kvinnor i fertil ålder de om facto inkluderats i pågåendeforskning,

Diskussionen efter föredraget handlade om ansvarsforhållanden och risk for skadestånd vid eventuella fosterskador. Både enskilda projektansvariga, lokala IRBs och även NIH skulle åtminstone teoretiskt kunna bli ansvariga for skador som uppstått i sambandmed NIH-finansierade studier. Några konkreta exempel att detta skulle ha inträffat fanns inte. Även i denna fråga ansåg att det är viktigt att ORWH koordinerar effektivt man ett infonnationsutbyte mellan de olika aktörerna.

388 Bilagor

Bilaga 3 Utredningen om bemötandet l99S-l0-tl5 av kvinnor och män inom liåilso- och sjukvården S 1994:08

Deltagare vid informationsmöte med representanter för patientföreningar 1995-10-05

Kerstin Arenhag, Riksförbundet av Intresseföreningar for Schizofreni, Riks-IFS Solveig Johansson, Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka, RMT Sven-Åke Karlsson, Epilepsiförbundet Ann-Marie Momqvist, Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH Bo Månsson, Hjän- och Lungsjukas Riksförbund Margareta Nilsson, Diabetesförbundet Monica Paulin, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, NHR Sylvia Sauter, Cancerfonden Riksföreningen mot Cancer - JanneBagge, Riksförbundet mot Reumatism, RMR Janne Wallgren, Astma-Allergiförbundet

Från utredningen:

Ingvor Fredriksson, Handikappförbundens samarbetsorgan,sakkunnig Lars Werkö, SBU, sakkunnig Pia Maria Jonsson, huvudsekreterare Birgit Rosén, sekreterare 7

Bilagor 389

sttntnttt tttttttttttt November 1995

Bilaga 4

Vad tycker Du om bemötan-

det i hälso- och sjukvården

Hur bemöts man För att kunna göra hälso- och sjukvården så bra som möjlig vid sjukvårdsbesök har regeringen tillsatt en särskild utredning om hur kvinnor och män bemöts när de söker hjälp och råd inom hälso- och sjukvården. Den utredningen har nu bett Statistiska centralbyrån SCB att göra en undersökning kring detta.

Du är utvald Nära 5 000 personer har slumpmässigt valts ut för att besvara en enkät, och Du är en av dessa personer.

Dina synpunkter Vi är säkra att Du har synpunkter som är viktiga för oss är viktiga och att vi genom Din hjälp kan få grepp om både sådant som är bra och sådant som är mindre bra när man besöker sjukvården för olika ärenden. Naturligtvis är Din medverkan frvillig men vi hoppas att Du kan ställa upp och svara våra frågor. Ju fler som svarar bättre blir undersökningen. Missa inte dina möjligheter att påverka

Fyll i och sänd Gå igenom frågorna här i enkäten och försök besvara dem så in enkäten mycket som möjligt. Använd bifogade svarskuvert när du skickar tillbaka enkäten till SCB. Helst inom lO dagar.

Om Du inte haft Även Du inte haft någon kontakt med hälso- eller om kontakt med sjuk- sjukvården på senare tid är vi angelägna om att Du ändå eller hälsovården besvarar enkätensjära första frågor och skickar det till SCB.

Resultat i tabeller Namn och andra identitetsuppgifter tas bort när vi fått in enkäten. Svaren från enkäterna sammanställs av SCB och utredningen i statistiska tabeller som sedan kan utgöra en grund för utredningens arbete att förbättra bemötandet inom sjuk- och hälsovården.

Frågor Om Du vill fråga om något så ring gärna Olle Johansson SCB, tel 08-783 49 40 eller Birgit Rosén utredningen om bemötandet i hälso- och sjukvården, telefon 08-405 41 49.

Med vänlig hälsning CENTRALBYRÅN

lSl§A

IS

iäløøw/Jám

Olle Johansson

14 16-1235

3 90 Bilagor SOU 1996: 133

FRÅGOR ANGÅENDE BESÖK PÅ MOTTAGNING

I HÃLSO- OCH SJUKVARDEN

Frågorna gäller hur tycker sig ha blivit bemött och behandlad irid besök på någon typ av nzottagrzizr man öppenvården alltså inte när man varit inlagd sjukhus. - Frågorna gäller Ditt senaste besök från och med maj månad i år 1995 räknat. Om du har gjort något sådant besök vill vi gärna veta hur du känner att Du blev bemött och behandlad av läkare, sjukskötersk eller personal. Hur tyckte Du informationen var som Du fick om undersökningar och annan behandlingar, vilket inflytande hade Du ha den vård som gavs, och vad var viktigt för Dig.

besök någon mottagning under den här tiden sedan maj i år

Om du gjort flera försök svara efter hur det var vid det sista besöket.

Gå igenom enkäten fråga för fråga och kryssa för de alternativ som gäller för Dig.

Obs. Även Du inte har gjort något besök i sjukvården under den här tiden är vi angelägna att Du änd. om besvarar de fyra första frågorna i enkäten och skickar tillbaka den till SCB i svarskuvertet..

Fråga 1 Är Du eller kvinna man

iEl Man 2D Kvinna

Fråga 2 Hur gammal är Du

El 18-34 år

l

El 35-49 år

2 EI 50-64 år 3 4 El 65- och däröver

F

1D Mycket bra

2D Ganska bra

al Någorlunda 4D Ganska dåligt 5C Mycket dåligt

SOU 1996: 133 Bilagor 391

Fråga 4 Har Du för Din egen del ej som anhörig besökt någon mottagning i hälso- och sjukvården från och med maj 1995

1D Ja, Var vänlig fortsätt att besvara resten av frågorna 0 rn fråga 5

2D Nej, Du skall inte besvara resten av frågorna om Du inte besökt en mottagning sedan maj 1995. Det är ändå viktigt att Du sänder in svaren på de fyra första frågorna i bifogade kuvert. Tack för Din medverkan

Fråga 5 Vilken typ av mottagning i hälso- och sjukvården besökte Du senast från och med maj 1995

l D Vårdcentral, husläkarmottagning, distriktsläkarmottagning ü Privatläkarpraktik 2 ü Företagshälsovården 3 4 D Akutmottagning vid sjukhus 5 E Tidsbeställd specialistrnottagning vid sjukhus 6 U Annan typ av mottagning

Fråga 6 Vilken personalkategori avsåg Ditt senaste besök främst

E Gynekolog l E Psykiater 2 3 E Läkare i övrigt 4 El Sjuksköterska/distriktssköterska

El Barnmorska

s 6 E Sjukgymnast 7 U Arbetsterapeut s D Kiropraktor/naprapat 9 E Homeopat, zonterapeut eller annan alternativ behandling

10D Annan personalkategori

Fråga 7 Vad var den främsta anledningen till Ditt senaste besök på denna mottagning

l D Jag hade blivit hastigt sjuk eller skadad E Sjukdom/besvär 2 som jag haft en kortare tid 3 E Sjukdom/besvär som jag haft längre tid/kronisk sjukdom en z D Annat skäl

392 Bilagor

Fråga 8 Hur många gånger inkl. det aktuella besöket har Du lör egen del besökt denna mottagningen under det senaste året

U l gång l U 2-3 gånger 2 U gånger 3 Fler än 3

Fråga 9 Stämmer något av följande på Dig Sätt kryss efter varje alternativ

Fick Du Jam Neja Vet ej3 genomgå någon i besöket U U U typ av provtagning samband med -

U U U röntga Dig eller ta ultraljud i samband med besöket -

U U U recept medicin -

läkare/mottagning U U U - remiss till annan

remiss till behandling hos sjukgymnast eller arbetsterapeut

remiss till provtagning utanför mottagningen -

remiss till röntgen eller ultraljud utanför mottagningen

läkarintyg -

genomgå någon typ av behandling/terapi -

tid för återbesök -

inget av ovanstående -

blev inlagd akut -

Bilagor 393

HÄR BER VI DIG TA STÄLLNING TILL NEDANSTÃENDE PÄSTÅENDEN

GENOM ATT RINGA IN DET SVARSALTERNATIV SOM PASSAR BÄST

FÖR BÅDE A OCH B

A :Hur Du tycker att Du faktiskt blev bemött den Du främst träffade vid det senaste av som

mottagningsbesöket

B :Hur betydelsefullt det tas i påståendena nedan för Dig som upp var

Jag fick A Faktisk bedömning B Så här betydelsefullt

var det för mig

Fråga10 tillfredsställande D Stämmer precis D 4 4 Av allra största betydelse information om undersökningar D Stämmer ganska bra D 3 3 Av stor betydelse och provtagningar så att jag D Stämmer något så D liten förstod varför dessa skulle 2 när 2 Av betydelse

genomföras hur D Stämmer inte D och de skulle 1 alls l Av ingen betydelse . gå till D aktuellt D aktuellt 9 9

Frågau möjlighet att diskutera D D 4 Stämmer precis 4 Av allra största betydelse och delta i beslut om D D 3 Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse vilken/vilka undersökningar/ D Stämmer något så D provtagningar som skulle göras 2 när 2 Av liten betydelse

D D l Stämmer inte alls l Av ingen betydelse

D D 9 aktuellt 9 aktuellt

Fråga12 bästa möjliga D Stämmer precis D allra 4 4 Av största betydelse undersökning så gott jag själv D Stämmer ganska bra D Av betydelse 3 3 stor kan bedöma detta D D 2 Stämmer något så när 2 Av liten betydelse

D D l Stämmer inte alls l Av ingen betydelse

D D 9 aktuellt 9 aktuellt

Fraga13 tillfredsställande D Stämmer precis D 4 4 Av allra största betydelse information om resultatet av D D 3 Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse undersökningar och prov- D Stämmer något så D Av liten betydelse tagningar 2 när 2

D D 1 Stämmer inte alls l Av ingen betydelse

D D 9 aktuellt 9 aktuellt

Fråga14 rätt diagnos fastställd D Stämmer precis D 4 4 Av allra största betydelse så gott jag själv kan bedöma D Stämmer ganska bra D Av betydelse 3 3 stor detta D Stämmer något så D 2 när 2 Av liten betydelse

D D l Stämmer inte alls l Av ingen betydelse

D D 9 aktuellt 9 aktuellt

394 Bilagor

Jag fick A Faktisk bedömning B Så här betydelsefullt

var det för mig

tillfredsställande D Stämmer precis D Av allra största betydelse fråga 15 4 4

information om vilka alternativ D D 3 Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse till behandling soln fanns D något så D Av liten betydelse 2 Stämmer när 2

D D ingen betydelse l Stämmer inte alls l Av

D D aktuellt 9 aktuellt 9

möjlighet att diskutera D Stämmer precis D Av allra största betydelse Fråga6 4 4

och delta i beslut om val av D D 3 Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse

behandling D Stämmer något så D Av liten betydelse 2 när 2

D D ingen betydelse l Stämmer inte alls l Av

D aktuellt D aktuellt 9 9

Fråga 17...Tillfredsställande D D allra betydelse 4 Stämmer precis 4 Av största information om läkemedel jag D D Av betydelse 3 Stämmer ganska bra 3 stor var i behov av, så att jag förstod D något så D Av liten betydelse vilken effekt läkemed- 2 Stämmer när 2

let hade och hur det skulle intas D inte alls D Av ingen betydelse l Stämmer 1

D D aktuellt 9 aktuellt 9

bästa möjliga D D Av allra betydelse Frågars 4 Stämmer precis 4 största

medicinska behandling så gott D D 3 Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse jag själv kan bedöma detta D något så D Av liten betydelse 2 Stämmer när 2

D D ingen betydelse l Stämmer inte alls l Av

D D aktuellt 9 aktuellt 9

undersökningar, D D allra betydelse Fråga 19 4 Stämmer precis 4 Av största

provtagningar och medicinska D D 3 Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse behandlingar utförda utan D något så D Av liten betydelse dröjsmål så jag kan 2 Stämmer när 2 gott som D D Av ingen betydelse bedöma detta l Stämmer inte alls l

D D 9 aktuellt 9 aktuellt

effektiv smärtlindring D D Av allra betydelse Fråga20 4 Stämmer precis 4 största

vid behov D D 3 Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse

D Stämmer något så D Av liten betydelse 2 när 2

D D Av ingen betydelse l Stämmer inte alls 1

D aktuellt D aktuellt 9 9

Fråga 21 möjlighet att D D allra betydelse 4 Stämmer precis 4 Av största

samtala i enrum i den D D 3 Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse utsträckning som jag önskade D D 2 Stämmer något så när 2 Av liten betydelse

D D Av ingen betydelse l Stämmer inte alls l

D aktuellt D aktuellt 9 9

Bilagor 395

Jag lick A Faktisk bedömning B Så här betydelsefullt

var det för mig

möjlighet ställa D precis D Av allra största betydelse l-raga2: att 4 Stämmer 4

frågor i den utsträckning som D D Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse 3 jag önskade D så D liten betydelse 2 Stämmer något när 2 Av

D D Av ingen betydelse l Stämmer inte alls l

D D aktuellt 9 aktuellt 9

känslan attjag fick D D allra betydelse Fraga23 av 4 Stämmer precis 4 Av största

ärliga och uppriktiga svar D D betydelse 3 Stämmer ganska bra 3 Av stor

mina frågor D D liten betydelse 2 Stämmer något så när 2 Av

D D Av ingen betydelse 1 Stämmer inte alls l

D D aktuellt 9 aktuellt 9

uppleva mina D D allra betydelse Fråga24 att 4 Stämmer precis 4 Av största

kunskaper och erfarenheter av D D Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse 3 min sjukdom togs till vara D något så D liten betydelse 2 Stämmer när 2 Av

D D Av ingen betydelse l Stämmer inte alls 1

D D aktuellt 9 aktuellt 9

uppleva min D D allra betydelse Fråga25 att 4 Stämmer precis 4 Av största

integritet var skyddad, t.ex. vid D D Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse 3 samtal, handläggning av min D D liten betydelse 2 Stämmer något så när 2 Av journal

D D ingen betydelse l Stämmer inte alls l Av

D aktuellt D aktuellt 9 9

uppleva att jag D D Av allra betydelse Fråga25 4 Stämmer precis 4 största

bemöttes med respekt och blev D D Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse 3 tagen allvar D något så D Av liten betydelse 2 Stämmer när 2

D inte D Av ingen betydelse l Stämmer alls l

D D aktuellt 9 aktuellt 9

uppleva att den som D Stämmer precis D Av allra största betydelse Fraga27 4 4

jag främst besökte visade D D 3 Stämmer ganska bra 3 Av stor betydelse

medkänsla när jag hade det D något så D Av liten betydelse 2 Stämmer när 2 besvärligt t.ex. vid oro eller

D Stämmer inte alls D Av ingen betydelse smärta l l

D aktuellt D aktuellt 9 9