Fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi kunskapsläge och behov av framtida FoU : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

|

@@ZD

fi7ZP@017Z7QZ7

Z70£/.7C3ZD@0303@

1II£U8ZZ@Z7y8if4‘0@z77

KUNSKAPSLÄGE OCH BEHOV AV FRAMTIDA

FoU

å D E L B E TÄNKANDE ‘ NNNNNNNNNN KVÅRDEN

; oM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN so- oooooo

.

A 3720M58

ÖLC

m

x/;fag M Statens offentliga utredningar MW 1996: 135

W

Socialdepartementet

Fibromyalgi

och Duchennes

muskeldystrofi

Kunskapsläge och

behov av framtida FoU

Delbetänkande av Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården Stockholm 1996

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 91 90

Svara på remiss. Hur och Varför. Statsrâdsberedningen, 1993. En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara remiss. - Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningskontor Distributionscentralen 103 33 Stockholm Fax: 08-405 10 10 Telefon: 08-405 10 25

Omslag: Gabriella von Essen Marita Forsberg

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-20377-4 Stockholm 1996 ISSN O375-250X

Till statsrådet och chefen för

Wallström

Socialdepartementet Margot

Genom beslut den 8 september 1994 bemyndigade regeringen chefen for Socialdepartementet att tillkalla särskild utredare med uppgift att

en

utreda hur kvinnor och män bemöts inom hälso- och sjukvården Dir.

1994:95. Utredaren skulle även kartlägga och redovisa kimskapsläget

vad gäller i första hand sjukdomen primär fibromyalgi, också

men

Duchennes muskeldystrofi och mot denna bakgrund analysera forsk-

nings- och andra resursbehov. Den 27 januari 1995 utsåg dåvarande

socialminister Ingela Thalén landstingsrådet Olivia Wigzell till

särskild utredare med ovanstående uppdrag. Till huvudsekreterare i utredningen utsågs avd.dir. Pia Maria Jonsson och till sekreterare utredare Birgit Rosén.

Till sakkunniga i utredningen utsågs professor Calle Bengtsson,

Institutionen för allmänmedicin, Göteborg; Ingwor Fredriksson,

Handikappförbundens samarbetsorgan; direktör Lennart Jonasson, Kommunförbundet; överdirektör Nina Rehnqvist, Socialstyrelsen;

docent Lisbeth Sachs, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska

Institutet; högskolelektor Barbro Gustafson, Ersta Högskola fr.o.m.

96-0l-l5; professor Per-Olow Sjödén, Centrum för omvårdnads-

vetenskap, Uppsala t.o.m. 96-Ol-l4; utredare Carina Svensson, Landstingsförbundet; professor Roger Säljö, Tema Kommunikation, Linköpings universitet; departementssekreterare Mårten Törnqvist, Socialdepartementet; professor Lars Werkö, SBU, och departements-

sekreterare Birgitta Åseskog, J ämställdhetsenheten, Arbetsmarknads-

departementet. Experter i utredningen har varit med.dr. Hans Hallberg, Dalarnas Forskningsråd; docent Anne Hammarström, Institutionen för allmänmedicin, Umeå universitet; överläkare Märta Silber, Kvinno-

kliniken, Huddinge sjukhus; professor Göran Tomson, Institutionen

för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, och docent Richard

Wallensten, Ortopediska kliniken, Karolinska sjukhuset.

Till följd utredningsuppdragets omfattning och tvärvetenskapliga av karaktär har jag valt att vid sidan huvudbetänkandet J ämställd vård. av Olika vård på lika villkor SOU 1996: 133 lägga fram två delbetän-

kanden; J ämställd vård. Möten i vården ur ett tvärvetenskapligt

11 I6-1237

perspektiv SOU 1996: 134 samt det här aktuella betänkandet Fibro-

myalgi och Duchennes muskeldystrofi. Kunskapsläge

och behov av framtida FoU .

I föreliggande publikation sammanfattas det vetenskapliga kunskapsunderlaget när det gäller fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi, deras förekomst, orsaker, diagnostik, behandling och rehabilitering. Omhändertagandet av dessa patientgrupper i Sverige kommenteras och presentationema avslutas med bedömningar behov fortsatt

av av

forskning och utvecklingsarbete. Faktaunderlaget till delbetänkandets två kapitel har sammanställts docent Ann Bengtsson, Reuma-

av kliniken och docent Karl Gösta Hemiksson, Neuromuskulära enheten,

båda vid Universitetssjukhuset i Linköping. Jag vill framföra

ett varmt

tack till dessa experter för deras värdefulla bidrag.

Härmed överlämnar Utredningen bemötande kvinnor om av och män inom hälso- och sjukvården sitt delbetänkande Fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi. Kunskapsläge och behov framtida FoU. av

Samtidigt överlämnas utredningens huvudbetänlcande och det andra

delbetänkandet. Utredningens uppdrag är därmed slutfört.

Stockholm den 29 augusti 1996

Olivia Wigzell /Pia Maria Jonsson Birgit Rosén

O

Innehall

1 Fibromyalgi 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ann Bengtsson, KG Henriksson

1.1 Historik 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Förekomst 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Kliniska symptom 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Diagnostiska kriterier ll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Hur FM uppstår patogenetiska mekanismer 12 - . . . . 1.6 Muskclfunktion 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.7 Konsekvenser för dagligt liv 16

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.8 Naturalf6r1opp,lé’mgtidsstudier 17

. . . . . . . . . . . . . . . . 1.9 Behandling 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i 1.10 Sammanfattande slutsatser 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Duchennes muskeldystrofi 35 . . . . . . . . . . . . . . . . .. KG Henriksson

2.1 Symptombild 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Diagnostik 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Behandling 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4 Omhändertagandet av patienter med DMD och BMD i Sverige 40

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Projekt gällande neuromuskulära sjukdomar

hos bam i Västsvenska regionen 43 . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Samarbete med patientorganisation 43 . . . . . . . . . . . . 2.7 Forskning och behov av forskningsinsatser 44 . . . . . . 2.8 Sammanfattande slutsatser 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Innehåll SOU 1996: 13 5

Fibromyalgi

Ann Bengtsson, KG Henriksson

Sammanfattning: I en nyligen publicerad studie från Canada fann

man att två procent av befolkningen hade fibromyalgi FM; 3,4 procent av kvinnorna och 0,5 procent av männen. Flertalet fibromyalgipatienter är således kvinnor. De dominerande symptomen vid FM kommer från muskulaturen och värk/smärta, stelhet och ökad utgörs av uttröttbarhet. Andra symptom innefattar sömnstöming, allmän trötthet, morgonstelhet, parestesier, oro, huvudvärk, yrsel samt magbesvär. Det finns flera olika hypoteser om hur FM uppstår. Det finns en grupp forskare som lägger tonvikten vid de neurohormonella förändringar man funnit vid fibromyalgi. Andra ser FM som en kombination retning smärtreceptorer och påverkan på centrala mekanismer för av av smärtupplevelse. Andra att psykiatriska aspekter är de mest anser betydelsefulla. Det finns emellertid inga hållpunkter för att FM skulle vara en psykiatrisk sjukdom. Trots att FM som diagnos endast funnits under ett 15-tal finns det kontrollerade studier som talar för att det lönar sig att behandla FM.

Någon kausal behandling som påverkar sjukdomsorsakema finns inte

idag, eftersom man inte känner till syndromets genes. Behandlingen

består av fyra komponenter: l information, patientutbildning; 2

fysisk träning; 3 läkemedelsbehandling med värkstillande medel och antidepressiva medel i låg dos; och 4 multidisciplinäit behandlingsprogram. Det finns emellertid ett stort behov av nya studier av effekter av olika behandlingar, med fler patienter och längre behandlingstider. Fibromyalgi innebär for samhället stora ekonomiska kostnader och mycket lidande för den enskilde patienten. Vi har alla allt att tjäna på att mekanismerna bakom detta smäitsyndrom blir klarlagda så att metoder för såväl förebyggande insatser som effektiv behandling kan utvecklas.

Fibromyalgi är ett syndrom. Ett syndrom definieras som en samling symptom och fynd som tenderar att uppträda tillsammans och som formar ett gemensamt mönster men som inte nödvändigtvis har samma

patologiska orsaker The Oxford Medical Companion.

8 Fibromyalgi SOU 1996: 13 5

Vid fibromyalgi är den viktigaste avvikelsen från det normala en

störning av de mekanismer som normalt dämpar smärtirnpulser från djupa perifera vävnader t.ex. muskulatur. Denna dämpning eller

hämning sker i centrala nervsystemet- ryggmärg och hjärna. Kliniskt manifesterar sig den ovan nämnda störningen som en överkänslighet för smärta hyperalgesi. Retningar som normalt inte skulle ge upphov till smärta smärta. Tröskeln för smärta kan sänkas så lågt att ger smärtan uppträder till synes spontant. När det gäller muskelsmärta kan detta betyda att även förhållandevis diskreta avvikelser när det gäller t.ex. förmåga till muskelavslappning eller förmåga att utföra statiskt Även eller monotont arbete kan ge muskelvärk. måttliga hållningsfel kan i den här situationen tänkas ge smärta. Träningsvärk uppkommer hos dessa patienter även efter lätt fysisk ansträngning. Det är viktigt att påpeka att orsakerna både till hyperalgesi och till muskelsmärta inte behöver vara desamma hos alla patienter med fibromyalgi.

De flesta patienter med fibromyalgi har ständig och ofta svår smärta. Smärtliia perioder någon eller några dagar förekommer men inte hos alla. Sömnen störs och sömnsvårigheter ger trötthet. Patientens livskvalitet och arbetsförmåga påverkas. Alla symptom tillsammans kan leda till kronisk stress och till uppkomst av en rad psykiska och psykosomatiska symptom. Patienten med fibromyalgi blir en patient med en lång rad symptom och det försvårar ibland kontaktema både med ukvården och försäkringskassan.

En svårighet när det gäller förståelsen av fibromyalgi är att det är svårt att avgöra vilka fynd och symptom som är primära och vilka som är sekundära till smärta och hyperalgesi. Vår beskrivning utgår ifrån att fibromyalgi primärt är ett smärtsyndrom Avsikten med vår redogörelse är att ge en uppfattning om var forskningen står när det gäller orsaker och terapi. Forskningen om fibromyalgi har under senare år varit omfattande. Någon total enighet om hur forskningsresultaten skall tolkas finns inte. Några fakta är dock de flesta överens om. Fibromyalgi är ett syndrom som kan avgränsas från andra muskuloskelettala smärttillstånd. Fibromyalgi kan inte enbart förklaras psykiska eller av psykologiska faktorer.

Arbetsförmågan kan vara nedsatt men de flesta kan fortsätta att arbeta, eventuellt i reducerad omfattning, om arbetet är lämpligt och anpassat till patientens förmåga Någon behandling som helt botar finns ännu men en rad olika behandlingsåtgärder kan minska besvären och höja både livskvalitet och arbetsförmåga.

SOU 1996: 135 Fibromyalgi 9

1.1 Historik

Fibromyalgi FM beskrevs första gången i svensk litteratur av Uno Helleday i slutet av l800-talet. Tillståndet beskrevs som främst förekommande hos kvinnor och massage rekommenderades.

Under första hälften 1900-talet förekom artiklar i ämnet under olika av benämningar på tillståndet som fibrosit, myofasciellt syndrom etc. Den nuvarande nomenklaturen föreslogs 1981 av M.Yunus som jämförde patienter med fibromyalgi med friska kontroller. Diaen grupp av gnostiska kriterier togs fram vilka senare reviderades. Numera finns forskningscentra bl.a. i Sverige, Norge, Danmark, USA, Canada, Italien och Australien. Ett flertal avhandlingar i ämnet har presenterats.

1.2 Förekomst

I en nyligen publicerad studie från Canada fann man att 10 procent av befolkningen hade kronisk generell muskelsmärta. Av dessa hade 18,9 procent FM. I befolkningen hade två procent FM; 3,4 procent av kvinnorna och 0,5 männen. Ännu högre siffror rapporteraprocent av des i en studie från Ontario där prevalensen av kroniska muskuloskeletala symptom var 22 procent av befolkning över 16 år. 79 procent av dessa fall hade en duration över sex månader.

I Canada har man också försökt beräkna kostnader för olika grupper av ohälsa, inte bara för att beskriva sjukvårdskonsumtionen utan även för att kunna prioritera ex. forskning och rehabilitering inom olika områden. Kostnaderna för muskuloskeletala sjukdomar var 8.243 miljoner dollar år 1986, vilket motsvarade 10,4 procent av alla kostnader för hälso- och sjukvård. Då hade man inkluderat både direkta kostnader för läkemedel, medicinsk vård och pensioner och indirekta kostnader till följd av produktionsbortfall. De muskuloskeletala sjukdomarna stod för 32 procent av all kronisk invaliditet och var en av de mest kostsamma sjukdomskategoriema. Däremot när det gäller forskning var denna diagnosgmpp lågt prioriterad.

10 Fibromyalgi SOU 1996: 135

1.3 Kliniska symptom

Flertalet fibromyalgipatienter är kvinnor. De dominerande symptomen kommer från muskulaturen:

värk/smärta, stelhet ökad uttröttbarhet

Varken beskrivs molande. Den kan också vara brännande eller som stickande. Symptomen varierar i intensitet, patienten är sällan eller men aldrig smärtfri. Varken är kronisk och generell. Patienten förlägger smärtan till nack-skuldergördeln, armar och ben samt rygg. Smärtan

ökar ofta några timmar eller någon dag efter muskelarbete. Den

förbättras värme, lagom aktivitet och försämras regel kyla av som av och kraftig fysisk ansträngning och strikt vila. Smärtan är oftast av påverkbar med värkstillande medel, analgetika. Farmakologisk smärt-

analys visar att smärtan försvinner vid epiduralbedövning med lokal-

anestetika.

Lika viktig muskelsmärtan är den ökade uttröttb arheten i muskulasom turen. Den yttrar sig svårigheter att utföra upprepade rörelser. som

Patientens ökade upplevelse muskeltrötthet demonstrerades i en

av studie där både FM patienter och kontroller fick utföra 100 maximala

flexioner i axelleden. Flertalet genomförde uppgiften, men FM

patienterna noterade maximal muskeltrötthet redan efter 20-30

kontraktioner, medan ingen de friska kontrollerna upplevde

av maximal muskeltrötthet under försöket. Ändå firllföljde flertalet FM patienter försöket.

FM definieras som ett kroniskt smärtillstånd, men patienten rapporterar ofta andra symptom. Det är dock oklart dessa symptom är en följd om

den belastning ett kroniskt smärtillstånd utgör psykiskt och

av som fysiskt eller om de är en del av FM-syndromet. Dessa symptom

innefattar sömnstöming, allmän trötthet, morgonstelhet, parestesier,

oro, huvudvärk, yrsel samt magbesvär.

Patienter med FM lever under kronisk stress på grund kronisk

av smärta, kronisk trötthet och kronisk sömnstöming. Det är därför inte speciellt anmärkningsvärt att symptom uppfattar psykosom som somatiska är vanliga vid FM.

SOU 1996: 13 5 Fibromyalgi l 1

FM patienter upplever ofta att de sover ytligt. De vaknar flera gånger

under natten smärta och känner sig utvilade på morgonen. Vissa av studier tyder på att patienter under s.k. icke-REM sömnen stadium IV mängd alfavågor i EEG. Andra studier har dock inte hade en ökad bekräftat dessa resultat.

Rutinmässiga laboratorieundersökningar som sänka, blodstatus, njuroch leverfimktionsprover visar alltid normala förhållanden. Ibland kan kreatinkinas visa lätt förhöjda värden, muskelbiopsi utförd i dessa men fall har visat nonnala förhållanden.

Vid undersökning av FM finner man s.k. ömma punkter, ‘tender points’ TP. TP innebär att patienten upplever smäita vid måttlig

palpation, där frisk inte upplever någon smärta alls. TP är ett en person

uttryck för hyperalgesi eller allodyni. Allodyni innebär att patienten

upplever smärta vid retning normalt inte ger smärta. Hyperen som algesi innebär att patienten upplever en ökad smärta vid retning som

normalt framkallar smärta. FM patienten har en generell hyperalgesi,

den är speciellt uttalad på vissa anatomiska ställen, främst men lokaliserade i skulder och bäckengördeln. TP kan finnas i muskler, över och ben. Hyperalgesin kan registreras bestämning av senor genom tröskel- och toleransvärden med dolorimeter eller algometeren undersökning.

Enligt de diagnostiska kriterier gäller för FM har man bestämt sig som

för att FM patient skall ha TP ll av 18 anatomiskt specificerade

en ställen. Tillförlitligheten i undersökningar TP är god. av

1.4 Diagnostiska kriterier

De gällande diagnostiska kriteriema grundar sig på amerikansk nu en multicenterstudie och innefattar:

Ananmes med generell smärta, innefattande smärta i alla fyra

kroppskvadrantema dvs. höger och vänster sida samt i övre och nedre kroppshalvan, inkluderande axial smäita. Smärta vid palpation på ll 9 specificerade bilaterala ställen

av

‘tender points’. Palpationen skall ske med måttligt tryck och

patienten skall uttrycka smärta, enbart örrihet.

T2 16-1237

12 Fibromyalgi

occiput, bakhuvudets nedre muskelfästen lågt cervikalt, främre kanten av transversalutskotten av halskotoma C6-C7 m. trapezius, mitt på övre delen av muskeln m. supraspinatus andra revbenet, vid andra kostokondrala övergången laterala epikondylen, 2 distalt denna cm om glutealt, övre yttre kvadranten trochanter major, baksidan knä, medialt-proximalt om ledspringan

Denna kombination av symptom och undersökningsfynd enligt

gav Wolfe 1990 en diagnostisk sensitivitet på 88,4 procent och en speciñcitet på 81,1 procent.

1.5 Hur FM

uppstår - patogenetiska

mekanismer

Det finns flera olika hypoteser till FM. Det finns om genesen en grupp

forskare lägger tonvikten vid de neurohonnonella förändringar

som man funnit vid FM. Andra att psykiatriska aspekter är de mest anser betydelsefulla. Andra åter ser FM som en kombination perifer av nociception och en påverkan på centrala nociceptiva mekanismer.

Muskulaturen är det mest undersökta perifera organet och det är också där patienterna upplever sina smärtor. Muskelfibrema som

saknar nociceptorer smärtreceptorer, nociceptorer finns i bind-

men

väven mellan muskelfibrema, framför allt längs de intramuskulära

blodkärlen. Muskelsmärta kan t.ex. uppkomma vid situationer som innebär att energibehovet överskrider energiproduktionen, vid ökat intramuskulärt tryck och vid inflammation.

hnpulsema ñån muskulaturens nociceptorer hämmas effektivt i

centrala nervsystemet. Serotonin viktig signalsubstans

är en i nerver som minskar smärtupplevelsen. Substans P däremot har motsatt effekt.

På ryggmärgsnivå kan impulser från nociceptiva neuron summeras och leda till en aktivering av s.k. NMDA-receptorer. Denna aktivering kan i sin tur leda till central sensitisering kan spridning

en som ge en av smärtan, ökat smärtsvar på inkommande impulser och eventuellt leda

SOU 1996: 13 5 Fibromyalgi 13

till sekundär hyperalgesi dvs. ökad smärtkänslighet inom områden som angränsar till det skadade området.

1 flera studier har man funnit en påverkan på muskulaturen hos fibromyalgipatienten, bl.a förändringar i intramuskulär mikrocirkulation, ofullständig relaxation mellan muskelkontraktioner och försämrad volontär muskelstyrka.

Vid FM har funnit 2-3 gånger högre nivåer substans P än hos man av friska kontroller. Man har också funnit en störning i serotoninmetabolismen. Andra har gjort fynd som talar för en neuroimmunoendokrinologisk störning. Det har diskuterats huruvida detta är primärt eller sekundärt till den kroniska stress som alltid är en följd av ett kroniskt smärttillstånd.

Fibromyalgipatientens symptom innefattar allmän kronisk muskelsmärta såväl i arbete som i vila. Detta innebär att smärtan har såväl

centrala som perifera orsaker. Vid en diagnostisk epiduralblockad

upplever patienterna ingen smärtlindring på koksalt placebo, smärtreduktion på opioider och total smärtlindring lokalen

bedövningsmedel. Om man ger patienterna intravenöst ketamine, som

blockerar NMDA receptom, blir flertalet, dock icke alla, betydligt smärtlindrade. Detta betyder att hos flertalet av patienterna finns en

nociceptiv perifer komponent, men att även centrala smärtrnekanismer

kan vara involverade.

Det faktum att både smärta och TP försvinner om impulstrafiken i nerver från periferin blockeras, talar för att smärtan inte är spontan utan är framkallad av impulser från periferin. Vi vet inte med säkerhet om dessa impulser är nociceptiva eller om även impulser i andra nerver kan upphov till smärta. Vi vet vidare inte den centrala sensitisege om ringen kan uppstå som en följd av långvarig och intensiv lokal muskelsmärta eller om det finns andra mekanismer bakom detta.

Fibromyalgi är ett syndrom och genesen till smärtan behöver inte vara densamma hos alla patienter. En del patienter beskriver att den generella smärtan debuterade efter en lokal muskelsmärta, andra att smärtan kom efter infektion eller ett trauma, många patienter en men kan inte relatera smärtdebuten till något speciellt.

Skolmedicinen lär att patient är sjuk, har patienten oss om en syrnp-

tom, som kan härledas till störning i funktion eller struktur i ett organ.

Om man inte hittar några sådana förändringar vill man gärna finna en

psykiatrisk eller en psykosomatisk förklaring till patientens symptom.

14 Fibromyalgi SOU 1996: 135

Vid FM har man funnit en rad perifera morfologiska, biokemiska och fysiologiska förändringar, men de är inte diagnostiska. Det är en anledning till att det har gjorts ett stort antal psykiatriska undersökningar på FM patienter.

I de första studierna användes kallas MMPI Minnesota

ett test som Multiphasic Personality Inventory. Sammanfattningsvis farm man att FM patienter hade en signifikant höjd nivå på skalor for hypokondri, hysteri och depression Emellertid är NIMPI-testet gjort for psykiatriska sjukdomar och stark kritik har riktats mot resultaten, eftersom smärta oberoende av ursprung alltid leder till höjda värden på exempelvis hypokondriskalan. När man sedan korrigerade för detta fick man betydligt lägre värden på skalorna och endast hos cirka 20 procent av

FM patienterna fann man en psykiatrisk avvikelse. Flera de

av senare studierna med andra tester har dock visat en ökad förekomst av depression hos FM patienter.

Det finns således inga hållpunkter for att FM är psykiatrisk en sjukdom. Man kan däremot mycket väl tänka sig att psykologiska faktorer kan påverka smärtupplevandet, att psykologiska faktorer har olika stor betydelse för olika patienter och att FM som ett kroniskt smärtsyndrom leder till psykologiska och sociala konsekvenser.

1.6 Muskelñmktion

Ett sätt att undersöka muskulaturen är att studera maximal volontär muskelstyrka MVC. Det finns flera tester som undersöker MVC både isomeuiskt och isokinetiskt. Det kan inte uteslutas att sådana faktorer som smärta och motivation, påverkar resultatet. Ett annat sätt att studera muskeln elektrisk stimulering muskelnerven. är genom av Patienten kan då inte själv påverka resultatet. Man evaluerar då enbart muskelns funktion utan att ta hänsyn till förmåga att personens egen använda den.

Båda dessa två metoder är viktiga Den första metoden brukar kritiseras eftersom ett dåligt resultat kan skyllas på dålig motivation, "patienten tog inte i ordentligt". Den andra för att bara testar muskelfibremas man funktion och inte nervsystemets förmåga att aktivera muskulaturen.

SOU 1996: 13 5 Fibromyalgi 15

MVC har undersökts vid FM i ett flertal studier och i alla dessa finner

man en påtaglig reduktion av muskelkraften. När man däremot

stimulerar muskeln elektriskt finner man bättre eller normala värden.

Muskelns uthållighet kan testas på flera olika sätt bl.a. genom att ange tid höjda sidan i

en en person kan sitta med armarna abducerade

90 grader. När detta gjordes på FM patienter fann man påtagligt korta tider vid FM. Vid testet upplevde kontrollerna knappt någon smärta, men både friska och sjuka avbröt testet med samma upplevelse av ansträngning.

Den sämre uthålligheten har bekräftats i flera olika studier. Det finns också en studie som visar att man kan få FM patienter att arbeta lika mycket kontroller. I denna studie studerade man EMG elektrosom myografi i skuldermuskulaturen under och mellan muskelkontraktionema och fann att FM patienter hade mer EMG-aktivitet mellan kontraktionema. Detta skulle kunna bero på en förlängd relaxationshastighet och skulle kunna leda till en påverkan på mikrocirkulationen i muskulaturen. I en annan liknande studie kunde man inte bekräfta resultatet En orsak till att olika studier visar olika resultat kan vara att studerat patienter med FM i olika hög svårighetsgrad. man

Muskelblodflödet har undersökts med bl.a. mätning av syrgastensionen på muskelytan. Man fann då tecken på en påverkad mikrocirkulation Xem. Xé clearance mätning är också gjord på FM patienter. Även där fick sämre värden hos FM patienter. man

Man kan kritisera dessa arbeten med att förändringarna i muskeln är sekundära till inaktivitet och att man använder kontrollpersoner som är mer Vältränade än FM patienterna. Det finns dock studier som visar att FM patienter har mer organiserad fysisk aktivitet motionsgrupper än kontroller, som dock kanske kompenserar detta med att vara i ett aktivt arbete. Det finns även studier som visar motsatsen. Man kan också tänka sig att den sämre muskelfunlctionen inte beror på att muskeln i sig är påverkad, utan att patienten helt enkelt inte kan använda muskeln ett normalt sätt på grund av smärta eller andra faktorer. Många sjukgymnaster har påpekat att FM patienterna har ett oekonomiskt sätt

att använda muskulaturen och att patienten ibland aktiverar muskler som motverkar varandra. Detta påverkar naturligtvis rörelsemönstret.

Bennett har föreslagit att det är inaktivitet och felaktigt rörelsemönster

som leder till skador i muskeln och att detta kan vara en patogenetisk faktor. Han har också funnit låga nivåer somatomedin vilket av speglar låga nivåer av tillväxthonnon. Detta skulle kunna försämra

16 Fibromyalgi SOU 1996: 135

muskelns regenerationskapacitet och skulle kunna vara kopplat till sömnstömingen vid FM. Ett behandlingsförsök pågår där man ger FM

patienter tillväxthonnon.

1.7 Konsekvenser för

dagligt liv

En nyligen framlagd svensk avhandling belyser de konsekvenser FM har för dagligt liv. Frågefonnulär, intervjuer och dagböcker har använts för att ge en bild av hur det är att leva med FM. Mer än 80 procent av patienterna rapporterade att de behövde vilopauser dagligen. Smärta och trötthet förekom under större delen av vaken tiden. Att springa,

i trappor och att bära var svårt, för en del patienter näst intill omöjligt.

Många rapporterade att de på grund av smärta och trötthet hade slutat

med sina fritidsaktiviteter. I en S-årsuppföljning visade det sig att

tillståndet tämligen stationärt. var

Många rapporterade att efter att de fått FM tog dagliga aktiviteter mycket längre tid, vilket t.ex. kimde leda till att de fick upp ett par timmar tidigare morgonen för att hinna till arbetet. De hade fått lära sig att planera sin tid annorlunda.

FM patienter lade ned mer tid på vila och på personlig vård än friska. Detta ledde till mindre tid för familj och fritid. I liknande studie med en samma metodik studerades en grupp FM patienter i USA. Stora överensstämmelser fanns mellan grupperna, även om de olika sociala systemen ledde till skillnader framför allt när det gällde möjligheten att arbeta deltid. . Att få en diagnos och en adekvat information upplevdes av patienten

som en lättnad. Efter att FM patienten fått sin diagnos minskade utnyttj andet av sjukvården.

Smärta och handikapp har studerats hos över 1.500 patienter med olika

muskuloskelettala sjukdomar, såsom reumatoid artrit RA, FM, ryggont och artros. RA patienterna hade det största handikappet, men minst smärta. Patienter med FM och ryggont rapporterade mest smärta

och psykologisk påverkan. Handikappet i dagliga aktiviteter var i denna

studie lika stort för RA som för FM.

SOU 1996: 135 Fibromyalgi 17

Burckhardt och medarbetare har studerat olika aspekter livskvalitet hos svenska kvinnor med FM och jämfört med patienter med RA och SLE. I studien fick 150 kvinnor besvara frågor ur ett antal testbatteiier: Quality of life Scale QOLS-S, McGills Pain Questionnaire, Rheumatology Attitudes Index RAI och The Arthritis Impact Measurement Scales AIMS. FM patientema skattade sin livskvalitet lägre än jämförda grupper, framför allt gällde detta om patienten upplevde ångest och oro.

Även Martinez och medarbetare har jämfört livskvaliteten hos patienter med RA och FM. Man studerade 44 FM patienter och 41 RA patienter vid tre tillfällen med tre månaders mellanrum. Man konkluderadc att FM har negativ påverkan på livskvaliten liknande den vid RA. en

1.8 Naturalförlopp, långtidsstudier

Flertalet av de långtidsstudier som finns talar för att FM är en kronisk

sjukdom. Den längsta uppföljningen hittills är en 8-årsstudie ñån

Linköping, visar att bara l 48 patienter hade tillfrisknat. som av Muskelsmärta, sömnstöming och huvudvärk fanns i samma höga frekvens som när patienterna första gången undersöktes. Andra studier med l-, 2-, respektive 4-års uppföljning har bekräftat att FM är en kronisk åkomma. I brittisk studie följde man upp 72 patienter och en 96 procent uppfyllde fortfarande kriterierna för FM efter 4 år.

Granges ger en betydligt mer positiv bild av förloppet av FM. I denna

studie satte man in behandling inom två månader. Man exkluderade

patienter redan hade pension och patienter som hade så grava

som

psykiatriska störningar att de måste behandlas av psykiatriker.

Patienterna fick grundlig information och man gick igenom och en

optirnerade den farmakologiska behandlingen. Man gav dem ett trä-

ningsprogram. 24 procent av patienterna hade tillñisknat efter två år och 47 procent uppfyllde inte längre de diagnostiska kriteriema för FM.

Yunus studerade FM hos patienter som var 60 år och däröver och fann att den kliniska sjukdomsbilden var densamma som hos de yngre FM patientema.

Ett sätt att bedöma prognosen vid FM är att studera hur många patienter som är i arbete. Man får vara medveten om att tillgången på

18 Fibromyalgi

arbete naturligtvis har betydelse. I studien från Linköping arbetade endast 4 av 48 patienter heltid, 24 arbetade halvtid och hade fått en halv sjukpension, 4 hade ålderspension och 14 hade fått hel sjukpension.

Data från ett kanadensiskt försäkringsbolag visade att FM svarade för

9 procent av alla sjukersättningar. I Norge 1988 FM den vanligaste

var

enskilda diagnosen bland kvinnor som fått pension och stod för 7,2

procent av alla nyblivna sjukpensionärer. Frekvensema varierade dock mycket mellan olika landskap.

1.9 Behandling

Allrnärma

synpunkter

Någon kausal behandling som påverkar sjukdomsorsaker finns inte

vid fibromyalgi eftersom man inte känner till syndromets patogenes.

Den behandling getts och studerats har varit läkemedels- behand-

som

ling med värkstillande medel analgetika, antidepressiva medel och

sömnmedel hypnotika, fysikalisk terapi i olika former, lokal injek-

tionsbehandling samt kognitiv träning. Man har ofta rekommenderat

gruppterapi.

I den nämnda 8-års uppföljningen fick patienterna sina åsikter ge om

behandlingen. Alla patienter hade tidigt i sjukdomsförloppet prövat

analgetika salicylika, paracetamol eller dextropropoxifen och ofta ett tiicykliskt antidepressivt läkemedel till natten. Ofta hade patienterna noterat en effekt, men eftersom det inte ledde till någon bot stod enbart cirka en tredjedel kvar på den typen medicinering vid uppföljningen. av

Alla hade prövat olika former fysikalisk terapi och många fick tillav fällig lindring av behandlingen. Den enda terapi patienterna höll som

på med efter var bassängträningen i bassäng 34 gradigt

varm vatten. Många hade startat egna grupper utanför sjukvården.

Potts och Silvennan har i studie belyst hur olika patienterna och en deras doktorer ser på behandlingen. Man studerade 35 FM patienter, deras behandlande doktorer och ett antal reumatologer inom samma geografiska område. Patienterna fick svara frågor hur viktig de om tyckte behandlingen var inom en rad olika områden smärtlindring, som

SOU 1996: 135 Fibromyalgi 19

behandling sömnstöming, oro och trötthet samt också besvara av frågor avseende hur nöjda de var med den behandling som givits. De behandlande doktorerna och reumatologema fick svara på hur viktig de tyckte behandlingen var för patienten.

Patienterna skattade många fler områden mycket viktiga än vad som deras behandlande doktorer gjorde. Störst skillnader i skattningen var det dock mellan patienter och reumatologer. Denna studie säger inte att patienterna hade rätt och doktorerna fel, att man måste vara men överens behandlingsmål och kanske avsätta ytterligare tid för om infonnation och för ökad förståelse.

Patienterna inte särskilt nöjda med den behandling de hade fått. var Detta kan naturligtvis ha andra förklaringar än att behandligen inte hade någon effekt. En första orsak kan vara att FM diagnosen år relativt och viss osäkerhet råder fortfarande inom läkarkåren. Det ny kan dröja länge innan patienten får sin diagnos. Vissa läkare anser t.o.m. att man gör patienten en otjänst om han eller hon får diagnosen FM, eftersom de att den hindrar deras tillfrisknande. Andra menar hävdar att patienten en diagnos försvinner mycket av om man ger patientens och patienten slutar fundera på andra diagnoser såsom oro MS och ledgångsreumatism. Man kan infonnera om en god cancer, när det gäller rörelseformåga, man kan informera om vad man prognos vet och inte vet om FM, och då får patienten en mycket bättre grund att stå på för fortsatt rehabilitering.

En annan orsak till att patienten inte är nöjd kan vara att mycket av ansvaret for genomförandet av behandlingen ligger patienten själv.

En tredje orsak kan naturligtvis att man inom hälso- och sjukvara vården inte anser att FM är ett avgränsbart syndrom. Sjukvårdens vanliga sätt att på sjukdomar är, tidigare sagt, att studera och se som

diagnostisera och behandla på ett eller annat sätt påverkade organ.

Eftersom dessa diagnostiska förändringar inte finns vid FM har det funnits en tveksamhet till diagnosen och många patienter har mötts av ifrågasättande.

Det har således funnits anledning att exempelvis Bennett och Goldenberg, båda har lång verksamhet med FM publicerat artiklar med som

controversy" eller "Fibromyalgia

titlar som "Fibromyalgia; why such and the facts: Sense nonsens". Goldenberg tar en rad aktuella or upp

frågor bl.a. diagnosfrågan och understryker vikten av att ställa dia-

gnosen vid FM. Bennett tar upp fibromyalgins specifika symptomato-

13 16-1237

20 Fibromyalgi

logi och bevisen för att en perifer nociceptiv komponent är viktig för

smärtans patogenes.

Naturligtvis är det inte meningsfullt att bara diagnos. Patienten ge en

behöver också en detaljerad förklaring syndromet, dess behandling

av och sannolika prognos. Patienten behöver t.ex. förstå att FM inte är en progressiv muskelsjukdom. Man får diskutera hur psyke och soma interfererar med symptom, sömn, humör etc. FM:s kroniska karaktär skall också diskuteras, också att det finns behandling och men

utbildningsprogram som kan leda till förbättring livssituationen.

av

Som nämndes tidigare visade Granges och medarbetare FM att av

patienter som snabbt blivit Omhändertagna och behandlade, hade

nästan hälften påtagligt förbättrats och 24 procent hade tillfrisknat två år efter insj

Farmakologisk behandling

Värkstillande medel Några kontrollerade studier finns inte enbart analgetika. Erfarenhetsmässigt har dock enkla analgetika, typ paracetamol, effekt hos många FM patienter.

Antidepressiva medel Moldofsky och medarbetare har tidigare nämnts beskrivit som en sömnstöming hos FM patienter. I flera kliniska arbeten har denna sömnstöming bekräftats. Moldofsky framlade hypotesen att sömnstömingen skulle kunna bero på brist på hjärnans transmittoren

substanser, sannolikt tryptophan/serotonin. Behandling med tryptophan gav emellertid ingen förbättring FM symptomen.

av

Russell framförde 1989 hypotesen att brist på serotonin den var viktigaste faktorn vid FM. Serotonin transmittorsubstans har är en som

betydelse för den djupa sömnen och serotonin påverkar nedåtgående

smärthämmande neuron. Brist på serotonin skulle kunna leda till en

minskad smärthämning och ökad smärtupplevelse. Serumkoncentra-

en tionen av serotonin mättes och befanns låg. Russel mätte även vara

tätheten av serotoninreceptorer trombocyter och farm tätheten hos

att FM hade ökat, det tolkades som ytterligare ett tecken på serotoninbrist. Serotonin i spinalvätskan visade också låga värden hos FM patienter.

Fibromyalgi

Dessa resultat har lett till behandlingsförsök med S-hydroxytryptophan, med serotoninåterupptagshämmare och med antidepressiva som blockerar återupptaget av biogena aminer. I Tabell l sammanfattas kontrollerade studier av effekter av olika behandlingsregim.

Tabell Sammanställning av kontrollerade studier av effekter av olika behandlingsregim vid fibromyalgi.

Medicin Referens Dur/ Dos Eflekt An-

veckor mg/ tal dag pat. amitriptyline Carrette 86 50 59 amitriptyline 25 62

§}6oldenberg

amitriptyline J aeschke 86 2 10 amitriptyline Canette 94 24 nej 82

%8-25-

cyklobenzaprine Simms 91 6 30 24 cyklobenzaprine Carette 94 24 30 nej 82 alprazolam Russell 91 0,5 -3 nej 78 prednisone Clark 85 15 nej 20 1000 nej 62

§}6oldenberg

naproxen

tryptop an

Caruso redovisade 1990 en förbättring hos fibromyalgipatienter som behandlades med 5-hydroxytryptophan 100 50 patienter mg x behandlades dubbelblint, placebokontrollerat i 30 dagar. Behandlingsgruppen förbättrades med avseende på TP, smärta, morgonstelhet och

22 Fibromyalgi

sömnstöming. Denna studie är dock lite anmärkningsvärd eftersom patientmaterialet var 43 män och 7 kvinnor.

Carrette och medarbetare rapporterade 1986 en dubbelblind placebokontrollerad studie med amitriptylin 50 mot placebo. 27 patienter mg ñck aktiv behandling och 32 fick placebo och behandligen pågick i nio

veckor. Behandlingsgruppen förbättrades med avseende på smärta,

morgonstelhet och sömn. Ingen placeboeffekt uppnåddes.

Goldenberg och medarbetare redovisade 1986 resultat från studie en med 25 mg amitriptyline + 500 mg naproxen 2 mot enbart amitriptyx line, enbart eller mot placebo. 62 patienter studerades under naproxen sex veckor. Amitriptyline behandlade patienter förbättrades med avseende på smärta, sömnsvårigheter, trötthet och antal TP.

J aeschke och medarbetare har i ett studier visat att arnitrityline även par i en liten dos har effekt och att effekten kommer redan efter ett par veckors behandling.

Simms och medarbetare studerade ett antidepressit medel är som närbesläkat med amitriptyline, cyclobenzaprine, och farm god effekt hos 24 patienter. Detta läkemedel är inte tillgängligt i Sverige.

Carrette har även gjort långtidsstudie med cyclobenzaprine, amitripen tyline och placebo som publicerades 1994. Totalt 208 patienter ingick i studien, som var en dubbelblind multicenterstudie över sex månader. 84 patienter fick 10 mg amitriptyline första veckan, därefter 25 mg i ll veckor och 50 mg till natten i 12 veckor. 82 patienter som

fick cyclobenzaprine fick en successivt ökande dos till 30 dagligen.

mg Den tredje gruppen fick inget effektivt läkemedel. Man farm inga

skillnader mellan de olika behandlingsgiuppema vilket menade

man delvis berodde på en ovanligt god placeboeffekt.

Fluoxetine som är en selektiv serotoningåterupptagshämmare har

studerats av Wolfe och medarbetare. 42 kvinnor blev randoniiserade till

placebo eller fluoxetine 20 mg/dag. Behandlingen pågick i veckor

sex men någon effekt på fibromyalgiassocierade symptom kunde inte uppnås.

Benzodiazepiner, hypnotika, muskelrelaxerande läkemedel

Andra psykofarmaka som är prövade vid FM är benzodiazepiner.

Russell använde alprazolain med eller utan ibuprofen i randomiserad en dubbelblind placebokontrollerad studie under veckor. Den följdes sex sedan av en öppen studie under åtta veckor. Man följde TP, smärta,

SOU 1996: 135 Fibromyalgi 23

hälsorelaterad livskvalitet och depressionsskalor. Man farm små men signifikanta förbättringar i den grupp som fått både ibuprofen och alprazolam. Viss tveksamhet har dock funnits inför användandet av benzodiazepiner på grund av att det här är fråga om behandling under lång tid och biverkningsrisken och risken för tillvänjning måste beaktas.

Drewes och medarbetare studerade zoplicone som skall inducera en sömn är jämförbar med normal sömn och ökar den s.k. deltasom sömnen hos vissa patienter i motsats till benzodiazepiner som oftast reducerar deltasömnen. 41 patienter fick dubbelblint 7,5 mg zoplicone

eller placebo till natten i 12 veckor. Man kontrollerade TP, intervjuade

patienter om smärta, stelhet, huvudvärk och andra FM associerade symptom. Sömnen undersöktes speciellt. Patienter som fick zoplicone förbättrades med avseende på sömnen, upplevde mindre trötthet på dagen, men smärta och stelhet påverkades

Vaeroy och medarbetare studerade carisoprodol mot placebo under åtta veckor. 23 patienter fick placebo och 20 aktiv medicinering. Patienterna fick alltså en kombination av ett muskelrelaxerande medel och ett analgetikum. Patienterna i den aktivt behandlade gruppen behövde mindre smärtstillande medel, ökade smärttröskeln och upplevde mindre smärta och sömnsvårigheter än de behandlade med placebo.

Antiinflammatoriska läkemedel

Steroider i en dubbelblindstudie mot placebo studerades av Clark och

medarbetare. Patienterna, 20 till antalet, fick antingen 15 mg Prednisolon eller placebo under två veckor. Man uppmätte ingen effekt i kortisongruppen.

I flera studier har man använt antiinflammatoriska medel utan steroider N SAID i kombination med andra läkemedel och det förefaller som om kombinationen med NSAID ger en bättre effekt Goldenberg 1986;

amitriptyline+naproxen, Russel 1991; alprazolam+ibuprofen.Yunus

och medarbetare studerade effekten ibuprofen hos 46 patienter av dubbelblint mot placebo i en tre veckors studie. Både placebogruppen och behandlingsgzuppen upplevde förbättring men det var inga signifikanta skillnader mellan de båda grupperna.

S-adenosylmethionine, ett nytt antiinflanrmatoriskt medel med analgetiska och antidepressiva effekter har prövats av Jacobsen och medarbetare 1990. Man fann i denna placebokontrollerade studie effekt smärta, trötthet och morgonstelhet.

24 Fibromyalgi SOU 1996: 135

Fysisk träning

De huvudsakliga symptomen vid FM från muskulaturen. Det

emanerar har därför varit naturligt att man ställt frågan vilken effekt muskelträning har på patientens symptom. Patienten upplever dock att såväl strikt vila, som hård träning leder till ökande symptom. De förvånade muskelbesvären kommer ofta med viss fördröjning, ofta dagen efter. Det brukar dock inte hindra patienten från att utföra arbetet om

arbetsuppgiften har andra positiva konsekvenser som överväger den

ökande smärtan under någon dag. Målet för den fysikaliska terapin är inte i första hand smäitfrihet utan återvinnande full ledrörlighet, av normal muskelstyrka och muskelfunktion. Den fysikaliska terapin vid FM kan inkludera såväl konditionsökande övningar muskelstyrkesom

träning och stretching. Ett förslag till behandling har beskrivits

av Rosen.

McCain och medarbetare genomförde ett 20-veckors behandlingsförsök med vad kallade cardiovascular fitness training hos 38 man

patienter. Patienterna fick träning 60 minuter tre gånger i veckan. Träningen var relativt hård och skulle leda till en ökning av hjärt-

frekvensen till 75 procent den vid maximal ansträngning. Denna av

träning jämfördes med en betydligt lindrigare träning med enkla böj-

och sträckrörelser. Vid slutet behandlingen mådde hårdträningsav patienterna bättre och hade fått en förbättrad kondition och ett högre TP tröskelvärde. Även de tränat lite mildare hade fått som en förbättring. Hårdträningen hade dock lett till ökad muskelsmärta en

efter varje träningspass. Studien talar dock för att någon form fysisk

av träning är bra vid FM.

Den norska sjukgymnasten Ann Marit Mengshoel har i artiklar ett par studerat träningseñekter vid FM. Under 20 veckor deltog 1 kvinnliga 1 FM patienter i ett 60 minuter långt träningsprogram två gånger i

veckan, medan en kontrollgrupp inte ändrade sin fysiska aktivitet.

Mengshoel farm ingen förändring i upplevelsen av smärta och trötthet, men patienterna hade förbättrat sin muskelfunktion. Detta tolkar hon så att det går att genomföra ett träningsprogram utan att patienten får mer besvär. Detta är viktigt eftersom kronisk smärta och trötthet ofta leder till minskad fysisk aktivitet. en

Mengshoel har vidare studerat kombination fysisk träning och

en av

kognitiv terapi. 16 kvinnliga patienter med relativt lång sjukdoms-

duration, i genomsnitt 14 år, deltog i studien. ll dem hade redan av

sjukpension. Man träffades två timmar två gånger i veckan i 10 veckor

Fibromyalgi 25

och hade en träningsdel tillsammans med sjukgymnast och en en kognitiv del tillsammans med en arbetsterapeut och en dietist. Man diskuterade utifrån dagliga aktiviteter målsättning, problemlösning,

ändring av arbetsätt och balans mellan aktivitet och viloperioder. Efter

10 veckor hade smärtan minskat signifikant, men vid 6-månaders-

kontrollen hade den gått tillbaka till urspnmgsvärdena. Emellertid fanns inga kontrollgrupper vilket innebär att smänreduktionen kan vara en effekt av allmänt omhändertagande och uppmärksamhet lika väl som av behandligen. Man fick i denna studie ingen effekt på trötthet och sömn-stöming. Detta kan betyda måste i fysik träning att man kontinuerligt. Även vid andra reumatiska sjukdomar måste man

hålla på med en fysikaliska terapin kontinuerligt för att upprätthålla

uppnådda resultat.

Clark 1994 har utarbetat regimer för muskulär träning hos FM patienter. Det är viktigt när man ordinerar fysisk träning att man tar

hänsyn till patienternas träningsrelaterade muskelsmärta. Hon startar

alltid med ett arbetsprov och utifrån detta bestämmer hon hur mycket fysisk träning patienten skall ha. Man startar alltid på mycket låg

en nivå och höjer sedan successivt belastningsgraden, i mycket men långsam takt. Promenader och aktiviteter i vatten brukar vara det som tolereras bäst. Hon rekommenderar att patienten inte arbetar mot

smärtan. Kanske patienten får starta med ett träningspass på 5-10 minuter ett par gånger per vecka och sedan öka på med några minuter

varje pass var eller varannan vecka, för att så småningom nå till upp cirka 30 minuter tre gånger i veckan. Man f°ar vara beredd på att träningsmönstret kan ändras, man kan få byta aktiviteter och att det kan ta många månader innan patienten nått målet.

På Reumakliniken i Falun har också utarbetat behandlingsprogram

man

för FM Kjällrnan 1994.

Kognitiv terapi

Målet för kognitiv terapi är att lära att kontrollera smärta och

personer

handikapp. Denna typ av behandling har med framgång använts på

patienter med ryggsmärta och patienter med RA. Nielsen genomförde först en studie där 25 patienter fick ett 3-veckors behandlingsprogram. En signifikant förbättring uppnåddes och den kontrollerades sedan hos 22 dessa patienter genomsnittligt 30 månader efter Även då av start.

kunde man notera viss förbättring även den inte lika tydlig

en om var

som efter den direkt efter behandlingsperioden. Kaplan och med-

26 Fibromyalgi SOU 1996: 135

arbetare har genomfört ett meditationsbaserat stressreduktionsprogram och funnit effekt hos fibromyalgipatienter.

Patientutbildning

Patientutbildning utgör en viktig del i behandlingen av alla patienter

med kronisk smärta och har sedan länge använts inom reumatologin för patienter med RA och Mb Bechterew. ‘Fibromyalgiskolor’ pågår numera på flera håll i landet.

I Portland, Oregon, USA har haft sådana sedan 1989 och man program man använder ett multidisciplinärt team. Programmet består av lektioner, faddersystem med patienter gått igenom utbildningen, som behandling av eventuell sömnstöming vanligen tricykliska antidepressiva, ordination av egen fysisk träning i mycket sakta ökande en

dos, stressbehandling, triggerpunktterapi mm. Patienten deltar i

behandlingen varje vecka under månader och även deras anhöriga sex är välkomna dit.

I Göteborg gjorde Burckhardt och medarbetare 1991 ett kontrollerat försök med patientutbildning. En grupp fick utbildningsprograrnmet i sex veckor och det inkluderade information FM, smärtkontrollom metoder, avslappning och uppsättning av mål. Kontrollgruppen fick dessutom fysikalisk träning stretching, bassängträning, promenader simning. Man hade också en kontrollgrupp som fick vänta på sin behandling i tre månader. Patienterna kontrollerades i starten, efter tre månader och efter ytterligare tre månader. Patienter som fick utbildning

förbättrades, men det fanns inga signifikanta skillnader mellan de

som bara fått utbildning och de som fått utbildning och fysikalisk terapi vid tre månaders kontrollen. Vid månaders kontrollen mådde dock de sex som även fått fysikalisk terapi bäst.

Burckhardt rekommenderar med sin långa erfarenhet patientav

utbildning att man har utbildningen under lång tid gärna sex månader,

att man också erbjuder fysisk träning och att man inkluderar behandling med tricykliska läkemedel.

Burckhardt har också introducerat ett frågeformulär, Fibromyalgia

Impact Questionnarie FIQ ett sätt att följa patienter med

som upp

FM. Detta instrument mäter funktionsnedsättning, upplevelse väl-

av

befinnande, skattning symptom och psykologiskt status. Fråge-

av batteriet finns även på svenska.

SOU 1996: 13 5 Fibromyalgi 27

Övriga behandlingsmetoder

EMG-biofeedback har studerats Ferraccioli och medarbetare. Med av hjälp av denna metod blir patienterna uppmärksammade på pågående muskelspärming. Man gjorde en kontrollerad studie på 12 patienter

efter att tidigare ha tittat på 15 patienter i öppen studie som i 50

en procent fått god effekt. Sex av patienterna fick äkta behandling och fick falsk sådan. Även här fick signifikant förbättring i sex man en den äkta behandlingsgruppen.

Det finns någon enstaka rapport om elektroakupunktur vid FM och i

den studien uppnåddes viss förbättring. Sjukgymnast Margareta Sandberg har gjort en studie av akupunktur vid FM och funnit effekt patienterna. hos 30 procent av

1.10 Sammanfattande slutsatser

Behandlingen av fibromyalgi kan sammanfattas följande sätt.

Behandlingen skall bestå av fyra delar.

information, patientutbildning fysisk träning

farmakologisk behandling analgetika + antidepressiva i låg dos

multidisciplinärt behandlingsprogram

Det bästa är om man har tillgång till ett behandlingstearn bestående av läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast och kurator/psykolog och dessutom har ett nära samarbete med företagshälsovården och försäkringskassan. Kontakten bör vara under tämligen lång tid.Viss del av behandlingen sker individuellt och andra delar kan med fördel ske i grupp.

Om man inte har en s.k. fibromyalgiskola till sitt förfogande kan man

ändå ge patienten information med hjälp de broschyrer och infonnaav tionsmaterial som finns utgivna av Reumatikerförbundet och andra patientorganisationer. I regel finns grupper för lättare motion, där patienten kan ingå och många har tillgång till bassängbad. Företags-

hälsovården kan kopplas för att optimera arbetsplatsen.

28 Fibromyalgi

Det viktigaste är att informera om allt man kan göra för att underlätta

for fibromyalgipatienten och inte inför det faktum att det än

ge upp länge inte finns någon botande behandling.

Sammanfattningsvis kan man säga att trots att FM som diagnos endast

funnits under ett 15-tal år finns det kontrollerade studier talar för som att det lönar sig att behandla FM. Det finns emellertid ett stort behov av fler studier, med fler patienter och längre behandlingstider. Fibromyalgi innebär för samhället stora ekonomiska kostnader och mycket lidande för den enskilde patienten. Vi har alla allt att tjäna på att mekanismema bakom detta smärtsyndrom blir klarlagda så att metoder for såväl förebyggande insatser som effektiv behandling kan utvecklas.

Referenser

Historik Yunus MB, Masi AT, Calabro H et al. Primary fibromyalgia fibrositis a clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthr Rheum 1 1:151-171, 1981.

Förekomst Badley E. The economic burden of muskuloskeletal disorders Canada similar to that for cancer and may be higher. J Rheumatol 222:204-206,l995b. Badley Ibanez D. Socioeconomic risk factors and musculoskeletal disability. J Rheumatol 212515-22, 1994. Wolfe Ross K, Anderson J et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia the general population

Kliniska symptom Badley Webster G, Rasoly The impact of musculoskeletal disorders in the population. Are they just aches and pains Findings from

the 1990 Ontario Health Survey. J Rheumatol 22:733-739.1995a. Bengtsson A, Henriksson KG, Jorfeldt L et al. Primary fibromyalgia

a

clinical and laboratory examination of 55 patients. Scand J Rheumatol

15:340-347,1986. Bengtsson M, Bengtsson A, Jorfeldt L. Diagnostic epidural opioid

blockade primary fibromyalgia at rest and during exercise. Pain

39:17-180,1989. Drewes AM, Nielsen KD, Jennum Andreasen A. Alpha intrusion in fibromyalgia. J Muskuloskeletal Pain l3/4; 223-228,l993.

SOU 1996: 13 5 Fibromyalgi 29

Elert JE, Rantapää-Dahlqvist SB, Henriksson-Larsen K, Gerdle B. Increased EMG activity during short pauses in patients with primary fibromyalgia. Scand J Rheumatol l8:32l-323,1989. J ennum Drewes A, Andreasen A, Dremstrup Nielsen K. Sleep and other symptoms primary fibromyalgia and healthy controls. J Rheumatol 20: 1756-1759,1993. Moldofsky H. Sleep and fibrositis syndrome. Rheum Dis Clin North Am 15:91-l03,l989. Tunks McCain G, Hart L et al. The reliability of examination for tenderness patients with myofascial pain,chronic fibromyalgia and controls. J Rheumatol 222944-952,1995.

Diagnostiska kriterier Wolfe Smythe HA, Yunus MB et al. The American College of

Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia.

Report of the multicenter committee. Arthr Rheum 332:l60- 172,l990.

Hur FM uppstår patogenetiska mekanismer - Ahles TA, Yunus MB, Gaulier B et al. The use of contemporary MMPI norms in the study chronic pain patients. Pain 24: 159-l63,l986.

Ohlin R. Fibromyalgi. Ett neuroimmunoendokrinologiskt syndrom.

Läkartidningen 1995. nr Payne TC, Leavitt Garron DC et al. Fibrositis and psychological disturbance. Arthr Rheum 25:2l3-217,1982.

Russell IJ. Neurohormonal aspects of fibromyalgia syndrome. Rheum

Dis Clin North Am 151 149-168, 1989. Sörensen Bengtsson A, Bäckman E et al. Pain analysis in chronic muscle pain: Effects of intravenous morphine, lidocaine and ketarnine patients with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 242360-365,l995. Vaeroy H, Helle Förre Ö et al. Elevated CSF levels of Substance P and high risk incidence of Raynauds phenomenon patients with

fibromyalgia: new features for diagnosis Pain:32:21-26,1988. Yunus M. Psychological aspects of fibromyalgia syndrome:

a compo nent of dysfunctional spectrum syndrome. Ballieres Clinical

Rheumatology 8,4:8l 1-837, 1994.

Muskelfunktion

Bengtsson A, Bäckman Lindblom Skogh T. Longtenn follow up

of fibromyalgia patients: Clinical symptoms, muscular function, laboratory tests- an eight year comparison study. J Musculoskeletal

Pain 22, 67-80,1994.

30 Fibromyalgi SOU 1996: 135

Bennett RM. The origin of myopain. An integrated hypothesis of focal muscle changes and sleep disturbance in patients with fibromyalgia syndrome. J Musculoskeletal Pain 34:95-112,1993b. Bennett RM, Clark SR, Campbell SM, Burckhardt CS. Somatomedin C levels patients with frbromyalgia syndrome a possible link between sleep and muscle pain. Arthr Rheum 35: l 1 13-11 l6,l992. Bennett RM, Clark Goldberg L et al. Aerobic fitness patients with frbrositis A controlled study of respiratory gas exchange and 133 Xenon clearance from exercising muscle. Arthr Rheum 32:454- 460,l989. Bäckman Bengtsson A, Bengtsson M, et al. Skeletal muscle function primary fibromyalgia. Effect of regional sympathetic blockade with guanethidine. Acta Neurol Scand 77: 187- 19 l 988. Clark Burckhardt CS, Campbell OReilly Bennett RM. Fitness Characteristics and perceived exertion with frbromyalgia. J women Musculoskeletal Pain 1,3/4:191-197,1993. Jacobsen Darmeskiold-Samsoe B. Isometric and isokinetic muscle strength in patients with fibrositis syndrome. Scand J Rheumatol 16:61-65,1987. J acobsen Petersen IS, Darmeskiold-Samsoe. Clinical features patients with chronic muscle pain with special reference to fibro- -

myalgia.Scand J Rheumatol 22:69-76, 1993.

J acobsen Wildschiödtz G, Darmeskiold-Samsoe B. Isokinetic and isometric muscle strength combined with trancutaneous electrical muscle stimulation primary fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 18:1390-1393,1991. Lind M, Johansson G, Hedberg M, Grimby G. Studies on maximal voluntary contraction in patients with fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil 75: 1217-1222,1994. Lund N, Bengtsson A, Thorborg Muscle tissue oxygen pressure in

primary fibromyalgia. Scand J Rheumatol 152165-l73,1986.

Mengshoel AM, Förre Komnaes HB. Muscle strength and aerobic

capacity primary ñbromyalgia. Clin Expr Rheum 8:47 5-479, 1990.

Mengshoel AM, Saugen Förre Völlestad N. Muscle fatigue in early fibromyalgia. J Rheumatol 22;143-150, 1995b.

Konsekvenser för dagligt liv

Burckhardt CS, Archenholtz Mannerkorpi Bjelle A. Quality of life of swedish women with fibromyalgia syndrome, rheumatoid

arthritis or systemic lupus erythematosus. J Musculoskeletal Pain l3/4; 199-207,1993. Hawley Wolfe Pain, disability and pain/disability relationships in seven rheumatic disorders. A study of 1522 patients. J Rheumatol 18:1552;1557,1991.

Fibromyalgi 31

Henriksson C. Living with fibromyalgia. Medical dissertation.

Linköping University 1995.

Martinez IE, Ferraz MB,Sat0 EI, Atra E. Fibromyalgia versus rheu-

matoid arthritis. A longitudinal comparison of the quality of life. J

Rheumatol 221270-274,1995.

Naturalférlopp, lfingtidsstudier

Bninnsgaard D, Evensen AR, Bjerkedal T: F ibromyalgia. A new cause

for disability pension. Scand J Soc Med 2:1 16-1 19,1993.

Felson DT, Goldenberg DL. The natural history of fibromyalgia. Arthr

Rheum 21:1522-1526,1986.

Granges G, Zilko Littlejohn GO. Fibromyalgia syndrome. Assess ment of the severity of the condition 2 years after diagnosis. J

Rheumatol 212523-529, 1994.

Hawley DJ, Wolfe F,Cathey MA. Pain, functional disability and psychological status. A 12 month study of severity in fibromyalgia.

J Rheumatol 1551-1556,1988. Ledingham Doherty Doherty M. Primary fibromyalgia syndrome. An outcome atudy. Br J Rheumatol 32: l39-l42,1993.

McCain GA, Cameron Kennedy JC. The problem of long term disability payments and litigation in primary fibromyalgia. The Canadian perspective. J Rheumatol suppl 19, l6:174-176,l989

Yunus M, Halt GS, Masi A, Aldag J C. Fibromyalgia syndrome among

the elderly. J Am Geriatr Soc 36;987-995,l988.

Allmänna synpunkter på behandling Bennett R Fibromyalgia and the facts. Sense and nonsense. Rheum Dis

Clin North Am 19l:45-59,1993a.

Goldenberg DL,. Fibromyalgiazwhy such controversy. Ann of Rheum

Dis 54:3-5,1995. Potts M, Silverman The importance of aspects of treatment for

f1bromyalgiafibrositis. Differences between patient and physician

views. Arthr Care and Research.31: l 1-l8,l990.

Antidepressiva medel

Carette McCain G, Bell D, Fain A. Evaluation of amitriptyline in primary fibrositis. Arthr Rheum 295: 655-659, 1986. Caruso Puttini Cazzola M, Azzolini V. Double-blind study of 5hydroxyuyptophan versus placebo in the treatment of primary fibro-

myalgia syndrome. J Int Med Research 18:20-209,l990. J aeschke R, Adachi Guyalt G et al. Clinical usefullness of amitriptyline ñbromyalgia the results of 23 N of l randomized controlled trials. J Rheumatol l8:447-45 1991.

32 Fibromyalgi SOU 1996: 13 5

Moldofsky H, Lue FA. The relationship of alfa delta EEG frequencies to pain and mood in fibrositis patients treated with chlorpromazine and L-tryptophan. Electro Clin Neurophysiology 50:71-80,1980 Moldofsky H, Scarisbrick Induction of neurasthenic muculoskeletal

pain syndrome by selective sleep stage deprivation. Psychosom Med 38:35-44,1976.

Russell IJ, Bowden CL, Michalek J et al. Imipramine receptor density

on platelets of patients with frbrositis syndrome: correlation with

disease severity and response to therapy Abstract. Arthr Rheum

30:63,l987.

Russell IJ, Fletcher Michalek et al. Treatment of primary fibrositis/fibromyalgia syndrome with ibuprofen and alprazolam.

Arthr Rheum 345:552-560,l991.

Russell IJ, Michalek JE, Vaprio GA et al. Serum amino acids in ñbrositis/ñbromyalgia syndrome. J Rheumatol l6suppl l9:l58-

163,l989.

Russell Vaeroy H, J avors M, Nyberg Cerebrospinal fluid biogenic

amine metabolites in fibromyalgia/fibrositis syndrome and rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 355; 550-556, 1992. Wolfe Cathey MA, Hawley DJ. A double-blind placebo controlled

trial of fluoxetine fibromyalgia Scand J Rheumatol 23:255-

259,1994.

Benzodiazepiner, hypnotika, muskelrelaxerande medel

Drewes AM, Andreasen A, Jennum Nielsen KD. Zopiclone in the

treatment of sleep abnormalities in ñbromyalgia. Scand J Rheumatol

20:288-293,199l. Vaeroy H, Abrahamsen A, Förre Kåss E. Treatment of fibromyal

gia/ñbrositis syndrome. A parallell double blind trial with carisopro

dol, paracetamol and caffeine Somadril Comp versus placebo.

Clin Rheumatol 82:245-250,l989.

Antiinflammatoriska läkemedel

Clark Tindall Bennett RM. A double blind Crossover trial of predisone versus placebo in the treatment of fibrositis. J Rheumatol 12:980-983,l985.

Goldenberg D, Felson D, Dinennan H. A randomized, controlled trial of amitriptyline and naproxen in the treatment of patients with

fibromyalgia. Arthr Rheum 291l:137l-1377,1986. Jacobsen Darmeskiold Samsoe Bach-Andersen R. Oral S-

adenosyl-metl1ionine primary fibromyalgia. Double blind clinical

evaluation Scand J Rheumatol 20:294-302,1990.

SOU 1996: 135

Fibromyalgi 33

Yunus M, Masi A, Aldag Short term effects of ibuprofen primary

fibromyalgia syndrome: A double blind, placebocontrolled trial

Rheumatol l6:527-532,l989.

Fysikalisk träning Clark Prescribing exercise for fibromyalgia patients. Arthritis Care

Res 74:221-225,1994. Kjällman M, Hamne M, Furugård Eriksson M, Halvarsson A,

Engström-Laurent A. Positiva erfarenheter av undervisning i grupp. Behandling av fibromyalgi. Läkartidningen 9l,4:265-268,l994.

McCain Bell D, Mai Halliday A controlled study of the effects of a supervised cardiovascular fitness training the manife program on

stations of primary fibromyalgia. Arthr Rheum 3l9:1 135-

l141,l988. Mengshoel AM, Forseth KO. Haugen M, Walle-Hansen R, Förre

Multidisciplinary approach to fibromyalgia. A pilot study. Clin

Rheum l42:165-170,1995a. Mengshoel AM, Komnaes HB, Förre The effects of 20 weeks of

physical fitness training in female patients with fibromyalgia. Clin

Exp Rheum 101345-349,l992 Rosen N. Physical medicine and rehabilitation approaches to the management of myofascial syndromes. Balliere’s Clin Rheumatol 84 881-916,1994.

Kognitiv terapi

Bradley Cognitive-behavioral therapy for fibromyalgia. J Rheumatol suppll9l6:131-136,1989. Kaplan KH; Goldenberg DL, Galvin-Nadeau RN. The impact

of a

meditationbased stress reduction fibromyalgia. General

program on Hospital Psychiatry 15:284-289,l993. Nielsen WR, Waller McCain GA. Cognitive behavioral treatment of

fibromyalgia syndrome. Preliminary findings. J Rheumatol 19:98-

103,l992. White KP, Nielsen WR Cognitive behavioral treatment of fibromyalgia

syndrome. A follow—up assessment.J Rheumatol 22:717-72l,1995.

Patientutbildning Bennett RM, Campbell Burckhardt C et al. A multidisciplinary

approach to fibromyalgia management. J Musculoskeletal Med 811:21-32,1991.

Burckhardt Bjelle A. Education for fibromyalgia

programmes

patients description and evaluation. Ballierés Clin Rheumatol: Fibromyalgia and Myofascial syndromes. 84:935-955,l994a.

34 Fibromyalgi SOU 1996: 135

Burckhardt Mannerkorpi K, Hedenberg Bjelle A. A randomized controlled clinical trial of education and physical training for women with fibromyalgia. J Rheumatol 21:714-720,l994b. Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The fibromyalgia impact

questionnarie; development and validation. J Rheumatol 18:728-

733,l991.

Hedin PJ, Hamne M, Burckhardt CS, Engström-Laurent A. The

ñbromyalgia impact questionnaire-a Swedish translation of a new tool for evaluation of the fibromyalgia patient. Scand J Rheumatol 242 69-75,1995.

Övriga behandlingsmetoder

Deluze C. Bosia Zirbs A et al. Electroacupuncture in fibromyalgia, results of controlled trial. Br Med J 305: 1249-1252,1992. a Ferraccoli G, Chivelli Scita F et al. EMG-biofeedback training in fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 142820-825,l987.

Sandberg M. Har akupunktur smärtlindrande effekt på patienter med

fibromyalgi Samhällsvetenskapliga instit, Linköpings Universitet 1990.

Översiktsartiklar Gerdle B, Elert Disability and impairment Fibromyalgia

syndrome: Possible pathogenesis and Etiology Crit Rev Phys and

Rehab Med 73;189-232,1995. Goldenberg DL. Management of Fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin North Am l53:499-5 12,1989. Henriksson KG, Mense Pain and nociception ñbromyalgia, clinical and neurobiological considerations aetiology and on

pathogenesis. Pain Reviews 245-260, 1994.

Simms R. Controlled trials of therapy fibromyalgia syndrome. Ballieres Clin Rheumatol 84;9l7-934,l994. Simms Felson D, Goldenberg D. Development of preliminary criteria for to treatment in fibromyalgia syndrome. J response Rheumatol 18:1558-1563 1991. White K, Harth M, Tensell R. Work disability evaluation and the fibromyalgia syndrome. Semin Aithr Rheum 246,l995.

2 Duchennes

muskeldystrofi

KG Henriksson

Sammanfattning: Cirka var 3 500:e pojke som föds i Sverige har

Duchennes myskeldystrofi DMD. Muskeldystrofi av typ Becker BMD är betydligt ovanligare men beskrivs här, eftersom DMD och BMD orsakas av skador i samma gen. Patienter med DMD och BMD f°ar i stort sett god vård och omvårdnad. De diagnostiska metoder tillämpas i Sverige är som av bästa internationella klass. Detta gäller också DNA-baserad diagnostik. Om man använder det vårdprogram som tillämpas på Bräcke

Östergård som en modell för god omvårdnad kan man dock konstatera

att inte alla patienter i landet med DMD och BMD idag får vård och omvårdnad av denna kvalitet. Att tillföra resurser för att förstärka habiliteringsklinikemas möjlighet att förbättra sina vårdprogram för patienter med muskeldystrofi är ett angeläget önskemål.

På längre sikt kan grundforskning inom ämnesområdet molekylärgenetik och genterapi få betydelse också för forskning rörande muskel-

dystrofi. Forskare inom området anser att genterapi så småningom

kommer att bli verklighet vid DMD och BMD.

En muskeldystrofi är definitionsmässigt en ärftlig, progressiv muskelsjukdom myopati. Muskeldystrofi av typ Duchenne DMD är den vanligaste dystrofiformen i barnaåldem. Cirka 3500:e pojke var som föds har sjukdomen, vilket i Sverige betyder cirka fall 14 nya av sjukdomen per år. Sjukdomen har fått sitt nanm efter en fransk neurolog som beskrev den år 1861.

Muskeldystrofi av typ Becker BMD är betydligt ovanligare, men beskrivs här eñersom både DMD och BMD orsakas av skador eller s.k. punktmutationer i samma gen. Både DMD och BMD ärvs enligt ett könsbundet recessivt ärftlighetsmönster. Den sjuka finns på genen X-kromosomens korta arm. Det äggviteämne syntes i cellen styrs vars av genen, har fått namnet dystrofm. Genen för dystrofmproduktion är

36 Duchennes muskeldystrofi SOU 1996: 135

den största kända genen i organismen. Den kemiska sammansättningen av dyslrofingenens DNA och av äggviteänmet dystrofm är kända sedan några år tillbaka.

Dystroñn är normalt lokaliserat till muskelfibrems celhnembran. En av dystrofms funktioner är sannolikt att ge mekanisk stadga muskelmembranen så att inte mernbranen rupturerar då muskelfibem förkortas i samband med muskelkontraktion. Det är möjligt att dystrofm också har andra funktioner som har betydelse för membranfimktionen. Dystrofin är sammankopplad med minst sex olika glykoproteiner som kallas för dystroñnassoccierade proteiner. Förutom i skelettmuskeln finns dystrofm i hjärtmuskel och dystrofm har också påvisats i hjärnan.

Vid DMD saknas dystrofm helt i muskelcellerna. Vid BMD finns dystrofm men mängden är nedsatt och molekylvikten är i regel inte

normal i regel lägre än nonnalt. Muskeldystrofier som beror på

avsaknad av eller minskad mängd av dystrofm kallas idag för dystroñnopatier. Dystrofmopatier finns också hos djur. Det faktum att det finns djurmodeller for dessa former av dystrofier har gjort forskning när det gäller t.ex. olika former av genterapi möjlig. Ett intressant fenomen är att dystrofmopati hos möss och katt inte leder till muskelsvaghet, medan dystroñnopati hos hund ger lcrañnedsätming av samma typ som hos människa. Dystrofmopati hos hund är alltså en modellsjukdom för human DMD.

Dystrofmbrist i sig ger inte upphov till muskclfiberdegeneration. Hypotesen är att dystroñnbrist leder till en mekanisk svaghet i muskelmembranen, som lätt rupturerar vid mekanisk belastning. Man f°ar ett läckande membran’. Membranskador kan leda till att kalcium tränger i cellen och startar en rad enzymatiska reaktioner som kan leda till att cellen går under. Ett aktuellt och viktigt forskningsområde när det gäller DMD och BMD är att kartlägga tänkbara mekanismer som vid dystrofmbrist leder till muskelñbemekros.

2.1 Symptombild

En långsam motorisk utveckling år inte ovanlig vid DMD. DMD barnen lär sig t.ex. att senare än normala barn. Lite mer än hälften av dem lär sig inte att förrän efter 18 månaders ålder 97 procent av friska bam kan vid 18 månaders ålder. Pojkar med DMD faller ofta

SOU 1996: 135 Duchennes muskelab/strofi 37

lätt och har ibland en tendens att på tå. En DMD pojke lär sig aldrig att springa. Smärtor hör inte till bilden, men kramper i muskulaturen

kan förekomma ibland. Ett karakteristiskt fynd ökad muskel-

är en

volym pseudohypertrofi t.ex. av vadmusklema. Dessa muskler har också en fastare konsistens än normalt. Ett annat vanligt fynd är s.k.

Gowers tecken: På grund svaghet i knä och höñsträckare måste av

patienten, då han reser sig från sittande till stående, ta hjälp av armarna. Han klättrar upp på låren för att komma upp. Gången är vaggande.

DMD diagnosen sättes oftast mellan 2-5 årsåldem. Muskelsvagheten

paresema är bilaterala och symmetriska. I regel är svagheten mer

uttalad i benen än i armarna och mera i bäcken- och skuldergördeln än i fötter och underben respektive händer och underarmar. Muskel-

svagheten är kontinuerligt progressiv. Vid DMD sitter 96 procent av

patienterna i rullstol före 9 års ålder. Hjärtmuskulaturen och andningsmusklerna angrips också. Det är skador i denna muskulatur som ofia är

orsaken till för tidig död. Livslängden varierar men 90 procent av DMD patienterna dör före 20 årsåldem. Åldern då patienten inte längre kan

gå utan måste använda rullstol varierar från 10-13 års ålder.

Vid BMD är både symptomen och fynden vid undersökning i stort sett desamma som vid DMD, men symptomutvecklingen går betydligt

långsammare. Det finns former av BMD som t.ex. endast ger muskelsvaghet i lårmuskulaturen. Även vid BMD kan ärtmuskulaturen vara påverkad. Symptomen debuterar i regel efter 5 årsåldem. 96 procent av Becker patienter måste använda rullstol, men debuten för användande rullstol är alltid efter 12 årsåldem. Åldern för användande rullav av stol kan användas som differentialdiagnos mellan BMD och DMD. En

pojke som kan vid 12 årsåldem har BMD och inte DMD. Som i alla biologiska sammanhang så finns det sällsynta undantag från regeln. Livslängden vid BMD är i regel förkortad men det finns BMD patienter

som lever en normal livslängd.

2.2 Diagnostik

Vid myopatier använder man rutinmässigt tre metoder för diagnos: muskelbiopsi; bestämning av aktiviteten i serum av enzym som t.ex. kreatinkinas och laktatdehydrogenas; och neurofysiologisk undersökning clektromyografi och bestämning av nervledningshastighet. Den viktigaste och avgörande laboratoriemetoden för diagnos är muskel-

38 Duchennes muskeldystrofi SOU 1996: 135

biopsi. Enzymbestämning har betydelse för screening, t.ex. testning av pojkar som inte går vid 18 månaders ålder. Redan vid denna ålder har DMD patienter en uttalad ökning av enzymnivåema i blod och ett normalt lcreatinlcinasvärde utesluter praktiskt taget DMD.

Muskelbiopsi bör utföras på speciallaboratorium för muskelpatologi. I Sverige finns sådana laboratorier i Linköping, Göteborg, Stockholm KS och Huddinge, Uppsala och Umeå. En biopsiundersökning måste inkludera immunohistokemisk undersökning med hänsyn till dystrofm. Mer än en antikropp mot dystrofm måste användas för en säker diagnostik. Vid DMD saknas dystrofm helt på plasmamembranets plats. Vid BMD ses dystrofm framför allt om man använder en antikropp som är riktad mot dystrofmmolekylens C-tenninal. Dystrofmfärgning vid BMD är dock i regel helt normal.

Om det finns dystrofm vid immunohistokernisk undersökning och om frågeställningen är BMD måste man vidare med immunoelektroforetisk undersökning. Man bestämmer då hur mycket dystrofin som finns och dystrofmmolekylens storlek. Vid BMD är muskeldystrofmmängden minskad och molekylvikten i regel mindre än normalt. Även vid BMD ses höga enzymvärden av ovan nämnda enzymer i blod.

Molekylârgenetisk diagnostik Genom DNA-analys kan skador i genen för dystrofm fastställas. Denna analys har betydelse inte enbart vid diagnostik av en patient med kliniska symptom utan också för prenatal diagnostik och för diagnostik av bärare av anlaget för DMD och BMD. Anlagsbärare kan vara patientens mor, patientens systrar och kvinnliga släktingar på moderns sida.

2.3 Behandling

För närvarande finns ingen behandling botar DMD och BMD. som Stora förhoppningar knyts till möjligheten att ersätta den sjuka genen med en frisk gen, s.k. genterapi. Vid dystrofmbrist möss har bl.a. franska forskare lyckats förvandla sjuka muskelfibrer till friska muskelñbrer i ett så stort antal att kan tänka sig att behandlingen man också leder till en förbättrad muskelfimktion. Dystrofmgcncn ‘klipps in’ i ett virus som gjorts ofarligt ur infektionssynpunkt. Virus som innehåller dystrofmgenen sprutas direkt in i den muskel man vill

SOU 1996: 13 5 Duchennes muskeldystrofi 3 9

behandla. Detta nackdel vill överföra tekniken till är en om man människa. Någon långsiktig effekt, som inte bara kan förbättra funktionen i vissa skelettmuskler utan också hjärt- och andningsav muskler, kan erhållas endast virus med den friska dystrofmgenen om kan sprutas direkt in i blodet. Av många anledningar kan sådan behandling inte idag. Forskare inom området dock att ges anser genterapi så småningom kommer att bli verklighet vid DMD och BMD.

Behandling med målsättning att förhindra eller fördröja

nedbrytning av muskelfibrer vid DMD och BMD Under de senaste åren har det gjorts ett flertal studier där man har visat att kortison minskar tendensen till nedbrytning muskelfibrer vid av DMD. Graden av förbättring genom kortisonterapi är beroende av dosen av kortison. Bäst effekt har man med höga doser. Höga doser ger dock upphov till stora biverkningar. En undersökning från Linköping har visat att man kan erhålla effekt på muskelfunlctionen också vid måttliga kortisondoser som ger förhållandevis lätta biverkningar.

Kortistonbehandlingen kan betraktas som en terapi som syftar till att

begränsa skador i muskulaturen i avvaktan på effektiv en mera genterapi.

Symptomatisk behandling

Symptomatisk behandling omfattar:

Sjukgymnastisk behandling som syftar till att bevara kondition och

-

muskelfunktion så långt det är möjligt och att förebyga och

behandla kontrakturer.

Arbetsterapi som inkluderar utprovning av hjälpmedel och träning

av olika funktioner genom olika typer av aktivitet.

Behandling med ortoser, t.ex. nattskenor.

- Kirurgisk behandling kontrakturer och scolios. - av av Vid andningsinsufficiens andningshjälp. - -

Inte minst viktigt är hjälp när det gäller de psykologiska och sociala

problem som sjukdomen medför inte bara för patienten utan också för

föräldrar och syskon.

Information om sjukdomen och dess konsekvenser och om aktuell

forskning hör också till terapin.

40 Duchennes muskeldystrofi

2.4 Omhändertagandet av patienter med

DMD och BMD i

Sverige

Patienten får i regel sin första kontakt med sjukvården hos primärvårdsläkare eller barnläkare. Patienten remitteras sedan till specialistklinik vid ett universitetssjukhus för fullständig utredning. I regel remitteras sedan patienten tillbaka till den lokala habiliteringskliniken.

Diagnostik Diagnostik av DMD och BMD sker vid specialistkliniker vid våra universitetssjukhus. Alla universitetssjukhus utför emellertid alla de

undersökningar som är nödvändiga. Det kan bli aktuellt att skicka

patienten eller olika prover, t.ex. muskelbiopsier mellan de olika universitetssjukhusen.

DNA-baserad analys och genetisk rådgivning kan ske vid universitetssjukhusen. Speciellt vid Klinisk Genetiska Avdelningen, Akademiska sjukhuset i Uppsala har man samlat en stor erfarenhet när det gäller molekylärgenetiska frågeställningar vid DMD och BMD.

För att få en bättre uppfattning om DMD- och BMD-patientens situation har enkät skickats ut till samtliga överläkare vid bamen neurologiska avdelningar och habiliteringsavdelningar i landet. Enkätsvaren berättar om hur 139 patienter med DMD och 16 patienter med BMD tas om hand i den svenska sjukvården. Det ur teoretisk synpunkt förväntade antalet patienter med DMD kan beräknas till mellan 150- l 70 patienter.

Resultaten av enkäten kan sammanfattas följande sätt:

Fysikalisk terapi Alla patienter får ett program för hur man förebygger muskelkontrakturer. Instruktionen är att kontrakturprofylax skall utföras dagligen av föräldrar eller assistent. Effekten av denna profylax kontrolleras sjukgymnast också instruktioner hur av som ger om

kontrakturprofylax skall utföras.

Styrketräning Svaren från enheterna varierar. De flesta enheterna att inte anger man

har något speciellt program för styrketräning av enskilda muskel-

grupper.

SOU 1996: 1 3 5 Duchennes muskelcbzstrofi 41

Uthållighetsträning

Svaren varierar. De flesta anger att man har ett program för träning av muskulär uthållighet. En övervägande majoritet att det anger man anser viktigast att träna funktioner, inte enskilda muskelgrupper. Den sjukgymnastiska behandlingen ges i de flesta fall av en sjukgymnast med god och speciell erfarenhet av patienter med muskelsjukdomar. På sina håll ges dock den sjukgymnastiska behandlingen av den sjukgymnast som finns tillgänglig inom det område där patienten bor.

Sjukgymnastisk behandling och fysikalisk behandling i varierande ges omfattning från två gånger per vecka till någon gång per månad. På något ställe ges fysikalisk terapi i perioder under någon månad.

Ortoser

Praktiskt taget alla ordineras s.k. ortoser nattskenor eller lätt-Vikts-

ortoser. Resultaten följs upp av sjukgymnast. Tidpunkten för ordination av ortoser varierar från tiden för diagnos till den tidpunkt då tendens till t.ex. hälsenekontraktur konstateras. Ortoser ordineras från 3-årsåldem upptill 5-6-årsåldem.

Kirurgisk behandling I regel bestäms indikationen för kirurgiska ingrepp tillsammans med

ortoped som är konsult vid habiliteringskliniken. Kirurgisk behandling

av konlrakturer kan vara nödvändig för att lättviktsortoser skall kunna användas. Det kan också bli aktuellt att operativt rätta till scolios. De flesta enheter anger att ställningstagande till scoliosoperation görs vid s.k. Cobbvinkel 20 grader, någon 50-60 grader. anger

Behandling av andningsinsufficiens Praktiskt taget alla gör regelbundna kontroller andningsstatus, av framför allt efter det att patienten blivit rullstolsbunden. Kontroll~

intervallet varierar mellan en gång varje halvår till en gång per år. 14 av DMD-patientema har någon fonn av andningshjälp.

Psykosocialt stöd för patienter och anhöriga och information Alla som svarat enkäten beskriver program för psykosocialt stöd till både patienter och anhöriga. Informationen angående sjukdomen och aktuell forskning förmedlas i regel habiliteringsläkare och barnneuav rolog. Speciella muskelteam finns på vissa platser. På vissa platser

samlas föräldrarna och eventuellt också patienterna till ett internat på

någon vecka. Behovet av information om aktuell forskning understryks framför allt av läkare arbetar utanför universitetssjukhusen. som

42 Duchennes muskeldystrofi SOU 1996: 13 5

F armakologisk behandling Kortisonbehandling erbjuds praktiskt taget alla patienter.

Genetisk rådgivning Om skall döma svaren enkäten fungerar genetisk rådgivning man av bra vid de allra flesta habiliteringskliniker. Framför allt fungerar den

bra vid de universitetssjukhus där det finns en väl utbyggd genetisk

rådgivning.

Vårdprogram

Vid Bräcke Östergård, som är en regioninstitution och som ägs av en

diakonal stiftelse, har man sedan flera år tillbaka ett vårdprogram för

patienter med muskeldystrofier. Det föreligger ett samarbete mellan

vårdtearnet på Bräcke Östergård och respektive habiliteringsklinik.

lnstmktionema ofta från Bräcke medan terapin rent praktiskt utförs ges vid hemmakliniken. Patienter med DMD remitteras till Bräcke

Östergård för en kurs som har fem steg. Patienterna bor på Bräcke Östergård fem dagar under varje steg. Det är i regel tre år mellan varje kurssteg. Vid den första kontakten steg l som sker i anslutning till att

patienten fått sin diagnos deltar också föräldrar och syskon. I varje kurs deltar fem föräldrar-par. I kursledningen finns läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och psykolog.

Angående fysikalisk terapi

Till små barn ges inte några program för träning av enskilda muskel-

grupper. Man stimulerar aktivitet att simma, att cykla, att hoppa, att

leka. Man koncentrerar sig tidigt på stretchingövningar av muskelgrupper där man vet att det tidigt kan bli förkortningar och

kontrakturer. När barnen blivit något större intensifieras framför allt

stretchingprogrammet som utförs regelbundet. Man rekommenderar

nattskenor. Kontakt med ortoped för att behandla kontrakturer görs då

patientens sjukdom har nått så långt att patienten måste använda rullstol.

Man använder lättviktsortoser för att förlänga gåendet, men när

patienten nått det stadium då gåendet är svårt får han också tillgång till

rullstol. När nattskenor ordineras skall de vara korta för att inte störa

sömnen. När det gäller scolios har kontakt med ortoped med

man speciell erfarenhet av scolioser. DMD patienter kontrolleras regel-

bundet en gäng per och de ligger då inne på Bräcke Östergård 2-3

dagar. När det gäller kontroll av andningsfunktioner rekommenderas kontroll av vitalkapacitet även på små bam, detta bl.a. för att vänja barnen vid själva undersékmhgstekniken. Man har kontakt åtminstone ett par gånger per med lungläkare.

Duchennes muskeldystrofi 43

neuromuskulära sjuk-

2.5 Projekt gällande domar hos barn i Västsvenska regionen

Ett två-årigt projekt gäller förekomst och livskvalitet vid som av neuromuskulära sjukdomar har fått stöd av Socialstyrelsen och

påbörjades i oktober 1995. Åtta habiliteringskliniker är inkluderade i projektet och till projektet har också knutits Riksförbundet för

Rörelsehindrade Barn och Ungdomar RBU. Målsättningen är att

kartlägga förekomsten av neuromuskulära sjukdomar. Upptagningsområdet är 1,9 miljoner. Det finns cirka 200 barn inom området med neuromuskulära sjukdomar och ungefär hälften av dessa har olika typer

myopatier. Man försöker också kartlägga livskvalitet hos patienter av

med neuromuskulära sjukdomar samt hur mycket läkarkontakt, sjukgymnastkontakt etc. som patienterna har. Projektgruppen kommer att utveckla ett förslag till vårdprogram.

2.6 Samarbete med patientorganisation

För patienter med DMD och BMD och för deras anhöriga är patientorganisationen Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungomar, RBU, största betydelse. På flera håll i landet kallas t.ex. föräldrar till av

barn med DMD till regelbundna träffar där information om aktuell forskning etc. sker. Denna verksamhet behöver ytterligare stöd.

Barn med neuromuskulära sjukdomar, framför allt barn med muskel-

dystrofi, utgör förhållandevis liten bland de bam med rörelse-

en grupp

handikapp RBU representerar. Det finns en känsla både bland

som läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter etc. som arbetar med muskel-

sjuka barn och bland anhöriga till patienterna att de muskelsjuka barnen lätt blir bortglömda. Andra t.ex. barn med CP-skador,

grupper, dominerar insatserna och intresset. Föräldrarna till barn med neuromus-

kelära sjukdomar behöver mera information och psykosocialt stöd i

anslutning till diagnosen än vad f°ar för närvarande. Den samlade man

kompetensen när det gäller DMD och BMD är olika på olika habili-

teringskliniker. Från föräldrarnas sida finns ett önskemål om mera

fortlöpande infonnation. RBU hjälper till när det gäller att sprida information om de aktuella sjukdomarna.

44 Duchennes muskeldystrofi SOU 1996: 13 5

2.7 Forskning och behov av forsknings-

insatser

När det gäller diagnostik och omhändertagande patienter med av muskeldystroñ ligger Sverige väl framme. Svenska forskare och läkare har goda internationella kontakter och i många fall ett samarbete med utländska forslcningsinstitutioner. I Sverige är dock f.n. pågående forskning rörande DMD och BMD förhållandevis begränsad. Det pågår en studie av effekten av lcreatintillförsel och det föreligger en samnordisk studie när det gäller nyttan av att föreskriva nattskenor för att förhindra kontrakturer.

Grundforskning inom t.ex. ämnesområdet molekylärgenetik och genterapi kan indirekt få betydelse också för forskning rörande muskeldystrofr.

2.8 Sammanfattande slutsatser

Patienter med DMD och BMD får i stort sett god vård och omvårdnad.

De diagnostiska metoder som tillämpas i Sverige är av bästa internationella klass. Detta gäller också DNA-baserad diagnostik.

Om man använder det vårdprogram som tillämpas på Bräcke Östergård

som en modell for god omvårdnad kan man dock konstatera att inte alla

patienter i landet med DMD och BMD idag får vård och omvårdnad av

denna kvalitet. Att tillföra resurser för att förstärka habiliteringsklinikernas möjlighet att förbättra sina vårdprogram för patienter med muskeldystrofi är ett angeläget önskemål.

På längre sikt kan grundforskning inom t.ex. ämnesområdet molekylärgenetik och genterapi betydelse också för forskning rörande muskeldystrofi. Forskare inom området anser att genterapi så småningom kommer att bli verklighet vid DMD och BMD.

Duchennes muskeldystrofi 45

Referenser

Översikt för lekmän över klinik, diagnostik, etiologi och terapi Muscular Dystrophy The facts. Alan E.H. Emery Oxford University - Press 1994.

Om genterapi The potential for gene therapy in Duchenne muscular dystrophy and other genetic muscle diseases. George Karpati and Gyula Acsadi Muscle Nerve 1993 1141-1153.

Om kortisonterapi Low-dose prednisolone treatment Duchenne and Becker muscular dystrophy E Bäckman and K G Henriksson Neuromusc. Disord. 1995 233-241.

Statens 1996

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Den nya gymnasieskolan hur gâr det U. 26. Ny kurs i trafikpolitiken + Bilagor. K. . - Samverkansmönster i svenskforsknings- 27. En strategi för kunskapslyftoch livslångt lärande. . finansiering.U. U. Fritid i förändring. 28. Det forskningspolitiskalandskapeti Nordenpâ . Om kön och fördelning av fritidsresurser.C. 1990-talet. U. Vem bestämmervad EU:s internaspelreglerinför 29. Forskning och Pengar.U. . regeringskonferensen 1996.UD. 30. Borgenärsbrotten en översynav ll kap. - Politikområdenunderlupp. Frågor om EU:s första brottsbalken.Fi. . pelareinför regeringskonferensen 1996.UD. 31. Attityder och lagstiftning i samverkan Ett âr medEU. Svenskastatstjänstemäns + bilagedel.C. . erfarenheter av arbeteti EU. UD. 32. Mössoch människor.Exempelpå bra Av vitalt intresse.EU:s utrikes- och IT-användningblandbarn och ungdomar.SB. . säkerhetspolitikinför regeringskonferensen. UD. 33. Banverkets myndighetsroll m.m. K. Batterierna en laddadfråga. M. 34. Aktiv arbetsmarknadspolitik expertbilaga. + A. . - Om järnvägenstraftkledning m.m. K. 35 Kriminalunderrättelseregister . . 10.Forskningför vår vardag.C. DNA-register. Ju. 11. EU-mopeden. Ålders- och behörighetskrav för 36.Högskolai Malmö. U. tvâ- och trehjuligamotorfordon. K. 37. Sverigesmedverkani FNzs familjeâr. S. 12.Kommuner och landstingmedbetalnings- 38 Nationalstadsparker.M. . svårigheter.Fi. 39. Rapport från ldimatdelegationen1995. 13.Offentlig djurskyddstillsyn.Jo. Klimatrelateradforskning. M. 14.Budgetlag regeringensbefogenheter 40. Elektronisk dokumenthantering. Ju. fmansmaktens omrâde.Fi. 41. Statensmaritima verksamhet.Fö. 15.Union för både öst och väst. Politiska, rättsliga 42. Demokratioch öppenhet.Om folkvalda parlament och ekonomiskaaspekter av EU:s sjätte och offentlighet i EU. UD. utvidgning. UD. 43.Jämställdheteni EU. Spelregleroch .Förankring och rättigheter. Om folkomröstningar, verklighetsbilder.UD. utträdesrätt,medborgarskapoch mänskliga 44. Översyn skatteflyktslagen. av rättigheteri EU. UD. Reformeratförhandsbesked.Fi. 17.Bättretrafik med väginformatik. K. 45. Presumtionsregeln i expropriationslagen. Ju. 18. Totalförsvarspliktiga m95. Förslag om jobb/studier 46. Enskilda vägar. K. efter muck, bostadsbidrag,dagpenning, 47. Cirkelsamhället. Studiecirklarsbetydelserför försäkringar. Fö. individ och lokalsamhälle.U. Sverige, EU och framtiden.EU 96-kommitténs 48. ShapingSustainableHomes an Urbanizing bedömningarinför regeringskonferensen 1996. World. SwedishNational Report for Habitat II. N. UD. 49. Regler för handelmedel. N. 20. Samordnadrollfördelning inom tekniskforskning. 50. Förbudmot vapen allmänplats m.m. Ju. U. 51. Grundläggandedrag en ny i arbetslöshetsförsäk- 2 .Reform och förändring. Organisationoch ring alternativoch förslag. A. verksamhet vid universitet och högskolor efter 52. Precisering av handelsändamáletdetaljplan. i M. 1993árs universitets-och högskolereform. U. 53. Kalkning av sjöar och vattendrag.M. 22. Inflytande riktigt Om elevers rätt till 54. Kooperativa möjligheteri storstadsomräden. S. inflytande,delaktighet och ansvar. U. 55. Sverige,framtidenoch mångfalden. A. 23. Kartläggningoch analys av den offentliga sektorns 55. Pá väg mot egenföretagande. A. upphandling av varor och tjänstermed 55. Vägar in i Sverige. A. miljöpåverkan. N. 56. Hälften vore nog om kvinnor och män pä - 24. Frân Maastrichttill Turin. Bakgrundoch övriga 90-taletsarbetsmarknad.A. EU-länders förslag och debatt inför 57. Pensionssamordning för svenskari EU-tjänst. Fi. regeringskonferensen 1996.UD. 58. Finansieringen det civila av försvaret. Fö. 25. Frán massmediatill multimediaatt digitaliserasvensktelevision.Ku.

Statens 1996

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

59. Europapolitikenskimskapsgrund. 86.Utveckladsamordninginom det civila försvaret

En principdiskussionutifrån och fredsräddningstjänsten. Kartläggning,

EU 96-kommitténserfarenheter. UD. övervägandenoch förslag. Fö.

60. Miljö ochjordbruk. Om EU:s miljöregler och 87.Tredimensionellfastighetsindelning.Ju.

utvidgningens effekter pá den gemensamma 88.Kameraövervakning.Ju.

jordbrukspolitiken. UD. 89.Samverkanmellanhögskolanoch de smáoch

6 .Olika länder olika takt. Om flexibel integration medelstora företagen. N. och förhållandetmellan stora och små stater i EU. 90. Sammanhålletstudiestöd.U.

UD. 91. Den privata vårdensomfattningoch framtida

62. EU, konsumenterna och maten ersättningsformer En de nationella - översynav Förväntningaroch verklighet. Jo. för läkareoch sjukgymnaster.S. - taxoma 63.Medicinskaundersökningari arbetslivet.A. 92. IT i miljöarbetet. M. 64. Försäkringskassan Sverige Översyn - av 93. Ny yrkestrañklagstiftning. K. socialförsäkringensadministration.S. 94. Nationell teleadresskatalog. K.

65. Administrationen av EU:s jordbmkspolitik 95. Botniabanan.K.

i Sverige. Jo. 96. Strukturförändringoch besparing.

66. Utvärderatpersonval.Ju. En uppföljning genomförda förändringar av 67. Medborgerliginsyni kommunalaentreprenader. inom försvarsmaktensledningsorganisation. Fö.

Fi. 97. Effektivare försvarsfastigheter

68. Någrafolkbokföringsfrágor.Fi. Utvärdering reform. Fö. av en 69. Kompetensochkapital + bilaga. N. 98. Vem styr försvaret Utvärdering av 70.Samverkanmellan högskolanoch näringslivet. N. effekterna LEMO-reformen. Fö. av 71. Lokal demokratiochdelaktigheti Sverigesstäder 99. Avveckling med inlärning. Erfarenheterfrån

och landsbygd.In. LEMO-reformensavveckling personal.Fö. av 72. Rättspsykiatrisktforskningsregister. S. 100.Ett för skattebetalningar.Del A. nytt system 73. Svenskkämteknisktillsynsverksamhet. Ett för skattebetalningar.Del B. nytt system Volym 1 En granskning. M. Författningsförslag,författningskommentarer - 73. Swedish Nuclear RegulatoryActivities. och bilagor. Fi.

Volume l An Assessment.M. 10 .Kämavfall teknik och platsval.KASAMs - - 74. Svenskkämteknisktillsynsverksamhet. yttrande över SKBsFUD-Program 95. M.

Volym 2 Faktaredogörelser. M. 102.TUFF Teckenspráksutbildning för föräldrar. U. — - 74. SwedishNuclearRegulatoryActivities. 103.Miljöbalken. En skärptoch samordnad

Volume 2 Descriptions.M. miljölagstiftning för hållbar utveckling. - en 75.Värdeni folkhögskolevärlden.U. Del l och 2. M.

76. EUzsregeringskonferens procedurer,aktörer, 104.Konsumentskydd elmarknaden.C. formalia. Sammanfattning av ett seminariumi 105.Att främja donationer till universitet

april 1996.UD. och högskolor. U.

77. Utländskaförsäkringsgivaremedverksamheti 106. EU och Sverige från Kiruna till Malmö. - Sverige.Fi. Sammanfattning fyra regionalamöten av 78. Elberedskapen.Organisation,ansvarsfördelning 1995-96.UD.

och finansiering.N. 107.Union gränser konsekvenser,möjligheter, utan - 79. Översyn revisionsreglerna. Fi. av problem. Sammanfattning av ett seminariumi 80. Viktigt meddelande. november1995.UD.

Radio och TV i Kris och Krig. Ku. 108.Konsumenternaoch miljön. C.

81. Skyddför sparandei sparkasseverksamhet. Fi. 109.Från äkerlottertill Paradis delbetänkande - ett 82. En översynav luft- sjö- och spártrafikens från Utredningen universitetsfastigheter om m.m. tillsynsmyndigheter.K. angåendeöverlåtelseroch tomträttsupplätelser av 83. Allmänt pensionssparande. S. vissa högskolefastigheter. Fi.

84. Ekobrottsforskning.Ju. 110.Inför Svensktkulturnät lT och framtiden ett - 85. EgonJönsson en kartläggning av lokala sam- inom kulturomrádet.Ku. verkansprojekt inom rehabiliteringsomrádet. S.

Statens offentliga utredningar 1996

Kronologisk förteckning

lll. Bevakadövergång. Åldersgränser för ungaupp till 30 år. C 112.Integrering av miljöhänsyn inom den statliga förvaltningen.M. 113.En allmänoch aktiv försäkringvid sjukdomoch rehabilitering.Del 1 och S. 114.En körkortsreform. K. 115. Barnkonventionen och utlänningslagen.S. 116.Artikel 6 i Europakonventionenoch skatteutredningen.Fi. 117.Expertrapporter från Skatteväxlingskommittén. Fi. 118.StationStockholmNord. K. 119.Lättnadi dubbelbeskattningen mindre företags av inkomster. Fi. 120.Högskolani Malmö slutbetänkande.U. - 121.Spår, miljö och stadsbildi centralaStockholm.K. 122.Kunskapssynoch samhällsnyttai hantverkscirklar och hantverksutövande. U. 123. Iakttagelseroch förslagefter omstruktureringenav försvaretsledningoch stöd. Fö. 124.Miljö för en hållbarhälsoutveckling. Betänkande. Förslagtill nationellthandlingsprogram. Bilaga Miljörelateradehälsorisker.S. Bilaga2. Aktörer ochverktygi miljöhälsoarbetet. S. 125.Droger i trafiken. Ju. 126.Dopingi folkhälsoperspektiv. Del A ochDel B. S. 127.Folkbildningensinstitutioner.U. 128.Skyddet av kulturmiljön.En översyn av kulturminneslagens bestämmelser byggnader om ochkulturmiljöer, prästgárdar,kyrkstäderoch ortnamn. Ku. 129.Denkommunalasjälvstyrelsen ochgrundlagen.In. 130.De två kulturema.Rapporter KlausRichard av Böhme,Bo Huldt, Carl-EinarStalvant samt Kent Zetterberg.Bilagormedunderlagsmaterial till UTFÖR:sslutbetänkande SOU 1996:123.Fö. 131.Externvärdering av hot ochfönnága.Mätnings-och organisationsaspekter statsmaktemas styrning av försvaret.Bilagormedunderlagsmaterial till UTFÖR:sslutbetänkande SOU 1996:123.Fö. 132.Det stora ochsnabba greppet. Om LEMO-reformens metoderoch resultat.Bilagormedunderlagsmaterial till UTFÖR:s slutbetänkande SOU 1996:123.Fö. 133.Jämställd vård. Olika vård lika villkor. S. 134.Jämställdvârd. Möteni vården ett ur tvärvetenskapligt perspektiv. 135.Fibromyalgioch Duchennesmuskeldystroñ. Kunskapsläge ochbehov av framtidaFoU. S.

Statens offentliga utredningar 1996

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen EU:s regeringskonferens procedurer,aktörer,

och formalia. Sammanfattning av ett seminariumi Möss människor.Exempel bra april 1996.76 IT-användningblandbarn och ungdomar.32 EU och Sverige från Kiruna till Malmö. -

Justitiedepartementet Sammanfattning fyra av regionalamöten

1995-96.106 Kriminalunderrättelseregister Union utan gränser konsekvenser, möjligheter, DNA-register. 35 problem. Sammanfattning av ett seminariumi Elektronisk dokumenthantering.40 november1995. 107 Presumtionsregelni expr0priationslagen.45

Förbud mot vapen allmänplats m.m. 50

Försvarsdepartementet

Utvärderatpersonval.66 Ekobrottsforskning.84 Totalförsvarspliktigam95. Förslag om jobb/studier

Tredimensionellfastighetsindelning.87 efter muck, bostadsbidrag,dagpenning,

försäkringar. 18 Kameraövervakning.88 Droger i trafiken. 125 Statensmaritimaverksamhet.41

Finansieringen det civila försvaret. 58 av

Utrikesdepartementet Utvecklad samordninginom det civila försvaret

och fredsräddningstjänsten. Kartläggning, Vem bestämmervad EU:s internaspelreglerinför övervägandenoch förslag. 86 regeringskonferensen 1996.4 Strukturförändringoch besparing. Politikorrtrådenunderlupp. Frågor om EU:s första En uppföljning av genomfördaförändringar pelare inför regeringskonferensen 1996. 5 inom försvarsmaktensledningsorganisation.96 Ett år med EU. Svenskastatstjänstemäns Effektivare försvarsfastigheter erfarenheter av arbeteti EU. 6 Utvärdering av en reform. 97 Av vitalt intresse. EU:s utrikes-och Vem styr försvaret Utvärdering av säkerhetspolitikinför regeringskonferensen. 7 effekterna av LEMO-reformen. 98 Union för både öst och väst. Politiska, rättsliga Avveckling medinlärning. Erfarenheterfrån och ekonomiskaaspekter av EU:s sjätte LEMO-reformensavveckling av personal.99 utvidgning. 15 Förankringoch rättigheter.Om folkomröstningar, iakttagelseroch förslagefter omstruktureringenav

försvaretsledningoch stöd. 123 utträdesrätt,medborgarskapoch mänskliga De två kulturema.Rapporter KlausRichard av rättigheteri EU. 16 Böhme,Bo Huldt, Carl-EinarStålvant samt Kent Sverige,EU och framtiden. EU 96-kommitténs Zetterberg.Bilagormedunderlagsmaterial till bedömningarinför regeringskonferensen 1996. 19 UTFÖR:sslutbetänkande SOU 1996:123.130 Från Maastrichttill Turin. Bakgrundoch övriga Externvärdering av hot ochfömiåga.Mätnings-och EU-ländersförslagoch debattinför organisationsaspekterstatsmaktemas styrningav regeringskonferensen 1996.24 försvaret.Bilagormedunderlagsmaterial till Demokratioch öppenhet.Om folkvaldaparlament UTFÖR:sslutbetänkande SOU 1996:123.131 och offentlighet i EU. 42 Det stora ochsnabba greppet. Om LEMO-reforrnens Jämställdheteni EU. Spelregleroch metoderochresultat.Bilagormedunderlagsmaterial verklighetsbilder. 43 till UTFÖR:s slutbetänkande SOU 1996:123.132 Europapolitikenskunskapsgrund.

En principdiskussion utifrån

Socialdepartementet

EU 96-kommitténserfarenheter.59 Sverigesmedverkani FN:s familjeår. 37 Miljö ochjordbruk. Om EU:s miljöregler och utvidgningenseffekter Kooperativamöjligheteri storstadsområden. 54 den gemensamma Försäkringskassan Sverige Översyn jordbrukspolitiken. 60 - av Olika länder olika takt. Om flexibel integration socialförsäkringensadministration.64 och förhållandetmellan och små i EU. Rättspsykiatrisktforskningsregister.72 stora stater 61 Allmänt pensionssparande. 83

EgonJönsson en kartläggning av lokala samverkansprojektinom rehabiliteringsomrádet.85

1996 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Den privata vårdens omfattningoch framtida Skydd för sparandei sparkasseverksamhet. 81 ersättningsformer En översyn av de nationella Ett nytt system för skattebetalningar. Del A. taxoma för läkare och sjukgymnaster. 91 Ett nytt system för skattebetalningar. Del B. En allmän och aktiv försäkring vid sjukdomoch Författningsförslag, författningskommentarer rehabilitering. Del 1 och 2. 113 och bilagor. 100 Barnkonventionen och utlänningslagen.115 Från âkerlottertill Paradis ett delbetänkande - Miljö för hållbar hälsoutveckling. från Utredningen om universitetsfastigheter m.m. en Betänkande. Förslag till nationellthandlingsprogram. 124 angående överlâtelser och tomträttsupplátelser av Bilaga Miljörelaterade hälsorisker.124 vissa högskolefastigheter. 109 Bilaga 2. Aktörer och verktyg i miljöhälsoarbetet. Artikel 6 i Europakonventionen och skatte- 124 utredningen. 116 Doping i folkhälsoperspektiv. Del A ochDel B. 126 Expertrapporter från Skatteväxlingskommittén. 117 Jämställdvård. Olika vård lika villkor. 133 Lättnad i dubbelbeskattningen av mindre företags Jämställdvård. Möten i vården ur ett inkomster. 119 tvärvetenskapligt perspektiv.134 Utbildningsdepartementet Fibromyalgioch Duchennes muskeldystroñ. Kunskapsläge och behov av framtidaFoU. 135 Den nya gymnasieskolan hur går det 1 - Samverkansmönster i svensk forskningsfinansiering. Kommunikationsdepartementet 21 Om järnvägens trafikledning 9 Samordnad rollfördelning inom teknisk forskning. m.m. EU-mopeden. Ålders- och behörighetskrav för 20 tvá- och trehjuliga motorfordon. 11 Reform och förändring. Organisationoch verksamhet Bättre trafik med väginformatik. 17 vid universitet och högskolor efter 1993 árs Ny kurs i trafikpolitiken + Bilagor. 26 universitets- och högskolereform.21 Banverkets myndighetsroll m.m. 33 Inflytande riktigt Om elevers rätt till - Enskilda vägar. 46 inflytande, delaktighetoch ansvar. 22 luft- sjö- och spártrañkens En strategiför kunskapslyftoch livslångt lärande. 27 En översynav tillsynsmyndigheter.82 Det forskningspolitiskalandskapet i Norden Ny yrkestrafiklagstiftning.93 1990-talet.28 Nationell teleadresskatalog. 94 Forskningoch Pengar. 29 Botniabanan. 95 Högskola i Malmö. 36 En körkortsreform114 Cirkelsamhället. Studiecirklars betydelser för Station Stockholm Nord. 118 individ och lokalsamhälle.47 Spår, miljö och stadsbildi centrala Stockholm. 121 Värden i folkhögskolevärlden.75 Sammanhállet studiestöd.90 Finansdepartementet för föräldrar. 102 TUFF - Teckensprâksutbildning Kommuner och landsting medbetalnings- Att främja donationertill universitet svârigheter.12 och högskolor. 105 regeringens befogenheter Högskolani Malmö Slutbetänkande. 120 Budgetlag - finansmaktens omrâde. 14 Kunskapssynoch samhällsnytta i hantverkscirklar Borgenärsbrotten 11 kap. och hantverksutövande. 122 - en översynav brottsbalken. 30 Folkbildningens institutioner. 127 Översyn av skatteflyktslagen. Jordbruksdepartementet Reformerat förhandsbesked.44 Pensionssamordning för svenskari EU-tjänst.57 Offentlig djurskyddstillsyn.13 Medborgerliginsyn i kommunala entreprenader. 67 EU, konsumenterna och maten Några folkbokföringsfrâgor. 68 Förväntningar och verklighet. 62 - Utländska försäkringsgivaremed verksamhet i Administrationen av EU:s jordbrukspolitik Sverige. 77 i Sverige. 65 Översyn revisionsreglerna. 79 av

1996 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Arbetsmarknadsdepartementet Inrikesdepartementet Aktiv arbetsmarknadspolitik expertbilaga.34 + Lokal demokratioch delaktigheti Sverigesstäderoch Grundläggandedrag en ny i arbetslöshetsförsäkring landsbygd.71 alternativ och förslag.51 Denkommunala självstyrelsen och grundlagen. 129 Sverige, framtidenoch mångfalden.55 egenföretagande. 55 Miljödepartementet Pá väg mot Vägar in i Sverige.55 Batterierna en laddad fråga. 8 - Hälften vore nog om kvinnor och män Nationalstadsparker.38 - 90-talets arbetsmarknad.56 Rapport från klimatdelegationen1995. Medicinska undersökningar i arbetslivet.63 Klimatrelateradforskning. 39 Preciseringav handelsändamálet i detaljplan. 52 Kulturdepartementet vattendrag53 Kalkning av sjöaroch Från massmedia till multimedia Svenskkämteknisk tillsynsverksamhet. att digitaliserasvensk television.25 Volym 1 En granskning.73 - Viktigt meddelande. SwedishNuclear Regulatory Activities. Radio ochTV i Kris och Krig. 80 Volume l An Assessment. 73 - Inför ett Svenskt kulturnät IT och framtiden Svensk kämteknisk tillsynsverksamhet. inom kulturomrâdet.110 Volym 2 Faktaredogörelser.74 - Skyddet av kulturmiljön. En översynav SwedishNuclear Regulatory Activities. kulturminneslagens bestämmelser om byggnader Volume 2 Descriptions.74 och kulturmiljöer,prästgárdar, kyrkstäderoch IT i miljöarbetet.92 ortnamn. 128 Kämavfall teknik och platsval. KASAMs yttrandeöver SKBsFUD-Program 95. 101 Näringsdepartementet Miljöbalken. En skärpt och samordnad Kartläggningoch analys den offentliga sektorns miljölagstiftningför en hållbar utveckling. av upphandling av varor och tjänster med Del l och 103 miljöpåverkan.23 Integrering av miljöhänsyninom den statliga ShapingSustainableHomes an Urbanizing förvaltningen. 112 World. Swedish NationalReport for Habitat Il. 48 Regler för handelmedel. 49 Kompetens och kapital + bilaga. 69 Samverkan mellanhögskolanoch näringslivet. 70 Elberedskapen. Organisation, ansvarsfördelningoch finansiering.78 Samverkanmellanhögskolanoch de smáoch medelstora företagen.89

Civildepartementet

Fritid i förändring. Om kön och fördelning av fritidsresurser.3 Forskningför var vardag. lO Attityder och lagstiftningi samverkan + bilagedel.31 Konsumentskydd elmarknaden.104 Konsumenterna och miljön. 108 Bevakadövergång. Åldersgränser för ungaupp till 30 år. 11 l

FRITES

POSTADRESS: 10647 STOCKHOLM FAX 08-20 so 21, TELEFON08-690 90 ISBN 91-38-20377-4 ISSN 0375-25OX