Kvinnor och alkohol : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

ÖCH i ALKÖHÖL

DELBETÄNKANDE AV ALKoHo LLLLLLLL KA ooooooooooo EN

Min

un] Statens

offentliga utredningar WW 1994:28

w Socialdepartementet

Kvinnor och alkohol

Delbetänkande av Alkoholpolitiska kommissionen Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, pâ uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

ISBN 91-38-13585-X Graphic Systems AB, Göteborg 1994 ISSN 0375-25OX

Statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Genom regeringens beslut den 19 december 1991 bemyndigades statsrådet

Bengt Westerberg att tillkalla en parlamentarisk kommission med uppdrag att utvärdera den hittillsvarande alkoholpolitiken och lägga fram forslag till en

strategi för framtiden bl.a. i ett EG-perspektiv.

-

Kommissionen har antagit namnet Alkoholpolitiska kommissionen. Kommis-

sionen har en bred sammansättning med företrädare for alla riksdagspartier. Till kommissionen har knutits sakkunniga från Utrikes-, Finans- och Socialdepartementen, Folkhälsoinstitutet, Svenska Kommunforbundetoch Landstings-

förbundet, experter från Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning

och Karolinska Institutets avdelning för socialmedicin samt juridisk expertis.

sammansättningen av kommissionen framgår av betänkandets bilaga Kommissionen har tidigare avlämnat delbetänkandet Serveringsbestämmelser

SOU 1993:50 med förslag till ändringar i lagen 1977:293 om handel med

drycker LHD.

Enligt direktiven dir. 1991:124 skall kommissionen belysa kvinnors miss-

bruk, uppmärksamma kvinnors medicinska och sociala skador samt beskriva

stöd- och behandlingsinsatser. Kommissionen skall vidare ägna särskilt intresse gravida kvinnors missbruk och de konsekvenser alkoholbruket medför för fostret. Kommissionen får nu avlämna detta delbetänkande, Kvinnor och alkohol . I betänkandet ges en översikt om orsakerna till och omfatt-

ningen och konsekvenserna av kvinnors missbruk samt stöd och behandlings-

insatser. Kommissionen lämnar förslag i dessa delar.

Kommissionen avslutar sitt arbete genom att utöver detta delbetänkande - -

nu överlämna dels sitt huvudbetänkande Svensk alkoholpolitik en strategi för

framtiden SOU 1994:24 dels delbetänkandena Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge SOU 1994:25, Att förebygga alkoholproblem SOU 1994:26, Vård av alkoholmissbrukare SOU 1994:27 samt Barn Föräldrar - Alkohol SOU 1994:29. - Kommissionen är enig om innehållet i detta betänkande.

Stockholm i mars 1994

Ingemar M undebo

Karin Israelsson Bert-Inge Karlsson Peter Kling

Owe Larsson Ulla Orring Sverre Palm

Anita Persson Gabriel Romanus Sten Svensson

Claes Örtendahl

Hans Noaksson

Margareta Gustafsson

Innehållsförteckning

Sammanfattning 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Inledning 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Kommissionens direktiv 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1.2 Utgångspunkter 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Underlag till betänkandet 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Kvinnor och alkohol 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Allmänt 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Manlig missbruksnorm 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2.2.1 Kvinnors missbruk är delvis annorlunda 18 . . . . . . 2.3 Forskning, utveckling och verksamhet 18 . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Forskning, utveckling 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Staten 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2.3.3 Landstingen 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2.3.4 Kommunerna 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.5 Frivilligorganisationerna 23 . . . . . . . . . . . . . . ..

3 Omfattning 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 3.1 Något om deñnitionsproblem 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Olika definitioner 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Konsumtionsmått 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 3.2 Kvinnors och mäns konsumtion 27 . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Konsumtion och missbruk i några undersökningar 29 . . . . .

4 Konsumtionsmönsterhos kvinnor 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Historia och tradition 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.2 Kvinnliga dryckesmönster 32

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Introduktion och mönster hos unga 33 . . . . . . . . . . 4.2.2 Kvinnor 20 till 50 år 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Kvinnor över 50 år 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Dolt ensamdrickande 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4.3.1 Dolt missbruk 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4.3.2 Ensamdrickande 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

6 Innehållsfárteclazing

5 Orsaker till kvinnors missbruk 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Problem och problemlösning 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Uppväxtmiljö, föräldrarelation 41 . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Våld och sexuella övergrepp i barndomen 43 . . . . . 5.1.3 Arbetsliv 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5.1.4 Ensamhet 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5.1.5 Kvinnors sociala situation 45 . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.6 Misshandel, övergrepp 46 . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser av kvinnors missbruk 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Kvinnligt och manligt 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Tolerans 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 6.3 Alkoholrelaterade skador 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Dödlighet 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 6.4.1 Några undersökningsresultat 49 . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Familjesociala konsekvenser 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alkohol och graviditet 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Kunskapsutveckling 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7.1.1 Två aktuella rapporter 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Alkoholens skadeeffekter 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.2.1 Fetalt alkoholsyndrom FAS 54

. . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Andra alkoholeffekter 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.3 Uppföljningsstudier 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7.3 Konsumtion 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7.3.1 Konsumtionsmönster och risk 55 . . . . . . . . . . . . . 7.3.2 Gravida bör avstå från alkohol 56 . . . . . . . . . . . . 7.4 Motivation, stöd och hjälp 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1 Den blivande fadern 57 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förebyggande insatser 59

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Skolan 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 8.1.1 Information, undervisning 59 . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Uppmärksamhet på eleverna 60 . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3 Skolhälsovård och elevvárd 61 . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Hälso- och sjukvården 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.2.1 Ungdomsmottagningar 62

. . . . . . . . . . . . . . . . .. 8.2.2 Mödrahälsovárden 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 8.2.3 Barnhälsovården 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 8.3 Arbetsplatsen 64 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Innehållsförteckning 7

9 Vård och behandling 65 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Insatser i tidigt skede av beroende 65 . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1 Benägenhet att söka stöd och vård 66 . . . . . . . . . .

9.2 Öppenvård 67

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.1 Andel kvinnor i öppenvård 67 . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.2 EWA-enhetens erfarenhet 67 . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.3 Behandlingstiden 68 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

9.2.4 Anpassade mottagningar 69

. . . . . . . . . . . . . . .

9.2.5 Öppenvårdens önskemål 70

. . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Institutionsvård 70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.1 Intagna kvinnor 70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.2 Behandlingshem för enbart kvinnor 71 . . . . . . . . . 9.3.3 Behandlingshem för kvinnor och män 72 . . . . . . . . 9.3.4 Kvinnan och barnen 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4 Behandlingsresultat 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5 Några röster om vård och behandling 75 . . . . . . . . . . . .

10 Kommissionens förslag 77 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Bakgrund 77 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Informations- och handledningsmaterial 78 . . . . . . . . . . . 10.3 Förebyggande insatser för unga flickorkvinnor 79 . . . . . . 10.4 Insatser för gravida 80 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10.5 Öppenvård anpassad för kvinnor 80

. . . . . . . . . . . . . . . . 10.6 Stimulans av kvinnliga arbetsformer 80 . . . . . . . . . . . . 10.7 Institutioner för kvinnor 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.8 Uppmärksamhet på ensamma, äldre kvinnor 81 . . . . . . . . 10.9 Forskning och utveckling 82 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenser 83

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilagor:

Kommissionens direktiv 89 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kommissionens sammansättning 97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kvinnor och alkohol en kunskapsöversikt 99

- . . . . . . . . . . . . . .

4. Kvinnoperspektiv på alkoholproblem 129

. . . . . . . . . . . . . . . . . I backanternas fotspår. Kvinnor, alkohol och droger 139 . . . . . . .

Sammanfattning

I direktiven till alkoholpolitiska kommissionen ingår att belysa kvinnors miss-

bruk. Skälen till detta är, enligt direktiven, att alkoholkonsumtionen bland

kvinnor ökat, att kvinnors dryckesmönster förändrats och att kunskapen om

stöd, vård och behandling behöver utvecklas för kvinnors särskilda behov. Det

finns också anledning, enligt direktiven, att rikta särskild uppmärksamhet på

alkoholens fosterskadande effekter. I detta betänkande sammanfattas del den kunskap finns om omfatten av som ningen kvinnors konsumtion, orsaker till och konsekvenser av missbruk hos av kvinnor och vilka stöd och hjälpinsatser erbjuds. Företrädesvis beskrivs som situationen och förhållandena för kvinnor i Sverige. l många avseenden finns stöd för svenska resultat i internationell forskning och erfarenhet men utgångspunkten har varit att beakta omständigheter som kan inverka eller har inverkat på svenska kvinnors konsumtion. Den höga kvinnliga förvärvsfrekvensen och den svenska alkoholpolitiken är några sådana faktorer.

Manlig missbruksnorm Kvinnors missbruk betraktas och beaktas fortfarande i vissa avseenden utifrån manlig missbruksnorm och villkor och behov bedöms ibland likaledes en utifrån manliga kriterier. Forskning, utveckling och insatser har fram till 1980-talet främst ägnats männen och deras alkoholmissbruk eftersom det varit långt omfattande och därmed också krävt långt större resurser. Könsmer

bundna kvinnliga behov har bl.a. metodologiska skäl inte alltid blivit be-

av

lysta. I kapitel 2 diskuteras några anledningar till att det kvinnliga missbruket

inte i alla avseenden är jämförbart med det manliga och att kvinnors behov inte alltid uppmärksammas.

Omfattning

I kapitel 3 diskuteras några deñnitionsproblem som kan försvåra diskussionen om missbruk för såväl män som kvinnor.

Antalet kvinnliga missbrukare uppskattas enligt olika källor till mellan

60 000 och 100 000 uppgifterna antalet högkonsumerande, missbrumen om

kande och alkoholberoende kvinnor är mycket osäkra. Flertalet studier i den allmänna populationen visar att mellan tre och sex procent av samtliga kvin-

har hög konsumtion. En del studier och undersökningar av särskilda nor

visar högre eller lägre andel högkonsumerande. En kvinna på fyra till

grupper fem män är alkoholmissbrukare. Andelen kvinnor som är föremål för ingripanden, frivilligt eller med tvång, är något större än andelen alkoholmissbrukande kvinnor i relation till missbrukande män.

10 Sammanfattning

Dryckesmönster

I ett historiskt perspektiv har kvinnor i Sverige haft restriktiv hållning till en alkohol. Kvinnors konsumtion och dryckesmönster har emellertid ändrats sedan motboken avskaffades 1955. Redan hos tonårsflickor noteras unga en oroande konsumtion. De yngre kvinnornas dryckesmönster skiljer sig från de

äldres genom att de yngre delvis anammat ett sätt att dricka och dryckessorter som förknippas med manliga alkoholvanor.

Kapitel 4 redovisar några kvinnliga dryckesmönster i olika åldrar och livssituationer. Det kan finnas anledning att särskilt uppmärksamma vissa faser i kvinnors liv som t.ex. tonårstiden, inträdet på arbetsmarknaden, äldre ensamma kvinnor. l kapitlet diskuteras också huruvida dolt missbruk och ensamdrickande är typiska, kvinnliga dryckesmönster. Aktuell forskning har visat att kvinnors benägenhet att söka vård är lika stor eller större än mäns. Det dolda missbruket skulle därmed inte ett kvinnligt fenomen. vara

Orsaker

Orsakerna till kvinnors alkoholkonsumtion är många och Kapitel sammansatta. 5 tar upp några av dessa. Biologiska men framför allt psykiatriska och psyko-

logiska faktorer har ofta angetts förklaring till hög alkoholkonsumtion hos

som

kvinnor. Psykiska besvär och problem ångest, spänningar, depression,

som problem efter våld och övergrepp etc. är några orsaker till kvinnor söker att medicinsk hjälp. Alkoholkonsumtionen uppmärksammas dock inte alltid vid kontakten med sjukvården.

Uppväxtmiljön och föräldrarelationerna har stor betydelse. Ett positivt klimat

i hemmet, gränssättning och restriktivitet med alkohol är skyddande faktorer mot missbruk. Våld och sexuella övergrepp i barndomen har klart statistiskt samband med hög alkoholkonsumtion Även för kvinnor i senare. som vuxen ålder varit utsatta för misshandel och övergrepp finns ett samband med hög alkoholkon-

sumtion. Andra påfrestningar för del kvinnor kan leda till ökad kon-

som en

sumtion är hög ambition att klara såväl arbete hem och familj,

som ensamt ansvar för barn, avsaknad socialt nätverk etc. av

Konsekvenser

En skillnad mellan könen är kroppens förmåga

att ta emot alkohol och motstå

skadeverkningar. Kunskapen är viktig i synnerhet del kvinnor närmar

som en

sig manliga dryckesmönster och dryckessorter. I kapitel 6 några exempel

ges på skillnader i tolerans och alkoholrelaterade skador mellan män och kvinnor. Uppmärksamheten på kvinnors, i vissa fall snabbare och även annorlunda,

skadeutveckling har ökat under år. Kvinnliga alkoholmissbrukare har

senare

också högre dödlighet både i förhållande till den kvinnliga befolkningen och

till manliga alkoholmissbrukare.

Sammanfattning ll

Kvinnor som missbrukar alkohol bedöms i flera avseenden hårdare än män som missbrukar. Den sociala kontrollen är starkare. Detta kan ha en avhållan-

de effekt på konsumtionen men det kan också innebära hårdare fördömande av

den som dricker. Många kvinnor är ensamstående med ansvar för barn. Aven i

många parförhållanden har kvinnan ofta ett större ansvar för barnen. Miss-

brukande kvinnor har inte sällan partners som också är högkonsumenter eller

missbrukare. Det är ovanligt att en manlig partner har den roll som alkoho-

listhustrun har för en missbrukande man.

Alkohol och graviditet Alkoholens fosterskadande effekter är väl kända. Uppföljningsstudier har visat att de skadade barnen får bestående men i större eller mindre grad. Om kvin-

nan slutar dricka alkohol tidigt i graviditeten är risken för skador avsevärt mindre. Kapitel 7 redovisar effekter av alkoholbruk under graviditet och vilka

insatser kan göras för att förebygga fosterskador. som

Mot bakgrund av att tidiga insatser har en avgörande betydelse är det förebyggande arbetet av största vikt. Insatserna med speciell inriktning på gravida

kvinnors alkoholkonsumtion förefaller ha minskat under senare år. Det är

oroande om kunskapsförmedlingen om riskerna för fostret minskat samtidigt som unga kvinnors alkoholkonsumtion ökat. En ökning av antalet fosterskada-

de barn kan väntas om inte området alkohol och graviditet ånyo kraftigt uppmärksammas.

Förebyggande arbete

I kapitel 8 nämns några instanser som är särskilt viktiga i det förebyggande

arbetet för flickor och unga kvinnor. Det gäller bl.a. skolan och ungdomsmottagningarna. Särskilda könsrelaterade samband bör framhållas i riktad information till flickor i större utsträckning än vad som nu sker.

Hälso- och sjukvården möter kvinnor med tidiga alkoholproblem som söker medicinsk hjälp för somatiska och psykiska besvär. Alkoholen som en bakomliggande eller bidragande faktor diskuteras i allmänhet inte vid läkarbesöken

men det kan övervägas om inte detta borde vara regel för både män och kvinnor. Mödrahälsovården och barnhâlsovården har ett särskilt ansvar för preven-

tivt arbete med tanke på det väntade eller nyfödda barnet.

Vård och behandling

Uppgifterna om kvinnors benägenhet att söka vård för sin alkoholkonsumtionär

motsägelsefulla. Hittills har den rådande uppfattningen varit att kvinnor är svåra att motivera för behandling och att behandlingsresultaten är sämre för

kvinnor än för män. Forskningsresultat styrker emellertid inte denna uppfattning. Kvinnor är lika benägna att söka vård och tillgodogör sig behand-

lingen lika bra som män. En förutsättning är att behandlingen kan anpassas för

12 Sammanfattning

olika kvinnors olika behov både i öppenvård och på institutioner. En del kvinnor föredrar blandade institutioner, andra önskar och behöver institutioner och program, som är särskilt anpassade för kvinnor. Möjlighet till anpassad öppenvård för kvinnor måste också kunna erbjudas dem som efterfrågar det. Erfarenheter från utformning och uppläggning finns på kvinnoenheterna. Det finns också anledning att framhålla goda erfarenheter av nätverksinsatser i behandling.

Förslag

Förslagen i kapitel 10 tar fasta på att personal som möter kvinnor i sitt arbete har otillräcklig kunskap om samband, orsaker och konsekvenser av kvinnors alkoholbruk. sammanställningar av forskningsresultat och kunskaper och erfarenheter som underlättar kunskapsutvecklingen saknas och det är svårt att värdera den information som finns eftersom den inte sällan är ofullständig och motsägelsefull. Det är därför kommissionens mening att praktiskt användbart kunskapsunder-

lag bör sammanställas för olika personalgruppers behov. Syftet med riktat

handlednings- eller informationsmaterial är att ge vägledning och stöd för insatser.

Vissa insatser är synnerligen angelägna redan i dag. Det förebyggande arbe-

tet måste förstärkas. Hänsyn måste också tas till könsfaktorer i större utsträckning. Det gäller t.ex. alkoholundervisningen i skolan och alkoholinformationen till flickor som besöker ungdomsmottagningar. För de flickor som befinner sig i riskzonen krävs därutöver extra åtgärder. Insatserna för att kvinnan inte skall dricka alkohol under graviditeten har minskat och måste intensifieras. Erfarenheterna från projekt och reguljär verksamhet behöver sammanställas och spridas. Behandling inom såväl öppenvård som på institutioner har inte alltid varit inriktad på att stödja, vårda och behandla kvinnor utifrån kvinnors särskilda

behov. Kvinnans bakomliggande, ofta psykiska problematik och de särskilda

villkor som ansvar för barn bl.a. innebär är några viktiga faktorer måste som beaktas. De erfarenheter som finns i dag från verksamheter anpassade för

kvinnor är ett viktigt underlag för kompetensutvecklingen. Frågan för- och

om nackdelar med institutioner för enbart kvinnor eller för både män och kvinnor

kräver ytterligare belysning. För att täcka det omedelbara behovet i nuläget är det angeläget att utbudet av anpassad öppenvård, institutioner och behandlings-

program för kvinnor Ökar.

Kvinnors egna initiativ till förebyggande eller stödjande aktiviteter i nätverk och kvinnogrupper bör uppmuntras. För detta arbetssätt finns det även stöd i

internationell forskning. Initiativ kan underlättas och utvecklas t.ex. med hjälp av ekonomiskt bidrag. Ensamma äldre kvinnor med alkoholproblem är växande Det krävs en grupp. ökad uppmärksamhet på deras alkoholbruk, inte sällan i förening med bruk av psykofarmaka, och åtgärder som kan bidra till att minska ensamhetsproblemen.

Sammanfattning 13

forskning och utveckling rörande kvinnor och alkohol bör särskilda För

forsknings- och utvecklingsmedel Särskilt viktigt är det att stödja

reserveras. forskning tidiga insatser och utvärderingar vard och behandling samt om av

och verksamheter innebär förändring och förnyelse av insatser för

projekt som alkoholmissbrukande kvinnor.

1 Inledning

1.1 Kommissionens direktiv

Enligt direktiven dir. 1991:124 till Alkoholpolitiska kommissionen ingår det i kommissionens arbete att uppmärksamma de kvinnliga missbrukarna. Om

kvinnornas situation och behov sägs i direktiven:

Kvinnors missbruk är ytterligare ett problemområde som kräver särskild belysning. D ckesmönstret för kvinnor och män har blivit alltmer likartat. Missbruket b and kvinnor har ökat. Mycket tyder på att kvinnor som

missbrukar snabbare blir utslagna och att de också fortare får såväl medicinska sociala skador sitt missbruk. Att nå dem med stöd eller som av vårdinsatser på ett tidigt stadium är därför särskilt viktigt.

Missbrukarvården har traditionellt utformats med utgångspunkt från

männens behov. Under år har blivit mer medveten om de senare man

problem kvinnor möter i manlig behandlingsmiljö. Fortfarande är

som en dock kunskapen otillräcklig, framför allt kunskapen om de särskilda behov

kvinnliga missbrukare har och kankräva speciella behandlings-

som som insatser. En utveckling inom detta område skulle underlätta för kvinnor att själva söka vård.

En fråga måste uppmärksammas särskilt i detta sammanhang är

som

gravida kvinnors alkoholvanor. år föds det alltjämt ett hundratal barn

och bestående skador Varje til följd moderns missbruk. Det finns

med grava av undersökningar visar att missbrukande kvinnor föder fler barn än som

genomsnittet. Det förhållandet att alkoholkonsumtionen ökar bland unga

kvinnor kan innebära risker för att även antalet skadade barn ökar.

1 Utgångspunkter

Antalet kvinnor med alkoholproblem är fortfarande väsentligt lägre än antalet

män med alkoholproblem. Det finns dock, påpekas i direktiven, anledning

som uppmärksamma utvecklingen det kvinnliga alkoholbruket och vilka att av

förebyggande, vårdande och behandlande insatser som krävs för att bättre möta och tillgodose särskilda behov hos kvinnor med begynnande eller utvecklade

alkoholproblem. I väsentliga avseenden är orsakerna till och utvecklingen och konsekvenserna hög konsumtion och missbruk likartade hos kvinnor och män. Forskningen av bruk och missbruk alkohol utgår också från detta och resultat och erfarom av

enheter redovisas med utgångspunkt från att många faktorer bakom missbruket

och utvecklingen av detsamma inte är könsbundna. Kommissionen har i detta betänkande emellertid tagit fasta på en del

könsspecifika drag i kvinnors missbruk. Betänkandet utgår från redovisad

16 Inledning

kunskap om det kvinnliga missbruket och från ett kvinnligt perspektiv. Även

om många, och i en del fall flertalet, män omfattas problematik av samma som kvinnorna koncentreras intresset i detta betänkande, i enlighet med direktiven,

på den kvinnliga problembilden. Jämförelser görs därför inte generellt med män eftersom avsikten varit att belysa det kvinnliga missbruket och kvinnors situation och behov oavsett förhållanden rader för män. om samma

Underlag till betänkandet

Kommissionen har konstaterat att forskningen, direkt inriktad på kvinnors konsumtion, problem och behov, är relativt datum. Först i mitten på av sent 1970-talet blev det vanligare att redovisa omfattningen kvinnors och mäns av konsumtion var för sig liksom orsakerna till och konsekvenserna bruk och av missbruk av alkohol. I vissa fall saknas fortfarande konkreta data kan som vara

av betydelse för insatser, vård och behandling. Undersökningsresultat rörande kvinnligt missbruk baseras, naturliga skäl

av eftersom underlaget är litet, inte sällan på mindre studier från vilka det är svårt

att dra generella slutsatser. De små urvalen med bristande representativitet bidrar till att resultat från olika studier ibland är osäkra och motsägelsefulla.

Underlaget till detta betänkande är hämtat från företrädesvis svenska och

nordiska källor. Det innebär att för den intresserade är kunskapsunderlaget tillgängligt och lätt att ta del av. Flertalet referenser är artiklar i tidskrifter eller

andra publikationer eller sammanställningar t.ex. statistiska uppgifter. av

Kunskapssammanställningar som beskriver kvinnor och alkohol flera aspekter

ur och i ett brett perspektiv saknas. l flertalet källor varit

som underlag till detta betänkande finns referenser, ofta till internationell forskning. Resonemang och fakta kan således härledas dels till svensk, dels till internationell forskning och erfarenhet. Av tidsmässiga skäl har det inte varit möjligt ingående del

att ta av

och beskriva olika undersökningars urval, metod och resultat. Betänkandet

avser mera att spegla områdets bredd än djup.

I bilagor återfinns två rapporter kommissionens uppdrag sammanställts

som av Stiftelsen Kvinnoforum samt utdrag utgiven Centralförbunur en rapport av

det för alkohol och narkotikaupplysning CAN. Bilaga 3 Kvinnor

- och -

alkohol kunskapsöversikt är sammanställd Christina Andersson

- en - av och

bilaga 4 Kvinnoperspektiv på alkoholproblem Christina Andersson, Bam

- - av

Björling och Kerstin Lagerström. Utdraget i bilaga 5 I backanternas - fotspår.

Kvinnor, alkohol och droger har Pia Milton författare. skribenterna - som svarar själva för innehållet i de tre rapporterna.

2 Kvinnor och alkohol

2. 1 Allmänt

Kvinnors alkoholkonsumtion och konsekvenser för kvinnor av ett ökat alkoholbruk har uppmärksammats först under de senaste decennierna och i stigande

grad efter hand som problemet ökat. I relation till intresset, forskningen och

insatserna som ägnas bruket och missbruket av alkohol hos män är dock frågorna kring kvinnor och alkohol fortfarande eftersatta. Alkoholbruk hos kvinnor har inte varit accepterat i vida kretsar. Långt in i

vårt århundrade har kvinnligt drickande förknippats med ett fåtal utslagna,

starkt alkoholiserade kvinnor utan förankring i familj eller arbete. Med motbokens avskaffande år 1955 inträdde en förändring. Bilden av kvinnors alkoholkonsumtion och kvinnors alkoholproblem har successivt ändrats sedan mitten av l960-talet. Den högkonsumerande kvinnan i dag är inte utslagen och hemlös utan ofta en socialt fungerande person som är maka, mor och aktiv i

yrkeslivet. Bilden som exponeras är dock inte ljus. Avsevärt större uppmärk-

samhet krävs på kvinnors ökade konsumtion och problemkomplexet bakom.

2.2 Manlig missbruksnorm

Mäns missbruk har varit och är fortfarande långt mera omfattande än kvinnors missbruk. Berusade män är ett inte ovanligt inslag i vardagsbilden och dessa

män är symbolen för missbrukaren och missbrukets ansikte. Upplevelsen av

missbrukande män är därmed mera påtaglig än den av missbrukande kvinnor.

Männens missbruk är genom omfattningen och berusningsbeteendet långt mer

resurskrävande än kvinnornas. De stora insatser som krävs kvantitativt och kvalitativt bidrar till större intresse och ökad uppmärksamhet och angelägen-

hetsgrad inom forskning och utveckling. Det väsentligt större antalet manliga

alkoholkonsumenter och den högre konsumtionen totalt och capita ökar per sannolikheten för att med statistiska metoder dra slutsatser såväl omfattom ning som effekter av mäns konsumtion. Metodologiska problem anförs därför ibland fortfarande som skäl till att det kvinnliga missbruket i olika avseenden skattas på basis av män och redovisas som en variant av manligt missbruk 5,

33, 36, 38. Behov av forskning om kvinnor och missbruk åsidosätts ibland

med hänvisning till att brister i underlag och för litet material begränsar möjligheterna. Forskningsresultat från studier av män har därigenom inte sällan generaliserats till att gälla också kvinnor och kriterier och normer som gäller för män tillskrivs också kvinnor 40. Sålunda används i en del undersökningar indikatorer på konsumtion och dryckesmönster inte alltid återger kvinnors som lägre konsumtion och annorlunda konsumtionsmönster 33. Redovisningar av

18 Kvinnor och alkohol

alkoholkonsumtionen, konsumtionsmönster och konsekvenser kan bli missvisande män och kvinnor inte särredovisas och bakomliggande faktorer till om konsumtionen eller utmärkande personlighetsdrag hos kvinnor inte beaktas tillräckligt.

2.2.1 Kvinnors missbruk är delvis annorlunda

Alkoholbruk och -missbruk är av tradition knutet till män och till mansrollen. Avståndstagandet till kvinnligt missbruk och viss motvilja mot att acceptera att det sedan flera decennier tillbaka är ett växande problem, har medfört att

kvinnors behov och psykiska, fysiskooch sociala förhållanden vid alkohol-

beroende inte har uppmärksammats i tillräcklig utsträckning. Kvinnors missbruk är delvis annorlunda än mäns, det inrymmer delvis andra orsaker och det får delvis andra konsekvenser. Om de skillnader som finns beaktas riskeras att kvinnors särskilda behov negligeras och att kunskapsutvecklingen kring hjälp, stöd och behandling försummas. Kvinnors konsumtion och missbruk har ökat förhållandevis mera än mäns sedan slutet av 1960-talet 48. Nya grupper av kvinnor är högkonsumenter

och det kvinnliga dryckesmönstret har ändrats. Förutom att bilden av kvinnligt alkoholbruk har förändrats, kompliceras den av att kvinnor i betydligt större utsträckning än män använder beroendeframkallande psykofarmaka i kombi-

nation med alkohol 52, 59. De senaste årens allt starkare krav från kvinnorörelsen och kvinnoorganisationer har bidragit till ökad uppmärksamhet på förhållanden som rör kvinnors hälsa, inklusive alkoholproblem 61. Kvinnors särskilda problem och behov har framförts i medier och debatt och den ökade kunskapen om kvinnlig problematik har också ökat intresset för kvinnors alkoholbruk inom verksamheter och forskning.

2.3 och verksamhet

Forskning, utveckling

Trots att alkoholkonsumtionen hos kvinnor varit ett växande problem under minst 30 år är forskningsaktiviteter och statlig och kommunal uppmärksamhet

på området av relativt sent datum. Svenska och internationella forskningsresul-

tat dateras främst till början och mitten av 1980-talet och med ett därefter

tilltagande antal undersökningar och projekt. Även statliga och kommunala

myndigheters intresse har väckts under 1980-talet. Gemensamt har praktisk

erfarenhet och forskning visat att missbrukande män inte kan tjäna som norm

för missbrukande kvinnor. Därmed ökar utsikterna för ett bättre förebyggande

och behandlande arbete för kvinnor.

2.3.1 Forskning, utveckling

Forskningen om kvinnligt missbruk har främst uppehållit sig vid orsaker till missbruk, rollkonflikter, dold alkoholism och skador av alkohol. Mera

sällan redovisas stöd- och hjälpinsatser eller resultat av olika behandlingsformer. Ett undantag utgör EWA-enheten, Magnus Huss klinik, Karolinska sjukhuset, som regelbundet under de drygt tio år den funnits, redovisat sitt arbete i ett flertal rapporter. EWA-enheten har dokumengenom tation, publicering av erfarenheter, uppmärksamhet i medier m.m. i hög grad bidragit till att fokusera orsaker till och omfattning och konsekvenser av kvinnors alkoholkonsumtion. Alkoholkliniken vid Malmö Allmänna Sjukhus och Stiftelsen Kvinnoforum i Stockholm är andra exempel på verksamheterinstitutioner som har bidragit till kunskapsförmedlingen med undersökegna ningar och sammanställningar av svenska och internationella forskningsresultat. En större undersökning om omfattningen av kvinnlig alkoholism, konsumtionsmönster m.m. pågår för närvarande vid Psykiatriska kliniken, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Forskningsprojekt kring gravida kvinnors alkoholbruk och alkoholens fosterskadande fick genomslag i början

effekter stort på 1980-

talet, särskilt genom insatser vid Ostra sjukhuset i Göteborg och vid Familjesociala mottagningen, Huddinge sjukhus. De undersökningar skolelevers om drogvanor och de ungdomsundersökningar Centralförbundet för alkoholsom

och narkotikaupplysning CAN respektive SIFO gör årligen eller med visst

intervall är goda exempel på att alkoholvanor hos flickorkvinnor och pojkarmän kan och bör redovisas var för sig 42.

Utvärderingar och effektstudier av vård och behandling har oftast inte gjort

åtskillnad mellan män och kvinnor. De alkoholberoende kvinnorna inom vården var tidigare få och med speciella problem. Mönstret har emellertid ändrats och ämnesområdet är nu särdeles aktuellt eftersom senare studier och erfarenhet visar kvinnors benägenhet att söka vård. Den rådande uppfattningen har

varit att kvinnor med tidiga alkoholproblem varit svåra att nå och motivera för

vård och behandling. De har bl.a. på grund skuld- och skamkänslor dragit av sig för att söka traditionell alkoholvård eftersom den inte attraherat kvinnor. De har i stället sökt lösning på sina problem inom sjukvården men i allmänhet för andra problem än alkoholproblemet. Detta har lett till uppfattningen att kvinnor är mindre behandlingsmotiverade än män 50. Med attraktiva alternativ för vård och behandling av kvinnor och större frimodighet och ett växande hälsomedvetande hos framför allt kvinnor, har såväl inställningen till yngre

vård och behandling som möjligheterna för insatser förändrats. Aktuella

sven-

ska och internationella undersökningar bekräftar att kvinnor söker vård i tidiga

skeden och att de kanske också gör det i större utsträckning än män 54, 59. En expertgrupp för missbrukarvård vid Centrum för utvärdering socialt av

arbete CUS, Socialstyrelsen, har i kunskapsöversikt sammanställt behand-

en lingseffekter inom alkoholvården. Ett särskilt avsnitt i rapporten behandlar kvinnor och alkoholmissbruk 10, 59.

Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR säger i sin redovisning tre års

av arbete 1990-1993 bl.a. att det SFR prioriterade området missbruksforskav

ning har svårt att etablera sig vid universiteten. Det är enligt redovisningen fortfarande ett nytt forskningsfält. Av rådets forskningsmedel har 8

procent

anslagits till missbruksforskning. Till detta kommer vissa medel för folkhälso-

20 Kvinnor och alkohol

forskning med stark koppling till missbruksforskning. Forskningsmedlen men går dels till samhällsvetenskapliga, dels till medicinska fakulteter. För närvarande är inte något av forskningsprojekten direkt inriktat på kvinnor och alkohol 25.

Medicinska forskningsrådet har inte, enligt uppgift, anslagit forskningsmedel

till något projekt som direkt rör kvinnor och missbruk. Forskningsrådsnämnden, som bl.a. fördelar anslag till kvinno- och jämställdhetsforskningen har beviljat projektbidrag till dels ett projekt om kvinnors arbete och alkoholkonsumtion, dels ett projekt om identifikation av alkoholproblem hos kvinnor med hjälp av kvinnoanpassat frågeformulär.

2.3.2 Staten

Alkoholpolitiska kommissionen skall enligt direktiven dir. 1991:124 särskilt uppmärksamma det ökade missbruket bland kvinnor, kvinnors medicinska och sociala skador samt stöd- och behandlingsinsatser. Kommissionen skall vidare ägna särskilt intresse gravida kvinnors missbruk och de konsekvenser alkoholbruket medför för fostret. Regeringens proposition 198990:90 om forskning framhåller behovet av ökat stöd till kvinno- och jämställdhetsforskning. Propositionen betonar jämställdhetsforskningen och den sneda makt- och arbetsfördelningen mellan könen än kvinnoforskningen, dvs. forskning med ett kvinnoperspektiv 41. I mera

ett alkoholsammanhang är båda perspektiven angelägna. Betydelsen av ojämlikhet i arbets- och familjeliv, rollkonflikter, attityder till kvinnor etc. diskuteras i samband med kvinnors alkoholkonsumtion och är viktig att belysa 6.

Socialberedningens betänkande Missbrukarna, socialtjänsten, tvånget SOU 1987:22, är en genomlysning av lagstiftningen och vården av missbrukare. Kvinnliga alkoholmissbrukare särskiljes endast undantagsvis i de statistiska sammanställningar och undersökningar som redovisas. Betänkandets förhärskande inställning är att manligt och kvinnligt alkoholmissbruk inte skiljer sig nämnvärt beträffande orsaker eller behov av insatser. Ett avsnitt i betänkandet behandlar kvinnliga alkoholmissbrukare 144 och ger en kvinnocentrerad

belysning 50. I betänkandet Tvängsvård i socialtjänsten ansvar och innehåll SOU

- 1992: 18, betänkande av IUM-utredningen om tvängsinstitutioner inom socialtjänsten ägnas särskilt utrymme kvinnors behov i utredning och behandling. Kvinnliga missbrukare nämns endast som differentieringsgrund i uttalanden om att det är av intresse att få kunskap om effekterna av differentiering av institutionerna med avseende på klientkategorier 51. I Socialutskottets betänkande 199293:SoU 17, Alkoholpolitiken, behandlas

nära 70 motionsyrkanden om olika alkoholfrâgor från den allmänna motions-

tiden år 1993. En av dessa motioner rör behovet av informationsinsatser för att förebygga drogberoende hos kvinnor. Tvá motioner rör gravida kvinnor. Den ena beskriver behovet av ökade informationsinsatser för målgruppen om alkoholens skadeverkningar på fostret. Den andra motionen uttrycker önskan

Kvinnor och alkohol 21

att det s.k. FA-projektet Föräldrar och Alkohol, som drevs under 1980-talet inom mödra- och barnhälsovård, åter skall aktualiseras. Samtliga tre motionä-

rer är kvinnor. Socialutskottet understryker vikten av information men avslog

motionerna med hänvisning till pågående arbete inom Folkhälsoinstitutet och Alkoholpolitiska kommissionen 3.

Socialstyrelsen har under hösten 1993 publicerat två skrifter om alkohol, graviditet och fosterskador. Den ena, Drogmissbruk och föräldraskap, är en

sammanställning enkätundersökning våren 1992 om kommunernas och av en

mödra- och barnhälsovårdens insatser för gravida och nyblivna föräldrar för

att förhindra eller minska drogmissbruk 26. Den andra, Alkohol och narkotika under graviditet Vilka är riskerna för barnet är en kunskapsöversikt över

sambanden mellan alkohol och narkotika under graviditeten och effekterna på

barnet 2.

2.3.3 Landstingen

Hälso- och sjukvårdens möjligheter i förebyggande och behandlande arbete för

kvinnliga alkoholmissbrukare är unika. Dels är kvinnor en specifik målgrupp

inom mödravården, dels söker kvinnor medicinsk hjälp inom primärvård och

inom olika specialiteter i högre grad än män. Landstingen har genom sina

många kontaktytor och sina kunskaper hälsa och ohälsa ett särskilt ansvar

om

att bidra till en god hälsoutveckling. I Hälso- och sjukvårdslagen I-ISL åläggs också sjukvårdshuvudmannen ett särskilt ansvar för att förebygga ohälsa och

upplysa om metoder som förhindrar skador och sjukdom. Från flera undersökningar är det känt att kvinnors alkoholproblem oftast är del i ett komplext medicinskt sammanhang. Svenska och internationella en studier visar att många kvinnor är stora vårdkonsumenter inom framför allt

allmänmedicin och psykiatri 19, 56, 59. Kvinnor söker läkare för fysiska eller psykiska symptom som huvudvärk, sömnsvårigheter, magont, gynekologiska problem eller ångest. Det fysiska eller psykiska tillståndets eventuella

samband med hög alkoholkonsumtion berörs sällan vid samtalet, vare sig av läkaren eller kvinnan. Det kan därför dröja länge innan alkoholproblem upptäcks eller kvinnan själv tar mod till sig och söker för dem. Resultat från studier inom primärvården visar att det finns stora möjligheter att identifiera

de som är i riskzonen 44 genom större uppmärksamhet på att alkoholkonsumtionen kan vara eller bidragande orsak till de fysiska eller psykiska

ensam

sjukdomstillstånden. Annu är alltför få läkare intresserade av att diskutera

alkoholkonsumtionen med vare sig kvinnor eller män eller att som rutin ta alkoholanamnes. Lugnande medel skrivs t.ex. ut vid ångest och depression

trots att sjukdomstillståndet kan vara alkoholrelaterat och förskrivningen

därmed medföra ytterligare ett beroende 6, 52. Goda resultat för målgruppen gravida nådde Landstingsförbundet i samarbete

med Socialstyrelsen i det s.k. FA-projektet Föräldrar och Alkohol. Detta projekt och andra satsningar på kunskapsförmedling, information och upplys-

ning om alkohol och graviditet under 1980-talet fick stort genomslag.

22 Kvinnor och alkohol

Kunskapsläget höjdes avsevärt hos såväl professionella allmänhet och som budskapet att kvinnor inte skulle dricka alkohol under graviditeten allmänt var

spritt. En intensiv mediebevakning, tydliga presentationer forskningsresultat

av om fosterskador hos barn och ett starkt stöd från beslutsfattare bidrog till genomslaget. Kunskapen lever kvar omsätts inte på aktiva sätt men samma som tidigare av professionella 16, 26.

2.3.4 Kommunerna

Individ- och familjeomsorgen, alkoholmottagningar, rådgivningsbyråer, be-

handlingshem, boendeformer med särskilda stödinsatser, stöd- och kontaktpersoner eller grupper för stöd och hjälp är några exempel på verksamheter och insatser inom socialtjänsten som är ägnade att stödja, hjälpa och behandla alkoholmissbrukare. I socialtjänstens ansvar ligger också information och

upplysning om bl.a. alkohol, framför allt till barn och ungdom i skolor och

ungdomsverksamheter m.m. Hittills har det endast undantagsvis funnits särskilda resurser för kvinnliga missbrukare i kommunerna. I takt med ökad kunskap problemets vidd och om som en följd av nya arbetsmetoder och förändringar missbruksarbetet, har av kvinnorna och deras behov uppmärksammats Delvis beror det på att mera. antalet kvinnor som högkonsumerar eller missbrukar har ökat det är också men en reaktion på att vård och behandling kvinnors missbruk tillräckligt av beaktat att problematiken bakom missbruket kan olika för män och kvinvara

nor. Särskild kompetens, särskilda kvinnomottagningar eller tider reserverade för kvinnor på alkoholmottagningarna motsvarar önskan och strävan att

en

tillgodose behov hos och motsvara önskemål från kvinnor. Kvinnogrupper i öppenvård, behandlingshem för kvinnor eller avskilda enheter och kvinno-

program på blandade institutioner är andra initiativ underlättar för del som en

att söka vård och genomgå behandling.

Ideologi, synsätt och tradition i kommunerna påverkar missbrukarvården liksom att kommunens ekonomi inverkar på vilka vårdinsatser erbjuds. Flera som faktorer bidrar till olika utbud och anpassning i olika kommuner 48. På flera håll i landet finns verksamheter för gravida missbrukare där de kan bo under graviditeten och tiden efter förlossningen. Resultaten har genomgåen-

de varit mycket positiva. Den kvinnan får inte bara hjälp med sina miss-

unga

bruksproblem utan också viktig och nödvändig introduktion i föräldraskapet. Om bristande ekonomiska leder till mindre efterfrågan på platser finns

resurser

det risk för nedläggning dessa hem.

av

De viktiga målgrupperna gravida missbrukare och nyblivna, missbrukande

föräldrar erbjuds inte riktade insatser i någon större omfattning enligt Social-

styrelsens enkätundersökning år 1992, redovisad i Drogmissbruk och föräldraskap. Bristande ekonomiska lägre prioritering förebyggande

resurser, av verksamhet, bristande metoder och bristande insikt dold konsumtions om

konsekvenser är, enligt undersökningen, några tänkbara orsaker till insatser

att inte erbjuds 26.

Kvinnor och alkohol 23

Kommunala alkoholpolitiska program, där kvinnors särskilda behov lyfts fram, kan medverka till ökad uppmärksamhet på förebyggande arbete för och

vård och behandling av kvinnor.

2.3.5 Frivilligorganisationerna

Den sociala frivilligsektorn spelar en viktig roll i missbrukararbetet, inte minst för kvinnorna. Behovet av insatser för kvinnor har i många kommuner synliggjorts av ideella organisationer. Från det att fokus tidigare tämligen ensidigt riktats mot missbrukande män har kretsen av de som får hjälp och stöd vidgats. Missbrukande kvinnor är en målgrupp men även anhörigverksamhet och barnverksarnheter har i flera fall sitt ursprung inom organisationer eller verksamheter med humanitär inriktning, välgörenhet eller filantropi som grund 53. Stadsmissionen har länge engagerat sig i missbrukande kvinnors villkor och situation. Arbetet har uppmärksammats inte minst i de större städerna genom insatserna för de kvinnor som har de svåraste förhållandena och de sämsta förutsättningarna att rehabiliteras. För dessa kvinnor är Stadsmissionens verksamhet många gånger den enda som står till buds och också den som kommunen använder sig av. På flera orter arbetar Stadsmissionen ensam eller i samarbete med kommunen med behandlingsprogram för kvinnor. Halvvägshus efter genomgånget program är en stödinsats som bl.a. Stadsmissionen erbjuder på en del håll for att ge hjälp, bl.a. med boendet, under den tid som krävs för att få ordning pä tillvaron. Frälsningsarmén och LP-stiftelsen är andra exempel på frivilligorganisationer på kristlig grund som olika sätt uppmärksammar missbrukande kvinnor. Andra organisationer som Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i alkohol-

och narkotikafrågor KSAN och RIA DKSN Rådgivning I Alkoholfrågor

- - De Kristna Samfundens Nykterhetsrörelse arbetar med information till flick-

orkvinnor och förebyggande verksamhet i kvinnogrupper m.m. ALRO Alkoholproblematikers riksorganisation vänder sig i en nystartad verksamhet

-

ALRO:ina särskilt till kvinnor med beroendeproblematik och till kvinnor

som vill stödja verksamheten. Anonyma Alkoholister finns representerade i de flesta kommuner i landet. Kvinnor söker sig till dessa grupper i allt större utsträckning och antalet kvin-

nor ökar på de AA närstående rådgivningsbyråerna. Anonymiteten underlättar rekryteringen. Kvinnliga länkföreningar och andra sammanslutningar arbetar på samma sätt med anonymitet, gemenskap och strävan efter kompensatoriska

värden.

3 Omfattning

Uppgifterna omfattningen alkoholkonsumtionen är osäkra för såväl män

om av

kvinnor. Även inte försäljningsstatistiken, enbart beskriver den

som om som

försålda alkoholen, rättvist belyser konsumtionen, är den ett mått på föränd-

ringar avseende konsumtionsmängd och konsumtionsmönster.

Den totala alkoholkonsumtionen, baserad på törsäljningsstatistiken, steg kraftigt fram till år 1976 för att därefter sjunka med drygt 20 procent under åren

fram till 1984. Efter år 1986 har det åter skett en ökning av konsumtionen, dock den nått till nivå i början av 1970-talet. Konutan att upp samma som sumtionsökningen under slutet 1960-talet och början av 1970-talet tillskrivs av

enligt flera undersökningar en ökning av andelen kvinnliga alkoholkonsumen-

Särskilt gällde detta kvinnor. Kvinnornas konsumtion och konsumter. unga tionsmönster har markant förändrats under relativt kort tid 42, 48, 50.

3.1 Något om definitionsproblem

En diskussion och redovisning omfattningen av alkoholkonsumtionen om av

försvåras mängden begrepp och definitioner, grundade i medicinsk eller

av

social tradition. Högkonsumtion, missbruk och alkoholberoende används ibland för att skilda konsumtionsnivåer, ibland som synonyma begrepp.

ange Begreppen används också för att socialt beskriva konsumenten. Högkonsument kan t.ex. användas för den har bibehållen social situation och ett socisom en

alt skyddsnät medan missbrukare anger att det handlar om en som lever under

sämre omständigheter och kanske är utslagen. Distinktionen gör en social åtskillnad 39 begreppen kan synonyma när det gäller konsumtionsmen vara

mängd och de följder konsumtionen kan få i alkoholrelaterade skador. Viss

skillnad i användningen de olika begreppen finns mellan socialtjänst och av

hälso- och sjukvård. Inom socialtjänsten används missbruk som beteckning för

både hög konsumtion och alkoholberoende medan hälso- och sjukvården nyan-

beteckningarna utifrån diagnossystem 10.

serar

Ibland används alkoholproblem ett överordnat begrepp, liksom problem-

som drickare. Benämningarna sig graden eller arten av konsumtionen. anger vare Stor-, medel- och normalkonsumtion mått på konsumtionen i en del anges som studier med varianterna missbrukare, högkonsument, måttlighetskonsument i källa 1. I ett sammanhang betecknar storkonsument detsamma som en annan högkonsument eller missbrukare, i ett annat avses kraftig berusning vid ett tillfälle med akut berusningsbeteende. I en översikt över alkohol och fosterskador 2 delas konsumtionsmönstren i tre grupper: tung alkoholkonsumtion, måttlig konsumtion och berusningsdrickande. Den lägre gränsen för måttlig

konsumtion 10-12 g ren alkohol, motsvarande drygt 3 sprit eller 1-1,5 glas

26 Omfattning

lättvin per dag i denna källa motsvarar storkonsument i källa. Till en annan de nämnda begreppen kan fogas benämningen alkoholist likaledes har som något olika innebörd inom socialtjänst och hälso- och sjukvård.

3. 1.1 Olika definitioner

Att begreppen definieras olika kan leda till missförstånd. I socialberedningens betänkande Missbrukarna Socialtjänsten Tvånget uppskattas, mot bakgrund

av ett antal undersökningar, andelen missbrukare i den manliga befolkningen till 10 procent 50. En rapport från Svenska Läkaresällskapets sektion för alkohol och narkotikafrågor anger att två till tre procent av befolkningen män och

kvinnor är att betrakta som alkoholmissbrukare. Ytterligare två till tre procent

är alkoholberoende och ca 10 procent har så hög alkoholkonsumtion de

en att

befinner sig i riskzonen för att utveckla alkoholrelaterade problem 1. Aven om andelen som dricker för mycket överensstämmer i de två källorna är det förvirrande då den ena anger 10 procent missbrukare och den andra 2-3 procent. Utanför den vetenskapliga och insatta kretsen tolkas begreppen delvis olika for kvinnor och för män. Kvinnors reaktioner och beteende i samband med alkohol definieras t.ex. inte sällan annorlunda än mäns. Berusningsbeteende är vanligare hos män och accepteras eller tolereras följd detta lättare som en av för män. Kvinnor döms hårdare, både kvinnor och män, och de definieras av snabbare som missbrukare eller alkoholist de visar berusningsbeteende om 40. Lägre toleransnivå för alkohol hos kvinnor, beroende bl.a. på kroppsvo-

lym, fettvävnad och procentandel vatten i kroppen, gör att kvinnor uppnår samma promillehalt som män vid lägre förbrukning. En kvinna kan därför bete

sig som en alkoholist och måttlighetskonsument efter en man som en samma

konsumtion. En annan konsekvens definitionsproblemen är det fortfaran-

av att

de görs undersökningar baseras på totalpopulation alkoholkonsumenter

som en med identisk definition för kvinnlig och manlig konsumtion 33. Skattningar av kvinnliga förhållanden görs likaledes fortfarande ibland utifrån värden för män 38.

3.1.2 Konsumtionsmått

Systembolagets Testaren anger att en veckokonsumtion mellan 30 och

55 sprit 1,5 respektive 2,5 flaskor lättvin innebär risk för kvinnor. Särskild uppmärksamhet krävs kvinnan ligger nära den övre gränsen. Vid om en konsumtion upp till 95 sprit 4,5 flaskor lättvin i veckan är faran för vanebildning och skador på inre och För män organ nervsystem stor. anger Testaren att 40-75 sprit i veckan 2 till 3,5 flaskor lättvin innebär risk.

CUS:s expertgrupp för missbruksfrågor definierar gränsen för högkonsum-

tion för kvinnor till 210 alkoholvecka 65

gram ca sprit eller tre flaskor

lättvin i veckan. För män är gränsen 280 alkoholvecka

gram ca 85 sprit

eller drygt fyra flaskor lättvin. Enligt expertgruppen ligger dessa nivåer till

grund för s.k. sekundärpreventiva åtgärder 10.

Omfattning 27

Några studier definierar andra nivåer för högkonsumtion hos kvinnor. En pågående studie i Göteborg anger gränsen för högkonsumtion hos kvinnor till 175 gram alkoholvecka dvs. motsvarande Testarens ca 55 eller något mindre än tre flaskor lättvin i veckan 54.

I Socialstyrelsens skrift om alkohol under graviditet anges som tung alkohol-

konsumtion 140 gramvecka, motsvarande ca 40 sprit eller något mer än två flaskor lättvin i veckan. Med måttligt alkoholbruk menas regelbunden konsumtion av upp till två flaskor lättvin i veckan 2.

3.2 Kvinnors och mäns konsumtion

Ökningen av antalet problemdrickande kvinnor har samband med den totala

ökningen av kvinnors konsumtion. Konsumtionsundersökningar bland den svenska befolkningen visar att andelen alkoholkonsumenter bland kvinnorna ökade med 10 procentenheter mellan åren 1968 och 1980 medan andelen bland

män ökade med några få procent. Ur denna ökning rekryteras ett antal hög-

konsumenter. Kvinnorna svarade år 1968 för 20 procent av den totala konsumtionen mot 30 procent år 1980. Den största relativa ökningen svarar unga kvinnor för 32, 36, 48. För både kvinnliga och manliga alkoholkonsumenter gäller att förhållandevis få kvinnor och män svarar för en stor del av konsumtionen. Bland kvinnorna svarar ca 10 procent för 50 procent av kvinnornas totala konsumtion medan 10 procent av männen svarar för 40 procent av männens totala konsumtion 50. När det gäller mängden alkohol som konsumeras finns dels uppgifter om att männens konsumtion är dubbelt så hög som kvinnornas, dels uppgifter om att skillnaden är något mindre. År 1992 drack 36 i genomsnitt numera männen per vecka och kvinnorna 18 40-procentig alkohol. Mäns och kvinnors konsumtion har förändrats något genom att männen minskat 40 1989 och kvinnorna ökat sin konsumtion 16 1989 42. Skillnaderna mellan männens och kvinnornas konsumtion har dock varierat mellan åren i ett tioårs-

perspektiv och om den senaste uppgiften är början på en trend går inte att

förutsäga. På högstadiet har pojkar, enligt skolundersökningarna, haft dubbelt så hög konsumtion som flickorna fram till de två senaste åren då pojkarnas konsumtionsmängd ökat något medan flickornas är oförändrad 4. Också bland de äldre ungdomarna, 20-24 år, är pojkarnas konsumtion dubbelt så hög som flickornas. Flickornas konsumtion ökade något under de åren på 1980senare

talet medan pojkarnas minskade 42. Trots denna förändring är pojkarnas

konsumtion fortfarande avsevärt större än flickornas beroende på att utgångsläget för pojkarna var att de under början 1980-talet hade tre gånger så hög av

konsumtion som flickorna. Åldersgruppen 20-24 år visar en viss tendens till

minskade skillnader mellan könen i likhet med kvinnornas och männens kon-

sumtionsmönster men det är osäkert utvecklingen fortsätter i rikt-

om samma ning.

28 Omfattning

Berusningsdrickande är nästan lika vanligt bland flickor som pojkar i årskurs Andelen flickor som i skolundersökningen år 1992 uppgav att de känt sig berusade varje eller nästan varje gång de druckit alkohol var 34 procent pojkar: 40 procent 4, 42. Enligt en nordisk undersökning uppvisar kvinnor i 20-29 årsåldern, framför allt i Norge och Sverige, ett maskulint dryckesmön-

ster som innebär ganska hög berusningsfrekvens 28. I det kvinnliga dryckes-

mönstret ingår traditionellt inte berusning vilket förklarats med att kvinnan kontrolleras socialt och att både hon själv känner och av omgivningen förväntas ta ansvar för hem och familj.

Antalet kvinnor som omhändertagits för fylleri har alltid kraftigt understigit

antalet män och minskat under tioårsperiod. År 1992 antalet kvinnliga en var fyllerister 1,2 per 1000 invånare. Omhändertaganden av män har också sjunkit under period. År 1992 omhändertogs 14,8 män 1000 invånare samma per 42. En rikstäckande uppföljning av tillämpningen av Lagen om vård av missbrukare i vissa fall LVM visar att andelen kvinnor som anmäls till länsstyrelserna i genomsnitt i landet är 24 procent, dvs. en kvinna på fyra män. Det finns dock stora variationer mellan länen. Bland omedelbart Omhändertagna enligt 13 § LVM är andelen kvinnor 29 procent. Den överrepresentation detta innebär förklaras med att kvinnor inte sällan lever i för dem farliga och destruktiva miljöer och att det därför krävs omedelbara insatser i större utsträckning 34. Männens konsumtion domineras av starksprit. För kvinnor domineras kon-

sumtionen av lättvin även om starköl under senare år fått en mer framskjuten

plats hos yngre kvinnor 42. För både män och kvinnor gäller att andelen storkonsumenter är störst i storstäderna. Den högsta kvinnliga konsumtionen av alkohol har, enligt flera studier, yngre, ensamstående storstadskvinnor med god utbildning och ekonomi. Kvinnors ekonomiska resurser är i hög grad avgörande för hur ofta de dricker alkohol. Hög inkomst är i allmänhet relaterad till högre konsumtion.

Undersökningarna av alkoholvanor visar dock stora skillnader mellan yrkes-

grupper, åldrar, socioekonomiska förhållanden och geografiska områden. Undersökningsresultaten är svåra att jämföra och slutsatser om alkoholvanorna hos kvinnor i olika åldrar eller med olika levnadsförhållanden är därför osäkra 6, 32. Antalet kvinnor som är högkonsumenter av alkohol uppskattas i olika källor till mellan 60 000 och 100 000. Det innebär vid en jämförelse med antalet missbrukande män att en kvinna pá fyra till fem män dricker mycket alkohol. År 1955 förhållandet kvinnlig alkoholmissbrukare 50 var en på missbrukande män 17. Uppskattningen av antal kvinnor som är högkonsumenter är mot bakgrund av de olika mätmetoderna i undersökningarna att betrakta som grova.

Omfattning 29

3.3 Konsumtion och missbruk i några undersökningar

De olika uppgifter om kvinnors konsumtion som presenterats i svenska och nordiska undersökningar under de senaste decennierna bekräftar osäkerheten kvinnors konsumtion. Andelen högkonsumerande kvinnor är i flertalet om studier i den allmänna populationen mellan tre och sex procent. Undersökningar i särskilda grupper visar såväl högre som lägre andel högkonsumerande kvinnor. Olika undersökningar har olika definition på konsumtionsmängd, de utgår från olika urval och de tillämpar olika undersökningsmetod. Var for sig ger de värdefull information kvinnlig konsumtion men de kan svårligen jämföras om med varandra. Undersökningsresultaten återfinns dock i olika sammanhang. De presenteras t.ex. i medier och jämförelser görs utan att metod och urval

alltid Presentationen här tjänar främst syftet att visa svårigheterna när

anges. det gäller att dra slutsatser kvinnors, lika väl om mäns, konsumtion. om som Från undersökningsresultaten kan det emellertid fastslås att en förändring av den kvinnliga konsumtionen inträdde under 1960-talet. Tidigare undersökning-

visar lägre andel kvinnliga problemdrickare.

ar I intervjuundersökning år 1972, omfattande hela befolkningen i ett tätortsen

område Lundbystudien diagnostiserades 0,3 procent av kvinnorna som alkoholister att jämföra med 9,5 procent av männen 60.

Mer än 2 200 kvinnor och män från stads- och tätortsmiljö i Stockholms län, ingick 1970-talet Karolinska institutet

i en undersökning i början på Halldin

1984. 1,4 procent kvinnorna diagnostiserades som alkoholister, 3,3 proav cent av kvinnorna hade hög alkoholkonsumtion och 0,5 procent hade mycket hög 19. En nordisk studie år 1979 omfattande Finland, Island, Norge och Sverige Järvinen M, Olafsdottir H omfattande ett urval kvinnor 20 till 69 år, visade smärre skillnader i konsumtionsmängd och konsumtionsmönster hos kvinnorna i de olika länderna. I studien konstaterades generellt att kvinnorna i de nordiska länderna var lågkonsumerande och att det var stora skillnader i konsumtionen mellan generationerna. De yngre kvinnorna konsumerade avsevärt mera än de äldre 28. En studie vid fem primärvårdsmottagningar i Värmland i mitten på 1980-

talet Persson Magnusson P-H visade att fyra procent av de kvinnliga pati-

enterna var högkonsumentermissbrukare av alkohol 17 procent av männen. Av de kvinnliga högkonsumenterna bedömdes 82 procent ha problem som relateras till alkohol 8.

kunde

1983 undersöktes alkoholvanorna hos 42-åriga kvinnor och män i Malmö

Ar

Osterling A, Nilsson L-H, Berglund M, Moberg A-L, Kristenson H. Resultaten visade att 4,6 procent av kvinnorna och 15,5 procent av männen hade

alkoholproblem 60. I en studie Lentz W, 1985 bland yrkesarbetande antogs ca tre procent av

kvinnorna ha alkoholproblem. En slutsats var att om företagshälsovården finns

nära arbetsplatsen eller har nära kontakt med de yrkesarbetande ökar utsikterna

för att problemdrickare skall ta en tidig kontakt 6.

30 Omfattning

En enkät till kvinnor och män på sju arbetsplatser inom Östergötlands läns

landsting Lindén Boström M, 1990 visade att alkoholkonsumtionen - var högst hos dem som hade enformiga arbeten och lågt självbestämmande. Eftersom kvinnor ofta återfinns i denna typ arbete dras i undersökningen slutsatav sen att kvinnor är och kommer att stor riskgrupp. vara en Enligt enkätsvaren var ll procent av de tillfrågade landstingsanställda männen och kvinnorna högkonsumenter. Flertalet biträdespersonal och lägre var tjänstemän och oftast kvinnor 37. En pågående undersökning av kvinnligt alkoholbruk inom ett sjukvårdsdistrikt i Göteborg Spak Hällström T anger att 1,3 procent av kvinnorna är alkoholberoende eller missbrukare och 7 procent högkonsumenter 54. I en rapport till Alkoholpolitiska kommissionen Kühlhorn 1993 sammanfattas resultat från 17 svenska undersökningar alkoholkonsumtion. 10 om av undersökningarna redovisar att andelen kvinnliga storkonsumenter är under tre

procent män: tre undersökningar anger andelen tre procent. I tre av de 17

undersökningarna uppgår andelen storkonsumerande kvinnor till 10 procent eller mera män: likaledes tre undersökningar anger andelen till 10 procent eller mera. Extremvärdena representeras särskilda och är således av grupper

inte representativa för befolkningen 33.

4 Konsumtionsmönster

hos kvinnor

4. 1 Historia och tradition

I Women Alcohol and Drugs 28 beskriver Karen Salmose kvinnors användning av alkohol i det förindustriella Stockholm. Trots att alkohol funnits med som en faktor i människors liv i ett långt histo-

riskt perspektiv är kunskapen om människors dryckesvanor under tidigare århundraden begränsad. Dokumentationen är fylligast kring männens förhållan-

den. Litteratur, officiella dokument och muntlig tradition ger en tämligen god

uppfattning om mäns dryckesvanor medan det är svårt att finna källor som

beskriver kvinnors förhållande till alkohol. Spriten, hembränningen, krogarna

och ölet var dock praktiskt, socialt och medicinskt betydelsefulla realiteter för

kvinnan i det förindustriella samhället. Många kvinnor fick utstå lidande som en följd av männens missbruk: fattigdom, misshandel, hårt arbete etc. Men brärmvinet kunde också tjäna som smärtlindrare, tröstare och värmekälla för kvinnorna. Merparten av kvinnorna i det förindustriella samhället hade en mycket restriktiv hållning till alkohol. Ansvaret de kände, och i många fall tvingades ta ensamma, för barn och familj och det samtidiga kravet på dem att bidra till eller kanske ensamma svara

för familjens och främst barnens uppehälle, krävde nykterhet. Restriktiviteten

med alkohol hos kvinnor med barn bekräftas av uppgifter om vilka kvinnor

som omhändertogs för fylleri i Stockholm under senare delen av 1800-talet.

Av 54 Omhändertagna kvinnor var 43 ogifta, 15 av dessa var prostituerade, många var äldre och flertalet hemlösa. I det borgerliga ideal, som blev mönsterbildande i början 1900-talet, av ingick inte att kvinnor drack sprit. Idealbilden kvinnan i den ansvarsfulla av

rollen som maka och mor, bidrog till att ytterligare förstärka kravet på att i

vart fall kvinnor i bättre kretsar avhöll sig helt från alkohol. Kaffet, till som

en början var en lyxvara, förbehållen de bäst ställda, blev efter hand drycken på modet. Kaffet blev kvinnornas dryck för njutning medan männen gärna för

samma njutning blandade brännvin i sitt kaffe 28. Synsättet präglade starkt tiden fram till motbokens avskaffande år 1955, understött av att alla kvinnor fram till dess inte hade rätt till egen ranson. Ensamstående kvinnor med god vandel kunde, efter ansökan, få inköpsrätt men

med betydligt lägre tilldelning än män. Att kvinnor fick så mycket mindre

ranson eller inte fick någon tilldelning alls, motiverades med att kvinnor behövde alkohol endast för medicinskt bruk 6. Förändringen mot i första hand konsumtion och i andra hand stigande sådan,

32 Konsumtionsmönster hos kvinnor

inträdde långsamt efter motbokens slopande. Den nådde en kulmen i mitten på 1970-talet. Därefter planade ökningen av kvinnors konsumtion ut för att under de senaste åren åter visa en svag stegring 42, 50.

4.2 Kvinnliga dryckesmönster

Den dramatiska förändringen i kvinnors alkoholkonsumtion och konsumtionsmönster ligger framför allt i att kvinnor dricker alkohol även i vardagliga sammanhang. Yngre kvinnor har svårt att förstå att detta för ett halvt sekel sedan totalt främmande och ansågs anstötligt i vida kretsar. Vinet har fört var

med sig ett nytt dryckesmönster, ett vanemässigt drickande och ett accepterat

kvinnligt alkoholbruk. Den vanligaste förklaringen till att kvinnors och mäns alkoholbruk närmat sig varandra är kvinnors förändrade livssituation. Kvinnors ökade alkoholbruk har

setts som en emancipatorisk strategi, ett uttryck för kvinnors frigörelse och strävan efter samma rättigheter som män. Med detta synsätt kan dryckesbe-

teenden som följer ett traditionellt kvinnligt mönster, knutet till könsrollen och till det av tradition accepterade beteendet, ifrågasättas. Det traditionella mönstret förkastas, särskilt av yngre kvinnor och ofta i samband med inträdet på

arbetsmarknaden. Arbetslivet och dess krav är i sig, enligt mångas mening,

inte orsak till högre konsumtion utan fastmer den samhälleliga position som

yrkesarbetet medför för kvinnorna 40. Om det kvinnliga dryckesmönstret förknippas med synen på kvinnan som en svagare part blir det en utmaning att anta det manliga mönstret. I synnerhet gäller det i yrkeslivet, som styrs och

domineras av män och som baseras på manliga normer. Detta bekräftas av en

del studier som visar att kvinnor inom mansdominerade yrkesområden dricker

alkohol oftare än kvinnor inom kvinnodominerade yrkesområden 6, 40.

Uppgiften är dock inte entydig. Den tidigare nämnda undersökningen bland

landstingsanställda 37 visade att kvinnorna hade hög alkoholkonsumtion trots

att de arbetade i ett kvinnodominerat yrkesområde. Det avgörande var att de saknade inflytande och hade ett enformigt arbete.

I den nordiska Finland, Island, Norge, Sverige alkoholenkätundersökningen

år 1979 kvinnor 20 till 69 år fann Järvinen och Olafsdottir att kvinnorna i

undersökningen representerade fyra olika dryckesmönster. Helnykterhet var

vanligast i de äldre åldersgrupperna liksom ett traditionellt feminint dryckes-

mönster med låg årskonsumtion av vin och sprit aldrig öl några gånger - -

under året. Det nya feminina mönstret innebär att kvinnan dricker oftare och

större mängd varje gång. Årskonsumtionen är därmed högre. Hon dricker mera vin och sprit och även öl, men fortfarande under kontroll och utan berusning. Det nya feminina mönstret representeras främst av åldersgrupperna från 20 till 49 år. Det maskulina dryckesmönstret innebär att konsumtionen av vin minskar medan sprit- och ölkonsumtionen ökar. Kvinnor med detta dryckesmönster konsumerar också oftare och mera vid varje tillfälle. Mönstret framträder i den yngsta åldersgruppen, 20-29 år 28.

Konsumtionsmönster hos kvinnor 33

Konsumtionsmönstret varierar for kvinnor, liksom för män, med ålder och

förändringar i levnadsomständigheter. Dryckesmönstret i staden skiljer sig från landsbygdens och den yrkesarbetande, högutbildade kvinnans dryckesmönster

skiljer sig från mönstret hos den arbetslösa eller icke yrkesutbildade 40. Kvinnliga missbrukare är ingen homogen grupp med gemensamma karaktäristika lika litet som manliga missbrukare är en homogen grupp. Vissa personlighetsdrag och uppväxtförhållanden kan företrädda bland dem vara mera som missbrukar alkohol, men heterogeniteten är helt förhärskande. Resultaten från hälsoundersökningar i olika delar av landet bekräftar olikheterna och visar bl.a. på stora skillnader mellan likartade grupper, även i närliggande kommuner 6. EWA-enheten vid Karolinska sjukhuset, Stockholm, beskriver utifrån sin erfarenhet av drygt tio års arbete med kvinnor med alkoholproblem, tre huvudgrupper av kvinnliga problemdrickare: unga flickor och kvinnor, från tonår till 25 år, som dricker öppet, ibland är

berusade och har bakomliggande komplex problematik

yrkesverksamma kvinnor, ibland i karriären, 30-50 år, vars sociala drick-

ande övergått i symptomdrickande på grund av t.ex. relationsproblem, stress, fysiska eller psykiska besvär,

äldre kvinnor, ofta ensamstående och med ensamhetsproblematik 17, 23.

Grupperna speglar den aktuella bilden. Åldersgrupperna symboliserar livssitua-

tioner som kan vara kritiska skeden för hög alkoholkonsumtion.

4.2.1 Introduktion och mönster hos

unga

En gängse uppfattning är att flickors dryckesvanor grundläggs vid introduktion

till alkohol i samband med puberteten. Alkoholdebuten sker tillsammans med pojkar och det är pojkar, ofta något äldre än flickan, ombesörjer introsom

duktionen. En annan uppfattning, fått allt starkare gehör, hävdar

som att dryckesmönstret grundläggs långt före alkoholdebuten, att kvinnorna i flickans

omgivning är förebilderna och att dessa kvinnors alkoholbruk är mönsterbildande. Föräldrarnas dryckesvanor influerat flickor än pojkar. Moderns

mera dryckesvanor har större genomslagskraft på dottern än den inverkan vanorna hos någon av föräldrarna har på 5, 59, 61. sonen

Tonåringars konsumtion

Alkoholkonsumtionen är av likartad omfattning för flickor och pojkar i de lägre tonåren 13-15 år. I åldrarna 16 till 19 år har pojkarna däremot dubbelt så stor årskonsumtion. De studier alkoholvanorna årligen görs i årsav som kurs 9 visar att andelen ungdomar använder alkohol sjönk under slutet som av 1970-ta1et. Konsumtionen därefter relativt stabil på nivå under var samma 1980-talet för att under de senaste åren åter visa ökning. Skolunderen svag

34 Konsumtionsmönster hos kvinnor

sökningen år 1992 redovisar att 77 procent av flickorna 79 procent av pojkarhade druckit alkohol någon gång under året. 34 flickorna 40

na procent av

procent pojkarna uppgav att de känt sig berusade varje eller nästan varje av gång de druckit alkohol. Det är ingen nämnvärd skillnad mellan könen när det gäller hur ofta pojkar respektive flickor dricker. Däremot finns skillnader i den kvantitet alkohol konsumeras och vad man dricker. Pojkarna dricker som och företrädesvis sprit och starköl medan flickorna dricker avsevärt mera mindre kvantitet än pojkarna och företrädesvis vin och 4.

Äldre tonársflickors dryckesmönster

I 17-18-årsåldern är det inte ovanligt att flickor ändrar sitt dryckesmönster. De kvinnliga dryckesvanor vari t.ex. berusning inte ingår 31. antar mera Denna förändring i mönstret har tolkats som uttryck för att flickorna accepteden strängare finns framför allt i föräldragenerationen, på kvinrar synen som alkoholanvändning. Inställningen och anpassningen till det kvinnliga nors

håller dock på att förändras. Dryckesmönster ändrar sig med tidsandan och

gränserna för vad som anses som kvinnligt alkoholbruk förändras över åren. tillägnar sig i viss mån pojkarnas mönster både när det De yngre flickorna gäller debutålder, vad de dricker och hur och i vilka sammanhang de konsualkohol. Flickorna dricker däremot fortfarande mera vin och mindre merar sprit än pojkarna. Starkölskonsumtionens andel av flickors respektive pojkars totala konsumtion är ungefär lika 42.

4.2.2 Kvinnor 20 till 50 år

Den nordiska undersökningen beskriver att det nya feminina dryckesmönstret främst representeras kvinnor i åldrarna 20 till 49 år 28. EWA-enheten av nämner på motsvarande sätt att en huvudgrupp av kvinnliga problemdrickare återfinns i åldrarna 30 till 50 år. Starkölet intar till en del vinets plats, i synnerhet för de i åldersgruppen, och vardagsdrickande anses inte opassanyngre de 17. Även åldrarna 20 till 50 år omspänner många faser i kvinnors liv kan om yrkesarbetet vara en utgångspunkt i detta sammanhang. Graviditet och föräldraskap är stora och viktiga händelser i kvinnors liv men även dessa händel-

inramas för flertalet kvinnor av yrkesarbetet. Barnafödande och vård av

ser barn innebär avbrott i yrkesarbetet men hittills har återgång till yrkesarbete, efter dessa avbrott på något eller några år, varit det vanligaste mönstret. En majoritet av svenska kvinnor yrkesarbetar och det gäller även för kvinnor med alkoholproblem. Förvärvsarbetande kvinnor har hittills dominerat bland kvinnliga missbrukare inom vård och behandling. Bland EWA-enhetens patienter har likaledes förvärvsarbetande varit i majoritet. Fram till år 1992 var t.ex. närmare 90 procent av patienterna förvärvsarbetande 22. En förändring har dock inträtt som en följd av stigande arbetslöshet. EWA-enheten noterar ett betydligt lägre antal förvärvsarbetande år 1993 än tidigare. Det är ännu för

Konsumtionsmönster hos kvinnor 35

tidigt att beskriva konsekvenserna när det gäller alkoholmissbruk för de som

ofrivilligt lämnat yrkesarbetet. Arbetslösheten medför en ny situation kan

som innebära ökat alkoholbruk till följd förändrade, icke önskade levnadsomav ständigheter.

Förvärvsarbete

Den ökade kvinnliga förvärvsfrekvensen nämns inte sällan orsak till som en

kvinnors ändrade dryckesvanor. Den vanligaste tolkningen är att kvinnors och

mäns levnadsvillkor blivit mera likartade. Arbetslivet kvinnor fler tillfällen ger att dricka alkohol, pengar att disponera också för alkohol och fler relationer till andra människor. Alkoholen är ett inslag i kvinnors förändrade villkor och samhälleliga position. Förvärvsarbetet antas, enligt del undersökningar, påen verka dryckesvanorna. I en studie anges tre skäl till detta: likformning; svårigheter i anpassning till arbetsrollen; rollkonflikter. Lilçformning innebär att kvinnor, när de träder ut på arbetsmarknaden börjar dricka som män, dvs. de tillägnar sig likadana värderingar och beteendemönster som män. Svårigheten anpassningen till arbetsrollen hänger samman med att kvinnor har svårt att anpassa sig till de traditionella mansrollerna på arbetsmarknaden eftersom de

som kvinnor inte uppfostrats till dessa roller. Rollkonflikter är följd att

en av många samtidiga roller hustru, mor, arbetstagare belastar kvinnorna 40. De tre nämnda faktorerna kan för en del kvinnor inverka på konsumtion och dryckesvanor. Antaganden om att förvärvsarbetet i sig medför ökad alkoholkonsumtion hos kvinnor har däremot inte stöd i andra forskningsresultat. Sam-

banden med alkoholproblem är betydligt mera komplexa vilket också speglas i att undersökningsresultaten är långt ifrån entydiga. Kvinnans personlighetsdrag, sociala och psykiska faktorer, utbildning och position i familj eller

arbetsliv är några exempel på inslag i den komplexa bilden. Undersökningsresultaten är således motsägande rörande yrkesarbetets och hemarbetets inverkan på alkoholvanorna: internationell studie visade inga en skillnader i konsumtionssätt mellan yrkesarbetande och icke--vrkesarbetande kvinnor. Däremot fanns det klara skillnader mellan och äldre kvinnors yngre

konsumtion 40; yrkesarbetande och hemarbetande kvinnor dricker lika myck-

et enligt en annan studie; förvärvsarbetande dricker i större utsträckning efter-

som de har större möjlighet att dricka att de, i vissa yrken, har flera

genom tillfällen att göra det och mera att göra det för; många uppgifter pengar multipla roller inverkar positivt på kvinnors hälsa och välbefinnande och -

minskar behovet alkohol redovisas i undersökning medan det i

av en en annan framhålls att kvinnor med starka krav på sig själva att klara plikter i hemmet

parallellt med stressfyllt arbete och konkurrens i yrkeslivet, har större

benägenhet att dricka mycket och också brista i kontrollen alkoholkonsumav tionen 6.

36 Konsumtionsmönster hos kvinnor

Nya mönster Bland kvinnor i åldrar då de etablerat sig i yrkes- och familjeliv finns en in-

verkan manliga dryckesmönster men också utbildande av egna. Bland man-

av liga mönster som kvinnor till en del tillägnat sig kan nämnas starkölskonsum-

tion, vardagsdrickande, representationskonsumtion och högre konsumtion jäm-

fört med tidigare kvinnlig konsumtion. Fortfarande är dock de utmärkande dragen i de kvinnliga alkoholvanorna såväl väsentligt lägre konsumtion som berusningsgrad än män. Förändringen håller på att ske kan således inte förklaras med att kvinnor som övertar manliga dryckesmönster. Det finns negativa drag i det manliga mönstret inte kvinnor eftersträvar eller attraheras av. Kvinnor söker i stället som forma en ny identitet. Det traditionella kvinnomönstret för alkoholbruket löses och ett nytt kvinnligt mönster tar form. Kvinnors drickande beskrivs av upp Järvinen och Olafsdottir som ett kontrollerat förhållande till alkoholen med ett begränsat bruk alkohol och ett relativt förkastande av berusningen 40. av

4.2.3 Kvinnor över 50 år

Studier har visat att många kvinnor förändrar sitt alkoholbruk till lägre konsumtion i SO-ársåldern 8, 11. Motsägande uppgifter finns dock. Från en av de enkätundersökningar av hälsovanor som görs i landet redovisas t.ex. att flest högkonsumenter och den högsta konsumtionen av alkohol fanns bland kvinnor i åldrarna 45 år till 64 år 6. Kvinnor över 50 år är underrepresenterade som patienter på alkoholmottagningarna enligt tillgängliga uppgifter. Antalet är däremot stigande och framför allt är äldre kvinnor med ensamhetsproblem en växande grupp. Kvinnor i övre medelåldern och äldre har vuxit upp under en tid med restriktiv inställning till alkoholbruk. Detta har påverkat deras konsumtion under

uppväxten och familjebildningen. Successivt har de förändrat sitt dryckessätt.

Aktivt yrkesliv, vuxna barn, umgänge och resor har skapat nya vanor som ersatt de traditionella, kvinnligt restriktiva. Vin är den helt dominerande drycken.

Ensamhetsproblematik Många kvinnor blir ensamma när de blir äldre, genom skilsmässa eller genom makes bortgång. Antalet kvinnor med civilstånd frånskild, är större än antalet män med samma civilstånd såväl i åldrarna under som över 65 år. Antalet

änkor över 65 år är fyra gånger högre än antalet änklingar och i samma ålder

är också antalet ogifta kvinnor något högre än antalet ogifta män. Sammantaget är det avsevärt fler kvinnor än män som lever ensamma. Drygt 2,5 gånger så många kvinnor som män är ogifta, frånskilda eller änkaänkling. Trots att ensamma kvinnor i allmänhet uppehåller ett socialt nätverk och normalt behåller umgänge i högre grad än ensamma män dominerar problem

med ensamhet bland de äldre kvinnorna på EWA-enheten. Ångest, oro och

Konsumtionsmönster hos kvinnor 37

sömnsvårigheter kan vara en följd av psykiska besvär men också en funktion av ensamhet. EWA-enheten skriver om de äldre kvinnorna: Dessa äldre kvinnor tappar aptiten och magrar, ramlar och slår sig, uppvisar multi blåmärken, får lätt frakturer. Ett av de vanligaste symtomen vid alkoho missbruk bland äldre är just att de ramlar. Går dessa kvinnor till läkare får de ännu mer mediciner. I sin skamkänsla isolerar de sig från barn, barnbarn och vänner och blir mycket ensamma.

Ibland är alkoholproblem hos äldre en del i en demensutveckling. Det som

uppmärksammas vid sidan av minnesstörningar, oro och förvirring kan vara en tilltagande alkoholintolerans 19. Till äldre kvinnor, liksom till äldre män sker det en omfattande förskrivning

av bensodiazepiner. Beroendeframkallande psykofarmaka, kanske i kombination med ökad alkoholkonsumtion, kan ge fysiska och psykiska komplikationer. I psykiatriutredningens delbetänkande om bensodiazepiner 52 sägs att

studier och erfarenhet visat att personer som är alkoholberoende även använ-

der bensodiazepiner i betydande omfattning. Utredningen konstaterar vidare att

användningen är vanligare bland äldre patienter och ökar med tilltagande ålder. Ett av förslagen i utredningen påtalar behovet av alternativ behandling eller andra åtgärder för äldre människor.

4.3 Dolt ensamdrickande

Det dolda missbruket och ensamdrickandet har både i forskning och från prak-

tisk erfarenhet ansetts vara typiska kvinnliga dryckesmönster. Dryckesmön-

stren ändrar sig emellertid och senare forskning ifrågasätter om dold alkoholism är mer företrädd bland kvinnor än bland män.

4.3.1 Dolt missbruk

De dolda missbrukarna, både kvinnor och män, är okända inom vården för sitt missbruk. Alkoholkonsumtionen kan länge också vara okänd för familjen eller vänkretsen. När det gäller att bedöma omfattningen av alkoholmissbruk och därmed förenade alkoholrelaterade skador, vård och behandlingsresurser är det dolda missbruket en viktig faktor. Den dolde missbrukaren är inte sällan högkonsument av hälso- och sjukvård för olika fysiska och psykiska krämpor. l synnerhet anses detta gälla kvinnliga missbrukare 61. Skillnaden i synen på män och kvinnor som dricker påverkar även förekomsten av dolt missbruk. Starkare skam- och skuldkänslor hos kvinnor för alkoholkonsumtionen ökar benägenheten att dölja alkoholbruket. Hemlighållandet leder i sin tur till skam- och skuldkänslor. Det blir en interaktion mellan dryckesmönster och känslor, ett växelspel mellan orsak och verkan. Eftersom skam- och skuldkänslor för alltför hög alkoholkonsumtion anses vara kvinnliga känslor, tillskrivs också det dolda missbruket kvinnor. Det blir ett mönster som tillhör kvinnorollen. Att kvinnor skuldbelastar sig både för att

38 Konsumtionsmönster hos kvinnor

de högkonsumerar och för att de inte gör något åt detta bekräftas av missbrukande kvinnor. De skuldbelägger sig både utifrån hur de ser på sig själva och utifrån hur de tror att omgivningen uppfattar eller skulle uppfatta deras konsumtion 39. Styrkan i upplevelserna av skam och skuld är till en del en generationsfråga. Yngre kvinnor är frimodigare och präglade av en friare syn på alkoholsom bruk och med delvis manliga mönster för sin konsumtion känner inte samma starka känslor av skuld som sina mödrar. De upplever inte stigmatiseringen 54. Den medelålders och äldre kvinnan, präglad av starka negativa attityder till kvinnlig konsumtion, reagerar på ett annat och mycket mera skuldbelagt sätt.

4.3.2 Ensamdrickande

Samband finns mellan skam- och skuldkänslor, dolt missbruk och ensamdrickande. Bakgrunden till att kvinnor ofta dricker i ensamhet och därmed också dolt kan delvis sökas i tradition och synsätt. Män anses ha ett mera okomplicerat förhållande till alkohol. Grovt generaliserat introduceras pojkar till alkohol i kamratkretsen, av och med pojkar. För den vuxne mannen förknippas alkoholen ofta med samvaro med andra män, t.ex. på krogen. Vissa riter har också funnits och finns kring drickandet. För kvinnor har det inte funnits några traditionella mönster av naturliga skäl eftersom kvinnor tidigare generellt drack alkohol. De mönster som utvecklar sig handlar om att efterlikna eller dela pojkarsmäns vanor och bruk, bilda egna mönster med väninnor, konsumera i familje- eller vänkretsen vid veckoslut eller i festligare sammanhang eller dricka alkohol i ensamhet.

Psykiatrisk problematik, depression, ångesttillstånd och spänningar inbjuder

vare sig för kvinnor eller män till avspänt umgänge och trivsam samvaro med andra. Att dricka hemma, ensam, kan döva bekymren och dämpa ångesten och oron.

Kvinna-mor-partner Den sociala kontrollen är starkare för kvinnor än för män. Mciersrollen och

omgivningens attityder bekräftar att kvinnan måste kontrollera sitt drickande.

Missbrukande kvinnor känner nästan undantagslöst skam- och skuldkänslor för sitt alkoholbruk i relation till sina barn 19. Det är en förnedrande omständighet att vara beroende av alkohol när man är mamma med ansvar för barn. Den sociala kontrollen av kvinnor kan främst härledas till sambandet kvinna-morbarn. En missbrukande man och far skuldbeläggs inte lika starkt av omgivningen eller av myndigheter, som en missbrukande kvinna och mor. Egna skamkänslor och omgivningens kontroll gör det dolda missbruket och ensamdrickandet till en nödvändighet. Att inte kunna visa eller tala problemet om kan öka ångesten och skulden.

Konsumtionsmönster hos kvinnor 39

Kvinnor som dricker för mycket känner sig misslyckade inte bara som mam-

mor utan också som partners och arbetskamrater. Kvinnor med missbruksproblem har lägre självtillit än kvinnor utan samma problem och alkoholproblemen bidrar inte till ökad självkänsla. Den kvinnliga missbrukaren försöker undvika ångest och förstämning genom att använda psykiska försvarsmekanismer. Bortträngning och förnekande är vanligt liksom inåtriktad aggressivitet. Att vända aggressiva impulser inåt mot det egna jaget i stället för utåt mot källan eller omgivningen är drag som är mer utmärkande hos kvinnor än hos män. Hos kvinnliga alkoholberoende är de särskilt framträdande 14, 15. Alkoholen kan antingen ge mod att våga säga ifrån eller kamouflera, dölja olustkänslan. Den kvinnliga missbrukaren blir skicklig i att manipulera sin omgivning. Hon kan dölja sitt missbruk under lång tid i yrkeslivet och i kontakten med olika vårdgivande instanser 19, 37. Svårare är det att bevara missbruket dolt i familjen. Partners och barn finns nära och de gör sina iakttagelser. Fram till dess att den missbrukande kvinnan söker vård eller situationen blir ohållbar hjälper de till att dölja. Att dölja missbruket blir en familjeangelägenhet, en familjehemlighet, vare sig det är mannen eller kvinnan missbrukar i som en

familj. Attityderna till och fördömandet kvinnligt missbruk och den stränga-

av re kontrollen av kvinnan leder dock till att det är än mer angeläget att dölja alkoholproblem hos en kvinnamor än hos en manfar.

4.3.3 Kvinnors dolda missbruk myt

en Några studier ifrågasätter att dolt missbruk är vanligare bland kvinnor än män.

Vid Alkoholkliniken, Malmö Allmänna Sjukhus, visade undersökning att

en bland 42-åriga män och kvinnor var andelen dolda missbrukare bland män respektive kvinnor i proportion till antalet kända missbrukare för båda könen. En slutsats i studien var bl.a. att resultaten motsäger att dolt missbruk uteslutande eller främst är ett kvinnligt fenomen 60, 62.

l en ännu publicerad studie vid Psykiatriska kliniken, Sahlgrenska sjuk-

huset, Göteborg, av kvinnors alkoholvanor tyder inte resultaten på att det dolda missbruket skulle vara särskilt vanligt just för kvinnor. Bland kvinnor i åldrarna 45, 55 och 65 år som diagnostiserats alkoholberoende, 71 som var

procent kända inom somatisk och psykiatrisk hälso- och sjukvård. Andelen

missbrukande kvinnor som sökt vård överstiger den förväntade andelen. Kvinnorna är därmed, enligt studien, ofta kända i vården och talet det dolda om missbruket bland kvinnor är därmed troligen överdrivet. En slutsats är att det i stället kan finnas en stor dold alkoholism bland män både i absoluta tal och procentuellt i förhållande till kvinnor 54. Antagandet stöds internationella av undersökningar.

En iakttagelse i göteborgsstudien är också kvinnor efterfrågar hjälp

att yngre i större utsträckning än äldre på grund att de inte upplever den stigmatiseav ring som alkoholproblem kan medföra för äldre kvinnor.

5 Orsaker till kvinnors

missbruk

5.1 Problem och problemlösning

Alkoholkonsumtionen har i högre grad ansetts ha funktionen av spärmingslösare och ångestdämpare för kvinnor än för män. Sambandet mellan hög

alkoholkonsumtion och fysiska och psykiska problem har likaledes oftare redo-

visats för kvinnor än for män 31. Andra orsaker till kvinnors missbruk kan komma att framträda att nya dryckesmönster och Övertagande av manligenom

ga vanor vinner insteg. Det har t.ex. blivit vanligare att kvinnor uppger tradi-

tionellt manliga motiv för alkoholbruket såsom avkoppling och berusning 40. Kvinnor rapporterar i flera studier att deras alkoholbruk börjat som ett sätt

att uthärda smärta ibland fysisk men betydligt oftare psykisk och emotionell

- 6. För kvinnor är alkoholen en del i ett komplext sammanhang, ofta kopplat

till medicinska problem. Kvinnor symptomdricker på grund av psykologiska och psykiatriska problem och besvär, osäkerhet, låg självkänsla, ångest, oro,

hjärtklappning, muskelspänningar och depressiva symPtom. Egentlig depression föregår oftare missbruk hos kvinnor jämfört med män, hos vilka depressionen oftare är en följd av missbruket 59. Alkoholen fungerar som en

form av självmedicinering. Den reducerar spänningen, ångesten eller depressionen 30. Impulsivitet och behov av spänning och omväxling i tillvaron rapporteras också, bl.a. från EWA-enhetens patienter 12, 13.

Aven om många män har en likartad problembild som kvinnorna beskriver männen inte orsakerna till sitt alkoholbruk i samma termer som kvinnorna. Problem och problemlösning har därför förknippats med kvinnors alkoholbruk. Det är också ofrånkomligt att många kvinnliga missbrukare har bakomliggande problem som hör samman med könet, t.ex. sexuella övergrepp och att kvinnors och mäns situation och villkor i olika avseenden är olika.

5.1.1 Uppväxtmiljö, föräldrarelation

Det psykologiska klimatet i hemmet är en viktig faktor för individens person-

lighetsutveckling och anpassning. Uppmuntran, stöd och kärlek från föräld-

rarna ger barnet självförtroende och styrka. Avsaknad eller brist på positivt

föräldraengagemang och negativa förebilder ger dålig självkänsla och osäkerhet.

42 Orsaker till kvinnors missbruk

Föräldrarna Klimatet i hemmet och relationerna till föräldrarna påverkar både pojkars och

flickors inställning till och bruk av alkohol. Trygghet och självkänsla lika väl

som beteenden och värderingar grundläggs främst i familjen och av föräldrarna. I socialisationsprocessen överförs också de normer och förväntningar som i en del avseenden är olika för pojkar och flickor. Föräldrarnas alkoholvanor, deras syn på bruk och missbruk av alkohol och reaktion på alkoholkonsumtion hos söner respektive döttrar förefaller påverka flickornas konsumtion mer än pojkarnas 36. Moderns dryckesvanor har också större genomslagskraft på dottern än den inverkan vanorna hos någon av föräldrarna har på sonen 59. Störda relationer till föräldrarna redovisas ofta från undersökningar av kvinnor och män med alkoholproblem. För kvinnorna är i synnerhet relationen till modern, som flickan identifierar sig med, av stor betydelse. Flickans identitet byggs upp genom relationen i första hand till mamman och i andra hand till väninnor. Uppmärksamheten på mor dotterförhållandet och hur avgörande det är, kan vara en effekt av att fadern är frånvarande i så många familjer av en eller annan anledning. Modern, den kvarvarande föräldern, har stort in-

flytande på dotterns socialisation till kvinna och på de dryckesvanor dottern

tillägnar sig 7, 15.

Faderns betydelse, antingen han är närvarande eller frånvarande, har beaktats

i mindre utsträckning 39. När han finns med under dotterns uppväxt är faderns roll dock, enligt flera undersökningar, väsentlig och starkt inverkande, positivt och negativt. Alkoholmissbruk hos fadern är en vanlig bakgrund för kvinnor, liksom för män, med missbruk. Relationen mellan fadern och en

missbrukande dotter kan vara problemfylld. I en norsk undersökning upplevdes fadern av flickorna som dels överbeskyddande, dels kylig och kontrollerande. Protesterna riktades mot honom och hans auktoritära inflytande 6.

Uppfostran I flickans socialisation till vuxen kvinna ingår frigörelse från föräldrarna och skapandet av relationer till pojkar och väninnor. Föräldrarnas gränser för vad som är tillåtet och otillåtet testas och överträds. Med kamraters och föräldrars inverkan och påverkan som grund finner flickan egna gränser för förhållandet till bl.a. droger. Flickor som inte får gränser och ignoreras, ställs inte som

inför kravet att själva ta ställning. De knyter till kamraters och mön-

an vanor

ster. Ju sämre förhållandena är i hemmet större påverkan och inflytande får kamraterna. För osäkra och osjälvständiga flickor är risken stor att de hamnar

i mindre bra sociala sammanhang där de riskerar att fara illa 32, 36, 55. Kvinnor med alkoholproblem skildrar oftare bakgrund med brist på känsen lomässigt engagemang, mindre omvårdnad och en mera auktoritär inställning från föräldrarnas sida än kvinnor utan problem med alkoholen. Lika väl som att ett strängt förhållningssätt från föräldrarna kan leda till uppror och protest

kan en tillåtande och slapp attityd göra det. I båda fallen kan uttrycket vara

Orsaker till kvinnors missbruk 43

normöverträdande beteende, trots, vantrivsel i hemmet och destruktiva vanor som att flickan dricker och dricker sig berusad. Missbruk har starka samband med både den auktoritära uppfostringsmodellen och med låt-gå-modellen medan det inte har det med uppfostran som bygger på förtroendefull kontakt mellan föräldrar och barn 5.

Splittrade hem Undersökningar både i Sverige och internationellt visar att det är vanligt att missbrukare, både kvinnor och män, vuxit upp med frånskilda föräldrar och i splittrade hem. Separation eller ensamförälderskap indikerar inte i sig större förekomst av alkohol. Omständigheterna kring separationen, förhållandet mellan föräldrarna och separationens konsekvenser t.ex. socialt och ekonomiskt är avgörande. Forskningsresultat visar dock att alkoholbruket är större i familjer

med ensam förälder eller i styvfamilj än i sammanhållna familjer. Den ekono-

miska situationen, en ny förälder, nya vanor både för den hemmavarande

föräldern och för barnen etc. kan leda till ökat drickande både hos vuxna och hos barn 5, 7.

Föräldrar förebilder Flickor som börjar högkonsumera alkohol använder alkoholen som ett medel att fly från problem i familjen och från ignorerande, avvisande eller kontrollerande föräldrar. Alkoholen minskar spänningar och kompenserar låg självkänsla och känslor av att vara åsidosatta. Pojkars konsumtion styrs i högre grad av påverkan från kamrater, umgänget i kamratgänget och den egna önskan att bete sig manligt. Alkoholmissbruk i föräldrahemmet ökar risken för att barnen skall börja dricka. Föräldrar som regelbundet använder alkohol förmedlar budskapet att bruket är acceptabelt och kanske t.o.m. en nödvändig ingrediens i vardags-

livet. På motsvarande sätt fungerar föräldrar med restriktiv användning av

alkohol som avhållande förebilder.

Skyddande faktorer mot missbruk är en positiv föräldrarelation och engage-

mang från föräldrarnas sida. Aven under i övrigt ogynnsamma förhållanden minskar ett gott förhållande till föräldrarna avsevärt riskerna för att en flicka skall bli regelbunden konsument av alkohol. I dessa avseenden finns inga skillnader mellan sammanhållna och separerade familjer 5, 12.

5.1.2 Våld och sexuella övergrepp i barndomen

Ett mycket starkt, vetenskapligt belagt samband finns mellan tidigt och fortsatt missbruk hos flickor och att de varit utsatta för våld eller sexuella övergrepp i barndomungdom. Från amerikanska undersökningar redovisas att antalet offer för sexuella övergrepp i barndomen är signifikant högre bland missbrukande kvinnor än bland icke missbrukande. På en amerikansk behandlings-

44 Orsaker till kvinnors missbruk

enhet för missbrukare hade 20 procent av kvinnorna varit utsatta för övergrepp i barndomen. När behandlarna rutinmässigt förde frågor om sexuella övergrepp ökade andelen kvinnor som bejakade övergrepp markant. I en inter-

nationell befolkningsstudie fann man att tre gånger så många alkoholmiss-

brukande kvinnor icke missbrukande hade upplevelser av sexuellt utnyttsom jande i barndomen 6, 59.

I en ännu publicerad undersökning i Göteborg som bygger på enkät till

6 000 kvinnor och intervjuer med 600 kvinnor anges sexuella övergrepp i barndomen som den kanske viktigaste faktorn för senare missbruk. I undersökningen uppger 23 procent av kvinnorna med alkoholproblem att de varit utsatta för sexuella övergrepp 54. Alkoholkonsumtion, kanske med berusning, innebär också en större risk för flickor att bli utnyttjade sexuellt och utsättas för övergrepp. I flera studier av unga tonåringar finns ett konstaterat högt samband mellan alkoholkonsumtion

och sexuell erfarenhet och också ohämmad sexualitet. Otrygga och osjälvstän-

diga flickor som söker närhet och kontakt ställer upp på pojkarsmäns villkor och underordnar sig dem. Flickan får status och plats i pojen gruppen genom ken. För att få kontakt, värme och relation använder hon medlen alkohol i kombination med sexuell aktivitet. För många innebär detta upplevelser som kan leda till fortsatt och högre konsumtion 32.

Den vuxenpsykiatriska vården och missbrukarvården möter kvinnor som ut-

satts för övergrepp i barndomen. Kvinnorna får dock sällan adekvat vård eftersom de bakomliggande problemen inte upptäcks 47. Skam- och skuldkänslor

och psykiska försvarsmekanismer som byggts upp under många år hindrar

kvinnan från att berätta om sina upplevelser och behandlande instanser gör inte omedelbara efterforskningar i ämnet 19.

5.1.3 Arbetsliv

Erfarenheten från missbrukarvården har hittills varit att förvärvsarbetande

kvinnor dominerar bland de vårdsökande. Detta kan tyda på att det antingen finns fler högkonsumerande bland förvärvsarbetande eller att förvärvsarbe-

tande är mer benägna att söka vård. Arbetsbristen under de senaste åren har medfört att antalet förvärvsarbetande vårdsökande minskat. Arbetslösheten innebär att de tidigare förvärvsarbetande för längre eller kortare tid är hemarbetande. Förändrad könsroll och större ekonomisk frihet har diskuterats som tänkbara orsaker till förvärvsarbetande kvinnors högre konsumtion. Stress följd som en

av arbetets krav, dubbelarbete, långa arbetsdagar, ringa inflytande och låg

uppskattning är faktorer som ansetts vara bidragande orsak till hög alkoholkonsumtion. Missbrukande kvinnor återfinns inom alla yrken och har varierande utbildningsbakgrund. Kvinnor i karriärarbeten, ofta i konkurrens med män, riskerar hög alkoholkonsumtion på grund av arbetsplatsens eller kollegors alkoholva-

nor, god ekonomi, fritt arbete etc. För kvinnor i tempoarbeten kan problemen

Orsaker till kvinnors missbruk 45

orsakade av tristess, isolering, nedvärdering etc. Forskningen rörande vara risker för att utveckla alkoholproblem som en följd av olika villkor i arbets-

livet är inte entydig. En amerikansk studie av yrkesarbetande och hemarbetan-

de kvinnor visar att yngre, ogifta eller frånskilda, högutbildade kvinnor med professionella yrken drack mest 36. Motsägande resultat ger en undersökning vid ett antal arbetsplatser inom ett landsting Lindén-Boström, 1990 som visar

att personer med enformiga arbeten och lågt självbestämmande konsumerade

mera alkohol än andra 37.

5.1.4 Ensamhet

Ensamstående har den högsta alkoholkonsumtionen bland kvinnor liksom bland män. Det är därför troligt att det är ur denna grupp majoriteten storkonsumenter och problemdrickare rekryteras. 1 en undersökning 1983-1984 av 200 kvinnor som var patienter vid EWA-enheten var ensamstående, unga kvinnor med små barn och bristfälligt socialt nätverk överrepresenterade. Dessa kvinnors ensamhet, kombinerad med psykiska problem och små möjligheter att själva förändra sin situation, beskrivs som ett starkt riskmoment för alkoholberoende 22. Med uppsägningar och arbetslöshet förvärras problembilden för de ensamstående. EWA-enheten beskriver situationen for den arbetslösa, ensamstående kvinnan med barn som en katastrof. Ensamhet som orsak till att kvinnor dricker alkohol återfinns också hos äldre kvinnor, frånskilda eller änkor. De eftersträvar alkoholens sövande effekt som ett medel att komma ifrån ensamheten och isoleringen 19.

5.1.5 Kvinnors sociala situation

EWA-enheten, som har mer än tio års erfarenhet av kvinnor med alkoholproblem i öppen och sluten vård, har beskrivit de nya grupperna av kvinnliga alkoholberoende som socialt fungerande kvinnor mitt i familjeliv och yrkeskarriär. Flertalet missbrukande kvinnor hade familj och fram till den höga arbetslösheten inträdde, också yrkesarbete. I familjen ingår inte alltid en man. Ungefar hälften av EWA-enhetens patienter är gifta eller lever i samboförhållanden och 75 procent av EWA-patienterna har barn 22. Ungefär 30 procent av kvinnorna har minderåriga barn. Barnen drabbas av föräldrarnas missbruk. I kommissionens delbetänkande BARN FÖRÄLDRAR ALKOHOL

- - sou

1994:29 redovisas alkoholmissbrukets konsekvenser för barn och föräldraskap.

Att både mannen och kvinnan dricker alkohol är vanligt. Det är vanligast att mannens dryckesmönster och -mängd påverkar kvinnan till högre konsumtion. Men motsatsen kan också gälla. Kvinnan kan ha infört andra dryckessorter och

ett måttligare bruk. Arbetslöshet, sviktande familjeliv, separation, dåliga grannrelationer, avsak-

nad av nätverk, dubbelarbete, oro och bekymmer för barn och familj m.m. är några påfrestande brottstycken i det sociala livet. I en kris kan alkoholberoen-

det utvecklas.

46 Orsaker till kvinnors missbruk

5.1.6 Misshandel, övergrepp

Misshandel, övergrepp, kränkande och förnedrande behandling med sexuella undertoner är återkommande orsaker när kvinnor berättar om varför de dricker. En del upplevelser härrör som nämnts från barndomen men många har mött problemen först i vuxen ålder. Förnedringen i samband med misshandel eller övergrepp och den förlust av självrespekt som övergreppet medför

skapar skamkänslor och en stark undertryckt vrede tar sig uttryck i

som

destruktivt beteende. Våld och övergrepp innebär ofta djup psykosocial prob-

lematik 37. De kränkande upplevelserna leder till att kvinnor försöker döva problem och ångest och känslor av maktlöshet och förtryck genom att dricka. Många saknar ett fungerande socialt nätverk som kan erbjuda stöd. Alkohol blir en kompensation. Det ingår i överlevnadsstrategin 5, 32.

6 Konsekvenser av

kvinnors missbruk

6.1 Kvinnligt och manligt

Att det finns individuella olikheter i alkoholtolerans mellan människor av samkön och att alkoholen orsakar skador och dödsfall är väl känt. Olikheterna ma i toleransnivá och skadebild mellan könen är däremot mindre känd. Kvinnor och män har fram till 1980-talet ofta undersökts som homogena grupper 36 och könsspecifika förhållanden har därmed inte alltid redovisats. Fortfarande saknas i viss mån konkreta data visar vid vilka konsumtionsmängder män som och kvinnor löper jämförbara risker för alkoholrelaterade problem 33.

Det är angeläget att ytterligare kunskap kommer fram om könsspeciñka

egenskaper och könsberoende förhållanden. När det gäller tolerans för, reak-

tioner på och skador alkohol är kunskapsförmedlingen om könsskillnader

av särskilt viktig. Att åberopa att kvinnors lägre konsumtion gör den relativa

betydelsen alkoholens effekter på kvinnor mindre, är att kraftigt förminska

av ett stort problem. Uppfattningen kan medföra att viktig information och före-

byggande insatser negligeras.

6.2 Tolerans

Könsskillnaderna när det gäller kroppens förmåga att ta emot alkohol och motstå dess skadeverkningar är väsentlig information i växande grad allt eftersom

kvinnor i ökad utsträckning antar manliga dryckesmönster. Systembolagets Testaren övre gräns för riskabel konsumtion vid

anger en

konsumtionsnivâer motsvarande 75 sprit alkoholhalt 40 % i veckan för

män och 55 sprit i veckan för kvinnor. I lättvin motsvaras det av 3,5 flaskor för män och 2,5 flaskor för kvinnor i veckan 24.

En ofta använd, något högre, gräns för högkonsumtion och risk är 250

annan

gram alkohol alkoholhalt 100 % per vecka för män och 210 gram alkohol för

kvinnor. Detta motsvaras av ca 90 sprit eller 4 flaskor lättvin för män och

60 sprit eller 3 flaskor lättvin för kvinnor.

Ett annat sätt att beskriva skillnaden är att en man uppnår ca 0,5 promille

alkohol i blodet och en kvinna 0,8 promille om de delar en flaska vin. Om

hänsyn tas till påverkansgrad kan mannen dricka 45 och kvinnan 30 av flaskas 75 cl. Kvinnans tolerans är ungefär 75 procent av mannens 17. en Kroppsvolymen spelar roll för blodalkoholniván liksom kvinnors och mäns olika fördelning av fettvävnad och vatten i kroppen. Pá senare är har andra

48 Konsekvenser av kvinnors missbruk

möjliga förklaringar till kvinnors större känslighet förts fram. En förklaring kan vara eventuella könsskillnaderi cellvävnader och hormonuppsättning,en annan sannolik förklaring har samband med förbränningen. På grund av att kvinnor förbränner mindre andel alkohol i magsäcken än män utsätts kvinnor för högre alkoholkoncentrationeri kroppens övriga organ 24. Blodalkoholnivån och förbränningen av alkohol är relaterad till nivån av det kvinnliga könshormonet östrogen. Effekterna av alkohol i kombination med preventivpiller eller östrogentillskotti samband med klimakteriet är ännu ovis-

sa. Alkoholens negativa inverkan sinnesstämning och sömn före menstrua-

tion har dock konstaterats 21, 59.

6.3 Alkoholrelaterade skador

Kvinnliga alkoholister uppvisar fysiska och psykiska sjukdomstillstånd i högre grad än män. För en del av dessa tillstånd är det oklart om de föregår alkoholismen eller är en följd av alkoholmissbruket. Det är t.ex. oklart hur depression är relaterat till alkoholkonsumtionen17, 21. En studie visar att egentlig depression oftare föregår missbruk hos kvinnor medan depressionen hos mannen oftare är en följd av missbruket 59. Sam-

banden mellan alkoholism och psykisk sjukdom kan sekundära till

vara varandra, ha samma bakomliggande orsaker eller vara oberoende av varandra. Matstörningar eller matproblematik är inte ovanligt hos missbrukande kvinnor. Om de föregår alkoholproblemen eller är en följd är oklart. Matstörningarna kan gälla både anorexi och bulemi eller kombination av båda. En mottagning för kvinnliga missbrukare uppskattar andelen matproblematiker bland patienterna till 10 procent 56. Kvinnliga missbrukare drabbas oftare än manliga av somatiska komplikationer som en följd av alkoholbruket. Alkoholbetingade sjukdomstillstånd i nervsystem, hjärta, kärl och mage utvecklas snabbare hos kvinnor än hos män 59. Undernäring och blodbrist liksom blodtrycksstegring är inte ovanligt hos missbrukande kvinnor. Ökad infektionskänslighet bl.a. upphov till uringer vägsinfektioner. Gynekologiska sjukdomstillstånd är också vanliga 17, 21. Sambandet mellan måttlighetskonsumtion och risken för bröstcancer är dokumenterad 24. Alkoholkonsumtioninnebär också ökad risk hos både män och kvinnor för cancer i mun, svalg, struphuvud och matstrupe 59. Missbrukande kvinnor löper större risk att utveckla leversjukdom än män., De drabbas också i lägre åldrar, efter kortare tids missbruk och vid lägre alkoholkonsumtion än män 59. Generellt är sjukdomstillståndenockså allvarligare för kvinnor än män. Det gäller t.ex. alkoholhepatit. Risk för levercirrhos hos kvinnor finns vid en konsumtionsnivåpå 20-30 gram alkohol 6-10 sprit eller en halv flaska lättvin dagligen 17, 21. För att förklara varför kvinnor drabbas av

leversjukdom tidigare och vid lägre intag diskuteras könsskillnadernai förbrän-

ningenav alkohol i magsäcken och kvinnors alkoholkoncentrationi övriga organ

som en följd av låg förbränningi magsäcken 24.

Konsekvenser kvinnors missbruk 49 av

Alkoholförgiftningär dubbelt så vanlig hos män som hos kvinnor och diagnoalkoholism och alkoholberoende är fem till sex gånger vanligare hos män

serna 42.

6.4 Dödlighet

Kvinnliga alkoholmissbrukare har överdödlighet både i förhållande till den en kvinnliga befolkningen och till manliga alkoholister. Några uppgifter om mortaliteten är att den för kvinnliga missbrukare är 5-8 gånger den förväntade för

kvinnor och att överdödligheten efter sjukhusvård i en studie var 5,2 gånger

3,0 gånger för manliga alkoholister förväntad dödlighet 59.

Dödlighet i alkohollevercirrhos indikator på missbruksutvecklingen.

är en Levercirrhosen ökar och minskar en följd av att den totala konsumtionen som ökar eller minskar. Dödligheti skrumplever är också den största enskilda dödsorsaken 42. Av den kvinnliga alkoholrelaterade dödligheten svarar levercirrhos för 39 procent medan den svarar för 33 procent hos män 38.

Av dödsfallen i alkoholförgiftning år 1990 31 procent kvinnor och 69

var

procent män och samtliga döda i alkoholpsykos var 85 procent män 42.

av

Självmordsförsöken och självmorden är flera bland kvinnliga alkoholister än

förväntat i den kvinnliga befolkningen. De är också flera än förväntat i relation till manliga alkoholister utifrån kvinnornas andel av totalkonsumtionen. Risken

för självmordsförsökoch självmord bland kvinnliga missbrukare är således stor. Psykiska problem, depressioner, personlighetsstörningar och ett destruktivt liv

i kombination med alkohol är några orsaker 11, 38, 59.

6.4.1 Några undersökningsresultat

En analys konsumtionsmönster och konsumtionsfördelningi olika sociala

av

baserat på uppgifter från åren 1970-1974i folk- och bostadsräkningar,

grupper slutenvårdsdata och dödsorsaksdata visade att tre gånger så många icke för-

värvsarbetande kvinnor kvinnor i högre tjänstemannayrken vårdatsavlidit

som

med diagnoser relaterade till alkohol. För kategorierna kvinnliga arbetare och

lägre tjänstemän andelen vårdadeavlidna ungefär hälften så många som de var

som saknade arbete. Tio år senare noterades en stor ökning av antalet vårdadeavlidna bland alla kategorier kvinnor förutom högre tjänstemän. Bland icke förvärvsarbetande kvinnor hade andelen vårdadeavlidna fördubblats jämfört

med den tidigare perioden 43. I undersökning vid Alkoholkliniken vid Malmö Allmänna Sjukhus har en en

uppföljning gjorts 94 kvinnor och 189 män som hade kontakt med kliniken

av

första gången år 1970. Uppföljningen gjordes dels åren 1975-1978, dels åren

1990-1992. Sedan år 1970 har 43 kvinnor och 98 män avlidit vilket visar en

överdödlighet för dessa kvinnor med 2,8 gånger jämfört med kvinnor i befolk-

ningen. Den ökade dödligheten för män var 2,3 gånger den för män i befolk-

ningen. Undersökningen visade att symptom depression och självmords-

50 Konsekvenser av kvinnors missbruk

tankar vid undersökningen år 1970 relaterade till dålig hos var en prognos kvinnor men hos män 57, 59. Det är möjligt att den officiella dödsorsakstatistiken betydande underger en rapportering av alkoholrelaterad död. I en obduktionsstudieav samtliga 454 män och 214 kvinnor i åldern 15-54 från Stockholm som avled 1987 hade 21,1 procent av männen och 14,5 procent av kvinnorna någon de alkoholrelaav

terade diagnoserna alkoholism, alkoholpsykos, alkoholförgiftning, skrumplever

och bukspottskörtelinflammation på dödsbeviset. Då hänsyn togs till alkoholhalt i blodet samt andra organförändringar framkom att för 32,2 procent av kvinnorna och 57,5 procent av männen var dödsfallen säkert eller potentiellt alkoholrelaterade 44b.

6.5 Familjesociala konsekvenser

Ett starkt skäl till att kvinnor döljer sitt alkoholberoende hänförs till konsekvenser som hon kan drabbas av som mor 32. Den rädsla många kvinnor som känner inför vad som kan hända barnen om missbruket misstänks, upptäcks eller avslöjas är omvittnad. Det närmare förhållande till barnen som kvinnan i allmänhet har och de skyldigheter hon tillskrivs som mor, medför strängare krav på henne och mera kännbara konsekvenser för henne om hon missbrukar. Att hemlighålla alkoholkonsumtionenblir en nödvändighet inför risken att förhållandena i hemmet kan leda till åtgärder från myndigheters sida. Eftersom alkoholmissbruk hos modern är en mera graverande omständighet än missbruk hos fadern får ingripanden större aktualitet. I en studie av ett urval tvångsomhändertaganden av barn från 1930-1980talet, framgår att missbruk är orsak till omhändertagandeti nästan hälften av fallen sett över hela tidsperioden och dominerande orsak under de tre senaste

decennierna. Av de 56 ärenden där missbruk alkohol i 42 familjer, narkotika

och blandmissbruk i 14 familjer angavs som skäl till omhändertagande, var missbruk hos modern orsak i 21 familjer, hos fadern i 14 och hos båda i 21 fall. Av undersökningenframgår också förändringeni kvinnors alkoholkonsumtion genom att det från 1930 till och med 1950-talet endast i fyra familjer var som moderns missbruk var grund för omhändertagande medan faderns missbruk var orsak i 12 familjer. Från år 1960 och fram till och med 1980-talet åberopas moderns missbruk i 38 familjer och faderns i 23 35. En annan familjesocial konsekvens är att en missbrukande kvinna sällan har en icke missbrukande partner som ger henne det stöd som alkoholisthustrun ger en manlig alkoholmissbrukare 32. Mannen, som inte missbrukar, i ser allmänhet inte eller vill inte se hustruns missbruk. Han blundar för problemen

så länge han kan. Då missbruket inte längre går att hålla inom familjen blir skilsmässan lösningen för mannen. Kvinnan blir också fysiskt övergiven och

problembilden leder inte sällan till dramatiska händelser som kraftigt ökat missbruk, berusning, självmord eller självmordsförsök etc.

Konsekvenser av kvinnors missbruk 51

Det är vanligt att den alkoholberoende kvinnan är gift eller sammanbor med alkoholberoende man. Nära hälften av kvinnorna lever i sådana förhållanen den. Miljön kan vara utomordentligt kränkande för kvinnan med återkom-

mande misshandel och förnedring. De familjesociala konsekvenserna av alko-

behandlas också i kommissionens delbetänkande BARN

holmissbruk -

FORALDRAR ALKOHOL SOU 1994:29. -

7 Alkohol och graviditet

Alkoholens fosterskadande effekter har varit kända sedan förra århundradet

fått uppmärksamhet först under de senaste decennierna. Ett franskt veten-

men skapligt arbete år 1968 lade grunden för den forskning senare fick bilden som det alkoholsyndromet FAS successivt klarna under 1970-talet.

av fetala att

En enkät till 50 barnkliniker visade att under perioden januari 1983 till december 1984 föddes 200 barn till alkoholmissbrukande mödrar. Av dessa hade 18 barn fullt utvecklad FAS och 41 barn hade andra alkoholskador. Under år bedöms 50-100 barn födas varje år med FAS. Ytterligare senare 200-300 föds med mindre allvarliga skador till följd av moderns alkoholmissbruk under graviditeten. Det finns dock anledning anta att det finns fler foster-

skadade barn än de diagnostiseras alkoholskadade under sitt första

som som eller andra levnadsår 26, 45.

7. 1 Kunskapsutveckling

I Sverige redovisade flera forskare i slutet av 1970-talet och de första åren på 1980-talet forskningsresultat resulterade bl.a. i stor massmedial uppmärksom samhet. Forskningsresultaten och intresset bidrog till såväl ökad insikt och

kunskap hos allmänheten som kunskapsutveckling hos olika personalgrupper

alkoholens skadeverkningar på fostret. Effekten av informationen och om kunskapstillskottet uppenbar. Antalet fosterskadade barn minskade. Mot var slutet 1980-talet avtog uppmärksamheten kring frågorna, informationen blev av och engagemanget och entusiasmen svalnade inte bara i medier mera sparsam utan också i olika verksamheter. Aktuella iakttagelser är att gravida dricker alkohol och gör det även långt in i graviditeten. Detta kan följd att informationen om skadeverkningvara en av generellt minskat, även inom mödrahälsovården. Det kan också ha samarna band med kvinnors högre alkoholkonsumtion och att den gravida kvinyngre att den mängd alkohol hon dricker är försumbar och ofarlig för nan anser barnet. Det finns risk för att antalet barn födda med skador som en följd av alkoholmissbruk hos modern åter ökar.

7.1.1 Två aktuella rapporter

Under hösten 1993 har Socialstyrelsen i två rapporter uppmärksammat

alkohol, graviditet och föräldraskap. Den ena, Alkohol och narkotika under graviditet. Vilka är riskerna för barnet är en kunskapsöversikt över vilka skador barnet riskerar på grund av moderns alkoholbruk under graviditeten 2. Den andra, Drogmissbruk och föräldraskap är en kartläggning av de

54 Alkohol och graviditet

insatser som görs för att förebygga alkoholkonsumtion hos gravida och

nyblivna mödrar 26.

Socialstyrelsens kartläggning av insatser visar att det för närvarande finns få

särskilda insatser och verksamheter för gravida missbrukare och nyblivna missbrukande föräldrar. En enkät till samtliga kommuner och mödra- och barnhälsovårdsöverläkare i landet 639 enkäter besvarades 400. Av dessa av beskrev 47 pågående, nyligen avslutade eller planerade verksamheter enligt de kriterier som uppställts. Flertalet avsåg insatserverksamheter inom mödraoch barnhälsovård, i allmänhet i samverkan med socialtjänsten 26.

7.2 Alkoholens skadeeffekter

7.2. 1 Fetalt

alkoholsyndrom FAS

FAS är en samlingsdiagnos för tre typer fodelsedefekter: av tillväxthämning,

avvikande utseende och symptom från centrala Tillväxthämnervsystemet. ningarna kan inträffa både före och efter födelsen och drabba såväl längd som

vikt. Avvikande utseende och eventuella missbildningar kännetecknas platt

av

mellanansikte, tunn överläpp, små kinder, epikantusveck vid inre ögonvin-

keln och andra missbildningar i ansikte eller på armar och ben. Missbild-

ningar kan också finnas på Effekterna på centrala kan organ. nervsystemet

vara kramper, långsam utveckling, hyperaktivitet, inlärningssvårigheter, koncentrations- och minnesstörningar. Dessutom förekommer ofta ägonskador hos dessa barn med bl.a. underutvecklade och nedsatt synförmåga.

synnerver

Skadorna kan vara mycket svåra att upptäcka i nyföddhetsperioden. De olika

tecknen kan framträda först Vid 18 månaders ålder senare. är symptomen i allmänhet så framträdande att de upptäcks och kan diagnostiseras 2, 45. Ibland dröjer det dock ända till skolåldern innan det upptäcks barnet har att skador till följd av moderns alkoholkonsumtion under graviditeten 49.

7.2.2 Andra alkoholeffekter

Vissa studier har visat på samband mellan alkohol under graviditet och missfall och intrauterin död dödfött barn. Andra studier har funnit sådana samband. Sammanfattat konstateras dock att det är sannolikt samband att ett finns men det är oklart vid vilken missbruksnivå. Prematur

förlossning har i flera undersökningar påvisats vid hög alkoholkonsumtion. Även

här är det emellertid osäkert vilken påverkan andra faktorer kan ha.

Om inte fullt utvecklat fetalt alkoholsyndrom föreligger har del forskare

en talat om fetala alkoholeffekter. Skadorna kan likartade, vara men den samman-

satta skadebilden föreligger inte. Exempelvis har tillväxthämningar konstaterats hos barn till mödrar med hög alkoholkonsumtion liksom missbildningar. Barnen blir kortare, har låg födelsevikt eller mindre huvudomfång liksom

att

de kan ha ansiktsmissbildningar 2, 45.

Alkohol och graviditet 55

7.2.3 Uppföljningsstudier

Uppföljningsstudier barn till kvinnor som missbrukat alkohol under gravi-

av diteten visar att barnens skador till stor del består med fortsatt försämrad tillväxt samt inlärnings och koncentrationssvårigheter. En svensk uppföljning - 24 barn bekräftar att flertalet barn har skolsvårigheter och beteendestörav ningar 12-13 år efter födseln. Av de 24 undersökta barnen går 7 i normalklass, 11 har någon form stöd i skolsituationen och 6 går i särskola. Barnen av

visade också bristande uthållighet, impulsivitet och aggressivitet. Problemen

markant större for barn till kvinnor som missbrukat alkohol under större var

delen graviditeten. Att omfattande stöd- och hjälpåtgärder satts in och att

av barnen i flertalet fall varit placerade i familjehem under uppväxtåren har inte kunnat kompensera konsekvenserna av att ha exponerats för alkohol som

foster. En tidig placering i familjehem har dock inneburit en viss utvecklings-

mässig förbättring.

Uppföljningen de 24 barnen visar också en mycket bättre situation för de

av barn vars mödrar slutat dricka alkohol tidigt i graviditeten 9, 57.

7.3 Konsumtion

Iakttagelserna av den bättre situationen för barnen vars mödrar slutat dricka

alkohol tidigt i graviditeten aktualiserar frågor som ligger latenta så fort ämnet

alkohol och graviditet tas upp. Vilken mängd alkohol kan intas utan att fostret skadas och när under graviditeten är riskerna störst för skador Inte minst är

det ångestfyllt for många kvinnor att veta att de druckit alkohol vid enstaka

tillfällen eller mera regelbundet innan de ännu visste att de var gravida. Konsumtionen kan ha påverkat fostret och medvetenheten om eventuella konsekvenser blir djupt oroande.

7.3.1 Konsumtionsmönster och risk

Tre grupper av konsumtionsmönster beskrivs i litteraturen kring alkohol och fosterskador: tung alkoholkonsumtion, måttlig konsumtion och berusningsdrickande. Tung alkoholkonsumtion motsvarar 140 gram alkoholvecka 43 sprit eller något mindre än 2,5 flaskor lättvin, måttlig konsumtion 120 gram alkoholvecka 37 sprit eller nästan 2 flaskor lättvin och berusningsdrickande vilket innebär något mindre än en flaska vin vid ett och samma tillfälle. Fullt utvecklad FAS drabbar barn till kvinnor som konsumerat stora alkohol-

mängder tidigt under graviditeten. Risk för låg födelsevikt, spontanabort, prematurfödsel och neurologiska och mentala utvecklingsstörningar finns vid

lägre konsumtionsnivåer. En riskvärdering går dock inte att göra. Effekterna

blir större eller mindre vid olika stadier i graviditeten och individuella riskfaktorer kan ha stor betydelse 1, 45. Amerikanska undersökningar har påvisat effekter på fostret när kvinnan haft

en daglig konsumtion motsvarande 20-30 gram alkohol 6-8 sprit eller

56 Alkohol och graviditet

ca 30 lättvin i genomsnitt under en månad men också intag av lägre kvanti teter har visat sig ge skador på fostret 49. Undersökningsresultat från fyra mödravårdscentraler i Stockholm under åren 1978-1980, att 11 procent anger av de inskrivna gravida kvinnorna hade alkoholkonsumtion kunde en som påverka fostret. Sju procent av kvinnorna drack 30-125 alkohol gram ren per dag 8-37 sprit eller 0,5-2 flaskor lättvin i genomsnitt under månad en 16.

7.3.2 Gravida bör avstå från alkohol

Den allmänna rekommendation som gällt är att gravida kvinnor helt bör avstå från alkohol. De flesta kvinnor accepterar att alkohol och graviditet inte hör ihop och avstår spontant från att dricka i samband med att de får graviditetsbesked. Det finns ingen anledning att frångå rekommendationen. Individuella olikheter hos kvinnor, kritiska stadier i fosterutvecklingen, uppluckrad dryckesmoral vid enstaka tillfällen, berusningsdrickande, måttlighetskonsumtion går som

över i tung konsumtion etc. är exempel på risker. För att maximalt skydda

barnet och undvika egen oro bör kvinnan helt avstå från alkohol under graviditeten. För barnet är det av största vikt att avbryta pågående konsumtion. Forskning och erfarenhet visar att om kvinnan slutar dricka alkohol tidigt i graviditeten är prognosen god for barnet. Lika entydiga är beskeden att längre tid kvinnan dricker under graviditeten, omfattande blir skadorna på barnet. Att mer ingripa tidigt för att drastiskt minska eller stoppa ett alkoholbruk har således

stor betydelse för skadebilden 9, 49.

7.4 Motivation, stöd och hjälp

För mödrahälsovården, som är den absolut viktigaste instansen för den gravida

kvinnan, är en fyllig alkohol-droganamnes vid inskrivningstillfället betydelsefull för att kunna stödja och hjälpa kvinnan både på kort och lång sikt. Kvinnans beredskap att ta emot stöd och hjälp är i allmänhet mycket stor när hon väntar barn. Den gravida kvinnan har beredskap information och

att ta emot

råd och också att avbryta hög konsumtion eller missbruk alkohol. Ingen

av gravid kvinna vill medvetet skada sitt väntade barn och de flesta gravida kvin-

nor tar omedelbart fasta informationen och bryter ett olämpligt dryckesmönster. Undersökningar på 1980-talet har visat att 80 alla

ca procent av kvinnor som fick information i början graviditeten slutade dricka 16, 26. av

En del kvinnor behöver däremot mycket stöd, hjälp och planering insikts-

av full och kompetent personal inom inte bara mödrahålsovården också inom utan

alkoholmottagningar eller alkoholkliniker, specialistmödravåid, socialtjänst etc. för att klara graviditeten utan alkohol. Utvärderingar FA-projektet

av under 1980-talet visade att majoriteten gravida kvinnor ansåg alla gravida att

Alkohol och graviditet 57

borde ha tillgång till socialsekreterare på mödravårdscentralen eftersom graviditeten ofta för med sig frågor och bekymmer social art 49. För de kvinav inte slutar dricka, även om de vidhåller att de gjort det, måste inriktnor som ningen tidigt inställd på vad skall hända det väntade barnet 16, 26. vara som Alkoholmissbrukets konsekvenser för barn föräldraskap beskrivs också i

och

kommissionens delbetänkande BARN FÖRALDRAR ALKOHOL SOU - - 1994: 29.

7.4.1 Den blivande fadern

Det är viktigt att information och upplysning också ges till den blivande

fadern. 60-80 procent de blivande fáderna har kontakt med den barnmorska av har hand om den blivande modern. Det måste finnas utrymme för påversom

kan och attitydbearbetning också av mannen. Den blivande fadern är delaktig

i hur kvinnans alkoholkonsumtion utvecklas. Om han fortsätter sitt dryckesmönster är risken stor att kvinnan inte ändrar sitt. Det ofödda barnet är

gemensamt och måste skyddas av båda 16, 49.

8 insatser

Förebyggande

Skola, hälso- och sjukvård och arbetsplatser är viktiga i det förebyggande eller

preventiva alkoholarbetet. Primär prevention avser åtgärder för att förhindra

uppkomst av problem. Insatserna riktas till alla. Sekundär prevention är insatser för att tidigt uppmärksamma risker eller problem och förhindra

ytterligare komplikationer. Målgrupperna är riskgrupper. I kommissionens

delbetänkande ATT FÖREBYGGA ALKOHOLPROBLEM SOU 1994:26

behandlas förebyggande insatser och särskilt insatserna för riskgrupper.

1 Skolan

Skolan når alla ungdomar och är därmed den institution som jämsides med familj och kamrater har störst inflytande över ungdomars inställning till alkohol, alkoholdebut och alkoholvanor. Skolan kan också genom lärares, skolhälso- och elevvårdspersonals uppmärksamhet på eleverna se eller förstå vilka elever som har eller kan få problem med alkohol.

8.1.1 Information, undervisning

Preventivt arbete inriktat mot alkohol, narkotika och tobak ANT-undervisning

har förekommit sedan 1960-talet. I läroplanen 1969 uttalades skolans skyldighet

att motverka alkohol-, drog- och tobaksbruk och det fanns klara och tydliga mål för undervisningen. 1980 års läroplan var mera diffus och gav mindre utrymme för ANT-frågorna. Läroplanen 1994 nämner inte begreppet ANT utan låter

alkoholinformationen ingå i skolans allmänt hälsoförebyggande arbete. Skolans styrdokument ger därmed inget uttalat stöd för undervisning i skolan om bl.a.

alkohol.

Med en likartad bild för gymnasieskolan, vars styrdokument heller nämner ANT-undervisning, framgår att skolan, inte på någon nivå, har direkt skyldighet

utifrån centrala dokument att informera och undervisa om alkohol. Det är

beroende på den enskilda skolan och dess lärare om den tidigare undervisningen

skall fortsätta och i vilka former detta skall ske.

Anpassad information till flickor

Det är en stor brist om inte skolans möjligheter kan tas i anspråk för informationen till flickor om alkohol och alkoholbruk. Flickors ökade konsumtion och berusningsbenägenhet framgår av de skolundersökningar som görs i årskurs Det är särskilt viktigt att flickor får könsspecifik information t.ex. om att de tål mindre alkohol än pojkar, att alkoholeffekten kan påverkas av preventivpiller,

60 Förebyggande åtgärder

att menstruation påverkar alkoholreaktionen, att alkoholrelaterade skador inträder så mycket snabbare på flickorkvinnor och inte minst att det finns stora risker med alkoholbruk i samband med graviditet. Skolan erbjuder den största möjligheten till preventivt arbete för unga flickor. Informationen måste upprepas och kontinuerligt hållas levande. Det finns rika tillfällen att belysa alkohol och alkoholens konsekvenser även i den ämnesrelaterade undervisningen.

8.1.2 Uppmärksamhet på eleverna

Barn ger signaler och tecken på att de inte mår bra eller har det bra. Alkoholmissbruk hos föräldrar får konsekvenser för barnen och på olika sätt meddelar barnen detta. De kan bli tysta, passiva och ängsliga eller de kan reagera genom att bli bråkiga och utagerande. Dessa signaler och tecken ger anledning till ytterligare observans hos lärare och övrig personal i skolan. Beteendet kan ha många orsaker men en av dem kan vara en påfrestande hemmiljö på grund av missbruk 46. Barns reaktioner på missbruk i hemmet och de konsekvenser missbruket får för barn beskrivs i kommissionens delbetänkande BARN - FÖRÄLDRAR ALKOHOL SOU 1994:29. I betänkande diskuteras - samma också vad personal i olika verksamheter kan göra för att uppmärksamma barnen. Alkoholmissbruk hos föräldrar är en varningssignal för att barnungdomar själva skall börja dricka tidigt. Undersökningar har visat uppväxtmiljö att en med hög alkoholkonsumtion hos föräldrarna, ökar risken för att barnen skall börja dricka. Omvänt skyddar god föräldrarelation och alkoholrestriktiv en en miljö barnenungdomarna från ogynnsamma alkoholvanor kap. 5. Skolan har en utomordentlig möjlighet genom sin nära och dagliga kontakt med barn, framför allt på låg- och mellanstadiet, tecken hos barnen att se som kan indikera en hemsituation som kan leda till tidig alkoholdebut och alkoholkonsumtion i tonåren. Dessa barn behöver få möjlighet att berätta sina om problem och de behöver någon som lyssnar och talar med dem deras om situation. I de högre klasserna är kontakten med lärare inte lika nära och tät. Det utesluter inte att observansen kan och måste stor på elevernas vara prestationer, reaktioner, förändrade beteenden, skolk, passivitet och försämrade

skolresultat. Skolundersökningarna visar t.ex. att skoltrivseln är sämre större

elevens årliga alkoholkonsumtion är. De elever dricker mest skolkar också som mest. Bland flickor som inte dricker alkohol skolkar procent medan 31 en procent av de flickor som har den högsta konsumtionen skolkar 4.

Flickors reaktioner

Det är känt att pojkar generellt uppmärksammas än flickor i skolan. De mera gör sig hörda och får oftare omgivningens uppmärksamhet att de bråkar genom eller är mera högljudda. Pojkar, vars situation inte är bra, förstärker i allmänhet det gängse pojkbeteendet. Flickor, som inte mår bra eller har det bra påkallar

Förebyggande åtgärder 61

inte omgivningens uppmärksamhet på samma sätt. De reagerar kanske i stället

med tystnad och tillbakadragenhet, märks inte och hörs inte. Kanske framstår de som idealelever eftersom de ofta är mycket ambitiösa och ordentliga.

Pojkarnas syn- och hörbara reaktioner ger utrymme för kommunikation med vuxna. Flickornas inte märkbara yttre reaktioner gör att de kan bli åsidosatta 32, 36. Den dåliga självkänsla som många flickor har och den osäkerhet de kan känna, till följd av kanske både dåliga föräldrarelationer och en svår skolsituation, är

extremt riskfylld. Det blir en nödvändighet för dem att till gripa olika medel för

att dels anpassa sig, dels hävda sig. Missbruk och överdriven sexuell aktivitet är inte ovanligt hos dessa flickor när de kommer längre upp i tonåren.

8. 1.3 Skolhälsovård och elevvård

Skolsköterskan och skolkuratorn har centrala roller när det gäller att tidigt upptäcka flickor med problem. Flickor vänder sig i större utsträckning än pojkar

till framför allt skolhälsovården. De söker skolsköterskan för kroppsliga

problem som huvudvärk och magont men anledningen till kontakt är inte sällan

helt andra problem. Genom spontanbesöket kan en förtroendefxill kontakt byggas

upp. Den kan i sin tur leda till sekundärpreventiva insatser från skolhälsovårdens sida om det finns risk för hög alkoholkonsumtion 36. Ju högre i klasserna eleverna kommer angelägnare blir

upp det att

informera om alkohol och graviditet. Detta gäller både pojkar och flickor. Aven

om flickan är den som ytterst måste ansvara för att hon inte dricker om hon tror

eller vet att hon är gravid, är ansvaret i hög grad också pojkarnas. Det finns

ingen anledning att undanhålla pojkarna synnerligen viktig information.

8.2 Hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvården har stora möjligheter till ett primär- och sekundärpreventivt arbete genom sina kontaktytor gentemot allmänheten. I synnerhet är

möjligheterna stora att nå kvinnor eftersom kvinnor definierar sina alkoholrelaterade problem i hälsotermer oftare än män. Det innebär att kvinnor söker

medicinsk hjälp för somatiska och psykiska problem på akutmottagningar, inom psykiatrisk vård, gynekologi, primärvård m.m. 59. Alkoholkonsumenter i

riskzonen upptäcks dock inte alltid. Trots goda erfarenheter av prevention har

spridningen av metoder för förebyggande arbete gått långsamt 1. Den försiktighet som fortfarande finns inom sjukvården inför att fråga alkohol-

om

vanor leder till att eventuella alkoholproblem inte lyfts fram 39, 44. Det kan

vara svårt för en läkare att tala om alkoholproblem med patient inte på en som något sätt motsvarar bilden av en alkoholmissbrukare. Att det yttre är extremt

perfekt för att dölja ett inre kaos, kan inte tas som intäkt för ett samtal. Flera

förespråkare anser dock att om alkoholfrågan togs upp mera regelbundet och samtal fördes om alkohol och alkoholens konsekvenser, både med män och med

62 Förebyggande åtgärder

kvinnor, skulle det på sikt ha en avdramatiserande effekt och betraktas som en självklar del av läkarbesöket 6, 12, 19. Individer med alkoholproblem kan också tidigt identifieras genom olika metoder 11. Kommissionens delbetänkande ATT FÖREBYGGA ALKOHOLPROBLEM SOU 1994:26 redovisar dessa metoder i kapitel

8.2.1 Ungdomsmottagningar

Ungdomsmottagningarna UM definierar sig själva som en hälso- och sjukvårdande verksamhet även om de ca 180 ungdomsmottagningar som finns i landet har olika huvudmän. Landstinget är huvudman för en del, kommunen för en del. Ytterligare andra har t.ex. Stadsmissionen som huvudman. Delat huvudmannaskap är vanligt.

I sitt policyprogram beskriver UM att de arbetar med att förebygga oönskade graviditeter, sexuellt överförbara infektioner, psykisk och social ohälsa och

missbruk av alkohol, tobak och narkotika. UM arbetar med individuell

rådgivning, undersökning och behandling och utåtriktad verksamhet med lektioner och gruppsamtal. Företrädare för medicin och social-psykologi

samarbetar och den lägsta bemanningen vid en UM är barnmorska, läkare och

socionompsykolog.

Omfattningen av verksamheten varierar i landet. Vissa UM har öppet några timmar i veckan, andra har öppet både dag- och kvällstid. Den övre ålders-

gränsen är 20 år eller 25 år. Enligt policyprogrammet är 25 år en lämpligare

gräns eftersom åldersgruppen närmast under är viktig att nå.

Flickor vanligast som besökare De vanligaste besökarna på UM är flickor i l7-l8-årsâldern. De flesta söker sig dit för att de har frågor om kroppen, menstruation och preventivmedel men även mobbning, sexuella övergrepp och föräldraproblem är vanliga anledningar

till besök. Ungdomsmottagningarna beskriver att flickor har stor öppenhet för

att söka hjälp av kurator eller psykolog när de har problem. Precis som

beträffande Skolhälsovården söker flickor för fysiska krämpor trots att det handlar om psykosociala problem.

Ungdomsmottagningarna menar att de tidigt kan upptäcka och åtgärda problem

genom att de har en bred kompetens. Det borde också innebära rika möjligheter

att tala om alkohol. Flickornas öppenhet, det samband som finns hos många flickor mellan alkohol och sexualitet och det förtroende flickorna visar som genom att söka sig till UM ger möjlighet både för primär- och sekundärpreventiva insatser. Enligt uppgifter från UM rör samtalen mellan flickorna och personalen sällan alkohol. UM anser sig sakna missbrukskompetens och flickorna söker UM av helt andra skäl. I den undervisning i sex och samlevnad som UM har skolor tar man dock alltid upp alkohol- och drogfrågor.

Förebyggande åtgärder 63

8.2.2 Mödrahälsovården

Mödrahälsovården har en unik ställning när det gäller den viktiga målgruppen

gravida kvinnor. Kvinnor har stort förtroende för mödrahälsovården. De vänder

sig dit, merparten tar tacksamt emot upplysningar och information från den professionella personalen och det väntade barnet gör dem benägna att ändra

beteende och efterleva råd. För att nå målet att varje kvinna skall avstå från alkohol under graviditet krävs att barnmorskan kan avsätta tillräckligt med tid för varje patient för en alkoholanamnes och ett ingående samtal om alkohol. Eftersom avsikten inte är att skrämma och oroa kvinnan utan att sakligt informera, hjälpa och stödja

henne, måste det också finnas tid att besvara alla de frågor hon kan vilja ställa. Den allmänna informationen måste alla gravida kvinnor få 16.

För många andra frågor än de som direkt rör graviditet och förlossning är samarbetet med socialtjänsten viktigt. En missbrukande gravid kvinna och

hennes partner har oftast stort behov av stöd och hjälp i sociala frågor och frågor rörande föräldraskapet och inte minst i den kort- och långsiktiga plane-

ringen för familjen 49.

insatserna har minskat

I början på 1980-talet när diskussionen om alkohol och graviditet var som livligast var också kunskapsutvecklingen och fortbildningen inom området

intensiv och särskilda, riktade insatser växte fram. Något mer än tio år senare är området alkohol och graviditet inte lika uppmärksammat, kunskapsutveck-

lingen har i viss mån försummats och insatserna har, nämnts tidigare

som

avsnitt 7.1 skurits ner. Antalet barn som föds med alkoholskador befaras av

många åter öka. En rad samverkande orsaker kan leda till detta. Unga kvinnor som föder barn i dag var för för att ta del informationen under unga av medieuppmärksamheten kring alkohol och fosterskador på 1980-talet, de har successivt fått minskad alkoholinformation i skolan genom bl.a. nedskuren ANT-undervisning och de har vuxit upp i ett allt alkoholliberalare klimat med

efter hand alltmer manliga dryckesmönster 26, 45.

8.2.3 Barnhälsovården

Konsekvenserna av förändringarna inom primärvården går inte att förutse. För

kvinnor med alkoholproblem nyligen fått barn är det största vikt att de som av

kontaktmöjligheter och informationsvägar som funnits och finns mellan mödraoch barnhälsovård bibehålls. Samarbetet är betydelsefullt för alla barn och

föräldrar men det är i synnerhet angeläget när kunskap eller misstanke finns om alkoholmissbruk under graviditeten 49. Observansen måste stor vara barnet med tanke på eventuella alkoholskador. Dessa kanske inte noteras under

nyföddhetsperioden utan först senare. Modern behöver mycket stöd av barnhälsovården i föräldraskapet hon

om

inte kommit från sina alkoholproblem. Det finns också anledning för barn-

64 Förebyggande åtgärder

hälsovården att ha ett nära samarbete med socialtjänstens individ- och familjeomsorg för att tillgodose barnets behov på bästa sätt. Den samverkan som finns på många håll mellan mödra- och barnhälsovård och socialtjänst i uppsökande verksamhet och föräldrautbildning bör stimuleras och utvecklas för

att bl.a. tillgodose behov av information, upplysning och stöd och hjälp till

småbarnsmammor med alkoholproblem.

De täta kontakter som föräldrar har med hälso- och sjukvården under barnets småbarnsår tillfälle till ett alkoholförebyggande arbete för alla nyblivna

ger

föräldrar. Ensamstående kvinnor med barn har en särskilt påfrestande situation

och utgör enligt alkoholmottagningarna en riskgrupp. Föräldraskapet och olika organs möjligheter att stödja och hjälpa barn och

föräldrar när någon av föräldrarna missbrukar behandlas i kommissionens

delbetänkande BARN FORALDRAR ALKOHOL SOU 1994:29. - -

8.3 Arbetsplatsen

En förutsättning för att kunna hjälpa och stödja en högkonsumerande arbetskamrat på en arbetsplats är att arbetsledare och chefer inte blundar för problemen och att den andan genomsyrar arbetsplatsen. En vanlig reaktion, också på en arbetsplats, är att omgivningen förnekar en arbetskamrats svårigheter, finner förklaringar till dem eller inte låtsas om dem. Alkohol- och narkotikarådet Alna-rådet, som är ett samarbetsorgan i alkohol- och narkotikafrågor mellan

arbetsmarknadens parter, har erfarenheten att det är alltför vanligt att man på arbetsplatserna är snäll, tittar bort, skyler över och hjälper till att dölja ett missbruk. Med en uttalad alkoholpolicy på arbetsplatsen, med arbetsplatsprogram för kvinnor och en arbetsledning som är beredd att ingripa i förebyggande syfte kan arbetsplatsen utföra ett viktigt preventivt arbete 22, 37. Naturlig samarbetspartner är företagshälsovården som genom sin kontinuitet och kontakt

med de anställda har goda möjligheter att tidigt identifiera missbruk och göra insatser för alkoholmissbrukare 1.

Kvinnor i ett tidigt missbruk är mottagliga för information och lyhörda för

signaler om hur de uppfattas på arbetsplatsen. Den ambition som många kvinnor

har och de omvittnade krav, som många kvinnor ställer på sig själva att göra arbetsinsatser utöver vad konkurrerande män anser sig behöva göra, är enligt arbetslivsundersökningar starka stressfaktorer i kvinnors yrkesliv. Samtidigt

innebär kraven att kvinnor i allmänhet är känsliga för hur de uppfattas på

arbetsplatsen, uppmärksamma på sina prestationer och måna att lyckas väl.

om Detta minskar inte stressen, tvärtom, men kan i relation till bruk och missbruk av alkohol innebära större vaksamhet på omgivningens reaktioner och större beredskap att minska för hög alkoholkonsumtion 22. Deltagande i arbetslivet innebär social kontroll. Arbetskamrater, chefer, kunder etc. ställer krav och observerar och reagerar på beteenden som kan ha sin grund i hög alkoholkonsumtion.

9 Vård

och

behandling

Vård och behandling för kvinnliga alkoholmissbrukare har utgått från metoder och erfarenheter från behandling män. Få studier har inkluderat kvinnor av och ännu färre har utvärderat kvinnors data separat 59. Forskning och praktisk erfarenhet har dock inom en mycket begränsad tid kunnat visa positiva resultat från vård- och behandlingsformer, anpassade för kvinnor. Om orsaker, konsekvenser, attityder, konsumtion och konsumtionsmönster delvis m.m. skiljer sig mellan män och kvinnor är det rimligt att sätten att komma till rätta med problemen delvis också skiljer sig. Studier, som redovisat behandling av kvinnor med alkoholproblem är ännu relativt få. De är också ofta små och med oklar representativitet. Resultaten som föreligger är därför många gånger osäkra. Påfallande ofta är också resultaten motsägelsefulla, vilket är en följd av att studierna är begränsade 22. Intresset och engagemanget för undersökningar och utvärderingar vård om av och behandling för kvinnor med alkoholproblem har under de senaste åren ökat både i Sverige och internationellt. Möjligheterna till jämförelser och slutsatser om effekter ökar därmed. Alkoholpolitiska kommissionens delbetänkande VÅRD AV ALKOHOL-

MISSBRUKARE SOU 1994:27 belyser problem och behov inom vården samt förslår förändringar.

9.1 Insatser i

tidigt skede av beroende

Kvinnor har, i vart fall hittills, börjat missbruka än män de har senare men blivit alkoholberoende vid ungefär ålder och med lika svårt missbruk. samma

Detta talar för en snabbare missbruksutveckling hos kvinnor 23, 59. Mot

denna bakgrund blir det särskilt angeläget att nå kvinnor tidigt i beroendeutvecklingen.

Huruvida uppfattningen att kvinnor börjar missbruka i livet fortfaran-

senare

de är giltig är tveksamt. Yngre kvinnor har, tidigare nämnts andra dryck-

som esmönster och högre konsumtion. Detta kan få konsekvens kvinnor som att blir alkoholberoende i ålder vilket talar för att det krävs ännu större yngre uppmärksamhet på tidig upptäckt.

För att avgränsa vad som avses med insatser i tidigt sked alkoholberoende

av

i detta sammanhang redovisas EWA-enhetens kriterier: patienterna vid enheten är förstagångssökande; de kan ha haft hög alkoholkonsumtion under flera

en år genomsnittlig dygnskonsumtion närmare två flaskor lättvin men utan tecken på kronisk alkoholism t.ex. skrumplever eller psykisk störning; grav socialt fungerar de med familj och arbete; flertalet har besvär med trötthet, sömn, irritabilitet etc. 18, 27.

66 Vård och behandling

9.1.1 Benägenhet att söka stöd och vård

Flera undersökningar framhåller kvinnors större mottaglighet för information och påverkan. En förutsättning är att det preventiva arbetet med information och upplysning når kvinnorna och att de får kunskap om var de kan stöd och hjälp. Det finns hindrande faktorer för att söka hjälp och stöd och det finns faktorer gör att motivationen och möjligheterna ökar. I det följande som nämns både några hinder och några möjligheter. Kvinnor söker hjälp för psykiska och fysiska besvär i större utsträckning än män. De definierar däremot oftast inte sina problem som sammanhängande med alkoholkonsumtionen. Alkoholen är därmed inte huvudproblemet och därför söker kvinnan hjälp för andra problem i första hand. Benägenheten att söka vård är stor men det är kanske inte den specialiserade alkoholvården kvinnan söker. Med uppmärksamhet på eventuella alkoholproblem kan de vårdinstanser kvinnan söker dock erbjuda eller förmedla insatser tidigt. Ett hinder för kvinnan att söka och få hjälp är att makepartner, som inte sällan själv är alkoholmissbrukare, motsätter sig behandling eftersom hustrunpartnern därigenom kan få en annan inställning till alkohol och därmed också till hans missbruk. Kvinnliga alkoholister, uppnår inte sällan en förbätt-

ring efter skilsmässa. Skilsmässan kan innebära att kvinnan bryter ett dryckes-

mönster hon påverkats till av mannen 10. Barn, släktingar och arbetssom kamrater uppmuntrar däremot ofta och stöder kvinnan när hon tar steget att söka vård. Samtidigt kan barnen vara ett hinder för att söka hjälp. Rädsla för att uppfattas dålig och att barnen kan tas ifrån henne är en barriär. som en mor Skam- och skuldkänslor, låg självkänsla och en ringaktande syn på sig själva är andra faktorer som tvingar kvinnor att mobilisera extra mycket kraft för att söka vård och behandling. Kvinnor kan också dra sig för att söka hjälp i de verksamheter som finns. De kan vara uppbyggda och anpassade för män och flertalet vårdsökande är män. Många kvinnor vill undvika mötet med alkoholiserade män, vars alkoholbruk och beteende de inte anser sig ha något gemensamt med. Trots dessa hindrande faktorer är det allt fler kvinnor som söker behandling för sina alkoholproblem och gör det i tidigt skede av beroende. Det är inte längre skamligt att söka vård för hög alkoholkonsumtion, åtminstone inte för yngre kvinnor. Det är inte längre lika stigmatiserande att medge ett missbruk 54, 59. Frimodigheten och öppenheten hos yngre kvinnor underlättar kontakt.

Ansvaret för familjen och framför allt för barn är en betydelsefull anledning

till att många kvinnor vill komma till rätta med sin alkoholkonsumtion och till att det första steget mot rehabilitering tas. Kvinnans relativt större benägenhet

att övergå till nykter livsföring tillskrivs bl.a. sociala påtryckningar 10.

Ett större hälsomedvetande hos kvinnor är en faktor som underlättar tidig

kontakt. Kvinnor är måna om hälsan och observanta på symptom och de drar

sig inte för att söka läkare. De tar till sig information och påverkas av upplysning som rör deras hälsa.

Vård och behandling 67

Viktigast och utslagsgivande är kanske ändå att det finns stöd och behandling som attraherar och som svarar mot kvinnors behov. Kvinnor är ingen homogen grupp och valmöjligheter krävs för att tillgodose behov för kvinnor i olika åldrar eller under olika levnadsomständigheter.

9.2 Öppenvård

Omfattningen av individ- och familjeomsorgens insatser för kvinnor i ett tidigt skede alkoholberoende är inte känd. Även del individ- och av om en stor av

familjeomsorgens resurser ägnas missbrukare, gäller detta främst de vars alko-

holberoende är uppenbart. Bland dessa finns givetvis också kvinnor. Mot bakgrund av vad som tidigare sagts om att kvinnor med tidiga alkoholproblem relaterar dessa till framför allt medicinska besvär, är inte socialbyrån den instans kvinnan i första hand vänder sig till. Har hon barn är det troligt att hon värjer sig ännu mer för en kontakt med socialkontoret rädsla för ingripanav den.

Rådgivningsbyråer, alkoholpolikliniker, missbruksenheter och andra, särskil-

da verksamheter inom socialtjänst eller hälso- och sjukvård för missbrukare, svarar för den specialiserade öppenvården och det är dessa verksamheter som kan nå kvinnorna. Att tidigt hjälpa de kvinnor som har hög konsumtion, innan

de hunnit utveckla allvarliga beroendesymptom, för

ger en gynnsam prognos rehabilitering.

9.2.1 Andel kvinnor i öppenvård

Alkoholmissbrukande kvinnor behandlas till växande del inom den specialise-

rade missbrukarvården. I undersökning år 1991 fann Socialstyrelsen 48

en att av samtliga aktuella klienter inom den specialiserade öppenvården utgjorde kvinnorna 22 procent. Andelen är i nivå med den skattade andelen kvinnliga missbrukare av totala antalet missbrukare i landet. Antalet kvinnor bland

klienterna motsäger alltså uppfattningen att kvinnor är underrepresenterade inom den specialiserade alkoholbehandlingen. Av samtliga öppenvârdsklienter 26 procent förstagångsbesökande,

var andelen kvinnor av dessa är inte känd. Det finns få mottagningar som vänder sig enbart till kvinnor. Enligt Social-

styrelsens enkätundersökning till öppenvårdsmottagningarna år 1991 vände sig

sju av de 310 mottagningar till enbart kvinnor. Uppgifter hur övriga om verksamheter arbetar med kvinnor saknas 48.

9.2.2 EWA-enhetens erfarenhet

En uppföljning av 200 kvinnor i mitten på 1980-talet vid EWA-enheten, som är en av de enheter som vänder sig enbart till kvinnor, visade signifikant bättre

rehabilitering för de 100 kvinnor som behandlats vid EWA-enheten än för

68 Vård och behandling

kontrollgruppens 100 kvinnor som fick sedvanlig behandling inom hälso- och sjukvården eller socialtjänstens missbrukarvård. Detta gällde såväl

resultat

missbruks- social situation, sjuklighet och dödlighet. Aven om majoriteten som kvinnor i båda grupperna förbättrades visade EWA-gruppen i en rad avseenden avsevärt mera positiva resultat rörande bl.a. återfall, arbetsfunktion, relationer till hemmavarande barn, fritidsintressen och motivation för vård. EWA-

enheten sammanfattar resultaten för denna grupp kvinnor: De tycks i högre

grad ha fått kontroll inte bara över sitt alkoholbruk utan också över sina liv vilket senare antagligen är en förutsättning för det förra 18. Ett stort värde med behandlingsenheter för enbart kvinnor är enligt EWAenheten att attraktionskraften i en kvinnomottagning är en motivationshöjande faktor. Kvinnors alkoholberoende och livssituation är annorlunda än mäns.

Modersroll och yrkesroll, den syn som varit förhärskande på kvinnor som

dricker, fysiska och psykiska symptom, bakgrundsfaktorer i barndom och uppväxt m.m. förenas i behov av, önskan om och tilltro till vård och behandling som särskilt beaktar kvinnors livsvillkor. EWA-enheten anser att det inneburit stora fördelar med en enhet för enbart kvinnor. Patienterna har fått lugn och ro i återhämtningsskedet, träffat medsystrar och kunnat tala fritt om kvinnoproblem. I blandat sällskap tystnar den sortens dialog. Ett slags systerskap utvecklas som säkert har stort terapeutiskt värde. I gjorda utvärderingar av verksamheten har kvinnorna själva framhållit att det varit positivt med enkönad enhet. Många har påpekat att de inte skulle ha sökt hjälp om inte denna möjlighet funnits 17, 23. EWA-enhetens erfarenhet är att individualisering, allsidig probleminvente-

ring, fokusering på kvinnofrågor och erfarenhetsutbyte med andra kvinnor

skapar en miljö där de kan finna sig till rätta och acceptera en lång behandlingskontakt vilket visar sig ha betydelse för utfallet. Det går inte ännu att uttala sig om huruvida de särskilda enheterna för kvinnor uppnår bättre behandlingsresultat än enheter för både män och kvinnor som har en likartad uppläggning av arbetet. Få studier har över huvud taget belyst problemet med olika öppenvårdsinsatser för kvinnor strikt vetenskapligt och kunskapen är otillräcklig. Området är angeläget för forskningen.

9.2.3 Behandlingstiden

Behandlingstidens längd har ett klart starkt statistiskt samband med en god prognos. Långvarigt professionellt stöd kan uppväga starka negativa faktorer i utgångsläget 11, 22. Kvinnor behöver i allmänhet längre behandlingstid än män. En förklaring som ges är att män kan behandlas för sitt alkoholmissbruk och kan bli bra när nykterhet inträtt. Kvinnor har vanligen en bakomliggande problematik, ofta psykisk, vilken gör att de behöver annan behandling än enbart hjälp att bli nyktra. Alkoholkonsumtionen är ett inslag i problembilden och den har starka samband med andra delar i kvinnans totala situation. Nykterhet är för kvinnan

Vård och behandling 69

kanske endast det första steget i rehabiliteringen. Behandlingstiden blir med hänsyn till den komplexa problembilden med nödvändighet längre 17, 56.

I den ovan beskrivna studien vid EWA-enheten avsnitt 9.2.2 inleddes be-

handlingen för flertalet kvinnor med abstinensbehandling i sluten vård och därefter poliklinisk behandling. För EWA-gruppen behandlingstiden i var genomsnitt åtta månader och för kontrollgruppen i fem månader. Drygt en tredjedel i EWA-gruppen respektive en femtedel i kontrollgruppen, fortsatte kontakten i tolv månader eller längre.

Kvinnomottagningen vid Alkoholkliniken vid Malmö allmänna sjukhus

har på grund av resursbrist begränsat behandlingstiden för individualbehandling till sex månader. Därefter kan kvinnan fortsätta i gruppträffar. Behandlingstiden bedöms som för kort för flera patienter och förlängning måste ibland erbjudas 61. Kvinnoenheten, en öppenvårdsmottagning inom distriktssjukvården i Göte-

borg, redovisar i en utvärdering ett till fyra års behandlingstid. Hur tät kontak-

ten är varierar; somliga har en gles kontakt under lång tid. Många kvinnor

behöver, enligt kvinnoenheten, lång behandlingstid på grund psykiska

av problem och personlighetsstörningar 56.

9.2.4 Anpassade mottagningar

Som tidigare nämnts söker kvinnor ofta vård utanför den specialiserade missbrukarvården. I vilken utsträckning kvinnan samtidigt får hjälp för alkoholproblem är osäkert. De som kommer till den specialiserade alkoholvården

söker däremot hjälp för alkoholproblemen.

För att attrahera kvinnor som fortfarande känner visst motstånd mot att söka

hjälp på en alkoholmottagning kan det nödvändigt med anpassning

vara en av mottagningens arbete, öppettider, lokaler Erfarenheterna från de särskilm.m.

da kvinnomottagningarna talar för att lättillgänglighet är

ett villkor. Besökstid

måste kunna erbjudas snabbt efter att kvinnan tagit kontakt. Oppenvården måste vara lätt att komma till, även med allmänna kommunikationer och mottagningen måste vara öppen tider dubbelarbetande kvinnor. som passar

Avskildhet och särskilda öppettider kan anpassning betydelse.

vara en av Kvinnor med ångest, skam- och skuldkänslor har mycket motstånd övervinatt

na när de tar steget att söka hjälp 17, 31, 37. Möjligheten till anonymitet har visat sig värdefull. I Socialstyrelsens enkätundersökning till öppenvårdsmottag-

ningarna utnyttjade t.ex. närmare 15 procent klienterna möjligheten av att vara anonym 48. Kvinnornas särskilda behov i den specialiserade öppenvården har börjat upp-

märksammas. Befintliga kvinnomottagningar har visat positiva resultat och

goda erfarenheter som kan utveckla öppenvården och tillgodose kvinnors behov ännu bättre. Inte minst är det viktigt att behov kvalificerat psykiskt av omhändertagande kan erbjudas.

70 Vård och behandling

9.2.5 Öppenvårdens önskemål

I Socialstyrelsens tidigare nämnda enkät till öppenvårdsmottagningar framkom

att drygt var tredje av de 310 enheterna som besvarade enkäten hade kravönskemål om att ta emot socialt utslagna klienter i högre utsträckning. Kvinnor återfinns också i gruppen socialt utslagna klienter men de är förhållandevis få. De till antalet helt dominerande hjälpbehövande är de kvinnor som är högkonsumerande men ännu fungerar socialt. Erfarenheten har visat att de kan nås om öppenvården anpassas till kvinnors situation och behov. Om öppenvården inriktas mot de mest utslagna kan öppenvårdens attraktionskraft minska för kvinnor i tidigare skede av alkoholberoende. Eftersom männen dominerar bland de socialt utslagna kan verksamheten också bli alltför mansdominerad och därigenom direkt och indirekt motverka möjligheterna att nå kvinnor tidigt.

9.3 Institutionsvård

Utbyggnaden av institutionsvården under 1980-talet resulterade i en ökning av antalet platser. Behovet av institutionsplatser för kvinnor är dock inte tillgodo-

sett. I Socialstyrelsens och Statistiska centralbyråns årsskrift 1993 om social-

tjänsten och omsorgerna sägs beträffande platsbehoven för utsatta grupper att det är brist på platser för de riktigt tunga missbrukarna, kriminella miss-

brukare, psykiskt störda och kvinnliga missbrukare 48. Det är viktigt att

betona att kvinnor lika lite som män är en homogen grupp. Bland kvinnor,

såväl som bland män, finns det tunga missbrukare, psykiskt störda och krimi-

nella.

9.3.1 Intagna kvinnor

Institutionsvården består till största delen frivillig vård och till mindre av en del av tvångsvård enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM. Missbruk av alkohol är fortfarande främsta intagningsorsak. Ungefär 75 procent av de intagna missbrukar enbart alkohol eller har ett blandmissbruk med både alkohol och narkotika. Antalet som enbart missbrukar alkohol minskar medan antalet narkotikamissbrukare ökar. Andelen kvinnor på institutioner för missbrukare har ökat. Särskilt markant är kvinnornas ökande andel de tvångsintagna. År 1982 andelen kvinnliga missbrukan. av var 14 procent av de intagna medan andelen år 1985 stigit till 20 procent och år 1991 till 25 procent 48, 50.

Antalet personer intagna enligt såväl socialtjänstlagen SoL LVM

som var 4 054 den 31 december 1992 enligt Statistiska centralbyrån. Av dessa 636 var kvinnor intagna enligt SoL 2 767 män och 162 kvinnor intagna enligt LVM 489 män. Inom den frivilliga vården var således vid årsskiftet 199293 var fjärde intagen en kvinna och inom tvångsvården tredje. Av LVM-insatvar serna under hela år 1992 gällde 35 procent kvinnor.

Vård och behandling 71

Ungefär 10 procent av samtliga frivilligt intagna i december 1992 hade barn. Fördelningen mellan könen framgår inte och heller hur många de LVMav intagna som hade barn. Däremot visar uppgifter från SCB rörande antal personer som någon gång under år 1992 varit föremål for insatser enligt LVM, att närmare 20 procent hade barn 58. I de statistiska redovisningarna av missbrukarvården görs uppdelning på kön i vissa avseenden. Könsuppdelning saknas dock för vissa variabler kan som vara av särskilt intresse ur ett kvinnoperspektiv. Det gäller t.ex. hur många intagna män respektive kvinnor som har barn och om intagningen dessa av föräldrar skett på frivillig grund eller med tvång. Uppgifterna är betydelsefulla eftersom insatser för kvinnor med barn ofta också innebär insatser för barnen. På samma sätt är en åldersuppdelning på respektive kön intressantare än en redovisning av ålder för män och kvinnor gemensamt för analys könsen av relaterade skillnader.

Länsstyrelserappon om LVM

Länsstyrelserna i Gävleborg och Kopparberg har gjort uppföljning i hela en landet av hur LVM tillämpats och utvecklats under åren 1990 till 1992. I några avseenden särredovisas kvinnor. . Antalet anmälningar enligt 6 § LVM totalt i landet visar minskning under en den undersökta tiden medan omedelbara omhändertaganden enligt 13 § LVM ökat. En slutsats som dras är att öppenvårdsinsatser erbjuds i större utsträck-

ning än tidigare och tycks tillämpas även i fall där missbruket trots hjälpinsat-

ser inte upphör. Missbrukarna kan få vänta för länge på adekvat vård och befinner sig slutligen i så dåligt skick att ett omedelbart omhändertagande är nödvändigt. Kvinnornas andel av anmälningarna uppgår till i genomsnitt 24 procent av samtliga anmälningar men variationerna är stora mellan länen. Av de omedelbart Omhändertagna är andelen kvinnor 29 procent. Norrbottens län har t.ex. en överrepresentation av alkoholmissbrukande kvinnor bland de omedelbart

omhändertagna. Det antas i rapporten att kvinnorna får bli sämre innan

ingripande sker 34.

Behandlingshem för enbart kvinnor

Det finns 420 HVB-hem hem för vård och i landet. ca boende Av dessa

vänder sig 32 till enbart kvinnor. Antalet har ökat med 10 under det senaste året. Flertalet av de 32 HVB-hemmen vänder sig till kvinnor där alkoholmissbruk ingår i problembilden. För- och nackdelar med behandlingshem för enbart kvinnor respektive

behandlingshem för både män och kvinnor diskuteras. De få internationella forskningsresultat som redovisats inga entydiga resultat. På motsvarande

ger

sätt saknas kunskap om behandlingsresultat vid olika uppläggning vården

av för kvinnor. Individuella olikheter och behov och den enskilda kvinnans

72 Vård och behandling

situation och fysiska och psykiska tillstånd är avgörande för vilken institutions-

form som är lämplig 32, 39. Många missbrukande kvinnor har varit utsatta för incest eller andra sexuella övergrepp och våld och misshandel. En underordnad roll förstärks i missbrukarvärlden. Dessa kvinnors självbild och den bild de har män kräver fristad under en tid, ett ställe där de inte behöver av en

konkurrera med eller bli utnyttjade av män och där de kan få en kvinnoidenti-

tet. De behöver lugn och ro, bearbetning av upplevelserna, samtal med andra kvinnor och återskapat förtroende för män 55. De som talar för behandlingshem för enbart kvinnor hävdar att det utifrån

kvinnornas behov är nödvändigt med avskildhet för att synliggöra kvinnorna

och för att en metodutveckling, inriktad på kvinnor, skall kunna ske 31. En del kvinnor har erfarenheten att de på behandlingshemmen for kvinnor i högre

grad vågar hävda sig och uttrycka sig 39. Programmen, som i mycket går ut

på att stärka identiteten, gör det lättare att gå vidare i utvecklingen när tryggheten väl infunnit sig. Många kvinnor som varit på blandade behandlingshem tycker inte att de blivit sedda som individer och att behandlingsprogrammen varit uppbyggda för män. En norsk studie visade att majoriteten av de kvinnor som hade deltagit i en ren kvinnogrupp på en institution fullföljde behandlingen medan så gott som samtliga kvinnor som deltog i en blandad grupp avbröt behandlingen. En slutsats var att kvinnor som etablerar ett tillitsfullt förhållande till andra kvin-

nor bättre klarar att bryta destruktiva mönster 55.

Många av kvinnokollektiven har enbart kvinnor som personal. Ett skäl är att de intagna skall slippa återuppleva den oro och det hot de känt inför män. De

positiva förebilderna av män måste byggas upp successivt 32.

9.3.3 Behandlingshem för kvinnor och män

Förespråkare för blandade institutioner framhåller den positiva inverkan som män och kvinnor har på varandra. Kvinnor med goda relationer till män vill

bygga på de erfarenheterna. De kan ha haft män som dryckesbröder och de har inte utsatts eller utnyttjats av män. De har kvar visst självförtroende och

identitet och en annan självbild än de kvinnor som varit eller känt sig under-

tryckta av män. En del kvinnor har bara män som vänner. De ser männen som

bröder och möter större förståelse från män. För dem är den manlig närvaron

en stimulans som underlättar rehabiliteringen.

När det från blandade institutioner framförs att stämningen blir mjukare och miljön trivsammare om det finns både män och kvinnor på behandlingshem-

men innebär det att det kvinnliga inslaget är ett medel för mannens förbättring

37. Det är angeläget att på motsvarande sätt beskriva det manliga inslagets betydelse för kvinnor på en institution och hur det bidrar till förbättring. Kunskapen är viktig för att finna rätt behandlingsform. På blandade institutioner bör könsfördelningen vara sådan att kvinnorna kan bilda en kvinnogrupp. Särskilda kvinnogrupper och kvinnoprogram är en förutsättning för att kvinnor skall kunna stärka och stötta varandra. Om

Vård och behandling 73

kvinnorna är kraftigt underrepresenterade på en institution bör det övervägas om man skall ta emot kvinnor 32.

9.3.4 Kvinnan och barnen

Åtgärder för en missbrukande kvinna innebär också åtgärder för barn. Oavsett

om hon har vårdnaden om dem eller krävs en planering för kontakten. Det finns stor rädsla hos kvinnor för att påbörja en behandling av risk för att förlora barnen eller att barnen inte kommer att ha det bra under behandlingstiden. Organisation och planering är viktiga moment inför kvinnans institutionsvistelse. Den individuella planeringen för varje familj avgör hur lösningen bör vara för barnen under behandlingstiden. Om barnen skall följa med, vara hemma eller placerade utom hemmet avgörs av barnens ålder, hemförhållandena och relationerna i familjen. Att barnen finns med på institutionen upplevs av många som ett villkor. Andra föredrar att ha tät kontakt med

barnen men se behandlingstiden som en egen tid där all möda läggs på reha-

biliteringen. Ett villkor är dock att barnen har det bra. Annars kan oron för

barnen bidra till att behandlingen avbryts.

Kvinnor vars barn omhändertagits befinner sig inte sällan i :tt kristillstånd som kräver särskild behandling. Många av dessa kvinnor har extremt svår en situation 39. Barnen är ofta drivkraft till att fullfölja behandlingen en men

kvinnorna behöver mycket stöd i sitt moderskap under behandlingstiden. De måste få uttrycka sin oro, tala om barnen, bekymra sig över ansvaret de

som ofta har ensamma och få respons från andra kvinnor och personal 55. Barnen får inte bli ett bihang på institutionen. De måste erbjudas avpassad verksamhet och sysselsättning på ett för åldern pedagogiskt lämpligt sätt. De blir annars lätt allas barn och får träda ersättning för de kvinnor som som inte har barn eller som inte har sina barn med på institutionen. Goda exempel finns också på att behandlingshem samarbetar med t.ex. ett barnhem i närheten så att tät kontakt kan medges mellan mor och barn. Syftet är att erbjuda ett kompetent omhändertagande både barn och förälder 32. av

9.4 Behandlingsresultat

Socialstyrelsen säger i skriften Socialtjänsten och i Sverige 1993:

omsorgerna

Det finns få vetenskapligt hållbara utvärderingar behandling för miss-

av

brukare i Sverige. De utvärderingar gjorts i Sverige och internationellt

som

har inte kunnat identifiera några enkla på frågan vilken behandling

svar om som är effektiv för vilken missbrukare 48. Konstaterandet gäller i än högre grad för kvinnor än för män. De flesta studier som gjorts rör män och det är alltså ännu sämre beställt med behand-

lingsforskning rörande kvinnor 59. Utvärderingar saknas om vilken behand-

ling som är lyckosam för vilka kvinnor. En uppfattning länge florerat är som att kvinnor i behandling har sämre än män. En förklaring kan en prognos vara

74 Vård och behandling

att de behandlingsprogram kvinnor erbjudits har haft manliga utgångspunkter. Orsaken till dåliga resultat har tillskrivits dålig behandlingsmotivation hos kvinnan i stället för mindre lämpliga program 31, 37. Behandlingsresultaten från det fåtal studier finns, är minst lika goda för som kvinnor for män. Internationellt heller inget stöd för att kvinnor är som ges svårare att behandla än män eller att behandlingsresultaten är sämre. Kvinnor är i allmänhet bättre patienter än män när de övervunnit motståndet att söka vård för sina problem 56, 57, 59. Behandlingen alkoholproblemet är inte mera komplicerad för kvinnor än av män. Däremot kompliceras behandlingen av att många kvinnor har andra, och komplexa problem. En förutsättning för ett gott behandlingsresultat är att dessa problem, kanske är orsak eller bidragande orsak till alkoholproblemen, som behandlas. Behandlingen kan därför inte enbart koncentreras på alkoholproblemet och på att åstadkomma nykterhet. Det behandlingssätt som kan vara tillräckligt för män kan vara otillräckligt för kvinnor 19. En uppföljning manliga och kvinnliga missbrukare efter 8 respektive 20 av år vid Alkoholkliniken i Malmö visar att antalet missbruksfria individer var ungefär detsamma för båda könen. Förbättringen skedde dock snabbare hos kvinnor och var också mera stabil. Kvinnor med suicidalt beteende eller depressiva symptom vid första vårdtillfället hade emellertid sämre prognos än övriga kvinnor 11. CUS:s expertgrupp för missbrukarvård säger i sammanfattningen i kunskapsöversikten behandlingseffekter: Jämförande studier har inte kunnat om

belägga a att ett bestämt program är överlägset andra för alla individer, b att

behandling är överlägsen enklare rådgivning for alla individer, c att långvarig

behandling är överlägsen kortvarig för alla individer, d att sluten vård är

överlägsen öppen vård for alla individer, e att sluten vård är överlägsen

dagvård för alla individer eller f att behandling med hög personaltäthet är

överlägsen sådan med lägre personaltäthet för alla individer.

Det finns således ingen behandling som leder till goda behandlingsresultat för alla människor med alkoholproblem. Dock har vissa insatser goda effekter för

vissa människor med vissa typer av alkoholproblem 10.

För kvinnor är det angeläget med ytterligare studier av behandlingseffekter

vid enkönade och blandade institutioner och vid institutioner med avskilda enheter för kvinnor och män. Utvärderingar är också angelägna av särskilda

behandlingsprogram för kvinnor respektive gemensamma behandlingsprogram

för män och kvinnor samt behandlingsprogram som är gemensamma i en del

och könsuppdelade i andra avseenden.

Vård och behandling 75

9.5 Några röster om vård och behandling

Personal vid ett behandlingshem med en avdelning för kvinnliga missbrukare: Vi vill lyfta ut kvinnorna från X-hem till ett mer avlägset ställe utan män.

Kvinnorna skall på så sätt inte kunna fly till männen, ifrån sina problem.

Det skulle i sin tur leda till att personalen skulle få en bättre och närmare kontakt med klienten. De ska få en chans att bygga upp sin kvinnliga identitet. Kvinnor ska inte behöva manipulera med sina män under vårdtiden.

Institutionsansvarig inom socialtjänsten:

En kvinnlig avdelning bland manliga blir sockerbit. Männen dras som en dit, kvinnorna får inte vara ifred.

Föreståndare kvinnokollektiv: Det jag bedömer som viktigt är att behandling .riktar sig till som missbrukande kvinnor måste möta kvinnornas behov att återuppleva de stadier av socialisationen som de gått miste om... Att få uppleva gemenskap med väninnor blir ett nödvändigt steg på vägen mot mogna relationer till andra kvinnor och män.

Hur gestaltar sig missbrukande kvinnors livshistoria, villkor och sätt att hantera vardagslivet, stress och motgångar, i jämförelse med kvinnor i allmänhet Kanske skulle det tillföra perspektiv i sökandet efter nya behandlingsinsatser som riktar sig till missbrukande kvinnor.

Utredare inom ett landsting:

Kvinnornas svåra situation har svag överensstämmelse med de behandlings-

insatser som. nu erbjuds. Handlingsberedskapen att möta kvinnors miss-

bruksutvecklmg är inom de flesta områden otillfredsställande.

10 Kommissionens

förslag

10. l Bakgrund

Det växande antalet kvinnliga koholkonsumenter kräver ökad uppmärksamhet

och beredskap för att hindra en fortsatt ogynnsam utveckling. Betydligt större intresse än hittills behöver ägnas såväl förebyggande som behandlande insatser

för kvinnor. Kunskapsförmedlingen rörande orsaker och attityder till och konsekvenser av kvinnors bruk och missbruk av alkohol har varit begränsad. Ett av de få områden där kvinnors alkoholkonsumtion har uppmärksammats särskilt har gällt sambanden mellan alkohol och fosterskador. Förändringen i kvinnors dryckesvanor har gått hastigare än forskningen hunnit analysera orsaker och beskriva konsekvenser och i snabbare takt än insatser och verksamheter utvecklats. En förändring och utveckling kan noteras under 1980-talet. Forskning och praktisk uppmärksammar tidigare kvinnor och könsspeci-

verksamhet mer än

fika förhållanden. Aven om mycket är gemensamt och likartat för män och

kvinnor i bakgrund till och konsekvenser av alkoholkonsumtion, finns det skillnader. Konsumtionsmängd och -mönster skiljer sig, kvinnor och män har

delvis olika orsaker till att de dricker eller dricker för mycket alkohol, tolerans

och alkoholrelaterad sjukdom och dödlighet uppvisar skillnader liksom att

beroendeutvecklingen förefaller vara olika. Attityderna till högkonsumerande

eller missbrukande män och kvinnor är också fortfarande något olika. Kvinnan kontrolleras t.ex. starkare socialt. Emellertid är den forskning och erfarenhet som rör enbart kvinnor inte sällan begränsad och har tveksam generaliserbarhet. Det betydelsefulla kunnande som trots allt finns bland många forskare och praktiskt verksamma inbegriper synsätt, metodansatser och effektbedömningar som är värdefulla. I viktiga delar finns också goda fakta. Självfallet bör sådana insikter och lärdomar komma andra till del. Inte minst för att hjälpa och stödja såväl de som skall dra i gång en ny verksamhet den i sitt dagliga som som

arbete, kanske då och då, kommer i kontakt med kvinnor med alkoholproblem men inte har så mycket erfarenhet av hur man kan närma sig och stödja dessa

kvinnor.

Kunskapsförmedlingen har varit begränsad både orsaker och attityder till

om kvinnors missbruk av alkohol och om konsekvenserna av missbruket. Motsvarande gäller förmedlingen av metoderfarenheter. Forskningsresultat och erfarenheter särredovisar inte alltid könen och det är tidsödande och svårt att i ett större material finna information om kvinnor och deras missbruk. Kunskap om

78 Kommissionens förslag

kvinnor och alkohol behöver spridas. Kunskapsförmedlingen skulle underlättas om resultat och erfarenheter sammanställs. Redovisning av forskning och erfarenheter har företrädesvis skett i form av artiklar i facktidskrifter eller i publikationer vänder sig till vissa målgrupsom per. Den selektiva publiceringen gör att kunskapen inte når ut till vidare en krets. Beskrivningar och uppföljningar av projekt och verksamheter för kvinn-

liga missbrukare i rapporter får oftast endast begränsad geografisk spridning.

Offentlig statistik bidrar i få avseenden till information missbrukande om kvinnor. En könsuppdelning rörande flera förhållanden skulle påskynda kunskaps- och kompetensutvecklingen.

10.2 Informations- och

handledningsmaterial

Stora personalgrupper inom kommun och landsting kommer i sitt arbete i kontakt med flickorkvinnor med hög alkoholkonsumtion. För att göra dessa personalgrupper uppmärksamma på problemet och stimulera till insatser i

verksamheter bör anpassat kunskapshöjande informationshandledningsmaterial

tas fram.

Kunskapsmaterialet måste ha olika utformning för olika personalgrupper. En

del personal har behov av djup fakta- och metodkunskap eftersom information

om alkohol och stöd och hjälp till kvinnor med alkoholproblem ingår i deras

arbete. Hit hör t.ex. barnmorskor. De bör ha ett material framför allt som

kompletterar kunskaperna i grundutbildningen. Andra personalgrupper behöver basinformation om orsaker till och konsekvenser hög konsumtion samt

av

vägledning som underlättar identifiering problemet och rådgivning. För

av samtliga gäller att materialet utformas så att det blir ett praktiskt användbart redskap. Bland personal och verksamheter, aktuella för anpassat informations- och handledningsmaterial kan nämnas: skola lärare, elevvård, skolhälsovård;

primärvård husläkare, MVC, BVC, vårdcentralen; individ- och familjeomsorg socialsekreterare, handläggare missbruks-, barn- och familje-

av

frågor; ungdomsmottagningar; specialiserad öppen missbrukarvård; institu-

tionspersonal. Informations-broschyrmaterial kvinnor och alkohol är också

om

angeläget för forsäkringskassa, polis, apotek m.fl.

Kommissionen förslår:

Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen bör få i uppdrag inom sina

att ansvars-

områden utarbeta lämpligt riktat informations- och handledningsmaterial rörande kvinnor och alkohol för olika personalgrupper.

Kommissionens förslag 79

10.3 för flickor

Förebyggande insatser unga

kvinnor

Alkoholinformationen i skolan bör ha direkta, aktivt riktade inslag till flickor. De risker är förenade med flickors konsumtion och berusning kräver som unga

särskild uppmärksamhet. Skolsköterskan är lämplig förmedlare av informa-

tionen för att betona sambanden mellan alkoholbruk hos unga flickor och medicinska risker. Det bör övervägas om en del av informationen skall ske för flickor enbart för att underlätta frågeställande och diskussion.

Kommissionen föreslår:

Folkhälsoinstitutet och Skolverket bör få i uppdrag att gemensamt överväga

behovet och utformningen av särskild anpassad alkoholinformation till flickor i

grund- och gymnasieskola.

Ungdomsmottagningarnas verksamhet är inriktad sex och samlevnad. Sam-

banden mellan ungdomars sexuella aktivitet och alkohol bör göra alkoholinformationen till ett givet inslag för flickorkvinnor som besöker mottagningarna.

Kommissionen föreslår: Folkhälsoinstitutet bör i samarbete med Föreningen för Sveriges ungdomsmottagningar överväga möjligheterna för ett aktivt arbete med alkoholinfor-

mation på mottagningarna och om så erfordras öka mottagningamas miss-

brukskompetens genom fortbildning.

Skolor och ungdomsmottagningar har möjlighet att upptäcka flickor i riskoch arbeta förebyggande. Samverkan mellan skola, individ- och familje-

zonen

omsorg, fritidsverksamhet, ungdomsmottagningar, frivilliga organisationer

m.fl. är en förutsättning för att nå flickor tidigt och kunna erbjuda insatser av

olika slag. Föräldrasamtal, Stödgrupper, dag- och kvällsverksamheter och

andra aktiviteter utifrån flickornas egna önskemål är några medel.

Kommissionen föreslår:

Folkhälsoinstitutet och Skolverket bör i samarbete med Svenska Kommunförbun-

det och Landstingsförbundet inventera och sammanställa erfarenheter från insatser för flickor i riskzonen samt stimulera verksamheter och organisationer

till samarbete och nya initiativ.

80 Kommissionens förslag

10.4 Insatser för gravida

Kvinnors ökade alkoholkonsumtion kan medföra ökad risk för fosterskador hos barn. Uppmärksamheten kring riskerna med alkoholkonsumtion under gravi-

diteten har avtagit. Informationen bör därför intensifieras och personalfortbild-

ningen öka för att hejda en ogynnsam utveckling. Kunskap om metoder för att stödja den gravida missbrukaren och förbereda för föräldraskapet behöver sammanställas och förmedlas till yrkesverksamma som kommer i kontakt med

den blivande och nyblivna mamman. Utvecklingen för de särskilda institutio-

nerna för gravida och nyförlösta missbrukande kvinnor bör följas. För det väntade eller nyfödda barnet är det angeläget att sådan verksamhet kan erbjudas.

Kommissionen föreslår:

Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen bör i samarbete med Svenska Kommun-

förbundet och Landstingsförbundet aktualisera tidigare goda erfarenheter av

insatser för alkoholkonsumerande gravida kvinnor från hälso- och sjukvården

och socialtjänsten. Fortbildningen för personal och informationen till allmän-

heten bör öka.

Öppenvård

10.5 anpassad för kvinnor

För att motivera en del kvinnor för behandling kan särskilda kvinnomottagningar eller anpassade mottagningar vara av stor vikt. Forskning och praktisk erfarenhet har visat att många kvinnor kräver längre behandlingstid än den gängse på grund av psykiska besvär och problem. Erfarenheter från befintliga

kvinnomottagningar och andra mottagningar med verksamhet anpassad för

kvinnor och andra initiativ som dagvård för kvinnor med barn, bör sammanställas och förmedlas till öppenvårdsmottagningar i landet.

Kommissionen föreslår:

Socialstyrelsen bör i samarbete med Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet ägna ökad uppmärksamhet åt kvinnors behov inom öppenvård, aktivt bidra till ökad kunskapsförmedling om kvinnors vårdbehov och verka för en utformning som underlättar för kvinnor att söka vård.

10.6 Stimulans

av kvinnliga arbetsformer

I Sverige och internationellt finns goda erfarenheter att Stödgrupper och av nätverk för kvinnor är positiva utgångspunkter för en förändring kvinnors av alkoholkonsumtionen. Inte minst är det av vikt att stödja t.ex. dagverkarnheter dit barnen kan medfölja. Kvinnliga Stödgrupper och nätverk inom kvinnoorga-

nisationer eller andra frivilliga organisationer arbetar för att förebygga

som

Kommissionens förslag 81

hög konsumtion eller stödja kvinnor med alkoholproblem kan stimuleras genom ekonomiskt bidrag för aktiviteter, lokaler, vidareutveckling, konferenser m.m. Motsvarande gäller för kvinnor som genomgått behandling men har behov av stöd i en kvinnogrupp för fortsatt rehabilitering.

Kommissionen föreslår: Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen bör följa och utveckla initiativ med

arbetsformer som visat sig särskilt lämpliga för kvinnor och som bl. a. tillgodo-

ser barnens behov samtidigt som modern kan få stöd och hjälp. Detta gäller

såväl tidiga insatser som insatser vid utvecklade alkoholproblem eller stöd efter

vård och behandling.

10.7 Institutioner för kvinnor

Behovet av differentierad vård har påtalats. Kön är emellertid en otillräcklig differentieringsgrund. Institutionsvården måste kunna tillgodose olika kvinnors olika behov. För kvinnliga missbrukare med negativa bilder av män och upplevelser av våld och övergrepp kan institutioner för enbart kvinnor vara det enda

tänkbara medan andra kvinnor föredrar blandade institutioner. Eftersom majo-

riteten institutioner är blandade bör i första hand antalet institutioner for enbart

kvinnor utökas. Utformningen av behandlingsprogram och möjlighet till

avskildhet för kvinnor på blandade institutioner kan vara viktiga inslag för resultat. Behovet av längre vårdtider för kvinnor bör beaktas mot bakgrund att av många kvinnor också behöver annan behandling än den som rör missbruket.

Kommissionen föreslar: Socialstyrelsen och Statens institutionsstyrelse har inom sina ansvarsområden

att beakta att olika málgruppers behov kan tillgodoses. Behoven hos den växan-

de gruppen kvinnliga alkoholmissbrukare inom institutionsvárden bör föranleda snara åtgärder.

10.8 äldre

Uppmärksamhet på ensamma, kvinnor

Ensamhetsproblem är en orsak till alkoholproblem hos äldre kvinnor. Alkohol,

ofta i kombination med psykofarmaka, leder bl.a. till olycksfall och psykisk försämring. Sjukvård och socialtjänst har enligt socialtjänstlagen och hälsooch sjukvårdslagen ansvar för att hjälpa och stödja äldre. Förutom ökad

uppmärksamhet på medicinering och alkoholbruk bör en förändring tillvaron av

eftersträvas. Andra omvårdnadsformer och stimulans aktiviteter bryter

av som

ensamheten kan bidra till att olycksfall, skador och försämring i det psykiska tillståndet förebyggs eller mildras.

82 Kommissionens förslag

Kommissionen föreslår: Socialstyrelsen bör i samarbete med Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet öka uppmärksamheten på äldre kvinnors ensamhet och isolering och aldivt arbeta för att adekvata omvárdnadsfonner och psykosocialt stöd erbjuds äldre.

10.9 Forskning och utveckling

Forsknings- och utvecklingsresurser har endast marginellt ägnats kvinnors

missbruk. Den ökade kvinnliga alkoholkonsumtionen kräver ytterligare insatser

för att inte preventiva insatser skall förbises och anpassad vård och behandling försummas. Forskningen bör som regel omfatta både män och kvinnor och undersökningsresultaten bör särredovisas. Könsrelaterade faktorer bör beaktas i hög grad. Särskilda medel bör reserveras för forskning om kvinnor och alkohol på områden som hittills varit eftersatta. Sådana angelägna områden är t.ex. forskning

inriktad på förebyggande insatser och utvärdering vård och behandling för

av kvinnor. Inte minst är det angeläget att utvärdera effekterna för kvinnor av

behandlingsprogram med olika inriktning och ideologi.

Utvecklingsverksamheten i kommuner och landsting är angelägen. Projekt för kvinnor bör stödjas och Stimulansbidrag beviljas till verksamheter tar som

initiativ för att förebygga alkoholmissbruk eller stödja och hjälpa kvinnor med

missbruk.

Kommissionen föreslår:

Regeringen bör verka för att forskningsråden och andra medelsbeviljande organ

stimulerar forskning kring kvinnor och alkohol. I synnerhet är det angeläget att tillgodose ejtersatta forslazingsbehov som kan medverka till ökad kunskap om

adekvata insatser och anpassad vård och behandling. Kommuner och landsting

bör genom utvecklingsmedel stimuleras till förändring av verksamheter och till insatser som motsvarar kvinnors behov.

Referenser

Alkoholen, läkarna och samhället. Rapport från Svenska Läkaresällskapet, Sektionen för alkohol och narkotikafrågor, 1992.

Alkohol och narkotika under graviditet. Vilka är riskerna för barnet SoS-rapport 1993:11, Socialstyrelsen.

Alkoholpolitiken. Socialutskottets betänkande 199293:SoU17.

Andersson B., Hibell B.: Skolelevers drogvanor 1992. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, Stockholm.

Andersson, C.: Dåliga flickor är inte det sämsta. En kunskapsöversikt

om flickor i riskzon och missbruk. Stiftelsen Kvinnoforum, Stockholm, 1990.

Andersson, C.: Kvinnor och alkohol en kunskapsöversilct. Rapport till - Alkoholpolitiska kommissionen. Stiftelsen Kvinnoforum, Stockholm, 1993.

Andersson, C.: The Children of Maria. Adolescent Substance Abusers,

their Families and Schooling. Uppsala Studies in Education 46, Uppsala 1993.

Andréasson, S.: Hur mycket .sjukvård orsakas av alkohol och vad händer vid ökad konsumtion Socialmedicinsk tidskrift 19928.

Aronson, M., Hagberg, B.: Hur har det gått för de alkoholskadade barnen Uppföljningsstudie av barn till alkoholiserade mödrar. Läkar-

tidningen, vol. 90, 199323.

Berglund, M. m.fl.: Behandling av alkoholproblem. En kunskapsöversikt. Centrum för utvärdering av socialt arbete CUS. Socialstyrelsen 1994.

11 Berglund, M., Öjehagen, A.: Behandlingsforslcning vid alkoholmiss-

bruk. En översikt av aktuell forskning. Socialmedicinsk tidskrift 19928.

Bergman, I., Bergman, H.: Kvinnliga tidiga missbrukare liknar avancerade alkoholister personlighetsmässigt. Läkartidningen, vol. 80, 198320.

Bergman, I., Bergman, H.: Kvinnornai EWA-projektet hur ser deras -

personlighetsprofil ut efter två år Läkartidningen, vol. 81, 198448.

14 Bergman, I., Bergman, H., Dahlgren, L.: Kvinnor med tidiga alkohol-

problem har manga psykiska försvarsmekanismer. Läkartidningen,

v01. 85, 198816.

Bergman, I., Bergman, H., Dahlgren, L., Åsberg, M.: Kvinnlia alko-

holmissbrukares psykiska försvar liknar depressiva kvinnors. Läkartidningen, vol. 89, 199232-33.

Christensson, I., Ottenblad, C., Telerud, K.: Från sex till Vilka -

möjligheter finns för prevention inom hälso- och sjukvård samt social-

tjänst Uppsats i alkohol-drogepidemiologi samt prevention. Familjesociala mottagningen, Huddinge sjukhus, 1992.

Dahlgren, L.: Problemet Alkohol. Svenska Läkaresällskapets handlingar. Band 95. Häfte 1986.

18 Dahlgren, L., Willander, A.: Specialenhet för kvinnliga alkoholmissbrukare behövs. Läkartidningen, vol. 84, 198745.

Dahlgren, L.: Kvinnliga alkoholmissbrukare psykopatologi och

behandling. Läkartidningen, vol. 86, 19897.

20 Dahlgren, L., Willander, A.: Hög dödlighet bland kvinnor utan

behandling för alkoholproblem. Läkartidningen, vol. 86, 198920.

Dahlgren, L.: Alkoholism hos kvinnor det dolda missbruket. Nordisk - Medicin, vol. 104. 19898-9.

22 Dahlgren, L., Willander, A.: Vilka kvinnor söker hjälm för alkohol-

problem, och vilka gár det bra för Läkartidningen, vol. 88, 1991

23 Dahlgren, L.: Behandlingav kvinnliga alkoholmissbrukare. Socialmedi-

cinsk tidskrift 1992

24 Damström-Thakker, K., Dahlgren, L.: Alkohol EN RISK. Systembo-

laget. Rapport 1992.

25 De första åren. Verksamhetsberättelse 199091 199293. Socialtre -

vetenskapliga forskningsrådet.

26 Drogmissbruk och föräldraskap. Socialstyrelsen följer upp och utvär-

derar 1993:6.

27 EWA-enheten 10 år. Jubileumsskrift. Reprocentralen, Karolinska sjuk-

huset, Stockholm 1991.

28 Haavio-Marmila, E. red..: Women, Alcohol and Drugs in the Nordic Countries. Nordic Council for Alcohol and Drug Research NAD, Helsinki, Finland, 1989.

29 Hallå l Friskt Satsat Utvecklar Mottagningar. Policyprogram för ungdomsmottagningar. FSUM Föreningen för Sveriges Ungdomsmottag-

ningar, 1992.

30 Haver, B., Dahlgren, L., Bergman, I.: Psykopatologi hos kvinner med tidlige alkoholproblemer. Nordisk Alkoholtidskrift, vol. 10, 1993:4.

Kvinnoperspektiv pá alkoholproblem. Rapport till Alkoholpolitiska

kommissionen, Stiftelsen Kvinnoforum, 1993.

32 Kvinnor och missbruk. Rapport till regeringen och socialdepartementet. Socialstyrelsen, BF-enheten. 251-449691, 1991.

Kühlhorn, E.: Totalkonsumtionsmodelleni perspektivet av 17 svenska undersökningar på alkoholomrádet. Rapport till Alkoholpolitiska

kommissionen, 1993.

34 LVM, Lagen om vård av missbrukare i vissa fall. Anmälningar

Omhändertaganden. Rapport 19937. Länsstyrelsen Gävleborg.

35 Lundström, T.: Tvángsomhändertagandeav bam. En studie av lagama,

professionema och praktiken under 1900-talet. Rapport i socialt arbete

199361, Stockholms Universitet Socialhögskolan. -

36 Milton, P.: I backantemas fotspår. Kvinnor, alkohol och droger. Rapportserie nr 37. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplys-

ning CAN. Stockholm 1993.

37 Missbruk i arbetslivet. Alkohol Narkotika, temanummer 19914.

Centralförbundet for alkohol- och narkotikaupplysning CAN, Stock-

holm.

38 Norström, T.: Projektioner alkoholskadeutvecklingeni Sverige.

av Rapport till Alkoholpolitiska kommissionen. Stockholms universitet - Institutet för Social Forskning 1993.

39 Nykvist, G.: Kvinnors missbruk och vårdbehov. Slutrapport, Väst-

manlands läns Landsting-Sociala Förvaltningen, Västerås, 1988.

40 Paakkanen, P.: Könens dubbla medborgarskap och alkoholen. Nordisk Alkoholtidskrift, vol. 19923.

41 Proposition 198990:90 om forsozing.

42 Rapport 93. Alkohol- och narkorikaurvecklingeni Sverige. Rapportserie 9326. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning CAN - Folkhälsoinstitutet.

43 Romelsjö, A.: Såta vänner: Arbetslöshet, skilsmässor och alkoholproblem. Social Forskning 19922.

44a Romelsjö, A.: Sekundär prevention i primärvården: positiva erfarenheter. Socialmedicinsk tidskrift 19928.

44b Romelsjö, A. Karlsson, G. Henningsson, L. Jakobsson, S.: he

prevalence of alcohol-related mortality in both variation between

sexes: indicators, Stockholm, 1987. American Journal of Public Health 1993;83:838-44.

45 Rydberg, U.: Alkohol och graviditet. Socialmedicinsk tidskrift 19928.

46 Rydelius, P-A.: Barn i alkoholiserade hem hur mår de och hur hjälper man dem Läkartidningen, vol.86, 19897.

47 Sexuella övergrepp mot barn. Allmänna råd från

Socialstyrelsen

19913.

48 Socialtjänsten och omsorgernai Sverige 1993.

Socialstyrelsen, Statistiska centralbyrån.

49 SOU 1987:11. Skydd för det väntade barnet. Delbetänkande av utredningen om det ofödda barnet.

50 SOU 1987:22. Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvânget. Betänkande av

socialberedningen.

SOU 1992:18. Tvángsvárd i socialtjänsten- ansvar och innehåll. Betänkande IUM-utredningen tvångsinstitutioner inom socialtjänsten. av om

52 SOU 1993:5. Bensodiazepiner beroendeframkallande psykofarmaka.

-

Delbetänkande av Psykiatriutredningen.

53 SOU 1993:82. Frivilligt socialtarbete. Kartläggning och kunskapsöversikt. Rapport av socialtjänstkommittén.

54 Spak, F.: Opublicerat arbetsdokument rörande epidemiologisk under-

alkoholism. Psykiatriska kliniken, Sahlgrenska sjuk-

sökning av kvinnlig huset, Göteborg 1993.

55 Trulsson, K.: Kvinnorummet vision, verklighet, vardag. Rapport från ett behandlingshem för kvinnor. Stiftelsen Kvinnoforum, 1993.

56 Werthén, E.: En utvärdering av kvinnoenheten 1986 1.092. Göteborgs -

universitet, Psykologiska institutionen, 1993.

57 Vin, Våld och Valium kvinnans perspektiv. sammanfattningar från en

ur nordisk konferens 20-22 januari 1993 i Stockholm. KSAN, Ersta Diakonisällskap, Stiftelsen Kvinnoforum.

58 Vuxna missbrukare, Statistiska Meddelanden. S 38, SM 9301. Statistiska centralbyrån, 1993.

59 Öjehagen, A.: Kvinnor och alkoholmissbruk. Sammanställning i

Behandling alkoholproblem. En kunskapsöversikt. Centrum för av

utvärdering i socialt arbete CUS, Socialstyrelsen 1994.

60 Österling, A., Nilsson, L-H., Berglund, M., Moberg, A-L., Kristenson, H.: Sex dtferences in problem drinldng among 42-year-0ld

residents Malmö, Sweden. Acta Psychiat. Scand. 1992:85.

Österling, A.: Kvinnor och alkohol. Alkoholkliniken, MAS 1992.

Malmö Allmänna Sjukhus.

62 Österling, A., Berglund, M., Nilsson, L.-H., Kristenson, H.: Sex

Diferences in Response Style to Two Self-report Screening Tests on

Alcoholism. Scand J Soc Med vol 21, 19932.

Bilaga 1 89

Kommittédirektiv

Alkoholpolitisk kommission

Dir. 1991:124

Beslut vid regeringssammanträde 1991-12-19 Chefen för Socialdepartementet, statsrådet B. Westerberg anför.

Mitt förslag Jag föreslår att en parlamentarisk kommission med bred sammansättning tillkallas med uppgift att utvärdera den hittillsvarande alkoholpolitiken och lägga fram förslag till en strategi för framtiden bl.a.i ett EG-perspektiv. - Kommissionen skall även kartlägga alkoholmissbrukets familjesociala konsekvenser och göra en översyn av vården av alkoholmissbrukare.

Bakgrund En alltför hög konsumtion av alkohol för med sig omfattande sociala och medicinska problem. Missbruk medverkar till social utslagning, problem på arbetsmarknaden och familjeproblem. Missbruket har en stark koppling till våld och andra former av brott, det ligger bakom en lång rad olyckor och sjukdomar och orsakar för tidig död. Missbruket av alkohol fungerar också ofta som en inkörsport till andra slag av missbruk. Samhällets kostnader för t.ex. socialtjänst och sjukvård, produktionsbortfall och arbetsrehabilitering är mycket höga. Härtill kommer det psykiska, sociala och ekonomiska lidande som drabbar enskilda missbrukare och deras anhöriga. Genom 1977 års alkoholpolitiska beslut lade riksdagen under stor enighet fast grunderna för den alkoholpolitik i det väsentliga alltjämt tillämpas som prop.197677:l08, SkU 40, rskr. 231. Det innebär att hanteringen alkoav holdrycker omgärdas med ett regelsystem vars syfte är att begränsa alkoholens skadeverkningar. Det sker bl.a. genom prispolitiken och genom att Systembolaget har monopol på huvuddelen av detaljhandeln med alkoholdrycker. Dessutom regleras restaurangserveringen av alkoholdrycker i syfte att den skall ske återhållsamt, under kontrollerade former och med socialt ansvar. Social hänsyn skall tas framför allt för att skydda ungdomar. Samhället satsar dessutom avsevärda medel för information och opinionsbildning att genom begränsa konsumtionen och alkoholskadorna. Hösten 1989 uttalade riksdagen i enlighet med socialutskottets betänkande

SoU 198990:2 En aktiv alkoholpolitik m.m. att alkoholfrågan måste sättas i

blickpunkten. En större medvetenhet om alkoholens skadeverkningar och en

90 Bilaga 1

större förståelse för behovet av alkoholpolitiska åtgärder måste enligt utskottet skapas. Vidare ansåg utskottet att åtgärderna borde utgå från 1977 års alkoholpolitiska beslut. Dock borde insatserna i vissa avseenden anpassas till samhällsförändringar och ny kunskap inom alkoholforskningen.

Alkoholkonsumtion och alkoholskador Vid en internationell jämförelse är den genomsnittliga alkoholkonsumtionen i Sverige relativt låg. De alkoholbetingade medicinska skadorna är också av

betydligt mindre omfattning än i länder med högre genomsnittlig alkoholkon-

sumtion. Ändå alkoholen upphov till avsevärda sociala, samhällsekonomiska och ger medicinska problem även i vårt samhälle. Enligt en vanlig uppskattning dricker 300 000 svenskar så mycket alkohol att det har en negativ inverkan på deras hälsa, familjeliv och arbete. De senaste decenniernas internationella alkoholforskning har gett en i huvud-

sak entydig bild av ett samband mellan den totala alkoholkonsumtionen i ett

samhälle och dödligheten i alkoholbetingade sjukdomar. Inte minst högkonsumenterna, den grupp om ca 10 procent av befolkningen som konsumerar 50 procent av alkoholen, utgör ett stort problem. En stegrad total alkoholkonsumtion åtföljs med stor sannolikhet av en ökning också antalet högkonav sumenter, vilket i sin tur som regel leder till att den alkoholrelaterade sjukligheten och dödligheten stiger. Omvänt gäller att en minskning den totala av alkoholkonsumtionen i ett samhälle leder till färre alkoholskador och lägre dödlighet. Från andra världskriget och framåt har den genomsnittliga alkoholkonsum-

tionen i Sverige, som den framgår av den officiella försäljningsstatistiken, ökat påtagligt. Under de tre första efterkrigsdecennierna praktiskt taget för-

dubblades konsumtionen per invånare. Under perioden 1976-1984 minskade alkoholförsäljningen med drygt 20 %. Därefter kom period relativt en ny av

kraftig konsumtionsökning. Under de två senaste åren har återigen viss

en

mindre tillbakagång kunnat registreras. Fortfarande ligger emellertid alkohol-

konsumtionen per invånare 15 år och äldre 60 % över 1946 års nivå ca 4,0 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre år 1946, jämfört med 6,4 liter år 1990. Härtill kommer den konsumtion inte registreras i officiell försäljsom ningsstatistik, det s.k. mörkertalet. Hit räknas bl.a. hemtillverkat vin, privat införsel av alkohol, olovlig tillverkning spritdrycker och konsumtion under av utlandsvistelser.

Alkoholfrågani Sverige och i Europa

Våra dryckestraditioner är en del av den svenska kulturtraditionen och livsstilen. Sverige tillhör av tradition de s.k. spritländerna. Det typiska för sprit-

Bilaga I 91

länderna är att drickandet i stor utsträckning är koncentrerat till veckosluten och vissa högtider. Man dricker sig ofta berusad. Våldsbrottslighet och olyckshändelser har starka samband med denna typ av drickande. I vinländer som t.ex. Frankrike, Italien, Portugal och Spanien dricks vin i stor utsträckning som vardaglig måltidsdryck och det är inte kulturellt accepterat att dricka sig redlöst berusad. Att alkoholbruket är en integrerad del av vardagslivet leder till höga konsumtionsnivåer, vilket i sin tur för med sig utbredda medicinska skador och alkoholrelaterad dödlighet. Under efterkrigstiden har vi kunnat tydlig tendens till att dryckesse en mönstren internationaliseras, särskilt inom EG-länderna. Men även i Sverige har det skett en långsiktig förändring av dryckesvanorna, bl.a. mot minskad spritkonsumtion och ökad vin- och ölkonsumtion. Under det senaste årtiondet har man i bl.a. rad europeiska länder blivit en alltmer medveten om att alkoholskadorna utgör ett de stora folkhälsoprobleav men. Som en del av den s.k. Hälsa för alla-strategin har det inom Världshälsoorganisationen WHO framförts som ett mål att alkoholkonsumtionen skall pressas tillbaka med minst 25 % under perioden 1980 2000, vilket Sverige ställt sig bakom. I flera europeiska länder förs nu diskussioner om möjligheterna att reducera alkoholkonsumtion och -skador genom både utökade informationsinsatser och åtgärder för att begränsa utbudet alkohol, t.ex. av genom

förbud mot eller inskränkningar i rätten att sprida reklam för alkoholdrycker.

Aven dryckesskatternas betydelse för folkhälsan har uppmärksammats.

EG och alkoholpolitiken

Riksdagen har vid flera tillfällen slagit fast att det europeiska integrations-

arbetet från svensk sida inte får bedrivas så effektiv svensk alkoholatt en politik försvåras. Den svenska alkoholpolitikens mål att pressa tillbaka alkoholkonsumtion och alkoholskador ligger fast. Medlen för att nå detta mål måste även i fortsättningen vara dels en kombination insatser för att förbättra kunskaper av om

alkoholbruket och påverka attityder till det, dels åtgärder för att begränsa

alkoholens tillgänglighet.

På längre sikt är det emellertid sannolikt att den europeiska integrations-

processen får återverkningar även inom detta område. Det gäller främst prispolitiken. Sverige hör sedan länge till de länder har relativt sett hög, som en

alkoholpolitiskt motiverad, beskattning av alkoholdrycker. Det finns i och för

sig inga planer inom EG att genom bindande direktiv åstadkomma att skatten på alkohol ligger på nivå i alla medlemsländer. Å andra sidan är det samma

troligt att harmoniseringen på sikt kommer att påverka medlemsländernas

alkoholpriser i utjämnande riktning. En friare handel och minskade gränskontroller kan under alla förhållanden leda till att det blir svårare att använda priset som alkoholpolitiskt instrument.

Vad gäller den svenska alkohollagstiftningen i övrigt, finns det för närva-

rande ingen anledning att förmoda att den i något avgörande hänseende skulle

92 Bilaga 1

vara oförenlig med EG:s regelsystem. Hittills har det emellertid inte utförts

någon samlad genomgång av de olika alkohollagarna och av ev. behov av revideringar med hänsyn till kravet på anpassning till EG:s regelsystem. Det

framstår som angeläget att en sådan genomlysning nu kommer till stånd.

Onödiga regler bör utmönstras Även det för närvarande inte finns anledning göra någon total översyn om att av alkohollagstiftningen, kan det finnas skäl att granska bestämmelserna också från en annan synvinkel. Riksdagen har vid flera tillfällen uttalat att de restriktioner som finns på alkoholområdet måste begränsas till sådana som allmänheten uppfattar som meningsfulla för att inte förtroendet för alkoholpolitikens grunder skall minska. Samtidigt som vi bör slå vakt om de delar av regelverket som har alkoholpolitisk betydelse, bör sådana bestämmelser som inte längre fyller någon alkoholpolitisk funktion kunna utmönstras. Härigenom kan lagstiftningen vinna i trovärdighet. Av samma skäl bör man ta vara på de

möjligheter som kan finnas att åstadkomma en förenklad och förtydligad lag-

stiftning. I detta sammanhang bör kommissionen särskilt uppmärksamma reglerna om tillstånd till servering av alkoholdrycker enligt lagen 1977:293 om handel

med drycker LHD, liksom bestämmelserna om serveringens bedrivande och

andra frågor som gäller alkoholserveringen. Kommissionen bör även analysera hur denna lagstiftning tillämpas i praktiken.

Att påverka efterfrågan Om åtgärder för att begränsa alkoholens tillgänglighet kan sägas utgöra alkoholpolitikens ena grundsten, så är insatser för att påverka människornas efterfrågan på alkoholdrycker den andra. Härmed avses såväl förebyggande in-

satser, t.ex. att skapa drogfria fritidsmiljöer för ungdomar, som informations-

och opinionsbildande verksamhet för att påverka människors alkoholvanor. Hit

hör även positiv information om de olika alkoholfria festdrycker finns

som som alternativ. Stora insatser har gjorts och görs inom detta område. I ett läge där det till

följd av internationaliseringen och den europeiska integrationen kan bli svåra-

re att begränsa alkoholens tillgänglighet genom prispolitiken, finns det emel-

lertid skäl att lägga ännu större vikt vid detta attityd- och opinionsbildande

arbete. Alkohol- och drogområdet kommer att bli det mest omfattande verksamhetsområdet i det folkhälsoinstitut som inrättas den 1 juli 1992. I den proposition som låg till grund för riksdagens beslut underströks starkt att information,

opinionsbildning och andra förebyggande åtgärder bör ges en mer framträdan-

de roll i den svenska alkoholpolitiken. Det rör sig både insatser riktar om som sig till befolkningen i stort och om mer selektiva satsningar riktade till t.ex. ungdomar eller gravida kvinnor. Det handlar vidare såväl allmänt föreom

Bilaga 1 93

byggande insatser som åtgärder riktade till människor vilka befinner sig i riskzonen för att utveckla ett skadligt bruk av alkohol. Institutets verksamhet skall bygga på vetenskapligt väl förankrat underlag.

Vården av alkoholmissbrukare Socialberedningen konstaterade i sitt betänkande SOU 1987:22 Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget att de tunga alkoholmissbrukarnas sociala och

medicinska situation har försämrats påtagligt under de senaste decennierna.

Overdödligheten bland dessa alkoholmissbrukare har ökat dramatiskt, särskilt bland de yngre. De missbrukare som har kontakt med socialtjänsten har det ofta under långa tidsperioder, men kontakterna är som regel sporadiska och oplanerade. Det saknas en kontinuitet i behandlingen, något som också gäller för de institutionsvårdade missbrukarna. Den öppna socialtjänstens uppföljning efter institutionsvård fungerar sällan på det sätt som förutsattes när socialtjänstlagen infördes. Samarbetet mellan socialtjänsten, sjukvården och andra samhällsinstitutioner är ibland dåligt utvecklat. Ofta inom det dessa vet man ena av om-

råden inte att klienten respektive patienten är aktuell inom det andra.

Aven socialstyrelsen har i olika rapporter redovisat att missbrukarvården i

dag står inför stora problem. Det finns en brist på institutionsplatser för tunga

missbrukare och det finns ett stort behov att utveckla vårdens innehåll. av I många kommuner saknas det effektiva metoder för att klara vården av

klienter med sammansatta problem, t.ex. psykiskt störda missbrukare och

missbrukare med invandrarbakgrund. Det behövs bättre kunskap och kompetens för att arbeta med dessa grupper och bättre samarbete med landstingens psykiatriska vård. Tvångsvården av vuxna missbrukare enligt lagen 1988:870 vård om av missbrukare i vissa fall LVM dras vidare med såväl kvantitativa kvalisom tativa brister. Utredningen S 1991:09 Institutioner inom ungdomsvården och missbrukar-

vården har bl.a. som uppgift att belysa missbrukarvårdens innehåll och

organisation vad avser tvångsvårdens institutioner. Utredningen skall enligt direktiven vara slutförd den 15 januari 1992.

Kvinnors missbruk är ytterligare ett problemområde kräver särskild

som

belysning. Dryckesmönstret för kvinnor och män har blivit alltmer likartat. Missbruket bland kvinnor har ökat. Mycket tyder på kvinnor miss-

att som brukar snabbare blir utslagna och att de också fortare får såväl medicinska som sociala skador av sitt missbruk. Att nå dem med stöd eller vårdinsatser ett tidigt stadium är därför särskilt viktigt. Missbrukarvården har traditionellt utformats med utgångspunkt från männens behov. Under senare år har blivit medveten de problem man mer om som

kvinnor möter i en manlig behandlingsmiljö. Fortfarande är dock kunskapen

otillräcklig, framför allt kunskapen de särskilda behov kvinnliga missom som brukare har och som kan kräva speciella behandlingsinsatser. En utveckling inom detta område skulle underlätta för kvinnor att själva söka vård.

94 Bilaga 1

En fråga som måste uppmärksammas särskilt i detta sammanhang är gravida kvinnors alkoholvanor. Varje år föds det alltjämt ett hundratal barn med grava och bestående skador till följd av moderns missbruk. Det finns undersökningar som visar att missbrukande kvinnor föder fler barn än genomsnittet. Det förhållandet att alkoholkonsumtionen ökar bland unga kvinnor kan innebära risker för att även antalet skadade barn ökar.

Missbrukets familjesociala konsekvenser

Alkoholmissbrukets ekonomiska, sociala och psykologiska följder för missbrukarens familj har bara i mycket begränsad utsträckning varit föremål för

forskningens intresse. Det gäller inte minst frågan om vad det innebär för barn att leva med vuxna som har alkoholproblem. De vuxnas alkoholmissbruk finns med som en av de vanligaste orsakerna till

beslut om placering av barn i samhällsvård. Alkoholen spelar emellertid en

destruktiv roll i långt fler fall än så. Det är rimligt att anta att det finns ett stort antal barn och ungdomar som far illa i det tysta på grund av föräldrarnas missbruk. Olika studier visar också att alkoholen ofta finns med i bilden vid såväl kvinnomisshandel som barnmisshandel och andra övergrepp mot barn. En av de allvarligaste konsekvenserna för barn av vuxnas alkoholproblem är att barnen i stor utsträckning tvingas ta ett vuxenansvar som de inte är mogna

för. Ett omfattande och okontrollerat drickande skapar otrygg och labil

en miljö, vilket kan leda till störningar i barnets identitetsutveckling. Såväl svenska som utländska undersökningar visar också att psykosomatiska besvär,

kamratproblem och skolsvårigheter är betydligt vanligare hos barn till alko-

holmissbrukare än hos barn med i övrigt jämförbar bakgrund. Olika metoder för att stödja missbrukares anhöriga har under år börjat senare

utvecklas i flera länder. I Sverige har det t.ex. under 1980-talet skett ut-

en byggnad av familjebehandling inom institutionsvården. Aven inom öppenvården har det familjeinriktade arbetet börjat utvecklas framför allt inom

ramen för olika försöks- och utvecklingsprojekt. Det är angeläget att dessa

nya

vårdformer utvärderas kontinuerligt och att man därvid särskilt beaktar i

vilken mån barnens behov tillgodoses.

Kommissionens uppdrag

Sett i ett längre tidsperspektiv har alkoholkonsumtionen och alkoholskadorna i Sverige ökat påtagligt. Konsumtionsutvecklingen under delen

senare av 1980-talet innebar vidare att vi då år från år avlägsnade oss från det mål om en minskning av alkoholkonsumtionen med minst 25 procent under perioden 1980 2000, som Sveriges regering och riksdag har ställt sig bakom. -

Redan detta utgör skäl för att nu se över alkoholpolitiken, i syfte att finna

mer effektiva vägar att förverkliga de alkoholpolitiska målen. Härtill kommer

den europeiska integrationsprocessen. Den innebär i detta sammanhang bl.a.

Bilaga 1 95

att utbytet kommer att öka dramatiskt på alla plan ekonomiska, sociala,

kulturella mellan Sverige och länder som av tradition för en mindre restrik- tiv alkoholpolitik än den hos oss etablerade och också har avsevärt som en högre alkoholkonsumtion och fler alkoholskador. Jag vill mot denna bakgrund föreslå att en parlamentarisk kommission med bred sammansättning tillkallas med främsta uppgift att formulera en strategi för att nå målet att minska den totala alkoholkonsumtionen och att begränsa alkoholens skadeverkningar. Till grund för kommissionens överväganden bör bl.a. ligga utvärdering en av den hittills förda alkoholpolitikens effekter. Kommissionen bör därvid också jämföra den svenska alkoholpolitikens mål och medel med den politik som andra jämförbara länder för på detta område. Kommissionen bör även beskriva skillnader i konsumtions- och skadenivåer mellan länderna och i möjligaste mån analysera effekterna av den förda politiken i olika länder. Kommissionen bör ha möjlighet att anlita såväl svensk som utländsk expertis i detta kart-

läggnings- och analysarbete. I den mån kommissionen finner att delar det svenska regelsystemet inom

av detta område behöver förändras med hänsyn till EG:s regelverk, bör kommissionen lägga fram förslag till sådan reviderad lagstiftning. Kommissionen kan

även av andra skäl föreslå förändringar i lagstiftningen, den t.ex. finner att

om vissa bestämmelser kan förenklas eller helt utmönstras för att de inte längre fyller någon alkoholpolitisk funktion. I andra fall kan reglerna behöva för-

tydligas eller skärpas för att bättre fylla ett alkoholpolitiskt syfte.

Kommissionen bör även lämna förslag till metoder att löpande följa även den

icke registrerade alkoholkonsumtionen, för att regering och riksdag ett

ge bättre underlag för alkoholpolitiska ställningstaganden. Kommissionen bör vidare kartlägga och redovisa de ökade svårigheter att

uppfylla de alkoholpolitiska målen som en svensk anpassning till EG kan in-

rymma. Kommissionen skall presentera förslag till insatser som medför att de

alkoholpolitiska målen kan uppnås, även inom ramen för EG-integrationen.

Kommissionen bör överväga hur det opinionsbildande och attitydpåverkande arbetet inom detta område kan förstärkas. Kommissionen bör bedöma hur såväl de primär- de sekundärpreventiva som insatserna kan utvecklas ytterligare. Kommissionen bör i dessa delar samråda med organisationskommittén för det blivande folkhälsoinstitutet och med institutet, sedan detta bildats den 1 juli 1992. Kommissionen bör lägga fram

förslag till långsiktig inriktning folkhälsoinstitutets arbete med alkoholfrå-

av gorna. Kommissionen skall vidare genomlysa de problem föreligger inom som

vården av alkoholmissbrukare och bedöma behoven förändringar vård-

av av former och vårdinnehåll. De kvinnliga missbrukarnas vårdbehov skall därvid uppmärksammas särskilt. Kommissionen skall också kartlägga och analysera missbrukets konsekvenser för missbrukarnas familjer och bedöma vilka insatser behöver göras för som att möta de anhörigas, särskilt barnens, behov av stöd. Kommissionen bör avsluta sitt arbete före utgången år 1993. av

96 Bilaga 1

För utredningen gäller direktiven dir. 1984:5 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning samt direktiven dir. 1988:43 om beaktande av EG-aspekten.

Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen be-

myndigar chefen för Socialdepartementet

att tillkalla kommission omfattad kommittéförordningen 1976: l 19 - en - av med högst 11 ledamöter, med uppdrag att utvärdera alkoholpolitiken och -

utforma alkoholpolitisk strategi, att göra en översyn av vården av

en ny alkoholmissbrukare och att genomföra en analys av alkoholmissbrukets farniljesociala konsekvenser, att utse en av ledamöterna att vara ordförande, samt att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde kom- missionen. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag A 2. Utredningar m.m.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.

Socialdepartementet

Bilaga 2

Alkoholpolitiska kommissionens sammansättning

Ordförande

Ingemar Mundebo, generaldirektör förordnad 1 992-02- l 3

Ledamöter

Ingrid Andersson, riksdagsledamot förordnad 1992-02-13

- s

entledigad 1993-06-15 Karin Israelsson, riksdagsledamot förordnad 992-02- 3

- c l 1

Bert-Inge Karlsson, socionom kds förordnad 1992-02-13

- Peter Kling, riksdagsledamot nyd förordnad l 992-02- l 3 -

Owe Larsson, politisk sekreterare v förordnad 1992-02-13

- Ulla Orring, riksdagsledamot fp förordnad 1992-02-13 -

Sverre Palm, riksdagsledamot förordnad

- s 1992-02-13

Anita Persson, riksdagsledamot s förordnad 1993-06-15

- Gabriel Romanus, verkställande -

direktör i Systembolaget AB förordnad 1992-02-13

Sten Svensson, riksdagsledamot m förordnad 1992-02-13

-

Claes Örtendahl, generaldirektör

vid Socialstyrelsen förordnad 1992-02-13

sakkunniga:

Karin Berensson, utredare vid - Landstingsförbundet förordnad 1993-09-15 Dag Juhlin-Dannfelt, departements- sekr. vid Utrikesdepartementet förordnad 1993-05-01

Johan Enegren, departements-

-

sekr. vid Utrikesdepartementet förordnad 1992-05-12

entledigad 1993-05-01 Christina Gynnå-Oguz, departementsrâd -

vid Socialdepartementet förordnad 1992-11-01

Jakob Lindberg, överdirektör vid - Folkhälsoinstitutet förordnad 1992-03-20

98 Bilaga 2

Bo Netz, departementssekr. vid Finansdepartementet förordnad 1993-07-01

Anita Sundin, sekr. vid - Svenska Kommunförbundet förordnad 1992-03-20

Gunilla Wallgrund, utredare vid - Landstingsförbundet förordnad 1992-03-20

entledigad 1993-09-15

Experter:

Björn Hibell, direktör vid Central- förbundet för alkohol- och narkotika-

upplysning CAN förordnad 1992-03-20

Leif Lindgren, chefsjurist vid - Datainspektionen förordnad 1992-03-20

Anders Romelsjö, docent vid Karolinska - Institutets avd. för socialmedicin förordnad 1992-05-12

Sekretariat:

Hans Noaksson, revisionsdir., huvudsekr. förordnad 1992-03-01 - Peter Carlsten, utredningssekr. förordnad 1992-08-10 entledigad 1993-06-24

Peter Gerdman, avdelningsdirektör förordnad 1993-05-01 - Margareta Gustafsson, socionom förordnad 1993-03-01 -

Johan Hellstrand, byrádirektör förordnad 1992-06-01

- Rolf Larsson, advokat förordnad 1992-05-01 - Orvar Olsson, forskare förordnad 1993-10-01 - Lillian Rydgren, assistent anställd vid Socialdepartementet

Kommissionen har låtit ett antal forskare och experter utanför sekretariatet

utarbeta rapporter i skilda ämnen av betydelse för kommissionens ställnings-

taganden.

Bilaga 3 99

Kvinnor och alkohol -

En

kunskapsöversikt

Rapport till Alkoholpolitiska kommissionen av Christina Andersson

Stiftelsen Kvinnoforum Västerlånggatan 75 111 29 STOCKHOLM

100 Bilaga 3

Innehållsförteckning

Inledning 101 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tidigare forskning om kvinnor och alkohol 101 . . . . . . . . . . . . . . . . Stnikturella förklaringsmodeller 102 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Faktorer som påverkar kvinnors konsumtion av alkohol 107 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning och kommentar 111 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hur många kvinnor har problem med alkohol 112 . . . . . . . . . . . . . . Sammanfattning och kommentar 114 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utformning av verksamhet riktad till kvinnor med alkoholproblem 115 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utformning av hjälp 119 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primärvårdens roll 121 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förebyggande åtgärder 122 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilaga 3 101

Inledning

Historiskt sett är kvinnors största problem med alkohol deras mäns missbruk.

Snare 1986

Kvinnors alkoholkonsumtion har varit föremål for mycken forskning och debatt under senare år, särskild uppmärksamhet har ägnats de så kallade dolda missbrukarna, det vill säga de kvinnor som konsumerar stora kvantiteter alkohol utan att för den skull vara kända som alkoholmissbrukare. Samtidigt vet man mycket lite om denna grupp. Vilka kvinnor gäller det Hur många är de Hur kan nå dem Är det dolda missbruket unikt kvinnlig man en företeelse Avsikten med denna kunskapsöversikt är att med hjälp av de senaste årens

forskning om kvinnors bruk och missbruk av alkohol belysa dessa frågeställ-

ningar och redovisa det aktuella kunskapsläget. Materialet har huvudsakligen samlats via bibliotek och databaser och utgörs till största delen av forskningsrapporter, projektbeskrivningar och empiriska undersökningar publicerade under de senaste fem åren. Uttrycken hög alkoholkonsumtion, alkoholproblem, problemdrickande, att ha problem med alkohol används synonymt i denna rapport. I första delen av denna kunskapsöversikt behandlas framför allt förklarings-

modeller och olika faktorer förknippade med kvinnors alkoholkonsumtion. l-lur

många kvinnor som konsumerar för mycket alkohol tas upp i den andra delen.

Den tredje delen redovisar hur behandling inriktad på kvinnor med alkoholp-

roblem bör utformas.

Tidigare forskning om kvinnor och alkohol

Inriktningen av forskning på faktorer orsakar kvinnors alkoholproblem som har förändrats från 70-talet då intresset främst vändes mot kvinnors omedvetna könsrollskonflikter till 90-talets fokusering på sambandet mellan kvinnors

arbete utom hemmet kvinnorollen, multipla roller, rollkonflikter och alkohol-

konsumtionen. Många forskare har ägnat sig att identifiera orsakerna till kvinnors problem med alkohol och att diskutera huruvida de är desamma för män. som Resultat av studier kring varför kvinnor dricker alkohol och kring faktorer

som predisponerar till hög alkoholkonsumtion innehåller många motsägelser.

Några forskare menar att kvinnors ökade drickande hänger ihop med vissa livssituationer, som det tomma boet med åtföljande rollförlus medan andra

102 Bilaga 3

avvisar ett sådant samband. Eftersom det finns mycket få studier och därmed

lite kunskap om kvinnors normala livscykel och normala handlingsmönster

i livets olika faser, går det inte att bestämma kausala samband mellan livsfaser

och alkoholkonsumtion. Shore Batts 1991

Tidigare forskning innehöll ofta antaganden och metoder som diskriminerade kvinnor. Forskare lade upp undersökningar och tolkade data utifrån sina förutfattade meningar. Vissa indikatorer på hög alkoholkonsumtion hos kvinnor blev oftare omnämnda än andra, inte för att de nödvändigtvis hade större betydelse utan för att de helt enkelt var lättare att studera. I vissa fall studerades bara män men resultaten generaliserades till att gälla även kvinnor. I andra fall sammanfördes data om kvinnor med data om män så att eventuella könsskillnader blev osynliga. Man kan urskilja två helt olika perspektiv inom forskningen kring kvinnor med alkoholproblem, dels mansperspektivet som utgår från mannen som det centrala och det normala och kvinnan som en avvikande man, dels kvinnopers-

pektivet som utgår ifrån kvinnorollen, kvinnans psykiska utveckling, de krav som ställs på kvinnan och hennes ställning i samhället Andersson 1986.

Strukturella förklaringsmodeller

Enligt Wilsnack Wilsnack 1992 är den vanligaste och mest seglivade uppfattningen om bakgrunden till kvinnors alkoholproblem att betalt arbete utom hemmet är riskabelt för kvinnor, för deras mentala hälsa och framför allt för deras alkoholkonsumtion.

Kvinnor tar allt oftare till alkohol för att dämpa stress och när de inte

oro, orkar med alla krav på att klara arbete, barn och hem. Att missbruket bland kvinnor ökat så dramatiskt under de senaste decennierna beror bland

annat på deras bristande .Välvförtroenda när de kommer ut på den

mans-

dominerade arbetsmarknaden. Lenz 1985, 208

s

Eller Nordlund 1986 uttrycker det 41:

som s

Personlig tror jag imidlertid at utviklingen i kvinners alkoholforbruk,

og

den utjevning som ser ut til å ha foregått mellom menns och kvinners forbruk, kan et utslag det med samlende betegnelse

sees som av man en

kaller kvinnefrigjoring. kan altså karakterisere kvinnenes okte

man alkoholkonsumi de senere år som et tegn på, eller bivirløzing snarare en av, utvikling i retning storre okonomisk sosial och

en av og frihet storre deltagelsse i samfiinnsli vet for kvinner.

Bilaga 3 103

Uppfattningen att kvinnors alkoholkonsumtion kommer att öka och närma sig männens i takt med den allt större jämlikheten i samhället brukar kallas konvergenshypotesen. Kvinnors förändrade livssituation brukar anges som förklaring till att kvinnors och mäns alkoholbruk närmat sig varandra. Enligt Paakkanen 1992 brukar tre olika förklaringar anges till att kvinnors ökade forvärvsfrekvens påverkar deras dryckesvanor. Svårigheten anpassningen till arbetsrollen: Kvinnorna kan inte anpassa sig till de traditionella rollerna på arbetsmarknaden, eftersom de, som kvinnor, inte uppfostrats till en sådan roll. Rollkonjlilder: De många samtidiga rollerna hustru, mor, arbetstagare belastar kvinnorna. Lilçfonnning: När kvinnor träder ut på arbetsmarknaden börjar de dricka som män, dvs tillägna sig likadana värderingar och beteendemönster som män.

Arbete utom hemmet

Det finns emellertid inga forskningsresultat som stöder antagandet att avlönat arbete i sig orsakar kvinnors alkoholproblem. Om det finns betydelsefulla kopplingar mellan yrkesarbete och kvinnors alkoholbeteende är de mer kom-

plexa och kräver mer förfmade teorier och analyser än enkla samband. Arbets-

relaterad stress har till exempel samband med kvinnors alkoholproblem endast när negativa erfarenheter drabbar kvinnor med viss personlighet och i vissa

sociala omständigheter. Wilsnack Wilsnack 1992 Finsk forskning har visat att det är svårt att finna empiriskt stöd för att orien-

teringen mot världen utanför hemmet har medfört några större förändringar i kvinnors alkoholbruk. Förvärvsarbetande kvinnor dricker inte alkohol på samma sätt som förvärvsarbetande män. Skillnader mellan mäns och kvinnors alkoholbruk består även efter att kvinnors arbete utanför hemmet har ökat.

Förvärvsarbetande kvinnor med familj har betydligt mindre fritid än förvärvsarbetande män med familj. Detta påverkar sannolikt såväl kvinnornas dryckesfrekvens som dryckesmängder. Pakkanen 1992

I en amerikansk undersökning refererad i Paakkanen 1992 fann inga

man

skillnader i konsumtionssätten mellan yrkesarbetande och icke-vrkesarbetande

kvinnor. Däremot upptäckte man klara generationsskillnader mellan äldre och yngre kvinnor. För de yngre kvinnorna erbjöd bruket alkohol möjlig till av en uppror mot den traditionella kvinnobilden. Deras bild den gifta kvinnan av var en kvinna som arbetade hårt, hade familj, karriär och vilja att utveckla som en sig själv.

104 Bilaga 3

Dubbelarbete multipla roller -

Enligt Hall 1990 finns det en mycket omfattande litteratur som visar att kvinnor med många roller, hustru, moder och yrkeskvinna, har bättre

hälsa än kvinnor med få roller. En svensk studie kvinnors hälsa visade att kvinnor med små barn inte är av sjukare än andra grupper på arbetsmarknaden. Dubbelarbete har uppenbarligen

inte förorsakat ökad sjukfrånvaro. Slutsatsen blir att under mitt i

egen livet-perioden klarar sig kvinnor bra, både vad gäller sjukdom och sjukfråndubbelarbetet till trots. Kvinnors arbetsfrånvaro och ohälsa kan inte varo, förklaras med dubbelarbete. Det verkar snarare vara så att det är de perioder i livet då de inte efterfrågas som ger kvinnor problem som under de allra

första åren på arbetsmarknaden och efter 49. Puranen 1991

Shore Bratt 1991 undersökte om kvinnor med multipla roller var mer drabbade alkoholproblem än andra. Det visade sig att endast en mindre del av

kvinnorna, yrkesverksamma på hög nivå, hade hög alkoholkonsumtion.

av Ökat antal roller inte korrelerat med ökad konsumtion. Ju fler organisatiovar kvinna tillhörde, dess mindre drack hon. En tänkbar orsak var, enligt ner en

forskarna, att kvinnorna hade stark självkänsla, tillfredsställande sysselsättning och mindre tid att dricka alkohol. Den psykologiska vinsten av multipla roller

verkade bero på hur krävande, tillfredsställande, stressiga etc rollerna var, vilket stöd partner gav och att i vilken utsträckning kvinnan själv kunde en påverka sin arbetsbörda W ilsnack Wilsnack 1992.

Kvinnor med traditionell uppfattning om sina plikter i hemmet och som är

utsatta för stress på arbetet, till exempel i form av intensiv konkurrens, har större benägenhet att dricka mycket och ha bristande kontroll över sin konsumtion av alkohol. Det är när kvinnor ger upp en del av sitt arbete i hemmet och

möts av könsdiskriminering i arbetslivet, som de känner sig skyldiga för att de

inte är riktiga mammor. Resultat pekar på att det är vad kvinnor och män anser om fördelningen av arbetet i hushållet och inte den verkliga arbetsinsatsen som i kombination med stress på arbetet ligger bakom hög alkoholkonsum-

tion Parker Harford 1992. Attityden till kvinnorollen spelar alltså en

nyckelroll.

Kvinnors ökande förvärvsarbete är ett strukturellt och viktigt uttryck för för-

ändringen i könens samhälleliga relation. Förändringar i könens förhållande till alkohol kan emellertid inte enkelt förklaras med att kvinnor blir likadana som män eller med att kvinnor hamnar i samma situationer som män. Kvinnors familjeförhållanden och om de har barn eller inverkar inte på hur ofta de konsumerar alkohol. Hos män finns däremot ett kraftigt samband mellan att vara ensamstående och att ha alkoholproblem. Mest dricker de kvinnor och de

män som upplever att de måste uppfylla traditionella familjeförpliktelser och samtidigt göra karriär. Pakkanen 1992

Bilaga 3 105

Jämlikhet -frigörelse Kvinnors alkoholbruk har setts som en emancipatorisk strategi, som ett uttryck för kvinnors frigörelse och strävan efter samma rättigheter som män. Kvinnors ökande alkoholbruk har tolkats som att kvinnors och mäns levnadsvillkor blivit mera lika. Två hypoteser brukar framföras om sambandet mellan kvinnors ändrade levnadsförhållanden och alkoholkonsumtion:

1 Förvärvsarbetet ger kvinnor fler tillfällen att dricka alkohol. Det ger dem framför allt pengar, som de själva kan disponera över.

2 Förändringarna i levnadsförhållandena ger tillfälle till fler relationer med andra människor och minskar kvinnors ensidiga inriktning på hemmet,

familjen och grannarna. Därmed ökar alkoholens betydelse som kommuni-

kationsmedel.

Paakkanen 1992 påpekar att förvärvsarbete inte garanterar att en kvinna självständigt kan disponera pengar. Det är inte självklart att kvinnor som är lönearbetare har samma möjligheter till en egen konsumtion som män. Däremot har det visat sig att kvinnors ekonomiska resurser i hög grad är avgörande för hur ofta de dricker alkohol. Kvinnor med hög inkomst dricker oftare alkohol än kvinnor som har sämre ekonomiska resurser. Inom kvinnodomine-

rade yrken påverkas kvinnornas dryckesvanor också av deras makes ekonomi. Hasin m.fl. 1990 studerade kvinnors och mäns dödlighet i levercirrhos

utifrån antagandet: om antalet kvinnor som drack stora mängder alkohol ökat kraftigt jämfört med män i USA mellan 1961 och 1985, borde detta ha resulte-

rat i förändringar av kvinnaman fördelningen av dödligheten i levercirrhos.

Om det fanns ett samband mellan kvinnans förändrade roll och alkoholkonsumtion borde ett sådant mönster bli tydligast i de yngre åldersgrupperna vars situation sannolikt förändrats mest. Snarare än konvergens kvinnlig och en av manlig dödlighet i levercirrhos från 1961 till 1985, hade skillnaderna ökat

ytterligare för nästan alla åldersgrupper under 55 år.

Mercer Khavari 1990 försökte testa konvergensteorin genom att undersöka alkoholvanorna hos amerikanska collegestudenter vid två tillfällen: 1977

och 1985. Resultaten blev oklara och gav inga definitiva svar. Data från denna

studie gav inga belägg för att kvinnor ökat sin alkoholkonsumtion och närmat sig männens nivå. I själva verket var det männens konsumtion ökat något som

medan kvinnornas konsumtion förblev ungefär den Dock kunde följan-

samma. de noteras:

1 Kvinnornas öldrickande hade ökat, deras konsumtion vin och sprit men av minskat.

2 Kvinnornas ändring från vin och sprit till kan innebära kvalitativ en anpassning till manliga alkoholvanor.

106 Bilaga 3

Även hos män noterades förskjutning ökad konsumtion och en mot av minskad konsumtion av sprit. När kvinnorna ersatte vin och sprit med hade de, enligt Mercer Khavari, tillägnat sig ett manligt sätt att dricka, trots att kvinnornas totalkonsumtion var densamma 1977 som 1985. Enligt Paakkanen 1992 kunde man lika väl tolka förändringen av männens vanor, övergången mot alkoholsvagare drycker, mera öl och mindre sprit, som ett förkvinnligande av deras alkoholvanor. Enligt Haavio-Mannila 1990 kan man förmodligen hävda att ett visst närmande mellan könens alkoholkonsumtion kommer att ske när kvinnor kommer på mansdominerade arbetsplatser. Men det finns också tecken på att män får mer kvinnliga måttliga alkoholvanor genom att de blir mer hälsomedvetna. Finska kvinnors bruk av alkohol blev mer allmänt under åren 1968 -1976 än under åren 1976 1984, men har sedan dess stabiliserats. Det innebär att ökande jämlikhet inte kan förklara utvecklingen i kvinnornas alkoholbruk eftersom jämlikheten mellan könen i Finland ökade mer under den senare än under den förra tidsperioden Ahlström 1986. Snare 1986 konstaterar att om

liknande dryckesvanor skulle utgöra ett kriterium på jämställdhet mellan män

och kvinnor, så har kvinnor fortfarande en lång väg framför sig. Hög alkoholkonsumtion bland kvinnor betraktas vanligen som en symbol för frigörelse, ett påtagligt bevis på jämlikhet mellan män och kvinnor. Enligt Sandmaier 1981 är dock kvinnors ökade alkoholkonsumtion, större frihet att röka cigaretter, köra Sportbilar och bära långbyxor på arbetet, snarare ett substitut än ett tecken på, verklig jämställdhet. Manlighetens symboler blir ett mentalt surrogat.

Kvinnorollen

I stor utsträckning tycks skillnaderna i orsak till kvinnliga och manliga alko-

holproblem ha sitt ursprung i kvinnors och mäns sociala roller som innehåller

olika stressfaktorer och olika livsproblem. Ännu viktigare forskningen

är att pekar på att det kulturellt betingade beteende som krävs av kvinnor, snarare än

att fungera som ett skydd mot alkoholproblem faktiskt skapar mycket av den ångest och den frustration som driver kvinnor att dricka för mycket. Kvinnan har alltid uppfattats som den som upprätthåller och vidarebefordrar

samhällets moraliska postulat. Den sociala normen som säger att kvinnor helt

skall avstå från alkohol eller konsumera minimalt är mycket stark; en onykter

kvinna kan inte tolereras. Domen bli hård om hon inte rättar sig efter detta. Kvinnan har ett unikt ansvar som den som värnar om sederna, sköter hem och härd och uppfostrar barnen. De senaste årens uppmärksamhet kring alkoholens

fosterskadande effekt har ytterligare markerat detta. W ilsnack 1984

Bilaga 3 107

Kvinnan har en så viktig funktion för samhällets överlevnad att hon inte får svikta till exempel genom att berusa sig. Men känner sig verkligen kvinnan

samhällets stöttepelare Är hon uppskattad och betydelsefull

som en person med helt unika ansvarsområden Samma arbetsuppgifter tillmäts inget ekonomiskt värde. De kallas personlig service, är oavlönade och ger ingen identitet,

status, makt eller social trygghet. Däremot ger de dåligt samvete i överflöd för den som inte uppfyller sina normala plikter. Andersson 1986

Många unga flickor som senare utvecklar alkoholproblem växer osäkra upp på sig själva och med en ambivalent inställning till alkohol. När de kommer i tonåren tenderar de att bli mycket fientliga och misstänksamma mot andra. Med stor sannolikhet avspeglar denna vantrivsel inte bara brister under uppväxten utan också de svårigheter de möter inför övergången från flicka till kvinna. Som alla flickor i den åldern konfronteras de med den begynnande insikten att den relativa rörelsefrihet och de framtidsdrömmar som präglat deras barndom tillhör det förflutna. Från och med nu skall de formas till ett liv av stäckta ambitioner och hänsyn till andras behov. Denna insikt kommer som en svår chock för många unga kvinnor. Studier av tonåringar och mental ohälsa har visat att pojkar har mer emotionella störningar före puberteten än flickor. Efter puberteten är det tvärtom och orsaken tycks kunna relateras direkt till flickornas kringskurna ambitioner och inskränkta självständighet

inför den vuxna kvinnans tillvaro. Sandmaier 1981

Faktorer som påverkar kvinnors konsumtion av alkohol

Många studier pekar på att kontextuella faktorer är viktiga för att förstå kvin-

nors alkoholkonsumtion. Kvinnor som vistas mycket i våta miljöer, dvs

miljöer där det dricks mycket alkohol, har till exempel högre konsumtion än kvinnor i andra miljöer. Dock kan inte utifrån ett sådant samband göra man en

orsak-verkan analys utan bara ställa fråga: dricker kvinnor för att

en mer

omgivningen gör det eller söker sig högkonsumenter till likasinnade Den

centrala frågan kvarstår: vad ligger bakom den höga konsumtionen

I föregående avsnitt har strukturella förklaringar till kvinnors bruk alkohol

av

redovisats. Detta avsnitt behandlar några faktorer visat sig ha betydelse

som för kvinnors alkoholkonsumtion nämligen ålder, arbetssituation, alkohol som

problemlösning och kopplingen alkohol och sexualitet.

Ålder

Enligt Ahlström 1986 skiljer sig olika kvinnogenerationer tyd gt från varandra i sina dryckesvanor. Mönstret verkar ganska stabilt. De kvinvara unga norna dricker mer, men fortsätter inte sin höga konsumtion när de blir äldre

108 Bilaga 3

utan sig till ett kvinnligt sätt att dricka. anpassar mera Holmila 1991 fann att unga kvinnor lämnar den vildaste försöksperioden redan vid 18 års ålder. Deras alkoholbruk börjar därefter följa ett traditionellt kvinnligt dryckesmönster, medan de unga männens konsumtion kulminerar först flera Från och med 18 års ålders utvecklas alltså kvinnors och år senare. mäns dryckesmönster dittills varit rätt likartade i olika riktningar. - som - Från studie av alkoholkonsumtionen i Norden har olika dryckesmönster en hos kvinnor beskrivits Järvinen Olafsdottir 1986. av Det traditionellt feminina: Låg årskonsumtion, lite vin, lite sprit några få gånger år, nästan inget öl. Gäller huvudsakligen bland äldre kvinnor, men per även hemarbetande kvinnor 20-29 år. Det nyafeminina: Högre årskonsumtion, dricker även öl, i förhållande till årskonsumtionen låg berusningsfrekvens. Vanligast bland svenska 30-49-åringar och framför allt bland heltidsarbetande kvinnor. Denna grupp har den näst högsta årskonsumtionen men den näst lägsta berusningsfrekvensen. Detta verkar, enligt författarna, vara ett slags familjedryckesmönster, en kompromiss mellan äldre och en nyare kvinnoroll i samhället, där alkohol från att ha en varit symbol för fest och avkoppling ha gjort sitt inträde i vardagslivet. Det maskulina dryckesmönstret. Högre ârskonsumtion, vinet har mist sin särställning, sprit konsumeras och dricks lika ofta som vin, ganska hög berusningsfrekvens. Förekommer mest bland 20-29-åringar i Norge och Sverige. Undersökningar av alkoholvanor, oftast i form av enkätundersökningar av hälsovanor, från olika delar av Sverige ger ingen enhetlig bild av vilka kvinnor som konsumerar mest alkohol: 20-29 åriga kvinnor hade högst konsumtion av alkohol; andelen hög-

konsumenter var högst bland 40-49-åringar; bland 45 64 åringarna fanns flest

högkonsumenter och den högsta konsumtionen av alkohol per vecka; andelen som rapporterat någon alkoholförtäring under föregående vecka var störst i åldersgruppen 35 49 år. utdrag ur olika hälsovaneundersökningar - Denna sammanställning visar inte bara en splittrad bild utan också svårigheterna att jämföra resultaten från olika undersökningar. Däremot är ålder den variabel som, näst kön, oftast sätts i relation till alkoholkonsumtion när resultaten redovisas. Enligt Dahlgren 1993 kan man framför allt urskilja tre huvudgrupper bland de kvinnor med alkoholproblem som upp söker Ewa-kliniken i Stockholm:

1 Tonåringar och kvinnor 20-25 års.

2 30-35 åriga yrkesverksamma kvinnor vars sociala drickande har övergått i symptomdrickande. Detta är den vanligaste gruppen. 3 Äldre kvinnor med ensamhetsproblematik.

Bilaga 3 109

Arbetssituation

En svensk sociolog, M Lindén-Boström 1990 visar i en studie av ca 800 landstingsanställda, huvudsakligen kvinnor, att dålig social arbetsmiljö hänger ihop med hög alkoholkonsumtion. Undersökningen pekar entydigt mot att personer med enformiga jobb och lågt självbestämmande dricker mer än andra. 11 procent av kvinnorna visar sig vara högkonsumenter. De flesta högkonsumenterna finns bland biträdespersonal och lägre tjänstemän. Dessa yrkesgrupper har inte bara de enformigaste arbetsuppgifterna utan även minst möjlighet att påverka sina arbetsförhållanden. Enligt Haavio-Mannila m.fl. 1990 är det stress, dålig stämning på arbetsplatsen och sexuella trakasserier som bidrar till kvinnors allroholbruk, inte minst inom kvinnodominerade yrken. Kvinnor i mansdominerade yrken visar något mer mansorienterat dryckesmönster än kvinnor i traditionella kvinnoyrken. Arbetsmarknadens uppdelning efter kön påverkar kvinnors möjlighet att dricka alkohol både på och efter arbetstid. I det maskulina arbetslivet finns många ritualer kring alkohol som kvinnor inte har tillträde till. Det faktum att

kvinnor kommer ut på arbetsplatserna bryter i sig inte sönder den manliga

gemenskapen. Kvinnor har också sällan lika stora möjligheter att bestämma över sitt eget arbete som män. Vid studier av sambandet mellan kvinnors alkoholvanor och könsstrukturen på arbetsplatsen och i yrket, konstaterade man att kvinnor som arbetade inom mansdominerade områden, som grupp betraktad, oftare drack alkohol än kvinnor inom kvinnodominerade områden.

Pakkanen 1992

Alkohol som problemlösare

I de flesta studier rapporterar kvinnor med alkoholproblem att deras användning av alkohol började och fortsatte ett sätt att uthärda smärta ibland som fysisk smärta men oftare psykisk och emotionell. De beskriver ofta ett mönster

där de försöker stå ut med eller undertrycka negativa känslor och tankar för att

överleva, ofta för att kunna klara av sitt ansvar för sina barr. Att använda

alkohol kan hjälpa kvinnorna att hantera omöjliga situationer tills andra strategier blir möjliga. Reed 1991 Olenick Chalmers 1991 studerade sambandet mellan äktenskapsproblem och alkoholkonsumtion. Det visade sig att kvinnor i större utsträckning än män

rapporterade att deras drickande var en följd av äktenskapskonflikter. Däremot rapporterade männen i högre grad än kvinnorna att alkohol gav upphov till problem i äktenskapet. Alkohol fungerar dock inte alltid överlevnadsstrategi. En undersökning som av kvinnor med alkoholproblem i psykiatrisk vård visade att de hade olika psykiatriska tillstånd med övervikt borderline och personlighetsstörningar. en av

110 Bilaga 3

Friska yrkesverksamma kvinnor drack mest och man fann en omvänd relation mellan alkoholkonsumtion och depression. Dahlgren 1993 Wasserman 1992 fann i en studie att ungefär 30 procent av patienterna som gjort självmordsförsök hade haft alkoholproblem, många dem av var unga flickor. De missbrukare som tagit livet av sig var dock nyktra när de begick självmord. De flesta siffror kring användning av alkohol och andra droger som en form av självmedicinering bygger självrapporterade data. Män är mindre benägna än kvinnor att beskriva ett sådant mönster och rapporterar istället att de började använda rusmedel för att underlätta social kontakt och att bli berusade. Dessa mönster överensstämmer med acceptabelt beteende för kvinnor respektive män och reflekterar snarare kvinnors och mäns medvetenhet om normer för könsadekvat beteende än avslöjar de verkliga motiven. Män kan också använda alkohol som självmedicinering, men vill kanske inte ens för sig själva erkänna, att de känner känslomässig smärta och sårbarhet. Kvinnor kan sträva efter att bli berusade men kan endast acceptera medicinsk användning av rusmedel på

grund av socialt betingade normer. Reed 1991

Alkohol och sexualitet

Rohsenow m.fl. 1988 diskuterar underliggande orsaker till missbruk och visar att sexuella övergrepp i barndomen är vanligare bland missbrukare än

vad som oftast kommer fram. Bland patienterna på behandlingsenhet för

en missbrukare i USA uppgav 20 procent kvinnorna spontant att de varit av utsatta för sexuella övergrepp i barndomen. När man rutinmässigt började ställa frågor om sexuella övergrepp ökade andelen kvinnor berättade som om

övergrepp till över 75 procent. Jämförelser med tillgängliga siffror för icke-

missbrukare visade att antalet offer för sexuella övergrepp signifikant var högre hos missbrukare. Flera kliniska undersökningarna pekar enstämmigt på ökad risk för alkoen holmissbruk hos kvinnor varit utsatta för incest, våldtäkt och andra forsom

mer av sexuella övergrepp Smidth-Fibiger 1991. Från behandlingsprogram

för kvinnor med alkoholproblem rapporterar Reed 1991 till 90 att upp pro-

cent av kvinnor med missbruksproblem har varit utsatta för sexuella övergrepp

under barndomen. Det faktum att i cirka hälften alla fall förövaren varit av berusad vid övergreppet visar på typ koppling mellan alkohol och en annan av sexuella övergrepp. En kvinna är generellt sett utsatt för starkare social kontroll i familjen än en man, både under uppväxten dotter och i livet maka eller som senare som

samlevnadspartner. Social kontroll av kvinnors bruk av alkohol har funnits under många epoker och kan knytas till innebär förakt och för-

normer som dömelse av berusade kvinnor, där ruset också kopplas till sexualitet.

Bilaga 3 lll

En kvinnas alkoholbruk påverkar både omgivningens och hennes egen uppfattning henne kvinna. Även kvinnors bruk alkohol har blivit om som om av mer allmänt anses fortfarande konsumtion av alkohol vara ett maskulint beteende och det är mera godkänt för män att dricka, till och med att kraftigt berusa sig. En berusad kvinna strider fortfarande mot den traditionella bilden av kvinnan. Sexuell aktivitet förknippas allmänt med kvinnor som dricker alkohol och en kvinnas berusning tolkas som tecken på sexuell beredvillighet. I en amerikansk studie testades stereotypen att kvinnor som dricker är mer villiga till sexuell samvaro. Vuxna kvinnor blev tillfrågade on de någonsin blivit mindre nogräknade i sitt val av partner när de hade druckit alkohol. Bara 8 procent av kvinnorna som överhuvudtaget använt alkohol instämde. Man fann ingen större skillnad mellan de kvinnor som använde mycket eller lite alkohol. Resultatet bekräftade alltså inte på något sätt de kulturellt betingade förväntningarna. Å andra sidan dokumenterade studien bister aspekt en annan av denna stereotyp: 60 procent av kvinnorna rapporterade att de hade blivit utsatta för sexuell aggression när de druckit alkohol. Förväntningen att alkohol gör kvinnor promiskuösa leder till att sexuell aggressivitet mot en alkoholpåverkad kvinna accepteras. En enkät bland collegestudenter visade att både kvinnor och män bedömde att en våldtäktsman var mindre ansvarig om han var berusad. Däremot ansågs offret ha mer skuld till det inträffade om hon var

berusad Blume 1990. En enkät bland en grupp svenska gymnasie-elever gav

motsvarande resultat. Det förhärskande synsättet var att en flicka måste ta ansvar för vad hon gjorde även när hon var berusad, medan en berusad pojke

inte alltid kunde rå över sina handlingar referat i Aftonbladet 53 1992.

Sammanfattning och kommentar

På 70-talet tolkades kvinnors alkoholbruk som ett tecken på osäker könsidentitet. Utgångspunkten var den traditionella uppfattningen om vad det innebar att vara kvinna och de kvinnorsom av någon anledning inte kunde leva till upp denna sanna kvinnoroll löpte risk att bli alkoholmissbrukare. På 80-talet var oron stor för vad den ökande jämställdheten skulle få för konsekvenser. Om den sociala kontroll begränsade kvinnors alkoholbruk som försvann skulle kvinnornas alkoholkonsumtion omedelbart stiga till männens nivå. Alkoholproblem skulle bli det pris kvinnan fick betala för jämlikhet.

Cullberg 1984 skriver om det ökande alkoholmissbruket hos kvinnor s 296:

Det sammanhänger dels med förändrade yrkesroller och dels med allmänt förändrade könsroller som minskar den sociala kontrollen över kvinnan och

även utsätter henne för möjligheten att ga in i maskulint dryckes-

ett mera mönster.

112 Bilaga 3

Profetior om att kvinnor kommer att dricka som män har hittills inte besannats, i stället har ett nytt kvinnligt dryckesmönster vuxit fram med relativt hög konsumtion och låg berusningsgrad. En fundamental skillnad mellan kvinnor

och män verkar dock vara mycket bestående. Kvinnor förväntas fortfarande

vara ansvariga för sina handlingar även om de är berusade, medan berusning åtminstone delvis fritar en man från hans handlingar. Kopplingen mellan alkohol och sexualitet är fortfarande stark och drabbar dubbelt kvinnan med alkoholproblem; hon blir ett lovligt offer för alkoholinducerad aggression. Även den forskning redovisats i denna översikt är riktad sambandet som mot mellan kvinnans alkoholproblem och strukturella förändringar i kvinnans villkor. Fokus är dock inte längre på kvinnans oförmåga att hantera de ändrade livsvillkoren utan de svårigheter och hinder kvinnor möter i form av enformiga arbeten och få möjligheter att påverka sin arbetssituation. Det är inte multipla roller som ger kvinnor anledning att tillgripa alkohol som problemlösare, utan oförenliga roller och eller för få roller. Jämlikheten mellan kvinnor och män har ökat i det svenska samhället, men fortfarande finns stor

ojämlikhet som drabbar kvinnor både i arbetsliv och familjeliv.Det är inte

ökad jämlikhet som driver kvinnor att överkonsumera alkohol, utan bristen på jämlikhet. Denna Översikt över aktuell kunskap om kvinnor och alkohol visar att den centrala frågan som bör ställas inte är vilka kvinnor som får alkoholproblem utan: I vilken livssituation och under vilka omständigheter använder kvinnor alkohol

Hur många kvinnor har problem med alkohol

Kvinnors alkoholkonsumtion har ökat under de senaste decennierna. Varför denna ökning skett, hur den har sett ut och huruvida den fortfarande pågår har

varit föremål för mycken forskning och debatt. Särskild uppmärksamhet har

ägnats det dolda alkoholmissbruket, ofta specifikt som anses vara en

kvinnlig företeelse. Undersökningar hur många kvinnor har alkoholp-

av som

roblem har gett olika och ibland motsägande resultat. Omfattningen det

av dolda missbruket är till största delen okänt och bidrar till att göra alla siffror osäkra.

Bristen på kunskap om kvinnors alkoholvanor beror också på hur forskning-

en bedrivits. Forskare tar inte med data kvinnor vid statistiska beräkningom ar, ibland med motiveringen att kvinnorna är så få att de stör beräkningarna. Att inte skilja på kvinnor och män vid bearbetning data är strateav en annan gi. Ett tredje sätt är att använda indikatorer på alkoholkonsumtion inte som ger utslag för kvinnors lägre konsumtion och annorlunda beteende.

Bilaga 3 113

Denna del av kunskapsöversikten ägnas först hur kvinnors alkoholbruk har förändrats sedan 1955. Därefter redovisas resultat från några aktuella studier

hur många kvinnor i befolkningen, i olika åldrar, yrken och sainhällsskikt

av som har hög alkoholkonsumtion.

Förändringar av kvinnors alkoholvanor

1955 avskaffades den alkoholransonering motbok som införts i Sverige 1914.

Ända fram till motbokens slopande hade kvinnan inte självklart rätt till egen

Ensamstående kvinnor med god vandel kunde efter ansökan få inköps-

ranson.

rätt, men med betydligt lägre tilldelning än män. Kvinnor som ingick äkten-

skap fick vanligen sin motbok indragen. Att kvinnor fick så mycket mindre ranson än männen, om de fick någon alls, motiverades med att de ansågs

behöva alkohol enbart för medicinskt bruk Bruun 1985.

När alkoholransoneringen upphörde steg konsumtionen av alkohol snabbt, men de alkoholrelaterade hälsokonsekvenserna ökade än mer. Detta har förklarats med att det i synnerhet var högkonsumenterna ökade sin konsumtion när motboken försvann. Alkoholmissbruket ökade mest bland ungdomar och kvinnor Romelsjö 1987. Enligt Dahlgren 1993 räknar man med att det 1955 var 1 kvinna på 50 män som hade hög alkoholkonsumtion. 1993 räknar man med att l kvinna på 4-5 män dricker mycket alkohol. Alkoholkonsumtionen bland svenska kvinnor fortsatte att öka under 1970-ta-

let, i huvudsak var det de unga kvinnorna som svarade för konsumtionsökning-

en. Under 1980-talet varierade kvinnors konsumtion något uppåt eller nedåt,

men förändringarna var inte stora och någon tydlig trend syns inte i de under-

sökningar av konsumtionsvanor som genomförs på ett representativt urval av befolkningen CAN 1992. Undersökningar från början av 70-talet visade att omkring l procent av vuxna svenska kvinnor var alkoholberoende. En pågående undersökning av ett representativt urval svenska kvinnor pekar på att omkring 2 procent kvinnor

har alkoholproblem Spak 1993. Denna undersökning visar också att kvinnors dryckesmönster är stabila, högkonsumenterna ökar inte sin konsumtion till missbruk. Däremot ökar antalet högkonsumerande kvinnor än de miss-

mer brukande.

Antal kvinnor med alkoholproblemi olika grupper

1979 gjordes en studie av alkoholvanor i Norden. Den visade at. yrkesarbetande svenska kvinnor i åldern 20 29 konsumerade mest alkohol och att hemar- -

betande 20 29 åringar i Sverige och på Island hade mycket låg alkoholkon-

sumtion Järvinen Olafsdottir 1986.

114 Bilaga 3

Enligt Lenz 1985 har cirka 3 procent av yrkesarbetande kvinnor alkoholp-

roblem. I de större företagen där företagshälsovården finns i huset stiger dock procenttalet kvinnor med kända alkoholproblem. I dessa företag har de anställda tätare kontakter med FHV som också känner de anställda bättre. Enligt Lenz har kvinnor ur socialgrupperna 1 och 2 högre konsumtion än kvinnor i socialgrupp däremot blir de sociala konsekvenserna av alkoholkonsumtionen större för kvinnorna i socialgrupp Kvinnor ur högre socialgrupp och kvinnor som bor i städer dricker mer alkohol än andra kvinnor. Den högkonsumerande kvinnan är ung och ensamstående, bor i storstad och arbetar, har bra utbildning och god ekonomi. Dahlgren 1993 Lindén-Boström 1990 gjorde en enkät bland landstingsanställda, huvudsakligen kvinnor, deras alkoholvanor. 11 procent av de som svarat visade sig om vara högkonsumenter. De flesta högkonsumenterna fanns bland biträdespersonal och lägre tjänstemän. De högre tjänstemännen och tjänstemän på mellannivå drack minst alkohol. Vid slutet av 80-talet studerades alkoholvanorna på ett representativt urval av invånarna i upptagningsområdet till några mellansvenska vårdcentraler. Resultatet visade att 6 procent av kvinnorna låg i riskzonen när det gäller alkoholkonsumtion och att minst var 10:e kvinna var storkonsument av alkohol, däremot var det bara 2 procent av kvinnorna som medgav att de drack för mycket. T ibblin 1992

Vid en enkät om levnadsvanor och hälsoattityder i Gävleborgs län Hyllien-

mark 1991 uppgav 3 procent av kvinnorna att de hade en riskkonsumtion

minst 15 ren alkohol per vecka.

1983 undersöktes i Malmö 42-åringars alkoholvanor. Resultatet visade att 4.6

procent av kvinnorna och 15.5 procent av männen hade alkoholproblem.

Undersökningen visade också att proportionen kvinnor och män var samma i gruppen med redan kända alkoholproblem som i gruppen med tidigare iden-

tifierade alkoholproblem. Enligt denna undersökning är alltså inte det dolda

alkoholmissbruket ett unikt kvinnligt fenomen Österling m.fl. 1992.

Sammanfattning och kommentar

Svenska kvinnors alkoholvanor ökade generellt enligt undersökningar fram till och med 70-talet. Därefter har det inte varit någon större sig minskning vare eller ökning vid befolkningsundersökningar. Flera resultat pekar dock på en

ökning av antalet högkonsumerande kvinnor, dvs kvinnor med det nya kvinn-

liga dryckesmönstret beskrivet av Järvinen Olofsdottir 1986. Mätningar

av konsumtionen i befolkningen är ett grovt mått och Romelsjö 1992 som påpekar kan förskjutningar av konsumtionen mellan grupper ske utan att det avspeglas i totalkonsumtionen.

Bilaga 3 115

Undersökningar av alkoholvanorna i speciella grupper går inte att jämföra

men resultaten visar på stora skillnader i alkoholkonsumtion mellan yrkes-

grupper, olika åldrar, samhällsskikt och geografiska områden. Undersökningar från två landsting visar bland annat på stora skillnader mellan närliggande kommuner.

Att få något svar på frågan om hur många kvinnor som använder för mycket

alkohol är inte möjligt med hjälp av ovan refererade undersökningar. Den viktiga frågan är emellertid vilka siffror som är intressanta och relevanta. Vilket värde har det egentligen att veta exakt hur många av den vuxna kvinnliga befolkningen i Sverige som överkonsumerar alkohol Mer praktiskt an-

vändbar kunskap bör vara hur många kvinnor i olika yrken, åldrar, livssitua-

tioner, regioner etc som konsumerar mycket alkohol.

En outnyttjad källa till information om kvinnors alkoholvanor är de lokala

hälsovaneundersökningar som genomförs i olika regioner i Sverige. I SPRI:s databas fanns tolv hälsovaneundersökningar publicerade 1985 1992 som omfattade hela eller delar av befolkningen i landsting, regioner, kommuner eller delar av kommuner. En rundringning visade att i flera län planeras hälsovaneundersökningar. Med undantag av tre undersökningar, två genomför-

da och en planerad, ingår frågor om alkoholvanor i undersökningarna, dock

något olika formulerade. Någon jämförelse mellan dess undersökningar är dock inte möjlig. Data har bearbetats och redovisas på olika sätt och bara i hälften av undersökningarna var alkoholvanorna redovisade uppdelade på kvinnor och män. I sin nuvarande form ger dessa hälsovaneundersökningar, med några undantag, inte mycket fakta om kvinnors alkoholvanor och det har väl heller inte varit avsikten. Mycken kunskap skulle kunna utvinnas genom ingående en mer och annorlunda bearbetning av data om kvinnors bruk av alkohol. Sådan information om kvinnors alkoholvanor, tillsammans med relevant informaannan tion om kvinnors situation, skulle utgöra bra underlag för planering verkav samhet riktad till kvinnor med alkoholproblem.

Utformning av verksamhet riktad till kvinnor med

alkoholproblem

Att ha problem med alkohol är och kommer med stor sannolikhet att förbli skamligt för många kvinnor, något som de försöker dölja. För att verksamen

het skall kunna nå kvinnor med alkoholproblem och ge dem stöd och hjälp,

måste den vara avpassad efter kvinnornas behov och verklighet. Innehållet i detta avsnitt om hur verksamhet inriktad på kvinnor med alkoholproblem bör

vara utformad bygger på aktuell litteratur och erfarenheter från arbetet på

egna

en mottagning för kvinnor med alkoholproblem Andersson 1986b.

116 Bilaga 3

Hur når man kvinnor med alkoholproblem

Erfarenheter från EWA-kliniken visar hur viktigt det är att information om verksamheten sprids via olika kanaler. Kvinnors alkoholproblem och den möjlighet till behandling som EWA-kliniken erbjuder har beskrivits och diskuterats i TV och radio, i dagspress och veckopress och genom väl utformade skrifter lätt tillgängliga på apotek, systemet, vårdcentraler. En viktig konsekvens av denna publicitet blev att fler kvinnor trädde fram och sökte hjälp för sina alkoholproblem. Det är främst förvärvsarbetande kvinnor som nås via information i massmedia eller på arbetsplatsen. Icke förvärvsarbetande kvinnor är svårare att nå. En grupp som var klart överrepresenterad bland de som sökte behandling på EWA-kliniken var unga ensamstående kvinnor med barn. Det var vanligen observant daghemspersonal eller socialsekreterare som rådde dem att söka hjälp. Dessa kvinnor var mycket ensamma, hade ofta psykiatrisk problematik och förmådde inte själva förändra sin situation. Dahlgren Willander 1991 Erfarenheter från Norge visade att annonser i tidningar rekryterade något en annan grupp av problemdrickare än de som sökte via mer traditionella vägar.

Kvinnor med måttliga alkoholproblem sökte på eget initiativ. Duckert 1988.

För att nå kvinnorna är företagshälsovården viktig kanal. Kvinnor söker sig en till program som ger stöd och rådgivning åt anställda i större utsträckning än män. Det visar sig dock att kvinnor söker sig till dessa andra program av anledningar och under andra omständigheter än män. Kvinnor söker oftare än män på grund av krissituationer i familjen, som sorg, sjukdom och skilsmässa,

och då uppenbaras också missbruksproblem Aaron 1991. Mödravårdscentraler, barnavårdscentraler, vårdcentraler, försäkringskassan, kvinnoföreningar är andra viktiga kanaler för information alkoholproblem

om

och om möjligheter till hjälp och stöd.

Hinder för kvinnor att söka hjälp

Det finns dock många faktorer hindrar att kvinnor söker hjälp för sina alkohol-

problem. Kvinnan anser inte själv att alkoholen är ett problem. Familjen -

särskilt maken kan aktivt motverka kvinna söker hjälp. Läkare frågar

- att en inte om alkoholvanor. En faktor som framhålls alltmer är att kvinnor inte att det är alkohol anser

som är deras huvudproblem Baily 1990, Smidth-Fibiger 1991, Spak 1993,

Thom 1986 och därför anser det lönlöst att söka hjälp för dem. Många kvinnor ser alkoholproblem som en följd av sina andra problem och söker hjälp för dem i första hand. Detta kan i en del fall bero på att kvinnorna ha rationaliserat eller förklarat bort beteende som de kände var särskilt oacceptabla for kvinnor, kan men också tolkas som bristande motivation hos kvinnan och forevändtas som en

ning av omgivningen för att slippa ingripa. Baily 1990, Thom 1986

Bilaga 3 117

Kvinnor rapporterar också att de möter motstånd mot att söka behandling från familj och vänner. Det verkade kvinnor fick stöd från släktingar, som om andra än make, och barn, att börja behandling för sina alkoholproblem Baily 1990. Enligt Dahlgren 1993 är det vanligt att maken sätter sig emot att hans hustru söker behandling. Barn och andra släktingar brukar däremot uppmuntra en kvinna att söka hjälp. Enligt Lenz 1985 söker kvinnor ofta hjälp i ett så sent skede av missbruket

att det lett sådan försämring av den psykiska eller kroppsliga hälsan att ett

en akut omhändertagande kan bli aktuellt. Kvinnornas förnekande och läkarens rädsla har gjort frågor om alkoholvanor inte ställts vid läkarbesök tidigaegen i förloppet. Kvinnan blir övergiven maken och går ner sig genom ett nytt re av äktenskap med en alkoholiserad man. En svårighet enligt Spak 1993 är att en läkare och en kvinna inte alltid gör bedömning av kvinnans alkoholkonsumtion. Båda varianterna förekomsamma att läkaren att patienten har alkoholproblem men inte patienten, att mer; anser patienten att hon har alkoholproblem inte läkaren. Spak 1993 anser men Läkare missar ofta tecken på alkoholproblem hos kvinnor och skriver ut lugnande medel istället för att söka efter orsaken till ångest och depression. Detta förstärker användningen av droger eller undvikande som lösning på problem istället för bearbetning. På kort sikt kan läkemedel eller andra droger som alkohol hjälpa en kvinna att klara trauma eller ångest och återge henne en känsla kontroll över sitt liv. På lång sikt kommer det att hindra henne från av aktivt bearbeta sina problem, ta kontroll över sitt liv, öka sin självkänsla och

förbättra sin situation. Reed 1991

Kvinnor har låg självkänsla, man skall inte göra något för sig själv. Kvinmed alkoholproblem har mycket låg självtillit och måste altså mobilisera nor mycket kraft för att söka behandling och det är då extra viktigt att behandlingen är rätt. Intervjuer med kvinnor i behandling för alkoholproblem visade att knappt hälften av kvinnorna inte ville söka vård eftersom de inte trodde det skulle hjälpa. Smidth-Fibiger 1993. Att träda fram och söka hjälp för alkoholproblem kan för en kvinnan få negativa konsekvenserna. De kan få sina barn Omhändertagna eller förlora vårdnaden om dem, drabbas av social utstötning och dessutom riskera att få en

behandling som inte är avpassad efter deras behov Litman 1986.

Tecken på alkoholproblem

Den intensiva skam som många kvinnor känner inför sina alkoholproblem gör att de känner sig märkta. En kvinna beskrev det som att hon hade alkoholist stämplat i pannan. Som kompensation blir många kvinnor mycket noga med

sitt yttre, prydliga och välklädda. Detta gör att de vanliga signalerna på hög alkoholkonsumtion som slarviga kläder och dålig hygien inte kan användas för

118 Bilaga 3

att identifiera kvinnor med alkoholproblem, det må gälla vänner, arbetskamrater, klienter eller patienter. Tidiga signaler kan till exempel svikande arbetsprestation, trötthet, hågvara löshet, labilt beteende och hög korttidsfrånvaro. Mer subtila signaler kan vara kompensation genom överdrivet perfekt yttre med omsorgsfull make och up dyrbara kläder, att tidvis utföra arbetsuppgifter överdrivet perfekt liksom tendens till isolering. Detta gäller förändringar beteendet under längre av en tid i förhållande till hur kvinnan normalt brukar bete sig. Ett annat tecken kan vara att kvinnan på fritiden, efter att ha druckit alkohol, ibland ringer upp arbetskamrater eller chef för att plötsligt diskutera problem på arbetet eller i privatlivet dock hörbart alkoholpåverkad. illander utan att vara W 1991 Läkare tänker sällan på problem med alkohol eller andra dra-ger när de bedömer en välklädd, säker, effektiv, yrkesarbetande kvinnlig patient. Även i de fall där patientens klagomål och fysiska tillstånd tydliga tecken brukar ger frågor kring alkoholkonsumtion inte ställas. Styrda stereotyper identifierar av

sjukvårdspersonal inte kvinnor med alkoholproblem förrän på ett sent stadium Blume 1990. Kvinnor med alkoholproblem söker ofta läkare för rad fysiska besvär

en såsom magvärk, huvudvärk, migrän, sömnproblem, depression, trötthet, oro,

blodbrist och gynekologiska besvär Lenz 1985. Att utgå från manliga indikatorer på hög alkoholproblem offentlig berusning, slagsmål och

som arresteringar under berusning gör inte upptäcker kvinnor

att man som har alkoholproblem Schmidt m.fl. 1990. Spak 1993 undersökte olika sätt att identifiera

kvinnor med akoholproblem och fann att det bäst resultat kvinsom gav var

nans reaktion på: Jag anser att jag har eller har haft alkoholproblem. I en studie i USA Blume 1990 uppmärksammade sjukvårdspersonal inte alkoholproblem hos mellan 34 procent och 93 procent de patienter vid

av som

närmare undersökning visade sig missbrukare. Den största andelen mis-

vara sade diagnoser fanns bland kvinnor och bland patienter från överklassen. På en

gynekologmottagning visade det sig att 12 procent av kvinnorna kom för

som rutinkontroll och 21 procent kvinnorna sökte för premenstruell spänav som

ning hade alkoholproblem. Blume påpekar att utbildning av sjukvårdspersonal

om kvinnor och missbruk är främsta behoven inom våroen. ett av

På Försäkringskassan i Stockholm har startat ett projekt för under-

man att söka hur mycket av kvinnors upprepade korta frånvaro kan förklaras med som

alkoholproblem och om detta är ett sätt att uppräcka dolda alkohol-

annars problem.

Bilaga 3 119

Utformning av hjälp

För del år sedan kom rapporter att kvinnor med alkoholproblem hade en om sämre behandlingresultat än män trots behandling. Då var det kvinnorsamma ifrågasattes, inte behandlingens kvalitet eller dess utformning för män. na som Kvinnor upplever ett stort motstånd mot att träda fram och söka hjälp for sina alkoholproblem och riskerar negativa konsekvenser om de gör det. Desto viktigare då att den hjälp och den behandling de erbjuds är av hög kvalitet och avpassad för deras behov. En studie i Danmark visade att många kvinnor hade ägnat mycket tid åt behandlingar inte hade hjälpt. De kände sig inte sedda eller hörda som som individer. De hade erbjudits samtal tyckte inte det inte nog, de ville men var ha hjälp att förstå sig själva Schmidth-Fibiger 1993.

Enligt Dahlgren 1992 tycks kvinnorna i allmänhet vara på det klara med att

deras missbruk endast utgör en del i en mycket vidare problematik som rör

hela livssituationen. Nykterheten är bara första steget mot förändring. När kvinnors alkoholproblem focuseras inom socialpolitik, behandlingsplane-

ring och fördelning medel blir det oftast de gravida kvinnorna och alkohoav lens effekter på fostret focuseras. Man tenderar att bortse från alla andra som

problem missbrukande kvinnor upplever; depression, ångest, låg själv-

som känsla för barnen och följder att ha blivit utsatt för sexuella eller andra oro

övergrepp Reed 1991.

Verksamhetens struktur

Avskildhet, anonymitet, generösa öppettider, barntillsyn, bara för kvinnor,

kvinnlig personal ofta viktiga för faktorer av kvinnor som söker anges som hjälp för alkoholproblem. Att behandlingsenheten befann sig på en forskningsinstitution utan samband med ordinarie alkoholbehandlingscentra angavs av kvinnorna som en viktig anledning att de tog kontakt enligt Duckert 1988. Många av kvinnorna var socialt framgångsrika med dolda alkoholproblem. De var dessutom ofta ensam-

ma mödrar och mycket rädda för att förlora vårdnaden om sina barn om deras alkoholproblem upptäcktes. De visste mycket väl att de hade alkoholproblem

och ville göra något dem. Men de tveksamma att vända sig till offentlig var vård på grund av möjliga negativa konsekvenser.

Lång behandlingstid, kvällsöppet, tillgång till barntillsyn och sluten vård för

att inleda behandlingen är viktiga faktorer för kvinnorna enligt Dahlgren 1992. Kvinnorna har ofta starka skuldkänslor gentemot sina barn och är väl medvetna om att barnen inte mår bra. Att det finns en möjlighet att även få hjälp och behandling för barnen är viktigt för kvinnorna visar erfarenheter både från

EWA-kliniken Dahlgren 1993 och andra länder Baily 1990.

120 Bilaga 3

Att verksamheten är inriktad på bara kvinnor framhålls av många kvinnor

som en förutsättning för att söka hjälp, medan andra inte tycker det spelar

någon roll, bara det är lugn miljö och de inte behöver sitta i ett stökigt vänt- Även när det gäller personalen skall enbart kvinnlig eller rum. om vara

finns ingen enhetlig uppfattning.

I utvärderingen av verksamheten har kvinnorna själva framhållit att det varit positivt att enheten varit enkönad, de skulle inte sökt Däremot kunde annars. det underlätta kontakten med deras eventuella män eller partners med en manlig personal på enheten. Dahlgren 1992 Det var inte närvaro av män i sig som avskräckte kvinnor från behandling enligt Smidth-Fibiger 1993, utan de signaler behandlingen förmedlade, som att som missbrukande kvinnor blev de stämplade som avvikande och omoralis-

ka. Många kvinnorna föredrog dock behandlingar och terapigrupper med både kvinnor och män. De tyckte de fick ökad förståelse för sina partners missbruk

och blev mer rustade att tackla sina partners de hörde vad andra män om berättade. Men detta kan också vara ett utslag kvinnlig förnekelse och av minska kvinnornas benägenhet att bearbeta sina problem. Enligt av egna

Smidth-Fibiger kan man inte dra entydiga slutsatser om blandade eller enköna-

de institutioner, sannolikt behövs båda. Även när det gäller skall om man arbeta med individuella samtal eller med grupper finns det inga enkla svar. En hel del de kvinnor söker hjälp av som har så låg självkänsla att de i början behandlingen inte klarar sitta i av av att grupp med andra kvinnor. För många kvinnor är det också så nytt och ovant att intresset koncentreras kring dem. Att de får ägna sig helt åt sig själva

under den tid ett stödsamtal varar blir ett viktigt inslag i stärkandet deras

av självkänsla.

För kvinnor som har dåligt socialt stöd kan samtal i bra

grupp vara en metod. Kvinnorna tenderade att använda stöd för att hantera livgruppen som

sproblem och för att få perspektiv på sin alkoholanvändning. Kvinnorna

som

tillhörde gruppen visade ett bättre behandlingsresultat än de fick bara

som

individuell rådgivning. Det verkade kvinnorna fick behand-

som om ut mer av

lingstiden, när de hade tillfälle att diskutera kvinnospecifika frågor och få socialt stöd från gruppmedlemmarna. Baily 1990

Behandlingens innehåll

Kvinnor skyller på sig själva när det är något de inte klarar och hänför det av

till tur när de lyckas. Att denna låga självkänsla präglar kvinnor med

som

alkoholproblem måste beaktas vid utformning innehållet i behandlingen

av påpekas av många forskare och behandlare.

Behandling med jagstärkande stödsamtal och mindre fokusering på hårda konfrontationer och nedbrytning försvar är att föredra för kvinnor med tidig

av alkoholproblematik Bergman m.fl. 1992.

Bilaga 3 121

Missbruksproblemen minskar ofta när de bakomliggande orsakerna undan-

röjs. Därför är det också viktigt att stödja kvinnans självförtroende och att få

henne att förstå att det inte är hennes fel. Många kvinnor har på grund av ökad press i arbetet eller i det privata tagit till alkohol eller tabletter för att dämpa sin Genom stöd och handledning kan situationen klaras upp och oro.

tablett- och alkoholkonsumtionen minska Lenz 1985.

I som riktar sig till kvinnors behövs en annan metodik än den mer program

traditionella konfrontativa som syftar till att bryta igenom fömekande. Ett

sådant förhållningssätt är helt felaktigt gentemot kvinnor som kärmer sig ovärdiga och fulla av skam och skuld Mummé 1991. Den viktigaste regeln vid behandling är att man inte får moralisera och skrämma. Det är i första hand fakta som skall tala. Samtal om livssituation och arbetssituation skall leda till att finner ett alternativ till alkoholen. Att man

ersätta alkohol som flyktmedel med något annat kan vara svårt men viktigt. Erfarenheter visar att kvinnor slutar dricka, kan trappa upp sin rökning

som

ocheller tröstäta. Lenz 1985

Många kvinnor med alkoholproblem lever i trassliga relationer och en del har missbrukande partners. Familjebehandling förordas ofta. Initialt kan dock

kvinnans självkänsla vara för låg. Kvinnan måste uppleva sig som en självständig individ innan hon kan ingå som en jämbördig part i en familjebehandling. Dahlgren 1992 pekar på ett annat hinder för familjebehandling: partnern är

ofta ambivalent till kvinnans behandling och negativ till familjebehandling.

Primärvårdens roll

Primärvården utpekas i svensk och internationell litteratur som bäst lämpad att nå kvinnor med alkoholproblem både vad gäller identifiering och behandling.

Men varken i Sverige eller i andra länder är primärvården särskilt positiv till

denna roll. Det är väl känt att intresset för att arbeta med alkoholfrågor varierar mycket

inom primärvården och ofta inte är så stort. En förklaring ar den särskilt tidigare närmast obefintliga utbildningen. På sina håll känner man oro för att arbete med patienter med alkoholrelaterade problem skulle ta mycket tid och

kraft från andra viktiga uppgifter. Vid ett försök på en vårdcentral tog det

dock bara ca 3 procent av läkarens tid. Ofta kan det dessutom röra sig om patienter som nu söker primärvården för många olika problem och som svarar

för en stor del av primärvårdens kostnader. Från flera håll i Sverige har också redovisats intressanta erfarenheter av insatser i primärvården för personer med alkoholproblem. Romelsjö 1992 Primärvården är sannolikt det mest effektiva sättet att nå kvinnor med alkoholproblem. Svårigheten ligger att mobilisera dessa instanser så större att en

122 Bilaga 3

del av deras uppmärksamhet och resurser riktas mot alkoholproblem. Thom

1986 Vid intervjuer med engelska allmänläkare visade det sig att diagnosen alkoholproblem, särskilt i ett tidigt skede, vållade läkarna emotionella och intellektuella problem. Läkarna upplevde krav på att definiera alkoholkonsumtion som ett problem när de egentligen upplevde det som normal och acceptabelt och dessutom krav på att göra något ett problem som de kände sig maktlösa

inför. Smith 1992

Primärvårdsläkaren skall först och främst ge råd och följa upp och överlåta eventuell medicinsk behandling eller sjukskrivning p g a alkoholproblem till specialister. Primärvårdens uppgift är enkel intervention som inte tar ställning till var i förloppet man ingriper utan mer riktar uppmärksamheten på vad

som är rimlig och möjlig insats från en primärvårdsläkare. Denna insats kan

bestå av två delar:

1 Identifiering av alkoholpatienter och kartläggning av förbrukningens omfång.

2 Ge råd och följa upp patienten över tid. Aasland 1992

Kvinnor med alkoholproblem söker i stor utsträckning primärvården för problem kan alkoholrelaterade. Även kvinna inte aktivt förnekar som vara om en det faktum att hon har alkoholproblem, är det mer sannolikt att hon söker hjälp från instanser som hon anser har den kompetens och kunskap som är

relevant för hennes aktuella problem. Baily 1990

Förebyggande åtgärder

En mycket stor del av kvinnors alkoholproblem anses vara problemrelaterade,

dvs kvinnor använder alkohol som problemlösning, självmedicinering eller överlevnadsstrategi. Den första delen av denna rapport ger en översikt över aktuell kunskap

om

situationer och omständigheter kan driva kvinnor att överkonsumera

som

alkohol. Den andra delen av rapporten pekar stora skillnader mellan yrkes-

grupper, åldrar, samhällsskikt och geografiska områden när det gäller kvinnor med hög alkoholkonsumtion men visar också motsägelser och brist på

kunskap. Förebyggande åtgärder bör naturligtvis ske på två nivåer. Dels förändra

kvinnors villkor i samhället så att deras behov av att använda al..ohol minskar.

Dels att nå kvinnor på väg att utveckla alkoholproblem. Den tredje delen

av denna rapport redovisar kunskap hur sådan verksamhet bör utformad. om vara

Bilaga 3 123

Företagshälsovård, sociala servicecentraler, försäkringskassor, gynekolog-

mottagningar, barnavårdscentraler, mödravårdscentraler etc har kontakt med många kvinnor. Tillsammans med primärvården är de viktiga instanser för att upptäcka kvinnor med tidiga alkoholproblem. Personalen bör därför få utbildning både om tidiga signaler på alkoholproblem och hur pratar med man kvinnor om alkohol. Men för att detta arbete skall kännas meningsfullt måste man ha något att erbjuda en kvinna med alkoholproblem. Någonstans att hänvisa henne där man vet att hon blir väl omhändertagen.

1983 öppnades en mottagning för kvinnor med alkoholproblem på Södersjuk-

huset i Stockholm. Denna mottagning har öppet två kvällar och en förmiddag per vecka. Personalen består av en sjuksköterska och kurator, båda halven tidsantällda, läkarkonsult 9 timmar per vecka och sekreterare 8 timmar per vecka. Mottagningen tar emot efter tidsbeställning. Majoriteten de kvinnor av som sökte sig dit under de första åren hade inte tidigare sökt hjälp för sina alkoholproblem och angav att den neutrala placeringen, möjligheten att komma på kvällen och att mottagningen riktade sig enbart till kvinnor faktorer när som

de skulle söka hjälp. Se Andersson l986b för utförligare beskrivning

en av denna mottagning En mottagning efter denna modell kunde placeras i anslutning till vårdcentralen. Ansvarig läkare skulle kunna vara intresserad distriktsläkare eller specialist på alkoholvård. En sådan mottagning med specialutbildad personal och verksamhet utformad efter kvinnors behov skulle kunna stöd och behandge

ling till kvinnor med tidiga alkoholproblem. Den skulle också viktig

vara en del i sekundär prevention av alkoholmissbruk hos kvinnor att göra det genom meningsfullt att tidigt upptäcka alkoholproblem och underlätta ör kvinnor att

söka hjälp.

124 Bilaga 3

Referenser

Aasland, O.G. 1992: Metoder för tidig intervention. Socialmedicinsk tidskrift 396-400.

Ahlström, S. 1986: Förändringar i de finländska kvinnornas alkoholvanor. Kvinnoforskning kring rusmedel NAD-rapport nr 14, 50-51.

Andersson, C. 1986: Om kvinnor skam och alkohol. En litteraturstudie. Stockholm: Kvinnoforum.

Andersson, C. 1986b: Verksamheten på Kvällsmottagningen for kvinnor med alkoholproblem på södersjukhuset i Stockholm. Kvinnoforskning kring rusmedel NAD-rapport nr 14, 144-150.

Baily, S. 1990: Women with alcohol problems: A psycho-social perspective.

Drug and alcohol review 125-131.

Bergman, I., Bergman, H., Dahlgren, L. Åsberg, M. 1992: Kvinnliga

alkoholmissbrukares psykiska försvar liknar depressiva kvinnors. Läkartid-

ningen 8932-33, 2598-2605.

Blume, S.B. 1990: Chemical dependency women: Important issues. American journal of drug and alcohol abuse 1634, 297-307.

Bruun, K. 1985: Den svenska supen, en historia brännvin, Bratt och om

byråkrati. Stockholm: Prisma.

CAN 1992: Rapport 92. Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning.

Cullberg, 1984: Dynamisk psykiatri i teori och praktik. Stockholm: Natur

och kultur.

Dahlgren, L. 1992: Behandling av kvinnliga alkoholmissbrukare. Socialmedicinsk tidskrift 390-394.

Dahlgren, L. 1993. Föreläsning på konferens Vin Våld och Valium den 20-22 januari, Ersta, Stockholm.

Dahlgren, L. Willander, A. 1991: Vilka kvinnor söker hjälp för alkoholp-

roblem och vilka gär det bra för Läkartidningen 888, 632-635.

Bilaga 3 125

Duckert, F. 1988: Recruitment to alcohol treatment: A comparison between

male and female problem drinkers recruited to treatment in two different ways. British journal of addiction 83, 285-293.

Haavio-Marmila, E., Kauppinen, K. Kandolin, 1990: Womens drinking patterns in male and female dominated occupations. Föreläsning på nordiskt seminarium Kvinnors förhållande till alkohol och droger den 19-21 november 1990, Fredensborg, Danmark.

Hall, E. 1990: Womens work: An inquiry into the health effects of invisible and visible labor. Stockholm: Karolinska institutet. Akademisk avhandling

Hasin, D.S., Grant, B. Harford, T.C. 1990: Male and female differences in

liver cirrhosis mortality in the United States 1961 1985. Journal of studies

- on alcohol 512, 123-129.

Holmila, M. 1991: Kvinnliga storkonsumenter i Helsingforsregionen. Kön, rus

och disciplin. NAD-rapport nr 20, 137-152.

Hyllienmark, G. 1991: Hälsa och levnadsvanor. Enkät i Gävleborg levom

nadsvanor och hälsoattityder. Rapporter från sarnhällsmedicinska avdelningen, Gävleborgs landsting.

Järvinen, M. Olafsdottir, H. 1986: Kvinnors dryckesmönster. Kvinnor, alkohol och behandling. NAD-publikation nr 13, 79-99.

Lenz, W. 1985: Alkohol i arbetslivet. Solna: Teknografiska Institutet AB.

Lindén-Boström, M. 1990: Arbetsmiljö och alkohol. Linköping: Linköpings universitet. Akademisk avhandling.

Litman, G.K. 1986: Women and alcohol problems: Finding the next question.

British journal of addiction 81, 601-603.

Mercer, P.W. Khavari, K.A. 1990: Are drinking like men

women more

An emprical examination of the hypothesis. Alcoholism: Clinical

convergence and experimental research 143, 461-466.

Mummé, D. 1991: Aftercare: Its role in primary and secondary of

recovery

women from alcohol and other drug dependence. The international journal of

the addictions 265, 549-564.

126 Bilaga 3

Nordlund, S. 1986: Alkoholbruk blant kvinner i Norge. Kvinnoforskning kring rusmedel NAD-publikation nr 14, 35-49

Olenick, N.L. Chalmers, D.K. 1991: Gender specific drinking styles alcoholics and nonalcoholics. Journal of studies on alcohol 524, 325-330.

Paakkanen, P. 1992: Könens dubbla medborgarskap och alkoholen.Nordisk alkoholtidskrift 131-143.

Parker, D.A. Harford, T.C. 1992: Gender-role attitudes. Job competition and alcohol consumption and men. Alcoholism: Clinical and among women experimental research 162, 159-165.

Puranen, B. 1991: Kvinnors ohälsa beror den på dubbelarbete. Social medi- cinsk tidskrift 7-8.

Reed, B.G. 1991: Linkages: Battering, sexual assault, incest, child sexual abuse, teen pregnancy, dropping out of school and the alcohol and drug connection. Roth, P Ed: Alcohol and drugs are womens issues. Volume one: A review of the issues. New York: Womens action alliance and The scare crow press inc.

Rohsenow, D.J., Corbett, R. Devine, D. 1988: Molested as children. A hidden contribution to substance abuse Journal of substance abuse treatment, 51, 13-18.

Romelsjö, A.1992: Sekundär prevention i primärvården: positiva erfarenheter. Socialmedicinsk tidskrift 401-404.

Sandmaier, M. 1981: The invisible alcoholics. Women and alcohol abuse

America. New York: McGraw-Hill Book Company.

Schmidt, C., Klee, L. Arnes, G. 1990: Review and analysis of literature on indicators of womens drinking problems. British journal of addiction 85,

179-192.

Shore, E.R. Batts, S. 1991: Contextual factors related to the drinking behaviors of American business and professional women. British Journal of Addiction 86, 171-176.

Bilaga 3 127

Smidth-Fibiger, E. 1991: Kvindelige alkoholmisbrugere og behandlingstilbudene. Rapport 1991:14. Köpenhamn: Social forsknings institutet.

Smidth-Fibiger, E. 1993: Föreläsning på konferensen Vin, Våld och Valium, 20-22 januari 1993, Ersta, Stockholm.

Smith, L. 1992: Help seeking in alcohol-dependent females. Alcohol Alcoholism 271, 3-9.

Snare, A. 1986: Inledande funderingar om kvinnor, alkohol och kontroll. Kvinnor, alkohol och behandling. NAD-publikation 13, 9-32. nr

Spak, F. 1993: Föreläsning på konferensen Vin, Vald och Valium, 20-22 januari 1993, Ersta, Stockholm.

Thom, B. 1986: Sex differences help-seeking for alcohol problems. The barriers to help-seeking. British journal of addiction 81, 777-788.

Tibblin, G. 1992: Riskfaktor alkohol en studie alkohol och sjukdom inom - om primärvården. Socialt perspektiv 28-32.

Wasserman, D. 1992: Alkohomissbruk och suicidalitet. Missbrukarna och

deras barn. En seminarierapport om forskning. Socialvetenskapliga forsknings-

rådet, s

Willander, A. 1991: Ska kvinnor behandlas annorlunda än män Alkohol och narkotika 28-29.

Wilsnack, Beckman L.Ed 1984: Alcohol problems New

women. York: The Guilford Press.

Wilsnack, R.W. Wilsnack, S.C. 1992: Women, work and alcohol: Failures of simple theories. Alcoholism: Clinical and experimental research 162, 172-179.

Österling, A, Nilsson, L-H., Berglund, M. Moberg, A-L. Kristensson, H.

1992: Sex differences problem drinking 42-year-old residents of

among Malmö, Sweden. Acta psychiatrica scandinavica 85, 435-439.

Bilaga 4 129

Kvinnoperspektiv på

alkoholproblem

Rapport till Alkoholpolitiska kommissionen av Christina Andersson Bam Björling Kerstin Lagerström

Stiftelsen Kvinnoforum 75

Västerlånggatan

lll 29 STOCKHOLM

130 Bilaga 4

I detta PM diskuteras likheter och olikheter mellan kvinnors och mäns alkoholproblem, och åtgärder för att förebygga och behandla alkoholproblem hos flickor och kvinnor.

Angående likheter och olikheter mellan kvinnor och män

Sedan gammalt har alkoholbruk varit starkare knutet till mansrollen än till kvinnorollen. Att dricka mycket har i vår kultur uppfattats, och uppfattas fortfarande, som ett tecken på virilitet. Berusning och berusat beteende accepteras på ett helt annat sätt hos män än hos kvinnor. Denna dubbelmoral är en så naturlig del av det gängse könsrollsmönstret att man knappast uppmärksammar den. Att ha ett förflutet som missbrukare och kriminell är knappast till fördel för någon människa som skall leva ett normalt liv. För en man kan det dock ibland vändas till en fördel att han varit missbrukare, visa att han är en tuff

karl, framkalla andras sympati och beundran. Men kan det någonsin vara en

fördel för en kvinna att berätta om ett förflutet med missbruk Att vara fnissbrukande kvinna är att bryta inte bara mot samhällets regler, det är också ett grovt brott mot vad som är tillåtet för kvinnor. Den stora frågan är naturligtvis varför alkoholproblem bland hälften av samhällets vuxna orsakar alarm, medan samma problem för den andra halvan betraktas som ett socialt faktum. Man kan följa kvinnans särställning när det gäller alkoholförtäring både genom historien och genom hela den så kallade

västerländska världen. Uppfattningen att kvinnors dryckenskap var avskyvärt

och skulle leda till promiskuitet fanns redan i det antika Rom. Samma koppling mellan sexualitet och alkohol, samma rädsla för de krafter släpps lösa som om kvinnor börjar konsumera alkohol som män, avspeglas i larmrapporterna om kvinnors ökande alkoholkonsumtion. Det är som vore mäns alkoholbruk det naturliga och bara den sociala kontrollen hindrar kvinnor att med alkohol äventyra samhällets fortbestånd. För några kvinnor blir dock tillvaron så komplicerad att de bryter mot de sociala normerna och blir alkoholmissbrukare. Att kvinnor använder alkohol som problemlösning, män därför att mansrollen så föreskriver, ofta anges som orsak till kvinnors och mäns alkoholmissbruk. Vi vet egentligen mer om varför kvinnor använder alkohol än män. De kvinnor som konsumerar alkohol i stora kvantiteter har varit för få för att utgöra underlag vid beräkningar,

Bilaga 4 131

istället har använt andra metoder, ställt annorlunda frågor och fått mer man nyanserade svar. När det gäller män har antalet missbrukare räckt till för

statistiska bearbetningar, men resultatet har ofta blivit en ensidig, onyanserad

bild av den manlige missbrukaren. Det är ganska väl kartlagt vilka omständigheter som får kvinnor att tillgripa alkohol; oförenliga roller, monotont arbete, oförmåga att påverka sin situation, missbrukande partner, rollförlust etc. Hos kvinnor är sambandet mellan pro-

blem och alkohol tydligare, hos män är alla samband insvepta i en grå dimma

av mansroll. Det finns tecken som tyder på att i grunden är även männens alkoholmissbruk problemrelaterat. Från första stund bemöts flickor och pojkar olika och skillnaderna förstärks under puberteten. Under de tidiga tonåren har flickor och pojkar nästan samma alkoholkonsumtion. Båda ökar sin konsumtion, pojkarna dock mer än flickorna, fram till 18 års ålder. Flickornas konsumtion kulminerar då och övergår till vad som kallas ett kvinnligt mönster med måttlig eller relativt hög konsumtion men utan att de blir berusade. Pojkarnas konsumtion fortsätter att öka och kulminerar först efter 20 års åldern med ett manligt mönster av stora kvantiteter starköl eller sprit, berusning är målet. Alkohol befriar från ångest och förändrar verkligheten, löser inga problem men ger tillfällig flykt undan problemen. Denna fundamentala funktion är lika för kvinnor och män. Men sedan upphör likheterna. Den livssituation som ger upphov till ångest, den verklighet som skapar problem är olika för kvinnor och män. Alkoholmissbruket stigmatiserar kvinnan men knappast mannen. Den berusade kvinnan blir betraktad som ett lovligt offer för sexuell aggression, den berusade mannen behöver inte ansvara för sina handlingar. Sexualitet är inte bara en kvinnofråga. Det är kvinnan som genom missbruket sviker barnen

inte mannen. Barn är inte bara en kvinnofråga.

Likheterna och olikheterna mellan missbrukande kvinnor och män reflekterar

likheter och olikheteri kvinnors och mäns livsvillkor.

Unga flickor

Unga flickors väg in i missbruk

Flickor är mottagliga för och samlar på sig information om droger i betydligt

större utsträckning än pojkar. Flickorna är mer medvetna om skadeverkningarna och funderar kring framtiden. Information om droger har effekt på flickors konsumtion, men det har också visat sig att om information och kunskap inte

kombineras med förändringar av en otillfredsställande livssituation räcker det

inte, flickorna börjar missbruka i alla fall. Pojkarna tar inte sig av infor-

132 Bilaga 4

mation och deras drogbruk influeras av mansrollens acceptans av bruk och även missbruk av droger. Här kanske man kan finna en av förklaringarna till den kortare och intensivare utvecklingen av missbruk hos flickor som så ofta beskrivs; flickorna är helt enkelt mer målmedvetna i sitt missbruk än pojkarna. Den mest spridda uppfattningen om flickor är att de börjar använda droger därför att de förälskar sig i en missbrukare. Flickor förförs in i missbruket. Detta stämmer väl med uppgifterna om att de flesta flickor introduceras i missbruk av pojkarmän och därav drar många slutsatsen att männen är orsak till flickornas missbruk. Men att se män som orsak till att flickor missbrukar är att isolera en länk i den kedja som utvecklingen av missbruk utgör och

dessutom helt underkänna flickors delaktighet i och inflytande över sina hand-

lingar. Det finns många fler faktorer inblandade, bland annat hur flickan träffande den missbrukande pojkenmannen. Vad gjorde det möjligt för henne att dras till honom Vad är det som saknas i hennes liv och gör att hon dras

till det spännande livet och de spännande pojkarna i centrum Det är den

frågan som måste ställas. Flickors väg in i missbruk börjar långt innan de träffar pojkenmannen som introducerar dem. Intervjuer med flickor har visat att de inte känt sig tvingade eller övertalade att testa droger, tvärtom, snarare

de har själva fått stå för övertalningen. Den missbrukande mannenpojken bör

snarast betraktas som ett redskap för flickornas introduktion i missbruk.

Karnrattryck eller kamratinflytande anges ofta som den viktigaste faktorn

bakom en tonårings missbruk. Men att en tonåring har samma konsumtionsmönster som sina kamrater behöver inte betyda att kamraterna orsakat miss-

bruket. Att fokusera på kamrattryckets roll i utvecklingen av missbruk, dvs att en ungdom missbrukar därför att kamraterna gör det är att förenkla ett mycket

komplicerat fenomen. Man kan dessutom undvika laddade diskussioner inte

bara kring familjens betydelse utan även samhällets. Kamraterna har en annan

roll vid utvecklingen av missbruk än familjen och skolan. Dålig relation till föräldrarna leder till att en flicka tar sin tillflykt till kamrater där hon får uppskattning och omsorg. Dåligt anpassade flickor blir utstötta vanliga av ungdomar och hänvisade till likasinnade etc. För utveckling av missbruk är familjen och även skolan de viktigaste faktorerna medan kamraterna har en underordnad roll.

En kartläggning av missbruksutvecklingen hos flickor från Maria Ungdoms-

enhet i Stockholm visade tre olika mönster för avvikande beteende och missbruk. En grupp flickor ändrade plötsligt beteende i 13-14 års ålder, började vara borta hemifrån, upproriska mot föräldrarna, skolka, visa tecken på drog-

användning. Deras utveckling kan snarast betecknas som explosiv. En annan

grupp flickor visade tecken på problem i skolan ganska tidigt, fortsatte med utespring, rymde hemifrån, och började använda droger. Utvecklingen av deras avvikande beteende gick långsammare och stegrades gradvis än den mer explosiva gruppens. En tredje grupp flickor hade i stort sätt varit skötsamma

Bilaga 4 133

fram till sommaren efter grundskolan eller något senare då deras beteende

förändrades. De började med utespring, rymningar, promiskuitet och intensivt

drogmissbruk, ofta illegala droger.

Åtgärder inriktade på flickor med alkoholproblem

De flesta som arbetar med eller forskar om flickor och missbruk är eniga om dålig självkänsla är bidragande orsak till flickor missbrukar. Åtatt en att

gärder som syftar till att höja flickors självkänsla blir därför centrala både när

det gäller prevention och behandling. Tidig upptäckt av och stöd till flickor på väg in i missbruk och annat avvikande beteende bör prioriteras, därigenom sparas både resurser och mänskligt lidande. För de flickor som ändå faller igenom måste det finnas ett varierat utbud av åtgärder anpassade efter deras behov. När det gäller tidiga tecken på att flickor är på väg in i avvikande beteende är kunskapsbristen stor. Detta område bör prioriteras när det gäller forskning och kunskapsutveckling. I utbildningar och fortbildning på alla nivåer skall flickors och pojkars psykosociala utveckling ingå, deras situation belysas och deras behov analyseras. Särskilda utbildningsinsatser om flickors situation måste riktas till beslutsfattare och politiker. Aktiviteter riktade till flickor definieras ofta som särinsatser, några projekt för flickor startas medan den ordinarie verksamheten fort-

farande vänder sig till pojkar. Projekt som syftar till att nå flickor utformas

ofta mer utifrån en traditionell uppfattning om vad flickor bör ägna sig och

mindre utifrån flickors verkliga intressen och behov. Ett flickperspektiv måste

ingå som en självklar del vid planering av all ungdomsverksamhet och alla aktiviteter granskas utifrån både flickors och pojkars behov.

Primär prevention

Saklig information om alkoholens inverkan på kroppen, prestationsförmågan

etc bör lika självklart som information pubertet och menstruation till

om ges alla flickor. Det finns ett förakt för flickaktiviteter och flickintressen grundläggs som

tidigt bland annat genom utbudet i massmedia. Mord, krig, korthuggna dialoger, förstörelse, våld och bisarra rymdfarkoster är någon anledning över-

av lägset medan romantik, känslor och hästar anses larvigt. Detta påverkar flickors självbild och måste motverkas.

Genom att omedelbart och tydligt ingripa mot sexuella trakasserier i skolan och i andra sammanhang skyddar och stärker flickorna och visar att

man kvinnor och kvinnlighet skall respekteras. Det är förödande för flickas en

identitetsutveckling och självkänsla om hon inte får sin kroppsliga och själsliga

134 Bilaga 4

integritet respekterad. Ökad satsning på skolvärdinnor och rastvakter som stöder flickorna skulle förhindra att de verbalt eller fysiskt trakasseras av pojkarna. Flickklasser i skolan skulle göra flickorna synliga och ge dem mer utrymme. Fritidsgårdar måste utrymme för verksamheter inriktade på flickor. ge mer Ett ökat utbud av fritidsaktiviteter för flickor skulle göra att färre flickor får anledning att åka in till centrum. Utbildning av lärare och personal i skola och på fritidsgårdar behövs för att

göra dem medvetna om flickors specifika behov.

Sekundär prevention I skolan är det möjligt att tidigt upptäcka förändrat eller avvikande beteende hos flickor. En förutsättning är att man känner igen tidiga tecken på att något håller på att gå snett och vet hur man skall svara på dessa signaler. Men i klassrummet kommer flickorna inte till tals och lärarna känner flickorna sämre än pojkarna. Skolhälsovården har visat sig ha bättre kännedom om flickorna än lärarna. Flickorna vänder sig dit med huvudvärk eller andra symtom som många gånger blir en inledning till en djupare kontakt. Skolsköterskan har en central roll när det gäller att tidigt upptäcka flickor som har problem. Att ge skolsköterskan ökade resurser är viktigt för sekundär prevention. Den nedrustning av Skolhälsovården som pågår kommer att drabba flickorna särskilt hårt. Ungdomsmottagningarna når flickor som kommer för att få preventivmedel eller prata om problem i samband med pubertet och sexualitet. Många flickor visar här första tecknet på att något är fel. Asocialitet och droganvändning har dock ofta börjat innan en flicka debuterar sexuellt och söker sig till en ungdomsmottagning. Här behövs forskning hur man skulle kunna upptäcka dessa flickor tidigare. Ungdomsgrupper, fältarbetare, personal på fritidsgårdar etc har också möjlighet att tidigt upptäcka och nå flickor som håller på att spåra ur. Till det behövs utbildning och kunskap om flickor.

Flickföreningen Flix i Stockholms centrum är ett bra sätt att nå flickor som

driver omkring på kvällar och nätter. Verksamheten drivs av flickor och ger

ett alternativ till att hänga i city genom aktiviteter utformade for flickor. Flix bedriver också uppsökande verksamhet i city i samarbete med fältarbetare.

Exempel pá stöd och behandlingsinsatser

Stöd och behandling riktad till flickor med missbruksproblem kan, beroende på

flickornas situation, innebära stödgrupp, dagverksamhet eller behandlingshem.

Stödgrupper för flickor som saknar eller är på väg att förlora social föran-

Bilaga 4 135

kring. Genom stödgrupperna får flickorna social träning, ökad självkänsla och möjligheter att med hjälp av de andra flickorna och stödgruppsledaren bearbeta sin situation. Amanda är en dagverksamhet i Eskilstuna som riktar sig till flickor med

olika arbetshinder. Verksamheten på Amanda syftar till att stärka flickornas

självkänsla och få i gång dem i utbildning eller i arbete. Stall Frossarbo utanför Stockholm är ett behandlingshem för flickor. Flickorbor och arbetar med hästar och får samtidigt utbildning bland annat till na hästskötare. Valstad är ett behandlingshem för både flickor och pojkar. Där har man särskilda aktiviteter för flickorna, separata samtalsgrupper for flickor och pojkar och arbetar medvetet för att stärka flickidentiteten.

Kvinnor

I ett separat PM Kvinnor och alkohol en kunskapsöversikt redovisas aktuell

kunskap om kvinnors tidiga eller dolda alkoholproblem. Oversikten mynnar ut i två slutsatser:

Att den centrala fråga som bör ligga till grund för både kunskapsutveckling

och planering av verksamhet bör vara; I vilken livssituation och under vilka omständigheter använder kvinnor alkohol

Att en öppenvårdsverksamhet i anslutning till primärvården verkar vara det bästa sättet att tidigt upptäcka och behandla kvinnor med alkoholproblem.

En förutsättning för att kunna ge kvinnor med alkoholproblem ett adekvat bemötande och omhändertagande är kompetensutveckling på alla nivåer.

Kvinnospecifik utvecklingspsykologi, kvinnors hälsa, kvinnors situation i missbruk och behandling, i familjen och arbetslivet är nödvändiga baskunska-

per och måste ingå i både grundutbildningar och fortbildning för personal inom vårdsektorn, sociala sektorn, försäkringskassorna Även politiker och etc. beslutsfattare behöver motsvarande utbildning för att förstå vikten och värdet

av kvinnospecifika åtgärder.

Kontinuerlig fortbildning är nödvändig för bibehållen kompetens och metodutveckling. I Kvinnoforums verksamhet ingår sedan flera âr Fröja-gruppen. Denna grupp består av föreståndare från behandlingshem för kvinnor med

enbart kvinnlig personal. Fröja-gruppen träffas regelbundet för utbildning och metodutveckling. Ämnen behandlas bland chefsrollen, ledarskap,

som är annat

teorier och strategier vid behandling av kvinnor med missbruksproblem. Kvinnoforum bedriver också utbildning riktad till manliga föreståndare och

kvinnlig personal från behandlingshem för både kvinnor och män med alkohol-

136 Bilaga 4

problem. Avsikten med denna utbildning är att öka de manliga föreståndarnas

kunskap om och förståelse för behovet specifika insatser vid behandling av av kvinnor och att utveckla strategier för att åstadkomma förändring arbetet på av dessa behandlingshem. Den kunskap och erfarenhet arbete med kvinnor om av som växer fram genom detta utvecklingsarbete skulle ett viktigt inslag i vara

utbildnings- och fortbildningsverksamhet.

Nya former behöver utvecklas för arbetet med kvinnor med alkoholproblem. Nätverk är ett arbetssätt som stämmer väl med kvinnors sätt att genomdriva förändring. Ett exempel är Kvinnoforums arbete med att bygga nätverk upp för arbete med läkemedelsberoende kvinnor:

Ett nationellt nätverk för läkare, sjuksköterskor och behandlare arbetar - som

med läkemedelsberoende för att sprida kunskap och utbyta erfarenheter.

Ur det nationella nätverket har regionala nätverk växt fram, där medlem- -

marna träffas regelbundet för utbildning och metodutveckling.

Ur de regionala nätverken växer lokala fram

- nätverk i form av Stödgrupper

för kvinnor med läkemedelsberoende. Aven sedan tidigare grupper som arbetar med läkemedelsberoende tar kontakt för att ingå i nätverken.

Nätverksarbete enligt denna modell inriktat på kvinnor med alkoholproblem

skulle innebära effektiv spridning nödvändig kunskap och underlätta

av meto-

dutveckling.

Förslag till åtgärder riktade till kvinnor med alkohol problem

I detta avsnitt redovisas konkreta förslag på primär och sekundär prevention,

stöd och behandling av kvinnor med tidiga ocheller dolda alkoholproblem.

Primär prevention

Information om alkoholens inverkan på kroppen, konsekvenser av hög alkohol-

konsumtion och vad som är hög konsumtion bör alltid ingå i all information

om hälsa och finnas tillgänglig på vårdcentraler, gynekologmottagningar,

apotek, mödravårdscentraler etc. En diskussion alkoholvanor bör

om ingå som

en självklar del vid alla läkarbesök.

Kvinnors situation i arbetslivet brukar betydelsefull faktor

anges som bakom

alkoholproblem. Stödgrupper har visat sig bra sätt arbeta med

vara ett att kvinnor och kan användas för att kvinnor perspektiv på sin arbetssituation ge

och vara utgångspunkt för förändring. Särskilda insatser i form Stödgrupper

av

Bilaga 4 137

behövs för arbetslösa och friställda kvinnor. Eftersom kvinnor använder alkohol som problemlösning skall arbetet i stödgrupperna fokusera kvinnornas totala situation, inte bara alkoholproblem.

Sekundär prevention Genom information och påverkan via media minska stigmatiseringen av kvinnor med alkoholproblem och därigenom underlätta för kvinnor att söka hjälp. Utbildning av personal inom sjukvård, mödravård, barnavård, socialvård, försäkringskassa och företagshälsovård om tidiga tecken på alkoholproblem, hur man pratar med en kvinna om alkohol och vart man kan hänvisa kvinnor som har behov av stöd och behandling.

Exempel på stöd och behandlingsinsatser Lätt tillgängliga öppenvårdsmottagningar för kvinnor, neutralt placerade och inriktade på kvinnans totala situation och inte bara alkoholproblem. För detta krävs engagerad, välutbildad personal och gott samarbete med andra instanser. Kvällsmottagningen på Södersjukhuset är en bra modell. Axet i Norrköping är en öppenvårdsmottagning för både kvinnor och män. Hela personalen har fått utbildning i hur man når kvinnor och arbetar med att stärka deras självkänsla. EWA-kliniken har både öppen och sluten vård, riktar sig bara till kvinnor med alkoholproblem och har både kvinnlig och manlig personal. Utvärdering,

forskning och metodutveckling ingår i verksamheten. Sophia i Malmöhus län och Västbo i Stockholm är exempel på behandlings-

hem som riktar sig till kvinnor, har medveten och engagerad kvinnlig personal som arbetar utifrån ett kvinnoperspektiv. Behandlingshem riktade till enbart kvinnor är viktiga för att synliggöra

kvinnor och metodutveckling. En del kvinnor kräver enkönade behandlings-

hem, särskilt kvinnor som varit utsatta för incest eller andra sexuella över-

grepp föredrar ofta att vårdas med enbart kvinnor. De flesta behandlingshem

tar dock emot både kvinnor och män och det är här de största satsningarna

måste göras både när det gäller utbildning av personal och metodutveckling.

Sammanfattning och förslag

Vare det rör sig om förebyggande och behandlande insatser eller forskning

skall allt arbete och alla insatser utgå ifrån flickors och kvinnors förutsättningar och behov.

138 Bilaga 4

Alla politiker och andra beslutsfattare måste göras medvetna om skillnaden mellan kvinnors och mäns, flickors och pojkars livsvillkor.

Ett kvinnoperspektiv måste finnas med i allt förebyggande arbete och i alla

behandlingsinsatser.

Utbildning om flickors psykosociala utveckling, kvinnopsykologi och

-

flickorskvinnors situation och behov mäste ingå i utbildningarpá alla nivåer.

Förebyggande åtgärder riktade till flickor och kvinnor med begynnande

alkoholproblem bör prioriteras. För att detta skall vara möjligt behövs mer

kunskap om tidiga tecken på avvikande beteende och missbruk hos flickor och

kvinnor och om metoder för att förhindra vidare utveckling mot missbruk.

Bilaga 5 139

I

backantcrnas

fotspår

Kvinnor, alkohol och

droger

Utdrag ur Pia Milton. 1994: I backantemas fotspår. Kvinnor, alkohol och droger. Rapportserie nr 37. Centralförbundet för alkohol- och

narkotikaupplysning.

140 Bilaga 5

Teoretiska perspektiv på orsakerna till

kvinnors konsumtion och storkonsumtion-

missbruk av alkohol, narkotika och

psykofarmaka

Mitt syfte i följande avsnitt är att utveckla en modell för att strukturera olika teorier om kvinnors konsumtionsmönster med avseende på bruk och missbruk av alkohol och droger. De huvudsakliga frågor som jag behandlar är följande: Vilka faktorer kan förklara könsskillnaderna ifråga om alkohol och droger - Är det olika faktorer och medverkar till storkonsumtion- - processer som missbruk bland kvinnor respektive män

Till grund för modellen ligger olika teoretiska perspektiv och empiriska forskningsresultat. Modellen bygger dels kvinnoforskning, dels på samhällsvetenskaplig alkohol- och drogforskning. Min tanke är att komplettera teorierna inom alkohol- och drogforskningen med de synsätt och begrepp som finns inom den kvinnovetenskapligaforskningen och att därigenom bidraga till en ökad törståelse av orsakerna till kvinnornas konsumtionsvanor och till skillnaderna i konsumtionsmönster mellan olika grupper kvinnor och mellan kvinnor och män. Den samhällsvetenskapliga alkohol- och drogforskningens inriktning gör det möjligt att analysera skillnader mellan olika grupper och individer med avseende på olika faktorer som har betydelse för utvecklingen av storkonsumtion och missbruk. Kvinnoteori gör det möjligt att analysera för kvinnor gemensamma villkor som påverkar dem som grupp och som individer och som särskiljer dem från männen. Båda forskningsområdena gör det också möjligt att förklara variationer mellan och inom olika grupper över tid. Såväl kvinnoforskningen som alkohol- och drogforskningen omfattar dels ett strukturellt makroperspektiv dels ett mikroperspektiv på aktörsnivå.

Bilaga 5 141

Mina utgångspunkter kan åskådliggöras i nedanstående tabell:

Figur Struktureringsmodell.

Metodologisk inriktning Teoretiskt perspektiv Kvinnoforskning Alkoholdrogforskning Stmkturellt perspektiv A B Aktörsperspektiv C D

I figuren avser den vågräta dimensionen de teoretiska perspektiven när kvinnorna respektive drogerna står i centrum för analysen. Den lodräta dimensio-

nen avser den metodologiska inriktningen, ett strukturellt perspektiv eller ett individuellt aktörsperspektiv. I de fyra cellerna infogar jag sedan, efter en genom-

gång av de två forskningsområdena, de begrepp som med de olika perspektiven framstår som mest betydelsefulla inom respektive teoribildning. Jag inleder med att på övergripande nivå beskriva några olika förklaringsmodeller inom alkohol- och drogforskningen och fokuserar sedan på förklaringsmodeller inom den samhällsvetenskapliga alkohol- och drogforskningen. Därefter beskriver jag några utgångspunkter inom kvinnoforskningens teoribildning och begreppsvärld för att slutligen integrera de båda forsknings-

ansatserna i en.

Förklaringsmodeller inom alkohol- och drogforskningen

För att besvara frågan om varför en människa blir storkonsument eller miss-

brukare av alkohol och droger har en mängd förklaringsmodeller utvecklats där

flera vetenskapliga discipliner med olika perspektiv och begrepp är inblandade:

Biomedicinska teorier, där missbruket ses som huvudsakligen genetiskt eller -

fysiskt betingat och orsakerna som ett resultat av ärftliga egenskaper ocheller fysiologiskt bestämda reaktioner på missbruksmedlet.

Psykologiska och psykoanalytiska teorier, som utgår från individuella egen-

-

skaper som behov, personlighetsdrag, nyfikenhet och självförverkligande.

Sociologiska och socialpsykologiska teorier används inom den samhälls-

vetenskapliga forskningen. Tonvikten läggs på individens relationer till andra

människor, till exempel betydelsen av familj, kamrater och gäng, och till

samhället. Människors livsvillkor och handlingar resultat deras ses som av sociala relationer och av de sociala sammanhang som de ingår i och endast i mindre utsträckning som resultat av individuella särdrag. Kulturella

142 Bilaga 5

och strukturella faktorer i stort betonas, exempelvis sociala och ekonomiska förhållanden samt normer och värderingar.

De biomedicinska, psykologiska och psykoanalytiska teoribildningarna ställer

egenskaper hos individen i centrum, medan de sociologiska och socialpsykologiska fokuserar strukturella och relationsbundna faktorer. Ofta söks emellertid förklaringen till storkonsumtionmissbruki en kombination av individuella och strukturella faktorer. I några förklaringsmodeller beskrivs vägen i missbruk som olika stadier i utvecklingsprocess eller karriär. Tidiga relationsstörningar, utstötning och en skapande avvikaridentitet kombinerat med sociala missförhållanden som av en

förstärker den negativa utvecklingen antas leda till missbruk Änggård, Moss-

berg 1980; DsS 1982:7 kap 5. Inom de olika forskningsinriktningarna ger man olika förklaringar till att ett missbruk påbörjas och eventuellt fortsätter att utvecklas. l förklaringar till att

missbruk påbörjas betonas främst faktorer som tillgängligheten till droger, personlighetsdrag eller karaktärsstörningar samt olika samhällsförhållanden.

Svårigheter och problem under uppväxttiden anges ofta som viktiga faktorer.

Orsakerna till fortsatt missbruk och i vissa fall ett tungt missbruk förklaras i

del teorier med främst preparatens beroendeskapande effekter, i andra en teorier söks förklaringen i kombination individuella och samhälleliga en av

faktorer Ds S 1982:7; Narkotikakommissionen 1983.

Den etiologiska forskningen kvinnors alkohol- och drogmissbruk om I den etiologiska litteraturen missbruk bland kvinnor har biologiska och om

psykiatriskapsykologiska faktorer dominerat Milton 1979a; Schmidt et al

1990. Som förklaring till kvinnors missbruk har ofta angetts: Patologiska och abnorma drag. Kvinnliga missbrukare har ansetts vara psykiskt mer avvikande än manliga missbrukare, utmärkas av mer djupgående personlighetsstörningar, uppvisa en gravare sjukdomsbild omfattande depressioner och ångest, snabbare utveckla beroende och oförmåga att kontrollera sitt

bruk droger Lisansky 1957; Curlee 1970; Beckman 1975.

av Fysiologiska funktioner, främst sexuella och reproduktiva, samt ett nyckfullt

psyke. Samband mellan kvinnors alkoholmissbruk och olika fysiologiska och

hormonella faktorer som smärta och spänningar vid menstruation, graviditet och menopaus har noterats frekvent i litteraturen Belfer, Shader 1971;

Wilsnack 1976. Också kroppskonstitutionen har ansetts ha betydelse för

kvinnornas alkoholbeteende. Kvinnor uppnår en högre blodalkoholnivå än män vid mängd alkohol, vilket sammanhänger med såväl kroppsvikt som samma med annorlunda fördelning av fettvävnad och vatten i kroppen. Graden av en alkoholpåverkan ökar med ökad promillehalt, liksom skaderiskerna. Osäker-

Bilaga 5 143

heten är dock betydande innebörden denna könsskillnad förhållande

om av

till dryckesbeteenden och utvecklingen missbruk. Kanske dricker kvin-

av norna mindre mängder eftersom effekten blir kraftigare och därigenom undviker missbruk, kanske bidrar skillnaden till att kvinnor lättare utvecklar alkoholmissbruk. Alkoholens effekter och blodalkoholnivån varierar med men-

struationscykeln och hormonförändringar Jones, Jones 1977. Det är emellertid ovisst om detta har någon betydelse för utvecklingen alkoholmissbruk

av bland kvinnor. De studier redovisat ett möjligt samband mellan som premen-

struella spänningar, psykisk status och dryckesmönster har endast omfattat

kvinnor med etablerat missbruk. Förvirrad könsidentitet och konflikrylld könsroll. Enligt främst psykologisk

och socialpsykologisk forskning har kvinnliga missbrukare tagit avstånd från kvinnliga identiñkationsobjekt och antagit maskulin könsidentitet Wood,

en

Duffy 1966; Kinsey 1966. Kvinnorna sägs också ha förkastat den traditionella könsrollen eller ha en motsägelsefull inställning till denna Parker 1972; Wilsnack 1976. Med hjälp av psykologiska test attitydskalor, projektiva test etc har sambandet mätts mellan könsidentitet, könsrollskonflikt och alkoholmissbruk. Tolkningen resultaten är att kvinnor med sådana egenskaper,

av intressen och beteenden som traditionellt tillmäts män, har svårt att acceptera

sin könstillhörighet och därmed riskerar att hamna i könsrollskonflikt. Den

en socialt betingade könsrollen sammanblandas i flera med den biolorapporter

giskt och psykologiskt betingade könsidentiteten, med felaktiga slutsatser

som följd enligt Christiansen och Hvidtfeldt 1983. Forskningen könsroller och om

identitetsproblem möter svårigheter dels med avseende på definitionen

av könsroll respektive könsidentitet, dels när det gäller empiriskt belägga olika att

påståenden Milton 1979b. Vad man kan konstatera är att det inte råder någon enighet mellan olika forskare vilken betydelse bristande könsidentitet och

om ett förkastande av den traditionella könsrollen har för missbruk.

I slutet av 1970-talet kom forskningsrapporter i vilka författarna ställde sig kritiska till tidigare forskningsresultat och i stället markerade ett kvinnopers-

pektiv, det vill säga att kvinnors konsumtion och missbruk alkohol och droav

ger måste betraktas utifrån kvinnors specifika livsförhállanden

Milton 1979a.

Perspektivet har använts i ett fåtal studier bland vilka följande

kan nämnas.

Ravndal 1976 studerade kvinnliga alkoholmissbrukare vid norsk vård-

en

institution och tolkade resultaten utifrån könsrollsperspektiv. Hon

ett menade

att kvinnorna misslyckats med att leva till de förväntningar upp som förknippa-

des med deras könsroll, att de inte hade någon alternativ roll och att antaga att

detta på sikt fört dem in i missbruk. Socialiserings- och inillrningsprocessernas betydelse för utvecklingen av missbruk bland kvinnor har beskrivits

av Burtle 1979 och Björk 1981. Christiansen och Hvidtfeld 1982 använder

en subjekthandlingsmodell som står teorier social inlärning nära i sina

om kvalitativa studier. De att kvinnors missbruk är existensiellt val i den anser ett

144 Bilaga 5

meningen att missbruket är den enda handling den enskilda kvinnan anser möjlig utifrån den situation hon befinner sig i vid ett visst tillfälle. Snare

1986 diskuterar betydelsen den socialt betingade kvinnliga könsrollen och

av samhällets kontrollformer för kvinnors konsumtion och missbruk av alkohol och droger.

Några samhällsvetenskapliga förklaringsmodeller

Inom den samhällsvetenskapliga i första hand den Sociologiska och social-

psykologiska forskningen arbetar främst med tre olika teoribildningar:

man

spänningsteorier, kulturteorier och kontrollteorier. De ledande företrädarna för

dessa teoribildningar har ofta i första hand varit verksamma inom kriminologin och studerat brottslighetens etiologi de faktorer och resonemang de för men fram har kommit att utgöra grunden också för studier av andra former av avvikande beteende dit alkohol- och drogmissbruk kan räknas. Teoriernas gemensamma utgångspunkt är sålunda att missbruk är ett socialt fenomen och bör betraktas form avvikande beteende. Jag har valt att redovisa som en av några de mest kända och refererade teorierna och de centrala begrepp dessa av bygger på och diskuterar sammanfattningsvis vilket värde de har för att förklara kvinnornas konsumtionsmönster av alkohol och droger.

spänningsteorier

I spänningsteorierna förklaras storkonsumtionmissbruk av alkohol och droger

med att individen är utsatt för kulturell spänning, konflikt eller frustration av något slag som leder till avvikande beteende. Den faktor som anses ha av-

görande betydelse är klasstillhörigheten. Samband anses föreligga mellan låg

klassposition och avvikande beteende, exempelvis missbruk, och förklaras med den ojämna tillgången på möjligheter att nå de mål samhället anvisar, det vill säga att få status genom utbildning, pengar, makt etc. Merton har kallat dessa förhållanden differentiell tillgång till gemensamma

framgångsmål och har angett några olika tänkbara sätt för människor att

förhålla sig till mål-medel-konflikten Merton 1957. Förutom det konforma

beteendet, som avser sådant beteende som överensstämmer med samhällets

normer, utgör förnyelse och ritualism, undandragande och revolt olika typer av reaktionerbeteenden. Ett avvikande beteende uppträder hos individer och

grupper som:

accepterar målen men inte de av samhället föreskrivna medlen innovation

-

accepterar medlen men inte målen ritualism

-

Bilaga 5 145

tar avstånd från både samhällets mål och medel. Det handlar dels dem om

som passivt ger upp retreatism bland vilka, enligt Merton, återfinns alko-

hol- och drogmissbrukarna, dels dem aktivt och aggressivt om som tar

avstånd från samhället och eventuellt ställer mål rebellion. Under

upp nya 60- och 70-talen betraktades ibland användning droger eller av som uppror trots mot rådande sociala förhållanden.

Mertons typologi gäller inte individuella egenskaper hos människor deras utan positioner i det sociala systemet det är utifrån position de handlar. Källan till konflikt eller spänning finns inom samhällets sociokulturella struktur. Mertons

utgångspunkter är vilka kulturella mål, vilka institutionella medel och vilka

resurser som gäller för respektive kategori i samhället. Mertons teorier har

använts och utvecklats vidare av Cloward och Ohlin 1960 och Cohen av 1973.

Kulturteorier

I kulturteorierna ses missbruk följd ett inlärt beteende överförs som en av som

mellan individer och mellan generationer. Sutherland och Cressey 1955

utgår

från att inlärningen omfattar såväl behov, motiv och attityder som använd-

nings- teknik. Inlärningsprocessen sker främst inom familjen eller gänget. Cohen 1955 förenade spännings- och kulturteorierna. Liksom Merton anser Cohen att avvikande beteende främst har samband med klass och är ett resultat av mål-medel-konflikten. Skillnader mellan olika sociala skikt i

fråga om

legitima möjligheter intar central plats också i Cohens teori. en Men han utvecklar Mertons teori och framhåller egenskaper hos att samhället bestämmer beteendet hos samhällets medlemmar och bidrar till bestämt ett mönster av avvikelser, sin inverkan på deras personligheter, genom på de situationer i

vilka de agerar och på interaktionsprocessen mellan dem

Cohen 1973 s 73. Han anknyter detta resonemang till Sutherland och Cressegs hypotes om avvikargruppernas differentiella association, det vill säga den i

process vilken avvikande beteende lärs associationkontakt med avvikande genom

eller konventionella handlingsmönster.

Cohen studerade delkulturer i samhället och fann vissa ungdomars att poj-

kars situation gjorde dem benägna att ansluta sig till delkulturer med

ett avvikande värde- och normsystem för uppnå i åtminstone att status det egna gänget. Tanken var att olika delkulturer i samhället omfattar olika normer,

värderingar och förhållningssätt vilka kan stå i motsättning till samhället

som helhet. Ungdomar i de lägre samhällsklasserna konfronteras med delvis

oförenliga normer. De får stöd för att bryta de konventionella medel-

mot

klassens normer av familjen, kamraterna, grannskapet. I skolan, bland

annnat, tillspetsas konflikten eftersom de bedöms efter konventionella

146 Bilaga 5

värderingar och leder till den frustration och aggression mot samhällets unges konventionella Dessa ungdomar söker sig i stället till varandra normsystem. där deras opposition och eventuella avvikande beteende får och bildar gäng deltog sällan flickorna aktivt i gängen och undgick därmed stöd. Enligt Cohen eftersom de stod utanför pojkarnas konkurrenssystem och hade andra problem, mål och framtidsutsikter främst relaterade till hem- och familjebildning. Könsskillnaderna är resultat olika framgångsmål föreskrivs flickor och ett av att when they adopt behavior which considerable disreputable pojkar: Even conventional standards, the tendency to be disreputable in ways that are by

characteristically masculine and feminine Cohen 1955 S138.

Cloward och Ohlin bygger vidare Mertons resonemang om differentiella med legitima medel nå uppsatta mål och menar att det också möjligheter att differentiella möjligheter beträffande illegitima medel. Grupper med få råder legitima möjligheter och tillräcklig tillgång till illegitima medel kan komma att utveckla avvikande beteende medan saknar båda typerna av ett grupper som möjligheter i stället riskerar utveckla ett alkohol- och narkotikamissbruk. att

Kontrollteorier

Kontrollteorierna bygger på att det är närvaro eller frånvaro av kontroll över konsumtionenbeteendet har den väsentliga betydelsen för konsumtionssom nivå och mönster. Kontrollteorierna att förklara varför människor inte avser bryter samhällets normsystem, lagar och regler, i motsats till spänningsmot och kulturteorierna söker förklaringar till varför människor bryter mot som reglerna. Med social kontroll de som verkar i riktning mot social menas processer konformitet och motverkar social avvikelse. Man brukar skilja på två typer av

social kontroll. Den formella sociala kontrollen utövas av myndigheter och

institutioner har till uppgift att kontrollera medborgarna genom sanktioner som olika slag, exempelvis polis, sociala myndigheter och domstolar. Den av sociala kontrollen människor i individens närmiljö såsom

informella utövas av

familj, kamrater, skola, l socialisationen, uppfostran och utbildningen grannar. sker individens internalisering de sociala normerna. Det är främst betydelav den informella sociala kontrollen framhävs i kontrollteorierna. sen av som Hirschi 1969 förklarar människors konforma beteende med att de har starka sociala band till familjen, skolan och samhället de inte vill riskera att som förlora. Enligt Hirschi omfattar de sociala banden fyra aspekter: attache-

ment innebär tillgivenhet och respekt för föräldrar, lärare, kamrater och som andra viktiga för individen, commitment som innebär engagemang, personer ambitioner och förväntningar önskad livsstil, involvement som avser en graden deltagande i traditionella och strukturerade aktiviteter och belief av acceptans och respekt för samhällets normsystem och lagar. Att som avser

Bilaga 5 147

människor inte uppvisar ett avvikande beteende beror på de har såväl att

emotionellt som attitydmässigt positiva band till de viktigaste i sin

personerna omgivning, föräldrar, kamrater, lärare med flera. De har positiva förväntningar på framtiden och planerar för denna, det vill säga de är framtidsorienterade och målmedvetna. De konforma deltar i rad aktiviteter på sin en även fritid och de accepterar och har respekt för samhällets normsystem, regler och

lagar. Orsaken till avvikande beteende är främst eller obefintliga band

svaga

till familjen och samhället, enligt Hirschi, och inte inlärning kontakt

genom med avvikande handlingsmönster.

Sammanfattning

De ovan redovisade teorierna inom den samhällsvetenskapliga alkohol- och drogforskningen bygger på vissa begrepp även de inom

gemensamma om

respektive teori tillmäts olika stor betydelse för utvecklingen missbruk. På

av

strukturell nivå är viktiga faktorer de kulturella i samhället

normerna och

människors klasstillhörighet. På aktörsnivå spelar individens personlighet, det vill säga värderingar, förväntningar, intressen och förhållningssätt en viktig roll, samt farniljebakgrunden, de sociala bandenrelationerna till familj,

kamrater och skola och den sociala kontrollen. Kritik har rests mot samtliga modeller jag som presenterat här och deras empiriska giltighet har ifrågasatts. Jag går inte närmare in på denna kritik men kan konstatera att såväl änningsteorierna kultur- och kontrollteorierna som

bygger på studier av pojkar. Flickorna har uteslutits datamaterial och teori-

ur

bygge av olika skäl. Trots detta har teorierna ansetts vara allmängiltiga och obundna kön. De frågeställningar och de orsaksfaktorer

av som anges i teorierna, särskilt i kultur- och kontrollteorierna är utvecklade,

som mest tror jag ändå har betydelse, åtminstone delvis, för förklara

att storkonsumtionmissbruk också bland kvinnor. Men de måste

kompletteras med könsspecifika förklaringar för att vi ska förstå orsakerna till kvinnornas särskilda konsum-

tionsmönster och orsaker till skillnader mellan könen. Jag kommer därför i nästa avsnitt att behandla några centrala utgångspunkter och

begrepp inom den kvinnoteoretiska forskningen.

Några utgångspunkter och begrepp inom kvinnoforskningens teoribildning

Det finns ett flertal teoretiska inriktningar i den moderna kvinnovetenskapliga forskningen med basen i olika vetenskapliga dicipliner ocheller filosofiska och politiska ideologier T 1989. Flera teorierna

ong av grundar sig på likartade

begrepp men tyngdpunkten i analysen skiljer dem åt.

148 Bilaga 5

I översikt över kvinnoforskningens utgångspunkter och problemställningar

en

särskiljer Anna Jonasdottir 1984 fyra huvudperspektiv bland de vanligaste

teoretiska inriktningarna:

Könsrollsperspektivet utvecklades under 1950 och 1960-talen med basen i

sociologen Talcott Parsons strukturfunktionalism. Könsrollsteorin innebär att kvinnor och män tillskrivs olika roller efter vilka sociala normer och förväntningar riktas dem representanter för kategorin kvinnor respeksom mot som tive kategorin män. De tillskrivna könsrollerna bestämmer kvinnors och mäns

handlingsmönster och formar deras könsidentitet. Rollanalysen ändrades under

1970-talet eftersom begreppet könsroll uppfattades som statiskt och oklart av forskarna. I stället lyftes dominansförhâllanden och konflikter i samhället och familjen fram och talade könshierarki omfattande makt, förman nu om en tryck och stratifiering.

Kvinnokulturperspelaivet lyfter fram kvinnors gemensamma livsvillkor och

förhållningssätt: Kvinnor och män lever i skilda världarkulturer. De har

skilda värderingar, skilda förhållningssätt beroende att de sysslar med och

har för skilda saker a 14. Kvinnor har ansvar för de reproduk-

ansvar s. funktionerna, hemmet och barnen. Även kvinnornas yrkestiva omsorgen om liv är främst inriktat på andra. De skilda världarna upprätthålls via omsorg om

speciella härskartekniker i ett dominans- och förtrycksförhållande. Den norska forskaren Berit Ås förgrundsfigurerna inom kvinnokulturperspektivet.

är en av

Patriarkatperspektivet bygger på maktrelationer, det vill säga männens makt

över kvinnorna. Denna maktrelation, förtryck, kan grunda sig antingen

sexualiteten eller den patriarkala arbetsrelationen och innebär att kvinnor är

förtryckta och exploaterade som kön förutom eventuell annan typ av förtryck

såsom klass- eller rasförtryck a 20. Jonasdottir nämner Millet, Chesler

a, s. och Firestone representanter för forskare med sexualiteten som utgångssom

punkt och sociologen Delphy representant för forskare med arbetsrela-

som tionen och ekonomisk utsugning som utgångspunkt.

4. Perspektivet kvinnors samhällsekonomiska ställning söker förklara kvinom noförtrycket utifrån den marxistiska samhällsteorin. Utgångspunkten är att

kvinnors ställning i produktion och reproduktion bestämmer deras övriga

samhällssituation 52. Tonvikten läggs vid kvinnornas förhållande till

a s.

det ekonomiska systemet, klassförtrycket, och i mindre grad vid kvinnornas

förhållande till männen, könsförtrycket. Det är främst kapitalet och privategen-

domen som är orsak till såväl förtrycket av kvinnorna som förtrycket av

arbetarklassen i allmänhet, enligt den klassiska marxistiska analysen represen-

Kollontay. Det speciella kvinnoförtrycket och

terad av exempelvis Engels och de sociala och psykologiska förklaringarna till maktrelationerna mellan könen

Bilaga 5 149

lyftes fram Simone de Beauvoir i boken Det andra könet av som utgavs 1949. De Beauvoir kom på detta sätt att länka samman den marxistiska respektive feministiska forskningsansatsen.

En gemensam utgångspunkt för dessa olika perspektiv är att vi föds biolosom giska kön men skapas till socialt erkända kön, kvinna eller det sociala man,

könet Hartman 1986. Skillnaden mellan biologiskt och socialt kön

sex och

gender formuleras enligt Oakeley enligt följande: Sex refers the

to

biological division into female and male, gender to the parallell and socially unequal division into femininity and masculinity Oakley 1981 sid.41. Begreppet sex används i engelskan ett biologiskt faktum och gender

som som ett sociokulturellt fenomen. Enligt detta synsätt kan de biologiska skillnaderna mellan kvinnor och män endast i mindre grad förklara könsskiljande

handlingsmönster. Det sociala könet är ett inlärt beteende och våra hand-

lingar styrs huvudsakligen socialisationen och de erfarenheter vi gör

av som

socialt präglade könsvarelser. Den sociala bestämningen betraktas viktiga-

som re än den biologiska för dels hur kvinnor uppfattar sig själva och uppfattas av

andra, dels vilken ekonomisk och politisk ställning kvinnor har i samhället

Jonasdottir 1984, 3. s Det faktum att kvinnor och män lever under olika villkor och deltar i skilda verksamheter förklarar, enligt flera kvinnoforskare, del de skillnaen stor av

der i egenskaper, förhållningssätt och beteenden ofta betraktas

som som naturbestämda laggar 1983. Kvinnor och män formas till skilda könskaraktärer i

socialisationsprocessen, i relationen till primärgruppen, främst familjen. Iden överförs bland annat normer och förväntningar är olika för kvinnor och

som män i fråga om egenskaper, intressen och beteenden. Den tradionella kvinnorollen förväntas emotionell, expressiv och

vara relationsorienterad, i första

hand präglad av omsorg andra och med för barn och familj. om ansvar Den

traditionella manliga rollen förväntas aktivaggressiv, instrumentell

vara och prestationsinriktad.

Grunden till kvinnors och mäns skilda livsvillkor kan sökas i

könssystemet enligt Chodorow 1979. Hon utgår ifrån varje samhälle innehåller

att ett

biologisktsocialt könssystem sexgender system parallellt

med produktions-

sättet. Könssystemet förändras och utvecklas under his-toriens

gång i takt med

samhället i övrigt. Systemet är mansdominerat, enligt Chodorog;

det vill säga

männen har makten och det råder tydlig arbetsdelning mellan könen

en på

lönearbete respektive omsorgsarbete. Könsdifferentieringen

är således en del av systemet och omfattar såväl normativa drag värderingar, ideolo- - normer,

gier och föreställningar könen om - som beteendemässiga aspekter personlig-

-

Chodorow lånar begreppet sexgender system från artikel skriven av Gayle Rubin 1975, men utvecklar bergreppet ytterligare.

150 Bilaga 5

het, attityder och beteenden. Holter 1973 sid 13 använder begreppet könsdifferentiering för den könsbestämda fördelningen av arbetsuppgifter och

personlighetsdrag i samhället. Chafetz 1990 definierar könssystemet som omfattande könsdifferentiering, arbetsdelning, maktskillnader etc. Könssyste-

bygger på grundläggande könsmotsättningarkvinnoförtryck i samhället

met och omfattar således, jag tolkar de nämnda forskarna, en könslig arbetssom

fördelning reproduktionproduktion, könsstratifiering status- och maktskill-

nader olika fördelade efter kön och där kvinnorna tilldelas en underordnad

ställning och könsdifferentiering beteendenormer och egenskaper tilldelade

efter kön.

Sammanfattning Inom kvinnoforskningen betonas bland annat dels de gemensamma villkoren för kvinnor i allmänhet könssystemets struktur och det sociala som anges vara könets tillblivelse, dels skillnader mellan olika kategorier kvinnor på grund av

klassposition och fas i livscykeln. Såväl det strukturella perspektivet som

aktörsperspektivet finns således representerat inom kvinnoforskningen. De

teoretiska har förts utifrån olika perspektiv med fokus antingen

resonemangen på strukturell nivå, där könsskillnader ses som ett resultat av kvinnor och en

mäns faktiska möjligheter till deltagande, makt och inflytande är olika eller en

individuell aktörsnivá, där förklaringen till könsskillnader söks i individuella egenskaper, värderingar och handlingsstrategier.

De ovanstående begreppen könssystemet och det sociala könet avser att klargöra kvinnors gemensamma livsvillkor, hur de uppfattar sig själva och upp-

fattas av andra, vilket särskiljer dem från männen. Det finns också en rad skillnader mellan olika kvinnor bottnar i olikheter i deras sociala ställsom

ning. Erfarenheter och värderingar påverkas dels av klasstillhörighetz och

position, dels av vilken livsfas kvinnan befinner sig Det finns skillnader

mellan rika och egendomslösa kvinnor och mellan hemarbetande och yrkes-

verksamma. Arbetarklassens kvinnor har andra sociala och ekonomiska villkor

och ett annat handlingsutrymme än exempelvis medelklassens kvinnor. Även i

ett livscykelperspektiv finns det skillnader mellan äldre och yngre kvinnor och

mellan kvinnor med ansvar för barn eller utan ett sådant ansvar.

I följande avsnitt utvecklar jag en analysmodell med fokus på kvinnornas sär-

skilda konsumtionsmönster och orsaker till skillnader mellan könen.

2 Förhållandet mellan klass och socialt kön har diskuterats av flera kvinnoforskare, se bl.a. Carlsson 1986 och Hartmann 1986

Bilaga 5 151

Alkohol- och drogkonsumtionen i

ett kvinnoperspektiv en struktureringsmodell

Modellen i figur 7 bygger på teorierna och begreppen i den samhällsveten-

skapliga alkohol- och drogforskningen respektive den kvinnoteoretiska forskningen. En utgångspunkt är att alkohol- och drogmissbruk främst är ett socialt fenomen och att det bör betraktas typ avvikande beteende. som en av En annan utgångspunkt är att biologiska skillnader mellan kvinnor och män endast till en ringa del kan förklara våra olika handlingsmönster och dessa att huvudsakligen styrs av de erfarenheter vi gör socialt präglade könsvarelsom ser.

I modellens fyra celler har jag infogat de faktorer inom respektive forsk-

som nings-område framstår som de mest väsentliga hörnstenarna. Inom kvinno-

forskningen framhävs dels de gemensamma villkoren för kvinnor formas

som

av könssystemets möjlighetsstruktur och det sociala könets tillblivelse i socialisationsprocessen, dels särskiljande faktorer mellan olika kategorier kvinnor som klasstillhörighet och fas i livscykeln. Könssystemet och klasstillhörighet är faktorer på strukturell nivå Ruta A, medan det sociala könet och livscykel är faktorer på aktörsnivå Ruta C. Inom alkohol- och drogforskningen är betydelsefulla strukturella faktorer normsystemet och klasstillhörighet Ruta B. På aktörsnivå har individens personlighet, det vill säga egenskaper och förhållningssätt, betydelse, liksom familjebakgrund, de sociala banden relationer till familj, kamrater, skolaarb-

ete den sociala kontrollen och exponeringen for alkohol och droger

- Ruta D. Det struIdurellaperspedivet lyfter fram förhållanden på samhälls-

och grupp-

nivå som begränsar eller befrämjar kvinnors konsumtion alkohol, narkotika

av

och psykofarmaka. I aktörsperspektivet lyfts sådana förhållanden fram

på individnivå. De strukturella faktorerna påverka faktorerna antages på aktörs-

nivån och inom respektive nivåperspektiv inverkar de könsbundna faktorerna angivna i rutorna A och C på de alkoholdrogrelaterade faktorerna angivna

i rutorna B och D.

I följande avsnitt använder jag modellen i figur 7 i syfte att knyta samman de faktorer som lyfts fram inom kvinnoforskningen respektive inom

den sam-

hällsvetenskapliga alkohol- och drogforskningen i avsikt att finna orsaker till

kvinnornas konsumtionsmönster och skillnader i förhållande till männen. Jag

redovisar också vilket empiriskt stöd faktorerna har i forskningen.

152 Bilaga 5

Figur 7 Alkohol- och drogkonsumtionen i ett könsperspektiv. Struktureringsmodell.

Teoretiskt perspektiv Kvinnoforskning Alkoholdrogforskning

Metodologisk inriktning

A B Strukturellt perspektiv Könssystemet Normsystemet o o Stmkturella spänningar könsstmtiñering o känslig arbetsfördelning klasskonflilct könsdilfercntiering kulturkontlikt Klass . C D Aktörsperspektiv Det sociala könet Social inlärning o o Personlighet socialisationen o handlingsstratcgier värderingar Livscyklicitet handlingsstrategier o Sociala band till familj, o skola, kamrater m Social kontroll o Exponering o

Det strukturella perspektivet

De strukturella faktorerna som betonas inom kvinnoforskningen är dels könssystemet som anger de gemensamma villkoren för kvinnor, del-s klasstillhörighet som anger skillnader mellan olika kategorier kvinnor. Inom alkohol- och

drogforskningen finns de betydelsefulla strukturella faktorerna inom det kultu-

rella normsystemet och klassbakgrunden. Jag diskuterar de strukturella faktoi ruta A och B och de empiriska resultaten under rubrikerna kvinnornas rerna

samhällsposition, normer samt yrkesliv och omsorgsansvar.

Kvinnornas samhällsposition Könssystemet anger, som tidigare nämnts i avsnittet om kvinnoforskning, förutsättningarna för kvinnors och mäns livsvillkor. Det präglas bland annat

Bilaga 5 153

av könsstratifiering, det vill säga en ojämn fördelning av samhällets tillgångar och resurser till kvinnornas nackdel, exempelvis status, makt och livschanser. De diskussioner som kvinno- forskare fort om könsstratiñeringen kan anknytas

till Mertons teori om avvikande beteende Merton 1957. Merton anger som

förklaring till varför människor bryter mot samhällets normer konflikten mellan de mål samhället föreskriver att människor ska sträva efter och de medel samhället anger som acceptabla eller tillåtna för att uppnå målen. Denna mål-medel-konflikt kan ses som en konflikt mellan ideal och verklighet för människor som inte förfogar över tillåtna medel. En sådan differentiell till-

gång till gemensamma framgångsmål präglar många kvinnors situation.

Samhällets mål, t ex jämlikhet, överensstämmer inte med kvinnornas faktiska möjligheter. Många av samhällets mål kan huvudsakligen uppnås av män, exempelvis höga tjänster, hög lön. För att uppnå sådana mål ger vissa kvinnor avkall på andra mål, exempelvis barn. Alla kvinnor tilldelas inte nödvändiga

medel t ex barnomsorg för att nå målen. Vissa av de kvinnor som har sämre

tillgång till angivna medel kan förväntas lösa konflikten genom olika beteende-

mönster i syfte att finna nya vägar. En reaktion kan vara revolt och förnyelse,

att inte acceptera situationen utan i stället förändra den genom kamp för några mål exempelvis jämlikhet eller en högre befattning, och kanske avstå från

andra mål. Ett passivt och resignerat uttryck för konflikten är undandragande

och ritualism. Kvinnan accepterar situationen och ger upp målen för egen del. Storkonsumtion av alkohol och droger, särskilt psykofarmaka, kan vara ett uttryck för ett passivt sätt att lösa konflikten. Klasstillhörighet handlar om makt och position i samhället. Inom kvinno-

forskningen betraktas köns- och klassystemen antingen som parallella strukturer eller som alternativa strukturer, där könssystemet är överordnat klassystemet Morhed 1993. Kvinnorna är ofta den underordnade parten inom sin

egen klass men inte alltid i förhållande till männen i en annan klass. Kvinnornas konsumtionsmönster har vissa samband med klasstillhörigheten med hänsyn till vanor och val av medel, exempelvis dricker kvinnor i de högre klasser-

nasocialgrupperna oftare alkoholhaltiga drycker än andra kvinnor. Klasstill-

hörigheten påverkar troligen också omgivningens reaktion och benägenhet att ingripa på så sätt att missbruk hos den socialt etablerade kvinnan respektive den utslagna kvinnan utan social förankring uppmärksammas på olika sätt.

Inom alkohol- och drogforskningen har klasstillhörighet behandlats

som en

förklaringsfaktor till missbruk och sociala problem. Särskilt framträdande är

det synsättet inom spännings- och kulturteorierna. Att tillhöra de lägre samhällsskikten, kombinerat med sociala problem, har ansetts bidraga till riskbeteende och en negativ utveckling för den enskilda. Studier visar att något en

större andel missbrukare än ickemissbrukare kommer från lägre socialgrupper.

Sambandet mellan klass och missbruk har befunnits starkare tyngre miss-

bruket är Ramström 1978, DsS 1982:7. Om det finns några betydande

154 Bilaga 5

skillnader mellan flickor och pojkar i detta hänseende är svårt att utläsa av befintliga studier. Könsskillnader i konsumtionsmönster kan inte förklaras med klassvariabeln eftersom denna inte är könsspecifik. Däremot kan klasstillhörigheten påverka skillnader mellan olika grupper kvinnor med avseende på konsumtionsmönster och val av drog. I USA gjordes i början 1970-talet två studier alkoholmissbrukande av av

kvinnor olika socialgrupper. erhållit sjukhusvård redovisade i Schuckit

ur som och Morrisey 1976. Man fann att kvinnorna i högre socialgrupper mer liknade den stereotypa bilden kvinnliga missbrukare. De var äldre, debuterade av vid högre ålder och blev missbrukare senare, hade få vårdtillfällen och sällan

sociala problem. Kvinnorna i lägre socialgrupper hade oftare ett dryckesmönster och problem liknande dem finns för den genomsnittlige manlige

som

missbrukaren. De hade fler psykologiska och sociala problem före missbruket,

och fler kontakter med polismyndigheter och social- och vårdinstitutioner. Sociologiska undersökningar i två områden i Norge har visat ett starkt sam-

band mellan kvinnors psykofarmakakonsumtion och socioekonomisk bakgrund

Christie 1975, 1984. Hög social status sammanhänger med låg förbrukning

smärtstillande medel och av sömngivande och lugnande medel, låg social av status med stor förbrukning. Konsumenterna har sämre social och ekonomisk

bakgrund, lägre inkomst, sämre skolgång och yrkesutbildning, oftare manuellt

arbete och är oftare ensamstående. Christie tycker sig se ett mönster i kvinnor-

nas psykofarmakakonsumtion det är ett av samhället accepterat kontroll-

medel, det dämpar och anpassar människor som lever under orimliga förhål-

landen. Psykofarmaka blir en lösning, om än dålig, på social problem och

kontaktlöshet,

Riska 1989 har gått igenom internationell litteratur om psykofarmaka och redovisar att i bland annat Tyskland och USA finns vissa skillnader i olika

socialgruppers konsumtion. Svenska undersökningar har emellertid inte påvisat sådana skillnader SCB-rapport nr 42 1987: SOU 1981:234.

Normer och könsspecifika förväntningar

Könssystemet präglas vidare av könsdifferentiering som omfattar köns-specifika normer och handlingsstrategier. Könsdifferentieringen innebär bland annat att samhällets normer och värderingar är annorlunda för kvinnor jämfört med män och påverkar kvinnornas vanor och konsumtionsmönster. Några exempel är de regler och lagstiftning som funnits för inköp och servering av alkohol.

Kvinnor förväntades tidigare inte dricka alkoholhaltiga drycker, utom vid speciella tillfällen. Under motbokstiden, eller Brattsystemet 1919-1955,

begränsades ransonen sprit främst beroende på kön och inkomst. Kvinnorna fick en mindre tilldelning och vid giftermål förlorade hon rätten att inneha

motbok Milton 1979a; Bruun 1985. Ransoneringen i Brattsystemet innebar

Bilaga 5 155

en tilldelning på mellan 1 och 4 liter sprit per månad. Inköp vin av ransonerades inte registrerades i motboken. Tilldelningens storlek avgjordes men av individens kön, ålder, civilstånd och social skötsamhet. Den högsta tilldelning-

en fick skötsamma i nykterhetshänseende gifta män över 30 är, lägsta tilldel-

ningen fick ogifta kvinnor och män med alkoholproblem. Den låga tilldelningen till ogifta kvinnor motiverades med att en större mängd sannolikt skulle konsumeras av hennes husbonde många kvinnor arbetade som pigor utan eget hushåll. Trots att den traditionella kvinnorollen delvis har förändrats, finns det fortfarande grundläggande skillnader mellan kvinnor och män i fråga om den normativa inställningen till kvinnors alkohol- och drogbruk.

Drogens legala respektive illegala status kan ha betydelse för vilket medel

som används. Den mindre andelen kvinnor bland tunga narkotikamissbrukare kan bero på att kvinnor i betydligt mindre utsträckning än män engageras i kriminalitet överhuvudtaget och användning av narkotika är idag ett illegalt beteende.Ytterligare en tänkbar förklaring kan vara att kvinnor använder droger såväl alkohol och narkotika som psykofarmaka främst i medicinskt och - teapeutiskt syfte eftersom detta är tillåtet enligt samhällsnormerna medan ett rekreationellt, hedonistiskt bruk bemöts med ogillande och stigmatisering i

högre grad gentemot kvinnor än mot män Gomberg 1982. Attityderna till kvinnors måttliga alkoholkonsumtion har blivit mer tillåtan-

de, men fortfarande fördöms en alkohol- eller narkotikapäverkad kvinna kraftigare av omgivningen än en man i situation Corrigan 1980; samma Ridlon 1988, Erickson, Murray 1989. Missbruk betraktas som ett hot mot kvinnorollen, familjen och moralen. Hirsch 1962 förklarade skillnaderna i samhällets attityder till kvinnliga och manliga alkohol- missbrukare med att kvinnor representerar sådana sociala och moraliska värden är samhällets som stöttepelare:

Women represent important social and moral symbols that the bedrock are

of society. And when angels fall, they fall disturbingly far. We would rather have them their place which another way of saying that they define and

make our own place possible and comfortable a.a sid 111 even more

Kvinnorna tycks ha internaliserat dessa och har, i jämförelse med

normer män, en ännu mer restriktiv och negativ inställning till eget och andras, främst andra kvinnors, konsumtion alkohol och narkotika SOU 1974:90; DsS av

1981:11

Om normerna är könsspecifika bör kunna vänta sig könsskillnader i man avvikande beteende exempelvis missbruk. En del undersökningar tyder pä

detta. Alkoholism och kriminalitet är vanligare bland män, psykiatriska

sym-

3 Se också Milton 1979a kapitel 9 förbudsomröstningen 1922. om

156 Bilaga 5

depression och ångest är vanligare bland kvinnor Bauer et al 1977.

tom som Könsbestämda symtom på sociala och psykiska problem uppstår redan i ungdomsåren. Pojkar uppmärksammas för aggressivitet och asocialt uppträdande, flickor visar ångest och mindervärdighetskänslor V iestad 1977.

Yrkesliv och omsorgsansvar Könssystemet präglas också arbetsfördelning baserad på kön, kvinnor av en och män har olika arbetsuppgifter. Kvinnan tilldelas det primära ansvaret för hem och barn, den privata sfären, medan mannen har sin verksamhet i den offentliga sfaren, arbete, organisationer etc. Kvinnorna deltar i arbetslivet i

betydligt större utsträckning än tidigare men även som yrkesarbetande har

många kvinnor anpassat sig till till familjens behov av omsorg. Deltidsarbete, oregelbundna arbetstider, ofta under kvällar och nätter är inte ovanligt. En majoritet kvinnorna arbetar i yrken präglas av låg lön och låga utbildav som ningskrav. Arbetet är ofta rutinartat och utgör en förlängning av hemarbetet Göransson 1978. Många kvinnor är, trots att de arbetar, inte självförsörjande på grund deltidsarbetet. Majoriteten av de gifta kvinnorna kombinerar av hushållsarbete och förvärvsarbete, och har en sammanlagd arbetstid som är större än männens SOU 1989:53. Ansvaret för familjen påverkar kvinnans alkoholkonsumtion i restriktiv riktning men omfattar ofta också ansvar för mannens alkoholkonsumtion. Kvinnorna har i alla tider kontrollerat och för-

sökt begränsa sina mäns konsumtion Milton 1979a; Bruun 1985. Enligt en

studie av unga Moskvafamiljer uppger drygt hälften av männen att kvinnan

försöker begränsa deras alkoholkonsumtion Matskowski 1985. Kvinnorollens

inriktning på familj- och omsorgsfunktioner kan i sig utgöra ett hinder mot vidlyftiga alkohol- och drogvanor. Varken tid, pengar eller tillfällen står till buds. Det råder ett komplext samspel mellan ålder, civilstånd och yrke som sammantaget kan medföra risk för alkoholproblem, men forskningsresultaten är

knappast entydiga. En undersökning i USA visade att gifta, yrkesarbetande

kvinnor dricker mer än hemmafruar Johnsson 1982. Mest dricker dock yngre

ogifta eller frånskilda kvinnor som är högutbildade och har professionella yrken. En stor surveyundersökning i USA i början av 80-talet visade endast ett

svagt samband mellan förvärvsarbete och missbruk Wilsnack, Wilsnack, Klassen 1984. Tendensen var inte ökad storkonsumtion men väl färre nykte-

rister och fler måttlighetskonsumenter bland de yrkesarbetar le. I svenska undersökningar av alkoholvanor under perioden 1968-1980 är det de yngre

ensamstående storstadskvinnorna med god utbildning och ekonomi som har

den högsta alkoholkonsumtionen Socialstyrelsen redovisar 1984:3.

Civilstånd har i några nordiska undersökningar befunnits stå i samband med psykofarmakabruk, men resultaten är motstridiga. Vissa forskare menar att

Bilaga 5 157

bruket är vanligast bland ogifta, frånskilda och änkor, andra har helt motsatta

resultat Bakka et al 1974. l finsk undersökning var andelen brukare högst

en

bland frånskilda och lägst bland ogifta Riska 1984. En av undersökningens

slutsatser är att sambandet mellan civilstånd och psykofarmakabruk varierar bland kvinnor i olika åldersgrupper och beror på de förväntningar som hör till olika livsfaser. l flera studier rapporteras ett samband mellan arbetsvillkor och psykofarmakakonsumtion. Svenska data SCB-rapport 51 1987 visar samband melnr lan arbetslöshet, dåliga arbetsförhållanden och hög konsumtion för både kvinnor och män. Cooperstock och Parnell 1982 har rapporterat om en högre

psykofarmakaförbrukning bland hemmafruar i Canada än bland förvärvsarbe-

tande. Riska 1982 fann i sin jämförande undersökning av yrkesgrupper att män i lågstatusyrken kontors- och serviceyrken hade den högsta konsumtionen och män i yrken med hög status den lägsta konsumtionen medan omvänt förhållande rådde för kvinnorna. Vissa yrken är enligt denna studie mer psykiskt belastande, lågstatusyrken för män och karriäryrken för kvinnor. Dessa resultat motsägs av bland andra en undersökning som genomfördes av danska landsorganisationen i slutet av 1970-talet varav framgick att konsumtionen av psykofarmaka är högst inom typiska kvinnoförbund som organiserar arbetare inom textil-, livsmedels-, tobaks- och skoindustrin. Där har man föga inflytan-

de över sitt arbete, låga löner, hårt tempo och monotont arbete Arnfred

1978. De ovanstående studierna om psykofarmakakonsumtionens samband med faktorerna socioekonomisk status och arbetsvillkor ger alltså motstridiga resultat för kvinnornas del. Undersökningarnas motsägande uppgifter kan, förutom svårigheten att jämföra studier, troligen delvis bero på att kvinnorollen ser olika ut med avseende på funktion och förväntningar i olika samhällen.

Sammanfattning

Det strukturella perspektivet lyfter fram förhållanden på samhälls- och gruppnivå som påverkar begränsar eller befrämjar kvinnornas konsumtion av alkohol, narkotika och psykofarmaka. Kvinnornas samhällsposition, präglad av social underordning och begränsade möjligheter, de könsspecifika normerna och kvinnornas ansvar för familj och barn är faktorer som bidrar till kvinnornas måttliga alkoholkonsumtion och deras, i jämförelse med männen, låga andel bland alkohol- och narkotikamissbrukarna. Användningen av psykofarmaka är mer socialt accepterat för kvinnornas del och överensstämmer, enligt några forskare, med den traditionella kvinnorollen. Klasstillhörigheten har betydelse för skillnaderna mellan olika grupper kvinnor med avseende på deras konsumtionsmönster och val av drog. Sambandet mellan klassbakgrund och missbruk är starkare tyngre missbruket är.

158 Bilaga 5

Utifrån den integrerade modellen i figur 8 och de empiriska resultaten for-

mulerar jag följande hypoteser med fokus de strukturella faktorerna:

Man kan antaga att de väsentligaste orsakerna till könsskillnader i konsum- tionsmönster ska sökas i sådana könsspecifika förhållanden som medför att kvinnors och mäns handlingsmönster genomgående är olika.

Det könsspecifika normsystemet reglerar konsumtionsmönstret och förhin- drarpåverkar Ilkohol- och drogkonsumtionen via starkare sociala sanktioner mot kvinnor.

Det är i första hand könssystemet som anger möjligheter och hinder för kvinnors konsumtionsmönster samt initiering i och vidmakthållande missav bruk, men tyngre missbruk desto större betydelse har klassbakgrunden.

Aktärsperspekti vet

Könssystemet omfattar de förutsättningar och processer på strukturell nivå som skapar skilda ojämlika könsförhållanden och motsvaras individuell aktörsnivå i de förutsättningar och processer under vilka det sociala könet, kvinna eller man, skapas. De individuella faktorer som betonas inom kvinnoforskningens aktörsperspektiv är dels den för kvinnor gemensamma bestämningen det sociala könet, dels den särskiljande faktorn livscykelfas. Inom alkohol-

drogforskningen är de betydelsefulla faktorerna på aktörsnivå social inlärning, personlighetsdrag, sociala band till familj, skolaarbete, kamrater och social kontroll samt miljö- och situationsbunden exponering för alkoholdroger. Jag diskuterar aktörsperspektivets individuella faktorer i rutorna C och D under rubrikerna socialisationsprocessen, sociala band och social kontroll,

exponering samt slutligen vägen in i missbruk.

Socialisationsprocessen, social inlärning och det sociala könet

Det sociala könet skapas i socialisationen och könsspecifika värderingar och handlingsstrategierbeteenden personligheten formas i interaktion med familjen och andra betydelsefulla sociala enheter skola, kamratkrets fl.

som m

Könsdifferentieringen innebär aktörsnivå att kvinnor, i jämförelse med

män, tilldelas andra gruppspecifika egenskaper och förväntas uppträda på ett

annat sätt enligt de sociala Kvinnans värderingar, intressen och

normerna.

livsmål påverkar hennes bindning till familjen och samhället och skapar förut-

sättningar för ett senare konformt eller avvikande beteende. De handlingsmön-

ster hon kan välja är anpassning konformt beteende, ritualismundandragande eller protestrevolt som tidigare beskrivits i avsnittet könssystemet.

om Kvinnor och män uppger själva olika orsaker till sitt alkoholmissbruk Dahlgren 1982. Kvinnorna akuta livskriser, relationsproblem eller anger

Bilaga 5 159

förlust av anhörig som orsak, männen anger oftare problem i arbetsliv och ekonomi. I undersökningar där narkotikamissbrukare själva angett orsakerna

till att de börjat använda narkotika är resultaten knappast entydiga. I Tunvings

1986 undersökning framkom inga könsskillnader, såväl männen som kvinnor-

nyfikenhet och önskan att bli delaktiga i en spännande subkultur. I

na uppgav undersökning framkom emellertid skilda motiv Björling 1986. en annan Kvinnorna sade sig använda narkotika på grund av självhat, självmordstankar och tvång från pojkvänhallick. Männen att de använde narkotika för uppgav att förbättra sitt sexualliv. De olika resultaten kan bero på, förutom skillnader i metodval och undersökningspopulation, att skälen att inleda ett missbruk och skälen att fortsätta skiljer sig åt. pilotundersökning från Maria ungdomsklinik i Stockholm undersöktes I en

21 flickor Mattsson, Rydelius 1987. Maria ungdomsklinik tar emot de

svåraste och mest belastade tonårsmissbrukarna i Storstockholm. De undersökta flickorna liknade missbrukande pojkar i några avseenden. De var blandmissbrukare med också en betydande alkoholkonsumtion. De hade växt upp i hem med missbrukande föräldrar och de hade tidigt haft anpassningsproblem, bl a skolk. En tredjedel var kända för ungdomskriminalitet, men ingen var dömd. Endast ett fåtal flickor uppvisade emellertid ett impulsivt och utagerande aggressivt beteende, vilket var vanligt bland pojkarna. Samtliga flickor hade kroppssymtom av typ huvudvärk, magont och underlivsbesvär.

Denna undersökning liksom andra Almqvist 1986 talar för att beteendet hos flickor delvis är annorlunda än hos pojkar. Trots anpassningssvårigheter av

jämförbar typ, till exempel skolk och kriminalitet, verkar flickornas beteende

inte vara lika provocerande på omgivningen lärare, myndigheter m fl som

pojkarnas. Ett svårt missbruk uppmärksammas inte lika lätt hos flickor som hos pojkar. Pojkarnas utagerande, aggressiva beteende märks och leder till att de lättare kommer på kant med samhället. Flickorna får oftare ångest och depressiva symtom. De reagerar med impulsiv sexualitet och tidigt missbruk

och ofta drabbas de av misshandel, utnyttjande och underlivsproblem. Deras missbruk förblir emellertid ofta dolt för myndigheterna. Kvinnornas handlingsstrategier varierar också efter vilken fas i livscykeln hon

befinner sig Olika beteendemönster bland kvinnor i olika åldrar påverkas av sysselsättningsgrad, om hon är barnlös eller har barn och barnens ålder. Unga kvinnor har sannolikt ett annat förhållande till alkohol och droger än vuxna

kvinnor med förvärvsarbete och familj eller äldre kvinnor som inte längre är

bundna av att ta hand om barn. En finsk enkätundersökning riktad till 3 500 kvinnor i åldrarna 12-80 år visade att flickor och pojkar dricker lika mycket i de lägre tonåren men att flickorna minskar sin konsumtion då hon mognar som

kvinna i 18-årsåldern Holmila 1993, ref i tidskriften Invandrar-kvinnan nr 1.

Resultaten visade också att i åldersgruppen 20-29 år dricker kvinnorna som

160 Bilaga 5

mest, men de sänker sin konsumtion när de får barn. Konsumtionen ökar igen när barnen är ungefär sexton år.

Användningen av legala droger, som psykofarmaka, är mer socialt accepterat

för kvinnor än bruk av alkohol och narkotika. En rad svenska och internationella studier har visat att kvinnor har fler läkar-vårdkontakter än män och att

många fler kvinnor erhåller receptförskriven psykofarmaka mot ångest

oro, och depression Cooperstock 1975; Holm Hansen 1984: SCB 1987,199l. Det är emellertid oklart om skälet är högre grad av sjukdom och vårdbehov eller om konsumtionen är kulturellt betingad på så sätt att kvinnor förväntas ha ett

svagare psyke, bemöts av patologiserande attityder av behandlingspersonal och

att detta överensstämmer med kvinnornas egna förväntningar. En framträdande skillnad mellan kvinnor och män är emellertid att kvinnor i intervjuer uppger att de besväras av oro, sömnbesvär, huvudvärk och trötthet i större utsträckning figur 8. Kvinnornas psykiska välbefinnande är oftare bristfälligt.

Figur 8 Brist på psykiskt välbefinnande efter kön och ålder 1988-89, procent.

I Huvudvärkmigrän

om trött

samma

Om och ångest Pvoc O 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 . Män U Kvinnor

Forskningsresultat visar att medelålders kvinnor med psykosomatiska besvär

utgör en stor riskgrupp i fråga om att utveckla psykofarmakamissbruk. Olika kroppsliga besvär, ofta gynekologiska, medverkar till missbruket Allgulander

1980.

I Jämtlandsundersökningen undersöktes anledningen till att psykofarmaka

användes Boethius, Westerholm 1977. Av dem svarade två som uppgav tredjedelar att de använde lugnande medel och sömnmedel på grund sömnav svårigheter. Hos de äldre angavs detta enda orsak medan de som yngre angav flera orsaker såsom oro, ångest, nedstämdhet. Av receptundersökningar framgår att sömnsvårigheter, och ångest, det vill säga de vanligaste skälen till oro

Bilaga 5 161

förskrivning av psykofarmaka, ofta också är förenade med kroppssjukdomar Apoteksbolaget 1982, 1990. Vissa skillnader finns mellan de nordiska länderna. Könsdifferensema är störst i Danmark medan de i Finland är betydligt mindre än i de övriga nordiska länderna Riska, Klaukka 1984. Detta har främst förklarats med skilda

behandlingstraditioner och vårdideologier i länderna Bruun 1982; Holm

Hansen 1984. Några forskare har framhållit att en rad könsskillnader skulle kunna förklaras med utgångspunkt från samspelet mellan läkemedelsmarknadens aktörer, vilka alla troligen har betydelse för den totala förbrukningen av läkemedel: läkemedelsindustrins produktionsinriktning och marknadsföring, läkarnas receptförskrivning, behandlingstraditioner och attityder, statens kontrollpolitik samt

patienternas vårdbehov och förväntningar Holm Hansen 1984; Gabe 1990.

Producenterna har intresse av att sälja läkemedel med så stor vinst som möjligt och använder intensiv marknadsföring. Analys av läkemedelsreklamen under 60- och 70-talen antyder negativa eller patologiserande attityder till kvinnor

Milton 1979a; Prather, Fidell 1975; Holme Hansen 1984. Läkemedelsindu-

strin har sedan dess förändrat sin marknadsföring och har idag knappast någon väsentlig betydelse för konsumtionsskillnaderna mellan män och kvinnor. Troligare är att samspelet mellan läkarnas attityder och behandlingspraxis och patienternas vårdbehov, beteenden och förväntningar avgör könsskillnaderna. Anstorps 1984 undersökning om självrapporterade orsaker till långvarigt psykofarmakabruk tyder på att såväl läkaren som kvinnanpatienten definierar psykiska problem som köns- och åldersspeciñka. Liknande slutsatser framkommer i en norsk undersökning Björndal 1983. Kühlhorn och Leifman 1993 finner vid en analys av ett representativt surveymaterial att könsskillnaderna främst kan förklaras av att kvinnor lever längre än män samt att kvinnor har en större benägenhet att uppmärksamma sin eventuella ohälsa och söker hjälp för den. Med hänvisning till de förts inom kvinresonemang som noforskningen kan förklaringen till könsskillnaderna sökas dels i könssystemet, det vill säga kvinnornas underordnade roll i samhället, att hon har problematiska livsvillkor, upplever större krav och har mindre tid och att själv resurser styra över sitt liv, dels i det sociala könets tillblivelse, det vill säga de könsspecifika karaktäristika som formas i socialisationen exempelvis beroende och passivitet. Kvinnorna upplever problematiska livsvillkor förväntas samtisom digt av omgivningen att inte visa det och lösning kan att vända sig till en vara läkare och på det sättet få tillgång till psykofarmaka.

Sociala band och social kontroll

De sociala banden omfattar främst kvinnans relationer till familjen, skolanarbetet och karnraterna. De som har positiv inställning till och tillfredsstälen en

162 Bilaga 5

lande kontakt med de viktigaste personerna och grupperna i sin närhet riskerar sällan att hamna i sådana situationer eller miljöer där tillgången på droger

och benägenheten att pröva är stor enligt kontrollteorierna Hirschi 1969.

Familjen, främst föräldrarna, antas spela en framträdande roll i socialisationen när beteenden och värderingar grundläggs. Dess betydelse för ungdomars konsumtion av alkohol och droger har studerats med avseende på känslomässiga band inom familjen, förekomsten av sociala problem och av-

vikande beteende hos föräldrarna samt splittrade familjer.

Föräldrarnas förhållningssätt till alkohol och droger, både beträffande eget bruk och barnets, påverkar flickornas konsumtion mer än pojkarnas W ilsnack, Beckman 1984. En förklaring kan vara, som Marklund och Wernersson 1987 fann i sin studie, att föräldrar reagerar kraftigare på döttrarnas alkoholbruk och diskuterar det medan de ignorerar eller skojar bort pojkarnas konsumtion. Coombs et al 1985 fann skillnader med avseende på familjerelationerna mellan flickor som använde alkohol och de som avstod. Flickorna som drack hade i mindre grad tillfredsställande och positiva relationer till sina föräldrar.

Familjens betydelse för ungdomars benägenhet att missbruka alkohol och

narkotika stöds av de starka sambanden mellan ekonomiska och sociala pro-

blem i familjen fattigdom, föräldrarnas psykiska problem, missbruk ocheller kriminalitet och senare missbruk, som redovisas av många forskare. Forsk-

ning om alkohol- och narkotikamissbrukares familj- och uppväxtförhållanden visar att en stor andel av missbrukarna har haft en besvärlig uppväxt präglad av psykiska problemsjukdom, missbruk och kriminalitet i den närmaste famil-

jekretsen Duckert 1986; Tunving 1986; Olsson 1986. Bland de kvinnliga missbrukarna är sådana sociala problem i familjen särskilt vanliga Mondanero

1982.

Splittrade familjer, genom skilsmässa i första hand eller dödsfall, är vanligt

förekommande. De Lint 1976 fann att tidig förlust av föräldrarna var mycket vanligare bland kvinnliga alkoholmissbrukare än bland manliga. Bland kvinnorna hade många uppfostrats av endast en biologisk förälder eller växt i upp fosterhem. Även svåra familjekonflikter och otillfredsställande kontakt mellan mor och dotter var vanliga bland såväl alkohol- narkotikamissbrukarna som

Herulf 1972;, Gomberg 1980; Tunving 1986. Sambandet menzm svåra upp-

växtförhållanden och missbruk är i dessa studier mer uttalat för kvinnor än för

män. Undersökningar om psykofarmakamissbrukare visar att deras familjebak-

grund och disharmoniska uppväxt delvis liknar den alkohol- och narkosom

tikamissbrukare har upplevt Hofsten 1977.

Avbruten skolgång, upprepat skolk och lågt engagemang i skolarbetet har generellt visat sig vara riskfaktorer som kan innebära att ungdomar dras i

olämpliga miljöer och senare utvecklar ett missbruk Sarnecki 1982b; Lettieri

1975. Torstensson redovisade i longitudinell studie Stockholmsbarn en av

Bilaga 5 163

födda år 1953, att skolk var betydligt vanligare bland narkotikamissbrukarna än bland övriga och betydligt vanligare bland missbrukande pojkar än flickor.

Risken för ungdomar med dåliga skolresultat i högstadiet att bli missbrukare var tre gånger större för pojkarna och hela åtta gånger större för flickorna, jämfört med ungdomar med goda skolresultat. Sambandet mellan skolk, oavslutad skolgång och drogmissbruk är emellertid starkt för båda könen Mensch, Kandel 1988. Sarnecki 1987 fann att skolbetyg och klasslärarnas bedömningar om framtida sociala problem för enskilda elever hade stor betydelse som prognosinstrument beträffande pojkar. Enligt Sarnecki är det emellertid svårare att förutsäga flickors framtida asocialitet och missbruk än pojkarnas med hänvisning till skolbetyg och lärarbedömningar. En förklaring kan vara att lärarna inte känner eller uppmärksammar flickorna lika mycket, något som påpekats i olika studier Hammarström 1989. Flickor med problem är mer kända inom skolhälsovården, till vilken de i första hand vänder sig Edgardh 1988. Det är därför främst skolsköterskorna som kan uppmärksamma tidiga tecken på riskbeteende.

Kamraternas inflytande och betydelse för ungdomars användning av alkohol

och droger nämns ofta i litteraturen. Missbruk av exempelvis hasch i ungdomsgrupperna är enligt utredningen om narkotikarnissbrukets omfattning ofta

ett gängfenomen DsS 1981:11. Ungdomarna introduceras i missbruket av

kamrater som använder droger. För många ungdomar blir det ett sätt att

tillgodose sina behov av spänning, aktivitet och gemenskap. Kamraterna tycks emellertid ha mindre inflytande över flickornas konsumtion enligt Marklund och Wernersson 1987 som frågade 4000 högstadieungdomar orsakerna

om till deras alkoholbruk. Färre flickor än pojkar att de drack med hänuppgav visning till sina kamraters alkoholbruk. Forskarnas tolkning är att flickorna överhuvudtaget är mindre beroende av kamrater och att de har djupa och trygga relationer med sina kamrater, vilket ger dem säkerhet att stå emot kamrattryck. Enligt flera studier börjar emellertid många flickor använda alkohol och narkotika tillsammans med ofta äldre, missbrukande pojkvän Nilsson, en, Tunving 1985. De sig i många fall till den manlige partnerns val anpassar av

missbruksmedel och byter medel när de byter partner. I flera internationella studier om kamraternas inflytande på ungdomars

användning och missbruk av alkohol och droger visas att kamratpåverkan är

en nödvändig men otillräcklig förklaringsfaktor Andersson 1990. Negativa

familjeband ökar risken att ungdomar väljer att umgås med avvikande kam-

rater och själva antar ett avvikande beteende. Positiva familjeband kan minska

dessa risker och verka som skydd mot destruktiva kamratrelationer och miss-

bruk.

Vuxna kvinnors alkoholvanor har starkt samband med makens, familjens och

vännernas vanor W ilsnack, Wilsnack, Klassen 1984. Förklaringen kan vara

164 Bilaga 5

antingen att kvinnan påverkas starkt av sin närmaste omgivnings beteende eller att hon söker sig till människor med alkoholvanor som liknar hennes egna. Många alkoholiserade kvinnor lever tillsammans med en alkoholiserad eller

psykiskt avvikande partner Milton l979a. Troligen har partnern i många fall

betydelse för kvinnans alkoholmissbruk. Kvinnliga missbrukare anger, oftare än manliga, relationsproblem till partnern som orsak till missbruket Williams, Klerman 1984. Partnern kan leda kvinnan i högkonsumtion genom att dricka tillsammans med henne. Kvinnor börjar ibland använda större mängder alkohol för att försöka få kontroll över mannens konsumtion, för att stå ut med den eller för att förhindra separation V aglum 1987.

Eftersom kvinnornas samhällsfunktion i första hand knyts till hemmet och

familjen, är den sociala kontrollen främst av informell art och utövas genom andra metoder än yttre ingripanden och straff. Den sociala kontrollen sker inom de privata sammanhangen, familjen och umgängeskretsen. I en norsk intervjuundersökning om ungdomar i riskzonen för asocialitet och missbruk framträder könsskillnader i förhållande till gängets kriminalitet och alko-

holnarkotikamissbruk Ericsson, Lundby, Rudberg 1985. Flickorna tycks ha

starkare band till det traditionella samhällets värderingar och regler och forskarnas slutsats är: Jentenes til å holde forholdsvis streite sjöl blant ustreite kameevne seg rater kan tilbakeföres til flere forhold: De har en starkere tilknytning til

skole og jobb enn guttene...Foreldrerne gör seg större anstrengelser for å

kontrollere dötrene enn sönne sine. Fjernkontrollen via den fölelsemessige

tilknytninga til foreldrene virker sterkere på jenter enn gutter. J enter og

gutter deltar i gjengen på ulike premisser...Gjengen desuten med opererer to forskjellige standarder när det gjelder graden asocialitet forav som ventes og tolereres: en for jenter og én for gutter. I tillegg til dette kommer forskjeller i psykologisk orientering måte å tenke på...Jenter og er

intenst opptatt av personlige relasjoner til andre mennesker. .er i ferd med

.

å bli sosialisert inn i sin framtidige rolle som omsorgspersoner med familien som livets viktigaste arena a.a 1985 s 143.

Exponering

Exponering för alkohol och droger sådana tillfällen, situationer och avser

miljöer när medlen finns tillgängliga för bruk och missbruk. Att deltaga i gäng

och vistas i miljöer där alkohol och droger och eventuellt kriminalitet fore-

kommer ökar risken för ett begynnande missbruk. Med utgångspunkt i de antaganden som görs i kriminologiska deltagandeteorier Höjgård 1983 kan kvinnornas ökade möjligheter att deltaga i den

offentliga sfáren, det vill säga arbetslivet, organisationslivet etc, medföra fler

tillfällen till exempelvis alkoholkonsumtion. Kvinnornas förändrade situation

Bilaga 5 165

med ökat deltagande i arbetslivet och större möjligheter att använda alkohol har tillsammans med ökad samhällstolerans mot alkohol och vidgade alkohol- seder, det vill säga att alkohol ingår i alltfler vardagsaktiviteter ansetts bidra till ökat alkoholmissbruk. Troligen har förutsättningar skapats för ett mer omfattande alkoholbruk, några entydiga belägg finns inte för att också men missbruket ökat i någon större omfattning. Fortfarande finns en mängd hinder mot missbruk, i form uppfostran och kvinnorollens inriktning på av normer,

familj- och omsorgsfunktioner Snare 1986. I den samnordiska undersök-

ningen alkoholvanor, vilken jag tidigare nämnt i det epidemiologiska om avsnittet alkohol, är ett resultat att det finns ett samband mellan omsorgsom uppgifter och ett mycket försiktigt alkoholbruk bland de yngsta hemarbetande kvinnorna i samtliga nordiska länder Järvinen, Olafsdottir 1984. Forskarna drar utifrån sin undersökning slutsatsen att det fortsatta kvinnliga ansvaret för reproduktionen har styrt de kvinnliga alkoholvanornas utveckling in i ett

mönster det nya feminina dryckesmönstret anpassat till den kvinnliga

- samhällsfunktionen a.a. sid 205. Inom forskningen har diskuterats vilka riskbeteenden som föregår missbruk, det vill säga vägen in i missbruk. Alkohol- och narkotikarnissbruk kan ses som del i vidare problembild som ofta föregåtts av olika tecken på begynnanen en de problem, exempelvis skolk, tidig alkoholdrogdebut, kriminalitet och vandalisering. Det är enligt många studier i första hand pojkar som ingår i olika

riskgrupper, sällan flickor Sarnecki l982a, 1982b. Många flickor tycks

hamna i ett missbruk utan några för omgivningen synliga tidiga avvikelser.

Detta kan innebära att de i all tysthet kan utveckla ett relativt gravt missbruk innan några åtgärder vidtas. För pojkar har samband mellan ett aggressivt beteendemönster, tidiga och avancerade alkohol- och drogvanor och bristande

anpassning kriminalitet, skolk och vantrivsel i skolan dokumenterats i olika studier Lettieri 1975; Andersson 1988. För flickorna har en annan bild

redovisats Torstensson 1987; Mattson, Rydelius 1987. Ångest, depression

och psykosomatiska besvär huvudvärk, magont är vanligare bland flickorna än aggressivt uppträdande. Tidiga och tillfälliga sexuella kontakter samt relationer till betydligt äldre manliga partners är andra kännetecken för de flickor

som riskerar att utveckla ett missbruk Edgardh 1988.

l en longitudinell studie med syfte att studera prognosen för narkotikarniss-

bruk hos en population 16-åringar i Göteborg Holmberg 1981 farm man att negativa faktorer for utveckling av långvarig narkomani var att tillhöra en

multiproblemfamilj, att ha behövt barnpsykiatrisk vård, att ha använt narkotika

regelbundet redan i unga år, att ha gått i specialklass samt ha avbrutit skolgången i förtid. Tidig registrering av kriminalitet var en negativ faktor för männen medan registrering av skolk och nervösa besvär var negativa prognosfaktorer för kvinnor.

En annan longitudinell studie, inom det sk Metropolitprojektet, har påvisat

166 Bilaga 5

könsskillnader med avseende på faktorer föregått och påverkat missbruksom

skarriären Torstensson 1987. Enligt undersökningsresultaten är det svårare

att finna och avgränsa indikatorer framtida missbruk bland flickor än unga

bland unga pojkar. Förklaringen finns troligen dels att söka i flickornas annorlunda uttryck för avvikande beteende kan karaktäriseras

som som norm-

brytande snarare än lagbrytande, exempelvis rymningar, skolk, störande

uppträdande i skolan, tidigt avancerade sexuella dels i samhällets och vanor,

myndigheternas skilda reaktioner flickors respektive pojkars beteenden,

dokumenterade i polis- och socialregister. Enligt Torstensson myndigser heterna mellan fingrarna när det gäller de flickornas brottslighet och de yngre registrerade avvikelserna blir därför lägre än pojkarnas. Sarnecki 1982a förklarar könsskillnaderna med att flickornas faktiska brottslighet är lägre. mm Hans undersökning om ungdomsgäng i en svensk stad visar att flickorna befinner sig i gängets periferi och ibland hänger med på pojkarnas kriminella aktiviteter men sällan tar initiativ till brott. egna Trots att flickorna i vissa fall vistas i samma miljöer, tillhör gäng och samma utsätts för alkohol och droger verkar flickorna ha starkare band till samhället och uppträder i högre grad än pojkarna i enlighet med samhällets De normer. har sällan registrerats i social- och polisregister, vilket däremot är vanligt bland pojkarna i undersökningar. Torstensson 1987 refererar till två amerikanska studier om narkotikamissbrukare:

Voss Stephens 1973, sample of 1096 addicts, found that, a among males, 62 per cent of those admitting illegal acts arrests arrested or were

before the initiation to drug use. Corresponding figure females

among was

39 per cent, most of the female sample not known by the police

e. were prior to the drug This be compared

use. can to a study by Brown et al,

who reported similar results for the male and female samples, respective-

ly. a.a s. 38-39.

Av forskningsresultaten framgår bland annat att det finns vissa kunskaper

om riskfaktorer bland ungdomar med relativt stor sannolikhet innebär som en att

de utvecklar ett missbruk. Man vet att socialt och psykiskt belastade

personer löper en större risk än andra såväl att pröva droger utveckla misssom att ett

bruk. Men många i riskgruppen kommer inte att utveckla missbruk och rekry-

teringen av missbrukare sker också bland med tämligen god grupper prognos

DsS 1981:11; Sarnecki 1985. I en översikt av internationell forskning om

flickor i riskzonen för missbruk refererar Andersson 1990 studie en om

sambandet mellan tidigt asocialt beteende och den framtida livssituationen:

Medan antisociala män också återfanns i ålder med i huvudsak vuxen en antisocial problematik, bilden för kvinnorna. Antisociala var en annan

tonårsflickor återfanns som vuxna med psykiska problem exempelvis

Bilaga 5 167

depressioner än med sociala anpassningssvårigheter. Liknande

snarare resultat har återfunnits för svenska förhållanden. Redan i tonåren föreligstark koppling för kvinnor mellan normbrott å ena sidan och, å ger en

andra sidan, depression och psykosomatiska besvär a.a. s 42-43.

Sammanfattning

Aktörsperspektivet lyfter fram förhållanden på individnivå som påverkar kvinkonsumtion alkohol, narkotika och psykofarmaka. Det är främst de

nans av

könsspecifika värderingarna och handlingsstrategierna som överförs i socia-

lisationen, de starkare sociala banden och beroendet till familjen, skolanarbetet och den starkare informella sociala kontrollen som bidrar till att förklara

kvinnornas konsumtionsmönster. Risken för att påbörja eller fortsätta ett

missbruk ökar flera dessa faktorer är negativa och samtidigt exponeom av ringen för alkohol och droger är stor. Utifrån den integrerade modellen i figur 8 och de empiriska resultaten

formulerar jag följande hypoteser med fokus på aktörsnivåns individuella

faktorer: Kvinnor har starkare band till det konventionella samhällets värderingar och regler vilket har preventiv effekt och minskar risken för att påbörja eller en upprätthålla ett missbruk, oavsett klassbakgrund men riskerna varierar med

livscykliciteten.

Genom starkare informell kontroll i familj och umgängeskretsen och star-

kare sociala band till familj, skola etc minskar risken för att kvinnor expoför alkohol och droger vid sådana tillfällen och i sådana miljöer när neras medlen finns tillgängliga för brukmissbruk. För kvinnor med band till det konventionella samhället och liten - svaga

grad social kontroll som utsätts för hög exponering av alkoholdroger

av

ökar risken att påbörjavidmakthålla ett missbruk.

Sammanfattande kommentar: Modellens användbarhet

I den traditionella forskningen om alkohol och droger har kvinnor ofta uteslutits metodologiska eller andra skäl, ibland har de fått representera en variaav

bel bland många andra. Sällan har kvinnors alkohol- och drogkonsumtion analyserats utifrån deras särskilda livsvillkor. De könsskillnader som redovi-

sats i flera undersökningar med avseende på konsumtionsmönster och utveckling av missbruk har inte på ett till- fredsställande sätt kunnat förklaras med de gängse teorierna inom alkohol- och drogforskningen. Exempelvis beaktas inte

i spärmingsteorierna att kvinnor i många fall har andra mål och förväntningar

168 Bilaga 5

än män, ofta förbundna med omsorgsansvar som inte kan förenas med bruk av illegala medel eller missbruk, kulturteorierna kan inte förklara varför inte alla

ungdomar särskilt inte flickor i ett problemområde med delkulturer blir

avvikande, kontrollteorierna bortser från makt- och möjlighetsstrukturer. Med utgångspunkt i kvinnoforskningen ställs kvinnorna och könsskillnaderna i centrum och det blir möjligt att undersöka och i vilken grad skillnader i om

konsumtionen kan förklaras av skillnader i sociala och socialpsykologiska

förutsättningar och om det är några faktorer endast det könet utsätts som ena för eller som verkar med olika styrka på de två könen på ett sådant sätt att skillnader i konsumtionsmönster uppstår.

I den modell som jag har beskrivit har jag länkat sammanintegrerat den kvinnoteoretiska forskningen och den samhällsvetenskapliga forskningen

om alkohol och droger. Enligt min mening kan modellen användas till att tydligare

strukturera forskningen om kvinnors konsumtion alkohol och droger.

av Modellen gör det också möjligt att operationalisera olika begrepp och att empiriskt pröva olika hypoteser av betydelse för den etiologiska forskningen om kvinnor, alkohol och droger. Den kan då utgöra ett led i den nödvändiga

teoriutvecklingen om kvinnors alkohol- och drogkonsumtion i syfte att förbättra såväl det förebyggande arbetet som behandlingsinsatserna.

Bilaga 5 169

Referenser

Allgulander C 1980. Diagnostik av läkemedelsberoende i öppen vård. Läkartidningvol 77 nr 6 1980 s 428. en Almqvist F 1986. Sex Differences in adolescent psychopatology. Acta Psychiatr. Scand 1986:73:295-296.

Andersson C 1990. Dåliga flickor är inte det sämsta. En kunskapsöversikr om flickor

i riskzon och missbruk. Växjö: Stiftelsen Kvinnoforum. Andersson T 1988. Alkoholvanori ett utvecklingsperspektiv. Akad avh, Stockholms universitet. Anstorp T. 1984. Selvrapporterte ârsaker till legemiddelbruk. NAD-publikationnr 11 1984. Apoteksbolaget. Svensk läkemedelsstatistik 1 982, I 990. Amfred S 1978. Aendringer i klasstrukturen disses betydning for kvinders og situation. sociologisk forskning nr 3 1978. Bakka A, Johnsen A, Rugstad H 1974. Hvem bruger angstdempende midler Bauer M, Knudsen M, Giese Thygesen B, Levy Vilstrup L, Giese Marcus M 1977. Er I rigtig kloge Köpenhamn: Tideme skiftet. Beckman L 1975. Women alcoholics: A Review of Social and Psychological Stud-

ies. Journal of Studies on Alcohol, nr 36 7:797-824.

Björk E, Tollefsen, N 1981. Nille drikker også. Hovedopgavei socialpsykologi. Oslo universitet. Björling B 1986. Att synliggöra kvinnor. I Järvinen M, Snare A red: Kvinnor, alkohol och behandling, Helsingfors: N AD-publikation nr 13. Bjömdal A 1983. Gagn eller Forbruk av psykofarmaka i Norge. Gruppen for ugagn. helsetjenstforskning, rapport nr 4 1983, Oslo. Boethius G, Westerholm B 1977. Psykofarmakaförbrukningen i Sverige under 70-talet. Svensk Farmaceutisk Tidskrift, vol 81, nr 1977. Bruun, K. 1985: Kön och klass. I K Bruun, P Frånberg red: Den svenska supen. Stockholm: Prisma. I Burtle V red: Women who drink. Alcoholic experiences and psychotherapy. Springfield: C C Thomas Publication. Carlsson C 1986. Kön och klass ett historiskt perspektiv. I Ganetz G, Gummesur Göransson A red: Feminism och marxism. En förälskelse med förhinder. son Stockholm: Arbetarkultur. Chafetz Salzman J 1990. Gender Equity: An integrated theory of stability and change. Sage Library of Social Research nr 176. Chesler, P 1972: Women and madness. Allen Lane, London.

Christensen, E Hvidtfeldt, K 1982: Kvinders alkoholmisbrugDansk Psykologisk

Forlag, Köpenhamn. Christie, V 1975: Sosial status bruk vitaminpreparater og edikamenter. og av

Tidskrifi for den norske lägeforening, nr 22, Oslo 1975.

Christie, V 1984: Manns middel, kvinnes. I Kvinnors bruk av beroendeframog kallande läkemedel. Helsingfors: NAD-publikationnr 11.

170 Bilaga 5

Chodorow N 1978. The reproduction of mothering. Berkely: University of Califor-

nia Press. Cloward R, Ohlin L 1960 Delinquency and Opportunity. Free Press, New York. Cohen A 1955. Delinquent boys. Glencou: Free Press. Cohen A 1973. Deviance and control. New Yersey: Prentice Hall inc. Corrigan S 1980. Alcoholic women in treatment. New york: Oxford university press. Cooperstock, R 1975. Women and Psychotropic Drugs. Paper prepared for Provincial Consultation Women, Alcohol and other Drugs. Addiction Research Foundation Ontario, Canada 1975. Cooperstock, R Pamell, P 1982. Research psychotropic drug A review of on use: findings and methods. Social Science and Medicine 16 1982: 1 179-1 196. Curlee J 1970. A comparision of male and female patients at alcoholism treatan

ment center. Journal of psychology.

Dahlgren L 1982: Behandling kvinnliga alkoholmissbrukare. Nord Psychiatr av

Tidskrift 1982:365 21-27.

Duckert F 1986. Behandling av kvinneligeproblemdrikkere. Appendix. I Järvinen M, Snare A red: Kvinnor, alkohol och behandling. Helsingfors: NAD-publikationnr 13. DsS 1980:5 Tungt narkotikamissbruk en totalundersökning 1979. Utredningen - om narkotikamissbrukets omfattning. DsS 1981:11 Ungdom, droger och förebyggande arbete. Utredningen narkotikaom missbrukets omfattning UNO. DsS 1982:7 Om narkotikamissbrukets orsaker. Utredningen narkotikamissbrukets om omfattning UNO. Edgardh K 1988. Flickor på avvägar. Brå-Apropå nr 4. Erickson Murray G 1989. Sex Differences Cocaine Use and Experiences: A

Double Standard Revived. American Journal of Drug Dependence.

Ericsson K, Lundby G, Rudberg M 1985. Mors nest beste barn. Ungdom, rusgift og kriminalitet. Oslo: Universitetsforlaget. Gabe J 1990. Towards a sociology of traquillizer prescribing. British Journal of Addiction 1990 85, 49-59. Gomberg E red 1982. Alcohol, Science and Society revisited. New York: Rutgers. Göransson A 1978. Den känsliga arbetsdelningen och dess strategiska konsekvenser. Sociologisk forskning nr Hammarström, A 1989. Ungdomsarbetslöshet och ohälsa. Institutionen för socialmedicin, Luleå. Hartman H 1986. Det olyckliga äktenskapet mellan feminism och marxism. I Ganetz H, Gunnarsson E, Göransson A red: Feminism och marxism. En förälskelse med förhinder. Stockholm: Arbetarkultur. Herulf B 1972. Ungdom och narkotika. Stockholm: Svenska föreningen för psykisk hälsovård. Hirsch J 1962 Women and alcoholism. I Bier W red: Problems in addiction. Tordham university New York. press,

Hirschi T 1969. Causes of delinquency. Berkely: University of Califomis Press.

Holm-Hansen E 1984. Könsforskelle i psykofannakaforbrug.l Kvinnors bruk av

beroendeframkallande läkemedel. Helsingfors: NAD-publikationnr 11 1984.

Holter H 1973. Könsroller och samhällsstruktur. Stockholm: Prisma.

Bilaga 5 171

Hofsten A-M 1977. Att leva med piller. RFHLs skriftserie nr 6 1977. Höj gård C 1983. Kvinnelige lovbrytere. I Höj gård C, Snare A red: Kvinners skyld. Oslo: Pax forlag. J aggar A 1983. Feminists politics and human nature. Totowa: Rowman Allenhed. Johnsson P B 1982. Sex differences. Womens roles and alcohol use: Preliminary na-

tional data. Journal of social issues 392:93-116.

Jonasdottir A 1984. Kvinnoteori. Högskolani Örebro: skriftserie 32. Jones H B, Jones H C 1977. Sensual drugs. Cambridge: Cambridge University Press. Järvinen M, Olafsdottir H 1984. Nordiska kvinnors dryckesmönster. Alkoholpolitik 1l984 193-206.

Kinsey B 1966. The female alcoholic. A social psychology study. Illinois: Charles C

Thomas. Kühlhorn E, Leifman H 1993. Allmänhetens bruk av alkohol och psykofarmaka i empirisk belysning. I Sociologisk Forskning nr 2 1993.

Lettien D red 1975. Predicting Adolescent Dug Abuse: A Review of issues, de

Lint Schmidt W 1976. Alcoholism and mortality. I Kissin B, Begleiter H red: The

biology of alcoholism: Social aspects of alcoholism. New York: Plenum press.

Lisansky E 1957. Alcoholism women. Social and psychologocal concomitants.

Quarterly journal of studies on alcohol nr 18.

Marklund U, Wemerson I 1987. Flickor på högstadiet. Alkohol narkotika 5-6 1987. Mattsson C, Rydelius P-A 1987. Missbruk bland tonårsflickor. Alkohol Narkotika nr 3 1987. Mensch B, Kandel D 1988. Dropping out of high school and drug involvement. So-

ciology of education 6l2:95-113.

Merton R 1957. Social theory and social structures. Glencoe: The Free Press. Milton P 1979a. Kvinnomissbruk. Stockholm: Raben Sjögren. Milton P 1979b. Den förändrade kvinnorollen orsak till alkoholmissbruk Alkohol Narkotika nr 7 1979.

Mondanaro J 1982. Treatment services for drug dependant women. New York:

NIDA. Morhed A-M 1993. Kvinnovetenskap, om teoriutveckling och vetenskaplig disciplinering. Akad. avh, Uppsala universitet. Narkotikakommissionens PM nr 7 1983. Lokala insatser mot narkotika. Nilsson K, Tunving K 1985. Young Female Drug Addicts in Treatment. A Twelve

Year perspective. The Journal of Drug issues, 153, 367-382.

Oakley A 1981. Subject woman. Fontana Press. Olsson B 1986. Klienter i narkomanvård. Pedagogiska institutionen, Uppsala universitet SWEDATE BAK-pojektet.

Parker F 1972. Sex-role adjustment in women alcoholics. Quarterly journal of

studies on alcohol nr 33. Prather Fidell L 1975. Sex differences in the Content and Style of Medical Advertisements. Social Science and Medicine 1975 9: 23-26. Ramström J 1978. Narkomani. Borås: TidenFolksam.

Ravndal E 1976. Den kvinnelige alkoholiker sett fra könsrolleperspehiv. Oslo:

172 Bilaga 5

Statens institutt for alkoholforskning. Ridlon F 1988. A Fallen Angel. The Status lnsularity of the Female Alcoholic. Cranbury NJ :Associated University Presses. Riska E 1986. Bruk av beroendeframkallande läkemedel. Pockettidningen R 5 nr 1986. Riska Klaukka T 1984. Sambandet mellan bruk av alkohol och psykofarmaka bland kvinnor och män. I Kvinnors bruk av beroendeframkallande läkemedel. Helsingfors: NAD-publikation nr 11. Riska E 1989. How the Sex Differences in the Use of Psychotropic Drugs Exare

plained. Scandinavian journal of social medicin 17:3-6.

Samecki J 1982a. Brottslighet och kamratrelationer. BRÅ-rapport 1982:5.

Samecki J 1982b.De lagövertrddarna, BRÅ-PM 1982:3.

unga

Samecki J 1985. Predicting social maladjustment. BRÅ-report 17. Stockholm:

nr Liber förlag. Samecki J 1987. Skolan och brottsligheten. Stockholm: Carlssons förlag. SCB-rapport nr 42 1987. Ohälsa och sjukvård. Levnadsförhållanden 1975-1983. SCB-rapport nr 51 1987. Ojämlikheten i Sverige, kap SCB-rapport nr 53 1987. Perspektiv på välfärden, kap SCB 1991 Undersökning av levnadsförhållanden ULF. Schmidt C, Klee L, Arnes G 1990. Review and analysis of literature indicators of on womens drinking problems. British journal of addiction, 851990:2, 179-192. Schuckit M, Morrisey E 1976. Alcoholism in women. Some clinical and social perspectives with an emphasis on possible subtypes. I Greenblatt M, Schuckit M red: Alcoholism problems in women and children. New York: Grune Statton. Snare A 1986. Inledande funderingar kring kvinnor, alkohol och kontroll. I Järvinen M, Snare A red: Kvinnor, alkohol och behandling. Helsingfors: NAD-publikationnr 13. Socialstyrelsen redovisar 1978:4. Vården alkoholmissbrukare. av Socialstyrelsen redovisar 1984:3. Alkoholvanor, översikt undersökningsresultat en av från åren 1968-1980. SOU 1974:90. Alkoholpolitiska utredningen. SOU 1989:53.Arbetstid och välfärd. Betänkande av arbetstidskommitten. Stensmo C 1987. En jämförelse mellan Vallmotorp, Hasselakollektivet och

Österåkersprojektet. En rapport från SWEDATE-projektet. Uppsala universitet:

Pedagogiska institutionen. Sutherland E, Cressey D 1955. Principles criminology. Chicago: Lippincott. Tong R 1989. Feminist thought. A comprehensive introduction. Wellington: Unwin Hyman. Torstensson M 1987: Drug-Abusers in a Metropolitan Cohort. Akad avh. Research report no 25, Stockholms universitet. Tunving K 1986: Careers in Alcohol and Drug Addiction. Akad avh, Lund.

Vaglum S 1987. Alcoholic abuse and psychopathology in female psychiatric

patients: a clinical study. Oslo: Psychiatric department, Ullevál university hospital: Dept of behavioral sciences, University. Viestad A 1977: Oppror eller sykdom. Om kvinner og psykiske problemen Oslo: PAX Forlag.

Bilaga 5 173

Williams C, Klerman L 1984. Female alcoholic abuse, its effects on the family. I Wilsnack Beckman L red: Alcoholic problems in women. New York: Guilford Press.

Wilsnack S 1976: Sex role identity in female alcoholism. Journal of Abnormal

Psychology; 82:253-61 Wilsnack Beckman Lredl984: Alcohol Problems in Women. New York: The Guilford Press. Wilsnack Wilsnack R, Klassen A 1984: Drinking and drinking problems among in U S national survey. Alcohol Health and Research World 198485. women a Wood H, Duffy E 1966. Psychological factors alcoholic women. American jour-

nal of psychiatry nr 123.

Änggârd E, Mossberg L 1978. Missbrukskarriären, en litteraturstudie. Nordiska

samarbetsorganet ñr drogforskning, NU B 1978:23.

m. m x S

o ..,. C m

Statens 1994

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Ändrad ansvarsfördelning för den statliga . statistiken. Fi.

N Kommunerna, Landstingenoch Europa . + Bilagedel. C.

Mäns föreställningar om kvinnor och chefskap. . Vapenlagenoch EG. Ju.

Kriminalvård och psykiatri. Ju. . Sverigeoch Europa. En samhällsekonomisk . konsekvensanalys. Fi.

EU, EESoch miljön. M. . Historiskt vägval- Följdema för Sverigei utrikes- . och säkerhetspolitiskthänseende av att bli,

respektiveinte bli medlem i Europeiskaunionen. UD.

0 Förnyelseoch kontinuitet- om konstochkultur . i framtiden.Ku.

9 Anslutning till EU Förslagtill övergripande lagstiftning. UD.

Om kriget kommit... Förberedelserför mottagande . av militärt bistånd 1949-1969+ Bilagedel.SB.

N Suveränitetoch demokrati

+ bilagedelmedexpertuppsatser. UD.

JIK-metoden, m.m. Fi.

Konsumentpolitiki enny tid. C. . På väg. K.

Skoterköming jordbruks- och skogsmark. . Kartläggning och åtgärdsförslag. M.

4 Års- och koncemredovisningenligt EG-direktiv. . Del och II. Ju. I

Kvalitet kommunalverksamhet- i nationell . uppföljning ochutvärdering.C.

Rena roller i biståndet- styrningoch arbetsfördelning

i en effektiv biståndsförvaltning.UD.

20. Reforrneratpensionssystem.

Reformeratpensionssystem. BilagaA. . Kostnaderoch individeffekter.

22. Reformeratpensionssystem. Bilaga B.

Kvinnors ATP ochavtalspensioner.

Förvaltabostäder.Ju. . 24 Svenskalkoholpolitik en strategiför framtiden. . - 25. Svenskalkoholpolitik bakgrundochnuläge. - 26 Att förebyggaalkoholproblem. . 27. Vård av alkoholmissbrukare. S.

28. Kvinnor och alkohol.

29. Barn F öråldrar Alkohol. S. - -

Statens offentliga utredningar 1994

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Civildepartementet

Om kriget kommit... Förberedelsertör mottagande av Kommunerna,Landstingen och Europa. militärt bistånd 1949-1969+ Bilagedel. + Bilagedel.[2] Konsumentpolitiki en ny tid. [14]

Justitiedepartementet Kvalitet i kommunalverksamhet nationell

- Vapenlagenoch EG [4] uppföljning ochutvärdering.[18] Kriminalvård och psykiatri. [5] Års- ochkoncemredovisning enligt EG-direktiv. Miljö- och naturresursdepartementet: Del och l II. Ju. [17] EU, EESoch miljön. [7] Förvaltabostäder.[23] Skoterkömingpåjordbruks- ochskogsmark. Kartläggningochåtgärdstörslag. Utrikesdepartementet Historiskt vägval Följdema för Sverigei utrikes-och säkerhetspolitiskthänseende av att bli, respektiveinte bli medlemi Europeiskaunionen.[8] Anslutning till EU Förslagtill övergripande lagstiftning. [10] Suveränitetoch demokrati + bilagedelmed expertuppsatser. [12] Renaroller i biståndet- styrning ocharbetsfördelning i en effektiv biståndsförvaltning.[19]

Socialdepartementet Mäns föreställningar om kvinnor och chefsskap. [3] Reformeratpensionssystem.[20] Reformeratpensionssystem.BilagaA. Kostnaderoch individeffekter. Reformeratpensionssystem.BilagaB. Kvinnors ATP och avtalspensioner.[22] Svenskalkoholpolitik en strategiför framtiden.[24] - Svenskalkoholpolitik bakgrundoch nuläge. [25] - Att förebyggaalkoholproblem.[26] Vård av alkoholmissbrukare.[27] Kvinnor och alkohol. [28] Barn Föräldrar Alkohol. [29] - - Kommunikationsdepartementet Pâ väg. [15]

Finansdepartementet Ändradansvarsfördelningför denstatligastatistiken.[l] Sverigeoch Europa.En samhällsekonomisk konsekvensanalys.[6] JlK-rnetoden, m.m. [13]

Kultu rdepa rtementet Förnyelseoch kontinuitet- om konstochkultur i framtiden.[9]