Tvångsvård i socialtjänsten
Hänvisat till av
- Prop. 1992/93:100: med förslag till statsbudget för budgetåret 1993/94, avsnitt 131
- Prop. 1992/93:61: om ändrat huvudmannaskp för vissa institution inom ungdomsvård och missbrukarvård, avsnitt 1, 14, 15, 42 och 50
- SOU 2023:5: Från delar till helhet, avsnitt 3.3.2
- SOU 1993:35: Reaktion mot ungdomsbrott, avsnitt 2.4 och 5.2.3
- SOU 1993:35a: Reaktion mot ungdomsbrott D. Abetänkande., avsnitt 2.4 och 164
- SOU 1993:35b: Reaktion mot ungdomsbrott D. Bbetänkande., avsnitt 2.3 och 4
- SOU 1994:28: Kvinnor och alkohol : delbetänkande, avsnitt 38
- SOU 1998:140: Effektivitet och kvalitet i tvångsvården : fortsatt utveckling av Statens institutionsstyrelse (SiS) : slutbetänkande, avsnitt 5.6.1
Ur KB:s samlingar
Digitaliserad år 2014
Betänkande IUM av utredningen
inom socialtjänsten om tvångsinstitutioner
Statens offentliga utredningar
225% 199218
Socialdepartementet
Tvångsvård
i
socialtjänsten
ansvar och innehåll
-
Betänkande av QM-utredningen om tvångsinstutioner
inom socialtjänsten Stockholm 1992
SOU och Ds kan köpasfrån Allmänna Förlaget, som ocksåpå uppdrag av mgeringskansliets förvaltningskontor ombesörja remissutsändningax dessapublikationer. av
Adress Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 08739 96 30 Telefax 08739 95 48
Publikationcma kan ocksåköpasi Informationsbokhandeln,Malmtorgsgatan Stockholm.
REGERINGSKANSLIETS OFFSETCENTRAL ISBN 91-38-10989-1 Stockholm 1992 ISSN 0375-250X
statsrådet och chefen för
Till
Socialdepartementet
Genom beslut den 27 juni 1991 bemyndigade regeringen det statsråd som då hade till uppgift att föredra ärenden om barn- och familjefrågor att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att dels utreda de åtgärder som måste vidtas för att överföra de särskilda ungdomshemmen till statligt huvudmannaskap, dels belysa missbrukarvårdens innehåll och organisation vad avser tvängsvården. Med stöd av bemyndigandet tillkallades den l september 1991 som särskild utredare generaldirektören K G Scherman. Att som sakkunniga biträda utredaren förordnades den 1 september 1991 sektionschefen Karl-Axel Johansson, Svenska kommunförbundet, sektionschefen Anders Hedberg, Landstingsförbundet, direktör Ragnar Götestam, Socialstyrelsen samt kanslirådet Sten Svensson, Socialdepartementet. Till sekreterare förordnades avdelningsdirektör Fred Westerlund, o m den 1 oktober 1991 och revisor Leif Jacobson o m den 15 oktober 1991. På konsultbasis har till sekretariatet knutits professor Dick Ramström. Utredningen har antagit namnet IUM-utredningen. Under sitt arbete har utredningen haft tolv gemensamma sammanträden. Vid dessa har organisationer och andra beretts möjlighet att presentera sina synpunkter och önskemål. Utredningens sekreterare har besökt företrädare för olika huvudmän samt gjort studiebesök på ett antal institutioner. Fakta om vårdens omfattning och kostnader samt platsefterfrågan har insamlats via enkätformulär. Regeringen har till utredningen överlämnat skrivelse från professor Sten Levander, chefsrådmännen Ulla Ljunggren-Thedéen och Leena Henriksson samt från fil kand Maths Jesperson. Vidare har till utredningen inkommit skrivelser från olika intressenter. Utredningen har vid sina överväganden tagit del av de synpunkter som framförts i skrivelserna. Utredningen överlämnar härmed betänkandet SOU 1992 18 Tvângsvård i socialtjänsten ansvar och innehåll. I betänkandet föreslås att - en ny statlig myndighet inrättas för ledning och uppföljning av verksamheten vid de särskilda ungdomshemrnen och LVM-hemmen. Utredningen
4 redovisar även överväganden och förslag vad gäller tvångsvårdens innehåll. Särskild uppmärksamhet har ägnats frågan om vården av de mest svârbehandlade ungdomarna. Uppdraget är härmed slutfört. Stockholm i februari 1992
K G Scherman Fred Westerlund
Leif Jacobson
Innehållsförteckning
Sammanfattning 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Författningstörslag 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 Bakgrund 27
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Kortfattad historik 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 Ungdomsvården 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Vårdanstalter för alkoholmissbrtlkare 29 . . . . . . . . . . 1.2 Tidigare behandling av huvudmannaskapet 32 . . . . . . . . . . . 1.2.1 Allmän bakgrund 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Vissa utredningar och rapporter 33 . . . . . . . . . . . . . 1.2.3 Tidigare riksdagsbehandling 36 . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Utredningens direktiv 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Vissa andra utredningar av betydelse vid över-
väganden angående åtgärder inom ungdomsvården
och missbrukarvârden 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Utredningsarbetet 42 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 Beskrivning av verksamheten 45
. . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 § IZ-vârden omfattning, resurser, utveckling 45 - . . . . . . . . 2.2 LVM-vården omfattning, resurser, utveckling 50 - . . . . . . . . 2.3 Behov och efterfrågan 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 §12-vården 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 LVM-vården 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Finansiering, bidragssystem och avgiftsformer 63 . . . . . . . . . 2.4.1 Finansiering 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Tidigare gällande statsbidragssystem 63 . . . . . . . . . . 2.4.3 statsbidrag för perioden 1990-1992 64 . . . . . . . . . . . 2.4.4 Vårddygnsavgift 65 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.5 Avgifter 1991 67 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 Problemområden § l2-vârden 69 - . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Särskilda vård- och behandlingsproblem 69 . . . . . . . . . . . . . 3.2 Differentering av vårdresursema och regionindelning73 . . . . . 3.3 Intagningssystemet 80 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Utslussning; samverkan öppenvård och insitution 82 . . . . . . . 3.5 Personal- och ledarutveckling 87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Forskning och utvecklingsarbete 88 . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Utredningens förslag avseende särskilda problem inom
§ 12-vården 89 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.7.1 Särskilda vård- och behandlingsproblem 90 . . . . . . . . 3.7.2 Differentiering och regionindelning 99 . . . . . . . . . . . 3.7.3 Intagningssystemet 101 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.4 Utslussning och eftervård 103 . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.5 Samverkan mellan öppenvård och institution 105 . . . . 3.7.6 Samverkan med hälso- och sjukvården 106 . . . . . . . . 3.7.7 Personal- och ledarutveckling 107 . . . . . . . . . . . . . 3.7.8 Forskning och utvecklingsarbete 108 . . . . . . . . . . . . 3.8 Uppgifter för en gemensam huvudman 109 . . . . . . . . . . . .
Missbrukarvården av vuxna 111 . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Differentieringen och regionindelning 111 . . . . . . . . . . . . . 4.2 Intagningssystemet 113 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Personal- och ledarutveckling samt forskning och
utvecklingsarbete 115 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Utredningens förslag; LVM-vârden. Region-
indelning 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1 Differentiering av LVM-vården 116 . . . . . . . . . . . . 4.4.2 Inskrivning och intagning i LVM-hem 118 . . . . . . . . 4.4.3 Personalutveckling och FoU-frågor 119 . . . . . . . . . . Uppgifter för gemensam huvudman 120 en . . . . . . . . . . . .
Utgångspunkter för förslag till organisation m.m. 121
Förutsättningar för tvångsvården 121 . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Förutsättningar 122 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Likheter och skillnader mellan § 12-vârd och
LVM-vård 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Aktörer i vârdsystemet 127 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Organisationsprinciper 128 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Organisationsformen 128 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Mâlstyming 129 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förutsättningar för ekonomisk styrning 133 . . . . . . . . . . . .
Organisationen och dess funktion 135
. . . . . . . . . . . . Organisationen i funktionstermer 135 . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Planeringsfunktionen 135 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2 Ledningsfunktionen 137 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.3 Vård- och behandlingsfunktionen 137 . . . . . . . . . . . 6.1.4 Ekonomifunktionen 138 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.5 Personalfunktionen 138 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.6 Intagningsfunktionen 139 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.7 Utskrivningsfunktionen 139 . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.8 Funktionen för lokalförsörjning och utrustning 140 . . .
6.1.9 Kontrollfunktioni vård- och behandlingsfrágor 140 . . . 6.-1.10 Funktion för forskning, uppföljning och
metodutveckling 142 . . . . . - - . . o o . . . . . . . . . . 6.2 Huvudaltemativen gemensamma drag 142 - . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Beskrivning huvudaltemativen 142 av . . . . . . . . . . .
6.2.2 Gemensamma drag 144 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Helstatlig organisation 147 . . . . - . . . . . o o . . . . - . . . . . 6.3.1 Utgångspunkter 148 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Organisationsstrukturen 148 . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3 Organisationen i detalj 149 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.4 Funktioner på olika nivåer 151 . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Statliga organisation med entreprenad 156 . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 Utgångspunkter 156 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.2 Organisationsstmkturen 157 . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.3 Förutsättningar för entreprenadrelationen 159 . . . . . . 6.4.4 Funktioner på olika nivåer 160 . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Konstruktion av bidrags- och avgiñsformer 161 . . . . . . . . . . 6.5.1 Statens anslag till institutionerna och övrigt stöd
till verksamheten 161 . . o . . . . . . . . . . . . . . . - o o 6.5.2 Förslag till förändring av statens stöd inför 1993 163
6.5.3 Kommunernas kostnadsansvar 166 . . . . . . . . . . . . .
6.5.4 Överväganden och förslag beträffande vârddygns-
avgifterna 167 . o . . . . . . . - . . . . . . o . a . . . - . . 6.5.5 Nivån på vårddygnsavgiftema 168 . . . . . . . . . . . . . 6.5.6 Kostnadsutvecklingen för vårdavgiftema 168 . . . . . . . 6.5.7 Administrationskostnader 169 . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Förslagens konsekvenser 171 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.1 Grundläggande krav 171 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.2 Likheter hos de jämförda organisationsalternativen 173
6.6.3 Olikheter mellan organisationsalternativen 174 . . . . . . 6.6.4 Jämförelse mellan alternativen 175 . . . . . . . . . . . . . 6.6.5 Sammanfattande bedömning 178 o . . . . . o o - . o . a u 6.7 Finns ytterligare alternativ 178 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Genomförande o o . - . . . . . . . o o . . . . . . . . . . o u 7.1 Steg i genomförandet 183 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Allmänna förutsättnigar 183 . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Tidplan för genomförandet 183 . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.3 Myndighetens instruktion 184 . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.4 Personalfrågor 184 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.5 Lokal- och fastighetsfrågor 186 . . . . . . . . . . . . . . .
7.2 Lagstöd för verksamheten förslag till ändringar av lag och författningar 189 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 23 § socialtjänstlagen SOL 189 . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 26 § socialtjänstförordningen SOF 191 . . . . . . . . . 7.2.3 28 § socialtjänstförordningen SOF 192 . . . . . . . . . 7.2.4 22 § lagen 1988870 om vård av missbrukare i vissa
fall, LVM 193 . . . . . . - . . - . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.5 34 § lagen 1988870 om vård av missbrukare i vissa
fall, LVM 194 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.6 12 § lagen 199052 med särskilda bestämmelser om
vård av unga, LVU 194 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.7 18 § socialtjänstförordningen 1991710, SOF 195 . . . 7.2.8 10 § socialtjänstförordningen, SOF 196 . . . . . . . . . . 7.2.9 7 § socialtjänstförordningen, SOF 196 . . . . . . . . . . . 7.2.10 24 § socialtjänstförordningen, SOF 196 . . . . . . . . . .
Bilaga 1 Till utredningen inkomna skrivelser förteckning 197 . . . . Bilaga 2 PM angående vården vid de särskilda ungdomshemmen enligt
12 § LVU 199 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bilaga 3 PM angående vården vid hem enligt lagen om vård av
missbrukare i vissa fall, LVM 229 . . . . . . . . . . . . . . . Bilaga 4 Region syd 241 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bilaga 5 Tabeller 273 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bilaga 6 Kommittédirektiv 277 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sammanfattning
Inledning
Utredningen av tvângsinstitutionema för ungdomar och missbrukare IUM redovisar i detta betänkande förslag till alternativa lösningar av tvångsvârdens organisation och arbetsformer med anledning av riksdagens principbeslut att § 12-hemmen enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, ska överföras från primär- och landstingskommunalt huvudmannaskap till statligt. Förslagen innefattar också ställningstaganden vad gäller den framtida organisatoriska ställningen för tvângsvärden för vuxna missbrukare enligt lagen om vård missbrukare i vissa fall, LVM, som även den sorterar under av vuxna primär- och landstingskommunalt huvudmannaskap. Utgângspunkter För diskussion och förslag har varit den oklara ansvarsfördelningen i nuvarande organisation som resulterat i minskat platsantalplatsbrist och dåligt utvecklad differentiering av vârdalternativen. Socialnämnderna har därmed fått stora problem att hitta institutionsplatser till de ungdomar och missbrukare som av samhället bedömts vara i behov av tvångsvård. Utredningen redovisar även överväganden och förslag vad gäller tvångsvårdens innehåll. Särskild uppmärksamhet har ägnats frågan om vilka åtgärder som krävs för att de mest brottsbenägna ungdomarna skall kunna beredas vård inom samhällets socialtjänst. Utredningens förslag förutsätter vissa ändringar av gällande lagstiftning.
Disposition
Betänkandet omfattar sju kapitel. I kapitel 1 lämnas en kortfattad historik över socialvårdens tvângsinstitutioner. Vidare redogörs för bakgrunden till utredningsuppdraget, utredningens direktiv, andra utredningar med näraliggande uppdrag samt för utredningsarbetets bedrivande. Kapitel 2 innehåller en beskrivning av verksamheten med inriktning på omfattning, resurser samt utvecklingstendenser inom LVU- och LVMvården. I detta kapitel återfinns också en beskrivning av de ekonomiska förutsättningarna vad gäller framför allt statsbidragssystemet och de kommunala vårdavgiftema.
I kapitel 3 och 4 redogörs för aktuella problemområden inom vårdområdena. I avsnitten 3.7 samt 4.4 presenteras utredningens förslag till förändringar av LVU- respektive LVM-vârdens form och innehåll. I avslutande avsnitt 3.8 och respektive 4.5 redogör utredningen sammanfattande för den nye huvudmannens uppgifter. Ikapitel 5 presenterar utredningen vissa grundläggande utgångspunkter vad gäller begrepp, roller, organisatoriska principer och ekonomiska förutsättningar för de överväganden och förslag beträffande organisationen och dess funktioner samt finansieringen som sedan redovisas i kapitel 6. Kapitel slutligen, innehåller utredningens rekommendationer och förslag till hur huvudmannaskapsförändringen bör genomföras. Här belyses bl tidplanen samt personal- och lokalfrágor. a
Bakgrund kapitel 1
Inledningsvis avsnitt 1.1 gör utredningen en historisk tillbakablick över
tvångsvärden for ungdomar och vuxna missbrukare. Den visar bl a att ansvaret huvudmannaskapet för dessa institutioner växlat under årens lopp. Så t ex har institutioner för ungdomar med för samhället oacceptabelt beteende tidigare drivits såväl privata stiftelser, som omväxlande av av staten och landstingen under beteckningarna uppfostringsanstalt, skyddshem och ungdomsvårdsskola. Staten överlämnade ansvaret för verksamheten till kommuner och landsting 1983. Samtidigt övertog kommuner och landsting också ansvaret för de statliga riksanstalterna för nykterhetsvård. Tvângsinstitutionema för vuxna missbrukare, LVM-hemmen, kan med hänvisning till lagen LVM indelas i § 23-hem, med rätt till inlåsning, och § 22hem som saknar denna rätt.
Verksamheten kapitel 2
Tvångsvården omfattar, vilket närmare redovisas i avsnitten 2.1 och 2.2, för närvarande ett 70-tal institutioner med cirka 1 800 platser och knappt 2 500 anställda. Ungdomsvârdens, § 12-hemmens, andel uppgår till 29 institutioner med sammanlagt 523 platser och cirka 1 200 anställda. Institutionema är ojämnt fördelade över landet. De flesta finns i de befolkningstäta områdena runt de största städerna. Verksamhetens kostnader och finansiering redovisas i avsnitt 2.4. Där
ll
framgår att kostnaden för verksamheten 1991 enligt uppgifter från huvudmännen uppgick till cirka 900 Mkr, varav knappt hälften avsåg § l2-hemmen. Statsbidraget, som fördelas i förhållande till antal platser, täckte cirka 13 av kostnaderna och resterande del finansierades av kommunerna via vårdavgifter i direkt relation till utnyttjandet. Varje huvudman beräknar och faställer vårdavgiften för sinsina institutioner med ledning av självkostnadsprincipen. Avgifterna varierar stort mellan olika institutioner. För vissa § 12-hem har höga avgifter angivits som en viktig förklaring till kommunernas tveksamhet att genomföra placeringar.
Problemomrâden inom § 12- och LVM-vården
kapitel 3 och 4 Utredningen analyserar i ovanstående kapitel aktuella problemområden inom § 12- respektive LVM-vården och konstaterar därvid att dessa i mycket stor utsträckning är gemensamma. Rubrikerna på avsnitten i kapitlen 3 och 4 är därför i huvudsak likalydande åtskilda vård- och behandlingsproblem avsnitt 3.1 som samman- hänger med att målgruppen för § 12-hemmen utgörs av ungdomar som pâ grund av arten och graden av sin problematik inte bedömts möjliga att vårda i öppna och frivilliga former. Vissa grupper av ungdomar befinner sig i gränszonen till kriminalvårdens respektive den slutna psykiatriska vårdens ansvarsområden. Det är främst för de senast nämnda grupperna som § 12-hemmen har haft stora problem att kunna erbjuda adekvata och tillräckliga vårdinsatser.
Differentiering av v avsnitten 3.2 respektive 4. l som
krävs med hänsyn till målgruppernas heterogena sammansättning vad avser t ex åldrar, personlig mognad, kön, grundläggande problematik, typ av missbruk. I dagens organisation, i vilken huvudmännen som regel planerar och inrättar institutionerna för det egna länets behov, har förutsättningarna för en tillräckligt utvecklad differentiering inte funnits. Endast ett fåtal huvudmän, storstäderna och enstaka landsting, har haft ett tillräckligt befolkningsunderlag för ett differentierat utbud av vårdalternativ inom tvângshemmen. Intagningen av klienter på avsnitten 3.3 respektive 4.2 intagningsbestämmelserna i lagstiftningen ger inte utrymme för huvudmannenförestândaren att avgöra om en klient är i behov vård av enligt LVU eller LVM eller att han skall beredas plats. Det avgör socialnämnden förvaltningsdomstolen. Han kan endast avgöra vilket hem
är lämpligast. Trots detta har kommunerna haft stora problem att som placera sina klienter. Man har fått besked om att hemmen varit fullbelagda eller att den berörde klienten haft en problematik som inte passar för den behandlingsmodell som hemmet tillämpar. Utsluasningen ungdomar från § IZ-hemmen avsnitt 3.4 samt av samverkan mellan den öppna socialtjänsten och institutionerna utskrivning skall enligt lagstiftningen ske när syftet med vården är uppfyllt. Socialnämndernas begäran eller medgivande till utskrivning erfordras. Problemen sammanhänger med bestämmelsen att ungdomen enligt lag endast fâr vistas utanför hemmet i fyra veckor utan att skrivas ut. Detta omöjliggör mjukare och mer flexibel utslussning med större en hänsyn till individuella förhållanden och förutsättningar. Socialnämnden har det yttersta vårdansvaret för ungdomar som är placerade på § 12-hem. För § 23-hem övergår vårdansvaret till hemmets föreståndare under vistelsen. Lagstiftarens intentioner är dock i bägge fallen att öppenvården och hemmet ska ha löpande kontakter under institutionsvistelsen och bl samråda om former för utslussning och a fortsatt behandling. Problemen härvidlag sammanhänger bl a med att personalgrupperna kan ha olika syn på klientens problem liksom på institutionernas roll och syftet med vistelsen på hemmet. Arbetssituationen inom öppenvården med uppsplittrade arbetsuppgifter och hög personalomsättning är andra faktorer försvårat samarbetet. som
Utbildning och forskning avsnitt 3.5, 3.6 och 4.3 det ñnns ingen
grundutbildning för vård- och behandlingspersonal på tvångsinstitutioner. Detta är särskilt otillfredsställande främst med tanke på vårduppgiftens svårighetsgrad även mot bakgrund av de höga kostnader som men tvångsvârden betingar. Utbildningsinsatsema har genomförts av respektive huvudman med varierade inriktning och omfattning. Detta har medfört att utbildningsnivån är ojämn över landet. Kunskapen tvångsvårdens effekter är bristfällig. Behovet av om forskning bl inriktad pâ utvärdering av metoder i praktiskt vårdarbete a år stort.
Utredningens förslag Mot bakgrund beskrivningen av problem och brister inom § 12- och av LVM-vården redovisar utredningen sina överväganden och förslag vad gäller vården i avsnitten 3.7 och 4.4 samt i kapitel 6 vad gäller organisationen och dess funktioner. Förslagen kan sammanfattas i följande 10 punkter.
Enheter med särskilt hög bevakningsgrad inrättas. Ökad flexibilitet i utövandet av tvångsbefogenhetema. Utredningen har ägnat särskild uppmärksamhet åt frågan om hur de mest utagerande och brottsbenägna ungdomarna, som nu i hög utsträckning finns utanför § IZ-vârden, ska kunna beredas adekvat vård inom socialtjänsten. Enligt utredningen förutsätter en lösning på problemet att säkerhet och tillsyn ges hög prioritet och att höga krav ställs på behandlingsinnehållet. Utredningen föreslår avsnitt 3.7.1 att enheter med särskilt hög bevakningsgrad, som tillgodoser dessa krav, inrättas inom § 12hemmen. I ett första skede föreslås att 5 avdelningar med sammanlagt 40 platser inrättas på med hänsyn till behovet lämpligt belägna § 12-hem. Kostnaderna för den nödvändiga resursförstärkningen vid
dessa enheter finansieras delvis att statens verksamhetsbidrag
genom för dessa platser föreslås bli 500 Tkr per år, dvs 100 Tkr högre än bidraget till övriga slutna platser pá § 12-hemmen. Utredningen föreslår vidare att den tid som en ungdom får vistas i lâsbar enhet ska kunna utökas. Nu gäller en maximitid på tvâ månader. Förslaget innebär att det under i lagen specificerade villkor och med huvudmannens godkännande skall vara möjligt att förlänga denna vistelse. Utredningen föreslår ocksâ, att en begränsning av de intagnas rörelsefrihet på § IZ-hemmen skall kunna ske utan överföring till särskild låsbar enhet. Onödiga avbrott i kontakten med ordinarie vârdteam kan därmed undvikas.
Regionindelning underlag för differentiering vårdresurserna
som av
Utredningen anger i beskrivningen av verksamheten avsnitten 3.7.2
och 4.4.1 ett antal tänkbara differentieringsgrunder dvs karak- teristika egenskaper hos olika klienter ex vis kön, ålder, personlig mognad, art och grad av problematik för verksamhetens uppdel- ning i mindre målgrupper med särskilt avpassade behandlingsprogram. Problemet är att en utvecklad differentiering förutsätter ett geografiskt underlag som i regel är större än ett landstingsomrâde. Utredningen har i anslutning till diskussionen om differentieringen också noterat önskemål från personal inom öppenvården och på institutionerna om att både kravet på närhet för den enskilde till hemort, familj, arbetestudier, socialsekreterare socialtjänstmm lagens närhetsprincip, och kravet pâ en tillräcklig differentiering av institutionsvården bör tillgodoses.
Utredningen föreslår därför i avsnitt 3.7.2, att landet indelas i fem regioner. Varje region skall ha en befolkningsstorlek som räcker som underlag för en heltäckande differentiering av vårdalternativen inom tvångsinstitutionema. Det förutsätts därmed att kommunerna i första hand skall tillgodose sina behov av tvångsplaceringar inom regionen. den egna En sådan indelning kan också fylla en viktig funktion som bas för det nödvändiga samrådet mellan centralmyndigheten och berörda kommuner och landsting som beställare och entreprenörer. Vad gäller själva indelningen ansluter sig utredningen till den som socialstyrelsen tidigare föreslagit och som redovisas i avsnitt 3.7.2. Denna regionindelning synes för närvarande ha en förankring bland vårdens intressenter. Utredningen utesluter därmed inte att regionindelningen senare kan behöva justeras.
Endast al typ av LVM-hem Företrädare för § 22-hemmen har påtalat de svårigheter som är förknippade med uppgiften att vårda LVM-dömda klienter utan rätt i lagen att hindra avvikningar. Nuvarande huvudmän har därför ansökt att fâ konvertera ett antal § 22-hem till § 23-hem, som om har laglig rätt till inlåsning och andra tvångsâtgårder. Socialstyrelsen har tidigare beviljat sådana ansökningar och prövar f n ytterligare ett antal ansökningar. Utredningen har vid sin bedömning av denna fråga inte funnit några bärande skäl för att bibehålla skillnaden vad gäller tvångsbefogenheter mellan § 22- och § 23-hemmen. Utredningen föreslår därför i avsnitt 4.4.1 att en enhetlig typ av LVM-hem inrättas med de tvångsbefogenheter som nu tillkommer § 23-hemmen.
Huvudmannen ansvarar lör intagningsbesluten Intagningsfunktionen fyller två viktiga uppgifter förutom huvuduppgiften att placera enskilda klienter. Den ger löpande viktig information om förändringar i behovs- och efterfrågesituationen som kan användas som underlag för omstruktureringutbyggnad av platsresursema. Den är också ett viktigt instrument för att åstadkomma och upprätthålla en önskvärd differentiering mellan institutionerna.
Utredningen föreslår avsnitten 3.7.3 och 4.2 att rätten att fatta
intagningsbeslut skall tillfalla huvudmarmen. Huvudmannen bör,
enligt utredningens bestämda uppfattning, givetvis samråda med institutionen, klienten och andra berörda inför placering.
Bättre förutsättningar för utslussning Utredningen bedömer att det finns det ett stort behov av åtgärder kan underlätta successiv utslussning av ungdomar från § 12som en hemmen i individuellt avpassade former. Nu försvåras detta bestämmelsen att ingen ungdom fâr vistas av utanför hemmet längre tid än fyra veckor utan en formell utskrivning. Utredningen föreslår därför i avsnitt 3.7.4, en ny bestämmelse i lagstiftningen gör det möjligt för socialnämnder, som så som önskar, att avtala med hemmet förlängd vistelse utanför hemmet om i samband med utslussning. Under denna tid kvarstår behandlingsansvaret hos § 12-hemmet.
Huvudmann för samordning av utbildning, forskning och svarar utveckling -
Utredningen har noterat att det finns flera angelägna utbildnings- och
utvecklingsbehov inom tvângsvârden. Det gäller bl a en gemensam grundutbildning för vård- och behandlingspersonal samt olika pâbyggnadsutbildningar för den mer erfarna personalen. Dessutom finns, vilket ytterligare accentueras av de samlade förslagen i detta betänkande, behov kvalificerad chefs- och ledarutbildning som av en fasta på de speciella krav ställs på ledare inom denna tar som verksamhet. Forskningsinsatserna vad gäller bl utvärdering av a tvångsvårdens metoder behöver också samordnas och förstärkas. Utredningen föreslår i avsnitten 3.7.7, 3.7.8 och 4.4.3 att huvudmannen ansvaret för utbildning, utveckling och FOU och ges att särskilda enheter inrättas för rikstäckande samordning av dessa frågor.
Staten blir huvudman för såväl § 12- som LVM-hemmen Utredningen föreslår i avsnitt 5.1.2 att även LVM-hemmen överförs från kommuner och landsting till statligt huvudmannaskap. Förslaget motiveras med de uppenbara likheterna vad gäller främst måltvângsbefogenheterna med åtföljande lagstiftning och gruppema samt krav på myndighetsutövning. Likhetema och därmed samord- -
ningsfördelama är stora även beträffande en rad andra förutsätt- ningar som t ex vård- och behandlingsinnehâll, lokalfrågor, finansiering, utbildning och forskning, förhållandet till öppna socialtjänsten och till andra vårdmyndigheter ex vis sjukvården och psykiatrin.
En ny statlig myndighet inrättas
Utredningen föreslår i avsnitt 3.8 statlig myndighet, att en ny Statens institutionsstyrelse, inrättas för ledning och övervakning av tvângshemmen. Viktiga uppgifter för myndigheten är bl a planering, ledning och drift intagning av klienter pâ hemmen ekonomisk styrning, resultatuppföljning och kontroll personaladministration och personalutveckling fastighetsförvaltning metodutveckling och forskning
Kommuner och landsting kan driva institutioner på entreprenad I motioner till riksdagen, liksom i direktiven till utredningen anförs att som ett alternativ till huvudförslaget, helstatlig organisation, en skall också ett förslag till organisation med entreprenadavtal utvecklas. De nuvarande huvudmännen på primâr- och landstingskommunal nivå skulle således kunna fortsätta för den att svara löpande driftledningen av institutionerna. Några kommuner och landsting har till utredningen framfört sådana önskemål. Utredningen föreslår som ett alternativ till den helstatliga organisationen i avsnitt 6.4 att nuvarande huvudmän, inom för det ramen statliga huvudmannaskapet, ska kunna driva hem på entreprenad. Som grundprincip gäller att den centrala myndigheten avtalat med varje entreprenör för sig vårdprofil och differentiering dende om av institutioner som denne svarar för. Centralmyndigheten har även i detta alternativ ansvaret för samordning behov och av resurser, beslut om differentiering och utbyggnad, intagning samt den samlade uppföljningen av verksamheten. Entreprenaden innebär således främst ett administrativt driftansvar arbetsgivar-personal-, ekonomi- och lokalansvar. Villkoren för entreprenaden regleras i detalj i avtal mellan huvudmannen och entreprenören.
Utredningen har emellertid noterat, att ett inte obetydligt antal institutioner under alla förhållande kan förväntas övergå till helstatlig driftledning och bl a diskuterat centralmyndighetens funktioner och dimensionering med denna utgångspunkt.
10 Oñrindrad modell för finansiering enhetliga vârdavgiñet - I kommittédirektiven preciseras förutsättningarna för verksamhetens finansiering. Så skall t ex statens samlade stöd till ungdoms- och missbrukarvården om 950 Mkr inte öka till följd av ny organisation. Direkt stöd till § 12- och LVM-hemmen skall utgå i förhållande till platsantal och kommunerna förutsätts även framdeles betala vårdavgifter i förhållande till platsutnyttnade. Utredningen föreslår i avsnitt 6.5 mot denna bakgrund att nuvarande principer för kostnadsfördelning mellan staten och kommunerna bibehålls. Vidare förutsätts att de medel inom statens ekonomiska totalram, som inte åtgår för att täcka tvångsvårdens kostnader, liksom hittills fördelas mellan kommunerna som s k allmänt kommunbidrag. Utredningen noterar samtidigt att staten som huvudman för tvångsvården också övertar det yttersta ñnansieringsansvanet för verksamheten. Utredningen föreslår vidare att vårdavgifterna för § 12-hemmen differentieras så att en högre avgift tas ut för akut- och utredningsinsatser, som i regel sker på slutna enheter, än för mer långsiktiga behandlingsinsatser. Avgiftsnivåema blir enhetliga för alla § 12respektive LVM-hem i landet, således även för hem som drivs på entreprenad.
Författningsförslag
Förslag till
Lag om ändring i socialtjänstlagen 1980620
Härigenom föreskrivs att 23 § socialtjänstlagen 1980620 skall ha följande lydelse
Alternativ Med helstatlig organisation av § 12- och LVM-vârden
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
23§ Behovet av hem för vård eller Behovet av hem för vård eller boende inom varje landstings- boende enligt denna lag inom kommun skall tillgodose av lands- varje landstingskommun skall tingskommunema i området. tillgodoses av landstingskommunen och kommunerna i området. Landstingskommunen och kommunerna upprättar plan gemensamt en över behovet av sådana hem och fördelningen av ansvaret för deras inrättande och drift
Behov av hem enligt 12 § lagen 099052 med särskilda bestämmelser om vård av unga och hem enligt lagen 1988870 om vård
av missbrukare i vissa fall skall
tillgodoses av staten. Statens institutionsstyrelse är centralmyndighet för dessa hem. Styrelsen leder och övervakar verksamheten vid hemmen.
Alternativ 2 Statlig organisation med entreprenad. 1a, 2a och 3e stycket har samma lydelse som i alternativ Därtill läggs ett 4e stycke
Staten kan genom avtal uppdraga åt landsting eller kommun att inrätta och driva sådant hem.
Förslag till
Lag om ändring i lagen 199052 med särskilda
bestämmelser om vård av unga.
Härigenom föreskrivs att 12 § lagen 199052 med särskilda bestämmelser om vård av unga skall ha följande lydelse
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
För vård av unga som på någon grund som anges i 3 § behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det finnas särskilda ungdomshem. Regeringen eller, efter rege- Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, social- ringens bemyndigande, statens styrelsen beslutar vilka hem som institutionsstyrelse beslutar vilka skall vara sådana hem. hem som skall vara sådana hem. I erforderlig omfattning skall det
finnas särskilda enheter som är
inrättade för att tillgodose behovet av hög bevakningsgrad.
Förslag till
Lag om ändring i lagen 1988870 om vård av missbrukare
i vissa fall.
Härigenom förskrivs i fråga om lagen 1988870 om vård av missbrukare i vissa fall dels att 23 § tas bort, dels att 22 och 34 §§ skall ha följande lydelse
Alternativ Helstatlig organisation
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
22§ Tvångsvård lämnas genom hem Pvångsvård lämnas genom hem för som drivs av landstingskomznuner vilka staten är huvudman. LVMeller kommuner och som är sär- hem. skilt avsedda att lämna vård enligt denna lag LVM-hem. Ett sådant hem skall ledas av en Ett sådant hem skall ledas av en styrelse. styrelse som utses av regeringen. Styrelsen förestâr vården vid hemmet i den mån uppgiften inte har överlåtits pâ en särskild föreståndare.
Alternativ 2 Statlig organisation med entreprenad
Iyångsvård lämnas genom hem för vilka staten är huvudman och .själv driver eller som drivs av landstingskommun och kommmer med vilka staten upprättat avtal därom LVM-hem. Ett sådant hem skall ledas av en styrelse, som utses av regeringen. Styrelsen förestår vården vid hemmet i den mån uppgiften inte har överlåtits pâ en särskild föreståndare.
34§ Den som vårdas enligt denna lag i Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem för särskilt nog- ett LVM-hem får hindras att lämna grann tillsyn fár hindras att lämna hemmet och i övrigt hemmet och i övrigt underkastas personalens åkerden begränsning av rörelsefriheten het. som är nödvändig för för att vården skall kunna genomföras. Hans rörelsefrihet får också inskränkas
22 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse när det behövs av hänsyn till andra intagnas eller personalens säkerhet.
Förslag till ändring i socialtjänstförordningena9811750
Härigenom föreslås följande ändringar i socialtjänstförordningen 1981750 dels att 24 § tas bort, dels att 10, 18, 26, och 28 §§ skall ha följande lydelse
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
7 § Den plan över hem dessa behov. Av planen i privat regi. Av planen skall vidare framgå vilka hem som är avsedda för vård enligt 22 § lagen 1988870 om
vård av missbrukare i vissa fall
samt för särskild tillsyn enligt 23 § samma lag och 12 § lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Planen, till socialstyrelsen.
10 § Vid hem för vård verksamhet. Om kompetenskrav för föreståndare vid sådana hem som avses i 12 § lagen 099052 med särskilda bestämmelser om vård av unga särskilda ungdomshem och i 22 § lagen 1988870 om vård av
missbrukare t vissa fall meddelar
socialstyrelsennärmareföreskrifter sedan Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har beretts tillfälle till samråd. Detsamma gäller i fråga om personal med vård- och behandlingsuppgifter vid sådana hem, i den man det anses pâkallat.
18 § Om inskrivning beslutar föreståndaren, om inte huvudmannen har bestämt annorlunda. Har huvudmannen bestämt en annan ordning för inskrivningen skall huvudmannen meddela socialnämndema samt länsstyrelsen i länet om vad som gäller.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Om inskrivning i hem enligt 12 § lagen 099052 med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen 1988870 om vård av
missbrukare i vissa fall beslutar
statens institutionsstyrelse. Statens institutionsstyrelse bestämmer vilken ordning som ska gälla i akuta ärenden där styrelsen inte kan nås för beslut och där beslutet inte kan avvaktas.
Vid beslut inskrivning skall särskilt beaktas att hemmet är lämpligt om med hänsyn till den enskildes behov, ålder, utveckling, utbildning och personliga förhållanden i övrigt.
26§ Den intagne får beredas vård vid Den intagnes rörelsefrihet får enhet är låsbar eller på begränsas genom att den enhet där en som sätt inrättad för särskilt han skall vistas hålls låst för annat det är nödvän- honom det är nödvändigt med noggrann tillsyn om om digt med hänsyn till den intagnes, hänsyn till den intagnes, övriga övriga intagnas eller personalens intagnas eller personalens säkersäkerhet, eller för att i övrigt het, eller det är nödvändigt för om genomföra vården. att förhindra att den intagne avviker eller för att i övrigt genomföra vården. Den intagne vår vistas inom Begränsning av rörelsefriheten en sådan enhet under högst två enligt första stycket får pågå under månader i följd. Om särskilda högst två månader i följd. För behandlingsskäl föranleder det, får intagna tillsynsbehov kräver vars dock vistelsen pågå längre tid särskilt hög bevakningsgrad får förutsatt att någon de omstän- dock tiden för rörelsebegränsning av digheter i första stycket förlängas. som anges föreligger och den intagne Sådan förlängning beslutas av sam-
möjligheter till vistelse i Statens institutionsstyrelse efter
tidigt ges
öppnare former eller utanför hem- särskild framställan från förestån-
daren. Styrelsen skall ompröva met. beslut om förlängning varannan månad. Begränsning av rörelsqriheten skall inte pågå längre tid än nödvändigt och skall avslutas så snart
det kan ske med hänsyn till de
omständigheter som anges i första stycket.
28 §
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
28 § Den intagne har rått att i lämplig utsträckning ta emot besök och telefonsamtal samt att vistas utanför hemmet. En vistelse utanför hemmet skall i fråga om den som bereds vård med stöd av lagen l99052 med särskilda bestämmelser om vård av unga avse en på förhand bestämd tid, dock högst fyra veckor. Om vistelse socialnämnden Förordning 1990 185.
28 § a För den som år intagen
med stöd av lagen 099052 med särskilda bestämmelser om vård av unga får beslut om vistelse utanför hemmet avse längre tid än fyra veckor, dock högst ett år, om vistelsen har till syfte att underlätta den unges anpassning i samhållet. Den som förestår vården får besluta om förlängd vistelse utanför hemmet så snart det kan ske med hänsyn till den unges utveckling och behov. Vården under förlängd vistelse utanför hemmet skall vara anordnad sá att den kan antas främja den unges utveckling och
skall beslutas efter överenskom-
melse med socialnämnden. När förutsättningar för förlängd vistelse inte längre får den som förestår vården besluta att den unge skall återföras till hemmet.
1 Bakgrund
1.1 Kortfattad historik
1.1.1 Ungdomsvården
Omhändertagande och vård av bam och unga som brutit mot samhällets normer har i någon form förekommit i vårt land sedan århundraden. Äldre omhändertagandeformer oftast knutna till strafñnrâttningar var som främst var avsedda för vuxna. Pâ 1600-talet reglerades del denna en av verksamhet genom Gustav Adolfs tukthusförordningar. Under
1700-talet inrättades allmänna arbets-, rasp- och spinnhus vid vilka till
en början även bam och unga kunde intagas. Ett förbud mot intagning av barn under 7 års ålder på rasp- och spinnhus kom 1741. De första institutionerna som till form och innehåll påminner om dagens institutioner började inrättas under mitten 1800-talet, ofta av genom filantropisk verksamhet. Dessa institutioner kunde gå under benämningen räddnings- och uppfostringsanstalter och tog emot barn som var övergivna eller vanartiga och i sedligt avseende försummade. Den Ersta direkta föregångaren till dagens § 12-hem var stiftelsen Råby räddningsinstitut som inrättades 1838 och fortfarande drivs § som 12-hem under Malmöhus läns landsting med den gamla stiftelsen som delägare. Under senare delen av 1800-talet och första delen av 1900-talet inrättades flera olika institutioner för unga pojkar och flickor. Begreppet skyddshem börjar uppträda under denna tid och blev kvar fram till 1946, när en ny stadga för statens skolor tillhörande barna-och ungdomsvården tillkom. Skyddshemmen inrättades och drevs flera olika huvudmän såsom av enskilda organisationer eller stiftelser. Vissa försök att förmå landstingen att inrätta och driva skyddshem hade inte lett till några påtagliga resultat. I en skrivelse till Kunglig Maj t 1918 anförde fattigvårdslagstiftningskommitten att det borde åvila staten att tillse att erforderligt antal skyddshem komme till stånd. Åtminstone menade borde inrätta man att staten särskilda skyddshem för sådana intagna hade ett fördårvligt som inflytande på de medintagna eller inverkade menligt på fostringsarbetet. Även för andligt och kroppsligt sjuka elever borde särskilda skyddshem inrättas.
Kommitténs arbete utmynnade i 1924 års bamavårdslag vari bl a fastställdes att staten skulle ha ansvaret för de särskilda skyddshem som skulle bereda vård ât speciellt svårfostrade, andligt eller kroppsligt sjuka elever samt för de elever ansågs vara i behov av speciell tillsyn. För som de övriga skyddshemmen skulle landstingen bära huvudansvaret. Den i lagen införda skärpningen landstingens ansvar för skyddshemav inga nämnvärda resultat. Även från statens sida de praktiska men gav var åtgärderna tämligen Behovet vårdplatser för specialkliensparsamma. av telet tillgodosågs att staten träffade avtal med enskilda anstalter, genom vilka åtog sig de uppgifter enligt lagen åvilade staten. Sålunda som träffade staten avtal för vården det manliga specialklientelet med av stiftelsen Åkerbrukskolonin å Hall, samt för motsvarande kvinnliga klientel med Stockholms Stadsmission för ändamålet inrättade som Skanikshemmet âr 1927. Det under 1920- och 1930-talen splittrade huvudmannaskapet och frånvaron ledning verksamheten medverkade till en av en gemensam av mycket oenhetlig utveckling skyddshemmen. De otidsenliga vârdforav länge bibehölls inom vårdformen och de auktoritära och ibland mer som kränkande behandlingsinslag förekom, ledde till en kraftig kritik av som hemmen under 1930-talet. År 1934 tillsattes skyddshemssakkunniga som fick i uppgift att göra översyn verksamheten vid skyddshemmen. en av De sakkunniga riktade allvarlig kritik mot verksamheten och kunde bl a konstatera att statens skyddshem för specialklientelet inte kommit till stånd. Man påtalade också missförhållanden på Hall som drevs pâ
statens uppdrag. De sakkunnigas betänkande utmynnade i en rad förslag, varav några av de viktigaste innebar att staten skulle överta ansvaret för hela verksamheten samt att skolorna skulle indelas i yrkesskolor och skolhem. Undervisningen eleverna skulle effektiviseras och skulle för de icke av skolpliktiga inriktas på yrkesutbildning. För de psykiskt abnorma skulle särskild anstalt inrättas. För detta startades Lövstaskolan år en 1941. Med dessa beslut startade den skulle förvandla skyddshemprocess som till statliga ungdomsvårdsskolor. Genomförandet kom emellertid att men hela 1940-talet i anspråk. Den långa genomförandetiden berodde dels ta på de krångliga ägarförhållandena, dels på att andra världskriget lade broms på utvecklingen. Först år 1950 var hela förstatligandeprocessen klar. Vid denna tidpunkt fanns 25 ungdomsvårdsskolor, varav 10 för kvinnligt klientel. Under tiden efter beslutet förstatligande inleddes en utveckling av om vårdens innehåll präglades på vanartens uppkomst och som av en ny syn
orsaker. Man introducerade ett nytt betraktelsesätt gick under som beteckningen läkepedagøgik. Vanartsreaktionema uppfattades som symtom på en felutveckling, vars orsaker man intresserade sig för. Inställningen var orsakssökande och behandlingen skulle inriktas på att undanröja eller modifiera de svårigheter orsakat felutvecklingen. som Man lade stor vikt vid behandlingsklimatet och strävade efter att utveckla anstalterna mot öppenhet och att åstadkomma förtroendefulla relationer mellan personal och elever. Yrkesutbildning och eftervård var sådana inslag i verksamheten som gavs en framträdande plats. Till följd av lagändringar beträffande ansvaret för de lagöverunga trådarna och för att förhindra de alltmer talrika rymningama tvingades man inrätta slutna avdelningar. De första inrättades 1946 pâ Lövsta och Långanäs. Under 1950- och 1960-talen fullföljdes redan pá 1940-talet inledd en utveckling mot den lilla princip samt utökad personaltäthet gruppens en och förstärkt eftervårdÄven platsantalet utökades fram till mitten av 1960-talet när en avmattning av efterfrågan började bli märkbar. Efterfrågan fortsatte att minska fram till slutet 1970-talet när av en Stabilisering inträdde på en betydligt lägre nivå än tidigare. Socialutredningen SOU 197439 framhöll principiell som en utgångspunkt för institutionsvården att det primärt bör kommunens vara ansvar att anordna och tillhandahålla institutionsresurser. Landstingen bör åläggas ansvaret för att skapa de instututionella i den mån inte resurserna kommun eller huvudman drar försorg detta. annan om Socialutredningens principiella kom delvis att utgöra grund för syn socialtjånstlagens bestämmelser Utredningens förslag om resursansvar. om kommunalt ansvar ändrades efter remissomgången så att regeringen i sin proposition till riksdagen föreslog ett delat mellan landsting ansvar och kommuner. Detta blev också riksdagens beslut. De statliga institutionerna överfördes från staten till de huvudmännen den l januari nya 1983.
1.1.2 Vårdanstalter för alkoholmissbrukare
Sverige fick sin första lagstiftning inom nykterhetsvården 1913 då alkoholistlagen tillkom. Lagen trädde dock inte i kraft förrän den l augusti 1916. Under 1920-talet gjordes ett antal utredningar med förslag till ändring av 1913 års lag. Detta resulterade i 1931 års revision av alkoholistlagen, vilken trädde i kraft den 1 juli 1932. Denna lag ersattes med en ny lag nykterhetsvård den 24 juli 1954. 1954 års lag, om gav nykterhetsnämndema inte endast rätt, utan också skyldighet, att
ingripa mot någon kunde konstateras vara alkoholmissbrukare. som Huvudsakligen skulle nämnderna sträva efter att utforma sina ingripanden i form hjälpåtgärder där stor hänsyn skulle tas till den enskildes behov av och förutsättningar. Tvångsátgärder möjliga men skulle i princip var endast användas då missbruket långt framskridet och hemfallenhet ât var alkoholmissbruk kunde konstateras. För vården alkoholmissbrukare hade det redan före alkoholistlagens av tillkomst funnits enskilda anstalter eller vårdhem för alkoholister, vilket
den då gängse benämningen. var Den första statliga alkoholistanstalten, Venngam, togs i drift 1916 då alkoholistlagen lagen den 30 juni 1913 började tillämpas. Senare av tillkom flera statliga anstalter huvuddelen vårdanstaltema korn att men av drivas huvudman än staten. Namnet alkoholistanstalter ändrades av annan 1955 till allmänna vårdanstalter för alkoholmissbrukare för att understryka den ändrade inriktning mot vård som kommit att prägla
anstalternas verksamhet. Systemet med vårdanstalter för alkoholmissbmkare utvecklades efter två linjer. Staten anordnade och drev dels anstalter, dels bidrog staten egna ekonomiskt till anordnande och drift institutioner som drevs av av enskilda organisationer. Dessa institutioner fick efter godkännande av Kunglig Majt benämningen erkända anstalter. Vid båda dessa typer av anstalter kunde tvångsvård bedrivas med stöd nykterhetsvårdslagen. av Förutom de allmänna anstalterna fanns det enskilda anstalter för alkoholrnissbrukare. Vården vid dessa helt frivillig och beroende var nykterhetsvárdslagens bestämmelser. av för vården vid anstalterna korn så småningom att i Statens ansvar princip omfatta hela kostnaden för vården. Staten svarade genom ett driftsanslag över statsbudgeten för de statliga anstalterna. Statens bidrag till de erkända och enskilda anstalterna utgick dels som ett garantibidrag dag och vårdplats, dels ett beläggningsbidrag per dag och vårdad per som
person. Under låg även att socialstyrelsen handha den statens ansvar genom direkta ledningen de statliga anstalterna samt att utöva tillsyn över av vården. Socialstyrelsen hade också till uppgift att anvisa plats i de allmänna anstalterna samt besluta om överflyttningar mellan dessa. För vården narkotikamissbrukare fanns före den nuvarande av vuxna lagens LVM tillkomst endast frivillig vård att tillgå. Nykterhetsvårdslagen omfattade enbart alkoholmissbrukama. För att stimulera utbyggnaden frivilligvârden för narkotikamissbrukarna föreslogs i av 1968 års statsverksproposition att staten skulle lämna bidrag till vissa vârdformer för sådana missbrukare. Från år 1969 har beteckningen varit
behandlingshem och inackorderingshem för narkotikamissbrukare. Bidrag till driftkostnader skulle kunna utgå med belopp motsvarande högst 75 procent av styrkta nettokostnader, dock högst ett belopp motsvarande ett visst maximibelopp som fastställdes i statsbudgeten för varje budgetår. Anordnings-och driftbidrag kunde utgå till landstingskommun eller kommun, förening eller stiftelse. [propositionen 1979801 socialtjänsten framlades förslag till om en ny socialtjänstlagstiftning skulle ersätta bl lagen 1954579 som a om nykterhetsvârd. Förslaget präglades de principiella utgångspunkterna av om individens självbestämmanderätt och delaktighet och att insatserna i enskilda ärenden skulle bygga på frivillighet. Lagförslaget innehöll inga möjligheter till tvângsingripande mot I stället föreslogs att vuxna. indikationerna för ingripande enligt LSPV skulle vidgas till att omfatta även de missbrukare i behov avgiftning och psykiatrisk som var av annan vård. Vården skulle inriktas på att skapa förutsättningar för fortsatt vård i frivilliga former. Socialutskottet ansåg emellertid att frågan tvångsvård missom av brukare borde bli föremål för ytterligare utredning. Efter särskild utredning presenterades ett förslag till lag vård missbrukare i ny om av vissa fall SOU 19817, kunde antagas och träda i kraft den som 1 januari 1982. Lagen innebar en hel del ändringar i förhållande till den gamla nykterhetsvårdslagen från 1954. Pvångsvård kunde med den lagen nya beredas såväl alkohol- narkotikamissbrukare. Dessutom som gavs frivilliga åtgärder en mer framträdande plats. Vidare maximimerades vårdtiden till två månader, dock med möjlighet till förlängningi vissa fall med ytterligare högst två månader. Genom lagändring 1989 utökades vårdtiden med stöd av LVM till maximalt månader. sex I samband med socialtjänstreformen, då den socialtjänstlagen nya 1980620 och de särskilda tvångslagarna inom missbrukar-vården, LVM 19801243, samt inom ungdomsvården, LVU 1980621 infördes, beslutades också att ansvaret för planering, anordnande och drift de av institutioner skulle användas för vården missbrukare liksom för som av barn och unga skulle delas mellan landstingskommunen och kommunerna i varje län SoL § 23. Behovet sådana institutioner skulle redovisas av i en särskild plan förnyas vart tredje år SoF § 7. som I enlighet med socialtjänstlagens bestämmelser överfördes huvudmannaskapet för missbrukar-vårdens institutioner från staten till kommuner och landsting från och med den 1 januari 1983.
1.2 Tidigare behandling av huvudmannaskapet
1.2.1 Allmän bakgrund
Frågan huvudmannaskapet för den tunga institutionsvârden har som om kapitel varit föremål för upprepade överväganden framgått av föregående under 1900-talet. Flera modeller att lösa ansvarsfrågoma har också tillämpats. Alla har ett väsentligt syfte haft att säkerställa tillgången som till ändamålsenliga institutionella för de mest utsatta klienternas resurser behov. Den senaste förändringen beträffande huvudmannaskapet genomfördes den l januari 1983, när de dåvarande statliga ungdomsvårdsskoloma och vissa nykterhetsvårdsantalter överfördes från staten till landstingskommuner och kommuner. Reformen genomfördes i samband med införandet socialtjänstlagen 1980620, vilken trädde i kraft den av 1 januari 1982. Socialtjänstlagen ålägger socialnämnderna ansvar för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i ett familjehem eller i ett hem för vård eller boende SoL § 22. I 23 § att behovet hem för vård eller boende skall tillgodoses anges av landstingskommunen och kommunerna i varje landstingsområde. av Vidare åläggs landtingskommunen och kommunerna att gemensamt upprätta plan över behovet sådana resurser och fördelningen av en av ansvaret för deras inrättande och drift. I 7 § socialtjänstförordningen 1981750 preciseras vilket innehåll planen skall ha. Förändringen huvudmannaskapet tillkom efter principiella överav väganden och analys problemställningarna i socialutredningen SOU av 197439 Socialvården. Mål och medel. Utredningen angav tre principer borde grundläggande betydelse vid utformning och som vara av utnyttjande de institutionella resurserna, nämligen principerna om av kontinuitet, flexibilitet och närhet. Dessa principer borde enligt utredningen ersätta de grunder för differentiering institutionerna som dittills av hade tillämpats. Närheten till hemorten skulle underlätta en bearbetning av de problem fanns i klientens familjerelationer och samtidigt möjliggöra en som kontinuitet i relationerna till behandlare inom såväl öppenvården som institutionsvården. Kravet på flexibilitet framfördes för att betona värdet av att stödet till till klientens aktuella behov, förutsättningar och totala klienten anpassas sociala situation. En alltför stel och regelstyrd organisation skulle försvåra detta.
Andra faktorer som hade betydelse för utredningens ställningstagande i valet av huvudman för institutionerna var dels de problem som man funnit inom institutionsvården, dels den principiella diskussion om ansvar som utredningen genomförde. De problem som anfördes var dels den bristande anpassningen till de nyss nämnda principer som utredningen funnit viktiga, dels de svårigheter som följt av den splittrade vårdstrukturen. Man anförde särskilt problem med samverkan mellan institutionerna och olika andra samhâllsorgan såsom den öppna socialtjänsten, hälso- och sjukvården och skolan. Den analys socialutredningen gjorde beträffande ansvarsfrågoma ledde till slutsatsen att olika kostnadsansvar, vårdansvar, typer av ansvar behandlingsansvar och resursansvar inte behövde knutna till - vara en och samma huvudman. Analysen utmynnade i slutsatsen att det svårt vore att förena de krav på verksamheten som utredningen hade ställt med ett fortsatt statligt huvudmannaskap för någon del av institutionsvården. I stället borde kommunerna åläggas det totala ansvaret för anordnande och drift av hem för vård eller boende. Dock fanns enligt utredningen vissa praktiska svårigheter för de mindre kommunerna att ta detta totalansvar. Utredningens förslag blev därför att det skulle vara ett primärt ansvar för varje enskild kommun att anordna och tillhandahålla institutioner. Landstinget skulle åläggas ansvaret att skapa de institutionella resurserna i den man kommun eller annan inte drog försorg om det. Länsstyrelsen skulle enligt förslaget kunna ålägga landstinget, men inte kommunen, att anordna institutionella resurser. I socialtjänstpropositonen 1979801 delade föredragande minister socialutredningens grundläggande inställning till kraven på närhet, flexibilitet och kontinuitet. Föredraganden gjorde i likhet med utredningen bedömningen att ett ändrat huvudmannskap borde kunna medverka till en anpassning av socialtjänstens institutioner till de krav som utredningen ställt på verksamheten. Den av socialutredningen föreslagna ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting ändrades dock i propositionen och riksdagen antog en utformning av lagen som gav kommunerna och landstinget i varje landstingsområde att gemensamt för de institutionella ansvar resurserna.
1.2.2 Vissa utredningar och rapporter
Under 1980-talet har frågan om resurser och kvalitet inom missbrukarvården uppmärksammats bl a av socialstyrelsen och JO. I rapporter och
beslut har brister påtalats. De refereras kortfattat i detta avsnitt. Lagen 19801243 vård missbrukare i vissa fall LVM gav om av socialtjänsten möjlighet att bereda vård utan den enskildes samtycke under vissa i lagen angivna förutsättningar. En nyhet i lagen jämfört med tidigare nykterhetsvårdslag, var att även narkotikamissbrukare kunde bli föremål för tvångsvård. När huvudmannaskapet överfördes från staten till landsting och kommuner, fanns därför inga institutioner hade erfarenhet av tvångsvård av narkomaner. De som institutioner, som med den nya lagens införande kom att få dessa uppgifter, hade tidigare varit statliga eller i vissa fall erkända anstalter för alkoholmissbrukare. De tidigare statliga anstalterna kom att få de särskilda tvångsbefogenheter som avsågs i § 18 LVM och ställdes därför inför kravet att ta hand de mest svårbehandlade klienterna. På grund om den omstrukturering som inleddes efter huvudmannaskapsförändringen av minskade platsantalet vid dessa institutioner så att platsantalet inte kom att motsvara rådande efterfrågan. Socialstyrelsen gjorde i en skrivelse 1985-05-31 regeringen uppmärksam på de brister i planeringen medfört betydande svårigheter som att bereda plats för de mest vårdbehövande, bland vilka de tunga narkomanerna speciell Av de 307 platser, som vid var en grupp. hvudmannaskapsskiftet ñck § 18-status, hade 148 platser försvunnit k omstrukturering under de två första åren. Socialstyrelsen genom s visade också på att vårdresursplanema inte uppmärksammat problemen i tillräcklig omfattning. Justitieombudsmannen har i ett antal rapporter visat att det finns avsevärda brister inom institutionsvården. I en undersökning 1987-03-31, Dnr 447-1986 om de särskilda ungdomshemmen § 12-hemmen konstaterar JO att reglerna om resurs-och planeringsäventyrar socialtjänstlagens målsättning att hemmen skall utgöra ansvar särskilt kvalificerad för de mest utsatta ungdomarna. JO ansåg en resurs det inte längre försvarbart att med landstingsområdet som bas hålla den kostnadskrävande resurs som hemmen utgör för att tillgodose behoven hos de relativt sett få ungdomar det är fråga om. Det ifrågasattes om inte landet borde indelas i större regioner för att på så sätt nå ett tillräckligt underlag för att dessa särskilt kvalificerade resurser skulle kunna bibehållas resurs inom socialtjänsten. Behovet av ett centralt som en intagningssystem borde uppmärksammas. JO påtalade också behovet av regler som på ett tydligare sätt klargjorde ansvaret för eftervårdande insatser. Vidare framhöll JO att personalutbildningen eftersattes. I sitt beslut 1991-04-15 återkommer JO med sin kritik av vården och
de ansvarsförhållanden styr § 12-vården. Med utgångspunkt i ett
som
antal enskilda ärenden konstaterar JO att problem påvisats i som rapporten från 1987 kvarstår. De ärenden redovisas visar hur som resursbristen inom LVU-vården leder till att de mest vârdbehövande unga i allt större omfattning överlämnas till kriminalvården. Vidare konstateras att bristerna varit kända under lång tid. Krav har gång efter annan framställts om en resursuppbyggnad, utgår från större upptagsom ningsområden än landstingets. Likaså har fördelarna med ett centralt intagningsförfarande och en fungerande eftervård betonats, bristerna men kvarstår. JO drar slutsatsen att den nu gällande lagstiftningen är otillräcklig för att säkerställa vården av de mest utsatta ungdomarna. Bristerna i det nuvarande regelsystemet sammanfattas JO enligt av följande. Planförfarandet ger ett otillräckligt underlag för ställningstagande till de behövliga Huvudmannens är inte resurserna. ansvar tillräckligt entydigt bestämt. Det regionala underlaget för resursplaneringen är otillräckligt. Ett ovillkorligt verkställighetsansvar kan inte förenas med ett avtal grundat medelbart Tillämpade resursansvar. regler för intagning medger inte ett effektivt resursutnyttjande. När det gäller behovet av lagändringar anför JO att resursansvaret bör läggas fast direkt i lagen, varvid ansvaret bör omfatta större region än en landstinget. JO anser inte längre att det finns anledning anta att ett i
grunden bristfälligt regelsystem genom partiella förändringar kan bringas
i funktion. JO är också tveksam till det finns tid att avvakta resultatet om av de på frivillig väg gjorda försöken att regional samverkan genom en täcka resursbristen. Den mest näraliggande lösningen måste enligt J0s mening vara att huvudmannaskapet för de särskilda ungdomshemmen återgår till staten. Först härigenom skulle basen för verksamheten kunna medge den nödvändiga differentieringen vården. Vidare skulle av förutsättningar ges för ett centralt intagningsförfarande och bättre en anpassning till behoven. Även i fråga eftervård av resurserna om torde sådana förbättringar kunna nås, att de kan möjlighet till den unga ges sociala anpassning som de har rätt till. Socialstyrelsen har i två rapporter till regeringen berört frågan de om bristande vårdresurserna vid de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen. I socialstyrelsens rapport 19904, Vård hemmet, utom redovisades den del av det k REBUS-projektet rör barn och s som ungdomar, som omhändertagits samhället. Socialstyrelsen föreslog av vissa åtgärder för att komma till rätta med problemen vid de särskilda ungdomshemmen. Bl föreslog styrelsen utvecklad regional a en samverkan, en samordnad intagning, ett ändrat utskrivningsförfarande samt ett tydliggörande av behandlingsansvaret.
Den 25 juni 1990 överlämnade socialstyrelsen en rapport över inventering behov och inom den tunga missbrukar- och av resurser ungdomsvârden. Styrelsen konstaterade att de särskilda ungdomshemmen har minskat i antal och vad gäller platser under 1980-talet trots en betydande efterfrâgeökning. De efterfrâgeundersökningar styrelsen gjort visade att endast omkring 20 procent av de ungdomar, för vilka socialnämndema sökt plats, kunde beredas plats vid ansökningstillfället. Styrelsen bedömde att det fanns ett behov av ca 150 200 nya platser vid de särskilda ungdomshemmen, utöver redan planerad utbyggnad. Styrelsen pekade också pâ behovet översyn av hemmens differenav en tiering och regelsystem. Beträffande huvudmannaskapet anfördes att det torde krävas någon form länsövergripande huvudmannaskap för varje av region eller for hela landet. Resursansvar och intagningsansvar måste
ligga på och pâ hög ansvarsnivå. samma organ Socialstyrelsens rapport visade beträffande missbrukarvården att det totala antalet platser inom den tunga vården minskat. Visserligen har antalet k § 23-platser tidigare § 18-platser ökat, men detta mots svarades motsvarande minskning övriga LVM-platser. Styrelsen av en av platserna för särskild tillsyn inom LVM borde öka med beräknade att totalt omkring 200 platser.
1.2.3 Tidigare riksdagsbehandling
med platsbrist och bristande överensstämmelse mellan social- Problem tjänstens behov institituionella vârdinsatser och huvudmannens av anpassning institutionerna har påtalats flera olika instanser. av av JO och socialstyrelsen har bristerna påtalats i olika Förutom av sammanhang Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. av Problemen har även uppmärksammats i riksdagen vid flera tillfällen. betänkandena SoU 19878817 och 198889SoU1 uttalade social- I för dåvarande statsbidragssystem kunde ha negativa utskottet oro att effekter, framför allt för vården de mest utsatta ungdomarna. av I proposition 19899025 hemställde regeringen att riksdagen skulle godkänna bidragskonstruktion för åren 1990 1992. Platsbristen en ny påtalades i propositionen. Vidare ansåg föredraganden det angeläget att det utvecklades betydligt differentierad vårdstruktur. Det en mer föreslagna statsbidragssystemet avsåg att särskilt ta hänsyn till bl a de ungdomar och missbrukare. En länsövermest utsatta grupperna av gripande planering och ökad regional samverkan borde av resurser komma till stånd enligt propositionen. En rikstäckande behovsinventering genomförd den l juli 1990. Riksdagens beslut att godkänna skulle vara
bidragsöverenskommelsen innebar att det riktade stödet till de särskilda ungdomshemmen och till missbrukarvården ökade inom totalramen. Bl a höjdes det statliga platsbidraget samtidigt ökad andel det totala som en av statsbidraget avsattes för utvecklingsinsatser inom främst den tunga missbrukar- och ungdomsvården. I samband med riksdagens behandling av propositionen lag om en ny med särskilda bestämmelser om vård Prop 19899028 S0U15, av unga rskr 112, behandlades ett stort antal motionsyrkanden problem och om brister när det gällde vården av ungdomar vid de särskilda ungdomshemmen. Socialutskottet underströk vikten att det fanns ett tillräckligt antal av platser och en väl differentierad vård. Vidare fick det enligt utskottet inte förekomma någon tvekan fördelningen ansvaret mellan kommuner om av och landsting. Utskottet ansåg det nödvändigt med samverkan över en hela riket och att det för vissa typer av vård borde övervägas att inrätta hem, som har hela riket upptagningsområde. När det gäller som inskrivning i hem för vård eller boende fann utskottet skäl överväga att en annan ordning än den nuvarande. Utskottet ansåg att statsbidragen borde kunna utnyttjas bättre styrinstrument när det gäller som att stimulera utbyggnaden differentierad vård. En justering av en mer av statsbidragen, när det gäller uppbyggnaden differentierad vård i av en dessa hem, borde enligt utskottet ske direkt beslut regering och genom av riksdag och inte i form av ett godkännande av resultat förhandlingar av mellan stat och kommun. Mot bakgrund de redan vidtagna förändav ringarna av statsbidragsystemet och de övriga förändringar enligt som utskottet borde komma till stånd fanns det inte då anledning att ompröva huvudmannaskapet för hemmen, ansåg utskottet. Riksdagen följde utskottet rskr 112. I socialutskottets betänkande 199091SoU 7 behandlades hösten 1990 ånyo ett antal motioner de särskilda ungdomshemmen. Utskottet om påpekade att åtgärder behövs för att snabbt ta fram fler och mer differentierade platser vid särskilda ungdomshem för att även de svårt störda ungdomar, som idag lämnas utan vård och behandling, skall få den vård de behöver. Vad utskottet anförde regeringen till känna. gavs Utskottet kunde inte ställa sig bakom förslagen i vissa motioner ett om statligt huvudmannaskap för de särskilda ungdomshemmen. I regeringens proposition 19909196 föreslogs tillfällig en omläggning av statsbidraget till missbrukarvård och ungdomsvård i syfte att ge förutsättningar för en snabb utbyggnad institutionsresursema för av de mest utsatta ungdomarna och missbrukarna. Förslagen innebar att inom för rådande statsbidragssystem ramen en större del av statsbidraget skulle i form platsbidrag. Vidare skulle, ges av
inom givna finansiella medel avsättas för ett anordningsbidrag ramar, avseende åren 1991 och 1992. Socialutskottet konstaterar i sitt betänkande 199091SoU 14, att de bristfällig institutionella är väl kända hos ansvariga instanser. resurserna Trots detta har den nödvändiga utbyggnaden och differentierin gen inte ägt De båda kommunförbunden har gjort klart att nuvarande regelsysrum. och organisation lägger hinder i vägen för en sådan utbyggnad. Vid tem utskottsutfrågning framförde förbunden krav pâ en huvudmannaen skapsförândring. Utskottet konstaterade att det verkade svårt att uppnå flera och mer vara differentierade platser på de särskilda ungdomshemmen med ett kommunalt huvudmannaskap. Riksperspektivet får inte tillräcklig genomslagskraft. Utskottet ansåg staten lämpad huvudman för mera som vården vid de särskilda ungdomshemmen, varför ett principbeslut med denna innebörd borde fattas och omedelbara åtgärder vidtas för att sådan överföring. förbereda en Utskottet ansåg att framför allt tvâ krav skulle ställas på en ny organisation. För det första måste alla ungdomar behöver tvångsvård som kunna beredas plats för sådan vård. För det andra måste det finnas ett väl differentierat utbud olika vårdmöjligheter. För att åstadkomma av nödvändiga förbättringar krävdes enligt utskottet en samordning över
riket av resurserna. En central inskrivning och fördelning vårdbehövande ungdomar på av de särskilda ungdomshemmen ansågs nödvändig. Dessutom bör enligt utskottet vissa hem med särskilt hög bevakningsgrad inrättas för att vård även skall kunna till de svårast störda ungdomarna. ges Utskottet ansåg att förändring huvudmannaskapet borde ske en av och att förändring borde genomförd under 1992. I samråd snarast en vara med berörda myndigheter och organisationer borde regeringen utan dröjsmål utreda och förbereda erforderliga åtgärder. Därvid kan även rör missbrukarvårdens innehåll och utformning komma att frågor som behöva belysas ytterligare. Riksdagens beslutade i enlighet med utskottets förslag. Beslutet innehöll dels godkännande regeringens förslag ett tillfälligt anordningsett av om bidrag avseende ungdomsvård och mjssbrukarvård, dels att huvudmannaskapet för de särskilda ungdomshemmen under år 1992 skall överföras från landsting och kommuner till staten.
Utredningens direktiv
Sedan riksdagen beslutat ett statligt Övertagande de särskilda
om av ungdomshemmen har regeringen beslutat tillkalla särskild utredare för en att göra en utredning om institutioner inom ungdomsvârden och missbrukarvården Dir 199155. Direktiven bifogas bilaga. Bilaga som 6 Direktiven ger utredaren i uppdrag att utreda alternativa lösningar och konsekvenserna av deras genomförande. Ett alternativ är att staten övertar det totala ansvaret för institutionerna, d såväl planeringsanv s svar som driftansvar pâ det sätt som var fallet före huvudmannaskapsreformen 1983. Ett annat alternativ är att staten ett ges mera övergripande ansvar och att t ex kommuner eller landsting entrepresom nörer för driften verksamheten. Även andra alternativ svarar av skall kunna prövas av utredningen. Utredaren bör överväga för- och nackdelar med olika lösningar för hur den statliga administrationen bör uppbyggd. En fråga bör vara annan som tas upp i detta sammanhang år huruvida någon form regional av organisation är lämplig. Den nu planerade utbyggnaden har av resurserna i hög utsträckning regional inriktning, varför det även med statligt en ett huvudmannaskap kan finnas behov regional samverkan. av en
Utredningen bör innefatta förslag och beskrivning hur
om en av ett centralt intagningsförfarande kan utformas. Socialutskottet har betonat riksintresset och bl framfört att det finns behov central inskriva av en ning och fördelning av de vårdbehövande ungdomarna. Utredningen bör ta ställning till vilka möjligheter till differentiering som bör finnas. Likaså bör utredningen lämna förslag på hur utskottets krav om hem med särskilt hög bevakningsgrad skall kunna genomföras. Utskottet har anfört att det är nödvändigt att inrätta hem med hela landet som upptagningomrâde. Utredningen bör belysa vilka konsekvenser ekonomisk av natur som huvudmannaskapsförändringen kommer att medföra. Utgångspunkten skall härvid vara att den finansiella för statens kostnader för ramen missbrukarvård och ungdomsvård är 950 miljoner kronor. Utredningen bör också överväga vilka frågor som behöver tas i förhandlingar upp mellan staten och de nuvarande huvudmännen. Utredningen bör ta ställning till hur kommunernas betalningsansvar i form av vårdavgifter kan utformas. Socialutskottet har anfört det finns att skäl att överväga ett fortsatt kommunalt betalningsansvar för verksamheten för att motverka överströmning till den statliga vården enbart en av ekonomiska skäl.
Utredningen bör också göra bedömningar av vilka behov av förändringar finns av innehållsmässig karaktär. Särskilt bör eftervårdens som innehåll och utformning uppmärksammas. En annan fråga är om det borde införas möjlighet att göra längre placeringar pâ slutna avdelningar än vad nuvarande lagstiftning medger. Andra frågor central betydelse är personalfrågor av olika slag. Hit av hör anställningsfrågor samt frågor rörande utbildning, fortbildning och personalutveckling etc. Utredaren bör lämna förslag till alternativa lösningar beträffande ett statligt huvudmannaskap för de särskilda ungdomshemmen och lämna förslag till lösningar legala, ekonomiska, administrativa och inneav hållsmässiga konsekvenser av de olika alternativen. Även missbrukarvårdens situation bör genomlysas. Socialutskottet har anfört att frågan hur det framtida stödet till om skall utformas måste övervägas i sammanhanget. Även missbrukarvârden rör missbrukarvârdens innehåll och utformning kan komma frågor som att behöva belysas ytterligare. I många kommuner och landsting är institutionsfrâgorna vad gäller missbrukarvârden och ungdomsvården administrativt sammanförda. Eftersom det finns många såväl fördelar nackdelar med samordnad förvaltning bör utredningen belysa som en dessa frågor och därvid särskilt belysa frågan om huvudmannaskapet för nrissbrukarvärden. Även skulle stanna för att de särskilda om man ge ungdomshemmen och LVM-vârden olika huvudmän kvarstår den problematik beskrivits i propositionen om statsbidrag till missbrukarsom vård och ungdomsvård.
1.4 Vissa andra utredningar av betydelse vid överväganden åtgärder inom
angående
och mlssbrukarvården
ungdomsvården
ställningstagandet till utredningens överväganden och förslag kan, direkt och indirekt, komma att påverkas förändringar vad gäller dels av lagstiftningen samt dels kommunernas och landstingens organisation,
ekonomiska förutsättningar och inbördes ansvarsfördelning. Nedan redo-
visas kortfattat några utredningar som kan få konsekvenser i nämnda avseenden. I den mån så erfordas kommenteras dessa utredningar i sitt sammanhang längre fram i texten. Regeringen tillkallade i november 1989 den särskilda Váldskommissionen Ju 198905. Denna överlämnade i juni 1990 tvâ promemorior till regeringen. I den ena, Ungdomar och brott, ägnar kommissionen
särskild uppmärksamhet åt att belysa olika åtgärder för att förhindra att de allra mest brottsbelastade ungdomarna får möjligheter att begå nya brott. Kommissionen har i denna PM, och i sitt slutbetänkande Våld och Brottsoffer SOU 199092, som alternativ för dessa ungdomar bl a skisserat en ny sorts ungdomshem som har tydliga likheter med fängelser. Ungdomsbrottskommittén Ju 199007 har regeringens uppdrag att utvärdera nuvarande regelsystem för unga lagöverträdare samt lämna förslag till i vilka former och på vilket sätt det allmnna i framtiden bör ingripa när ungdomar som har fyllt 15 år begår brott.
Den kommunalekonomiska kommittén Fi 199004 har haft regeringens
uppdrag att utforma ett nytt system för statens bidrag till kommuner och landsting och att se över de kommunala sektorns övriga finansieringskällor. Kommittén avlämnade sitt förslag i december 1991. Betänkandet remissbehandlas under våren 1992. Kommitténs huvudförslag innebär att i princip allt statligt stöd som nu utges till kommunerna k som s specialdestinerade statsbidrag, istället skall samordnas till ett enhetligt kommunbidrag som fördelas per kommun enligt schablon i vilken en olika relevanta fördelningskriterier sammanvägts. Den andel av statens totala stöd till kommunernas ungdoms- och missbrukarvård, som nu fördelas mellan kommunerna i relation till vårdtyngd och som de fritt får disponera inom vårdområdet, skulle enligt kommunalekonomiska kommitténs förslag ingå i det enhetliga kommunbidraget. Sacialçiänstkommittén S 199107 genomför på regeringens uppdrag en allmän översyn av socialtjänstlagen som bl innefattar utvärdering a av ansvarsfördelningen mellan statsmakterna och kommunerna samt en analys av förutsättningarna för socialtjänstens inriktning och organisation. Kommitténs översyn har inriktats mot ett antal huvudfrågor t som ex regler för rätten till bistånd, det yttersta ansvaret, vistelsebegreppet, överklagande av beslut samt normer för socialbidrag. Alkoholkommissionen S 1991 124 har regeringen fått uppdraget att av utvärdera den förda alkholpolitiken och föreslå strategier för framtiden bl a ur ett EG-perspektiv. Kommissionen ska även kartlägga familjesociala konsekvenser av alkoholmissbruk samt göra översyn vården en av för alkoholmissbrukare.
1.5 Utredningsarbetet
Den särskilde utredaren har biträtts av fyra sakkunniga som representerat Socialdepartementet, socialstyrelsen, kommunförbundet och landstingsförbundet. Utredningens sekretariat har bestått av två sekreterare och en kanslist. Till sekretariatet har dessutom en konsult varit knuten, vars medverkan särskilt inriktats på analys och utformning av de olika organisationsaltemativen. Utredningen har haft tolv sammanträden. Utredningens arbete har starkt påverkats av den korta utredningstiden, knappt fem månader, vilket medfört att arbetet har bedrivits koncentrerat och resultatinriktat. Samtidigt har utredningen haft en öppenhet för synpunkter och diskussionsinlägg från olika intressenter. Utredningens möjligheter att genom studiebesök på institutioner och hos de olika huvudmännen fördjupa sin kunskap verksamhetens detaljer om har sålunda begränsats tidplanen. Kontakterna med olika företrädare av för vården har istället skett att organisationer och andra beretts genom möjlighet att presentera sina synpunkter och önskemål vid utredningens sammanträden eller vid särskilda uppvaktningar. På så sätt har synpunkter inhämtats från Göteborgs institutionsstyrelse, styrelsen för § 12hemmens rektorsförening, Stockholms socialförvaltning, Lärarförbundet fackliga ombud för lärarna vid § 12-hemmen representant för samt en ett forsknings- och utvärderingsprojekt vid Stockholms läns landsting. Regeringen har till utredningen överlämnat skrivelse från professorn i allmânpsykiatri i hmd, Sten Levander, med förslag rörande vården av de mest vård- och tillsynskrävande ungdomarna, samt två andra skrivelförslag, från chefsrådmännen Ulla Ljunggrenser, vilka berör samma Thedéen och Leena Henriksson, samt från ñl kand Maths Jesperson. Utredningen har i sina överväganden anvisat lösningar på de problem framförts i skrivelsema. Dessutom har utredningen mottagit ett antal som skrivelser från olika intressenter. Dessa redovisas i särskild bilaga. Bilaga 1 Utredningens sekreterare har under det inledande skedet av utredningsarbetet, såväl på inbjudan på eget initativ, besökt företrädare för som olika huvudmän och nyttjarebeställare, gjort studiebesök på ett antal institutioner, medverkat vid utbildningar och konferenser etc. Utredningen har via ett enkätformulär ställt till samtliga huvudmän samlat in fakta om vårdens omfattning i platser, personal, kostnader, vårddagar, lokaler Sammanställningen av enkätsvaren har utgjort en mm. bedömningsgrundema vad gäller utredningens förslag till framtida av organisation och finansiering. Sammanställningen i tabellforrn redovisas i bilaga
Utredningen har även via en enkel enkät infordrat uppgifter den om platsefterfrågan som hemmen registrerat under perioden januari oktober - 1991, antalet intagna under samma tidsperiod samt medelbeläggningen under denna tid.
.
2 verksamheten
Beskrivning av
2.1 §12-vården omfattning, resurser, utveckling
- Lagen 199082 med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, anger förutsättningarna för beredande av vård utan samtycke när det gäller bam och ungdomar under 20 år. I lagen anges även hur vården skall inrättas och ansvaret för att vård kommer till stånd. I lagens 12 § sågs att det skall finnas särskilda ungdomshem för sådan unga som på grund av sitt eget beteende behöver stå under särskilt noggrann tillsyn. De särskilda ungdomshemmen i fortsättningen benämnda § 12-hem efter paragrafen i LVU har sedan 1983 drivits av landstingen eller av vissa kommuner och i något fall av kommunalförbund. Den närmaste motsvarigheten till § 12-hemmen var före 1983 de statliga ungdomsvårdsskoloma. Ansvaret för inrättande och drift av § 12-hemmen fastställs i den vårdresursplan som enligt socialtjänstlagen, SoL 1980620 § 23, skall upprättas i varje landstingsområde. I lagen fastslås att behovet hem för av vård eller boende inom varje landstingsområde skall tillgodoses av landstingskommunen och kommunerna i området, samt att dessa i en gemensamt upprättad plan över behovet av hem skall fördela ansvaret för deras inrättande och drift. Planen skall överlämnas till länsstyrelsen. Platsantalet vid § 12-hemmen, tidigare ungdomsvårdsskoloma, har i stort sett halverats under de senaste tjugo åren. Nedanstående tabell över platsantalet vid slutet av några utvalda år belyser platsutvecklingen.
Tabell Antal hem och platsantal vid ungdomsvârdskolor och § 12-hem vid slutet av åren 1968 1991 -
| År | Platsantal Antal hem | |
| 1968 | 929 | 23 |
| 1978 | 473 | 18 |
| 1983 | 573 | 20 |
| 1984 | 573 | 21 |
| 1985 | 579 | 22 |
| 1986 | 589 | 25 |
| 1987 | 559 | 24 |
| 1988 | 549 | 24 |
| 1989 | 51 1 | 23 |
| 1990 1 jan 464 | 23 | |
| 1990 31 dec 485 | 26 | |
| 1991 | 523 | 28 |
Den största minskningen inträffade under första delen av 1970- talet till följd vid denna tid minskad efterfrågan. Platstillgång och efterav en frågan vägde i stort sett jämnt under tiden fram till 1982 när staten överlämnade huvudmannaskapet till de nuvarande huvudmännen. En viss brist på slutna platser fanns dock även under de senare åren av det statliga huvudmannaskapet. Efterfrågan har därefter ökat ytterligare. Undersökningar såväl JO som socialstyrelsen gjorde under perioden som 1986-1990 visade starkt ökande efterfrågan. Trots detta fortsatte en platsantalet minska fram till år 1990. Därefter har åter en viss ökning av platsantalet skett, främst genom tillkomsten av ett antal hem för akut- och utredningsinsatser. Verksamheten kännetecknas av relativt hög personaltäthet i genom- snitt över 2,0 anställda värdplats. Den högsta personaltätheten finns per i regel på de slutna enheterna. Detta förklaras dels av det större tillsynsbehovet på sådana enheter, dels att såväl boende som fritidssysselsättning och undervisning skall inrymmas i en enda enhet. En stor del av personaltätheten beror på att hemmen har relativt stor andel personal en för undervisning och arbetsträning samt för viss administration och
service. Öppnare institutionsformer kan i högre grad använda det
omgivande samhällets eller klienternas egna arbetsinsatsen resurser För närvarande finns 29 st § 12-hem med totalt 523 platser. Storleken på hemmen varierar mellan 6 och 52 platser. Hemmen består av enheter eller avdelningar har mellan 4 och 10 platser. Några av hemmen är som helt öppna medan flertalet har både öppna och slutna avdelningar. De olika § 12-hemmen är ojämnt fördelade över landet. De flesta finns i de befolkningstäta områdena runt de största städerna. Fördelningen av institutioner och platser framgår av nedanstående tabell där hemmen grupperats regionvis enligt den regionindelning som beskrivs närmare i avsnitt 3.1 om differentiering. För närvarande finns följande § 12-hem i landet
Tabell 2. Särskilda lmgdomshem enligt 12 LVU. Regionvis med par fördelning på platsantal, Statsbidragsberättigat platsantal 1991-12-31
Region Hemmets namn Platsantal
Öppna Slutna
VÄST Gräskärr 38 14 Fagared 26 13 N ereby 16 6 Björkbacken 12 Margretelund 16 8 Brättegârden 15 8 Summa VÄST 123 49
SYD Råby 7 15 Öveds skolhem 6
Åbygârden 8
Tunagården 8 Ljungaskog 5 7 Perstorp 6 Hässleholm 7utredningshem Stigby 13 8 Iánganäs 10 14 Summa SYD 63 51 MELLAN Folâsa 15 Sundbo 29 7 Eknäs 12 12 Stubinen 6 Granhult 10 Bergsmansg l0utredningshem Summa MELLAN 72 29 ST-HOLM Bärby 6 17
| Hammargârden | 6 17 |
| Lövsta | 16 12 |
| Frossarbo | 6 |
| Bâgen | 6 |
| Summa ST-HOLM | 40 46 |
48 Region Hemmets namn Platsantal
Öppna Slutna
| NORR | Vemyra Johannisberg Strömsegârden | 7 17 8 12 6 |
| Summa NORR | 21 29 | |
| TOTALT RIKET | 319 204 |
Endast är ett fåtal institutioner är inrättade för enbart pojkar eller enbart flickor. Flera de institutioner som tar emot ungdomar av båda könen av har dock övervikt pojkar bland de intagna, varför det inte är en av ovanligt med renodlade pojkavdelningar på många institutioner som formellt är avsedda för båda könen. Den relativa bristen på platser som är särskilt anpassade för flickor har alltmer kommit att framstå som ett problem. - På grund sin målgrupp, i åldern 13 20 år, är verksamheten av unga i stor utsträckning inriktad på utbildning och undervisning. För de skolpliktiga undervisning pâ grundskolans mellan- och högstadienivå, ges medan de äldre tillfälle till kompletterande grundskoleundervisning, ges yrkesinriktad undervisning och arbetsträning. Såväl utrustning som ambitionsnivå skiftar dock avsevärt mellan de olika hemmen. Skillnaden beror pâ hemmens storlek och allmänna inriktning. De hem, som endast har akutuppgifter och därmed korta behandlingstider, har givetvis inte behov särskilt omfattande för undervisning och arbetstrâning. av resurser Hemmen leds föreståndare som i de flesta fall också har av en inskrivningsrätt. I andra fall kan inskrivningsrätten ha lagts på en särskild intagningsenhet hos huvudmannen. Enligt socialtjånstförordningens, SOF 1981750, 18 § kan huvudmannen bestämma hur intagningsförfarandet fall särskilda intagningsenheter inrättats, har de skall vara utformat. I de intagning också på huvudmannens övriga institutioner. ofta ansvar för Föreståndaren har i lagen ålagts det omedelbara ansvaret för verksamheten vid hemmen. Detta kan inte delegeras men föreståndaren ansvar kan fördela vissa arbetsuppgifter pâ medarbetare, dock inte sådana uppgifter avser beslut om tvångsâtgärder. Förestândaren ensam som förfogar över de tvångsbefogenheter som av lagstiftaren lagts på § 12-hemmen. Till dessa befogenheter hör rätten att begränsa klienternas rörelsefrihet, att visitera de intagna och beslagta missbruksmedel och
annat som kan störa ordningen vid hemmen, att besluta om besök och att kontrollera brev och andra försändelser till och från de intagna. Föreståndaren har rätt att besluta om utskrivning, men endast om socialnämnden begärt eller medgivit det. Den som är intagen i § 12-hem med stöd av LVU kan således inte skrivas ut mot socialnämndens vilja. Föreståndaren kan inte heller underlåta att skriva ut en intagen när socialnämnden begär det, även föreståndaren skulle om anse att det föreligger ett klart behov fortsatt vård vid hemmet. av Vårdinnehållet och klienterna beskrivs närmare i bilaga Socialstyrelsens PM om vården vid §12-hemmen. Under 1980-talet har § 12-hemmen gradvis förändrats i jämförelse med de tidigare ungdomsvårdsskoloma. Det ökade antalet huvudmän för närvarande 16 stycken har medfört en utveckling som präglats skilda - av synsätt och ambitioner. Gemensamt kan sägas vara att man på ett tydligt sätt strävat efter anpassning av resurserna till i första hand det egna länets behov och efterfrågan. Olika på § 12-vårdens plats i den totala syn ungdomsvården har också medfört skillnader i utvecklingen mellan de olika hemmen. Skillnaderna kan även delvis ha sin förklaring i olika väl utbyggd öppenvård liksom i utbudet av andra vårdformer i olika delar av landet. Den utvecklingslinje som varit tydligast efter 1983 är inriktningen mot akutinsatser. Denna utveckling är direkt följd lagändringar i en av samband med socialtjänstreformen då de tidigare möjligheterna för polisen att göra kortvariga omhändertaganden i avvaktan på utredning och placering försvann. § 12-hemmen är nu den enda resurs som socialtjänsten har till sitt förfogande för akuta ingripanden som ställer krav på tvångbefogenheter och kvarhållningsrätt. I samband med utökningen av antalet akutplatser har behovet av utredningsinsatser ökat. Allt fler av de ungdomar kommer till som akutavdelningama bristfälligt utredda, trots att de kanske har anses vara flera vårdtilllillen bakom sig. Bristerna uppdagas när vården kört fast och man måste söka nya vägar att hjälpa den De utredningar unge. s0n1 dittills gjorts ger ofta inte tillräckligt underlag och vägledning för valet av fortsatt behandling. De nya utredningsavdelningama börjar utveckla goda kunskaper och rutiner för diagnosticering och kan därför i allt större utsträckning ge råd om vilken typ av behandling som erfordras. Ett kvarstående problem är bristen på vârdaltemativ i ärenden där den noggranna utredningen kunnat beskriva hur vården borde vara utformad, men just denna vård inte går att finna. Behovet differentierad av en § l2-vård har på samma sätt blivit alltmer tydlig när ungdomar, är som
kvalificerad tvångsvård, inte kan in i något i behov av mycket tas lämpligt § 12-hem eftersom sådana med den rätta inriktningen saknas. Genom den länsvisa planeringen vården vid § 12-hemmen har av utvecklingen också inneburit att hemmen till stor del saknar specialisering och därför tar emot heterogen klientgrupp än tidigare. Därmed en mer har också tvingats vården efter medelldienten, vilket fått till man anpassa följd de mest svårbehandlade ungdomarna eller de med speciella att vårdbehov inte kunnat tas in i eller behandlas i hemmen. I de fall någon klient med särskilt svåra problem ändå tagits in, kan denne ha omöjliggjort vården för resten gruppen på en hel avdelning. av Resursema vid § 12-hemmen är emellertid inte enbart en fråga om platsantal och differentiering. Resursema i vid mening utgörs av personalens kompetens, kunskaper och engagemang samt av de lokaler och hjälpmedel står till förfogande. Under 1980-talet har en viss som modernisering lokalbeståndet skett och antalet slutna enheter har ökad av markant samtidigt de stora institutionerna omstrukturerats.. som Rekryteringen välutbildad personal har tidvis varit svår på grund av av skiftande konjunkturer på arbetsmarknaden, utbildningsnivån har men dock generellt höjts under 1980-talet. Flera huvudmän har genom samarbete med de regionala högskolorna genomfört personalutbildning höja kompetensnivån hos med bristande grunduti syfte att grupper bildning.
2.2 LVM-vården omfattning, resurser,
-
utveckling
I socialtjänstlagens ll § fastslås att vården med missbruksav personer uppgift för socialtjänsten. Socialnämnden skall sträva efter problem är en ñnna samlad lösning på sociala svårigheter i den enskildes eller att en situation och all vård och behandling inom socialtjänsten skall gruppens möjligt ske frivilligt. Vård utan samtycke skall inte komma ifråga om än då det är oundgängligen nödvändigt. Man får heller inte annat använda långtgående åtgärder än vad som är nödvändigt för att mer genomföra vården i varje enskilt fall. En vård utan samtycke skall vara begränsad till vad fordras för den enskilde viljan och som att ge förmågan att fortsätta vården frivilligt. Lagen ska ses som ett komp-
lement till socialtjänstlagen. Den 1 januari 1989 trädde lag om vård av missbrukare i vissa en ny fall LVM i kraft. Den lagen ersätter den tidigare LVM-lagen som nya tillämpats sedan den 1 januari 1982.
Syftet med vården är främst att motivera missbrukaren att frivilligt ta emot fortsatt behandling och stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Den frivilliga vården ges enligt socialtjänstlagen. LVM är kompletterande en lag, som reglerar förutsättningarna för att avvika från den grundläggande frivillighetsprincipen i socialtjänstlagen. Den ändring av lagen som genomfördes 1989 innebar bl att a yngre missbrukare numera kan tas in för tvångsvård innan rent medicinska skador av missbruket hunnit inträda. Enligt den ordning gällde före som den just nämnda lagändringen korn i praktiken tvångsvård som regel i fråga i mycket stadier missbruket och i situationer kan sena av som beskrivas som akuta. Det innebar bl a att missbrukare strax över 20 år sällan kom i fråga för LVM -várd. Detta faktum var en starkt bidragande orsak till den förändring av lagen som genomfördes 1989. Enligt lagen från den 1 januari 1982 kan missbrukaren beredas vård enligt LVM, om förutsättningarna för detta är uppfyllda. Detta kan ändrades till skall. Samhället ansågs ha skyldighet att ingripa en om missbrukaren eller hans närstående befinner sig i allvarlig fara på så sätt som närmare anges i lagen och frivilliga insatser inte hjälper. Genom den beskrivna ändringen markerades detta ansvar. Den längsta vårdtid som kan förekomma enligt LVM är 6 månader. Efter 3 månaders vistelse på ett LVM-hem skall föreståndaren anmäla till sin styrelse inte vård i form kommit till stånd. Bestämmelsen om annan har tillkommit för att motverka att någon slentrian kvar hålls i vård av med mer restriktiva former än vad är nödvändigt. Dock har som man velat markera att överförandet till annan vård inte får bli ett självändamâl, utan måste göras med utgångspunkt från klientens aktuella situation, konstaterade vårdbehov och förutsättningari övrigt. Enligt den före 1989 gällande ordningen vårdtiden 2 månader med var möjlighet till förlängning ytterligare 2 månader. Erfarenheten visar att den enskilde ibland såg förlängningen som en bestraffning. Strävan bör vara att den tvângsvis genomförda vårdperioden skall göras så kort som möjligt och att klienten skall slussas över till någon annan lämplig vårdform utanför LVM- hemmet så snart det ñnns förutsättningar för det. LVM -vården skall upphöra så snart syftet med vården har uppnåtts. För de personer som skrevs ut från LVM-vård under år 1990 var den genomsnittliga vårdtiden 150 dagar 5 månader, för män varav 151 dagar och för kvinnor 146 dagar. Under året registrerades 1076 utskrivningar av män och 322 utskrivningar kvinnor. av En ansökan om vård enligt LVM föregås anmälan till länsav en styrelsen av socialnämnden, anhörig, polisen, sjukvården eller en annan.
Länsstyrelsen i sin tur för utredning och ansökan till länsrätten. ansvarar Utredningsarbetet, d insamlandet av faktaunderlaget, skall göras v s antingen socialnämnden eller länsstyrelsen. Länsrätten beslutar om av beredande vård enligt LVM. Beslutet föregås av muntlig förhandling av där den enskilde, förutom att hanhon personligen kallas, också skall ha offentligt biträde. Regeln muntlig förhandling har kommit till för ett om att så långt möjligt tillgodose rättssäkerhetskravet. Man har ansett som det kan lättare för missbrukaren att muntligt redovisa sådant som att vara hanhon tycker skall tas med i bedömningen. Beslutet kan sedan överklagas hos kannnarrätten. Socialnämnden verkställer beslut om vård
enligt LVM. I akuta situationer får socialnämnden eller polismyndigheten besluta omedelbart omhändertagande en missbrukare § 13 LVM. om av Även länsrätten kan efter länstyrelsens ansökan vård, besluta om ett om omedelbart omhändertagande. Detta kan ske när det finns ett omedelbart
behov åtgärder till följd av situationens allvar. av Grunden för vård enligt LVM i § som har följande lydelse ges
LVM § 4
Tvångsvård skall beslutas, någon till följd av ett fortgående om missbruk alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan av tillgodoses enligt socialtjänstlagen 1980620 eller på något annat sätt och att han till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara 2. löper uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller en 3. kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Om någon för kortare tid vård med stöd av lagen 1966293 en ges sluten psykiatrisk vård i vissa fall LSPV, hindrar om beredande av detta inte ett beslut tvångsvård enligt denna lag. om
Första stycket i § 4 utgör den k generalindikationen för ingripande, s medan de tre punkterna i andra stycket anger de s k specialindikationer- Generalindikationen och minst specialindikationerna måste na. en av föreligga för att lagen skall kunna tillämpas. LVM-vård kan endast i hem som drivs av landsting eller kommun ges och är särskilt avsedda att lämna vård enligt lagen LVM § 22. som Huvudmannen själv bestämmer hemmet skall ha dessa uppgifter. I om den tidigare LVM från 1982 fanns bestämmelsen att hemmet skulle
finnas upptaget i den länsvisa vårdresursplanen som ett LVM-hem för att räknas ett sådant. Denna bestämmelse togs bort i 1989 års lag. som För missbrukare behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall som det finnas LVM-hem är inrättade för sådan tillsyn LVM § 23. som
Socialstyrelsen beslutar vilka hem som skall vara sådana hem. Dessa hem har tillgång till särskilda tvângsbefogenheter, vilka motsvarar de befogenheter som §12-hemmen har enligt LVU. Man har således rätt att begränsa rörelsefriheten genom placering på sluten avdelning eller genom avskilj ande samt att visitera den intagne och beslagta missbruksmedel och annat som kan störa ordningen vid hemmet. Den intagne får kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas. Brev och försändelser får kontrolleras om det behövs med hänsyn till ordningen vid hemmet. I dagligt tal betecknas de två typerna av hem §22-hem respektive § 23-hem. Den beteckningen används också i det följande i denna utredning. För närvarande finns totalt 41 LVM-hem, varav 17 är § 23-hem och 24 är § 22-hem. Platsantalet varierar mellan 7 och 88. I nedanstående tabell redovisas hemmen regionvis regionindelning se avsnitt 3.2 med angivande av platsantal och antal anställda.
Tabell 3. LVM-hemmen 1991-12-31ñrdelade regionvis efter typ av hem, platsantal, slutenhd, persomlantal.
Typ av hem Region Antal platser Antal personal § 23 § 22 § 23 § 22 Hemmets namn Oppna Slutna Oppna
SYD
| Hessleby | 42 | 8 | 61 | ||
| Holmahemmet | 32 | 10 | 52 | ||
| Avgiftningsenheten | 9 | 20 | |||
| Karlsvik | 32 | 13 | 43 | ||
| $tigbyskolanprojekt | 4 | - | |||
| Osterângsgârden | 8 | 7 | |||
| Ryds Brunn | 40 | 29 | |||
| Målilla | 14 | 11 | |||
| Björkbacken | 10 | 9 | |||
| Biörstom | 39 | 25 | |||
| Summa | 106 | 44 | l 1l | 176 | 81 |
VAST
| Väskusthemmet | 63 | 7 | 66 | ||
| Gudhemsgârden | 60 | 8 | 50 | ||
| Romanâs | 88 | 48 | |||
| Arödshemmet | 32 | 23 | |||
| Scheelegården | 30 | 23 | |||
| Summa | 123 | 15 | 150 | 116 | 94 |
Typ av hem Region Antal platser Antal personal § 23 § 22 § 23 § 22 Oppna Slutna Oppna Hemmets namn
MELLAN
| Runnagârden | 30 | 16 | 63 | ||
| Vârnâs | 33 | 22 | |||
| Hägerstad | 27 | 22 | |||
| Hândelö | 12 | 8 | |||
| Vâsterbyholm | 8 | 10 | |||
| Solvikshemmet | 34 | 17 | |||
| Rällsögârden | 3 l | 27 | |||
| Sörbv | 12 | 8 | |||
| Summa | 30 | 16 | 157 | 63 | 114 |
STOCKHOLM
| Hornö | 17 | 12 | 41 | ||
| Håkanstorp | 10 | 15 | 50 | ||
| Rålambshov | 13 | 33 | |||
| Salberga | 18 | 42 | |||
| Edshemmet | 36 | 16 | |||
| Ekebylund | 25 | 16 | |||
| Lidöborg | 22 | 17 | |||
| Ostfora | 71 | 50 | |||
| Vâsterbvhemmet | 49 | 43 | |||
| Summa | 27 | 58 | 203 | 166 | 142 |
NORR
| Älvgården | 36 | 12 | 60 | ||
| Nordsjöhemmet | 25 | 10 | 44 | ||
| Frösö | 13 | 39 | 113 | ||
| Avd. 17 Umedalen | 3 | - | |||
| Holmforshemmet | 24 | 6 | 32 | ||
| Nolaskog | 20 | 14 | |||
| Stornâset | 25 | 25 | |||
| Hemselegárden | 7 | 7 | |||
| Renforsen | 20 | 12 | |||
| Summa | 94 | 70 | 72 | 249 | 58 |
| SummazRiket | 384 | 203 | 693 | 770 | 489 |
antal anställda Persona1täthet antal platser för § 23-hem 1,33 för § 22-hem 0,7
Bland de anställda finns socionomer, psykologer, anstaltspedagoger, fritidspedagoger, mentalskötare, sjuksköterskor samt personal som genomgått den speciella behandlingsassistentutbildning som ges vid bl a Stensunds folkhögskola. Hemmen leds av en styrelse som kan överlåta uppgiften att förestå verksamheten till särskild föreståndare. Denne beslutar om intagning i och en
utskrivning från hemmet. Genom intagning i ett LVM-hem har det formella vårdansvaret för klienten överflyttats från socialnämnden till LVM-hemmet. Vid överflyttning och utskrivning krävs därför inte i § 12-vârden ett som medgivande från socialnämnden utan lagen föreskriver endast att samråd sker innan en sådan åtgärd vidtas. Föreståndaren fattar beslut i fråga om att tillgripa de särskilda tvångsbefogenheter som följer av att hemmet är ett § 23-hem. Socialtjänstförordningens regler SoF §§ 24-28 om hem för särskild tillsyn gäller således även § 23-hemmen. Verksamheten vid LVM-hemmen bedrivs i lokaler anpassats till den som lilla gruppens princip med friliggande avdelningar, vilket innebär att gruppstorlekama oñast inte överstiger 10. De flesta § 22-hemmen har
tidigare fungerat som erkända eller enskilda anstalter se avsnitt 1.1.2 medan
§ 23 -hemmen antingen är f d statliga nykterhetsvårdsanstalter eller är nyinrättade för sitt nuvarande ändamål. Den historiska bakgrunden till LVM-hemmen förklarar varför hemmen fortfarande har kapacitet för omfattande arbetsträning i lokaler som ibland har industriell utrustning och inriktning. De nytillkomna hemmen har däremot i regel inte någon utrustning för långtidsbehandling utan är mer inriktade på motivation och utslussning till öppna behandlinghem. Sedan 1982, när LVM trädde i kraft, har användandet av tvång inom missbrukarvârden markant minskat. Detta tillsammans med huvudmannaskapsförändringen, som inträdde 1 januari 1983, har medfört förändring en av institutionsstorleken och en ökning av antalet platser ñr frivilligvârden. Inom tvångsvárden har en ökning av platsantalet inom den tyngsta vårdformen § 23-vârden skett, medan platsantal och antal hem inom - - § 22-vården minskat. Platsantalet inom övriga institutioner för frivilligvård har ökat markant. Förändringarna framgår av följande tabell
Tabell 4. Antal 1987- 1991 År Institutionsform § 23-hem § 22-hem Övriga hem för vuxna
| 1987 | 208 | 1 041 | 4 701 |
| 1988 | 248 | 916 | 5 440 |
| 1990 | 433 | 820 | 6 604 |
| 1991 | 576 | 693 | 7 050 |
Den ökade inriktningen på frivilligvård avspeglas också i antalet intagna på grund av missbruk, vilket visas i följande tabell
56 Tabell 5. Antal personersom i slutetav respektiveârvar intngmpâgmndav missbrukihemñrvârd eller boende 1980- 19%.
| År | Tvângsintagna Frivilligt intagna Totalt | ||
| 1980 | 1 583 | 1 131 | 2 714 |
| 1981 | 1 477 | 923 | 2 400 |
| 1982 | 251 | 1 043 | 1 294 |
| 1983 | 229 | 3 688 | 3 914 |
| 1984 | 275 | 3 839 | 4 114 |
| 1985 | 273 | 3 962 | 4 235 |
| 1986 | 304 | 3 818 | 4 122 |
| 1987 | 326 | 3 839 | 4 165 |
| 1988 | 337 | 3 660 | 3 997 |
| 1989 | 748 | 4 291 | 5 039 |
| 1990 | 708 | 3 794 | 4 502 |
Den utveckling kunnat iakttas sedan början av 1980-talet och framför som allt sedan LVM-lagens tillkomst har tabellerna visar inneburit att som tvângsvården minskade mycket kraftigt i förhållande till situationen före lagändringen. Den ökade maximivårdtiden efter 1989 avspeglas i en fördubbling antalet klienter i vård vid ett givet tillfälle. Den ökade av vârdtiden har alltså betytt ökad platseñerfrâgan, vilket kunde förväntas. en För 1991 föreligger ännu inga officiella siffror över platsutnyttjande och efterfrågan, utredningen har socialstyrelsen erfarit att en viss men genom avmattning av efterfrågan har skett. Den ekonomiska kris många kommuner nu befinner sig i synes ha lett som till mindre benägenhet att placera klienter på behandlingshem. Detta kan en i förlängningen leda till avvaktar tills klienterna är i så dålig att man kondition att omedelbara akutomhändertagningarjml § 13 erfordras. Denna omhändertaganden har blivit mycket vanligare. Detta ställer i sin typ av nu tur krav på LVM-hemmen att ha sådan kapacitet, att man dygnet mnt kan ta missbrukare i så dåligt skick att förhandlingen i länsrätten inte kan emot avvaktas. Nuvarande huvudmän kräver minst 80 procent beläggning på LVM-hemmen, vilket gör kraven på akutkapacitet svåruppnåeliga. Dilemmat med akutkapaciteten har f ö JO uppmärksammad ett uttalande om LVM-vår-
den.
2.3 Behov och efterfrågan
2.3.1 § 12-vården
Den organisation skall svara för att tillgodose behovet av hem för som särskild tillsyn är för sin planering beroende av att få en god och rättvisande
bild av eñerfrågeutvecklingen för åtminstone den närmaste framtiden. Resursuppbyggnaden kräver stora insatser i form av kapital och personal och är svår att anpassa till skiftande efterfrågan. Kravet på personalens kompetens och erfarenhet liksom på kontinuitet i behandlingsarbetet medför att det är svårt att driva arbetet med personal som anställts på tidsbegränsade ñrordnanden. En i och för sig önskvärd flexibilitet i resursutbudet mellan perioder med hög respektive låg efterfrågan är svår att åstadkomma utan ökade kostnader. Svårigheten att förutse efterfrågans skiñningar och långsiktiga utveckling har medfört att de nuvarande huvudmännen tvekat att satsa på investeringar i nya enheter i lägen där det inte gått att erhålla garantier för jämn och en hög beläggning. Kommunerna har som regel inte kunnat lämna några bindande garantier om en viss utnyttjandegrad varför huvudmännen ñrsiktigtvis hållit sitt institutionsutbud i underkant efterfrågan i stället för av att bygga ut till full eñerfrågetäckning. Eftersom efterfrågan av § lZ-vård tenderar att variera avsevärt säsongmässigt skulle full behovstâckning en under högsäsong medföra stor överkapacitet under lågsäsong. Även med en god kännedom om efterfrågans storlek och säsongmåssiga variationer finns därför avsevärda problem att tillhandahålla ett platsutbud år anpassat till som de skiftande kraven på kapacitet och beredskap. Om det dessutom är svårt att förutse mera trendmässiga förändringar, vilket faktiskt är fallet, blir uppgiften ännu mer komplicerad. Problemet ligger i att mäta behovet av § 12-vård. En definition av detta behov kan härledas ur 12 § LVU, där det sägs att det ñr vård av unga som,
på någon grund som anges i 3 § missbruk, brottslig verksamhet eller något
annat socialt nedbrytande beteende, behöver stå under särskilt noggrann tillsyn, skall finnas särskilda ungdomshem. Av detta följer att ungdomar som kan få sitt vårdbehov tillgodosett i andra vårdformer inte behöver vård i § 12-hem, men mycket väl kan och får vårdas i sådana hem. Definitionen av behov av särskild tillsyn kan uttryckas på följande sätt Behov av särskild tillsyn föreligger när åtgärden eller vården inte kan genomföras utan de särskilda tvångsbefogenheter som § IZ-hemmen har. Med denna definition ligger det nära till hands att i det enskilda fallet först pröva annan vård för att så småningom, genom upprepade misslyckanden, få bekräftelse på att det faktiskt föreligger ett behov särskilt av noggrann tillsyn. Ett alternativt tillvägagångssätt skulle att systematiskt ta vara mera reda på vilka egenskaper som utmärker de ungdomar inte kan tillgodosom göra sig vård i andra vårdformer för att redan i ett tidigt skede kunna placera dem i § 12-hem och bespara dessa ungdomar bördan upprepade missav lyckanden.
Ett försök arbeta efter sådan modell skulle troligen också på många att en håll leda till insikten det finns ungdomar i och för sig inte är i behov att som § 12-vård till följd att det inte finns någon annan vårdform av men, som av beredd eller kompetent att ta sig vården dem, med fördel skulle som är an av tillgång till vård i § 12-hem. Detta sagt med utgångspunkti att det kunna ges skiljer § IZ-vården från institutionsvård för unga är de enda som annan särskilda tvångsbefogenhetema, medan det i realiteten finns många kvaliteter vårdform kan värde för andra än dem vars problem i denna som vara av motiverar tillgripande av sådant tvång. Det faktiska behovet tvångsåtgärder måste också betraktas som något av relativt i de flesta fall. Eftersom det i all vård och behandling år fråga om relationer och samspel mellan olika människor har attityder och förhållningssätt i vårdarbetet många gånger större betydelse än de formella tvångsbefogenhetema. Att kunna ta ungdomarna och sätta gränser är något betvinga dem i fysisk mening. Det förblir därför viktigt att mer än att ständigt försöka utveckla metoder och kunnande, både i det förebyggande arbetet och i det institutionsförlagda arbetet på olika nivåer. Det finns ungdomar beteendestömingar är av sådan art att det inte vars finns några metoder för att komma tillrätta med deras problem utan att särskilda tvångsbefogenheterna vid § 12-hemmen. Gruppens använda de är okänd, det kan antas att de flesta av dem finns bland de storlek men vilka § 12-vârd efterfrågas. Det kan också antas att inte hela ungdomar för finns med. Skälen är flera, t ideologiska skäl § 12-vård år den gruppen ex - ,allmänpreventiva skäl eventuellt begångna brott är grova och inte bra - fängelse är därñr påkallat, eller också är det så att socialsekreteraren vet det redan är fullt på § 12-hemmen, och att det därför är lönlöst eller tror att att söka plats. Förutom denna kämgrupp ungdomar som har verkligt behov av i av 12-vård innehåller den aktuella efterfrågan grupp ungdomar, som § en svårbehandlade sannolikt skulle kunna vårdas i andra visserligen är men som fanns möjligheter att utveckla sådana med olika nivåer av vårdformer om det omhändertagande. Eftersom sådana alternativ inte finns, har tills vidare också
denna ett behov av § 12-vård. grupp Det finns, såsom beskrivits, princiell skillnad mellan behov och nu en efterfrågan § 12-vård,vilket kan belysas av följande uppställning. av
vård i § 12-hem Ejierfrágan § 12-vård Behov av av
de inte kan vårdas i andra de som inte kanhar kunnat vårdas - som vårdformer i öppnare vårdform de inte kan utredas i öppen- de som inte kan utredas i öppen- - som vården tillsynsbehovet vården p g a tillsynsbehovet p g a
de som behöver akut omhänder- de inte kan utredas inom - - som tagande i avvaktan på utred- öppenvården p g a resursbrist ning eller slutlig placering de som behöver akut omhänder- och har behov av särskild till- tagande i avvaktan på utredning syn eller slutlig placering - de för vilka bra alternativ saknas i andra vårdformer, men egentligen inte är i behov av den särskilda tillsynen
Det är bl a mot denna bakgrund Socialstyrelsen i tidigare nämnd som rapport konstaterar, att man i brist på andra mått tvingas acceptera att den jizktiskt avläsbara ejierjiâgan i varje tidsperiod är ett korrekt uttryck för behovet av §l2-vård. Därmed blir det av avgörande betydelse att efterfrågan registreras och mäts på ett enhetligt och tillförlitligt sätt. Under förutsättning någorlunda av stabilitet i politiska och behandlingsmässiga värderingar kommer den på så sätt avlästa och på lämpligt sätt bearbetade efterfrågebilden att kunna utgöra en del av det planeringsunderlag krävs för att kunna institutionssom anpassa utbudet. Det går emellertid inte att undvika att säsongmässiga och även mer slupmåssiga variationer av lång- och kortsiktig natur kommer att påverka efterfrågebilden. Det är oundvikligt att detta, givet det grundläggande intresset att var och en i behov av vård i här aktuell form också skall få den, måste få påverka inställningen till kostnaderna för tvångsvården i institutioner. Det finns också andra faktorer än det rena vårdbehovet, hur än detta mäts, som påverkar efterfrågan och därmed platsbehovet och därför år av betydelse för den vårdresursansvariges beslut om dimensionering vârdapparaten. av Dit hör t ex - attityder och politiska ställningstaganden till vården metoderi vården och metodutveckling vårdtidens längd vårdkostnaden andra vårdformer graden av flexibilitet i förhållande till sådana förändringar - Avsikten med den s k vårdresursplaneringen är att få ett planeringsinstrument ñr varje lån, där faktorer detta slag kan sammanvägas för av att slutligen utmynna i en plan visar behov och Det kan emellertid som resurser. konstateras att planeringen inte fungerat för den tunga tvångsvården. Detta år, med hänsyn till vad som anförts angående de faktorer påverkar som efterfrågan, inte ägnat att förvåna.
Problemen har dels varit nämnda svårigheter att definiera och mäta nyss behoven, dels har länet planeringsbas varit alltför smalt för att utgöra som underlag för heltäckande § 12-vârd. De planer som tagits fram har därför en dragits med betydande osäkerheter och i många fall helt felbedömt behov och
efterfrågan. brustit i vârdresursplaneringen under 1980-talet är uppenbart. lOzs Att det undersökningar 1987-03-31 och 1991-04-15 visar den påtagliga resursbrist råder inom § l2-vârden och socialstyrelsens eñerfrågeundersökningar som betydande platsunderskott. Socialstyrelsen genomförde under 1990 visar ett två eñerfrågeundersökningar avseende förhållanden i mars respektive oktobernovember. Dessa visade att endast 20 procent av ansökningarna ca beviljades. Drygt 50 procent ansökningarna vid båda till § 12-hem av undersökningstillfállena avsåg behov akutintagning. Den genomsnittliga av beläggningen vid hemmen samtidigt hög varför skälen till avslag pâ var platsansökan i de flesta fallen torde varit ren platsbrist. har allmänt rapporterats avmattning av efterfrågan. I vissa Under 1991 en landet, i Stockholmsområdet, ansågs minskningen vara särskilt delar av t ex anmärkningsvärd. För få aktuell bild efterfrågan har utredningen att en av infordrat uppgifter från § 12-hemmen efterfrågan, antalet nyintagna och om beläggningsgraden under perioden januari-oktober 1991. Samtidigt inhämfrån hemmen den genomsnittliga beläggningen under åren tades uppgifter om 1986-1991. Eftersom alla hem inte registrerar sin efterfrågan har endast 24 av 28
aktuella hem besvarat enkäten. genomsnittliga beläggningen vid hemmen har varit hög under senare Den 1980-talet, d under den tid frågan om platsbrist och delen av v s som bristande anpassning institutionerna varit aktuell. För 1990 har ingen av uppgift beläggningen funnits tillgänglig, medan beläggningsgraden aktuell om perioden januari-oktober för de hem besvarat enkäten. för 1991 avser som
6. Genomsnittlig belåggningsyad vid § 12-hemmen 1986-1991 Tabell
1986 1987 1988 1989 1991
Genomsnittlig beläggningsgrad 81 82 85 80 76
i procent
Avser endastdel året och endast 24 av 28 §12-hem. av
Svaren på utredningens eñerfrågeundersökning som avsåg perioden januari - oktober 1991 gav följande resultat
Genomsnittlig beläggning per hem 76,44% 24 av 28 hem Antal eñerfrågade platser 1 232 20 av 28 hem nyinskrivna 645 24 av 28 hem
Trots en relativt låg medelbelâggning under året har således endast omkring hälften av efterfrågan kunnat tillgodoses under den undersökta perioden. Detta visar att efterfrågan och platsutbud är i obalans på så sätt att det inte endast är en fråga om otillräckligt platsantal utan att det även finns brister i fråga om anpassning av vârdinnehållet. Enligt uppgift från föreståndare och huvudmän är efterfrågan på akutplatser och slutna platser betydligt större än tillgången. En del av efterfrågan kan också förklaras med att det i totalsumefterfrågningar finns sådana som efterfrågat plats på mer än en man av institution och sålunda blivit dubbelförda. Med den erfarenhet som redovisades från socialstyrelsens eñerfrågeundersökningar 1990 kan sådana dubbleringar beräknas till 200 av de 1232 faHen. Antalet individer kan ca således röra sig om ca 1000. En viss reservation måste även här göras för sådana som kan ha varit aktuella för placering flera gånger under året.
2.3.2 LVM-vården
Behovet av LVM-vård kan definieras som det behov av missbrukarvård som inte kan tillgodoses på annat sätt än med stöd av LVM. Till skillnad från LVU-vården kan LVM-vård inte ges på annat sätt än genom en viss i lagen bestämd vårdform, nämligen genom intagning i ett LVM-hem LVM § 22. En stor del av den osäkerhet som finns i bedömningen av behov inom LVU-vården finns därför inte i samma utsträckning när det gäller LVM-vården. l det enskilda fallet är det slutligen domstolen länsrätten som avgör - om behov och förutsättningar finns för LVM-vård. När det däremot gäller frågan om vårdapparatens dimensionering och den resursansvariges möjligheter att planera för vårdens omfattning och inriktning finns betydande osäkerheten Till bilden av behov inom LVM-vården måste fogas de krav som följer av att lagen är inriktad på skyndsam handläggning och verkställighet av beslutad vård. Dels ger lagen utrymme för akuta ingripanden i situationer där länsrättens beslut inte kan avvaktas, dels innebär lagen att ett beslut om vård upphör att gälla om vården inte påbörjats inom fyra veckor från den dag då beslutet vann laga kraft. Dessa regler ställer höga krav på beredskap att ta emot klienter.
Även LVM-vården år på samma sätt som § 12-vården beroende av andra vårdformers den öppna socialtjänsten och frivilligvârden förmåga till - förebyggande åtgärder och att ta hand om klienter i ett tidigt skede av missbrukskarriären som utan sådan vård skulle komma att hamna inom LVM-vården på grund av att deras tillstånd förvärras. Sådana förhållanden som har att göra med hur olika åtgårdstyper prioriteras inom socialtjänsten har också betydelse och kan ur vârdresursplanerarens synvinkel vara svåra att hålla under kontroll. Benägenheten att anmäla behov av tvångsvård till socialtjänsten och länsstyrelserna också variera från tid till annan. Lagens utformning och ändringar i förutsättningarna för vård påverkar behovet av vårdplatser på ett påtagligt sätt. Rätten att utsträcka tvångsvården till sex månader genom lagändring 1989 medförde en påtaglig ökning av platsbehovet eftersom genomströmningshastigheten vid LVM-hemmen minskade. Efterfrågan av LVM-vård steg konstant under åren 1985 till 1989. Mellan 1989 och 1990 sjönk antalet vårdade med 200 jämfört med året innan. Andelen kvinnor har ökat. Nedanstående tabell belyser utvecklingen.
Tabell 7. Personermed insatser enligt LVM någon gång under âret. 1985 1990 - 1985 1986 1987 1988 1989 191 Totalt 1201 1219 1318 1538 1803 1605 Män 998 979 1 030 1 220 l 377 l 235 Kvinnor 203 240 288 3 18 426 370 Källa SCB SM S 38 Några slutliga siffror för 1991 finns ännu inte tillgängliga. Enligt socialstyrelsen har efterfrågan under 1991 varierat med en krañig nedgång under våren och sommaren, medan efterfrågan åter stigit under senare delen av âret. Den aktuella efterfrågan är åter hög och viss platsbrist förekommer, trots en utbyggnad av framför allt § 23-hemmen och de slutna enheterna. En konvertering av § 22-hem till § 23-hem har genomförts och planer på sådan konvertering ñnns beträffande ytterligare några hem. Fortfarande råder enligt socialstyrelsen brister i utbudet av vårdplatser som är särskilt anpassade för psykiskt störda klienter och klienter med svåra och sammansatta vårdbehov. Det blir också alltmer uppenbart att endast de mest problematiska missbrukarna kommer till LVM-vården. Detta förhållande ställer stora krav på en mer systematiskt differentierad vård. Behovet av vård för de tunga läkemedelsmissbrukarna är också ökande, liksom behovet av vård för de tungt kriminellt belastade missbrukarna.
2.4 Finansiering, och
bidragssystem
- avgiftsformer
2.4.1 Finansiering
Utredningen har via en enkät till huvudmännen samlat in och sammanställt uppgifter angående verksamhetens omfattning, ekonomi etc specificerat per institution. Av sammanställningen, bilaga framgår att bruttokostnadema 1991 för samtliga § 12- samt LVM §§ 22 och 23-hem budgeterats till cirka 900 Mkr, varav för § 12-hemmen till 423 Mkr, ñr § 23-hemmen till 292 Mkr och för § 22- hemmen till 186 Mkr. Utgifterna balanseras i princip av tvâ intäktsslag, statsbidrag och vârddygnsavgiñer. Statsbidragetdriñstödet i form av årliga platsbidrag till huvudmännen budgeterades till 230 Mkr för 1991. I slutet av âret fanns dock inrättade platser motsvarande ett statsbidrag platsbidrag om drygt 240 Mkr, varav 145 Mkr avseende § 12- och 97 Mkr avseende § 23-hemmen. För LVM § 22-hem utgår inget statsbidrag. Nettokostnaden för verksamheten, dvs vad som återstår sedan statsbidraget räknats av, betalas av placerande kommuner i form av vårddygnsavgilieri direkt relation till utnyttjandet. Vårddygnsavgiftema täcker således drygt 23 av bruttokostnaderna för § 12- och § 23-hemmen samt 100 procent av § 22hemmen. Som jämförelse kan nämnas att staten för budgetåret 198182, sista âret som huvudman, avsatte 202 Mkr för driñen av ungdomsvårsskolorna. Ingen vârddygnsavgiñ utgick. Som framgått kostar motsvarande verksamhet dock med cirka 50 platser färre 423 Mkr 1991, dvs kostnaderna i löpande priser har mer än dubblerats under en tioårsperiod. I fasta priser motsvaras 1981 års nivå av 393 Mkr. Kostnaden per plats och år har i fasta priser ökat från cirka 670 Tkr till 810 Tkr eller med cirka 20 procent sedan 1981 82. Den huvudsakliga förklaringen synes vara att antalet platser per avdelning minskats.
2.4.2 Tidigare gällande statsbidragssystem
I samband med tillkomsten av socialtjänstlagen och öveñringen av de statliga institutionerna för ungdomar och missbrukare till kommuner och landsting 1983, samt statens åtaganden avseende övriga nykterhetsvârdsanstalter samt behandlingshem och inackorderingshem för alkoholoch narkotikamissbrukare, förändrades konstruktionen av det statliga stödet till ungdoms- och missbrukarvârden. För de verksamheter som tidigare drivits av staten eller haft statligt driftstöd avsattes totalt 618 Mkr. Dessutom
avsattes 155 Mkr som särskilt engângsbidrag till de nya huvudmännen för upprustning och utveckling mm av institutionsvården. Följande typer av hem var statsbidragsberättigade ungdomsvârdsskolor, tidigare statliga nykterhetsvârdsanstalter, övriga nykterhetsvârdsanstalter, behandlingshem för narkotikamissbrukare samt inackorderingshem för alkoholmissbrukare. För var och en av dessa institutionstyper avsattes ett belopp som utbetalades dels direkt till huvudmänneni form av garantibidragi förhållande till antalet institutionsplatser, dels till kommuner som utnyttjade institutionsplatsema i form av beläggningsbidrag. Garantibidraget utgjorde 75 procent och beläggningsbidraget 25 procent av det totala bidraget till respektive institutionstyp. Denna statsbidragsmodell tillâmpades till 1986, då det stod klart att den ñck negativa konsekvenser. Utbudet av kvalificerad öppenvård var inte tillräckligt och statsbidraget ansågs alltför ensidigt gynna institutionsplaceringar. Efter överenskommelse mellan staten och de båda kommunförbunden infördes fr m 1986 ett nytt statsbidragssystem, som skulle eliminera de oönskade o styreffekter som det tidigare systemet ansågs ha hañ samt ge de nya huvudmännen större ekonomisk tryggheti sitt åtagande. Statsbidraget delades därför upp i fyra delar 1 Platsbidrag till huvudmän som drev ungdomsvårdsskolor och nykterhetsvårdsanstalter, 2 Omstruktureringsbidrag till huvudmän som avvecklade platser vid någon av dessa institutionstyper, 3 Utvecklingsbidrag för missbrukar- och ungdomsvârden, 4 Resterande belopp fördelades i form av ett schablonberäknat kommunbidrag huvudsakligen grundades på kommunernas utnyttjande av som institutionsplatser under åren 1983 och 1984.
2.4.3 statsbidrag för perioden 1990-1992
För perioden 1990-1992 har riksdagen beslutat att den totala ramen skall vara 950 Mkr per år och inom denna är fördelningen mellan det riktade bidraget till § 12 -hemmen och LVM-vârden respektive det generella s k kommunbidraget ñljande. 1 Platsbidrag per år totalt 230 Mkr för 1991 till huvudmännen för § 12-hem slutna platser 400 Tkrplats öppna platser 200 Tkrplats LWM § 23-hem slutna platser 300 Tkrplats
öppna platser 100 Tkrplats LVM § 22-hem Inget statsbidrag utgår. Om socialstyrelsen efter ansökan beviljar huvudmannen tillstånd att omvandlabygga om några platser pâ ett § 22-hem till slutna platser enligt LVM § 23, definieras hemmet i sin helhet som § 23 hem och årligt statsbidrag utgår till samtliga platser vid hemmet. 2 Utvecklingsbidrag om 30 Mkr per år avseende ungdoms- och missbrukarvården i sin helhet. Bidraget disponeras av socialstyrelsen som prövar förslag från bl a kommuner och landsting till utbildningar, utvecklingsprojekt etc. Ansökningar om bidrag bereds av särskild beredningsgrupp i vilken representanter för de båda kommunförbunden ingår. Under budgetåren 198990 och 199091 har 14,4 Mkr beviljats projekt inom § 12-hemmen, 10,9 Mkr projekt inom LVM-vården samt 10,7 Mkr projekt inom övrig missbruksvård. Medel som inte förbrukats vid årets slut överförs till underlaget för kommunbidrag enligt punkt 4 nedan. 3 Anordningsbidrag om 75 Mkr per år. Bidraget disponeras enligt riksdagens beslut av socialstyrelsen och utbetalas efter prövning av behov mm till huvudmän som inrättar nya § 12 samt LVM § 23-platser med 500 Tkr per sluten respektive 250 Tkr per öppen plats, dock med högst hälften av de faktiska kostnaderna. förbrukade medel tillförs kommunbidraget. 4 Kommunbidraget utgår med det belopp som sedan återstår upp till den statliga totalramen för statsbidrag om 950 Mkr 615 Mkr för 1991 till kommunerna huvudsakligen i förhållande till antalet utnyttjade vârddygn på samtliga hem för vård eller boende hvb under åren 1986-1987. Kommunerna får fritt disponera detta bidrag som förutsätts användas för insatser inom ungdoms- och missbrukarvârden.
2.4.4 Vårddygnsavgifter
Utredningen har samlat in uppgifter från nuvarande huvudmän vad gäller budget och vårddygnsavgiñer för 1991. I princip beräknas vârddygnsavgzfen genom att huvudmannens alla direkta kostnader för verksamheten samt en uppskattad indirekt administra-
tionskostnad varefter statsbidrag och eventuella övriga
summeras, frånrälcnas. Därefter fastställs en genomsnittlig förväntad procentuell beläggningsgrad för året dvs hur många av tillgängliga platser på institutionen som bör beläggas med ungdomarmissbrukare. Med hjälp av beläggningsgraden beräknas sedan det antal vårddygn som skall ligga till
grund för finansiering av budgeten. Nettokostnaden divideras sedan med budgeterat antal vârddygn och en preliminär vårddygnsavgiñ erhålles. I samband med bokslutet beräknar huvudmannen sedan, med ledning av faktiska kostnader och faktisk beläggning, den slutliga vârddygnsavgiñen. Om den avviker från den preliminära reglerar vissa huvudmän differensen med de placerande kommunerna, som antingen eñerdebiteras eller får tillbaka pengar. De flesta huvudmän tillämpar dock en fast avgift och reglerar budgetavvikelseri det egna bokslutet. Vårddygnsavgiften vilar på den kommunala självkostnadsprincipen. Huvudmannen svarar själv för beredning och beslut om vårddygnsavgiñen. Lagen ger inte placerande kommuner någon rätt att överklaga avgiñsbeslut. Skillnader mellan huvudmännen dels vad gäller synsätt på principerna för kostnadstördelning och dels tillämpningen av det kommunala ekonomisystemet har medfört att vårddygnsavgifterna beräknas på olika sätt. En principiell skillnad gäller om avgiñen skall vara enhetlig eller dijferentierad. I det förra fallet beräknas avgiften med ledning av huvudmannens kostnader ñr samtliga hem, alternativt avdelningar, av en viss typ. Metoden innebär att kommunerna betalar samma avgift genomsnittskostnad för samtliga typer av placeringar på t ex huvudmannens § 12-hem. I det senare fallet tillämpas olika differentieringsgrunder. En är att hemmens faktiska kostnader tillåts slå igenom. En konsekvent genomförd differentiering kan t ex innebära att tvâ behandlingsavdelningar inom samma institution betingar olika avgifter med hänsyn till faktiska personalkostnader. En annan vanligt förekommande differentieringsgrund gäller egna repektive främmande placeringar. Kommuner från andra landsting än det, som är huvudman för ett visst hem, får betala en högre avgift än kommuner inom det egna landstinget. Huvudmänner debiterar centrala administrationskostnader för driften av
hemmen s k over-head kostnader på olika sätt i vârddygnsavgiften. Varje
huvudman har central administrativ personal ledningspersonal, personalassistenter, inköpare, löneräknare, ekonomiassistenter m fl med uppgift att betjäna hemmen. Tvângsinstitutionerna utgör emellertid oftast en relativt liten del av huvudmannens samlade verksamhet och berörda administratörer ägnar därför i regel endast en mindre del av sin arbetstid åt dessa. Det har visat sig vara svårt ñr huvudmännen att i antal heltidsanställningar precisera den administration som krävs enkom för tvångshemmen. Samma förhållande gäller redovisningen av övriga s k administrativa over-head kostnader för denna verksamhet. Dessa har räknats fram med hjälp av schablonmetoder som varierar mellan olika huvudmän.
Ofta har man uppskattat kostnaderna för lednjngsuppgifter, ekonomi- och personaladministration etc i form av en procentsats som sedan relateras till brutto- eller nettokostnaden i institutionsbudgeten. Det förekommer också att denna kostnad fastställs till en fast summa per anställning och år. Huvudmännen tillämpar även flera olika sätt att beräknadebiterafastighetskostnadema beroende bl a på om fastigheten ägs eller förhyrs, hur den förvärvats, dess skick samt på hur huvudmannen organiserat sin fastighetsförvaltning. Vissa huvudmän tar bara upp kostnader för den speciñka institutionsfastigheten i avgiften. Andra belastar vårddygnsavgiften med en schablonkostnad som är beräknad på ett större fastighetsbestånd, där såväl institutioner som andra förvaltningsbyggnader ingår. Speciella problem kan uppstå när vilket nu är en tydlig trend landsting - och kommuner bolagiserar fastighetsförvaltningen och inför marknadshyror. Denna åtgärd vidtas bl a för att öka medvetenheten om faktiska kostnader för interna tjänster. Konsekvensen kan bli att huvudmannen marknadsanpassar hyran för institutionsfastigheter, som man i många fall kostnadsfritt övertagit från staten 1983 och i vissa fall dessutom fått särskilda statliga upprustningsmedel för. Placerande kommuner tvingas sedan indirekt betala denna marknadsanpassning via kraftigt höjda vårddygnsavgifter. Huvudmannen debiterar som regel vårddygnsavgift från den dag placeringen beslutats t o m den dag då kommunen säger upp platsen. Full avgift utgår således såväl innan ungdomen är på plats, som medan hanhon är avviker från institutionen på rymmen. Huvudmannen motiverar detta bl a med att man har fasta kostnader för platsen oavsett om den intagne är närvarande eller ej. Placerande kommuner har opponerat sig mot detta tillvägagångssätt och hävdar att de betalar för att ungdomarna skall vistashållas kvar på hemmen. Några huvudmän har därför ålagt sig själva en slags självrisk, som innebär att vårddygnsavgiften reduceras när den intagne varit borta en viss tid och institutionen inte kunnat återföra honomhenne.
2.4.5 Avgifter 1991
Utredningen har genom tidigare omnämnda enkät även samlat in uppgifter om vârddygnsavgifterna för 1991 vid samtliga berörda hem. I redovisningen i det följande ingår tjugosju § 12-hem. Två hem som Malmö kommun driver enbart för kommunintema placeringar och för vilka man inte debiterar någon avgift har undantagits. Avgiftsnivån varierade kraftigt mellan olika hem. De hem som drivs av Stockholms läns landsting var dyrast och debiterade mellan cirka 4 000 till 4 300 kronor per dygn för slutna platser och tusen kronor lägre för de
öppna. Där-näst kom hem som debiterade 3 150 kronor för en sluten respektive 3 000 kronor för en öppen plats. Den lägsta avgiften för en öppen plats var l 325 kronor och ñr en sluten 1 560 kronor per dygn. De genomsnittliga avgifterna 1991 för intema placeringar var cirka 2 100 kronor för öppna respektive cirka 2 500 kronor per dygn för slutna platser. Den största prisskillnaden mellan öppen och sluten vård 1 000 kronor noterades, som framgått, för hemmen i Stockholms län. I genomsnitt var en sluten plats cirka 400 kronor dyrare per dygn än en öppen. Sammanställningen visar att enhetsavgift tillämpades vid tretton hem och differentierad avgiñ i någon form vid fjorton. Vid åtta hem tillämpades skilda avgifter för öppen respektive sluten vård. Tio hem debiterade en högre avgift för placeringar från kommuner utanför länet. Påslaget varierade mellan 200 och 600 kronor per dygn. För de femton LVM § 23-hem, som debiterade vårddygnsavgift, var prisbilden homogen. Stockholms stads hem tillämpade den högsta mer avgiñen, en enhetsavgift om 2 662 kronor per dygn. Den näst högsta avgiften uppgick till l 700 kronor per dygn och avsåg såväl öppen som sluten vård. De lägsta avgifterna uppgick till 700 kronor ñr öppna respektive 900 kronordygn för slutna platser. Genomsnittsavgiften vid § 23-hemmen cirka 1 700 kronor per dygn. Enhetsavgift förekom vid tio hem. var Fördyringen för utomstående placeringar var marginell och tillämpades endast vid tre hem. Det fanns vid uppgiftslämnandet tjugofyra LVM § 22-hem. Huvudmannen har dock ansökt om § 23 -status för flera av dessa. Vårddygnsavgiftema var relativt jämt fördelade inom intervallet 700 1 400 kronor med ett genom- snitt om cirka 1 000 kronor. Vid några enstaka hem tillämpades kostnadspåslag för utomstående placeringar. Avgiften kom därmed som högst upp i 1 700 kronor.
3 Problemområden § 12-vården
-
I detta avsnitt tar utredningen upp vissa speciella problemområden avseende § IZ-Vården. Det gäller de särskilda vård- och behandlingsproblem som finns inom § 12-vården avsnitt 3. l, differentieringsproblematiken avsnitt 3.2, intagningssystemet avsnitt 3.3, utslussning och eftervård avsnitt 3.4, personalutveckling mm avsnitt 3.5 och forskning och utveckling avsnitt 3.6. I dessa avsnitt ges en beskrivning av de aktuella problemen varvid möjliga lösningar endast berörs mer allmänt. I avsnitt 3.7 redovisas därefter ett samlat förslag till ändringar av gällande regler för att bidra till lösningen av de påtalade problemen.
3.1 Särskilda vård-och
behandlingsproblem
De särskilda ungdomshemmen, eller § 12-hemmen, har att ta emot en grupp ungdomar som i princip endast har en egenskap gemensam, nämligen den att de inte kan vårdas i öppnare vårdformer. Detta betyder att de i praktiken kan definieras som en restgrupp till andra behandlingsformer. Att dessa ungdomar kan sägas utgöra en restgrupp, bör inte tas till intäkt för att behandla ungdomarna sämre eller med mindre omsorg. Det bör inte heller föranleda att urvalet till placering vid § 12-hem görs så, att man alltid prövar annan tänkbar vård och, först när detta misslyckats, söker plats inom § 12-vården. Ett sådant urvalsförfarande riskerar nämligen att permanenta den unges uppfattning av sig själv den som som alltid misslyckas. I stället bör placering vid § 12-hem alltid ske så snart det står klart att den unge inte har förutsättningar att tillgodogöra sig vård i öppnare former. Noggranna undersökningar av den unges vårdbehov och förutsättningar bör därför alltid göras innan slutlig ställning tas till placeringsform. Den formella skillnaden mellan § 12-hemmen och andra institutionella vârdformer är§ 12- hemmens rätt att tillgripa vissa tvångsâtgärder för att hålla kvar den unge i vården och för att upprätthålla ordningen vid hemmet. § IZ-hemmen har inrättats för att kunna ta hand klienter om som utmärks av sådana störningar i den psykiska utvecklingen och mognaden som leder till bristande förmåga i olika avseenden samt brister i fråga om insikt och motivation.
De yttre tecknen på nämnda brister är att ungdomarna kan ha svårt nu att inordna sig i social att de inte orkar Järbergera och en samvaro, bearbeta sina problem utan ifrån dem eller att de reagerar rymmer impulsstyrt, aggressivt och oreflekterat på ovana situationer eller frustrationer. Allt detta brukar sammanfattas med alt de är svårbehandlade och besvärliga. Det är i detta sammanhang viktigt att påpeka att det kan finnas ungdomar med ett likartat beteende utan att detta behöver följd djupgående störningar utan snarare kan bero på vara en av brister i fostran och bristande socialisation. Det är viktig uppgift för en socialtjänsten och andra vårdansvariga att undersöka bakgrunden till beteendeavvikelsema eftersom vårdbehoven skiljer sig på ett markant sätt. En liten bland § 12-hemmens klienter anses också ha någon form grupp sådan djupgående psykisk störning är, eller ligger nära, psykisk av som sjukdom. Denna utgör alldeles speciell probleirgrupp eftersom grupp en de ofta inte är klart definierade psykiskt sjuka nen av och till som uppvisar sjukdomssymtom kan bero på psykisk sjukdom. Dessutom som finns mindre har konstaterad psykisk sjukdom och som en grupp som en därför bör få vård för denna inom den reguljära psykiatriska vården. Det är således helt klart att redan den normale § lit-klienten är en problem och störningar. Även behandlingen ung människa med svåra om dessa normala klienter ställer stora krav på vårdens innehåll och av utformning, har §12-hemmen i regel goda möjligheter at redan i dag ge förhållandevis god vård och behandling av dessa. Hemmen har lång en ungdomar och har också metoder att komma till rätta erfarenhet av dessa med problemen. Behandlingens kvalitet skulle dock kunna förbättras om hemmen och vårdinnehållet differentierades med hänsyn till klienternas förutsättningar att tillgodogöra sig behandlingen. Denna fråga behandlas utförligare i avsnittet om differentiering 3.2. För behandlingen de intagna krävs, dels vård- och behandlingsav metoder är anpassade till klienternas problem och resurser, dels som juridiska och praktiska förutsättningar att hålla kvar omotiverade klienter och att upprätthålla ordningen vid hemmen. För detta ändamål finns begränsningar i de intagnas rörelsefrihet och rätt kontrollera regler om att och att beslagta missbruksmedel, eller annat kan utgöra ett hot vapen som mot ordningen vid hemmen. Vården vid § 12-hemmen kan dels i öppna avdelningar, dels i ges slutna avdelningar egentligen låsbara enheter enligt SoF § 26. De öppna avdelningarna är öppna i den meningen att den intagne kan röra sig fritt mellan avdelningen och det ytterområde som hör till institutionen. Han får däremot inte lämna området utan tillåtelse. Om han
försöker göra det och personalen upptäcker saken, har de rätt att hindra honom med fysiskt tvång. Personalen kan också reglera vilka delar av institutionen den intagne får röra sig inom. Det kan exempelvis bli nödvändigt att förbjuda besök i andra öppna avdelningar för att undvika störningar. Dagens regelsystem tillåter däremot inte att föreståndaren eller personalen hindrar de intagna att lämna den öppna avdelningen genom att låsa fönster och dörrar. Begränsningen av de intagnas rörelsefrihet kan ske på två olika sätt. Under vissa omständigheter kan intagen avskiljas från och en gruppen hållas inlåst i ett särskilt avskiljningsrum eller i sitt under högst eget rum 24 timmar SoF § 27. För att hindra intagen från att eller en rymmma för att upprätthålla säkerheten vid hemmet kan den intagne tas in på en låsbar enhet, d v s sluten avdelning, under högst tvâ månader SoF § 26. Efter två månader måste den intagne flyttas till en öppen enhet eller, om särskilda behandlingsskäl föranleder det, fortsätta vistelsen på den låsbara enheten under förutsättning att detta kan förenas med vistelse i öppnare former eller utanför hemmet. Den sistnämnda bestämmelsen medför sin nuvarande utformning genom ett problem. Ett är bestämmelsens krav att vissa enheter identifieras som instrument för att tillgodose ett av behandlingsbehoven, nämligen den fysiska gränssättnin gen. Behovet av behandlingskontakt med begränsad en och i tiden stabil grupp av behandlare sätts därvid tillbaka. Den intagnes behov av behandlingskontakt tillgodoses normalt i den avdelning där han skall vistas under hela behandlingstiden. Det är viktig förutsättning för en behandlingsframgång att denna kontakt inte bryts. Detta krav kan inte tilgodoses om det behov av gränssättning, som ibland uppstår, skall fyllas av en annan personalgrupp och i en annan avdelning. Ett annat problem, som följer av den nu diskuterade bestämmelsens utformning, är att den för förlängning vistelsen på sluten avdelning förutsätter att vistelsen av går att förena med vistelse i öppnare former eller utanför hemmet. Hos en och samma klient kan behovet handfast grânssâttning av mer variera under vårdtiden och det inverkar mycket störande på vården att inte kunna anpassa de nödvändiga åtgärderna till de skiftande omsñndigheterna ett flexibelt sätt. Det är också en mycket viktig terapeutisk princip att inte utpeka vissa personer i klienternas omgivning som vårdande och vissa som gränssättande när det gäller vård tidigt av störda människor. En möjlighet att knyta beslut rörelsebegränsning om av detta slag enbart till den enskilde individen, och inte till som nu särskild avdelning, har därför uttryckts ett starkt önskemål från som behandlare inom § 12-vården.
Ett problem karaktär, som för sin lösning också fordrar av annan men reglerna för hur begränsningen i rörelsefriheten skall åtgärder som berör utformas, är det att bland de ungdomar kommer till § 12-hem finns som ett antal bereder särskilda problem i fråga tillsyn och behandsom om ling. Detta problem har uppmärksammats både av JO och av riksdagens socialutskott. Socialutskottet har sålunda pekat på behovet av hem med särskilt hög bevakningsgrad för att kunna garantera att även de mest rymningsbenägna och brottsaktiva ungdomarna skall kunna beredas vård, behandling och tillsyn inom ramen för § l2-vården. De ungdomar, som det här rör sig utgörs främst av pojkar, som begår kvalificerade om, egendoms- och våldsbrott och inte kunnat inpassas i någon form av som behandling. Behandlingsförsöken har misslyckats till följd av fortsatt kriminalitet i form egendomsbrott, våldsbrott och rån samt av grova aggressivitet mot behandlarna. Misslyckade behandlingsförsök har i regel gjorts både i öppen vård och på institution, inklusive § 12-vård. Det har i några uppmärksammade fall gått så långt, att alla tänkbara behandlingsmöjligheter stängts för dessa ungdomar. Man talar i vissa fall om att den skulle ha straffat ut sig från behandlingen. Därmed avses de fall när unge hemmen skrivit ut klient inte ansett sig kunna fortsätta att en som man följd dennes alltför störande beteende. Även begreppet vårda till av om utstraffning inte är formellt adekvat är det allvarligt att samhällets
socialtjänst i praktiken kommit att stängas för den grupp ungdomar som är i störst behov dess insatser. Ett problem i det här aktuella av sammanhanget är att denna ungdomar möjligen låter sig idengrupp tifieras i statistisk mening, men inte alltid är lätta att som grupp identifiera på individnivå. Det är med andra ord inte lätt att vid intagningstillfållet avgöra den kan vårdas i öppen avdelning eller om unge det krävs inlåsning och hög grad bevakning för att ge de om av förutsättningarna hålla honom kvar i vården. Även för den nödvändiga att klient rad misslyckade vârdförsök bakom sig, är det viktigt som har en att det görs undersökningar och observationer innan man tar noggranna slutlig ställning till placeringsform och framtida behov av tillsyn. Konsekvenserna att vissa ungdomar i praktiken kommit att uteav stängas från socialtjänsten har i det enskilda fallet blivit antingen att samhället gett och låtit den gå kvar med LVU-vård i upp unge hemmet med fortsatt brottslighet som följd, eller att den unge dömts till
fängelse. Antalet dömda till skyddstillsyn och fängelse för åldergruppen 15-17 år
under de senaste åren är följande
År Dömda till skyddstillsyn Dömda till fängelse
1989 160 52 1990 169 42
De frihetsstraff, som normalt kommer ifråga i dessa fall är relativt
korta, men undantagsvis har längre straff förekommit. Den år
unge därför snart ute i samhället med stor risk för fortsatt brottslighet. För de unga under 18 år som dömdes till fängelse under 1990 uppgick strafftidens längd till mellan 1 månad och fem år. Fler än hälften dömdes till strafftider under 6 månader medan endast tre ungdomar ådömdes längre fängelsestraff än 1 år. De ungdomar som döms och avtjänat straff inom kriminalvården är endast en liten del av dem som kan sägas befinna sig i riskzonen för ett fortsatt liv i kriminalitet och social utslagning. Enbart inom Norrmalms polisdistrikti Stockholm grips varje månad omkring 150 ungdomar under 18 âr för brott av olika slag; Av dessa återkommer ett stort antal i nya brottsutredningar som avser grövre brottslighet. I åldersgruppen mellan 18 och 20 är döms varje år 1000 till fängelse. Även i denna ca personer åldersgrupp dominerar våldsa och egendomsbrott även trafikbrott, men såsom rattfylleri, förekommer. Flertalet de här ungdomarna är pojkar. av Det kan på goda grunder antas, att det också i gruppen mellan 18 mh 20 år finns ungdomar som begår brott till följd sådana psykiska av
skador, att vård och behandling inom socialtjänsten vore en bättre åtgärd för att åstadkomma rehabilitering än fängelse. Den vårdform i första
som hand kan komma i fråga i sådana fall är § 12-hemmen. Riksdagen har också genom bifall till regeringens proposition 1984852171, förtydligat socialtjänstens ansvar för ungdomar med missbruksproblem och de unga lagöverträdama. I föreliggande avsnitt har behandlats två olika problem, bägge som berör reglerna för hur begränsningen den rörelsefrihet skall av unges kunna utfomias. Generellt behövs ökad flexibilitet. För liten en en grupp behövs striktare förhållanden än vad gällande regler utrymme för. nu ger Förslag till lösning redovisas nedan i avsnitt 3.7.1.
3.2 vårdfesurserna
Differentiering av och regionindelning
De nuvarande särskilda ungdomshemmen enligt § 12 LVU och LVM-hemmen tillhör en grupp institutioner; som före 1983 i de flesta av
fall tidigare ingått i riksomfattande institutionsstruktur. De har därför en tradititon varit inriktade på att ta emot och arbeta med en klientgrupp, av central intagningsinstans fördelats mellan hemmen efter vissa som av en kriterier. För § l2-hemmens del utgick indelningen ifrån klienternas kön, ålder, begâvningsnivâ och grad psykisk störning. Denna differenav tiering inleddes för § l2-hemmens del under 1940-talet och fullföljdes under 1950-talet, sedan hemmen förstatligats. Liknande indelningar har tillämpats inom missbrukarvârden än inte i samma kategorier. om Genom de principiella ställningstaganden gjordes av socialutredsom ningen med begrepp närhet, flexibilitet, kontinuitet och norsom malisering, kom de dittillsvarande differentieringsgrundema att överges när institutionerna 1983 överfördes från staten till de nuvarande
huvudmännen. Den organisatoriska och ansvarsmässiga förändring som genomfördes i samband med huvudmannaskapets förändring 1983, medförde att de flesta institutioner fick helt eller delvis målgrupper. I princip blev nya upptagningsomrâdet för institutionerna det egna länet. Eftersom endast mindre antal län hade underlag för institutioner, innebar ett egna förändringen att vissa institutioner fick ta emot klienter från flera närliggande län. I stället för att tidigare ha haft en eller ett par som målgrupper med speciella problem och behov, fick dessa institutioner nu emot alla förekommande typer av klienter. ta Socialutredningen framhöll att differentiering med hänsyn till olika yttre borde överges till förmån för differentiering med hänsyn till symtom en klienternas behov. Man framhöll att de flesta klienter har flera behov måste kunna tillgodoses samtidigt. Institutionerna måste, enligt som utredningen, kunna tillhandahålla behandlingsinsatser som svarar mot alla dessa behov. Utredningen ansåg dock att det fanns behov av väl differentierade behandlingsinsatser skulle göra det möjligt att välja som den lösning bäst tillgodoser den enskildes aktuella behov. som Socialutredningen identifierade ett antal klientbehov som skulle kunna kräva institutionsinsatser 1 Rådgivningkontakt Krisbehandling Utredningvård barn Observation Utredning unga lagöverträdare
Problemlösning ungdomar och vuxna
Inackordering Vård i skyddad miljö. Med utgångspunkt i dessa klientbehov förordade utredningen, att en
framtida institutionsstruktur skulle differentieras så att olika institutioner får sin .huvuduppgift inom någon dessa behovskategorier. Sålunda av tänkte man sig en institutionsstruktur bestående i huvudsak följande av fem typinstitutioner
Typinstitutiøn I
Utredning vård av spädbarn och barn företrädesvis i åldema 1 - yngre 12 år i behov av omedelbara ârtgärder, t vid misshandel, vanvård, - ex vårdares sjukdom. Observation behandling av bam i samma ålder med allvarlig sociala, intellektuella eller emotionella utvecklingsstörningar. Ofta gränsfall mellan olika vârdomrâden. Ibland svårplacerade i enskilda hem.
Iypinstirution II
Krisbehandling av ungdomar och i akuta krissituationer vuxna av destruktiv karaktär. Missbruk av alkohol, narkotika eller thinner. Relationsstömingar och konflikter inom primärgruppen skapar som krisartade situationer. Utredning beträffande unga lagövertrådare företrädesvis 15 17 år i en period av tilltagande kriminellt beteende. Aktuella hos polis och åklagare.
Typinstitution III
Problemlösning för ungdomar och vuxna är motiverade för som behandlingsplanering och en tids problemlösning.
Iypinstitution IV
Skyddade miljöer. Här rör det sig huvudsakligen äldre, gravt om alkoholskadade och socialt utslagna. Flertalet saknar anknytning till en primär-grupp. De saknar ofta bostad och har betydande arbetshinder.
Typinstitution V
Inackordering för huvudsakligen alkohol- ocheller narkotikaskadade klienter med komplicerade arbets- och bostadsproblem med men gynnsammare rehabiliteringsprognos än de klienter enligt typinstitution IV.
Socialutredningen erinrade att kraven på närhet, flexibilitet och om kontinuitet utgör utredningens utgångspunkter när det gäller att foga in institutionerna i hela socialvårdsverksamheten. Ett nära samspel mellan den öppna socialvården och institutionerna ansågs nödvändig. Institutionerna borde också finnas så nära klientens egen miljö som möjligt. De typinstitutioner närmast motsvarar § 12-hemmen är typ H och som d akut-och utredningshemmen samt de § 12-hem som har III, v s möjlighet långsiktig behandling. att ge Någon differentiering inom respektive institutionstyp ansågs inte nödvändig enligt socialutredningen. Undantag kunde tänkas för viss åldersdifferentiering. Följande citat belyser utredningens uppfattning i
frågan
Klienter blir aktuella för institutionsvistelse företer oftast flera som på svårigheter. En differentiering efter olika symtomgrupper symtom år bl detta skäl inte meningsfull. Hittills gjorda erfarenheter ger a av inte heller stöd för någon uppdelning på olika missbrukargrupper. det finnas skäl att undvika placering ungdomar i Däremot synes av nedre tonåren tillsammans med äldre och mer etablerade missbrukare. En mindre långtgående differentiering än den nu tillämpade reducerar behovet olika institutionstyper. Därigenom kan också upptagav ningsoinrådenas storlek begränsas
Socialutredningens ambitioner har olika skål inte kunnat realiseras, av varför många de problem utredningen identifierade återstår. av som
Aktuella problem
Efter huvudmannaskapsreformen 1983 fick de tidigare statliga institutionerna, liksom de institutioner tillkommit, ett upptagningsomrâde som i princip utgjordes det länet. Hemmen har som en följd som av egna härav tvingats emot heterogen målgrupp än tidigare. Därmed ta en mer har möjligheterna att specialisera vården närmast försvunnit. De ungdomar antingen inte kunnat tas in på § 12- hemmen, eller som berett hemmen stora svårigheter sina mycket krävande behandlingsp g a problem, uppvisar ofta sammansatt problembild. en Några speciella klientgrupper kan urskiljas. Bland dessa finns ungdomar brukar beskrivas kriminellt identifierade, extremt brottsaktiva som som och aggressivt utagerande. De flesta försök att vårda dem har misslyckats antingen därför att de inte stannat kvar i vården eller att de straffat ut
sig. De har avbrutit sin vistelse i familjehem eller ungdomsinstitution genom hotfulla utspel eller öppen fysisk aggressivitet. Människor är rädda för
dessa ungdomar. De särskilda vård-och behandlingsproblem som aktualiseras för denna grupp behandlades i sitt sammanhang i föregående avsnitt. En annan grupp svårbehandlade ungdomar är de, har sådana som psykiska störningar att deras problem kan sägas gränsa mot psykiatrins ansvarsområde. Dessa ungdomar är ofta svåra att hantera i gruppsituationer och är till följd av sina psykiska störningar oberâkneliga och ibland mycket aggressiva. Vården dessa ungdomar ställer stora krav av på personal och miljö samt behov av ett nära samarbete med bam- och ungdomspsykiatrin. Ytterligare en grupp som kräver särskilt tillrättalagd vård är flickor med tidiga psykiska störningar. Många dessa flickor har traumatiska av upplevelser, bl a i form av sexuella övergrepp, bakom sig. Detta ställer krav på personal med specialkunskaper och hög grad medvetenhet av samt väl genomtänkta behandlingsprogram. Samvård med andra klientgrupper är inte lämplig. Ovan nämnda klientgrupper har kommunerna haft svårigheter att placera på § 12-hem under 1980-talet. I de fall de ändå tagits in i något § 12-hem, har det erbjudit stora problem att bereda dem god vård. en En intern differentiering inom de olika § 12-hemmen har inte alltid varit möjlig. Dels av rent praktiska skål, därför att kompetens och lämpliga lokaler och utrustning saknats, dels därför att hemmens upptagningsområde varit begränsat på ett sådant sätt att den slumpmässiga varationen av klienter varit så stor att det varit omöjligt att förutse behovet av differentiering. Undantag finns dock, t Gräskärr i ex Uddevalla, som utgående från regionens behov gjort klart definierad en differentiering inom institutionen. En viss grad av differentiering har dock utvecklats. Genom föreståndarens rätt att besluta om intagning har det funnits möjlighet att en välja bort klienter som av någon anledning inte ansetts in i den passa egna institutionens vårdutbud. Bristen på officiell differentiering har på detta sätt kommit att skapa slags inofficiell differentiering. Denna har en fått till följd att klienter med viss problembild kommit att hamna en utanför vårdformen eller varit mycket svåra att hantera inom densamma. Sålunda har det varit svårt att få plats för de ovan beskrivna problemungdomarna.
ditfereutiering med hänsyn till klienternas förutsättningar att Behov av tillgodogöra sig vården
Institutionen behandlingsresurs inom socialtjänsten kan vara som motiverad när klientens vård- och behandlingsbehov inte kan tillgodoses i öppen form eller när det uppenbara vinster i vårdhänseende att ger förlägga insatserna till institutionen. Institutionen måste i så fall erbjuda förutsättningar för vården som inte går eller är svåra att åstadkomma i öppen form. Detta betyder samtidigt att institutionen inte kan normal miljö, om man därmed menar vara en liknar det omgivande samhället. en miljö som Institutionen måste så inrättad, att den så långt som möjligt vara underlättar för klienten och personalen att tillgodogöra sig respektive ge den avsedda vården. Detta gäller såväl materiella lokaler, maskiner, hjälpmedel icke materiella faktorer regler, förhållningssätt och - som behandlingsplaner. Det är lätt att inse att människor med fysiska handikapp har behov av tillrättalagd miljö. Lokaler skall användas av rullstolsbuma en som måste ha hissar, dörröppnare m m. Lika nödvändigt är personer ramper, det att människor med psykiska och sociala handikapp möter en institutionsmiljö i vid mening tar hänsyn till deras handikapp. som Eftersom den handikapp inte är lika lätta att identifiera senare typen av krävs kvalificerad kunskap problemen hos den ansvariga personalen om för att dessa skall kunna den fysiska och psykiska miljön till anpassa klienternas behov och förutsättningar. Vissa aspekter institutionsmiljön är särskilt viktiga att anpassa. En av viktig del i anpassningen ligger bl a i att avgöra vilka krav och förväntningar kan ställas på klienterna. Institutionens kravnivå bör som därför avvägas i förhållande till klienternas personliga utveckling, mognad och motivation att bearbeta sina problem.
Ett annat viktigt område vid anpassning av institutionsmiljön är graden struktur. Valet struktureringsgrad förutsätter kunskap om klienterav av mognad och personlighetsutveckling. Vissa klienter behöver en nas mycket välstrukturerad miljö medan andra behöver motsatsen för att inte hämmas i sin utveckling. Institutionens inre och yttre miljö har således en stor betydelse för möjligheten att nå behandlingsframgång. En optimal anpassning av institutionsmiljön förutsätter differentiering av institutionerna på ett sådant sätt att klientgruppema görs så homogena som möjligt när det gäller de egenskaper har relevans för valet av institutionsmiljö och som behandlingsinsatser.
Ett alternativ till differentiering av institutioner kan långtgående vara en individualisering av behandlingsprogrammmen. En sådan individualisering är emellertid endast möjlig intill en viss gräns. Om klienternas behov och förutsättningar är alltför olika kommer det inte möjligt att vara att vårda dem i samma grupp. Av rent praktiska skäl blir det också svårt att ha alltför olika vårdprogram för olika klienter vistas i som samma institution. Det förtjänar dock påpekas att behovet individualiserade av behandlingsprogram inte bortfaller när vården är differentierad. Ingen differentiering kan drivas så långt att det inte kommer att finnas individuella skillnader mellan klienterna, måste återspeglas i som behandlingsplanerna.
Behov av regionindelning
Justitieombudsmannen har i sina i det föregående refererade rapporter 1987-03-31 och 1991-04-15 pekat på problem med att bereda adekvat vård och behandling för de ungdomar har särskilt vård- och som tillsynskrävande behandlingsproblem. JO drar slutsatsen att hemmen måste specialiseras i högre grad för att kunna ta emot även de mest svårbehandlade klienterna. JO konstaterar också att det krävs större upptagningsområden än länet för att få tillräckligt bred bas för en en differentierad institutionsstruktur inom § l2-vården. Socialstyrelsen har kommit till liknande slutsatser JO efter att ha som studerat efterfrågesituationen inom § 12-vârden och LVM-vården. Socialstyrelsen redovisar sina slutsatser i rapport till regeringen 1990-06-25 angående inventering av behov och inom den tunga resurser missbrukar-och ungdomsvården också den refererad i det föregående. - Socialstyrelsen föreslår i rapporten att landet indelas i fem regioner som kan utgöra upptagningsomrâden vid en differentiering § l2-vården. av För vart och ett av dessa områden förenas närhet till klientens hemort med tillräcklig bredd på klientunderlaget. Regionindelningen bygger på ett mer eller mindre fast etablerat samarbete mellan huvudmän för den tunga tvångsvården i respektive region. Socialstyrelsen föreslår följande regionindelning
Region Syd Region Mellansverige
Malmöhus län samt Malmö stad Uppsala län Kristianstads län Västmanlands län Blekinge län Örebro län Kronobergs län Värmlands län Kalmar Län Södermanlands län
Jönköpings län Kopparbergs län
Östergötlands lån
Region Väst Region Stockholm
Hallands län Stockholm län Göteborgs och Bohus län Gotlands län inkl Göteborgs kommun
Älvsborgs län
Skaraborgs län Region Norr
Gävleborgs län Jämtlands län Västernorrlands lån Västerbottens län Norrbottens län
De problem här redovisats pekar på behovet av en samlad lösning som differentieringsproblemet. Förslag presenteras i avsnitt 3.7. Det av innefattar lämpliga differentieringsgrunder och för ändamålet anpassad en regionindelning.
3.3 Intagningssystemet
Den är omhändertagen, eller beslut i länsrätten skall vårdas, som genom med stöd LVU kan tas in för vård vid ett § 12-hem om socialnämden av beslutar det 11 § LVU. När ett sådant beslut är fattat skall nämnden ansöka plats vid ett § 12-hem och föreståndaren vid hemmet beslutar om inskrivning 18 § SoF. Huvudmannen för hemmet kan också besluta om att inskrivningsbeslutet skall fattas i annan ordning, t ex av en särskild inskrivningsfunktion hos huvudmannen. Även andra former för inskrivning kan finnas huvudmannen bestämmer det. om
Vid beslut om intagning skall den som fattar beslutet beakta att hemmet är lämpligt för den unge med hänsyn till hans personliga förutsättningar och behov 18 § S0F. Intagningsbestämmelsema ger idag inget utrymme för föreståndaren eller huvudmannen att ifrågasätta eller avvisa ansökan plats på en om annan grund än att det enskilda hemmet inte är lämpligt för den aktuelle klienten. Att från hemmets sida avvisa en ansökan med motivering att § 12-vård inte skulle vara nödvändig eller lämplig, har inte stöd i gällande lagstiftning. Bedömningen av vårdbehovet i sig och vårdansvaret vilar helt på den Socialnämnd som har befattning med den Detta unge. hindrar givetvis inte att den som har att fatta intagningsbeslutet i en dialog med den sökande kan komma med synpunkter och råd som kan leda till att annan vård söks för klienten. Huvudmannen för § 12-hemmet eller föreståndaren har endast att avgöra vilket hem som kan anses vara den lämpligaste placeringen. Lag och förordning ger härigenom tydligt uttryck är den fördelning av ansvar som infördes i den nya socialstjänstlagen. Huvudmannen för § l2-vården har också ett i lagen tydligt uttalat ansvar för att tillhandahålla de resurser som behövs för att bereda plats för alla som av socialnämnden ansetts i behov § l2-vård 23 § vara av SoL. Trots gällande bestämmelser har problem uppstått när socialnämnder försökt placera ungdomar i § 12-hem. Framför allt har mötts man av beskedet att hemmen varit fullbelagda, i många fall också fått avslag men på en ansökan med motiveringen att klienten haft problematik en som varit alltför svår eller inte passat in i den behandlingsmodell som tillämpats på det aktuella § l2-hemmet. Problemen att få plats i § 12-hem har förvärrats att total av en överblick över platstillgångeni landet saknats. Olika praxis i olika delar av landet samt bristande samordning mellan huvudmännen har tvingat socialsekreterarna att lägga ned mycket tid på att söka lediga platser. Den bristande samordningen och bristen på enhetlig handläggning av intagningsfrâgoma har också medfört svårigheter att sammanställa uppgifter om efterfrågesituationen. Endast ett fåtal huvudmännen har av insamlat och sammanställt uppgifter om de klienter som varit aktuella för intagning. Uppgifter som kunnat stort värde för huvudmannen vara av vid vårdresursplaneringen har därför inte tagits tillvara. Till detta kommer också en brist på kunskap om klienternas vård- och behandlingsproblem, som försvårar valet placeringsform liksom det av försvårar valet av behandlingsinsatser när klienten väl är placerad i § 12-hemmet. Problemet är följd att ansökningar plats oftast en av om
sker telefon och att det saknas enhetliga rutiner för ansökningsförper farandet. JO har i sitt beslut den 15 april 1991 särskilt pekat på denna brist. Akutintagningar utgör en stor andel av den totala volymen intagningar i § lZ-hem. I socialstyrelsens i det föregående refererade rapport 1990-06-25, att drygt 50 procent ansökningarna om plats i anges av § 12-hem utgörs alcutfall. Det är olyckligt att åtgärder, av så av ingripande natur institutionsplaceringar, inte kan planeras och som genomföras med god framförhållning och med den omsorg som krävs för att vården skall kunna utformas på optimalt sätt. Det år emellertid, enligt socialstyrelsens erfarenhet, i de flesta av dessa akutfall fråga om unga människor under relativt lång tid varit föremål för socialstjänstens som åtgärder. Pågående placering har avbrutits till följd av någon allvarlig incident och krav har rests från de behandlingsansvariga på omedelbar omplacering. Pâ grund den stora volymen av akutårenden och på grund av bristen av på platser för akutintagningar, har det varit stora svårigheter att tillgodose behovet av akutplaceringar. Svårigheterna att få plats i § 12-hem och problemen med de bristande kunskaperna klienternas problem och vårdbehov, pekar på behov av om förändringar i intagningssystemet. Förslag till sådana förändringar presenteras i avsnitt 3.7.3
3.4 Utslussning; samverkan öppenvård och
institution
Utslussning
Institutionerna inom socialtjänsten skall ge vård, behandling, omvårdnad och tillsyn till klienter är i behov intensiv och kvalificerad som av en insats i kontrollerad miljö. För att klara detta måste institutionerna en uppbyggda kring någorlunda fast kärna lokaler, personal och vara en av regler. De särskilda ungdomshemmen § 12-hem har dessutom karaktäten totala institutioner, d v s sådana som ger dygnet-runt-insatser av med hög grad av kontroll, omsorg och struktur. en Vården vid här aktuella hem är resurskrävande och dyr. Det är därför önskvärt både ekonomiska och behandlingsmässiga skäl att vården så av snart det är möjligt övergår i former som är mindre ingripande för klienten och därmed billigare. De krav på flexibilitet som vården sålunda
ställer kan vara svåra att tillmötesgå, måste trots detta eftersträvas men och planeras in i verksamheten. De individuella behandlingsplanema måste innehålla överväganden och beslut om hur vården skall efter klientens skiftande behov och anpassas förutsättningar. Det är en viktig uppgift för behandlande personal att noga följa klientens utveckling och revidera behandlngsplanema när det är motiverat. En huvudregel bör att klienten skall få ta och vara ansvar möta krav i den takt han själv utvecklas. Vården bör anordnas så att den stimulerar till ökat växande och ansvarstagande hos klienterna. Principen om flexibel anpassning vårdinsatsema är viktig under den av tid vården pågår inom institutionen men också när klienten skall lämna densamma. Den situation som möter klienten när det är dags att lämna institutionen, där han fått en tids vård, är svår flera skäl. Dels innebär av utskrivningen ett miljöbyte och ett byte vårdare, dels innebär den av att behandlingsansvaret flyttas från institutionen till någon I många arman. fall kan det innebära ett fullständigt avbrott i de kontakter växt fram som mellan klient och behandlare under institutionstiden. Socialtjänstförordningen föreskriver att utskrivning skall ske när det behov som föranledde inskrivning i institutionen inte längre föreligger 21 § SoF. För den som vårdas med stöd LVU får utskrivning inte av ske om inte socialnämnden begärt eller medgivit det. Bestämmelserna medger att klienten skrivs ut från hemmet innan hela hans behandlingsbehov är tillgodosett. Detta utgör i sig inget problem. Placeringen i institution har oftast tillgripitsi ett skede när behandlingen inte kunnat ges i öppnare form. När sedan behandlingen framskridit under institutionstiden så att fortsatta behandlingsinsatser kan i öppen form ges behövs inte institutionsplaceringen längre. Det kan då riktigt att vara fortsätta vården utanför institutionen. Enligt principen om flexibel anpassning vårdinsatsema får steget av mellan institutionen och yttervårlden inte bli alltför stort för den klient skrivs ut från § IZ-hemmet. Även § l2-hemmet har ambitionen som om att anpassa vården inom institutionen till klientens växande förmåga kan det vara svårt att undvika att steget ut ändå blir alltför stort. Klienten kommer från en mycket välordnad och ombonad miljö med hög en omhändertagandenivå till situation där han i hög grad får lita på sig en själv. Det är känt att denna situation blir många klienter övermäktig med misslyckanden följd. som Med en mjukare övergång mellan institutionen och öppenvården i form av varsam utslussning får klienten förutsättningar att lättare kunna anpassa sig till de ökade kraven. Utslussningens funktion bör vara att stegvis öka kraven på klienten i takt med att hans förmåga egen
successivt ökar. En sådan utslussning kan åstadkommas på flera olika sätt och kan med fördel påbörjas redan inne på institutionen. Modeller för detta finns på vissa § 12-hem. Man har tex ordnat särskilda utslussningsenheter på vissa hem där klienterna får ta ett större ansvar för sitt boende och sina timliga behov såsom mat och klädvård. I några fall har detta kombinerats med arbete eller studier utanför § 12-hemmet. Med nuvarande regelsystem måste klienten skrivas ut när han flyttar ut från hemmet, inte vistelsen utanför institutionen är tillñllig. Sådan om tillfällig vistelse utanför institutionen får pågå under högst fyra veckor SoF 28§. Bestämmelsen medger det vanligen benämns persom mission, uttryck inte finns i lag eller förordning. även om detta Det är önskvärt att den utslussning enligt antydd modell påbörjats som under institutionsvistelsen får fortsätta även sedan klienten lämnat institutionen. Om vården varit framgångsrik har personalen och klienten upprättat behandlingskontakt är de viktigaste förutsätten som en av ningarna för framgångsrik fortsatt behandling. Om utskrivningen från en institutionen innebär ett avbrott i behandlingskontakten kan en stor del av redan uppnådda behandlingsresultat spolieras. Det finns klart uttalade önskemål från såväl § l2-hemmen som från kommuner att § 12-hemmens behandlingsansvar skall kunna kvarstå utslussningsfas, även sedan klienten lämnat hemmet. En sådan under en ordning skulle likna det tidigare gick under benämningen system som vård utom skola. Någon motsvarighet till den gamla ungdomsvårdsskolestadgans bestämmelser vård utom skola finns inte, utredningen föreslår att en om men bestämmelse tas in i socialtjänstförordningen för att reglera denna ny fråga. Förslaget presenteras nedan i avsnitt 3.7.4.
Samverkan mellan öppenvård och institution
Behandling socialt och emotionellt störda människor ställer krav på en av helhetssyn i vården där klientens hela livssituation och nätverk behöver i behandlingen. Även den mest specialicerade beaktas och engageras vârdformen inom ungdomsvården § 12-hemmen bör anpassa sin - metodik till detta. Institutionema bör på många olika plan samverka med andra samhällsinstanser och med enskilda. Samverkan är antingen formaliserad, och i vissa fall tvingande, eller informell och frivillig för de inblandade. I de senare fallen väljer man att samverka därför att bedömning klientens situation och behov visar en av att samverkan är nödvändig för att uppnå ett gott behandlingsresultat.
Socialtjänstlagen föreskriver att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med honom och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar SoL 9 §. När socialnämndens insats utgörs av en placering i institution har denna att på uppdrag av nämnden genomföra vården på det sätt som anges i socialtjänstlagen. I 24 § SoL stadgas att vård i familjehem och hem för vård eller boende skall bedrivas i samråd med socialnämnden. Detsamma uttrycks i 9 § SoF. Vidare föreskrivs samråd och samverkan i socialtjänstförordningen t ex i fråga utskrivning och vid beslut tillfällig vistelse utanför om om hemmet SoF §§ 22, 23 och 28. Socialtjänstlagens utformning bygger på den insikt om det sociala behandlingsarbetets förutsättningar tydligt kom till uttryck och krav, som i socialutredningens betänkanden. Under 1980-talet har utvecklingen i stort följt de i lagstiftningen uttalade intentionerna. För institutionernas del har detta inneburit en öppnare attityd gentemot uppdragsgivarna kommunerna men också - ökade krav från dessa på insyn och inflytande. Huvudmannaskapsreformen 1983 bidrog till att underlätta kontakten och samarbetet mellan kommunens öppna socialtjänst och § IZ-hemmen. Ett sådant närmande mellan institutioner och öppenvård hade dock redan påbörjats under senare delen av 1970-talet, då en mera medveten regional intagningspraxis började tillämpas av socialstyrelsen, som då hade ansvaret för intagning ungdomsvårdskola. Redan under detta försök att anpassa ungdomsvårdsskoloma till socialtjänstutredningens närhetsprincip, kunde man notera märkbar förbättring av samarbetet mellan en institutionerna och socialförvaltningarna. Framför allt underlättades socialarbetarnas medverkan i behandlingsplaneringen, men också i fråga om planering och genomförande av utslussning och eftervård kunde förbättringar märkas. Svårigheter i samarbetet beror på många faktorer. En är bristande tid hos socialarbetarna samt den relativt höga personalomsättningeni denna yrkesgrupp. Andra svårigheter sammanhänger med de olika personalgruppemas olika erfarenhets- och utbildningsbakgrund. Olika syn på institutionens roll och uppdrag som socialtjänsten och institutionerna kan ha förtjänas också nämnas, liksom oklarhet om målet med verksamheten. Socialutredningen menade att det skulle socialtjänstens uppgift att vara ställa detaljerade krav på institutionernai behandlingsuppdraget. fråga om Det har emellertid visat sig att det inte varit möjligt för socialtjänsten att ställa dessa tydliga krav bl därför att inte haft tillräcklig kunskap a man om klientens behandlingsbehov. Dessa problem har på senare tid kunnat
minskas tack vare de särskilda utredningsavdelningama som inrättats inom § 12-vården. Genom de i många fall mycket kompetenta utredningarna, har den öppna socialtjänsten fått ett bättre beslutsunderlag för att ta ställning till valet av vårdinsats. Ett annat problem som delvis är av samma art uppstår i de fall där man är överens om klientens problem och behov i stort men har skilda uppfattningar om behandlingsmetodema. En objektivt sett alltför tidig utskrivning av klienten kan bli följden av sådana motsättningar. Utredningen återkommer i det följande till frågan om samverkan mellan den öppna vården och institutionerna under avsnitt 3.7.5.
Samverkan § 12-hem andra vårdformer - Hälso-och sjukvården
De klienter som kommer till § 12-hemmen uppvisar en mycket omfattande variation av problem och skador. De kommer från många olika samhällsskikt och bär på skiftande erfarenheter. Innan de kommer till § IZ-hemmet har många erfarenhet av andra vårdformer, alltifrån familjehem till olika institutioner. Tidigare vård inom psykiatri typer av förekommer liksom kriminalvård. Många de kommer till § 12-hemmen för akutvård ocheller av som utredning har inte behov av att stanna inom § l2-hemmet för fortsatt vård. I dessa fall måste klienten slussas vidare. Denna uppgift är primärt socialtjänstens det ankommer på § l2-hemmet att underlätta detta men arbete. Inte minst bör hemmens utredningskapacitet kunna tas i anspråk för att bättre utröna och beskriva klientens behandlingsbehov så att placering och behandling kan göras bättre. De klienter stannar på § l2-hemmet för vård och behandling kan som under vårdtiden ha behov av vård-och behandlingsinsatser som inte kan på § 12-hemmet. Det kan gälla t ex tandvård, annan somatisk vård ges eller viss psykiatrisk vård. I sådana fall måste § IZ-hemmet tillse att erforderlig vård kommer till stånd och att samverkan med andra vårdgivare fungerar tillfredsställande. Komplikationer kan uppstå till följd klienternas störande beteende men kan i de flesta fall bemästras. av Samarbetet med barn-och ungdomspsykiatrin kompliceras av tvâ faktorer. Dels är tillgången till denna kompetens mycket begränsad, dels har barn-och ungdomspsykiatrin svårigheter att hantera de kraftigt utagerande ungdomarna på sina behandlingsavdelningar som oftast är inriktade på en helt annan klientgrupp. Socialstyrelsen har undersökt vilka ungdomar som berett § 12-hemmen
de största behandlingsproblemen ännu inte publicerat arbete. Bland de grupper som särskilt utpekades återfinns, enligt vad utredningen erfarit, en grupp psykiskt störda som genom sitt kraftiga utagerande beteende skrämmer personalen. Försök till samarbete med psykiatrin har i många av dessa fall misslyckats sedan man tvingats konstatera att det inte fanns någon bra lösning inom psykiatrin. Utredningen återkommer till denna fråga under förslagen i avsnitt 3.7.6.
3.5. Personal- och ledarutveckling
Vården vid § 12-hemmen ställer krav på hög kompetens hos all personal oavsett vilken funktion de har vid hemmet. För många personalgrupper vid dessa hem finns inte någon grundutbildning som år direkt inriktad på arbete vid § 12-hem. Vid hemmen finns flera olika personalkategorier med olika arbetsuppgifter. I stort kan personalen indelas på följande sätt o Ledningspersonal Rektorföreståndare,bitr. föreståndare, avdelningsföreståndare 0 Vård-och behandlingspersonal Behandlingsassistenter, behandlingspersonaLlâkare, sjuksköterska o Lärare och arbetsledare inom undervisning och arbetsträning Studierektor,speciallärare, yrkeslärare, arbetsledare, agronom, trädgårdsmästare m fl o Administrativ personal Kontorister, bokhållare, kamrer m o Ekonomipersonal Vaktmästare, husmödrar, kokerskor m o Konsulter och experter Det totala antalet anställda inom § 12-vârden utgör ca 1200 personer, varav flertalet inom kategorin vârd-och behandlingspersonal. Även gruppen lärare och arbetsledare är stor. Den kategori som saknar särskilt anpassade grundutbildningsmöjligheter är vård- och behandlingspersonalen. För dessa finns grundutbildning på högskolenivå i form fritidsledarutbildning, socialpedagogutbildning, av socionomutbildning eller annan Samhalls-eller beteendevetarutbildning. Gemensamt för dessa grundutbildningar är dock att de inte tar sikte på direkt förberedelse för arbete pâ de tunga tvångsinstitutionerna utan har en mer allmän inriktning.
En annan viktig personalgrupp är ledningspersonalen vid hemmen. Därmed avses förutom institutionschefen de befattningshavare som har andra ledningsuppgifter inom institutionen, t ex avdelningsföreståndare, studierektor, husmor. Verksamheten vid institutionerna är personalintensiv och beroende av välfungerande samverkan mellan olika personer och grupper. Ledningsfunktionen på olika nivåer är av avgörande betydelse för hemmets totala funktion. Institutionschefen måste behärska såväl personalledning,
ekonomi och administration som vård-och behandlingsfrågonOfta sker
rekrytering dessa chefer utifrån deras behandlingsmässiga meriter och av kunskaper. Deras grundutbildning och erfarenhet har därför sin tyngdpunkt i dessa områden, medan kunskaper och erfarenheter som har med ledarskap och administration att göra är väsentligt svagare. Det finns flera personalgrupper vid § 12-hemmen som är relativt små och företrädda av endast en eller ett par personer på varje institution, som kan sägas ha nyckelpositioner. Dit hör bl a psykologer, men sjuksköterskor och i viss mån lärare. Trots att de oftast har god grundutbildning ställer arbetet på § IZ-hemmen alldeles speciella krav på deras arbetsinsats och de har därför behov av återkommande fortbildningsinsatser. Ett sådant behov finns givetvis för övrig personal, men det brukar oftare förbises när det gäller de små personalgruppema. Utredningen har särskilt uppmärksammats på att en stor andel av de lärare som finns vid § 12-hemmen saknar den speciallärarkompetens som bör krävas med hänsyn till undervisningsbehoven. Problemet, som kan ha flera orsaker, bör beaktas, både i samband med personal- och utbildningsplanering.
3.6 Forskning och utvecklingsarbete
Kunskaperna om effekten av vård och behandling i § 12-hemmen är ytterst begränsade.Denna brist gäller också andra behandlingsformer men framstår som desto allvarligare när det gäller den behandlingsform som både är bland de dyraste och som dessutom har de mest långtgående tvångsbefogenhetema inom socialtjänsten. Trots att det finns en hög medvetenhet bristerna i dessa avseenden har mycket litet gjorts för om att avhjälpa dem. De försök att beskriva resultaten med hjälp av statistik som grundas på centrala register såsom straffregistret ger en mycket förenklad och onyanserad bild av klienternas anpassning. Även det är stor vikt att kunna konstatera i vilken omfattning om av § 12-hemmens klienter återfaller i brottsligt beteende ger en beskrivning
därav inte tillräcklig information vårdverksamhetens värde. Hemmens om klienter uppvisar ofta sammansatt problembild med flera typer en av problem och störningar. l hemmens behandlingsmål ingår därför att åstadkomma förändringar i flera avseenden inte är avläsbara i de som offentliga registren. Som ett komplement till den registerbaserade âterfallsstatistilcen är det därför nödvändigt att följa behandlingsresulupp tat som berör andra sidor av klientens anpassning. Uppföljning av § 12-vârden skall inte endast tjäna syftet att kontrollera behandlingsutfallet även detta i sig är viktig uppgift. Uppföljom en ningen skall framför allt ge underlag för utveckling och precisering av mål och metoder inom verksamhetsområdet. Sambandet mellan dessa funktioner är uppenbart. När det gäller de rena forskningsuppgiftema bör dessa inrikta sig på vissa preciserade frågeställningar rör vårdens utformning och som metodik i förhållande till klienternas behov och förutsättningar. Vårdens resultat är förstås det viktigaste området för forskningen. I en differentierad institutionsstrukturär det exempelvis intresse att av närmare studera vilka behandlingsmetoder har positiv effekt på som en viss klientkategori liksom det är intressant att ta reda på vilka metoder eller miljöfaktorer pâ institutionerna kan ha rent negativa verkningar som eller ingen effekt alls. Från annan behandlingsforskning är det känt att de behandlingsformer som arbetat med medveten matchning en mer mellan klient och metod har de bästa behandlingsresultaten. Det är också känt att sådana försök till differentierad behandling är relativt sällsynta. Det är viktigt att forskningen inriktas på att identifiera vilka hinder och svårigheter som finns för att använda redan kända behandlingsmetoder och att i samband härmed medverka till att utveckla tekniker för att omvandla väl etablerade teorier till praktisk handling, k implemens tationsforskning. Huvudansvaret för att uppmärksamma behovet forskning, utveckling av och uppföljning bör ligga pâ den statliga myndighet, har det som övergripande statliga ansvaret inom området. Den myndigheten bör vidare i samverkan med högskolorna stimulera till forskningsinsatser på området.
3.7 Utredningens förslag avseende
särskilda
problem inom § l2-vården
I detta kapitel presenterar utredningen de förslag till lösningar som föranleds av problembeskrivningama i det föregående i avsnitt 3. För
i varje problemområde presenteras förslag under samma rubrik som under g problembeskrivningama.
3.7.1 Särskilda vård-och behandlingsproblem
Utredningen har i avsnitt 3.1 berört särskilda vård-och behandlingsproblem vid § 12-hemmen. Ett behov påtalas är en ökad flexibilitet som i möjligheterna till begränsningar i rörelsefriheten. Bland de problem som påtalas märks särskilt, att det finns liten grupp ungdomar som en hemmen inte kunnat vårda till följd rymningsbenägenhet, aggressivitet av och hög grad kriminalitet. En stor del av dessa ungdomar har på av grund sitt beteende kommit att hamna utanför vården. Särskilda av behandlingsproblem har också vården de psykiskt störda ungdomarna av och de äldre flickorna utgjort.
Krav på § IZ-hemmen och förslag till lösningar.
Den nuvarande lagen LVU uttryck för lagstiftarens vilja att de ger särskilda ungdomshemmen skall kunna ta emot alla ungdomar som är i behov särskilt tillsyn. Något undantag för de ungdomar som av noggrann beteende inte. Ändå kan det uppvisar särskilt kraftigt störande ges konstateras att § IZ-hemmen för närvarande inte anser sig kunna ta emot och behandla de mest störda och störande ungdomarna. Socialstyrelsen har i enkät till § l2-hemmen undersökt vilka en ungdomar hemmen haft svårast att arbeta med och varför. Det som visade sig att de största problemen hade uppstått med de ungdomar som aggressiva mot personal och andra intagna samtidigt som de var var destruktiva i största allmänhet. Utmärkande för många också att de hade svårt för att inordna sig var
i gruppgemenskap.Detta är givetvis ett stort problem i en vårdform
en där den lilla princip är helt genomförd. Den lilla gruppens gruppens princip innebär i detta sammanhang främst att de intagna skall leva tillsammans i medan inslaget av renodlade grupptekniker i grupp, behandlingsarbetet är relativt sällsynt. Ett annat problem är de här aktuella klienternas rymningsbenägenhet. När det gäller denna svârbehandlade grupps psykiska och sociala störningar kan konstateras att de endast skiljer sig från andra § 12-intagna när det gäller graden och mera sällan i fråga om arten av störning. I kommittédirektiven framförs krav på utredningen att komma med förslag hur hem med särskilt hög bevakningsgrad för de svårast om störda ungdomarna skall inrättas.
Det har tidigare konstaterats att även de ungdomar som är i behov av vård och behandling med krav på särskilt hög bevakningsgrad inte nödvändigtvis utgör någon principiellt annorlunda än de grupp mer traditionella § 12-klientema. Dessa ungdomar kan däremot genom en kombination av medicinska, psykologiska, sociala och kulturella bakgrundsfaktorer, vilka samverkar i negativ riktning, ha utvecklat ett beteende som omöjligjort behandlingsinsatser i annan form. Av beskrivningen i avsnitt 3.1 framgår, som just nämnts, att de ungdomar som tas in i § 12-hem inte kan indelas i kategorierna problematiska icke problematiska. I stället kan det vara riktigt att påstå, att ungdomarna fördelar sig kontinuerligt på en skala från lätt till svårt störda i psykiskt och socialt hänseende. I beteendetermer kan de också beskrivas som mer eller mindre avvikande och störande. De flesta kan vara svåra att komma till rätta med vid något enstaka tillfälle och kan då kräva långtgående insatser av tvångskaraktär, medan ett fåtal kräver ständig tillsyn och tvångsåtgärder. För att klara sin uppgift behöver § 12-hemmen goda förutsättningar i fråga om resurser och lämpligt utformade regler. Även för vården de vanliga § IZ-klienterna av brister det idag i dessa förutsättningar. Detta förhållande motiverar ändring av gällande regelr så att en mer flexibel, situatiønsanpassad reaktion blir möjlig. För samtliga klienter på § l2-hemmen, oavsett var de befinner sig på problemskalan, krävs följande av vården l individuell och situationsanpassad behandling; 2 möjlighet att hindra undandraganderymning från vården; 3 möjlighet till klar och entydig gränssättning; 4 kontinuerlig personkontakt mellan klient och behandlare undvik kontaktbrott och nya behandlarrelationer; Den första punkten betyder att det för varje intagen på § l2-hem skall utformas ett behandlingsprogram som tar hänsyn till den enskildes behov av insatser med utgångspunkti dennes aktuella problem, förutsättningar och resurser och som revideras i takt med ändrade behov. Det ställer också krav på den behandlingsansvarige att aktivt ta reda på vilka behov klienten har. Punkterna två och tre medför krav på att § 12-vården ges lagliga och praktisktbehandlingsmässigt riktiga förutsättningar att genomföra vården av de klienter som till följd av sitt beteende måste styras med tvångsåtgärder. Den fjärde punkten betyder att vården bör utformas så, att det är möjligt att bibehålla en terapeutisk kontakt mellan och en samma behandlare och klienten under hela vårdtiden. En lösning av behandlings-
problemet inte medger detta minskar väsentligt möjligheten att uppnå som resultat. För att tillgodose kravet i första punkten måste regelsystemet för tvångsbefogenhetema medge individuellt och situationsanpassat tvång. Därmed kan reglerna tillämpas på alla vårdas i § 12-hemmen med som stöd LVU. Den lösning måste sökas för att ta hand om problemet av som med de svårast störda ungdomarna kommer därför samtidigt att medge lösning de problem idag finns i vården av de övriga § 12en av som klienterna. Utredningen tar närmast behovet av åtgärder för de svårast nu upp störda ungdomarna. Därefter återknyts till de behov av ökad flexibilitet
som finns för hela § IZ-vården. Vården de svårast störda ungdomarna, vilka för närvarande i stor av utsträckning finns utanför § 12-vården, kommer att behöva utformas som speciallösning den bör fortfarande sökas inom ramen för § 12en men vården. Det finns flera skäl för detta. Ett viktigt skäl är t ex att de ungdomar kan behöva vårdas i sådan speciell del av § 12-vården, som en inte utan vidare går att identifiera. Behovet av speciella várdinsatser kan bli tydliga först efter tid i vanlig § 12-vård. Det är i så fall viktigt en att till att överföring till enhet med särskilda resurser går snabbt se en och smidigt. En lösning skild ifrån § 12-vârden kan skapa svårigheter i detta avseende och upphov till onödiga tvister som hur klienter måste ge kvalificera sig för sådan vård. Enhetlig bedömning av vårdbehovet är
nödvändig. Den praktiska lösningen detta vårdproblem bör inrymma tre huvudav komponenter l säkerhet och tillsyn måste ges hög prioritet; 2 höga krav på behandlingsinnehåll; 3 särskilda enheter för vården inrättas; Utredningens mening är att problemet med de särskilt tillsynskrävande ungdomarna måste behandlas inom för den differentierade vård ramen föreslås i avsnittet differentiering. Detta innebär att det i varje som om region bör byggas särskilda för att ta om hand och behandla upp resurser dessa ungdomar. Även för dessa mest störda ungdomar är det väsentligt att i vården kan knyta till klientens nätverk och att samarbetet man an med placerande socialnämd kan hållas levande. Det finns för närvarande inga säkra uppskattningar av hur stor den aktuella kan Det är dessutom inte helt säkert att det rör sig gruppen vara. i fråga bakgrundsproblem och behandlingsbehov homogen om en om Det är dock rimligt att anta att man i ett inledande skede bör grupp. inrätta åtminstone Vårdenhet med 6 8 platser i varje region, d v s ca en -
40 50 platser för hela landet. Enheterna bör inrättas inom eller i direkt anslutning till ett hem som har ett brett utbud vård- och behandlingsav resurser så att en hög grad av flexibilitet kan erbjudas i valet av vårdinsatser. När det gäller vårdens inriktning och utformning är det viktigt att den utformas med utgångspunkt i den aktuella klientgruppens behov. Alla undersökningar och observationer pekar på att den består ungdomar av med grava störningar i jagfunktionema. Genom att lösa konflikter med utagerande och flykt har dessa ungdomar i regel svårt att klara behandling i öppenvård. Terapeutiska samhällen fordrar viss ångestsom en tolerans och bearbetningsförmåga hos den intagne kan förvärra situationen för dem. Det går alltså inte att söka lösningar utformats för som klienter som klarar öppnare vårdformer. Dessa ungdomar fordrar i stället jagstödjande psykoterapi, vilketi vissa avseenden är motsatt insiktsterapi. Det innebär krav på klar gränssättning, kontinuerlig relationsupparbetning, strukturerad sysselsättning, individuellt anpassade krav, kontakter och verklighetsprövning. Det innebär också ett arbetssätt där hos man klienten medvetet skapar ett beroende behandlaren. av För att klara detta, i synnerhet relationsupparbetningen, krävs för att möjliggöra behandlingen i regel inledande lång institutionstid. En del en av dessa moment finns redan på § 12-hemmen och det borde möjligt vara att åstadkomma en fullständig inriktning påjagstödjande behandling under förutsättning att målmedvetet verkar för sådan behandling och att man en man genom utbildning och medveten rekrytering skaffar sig den diagnostiska och psykoterapeutiska kunskap är nödvändig. som Problemet med den tydliga grånssättningen är särskilt accentuerat med denna grupp ungdomar. Det kräver en lösning medger stor som flexibilitet samtidigt den måste kunna hindra rymningar och som aggressiva utspel som kan orsaka skada. Vården måste kunna bedrivas inom låsbara enheter under långa tider för att hindra rymningar. Graden inlåsning måste dock kunna varieras av så att den inte blir onödigt rigorös för klienter under vârdtiden som utvecklas gynnsamt. Det är också viktigt att vården inte medför ständiga byten av behandlare. Relationsupparbetningen och beroendeskapandet, som utgör nâgra av de viktigaste punkterna i behandlingen, kräver att vården måste kunna bedrivas utan omflyttningar den vilket av unge, innebär att graden rörelsebegrânsning måste kunna varieras inom av ramen för en och samma várdenhet. Detta är emellertid, tidigare som nämnts, ett krav som bör omfatta all vård vid § IZ-hemmen. De låsbara enheter idag finns på § 12-hemmen har mycket som varierande förutsättningar för att använda ett sådant arbetssätt som nu
beskrivits. För att det skall möjligt krävs exempelvis att den intagne vara skall kunna tillbringa hela dygnet inom enheten avdelningen och ändå få sitt behov såväl sömn, vila och undervisningarbetsträning som ett av varierat utbud av fritidsaktiviteter tillgodosett. Flera av de slutna avdelningar för närvarande finns på § 12-hemmen saknar lokalsom mässiga och utrustningmässiga förutsättningar för långvarig vård och behandling i helt sluten form. En anpassning till de krav på särskilt hög bevakningsgrad erfordras för den mest tillsynskrävande klientsom kan därför kräva om- och tillbyggnader samt utökade resurser gruppen för undervisning och arbetsträning. Till kraven på yttre anpassning kommer givetvis krav på anpassning av vårdinnehållet och förstärkning kompetensen hos den personalgrupp en av skall arbeta i dessa enheter. Rekrytering och utbildning av persom sonalen måste göras med hänsyn till de speciella krav som arbetet kommer att ställa. Tillsynbehovet och behovet av personal för undervisning och arbetsträning kommer att medföra krav på ökad personaltäthet. Till verksamheten måste också knytas psykologisk och psykiatrisk expertis i den mån sådan inte redan finns vid de hem som blir aktuella för den speciella klientgruppen. Den nu föreslagna anpassningen av vårdinnehåll för de enheter skall svara för vård med hög m m som bevakningsgrad kommer sammantaget att medföra ökade kostnader jämfört med dagens § 12-vård. Det har ifrågasatts problemet med de mest bevakningskrävande om ungdomarna skulle kräva inrättande riksanstalter. Skälet för att inrätta av sådana anstalter skulle kunna vara att problemet är av så pass liten omfattning att det oekonomiskt att inrätta speciella enheter eller vore institutioner för detta behov i regionerna. Ett annat skäl kunde vara att med sådan anstalt med hela riket som upptagningsområde finge man en möjligheter att koncentrera resurserna och pâ ett samlat sätt utarbeta lämpliga metoder och vetenskapligt följa behandlingen. Det finns emellertid starka skäl talar emot sådan lösning. Dels som en finns risk att det skulle försvåra samverkan med klienternas sociala nätverk och den vârdansvariga socialnämnden, dels finns en stor risk för att ett inrättande riksanstalter på ett för rehabiliteringsarbetet olyckligt av sätt skulle komma att stämpla de ungdomar som tas in där som permanent problematiska. Den negativa ryktbarhet som pâ sin tid omgav de gamla anstalterna Bona och Hall inger farhågor som är svåra att bortse ifrån. Under ungdomsvårdsskoletiden fanns också vissa skolor som hade karaktären av riksanstalter, t ex Lövsta skolhem för de yngre eleverna. Den sammandragning av ungdomar med mycket svåra problem från hela landet, som där gjordes var inte lyckosam.
Möjligheterna att tillgodose kravet på långvarig sluten vård begränsas av socialtjänstförordningens bestämmelser längsta vårdtid vid låsbar om enhet. Denna är f n begränsad till två månader. Visserligen utrymme ges för förlängd vårdtid under förutsättning att vården bedrivs i öppnare form, men då vård i öppnare form innebär att klienten måste beredas arbeta eller få sin fritidssysselsättning utanför enheten kan tillsynen inte utformas på ett sätt som effektivt förhindrar rymning i de fall det rör sig om en mycket rymningsbenägen klient. Det står klart att det för dessa klienter måste finnas möjlighet till förlängning av den nuvarande tvåmånadersperioden för helt sluten vård. Utredningen föreslår därför att förlängning sluten vård skall kunna av tillgripas genom beslut i särskild ordning. Sådan förlängning bör inte medges med mer än två månader åt gången med prövning varje gång. ny De skäl som skall kunna ligga till grund för förlängd sluten vård bör vara att den intagne har avvikit eller planerar awikning eller att hans beteende i övrigt är sådant att det kan befaras att han inte kan hållas kvar i vård om rörelsefriheten Ökas.Förlängning sluten vård får inte utformas av som ett straff, vilket utdelas för oönskat beteende. De som bör kunna komma ifråga för förlängd sluten vård bör sådana intagna vara som genom upprepade rymningar och ett våldsamt och aggressivt beteende i övrigt visat att de inte går att behövlig vård i form. Utredningen är ge annan medveten om risken för att sådan förlängning, trots allt ofta kan en uppfattas som ett straff den intagne. av Beslut om placering i enhet med hög bevakningsgrad bör fattas av föreståndaren om klienten redan är intagen i detta hem, Om klienten är intagen i § 12-hem, som saknar lämplig enhet får hemmets föreståndare i särskild ordning ansöka om överflyttning till hem med sådan enhet. Sedan nu de behov vården de särskilt störda ungdomarna som av reserhar behandlats är det anledning att återknyta till de behov av
flexibilitet som finns i all § 12-vård.
För en stor del de intagna finns det tillfällen när temporär av en skärpning av den yttre gränssättningen är nödvändig. Det är viktigt ur behandlingssynpunkt att detta kan ske i direkt anslutning till den behandlingssituation där behovet uppkommit. Det är också, tidigare som nämnts, viktigt att den behandlare har ansvaret för den får som unge möjlighet att stå för gränssättningen. Detta arbetssätt kräver ett regelsystem som ger utrymme för flexibel användning tvängsinsatsema av och inte begränsar dem till vissa lokaler. För många intagna skulle det sannolikt tillräcklig gränssättning vara en att kunna meddela ett förbud att lämna den avdelningen och att hålla egna dörrarna låsta för honom under nâgra dagar. För andra åter vore en mera
permanent placering på låsbar enhet mest adekvat. En möjlighet till gränssättning enligt antydd modell kan kräva anpassning av lås och fönster även på de öppna avdelningarna så att de går att hålla låsta för den inte har tillåtelse att lämna avdelningen. Det kräver också ett som arbetssätt utrymme för indiviuell behandling i fråga om som ger rörelsefriheten. På de avdelningar idag är låsbara utgör den som föreslagna bestämmelsen ingen principiellt ny situation då man redan arbetar med vissa intagna vistas på avdelningen under öppnare som former. Skillnaden blir i dessa fall att inte tvingas flytta den intagne man från avdelningen när han inte längre är i behov av den särskilt noggranna tillsynen. Det är således inte önskvärt att begränsa förlängningsmöjlighetema till för särskilt hög bevakning. Även andra de enheter som inrättas avdelningar, idag har möjlighet till sluten vård, kan finnas behov av som detta instrument. Ett system med förlängning den slutna vården kräver en ändring av av nuvarande bestämmelser i socialtjänstförordningens 26 Paragrafen i dess nuvarande lydelse begränsar rätten att inskränka de intagnas rörelsefrihet till vissa k låsbara enheter. Detta innebär att en s intagen har sin normala placering i öppen avdelning måste flyttas som en till låsbar enhet det blir nödvändigt för att förhindra rymning. När en om han inte längre uppfyller de kriterier anges i 26 § måste han ånyo som flyttas tillbaka till sin avdelning. Denna ordning tenderar att egen förstärka den uppfattning att han är utsatt för ett straff och inte en unges
behandlingsåtgärd.Även för personalen vid § 12-hemmen har det med
detta regelsystem varit svårt att uppfatta skillnaden mellan bestraffning
och gánssättningMed hänsyn härtill, och till behovet att kunna bedriva
i onödan avbryta behandlingskontakterna vill utredningen vården utan att föreslå ytterligare ändring med den innebörden i här aktuella § 26 en socialtjänstförordningen. Den föreslagna ändringen medför att rörelsebegränsning knyts enbart till den enskilde klienten och inte till speciell enhet. Därmed underlättas flexibel och behandlingssynpunkt riktigare användning av detta en ur instrument. Utredningen föreslår med hänsyn till det anförda att SoF § 26 ändras på följande sätt. Lydelsen i förslaget är utformad med utgångspunkt i att särskild statlig myndighet, benämnd Statens institutionsstyrelse,enligt en utredningens i det följande presenterade förslag får ett centralt ansvar för LVU § 12- och LVM-vården
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
26 § Den intagne får beredas 26 § Den intagnes rörelsefrihet vård vid en enhet som är låsbar får begränsas genom att den enhet eller på annat sätt inrättad för där han skall vistas hålls låst för särskilt noggrann tillsyn om det är honom om det är nödvändigt med nödvändigt med hänsyn till den hänsyn till den intagnes, övriga intagnes, övriga intagnas eller intagnas eller personalens säkerpersonalens säkerhet, eller för att het, eller om det är nödvändigt för i övrigt genomföra vården. att förhindra att den intagne av- Den intagne får vistas inom en viker eller för att i övrigt genomsådan enhet under högst två måna- föra vården. der i följd. Om särskilda behand- Begränsning rörelsefriheten av lingsskäl föranleder det, får dock enligt första stycket får pågå under vistelsen pågå längre tid förutsatt högst två månader i följd. För att någon av de omständigheter intagna vars tillsynsbehov kräver som anges i första stycket före- särskilt hög bevakningsgrad får ligger och att den intagne sam- dock tiden för rörelsebegränstidigt ges möjlighet till vistelse i ningen förlängas.
öppnare form utanför hemmet. Sådan förlängning beslutas av Statens institutionsstyrelse efter
särskild framställan från föreståndaren. Styrelsen skall ompröva beslut om förlängning var annan månad. Begränsning av rörelsefriheten skall inte pågå under längre tid än nödvändigt och skall avslutas så snart det kan ske med hänsyn till de omständigheter som anges i första stycket.
Med den ändrade lydelsen av 26 § försvinner begreppet läsbar enhet ur förordningen. Detta betyder emellertid inte att möjligheten att inrätta
låsbara eller slutna enheter skall försvinna. Ändringen innebär endast en
möjlighet att bestämma vilken grad av slutenhet som erfordras för att kunna tillämpa bestämmelserna i 26 § SoF och med utgångspunkt i behovet av differentiering inom varje institution. Den hittills tillämpade principen att vården vid § 12-hemmen är öppen, med undantag för de situationer när särskilda kriterier är uppfyllda, kan bibehållas med den föreslagna ändringen. Beslut rörelsebegränsning om kommer på ett tydligare sätt att knytas enbart till den enskilde klienten och inte som hittills till en särskild Vårdenhet. Därmed bortfaller ocks det omedelbara á kravet att flytta klienten från en avdelning till när en annan
Nu varande lydelse Föreslagen lydelse
förutsättningarna för fortsatt rörelsebegränsning inte längre föreligger. De enheter som måste inrättas för att medge särskilt hög bevakningsgrad får en särställning inom § 12-vården genom sin speciella funktion. Dessa enheter skall arbeta med en grupp ungdomar, vars beteende på olika sätt försvårar eller omöjliggör meningsfulla behandlingsâtgärder. En viktig uppgift för dessa enheter blir att förhindra fortsatt kriminalitet hos ungdomarna, på kort sikt genom att hindra dem från att avvika och på längre sikt genom ett vârd- och behandlingsprogram som befrämjar mognad och ansvartstagande hos ungdomarna. För att lösa sin uppgift måste enheterna arbeta med en betydligt högre grad av slutenhet än den traditionella § 12-vården. Att samtidigt arbeta med denna målgrupp och andra klienter som har samma behov av slutenhet kommer inte att bli praktiskt möjligt. Utredningen har mot denna bakrgrund funnit det motiverat att införa en särskild bestämmelse i lagen om vård av unga, LVU, som stöd för inrättande av enheter med särskilt hög bevakningsgrad. Bestämmelsen kan införas som ett tillägg till LVU § 12 enligt följande. Lydelsen i förslaget är på samma sätt som i förslaget ovan beträffande § 26 SoF utformad med utgångspunkt i att en särskild statlig myndighet får ett centralt ansvar för LVU-vården
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
För vård av unga som på någon För vård av unga som på någon grund som anges i 3 § behöver stå grund som anges i 3 § behöver stå under särskilt tillsyn under särskilt noggrann tillsyn noggrann skall det finnas särskilda ungdoms- skall det finnas särskilda ungdomshem. Regeringen, eller efter rege- hem. Regeringen, eller efter regeringens bemyndigande so cialstyrel- ringens bemyndigande, statens sen, beslutar vilka hem som skall institutionsstyrelse beslutar vilka vara sådana hem. hem som skall vara sådana hem. I erforderlig omfattning skall det
finnas särskilda enheter som är
inrättade för att tillgodose behovet av hög bevakningsgrad. Den nu föreslagna ändringen ställer krav på att särskilda enheter med hög bevakningsgrad inrättasBehovet av platser inom varje region bör bedömas med utgångspunkt i efterfrågesitttationen. Dessa enheter måste utrustas för att motsvara höga krav på slutenhet och ett adekvat vårdinnehâll i övrigt.
På samma sätt som för de särskilt bevakningskrävande ungdomarna är det angeläget att snarast inrätta enheter för vård de psykiskt störda av ungdomarna i varje region och att för värden av dessa utarbeta särskilda vårdprogram samt inleda ett nära samarbete med barn- och ungdomspsykiatrin. Någon särskild lagstiftning bedöms nödvändig i detta sammanhang. Frågan bör lösas inom ramen för den regionala differentieringen. Även för de äldre flickorna bör särskilda várdenheter inrättas i varje region. För närvarande finns sådana endast i Västregionen och som en speciallösning i Stockholmsregionen i form av Stall Frossarbo.
3.7.2 Differentiering och regionindelning
Utredningen har i avsnitt 3.2 tagit upp behoven av differentiering av vârdutbudet och av en som underlag därför lämpligt anpassad regionindelning. Förslag i dessa frågor presenteras här. Socialstyrelsen har i en särskild projektstudie tagit upp behovet av differentiering och kommer inom kort att presentera ett underlag för differentiering av § IZ-vârden. Socialstyrelsen har tagit fram en modell för differentiering som bygger på en indelning klienterna i av grupper med utgångspunkt framför allt i klienternas personlighetsutveckling, men även med hänsyn till kön, ålder och etnisk tillhörighet i vissa fall. Förslaget skiljer sig från tidigare modeller för differentiering på så sätt att det mera konsekvent försöker ta klienternas förutsättningar att tillgodogöra sig vårdinsatserna som utgångspunkt för differentieringen. Det blir med denna modell viktigt att hos varje enskild klient undersöka och fastställa graden av mognad och utveckling i olika avseenden, liksom att ta hänsyn till sjukdomar och skador av olika slag. Med hänsyn till hur långt klienten kommit i sin utveckling och med hänsyn till andra störningar eller skador som han kan ha blir det möjligt att placera honom i en behandlingsgrupp med likartad utvecklingsgrad. Differentiering efter dessa principer förutsätter tillgång till ett väl utvecklat diagnostiskt kunnande hos den öppna socialtjänsten och pâ institutionerna. Utredningen anser att Socialstyrelsens förslag är välgrundat och bör genomföras. En konsekvent genomförd differentiering av § 12-hemmen enligt nu föreslagna principer skulle innebära att varje institution får ansvar för en viss klientgrupp eller, om det är en större institution,några olika klientgrupper. Av praktiska och ekonomiska skäl kan klientgruppema inte göras alltför små. Detta medför att upptagningsområdena måste vara
större än det enskilda länet i de flesta delar av landet. Undantag kan troligtvis endast göras för Stockholms län. Upptagningsomrâdets storlek måste väljas med hänsyn till den totala klientgruppens storlek inom respektive vârdomrâde. Om närhetsprincipen har relativt liten betydelse för behandlingen kan man bortse från geografiska begränsningar och välja hela landet som upptagningsområde. Om däremot närheten till hemorten, klientens nätverk och värdansvarig kommun är viktig så bör upptagningsomrâdet begränsas. För § 12-vården talar det mesta för en begränsning av upptagningsomrâdet. Socialstyrelsen har föreslagit en indelning av landeti fem regioner som kunde utgöra upptagningsområden vid en differentiering av § 12-vården. Regionindelningen presenterades i avsnitt 3.2. Utredningen har noterat att andra regionindelningar förekommer i andra sarnmnanhang, t ex sjukvårdsregionema. Det kundei och för sig finnas anledning pröva om en samordning med annan regionindelning vore möjlig eller önskvärd när det gäller institutionerna inom socialtjänsten. Då den av socialstyreslen föreslagna indelningen trots allt är känd och inarbetad har utredningen inte funnit det angeläget att nu ompröva denna indelning. Utredningen förutsätter dock att en regionindelningi framtiden kan bli föremål för omprövning när erfarenhet vunnits av hur den regionala differentieringen fungerar. Inom och regionerna bör § 12-vården inrättas så att det finns var en av beredskap att omhänderta och ge god vård och behandling av alla ungdomar behöver § 12-vård. Detta kommer att medföra att de som nuvarande hemmen till viss del får ändrad och mer specialiserad inriktning. Det är ännu alltför tidigt att ha en bestämd uppfattning om vilka hem efter genomförd differentiering bör ta emot vilka som klientgrupper. En sådan mera detaljerad differentieringsplan kan fastställas först efter någon tid när staten som huvudman hunnit fâ överblick över efterfrâgebilden. Det står emellertid klart, att det blir nödvändigt att redan inledningsvis skapa förutsättningar för vård av de mest utagerande och kriminellt aktiva pojkarna samt för de flickor som inte kan vårdas i blandade
grupper. Varje region bör ges förutsättningar att vårda dessa grupper.Det
torde vara möjligt att relativt snabbt åstadkomma en sådan anpassning av befintliga institutioner. Problemet med den totala platsbristen, även för dessa mest utsatta grupper, måste emellertid också åtgärdas utöver den här diskuterade anpassningen av vårdinnehållet. För de mest rymningsbenägna och utagerande ungdomarna krävs, E förutom en ändrad och specialiserad várdinriktning, utökade möjligheter å till sluten vård.Detta kan kräva ändringar i lag och förordning. Denna
fråga behandlades närmare i föregående avsnitt under rubriken Särskilda vård- och behandlingsproblem.
3.7.3 Intagningssystemet
I avsnitt 3.3 har utredningen lyft fram svårigheterna att få plats för de ungdomar som har behov av § 12-vård samt problem med de bristande kunskaperna om klienternas problem och vårdbehov. Utredningen menar att vissa av dessa problem kan lösas att vidta lämpliga föándgenom ringar av intagningssystemet. Intagningssystemet bör utformas så att det mot följande krav svarar det skall vara möjligt att omedelbart och enkelt anvisa plats för de klienter som av ansvarig Socialnämnd ansetts i behov vara av § 12-vård. varje klient skall placeras på den institution i landet, eller i regionen, där han kan erhålla den för hans behov bäst utformade vården. det bör präglas av hög grad av tillgänglighet och enhetlig hantering av intagningsärenden. socialtjänstens personal skall kompetenta råd i valet - ges av vårdform och vad som är en rimlig förväntan vårdens resultat om och dess lämpliga inriktning. Ofta saknas denna kompetens i kommunerna. Behovet sådan rådgivning mycket av anses vara stor. intagningssystemet skall underlag för vårdresursplanering - ge genom systematisk insamling och sammanställning fakta av om efterfrågesituationen. Underlaget måste på frågor ge svar om
efterfrågan såväl vad gäller kvantitet kvalitet d klienternas
som v s problembild. Intagningssystemet har två viktiga funktioner förutom att placera klienterna. Dels är det ett viktigt informationssystem beträffande klientelets och efterfrågans förändring över tid, dels är det väsentligt ett instrument för att upprätthålla differentieringen institutionerna. Genom av ett centralt ansvar för intagningsbesluten kan hemmens inriktning styras och en beslutad ordning för differentiering upprätthållas. Utredningen föreslår att intagningssystemet och efterfrågeregistreringen samordnas centralt. Intagningsförfarandet bör vara skriftligt. Sökande Socialnämnd bör därvid, förutom sedvanliga personuppgifter klienten, redovisa om bakgrund och tidigare vidtagna åtgärder samt beskrivning den en av problematik föranleder ansökan till § 12-hem liksom vilket syfte som som socialnänmden har med den sökta placeringen. Ansökan bör också
innehålla sådana uppgifter den aktuella klienten som kan vara till om ledning för valet institution sedan medveten differentiering av av en mer dessa genomförts. En ansökan plats bör omgående bli föremål för beslut. Beslutet om skall vilken institution den unge skall intagas i och tidpunkten när avse platsen kan tas i anspråklnnan intagningsbeslutet fattas skall samråd med föreståndaren för det lämpligaste § 12-hemmet ha skett. När det gäller akutfall bör ansökan i princip tillgå på samma sätt. Akuta ärenden inträffar under icke kontorstid och som inte kan anstå till som dess intagningsfunktionen öppnar bör kunna hänvisas till den närmaste akutenheten i den regionen. Föreståndaren vid denna enhet bör ges egna rätt fatta interimistiska intagningsbeslut, i första hand till sin egen att enhet. Efter överenskommelse med föreständaren för ett annat § 12-hem i regionen bör akutintagning kunna ske även i detta hem. Det interimistiska intagningsbeslutet bör kunna kvarstå till dess den centrala intagningsenheten kunnat fatta ett slutligt beslut i frågan. Detta bör ske så snart det föreligger ett beslutsunderlag som uppfyller de fastställda kraven. Den ändring intagningsordningen som nu föreslås kriver motav svarande ändring i 18 § socialtjänstförordningen. Lydelsen i förslaget är utformat med utgångspunkt i särskild statlig myndighet får ett att en centralt ansvar för § 12-vården.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Om inskrivning beslutar föreståndaren, inte huvudmannen har om bestämt annorlunda. Har huvudmannen bestämt en annan ordning för inskrivningen skall huvudmannen meddela socialnämndema samt länsstyrelsen i länet vad som gäller. Vid beslut inskrivning skall särskilt beaktas att hemmet lämpligt om med hänsyn till den enskildes behov, ålder, utveckling, utbildning och personliga förhållanden i övrigt. Om inskrivning i hem enligt lagen 199052 med bestämmelser om vård av unga och lagen 1988870 om vård .av miss-
brukare i vissa fall beslutar
Statens institutionsstyrelre. Statens institutionsstyrelsen bestämmer vilken ordning som skall gälla i akuta ärenden där styrelsen inte kan nås för beslut och där beslutet inte kan avvaktas.
Vid beslut ..övrigt.
Intagningsfunktionen har behov fortlöpande information
av om situationen vid de olika hemmen. Det kan röra sig antalet lediga om platser men också om hemmets aktuella arbetssituation, t ex om verksamheten är störd personalbrist, särskilt vårdkrävande klienter p g a aller av någon anledning kan behöva beaktas vid placering annan som av nya klienter. För att säkerställa att sådan nödvändig information når intagninsfunktionen bör moderna kommunikationshjälpmedel användas. Möjligheterna att utnyttja dessa hjälpmedel för kontinuerlig resultatuppföljning bör också beaktas. I rapport planering vårdresurser i en om av Syd-regionen som framtagits med stöd socialstyrelsen Bilaga 4 av lämnas intressant förslag till hur ett sådant kommunikationssystem skulle kunna utformas.
3.7.4 Utslussning och eftervård
I avsnitt 3.4 konstaterar utredningen att det finns behov ett stort av åtgärder som kan underlätta utslussningen de klienter tillgodogj av som ort sig vården vid § 12-hemmen så långt att de kan övergå till öppnare vårdformer. Genom att steget ut från institutioneni många fall blir alltför stort riskerar många ungdomar att misslyckas kraven i samband med om utskrivningen stegras alltför kraftigt. Med de bestämmelser reglerade vården vid ungdomsvårdsskolorna som fanns möjligheten att utsträcka institutionens behandlingsansvar även när den unge lämnat hemmet. Stadgan för ungdomsvårdskoloma skiljde således på vård inom skolan och vård utom skolan. Det finns ñr närvarande ingen motsvarighet till den gamla ungdomsvårdsskolestadgans bestämmelser vård utom skola utredom men ningen föreslår att bestämmelse tas in i socialtjänstförordningen en ny för att reglera denna fråga. Den nya regeln föreslås göra det möjligt ñr den socialnämnd så som önskar att överenskomma med § 12-hemmet förlängd vistelse utanför om hemmet ett led i utslussningen. Om sådan överenskommelse som en nås kan klienten vistas utanför hemmet utan att skrivas i till år. ut upp ett Under detta år kvarstår hemmets behandlingsansvar. Den avgränsning till ett år som föreslås kan givetvis diskuteras. Tiden kunde möjligen utsträckas ytterligare eftersom det inte ñnns anledning tidsbegränsat en överenskommelse träffas mellan de vård- respektive behandlingssom ansvariga parterna. Dock förefaller det lämpligt på något att sätt markera att institutionens ansvar måste ha sin begränsning också i tiden. Före-
ståndaren skall kunna ta tillbaka klienten till hemmet om det skulle visa sig att denne inte klarar de krav som ställs. Klienten kan under vårdtiden utanför hemmet placerad i ex.vis familjehem, i eget boende, vara skolintemat eller i föräldrahemmet samtidigt som han får delta i någon form strukturerad verksamhet som har till syfte att främja hans av anpassning i samhället. För de bör skolgång bli aktuell medan det yngre för de äldre kan röra sig någon form arbete eller arbetsträning. om av Vid behov skall specialiserade behandlingsinsatser kunna erbjudas. mera föreslagna ordningen har likhet med bestämmelserna i LVM Den nu § 27. Vistelse utanför hemmet enligt förslaget är dock inte avsett att vara direkt motsvarighet till § 27 i LVM utan skall mera motsvara en bestämmelserna i det gamla vård utom skola Den avgörande skillnaden § 27 i LVM år att den förlängda vistelsen inte skall utgöra mot någon slags annan vårdform ett led i vârdfonnen särskilt utan vara ungdomshem, d ingå i den del av vården som benämns utv s slussning. Av denna anledning bör därför förlängd vistelse utanför § 12-hemmet inte ske i form institutionsvård. Om det finns behov av av institutionsvårdi det enskilda fallet § 12-hemmet inte kan tillgodose, som bör den skrivas ut från § 12-hemmet. unge denna ordning föreslås följande tillägg till social- För att möjliggöra tjänstförordningen
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
28 § Den intagne har rätt att i lämplig utsträckning ta emot besök och telefonsamtal att vistas utanför hemmet. En vistelse utanför hemmet samt skall i fråga den bereds vård med stöd lagen 199052 med om som av särskilda bestämmelser vård en på förhand bestämd tid, om av unga avse dock högst fyra veckor. Om vistelse socialnämnden Förordning
1990 185.
28 § a För den som är intagen
med stöd lagen 099052 med av särskilda bestämmelser om vård av får beslut vistelse utanför unga om hemmet avse längre tid än fyra veckor, dock högst ett år, om vistelsen har till syfte att underlätta den unges anpassning i samhållet. Den som förestår vården får beförlängd vistelse utanför sluta om hemmet så snart det kan ske med hänsyn till den unges utveckling och behov. Vården under förlängd
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
vistelse utanför hemmet skall vara anordnad så att den kan antas främja den utveckling och unges
skall beslutas efter överenskom-
melse med socialnämnden. När förutsättningar för förlängd vistelse inte längre föreligger, får den som färestár vården besluta att den unge skall återföras till hemmet.
3.7.5 Samverkan mellan
öppenvård och institution
Utredningen behandlar i avsnitt 3.4 förutsättningar för och problem i samverkan mellan öppenvård och institutioner. En utgångsspunkt för diskussionen samverkan är, att vårdansvaret om under institutionsvistelsen odelat vilar på den öppna socialtjänsten medan det omedelbara behandlingsansvaret har lagts på institutionen LVU 11§ och 13§. Denna ansvarsfördelning ställer ett oawisligt krav på att samarbetet fungerar mellan socialtjänst och institution. För instituatt tionen skall kunna planera och genomföra sin behandling behöver man veta att uppdraget är rätt uppfattat och får genomföras. Ingen än annan socialnämnden kan de nödvändiga beskeden. ge De problem berördes i avsnitt 3.4 i fråga samverkan mellan som om § 12-hemmen och andra vårdformer inom socialtjänsten ställer krav på flera områden. Dels behöver § 12-hemmen bättre till den anpassas aktuella efterfrågan, både vad gäller antalet platser och i fråga om klientbehov, dels måste den vårdansvari socialtjänsten utveckla metoder ga och kunnande i fråga att identifiera klienternas behov. Därigenom om kan den enskilde klienten snabbare och säkrare få den vård och behandling han behöver. Utredningen finner ingen anledning föreslå någon ändring beträffande ansvarsfördelningen. Samverkan och samarbete mellan 12-hem § och öppen socialtjänst bör i stället utvecklas och bättre förutsättningar. ges Detta kan åstadkommas på flera olika sätt. En förutsättning är att närhetsprincipen kan bibehållas genom den regionindelning av landet socialstyrelsen har föreslagit i sin som rapport till regeringen 1990-06-25. Regionindelningen möjlighet till ger närhetsplaceringar i stort sett alla klienter. av Vidare bör personalutbildningen samordnas så att socialsekreterare och arbetsledare inom kommunens socialtjänst möjlighet tillsammans ges att
med institutionemas personal delta i utbildning i sådana frågor som rör behandlingsplanering, utvecklingspsykologi, behandlingsmetodik m m. En sådan samordnad utbildning underlättar förståelsen av de gemensamproblemen samtidigt det den personliga kontakt som också ma som ger är viktig for ett nära och prestigelöst samarbete. Det är också viktigt att det så långt möjligt etableras fasta rutiner som för samverkan. Viktiga inslag i denna samverkan bör vara gemensam behandlingsplanering och regelbunden uppföljning och rapportering av behandlingsutfallet från institutionemas sida. Målet bör vara att få till stånd samverkansanda omfattas alla inblandade, inklusive de en som av politiska Utredningens förslag om regelbundna regionala organen. samrådskonferenser, vilket behandlas i avsnitt 6.3.3, bör också så småningom leda till förbättrade förutsättningar för samverkan.
3.7.6 Samverkan med hälso-och sjukvården
I avsnittet 3.4 beskrivs problemet med de gravt psykiskt störda ungdomarna inom § 12-vården och de svårigheter som rapporterats när det gällt möjligheten dessa adekvat vård. Utredningen finner det att ge mycket angeläget det snarast utarbetas modeller för att komma tillrätta att med detta vårdproblem. Problemet är allvarligt och det framför allt tycks vara nödvändigt som ñnna helt metoder och förhållningssätti dessa fall. En väg som är att nya kan prövas för att bidra till lösningar för åtminstone en del av de här aktuella ungdomarna är att § 12-hemmen, som har erfarenhet av utagerande ungdomar, och möjlighet att, inom ramen för § ges resurser IZ-vården, på systematiskt sätt utveckla den behandling som ett mera krävs. Inom för regionalt differentierad § 12-vård bör särskilda ramen en enheter inrättas med uppgift sådan vård. För detta krävs också att ge metodutveckling i samverkan med bam- och ungdomspsykiatrin. Metodutveckling med detta syfte har redan igångsatts av några huvudmän. Frågan bör prioriteras i ett fortsatt utvecklingsarbete.
3.7.7 Personal-och ledarutveckling
Arbetet på institutioner § 12-hemmens typ är mycket speciellt och av kräver särskild kompetens. Arbetet kräver dessutom speciella en personliga egenskaper inte alls, eller endast marginellt, kan som förvärvas genom utbildning. För att åtminstone på sikt ett bättre rekryteringsunderlag vad gäller ge den formella kompetensen är det därför önskvärt att en ny och särskilt
tillrättalagd utbildning, gärna påbyggnad eller särskild inom som gren socialpedagog- eller socionomutbildningen skapas för den personal som skall arbeta inom denna vârdform. Tyngdpunken i sådan påbyggnadsutbildning bör ligga på två en huvudområden. Dels på de teorier och förklaringsmodeller finns som omkring de klientgrupper som behöver den tunga tvångsvärden, dels på den metodik, den praktik och det förhållningssätt bör prägla denna som vårdform. Dessutom är det viktigt att i grundutbildningen fram och ta belysa de avgörande skillnaderna mellan tung tvångsvård enligt § 12 LVU och § 23 LVM och den öppna institutionsvården den frivilliga samt vården. Denna särskilda utbildning bör inrymmas i en framtida grundutbildning för behandlingspersonal i § 12-vård och i § 23-vård. En särskild utbildning med inriktning på ledarskap inom institutionsvården är angelägen att ta fram, lämpligen i anslutning till den särskilt anpassade grundutbildningen för vårdpersonal. För att tillgodose behov av ledarskapsutbildning redan anställd personal bör lämpliga av utbildningspaket tas fram i samarbete med högskolorna eller andra lämpliga utbildningsanordnare. Det är också önskvärt att det utarbetas förkortad grundutbildning en som skall kunna erbjudas, eller föreskrivas villkor för fortsatt som anställning, till dem som redan arbetar inom detta vårdområde och saknar adekvat grundutbildning. Behovet kortare kompletteringsutbildning av kan förutses kvarstå under lång tid framöver eftersom det kan antas att vårdformen även i framtiden i viss utsträckning kommer behöva att rekrytera formellt outbildad personal. Lämpliga utbildningar av denna typ bör kunna tas fram i samarbete med de regionala vårdhögskoloma. Ett samarbete av detta slag har redan påbörjats mellan vårdhögskolan i Vänersborg och vissa huvudmän i Västregionen. För vissa personalkategorier finns ofta någon form grundutbildning av inom det specifika yrkesområdet, t speciallärare, yrkeslärare, ex sjuksköterska, bokhållare, maskinist fl. m Däremot saknas för dessa grupper den utbildning behövs för som att ge insikt och kompetens i behandlingsaspekten deras arbete. av I det miljöterapeutiska arbetssättet, är det vanligen förekommande, som förutsätts alla i institutionen anställda delaktiga i behandpersoner vara lingen. Alla människor utgör en viktig del den totala institutionsmiljön av och måste därför omfatta samma mål och förhållningssätt gentemot klientema.För att tillgodose behovet sådana kunskaper och kompetens av hos de grupper inte har detta i sin grundutbildning bör som särskilda kurser med ett sådant innehåll utarbetas och erbjudas fortbildning som i tjänsten.
Utvecklingen inom vårdområdet ställer krav på förnyelse och omprövning. Nya metoder är särskilt anpassade för de aktuella klientsom kan förutses och kan komma att ställa krav på personalens grupperna kunskaper och förmåga till anpassning. Den erfarenhet som personalen så småningom samlar på sig behöver bearbetas och medvetandegöras. Med jämna mellanrum behöver tekniker och rutiner omprövas eller renodlas och förbättras, inte minst därför att den vardagliga rutinen ofta tenderar att skymma de stora linjerna och konturerna i arbetet. Allt detta ställer krav på återkommande fortbildning där det skall vara
möjligt att utbyta erfarenheter, få nya kunskaper, fräscha upp de gamla
kunskaperna och träna in rutiner och tekniker.Planer för fortbildnya ningsinsatser detta slag bör utarbetas för hela vårdomrâdet. av Det är viktigt att det i ett sådant sammanhang ges möjlighet för personal från olika delar landet att träffas och utbyta erfarenheter. av Det är också viktigt att fortbildningsinsatsema ges i sitt sammanhang. Det kan således befogat att anordna fortbildning i varje region för vara utnyttja möjligheter till samverkan med socialarbetare inom den att kommunala socialtjänsten eller med samarbetspartners inom hälso- och sjukvården. Även k teamutbildning bör förekomma på regional eller s institutionsnivå i form fortbildning för arbetslag som behöver av samtrimmas i tekniker eller på annat sätt behöver ges gemensam nya utbildning. En viktig del personalutvecklingen är att ta tillvara och sprida av erfarenheter och kunskaper vunnits i FOU-verksamheten. i som
3.7.8 Forskning och utvecklingsarbete
avhjälpa de brister föreligger beträffande forskning och För att som uppföljning inom § IZ-vården är det nödvändigt att vidta särskilda åtgärder. Det finns ett stort behov ett medvetet arbete för att av identifiera behov forskning och metoder för uppföljning. av En viktig uppgift är också att på ett allmänt plan verka för att mer hithörande frågor uppmärksammas inom forskarsamhället utan att detta behöver knytas till viss angiven forskaruppgift. Vidare behövs insatser för metodutveckling och förgemensamma söksverksamhet samt återförande resultat i lämplig form till instituav tionerna och till personalutbildningen. Det är viktigt att resultatuppföljningen samordnas och utvecklas så att den kan spegla resultat både på kort och lång sikt.
3.8 Uppgifter för huvudman
en gemensam
I det föregående har presenterats ett antal förslag alla förutsätter att som en gemensam huvudman inrättas för § IZ-vården. Det gäller uppgiften att differentiera § IZ-vårdens institutioner regionvis så att alla klientbehov inom respektive region skall kunna tillgodoses, uppgiften för att svara intagningsfunktionen, ansvaret att besluta vilka hem och enheter som skall ha den särskilda uppgiften att ta hand vården de mest om av svårbehandlade ungdomarna, beslut i fråga förlängning tiden för om av rörelsebegränsning liksom ansvar för samordning och ledning av personalutbildningen och för forsknings- och utvecklingsarbetet.
4 Missbrukarvården
av vuxna
4.1.
Differentieringen och regionindelning
LVM-vården är till skillnad från § 12-vården primärt inriktad på att ge akut och livräddande hjälp åt klienter till följd som av sitt missbruk inte kan ta ansvar för sin situation. Genom lagens utformning har egen LVM-vården också begränsad målsättning än § en mer 12-vården. I korthet kan LVM-vårdens målsättning sägas begränsad till vara att ge klienterna den inledande vård och behandling som kan hjälpa dem att utveckla tillräcklig motivation för att söka vård i frivillig form. LVM-vården är tidsbegränsad till 6 månader och lagen föreskriver dessutom att vården så snart det är möjligt skall förläggas till vård i öppnare och helst frivillig form. För klienter inte lämpligen som kan överföras till frivillig vård utanför LVM-hemmet skall hemmen också kunna erbjuda långsiktig behandling syñar till som någon grad av rehabilitering. En annan skillnad gentemot § 12-vården är målgruppen att är mer entydigt definierad. Till LVM-vården kommer endast klienter som dömts till LVM-vård länsrätten. Det åligger socialnämnden av att verkställa domen genom placering i ett LVM-hem. En dom i länsrätten i ett LVU-mål däremot endast socialnämnden anordna ger rätt att lämplig vård av den unge mot dennes vilja föreskriver inte vilken vårdform men som skall väljas. Förutsättningarna för vård enligt LVM är klienterna till följd att av ett fortgående missbruk är i behov vård och vårdbehovet av att inte kan tillgodoses i frivillig form, medan vård enligt LVU kan anordnas på grund av flera olika indikationer såsom brottslighet, missbruk och andra beteendestörningar samt kombinationer dessa orsaker. av Dessa skillnader mellan LVM-vård och vård vid § 12-hem medför att kraven på differentiering inom LVM-vården måste ställas utifrån andra
utgångspunkter. Av tradition har tvångsvården inom missbrukarvården dels varit symtominriktad och differentieringen har följt symtomgränsema, dels varit inriktad på klienternas behov tillsyn av och viss omvårdnad.Detta har i stort sett inneburit att alkoholmissbrukare vårdats i en typ av institution medan narkomaner vårdats inom andra institutioner. Tvångsvård av narkotikamissbrukare blev för övrigt möjlig först med den nya
tillkomst 1982. Det har också länge funnits ett missnöje med lagens differentiering varit svårt att finna alternativ. denna typ av men differentiering tillämpades före huvudmarmaskapsreformen Den som innebar i de statliga institutionerna hade ansvaret för 1983 stort sett att svårskötta klienterna med fysiska eller psykiska komplikationer. de mer Dessa institutioner hade också tillgång till slutna avdelningar för vård av rymningbenägna klienterna. Förutom denna differentiering med hänsyn de former komplikationer förekom viss ålders- och könsdifferentill olika av tiering. Socialutredningens tidigare relaterade förslag differentiering efter om vissa behandlingsbehov ett försök att komma tillrätta med den var ensidiga symtominriktningen. Socialutredningens modell har dock av inte kunnat genomföras fullt ut möjligen därför att den inte olika skäl hänsyn till behovet att differentiera med utgångspunkt i klienternas tog förmåga och förutsättningar att tillgodogöra sig behandlingen. sådan differentiering är både möjlig och nödvändig visas dock Att en Socialstyrelsens 198933 De glömda narkotikamissbrukama. i rapport refereras i rapporten visar, dels att vissa Forskningsresultat som behandlingsmetoder visat sig utmärkta för genomsnittsnarkomanen som direkt skadliga för den psykiskt sjuke eller djupt störde kan vara dels modifiering institutionsmiljö narkotikamissbrukaren, att av en förbättrade behandlingsresultatet för de psykiskt störda avsevärt
klienterna. med utbyggnaden LVM-vården och framför allt § 23-vården I takt av och uppenbart att LVM-klientemas heterogenitet har det blivit mer mer problem, vårdbehov och förutsättningar ställer krav på med avseende på LVM-hemmens utformning och behandlingsutbud. anpassning av differentiering med avseende pâ olika klientbehov har också Behovet av JO i sin granskning av LVM-vården i uppmärksammats av som pekade på några fall där den bristande differentieringen Stockholms län medfört klienter inte fick sina vårdbehov tillgodosedda. att olika LVM-hemmen börjar också urskilja vissa klient- Vid de man antingen är störande för verksamheten eller inte kan grupper som tillgodogöra sig den vård hemmen under nuvarande förhållanden kan som erbjuda. problem har varit framträdande och har krävt särskild upp- Vissa märksamhet vid valet differentieringsgrunder. Dit hör de problem som av uppmärksammats vid de slutna § 23-hemmen. Till dessa hem kommer en störda missbrukare med mycket sammansatt problembild. grupp svårt Aggressioner med hot våld och våld mot personal tillhör problem om
bilden. Ett ökande blandrnissbruk och läkemedelsmissbruk, framför allt av preparat av benzodiazepintyp, har ökat. De problem som LVM-vården ställs inför aktualiserar differentiering en av institutionerna med utgångspunkt i klienternas förutsättningar och behov, liksom behovet regionindelning till grund för differenav en tieringen. Utredningen lämnar förslag till sådana åtgärder i avnsitt 4.4.1.
Intagningssystemet
Genom den lagändring som trädde i kraft 1 jan 1989 skärptes LVM på så vis att socialnämnden ålades skyldighet att bereda vård till missbrukare om förutsättningarna enligt lagen uppfyllda. Dessutom vidgades var möjligheterna att ingripa i ett tidigare skede missbruket än enligt den av tidigare lagen. Vårdtidens längd utökades samtidigt från två till maximalt sex månader. Tvångsvård enligt LVM kan endast i hem enligt 22 eller 23 §§ ges LVM. Med stöd av 27 § LVM kan också vård i öppnare former i ges andra hem. Dessa hem har dock inte några tvångsbefogenheter gentemot den intagne LVM-klienten. Om denne inte uppfyller de krav på medverkan i behandlingsprogrammet, ställs på honom i det öppna som hemmet, kan föreståndaren för LVM-hemmet besluta att han skall återföras till LVM-hemmet. Utan hinder av lagen kan vård i frivillig form i LVM-hem, dock ges inte i låsbara enheter. Intagning för tvångsvård klienter i LVM-hem sker i två av nya steg. Innan ett LVM-beslut kan tas i länsrätten måste socialnämnden enligt lagen ha ansökt om plats på ett LVM-hem och erhållit ett beslut om inskrivning. Detta beslut,som har karaktären platsanvisning, kan av erhållas antingen av en centralt placerad intagningsfunktion eller av hemmets föreståndareBeslutet i fråga utgör garanti för att hemmet en håller en plats i beredskap för den aktuelle klienten. När länsrättens dom föreligger och har vunnit laga kraft skall socialnämnden verkställa domen genom att placera klienten i LVM-hemmeLNär detta sker fattas ett intagningsbeslut hemmets föreståndare bekräftelse på hemmet av som att övertagit ansvaret för klienten. I samband med intagningsbeslutet skall alltid övervägas i vad mån klienten behöver inledande sjukhusvård. Om så är fallet skall han placeras i lämpligt sjukhus. Genom sådan en placering anses LVM-vården inledd. När klienten inte längre är i behov av sjukhusvård skall läkaren meddela LVM-hemmet detta så klienten att kan tas in för vård där.
Intagning kan också ske med stöd ett omedelbart omhändertagande av LVM 13 § när rättens beslut inte kan avvaktas på grund av att missbrukarens hälsotillstånd kan antas bli allvarligt försämrat om vård inte kommer till stånd. l dessa fall skall socialnämnden utan dröjsmål se
till att den omhändertagne tas in i ett LVM-hem. På grund tidsutdräkten mellan socialnänmdens begäran om plats och av länsrättens beslut vård kan antalet platser i beredskap tidvis bli om ganska stort. Med kännedom omsättningshastigheten bland klienterna om är det dock möjligt för föreståndaren att hålla ett begränsat antal platser
i beredskap. Som följd detta system finns ofta en kö av klienter till LVM-hemen av Kön består antingen klienter har skrivits in men ännu men. av som erhållit d0m,och således inte går att placera, eller klienter som erhållit av dom ännu inte kunnat tas in i hemmet på grund av platsbrist. men I denna intagningsprocess kan bristen på platser och bristen på anpassning vårdresursema bristande differentiering få skiftande av - konsekvenser beroende på hur huvudmannen bestämt i fråga om
intagningsbesluten. Om huvudmannen inrättat central inskrivningsfunktion kan denna en besluta vilken institution klienten skall tas in i när lagakraftvunom som dom föreligger. Föreståndaren däremot kan välja att ge förtur till nen någon i kön han att den förste klienten skulle komma att annan om anser inverka menligt på vården. Om föreståndaren har både inskrivnings- och intagningsrätten kan han på ännu tydligt sätt sortera bort klienter som han inte vill ta ett mera emot. Föreståndarens åtgärder i dessa fall kan egentligen inte klandras. Socialtjänstförordningen SoF § 18 säger att föreståndaren vid intagningsbeslut särskilt skall beakta att hemmet är lämpligt med hänsyn till klientens behov och förutsättningar. Om detta inte är fallet skall han
givetvis inte ta in klienten. Däremot kan det hävdas att det alltid åligger huvudmannen att tillse att de hem denne för är utformade så att föreståndarna kan ta emot ansvarar de klienter respektive hem är avsedda för. Det åligger också som huvudmannen att tillse att antalet platser inom LVM-vården svarar mot den efterfrågan finns. Ett visst antal platser måste alltid finnas i som beredskap för kunna tillgodose behovet akuta placeringar i att av samband med omedelbara omhändertaganden. Detta har tidvis varit mycket svårt i vissa delar landet. Som JO påvisat har det också varit av
svårt att få platser för klienter med speciella behandlingbehov. Utredningen återkommer med förslag till lösningar på hur intagningssystemet skall utformas i avsnitt 4.4.2.
4.3 Personal-och
ledarutveckling samt forskning
och utvecklingsarbete
De förhållanden och problem utredningen pekat på under avsnittet som om problemområden inom § 12-vården när det gäller personalutbildning och forskning, uppföljning och utveckling gäller i princip också beträffande LVM-vården.Inom missbrukarvården finns visserligen hel en del aktuell forskning men denna rör andra områden än den tunga tvångsvården. Särskilt saknas sådan behandlingsforskning kunde som belysa de problem som är mer specifika för LVM-vården. Denna fråga har behandlats av delegationen för social forskning, DSF ,som 1988 beslutade att tillkalla arbetsgrupp för att utarbeta ett en förslag till forskningsprogram beträffande tvångsvård missav vuxna brukare. Arbetsgruppen som kallade sig LVM-gruppen, överlämnade en rapport till DSF i november 1989, Forskning missbrukare och om vården, särskilt tvångsvården. Gruppen konstaterar att den svenska missbruksforskningen är relativt blygsam och att endast handfull en projekt inriktats på tvångsvård missbrukare. Gruppen redovisar av vuxna som sin bestämda uppfattning att det finns ett utomordentligt stort behov av att ny forskning initieras på missbruksområdet, särskilt på forskning om missbrukare och vården. LVM-gruppen pekar på brister i den offentliga statistiken och bristen på uppföljningsdata inom missbrukarvârden. För förloppsstudier och forskning som är inriktad på att analysera och värdera effekterna av vårdinsatser är det nödvändigt med uppföljdsdata missbrukaren och om den vård som han erhållit. LVM-gruppen poängterade därför betydelsen av att man tar tillvara de ansatser till databaser finns pâ missbrukssom området och att möjligheter skapas för att hålla dessa databaser vid liv samt knyta forskning till dem. Bland angelägna forskningsuppgifter nämner sådant rör gruppen som vårdens faktiska innehåll och under vilka omständigheter denna utformas vid LVM-hemmen. Av särskilt intresse att få kunskap anses vara om effekterna av differentiering institutionerna med avseende på av klientkategorier. Det också intresse att få institutionernas vore av veta om storlek spelar någon roll för vårdens effektivitet. Man pekar också på behovet av forskning tvångets roll i behandlingen och på vilka om
ll6
faktorer åstadkommer mycket eller litet tvång av informellformell som art på institution. En huvuduppgift för behandlingsforskningen är en enligt gruppen att studera effekterna av olika vârdinsatser. När det gäller personalens utbildning vid LVM-hemmen kan konstateras att för de som har vård-och behandlingsuppgifter saknas i stort grupper
sett lämpliga och för vårdformen anpassade grundutbildninganSamma
förhållande gäller för ledningspersonalen. Behovet av fortbildningsinsatär på sätt för § 12-hemmen stort och bör samordnas för ser samma som hela vårdomrâdet. Ett särskilt institut, IKM, för utbildnings- och evalueringsfrågor inom missbrukarvârden har inrättats efter förslag från socialstyrelsen i samråd med kommun- och landstingsförbunden samt kriminalvårdsstyrelsen. Institutet skall på konsultbasis bistå vårdhuvudmännen med planering och genomförande personalutbildningar. av bl a De brister här berörts är allvarliga och kräver åtgärder av olika som slag. Utredningen återkommer med förslag till åtgärder i avsnitt 4.4.3.
4.4 Utredningens förslag; LVM-vården
4.4.1 Differentiering av LVM-vården. Regionindelning
De problem finns inom LVM-vården att bereda goda och ändamålssom enliga vårdinsatser till alla klienter i förhållande till bheov och förutsättningar, har delvis sin orsak i bristande differentiering. Utredningen har i det föregående presenterat hithörande problem under avsnitt 4.1. Behovet anpassning i någon form vården till olika klientgruppers av av speciella behov har vid de olika hemmen börjat framträda allt starkare. Vid vissa institutioner har sådan anpassning inletts. Till följd av de en olika hemmens begränsade upptagningsområde, i regel det egna länet, har inte i någon större omfattning kunnat differentiera vården. Klientman underlaget har inte varit stort för en konsekvent genomförd och nog heltäckande differentiering. Endast på hem med större upptagningsomrâden och med tillgång till flera olika typer enheter avdelningar har det varit möjligt att av genomföra intern differentiering. Med hänsyn till målsättningen vid LVM-vârd kan differentieringen göras utifrån delvis annorlunda kriterier än inom § 12-vârden. Differentieringen bör ändå göras främst med ut gångspunkt i klienternas behov vård-och behandlingsinsatser och deras förutsättningar att tillgodogöra av sig vården. Det står också klart att det inom LVM-vården liksom inom
§ 12-vården finns ett behov av att kunna differentiera med hänsyn till behovet av bevakning och tillsyn. Vissa av de yngre narkotikamissbrukarna uppvisar ett gravt störande beteende med våld och rymningsbenägenhet inte sällan kombinerat med kriminalitet som främst är relaterad till missbruket. Det förhållande att många av dessa klienter är HIV-infekterade ställer speciella krav på tillsynen. Följande differentieringsgrunder kan användas ålder kön psykisk stömingpsykisk sjukdom fysiska handikapp grad av aggressivitet och rymningsbenägenhet benzodiazepinmissbruk, med hänsyn bl a till den långa abstinensen - De nu uppräknade kategorierna, som inte befinner sig på samma skala, kan kombineras i matrisform varvid klienterna kan indelas i grupper som är någorlunda homogena i vissa avseenden. Eftersom antalet möjliga kombinationer av kriterier enligt ovan år mycket stort är det inte vare sig realistiskt eller ens önskvärt att genomföra en differentiering efter alla. Antalet grupperingar måste begränsas utifrån bedömningar om vilka klientkategorier som är möjliga att samvårda utan att äventyra säkerhet och kvalitet i vården. Med denna begränsning av differentieringen blir det också nödvändigt att arbeta med individualiserade behandlingsprogram som kan ta hänsyn till individuella behov och skillnader mellan klienterna. Når det gäller möjligheterna att använda sig av noggrann tillsyn och slutenhet inom LVM- vården gäller för närvarande samma regler i socialtjänstförordningens 26 och 27 §§, som för § 12-hemmen. Utredningens förslag till ändringar i 26 § SoF, som även bör tillämpas inom LVM-vården, ger ökade möjligheter att anpassa tillsynen till de faktiska behoven. Precis som i fråga om § l2-vârden är det uppenbart att det inte är praktiskt möjligt att genomföra en konsekvent differentiering av LVM-vården inom de begränsade upptagningsområden som länen utgör. Även för LVM-vårdens del därför regional differentiering vore en önskvärd. Regionindelningen bör, enligt utredningens mening, sammanfalla med den regionindelning som väljs för § 12-vårdens del. De förutsättningar som behöver vara uppfyllda för att genomföra en differentierad LVM-vård enligt denna modell är antingen att huvudmannaskapet samordnas eller att huvudmännen kan komma överens sinsemellan om ansvarsfördelningen för att de olika klientgruppema får adekvat vård. Den senare lösningen förutsätter samordnad regional
planering och bindande överenskommelser rörande verkställigheten av en sådan plan. Till denna fråga återkommer utredningen i avsnitt 5.1. Till frågan om differentiering av LVM-hemmen hör också frågan om behovet av hem med olika grad av tvängsbefogenheter. Utredningen finner inga bärande skäl att bibehålla de skillnader i tvångsbefogenheter som för närvarande finns mellan § 22-hem och § 23-hem. I stället bör endast en typ av LVM-hem finnas vilka bör ha de tvängsbefogenheter , som för närvarande tillkommer § 23-hemmen. Flera § 22-hem har till socialstyrelsen påpekat de svårigheter som finns med att ta hand om LVM-dömda klienter när man bl a saknar rätten att hindra avvikningar. Flera huvudmän har därför med socialstyrelsens medverkan vidtagit de förändringar som är nödvändiga för att ändra § 22-hemmets status i detta avseende.Med ett bibehållande av tvâ typer av LVM-hem kommer manga av de tidigare beskrivna problemen att kvarstå och överflyttningar från § 22-hem till § 23-hem, som ibland blir nödvändiga för att tillgodose tillsynsbehovet och för att genomföra vården kommer att behöva göras även framdeles. Sådana överflyttningar är ofta skadliga sett utifrân andra utgångspunkter och bör därför om möjligt undvikas. En ändring av lagen med innebörd att endast en typ av LVM-hem skall finnas kan lösa hithörande problem. Förslag till lagändring med anledning av detta förslag presenteras i avsnitt 7.2.4. Om staten övertar ansvaret för LVM-vården bör det ankomma på den statliga huvudmannen att bestämmma hur hemmen skall vara differentierade. Huvudmannen bör därvid också bestämma om fördelningen av slutna och öppna platser med utgångspunkt i de aktuella behoven.
4.4.2 Inskrivning och intagning i LVM-hem
Reglerna om inskrivning och intagning för LVM-vârd har tillkommit för att säkerställa att det alltid finns plats för en klient som år i oundgängligt behov av vård. Erfarenheten visar emellertid att denna garanti inte kunnat infrias på grund av de oklara ansvarsförhâllanden som hittills styrt resurstillgången. Platsbrist eller bristande anpassning av de platser som funnits har medverkat till att föreståndama vid LVM-hemmen inte kunnat ta emot och vårda de klienter som bäst behövt vård. Utredningen har tagit upp denna fråga i det föregående i avsnitt 4.2. Förutsättningarna för att få ett väl fungerande intagningssystem är att beslut om intagning och ansvar för resurserna samordnas. Med ett
bibehållet splittrat huvudmannaskap inom länsvisa upptagningsomrâden
finns emellertid stor risk för att problemen kvarstår. Ett enhetligt huvudmannaskap är alltså från denna utgångspunkt motiverat för LVMvården. På samma sätt som i fråga om § 12-hemmen måste en central intagningsfunktion ges hög kompetens att råda kommunernas handläggare i placeringsfrågor. Intagningsfunktionen skall även ansvara för att uppgifter om efterfrågesituationen fortlöpande insamlas och analyseras så att beslut om anpassningar av vården kan göras så snart det är nödvändigt. Akutintagningar vid omedelbara omhändertaganden bör på samma sätt som i fråga om § 12-vården kunna ske genom hänvändelse till närmaste LVM-enhet som kan fatta interimistiskt beslut om intagning.
En starkare central styrning av intagningarna fråntar inte förestândama rätten och ansvaret för att i samråd med socialnämnder och läkare besluta om lämpligaste tidpunkt för själva intagningen. Den avgörande skillnaden gentemot dagens situation är ett centralt ansvar för att inskrivningsbeslutet går att verkställa genom att differentiera institutionerna och ge dem behövliga resurser. I detta sammanhang framstår behovet av tillräckliga resurser för verkställande av omedelbara omhändertaganden som särskilt viktigt att tillgodose eftersom dessa ingripanden har akutkaraktär.
4.4.3 Personalutveckling och FoU-frågor
LVM-vården uppvisar i princip likartade problem som § 12-vården inom både personalutvecklingsområdet och vad gäller forsknings- och utvecklingsbehoven. Utredningen introducerar dessa frågor i det föregående i avsnitt 4.3. Motsvarande lösningar som beträffande § 12vården bör sökas inom LVM-området. Sålunda bör grund-och fortbildningsinsatser för personalen ges en enhetlig utformning över hela vårdomrâdet och samordnas i samarbete med högskoleväsendet. Forskning, uppföljning och utveckling av vårdmetoder bör också samordnas och ges en riksövergripande omfattning. Forskningen inom området bör stimuleras så att den får erforderlig bredd och inriktning. Själva forskningsarbetet bör utföras av universitet och högskolor. Samarbete bör etableras i dessa frågor med sociala forskningsrådet, SFR. Den löpande resultatuppföljningen bör genomföras på så sätt att det integreras i det dagliga vårdarbetet.
4.5 för
Uppgifter en gemensam huvudman
I detta kapitel har liksom i kapitel 3 föreslagits åtgärder som förutsätter att en gemensam huvudman inrättas för LVM-vården. Det gäller en regionalt differentierad LVM-vård, central styrning av intagning i LVM-
hem samt en central samordning av personalutyveckling och FoU-frågor.
5 för
Utgångs unkter förslag till
10n m m
orgamsa
I föreliggande kapitel behandlas några av de principer och förutsättningar på vilka utredningen har grundat valet av organisatoriska lösningar. Sålunda ges en kort översikt av de förutsättningar gäller beträffande som tvångsvården i § 12-hem och LVM-hem. Vidare berörs några likheter och skillnader mellan de tvâ vårdformema och erinras de uppgifter om för en gemensam huvudman som föreslagits i det föregående och sammanfattats i avsnitten 3.8. och 4.5. Den slutsatsen dras, att såväl LVU § 12- som LVM-vården bör överföras till statligt huvudmannaskap. I kapitlet behandlas även vissa organisatoriska principer och förutsättningar för ekonomisk styrning samt ges en översikt över aktörerna i vârdsystemet.
5.1 för
Förutsättningar tvångsvården
Förutsättningarna för tvångsvården regleras dels i lagen l99052 med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, dels i lagen 1988870 om vård av missbrukare i vissa fall, LVM. Innehållet i vården skall präglas av de övergripande värderingar och synsätt som kommit till uttryck i socialtjänstlagen. Socialnämnden har ansvaret för att behovet av vård tillgodoses och att insatserna utformas och genomförs tillsammans med den enskilde så långt detta är möjligt. Detta gäller även den tvångsvård som med stöd av LVM eller LVU ges i hem med särskilda tvångsbefogenheter. I detta avsnitt görs en kortfattad genomgång av vissa förutsättningar för tvångsvården samt av de likheter och skillnader som finns mellan de två vårdområden som har att tillgodose behovet av tvångsvård och vård med särskild tillsyn för vuxna missbrukare och unga.
5.1.1 Förutsättningar
Gällande regler beträffande
Vårdansvar Socialtjänslagens 22 § fastslår att kommunen har ett ansvar för att den behöver vårdas i ett annat hem än det egna skall beredas vård i som familjehem eller hem för vård eller boende. Kommunen har också enligt LVU 11 § för att besluta var den som bereds vård med stöd av ansvar lagen skall vårdas. Vårdansvaret för vård enligt socialtjänstlagen och LVU vilar odelat på kommunen. Detta innebär att kommunen har ett fortlöpande för klienten oavsett var vården faktiskt bedrivs. För ansvar vård av vuxna missbrukare har kommunen ett motsvarande ansvar som för Socialtjänslagens allmänna bestämmelser ger kommunen unga. skyldighet att tillsammans med missbrukaren utforma vårdinsatsema på ett sätt den enskilde kan finna meningsfullt. Vård utan den enskildes som samtycke kan ges med stöd av lagen 1988870 om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, under vissa i lagen angivna förutsättningar. Vården beslutas länsrätten efter ansökan av länsstyrelsen och får pågå i högst av sex månader. Vård enligt LVM får endast ges i hem som är särskilt avsedda för sådan vård. Hemmen kan enligt LVM § 22 endast drivas av landstingskommun eller kommun. Beslut om inskrivning och utskrivning från LVM-hem fattas av den som förestår hemmet. Beslut om utskrivning skall alltid föregås av samråd med socialnämnden. Till skillnad från LVU-vården övergår vårdansvaret från kommunen till LVM-hemmets styrelse eller till den av styrelsen enligt 22 § LVM utsedda föreståndaren, när klienten genom dom överlämnats till LVM hemmet. Vårdansvaret överförs ånyo till kommunen när klienten skrivs ut från hemmet enligt 25 § LVM. Vård utanför LVM-hemmet kan beslutas av föreståndaren i samråd med socialnämnden. Socialnämnden skall verkställa sådan vård, men vårdansvaret vilar fortlöpande på LVM-hemmets företståndare som när det anses nödvändigt kan avbryta vården utanför LVM-hemmet och återta klienten.
Behandlingsavsvar
Med beliandlingsansvar avses det ansvar för de direkta behandlingsinsat-
ser som ges klienten inom hem för vård eller boende eller familjehem. Detta ansvar vilar på företståndaren för institutionen eller dende personer som år uppdragstagare i familjehemsvården. När det gäller medicinska vårdinsatser som ges i hem ñr vård eller boende vilar behandlingsansvaret på dem som genom legitimation har rätt att utöva medicinsk vård och behandling.
Vårdplan Socialnämnden upprättar en plan över den vård och behandling man avser att ge klienten. Planen är övergripande och skall i allmänna termer beskriva klientens behov och resurser samt behövlig vård. I planen skall också göras en bedömning av kostnader och ungefärlig tidsåtgång för att uppnå behandlingsmålet. Vårdplanen kan ange institutionsplacering som en behövlig åtgärd för att uppnå ett visst behandlingsmål.
Behandlingsplan En behandlingsplan upprättas av den behandlingsansvarige. Behandlingsplanen är mer detaljerat än vårdplanen och arbetar med mål och delmål såväl på kort som lång sikt. Behandlingsplanen utgår från en grundlig kännedom om klientens person och förutsätter en noggrann
utredning av klienten se Behandlingsplanering inom socialtjänsten,
Socialstyrelsen redovisar 1988 16. Vid vård enligt LVM krävs en nära samverkan med ansvarig socialnämnd och institution i form av fortlöpande information om hur vården framskrider samt samråd i alla frågor av vikt 26 § LVM. Innan vård utanför hemmet beslutas skall en särskild plan för den fortsatta vården upprättas i samråd mellan socialnämnden, klienten och LVM-hemmets föreståndare.
Intaguingansvar och beslut I SoF 18 § anges att föreståndaren för ett hem för vård eller boende beslutar om intagning såvida huvudmannen inte har bestämt något annat. Vidare anges att beslutet skall tas med hänsyn till klientens personliga förutsättningar och hemmets förmåga att tillgodose klientens behov. Bestämmelserna i SoF 18 § medger således att huvudmannen gör särskilda regler för intagningar så att t ex behovet av hänsyn till särskilda differentieringsregler kan tillgodoses.
Intagning i LVM-hem beslutas enligt 25 § LVM av den som förestår hemmet.
Utskrivningar SoF 21-23 §§ reglerar utskrivningar från alla hem för vård eller boende. Huvudregeln i 21 § anger att utskrivning skall ske når det behov som föranledde inskrivningen inte längre föreligger. För klienter som vårdas med stöd LVU 3 § beteendefallen gäller dessutom att utskrivning av endast får ske om socialnämnden begärt eller medgivit det. Föreståndaren, dvs den behandlingsansvarige, beslutar om utskrivning. För LVMhem gäller att den förestår hemmet beslutar enligt 20 och 25 som ensam §§ LVM.
5.1.2 Likheter och skillnader mellan §12-vård och
LVM-vård
Båda vårdområdena regleras av särskilda lagar som till sitt innehåll betecknar avsteg från socialtjånstlagens huvudprincip frivilligheten. - Vården kan i båda lagarna anordnas utan den enskildes samtycke och, när det gäller § 12- och § 23-vården, med särskilda tvångsbefogenheter, som medger långtgående inskränkningar och ingrepp i den intagnes rörelsefrihet och integritet. De beslut i fråga tvångsåtgärder, vårdinnehåll och vårdtider som om
kan fattas föreståndaren eller huvudmannen har karaktären
av av myndighetsbeslut. Hem med sådana uppgifter kan därför endast drivas av myndighet. De två vårdformema intar därmed en särställning inom socialtjänstens institutionsvård. Båda vårdformema vänder sig till klientgrupper som deñnitionsmässigt inte kan få sina vårdbehov tillgodosedda i andra vårdformer. Genom denna avgränsning kommer klientgruppema att bli relativt små rent antalsmässigt trots detta mycket heterogena med avseende på men problem och vårdbehov. Detta förhållande reser krav på befolkningsmässigt stort rekryteringsunderlag för den institutionsstruktur som skall tillgodose de skilda vårdbehoven. För båda vårdformema krävs därför en differentierad institutionsstruktur med åtminstone 4 5 län som rekryteringsunderlag. - Klienterna i både § 12-vården och LVM-vården tillhör grupper som uppvisar tidiga störningar, vilka åtminstone delvis kan förklara problemens uppkomst. Ingripandekriteriema hos LVM-klientelet är endast relaterade till missbruket, medan det för § 12-hemmens klienter kan
finnas flera olika anledningar till ingripande. I fråga vårdbehovet är om skillnaderna dels relaterade till ålders- och mognadsskillnader, dels till behovet av medicinsk vård och omvårdnad. De tunga missbrukama har ofta ett behov av inledande sjukhusvård med inriktning i första hand på avgiftning, men också på att bota eller lindra de skador som är direkt en eller indirekt följd av ett långvarigt och tungt missbruk. Behovet av ett väl fungerande samarbete med hälso-och sjukvården är därför klart uttalat.
Åldersspridningen bland klienterna är betydande inom LVM-vården.
Detta ställer speciella krav på LVM-vården som inte utan olägenheter kan blanda gamla och unga missbrukare i behandlingsarbeteLSåväl behandlingsmål som behandlingsmetoder måste anpassas till dessa förutsättningar. Ett framgångsrikt försök att vårda yngre LVM-klienteri avdelning en på Stigbyskolan, som är ett § 12-hem, visar att att ta hänsyn man genom till ålder och mognad kan använda de metoder utarbetats för som §l2-hemmets ungdomar på LVM-dömda i åldern 20 25 år. - De problem som redovisats under 1980-talet i fråga om de två vârdformema uppvisar stora likheter, vilka också kan antas ha likartade orsaker. Inom båda vârdområdena har det varit bristande överenstämmelse mellan tillgång och efterfrågan på platser. De begränsade upptagningsområdena har medfört problem med bristande anpassning av befintliga institutioner till de skiftande krav på vårdinnehåll kunnat som ställas, d v s bristande differentiering. Personal- och metodutveckling har inte kunnat samordnas över landet med följd att kompetensen i dessa avseenden år ojämnt fördelad. De skillnader som föreligger mellan § 12-vården och LVM-vården ligger dels i de olika lagarnas skilda utgångspunkter och konstruktion, dels i de skillnader i arbetssätt följer lagarnas olikheter. som av Dessutom finns skillnader i tradition hos de olika institutionsformema. LVM-vården år, till skillnad från § 12-vården, uppdelad i två olika typer av institutioner, dels § 22-hemmen, saknar särskilda tvångssom befogenheter, dels § 23-hemmen har slag tvångsbefogensom samma av heter som § 12-hemmen. Syftet med LVM-vården är att motivera missbrukaren och honom ge erforderligt stöd för att han frivilligt skall medverka till den fortsatta behandling som krävs för att komma ifrån sitt missbruk. § 12-vården däremot skall ge den vård och behandling behövs för att komma till som rätta med de problem som föranledde inskrivning. Vårdtidema vid
§ 12-hemmen kan därför bli avsevärt längre än vid LVM-hemmen. De LVM-hem utvecklat vårdprogram för mer långsiktig behandling kan som ha långa värdtider men denna vård bedrivs i sâ fall i frivillig form. Trots skillnader i målgrupper och inriktning finns gemensamma problem som skulle kunna lösas samordnat. Hit hör behovet av personalutveckling där en stor del av behövlig grundutbildning skulle kunna ske gemensamt för de både vårdområdenas personal. Inte minst behovet av chefsutbildning hör hit. Behovet av behandlingsforskning, resultatuppföljning och metodutveckling är gemensamt och uppvisar likartade problemställningar skulle kunna bearbetas och lösas i ett sammansom hang. Behandlingsarbetet bedrivs i små klientgrupper, d v s ca 6 8 intagna i varje avdelningenhet i båda vårdformemalokalemas utformning uppvisar därför inga större skillnader.Med smärre modifieringar kan typavdelninger användas. Behovet av utrustning skiljer gemensamma sig åt med hänsyn till de skillnader i inriktning som är en följd av de skilda målen med vården. LVM-vârden präglas av en inriktning mot fysisk och psykisk rehabilitering medan § 12-vården år inriktad på mognadsutveckling och pedagogisk verksamhet. Utredningen har sammanfattningsvis funnit stora likheter mellan § 12vârden och LVM-vården i fråga om vârdformemas betydelse, uppgifter i socialtjänsten och de problem uppstått under 1980-talet sedan som huvudmannaskapet lades över på de nuvarande huvudünnen. De två vårdområdena utgör en speciell och till omfattningen väl avgränsad del av socialtjänsten som har till uppgift att tillgodose behov för vilka krävs en länsövergripande organisation. Utredningen har därför kommit till slutsatsen att ett sammanförande av § 12-vården och LVMvården under statligt huvudmannaskap skulle skapa förutsättningar att lösa de problem vilka riksdagen utpekat som särskilt angelägna att lösa. Det är också troligt att ett sammanförande de två vårdområdena under av huvudman skulle skapa förutsättningar för synergieffekter och samme samordningsvinster olika slag. De förslag till lösningar på vissa av problem som utredningen lägger fram i kapitlen 3 och 4 förutsätter också i flera fall ett enhetligt huvudmannaskap på sätt som sammanfattas i avsnitten 3.8. och 4.5. i
5.2 Aktörer i
vårdsystemet
Rent allmänt gäller för den sociala att, såsom i SoL omsorgen anges § det är kommunen som har det yttersta ansvaret för att de som vistas inom kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Det som är sålunda kommunen har det primära vårdansvaret som . Om sålunda kommunen har det primära vårdansvaret gäller, för tvångsvårdens del, enligt det nyligen tagna riksdagsbeslutet att det är staten såsom huvudman som skall ha det övergripande och resursplanerings-ansvaret. Detta ansvar måste utövas central statlig av en myndighet. Med hänvisning till Socialstyrelsens förändrade roll har det ansetts lämpligt att denna myndighet går in i detta huvudmannaskap. En ny myndighet måste inrättas. Den verksamhet som skall utföras kan, som utgångspunkt för en principiell diskussion, delas upp på ett antal olika funktioner. Pâ ett övergripande plan kan vi urskilja tre olika huvudfunktioner
planering och samordning resurs- och ledningsansvar behov och beställning vård- och beställningsansvar utförande och utveckling drifts- och utvecklingsansvar. - Inom ramen för det totala aktörsspelet inom detta vårdområde kan man också återfinna ett antal aktörer- huvudman, beställare och utförare. Huvudmannen i den tilltänkta nya organisationen är staten, representerad den centrala myndigheten, därmed också har det överav som gripande ansvaret för planering och samordning. Kommunerna är beställare och är de som i första hand skall avgöra vårdbehovet, för den enskilde vårdtagaren. De enskilda institutionerna har utförare som ansvaret för de löpande drifts- och utvecklingsfrâgoma. I avsnittet om organisationslösningar beskrivs ett alternativ, där tvångsvârden utformas som entreprenad med kommunerlandsting som upplåtare av institutionerna. Denna funktion kommer alternativt senare att benämnas entreprenör. Vid bedömningen av kommunernas agerande inom detta aktörsmönster bör det i detta sammanhang observeras att den verksamhet som avser § 12- och LVM-vården, i perspektiv av den totala kommunala verksamheten, utgör en liten och i vissa avseende artfrämmande del - - av denna. Samtidigt är denna verksamhet mycket viktig både den ur enskildes och ur samhällets synvinkel. Omvänt gäller den att, sett ur centrala organisationens synvinkel, kontrollspannet, liksom planeringsunderlaget, är relativt begränsat mindre än ett 70-tal institutioner inom landet.
Handläggningen och bedömningarna § 12- och LVM-ärendena skiljer av sig i viktiga avseenden från dem som när det gäller samhällelig service i stort ligger inom för kommunens verksamhet. Inte minst ramen betydelsfullt härvidlag är att planeringen och genomförandet av denna vård har baserats på och även framgent kommer att styras skilda - av grundläggande värderings- och handlingsmönster, vad gäller syftena med verksamheten och de åtgärder som man anser bör vidtas mot bakgrunden
av dessa. Problembilden kompliceras också att vårdkostnaden per styck av dag, klient är hög i förhållande till övriga verksamheter inom det kommunala området, vilket kan komma att snedvrida beställarens
bedömningar.
5.3 Organisationsprinciper
Som behandlas i andra delar rapporten är några grundläggande syften av skall tillgodoses den organisationen kraven på differentiering, som av nya kontinuitet och närhet. Till dessa krav och konsekvens av dem - som en kan läggas kraven på flexibilitet och styrbarhet, såväl vad gäller - Verksamhetsinriktning i fråga i ekonomi. Som för all offentlig som om verksamhet gäller att upppdraget skall utföras inom ramen för knappa
resurser. Nedan görs kort genomgång några organisationsprinciper och en av synsätt organisationers verksamhet, som visat sig ha särskild relevans för förnyelsen inom offentlig sektor och genomsyrar en stor del av som förändringsarbetet inom denna samhällsdel och som också i tillämpliga delar torde äga tillämpning på tvångsvârden. Speciell uppmärksamhet kommer att ägnas åt föutsättningama och de grundläggande principerna för att tillämpa målstyming inom detta samhällsomrâde.
5.3. 1 Organisationsfonnen
Det finns ett nära samband mellan den valda organisationslösningen och utformningen styrformer och beslutsmönster. Organisationen i sig kan av aldrig isolerad från dessa övriga aspekter på verksamheten. ses som Organisationen och styrningen skall enkel och tydlig. Det odelade vara ansvaret är viktigt. Lösningar baserade på formell och informell samordning mellan olika organisationer blir ofta besvärliga att få till
stånd och kompromissbetonade. En platt organisationsstruktur bör eftersträvas. Mellanled mellan den centrala ledningen och filtenhetema skall om möjligt undvikas. Den valda organisationslösningen behöver vara Standardiserad och uniform för alla de olika delarna av verksamheten. Valet av organisationsform för en viss del av denna hänger bl a ihop med hur omgivningen för den berörda delen av verksamheten ser ut samt vilka egenskaperna är hos de individer som arbetar inom denna, gällande traditioner och den kultur de attityder och värderingar, som utveck- lats. Situationsanpassade lösningar bör väljas. Organisationen skall byggas upp nedifrân, och de utförande enheterna på fältet för tvångsvårdens del institutionerna skall stå i fokus för - uppmärksamheten. Organisationen och dess arbetsinriktning skall utformas så att den i första hand tillgodoser dessa enheters behov och beaktar deras förutsättningar. Organisationen bör utformas så att den ger möjligheter till flexibilitet över tiden, så att den härigenom kan utnyttja de erfarenheter som dras av hur verksamheten fungerar och bygga på den inlärning som fortlöpande måste ske. På så sätt blir det också möjligt att lättare kunna anpassa verksamheten till ändrade förutsättningar. långtgående decentralisering och delegering av ansvar och beslutsfattande bör eftersträvas. Ekonomiadministrativa uppgifter bör i görligaste mån handläggas av de operativa enheterna på fältet. Vid behov kan mer kvalificerade tjänster av detta slag köpas från den centrala förvaltningen. Men samtidigt är det viktigt att man centralt har kvantitativt en begränsad men kompetensmâssigt stark samlad organisation för fastläggande av målinriktningen i stort, de grundläggande strategiema samt för uppföljning samt övergripande och långsiktig utveckling och dimensionering av resurserna. Centralisering och decentralisering måste komplettera varandra.
5.3.2 Målstyming
Utveckling i stort Den offentliga sektorn har under 1980-talet präglats av debatten om målstyming. LVU § 12- och- LVM-institutionerna har genom sina nuvarande huvudmän omfattats av denna ledningsfilosoñ, som bl a innebär förändringsarbete i riktning mot att operationella målåtaganden sätts upp för verksamheterna
frihet för arbetsgrupper och enheter att agera ökar verksamhetens utveckling och måluppfyllelse löpande diskuteras resultatet snarare än metoderna för genomförande kontrolleras och utvärderas. För tillämpningen av mâlstyrning inom offentlig sektor har följande grundläggande principer utkristalliserat sig Verksamheten såväl centralt som ute pâ fältet i de operativa enheterna skall så mycket som möjligt baseras på målangivelser och resultatmätning, samtidigt som man i görligaste män, inom ramen för det gällande regelverket, söker begränsa styrningen uppifrån genom centralt fastställda direktiv och långsiktiga, fasta planer. Detta ställer stora krav pâ konkret målformulering samt på utvecklingen och tillämpningen av bedömningskriterier indikatorer för att Inäta måluppfyllelsen. De styrsystem och de metoder för redovisning av kostnader och prestationer som skall tillämpas måste anpassas till dessa förändrade förutsättningar för styrningen. Belöningssystemen samt metoderna för och tillämpningen av uppföljning och utvärdering av verksamhetens resultat år också mycket viktiga i detta sammanhang. Vid tillämpningen av mâlstymingen faster man också stor vikt vid att förändringsarbetet inte bara ges formen av framtagande av planer och siffermaterial. Själva förändringsprocessen och den därmed förknippade kommunikationen och dialogen har en avgörande betydelse för effekterna av de vidtagna åtgärderna. Pâ liknande sätt gäller att de på sikt kanske viktigaste effekterna av införande av målstyming har att göra med den förändring av attityder och värderingar som sker och som kommer till utryck i ett större kostnadsmedvetande och en klarare fokusering på effekterna av den givna vården En konsekvens av tillämpningen av målstyrningen är också att planeringen ändrar karaktär, liksom systemet för resultatredovisningen. Det tidigare omfattande budget- och planeringsarbetet omdirigeras, så att det mer tar sin utgångspunkt i möjligheterna till flexibel anpassning av verksamheten, både i tid och rum. En situationsanpassning av den lokala verksamheten och en fortlöpande âterföring av resultatet, både i fråga om kostnader och när det gäller effekterna av de utförda tjänsterna, tillmäts en ökad betydelse. Systemet för resultatredovisning mäste också utformas så att det tydligare ger signaler om vilka effekter värden ger och vilken den motsvarande resursâtgângen blir. Inte minst för den offentliga sektorns del blir givetvis kvalitetskontroll och kvalitetssäkring viktiga inslag i denna process.
En speciell form målstyming, under den senaste tiden kommit av som
att tilldraisig stor uppmärksamhet och som nu är under införande inom
många delar offentlig sektor är tillämpningen av beställare-utförareav modellen. Grundtanken med denna förändringsstrategi, som nu, på det primärkommunala området, bl börjar tillämpas inom barnomsorg och a hemtjänst landstingens del gör sitt intåg inom hälso- och och som för sjukvården, betonar renodlingen mellan olika delar av den berörda organisationen i en beställarroll och en utförarroll. De beställande enheterna köper vid tillämpningen av denna styrform tjänster de delar verksamheten, som har att svara för utförandet, av av och dessa enheters mål är att på så sätt med uppfyllande av senare givna kvantitativa och kvalitativa krav få kostnadstäckning för sin verksamhet. Valfrihet i fråga om valet mellan olika tjänsteutövare, och
följd därav en begränsad konkurrens är viktiga inslag i
som en tillämpningen denna organisationsmodell. Även här måste givetvis av uppföljningen, inte minst vad gäller kvalitetsaspekten tillmätas en stor betydelse. Det bör framhållas att i praktiken, i synnerhet vad gäller offentlig sektor, finner sällan exempel på sådan renodlad konkurrens. man en Liksom i fråga tvångsvården är beställarens valmöjligheter reellt om begränsade till ett par eller ett fåtal olika alternativ. Men själva vetskapen inom utförande enhet att är föremål för jämförelse med andra en om man potentiella tjänstegivare och att det är viktigt för verksamhetens resultat att visa tillfredsställande behandlingseffekter och att få täckning för sina kostnader har, i fråga t AMU, visat sig få betydelsefulla som om ex konsekvenser i fråga om kostnadsmedvetandet och kvaliteten hos de erbjudna tjänsterna.
Tllampnm gsmöjligheter inom tvångsvården
Utredningen har diskuterat målstymingen som ett medel för tillämpning i de olika organisationsförslagen. Utredningens allmänna uppfattning är att det är angeläget att stimulera till hög beläggning och ett effektivt utnyttjande personal och övriga resurser, samtidigt som de kvalitativa av aspekterna på vården beaktas. Samtidigt kan utredningen konstatera att det jämfört med annan kommunal verksamhet finns flera begränsningar i förutsättningarna för en sådan marknadsanpassning av § 12- och LVM-vården. I stället för konkurrens råder monopol på två sätt. För det första kan bara offentliga myndigheter driva institutioner med denna typ av
frihetsinskränkningar, för det andra finns i lagens mening inga behandlingsaltemativ för ungdomarmissbrukare för vilka kommunerna söker plats på § 12- och LVM-institutionema. Möjligheten för tvångsinstitutionerna att konkurrera inbördes finns givetvis, men den kommer att mer eller mindre begränsas av strävan att differentiera institutionerna efter olika målgrupper. Av bl a ovan framförda skäl, men också med beaktande av tvångsvårdens speciella karaktär av myndighetsutövning är det inte möjligt att i renodlad form genomföra principerna för mål- och resultatstymng inom denna vårdform. Men däremot bör organisationen byggas upp utifrån denna styrforrns grundläggande syften och syn på hur verksamheten skall styras, motiveras och följas upp. Särskilt viktigt anser utredningen det vara att betona möjligheterna för de enskilda institutionerna till handlingsfrihet inom givna ramar och att genom en fokusering på målen och måluppfyllelsen framhäva vikten av och i attityder och beteende inprägla kostnadsmedvetande och en prestationsorienterad fokusering av insatsema.Uppföljning och utvärdering blir viktiga inslag i tillämpningen av denna styrform. Men det måste betonas att effektivitetsbedömningen inte ensidigt får koncentreras till enbart kostnadssidan resursåtgângen. Minst lika viktigt är det att härvid beakta de kvantitativa och kvalitativa aspektena på effekterna av den givna vården.
Rollfördelningeu Det ovan angivna synsättet på stymingsfrågoma inom tvångsvården, med betoning av tillämpningen av målstymingens principer, innebär följande grundläggande rollfördelning mellan aktörerna inom detta vårdområde Inom ramen för den centrala myndighetens samlade ansvar och det givna regelverket har de enskilda institutionerna driftsansvaret för sin löpande verksamhet och för sitt eget utvecklingsarbete, i samråd med och med stöd av den centrala myndigheten. Det är kommunerna, som har det primära vårdansvaret. De gör, i samråd med den centrala myndigheten, de beställningar av vårdplatser vid de enskilda institutionerna, som de anser sig ha behov av. Dessa beställningar görs utifrån deras uppskattningar av vårdbehovet, tillgången till och kunskapen om olika behandlingsformer och gällande avgifter för olika vårdformer. - Den centrala myndigheten har ansvaret för utveckling, övervakning och uppföljning av systemet i stort. Den svarar också för den långsiktiga
uppbyggnaden av verksamheten samt för initiering och nyttiggörande av forskning och utvecklingsarbete. En central roll för effektiviteten hos en sådan resultatstyrd organisation spelar givetvis det för detta område gällande fmaniserings-, bidrags- och avgiftssystemet. Dessa frågor innefattar bl a den valda konstruktionen för fördelning av medel från staten till kommunerna, liksom också av principerna för hur avgifterna fastställs. Dessa frågor behandlas mer utförligt i det följande. Resultatbedömningen görs dels i ekonomiska termer, dels i form av uppskattningar kvantitativa och kvalitativa behandlingseffekter. av - - Vid upprepade underskott i driften kan initiativ aktualiseras från den centrala myndighetens sida, när det gäller institutionens ledning och organisation, dess Verksamhetsinriktning samt, i speciella fall, dess fortvarighet. Vid motsvarande överskott kan institutionen, förutsatt att de kvantitativa och kvalitativa målen i fråga om behandlingsinsatser nåtts,
få behålla delar av överskottet.
5.4 Förutsättningar för ekonomisk
styrning
Enligt kommittédirektiven bör utredningen o utvisa vilka konsekvenser av ekonomisk natur som huvudmannaskapsföñndringen kommer att medföra olika beroende på vilket organisationsaltemativ som väljs o ta ställning till hur kommunemas betalningsansvar i form vårdav avgifter bör utformas Av direktiven kan också utläsas l att statens nuvarande bidrag till ungdoms- och missbrukanård 950 Mkr fortfarande skall utgöra den om yttersta ramen för statens engagemang inom detta omrâde. 2 att kommunerna även fortsättningsvis skall betala för tvångsvården samt 3 att
de höga kostnaderna på § 12- och LVM- hemmen motiverar särskilda
platsbidrag, speciellt med tanke på att mindre kommuner skall ha råd att utnyttja dem. Statsbidragen till ungdoms- och missbrukarvården ingår i den allmänna översyn av statsbidragssystemet den konununalekonomiska kommittén som just har genomfört. Dess huvuduppgift att lämna förslag på hur var nuvarande specialdestinerade bidrag från staten till kommunerna kan samordnas till ett generellt statligt bidrag per kommun. I kommitténs betänkande, som remissbehandlas under våren, har det k kommuns bidraget till ungdoms- och missbrukarvård bakats in i underlaget ñr det generella statliga bidraget.
Om riksdagen skulle fatta ett sådant beslut, som även inbegriper det här aktuella kommunbidraget, förändras givetvis förutsättningarna för finansiering LVU- och LVM institionsvården. Det skulle bl a av innebära att statens möjligheter att inom en ekonomisk totalram prioritera mellan tvângshemmen och insatser inom öppenvården upphör. Utredningen har i sina resonemang och förslag dock förutsatt att nu gällande omfattning och form för det statliga stödet kommer att bibehållas tills vidare i avvaktan på beslut med anledning av utredningens förslag. Enligt kommittédirektiven avser staten inte att skjuta till ytterligare medel för ungdoms- och missbruksvården. Det skulle innebära att utökade statliga medel till driften av § 12- och LVM § 23-hemmen även framdeles kommer att förutsätta minskade schablonbidrag, s k kommunbidrag, och vice versa genom att bidragen fungerar som kommunicerande kärl. Utredningen noterar dock att statens roll och handlingsfrihet i detta sammanhang kommer att förändras. Genom att staten blir huvudman för § 12- hemmen, och eventuellt även för LVM-vården, övertar staten också det yttersta resursansvaret för denna verksamhet från nuvarande huvudmän.
6 Organisationen och dess funktion
6.1 Organisationen i funktionstermer
Verksamheten vid § l2-hemmen och LVM-hemmen bestämmelstyrs av ser i socialtjänstlagen, LVU respektive LVM och socialtjänstförordningen. Dessa organisationer skall tillhandahålla vård och behandling av klienter som av socialtjänsten i kommunerna eller länsrätten ansetts av vara i behov av tvångsvård. Den är därför att betrakta tjänstesom en och serviceproducerande organisation är beroende köparens krav. som av Genom att verksamheten har myndighetsuppgifter inte kan utföras som av någon annan har organisationen en monopolistisk ställning gentemot köparna. Dessa kan endast köpa ifrågavarande tjänster hos § 12respektive LVM-organisationen. När det gäller § 12-vård år kommunerna inte tvingade att göra placeringar utan kan avstå från att placera klienterna på § l2-hem och försöka lösa problemen annat sätt. För § 12-organisationen gäller å andra sidan att denna endast har kategori en köpare av sina tjänster, nämligen kommunerna. Dessa förhållanden ställer särskilda krav på organisationens utformning. Organisationen befinner sig på marknad är strängt avgränsad och en som där vanliga marknadsmässiga principer inte gäller. Verksamheten måste anpassa sig till efterfrågan är mycket svår en som att förutse då den är beroende av många olika faktorer.Det är till och med tveksamt om det kan anses existera något rent objektivt mått på behovet § l2-vård. Även det skulle finnas sådant objektivt av om ett mätbart behov av vård påverkas ändå efterfrâgebilden vårdkostnaden, av metodutveckling inom andra delar socialtjänsten, attityder till av avvikande beteenden och till institutionsvård m m. Verksamheten inom § 12- och LVM-vården kan uppdelas på ett antal funktioner, som på olika sätt kan fördelas på de olika nivåerna i organisationen. Dessa funktioner beskrivs nedan.
6.1.1 Planeringsfunktionen
Planeringsfunktionen har en viktig roll i verksamhet är beroende en som av en svårförutsägbar marknad. Funktionen kan delas i två huvudupp delar. Dels den del som avser verksamhetsplanering och behandlingsplanering på den enskilda institutionen, dels den del planering som avser
verksamhet och vårdresurser pâ den regionala och nationella nivån. av Det skall i detta sammanhang framhållas att planeringsarbetet inte enbart framtagande av direktiv, planer, budgetar etc utan i avser växande omfattning avser att för ledningen och verksamheten fältet möjliggöra handlingsberedskap inför de förändringar i behov och andra förhållanden, är svåra att förutse och i förväg planera för. Planesom ringen måste sålunda i hög grad bygga på kontinuerlig âterföring om hur verksamhet och behov utvecklas. För att möjliggöra en tillämpning av málstyrningens grundläggande principer måste mâlformulering och fastställande bedömningskriterier tilllmätas stor betydelse i detta av sammanhang, liksom uppföljning av verksamhetens resultat, både vad kostnader och behandlingseffekter. avser En central planeringsuppgift är också att svara för och inom organisationen sprida kunskap de långsiktiga mål och strategier som om skall gälla och vilka betydelsefulla förändringar i förutsättningar inom och utom verksamheten kan komma att inträffa. En sådan strategisk som planering är en av ledningsorganets viktigaste uppgifter. Det är också viktigt att påpeka att en effektiv planeringsprocess enbart förutsätter framtagande och spridning av planerings- och beräkningsdokument. Som tidigare framförts utgör dialogen mellan olika parter och nivåer i den samlade organisationen, såväl i fråga om budget som när det gäller övriga verksamhetsnära frågor, viktig förutsättning för en att planeringen skall kunna fâ genomslagskraft. Behandlingsplanering för den enskilde klienten är visserligen en mycket viktig uppgift, uppgiften förändras inte vid byte av huvudman. För men närvarande ligger ansvaret för behandlingplanering på respektive institution där chefen har ett odelat ansvar för uppgiften. Det finns nu ingen anledning att ändra på detta förhållande, varför denna funktion här kommer att närmare beskrivas. Den del planeringsfunktionen verksamhetsplanering och av som avser vârdresurser omfattar följande att fortlöpande följa och analysera behovet av vårdresurser med utgångspunkt i avläst efterfrågan, utvecklingen inom metodomrâdet samt kostnadsläge och kostnadsutveckling och andra faktorer som kan påverka behovet. att kontinuerligt uppdatera planer för anpassning av vårdresurserna till de behov konstaterats enligt ovan. Detta innefattar som planering och tillbyggnation, nedläggning av enav ny-, om-
heter,utökning eller minskning av personal etc.
att besluta prioritet i fråga olika projekt utifrån en nationell om om synvinkel. Prioriteringar av detta slag bör uttryckas i en fortlöpande uppdaterad längtidsplan för resursförsörjningen. att planera för rekrytering och utveckling inom personalområdet. Det innefattar fortbildning, kompletterande grundutbildnig, förändringar av kompetens i form av nyrekryteringar eller ändrade proportioner mellan olika personalkategorier. Särskild uppmärksamhet måste ägnas åt försäljningen med, rörligheten hos och utvecklingen chefer och ledare inom organisationen, både på av central och kanske i synnerhet på lokal nivå. -
6.1.2 Ledningsfunktionen
Ledningsfunktionen skall för de lednings- och samordningsinsatser svara krävs för att ge verksamheten erforderlig stadga och inriktning samt som för att klargöra och i dialog med övriga delar av verksamheten utveckla målen, skapa motivation och engagemang samt att skapa de nödvändiga instrumenten för styrning, decentralisering och kommunikation. Ledningsfunktionen måste präglas tydlighet på alla områden och en av målhävdande inställning. Det är nödvändigt med rak beslutsordning en och klar ansvarsfördelning med ansvar delegerat till lägsta möjliga nivå. Antalet nivåer bör begränsas för att undvika kompetenstvister och oklara ansvarsförhállanden. En viktig uppgift för ledningen inom organisationens olika delar och nivåer är att leda och utveckla det dagliga arbetet i verksamheten samt att finna vägar att lösa de problem som kan uppträda akut och som kräver snabba och konkreta åtgärder
6.1.3 Vård- och behandlingsfunlctionen
Vård- och behandlingsfunktionen omfattar alla åtgärder som har direkt inriktning pâ § 12-och LVM-institutionernas huvuduppgift att bereda vård,behandling, tillsyn och omvårdnad för de klienter som intagits i hemmen. Till funktionen hör för att vården bedrivs i enlighet med fastställd differenatt ansvara tieringsordning och i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. att utfärda anvisningar och riktlinjer för vårdarbetet inkl den pedagogiska verksamheten. att dokumentera vården.
att samverka med de myndigheter och enskilda som kan underlätta vårdarbetet eller som delar ansvaret för vården med § 12- och LVM-institutionema. att följa upp och utvärdera vården genom samverkan med de resurser som man har till förfogande för FoU-arbetet.
6.1.4 Ekonomifunktionen
Funktionen omfattar alla delar av verksamheten som har med resurshushållning att göra. Den bör återfinnas både centralt och på lokal nivå. I uppgifterna ingår att tillhandahålla och analysera det material, som erfordras för planeringen och budgeteringen samt för medelsfördelning
och medelsanvändningBeroende av statsbidragets utformning kan även
ett motsvarande för ñnansieringsfrâgor ingå i funktionen. Den ansvar ekonomiska kontrollen och uppföljningen är en viktig del av ekonomifunktionens arbete. Bl a följande delfunktioner kan urskiljas inom ramen för ekonomifunktionens arbetsområde att som ett led i budgetarbetet planera för medelsfördelning och medelsförbrukning, inom ramen för givna, gemensamma resurser. fördelning och uppföljning av utnyttjandet av statsbidrag. fastställande av priser och vårdavgifter. löneadministration inkl skatter. fakturering av varu- och tjånsteproduktion. kassa-och kredithantering. bokföring, bokslut och intern revision. resultatuppföljning i ekonomiska termer och vad avser behandlingseffekter. finansiering.
6.1.5 Personalfunktionen
Denna funktion inrymmer alla frågor som rör personalens löne- och anställningsförhållanden, personalsociala frågor, personalutbildning, arbetsmiljö m m. Delar av funktionen kommer att ligga centralt medan andra delar ligger på lokala organ. Följande delfunktioner kan ingå i personalfunktionen, som i det praktiska arbetet i många fall har nära kopplingar till eller är integrerad i planerings- och ekonomifunktionema. personalplanering, personalutveckling och personaluppföljning. personalutbildning grund- och introduktionsutbildning, fortbildning.
nyanställning av personal och konsulterexperter. vikariatsanstållningar. entlediganden. beslut om ledigheter av olika slag. ansvaret för bevakning och förslag till åtgärder för arbetsmiljön, av med särskild uppmärksamhet psykosociala frågor. personalsociala frågor stöd till anställda med sociala problem, hjälp med omplaceringar m m. anställnings- och avtalsfrâgor, avtalsjuridik förhandlingar löner och anställningsförhållanden samt om MBL-förhandlingar. organisations- och befattningsbeskrivningar.
6.1.6 Intagningsfunktionen
Funktionen har som huvuduppgift att, efter ansökan från kommunernas socialtjänst, och i samråd med denna, fördela klienterna på de olika institutionerna. I uppgiften ligger att tillse att fördelningen av klienter görs i enlighet med den fastställda differentieringsordningen. Även beslut överflyttning klienter mellan § 12-hemmen hör till intagom av ningsfunktionen. Funktionen skall för att ansökningarna om plats i § 12-hem svara utformas på ett standardiserat sätt och att rättssäkerheten upprätthålls, d att laglig grund för intagning föreligger och att ingen klient vårdas v s på § 12-hem utan att beslut enligt SoL eller LVU finns. Funktionen skall vidare svara för statistik över efterfrågeutvecklingen samt för insamling de grunddata rörande klienterna som kan behövas av för resultatuppföljning och behandlingsplanering. I arbetsuppgifterna bör även ingå att bistå kommunerna med råd i fråga om val av behandling och lämplig vårdform i tveksamma fall. Funktionens arbetsuppgifter ställer höga krav på kompetens i behandlingsfrågor samt god kännedom om § 12-hemmen och angränsande vårdformer.
1.7 Utskrivningsfunktionen
Funktionen finns i dagens organisation på institutionsnivå där föreståndaren har beslutanderätt i utskrivningsfrågor. Som en konsekvens av kommunernas vårdansvar har föreståndarens utskrivningsrâtt inskränkts till att gälla endast under förutsättning av socialnämndens medgivande SoF 23.
Under förutsättning att lag och förordning bibehålls oförändrade i detta avseende finns ingen anledning att närmare gå in på denna funktion. Utredningen finner heller inga bärande skäl att föreslå förändringar i fråga om utskrivningsrätten. Frågan kan emellertid komma att få ny aktualitet i en framtid om ungdomsbrottskommittens arbete utmynnar i lagstiftning som ger de allmänna domstolarna rätt att utdöma placering i 12-hem som en påföljd lagöverträdare. för unga
6.1.8 Funktionen för lokalförsöijning och utrustning
Funktionen omfattar allt som har med verksamhetens materiella resurser att göra. En förutsättning för vårdverksamheten är att lokaler och utrustning är ändamålsenliga och anpassade till vårdens krav. Kompetens krävs i fråga vårdinnehåll, vårdmetoder, tekniska lösningar och om ekonomi. Funktionen kan därför inte skiljas ut från vårdverksamheten utan måste integrerad del densamma. Arbetsuppgifterna vara en av omfattar planering och budgetering av byggnation och löpande underhåll. projektering av ny-och ombyggnation. upphandling byggnation, reparation och underhåll. av utvecklingsarbete rörande utformningen de lokaler som används av i vårdverksamheten. -X- uppföljning av lokalernas funktionsduglighet. för utrustning och upphandling av sådan t ex inredning, ansvar skolmateriel, maskiner, fordon och förbrukningsmateriel. uppföljning av utrustningens funktionsduglighet.
6.1.9 Kontrollfunktion i vård-och behandlingsfrågor
Verksamheten vid § 12- och LVM-hemmen innefattar arbetsuppgifter har karaktären myndighetsutövning. Dessa arbetsuppgifter är som av reglerade i lag och förordning och innebär att institutionen har lagligt stöd för sådana ingrepp i klienternas personliga integritet som annars hindras av grundlagens bestämmelser om medborgerliga fri- och rättigheter. De tvångsåtgårder det är fråga om kan av klienten upplevas som mycket obehagliga och kränkande trots lagstödet och måste därför genomföras på ett korrekt och rättssäkert sätt. Andra åtgärder genomförs för att tillgodose klientens behov i olika avseenden, d den vård, omvårdnad och behandling som skall v s medverka till en rehabilitering av klienten. Detta år åtgärder som från
klientens och uppdragsgivarens, kommunen, sida kan uppfattas som rättigheter. De måste hålla en viss minimikvalitet och de får inte utan vidare inskränkas eller förnekas klienten. Klienten har också, rent allmänt, rätt till en behandling som står i överensstämmelse med socialtjänstlagens bestämmelser och grundläggande värderingar. Detta innebär bl a att hans rätt att bestämma över vården och dess utformning så långt som möjligt skall respekteras. Det är också en självklarhet att klienten inte får utsättas för bestraffning, hot eller annan kränkande eller nedsättande behandling. Genom de särskilda befogenheter som lagen ger 12-hemmen, kommer klienterna i ett beroendeförhâllande som gör dem särskilt sårbara och i behov av skydd mot övergrepp. En stark tillsynfunktion är därför nödvändig. En sådan funktion måste finnas inbyggd i organisationen för att kunna fungera förebyggande och inte endast träda in i akuta situationer eller när överträdelse av regler redan skett. Även verksamheten i sin helhet står under tillsyn länsstyrelsen om av och JO är det nödvändigt att huvudmannen noggrant följer och kontrollerar verksamheten egentillsyn. Den kontrollfunktion som krävs för detta -
ändamål måste finnas både på lokal föreståndarens verksamhetsansvar
och central nivå. En annan del av kontrollfunktionen har med värd- och behandlingsmetodiken att göra. I ett differentierat behandlingssystem är det av avgörande betydelse att differentiering klienterna kombineras med av en behandlingsmodell och metodik är anpassad för respektive en som klientgrupp. Avsteg från modellen innebär risk för sämre vårdresultat. Även små avsteg kan störa och försämra vården. Kontrollfunktionen skall i detta sammanhang tillse att verksamheten bedrivs med optimala förutsättningar och med de teoretiska och praktiska modeller för behandlingen utgör grund för differentieringen. som I praktiken kommer uppgiften detta avseende att bestå i kontroll av att behandlingsplanema utformas på rätt sätt och att rutiner, regler och arbetsmetodik har riktig utformning och upprätthålls på hög och en en jämn nivå. I detta ligger även att ställa krav på och verka för utvecklingen av personalens teoretiska och praktiska kompetens. Förutom den rena kontrollfunktionen ligger också en stor del av den löpande resultatuppföljningen, vad avser behandlingseffekter, på denna funktion. Härvid erfordras dialog och samverkan med ekonomifunktionen.
6.1.10 Funktion för forskning, uppföljning och metodutveckling
Funktionen, för närvarande saknas inom stora delar av § 12-vården, som skall ha som huvudsaklig uppgift att på nationell nivå mäta, registrera och följa upp vårdresultatet vid § IZ-hemmen samt att föra ut resultaten och tillämpningsmöjligheterna till de enskilda institutionerna. Funktionen skall dessutom på olika sätt medverka till att vårdverksamheten utvecklas. Följande arbetsuppgifter hör till funktionen att ta initiativ till forskning inom området, att hålla löpande kontakt med forskningen och forskarna och att verka för forskningsresultatens spridning och överföring till praktisk tillämpning. att genom försöksverksamhet och på annat lämpligt sätt bidra till metodutveckling inom vårdomrâdet. att medverka till enhetliga och ändamålsenliga rutiner för dokumentation vårdverksamheten och dennas effekter. av att på ett övergripande plan följa nationell och internationell forskning inom verksamhetsområden
6.2 Huvudalternativen drag
- gemensamma
6.2.1 Beskrivning huvudaltemativen
av I direktiven till utredningen anges att utformningen av och konsekvensertvå huvudaltemativ skall redovisas. Det ena utgår från att staten na av övertar det totala ansvaret för institutionerna både planeringsansvar och driftsansvar. Det andra bygger på att staten ges ett mer övergripande och att t kommuner eller landsting som entreprenörer svarar ansvar ex för driften verksamheten. Även andra alternativ skall kunna prövas av av utredningen. Även förutsättningarna för överföring missbrukarvården till statligt av huvudmannaskap skall utredas. I direktiven vidare att utredaren skall utreda förutsättningarna anges för att överföra de särskilda ungdomshemmen till statligt huvudmannaskap. Utgångspunkten är sålunda att institutionerna skall bli statliga. En konsekvens av detta är att det behöver skapas en central statlig myndighet för att ha totalansvaret för denna verksamhet. . Det bör i detta sammanhang påpekas att ansvar av detta slag kan aldrig överföras till någon det totala ansvaret år slutgiltigt. annan - Däremot kan vissa uppgifter anförtros andra organ, som inom det givna
uppdraget har ett delansvar för sina uppgifter. Men ansvaret som helhet ligger kvar på huvudmannen. Några grundläggande syften som skall tillgodoses av den nya organisationen är kraven på differentiering, kontinuitet och närhet. Till dessa krav och som en konsekvens av dem kan läggas kraven på - flexibilitet och styrbarhet, såväl vad gäller Verksamhetsinriktning som i fråga om ekonomi. Som för all offentlig verksamhet gäller att uppdraget skall utföras inom ramen för knappa resurser. I överensstämmelse med direktivens angivelser har ovan presenterats de organisatoriska grunddragen i två huvudaltemativ. Det ena bygger på principen om ett statligt totalansvar. Detta alternativ benämns i det följande Helstatlig organisation. Det andra alternativet tar som sin utgångspunkt att, inom ramen för statens samlade ansvar, verksamheten vid de enskilda institutionerna läggs ut på entreprenad till kommuner eller landsting. Valfrihet förutsätts dock härvid för kommunernas och landstingens del, när det gäller villigheten och beredskapen för att ingå i ett sådant entreprenadförhållande. Detta alternativ benämns i det följande Statlig organisation med entreprenad. Något förenklat innebär åtgärden att lägga ut på entreprenad att huvudmannen uppdragsgivaren i form av en beställning ger en annan enhet uppdraget att på givna villlkor och mot givna prestationer utföra en viss tjänst. Utföraren ges frihet att inom givna ramar utföra detta uppdrag. Kontroll och uppföljning av utförarens arbete skall givetvis alltid ske och blir av särskilt stor betydelse i entreprenadformen. Under riksdagens överläggningar har det framförts att, för att underlätta en övergång till ett annat huvudmannaskap än dagens, det skulle kunna vara lämpligt att under en övergångsperiod tillämpa ett system, där kommuner och landsting även fortsättningsvis t v driver verksamheten vid ungdomshemmen på entreprenad. Men det är utredningens uppfattning att en förändring av detta slag bör genomnföras snarast möjligt och på ett enhetligt sätt för hela landet, för att möjliggöra utvecklingen av heltäckande lednings- och styrningsformer och för att skapa tydlig en förändringsimpuls. De båda huvudaltemativen uppvisar betydande principiella likheter men också i vissa avseenden viktiga skillnader. Dessa kan bl komma att a ge utslag i fråga om graden av samlad styrning och ledning på den nationella nivån samt möjligheterna till flexibilitet, situationsanpassning och differentiering. Likaså kan valet av alternativ också få betydelse för de enskilda institutionemas möjligheter till profilering och tydligt driftsansvar. De olika alternativen, skillnaderna dem emellan samt
konsekvenserna härav för verksamhetens inriktning, utformning och effekter kommer ingående beskrivas i avsnitten 6.3, 6.4 och 6.6 att mer Alternativet Helstatlig organisation bygger på ett enhetligt personal- och arbetsgivareansvar. Inom ramen för de principer för målstyming som tidigare har beskrivits och de generella riktlinjer och direktiv som utfärdats samt i form systematisk budgetdialog fördelas medel till av en institutionerna och en fortlöpande resultatuppföljning sker. I fråga alternativet Statlig organisation med entreprenad tecknar om staten, via sin centrala myndighetet, entreprenadavatal med var och en de kommunerlandsting, somi form av en mellanhand mellan staten av och institutionerna agerar i rollen som entreprenör. I detta fall ligger personal- och arbetsgivareanvaret kvar på den kommunala nivån. I ett sådant avtal, baserat pâ förhandlingar, fastställs i budgetdialogens form de villkor skall gälla för verksamhetens omfattning och inriktning, som de ställs till förfogande och de prestationskrav som skall resursramar som gälla. För båda alternativen förutsätts en till storleken begränsad men, i fråga kompetensen och handlingskraften, stark central myndighet. Vidare om gäller för båda alternativen att det löpande driftsansvaret skall vara klart förankrat i de lokala institutionemas verksamhet, vilket ställer betydande krav på såväl ledningsförrnåga administrativa stödresurser på denna som nivå. Någon form regional samverkan och samordning förutsätts av också i båda alternativen.
Nedan kommer att något utförligt beskrivas de gemensamma
mer grunddragen i de båda huvudalternativen. När det gäller utformningen i detalj, kommer redogörelse för denna att att göras i anslutning mer en till den ingående beskrivningen de båda alternativen i avsnitt 6.3 mer av och 6.4. Även dessa grundläggande förutsättningar för verksamheten om alternativen, kan vissa skillnader dem emellan göra är gemensamma för sig gällande, vad resursernas dimensionering och fokuseringen av avser arbetsuppgifter vad de centrala, regionala och lokala nivåerna. avser
6.2.2 Gemensamma drag
De båda huvudaltemativen uppvisar betydande likheteri bl a följande avseenden
Den centrala myndigheten
Den centrala, statliga organisationen byggs upp som en ny, till storleken begränsad myndighet, som har ett totalansvar och är gemensam för
tvångsvårdens olika grenar. Denna myndighet ges, inom ramen för sitt totalansvar, ett specifikt resurs-, planerings- och utvecklingsansvar. Viktiga uppgifter år bl a att fördela de statliga medlen till institutionerna. att fatta beslut om och övervaka de principer, som skall gälla för formerna för bidrag till kommunerna samt institutionernas avgiftssystem. att utveckla kontraktsformer för, förmedla och utöva tillsyn av de beställningar på institutionsvård och av deras effektuerande, som emanerar från kommunerna. att ha ansvaret för intagningar och att finna former för en lämplig dialog i dessa frågor med de enskilda institutionerna i den löpande ärendehanteringen. att handha kontakter med, initiera och följa upp forskning, att svara för det långsiktiga utvecklingsarbetet och att såsom en investering fördela resurser till institutionerna som stöd i deras utbyggnad, kvalitetsförstärkning och utvecklingsarbete. att följa och påverka utformningen av en ändamålsenlig utbildning av personalen vid institutionerna samt att svara för organisation och genomförande av erforderlig kompetens- och ledareutveckling. att skapa kanaler för erfarenhetsutbyte och samverkan. att svara för verksamhetens långsiktiga strategiska utveckling och att bygga upp, utveckla och tillämpa system för målangivelser, bedömningskriterier samt uppföljning och utvärdering av den institutionsbundna vården.
Regional samverkan
För båda organisationsaltemativen gäller att verksamheten inom tvångsvården förutsätts baserad på en regional indelning av landet. En likartad indelningsgrund föreslås för tvångsvårdens båda grenar. En sådan indelning kan dels tjäna som planeringsunderlag för tillgodoseendet av vârdbehoven, dels också bilda grunden för en administrativ indelning av verksamheten. En sådan indelning betingas primärt av önskemålen att för den enskilde vårdtagaren kunna kombinera kraven närhet med önske- målen om en tillräcklig differentiering av vården. Det förutsätts att de beställande kommunerna i första hand skall tillgodose sina vårdtagares behov av vård inom den egna regionen. Men en sådan indelning fyller också ett viktigt behov för att på det regionala planet åstadkomma en samordning mellan de berörda kom-
landstingens verksamhet. Det är också viktigt att den centrala munemas myndigheten för sina planerings-, utvecklings- och resursfördelningsuppgifter kan ha nära kontakt med verksamheten på fältet. Den en regionala närvaron måste en realitet, bl a manifesterad i gemenvara planeringsprocesser för erfarenhetsutbyte, där både den centrala samma myndighetens och de berörda kommunernaslandstingens representanter deltar. En region utgörs ett landområde, som består av ett eller flera av landsting. Till ytan skall regionen vara så stor att närhetsprincipen närhet till hemort, föräldrar, socialsekreterare etc får en tillräcklig genomslagskraft. Samtidigt skall regionen dels ha ett tillräckligt befolkningsunderlag för ett antal § 12- och LVM-institutioner, dels ha förutsättningar att inom sig möjliggöra förekomsten av ett antal institutioner, tillsammans kan erbjuda heltäckande differentierad som en vård. I avsnitt 3.2 och 4.4.1 diskuteras principerna för en sådan regionindelning, med utgångspunkt från de ovan angivna differentieringsmöjligheterna. Hänvisning görs också till den indelning av landet i fem regioner, föreslagits Socialstyrelsen. Dessa regioner kunde som av utgöra upptagningsområden vid differentiering av § 12- och en LVM-vården. För vart och ett dessa områden förenas närhet till av klientens hemort med tillräcklig bredd på klientunderlaget. Regionindelningen bygger för övrigt på det eller mindre fast etablerade regionala mer samarbete som efter hand utvecklats i landet. Denna regionindelning föreslås att i varje fall i ett utgångsläge ligga till grund för den regionala indelningen i den nya statliga organisationen. Under hand kan förändringar i regionindelningen aktualiseras. Men denna fråga bör lämpligen anförtros den centrala myndigheten, som efter överläggningar med berörda kommuner landsting bör se över regionindelningen och på grundval ingående utredningar eventuellt göra av mer förändringar i denna. Givetvis bör man inte vidta några sådana i de fall regionindelningen visar sig fungera tillfredsställande.
Institutionema Institutionema har, inom ramen för huvudmannens totalansvar och det givna regelverket, driftsansvaret för sin löpande verksamhet och för sitt eget utvecklingsarbete, i samråd med och med stöd av den centrala myndigheten. Deras uppgift är att i första hand tillgodose de vårdbehov, som utgår från de inom regionen befintliga kommunerna. Gemensamt för båda alternativen är att de betonar de möjligheter till handlingsfrihet som
finns inom den givna ramen samt det däremot svarande ansvaret och de krav som i en sådan decentraliserad organisation måste ställas på institutionemas resurser och kompetens. Uppbyggnaden av en organisation för tvångsvården bör ta sin utgångspunkt i de arbetsuppgifter som utförs på lokal nivå vid de enskilda institutionerna, i de förutsättningar som gäller för deras arbete och de krav på verksamheten som detta för med sig. I en sådan decentraliserad organisation ställs stora krav på konkretion och realism i fråga om kostnadsuppskattning och kostnadsuppföljning, såväl vid de enskilda hemmen som vid den centrala myndigheten. Detsamma gäller uppföljningen av verksamhetens kvantitativa och kvalitativa effekter, baserad på konstruktionen och tillämpningen av olika mått och indikatorer. Den lokalt baserade planeringen av verksamheten måste ske med beaktande av inträffade och förutsedda förändringar i efterfrågan på de enskilda institutionemas tjänster, vilket kräver nära kontakter med de olika aktuella beställarna kommunerna. Flexibilitet och förtrogenhet med verksamheten och dess villkor måste finnas, liksom förmåga att kunna finna och rätt utnyttja den särprâglade proñl, som ter sig lämplig med hänsyn till den kompetens som institutionen har. Vid de lokala institutionerna måste finnas administrativa resurser för uppbyggnaden och användningen av de ekonomiadminstrativa system, som möjliggör en fortlöpande uppföljning och avstämning av kostnader och tillhandahållna tjänster. Detta ställer krav på utnyttjandet av datorbaserade styrsystem, idealt också kopplade till den centrala myndighetens ekonomisystem. Det vidgade ansvar för personalen vid institutionerna som förutses ställer också krav pâ kraftfulla satsningar på personalutveckling och ledareutveckling. Stora krav måste ställas på ledningskompetensen. Återkommande utbildning för de olika kategorierna befattningshavare av är betydelsefull, liksom tillskapandet och utnyttjandet av arenor för erfarenhetsubyte och samråd såväl mellan olika institutioner som mellan dessa och den centrala myndigheten.
Helstatlig organisation
I avsnitten nedan ges en mer utförlig redogörelse för de ovan angivna huvudaltemativen Helstatlig organisation och Statlig organisation med entreprenad. Det grundläggande syfte den verksamhetside - - som
oberoende organisatorisk lösning skall tillgodoses genom tvångsvården av är att - Organisationen skall i varje region erbjuda vård, behandling, akutvárd och utredningsinsatser för de klienter som av kommunerna i regionen bedömts i behov sådan vård avses i 12 § LVU eller LWW. vara av som Vården skall erbjudas till lägsta möjliga kostnad med bibehållande av hög och jämn kvalitet i hela landet.
6.3.1 Utgångspunkter
Organisationen, baserad pâ ett statligt huvudmannaskap, med totalt driftsoch ledningsansvar, skall byggas på ett sätt som ger förutsättningar upp för beslutskapabel och smidigt fungerande verksamhet och som kan en garantera tillgången på platser med en god och jämn vårdstandard över hela landet. Ett sammanhållet ansvar skapas, som medger god överblick över behovsutvecklingen och ger stor förmåga att snabbt anpassa verksamheten samt att flexibelt utnyttja de totala resurserna inom verksamhetsområdet. Samlade insatser för personal- och metodutveckling görs skall kunna öka effektiviteten, samtidigt som ett samlat som verksamhetsansvar även på det rent administrativa området bör kunna ge vissa kostnadsfördelar. Men det är väsentligt att den centrala ledningsfunktionen inte övertar sådana arbetuppgifter, som utan olägenheter kan skötas på den lokala nivån. Organisationen bör därför bygga pâ följande principer klart uttalad ansvarsfördelning. långtgående decentralisering, med tillämpning av principerna för målstyrning, till institutionerna av alla funktioner som inte kräver central placering planerings-, samordnings- eller kostnadsskäl. av raka och tydliga beslutslinjer utan onödiga mellanled. -
6.3.2 Organisationsstrukturen
Den statliga organisationen för tvångsvården består dels av en central myndighet för ungdoms- och missbrukarvârden, vars uppgifter gemensam och allmänna drag har beskrivits i avsnitt 6.2 ovan, dels av institutionerför dessa vårdformer. Inom ramen för organisationen fungerar också na samrâdsorgan på regional nivå. Verksamheten är uppdelad på ett antal regioner vars storlek och avgränsning tidigare har diskuterats. I ett utgångsläge formas regionerna utifrân det förslag till regionindelning, som Socialstyrelsen angivit och som i praktiken redan tillämpas. Regionindelningen kan behöva justeras
i en framtid, när erfarenhet vunnits vad gäller förutsättningarna för differentiering och vårdbehov i olika delar av landet. Detta blir viktig en planeringsuppgift för den nya myndigheten. Dessa regioner har närmast karaktären planeringsområden och utgör av i varje fall i utgångsläget inte någon grund för administrativ indelning. en Även i varje fall till början inte några befattningshavare från om - en den centrala myndigheten placeras ute i regionerna, är det viktigt att man från den centrala myndighetens sida på olika sätt visar och förverkligar en påtaglig regional närvaro genom kontakter, planeringsprocesser och erfarenhetsutbyte där den centrala myndigheten för dialog med en instututionernas ledning och personal. Regionindelningen har framför allt sin grund i behovet av differentiering men regionerna skall inte betraktas som bas för några administrativa funktioner. Inom varje region differentieras befintliga och planerade § 12- och LVM hem så att alla - - klientbehov kan tillgodoses inom dess gánser.
6.3.3 Organisationen i detalj
Den centrala myndigheten
Organisationen skall ledas av en central myndighet. Denna skall för svara de funktioner som är nödvändiga för att samordna och leda den samlade verksamheten inom landet.Den centrala myndigheten bör ha funktioner för följande uppgifter planering, ledning och drift intagning ekonomisk styrning, resultatuppföljning och kontroll personaladministration och personalutveckling metodutveckling forskning och utvecklingsarbete fastighetsförvaltning.
För att kunna leda organisationen år det av stort vikt att fortlöpande man kan god information om hur verksamheten fungerar inom olika delar av landet och vilka krav uppdragsgivarna kommunerna ställer på - organisationen. Viktiga inflöden av sådan information intagningssysger temet, som dagligen talar om vilka krav, i form klientproblem och av antal klienter, som ställs på organisationen. Vidare erhålls sådan
information det direkta samarbetet mellan institutionerna och placerande socialnämnden I dessa kontakter emellertid inte alltid information om sådant som ges fattas eller vad kunde göras bättre och annorlunda. Ett forum för som sådan analys och eftertanke kan skapas i varje region i form av ett samrådsorgan. Samrådsorganet bör inte byggas upp som någon formell organisation eller någon formell beslutsfunktion. Det bör heller inte ges formen planeringsinstans utan i stället vara ett forum för alla ges av intressenter i regionen där återkommande får diskutera och framföra man synpunkter de statliga institutionerna till ansvariga myndigheter. om Samrådsorganet kan bestå av förestândama för de institutioner som ingår i regionen, länsstyrelserna i egenskap av tillsynsmyndighet ñr socialtjänsten, kommunförbundets lokala enheter, landstingen samt representanter för kommunerna i regionen. Representationen bör i första hand ske efter principen att vårdens intressenter och producenter skall företrädda. Kommunerna som vårdansvariga måste därför få den vara representation de själva har behov av. Samrådsorganet bör träffas ett gånger per år för att dryfta problem, par återkoppling och föreslå förbättringar. Den centrala myndigheten och ge institutionerna får därmed utgångspunkt för diskussioner sinsemellan en nödvändiga anpassningar till de krav som ställs av intressenterna. om
Institutionerna
De lokala utgörs de institutioner som inom varje region organen av tillsammans skall täcka behovet vård inom regionen. Det bör dock av även fortsättningsvis vara möjligt atti någon region förlägga institutioner tillhör någon regions vårdutbud utan att detta rubbar som annan huvudprincipen att regionerna skall vara självförsörjande. För närvarande Stockholms l2-hem geografiskt belägna i är t ex två av § mellansvenska regionen. Enligt de uttalade principerna långtgående decentralisering och ovan om minimering antalet beslutsniváer, bör alla funktioner, eller delar av av funktioner, inte behöver ligga inom den centrala ledningen förläggas som till institutionerna. Alla frågor som rör den direkta vården av enskilda klienter måste förläggas till institutionens ledning, d v s föreståndaren. Endast en föreståndare med detta verksamhetsansvar skall finnas på varje hem. Någon delegering av föreståndaransvaret kan enligt nuvarande lag och förordning inte ske. Ansvarsfördelningen på alla nivåer i organisationen måste vara klar och entydigt bestämd. Detta behöver inte innebära att det
inte skall vara möjligt att fördela föreståndares arbetsuppgifter på flera personer. I ledningsansvaret på lokal nivå ligger att samverka med kommunerna och andra samhällsorgan för att främja vårdarbetet. Om det är nödvändigt för att åstadkomma en god vård skall föreståndaren kunna träffa samarbetsavtal med sådana organ inom de ramar som givits av huvudmannen. Så kan exempelvis frågan om den nämnare samverkan med hålso- och sjukvården lösas på sådant sätt i förekommande fall. För den rena driften av institutionen behöver den lokala ledningen resurser i form av personal, lokaler, utrustning och disponibla medel. Med ett statligt huvudmannaskap kommer resursansvaret att ligga på staten som därigenom har ansvaret för att inrätta och driva institutionerna. Driftsresursema fördelas ut i verksamheten genom den centrala myndighetens försorg. Detta sker genom ett budgeteringsförfarande där budgetramar och investeringsbehov fastställs i dialog mellan respektive institutionschef och centralmyndigheten. Underlag för fördelning av medel och prioritering mellan institutioner och olika arbetsuppgifter kommer den centrala myndigheten till del på olika sätt. Dels och i första hand genom den budgetdialog som förs med förestándaren, dels genom den information som insamlas genom intagningssystemet och den information och de synpunkter som kommer fram vid samrådsorganens träffar. Huvudmannens beslutsunderlag för fördelnings- och prioriteringsbeslut kompletteras av information som fortlöpande insamlas av de centrala lednings- och planeringsfunktionerna. Planeringsfunktionen för den samlade verksamheten bör huvudsakligen ligga centralt, medan däremot motsvarande och för den lokala verksamheten avpassade uppgifter som rör den egna institutionen och dess klienter måste finnas på institutionerna. Även när det gäller större investeringar måste centralmyndigheten ha ansvar för helheten och i sista hand godkänna sådana beslut.
6.3.4 Funktioner på olika nivåer
I föregående kapitel har beskrivits vilka olika funktioner måste som finnas i organisationen. Därvid har endast respektive funktions huvudsakliga innehåll berörts medan frågan om var i organisationen de olika funktionerna skall ligga har utelämnats. Var och en av de beskrivna funktionerna kan delas in i delfunktioner och förläggas till olika delar av organisationen. Valet nivå och av omfattning av de olika delfunktionema bör styras av de övergripande
principer om decentralisering och tydlighet som tidigare berörts. Med utgångspunkt i vad som tidigare föreslagits i fråga om den helstatliga organisationen kan fördelningen av funktioner göras på
följande sätt se beskrivning av de olika funktionerna i avsnitt 6.1.
Planeringsftmktionen
Den centrala myndigheten bör åläggas ansvaret för all planering som inte rör den enskilda institutionens behandlingsarbete och detaljplaneringen för institutionens drift. Dessa uppgifter skall ligga på föreståndaren vid den enskilda institutionen. Centralmyndigheten skall svara för genomförandet av den övergripande verksamhetsplaneringen och för att denna sker i former som inkluderar all personal inom den samlade verksamheten. I planeringsprocessen måste hela tiden beaktas de krav som följer av den regionvisa indelningen. Dialogen med samrådsorganen blir därför viktig. Pâ lokal nivå utgör föreståndarens verksamhetsplanering och det därtill knutna budgetarbetet för den egna enheten den viktigaste planeringsuppgiften.
Ledningsflmktionen
I den föreslagna organisationsmodellen finns endast två besluts-, och ansvarsnivâer den centrala myndigheten och institutionen. Den centrala myndigheten leder och övervakar verksamheten vid institutionerna genom att formulera och fastställa de övergripande målen för verksamheten samt genom att ange medelsramarna. Ledningsfunktionen kan vidare utövas genom centrala direktiv och instruktioner. Ett viktigt inslag i ledningsoch stymingsarbetet utgör den löpande och periodiskt återkommande uppföljning av hur verksamheten och dess resultat utvecklas, som tidigare behandlats i samband med diskussionen om tillämpningen av målstyrningens principer. Huvudmannen delegerat den direkta ledningen för respektive institution genom att förordna föreståndare jfr 22 § 2 st LVM. Denne har att inom ramen för lag, förordning och centrala direktiv leda vårdverksamheten. Föreståndaren bör ha odelat ansvar för sitt verksamhetsområde och hans beslut skall inte kunna överprövas eller undanröjas av huvudmannen såvida de inte står i direkt strid med givna regler. Inom sitt verksamhetsområde har föreståndaren tjänstemannaansvar enligt lag. Föreståndarens ansvar kan inte delegeras till annan tjänsteman på institutionen. Detta hindrar inte att föreståndaren kan fördela sina
arbetsuppgifter på flera personer som, under hans ansvar och ledning, kan fullgöra olika arbetsuppgifter.
Vård- och behandlingsflmktionen
Det åligger centralmyndigheten att utfärda de riktlinjer och anvisningar som skall gälla för vård- och behandlingsarbetet samt att följa upp att verksamheten bedrivs i enlighet med dessa riktlinjer. Ansvaret för att verksamheten utformas på ett sätt som står i överensstämmelse med socialtj änstlagens värderingar och bestämmelser ligger på institutionsnivâ. Föreståndaren svarar där för verksamhetens innehåll gentemot uppdragsgivarna och för samverkan med andra samhällsorgan som kan främja vårdarbetet. Ansvaret för dokumentation, uppföljning och utvärdering av vårdverksamheten delas av centralmyndigheten och institutionerna. Centralmyndighetens speciella ansvar för detta ligger i att bestämma formerna för arbetet, att övervaka att dessa processer löper som planerat och att samla och sprida de kunskaper som därigenom utvinns.
Eronomifimktionen
Centralmyndigheten svarar för medelsfördelning och resursutnyttjande både för den centrala förvaltningen och för institutionerna. Budget för varje enskild institution fastställs i form av en rambudget i dialog med respektive föreståndare. Anslag över statsbudgeten fördelas på institutionerna av central myndigheten. Myndigheten kan också få roll att spela en får det gäller att fördela statsbidrag till kommunerna i enlighet med det bidragssystem som kan komma att efterträda nuvarande system när detta upphör vid utgången av år 1992. Till centralmyndigheten kan också föras ansvar för utbetalning av löner samt fakturering av varu- och tjänsteproduktion inklusive vårdavgiftema. Det ekonomiska redovisnings- och styrsystemet byggs upp på ett enhetligt och standariserat sätt, som möjliggör smidig kommunikation en mellan den centrala myndigheten och institutionerna. I görligaste mån bör hanteringen av de för en institution aktuella redovisningsrutinema utföras lokalt för att främja kostnadsmedvetandet och den lokalt baserade ge verksamheten en bättre överblick av hur verksamheten och dess resultat i fråga om både kostnader och effekter utvecklas. - - Ansvaret för intern revision och den samlade resultatuppföljningen vad gäller det ekonomiska utfallet bör ligga på den centrala nivån, medan
däremot varje institution har ansvaret för att följa och utvärdera sin egen verksamhet. Den lokala myndigheten institutionen ansvarar för att verksamheten - håller sig inom de i budgeten angivna Direkt ekonomiansvarig ramarna. är föreståndaren med utgångspunkt från synpunkter och riktlinjer som, framförda i budgetdialogen med huvudmannen, har att fördela budgeten på olika verksamhetsområden inom institutionen och att följa upp medelsförbrukningen. Föreståndaren ansvarar också ekonomiadministrationen på institutionen.
Personalfimktionen
Personalförsörjningen på institutionerna är de viktigaste frågorna en av för huvudman. Huvudmannen bör därför ta en stor del av ansvaret en ny för denna funktion. Men det är viktigt att inte övertar frågor som man utan olägenhet kan hanteras på institutionsnivå. Institutionerms föreståndare tillsätts givetvis den centrala myndigheten, medan föreav för rekryteringen till sin institution. ståndaren svarar Huvudmannen måste ta för de delar av funktionen som har ansvar direkt samband med kompetens och kvalitet i vården och dessutom för de övergripande personalsociala frågorna med sådana områden som anställningsförhållanden och goda utvecklingsmöjligheter som viktiga delar.
Övriga delar personalfunktionen bör ligga på central-
av som myndigheten âr personalutbildning personalplanering nyanställning ledningspersonal av personalsociala frågor avtal på central nivå samt avtalsjuridik centrala förhandlingar Den lokala myndigheten för alla andra uppgifter inom personalsvarar funktionen.
Intagningsflmktion
Centralmyndigheten bör ha ett huvudansvar för intagningsfunktionen för att kunna beakta den differentiering av vården som gjorts inom olika delar landet och för att säkerställa kommunernas berättigade krav på av snabb och säker hantering intagningsfrâgorna. Det är också viktigt att av dessa frågor behandlas på likartat sätt över hela landet. Den bästa
lösningen är därför att förlägga alla intagningsbeslut till centralmyndigheten. De skäl som anförts mot en sådan ordning är bl a att det finns risk för att den öppna socialtjänsten ñärmas från § 12- och LVM-hemmen om intagningsdialogen inte längre kan föras direkt mellan föreståndaren och socialarbetaren. Det har också anförts misstro central intagmot en ningsenhets förmåga eller ambition att lära känna de alternativ som finns i respektive region och att man därigenom skulle förlora en del av den rådgivnings- och vägledningskompetens som finns i vissa delar av landet. Vidare finns farhågor för att en central intagningsenhet inte skulle ta tillräcklig hänsyn till föreståndarens synpunkter i fall där föreståndaren vill avvakta med en intagning p g a tillfälliga problem vid institutionen eller i de fall institutionen inte har kompetens att hantera ett visst klientproblem. Dessa problem är emellertid kända och det måste givetvis vara en statlig huvudmans uppgift att inrätta intagningsfunktionenså att den också uppfyller de krav som följer härav, bl a genom en smidig dialog mellan centralmyndigheten och institutionerna. Institutionen skall svara för att klienten skrivs in så snart detta kan ske med hänsyn till platssitutionen. Huvudmannens intagningsbeslut är således en platsanvisning medan verkställigheten ligger på föreståndaren i samråd med sökande kommun.Föreståndaren skall bevaka lagligheten i beslut om fortsatt vistelse på hemmet för klienter som intagits med stöd av omedelbart omhändertagande. På institutionen bör också ligga att rapportera till huvudmannen de uppgifter om klienten som inte framgår av ansökningshandlingarna samt sådana uppgifter i övrigt som belyser platssituationen vid hemmet.
Utskrivningsflmktiouen Denna funktion ligger för närvarande organisatoriskt på föreståndarnivå. Någon förändring i detta avseende föreslås inte.
Funktionen för lokalförsörjning och utrustning
En uppdelning av denna funktion på centralmyndigheten och institutionerna bör göras så att planering och investeringsbeslut av större betydelse ligger på centralmyndigheten medan beslut om löpande underhåll samt mindre reparationer och inköp läggs in i budget och upphandlas och administreras lokalt. centralmyndigheten inkopplas på de projekt har som
större omfattning eller där den enskilde föreståndaren påkallar särskilt stöd. - Frågor som rör uppföljning av funktionsduglighet och kvalitet samt inköp med hjälp av centrala avropsavtal hanteras givetvis av centralmyndigheten.
Kontrollftmktioni vård- och behandlingsfrâgor Centralmyndigheten för den övergripande kontrollfunktionen i svarar vård-och behandlingsfrågor, dels genom centrala direktiv och anvisningar, dels genom aktiv uppföljning och anknytning till aktuell forskning. Föreståndaren för respektive hem har ett entydigt ansvar för denna kontrollfunktion. Han svarar därvid för att verksamheten följer lagar och av regering och huvudman givna regler i övrigt. Förestândaren ansvarar också för att de behandlingsmetoder som tillämpas är ändamålsenliga och förenliga med socialtjänstlagens grundsatser och värderingar.
6.4 Statlig organisation med entreprenad
6.4.1 Utgångspunkter
I motioner till riksdagen, liksom i direktiven till utredningen, anförs att som alternativ till huvudförslaget, dvs en helstatlig organisation, också en organisationslösning med entreprenadavtal bör prövas. De nuvarande huvudmännen på primär- och landstingskommunal nivå skulle således, inom ramen för det nya statliga huvudmannaskapet, kunna fortsätta att driva den löpande verksamheten. Från flera kommuner och landsting har uttryckts sådana önskemål, bl a med hänvisning till närhetsprincipen. Som behandlats i avsnitt 6.2 Gemensamma drag och som kommer att utvecklas nedan visar alternativet Statlig organisation med entreprenad i många avseenden stora likheter med förslaget Helstatlig organisation. I de fall det föreligger stora överensstämmelser mellan alternativen i fråga om förutsättningar, organisation och arbetsformer, kommer hänvisning att ske till diskussionen i avsnitt 6.3 om detta senare organisationsalternativ. Så gäller t ex för båda alternativen samma grundläggande verksamhetside, liksom en tillämpning av organisationsprinciperna för en klart uttalad ansvarsfördelning, en långtgående decentralisering, där verksam
heten vid institutionerna sätts i centrum, och raka och tydliga beslutslinjer. I båda fallen förutsätts skapandet central myndighet samt former av en för reginal samverkan, som möjliggör regional närvaro från den en centrala myndighetens sida. Regionindelningen förutsätts likaså vara densamma som den som förslagits Socialstyrelsen och föreslås av som gälla både för alternativet Helstatlig organisation och för entreprenadmodellen. Som grundprincip för tillämpningen entreprenadmodellen gäller av sålunda att den centrala myndigheten avtalar med varje entreprenör kommunlandsting etc, se nedan för sig profil och differentiering om av
den institutioner som denne ansvarar för. Staten svarar för samord-
ning av regionens behov och att bestämma differenresurser, genom om tiering och utbyggnad samt genom att svara för intagningsfunktionen och den samlade uppföljningen av verksamheten. Entreprenaden innebär i princip främst ett administrativt driftsansvar arbetsgivar-personal-,
ekonomi- och lokalansvar för entreprenören i fråga.
6.4.2 Organisationsstrukturen
Den centrala myndigheten
En central statlig myndighet inrättas gemensamt för § 12- och LVM-vården med begränsad storlek med kvalificerad kompetens. men Dimensionering och arbetsupgifter blir i stort sett likartade jämfört med det andra huvudaltemativet.
Institutionerna I den samlade organisationen för tvångsvården ingår vidare de § 12- och LVM- institutioner, som sålunda, där entreprenadavtal träffats, fortsätter att arbeta under ett kommunalt personal-arbetsgivareansvar. Dessa institutioner har det löpande drifts- och utvecklingsansvaret för sin verksamhet, och arbetsuppgifter och kompetenskrav överensstämmer med dem som angivits för det helstatliga alternativet. Vid sidan därav kan det också förekomma statliga institutioner, i de fall berörda kommuner och landsting inte väljer att på de villkor, som formuleras av huvudmannen i dialog med entreprenören, gå in i ett entreprenadförhållande av det slag, som nedan beskrivs ingående. mer Entreprenadöverenskommelsen med kommunemalandstingen måste sålunda baseras på frivillighetens princip. Det kan antas att vid ett
genomförande entreprenadaltemativet strukturen på nationell nivå av kommer att uppvisa blandad karaktär, med såväl institutioner drivna en i kommunal entreprenad sådana direkt sorterar under den som som centrala myndigheten.
Kommunerna
Den centrala myndigheten tecknar entreprenadavtal med varje kommun landsting. Entreprenadrelationen skall enkel och tydlig. Det är ett vara offentligt på kommunal nivå, som såsom entreprenör har det organ direkta ansvaret i fråga ekonomi och vård för berörda institutioner. om Dessa vanligen f d huvudmän för tvångsvården, som detta sätt tar på sig entreprenörsrollen, sålunda personal- arbetsgivareansvaret för ges de berörda institutionerna, liksom ansvaret för lokaler och utrustning. Vidare förutsätts, också bör specificeras i entreprenadavatalet, att som former för styrning de enskilda institutionerna garanteras, som både av bygger på tillsyn att verksamheten bedrivs inom generellt uppdragna av riktlinjer och i enlighet med målstymingens grundprinciper, ger de som, berörda institutionerna tillräckliga möjligheter till differentiering, anpassning och flexibilitet i inriktning och agerande. Den centrala myndigheten bör, redan nänmts, ha det nationella ansvaret för som verksamheten i princip på sätt i den helstatliga modellen som i samma föreliggande entreprenadmodell. Det bör möjligt för centralmyndigheten att inom ramen för vara entreprenadavtal komma överens med kommun eller ett landsting om en de tar på sig någon del ledningsanvaret, t ex ansvaret för peratt av sonalutvecklingens genomförande, viss planering eller dylikt. Det får dock inte ske i former undandrar institutioner som drivs på som entreprenad från att följa sådana riktlinjer som utfärdas för gemensamma att vården skall kunna på ett ändamålsenligt och till de aktuella ges klientkategoriema avpassat sätt.
Den regionala samordningen
Som tidigare angivits ansluter sig regionindelningen till den som antas gälla för alternativet Helstatlig organisation. Liksom ifråga om detta alternativ förutsätts vidare av den centrala myndigheten initierad och en ledd regional samordning mellan de kommunerlandsting inom varje region, påtagit sig entreprenörsrollen. som
6.4.3 Förutsättningar för entreprenadrelationen
Staten tecknar via sin centrala myndighet avtal med var och de en av kommuner eller landsting, valt att fungera entreprenör, som som om verksamhetens dimensionering, differentiering överenskommm samt melse om en reglering de ekonomiska villkor och transaktioner av som skall ligga till grund för verksamhetens bedrivande. I själva entreprenadrelationen ligger, tidigare nämnts, som att uppdragsgivaren tecknar avtal med entreprenör en om att för given ersättning utföra vissa specificerade uppgifter med angivna krav på kvantitet och kvalitet. När det gäller tvångsvården det önskvärt syns att staten, via den
centrala myndigheten, noggrant specificerar vilken differentiering och
dimensionering av vården som skall gälla och övriga väsentliga förutsättningar för själva vårdens bedrivande. Vid ingåendet av entreprenadavtal och vid dess uppföljning, är det viktigt att man kommer överens och fastställer hur kostnaderna om skall beräknas för att en rättvisande bild resursåtgången skall kunna av ges, vilka prisrelationer som skall gälla, samt vilka krav skall som ställas på prestationemas kvantitet och kvalitet och hur uppföljning en av åtagandenas fullgörande härvidlag skall kunna ske. I det entreprenadavtal tecknas mellan som den centrala myndigheten och var och av entreprenörerna bör, förutom vad en som ovan framhållits om principer för kostnadsberåkning, organisation och stymingsprinciper, bl a regleras
Statens ekonomiska stöd till och de var en av av entreprenören tillhandahållna institutionerna villkoren samt och formerna för dess givande.
Principer och nivåer R3 Beräkning vårdavgifter till institutioner-
av na. Planer och åtaganden för omdisponering, aweckling, utbyggnad och komplettering verksamheten. av Fördelningen ansvaret för utbildnings- och av utvecklingsinsatser mellan den centrala myndigheten och entreprenören.
Former, arbetsfördelning och principer för intagning
och utskrivmng.
Åtaganden och former för redovisning
och rapportering såväl av kostnader vad genomförd som avser vård och dess effekter.
6.4.4 Funktioner på olika nivåer
Diskussionen nedan knyter till den funktionsbeskrivning, som givits
an och har i de flesta fallen sin motsvarighet i den i anvsnitt 6.1. ovan lämnats för alternativet Helstatlig organisation. I dessa redogörelse, som här någon utförlig beskrivning funktionsfördelfall kommer mer av ningen att göras.
Planeringsflmktion
gäller i fråga det tidigare behandlade Samma grundprinciper som om alternativet.
Lødningsñmktionen
efter överenskommelse med huvudmannen, överta Entreprenören kan, utvecklingsansvaret för de institutioner som han delar av lednings- och svarar för.
Vård- och behandlingsñmktionen
ligger på de enskilda institutionerna, medan Själva behandlingsansvaret har övergripande för vârd- och den centrala myndigheten ett ansvar Det förutsätts att i vård- och behandlingsfrâgor, behandlingsfrâgorna. löpande arbetet och utvecklingsarbetet, en nära kontakt som gäller det den centrala myndigheten och de enskilda och dialog utvecklas mellan institutionerna.
Economifunktionen
tidigare diskuterade alternativet kan entreprenören ta Jämfört med det den ekonomiska planeringen och uppföljningen över betydande del av en ekonomiadminstrativa rutiner. Men det är under alla samt hanteringen av viktigt den centrala myndigheten har ett utbyggt system förhållanden att controller-funktion kunna följa utvecklingen av kostnader, för att i en behandlingseffekter hos entreprenören och dennes institutioner. vård och alternativet den enskilda instituionen för sin Liksom i det andra svarar och för den löpande resultatuppföljningen. egen budget
Personalflmktionen
Entreprenären, som har det direkta arbetsgivare-personalansvaret handlägger dessa frågor, inom ramen för av huvudmannen centralt utfärdade riktlinjer.
Intagnings- och utskrivningsfumktioner
Samma grundprinciper gäller som för alternativet Helstatlig organisation.
Inkalförsörjning och utrustning
Ansvaret ligger här pâ entreprenören. I avtalet skall regleras de krav som från huvudmannens sida ställs på lokaler och utrustning.
Kontroll av vård- och behandlingsfrâgor
Den centrala myndigheten har det övergripande ansvaret för denna uppföljning och de berörda institutionerna svarar för att verksamheten följer lagar och beprövad praxis.
6.5 Konstruktion bidrags- och
av avgiftsformer
6.5.1 Statens anslag till institutionerna och övrigt stöd till
verksamheten
Nuvarande avtal mellan staten och de båda kommunförbunden om statsbidrag till ungdoms- och missbrukarvården, vars innehåll refererats tidigare i avsnitt 2.4, löper ut i och med utgången av 1992. Vad gäller beslut om framtida justeringar av statsbidragen har utredningen noterat att riksdagen anslutit sig till socialutskottets uppfattning i betänkande 198990 15 att dessa .. .bör i princip ske direkt beslut genom av regering och riksdag och inte i form ett godkännande resultatet av av förhandlingar mellan stat och kommun. Vad gäller den ekonomiska regleringen avseende institutionerna noteras vidare, att den vid huvudmannaskapsändringen primärt övergår till fråga anslag att vara en om över statens driftbudget till ett särskilt myndighetsområde. Utredningen har vid överväganden statens fortsatta stöd till om verksamheten, med ledning bl a av kommittédirektiven, utgått från att vissa förutsättningar är givna den totala ekonomiska kommunerramen;
betalningsansvar kvarstår; staten förutsätts beräkna anslaget till nas institutionerna på ett sätt motsvarar den nuvarande beräkningen av som statsbidrag med s k platsbidrag, Utredningens allmänna uppfattning är att nuvarande utformning av det statliga verksamhetsstödetstatsbidraget staten rimliga och adekvata ger möjligheter att med ekonomiska medel påverka verksamhetens inriktning. inte heller på något avgörande sätt försvåra för ett statligt Den synes huvudmannaskap för tvångsinstitutionemai enlighet med utredningens båda huvudaltemativ. Enligt utredningens bedömning bör därför strukturen för stöd uppdelningen i dels riktat verksamhetsstöd, statens huvudsakligen i form platsbidrag, samt dels schablonberäknat av kommunbidrag med friare dispositionsrätt bibehållas tills vidare. Det huvudman även övertar resursansvaret för berörda faktum att staten som tvångsinstitutioner kan emellertid, framgått av avsnitt 5.4, innebära som begränsningar möjligheterna att omdisponera statens stöd inom av totalramen. Den uppgift tidigare överlämnats till parterna att lösa i förhandling som har bl gällt att fastställa och fördela den ekonomiska totalramen på a driftbidrag respektive kommunbidrag. Hit hör frågorna angående nivån på platsbidragen, olika avgifter skall debiteras för slutna respektive om öppna platser, särskilda medel skall för utbyggnad om reserveras anordningsbidrag och för utbildningutveckling. Tar enbart fasta på den begränsning den ekonomiska man som totalramen innebär, skulle statens finansiering av kostnaderna för tvångsinstitutionema i princip kunna variera inom intervallet 0 100 procent bruttokostnadema. Ytterlighetema skulle då innebära anav tingen hela fördelades mellan kommunerna som kommunbidrag att ramen fritt disponeras för insatser inom ungdoms- och missbrukarvården att eller att hela destinerades att direkt täcka institutionernas ramen kostnader. I det första fallet blir konsekvensen att verksamheten helt avgiftsñnansieras och att vårddygnsavgiftema måste höjas för att kompensera bortfallet statsbidraget. För § 12-hemmen skulle, räknat på huvudmänav uppgifter i budget 1991 vad gäller kostnader och förväntad nens beläggning, den genomsnittliga vårddygnsavgiften öka från cirka 2 000 till 3 000 kronor. Vid § 23-hemmen skulle den genomsnittliga vårddygnsavgiften öka från cirka 1 100 kronor till 1 700 kronor. § 22-hemmen finansieras redan helt med vårdavgifter och skulle inte beröras av denna
förändring. I det andra fallet, med total statlig finansiering, skulle cirka 715 Mkr en 950 Mkr, krävas för driften av § 12- och § 23-hemmen, av ramen om
då får 0-taxa. Till kommunbidraget skulle då återstå 235 Mkr. I den som mån § 22-hem ges § 23-status skulle kommunbidraget minska ytterligare. Enligt huvudmännens uppgifter uppgick bruttokostnaden för samtliga § 12- och LVM hem 1991 till cirka 900 Mkr. Om detta senare belopp disponeras för driften av hemmen skulle generell 0-taxa kunna tillämpas inom tvångsvården och resterande summa, cirka 50 Mkr, fördelas mellan landets kommuner. Utredningen har emellertid uppfattat förutsättningarna för verksamhetens finansiering preciserade än i ovanstående hypotetiska som mer räkneexempel, som redovisats mest för att tydliggöra hur ñnansieringssystemet fungerar.
6.5.2 Förslag till förändring av statens stöd inför 1993
Enligt utredningen är innebörden i riksdagens beslut om förstatligande av § 12-hemmen samt de uttalanden riksdag och regering gjort i anslutning till detta, bl LVM-hemmen, att staten bör öka sitt inflytande över a om verksamheten. Beträffande finansieringen bör detta, enligt utredningen, innebära att omfattningen den statlig direktfmansieringen åtminstone av bibehålls på nuvarande nivå. Utredningen föreslår sålunda att statens anslag till tvångsinstitutionema avseende 1993 beräknas med ledning nuvarande belopp för platsbidrag av med följande tilläggjusteringar l I enlighet med förslagen i avsnitt 3.7.1 föreslås att, inledningsvis, fem avdelningar med sammanlagt 40 platser bemannas och specialutrustas för särskilt várdkrävandesvårbehandlade gruppen ungdomar, för vilka kriminalvården armars vore alternativet. För dessa platser föreslås ett bidrag om 500 Tkr per plats och år, dvs höjning med 100 Tkr i förhållande till bidraget för övriga slutna en platser. 2 I avsnitt 4.4.1 föreslår utredningen att enbart en form av LVMhem, med samma tvångsmöjligheter som de nuvarande § 23hemmen, bör finnas. För dessa hem föreslås årliga statsbidrag med 300 Tkr för slutna och 100 Tkr för öppna platser. Det finns anledning att räkna med att antalet § 23-hem efter en sådan samordning inte oväsentligt kommer att minska jämfört med summan av antalet hem enligt § 22 respektive § 23 i nu gällande ordning. 3 Statligt stöd om 50 Tkr per öppen plats och år utges till LVM § 22-hemmen.
Förslaget under punkt 3 blir aktuellt om utredningens förslag att sammanföra hemmen i kategori inte genomförs. Förslaget att en statsbidrag 50 Tkr plats i så fall även bör utgå till § 22-hemmen om per motiveras att utredningen vill markera samhörigheten mellan de två av formerna för LVM- hem. Utredningen att nuvarande praxis, som anser innebär att ett godkännande för inrättande av en enda sluten plats på en § 22-institution får bieffekt att därmed samtliga övriga platser utan som några åtgärder i övrigt blir berättigade till statsbidrag, skapar ekono- misk orättvisa. Utredningen emellertid i detta alternativ att en översyn av vilka anser kvalitetskrav skall ställas på ett § 22-hem är motiverad samt att som för befintliga hem omprövas mot denna bakgrund. Därmed statusen nya skulle antalet § 22-hem kunna komma att begränsas, dock inte i samma utsträckning hemmen sammanförs i kategori. Vidare skulle som om en skillnaden mellan § 22-hemmen och övriga missbrukarinstitutioner enligt socialtjänstlagen inackorderingshem fl, som tenderat att suddas ut m under nuvarande huvudmän, bli tydligare. Räknat på antal platser vid de olika vârdformema vid utgången av 1991 skulle förslaget följande effekter. Vid beräkningen har utredningen ge räknat med att kostnaderna för LVM-vården blir desamma, antingen LVM-hemmen sammanförs i kategori eller nuvarande ordning en om med två kategorier enligt LVM § 22 respektive § 23 bibehålls
Gällande Förslag 1993- Typ Antal Bidrag Sza Antal Bidrag Sza
§ 12 Öppen 319 200 TK 63,8 Mkr 319 200 Tkr 63,8 Mkr Sluten 204 400 81,6 164 400 65,6 Special 40 500 20,0 - - - Summa 523 145,4 523 149,4
§ Z Oppen 380 100 38,0 380 100 38,0 Sluten 196 300 58,8 196 300 58,8 Summa 576 96,8 576 96,8 § 22 Öppen 693 693 50 34,7 - - Total l 792 242,2 Mkr 1 792 280,9 Mkr
Statens anslag till institutionerna skulle enligt förslaget öka med knappt 40 Mkr i förhållande till det direkta stöd som förväntas utgå för år 1992, och därefter uppgå till cirka 280 Mkr. Noteras bör att osäkerheten beträffande §
22-hemmens framtida status och antal och därmed omfattningen av det statliga stödet till LVM-vården är stor. Om samtliga § 22-hem omvandlas till nya enhetliga LVM-hem enligt förslaget ökar statens stöd med minst 70 Mkr per år. Det måste dock, som tidigare nämnts, förutsättas att i så fall vissa § 22-hem blir LVM-hem medan andra övergår till vård på frivillig grund. Enligt gällande statsbidragssystem har för vart och ett av åren 1991 och 1992 reserverats dels 30 Mkr för utvecklingsinsatser inom ungdoms- och missbrukarvârdeni sin helhet, dels 75 Mkr i s k anordningsbidrag ñr att stimulera till utbyggnad av § 12- och LVM-hemmen. Dessa medel har fördelats av socialstyrelsen. Utredningen föreslår att 30 Mkr av totalramen överförs till den nya myndighetens driftbudget för 1993 som utbildnings-utvecklingsanslag. Det motsvarar det nuvarande statliga utvecklingsbidraget till ungdoms- och missbrukarvården avsnitt 2.4.3. Av dessa 30 Mkr föreslås 10 disponeras för personalutbildning inom den nya organisationen, vilket innebär att cirka 4 000 kronor i utbildningsmedel kan avsättas per år och anställning. Resterande 20 Mkr föreslås centralmyndigheten fördela till utvecklingsinsatser av det slag för vilka medlen hittills används. Vad slutligen gäller statens resursinsatser för investeringar för 1993 bedömer utredningen, med ledning bl a av socialstyrelsens behovsinventeringar i juni 1990 och i november 1991, att den omstruktureringkomplettering av resurserna som krävs ñr att åstadkomma fler platser och förbättrad differentiering förutsätter en utbyggnad åtminstone i nivå med den som skett under de tvâ senaste åren. Utredningen föreslår därför att 75 Mkr avsätts för investeringar under 1993. Den fortsatta utbyggnaden under påföljande år kommer, vad gäller takt och omfattning, att bli beroende av den nya myndighetens behovsinventering och prioriteringar. Utredningens förslag innebär emellertid en markant ökad ambitionsnivå. Utredningen förutsätter därför att omstrukturerings- och utbyggnadstakten kommer att vara oförändrat hög åtminstone under 3-5 år efter huvudmannaskapsförändringen. Med de i direktiven givna förutsättningarna att det totala statliga åtagandet stannar vid 950 Mkr innebär detta, att den neddragning av det allmänna kommunbidraget som skedde i och med budget 1991 kommer att kvarstå tillsvidare. Sammanfattningsvis skulle utredningens förslag, beräknat på 1991 års förutsättningar, innebära den statliga totalramen fbr ungdoms- och att av missbrukarvárd om 950 MKr, sammanlagt 386 Mkr överföres till den statliga myndigheten, varav 281 Mkr avser driñstöd beräknat på antal platser, 30 Mkr avser utbildning utveckling och 75 Mkr avser subvention av nyinvesteringar för om-och tillbyggnad. För fördelning mellan kommunerna som kommunbidrag skulle då 564 Mkr återstå jämfört med de cirka 603 Mkr
med hänsyn till det aktuella platsantalet återstår inför 1992. Härvid har, som framgår det ñljande, utredningen förutsatt, att de särskilda medel som av kan komma att behövas vid Övertagande av institutioner finansieras i som särskild ordning. För följande år påverkas självfallet totalkostnaden för
institutionerna av en utbyggnad av verksamheten.
6.5.3 Kommunernas kostnadsansvar
Kommunerna förutsätts liksom hittills finansiera verksamhetens nettokostnader, dvs vad återstår sedan statens anslag direkt till institutionerna som frånräknats, via vârddygnsavgiñer står i direkt relation till platsutsom nyttjandet. Oavsett Organisationsform, helstatlig eller entreprenadorganisation, bör avgifter placerande kommuner. I den mån bokslutet för en samma tas ut av på entreprenad avviker från budget, får detta regleras institution som drivs mellan entreprenören och huvudmannen. Kommunerna skall inte som nu ofta är fallet riskera att bli efterdebiterade kostnader. - Med utgångspunkt i föreslagna statliga anslag och med hjälp av ovan huvudmannens redovisade bruttokostnader samt belâggningsgrader för olika hem kan genomsnittliga vårddygnskostnader beräknas enligt följande för § 12 1 875 kronor; ñr § 23 1 150 kronor; för § 22 715 kr. - - - En specificering den genomsnittliga avgiften på öppna respektive slutna av platser vid § 12- och § 23-hemmen förutsätter antaganden om beläggningsgrad hur personal- och andra kostnader fördelats mellan samt om vårdformema. Huvudmannen har inte redovisat sin budget på den detaljnivån. Det är dock givet att slutna platser kräver högre bemanning samt även
leder till högre kostnader i övrigt. För § 12-hemmen bemanningen vid öppna respektive slutna synes avdelningar uppgå till i genomsnitt cirka 9 respektive cirka 15 anställda. Om räkneexempel bruttokostnaderna ñr dessa hem ñrdelas i förhållande till i ett platsantal och personaltäthet och genomsnittlig beläggningen antas vara 75 procent vilket överenstämmer med den faktiska genomsnittliga beläggningen 1991, erhålles ungefärliga vårddygnskostnader om 2 500 kronor per sluten
plats och cirka 1 600 kronor per öppen plats. Samma räkneexempel beträffande LVM-hemmen, men med en antagen genomsnittlig belâggningsgrad om 80 procent, ger en avgift per dygn om cirka 1 800 kronor för sluten plats och drygt 800 kronor för en öppen. en
6.5.4 överväganden och förslag beträffande
vårddygnsavgiftema
Utredningen föreslår princip att vårddygnsavgiften för § 12-hemmen som differentieras i tre nivåer med hänsyn till vårdinsats och faktiska kostnader. Vidare bör avgiftsnivåerna sinsemellan så att dramatiska kostnadsanpassas förändringar vid förflyttningar mellan vårdformema kan undvikas. Slutligen bör avgiftema vid § 12-hemmen liksom vid LVM-hemmen generellt vara högre än avgifterna vid motsvarande hem ñr vård eller boende enligt socialtjänstlagen för att motverka att tvångsplaceringar görs av ekonomiska skäl. Den högsta avgiften bör tas ut för I akut- och utredningsinsatser. En lägre giñ bör gälla för 2 behandlingsinsatser av längre varaktighet medan av hemmens insatser i samband med 3 utslussning och eftervård bör betinga den lägsta avgiften. Utredningen har diskuterat en särskild avgift vid de specialavdelningar, som utredningen föreslår skall inrättas för de mest brotts- och rymningsbenägna ungdomarna. Utredningen har, redovisats i avsnitt 6.5.2, föreslagit ett som högre statsbidrag för dessa platser. Dock föreslår utredningen, i avvaktan på hur dessa avdelningar kommer att utnyttjas och vilka extra erfarenheter av kostnader de innebär, avgift som för övriga akut- och utredningsavsamma delningar. Avgiñen ersättningen för hemmens stödinsatser i samband med utslussning bör enligt utredningens ñrmenande, åtminstone inledningsvis, avtalas mellan respektive institution och kommun utifrån det enskilda fallet. Självkostnadsprincipen bör därvid gälla. Vid § 23-hemmen bör avgiften differentieras mellan öppna och slutna platser. Utredningen bedömer att föreslagna avgiitsdifferentiering ger de olika ovan vårdformema likvärdiga förutsättningar än en enhetlig prissättning mer vârdform. Konsekvent genomförd borde den t ex kunna bidra till oavsett aktuella efterfrågeminskningen på behandlingsplatser på ökad klarhet om den § 12-hemmen beror på avgiñsnivån eller på andra faktorer. En principiell fråga är om ett system med centralt beräknade annan enhetsavgiñer skall tillämpas eller om avgiftema skall tillåtas variera mellan hemmen i förhållande till faktiskt redovisade kostnader. En fördel med enhetliga avgifter är att kommunerna får bättre förutsättningar att planera sina insatser och bedöma anslagsförbrukningen. De kan också koncentrera sig på vårdinnehåll och behandlingsresultat vid bedömning av olika placeringsalternativ. Ett alternativ âr att fastställa avgiften för varje institution för sig med hänsyn till specifika ekonomiska förutsättningar. På så sätt kan viss
konkurrens upprätthålla mellan hemmen, vilket i sig kan medverka till ökade ambitioner, vilja att marknadföra sin institution inñr kommunemabeställarna, ökat kostnadsmedvetande etc. Utredningen föreslår att ett system med för hela landet enhetliga avgiñer för ovanstående vârdinsatser tillämpas inledningsvis. Efterhand bör dock avgifterna kunna differentieras även mellan hemmen bl a med ledning av bedömningar de behandlingsformer och principer för fördelning av av klienter som utvecklas i den nya organisationen. Det bör dock noteras att en högre bemanning eller högre kostnader vid en institution i sig inte skall utgöra argument för avgiftshöjning. Grunden skall vara klart urskiljbara en kvaliteter i den vård som bedrivs.
6.5.5 Nivån på vårddygnsavgiftema
Utredningen har bedömt vilka avgiñsnivâer som de ovan föreslagna principer kan leda till. Underlaget för bedömningen är begränsat och osäkerheten i slutsatserna därför stor. Utredningen att avgifter i nivå med de exempel på beräknade anser, genomsnittliga vårddygnsavgiñer på § 12- hemmen som redovisats ovan, 2 500 kronor ñr akut- och utredningsinsatser och l 600 kronor för behandlingsinsatser, med aktuella förutsättningar är rimliga med hänvisning till nu de avgiñsprinciper utredningen föreslår. Dessa avgifter skulle innebära som sänkning i förhållande till den avgift som många § 12-hem nu debiterar, en samtidigt ändå högre än för majoriteten av hemmen för vård eller men vara boende enligt socialtjänstlagen. De avgifter som på samma sätt beräknats för § 23-hemmen, l 800 kronor respektive 800 kronor, synes även de ligga på en rimlig nivå i förhållande till föreslagna principer.
6.5.6 Kostnadsutvecklingen för vårdavgiftema
Utvecklingen vârddygnsavgiñema framöver bestäms av omfattningen och av formen för statens fortsatta resursinsats inom den givna totalramen samt av kostnadsutvecklingen vid hemmen. Utredningen har ovan lämnat förslag till och, med ledning av aktuellt platsantal och platsfördelning, beräknat det statliga stödet. Vad gäller verksamhetens kostnader hänför sig den dominerande delen, uppemot 75 procent, till löner och andra personalutgiñer. Beträffande denna kostnad förväntar sig utredningen en ökning i linje med den allmänna löneutvecklingen.
Det är svårare att förutse utvecklingen av lokal- och administrationskostnadema, som även de är av den storleksordningen att de har reell effekt på en vârdavgiñernas nivå. Dessa frågor kommenteras detaljerat i kommande mer avsnitt. Utredningen förutsätter att administrationskostnaderna kommer att minska till ñljd av statens Övertagande. Vad gäller lokalkostnadema bedömer utredningen att dessa inte kommer att öka genom det statliga huvudmannaskapet i sig. Kommunerna kommer på samma sätt som hittills att via avgifterna få finansiera den del inav vesteringskostnadema för om- och tillbyggnader som inte täcks statliga av
anslag se avsnitt 6.5.2. Som en konsekvens förslaget enhetliga
av om avgiñer kommer dock sådana investeringskostnader, till skillnad från vad som nu är fallet, att fördelas lika mellan alla placerande kommuner. Enligt utredningens samlade bedömning torde ett förstatligande av tvångsinstitutionernai enlighet med utredningens förslag förutsättningar ge för inledningsvis något lägre vårddygnsavgifter än vad som skulle varit fallet vid ett oförändrat delat kommunalt huvudmannaskap. På sikt ökar de dock till följd av den satsning på upprustning av institutionerna som föreslås för att möjliggöra en särskilt noggrann tillsyn i vissa fall och ñr viss allmän en utbyggnad av platstillgången.
6.5.7 Administxationskostnader
Med ledning av de uppgifter som huvudmännen lämnat budgetomslutom ning, bemanning, platsantal samt principer ñr beräkning vårddygnsavav giften har utredningen uppskattat den samlade kostnaden ñr huvudmannens centrala administration dvs den kostnad man debiterar i vårddygns- avgifterna till i storleksordningen 40 Mkr varav cirka hälften § 12 - avser hemmen. Här ingår då en rad olika kostnader bl a lönekostnader, hyresandelar av centrala förvaltningsbyggnader, kostnader för databearbetning, andel av kostnaden för den politiska organisationen, utbildning, rekrytering, annonsering etc. Vilka centrala kostnader belastar vârddygnsavgiñen som liksom storleken på det administrativa påslaget varierar mellan olika huvudmän. I utredningens organisationsaltemativ Helstatlig organisation förutsätts staten överta ovanstående uppgifter från nuvarande huvudmän. Den nyinrättade centralmyndigheten skulle då svara för all central administration. Centralmyndighetens slutliga utformning vad gäller bl funktioner och a bemanning och därmed kostnaderna för densamma på detta stadium inte preciseras.
emellertid uppskattat bemanningen till högst 40 anställ- Utredningen har ningar. Denna uppskattning har gjorts på flera grunder. översiktlig beräkning personalbehovet med Utredningen har gjort en av funktionerarbetsuppgifter i avsnittet 6.1 Orledning av de som anges ganisationen i funktionstermer. vidare överslagsmässigt jämfört den föreslagna or- Utredningen har utgångsläget skulle inklusive LVM-vården omfatta 67 ganisationen, som i institutioner med cirka l 800 vårdplatser och cirka enheter inom Stockholms och Göteborgs socialför- 2 500 anställda, med de ledning och drift socialtjänstens hem för vård valtningar som svarar för av ungdoms- och missbrukarinstitutionema enligt LVU eller boende, däribland och LVM. vid Behandlingsbyrån inom Stockholms socialförvaltnin g, Administrationen 500 platser fördelade pâ ett SO-tal missbrukarinstisvarar för närmare l som olika slag med fler än 1 000 anställda, uppgår tutioner inklusive LVM av till cirka 25 anställningar. för Göteborgs Institutionsförvaltning, med ansvar Motsvarande uppgifter missbrukarinstitutionema, är cirka 25 för såväl barn- och ungdoms- som institutioner med 600 platser och cirka 650 anställadministratörer för 22 ningar. dimensioneringen även uppgiften att Socialstyrelsen Viss ledning för ger för i huvudsak de uppgifter som den före 1983 avdelade cirka 70 personer förväntas utföra. Sedan 1983 har utvecklingen inom den nya myndigheten förvaltningen inneburit mycket kraftiga rationaliseringar inom offentliga administrationen. utredningens uppfattning att den nya myndighetens ad- Det är också ministration inledningsvis bör bemannas restriktivt. med 40 anställda och genomsnittlig lönenivå om 17 I ett räkneexempel en månad skulle, med tillägg för personalförsäkringar samt ett 000 kronor per lokalkostnad och arbetsredskap med 20 000 kr per anställd, den påslag för uppgå till cirka 13 Mkr år. Låter vi vilket kan totala personalkostnaden per verksamhet personalkostnaderna uppgå till 65 vara rimligt för denna typ av hela omslutningen skulle den bli cirka 20 Mkr per år. Med procent av senare för osäkerheter detta räkneexempel ändå visa på en reservation synes rationaliserings- och besparingspotential vid en centralisering administrativ av administrationen. entreprenadalternativet tecknar staten avtal med nuvarande huvudmän I angående den administrativa driften respektive hem. Det får var för sig av alternativ förutsättas att entreprenörerna utformar sina administravid detta funktioner sâ kostnaderna inte blir högre än i det helstatliga tiva att alternativet.
Utredningen föreslår att administrationskostnaden oavsett organisations- alternativ liksom hittills skall belasta vårddygnsavgiñema. Utredningens huvudmotiv ñr att även i en helstatlig organisation förorda denna lösning, är att administrationskostnaderna därmed direkt blir angelägenhet för mer en kommunerna. Detta faktum bör kunna tjäna som en prispress och stimulera till en effektiv och rationell administration.
6.6 Förslagens konsekvenser
6.6.1 Grundläggande krav
I det föregående har diskuterats ett antal grundläggande problemområden för tvångsvården, som också i varierande grad uppmärksammats i debatten och i olika utredningar. Diskussionen både § l2-vården och missbrukaravser vården. De grundläggande syñena och frågeställningarna visar stora likheter för vårdformema, som också båda bygger på ett likartat regelverk. Dessa vårdområden utgör ett komplext problemområde, där olika aspekter på verksamheten gär in i varandra, och där bedömningen utifrån en aspekt i vissa fall leder till motstridiga slutsatser, jämfört med en annan bedömningsgrund. De grundläggande krav som kan ställas på vårdformemakan sammanfattas med att organisationen skall uppfylla krav på dimensionering balans mellan utbud och efterfrågan - differentiering närhet utvecklat vårdinnehåll kontinuitet, inklusive samverkan med andra vårdformer flexibilitet anpassning i tid och rum - styrbarhet en vård i enlighet med huvudmannens intentioner som leder - till avsedd måluppfyllelse ekonomisk hushållning - Till dessa krav bör vid en samlad bedömning läggas krav på organisationens förmåga att tillgodose behovet av samverkan mellan tvångsinstitutionerna, den öppna socialtjänsten och andra institutioner. Organisationsñrändringens tänkbara effekter på verksamheten inom närliggande vårdområden och dess förutsättningarna fungera bör också beaktas. I avsnitt 5.3 Organisationsprinciper har diskuterats de krav som bör ställas på en organisation för att den skall kunna fungera effektivt. Bland dessa krav kan bl a nämnas
Organisationen skall enkel och tydlig, med klara beslutsvägar och få - vara mellanled. Ansvaret skall odelat och klart uttalat. vara Uppbyggnaden organisationen bör ta sin utgångspunkt i de krav som - av verksamheten på fältet ställer. Detta innebär bl a en långt gående delegering beslutsfattandet och en styrning genom mål och resultatav uppföljning i stället för detaljerade regler. Men samtidigt krävs en genom stark och enhetlig ledning för organisationen, kan lägga fast och följa som de grundläggande målen och strategiema. upp Fördelningen arbetsuppgifter inom organisationen bör ta som sin - av direktkontakt mellan den lokalt baserade verksamheten utgångspunkt en och de olika klientgruppema, vilket ger utrymme ñr profilering och anpassning utbudet efter de krav som ställs på de tillhandhållna av tjänsterna. Organisationen bör flexibel, så att den kan ändras efter nya - vara förutsättningar och utnyttja de erfarenheter som kan dras genom en
fortlöpande lärprocess. kravet på balans mellan utbud och efterfrågan såväl i ett Tillgodoseendet av kortsiktigt perspektiv när det gäller att på längre sikt med konsekvens som och uthållighet genomföra erforderliga utbyggnadsplaner. Avvâgningen mellan diñerentiering och närhet. Hur skall kraven på närhet kombineras med behoven differentiering Den regionala diñerentieringen av har här en viktig uppgift att fylla. Anpassning vårdinnehållet till de intagnas behov, problem, resurser och av förutsättningar i övrigt. Hur kan få till stånd en vård och behandling man väl tar tillvara vetenskapliga rön och beprövad erfarenhet. som Former för intagning och utskrivning, tar i beaktande både den lokala som kunskapen och behovet samlad resursplanering. Här aktualiseras också av en möjligheterna till vård utom skola. Ett beaktande dessa olika bedömningsdimensioner ställer krav på av överväganden och beslut som bl a kräver hänsyn till Finansierings-, bidrags- och avgiftsformer, dels möjliggör den önskade som styrningen efterfrågan, dels skapar möjligheter till en manifesterad av efterfrågan från kommunernas sida, som är i paritet med det reella behovet. Utformningen organisationen så att den möjliggör en god och effektiv av vård, både vad det samlade vårdsystemet, med avvägningen mellan den avser centrala myndigheten och institutionerna och i fråga om verksamhet och
arbetsformer inom dessa olika enheter. Fastställande och uppföljning kompetenskraven på ledning och övrig av personal vid institutionerna och övriga samt former och resurser för organ lednings- och personalutveckling.
Skapande av arenor och samverkansformer gör det möjligt utnyttja som att den forskning och det utvecklingsarbete behandlingsformer och deras om effekter som bedrivs vid universitet och högskolor och inom övriga utvecklingsorgan. I utredningen läggs fram ett antal förslag i fråga dessa som om ovan angivna beslutsområden syftar till att skapa ändamålsenligt fungeen mer rande verksamhet.
6.6.2 Likheter hos de jämförda organistionsaltemativen
l enlighet med direktiven analyseras i utredningen två huvudaltemativ för statens styrning av tvångsvården det ena baserat på ett statligt totalansvar det som i rapporten kallas helstatlig organisation, det andra på ett översiktligt statligt ansvar, förenat med upphandling tjänster på entrepav renad via kommuner och landsting, statlig organisation med entreprenad. Som tidigare berörts visar de båda alternativen stora likheter sinsemellan, i så måtto att den centrala myndigheten direkt styr den lokalt baserade verksamheten via riktlinjer och föreskrifter, i det förra fallet direkt genom linjen, i det senare fallet genom kontakter och avtal med de tidigare huvudmännen kommuner landsting. - De presenterade alternativen, som äger tillämpning på såväl § 12-vården som missbrukarvârden, visar många likartade drag. De tar också sin utgångspunkt i regler och former ñr vårdens bedrivande, som är i stort sett desamma i de båda alternativen. Detta gäller t ex kriterierna och formerna ñr intagning och utslussning samt reglerna för bidrags- och avgiñssystem. För den övergripande ledningen, planeringen och samordningen den av samlade verksamheten inom landet samt med ansvar för stöd till institutionerna och deras kompetensutveckling återñnns i båda alternativen en central myndighet, vars dimensionering och uppgifter visar för dessa likartade bilder. I båda alternativen förekommer någon form regional av samordning, som bl a skapar och kanaler för kommunikation och arenor erfarenhetsutbyte. På samma sätt förutsätts i båda alternativen att de lokala institutionerna ges ett tydligt och väl definierat driñsansvar för den löpande verksamheten. Denna skall i görligaste mån ha sin grundi principerna ñr målstyrning, som bygger på en begränsad regelstyrning. Stymingsformen har i stället för den traditionella planeringsmodellen sin tyngdpunkt i formulering mål och av bedömningskriterier samt vid uppföljning och bedömning prestationer och av kostnader, inom ramen för gällande övergripande principer, direktiv och regelverk.
6.6.3 Olikheter mellan organisationsaltemativen
gäller olikheter mellan alternativen, kan bl a följande förhållanden När det framhållas helstatliga alternativet är innebörden i de grundläggande ar-
a I det
betsgivare-personalansvaret entydigt och likformigt över hela landet. All I entreprenadaltemativet, där detta ansvar för personal âr anställd av staten. ligger kvar hos de tidigare huvudmännen komvissa institutioner för landet i dess helhet dels för den samlade munerlandsting, är detta ansvar uppdelat mellan olika parter statkommun, dels för de olika tvångsvården
fördelat på olika kommunalalandstingskommunala
institutionerna bl kan leda till olika situationer för och utfall av arbetsgivare, vilket a förhandlingar och personalpolitik. sålunda, eftersom entreprenadlösningen vilar på frivillig- Det förutsätts grund, i fråga detta alternativ vissa institutioner kommer att hetens att om entreprenad kommunala medan andra sorterar direkt drivas på av organ myndigheten. Skillnaderna i detta avsende kan bl a få under den centrala koncentrationen och konsekvensen i rekryterings- och effekter för av liksom för möjligheterna att få till stånd en efter de utbildningsinsatsema, förhållandena i olika delar landet i dessa avseenden differenvarierande av tierad politik. Beslutsgâng, delegering och kommunikation sker i det helstatliga b för gällande auktoritetsrelationer och informationsalternativet inom ramen entreprenadalternativet bygger på förhandlingar och att system, medan institutionerna i sina kontakter utnyttjar ett vidare och flexiblare kommunikationsnät, såväl med entreprenören med den centrala myndigheten. som helstatliga alternativet förutsätter bara två nivåer i den samlade
c Det
den centrala myndigheten och institutionerna, medan organisationen för vissa frågor inför kommunerlandsting i organisaentreprenadformen tionen ett mellanled mellan dessa två instanser. som under övergångsskede kan betydelsefull skillnad mellan d I varje fall ett en alternativen entreprenadformen i stort sett möjliggör en fortsatt vara att för institutionerna med arbetsgivareansvar som tidigare, verksamhet samma alternativet med helt statlig organisation kan föra med sig vissa medan en övergångsproblemi samband med förändringen av huvudmannaskapet. Men omvänt kan det härvid hävdas att sådan markerad förändring av de en grundläggande arbetsförhållanden vissa fall kan skapa en positiv förändkan medföra nytänkande och uppbrytning ur invanda ringsimpuls, som arbetsmönster.
6.6.4 Jämförelse mellan alternativen
Nedan görs ett försök till sammanfattande beskrivning och analys de en av för- och nackdelar, som är förknippade med de jämförda alternativen. Denna tar sin utgångspunkt i de ovan diskuterade bedömningskriteriema. Effekterna av de olika organisationsförslagen kan dels bedömas snävt enbart med hänsynstagande till hur den statliga verksamheten i sig påverkas, dels i ett vidare perspektiv, där man också beaktar effekterna för de övriga samhällsorgan, som är involverade verksamheten, i första hand kommuner och landsting. Bedömningeni det följande kommer att utgå från detta senare, samhällsekonomiska perspektiv.
K ostnadssefekti teten
Bedömningen av resurshushâllningen tar sin utgångspunkt i ett försök till uppskattning av de totala kostnaderna för det i tvångsvárden involverade samhällssystemet. I princip skall bedömningen utgå från ett fastställande av självkostnaden för de insatser för denna vårdgren görs de olika som av samhällssektorerna, och alltså enbart baseras på de på kort sikt tillkommande särkostnadema. Det bör också påpekas att en sådan kostnadsuppskattning enbart kan baseras på ett försök till mekanisk summering de teoretiskt beräkav nande arbetsinsatsema på olika nivåer. Viktigare torde härvid vara att beakta hur handläggningskedjans längd och komplexitet påverkas, liksom den erforderliga handläggningstiden. Många led i beslutskedjan skapar ofta onödigt dubbelarbete. Den reella kostnaden är oña starkt beroende av formerna för och längden av handläggningskedjan, dvs antalet stationer som ett ärende skall passera på vägen fram till beslut eller åtgärd. Alternativet Helstatlig organisation har den enklaste organisationsformen med korta och direkta beslutsvägar och utan förekommande mellanled i organisationen. Förutsättningar finns att bygga ett smidigt och väl upp fungerande styrsystem. För att förverkliga mâlstymingens ambitioner krävs emellertid att det vid institutionerna finns god kompetens för ledning och administrativt stöd, och motsvarande måste finnas på den centrala resurser nivån. I entreprenadaltemativet blir beslutsvägarna längre tillskapandet genom för vissa frågor dubbel organisation på fältet av en - - kommun institution, även om i det senare fallet institutionemas kontakter med den centrala myndigheten och dennas behov av ledningsresurser kan väntas bli mindre. Men totalt sett torde den samlade administrativa bördan inom samhällssystemet tendera att bli större i entreprenadalternativetän med en verksamheti en helstatlig organisation.
Kompetensurvecklingen
Om i vidare perspektiv pâ förutsättningama ñr en långsiktig man ett ser kunskaps- och kompetensuppbyggnad, torde även här alternativet Helstatlig organisation ha klara fördelar. Det blir med en sådan organisation lättare att och följa den för personalen vid institutionerna önsvärda samlade bygga upp utbildningen, liksom det också ñnns bättre förutsättningar för en för landet i dess helhet samlad resursplanering, vad avser rekrytering och rörlighet av
chefer och övrig personal. Likaså torde möjligheterna till kontakter med samt initiering och uppföljning forskningen inom relevanta kunskapsområden lättare kunna av genomföras i den helstatliga organisationen. En förutsättning ñr detta är dessa för kunskapsutveckling och kunskapsöverföring givetvis att processer planeras och genomförs i nära kontakt med verksamheten på tältet och att inom den samlade organisationen ñnner vägar att föra vidare nedåt och man tydliggöra den kunskapsuppbyggnad sker genom bl a forskningsinsatser som och dess olika delar gemensamt utvecklingsarbete. och för systemet
Styrning och samordning
Alternativet med helstatlig organisation erbjuder förutsättningar för en en samlad nationell planering och styrning, ger möjligheter till uppbyggsom naden kunskapsbas och tillämpningen av enhetliga principer av en gemensam och riktlinjer. Den centrala myndigheten ges i detta alternativ bättre möjligheter kunna planera för institutionsuppbyggnad i ett långsiktigt att en också vid behov kunna och utnyttja institutioner perspektiv och att med speciella vårdmöjligheter, där efterfrågan på platser från de enskilda
kommunerna eller regionerna ter sig otillräcklig. berörts blir dock skillnaderna härvidlag inte särskilt påfallande, Som ovan jämförelse med entreprenadlösningen, där den centrala myndigheten vid en står i direktkontakt med berörda kommuner och landsting, även om den för vissa frågor dubbla beslutskedjan inom den samlade organisationen kan
försvåra implementering de nationella målen och ambitionerna.
en av När det gäller möjligheterna till samordning och gemensam planering inom kommunerna på det regionala planet, kan möjligheterna till en mer fortlöpande och verklighetsbaserad samordning och resursplanering inom dessa områden förväntas större i entreprenadalternativet. vara Men samtidigt måste framhålla att det i varje fall när det gäller man planeringen för region, innefattar flera kommunerlandsting, det är en som förenat med svårigheter att i samspelet mellan dessa aktörer skapa och rätt utnyttja ändamålsenliga former för sådan samverkan. Tillämpningen och en samordnin olika planeringsinstrument, såsom t ex vårdresursplanema, gen av
visar sig också lätt bli resurskrävande och på grund av utvecklingen inaktuella, och det kan vara svårt att i praktiken ñlja upp och anpassa verksamheten inom en kommun eller en region eller de fastlagda planerna.
Dtferentiering och flexibilitet
Som tidigare behandlats år en förutsättning för en vård som ger goda behandlingseffekter att kraven på differentiering, närhet och flexibilitet kan tillgodoses. Önskemålen differentiering och närhet kan i vissa fall komma om i motsatststållning till varandra. Pâ det nationella planet alternativet med ger en helstatlig organisation bättre förutsättningar för en riksomfattande differentiering, som dock gör det svårt att i alla fall tillgodose närhetskraven. Men det är också viktigt att en sådan differentiering kan komma på det regionala planet. Likaså måste vårdens inriktning smidigt kunna anpassas efter de behov som finns och som kan förutses inom dessa geografiskt avgränsade områden. Det kan antas att möjligheterna till en sådan anpassning, som givetvis måste ske inom ramen för övergripande principer och direktiv, bättre kan tillgodoses i helstatliga alternativet. Men även här måste man beakta att en sådan flexibel anpassning till behov och efterfrågan ofta hämtar sin förnyelsekrañ från de direkta kontakter på fältet har vid som man de enskilda institutionerna och från de intitiativ som tas av dessa.
Samverkan öppen-sluten vård Behovet av nära och smidig samverkan mellan den slutna tvångsvården och den öppna socialtjänsten torde kunna tillgodoses både med den helstatliga organisationen och den entreprenadlösning som utredningen föreslår. Det hinder i form av geografiskt avstånd och ändrade rutiner för intagning som befarats försvåra en samverkan uppvägs av att organisationen får regional en profil i fråga om resursutbudet samt ett enhetligt intagningsförfarande. En strävan efter närhet i samband med intagningsbesluten kommer att medföra att socialnämnderna i respektive region får ett begränsat antal samarbetspartners i tvångsvârdsfrâgor. Den långtgående decentralisering av behandlingsansvaret som utredningen föreslår medför att dialogen socialnämnd behandlingsansvarig begränsas till den lokala nivån. -
Balansen mellan utbud och efterfrågan Resursdimensioneringen, vad avser balansen mellan utbudet av och efterfrågan på vårdplatser såväl på nationell som på regional och kommunal nivå, är viktig med tanke på både möjligheterna till en effektiv, till individen anpassad vård och förutsättningama för ett effektivt resursutnyttjande. Det förts i avsnittet kan även här i stort tillämpas. resonemang som ovan Alternativet med helstatlig organisation ger bättre förutsättningar för en en sådan nationellt anpassad resursplanering, medan i entreprenadaltemativetde enskilda kommunerna, eventuellt inom ramen för en överenskommelse om regional samverkan, sin nära kontakt med institutionerna och den genom löpande samverkan med övriga kommunala vårdformer, i varje fall i det kortare tidsperspektivet kan åstadkomma en smidigare anpassning mellan utbud och efterfrågan. Men även här är det viktigt att beakta att det ytterst är de enskilda institutionernas kontakt med fältet och deras initiativ till ändrad verksamhetinriktning, skapar grundvalama för att en sådan löpande anpassning som mellan utbud och efterfrågan kommer till stånd. För att möjliggöra en sådan blir utformningen systemen för finansiering och bidragsformer samt av avgiftskonstruktionen av stor betydelse.
6.6.5 Sammanfattande bedömning
Som framgår det föregående finns starka skäl för det helstatliga alterav nativet, samtidigt många skäl också talar för att öppna möjligheten att som utnyttja alternativet med statlig organisation med entreprenad. Utredningen utgår ifrån att det fortsatta beredningsarbetet inför statsmaktemas slutliga beslut kommer att tillföra värdefulla kompletterande synpunkter till ytterligare belysning av denna fråga.
6.7 Finns ytterligare alternativ
l den allmänna debatten om denna huvudmannaskapsförändring och vid fört med företrädare för nuvarande huvudmän, diskussioner som utredningen har önskemål framförts om en organisation som, inom ramen för ett statligt huvudmannaskap, skulle medge ett större inflytande för berörda kommuner och landsting i en region. Modellen kan närmast beskrivas som en uppstramad och formaliserad vidareutveckling av de försök till samordning som nu pågår inom flera regioner. En skiss till en sådan organisation skulle i hårt sammandrag kunna se ut som följer.
Utgångspunkten är att staten genom huvudmannaskapet får nödvändig och tillräcklig kontroll över verksamheten ñr att kunna uppfylla de grundläggande kraven vad bl a avser tillgång och differentiering. Den statliga centralmyndighetens ansvar begränsas i praktiken till övergripande ledning och uppföljning av regionalt organiserad verksamhet. Ett regionalt ledningsorgan, vars uppgiiter kan fullgöras av en dominerande kommun alternativt ett landsting eller av ett för uppgiften bildat kommunalförbund, svarar för den regionala verksamhetsmässiga samordningen av behov och resurser. I avtal mellan centralmyndigheten och regionen genom ledningsorganet regleras villkoren ñr regionens åtagande, dvs att internt inom regionen klara alla behov av placeringar på § 12- och LVM-hem. Det innebär att bl a följande ska regleras. Utgångsläget huvudmannen och regionledningen förutsätts bli eniga om en beskrivning av nuläget inom regionen vad avser behov, tillgängliga platser, grad av differentiering etc. Omdisponeringavvecklingutbyggnad/køntplettering- dvs vad som behöver ändras i förhållande till utgångsläget för att åstadkomma balans mellan efterfrågan och utbud. Statens ekonomiska städ till regionen omfattning och villkor för statens stöd vad gäller t ex driften samt eventuell förändring eller utbyggnad. Regionens eventuella åtagande för andra regioner om regionent ex skall inrätta och driva avdelningar med krav på särskilt hög bevakning Utbildning, utveckling, forskning premisser för huvudmannens ekono- miska och metodmässiga stöd till forskningsprojekt inom regionen och ansvar för och bidrag till utbildningssatsningar. Regional intagningsfimktion hur regionledningen ska inrätta denna samt spelreglerna för intagning vad avser t ex arbetsfördelning mellan huvuman och regionledning, ñrestândarnas inflytande pâ placeringar mm Rapporteringsskyldighet formerna ñr rapportering av ansök- ningarplaceringar etc inom regionen till centralmyndigheten bl a för att användas som underlag för uppföljning och utvärderingforskning Vårdavgift huvudprinciper för fastställande av vårdavgifter, vilket i detta alternativ förutsätts vara entreprenörens ansvar. En delvis annorlunda modell, men som ändå belyser vissa av de frågor som sammanhänger med en mer utvecklad entreprenadorganisation, har med ekonomiskt stöd från socialstyrelsen utarbetats inom socialvårdsenheten vid landstinget i Jönköping. Den beskrivs i en rapport, Region SYD -rapport om behov och resurser med anledning av riksdagens beslut om förändrat huvudmannaskap för den tunga missbruks och ungdomsvården LVM och LVU, som bilägges utredningen. Bilaga 4
Vid bedömning möjligheterna att som ett alternativ föra fram en sådan av utpräglad entreprenadmodell har utredningen haft följande utmer gångspunkter. l Frivillighet ska gälla för kommuner och landsting att ingå entreprenadavtal alla former för drift tvångsinstitutioner. Det år endast staten som av av lagstiftningen åläggs att inrätta och driva institutioner enligt LVU genom och LVM. Varje lösning återför i princip situationen till vad som annan gäller idag. 2 Organisationen måste kunna lösa de problem som utredningen redovisar i avsnitt 6.6, framför allt kommunernas svårigheter att kunna placera ungdomar och missbrukare platsbrist och bristande differentiering, p g a och huvudmotivet för riksdagens principbeslut om statligt som var huvudmannaskap ñr § 12-hemmen. 3 Organisationen måste vad gäller ansvarsförhållanden, beslutsordning och beslutskapabel och rationellt utformad. arbetsformer vara tydlig, 4 De juridiska förutsättningarna för att ex vis ett kommunalförbund skall kunna driva hårt lagreglerad verksamhet utpräglad myndighetskaraktâr av entydigt utredda och klarlagda. måste vara Utredningen har bedömt att den skisserade organisationsformen inte på någon punkt klart uppfyller dessa förutsättningar. Det finns här anledning att observera den kritik som på senare år uttryckts mot nuvarande organisation och som klart uttrycks i socialutskottets betänkande. Utredningen har uppfattat att en väsentlig orsak till de aktuella problemen är det delade kommunala huvudmannaskapet och de oklarheter följt detta. Det finns ingen anledning att anta att dessa oklarheter som av skulle undanröjas ett avtal mellan statlig huvudman och frivilliga genom en kommunala samarbetsorgan. Istället tillförs, enligt utredningens övertygelse, i denna organisationsmodell ytterligare oklarheter problem som kan typ av hänföras till dubbelt huvudmannaskap med oklara ansvarsgrånser förutsätts här lösas avtalsvâgen. I princip när som helst kan någon part, kommun eller landsting, frånträda samarbetet. Utöver problem angiven art inom en region, tillkommer svårigheter som av följer att utan vidare kan utgå ifrån att sådan frivillig samverkan inte av man kommer att uppstå inom hela landet. Centralmyndigheten skulle m a o under alla förhållanden få ta pâ sig det fulla verksamhets- och arbetsgivaransvaret för med all sannolikhet ett stort antal av institutionerna. - - Utredningens slutsats är att den typ av organisationslösning som skisserats i detta avsnitt inte är förenlig med utgångspunkten för statens huvudmannaskapsansvar. Det angivna alternativet får istället ses som samlade tankegångar för hur effektivisering och uppstramning av verksamheten inom en ramen för nuvarande lagstiftning skulle kunna ske.
Utredningen noterar att frågan möjligheterna att lösa föreliggande om mycket stora problem inom i princip oñrändrade framgått det ramar, som av föregående varit föremål ñr upprepade riksdagsbehandlingar. Först sedan det visat sig att sådana lösningar inte står till buds, har beslut ändrat om huvudmannaskap fattats. Det âr utredningens uppfattning att det är väl motiverat att nu fullfölja beslutet på ett sätt som undanröjer de stora strukturproblem som bedömts vara en väsentlig orsak till de brister i tvångsvården som föreligger.
7 Genomförande
7.1 Steg i genomförandet
7.1. 1 Allmänna förutsättningar
Utredningen har noterat att det bland den berörda personalen såväl centralt pâ kommuner och landsting som på institutionerna finns en viss oro över beslutet om ändrat huvudmannaskap. Denna oro behöver inte bero pâ en uppfattning i sakfrågan för eller emot ett förstatligande. Den är också ett uttryck för känslor inför omorganisationer som sådana. Den förra genomgripande organisationsförändringen ligger knappt tio år tillbaka i tiden. För många och för täta omorganisationer med åtföljande förändringar av arbetsförutsättningama utgör ett hot mot personalens arbetsglädje och ambition. Av bl a ovanstående skäl förordar utredningen att denna organisationsförändring genomförs varsamt och med stor hänsyn till berörd personal. För att undvika en utdragen process föreslår utredningen dessutom att organisationsförändringen genomförs i ett sammanhang dvs så långt möjligt utan särskilda, och i tiden utdragna, övergångslösningar.
7.1.2 Tidplan för genomförandet
Utredningens utgångspunkt har varit att riksdagen under hösten 1992 skall fatta beslut vad gäller principer och huvudsaklig form för statens huvudmannaskap. Därmed skulle formella förutsättningar föreligga ñr ett ändrat huvudmannaskap o m den 1 januari 1993. Utredningen vill dock peka på att arbetet med detaljorganisation, bemanningsfrâgor etc för den nya myndigheten och inte minst förhandlingarna med nuvarande - huvudmän om den ekonomiska regleringen samt frågor i samband med överförande av personal, bör ges ytterligare tid innan förändringar träder i kraft. Väljes en senare tidpunkt för huvudmannaskapsskiftet, vis 1 ex juli 1993 eller, ännu hellre, 1 januari 1994, förbättras förutsättningarna för den nya huvudmannens Övertagande. Valet av datum för den formella övergången kommer även att styra tidpunkten för att utse den särskilda organisationskommitté, enligt utredningens uppfattning bör som ges uppgiften att i detalj utforma den organisation riksdagen förordat. som Strukturen i stort torde framgå av utredningens alternativa organisationsförslag.
7. 1.3 Myndighetens instruktion
En instruktion för den nya statliga myndigheten behöver snarast utformas. Den bör och reglera myndighetens ansvar och uppgifter ange bl a vad gäller Juridiska förutsättningar för myndighetsutövning o Huvudmannaskapets innehåll och omfattning Regler och former för intagning av klienter Formella relationer till de lokala enheternainstitutionema Planering och drift av verksamheten inklusive inrättande, förändring och avveckling av institutioner och vårdplatser O Avtal med entreprenörer O Arbetsgivarrollen o Samrâdsformer med kommunernabeställarna
7.1.4 Personalfrågor
Allmänt gäller givetvis att personalfrâgorna vid denna som vid andra omorganisationer bör högsta prioritet. Som redovisats i det föregåges ende är detta särskilt viktigt vid den här aktuella förändringen. En given konsekvens av riksdagens beslut om statligt huvudmannaskap, utredningen, är inrättandet statlig myndighet för denna anser av en ny verksamhet. Myndighetens definitiva utseende vad gäller bemanning och funktioner är i viss mån avhängigt vilken organisationsstruktur som skall gälla, helstatli organisation eller entreprenadorganisation samt beslut g huruvida även LVM hemmen skall ingå i det statliga huvudmannaom skapet. De personalmässiga konsekvenserna av det förändrade huvudmannaskapet blir mindre omfattande i en entreprenadorganisation. Arbetsgivaransvaret för institutionspersonalen kvarstår i detta alternativ hos kommuner och landsting. Det är emellertid inte sannolikt att alla institutioner skulle stå kvar hos nuvarande huvudmän. Det rör sig alltså här mer om en volymfråga, den statliga centralmyndigheten kommer under alla förhållanden att få handlägga frågor som hänger samman med att utöva arbetsgivaransvaret. I alternativet med en helstatlig organisation övergår arbetsgivaransvaret för institutionspersonalen med allt vad detta innebär till statenden nya myndigheten. Det förutsätts att all personal pâ hemmen kan beredas anställning i den nya organisationen. Kommunerna och landstingen får inte längre något lednings- och samordningsansvar för verksamheten, vilket således innebär att berörd personal förlorar dessa arbetsuppgifter. I den mån detta leder till
övertalighetsproblem blir dessa primärt angelägenhet för nuvarande en huvudmän. I enstaka fall kan efter sedvanligt ansökningsförfarande - anställning vid centralmyndigheten ett alternativ. vara Vad gäller institutionspersonalen krävs en inledande detaljerad kartläggning och probleminventering beträffande bl a befintlig personal yrkesgrupperkategorierbefattningar/antal/ tjänstgöringsgrad etc löne och anställningsvillkor skillnader mellan de olika huvud- männen inbördes samt i förhållande till staten Därefter bör en konkret handlingplan utarbetas avseende bl a förhandlingar med personalorganisationema informationintroduktionutbildning till berörda Under det statliga huvudmannaskapet 1982 tillämpades det statliga t o m lönesystemet med lönegrader och reglerade ålderstillågg, vilket ledde till en homogen lönebild med liten spridning inom de olika personalkategorierna. Genom att varje huvudman förhandlar lokalt med nu sina respektive hem och utan samordning med övriga huvudmän, har lönespridningen inom och mellan personalkategorierna ökat väsentligt. Till skillnader i grundlön kommer också olika lokala avtal 0B-tillägg om etc för berörda personalgrupper. Under 1980-talet har den offentliga sektorn inklusive statsförvaltningen alltmer gått över till systems med individuell lönesättning. Enligt utredningens uppfattning bör även arbetsgivare för den staten som berörda institutionspersonalen, bl rekryteringsskäl och med hänsyn a av till önskemål om ökad differentiering mellan och inom hemmen, tillämpa ett system med individuell lönesättning. Med tanke på förändring att en av huvudmannaskapet i sig endast marginellt torde påverka arbetsförhållandena pâ hemmen, bedömer utredningen att lönekostnaden inte behöver öka direkt p g a ett statligt Övertagande. Vad gäller övriga anställningsförmâner finns fortfarande vissa skillnader mellan staten och kommunerna, generell utjämning skett trots att en under det senaste decenniet. Varje kommun och landsting har också suverän rätt att själv utforma personalpolitiska förmåner, varför stora skillnader kan finnas nuvarande huvudmän emellan. Utredningen har inte kunnat närmare kartlägga dessa. Dock har utredningen inhämtat att staten â ena sidan och kommun- och landstingsförbunden á den andra i förhandlingar den 6 maj 1981 avtalat ett regelsystem för beräkning om av bidrag till pensionskostnader för personal vid förändrat huvudsom mannaskap övergår från kommunal till statlig pensionsrätt och vice versa. Detta avtal är tillämpligt även vid denna förändring.
Vad gäller personalöverföringen från nuvarande huvudmän till den nya myndigheten är det traditionella tillvägagångssâttet att överlämnande huvudman säger upp anställningen för berörd personal samtidigt som den mottagande huvudmannen erbjuder ny anställning. En uppsägning från arbetsgivarens sida innebär att bestämmelserna i lagen om anställningsskydd LAS beträffande omplacering, uppsägning, företrädesrätt och förtursregler måste iakttagas. Utredningen har erfarit att ett alternativt tillvägagångssätt tillämpats i samband med den k Ädel-reformen. I det sammanhanget övertog s kommunerna arbetsgivaransvaret frän landstinget för cirka 50 000 sjukvårdsanställda. Modellen kan kortfattat beskrivas enligt följande. Kommunen, som mottagande huvudman, erbjöd i särskild skrivelse formulär berörda arbetstagare inom landstinget anställning inom den överförda verksamheten. Formuläret var utformat så att arbetstagaren samtidigt som han genom sin underskrift accepterade kommunens erbjudandet anställning, också sade upp sin anställning hos landsom tinget. I den mån någon anställd inte accepterade kommunens erbjudande, blev ovan angivna LAS bestämmelser tillämpliga. - Modellen visade sig ha fördelar för landstinget som avlämnande huvudman genom att man i stor utsträckning slapp det administrativa rutinarbete som LAS kräver vid uppsägningar från arbetsgivarens sida. Fördelen för de anställda var att de gavs chansen att på ett aktivt och mer positivt sätt byta till ny huvudman utan omgången via en uppsägning. För kommunen, som mottagande huvudman, innebar förfaringssättet ett krav på att i förväg informera om anställningsvillkor, arbetsorganisation, arbetsledning, arbetsuppgifter etc.
7.1.5 Lokal- och fastighetsfrågor
Under rubriken ryms två viktiga frågor. Först frågan om var i Sverige den nya myndigheten skall lokaliseras och i vilka lokaler den skall sitta. Utredningen har inte sett som sin uppgift att föreslå lokaliseringsoxt. Eftersom verksamhetens tekniska kärna institutionerna, ligger spridda i princip över hela landet kan någon närhetsprincip i det avseendet inte tillämpas. Den andra och mer komplicerade frågan gäller ägandet och förvalt- - ningen av institutionsfastighetema. Skall staten mot skälig ersättning överta fastigheterna från nuvarande huvudmän eller är det bättre att staten träffar hyresavtal med dessa Finns andra alternativa lösningar Utredningen har bl a med hänsyn till den begränsade tiden inte kunnat
penetrera dessa frågor fullt ut. Erfarenheterna från den senaste huvudmannaskapsförändringen 1983, de uppgifter huvudünnen redovisat i enkätsvaren beträffande lokaler och fastigheter samt vad man muntligen framfört till utredningen pekar dock samstämmigt på att förhandlingar om ett statligt Övertagande av fastigheterna kan bli komplicerade och utdragna. Förvaltningen av fastigheterna sköts idag av nuvarande huvudmän dvs i flertalet fall olika landsting, i nâgra fall kommuner och i enstaka fall kommunalförbund. Sammanlagt omfattas 28 huvudmän med tillsammans 67 hem den verksamhet som staten skall bli huvudman för. Verksamav heten bedrivs i byggnader huvudmännen i vissa fall oftast själva som - äger och upplåter som institution och i andra fall hyr av annan lokalhållare. I några enstaka fall har fastigheterna tillförts nuvarande huvudmän donationer och dessa fastigheter förvaltas nu av genom stiftelser. I dessa fall torde ett överförande till staten inte vara aktuellt. Vissa fastigheter med tillhörande byggnader, bl a ett antal § 12 hem, har staten överlåtit vederlagsfritt till nuvarande huvudmän vid huvudmannaskapsförändringen 1983. Andra institutionsfastigheter har nuvarande huvudmän själva förvärvat. Utredningens tvâ alternativa organisationsförslag får olika konsekvenser för fastighetsfrågorna. I entreprenadorganisation är det en given förutsättning att entrepen renörerna, dvs de nuvarande huvudmännen, behåller fastighetsförvaltningen. Utredningen är dock, som framgått tidigare, övertygad om att ett stort antal institutionerna övergår till staten och blir föremål för av helstatlig driftledning. Att alla skulle kvarstå hos nuvarande huvudmän är uteslutet. Den statliga centralmyndigheten kommer således under alla förhållanden att få handlägga frågor som hänger samman med fastighetsoch lokalförvaltning. I helstatlig organisation aktualiseras frågan om i vilken utsträckning en staten skall ta över fastigheterna. Huvudmotivet för en strävan att föra över fastigheterna i statens äga skulle från utredningens perspektiv vara att verksamheten blir billigare för staten den nya centralmyndigheten och därmed för placerande kommuner. Detta förutsätter dock att staten kan rationalisera driften ocheller tillämpa ett lägre avkastningskrav. I annat fall är det ett alternativ att staten avtalar med nuvarande huvudmän om förhyming. Utredningens huvudförslag vid statlig inlösen av fastigheterna är att en de övertas av den nya myndigheten i egen regi. Det finns flera fördelar med detta. Eftersom fastigheterna och lokalerna är avsedda och utrustade för mycket speciell verksamhet, är det en stor fördel om huvudmanen
har full dispositionsrätt och själv kan besluta ex vis angående omnen och tillbyggnader är motiverade av verksamheten. Tidigare som erfarenheter visar också att ansvaret för visst fastighetsunderhåll inklusive upphandling sådana tjänster med fördel kan läggas på föreståndarna. av Utredningen har emellertid noterat att regeringen Prop 19919244 princip uttalat att statliga myndigheter inte skall äga och förvalta som fastigheter. Istället förutsätts myndigheterna hyra av såväl statliga som kommunala och privata fastighetsvärdar. För att dessa hyresavtal skall bli affärsmässiga kan myndigheterna mot ersättning begära biträde av byggnadsstyrelsen, blir stabs- och serviceorgan i dessa frågor. som Byggnadsstyrelsen, tradition är lokalhållare åt statliga förvaltsom av ningar och bl svarade för förvaltningen av de dåvarande ungdomsvårdsa skolorna, förslâs i propositionen delas i en myndighetsdel och fyra upp bolag För fastighetsförvaltning. Bolagen avses specialisera sig på olika fastigheter vis kontorsfastigheter med ett kommersiellt typer av ex intresse och k ändamålsfastigheter skolor, institutioner med visst men s begränsat kommersiellt intresse. Berörda institutionsfastigheter skulle, enligt propositionen, vid ett statligt Övertagande kunna komma att förvaltas av ett av ovanstående bolag, i sin tur hyr ut till den nya myndigheten. Om detta i sin tur som skulle innebära att hyran marknadsanpassning blir högre än genom en den nuvarande, förutsätter utredningen att motsvarande medel tillförs den ekonomiska totalramen för ungdoms och missbrukarvård. - Mot bakgrund ett eventuellt statligt Övertagande av fastigheterna har av utredningen diskuterat vissa vägledande principer för förhandlingar mellan den statliga huvudmannen och var och en av de berörda landstingen etc angående villkoren för övertagandet enligt följande. Vid huvudmannaskapsförändringen 1983 överlät staten de dåvarande
ungdomsvårdsskolorna till berörda kommuner och landsting utan krav på ersättning. I statsbidragsuppgörelsen 1983 ingick dessutom ett engångsbidrag till de huvudmännen för utveckling av verksamheten nya samt upprustning av byggnader om totalt 155 Mkr. Detta utgångsläge bör beaktas i förhandlingar mellan parterna vid ett statligt återtagande fastigheter som bedöms ändamålsenliga och av lämpliga att infoga i den organisationen. Fastigheter som överlâtits nya staten vederlagsfritt bör också återgå utan vederlag. av Det är också självklarhet att staten inte skall ersätta nuvarande en huvudmän för investeringar, i den utsträckning de redan fått gottgörelse för dessa att avskrivningskostnadema räknats in i vârddygnsgenom avgiften. Det gäller investeringar för vilka staten beviljat särskilda samma anordningsbidrag.
De ekonomiska förhandlingarna mellan staten och nuvarande huvudmän skulle således i princip syfta till att reglera nuvarande huvudmäns oavskrivna investeringar. Härvidlag bör de avskrivningsregler för utrustning och byggnader som staten, kommunförbundet och landstingsförbundet rekommenderar för denna typ hem kunna tjäna av som vägledning. Enligt vad utredningen erfarit tillämpar för denna institutionstyp av byggnader staten en avskrivningstid 40 âr, kommunerna 33 år och om landstingen 30 är. För tillhörande inventarier gäller avskrivningstider på 5 10 år. - Den årliga ramen om 950 Mkr för statens stöd till ungdoms- och missbrukarvârd, inom vilken såväl medel motsvarande det ärliga driftanslaget till tvângsinstitutionema medel avseende det allmänna som s k kommunbidraget skall inrymmas, bör enligt utredningen inte belastas av kostnader för att lösa nuvarande huvudmäns fastigheter och lokaler. Det vore principiellt fel att använda medel avsedda för löpande vårdverksamhet till finansiella transaktioner av utpräglad engängskaraktår. Utredningen förutsätter därför att andra finansiella medel anvisas om fastighetsöverlåtelser blir aktuella. Kapitaltjänstkostnadema för sålunda givna ersättningar bör, som tidigare angivits, belasta vârddygnsavgifter-
na.
7.2 för
Lagstöd verksamheten förslag till
-
ändringar av lag och författning
l utredningen lämnas förslag till förändringar planeringsförutsättav ningarna för och innehållet i vården kräver ändringar och tillägg i som sociallagstiftningen. Vidare måste ett antal förändringar göras i lagstiftningen som en konsekvens av det statliga huvumannaskapet. Någon särskild motivering därutöver krävs inte. De ändringar behöver göras är i flesta fall som redaktionella.
7.2.1 23 § socialtjänstlagen SOL
I paragrafen regleras landstingets och kommunernas gemensamma ansvar för att behovet hem för vård eller boende blir tillgodosett inom av landstingsomrädet.
Utredningen förändring bör göras med innebörden att hem anser att en för vård eller boende i paragrafens första stycke endast skall avse hem inrättats med stöd av socialtjänstlagen. som Förändringen motiveras att staten huvudmannaskapet tar över av genom uppgiften tillgodose behovet tvångshem inrättade med stöd av § 12 att av LVU och LVM för landet som helhet. bör i lagen hem enligt § 12 LVU och hem enligt LVM Vidare anges att skall inrättas och drivas staten alternativt med utrymme för att av överenskomma vissa institutioner upplåts på entreprenad genom om att avtal med kommun ocheller landsting utformningen de i det följande presenterade förslagen till ny Vid av förevarande paragraf har utredningen inskränkt sig till att avse lydelse av ändringar är oundgângligen nödvändiga för ett genomförande av de som utredningens förslag beträffande ändrat huvudmannaskap för LVM-och §l2-institutionema. Utredningen är medveten att de föreslagna om ändringarna i sin aktualiserar övervägande ytterligare ändringar, tur om beträffande behov vårdresursplanering för kvarstående institut ex av tioner. Sådana överväganden kan enligt utredningens mening ske i ett sammanhang, lämpligen socialtjänstkommittens försorg. vidare genom
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
23 § SOL hem för vård eller Behovet hem för vård eller Behovet av av boende inom varje landstingskom- boende enligt denna lag inom skall tillgodoses lands- varje landstingskommun skall. mun av . . .tingskommunen och kommunerna området i området.
Landstingskommunen och kommunerna upprättar gemensamt en plan behovet sådana hem och fördelningen ansvaret för deras över av av inrättande och drift. Alt 1 l-Ielstatlig organisation Behov hem enligt 12 § lagen av 199052 med särskilda bestämmelser vård unga och hem om av enligt lagen 1988870 om vård
av missbrukare i vissa fall skall
tillgodoses av staten. Statens institutionsstyrelse är centralmyndighet för dessa hem. Styrelsen leder och övervakar verksamheten vid hemmen.
191 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Alt 2 Statlig organisation med entreprenad.
1a, 2a och 3e stycket har samma lydelse som i alternativ Därtill läggs ett 4e stycke.
Staten kan genom avtal uppdraga åt landsting eller kommun att inrätta och driva sådant hem.
7.2.2 26 § socialtjänstförordningen SOF
I paragrafen regleras villkor och former för inlåsningvistelse vid lâsbar enhet inom § 12-hemmen. Utredningen föreslår att rörelsebegränsningen, som nu är knuten till vistelse på en låsbar enhet, istället knyts till den enskilde klienten. Förslaget motiveras med sådan förändring underlättar flexibel att en en och ur behandlingssynpunkt riktigare användning av inlâsning ett som inslag i behandlingen. Utredningen föreslår dessutom att tiden för sådan rörelsebegrånsning skall kunna förlängas av huvudmannen. Förslaget motiveras av kravet att kunna tillgodose behovet hög av bevakningsgrad för de mest svârbehandlade ungdomarna.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
26 § SOF Den intagne får beredas vård vid Den intagnes rörelsefrihet får en enhet som är låsbar eller på begränsas genom att den enhet där annat sätt inrättad för särskilt han skall vistas hålls låst för noggrann tillsyn om det är nöd- honom om det är nödvändigt med vändigt med hänsyn till den intag- hänsyn till den intagnes, övriga nes, övriga intagnas eller per- intagnas eller personalens säkersonalens säkerhet, eller för att i het, eller det är nödvändigt för om övrigt genomföra vården. att förhindra att den intagne av- Den intagne vår vistas inom en viker eller för att i övrigt genomsådan enhet under högst två måna- föra vården. der i följd. Om särskilda behand- Begränsningen rörelsefriheten av lingsskäl föranleder det, får dock enligt första stycket får pågå under vistelsen pågå längre tid förutsatt högst två månader i följd. Om att någon av de omständigheter särskilda behandlingsskäl försom anges i första stycket före- anleder det får dock tiden för ligger och den intagne samtidigt rörelsebegränsningen förlängas. ges möjligheter till vistelse i öpp- Sådan förlängning beslutas av
nare former eller utanför hemmet. Statens institutionsstyrelse efter
192 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
särskild framställan från föreståndaren. Styrelsen skall ompröva beslut om förlängning varannan månad. Begränsningen av rörelsefriheten skall inte pågå under längre tid än nödvändigt och skall avslutas så snart det kan ske med hänsyn till de omständigheter som anges i första stycket.
7.2.3 28 § socialtjänstförordningen SOF
I paragrafen tiden, ungdom intagen pâ § 12-hem kan vistas anges som en utanför hemmet, till högst 4 veckor. Utredningen föreslår ett tillägg, innebär att tiden kan utsträckas till som högst ett år vistelsen utanför hemmet kan betecknas som ett led i en om planerad utslussning dvs ett stöd för den unges anpassning i samhället. Förslaget motiveras med behovet att kunna anpassa kraven på den unge och stödet till honom med hänsyn till individuella behov.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
28 § SOF Den intagne har rätt att i lämlig utsträckning ta emot besök och telefonsamtal samt att vistas utanför hemmet. En vistelse utanför hemmet skall i fråga den bereds vård med stöd av lagen 199052 med om som särskilda bestämmelser vård av unga avse en pá förhand bestämd tid, om dock högst fyra veckor. Om vistelse utanför hemmet för den bereds vård med stöd lagen 1988870 vård missbrukare i vissa fall av om av föreskrivs i 27 § nämnda lag. Beslut om vistelse utanför hemmet skall fattas efter samråd med socialnämnden. Föreslaget tillägg
28 § SOF a
För den som är intagen med stöd av lagen 199052 med särskilda bestämmelser om vård av unga, får beslut om vistelse utanför hemmet avse längre tid än fyra veckor, dock högst ett år, om vistelsen har till syfte att underlätta den unges anpassning i samhållet.
193 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Den som förestår vården får besluta om förlängd vistelse utanför hemmet så snart det kan ske med hänsyn till den unges utveckling och behov. Vården under förlängd vistelse utanför hemmet skall vara anordnad så att den kan antas främja den unges utveckling och
skall beslutas efter medgivande
av socialnämnden. När förutsättningar för förlängd vistelse inte längre föreligger, får den som förestår vården besluta att den unge skall återföras till hemmet.
7.2.4 22 § lagen 1988870 vård missbrukare i
om av
vissa fall, LVM
I paragrafen regleras LVM-vården får och kan driva
var ges vem som LVM-hem. Utredningen föreslår att staten skall vara huvudman för LVM vården och att vården skall ges vid enda typ hem LVM-hem skall en av - -som ha de tvångsbefogenheter som för närvarande finns på hem enligt 23 § LVM.
Alternativ Helstatlig organisation
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
22§ Tvångsvård lämnas genom hem Tvångsvård lämnas hem för genom som drivs av landstingskommuner vilka staten är huvudman. LVMeller kommuner och som är sär- hem. skilt avsedda att lämna vård enligt denna lag LVM-hem. Ett sådant hem skall ledas Ett sådant hem skall ledas av en av en styrelse. styrelse utses regeringen. som av Styrelsen förestår vården vid hemmet i den mån uppgiften inte har överlåtits på särskild föreståndare. en
Alternativ 2 Statlig organisation med entreprenad
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Tvångsvård lämnas genom hem för vilka staten är huvudman och själv driver eller som drivs av landstingskommun och kommuner med vilka staten upprättat avtal därom LVM-hem. Ett sådant hem skall ledas av en styrelse, som utses av regeringen.
förestår vården vid hemmet i den mån uppgiften inte har Styrelsen överlåtits särskild föreståndare. på. en
Utredningen föreslår samtidigt att 23 § LVM tas bort.
vård missbrukare i
7.2.5 34 § lagen 1988870 om av
vissa fall, LVM.
reglerar får utsättas för begränsning av rörelse- Paragrafen vem som friheten inom LVM-vården och i vilka hem detta får ske. föreslår endast typ LVM-hem skall finnas och Utredningen att en av skall ha de tvångsbefogenheter endast ñnns denna institutionstyp som nu inom § 23-hemmen.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
34 § LVM vårdas enligt denna lag Den vårdas enligt denna lag Den som som för särskilt i ett LVM-hem får hindras att i ett LVM-hem nogtillsyn fâr hindras att lämna lämna hemmet. .personalens säkergrann . hemmet och i övrigt underkastas het den begränsning av rörelsefriheten är nödvändig för för att värsom den skall kunna genomföras. Hans rörelsefrihet får också inskränkas när det behövs hänsyn till andra av intagnas eller personalens säkerhet.
7.2.6 12 § lagen l99052 med särskilda bestämmelser om
vård av unga, LVU
vilka hem skall finnas för att tillgodose behovet
I paragrafen regleras som särskilt tillsyn vårdas enligt lagens 3 Vidare av noggrann av unga som regeringen eller socialstyrelsen beslutar vilka hem som skall anges att
vara sådana hem. Utredningen föreslår en ändring som slår fast att staten som huvudman beslutar vilka hem som skall vara särskilda ungdomshem enligt 12 § LVU.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
12§LVU För vård av unga som på någon För vård på någon av unga som grund som anges i 3 § behöver stå grund i 3 § behöver stå som anges under särskilt noggrann tillsyn under särskilt tillsyn noggrann skall det finnas särskilda ungdoms- skall det finnas särskilda ungdomshem. Regeringen eller, efter rege- hem. Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, social- ringens bemyndigande, Statens styrelsen beslutar vilka hem som institutionsstyrelse beslutar vilka skall vara sådana hem. hem skall sådana hem. som vara I erforderlig omfattning skall det
finnas särskilda enheter som är
inrättade för att tillgodose behovet av hög bevakningsgrad.
7.2.7 18 § socialtjänstförordningen 1991710, SOF
Paragrafen reglerar inskrivningsförfarandet vid hem för vård eller boende. Inskrivningsrätten ligger enligt beståmmelsema på föreståndaren om inte huvudmannen har bestämt annorlunda. Utredningen föreslår i avsnitten 3.7 och 4.4, i vilka förslagen beträffande LVU respektive LVM redovisas, att inskrivningsrätten till hem enligt 12 § LVU och hem enligt LVM skall ligga hos huvudmannen.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
18 § SOF Om inskrivning beslutar föreståndaren, inte huvudmannen har om bestämt annorlunda. Har huvudmannen bestämt en annan ordning för inskrivningen skall huvudmannen meddela socialnämndema samt länsstyrelsen i länet om vad som gäller.
Om inskrivning i hem enligt 12 § lagen 099052 med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen 1988870 om vård av
missbrukare i vissa fall beslutar
Statens institutionsstyrelse. Statens institutionsstyrelse bestämmer vilken ordning som ska gälla i
1 96 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
akuta ärenden där styrelsen inte kan nås för beslut och där beslutet inte kan avvalaas. inskrivning skall särskilt beaktas att hemmet är lämpligt Vid beslut om med hänsyn till den enskildes behov, ålder, utveckling, utbildning och personliga förhållanden i övrigt.
7.2.8 10 § socialtjänstförordningen, S0F
Paragrafen föreskriver i andra stycket regler för personalens kompentens vid § 12-hem och LVM-hem. Behovet av andra stycket bortfaller om för båda várdomrâdena. Även i det fall staten avtalat staten blir huvuman med särskild entreprenör att driva visst hem kan staten ställa krav på kompetens utan särskilt stöd i förordningen. Utredningen föreslår således att 10 § SOF, 2 st tas bort.
7.2.9 7 § socialtjänstförordningen, S0F
Paragrafen föreskriver hur vârdresursplanen skall utformas. I tredje stycket sägs att det planen skall framgå vilka hem som är avsedda för av vård enligt 22 § LVM och 12 § LVU. Eftersom utredningen förslår att staten skall överta ansvaret för dessa hem bortfaller ansvaret för kommuner och landsting att planera för dem vårdresursplaner. Utredningen föreslår att 3e stycket i sina gemensamma i 7 § socialtjänstförordningen tas bort.
7 .2.9 24 § socialtjänstförordningen, S0F
Paragrafen innehåller bestämmelser om att socialstyrelsen skall besluta vilka skall särskilt ungdomshem enligt 12 § LVU om som anses vara respektive hem för särskild tillsyn enligt 23 § LVM. Vidare sägs att socialstyrelsen kan medge att vissa tvångsbestämmelser i LVU och LVM får tillämpas. Med ändring huvudmannaskapet enligt utredningens förslag av bortfaller dessa bestämmelser. Utredningen föreslår därför att behovet av 24 § socialtjänstförordningen tas bort.
Bilaga 1
Till inkomna
utredningen skrivelser
Statssekreterare Sture Korpi, Angående utredningsuppdrag Socialdepartementet Landstinget Skaraborg Inbjudan till Skaraborg Mariestad Sociallâkare Kenneth Kennerhof Angående utredningen instituav Jönköping tioner inom ungdoms- och missbrukarvârden Margretelund Angående utredning omhuvud- Lidköping mannaskapet för de särskilda ungdomshemmen Landstinget Kristianstads län Angående synpunkter på huvud- Kristianstad mannaskapet för tvångsvården enligt LVU och eventuellt LVM Stigbyskolan, Visingsö Rektor Ernst Forsbergs synpunkter på övertagandet av huvudmannaskapet Landstingsförbundet, Stockholm Interpellation Eva Zetterberg av om landstingsförbundets agerande för statligt huvudmannaskap för de § l2-hemmen Nereby skolhem, Harestad, Angående tankar och funderingar Göteborgs kommun från skolans lärare kring § 12hemmens huvudmannaskap Bohuslandstinget, Göteborg Angående statligthuvudmannaskap för den tyngre ungdoms- och missbrukarvârden sammanfattande synpunkter
ungdomshem, Uppsala Angående Bârbypersonalens syn- Bärby punkter på det ändrade huvudmannaskapet
Rektorsföreningen för de Angående den riksdagen tillav särskilda ungdomshemmen satta utredningen av verksamheten vid de särskilda ungdomshemmen
Landstinget, Kristianstads län Angående statens Övertagande av huvudmannaskapet för de särskilda Kristianstad ungdomshemmen § 12-hemmen
Socialdepartementet, Stockholm Ekonomiska ramar för verksamheten budgetåret 9192 gällande vissa kommittéer
Forslund, Angående huvudmannaskapsför- Marianne Bohuslandstinget ändringen inom § IZ-hemsvârden
vid § 12-hemmen Angående kommittédirektiv av- Rektorema Stockholms läns landsting seende institutioner inom ungvid domsvârden och missbrukarvården
Departementsprotokoll angående Socialdepartementet förordnande Fred Westerlund av sekreterare i utredningen om som institutioner inom ungdoms- och missbrukarvárden
professor Angående värsting-problematiken Sten Levander, Lund
och Göteborgs Synpunkter på professor Levanders Stockholms tingsrätter skrivelse
Limd Synpunkter professor Levanders Maths Jesperson, skrivelse
Malmö Angående Jönköpings 11 utredning Helen Hansson, Region Syds behov av § 12 om och § 23-hemsplatser
Föreståndarna § 12-hemmen Reservation över Jönköpings läns i Skåne landstings § 12-hemsrapport Region Syd
Bilaga 2
SOCIALSTYRELSEN
PM angående vården vid de särskilda ungdomshemmen enligt 12 § LVU
1 Vårdens villkor
LVU 12 § För vård av unga som på någon grund i 3 § som anges
behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det finnas särskilda ungdomshem. Regeringen, eller efter regeringens
bemyndigande, socialstyrelsen beslutar vilka hem som skall vara sådana hem.
Ansvarsfördelning mellan uppdragsgivare, uppdragstagare och huvudman
§ 12-hemmen drivs till största delen av landstingen idag. I vissa fall är kommuner huvudmän och i några kommunalförbund. Landstinget och kommunerna i varje län ansvarar för att det i länet finns tillräckligt antal platser på § 12-hem och andra institutioner för barn och ungdomar i behov av vård. Föreståndaren pâ § l2-hemmet är den som beslutar om intagning efter förfrågan från socialnämnden i en kommun. I och med att ett avtal om vård skrivits så är socialnämnden betalningsansvarig för vården. Utskrivning beslutas av föreståndaren i samarbete med den Socialnämnd som har vârdansvar. I socialnämndens vârdansvar ligger att man kan säga nej till utskrivning, om man anser att den strider mot vârdplanen. Detta torde dock sällan tillämpas ens i de fall där man är helt negativ till utskrivning och inte upplever sig ha något alternativ till institutionsplatsen ifråga. Uppdragsgivare är alltså alltid en Socialnämnd, när en pojke eller flicka skrivs in på § IZ-hem. Förfrågan plats görs i allmänhet direkt till om institutionen. Detta kan innebära att socialsekreterare får ringa runt länge
innan en plats går att uppbringa. Många socialsekreterare har dessutom
dålig kunskap om de enskilda § 12-hemmens arbetsmetoder och vilka klientgrupper de tar in. Detta är förståeligt eftersom placering på
§ 12-hem inte är någon vanlig åtgärd för den enskilde socialarbetaren. Det är därför svårt att utveckla rutin eller att ha kunskaper om enskilda
institutioner. Uppdraget innebär att socialnämnden efter länsrättens dom om LVUvård begår att det aktuella § 12-hemmet skall ta emot, vårda och behandla bestämd pojke eller flicka som har bedömts vara i behov av en tvångsvård med särskilt tillsyn. Till socialnämnden kan klienten noggrann ha kommit på olika sätt föräldrar som begärt hjälp, genom - genom polisen den kan sitta anhållen. Skolan eller den unge själv kan ha unge tagit initiativ till kontakt med socialkontoret. I allmänhet har prövat andra vårdåtgärder innan § 12-hem man aktualiseras. Många ungdomar har tex varit placerade i familjehem för längre eller kortare perioder. Andra kan ha varit placerade på öppna ungdomshem. En del ungdomar har varit föremål för åtgärder från
samhällets sida sedan de föddes. behandlingssynpunkt viktigaste begreppen går under beteck- De ur ningarna vårdansvar och behandlingsansvar. Dessa typer av ansvar är klart åtskilda till innehåll. Vårdansvaret vilar på socialnämnden uppdragsgivaren. Vårdansvaret betyder att socialnänmden har skyldighet att till att den människan får den hjälp i form av institutionsvård se unga han eller hon behöver. Socialnämnden tar alltså ställning till om som § 12-hemvård är adekvat eller socialnämnden gör en förfrågan till utredningsavdelning på § 12-hem om vilken typ av institutionsvård som
kan behövas. Behandlingsansvaret ligger inte hos socialnämnden utan helt på institutionen ifråga. I behandlingsansvaret ligger att den sådan vård och ge unge behandling han är i behov Behandlingsansvaret behandlas som av. närmare nedan.
Kompetens hos personalen vid § 12-hemmen
De personalgrupper idag arbetar på § 12-hem har varierande som utbildningsbakgrund. Det förekommer också att personal helt saknar utbildning inom det socialapsykologiska området. Vanliga utbildningar
ar fritidsledarutbildning socialpedagogutbildning fritidspedagogutbildning socionomutbildning - Undantar socialpedagogutbildningen så är ingen av dessa utbildman ningar någon egentlig behandlarutbildning med inriktning på störda bam
och ungdomar. Fritidsledar- och fritidpedagogutbldningama är inriktade på normala barn och ungdomar. Socionomutbildningen är vid en grundutbildning för arbete inom det sociala vårdomrdet. Det är ingen direkt behandlarutbildning. Socialpedagogutbildningen är den utbildning som ligger närmast en ren behandlarutbildning. Inom verksamheten har en viss satsning på personalutbildning förekom-
mit. Denna satsning har i hög utsträckning gällt specialkurser i socialt
behandlingsarbete en god start att bygga vidare på. Generellt kan - man emellertid säga att särskild behandlarutbildning saknas; härmed menas
specifik utbildning som tar fasta på institutionsbehandling.
Sådan utbildning behöver inriktas på
förståelse för hur behandling bedrivs i vardagssituationer hur man påverkar genom den personliga relationen och - genom dagliga aktiviteter. hur man hjälper ungdomar tillägna sig normer hur man hjälper ungdomar lära sig lita på vuxna hur man hjälper ungdomar utveckla självkontroll - Teori och praktik behöver knytas ihop, så att personal lår sig först både hur de unga uttrycker sina upplevelser och hur de själva kan påverka. Ibland går det inte att påverka i ord och detta är särskilt svårt att förstå och behöver därför tränas. -
Lokaler och utrustning De flesta § 12-hem har tidigare varit ungdomsvårdsskolor och är byggda så att hela dygnet kan tillbringas på institutionen. Detta innebär att man har inbyggd skola, arbetsplatser och fritidslokaler på institutionsområdet. Antalet vårdavdelningar varierar från en till fem på de olika hemmen. Lokalerna är efter dagens normer i olika grad ändamålsenliga. Det förekommer att lokaler år föråldrade och nedslitna. Men generellt kan sägas att de håller en förhållandevis god standard. Verksamheten på institutionerna har delvis kommit att utformas utifrån den utrustning man haft tillgång till. De flesta institutioner är uppbyggda i en tid då skolgången var kortare än i grundskolan idag och då i man samhället hade en skolform som benämndes yrkesskola. Därav namnet yrkesskola och betoningen på arbete. Efter dagens normer måste man säga att skolan teoretisk undervisning ofta är underdimensionerad, - särskilt med tanke på att många ungdomar har en problemfylld skolgång bakom sig.
Arbetsplatsema-yrkesutbildningen har man däremot ofta god tillgång
den historiska bakgrunden med idén yrkesskola. Det torde till, pga om lämpligt att granska hur arbetsplatserna utnyttjas; det kan vara vara dra på tillgången till arbetsplatser så att får tillgång möjligt att ner man personal i teoriundervisning och vid andra tider på dygnet än dagtid. till
2 Klienterna
Vilka klienter kommer till hemmen typer av
Vård skall också beslutas den utsätter sin hälsa LVU § 3 om unge eller utveckling för påtaglig risk att skadas genom en
missbruk beroendeframkallande medel, brottslig verk-
av samhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. lZ-hem kommer sitt yttre beteende. Man har agerat ut Till § man pga i social avvikelse, vanligast är kriminalitet ocheller missbruk. Det rör heterogen ungdomar med i allmänhet svår bakgrund. sig om en grupp en Gruppen ungdomar på § 12-hem varierar ifråga om Bakgrund hur allvarliga missförhållanden den unge upplevt,vilken typ missförhållanden det rört sig och hur tidigt dessa missförhållanav om den startade i den unges liv. Problemdebut hur tidigt den började laborera utanför det sociala unge hur tidigt den definierade sig som avvikare. normsystemet - unge Variationen går från de aldrig har varit delaktiga i samhällets som till de agerat ut i tonåren utan tidigare socialt normsystem som utanförskap. Personlig mognad hur starkt jag personlighet som den unge utvecklat.
Bakgnmd
är vanligt ungdomarna kommer från splittrade famljer och att Det att deras föräldrar också haft allvarliga problem, antingen i form av social avvikelse eller inåtvända problem typen depression, psykos och mer av liknande. Ofta är den problem ett flergenerationsproblem. Dvs unges föräldrarna har haft likartade eller besläktade problem. Och deras ungdomar kommer att fâ barn med problem om inte samhället samma förmår bryta mönstret.
Det uppfostringsmönster ungdomarna upplevt har ofta kunnat betecknas som slappt eller lynnigt. Vilket antyder att föräldrarna varit mogna uppgiften att ta hand om ett bam. Några exempel på vanliga erfarenheter av allvarlig karaktär många som ungdomar på § 12-hem gjort vuxenvärlden av De vuxna har inte tagit ansvar; de har många gånger uppträtt omoget och som om de själva barn vore Man har varit med om en rad separationer från viktiga - vuxna, som bara försvunnit ur ens tillvaro, tex förldrar som övergett en Man har misshandlats psykiskt ocheller fysiskt - De vuxna har inte satt några som helst gränser; redan 3-âring - som kunde man dominera familjen De vuxna har ständigt varit i konflikt med varandra och den har - unge varit indragen i konflikterna Misshandel mellan de har ofta förekommit i familjen - vuxna Missbruk och prostitutioni familjen - I vissa fall har problem alltid funnits i familjen och familjen är en välkänd problemfamilj. I andra fall är familjen utåt sett välfungerande
men relationskonflikter eller särskilt allvarliga kriser utgör bakgrund till den unges utagerande.
Många ungdomar har varit föremål för vårdåtgärder från socialnämndens sida tidigare i livet. Tex har de redan som små placerats för längre eller kortare period i familjehem. Det händer att samhällets åtgrder pga bristande planering direkt bidragit till lynnighet och - kontaktbrott under den unges uppväxt.
För att illustrera variationen tas här fram två exempel befinner sig som i ändarna på ett tänkt kontinuum allvarlighet i problembakgrund. av
Exempel I
En pojke växer upp med en far som är missbrukare och kriminell - som både i nyktert tillstånd och berusad kan bli farlig något går honom om emot. Modern är inte missbrukare, men hon försörjer sig tidvis som prostituerad. Hon är ofta misshandlad fadern. Modern och fadern av lever periodvis tillsammans; periodvis försöker modern göra sig fri från relationen till fadern. Men hon flyttar ändå ihop med honom igen. Lugnast har familjen då fadern sitter i fängelse. Även pojken blir ofta misshandlad av sin far. På lågstadiet noterar man att pojken plötsligt kan gå hem från skolan. När undersöker saken man
det klart han går hem för att kontrollera hur situationen är i står att hemmet. Han är inte säker på fadern kommer att slå ihjäl modern när om han är i skolan. Denne pojke lever från det han föds utanför samhället. Hans värld år ytterligt han fâr dålig kunskap samhällets normsystem, han otrygg; om utvecklar inga hämningar mot våldsamheter vid frustration eller då han blir Han lär sig att människor är betydelsefulla för en kan bli arg. som farliga eller överger en.
Exempel 2
En pojke lever i hel familj. Hans far är den dominerande annan en auktoriteten i familjen. Modern har mycket lite inflytande över sonens fostran från det pojken börjar daghem. Hon har en mycket tydligt underordnad roll i familjen och pojken. Hon är ovänlig och givande, men identiñkationsobjektetär fadern. Familjen är i yttre avseende stabil, även starka spänningar finns i familjen moderns utsatta och underom pga lägsna position. När pojken är 14 år så avlider fadern plötsligt i en olycka. Ett par mnader deltar i rad kriminella gängaktiviteter. senare sonen en I detta fall är barndomen trygg; pojken har haft möjlighet att utveckla spärrar mot hämningsls utlevelse vid frustration. Han omfattar samhällets normsystem. - Fadems död utlöser emellertid kris hos honom. Livet blir detta är en ord meningslöst. Man kan lika gärna syssla med kriminalitet; hans egna framtiden har mist sin betydelse. Han har förlorat sitt identiñkationsobjekt. Modern har roll i familjen gör att han inte sker tröst hos en som och förlitar sig på henne. Relationema i familjen var intre sådana att i familjen tålde en kris av detta slag. Dessa två exempel belyser ytterlighetema i bakgrund bland den grupp kommer till § l2-hem. Självklart behöver dessa pojkar helt olika som former av hjälp.
Problemdebut
Problemdebuten varierar också mycket starkt. Problem som startar i och med inträdet i tonåren eller runt 14 15 årsåldem är ofta betydligt - - - än de startat tidigare. Tonåren år en orolig tid, då gynnsammare som identiteten skall formas på nytt. Man skall acceptera sin sexuella mognad och hantera de spänningar den sexuella utvecklingen ger upphov till. Man skall förstå I denna omdaningsperiod ifrågasätter man vem man
samhällsnormema; det tillhör utvecklingsfasen. Bland 14 IS-áringar är därför brottsligheten störst statistiskt Även tämligen och som sett. mogna välutvecklade ungdomar kan testa normsystemet ganska allvarligt. Särskilt om de bär på inre konflikter. Asocialiteten kan ha en tydlig startpunkt i tonåren. Det är emellertid vanligt att ungdomar på § 12-hem har långt en tidigare problemdebut. Denna har bestått i sedan flera år brutit att man mot sociala normer, men att detta inte har varit i form av kriminell aktivitet. Startpunkten i den unges utagerande beteende kan ligga redan före starten i förskola. Det kan då till förskolan ha kommit en pojke eller flicka som stört, bråkat, varit konfliktladdad och obehärskad, hela som tiden genom sin saboterat för Genom detta har han också oro gruppen. hamnat i en situation där klasskamrater tagit avstånd från honom. På så vis har ett socialt utanförskap skapats mycket tidigt. Denna pojke eller flicka fortsätter sedan sitt utagerande beteende genom alla stadier i skolan upp till den ålder, då det blir aktuellt med 1 § l2-hemsvård en ond cirkel rullar vidare. Mellan startpunkt i tonåren och problem som funnits från den unges barndom beñnner sig en rad ungdomar.
Personlig mognad
Personligheten formas i de erfarenheter man gör när man växer upp. Bindningar starka realationer till förldrar beskyddar mot faror, som en trygghet, struktur, gränser för den egna personen, möjlighet att upptäcka världen att lära sig är några de viktigaste faktorerna bygger - - av som upp en trygg personlighet. En stor och vanlig klientgrupp på § 12-hem kännetecknas av Bristande tillit till andra människor. Ungdomarna är otrygga i grunden, vågar inte lita på relationers hållfasthet. De räknar med att bli svikna, övergivna, illa hanterade, Somliga förväntar sig misshandel om en relation byggs upp, och är därför beredda att försvara sig redan innan de utsatts. Ingen tillit till att man kan få hjälp med problem bär på - man Förväntningen att andra människor kommer att göra illa - en Bristande förmåga att behärska sig, särskilt är orolig eller - om man frustrerad Oförmåga att uthärda oro, ångest och frustration. Som på dessa - svar känslor agerar man ut i desperata handlingar. Svag eller negativ identitet. - Låg självkänsla -
Dessa ungdomar brukar benämnas jagsvaga. De har inte sällan en massiv historia misslyckanden bakom sig. Det innebär att deras av grundstömingar i relationen till förldrar ofta komplicerats ytterligare i mötet med Barnen har reagerat med sina negativa förväntnya vuxna. ningar pâ känt sig missförstådda, blivit arga, tyckt illa om vuxna, som Samma sak riskerar på § l2-hem i mötet med ungen osv. att upprepas personal denna har tillräcklig skolning i just dessa ungdomars om specifika problem. Andra ungdomar bär på konflikter, ut, men har i grunden en agerar trygghet de har plats i andra människors liv. Deras problem eller att en konflikter gör dem känsliga och de manifesterar sina konflikter i socialt utagerande beteende. De kan ha upplevt konflikter mellan förldrar, de
kan själva ha varit indragna i konflikterna. De har inte saknat bindningar,
lärt sig metoder att hantera konflikter. men Utifrån den personliga mognaden, eller jagstyrkan, kan man dela in ungdomar i med olika erfarenheter och olika stor förmåga att grupper hantera de erfarenheter de gjort. Indelningen behöver göras för att behandlingssituationer skall kunna byggas motsvarar ungdomarupp som nas behov. Nedan görs försök till enkel differentiering av tre dominerade ett elevgrupper på § 12-hem; ungdomar behov vård skiljer sig starkt vars av åt. Varje form försök till gruppering innebär nackdelar därför att av ungdomar kommer att falla mellan grupperna och man riskerar att variation döljs. Emellertid säger det sig självt att utan grupperingar så kommer ofta är fallet idag ungdomar med helt olika behand- - som lingsbehov få vårdas på avdelningar och med samma metodik. att samma Detta vållar problem både för ungdomar och personal. Jagsvaga ungdomar, också benämnda ungdomar. De är i omogna grunden och hyser lite hopp att uppnå relation på djupet otrygga om en till någon De kan sakna erfarenhet ömsesidighet och varakannan. av tighet i relationer. Relationer kan dessutom förknippade med vara misshandel eller övergrep olika slag, dvs att den förväntar sig av unge övergrepp från den kommer honom känslomässigt nära. För att som förhindra sådana övergrepp kan den här pojken eller flickan ha lätt att
till Enligt principen år bästa försvar. Dessa ungdomar angrepp. angrepp är därför i vårdsituation oberäkneliga. en En del de jagsvaga ungdomarna har inte helt saknat relationer till av De har så mycket erfarenhet relationer till vårdare att de har vuxna. av ett hopp att uppnå relation. Men de tar inte utan vidare emot om en kontakt och testar mycket kraftigt den försöker utveckla band till som dem.
2. Bland de jagsvaga ungdomarna ñnns de som förutom att de upplevt svaga bindingar till föräldrar och allvarlig otrygghet under uppvxäten också levt i en förvirrande värld, där de fått svårt att klara ut vad som år verkligheten runt dem och vad finns inom dem i form som av fantasier, drömmar tankar. Dessa ungdomar ter sig ofta udda. Deras inre och yttre verklighet flyter samman. De har ungdomarna i första som gruppen inte kunnat lita på beskydd från bindningsobjektens sida. De kan ha upplevt övergrepp. De blir stundtals förvirrade, de kan skrämma genom sin brist på realitetsanpassning. Ungdomarna kan gestalta uttrycka i handling skräckupplevelser från - barndomen. I sådan gestaltning kan de dra med sig andra ungdomar och tom personal om personal inte upptäcker vad som pågår. På det här sättet uppstår en för inblandade parter mycket otäck situation. Dessa ungdomar kan vara mycket svåra att tolka. Handlingar och vad de säger brukar inte stämma överens. 3. Ungdomar som har en viss bastrygghet i relation till föräldrar de har levt i en konfliktfylld tillvaro, där de och till varit indragna i av stridigheter. Eller de har saknat gränser och därmed ett reellt ansvarstagande när de vuxit upp. En del ungdomar har fått uppleva kriser de getts möjlighet att bearbeta. Variationen år stor inom gruppen ifråga om vad som föregått den asociala utvecklingen. Men dessa ungdomar är inte rädda att bygga upp relationer. De har upplevelse av band som inte lett till brott eller besvikelser. De visar större överensstämmelse mellan ord och handling. De tål viss ångest. De kan följaktligen bearbeta vissa problem i samtal.
Vilka stannar kvar på § IZ-hemmen för behandling
Utredningsavdelningar
Pâ en del § 12-hem finns särskilda utredningsavdelningar. I vissa fall rör det sig om slutna avdelningar, i andra öppna utredningsavdelningar. om Till utredningsavdelningama kommer en vid ungdomar. Särskilt grupp de öppna utredningsavdelningama tar emot ungdomar, där endast del en blir aktuella för fortsatt § 12-hemsvård. Utredningsavdelningama är till för att ge socialnämnden i hemkommunen beskrivning den och av unge förslag till behandling. Det rör sig alltså ungdomar vill ha om som man hjälp att bedöma lämplig vårdform för. När ungdomar går från utredningsavdelningar till andra avdelningar inom § l2-vården rör det sig om de ungdomar som agerar kraftigast och bedömt behöver tydliga som man begränsningar i rummet, d särskilt tillsyn. v s noggrann
Behandlingsavdelningar
De ungdomar stannar på § 12-hem för behandling är oftast de som som ut i social avvikelse allra starkast. Det är just problemens uttryck agerat gör § 12-hem väljs. Även de har varierande bakgrund och som att om olika allvarliga personlighetsstömingar, så har de i sitt sociala utagerande
relativt grav problematik. en § 12-hemmens behandlingsavdelningar riktar sig till de ungdomar, som behöver avskildhet och kontroll. Det är till stor del sådana elever som idag på § 12-hem. Men det finns risker att § 12-hemmen stannar utvecklas fritt åt vilket håll helst. Ju friare situation som råder desto som större är risken från § 12-hem börjar definiera ut de ungdomar att man är svårast störda och därigenom svårast att vårda. Saknas dessutom som öppnare vårdformer kan det lätt bli så att § IZ-hemsvården drivs åt att in ungdomar, mycket väl skulle kunna vårdas i öppnare former. ta som Även denna utveckling inte är skadlig för berörda klienter är det inte om önskvärd utveckling eftersom den innebär att resurser som bör vara en förbehållna de mest störda och svårbehandlade ungdomarna blir
svåråtkomliga för dessa. Om institutioner helt själva bestämmer vilka klienttyper de vill arbeta med så är risken att de klienter är svårast att hantera i en behandsom lingssittlation inte in någonstans. Det finns också en risk att anses passa ungdomar bli svårare att hantera, personalen går med upplevelsen att om kan slippa ifrån eleverna ifråga, de skulle bli för besvärliga. man om Detta talar för att ett helhetsperspektiv måste läggas på § IZ-hemsvård. Man behöver också definiera vilka ungdomar § 12-hemsvården är till för. Därefter får ta de problem uppstår i vården. Dessa man upp som problem skall inte lösas att vissa ungdomar utesluts. genom Gör tydlig definition elevgruppen på § 12-hem blir följden man en av problemlösningsmetoder eftersträvas. Så länge löser vårdatt nya man problem att skriva ut eller definiera ungdomsgrupper tillhöriga genom vården ifråga så sjunker alltid motivationen att lösa problemen på annat sätt. Detta är förståeligt och lätt att förklara. Det handlar inte om ovilja hos personal brist på alternativ. utan om
Vilka klienter lämnar hemmen
Genom planerad utskrivning
Planerad utskrivning genomförs när personalen upplever att den unge utvecklats väl pâ institutionen. Han har passat in i gruppen och han har
klarat den sociala anpassningen på skolan. Även socialsekreterare av som representerar socialnämnden måste med på utskrivningen och deltar vara i planeringen inför utskrivningen. Det förekommer att, eftersom kommunen är betalningsansvarig, det finns ett tryck att skriva ut så fort som möjligt. I många fall har de ungdomar som skrivs ut genom tydlig beteende- och attitydförändring visat att de är för detta och har lyckats mogna man utforma en god uppföljning. Men det förekommer att blir så ivrig man att skriva ut både från institution och Socialnämnd att den - - unges möjligheter att klara sig utanför institutionen inte undersöks. Ungdomar kan meddela på många kryptiska sätt att de inte är mogna att ta ansvar för sig själva. Det händer att sådana meddelanden uppmärksammas pga att man är så ivrig att få ut den när det går bra för honom eller unge henne. Risken är alltså att om man bråkar och blir våldsam så skrivs man ut för det och utvecklas positivt så skrivs ut för det. Givetvis - man man skall ungdomar skrivas ut när de är för det, de skall inte mogna men som bestraffning för god skötsamhet behöva uppleva att de får stanna. God skötsamhet på institutionen behöver inte betyda att den är unge mogen eller stark nog att ta det ansvar som ett liv utanför den tillråttalagda miljön inne på institutionen kräver. Ett sätt att pröva den unges mognad och ansvarsförmåga kan vara att låta vården fortsätta på institutionen med stöd SoL. av
Exempel 1
En pojke på 18 år har tillsammans med sin assistent vid § 12-hemmet uppsökt bostadsförmedling och arbetsförmedling för att få fram arbete och bostad inför utskrivning. Både på bostadsförmedling och arbetsförmedling har gjorts upp om återbesk. Når den så skall i väg till unge arbetsförmedlingen glömmer han detta. Personal påminner honom och får iväg honom. Han går emellertid inte till arbetsförmedlingen utan sätter sig på torget där han träffar kompisar, bjuder på öl. Han kommer som hem mitt i natten till § 12-hemmet. Nr ringer från bostadsförmedman lingen och erbjuder en lägenhet så säger pojken att det inte är tvâ om rum och kök och ligger intill torget så tänker han inte flytta dit. Pâ det här sättet fortsätter han att ställa allt högre krav för att acceptera bostaden. På samma sätt blir han senare kritisk mot erbjudna arbeten. - Hans beteende visar klart att han inte upplever sig att flytta ut. mogen
Exempel 2
En 17-årig pojke skrevs ut; han hade utvecklats mycket positivt. annan Efter vecka han tillbaka. Vid en avdelningskonferens kom det en var fram att pojken inte vågade i sitt med släckt lampa. Han var sova rum mörkrädd och rädd att vara ensam på natten. Att han inte klarat eget boende fick där sin förklaring.
Genom oplanerad utskrivning Vilka klienter har hemmen åtskilda problem med att bereda adekvat vård
De ungdomar hotar med våld och de lever ut aggressivt genom som som att förstöra inredning är de man har svårast att behålla på § 12-hemmen. Dessa är jagsvaga ungdomar 1 2 ovan. Det finns ingen ur grupperna vårdform för dessa ungdomar. Ingenstans är kapabel att bättre annan man klara att vårda och behandla dem. Därför om dessa ungdomar över av huvud taget skall få vård så måste kapacitet utvecklas bland - en personalgruppema på § 12-hem att tackla våldsamma utspel. Det är påtagligt att det är just det yttre beteendet vållat problemen. som det psykiatriska vârdområdet. Men de är De unga kan inte sägas tillhöra utan tvekan mycket svåra att vårda. Dock vid genomgång av journal- handlingar finner att det också i allmänhet finns brister i meto- - man diken när det gäller att tackla dessa ungdomar.
3 Vårdens innehåll
Den bärande idén bakom § IZ-hemsvârden samt hur denna vårdform skiljer sig från andra ungdon1sinstitutioner § IZ-hemsvården skall ta emot, vårda och behandla ungdomar som ut i social avvikelse på ett så allvarligt sätt att de äventyrar sin agerar framtid. Problemen skall så allvarliga att de går att hantera på vara öppna institutioner eller i familjehem. Det rör sig framförallt om ungdomar och därför inte går att vårda utan starka - som rymmer begränsningar i rummet ungdomar för vilka frestelserna att göra brott eller missbruka är för stora pâ institutioner utan särskild tillsyn Ungdomar med behov av frihet och som går att vårda i öppna former skall inte tas in på § 12-hem. § IZ-hemmen är i stort slutna institutioner. Ovan nämndes att de är uppbyggda så att hela dygnet skall kunna tillbringas på institutionen. Det
betyder att sysselsättning skola eller arbete finns organiserad på - skolan. Detta i sig är en slutenhet och en ofrihet. Man får kontroll över ungdomarnas hela dygn. Därtill finns möjligheten att ta in på låst avdelning. § 12-hemmens inriktning mäste alltså vara att bedriva vård och behandling av ungdomar som behöver slutenhet och kontroll av behandlingsmässiga skäl. Slutenhet behöver ungdomar som har en mycket allvarlig problembild och där det tex i denna problembild ingår svårigheter att behärska impulser, sådan upplevelse av meningslöshet i tillvaron, att bryr man sig om vad som händer, het önskan om att få tydliggjort samhällets normsystem, avsaknad av att någonsin ha varit riktigt omhändertagen och beskyddad. Olika inslag i vården psykologisk behandling, pedagogisk behandling, miljöterapi etc
Psykologisk behandling och miljöterapi Med psykologisk behandling förstås här inte enbart behandling av psykolog. Snarare är det arbetet på avdelningar, i skola och på arbetsplatser som den psykologiska behandlingen måste komma till stånd. Man kan tala om miljöterapi. Psykologisk behandling syftar till förändringar av upplevelser och beteenden. nskade beteendeförändrin gar är tex minskad kriminalitet, ökad behärskning för den kontrollerar sig dåligt minskat alkoholintag - som etc. En rad andra beteendeförändringar utöver den tydliga problematiken, som föranlett intagning är också önskvärda, tex tydligare särskiljande av nära relationer och ytkontakter. Känslo- och tankeföándringar som är önskvärda rör tex upplevelsen av den egna personens värde, livets meningsfullhet, socialt innanför i stället för utanförskap tex. Man kan säga att behandlingsuppgifter av central betydelse är att stärka självkänsla, identiteten och att plantera in behärskning. En princip i behandlingen är att ungdomar måste göra nya erfarenheter i mötet med de vuxna. På så vis skall de dels få tillfälle att lära sig saker de tidigare aldrig fått, dels få känna på relationsmönster de saknar som erfarenhet av. I behandlingen är därför relationen mellan ungdomar och personal helt avgörande. Banden ungdomar personal bör utvecklas så att personal får rollerna av identifikationsobjekt för ungdomarna. Hela behandlingen måste vara enhetlig. Under hela dygnet skall ungdomarna få ett bemötande som gör att de kan bygga upp trygghet, förtroende för vuxna osv. Det är just tillgången till påverkansmöjligheter
hela livssituationen är så väsentlig, när har att göra med den av som man typ problem som ungdomar på § 12-hem har. av Många ungdomars tillvaro har kännetecknats kaos. De behöver få av uppleva ordnad tillvaro. De kan ha upplevt att aldrig någon tagit en för dem och behöver därför få detta nu i tonåren istället. De kan ansvar ha sökt gränser struktur i tillvaron utan att de någonsin fått det. - Institutionen utgör också mycket starkt skyddad miljö. De frestelser en ungdomarna skulle utsättas för i en friare, öppnare vårdform, som saknas. Detta betyder att det inte enbart är på de slutna avdelningarna kontroll och beskydd impulser. Även öppna som man utövar mot avdelningar innebär slutenhet mot omvärlden. Det är av yttersta vikt en att ungdomar kan klara större frihet inte behöver vårdas på som § l2-hem. Sådana ungdomar måste ha tillgång till öppnare vårdformer. För ungdomar klarar de frestelser och den frihet som fmnsi öppna som institutioner är det negativt inlästa på § l2-hem. Dessa ungdomar att vara riskerar att hindras i sin utveckling. Å andra sidan är det yttersta vikt att de ungdomar som enbart av och går alltmer destruktiv framtid till mötes i frihet rymmer en beskyddas mot sina destruktiva handlingsmönster genom den egna slutenhet och därmed det beskydd ett § 12-hem kan om vården som ge där är välstrukturerad. Psykoterapi samtalstyp är endast i ett fåtal fall en framkomlig - av väg. Detta dels att många ungdomar inte uttrycker sig genom språk pga utan i handlingar, dels att samtal kan vara alltför ângestprovocerande för den har svårt att tolerera ångest. Därför måste den psykologiska som behandlingen bedrivas i vardagssituationer.
Pedagogisk behandling
Pedagogisk behandling är i mycket en annan sida av samma mynt som den psykologiska behandlingen. Man kan tala om fostran, inlärning av utvecklande kompetens, självkänsla, identitet, träning till normer, av ökad självkontroll. De pedagogiska uppgifterna ligger, liksom de psykologiska, på all personal. Men lärare och arbetsledare har naturligtvis framträdande pedagogiska uppgifter. mer Ju fler ungdomar tar emot i skolpliktig ålder desto viktigare blir man det att tillse att tyngdpunkten ligger på skolundervisning enligt grundskolans låroplan. Det är också uppenbart att de ungdomar som kommer till § 12-hem i mycket hög utsträckning saknar grundläggande färdigheter i läsning, skrivning och räkning. De behöver därför denna hjälp. Och hjälpen måste utformas behandlingsmåssigt riktigt. Det pedagogiska
problemet är ofta att förmedla kunskap till ungdomar, som inte tror sig kapabla att lära sig, ungdomar son är rädda för skolsituationen, därför att den enbart gett dem känslan att de inte förstår saker. Ungdomarnas nyfikenhet har släckts och de har saknat trygghet att tillgodogöra sig kunskap. I den pedagogiska situationen på § 12-hem behövs därför systematisk uppbyggnad av trygghet för att underlätta inlärningen. En stor andel av ungdomarna på § 12-hem har upplevt ett socialt utanförskap i grundskolan. De har placerats i specialgrupper, befriats från undervisning etc. De har upplevts svårhanterliga under många år. De kan också ha en fragmentarisk skolgång pga mängder av flyttningar. Men också genom att den unges egen oro har gjort skolgången fragmentarisk. På så vis är skolan en situation där upplevelsen av att vara utanför manifesteras speciellt tydligt. Pâ § 12-hem behöver utanförskapet hanteras i bla skolsituationen. På arbetsplatserna skall ske en träning parallellt med relationsuppbyggnaden arbetsledare-elev. Här ges möjlighet att träna anpassningen till dagligt liv att gå upp på morgonen och komma i tid, att upptäcka att man har vissa färdigheter. Man kan lära in praktiska förmågor och man måste behärska sig. För de jagsvaga eleverna är detta viktiga situationer där personligheten kan stärkas just genom att den unge upptäcker sidor av kompetens hos sig själv. Identiteten stärks också om den unge upptäcker resultat av sitt arbete. Därför måste arbetsplatserna vara så organiserade att de ger ungdomarna upplevelsen av kompetens. Ställer man för höga krav t ex leder detta till misslyckanden. Förutsättningen för att arbetsplaceringen skall leda till stärkt självkänsla och stärkt jag är att arbetsledaren förstår den unges behov av jagbyggnad. De något jagstarkare eleverna bör efter en tid kunna placeras i arbete utanför institutionen. Svårigheten att få arbetsplatser att fungera tillfredsställande hänger samman med arbetsledarfunktionen. Det finns ingen utbildning av yrkeslårare avsedd för arbete på § 12-hem eller med den här typen av ungdomar. heller finns någon större tillgång till arbetsledare med kunskaper om ungdomarnas problem. Detta kan betyda att arbetsledare på § 12-hem om det är självklart att de som introduktion får en skolning i ungdomarnas problem kommer att prioritera arbetet och arbetsresultatet framför den pedagogiska uppgiften. Periodvis kan det då bli så att det är enklare om man slipper ha elever eftersom man utför arbetet lättare själv. Detta är ett förhållande som av och till har existerat på § 12-hem.
De särskilda tvångsbefogenhetema och vilken funktion de har
Följande tvångsbefogenheter har man på § 12-hem Begränsning rörelsefriheten genom placering i låsbar enhet och av genom avskiljande från gruppen Visitering Kontroll av brev och försändelser Beslagtagande narkotika och andra rnissbruksmedel samt av annat av kan vara till men för ordningen vid hemmet som Att bestämma besök och telefonsamtal till de intagna om
Inlåsning
Inlåsning är metod att kvarhålla ungdomar på institutionen, som en skulle Man måste använda låst avdelning för de mest annars rymma. okontrollerade ungdomarna. Rätt använd blir detta en positiv åtgärd som även klienten upplever trygghet genom. Tyvärr händer det att denna åtgärd brukas form av bestraffning. som en Man med inlåsning osv. Det förekommer tom att man varnar utan varnar att sedan genomföra. På det sättet det lynniga uppupprepar man fostringsmönster många ungdomar vuxit upp med. som Bestraffning innebär också att personal inlåsning en negativ klang. ger Inte att motiverar åtgärden ett skydd mot den unges egna man som destruktiva impulser. Att använda inlåsning straff år inte bara som felaktigt principiellt; det är också helt ineffektivt. Självklart kan man inte hota klient har svårt att behärska sina impulser att rymma. Kunde en som han behärska sig bättre skulle han förmodligen göra det. För att intagning på låst avdelning skall inverka på rätt sätt måste personalen helt identifiera sig med att detta är form beskydd mot den unges en av impulser till destruktivitet. Det händer att ungdomar ber att få bli inlästa eller att de inte vill flytta från den låsta avdelningen. Att inte svara upp mot elevens önskningar i sådana sammanhang är ofta ett svek. Ett sätt att utveckla kontrollförmâga är just att be hjälp från omgivningen. Det är otroligt om viktigt att i behandlingen förstår betydelsen av att jagsvaga man ungdomar ber om hjälp att kontrollera sig.
Visitering
När ungdomar missbrukar allvarligt måste man kunna kontrollera att de tar in droger. På samma sätt är det viktigt att kunna ta ifrån ungdomar knivar och liknande som kan anvndas som tillhyggen antingen mot personal eller mot dem själva.
Sarslnljande från gruppen Ungdomar med låg impulskontroll kan bli okontrollerat aggressiva både i förhållande till personal och andra ungdomar. Det finns lägen då avskiljande är den enda och mest effektiva metoden. Avskiljande isolering innebär att den unge för en begränsad period låses in ensam eller tillsammans med personal i ett enskilt rum. Avskiljande får inte användas som ett instrument för bestraffning, utan år ett medel att få kontroll över en situation. Klok användning är om isolering tillgrips sällan, om den inte används som en bestraffning eller för att ge personal utrymme för aggressionsutlevelse. Vidare måste man under isoleringstiden komma till samtal med pojken eller flickan ifråga. Det är möjligt att detta inte kan ske precis i isoleringsgonblicket. Men så snart som möjligt. Isolering kan dessutom inte utdömas i ett visst antal timmar, utan måste ha det tydliga syftet att få en pojke eller flicka att återta kontrollen. När detta skett och man ånyo kan låsa konflikter i samtal skall isoleringen upphöra. Likaså om en gruppsituation föranlett inlåsning bör man föra ihop gruppen så snart detta är möjligt och samtala om de faktorer som ledde till isoleringen. En isolering får inte lämnas obearbetad. Både under isoleringen och efter behövs ord för vad som hänt. Annars är risken att isoleringen enbart stannar kvar hos ungdomarna som ytterligare en incident av övervåld en incident som lagras på de andra. Vad ungdomarna själva gjort isoleras och kvar blir det personalen utsatte dem för. Genom samtal ökar man medvetenheten hos ungdomarna. Man använder situationen behandlingsmässigt. Dessa ungdomar verbaliserar i för liten utsträckning upplevelser. De uttrycker sig i handlingar. Då behöver de hjälp att ersätta handlingar med ord. Konflikter skall lösas i gräl och inte i fysiska övergrepp. Att efter en isolering gå igenom hur den kom att bli en nödvändighet är att hjälpa ungdomarna verbalisera. Av denna beskrivning blir det tydligt att det finns särskilda instrument, förutom slutenheten som ger personal möjlighet att få kontroll över olika situationer. Eftersom bristande gränser, bristande impulskontroll är grundläggande problem hos en stor del av ungdomarna som kommer till § l2-hem är dessa åtgärder helt adekvata. De har dessutom rätt -
använda såväl ett psykologiskt ett pedagogiskt värde i behand- - som lingen. - Problemet är emellertid att åtgärderna inte alls behöver användas på ett psykologiskt och pedagogiskt rimligt sätt. Det rör sig om tvångsbefogenheter och dessa kan naturligtvis också användas som medel för förtryck. De kan även användas rent destruktivt på de sätt som ovan antytts; så att tvångsâtgärdemas effekt blir ett lynnigt bemötande och därmed en fortsättning på den destruktiva fostran bland andra faktorer ligger som bakom kriminaliteten. Orsaker till att tvångsbefogenhetema ibland hanteras felaktigt Det fordras djup psykologisk förståelse för ungdomarnas problem en och för vad psykologisk behandling är om dessa instrument skall - kunna brukas på rätt sätt. Det måste röra sig kunskap som sjunkit om en in hos personalen och satt sig i ryggmärgen. Sådan kunskap fordrar mycket träning. Hela personalgruppen måste vara bärare av den eller är de största auktoriteterna på avdelningen. åtminstone de som 2. Personal blir i situationer då elever uppträder okontrollerat, själva upprörda. Personals behärskning frestas. Upprördheten hos personal egen innehåller känslor tex aggressivitet och rädsla. Detta minskar av förmågan till ett genomtänkt agerande. Man kan aldrig få till stånd en alltid handlar genomtänkt och behärskat. Översituation där personal tramp är något kommer att inträffa. Det är emellertid viktigt, dels som att inte övertramp i efterhand idealiseras Han fick inte mer än han förtjänade. dels har inställningen att sådana situationer måste att man bearbetas att inblandade parter konfronteras med varandra och genom reder ut konflikten.
Hur ser god § 12-hemsvård ut
God § IZ-hemsvård innebär att institutionen tar behandlaruppgiften på allvar, och försöker möta de specifika behov den enskilda klienten har. Skissartat ser detta ut på följande sätt Den klient inte litar på andra människor, som upplevt besvikelser, - som kontaktbrott, misshandel, behöver möta relationer som motbevisar dessa erfarenheter, dvs personal som inte sviker, slutar, misshandlar etc, trots att den förväntar sig sådant uppträdande och söker provocera fram unge det från personal. Denna vård måste kunna möta de problem den unge utsätter vårdpersonalen för Han testar gränser. - Han testar personalens pålitlighet- han kan tom söka göra personal besviken.
Han testar sin makt mot personalens makt. - Har han upplevt våld och aldrig byggt upp spärrar mot aggressions- utlevelse kan han bruka våld mot personalen. Han behöver få svar och han måste få stanna på institutionen så länge att han inte upplever struktur och årliga relationer som något tillfälligt utan som ett möjligt sätt att leva. . Den klient som begått brott i trots mot regler och normer behöver bearbeta sin önskan att trotsa. Och han behöver möta en behandlingssituation med såväl tydliga gränser som beredskap från personal att lyssna. Den pojke eller flicka som agerat ut som en direkt följd av en kris behöver hjälp att i stället för utagerande möta krisen. På den idealiska institutionem utreder man först de ungdomar som kommer. Man gör observationer, intervujer och särskilda psykologbedömningar. Dessa bedömningar sammanfattas i en beskrivning av bakgrund, personlighet, behov av behandling och former för behandling. Behandling är differentierad till olika avdeningar. Dessa arbetar med en metodik som motsvarar respektive klientgfupps behandlingsbehov.
Psykologisk behandling på intstitution kan bäst differentieras utifrån
följande variabler bortser från kön, ålder, kulturellt
om man ursprung,
som också kan vara viktiga
Relationsuppbyggnad
Att bygga en relation är Grunden för att utveckla en huvuduppgiften relation finns. Relationema på ------------- -institutionen används som bas när man bearbetar den unges upplevelser Struktur, kontroll Kontroll av ungdomarnas Ungdomarna har en egen inbyggd impulser måste i hög grad kontroll. Gränser behövs vid --------ligga personalen. Vården enstaka tillfällen genom personal måste helt struktureras av personalen
Öppenhet slutenhet
- Sluten vård, låst avdelning Helt öppen vård, skola utanför -------- -institutionen, frihet under - - ansvar även kvällstid
Bearbetning jagstöd - Ingen bearbetning alls Bearbetande samtal, individuellt --------- -- Jagstöd, ungdomarna möts och i grupp på handlingsplanet
Avdelningar Avdelning för jagsvaga ungdomar. Dessa ungdomar behöver bygga och lära sig lita på människor från grunden. De behöver utveckla upp band till personal. Dessa band måste bli av varaktig karaktär. Personal måste stå för gränser, struktur och kontroll. Personalen måste ge normer. Dessa ungdomar behöver personal som inte i första hand arbetar med samtal utan visar i handling att de är pålitliga. Ungdomar är inte nöjda med att någon förklarar varför de inte litar på omvärlden. De kan heller inte sätta någon tillit till vuxna som ger löften att de är pålitliga. De behöver fast struktur och personal som stannar kvar för lång tid. Behandlingstiden är lång; man talar ibland om ett år som minimum, men detta är klart i underkant. De kan endast på sikt lära sig lita på männibemötande de fått erfara. skor genom det Svårigheter uppstår beror dels på att man kan få att göra med som ungdomar mycket rädda, okontrollerade, som har misshandel som bakom sig och därför kan mycket oberäkneliga. Ungdomar som vara förväntar sig misshandel söker skydda sig mot denna innan den inträffat. Ett sätt att göra detta är att ta över kontrollen. Andra svårigheter kan att de försöker och lyckas rymma ofta, att vara de uppträder ohederligt mot kontaktmän t ex. Personalen måste få hjälp att hantera sina reaktioner på besvikelser. Vissa av dessa ungdomar ter sig alltför självständiga och risken för dem år att de tillåts flytta uti eget boende innan de uppnått någon relation på djupet till kontaktmân och innan de på minsta sätt är kapabla att klara en sådan situation. Risken är helt enkelt att de lyckas smita från vården. 2. Avdelning för jagsvaga ungdomar också kan bli förvirrade och som brista i realitetsuppfattningen. Här behöver också band utvecklas till personalen. Men här måste man dessutom vara beredd att arbeta med ungdomar fantiserar mycket. gestaltar traumatiska händelser i nuet, som inger känslor obehag och total oberâknelighet. Denna personal som av måste vara mer beredd att kartlägga och förstå sammanhangen bakom utfall, upprördhet, utbrott. Det gäller att fâ kontroll på situationen. Dessa ungdomar âr också i behov av en handlingspräglad behandling. De kan inte i ord reda ut sina problem. Men de behver dessutom personal som
ser den ofta lite komplicerade Symboliken i deras handlande. Framförallt är det viktigt att personalen inte smittas av dessa ungdomars ångest. Det måste vara klart för personalen att ungdomarnas gränsverskridanden inte alltid kan hanteras som om de vore provokationer. Personalen måste vara kapabel att uthärda den ångest de blir utsatta för. Man kan inte heller ha personal på denna avdelning, som har behov av att förstå allt ungdomarna företar sig. Personal måste kunna uthärda det okända, det oroande, det udda utan att reagera med rädsla och aggressivitet eller fantasier om våld. Ungdomar som på detta sätt verkar annorlunda kan lätt upphov till fantasier hos personal att de är helt oberäkneliga, att vad ge som helst kan hända att de tom är farliga. Detta utan att de någonsin utfört en våldshandling eller varit farliga. 3. Avdelning för ungdomar som har grundläggande relationskompetens. Dessa ungdomar behöver inte lära sig samhällsnortnema. De kan kontrollera sig. Men de behöver förstå mer om sig själva. De behöver personal beredd att lyssna, och i samtal reda ut saker. Gränssättning och struktur måste visserligen uppråtthâllas, men är ingen central uppgift i behandlingen. Ungdomarna behöver betydligt större frihet än de övriga i varje fall efter en inledande period, under vilken de kan ha grupperna, behövt samhällets normsystem i funktion. Ungdomarna kan ofta så se småningom gå i vanlig klass eller praktisera på någon arbetsplats utanför institutionen. Efterhand behöver de så starka restriktioner kvällstid. För denna grupp kan det vara aktuellt med individuell psykoterapi. Avdelningen är öppen och har inget strängt regelverk. Personalen arbetar i en atmosfär av förståelse för de problem ungdomarna bär på. Tid ägnas åt samtal. Behandlingsarbete behöver riktas mot det hem som ungdomarna kommer ifrån, arbete för att lösa spänningar mellan den unge och hans förldrar. Identifikation med personal är viktig men inte för att bygga upp en identitet från grunden. I många fall är ett alternativ till denna avdelning öppna ungdomshem. Vissa av de jagsvaga eleverna kan ibland bli våldsamma. Därför behöver dessa ägnas särskild uppmärksamhet vad gäller urval av personal, personalutbildning, handledning, struktur inom institutionen och vilken belöning personal får om de lyckas minska en pojkes eller flickas farlighet och benägenhet att gripa till våld. Tre saker måste stå i förgrunden Personal behöver lära sig tekniker att känna igen och förutse våld så långt möjligt. Personal måste utveckla tekniker att bemöta våld. - Personal måste ha instrument till sitt förfogande som minskar risken för överfall. Ett exempel är isolering
Förutom att skilja ut olika arbetsformer för olika ungdomsgrupper behöver differentiering av âlderskategorier göras. 13 16 år bör en skiljas från 16 21. Ju äldre ungdomarna är desto fastare har en negativ identitet formats. Därför uppstår problem om man vill behandla unga pojkar och flickor tillsammans med äldre. De äldre erbjuder de yngre en negativ identitet att efterlikna i konkurrens med personalen. För ålderskategorin 16 21 år kan det också finnas skål att ha särskilda institutioner eller avdelningar för jagsvaga flickor. Dessa kan ha stort behov att slippa utsatthet från pojkar. God § 12-hemsvård finns inte koncentrerad till någon eller några skolor idag. Snarare är det så att det finns goda ansatser på många skolor. Delar verksamheten fungerar väl, det finns eldsjälar som driver på inom sitt av omrde. Men det fattas en samling av de goda krafterna, så att olika delar av § 12-hemsvården inte motverkar varandra.
4 Organisation och ledning
Institutionens interna organisation Den vanligaste organisationsmodellen ser ut på följande sätt I ledningen finns föreståndare eller med en gammal beteckning en fortfarande dröjt sig kvar rektor. Under rektor biträdande förestånsom dare och ett antal behandlingsassistenter, däribland i vissa fall en särskild fritidsassistent. Rektor styr över ett antal avdelningar, som kan variera från en avdelning upp till fem. Till rektor finns i allmänhet ett administrativt kansli knutet, med personalchefsfunktion, ekonomiassistentfunktion och kanslister. Avdelningarna har i allmänhet en avdelningsförestândare som leder avdelningsarbetet. Under honom ett antal behandlare vårdpersonal eller behandlingsassistenterbehandlingspersonal med dagens beteckningar. Inom skolans finns i allmänhet ett antal arbetsplatser tex mekanisk ram verkstad, snickeri, trädgård. Vid dessa finns arbetsledare eller yrkeslärare. Vidare har man en eller flera lärare anställda att leda den teoretiska undervisningen. Den enskilde eleven har därför följande personer att relatera till personer av betydelse och vissa maktbefogenheter gentemot honom rektor, en särskild kontaktperson, avdelningsförestândaren på den avdelning där han vistas, vårdpersonal-behandlingsassistenter ar betsledaren på den arbetsplats, där han är placerad dagtid, lärare.
Organisationen är hierarkisk men inte på ett tydligt sätt i alla avseenden. avdelningsföreståndren har ingen klart överordnad roll gentemot övrig personal utom vid de tillfällen då de har jourtjänstgöring eller vikarierar som rektorer. När denna grupp inte har dessa speciella funktioner är deras främsta uppgft att arbeta med sina respektive elever. De håller kontakt med hemmet, de kallar till behandlingskonferenser, de håller kontakt med socialsekreterare etc. En institution som skall påverka och bygga upp identiteten hos ungdomar får inte vara uppsplittrad. Den måste verka enhet. , som en Den unge får inte utsättas för nyckfullhet något som riskerar att inträffa om antalet grupper han skall möta är stort. Ju större gruppen vuxna är runt en enskild pojke eller flicka, desto större år risken för splittring. Och att de vuxna inte klarar av att samarbeta. Att dessutom särskilja uppgifter som kontakt med hemmet, behandlingskonferenser, kontakt med socialsekreterare, hjälp att söka arbete etc från den dagliga fostran är helt förkastligt. Den eller de som styr eleven närmast behöver också ha dessa praktiska uppgifter av betydelse att utföra tillsammans med eleven. De behöver dessutom ha en viss förldramakt i förhållande till sin elev. Med den beskrivna hierarkiska strukturen hamnar man dessutom ofta i den absurda situationen att det finns ett stort antal personal på institutionen. Men att ändå personal pâ avdelningarna får gå alldeles för ensamma på tider då våld och okontrollerat uppträdande riskerar att inträffa. På de särskilda utredningsavdelningama finns behov av särskild personal som skriver och sammanfattar bedömningar och dessa kan endast delvis arbeta i den direkta vården. Däremot vad gäller övriga avdelningar bör personalgruppema vara knutna till avdelningar och ingå i avdelningsteamen. De enda undantagen utgör arbetsledare och lärare. Arbetsledare liksom lärare har en specifik funktion vid sidan av vården. De skall inte bara ingå i behandlingen. De skall dessutom förmedla kunskap. Det man behöver se över år hur många arbetsplatser som behövs på ett § 12-hem. Utredningsavdelningar har behov av sysselsättning men regelrätta arbetsplatser.
Team runt varje elev
Runt varje elev behöver en grupp bildas av de som har särskilt ansvar för eleven ifråga. Dessa bör tillsammans analysera elevens problem, bakgrund, personlighet och utvecklingsmöjligheter. De bör ha det dominerande inflytandet över beslut fattas runt eleven. De behöver som
klargöra vilka roller de har för varandra och diskutera sig fram till en enhetlig behandlingslinje, som sedan den övriga skolan har att begrunda. Denna bör stå garant för att eleven får en enhetlig behandling. grupp som Gruppens medlemmar är tex kontaktman, arbetsledare, lärare, psykolog. Om det finns särskild assistentgrupp, bör elevens assistent tillhöra en denna grupp.
Chefsansvaret
Föreståndarskapet på § l2-hem är komplicerat. Vårdformen är ovanlig. Det är svårt att skaffa sig framförallt den behandlingskompetens som krävs. Många elever är beskrivits svåra att hantera för vård- - som ovan personalen. Den personal befinner sig närmast ungdomarna upprörs, som skräms, tappar ibland behärskningen. Mycket obehaget kanaliseras av mot ledningen för institutionen. Det är svårt att rekrytera erfaren personal. Idag är både behandlingsansvaret och det administrativa ansvaret lagt pâ chefsfunktionen. Detta betyder egentligen krav på dubbel kompetens. Såväl behandlingskompetens administrativ kompentens och förmåga som att leda. Det finns risk att tar det administrativa ansvaret på större allvar en man än behandlingsansvaret, när rekryterar chefer till dessa institutioner. man Behandlingsansvaret får inte bli av sekundär vikt jämfört med det adminsistrativa ledningsansvaret. En tänkbar möjlighet år att överväga att dela ansvaret mellan behandlingsansvar och administrativt ansvar. Detta har flera fördelar. Det är lättare att rekrytera med behandlarkompetens och personer med administrativ kompetens var för sig. Kombinationen är svår personer och det blir lätt det administrativa kommer i förgrunden. ansvaret som Som administratör ställs chefen inför krav från personal som helt kan strida mot behandlingsprincipema. Kraven kan vara att svårhanterade krav kan mycket hårda. Är ungdomar skall skrivas ut. Dessa vara behandlingsansvaret inte något ställs till för medan ledman svars ningsansvaret utsätts för prövningar från fackliga organisationer tex är det alltför lätt att ungdomarnas behov väger lätt och att personals önskningar och krav blir det som tillfredsställa Har § l2-hemsvárden låg status och om personalen är präglad av dystra tankar att det inte går att göra något åt ungdomarna, så kommer om saker att ha det lätt på arbetet i fokus. Man vill skriva ut svârhantersom liga elever. Det ger ingen belöning att lyckas klara upp en situation. Det
är då fullt förståeligt om man vill ha det så lätt som möjligt. Skall personal göra sitt yttersta för att behålla svårhanterade elever måste detta innebära belöning i någon form. För att inte denna konflikt alltid skall behöva leda till att ungdomarna förlorar är en lösning att dela ansvaret.
Behandlingsansvar I vårdansvaret ligger att göra upp en vårdplan en plan där man beskriver Hur problembilden ser ut - Vilka åtgärder som hittills vidtagits - Varför institutionsvård aktualiserats - En skiss över vad man räknar med att institutionsvården skall ge målet med institutionsvistelsen Behandlingsansvaret innebär att det är institutionens uppgift att utforma en detaljerad behandlingsplan. Denna bör innehålla rubriker som Problem, som föranlett intagning på institution - Bakgrund problemens utvecklinshistoria, den unges uppväxt, - tänkbara orsaker till problemen Den unges personlighet, mognad utvecklingsnivåer, resurser i den - unges personlighet och familj Målsättning för behandlingen uppdelad i delmål - -
Åtgärder behandlingsformer
- - Behandlingsansvaret är oerhört väsentligt och behöver diskuteras mer än vad som sker idag. Det är svårt att definiera hur behandlingsansvaret ser ut och därför mycket svårt att beivra en destruktiv vårdsituation, trots att det är uppenbart att vissa åtgärder kan försämra och andra kan förbättra den unges möjligheter att utvecklas i livet.
Exempel
Upprepade flyttningar mellan vårdinstitutioner och familjehem år en ytterligt destruktiv åtgärdskedja, särskilt om man har att göra med ungdomar vars grundläggande problem är att de aldrig kunnat lita på relationers varaktighet, ändå händer det att behandlingsinstimtionerbryter band, även i sådana fall där detta inte är nödvndigt. Även från den öppna socialtjänstens sida kan omflyttningar ske. Detta inträffar ibland och man får som en direkt konsekvens katastrofala ageranden från den unges sida,
Bör det finnas någon form av granskning, där behandlingsansvaret på en institution prövas Det händer att ungdomar får utstå groteska former av felbehandling till dyra kostnader för samhället.
Konsultema De konsulter man använder sig av är främst psykologer och läkare. Läkare är med vid bedömning om psykiatrin kan vara lämplig behandlingsform för vissa elever. Det händer på § 12-hemmet behöver att man hjälp med medicinering av vissa ungdomar som år mycket oroliga. Psykologer finns på alla § 12-hem. Psykologen ingår ofta i arbetslaget. Psykologens roll är att föra in behandlingstänkande, förståelse för ungdomarnas problem och hur man kan arbeta. De står för planering och gör bedömningar av ungdomars personliga utveckling. Psykologen är oftast den som har den högsta behandlarkompetensen på § IZ-hemmet. Detta är naturligtvis inte fallet när psykologen är mycket ung och oerfaren. Men psykologer med terapeutisk vidareutbildning och lång erfarenhet av att anpassa de psykologiska kunskaperna till en miljterapeutisk vårdsituation har den högsta behandlingskompetensen på institutionen.
Samverkan institution socialtjänstens öppenvård - Samverkan med öppenvård socialsekreterare sker främst i form av - behandlingskonferenser. Där diskuteras oftast inför den unges forsatta vård och senare om utflyttning. I allmänhet fungerar samverkan väl. Socialtjänstlagen och kommunernas vårdansvar innebar att samverkan
nödvändiggjordes och detta har inneburit stora fördelar. öppenheten från
bägge håll har blivit större och man har lärt om varandras verklighet. Ungdomar som tas in i § 12-hem har i många fall vårdats i någon vårdform före intagningen. Flera tidigare vårdformer kan ha annan förekommit enligt den den gamla upptrappningsmodellendär ingripanden startade med placering i familjehem för att fortsätta i någon form av institution. Socialtjänstlagen och LVU ger numera inte stöd för en sådan ingripandemodell men utesluter inte heller möjligheten. Om ett barn måste tas ifrån sitt föräldrahem i ung ålder p g a föräldrarnas olämplighet som fostrare kan det hända att barnet senare måste tas in i institution till följd av sitt eget beende. Om barnet i dessa fall så småningom uppvisar ett allt mera svårbemästrat beteende med kriminalitet, rymning och aggressivitet kan till slut enda alternativet vara placering i § 12-hem.
Sådana placeringar får ofta karaktären av akutplaceringar. Man har ofta försökt i det längsta att undvika omplacering i ambition att undvika en skadliga kontaktbrott i vården. Denna vällovliga ambition har dock en negativ sida. Den unge blir mera belastad med upprepade misslyckanden och kanske ökad kriminalitet, ökat missbruk Den klient 0 s v. unga som till slut kommer till § 12-hemmet akutfall får därmed dålig som en utgångspunkt för sin fortsatta rehabilitering. Han betraktas av alla inte , minst sig själv, som en heltigenom misslyckad mnniska. I de efterfrågeundersökningar som socialstyrelsen gjorde under 1990 visade sig mer än 50 % av ansökningarna avse akutfall. De flesta avsåg ungdomar som vid ansökningstillfället var intagna i familjehem eller i andra hem för vård eller boende. Trots att dessa ansökningar inte var välplanerade utan mera kan betraktas som ett slags nödåtgårder är det viktigt att de kan genomföras. Förekomsten av dessa fall år indikation en på att socialtjänstens vårdapparat inte fungerar tillfredsställande. Av efterfrâgeundersökningama framgick också att endast 20 % ca av ansökningarna kunde beviljas. Detta innebär att huvuddelen de av ungdomar som befann sig i en akut krissituation tvingades kvar i denna eller måste omplaceras till någon vårdform som inte hade adekvat kompetens. Den samverkan mellan §-12-hemmen och andra vårdformer som krävs i dessa fall ställer krav på flera områden. Dels behöver § l2-hemmen anpassas bättre till den aktuella efterfrågebilden, både vad gäller antalet platser och i fråga om klientbehov, dels måste den várdansvariga socialtjänsten utveckla metoder och kunnande i fråga att identifiera om klienternas behov. Därigenom kan den enskilde klienten snabbare och säkrare få den vård och behandling han behöver. Ibland efterfrågas också andra former av samverkan mellan § l2-vården och den öppna vården och de öppna institutionemaFlera av dessa former kan på behandlingsmåssiga grunder ifrågasättas. I många fall rör det sig om önskemål om att få ta § 12-vården i anspråk enbart för akuta ingripanden som får formen av gränssättning ocheller bestraffning. Önskemålen och ideerna bygger ofta på uppfattningen de att ungas beteende är rationellt och styrs av individens vilja och förnuft. Den unge förutsätts kunna träffa ett medvetet val mellan att sköta sig i öppnare vårdformer eller att ta konsekvenserna och bli inlåst. Det anförs också att de öppna institutionerna skulle se § 12-hemmet som en sista trygg utpost att ta till eller hota med när ungdomarna blir alltför besvärliga. I denna modell skulle behandlingen inte inom ges § 12-hemmet utan i de öppnare hemmen. Om ungdomarna får välja skall de snart inse att det lönar sig att vara skötsam och att de därmed blir motiverade att delta i behandlingen.
Vad företrädarna för detta synsätt glömmer, eller inte känner till, är att de ungdomar måste tas in i § l2-hem uppvisar mycket svåra sociala som och emotionella störningar, ofta i kombination med djupgående psykiska störningar ibland är den grad att de klassas som psykisk sjukdom. som av Dessa ungdomar kan till följd sina djupa störningar inte styra sitt av beteende på ett rationellt sätt eller göras fullt ansvariga för sina handlingar. En valsituation i vilken de själva förväntas ta ställning till öppen eller sluten vård blir för dessa ungdomar helt meningslös. Behandlingen för denna måste i stället inriktas på att stödja grupp individens friska och välfungerande sidor och utveckla de delar av personligheten till följd tidiga störningar i personlighetsutvecksom av lingen uppvisar brister. Detta arbete kräver kompetens, tid och stabila personliga relationer med behandlarna. Avbrott i personkontinuiteten är särskilt skadlig vid behandling klienter med känslomässiga störningar. Behandlingen kan av därför inte utformas vårdkedja eller stationsbehandling. Det är som en viktigt att den eller de påbörjat behandlingen också får personer som slutföra densamma. Brott i personkontinuiteten verkar beñstande på de skador den har. Det är också direkt skadligt att dela upp som unge behandlingsarbetet så att vissa människor blir vårdande och vissa blir bestraffande. Något utmärker de tidigt störda ungdomar som brukar som betecknas borderlinepersonligheter är just att de tenderar att, som ett som psykologiskt försvar, indela omvärlden i onda respektive goda. Det är bl nämnda skäl § 12-vården inte bör tilldelas a av nu som uppgiften straff- och korrigeringsapparat inom socialtjänsten. De som tvângsbefogenheter tilldelats § l2-hemmen har tillkommit för att som vården skall kunna genomföras trots att klienten inte vill medverka. Tvånget således hemmen möjlighet att förhindra rymning, att bryta ger ett akut,destruktivt beteende samt att skydda den intagne, personalen och övriga intagna från skador. Avsikten med tvånget har således aldrig varit att straffa de intagna. Det har heller aldrig förutsatts att tvångsåtgärderna i sig skulle medverka till att utveckla de intagnas ansvarskänsla eller
motivation. Där kritik riktas mot § 12-hemsvården ifrån socialsekreterare rör det sig ofta utskrivningar. Man vill från institutionen skriva ut en pojke om eller flicka socialsekreteraren kan inte pressa fram någon rimlig men planering för den unges utskrivning. Inom socialtjänsten finns en lite snedvriden diskussion om öppenhet, har lett till att klienter ofta tas med vid behandlingskonferenser. som Detta motiveras med öppenhet. Konferenser där klienten är närvarande innebär stora risker; konferenserna kan urarta och bli kaotiska. Konferen-
sen används inte för att planera, utan de professionella parterna lockas in i diskussioner, som utgör försök att behandla. Dvs i stället för att planera sker man genomföra ännu inte uppgjord behandlingsplan. en - Att unga människor och föräldrar måste ha full insyn i alla beslut som tas om deras vård måste inte innebära att de närvarar vid alla möten som professionella har. Det behöver alltså göras något åt främst formerna för samverkan med den öppna socialtjänsten.
Brister i organisation, ledning, vård
Eftersom bristerna beskrivits i den löpande texten tas de här enbart upp i punktform Det saknas vidareutbildningar som kan ka personalens kompetens utöver grundnivå. 2. Det finns ofta för många niver i hierarkin på § 12-hem. Elever kan få svårt att veta vem som bestämmer och vem de kan förlita sig på. 3. Man har sällan genomfört någon ordentlig differentiering av vårdavdelningar. Med påföljd att ungdomar med mycket olika personlig mognad och behandlingsbehov blir behandlade på samma sätt. 4. Man har inte utvecklat metoder att möta våld. Eftersom detta är det problem som leder till helt oplanerade utskrivningar torde det vara mycket väsentligt att avhjälpa. 5. De speciella åtgärderna för att få kontroll på en avdelning får ibland straffprägel i stället för att vara tydliga skyddsåtgärder. 6. Generellt är behandlingsplaneringen svag och man genomför dåligt de planer man gör upp. Här rör det sig om att man behöver mer kompetens för att förstå vad psykologisk behandling är för dessa ungdomar. 7. Behandlingen är alldeles för sällan enhetlig. För många personer drar olika hâll. Detta kan också härledas till inte utformat att man någon genomtänkt behandlingsid. Det gör det också svårt att ge ungdomar och föräldrar information om på vilket sätt de skall få hjälp. 8. § 12-hemsvården har för låg status. Detta påverkar behandlingspersonalens insatser. Att vårda de svårast störda ungdomarna som agerar ut är en mycket krävande uppgift om man skall uppnå resultat. Skall personal stå ut med det svåra arbete god behandling innebär, så måste personalen få tydlig belöning för god arbetsinsats. Som det år idag blir man inte mer belönad för en god insats än för en dålig. Man är ofta ensam att ge sig själv feed-back på arbetet. Detta förhållande måste förändras, kanske inte i första hand i form höjda löner, utan erkänsla av
, 228
tar hänsyn till att verksamheten är svår. Det mste bli statusfyllt att som lyckas hjälpa så svårt störda ungdomar som många av dem som kommer till § 12-hem.
Hur borde det vara
Här några förslag i punktform. Övriga förslag återfinns i den löpande
ges texten. § 12-hemsvårdens klientgrupp måste vara tydligt definierad. Problem med ungdomar på institutioner behöver låsas inom institutioner- Man måste överväga metodfrågor och personalfrågor. Det nas ram. måste finnas tillräckligt med personal i en orolig situation. Och en ordentlig metodik behöver utarbetas för de avdelningar som skall ta emot de mest jagsvaga och utagerande elevema, de elever som kan agera ut i våldsamheter. 2. Det behöver byggas en status i denna vårdform. Behandlingsupp uppgiften är utomordentligt svår vill hjälpa ungdomarna. Det om man måste vara belönande att lyckas. 3. Statusen kan bla påverkas man utvecklar speciell utbildning inom om området institutionsbehandling. Sådan utbildning behövs för att stärka personalens kompetens i den direkta vården. 4. Organisationsformen måste så platt som möjligt. Den som har vara mest kontakter med ungdomarna skall också den som har befogenvara heterna och håller kontakten med hemmet, socialsekreterare osv. 5. Differentiering vården på olika avdelningar är en nödvändighet. av Ibland kan differentiering inte ske inom skola utan man får differenen tiera inom en region. 6. En central intagning behövs för att ungdomar skall hamna på rätt avdelning.
Bilaga3
Socialstyrelsen
PM angående vården vid hem vård
enligt lagen om
av missbrukare i vissa fall; LVM
Inledning
Vården av personer med rnissbruksproblem har 11 paragrafen genom SoL socialtjänstlagen 1 januari 1982 fastslagits uppgift för vara en socialtjänsten. Socialnämnden skall sträva efter att finna en samlad lösning på sociala svårigheter i den enskildes eller situation och gruppens all vård och behandling inom socialtjänsten om möjligt ska ske frivilligt. Vård utan samtycke skall inte komma ifråga annat än då det är oundgängligen nödvändigt. Man får heller inte använda långtgående mer åtgärder än vad som är nödvändigt för att genomföra vården i varje enskilt fall. En vård utan samtycke skall begränsad till vad vara som fordras för att den enskilde viljan och förmågan att fortsätta vården ge frivilligt. Lagen ska ses som ett komplement till SoL. Den 1 januari 1989 trädde en ny lag i kraft om vård av missbrukare i vissa fall LVM. Den nya lagen ersätter den tidigare LVM-lagen som tillämpats sedan den 1 januari 1982.
Lagens syfte
Grundtanken är att främst den enskildes behov av vård skall vara avgörande att motivera missbrukaren att frivilligt ta emot fortsatt behandling och stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Den frivilliga vården ges enligt socialtjänstlagen. LVM är en kompletterande lag som reglerar förutsättningarna för att avvika från den grundläggande frivillighetsprincipen i socialtjänstlagen. I den gamla lagen kommer i praktiken tvångsvård regel i fråga som i mycket sena stadier missbruket och i situationer kan beskrivas av som som akuta. Det innebär bl a att missbrukare strax över 20 år sällan kom i fråga för LVM -vård. Detta faktum har varit en starkt bidragande orsak till förändringen av lagen.
i i
Enligt lagen från den 1.1.1982 ,gamla lagen, kan missbrukaren beredas vård enligt LVM, förutsättningarna för detta är uppfyllda. om Detta kan ändrades till skall. Samhället har en skyldighet att ingripa missbrukaren eller hans närstående befinner sig i så allvarlig fara om och frivilliga insatser inte hjälper. Genom skall som lagen anger markeras detta ansvar.
Vårdtiden
Den längsta vårdtid kan förekomma är 6 månader. Efter 3 månaders som vistelse på ett LVM-hem ska föreståndaren anmäla till sin styrelse om kommit till stånd. Bestämmelsen har tillkommit inte vård i annan form för att motverka att någon av slentrian kvarhålls i vård med mer restriktiva former än vad är nödvändigt för att genomföra vården. som Dock har velat markera att överförandet till annan vård inte får bli man ett självändamâl utan måste göras med utgångspunkt från klientens aktuella situation, konstaterade vårdbehov och förutsättningar i övrigt. I den gamla lagen vårdtiden 2 månader med möjlighet till var förlängning ytterligare 2 mån. Erfarenheten visar att den enskilde ibland
såg förlängningen en bestraffning. som Strävan bör att vårdperioden ska göras så kort som möjligt och att vara klienten med hjälp lagen slussas över till någon lämplig av annan vårdforrn utanför LVM -hemmet så snart det finns förutsättningar. I gamla LVM bedömdes vårdtiden vara för kort för att medge både vård institution och i frivillig form. på en LVM - LVM -vården skall upphöra så snart syftet med vården har uppnåtts.
Ansökan
En ansökan föregås anmälan av socialdistriktet, anhörig, polis, av en sjukvård eller till länsstyrelsen. Länsstyrelsen ansvarar i sin tur för annan utredning och ansökan till länsrätten. Utredningsarbetet, d insamlandet av faktaunderlaget, skall görs v s antingen socialnämnden eller länsstyrelsen. Länsrätten beslutar om av beredande vård enligt LVM. Beslutet föregås muntlig av som av förhandling där den enskilde förutom att hanhon personligen kallas också
skall ha ett offentligt biträde. Regeln muntlig förhandling har kommit till för att så långt som om möjligt tillgodose rättssäkerhetskravet då man ansett att det kan vara
lättare för missbrukaren att redovisa sådant som hanhon tycker skall tas med i bedömningen. Beslutet kan sedan verklagas hos kammarrätten. Socialnämnden verkställer beslut om vård enligt LVM. I akuta situationer får socialnämnden och polismyndigheten besluta om omedelbart omhändertagande av en missbrukare paragraf 13 LVM. Även länsrätt kan efter lånstyrelsens ansökan om vård, besluta om ett omedelbart omhändertagande. Detta kan ske när det finns ett omedelbart behov av åtgärder till följd av situationens allvar.
Paragraf 4
Tvångsvård skall beslutas, om någon till följd av ett fortgående missbruk generalindikationen av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen 1980620 eller på något annat sätt och att hanhon till följd av missbruket specialindikationema; utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara eller allvarligt försämrar sina levnadsförhållanden i övrigt hälsoindikationen 2. kan befaras komma att allvarligt skada sig själv. Indikationen tar i första hand sikte på de missbrukarna i syfte att minska risken att yngre de blir helt utslagna från utbildnings och arbetsmarknad samt från -
normala relationer och ett acceptabelt boende sociala indikationen
3. kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Risk för självmord ingår i denna indikation. Med skada avses inte bara fysisk skada utan även psykiskt lidande våldsindikationen Om någon för en kortare tid ges vård med stöd av lagen 1966293 om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall LSPV, hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt denna lag.
- Ansvarsfördelning
LVM-hem drivs landsting och kommuner samt i vissa fall av av kommunalförbund. Huvudmannen för att det i regionen finns ansvarar tillräckligt antal platser på LVM-hem för klienter dömda till denna vårdform. Den som förestår vården vid ett LVM-hem beslutar intagning efter om förfrågan från socialnämnden i kommun. Socialnämnden är betalen ningansvarig.
Utskrivning beslutas av föreståndaren efter samråd med den socialnämnd som har vårdansvar. Uppdragsgivare är alltid Socialnämnd. Förfrågan om plats görs i en allmänhet direkt till LVM-hemmet i samband med den redogörelse som socialnämnden skall lämna till länsstyrelsen då frågan om beredande av tvångsvård uppkommit. Detta kan innebära att socialsekreterare får ringa runt länge innan plats går att uppbringa. Många socialsekreterare har en dessutom dålig kunskap de olika LVM-hemmens arbetsmetoder och om vilka klientgrupper de tar in, vilket är förståeligt då LVM-vården är ett akut undantag från den frivilliga missbrukarvård som socialtjänstlagen utgår ifrån. Uppdraget att vårda klient kommer från respektive Socialnämnd. en Anmälan till länsstyrelsen kan dock komma från såväl socialnämnd som läkare, polis, anhörig eller I ett nationellt perspektiv kommer f n arman. anmälningar från socialtjänsten. Lokala avvikelser cirka hälften av alla från denna fördelning ñnns. Det kan dock inte uteslutas att socialtjänstens benägenhet att göra anmälningar kommer att minska till följd av snävare ekonomiska Härav torde följa, att andelen anmälningar från ramar. läkare, polis och anhöriga kommer att öka. Innan LVM-vård kan komma i fråga skall de frivilliga resurserna vara uttömda. Detta betyder, att klienterna oftast har vårdats i en rad olika former jml socialtjänstlagen. Av LVM-lagen och SOL framgår, att socialnämnden har ett huvudför klienten före, under och efter tvångsvården. Detta ansvar ansvar innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Detta bör speciellt beaktas vid vård av psykiskt störda klienter.
Kompetens hos personalen
- I kvalitetskraven för att erhålla platsbidrag till § 23-hemsvården anges bl att personalen skall ha hög utbildningsnivå. Detta gäller såväl a ledningen för institutionen behandlingspersonalen i övrigt. som Lämpligast är en blandning av olika utbildnings- och erfarenhetsbakgrunder. Härvid kan närrmas socionomer, psykologer, anstaltspedagoger, fritidspedagoger, mentalskötare, sjuksköterskor samt de med den speciella behandlingsassistentutbildning som ges vid bl a Stensunds folkhögskola. Till detta bör även läggas behovet av erfarenhet av missbrukarvård och institutionsvård gedigen personlig mognad och arbetslivserfarensamt en het i övrigt.
Fortbildning av personalen är väsentlig för att upprätthålla vårdkvalitet och arbetstillfredställelse samt utveckling verksamheten. av Gemensam utbildning för behandlingspersonal vid § 23-hem har genomförts i motivations- och samtalsmetodik. Denna utbildning har genomförts i intematform där personal från olika hem har sammanförts. Utbildningen har varit mycket uppskattad. Utöver denna nationella utbildningssatsning planeras lokalt eller regionalt arrangerade fördjupningsutbildning, riktar sig mot de som mer enskilda institutionemas behov. Önskade kurser gäller bl a vad som händer i det dagliga mötet mellan behandlings- personal och klienter. När det gäller fortsatt utbildningsplanering mäste även hänsyn tas till behovet specialisering av mellan de olika LVM-hemmen. Institutet för kunskap om missbruk, IKM, vid socialstyrelsen bör ges en tydlig uppgift i den vidare planeringen av lokala LVM-utbildningar. F ö arbetar de även med spridandet av den k Växjö-modellen för s utbildning av behandlingspersonal i missbrukarvården.
Lokaler
- Institutionema skall vara så inrättade att bra missbrukarvård ska kunna ges klienterna i form av heldygnsomhändertagande. Det bör finnas möjlighet att skilja påverkade och abstinenta klienter frän de övriga klienterna pâ hemmet. Detta genomförs lämpligast genom tillskapandet av särskilda låsta intagningsavdelningar, där även de flest förekommande formerna avgiftning kan genomföras. Vid kompliceraav de, livshotande abstinenser skall givetvis klienten föras till akutsjukvård, men detta torde vara extrema undantagssituationer, kan upptäckas - som vid en obligatorisk läkarundersökning i samband med intagningen. Pâ LVM-hemmens låsta avdelningar bör ställas krav pâ planlösningar, som ger ljus, volym och överskâdlighet. Detta torde bl innebära a en rekommendation enplanslösningar varken är för små eller för om som stora. Åtta till tio platser torde kunna inrymmas på en avdelning av lämplig storlek. På eller i direkt anslutning till låst avdelning mäste en även finnas utrymmen för samvaro, aktiviteter och enskilda samtal. Generella krav på enkelrum och egna toaletter för varje klient skall inte ställas. Dock bör klienter på låst avdelning, så önskar, kunna som erbjudas eget rum.
LVM-hem med enbart låsta avdelningar bör eftersträvas i framtiden. En kombination låsta och öppna avdelningar är att fördra av såväl av behandlings- som ekonomiska skäl. lokalisering bör även närhetsprincipen beaktas. Det Vid beaktandet av bör lätt för socialsekreterama att utan alltför stor tidsspillan kunna vara besöka sina klienter och delta aktivt i den fortsatta behandlingsplane-
ringen.
Klienterna
De klienter blir föremål för LVM-vård har alla konstaterats vara i som mycket situation till följd sitt missbruk, som blivit så en utsatt av kompulsivt det inte går att bryta i frivilliga former och klienten har att inte velat medverka i rehabiliteringen. För övri har de mycket skiftande
bakgrunder och behov. Ökad differentiering mellan de olika LVM-hemmen torde bli en av de viktigaste uppgifterna i den fortsatta utvecklingen. Härvid skulle en nationell intagningsfunktion kunna få en mycket god överblick gemensam över de behov och önskemål socialnämndema har på LVM-vården. som Dessutom skulle sådan organisation snabbt kunna möta nya behov och en föråndringsbenägen vårdorganisation. även styra en mer En missbrukare har psykiska störningar. Detta torde vara stor grupp mellan 30 och 50 % hela klientelet. De gravast störda behöver av speciella hem med särskild kompetens och behandlingsmetodik. Av erfarenhet vet att det är de klienter har psykiska störningar, man som inte kan motiveras till frivillig vård. De tenderar att bli kvar på de som låsta avdelningarna hela vårdtiden, vilket leder till ostrukturerade utskrivningar, när den maximala vârdtiden 6 månader gått till ända. bör styrande än missbrukspreparat vid val
Bakrundsbehov vara mer av
specialisering i resursuppbyggnaden, då blandningar av olika preparat det mest förekommande missbruksmönstret. synes vara Lasta § 23 -avdelningar bör enkönade. På tvåkönade avdelningar vara riskerar kvinnorna alltid att hamna i beroendeställning och samma förtryck i de missbrukande subkulturema. Nyskapade parrelationer som förhindrar meningsfull individuell planering och gör missbrukaren mindre angelägen att ta itu med de problem, som är orsaken till
LVM-vården.
Vårdens innehåll
Målet för LVM-vården definieras klart i lagens tredje paragraf; Tvångsvården skall syfta till att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Frånsett detta gemensamma mål, att motivera till frivillig vård och behandling, ser vården och behandlingen olika ut institutionerna. Det finns inte ett LVM-hem som är det andra likt; både vad det gäller byggnader och vårdinnehåll. Det finns inte någon allenarådande vårdideologi, vilket är att fördra, då klientgruppen är så skiftande.
-I
Organisation och ledning
I nuvarande lagens tjugoandra paragraf definieras ledningsfunktionen på följande sätt; Tyângsvård lämnas hem drivs landstingskommuner genom som av och kommuner och som är särskilt avsedda att lämna vård enligt denna lag LVM-hem. Ett sådant hem skall ledas styrelse. av en Styrelsen förestår vården vid hemmet i den mån uppgiften inte har överlåtits på en föreståndare I praktiken finns alltid en föreståndare som har det yttersta ansvaret för verksamheten. Föreståndarens befogenheter är vida. De enda beslut som klienterna kan överklaga är beslut förflyttning enligt 25 paragrafen, om avslag på beslut utskrivning eller förstörande eller försäljning om av egendom enligt 36 paragrafen. I ledningsgruppen bör även finnas två biträdande föreståndare; En ansvarig för behandlingsfrågor och en ansvarig för personalfrágor. Alternativt kan föreståndaren kalla sig institutionschef och under sig utse ett antal avdelningsföreståndare med ansvar för var sin avdelning. I ledningsfunktionen finns även skyldighet till föreståndarberedskap, som bör delas mellan minst tre, som alla kan anförtros ansvaret för ledningen av LVM-hemmet i en krissituation. Beredskapen förutsätter, att föreståndaren eller dennes ställföreträdare kan gå in i aktiv tjänstgöring inom 45 minuter.
Det stora missbruksvårdrsperspektivet
CAN uppskattar att det finns 300000-500°000 alkoholmissbrukare i landet. Av dessa torde 10 % kunna betecknas tunga missbrukare. som Uppskattningar narkotikamissbruket att antalet tunga missav anger brukare är 14O00-28000. Till detta bör även fogas missbruket av läkemedel, vilket förekommer både som primärt missbruk och som sidomissbruk till såväl alkohol narkotika. Utvecklingen synes gå mot som utbredning blandmissbruk mellan de tre angivna huvudgruppema. en av Målet för den svenska missbrukarvården, är att nå alla med vård och behandling. I ett internationellt perspektiv är detta ett mycket högt ställt
mål och ännu är vi långt från att uppnå det.
Platsbehovet av slutna § 23-hemsplatser
Av de rubricerade tunga narkotikamissbrukama torde 5 % vara i ovan behov initialvård på sluten avdelning under genomsnittlig vårdtid av en tre månader. Detta betyder minst 175 personer i relation till ovanståav ende uppskattningar. Det torde inte troligt att antalet alkoholvara missbrukare med behov initial slutenvård skulle mindre än 175, av vara varför försiktig uppskattning platsbehovet av slutna paragraf en av 23-platser bör 300-350. Detta har även bekräftats av enkätundervara sökningar.
LVM paragraf 23-hem i drift
Slutna Oppna Män Kvinnor Målgrupp Hornö 12 17 alknark Hâkanstorp l 5 10 alknarkläkem Lidö 26 nark Râlambshov 13 nej nark Salberga 1 8 nej nark Hessleby 8 42 alk från 25 âr Stigbyskolan 4 nej 20-24 âr Holmahemmet 10 32 alknarkbland Avgiftningsenh 9 nark Karlsvik 13 32 alkblandm Västkusthemmet 7 63 alknarkbland Gudhemsgården 8 60 alknark Runnagârden 16 30 alknarkläkem Alvgården 12 36 aJkblandläke Nordsjöhemmet 10 25 alkbland
| Frösö beh.hem 45 | 13 | alknark |
| Avd 17, Umedalen 3 | alk | |
| Holmforshemmet 6 | 24 | alkbland |
| Summa | 235 384 |
Alk alkoholmissbrtukare nark narkotikamissbrukare bland blandmissbrukare lâkem läkemedelsmissbrukare Västkusthemmethar en enhet för ñnsktalande
Av ovanstående framgår, att en ytterligare utbyggnad paragraf av 23-hemsvârden måste genomföras. Det torde finnas goda utsikter till att man under 1992 kommer att ha över 300 låsbara platser i landet nuvarande om utbyggnadstakt kan bibehållas.
Behovet av paragraf 22-hem
Idag finns 24 paragraf 22-hem i drift med totalt 692 platser. Flertalet klienter på dessa institutioner är intagna jml paragraf 6 Socialtjänstlagen. Minst sex av dessa hem avser att konvertera till § 23 -hem under innevarande år. Deras platsantal samt de nyetableringar av § 23 -hem som planeras gör att behovet av LVM-platser i stort sett torde täckt utan de kvarvarande § 22vara hemmen. Möjligen skulle ett mindre antal institutioner med specialfunktioner kunna behöva behållas. Härvid kan bl a nämnas Scheelegârden, som specialiserat sig för psykiskt störda missbrukare. Denna bedömning grundar sig på SCBs LVM-statistik som de senaste åren angett mindre än 2000 klienter per år som intagits jml LVM.
Det genomsnittliga behovet av LVM-platser torde vara under 1000, men en viss överkapacitet måste finnas för att kunna möta behoven av omedelbara omhändertagandenjml paragraf 13 LVM.
Problem knutna till den nuvarande
huvudmannaskapskonstruktionen
Att endast kommuner och landsting får driva LVM-hem framgår av paragraf 22 LVM. Det finns dock endast tre kommuner i detta land, som har ett eget klientunderlag, för att driva egna LVM-hem Stockholm, Göteborg och Malmö. Inte ens alla landsting har eget klientunderlag. Detta har lett till tydliga brister i LVM-hemsutbudet, sett i ett nationellt perspektiv, när det gäller differensieringsmöjligheter, volym och kvalitet. I tider av ekonomisk åtstramning har det blivit allt svårare att motivera huvudmännen till åtaganden utöver det egna territoriella området. Detta leder i sin tur till att om det över huvud taget satsas på tillskapande av LVM-vârd så blir den föga specialiserad, vilket i sin tur leder till dålig kvalitet. Den ekonomiska kris som många kommuner nu befinner sig i har medfört mindre benägenhet att placera klienter pâ behandlingshem. Detta leder i en förlängningen till att man avvaktar tills klienterna är i så dålig kondition att omedelbara akutomhändertagningar jml paragraf 13 nu har blivit mycket vanligare. Detta ställer i sin tur krav på LVM-hemmen att ha sådan överkapacitet, att man dygnet runt kan ta emot missbrukare i så dåligt skick att förhandlingeni länsrätten inte kan avvaktas. Nuvarande huvudmän kräver minst 80 %ig beläggning på LWI-hemmen, vilket gör kraven på akutkapacitet svåruppnáeliga. Dilemmat med akutkapaciteten har f ö JO uppmärksammati ett uttalande om LVM-vården, där det klart framgår att sådan måste finnas.
Linjeorganisationens åsikter ett statligt
om
huvudmannaskap
Fredagen den 25 oktober 1991 genomförde socialstyrelsen en telefonkonferens med föreståndarna för landets samtliga § 23-hem för att inhämta
deras åsikter om ett eventuellt överförande huvudmannaskapet från av kommuner och landsting till staten. Sammanfattningsvis kan den gemensamma uppfattningen beskrivas som försiktigt positiv. Fördelarna med ett statligt huvudmannaskap ansågs bl a vara; Bättre differentieringsmöjligheter. - Ökat samarbete mellan institutionerna. - Större överblick av behoven och efterfrågan. - Gemensam personalutveckling. - Minskade administrativa påslag. - Större kvalitetsstyming. - Nackdelarna kan bli; Dagens lokala kontakter med öppenvård, institutioner och socialtjänst i övrigt kan minska. Beslutanderätten om intagning kan gå förlorad. - Minskad självständighet. - Förlorat resultatansvar. - Dessutom framhölls ekonomin som avgörande för LVM-vârdens framtid. Om det statliga stödet till verksamheten minskar, kommer detta att få förödande konsekvenser, då kommunerna inte kommer att ha råd att placera klienterna på LVM-hem. Kommunernas moraliska ansvar kontra det ekonomiska ansvaret år ett svårt dilemma.
241 Bilaga 4
Region syd
En rapport om behov och resurser med anledning av riksdagens beslut om förändrat huvudmannaskap för den tunga missbruks- och ungdomsvården.
242 UPPDRAGET
Vid en konferens om regional samverkan i Karlshamn i maj 1991 gav politikerna en regional tjänstemannagrupp i uppdrag att snabbt analysera regionens resurser och behov. Vidare ansågs det synnerligen viktigt att skapa en positiv samverkanspartner till den som skulle utreda det statliga övertagandet. Arbetsgruppen skulle sedan redovisa arbetet till politikergruppen, vilket på grund av tidsfaktorn ej har kunnat ske ännu.
Socialstyrelsen beviljade medel till landstinget i Jönköpings län för en kartläggning av behovet av S12- och §23-hemsplatser i Region Syd. Arbetet skulle inriktas på att belysa hur en vårdstruktur borde utformas för att så långt möjligt tillgodose regionens totala behov ur en såväl kvantitativ som kvalitativ aspekt.
Tjänstemannagruppen, som fungerat som referensgrupp, har haft följande deltagare
Bernt Strandberg ordf, Landstinget i Jönköpings län Ann Magnusson Eva Lindstedt, Landstinget i Malmöhus län Lars Olnäs, Landstinget i Blekinge län Peo Carlström, Kommunförbundet i Kronoberg Elisabeth Pettersson, Landstinget i Kristianstad län Helen Hansson, Malmö kommun Lars Olof Strågefors, Kommunförbundet i Östergötland
På uppdrag av tjänstemannagruppen i Region Syd har rektor Lars Wetter, Långanässkolan, Eksjö från november 1991 varit utredningssekreterare.
243 INLEDNING
Denna rapport avser att ge en beskrivning av hur Region Syd ut vad tvångsvården
gäller
ser för ungdomar och behovet av sådan v rd samt att ge en aktuell bild av de i regionen ingående institutionerna inkl §23-hemmen. Den tar också hänsyn till institutionernas historia och tradition samt vill peka på möjligheter till utveckling utan särskilt resurstillskott.
Ett tämligen organiserat samarbete inom regonen har pågått under flera år och i olika sammanhang, både på politiker-, tjänstemanna- och föreståndarnivå.
En gemensam uppfattning är att det i första hand är socialtjänstens ansvar och uppgift att ta hand om den svåraste och mest utagerande gruppen ungdomar och inte kriminalvårdens. Den senare har, vad man känner till, inte hittills bidragit med några intressanta behandlingsformer utöver inlåsning. En del av den kritik som riktats mot de särskilda ungdomshemmen har sin grund i otillräckliga förutsättningar att driva verksamheten med de mest våldsoch rymningsbenägna ungdomarna. Exempelvis kan slutenhet i stort sett bara ske i begränsad omfattning två-månaders-regeln och ej heller i särskilt slutna former en låst ytterdörr. I alltför hög grad har man fått förlita sig till personalens personliga egenskaper, vilket inte visat sig tillräckligt för ungdomar som tidvis inte är kontaktbara. Låsbara platser har också under många år varit en ständig bristvara.
Vid en inventering av gruppen ungdomar placerade på de särskilda ungdomshemmen över hela landet den 12 juni 1991 visade sig 115 ungdomar tillhöra kommuner i regionen och 116 vid en ny mätning 1 jan 1992. Region Syd disponerade då sammanlagt ca 125 platser vid sina tio särskilda ungdomshem.
Trots att de särskilda ungdomshemmen vänder sig till en mycket marginell grupp i samhället, ställer verksamheten högre krav på differentiering än vad som i dag är möjligt. Det gäller då både akutverksamhet, vård av flickor och psykiskt störda samt även andra avgränsade grupper inom denna vårdform.
244 SAMMANFATTNING
Med utgångspunkt från den omfattande kritik rikats som mot vården vid tvångsinstitutionerna och lett till som ettriksdagsbeslut om nytt huvudmannaskap, så är utvecklingen till en regionbaserad organisation en lämplig, för att inte säga nödvändig, åtgärd. Länen har bedömts för små för att var för sig kunna tillgodose kommunernas behov av ett tillräckligt differentierat utbud av institutionsplatser.
En regionindelning ska ta hänsyn till både kvantitativa och kvalitativa behov. Även i framtiden bör närhetsprincipen kunna tillämpas i hög grad men också utökade möjligheter till differentiering.
Ansvaret för driften av tvângsinstitutionerna delegeras lämpligen till ett regionalt organ. Att detta ledningsorgan befinner sig i den geografiska närheten till upptagningsområde och institutioner måste bedömas som viktigt.
Regional samverkan bör ske regelbundet mellan de särskilda ungdomshemmen för att säkerställa behov, vårdkvalitet och ekonomiska förutsättningar samt att samarbetet med socialtjänsten utvecklas på ett aktivt sätt. Organisationen måste vara så utformad att den ger garantier för likvärdighet beträffande behandling och kompetens på institutionerna samt inte minst adekvat ledningskompetens och kompetensnivå för institutionerna.
Det statliga huvudmannaskapet bör sedan utövas i direkt arbetsgivarlinje gentemot driftledningen, som då lämpligen sker i form av regionssekretariat.
I samband med övergången till ny huvudman vid uppbyggnaden av regioner är det av stor vikt att tillvarata och bevara den kompetens, som socialstyrelsen fortfarande besitter. Inte minst ur den aspekten att regionerna ska utvecklas ur ett riksperspektiv.
De särskilda ungdomshemmen bör utvecklas till självständiga resultatenheter med möjligheter till flerårsperspektiv vad gäller investeringar, överskottunderskott, tillfälliga projekt etc.
Övergången till ny huvudman och en ny Organisation ställer krav på nytänkande och öppenhet inför nya system. skapandet av en datoriserad placeringgservice är ett sådant exempel se bil 5 och 6.
Av många olika utvecklingsbehov som finns i regionen, måste tillskott av akutplatser ha hög prioritet. Det handlar då inte bara om att tillgodose efterfrågan på platser utan också att utveckla behandlingsform. en ny
På grund av Jönköpings läns traditionella institutionstäthet finns fortfarande en bibehållen tillgång på kompetens, varför här finns förutsättningar och intresse att utveckla en regionaliserad organisation.
missbruksvården behandlas inte särskilt i denna rapport, men har en likartad uppbyggnad som de särskilda ungdomshemmen och torde inte komplicera ett införlivande i en ny, regionalisead organisation. Ej heller de nuvarande huvudmännens planer i olika hög grad på utveckling och utbyggnad av nya institutionsplatser har tagits upp, trots aktiva idéer ang bl a kvinnoinstitutioner i Jönköpings län S23. Malmöhus län S23 och Kalmar län §12.
På grund av tidspress har denna rapport ej kunnat diskuteras i tillräcdig omfattning eller helt förankras i tjänstemannagrxnper eller hos politiker.
246 BAKGRUND
En tioårig epok tillsammans med nya och olika huvudmän för tvångsinstitutionerna ger en klar bild av olika utvecklingstendenser. Hed skiftande ambitioner hos de olika huvudmännen har institutionerna utvecklats olika. Från en mycket länsinriktad verksamhet till ett mera länsövergripande perspektiv. Det finns också län som under hela perioden saknat egna tvångsvårdsinstitutioner.
Man kan tydligt se en frisk utveckling av institutionsvården tillsammans med de nuvarande huvudmännen, men man kan också konstatera hur svårt det varit att bygga nya enheter, som fungerar under hårt tryck och komplicerade förhållanden. Inte bara bristerna försvann med de tidigare undomsvårdsskolorna, utan också mycket av kunskap och viktig tradition gick förlorad.
Region Syd är i stort sett sälvförsörjande på både öppna och slutna behandlingsplatser men med en kanske alltför hög inriktning på skolhemsplatser. Avsaknaden av renodlade flickplatser har ibland lett till att ungdomar med helt olika behandlingsbehov placerats på samma institution. Detsamma gäller avsaknaden av akutplatser, som lett till många ogenomtänkta placeringar och till ett vårdklimat dåligt anpassat till ungdomarnas vårdbehov.
Ingen institution i regionen - utöver det nytillkomna utredningshemmet i Hässleholm har en uttalad akutfunk- tion. Detta kan tyckas märkligt då efterfrågan på just akuta platser länge varit stort vid de särskilda ungdomshemmen. Akuta situationer och omedelbara omhändertaganden leder ofta till att blotta behoven av lång tids behandling på institutionen och inte enbart på behov av en akut- och utredningsplacering. Att länsvis upprätthålla en dyrbar akutservice hög personaltäthet, krav på slutenhet och tillgängliga platser, har inte prioriterats av någon huvudman. Den under senare år begränsade tillgången på platser har heller inte medgivit några större utsvävningar.
Många av de särskilda ungdomshemmen är av traditon och behov pojkinriktade och med manlig dominans i personalgruppperna. Trots att flertalet institutioner i dag är blandskolor har de en manlig inriktning med manliga aktiviteter.
REGION syn - sn sssxnrvntnc av Dsss onxxa vanan
A. MALMÖ STORSTADSOMRÅDE
I regionen ingår ett storstadsområde, har behov som av resurser utöver vad man själv kan tillhandahålla. Huvudprincipen är att även fortsättningsvis arbeta med närhet som en viktig del. som komplement och i vissa speciella situationer finns dock behov av distansplaceringar där inget positivt finns att bygga på och där distansplacering uppenbart är ett bättre alternativ. Vidare finns behov av alternativa placeringar när hela gäng måste placeras eller närheten till droger, brottsplats, dålig miljö etc gör det olämpligt med närhetsplaceringar. Rymningsbenägenhet eller risk för hämtning är också faktorer som kan motivera alternativa lösningar.
Regionens storlek och institutionernas nuvarande placeringar gör det möjligt att företa aktiviteter hembesök, behandlingskollegier m m under loppet dag inkl av en resor, vilket talar för att den tänkta regionen har en ändamålsenlig storlek.
I stället för införande av särskilda institutioner för extremt rymnings- och våldsbenägna ungdomar, torde några av de nuvarande S12-hemmen kunna dela på den uppgiften och med viss förändring av lagstiftningen också i nuvarande former kunna bedriva en adekvat vård. Det handlar då om att få vistas längre tider på låsbara Då enheter. relationen mellan vårdare och vårdtagare är det överlägset viktigaste instrumentet i vården, bör komma man bort från omflyttningar för den här mycket störda gruppen elever. Att placera dem på avdelningar med tillgång till mycket resurser personal, möjligheter till slutenhet och avskiljning och där få vistas under långa tider med anpassad slutenhet, skulle med stor sannolikhet lösa en avsevärd del av problemet för en i vården liten men mycket svår grupp. Om flera institutioner kunde dela på den här uppgiften skulle vi också förhindra att vissa institutioner får en värstingstämpel.
De nuvarande S12-hemmen har en mjukare framtonin än de tidigare statliga ungdomsvårdsskolorna och vid m nga S12-hem har en mycket positiv behandlingsutveckling ägt rum. Detta är värt att värna om.
B. INSTITUTIONSRIKA LÄN
I Kristianstad och Jönköpings län finns fler platser på S12-hemmen än vad resp län har behov av. Då landet som helhet har ett större behov av platser än de nu existerande, vore det fel att i dag avveckla platser för att de ligger i fel län. Riktigare är att utveckla en organisation som låter alla län spela med på lika villkor, i stället för att institutionsfattiga län för stora kostnader bygger upp egna resurser.
Rådande principer har lett till att Kristianstad län anpassat sin institutionsverksamhet efter ett länsperspektiv Länets geografiska läge torde dock innebära att man med små medel och små förändringar kan vara en resurs tillgänglig för fler län och för Malmö som storstadsområde. Jönköpings län har sedan tidigare ett aktivt samarbete med omkringliggande län och med Malmö som storstadsområde, varför här finns goda traditioner att vara rädd om.
C. INSTITUTIONSFATTIGA LÄN
Blekinge, Kronobergs och Kalmar län saknar tillgång på 512-hem och har varit hänvisade till institutionernas goda vilja om man inte gått ut och tecknat avtal om platser. Med begränsade behov av platser och med många relativt små kommuner har man säkert ibland avvaktat och varit inriktade på att försöka lösa problemen när den akuta situationen inträffar. Denna strategi har varit ödesdiger och har försatt många kommuner i en besvärlig situation, då den ofta lett till dåliga lösningar för en svår grupp ungdomar.
De tre institutionslösa länens geografiska läge i regionen möjliggör bra tillgång till alternativa platser också med tillämpande av närhetsprincipen.
D. ÖSTERGÖTLAND
När det gäller ungdomsvården önskar Östergötland tillhöra Region Syd. Missbruksvården tillhör den mellansvenska regionen. Sedan länge har Östergötland ett väl inarbetat samarbete med Jönköpings län och också avtal om platser.
Linköpings kommun står som huvudman för Folåsa och är också den kommun som gör flest placeringar där. Eftersom man arbetar efter en utpräglad närhetsprincip - vissa elever vistas på institutionen enbart dagtid och bor i närheten, har vården inte traditionell S12-hemskaraktär. Folåsa är för övrigt Östergötlands enda särskilda ungdomshem. Med vissa justeringar och anpassning till regionen, torde man kunna hålla fast vid nuvarande vårdsyn och ändå kunna tillgodose den norra delen av regionen med institutionsplatser. Det är dock besvärande med Ostergötlands delning av ungdomar och vuxna missbrukare och önskan att tillhöra olika regioner.
DB SÄRSKILDA UNGDHSHEHBN BN NULÃGBSBBSKRIVNING - Mm vnxzssxom 22 platser 15 låsbara, 7 öppna för pojkar och flickor 13-20 år.
Huvudman Malmöhus läns landsting
Råby är Sveriges äldsta särskilda ungdomshem, benumera läget tämligen centralt i Lund. Institutionen har många byggnader och avdelningar som ligger tätt inpå varandra. Vård bedrivs i dag på tre avdelningar och både pojkar och flickor i ålder
skolgliktig
och äldre kan beredas plats. Tidigare var R by en större institution men har under landstingets ledning bantats betydligt. Närheten till regionens storstadsområde och omfattande resuser inom området gör institutionen intressant i ett utvecklingsperspektiv.
ÅBYGÅRDEN skolhem med 8 öppna platser för - pojkar och flickor 13-16 år.
Huvudman Malmö stad
Åbygården har inköpts under år senare av Malmö kommun för sitt nuvarande ändamål. Institutionen är belägen på den skånska slätten ca 4 mil utanför Malmö, varifrån eleverna rekryteras. Det är ingen traditionell ungdomsvårdsskola 512-hem utan har tillkommit utifrån Malmös utveckling av sin socialtjänst. Institutionen har inga slutna platser utan vården bedrivs på denna f d gård avsedd för helt andra ändamål.
TUNAGÅRDEN behandlingshem med 8 öppna platser - för pojkar och flickor 16-20 år.
Huvudman Malmö stad
I närheten av Malmö och i lokaler avsedda för andra ändamål är detta S12-hem placerat. verksamheten har en utåtriktad karaktär med elever ofta placerade utanför institutionen. Verksamheten är inriktad mot en familje- och nätverksorienterad vård, som bygger på närhetsprincipen. Institutionen är föremål för översyn i URMA-utredningen och kan inom en snar framtid förändras. Vården vid Tunagården kan inte sägas ha traditionell en S12-hemskaraktär.
ÖSTRA SPÅNGSKOLHEMMET I PERSTORP 8 platser för pojkar och flickor 13-16 år.
Huvudman Kristianstad läns landsting
Verksamheten bedrivs fortfarande vid en avdelning i det tidigare Östra Spånga skolhem men flyttar i början av 1992 till en ny byggnad i Perstorp, där man har planerat för 5 låsbara och 3 öppna platser. Behandlingshemet är inriktat mot skolpliktiga ungdomar och undervisningen blir en viktig del i vården, som bygger på närhetsprincipen.
BEHANDLINGSHEMET LJUNGASKOG pojkar och flickor 16-20 år 7 låsbara och 5 öppna tidigare Ryagården.
Huvudman Kristianstad läns landsting
Ljungaskog tar i dag emot både pojkar och flickor enligt närhetsprincipen men sträcker sig även utanför länet. Verksamheten bedrivs i det som tidigare var Ryagården en ungdomsvårdsskola för flickor beläget i utkanten av samhället Örkelljunga. Detta var tidigare en stor ungdomsvårdsskola, varför en mängd byggnader finns på området vilka inte längre nyttjas inom vården. En restaurangskola har öppnats i några av lokalerna och andra står tomma. Den nuvarande vården bedrivs alltså i lokaler som varit avpassade till en mera omfattande verksamhet. En ny sluten avdelning är planerad och beräknas tas i bruk under januari 1993. Man har även projekterat men ej beslutat om renovering och tillbyg nad av en öppen avdelning. Tre öppna och en sluten, h rt slitna avdelningar blir lediga och det finns ett formellt beslut om att sälja överblivna lokaler.
ÖVEDS SKOLHEM 6 öppna platser för pojkar och flickor - 12-16 år.
Huvudman Malmöhus läns landsting
Nyöppnat skolhem i Sjöbo som arbetar enligt närhetsprincipen och med nätverksarbete som en viktig del i vården. Skolundervisning är den vardagliga sysselsättningen i form av egen skola men institutionen har en utåtriktad karaktär med en levande kontakt med det öppna samhället.
STIGBYSKOLAN behandlingshem för 16-20-åriga ojkar f n försöksverksamhet med LVM-platser upp till 25 r.
Huvudman Landstinget i Jönköpings län
Ett behandlingshem med 30-årig vårdtradition på Visingsö med en speciell karaktär p g a sitt ö-läge. Vården bedrivs i två avdelningsteam med en öppen avdelning och en avdelning med två byggnader, varav den ena kan drivas som sluten med fyra platser. På skolområdet kan ytterligare en mindre grupp elever bo i ett friare boende och sammanlagt har skolan 21 platser.
Stigbyskolan har länge rekryterat personal på Visingsö men har under senare år i större utsträckning sökt sig till fastlandet för att fylla sina behov av kompetent personal. Institutionen är på ett positivt sätt en integrerad del av ösamhället och en mycket viktig sådan som öns största arbetsplats.
UTREDNINGSHEMMETI HÄSSLEHOLM akut- och utredningshem för pojkar och flickor 13-20 år med tillgång till låsbara platser.
Huvudman Kristianstad läns landsting
Nyöppnad 1 -91 enhet med
utgräglad
mars utredningsprofil med tidsbegränsade vistelser p upp till 8 veckor. Arbetet bygger på närhetsprincipen och har därför kaen raktär av länsresurs i nära samarbete med socialtjänsten och anhöriga med bl a nätverksmöten. Trots tillgången till låsbara platser har påfallande många SOLärenden passerat. Utredningsprofilen med en kortare vistelsetid på institutionen kräver möjligheter till vidareplacering och då inte enbart S12-hem utan kanske framför allt andra HVB-hem och familjehem.
FOLÅSA BEHANDLINGSHEM skolhem - för pojkar och flickor i öppna former 13-16-år
Huvudman Linköpings kommun
Folåsa var tidigare ungdomsvårdsskola med inriktning på flickor i skolåldern. Med Linköpings kommun huvudman som har man utvecklat skolprofilen med närhetsprincipen som viktigt inslag för att kunna bedriva föräldra- och relationsbearbetning. Institutionen har 15 platser och ca hälften av dem kan bo på en öppen avdelning. Övriga elever som deltar i undervisning och behandling bor utanför institutionen.
Institutionen, som tidigare bedrev verksamhet med flera avdelningar, har nu uthyrt en avdelning till ett privat HVB-hem. På området finns ett flertal byggnader, som tidigare hörde till institutionen i form av avdelningar, tjänstebostäder och övriga byggnader. Folåsa är beläget i Vikingstad, som kan betraktas som en förort till Linköping och ligger numera i direkt anslutning till samhället.
LÅNGANÄSSKOLAN behandlingshem för pojkar och flickor - 13-20 år.
Huvudman Landstinget i Jönköpings län
Långanäs, som tidigare var en av de störe ungdomavårdsskolorna med lång tradition inom denna vårdform, ligger 6 km utanför Eksjö. Institutionen har f n fyra avdelningar två öppna och två slutna med 24 statsbidragsberättigade platser samt sex eftervårdsplatser. Varje avdelning har sin egen profil med bl a åldersdifferentiering p g a skolplikt och etnisk bakgrund. Institutionen har en idrotts- och friluftsprofil och arbetar med både pojkar och flickor trots en av tradition manlig profil.
På skolans område finns en mängd byggnader avdelningar, verkstäder, bostäder m som kunnat användas vid temporära insatser och som sv rligen på grund av sitt läge kan användas till verksamheter av annat slag. Då institutionen har lediga byggnader finns möjligheter till utveckling. Bl a har skolan under de senaste åren haft ett positivt samarbete med Malmö.
253 PROBLIHANALYS
I brist på en enhetlig organisaton har de särskilda ungdomshemmen tvingats in i administrativa enheter där de utvecklat sin verksamhet tillsammans med spädbarnshem, tonårshem, missbrukarinstitutioner ingått etc som i landstingets verksamhetsområde. I det gemensamma arbetet har det geografiska området blivit den nämgemensamma naren. Ingen kan sägas ha haft ett sammanhållet ansvar eller
övergripande
en plan för tvångsinstitutionerna. Det har lett til niv skillnader i vården både vad gäller
kvantitet och kvalitet.
I samüand med placeringar råder ofta dålig samstämmigen het mellan socialtjänsten och institutionerna. Placering-
arna sker ofta akut och i krissituationer. Någon behovsanalys har inte skett. Efterhand placering framsom en skrider tämligen lyckosamt i yttre avseenden, ställer
socialtjänsten nya och andra krav samt inte minst önskar billigare alternativ. Då det för den här vårdkrävande
gruppen handlar om långa vårdtider för att nå långsiktiga resultat, leder avbrutna och kortsiktiga placeringar inte sällar till att eleverna utvecklas till kroniska vård-
tagare
En utökning av platsantalet är inte tillräcklig åtgärd en för att kunna garantera platser i alla situationer, utan måste kombineras med ett variationsrikt och flexibelt
utbud av olika institutionsplatser.
Under många år har efterfrågan på akuta platser varit hög och har ej kunnat tillgodoses. omständigheterna omkring sådana placeringar har också ofta varit oklara. Ung-
domarna kan trots allt dåligt kända, ha haft - - vara oklara behov eller varit outredda. Bristen på platser har gjort att man tagit vad man fått efter ostrukturerat
letande per telefon efter ledig plats.
Inom regionen bör tillskapas en flickinstitutionlavdelning får att komma ifrån direkta felplaceringar, som varit fallet länge på en pressad institutionsmarknad. Både traditionen och större behov har gjort institutio-
nerna nanligt inriktade. I samband med tillkomsten av samkönade institutioner under 1970-talet blev flickornas behov ännu mera marginellt tillgodosett.
Under nånga år har det rått ett omvittnat dåligt samarbete mellan sjukvården och de sociala institutionerna. Ständigt tycks ett mindre antal ungdomar med komplien cerad symptombild och med ett utagerande beteende vandra mellan den psykiatriska sjukvården och sociala institu-
tioner för att till sist på grund av ett utagerande och våldsant beteende bli placerade på ett särskilt ungdoms-
hem.
254 FÖRSLAG TILL msnmcm
A. AKUTPLATSER
I samband med övergången till ny huvudman är det av stor vikt att särskilda akutplatser tillskapas. I denna behandlingsform ska råda höga krav på tillsyn men begränsade behandlingsambitioner. Det är av vikt att kunna erbjuda meningsfyllt arbeteskola och fritidssysselsättning. Däremot bör stor försiktighet iakttas vid uppbyggandet av relationer till eleverna med anledning av det korta tidsperspektivet och en smärtsam separationsprocess. .
Ett oundgängligt krav är att akutplatser alltid måste finnas tillgängliga för undvikande av att akuta omhändertaganden inte kan verkställas. Detta kräver en flexibel organisation och hög improvisationsförmåga hos personalgruppen. Även vid fullbeläggning ska man lösa problemen för socialtjänsten och ha möjligheter att genomföra placeringar. Socialtjänsten ska bara behöva aktualisera ett ärende och sedan efter mycket kort tid anvisas en plats.
För en hög servicenivå kan man inom de särskilda ungdomshemmen införa ett löpande joursystem, där det alltid finns någon som har ansvaret för tillfälliga akutplatser, även om det måste ske i form av överbeläggning, tillfälliga avdelningar, jourfamiljer etc. Institutionerna måste ha fysiska förutsättningar att klara sådana situationer.
En akutverksamhet har stort beov av närhet, varför sådana platser bör tillhandahållas både i norra och södra delen regionen. I söder kan sådan avdelning utvecklas på av en Råby. Ett alternativ kan vara i Malmö inom de nya platserna för URMA. I norr finns möjligheter vid Långanäs Torpet, som utan större förändringar kan omforma verksamheten och tillskapa en akutavdelning, förutsatt att Östergötland ingår i regionen.
Utredningshemmet i Hässleholm kan ha kvar sin utredningsfunktion men också få en mera uttalad akutfunktion. Likaså bör målgruppen få en mera ut räglad LVU-inriktning och ett vidgat upptagningsområde fr n Malmö i söder till Kronoberg och Blekinge i norr, vilket torde kunna ske att den viktiga närhetsprincipen åsidosätts. utan
vistelsen på en akutavdelning ska vara individuell, vilket kan betyda från några dagar till förslagsvis två upp månader. En komplikation i sammanhanget kan vara socialtjänstens begränsade tid till utredning vid ett LVU-förfarande.
B. FLICKINSTITUTION
Bristen på separata flickplatser är ett påtagligt men marginellt problem. För en mindre grupp flickor med en utpräglad social och psykologisk problematik i form av prostitution, incest etc är det angeläget med en enkönad institutionavdelning inte minst för att flickorna ofta är i minoriteet på manligt dominerade blandinstitutioner.
under 1970-talet omvandlades institutionerna från enkönade till blandinstitutioner. I dag finns endast en flickskola i landet Brättegården och pojkskola i en regionen Stigby.
Tillskapandet av sådana platser i regionen sker lämpligen genom att en institution ändrar målgrupp alternativt en avdelning. Vilken institution som är lämplig för denna uppgift är oklart detta torde inte något men vara större problem.
C. SOCIAL-PSYKIATRISK AVDELNING
I regionen bör skapas en resursstark enhetavdelning inom de särskilda ungdomshemmen men med psykiatrisk inrikten ning och med ett klart uttalat ansvar för gruppen utagerande, gränspsykotiska ungdomar.
Personal bör rekryteras både från de särskilda ungdomshemmen och från sjukvården. Det är helt nödvändigt att svårigheterna med samarbetet mellan de sociala institutionerna och sjukvården löses inom regionen och för landet.
o. UTSLUSSNING-EFTERVÃRD
När en institutionsvistelse ser ut att ha givit ett bra resultat, är det mycket viktigt att utslussningen från institutionen sker med mycket stor för inte omsorg att värdet av institutionsvistelsen ska gå förlorad. Den kanske känsligaste fasen i institutionsbehandlingen är den period när man flyttar från institutionen och ska etablera sig i samhället. För att här kunna använda sig av uppbyggda relationer, är det angeläget att institutionen handhar och ansvarar för detta viktiga skede och att institutionsbehandlingen bryts med stor känslighet och varsamhet.
Det är väl känt vid de särskilda ungdomshemmen att en lång och välfungerande behandlingsperiod alltför lätt kan gå om intet på grund av en dåligt planerad och genomförd utslussning. Kortsiktiga ekonomiska motiv kan här få förödande verkan och försätta ungdomarna i en mycket destruktiv situation präglad av uppgivenhet.
E. TRE NIVÅER
Verksamheten vid de särskilda ungdomshemmen bör inriktas på tre olika nivåer vad gäller tillsyn och beresurser, handlingsambitioner.
Resursnivå ett handlar akut- och utrednin sinsatser om som kräver mycket resurser genom höga krav p tillsyn och slutenhetsmöjligheter samt lägre krav på beläggning för att kunna upprätthålla en hög akutberedskap. I ett mera långsiktigt perspektiv är det viktigt att det finns naturliga vägar över till behandlingshemavdelningar resursnivå två.
Resuranivå två avser den nuvarande behandlingsinriktningen vid de särskilda ungdomshemmen, vilken kan inrymmas i såväl öppna som slutna former. Här finns höga behandlingsambitioner som kräver omfattande resurser och låsbara enheter. Placering på sådan avdelning bör kunna ske utan begränsningar i tid för att upparbetade relationer ska kunna få bli det positiva och viktiga instrument som är av största vikt i den här vårdformen.
Reaursnivå tre har inriktningen mot utslussningsfasen efter institutionsvistelsen. Här kan det handla om många olika vistelseformer famil ehem, lägenhet, folkhögskola etc. Den här formen kräver b de mindre resurser och tillsyn men behandlingsambitionen ska vara hög. I nuvarande skede är denna verksamhet begränsad vid de särskilda ungdomshemmen då det tillhör socialtjänstens ansvar. Institutionerna har i dag möjlighet att formellt följa ungdomarna under ca en månad den maximala permissions- tiden. Utslussningen med en på institutionerna utvecklad bygger på upparbetade relationer under nivå
efåervård
tv .
257 TRE RBGIONMODELLKR
Hed utgångspunkt från riksdagsbeslutet nytt huvudmanom naskap för den tunga ungdoms- och missbruksvården, kan sannolikt utvecklin en av regioner bli angelägen lösen ning. Lånen har i nga sammanhang varit för små för att kunna tillgodose behoven. Det handlar då framför allt om möjligheterna till differentiering och större tillen gänglighet till platser i samband med akuta situationer. Hed erfarenheterna från den statliga ungdomsvårdsskoleorganisationen kan också sägas, att en riksomfattande organisation är för stor.
Den numera allmänt tillämpade närhetsprincipen, gjort som det möjligt att utveckla det i dag positiva samarbetet mellan socialtjänsten och institutionerna, talar kanske för nuvarande organisation men måste också tillämpanses lig i ett regionperspektiv.
De institutionslösa länens situation måste beaktas i en framtida organisation, då dessa kommit på mellanhand och inte fått tillgång till tvångsvårdsplatser i samband med att vårdresursplaner tillkommer i ett länsperspektiv. Detta har tydligt slagit hårt emot de institutionslösa länen, som möligen kunnat skriva avtal platser eller om fått hoppas ett positivt bemötande i sökandet efter platser. De har å andra sidan inte behövt gå in i tunga ekonomiska och personella ansvarsåtaganden.
Regionen bedöms tillräckligt stor för att kunna upprätthålla en nödvändig differentiering och tillräcklig bredd på institutionsutbudet. Befolkningsunderlaget kan också anses vara tillräckligt stort för att motivera och bekosta igångsättning och drift av en kostbar akutverksamhet. En större planeringsbas än den nuvarande krävs för att upprätthålla tvångsvården särskilt kvalifisom en cerad resurs, vilket hävdas av många och som också förre JO Tor Sverne påtalade i sin översyn av S 12-hemsvården.
Institutionernas läge i förhållande till regionens befolkningsstruktur gör det
mögligt att tillämpa en anpas-
sad närhetsprincip. Besök p institutionerna och i hemkommunerna för samråd, behandlingsplanering, hembesök o s v kan äga rum under en dag, vilket får anses vara en godtagbar tillämpning av närhetsprincipen i det praktiska behandlingsarbetet. För övrigt medger regionens storlek också möjligheter till distansplaceringar, är ett som uttalat behov p g a de negativa konsekvenserna närhet av rymning, hämtning, negativa miljöer på hemorten etc.
Med Region syd avses
Malmö stad Malmöhus län Kristianstad län Blekinge län Kronobergs län Kalmar län Jönköpings län Östergötlands län enbart ungsomsvården
A. RENODLAT STATLIGT HUVUDMANNASKAP
En statlig myndighet skapas som blir huvudman för tvångsvården vad gäller 512- och §23-institutioner.
Institutionerna drivs med stor självständighet resultatenheter och får ett eget ansvar för ekonomi, personal och byggnader. Institutionerna blir direkt underställda den statliga myndigheten.
Långsiktiga frågor som exempelvis målgruppsförändringar, platsförändringar, långsiktiga investeringar, akuta kriser blir den statliga myndighetens ansvarsområde.
I regionen skapas regionssekretariat för en mera rådgivande och frivillig funktion till vilket lämpligen kopplas en politisk referensgrupp med representanter för olika intressen i regionen samt en tjänstemannagrup med representation från regionens institutioner, öppenv rden och tillsynsmyndigheter. Ett mindre kansli som handhar och administrerar placeringsservice rådgivande och informerande, vissa utbildningsfrågor samt en viss löpande verksamhet kan bli den enhet som till vardags håller ihop den regionala verksamheten.
B. ENTREPBENADAVTALMELLAN STATEN OCH DE NUVARANDE HUVUDMANNEN
Denna form av statligt Övertagande innebär på kort sikt den minsta förändringen i nuvarande organisation. Driften av institutionerna sker då även fortsättningsvis i form av de nuvarande huvudmännen. Det kan betyda att de särskilda ungdomshemmen och missbruksinstitutionerna utvecklas olika beroende på synsätt och prioriteringar hos de olika huvudmännen.
Den nye huvudmannen kan i en sådan här modell välja en övergripande funktion och påverka utvecklingen långsiktigt genom statsbidragens utformning.
Nuvarande s stem har kritiserats för att inte vända sig till rätt m lgrupp, att tillåta utstraffning och att institutionerna inte klarat av att behålla de mest utagerande ungdomarna. Vidare har det i många akuta situationer saknats tillgång på platser., varför angelägna placeringar inte kunnat genomföras. Inskrivningsrätten och intagningsförfarandet på institutionerna är en viktig fråga inte bara för den nye huvudmannen utan också för institutionerna, som inte känner igen sig i ovanstående utan ser organisatoriska faktorer bakom problembeskrivningen.
Genom ett riksperspektiv kan staten som huvudman ombesörja att resurser och kompetens är tillräckliga för att möta de krav på platstillgång, personaltäthet, utbildning och personalutveckling m m som verksamheten kräver.
Om man väljer denna modell kan en komplikation bli att institutionerna kan uppleva ett dubbelt huvudmannaskap de nuvarande och staten och att man hamnar i en omö - lig situation när de olika huvudmännens intresseomr går den i varandra. Med en komplicerad yttre struktur blir det svårt att agera tydligt, vilket är olyckligt med tanke på många olika intressenter; beslutar vad och vem vem beslutar när man har olika syn
Med den struktur som Region Syd har för närvarande och med det regionsamarbete som börjat ta form är det här en tänkbar regionmodell om man kan skapa möjligheter för de institutionslösa länen att vara med på lika villkor, vilket är en viktig fråga.
Regionsamarbetet utformas lämpligen som under Modell A men med en mera utvecklad placeringsservice.
C. UTVECKLING MOT EN SJÄLVSTÄNDIG REGION
En regionbaserad organisation under en ny statlig myndighet är den principiellt riktigaste formen för de särskilda ungdomshemmen och S 23-hemmen. Regionsekretariaten ute i landet bör då utveckla en hög grad självav ständighet och bli ansvariga för regionernas samlade tvångsvårdsresurser. En mindre, central statlig myndighet verkar då företrädesvis igenom regionsekretariat.
I avvaktan på att det statliga övertagandet till fullo kan genomföras, bl a ägandefrâgan av institutionerna, kan Region Syd under en övergångstid formellt knytas till någon huvudman inom det nuvarande systemet.
Till landstinget i Jönköping hör sedan tidigare de särskilda ungdomshemmen Stigby och Långanäs samt S 23-hemmet Hessleby. Under en särskild enhet kan dessa samt övriga åtta 5 12-hem och tre S 23-hem i regionen formellt knytas i avvaktan på en mera långsiktig lösning. Även huannan vudman inom regionen kan givetvis bli aktuell som lämpligt alternativ.
skapandet av ett särskilt regionsekretariat påverkar givetvis situationen hos de övriga huvudmännen med minskade arbetsuppgifter. Det torde betyda omställningsproblem men däremot ingen ökning av de totala kostnaderna för driften av institutionerna.
I regionen finns i storleksordningen nio tjänster utöver Östergötlands resurser, arbetar med företrädesvis som institutionsplaceringar. Vid en samordning av tvångsvårdens institutioner och med en datoriserad placeringsservice, u phör de av placeringssekreterarnas uppgifter
rör tvgngsvården.
som
2 F ä
m
E S
3 E m å ä E
F A F E p n
H F E E 2 S 3
E 0 m
a U ä E Z o 3 F
F
I I
3 E S w i m E F H Z m å
u
o Am
a | | H u a M a a n A M m o
262 BH 1
UPPDBIJIING AV ANSVARSOHRÅDEN
QEEIBALE I RE I NALT I QQKALT landet I I institutionerna l I Dimensionering I Referensgrupp I Drift I repr fr inst, I av resurser I socialtjänst o I | tillsynsmyndig- I | het I I I Utbildning I Utbildning I Utbildning för gemen- I specialkurser, I en nivå över I teamutveckling l sam landet I o likn I | I Verksamhets- l Hantering av I Vårdutveckling mål l kriser på I | institutioner I l I Kvalitets- I Placeringar I kontroll l med riksjour l | i Chefsutveck- I Differentiering I ling för en- I inom regionen | hetlig rekry- l I tering l I I I axpertuveckling I Troub1eshooting| I I Forskning I Återkoppling ti1l| I från kommunerna | I I Regionsekretariat| |
263 Bil 2
SI2-HEISPLATSBR I iIBLATION
TILL ANTALET TJÄNSTER
PLATSER An-rAL TJÄNSTER pen öppna slutna totalt utred- TJÄNSTER ELEVPLATS
ning
| ÅBYGÃRDEN | 8 | - | 8 | - | 17 | 2 1 3 , |
| TUNAGÅEDEN | a | - | a | - | 17 | 2 13 , |
| nAay | 7 15 | 22 | - | 55 | 2 so , |
övnos SKOLHEM 6 - 6 17 2,83 -
ö spÅnc
| ansa-cap | 4 | 5 9 | - | 15 | 1 67 , |
| LJUNGASKOG | 7 | 5 1 2 | - | 27 | 2 25 |
, 0135017 HEMMET
| HÄSSLEHOLM | o | 7 | 7 7 | 15,5 | 2,21 | |
| LÅNGANÄS | 10 | 1 4 24 | - | 54 | 2, 25 | |
| STIGBY | 13 | e 21 | - | 46,8 | 2,29 | |
| FOLÅSA | 15 | - | 15 | - | 25 | 1 6 7 , |
SUMMAREGION sm 7a 54 132 7 289,3 2,19
s23-Hm4spLATszR I REGION sm SLUTNA HuvuDmAN PLATSER
Avgiftsenheten 1 Malmö 9 platser Malmö kommun Karlsvik 40 12
| Holmahenmet, Höör | 40 | 10 | Malmöhus läns lt |
| Hessleby, Mariannelund | 50 | 8 | Lt i Jönköpings |
län ---__-_-u._--_--___-__--_..-_-.._--_.--_-____---_____-_-__--__-..--__-..- Summa platser 139 30
BH 3 264 ANTAL PLATSER INDEIADE EFTER KÖR OCH ÅLDBR Antal Separat Separat Komb Akut Skol- Äldre platser flickor pojkar flick platser platser ung-
| pojk | domar | ||||||
| ÅBYGÅRDEN | 8 | - | - | 8 | - | e | - |
| TUNAGÅRDEN | 8 | - | - | 8 | - | - | e |
| RÅBY | 22 | - | - | 2 2 | - | 11w 1 1 - | |
| övsos SKOLHEM 6 | - | - | 6 | - | 6 | - | |
| ö SPÅNGPERSTORP 9 | - | - | 9 | - | 9 | - | |
| LJUNGASKOG | 1 2 | - | - | 12 | - | - | 1 2 |
| UTREDNING H-HOLH 7 | , | - | - | 7 | 7 | - | - |
| LÅNGANÄS | 24 | - | - | 24 | - | 1 2 | 1 2 |
| smcsv | 21 | - | 21 | - | - | - | 21 |
| FOLÅSA | 15 | - | - | 15 | - | 1 5 | - |
| REGION svo | 132 | 21 111 | 7 | 51 | 64 |
- Ingen uppdelning av 13-20-åringar
Bi 4 265 FRÅN REGIONEN PLACBRADE PÅ SÄRSKILDA UNGDOHSBH 910612 OCH 920101
Antal placerade S12-hemsplatser 910612 920101 inom länet
| Malmö stad | 16 | 20 | 16 |
| Malmöhus län utom Malmö stad | 27 | 23 | 28 |
| Kristianstad län | 15 | 13 | 27 |
| Blekinge län | 2 | 4 | 0 |
| Kalmar län | 7 | 10 | 0 |
| Kronobergs län | 2 | 3 | 0 |
| Jönköpins län | 18 | 17 | 45 |
| Östergötlands län | 27 Summa 114 | 26 116 | 15 132 |
| Antalet statsbidragsberättigade | platser i regionen 132. |
Av ovanstående siffror kan man konstatera att tillgången på egna S12-hemsplatser i länet också betytt att man haft fler placerade. Det är också tydligt att avsaknaden av egna platser troligen lett till uteblivna placeringar vilket bl a berott på svårigheten att finna en plats när behovet har dykt upp.
Av de på de särskilda ungdomshemmen placerade ungdomarna var huvuddelen placerade inom Region Syd men det fanns också placeringar på ett flertal av S12-hemmen utanför regionen.
vid mätningen 920101 kan konsteras att av 116 inskrivna var 85 pojkar och 31 flickor. Sex av flickorna var placerade på landets enda separata, särskilda unqdomshem för flickor, som är beläget utanför regionen Brättegården. Vidare fanns ungdomar från regionen på 16 av de 26 §12-hemmen.
266 2 0 m m u n
Bil 6 267
JÖNKÖPINGS LÄNS LANDSTING Sociala förvaltningen KennethKennerhoti PM1992-01-06 eocialiläirare
DISTRIBUERAT LEDQINGSSYSTEM OCH DATORSTÖDD ADMINISTRATION FÖR SÄRSKILDA UNGDOMSHEM + LVM-ham
Inledning Här beskrivet system kan användas oavsett om man väljer en riksövergripande eller en regionbaserad ledningsfonn för de särskilda ungdomshemmenoch vid behovLVM-hemmen.
Sammanfattning Det mäste ansesvara slöseri med resurser. att för att skapa en duglig ledning av landets tunga behandlingsinstitutioner. samla de fátaliga erfarna och kompetenta människor som finns i landet pä ett ställe. eftersom man därigenom med nödvändighet drar dem längre bort frän den verksamhet de skall även fortsättningsvis vara kompetenta pä. Endast kompetens som visats fungera i praktiskt behandlingsarbete institutionen form bör i beaktas. eftesom det är där den skall appliceras. vilket utesluter en del av de självutnämda experter som brukat med stor säkerhet förmedlapatentlösningar utan att dessabehöver utsättas för praktisk prövning.
Därför bör ett ledningssystem konstrueras sä att erfarna ledare. experter och administratörer från hela landet kan medverka. beroende pä sin kompetens snarare än pä sin bostadsort. Vissa administrativa. för landet gemensamma. funktioner kan dock exempelvis placeras där för uppgiften mest kompetenta medarbetare finns. Den huvudsakliga driftsadministrationen organiserasgivetvis regionsvis. Intagningsftrnktionen kan vara om man så väljer regionalt fördelad under kontorstid. men ett regionssekretariat kan via vidarekopplad telefon alternerande sköta intagning för hela riket under jour-tid. Detta kräver dock att de samverkande personerna kan kommunicera lika lätt med varandra som om man arbetade i samma byggnad och ha direkt tillgång till alla för sina bedömningar nödvändiga data. Dessutom bör landets institutioner kunna medverka i förändringsplanering på ett betydligt mera integrerat sätt än vad som hittills varit fallet. Den aktuella behandlingskunskapen arms alltid där det finns klienter att kontrollera sin behandlingsförmägapå.
Nu mms möjligheter att skapa en sådan ledningsorganisation utan jättelika investeringar eller driftskostnader. Med ett terminalbaserat ledningssystem bestående av gemensamt tillgängliga databaseroch ett lättanvänt konferenssystem via datorterminal kan man nä en ejekümre samverkan mellan medarbetare.än man normalt när vid arbetsrumsplaceringi samma byggnad
Vid Stigbyskolan pä Visingsö finns redan basutnrstningen för ett sådant system i drift och används idag av Lánganäs- och Stigbyskoloma. Det som behövertillföras är framför allt nya. för driftsledningen och platstillgánglighet nödvändiga tabeller. menyer och rapporter i befintlig databas samt en uppgradering av datorn till högre kapacitet sä att den klarar kommunikation med landetsregionens samtliga särskilda ungdomshem v LVM-hem. Hela systemet bör klara sig med en drifls+ investenngsbudget om 6-700KKr per är under förutsättning att investeringar får ske lokalt och via upparbetadepålitliga kanaler.
Motiv De särskilda ungdomshemmens nuvarande personal upplever nu sin andra huvudmannaskapsreform.Den förra. som innebar att ledningen överflyttades från stat till i huvudsak landstingskommuner. innebar en smärtsam omstållningsprocess för många institutioner. Det var inte så att de nya huvudmannen anpassade sin organisation till ungdomshemmens behov. utan strävade att inordnaunderstålla hemmen i sin egen centrala organisation. Den organisatoriska kunskap som fanns på de nytillkomna institutionerna om deras egna behov och förutsättningar. beaktades med mycket låg prioritet. Centrala administratörer fick emellertid fler och nya typer av understållda i förhållande till vilka inte hade självklar professionell auktoritet. vilket lett till en hel del och man ömsesidigt misstroende. Huvudmannen hade också. framför allt i början. själva svårigheter att få fram tillräckligt kompetenta administratörer med sådan kunskap vårdområdetatt man kunde bedöma rimligheten av institutionernas förslag och om ideer. Under sådana förhållanden upplevdes lått institutionemas egna initiativ som hotande.
förhållandet mellan institutionerna och huvudmannen har utvecklat Hur senare sig. har varierat i landet. Mest positivt har samarbetet skett där institutionerna har fått ta mesta möjliga egna ansvar för både drift och ekonomi. Bristen på professionell ledning under långa perioder har också fört det goda med sig att institutionerna själva började ta initiativ till egen behandlingsutveckling. Ekonomiskt har de också under ett antal år fått leva i gmnsamt klimat och många huvudman har moderniserat och utökat byggnadsbeståndet. pcrsonalstaben etc.
Den kompetens som finns inom vardområdet år utspridd i landet och samordnas dåligt. Man bör ta tillvara de ledarbegåvningar som också har den fackkunskap behövs för att avgöra prioriteringar inom vården av sociala avvikare och driva som utvecklingen av behandlingstekniken framåt.
Behov Pvångsinstitutionsvárden behöver en flendbel. resurssnål ledningsorganisation som kan tillvarata den kompetens som ñnns landet. i om ån utspridd på många orter. men som samtidigt innebar korta och framför allt entydiga beslutsvågar. Initiativ från institution. där den inte själv får besluta i ärendet. måste entydigt kunna hånskjutas till en överordnad myndighet. Man bör noga planera ledningsorganisationen så att en enskild fråga inte för sitt genomförandebehöver godkännande av samtidigt flera överordnade beslutsfattare. Om samordning behövs måste noga definieras vem som beslutar och vilka som har konsultativ rolL underlåtenhet att skapa entydiga beslutsvagar år vanlig. men skapar en myckenhet av fördyrande och försenande argumentation. beredningoch lobbying-verksamhet. Den verksamhetsansvariga på respektive nivå måste således också vara den ytterst besiutsansvarige i alla frågor av strategisk betydelse.Detta medför att sidoordnade besluzsftmkubner i ekonomifrágor. personalfrågor. lnköpsfxagor etc bör tillskapas. Alla sådana funktioner bör vara rena servicefunktioner.
Det har med all önskvärd tydlighet konstaterats att nuvarande ansvars och upptagningsområden för klienter till de aktuella institutionerna. år för begränsade. En regional eller central inskrivningsorganisation alternativt en kombination av dessabehövs.
Det år viktigt att hög kompetens finns dar beslut om inskrivning vid institutionerna beslutas. eftersom hänsyn måste tas både till individuella behandlingsbehov hos klienterna och till de olika institutionernas aktuella förmåga att uppfylla sådana behov. Eftersom inskrivningsbeslut på ett avgörande sått påverkar de enskilda institutionemas arbetsklimat och behandlingsiörutsåttningar måste den som beslutar om inskrivning ha sådan kompetens i behandlingsfragoratt hanhon har föreståndamas förtroende för sådanabeslut. Såledeskråvs ingående kunskaper om
inte bara den enskilda klientens behandlingsbehov utan aven det aktuella behandlingsklimatet och belággningssituationen kvantitativt och kvalitativt på respektive institution. Man kan räkna med att det går att tillhandahålla sådan kompetent personalendast på regionalnivå.
En stor del av behandlingsutvecklingen vid institutionerna bör ske inom dessa själva. Det finns dock ett intresse för huvudmannen att kunna påverka inriktningen av utvecklingen så att den sker i en riktning som motsvarar förändringar vårdbehov i inom klientgnippen. Sådan styrning måsteske på nivån över institutionerna. eftersom alltid vissa typer av behandling upplevs som mera tacksam att bedriva ån andra typer. Om ingen styrning sker kommer vissa behandlingsområden alls att tilliredsstållas och andra kommer att bli områden för konkurrens mellan institutionerna.
Förslag Ett distribuerat ledningssystem tillskapas. D v s ett sekretariat för övergripande institutionslednfng. resursfördelning. intagningsbeslut m m upprättas på regional nivå. Denna organisation kan självständigt försörja den egna regionen f varierande omfattning. Systemetbehöver alls vara symmetriskt. D v s vissa funktioner kan vara vara fördelade per region. expempelvfs som tillsynsansvar. regionala budgetmedel, vissa utbildningsresurser och utvecklingsresurser för projekt av regional karaktär. samrådsorganför regionens institutioner och företrädare för avnåmama. medan man om så önskas och man har goda resurser inom någon enskild region härför. kan samarbeta vissa om administrativa funktioner.
Det centrala sekretariatet måste med nödvändighet endast innehålla chefstjånstemannenoch resurser för beredning inför den politiska förankring som beslutas om. Någon stabsresurs för budgetering mellan regioner och för riksövergripande utvecklfngsplanerlngbehövsockså
Om man bestämmer sig för en inskrivningsfunktion skall fungera som riksövergripande och under jourtid. kan man med fördel låta den regionala organisationen administrera denna med altemerande jouransvar mellan regionsehetariaten. Varje social handläggarehar då endast ett telefonnummer till sin regionala beslutsfattare i placeringsfrågor. Under jourtid vidarekopplasdetta telefonnummer till den som år jourhavande placerare.
En sådan decentraliserad organisation kräver att alla medverkande har lika och aktuell tillgång till samma information och att behövliga diskussioner mellan handläggarekan ske utan att man å beroende av att se når vederbörande kommer fn på sitt kontor. Dessutom havs kunskaper om de olika institutionernas aktuella behandlingssituation. både kvantitativt och kvalitativt. Det räckerju att en enda viktig person på en slutbar avdelning år sjuk. för att hela avdelningen skall vara tillfälligt försvagad. eller att man har en enda elev på avdelningen som i sitt utagerande tangerar avdelningens maximala förmåga att hantera. Sådanatillfälliga variationer kan enkelt halvera en avdelningsbehandllngsförmågaför en nyintagen.
Man behöversåledesha aktuell information om
El Platstillgång vid olika institutioner för pojkar. flickor. olika åldersgrupper, skoltillgång, speciella behandlingsprogram. akutplatser. slutbara platser etc.
D Antalet inskrivna vid olika typer av avdelningarvid alla institutioner. Pojkar. flickor. åldersgrupper. skolgångsbehov. behov av speciell behandling. behov av placering på slutbar avdelning. akutavdelning etc.
Antalet faktiskt närvarandeklienter vid de olika avdelningarna.
Ei Antalet inskrivna. men närvarande. som väntas snabbt komma tillbaka till avdelning. Komidspermitterade. långtidspermitterade där permission behöver avbrytas. andra utplacerade som behöver återtas till institutionen.
Ei Planerade utskrivningar och verkställda utskrivningar.
Dessa uppgifter lämpar sig lör registrering i databas som beslutande i insknvningsfrägor har omedelbar tillgång till. Registrering gär till så att den som direkt härom i databasen. medan fattar beslut om inskrivning. gör registrering institutionerna själva gör alla registrenngar om förändringar avseende den inskrivnes förhållanden intagning, permission. utplacenng. åtenagning. utskrivning etc.
Härav följer att såväl de som beslutar om insknvning, som institutionerna själva måste ha tillgång till samma databas. men med olika rättigheter att läsaskriva olika typer av uppgilter.
Om samtidigt vid inskrivning registrerar. med någon form av man svårighetsgiadering. de angivna beteendestömingar som är skälen för omhändertagande och placering vid aktuell institution. finns möjlighet att vid utskrivning göra om denna värdering och få ett mått på förändring av stömingsgmd under vårdtiden. Det är givetvis bedömning från ansvarig tjänsteman vid omhändertagande socialförvaltning, som är av intresse här. Vid en centraliserad inskrivning torde minas möjligheter att iniöra sådana bedömningar i begärda iritagningshandlingar.
Vidare krävs möjligheter till kommunikation mellan inskrivnlngsansvariga oavsett år anträñbar per telefon eller inte. Här kommer som ett komplement till om man andra kontakter. även ett elektroniskt brev- och konferenssystem in som en nödvändig komponent. Betydligt mer än hälften av alla telefonkontaktiörsök leder inte till att man får kontakt med den man söker. Ett elektroniskt konferenssystem får kontakt bara vederbörandenågon gång är anträñbar.
Ju ller människor som behöver samverka. dessto svårare är det att samordna tider när dessa kan mötas. Eitersom verksamheterna som skall gemensamma samordnas ligger avsevärt geoglañskt utspndda. innebär alla fysiska sammanträñande både tidsödandeoch dyra resor. Det är väl känt att elektroniska konferenssystem kan i avsevärdgrad minska behovet av sammanträden med fysiskt närvarande personer. I praktiken påverkas hela samverkansklimatet. i en utnyttjar datorbaserade konferenssystem.så att fler människor organisation som bidrar med information. men med mindre individuell tidsförlust. l en distribuerad ledningsorganisation för våra tvängsvårdsinstitutioner finns unika möjligheter att utnyttja de största iördelama med ett datorbaserat konierens- och brevsystem.
Självklart behöver människor som dagligen samarbetar. också trälfa varandra ibland. detta är inte nödvändigt bara lör att distribuera information. eller men samla argument inför beslut och inte heller lör att gemensamt samarbeta om en skrivelse. en budget eller en rapport.
l ett konferenssystem lör ledning av en mängd institutioner bör ñnnas särskilda konferenser för budgetiördelning. personalpolicy. rapportering om ny lagstiitning, förordningar och allmänna råd. otillfredsställda behandlingsbehov. kursbehov och kursplaner. beslut från huvudmannen. diskussionen enskilda intagningsärenden.
arbetsgrupper för olika projekt. intressegrupper som rektoraiörerungen. diskussioner om inslmvningspolicy. overfiyttningspolicy. ren kursverksamhet m m.
Den som skapar respektive konferens bestämmervilka som får skall deltaga i den. Sekretess råder i förhållande till alla som är medlemmar. Alla år automatiskt reda på nytillkomna inlägg i alla konferenser man ar medlem Databasen i sig själv är krypterad. Behörig medlem kan dock göra utdrag ur konferens till datan] eller på papper.
Mellan alla medlemmar konferenssystemet i kan man dessutom skicka personliga brev som då endast kan läsas av adressaten. Detta är en mycket eHektiv kommunikationsform som smidigare än telefon sköter korta meddelanden och förfrågningar, liksom förmedlar längre skrivelser snabbt och säkert. Detta är en etablerad kommunikationsform mellan världens forskare. Den har dock annu inte etablerat sig lika fast ännu bland svenska administratörer. Kommundata håller dock på med utveckling av exakt moisvamde system som vi här planerar. men för kommunikation mellan landets kommuner. Skulle deras system bli väletablerat och utbrett. finns teknisk möjlighet att samköra systemen med bibehållet sekretessskydd.
Ekonomi Det främsta argumentet för ett datorbaseratdistribuerat ledningssystem för de institutioner som är föremål för byte av huvudman. är den däri liggandegoda ekonomin. Härmed menas både de jämförelsevis låga investerings- och drifiskostnadema och det ekonomiska utnyttjandet av befintlig personal samt möjligheterna att med bibehållen god ärendeberedningändå skapa entydiga och korta beslutsvagar.
l bilagan Datorstödd Administration institutioner finns en investerings- och driftbudgetkalkyl för en utbyggnad av befintligt datorsystem vid Stigbyskolan så att detta kan betjäna samtliga tvängsinstitutioner i Sverigemed placeringsdatabas och konferenssystem till en driftskostnad som. även utan att man räknar in alla andra effekuvitetshöjande faktorer. besparing av lokalinvesteringskostnader. svårigheter att centralt anställa tillräckligt många. tillräckligt kvalificerade personer etc. ändå är finansierad om man genom systemet inbespararlite mer an l en konfems med nödvändigaste samarbetspartners. per år. Ett datorsystem kan givetvis förbättra och effektiviserafiera funktioner i en stor organisation. men dä med ökandekrav på datorsystem och systemadministration. l den beräkning som gorts. har vi bara tagit med sådan funktioner som vi bedömer att man kan utveckla och underhålla med befintlig teknisk kompetens. Allteftersom organisationens datormognad ökar. kommer givetvis också haven på datorstöd att öka. Vi bedömer dock att den ökningen vanligtvis går någorlunda parallellt med den tekniska utvecklingen och prestandaökningen hos standarddatom. Modellen som datorsystemet utgår ifrån innebär inga framtida utbyggnadsbegränsningar.Därför torde kalkylen redovisade i totala investerings och driñskostnad om 6-700 KKr per år. vara realistisk med endast infiationsuppräkning och beräknad med MOMS avrälcnad åven för överskådlig framtid. Detta förutsätter dock att vi också fortsättningsvis får sköta inköpupphandling via egna upparbetadekanaler där vi kan påråkna det tekniska stöd vi behöver och dar den vanliga priskonkunensen på marknaden får styra inköpen. En central upphandling kräver så mycket mera arbete och innebär sådan tidsfördröjning att vi inte klarar att utan särkskild extra personal administrera denna. Dessutom kommer priskalkylen med största sannolikhet att hålla vid central upphandling.
Jönköping dagsom ovan
Kenneth KennerhhoiI
Bi17 272
. i
5 F
2 a
.. o . .
s
i 3
u ;§ 3 z i
a i I
I L
Bilaga 5 273
8 8 8
n
8 8 8 8
8 c .
8 8 8 8
c 3 x 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 R 8 8 8 8 R 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
a ä
k
8 8 8 8 8 8 3 8 m 8 2 8 3 8 8 8 2 z Z 8 S E
b 8 8 8 8
m u 8 m 8 8 n o 8 n n 8 8
2 8 8 2 8 m 2 8 8 o o o o m o n u 8 o o 8 n o 8 8 8 8 m 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 o o 8 o n n o o o
ä .
E u
E
m
274 Bilaga 5
S
. 2 2 p 3 c
m
a 8 u ååååâñååäâñåâåâ å c s
n
8 8
i . m .
m ä .N .
m
E E
m
Bilaga
a 0
b
0 N 0 L N F 0 0 0 0 N N m 0 0 o N
m
Kommittédirektiv
mm
Dir. 199155
Institutioner inom ungdomsvârden och missbrukarvården
Dir. 199155
Beslut vid regeringssammanträde 1991-06-27
Statsrådet Lindqvist anför.
Mitt förslag
Jag föreslår att särskild utredare tillkallas för utreda en att förutsättningarna för att överföra de särskilda ungdomshemmen till statligt huvudmannaskap. Den särskilde utredaren skall även belysa nlissbrukarvârdens innehåll och organisation främst vad tvångsvårdens institutioner. avser
Bakgrund
Lagstiftning m. m.
I samband med socialtjänstreformen överfördes år 1983 huvudmannaskapet för de statliga ungdomsvårdsskolorna och vissa institutioner för nykterhetsvárd till kommuner och landsting. I socialtjänstlagen 1980620, SOL, anges att behovet hem för vård eller av boende inom varje landstingskommun skall tillgodoses landstingskommunen av och kommunerna i området. Vidare föreskrivs att landstingskommunema och kommunerna gemensamt skall upprätta en plan över behovet sådana hem och fördelav ningen ansvaret för deras inrättande och drift. av I socialtjånstförordningen 1981750 preciseras vilket innehåll planen skall ha. Bl.a. skall den omfatta en samlad vårdresursplanering även innebär som att öppenvårdens resurser utnyttjas. I 12 § lagen 199052 med särskilda bestämmelser vård om av unga LVU att för ungdomar behöver anges som stå under särskilt noggrann
tillsyn skall det finnas särskilda ungdomshem som är anpassade för sådan tillsyn. I 22 § lagen 1988870 vård missbrukare i vissa fall om av LVM att tvångsvård för missbrukare lämnas genom hem som anges drivs landsting eller kommuner och är särskilt anpassade att lämna av som sådan vård. Enligt 23 § samma lag skall det för missbrukare som behöver stå under särskilt tillsyn finnas LVM-hem som är anpassade för noggrann sådan tillsyn. Socialstyrelsen beslutar om vilka hem som skall vara anpassade för särskilt noggrann tillsyn såväl enligt LVU som LVM.
Statsbidrag m.m. Inför huvudmannaskapsreformen 1983 träffades en överenskommelse mellan staten, Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet om att statsbidrag skulle utgå till missbrukarvård m.m. Statsbidraget var de första åren i hög grad riktat till huvudmännen för vissa institutioner. Det statsbidragssystem överenskoms ñr åren 1986-89 och som godsom om kändes riksdagen syftade bl.a. till att luckra upp gränserna mellan av institutionsvård och öppenvård. Bidraget skulle främja målen för socialtjänsten. Under senare hälften av 1980-talet förekom en växande kritik mot att statsbidraget inte i tillräcklig grad garanterade vården för de sämst ställda ungdomarna och missbrukarna. I den överenskommelse om statsbidragssystem för perioden 1990-92 träffades mellan staten och de båda som kommunförbunden konstaterades att vård- och behandlingsresursema för de mest utsatta grupperna av ungdomar och missbrukare visat sig bli otillräcldiga. En riksomfattande inventering av behov och möjliga lösningar problemen genomfördes våren 1990. Denna inventering visade bl.a. att av ett stort antal ungdomar och missbrukare inte kunde beredas plats på de särskilda ungdomshemmen och de s.k. § 23-hemmen.
Proposition 19909196 statsbidrag till missbrukarvárd och om ungdomsvård m.m.
I syfte att förutsättningar för snabb utbyggnad av institutionsresur-
ge en serna för de mest utsatta ungdomarna och missbrukarna föreslog regeringen en tillfällig omläggning av statsbidraget. Förslagen innebar att en större del av statsbidraget skulle ges i form av höjda platsbidrag till de särskilda ungdomshemmen och § 23-hemmen. Vidare föreslogs att, inom
en finansiell ram av 950 milj. kr. 75 milj. kr. skulle avsättas för ett tillfälligt anordningsbidrag avseende åren 1991 och 1992. I och med dessa förändringar inom statsbidragssystemets beräknades utbyggnad ske ram en med 200 platser vardera i särskilda ungdomshem och §23-institutioner under en tvåârsperiod. I propositionen anfördes även att olika utvärderingsrapporter m.m. gav intrycket att institutionsvården inte är organiserad på ett sätt som ger effektivast möjliga vård och behandling för de mest utsatta grupperna. Orsakerna till problemen är många tre huvudfaktorer definierades, men nämligen det delade huvudmannaskapet för institutionerna, den otillräckliga differentieringen av vårdresurserna och oklarheter organisation om och kompetens i det direkta värdarbetet men också vad gäller ledning, planering, intagningsförfarande och personalutveckling. Regeringen meddelade i propositionen sin avsikt att tillsätta arbetsen grupp med uppgift att lägga fram förslag hur omorganisation skulle om en kunna genomföras. De principer som enligt propositionen bör styvara rande för förändringar av vården är ett sammanhållet ansvar för vård, behandling, resurser och ekonomi, en differentiering av värdresursema och en regional samordning. -
Riksdagens behandling 19909196 av prop.
Socialutskottet konstatede vid behandlingen regeringens proposition av om statsbidrag till missbrukar-vård och ungdomsvård i sitt riksdagen av godkända betänkande SoUl4, rskr. 267 att den nödvändiga utbyggnaden och differentieringen av institutionsvården inte ägt De båda komrum. munförbunden har klargjort att nuvarande regelsystem och organisation lägger hinder i vägen för en sådan utbyggnad och har krävt förändring en av huvudmannaskapet. Utskottet anförde att staten är lämpad huvudman för tvångsmer som vården i de särskilda ungdomshemmen. Utskottet uppställde två krav på
denna vård. För det första måste alla ungdomar som behöver tvångsvård
kunna beredas plats. För det andra måste det finnas ett väl differentierat utbud av olika vårdmöjligheter. Enligt utskottet behövs ett samlat för de särskilda ungdomshemansvar men och en samordning för riket. Det är nödvändigt att inrätta hem som har hela landet som upptagningsområde samt central inskrivning och en fördelning av vårdbehövande ungdomar på de särskilda ungdomshemmen.
Dessutom bör vissa hem med särskilt hög bevakningsgrad inrättas för att vård även skall kunna ges till de svårast störda ungdomarna. En huvudmannaskapstörändring bör enligt utskottet ske snarast och skall vara genomförd under âr 1992. I samråd med berörda myndigheter och organisationer bör regeringen utan dröjsmål utreda och förbereda erforderliga åtgärder. Bl.a. måste de ekonomiska och organisatoriska frågorna skyndsamt ses över liksom frågor om vårdens innehåll och utveckling, befintlig kompetens i det direkta vårdarbetet, personalutveckling och möjligheter till effektiv eftervård. Förutsättningar måste skapas för en fortsatt god kontakt mellan de särskilda ungdomshemmen och den övriga öppna och slutna socialtjänsten. Det finns skäl att överväga ett fortsatt kommunalt betalningsansvar för verksamheten för att motverka en överströmning till den statliga vården av enbart ekonomiska skäl. Frågan om hur det framtida stödet till missbrukarvârden skall utformas måste givetvis också övervägas i sammanhanget. Även frågor som rör missbrukarvårdens innehåll och utformning kan komma att behöva belysas ytterligare. Det är angeläget att garantier skapas för att huvudmännen kompenseras för gjorda investeringar vid den kommande ekonomiska regleringen parterna emellan. Riksdagen beslöt godkänna regeringens förslag i propositionen om ett tillfälligt anordningsbidrag avseende ungdomsvård och missbrukarvård.
UPPDRAGET Riksdagens beslut som jag redovisat i det föregående innebär att huvudmannaskapet för de särskilda ungdomshemmen under år 1992 skall överföras från kommuner och landsting till staten. Utredaren bör få i uppdrag att utreda alternativa lösningar och konsekvenserna av deras genomförande. Ett alternativ år att staten övertar det totala ansvaret för institutionerna, dvs. såväl planeringsansvar som driftansvar på det sätt som var fallet före huvudmannaskapsreformen år 1983. Ett annat alternativ är att staten ges ett mera övergripande ansvar och att t.ex. kommuner eller landsting entreprenörer för driften verksamheten. Även som svarar av
andra alternativ skall kunna prövas av utredningen.
Utredaren bör överväga för- och nackdelar med olika lösningar för hur den statliga administrationen bör vara uppbyggd. Före år 1983 hade socialstyrelsen det totala ansvaret för de dåvarande ungdomsvårdsskolorna. Socialstyrelsen har emellertid därefter fått en annorlunda inriktning mot mera övergripande uppgifter. Syftet har varit att renodla inriktningen
till att avse tillsyn, uppföljning, utvärdering samt kunskapsförmedling. Detta innebär att styrelsen i dag inte förändringar i sin inriktning utan nya och organisation skulle kunna ta över ett huvudmannaskapsansvar, särskilt inte om detta skulle innebära driftansvar. Ett alternativ är att bygga upp en ny självständig myndighet. Detta strider dock i sin tur mot regeringens ambitioner om omställning och bantningar den statliga adav ministrationen. En annan fråga som bör tas i detta sammanhang är huruvida någon upp form av regional organisation är lämplig. Under år har det regiosenare nala samarbetet inom ungdoms- och missbrukarvârden byggts ut, bl.a. inom ramen för vårdresursplaneringen. Den planerade förhållandevis nu omfattande utbyggnaden institutionsresursema har i hög utsträckning av regioner som underlag. Jag har uppfattningen att det även med ett statligt huvudmannaskap kan finnas behov regional samverkan. av en Utredningen bör innefatta förslag om och beskrivning hur ett centen av ralt intagningsförfarande kan utformas. Socialutskottet har betonat riksintressena och har bl.a. framfört att det behövs central inskrivning och en fördelning av de vårdbehövande ungdomarna. Utredningen bör ta ställning till vilka dgfferentieringsmojligheter bör som finnas. Likaså bör utredningen lämna förslag om hur utskottets krav om hem med särskilt hög bevakningsgrad skall kunna genomföras. Socialutskottet har anfört att det är nödvändigt att inrätta hem har hela som landet som upptagningsomrâde. Utskottet har dessutom fört fram att det bör inrättas vissa hem med särskilt hög bevakningsgrad ñr de svårast störda ungdomarna. Enligt min mening är det viktigt att betona behovet av samverkan mellan kommunens socialnämnd och institutionerna, vilket också utskottet gjort. Detta bör innebära att närhetsaspekter får stor betydelse vid ett placeringsbeslut. I vissa fall är dock ungdomarnas problematik så speciell att det endast finns underlag för någon eller några institutioner i riket, vilket då kan innebära att närhetsprincipen får vika. De ekonomiska konsekvenserna vid återgång till statligt huvudmannaen skap blir olika beroende på vilket alternativ som väljs. Utredningen bör utvisa vilka konsekvenser ekonomisk natur huvudmannaav som skapsförändringen kommer att medföra. Utgångspunkten skall härvid vara att den finansiella ramen för statens kostnader för missbrukarvård och ungdomsvård är 950 milj. kr. Utredningen bör också överväga vilka frågor som behöver tas i förhandlingar mellan staten och de upp nuvarande huvudmännen. Utredningen bör ta ställning till hur kommunernas betalningsansvar i form av vårdavgifter bör utformas. Därvid bör utredningen beakta den
reducering av kommunernas kostnader som nuvarande statsbidragsystem innebär. Socialutskottet har i sitt betänkande angett att det finns skäl att överväga ett fortsatt kommunalt betalningsansvar för verksamheten för att motverka överströmmning till den statliga vården av enbart ekonoen miska skäl. Regeringen har i den redovisade statsbidragspropositionen anfört att de höga kostnaderna för de särskilda ungdomshemmen och § 23-hemmen motiverar särskilda platsbidrag. Om sådana platsbidrag inte fanns, skulle det bli svårt åtminstone för de mindre kommunerna att anlita denna vårdform i synnerhet när flera ungdomar eller missbrukare från kommunen samtidigt är i behov sådan institutionsvård. av Utredningen bör också göra bedömningar av vilka behov av förändringar finns innehållsmässig karaktär. En fråga som särskilt bör uppsom av märksammas är efitervárdens innehåll och utformning. I olika sammanhang har framförts krav på att institutionerna borde få ett vidgat ansvar för utslussningen ungdomarna från de särskilda ungdomshemmen. En av fråga utredningen bör ta är det borde införas en möjannan som upp om lighet att göra längre placeringar i slutna avdelningar än vad nuvarande lagstiftning medger. Andra frågor central betydelse är personalfrágor av olika slag. Det är av självklart viktigt att anställningsfrâgor i samband med en huvudm.m. mannaskapsförändring tas upp. Det är också betydelsefullt att frågor om utbildning, fortbildning, personalutveckling etc. belyses. Utredaren bör lämna förslag till alternativa lösningar beträffande ett statligt huvudmarmaskap för de särskilda ungdomshemmen och lämna förslag till lösningar av legala, ekonomiska, administrativa och innehållsmässiga konsekvenser de olika alternativen. Även missbrukarvårdens av situation bör genomlysas. Socialutskottet har anfört att frågan om hur det framtida stödet till missbrukarvården skall utformas också måste övervägas i sammanhanget. Även frågor rör missbrukarvårdens innehåll och utformning kan som komma att behöva belysas ytterligare. I många kommuner och landsting är institutionsfrågoma vad gäller ungdomsvård och missbrukarvård administrativt sammanförda. Det finns självfallet många fördelar från såväl administrativa synpunkter som innehållsmässiga med en samordnad institutionsförvaltning. Härtill kommer att problemen vad beträffar LVMvården i många avseenden är desamma som inom ungdomsvården. Enligt min mening finns skäl i att överväga för- och nackdelar i att ha en samordnad förvaltning av de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen. Utredningen bör således bl.a. belysa frågan om huvudmannaskapet för LVM-vården. Även skulle stanna ñr att de särskilda om man ge ung-
domshemmen och LVM-vården olika huvudmän kvarstår den problematik som beskrivits i propositionen om statsbidrag till missbrukarvârd och ungdomsvård. Utredningen skall vara slutförd den 15 januari 1992. För utredningen gäller regeringens direktiv dir. 19845 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslag och konsekvenser samt angående beaktande av EG-aspekten dir. 198843.
HEMSTÃLLAN
Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden barnom och familjefrágor att tillkalla en särskild utredare omfattad kommittéförordningen - - av 1976119 med uppdrag att dels utreda de åtgärder måste vidtas som för att överföra de särskilda ungdon1shemmen till statligt huvudmannaskap, dels belysa missbrukarvârdens innehåll och organisation vad avser tvångsvárden, att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt utredaren. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag A 2. Utredningar m.m.
Beslut
Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemstållan. Socialdepartementet
Statens offentliga utredningar 1992
Kronologisk förteckning
Frihet ansvar kompetens. Grundutbildningens - villkor i högskolan. U. Reglerlör risker.Ettseminarium varförvi om tillåter mer föroreningar inneän ute. M. Psykisktstördassituationi kommunerna -en probleminveuteringsocialtjänstens ur perspektiv. PsykiatriniNorden -ett jämförande perspektiv. S. Koncession för försäkringssammanslumingar. Fi. Ny mavârdesskattelag. - Motiv.Del - Författningstext ochbilagor.Del Fi. Kompetensutveckling nationellstrategi.A. - en Fastighetstaxering Bostadsrätter. Fi. m.m.- Ekonomioch rätt kyrkan.C. i l0. En nytt bolagför nmdradiosändningar. Ku. ll. Fastighetsskatt. Fi. 12.Konstnärlig högskoleutbildning. U. 13.Bundnaaktier.Ju. 14.Mindrekadmiumi handelsgödsel. Jo. 15.Ledningochledarskap i högskolannågra perspektiv ochmöjlighetenU. 16.Kroppenellerdöden.S. 17.Densistaundersökning obduktionen i ett psykologiskt perspektiv.S. 18.Tvlngsvárdi socialtjänsten ansvar ochinnehåll.S. -
Statens 1992
offentliga utredningar
Systematisk förteckning
Justitiedepartementet
Bundnaaktier. [13]
Socialdepartementet Psykisktstördas situationi kommunerna -en probleminventeringsocialtjänstens ur perspektiv.[3] Psykiatrini Norden - ett jämförande perspektiv.[4] Kroppenefter döden. [16] Den sista undersökningenobduktionen i ett psykologiskt perspektiv.[17] Tvángsvård i socialtjänstenansvar ochinnehåll. [18] -
Finansdepartementet Koncession för försâkringssammanslumingar. [5] Ny mervârdesskattelag. Motiv. Del - Förfatmingstext ochbilagor.Del [6] - Fastighetstaxering Bostadsrätter. [8] m.m.- Fastighetsskatt. [11]
Utbildningsdepartementet Frihet ansvar kompetens. Grundutbildningerts villkor - ihögskolan. [l] Konstnärlig högskoleutbildning. [12] Ledningoch ledarskap i högskolannågraperspektiv och möjligheter. [15]
Jordbruksdepartementet Mindre kadmiumihandelsgödsel. [14]
Kulturdepartementet Ettnytt bolagför rundradiosândningar. [10]
Arbetsmarknadsdepartementet Kompetensutveckling - en nationellstrategi. [7]
Civildepartementet Ekonomioch rätt i kyrkan. [9]
Miljö- och naturresursdepartementet Reglerförrisker. Ettseminarium varförvi tillåter om mer föroreningar inneänute. [2]
BESTALLNINGAR ALLMÄNNA FöRLAsz-yr, Kuxnwåusr, 106 47 Srocxuonm, 15Lo87399630, FAX 0873995 48. INFORMATEONSBOKHANDELN. MALMTORGSGATAN 5 vm BRUNKEBERGSTORG, Srocxaonm. i ISSN 91-38- 109894 |SSN G375-250X