Effektivitet och kvalitet i tvångsvården : fortsatt utveckling av Statens institutionsstyrelse (SiS) : slutbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

Effektivitet och kvalitet

tvångsvården

i

fortsatt utveckling av Statens -

institutionsstyreise SiS

slutbetänkande av SiS-utredningen

få;

Statens offentliga utredningar 1 99 1 40 Socialdepartementet

Effektivitet

och kvalitet

i

tvångsvården

Fortsatt utveckling av

Statens institutionsstyrelse SiS

Slutbetänkande av Översynen av Statens institutions-

styrelses organisationsstruktur, finansiella styrningar av verksamheten och framtida platsbehov Stockholm 1998

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar SOU och Ds av svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90 E-post: fritzes.order@liber.se Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss. Hur och varfor. Statsrådsberedningen, 1993. En liten broschyr som underlättar arbetet för den skall på remiss. - som svara Broschyren kan beställas hos: Information Rosenbad Regeringskansliet 103 33 Stockholm Fax: 08-405 42 95 Telefon: 08-405 47 29

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-21048-7 Stockholm 1998 ISSN O375-250X

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Genom beslut den 2 oktober 1997 bemyndigade regeringen chefen för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare för att göra en översyn Statens Institutionsstyrelses organisationsstruktur, av finansiella styrning av verksamheten och framtida platsbehov. Med stöd bemyndigandet förordnandes Ulf Göransson den 16 av december 1997 till utredare. Till sekreterare i utredningen förordnandes verkscontroller Ian MacArthur från och med den l januari 1998. Fi1.mag. Per Johansson förordnandes som biträdande sekreterare från och med den l februari till den 30juni 1998. Utredningen överlämnar betänkandet Effektivitet och kvalitet i tvångsvården fortsatt utveckling av Statens Institutionsstyrelse SOU - 1998:000. Utredningens uppdrag är slutfört.

Stockholm i september 1998

Ulf Göransson

/Ian MacArthur Per Johansson

7.5 SiS organisationsstruktur 156 Bilagor Bilaga Utredningsdirektiven 161

l Sammanfattning

Vård utan individens medgivande regleras i lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga LVU och i lagen om vård av missbrukare i vissa fall LVM. Staten har, genom Statens institutionsstyrelse SiS, ansvaret för tvångsvården av missbrukare vid LVM-hem och tvångsvården av unga vid särskilda ungdomshem. Utredningsuppdraget skall ses mot bakgrund att SIS sedan av starten 1994 fått en ökande obalans i ekonomin.

På grund av kontinuerligt minskad efterfrågan på LVM-platser har

ett betydande ekonomiskt underskott uppstått. Anpassningen av verksamheten till kommunernas efterfrågan har varit förenad med höga avvecklingskostnader. Under budgetåren 1995/96 och 1997 tillsköts sammanlagt 153 mkr i tilläggsbudget för att SIS skulle klara det uppkomna budgetunderskottet.

Utredningen har inte haft i uppdrag att utvärdera SiS vårdverksamhet. Den interna finansiella styrningen inom SiS kan dock inte särskiljas från SiS mål- och resultatstyming. Den finansiella styrningen bör utöver kostnadstäckning bl.a. syfta till att jämna ut omotiverade kostnadsskillnader för den grundläggande vården, höja vårdkvalitet till en acceptabel basnivå, påverka hemmen i riktning mot en bra vård och

anpassa hemmens anslagsresurser efter skillnader i vårduppdrag

Kraven på drivkrafter för kostnadseffektivitet och kvalitetsutveckling skärps, när organisation, är fallet med SiS, både är en som huvudman för, finansiär av och producent viss tjänst. av en

SiS bildades den l juli 1993 och startade sin vårdverksamhet den 1 april 1994. SiS övertog verksamheterna efter förhandlingar med dels Landstingsförbundet och Kommunförbundet, dels de enskilda huvudmännen.

I förhandlingarna föreslog SiS att endast de institutioner det

som bedömdes att det skulle finnas behov skulle föras över till av ny huvudman. Vidare föreslog SiS att all personal skulle sägas de upp av

lO Kapitel l

gamla huvudmännen och att nyrekryteringar skulle ske utifrån behoven vid de Övertagna institutionerna. SiS förslag inte gehör i förhandlingarna. SiS fick överta alla 35 vann särskilda ungdomshem med 570 platser och 25 LVM-hem med 94l platser. Innan SiS tog över verksamheten från de tidigare huvudmännen fanns det l 300 platser på landets 38 LVM-hem. Detta innebar en ca platsreduktion med cirka 350 platser i förhållande till tidigare LVMvård.

Bildandet SiS innebar det andra bytet av huvudmannaskap för dessa av institutioner mellan den statliga och den kommunala sektorn inom en tioårs period. Bildandet SiS innebar en omfattande sammanläggning av ett 70av tal institutioner som i hög grad verkat självständigt. Beslutet att samla alla institutioner under huvudman innebar en en kulturkrock mellan olika regelsystem, finansiella förutsättningar och personalförutsättningar. Allt skulle fås att fungera inom en mycket kort tidsperiod. Få sammanläggningar, någon, ett så omfattande format har om av tidigare genomförts inom den statliga sektorn.

SiS verksamhet omfattar idag 33 särskilda ungdomshem med 638 vårdplatser och 15 LVM-hem med 343 vårdplatser. Huvudkontoret ligger i Stockholm. SiS huvudkontoret för ekonomisk styrning, svarar genom resultatuppföljning och kontroll och för metodutveckling, forskning och utvecklingsarbete. SiS har drygt 2 500 tillsvidareanställda, drygt 50 på huvudvarav kontoret.

Verksamheten finansieras i huvudsak anslag och de

genom vårdavgifter som tas ut av kommunerna. SiS anslag för 1998 uppgår enligt budgetpropositionen till 504 mkr. Intäkterna kommunala avgifter under 1998 uppskattas till omkring av 705 mkr. Till detta kommer andra intäkter om cirka l5 mkr. SiS huvudkontor, metodutvecklingsarbete, forskning och utvecklingsarbete skall finansieras med anslag. Under 1997 svarade SIS anslag för cirka 50 procent av kostnaderna för LVM-hemmen, inkl avvecklingskostnader, och ca 40 procent av kostnaderna för ungdomshemmen.

Kapitel 1 11

Staten beräknades vid SiS bildande svara för ungefär hälften av kostnaderna för de särskilda ungdomshemmen och ungefär tredjedel en av kostnaderna för LVM-hemmen. Vårdavgifterna är differentierade i syfte att återspegla kostnadsskillnader mellan olika vårdtyper. Differentiering har ökat successivt sedan SiS tillkomst.

Utvecklingen inom missbrukarvården har präglats av en minskning av antalet platser för att klara anpassningen till kommunernas minskande efterfrågan. Samtidigt har försök gjorts att differentiera vårdutbudet för att erbjuda platser för särskilda grupper. De 343 platser som SiS erbjuder vänder sig i huvudsak till målgrupper med svårare problem och innebär därmed en mer kostnadskrävande vård och behandling.

Redan under SiS första verksamhetsår visade det sig att det faktiska platsantalet, framförallt på LVM-hemmen, inte överensstämde med det redovisade. Det rörde sig om platser sedan längre eller kortare tid varit som tagna ur drift men för vilka huvudmannen erhöll fortsatt statsbidrag så länge som de redovisades i förteckningen över antalet vårdplatser. Det rörde sig även om vårdplatser som visserligen nyttjades men som inte uppfyllde kravet på god vårdstandard. För att höja platsutnyttjandet och samtidigt anpassa platsantalet till en nivå som stämde med faktiska förhållanden minskades antalet officiella LVM-platser till 791 redan i augusti 1994. Platsantalet har därefter justerats flera gånger till följd vikande av efterfrågan.

Kommunernas totala kostnader för missbrukarvården har varit relativt konstanta under 1990-talet. Det har under hela l990-talet funnits ambition hos socialtjänsten en att utveckla öppenvårdsinsatser och minska institutionsvården inom missbrukarvården. En fortsatt utveckling sker öppenvård, skyddat av boende och s.k. mellanvård, samtidigt som utnyttjandet av tvångsvården minskar. Det finns flera aktörer på området, såväl offentliga privata, som som erbjuder olika typer av vård. Konkurrensen har ökat liksom variationema i kostnaderna.

Intäkterna i missbrukarvården har minskad efterfrågan gått ned genom från 355 mkr till 227 mkr. För 1998 beräknas intäkterna till 189 mkr.

12 Kapitel 1

Kostnaderna har minskat från 486 mkr till 297 mkr. Till detta kommer avvecklingskostnader på 63 mkr. Kostnaderna för verksamheten 1998 beräknas till 271 mkr.

Inom ungdomsvården har en ökande efterfrågan medfört en successiv

utbyggnad antalet vårdplatser. Behov har funnits att ytterligare diffeav rentiera utbudet av vård. De platserna, drygt sjuttio, är nästan uteslutande låsbara och ger nya möjlighet former. till vård i mer slutna Platserna vänder sig också till med ett krävande vårdbehov, grupper bl.a. psykiatrisk vård. Vid de tillkommande platserna bedrivs en vård har ett väsentligt högre kostnadsläge än genomsnittet. som

Kostnaderna har ökat i och med utbyggnaden av platser och alltmer vårdkrävande ungdomar. Under perioden har kostnaderna ökat från 710 mkr till 886 mkr. Intäkterna inom ungdomsvården har också ökat markant under perioden, från 363 mkr till 511 mkr. För 1998 beräknas intäkterna bli 529 mkr.

Under innevarande budgetår har SiS verksamhet stabiliserats.

Vårdplatsema inom missbrukarvården motsvarar i stort nuvarande efterfrågan. SiS kan efter utbyggnaden platser inom ungdomsvården av erbjuda 638 vårdplatser. För dessa finns stabil efterfrågenivå på en drygt 80 procent. Efter första halvåret visar SiS verksamhet ett överskott. Enligt framtagna bör SiS kunna komma ned i en anslagsförbrukning prognoser ligger nära den anslagsram myndigheten erhållit enligt årets som regleringsbrev. Detta skulle innebära att anslagsförbrukningen för 1998 blir minst 100 mkr lägre jämfört med föregående budgetår.

SiS ekonomiska problem sedan starten beror i stort på fyra faktorer: Finansieringsmodellen gör att SiS inkomster kommer in långt än då kostnaderna uppstår. Merparten av SiS stora utgifter senare hyror och löner betalas före det att anslag eller avgiftsinkomster för den aktuella perioden kommer till SiS. Underskotten i samband med omstrukturering verksamheten har av inte täckts fullt ut de tilläggsanslag betalats ut. Att SiS under av som 1997 tvingades utnyttja anslagskrediten med 37,5 mkr har haft en betydande effekt på likviditeten. Hyrorna betalas i regel kvartalsvis i förskott. Detta ger vid kvartalsskiftena en utgift på ca 30 mkr.

Kapitel 1 13

Investeringsprogrammen har varit ganska intensiva. Lån hos Riksgäldskontoret tas vanligtvis gång halvår, vilket ger som upp en per sämst ett likviditetsunderskott på ca 15 mkr.

Till detta kan läggas kostnaderna för avveckling av lokaler som åsamkat SiS extra utgifter. SiS har i samband med nedläggningar av institutioner uppdragit Fastighetsverket att sälja fastigheterna. Utfallet av dessa försäljningar har jämförts med fastighetemas bokförda värde. Vid förluster har SiS fått ersätta Fastighetsverket. När försäljningen gett vinst har SiS inte fått del av vinsten. Vinsten har inte heller räknats av mot förluster vid andra försäljningar. Utredningen finner inte detta system rimligt.

Grundtanken i SiS organisatoriska struktur är att institutionerna i hög grad är självständiga enheter direkt under generaldirektören. En viktig faktor vid styrningen av verksamheten är SiS relativt ovanliga fmansieringsform, en blandning av avgifts- och anslagsfinansiering.

Det största problemet är svårigheten att prognostisera kommunernas efterfrågan på både kort och lång sikt.

Med hänsyn till organisationens hittills korta livslängd har SiS i sin styrning varit tvungen att koncentrera sig på vissa väsentliga faktorer. Det gäller 0 förändring av institutionerna mot en gemensam verksamhetskultur 0 ökad differentiering och förändring av vårdutbudet strukturförändringar mot bakgrund av rådande och planerad efterfrågan. Utredningen anser att SiS i hög grad klarat dessa tre målsättningar.

Den ekonomiska styrningen sker främst genom budget och budgetuppföljning. Budgetprocessen kompliceras av avgiftsintäktemas betydelse. Institutionerna hade mycket olika ekonomiska förutsättningar vid SiS bildande. Vissa institutioner hade vida budgetramar medan andra levde under hård kostnadspress. Under de år SiS varit huvudman har en metod successivt vuxit fram för att utjämna historiska skillnader också för att ta hänsyn till men institutionernas olika uppdrag.

14 Kapitel 1

SiS huvudkontor har på utredningens begäran gjort en kvalitetsbedämning av SiS institutioner. Bedömningen kan enligt utredningen ses som ett första steg i en intern egenutvärdering med syfte att samla erfarenheter för att utveckla den egna verksamheten. Enligt SiS bedömning har åtta LVM-institutioner förbättrad kvalitet, medan fyra har oförändrad kvalitet och tre har försämrad kvalitet. Inom ungdomsvården har enligt SiS bedömning 19 institutioner förbättrat kvaliteten medan nio har oförändrad kvalitet och fem har försämrad kvalitet.

Institutionschefema gör en likartad bedömning av kvalitetsutvecklingen som huvudkontoret. Flertalet institutionschefer nio av 15 LVM-chefer och 19 av 30 - LVU-chefer bedömer att både kvalitet och kompetens förbättrats vid sina institutioner sedan SiS bildades. En förbättrad kompetens noteras av tio LVM-chefer och 25 LVUchefer. I båda fallen är andelen något högre för LVU än för LVM.

Den centrala placeringsfunktionen vid SiS huvudkontor inrättades när SiS bildades. Kraven på differentiering och närhet i LVU- och LVMvården kunde inte klaras med mindre än att enskilda placeringar styrdes centralt. Placeringsenhetens uppgift är att i samråd med socialnämnden och institutionerna anvisa den plats som bäst svarar mot den enskildes behov och förutsättningar att tillgodogöra sig vården. De flesta socialsekreterare och institutionschefer är i utredningens undersökning positiva till hur placeringsprocessen för LVM fungerar. Undersökningen visar att placeringsgruppens inflytande är något större vid LVU-placeringar än vid LVM-placeringar. Alla intervjuade på LVU-sidan tycker att placeringsgruppen fyller en viktig funktion.

Åtta de myndigheter och organisationer på utredningens av som svarat enkäten om missbrukarvården anser att en annan prisstruktur hos SiS, t.ex. en kombination av fasta och rörliga avgifter eller en mera individuell prissättning, skulle leda till en bättre användning av LVMvården. En länsstyrelse förordar ett abonnemangssystem. Kommunförbundet förordar ett mer differentierat system. Sju av de myndigheter och organisationer som svarat på utredningens enkät om ungdomsvården anser att en annan prisstruktur skulle leda till en bättre användning av LVU-vården. Tre länsstyrelser vill ha differentierade avgifter. mer

Kapitel 1 15

Inom båda vårdformerna anser majoriteten av institutionschefema att priset är viktigt eller mycket viktigt. Institutionschefema har också frågats om hur SiS avgifter bör förändras. Svaren återspeglar till viss del de prisändringar SiS beslutade från och med 1 juli. I princip vill LVU-cheferna ytterligare höja de högsta avgifterna och sänka de lägsta. LVM-cheferna vill också höja den högsta avgiften. Flera vill dock sänka den ordinarie LVM-avgiften.

Utveckling missbrukarvården av Antal platser i missbrukarvården har på grund av sjunkande 0 efterfrågan minskat med cirka 65 procent, från 941 år 1993/94 till 343 år 1998. Minskningen har sketti sex omgångar. 0 Andelen slutna platser vid LVM-hemmen har ökat från ca 1/3 till ca hälften.

0 Den faktiska beläggningen på LVM-hemmen har minskat från

561 72 procent år 1994/95 till 323 67 procent år 1997. Beläggningen under 1998 har varit mycket hög i förhållande till

platsantalet ca 90 procent.

0 Antalet fakturerade vårddygn har minskat med ca 40 procent,

från 205 000 år 1994/95 till 120 000 år 1997. Alkoholmissbruk är den dominerande orsaken till tvångsvård 0

bland de intagna ca 60 procent. Blandmissbruk svarar för

knappt 20 procent. Andelen narkotikamissbruk har skiftat olika år mellan ca 20 och 30 procent. Genomsnittsåldern bland intagna är drygt 40 år. Andelen unga 0 intagna ökar dock. Var fjärde intagen är kvinna. Den genomsnittliga vistelsetiden har minskat med drygt 30 procent från 130 dagar år 1994/95 till 90 dagar år 1997. Årskostnaden fastställd plats har ökat med knappt 40 0 per procent från 690 000 kronor år 1994/95 till 950 000 kronor år 1997. Om hänsyn tas till avvecklingskostnadema blir ökningen knappt 20 procent och kostnaden 820 000 kronor.

16 Kapitel 1

Utvecklingen av ungdomsvården

0 Antal platser i ungdomsvården har på grund av stigande efterfrågan ökats med 12 procent från 570 år 1993/94 till 638 år 1998. 0 Andelen slutna platser har ökat från ca 50 procent 1994 till knappt 60 procent 1997. 0 Antalet hem har minskat från 35 till 33 under perioden 1994-97.

0 Den faktiska belägg/tingen på LVU-hemmen har ökat från 472

år 1994/95 till 514 år 1997. Beläggningen under 1998 har varit hög, ca 85 procent.

0 Antalet fakturerade vårddygn har Ökat med knappt 15 procent

från 166.000 år 1994/95 till 189.000 år 1997. 0 Under 1995/96 och 1997 har väntetider förekommit till önskade institutioner. Väntetiden har normalt varit högst en vecka. Socialnämnden har dock i så gott som alla dessa placeringsärenden kunnat erbjudas plats på någon annan institution än den begärda. 0 Den genomsnittliga vistelsetiden var ca 160 dagar under 1997, jämfört med 175 dagar under 1995/96. 0 Genomsnittsåldern på de inskriva ungdomarna var 16,2 år under 1997. 0 Drygt 40 procent av ungdomarna har utländsk bakgrund.

0 Andelen flickor har minskat något, från 31 procent 1994/95 till

27 procent 1997. 0 Placeringsorsakerna är kriminalitet drygt 60 procent, missbruk knappt 50 procent och social nedbrytande beteende drygt 60 procent. I drygt tio procent av placeringama under 1997 var alla tre anledningarna aktuella. Årskostnaden fastställd plats har ökat med drygt tio procent 0 per från 1,24 miljoner kronor år 1994/95 till 1,38 miljoner kronor år 1997.

Utredningens bedömningar av platsbehov och förslag

Utredningen drar följande slutsatser om utvecklingen av platsbehovet hos SiS. Slutsatsema är statiska i den meningen att de bygger på uttalanden utifrån nuvarande priser och prisrelationer och utifrån gällande lagstiftning.

Kapitel 17

Platsbehov inom missbrukarvården

Det totala behovet vård enligt LVM fortsätter att minska 0 av successivt. Minskningen blir dock inte alls lika kraftig som under de senaste åren. Behovet kortare vårdinsatser och vårdinsatser för särskilda 0 av grupper ökar. Behovet av längre vårdinsatser minskar. LVM-hemmens intagning enligt SoL ligger på oförändrad nivå 0 Utvecklingen kommunernas efterfrågan är mycket av svårbedömd. SiS bör i uppdrag att genomföra årliga underges sökningar av det framtida platsbehovet inom LVM-vården.

Platsbehov inom ungdomsvården

Det totala behovet vård hos SiS enligt LVU förblir stabil vid 0 av nuvarande nivå. Tecken finns på en viss tendens till en ökning av platsbehovet. Utredningens behovsbedömning kan mot bakgrund av 0 beläggningen hos SiS motivera förnyade överväganden om en försiktig fortsatt utbyggnad av viss LVU-vård. Behovet akut- och utredningsinsatser och av vårdinsatser för 0 av särskilda grupper ökar. Behovet behandlingsinsatser minskar. 0 av LVU-hemmens intagning enligt SoL ligger på oförändrad nivå. Utvecklingen kommunernas efterfrågan är svårbedömd. SiS av bör i uppdrag att genomföra återkommande undersökningar ges det framtida platsbehovet inom LVU-vården hos SiS. av

Utredningens bedömningar och förslag i övrigt

Om SiS mål och uppdrag

Utredningen anser att den vård SiS erbjuder enligt SoL inte ska subventioneras 0 som med anslag - SiS inte med hjälp subventioner i form av statliga anslag ska 0 av konkurrera med övriga producenter av likvärdig SoL-vård avgifterna bör sättas efter vårdinsatser och inte efter vilka 0 rättsregler ligger bakom intagningen som

18 Kapitel 1

0 det är angeläget att SiS får kostnadstäckning för de insatser som görs på uppdrag av anda vårdgivare 0 gränsdragning mellan olika vårdgivare förtydligas gränsdragningen inom ungdomsvården kan ske i den fortsatta beredningen av Bampsykiatriutredningens förslag 0 användningen av den påföljden sluten ungdomsvård bör nya följas noggrant 0 ekonomisk kompensation ska utgå till SiS om sluten ungdomsvård överskrider det platsantalet som ersättningen grundats på 0 inom missbrukarvården talar utredningens iakttagelser för att själva lagstiftningen, LVM, bör ses över i vissa delar.

Avvägning mellan SiS mål och resurser

Utredningen anser att 0 SiS verksamhet nu går in i ett mer stabilt skede; förändringar i platsutbudet kvalitativt och kvantitativt blir under förutsätt- - ning av oförändrad lagstiftning mindre dramatiska än hittills 0 statens åtagande för den löpande verksamheten, den centrala administrationen och FoU kommer i framtiden som hittills - att rymmas inom SiS anslagsram 0 den centrala administrationen vid SiS bildande inte var dimensionerad för att klara de högt kvalitativa stödinsatser som institutionerna efterfrågat och samtidigt utveckla institutionemas kvalitet och ekonomiska effektivitet. 0 det är en fråga för SiS ledning att bedöma personalbehovet gentemot de resultatlcrav som riksdag och regering ställt upp. Vid bemanningen bör hänsyn tas till de stödinsatser som institutionerna i den genomförda enkäten angett som väsentliga. 0 SiS huvudkontor är i behov av kompetensväxling bland personalen både utifrån institutionemas krav och stödbehov och utifrån de resultatkrav som ställs på myndigheten 0 kostnader utöver den ram som ursprungligen avsattes för huvudkontoret bör delas mellan stat och kommun, dvs kostnaderna bör tas ut av kommunerna avgifterna genom 0 omstruktureringar i princip är av två slag: sådana som klaras genom mindre förändringar vid befintliga institutioner och sådana som kräver större insatser och som innebär att hela institutioner öppnas/läggs ner. 0 mindre förändringar i platsantalet kostar 200-500 tkr per vårdplats. Större förändringar kostar det dubbla, dvs 0,5-1,0 mkr. Kostnaden är högre i LVU- än LVM-vård.

Kapitel 19

med oförändrad finansiell styrning kan SiS uppnå balans i 0 anslaget under 1999. Det grundläggande statliga uppdraget, inkl s.k. successiva, eller organiska, förändringar, kommer att kunna klaras med något mindre f.n. finns inom SiS resurser än som anslag.

Utredningen föreslår mot denna bakgrund att ett anslagssparande tillskapas. Det sparande uppstår efter 1999 bör avsättas under 3 år så 0 som att sparande om 75 mkr bildas för att klara större en förändringar i platsutbudet, kvalitativt eller kvantitativt. Medlen bör disponeras av SiS efter beslut av regeringen. Användningen detta anslagssparande bör kopplas till de 0 av återkommande undersökningar av behov och efterfrågan som utredningen föreslår. Anslagssparandet kan också bildas avsättning av den 0 genom en anslagsneddragning kan ske när frågan om SiS fastigheter som får slutlig lösning. en Statens anslagsåtagande bör kunna begränsas enligt denna 0 modell. Större nedläggningar bör dock i framtiden också leda till minskningar i anslagets storlek. SiS finansiella ställning kan förbättras genom åtgärder som 0 föreslås i nästa avsnitt. Om de genomförs kan avsättningar till ett anslagssparande för omstrukturering inledas redan under 1999.

0 Övriga kostnader för SiS verksamhet bör bäras av kommunerna

avgifter. genom

Den finansiella styrningen av SiS verksamhet

Utredningen anser att de väsentligaste förändringarna som bör göras i den externa 0 finansiella styrningen SiS avser likviditeten. En förbättrad av likviditet betyder mycket för stabilare förutsättningar för att ge framtiden. 0 likviditeten bör förbättras genom tidigare debiteringar av kommunala avgifter att större del SiS anslag betalas ut tidigt under - en av budgetåret, t.ex. en anslagsutbetalning i februari genom en översyn av villkoren för hyresinbetalningar. ett nytt system bör utvecklas för anslagstilldelning till SiS, där 0 utgångspunkten är antalet faktiska vårdplatser

20 Kapitel 1

0 syftet med den interna finansiella styrningen är att jämna ut omotiverade kostnadsskillnader för den grundläggande vården 0 anslagsresurserna till institutionerna skall efter anpassas skillnader i vårduppdrag. 0 det interna verksamhetsplaneringsarbetet bör inriktas på en tydligare mål- och resultatstyming

Fördelar och nackdelar med SiS nuvarande blandfinansierade modell

Utredningen anser att 0 alternativ till dagens system innehåller så stora nackdelar att de inte bör övervägas 0 SiS inom ramen för det nuvarande systemet bör utveckla modeller som sänker kommunernas marginalkostnad för vård och den enskilda kommunens risktagande 0 detta kan uppnås olika abonnemangs- och försäkringsgenom modeller. Sådana abonnemangsavtal finns mellan kommuner och vårdgivare och mellan kriminalvården och vårdgivare. SiS har ett sådant försäkringsavtal för avgiftrringsverksamhet i ett län.

Samband mellan avgifter och efterfrågan på SiS vård

Utredningens slutsats är att kommunernas ansökan och beslut om vård vid SiS institutioner påverkas indirekt avgifternas storlek. Den av direkta priskänsligheten år högst för SoL-vården. Den kan lika hög vara inom den lättare ungdomsvården som inom LVM-vården. Den indirekta effekten av prishöjningar i form utbyggnad kommunala av av alternativ, både i annan institutionsvård och i öppen vård, kan vara högre i missbrukarvården.

Förslag till utveckling av SiS avgiftssystem

Utredningen anser att 0 kommunerna bör betala högre och differentierade avgifter mer för akutvård och utredningsvård, särskilt inom ungdomsvården 0 fastlagda minimiavgifter bör beslutas för normalt vårdbehov och att större möjligheter bör finnas till differentiering de av faktiska kostnaderna för viss klient en

Kapitel 1 21

minimitaxan för omedelbara omhändertaganden enligt LVM bör 0 sättas utifrån rimlig vårdperiod, förslagsvis tre veckor. För en närvarande upphävs många omedelbara omhändertaganden efter bara några få dagar. Detta innebär stora kostnader för SiS relativt sett och betyder att syftet med omhändertagandet svårligen uppnås. Taxan för SoL-vård inom missbrukarvården bör höjas med ca 0 10 procent.

SiS organisationsstruktur

Utredningen anser att 0 SiS nuvarande organisation efter de förändringar som skett under 1998 är ändamålsenlig med hänsyn till SiS uppdrag och den finansiella styrningen Det är särskilt viktigt att organisationen och arbetsmetoder inom 0 SiS främjar samverkan mellan institutionerna och medverkar till ett utåtriktat perspektiv i institutionernas arbete.

2 Uppdraget

2.1 Direktiven

Utredningens övergripande uppdrag är att göra en översyn av Statens Institutionsstyrelses organisationsstruktur, finansiella styrning av verksamheten och framtida platsbehov. Direktiven återges i bilaga

Statens institutionsstyrelse SiS har för planering, ledning

ansvar och drift verksamheten vid de särskilda ungdomshemmen § 12av

hem och institutioner för vård missbrukare LVM-hem.

av av Institutionema är i huvudsak avsedda för tvångsvård. Frivilligt intagna

enligt Socialtjänstlagen SoL dock för 15-20 procent av

svarar platserna vid SiS institutioner. Verksamheten finansieras kommunala avgifter och statligt genom anslag. Utredningen ska enligt direktiven

analysera den finansiella styrningen SiS verksamhet och

0 av föreslå vilka förändringar bör genomföras så att bättre som förutsättningar skapas bl.a. för en stabilare långsiktig planering

avsnitt 7.2

bedöma målen för SiS verksamhet inom de 0 om ryms ekonomiska för närvarande gäller eller om det kan ramar som

finnas skäl att omformulera målen avsnitt 7.1

analysera för- och nackdelar med den nuvarande 0

blanafinansierade modellen och föreslå alternativa

fmansieringsmodeller den nuvarande bedöms olämplig om som

avsnitt 7.3

bedöma i vilken grad kommunernas ansökan och beslut vård 0 om vid SiS institutioner påverkas avgifternas storlek och, om av andra alternativa finansieringsmodeller föreslås, även bedöma eventuella förändringar kommunernas efterfrågan av av

vårdplatser avsnitt 7.4

bedöma det framtida platsbehovet inom den missbrukarvård och

0 ungdomsvård SiS ansvarar för kapitel 6 som

24 Kapitel

0 överväga vilken organisationsstruktur som är mest ändamålsenlig för SiS verksamhet utifrån alternativa modeller

för den finansiella styrningen verksamheten avsnitt 7.5.

av

Utredningens uppdrag ges i direktiven mot bakgrund av att SiS sedan starten år 1994 fått en ökande obalans i ekonomin. På grund av kontinuerligt minskad efterfrågan från kommunerna på LVM-platser har ett stort ekonomiskt underskott uppstått. Intäkter i form avgifter av från kommunerna har uteblivit. Den nödvändiga anpassningen av verksamheten till efterfrågan har varit förenad med höga avvecklingskostnader. Under budgetåren 1995/96 och 1997 tillsköts sammanlagt 153 mkr i tilläggsbudget för att SIS skulle kunna klara det uppkomna budgetunderskottet. Före det statliga övertagandet fanns drygt 1300 platser vid LVMhem. Då verksamheten övergick till SiS den 1 april 1994 övertogs knappt l 000 LVM-platser, ett antal som i början 1998 minskat till av ca 340 platser.

2.2 Utredningens inriktning och huvudfrågor

Utredningen är inte en traditionell statlig utredning. De frågeställningar och problembilder redovisas i utredningens som direktiv utgår från att vissa lösningarna ev. kan finnas i organisatoriska eller ekonomiska förändringar. Under utredningsarbetet har det visat sig att den analys legat till grund för direktiven inte behandlar alla som de påverkansfaktorer som skapat de största problem för SiS, både ekonomiska och organisatoriska. Det gäller 0 analysen av de underliggande kostnader som SiS fick överta från landstingen/kommunema 0 analysen av landstingens/kommunemas behov vårdplatser i av perspektiv av en förändrad ekonomi och utvecklingen av nya styrformer på stads- och kommundelsnivå

0 analysen av effekter den förändring gjordes

av som av utredningsansvaret enligt LVM från 1994

0 avsaknaden av en regelrätt ekonomisk buffert garantier för

en nystartad verksamhet 0 avsaknaden av kunskap och verktyg för att lösa problemen om med att sammanfoga så många institutioner under ett tak kulturellt, organisatoriskt, beslutsmässigt och personalmässigt.

SOU 1998: 140 Kapitel 2 25

Bildandet av SiS innebar gigantisk sammansmältning ett 70en av tal institutioner i hög grad verkat självständigt och utan bredare som kontaktytor med andra institutioner än dem fanns inom som samma eller näraliggande län/kommun. Beslutet att samla alla institutioner under en huvudman innebar en kulturkrock mellan ett antal regelsystem, finansiella förutsättningar och personalförutsättningar. Allt skulle sammanföras och fås att fungera inom mycket kort en tidsperiod. Få sammanläggningar, om någon, av ett så omfattande format har tidigare genomförts inom den statliga sektorn.

Utredningens val av arbetsmetod och redovisning

Mot ovan redovisad bakgrund har utredningen sökt dela arbetet i upp två delar. Utredningens första del är en analys- och förslagsdel, som behandlar SiS ekonomi och organisation. Här har ingångsvärdena varit dels SiS egna material och ekonomiska underlag, dels rad enkäter en till vårdintressenter, till kommuner/landsting och till SiS egna institutionschefer. Utredningens andra del är närmast informell utredning en som resulterat i konkreta råd till SiS ledning och till Socialdepartementet om samverkan och kontakter, kompetenshöjande insatser, behov av strategiskt utvecklingsarbete, organisatoriska samordningsbehov och ekonomisk uppföljning. De synpunkter lämnats institutionssom av cheferna är tillsammans med utredningens iakttagelser kring SiS egna inre arbete och dess kontakter med regeringskansliet viktiga underlag för denna andra del av utredningen. Utredningen har vid sina bedömningar SiS organisationsstruktur, av finansiella styrning verksamheten och framtida platsbehov utgått av från följ ande iakttagelser och värderingar. Tvångsvård handlar om att vända utvecklingen för svårt utsatta människor. Syftet är att motivera till fortsatt vård i frivilliga former och att bryta destruktiva mönster. Tvånget kan därför ses som en av samhället fastlagd rätt till vård och stöd för vissa situationer i livet. Tvång i olika former inom missbrukarvården förekommer i många andra länder. Kännetecknande för den svenska modellen är dock att tvånget tillämpas medvetet och enligt särskild lagstiftning skild från en övrig lagstiftning inom socialtjänst, psykiatrin och kriminalvården. Det ingrepp i den enskilda integriteten tvånget innebär ställer som krav på att själva vården bedrivs i offentlig regi med möjlighet till kontroll och granskning. Att avsätta ekonomiska för denna resurser

26 Kapitel 2

vård är viktig del av det offentliga åtagandet inom social omsorg. en Med sådan ordning ställs särskilda krav på att de offentliga en vårdgivama skall kunna visa att verksamheten drivs kostnadseffektivt och med hög kvalitet och att den är relevant, dvs ger goda resultat. Kraven att visa på motorer för kostnadseffektivitet och kvalitetsutveckling skärps, när organisation, som är fallet med SiS, en både är huvudman för, finansiär av och producent av en viss tjänst. Uppdraget till SiS att uppnå differentiering och närhet i LVU- och LVM-vården innebär dessutom en långtgående central styrning genom att det är SiS sitt huvudkontor som beslutar om enskilda genom placeringar. Kraven på kostnadseffektivitet och kvalitetsutveckling förstärks ytterligare att det bland medfinansiärema, dvs av kommunerna, finns redovisad kritik mot SiS och institutionemas avgiftssättning, kompetens, kvalitet och resultat. Att behöva tillgripa tvångsvård i ett enskilt fall är del av den en socialtjänst kommunen har ansvar för. Detta talar för att som kommunen ska stå för den huvudsakliga kostnaden för tvångsvården. Kommunens kostnader för tvångsvården bör vara ett verksamt incitament till förebyggande arbete lokalt och till tidiga insatser i så öppna former möjligt som bygger på frivillighet. Dessa frivilliga som och förebyggande vårdformer har under ett antal år stimulerats genom ett särskilt statsbidrag. Ett skäl för statliga ekonomiska insatser är att tvångsvården vid SiS institutioner är så kostnadskrävande att enskilda kommuners eller kommundelars socialbudget i annat fall skulle belastas så hårt att annan vård och omsorg fick stå tillbaka. Avgifterna för kommunen får inte så låga att tvångsvård ses vara ett attraktivt alternativ till frivilliga insatser. De bör å andra sidan som inte så höga att de är ett hinder för att tvångsvård används enligt vara lagstiftningens intentioner. Utredningen har inte haft i uppdrag att utvärdera SiS vårdverksamhet. Uppdraget att analysera den finansiella styrningen av SiS verksamhet omfattar dock enligt utredningens uppfattning SiS interna styrning utöver regeringens och riksdagens styrning. Den interna finansiella styrningen inom SiS kan inte särskiljas från SIS rnål- och resultatstyming. Den interna finansiella styrningen bör utöver kostnadstäckning bl.a. syfta till att jämna ut omotiverade kostnadsskillnader för den grundläggande vården, vid behov höja vårdkvaliteten till acceptabel basnivå, påverka institutionerna i en riktning mot bra vård och institutionemas anslagsresurser en anpassa

efter skillnader i vårduppdrag. Utredningens bedömning knyter här an

till tidigare den särskilda betydelsen drivkrafter för resonemang om av kostnadseffektivitet och kvalitetsutveckling inom SiS.

Kapitel 2 27

Utredningens analys den externa finansiella styrningen har bl.a. av inriktats på SiS likviditetsutveckling och kostnader för SiS fastigheter. Utredningen har inte haft i uppdrag att följa eller utvärdera upp tillämpningen LVM eller kommunernas användning de särskilda av av ungdomshemmen. Effekterna tvångsvården, särskilt vård enligt LVM, är omtvistade av och något entydigt resultat från systematiska studier saknas. Utredningsansvaret enligt LVM fördes över från länsstyrelserna till kommunerna en kort tid efter det att SiS startade sin verksamhet. Slutliga resultat finns inte heller effekterna denna överföring. om av Kritik har riktats mot förändringen för att den kommunerna ett ger avgörande inflytande över utredningarna frivilligvård eller om tvångsvård skall tillämpas. Regeringen konstaterar t.ex. i den senaste budgetpropositionen att variationerna mellan kommunerna i missbrukarvården är stora. Utredningen har därför funnit det nödvändigt för att få bredare - en förståelse av SiS situation att viktiga aktörers på lagtillämpningen - syn kartläggs och att kunskap redovisas vilka vårdas i LVMom som hemmen och de särskilda ungdomshemmen och vilka resultat vården

ger.

2.3 Utredningens arbete

Utredningens har samlat in sitt underlag under våren 1998. Utredningen valde att tidigt ta del av det utrednings- och analysmaterial som låg till grund för riksdagsbeslutet att föra över tvångs-

vården till statligt huvudmannaskap. Även de remissvar

och andra synpunkter som lämnades över förslaget har studerats. Utredningen kunde, som tidigare framförts, konstatera att analysmaterial och ekonomiska bedömningar saknades för viktiga områden. Utredningen kunde också konstatera att vissa de av organisatoriska och ekonomiska slutsatser redovisades inte tillsom var räckligt belysta. Det gällde bl.a. bedömningar framtida platsbehov om och konsekvenserna för tvångsvården utifrån kommunernas försämrade ekonomiska situation. Även efterklokhet inte ställer något till har bakgrundsom rätta analysen haft ett värde för denna utrednings arbete. Tidigare analyser, förslag och remissynpunkter har legat till grund för de enkäter som utredningen genomfört, både de riktats till användarna i egenskap som av kommunernas socialtjänst och till producentema, dvs institutionerna. Slutligen har en enkät gjorts i syfte att få kunskap länsrättemas om syn

28 Kapitel 2

på tillämpningen LVM, inkl. överföringen av utredningsansvaret av från länsstyrelserna till kommunerna, och LVU. Det hade varit möjligt för utredningen att genomföra viktiga delar utredningsuppdraget utan att genomföra vissa av enkätema. Men av frågorna kring framtida platsbehov, på nuvarande organisation, synen konsekvenser det ändrade utredningsansvaret enligt LVM, av kommunernas ekonomi hade inte kunnat besvaras utan ett m.m. enkätunderlag. Det är också mot denna bakgrund den relativt långa som utredningstiden skall Enkätarbetet har pågått sedan i slutet av ses. februari och de sista sammanställningama materialet gjordes i slutet av juli månad. av

Öppenheten gentemot utredningen har varit stor från SiS lednings

sida. SiS har för utredningens del ställt följande material som samman redovisas i bilagor till detta betänkande: LVM- och LVU-hemmen 1993/94-1998, redovisar 0 som utvecklingen alla hem funnits inom SiS sedan av som myndigheten bildades Differentiering och närhet vid de särskilda ungdomshemmen 0 och i LVM-vården Kvalitetsutveckling inom SiS verksamhet Prissättningen vid ett antal frivilliga behandlingshem för både ungdomar och missbrukare. SiS har vidare försett utredningen med bl.a. ett omfattande grundmaterial utvecklingen kostnader i verksamheten. om av Kontakterna och samtalen med de fackliga organisationerna har varit öppna och otvungna. Utredningen hade överläggningar med de fackliga organisationerna vid SiS SACO, ST och SEKO tidigt i - utredningsarbetet. Organisationerna bereddes sedan tillfälle att besvara

utredningens enkät till organisationer och myndigheter. SACO och ST

har besvarat enkäten.

Följande enkätundersökningar har genomförts med aktörer i SiS

omvärld och internt inom SiS Berörda myndigheter och organisationer har tillfrågats om tillämpningen LVM; platsbehovet i LVM-vården och de av om särskilda ungdomshemmen hittills och i framtiden; och om SiS organisation, prissättning och finansieringsmodell. Såväl länsstyrelserna och Socialstyrelsen Kommunförbundet och som Landstingsförbundet har lämnat svar till utredningen i denna undersökning.

Alla kommuner har tillfrågats om sitt platsbehov inom LVM-

vården hittills och i framtiden. Dessutom har storstäderna och ett 40-tal kommuner med hög utnyttjandegrad av LVM-vården

Kapitel 2 29

tillfrågats om SiS institutioner och dess prissättning och

om

prisstruktur.

Alla kommuner har tillfrågats sitt platsbehov vid de särskilda om ungdomshemmen hittills och i framtiden. Dessutom har storstäderna och ett 40-tal kommuner med hög utnyttjandegrad av de särskilda ungdomshemmen tillfrågats om SiS institutioner och om dess prissättning och prisstruktur. Lagmännen vid alla länsrätter har tillfrågats kommunernas om tillämpning av LVM och deras användning vård i särskilda av ungdomshem. Denna undersökning har genomförts jurkand. av Assar Lindén som konsult till utredningen. lnstitutionscheférna har tillfrågats om SiS uppdrag; institutionens uppdrag, resurser och kompetens; utveckling platsbehov för av LVM- och LVU-vård vid LVM-hemmen och de särskilda ungdomshemmen; kontakter med huvudkontoret; och samarbetet med socialtjänsten.

Alla enkätundersökningar utom enkäten till institutionscheferna redovisas i utredningens bilagedel. Svarsfrekvensema i enkätundersökningarna har varit mycket höga. Enkäten till myndigheter och organisationer besvarades bl.a. 20 av av 22 länsstyrelser. Kommunenkäten om LVM besvarades 88 procent tillfrågade av av kommuner och kommundelar. Kommunenkäten LVU besvarades om av 84 procent av tillfrågade kommuner och kommundelar. Innan kommunenkätema skickades ut gjorde utredningen inventering en av vilka personer som ansvarade för LVM och LVU i varje kommun och kommundel. Enkäten skickades sedan direkt till dessa I båda personer. kommunenkäter svarar stadsdelar inom Göteborgs stad för närmare 15 procent av det totala bortfallet. Utredningen har begärt inte fått men kompletterande information från centralt ansvariga för LVM- och LVU-vården inom Göteborgs socialförvaltning Enkäten till lagmännen vid länsrätterna besvarades 22 23 av av lagmän. Institutionschefema vid alla SiS 48 LVM-hem och särskilda ungdomshem har besvarat utredningens enkät till institutionscheferna. Avrapporteringar har gjorts till enheten för socialtjänst vid Socialdepartementet. Utredningen har också samrått med sina kontaktpersoner på Socialdepartementet och Finansdepartementet. I fastighetsfrågor har utredningen haft diskussioner med Fastighetsverket och Bolags- och fastighetsenheten på Finansdepartementet. Utredningen har besökt JO.

Kapitel 3 31

3 Tvång i ungdomsvård och

missbrukarvård

l socialtjänstlagen anges att den kommunala socialtjänstens insatser till stöd för den enskilde individen ska utformas och genomföras tillsammans med individen. Socialtjänstlagen medger således ingen tvångsvård. Vård utan individens medgivande regleras i lagen med särskilda bestämmelser om vård LVU och i lagen vård av unga om av missbrukare i vissa fall LVM. Staten har, genom Statens institutionsstyrelse SiS, ansvaret för tvångsvården missbrukare och viss tvångsvård av av unga. Kommunens socialtjänst ansöker hos länsrätten att ungdom eller om en missbrukare ska tvångsomhändertas enligt LVU eller LVM. Kommunerna ansöker efter länsrättens beslut plats hos SiS. LVMom vård måste alltid inledas på ett LVM-hem. Ett barn eller ungdom en som tvångsomhändertas placeras hos SiS endast kommunen om bedömer att behov finns vistelse i ett hem för särskilt av noggrann tillsyn enligt § 12 LVU. Kommunerna har kvar vårdansvaret under placeringen hos SiS, medan institutionen ansvarar för behandlingen. För LVM flyttades initiativrätten, dvs rätten att ansöka hos länsrätten om tvångsvård, från länsstyrelserna till kommunerna under 1994. I detta kapitel redovisas 0 rättsliga förutsättningar för användningen tvång i av ungdomsvård och missbrukarvård 0 utvecklingen av tvångsvården, inkl utvecklingen av statsbidragen sedan början 1980-talet av 0 resultat från utredningens enkäter till SiS omvärld om tillämpningen och uppföljningen LVU och LVM. av

32 Kapitel 3 SOUI998JI4O

3.1 LVM och vård av missbrukare

Kommunernas skyldighet att tillhandahålla vård för missbrukare regleras i 6 och ll socialtjänstlagen 1980:620, SoL, och, i de fall tvångsvård kan komma ifråga, i lagen 1988:870 om vård av missbrukare i vissa fall, LVM. I ll § SoL stadgas bl.a. att kommunerna skall arbeta för att förebygga och motverka missbruk alkohol och andra av beroendeframkallande medel och att insatser för barn och ungdom bör ägnas särskild uppmärksamhet. Den enskilde missbrukaren skall av socialtjänsten aktivt erbjudas den hjälp och den vård som han eller hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Vård enligt LVM kan utdömas någon på grund fortgående om av missbruk alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel utsätter sin av hälsa för allvarlig skada, riskerar att förstöra sitt liv eller kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon närstående. En förutsättning är att vårdbehovet inte kan tillgodoses frivillig väg. Syftet med tvångsvården är att avbryta ett destruktivt missbrukande och att motivera till fortsatt frivillig vård. Tvångsvård får pågå i högst sex månader.

3.1 Utvecklingen av missbrukarvården

Det har under hela 1990-talet funnits ambition hos socialtjänsten att en utveckla insatser i öppenvården och minska institutionsvården inom missbrukarvården. Det sker fortsatt utveckling öppenvård, en av skyddat boende och s.k. mellanvård, samtidigt utnyttjandet av som tvångsvården kraftigt minskar. Det finns flera aktörer på området, såväl offentliga privata, erbjuder olika vård. Konkurrensen som som typer av har ökat liksom variationema i kostnadema. Kommunernas totala kostnader för missbrukarvården har varit relativt konstanta under 1990talet. Under 1997 gjordes 904 placeringar enligt LVM vid SiS institutioner, jämfört med drygt l 250 år 1994/95 och cirka l 600 under budgetåret 1996 18 månader. Frivilligvården har under hela perioden svarat för 80 90 procent intagna i hem för missbrukare, se tabell - av 3.1. Som framgår diagram 3.1 är det inom vården av av alkoholmissbrukare minskningen i tvångsvården skett. Ansöksom ningar till länsrätten tvångsvård enligt LVM på grund av om alkoholmissbruk har minskat från 1 300 år om vård till ca 300. ca per

Källa: Skr 1997/982155

Diagram 3.1 Ansökningar till länsrätten om beredande av vård enligt LVM efter typ av missbruk, 1989-96

Antal 1000 Endast vård 900

700 Omhändertagande och vård 600

" -/ 500

400 Endast omhändertagande 1 300 f . f i n p i 4 u 200

O Y T 1 1 v 89 90 91 92 93 94 95 96 År

Socialstyrelsen kommenterar i rapporten Balans i missbrukarvården rapport 1998:3 denna utveckling mot bakgrund förändringarna i av ansvaret för LVM- vården genom förstatligandet LVM-hemmen och av kommunaliseringen utrednings- och ansökningsansvaret. av Socialstyrelsen skriver:

2 18-6128

34 Kapitel 3

Den sammantagna effekten av de här två radikala, och samordnade, förändringarna i en situation med hårda kommunala besparingskrav, . . . . blev att antalet ansökningar om tvångsvård direkt började minska."

Frågor om tillämpningen och uppföljningen av LVM ställdes i flera av utredningens enkätundersökningar.

3.1.2 Utredningens enkät LVM till

om

organisationer och myndigheter

Totalt besvarade 35 instanser bl.a. 20 länsstyrelser enkäten till organisationer och myndigheter. Till de mest intressanta resultaten hör att

Tillämpning av LVM 0 nästan alla instanser instämmer i intentionerna bakom LVM, dvs. att LVM skall användas mycket restriktivt i syfte att motivera till frivillig vård tredjedel instansema främst länsstyrelser anser att LVM 0 en av - inte hanterats på ett enhetligt sätt i den kommunala tillämpningen och att den främsta bristen i tillämpningen av LVM är utredningarnas kvalitet 0 kommunerna skiljer sig i tillämpningen av LVM och som orsak bl.a. ekonomi, organisation och synsätt och att de små anges kommunerna arbetar närmare missbrukare Rikspolisstyrelsen rapporterar att antalet framställningar från 0 polismyndigheten till de sociala myndigheterna om ingripande/åtgärder enligt SoL, LVU och LVM har ökat och förväntas fortsätta att öka.

Utvecklingen LVM-vården av som orsak till det minskade platsbehovet i LVM-vården under 0 1990-talet främst kommunernas Övertagande av anmälningsanges och utredningsansvaret från länsstyrelserna och kommunernas ekonomiska situation dvs. att intagning på LVM-hemmen anses för kostsam i förhållande till Vårdresultat och att socialtjänsten i en pressad situation i stället ordnar billigare alternativ i öppenvården kommunerna utvecklar sin öppenvård med hjälp ekonomiska 0 av bidrag från staten, förmedlade av länsstyrelserna dvs. det är inte enbart kommunernas pressade ekonomiska situation som initierat utvecklingen mot öppenvård som i sin tur minskat platsbehovet mer i LVM-vården

Kapitel 3 35

0 inte någon instans i denna undersökning anger ett lägre antal missbrukare som orsak till det minskade platsbehovet; tvärtom framhåller ett flertal att problemen har ökat och kommer att öka 0 nästan alla instanser är ense om att den framtida LVM-vårdens viktigaste uppgift är att motivera till och komplettera frivillig vård och att garantera vård för de mest utslagna missbrukama.

Uppföljning av missbrukarvården, inkl. LVM-vård nästan alla instanser anser att LVM-vården klarar eller delvis klarar att motivera missbrukare till fortsatt frivillig vård utvärdering av LVM-vård och annan missbrukarvård är eftersatt.

3.1.3 Utredningens enkät LVM till

om

kommunerna

Utredningen har i kommunenkäten frågat kommunerna om 0 utvecklingen av platsanvändningen i LVM-vården under 1990-talet 0 orsakerna bakom utvecklingen av platsanvändningen 0 hur utvecklingen har överensstämt med kommunernas bedömningar.

Utredningen har också frågat kommunerna om uppföljningen av LVM-vård och annan missbrukarvård.

Utveckling av platsbehov och platsanvändning i LVM-vården

Enkäten har besvarats 298 340 tillfrågade kommuner och av av kommundelar, eller 88 procent. Av de 97 kommuner och kommundelar som klassats som stora användare av SiS LVM-vård svarade 79 kommuner, eller 81 procent. Platsanvändningen i LVM-vården har antingen minskat 44 procent eller varit oförändrad 49 procent under 1990-talet i nästa alla kommuner, se tabell 3.2. Endast ett fåtal kommuner 7 procent uppger att platsanvändningen har ökat. Denna bild stämmer med platsanvändningens utveckling under 1990-talet och med den minskade efterfrågan på SiS platser sedan 1994. Bland stora användare av SiS LVM-platser finns större andel en med antingen en minskad platsanvändning 54 procent jämfört med 40

procent för övriga kommuner eller en ökad platsanvändning

l l procent jämfört med 6 procent för övriga kommuner.

36 Kapitel 3

Tabell 3.2 Utveckling av platsanvändningen i kommuner och kommundelar under 1990-talet. Alla kommuner Kommuner Kommuner med högre med lägre nyttjandegrad nyttjandegrad Platsanvändningen har Antal Procent Antal Procent Antal Procent

som anges platsanvändningen är att ökade kommunala resurser satsats på andra alternativ frivillig och/eller öppenvård inom den egna kommunen, se - tabell 3.3. Den minskade satsningen LVM-vård är inte orsakad av en förbättrad missbrukssituation; endast 2 procent av kommunerna anser att den minskade platsanvändningen beror på mindre missbruk.

Tabell 3.3 Orsak till platsanvändningens utveckling under 1990-talet, alla kommuner Antal Procent Ökad p/atsanvändning på grund av

Minskad platsanvändning på grund av ökade kommunala resurser på andra alternativ 104 35 ekonomiska skäl 8 2 dåligt värdresultat på LVM-institutioner

Två tredjedelar av kommunerna 64 procent anger att bedömningen vårdbehovet under 1990-talet har överensstämt med av platsanvändningen, se tabell 3.4.

Kapitel 3 37

Tabell 3.4 Platsanvändningens utveckling under 1990-talet jämfört med kommunens bedömning i kommuner med olika nyttjandegrad Alla kommuner Kommuner Kommuner med högre med lägre nyttjandegrad nyttjandegrad Platsanvändningen har Antal Procent Antal Procent Antal Procent varit: Större än kommunens 36 12 15 20 21 10 bedömning Lika med kommunens 191 64 42 53 149 68 bedömning Mindre än kommunens 49 16 14 18 35 16 bedömning Bortfall i enkäten 22 7 8 10 14 6 Totalt 298 79 219

Detta kan tyckas vara en hög andel, inte minst med tanke på den kraftiga förändringen i platsanvändningen hos SiS under perioden. Men endast hälften av alla kommuner har upplevt en förändrad platsanvändning under 1990-talet. För kommuner med en oförändrad platsanvändning har bedömning och utfall stämt i 80 procent fallen, av medan bedömning och utfall stämt för cirka 50 procent av kommuner som upplevt en förändring i platsanvändningen under 1990-talet. En tredjedel 31 procent av kommuner med minskad platsanvändning och två tredjedelar 67 procent av kommuner med ökad platsanvändning hade inte väntat en så kraftig förändring, se tabell 3.5.

Tabell 3.5 Platsanvändningen under 1990-talet jämfört med kommunens bedömning av platsbehovet Platsanvändningen har: Ökat Varit oförändrad Minskat Platsanvändningen har varit: Antal Procent Antal Procent Antal Procent Större än kommunens 14 67 10 7 12 9 bedömning Lika med kommunens 7 33 116 80 68 52 bedömning Mindre än kommunens 0 O 9 6 40 31 bedömning Bortfall i enkäten 0 0 11 8 10 8 Totalt 21 146 130

Kommuner med en högre nyttjandegrad har varit mindre träffsäkra än övriga kommuner i sin bedömning av platsbehovet i LVM-vård

38 Kapitel 3

under 1990-talet, se tabell 3.4. Platsanvändningen har överensstämt med kommunens bedömning i 53 procent av kommunerna jämfört med 68 procent av kommuner med lägre användning av SiS LVM-vård. Dessa resultat visar att behovsförändringar i LVM-vården kan vara svåra att förutse, även för kommunala tjänstemän som är i direkt kontakt med missbrukama.

Uppföljningen av LVM-vård och annan missbrukarvård

I utredningens kommunenkät har kommuner med högre nyttjandegrad av SiS LVM-vård frågats om 0 hur de följer och utvärderar kvaliteten i LVM-vârden och annan missbrukarvård 0 vilka iakttagelser de gjort vid uppföljning och utvärdering av LVM-vård och annan missbrukarvård

Kommunernas uppföljningsmetoder enligt enkäten sammanfattas i tabell 3.6. Majoriteten, 54 procent, följer LVM-vården genom personliga kontakter med klient och institution jämfört med 49 procent för annan missbrukarvård. ll procent följer LVM-vården genom statistik, avrapportering och/eller vårdplan jämfört med 20 procent för annan missbrukarvård. Det är vanligare att kommuner inte anger någon utvärdering eller uppföljning för LVM-vård 28 procent än för annan

missbrukarvård l 8 procent.

Tabell 3.6 Kommunernas metoder för uppföljning av missbrukarvård, kommuner med hög utnyttjandegrad

Många kommuner, totalt 46 procent, nämner negativa iakttagelser i samband med utvärderingarna av LVM-vården, jämfört med 27 procent i annan missbrukarvård. se tabell 3.7. Denna stora skillnad beror framförallt på att 12 svarande angett många återfall bland klienterna inom LVM-vården, medan ingen har gjort denna iakttagelse för annan

Kapitel3 39

missbrukarvård. Av dessa 12 är åtta kommundelar i Stockholm, Göteborg och Malmö. 19 procent av kommunerna uppger positiva iakttagelser om LVMvården jämfört med 24 procent för annan missbrukarvård.

Tabell 3.7 Kommunernas viktigaste iakttagelser om kvaliteten i LVM- och annan missbrukarvård, kommuner med högre nyttjandegrad

Lagmännen vid 22 länsrätter besvarade utredningens enkät. Svaren ger visst stöd för bedömningen att kommunerna av besparingsskäl inte väljer tvångsvård på SiS LVM-hem så länge som vården där är dyrare än andra alternativ, dvs. öppenvård och institutionsvård. Vissa annan lagmän gör bedömningen att en del kommuner inte förmått att fullt ut ta över ansvaret från länsstyrelsen när det gäller att ansöka vård enligt om LVM. Länsrätten i Skåne län betonar konkurrensen mellan LVM- och LVU-vården som en förklaring till de färre LVM-vårdplatsema.

3.2 LVU och vård av unga

Socialtjänstens barn- och ungdomsvård riktar sig till familjer med barn och ungdomar i åldrarna upp till 20 år. Om barn och ungdomar riskerar att utvecklas ogynnsamt, ska socialtjänsten i nära samarbete med hemmen se till att de får det individens bästa kräver, bl.a. vård och stöd utanför hemmet.

40 Kapitel 3

Vård enligt LVU kan beslutas den unge genom missbruk, om kriminalitet eller annat nedbrytande beteende riskerar att skada sin hälsa eller utveckling. En förutsättning är att den unge eller hans/hennes föräldrar motsätter sig frivilliga insatser inom socialtjänsten. Vårdtiden är inte reglerad men ska omprövas var sjätte månad. Vården vid SiS särskilda ungdomshem ska syfta till att hjälpa den till sådan utveckling och mognad att förutsättningarna ökar att unge en leva ett liv i samhället utan droger, kriminalitet eller annat socialt nedbrytande beteende. Ett av skälen till att de särskilda ungdomshemmen fördes till SiS var att vissa kommuner och landsting redovisade platsbrist. Platsantalet har sedan SiS Övertagande ökats från 538 till nuvarande 638. Under 1997 placerades 995 LVU-omhändertagna ungdomar vid SiS hem. Det något fler än under tidigare år. Placeringsskälen var var kriminalitet drygt 60 procent, missbruk knappt 50 procent och socialt nedbrytande beteende drygt 60 procent.

3.2.1 Utvecklingen av ungdomsvården

Socialstyrelsen redovisar i rapporten Individ- och familjeomsorgens arbete med ungdomar rapport 1998:5 att kommunernas orientering under början 1990-talet mot att i mindre utsträckning använda av institutionsvård fortsätter. Sammantaget vistas ungdomarna mindre i institutionsvård än tidigare. Även lika många placeras om unga nu som i början av 1990-talet, är vårdtidema avsevärt kortare. Det är främst inom frivilligvården som denna utveckling skett. Det totala antalet tvångsvårdas har förändrats marginellt, unga som medan antalet tvångsvårdas inom SiS ökat. Antalet akut placerade som ungdomar, omedelbart Omhändertagna enligt LVU, har ökat drastiskt. Merparten av dessa placeringar sker på hem för särskild tillsyn, dvs. hos SiS. Till viss del kan denna ökning enligt Socialstyrelsen troligen förklaras med inrättandet av SiS. Tillkomst av SiS innebar att ett sedan länge kritiserat vårdsystem rekonstruerades till ett mera välfungerande. Detta tillsammans med en platsutbyggnad kan ha medverkat till att det blivit "lättare att placera på dessa hem. Det går inte heller att bortse ifrån att utvecklingen också kan bero på att de som omhändertas idag har svårare och mera akuta problem. Kommunernas uppfattningar om att problemen ökat och blivit tyngre måste därför närmare belysas. En tredje delförklaring till utvecklingen enligt Socialstyrelsen kan att socialtjänsten olika skäl väntar med ingripanden till dess att vara av

Kapitel 3 41

problemen blivit akuta eller alltför stora, eller att de vårdaltemativ inom öppenvården som används inte är vårdmässigt tillräckliga. Regeringen har aviserat i prop. 1997/982182 Strategi för att förverkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i Sverige att LVU

kommer att ses över. Översynen berör dock inte mer än indirekt de

särskilda ungdomshemmen.

3.2.2 enkät LVU till

Utredningens om organisationer och myndigheter

Totalt besvarade 35 instanser inkl. 20 länsstyrelser utredningens enkät till organisationer och myndigheter. Till de mest intressanta resultat hör att 0 nästan alla instanser anger att de ungdomar som blir föremål för LVU-vård i framtiden kommer att ha svårare problem än tidigare, t.ex. sociala störningar med kriminell belastning eller psykiatrisk problematik 0 åtta instanser anser att SiS nuvarande prissättning är viktig för hur mycket och på vilket sätt kommunerna använder sig LVUav vården; priset är dock inte lika avgörande för vårdutnyttjandet som vid LVM-vården.

3.2.3 enkät

Utredningens om LVU till kommunerna

Utredningen har i kommunenkäten frågat kommunerna om 0 utvecklingen av platsanvändningen i LVU-Vården under 1990-talet 0 orsakerna bakom utvecklingen av platsanvändningen 0 hur utvecklingen har överensstämt med kommunernas bedömningar.

Utredningen har också frågat kommunerna om uppföljningen av vård vid SiS särskilda ungdomshem och annan ungdomsvård.

Utveckling av platsbehov och platsanvändning i SiS LVU-vård

Enkäten har besvarats av 287 av 340 tillfrågade kommuner och kommundelar, eller 84 procent. Av de 94 kommuner och kommundelar som klassats som stora användare SiS LVU-vård svarade 77, eller av 82 procent.

42 Kapitel 3

Något fler kommuner och kommundelar anger att platsanvändningen i de särskilda ungdomshem har ökat 31 procent än att den minskat 23 procent under 1990-talet. De flesta kommuner 46 procent anger dock att platsanvändningen har varit oförändrad, se tabell 3.8. Kommunernas svar stämmer med platsanvändningens utveckling under 1990-talet och den ökade efterfrågan hos SiS sedan 1994. Bland stora användare av SiS LVU-vård finns en större andel med antingen en ökad platsanvändning 35 procent jämfört med 29 procent

för övriga kommuner eller en minskad platsanvändning 29 procent

jämfört med 21 procent för övriga kommuner.

Tabell 3.8 Utveckling av platsanvändningen i kommuner och kommundelar under 1990-talet. Alla kommuner Kommuner Kommuner med högre med lägre nyttjandegrad nyttjandegrad Platsanvändningen har Antal Procent Antal Procent Antal Procent

Den främsta orsaken till ökad platsanvändningen under 1990-talet är enligt kommunerna ökat missbruk och/eller tyngre problem 17 procent, se tabell 3.9. Det som kommunerna anger som främsta orsak till minskad platsanvändning är liksom i LVM-vården en satsning på - andra alternativ inom den egna kommunen 17 procent. Få kommuner 3 procent mindre missbruk/problem som skäl till en minskad anger satsningen på vård vid särskilda ungdomshem.

Kapitel 3 43

Tabell 3.9 Orsak till utveckling av platsanvändningen vid de särskilda ungdomshemmen under 1990-talet, alla kommuner Platsanvändningen har Antal Procent Ökat på grund av

Minskat på grund av ökade kommunala resurser 49 17 ekonomiska skäl

En majoritet 59 procent av kommunerna redovisar att bedömningen av vårdbehovet under l990-talet har överensstämt med platsanvändningen, se tabell 3.10.

Tabell 3.10 Platsanvändningens utveckling under 1990-talet jämfört med kommunens bedömning efter kommuners nyttjandegrad Alla kommuner Kommuner Kommuner Platsanvändningen har med högre med lägre varit: nyttjandegrad nyttjandegrad Antal Procent Antal Procent Antal Procent Större än kommunens 68 24 19 25 49 23 bedömning Lika med kommunens 170 59 38 49 132 63 bedömning Mindre än kommunens 28 10 8 10 20 10 bedömning Bortfall i enkäten 21 7 12 16 9 4 Totalt 287 77 210

Drygt hälften av alla kommuner har visades tidigare förändrat som platsanvändning under 1990-talet. För kommuner med en oförändrad platsanvändning har bedömning och utfall stämt i 75 procent fallen, av se tabell 3.1 medan bedömning och utfall stämt för knappt 50 procent av kommuner som förändrat i platsanvändningen under 1990-talet. En knapp tredjedel 27 procent av kommuner med minskad platsanvändning under 1990-talet och knappt två tredjedelar

44 Kapitel 3

61 procent av kommuner med ökad platsanvändning hade inte väntat en så kraftig förändring. Kommuner med en högre nyttj andegrad har varit mindre träffsäkra i sin bedömningen platsbehovet i LVU-vård under 1990-talet, jämfört av med övriga kommuner, se tabell 3.10 föregående sida. Platsanvändningen har överensstämt med kommunens bedömning i 49 procent av kommunerna jämfört med 63 procent av kommuner med lägre användning av SiS LVM-vård. Detta visar att förändringar i behoven av LVU-vård vid särskilda ungdomshem kan svåra att förutse. vara

Tabell 3.11 Platsanvändningens utveckling under 1990-talet jämfört med kommunens bedömning av platsbehovet Platsbehovet har: Ökat Varit oförändrad Minskat Platsanvändningen har Antal Procent Antal Procent Antal Procent varit: större än kommunens 54 61 9 7 5 7 bedömning lika med kommunens 29 33 99 75 42 64 bedömning mindre än kommunens 2 2 8 6 18 27 bedömning Bortfall i enkäten 3 3 16 12 1 1 Totalt 88 31 132 46 66 23

Kommunernas bedömningar av platsbehovet har varit något sämre för ungdomsvården än för missbrukarvården i den meningen att en högre andel att utvecklingen av LVM-vården varit lika med anger kommunens bedömning än för vård vid de särskilda ungdomshemmen, tabell 3.12. Iakttagelsen tycks gälla för alla kommungmpper och kan se förefalla förvånande eftersom förändringen i efterfrågan varit mycket kraftigare för LVM-vården än för vård vid de särskilda ungdomshemmen.

Kapitel 3 45

Tabell 3.12 Platsanvändningen under 1990-talet i SiS LVM-vård och LVUvård jämfört med kommunens bedömning av platsbehovet, andelar procent Alla kommuner Kommuner Kommuner med högre med lägre nyttjandegrad nyttjandegrad Platsanvändningen har varit: LVU LVM LVU LVM LVU LVM Större än kommunens 24 12 25 19 23 10 bedömning Lika med kommunens 59 64 49 53 63 68 bedömning Mindre än kommunens 10 16 10 18 10 16 bedömning Bortfall i enkäten 7 7 16 10 4 6

Uppföljningen av SiS LVU-vård och ungdomsvård annan I utredningens kommunenkät har kommuner med högre nyttjandegrad av SiS LVU-vård frågats om 0 hur de följer och utvärderar kvaliteten i LVU-vården och annan missbrukarvård 0 vilka iakttagelser de gjort vid uppföljning och utvärdering av LVU-vård och annan missbrukarvård.

Kommunernas uppföljningsmetoder sammanfattas i tabell 3.13. Majoriteten av kommunerna använder personliga kontakter för att följa både vården vid SiS särskilda ungdomshem 51 procent och annan ungdomsvård 61 procent. Statistik, avrapportering och/eller vårdplan nämns något oftare för vård vid SiS särskilda ungdomshem 23 procent än för annan ungdomsvård 17 procent. 18 procent av kommunerna att de inte har någon utvärdering eller uppföljning anger av vård vid SiS särskilda ungdomshem, jämfört med 9procent för annan ungdomsvård.

46 Kapitel 3 Tabell 3.13 Kommunernas metoder för uppföljning av ungdomsvård, kommuner med hög nyttjandegrad

Fler kommuner 47 procent redovisar negativa iakttagelser vid

uppföljning och utvärdering av vården vid särskilda ungdomshem än vid annan ungdomsvård 23 procent, se tabell 3.14. Den vanligaste iakttagelsen om SiS hem är behov av kompetenshöjning hos personalen 22 procent. 27 procent redovisar positiva iakttagelser för särskilda ungdomshem jämfört med 36 procent för annan ungdomsvård.

Tabell 3.14 Kommunernas viktigaste iakttagelser om kvaliteten i LVU- och annan ungdomsvård, kommuner med högre nyttjandegrad SiS särskilda Annan ungdomshem ungdomsvård Antal Procent Antal Procent

om

Lagmännen vid 22 länsrätter besvarade utredningens enkät. Svaren kan tolkas som om länsrätterna att det finns behov fler platser vid anser av de särskilda ungdomshemmen, eftersom befintliga platser används för unga med allt tyngre problem. Detta kan innebära att andra unga inte får plats, trots att deras vårdbehov i sig kan vara skäl nog för en placering.

Kapitel 3 47

3.3 Statsbidrag till

ungdomsvård och

missbrukarvård

Uppdelningen av statsbidraget vid SiS bildande sammanfattas i tabell 3.15. Statsbidraget till ungdomsvården och missbrukarvården minskades från 950 mkr till 430 mkr. Minskningen 520 mkr motsvarade i - stort den del av det tidigare statsbidraget gått till de huvudmän som som drivit särskilda ungdomshem och LVM-hem och dessförinnan statens driftkostnad för de dåvarande statliga nykterhetsvårdsanstaltema och ungdomsvårdsskoloma. Medlen utnyttjades till finansiering av SiS verksamhet. De hade tidigare utbetalats för att bekosta hela eller delar av missbrukarvården och ungdomsvården under lång tid men med olika benämningar och med olika konstruktioner.

Tabell 3.15 Uppdelning av statens stöd till missbrukarvárd och ungdomsvård vid SiS bildande Ändamål Belopp, mkr statsbidraget till ungdomsvård och missbrukarvárden 1992/93

Stöd till ungdomsvård och missbrukarvården 1994/95

Sedan 1994/95 har staten avsatt 50 mkr årligen i särskilda utvecklingsmedel för att stimulera kommunerna att utveckla förebyggande och öppenvårdsinsatser för ungdomar och missbrukare. Länsstyrelserna fördelar dessa medel. Motivet till stödet är att staten har ett starkt intresse av att det råder balans mellan å ena sidan den tunga institutionsvården och å andra sidan den vård som bedrivs av kommunerna. Denna vård består av förebyggande vård och olika slags öppenvårdsinsatser. Detta möjliggör effektiv vårdkedja. en

48 Kapitel 3

Bidraget till missbrukarvård ingår sedan år 1996 i det generella statsbidraget till kommunerna. Diagram 3.2 visar hur statens driftbidrag/anslag förändrats sedan det kommunala övertagandet 1983 och hur medlen fördelats. Den bidragsdel som tidigare utgick i form kommunalt statsbidrag av har inte redovisats efter 1993 eftersom den inte längre särredovisas utan ingår i det generella statsbidraget till kommunerna. När staten överlämnade de statliga institutionerna till landsting och kommuner ingick i överenskommelsen att statens del i finansieringen skulle utgå oavkortat till de huvudmannen eller till de kommuner nya som placerade klienter i institutionerna. En bidragskonstruktion med driftbidrag och placeringsbidrag inrättades. Konstruktionen fanns kvar med vissa modifieringar till och med budgetåret 1993/94. Av diagram 3.2 framgår att SiS anslagsmedel uppräknats med ca 50 mkr mellan 1994 och 1997. Av detta 16 mkr kompensation för var hyreshöjningar efter uppvärdering av det fastighetsbestånd som övertogs av staten.

Diagram 3.2 statsbidrag till missbrukarvård och ungdomsvård 1983-97

Mkr statsbidrag till missbrukarvård och ungdomsvård åren 1983 - 1997 1000 i i / E i 55 900 - -O-Till huvudmännen som soo driftbidrag, fr.o.m.1994 anslag tili SiS 7oo -I- Till kommunerna: 500 placeringsbidrag

l X

500 ár- Omstrukturerings-

i i

400 bidrag/anordnbidrjfrån

V i / 1994 FoU

300 -x- Övrig missbrukarvård 200 b-o-o/ 10° -x- Ssa statsbidrag/anslag O : f ååêååâââåååê . .

Källa: SiS underlag till utredningen

4 Statens

institutionsstyrelse SiS -

uppdrag, organisation, resurser, tillkomst och utveckling

SiS utveckling har sedan starten präglats av: kraftigt vikande efterfrågan på LVM-vård 0 en successivt ökande efterfrågan ungdomsvården 0 en utveckling mot allt svårare grupper inom både LVM- och LVU- 0 en vården problem med sammansmältning kulturer vid de olika hemmen. o av

Beskrivningen denna utveckling och tankarna bakom SiS av tillkomst redovisas längre fram i detta kapitel, tillsammans med resultaten av tidigare översyner. Utredningen väljer att i stället inleda framställningen med en beskrivning SiS nuvarande uppdrag, resurser och organisationsav struktur.

4.1 SiS uppdrag, organisationsstruktur och

resurser

4.l.l Uppdrag

Statens institutionsstyrelse SiS är den centrala förvaltnings-

myndigheten för verksamheten vid de särskilda ungdomshemmen och institutionerna för missbrukare LVM-hem. SIS bildades den l vård av juli 1993 och startade sin vårdverksamhet den l april 1994. SiS svarar både for planering, ledning och drift av de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen och för tillsynen över dem. Ansvaret omfattar såväl ekonomisk styrning, resultatuppföljning och kontroll som metodutveckling, forskning och utvecklingsarbete.

50 Kapitel 4

Kärnan i SiS uppdrag som nationell myndighet är att etablera hög en och nationellt enhetlig kvalitet och att i samverkan med kommunerna

verka för en tillräckligt differentierad vård.

Den vård som ges i SiS regi skall god kvalitet och vara av vara anpassad till de individuella vårdbehoven. Psykiskt störda ungdomar eller missbrukare, kvinnliga missbrukare, narkotika- eller blandmissbrukare, starkt utagerande ungdomar m.fl. bör kunna grupper ges speciellt anpassad vård vid särskilda enheter eller institutioner.

Närhetsprincipen skall eftersträvas i största möjliga utsträckning.

SiS ska tillse att vården så snart möjligt övergår till frivillig som vård inom SIS egna institutioner eller vid andra kommunala eller privata institutioner eller i öppnare former, t.ex. familjehem.

Bildandet SiS innebar således att dijferentiering, dvs.

av en anpassning till individuella behov, prioriterades framför närhet, dvs. att vården sker så nära hemorten möjligt. Det också det andra som var

bytet av huvudmannaskap för dessa institutioner mellan den statliga

och den kommunala sektorn inom tioårsperiod. en SiS saknar i princip möjlighet att påverka och förutsäga efterfrågan platser vid styrelsens institutioner. SiS beslutar s.k. placeringar om dvs. anvisning av platser till institutionerna. Kommunernas socialtjänst ansvarar dock for ansökan om vård enligt LVU eller LVM och länsrätten fattar beslut huruvida ansökan ska bifallas eller inte. Vid om placering enligt LVU fattar kommunen det slutliga beslutet om placering vid en SiS-institution. Efterfrågan på SiS tjänster påverkas även av landstingens benägenhet att inom ramen för den psykiatriska vården ta sig an missbrukare och ungdomar med psykiska störningar. SiS får enligt instruktionen också utföra uppdrag knyter till som an verksamheten vid institutionerna kommuner i samband med

avgiftning av missbrukare, utslussning, eftervård eller andra insatser

enligt socialtjänstlagen. Möjligheten att också ha intagning en av klienter enligt socialtjänstlagen framgår bl.a. SiS regleringsbrev. av Sådan frivillig vård enligt socialtjänstlagen svarade i slutet maj 1998 av för omkring 15 procent av beläggningen vid ungdomshemmen och för 25 procent av den faktiska beläggningen vid LVM-hemmen. SiS uppdrag har nyligen vidgats riksdagsbeslutet att införa genom sluten ungdomsvård" tidsbestämd, frihetsberövande påföljd som en ny för unga lagöverträdare prop. 1997/98:96. Den ordningen träder i nya kraft den 1 januari 1999.

Kapitel 4 51

Regleringsbrevet för 1998

Statens institutionsstyrelses verksamhet bidrar enligt regleringsbrevet för 1998 till följande effektmål för social omsorg

"att åstadkomma en social omsorg av god kvalitet med effektiv resursanvändning tillgodoser den enskilde individens behov av stöd som och bistånd i samband med sociala eller andra handikapp, missbruksproblem och försörjningssvårigheter samt som tillgodoser att barn och ungdomar växer upp under trygga och goda förhållanden.

SiS del av effektmålet är: att för att de behöver vård vid ett särskilt 0 svara som ungdomshem eller ett LVM-hem ska beredas sådan vård av hög kvalitet, att i mån tillgodose sådana stöd- eller vårdinsatser 0 av resurser kommunala huvudmän efterfrågar inom för en som ramen planerad vårdkedja, att i samarbete med kommuner och landsting verka för ett 0 vårdutbud är differentierat utifrån individuella vårdbehov, som 0 att tillgodose närhetsprincipen vid placeringar i största möjliga utsträckning.

Följande Verksamhetsmål för SiS kan särskilt nämnas institutionsplaceringar skall ske utan dröjsmål och på ett sådant 0 sätt att den vårdades behov av individualiserad vård tillgodoses. kvinnor med missbruksproblem och psykiskt funktionshindrade 0 missbrukare som har behov av placering på särskild avdelning eller institution skall erbjudas sådan plats. Även ungdomar med missbruksproblem och/eller psykiska problem skall vid behov erbjudas plats på särskilda avdelningar. SiS ska i nära samarbete med kommuner och andra 0 samhällsorgan utveckla formerna för utslussning av de ungdomar eller genomgått vård vid institutionerna vuxna som till andra vård- eller stödinsatser. När utskrivning sker från SiS institutioner upprättad ska en i samarbete med socialtjänsten plan för utslussningen finnas.

SiS ska vidare bedriva metodutveckling och annat utvecklingsarbete som höjer 0 personalens kompetensnivå.

52 Kapitel 4

0 stödja och stimulera sådan forskning inom ungdoms- och missbrukarvården som har relevans för SIS verksamhet och som ger ökade kunskaper om effekter.

För att förbättra resultaten och resursanvändningen och stärka helhetssynen dels inom det sociala välfárdsområdet, dels i förhållande till andra samhällssektorer, skall SiS arbete genomföras i samverkan med andra myndigheter och aktörer har koppling till det som egna ansvarsområdet. SiS skall fortsätta att utveckla dokumentations-, uppföljnings- och utvärderingssystem för den ungdomsvård och missbrukarvård som den bedriver. Det ADB-stöd för uppföljnings- och utvärderingsarbetet som SiS börjat bygga skall utvecklas vidare för att kunna underlag upp ge för bedömningar av vård- och kostnadseffekter både på kort och lång sikt. SiS grundläggande uppdrag enligt regleringsbreven är i stort sett oförändrat sedan starten. Den viktigaste förändringarna under perioden är dels att intagning enligt SoL tydliggjorts sedan 1997 ett led i SiS som uppdrag, dels att kraven på samverkan med andra aktörer framhållits allt tydligare, liksom arbetet med utslussning.

l Organisationsstruktur

SiS verksamhet omfattar 33 särskilda ungdomshem med f.n. 638 fastställda vårdplatser och 15 LVM-hem med f.n. 343 fastställda vårdplatser. SiS hem är avsedda för tvångsvård, kan ske vid såväl som slutna som öppna avdelningar. Huvudkontoret ligger i Stockholm. SiS har drygt 2 500 tillsvidareanställda, varav drygt 50 på huvudkontoret. År 1997 antalet årsarbeten drygt 2 800 och var medelantalet anställda drygt 2 900. Någon regional administration finns inte. Hemmen har vissa egna administrativa resurser. Verksamheten har dock sedan starten varit indelad i fem geografiskt avgränsade regioner inom vilka institutionerna varit specialiserade för att svara mot klienternas skilda behov. Antalet hem och platser vårdregion 1998 framgår tabell per av 4.1. Huvudkontoret ansvarar för ledning, planering, uppföljning och tillsyn av verksamheten. Huvudkontoret består verksledning och tre av enheter för planering, administration och FoU-frågor.

Kapitel 4 53

Institutionscheferna utses generaldirektören och är direkt

av underställda denne. Institutionschefema utser personal vid den egna institutionen.

Tabell 4.1 SiS antal hem och platser per region i ungdoms- och missbrukarvárd 1998

som inom missbrukarvården. De ursprungliga regionerna tillämpas dock fortfarande vid uppföljning av kravet på närhet i vården. De regionala samordnarnas främsta uppgift är att till att frågor se berör fler än institution inom regionen behandlas gemensamt av som en institutionschefema i regionen. Det gäller t.ex. förändring platsantal av och vårdinriktning, ändring eller utveckling behandlingsmetoder och av samordning och av information till socialtjänsten. av resurser Samordnarna har återkommande möten med SiS ledningsgrupp. De får i framtiden viktig roll i planering och uppföljning och i en kontakterna med huvudkontoret och SiS omvärld. Uppdraget är tidsbegränsat, normalt till tre år. Samordnarna är inte överordnade upp andra institutionschefer i sin region. Inom ungdomsvården finns samordnare för vardera den södra, en västra och regionen och samordnare för sammanslagen norra en en region mellersta och östra regionen. av Inom missbrukarvården har de södra och västra regionerna förts till region och övriga tre regioner mellersta, östra och samman en norra bildar en ny samverkansregion. - Elva nätverk med representanter för hemmen och huvudkontoret har dessutom byggts för utvecklingen vården inom prioriterade upp av områden. Det gäller t.ex. vård särskilt vårdkrävande pojkar, Vård av av flickor och vård ungdomar med missbruksproblem. av

54 Kapitel 4

4.1 Resurser

Verksamheten finansieras i huvudsak de anslag SIS genom som förfogar över och de vårdavgifter tas ut kommunerna. SiS som av anslag för 1998 uppgår till 504 mkr. Intäkterna kommunala avgifter av under 1998 uppskattas till omkring 705 mkr. Till detta kommer övriga intäkter om cirka 15 mkr. Vårdavgiftema är differentierade i syfte att återspegla kostnadsskillnader mellan olika vårdtyper. Differentiering har ökat successivt sedan SiS tillkomst. Hur tillgängliga resurserna fördelas belyses SiS internbudget, av se tabell 4.2.

Tabell 4.2 SiS planerade resursanvändning 1998, mkr och procent Verksamhet Kostnader Intäkter Anslag Andel anslag 1998

l budgeten ingår avvecklingskostnader om 63 mkr i kostnaderna för missbrukarvården och avvecklingskostnader om 4 mkr i kostnaderna för ungdomsvârden.

Särskilda poster inom SiS anslag finns 30 mkr och 1,7 mkr för forskning, verksamhets- och personalutveckling och för verksamheten vid Institutet för kunskapsutveckling inom missbrukarvården IKM.

En del av 1998 års anslag 6 mkr har inte fördelats i budgeten. Syftet

är att kunna inleda en reduktion SiS anslagskredit. av Staten beräknades enligt proposition 1992/93:61 det statliga om huvudmannaskapet för ungefär hälften kostnaderna för de svara av särskilda ungdomshemmen och ungefär tredjedel kostnaderna för en av LVM-hemmen. Tidigare hade statens bidrag motsvarat omkring en tredjedel av kostnaderna även för ungdomshemmen. Enligt propositionen skulle SiS huvudkontor och dess metodutveckling, forskning och utvecklingsarbete helt finansieras med anslag. Under 1997 svarade SIS anslag för cirka 50 procent kostnaderna av för LVM-hemmen, inkl. avvecklingskostnader, dvs. klart större en andel än enligt propositionen SiS bildande, och 41 procent om av kostnaderna för ungdomshemmen, dvs betydligt lägre kostnadsandel en än enligt uttalanden i propositionen.

Kapitel 4 55

I regleringsbrevets resultatbudget för 1998 SIS anslag för svarar cirka 49 procent kostnaderna för LVM-hemmen, inkl. av avvecklingskostnader, och 37 procent kostnaderna för av ungdomshemmen, dvs. minskning med några procentenheter. en SiS anslag ökas 1999 med 15,6 mkr/år motsvarande 10 årsplatser för dömda till sluten ungdomsvård. Denna verksamhet blir helt anslagsfinansierad. Under 1998 får SiS 4,3 mkr utöver anslaget för investeringar inför den nya vårdforrnen. Kostnaderna för platser skiljer sig mycket mellan LVU- och LVMvården. Den genomsnittliga årskostnaden för en plats är cirka 1,4 mkr i LVU-vården och cirka 950 000 kronor i LVM-vården. De viktigaste skälen till kostnadsskillnaderna är att ungdomsvården har större personaltäthet och högre lokalkostnader, bl.a. på grund av högre säkerhet och skolverksamheten. Inom de två vårdforrnema finns dessutom betydande skillnader i platskostnader mellan olika hem och avdelningar, delvis till följd av skillnader i uppdrag, delvis till följd skillnader i effektivitet och av beläggningsgrad. I samband med det ändrade huvudmannaskapet av tvångsvården övertog staten större delen av de fastigheter, där landsting och kommuner tidigare bedrev verksamheten. För detta ersattes landstingen och kommunerna med totalt ca 320 mkr. SIS fastigheter är s.k. ändamålsfastigheter. I avvaktan på beslut om de framtida ägarförhållandena har fastigheterna sedan 1994 tillfälligt förvaltats Statens fastighetsverk, som hyr ut dem till SiS. SiS svarar av själv för driften av fastigheterna och kan också hyra ut vissa överflödiga lokaler, men har i övrigt mycket begränsade möjligheter att påverka sina kostnader för dessa fastigheter. SiS fastigheter kommer enligt prop. l997/98:l37 om Statlig fastighetsförvaltning och lokalförsörjning, m.m. att föras över till bolaget Specialfastigheter AB. SiS hyr mindre del lokalbeståndet av andra fastighetsägare: en av Vasakronan, kommun/landsting och privata fastighetsägare. SiS har fått bära kostnader både för outhyrda lokaler i nedlagda hem och för förluster vid försäljning av sådana fastigheter. SiS har dock inte fått del av de vinster som uppstått för staten vid försäljning.

56 Kapitel4 SOUI998JI4O

4.2 Tillkomst

av Statens institutionsstyrelse, SiS

4.2.1 Institutioner för

tvångsvård kommunaliseras

l 983

Verksamheten vid de dåvarande ungdomsvårdsskoloma, de statliga nykterhetsvårdsanstaltema och de i huvudsak statligt finansierade allmänna och erkända institutionerna inom missbrukarvården kommunaliserades den l januari 1983. Huvudmannaskapet för institutionerna övertogs till största delen landstingen också av men av enskilda kommuner. Kommuner och landsting skulle göra en gemensam vårdplanering. Förändringen hade aviserats i socialtjänstreforinen år 1982 och sågs som en del av denna refomi med dess betoning kontinuitet i av behandlingsinsatser. Bland motiven för ändringen av

huvudmannaskapet fanns också möjligheten till mer flexibilitet i

utnyttjandet av befintliga institutionsresurser och kravet på geografisk närhet så att behandlingen kunde ta tillräcklig hänsyn till den vårdades livsmiljö. En minskad differentiering institutionsvården generellt av ansågs också önskvärd. Vid övergången överlät staten institutionerna inklusive fastigheter och byggnader utan kostnad till de huvudmännen. Dessutom nya avsatte staten 150 mkr till de nya huvudmännen för upprustning och omstrukturering av de överlämnade institutionerna. Skälet för detta var huvudsakligen att de dåvarande statliga institutionerna inte särskilt var väl skickade att tillgodose de enskilda landstingens eller kommunernas lokala behov, eftersom institutionerna uppbyggda för att fungera var som riksinstitutioner.

Utvecklingen under 1980-talet

Under andra hälften 1980-talet intensifierades debatten av om institutionsvården. Inom vuxevården fick detta till följd att LVMlagstiftningen ändrades så att den möjliga vårdtiden förlängdes till sex månader och att social indikation infördes gjorde det möjligt en som att ingripa på ett tidigare stadium, framför allt vad gällde unga narkotikamissbrukare.

Kapitel 4 57

Debatten missbrukarvården under 1980-talet, liksom om utbyggnaden av vården, påverkades av en stark oro för spridning av HIV-smitta. Oron fick till följd att fler vårdplatser inrättades, bl.a. genom att utbyggnaden stimulerades av särskilda statsbidrag. Inom ungdomsvården kom den s.k. värstingdebatten att visa på behoven av en ökad och effektiviserad vård. Det visade sig efterhand att landstingen oftast utgjorde en alltför smal planeringsbas för denna förhållandevis lilla men ytterst svårplacerade grupp av ungdomar. Bland annat kritiserade JO den dåvarande administrationen av de särskilda ungdomshemmen. Kritiken gällde bl.a. att många av de svåraste ungdomarna inte kunde tas emot, ofta med motivet att de inte platsade i vårdprogrammet, att ungdomar kunde straffa ut sig från hemmen genom att uppträda våldsamt, att antalet platser inte räckte till. I en undersökning som gjordes av Socialstyrelsen våren 1990 uppgav kommunerna att endast 40 procent av de ungdomar för vilka kommunerna sökte plats kunde få en sådan. Förhållandet inom vuxenvården var bättre, även om inte alla utan 80 procent av de LVMdömda kunde få plats omedelbart.

4.2.3 Institutioner för 1993

tvångsvård förstatligas

Principbeslut om förstatligande

Principbeslutet om statligt huvudmannaskap för de särskilda ungdomshemmen och i praktiken även för LVM-hemmen tillkom - på initiativ av Socialutskottet under utskottets behandling av regeringens förslag om en tillfällig omläggning av statsbidraget till missbrukarvård och institutionsvård. Landstingsförbundets och Kommunförbundets önskemål kom att spela en avgörande roll för utskottets ställningstaganden. Regeringens förslag, som syftade till en snabbare platsutbyggnad, innebar att en större del av statsbidraget gavs i form av platsbidrag. Vidare avsattes vissa medel till ett tillfälligt anordningsbidrag för 1991 och 1992. I propositionen anmälde regeringen också riktlinjer för en förändrad organisation av institutionsvården för de mest utsatta ungdomarna och missbrukarna. Syftet var att göra institutionsvården bättre skickad att motsvara kraven på vårdinnehåll, m.m. Beredningen och inriktning av socialutskottets beslut redovisas relativt utförligt här som bakgrund till utvecklingen inom SiS.

58 Kapitel 4

Utskottets beslut

Utskottet var enhälligt i sitt beslut om ändrat huvudmannaskap. För att undvika ytterligare fördröjning av den nödvändiga utbyggnaden borde förändringen ske snarast, enligt utskottet redan under 1992. Principbeslutet fick inte leda till att redan planerad utbyggnad avstannade. Det var angeläget att utbyggnaden kunde fortgå i den takt som planerats. Utskottet godkände därför det föreslagna tillfälliga anordningsbidraget för att den planerade utbyggnaden av ungdomsvård och missbrukarvård inte skulle stanna av. Kommunförbunden hade under hand meddelat utskottet att de aktivt skulle medverka till platsutbyggnad och därmed till en smidig övergång av huvudmannaskapet. Vid förändringen var det angeläget att garantier skapades för att huvudmännen kompenserades för gjorda investeringar.

Socialutskottets huvudmannaskap och verksamhetens resonemang om inriktning

Socialutskottet konstaterade inledningsvis i sitt resonemang att de bristfälliga institutionella vårdresursema var kända hos ansvariga instanser. Trots detta hade den nödvändiga utbyggnaden och differentieringen av institutionsvården inte ägt rum. De båda kommunförbunden hade redovisat klart att både regelsystem och organisation lade hinder i vägen för en utbyggnad. Förbunden hade vid en utskottsutfrågning framfört krav på en huvudmannaskapsförändring. Motiven var dels att mer statsbidrag behövdes till vården, dels att staten var bättre lämpad att sköta tvångsvården för de unga. l detta sammanhang framhölls behovet av nationell planering och differentiering av vården. Utskottet tog fasta på denna förändrade ståndpunkt från de båda kommunförbunden. Det verkade vid den tiden svårt att uppnå flera och mer differentierade platser med ett kommunalt huvudmannaskap. - Det nationella perspektivet fick inte tillräckligt genomslag i den dåvarande organisationen. Utskottet ansåg därför att staten var mer lämpad som huvudman för tvångsvården i de särskilda ungdomshemmen. Utskottet erinrade om att ett skäl för att överge det tidigare statliga huvudmannaskapet för ungdomsvårdsskoloma hade varit att utnyttja befintliga institutionsresurser mera flexibelt. Så hade emellertid inte blivit fallet. Uppdelningen på olika typer av ansvar vårdansvar, kostnadsansvar, behandlingsansvar och resursansvar för de olika huvudmännen hade kommit att försvåra ett effektivt utnyttjande av -

Kapitel 4 59

resurserna. Det delade ansvaret mellan kommuner och landsting för att tillhandahålla platser och för drift och planering institutionsvården av hade också visat sig leda till oklarheter. Det hade också visat sig att landstinget varit ett alltför litet upptagningsområde. Enligt utskottet behövdes ett samlat ansvar för de särskilda ungdomshemmen. Utskottet ansåg att framför allt två krav måste ställas. För det första måste alla ungdomar behöver tvångsvård kunna beredas plats för som sådan vård. För det andra måste det finnas ett väl differentierat utbud av vårdmöjligheter. För att åstadkomma ett mer effektivt utnyttjande av resurserna och en bättre differentiering ansåg utskottet att det krävdes en samordning för hela riket. Hem med hela landet som upptagningsområde måste inrättas. En central inskrivning och fördelning av vårdbehövande ungdomar på de särskilda ungdomshemmen behövdes. Dessutom borde vissa hem med särskilt hög bevakningsgrad inrättas för att vård även skulle kunna ges till de svårast störda ungdomarna.

Uppdrag till regeringen

Regeringen fick i uppdrag att i samråd med berörda myndigheter och organisationer utreda och förbereda erforderliga åtgärder. Bl.a. måste de ekonomiska och organisatoriska frågorna skyndsamt över. ses Frågor om verksamhetens innehåll och utveckling, befintlig kompetens i det direkta vårdarbetet, personalutveckling och möjligheter till effektiv eftervård borde också ses över. Förutsättningar måste skapas för en fortsatt god kontakt mellan de särskilda ungdomshemmen och den övriga öppna och slutna socialtjänsten. Enligt utskottet fanns det skäl att överväga ett fortsatt kommunalt betalningsansvar för verksamheten för att motverka en överströrrming till den statliga vården av enbart ekonomiska skäl. Frågan det om framtida stödet till missbrukarvården skulle också övervägas i sammanhanget. Även frågor rörde missbrukarvårdens innehåll och som utformning kunde komma att behöva belysas ytterligare.

60 Kapitel 4 SOU I 998.140

IUM-utredningen

Efter riksdagsbeslutet tillsattes den s.k. IUM-utredningen om tvångsinstitutioner inom socialtjänsten med uppdrag att utreda förutsättningarna för att föra över de särskilda ungdomshemmen till statligt huvudmannaskap. Utredaren skulle också belysa missbrukarvårdens innehåll och organisation främst vad avser tvångsvårdens institutioner.

Närmare om uppdraget

Utredaren fick i uppdrag att utreda alternativa lösningar och konsekvenserna deras genomförande. Ett alternativ var att staten av skulle överta det totala ansvaret för institutionerna, dvs. såväl planeringsansvar driftansvar på det sätt fallet före som som var huvudmannaskapsreformen år 1983. Ett annat alternativ var att ge staten ett övergripande och att t.ex. kommuner eller mera ansvar landsting i egenskap entreprenörer svarade för driften av av verksamheten. Även andra alternativ skulle kunna prövas av utredningen. Utredningen skulle bl.a. ta upp kommunernas betalningsansvar och behovet av en regional organisation. En utgångspunkt för utredningen att de samlade statliga var för ungdomsvård och missbrukarvård skulle vara resurserna oförändrade. Direkt stöd till de särskilda ungdomshemmen och LVMhemmen skulle utgå i förhållande till platsantal och kommunerna förutsattes även framdeles betala vårdavgifter i förhållande till

platsutnyttjande. De mindre kommunernas situation uppmärksammades

särskilt i direktiven.

I UM-utredningens förslag

IUM-utredningen föreslog att staten skulle ta över huvudmannaskap för både de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen. Huvudmannen skulle för samordning utbildning, forskning och utveckling. svara av En ny statlig myndighet skulle bildas för ledning och övervakning hemmen, inkl. ansvar för samordning 0 av av behov och resurser 0 beslut om differentiering och utbyggnad 0 intagning och 0 den samlade uppföljningen av verksamheten.

Kapitel 4 61

Som ett alternativ till den helstatliga organisationen föreslog utredningen att dåvarande huvudmän, inom ramen för det statliga huvudmannaskapet, skulle kunna driva hem på entreprenad. Den centrala myndigheten skulle då avtala med varje entreprenör för sig om vårdprofil och differentiering av institutioner. Entreprenaden skulle främst innebära ett administrativt driftansvar arbetsgivar-/personal-, ekonomi- och lokalansvar. Utredningen noterade dock att ett inte obetydligt antal institutioner under alla förhållanden kunde förväntas övergå till helstatig driftledning. Principerna för kostnadsfördelning mellan staten och kommunerna skulle behållas. Utredningen förutsatte också att de medel inom statens ekonomiska totalram som inte skulle användas för att täcka tvångsvårdens kostnader, liksom hittills, skulle fördelas mellan kommunerna som s.k. allmänt kommunbidrag. Utredningen noterade samtidigt att staten som huvudman för tvångsvården också övertog det yttersta finansieringsansvaret för verksamheten. En differentiering av vårdavgifter föreslogs. En högre avgift skulle tas ut för akut- och utredningsinsatser i de särskilda ungdomshemmen, som i regel sker på slutna enheter, än för mer långsiktiga behandlingsinsatser. För LVM-hemmen skulle en högre avgift tas för slutna än för öppna platser. Avgiftsnivåema skulle enhetliga för vara alla särskilda ungdomshem och för alla LVM-hem i landet, även för hem som drevs på entreprenad. Särskilda avgifter skulle kunna tas för andra vårdtj änster.

Statskontorets och RRVs remissynpunkter på IUM-utredningen

Statskontoret och RRV avvisade IUM-utredningens förslag i sina remissvar. Beslutsunderlaget pekade enligt myndigheterna inte på något behov av ett förstatligande. Bland annat stred konstruktionen mot fastställda principer förhållandet mellan stat och kommun. om Mycket talade visserligen enligt både Statskontoret och RRV för ett odelat huvudmannaskap. Men myndigheterna förordade i stället ett odelat primärkommunalt huvudmannaskap. Det borde kombineras med en effektiv statlig tillsyn och statligt ekonomiskt stöd inom ramen för det generella statsbidraget till kommunerna. RRV varnade för en betydande risk att Sverige med IUM-utredningens förslag kunde få

svagt belagda och statligt subventionerade tvångsvårdsenheter med ett vårdutbud som inte stämmer överens med de lokala behoven."

62 Kapitel 4

Staten borde i stället förbättra sin uppföljning av ungdoms- och missbrukarvård som helhet, eftersom det var sällsynt med uppföljningar av resultaten inom verksamheterna. Myndigheterna betonade kopplingen mellan tvång och den lokala socialtjänsten och sociala förhållanden i kommunen. Statskontoret såg t.ex. tvångsvård som "ett nödvändigt komplement till socialtjänsten som är en kommunal angelägenhet. Om det är så att tvångsvården skall utgöra ett komplement till kriminalvården och rättsväsendet är det naturligt att överväga ett statligt huvudmannaskap.

Statskontoret ansåg vidare att vårdavgiftema borde differentieras mellan institutioner för att möjliggöra konkurrens och därmed höja kvaliteten på vården. Institutioner som inte drevs kostnadseffektivt och uppnådde en hög kvalitet på vårdresultaten skulle med tiden inte anlitas av kommunerna. Kommunerna kunde enligt Statskontorets mening mycket väl förse sig själva med den erforderliga informationen för att överblicka utbudet av institutioner. Länsstyrelserna kunde hjälpa dem att få denna överblick. På detta sätt skulle enligt Statskontoret "den specialisering och ökade differentiering som krävs för vården åstadkommas också inom ramen for ett kommunalt huvudmannaskap då kommunerna ges möjlighet att påverka utbudet genom sin efterfrågan.

Utredningens problembild oklar ansvarsfördelning som resulterat i minskat platsantal/platsbrist och dåligt utvecklad differentiering av vårdaltemativen var enligt RRV föråldrad, även om medelstora och små kommuner fortfarande hade svårare än storstäderna att finna rätt vårdaltemativ grupper med speciella behov.

Proposition och riksdagsbehandling hösten 1992

Regeringen återkom i prop. 1992/93:61 till riksdagen med förslag om ändrat huvudmannaskap för institutioner för tvångsvård enligt LVM och LVU. Riksdagen beslöt i enlighet med förslagen i propositionen. Enligt propositionen saknades överblick över platstillgången och efterfrågan för vården vid de särskilda ungdomshemmen i hela landet. Detta hade lett till svårigheter vid placeringen ungdomar på de av särskilda ungdomshemmen. Olika praxis i olika delar av landet och brister i samordningen mellan huvudmännen hade tvingat socialsekreterare att ägna mycket tid att söka lediga platser.

Kapitel 4 63

Den minskade efterfrågan på platser i LVM-hem berodde enligt propositionen sannolikt till stor del på kommunernas ekonomiska situation. Trots att antalet § 23-hem, dvs. hem för särskilt noggrann tillsyn enligt LVM, utökats hade platsbrist för speciella grupper kunnat konstateras, t.ex. psykiskt störda klienter och klienter med komplexa vårdbehov.

F örslagets huvuddrag

Staten föreslogs ett samlat huvudmannaskap för de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen. Regeringen såg denna lösning som det bästa sättet att komma ifrån nackdelarna med det delade huvudmannaskapet mellan landsting och kommuner. Flertalet remissinstanser hade också förordat det helstatliga alternativet framför entreprenadmodellen. Staten föreslogs dock mot bakgrund av motioner och uppvaktningar få möjlighet att om det fanns särskilda skäl- avtal uppdra åt landsting eller kommun genom att inrätta och driva sådana hem. En ny statlig myndighet, Statens institutionsstyrelse, skulle inrättas. Statens institutionsstyrelse föreslogs få ansvaret för planeringen och driften av de aktuella hemmen. Finansieringen institutionerna av föreslogs ske genom vårdavgifter från kommunerna och genom anslag via statsbudgeten. Statens institutionsstyrelse bedömdes för sitt huvudkontor behöva medel motsvarande kostnader för ca 40 tjänster. Medelsbehovet bedömdes till 20 mkr. Särskilda medel beräknades dessutom för personalutbildning och utvecklingsverksamheten. Den nya myndigheten föreslogs ansvaret för att anvisa plats vid den institution som i varje enskilt fall bedömdes lämpligast. På detta sätt beräknades en behövlig differentiering av vården kunna ske, bl.a. för att kunna tillgodose behovet av enheter med särskilt hög bevakningsgrad. En särskild organisationskommitté skulle tillsättas omedelbart för att förbereda huvudmannaskapsförändringen och lämna förslag till den nya myndighetens organisation. Huvuddelen av remissinstansema var positiva till regeringens förslag. Kritiken mot en inaktuell problembeskrivning uppmärksammades särskilt i propositionen. Enligt regeringen krävdes det även i en situation med ett visst överskott på platser en noggrann planering över

64 Kapitel 4

länsgränser så att väl differentierad vård kunde erbjudas de en ungdomar och missbrukare i behov denna speciella vård. som var av

Närmare om finansiering

Staten beräknades enligt propositionen svara för hälften av kostnaderna för de särskilda ungdomshemmen och tredjedel kostnaderna för en av LVM-hemmen. Statens andel kostnaderna för de särskilda av ungdomshemmen ökades därmed från 34 procent eftersom det ansågs viktigt för inte minst mindre kommuner att platser vid de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen inte är väsentligt dyrare för kommunerna än i den övriga, friviliga vården. Vårdavgiftema för kommunerna borde ligga på sådan nivå att de en inte hindrade kommun från att ansöka om tvångsvård. Avgifterna en borde å andra sidan, inte heller ligga på sådan nivå att det blev en billigare med vård på de särskilda ungdomshemmen eller LVMhemmen än andra former. SiS anslag skulle uppgå till 470 mkr. Ungdomsvården svarade för 245 mkr, missbrukarvården för 175 mkr och huvudkontoret för 20 mkr. Dessutom avsattes 30 mkr vilket motsvarade det dåvarande statliga utvecklingsbidraget till personalutbildning, uppföljning och utvärdering. Följ ande platsbidrag plats användes i beräkningen av SiS anslag. per

Ungdomsvården Slutna platser 500 000 Öppna platser 350 000 Missbrukarvården § 23-hem Slutna platser 300 000 Öppna platser 100 000

Dessutom skulle ett bidrag 50 000 kronor lämnas för platser vid om de öppnare s.k. § 22-hemmen inom missbrukarvården. Vid beräkningarna antogs en beläggningsgrad av 80 procent.

Kapitel 4 65

4.2.4 Förberedelser för SiS Övertagande

av

institutionerna

Statens institutionsstyrelse bildades den l juli 1993. SiS övertog verksamheterna den l april 1994 efter förhandlingar dels med Landstings- och Kommunförbunden dels med de enskilda huvudmännen. I förhandlingarna med Landstingsförbundet och Komunförbundet föreslogs från SiS sida att endast de institutioner som det bedömdes att det skulle finnas behov skulle föras över till av ny huvudman. Vidare föreslog SiS att all personal skulle sägas upp av de gamla huvudmännen och att nyrekryteringar skulle ske utifrån behoven vid de övertagna institutionerna. SiS förslag vann inte gehör i förhandlingarna. Efter uppvaktningar hos Socialdepartementet beslutades att SiS skulle överta alla särskilda ungdomshem och de LVM-institutioner i sin verksamhet som huvudsakligen hade tagit emot tvångsvårdade klienter. Den centrala uppgörelsen med de båda kommunförbunden bekräftades av regeringen. SiS övertog alla 35 särskilda ungdomshem med 570 platser och 25 LVM-hem med 941 platser. Innan SiS tog över verksamheten från de tidigare huvudmännen fanns det ca l 300 platser på landets 38 LVMhem. Av LVM-hemmen övertogs alla hem inrättats för särskilt som noggrann tillsyn § 23 LVM och ett hem som inrättats enligt 22 § LVM. Detta innebar en platsreduktion med cirka 350 platser i förhållande till tidigare LVM-vård. SiS förslag i förhandlingarna att minska antalet platser bör mot ses bakgrund av att det under åren 1992 och 1993 hade märkts en svagare efterfrågan framför allt när det gällde missbrukare. Efterfrågan vuxna på institutionsplatser vid de särskilda ungdomshemmen avtog också. Det huvudsakliga skälet till den minskade efterfrågan på LVM- och LVU-platser kommunernas försämrade ekonomi. var Det bedömdes att behovet av LVM-vård kunde tillgodoses inom ramen för de platser staten tog över. som Inom ungdomsvården var bilden mindre klar och signalerna delvis motstridiga. Dels hade efterfrågan avtagit något under tiden närmast före statens Övertagande, dels fanns en tydlig brist på platser för ungdomar med svåra störningar.

3 18-6128 SOU 1998140

66 Kapitel

4.3 Utvecklingen av verksamhet och ekonomi

hos Statens institutionsstyrelse, SiS

4.3.1 Översiktligt om utvecklingen av verksamhet

och ekonomi

Utvecklingen inom missbrukarvården har präglats av en minskning av antalet platser för att klara anpassning SiS utbud, platsantal och en av inriktning till kommunernas minskande efterfrågan. Samtidigt har försök gjorts att differentiera vårdutbudet för att erbjuda platser för särskilda grupper. De 343 platser som SiS nu erbjuder kommunerna vänder sig i huvudsak till målgrupper med svårare problem och därmed kostnadskrävande vård och behandling. en mer

Inom ungdomsvården har ökande efterfrågan medfört en

en successiv utbyggnad. Stora behov har funnits att ytterligare differentiera utbudet av vård. De nya platserna, drygt 70, är nästan uteslutande låsbara och ger möjlighet till vård i mer slutna former. Platserna vänder sig också till med ett krävande vårdbehov, bl.a. ungdomar med grupper psykiatrisk vård, som dock inte kan tillgodoses på ungdomshemmet. Detta innebär att vid tillkommande platser bedrivs en vård som har ett väsentligt högre kostnadsläge än genomsnittet.

Behovet kunskap effekterna av ungdoms- och

av om missbrukarvården betonades inför SiS bildande. Prioriteringen finns i SiS regleringsbrev. För att kunna följa upp vården och klara andra krav på myndigheten har SiS börjat bygga upp ett Klient- och institutiønsadministrativt system KIA. Systemet används i placeringsarbetet, vid administrationen klienter, dokumentation av händelser runt klienter av och för att föra klientjoumal. KIA möjliggör statistik, kvalitetssäkring, planering och uppföljning SiS vårdproduktion. Systemet finns efter av införande våren 1998 på alla institutioner utom fyra. Under hösten får även dessa institutioner tillgång till systemet. De totala kostnaderna för metodutveckling, utbildning och införande av KIA beräknas till 10,3 mkr, varav 4,6 mkr för utredning, 2,3 mkr för programutveckling och 3,4 mkr för utbildning. Den årliga driftkostnaden har uppskattats till 0,8 mkr. Systemet har enligt SiS mottagits mycket positivt SiS i datorsammanhang ovana användare. av Två dokumentationssystem UNG-DOK och LVM-DOK systemen har utvecklats för metodutveckling av klientarbete och behandlingsverksamhet. Systemen används inom ungdoms- och

Kapitel 4 67

missbrukarvården för att samla grundläggande epidemiologisk information om klienter inför planering, uppföljning och utveckling. Klientema ska i framtiden dokumenteras vid in- och utskrivning och på sikt vid något uppföljningstillfálle. Datorstöd har utvecklats. En viss samordning av dessa system med KIA planeras. Kostnaderna för de båda systemen blir 14 mkr till och med 1998. När Riksdagen beslutade om det statliga huvudmannaskapet 1993 poängterades särskilt vikten av forskning, utveckling och utbildning på ett område, där forskningsinsatsema varit mycket begränsade. I de prioriteringar som tidigare gjordes av FoU-medel kunde inte det som blev SiS område göra sig gällande. SiS förfogar över 30 mkr för dessa ändamål och har kunnat bidra till att forskningen inom dessa områden ökat. Under 1997 t.ex. användes 4,7 mkr till forskning om missbrukarvården och 3,9 mlq till forskning om ungdomsvården. Under samma år avsattes 11,9 mkr till verksamhetsutveckling och 2,7 mkr till personalutveckling. Sedan starten har SiS betalat ut nämnare 100 mkr till forskning, utveckling och utbildning. Av FoU-medlen hittills återstår 39 mkr som inte beslutats eller betalats ut. Dessa medel belastar kommande anslag. Samverkan med socialtjänsten sker dels genom regionala Socialtjänstråd som SiS huvudkontor svarar för, dels genom regionala och lokala kontakter, där de nya regionala samordnama får en viktig roll. I Socialtjänstråden finns representanter från Svenska Kommunförbundets länsavdelningar och kommunpolitiker. Utvecklingen av SiS ekonomi belyses i tabeller 4.3 4.5 på nästa sida. Under perioden 1994/95 1997 ökade kostnaderna för verksamheten med 12,5 procent. Avgiftsintäkterna från kommunerna

låg 1997 något över 1994/95 års nivå. Anslagsutgiften för SiS

verksamhet ökade med drygt 30 procent fram till 1997. Under 1995/96 och 1997 förbrukade SiS i samband med sitt omstruktureringsarbete dels det ordinarie anslaget på 1,262 mkr, dels tilläggsanslag på 153,3 mkr, dels ett anslagssparande på ca 52 mkr. Vidare togs 37,5 mkr i anspråk som anslagskredit. Intäkterna i missbrukarvården, tabell 4.5, har den se genom minskade efterfrågan gått ned från 355 mkr till 227 mkr per budgetår. För 1998 beräknas intäkt på 189 mkr. Kostnaderna har också en minskat från 486 mkr till 359 mkr till detta kommer avvecklingskostnader på 63 mlcr. Kostnaderna för verksamheten 1998 beräknas till 271 mkr.

68 Kapitel 4 sou 1998:140

Tabell 4.3 SiS totala intäkter och kostnader. Mkr, 1994/95 1998 - Kost- Avgifts- Övriga Anslags- Anslag Tilläggs- Anslags

budget Tabell 4.4 lndexering av SiS intäkter och kostnader. 1994/95 1998, 1994/95 100 -

Tabell 4.5 Utveckling av SiS verksamheter, 1994/95 1997, mkr - 1994/95 1995/96 1996 1997 Kostnader

kostnader

Intäkter

SOU I 998: 40 Kapitel 4 69

Intäkterna inom ungdomsvården, tabell 4.5, har ökat markant

se under perioden, från 356 mkr till 5ll mkr. För 1998 beräknas intäkterna bli 529 mkr. Kostnaderna har också ökat i och med utbyggnaden platser och alltmer vårdkrävande ungdomar. Under av perioden har kostnaderna ökat från 670 till 828 mkr. Under perioden har kostnaderna för gemensamma verksamheter, t.ex. IT-kostnader, huvudkontoret och forskning och gemensamma metod- och personalutveckling varit 85-90 rnlcr. Under 1998 beräknas dessa kostnader bli 86 milj.

4.3.2 missbrukarvården

Utveckling av

Utvecklingen inom vissa områden av missbrukarvården platsutveckling och platsanvändning, differentiering och närhet, intagning, klienternas egenskaper, utskrivning, kostnader och finansiering sammanfattas i punktform i detta avsnitt. - Omstruktureringsarbetet beskrivs i nästa avsnitt.

Platsutveckling och platsanvändning Antal platser i missbrukarvården har på grund av sjunkande 0 efterfrågan minskat med 64 procent från 941 år 1993/94 till 343 år 1998, tabell 4.6. Det betyder att i nuläget är ca 300 klienter se intagna samtidigt. Minskningen har skett i sex omgångar, se avsnitt 4.3.3. Antalet ansökningar LVM-vård har minskat kraftigt. Det 0 om sammanhänger, enligt SiS uppfattning, med att ansvaret för ansökan till länsrätten sådan vård överfördes från om länsstyrelserna till kommunerna. Andelen slutna platser vid LVM-hemmen har ökat från drygt 0 30 procent till knappt 50 procent. Antalet LVM-hem har minskats från 25 till 15. Hem inriktade på 0 vård alkoholmissbrukare och andra missbrukare av grupper av med mindre problem har svarat för platsminskningen.

Den faktiska beläggningen på LVM-hemmen, se tabell 4.7, har

0 minskat från 561 72 procent år 1994/95 till 323 67 procent år 1997. Beläggningen under 1998 har varit mycket hög i

förhållande till platsantalet ca 90 procent.

Beläggningen varierar kraftigt mellan LVM-hemmen. Under 0 första halvåret 1998 hade 5 hem och två vårdregioner en faktisk beläggning på över 100 procent. Fyra hem och vårdregion en hade en faktisk beläggning som låg under 80 procent. Den

70 Kapitel 4

faktiska beläggningen totalt låg drygt 10 procentenheter över målet, 80 procent.

0 Antalet fakturerade vårddygn har minskat med drygt 40 procent

från 205 000 år 1994/95 till 120 000 år 1997. Under samma period har antalet fakturerade vårddygn enligt LVM minskat med cirka 45 procent från 159 000 till 85 000 och antalet fakturerade vårddygn enligt SoL minskat med cirka 20 procent från 45 000 till 36 000 . 0 Nuvarande platsutbud och differentieringsgrad bedöms av SiS vara tillräckliga för landets behov med den efterfrågesituation som rått under första halvåret 1998.

Differentiering och närhet 0 Ett dijferentierat vårdutbud har till följd av avveckling och omstrukturering inte kunnat behållas i de olika vårdregionema. - Sedan 1994 har hela landet i stor utsträckning blivit en region för placering av LVM-klienter. Varje institution har enligt SiS getts ett tydligare uppdrag för speciella målgrupper och för utveckling av mål och metoder för behandling. Flera institutioner har fått ett riksuppdrag t.ex. Frösö behandlingshem, Gudhemsgården och Runnagården. 0 Differentieringen av verksamheten vid LVM-hemmen har utgått ifrån följande kriterier: ålder, kön, grad av psykisk störning, våldsbenägenhet och omvårdnadsbehov. 0 Närhetsprinczpen har också försvagats av SiS omstrukturering. Principen mätt som andel placeringar i hemregionen har dock - tillgodosetts i 75-80 procent av placeringama under perioden

1994/95 till 1997. De norra 9O procent och södra 85-90 procent regionerna ligger över genomsnittet. I västra regionen

har andelen placeringar inom regionen minskat från 75 procent år 1994/95 till knappt 60 procent år 1997. I övriga regioner ligger andelen placeringar inom regionen något under genomsnittet.

Intagning 0 Antalet placeringar minskade från ca l 900 år 1994/95 till ca 1 650 år 1997. 0 Intagna enligt LVM svarar för cirka 75 procent av den faktiska beläggningen vid LVM-hemmen. 0 Antalet placeringar enligt LVM minskade med 15 procent från l 939 år 1994/95 till l 657 år 1997. Antalet placeringar enligt SoL minskade under samma period med drygt 20 procent från 2 083 till 1 644.

Kapitel 4 71

0 Under 1995/96 och 1997 kunde alla ansökningar om placering vid LVM-hem tillgodoses omgående.

Klienternas egenskaper 0 Kommunernas tillämpning av LVM har enligt SiS b1.a. medfört att missbrukama kommit till LVM-hemmen i sämre skick än tidigare och ofta med mycket kort varsel.

0 Alkoholmissbruk dominerar bland de intagna ca 60 procent.

Blandmissbruk svarar för knappt 20 procent. Andelen narkotikamissbruk har skiftat olika år mellan ca 20 och 30 procent. 0 Genomsnittsåldem bland intagna har varit drygt 40 år. Andelen unga intagna ökar dock. 0 Var fjärde intagen är kvinna. 0 Det ökade behovet att kunna ge vård till svårt somatiskt och psykiskt sjuka och störda missbrukare har medfört behov av utökad medicinsk och annan specialistkompetens vid LVMhemmen.

Utskrivning och utslussning 0 Den genomsnittliga vistelsetiden har minskat med drygt 30 procent från 130 dagar år 1994/95 till 90 dagar år 1997. 0 Utskrivna med vistelsetider på 28 vårddygn eller mindre har ökat med drygt 40 procent från 483 år 1994/95 till 692 år 1997.

Ökningen avser främst SoL-placeringar. Men även för intagna

enligt LVM har en ökning noterats med drygt 20 procent från 213 till 258. Utvecklingen beskrivs närmare i tabeller 4.8-4.10. 0 1997 hade 3 av 10 utskrivna LVM-klienter en vistelsetid av 28

vårddygn eller mindre. För 15 procent 134 personer varade

vistelsen högst sju dagar.

0 Andelen missbrukare som skrivs ut till vård i annan form innan

tre månader av vårdtiden har gått har ökat från drygt 40 procent 1994/95 till ca 55 procent år 1997.

Kostnader och finansiering 0 Kostnaderna för missbrukarvården exkl. Huvudkontoret, FoU

och gemensamma kostnader har minskat med drygt 10 procent

från 486 mkr år 1994/95 till 423 mkr år 1997, inkl 63 mkr i avvecklingskostnader. Årskostnaden plats har ökat med knappt 40 procent från 0 per 690 000 kronor år 1994/95 till 950 000 kronor år. Om avvecklingskostnadema exkluderas blir kostnaden 820 000 och kostnadsökningen knappt 20 procent.

72 Kapitel 4 SOU 1998740

0 Dygnskostnaden per fakturerad plats har under samma period

ökat med drygt 40 procent från 2 644 kronor till 3 779 kronor. 0 Förklaringen till kostnadsökningarna är enligt SiS utöver de särskilda avvecklingskostnadema tyngre vård, kortare vistelsetider och fler klienter kräver läsbarhet. som 0 Under första halvåret 1998 har kostnaderna för missbrukarvården uppgått till 140,7 mkr. Till detta kommer dock fortsatta avvecklingskostnader om 36,4 mkr. 0 Intäkterna från kommunernas avgifter har minskat med drygt 35 procent, från 343 mkr till 221 mkr. En särskild avgift för omedelbara omhändertaganden infördes under 1996; avgiften har nyligen ökats. I övrigt är taxan för LVM-hemmen i stort sett oförändrad sedan SiS tillkomst. 0 Statens kostnad för vården vid LVM-hemmen exkl. kostnaderna för huvudkontoret, FoU och kostnader, har ökat gemensamma med 60 procent från 121 mkr till 194 mkr. 0 Statens andel av kostnadema för vården vid LVM-hemmen har fördubblats, från ca en fjärdedel år 1994/95 till hälften 1997. Riktmärket vid SiS bildande tredjedel. var en

4.3.3 Strukturförändringar i LVM-vården

Redan under 1994, ganska snart efter att SiS övertagit institutionerna, visade det sig att det faktiska platsantalet, framför allt på LVMhemmen, inte överensstämde med det angivna platsantalet. Det rörde sig om platser som sedan längre eller kortare tid varit tagna drift ur men för vilka huvudmannen fick fortsatt statsbidrag så länge de fanns som med i förteckningen över vårdplatser. Det rörde sig även vårdom platser som visserligen nyttjades inte uppfyllde kravet god men som vårdstandard. För att höja platsutnyttjandet och samtidigt platsantalet till anpassa en nivå som stämde med faktiska förhållanden minskades antalet officiella LVM-platser till 791 redan i augusti 1994. Platsantalet har därefter justerats flera gånger till följd av vikande efterfrågan. I mars 1995 minskades platserna med 25 till 764, i juli samma år med ytterligare 25 till 639, i november med ett 15-tal till 625 och från januari 1997 med 150 till 478 platser. I september 1997 ca togs beslut om nedläggning av ytterligare 135 platser, som läggs ned under 1998. Avvecklingen av dessa platser har fullföljts under 1998. Vid dessa platsminskningar har hänsyn tagits till bl.a. prioriterade vårdfonner och grupper, institutionemas beläggning, ekonomi och

Kapitel 4 73 Tabell 4.6 Utvecklingen av antal hem och platser vid LVM-hemmen

Tabell 4.7 Utveckling av beläggning vid LVM-hemmen

Tabell 4.8 Utvecklingen av vistelsetid på LVM-hem, alla intagna

Tabell 4.9 Utvecklingen av vistelsetid pá LVM-hem, intagna enligt LVM Antal vårddygn 1997 1996 1995

Tabell 4.10 Utvecklingen av vistelsetid på LVM-hem, intagna enligt SoL

74 Kapitel 4

geografiska läge, bedömningar kommunernas framtida efterfrågan av och av den vård kommunerna kan antas sköta i egen regi. Samtidigt som platsantalet har skurits ned för att i nivå med vara efterfrågan har SiS genomfört långtgående förändringar av institutionernas innehåll för att svara mot klientbehoven. Det gäller bl.a. en ökad andel slutna platser, tydligare uppdrag och målgrupper för institutionerna och utökad specialistkompetens vid LVM-hemmen.

4.3.4 Utvecklingen ungdomsvârden

av , Utvecklingstendensema inom vissa områden av ungdomsvârden platsutveckling och platsanvändning, differentiering och närhet, intagning, klienternas egenskaper, utskrivning, kostnader och finansiering sammanfattas i punktfonn i detta avsnitt. -

Platsutveckling och platsanvändning 0 Antal platser i ungdomsvârden har på grund av stigande efterfrågan ökats med 12 procent från 570 år 1993/94 till 638 år 1998, se tabell 4.11.

0 Ökningen har skett successivt. Platsantalet ökades under

perioden april 1994 -juni 1996 från 567 till 597. Efter ytterligare omstrukturering och utbyggnad är platsantalet nu 638. 0 Andelen slutna platser har ökat från drygt 50 procent 1994 till knappt 60 procent 1997.

0 Antalet särskilda ungdomshem har minskats med två, från 35 till

33 under perioden 1994-97. Flera hem har slagits samman med andra institutioner. Två hem har tillkommit ombyggnad genom av nedlagda LVM-hem. I regel passar dock enligt SiS inte - fastigheterna från den ena vårdforrnen för användning i den andra.

0 Platsutbyggnaden har i huvudsak avsett akut- och utrednings-

platser men behandlingsplatser för målgrupper med speciella behov har också byggts ut. 0 De specialinriktade och specialutrustade institutioner som inrättats för svårt psykiskt störda ungdomar med tungt missbruk och kriminalitet är dyra bl.a. på grund hög grad av en av slutenhet och kvalificerade personalresurser.

0 Den faktiska beläggningen på LVU-hemmen har ökat från 472

83 procent år 1994/95 till 514 81 procent år 1997, tabell se 4.12. Beläggningen under våren 1998 har varit 543 85 procent. 0 Beläggningen varierar kraftigt mellan de särskilda ungdomshemmen. Under första halvåret 1998 hade fyra hem en

Kapitel 4 75

faktisk beläggning på 100 procent eller Nio hem och två mera. vårdregioner hade en faktisk beläggning låg under 80 som procent. Den faktiska beläggningen totalt låg 4 procentenheter över målet, som var 81 procent.

0 Antalet fakturerade vårddygn har ökat med knappt 15 procent

från 166 000 år 1994/95 till 189 000 år 1997. 0 Nuvarande platsutbud och differentieringsgrad bedöms SiS av motsvara den befintliga efterfrågan. Tidigare beslutade utökningar av platsantalet under 1998 har därför skjutits på framtiden. Det är enligt SiS också svårt att bedöma vårens om höga beläggningen kan väntas bestå under hösten 1998. 0 Verkställigheten av den nya påföljden sluten ungdomsvård ställer nya krav på differentiering vården och kan medföra att av behovet av platser för denna målgrupp kan komma att öka.

Tabell 4.11 Utvecklingen av antal hem och platser vid LVU-hemmen

a. Beslut fattades under våren om en ytterligare nedläggning av vissa platser på LVUhemmet Solgården. Tabell 4.12 Utveckling av beläggning vid LVU-hemmen

Dijferentiering och närhet

0 Arbetet med att differentiera vården har fortsatt. Den ökade

efterfrågan på akut- och utredningsplatser har kunnat tillgodoses. En betydande satsning har också gjorts för att kvalitetsutveckla verksamheterna vid utredningsavdelningama.

76 Kapitel 4 SOU 1998140

0 Differentieringen av verksamheten vid LVU-hemmen har från början avsett tre grupper: dels de kriminellt identifierade, extremt brottsaktiva och aggressivt utagerande pojkar, dels ungdomar med psykiska störningar, vars problem gränsade till

den psykiatriska vårdens ansvarsområde, dels flickor med tidiga

psykiska störningar som haft traumatiska upplevelser under sin uppväxt t.ex. i form av sexuella övergrepp. Ytterligare två grupper har tillkommit, där vården i viss mån differentierats. Det gäller dels ungdomar med invandrarbakgrund, dels ungdomar med missbruksproblem. 0 Närhetsprinczpen mätt som andel placeringar i hernregionen - har sedan 1994/95 klarats i drygt 70 procent av placeringama. I den mellansvenska regionen har dock mindre än 50 procent av placeringama varit i hemregionen. Institutionerna i denna region tas i en betydande utsträckning i anspråk för det placeringsbehov som finns i den östra regionen. I alla regioner utom den mellansvenska regionen ökade andelen placeringar i hemregionen mellan 1995/96 och 1997.

Intagning 0 Antalet placeringar ökade med drygt 15 procent från knappt 960 1994/95 till drygt 1 100 år 1997. 0 Intagna enligt SoL har över perioden svarat för cirka 15 procent av den faktiska beläggningen. Det genomsnittliga antalet intagna enligt LVU har dock ökat mer än platsantalet sedan 1994/95. 0 Antalet placeringar enligt LVU har ökat med cirka 10 procent per år under perioden, medan antalet SoL-placeringar varit drygt 100 per år. 0 Av alla ungdomar inskrivna under 1997 var 90 procent Omhändertagna enligt LVU. I ca 60 procent av dessa fall påbörjades vården som ett omedelbart omhändertagande enligt 6 § LVU. 0 Under 1995/96 och 1997 har socialnämndema i så gott som alla placeringsärenden omgående kunnat erbjudas plats på någon institution. Väntetider till önskade institutioner på upp till en vecka har dock förekommit.

Klienternas egenskaper 0 Genomsnittsåldem på de inskriva ungdomarna var 16,2 år under 1997. 0 Drygt 40 procent av ungdomarna har utländsk bakgrund.

Kapitel 4 77

Andelen flickor har minskat något, från 31 procent 1994/95 till 0 27 procent 1997. Placeringsorsakema är kriminalitet 60 procent, missbruk

0 ca ca 50 procent och social nedbrytande beteende ca 60

procent. I drygt tio procent av placeringama under 1997 var alla tre anledningarna aktuella.

Utskrivning och utslussning Den genomsnittliga vistelsetiden 160 dagar under 1997, 0 var ca jämfört med 175 dagar under 1995/96. Under 1997 skrevs hälften 49% ungdomarna ut under de 0 av två första månaderna av placeringen. Andelen LVU-intagna skrevs ut under denna period något högre än andelen som var SoL-intagna.

Kostnader och finansiering 0 Kostnaderna för ungdomsvården har ökat med ca 25 procent från 670 mkr år 1994/95 till 828 mkr år 1997 exkl. kostnader för huvudkontoret, kostnader. FoU och gemensamma Årskostnaden fastställd plats har ökat med drygt tio procent 0 per från 1,24 miljoner kronor år 1994/95 till 1,38 miljoner kronor år 1997.

Dygnskostnaden fakturerad plats har under samma period

0 per ökat med 10 procent från 4 276 kronor till 4 686 kronor. Förklaringen till kostnadsökningarna är enligt SiS: 0 Högre personalkostnader grund av högre grad av slutenhet och mer kvalificerat vårdinnehåll Initialkostnader t.ex. personalrekrytering och befattnings- - utbildning vid start av nya institutioner - Högre lokalkostnader än i befintligt lokalbestånd på grund av särskilda krav på och tillbyggnaden nya lokaler och om- av på slutenhet specialanpassning. och annan 0 Under första halvåret 1998 har kostnaderna för ungdomsvården uppgått till 401,8 mkr. 0 Intäkterna från kommunernas avgifter har ökat med 45 procent från 346 mkr till 502 mkr under perioden 1994/95 till 1997. Taxan för LVU-vården har successivt differentierats alltmer för 0 att anpassa avgiftens storlek till skillnaderna i faktisk kostnad

för olika vård- och behandlingsinsatser. Ökningarna har avsett

de tyngre grupperna i vården. För andra grupper och uppdrag är taxan i stort sett oförändrad sedan SiS tillkomst.

78 Kapitel 4

0 Statens andel av kostnaderna för vården vid LVU-hemmen har minskat från ca 45 procent år 1994/95 till 40 procent år 1997. ca Riktmärket vid SiS bildande 50 procent. var

4.3.5 RRVs SiS

granskning av

Riksrevisionsverket RRV granskade hösten 1996 SiS organisation och administration av tvångsvården och missbrukare. av unga av Granskningen gjordes på regeringens uppdrag. Syftet att skapa var förutsättningar för en bättre balans mellan tillgång och efterfrågan på vårdplatser och att därmed komma till rätta med verksamhetens ekonomiska underskott.

Den långsiktiga verksamhetsinriktningen

Att vårda människor under tvång grannlaga och krävande uppgift, är en konstaterar RRV i sin rapport. SiS fick ärva heterogen och en geografiskt spridd verksamhet. Institutionema hade tidigare haft olika villkor för styrning och ledning, ekonomi- och personaladministration, behandlingsmetoder, Trots de åtgärder SiS vidtog kvarstod enligt m.m. RRV förhållanden och faktorer begränsade dess som handlingsutrymme. Det gällde bl.a. lokaler, personalens kompetens, behandlingsmetoder, m.m. Det var därför av vikt att SiS redovisade tydlig och långsiktig en

Verksamhetsinriktning och att principer för intern resursfördelning och andra basala förutsättningar för institutionemas verksamhet

tydliggjordes inom organisationen och för den kommunala socialtjänsten, mfl. Principema för resurstilldelning borde enligt RRV vara någorlunda stabila över tiden. En fråga som RRV särskilt ansåg borde klargöras på vilka var villkor och i vilken omfattning institutionerna skulle ägna sig frivillig vård i olika former. RRVs påpekande ledda till ett förtydligande i SiS regleringsbrev.

SiS och kommunernas efterfrågan

RRV konstaterade att SiS inte har möjlighet att påverka efterfrågan på tvångsvård, men framhöll att SiS kan verka för att socialtjänsten är väl informerad verksamheten och att vårdens kvalitet och pris om motsvarar ställda förväntningar. SiS förmåga att förutse efterfrågan är

Kapitel 4 79

också begränsad. Den kan dock stärkas genom täta kontakter med socialtjänsten. SiS har ett betydande handlingsutrymme att flexibelt anpassa vårdverksamhetens omfattning, inriktning, prissättning, m.m. till oförutsedda förändringar i efterfrågan och andra yttre villkor.

Utvecklingen av SiS ekonomi

RRV bedömde att det ekonomiska underskott som uppstått i SiS verksamhet endast till viss del kunde förklaras av uteblivna intäkter till följd av vikande efterfrågan på vårdplatser. Underskottet var enligt RRVs bedömning även en konsekvens av att SiS inte fullt ut förmått genomföra beslutade kostnadsminskningar inom ungdomsvården. Dessutom tog det betydande tid för beslutade nedskärningar av LVMplatser att ge nämnvärda kostnadsminskningar. RRV ansåg det var angeläget att SiS vidtog kraftfulla åtgärder för att förbättra kostnadseffektiviteten, i synnerhet som SiS i avsaknad av kunskaper om vårdens effekter inte kunde göra gällande att kostnadsöverskridanden resulterat i höjd vårdkvalitet. RRV föreslog därför rad åtgärder för att förbättra kostnadseffektiviteten, bl.a. en mindre skillnader i kostnad per vårdplats mellan likvärdiga institutioner. Bättre kunskap behövdes också om institutionernas kostnader för olika faser i vården och om förhållandet mellan dessa kostnader och antalet vårddygn eller annat prestationsmått. RRV ansåg att SiS inte klarat beslutade besparingar. RRV tillämpade följande räknesätt. Statsmakternas beräkningar byggde på en platsbeläggningsgrad på 80 procent. Den genomsnittliga platsbeläggningen inom LVM-vården för perioden juli 1995 till och med juni 1996 var ca 70 procent, dvs. ca 10 procent under den beläggningsgrad statsmakterna utgått ifrån. Intäktsbortfallet för dessa 10 procent var enligt RRVs bedömning drygt 43 mkr. Enligt SiS delårsrapport för perioden juli 1995 juni storleksordningen 1996 var anslaget vid periodens slut belastat med i 70 miljoner kronor mer än vad som förutsetts i budget. RRV framhöll slutligen att det i stort saknades ekonomiska incitament för SiS att effektivisera sin lokalförsörjning. SiS borde ha möjlighet att anpassa det egna lokalbehovet till förändringar i efterfrågan på tvångsvård. Det var särskilt viktigt eftersom SiS har begränsade förutsättningar att påverka och förutse dessa förändringar.

80 Kapitel 4

Utveckling av SiS organisationsstruktur

RRV ansåg att SiS organisation otydlig i arbets- och var ansvarsfördelningen mellan huvudkontorets olika enheter och mellan huvudkontoret och institutionerna. RRV ansåg att följande förändringar i organisationsstrukturen borde övervägas: 0 Färre institutioner 0 En tydligare arbets- och ansvarsfördelning mellan huvudkontorets enheter 0 Delning av huvudkontorets driftenhet i en enhet för LVU och en enhet för LVM 0 Inrättande av en regional nivå mellan huvudkontoret och institutionerna.

Färre och större institutioner skulle enligt RRV följade fördelar: - - ge 0 Bättre anpassningsförmåga genom en flexiblare användning av personal vid tillfälliga svängningar i efterfrågan. 0 Bredare och mer differentierat vårdutbud för varje institution ger möjlighet till utveckling av personalens kompetens

0 Mindre kontrollspann för generaldirektören och huvudkontorets enheter

0 Lägre kostnader för administration och övrig stödverksamhet vid institutionerna.

En nackdel med en reducering av antalet institutioner var enligt i RRV att det kunde bli svårare att tillgodose närhetsprincipen. Däremot

torde inte vårdens differentiering påverkas negativt. Befintliga större

institutioner ca 40 klienter/elever hade enligt RRV inga problem att

hantera olika vårdbehov inom sin organisationen. Större administrativa enheter utesluter inte heller viss geografisk spridning vårdav avdelningama. RRV påpekade att exempel på detta redan fanns inom SiS. Vid delningen av huvudkontorets driftenhet i två enheter en för - LVU och en för LVM borde cheferna för dessa enheter ett - ges överordnat ansvar i förhållande till institutionschefema. En regional nivå mellan huvudkontoret och institutionerna skulle kunna avlasta huvudkontoret i löpande driftsfrågor och bättre ge samordning och förmodligen också bättre resursutnyttjande inom regionerna.

Kapitel 81

En tydligare arbets- och ansvarsfördelning mellan huvudkontorets enheter skulle kunna minska samarbetsproblem inom huvudkontoret och mellan huvudkontoret och institutionsnivån.

4.3.6 SiS förändringsarbete sedan 1997

Det är ingen överdrift att säga att SiS sedan starten ständigt varit föremål för översyner, antingen interna eller externa. Alla översyner har haft sin grund i den svårbedömda efterfrågeutvecklingen hos kommunerna och dess konsekvenser för SiS platsutbud och statens finansieringsansvar. De synpunkter som RRV lämnade på SiS inriktning, verksamhet, organisation och ekonomi gav i hög grad uttryck för tankar som vuxit fram inom myndigheten själv. Ett internt utvecklingsarbete startade därför snabbt inom SiS. Arbetet inriktades på följande huvudområden: 0 Huvudkontorets organisation 0 Strukturplan för LVM- och LVU-vården 0 Samordning av administrativa resurser. o Former för samverkan mellan arbetsgivaren och arbetstagarorganisationer. o Analys av kompetens och kompetensutveckling.

Insatserna inom vissa områden beskrivs kortfatta i det följ ande.

Huvudkontorets organisation

Organisationen på SiS huvudkontor har förändrats för att komma till rätta med identifierade problem, främst bristande samordning och samarbete. För att stärka samordningen och samarbetet hanteras därför större frågor att i proj ektforrn. Utgångspunkten för den nya organisationen är att institutionerna självständigt svarar för den operativa verksamheten. Ledningen styr genom bl.a. budget, verksamhetsplan och tillsyn. SiS driftsenhet har ersatts med planeringsenhet, där operativa en uppgifter gentemot institutionerna är mindre framträdande. En befattning som stabschef har inrättats med särskilt ansvar för samordning. Personal- och IT-frågor har getts större tyngd och därför flyttats till staben. Den förstärkta staben anses ge förutsättningar för en konsekvent och tydlig ledningsfunktion.

82 Kapitel 4

Huvudkontorets tre stora enheter för FoU, planering och administration ska ge förutsättningar för långsiktigt agerande och tydlig målformulering. Det löpande inforrnationsutbytet mellan huvudkontoret och institutionschefema effektiviserades samtidigt genom att regional samordnare utsågs, se avsnitt 4.1.2. Tillsynsfunktionen förstärktes också och gjordes tydligare. I samband med översynen förstärktes två funktioner juridik och information genom omprioriteringar och besparingar inom gällande ram.

Strukturplan för LVM- och LVU-vården

Under 1997 utarbetade SiS nya strukturplaner för LVU- och LVMvården som låg till grund för beslut om utbyggnad och nedläggning av platser och för utveckling av organisationsforrner, inom m.m. ungdomsvården. Som svar på strukturutredningen LVM-vården regeringen om gav SiS i juni 1997 i uppdrag att snarast inleda fortsatt avveckling en av dåvarande överkapacitet inom missbrukarvården.

Samordning av administrativa resurser

SiS internas utredning om administrativ samverkan mellan institutionerna redovisade slutsatser och förslag under våren 1998. Goda möjligheter bedöms finnas för att förbättra både ekonomi och kvalitet genom utvecklad samverkan på olika områden. Till utgångspunktema för översynen hörde förutom ökad kostnadseffektivitet, bättre resursutnyttjande och utvecklingen av en jämn och hög administrativ kompetens förutsättningar för - även att ge att bibehålls vårdkvaliteten och att driva utvecklingen mot en gemensam institutionskultur och en profilering av SiS ansvarsområde. Utredningen tog upp följande verksamheter: administration, ekonomi, fastighetsdrift, IT-stöd och stordriftsfördelar samverkan. genom Till bakgrunden hörde också att institutionerna ofta var inåtvända och fokuserade på sina vårduppgifter och att alla institutioner, både små och stora, byggt administration med stor grad upp en egen en av självständighet. Utredningen konstaterar att det finns behov av breda institutioner som täcker in många områden och typer insatser. Genom samverkan av skulle mindre enheter kunna uppnå detta. Elva grupper av 3-5 institutioner föreslås lokalt undersöka möjligheterna till samverkan.

Kapitel 4 83

Till förslagen från utredningen hör 0 att större personal- och ekonomienheter tillskapas att särskild IT-kompetens finns i varje grupp av samverkande 0 institutioner 0 att inköp och drift av fordon samordnas 0 att resurserna för administration och ledning ses över för att ge en rättvis resurstilldelning 0 att möjligheten undersöks att inrätta gemensamma funktioner som avgiftning/ tillnyktring, sjukvård och psykologverksamhet, lärare med särskild kompetens, samordning undervisning och av gemensamt storkök att fastighetsbeståndet slimmas ytterligare och fastighetsdriften 0 knyts närmare institutionerna för att kunna upprätthålla en kvalitet och standard som är väl anpassade till verksamhetens krav att kompetensuppbyggnaden på olika hem analyseras och att 0 erfarenheter för- och nackdelar med olika modeller sprids. av

Analys av kompetens och kompetensutveckling

Institutionemas heterogena bakgrund har gjort kompetensutveckling till ett särskilt viktigt område. Under 1995 startade SiS en 20-poängs utbildning i behandlingsmetoder för att höja behandlingspersonalens kompetens. Fram till 1997 hade 400 personer genomgått utbildningen. Samtidigt genomfördes en högskoleutbildning för över 100 lärare vid ungdomshemmen. Ett antal hem har dessutom ordnat egna utbildningsinsatser, ofta för hela arbetsteam. Inom för den interna översynen inventerades personalens ramen kompetens. Strategier för utbildning och kompetensutveckling lades sedan fast. Inventeringen visade bl.a. att 50 procent av personalen vid ungdomshemmen och 44 procent personalen vid LVM-hemmen av hade högskolekompetens. Skillnaden beror bl.a. på att personalen inom LVM-vården är äldre än inom ungdomsvården. Utbildningsstrategin för personal med direkt kontakt med elever/klienter i form av utredning, behandling eller pedagogisk verksamhet tar bl.a. upp utbildning för lagarbete, allmän kompetenshöjande utbildning och specialiseringsutbildning för både grupper och individer. Framtida uppgifter är bl.a. ett för chefsutveckling för program institutionscheferna och utbildningsstrategier för administrativ personal och huvudkontorets personal.

särskild för utred-

Frågor av betydelse

ningens SiS finansiella

bedömning av styrning och organisationsstruktur

Inför utredningens överväganden SiS finansiella styrning och om organisationsstruktur behandlas följande frågor i detta kapitel Den externa finansiella styrningen och SiS likviditet Villkoren för SiS fastighetsbestånd hos Fastighetsverket Utvecklingen av SiS interna styrning Skattningar kvalitet, kostnadseffektivitet och kompetens hos SiS av institutioner Aktörernas bedömning SiS placeringsfunktion av SiS avgiftssättning SiS samverkan med socialtjänsten.

5.1 Den externa finansiella styrningen och utvecklingen av SiS likviditet

5.l.l Utvecklingen av SiS anslag

Anslaget för SiS verksamhet har sedan 1994/95 ökat från 471 mkr till 504 mkr, dvs. med 7 procent. Som nybildad myndighet omfattades inte SiS fullt ut av den generella besparingen på 11 procent på statlig konsumtion mellan 1995/96 och 1998. Socialdepartementet kunde genom omdisponeringar begränsa besparingen på SiS anslag till 6 procent. Utvecklingen SiS anslagsanvändning sammanfattas i tabell 5.1 på av nästa sida.

86 Kapitel 5 SOU 1998. 140

Tabell 5.1 SiS anslagsanvändning 1993/94 1997 och anslag och utfall enligt prognos per 30 juni för 1998, mkr

räntekontokredit Betalningssätt för anslaget 12 x 2/18, 2/12, 2/12, 1/12 1/18X 16 10x1/12 10x1/12 Inkl. IKM på anslaget från och med 1995/96 Huvuddelen -253,3 mkr- betalades ut som platsbidrag till de tidigare huvudmännen för perioden juli 1993 mars 1994. -

Kapitel 5 87

Vid slutet 1993/94, SiS första verksamhetsår, fanns ett betydande av överskott 100 mkr det äldre anslaget till statens insatser för w missbrukarvård och ungdomsvård. SiS fick ta med knappt 50 mkr av dessa medel till kommande budgetår medan 48 mkr återtogs av regeringen. SiS kunde sedan bevara detta anslagssparande under 1994/95. Under budgetåret 1995/96 fick de stora förändringar som verksamheten genomgått sedan bytet huvudmannaskap tydliga av ekonomiska konsekvenser. Både efterfrågebortfallet inom missbrukarvården och kostnaderna för en förbättrad differentiering och utbyggnad ungdomsvården blev allt tydligare. Under verksamhetsav året användes såväl det ordinarie anslaget som huvuddelen av anslagssparandet. I slutet av verksamhetsåret beviljades SiS ett tilläggsanslag på 88 mkr på grund betydande intäktsbortfall och kostnadsökningar i av samband med platsminskningar inom missbrukarvården. Anslagssparandet i slutet av 1996 var 9 mkr. Ett nytt beslut om platsminskning krävdes under 1997 eftersom den kraftiga nedgången i efterfrågan på missbrukarvård fortsatte. SiS fick 65 mkr i tilläggsanslag för de kostnader som följde av beslutet. Trots detta tilläggsanslag blev 1997 ekonomiskt besvärligt, och SiS fick använda 38 mkr i anslagskredit. SiS anslagskredit ökades för att ge täckning för kostnaderna. SiS har under den tid som hela myndigheten, och inte bara huvudkontorets verksamhet, varit ansluten till räntekontot haft problem att klara likviditetsramarna. Utvecklingen av SiS likviditet under de senaste 18 månaderna framgår av bilden på sidan 88. För budgetåren 1995/96, 1997 och 1998 har kreditramen höjts efter särskild framställning från SiS. Ränteutgiftema de senaste budgetåren har legat på 4-5 mkr kr/år. Under detta budgetår finns enligt SiS tydliga tecken på att verksamheten stabiliserats. Vårdplatsema inom missbrukarvården verkar enligt SiS motsvara en stabil efterfrågan. Utbyggnaden av platser inom ungdomsvården har gjort att SiS kan erbjuda ca 640 vårdplatser, som haft en stabil efterfrågenivå på drygt 80 procent. Efter första halvåret visar verksamheten ett överskott på 11,5 mkr jämfört med budget. Lönerevideringen från 1 april 1998 kan ta i anspråk 7 mkr detta överskott. SiS bör enligt framtagna prognoser av kunna komma ned i en anslagsförbrukning, inkl. avvecklingskostnader, ligger något under den anslagsram myndigheten erhållit enligt som årets regleringsbrev. Detta skulle innebära att anslagsförbrukningen för 1998 blir minst 100 mkr lägre jämfört med föregående budgetår.

88 Kapitel 5

Diagram 5.1 Likviditetsutveckling hos SiS januari 1997 -juni 98

200000000,00

150000000,00

Z SiS räntekonto 100000000,00 970101 - 980610 IN

l

wr|rfr1"n“r

0,00

m

Z SiS ränlekonlo 970101 - -50000000,00 980610 UT

-100000000,00

-o- SiS 150000000,00 ränlekonlo 970101 - 980610 SALDO -200000000,00

-250000000,00

Kapitel 5 89

5.1.2 Skälen till SiS

likviditetsproblem

SiS allt svagare likviditet har beskrivits i förra avsnitt. SiS pekar på följande orsaker till sina problem med likviditeten 0 finansieringsmodellen underskotten i verksamheten hyresinbetalningama investeringarna.

Finansieringsmodellen gör enligt SiS att utgifterna alltid kommer före inkomsterna. Merparten SiS stora utgifter hyror och löner av - betalas innan anslag eller avgiftsinkomster för en viss period kommer till SiS. Hyrorna betalas kvartalsvis i förskott. Detta gäller visserligen även andra myndigheter, men får en annan betydelse för SiS med dess redan svaga likviditet och stora intäktsberoende. Lönekostnader är omkring 75 mkr/månad och hyror omkring 30 mkr/kvartal. Normalt kommer inte avgiftsintäktema, som står för den största delen av SiS finansiering, in till SiS förrän drygt 2 mån efter utgiftsperiodens början. Sedan kommer intäkterna regelbundet månadsvis. Underskotten i ekonomin i samband med omstrukturering av verksamheten har enligt SiS inte täckts fullt tilläggsanslag ut av som betalats ut i december eller i januari budgetåret efter. Att SiS under 1997 tvingades utnyttja anslagskrediten med 37,5 mkr har haft en betydande effekt på likviditeten. SiS har under senare tid haft ett ganska intensivt investeringsprogram. Lån hos riksgälden tas vanligtvis gång upp en per halvår, vilket ger som sämst ett likviditetsunderskott på 15 mkr. ca

5.2 SiS

fastigheter hos Fastighetsverket

Inför statens Övertagande träffades ett ramavtal mellan staten - genom SiS och de gamla huvudmännen. Avtalet godkändes regeringen. - av Fastigheterna, liksom lös egendom, skulle lösas in staten till ett pris av som motsvarade de bokförda värdena, ca 320 mkr. SiS träffade sedan avtal med varje huvudman i enlighet med ramavtalet.

Fastigheterna placerades därefter hos Statens fastighetsverk SFV i

avvaktan på att ett slutligt beslut ägande och förvaltning om av

90 Kapitel 5

fastigheterna skulle fattas av regeringen. Fastigheterna värderades in i SFV till anskaffningskostnaden våren 1994, dvs 320 mkr. Preliminära hyresavtal träffades mellan SiS och SFV i avvaktan på att ägandefrågan skulle lösas. Ett slutligt beslut av regeringen om en försäljning av SiS fastigheter till Specialfastigheter AB kan enligt uppgift från Finansdepartementet väntas under hösten. Beslutet har förberetts genom en utredningen av Fastighetsverket hösten 1994 om bolagisering av SiS fastigheter och ett regeringsuppdrag till verket hösten 1995 att sälja fastigheterna till Vasakronan.

Tabell 5.2 Ekonomiska transaktioner inom SiS fastighetsbestánd hos Fastighetsverket, mkr

I avvaktan på regeringsbeslutet betalar SiS sedan budgetåret 1995/96 s.k. å-conto hyra. Hyran för 1998 är beräknad till 93,5 Mkr, inkl. 14 mkr i hyresökningar för och tillbyggnader. SiS sköter ny-, omdriften av fastigheterna. Hyresavtalet är fortfarande preliminärt; inget underskrivet avtal finns. Hyresnivån avviker enligt SiS inte särskilt mycket från de hyror SiS får betala hos andra kommunala eller privata hyresvärdar.

Värdering och hyresberäkning

Hyran för SiS fastigheter hos SFV är baserad på ett fastighetsvärde av 470 mkr, en hyresperiod 15,5 år och ett avkastningskravet på statens av kapital på 8 procent före skatt. Den värderingen enligt "tvåpartsm0nopol som ligger till grund för hyran gjordes av Lantmäteriverket per den 1 april 1994. Lantmäteriet tillämpade denna metod, eftersom den hade använts för värdering av kriminalvårdsfastighetema vid överlåtandet av dessa från Byggnadsstyrelsen till Vasakronan. En likartad behandling av SiSfastigheterna när de skulle överlåtas till ett bolag eftersträvades.

Kapitel 5 91

I hyran ingår dessutom en avskrivning över hyresperioden av skillnaden mellan värderingen och ett restvärde 150 mkr. om Restvärdet bygger på ett s.k. "fritt marknadsvärde", dvs. i princip utan hyresgäst och verksamhet i lokalerna. Detta värde togs fram samtidigt av Lantmäteriverket som underlag för hyreskalkylen. Hyran beräknades av Fastighetsverket hösten 1995 vara cirka 16 mkr högre än en hyra som byggde på självkostnadsprincipen för investerat kapital. SiS anslag räknades därför upp med 16 mkr när den nya hyran infördes. SFV och SiS gjorde i samband med hyressättningen bedömningen att en "amorteringstid" av 15 år ned till restvärdet skulle ge den mest gynnsamma effekten. Denna avvikelse från hyrestiden i kalkylen har ännu inte godkänts av Finansdepartementet. Avskrivningstiden för senare investeringar har satts till mellan 15 och 40 år. Så länge ett slutligt hyresavtal saknas mellan Fastighetsverket och SiS är marknadsvärdet enligt SFV sannolikt inte särskilt mycket högre än vad som anges i den externa värdering fritt marknadsvärde. SiS som kan enligt Fastighetsverket lämna fastigheterna utan uppsägning och köparen måste räkna med att kunna stå utan hyresgäster och därmed utan hyresintäkter under en kortare eller längre tid åtminstone från - en del av objekten.

Kostnader i samband med nedläggningar

SiS har i samband med nedläggningar vissa institutioner uppdragit av Fastighetsverket att sälja fastigheterna. Utfallet dessa försäljningar av har jämförts med fastighetemas bokförda värde enligt tvåpartsmonopolet. Vid förluster har SiS fått ersätta Fastighetsverket från sitt

anslag. När försäljningen gett vinst har SiS inte fått del vinsten från

av SFV eller via en justering av anslaget. Vinsten har inte heller räknats av

mot förluster vid andra försäljningar.

SiS förluster vid sådana försäljningar har uppgått till 7,8 mkr. Fram till försäljningen får SiS betala hyra till Fastighetsverket. Hyreskostnadema för institutioner vars verksamhet lagts ner uppgår till 7,0 mkr under 1997 och 7,5 mkr under januari-juli 1998.

Finansutskottet om ändamålsfastigheter

Finansutskottet 1997/98:FiU25 tar upp värderingen av, och statens avkastningskrav på, andamålsfastigheter i sin behandling av proposition 1997/982137 om Statlig fastighetsförvaltning och

92 Kapitel 5

lokalförsörjning, m.m. Tanken om sänkt avkastningskrav, som förts fram i motioner, hade tillstyrkts av kulturutskottet i beredningen. Finansutskottet påminner i sitt betänkande att en av riktlinjerna inför reformen av statens fastighetsförvaltning och lokalförsörjning 1991/92 var att skapa en mer rättvisande bild av lokalkostnaderna i statsbudgeten. Även i det fall fastigheten helt är avskriven finns det en kapitalkostnad, nämligen om fastighetsägaren har möjlighet att utnyttja byggnaden för annat ändamål. Statens fastighetsverk beslutar i dialog med hyresgästen ett återanskaffningsvärde som grund för kapitalkostnaden. Det ger en hyra som indikerar vad den statliga verksamheten kostar. Myndigheternas anslag justerades inför systemomläggningen för att förändrade lokalkostnader inte skulle påverka verksamhetens förutsättningar. Om avkastningskravet och därmed hyran sänks är det rimligt att minska myndigheternas anslag med ett motsvarande belopp. Finansutskottet ville dock inte utesluta att beslut om värderingar av

vissa ändamålsfastigheter skulle behöva omprövas. Regeringen bör i

dialog med berörda myndigheter vidta nödvändiga åtgärder för att i vissa fall skapa rättvisande bild lokalkostnaderna i en mer av statsbudgeten i enlighet med riksdagens tidigare beslut om riktlinjer för den statliga fastighetsförvaltningen och lokalförsörjningen. Utskottet påpekar också att när hyresgästen har begränsade alternativ och därmed är beroende av en statlig hyresvärd är det naturligt att utgångspunkten för hyressättningen är självkostnad. Enligt propositionen är det upp till parterna att förhandla om riskfördelningen i varje enskild situation. Det är utifrån marknadsmässiga utgångspunkter uppenbart att högre grad av specialanpassning i investeringarna, desto naturligare är det att hyresgästen betalar investeringen under kontraktsperioden. Den överföring av verksamhetsrisken på hyresgästen som detta medför innebär att fastighetsägarens kostnadsrisk bör minska.

Behov av översyn

Av tabell 5.2 framgår att fastigheterna varit dålig affär både för en staten i förhållande till kommunerna/landstingen och för SiS i jämförelse med om SiS fått hyra på den öppna marknaden. SiS får dessutom stå för kostnaderna för de institutioner som avvecklas. Utredningen konstaterar att SiS lokaler är speciella många ur aspekter. En stor och ökande andel av verksamheten fordrar låsbara avdelningar. Detta innebär mycket långtgående anpassningar i form av förstärkta väggar, speciella fönster och dörrar, m.m. Om lokalerna skall

Kapitel 5 93

vara anpassade för långa vistelsetider måste utrymmena "hemlikt" vara utformade. I de flesta fall ligger institutionerna otillgängligt utanför tätorter. Ett stort mått av återanpassning krävs lokalerna skall om användas för andra ändamål. Utredningen att översyn SiS fastighetsbestånd utöver anser en av värdering och hyresnivå också bör överväga möjligheterna för SiS att utveckla sina idéer kring fastighetsdriften även med en ny fastighetsägare. Driften ingår ofta del i vården; dessutom finns som en särskilda krav på fastigheterna med hänsyn till SiS verksamhet. Om fastighetsdriften förs över till andra förvaltare kommer SiS att stå med för mycket personal vid vissa institutioner, eftersom uppgiften oftast ingår som en del i tjänster, både inom och vid sidan själva vården. av

5.3 Utvecklingen av SiS interna styrning

5.3.1 Inriktning och utveckling av SiS stymings-

modell

Grundtanken i SiS organisatoriska struktur är att institutionerna i hög grad är självständiga enheter direkt under generaldirektören. En viktig koppling är det befälsförhållande råder mellan GD och enskild som institutionschef. En viktig faktor vid styrningen verksamheten är SiS finansav ieringsform, en blandning av avgifts- och anslagsfinansiering. Med hänsyn till organisationens hittills korta livslängd har SiS i sin styrning varit tvungen att koncentrera sig på vissa väsentliga faktorer. Det gäller 0 utveckling av institutionerna mot verksamhetsen gemensam kultur 0 ökad differentiering och förändring vårdutbudet av 0 strukturförändringar mot bakgrund rådande och planerad av efterfrågan.

Det svåraste problemet i styrningen är enligt SiS bedömningen av intäkterna och kommunernas efterfrågan på både kort och lång sikt. Det är myndighetens ambition att göra ytterligare undersökningar om kommunernas planer, det är enligt SiS osäkert ett men om mer

tillförlitligt planeringsunderlag kan erhållas. Förändringar i på

synen vård, kommunernas ekonomi, möjlighet till statligt stöd för öppna

94 Kapitel 5

vårdformer, m.m. gör att förändringar kan komma snabbt och vara svåra att förutse. Efter SiS första verksamhetsår bedömde RRV att årsredovisningen inte var rättvisande. Ett omfattande arbete har lagts ned på att höja redovisningskvalitén. Det har resulterat i bokslut utan invändning för alla andra budgetår. SiS har nu getts den högsta nivån AA vid RRVs s.k. EA-värdering.

Styrningens uppläggning

Generaldirektörens främsta styrmedel är verksamhersplanen och budgeten. Institutionema ges dels konkreta uppdrag om målgrupp, differentiering och vårdinnehåll, dels ramar for intäkter, kostnader och investeringsramar. Institutionemas "äskanden" till SiS ledning är sedan utgångspunkten för planeringsprocessen. De ekonomiska utgår ramarna ifrån en allt djupare kunskap resursförbrulmingen i olika typer om av vård, se nästa avsnitt. Planeringsenheten och administrativa enheten har ett särskilt ansvar i den löpande styrningen. FoU-enheten bidrar med kunskaper om vårdinriktning, m.m. till mer långsiktiga verksamhetsfrågor. SiS tillsynsfunktion inriktas främst på frågor institutionemas sätt att följa om regelverk och på bevakning de intagnas rättssäkerhet. av Under ett normalt verksamhetsår träffar generaldirektören institutionschefema i grupp, antingen regionvis eller i annan sammansättning, 5 till 10 gånger. Normalt har han också minst ett enskilt samtal med varje institutionschef årligen. Institutioner som av olika skäl kräver ytterligare uppmärksamhet från ledningens sida kallas till särskilda rådslag med SiS ledning.

Fördelningsmodeller i den ekonomiska styrningen

Den ekonomiska styrningen sker främst budget och genom

budgetuppföljning. Budgetprocessen kompliceras av avgiftsintäktemas

betydelse. Institutionema kom in i SiS med mycket olika ekonomiska förutsättningar. Vissa hade ganska vida budgetramar medan andra levde under hård kostnadspress. Under de år SiS varit huvudman har metod successivt vuxit fram en för att utjämna historiska skillnader också för att ta hänsyn till men institutionemas olika uppdrag. Metoden innebär främst fördelning en av kostnadsramarna efter en bedömning av institutionen och dess upp-

Kapitel 5 95

drag vad gäller målgrupp, Denna metod användes för missbrukarm.m. vården även under 1998, där den hittills bedömts fungera väl. För ungdomsvårdens har det visat sig att bedömning en av institutionen och dess uppdrag inte varit tillräcklig. Skillnaderna mellan institutionerna är för stora och många institutioner har alltför en

sammansatt verksamhet. Fördelningsprinciperna har därför förfmats

under senare år så att avdelning utgör utgångspunkten för fördelning av kostnadsbudget. Ett antal typiska avdelningar tas fram och inordnas efter uppdrag och resursbehov. Det bedöms utifrån tidigare senare ekonomiskt utfall och de ekonomiska mål SiS ledning har för den aktuella verksamheten. Varje institution indelas efter den sammansättning av avdelningar den har. Erfarenheterna fördelningsmodellen är enligt SiS goda, den av men måste ständigt förbättras och till avdelningarnas utveckling. anpassas Historiska och andra individuella skillnader finns kvar trots att stora ansträngningar gjorts för att ta bort dessa. Arbetet fortsätter och målet är att det endast undantagsvis och med mycket starka motiv ska få finnas skillnader mellan avdelningar med uppdrag. En sådan samma skillnad som kommer, i vart fall delvis, att kunna accepteras är det något högre löneläget i storstadsregionerna.

En utvecklad budget- och Verksamhetsuppföljning

En allt bättre ekonomisk redovisning och möjligheten till bättre uppföljning har enligt SiS möjliggjort månadsuppföljningar god av

kvalitet. De över anslagsförbrukning, regelbundet

prognoser m.m. som görs har också haft god träffsäkerhet. SiS att den ekonomiska anser

uppföljningen tillsammans med månatliga verksamhetsuppföljningar i

form av bl.a. beläggningsstatisktik god grund för styrning - ger en av verksamheten. SiS ekonomiska uppföljning kan ske på avdelningsnivå. Detta kräver dock en del manuell justering, eftersom institutionerna inte har en helt samstämmig på olika kostnadsställen. Som underlag för syn budgetfördelning, fungerar dock avdelningsredovisningen bra. m.m. Den månatliga uppföljningen ekonomi och beläggning, av m.m. ger generaldirektören grund för beslut institutionemas verksamhet. en om Andra faktorer som bedömningar efterfrågan på särskild vård, av uppgifter om vårdkvalitet, används också i sammanhanget. m.m.

96 Kapitel 5

5.3.2 lnstitutionschefernas på SiS interna

syn

styrning

Utredningen har ställt vissa frågor till SiS institutionschefer om resursfördelning, planering och uppföljning, se tabell 5.3. Omdömena visar dels att anpassningsprocessen inom SiS varit svår, dels att SiS ledning bör ännu tydligare i motiven till resursfördelning, dels att vara ett värdefullt uppföljningsmaterial för processen genererar institutionernas egen räkning. Omdömena samarbetet med huvudkontoret, med högre andel om en kritiska institutionschefer inom missbrukarvården, återspeglar omstruktureringama. Omdömet inom ungdomsvården kan ses som bra med tanke på de förändringar som också denna verksamhet genomgått. Utredningen bedömer bl.a. mot bakgrund av dessa svar att SiS ledning bör ännu tydligare i sin förklaring av hur 0 vara fördelas med hänsyn till institutionernas uppdrag resurser SiS ledning bör i ökad utsträckning redovisa för 0 institutionschefema hur deras kostnader och kvalitet påverkat resursfördelningen ledningssutbildning för SiS institutionschefer är angelägen. 0

Enkätsvaren visar att det finns ett tydligt samband mellan de institutionschefer är kritiska mot huvudkontorets resursfördelning som och hur besparingar och resursminskningar drabbat institutionerna.

5.4 Skattningar av SiS institutioners kvalitet, kostnadseffektivitet och kompetens, m.m.

Utredningen har inhämtat bedömningar SiS institutioner från av huvudkontoret, institutionerna själva, kommuner som är stora användare och vissa organisationer och myndigheter. Ett viktigt syfte med de bedömningar som begärdes från SiS huvudkontor och institutionschefer att underlag för utredningens var ge bedömning hur den finansiella styrningen inom SiS utvecklats. En av god kunskap kvalitet, kompetens och kostnadseffektivitet behövs om den finansiella styrningen ska kunna bidra till myndighetens om resultatstyming.

Kapitel 5 97

Tabell 5.3 Institutionschefernas bedömning av resursfördelning, planering, budget, uppföljning och samarbete med huvudkontoret Mycket Mycket Område Medel dåligt bra 1 2 3 4 5 Resursfördelning med hänsyn till uppdrag LVM-hem 2,1 2 10 2 1 0 Ungdomshem 2,2 9 10 13 1 O HKs stöd i verksamhetsplaner/ng LVM-hem 2,6 3 5 2 5 0 Ungdomshem 2,4 4 12 11 3 O HKs stöd i budgetarbete LVM-hem 3,1 2 2 4 6 1 Ungdomshem 2,9 1 9 13 7 0 HKs stöd redovisning och uppföljning i LVM-hem 3,8 2 2 4 6 1 Ungdomshem 3,4 1 2 14 11 2 Samarbete med huvudkontoret LVM-hem 2,9 1 4 7 1 2 Ungdomshem 3,2 1 5 14 5 4

De bedömningar som begärts från övriga grupper har syftat till att dels belysa utvecklingen av platsanvändningen vid LVM- och LVUinstitutionerna, dels ge SiS ett underlag för utveckling av verksamheten.

5.4.1 SiS interna

bedömning av institutionemas

kvalitetsutveckling

SiS huvudkontor har på utredningens begäran gjort kvalitetsen bedömning av SiS institutioner. Bedömningen kan enligt SiS ett första steg i intern ses som en egenutvärdering med syfte att samla erfarenheter för att utveckla den egna verksamheten. Den baserar sig till stor del på förtrogenhetskunskap om institutionemas verksamhet. Tre enheter och

4 18-6128

98 Kapitel 5

funktioner har deltagit: planeringsenheten, FoU-enheten och tillsynsfunktionen. Varje institution har bedömts utifrån sin egen utveckling under SiS-perioden. Institutionema har inte jämförts med varandra. Någon bedömning enskilda institutioner redovisas inte. av Sammanvägning har gjorts för alla nuvarande LVM-institutioner och för 33 de särskilda ungdomshem funnits under senare år. av som Några ungdomshem har inte bedömts, eftersom de institutionerna funnits för kort tid. Enligt SiS bedömningar har åtta LVM-institutioner förbättrat kvaliteten, medan fyra har oförändrad kvalitet och tre har försämrad kvalitet, se tabell 5.4. Inom ungdomsvården har 19 institutioner förbättrat kvaliteten medan nio har oförändrad kvalitet och fem har försämrad kvalitet, se tabell 5.4. Som en kontroll av resultatet har indelningen i kvalitetskategoriema gjorts på två sätt, dels genom att göra profiler, dels att sätta poäng på funktionemas bedömning och genom summera. Båda sätten gav samma resultat.

Tabell 5.4 LVM- och LVU-institutionernas kvalitet, SiS Iednings bedömning Förbättrad oförändrad Försämrad Totalt

ungdomshemmen

Tolv de 19 institutioner som förbättrat kvaliteten är mindre av

institutioner femton platser eller färre. Bedömningen av

kvalitetsutveckling för de särskilda ungdomshemmen tyder på att fem av de nio institutioner med oförändrad kvalitet under SiS-perioden hade god kvalitet redan vid övergången till SiS och har bibehållit den. en Nästan alla institutioner som försämrat sin kvalitet är stora institutioner, dvs. med fler än femton platser. En del av de institutioner som bedömts ha försämrad kvalitet har troligen haft speciella svårigheter. Flera har fått ändrade uppdrag och ny målgrupp, en anpassning som kräver tid och resurser. Någon enstaka avdelning som fungerar otillfredsställande kan också ha dragit ner bedömningen av

Kapitel 5 99

hela institutionen. De stora institutionerna har i regel också svårare klienter än de mindre. Stora, gamla institutionerna med många avdelningar är dessutom svårare att samla kring en genomgripande utvecklingsplan. Frågan om institutionernas storlek är därför flera orsaker viktig av att diskutera i SiS framtida kvalitetsdiskussion.

Bedömningen av kvalitetsutveckling för LVM-hemmen

LVM hemmen har till övervägande del förbättrat kvaliteten. Med tanke på de nedläggningshot och nedskärningar LVM hemmen som levt med de senaste två åren är resultatet enligt SiS anmärkningsvärt - positivt. SiS framhåller att den positiva utvecklingen också kan jämföras med resultaten av kvalitetsstudien LVM-vårdens kvalitet enligt socialtjänstens bedömning av Arne Gerdner. Gerdner fann att nio av tio socialsekreterare bedömde att LVMvårdens insatser svarat mot behov sammanhänger med akuta och som livräddande områden, t.ex. fysiskt tillfrisknande och brytande akut av missbruk. Åtta tio socialsekreterare ansåg också verksamheten av att kunnat hjälpa deras klient att hålla sig nykter under vårdtiden, något som bör ses som positivt med tanke på svårigheterna att hålla människor drogfria även i slutna fängelser. När det gäller kortsiktiga behov som sammanhänger med mål att motivera till fortsatt frivilligvård ansåg sex av tio socialsekreterare att deras klient fått insikt om sitt beroendetillstånd och mellan sex och sju av tio att institutionen lyckats motivera till fortsatt vård.

Vad är subjektiva kvalitetsbedömningar värda

Eftersom SiS bedömningar varit subjektiva kan värdet av de skattningar som gjorts diskuteras. Tillvägagångssättet är å andra sidan inte en främmande metod för att mäta kvalitet. Såväl egenutvärderingar som s.k. kollegiebedömningar förekommer när kvalitetsbedömningar baseras på erfarenheter och subjektiva bedömningar av verksamheter. De personer som medverkat i skattningama har också valts ut på grundval av en gedigen erfarenhet och kunskap om institutionerna. Det fanns en god överensstämmelse mellan olika och funktioners personers skattningar, vilket stärker tillförlitligheten.

100 Kapitel 5

5.4.2 SiS interna bedömning av institutionemas

kostnadseffektivitet

SiS ekonomifunktion har på utredningens begäran bedömt utvecklingen av institutionemas kostnadseffektivitet. Bedömningen har gjorts av både befintliga och nedlagda institutioner, se tabeller 5.5 och 5.6. Enligt ekonomifunktionens bedömning har flertalet kvarvarande institutioner ett gott eller medelbra kostnadsläge och flertalet institutioner inom både missbrukarvåden och ungdomsvården har förbättrat sin kostnadseffektivitet. Förbättringarna är mest påtagliga inom ungdomsvården. Endast en av SiS kvarvarande institutioner bedöms har fått försämrad kostnadseffektivitet. Den är under förändring. Kostnadsläget har enligt tabellerna varit sämre bland de institutioner som lagts ner eller fått genomgå förändringar. Sex av SiS nuvarande institutioner har dåligt kostnadsläge; tre har dock ökat sin kostnadseffektivitet.

Tabell 5.5 Utveckling och tillstånd, kostnadseffektivitet i LVM-hemmen, 1994/95-1998 Institutioner där Gott Medel/ Oförändrat Dåligt Alla kostnadseffektivitet har: kostnadsläge kostnadsläge kostnadsläge institutioner

Tabell 5.6 Utveckling och tillstånd, kostnadseffektivitet i LVU-hemmen, 1994/95-1998 Institutioner där Gott Medel/ Oförändrat Dåligt Alla institutioner kostnadseffektivitet har: kostnadsläge kostnadsläge kostnadsläge

varav 2 från högt kostnadsläge förändring pågår

Kapitel 5 101

5.4.3 Institutionschefemas utveck-

bedömning av lingen av kompetens och kvalitet på LVM-

och LVU-institutionema

Institutionschefer gör i utredningens enkät likartade bedömningar av kvalitetsutvecklingen som huvudkontoret. Flertalet institutionschefer nio av 15 LVM-chefer och 19 30 - av LVU-chefer bedömer att både kvalitet och kompetens förbättrats vid sina institutioner sedan SiS bildades, se tabeller 5.7 och 5.8. En förbättrad kompetens noteras av 10 LVM-chefer och 26 LVU-chefer. I båda fallen är andelen något högre för LVU än för LVM.

Tabell 5.7 LVM-institutionernas kompetens och kvalitet, institutionschefernas bedömning Ökad oförändrad Minskad Alla

Tabell 5.8 LVU-institutionernas kompetens och kvalitet, institutionschefernas bedömning Ökad oförändrad Minskad Alla

Endast fem chefer två inom LVM och tre inom LVU bedömer att - kvaliteten minskat. Ingen LVU-chef noterar minskad kompetens,

medan tre LVM-chefer gör det. I två fall bedömer LVM-chefen att

både kompetens och kvalitet minskat.

Inom LVM har kompetensen försämrats i samband med

nedskärningar och uppsägningar. I två fall har detta också fått

genomslag på kvaliteten; i det tredje fallet har försämrad kvalitet enligt institutionschefen motverkats genom ett intensivt utvecklingsarbete. Inom ungdomsvården pekar institutioner med en

102 Kapitel 5

kvalitetsförsämring på att orsaken till detta är besparingar som lett till minskad personaltäthet. Inom både missbrukarvården och ungdomsvården betonas betydelsen SiS kurser i behandlingsmetoder för utveckling av av kompetens och kvalitet. Flera institutioner anser dock att bildandet av SiS inte haft någon avgörande betydelse för förbättringar i kompetens och kvalitet. Dessa skulle ha inträffat ändå.

5.4.4 Organisationers och myndigheters bedömning

av SiS institutioner

Utredningen har frågat myndigheter och organisationer om 0 SiS har rätt organisation, inkl kompetens, inriktning och vårdutbud, för att klara LVM- och LVU-vården i framtiden SiS behöver förändra sin organisation för att klara LVM- och 0 LVU-vården i framtiden

Vad gäller LVM-vården är bedömningama inte särskilt kritiska. Någon påpekar att de främsta problemen inom LVM-vården inte ligger hos SiS. Flera säger sig dock sakna tillräcklig insyn. Bland andra flera länsstyrelser pekar på sådana utvecklingsbehov som ökad specialisering, ökad kompetens, bättre uppföljning av kommunernas behov, mer utåtriktat arbete och utveckling av behandlingsmetoder. Enligt Socialstyrelsen bör tvångsvården kunna drivas i mindre, lokalt/regionalt förankrade enheter, med nära kontakter till

socialtjänsten i kommunerna och länsstyrelserna, men under en

samlad styrning och ledning. SiS bör generellt förbättra kompetensen i personligt påverkans- och motivationsarbete, särskilt för individer med personlighetsstörningar och utagerande i tillägg till missbruket. grava Enligt Kommunförbundet måste SiS för att klara framtidens LVMvård satsa på kvalitetshöjning. Det gäller framförallt en höjd kompetens inom personalgruppen. Eftersom kritiken mot kostnaderna har ökat krävs också en översyn av avgiftsnivåerna.

Relativt få nio besvarar frågorna om ungdomsvården. Alla pekar

på förändringsbehov, t.ex. höjd kompetens, fler missbruksplatser, bättre utvecklad behandlingsmetodik. bättre utvärderingar av LVU-vården. Socialstyrelsen generellt att det måste finnas ett differentierat anser vårdutbud som bör vara tillgängligt i hela landet. Enligt Kommunförbundet saknar SiS kompetens om kraftigt utagerande ungdomar, där kvalificerad psykiatrisk/psykologiska kunskaper skulle behövas.

Kapitel 5 103

5.4.5 Kommunernas

bedömning av SiS institutioner

I utredningens kommunenkät finns kritik från kommuner som är större användare av LVM-vården mot LVM-hemmen kompetens och vårdutbud. Endast 15 procent tycker att kompetensen är tillräcklig för att klara den framtida LVM-vården; endast ll procent tycker att vårdutbudet är rätt. Kommunerna är däremot mera positiva till SiS inriktning, på klienttyper, dvs. differentieringen, se tabell 5.9. Kommuner som är stora användare riktar också kritik mot SiS ungdomsinstitutioner, se tabell 5.10. På alla tre områden kompetens, inriktning och vårdutbud är fler kommuner negativa än positiva. - Enkätresultat av detta slag bör dock inte ses som absoluta sanningar utan snarast som viktiga utgångspunkter för en fortsatt diskussion mellan SiS och socialtjänsten, både i regionala socialtjänstråd och i enskilda kommuner. De bör också tjäna utgångspunkt för SiS som lednings arbete med institutioner i framtiden.

Tabell 5.9 Kompetens vid LVM-hemmen kommuner med högre nyttjandegrad Rätt kompetens Rätt inriktning Rätt vårdutbud Antal Procent Antal Procent Antal Procent

Tabell 5.10 Kompetensen vid de särskilda ungdomshem kommuner med högre nyttjandegrad Rätt kompetens Rätt inriktning Rätt vårdutbud Antal Procent Antal Procent Antal Procent

104 Kapitel 5 SOU 1998140

5.5 Aktöremas

bedömning av SiS placeringsfunktion

Den centrala placeringsfunktionen infördes när SiS bildades. Kraven på differentiering och närhet i LVU- och LVM-vården kom här till uttryck i en central styrning av enskilda placeringar. Placeringsenhetens uppgift är att i samråd med socialnämnden och institutionerna anvisa den plats som bäst svarar mot den enskildes behov och förutsättningar att tillgodogöra sig vården. Av ca 50 anställda SiS huvudkontor arbetar sex personer med placeringar på heltid. Dessa personer har en samlad kunskap om institutioner och platsbeläggningar som socialnämnden och enskilda institutioner saknar. Placeringsfunktionen är viktigt i utredningens resonemang om kvalitet och kostnadseffektivitet i offentlig verksamhet utan konkurrens. Det är därför önskvärt att få reda på vilket värde andra aktörer sätter på placeringsfunktionen och dess arbete och vilket inflytande funktionen faktiskt har på placeringar. En bedömning av SiS placeringsfunktion redovisas i Socialstyrelsens rapport Kursändring i missbrukarvården från 1995. Vid tidpunkten för Socialstyrelsens undersökningen hade SiS ansvarat för placeringar i drygt ett år. Över 40 procent kommunerna av hade gjort för få placeringar för att kunna uttala sig. Drygt 35 procent tyckte att placeringsfunktionen inte inneburit någon förändring alls.

Övriga 20 procent menade att tiden från beslut till placering hade

förkortats. På frågan om "träffsäkerhet ansåg hälften att det hade blivit bättre, häften att det hade blivit sämre. Enligt SiS har samarbete med socialtjänsten vid placering av enskilda ungdomar och vuxna fått goda vitsord i olika utvärderingar. Inte sällan handleder placerama osäkra socialsekreterare i handläggningen av mycket svåra ärenden. Under 1997 genomförde SiS en uppföljning av 100 avslutade placeringar på ungdomshemmen inom ramen för en översyn av hela myndigheten. Uppföljningen visade att socialtjänsten överlag var nöjd med akut- och utredningsplaceringar. Socialtjänsten var också mycket nöjd med den handläggning som placeringsgruppen genomfört av de olika placeringsuppdragen. Socialtjänsten var i sina bedömningar av behandlingsplaceringar också överlag mer positiv än negativ till hur uppdraget genomförts och de resultat som uppnåtts.

Kapitel 5 105

Utredningen har via telefonintervjuer undersökt socialsekreterares och institutionschcfers bedömning placeringsfunktionen. av Undersökningen beskrivs närmare i bilagedelen. För LVM-placeringar visar att enhetens inflytande varierar. svaren Placeringen via SiS huvudkontor ibland bli för byråkratisk. De anses flesta socialsekreterare och institutionschefer är dock positiva till hur placeringsprocessen fungerar och framhåller placeringshandläggamas överblickande kunskap om institutionerna mycket värdefull för att som matcha klientens behov. För LVU-placeringar på särskilda ungdomshem visar undersökningen att placeringsenhetens inflytande är något större än vid LVM-vården. Ofta kan socialsekreterarens önskemål inte tillgodoses till följd platsbrist. Kritiken mot hur placeringsprocessen fungerar är av mindre. Detta kan hänga samman med att det oftare är platsbrist på de särskilda ungdomshemmen. Alla intervjuade inom ungdomsvården tycker att placeringsgruppen fyller viktig funktion, framförallt en genom dess kunskap att finna rätt institution för den behov. unges Utredningens enkät till institutionschefema också positiv bild ger en av placeringsfunktionen, tabell 5.1 Placeringsstödet utmärkte sig i se enkäten som den funktionen inom SiS huvudkontor som institutionschefema uppskattade mest. Stödet värderas högre inom ungdomsvården än inom missbrukarvården och något högre vid ordinarie placeringar än vid akuta placeringar.

Tabell 5.11 Institutionschefernas bedömning stödet från SiS av placeringsfunktion Mycket Mycket dåligt bra Medel Bortfall 1 2 3 4 5 ungdomsvården Ordinarie placeringar 4,1 4 0 1 6 11 11 Akuta placeringar 4,0 8 0 2 5 8 10 Missbrukarvården Ordinarie placeringar 3,6 O 0 2 5 5 3 Akuta placeringar 3,2 O 1

106 Kapitel 5

5.6 SiS avgiftssättning jämfört med avgifter

för hem med likartade

målgrupper

5.6.1 SiS avgifter

- principer och utveckling

SiS avgiftssättning styrs av dels kravet på kostnadstäckning i verksamheten, dels de principer som uttalades i propositionen om ändrat huvudmannaskap för LVM-hemmen och de särskilda

ungdomshemmen, prop. 1992/93:61 s 35.

Grundprincipen är att avgifterna skall vara enhetliga för hela landet. En annan viktig princip vid förstatligandet var att de kritiserade efterdebiteringama av kostnader för vård vid hemmen skulle upphöra. Vård enligt socialtjänstlagen vid LVM-hemmen och de särskilda ungdomshemmen skulle enligt förarbetena också få del av statsanslaget. I propositionen om huvudmannaskapet 1992/93:61 beräknades statens andel utifrån det tidigare platsbidraget. Dessa platsbidrag gavs till alla platser i såväl ungdomshemmen LVM-hemmen, oavsett som om platsen användes för eller tvångs- eller frivilligvård. Dessutom angavs att även hem som inrättats med stöd av § 22 LVM skulle få del av statsbidraget. Dessa hem användes i huvudsak till frivilligvården. Principer för avgiftssättning togs också i IUM-utredningen och upp vid behandlingen av propositionen i socialutskottet. Huvudpunktema i propositionens, utredningens och utskottets diskussion sammanfattas nedan. IUM-utredningen SOU 1992:18 förde fram följande principer för avgifterna: 0 Differentiering av avgifterna i tre nivåer med hänsyn till vårdinsats och faktiska kostnader. För de särskilda ungdomshemmen föreslogs följande typer av vårdinsatser som grund för avgiftssättningen: akut och utredning; behandling; och eftervård/utslussning. För LVM-hemmen skilde utredningen i mellan öppna platser, slutna platser och eftervård/utslussning. 0 Dramatiska kostnadsförändringar vid förflyttningar mellan vårdformema bör undvikas. 0 Avgifterna bör generellt vara högre än vid motsvarande hem för vård och boende enligt socialtjänstlagen för att motverka att tvångsplaceringar görs av ekonomiska skäl.

Kapitel 5 107

0 Enhetliga avgifter för hela landet bör tillämpas inledningsvis; efterhand bör differentiering kunna ske utifrån en behandlingsmetod och klientgrupp.

Utredningen föreslog också ett ökat statsbidrag till specialavdelningar för de mest rymnings- och brottsbenägna ungdomarna i LVU-vården. Propositionen följde i huvudsak utredningens förslag. Följande principer sattes upp för avgiftssättningen: 0 Avgiften inom ungdomsvården bör differentieras efter avsikten med placeringen. 0 Avgiften bör inte hindra kommunen från att ansöka om tvångsvård. 0 Tvångsvården bör inte heller billigare för kommunen än vara vård i andra former. o Enhetliga avgifter bör i princip tillämpas i hela landet eftersom det medför administrativa förenklingar för vårdproducenten, staten, och inte leder till prisskillnader för de placerande kommunerna. 0 Avgifter bör fastställas i förhand så att kommunen kan beräkna kostnaden för placeringen. Därmed kunde det dåvarande systemet med efterdebiteringar upphöra. 0 Det är viktigt för inte minst mindre kommuner att platser vid de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen inte är väsentligt dyrare för kommunerna än i den övriga, friviliga vården.

Några remissinstanser påpekade att enhetliga avgifter skulle medföra att institutionerna mister kontroll över ekonomin. Propositionens diskussion det framtida statsbidragets utfomming av refereras i avsnitt 4.2.3 på sidan 64.

Socialutskottet SoU 1992/93: 10 betonade att det alltid måste finnas

beredskap att ta hand om vårdbehövande ungdomar och missbrukare oavsett den ekonomiska situationen i samhället. Det därför viktigt var att statsbidrag utformas så att inte ekonomin styr valet vårdfonn. av Detta syn på ekonomins styrande effekt borde enligt utskottet också uppmärksammas vårdavgiftema till kommunerna.

Utveckling av SiS avgifter för LVM och LVU-vård

SiS ser inte de få begränsningar som finns för avgiftssättningen som något egentligt hinder. Grundprincipen enhetliga avgifterna har om följts för all ordinarie vård. För vårdtjänster eftervård och som

108 Kapitel 5

utslussning har det dock varit relativt fritt för institutionerna att träffa enskilda avtal med kommunerna. Avgifter debiteras månadsvis i efterskott eller omedelbart efter utskrivning. Efterdebiteringar förekommer inte. Intagna kan dock enligt lagstiftningens intentioner och efter samråd med kommunen flyttas mellan vårdformer med olika priser. Utvecklingen SiS taxor sammanfattas i tabell 5.12 för av missbrukarvården och tabell 5.13 för ungdomsvården. Differentieringen har ökat successivt. Antalet prisklasser, exkl. avtalsbundna eller individuella taxor, har ökat från tre till sex i LVMvården och från två till inom ungdomsvården. Inom LVM-vården sex har bl.a. särskild taxa införts för omedelbara omhändertaganden, en både ökar och generellt är resurskrävande. Inom som mer ungdomsvården har taxoma differentierats för att ta hänsyn till förskjutningen mot allt svårare grupper.

Tabell 5.12 Utveckling av SiS taxa för LVM-vård

IUM 1/71998 1/71996 1/1 1/4 utredning 1995 1994 LVM-vård 800/ 1800 Enhetlig taxa 1 900 1 600 § 4 LVM 1 900 1 900 §13 LVM 2 600 2 300 SoL-vård Enhetlig taxa 1 300 1 400 900 30 dygn 1 400 30 dygn 1 100 Övrig vård § 27 utanför SiS 350 200 200 200 §27 i SiS-regi 1 100 Utslussning/ Avtal Minst 700 700 omvårdnadsboende Vård enligt § 34 1 300/ 1 100 KvaL avtal Tillnyktring/avgiftning individuellt individuellt Övriga vårdtjänster individuellt individuellt Antal avgifter 2 6 8 3 3 Slutna platser 1 800; öppna platser 800. Exkl. avgifter enligt avtal eller individuellt satta

Kapitel 5 109 Tabell 5.13 Utveckling av SiS taxa för värd vid SiS särskilda ungdomshem

omhändertagandenivå Avdelning med hög 3 300 3 300 omhändertagandenlvå Akut- och utredning 3 100 3 100. 3 100 Institution med särskilt hög 3 500 3 500 3 500 omhändertagande nivå Vård vid specialenhet 4 000 Övriga vård Eftervård Avtal Avtal Avtal Avtal Övriga vårdtjänster lndiv. lndiv. Indiv. Antal avgifter 2 6 5 4 2 2 l IUM-utredningen är kort lika med akut- och utredningsinsatser och 1 600 lika med behandlingsinsatser Exkl. avgifter enligt avtal eller individuellt satta

SiS har tillämpat något olika grundprinciper för differentiering av avgifter inom de olika vårdgrenama. Inom ungdomsvården differentieras avgifterna efter avsikten med placeringen. Inom LVMvården däremot sker en differentiering efter lagrum. Detta har ibland lett till en viss prisglidning. Klienter som kräver vårdinsatser som motsvarar taxan för ordinarie LVM-vård har ibland placerats enligt socialtjänstlagen. Detta har enligt SiS oftast skett vid låg beläggning. Taxan för denna vårdform förutsätter dock mindre resurskrävande vårdinsatser. Vid något fall har denna form av prisglidning undergrävt ekonomin för ett LVM-hem. Utvecklingen av SiS avgiftsintäkter sedan 1996 framgår av tabell 5.14 för missbrukarvård och tabell 5.15 för ungdomsvård.

Tabell 5.14 Intäkter inom missbrukarvárden 1996-1998, mkr

vård enligt SoL, §34 KvaL och §27 vård hos SiS

110 Kapitel 5

Tabell 5.15 Intäkter inom ungdomsvárden 1996-1998, mkr 1998 1997 1996 Behandling 165,6 60% 304,1 61% 350,8 82% Akut o utredning 101,3 37% 185,0 37% 63,6 15% Eftervård, m.m. 7,0 3% 12,6 3% 11,5 3% Totalt 273,9 100% 501,7 100% 425,9 100% o För första halvåret 1996 ingår både behandling och akut- och utredningsinsatser.

Under perioden har vård enligt § 4 och § 13 LVM svarat för mellan 75 och 80 procent av intäkterna inom missbrukarvården. Inom ungdomsvården svara behandling for 60 procent intäkterna och av akut- och utredningsinsatser för 37 procent av intäkterna. De beslutade förändringarna i SiS avgifter från 1 juli 1998 beräknas ge en intäktsökning på 8-10 mkr inom missbrukarvården och en intäktsökning på 2-3 mkr inom ungdomsvården. Inom ungdomsvården har en ny högsta avgift införts for en avdelning. Några avdelningar har också fått ändrad avgiftssättning eftersom omhändertagandenivån ökat. Inom missbrukarvården har bl.a. taxan för omedelbart omhändertagande höjts och en enhetlig taxa för SoL-vård införts.

5.6.2 för institutionsvård

Avgiftsspridningen enligt

LVM, LVU och SoL

I detta avsnitt redovisas vissa uppgifter om avgiftssätting vid andra Hem för vård och boende HVB än SiS hem. Socialstyrelsens statistik om kommunernas genomsnittliga kostnader per vårddygn inom institutionsvården ger en viss bakgrund till framställningen, se tabell 5.16.

Tabell 5.16 Kommunernas kostnader, kronorlvárddygn, för placeringar inom missbrukarvård och barn- och ungdomsvård. 1996

Källa: Socialstyrelsens statistik

SiS har för utredningens del undersökt den aktuella prisspridningen bland institutioner utanför SiS som tar emot vuxna missbrukare, dvs.

SoL-placeringar. De undersökta institutionerna ett tiotal är spridda

över landet och har olika målgrupper. Avgifterna varierar från 800 till

Kapitel 5 lll

1 800 kronor per dygn. Priserna är markant högre i hem som tar emot missbrukare med psykiska störningar. Undersökningens medianvärde stannar vid l 400 kronor, dvs något högre än den avgift som SiS nu debiterar för SoL-vård. SiS uppdrag att ha enhetliga avgifter .för samma vård vid alla LVMinstitutioner innebär att avgiften för denna vård är mer förutsebar för kommunerna än vad som är fallet för annan vård. Detta kan belysas genom en jämförelse med prisspridningen på LVM-hemmen vid SiS bildande, se tabell 5.17.

Tabell 5.17 Priser och prisspridning inom LVM vården innan och efter SiS várdövertagande, kr

Inte viktat efter platsantal

En omfattande undersökning som genomfördes inom SiS under våren 1998 visar att HVB för barn och unga ligger på i genomsnitt 1400 till 1900 kronor per vårddygn. De flesta hem är små 10 platser och har relativt låg personaltäthet. Oftast finns två prisnivåer, där den högre nivån tillämpas i första hand och den lägre används vid en låg behandlingsnivå. Enligt SiS egen utredning kan prisskillnader mellan dessa hem och SiS hem förklaras av skillnader i uppdrag, verksamhetsinnehåll, lokaler, kompetens och personaltäthet. Till exempel är personaltätheten vid SiS ungdomshem i genomsnitt mer än dubbelt så hög som vid övriga hem för barn och unga 2,6/plats jämfört med l/plats. SiS har för utredningens del undersökt prissättningen vid några hem för vård och boende som arbetar med ungefär samma målgrupp som SiS. Priserna vid dessa hem varierar från 1 400 kr till långt över 5 000 per vårddygn. Individuell prissättning förekommer.

112 Kapitel 5 SOU 1998140

5.6.3 Enkät till och

myndigheter organisationer

inom missbrukarvården och ungdomsvården

Myndigheterna och organisationerna har frågats om prisets betydelse för hur mycket och på vilket sätt kommunerna 0 använder sig av LVM- och LVU-vården 0 en annan prisnivå inom det nuvarande prissystemet skulle leda till en bättre användning av LVM- och LVU-vården 0 en annan prisstruktur hos SiS, t.ex. en kombination av fasta och rörliga avgifter eller en mera individuell prissättning, skulle leda till en bättre användning av LVM- och LVU-vården.

Prisets betydelse

17 svarande i enkäten om missbrukarvården bl.a. sju länsstyrelser, - Socialstyrelsen, Kommunförbundet, frivilliga organisationer och sjukvårdsinstanser anser att SiS nuvarande prissättning är viktig eller mycket viktig för hur mycket och på vilket sätt kommunerna använder LVM-vården. Två, båda länsstyrelser, tveksamma till prissättär mer ningens betydelse. De pekar på dels kommunernas inriktning mot öppenvård, dels vårdresultatets betydelse för graden vårdav utnyttjande. Socialstyrelsen t.ex. att priset är mycket viktigt. Kommunerna anser tenderar att värdera pris i förhållande till kvalitet när en ansökan om LVM-vård aktualiseras för grupper som äldre missbrukare. Dessa försöker man i stället vårda stöd och skyddat boende på hemmagenom plan. Inför ansökan som gäller andra grupper, t.ex. personlighetsstörda individer och narkotikamissbrukare, är priset inte lika avgörande. Enligt Kommunförbundet finns stor irritation över SiS prissättning. Vissa kommuner vill också ha ett annat prissystem, t ex. differentierade avgifter utifrån vårdtyngd. En länsstyrelse kopplar prisets betydelse till vårdavtal som innebär att en institution kan lämna viss rabatt till en kommun med abonnerade platser.

Åtta instanser i enkätdelen ungdømsvården inkl. fem läns-

om styrelser, Socialstyrelsen och Kommunförbundet bedömer att SiS nuvarande prissättning är Viktig för kommunernas användning LVUav vården. En länsstyrelse anser att kompetensen och hemmets läge ofta väger tyngre än prissättningen vid en LVU-placering. Kommunförbundet bedömer att den nuvarande prissättningen har

Kapitel 5 113

betydelse men saknar underlag för en mer detaljerad analys. Socialstyrelsen anser att prissättningen bör ses över om det är rimligt att öka användningen av LVU-vård. Styrelsen känner dock inte till avgiftssystemet i detalj och kan inte uttala sig om detta.

Förändringar inom nuvarande prissystem

14 instanser i enkäten missbrukarvården inkl sju länsstyrelser, om - Socialstyrelsen och Kommunförbundet anser att en annan prisnivå inom nuvarande prissystem skulle ge bättre användning av LVM-vården. Fem anger också vad de uppfattar med en bättre användning. För alla utom Socialstyrelsen är bättre användning lika med Ökad användning. Socialstyrelsen bedömer också att ett lägre pris skulle leda till bättre användning under förutsättning att målet är ett ökat en utnyttjande av LVM-vården, vilket inte är självklart. Den nedgång som skett i nyttjandet LVM-vården kan enligt Socialstyrelsen mycket av - väl vara en anpassning till en nivå där lagen tillämpas restriktivt och berör med ovillkorligt" tvångsvård. personer behov av

Sex svarande i enkätdelen om ungdomsvården inkl fyra

länsstyrelser och Socialstyrelsen att prisnivå skulle - anser en annan leda till en bättre användning av LVU-vården. Endast en länsstyrelse tolkar uttryckligen bättre användning som ökad användning. Socialstyrelsen ifrågasätter om ökad användning verkligen är bättre. Fyra instanser inkl tre länsstyrelser är tveksamma till prisnivåns - betydelse. Priset spelar mindre roll för efterfrågan i LVU-vården än i LVM-vården. Det individuella behovet och kompetensen/kvaliteten har större betydelse för efterfrågan.

Annan prisstruktur

Åtta svarande i enkätdelen missbrukarvården -inkl Socialstyrelsen, om Kommunförbundet och fyra länsstyrelser anser att en annan prisstruktur hos SiS, t.ex. kombination fasta och rörliga avgifter eller en mera en av individuell prissättning, skulle leda till en bättre användning av LVMvården. En länsstyrelse förordar ett abonnemangssystem. Kommunförbundet förordar ett mer differentierat system. Flera länsstyrelser hänvisar till kommunernas bedömning; en anser inte att en annan prisstruktur hos SiS skulle leda till en bättre användning av LVM-vården.

Sju svarande i enkätdelen om ungdomsvården inkl. fyra

länsstyrelser och Socialstyrelsen anser att en annan prisstruktur skulle -

114 Kapitel 5

leda till en bättre/ökad användning LVU-vården. Tre länsstyrelser av vill ha mer differentierade avgifter.

5.6.4 Kommunernas synpunkter på SiS

avgiftssättning

Kommunerna som är stora användare av SiS vård har frågats om 0 prisets betydelse för hur mycket och på vilket sätt kommunerna använder sig av LVM- och LVU-vården 0 en annan prisnivå inom det nuvarande prissystemet skulle leda till en ökad användning av LVM- och LVU-vården 0 en annan prisstruktur hos SiS, t.ex. en kombination fasta och av rörliga avgifter eller en mera individuell prissättning, skulle leda till en ökad användning LVM- och LVU-vården av

Kommunernas svar i utredningens kommunenkät tyder på att SiS prissättning i vart fall har en indirekt effekt på efterfrågan på både LVM-vård och ungdomsvård. Frågorna ställdes i båda enkätema endast till de kommuner är stora användare SiS vård. I LVM-enkäten som av svarar 79 av 97 tillfrågade kommuner och kommundelar, eller 81 procent. I LVU-enkäten svarar 77 av 94 tillfrågade kommuner och kommundelar, eller 82 procent. I utredningens kommunenkät missbrukarvården om anger en majoritet av kommunerna med högre nyttjandegrad att SiS nuvarande prissättning är mycket 32 procent eller ganska viktig 24 procent för

hur ofta och på vilket sätt kommunen använder LVM-vården tabell

5.18.

Tabell 5.18 Betydelse av SiS nuvarande prissättning för användningen av LVM kommuner med högre nyttjandegrad

som ganska viktigt anser dock bara 17 att en lägre prisnivå skulle leda till ökad användning och bara 12 att en annan prisstruktur skulle leda till en ökad användning. Totalt är det 19 kommuner, eller 24 procent, som

Kapitel 5 115

anser att en lägre prisnivå skulle leda till ökad användning och 14 kommuner, eller 18 procent, som anser att en annan prisstruktur skulle leda till ökad användning, tabell 5.19 och 5.20. en se

Tabell 5,19 Betydelse av en lägre prisnivå för en ökad användningen av LVM kommuner med högre nyttjandegrad

Tabell 5.20 Betydelse av en annan prisstruktur för en ökad användning av LVM kommuner med högre nyttjandegrad

Kommunernas svar om LVM kan ses som motsägelsefulla. Flera kommuner som fäster vikt vid SiS priser hade kunnat väntas ange att lägre priser eller en annan prisstruktur hos SiS skulle leda till en ökad användning av LVM-vården. Ett sådant svar hade dock kunnat ses som en direkt prioritering av ekonomiska överväganden framför lagstiftningens krav. Samtidigt bör det påpekas att kommuner anger att priser, ekonomi. m.m. varit den direkta orsaken till den minskade platsanvändningen under 1990-talet. Nedgången beror enligt kommunerna

främst på utbyggnaden av kommunala alternativ se avsnitt 3.1.3 och

bilagedelen. En starkt bidragande orsak till detta enligt bl.a. Social- styrelsens uppföljning och utredningens egna enkäter är att korn- munema anser LVM-vården är för dyr i förhållande till vårdresultatet.

l utredningens kommunenkät om ungdomsvården anger en

majoritet av kommunerna med högre nyttjandegrad att nuvarande prissättning är mycket 21 procent eller ganska 44 procent viktig för hur ofta och på vilket sätt kommunen använder de särskilda ungdomshemmens vård, se tabell 5.21.

116 Kapitel 5 Tabell 5.21 Betydelse av SiS nuvarande prissättning för användningen av LVU kommuner med högre nyttjandegrad

Av de 50 kommuner som bedömt att priset är mycket viktigt eller ganska viktigt anser dock bara 16 att lägre prisnivå skulle leda till en ökad användning och bara 19 prisstruktur skulle leda till att en annan en ökad användning. Totalt är det 29 kommuner, eller 38 procent, som anser att en lägre prisnivå skulle leda till Ökad användning och 21 kommuner, eller 27 procent, som anser att prisstruktur skulle en annan leda till en ökad användning, tabell 5.22 och 5.23. se Detta resultat- en starkare tro pâ mjöligheten att öka efterfrågan på SiS vård genom prisändringar i ungdomsvården än i missbrukarvården skulle kunna ses som något paradoxalt eftersom prisemas betydelse för platsanvändningen i särskilda ungdomshem inte alls framstått lika tydligt jämfört med LVM-vården. Platsefterfrågan har inte heller minskat totalt sett under 1990-talet, trots de kritik från kommunerna mot § 12-hemsvården som också kommit fram i utredningens enkät.

Tabell 5.22 Betydelse av en lägre prisnivå för en ökad användningen

av LVU kommuner med högre nyttjandegrad

Tabell 5.23 Betydelse av en annan prisstruktur för en ökad användning av LVU kommuner med högre nyttjandegrad

Kapitel 5 117

Skillnaden i kommunernas LVM och LVU bör möjligen svar om också mot bakgrund SiS institutioners ställning i LVM och LVU. ses av Ett beslut i länsrätten tvångsvård enligt LVM förutsätter vård hos om SiS, dvs. SiS har monopolställning”. Inom LVU å andra sidan ingår en SiS-vården bara del i den vårdplan som lämnas till länsrätten. som en

SiS monopolställning bara vård kräver särskilt noggrann

avser som tillsyn.

5.6.5 Institutionschefernas bedömning av

avgifternas betydelse

Institutionschefema hos SiS fick besvara följande fråga i utredningens enkät: "Hur viktigt bedömer du att priset är för att de kommuner som gör placeringar vid din institution ska ansöka om LVU-vård/LVM-vård för dem som behöver den"

Svaren visar att skilda meningar finns bland både LVM- och LVUchefer, tabell 5.24. Skillnaden är mest påtaglig inom LVM-vården, se där ingen gett betyget Inom båda vårdforrnema anser majoriteten att priset är viktig eller mycket viktigt.

Tabell 5.24 Institutionschefernas bedömning av prisets betydelse för kommunernas placeringar vid den egna institutionen

svaren tydlig profil mot tvångsvården, god beläggning och breda nätverk inom kommunernas socialtjänst inte sätter lika stor vikt vid priset som andra gör. Institutionens storlek förefaller spelar mindre roll. Institutionschefema har också frågats hur SiS avgifter bör om

förändras. Svaren, sammanfattas i tabell 5.25 och 5.26, återspeglar

som till viss del de prisändringar SiS beslutade från och med 1 juli 1998.

l 18 Kapitel 5

LVU-cheferna vill ytterligare höja vissa de högsta avgifterna och av sänka den lägsta. Flera vill också höja den ordinarie taxan för behandling. Det är en taxa som sänktes något under 1996. LVMcheferna vill också höja den högsta avgiften § 13 vård. Flera vill dock sänka den ordinarie LVM-avgiften § 4 vård. En förändring den av lägsta SoL-avgiften och därmed också §27-avgiften förordas - av också.

Tabell 5.25 Institutionschefernas bedömning av hur priset för várdtjänster inom missbrukarvården bör utvecklas vid oförändrat anslag Vårdtyp Pris, kr Bortfall Bör Bör vara Bör ökas oförändrat minskas .

Pris innan ändring per 1 juli 1998 Tabell 5.26 Institutionschefernas bedömning av hur priset för várdtjänster inom ungdomsvården bör utvecklas vid oförändrat anslag Pris, Bortfall Bör Bör vara Bör Vård på kr ökas oförändrat minskas Behandlingsavdelning, låg 1 900 5 1 18 9 omhändertagandenivå Behandlingsavdelning 2 500 4 4 18 7

Behandlingsavdelning, hög 3 300 3 3 23 4 omhändertagandenivå Akut- och utredningsavdelning 3 100 3 7 20 3

Akut- och utredningsavdelning, särskilt 3 500 4 5 21 3 hög omhändertagandenivå Pris innan ändring per 1 juli 1998

SOU 1998. 140 Kapitel 5 119

5.7 SiS samverkan med socialtjänsten och

andra aktörer

Samverkan, särskilt med socialtjänsten, betonas i SiS regleringsbrev. SiS att myndigheten länge haft behov av att utveckla ett anger bredare samarbete med socialtjänsten på strukturell nivå för att ta tillvara socialtjänstens synpunkter inför den långsiktiga planeringen av SiS verksamhet. Vilken differentiering av vården ser socialtjänsten behov av Vilka målgrupper önskar man längre tids placeringar för i slutna eller öppna former Vilken eftervård behöver utvecklas, m.m. Sammantaget var i vårdkedjan behövs SiS SiS påpekar samtidigt att samarbetet med socialtjänsten inte är utan svårigheter. Olika nämnder/politiker, kommundelsförvaltningar/ tjänstemän, uppköpare och utförare och arbetsgrupper i olika konstellationer gör att det är snårigt och inte alltid lätt att hitta rätt nivå, rätt samarbetspartner. Utredningen har ställt frågor om hur SiS samverkan bör utvecklas i enkätema både till kommunerna och till organisationer och myndigheter.

5.7.1 Enkät till och

myndigheter organisationer inom missbrukarvården och ungdomsvården

Utredningen har frågat myndigheter och organisationer i SiS omvärld om hur SiS kan förbättra sin samverkan med andra aktörer i missbrukarvården och ungdomsvården. Vad gäller missbrukarvården anser ett flertal instanser anser att SiS framförallt kan förbättra och fördjupa samverkan med kommunerna och socialtjänsten, dels via konferenser, m.m., dels via en direkt kontinuerlig dialog. Flera instanser, inkl. Socialstyrelsen, anser att SiS också kan förbättra kontakten med sjukvården/psykiatrin. ST betonar vårdkedjor, med kommun och andra aktörer, där den statliga insatsen består i LVM med mer låsta former än övriga aktörers. Kommunförbundet anser att en förbättrad samverkan är nödvändig SiS ska kunna förmedla den kvalificerade vård som efterfrågas. om Länsstyrelsen i Södermanlands län pekar på arbetet i länet med att teckna vårdavtal mellan institutioner, kommuner, kriminalvård mil. Detta ger institutionen en större säkerhet om vilka platser som är

l2O Kapitel 5

uppbokade för längre tid och underlättar därmed vårdplanering och personalbemanning. Sju instanser fem länsstyrelser, ST och Socialstyrelsen - svarar om samverkan inom ungdomsvården. De pekar framförallt på förbättrad samverkan och en fördjupad och kontinuerlig kontakt/dialog med kommunerna och socialtjänsten. Socialstyrelsen att SiS bör anser informera kommunerna det specifika med de särskilda om ungdomshemmen.

5.7.2 Institutionschefernas samverkan med

syn på

kommunerna

Utredningen har frågat SiS institutionschefer hur samarbetet brukar om vara med kommunerna i vissa situationer. Svaren sammanfattas i tabeller 5.27 och 5.28. Inom både missbrukarvården och ungdomsvården anser institutionschefema att deras samverkan med kommunerna fungerar mycket väl. Samverkan med kommunerna är svagast när den sker utan koppling till en viss klient och vid uppföljning och utvärdering. Resultaten tyder på att institutionerna är själva medvetna att det utåtriktade arbetet om mot kommunerna är svårare eller mer eftersatt. Kulturen har varit att prioritera det inre vårdarbetet. Detta kan förklara del skillnaderna en av mellan deras svar och svaren från institutionemas omvärld. Det är också intressant att notera att institutionschefer i utredningens enkät sätter så höga omdömen i dessa frågor, som egentligen varit de enda där de ombetts värdera den egna insatsen.

Tabell 5.27 Institutionschefernas bedömning av samarbetet med kommunerna inom vissa områden av missbrukarvården. Medel Bortfal Mycket dåligt Mycket bra I 1 2 3 4 5 Löpande, utan koppling till en 3,6 O 0 1 5 8 1 viss klient

behandlingsinsatser

Kapitel 5 121

Tabell 5.28 Institutionschefernas bedömning av samarbetet med kommunerna inom vissa områden av ungdomsvârden. Medel Bortfal Mycket dåligt Mycket bra l 1 2 3 4 5 Löpande, utan koppling till en 3.2 1 2 4 15 7 4 viss klient

behandlingsinsatser

Inom missbrukarvården pekar nio institutionschefema på förbättringar i samarbetet och tre på försämringar sedan SiS tillkom. Inom ungdomsvården pekar 13 institutionschefema på förbättringar i samarbetet och tre på försämringar.

SOUl998zl40 123

6 Det framtida

platsbehovet inom SiS

missbrukarvård och

ungdomsvård

Utredningen har haft i uppdrag att

0 bedöma det framtida platsbehovet inom den missbrukarvård och

ungdomsvård som SiS för. ansvarar

Utredningen har bedömt det framtida platsbehovet för SiS vård genom 0 enkäter till kommunerna och till organisationer inom ungdomsoch missbrukarvården 0 enkäter till institutionschefema inom SiS 0 diskussioner med SiS ledning utifrån resultaten SiS av strukturplaner och löpande uppföljning.

Utredningens enkätundersökningar det framtida platsbehovet har

om i huvudsak avgränsats till efterfrågan på vård enligt LVM och LVU. Skälet är att intagning enligt SoL inte är SiS huvudsakliga verksamhet. Frågan diskuteras närmare i avsnitt 7.1.1.

6.1 Platsbehovet inom SiS missbrukarvård

6.1.1 SiS aktuella

bedömningar

SiS konstaterar att efterfrågebilden för missbrukarvården är mindre entydig än för ungdomsvården. lntressentema tror på såväl ökad som minskad efterfrågan på missbrukarvård. Gemensamt för alla är att ingen tror att antalet missbrukare ska minska. Med hänsyn till de senaste årens omfattande avveckling platser inom missbrukarvården av och den nuvarande efterfrågan torde det platsantal idag finns som vara väl avvägt. Detta särskilt med hänsyn till SiS uppdrag att i samarbete med kommunerna bedriva vård i s.k. vårdkedja, dvs. även erbjuda en

l24 Kapitel 6

klienterna och kommunerna möjlighet till frivillig Vård både i samband med LVM och efter särskilda önskemål.

6.1.2 Enkät till och organisationer inom

myndigheter

missbrukarvården

Av de svarande i utredningens enkät till myndigheter och organisationer bedömer fem två länsstyrelser och tre frivilliga organisationer att platsbehovet i LVM-vården kommer att öka. Fyra instanser, inkl tre länsstyrelser ett beroendecentrum, bedömer att platsbehovet kommer att minska. Fem alla länsstyrelser bedömer att - platsbehovet kommer oförändrat. Flera länsstyrelser hänvisar att vara till kommunernas socialtjänst eller avstår från egna bedömningar. Socialstyrelsen att det är osannolikt att den kraftiga nedgång anser som skett under senare tid fortsätter. Enligt styrelsen är det dock mycket svårt att bedöma framtida platsbehov och eventuella förändringar i klientsammanhang. Rikspolisstyrelsen framhåller att antalet framställningar från polismyndigheten till de sociala myndigheterna om ingripande/åtgärder enligt SoL och LVM har ökat och förväntas fortsätta att öka. Kommunförbundet, som inte funnit anledning att göra egna bedömningar av det framtida platsbehovet, hänvisar till SiSutredningens kommunenkät. Svaren i undersökningen pekar också på en föryngring och försvåming klienterna med blandmissbruk och ett ökat inslag av av psykiatrisk problematik. Antalet kvinnor väntas öka, medan manliga äldre etablerade missbrukare lämnas till öppen vård eller omvårdnad i hemkommunen. Denna utveckling kräver en ökad differentiering av LVM-vården. Vårdtiden blir kortare.

6.1.3 Enkät till kommunerna

Utredningen har i kommunenkäten, se bilagedelen, frågat kommunerna hur kommuner bedömer att 0 det totala platsbehovet för SiS LVM-vård 0 platsbehovet för kortare vårdinsatser 0 platsbehovet för längre vårdinsatser och 0 platsbehovet för vårdinsatser för grupper med särskilda behov kommer att utvecklas fram till år 2001. Enkäten har besvarats av 298 av 340 tillfrågade kommuner och kommundelar, eller 88 procent. Av de 94 kommuner och kommundelar

Kapitel 6 125

som klassats som stora användare SiS LVM-vård svarade 79, eller av 84 procent. Kommunernas bedömningen det totala platsbehovet fram till år av 2001 visar på en svag nedgång totalt sett. Andelen kommuner som förväntar en minskning är något fler 18 procent än de förväntar som en ökning 9 procent, tabell 6.1. Mellanskillnaden, skulle se som kunna ses som ett mått på nedgången är 9 procentenheter 18 procent- 9 procent eller 26 kommuner 54-28.

Tabell 6.1 Det totala platsbehovets utveckling i LVM-vård fram till år 2001 samtliga kommuner Alla kommuner Kommuner Kommuner med högre med lägre nyttjandegrad nyttjandegrad Platsbehovet kommer att Antal Procent Antal Procent Antal Procent

användare av SiS LVM vård. Här bedömer 29 procent kommunerna av att platsbehovet kommer att minska medan 10 procent bedömer att det kommer att öka. Mellanskillnaden är 19 procentenheter, eller dubbelt så stor som för alla kommuner. I absoluta tal är mellanskillnaden 15 kommuner 23-8. Mellanskillnaden för kommuner med låg utnyttjande grad är 5 procentenheter och 1 l kommuner.

Motsvarande tal för platsanvändningen hittills under 1990-talet se

tabell 3.2 är 0 37 procentenheter 44 procent 7 procent och 109 kommuner -

l 30-21 för alla kommuner

0 43 procentenheter 54 procent ll procent och 34 kommuner - 43-9 för större användare 0 34 procentenheter 40 procent 6 procent och 75 kommuner - 87-12 för övriga kommuner.

Bedömningen av platsbehovet är olika i olika kommungrupper, se tabell 6.2. Riktningen mot en minskning är starkast i Storstäder -24 procentenheter och Glesbygdskommuner -24 procentenheter . I endast två kommungrupper går riktningen mot ökning en av platsbehovet; de är Medelstora kommuner +9 procentenheter och

Övriga större kommuner +3 procentenheter.

126 Kapitel 6 Tabell 6.2 Det totala platsbehovets utveckling i LVM-vård fram till år 2001 i olika kommungrupper

behovet av korta vårdinsatser och vårdinsatser för grupper med särskilda behov kommer att öka starkt, se tabell 6.3. En nästan lika stark tendens finns för ett minskat behovet av längre vårdinsatser. Kommuner med högre nyttjandegrad visar samma mönster. Tendensema är dock uttalade, tabell 6.4. Även mer se grupper kommuner med lägre nyttjandegrad, se tabell 6.5, visar upp en kraftig ökning av korta insatser och insatser för särskilda grupper medan längre insatser bedöms minska kraftigt. Denna uppskattning behovsutvecklingen stämmer väl överens av med resultatet från SiS tidigare enkätundersökning till kommunerna om det framtida behovet av LVM-värd. Där framkommer att kommunernas behov av långa vårdtider kommer att minska medan vård av missbrukare med psykiska störningar kommer att öka. Det stämmer också med svaren från SiS-utredningens enkät till berörda myndigheter länsstyrelser m.fl., där flertalet bedömer att LVM-klientema kommer

att bli svårare mer psykiatrisk problematik och att vårdtiderna blir

kortare.

Kapitel 6 127

Tabell 6.3 Utveckling av behovet olika Vårdinsatser inom LVMav várden, alla kommuner.

Kortare Längre Vårdinsatser för Vårdinsatser Vårdinsatser med grupper särskilda behov Platsbehovet kommer att Antal Procent Antal Procent Antal Procent

Tabell 6.4 Utveckling av behovet av olika Vårdinsatser inom LVMvárden, stora användare. Kortare Längre Vårdinsatser för vårdinsatser vårdinsatser med grupper särskilda behov Platsbehovet kommer att Antal Procent Antal Procent Antal Procent

Tabell 6.5 Utveckling av behovet av olika Vårdinsatser inom LVMvården, övriga kommuner. Kortare Längre Vårdinsatser för Vårdinsatser Vårdinsatser grupper med särskilda behov Platsbehovet kommer att Antal Procent Antal Procent Antal Procent Öka 102 47 12 6 96 44 Vara oförändrat 75 34 82 37 82 37

128 Kapitel 6

6.1.4 Enkät till SiS institutionschefer

Chefema för SiS LVM-institutioner bedömer att det totala platsbehovet i LVM-vården blir oförändrat fram till år 2001, se tabell 6.6. Under perioden väntar de allra flesta att behovet av kortare insatser och av vård för grupper med särskilda behov ökar medan behovet av längre vårdinsatser minskar. Enigheten är mycket stor utom om de längre vårdinsatsema. I detta fall finns stöd för alla tänkbara tendenser och färre väljer det vanligaste svarsaltemativet. Samma mönster upprepas när cheferna frågas om platsbehovet vid den egna institutionen, se tabell 6.7. Institutionschefer är också den enda grupp som tillfrågats om intagning enligt SoL. Deras rätt entydiga bedömning är att platsbehovet för denna vård på den egna institutionen blir oförändrat.

Tabell 6.6 lnstitutlonschefernas bedömning av den nationella utvecklingen av platsbehovet för LVM-várd

Tabell 6.7 lnstitutionschefernas bedömning av utvecklingen av platsbehovet för LVM- och SoL-vård pá den egna institutionen

Kapitel 6 129

6.1.5 Aktörernas erfarenheter

av behovsbedömningar

inom LVM-vården

Utredningen har frågat organisationer och myndigheter dels om erfarenheter av egna och andras behovsbedömningar LVM-vården om hittills, dels hur och av vilka behovsbedömningar bör göras i framtiden. Ett fåtal instanser, inkl några länsstyrelser, har gjort egna bedömningar av utvecklingen av platsbehovet. Skillnader i behovs bedömningar anses bl.a. ha sin grund i olikheter i vârdideologi. Nästan alla instanser anser att kommunerna och socialtjänsten är goda bedömare det framtida platsbehovet. Flera, inkl av Kommunförbundet, pekar också på SiS. Andra tänkbara bedömare som nämns är länsstyrelserna, polisen och sjukvården. Enligt Kommunförbundet, som inte funnit anledning att göra egna bedömningar av framtida platsbehov, borde SiS självständig som myndighet ha denna uppgift. SiS har bl.a. att arbeta i nära samverkan med kommunernas socialtjänst. För detta ändamål bildas just på nu några håll i landet s.k. socialtjänstråd. Sådan verksamhet ger naturligtvis ytterligare möjlighet att fånga tendenser det framtid upp om platsbehovet. Länsstyrelserna kan också tänkas ha en god bild av situationen ute i kommunerna. Socialstyrelsen att bedömningar bör göras någon nationell anser av myndighet med stöd av uppgifter från kommuner och länsstyrelser. ST anser att SiS i sina behovsbedömningar bör dra större nytta av den kompetens som finns inom organisationen. Svenska Narkomanvårdsförbundet SNVF är berett att åta sig att inventera behovet LVM-vård. Större delen landets av av missbrukssektioner/enheter är medlemmar och verksamheten finns nära missbruket och har i många fall god uppfattning om tillståndet i kommunen.

6.1.6 Utredningens

bedömning av platsbehovet i

missbrukarvården

Utredningen drar följande slutsatser utvecklingen platsbehovet om av hos SiS. Slutsatsema är statiska i den meningen att de bygger på uttalanden utifrån nuvarande priser och prisrelationer och gällande lagstiftning.

5 18-6128

130 Kapitel 6 SOUI998JI4O

Det totala behovet vård enligt LVM fortsätter att minska 0 av successivt. Minskningen blir dock inte alls lika kraftig som den har varit under de senaste åren. Behovet kortare vårdinsatser och vårdinsatser för särskilda 0 av grupper ökar. Behovet längre vårdinsatser minskar. av LVM-institutionemas intagning enligt SoL ligger på oförändrad nivå. Utvecklingen kommunernas efterfrågan är mycket svår- 0 av bedömd. SiS bör i uppdrag att genomföra årliga underges sökningar det framtida platsbehovet inom LVM-vården. av

6.2 Platsbehovet inom SiS ungdomsvård

6.2.1 SiS aktuella bedömningar

SiS konstaterar att den framtida efterfrågan på vård vid de särskilda ungdomshemmen är trots gjorda enkätundersökningar svår at förutse. Allmänt det råda relativt stor enighet om att efterfrågan på synes ungdomsvård kommer att ha minst den volym som den har idag. Sannolikt kommer efterfrågebilden att förändras. En större efterfrågan på akut- och utredningsresurser och tyngre och svårare klientel och krav på ökad differentiering är troliga samtidigt efterfrågan på som olika slag behandling kommer i sett oförändrad. av att vara stort

6.2.2 Enkät till myndigheter och organisationer inom

ungdomsvården

Sex instanser i utredningens enkät till myndigheter och organisationer, inkl. fem länsstyrelser, bedömer att platsbehovet i de särskilda ungdomshemmen kommer att öka fram till år 2001. Fyra länsstyrelser bedömer att platsbehovet kommer att oförändrat fram till år 2001. vara Enligt länsstyrelsen i Stockholm försöker kommunerna så långt möjligt att undvika att placera eller placerar inom öppenvården. Några socialnämnder har eller mindre öppet deklarerat att det inte finns mer ekonomiskt utrymme för placeringar. Enligt länsstyrelsen i Uppsala har de kommuner som numera upphandlar platser för ungdomar med olika vårdbehov blivit bättre på ställa krav på institutioner. De söker institutioner med god kvalitet, att

Kapitel 6 131

hög kompetens och ett genomtänkt vårdprogram. De ungdomar som placeras har allt tyngre problematik. Ofta efterfrågas kortare placeringar för utredning. Placering med specialinriktning i vården efterfrågas. Små enheter med närhet till hemmet och kompetens att arbeta med hela familjer efterfrågas. Nästan alla svarande säger att de ungdomar som blir föremål för LVU-vård har en svårare problematik än tidigare, t.ex. sociala störningar med kriminell belastning eller psykiatrisk problematik. Denna utveckling kräver i sin tur att LVU-vården specialiseras och differentieras. Det kommer också att ställa högre krav på närhetsprincipen. Tre länsstyrelser bedömer att vistelsetiderna i framtiden kommer att bli kortare, länsstyrelserna i Uppsala-, Södermanlands- och Västra Götalands län. Två instanser, inkl. en länsstyrelse bedömer att behovet av längre vårdtider ökar. Socialstyrelsen anger att det allmänt är svårt att hitta lämpliga institutioner för ungdomar med en blandning psykiatriskt vårdbehov av och socialt vårdbehov. Om vanliga HVB läggs ned finns en risk att trycket på vården vid de särskilda ungdomshemmen ökar. Sannolikt kommer det att krävas en större grad av differentiering på grund av skilda vårdbehov. Socialstyrelsen påpekar att närhetsprincipen är en av de principer som ska vara vägledande för socialtjänstens insatser. Det ställer krav på att § 12-vård finns tillgänglig i hela landet utan alltför stora avstånd för att kontakten med hemmilj ön ska kunna upprätthållas.

6.2.3 Enkät till kommunerna

Utredningen har i kommunenkäten, se bilagedelen, frågat kommunerna hur kommuner bedömer att: det totala platsbehovet för vård vid SiS särskilda ungdomshem platsbehovet för vård vid akutenhet platsbehovet för vård vid utredningsenhet platsbehovet för vård vid behandlingsenhet och platsbehovet för vårdinsatser för med särskilda behov grupper kommer att utvecklas fram till år 2001.

Enkäten har besvarats av 287 av 340 tillfrågade kommuner och kommundelar, eller 84 procent. Av de 94 kommuner och kommundelar som klassats som stora användare av SiS LVU-vård svarade 77, eller 82 procent. Kommunernas bedömningen av det totala platsbehovet för SiS ungdomsvård fram till år 2001 visar på en oförändrad platsanvändning,

132 Kapitel 6

dvs. det är antal kommuner förväntar en minskning och samma som ökning 14 procent. Två tredjedelar 67 procent bedömer att platsanvändningen förblir oförändrad, tabell 6.8. Till följd av se svårigheter att förutse behovsförändringar och av att kommunerna inte angett graden eventuell förändring är inte tolkningen av av en enkätsvaren helt självklar. Den rimliga slutsatsen är dock att det totala platsbehovet i särskilda ungdomshem fram till år 2001 enligt kommunernas bedömningar förblir stabilt. -

Tabell 6.8 Utveckling av det totala platsbehovet för vård vid SiS särskilda ungdomshem fram till år 2001 samtliga kommuner Alla kommuner Kommuner Kommuner med högre med lägre nyttjandegrad nyttjandegrad Platsbehovet kommer att Antal Procent Antal Procent Antal Procent

Bedömningen av platsbehovet fram till år 2001 är olika i olika kommungrupper, se tabell 6.9. Spridningen mellan grupperna är dock inte lika stor för LVM-vården. En riktningen mot en viss ökning som av platsbehovet i finns grupperna Förortskommuner +7 procentenheter, Storstäder +6 procentenheter, Industrikommuner

+4 procentenheter och Övriga mindre kommuner +3 procentenheter.

En riktningen mot en viss minskning av platsbehovet finns i grupperna Landsbygdskommuner -1 5 procentenheter och Medelstora städer - 3 procentenheter.

Kapitel 6 133

Tabell 6.9 Utveckling av det totala platsbehovet för vård vid SiS särskilda ungdomshem fram till år 2001 i olika kommungrupper

Kommunerna bedömer att behovet av vård vid akutenhet och utredningsenhet och behovet av várdinsatser för grupper med särskilda behov kommer att öka, medan behovet vård vid av behandlingsavdelning kommer att minska, se tabell 6.10. Hos kommuner med högre nyttjandegrad går riktningen åt samma håll men är betydligt starkare, med undantag för vård vid utredningsenhet, se tabell 6.11. Tendensen är därmed svagare hos Övriga kommuner, se tabell 6.12.

Tabell 6.10 Utveckling av behovet av olika várdinsatser vid SiS särskilda ungdomshem, alla kommuner. Vård vid Vård vid Vård vid Vårdinsatser för akutenhet utredningsenhet behandlingsenhet grupper med särskilda behov Platsbehovet Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent kommer att

134 Kapitel 6 Tabell 6.11 Utveckling av behovet av olika várdinsatser vid SiS särskilda ungdomshem, stora användare.

Tabell 6.12 Utveckling av behovet av olika várdinsatser vid SiS särskilda ungdomshem, övriga kommuner.

6.2.4 Enkät till SiS institutionschefer

Chefema för SiS LVU-institutioner gör olika bedömningar av det totala platsbehovet i LVU-vården fram till år 2001, se tabell 6.13. De flesta

väntar sig att behovet blir oförändrat 12 svar eller ökar 13 svar

medan ett fåtal 4 svar väntar sig en minskning. Tron på en ökning

förstärks när cheferna frågas om den egna institutionen, se tabell 6.14. En sammanvägning av chefemas svar om platsbehovet nationellt tyder på ett ökat behov av vård för särskilda grupper, vård vid akutenheter och vård vid utredningsenheter, medan behovet av platser vid behandlingsenheter väntas minska. Tron på en ökning är starkast för grupper med särskilda behov och svagast för värd vid utredningsenheter. När cheferna frågas om platsbehovet vid den egna institutionen sker en utjämning av bedömningama för de olika vårdtypema. Bortfallet ökar samtidigt, bl.a. för att chefer nu bedömer de vårdtyper de själva erbjuder. Skillnaden mellan akut- och utredningsenheter är inte lika påtaglig.

SOU998:140 Kapitel 6 135

Institutionschefema är också den enda grupp som tillfrågats om intagning enligt SoL, se tabell 6.14. Deras bedömningar av platsbehovet för denna vård på den egna institutionen är inte lika entydiga som vid LVM-institutionema. En sammanvägning tyder på ett oförändrat behov av SoL-intagningar.

Tabell 6.13 Institutionschefernas bedömning av den nationella utvecklingen av efterfrågan pá LVU-vård vid SiS särskilda ungdomshem

Tabell 6.14 lnstitutionschefernas bedömning av utvecklingen av platsbehovet för LVU- och SoL-vård på den egna institutionen

6.2.5 Aktörernas erfarenheter

av behovsbedömningar

inom LVU-vården

Utredningen har frågat organisationer och myndigheter dels om erfarenheter av egna och andras behovsbedömningar om LVU-vården hittills, dels hur och av vilka behovsbedömningar bör göras i framtiden. Få instanser har hittills gjort egna bedömningar av platsbehovet i LVU-vård eller de särskilda ungdomshemmen. Socialstyrelsen har t.ex. inte gjort någon bedömning av platsbehovet i LVU-vården. Det är enligt nästan alla som kommenterar frågan kommunerna eller socialtjänsten som bäst kan bedöma det framtida platsbehovet i LVU-

136 Kapitel 6

vården. Andra som nämns är barn och ungdomspsykiatrin och polismyndigheten. Socialstyrelsen pekar t.ex. på Socialtjänsten, barn och ungdomspsykiatri och eventuellt polisen.

Utredningens bedömning av platsbehovet i

ungdomsvården

Utredningen drar följande slutsatser utvecklingen om av platsbehovet hos SiS. slutsatserna är statiska i den meningen att de bygger på uttalanden utifrån nuvarande priser och prisrelationer och gällande lagstiftning.

Ungdomsvården 0 Det totala behovet av vård enligt vid SiS LVU förblir stabil vid nuvarande nivå. Tecken finns dock på en viss tendens kan finnas till ökning av platsbehovet. 0 Utredningens behovsbedömning kan mot bakgrund av beläggningen hos SiS motivera förnyade överväganden om beredskap för en försiktig fortsatt utbyggnad av viss LVU-vård. 0 Behovet av akut- och utredningsinsatser och av vårdinsatser för särskilda grupper Ökar. 0 Behovet av behandlingsinsatser minskar 0 De särskilda ungdomshemmens intagning enligt SoL ligger på oförändrad nivå. 0 Kommunernas efterfrågeutveckling är svårbedömd. SiS bör ges i uppdrag att genomföra återkommande undersökningar av det framtida platsbehovet inom LVU-vården.

7 SiS finansiella

styrning och organisationsstruktur

7.1 SiS mål,

uppdrag och resurser

Utredningen har haft i uppdrag att 0 bedöma om målen för SiS verksamhet inom de ekonomiska ryms

ramar som för närvarande gäller eller det kan finnas skäl

om

att omformulera målen.

l Om SiS mål och uppdrag

Utredningen vill inledningsvis uppmärksamma vissa frågor kring SiS nuvarande uppdrag mot bakgrund dels kontakterna med SiS, dels av synpunkter från omvärlden, dvs kommuner, organisationer och myndigheter, dels ställningstagandena i RRV:s översyn. Det gäller

0 intagning enligt socialtjänstlagen SoL

0 SiS gränssnitt till andra vårdgivare, främst inom hälso- och sjukvården 0 sluten ungdomsvård.

Intagning enligt socialtjänstlagen

SiS grundläggande uppdrag är tvångsvård enligt LVM och LVU. Det förutsattes i förarbetena till lagstiftningen prop. l9981/82:8 och 1987/88: 147 att LVM-hem också skulle ha frivilligt placerade klienter. RRV föreslog i sin översyn av SiS att uttrycklig ställning bör tas till frågan om SoL-intagningen inom missbrukarvården. Uppdraget att på detta sätt stödja socialtjänsten inom för planerad vårdkedja ramen en framgår sedan 1997 SiS regleringsbrev. av Till följd av SiS något annorlunda roll i LVU har diskussion samma inte varit aktuell inom ungdomsvården.

138 Kapitel 7

Utredningen har i sina enkäter frågat myndigheter, organisationer och kommuner om hur de på detta dubbla uppdrag inom ser missbrukarvården. I utredningens organisationsenkät omkring hälften de anser av svarande att SiS verksamhet bör avgränsas till LVM-vården och ev. fortsatta frivilliga insatser för dessa enligt SoL. Omkring personer hälften anser att vården ska kunna omfatta intagning av klienter enligt både SoL och LVM.

Bland de som förordar en avgränsning till LVM vården inkl 7

länsstyrelser och Socialstyrelsen nämns dels ekonomiska skäl, dels önskan att bättre kunna utveckla och differentiera LVM-vården.

Bland de som förordar intagning enligt både LVM och SoL inkl 6

länsstyrelser nämns dels möjligheten att få ökad nyttjandegrad och därmed lönsamhet, dels att LVM-vården inte ska alltför en repressiv prägel. Socialstyrelsen anser att SiS missbrukarvård i första hand bör avse LVM-vård. Om verksamheten även ska avse intagning enligt SoL bör SiS kunna styrka att detta är kostnadseffektivt i förhållande till andra vårdgivare. Kommunförbundet har inte redovisat några åsikter om omfattningen av SiS verksamhet. Statstjänstemannaförbundet pekar bl.a. på att kommunerna i vissa fall betalar avgifter för SoL-placering får del de en ren men av resurser som egentligen skulle bekosta en LVM-placering. Prissättningen bör enligt förbundet differentieras enligt de insatser kommunerna vill ha. I utredningens kommunenkät anser majoriteten 56 procent - - av kommuner som i högre utsträckning nyttjar LVM-vården att verksamheten vid SiS institutioner bör avgränsas till LVM-vården och

ev. fortsatta frivilliga insatser enligt SoL. En betydande minoritet

- 38 procent anser å andra sidan att verksamheten bör omfatta intagning av klienter enligt både SoL och LVM.

Tabell 7.1 Kommunernas syn pá omfattningen av verksamheten vid SiS LVM-institutioner kommuner med högre nyttjandegrad

Utredningen har frågat institutionscheferna inom SiS hur viktig en fortsatt intagning enligt socialtjänstlagen är för vården, ekonomin och

Kapitel 7 139

beläggningen vid den institutionen. Samma splittrade bild egna uppträder som i svaren från utredningens andra enkäter. Splittringen är något mera markerad inom missbrukarvården än inom ungdomsvården. Ungefär hälften av institutionschefema anser att SoL-intagningar är viktiga eller mycket viktiga för vården, medan något färre att den anser är av liten eller ingen betydelse. Ungefär en tredjedel av institutionschefema anser att SoL-intagningar är viktiga eller mycket viktiga för beläggningen och ekonomin, medan något fler att den anser är av liten eller ingen betydelse.

Tabell 7.2 LVM-institutionschefernas bedömning av SoL-vårdens betydelse för institutionens vårdarbete, beläggning och ekonomi Betydelse för beläggning och ekonomi Betydelse för vårdarbetet Viktig eller Varken viktig Liten eller utan Alla

Tabell 7.3 LVU-institutionschefernas bedömning av SoL-vårdens betydelse för institutionens vårdarbete, beläggning och ekonomi Betydelse för beläggning och ekonomi Viktig eller Varken viktig Liten eller utan Alla mycket viktig eller oviktig betydelse svarande Betydelse för vårdarbetet

bortfall är 8 institutionschefer. " varav en med betyg 3 för ekonomin och betyg 4 för beläggning.

Totalt anser ll institutionschefer att SoL-intagningen är mycket viktig för såväl vården som ekonomin och beläggningen, medan 13 institutionschefer har motsatt uppfattning. För dem är SoL-intagningar av litet eller ingen betydelse vare sig för vården eller för ekonomin och beläggningen.

140 Kapitel 7

Den uppföljning av avgiftssättning utredningen låtit göra tyder som på att SiS avgifter för SoL-vård ligger på i nivå de stort sett samma som genomsnitliga avgifterna hos andra vårdproducenter för liknande grupper, se avsnitt 5.6.2. Vissa anslagsmedel används dock för att finansiera kostnaderna för SoL-intagningen. Utredningen att SoL-intagningen kan motiveras ett stöd i anser som vården och som den typ av ekonomisk buffert SiS i övrigt saknar. som Inom vården kan den betydelse för vårdklimatet vid vara av institutionen. Vissa SoL-klienter kan också ha nytta den av strukturerade vården vid LVM-hemmen. Utredningen samtidigt att det finns risken att anser

intagningsprincipema glider så att SiS utför en tung LVM-vârd

men bara ersätts för lättare SoL-vården. Detta har bl.a. redovisats i avsnitt 5.6.1. Riskerna förstärks att SiS taxa inom missbrukarvården är av kopplad till den rättsliga grunden för intagningen och inte till tyngden i den enskilda vårdinsatsen. Detta förhållande bör ändras.

Utredningen anser att 0 den vård SiS erbjuder enligt SoL inte ska subventioneras med som anslag 0 SiS inte med hjälp subventioner i form statliga anslag ska av av konkurrera med övriga producenter likvärdig SoL-vård av 0 avgifterna bör sättas efter vårdinsatser och inte efter vilka rättsregler som ligger bakom intagningen.

SiS gränssnitt till andra vårdgivare

SiS har i sina kontakter med utredningen påpekat del den vård att en av som står psykiatrin och sjukvården nära utförs både inom missbrukarvården och ungdomsvården. Vården är ofta mycket dyr, även om den exakta kostnaden inte alltid kan preciseras. Andelen klienter/elever som berörs har ökat under SiS huvudmannaskap. Ett exempel är ungdomar och missbrukare med psykiatriska problem. Ett annat är avgiftning inom både missbrukar- och ungdomsvården. Under senare tid har också ungdomar med tydlig utvecklingsstörning SiS som vårdar uppmärksammats. De är få har svår social och men en psykiatrisk problematik. Med stor sannolikhet borde dessa ungdomar vårdas inom den psykiatriska vården. SiS önskar en tydligare gränsdragning mellan olika vårdgivare vid psykiatriska störningar hos elever och klienter och bättre definitioner rörande de kriterier styr vårdgivares SiS därför att som ansvar. avser

Kapitel 7 141

självt inleda en diskussion med Landstingsförbundet om ansvarsfördelning, inte minst kostnader och samarbetet i övrigt. om Inom SIS ungdomsvård har t.ex. en särskild avdelning för akut- och utredningsverksamhet inrättats i anslutning till Huddinge sjukhus och särskild behandlingsavdelning öppnats vid Öxnevallas en ungdomshem. Delar av den verksamhet bedrivs bland dessa som ungdomar ingår enligt SiS inte i myndighetens uppdrag. SiS har dock inte fått ekonomisk kompensation för de extra insatser utförs. som Inom missbrukarvården finns i stort samma bild. Klienter med sammansatta problem tycks enligt SiS väldigt ofta placeras på LVMinstitutioner som något slags sista utväg. Ibland kan det enligt SiS upplevas som att andra vårdgivare i stor utsträckning söker finna diagnoser som passar för vård hos SiS, särskilt om klienten visar våldsbenägenhet. En annan uppgift som SiS efter önskemål från kommunerna tagit på sig är tillnyktring/avgijining. Verksamheten kan också ge SiS bättre förutsättningar att klara det egna uppdraget med viss klient. Avgiften ning kräver i mänga fall hög medicinsk kompetens och bevakning och är att betrakta som hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Men resurserna inom sjukvården är enligt SiS begränsade och - möjligheterna att kvarhålla någon mot hans/hennes vilja är mer begränsade än om klienten är omhändertagen enligt t.ex. LVM. De flesta LVM-institutioner har mot denna bakgrund goda resurser för tillnyktring/avgiftning. Några institutioner har också avtal med kommuner och landsting om att sköta denna verksamhet. SiS tar ut avgifter för verksamheten och söker kostnadstäckning. Avgifterna täcker dock enligt SiS inte alltid kostnaderna. Det är svårt att ta ut högre avgifter än ordinarie taxor när avgiftning sker i anslutning till och som en förutsättning för annan vård. -

Utredningen anser att 0 det är angeläget att SiS får kostnadstäckning för de insatser som görs på uppdrag av anda vårdgivare gränsdragningen mellan olika vårdgivare förtydligas 0 gränsdragningen inom ungdomsvården kan ske i den fortsatta beredningen av Bampsykiatriutredningens förslag 0 inom missbrukarvården talar de redovisade förhållandena tillsamman med andra iakttagelser som redovisats till utredningen för att själva lagstiftningen, LVM, bör över i denna del. ses

142 Kapitel 7

Sluten ungdomsvård

SiS uppdrag har nyligen vidgats genom riksdagsbeslutet att införa sluten ungdomsvård som en ny tidsbestämd, frihetsberövande påföljd för lagöverträdare prop. 1997/98:96. Den nya ordningen träder i unga kraft den l januari 1999. Vårdformer bekostas helt med statligt anslag. SiS anslag ökas 1999 med 15,6 mkr/år, vilket ska finansiera 10 årsplatser. Under 1998 får SiS dessutom 4,3 mkr för investeringar inför den nya vårdformen. Ett överutnyttjande av sluten ungdomsvård i förhållande till det antagna behovet kan försvaga SiS ekonomi, eftersom ett tak har satts för ersättningen till SiS genom anslag. Om vårdforrnen används mer än väntat, kan detta motverka stabilitet och långsiktighet i SiS ekonomi och planering. Ett Överutnyttjande innebär att SiS vårdkostnader helt belastar det statliga anslaget. På marginalen ersätts ungdomar som delvis bekostas med kommunala avgifter med ungdomar som helt finansieras med anslag. Allvarligare kan att ett överutnyttjande kan innebära att vara kommunerna inte har några incitament att göra insatser som medför kostnader för kommunen utan istället väntar till dess att domstolarna befriar kommunen från kostnadsansvaret för vården. Risken för ett sådant överutnyttjande är dock enligt utredningen låg. Ingen av de instanser som utredningen haft kontakter med har heller framhållit denna risk.

Utredningen anser dock att 0 användningen av den nya påföljden sluten ungdomsvård bör följas noggrant 0 ekonomisk kompensation ska utgå till SiS i det fall sluten ungdomsvård överskrider det platsantalet som ersättningen grundats på.

7.1.2 mellan SiS mål och

Avvägning resurser

Utredningen har uppfattat att den ekonomiska ram som nämns i direktivet att bedöma om målen för SiS verksamhet ryms inom de ekonomiska ramar som för närvarande gäller eller om det kan finnas skäl att omformulera målen är den statliga anslagsramen. -

Kapitel 7 143

SiS anslagsram minskades enbart med 6 procent under perioden 1995/96-1998, när en generell minskning med 11 procent genomfördes i huvuddelen av övrig statlig verksamhet. Anslagsramen sattes ursprungligen med utgångspunkt från att staten skulle svara för en tredjedel av kostnaderna för missbrukarvården och hälften för ungdomsvården. Därutöver skulle staten helt svara för kostnaderna för den centrala administrationen och för forskning och metod- och personalutveckling. Utvecklingen av statens andel av SiS totala kostnader framgår av tabell 7.4 på nästa sida. Utvecklingen av statens och kommunernas bidrag till SiS verksamhet framgår tabell 7.5. Fördelningen av av statens anslag mellan olika verksamheter under 1997 och 1998 framgår av tabell 7.6. SiS har i kontakt med utredningen ansett att anslaget borde ökas med 60 mkr för att återställa den ursprungliga statliga finansieringen med hänsyn till verksamhetens nuvarande inriktning och kostnader. SiS menar också att kostnaderna för den nödvändiga centrala administrationen inom SiS kraftigt underskattades. Kostnaderna för huvudkontoret, exkl. Institutet för kunskapsutveckling inom missbrukarvården IKM, beräknas i SiS budget till cirka 39 mkr. Det kan jämföras med den ursprungliga dimensionering enligt propositionen, dvs. 20 mkr och 40 tjänster. När regeringen senast angav en särskild kostnad för central förvaltning i regleringsbrevet för 1995/96 - uppgick anslagsposten till 21,1 mkr för 12 månader. Utredningen konstaterar 0 Staten åtog sig i och med bildande SiS hela verksamhetsav risken genom att ta det fulla ansvar för utbudet av platser. 0 Variationer från år till år i statens andel av kostnader inom en viss Verksamhetsgren blir en naturlig följd av att staten åtagit sig Verksamhetsrisken. 0 Statens åtagande har därmed två delar: stöd till löpande verksamhet och ansvar för omstrukturering. Det senare ansvaret har krävt betydande anslagstillskott. 0 Staten garanterade kommunerna enhetliga och förutsebara priser för vården genom att dels ha en nationellt enhetlig prissättning av vårdtjänster, dels avskaffa de tidigare systemet med efterdebiteringar. 0 Det ursprungliga statliga åtagandet motsvarade 44 procent av SiS kostnader. Statens ambitionsnivå inom ungdomsvården

ökades samtidigt genom omfördelning av anslag från 34 procent

till 50 procent i kostnadstäclcning.

144 Kapitel 7

Tabell 7.4 Anslagsfinansiering av ungdomsvárden och missbrukarvåden 1994/95 1998 -

Anslag enligt propositionen var 470 mkr, varav 175 mkr till missbrukarvården och 245 mkr till ungdomsvárden. beräkningen antagen avgiftsñnansiering: 1752+245 595 mkr. Omsättningen blir 1065 mkr och den statliga andelen 44%. t Anslagsmedel för avveckling ingår missbrukarvården i från 1995/96.

Tabell 7.5 indexering av SiS intäkter och kostnader. 1994/95 1998, 1994/95 100 -

Tabell 7.6 Utveckling av anslag till verksamheter inom SiS

5OUI998J40 Kapitel 7 145

0 En justering inom den generella minskningen i statlig konsumtion innebar reducering statens totala åtagande en av med 6 procent, till omkring 41 procent. 0 Statens anslag har under 1995/96 och 1997 överstigit denna andel till följd av omstruktureringar. Detta är ett uttryck för den verksamhetsrisk som staten åtog sig vid SiS bildande. 0 Statens satsning når under 1998 i princip till den utfásta upp nivån, dvs. 41 procent. 0 Staten har därmed bibehållit sin andel SiS totala kostnader av och har tagit de omstruktureringskostnader följt komsom av munernas förändrade beteende. Kommunerna använder nu LVM-hemmen och de särskilda ungdomshemmen för i genomsnitt svårare och mer kostsamma klienter än innan SiS - bildades. Samtidigt har den öppna vården i kommunerna byggts ut med statliga stimulanser. 0 Kommunernas kostnader för SiS vård har ökat något nominellt sedan 1994/95. År 1998 ligger de dock på nivå samma som 1996. Färre klienter med allt svårare problem har fått vård. 0 En betydande del av statens omstruktureringsstöd har täckt intäktsbortfall vid nedläggningar samtidigt platser funnits som vid andra institutioner. Det tyder på att kommunerna anpassar sin användning LVM-vården efter förändringar i vårdutbudet av och inte bara missbrukarnas situation. Det kan också tyda på att vissa institutioner bättre behöver kvalitet och utbud till anpassa kommunernas behov.

Utredningen noterar att SiS anslag inom kort kommer att justeras med anledning att fastigheterna förs över till Specialfastigheter AB. av Utredningen räknar med att denna överföring leder till en kostnadssänkning genom en mer realistisk värdering och bättre avvägda avkastningskrav. Utredningen ingen anledning att denna ser kostnadssänkning ska få genomslag i vårdavgifterna till kommunerna.

Utredningen anser att 0 SiS verksamhet går nu in i ett stabilt skede; förändringari mer platsutbudet kvalitativt och kvantitativt -blir med oförändrad lagstiftning mindre dramatiska än hittills 0 Statens åtagande för den löpande verksamheten, den centrala administrationen och FoU kommer i framtiden hittills - som att rymmas inom SiS anslagsram. 0 Den centrala administrationen från starten inte var dimensionerad för att klara de högt kvalitativa stödinsatser som

6 18-6128

Kapitel 7 146

institutionerna efterfrågat och samtidigt utveckla institutionemas kvalitet och ekonomiska effektivitet. Det är fråga för SiS ledning att bedöma behovet av 0 en

personalbemanning gentemot de resultatlcrav riksdag och

som regering ställt Vid bemanningen bör hänsyn tas till de upp. stödinsatser institutionerna i den genomförda enkäten som väsentliga. angett som

SiS huvudkontor är i behov kompetensväxling bland

0 av

personalen både utifrån institutionemas krav och stödbehov och

utifrån de resultatlcrav ställs på myndigheten som Kostnader utöver den ursprungligen avsattes för 0 ram som huvudkontoret bör delas mellan stat och kommun, dvs dessa överskjutande kostnaderna bör delvis finansieras av kommunerna genom avgifterna. omstruktureringar i princip är två slag: sådana som klaras 0 av mindre ombyggnader vid befintliga institutioner genom m.m. och sådana kräver större insatser och innebär att hela som som institutioner öppnas/läggs ner.

Mindre förändringar i platsantalet kostar enligt SiS 500 tkr 750

0 tkr vårdplats. Nedläggningar är billigare än nya plaster. per Större utbyggnader kostar det dubbla, dvs l-l,5 mkr. Kostnaden är högre i LVU-vård än LVM-vård. Med oförändrad finansiell styrning kan SiS uppnå balans i 0

anslaget under 1999. Det grundläggande statliga uppdraget, inkl

s.k. organiska eller successiva förändringar, kommer sedan att kunna klaras med något mindre än f.n. finns inom resurser som SiS anslag.

I den omfattande omstruktureringsperiod som SiS genomgått har det

inte funnits möjlighet till att i önskvärd utsträckning driva ett långsiktigt planerings- och utvecklingsarbetet. Ekonomiska resurser för detta har också saknats. För göra det möjligt att planera institutionsvården bör att

långsiktiga ekonomiska planeringsförutsättningar finnas.

mer

Utredningen föreslår mot denna bakgrund att ett anslagssparande

tillskapas. Det sparande uppstår efter 1999 bör sättas av under 3 år så 0 som att ett anslagssparande 75 mlq bildas för att klara större om förändringar i platsutbudet, kvalitativt eller kvantitativt. Medlen bör disponeras SiS efter beslut regeringen. Användningen av av anslagssparandet bör kopplas till de återkommande av undersökningar behov och efterfrågan utredningen av som föreslår.

Kapitel 7 147

0 Detta anslagssparande kan också börja byggas tidigare upp

genom en avsättning av den anslagsneddragning kan ske

som när frågan om SiS fastigheter får slutlig lösning. en 0 Statens anslagsåtagande bör kunna begränsas enligt denna modell. Större nedläggningar bör dock i framtiden också leda till minskningar i anslagets storlek. 0 SiS finansiella ställning kan förbättras åtgärder föreslås i av som nästa avsnitt. Om de genomförs kan avsättningar till ett anslagssparande för omstrukturering inledas redan under 1999.

0 Övriga kostnader för SiS verksamhet bör bäras kommunerna

av genom avgifter.

7.2 Den finansiella

styrningen av SiS

verksamhet

Utredningen har haft i uppdrag att

0 analysera den finansiella styrningen SiS verksamhet och

av

föreslå vilka förändringar bör genomföras så bättre

som att

förutsättningar skapas bl.a. för stabilare långsiktig planering

en

7.2.1 Den externa finansiella

styrningen

SiS har under sin tid i verksamhet haft betydande problem att klara av

nödvändiga strukturella förändringar. Dessa problem hänför sig till de

omfattande neddragningar inom missbrukarvården och inte en obetydlig utbyggnad inom ungdomsvården. Till detta skall läggas att SiS uppdrag successivt förändrats till vård alltmer vårdkrävande av klienter/elever.

Den finansiella styrningen i samband med SiS anslag har förändrats på följande sätt: 0 SiS fick inte behålla hela sitt anslagssparande efter 1993/94

0 tilläggsanslag har behövts för avveckling vid flera tillfällen

0 anslag betalas ut tidigare för att avhjälpa likviditetsproblem. För

närvarande betalas 2/12-delar i januari, ingen utbetalning görs men under februari 0 den rörliga krediten har utökats och är f.n. 200 mkr, vilket är en ökning från 125 mkr under budgetåret

0 ett anslag har införts för all verksamhet och tänkt fördelning

en redovisas i regleringsbrevet.

148 Kapitel 7

SiS ränteutgifter har de senaste budgetåren varit 4-5 mkr lcr/år. Utredningen har i samråd med SiS sökt analysera och föreslå ändringar i nuvarande systern på följande sätt SiS erhåller sitt anslag i förskott så att inte räntekontokrediten 0 behöver utnyttjas. SiS erhåller stöd för debiteringsprincipen att kommunerna får 0 betala tidigare.

Utredningen anser att de väsentligaste förändringarna bör göras i den externa 0 som finansiella styrningen SiS likviditeten. En förbättrad av avser likviditet betyder mycket för stabilare förutsättningar för att ge framtiden. oLikviditeten bör förbättras genom tidigare debiteringar kommunala avgifter - av att större del SiS anslag betalas ut tidigt under - en av budgetåret, t.ex. genom en anslagsutbetalning i februari en översyn av villkoren för hyresinbetalningar. -

Om inbetalningen kommunernas avgifter tidigareläggs med en av månad förbättras SiS likviditet med 60 mkr. Enligt SiS är detta administrativt möjligt. Om kommunernas betalningsvillkor ändras till 15 dagar i stället för 30 dagar ökas likviditeten med 30 mkr. Om systemet för avgiftsbetalning ändras, bör det i författning när SiS avgifter ska anges betalas. En anslagsutbetalning månad två momentan likviditetsger en förbättring med nästan 40 mkr. Effekten avtar sedan under budgetåret. Avkastningskravet på Fastighetsverkets fastigheter är enligt utredningens mening satt efter en investering med relativt hög risk jämfört med fastigheter SiS typ. Såväl värderingsnivån som av avskrivningen till restvärdet kan ifrågasättas. Hyran betalas för tre månader i förskott. Om nedläggningar skulle bli aktuella under perioden bör Fastighetsverket och SiS gemensamt söka lösningar exempelvis genom försäljning eller uthyrning. De tilläggsinvesteringar blir aktuella som bör läggas på samma tidsperiod.

Kapitel 7 149

Utformning av ett prestationsrelaterat statsbidrag till SiS

Utredningen har utveckling SiS finansiella styrning - som en av övervägt utformningen av ett prestationsrelaterat statsbidrag till SiS.Ett sådant bidrag skulle kunna ersätta större delen det nuvarande av anslaget till hela SiS verksamhet utom forskning och metod- och personalutveckling. Om ett prestationsrelaterat bidrag skulle utformas för SiS bör utgångspunkten kärnan i det statliga åtagandet inom vara missbrukarvården och ungdomsvården. Denna kärna är att hålla ett platsutbudet som möjliggör snabba placeringar enligt LVM och av ungdomar i behov särskild tillsyn och med av noggrann ett differentierad vård. Utbudet bör också främja närhetsprincipen i placeringama. Tidigare bidragssystem har byggt på platsantalet. Samma synsätt låg till grund för beräkningen SiS ursprungliga anslag, avsnitt 4.2.3. av se Utredningen anser att platsutbudet fortfarande är rimlig grund för en ett statsbidrag, förutsatt att andra värden- t.ex. kvalitet, differentiering och samverkan uppmärksammas tydligt i resultatstyrningen. - Platsbidraget bör så schabloniserat möjligt med utgångspunkt vara som från SiS uppdrag. Syftet är att undvika att bidragen får oförutsedda styreffekter antingen på SiS interna styrning eller på institutionemas beteende. Sådana platsbidrag kan enligt utredningens bedömning utformas för att fånga skillnader i kostnaderna för de olika verksamhetsgrenama. De kan däremot inte utformas för att återspegla den mycket differentierade vård SiS förutsätts erbjuda. Effekterna som

av ett så differentierat platsbidrag blir bl.a. svåra att förutse.

En utgångspunkt för ett sådant system bör enligt utredningen vara en beläggning på 80 procent de fastställda platserna hos SiS. En av annan viktig förutsättning för ett sådant bidragssystem är att SiS har finansiella förutsättningar i övrigt god stabilitet. Utredningen som ger har föreslagit vissa förstärkningar SiS likviditet. av Utredningen har valt följande tal ett räkneexempel för att som belysa möjligheter att öka kopplingen ett statsbidrag till SiS av prestationer.

Verksamhet Anslag per plats Missbrukarvården 270 tkr Ungdomsvården 450 tkr

150 Kapitel 7

Platsbidragen motsvarar inom missbrukarvården 33 procent av den genomsnittliga platskostnaden 1997, exkl. avvecklingskostnader och 33 procent inom ungdomsvården, avsnitt 4.3.2 och 4.3.4. Med se nuvarande utbud fastställda platser ger modellen ett statsbidrag om av 93 mkr till missbrukarvården och 287 mkr till ungdomsvården. SiS anslag för 1999, inkl. de 30 mkr som avsätts till forskning, m.m. uppgår till 520 mkr. Det innebär med denna beräkning att den ickeöronmärkta delen anslaget blir 110 mkr 520 380 30. En del av av - dessa medel kan användas för att bygga upp den reserv för omstruktureringar som utredningen föreslagit. Anslagets utformning enligt skissen framgår i alternativ I i tabell 7.7, där kalkyl med 300 tlq plats i missbrukarvården, eller en annan per knappt 33 procent, platskostnader inkl. avvecklingskostnader, av presenteras som alternativ II.

Tabell 7.7 Principiell utformning av ett prestationsrelaterat statsbidrag till SiS

för omstrukturering SiS anslag totalt 520 520

Den andel anslaget som är oberoende av platsantalet är av 27 procent, eller 140 mkr, i alternativ I och 25 procent, eller 130 mkr, i alternativ II. Som jämförelse är mellan 70 och 90 procent av SiS kostnader fasta på kort sikt beroende på hur vissa personal- och lokalkostnader betraktas. Modellen med platsbidrag är dock inte tänkt att tillämpas strikt vid större omstruktureringar. Finansiering sådana åtgärder föreslås ske av uppbyggnad särskild reserv. När åtgärderna är genom av en genomförda får ny ställning tas till den rimliga storleken av platsbidragen inom verksamhetsgrenama. Anslaget till SiS bör kunna justeras för att återspegla utvecklingen beläggningen omkring målet 80 procent. Det anslag som bygger på av

Kapitel 7 151

platsbidraget bör minskas med viss andel t.ex. 0,5 för en procent - varje procent enhet beläggningen faller under 75 som procent.

Vid en beläggning över 85 procent bör del anslaget

en av

uttryckligen avsättas till kompetens- och kvalitetsutveckling och till

mindre förändringar i platsutbudet. Dessa åtgärder bör ingå i SiS

återrapportering till regeringen.

En bestående beläggning inom Verksamhetsgren på mindre än en 75 procent eller än 90 procent bör leda till diskussion mer en av förändringar i det fasta platsutbudet.

Utredningen vill betona att dessa beräkningsexempel just

är

beräkningsexempel. Prestationsrelaterade bidrag kan innebära byråkrati i stället för bättre verksamhetsstyrning.

Det väsentliga är dock att institutionerna har ett incitament hålla att en jämn och hög beläggning för att inte tappa intäkter, samtidigt som extra insatser och en högre beläggning ökade intäkter kan ger som t.ex.

användas för kompetensutveckling personalen.

av Om ett bidragssystem av den skisserade typen skulle införas för SiS är det viktigt att resursfördelningen inom SiS inte överför de beräkningar kring platskostnader använts för SiS totala anslag som

antingen på enskilda institutioner eller på fördelningen mellan centrala

funktioner och arbetet vid institutionerna. SiS har utvecklat ett eget systern för den interna fördelningen anslag. Detaljeringsgraden och av flexibiliteten i det systemet är lämpliga i den interna styrningen för att främja kostnads- och kvalitetsmedvetande.

Utredningen anser att

0 ett nytt systern bör utvecklas för anslagstilldelning till SiS där

utgångspunkten är antalet vårdplatser staten tillhandahåller. som

7.2.2 Den interna

finansiella

styrningen

Utredningen har funnit att SiS interna

finansiella styrning är

välavvägd och har utvecklats positivt under tid. Verksamheten senare ligger i linje med de kriterier utredningen definierat i kapitel som nämligen att den interna finansiella styrningen bl.a. ska : 0 syfta till att jämna ut omotiverade kostnadsskillnader för den grundläggande vården 0 höja vårdkvalitet till acceptabel basnivå en 0 påverka institutionerna i riktning bra vård mot en

0 anpassa institutionemas anslagsresurser efter skillnader i

vårduppdrag.

152 Kapitel 7

Förutsättningarna för att den interna finansiella styrningen ska genomslag har stärkts sammanläggning av vissa institutioner genom inom ungdomsvården och införandet av regionala samordnare för missbrukarvården och i ungdomsvården. Ett kvarstående problem redovisas i institutionschefemas svar på frågan institutionemas uppdrag från SiS ledning är tillräckligt om tydligt för att vara ett stöd i verksamheten, se tabell 7.8. Många institutionschefer upplever inte att det är så. Detta tyder enligt utredningens bedömning på ett behov av en mer omfattande dialog inom SiS om kvalitet, kostnader, m.m. mellan institutionerna. I en sådan dialog blir SiS modell för resursfördelning med utgångspunkt i ett fastställt antal vårdplatser av olika vårdtyngd ett viktigt stöd.

Tabell 7.8 Är din institutions uppdrag från SiS ledning tillräckligt tydligt för att vara ett stöd i verksamheten

Utredningen anser att syftet med den interna finansiella styrningen är att jämna ut 0 omotiverade kostnadsskillnader för den grundläggande vården

0 anslagsresurserna till institutionerna skall anpassas efter

skillnader i vårduppdrag att det interna verksamhetsplaneringsarbetet bör inriktas på en 0 tydligare mål- och resultatstyrning.

7.3 Fördelar och nackdelar med SiS

nuvarande blandfinansierade modell

Utredningen har haft i uppdrag att analysera för- och nackdelar med den nuvarande 0

blandfinansierade modellen och föreslå alternativa

jfznansieringsmodeller om den nuvarande modellen bedöms som olämplig

Utredningen har övervägt fördelar och nackdelar med följande ñnansieringsmodeller Nuvarande blandfinansierade modell med statligt riskansvar 0

Kapitel 7 153

0 Fullständig finansiering genom statligt anslag, vilket i sin tur kräver en justering av det generella statsbidraget för minskade kommunala utgifter 0 Fullständig finansiering genom avgifter från kommunerna, vilket i sin tur kräver justering det generella statsbidraget en av för ökade kommunala utgifter.

Utredningen anser att dessa två alternativ till dagens system innehåller så stora nackdelar att de inte bör övervägas. En fullständig

statlig finansiering minskar kommunernas marginalkostnaden till noll

och skulle ha mycketstora effekter både för lagtillämpningen och för

andra hem för vård och boende. Utredningen tvärtom att anser marginalkostnaden för att behöva tillgripa tvångsvård bör sättas så att den är ett incitament till tidiga åtgärder. En fullständig kommunal finansiering skulle helt kunna i praktiken stänga dessa Vårdmöjligheter för kommuner får ett onormalt högt vårdbehov. som Utredningens analys av den nuvarande blandfinansierade modellen har utgått från SiS nuvarande anslagstilldelning, eftersom utredningen funnit att verksamheten med nuvarande uppdrag inom Att ryms ramen. med anslag t.ex. öka statens finansieringsandel SiS kostnader för att av t.ex. möjliggöra ökade satsningar inom ungdoms- och missbrukarvården är en fråga för Socialdepartementet inom gällande utgiftsramar. Utredningen vill dock understryka att den att nuvarande anser avgifter inte kan anses för höga. Eventuella förstärkningar i SiS ekonomi ökad statlig finansieringsandel bör användas för att genom en skapa utrymme för att satsa på mycket tung vård staten resurser som finner det särskilt angeläget att främja. Om avgifter sätts för lågt finns risk för att förebyggande eller tidiga åtgärder försummas.

Utredningen anser att 0 inom ramen för det nuvarande systemet bör SiS ta initiativ till att det utvecklas modeller som sänker kommunernas marginalkostnad för vård och den enskilda kommunens risktagande 0 detta kan uppnås genom olika abonnemangs- och försäkringsmodeller. Sådana abonnemangsavtal finns mellan kommuner och vårdgivare och mellan kriminalvården och vårdgivare.

SiS har ett försäkringsavtal för avgiftningsverksamhet i ett län, Jämtlands län, där missbrukarvården på Frösöhemmet tar emot tillnyktrings/ avgiftningsfall från kommunerna i Jämtlands län. Kommunerna betalar till viss del solidariskt för varandra.

l54 Kapitel 7

I det följande beskrivs tänkbara utformningar av prenumerationsoch försäkringsmodellema för SiS del. Beskrivningarna bygger på skisser som har tagits fram inom SiS. I ett prenumerationssystem kommunen eller flera reserverar en plaster för sina behov och betalar en årsavgift per plats. I ett försäkringssystem betalar kommunen en årlig premie som kan t.ex. vara kopplad till invånarantalet. Befolkningsrelaterade avgift tillämpas i visst kommunalt samarbete inom andra områden. Båda modeller stärker SiS finansiellt genom att kommunerna betalar i förskott. För att vara attraktiva för kommunerna finns både en platsgaranti och minskad dygnskostnad. Kommunens totala kostnad en i båda modellerna utgår nämligen ifrån en högre beläggningsgrad än SiS riktmärke av 80 procent. Modellerna ger både SiS och kommunen bättre möjligheter att planera sin ungdoms- och missbrukarvård. SiS kostnader för den ökade beläggningen blir marginella och borde i stor utsträckning kunna kompenseras genom bättre planering. Om systemen införs kan de bara avser en begränsad del av SiS totala platsutbud, så att också andra kommuner har möjlighet att efterfråga platser. Båda systemen måste också vara någorlunda efterfrågeneutrala eller ha någon form av spärr för stegring av efterfrågan, eftersom SiS platsutbud är begränsat. SiS bedömer att administrationen av systemen troligen inte blir så omfattande, åtminstone med rimlig volymen. SiS borde kunna en administrera dessa och lämna en redovisning till kommuner. SiS har exemplifierat prenumerationsmodellen med följande beräkning om missbrukarvården. Beräkningen utgår ifrån en beläggningsnivå av 80 %, där vård enligt 4 § LVM svarar för 75 % av den totala volymen, eller f.n. 258 platser. Med denna beläggningsgrad motsvarar 4 §-platserna 75 300 vårddygn. Avgiftsintäkten från kommunerna blir 143,1 mkr. Om hälften platserna delfinansierades av genom en prenumerationsintäkt skulle 129 platser då behöva en årsintäkt på 71,6 mkr för att få finansiering. Platserna står alltid samma till kommunens förfogande, så att beläggningsgraden kan öka. Vid en beläggning av 95 procent blir dygnskostnaden 1600 kr, eller 300 mindre än idag. SiS har exemplifieratförsäkringsmodellen med följande beräkning som avser både ungdomsvården och missbrukarvården. Sverige har knappt 9 miljoner invånare. Om SiS ställer 900 vårdplatser till förfogande motsvarar utbudet en vårdplats per 10 000 invånare. Om hela avgiften skulle finansieras genom försäkringen skulle varje kommun betala för varje 10 O00:e invånare ett belopp som motsvarar en 900 del av SIS fakturerade belopp i vårdavgifter. SiS avgiftsintäkter uppgår till drygt 700 mkr. En beläggning av 95 procent ge en

Kapitel 7 155

genomsnittlig dygnskostnad plats på drygt 2 200 kr och per en årskostnad för kommunen plats på knappt 780 000 kr. I SiS per räkneexemplet kan kommun försäkra sig för eller flera platser. en en Ett mer verklighetsnära exemplet borde dock enligt SiS t.ex. skilja mellan missbrukarvård och ungdomsvård. Försäkringsbeloppet kan också sättas grundersättning med som en en vårddygnsavgift som självrisk. En ungdomsplats idag har som en avgift på 3 500 per dygn ger SiS vid beläggning 80 procent en av en årlig avgiftsintäkt på drygt 1 mlcr. En kommun kunde t.ex. försäkra sig om en sådan plats för 500 000 kr och betala det resterande beloppet som en vårddygnsavgift. Denna avgift sådan kunna sättas efter en högre beläggning. Om beläggningen i kalkylen är 95 procent blir avgiften l 500 kr. Olika tariffer skulle enligt SiS kunna utformas för olika vårdfonner så att både SiS och den enskilda kommunens behov sammanföll.

7.4 Samband mellan

avgifter och efterfrågan på SiS vård

Utredningen har haft i uppdrag att 0 bedöma i vilken grad kommunernas ansökan och beslut vård om vid SiS institutioner påverkas avgifternas storlek och, av om

andra alternativa finansieringsmodeller föreslås, även bedöma eventuella förändringar kommunernas efterfrågan

av av vårdplatser.

Utredningens har kartlagt olika aktörers på betydelsen syn av avgiftsnivån för efterfrågan på SiS vård

se avsnitt 5.6

Utredningens slutsats år att kommunernas ansökan och beslut om vård vid SiS institutioner påverkas i vårt fall indirekt avgiftemas av storlek. Den direkta priskänsligheten är högst för SoL-vården och kan vara lika hög inom den lättare ungdomsvården som inom LVM-vården. Den indirekta effekten prishöjningar i form utbyggnad av av av kommunala alternativ, både i institutionsvård och i öppen vård, annan kan vara högre i missbrukarvården. Det är dock svårt att skilja ut priseffekter när de grupperna som behandlas hos SiS successivt blivit svårbehandlade. mer

156 Kapitel 7

7.4.1 Förslag till utveckling av SiS avgiftssystem

Utredningen anser att kommunerna bör betala högre och differentierade avgifter 0 mer för akutvård och utredningsvård, särskilt inom ungdomsvården minimiavgifter bör läggas fast för normalt vårdbehov och 0 större möjligheter bör finnas till differentiering av de faktiska kostnaderna för en viss klient minimitaxan för omedelbara omhändertaganden enligt LVM bör 0 sättas efter rimlig vårdperiod förslagsvis tre veckor, en eftersom många omedelbara omhändertaganden upphävs efter bara några få dagar och detta innebär stora kostnader för SiS relativt sett och betyder att syftet med omhändertagandet blir svårt att uppnå. Tendensen mot en högre andel mycket korta vårdtider enligt LVM framgår tabell 7.9. Placeringar om av högst 14 dagar svarade under 1996 och 1997 för en fjärdedel av alla placeringar enligt LVM. Taxan för SoL-vård inom missbrukarvården bör höjas med ca 0 lO procent.

Tabell 7.9 Utvecklingen av kortare vistelsetider för LVM-placerade, antal placerade och andel av alla LVM-placerade Antal dagar 1997 1996 1995

Källa: Bearbetning av SiS av interna statistik

7.5 SiS

organisationsstruktur

Utredningen har haft i uppdrag att

0 Överväga vilken organisationsstruktur som är mest ändamålsenlig för SiS verksamhet utifrån alternativa modeller för den finansiella

styrningen av verksamheten.

Kapitel 7 157

I princip handlar alternativen för utveckling SiS organisation en av om en ökad regionalisering eller en ökad renodling verksamhetsav grenama ungdomsvård och missbrukarvård. SiS har inlett en egen organisationsutveckling som har drag från båda alternativ. I valet mellan SiS modell för organisationsutveckling och hårdare en form regional struktur är det viktigt att veta hur mycket betydelse av institutionschefema fäster vid sin direkta kontakt med SiS ledning, se tabell 7.10. Denna inställning hos institutionschefema talar starkt för den valda modellen för regional samordning. Utredningen ser inga motiv att bygga upp en särskild regional administrativ organisation för SiS. Det skulle medföra oproportionerligt stora kostnader. Däremot finns goda möjligheter att både minska kostnader och förbättra kvalitet genom ökat samarbete mellan institutionerna.

Tabell 7.10 Betydelsen av den direkta kontakten med SiS ledning för uppgiften som institutionschef och för utvecklingen av institutionens uppdrag

Ett hinder för ökad samverkan är dock att det bland institutionscheferna finns skepsis mot nyttan för de verksamheten. egna Utredningen har frågar institutionschefema inom LVU och LVMvård om betydelsen av samverkan och administrativ samordning på regional nivå för olika delar av verksamheten. Enkätsvaren sammanfattas i tabeller 7.11 och 7.12. Svaren överstiger omdömet 3,0 på endast en fråga: IT-stöd inom missbrukarvården. Andra områden där samordning anses ha viss betydelse inom missbrukarvården är personal och administration. Inom ungdomsvården institutionschefema att anser samordning och samverkan är av störst betydelse för planering och ledning av verksamheten, vården, personalfrågor och IT-stödet. I genomsnitt ger nio av 33 ungdomsinstitutioner och tre av 15 LVMinstitutioner omdömet 4 eller 5 på dessa frågor. Skillnaderna mellan missbrukarvård och ungdomsvård kan delvis spegla olikheter i samarbetsmöjligheter mellan Verksamhetsgren en med mycket olika antal institutioner och platser.

158 Kapitel 7

Utredningen anser att 0 SiS nuvarande organisation efter de förändringar skett under som 1998 är ändamålsenlig med hänsyn till SiS uppdrag och den finansiella styrningen 0 det är särskilt viktigt att organisationen och arbetsmetoder inom SiS främjar samverkan mellan institutionerna och medverkar till ett utåtriktat perspektiv i institutionemas arbete.

Kapitel 7 159

Tabell 7.11 Institutionschefernas bedömning, ungdomsvárden, av betydelsen av samverkan och administrativ samordning på regional nivå för delar av den egna institutionernas arbete Utan Mycket betydelse viktigt Medel Bortfall 1 2 3 4 5 Planering, ledning av 2,8 0 4 11 8 6 4 verksamheten Vården 2,9 O 4 8 9 11 1 Samarbete i 2,9 0 5 7 10 9 2 personalfrågor

Tabell 7.12 Institutionschefernas bedömning, missbrukarvården, av betydelsen av samverkan och administrativ samordning på regional nivå för delar av den egna institutionernas arbete Utan Mycket betydelse viktigt Medel Bortfall 1 2 3 4 5 Planering, ledning av 2,2 O 6 3 3 3 O verksamheten Vården 2,2 O 5 5 2 3 0 Samarbete i 2,8 0 2 2 8 3 0 personalfrågor

Bilaga 1 161

Kommittédirektiv

Översyn av Statens institutionsstyrelses Dir-

1997:113

organisationsstruktur, finansiellastyming av verksamheten och framtida platsbehov

Beslut vid regeringssammanträde den 2 oktober 1997.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppgift att göra en översyn av Statens institutionsstyrelse vad gäller organisationsstruktur, finansiell styrning av verksamheten och framtida platsbehov.

Behov av en översyn

Statens institutionsstyrelse SiS har ansvar för planering, ledning och

drift av verksamheten vid de särskilda ungdomshemmen och av institutioner för vård av missbrukare LVM-hem. SIS är huvudman för 35 särskilda ungdomshem och 19 LVM-hem. Institutionerna år i huvudsak avsedda för tvångsvård, vilken kan ske vid såväl slutna som öppna avdelningar. Värden skall enligt lagen 1988:870 om vård av missbrukare i vissa fall LVM och lagen 1990:52 med särskilda bestämmelser om värd av unga LVU så snart som möjligt övergå till frivillig värd inom SIS egna institutioner, alternativt vid andra kommunala eller privata institutioner. Den värd som ges skall vara av god kvalitet samt anpassad till de individuella vårdbehoven. Psykiskt störda ungdomar eller missbrukare, kvinnliga missbrukare, narkotika- eller blandmissbrukare, starkt utagerande ungdomar mfl. grupper bör kunna ges speciellt anpassad vård vid särskilda enheter eller institutioner. Närhetsprincipen skall eftersträvas i största möjliga utsträckning. Verksamheten finansieras dels genom de anslag som SIS förfogar över, dels genom vårdavgifter tas ut kommunerna. l som av propositionen 1992/93:61 om ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård som låg till grund för riksdagens beslut om statligt Övertagande av huvudmannaskapet för

162 Bilaga 1

LVM-hemmen och de särskilda ungdomshemmen beräknades att statens andel av kostnaderna skulle utgöra cirka en tredjedel för LVMhemmen och cirka hälften för ungdomshemmen. Senaste budgetåret svarade SIS anslag för cirka 32 procent av kostnaderna för LVMhemmen och 46 procent av kostnaderna för ungdomshemmen. SIS har sedan starten år 1994 fått en ökande obalans i ekonomin. På grund av kontinuerligt minskad efterfrågan från kommunerna på LVMplatser har ett stort ekonomiskt underskott uppstått. Intäkter i form av avgifter har uteblivit samtidigt som anpassningen av verksamheten till efterfrågan har varit och är förenad med höga avvecklingskostnader. Under budgetåret 1995/96 tillsköts 88 300 000 kronor i tilläggsbudget för att SIS skulle kunna klara det uppkomna budgetunderskottet. På grund av en fortsatt nedgång i kommunernas efterfrågan av LVM-värd uppkommer ett budgetunderskott även under år 1997. Före det statliga övertagandet fanns det drygt l 300 platser vid LVM-hem. Då verksamheten övergick till SiS den l april 1994 övertogs knappt 1 000 LVM-platser, ett antal som vid halvårsskiftet 1997 hade minskat till cirka 480 platser. Eftersom efterfrågan fortsätter att sjunka genomför SiS, i enlighet med ett uppdrag från regeringen den 26 juni 1997, ytterligare neddragningar av vårdkapaciteten på LVMsidan. Nuvarande prognos pekar på ett behov av cirka 300 platser. Regeringen har i tilläggsbudgeten för år 1997 föreslagit att 65 miljoner kronor skall tillföras SiS för den fortsatta omstruktureringen av missbrukarvården. Riksrevisionsverket har på regeringens uppdrag genomfört en utvärdering av SiS verksamhet i syfte att skapa förutsättningar för balans mellan tillgång och efterfrågan inom den verksamhet som SiS år huvudman för. RRV:s granskning har fokuserats på organisatoriska och administrativa åtgärder. RRV föreslår att SiS vidtar en rad åtgärder för att förbättra kostnadseffektiviteten. SiS har påbörjat en genomförandeplan med anledning av vad RRV framför i sin rapport. Arbetet inriktas på fem huvudområden: Utarbetande av en strukturplan för LVM- och LVU-arbetet. - Huvudkontorets organisation. - Samordning av administrativa resurser. - Former för samverkan mellan arbetsgivaren och arbetstagar- organisationer. Analys av kompetens och kompetensutveckling. -

Bilaga 1 163

Uppdraget

En särskild utredare skall tillkallas med uppgift att göra en översyn av Statens institutionsstyrelses verksamhet når det gäller finansiell styrning och organisationsstruktur. Den framtida efterfrågan inom missbrukarvärden och ungdomsvården skall bedömas. Utredaren skall göra följande: Analysera den finansiella styrningen av verksamheten och föreslå vilka förändringar som bör genomföras så att bättre förutsättningar skapas bl.a. för en stabilare långsiktig planering. Bedöma om målen för SiS verksamhet inom de - ryms ekonomiska ramar som för närvarande gäller eller om det kan finnas skål att omformulera målen, samt analysera för- och nackdelar med den nuvarande blandfinansierade modellen och föreslå alternativa finansieringsmodeller om den nuvarande bedöms som olämplig. Bedöma i vilken grad kommunernas ansökan och beslut om värd vid SiS institutioner påverkas avgifternas storlek och, av om andra alternativa finansieringsmodeller föreslås, även bedöma eventuella förändringar av kommunernas efterfrågan av vårdplatser. Bedöma det framtida platsbehovet inom den missbrukarvärd och ungdomsvård som SiS ansvarar för.

Överväga vilken organisationsstruktur är mest

- som ändamålsenlig för SiS verksamhet utifrån alternativa modeller för den finansiella styrningen av verksamheten.

Ovri

Utredaren skall samråda med berörda myndigheter eller organisationer, bl.a. Socialstyrelsen och Svenska Kommunförbundet, arbetar med som frågor anknyter till uppdraget. som Utredaren skall beakta regeringens direktiv till samtliga kommittéer och utredare att pröva offentliga åtaganden dir. 1994:23, att redovisa

regionalpolitiska konsekvenser dir. 1992:50, att redovisa

jämställdhetspolitiska konsekvenser dir. 1994:124 samt att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet dir. 1996:49.

164 Bilaga 1

Redovisning av uppdraget

Utredaren skall redovisa uppdraget till regeringen senast den 1 april 1998.

1998 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Omstruktureringarochbeskattning.Fi. 29. 1976 års lag om immunitet ochprivilegier i vissa . Tänderhelalivet fall en översyn. UD. nytt ersättningssystem for vuxentandvård. 30. Utlandsstyrkan. Fö. - Välfardensgenusansikte. A. 31. Det gäller livet. Stödoch vård till barnoch , Män passar alltid Nivå- och organisationsspecifika ungdomar medpsykiskaproblem. Bilaga. + . processer medexempel från handeln. A. 32. Rättssäkerhet, vårdbehovochsamhällsskyddvid

Vårt liv som kön. Kärlek, ekonomiska resurser och psykiatrisk tvångsvård. . maktdiskurser.A. 33. Historia, ekonomiochforskning.

Ty makten är din Myten om detrationella Fem rapporterom idrott. In. . arbetslivetoch detjämställdaSverige. A. 34. Företagare med restarbetsforrnåga.

Översyn rörelse-ochtillsynsreglerför kollektiva 35. Förordningartill miljöbalken. + Bilagor. M. . av försäkringar.Fi 36. Identifieringochidentiteti digitala miljöer

Alkoholreklam. Marknadsföring av alkoholdrycker Referat från en hearingden 12 november 1997. . och Systembolagets produkturval. IT-kommissionens rapport 4/98.K.

Integritet- Effektivitet- skattebrott.Fi. 37.Den framtidaarbetsskadeforsäkringen. . 10.Campusfor konst.U. 38. Vad får vi för pengarna Resultatstyming av - 1 Friståendeutbildningarmedstatligtillsyn statsbidragtill vissaorganisationerinom det sociala

inom olika områden. U. området.

12.Självdeklaration ochkontrolluppgifter 39. Det finsk-svenska gränsälvssamarbetet. M.

förenkladeförfaranden.Fi. 40. BROTTSOFFER. - 13.Säkrare kemikaliehantering. Fö Vad har gjorts Vad bör göras Ju.

näringsrättsliga frågor. Läkemedelsinformation for alla. 14 E-pengar- Fi. 41. . 15. Gröna nyckeltal Indikatorer för ett ekologiskt 42. Försvarsmaktsgemensam utbildning for hållbart samhälle.M. framtidakrav. Fö.

När åsikter blir handling.En kunskapsöversikt om 43. Hur skall Sverige måbättre . bemötande av personer medfunktionshinder. första stegetmot nationella folkhälsomål. S. - 17. Samordning digital av marksänd TV. Ku. 44. En samlad vapenlagstiftning. Ju.

18.Engräns en myndighet Fi. 45. Sotningi framtiden. Fö. - 19.IT ochregional utveckling. 46. Om buggningochandra hemligatvångsmedel. Ju.

l20 exempelfrån Sveriges län. K. 47. Bulvaneroch annat. Ju.

20. IT-kommisionenshearing om infrastrukturen 48. Kontrollerad ochifrågasatt

för digitalamedier. Andrakammarsalen, intervjuer med personer med funktionshinder. - Riksdagen1997-10-24.K. 49. Konsekvenser av att taxfreeforsäljningenavvecklas

2 Problemmed inbäddade systern inför 2000-skiftet. inom EU. K. . Hearing anordnad av IT kommissioneni 50.De 39 stegen. Läkemedelsutredningar under

samverkanmed Industriförbundetoch Statskontoret 1900-taletoch annat underlagsmaterial till

1997-11-14.K. Läkemedeli vårdochhandel,SOU 1998:28.

22. Försäkringsgaranti. 5 Vuxenutbildningoch livslångt lärande. . Ett garantisystemför forsäkringsersättningar. Fi. Situationen infor ochunderforsta åretmed

23. Statenochexportfinansieringen.N. kunskapslyftet.U.

24. F iskeriadministrationeni ett EU-perspektiv. 52.Utstationering av arbetstagare. A. Översyn fiskeriadministrationen Jo. möjligheterna i Östersjöregionen. N. av m.m. 53.Ta vara

25. Tre städer. En storstadspolitikfor hela landet. 54.Hur offensiv IT-användningkanskapatillväxt

+ st 4 bilagor. S. för mindreföretag.Ett rådslaganordnat av

26. Frånhembränttill Mariakliniken. IT-kommissionen uppdrag av Kommunikations-

faktaom ungdomarochsvartsprit. departementet, Närings-och handelsdepartementet - 27. Nya ledningsreglerfor bankaktiebolagoch ochIndustriförbundet. 4 försäkringsbolag.Fi. ,viRotundan,Rosenbad1997-11-l8.K. flexibel. . i 28. Läkemedel vård ochhandel.Om i en säker, 55. Demokratinsräckvidd.Dokumentation från ett

ochsamordnad läkemedelsforsörjning. v seminarium. Demokratiutredningens skriftserie.

SB.

Statens offentliga utredningar 1998

Kronologisk förteckning

56.Avdrag för ökadelevnadskostnader vid tjänsteresa 83. DUKOM Distansutbildningskommittén. ochtillfälligt arbete.Fi Pådistansutbildning,undervisningoch lärande. 57.DUKOM Distansutbildningskommittén. Kostnadseffektivdistansutbildning.U. Utvärdering av distansutbildningsprojekt med DUKOM Distansutbildningskommittén. . IT-stöd.U. Flexibelutbildning distans.U. 58.IT ochnationalstaten. Fyra framtidsscenarier. 85. Att rösta medhänderna.Om storrnöten, IT-kommissionens rapport 6/98.K. folkomröstningarochdirektdemokratii Schweiz. 59.Räddningstjänsten i Sverige SB. RäddaochSkydda.Fö. 86.Utvecklingssamarbete pårättsområdet. - 60. Kring Hallandsåsen. M. Östeuropa. Ju. 61. Livsmedelstillsyni Sverige.Jo. 87.Prerniepensionsmyndigheten. Fi. 62.Kampanjmedkunskaperochkänslor.Om 88.DomarenochBeredningsorganisationen kämavfallsomröstningenMalå i kommun1997. M. utbildning ocharbetsfördelning.Ju. - 63.En god affär i Motala.Joumalistemas avslöjanden 89. Greppet att vända en regions utveckling. ochläsarnasetik. Demokratiutredningens skriftse- Rapport från Söderharrmskommittén. N. rie. SB. 90. Stegetfore.Nedslagi detlokala 64.Bättreoch mer tillgänglig information. brottsförebyggande arbetet.Ju. Småföretagsdelegationens rapport N. 91.Nya kommunal förnyelseochkompetensgrepp- 65.Nya tider, nya förutsättningar... utveckling.In. IT-kommissionens rapport 8/98.K. 92. Goda idéer om småföretag ochsamverkan. 66.FUNKIS funktionshindradeeleveri skolan. U. Småföretagsdelegationens rapport N. - 67. Socialavgiftslagen. 93. Kapitalförsörjningtill småföretag. 68.Kunskapslägetpåkämavfallsornrådet1998. M. Småforetagsdelegationens rapport N. 69. Lämplighetsprövning personalinom av 94. Förslagskatalog. förskoleverksamhet, skolaochskolbamomsorg. U. Småföretagsdelegationens rapport 7. N. 70. Skolan, IT ochdet livslånga lärandet. Förstärktskydd av skogsmark för naturvård. M. . Hearinganordnad Utbildningsdepartementet av 96.NaziguldetochRiksbanken.Interimrapport.UD. ochIT-kommissionen,Rosenbad1997-12-04, 97. Gör barntill medborgare Om barnochdemokrati IT-kommrnissionens rapport 7/98.K. under l900-talet.SB. 71.Den kommunala revisionen ett demokratiskt 98. Konkurrenslagens regler om företags- kontrollinstrument.In. koncentration. Bilaga.N. + 72. Kommunalafmansforbund.Fi. 99. accepteraBetänkande från dennationellasam- 73. OrganisationerMångfaldIntegration Ett framtida ordningskommittén för Europaåret mot rasism.In. system for statsbidragtill invandrarnas 100.Har rasismentagit slut nu Bilagatill betänkande riksorganisationerm.fl. In. från dennationellasamordningskommittén for 74. Styrningen av polisen.Ju. Europaåret mot rasism.In. 75. Djurförsök. Jo. 101. Det unga medborgarskapet. Dokumentation från 76. Idrott ochmotionför livet. Statensstödtill idrotts- ett seminarium.SB. rörelsenochfriluftslivets organisationer.In. 102.Lekrnannastyrei experternas tid. Dokumentation 77. Kompetensi småföretag.Småforetagsdelegation från ett seminarium.SB. ens rapport N. 103.Bemäktigaindividerna.Om domstolarna,lagenoch 78.Regelförenkling för framtiden. Småföretags- de individuellarättigheternai Sverige.SB. delegationens rapport N. 104.Arbetsgivarensrehabiliteringsansvar. 79. IT och regionalutveckling. 105. Minskaregleringen av kommunerochlandsting. erfarenheterfrån tre hearingarunder mars 1998. In. IT-kommmissionens rapport 9/98.K. 106.Ungai ohälsoförsäkringen. 80.Bostadsrättsregisterlu. Tid för aktivitet ochutveckling. 81.Användningen av vissa statstlygplan, m.m. SB. 107.Främjandelagen en översyn. A. - 82.Försäkringsföreningar-ett reformeratregelsystem 108.Analysera mera. Jo. Fi.

Statens 1998

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

109.Rättsinformationoch IT. Rapport från två semi- 140.Effektivitet ochkvalitet i tvångsvården. Fortsatt narier 1996 och 1998. IT-kommissionens rapport utveckling av StatensinstitutionsstyrelseSiS 10/98.K. + Bilagadel. 110.Makes arvsrätt, dödsboforvaltareochdödförklaring. Ju. 111. E-plikt. Att säkradetelektroniska kulturarvet.U. 112.Resurser lika villkor U. 113.I God Tro. Samhället ochnyandligheten. 114. Svenskan i EU. Hur vi kan främjakvalitetenpå de svenskaEU-textema.SB. 115. Distansarbete. A. 116. Stoppreglema. Fi. 117.Utgått 118."SustainableSweden" a SUCCESSstory. - Möjligheterochhinderför en internationalisering av ett svensktmiljöanpassatnäringsliv. + Bilaga.N. 119. Kommunaluppdragsverksamhet 1998.In. 120. EfterlevandepensionEn anpassningtill detrefor merade ålderspensionssystemet. 12 Arbetsförhållanden ochattityder. . professionellas möten med personer med funktions-hinder.S. 122.E-pengar civilrättsliga frågor m.m. Fi. - 123.Folkrättslig statusm.m. Fö. 124.Demokrati europeisk nivå Demokratiutredningensskriftserie.SB. 125.Statens museer for världskultur.Ku. 126. Beskattning utan taxfree.Fi. 127. Tullagensöverklaganderegler m. m. vid en omorganisation Tullverket. Fi. av 128. Forskningspolitik. U. 129.Svensksjöfartsnäringhot ochmöjligheter.K. 130.Kämavfall ochSäkerhet. Rapport från ett seminarium om säkerhetsanalys slutforvaringen av av använt kämbränsle.M. 131.CSN Enmyndigheti ständigförändring.U. - 132.Engranskning av Estoniakatastrofen ochdess földer. K. 133.Godetik på nätet. IT-kommissionens rapport 1 l/98 K. 134. Läsarna ochdemokratin ett brev till detläsande - Sverige.SB. 135.Domstolsorganisationensammanställning av grundmaterial från 1995 årsDomstolskommitté. Ju. 136. Redovisningoch aktiekapitali euro. Ju. 137. Miljö grundochbotten erfarenheterfrån i - Hallandsåsen. M. 138.Kvinnor, män och funktionshinder. 139.En särskildutsatthet. Om personer med funktionshinderfrån andraländer.

Statens offentliga utredningar 1998

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Försvarsdepartementet

Demokratins räckvidd.Dokumentationfrån ett Säkrarekemikaliehantering. 13 seminarium.Demokratiutredningens skriftserie.55 Utlandsstyrkan.30 Engod affär i Motala.Joumalistemasavslöjandenoch Försvarsmaktsgemensam utbildning för läsarnasetik. Demokratiutredningens skriftserie.63 framtidakrav. 42 Användningen av vissastatsflygplan, m.m. 81 Sotning framtiden. i 45 Att rösta medhänderna. Om stormöten, Räddningstjänsten i Sverige RäddaochSkydda. 59 folkomröstningar ochdirektdemokratii Schweiz.SB. Folkrättslig statusm.m. 123 35 Socialdepartementet Gör barntill medborgare Om barn ochdemokratiunder 1900-talet.97 Tänderhelalivet Det unga medborgarskapet. Dokumentationfrån ett nytt ersättningssystem för vuxentandvård.2 seminarium.101 Alkoholreklam.Marknadsföring alkoholdryckeroch av Lekmannastyrei experternas tid. Dokumentation från Systembolagets produkturval. 8 ett seminarium.102 När åsikterblir handling. En kunskapsöversikt om Bemäktigaindividerna.Om domstolarna,lagenoch bemötande avpersoner medfunktionshinder.16 deindividuellarättigheternai Sverige.103 Tre städer. En storstadspolitikfor helalandet. Svenskani EU. Hur vi kanfrämjakvaliteten de + st 4 bilagor. 25 svenskaEU-textema.114 Frånhembränttill Mariakliniken. Demokrati europeisknivå Demokratiutredningens fakta om ungdomarochsvartsprit.26 skriftserie.124 Läkemedeli vård ochhandel.Om en säker,flexibel Läsarnaochdemokratin ett brev till detläsande ochsamordnadläkemedelsförsörjning. 28 - Sverige.134 Det gäller livet. Stödochvårdtill barnoch ungdomarmedpsykiskaproblem. Bilaga.31 + Justitiedepartementet Rättssäkerhet, vårdbehovochsamhällsskyddvid BROTTSOFFER. psykiatrisk tvångsvård. 32 Vad har gjorts Vad bör göras 40 Företagare medrestarbetsfonnåga. 34 En samladvapenlagstiftning. 44 Den framtidaarbetsskadetörsälcringen. 37 Ombuggningochandra hemliga tvångsmedel. 46 Vad får vi för pengarna Resultatstyming av - Bulvaner och annat. 47 statsbidragtill vissaorganisationerinom detsociala Styrningen av polisen.74 området.38 Bostadsrättsregister. 80 Läkemedelsinformation för alla. 41 Utvecklingssamarbete rättsområdet. Hur skall Sverige må bättre Östeuropa. 86 forsta stegetmot nationellafolkhälsomål.43 - DOMAREN OCH BEREDNINGS- Kontrolleradoch ifrågasatt ORGANISATIONEN intervjuer med personer medfunktionshinder. 48 utbildning ocharbetsfördelning.88 De 39 stegen. Läkemedelsutredningar under - Stegetföre.Nedslagi detlokalabrottsförebyggande 1900-taletoch annat underlagsmaterial till arbetet. 90 Läkemedel vårdochhandel, i SOU 1998:28.50 Makes arvsrätt, dödsboforvaltareochdödforklaring. Socialavgiftslagen. 67 110 Arbetsgivarensrehabiliteringsansvar. 104 Domstolsorganisationensammanställning grund- av Ungai ohälsoförsäkringen. material från 1995 års Domstolskommitté.135 Tid för aktivitet ochutveckling.106 Redovisningochaktiekapital i euro. 136 I GodTro. Samhälletochnyandligheten. 113 Efterlevandepension. Enanpassningtill detreformerade Utrikesdepartementet ålderspensionssystemet. 120 1976 års lag immunitetochprivilegier i vissa fall Arbetsförhållandenochattityder. om översyn. 29 professionellas möten med personer medfunktions - en - NaziguldetochRiksbanken.Interirnrapport.96 hinder. 121

Statens offentliga utredningar 1998

Systematisk förteckning

Kvinnor, män och funktionshinder. 138 Integritet Effektivitet- Skattebrott.9 - En särskild utsatthet.Om personer medfunktionshinder Självdeklarationochkontrolluppgifter frånandraländer.139 förenkladeförfaranden.12 - Effektivitet ochkvalitet tvångsvården. i Fortsatt E-pengar näringsrättsligafrågor. 14 utveckling av StatensinstitutionsstyrelseSiS En gräns en myndighet 18 - + Bilagadel.140 Försäkringsgaranti. Ett garantisystem Förforsäkringsersättningar. 22 Kommunikationsdepartementet Nya ledningsregler for bankaktiebolagoch IT ochregionalutveckling. försäkringsbolag.27 120exempelfrån Sverigeslän. 19 Avdrag for ökadelevnadskostnader vid tjänsteresa IT-kommisionenshearing om infrastrukturen ochtillfälligt arbete.56 for digitalamedier.Andrakammarsalen, Kommunalañnansförbund.72 Riksdagen 1997-10-24.20 Försäkringsföreningar-ett reformeratregelsystem 82 Problemmedinbäddade system infor ZOOO-skiftet. Premiepensionsmyndigheten. 87 Hearinganordnad IT kommissioneni av Stoppreglema.116 samverkanmedIndustriforbundetochStatskontoret E-pengar civilrättsligafrågor m.m. 122 w 1997-11-14.21 Beskattning utan taxfree.126 Identifieringoch identiteti digitalamiljöer. Tullagensöverklaganderegler m. m. vid en Referatfrån en hearingden 12november1997. omorganisation Tullverket. 127 av v IT-kommissionens rapport 4/98. 36 Utbildningsdepartementet Konsekvenser av att taxfreeförsäljningenavvecklas inomEU. 49 Campusför konst10 Hur offensiv IT-användningkanskapatillväxt Friståendeutbildningarmedstatligtillsyn for mindreföretag.Ett rådslag anordnat av inom olika områden.11 IT-kommissionen uppdrag av Kommunikations- Vuxenutbildning och livslångt lärande. departementet, Närings-ochhandelsdepartementet Situationeninför ochunder första året med ochIndustriforbundet.Rotundan,Rosenbad1997-11- kunskapslyftet.51 18.54 DUKOM Distansutbildningskommittén. IT ochnationalstaten.Fyraframtidsscenarier. Utvärdering av distansutbildningsprojekt med IT-kommissionens rapport 6/98. 58 IT-stöd. 57 Nya tider, nya förutsättningar... FUNKIS funktionshindrade elever skolan. i 66 - IT-kommissionens rapport 8/98.65 Lämplighetsprövning personalinom av Skolan, IT ochdet livslånga lärandet. förskoleverksamhet, skolaochskolbamomsorg.69 Hearinganordnad Utbildningsdepartementet av och DUKOM Distansutbildningskommittén. IT-kommissionen,Rosenbad1997-12-04, Pådistansutbildning,undervisningochlärande. IT-kommmissionens rapport 7/98. K. 70 Kostnadseffektivdistansutbildning.83 IT och regionalutveckling. DUKOM Distansutbildningskommittén. erfarenheterfrån tre hearingarunder mars 1998. Flexibelutbildning distans.84 IT-kommmissionens rapport 9/98. 80 E-plikt. Att säkradetelektroniska kuturarvet. 1 11 Rättsinformationoch IT. Rapport från två seminarier Resurser lika villkor 112 1996och 1998.IT-kommissionens rapport 10/98.109 Forskningspolitik.128 Svensksjöfartsnäringhot ochmöjligheter.129 CSN En myndigheti ständigförändring.131 - Engranskning av Estoniakatasrofen ochdessföljder. 129 Jordbruksdepartementet Godetik nätet. IT-kommissionens rapport 11/98. Fiskeriadministrationen i EU-perspektiv. ett 133 Översyn ñskeriadministrationen 24 av m.m. Livsmedelstillsyni Sverige.61 Finansdepartementet Djurförsök.75 Omstruktureringarochbeskattning.l Analysera mera. 108 Översyn rörelse-och tillsynsreglerför kollektiva av försäkringar.7

Statens 1998

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Arbetsmarknadsdepartementet Nya kommunalförnyelseochkompetensgreppa utveckling.91 Välfardensgenusansikte.3 acceptera Betänkandefrån den nationella samordnings Män passar alltid Nivå- ochorganisationsspeciñka kommitténfor Europaåret mot rasism.99 processer medexempelfrån handeln.4 Harrasismen tagit slut nu Bilagatill betänkande från Vårt liv som kön. Kärlek,ekonomiska resurser och den nationellasamordningskommittén for Europaåret maktdiskurser.5 mot rasism.100 Ty makten din är Myten om detrationella Minskaregleringenav kommunerochlandsting.105 arbetslivetochdetjämställdaSverige.6 Kummunal uppdragsverksamhet 1998.119 Utstationering arbetstagare.52 av

Främjandelagen en översyn. 107 - Miljödepartementet Distansarbete.115 Gröna nyckeltal Indikatorerfor ett ekologiskt hållbart - Kulturdepartementet samhälle.15

Förordningartill miljöbalken. Bilagor. 35 + Samordning digital marksänd av TV. 17 Det finsk-svenska gränsälvssamarbetet. 39 Statensmuseer for världskultur.125 Kring Hallandsåsen. 60

Närings- och handelsdepartementet Kampanjmed kunskaperochkänslor. Om

kämavfallsomröstningen i Malå kommun 1997. 62 Staten ochexportfmansieringen. 23 Kunskapsläget kämavfallsområdet 1998.68 Östersjöregionen. Ta vara möjligheternai 53 Förstärktskydd skogsmarkför naturvård. 95 och tillgänglig information. av Bättre mer Kämavfall ochSäkerhet.Rapport från ett seminarium Småforetagsdelegationens rapport 64 om säkerhetsanalys slutförvaring av av använt Kompetens i småföretag. kämbränssle.130 Småforetagsdelegationens rapport 77 Miljö i grundochbotten erfarenheter från Regelforenklingfor framtiden. - Hallandsåsen.137 Småforetagsdelegationens rapport 4. 78

Greppet att - vända en regionsutveckling.

Rapport från Söderhamnskommittén. 89

Godaidéer om småföretag ochsamverkan.

Småforetagsdelegationens rapport 92

Kapitalförsörjningtill småföretag.

Småföretagsdelegationens rapport 93

Förslagskatalog.

Småförctagsdelegationens rapport 94

Konkurrenslagens regler om företagskoncentration.

+ Bilaga.98

"SustainableSweden" a SUCCESSstory. - Möjligheterochhinderfor en internationalisering av

ett svensktmiljöanpassatnäringsliv. Bilaga.118 +

Inrikesdepartementet

Historia, ekonomiochforskning.

Fem rapporterom idrott. 33

Den kommunala revisionen ett demokratiskt kontrollinstrument.71

Organisationer Mångfald Integration Ett framtida systern för statsbidragtill invandrarnas

riksorganisationermil. 73

Idrott ochmotionför livet. Statensstödtill idrotts-

rörelsenochfriluftslivets organisationer.76

w r

. . .

FRITZES

l-l-I5N'l'l.l;. PU l,li;I"lNl-Å R

POSTADRESS: 10647 STOCKHOLM FAx 08-690 91 9I.TELEFON:O8-69O 91 90 E-POST: frit2es.0rder@liber.se FRITZES INTERNETBCKHANDEL: www,fritzes.se