Bensodiazepiner - beroendeframkallande psykofarmaka : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Bensodiazepiner - beroendeframkallande psykofarmaka

Kb ou

Ref

Krim

Statens offentliga utredningar

ÄHLM 19935

w Socialdepartementet

Bensodiazepiner -

beroendeframkallande

psykofarmaka

Delbetänkande av äykiatriutredningen

Stockholm 1993

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget som ingår i C E Fritzes AB. Allmänna Förlaget ombesörjer också, uppdragav Regeringskansliets förvaltningskontor, renüssutsändningar av SOU och Ds.

Beställningsadress Fritzes kundtjänst 10647 Stockholm Fax 08-20 50 21 Telefon 08-690 90 90

Omslagsfotø Gert Knutsson

REGERINGSKANSLIETS OFFSETCENTRAL ISBN 91-38-13269-9 Stockholm 1993 ISSN 0375-250X

SOU 19935

Till statsrådet

Bo Könberg

Genom regeringsbeslut den 11 maj 1989 bemyndigades dåvarande statsrådet Sven Hulterström att tillkalla särskild utredare för att överväga och föreslå olika en åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda S 198901. Till särskild utredare utsågs förre generaldirektören Maj-Britt Sandlund. Utredningen antog namnet Mentalservicekommittén.

Den 15 november 1990 beslutade regeringen att bemyndiga dåvarande statsrådet Ingela Thalén att förändra utredningen till parlamentarisk kommitté med en uppdrag att utreda frågor service, stöd och vård till psykiskt störda. Uppom draget skall enligt tilläggsdirektiven dir. 199071 främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av stöd och vård till psykiskt störda. Tillâggsdirektiven redovisas i bilaga

Den parlamentariska kommittén antog namnet Psykiatriutredningen. Den l september överlämnade utredningen sitt huvudbetänkande Välfärd och valfrihet - service, stöd och vard för psykiskt störda SOU 199273 till statsrådet.

I tilläggsdirektiven framhålls att kommittén bör uppmärksamma problemen kring beroendeframkallande psykofarmaka. Genom detta betänkande Bensodiazepiner - beroendeframkallande psykofarmaka SOU 19935 har Psykiatriutredningen slutfört detta uppdrag.

Regeringen har genom ytterligare tilläggsdirektiv dir. 199267 beslutat att Psykiatriutredningen inte skall begränsas de s.k. nolldirektiven från år 1984. av Dessa tilläggsdirektiv redovisas i bilaga

Kommittén har bestått tre parlamentariska ledamöter sakkunniga och av samt experter från landsting- och kommunförbunden, statliga myndigheter, departement och olika personalorganisationer m.fl. sammansättningen kommittén av framgår närmare av bilaga

SOU 19935 Psykiatriutredningen har före detta betänkande förutom nämnda huvudbetänkande, avlämnat nio delbetänkanden. Samtidigt med detta betänkande överlämnas ytterligare ett delbetänkande Statligt stöd till rehabilitering av tonyrskadade flykringar mfl. SOU 19934. Psykiatriutredningen har härmed slutfört alla sinna uppdrag. Kommitténs ledamöter står eniga bakom innehållet i föreliggande betänkande.

Sten Svensson

Bo Holmberg Lars Jakobsson

Gert Knutsson Harald Wilhelmsson

SOU 19935

Innehåll

l Uppdraget

2 Bensodiazepiner preparat, försäljning, förskrivning, beroende och missbruk

2.1 Inledning 2.2 Läkemedelsverkets förteckning av preparat 2.3 Försäljning 10 2.4 Förskrivning av bensodiazepiner 17 2.5 Beroende, missbruk och biverkningar av bensodiazepiner 21 2.6 Missbruk av bensodiazepiner och den allmänna försäkringen 22 2.7 Alternativa behandlingar av ångest, oro och sömnbesvär 23

3 Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets åtgärder 25

4 Utredningar som behandlat frågan om beusodiazepiner 27

4.1 Läkemedelsutredningen 27 4.2 Tillsynsutredningen 29 4.3 Det nya Folkhälsoinstitutet 29 4.4 Utredningen om ett centrum för läkemedelsepidemiologi och utveckling av läkemedelsterapier 30

5 Behandling i riksdagen av frågan om beroende och missbruk av bensodiazepiner 33

6 överväganden och förslag 37

6.1 Utgångspunkter 37 6.2 Kostnader för beroende och missbruk bensodiazepiner 39 av 6.3 Förskrivning, missbruk och illegal försäljning 6.4 Várdansvar 43 6.4.1 Ansvar för avgiftning och medicinsk rehabilitering 43 6.4.2 Ansvar för sociala åtgärder 6.4.3 Ansvar för rehabilitering 45

6 Innehållsförteckning SOU 19935

6.5 System för ökad sjâlvkontroll av egen ñrskrivning 46 6.6 Förslag 47

Bilagor

Tilläggsdirektiv 1990-11-15 Tilläggsdirektiv 1992-05-21 Utredningens sammansättning Rapport från Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets hearing om bensodiazepiner i december 1991 5 Uppgifter från den kontinuerliga receptrcgistneringen i Jämtlands län 141

SOU 19935

Uppdraget

I Psykiatriutredningens tilläggsdirektiv l99071 framhålls att utredningen i sitt arbete bör uppmärksamma problemen kring beroendeframkallande psykofarmaka

och därvid samråda med Socialstyrelsen och andra intressenter. Vi har tolkat direktiven så att arbetet skall gälla preparatgruppen bensodiazepiner och beslutat

att framlägga våra överväganden angående dessa i ett särskilt delbetänkande, till regeringen.

Psykiatriutredningen har i betänkandet Psykiatrin och dess patienter levnads- förhållanden, vårdens innehåll och utveckling SOU 199237 redovisat en omfattande kartläggning av psykiatrins vårdinneháll, vårdutnyttjande, värdresurser, utveckling m.m. Redovisningen bygger bl.a. enkäter som Socialstyrelsen genomfört på kommitténs uppdrag. I det betänkandet redovisas också nuvarande program och resurser för hjälp ät patienter är beroende bensodiazepiner. som av

I vårt betänkande Li vskvalitet för psykiskt långtidssjuka -forskning kring service,

stöd och vård SOU 199246 framläggs bl.a. resultaten av en särskild enkät som Socialstyrelsen genomfört på kommitténs uppdrag är 1992 rörande neuroleptikaanvändningen i sluten psykiatrisk värd.

Psykiatriutredningen genomförde under oktober november 1991 en enkät rörande

beslut om sjukbidrag och förtidspensioner. De intygsskñvande läkarna tillfrågades om missbruk bensodiazepiner varit bidragande av en orsak till de funktionsnedsättningar lett fram till utfärdande intyg som av om sjukbidrag eller förtidspension. Undersökningens resultat redovisas i betänkandet Psykiskt störda i

socialförsäkringen ett kunskapsunderlag SOU - I 992 77.

Psykiatriutredningen har i sitt arbete haft kontakter med Utredningen om ett centrum för läkemedelsepidemiologi och utveckling av läkemedelsterapier, Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Apoteksbolaget samt del-

tagit i en hearing om bensodiazepiner arrangerad Socialstyrelsen av och Läkemedelsverket 1991-12-05. En sammanfattande rapport från denna hearing redovisas som bilaga

8 Uppdraget SOU 19935

Socialstyrelsen och Läkemedelsverket avrapporterade i skrivelse till regeringen 1992-09-09 ett gemensamt uppdrag att analysera nytta och risker med användande beroendeframkallande läkemedel samt ge förslag till åtgärder för att minska av missbruk av dessa läkemedel. De bägge verkens skrivelse återfinns också i bilaga 4.

SOU 19935

2 Bensodiazepiner preparat, försäljning,

-

förskrivning, beroende och missbruk

2.1 Inledning Bensodiazepiner är en grupp läkemedel som började användas i Sverige under 1960-talet, De ersatte då barbiturater och meprobamat mediciner som i Sverige nu nästan helt kommit ur bruk. Bensodiazepinerna skiljer sig fördelaktigt från dessa äldre medel genom sin mindre giftighet vid överdos och sin lägre tendens att ge upphov till beroende.

Bensodiazepinerna är internationellt accepterade standardmedel vid behandling av sjukliga ángesttillstánd och tillfälliga sömnstörningar. De utgör även förstahandsmedel vid medikamentell behandling av abstinenstillstånd efter alkoholmissbruk. De har även i varierande utsträckning kommit att användas vid behandling av lindrigare former av oro, ångest och tillfälliga sömnstörningar. Risken för att patienterna utvecklar beroende och missbruk uppmärksammades tidigt av Socialstyrelsen och dess låkemedelsavdelning nuvarande Läkemedelsverket vilket lett till olika åtgärder för att påverka förskrivningen. I FASS läkemedelsindustrins gemensamma läkemedelsförteckning som utges årligen har bensodiazepinerna försetts med varningstexten Risk för tillvänjning föreligger, iakttag försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.

2.2 Läkemedelsverkets förteckning över preparat

Läkemedelsverket ansvarar för förteckning över narkotiska preparat enligt lagen om kontroll av narkotika. Bensodiazepinerna tillhör de läkemedel omfattas som av särskilda regler enligt denna narkotikaförteckning LVFS 199047. Läkemedel med beroendeframkallande egenskaper hänförs här till olika kategorier, alltefter beroenderisken. Bensodiazepinerna har förts till den kategori som har den lägsta risken.

Följande preparat i grupperna N05 B A lugnandeför dagbruk och N05 C D sömngivandeför nattbruk är narkotikaklassade av Läkemedelsverket då de har en tillvänjande effekt. Preparaten finns också förtecknade i FASS.

10 Bensodiazepiner preparat, försäljning SOU 19935 -

Läkemedelsverkets förteckning över bensodiazepinderivat

Preparat Generiskt namn Tillverkande verksam beståndsdel läkemedelsföretag

Librium Klordiazepoixid Roche Apozepam Diazepam A.L. Norge Stesolid Dumex Stesolid Novum Dumex Valium Roche Diazepam MerckleFermenta Fermenta Sobril Oxazepam KabiPharmacia Serepax Wyeth Alopam A.L. Norge Tranxilen Dikaliumklorazepat KabiPharmacia Temesta Lorazepam Wyeth Xanor Alprazolam Upjohn Dormicum Midazolam Roche Rohypnol Flunitrazepam Roche Flunitrazepam Gerhard NM Pharma NM Pharma Apodorm Nitrazepam A.L. Norge Mogadon Roche Nitrazepam KabiPharmacia Halcion Triazolam Upjohn Triazolam GerhardNM Pharma NP Pharma Dumozolam Dumex lktorivil Clonazepam Roche

2.3 Försäljning

Apoteksbolaget redovisar statistik över försäljningen av bensodiazepinpreparat. Försäljningen i Sverige under åren 1980-1991 med specifikation pá preparat avsedda för dagbruk och nattbruk samt totalt framgår av diagram

SOU 19935 Bensodiazepiner försäljning - preparat,

Diagram 1 Försäljningen i Sverige av benzodiazepinpreparat åren 1980-1991

a o TOTPLT 0 l

T

Källa Apoteksbolaget

Försäljningen av bensodiazepinpreparat ökade stadigt under åren 1980-1986 men minskade därefter fram till och med år 1991. Under första halvåret 1992 skedde en mindre ökning som kan ha orsakats av att avgiften recept höjdes fr.o.m. per den l juli 1992. l samband med denna avgiftshöjning ökade all läkemedelsförsäljning ganska kraftigt under första halvåret 1992.

Den långsiktiga minskningen under 1980-talets senare hälft sätts samband med i åtgärder från Socialstyrelsens sida. Socialstyrelsen arrangerade då särskilda seminarier workshops om alkoholism, ångest och sömnstörningar och resultatet rapporterades i Läkartidningen och vid särskilda informationskonferenser. Socialstyrelsen utfärdade också allmänna råd om beroendeframkallande psykofarmaka som följdes upp genom informationskonferenser och fick uppmärksamhet i stor fackpressen.

Parallellt med den minskade totala försäljningen bensodiazepiner har försäljav ningen av olika psykofarmaka kraftigt förskjutits se diagram 2.

12 Bensodiazepiner preparat, försäljning SOU 19935 -

Diagram 2 Försäljning i Sverige av olika grupper av psykofarmakapreparat åren 1977-1991

on n i

i i u n u a u u n u m1 .ggg- 8%- GUDNE .S094-

Källa Apoteksbolaget

Den geografiska variationen i försäljningen per invånare av bensodiazepiner är mycket stor. Orsakerna till dessa stora skillnader anses huvudsakligen vara olika traditioner hos förskrivande läkare. Variationen länsvis redovisas i diagram 3 och 4. I diagram 5 återfinns en jämförelse mellan försäljningen aren 1987-1991 i de tre storstadslänen av neuroleptika och försäljningen av lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva medel. Som framgår är per capitaförsäljningen i Göteborg och Malmö nästan dubbelt sä stor som i Norrbotten medan försäljningen i Stockholms län ligger under riksgenomsnittet.

Diagram 3 Bensodiazepiner Dag år 1991

IlllllllllllllllllllllllI

to §4 á år a 6

sáwásøøfaáavsarvâae Källa Apoteksbolaget

LÄN

SOU 19935 Bensodiazepiner preparat, försäljning - Diagram 4 Bensodiazepiner Natt år 1991 35

LÄN Källa Apoteksbolaget Diagram 5 Bensodiazepiner länsvariation N05 B A + N05 C D å 8 8 S

l STOCK- S NALMÖHUS . GÖTEBORGS-S. e NORRBOTTEN u RIKET

. HOLMS LÄN LÄN BOHUS LÄN LÄN

Källa Apoteksbolaget

14 Bensodiazepiner preparat, försäljning SOU 19935 -

År 1991 expedierades tre miljoner recept med bensodiazepiner N05 B A + N05 D C på apotek. Försäljningen sker normalt förpackningar 100 genom om tabletter en till tre månaders förbrukning. Försäljningen medel för dagbruk av och medel för nattbruk fördelad på åldersklasser och kön framgår diagram av

Diagram 6 Försäljning fördelad på åldersklasser och kön

DBJSODIAZEPIER DAG BWSUIJIAZEPIFER MTT

a, x m A u s Ja 1 t ,Öç hp JA, m a n s e s, ,s .Lsss .s as 9 xs , , . . -5 , . .y 9

um |] vinna Källa Apoteksbolaget

Kvinnorna dominerar bland köparna av både dagmedel och nattmedel vilket kan relateras till att det är vanligare med ångesttillstånd hos kvinnor än hos män. Användningen av bensodiazepiner har också samband med åldern personer över 65 år svarar för mer än hälften av köpen. De psykiska störningarna ökar med åldern och med stigande ålder blir det vanligare med kroppsliga sjukdomar som leder till smärta och oro. Också sömnmönstret förändras med ökande ålder.

Överläkare Liselotte Risö-Bergerlind, som speciellt intresserat sig för frågor om användningen av bensodiazepiner i åldersgruppen över 65 år, framhöll vid hearingen 1991-12-05 att äldre kvinnors förbrukning av bensodiazepiner är alltför litet uppmärksammad och att det är viktigt att undersöka om denna höga förskrivning till en del beror på andra än rent medicinska faktorer. Den kan ha samband med att äldre kvinnor ofta lever ensamma och att konsumtionen speglar brister i tillgången på adekvata omvårdnadsformer. En minskad användning av bensodiazepiner i den äldre befolkningen skulle kunna leda till ett större psykiskt välbeñnnande om man kunde erbjuda lämpliga boendeformer, lämpliga fritidsaktiviteter, psyko-socialt stöd och vid behov samtalsbehandling. Risö-Bergerlind framhöll att man inte kan bota ensamhet eller sorg med bensodiazepinpreparat. Möjligen kan man på kort sikt lindra vissa symtom, på längre sikt försvåras men

SOU 19935 Bensodiazepiner preparat, försäljning -

sorgbearbetning och nyorientering samtidigt som man riskerar allvarliga biverkningar som följd.

Enligt Psykiatriutredningens uppfattning måste den omfattande förskrivningen av bensodiazepiner till personer över 65 år uppmärksammas vad gäller indimera kationer, preparat, dosering, behandlingstidens längd, biverkningar och möjliga alternativa behandlingaråtgärder.

Användningen av bensodiazepiner kan jämföras med hur vanligt det är med sjukliga ângesttillstánd i befolkningen. Amerikanska undersökningar visar att 4-8 % av den amerikanska befolkningen varje år drabbas av olika ángestsymtom. Enligt en undersökning avseende den svenska befolkningen är risken att upp till 60 års ålder insjukna i någon form av ângestsyndrom 20 % för kvinnor och 10 % för man.

Andelen individer i befolkningen som under ett år 1990 börjar använda bensodiazepiner har enligt undersökningar i Jämtland beräknats uppgå till 0,6 % av männen och 0,8 % av kvinnorna. I åldersgruppen över 80 år är andelarna 2,1 % resp. 3,1 %. Totala andelen individer i befolkningen som använder bensodiazepiner under ett år har beräknats uppgå till 3,2 % av männen resp. 5,9 % av kvinnorna, i åldersgruppen över 80 år 20,5 % 24,9 %. resp.

Sverige har dock den lägsta försäljningen av bensodiazepiner räknat per DDD l 000 invånare DDD definierad dygnsdos i de övriga nordiska länderna se diagram 7. Försäljningen i Norden är låg även jämfört med EG-länderna och USA.

Diagram 7 Bensodiazepinforsäljningen i Norden år 1989 100-

80-

bl-

DNPARK MIRGE ISLPND FINLPND SVERIGE

mm] BENSODIAZEPIPER DAG BENSUDIAZEPIPER NATT E] TILLSMVWS

16 Bensodiazepiner preparat, försäljning SOU 19935 -

Försäljningen av bensodiazepiner i kronor med fördelning på preparat avsedda för dagbruk och nattbruk framgår av diagram 8 och totalkostnaderna för psykofarmaka åren 1982-1991 med uppdelning olika preparatgrupper framgår av diagram 9.

Diagram 8 Bensodiazepiner. Kostnader över tid

S3

NMT

$

29 x u 1982 84

Tabell 1 Psykofarmaka. Kostnader miljoner kronor

EURO- LW- MI I- BENSO- BENSO- SUN ÅR LEP- N°NDE DEPRES- DIAZEP DIAZEP TOTPLT Em TIKA lfllEL SIVA MG MTT

1982 183 93 87 88 32 319 83 118 181 72 88 97 35 343 114 188 74 183 42 349 128 118 85 59 112 52 388 88 119 121 91 114 58 395 87 123 128 188 -122 85 414 129 123 188 77 115 72 437 89 133 118 118 81 188 73 439 138 112 114 184 182 488 145 112 118 134 188 78 518

Källa Apoteksbolaget

SOU 19935 Bensødiazepiner försäljning - preparat,

2.4 Förskrivning bensodiazepiner av Förskrivningen av bensodiazepiner sker främst allmänläkare inkluderande av företagsläkare, psykiater och invänesmedicinare. Dessa lâkarkategorier svarar för över 80 % av förskrivningen se tabell 2.

Tabell 2 Antal recept son1 törskrivits av olika kategorier läkare. Procent av

Förskrivande läkare antal recept

Dagmedel % Natlmedel %

Allmänläkare inkl. företagsläkare 45 50

Källa Apoteksbolaget

På några orter med hög försäljning har det visat sig fåtal privatpraktiatt ett serande läkare stått för stor andel den totala förskrivningen. en av

Dr. Dag Isacson, Avdelningen för Social Farmaci, Uppsala universitet, har till-

ställt Psykiatriutredningen en studie långtidsanvändningen bensodiazepiner av av i Tierps kommun en kommun med 20 000 invånare. Alla köpte benso- - ca som diazepiner på apotek år 1976 och var mellan 15-84 år följdes under åtta fram år t.o.m. år 1984 med avseende på användningen bensodiazepinpreparat. - av Studien illustreras av figurerna 1-5 bl.a. visar följande som

10,6 % av befolkningen i Tierp använde bensodiazepiner någon gång under ett år

33 % av de som använde bensodiazepiner ett visst år fortsatte använda att sådana preparat genom alla följande åren studien omfattade som

40 % i åldersgruppen 65-74 år och 45 % i åldersgruppen 75-84 år fortsatte

att använda preparaten alla åtta åren. l åldersgrupper det färre yngre var som fortsatte användningen

4. Kvinnor fortsatte användningen i större utsträckning än män

18 Bensodiazepiner preparat, försäljning SOU 19935 - 10 % av de nya användarna år 1976 fortsatte sin användning under åtta år medan 45 % av dem som använde bensodiazepiner tidigare fortsatte användningen genom alla åtta åren som studien omfattade 90 % av de personer som använt bensodiazepiner under 3-4 år fortsatte användningen under alla återstående år som ingick i studien Risken för att en individ fortsätter att använda bensodiazepiner under lång tid framåt ökar med hans ålder, med omfattningen av hans nuvarande användning och om han tidigare använt sådana preparat. Figur 1 Percentage of users of benzodiazepines. Continuing use over 8 years

80 70 60 50 40 O 30

Years 01 use

SOU 19935 Bensødiazepiner preparat, försäljning 19 -

Figur 2 Figur 3

IW 100

.so 90

.o IQ n å ro E ä 50 g 50 g i S0 3 se

g 2

0D g nu å k .to ö ao i a m 20

|O 1G

G 1 2 3 l S I 7 l 0 l I I I I I 7 I Vunul uu V00 II ul Fig. å of users of f Fig. Percenlage of users ofbenzodi Conlinuing , 13-34; 3544 . use over years. agegroup; 8 by A. A. useover years. sex; 8 O. men A. women. D. 45-54; 55-64 65-74 75-84. I. O. O.

Frgur . 4 Figur 5

10°

oo .g ro o c5 m E E 8 so 8 2 ä 40 i. . ö oa 20 10-

O O 0 I i l 4 5 I 7 I I 2 J 0 5 O 7 I OlliOMI VIIIOIlll Fig. ofusers of , f Pig. Percenlugc of users ofbenzodiaupinn. Conlinuin; , useover years 8 among newusers D andprevious users use over B years imon; heavy user O andnon-hu , O 1976. users O I976.

20 Bensødiazepiner preparat, försäljning SOU 19935 -

År 1970 gjordes ett urval 17 600 personer i Jämtland, motsvarande en om ca sjundedel befolkningen i länet. Sedan dess har deras inköp på recept av läkeav medel kontinuerligt registrerats. Chefsöverläkare Göran Boethius, Östersund,

har lämnat följande data belyser långtidsanvändningen av bensodiazepiner i som Jämtland. Se även bilaga 5

343 individer, motsvarande 1,9 % befolkningen, köpte år 1980 för första ca av gången ett bensodiazepinpreparat. Av köparna 125 män och 218 kvinnor. var

2. 154 individer 45 % köpte för första gången preparat avsedda för dagbruk, 140 individer 41 % köpte preparat avsedda för nattbruk och 49 individer

14 % köpte preparat av bägge typerna.

Efter tio år 6 % dagmedelsbrukarna, 22 % av nattmedelsbrukarna och var av 24 % dem använde såväl dag- som nattmedel kvar som konsumenter. av som Totalt 15 % 12 % männen och 17 % av kvinnorna kvar som konsumenvar av ter efter tio år.

4. År 1985 antalet förstagångsköpare 270, motsvarande ca 1,5 % av befolkvar ningen. 19 % dessa var köpare även år 1991. av

96 individer köpte medel för dagbruk år 1985 vilket utgjorde 36 % av samtliga. 16 % dessa köpte bensodiazepinpreparat även år 1991. av

142 individer köpte medel för nattbruk år 1985 vilket utgjorde 52 % av samt-

liga. 22 % dessa var kvar som köpare år 1991. av

7. Av de 271 individer köpte bensodiazepinprepat första gången år 1985 var som 19 % köpare även år 1991.

Tierps- och J ämtlandsstudierna visar på ganska omfattande långtidsanvändning en och brukare i ganska omfattning fortsätter att använda bensodiaatt nya stor zepinpreparat under ganska lång tid.

Förskrivningen bensodiazepinpreparat har visat sig ganska effektivt kunna av påverkas riktad information till förskrivande läkare. Läkemedelsverkets workav shop ångestbehandling har t.ex. haft stor effekt på förskrivningen. Också om erfarenheter från Malmö visar att förskrivningen kan minskas genom riktad information till högförskrivande läkare kombinerad med generell information till hela läkarkollektivet. Sådan information bör innefatta en kombination av förskrivnings- och förskrivarstatistik med uppgifter om vad som är adekvat indika-

tion, dosering och behandlingstid. Informationen måste upprepas för att ge var-

aktiga effekter.

SOU 19935 Bensodiazepiner preparat, försäljning -

2.5 Beroende, missbruk och biverkningar av bensodiazepiner

Bensodiazepiner är för vissa människor beroendeframkallande. Missbruk i samband med användning av preparaten förekommer. Preparaten har också oönskade biverkningar.

Med beroende avses här att patienten inte kan sluta med användningen av läkemedlet på grund av abstinensbesvär reboundbesvär eller psykiskt beroende. Med missbruk i medicinsk bemärkelse avses här en okontrollerad användning, höga doser, synbarlig påverkan, nedsatt omdöme och minnesstörningar.

Vid den nämnda hearingen redovisades tydliga samband mellan den totala förskrivningsvolymen för bensodiazepinpreparat och missbruket dessa medel i en av population. Ökad restriktivitet i förskrivningen minskar missbruket innefattande dosökning och utveckling av tolerans.

Det föreligger dock inga uppgifter hur många missbrukar bensodiazepiom som ner. Socialstyrelsens slutenvårdsregister saknar t.ex. uppgifter om hur många som vårdas för missbruk och för beroende av bensodiazepinpreparat. Aven Socialstyrelsens öppenvårdsstatistik saknar sådana uppgifter.

I Psykiatriutredningens undersökning av beslut om förtidspensioner och sjukbidrag under oktober och november 1991 redovisades inte i något fall missbruk av bensodiazepiner som ensam orsak till funktionsnedsättningar. Det framkom emellertid att missbruk av bensodiazepiner var en starkt bidragande orsak till funktionsnedsättningar hos 10 % av dem som läkarna rekommenderade sjukbidrag eller förtidspension för och som hade en psykiatrisk diagnos. Eftersom personer med en psykiatrisk diagnos utgör 23 % av alla med sjukbidrag eller förtidspension i Sverige indikerar svaren att missbruk av bensodiazepiner kan ha en större mänsklig och ekonomisk betydelse än vad som hittills varit känt.

Missbrukare av alkohol och narkotika använder i stor utsträckning även bensodiazepinpreparat. Läkare förskriver ofta bensodiazepiner vid avgiftning av alkoholmissbrukare och dessa använder själva ofta bensodiazepiner för att dämpa sina besvär. En del använder också bensodiazepiner som en del av sitt missbruk. I en undersökning av alkoholmissbrukare intagna vid alkoholkliniken i Malmö hade 24 % av de intagna spår bensodiazepiner i kroppen. Studien av anses vara representativ för ett alkoholmissbrukande storstadsklientel. Socialstyrelsen redovisade ár 1991 i en mindre undersökning sidomissbruk hos narkotikamissav brukare att det var mycket vanligt att heroinmissbrukare även använde bensodiazepiner, något mindre vanligt att amfetaminmissbrukare använde sådana preparat och mycket vanligt att patienter som gick under metadonbehandling använde preparat av denna typ.

22 Bensodiazepiner preparat, försäljning SOU 19935 -

Bland missbrukande ungdomar som varit i kontakt med Maria ungdomsklinik förekommer bensodiazepiner som huvuddrog. Socialtjänsten i Malmö att uppger ungdomar använder bensodiazepiner och folköl kombinerat i berusningssyfte. Ett antal svåra misshandelsfall med ungdomar inblandade misstänks ha samband med intag av alkohol och bensodiazepiner i kombination.

Rapporterade biverkningar från läkare för patienter som använder bensodiazepiner är få. Detta torde betingas av oklarheter om vad som skall rapporteras och att beroende och missbruk av läkemedel inte ingår i den klassiska definitionen av vad som är biverkan.

Det råder stor enighet om att användning av bensodiazepiner kan ge upphov till vanebildning, beroende och missbruk. Därmed är emellertid enigheten slut. Beroendefrägan belystes under hearingen 1991-12-05 av flera deltagare. Renodlat missbruk tycks vara relativt sällsynt om man enligt den medicinska klassifikationen DSM III definierar missbruk så att det innebär ökad tolerans och därmed dosökning. Den stora frågan är risken för vanebildning och beroende vid ordinär dosering. Bristen på adekvata studier bidrar till att oenigheten här är stor. Patientföreträdarna och företrädarna för psykiatriprofessionen gör helt olika bedömningar i denna fråga.

2.6 Missbruk av bensodiazepiner och den allmänna försäkringen

Det har varit svårt att fram uppgifter om hur missbruk av bensodiazepiner påverkar utnyttjandet av den allmänna försäkringen. En av orsakerna till detta är att Socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar ICD 9 inte upptar någon specifik diagnos för beroende eller missbruk av bensodiazepiner. Sådant beroende eller missbruk registreras därför inte i samband med sjukskrivning eller beslut om nya förtidspensioner eller sjukbidrag, varken som huvud- eller bidiagnos.

Psykiatriutredningen har uppmärksammat problemet genom att i enkäten år 1991 fråga de intygsskrivande läkarna i vilken utsträckning som missbruk av bensodiazepiner varit en avgörande orsak till funktionsnedsättningen se Psykiskt störda i socialförsäkringen ett kunskapsunderlag, SOU 199277. I 159 fall 10 % av totalt l 549 angavs missbruk av bensodiazepiner vara en starkt bidragande orsak till funktionsnedsättningen. Läkarna bedömde att sådant missbruk var helt avgörande i 3 fall, i hög grad avgörande i 34 fall och i någon mån avgörande i 122 fall. Läkarnas svarsfrekvens var 69 %

De mest frekventa diagnoserna var i storleksordning följande

ångestneurospanikattack alkoholberoende gränspsykotisk personlighet -

SOU 19935 Bensødiazepiner preparat, försäljning -

Ospecificerad personlighetsstörning neurotisk personlighet. - Dessa diagnoser omfattar 85 fall totalt 159. Övriga fall har ett stort antal av andra psykiatriska diagnoser. I 113 fall av de 159 där missbruk av bensodiazepiner bedöms ha bidragit till funktionsnedsättningen har den intygsskrivande läkaren angivit även alkoholmissbruk som en avgörande orsak.

De intygsskrivande läkarna bedömde att 30 % av förtidspensioneringarna egentligen var onödiga om rehabiliteringssystemet varit bättre anpassat efter deras egentliga behov.

Uppgifter i Psykiatriutredningens enkät indikerar att missbruk av bensodiazepiner är en starkt bidragande orsaksfaktor i ett betydande antal beviljade sjukbidrag och förtidspensioner, ca 10 % av fallen med psykiatriska diagnoser. Sådant missbruk är troligen även orsak till många långtidssjukskrivningar. Den exakta omfattningen framgår av befintlig statistik då det inte finns någon specifik diagnos som den enskilde läkaren kan ange i det statistiska underlaget. Mot bakgrund av uppgifterna i enkäten måste det betecknas som anmärkningsvärt att missbruk och beroende av bensodiazepiner inte finns med som diagnos i Socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar.

2.7 Alternativa behandlingar av ångest, oro och sömnbesvär

Flera av inläggen vid Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets hearing behandlade frågan om alternativ till medicinsk behandling med bensodiazepiner för oro, ångest och sömnbesvär.

Jan-Otto Ottosson sammanfattade sin genomgång med följande

Ångest hör till människans normala psykologi. Ångest kan drivkraft

vara en till förändring av en påfrestande livssituation. Människor med normal ångest kan behöva stöd men bör inte bli föremål för behandling, vare sig medicinsk eller psykologisk utan resurserna bör reserveras för de patologiska, dvs. sjukliga, fallen.

Krisbearbetning kan försämras medicinering. Ångest förekommer också

av

vid flertalet psykiska störningar. Ångest har där olika bakgrund och förlopp och kräver olika behandlingsuppläggning. Ångest hos missbrukande individer

bör inte behandlas så att missbruket på sikt förvärras. Psykologiska behandlingsmetoder, när de kan användas, leder till personlighetsutveclding, som ger mer bestående resultat än medicinsk ångestlindring. Sten Thelander gick igenom såväl farmakologiska alternativ till behandling med bensodiazepiner som psykologiska behandlingsalternativ. Han pekade därvid spe-

24 Bensodiazepiner preparat. försäljning SOU 19935 -

ciellt på dels behovet av utbildning för läkarkåren som helhet om psykiska sjukdomar och beroenden, dels behovet av ökade satsningar på beteendeterapi och kognitiv terapi på bekostnad av den dynamiska terapin. Varje psykiatrisektor måste kunna erbjuda kognitiv beteendeterapi pä steg två-nivå. Han betonade också behovet av studier där psykologiska och farmakologiska alternativ jämförs.

Liselotte Risö-Bergerlind berörde användningen av bensodiazepiner bland äldre människor. Som alternativ till sådana preparat framhöll hon särskilt bättre boendeformer, lämpliga fritidsaktiviteter, psykosocialt stöd och samtalsbehandling.

Jan Albinsson pekade på bristen på resurser för alternativa åtgärder och önskan om att ge snabb och effektiv lindring. Han pekade också vår önskan att snabbt häva den passivitet som en krisreaktion ofelbart innebär. Han pekade också att en krisreaktion ofelbart minskar individens möjligheter att handla rationellt och att en strävan att begränsa denna inskränkning är en del av den allmänna kulturella bakgrunden.

Se vidare sammanfattningen av hearingen i bilaga

SOU 19935 25

Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets åtgärder

Socialstyrelsen utgav år 1990 skriften Beroendeframkallande psykofarmaka -Att

behandla och förebygga beroende och missbruk. Allmänna rádfrán Socialstyrel-

sen 1990.- Syftet att informera åtgärder för motverka och förebygga var om att missbruk och att ge råd om behandling de patienter utvecklat läkemedelsav som beroende. Landstingen rekommenderades att med de allmänna råden undersom lag utfärda kompletterande lokala riktlinjer.

I skriften beskrivs behandling och användning beroendeframkallande psykoav farmaka, hur beroende och missbruk uppstår och ges en definition av beroende.

Skriften tar även upp bakgrundsfaktorer till beroende och missbruk liksom absti-

nens och biverkningar. Stort utrymme ägnas beskriva diagnostik och beatt handling av läkemedelsberoende, åtgärder vid misstanke läkemedelsmissbruk om samt ett handlingsprogram för förebyggande åtgärder.

Skriften berör även forskningsfrågor. I bilagor beskrivs bl.a. behandlingsen modell som tillämpas vid Szt Görans sjukhus i Stockholm redovisas ekonosamt miska aspekter på överförskrivning och vissa kostnader för missbrukarvården.

Socialstyrelsen har ordnat konferenser för kunskapsspridning och diskussioner om hur läkarna skall förskriva beroendeframkallande psykofarmaka. Vid dessa kon-

ferenser har Socialstyrelsen även fört ut idéer behandlingsmetoder kan om som användas för de patienter som blivit beroende.

Socialstyrelsen har även ordnat endagskonferenser för personal inom socialtjänst-

en för att informera om innehållet i Socialstyrelsens allmänna råd. I utvärdeen ring av hur läkare i Skåne uppfattat Socialstyrelsens allmänna råd gällande restriktiv förskrivning av beroendeframkallande psykofarmaka framkom 69 % att av 513 intervjuade läkare hade läst Socialstyrelsens allmänna råd om beroendeframkallande psykofarmaka.

Socialstyrelsens läkemedelsavdelning gav tidigare ut rekommendationer om användningen av bensodiazepiner. Dessa rekommendationer utgjorde sammanfatt-

ningar av workshops om farmakologisk behandling vid alkoholism 1985, ångest 1988 och sömnstörningar 1988.

26 Socialstyrelsens ochlákemedelsverkets atgärder SOU 19935

Socialstyrelsen har på olika sätt stött ett antal projekt som syftat till att få fram nya alternativ och konkreta resurser för avgiftning och behandling av dem som blivit beroende av bensodiazepiner. Exempel sådana projekt eller institutioner där sådana projekt bedrivits är följande

Kärsögården vid Drottningholm - Kilen, Stockholm i regi av RFHL - Östra Vallmomottagningen, Varberg - Skene lasarett - Samarbete mellan primärvård och socialtjänst i Karlstad - Asta-projektet, Karlstad - Håkanstorps behandlingshem -

Regeringen uppdrog genom beslut 1991-04-25 åt Socialstyrelsen och Läkemedelsverket att gemensamt anordna en hearing om frågor vad gäller läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk. Bakgrunden till hearingen var en omfattande debatt om riskerna med behandling av bensodiazepiner. Hearingen ägde rum 1991-12-05. Syftet var att analysera nytta och risker med användandet av beroendeframkallande läkemedel samt ge underlag för förslag till åtgärder för att minska missbruk av sådana läkemedel.

Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har i en skrivelse till regeringen 1992-09- 09 avrapporterat det gemensamma uppdraget. I skrivelsen framhåller de båda ämbetsverken att de avser att vidta följande åtgärder

Socialstyrelsens allmänna råd om beroendeframkallande psykofarmaka skall omarbetas i samarbete med Läkemedelsverket.

Läkemedelsverket skall tillsammans med tillverkarna granska FASS-texterna rörande bensodiazepiner såväl beträffande indikation som dosering och förpackningsstorlekar.

Förskrivning av bensodiazepiner skall följas upp och rapporteras i Informa- tion från Läkemedelsverket, som distribueras till samtliga läkare.

Socialstyrelsen skall fortsätta sin intensifierade tillsyn av förskrivning av bensodiazepiner individnivå. Förutsättningarna för att systematisera denna tillsyn i de regionala enheternas regi skall utredas.

Hearingen har dokumenterats genom en skriftlig sammanställning av inläggen och

återges i bilaga 4. Professor Marie Åsberg har utarbetat en kommenterande

sammanfattning av hearingen som publicerats i Information från Läkemedelsverket.

SOU 19935 27

Utredningar som behandlat frågan om bensodiazepiner

4.1 Läkemedelsutredningen

Läkemedelsutredningen behandlade i sitt betänkande Läkemedel och hälsa SOU 198720 frågan om bensodiazepinernas användning och effekter. Utredningen konstaterar att vissa problem med förskrivning och användning av läkemedel är så betydande att åtgärder bör övervägas. Utredningen nämner särskilt missbruksoch beroendefrágor, överkonsumtion och underkonsumtion. Följande fyra huvudgrupper av problem identifieras

l Patienter förbrukar mindre mängd läkemedel vad än som förskrivs.

2 Mer läkemedel förskrivs än vad âr medicinskt som motiverat. Detta är vanligast när det gäller psykofarmaka. Riskerna är tillvänjning, missbruk och suicidförsök.

3 Läkemedel förskrivs utan att läkaren har kännedom någon läkare om att annan tidigare förskrivit samma läkemedel till patienten.

4 Läkemedel förskrivs utan att patientens pågående medicinering beaktas.

Läkemedelsutredningen föreslog att regeringen skulle utreda förutsättningarna för införande av patientkort eller patientbok.

Läkemedelsutredningen konstaterar att bensodiazepiner används vid psykiska sjukdomar men också i stor utsträckning vid livskriser. Missbruk och beroende börjar nästan undantagslöst med att patienten ordineras medlet läkare. av en

Bensodiazepiner förskrivs vanligtvis av allmänläkare, invärtesmedicinare eller psykiater. På en del orter svarar privatpraktiserande för anmärkningsvärt en stor andel av förskrivningen.

Läkemedelsutredningen framhåller att kunskaperna missbruk och beroende om av bensodiazepiner är bristfälliga. Sammanfattningsvis dock anger man att det får anses klarlagt att omfattningen beroendet är större än omfattningen missav av bruket.

28 Utredningar som behandlatfrågan om SOU 19935

Läkemedelsutredningen påpekar att det är viktigt att förskrivare har uppmärksamheten riktad på riskerna med användningen och att patienten måste besked om att det insatta läkemedlet inte botar utan endast lindrar de psykiska besvären och att det finns risker för beroende.

Läkemedelsutredningen föreslår att

informationen till förskrivarna ökas kraftigt de privatpraktiserande läkarna informeras i särskild ordning patienterna informeras - Socialstyrelsen skall arrangera årliga symposier om bruk, missbruk, beroende och abstinens samt redovisa åtgärder, forskningsläget m.m. forskningen intensiñeras om missbruk, beroende och utsättning av bensodia- zepiner tillsynen över psykofarmakaförskrivningen förbättras. -

När det gäller tillsynen anser Läkemedelsutredningen att de formella styrmedel som redan finns ger Socialstyrelsen det utrymme som den behöver för sina kontrollerande uppgifter.

Vad gäller kontrollen av narkotiska läkemedel konstaterar Läkemedelsutredningen att de flesta sömnmedel och lugnande medel i Sverige omfattas av narkotikalagstiftningen.

Läkemedelsutredningen föreslår att Socialstyrelsens föreskrifter om att förskrivning av recept skall ske med största försiktighet förs över i en särskild lag om kontroll av narkotika. Vidare anser utredningen att det bör ankomma på Socialstyrelsen att bedöma om ytterligare åtgärder behöver vidtas för att förhindra att narkotika kan erhållas genom förfalskade recept.

l regeringens proposition 199192l07 om läkemedelslag m.m. berördes inte frågan om läkemedelsberoende. Frågor om beroende, missbruk, information, alternativ behandling och behandlingsresurser för läkemedelsberoende togs emellertid i flera motioner vid riksdagsbehandlingen propositionen. Även upp av frågan om registrering av enskilda läkares förskrivning av bensodiazepiner togs upp i motioner. För riksdagens behandling av dessa frågor redogörs i kapitel

Socialutskottet anförde i sitt betänkande att beroendet och missbruket av läkemedel är ett stort problem för såväl samhället som de enskilda som drabbas och erinrade om att man tidigare givit regeringen till känna att berörda myndigheter snabbt bör vidta erforderliga åtgärder detta område. Utskottet konstaterar emellertid att en hel del insatser redan gjorts och att det är viktigt att detta arbete får en fortsättning i form av konkreta åtgärder för att begränsa felaktig användning av bl.a. bensodiazepiner och för att förbättra vården för dem som hamnat i ett beroende eller missbruk av läkemedel. Utskottet ansåg att det inte behövdes

SOU 19935 Utredningar som behandlatfrågan om 29

några ytterligare initiativ av riksdagen i denna fråga. I en reservation anförs att de vidtagna åtgärderna inte är tillräckliga för att kunna medföra någon mer genomgripande förändring på detta eftersatta område och att riksdagen bör ge regeringen tillkänna dels utskottets tidigare uppfattning dels förslag som framförs i motioner.

4.2 Tillsynsutredningen

Tillsynsutredningen tar i sitt huvudbetänkande Tillsynen över hdlso- och qukvárden SOU 199163 upp en del frågor berör användning och begränsning som av användningen av bensodiazepiner.

Tillsynsutredningen konstaterar att enskilt bedriven öppen hälso- och sjukvård och tandvård inte omfattas av statlig verksamhetstillsyn. Utredningen föreslår mot denna bakgrund att tillsynsregeln i hälso- och sjukvårdslagen HSL utvidgas till att omfatta också all enskilt bedriven öppen hälso- och sjukvård.

Läkemedelsverket föreslås få tillgång till de sekretesskyddade uppgifter inom hälso- och sjukvården som verket behöver för att kunna fullgöra sina kontrollerande uppgifter avseende förskrivning och förbrukning av läkemedel.

Tillsynsutredningen pekar på att den information i dag finns vid apoteken som om enskilda personers inköp inte är tillgänglig i arbetet med att stävja missbruk av narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel. Gällande sekretessbestämmelser lägger hinder i vägen. En större tillgänglighet för Socialstyrelsen till de uppgifter om inköp som finns vid apoteken skulle öka möjligheterna att identifiera missbrukare av bensodiazepiner som vänder sig till flera olika läkare för att erhålla recept på bensodiazepiner.

Tillsynsutredningen föreslår att det i tillsynslagen införs bestämmelse en som ålägger apotekspersonal att till Socialstyrelsen vidarebefordra uppgifter om enskilda personers inköp om man på goda grunder kan anta att patienten har ett etablerat eller begynnande missbruk av medlen i fråga.

Tillsynsutredningen föreslår även införande bestämmelse i tillsynslagen av en som innebär skyldighet för Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinalverket att lämna varandra sådana uppgifter behövs för tillsynen. som

4.3 Det nya Folkhälsoinstitutet

Programutskottet för alkohol- och drogfrågor har den l juni 1992 överlämnat ett Program för verksamheten inom alkohol- och narkotikaområdet till Organisationskommittén för det nya Folkhälsoinstitutet. I programmet anförs att missbruk eller beroendeutveckling av narkotikaklassade läkemedel huvudsakligen används som

30 Utredningar som behandlat frågan om SOU 19935

för behandling av ångest eller sömnstörningar främst bensodiazepiner utgör ett visst folkhälsoproblem. I en kortfattad beskrivning av konsumtionsmönster och skaderisker vid användning av bensodiazepiner sägs bl.a. följande

Sverige har jämfört med andra länder en restriktiv förskrivning av bensodiazepiner. Trots detta kan man fråga sig om bensodiazepinanvändningen håller på att bli en del i ett kulturellt betingat mönster i stället för att vara en specifikt medicinsk behandlingsmetod.

Konsumtionsmönstret vad avser bensodiazepiner bör studeras betydligt mer ingående.

Samband mellan förskrivningförbrukning av bensodiazepiner och en rad socialmedicinska faktorer som kroppslig sjukdom, arbetslöshet, missbruk och suicid har uppmärksammats men bör studeras ytterligare.

Det behövs risk-beneñt-studier av förskrivning av lugnande medel och sömnmedel i förhållande till andra behandlingsmetoder.

Vissa undersökningar tyder på att neuropsykologiska effekter som sänker funktionsfönnágan hos patienter uppträder efter relativt kort tids användning av bensodiazepiner i terapeutiska doser. Fördjupade studier behövs om dessa effekter.

Man behöver ett grepp över vilka psykologiska effekter som uppträder när läkaren väljer farmakologisk behandlingsmetod i stället för en mer psykologisk, psykoterapeutisk eller pedagogisk. Speciellt gäller detta för gränsområdet mellan psykisk störning och svära, men allmänmänskliga, problem. Det noteras också att kvinnor i större utsträckning än män är läkemedelsberoende.

Vissa forskare och kliniker är anhängare av hypotesen att sjukvården genom en överdriven användning av lugnande medel och sömnmedel snarare permanentar och möjligen förvärrar vissa psykiska och psykosomatiska tillstånd än förbättrar dem. Naturalförlopp och utsättningsfenomen vid terapeutiska doser under längre tid behöver studeras närmare liksom beroendeutvecklingen.

4.4 Utredningen om ett centrum för läkemedelsepidemiologi och utveckling av läkemedelsterapier

Regeringen tillsatte år 1990 utredning med uppgift att lägga fram förslag till en hur ett centrum för läkcmedelsepidemiologi och utveckling av läkemedelsterapier kan bildas. Utredningen överlämnade sitt betänkande Nätverk för läkemedelsepidemiologi, SOU 1992104 till regeringen i oktober 1992.

SOU 19935 Utredningar som behandlatfrågan om 31

Utredningen gör en genomgång av läkemedlens betydelse samhällsnivå, på sjukvärdsnivá och på individnivá. Den granskar frågor som rör relationen patientläkare och förskrivning av läkemedel. Utredningen belyser också frågor kring optimal läkemedelsanvändning och hur läkemedelsanvåndningen i Sverige följs upp. Kostnader och faktorer av betydelse för konstnadema för läkemedlen berörs liksom utvecklingen av olika former läkemedelsbehandlingar. av

Utredningen tar vidare olika myndigheters och andra organisationers upp ansvar på läkemedelsområdet. Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets ansvar för beroendeframkallande läkemedel beskrivs och därvid berörs de problem som nuvarande Sekretessregler innebär för en effektiv tillsyn inom området. Avslutningsvis belyser utredningen uppföljningen av läkemedlens säkerhet, utvecklingslinjer nationellt och internationellt samt utbildnings- och kompetensfrágor.

Utredningen föreslår att en stiftelse inrättas med uppgift att ett nätverk genom av specialister inom olika ämnesområden verka för en utvecklad läkemedelsepidemiologisk samhällsservice och förbättrad läkemedelsbehandling. I stiftelsen föreslås Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Apoteksbolaget, Landstingsförbundet, universitet och högskolor, Apotekarsocieteten, Läkarsällskapet och Läkemedelsindustrin bli representerade. Stiftelsen föreslås bli lokaliserad till forskarbyn Novum vid Huddinge sjukhus.

SOU 19935

Behandling i riksdagen av frågan om beroende

och missbruk av bensodiazepiner

Frågan om beroende och missbruk bensodiazepiner har tagits i riksdagen av upp åtskilliga gånger. Ett stort antal motioner har väckts och Socialutskottet har yttrat sig i frågan i anledning av väckta motioner. Vid några tillfällen har särskilda riksdagsskrivelser avgivits till regeringen med krav på åtgärder.

I socialutskottets betänkande 199091 SoU4, Hälso- och sjukvärdsfrágor behandlas en rad motioner med bl.a. följande yrkanden och påpekanden

En kartläggning av omfattningen av Iäkemedelsberoende skall genomföras.

En arbetsgrupp bör tillsättas med mandat och resurser att aktivt arbeta för att minska läkemedelsberoendet och missbruket. Arbetsgruppen bör ñnansieras av Socialstyrelsen.

Begränsningar bör införas vid förskrivning av bensodiazepiner enbart efter telefonkontakt. Minsta förpackning bör skrivas ut vid varje tillfälle och förskrivningen av exakta mängder bör stimuleras liksom svagast möjliga styrkor.

Läkemedelsbranschens marknadsföring måste granskas hårdare.

Socialstyrelsen bör utarbeta vårdprogram för läkemedelsberoende samt rekommendationer till landsting och kommuner för deras arbete med psykofarmakaberoende personer.

Undervisningen om psykofarmaka behöver förbättras inom sjukvårdens grund- och vidareutbildningar. Särskilt viktig är kunskapsförmedlingen till de receptförskrivande läkarna.

Tillsynen över förskrivningen beroendeframkallande medel måste förbättav ras. Härvidlag har Socialstyrelsen och Läkemedelsverket ett gemensamt ansvar.

34 Behandling i riksdagen SOU 19935

Läkemedelsberoende och abstinens måste bli godkänt som grund för sjukskrivning.

Det behövs betydligt fler vårdplatser för vård och behandling av läkemedelsberoende och läkemedelsmissbrukare.

Apoteken bör registrera vilka mediciner varje läkare eller vårdcentral som skriver ut.

Legitimationskraven på apotek i samband med uthämtning av receptbelagda läkemedel bör skärpas.

Skärpt kontroll receptutskrivning av narkotiska preparat bör införas. av

Samarbetet mellan öppenvården och apoteken måste förbättras med âterrapporteringssystem för förskrivningsdata mellan apotek och förskrivande läkare.

Utskottet påpekar att arbetet med läkemedelslag måste bedrivas aktivt i en ny regeringskansliet att åtgärder när det gäller läkemedelsberoende är så anmen lagstiftning inte bör avvaktas. Åtgärder kan enligt utskottet gelägna att en ny mycket väl vidtas inom ramen för gällande lagstiftning.

I socialutskottets betänkande 199l92SoU5 Vissa hälso- och sjukvårdsfrågor behandlas frågan beroende och missbruk av bensodiazepiner ånyo i anledning om fyra motioner. Utskottet noterade regeringens uppdrag till Socialstyrelsen och av Läkemedelsverket att anordna hearing om lugnande medel och sömnmedel och en särskild utredning utredde förutsättningarna att skapa ett läkemedelsepideatt en miologiskt centrum för att studera läkemedelsbiverkningar och användningen av läkemedel i hälso- och sjukvården. Utskottet hänvisade till riksdagens tidigare skrivelser till regeringen där riksdagen med skärpa framhållit att åtgärder vad gäller läkemedelsberoende är angelägna. Utskottet noterade att vissa åtgärder vidtagits och anförde att utskottet räknar med att regeringen snarast återkommer till riksdagen i dessa frågor varför något nytt tillkännagivande inte behövs.

I socialutskottets betänkande l99l92SoU2l Ny läkemedelslag m.m. anmäls fem motioner läkemedelsberoendet. I dessa yrkas bl.a. på som tar upp

att behandlingsresurserna inom primärvården och psykiatrin för de läkeme- delsberoende ökas,

behandlingar med samtalsterapi och icke beroendeframkallande mediciner - att används första alternativ före insättande av bensodiazepiner, som

SOU 19935 Behandling riksdagen i 35

att enskilda läkares förskrivning av bensodiazepiner registreras och följs upp av Socialstyrelsen med syfte att hindra överförskrivning och missbruk,

att utbildning om läkemedelsberoende för hälso- och sjukvårdspersonal ökas, -

att resurserna för vård och behandling av läkemedelsberoende ses över, -

- att Socialstyrelsen bör utarbeta vårdprogram för personer som blivit läkemedelsberoende och utfärda rekommendationer till kommuner och landsting,

att hälsokort för alla medborgare införs i vilka bl.a. förskrivna mediciner registreras samt

att forskningsinsatserna intensifieras. -

I propositionen om ny läkemedelslag 1991922107 behandlas inte frågan m.m. om läkemedclsberoende.

Socialutskottet hänvisar till sina tidigare uttalanden och riksdagsskrivelseri frågan till regeringen och konstaterar att en hel del insatser redan gjorts. Det viktiga blir i fortsättningen att begränsa felaktig användning bl.a. bensodiazepiner av och att förbättra vården för dem som hamnat i ett beroende eller missbruk dessa läkeav medel.

Avslutningsvis konstaterar utskottet att det för tillfället inte behövs något ytterligare initiativ i frågan från riksdagens sida.

SOU 19935

6 Överväganden och förslag

6.1 Utgångspunkter

Benzodiazepiner används främst för att behandla oro, ångest och sömnstömingar. Det finns bland medicinsk expertis stor uppslutning kring nödvändigheten en av att använda bensodiazepiner för många olika patientgrupper. Nyttan bensodiaav zepiner för vissa patientgrupper är ganska väl beskriven. Samtidigt behövs mer kunskap om i vilken utsträckning bruket bensodiazepiner skapar beroende, i av vilken utsträckning det skapar missbruk, i vilken utsträckning det skapar problem

relaterade till kriminalitet m.m. Bedömningarna nyttan och riskerna med lång av behandlingstid är fortfarande dåligt underbyggda studier. av

Behandling med bensodiazepiner botar ingen patient utan preparaten verkar

genom att påverka olika symtom. Man kan säga att bensodiazepiner lindrar lidandet genom att dämpa symtomen. Bensodiazepiner förhindrar sin genom effekt på symtomen ofta att en bearbetning de problem ligger bakom av som symtomen kommer till stånd. Tar man bort behandlingen med bensodiazepiner ñnns de grundläggande problem kvar som måste åtgärdas. En förstagångsinsått-

ning görs ofta i samband med kriser olika slag. Människor erhåller bensodiaav zepinpreparat främst genom legal förskrivning efter läkares bedömning även om det förekommer viss illegal försäljning.

Totalt beräknas att mellan 9 och 15 % befolkningen använder något bensodiaav zepinpreparat under ett år. Användningen bensodiazepiner är vanligare bland av äldre patienter än bland yngre och ökar med tilltagande ålder hos patienterna.

Bensodiazepiner förskrivs i ökande utsträckning till personer som också har olika

somatiska sjukdomar. Kvinnor använder bensodiazepiner oftare än män. Enligt

en svensk forskningsrapport som grundar sig ett urval 6 217 av personer använder 3,7 % av männen och 4,7 % kvinnorna regelbundet minst dagar av tre per vecka under de senaste tre månaderna sådana preparat.

Vid studier i Tierp fann man att äldre förstagångsbrukare fortsatte bruket av bensodiazepiner i större utsträckning än yngre. Av alla förstagångsbrukarna ett

visst år fortsatte l0 % efter åtta år sin användning bensodiazepiner. av

Vid studier i Jämtland fann man att 15 % förstagångsköparna fortsatte sin av konsumtion av bensodiazepiner efter tio år 12 % männen och 17 % - av av kvinnorna.

överväganden och förslag SOU 19935

bensodiazepinpreparat via apoteken uppgick år 1991 till 176 Försäljningen av miljoner kronor. År 1982 försäljningen 120 miljoner kronor. Försäljningen var räknad i definierad dygnsdos invånare har minskat sedan 1987 men under per 1992 ökade försäljningen åter något under första halvåret. Försäljningen per

capita varierar kraftigt mellan olika län och orter.

Risken för beroende och missbruk vid intag av bensodiazepiner hänger samman med olika biologisk känslighet hos enskilda individer, intagets storlek och hur lång tid patienten använder preparaten. Det är i dag inte möjligt att förutsäga vem kommer utveckla beroende eller missbruk även om vissa riskgrupper har som att angivits. Läkaren förväntas veta när ett läkemedel har effekt och när det finns

alternativa möjligheter till behandling, patienten tar själv ett ansvar för om men behandling skall påbörjas eller ej. Intagets storlek och den tid som behanden lingen skall pågå är frågor för vilka läkarens professionella roll gentemot patienbetydelse. Patienten förväntar sig normalt ganska exakta besked ten är av stor från sin behandlande läkare.

psykologiska och sociala faktorer medverkar till uppkomst Kunskaperna om hur beroende och missbruk bensodiazepiner är bristfälliga. En del data talar för av av bensodiazepinkonsumtionen i population är indikator både på graden av att en en psykisk och allmän ohälsa och på social problematik. Det är emellertid oklart om

preparaten bidrar till att minska dessa problem eller om de tvärtom accentuerar problemen. Folkhälsoinstitutet har angett konsumtionen av bensodiazepiner som viss folkhälsorisk och angett ett antal studier som man vill genomföra för att en bättre kunna bedöma frågan. Folkhälsoinstitutet ställer sig också frågan om bruket bensodiazepiner har utvecklats till att bli del i ett kulturellt betingat av en mönster i stället för specifikt medicinsk behandlingsmetod. att vara en

I samband med förskrivningen bensodiazepiner läggs ett stort ansvar på patiav själv avväga mot risk för biverkningar och utveckling av beroenenten att nytta de. Patientens tillgång till information för att tillsammans med läkaren göra ett

eget val är därför mycket väsentlig.

Hälso- och sjukvårdslagen att god vård bl.a. karaktäriseras av respekt för anger patientens självbestämmande och integritet och att patienten skall ges upplysningsitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder står till buds. Vården ar om om som och behandlingen skall så långt möjligt genomföras i samråd med patienten.

förutsätter tillgång till läkemedelsindustrin obunden information. Sådan Detta av enligt Psykiatriutredningens uppfattning både behandlande läkare och bör ges av Apoteksbolaget.

Underlag till sådan information kan antas finnas tillgänglig efter det att Socialsty-

relsen i enlighet med skrivelsen till Socialdepartementet se bilaga 4 omarbetat Allmänna råd från Socialstyrelsen 19907 och Läkemedelsverket omarbetat

SOU 19935 överväganden ochförslag v

skrivningarna i FASS rörande indikationer, dosering och förpackningsstorlekar

vad gäller bensodiazepiner.

Det är angeläget att också klientrörelsens information hålls tillgänglig för patien-

terna, exempelvis på de patientinforrnationscentraler som ñnns vid sjukhusbiblioteken i en del landsting. Klientrörelsen kan förväntas ett annat perspektiv på ge bruket av bensodiazepiner och utvecklingen beroende och missbruk än den av medicinska professionen. Detta är värdefullt som komplement till övrig information.

Det är viktigt att det utvecklas ett folkhälsoperspektiv på bl.a. bruk, beroende och missbruk av bensodiazepinpreparat. Folkhälsoperspektivet kan även utgöra grund för en till patienterna riktad information preparatgruppen på sikt kan bli om som av betydelse för patienternas val mellan olika åtgärder i en viss situation. Finansieringen av en sådan utifrån folkhälsoperspektivet grundad konsumentinformation bör ske genom de intäkter preparatgruppen till läkemedelsindustsom genererar rm.

6.2 Kostnader för beroende och missbruk bensodiazepiner av

Psykiatriutredningen har inte haft tillgång till några studier visar storleken som av de samhällsekonomiska kostnaderna för beroende och missbruk bensodiazeav piner. Nedanstående beskrivning inskränker sig därför till att ange olika typer av förekommande kostnader.

Kostnader Kostnadsbärare

l Produktionsbortfall Samhället 2 Övriga kostnader

Läkemedel Statenlandstingenpatienten - Sjukfrånvaro Arbetsgivareden anställde - Allmänna försäkringen

Öppen vård Landstingen

- Akutvård Landstingen - Sluten vård Landstingen - Sociala insatser av olika slag Kommunerna - Sjukbidrag Allmänna försäkringen - Förtidspensioner Allmänna försäkringen - - Tull, polis, åklagare och kriminalvård Staten

De samhällsekonomiska plusposter som användning bensodiazepiner av ger upphov till redovisas inte i sammanställningen. Självklart finns det samhällsekonomiska plusposter i form av bl.a. minskat produktionsbortfall och minskad sjukskrivning.

40 överväganden ochförslag SOU 19935

Det är de individuella vinsterna vid adekvat förskrivning i form av minskat lidande för individen är orsaken till att preparaten används. Det ankommer som närmast på Läkemedelsverket att avväga nyttan av olika användningar mot de nackdelar som kan finnas.

6.3 Förskrivning, missbruk och illegal försäljning

Studier och erfarenheter från hälso- och sjukvård, socialtjänst och polis visar av är alkoholberoende även använder bensodiazepiner i betydande att personer som omfattning. Av 105 inläggningsfall med diagnosen alkoholberoende på alkoholkliniken Malmö hade 24 % bensodiazepiner i kroppen. Studien anses representativ för patienter som är alkoholberoende i storstadsmiljö.

Narkotikamissbrukare använder bensodiazepiner som ersättning för och komplement till andra droger. Från narkomanvårdbasen i Solna Sundbyberg rapporteras att så gott samtliga heroinmissbrukare har en regelbunden och omfattande som konsumtion bensodiazepiner. mindre undersökning från Socialstyrelsen av 1 en 1991 sidomissbruk hos narkotikamissbrukare konstateras att erfarenheten om hos de arbetar inom vården visar att det skett en kraftig ökning av sidomisssom bruk bensodiazepiner och att t.ex. amfetaminmissbrukare använder bensodiaav zepiner för att tända av, heroinister för att förstärka effekten samt för att ersätta och underhålla sitt heroinmissbruk. Metadonpatienterna använder bensodiazepiner för att dämpa sin ångest.

Som följd missbrukarnas efterfrågan på bensodiazepiner har det uppkommit en av illegal försäljning, inte bara i storstadsområden utan även i mindre tätorter. en

Polisens och tullens beslag bensodiazepiner har ökat mycket kraftigt under av senare år se tabell 3.

Tabell 3 Antalet tull och polis beslagtagna bensodiazepintabletter åren av 1986-1991

1986 1987 1988 1989 1991

SOU 19935 övervägandenochförslag 41

Polisen uppger att de bensodiazepiner finns på den illegala marknaden till som dominerande del härrör från

förskrivning av läkare förfalskningarförvanskningar recept - av - inbrott i apotek, sjukhus och i bostäder samt

illegal införsel från Östeuropa.

-

Socialstyrelsen ansvarar för tillsynen läkares förskrivning bensodiazepiner. av av Att snabbt uppmärksamma de läkare som missbrukar sin förskrivningsrätt är därmed ett ansvar för Socialstyrelsen. Men de har att följa forskningen och de som praktiska erfarenheterna på området har också ett ansvar för att rekommendationerna för användningen av bensodiazepiner blir så klara och entydiga att det möjliggör att i tillsynen skilja legal förskrivning enligt vetenskap och beprövad erfarenhet från missbruk av förskrivningsrâtten. Det är angeläget att de avarter som förekommer åtgärdas av ansvariga I samband härmed är det ett organ. ansvar för landsting, kommuner, försäkringskassor etc. att de personer som har ett beroendemissbruk erbjuds avgiftning, behandling och rehabilitering på ett effektivt sätt.

Läkemedelsverket ansvarar för tillsynen över recept och recepthantering.

Tabell 4 Antalet upptäckta förfalskningartörvanskningar av recept som rör bensodiazepiner har ökat under år senare

1986 1987 1988 1989 1990 1991

Antalet förfalskningarför- 667 941 1 012 1 077 l 245 l 375 vanskningar

Det verkliga antalet receptförfalskningar vad gäller bensodiazepiner är okänt. Apoteksbolaget uppskattar dem till totalt några tusen per år. Representanter för polisen i Stockholm har emellertid tillsammans med chefen för Apoteket Scheele i Stockholm uppskattat det totala antalet receptförfalskningar i landet vad gäller bensodiazepiner till storleksordningen 40 000 per år varav i Stockholm 5 000 ca per år.

Polisen, åklagarna och domstolarna åsamkas ganska omfattande arbete vid utredningar av anmälda förfalskningar. Kostnaderna för denna hantering inom

42 övervägandenochförslag SOU 19935

polisen, åklagar- och domstolsväsendet har beräknats uppgå till ca 6 miljoner kronor år 1990. Som jämförelse kan nämnas att merkostnaderna för tryck av 3 miljoner recept säkerhetspapper med säkerhetstryck beräknats till 300 000 kronor per år.

Läkemedelsverket har att i samråd med Socialstyrelsen bedöma behovet av insatför att minska antalet receptförfalskningar och att därvid avväga kostnader för ser kontrollåtgärder mot den nytta och de minskade kostnader som åtgärderna kan väntas ha.

Antalet inbrott i apotek och läkemedelsföråd har ökat successivt under senare år, vilket framgår tabell 4. År 1991 stals bensodiazepiner vid 100 inbrott. Efterav varje tillgrepp kan ha omfattat tusentals tabletter är problemet med inbrott som inte obetydligt.

Tabell 5 Antal inbrott i apotek och läkemedelsfdrråd

1986 1987 1988 1989 1990 1991

Antal inbrott 138 222 261 280 354 479

Apoteksbolaget är ansvarigt för säkerheten vid apoteken. Enligt bolagets interna ansvarsbestämmelser har de lokala cheferna det direkta ansvaret för säkerheten de kan erhålla hjälp av centrala organ i bolaget för sina säkerhetsöverväganmen den och säkerhetsåtgärder. Apoteksbolaget har centralt ansvarig personal som följer utvecklingen och initierar ändringar i säkerhetsregler och andra åtgärder allteftersom det bedöms nödvändigt. Den beskrivna utvecklingen har medfört att apoteken successivt vidtar åtgärder för att öka skyddet i olika avseenden.

Vissa patienter går till flera läkare för att flera förskrivningar antingen för eget bruk eller för att sälja till andra. Det finns inga exakta uppgifter om omfattningen detta förfarande men det är välkänt bland apotekspersonal. Omfattningen har av dock inte bedömts vara så stor att det motiverar införande av en registrering av alla patienter som köper ut bensodiazepinpreparat. Psykiatriutredningen delar denna bedömning. En registrering av alla som köper ut bensodiazepinpreparat är en alltför långtgående åtgärd.

Det är däremot angeläget att apotekspersonalen något sätt ges möjlighet att meddela förskrivande läkare att man observerat att patienten erhåller recept från flera läkare. Nuvarande sekretessregler bör därför ändras så att detta blir möjligt.

SOU 19935 överväganden ochförslag

Psykiatriutredningen tillstyrker Tillsynsutredningens förslag att apotekspersonal genom ändring av tillsynslagen åläggs skyldighet att meddela Socialstyrelsen uppgifter om förskrivning av bensodiazepiner när det finns grundad anledning att ingripa mot sådan förskrivning för att avhjälpa eller förhindra missbruk av preparaten. Den mest praktiska vägen att förhindra ett missbruk är att apotekspersonal dessutom får möjlighet att informera den förskrivande läkaren direkt. Psykiatriutredningen förordar en sådan modell. I samband med ett genomförande den av föreslagna förändringen bör Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter i samarbete med apoteken ange rutiner för hur apotekspersonalen också kan informera den förskrivande läkaren direkt.

6.4 Vårdansvar

Vård och rehabilitering är beroende bensodiazepiner och av personer som av eller som önskar sluta använda preparaten hindras att ansvarsfrågan upplevs av som oklar av patienter och andra inblandade parter. Ingen vill ta ett helhetsansvar. De inblandade parterna är utöver patienterna

- hälso- och sjukvården med psykiatri, primärvård och invärtesmedicin, - socialtjänsten, främst individ- och familjeomsorgen, arbetsgivare, försäkringskassorna med försäkringskassekontor och försäkringskassa på länsnivå, Arbetsmarknadsverket med arbetsförmedling, länsarbetskontor, AMI. -

Vad som är beroende, missbruk och avgiftning och vad är behandling, som sociala åtgärder, rehabilitering för är beroende ocheller misspersoner som brukare av bensodiazepinpreparat kan inte klart avgränsas insatserna fasar utan över varandra. Det gör det särskilt svårt att utkräva De inblandade ansvar. organen är många.

Vem har egentligen ansvar för vad när det t.ex. gäller

Beroende Avgiftning Behandling av underliggande problematik Medicinsk rehabilitering Sociala åtgärder syftande till social rehabilitering Yrkesmässig rehabilitering.

6.4.1 Ansvar för avgzjfining och medicinsk rehabilitering

Sjukvården ansvarar enligt hälso- och sjukvårdslagen för avgiftning och medicinsk rehabilitering. I detta ansvar ingår även den psykologiska behandling som

44 överväganden ochförslag SOU 19935

är medicinskt motiverad för att personen skall kunna bryta sitt beroende och leva ett liv utan behandling med bensodiazepiner.

vill sluta med bensodiazepinpreparat skall kunna göra detta med Personer som hjälp insatser från både öppen och sluten vård enligt följande av

l Alkoholklinik då användandet av bensodiazepinpreparat har samband med alkoholmissbruk. Exempelvis Malmö allmänna sjukhus.

2 Narkomanvårdsavdelning då användandet av bensodiazepinpreparat har samband med missbruk av narkotika.

3 Allmänpsykiatrisk klinik då användandet av bensodiazepinpreparat hänger med diagnostiserad psykisk sjukdom som skall behandlas inom psykiatsamman rin. . 4 Särskilda vårdplatser för läkemedelsberoende inom allmänpsykiatrins ram. Exempelvis Szt Görans sjukhus och Skellefteå lasarett.

5 Annan enhet inom sjukvården invärtesmedicinsk avdelning. Exempelvis som Skene lasarett.

6 Verksamheter i frivilligorganisations regi. Exempelvis RFHLs Kilen Stockholm.

Då sluten vård behövs är i regel vård inom psykiatrin eller invärtesmedicinen mest närliggande alternativ. Mindre, specialiserade behandlingshem, t.ex. hem för vård eller boende, har visat sig vara viktiga för att skynda på utvecklingen av kunskap och erfarenheter avgiftning, behandling och rehabilitering av ge av läkemedelsberoende All behandling som syftar till att bryta beroendet personer. börjar med successiv nertrappning doserna samtidigt som andra åtgärder av av medicinskt, psykologiskt och socialt slag erbjuds. Huvudansvaret för dessa insatser har självklart hälso- och sjukvården. Psykiatriutredningen föreslår att hälso- och sjukvårdens ansvar utsträcks till att dessutom omfatta inte bara dem har ett diagnostiserat beroende enligt DSM-lII-R utan också dem som av som olika skäl vill sluta med behandlingen med bensodiazepiner och som inte klarar detta utan hjälp.

6.4.2 Ansvar för sociala åtgärder Socialtjänsten ansvarar för sociala åtgärder enligt socialtjänstlagen. Det kan vara åtgärder hjälp med försörjning, hjälp med barnomsorg under en period av som sluten vård, hjälp med bostad och åtgärder som syftar till social rehabilitering för att klienten skall kunna leva ett normalt liv med så lite professionell hjälp som möjligt. Enligt socialtjänstlagen skall hjälpbehovet vara avgörande för insatserna,

SOU 19935 överväganden ochförslag

inte orsakerna till behovet av hjälp. Om personer som är beroende av bensodiazøepiner behöver sociala insatser har socialtjänsten ansvaret för att sådana ges. Särskilda hem för vård eller boende enligt socialtjänstlagen inriktade på social rehabilitering av personer som är beroende bensodiazepiner är exempel på av en åtgärd som socialtjänsten är ansvarig för. Exempelvis Kärsögården, Drottningholm. Ansvaret för sociala åtgärder faller således på socialtjänsten även om problemen orsakats av behandling som hälso- och sjukvården är ansvarig för.

6.4.3 Ansvar för rehabilitering

Enligt lagen om allmän försäkring skall försäkringskassorna samordna och utöva tillsyn över de insatser behövs för rehabilitering de försäkrade. Försäksom av ringskassan har ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering för har personer som arbete medan arbetsmarknadsmyndigheterna har ansvar för personer som är arbetslösa och vänder sig till arbetsförmedlingen.

När den försäkrade behöver rehabiliteringsåtgärder som kan berättiga till rehabiliteringsersättning skall försäkringskassan rehabiliteringsplan. upprätta en

Arbetsgivaren ansvarar för att erforderliga arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som kan genomföras inom eller i anslutning till den arbetsplatsen egna vidtas.

Psykiatriutredningen har i sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet service, stöd och vård för psykiskt störda SOU 199273 bl.a. föreslagit att ansvaret för yrkesmässig rehabilitering för de som saknar anställning skall övergå från Arbetsmarknadsverket till försäkringskassorna. Försäkringskassorna skulle därmed kunna göra rationella val för den enskilde mellan kontantstöd och rehabiliteringsåtgärder. Arbetsmarknadsorganen skall enligt förslaget även fortsättningsvis svara för genomförande erforderlig yrkesinriktad rehabilitering. av

Upprättandet av en individuell vårdplan är förutsättning för framgångsrik en samordning av insatserna, som normalt berör flera olika huvudmän och ibland olika förvaltningar inom dessa. Vårdplanen skall enligt Psykiatriutredningens tidigare framlagda förslag klarlägga den enskildes behov av medicinska psykologiska eller sociala insatser, fastlägga vilka insatser som skall göras och vem som praktiskt och ekonomiskt skall ansvara för genomförandet. Vårdplanen föreslås form av en överenskommelse mellan den enskilde och övriga inblandade parter. Vårdplanen skall utgå från individens behov och förutsätta hans aktiva medverkan. Den skall samordna insatser av de olika ansvariga t.ex. som avgiftning i sluten vård hälso- och sjukvården, sociala insatser, socialtjänsten fortsatt behandling i öppen hälso- och sjukvård hälso- och sjukvården och olika rehabiliterande insatser försäkringskassaarbetsgivare. Ansvaret för upprättande av vårdplan för personer som är beroende eller missbrukar läkemedel bör av

46 överväganden och förslag SOU 19935

ligga på hälso- och sjukvården ansvaret för samordningen kan under rehabimen literingsskedet komma att övertas av försäkringskassan.

6.5 System för ökad kontroll av egen förskrivning

Det finns tydliga samband mellan förskrivningsvolymen och nivån bensodiazepinmissbruket inom ett befolkningsomráde. Okad restriktivitet i förskrivningen

är förenat med reducerat missbruk.

Målet måste naturligtvis adekvat förskrivning av bensodiazepiner till vara en har nytta preparaten det är angeläget att möjligheterna till personer som av men alternativ behandling sömnstörningar, oro, ångest och kriser tas tillvara. av

Patienten förutsätts att tillsammans med sin läkare kunna avgöra vilken behand-

ling är lämpligast. Den enskilde läkaren förutsätts rationellt kunna avväga som tänkbara behandlingsvinster mot risker och som expert ge patienten en välgrun-

dad rekommendation.

Det är viktigt att läkaren har tillgång till aktuell information om de olika bensodiazepinpreparaten. Läkemedelsverket ansvarar för att den enskilde läkaren har tillgång till sådan information. Det är också viktigt att läkaren har kunskaper om eventuella alternativa behandlingsåtgärder psykologiskt, pedagogiskt eller av socialt slag. Svenska Psykiatriska Föreningen planerar i samarbete med landstingen anordna fortbildning alla psykiater i användningen av neuroleptika att av och bensodiazepiner i ett socialpsykiatriskt perspektiv. Fortbildningen finansieras Landstingsförbundet. Inom Svenska Psykiatriska Föreningen pågår även arbete av på fram utbildningsprogram för allmänläkare om ångest och ångestbeatt ta ett handling i samarbete med allmänläkarnas organisation. Projektet stöds finansiellt Landstingsförbundet och Provinsialläkarfonden. Dessa initiativ är mycket av värdefulla och förtjänar stöd från alla berörda så att de kan fullföljas.

Undersökningar visar det är stor betydelse att den enskilde läkaren har att av tillgång till sammanställningar över sin förskrivning. Det är i dag svårt för egen enskild läkare hålla reda på den förskrivningen av bensodiazepiner för en att egna alla sina patienter under längre tidsperioder. Med ökad datorisering inom primärvård och privatläkarvård förbättras förutsättningarna för den egna uppföljningen förskrivningen olika läkemedel och därmed också möjligheterna att kritiskt av av granska den egna förskrivningen.

Nuvarande förskrivning bensodiazepiner karaktäriseras av följande problem av

Det finns fåtal läkare allvarligt felförskriver bensodiazepiner. - ett som

Förskrivning specifik diagnos eller indikationsprövning förkommer i utan ganska stor omfattning.

SOU 19935 överväganden ochförslag 47

Förskrivning av bensodiazepiner tillgrips ibland då alternativ behandling är tillräckligt utvecklad, inte finns tillgänglig eller ersättning för önsksom värd förändring av psyko-sociala förhållanden.

De stora regionala skillnaderna i förskrivningen av bensodiazepiner motsva- ras inte av känd variation i befolkningens hälsa. Detta kan tecken på vara överförskrivning inom vissa regioner och underförskrivning inom andra.

Inom vissa regioner med stor förskrivning står ett fåtal läkare för stor del - en av förskrivningen.

Det har visats att en minskad förskrivning bensodiazepiner kan uppnås av genom en kombination av riktad information till högförskrivande läkare kombinerad med generell information om bensodiazepinpreparat till hela läkarkollektivet. Informationen bör upprepas för att ge varaktig effekt.

Psykiatriutredningen anser att allvarligt felförskrivande läkare måste uppmärksammas genom effektivare tillsynsåtgärder. l grova fall måste felförskrivande läkare förlora sin förskrivningsrätt.

6.6 Förslag

Psykiatriutredningen föreslår införandet ett system underlättar för den av som enskilde läkaren att kritiskt granska sin förskrivning bensodiazepiner. Den av enskilde läkarens förskrivning av bensodiazepiner föreslås bli registrerad av apoteken vad avser preparat, dos och förpackningsstorlek. Informationen återförs av Apoteksbolaget till förskrivande läkare med lämpliga intervall. Systemet föreslås bli infört fr.o.m. den l juli 1994.

Apoteksbolaget har redan i dag rutiner för återföring av information om läkemedelsanvändningen till ansvariga för sluten vård. När det gäller öppen vård kan enskild läkare eller grupp av läkare erhålla återrapportering förskrivningen av från Apoteksbolaget med vissa intervall. Denna service är för närvarande gratis för de som använder den.

Apoteksbolagets kostnader för ett system med återrapportering vad gäller förskrivning bensodiazepiner kan beräknas först sedan närmare utformav systemets ning fastlagts i överenskommelse mellan staten och Apoteksbolaget. Systemet föreslås bli utformat med halvårsvis registrering och rapportering tillbaka till läkarna.

48 övervägandenochförslag SOU 19935

För att underlätta den enskilde läkarens bedömning av sin förskrivning bör redovisningen utöver läkarens förskrivning även gälla exempelvis egen

genomsnittlig förskrivning i landet, förskrivning inom jämförbara områden och totalförskrivningen inom vårdcentralen, sjukvårdsdistriktet etc. -

Systemet bör kopplas till särskilda informationsinsatser från Läkemedelsverk och Apoteksbolaget via enheterna för klinisk farmakologi och enheterna för regional

läkemedelsinformation i samarbete med de lokala läkemedelskommittérna.

Systemet bör utvärderas efter tre år med sikte på att utvärderingsrapport skall en avges 1998.

Socialstyrelsen föreslås i uppdrag att komplettera Klassifikation av sjukdomar 1987 ICD-9 med särskilda diagnoser för beroende och missbruk av bensodiazepiner. Därmed skulle kunna ett statistiskt underlag för att kunna följa man utvecklingen i öppen och sluten värd och vad gäller beroende och missbruk av sjukskrivning, sjukbidrag och förtidspension i bensodiazepiner som orsak till

allmänna försäkringen.

Psykiatriutredningen förutsätter att Socialstyrelsen och Läkemedelsverket som ett led i sitt arbete med hithörande frågor gemensamt arrangerar en konferens work-

shop användningen bensodiazepiner bland äldre människor som brett om av belyser nyttan och problemen behandling med bensodiazepiner, risker för av biverkningar och möjligheterna till alternativ behandling eller andra åtgärder

riktade till denna åldersgrupp.

Inom det nyligen inrättade Folkhälsoinstitutets programområden återfinns bl.a. missbruksfrågor och frågor kvinnors hälsa. Det är angeläget att beroende och om missbruk bensodiazepiner även diskuteras som ett folkhälsoproblem. Att av allmänheten tillgång till mångsidig, grundlig och opartisk information om ges och risker med intag bensodiazepiner är viktig från folkhälsosynpunkt. nytta av Ansvaret för sådan information fram och görs tillgänglig för allmänatt en tas heten bör åvila det nybildade Folkhälsoinstitutet. Regeringen föreslås uppta överläggningar med företrädare för läkemedelsindustrin gällande finansieringen denna information. Folkhälsoinstitutet bör genom regelbundna överläggningar av med representanter för bl.a. läkemedelsindustrin, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Apoteksbolaget och klientrörelsen till att konsumentinformationen se förbättras. En grundlig och opartisk information dessa läkemedels eventuelom biverkningar och risker bör arbetas fram och ges en effektiv spridning.

Enligt utredningens uppfattning har Folkhälsoinstitutet ett särskilt ansvar för att följa utvecklingen användningen bensodiazepiner från folkhälsosynpunkt. av av Psykiatriutredningen förutsätter att regeringen tillser att Folkhälsoinstitutet för-

SOU 19935 övervägandenochförslag 49

fogar över sådana resurser att kan fullgöra uppgiften på ett effektivt sätt. Det man bör även ankomma på Folkhälsoinstitutet att initiera forskning folkhälsoaspekom terna av beroende och missbruk av bensodiazepiner. Institutets eventuella behov av medel för dessa uppgifter får aktualiseras inom ramen för ordinarie budgetarbete.

SOU 19935 51

Bilaga 1 Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till utredningen S 198901 service, stöd och vård om till psykiskt störda

Dir. 199071

Beslut vid regeringssammanträde 1990-11-15.

Chefen för socialdepartementet, statsrådet Thalén, anför.

1 Mitt förslag Jag föreslår att det uppdrag, som lämnats särskild utredare med uppgift utreda en att frågor om service, stöd och vård till psykiskt störda Dir. 198922, övertas av en parlamentariskt sammansatt kommitté. Uppdraget skall främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelningoch organisation av stöd och värd till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta till att förbättra de psykiskt stördaslivssituation och öka deras möjligheter till gemenskapoch delaktighet i samhällslivet.

I uppdraget ingår att kartlägga situationen för de psykiskt störda samt att utvärdera och analysera hur den sektoriseradepsykiatrin och de övriga förändringar från slutna till öppna vårdformer som skett under 1980-taletpåverkat individ och samhälle.

Utifrån kartläggning och analyser avseende psykiskt störda barn, ungdomar och vuxna skall kommittén bl.a. överväga

- den framtida organisationen av stöd och vård till psykiskt störda med beaktande av strukturella förändringar inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten,

ansvarsfördelning och former för samverkanmellan kommuner och landsting, former för samverkan med företrädare för arbetslivet. -

- former för samverkan med kriminalvården samt

- former för samverkan med patient- och anhörigorganisationer.

52 Bilaga I SOU 19935

Därvid skall utredningen särskilt uppmärksammade psykiskt långtidssjukas behov av

- bostäder av olika slag

arbetsrehabilitering och stöd för att uppnå och behålla varaktiga kontakter med arbets- marknaden samt insatser för en aktiv och meningsfull fritid tillsammans med andra. - I sitt arbete bör kommittén uppmärksamma problemen kring beroendeframkallande psykofarmaka och därvid samråda med socialstyrelsenoch andra intressenter.

2 Bakgrund Under det dryga år som gått sedan direktiven för utredningenfastställdes, har förutsättningarna förändrats i rad avseenden. Regeringens proposition om ansvaret för service en och vård till äldre och handikappade prop. 19909114 som nyligen överlämnats till riksdagen får, om den antas, konsekvenser för det berörda vårdområdet. Detsamma gäller den proposition om psykiatrisk tvångsvård m.m. som regeringen tidigare denna , dag beslutat förelägga riksdagen prop. 19909158. Frågor om vårdens struktur och styrning har hamnat centrum i i den allmänna debatten. Vissa landsting överväger eller inför strukturella verksamhetsformer, t.ex. genom att primärvården får uppgiften att nya köpa vård hos länssjukvården.

Även inom andra områden såsom socialtjänsten samt den allmänna sjukförsäkringen, där framför allt rehabiliteringsfrågoma kommit i fokus, pågår ett utvecklingsarbete som kan leda till strukturförändringar inom de närmaste åren.

Mot denna bakgrund behöver de tidigare lämnade direktiven ändras och de praktiska arbetsformer i vilka utredningsarbetet hittills bedrivits omprövas och förändras.

3 Tillägg till gällande direktiv En parlamentarisk kommitté bör tillsättas och överta utredarens uppgifter att utvärdera effekterna den förändring skett inom psykiatrin. Kommitténs arbete skall ha av som följande inriktning.

Utvecklingen mot öppna vårdformer bör särskilt studeras och analyseras mot bakgrund de målsättningar som legat till grund för arbetet. Kommittén bör i sitt arbete fokusera av intresset den framtida organisationen öppna stöd- och vårdformer till psykiskt av störda personer inklusive kriminalvårdens psykiskt störda klienter och därvid främst - överväga och föreslå hur ansvarsfördelningenoch samverkanmellan de olika aktörerna inom socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården bör utformas för att de psykiskt stördas livssituation i ökad omfattning skall kunna präglas av gemenskapoch delaktighet i samhällslivet.

Även former för samverkanmellan socialtjänsten samt hälso- och sjukvården å den ena sidan samt andra samhällsorgan den å andra bör belysas, liksom de frivilliga organisationernas roll i ett förbättrat stöd för de psykiskt störda. Analysen och förslagen skall omfatta såväl psykiskt störda barns och ungdomars som vuxnas situation.

SOU 19935 Bilaga I

De psykiskt långtidssjukas behov av boende, sysselsättningoch kvalificerat stöd i öppenvård skall belysas. Därvid bör det framgå hur insatser inom olika samhällssektorer kan göras bättre tillgängliga för de psykiskt långtidssjuka.

Kommittén skall vidare analysera och överväga frågor om arbete och arbetsrehabilitering för psykiskt störda i arbetsför ålder.

Många psykiskt störda personer, kanske framför allt de psykiskt långtidssjuka, utgör en utsatt grupp människor med svårigheter att själva bevakasina intresseni konkurrens med andra grupper i samhället. Kommittén bör därför överväga om särskilda insatser behövs och hur dessai så fall bör utformas för att dessa personers förhållanden skall förbättras. Behovet av att särskilda personer förordnas som stöd långtidssjuka bör övervägas. En analys över hur tillgängliga resurser området användsbör även göras som grund för bedömning av om det inom tillgängliga finansiella ramar finns möjligheter att bättre möta de psykiskt stördasbehov.

4 Ramar för utredningens arbete

För den nya inriktningen av utredningsarbetetbör i stort gälla samma ramar som tidigare lagts fast. Med hänsyn till att kommitténs uppdrag nu avgränsas och preciseras bör dock arbetet kunna genomföras inom en snävare tidsram än vad som tidigare beräknats. Kommittén skall därför slutredovisasina förslag senast vid utgången av juni månad 1992.

Kommittén bör överväga att före utgången av september månad 1991 avge ett delbetänkande, där kartläggningen redovisasoch olika utvecklingsaltemativ översiktligt belyses.

För kommittén gäller de allmänna tilläggsdirektiv som utfärdats den 16 februari 1984 till samtliga kommittéer och särskilda utredare dir. 19845.

5 Hemställan Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställerjag att regeringen bemyndigar chefen för socialdepartementet

att förändra utredningen till en parlamentarisk kommitté omfattad av kommittéför- ordningen 1976119 med högst tre ledamöter meduppdrag att fullfölja utrednings- - arbetet med den inriktning jag angett i det föregående,

att utse en av ledamöterna att vara ordförande,

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterareoch annat biträde kommittén.

6 Beslut Regeringenanslutersig till föredragandensövervägandenoch bifaller henneshemställan.

SOU 19935

Bilaga 2

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till utredningen S 198901 service, stöd och vård till om psykiskt störda

Dir. 199267

Beslut vid regeringssammanträde1992-05-21

StatsrådetKönberg anför.

l Mitt förslag

Jag föreslår att psykiatriutredningen inte skall begränsas av direktiven dir. 19845 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angåendeutredningsförslagens inriktning såvitt de avser finansiering av eventuella utgiftsökningar eller inkomstminskningar. I uppdraget till psykiatriutredningen skall vidare inte längre ingå att i särskild ordning kartlägga och analyserapsykiskt stördabarnsoch ungdomarssituation. Kommittén skall dock i sina övervägandenbeaktaorganisatoriskaoch finansiella förutsättningar för vård och stöd till psykiskt sjuka barn och ungdomar.

1.1 Direktiv till kommittéer om finansiering förslag av Den 16 februari 1984 beslutade regeringen om allmänna tilläggsdirektiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning dir. 19845. Direktiven innebär i korthet att förslagen skall kunna genomdrivas med oförändrade eller minskade resurser. Kraven gäller oavsett förslagen komom avser staten, munerna eller socialförsäkringssektorn.

Den förutvarande regeringen beslutadeden 11 maj 1989 särskild utredare skulle att en utreda frågor om service, stöd och vård till psykiskt störda dir. 198922. Utredningen förändrades till parlamentarisk kommitté tilläggsdirektiv den 15 november en genom 1990dir. 199071. [direktiven betonassärskilt att analysenoch förslagen skall omfatta såvälpsykiskt störda barns och ungdomars som vuxnas situation. För utredningen, som har antagit namnet psykiatriutredningen, gäller de allmänna tilläggsdirektiven.

1.2 Utskottsbetänkande samt riksdagsskrivelse om direktiven I betänkandet l98990SoUl3 Vissa frågor rörande äldre och handikappade uttalar Socialutskottet att det är helt nödvändigt att handikappomrádet kan tillföras sådana resurser att nödvändiga åtgärder området kan komma till stånd. Enligt utskottets

56 Bilaga 2 SOU 1992118

mening förutsätter detta att utredningar inom handikappområdet inte begränsas av direktiven om finansiering av förslag. Riksdagenbeslöt att som sin mening ge regeringen tillkänna vad utskottet anfört i denna del rskr. l989906l.

Socialutskottet anför vidare i sitt betänkande l99192SoU15 Socialpolitik inriktning och anslag, att handikappområdet där såväl fysiskt som psykiskt handikappade ingår måste tillföras sådana resurser att nödvändiga åtgärder på området kan komma till stånd. Detta förutsätter, som utskottet tidigare anfört, att utredningar på handikappområdet inte begränsasav regeringenss.k. nolldirektiv.

1.3 Uppdraget Av direktiven till psykiatriutredningen framgår att utredningsuppdraget består av frågor som i flera och viktiga avseendenhar en klar anknytning till handikappområdet.

Mot denna bakgrund och med hänsyn till vad som förekommit vid den ovannämnda riksdagsbehandlingen frågan om resurser på handikappområdet anser jag att direktiav ven till psykiatriutredningen bör kompletteras.

Jag föreslår att psykiattiutredningen inte skall begränsas av direktiven dir. 19845 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning, såvitt de avser finansiering av eventuella utgiftsökningar eller inkomstminskningar.

Om utredningen finner att den finansiering inom utredningensområde eller näraliggande områden som står till buds inte är den mest lämpliga skall det såledesståden fritt att föreslå annan finansiering. I den mån utredningen inte anser sig kunna lämna sådana förslag bör den särskilt redovisa motiven för sitt ställningstagande.Avsikten är alltså att psykiatriutredningens möjligheter att lägga fram angelägna förslag inte skall begränsas av de direktiv som styr utredningarnasarbete.

Med hänsyn till regeringens strama finanspolitik kan reformer endast genomföras i begränsad omfattning under de kommande åren. Alla förslag till utgiftsökningar bör därför prövas noggrant.

Jag vill därför i detta sammanhang framhålla att utredningen skall lämna förslag med väl genomarbetadekostnadsberäkningar och att hänsyn skall tas till samtliga kostnader för olika intressenter staten, kommunerna, socialförsäla-ingssektom, företagen och enskilda.

Psyldatriutredningen bör, från angelägenhetssynpunkt, göra prioriteringar mellan de förslag utredningen lägger fram. l de fall utredningen bedömer det möjligt, bör den redovisa hur ett eventuellt successivt genomförande av förslagen kan ske.

Utredningen bör vidare, när så är möjligt, utarbeta alternativa förslag till åtgärder och därvid bedöma hur förslagen uppfyller uttaladebehov och uppställda mål i förhållande till de resurser som krävs.

Psykiatriutredningen har anmält att den av resursskäl inte kan genomföra den del av uppdraget som avser psykiskt störda barn och ungdomar.

SOU 19935 Bilaga 2 57 Jag föreslår att uppdragettill utredningenändrasså att det inte skall omfatta att särskilt kartlägga och analyserapsykiskt störda barns och ungdomars situation. Utredningen skall dock i sina övervägandenbeaktaorganisatoriskaoch finansiella förutsättningar för vård och stöd till psykiskt sjuka barn och ungdomar.

2 Hemställan Jag hemställer att regeringen ändrar psykiatriutredningensuppdrag i enlighet med vad jag har anfört.

3 Beslut Regeringenanshter sig till föredragandensövervägandenoch bifaller henneshemställan. Socialdepartementet

SOU 19935

Bilaga 3

Utredningens sammansättning

Regeringen beslutade 1989-05-11 att tillsätta utredning l98901 service, om stöd och vård till psykiskt störda dir. 198922.

På förslag av chefen för socialdepanementet, statsrådet Sven Hulterström, tillkallades generaldirektör Maj-Britt Sandlund som särskild utredare. Pâ begäran egen upphörde Sandlunds uppdrag fr.o.m. 1990-09-01.

Med anledning av att Sandlund entledigades övertogs uppdraget parlamenav en tariskt sammansatt kommitté 1990-11-15. I samband härmed ñck kommittén tilläggsdirektiv dir. 199071.

Ledamöter

Bo Holmberg s, riksdagsledamot, förordnades ordförande fr.o.m. - som 1990-12-01. Entledigades som ordförande och förordnades ledamot som fr.o.m. 1991-11-25.

Sten Svensson m, riksdagsledamot, förordnades ledamot fr.o.m. 1991- - som 01-01. Entledigades som ledamot och förordnades ordförande fr.o.m. som 1991-11-25.

Lars Jakobsson fp, professor, fr.o.m. 1991-11-25. -

Sakkunniga och experter i utredningen

Följande personer har varit förordnade experter och sakkunniga i socialdesom partementets utredning 19890l om service, stöd och vård till psykiskt störda. Samtliga är förordnade fr.o.m. 1989-12-01 inte annat om anges.

Sakkunniga

- Kerstin Wigzell, över-direktör, Socialstyrelsen, fr.o.m. 1992-01-01.

- Börje Lassenius, medicinalrád, Socialstyrelsen, t.o.m. 1991-06-30.

- Christina Doctare, medicinalrád, Socialstyrelsen, fr.o.m. 1991-07-01.

- Thomas Gustavsson, samordnare, Arbetsmarknadsverket.

60 Bilaga 3 SOU 19935 Elisabeth Hamilton, försäkringskonsulent. Riksförsäkringsverket, fr.o.m. 1990-06-07. Gunilla Lamnevik, sektionschef, Landstingsförbundet, fr.o.m. 1991-10-15. Margareta Rosenius, sekreterare, Svenska kommunförbundet.

Experter Hans Bergström, utredningschef, Riksförbundet för Social och Mental Hälsa RSMH. Lennart Lundin, Intresseföreningen för Schizofreni IFS. Lars Nilsson, departementssekreterare, Socialdepartementet, fr.o.m. 1992- 01-27. Inga-Britt Lagerlöf, kansliråd, Arbetsmarknadsdepartementet, fr.o.m. 1991- 01-01. Ulla Lindberg-Johnsson, utredare, Landstingsförbundet. Anita Sundin, sekreterare, Svenska kommunförbundet. Börje Strand, utredningssekreterare, Spri. Tore Lidbom, ombudsman, LO. Gunn Franzén-Ljung, ombudsman, TCO. Marie Åsberg, professor, SACO. Ulf Andersson, socialdirektör, Socialchefemas förening, fr.o.m. 1990-02- 15. Vivecke Licke, kurator, SSR. Stefan Jern, chefspsykolog, Sveriges Psykologförbund. Gösta Brydolf, distriktsöverläkare, Sveriges Allmänläkarförening, fr.o.m. 1991-03-01.

Sekreterare Gert Knutsson, departementssekreterare Harald Wilhelmsson, sekreterare t.o.m. 1992-10-31

SOU 19935 61

Bilaga 4

Socialstyrelsen

1992-09-09 SoS 115-470391 LM 291-182091

Statssekreterare Göran Rådö Socialdepartementet 103 33 STOCKHOLM

Härmed avrapporteras Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets gemensamma uppdrag att, med anledning av skrivelse till Regeringen från 50 psykiatriker, analysera nytta och risker med användande av beroendeframkallande läkemedel samt ge förslag till åtgärder för att minska missbruk av dessa läkemedel.

Den 5 december 1991 anordnades ett kunskapsutbyte Socialstyrelsen och av Läkemedelsverket. Program bifogas bilaga l.

En referensgrupp bildades efter detta möte för att dels föra ut informationen från mötet och dels föreslå andra åtgärder för ett rationellt terapeutiskt handlande vid användning av bensodiazepiner. Gruppen har bestått professorerna Marie av

Åsberg och Ulf Rydberg vid Karolinska Institutet, generaldirektören Kjell Strand-

berg och professor Björn Beermann, Läkemedelsverket samt överdirektören Olof Edhag och medicinalråden Christina Doctare och Lennart Rinder, Socialstyrelsen.

Inläggen i hearingen om bensodiazepiner har sammanställts bilaga 2.

Redigerad videokasett från hearingen har sammanställts bilaga 3.

Marie åsberg har gjort en kommenterande sammanfattning från hearingen om bensodiazepiner, som publicerats i Information från Läkemedelsverket bilaga 4.

Socialstyrelsens Allmänna råd om bensodiazepiner omarbetas under hösten 1992 i samarbete med Läkemedelsverket.

Läkemedelsverket granskar tillsammans med tillverkarna FASS-textema avseende bensodiazepiner såväl beträffande indikation som dosering och förpackningsstorlekar.

62 Bilaga 4 SOU 19935 Förskrivning av aktuella läkemedel följs och rapporteras i Information från Läkemedelsverket, som distribueras till rikets samtliga läkare. Socialstyrelsen fortsätter med sin intensiñerade tillsyn av bruk av bensodiazepiner på individnivå. Förutsättningarna att även göra denna tillsyn tematisk i de regionala enheternas regi utreds. Med vänlig hälsning

Kjell Strandberg Olof Edhag Läkemedelsverket Socialstyrelsen

sou 19935 Bilaga 4

Hearing om

Bensodiazepiner

Nytta och risker

Stockholm December 1991

.asocialstyrelsen b

LÄKEMEDELSVERKET

64 Bilaga 4 SOU 19935

Inledning, Bakgrund

Kjell Strandberg Gen.Dir. Läkemedelsverket

God morgon och varmt välkomna. Detblirinte frågan om att behandla psykiska sjukdomar jämförtmedorganiska ett föredrag utan min uppgift äratt hjälpa till att tolkalite sjukdomar av annat slag. Ochvad jag tänker då på är förstås grandbakgrunden ochockså förutsättningar fördethär det förhållandet att vi fortfarande utsträckninghar istor inte mötet. Mötethar tillkommit, kan man säga utav, ganska tillgängligt medel som väldigt exklusivt påverkar dedelar i unikaskål på ett sätt, Dethar sin upprinneJse i det det centrala nervsystemet somman skulle viljakomma åt för förhållandet att regeringen fick en skrivelse från50 att behandla symptom ellersjukdomar utan man får ett psykiatriker, somvar oroade dendebatt, över eller rättare bredare anslag. Ochdethär påverka att människors själsliv sagt den typ av debatt som pågick ochhadepågått en det någonting ar som år djuptallvarligt, självklart och som ganska långtidkringbensodiazepinema där fokusframför allaharåsikter om. Och som sades viddethär symposiet, alltkom att bli påriskerna. enligt Och deras mening så denhar debatten även dekontroverser som finnskring kunde dettaledatill situationer patienter i där kom kläm ämnesområdet, det skär genom månniskolagrm vare sig patienterinte blevföremål för den behandling med det ar läkare, patienter, allmänhet. Manhar olika ändamålsenliga läkemedel som finns tillgängliga. Ochdetta uppfattningar kring samma frågor. Ochtill biologins ville man förafram ochville debatten förändrad i riktning problematik och tjusning att hör det är utomordentligt svårt mot vad viiust hardiskuterat balanserat En på ett sätt. nytta atthävdaattjagharsanningaLDetkanfinnasmånga med deläkemedel somman upplevde ochockså derisker sanningar detkanske t om så sanningen att är någonting medde läkemedel somman också upplevde. Tilldettakorn helt annat man när såsmåningom fården.Så påverka att att Patientorganisationen RFHLockså togupp den här påverka kånsloliir, påverka viljehandlingar ytterst, tråden ochutvecklade sin am påproblematikm ochriktade det klart år att vi har uppfattningar om detta. Det år i många en uppmaning till Regeringendet att här var verkligen avseenden enannan sak att behandla högt blodtryck, någonting som borde hanteras riktigt iRegeringens på ett sätt diabetes, magsår ellervaddet nu kan vara. Sådet den är fortsatta ageranden. Mankanvälocksåtill bakgrunden humanitära aspekten har som upplett till en problemfylld lägga att frågan överförskrivning, om missbmk felanväruining debatt och många i avseende t o m kontroverser. utav beroendeframkallande medelhar varit föremål på Socialutskottets behandling och man har från socialutskottets En annan fråga som vi behöver diskutera det år sida framfört tillRiksda gen i ett betankan de att man bör ta beroendeproblematiken. Vi alla är överens att om det finns ett större ochallvarligare grepp på denproblematiken. en beroenderisk meddehårmedlen. Men dethar också uppkommit då diskussion en om de typer utav beroende, Dethärleder fram till att Socialstyrelsen tillsammans storleksordning av beroende, hantering av beroende osv med Läkemedelsverket fickRegeringens uppdrag att just ochdettakommer att behöva speglas. Det har uppkommit anordna hearing. en Och i och för kan sig man haliteolika m debatt om biverkningsrisltema, vi talaralltså inte om definitioner hearing. på Anglosaksama skulle inte direkt beroende, om det finnssldllnader mellan de olika preparaten känna igen sigi den mötesfonn vi haridag,Menvår i dethär avseendet. Och dethar också uppkommit en uppfattning från debåda myndigheterna var att, precis som diskussion om Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har SvenDahlgren framförde dethår var ett vålägnat sättatt olika mening i dehär frågorna och det angeläget är att försökaspegla just det aktuella lägetmed denhär fastslå frånbörjan vår att absoluta avsikt åratt skingra om preparatgruppen, nyttanoch riskerna. låtmigbarautveckla detfinnsen missuppfatt-ning påden punkten. Detärklartatt dethårlite ytterligare och såga att som sades vid ett mini- vi strävar efter att ha samma mening l dehårviktiga symposium på Riksstämman för en vecka wdan att frågorna. Mendet är kanske såkonstigt inte att den frågan Överhuvudtaget har läkemedel som användsatt för behandlakankomma upp eftersom vimöter problemen ivardagen på psykiska sjukdomar varit föremål ständig för debatt. Detmå myndighetsnivå pålite olika sätt. Läkemedelsverkets uppgift gälla gamla medel som Brom ella t om Valeriana senare är imycket stor om-fattn ingattta ställning till iäkemedlens barbiturater ochneuroleptika ochunder senare år framför ändamålsenlighet, vilka effekter dehar,vilka biverkningar allt antidepressiva. Ochdet ligger någonting djupt naturligtdehar, vilka indikationer dehar. Och ställa det relation i till attman harden typen av debatt det verkligen för är skillnad främst annan Iäkemedelsterapi. Socialstyrelsen möter mera

SOU 19935 Bilaga 4

frågornauüfdnántlllsyrlstappglftöverhelafllhetDetmå Sålnmgángftâru och gällahälsoochsplwárdoch j .Detarklartattm sidmsåhllsarjaglnøddüfrødstâllølseattsánünguharwm stordelavvardagerzupptasmedfrâgorlcmgmbsbnak, hitochbidradllmdlshnüormotndøahlrvlløga be ,soclala,. relatexadetilldeumOch frågamvlsersjâlvklandetsommabsoinnaurüglmanvl därmedkanoduádebanenspegladøhárfrágønmpáüte olikasåmtDettabehövuwebetydaaumanharoülø x i u.. .Il JLJ av JI a .u Páettsâukanmansâgaandmháralcüvüemidøgâr enfortsâlttthgpåerxradaldivitetasomdáfmmföram ochanmnsámskallvihte utanprakñskasaluer. c .. . Lä] JI 4 mm .. u . Tack lngicktidigamlå .harhanterattnnderáramvl hademder-86och-87lvåordmtliga ragningarhinglrâgestállnmgarsomrör och v mingarochdetfannsaxabsolutuppdmmglden acpertgrupperlngçu expertgmpperingama eller kring användbarhetende harmedlenhos av många olika paüentgruppeLDetfarmsprecissammauppshnnhgkring andetfannsproblemochattmannüstø átgäxdade påettkkidslmkonmualfránövedörsløivnmglörlángüds försknvnlngochannat som att diskuteras idagoch sen odd allmånnarâidärdølár frågornatasuppochdârmlneldelavfaldadelønbasøaspå vadsomhanagusfmmüdigarehort ram. Medandmotddetfhmmhøldøelnxateráalscmvilrxønu

nlyndisháerm självklart mnonmuaggladaför an mmsauskape settdetsáarxgelügetmeddøthárnømsåaüdesordfümxxde harhörsarmmtamamovdfötarxdeviddetlárnøtøtodså. DetärattgedenalmzllawrmpånynarxochrisltazDetar amdendñerabehonøetavnyadatahghoraüomnihørlâst Inamedalettsogaodxdøtarmgángsptnüaanförda härmöteuattnisomjaglmrldermüfiøatlnmskq Kunskapsluckorsøxnärangdâgxuattfyllasáaüwlønfå . unodadebaumårmunlezabalanseradOchdet årsjâlvldartah försökaskapaettforunsotnløn gedetbästantöjüga försodalstymlseruod au9åvidarve. Ochvivülgåvidam tillsammansmeder.

Dethär år Inga-a singular uppgiftför aa ellertvå nyndlghetalnmimganaxsamuppgütfüralladesomhar ansvarellervlllkâruxaansmrfördehir .Personliganvllljagttoglüvdadekatt nmnhargansânwlldanüfietatnwønrundbehandhrgm hosvlsapaüantgrmperochaüpmblamaükørtnmaügön medhurmanslullföramdentypenavhfomuüonsåaü

Ilvdefbyggdlürdøtgüllermdlønkgüoraümâldlwnnnm attgelønslcemlnlndandraüpsodøålsanmrarümmxg.

Bilaga 4 SOU 19935

Epidemiologiska aspekter på bruk och

missbruk av bensodiazepiner

Ulf Bergman Klinisk famiakologiska avdelningen Karolinskainstitutet Huddingesjukhus 14186Huddinge

Avallaläkemedel i kliniskt bruk utgör bensodiazepinerna Dennaölaiingbetrakt sompodtivdådenskeddepå den grupp som röntstörd rnärksamhet, sáväli lackpress bekowiad mindrelämpliga av medel såsom barblturater som i massmedia. Detta rrett är internationellt fenomen.ochpsykolamiakaikom-L avregistrerades Uppmärksamheten harletttill ohliganationella och l98485i-ig. 2. r r att internationella konferensen hearingsconsensus rappar bensodiazepinemas erapeutiska , värde ng. 2 ter om gerats rsvxormkmroesauurmsu av lu- km yndigheter, tillverkare ochvetenskapliga lâlw- I svans föreningar. Läkemedelsverket l , ° ialstyrelsens läkemedelsavdelninghuungerade 1986och 1987arbetsmöten unrkshopslom behandlingavángest resp. sömnsvårigheter Z 1,2. Dessasymtom ingarblanddeirarxligaáeorsaltematili konsultationer i öppen vårdenligtDiagnos-Receptundersölciingen 3-5. Vidare utgör dess symtom de indikaticnemalur avben r-uuu. Idet följande har m genomgång gjorts av tillgängliga källor rörande brukochmissbruk av

BRUK Tillskillnadfránutxrecklmgmimángaandralânderökade mtnnuuuugun annu. -avhøne-i k. ,i$veri9e framñll arbetsrn 1986-87 Pig.1 law. Ba 6a 0a ...h 4,5.

EnligtApoteksbolagets korr Receptunder- Pig.1 sökningexpediendes 3 miljoner recept med bensodia- FBRSIIJNXMWWECKLIM lill FNSTA IMVDRET i nepiner N05BA+N05DC páapotek 1986, 7.896 dvs avde IDSDIIMKPIIEE totalt 39 miljonerreceptposterna recipen. 1990 acpedierades340.000färrebensodiazepiner-11%.Denna minskninggickheltatthånlöratillreøeptpâlqnartde

giscådiäzephiermOåBAxodwarmestutmladbhndlunnnor .

ng. ,

ivilccnuppgifinomlllmmdølmtydtmmlnøipvlmüdcroán kon tränat 125av receptpoaersomacpediensiSracrigeB-S Y

SOU 19935 Bilaga 4

andel 73%, är a mlnslmhxgu. av 4. ng. 3 aeplnemalwblruomguppenhypnoükaaøsmvlslønr

BENSDIIIAZEPIPER MG patsahoridtbhilngavfälpropbmamjnannatobsewan-

-

Frånanblaxddenordhløändermhahahmhtørmødür , under 1980-talet. harSverige, meddenäldáabefoliurlrøgemnudenlágmfav percapltalNorden6.Var|Norden anvåndnhgenårmestmdonellgârdockhteaümñnafrán dessadeslcrlpüvaslffror.

Vilka substanserförskrlvs NIL ar-h L .Lule nunuim lill nunu Illl HIV till III il IIII zsmsáamswfozsupmgm RE- lå- avhypxoülmnmd lzahalváret IE 1991m5.

FigJl Hg.5

SUHEKLS509351059 BENSODIAZEPIPER - mn

[Htlll lill SHIlill I IIÅIU7CI lMIlIII IH xmunuuuunuuuua få CIlä Ä

4%. Gäv- §33 grannar-Lohan

e

Teoreüsktkaneu ;Tüømâdâmm 9- av 36h

antal Y recept -u av ,avstörre 55-, .En Shi sund mvüdrah d

Mmm .. ümwföwwnsmwm , ibm andamåker1IighååGa11oetaådm5§80J99Dgaa1Kg1eä

Vsaretnellerüdaüsåimeårfalla. fu ompsjkuøüwülmgürsømbddeünau reglstndn lSverigetogb-aetnbårü. från

er alarm mi n

rsålhlngermav , minskat domineras

I IL J lugnande

utgår g 42%od år nedgången mest uttalad.Dessa 3096.bådadodlsprnkande,|lksorru|onzepam7%. r . bensodiazepümer hela30J6Lo.m.1aha|vårel

1991.För gruppen sömnmedel, därbensodiazeplrsemas utedaåaglpgøolamüwharløgøtpámmbllnhøádesømüe

åren . .

Mlglpblüuüonäülllwmddmüüt redovhaslursålhhxgønavhkøtzødølbasøadpákiøverunørdl aPoMtaHMOppGnoduOutmHrdNaraVSGSbG-odüzøphørül slutenvård 1986mm. lwmumydalskdeflrxhnde bLDbDhuvnlsaommnndeüoauhglüürømdleu

Iekrdsk jämförehøenhet, Y kaka rekommenderad dosering. en Swnmannvsanndigpreparathømmgnrppgumaxppfanmng orndaflerapeuüdcahtenámerfleüvlstgzañüdormüieü-S.

68 Bilaga 4 SOU 19935

F18- 5 F19.7

LISWNK SKL vissaHusman ;usunçummmygg l KING N

g ... å s å g I - E i g ...

. sin än nå;nav-u Än nä ut mo n u n u ns u n u u u u. cru man

+22. 622. är 6a D m

Någon kompensatorisk uppgång av meprobamat har inte skett,något som inträffadeNewYork i när receptblanketter triphkal infördes för förskrimmg r av n 9 7 bensodiazepiner I. En signifikant uppgång hardockskett i Sverige hydroxyzin, somnu har 6% av volymen 9W1°$E%m 1 WW av lugnande medel. u..

Volym-styrkor-förpacktthlgar Vobmazlåkanedelkanâvendelüuppiförpaclmingüorløk och förskriven Dosen äräven en funktioru av styrkanavresp.prepaxat.Enminskninglv-.âyum.kanbestå . av färre förskrlvningar ochförskrivning av mindre förpackningar i lägredosering.

1- li med nr-u- k- tionerom försluivnirxgavsnxâ förpackningarbensodia- av zepiner visar gen att antalet DDD per fördefyrastörsta bensodiazeplrwrraa minskatmedi Nr I-II IIJ 53 U1 YI-V 00 11 WVIIJ recept genommm2-896tnellanåren1986-1990Uabd1llDenna minskningsesiallam .,rup, .ävenomdmsynesvara [juni .nu störst idehögstaochdelâgna áldersgruppema Fig.7.

F19. 7 53.7

maximum mmml Mus av IuMtcm FUSIMIIIGEI NI ILLNITIZIFM l Walt HIIEEIFE

nia KalZ W151 Hill II-H Ill n-n u-nu-u u-uu-nn-n u-nu-u MKV

gm .nu Dmc nn

SOU 19935 Bilaga 4 69

Tabell

AntalDDD recipe per förlembenzodiazeplner 1986 resp Fig. 8 1990, enligtkpoteksbolagetssüdtpmvüzüavrøoøptmassan

600 AntalDDD raclpe per mo ESPN 1986 1990 % soo Diazepam 39.7 38.2 -4 gsm Oxazepam 23.8 22.2 -7 å

w

400 Flunilrazepam71.8 66.3 -8 30° Nitrazepam 77.4 75.9 -2 Triazolam 42.2 20° - - 100 FrånDiagnos-Receptundersökningeü harberäkningar

gjorts Jåmförtgåled av de omsnittli tidigaâ förskrivna d asvgnApoteksbolagets sdosema Tabell SMÃJO

ll. analyser 2 S 20 2A Jo .O Receptundersökningsänkningmedeldoseringen sesen av mimmiW °°5°W sedan 19768. Minskningen årstörst oxazepam, för där även en lägretablett 5 mg införts 1988.En motsvarande internationell jämförelse visade att de genomsnitttliga dygnsdoserna fördiazepam m ochoxazepam var betydligt högreUSA14 i mgresp. 42mg äni Sverige 70° °WEPM 1982jmfTabellllX9,10 m Dlagnrs-Receptundersö är en från1978pågående °°° kardåggningiöppenvárdavförvilkadiagnosersvmtom läkemedel § ä m

l

förskrivs. Uppgifter läkemedel, om dosering, mängd, ålder och kön registeras från stickprov ett av Iåkarkárendeltar som med en f speciell receptblankett undervecka, en ldentilierbara uppgifter om läkare eller m patient registreras 3. IW

lä 45 IO75 IG ISO 290 900210; Pnscvibød daily ma øou Tabellll.

iltligt .a t, Ä PDD,. daily Ett orsakssarn mellan dessaabnormlteter och dose av de mast törskrivna bensodiazepinema. Recept- eicpositionförbensodiazepixiermdergraviditetharejkwinat undrars6knlngen19763,8.F D rsökningen verifieras i två läkemedelsepidemiologislca studier, en l 1986-19570071 1989-1990. Antal observationer n. JämtlandTierp och en i USA 12.13. Dessa studier utesluter inteattetto .band kan finnas men de Recept Diagnos-Recept illustrerar deepidemiologiska svårigheter som föreligger i 1916 19864997 1959-1990 Sverige utvärdera kliniska att den betydelsendenna av typ av biverkningssignal 14. uno mo n PDD n PDDn Att bensodiazepiner i teraputiska doser kanorsaka Dlazapam 10mg 11 mg 2923 10 505 mg 9 mg 402 abstinensbeswrärefterr användning rapportaades oxuøpam 50mg 34 1435 2.5 705 15 611 mg mg mg ilâkartidningen första gången 1983 15.ldetvástudierav utsättning av bensodiazepiner som refererades de var Flrnnraupam 1 mg - 1 mg 862 genomsnittliga dygnsdosema 16.6 mgresp. 11.3 mg Nltrazepam5 mg 6 1590 mg 4 mg 577 diazepam 16.17. l en dubbel-blind, placebokontmllerad studievid Addiction Research Faindation iToronto. Kanada. Borgrrm risjbqvlst. a 1934 med 15.1 mg diazepam genomsnittlig som dygnsdos, påvisades symtom distinkta de från somses vidångestoro ex. muskelrycknlngar, öronsusningar, myrkrypnlngar, synstömlngar och perseptionsstömlngar hos patienter 40 De genomnslttligt förskrlvna dygnsdosema kanockså efter Iángtldsanvändnlngbensodlazepln av 18. jämföras meddedoser som uppgivits i andrastudier. Utsättningssyndromet var milt till sin karaktär ochsamtliga l januari 1987rapporterade laegreid o a l Göteborg patienter klarade utsättningen i öppenvård med stödkontakt deformiteter pwkomotorisk och retardadon hos bam, sju ochlnfonnation om att r var övergáerr . vu uxidrarkontirxuexligtamrântbaisodiaziepirxed och- undergravldlteter|11.Deuppgivna Utsätmmgssymto svårighetsgrad är beroende av var 30 rap. 50 mg dlazeparn och 75 mgoxazepam ben udia e-rinanvändnlngens duration, läkemedlets dagligen grovapilarnaFig. i 8. halveringstid, dygnsdosens OPUSgradvis nedtrappning

70 Bilaga 4 SOU 19935

och underliggande psykiatrisk morbiditet 18.19 med AvDtagnos-R rsölcimgmframgárattangest dygnsdowi 14.1 diazepam i ref, 19. month u; ardahøjw - mg till förskrivningbensodlazep av Med ålder medel ökande utsträckningpatienter . till Dessadoserskallstållasirelationtilldedygnsdosersom förskrivs dessa i nyligen medsamtidigasonmislødiagnosensásomanginapectons. vidStGöransstrkhus20. gmomsrzitüiga hiartinwfficiens, hypertoni. diabetes och astma 311. hosdessa- ,59medL r 55, .ul Allmänläkare år största förskrivarkategorin av bmsodia-

var4.6DDD.6.1hosmänresp.4.0h0skvinnor.Omráknat zepiner. i detendygnsdosavölrnghosmån ochtlomghoskvinnorzsáledesvidaöversüg , vanliga Deha refererade som vbar att bensodiadygnsdoserlsrzerigeünfTabellliochFig.8ochidestirdier aepiner i teraputiska doser kanorsaka abstinenäzesvár efter refererats 16-19. användning har beskrivits hos patienter med som ett flertal olikaindikationer, inklusive oroångest sömn- och

besvär 5. Ålder-kön-volym hypnotikasedatixza N05C+B A. n. uänanrmáaz. L I- Av allaförsálda DDD av medan sömnmedel 64%1986 beskrivits bland medelålders man kvinnor. utgjorde lugnande medel 36%och Pig. 9.10. 3396 67% gick64% samtliga dessa användningen ärmest utbredd blanddeäldre resp 1990.Vidare av risk för konfusion DDDtill 60år ochäldre 66961990. Hosdessahar däremot en ökad personer somvar rapporterats 23. Ett annat viktigt fynd som rapporterats Användningenbådesömnmedel av och lugnande medel hosaldreiUsAochKanadaårettsanxbandmellan ökade brantmed åldern.relation l tillantalet invånare blir --r-lárinumer bådeförw- av psykofamraka, inklusive L , J J . Omhänsyn till ---- 24. Kom-J L ochlugnande medel Pig. 9.10. tas be ålder. harirealiteten nun... r a mvh-nå - - .. av sömn-och lugnande medel minskat lagligt fråntidigt 1smsge9,1o. 70-talPig.221. ymfovandoseringariUSAoch

Som man tidigt funnitJåuutlandsunde i 22,

och senare i många nationella och internationdla studier, dominerar kvinnoranvândn både sömn- och Gcograñskaskillnadcr av lugnande medel Pig.9,10. De fislasldIlnaderiarwåndningenavsünn-och 4 medel som påvisats alltsedan den första Pig. 9 publikationen , Svensk låkemedelmaüillt 19773 har av 4L§WIE föranlettettfleztalbkalaanalyseravförslawningemteati un AMS ilüliniçlliüñhdtv i lokala fö har de Malmö 26. Trots dem geografiska skillnaderna i av sömn- och 19a Pig. 1l,123. lugnande medel bestått

ICO

GM

nu

SM

oo

wo .

9 -o - -a . - .C00 -1 0-4 lü-il10-24 30-34 40-44 40-14 00-44 70-74 I-I 1I-1IlS-RI 35- 4l-llIl-II II-UI 7I-7I

Fig. 10mm F19. 11

unna- - nunnan n autumn mm"°°°.'" uusc Å m ° uo I

° D i . .. HWo Lil I g 40 immun m . h V 0 °

i man

v. N I I

nnilflflfl

I 1G °° u

° m1 run mi 70-4 II-IÅ 40-44 70-74 IOa nn illi m nu |°-|419-24 3044 40-44 IIIO nu lill II WII I. I-I |I-|I II-II vil 4I-4I II-II lI-Ul II-fl

SOU l993z5 Bilaga 4

forskningsprojekt integrerade i spkvardm. Planar-arbete n 9 12 inom lâkemedelsepidemiologin initierades redanslutet i av usa-m nu Iam-hm - 1960-taletSverige i genom att receptutköp i definierade m befolkningar JämtlandTierp kontinuerligtbörjade Ao x

...awum registreras på ZåiSO. Detta slafade ü

D r___|_____ L. . a J J . L L u 0 °' dess omfatmhg, genomförandeeffekter. och Sedan 1970 2 harrecepmtköpregiáreratskontimrerligtpåindividnivåil g i 7-del av befolknin 17 000 invånare i Jämtland 31. Snriu- Ex h har användningen hypnotilrasedativa , n av

m

studeratsfortlfipande 3,12.22,31. Enligtdâmtlandsmder- Å sökningenwarincidenserüdvsnyalbensod imhymotika o. f L 0.696bland männen och 0.896bland 1990, a 2.196 resp 3.196 åldersgruppen i över åttio år 3. ; M-svarande prwalenstal dvsalla var 3.296 resp 5.996. med 20.5% resp 24.9%iåldersgruppen åttioår. över o För lugmnde de be- e3na är bådel-ddenwn un uu nu rus ur nu n. u m0 m W m II N ochprevalensen ungefär densamma som för hypnotika, men aldasfaktomärmindre frarnhädandeänför hypnoüka. Bland de storstadsregionema tre Stockholm GöteborgFörbåde sömn ochlugnande bensodiazuepiner ses över en odtMalmahardetvasenareunderenföljdavårhaft IO-ársperiodennedgångianvändningenibáde incidens landets förbrukning bensodiazepiner, av medan och prevalens. mest uttalad efter1988.Försäljningen av Stockholms län, medbetydande skillnadermellan lugnande bmsodiazepiner i Jämtland 1990 var 60% av sjukvårdsområdena i länet27, snarast legatunder rilsgenomsnittet och för bensodiazepin-hypnotika 89% anslutet. F11 jämförande analys förskrivningen av i Pig.l1.l23. Avdenna statistik kan inga slutsatser dras detrelänenvlsadepåbetydandeslállrudermedförsluivning huruvida bmket iJärndand, ur patientens ellerbefolkningens av sörre volymer, iantalDDD per recept, i Göteborgs och synvinkel, år mer ellermindre rationellt än på andra platser. iMalrnöhuslanâniStockholrnslänfülDarstörstaMinskn av anvåndn under senare delen 70 av skiIlnadenvardockattdetøtpedierades30-4096fler taletz-län i Fig.134, talardock förbetydelsen aven per 1000 invånare i Göteborgs och i kontinuerlig lokaldialogbaseradpåegnaförskrimingsdata. Malmöhus län. Ingapåtagligaskillnader framkom i Fortsättningsvis år det angeläget att dessa uppföljningar teller sjukligheten. i odsåkopplar låkernedelsanvmudrdrgu. till klinisk effekt. , inkluderande välbefinnande. patienternas Mmm desldllnaaderlfârslcivarkategonermellandetreregionerna. P w Pig.13 svarade för en betydligthögreandel av psykofarmaka förskrivningen Stockholm.meda i D0 resvaradeförenhögreandeliGöteborgMalmö.

ingenav psykisk 3

ohälsa, som J påvisats SWEDEN bidratill att förklaraskillnaderna i användningen av 3 AB pwkofarrnaka mellan Stockholm och

Sammanfattningsvb visar statistiken över försäljning S och förskrivning av bensodiazepineranvändningen att minskat arbetsmötena efter 1986och1987.Minskningen gäller antalet acpedierade bensodiazepinerlugnande a 3 medel, avmmun efüu- ochforslcrrvrung av lägre Statistiken gerettimnärkunderlag för en uppföljning rekommendationerna av från dessa H15 -17 -1I -CU -UJ -5 arbetsrnöta-rochff ringarnaiförsluwnhigmärienlighet Fiplånludlyødcmnüünmlndlüøuvünuüálhtøbâüdeüdütd rmddessrekommendation-ra. Statistiken ävenett ger Siden h lin-IHGoteburg och lokus 0. Hallunda H, Sushi AI. J fbr att både vunna-aV.ModulZ.Nunnan ID. NumberDdiud I Daily av hnullüinhhhnuldly. Seutu Swan II. rationella ochinternationella sudier.Några bedömningar avhurföljsamham tilldessa rekommendationer påverkat

patienternas valt tillåtercåckmlUSAhar g$adlLrgnandemedelupp

denna r dessa prfensavbruket m WIN

nagrasiffroromvarelsig . fgefeller 9 allvarlig erhållitadekvat . behandling .-

m mestoro

inte w I r g i Förattdettainte digtvisarett fenomen

B°f°m9““9° åkning

pmm °m 7045 r r både mmm Tierps-E

mmvanmüng°n irndersölcningama har en påtaglig minskning skett i för- Uwsifwm mvåndnháwibeñmüe skrivningenavsörnn-cchlugnandermdeLDenstörsta övertidenkaniprinciperndasterhållasfrånnágnlokala maslmin har skett i gruppen patienter medenstaka r

72 Bilaga 4 SOU 19935

nå d. J 1Å.|Å made u. .Aumg Biverkningsrapportcrlng avreoeptsjnhesvaratmgefärdensarrmabettatalarföratt a l uppbyggnaden av en epldemio bevakning av med besvårinte ; H . . L . l.. .. m .. läl JILL iling. , un. syntes haroukåmronmuauønøruøasøiøs - 1981 haskettldengnrppdârahematwabehandlingsâtgârder, ll. , såsornenkelrádghmlrzgomorooch orsaker. Ensädaninventenngharvisatautil| kanfönøäntashastörsteffeknvilketodsávisatsi - vid hade underpeioden 1965-1986 mssbruk l tillvåninlngmbwners. .arfori rapporteratsi203falLigenornsnmS-5fallperuunder 1980-talet. Under samma periodhad 38.000 rapporter inkommit uu Uknande obsuvauoner har gjorts internationellt. TillWHO . CollaboratingCentre for InternaüonalDrtrgMonitor-ingmgiordemlsür L andas 0.696 cza av 800.000rapporterade under 1968-1986 jmf0.596Sverigd33. i brukav läkemedel 27. Inom in har definitioner enligt DSM-lll och all senareDSMm-RHAnstorspridnlngJ-lársldljermanrnellan Sverige,varav12undern.|brikenberuende.Avsarrrtliga misbrukochberoende avL iturater ellersadativa z32lallgällde289áeubensodiazepirrpøpambhrerlrnirigshypnoülra. striktakriterier saknas uppgifter rapporteringvkilåkemedelunlssbrukhuhltüllswørltmyckøt

mass om L, d troligenpgaoklarheteramvadsomskall

Från ochmed1987harSverige anslutit till sig WHOs rapporter-ndámisdmrk -;daulassiskadeilnltionen 9e w avlntemationalClassificationofDiseasesGCD avbiverkan. 9. HårsldbermanpámBsbmkmedGMhespeküveutan beroende 305. dock beroende missbruk, man som Apoteksuppgifmer om illegal användning sannolikt utgör den Tyvärr största, ,r tienter. irmehåller hellerdenna inte upplaga några specificerade diagoserförlegaltförslcivnalälørsedeiEndawrdantaget Uppgifter på apoteken upptäckta om ingår Som och stöldanmâlningar har början av 1980-talet . Juve.. . . .,;. kanna rapporterats till ochkan omfaxmingmavvaresigberoendeellermissbnrlcav dánned utgöra värdefull en epidemiologisk ellerläkemedel uzlasasur denna statistik -n

piner uppföljning av .

över recepdörf akknlngrna visar en stadig ökningmrøderhelaso-ralemrrwdettmidbrøulwofig. 14. Tabell

I av , m Hg. 14 Sodaisrymlserussmbnvárüsrøgâsiorwü-was , Huvud-modlbi-dlagnoua låiå ü Å IM uno 93 1987 1908 1989 .m IDO 304Hadramaut IDG A 10a aowbatbmntar H 24 21 16 59° B 25 24 7 T no 409 somkombinaüonøravoükadrøgø 574 oo H 464 526 B 36a 377 373 IDO 19° 304 nndraspeoitioeradedrøoør o |IIÅ ||IC |u |.° |U° UIQ III H 336 366 403 nu ru rus m7 B 389 500 591 Ökningen torde förklaras men ökad ä gradsávâlsomavmrøellölcürtgavfâfaldwwiganu F i mgjordu drygt4-0 96 1989 âoâxmhubnkavdrøgøroøtrlákømødøi Uleorn i landet i H 35a B31 830 B 1073 1161 1234 nmgenmirezdodxmcek J .mananalgctika arvmorfhtyp,sorritoppadelistan33jvlllretrirrrnarrned , opiatemashögmmisbrukspoienüal.

SOU 19935 Bilaga 4

Dessauppgiiteromreceptförfalslq-ungaruh J äl- 1101individer vårdatsslutenvärdmeddiagnostisera i ningarharävenvisatsigktmnaanvändasvidenvärdenng låkemedelsmissbmk 304,10-30.motsvarande1 cza per avfyndmienamerikanskundersölumwsomienrandomi- 1000 invånare, varavca 13 med läkemedelsseraddos-effekt Jämförelse visade att

högre missbrukspotentialänozcazepam ,36. m

to idag vara allmänt accepterat att det föreligger skillnader mellan olikabensodiaøepiners potential beroende för och desaläkemedel detvanskiigt är att mL gochattdessadeiviskanförklarasavStockholmsslffror tillhelalandet 27.28. , data olikheteri etiskaegerislcaper34.l talar dock för att omfattningen av iatrogeni beroende och alprazolamochlorazepam harenhögre missbrulspotentia , , missbmlcärlagtförbensodiazepinensávälsomförnarkøtiska

änandrabensodiazepiner 37. en kan inte rättfärdigaotillräcklig en anviindn . dessa medelvidkliniskindikation 40. av Bensodiaupin-missbmk Nyligen Dethar antyttsatt detskulle finnas 80.000-200.000 kortvarigbensodhzepin användning hos patienter med .Denlågresiffranbaserar tid kroniskJ vändning 41. Debetonade e ., emellertid den ökaderiskenvid förskrivning sig på ett arbete av Boethius 8 Wesierholm vilketdock av enbart handlade förskrivningenhela hyp- ou riilldessapaiientensåvalsomvilttmaven om av gruppen notika. sedativa ochataraktika i befolkningsurvalet iJämt- noggrann uppföl . land31. Siffran utgören mtrapoiering tillhelalandet från an J i Jämtland 1970.Bensodiazepinema år utgjorde , Tillsyn personal eller vård dåmindre hälften hypnotika. än av wdativa och av av ochberoendemissbmkstuderades läkcm J lsmlssbrukarc överhuvmihgetej 34. Sedandessharförslcriimingsvanoma Delaware ändrats i gynnsam riktning, och1990 svarade L J brukochmisbruk läkemedel - av med zepinema för7496 av all försäljning av hypnotika-sedatiw- 26,42.Enrationell J ataraktika 3. J ° brukspotexitial förutsätter ett lokalt förankrat samarbete

EnligtJå J J ...Lmnuøn var inr J av hypnodkasedativa-aiaraktikaförslaivnmgen 1%hosbåda könen1986.medanda|högreprevalensen7%hosmän ochl296hoskvinnor.specielltlmsdeäldremlarförenmer anvllndningSom pelvarantaletmköpta dygnsdoserperpatientixosentredjedelavdemövermár lakernedelsm förenligtmedettdagligtintaglålBlandförstagång,, , r tidningen 151987.Enligt Riksdagens konámltionsnsltott av J , ,iner1976hade1596femårsenareettbetänkande 198889KU14Sekretessinomvâidområdet

hadeettimagsom-u Jen J läl norrnalainligten 4 J JL 4 J LI tagitsuppiden nyasekreteslagenhop. 1990 iTierpsomhIeddes1976.erhöI1eniredjedelavsamtiiga 91111somträddelkraitdenlyuli 1991,någotsom .nu rutiga .. . nuñn . . . va | Svenska läkaresällsltapet i sitt fannhelt åriigenunderdekommandeåttaárenCwlHurmánga orimligt. patimteri JämtlandTierp med ett regelbundet inköp motsvarandeettdagligtintagsomårberoendejremellerüd Med hänvisningSocialstyrelsens till regionala mäns intekännAvdwatvásomskastudierkanmansâledesinte L A ochutredningen S 19873 om översyn av dranågraslutsatseromvaresigberoendetseilermissb om över halsooch orrifattnizigül. nalen. borde dealltmer kostnadsmedveina s uvudmånne intresant nu avvakta besked hurden om patient-

nrikfade vården avlâkemedelsrnisbmkskall kunna genom-

Vidillegaltbrukanvändslåkemedletaviclcenormait fungerande öns. individer utan medicinsk indikationoch bedömningmftaihögadoserochejsåliantillsammansmed alkohol ellernarkotika 39. Pa senare år har uppmärkl 7 Medsikte på en medicinskt integrerad prubluumedefl J avvanligatera dosermmunderlâhgretidânsom uppföljning rekommenderas 39. Uppgifterom omfattningen avdennaMed J datateknikharolikafimgerandemodeliermed omm. . . . .dansa . ;in ... . . .manl.., .a .. tumme Dennabristpåvetandeharløtüllattåsiláersnarareän Kanada lumskap präglatdebatterHippokrates 460-377 Kr. sarnrrianstälimngpapüentochperfo. f hardraaiska lntnssantarattdepatientersom J ITUB, ; -luulu 70-taleta43l.ul umgfnarkotilcaredøwsats inte hörtilldenna kategori 20. I Norgeunder provinsen Saakatchewan, Kanadmmedlmilkxilrhøånarmharallacermalt J J Vid Socialstyrelsens endagsinventerlugsluten av pwkof sammanüällts vård paäenterihela läi J L 1985. En St ILL Tierpmllminsltadeandeienpatiøitzøomfickrügotav ,. länslandstingvisadeattimderperioden 1980-1985hade , dessa medel från 20%1977till 17.4% 1985. Andelen

74 Bilaga 4 SOU 19935

patienter ettextremt med stortuttag minskade 15% TabellIV. med under en fyraårs period. Man fann 11extrema hypnotika sedativa användare bland befolkningens 1miljon invånare Exempel pápatientprofil irán en registerstudie av barn bensodiazepiner specificerade. Omfattningen av missbruk exponerade törbansodiazepiner under graviditeten i en av dessa receptförskrivna läkemedelenligt är dessa analyser Medlcaidpopulation i USAfrån ref.13 låg.Både denorska ochdekanadenska sammanställningama är dockbegränsade tillläkemedel medmissbrukspotential MatemalInfant Ilnkage case example. showing only last od1har inte meddiagnostisk infomiation som förutsätts för month before delivery otmothers profile, andonly significant en meningsfull medicinsk bedömning. infant diagnoses

l USA utnyttjas modem datateknik påmånga platser i Jullan Maternal profilemmm case profile både offentlig och privat regi föratt kunna åtgärda kvantitativt DateDiagnosesPrescrfptions mgx TABS viktiga läkeredelsrelatemde problem i vilket missbruk ingår inom sjukvården 45. Genom koppla att uppgifter om 80161 Pregnancy supervision Ativan 2x45 läkemedelsutköpen tilldiagnosregister identifieras potentiella Polyarthritis Codeine 60x60 läkemedelsproblem. Arbetet i dessa program sker lokal på Chest pain nivå, motsvarande 50100000försäkringsmedlemmar. 80166 Ativan 2x45 Analysema skermed avidentifierat material. Datageneremde Codeine 60x60 patientprofilerTabell IV med potentiella läkemedels 80175 Sprain Iumbar Ativan 2x45 problem screenas regelbundetklinisk för relevans aven Codaina 60x60 grupp lokaltverksamma läkareoch farmaceuter. Via Dennatitis Totracycline 250x14 huvudmannens fingeradeidentitetsnummer, erhåller B01 BO Ativan 2x45 förskrivande läkare feed back form i av brev med Codeine 60x60 information potentiella om lâkemedelsproblem hossina 80196 Sprain lumbar Ativan 2xi4 egna patienter.Nyhetsvârdetdenna av information och Codeine 60x20 desskliniska relevans avgörs av denbehandlande läkaren, 80199 Cesarian section som vidtardeåtgärder hanhon finner lämpliga. 80201 Newbom drugwithdrawal syndrome

kunna identifiera, kvantifiera ochlösaklinisktrelevanta läkemedelsproblem i nrtinsjulcvården t ex bensodiazepiner- Dessa medel haremellertid en potential förberoende nasev fosterskadande effekt l 1,12.En förutsättning för ochmissbmlgdozzkmedvissasldllnadermellanolilcapreparat. att kunnaåtgärda dessa problem nämligen dekan är att Viktigast utvecklingen beroende för av ett ellermissbruk identifieras. Utöverläkarens kunskaper i fannakoterapi torde dock vara personlighetsfaktorer generell förutsätter dettakännedom om patientens och missb et,osjälvständighetmm46.Enrationell tidigare sjukhistoria. Detta ställer krav stora på ett fungerande förskrivning av bensodiazepiner förutsätter kännedom därför kommunikationsystem sjukvården, inom där patientenom patienterna. ofta kan behandlas av många parallella vårdgivare vanligare medvanebildande medelll.Vidare detangeläget är att Ett stort TACK tillde personer på Apoteksbolaget Ingrid kunnasärskilja deproblem som är relaterade tillläkarens Nordenstam. MatsWennberg m fl, Läkemedelsverket Ulf förskrivning, patientens handhavande rspektive läkemedelet Persson FredFritzonoch Socialstyrelsen Kurt-Lennart l sig. Spel som försett med mig sifferunderlag tilldettaarbete,

Detär därförangelägetde att uppgifter om läkemedelsutköp som kontinueriigt registreras på apoteken integreras med patientinformation den och att samlade kunskapen tas till vara inom sjukvården för att identifiera potentiella läkemedelsproblem hosbehandlade patienter. Urepidemio logisk synvinkeldessa är relativt vanliga läkemedekproblem av stor betydelsesjukvårdshuvudmannen för ochböräven intressera Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. l dessa program, som är uppbyggda somen servicefunlction snarare änsomen kontrollåtgârd, kommer bensodiazepiner och missbruk att kunnavärderas i sitt rätta medicinska sammanhang. Programmet kan även då bidratillkvalitets säkringen i sjukvården 27.

Sammanfattningsvis oberoende av vilka definitioner som används saknas så fortfarande uppgifter om omfattningen av beroende ellermissbmk av bensodiazepiner i Sverige 21. De internationella uppgifter som finns talar emellertid för att iatrogent missbruk ärextremt ovanligt.

SOU 19935 Bilaga 4 75

utmanar

P v Trveaunermtoff .NatlonalBoard 16.Petursson H LadeMH.Withdrawal .u from ofHeaMandWeIfareDrug Information Committee, bngterm tmatmenLBrMedJBS; Sweden 19881 643-5,1981

2. TrcahnaltofsleepDisotderxNaüonalBoardofl-lealth .

rådêälelfane Drug Information Committee, Sweden 17.TynzrP, OWeHRSzDaMIngS. Gradualunthdravualol

14 afterlong -term drerapy. Larmet |;1402-6, 1983 . 3. Svensk 1977-1990.Apotddolage. Stockholm 18.BustoU,$elIersEM,NaranoCA,CapellaH,Sar|cl-ez- CraigM$ykoraK Withdravualreadionafterlong- Bergman U,Dahlström M.Amdety andanüarvdety termtheraparücuseof . drugusehåvaederml . Truatmemof NEng Med315;854-9, J 1986 Anxiety. National Board Health of andWelfare Wormaüon Committee, Sweden l988l63-74 19.Rickek K,schweizerCaseWG.Greenblan DJ. larg-hennfheraparüctrsedberxsødhnphxealiffeøs BergmanU,Dahktr6m and ofabruptdlsoonümnaüormmdrGarPwdrlahy47z899- PHlshSvuIadmJJreatmemoCSIeepW , . .National 907;1990 BoardofHull andWelfare Dng Infomation Committee, Swede1988465-80 20.BorgS,LeñfmanH.TbnneU,VikandaB.Beromdew L .r u. . k . .r. . . IL . 1 Nordic StatisticsMedicines on 1987-1989. NLN ocheødawaabaruøxr .Dehappozførm HblicdicnNo30.Nordiska läkemaielsrümndm, Wz°''sQs'°P'°sh'. .°33°°° Uppsala 1990 ldinlken, Karolinska mamma, SAGörans sjuldius. 17. Reider1betgMM.Effect0fd-nereq- tfortriplicate Stockholm, Ht 1991 presaipdovrsforbanzodlazephueshNewYor-ksüatø. ChnPharTher199h5012931 ZLBergmanUBnirOChmBdx-ukav- Rapport 87.CAN,Stockholm 1987167-77 §8. BergmanU,Söqv|stF tofdmgurülizatlorl h-Swedøn anddinbal , 22. K,W EUI-kâpavsedaüva. ActaMedSand.SuppI683l5-Z2, 1984 .,

hypnotikaochataralmløaiwøanrâdøt.

Låhrtidnrgm69;1366-70,1 E9. BergmanUl M5- mtülánüm lnSwednenand otherNordicoouutnsahzürsg 23.FoyA.Drir1kvAaterV,Marc-.hS,hdeanickP. Treatment ofNetnoücDborders. ed.LadrMH aftaradmisorxtohospüalln elderly paüarts Davies HC,GunchlllLivingstone,43-52,1986 pp BrMedJ 1986;2931072 . ]10.BergmanU,BaunC.P M.JuergensJP, 24.RayWA.GriffinMR,SchaffnerW. Baugh DK,Mdum KamedyDLUseofBenzodiazepüueslndnUSAand U. Psychotropic Drug andtheRbk Hip of SundarLPapazDruglr-rformaüonüsociaüon, Fncture.NEngiJ Med3165638.1987 WashhgtoryDQJurIe 1986 25.RayWA,GrlffinMR,Down W.åuuzodiazeplnesol llLlaegreidLüegårdllwahlströmuhconradlN. Iongandshortdimitxatüxrhalf-üfeandütenskofhip , Abnormalidesmchildreneacposedto ines fracture. JAMA262;33037.1989 mmero.Lanaet1987;i108-109 26.MdanderABagdalüUJ-larasonH-BxaijLüovsar 112.BergrnanU,BoethhsG,$mrtlingPG,lsacsonD,L Iöppen vård omfattning - av SundhET B.T effects of brukochmbsbruk. 1984;81 3690-3 during pregnancy. J Pediatr 1989;114l26-31 27.BergrrrarrU,vorrEuluC,FrankG.Gertzl.O|sa-|M, 113.Bergman U. Basal-W. BaumC.W|ho|mB-E. kydbagU.Arbeterrrotlälrerrredelsrulssbrukl Falch GAFeIaland Developmen ralEffectsof JO-beslm , 4. Btp0sL|rveDL|ring åtgärden 1988; , 85 11758 mbmmedl992. 28.Wessllr|gA,BetgmanU,WeshuhoImB.OnGn 114. ochgraviditet.Infomiation I från dlffermoesh- ;drug Sodaktyrdsens lâkemedelavdelnhg 19891,16-7 major urban areas In ° J .EasrJClinPhar-rmcol. 40495-500,1991 115.BegxnanU.F6rbruJmIr|g hypnoülcanedaüvaod

983;804651-2

anamma. 29.l-lcrrmrbrrlö,StefarmorzC-G.Psjlthlcolülsablarad damer En ochsocial beskrivning l ,lNackmRapport 19913

Bilaga 4 SOU 19935

rskrivn avlugrmnde medel 44.BlackbumJL, DowneyFW, CIulrmTJ. The 30.lsacson D. Smedby B.l ratlonal therapyzeffecs till befolkningen lTrerp 1972-1981. Saskatchewanprogramfor och sömnmedel mood-modlfyhg drugs. DICPAnn förrforslmmgmom primärvårdodw stxlaltjanst. on Minnen of Enheten 1990242878-82 Universitet, Rapport 309 1985 Pharrnacotlm Uppsala 45.Strom BL,Morse LM. Useof oomputulzed database 31. Boethius G, Westerholm B. Purchases ofhypnotlcs, tosurveydnxgmlllzation ln relationtodiagnoses. Acta sedaüves mlnor and tmnquillisers among 2566 lndlviduaIshthecmmtyolJämtlanmSweden-aüyars Med Scand 1988;s.|ppl 721;13-20 lollovrup. Am Psych Scand 1977; 56 147-159 46.Tyrer P. Risls ofdependence on benzodiazeplne drugs CatalaniGathDHBenzodiazepinesir-ngeneral the importance of patient selection. Br MedJ 32. BrMed J 1985290 1374-6 1989;298102-5 ime a for decision.

33. Bergman U. Dahl-Puustinen ML.Use prescription of forgeriesinadngabusesuveillarxcenetwork. EurJ Clin Pharmaool 1989;36 621-3

34. U,DahlML,R, ,UF nüssbmkspotmtial. Rationell användning förutsätter kontinuerlig uppföljning. 1990; 87 4401-3

35. Grlfflchs RR.Roache JD Abuse liabillty of benzodlazepines Areview ofhuman studies evaluating subiective andor reinforcing effects. ln The Lw 4. . cmmt J . h .. .up EdbyDESmithDRWeson. MTPPressLimlt , Lancaster. 1985;sid 209225

36.Bergman U Griffiths RR.Relatlve abuse ofdiazsepam and oxanepam prescription lorgeries and report in Sweden. Drugand Alcohol Dependence 16;293-301.1986

. Dependence, Toxidty. andAbuse. A TaskForce Report the Antennen Pwchlatrlc Asociaüorl. PP 1416, Washington, DC 1990

38.lsamonD,CarsjöK.BergrrlanU,BlackhmJL Psychotropicdnlgrxsehawedlshuhan eight-ymr followup ofindividual benzodiazeplrxe me. JClin Epidemiol 1992, lnpress

39. Busto U. Bendayan R. Sellers EM. Clinical Pha Non-OpiateAhsedDngsGinlcal Phamracoklneüts 1989; 16 1-26

40.Testing lorAbuse Uablllty of Drugs in Humans. Edts Fuschman MW. MelloNK. National Institute on Drug Abuse. NIDA Research Monograph No.921989

41.Holton A,Tyrer P.Frve year in patients uáhdrawnlromlongtermueaünenturlül .Br MedJ 1990;300l241-2 r

42. BLstoUJanctdlCLJsaacRMrianM. hzeplne use andabuse in Canada. CMAJ 1989;141917-21

Buløldalal-lalvorwllâalesstatkücslntheoormolof abuse ln Norway. BullNarcoücs 198254 57-68. ng

SOU 19935 Bilaga 4

Ãngestsyndrom

Jan-Otto Ottosson Professor Psykiatriska kliniken Sahlgrenska sjukhuset 413 45 Göteborg

ÅngesHavlaLargma-uángheüarextavpsyldamm ångest och organ ångestPig 1. Den följande vanligaste .Detdelinierassomeuullstándsozn framställningen följerdenna lndelnmg. m. ü...s°m_.JLmh .. . páornman den, eller- a u.. R gest lángesthgársåledeshtebamupplevelserxlnanocksáde , Härfinnsenldmtifierbarsoclalstnssoreftervarskaraldár samtidiga Stress är avdefyáobgisltarealdiotrerruavidårmgestAlltdtuáxrgatøn olika kan ,,- Tabell4. lndelmng kan LI.. också göras eftez som ar baoende av . .undanta och Ilam olikaswdromwsldljasdârángestmtarmmerellermlndre n- artffabdlål. 4 vom drabbar

lramskjuñmplats.

ldassiñkaüon ucbmsxgárarxgestfrâmstbland.Ãvenl och är ångest framträdande ett symtom TabdIILDSM-Ill-Rhargjortmirudelnlngav Hm vid .. m. . Somatofonna skallfötdelasnxelanstxvessonxldøxsocülaválâxghøtørüoch g ñlsgocllatlva . ayndxom och syndromTabell 2. Hârutöverfinns irdeflnlüvllovmuv An . medångest somsvarar mot [CDs lølastmf-och DSM-Ill-R skiljaodsåut Organiska ångestsyrsdromüabellâ.

Försökdllwnlesavdebádaklaslfiløtionssgyámmger enförsáahrddnürgiprünârochseluxwdárátbgestochm ru.uavdalr. . i .. . tagna riktlinjer form l stödtill och avreagamgfokalrcalángestkanvaralndlkaüallürbøarecepkorblodxenare.

Ncurolisk ångest P191 Uppdelnmgavmgestmviddenøuuoüska syndromerllfn. Angåndzm lokal armerad och

.

VX

nunnan .ln-album IlagshlmnhgAlpraaolamMarbrHnrl glvutlilugod aningen ef

mmwmmnamgømwmüm med

Manta .Detflnnf positiva L

Marcus organisk vid 4 avnsvlapmlrmg u... ;l

form tillämpad , , .. ochleogrlluv .. av terapi.

Bilaga 4 SOU 19935

lindriga fauav dromethareznbart panikattac lsvárafalllcrâvskombhretadfannakobgiskochpwltømenoftautwddasmkødjaavwmtommedsárasodala r behandling, främst i form av förlängd acposttion. Negativ mteraktion harpåvisats mellan kognitiv terapi och konsekvenser Hg 2. medicherhg med iazeptner. m] 2 Dagenetaliserade ángestsyndrometär skarpt snä... 1 4 Tranan iallmänhetårlägrqkandetge funktionsstöming. Detkanodcsåxmøecklasvkiarepáistonsamnmsüttsom pan åtsnd ng 4. nypa ondhdon Hgl

Panütnnckor Univ-u- Any-n- mudd Annan UV .HF-l Fñdü uplnllnq hyjiküá atvlntrünqdnqeøt bil-nd-

RSX n n nacka l

I

rkvlnmtnpolnç-t Aqotuññi Inn-nn

tvugna-un ungar 9919195350 Aqua-ax

L Hållä

Missbruk Inhandla dipxán Txdigdiagnosochüdigtmsattbeimwdlingbörhnma hejdadenna mveckling. Härvid a uppfattningar och Kognitiv hanteraángest ...gavde...; .a v. ;J41 om och tilkpetsade livsitxraüoner har härgettbånn effekt än

nranmedljogiüvteraâikjnlfârasâgatthüetoüødønszxn läkemedel.

bass bromsas Frg3. Hg

Ikvuungn

H95 Ioçynnnndulnqá

Tlnklrådtvliünnhllül lhjtdnhrkhhümkiønäuwløäü

Iluøåmdrüng Inqtyndwn

ldøyáák

üdvdnvrv uppmana nyans. 1un.

1 l

Ijnnwpnng, namnsdag, unna dann, angenäma. Iyparamn pännsngswrzdromexr har välkända och vanliga predileküonslokalertfabeüüodastegnslorsdadddaraâgö. somkanbrxnasrnødoliløavslappningsnmoder.

SOU 19935 Bilaga 4 79

Hat Dmvanligaste förángestarnuagtanrr kanalemdârettflettalsyndrunkanuppüädasamüdlgleüer växelvis hos samma individer Pig8.

Phi 0ndndrkhrvm§g

vina-ut

Ilunknløplnlünç

i

j å iplnnhqlvlxk Iâlllnçtüflüxülánd Iypohonddsh unga

Avdefobisløwndrmmmtaragorafobimsârstâlhnhg med både

nan-suga nunnan. |ingmedsüuaod| ObsasIva-lcønupulsivawrxdromvlsaroftagodeffddav . Iregelardesaförmademedoükagraderavángesnür L ene .. . . , . . uodl 4.. . han r eupuavdeåsauummnaxsdznmochmmbelkøløn Somatofonmsyrudromlrwnligamedandissociaüw givkmørbstáendereazltatânmbanmødlchskbdmmiüng. är a HdiniskpmdsBådatlppståroftal konllildfylldarvelauøruerochharkamldüravrnproduküw , orpnjskångcst mannar k BådaffAj medJm L av 5. 4 ä, 4 men annu

Hmüfbüawhr m J påCNSavoHkaaga-xsAvitabøllmnmrmda

mh

|Wd°dhf°{°°JWf'°°“5k former organlskángestsanøverkarpqko-odnsoma- nogansazld

ångest hjårünkotnpensaüon och astma brtmchlaka r-filoch soc nljhngenrlldarsigvldofganlskármgestmotdøn ffabdl9.Deofm|omislu.varf6r , behandlingens - Absummdmüoho|.ene, lángtidseffekter, positiva såväl som bnwm. denpåmw

;Mmmm Psykosomadskzsyndrom av Hosdilspotteradqpasorjxetkanårxgeám sigvldare sekundär 11 G797- J Ångestfinxtsvid -, -Plngunblandså m lmaladattdmbdiövøer L ttöverbelwdlüngför, J Tabellll av áñül

Ångeáhârüllnxännlslønsnønnalapøykølogtkugestkan vanendrwhafttlllförârzdüzrgavmpáfraünde °““'°'““'°°“F““° Månnldtotmedmrmalángestkanbehümstödmmbör . lntebllföremålförbelwwdhrgvarvesügnxedichsk A- Lu för .M r hum-am i üh-v..

l a.

Ångeauhardlrolikahaløgnztdochfförbppochlaåüvc; Anna-Gradua-

hmm utmanad .ämm

, individer inte att k förWrmtP odennirdekan °''°'° användas. 4 , ,momsen-mer avi-IEI- bmåzrudercaxltatlnmedicüxütárøgødmd alá vcnnnrdlnldnánnør myten-dumma

Bilaga 4 SOU 19935

Tabell1 Tabell4

anmäl Indelning efterrelation tillsocial massor.

K rls- och katastrofreaktioner anpassningsstörrüng med ångest Real-cdon på långvarig belastning Poa-üaumaüc stress disorder Rampfeber, annan loløl ångest

Tabell 5

Bamses

Indelning efterupplevelsekvalitet; Fruktan rädsla Frustraüon besvikelse, ilska Separation Skuld Edstenüell ångest

Tabell6

Balansen

Reaktionpåsocial stressar Oftanormalrealcüon Flytandegränsrnellanenkelochöwrdememrüzøradruküon

Erásmálhnngu Skallindlvidenöhtbeløandlas Skall användas

Tabell7

Hypokondrl Dysrnorfofobl Friångest Ångesmeuros Odifferenüerut somatoforrrnt syndrom Somarofotmt syndrom UNS med Panlksyrudrom parükatzacker man Generaliserat Muiüpd personlighet Furgtaeüllstårud Amnesl Fokalanges Fobiska syndrom Dqaersonallsaüon Dlssociazlonswndmm UNS Transformerad ångest Tving Obsesiva-kompurlsâva wndrorn Tabell3 Sormusaing Somatolomm syndrom Dlssociaüon Dlssocmlva syndrom DSM-lll-R

Organic Ångestsyndrom Anpasrüngstörrürxg medångest

SOU 19935 Bilaga 4

Tabell8

Spänningshuvudvärk Bruxjsm Mandihxlän dysfunktionssyndrom Globuskânsla Fonasteni Psetldoangina pectoris Andrlingssvárigheter

Tabell9

Sociala stressar kanfinnas men förklarar syndromen Oftahögsymtomprofü Oftalunküonsstöming Oftakronisk Sjukdornsvalör

Pwkohempi Farmaka Kombinationer långtidseffelcen avgörande

Tabell10

MissbrukCS.kokain av Abstinms efteralkohol, bensodiazepiner

Tabellll

xkmüz ang comorbidity

Melankoli Cyldolda syndrom Mani Schizofreni regressiv

ickeregrwlv

Asteni Demens

82 Bilaga 4 SOU 19935

Vad menas med hög- resp. lågdosberoende

till bensodiazepiner

Lars Terenius - Institutionen experimentell för alkohol- och narkotikaforskning, Karolinska institutet, Box 60 500, 104 01 Stockholm

âeusodiazepinema uppvisar vissa likheter medbarbiturafer den naturliga transmittem. F41 tredjesubmhet. g bdIÖNs badewrduvsu . 1.. . -- .1 L . . . också för receptoms funktion, fungera att somen jonkanal Det därför heltnaturligt ställer frågan . förCl kloridjon.Subenheterm förekommaisoformer ar att man sig om l L J r ruärberoendeframkallandeAttsáärfallet som uppvisar mindre sekvensolikheter. loerebellzm uttrycks vidimagavhögadoserårklarlagnmedanberoendevid Lama a -isoformensom specifiktbirüerreceptoramagonistm peutiskadoser. rmágotsombenânrnts lågdosberoende RO 154513.samförnágraársedanoclså som 8 år mer diskutabelt. En enomgáng av den stora alkoholamagonist. GABA år der1 viktigaste Irlhibltoriska internationella lit visar att som um i hjärnan ochbensodiazepinema förstärker - u L... L 1. på 1... int. den Lu - .r rr u Bmâ- x direkt tenderaramamlndreavdessaänvadsomordinerasochan med jonkanalen ireceptom och åstadkommerdårvld a verkan desutom mlmkadosen övertid d.v.s.complianccøf Mag. som är betydligt kraftigare ochpotentiellt hoxisk. vilket Detfmnshgalndlkaüormpåatticke-rrxedicinskarwândning förklarar barbituratemas högafoxicltet. Alkoholhar en avbensodlazeplnerökar. Vidarearden svartamarknaden liknande effekt på receptorn genom att potentiera GABA r.. u L 1 uuum LJ - 1 -lsevidare 131. avamnensom är utomordentligt r spridda. Annie misbnrk påverkarGABA r I leder till adaptation. clteringar om -receptorn avellerhtmdlceringarrrwdberzsodiaaepinerifömállandeüll piner mbarbimrataochetanol geren ddtotalaantaletdtahgarårocksåpraküdrttageloförándral nedregletingGABA-aldiviteten. av Vidutsätfnlng år därför sedan 1975 tabell1. GABA-tonus Bortfall av deninhlberande Trotsdataföreligger en viss osäkerhet missbruks- om SARA-effekten kanbidraga till abstinensrcaktbner. pctendalen hosdessa farmaka. Syftet med föreliggande KimskapenGABA-recepforns om molekylåra uppbyggöverslktäratttauppvlssaaspelmerpáberoende nadäravsåsentdatumaftdetäroklartomochisåfallvllka specielltlâgdaL [8]till, ,d bensodiazepiner visar seleküvltet förolika receptor-sihyper . ochvaddettahar konsekvenser för vid Iangädsanvündn 15. Detta fältärimyckefsrlabbøtparlsionochkan Tabell Antal citerlngar i Medline besodiazepiner om förväntasmekanisdska ge förklaringar till varförläkemedel ochmissbruk. i denna grupp visar något olika verkansprofller. Detkan odsátänkasau olikaindividerkan tillhöra År man mlsánukeller Inlånings- förgiftnlng subgrupper medspeciell receptorprofll, analogtmed beroendesymtom överdos dopamin D2l-recepfom dar alkoholisterhar högre frekvens aven vks reoeptor-allel än lckewalkoholister l3l. 1966-19701843 71 29 2a 1971-19753156 174 91 55 Deñnition av beroende 1976-19803819 192 130 56 WHOdefinienr a 4 somästatearislngfrom 1981-19855142 284 262 71 edadminütrationofadmgonapenodlcorcønünmus 1986sept 1990 4920 306 289 101 fypsomästateariángfrom lnrblturatmoranagentwlthbarb r lkeeflfemona Från Woods n al.[15] um opibliocr-L lkni.cliraczmsåås dose levels. ns include

Bensodiazepinemas farmakologi l astrongdeslreorneedtoconünuetakingthedrugçüie Bensodlazeplner interagerar med en typ av GARA- needcanbesatisfledbytlnednagtakeninnlaliyorw receptom. den sk GABAA-Qrieceptom som består av fyra anotherwlmbarblturate-lilseproperües

ewferroollka l L L L.. som L a Zla iof fhedow,partlyowlngtofhe

binder ,BlinderGABAg- . , d 1 o ,

SOU 19935 Bilaga 4

3 a psychic dependmcetheeffects on ofthedrugrelated Beroendetill högadoser av bensodiato subjectiire and individual appreciation ofthoseeffects; and zepiner

4 a physical dependence effects the ofthednrg Erfarenheter frånförsökmedolikaberoendeframkallande on requiring its for maintenance of homeostasis medel visar att utvecklingberoende av är proportionell till presence andresult-ing in definite, characteristic,self-limited and dos, tidoch frekvens av intag. Beroendetsåledes är större a bstinence syndrome when thedmg vzithdraum. om dosen ärhögre, ochökarrned dentotala tiddrogen ges, d.v.s.konstant infusion medför stöda risk.Beroende

WHOdokumentet tar bensodiazepiner och inte utvecklas snabbt inomdagartillkokaineller heroinoch upp heller finns begreppet lågdosberoende. för Typiskt beroende mycket långsammare tillalkohol. l djurförsök kan man visa

är dos-eskalering vilket gör attett lågdosberoende, det att mycket doser stora bensodiazepiner givna under långtid om odi medhög frekvais, nu mtisterade. rätt snart skulle övergåhögdosberoende. i har. kontinuerligtberoende ger av barbiturattyp. Några större skillnader mellan olikabensodia-

zepiner föreliggerSymtom e. vid utsättning kanobserveras

Problemformuleringar och speciellt är påfallande efter kortverkande preparat.

Vidallmedicinskbehandling Symtomendockbetydligt är mildare efter än insättning av måste denterapeutiska använd- barbiturater elleralkohol.andra Å barheten utvärderas. d.v.s.den sidan harbensodiazepiner terapeutiska effekten vägas dämpande effekt mot bieffekter. Beromde en på symtom utsättning vid avbarblturater är en allvarlig bieffekt ochspeciellt elleralkohol. EnligtHirnrnelsbach [7] laddad eftersom detkanledatill användning ger at ämne som en som är substituerar för ett annat beroende-framkallande ämne indicemd påmedicinska grunder.Likaalarmerande missbruk är också beroende. Emellertid hardet visats upprepade gånger som initierasillegalt individer av som har attbensodiazepinerinte medicinska srbwtueraralla irtsättningseairtioner skälattta preparatet. Frågan beromde om av [15].Effekten således är sannolikt symtomaiisk bensodiazepiner ochdessbetydelsen kandelas av natur. upp i ett Intag högadoser bensodiazepiner kansåledes antalfrågeställningar. Några dessa är av av ge av som avmer beroende. dock är lindrigare natur än det principiell natur, behandlas här. som av somatv. alkohol odabarbiturater ger.

Självadminiscrcring av bensodiazepiner Beroende av terapeutiskadoser av Den mest använda metodiken för att utvärdera missbruksrisk är självadminisüering. Mankanlåta försöledjur bensodiazepincrs.k. lågdosberoendc ett välja mellan naturell födavatten och föda Enbetydande litteratur föreligger där undersökt och vattarsom spetsats. man Mankanocksåförst behandlaettdjur medendrog underen försöktvärderaberoendehos patienter som tar

viss tid, vanligen någraveckor och därefter bensodiazepiner i föreskriva dosering [15].Väsentllgen själwalssituation undersöka om djuretprefererar tain i en hartvåmetoder drog har använts, insättning dels av preparatet

eller placebo. Mankanockså studera betingning, dådjuret och uppföljning underfleradagarever-ituellt längre. dels

konsekvent fårdrogen under vissa yttre betingelser, tillförsel av antagonisten flumazmil. Flumazenil anses vara en definierad omgivning ochdärefter undersökadjuret Lex.i den renaste antagonisten ochdärigenom densubstans som

om föredrar dessa betingelser även drogen inte längre ger den mest distinkta effekten. En wårighet de som flesta om författare erbjuds place preferenoe. Resultatet från dessa studier anger är att skiljamellan äkta utsättningssymtom attoavsett fö gelser, är självadrninistreringen är respektive wmtom som kanhärröras tilldenpsykopatologi

av ursprungligen bensodiazepiner försumbar, till skillnad frånfallet med som motiverade insättandebensodiazepin. av barbiturater, opiater, kokain eller amfetamin. Lex. oroochsömnproblem. lenamerikanskTaskForce för

utsättande bensodiazepiner av [1] introduceras rätt en

Aven med försölaobjekt kansjälwals- omfattande typologi. Redan sernantislca av skäl detsvårt är som situationer testas. Försölspersoner kandå dubbelblint i att skiljamellannebound symptoms för att beteckna förfarande drogochplacebo. Diskr-imineringen förbättras symtom som fanns innan behandlingen ochrecirrrence

om dentillgängliga drogen försökstillfället vid är uppdelad symptoms som också fanns innan behandling inleddes

på flera doser, 6 [4]. Lat. st På så kandelsdiskriminering sätt mensom kommer mer smygande ochkvarstår längre.

drogplacebo delsmängden prefererad drog intas, Dessa termer, ellerderas svenska motsvarigheter bördärför som avläsas. Friska försölspersoner visar försumbar preferens undvikas. Withdrawal symptomsendast är sådana wmtom förbensodiazepiner. Däremot kan fleraförfattare visaatt som fannsföreinsättandebehandling av eller symtom

bensodiaupiner föredras hos patienter är intresserade som harsådan intensitet att de upplevts tidigare. Dessa som bildar ture abstinence av att behandling för oroångest[10]eller inför ett syndrome. Det emellertid är oro uppenbart litteraturen operation [5]. Av intresseäralkoholister att tenderaratt välja tex. i om opiater att symtom vid bensodiazepiner, speciellt de harsnabbt anslag [2l. utsättning inte nödvändigtvis går parallellt. Deflestaarbeten som intressant också familjestudie är en [9] visar att som beskriver utsåttningsförsök hospatienter geren som redovisningenskilda synbarligen friska personer med påbrå för alkoholisn av symtom som ångest och insomnia. prefererar bensodiazepiner i något högre grad de Rickels ochmedarbetare hargenomförtvålkontrollerade två än som stirdleröirerirtsättnkigavbensodiazepinergtwiaiterapømslø harpåbrå. doser 121. Vidabrupt insättning upplevde åtminstone

hälften av patimtema abstinensreaktioner som hade högst Sammanfattningsvis råderenighet om att bensodia intensitet 2 dagar efter utsättande för kortverkande

zepiner inte självadminlmeras signifikant i någon grad.Ett bensodiazepiner och7 dagar efterför långverkande. Vid undantag utgör troligen drogmissbnrkare ochalkoholister. mera gradvis utsättande blev symtomen mindre utpråglade.

Erfarenhetsmässigtockså påvisas bensodiazepina oftahos Detrådersåledesingettwvelomattbensodiazepinerløn

missbnrlcare som tagits om hand, ter.. eftertntoxikation. ge upphovtill ett beroende äveni terapeutiska doser.

Bilaga 4 SOU 19935

Beroendetårdockrrültodidetärnrycketwánansldlja Hlmmd$ach,C.K. Theeffectsofeutamdøemical

från symtom Banken hade innan changesontheaddicüoncharactaisücsoldrugsofdxe msåmingswmtouxbehandling inleddes. Symtomen klingar , efter 2 morphine. codeine seriesTJ. PhannaooLBqaTThemp. av cza veckor. Vma patienter kan ,r wårigheter sluta att u 71 41-48. 1941.

drogerLEmellerüdframhåIlsattdetärmyckeiosannolil-ian uppür, försöker ökade ut Leder, M.H. Dependmoe on bmzodiazepmes. ett misbruk Lex.att patienter mängder drog ellersöker illegala källor. Clin. Psychlai. 44; 121-127, 1983.

McCaul, M.,D. Srvilds, Turldcan and G. Bigelow. Slutsatsa DrugusepauansbyFl-PandFI-Wcollegemales.

Sornhamgáravtabell Lfinnsenbeiydande lltteraturom 353.1988. NIDARes. Monogr. Ser., p. missbruksrisker medL sodiazepiner. Litteraturen är anmärkning svart j-rlig-üasodiazepum kaninte and C. 10. McCracken, G.. H.DeWii, E.H. Uhlenhuth meddemedelsomiiagârförønállürsârsldldaresu-ihbner iâlüñlandannaxkanföljande E.Johanson. Preference fordiazepamanxious in som aduhs. Clin. Psychopharrnacol. 10 190-196. införas mlssbrukspotential 1990. - Bensodiazepiraenla visar ringa i djurmodeller vadavser av. självadminisizering eller Caseand D. 11. Rickels. K..E.° hweizer. W. G. korsberoende. Försökspersoner sjâlvadrrxinistrerar of Greenblan. Long-term therapeutic me bertsodiazepiner i dubbel-härd studier drogplacebo bermodlazepirles. Arch.Gm. Psychht. enda.. .u 4 mmwmmáigu; .. . preferera framförplacebo. 47 899-907. 1990. dockatt bemodiazepiner

12.schweizer. E..K Rickels.W. G.CaseandD. lágdosberoesideäretibegreppsombör dviløsl of - Greenbhtt. Longáenn tim-ar use beroendeutvecklirugingárdos-eslcalermgochwánghaør buizodiazepirles. Arch. Gm. Psychint. att kontrollera dosniváer. 47 908-915, 1990.

- Vidutsätmingavtaapamskadowav piner nøxobiobgisic forskning 13.Terenius. L Molekylär kansymtomtxppträda. mildruomenláng- 88 2526lumpenmo missbruk. verkande används. r r 2530.1991.

14. WHOexpenconuninee 114.; -prodiungdmgs Referenser WorIdHeaIlhOrganiEHuTechnR-Allleponseñes.

No. 273, Ihmeendm Report, Geneva, 1964. dependence, toxicity. andabuseA

taskforuereportoftheAmericanPwåiaüic Abmelialzility 15.Woods,J. H.,J. LKatzandG. Winge. Association. Washington, D.C.. 1990. Pharmaool. Raw. 39 251. 1987. ofL

2. Ciraulo, D.A., G. Bamhill, D. Greenblatt. R.

Shader, A.M. Ciraulo, M.F.Tamsey, M.A. Molloyand

M.E.Foti. Abuseliabilityaradcliruicalpløamraøoldneüas

ofalprazolamalooholk in men. Clin.Psychiat.

49 333-337.1988.

Comings, D. E.,B.G.Comlngs, D.Mdnleman. G.

Dietz.B.Sl bahrarni,D.Tast.E.Knell,P.Kocsisand etal. The J eDgecepaorlocusasamodifying r disorders. JAMA gene innemo tric 266 1793-1800, 1991.

4. DeWit.H., PietrlandC. E.Johanson. Reinforcing

and,effectsof'rin'' volmteets.Phannaool. Biochan. Behav. 33 205-

213,1989.

5. Galletly. D.C.,T. G.Short andP.Forrest. Patient-

adminlstered -apilotstudyf Anaahlntms.

Care.17 144-150. 1989.

6. Grlffihs,R.R.and A. C. Abuse oiand . J G11 .I . other . aedadve , drugs.In F L 99 .The Third

GenerationProgress. of H.Y. Meluaed.. 1987.

Raven Press, New York, pp. 1535-1541.

SOU 19935 Bilaga 4 85

Bemendetardockmlkochdetârmyclcøtsvánattsldlja F L ,C.K.lheeffectsofcermncher patienten hade innan changesontheaddicüorudmractølsücsofdnngso mledda.Symtomen klingar efter av ca 2 rrmrphlrxe.oodeineserles.J.Pharrnacol.ñq.Tlw veckoLVlssapaüanerlranupplevasánghetøranslutara 71 41-48,1941. droga-LEmellerñd framhålkatt detårmydoet osannolikt at ettrnlwbrukup ,t.ex.att; tientenlörsökerfautöløde Lader,M.H.Dependencebmmdiazepines. on mängder drogellersökerillegala källor. Clin.Psychiat. 44 121-127, 1983.

5111821821 McCaul. M.,D.Svilds, Turkkan andG.Bigelo Somlramgaravtabelllinnsenbetydande lineraturom DrugusepattemsbyFl-lParüH-Mcollegema mlssbruksrislrzr medbensodiazepiner. Utteramren är NIDARes.Monogr. Ser., 353,1988. p. emydIg- kanintejämslällas meddemedelsomldagarlörerrül försårsldldarestrlküoner r 10.McCradren, S.G.,H.DeWlt. E.H.Uhlenhuthan sombe [6, 151. Blandannal kanföljande E.Johanson. P for inanxkx anföras adults. Clin.Psychopharrnaool. 10 190-196 visarringa missbrukspotential i 1990. dhmnodeüervad exv. avser självadmlnistreeller h., korsberoerxde. Försökspersoner självadmirxishezar 11.Ridrels, K..E.schweizer, W. G.Case D. and I dubbel-blind studier drogplacebo C L tt. lag-term therapeuüc of m a-ndaälángcstladdadesihzationer. Alkuh- ende L J . Arch.Gm. Pwchlat. dock att prderera bensodiazepiner framför placebo. 47 899-907. 1990.

ârettbegreppsombörmdvikasl 12.schweizer, E..K Rickels. W.G.Case andD. beroendeutveddirmghgárdoseskaleángochwánglmer Freenblatx. Long-term therapeutic of use an. .. , .. benzodiazepines. Arch.Gal. Psychiat. 47 908-915.1990. Vldusâtmkøgterapeutiska av doser bensodiazepher av nämnder nmildrasomettláng- 13.Tererms. L Molekyür forslmhg verkande används kampen missbruk. mot 88 252I ,. ,. 2530,1991.

Referenser 14.Wlüexpatcornnütteøonadduiørr, ,du WorldHealth Organization Technical Re Seri . .andabusezA No.273,lhmeemhReport. Gmeva, 1964. task Association, Washington, D.C.,1990. 15.WoodsJ. H..J.L.KatzandG. Wrnger. Abuseliab ofbenzodiazeplrmesfPharmacol. Rev. 39251. 19 Cindo,D.A.,J.G.Bamhlll, D. Gremblan. R. Strada. A. Ctraulo, M. M. Tam-sey, M.A.Molloyand M.E.Foü.Abtnseliabllityanddinlcal ofalprazolamaloohoüc in men. Clin. J. Psyvchiat. 49 333-337, 1988.

Cornings. D.E..B.G.Comings. D.Muhlernan, G. Diaz.B.Shahbahrami, D.TasLE.Knell, P.Kocsisand dal. fhedopannimbgeceptorlocusuamodüying gone lnnemopwdüaulc discrrders. JAMA 266 1793-1800, 1991.

DeWlt.H.,J.Plerriand C.E.Johanson. Rehforclrtg arudwbjødâveefføcts o ldlazepamln buslng 33a ., vohrnteus. Biochern. Behav. 205- 213.1989. .

Galleüy. D.C.,T. G.ShortandP.Faust.Patientadmmiüered J -apllotstudy.Anesth.lntens. Cue.17 144-150, 1989.

Grifflths. R.R.andC. Sannerud. A. Abuseofand .I J mL .lr .náwm I l r L

åamrednä.hF gy.l'heThird

GenerationProgms.H.Y.Mdtzered.,1987. Rival NwvYork, 1535-1541. pp.

86 Bilaga 4 SOU 19935

hade vissa mlsvårigheter. Hon hadeunder dehär fem åren tre veckor bytte avdelningen läkare och den nya läkaren varit helt bunden hemma. Honkunde baralämna mannen kom efter någon dag tillhonom ochsade Jag ledsen. år när hon gick och ut handlade. Mendet värsta att var hon men måste sluta att ge dig Sobril, fördet år mycket under det sista året hadebörjat mycket dåligt,l vanebildande och Socialstyrelsen varnar förden.Johan är sova fallsomnade hon klockan eller två framåthalv tre och så enperson som aldrig klagar, som är mycket rädd att Vaknade hon igen klockan fem.Hon såg trött ochsliten ut. besvara. Han fick ligga därmed ångest. sin Jagsade tillhenne att honmåste sömnmedel. Gå till Vårdcentralen och talameddem. Elsa ochJohan får representera många liknande fall som jag har haft kontakt meddesista åren. lde 50 läkamas Efter besöket på Vårdcentralen ringde hontill mig och skrivelse tillSocialminrstem talar man också om att läkarna grät. Doktorn där hade sagtatt sömnmedel skall man inte harblivitså rädda skriva att ut berrsodiazepiner så att man börjamed fördet är vanebildande och förresten när man är istället har börjat skriva att ut neuroleptika som harsvåra gammal behöver inte man sova så mycket. Då tog jagmig biverkningar. för, att påvinst och förlust, ringa till enannan vårdcentral och fickkontakt med en distriktssköterska som kände till Lennart, 73 år.hade längelidit av angina pectoris och mig. Jagberättade helahistorien för henne så och frågade högt blodtryck. Såfårhan dag en enpropp tillhjärnan och jag henne Hardu dinvårdcentral på en kärleksfull läkare åker påintensiven in på ett stort akutsjukhus. Fårockså är lätt tala att medoch skulle kunna tänkas skriva lungödem. Efter en tid hanlite är bättre och tas upp på som som ut sömnmedel åt ensom nu jag kallarElsa Jo, jag har en avdelningen. Hemma harhan fått tablett en Mogadon Varje underbar läkare här. sade hon.Hon skall komma till kväll, Det är egentligen detenda han tror på. Han oerhört är honom. orolig. Hangråter förtvivlat. På avdelningen säger man Vi ger inte Mogadon har. Ochhustrun ber förtvivlat han att Efter låkarbesöket hade bett jag henne komma att upp skall någonting för han så att är fmktansvårt orolig. Och till mig ochdet faktiskt annan kvinna nu än den jag efter någon dag kommer sköterskan med medicinglas ett var en hade rtunnelbanam sett Doktorn hade varit underbar. det medlite flytandeHustrun frågarvaddet är. Jo det är sålättattprata medhonom. Honhade 1 fått 00tabletter Haldol, ett neuroleptikum. Det hjälpte honom inte särskilt var Rohypnol ochblivit ombedd komma att tillbaka två om mycket Menhan fick ingenting annat. Efterfyraveckor dog månader för han ville veta hur hon mådde. Och han i plötsligt hjärtstillestånd. distriktssköterskan ochdoktorn hade lovathenne ordna att in på långvården så etttag att honskulle en tids l höstas ringde en människa till mig på telefonen. Hon mannen avlastning. Hon tittade på mig med glimt en i ögat och så sade att hon var 47 år Chefssekreterare i ettstort företag. sadehon;Det är första gångenmitt i liv som jag åker i Honhadekommit i en svår livskris ochhadesvårångest. gräddfilen. ringde Jag henne för några dagar sedan för att Gick i psykoterapi coh psykoterapeuten hade sagtatt du hörahurdetgickmeddedär 100Rohypnol-tablettema måste som gå till läkare och något lugnande medel, såkan du hon fickför ett år sedan. Honhade 30 kvar honsade st för bearbeta dina problem bättre. Honhade på varit vårdcentraatt Du försuâr att bara att ha de härtabletterna sån ger lendärläkaren hade sagt Nej,du skall inte med sånt. trygghet. Jag vet att nu jag behöver inte liggasömnlös en Det är mycket vanebildande. Hon fick ingenting, Då hade natt ochdethar gjort jag att sover bättre. Jagbehöver inte terapeuten ordnat hos tid en privatlâkare, hansade samma ta tabletterna varje kväll. sak om Sobril. Menhansade att jag skallskriva ut någonting åt dig som inte är vanebildande. Ochdå fick hon Men är detkanske också bäst attjag säger jag att sitter recept på Beronil, ett neuroleptikum. Hon sadeJagblir nu Ångesten inte härochpredikar slapphet. Jag menar inteatt man skall dåsig det, mår av jag inte bra detpånågotsätt. av ta tabletter så fort möter motgångar och svårigheter kvar. i är Vad skall göra Jag jag sadeKan du inte gå till man livet. Svårigheter är till för skall utvecklas. Utanvilka företagslákaren Nej,dit kan jag inte gå. Då kan jag attrrran jag här,det är de har svårångest, depression, en prickning. Jagvågade inte motsåga henne faktiskt. avser som svåra kroppssjukdomar, mycket allvarliga livskriser eller Tillslut rådde henne gå jag att till en psykiatrisk öppenvård stora sömnproblem. nrottagning.

För ett halvår sedan korn jagi kontakt med en mansom Bensodiazepiner botar inte, Självklart är önskedrömmen är 73 år som jag kallar Johan. Hanhade 4 för 12 år sedan att man skulle kunna bota ångest. Jagkan bara yttramig om blivit påkörd aven bildå nästan allaben kroppen i hade en väg som har hjälpt många medsvårångest ochdet är krossatshonom. på Hanhade legat på sjukhusi år fyra och olika former av psykoterapi. Men detskulle ta flera timmar haft stora operationer fem gånger. är Han nu hemma och om jag skulle utreda den stora och minstsagt komplicerade kan gånågra meter med käppar. två Han berattade för mig frågan. kanbara Jag här nämna några ord om det. att efterungefârtvå årpå sjukhus, efterden fjärde operationen inte hadelyckats såbra läkarna hadehoppats Psykoterapin i Sverige är en djungel. Detär en djungel som som började han ångest. Han beskrev det som att det korn som som det är mycket svårt att hitta rätt Jag tror jag vågar tyngd över bröstet honom på så att han inte kunde andas. påstå att fornarvarande hur de flesta Angestdrnbbade runt m möjligheter fåeffektiv hjälp Detkändes som jag skulle sprängas,han, sa Ochdå hade om i landet, sorgligt små nog, att sjuksköterskan kommit tiUhonom med en tablett. Och efter genom psykoterapi. en halvtimme, sa han,så var det som ett under, fördå började dendärtyngden över bröstet att lättaoch jag kunde Nuhar jag talat det om absoluta flertalet avdemånnislcor andas lättare. Jagblevhelt enkelt lugn.Jag frågade vaddetta som behandlas med bensodiazepiner. De som inte höjer för underbar tablett. Jo denhette Sobril.Sen fick dosen men som fårhjälp att leva ett månniskovârdigt liv.De var en läkemedelsmissbmk undantag. han han när fick sina ångestattacker en Sobril-tablett, högst tragiska fallen av är tre om dagen i allmänhet tvågånger om dagen. Men efter

SOU l9935 Bilaga 4 87

att de prungliga symtomen fått pålagring omdömeslöshemsyneshögrepádesenastlntroducerade en av scxnfogasiniwmt- oc Jlt ger upphov till nya diagnoser. Vi har tyvärrmånga r kllharsjälvalmángaårförsölctinüeseradåvarande skrämmande pådetta frånvar L och c .. , . E] ,. .. ;för LI med menarattmgnmdregelmásteyaraatt lorazepam. posttivthtrese INGADIAGNosm FÅR PÅ maiefterett inledningsvis PÅ STALlAS ENMÄNNISKAbewärarmansignmnerainteensmedattbewaravára SOMST BBQSODIAZEPINMEDICINERING UTAN skriveLser AITIWEDLBQSEFEKTEROCHBNERIOWMGHARNOGA Detvarmångaårsedanvlhördedeförstammtliga

VAGSIN 1BILDEN. HELST BOR MEDLEN SATTAS UT rapporterna letala FÅ om intoxika på llmitrazepam.

gren ABSTINENSEN AVKLINGA INNAN DIAGNOSRättsmødiclnslu fynd som skulle publiceras. så

mensom, vittvivet,ännu intenått offentiigeterl.

F11 deallravanligaste För triazolamfinnsockså rapporterom letala av diagnoser som manniskor fått tntoxikationer medlet utan att kombineras medalkohol efter längretids en med bensodiazepinerFASS är depression odr det är vanligt 1990.Vadgila dettamedelfinnsdetocluå att man förutom sina anledningattmärltaattdetheltnøigmförbjditslsávai bensodiazepiner starpåantidepressiva då kontaktarStorbrittanimsomiñnlanddåmannürmareviliutredade man RFHLSH JIJRP.DaIJr . mkL JI firms rapporter som om allvarliga förvirrlngstillstånd, som l ärvanligenkdmsomframkallatsavbmsodiazepinemas några fallmwtänks liggabakom mord. tralnervöstdeprimerandeeffeknBdensomframkallats

avupptäclumavattmanutwcklatettberomdeavsina Ãirenomdetalltsáfinnsanledningatttittanämiarepâ labletterochattlngaihlälptycksgáattfáattbrytadetta bensodiazepiner vissa ochkanskeocksåkrävaderas

airregistmringmaiarwaühelagruppenmåsteblifötemál Da visat oerhört sig sällsynt någradepressiva att förenmyclvetnoggranngranslqmgvadgâllersâválposâüva

symtom kvarslårsedan nedtrappningen årawlutad ochden somnegativaeffelcøeromvislcalarrmafömramderasplats L Å, alzmiensen avkiingat. idmwensltafamialvopoânlngmäkamtordevarah%erad

Några avattslcadasinpatmtellermüttahønmellerluiømg

onödigarlslterochddärdårföravstorbelydelseati gällerbensodiazeplnernas effektervid psykiatriska mytiska aura somlnduistrlnfömiåttomgedessa är medel med får motvikt oberoende en l vetemkapliga undersökningar. Bensodianepinema botarinte. 2. Bensodiaze,uahararkomrarigposltiveffekgsom 6.

väckerföreställnmgenhossávâlpaüaitsomlâkarean Närdetgållerfráganomvilkafaldorersom; medicinerirgenbörvaralivsláng. risken förattmvecklaberoendeochellermissbmlttordedetwra

3. förhhdransavaigenomsinadirelda

välbekantförenvarattsådanafaldorerharmansüldoch ekt somgmomdenwmnârrmdaförestâllnirxgen, sökerutifrån ollkateoreüskabaltgrwidazMananser enbearbetnlngavdeproblemsomvanligen haidentifierat

sådanfa faktorer inifrån renodlatllzlobgiska

ö Manne srnodeller.rån J ynarnlska ognitiva. - existentiellmmedflemteorier. , rs r s å..4...; fördessaolika teorier oftast läggs rákailtonflilctmedirarandraochmedanstridørpågárdör

ovanpå sjikdomenodisom komplicerarpatientemVadviftmnitmdervåramartsjimonverk-

samhetsårärattdentrotssiánghetemmårnödvândlgtaü 5. Bristenpålumsltabemodiazepmemm ochdersabdirzeåsozdertill biverkningar komblneraaliadesateoriaochflerdâirtillommanönslør

förnekandeavdetav anvåndademtillatthjälpamlinniskorattbrytaettberomde.

ochuttrycldahjâlpbehoiretlvärsta Förvldarervesonemanglcingdettafårvlbeomlálamodoch

som hånvisarånmgångtiildarloommandestudierNldenütet

áuitdomsbilden ochleder till nya änbkerârøendümmnágravüdigafalâorervillviândålyfta

medåtföljande medicinering,

lnteinågotfallharviftmnitattbensodiazepinemavld Oftatalasldagomkonsumtlonen långlids av r hneburitannatanproblemförindiiridm ochvisa finns, -ptobletnsomytterstharsingnmdlförskrivanrasbristande ma det framföralltharsiffrorpåvhdøtsvenska lomskapomdessamedelochderaseffeider. förskrivning är ochförsäljning av mer. Denförstafalmorvlvlllpekapåâralltsådetfalamnatt S. medlen .Detkantesigulvlalnmenförbllrdocken Närdetgållasldlinadermellanolllø iazeplnprqaamt högstvâsøitllgfö förmvecklandetavettberoaü vadgålløriskerlrdetheltkiartattsådarmlmnamendebör eftersommanniskor. vårt mycketomfattande i

me generellt ut ter-hl.så gott som aldrig exponerats for

utifrån erfarenhet vår lainna S594 annat linvia legalförskrivning od efter attdenyarepreparatemsmr . troduoeratsmider80-talet, . läkares tycksinnebära större risker det på visetatt frekvenser Dmandrafalcfomvivilllyftaframharocltsåmed av snabblillvanjningochbn sümNV m.

ochmerlångdragna L arhögrepådesaanpåde preparatenförslufvltsimdermydtet tider. äldre Även Detlirossvlilbekantattdettaoftafömeløtsnnarvid av reaktioner, som alcuta förvlrringstilklánd, aggressivitet våramdersöknlngaravklientemavldlâl och ,

,r

Bilaga 4 SOU 19935

vårdspersonal auktoritet görsin gällande så. att de inte bara r | 1 L medel, v på at fördetta iillvänjning och toleransökning förbensodiazepinema. , avvisar den nödáållda också utan sitt eget anwar en en av sjukvården framkallade lidande. utvecklats hos individen. Enan idettasammanhangånartdetblirallt 2. vanligareattmaniartiklarochandrasarrmranhangstöterpå När detgällerden psykofannakologiska bakgrundende till uttalandetattdetsåkalladeblandm L ökar. Huruvida mekanismer Jillvänjningmmav dettaârfalletellerejäromöjligtattsâgamotbalcgmndav bensodiazepiner kan barakonstatera vi att kunskaperna är delsden hittillsvarande bristfälliga forskningar på området. de bristfälliga medtankepåden aromra spridning dels det i stort sett totala förnekande av hela dessa preparat fått. beroendeproblematiken. somvarett faktum annu förfem år sedan. Det som ökar torde intevara problemet med Dock menarvi att detidag finns angelägnare forsknings- blandmissbnrk utan förmågan att identifiera ochviljan att uppgifter dådet gällerbarsodiazepinernas verkningar och acceptera som detta ett problem vi faktiskt har. främstvillvidåpekapådenbrttandekrmskapenom orsakertillden Iångdragnaabstinensar; fysiskaochpsykislca Ytterligt märklig ter sig det avslutande ifrågasåttandet av skadeverkningar; skillnaden mellan olika preparat avser vad lågdosberoexrdetifråga 3.Ett flertal studier frånblandannat ricanpåtah- em; interaktionmellanbensodia- Simba lann .merånhälltenavdeöversamrsenpersoner zepiner ochandraläkemedel som oftaförskrivssamband i som sökthjälpvid RFHLs [åke pp och mycket med dessaarrikie-rressiva, neuroleptika. analgetika; hur annat germer än tillräckliga belägg för attett beroende på olika läkemedelsL lurlcl påverkar frekvens och så kallade lege artisdoser förekommer. Den som arbetat karaktär abäinens; av skillnader mellanolika bensodia- rmderettanlalårmedattbiståmânnisltorsomönskarbryta zepinderivats verkningar i denmänskliga organismen ochså sittberoendevetocksåmttdetpåintetvisårlåtfareattbryta ettsådantberoendeånetthögdosberoendeåvenomden fysiska abstinensenvara kan något mindre framträdande. Vi menar alltså inte att mekanismer förtill jning och Just ifrågasättande av lågdosberoendets øtistens är en L årointresantamrendettordeidagvaravlktigare av deviktigaste faktorerna till att bensodiazeph, att prioritera forskning som lan hjälpa oss att förstå det fått sådan en omfattning dethar. som Debehov av hjälp att problernviredanhaLl-örnärvarandeârdetintebam sluta med sina läkemedel som patienterna kommit med, ellerdenorodeltántförrislcmattblibemendeharvanligen utan oclså, höggrad.bristenpå i awisatsmedl visningpsttillattmanintekanbllberoende kunskapwrist ledertill att hjålpsökande avvisas. ges eller påsålágadosernmendataharviberörtovan. t behandling, förtidspensioneras. drabbasavmoraliserandeochfördömandeattityderochl 4. ochmeddettafårdenidenütetsproblemaülgsommedlen Blanddemännislmrsomsökersigtill givit upphov förstärkt. lill, fördelarsigdeurspnrngligaorsakematillbensodiaøeplnförskrivningpåföljandevlsarligtenmdøsökningsom Vivetaftforslmingensedanlângeinriktaispåattfinna gjordesl98885%harlåttdemvidkrisrealdiorrer.13%har mekan för uppkomst alkoholism av ochnarkomani fåttdemvidfysisksjukdomwanligenisanrbandnred ochvivetoclsåattlösningarliggermycketlángtframi Iångdragna smarttilistånd eller som del av behandling vid tiden,omvinågonsinkannådexr.Detår.mei-rarvi,högtid alkholrrrissbnrkochendastøwharfáttdanvidallvarligare atterkämraattintemsdenmatu pwkiatriska sjukdomstillstånd. När detgällerbensodiazepinemas effekter olika på fråganomberoardeodrmissbrukmöjlrgenkanmannå pwldatnskasjukdomsüllstándviilvifrümsthânvisaüllden någotlängredådetgäller halm-n J rapporten ldentitetochberoendäsomuücomnrer våren-92ochskahårbaramycketkortpeløpånågra problemsom ofta uppstår vid behandling med be. er. 3. Deflestaavvåraldienterrapporterarattmanlnitialthaft lmångaårharRFl-lLfranrförtlaitiknmtiHsynsmyndigheten, engod effekt tabletterna. av framför allt ektenunder . Socialstyrelsen,att för frågan om bensodiazepinemas Vanligen spridning, förekomsten av beroende med mera inte kan etthalvåndärefterblirnranosâkrarepåvadtablettemagivit besvarasViharmenatochmenaralltjämtattp för effekter underen tid varierande fran-rförallt från individ r som fårstorspridnmgochhöganvändningsfrekrmrsmåste följas tillindlvidmenlvissmånoclsåfrånpreparattillpreparat med stor noggrannhet såväl epidemiologisk synpunkt förattmedtidenblialltmerklaröwratttablettemasltapar ur somvadgällu, vid enstordelavdeproblemmanlerzermedDesvångheter ningiöppenvårdbettagâllersjâlirldartinteenbartbarsodia- , mandå ,.,. årvanligenökadângesnfobierochmer diffusasynrtomsomløntesigoskyldigaisâgnnensomöltar Nlr det gillar frågan om förekomsten låg- av o oron oda ångesmen. l denmån dena biverkningar av högdosberoende, till och mlsbruk står vi mycket L emaintevaritkiindaharbehandlandelåkare påtagligt inför problemet med bristande definitioner. .. då un. I LL n. råder oklarhet det gäller u , 1 låkernedekiblandmedmhöhkrgav Naturligtvis också nar L ochvilranockså , Det medför-aenkortvarig att dettabegrepp ofta sammanblandas meddet hellre lindringavbesvåremdådetsomframkallar årdct som skullebetecknas flerdrogsberoende ellermbsutrnions- wbenanrnertoleransabstinaramedvilixetvlavserde beroendeMeddettamenarvidåettberoaideavexempelvis sym somframträdersomeneffelctavatttolørans L ,inerochallwhohdiiralkoholenfyllerrollenav utvecklatsutanattdosentillåtsöltaDetsomsltataralliså

SOU 19935 Bilaga 4 89

Angående nytta och risker med användning

av bensodiazepiner

Jan Albinson KILEN KooperativtInstitutför läkemedelsberoende, ekonomiskförening Valhallavägen 60 114 22 Stockholm

RFHLs Läkemedelsgrupp iStockholm fått har sig tillställt ett beroendemlssbmk. Det viktigt

är attvetaattman fw

antal frågor varssvar skasyltatill att belysa nyttan och l. . sak l 1 . L år riskerna medanvändandet av Att efter vildigtattvemacaldvadmanstrmdexarochvadforsløiirxgerls sjumonårsarbetemødanbistá -nsom- ten resultatgällerochävenhärmåáeøzpücüadefmlüoner beroende avdessa ochandra legalt förskrivna Iäkanedel, finnas. Vidlagstiftning krävs också uttalade definitioner. Vi uppleva fråganäntligenlyfts at upp till den offentliga harhärtøcpekatpáriskeznamødanüllátairxlomiaüonsmdebalzaxsnivååråenasidanmydxetglâdjandeådexiaxmdm bytevidmisstankeom misbmk avläketnedeLsálänge svårhgenbdtlamnmnde. är, at dessa läke- missbruksbegreppet saknar enhetligochallmänt medelförsthetüoåreftersinm en 4 nupåden dammen förutsättning marknadembllr lörennånnaregranslmlngJrots förvårdav , Jrrrevtillpartielnal gttdemderlángtidhörtülldemestförskxisma; nladagexil99l0423. Anmer årattbakgnmderxüllahøarhg , . Detfaldiskalägetiøiagârahnágonallmânt ihöggradarettantalpwklatersfömeløndeavallvarvøti defiriiüonhtefmnsavrxágotavbegrøppeawlág-respeltüw detmamroganaproblazxatiklseChzmerAllgulandermll, högdosberomdmbesoendeeller .H2lnvisr1 till slcivelseüllstatsrâdaochchefmlâr et, DSMlILRförekommerralaüvlofuJmndensomkångtlhe 1991OSZOJNÅgOKbt-zklânunandeårodsáandefráge- djuparelproblemetsâdantdetymarsigi liv stâllningarsomlyltshamiförberødelsanadlldezuiahearirmg linnersnartaüdessadefirxiüotxermdastlángarmmdelav iförvånandeornlattnmgmdvikørsávâsendigasakersøunde demånnislcorsomsölmhjâlplörsittberoardeeüenvülm

fetiska ochhumanitära aspdxtema páproblemet psyko inteärowxiligtattdesjâlvakallardet-misbmk

Dmsomtareznotdenysomsägersigbehövahlâlpan Damårtsldigalidandesomvimönochmöteriván slutamedsinatablettenfiruierocløsåmanaudefinlüonema arbetekanintereducerastlllmødicirlslgbiobgiskeller avberoerxdeochmlsdunnkâravmyckøtlltenbaydebeldet .skaime laldiskabelwidlirxgsaxbeletbefödiirdáhlüoneravbøgepp hellerbduöva vetenskapligt belägga lidande sin innan och inte delinlümeravnünnlsløors lidande ochbelm. lyftervár handför biståhmne. att Vihariandra definitionerna betydelseuan ,Lugnande medcl,s.20ffochska l det följande ska vi. med utgångspunkt frånvår htcgånännaminpådønhánmmwllfmnünálhaüdet Simca-långa verksamhetochmedetfarenlzetm förankrad]finnsettbegreppsomdetkanskeåtvllcügareatttasüllnlng

mâandrønfedderáireränsøámmnümiüwâesømâlâoián st dessa tiIlännågotavdehârnänuidaochdetäHhjalpbel-iøv.

un .gevarasynptmkterpá nio ma Dettmrnenarvmrtásøefådefmiøasavdm J själv ochkanskeocksånágotkompletteraderxm.

ochfárintgsommycketoftaskergayxávülsasmød

Nårde gällerdolcumentati hänvisartillskrifter, hånvlsnlngtlllattderxhtagxiadosenllrså vi alt intekan kotrespondens ochverlsamlwetsbexättelser frånLäke- föreligganágothjälpbehomságottsømdagligenmoüarvl .Excmpelpådessaåtetfhnsisluxtetav på låkemedelsgruppen telefonsamtal ellerbrev,där arr Närdetgâllexfolslamingknngbexomdeavhugmnde månniskorberáttarattdømsvâdjanomhjâlpawlsalsmed, attdenlmagtradosenårsálágattdørlsølaiarbøtydøhabd modelhänxrlarwtillåmil mpporUldctxdfztoch -en om J av medel, sotnenligtplanmn utvárm1992isamarbete

mellan RFI-ll. Sober och förlag. . , maauåpngxaumøráanasgunrøgpoøam

Iåkemedehdetärocltsáettdpptoeüsldsâttmfühåüaâg 1. till lidande Gemensamma Harservioclcsámavmángaøcømpelpihunmásáld, defimtioneravdebøgreppsomanvâxidgârnanlrllgtvlsl ldåddivetmsløpmsw Zsiållsernotdenbøromdes högstaglad önskvärt för var diskussion frågan om px 4 erfarenheter. hur läkare och sjukannan

90 Bilaga 4 SOU 19935

att den tllgabehandlia 4 för e r nhvnVmalltså vi såga att de faktorer dem,då de söker , kontaktmed år. Den måste iakttas för förstå e oss, är tio att genav genomsnittliga behandlingstiden för dem som en har längre missbruk barakansökas inte hos derberomde och inte behandlingskontald med gruppm harvisatsig vara inte hellerhosförsluivarenutanocksålderløuluirviskapatoss mindre än sexton år. Att risken för att utvecklaberoende ett ochdär industrin med stor känslighet utnyttjar vår ökarmeddentid man exponerasen för substans tordehöra örükanmwku. .14 .dn 4 , m. tilldeokuntrmerslella slutsatserna. Dentredje faktom har även denmed förskrivningen att göra ochhandlarom infonnationen om bun- epinernas 7. risker. hörverkliga sällwnthetema Det till att människorFråga sju, om alternativa läkemedd ochbehandlingshar fåttinformation om risk för beroendeutveckling och metoder är för trång. Att ersätta bensodiazeplner så som abstinens och de att utifrån detta givits möjlighet att själva dehuvudsakliga ta används idag, ärintearirnürt en fråga om ställning tillbehandlingen. Vid undersökningar de vigjort att finna andraläkemedel, inte enser fråga om att finna blandklienterna har man genomgående ansett sig ha fått andra behandlingsformer. Detväsentligaste äratt utveckla godellerrelativt god information om deflestaläkemedelkunskaperna om bemötandetmämiskor av 1 kris.Vad vi utom psykofarmaka. Nårdetgäller psykofarmaka har man menar är inteatt tillskapa nyaresurser i form av fått lugnande bakad om att de inte är farliga. Vikan förstå lcrismottagningar göra utanatt befintlig resurser . enönskanomatt inte oroa redan orolig patient, men när Dm första resursen är läkaren sJälL Hans eller hennes denna omtanke får som konsekvens att patienten riskerar förmåga första att sinpatient ochhennes reaktioner är av att sitt livslagetspillror i blirden inte acceptabel. Annu avgörande betydelse detvidare för landlandet. Förstår mindre acceptabel blirdendådet egna ansvaret för det läkaren attde symtom patienten bärfranviserligm innebär inträffade ett lidande, men en år naturlig reaktionsom sin skaha plats len människas liv, så blirrisken för medicinering en av Detkansynassomvlhårmedvillläggahelaanwaretpå reaktionen mindre. Därmed undviker läkaren också den läkaren, men så ingalunda Vi är fallet. matar att detidigare sjukdoms- eller inkompetensförklaring av patienten som nämnda reoribildningama och försöka förklaring till av receptet oftainnebär.Att inte skriv ut ett recept på beroendet ursprung mendetärocksåviktigt lugnarxdeellersömngiirande medeLäratvisaattmantilltror attsedetenkla.ochdetåravstorviktattseattendelav sinpatientsåvålstyrkasomfömiágzatttaságigenom ansvaret precis krisen. som varje professionell bär ett armar förde För dettaska att vara genomförbart naturligtvis sråvs att metoder ochför de redskap honbrukaroch för de man redan i låkarutbildnir grundläggande gul får lamskaper konsdrvenserL som handhavande av dessa leder till. ikristzemötandeochocksáfárlârasigwsevârtmydretmer omdenläkandekraftsomfinnsilährerxsomtankeoch Andrafaktorersomar igaattlyftaframårdet deltagande. Annorlunda uttryckt. åkare att får ett bättre vi.lbristpåbåttre,slaillelumnakallarestusliristsanit självförtroendeochenstörretilltrotillsjälva sig som kulturella medmänniskor. Meddetförstasyftarwfråmstpådetförhållandetattden majoriteten av våraklienter faktisktfått Dmandraresurssomfirtnsarövrgspkvardspasonal vidlu --r-.Attman söktsigtill ellerövemuvudtagetdeHrsonmöterpatienteni låkaremeddessarealuiomrtordeblandannathashgnirzd henneskrismaresigdettaskerpåenpnratlåkarmottagnlng iattmánga d skyddsnät eller på ett sjukhus.Aven hår brde relativtsmå innehöllharförsvlmniLManbrukarlbland säga. samtJ an uüf an . Masu aphtsnm|.._. rn . n.. Pau.. 1 L . naket harnogtvingatstaåvmanhörlgassláktingarsochvünners storaeffekter. platslochnxeddethardekørmnitattfåmötamånga L av smäsigøtistettüelkekmomükochT glighetenavdenrtaformavkisbehartdlingärlika socialnaturutanatthanågonegemigutbildnhgfördetta. Riskerna menfranrföralltutanatthadamârhetüllderlhjülpsökartde, obefintliga. somkanslteisigslmllekxirurahjålpahonomellerhenne genomkrisemVadlåkarertstårinföridessafallärdelsen 8 lidandemânniskadelsslnegmskyldighetattlindnmånsldigt Nårdezgaierbehmmagsrw Brmânniskormed lidandeHanfårdålindndettalidarxdemeddemedelsom Iäkemed Jranvibamkorstateraattdessaår hanserstårtillförfogandeochförlâlcarenårdessaantingm fullslåndigtotilliäddigatillochmedistockholmdarflera

Nårdetgñllerdenlailtuwellalaktomårdertlnünnt landetårärmuvärregerváratelefonerdag, beskedom. förknippadmedovannanmdaförhállandenochvadvil Vårtattnoteraårattdetpåmângahillsâgsattmanhar förstahandvlllpeltapåårdeklartmtaladeluavsomxllidag avglftnlng ochhjälp för de, men de lmarpåeffeldvltetochproduløtivltetbeasakravgallerlika beroendefinnerslgalltioroftafomedndglllabdrmüladø förlåkamiochpatierttenochdeärbådamigaomatt ochusattaförávâlolamniglnetsomlgmransoch Detänmenarvijustdermatypavförhålningssåttsomllggør . snabbastmöjligt begränsa effekterna av den

somenlu oelbart L bakom och

ldeflestadelaravvårtlandvoredethelt aven . . . . om J . låkareatthánvisatilllcissanrtaldålu-lsjouerochtenpeuter hteanudmsisinytterstanödmvståfrármnürmhkøvüde. vanligen heltenkelt inte finns.Möjligen bortser Iakaren här frånslgsjülvochovrigsjulczård,somresummen fránrattenattblirespektendTysrarrvlarvårarfarenl-utatt detåterkonunervitillundersju. fråga hondålöperriskmattdettavärzdsmiotheruieochfår

SOU 19935 Bilaga 4

ochannatsounförskjimerslaildenochansvaretfrándensom betecknar. informationerfåmvärxdasitteget-.Heltkiart tordeocksávaraattlákarmistönetmuädmingännu Utan bordehamöjliglneteratttestadtt-tillsammans hjäipsbløndes villkorochlamsltaperkan ingenbdxandlmg medkollegerodiintebamkâruiasigpápamdoch av lyckas lcritiseradav myndighetenmassmediaoch Som torde framgått ovanmenar vi,attinte heller någon avannanupplatming. enskildmodell llbriurrmedtrappningar. - farmakologisk Uikarenbordeodsaiåstödiattintevaranldigtsasiabb behandling, ,kodynamlsk terapi, kognitiv terapi, medsinsjukdomsdiagnosocharmurügotserufárdigare beteendemodifilcationosv-årlösningenpåproblemetDet , medsitt justvidpwldska ärriktigtattvarochenavdessamodelierkommeraithjålpa 5. Patientenmåsteberedasrrøjiigheterattsjâlvtastállning . någon, men vill man göra någotåt problemet

pwlvolarmakaberoende dllförugelarochrlslcermedmbehandlingdelsgenom

i stortår öppenhet ochrespekt god onnationombeharxdlirxgensomsádansamtom avsevärt verksammare medelän varje enskild alternativtilldennaHårbmde behan 4 . Omdettavittnarvár snart apotekentillâmiyllaenavsøärtmycltetsibrrerollande egen simonáriga verksamhd mycket väl. göridagEnstörredeiav snretborde direkthänvisastillapotelcensmindrestressande .lllö.Vi 9. haridagnröllighetenattgenomlättharxterligadatatan Detbehövsdefinitivtförändringar i .g n för Jatadera tadeiav slcivandetavhgnandemedel. 4 Skadehögpoteniaoch av. . J tøxettläl 4 u u . L ulinnashrarmástedeanvândas int .eventuellaabmaensermedmerasádana

famløäavseilârtmycketstörreomdömeanvadsomhitüllsvarit ,

skullelairuiaflnnaspáapotekdârdcsaxtom lumnigapersonersluilleluiruiahiâlpatillmedlörstáelsm Detvåsentligaste förattütadkommade erforderliga avdendllgângliga informationen. 5° årinte påbudoch, om minstamöjligaförpackningoch kortastmöjliga Avslutningsvis behandlingáidbetcentralaäratttavarapádetgoda omdömesomdellestaläløareredanhanbetsomsaknasâr Vlimrossintevarai avSanningen om ; kanska, ommedlenodrderaselfekterochriskenom zepinernaelleravDenslurgiltigalösningen påder alternaüvochdå deskapanmenvikanintebortselránattvimløtjxzsthom inte minst deickefarmakolugislu. Där dettaamrådesedan1975ochattvLsetturdehjälpsölandes sahmodgá. .r mini , J ann .II avrespdctochdeitagandaDårsaluiassjålviörtroendehos - ,gjortdetmedstor .ävenomaranför dennaframgång , fårtillskrivas denensldlda pande denensldldelâkarermbüsaknastilitrotilllálørøaslömága atiutilründwalnmsløpamvârxdasittegetomdömepá människan båstasån. Viharlartosattvlännmeftudessamartsjmmønánhte Fnskissartadösøerblidcgâllandedeolikaaldörermi harenmkelochfärriiglösnlnghiøeertsmmkelochfärdig slmllelainrmsemscxnlölp. metodwharlârtosattdetintebehövsornvilønparavár . lrmn| J . od,... ;anspela görasalislcappåvâgenmotfrihetlrántabletternmviharlârt ossattdetinteårlätnblandannatdårföranwsjâbasálâit kånnerosshjâlplâsaochvilsnaomirlintelcanlutaossmot malldelesbesiämdlörkhringsmodelLViharlårtoasau dennahjålplöshetochvilsenhetirlteirfarlig. Ävcnomdetlmnsynasmsmulabesvürligtharvioclsá iurmitattdeovannämrxda ibensod varlörsigärtämligeruointrwangomviintesâtteridemi detkuulnnuilasammanhangdárwnulinnslngerxavaláörema arfriståendeiránnágonanrummenhgøiarhellerfristáaxde från effektivitet. själ . hmskaper medmenharensåframtrüdandeplats som vinns pådä ochandra vismåste

koruinuerligtlörastritilllålcarlcármviadekanalersomâr somhososidagochdärdå pasarfså

dllgängllgaHärbordeverketocksåmdersökahwderas J illa.ingen år ansvar ör irüormationnårlmnodiomdakanlvâvaslörândringar dessakuimrella ,dearengemaisamsløpelsedár linf- vibärettgemaisamtarwvanDärrnedärdeockiárrøjiigaför i bordeoclså osatngemensamnomslcapa. sökamerkurücapfránhittills en nästan heltotrmyttjad källa

tarattpaüerámnensløhamöjighetattsjâlvrapporten Stockholm1okboberl991

biverkningarett 3. ,Soch|styrdsm,masicålä99350d1 . J ForLiil , fdRFl-Lst beredas nxüiligheteáattsprida , shinlormationiviiøgafrágorüllallasomberörsavden. Attaomnuñveriåtaåtdørzenslcildeiaiøarenattinhandia .lanAllvinsan texdeallnñmiaråda1om

pwkolarmalcaar rdeå-eltnárdetgállerett

92 Bilaga 4 SOU 19935

Bensodiazepiners effekter på psykiska

sjukdomar, kort- och långtidseffekter.

Christer Allgulander docent, överläkare

Institutionen för psykiatri M57 Huddinge sjukhus 141 86 Huddinge

åransamrrmnfa clevelan- lsverlgebleveruölmingmedüpmcmtmdetm ån-svamaletförslaiwmtaøleüerkzgnandenødel vid pwklsksjukdom. Denberör hilstorlk, vetknlngsrrleka- och mnmedelefterattVallmn mduøeradcs 1965. nismer, kliniska ,römingar och fältstudier. Såkallat j L dlskmezas. xonrrrmss-runm AV ammar PÅ

ÅNGFSI,NI-Dsnwnxm ocn sumo VERKNINGSMEKANISM TISKA vakarpåGABAreceptoøerlCNS, lnärahmldjataletokantrollaladestndlerlgiderl9ö0-hld hmñakngmwlylüvühmmwm - - fötde E kändaångestdå lcamplösmde, muskelavslapp- L687§ La -r r L J. ©6169 nandeoch J effektemaDrman8zHolmes199l, , avpwkmsløümbhttåråhadalglüNågrasäkaslälda r - 7 - gdsenberg 1991 Någmh hmm sldllrmdernnlwollkabarsodlazepherlanüolyüdteffdd n a agmisumhtepáwütâdâmwmhümwüemmm påvlsadeshtemlckaIsSchweiw1987. pen man omg lmdestürredransanlydøsom tezwuföljsammtn lakammvaxugosnbsdanødâeanmødumhwpøe. ochotnymotnmllrxdxadeslraotnenvedutklclcelsl978. Shaplmaal 1983.

I en nav. n .u mdler u J på mgelskaföre 1974 Gmmblatw Sludel 1974uvpatimler ,

lindra med pqldsk ånga framkom följanle

m naturlig känsla hardärmed J betydelse. Preparat Effektjirtmpløcehohtlülsmdiø Tydlig Svag ingen Ikmmd HISTORIK Nülemdelâkønedelsföretagetl-loffmarus-Lakødteefter Klordlazepoadd17 14 L med effekt.K---, liva Dlazepam 12 11 dfektpå, J H.St L L F 7 3 almah omge hade aøpemnanerat med benzofmormer på 1930-talet 10 4 som lKrakou,hlmdevldmstâdnhgllaboramrlelettsádmxt derivat, som sedermera nådde 1960under rmmetlbdwnfnungofemårsmarelannsübensodla- Elfektvanablervardckglobala llkamdörnrünsâf. dels spinner i klinisktbruk.och fn finnselva registrerade l sñlvskatumgarav hngestqnnotrm. Utifrån mindre ett amal studlerüogjesa författare

Åvuuotnbådehruketochmhøbnnlmavltgmmennedel ludebörjatölmmdaneftetumdmvarldslcrlgd estekzochsâlmm man med J pAISGO-mletbelmandlapaüerater lmannnnnxemodlwldsköxwerslltavnpløeøbo-lønpåbaydhgwummü i. . , .. . . __,_.. .. IJÅI visades r r lÖrsumbuSedanbÖrhnwIBOO-ülethadennnvant hånvlsaddllglltlgareuweddförbeharxdlirmgavángestoch dlagnoduitaierlstálletförsylmørücüaüfüratttah . . JH . ... .14 ismdlaLFlertalet salamåuppglftotnuasluxn avVallmnodxlJbrlmnvarodságmotntrarlgandeFöljdm ,penodmchaxdastüanvármdeüllföütluaskømklgsskalør

SOU 19935

Solomon å.Hart1978.Sjustudier saknade uppgift Behandling om Effcldstmldtms dosaingflbgosøchademinstfyravackorsbeharxdlingstid. ochlIltamångahadetiII-Wstora kvar P-U helabehandlingsüien. För tim-na ansåg tmtsdesa , n. brister owecifik effekt 0,75

alprazolam 43 och procent medplacebo Ballenger , et Beta-receptorblodcerare 0,99 1988.Emellertid bortfallet var störrei placelxrgruppen.

ViIketIeddeIilImJ .omvilkashitsatsersomlairude Paniksyrldromagorafobl drasMarks et 1989.Den artdra studien genomfördesBrponering l 1.13 12ländermed1168 patienter medpanlksyndrotn, som Antidepressiva 0,94 behandladesmedalprazoiamömgmax 10mgj. imipmmin 150mghnmc250ngellerplaceboiåttaveckorCross- Soda National Collaborative PanicStudy press.Då in 83 Kognitiv var terapi 1,52 prooentavalprazolam-beharzdlade, 70prooa1tavimipraminbehandladeod156pro0aitav patientu kvar studien. i Om alla patienter som fullföljt minä tre I veckorsbeharxdling , och togsmedianalysaüerxd-point analysisöverkänslighet har visatsig kunnamodifieras med blev70procentavdealtivagmppemafriafrånpaniltoch- metoderienmeta-amlysav63shrdia1970- 50procentav LDessa avf. avsamtidiga J symtom 6.46 oet exportering 0,62.placebo 1991.Alprazolamverkadesnabbare l-Zveckorjmedanochavslappning 0,43.Evidens föreffekt kognitivterapi av ingaskillnadermdlandealdivapreparatenságsefteråtia vid ångestsyndrorn rapporterades veckor.Däremot visade ocksåfrån en ttningar en bättreeffekt studieavtypislcapatienteravTyreretal medimipramineftaråttavedørkvarvarandebiwrkningar 1988,od Sallcovslds1991. av et varsederirtgi29procentav jämfört medtioprocaltihni, ,menbortiallmder r Bazsodiaaepinerguveuusrlabbareeff ,, odiflrrelnitiala

studienpgaL P-ái L , ..0dif5uv

Författarna , var , ,r uu påpekar denospecifika att akten av att avbrötbehandlirlgenüiiprocaitpå , deliagaiettintamsivtbehandlt resp. l J 25 på och36 på l len noggzannutrednirtgnátabesâltochintervjirørjârgynnsam översiktav imuonâaaewntwsâraaaimsaâaai församiiiga 1939. patienter. ochtanderarattredwerasldllnaden rnelanaktivtmedel och L .lvardagligklmbkwrk- Flera somadjtrvansvid L.. - den ..- n m Mum ahdeiörmdegjordenymisadumtaiidâr r

Slutligenupâpeløsattdetfonfarandezoldanlurrlârtge ,

srårångeáhlndradef, attlårasigkonfllldlösnhg börgeapåsarrmiasáttsomdetráddeochutvecklawess-toleransMöjligenlamdedeåven oklarhet an behandlingfövrtjirgoár |nderBttafohitrsnirigGrembhttShader1974.Uhlenlunh

1983,Wardle 1990.

En annan bensodiazepin. clonazepam, hadelikvärdig såvalspecifiløpqrlcølogisløsønrmedicmslø effdctmedalpraaolamienstudieav72paüentermed behandlingarsomluombinatiorwavdesahareffølüervld

panlwndrunlndersøtvediorüesretal l99l.Översilcter -usomkanfördirbbladertospecifilcaeffeldøi rörande dolannenta-tionen föralprazolam och harsenareammanfattateffddaochbivedmmgaravdesa oxanpam av ,voredetgynnsamtförpatimmatt lumnavâljmodratidenrxesltostnaderløüsnágørütdalilø.

Faumett8zKrawtz

1982,Daursonaall984, Ayd

Andra pqkiatrlsh indikationer

Mcta-analyserochandrajâmfönclscr

Tremda-uulyserav132trolleradesttrdierav rmredovintsavm tom- medelodr

dfektcr Videgcndlgdcpmdm

The AmnanceProject muaeprunvdrausdmuåagaäei97aumui oda arudolpthk

grupp 1985.Andrews l990,Mamckcta|1990.Dmmestbes1áauideeffddenvld 1990,SchatzbergPosenet 1991. .. J , ll . unde... Ll m L... och 4 Med kunde Visapatientermedschlzofrailhadenytiaavbamdhmanfördtbbheffelømav 7 ettospecifilct npiner som adpvans till r-tika för att reducera placebo pqrlaomotorisk omoch .ochmdjligcn

94 Bilaga 4 SOU 19935

även vanlöreställnlngartankestömmgar och Llnøaerdetalar bensodtazeplna, för särskilt hos halter som inte 1983.Thelander 1990, Pjclrar 1991. sover pga svår kroppsspkdom, eller va sörnnstbmlng ar selvundardll f etal 1987,Poaetal Lorazepam hade god effekt löratt dämpa akuta manlska1991,Borbely et 1991. Btbehálen effekt av ex. Bradwejn et 1990,Salzrnan et 1990. nrtrazepamkanfönräntaslfleraveckorwsvøaldetal 1982. Lo ochdiazepam kundeocksåbryta Vid framträdande nedstämdhetistäla kan ex. trlmlprnmln tillstånd r Menu 8 1989;Vidare rapporteras goda prövasmnedanneuroleptilø förbehålls, patienter S- 1988,Hetta 1991. ör att minimera en av r nun run r mn r htenslvsrárdoch L försärskiltvårdlcråvande Richard mxderhállsbdrandlingsomemkanlnducmenondclrkelav Tuck ochJeanne Ahlberg personligt meddelande 1992. latrogm sömnstöming, börorsakentill simnstömirtg identi- Genom att läggatillbensodtazeptner istället för att höja fieras, ochindikationen omprövas regebundet. doseringen av neuroleptlka förpatientermedpsykotisk akut ångest ellermedexplosiva personlighetsdrag märkte man Paradoxala reaktioner, morgonangest och minnesfärre incidenter och möjliggörande en atmosfär dessa på rubbnlngarharuppnürksamnratsförllenbertsodlazeplnø, LeterGaru-Trevino 1989.Avenvid et enav menmassmed harundersenaetidfolurseratspå världens , störstarät enheter I Kalifomien triazolam. Detaljerade jämförelser medandra preparat ger anvandsensádanlv bina -ulrutinvárdenaarsüdberg dockintevidhandmatttriazolamskllersigfránandra personligt meddelande 1992. hypnotiska bensodlazeplner, eftersonreakttonema är dosberoende Gillin 1991.Reaktbnerm år inte heller Akutallcoholabstmexrs behandlas farmakologtskt specifika med för ba. lazeplnen de finns leskrrvna förandra aenzodiaaepiner Llskow8 Goodwin 1987.l jämförelsepsykofarrnalca.forskning Mer behövs är att kunna sätta medbeta-receptor L antidep hydroxizinvikter dessa på biverkningar, och för att ilentlfiera patienter och , äreffeldenochsäkertretenstörstsomlöperstörrertkånandrmbetyze , avsamtidlg Schucktt 1989.Chlormethiazole Heminevrtn harockså allvulrlpáverkan, trötthet och underliggande dhgrkas. en dokumenterad plats i terapin Majumdar 1991. IJNDERHÃIJSBEK-MNDIJNG sö i Långtidseflekter ángestbehandlng av år sparsamt Dettaâmneberörslkordremettersomdetendastdelvls dokumenterade, ochlan hellervirderas atlas rtatmallörløppemeftersomdettaodtsåårtállgldolunentørat , Krieg et 1987, Karon1989,Pollaclret1990,Prien llmlññrnød L 4 øHøld 1990, 4 1990, 1990l tersiglitteratwenomdenL effekten vlsardockflerallkheternmedr LL illng Denanrerlkanska hålsovárdsmmlstem , tillsattelörraåretm . hälften haråterkommande perioder av patienterna lcormrbslonförattsürmrløaforslcüngoctr rörande sömnstömingar. Sömnstöming subjektiv, år ochbra mat.. .. salem. i . . L . .. L . . rm men visar L J mellan Sch - Zz.. 1990,Burrouvs 1990. En önsrvärd studledeslgn annan ,särskilt och Tanet voremrandomiseradsttdieiöâmánrdersom 1984.Vollrath , et , 1989,Angst et 1989, Ford 8 flerabehandlingar med bretturvalav ett ma Kamerow 1990.Ett L har mellan - litet, sjålvmorlsbeteende och

samband ..-

sömnapné och nattliga a 1991. arbetsförmåga. inte barasymtomredtrlctbn Gremhouse et Fåltstudlavlsarattmbrálcdelavsvártsörrutstördabetrandlas 1991.Bekräftandestudierav-deoartraåroduá L med J trotsatt ,åren L 4 värdefulla Goldberg 1987. rlsldaktoriörtidtgdödisanmxastorlelsordnlngsomdlabetes, hjärtsjukdom och blodtryck Krtpkeetall979,hrgaresr Rlckelsochmedarbetareharptøbllceatflerasttrdlerför etal1983,Mellrngeretal1985.DetgeneuslrabidragetuIl attbelysanyttaochriskermedlangrebehrmdllnganHanhar sönmstömlrxgtrppgárdllmuedpdela-leathaall990. ddsvanligapaüenterblandpralükalñrlladelplü. OmvüntmarltaargodsörnnhålsaNüielloetal1990, dels tomatiskafrwllligmsomrekryteatsrrxedanrxxrser Hyyppäetal1991. ldagspressermt-lwstorandelavdeüf l primarvårdenhadetsjâhrsløttrüngarnythavbehandlingør , MlnsttvåuedjedelaravförslaivnaL ,lndoseri Rlckels 1978 et fann bland 68 patienter i Philadelphia Sverige används för att förbättra L t. . . att43 blev ialnomtyraveckon31 procent . h ,u J. z förbättrades medan 26 procent Inte lörlätirades, vilket var Greenblatt a 1988,Glllin1990,lllsomlitteraturen signifikant bam än för53 placebobehardlade. De flata av r6rande tomGiIl1n 1989.Ettantalarbeten133diazepam L L padentersonhadeenlhállande rñrtnazolamtPalcesetal 1981.Greenblattetal 1987, förbättnngkändeslgbåttreredanmommveclcaDownhg Martrn1990.En ocksårörarmdefhmitrazepam R1cke.ls1982.EftersorrnånaderS .utanatt Mattt|aLarru1980. nagonhöjdedosemrrwdantlensarüdeøamå lck63-81 procent Jämförande medier av nyttan av bensodlneptner till behandhrrgmavbmtsmkkelsetal198t,19B6.Deflesta natten, antik och L samman, hnrlivslortrxgm

rsalmasmortsettbetfhnsdânnødtngetbrabesbrtsnøderlag, r Denomedebaraeffelctemdenbredasâkerhetsmargmalen Av tntruse är oem att hälften avde patienter med ochfrânvaroavhteraktiønmeddeftestaandraläkemedel ångestsomförbäturadesmdeerzsørveckors

SOU 19935 Bilaga 4

behandfmgmeddhzøpamförbløv Søavaød3o lAL|straüantxnfld nårmanuålløtgavplacebaDeüatalarförattintermmamt L 4. författa.. LL J . . J kanvanttllräddlgavmlsøiánfallmlckelsdal r

efåaszxmånadenulannágotfallavdosölølüxgaáantetal

188.

Ehparüdptesürdlejwltvelcsammøtødlkvüadean l av2719pademer|NewYork|

och 4 J öppenvårdhimdeslngetfallav för sudda tllstándellerångesthadelångvarig nytta upptäcktmissbnzlcav , gumlfldnetall9s9. Bowdau8zñdul980Jiolllsteretal 1981.Dewårastze raduøeradesundermfyramánadersbefsarxdllng u J . l . . .r 312 med , zllerlorazepamñmlönnredphceboim pañmtetsom medalptazolarmoch g ir kcxltrona-adstndieav200paüaxtedCohn8zwllcoxl984. fickbesvaraenmkäkñelletsetallwllDefleslauppgav Uluumderesultatrapporterades medketazolam och attdetogmirldreänlnrgperdagmdrendast2oproomt ;bbehålleraeffeldmdetsøzmánadafabreetal uppgaVmeränZSngpadagDefIeSAhadebeMndIah 1981 än ett år. mestadels för ångest,panikattacker. mer och rântsrunmn . Dessaaudierredovbaseftersonudebelyserlvlllcerugradde løntrollaaderestdtatørstárságblandpaüartøersommte bland10895 lar-enkät

vahsuaxgstriha . omfattande 127803 1983-1984, 1 fånga

Bland 7l3karelTysIdarwdbed6|nde75prooentav recept avsedd att dessaattvårdtmyttjandetslulleöløonn upp somarvartllgarem 1på3000Edwards kundefötdrrivas, etal l99l.âvarfrån49procerztavförsluimndelñløre t ex mer kostsam Contest1974 hudeanvåndasüppgiftersalcmsomhururldapaüerlüema Vidareanságålprooem avlâlørraatt verkligentognuedlclrm. sin tion. och37procent även . Dcnstoramålgruppcn [en brittisk lsamtllgasudierlallmâmrabefollmingsuwlmwdmlmet, befolkningen varav 103behandladesmedLuka.de intervjuer , ochreglsterdata, harsamband v r

flestaurxdalâåeâigânfcznánangavmdastspproøent .. .. . .._ ju . . .

Ingen run. lny bimiminsar Mmm adda . . up; J1I| nå 1981.Mttioiynproomtuppgavattdesludlehasártklara r kroppssjukd ochpsykiska Iblandockså a sigulanbdnndlingemdlerhtzeklarasigallsmdvpvoøent diagmaenlnordhløsürdlerhørdansamhandnrellan .

uppgavvaltdeslalebürbdrüiøaløløløtâllet. gwmwwmoésgwrw-mee

gordeddrrñjigtattrw,giafñrer,vanblandfollcsløb hemJamiljocharbetaAvdesonrfdrsöldskltahade82 1976,1977, Nlelsenetal 1980,Enström1981,Parünen procmtmåståtenrpphbehandlhxgmhomrágravedror. et 1983,Rhle Madde 1984.Weáerlhg1984. Enpanlldlgrupprmdnfd hade Allgulander e 1989.1990,1991. mer . Europeiska och .u r studier bekräftar dessa .Föraltmaheffelcterpállvsluralitet lmervjødu367 förhållanden Kahn1981,Murray 1982.Nlelllrugeret patienter under månader och 1984,Crutchñeld Gove 1984.Wareeta1984.Wells sax jämfördes med308 obehandlade Caplan a 1985. et etal 1985, Sidhnietal 1985.coun-1987. Rodrigoetal Studien gav resultat överh fast fanns det 1988,Wells et 1988a, 198813. Catalan et 1988. en tendens till underdoserlng, och reducerad Tuula et 1988.Dmbar et 1988. L isambandmed diazepam. BeIIantwnoetal1989,Flchteretal1989,Ashto|-| Goldlng 1989. Bland196 l Boston 4 ;m

behandlades rapporteradescgg

med återfall.19 r

wwmaszzfmm WW hüârghaâmm

. anns alkoholkonsumtion.

Bland135apotekshmderi L 190mm .r h 1 | llllams1978,Wells et PPSUV attdetntelunde pqldatnska ställs eftatsomlndllødoraermdnrlleblltydhgam . Kna-drug 1973.Camlanetal1988.W1lmhkaal l989.ormcletall99l.sanmubrlstplgoddhgrwsükav nu bland KDINIYI 1979.Arlanth1984. , Blandpatiamcrrlmed ochdepresdora 1.4 med.. J i o | missbruk ochendast r mig studier visade 13151112 B, bittra

doauamwfüwkrørmfasymmwmgmvømr

lngd a w L av maghrmsymonr, rnmskadrrwsaft mena och klada

www-v

v|d, med , l

SOU 19935 96 Bilaga 4

Särskilt för hiartsjukdomar Juergens 8 Morse 1988, Brenner et 1988, Soyka et Shade1974,Lasagna 1978. L jlinglun 1988,Keshavan et 1988, Noyes et 1988, Roy-Byrne ärdetav nm-L-a acperimentella epidemio Hommer1988,RideIseraJ 1988,RapportCovIngton monalixeten; såväl som Även sardiertalarfördettall-lmuünglmkeetal 1981,Fontaine 1989, Schweizeretal 1989, Davidson 1990. m mer Whøatley 1982,Kahn mdngetförloppmedpercepürella sto ,nedstamdha Boiszert 1982, SimsBPrior 1982, 1987,StemTaar 1988, Hoehn- ochmuskelvårkharbesltrivitslvlssafallü-lággittetal 1990. etal1987, Hainesetal Saric 8 McLeod 1988, Hoehn-Saricetal 1989,Berloowitz 1989,Yeraganietal 1990, Hayward Malcolmladaharvantdmmestaldáveforesprålørm etal 1988, Tappetal Cameron 1990. lörbegreppet e. Hananseratrbelundlingsa 1990, et tiden

Uppenbarligen behövs tionsstudierprimär- l tveksamma anti-arrotionaldrugsgaanaøøampoüon, unc opiumolthenrassefHörstülM-Gochntmreraenmánad várdmavrtlentermødsamtidlglaoppsswkdomoch psyldskawrmomsomgårutöwrlivslmlltetmjnnefattande lader Petursson 1983, Chen8 Lider 1990. Den

amdoiytikasömnmedel med brittiskapsyldaterförmingmharodcsåstálltsághakom såväl behandling med som Sådana studierbör inte bara skatta högstenmAnadsbehandlingMiestetal1988Lnredanden kognitiva metoder. också förbättrad och amerikanskapwldaterfö gunsträddslgtlllfyranránader symtom,utan anpassning, ev. tvid effekter socialt pá nätverk ochrelationer. APA 1990,och Socialstyrelsens grupp gynnsamma ueüllgtslandaaalmüllderádförkvaütøsáküngsøm T

den muerikanska psykiaterföreningen l utgav december Varför behandlas män såsällan rekommenderasenomprüvningavindiløtlonmeher relativ risk för 1991 Kvinnligtkönmedförennåstanfördubblad uemánadervidángestdâmpandebehandlürgochdterhlâ farmakabehandlingáxurlnänraroavmpmfesiorwell APA 1991. , ield vedxorsbehandling for sömnstöming pwkiatrisk diagnos Bellantuono et 1989, Tyvärrfinmfelkâllorideovannåmndastudierm

1989,Al|gxrlander1990. Manlran bádeisociala 1986, Sxvinsonetal 1987, etal1984, Rodr|goWilliams och gerletiskalörklamgarüllkönskilhraden Uhlenhuth 1988, KriuplTaylor fråga Nøycs et 1988, et Earls1987, Nasrallah 8 Wilcox 1989.Man kan sig avpatienñerharolta l989,Simonetal1990.° i ommanligtkönökarriskenfârwrderbelundllngvidsjuldig media-budskapomlâkaemedlensfadighet, följt ångesrochsömnáömingpágrmrdavatütyderrürande averbjrxdandarompmfessionellbehandlingiftørsomman

manlighet En mm. differentierad behandlingmän av och kanförmodaattdesornärnöjdanredbeharzdllngm inte kvinnorsalvrasdockrörandehögtblodtryckKvlnnormed sökersigtilldessaavgiftningsprognmgallørrünmdem

högtblodtryckbehmdlaseftersanmrariktliniersommän, ,ellersomskrämtstlll

trotsattdetismrtsettsalurasvetearsløj dokumentatüm

fördetialAnastosetal 1991.

Avüopatientablevtresáagorafobamdeimehmdelanuu

av L Mlggittetall987lsuiddharbeskrivllswsder

heroineffekhasanrtförsjálvuredicüiaingavheroirmbáirørs Ashton 1987 Allgularsder et 1984.l Hera Ross et 1988, Allgulander 1989,Navaratnam 8 Fong studlerhoppar hålftmavpatiørtemaaviförüd.

l990.ManfrågarsigomL iugkanframkalla ångestsyndromoch -uFraiMBal|inger1988. , kanddrüraslgom

SchucldtMonteiro 8 1988, . George et 1990. Emellertid

för vid

Metadon-behandlinganseaåandmsidan, 1 r medhur, maddenârbehanrllingør 1991. ,. en hareffelderpåheroinmisbmkBallRoss inleddes. Utöver am mmande primär ångest eller

sömnsbövmingüelapseuønenfârstárlmingavdesasymüom UPSÃTINING rebound, samt förvantningseffeluer till följd av ses T ,och vidr.rtsåttnlng .. . L r hu. . . . _ r ,såsornårfallet har .. . iml . Woods r 1.411. rr . r

et 1987,Lader8 FB 1987,Nutt 8 Cowen 1987, Mrøumdnmømøeisguppamüøtüaxøaau

l-laefdy1989,l-1|e1990,Mart-inetal 1990,Sloanetal 1991. Utsåttningsymtombland patientereftertaapamdr dosering 15 Covl 1973, r r J-. n... a L r n .r ...Jr harrapporterats sedan år et l 1976,Kernper et 1980, Schopf1981, Tyreret 1981, Pdwsson 8 lade 1981, Mellorâulain . 4 r . . 1982, Schöpf1983, Smith8 Wesson 1983,Tyra 8 svarbestlmd. Den semantlska sammanblandnhgcn i Owen 1983,Olajide 8 lader 1984,Fontaine er 1984, m r... IrJxInÖJL .och av Power 1985, Poser 8 Poser 1986,Bruto er 1986, irargrumlatbildenuaffe 1990, KraupITaybr et lwoiuufránullgánglügadaraiønsâgasanmuødpødølw era] 1987, Schrnausseral 1987,Fralipetal 1987.

SOU 19935 Bilaga 97

ett jttavpaümtemaupphre mdlwtinlmmlldodm tredpdelavdescmgkdrmlrnsamángsprogranmethade försämring behandllngm när avbryts abrupt. klaratslgmannágonbehandlmgallstreáraermam. Dessaqnmomlranhøanüfierasochdolammfaasmxstoa 1989,Tyreretal 1990.Desmomñnnsf Ar__... r och; . 4 av mer utdragnaoch invalidlserande tillstånd me kanölurtkenför i peu- om nedsämdhet,, förändrade ,J. i Clift1972,Tyretetall983,Tyrer 1989.Ashton w et 1990,Murphy 8 Tyrer 1991 KarlRickels harförsöktbeskriva utsattningsfenonaerm i flerastudlenâyrntomnoleradestørhosfønavömidlgare ulnanrmselectedpoprxlaüomslgnificamwlthdmvalis obehandlarlefallodrhosnioavmlallsomLLts onlyseenmthosepaüentswidradlagnosüsof längreänåttamánadermickelsetal 1983.Ytterligaresjudisorder. ThLsthepreexiáhgmentalarbsnteof the v tienterhadeövergáetrde msämingssynnom. len annan patientlsthemaln ramofwidrdmwalresporase studiepárvlsadesenlörsâmrlngilormavmináfemnya lheimpllcationsofthisareüxatltshouldbepossiblefcr symtomvidabruptmsätrnmgeftørsøcmánaders doctors øxclude to such patients from barzodlaøeplne mg clorazepat hos27 40 av Riclrels anden rerisksofwltl Moøeover etal1988.lngaavdesasymtombedömdes patognomona ltraisesthe astoulhetlterpaüezrtsulürpersonallty för ett f medierat gssyndrom. Efter disordershaveabnormaladaptlve fyra responses ln behandling medlägredoser15-30 mg benzodiazepine receptor functionNutt1991. clorazepaxeller24mgl- dagligenlökadesyrmomur övergående vidplaoebcrsubdinxüon clorazepatgxuppetr och25 lomzepamgnnppera. hos17procentav DISKUSSION procent av

anlmedgaggoprocmrtotaltmtehadenágønölmingmidrelsd

1 . Moralism Paöentfaktorer harockså studerats Rickelsoch l en SlFO-undersölmhg ansåg densvenska allmänheten av .lmfömastudieav57pf somvllle sömnmedel ochantide läkemedel vara Ilka farliga gemmgå abrupt ulsätming l öppen vårdfick samtliga först enstabrllsexmw periodomtrevecko r med40 dlazepam mg ellermotsvarande P3 tiskavürderlnganoch al1990a.Dår2ftersLrbsütuerades47medplacebodr.bbel- Manhekner etal1973.Lasagru blint, medanuofortsatteaküvbehandling. Pågrundav 1980,Cohen 1983.Falk et 1985. Cllmhome et J ångest återup 1986. En professlondl diskuterades l behandllngenmorrumveckaavtolvavüpaüemersom g r redanpål930-talenochharåterkonmh lddiattmlutxdrm , förtrthaftkortvuløndeprepantochsiuav26somlsañ Leder1978,Angel1982,Brandos 1935. 1984.Slaabanek långverkande. Bldragandeullavbrottenvarocksálnögre 1986.Nagy1987, KråuplTaylor 1989. Endansk üdigaredoselnwürare r,... har gm I J ,ochlâgr2mblldnirg.rFandensopflndelseVanguard1986. Detlr min

lenandrasttrdiegiordesengradvlsmsámmgblarxdü förhoppning lån faIH5-40mgdiazepamperdagimhst hñytandet d av ochmoral. ett årellerekvlvalenter Rickels et 199012. Endast 27 patienterkzmde dosenmedzäprocentpervødø. lnthelastfewyuarstherehsbemmudrcrüdsnofüre varav 14 framgångsrikt BZ-friafemveckoreføerutsâmhg. Bland övriga patienterbehöwzdeslillågg 36 avantidepnessiva ellersömnmedeLoch2OavdessaL 4 oronthe vara J zepinfria femveckorsenamdvsdrygthâlfterxavsamüiga nurchofmiscñüdsrnhasbemlpøoflyhfofnxedanduølmülø Tvåpatienkahadedockbewärilleramánaderlformav

orLpraaibed for longperbds,lt

mohelpandoornlortdnekpaümtsarxdmtbdisdpüm themfünopeansleepkeseamh,.Comrnlmeon I|LII l andSleepF -gy.,etal1991. ampl-

Rlckels 1991 et rapporterade slutligen hurdet Adangeromrrmythlsdevelopmgdratallpeople om prescrlbed odlazeplnes gidiför 167patienter L J som mts inför ettinsättnings- will chemically program. Avdessadeltog8ámedan37avböldeellervar ÖGPGHÖGWOYIÖIGHNMHIBlKEODIyUIYCIQIEPOIIlbUEHOII

förspkaelleranroüverade,odr44htelarrrdeföljasupp39 älüueseiuwrdnrgsoøhünrxeøobüegrven

lamdeejpånåffasochfemvagxadeLBhnddemsomlnglck u .Tihesearthr lsonlo;

iuäf hade ,den a Hyra 1989. r .r r , Förekomst, konsek ochlrostnader

gemvaravmhadelyckatsslutaheknár dedelzogl, .lngenhadeölratdosennredmeran In ;Jr , . . . Avdegp ,. . h J r L lllngen - - 4 20 med ir g bidrag.ochutläsa fömltsser antidepressiva. samtalsterapiellerbådadera, dvsendast reakuvltetpåvlssasumraltOmlu-Ingfcnproøem ; r

98 Bilaga 4 SOU 19935

avbefolkningeni hardennatypavångest- Tabell2. U antal wenskar med regelbunden syndrom. l SCB mterviuer med urval av vuxna svenskarm 4 L . L framkommer att uppiåknat minst 198000lider av war ängslan, oro ochångest i intervju-bortfailet är pwkiska besär vanligare Antal 96 av befolkn.

Tabell 3. Personer år 16 och äldre som intervjuvats Bensodiazepiner rörandepsyldsltstömingochsömnstörningpdi natt regelbunden ocheller dag 140000 2,0 behandling. KällaSCB undersökningar om levnadsförhållanden 19881989; 13304 intervjuer, bortfall20,5 Blodtrycksmedicin 629000 9,2 procent. Hjärtmedicin 465 000 6,8 Antal Procent befolku. av Diabet 3 158 000 2,3 Aktuella sann-besvär1.080 000 15,8 Svar ängslan, ångest oro. 198000 2,9 Trött lör iämnan 403 000 5.9 Noter Avallasömnmedei som såldes 1988 svaradebensodial pMdsk störning 178 000 2,6 zepiner för 96 antalet 75 av dagsdoser per 1000 svenskar ochdag, ochavantalet nervlugnandenwdel4896. Fyrtio Regelbunden med procentavdesom L medsömnmedel 150000 2,2 behandlas oclaáregelbundet mednervl medel v nenlugnande medicin 116 000 1,7 Uppräkruat behandlas 150000svenskar regelbundet medsömnmeddoch 116 O00mednervlugr|ande medel, beräknat pá SCBsintervjumdersöluiingar år. samma Det särskilt är vanligt bland patienten primärvården som 1988fanns 6 835 000svenskar är 16 ochäldre. samtidigt behandlas kroppssjukdom,diagnosen för en fast sällan ställs. och riskenförfelbehandling ökar.Detbetydligt 2.SCB 198889 intervjuer. högre utn, J av vårdresuzser blanddylikapatienter haru- tsiUSAManfanntexattminstelva3.Groop et al.Diabetesläkanedel i Norden, Helsingfors procent av privatläkarbesökspecialiteter inio betingades av 1991. ångest, och att man i skattningar fann sjuklig ångest hos32 procent avprimärvårdspatienter Zung1979,Schumlan Föratt ett brukav-L r 1985. Manharocltsävisateffekteravps börvisatsapáutbildningidiagnodikavángestsnd umoch psykologisk intervention lgulander 1990a, 1990b. depressioner bland göra konsultation K- för i° 1985I,, 4 tiii, ,, utbildapsykologer , i verksamma överstiga deför högt blodtryck Croft-JeffreysWilkinsonbehandlingsmetoder. Framförallt bör vi behandla desa 1989, Anonymots 1990. patienter med och profesionalisn. Vi kan inte säkeroch , effektiv terapi förden majoritet av läkcmcdclsnarkomarti och iâgdosbcroende patienterna som har nytta av tillfälligeller intermittent linfomiationentillbeslutsfattareisjulaøárdenhartwänm behandling, ochdesvåra som fall kanske behöver livslång .. .lg åzuavLørrm JI .____; behandling. ochsklägdosberoende. Lä] | -uuni - J av drogsöløndebetemde, harallvarlig, ,ochbärsuppSLUTSATSER avgravaunderliggande äömingar, , vilketmoüverar Dm ospecifika effekten av omhändertagandet vid ångestsyndrom kan fördubblas medtillägg av bensodiaaepher på kortsikt. lágdosberoende ärett för bensodiaaepiner specifikt Effektarlgommer inomaiveckamnnarsbörindikatiovim begrepp, kanbetyda vilket attpatienten behöver medicinen omprövas. i Aven svära fallkandeträcka med intermittent förattklara arbete, familjelivoch socialafunlctioner, analogt behandling. Specifika sntetoder m L 11mviddiabetes. l DSM-lll-R har just eendezmwmgn r ukanhaeffekter

dempåpekafs DSNHER 1987 fbåmma storçlvasordrânwgmsâfdm

Behand , kanmbineras.Enda.stenhandfullsveziska

ramen, mwwm- mens-

., r 1 , zepineri ,förlängqochifelaldigadoserpga Derustörsta .,,, edan tidsbristvidlälcarbaölcbridpå brktpå 4 J och dierpanllellbeteendekognitiv behandling somsällannaimm L ochbrlstpågoddiagnostikVlhartyvürrlntesvenska Fler mostudierbehbvslderuiagruptmsärslciltdehlärtepidemiologiska data för att uppskatta en berättigad lärlspka. förskrivning.tillgänglig Av statistik framgår atton 140 . IL J L L .II und. .I ö Visa 7 eler ,ochelletángestodrandrahdil i r .dvs . ha L . . sto i, l .. rawmJnL Jlm rmddepresion, akut alkoholabstinens. .mm tiska betydligtmindreänhjärt-ochbluduJ-x och r r

SOU 19935 Bilaga 4

m

wwwgmpbgazüma

. kønholløadeáudier. y Åvenom , imangafa|l pågår utan , L biverkningar saknasstudiersom dokumenterar nyttan.

Svensknlältsuidkvisarattierapigesmlâgtpn- .Detärejför|daratvaxförmånbehand|as mer slim an kvinnor, trots likartade besvär.

Varföralkohol-ochnarkotikamLwbnütare använder L börutredas. r Vidutsätmirxgefterfløraireckorsterapeuüslcdoseñng icanentmdjedelavpaüentemafámildammdisütmkta symtomüIrkabMenoroochsönmshönünglEnstakafaIlfár _.wL..mMLL.. AMIlJ och nedstämdhet. Mer forskningbehövsrörande odipwkologiskamekanismerbaløbtndessa fenomen

Hdermserkuibestâllasavföáatzammütvannttackün docent Claes Hollstedt förkonstruktiv kritik.

SOU 19935 100 Bilaga 4

EFFEKTER PÅ ÄLDRE

BENSODIAZEPINERS

Liselotte Rlsö-Bergerlind

Överläkare

Psykiatriska kliniken

Skenelasarett

S1102 Skene

bensodiazepinm har framförallt gruppen90árochåldrevárdasclrkahalftenpåhsütuüon l debatten kring tmresset riktatsmot de befinner sigi 7 grupper som 23 anhöriga och ålder. Om man villdiskutera problemen med bensodia- av skergenom blunda för fakta vånnerochendaá 13 fárallellermerpartenavdenhjâlp zepiners användningdetta är dock att Huwdparten de bensodlamepher skrivs ut konsu- de behöver genom samhället 7. av som meras av manniskor över 65 år. Att problematiken kring bum , hos denäldre befolkningm har FÖRSKRIVNINGSMÖNSTER ådragitslglneintresseårnågotmanåvermuwuan omlands Avgruppen ataraklika NOSBA förskrlvs 37% till mån över Lzyommanpåettgalomgripandeochserlöstsáttvül 65år,motsarandesiffradáde1gällerkvhnorar48%. belysa Z år .alhsålronsnrmeras denna åldersgrupp i tas in diskussionen. daigruppenavmånöver80år tbbehsámycket ataraktikaavbensodiazeplntypperpersonsomlgruppen ldetlöljarxdekommerproblermükenattbelysasuroülø mån50-54år. förhållandegållalunrmor.bock wnvlrüdar. liggerkrøinnoralltidpåenhögre änmän Jämförmanförslmvningeruavataraldákadllgmppenkvmnør EPIDEMIOIDGISKA ASPEICIER 80årelleräldremedmånlörskrrvsullkviruioma889ánaer. Sverigehardenintemaüonelltåldsta ivärlden. Av sömnmedel av bensodiazeplntyp NOSC D gruppen 3.Ãvenfranröverkanviförvânmenölaünglantaletäldre konmmeras5796avmânbzer65ánrrmsvamndes|ffraf6r i olkningen Speciellt gållerdetta gruppen äldre äldre kvinnorär6496. 4dvsöver80år.ldennaåklersgruppkommervlauha mbefolhürzgsdüvåxtpáclrka309öjämfönnredmüllväm Avdessamedelförslumüllmän80árochäldre592 påållâiderutotala ollmhugenframullår2o2ålantal DDD Jämfört med 106 DDD i 50-54år. Motsaramiesiffrornârdetgâllerkvmnoräriblde , .n irldivlderlnrlebârdetattvidåkommerattha 186.456män , r, aIdrea80Arñrnl6rtrnedde128.013år1990.Motsuamnde 80årochäldre750DDDømiörtmed187DDDi antalkvinnor kommer år 2025 341.141 jämfört 50-54år. Hår år skillnaden mdan at vara pm med241.172år1990S.Dettaharslttlnumedådetâr idennaåldasgruppwfhnerdenallrahögstafö Jämfört medman 8. Nårdetgâllergrtrppen atarakñka och något jag , att av Lzátgárcirkaülñavden av bensodlazepirzer. som senare - totalakonsammoumlslmáavárd. nännaregålrlpiOmlntelörslownh stretändras radllraltbordedettaledatillmölurmgidentovala av iazepirxetnsomjagldetföljande Detfmnsshidiersomvisarattdøtårvarülgareattman , Myrna. uu avsörrwnedeltilläldrejämfört - an a äldre neløfsömmmdel

trstrâdmlngavett msktbehomDenäldre befolkningenslmllealluâbehövamömandratyperavstöd , ochhjälpinsatser istället för eller i kombination med L i. . ellerannan, . . . T . . åräven du undantag 6. lrringdettaföljerlángrehamñ. nmsonmzrymnns man PÅomm Detñroclaåpâánplaisattbelysadessapersørters SJUKDOMSIHLSIÅND PSYIGATRISKA psykosociala sltua Av mannen lever 30% som umermsnznrmrm .inklingarellerfránsldldanâmfön . KORITIDS- ocrr cruamståmde so medlcherhg med behandlarIndlvvIrmrrmdir619blcsrerensamrruM5L909bav Vad gäller ma.. borlvanligbomdJå|drama8085Lr nephervldollløpwldamsla man san sammanfattat av professor Jan-Otto lrdetfortfarandeülbsømbørivanlágtboendelåldem ett

SOU 19935 Bilaga 4 l0l

Ottosson artikel i en i läkartidningen 1991.Undertecknad pensionärer småmöjligheter hade utloppför att sina instämmerhanssynpunkter i men skulleviljautvecklakänslor och spänningar ijärnförelse med dearbetade. när

aspekten kringdeäldres förbrukning ytterligare. IWn fungerade ettsättatt förtillfället lindra som oron och spänningama.TVzn slutdökdock När var oronupp på nytt, Närdetgäller sömnstömingar hyposomniprevalem är vilketi sin tur omöjliggjorde - insomning sömnmedel utan sen 510%,vanligast hoskvinnorochäldre människor.10. Sömnmedelsanvändningen harofta anslutning Samtidigt det startat i är ett faktum att sömnbehovet hosäldre till någonform livskris harsedanoftafortsatt människor ökar av men inte men derassömnmönster genomgårregelbundet undermångaår 6, 10. 12, 14. Dessa fysiologiska förändringar. Äldre människor har ytlig psykosociala en faktorerspåverkan på äldresbehovav sömn med många vakentillfällen under natten ochvaknar sömnmedel starkt är ett kliniskt intryckhosundertecknad oftatidigt. Sömnenfragmenterad är ochbestår tillhuvuddelen förstärks då kommerkontakt i medderas som man anhöriga, av ytligasömnstadier medan dendjupa sömnen heltkan hemtjänstpersonal, distriktssköterskor Dessa saknas. Dessa förändringar m sambörbetraktas normalaband dock som är något som jagi mycket liten utsträckning har áldersförändringar och inte som hyposomni 11, 37. En kunnat finnadokumenterat ivetenskaplig litteratur. totaltsömntrd mellan på 6,5och8,5timmar nonrralt. är

Detta är sömntid flertalet en som äldre personer ändå finner Ett sätt att striktare indikationer förbehandling otillfredsställande och min kliniska erfarenhet detta av av äratt sömnstömingar med sömnmedel vore att betona vikten av man gör detpå grund av man att inte harnågot meningsfullt sömnanamnes förskrivningen innan sker,Här en tycker jag attgörapå sen kvällrespektive tidig morgon. Många äldre att socialstyrelsens råd från lever tidigare 1987,Behandling sömn av som nämnts arsamma och harofta svårigheter störningar stycketallmännabehandlingsprinciper, är att fylladen vakna tidenmedaktiviteter, vilket inte sällan utmärkta 37. leder till att man sover middag1-2 timmar på mitt dagen.

Detta börräknas den in i totala sömntiden. Ompatienten på Såsom tidigare nämnts ökarförskrivningen av ataraktika grund upplevelse av av dålig sömn börjar använda sömnmedel bensodiazepintyp kraftigtmedåldern.Detta av är kandettasedan upphovtill sömnighet ge dagtid med anmärkningsvärt dåångestsyndrom av olika typi allmänhet

sovperioder underdagen förnyade och insomningssvárig- debuterar hetertillkvällen. före50årsålder15. Det dockvälkänt är att det Aldre personer kansakna fasta dagsrutinerförekommer både över och underdiagnostik medicinska i form av regelbunden social aktivitet, regelbundna av måltidertillstånd hosäldre personer. l H-70studien har man försökt ochvakenhet underdeljusatimmarna ochkankomma uppskatta in sjukdomsförekomst ien fasförskjutning tidigt ochjämföradennamot av typ isäng. tidigt uppvaknande läkemedelsanvändning. 30 40% 70-årirrgama saknade 11, Bensodiazepiners effekt - av som sömnmedel de definierbara är att sjukdomar trotsatt de behandlades med minskar insomningstiden ochminskar benägenheten läkemedeltlö att Orsaken tilldettakan vakna vara fördåligakununder natten. Tyvärr minskar samtidigt andelen djup skaper hosläkaren normala fysiologiska funktioner om vid sömn såkallat stadium 3och4 samt REM-sömn. Detta är åldrandet, tidsbrist ellerbristande resurseroch kunskaper olyckligt dådenna del att av sömnen rent fysiologiskt hosäldre identifiera ochåtgärda psykosocial problematik. Detärmitt personer redan starkt är minskad, Detta kanupplevas kliniska intryck äldre som att personer har wårare än yngre att att man harfått en längre sömnperiod men av kvalitativt vidbehov hjälp i samtal bearbeta üvskriser. att sina Aldres sämre ett slag; faktum som patienterna själva ofta påpekar behov att göra dettahos professionell ofta Det är konstigt. Jag en person är sover 8-10timmar per natt men är störreän yngre människors därför de att är ändå likatrött närjag vaknar. merensamma Eneffekt bensodiazepiner av ochsocialt isolerade. De saknar därför möjlighet tillstödoch medkorthalveringstid s k Iågdosbensodiazepinerkrisbearbetning äratt sociala i sitt nätverk. Dockerbjuds denna patienterna förefaller tåverskatta sin Detta kanmöjligen typ hjälpoftare människor av i yrkesverksam ålder medan vara knutet tilldenanterograda amnesi som de kan framkalla. äldre istället erhåller personer ataraldika endahjälp. som Enstudievisar dessa att patienter inte sov mer än Det är uppgift måste beröra fler medicinfri en en som än sjukvården att jämförelsegrupphade kvalitativt men en sämre verka för att äldre personers behov av krisochstödsamtal

Dockuppskattade bensodiazepinpatientema själva högreutsträckning i kantillgodoses. dehade Härmåste samverkan att sovit längre tid12 skemedexempelvis kyrkan,hemtjänst, pensionärsorganisationer Avenandrabehandlingsmetoder m. av En annan oönskadeffekt av så kallade lågdos ickefarmakologisk karaktär bensodiazepiner exempelvis avslappning har till nattenär en rapporterad ökning av äldresvårare komma att i åtnjutande psykiska symtom dagtidframförallt av. oro, ångestsamt nedstämdhet. Avenviktnedgång notemdes. Dessa studier Underdiagnostik affektiva av sjukdomar hosäldreleder ärinte utförda specifikt på gruppen äldremänniskor varför alltförofta till en förskrivningataraktika av istället för en det inteär klarlagt om denna problematik föreligger äveni effektiv antidepressiv behandling 16, 17. denna åldersgrupp 38. 39.

Det viktigt är att komma ihåg atti denna åldersgrupp Många äldre människor använder regelbundet bensodia-antalet patienter meddemens kraftigt till ökarmeddenstigande zepiner natten. Flera studier visarpåatt man använt åldern. Mångademenserbörjar med ospeclfika sömnmedel mer än fem år sträck6, i 10. Detta är minnesproblem l kombination med ochnedstämdhet. anmärkningsvärt då detfinnsstudier oro som antyder att Det är ett faktum att dessa symtom ofta mlsstolkas, bensodiazepiners sömngivande effekt man avtar efter 12 Cza års förbiser deneuropsykologiska stömingarna ellertolkar dem användning 40, 41. Pensionäremas uppfattning om som sekundära till ochnedstämdheten 18.19. En nomrala oron sömntider och sömnens betydelse spelar stor roll förskrivning i dettaläge av bensodiazepiner kanledatill förhursömnmedlen används. Pensionärer har i intervju- förvarade rrrinnesproblemandra samt biverkningar såsom

situationer spontant tagit upp problemet med att deladdade hypotoni som ytterligare förvånar demenssvmtomm. upp ett spänningsläge under dagen. Deansåg de att Även mångasomatiska sjukdomar hosäldreorsakar som

l02 Bilaga 4 SOU 19935

korrekta behandlingen viddessa tillfällen år försämring. Det a vetenskapligt J att det föreligger ångest. Den förutomadekvat ängestllndring ett samband mellan ökad rtk förliöftledsfralttur ochIntag en noggrann Avenandrapwkofarmaka inredning och effektiv behandling. Dettamåste följas aven avlångverkandebertsodiazepiner. efteri- ochhans till eller långverkande karaktär kan ge upphov till m natten av önskemål medhänsyn r tillde medicinska risköknhg 23. 24, 25, 26,27. När det gäller bensodiaanhörigas tagen zepinerseffeltterpåneuropsykobgiskaL nerförefalier hemmet med detfmnasmökadkänsligfietiCNShosäldrejämförtmed gruppen demenssjuka vårdasmångai huvudansrar förvarden vilande på anhöriga. Dessa får isin yngre 28.29.Bensodiazepiners negativa effektpäminnet från och primärvård. Många dessa och andra försämringar i neuropsykologlskt avseende tur stöd kommun av skulleiáälletbehövaarplatseitempelvispåettgruppboende vara förefaller tillålderüöJF sjukhem platsbristen omöjliggör detta. kvarstår emellertid längre tid efter utsättandet hosäldre 26. ellerett men för felaktig demens- NödsituationerL i s sjukdomar hos 30, 31.Dock ökar självfallet risken en , akutmedicinslt eller dlagnosju äldre individenAtt är. vägain psykofarrnakas roll anhörig innebär oftainläggning på almtkinugiskplatsl meddettastegrasdendanente och upphov till ett ev pseudodemenstillstånd måste vara en varvid psykofarrnaka in. När patienten viktig uppgift förallmänläkare, distrlktssköte med flera patientens oro sätts u kvarstår denna medicinering vilkaårde personersom idagi huvudsakansvararförvárd återvänder till hemmet som medföra övervägande effekter sikt. på En ochboende fördementa patienter. Det ärett intryckhos kan JI .. .. .minnebâranl ... g lmdertecknadsompådeltidinneharentjänstsomötrerläkare sjunker till förut nanopsykiatriskmednüigsavdelningatt psykofarmaka psykofarmalcabehov ett minimum. oftapåverkar bilden då dagällerdemenser. Ibland kan det

hela förklaringar till ett pseudod eller vid WH SÄRSKILDA andra tillfällen bidratill attm dernent patient l onödan rusxm MEDnmsonmförsämras motoriskt ocheller neuropsykologisktDetta är

intryck som nöds av forskning 32. Att dessa kunskaper Attläke ökar sprids primärvårdenäravviktdáendastettfátal

faktum. Personeröver65årutgörcirka l89bavbefolkningen patimter meddemensdiagnosel annanutrednlng konstruerar 40% förskrivna av läkemedel iöppen värd primärvårdens organisation. , Manplaceras direkt l men än inom m. en boendeforrnär som anpassad efterdet kliniska tillståndet

och sitt får hjälpbehov utifrån detta och ett pseudodemensl H70-studien fränGöteborg har man följt läke- tillstkidkanpådettasättkonse1veras.Ommanistållet

mede hos70-åringarltolvåndvstill82års lurnde identifiera problematiken, erbjuda hjälp medskonsam

åldenwdmårsålderanvändedrygthälftmavmännenoch pwkofarmaka och vidbehov ogynnsamma över 34 av något läkemedel. 15% av 70- erbjudapwkosradaltstödochbehandlmgiilldessapersoner. ua åringarna tog fem eller flerläkemedel. lurndelivslmlitøen hosdenäldre olkningensäl-

öka. För att genomföra detta skulle dockkrävas ökad Vid82årsålderintog909fzavmärmenoch9796av möjligheter att hjälp mednedtrappnlng föräldre personer

mnågotläkemedeLVartkemanoc-hwnnnan bådeislmenochöppenvárdi samt

kvinna använde eller fem fler läkemedel 16. sation och förändringar inom acempelvis hemtjänst, på

servicehus mm, utbildning och handledning kring nedtrapp Olikastudierharvisatatt25-5096avpatient tarslna ningstekniker till läkare samt utbildning till stödpersorrer läkemedel på fel sätt. Detta förefaller inte vara relaterat till både sjukvård, hemtjänst och servicehus mm. inom ålderutanfråmsttillanlaletlåkemedelsomordineratsmllka

iudocköltarltrafügtmedåldem. låldergruppen SZ-åringar Även befolkningens kunskaper inom området sömn. hade 25% av patienterna inte klart sig för hdikationema för krisermmsluillebehövahöjasPåkortsilttslallledetta

ett eller flera av sina läkemedel 20. givetviskrävaökaderesursersomdockpåsildsäkerligen

skulle kina sig både ekonomisktoch humanitärt. Konsekvensenett av felaktigtmedicininta kan bli

allvarligareföråldreänföryngrezEnnorsltstirdiefannatt ÄLDRE FARMAKOICINEIK H05 läkemedelsbiverlurlngar var direkteller indirekt orsaktill En rad faktorer påverkar omsättningen av läkemedel l 159fwvInläggn1ngar-napåett L hospatienteröver70 , laopperLEndelavdasaangesibildennedansomären år. l 14 av fallenmisstänkte läkaren biwrkningar men förenkling av den s k Vesells sol. ingenpatientblevinlagdmeddendiagnosenüeläkaresøm

skötte På m lQåHktG J i739bavfallenpånredicinklinikerochl279fiavfallenpä r ..

Rökning

Alkohol l Ãlur

m 114111; nal ,ur 4 för ivåtllundomüingnu ibn

dethmåsterlmligtvisvaramycketstormNågonberälming . Gladan

öwrkosurademaförhläggningpásyukhushosäldre har Ãmligc e Mum pgalältemedelsbiverknlngardlerfelalttigtanvänd r Mian-karl funktion - anlag ° Marlon iclnerhg har jag vid litteraturgenomgång inte Inn-mat å loverlunlrllon Z Läromedel

I Nlwluukllon Kost Bensodlazepiners nsamrna u på äldre Maotum manifesterar ramföralltpawäsåttnnuslmlär lunltliorl neurologisk r påverkan och funktions-

SOU 19935 Bilaga 4 103

Var och en av dessa faktorer kanmedföra läkemedelsomsâmlrlgen att medllemarbetaförattfáüüstándbämelivsvülkørfürden kraftigtförändras vilketkan åldnebefolhilngen. Mmm .n J m .ll tll [üâuüjll ârdetklanvkatattdefamxakoldnetüka, Ävendádetgânerdagsedaüvabármanvldvalav ut... 4LIx odi|ünnun skemedligxehasüghalnverkanavandralaktørerhos hanar . .. ... och. . dynamlslu zklarförsig. äldresom ,allvarllgnynsvlldehhjárlsvlldkan - L stora ingari farmakokütet Abwupdonshastlgheten , BEHANDLINGSMODEUE FORNEDTRAPPhosäldre påverkas . NING långsammare Ãldrepersonetbörhasamnmarättüllhjâlpnaednødüapprüng medstigandeåldervilketInnebäratt somyxgrtaAllnedtrappu-üngmástetyggapáenegm önskanhospaüerztenatt läkemedletDennakan långsammare. Mängden utsöndrad magsaft, lnneháller iblandhavädctsgemmhfonnaüoninrassntedlmbexma som saltsyraochollkaerlzymerförfödansdigererlngyåroha önskanmástelsáfalldiskutemssâatttxtsâttrtlngmskerpá ett sättOmmansomläkareanseraltdenegaäva sáledesivlssalallblilciüskföranfullstândigllösannângdm effektemaavberxsodiazeplneröwnrágeröxrerdeposlüw aktivsubáansavlalcemedletñtøxårüaupamsomluäver anserjagmanharenskyldlghetatthfomurapaüerümom stormängdwlätslø för lösas. at Effekten avdlazepam givet dethochföreslårerxlángsamoch nedan maltkanlblanddröjapå grund förlångsammad Dettaärnågonthmgsompatlmterxkanbehövamlüngre lg. aven upplbmlng. Kroppssamrnansáttnhg vld18årsålder utgör motivationsüdförattförstáochdetarvlláigtmmanklargör fettvävnad l8%avtotallcroppsrlldhosmånoch33%hos attmanhtetánkerbrytadexas tvårtellermok kvinnonVld55årsålderharandelenfeuöløtüll3696hos daasviljmDetårrxödvärxdlgtattmüdpåslgaüsløpam nxånodx459bltoskvhnonberulaföråndringavluopps- ochlörpaüenter| l omdeposidva anses orsaka denförändrade dlstribu- effektermantrorannedüappnirxgmpåsildslanllelunum tionen av vissa läkemedel. Fettlösliga alliansen øt-vls ledatillEnnedtrapprzinglöpperwårdlenhospaüermer l såsom visar somdånpâ

, f lasma- , iS-wårbehüramâcløslg

eniplasmaökar ördlazepam övermydctlángdimtidochettmdwappnlngdörfamnde hosdeäldmDennaförlångrmgberorsarmoüktpáen somfåran, efterpatlenterzsldhlskasørpárxødåndradfö. gavlål. i Mer Underheladennaperiod behovet är ,. aven regelbunden tillpauentenstortbemskanmed fördclskbtasavaruønpersonånL J läkare . harökaLEnmkeldosav amnpdvlsdhaildslcötuäu. behandlande lakarebördodx dIazepam ger gm p hsmakoncentration ochlängre trñffapaüerltenrøgellxrudetföranföljaå- Behovet halverlrxgaidlzoslldrastøady-staøeärhløluosâldnoch avlnfamxaüorltlllpaüeruodluüxürágaârstørtdåanrmrs n yngrezbaiavlsaranlâkermdløtscløararaøeärliløhutsatt lantolkassomsomadsk .ldeiall J

.4 i sodlazeplnnedtrappuinug enl den så kallade oc n .mlom .h av ârsárareellerlanamünavyngrepøsorxerráderdetdelade n r menlngarla-lrlgbetllruzsstudiersomvüaranåldxepersørm fårstörreproblemånynsülülbetfhnsandnstudiør mbulårsekretlonvlllcetkanmlnska somvisaranäldre tvänomharenlindrlgarertedmppnhg av membolltanülVadgållerfannakodynanrlkeruhosäldrehar ochdärmanspelalletatüraaüdettantöjügtvlslønbaopå jag tidigarebeskrivit denökade ptorkänslighetm. deninbyggdafödårsgdamsörüringsüdmlzøsäldrepumer Kmxsløaperotnâldrepasonerslvaftigtökadehalwrlngsüd 35. Nedtrap tilläldreskiljer alltså sig inte av ochdmökade ,orkånsllghetenår från det man bör erbjuda yngre. Den metod som idaghtefullsiäxmdlgtspriddblandlålømDeüairenklar underlecknadharpialciskeáamüntavllggexmycketnán nackdeldåmanteaclortfaxandelønseaümanger densomtnaxbetatsidetsåkalladeTnb-projeldettü L .u plnernxedlánghalverirxgsødüllnattemvilltet fönnomattwlllstálletharanvântetlmedlcirmvdehürzgsom resulmerarianpaüerltm uppnårettsteady-sâate-üllsánd basWVlharåveruwltaumderenlnledandefasw medsedering. minne.u ldllämpllgafallsânaöuøerpaüenterrxafrán samt nmneftersträvademtmanidäfallsluülehnmná . nu förr ochmml... ekonomlmmedeumerkortverløndeprepamtsomsalmar

aktivametabollterårglvetbettamderfünxtsümüråaü

baraettuttryclcfürpaüanmsbehøvavanüovabønüdmø, . när; n.. u J11 . 4 SAMMANFATTANDESYNPUNKIER

Människor över 65 Ar står idagför huvudpartcn av pgamlöga 4 L 4 Omda 4 av Dettalrnågonomhte vant Indikationer för sömnmedelsf måste lurar; slgldebartambådallldredehnav låkaxensrolllstâlletvamattldermüflemdettaochlsamverkan , Ho førvsruzsüllvmca medandraürtomhamjârxvnkyrløp-x- - ,

Bilaga 4 SOU 19935

sikt so; ochnyorientering medan förskrivnlng är korrekt elle kan beropá andraänrent riskerar allvarliga biverkningar rom föld. medicinska lndikationerfuavâ. dningen piner man hos den äldreL omineras klart av kvinnor. Dettakanvararelaterattillpwkosocialaförhállandenzäldre n Lise-Lotte Risö Bergerlind kvinnorlexveroftareensarrunaânmânochdádeharen St f chöl Överläkare Psykiatriska mottagningen Neuroasyk. trtrednlngsavd. högre n. änmän. LL daihögm44 . ningavdememochsommföljdavdettaävmdenbriáande Mor Kerstins väg 11 D, Vardblâgñüd 1 uumför lde 511 56Kinna Borås lasarett _ - 22 501 82Borås fall Tfn 0320193 ha rm 03316 21 72 ärmer psykosocial än medicinsk bör äldre människor möjlighetäventillickef behandlingsmetoder såsom krissamtal. ing mm. Aven de äldres boendemiljö maste anpassaspá r ett sätt så proportioner urmmrunrökrecrmmc att mellanvlla och möjligheten till stimulerande sysselsättningar både 1 ° weizer, Case Rlchels åusodiazeplne dependaice and uzitl1drawal in elderly patients. American l de falldå väljer att behandla äldre personer med Journal of Psychiatry;1989;14é529-531. man psykofarmalcaårdetavvilcattmansomförskrlvandelâkare ármedvetenornäldremânpiskorsamiorlmidafannakoldneük Cbsser Bensodiazepines andthe Elderly. Journal of 2 och 1 . J .. Aven. . om A . Substance Abuse Treatment, vd s 35-41; 1991. norrnalafysâologiskaförbppochdärmedsamrmrf gande wmtom mäste ökaså att inte i onödan farmakologiska Kunskapsbehov inom AJ äldres hälso- och 3 behandlingarerbjudsÅar-drasidanmâstemanockábli sjukvard från initiañvgnrpp. Rapport en trpprnärlcsam på den annorlunda synnombildenvisa vid Forskningsrådet 198720 Ilstånd hosäldre. ecanpelvisvid affeküvsjukdom såljnteunderdj, blirföljdenochdärmedfelalctigSvanberg 4 --° oss av randeMFR. och även lvissa fallandra psykofarmala kan hos äldre öka riskenförattådrasiglárbensbrøttochgeupphavull 5 Smtlsdsk årsbok 1991. 4 ullstándKn- L till -nattenharvisatsiggeupplmtillökadnedstämdhetochom 6 Lyndon, Russel Can overuse psycotropic drugs by dagtidhosvbsapersonenldefallåldrepersonerhar elderly be prevented Australia-i and New Zealand övervägandenegativaeffeld avslut Journal ofPsychiatry 1990247781. neringbürdeerbjudasmöjlighetatnpâmskmsamtochför tillståndet sättArappa ut sina mediciner. Denna 7 Läkemedel och äldre Apoteksbolaget 1989. nedtra , kanskelöppenellerskrtenvárdkfücügtvid nedtrappnirøg -Hsamarbasallianshospaüan s .Nordenstamz summkmueddmusulc -r även -lakare-áödpersomlnfomiaüonochkrmska 1990. Apotelsbolaget. anhöriga är nödvändig. Möjligheterna för damatypavhjälp åridagldartotillråckligmenslaillepädtrelaüvterüceltsän Shorr, Bauwens. landefeldPalme ho limit quantiües 9 lcunna ökas. Metoder fördettabör kunna utarbetas ihop of bensodiazepine hypnoüc drugs for out patients placingtheelderlyatrislmTheAmericanJoumaIof ämnet. Når det galler synen på bensodiazep Medicine. Volume 89 Decembtr 1990 725-731. det min uppfattning att denmåne präglas av framförallt två riktlinjer IOAJ 4 LiljaP brukavg., âvenskFarmaoeamülcTidslolfnvolym87mr8, 1 Undvika bensodiazepiner ochandra psykofarrnaka i 1983. sambandmed annatänmdermycketkorta och iställetöka möjligheten till sornniömlngar behandlingsperioder 11 Dahlin Behandlingar av 1 öppen , stöd och samtakbehandláng. vård. Uplohn AB 1990. .. 2 Upplysa om och erbjuda möjlighet till skonsam 12 Sdrnelder-Helrriut Why lowdcse L nedtrappningfördeåldresom -tharwu , 4 scanüesrapethelrsleephg benso-diazepiner. n Detta måste 198858506negativa effekter sina av pills.Acta Pwchiahica Scandimvlca, dock skemed varsamhet och och man fär 711. aldrigtvärtavbryfaenlángvarág

.mødwánçEn . . J J Jr | 1 I Padf-.dnéme

follmingenslmlleenligtmirfvuppfattningluuma 13I Dåläâftzr

dar-JUN ° ledaüllettstbrrepsykiskt välbefinnande om man i stället the livingat home. British Medical Journal lande erbpda lämpliga L . . lämpliga fritids BMJ 1988296501602. alttivltetør., , ialtstödochvidbehovsam L L 4 lingboclçharbensodlazepheüochävenandrapsykofamrakmsingivnaplatslbehandlingenavpøyldatrülø 14 Rodrigo. King, Williams Healh oflong-term sjukdomarhosdenäldrebefollmingenbetbördockfastslås users. BMJ 1938296603606. attmanhtekanboraertsanrhetellersorgmedbensodiazeplnenmöjligenkanmanpákørtsildlindrarnenpálängfe

SOU 19935 Bilaga 4 105

15Ottosson Pakard.AlmqvistWiksell o 1988. 31 Bmsan, Broadbent D,Nutt,Broadbent M

Performance effects of during m after

16H-70 studien, Institutional geriatrik för ochlångvåzdsmedldrz, klinikN, VasaSjukhus, 41133 1986716561671. Göteborg. 32 Larsomkdnall. ,Reinerzmdvasedrxag 17Keller,Klerman, Lworietal Treatmzrtt by reactionsassociahedwithgiobalcogztlüveknpahrøn patients. JAMA2481848-1855, 1982 inddedy, .Annalsoflzutanal Medicine, 1987;107169-173. 18Falls.FordPwchiatnc ingeñatri mrgkzl patients. PartIReportof 195 33 Nordström, SVikander, Hygstødt Heikldlå, Bauer oonsewüve oonsultaüons. Somh MedJ 78 239- l ,1990Bensodiazeph, 241.1985. lasamtteSkene kanrunIransfrån i Psykmott, . MorKersürtsväg 11D 51156KInna 19Buzchuândnurs Cognitive J inpsychiatxic cotxslhüottL, Useoftuøoscrømingtess.34 Foy.Drinkwater, March, Muut Confuston after SouthMedJ 802107910821987 ,. . admision hospitaleBay to in patientLmlng har zodhzeptnes. BMJ1986.293,1072. 20 Lundahl Dngtmatmentin 70-82yearoldpersons. ActamedScand 1987;221 179-84 35 schweizer. Case. Rickels ° lazepinedependemeandWithdrawalelderly in patients Anta-kan 21 Khshd.Klanebdal, PapeBiverkningar hoseldre, Journal ofPsychiatry, 1982146259531. áxsaktilktleggelseisweltus. ndskzn NorLaegefor nr 1987.l07551-2 35 Sametinget Kapfhammer, Eich, u . Hlpplus Effects ofSingdoses ofAlpidem, Loran- 22 Bergmargwlholrnzbnagrelatødpmbletnscaansing pammndplacetaootnnmtøryandattørtüottihealhy admisdon toa Clinic EULJ Phannaool. 20. young and21621157 vohmteers. try 193400,1981. 231990 114-119Simplernaut.

ugh.MeltonPwchotmpic37 SOSWorisdnp1987Behandlingsömn- av hip fractme. TheNew JournalofMedickse. Vol316,No7 363- 38 Adam,Owua|dCan tedhypnoüc cwusedayürm P .22 24 Ray,GrIffh.Douney 0f|ongand 1989 115119. hon eItMIañonhaIf-üfeartdülerisltofhlp fracture. JAMA,December 15.1989-Vol262.No 39 Morgan. Oswald Amdety causedbyaslmort-Ilfe 233303r3307. hypnotic. Br.Med. 2841982 942.

25 KelwJ RlskfactorsforhipfadtaraThe 40 Oswald. French, Adam. Gllhun NewEltglamiJotmtalofHane.Febr12,1987. hypnoücsmrtairtdfmlforüweals. BMJ.284 1982 860-863.

26 nach, Baldir, Kariagnis, Minder, Bitches-z Excesstve41 Tham,Braun,TaggadTemuepan Withdrawal in notor hosphalized patients A duouble blind elderiy. EurJClinPhannaool 1990 38z229-239. randomised trial abrupt gradual com versus undadraual. I.J.M.S. Dec,1989. 27sorodçslthnldmBmsodiazepinesedaüvesandthe risk in mity-dtøellingeldeziydwn.42 BJilm-xder, Undmti-n, Tönne. Borg Avgift-ung av ArchlntemMed-Vol 148,november 1988. L beroende patiemzr. 1987 volym84. 413276-3278. nr 28 Nlkaido. Ellmuood. Heatheriy. GuptaAge-related

increase ännuny tgåârxøsodiazepünes as

5 s 1990 1009097

29Cook° hypnoticshdtedderyActa Psydulaüia Scandinavia r 1986532149158.

Sobeljenj .f .Rasldualeffectsof lormdaupamonmooduadperformuwemheahhy dderiy l .E|.|rJC1h-|Phannaool199140 257-271.

106 Bilaga 4 SOU 19935

FARMAKOLOGISKA OCH ICKE-FARMAKO-

LOGISKA ALTERNATIV TILL

BENSODIAZEPINERNA.

Sten Thelander Biträdande överläkare, Psykiatriska kliniken Huddinge Sjukhus Konsultåt Läkemedelsverket i psykofamxakafrágor

INLEDNING Bakgrunder tillhtresset förbehandlingsaltenmaüv kan delas harklhlsktbetydekefrülasymptomtniaüdüñürlü lnl flera komponenter. Förutom det självkhra, att undvikaQLN knän. . J .u

praxassesocksaasmrmmácmuxgblanøuluáäwasxges

läkemedel med potential orsaka att fysiologisk beroende, finnsockså, speciellt bland låret för psykologiska ochdepreslon4.5.Dessablandullståndårdållgtmforsløde ambitioner bara lindra utan ffrefallerkunna på behandling med såväl

belundllágsmodeller, attinte men wara

bensodiazepiner, serotoninaktiva ,resslva som Blanddelaiüskaröstemakanodsâursldjasexzstarld6,7. busplron serandefalangsommerellernündreverkartroan Näslanalbkurztrolløemde stuilerav e|der lntagavángestlindrande ärettultryckförmsvag haravwtpstspeciñkapsyldatriáasjrdrom. Huruvida ellerslapp personlighetAltesnaüvt, elladxnom. betrakmsallmänläl den lörskrivarlde läkare ovllliga att beakta av bensodiasep till äldre, somatlskt slule, oftamed som behandllngánnlølsereüereadstensløllaproblømochsom wlktandesociala nätverk, utgörenadekxatteraplårolønt. heltinrlldadepåfammkologisktøapi. RealistislualtermüvsalamsannollktofaDahhánNorge talarlörattmbetydandødelavluulcümlryhlüeraspá Ettyttexligaresldldlldm äran .. 2 IL eller 4 .IL 8

av . ... FARMAKOLOGISKA ALTERNATIV mlssbrukserdenrelaüvtvanligablarxdmisbrtxlcarmwn r r Sedansocialstyrelsensrelcomnøudaüomrombeharzdlkig -L-n läran, avángestochsömnst publicetades9,10.harvá eIlermhska .. farmakologiska alternativ , 3 tillkommiti Sverige. För Den haroftalf behandllngav, rat romfhnsnuBuspar huesseföroclzkwsløpommisbnaløremágotsomltan , ., för negisrraat. Xanor, som tidigare hargemensam med många Dm - iling, ävensom tillägg till r ångest- . r br de lyhördheten för samexistensen av antidepressiva vid depresslonsbeharadhmg. år nu också sörruustömlng och missbruk orsakar ibland olämplig godkänt på lndlkationm paniksyndrotn. förslcivnlng av Dessutom kan betablockerarnas ochde klassiska lümlker som intresserat sig försk e, Plñisl W590i som utsätmlrxgsproblan efter lslhaüonersompråg r .. avlörväntars-ochpreslaüonsångemochdärsomaüskaángesünanlfesüdønerdotnhnerar. L L o ochbör- som L n tält 4 sälar .. dum . . g nu ochdenmassmedlalauppnürksanütetelngörattdetarhelt ornöjligtattømapolaaülldmstongmppmbmsodiazephüotuurløua Relativt sällan l debatten att de flesta buuodlazepherkormnnemssønahyprmoükaodaattdaår dominerar 11. okåntlvlllmomfamlxugsávâldumpaüeratgruppmomde Vid sociala loblerkan betablockare prövas rncn dokumenladonerx är begränsad 11.

HIÅIQBÅHXE2WHSH|B%ÖSBITINNÅHÖJAWIBEFMH Flerastudlerlalarlbrm spedflkt

r läge A i I 1 rr r demeddlralceffektpasørotønmuppügønharcffelupâ , dhsnosdl. Detfinnsdodxansümnmlgadatasomtøhrfürattmhst generaliseradångestl samma ttnln som mvedjedelavdesotnsölcerprimâwárdøu h. 4 4 L E1 .Br xrdock och 15-2596 uppfyller formella riskenmed- J betydande varför preparatet bor pwldslca 2-4,ochatt pwldatrlsløudlagnoskntenerbetârocksáklarløgtattmánga ,. användas

SOU 19935 Bilaga 4 i07

BUSPAR XANOR

- Ju framhöllatt X- r enhögpotentbensodiazepimsomhar ,f var lörstalrandsmedel vidbehov fannakologisk av medtidigare léndabensodiazepiner likvärdig anxiolytisk behandlingavgeneraliseradångestm. en För effekt. Pågmndavdes kemiskastrukturförefaller vareffektdolumimtatiønensparsamochnøewoleptikaborde deniekvipotentadoserorsakalågregmdavsedatiønån

pågnmdavbiveriarhgsrislcezruinteanvândasannatånvid andra vanliga bensodiaaepiner. Avdetta skälkan oli höga

av, patienter. doserioleraagnågotsomvantmorsaktillattdellesta Buspar verkarpå semtoninsysternet men har odcså behandlingsstudierav gjortsjustmedxamr. eflelrterpådetdopaminergawstemeulmlå Förattuppnågodeffelttnråstenämligaioftadoserpáåö Submnsen karaktäriseras somen partiell agonist för nrganvândasmågotsomslarllemotsvaramigefârw-éomg ål-ff-lareceptonaDetårdockosamioliktattdettautgör ValiurMdiazepam cdidubbeltmydret så Sobriloirazepam. helalörkhmgentilldessefielderochbiverlmin 14-16. [jämförande studier 2021 harXanot likvärdig visat effddmedTofranilitnlpramin,ett Busparsaknar,till skillnad från -L-m- r år det , 4 och --m---i- Den behandling. , Dessutomtolereradesxanorbårueocheflelmen ,vu r 13 . u . . u och år Upmfådde L 21. p 751191899 påtagliga ofta fullständig - .. v inte förrän eftertvå-tre veckor. Litsätir efter den somoflaá Buspar saknar väsentligen missbrukspotenüal ochhar är r .ochrecidiwiskenlörefallerhögreiinefter

inte visats orsaka någon mingssymptomatubgi, Tofranll ens insättning 22. FörXanortalardåremotattdete] efter månadas sex behandling. orsakarhjårtbiverkningarochinteårsårsldlttoxhhlöirerdos. Effektenbäst är på patienter som tidigarebehandlats Etxförsverigespeciellt ånattejTolraniLLrtan medbensodiazepiner. substansen med ett meddettabeslakiat franil rsreagerar parat, . clornipramln. varföreventuella umåttningswmptoru årdetsomgodkånts lörbehandlingen ikvyndrom. r dessa lindras , avr av vidpreparatskifte. Avenomå för är J data talardocklör att utsätiandetbensodiaomfattandefinnssåvâlsttrdiersomenomfaitandeklinisk av ,. r.. zepiner underlättas om patienterna ställts in på Buspar etfaraihdsomtalarförenminstllkagodeffektpå innaninsättningar påbörjas 17 panlkattackerfâ

Effektenhar entydigt visats vara likvärdig med L PSYKOLOGISKABEHANDLINGSALIER- Tillverkarm anser att dettaberor på studiernas uppläggning. . NATIV Många patienter som inkluderades hadenämligen stått bensodiazepiner, på och lörperioden Ettstortproblanpådataorru-ådeårattde påplacebovarbamenveckasâlimdatorde sorngiortaantingengålltstuderandesomsölctrådellervisat som fick behandling medBuspar. ha ha paliarmer,baralâttateckenpå, fortsatta , illabeliruiandgelleromfattat

ilningsymptotnvlllcadolde° somsökt hjälp.ochL Som för-detta L , L, 23 r som Kontrollerade viaaran J 1 u.4 studieravpsykoterapividbehandlingav sammaeflektav , , r r naue j och rinersomavBusparf gsaknanäsen resulntharoclsåahållitsinyarestuidiermedtidigare , tikornrådetlirinsettparmrdier24,25 .

icmeradeångestpatiente-.Dessasüidierhardockhaft somtalarf6rattd ochcolonirntabile u wagheten att e innehålla någonplacebognmp. Detär fårenmildamsymptomarobgiompatien

möiigt btspironfaktiskt att harlikvärdig eflekt men det drmerpsykosociahinrücadåarkontalttNågraargummt

återstårlörtilliøerkarenatt igtvisaattsåårlallet örattenspecrfrk iruidningav g är nödvändig, kan fåsfrånstudierna. e , Kontrollerande

Sammantaget kan Buspar lämpligt för studier psykoterapi av på äldre salem väsentliga också. vara patienter

sorLn lcråverhsnabb ångestlindring eller söanreglenng.

. u.. v- -LU mig. LL - u Psykodynamisk terapi

patientersårkånsliga lörbensodiazepinemu sederande Detta eherapiriklnlngerLDet ochkoordinaüonsdöakuteffektenpatiezitermedsaknasfirllståndigt känt g vetenskapliga beläggför denna att missbrukelermedhereditetoch somdisponerar terapiformslurllevaraeffelcüvvidnågotavdetillståndsom

lördetta. Dessrtommâmsenheldel, tientersomhelt bens- för26. För fullständighetens

awisar behandling ba Jianpiner. även deras skullbör kanske , ändå nämnas ynamisk om att en skulle motivera sådan kortidsterapi, interpersonell psykoterapi. visatsig ha effekt Busparårolåmpligtvidbehovavsnabbbehandlingav . vidbehandlingdeprasioner av 27. svårångesmvidsarntidigasiøåranuisløilâraspânningsüllsiánd,

Avenornnxanåvenifrd tenderarattfüm

vldbehwavsörnnregleringGodetfelcttordesällansesvid behandling J .uardet arandesåaiteactremt o

patientendåuppsltattatdensnabbtätande unga; JirlL .J .Lan resultatslaillelaüwsförattbehandlingenslmllelauma

v . . .. . . mm. j Trotsatt L L med saknar heltbårkraft. Utan att på något råderfortfarandeenosålverhetomdessrelativarolllunderskatta r , , sett måste betonas det det att ångestbehandlingal 18.19. idag finns goda metoder lör effektvårderingav iskr ,Lbådeiförhållandeülllålremedel Der-Hogrupper förbensodiasepinbehandling ochtillandra som har identifieratsharbaraimycltetbegrânsadornfattningblivit Villmandårernottñnja termer föremål förwstematiska studier-medbuspiron. att . n J JJLrJ en v

SOU 19935 108 Bilaga 4

lénnandeverksamhetharsádansiäivkiartemriidigfimküon Om pat får oacceptabla biverkningar. ellerharkontramedden patiaiter indikationermottriqrklikmellermöjügmomdeelwararpá att fylla. inte minst vid mötet stora grupp sådanbehandlingmanalprasoiamohnormrövassedvanliga har kronisk kroppslig syukdom. psykosociala problem, som argumentmotlângtldsbehandlingmedenhögdosberusodialivskrlser och edstensiellt färgad problematik. Hårrör man sigdockoftaiatgränsomrádedârbehandlarenmediördel zepinermåsteförstpröitasoch isamrådmed

kan än al.Detår emellertidpatienten. vara annan viktigtattdensomlidersirártfár giskeiierpsyko logisk hjälp, oavsett om någon iomielldiagnos kan ställas.Socialfobi Kunskapsbasen

Kognitiv beteendeterapi blockerarevaraiârdeiuihBaiswiazepinernhm Avenombeteendeterapmharenlánghistørimochiumnat tationfördermirsdikationochböriallmánhetejanvândas. visapågodarewltaiiridbehandlingenav 4 . sannolik L menddiiroklartivilken förstmed utvecklingen utsträckning patienterna ibm-iår genomföra behandlingen. wndrom, såsom enkla fobier. ärdet Vissashrdiertalarförattdeisverigeejregistreiade av kognitiv terapi. och dess förening med erapi. On mama kan varaav som detstora genombrottet kommit. Den kognitiva terapin utvecklades först som en behandlingsmetod fördepressioner 30. Dess teoretiska fail,ochskötas av specialist.

basårfortfarande cmtveckladochbarai msträck ningföranicradikogniiivpwkologiükvälharfleragmpper. , Enkla fobier

såväl i USA i Europa, kurmat invidga användnings- Beteendeterapi i form av erposition är iursuahandwalet. som xntduanävenv z . J och; .- . inga läkemedel har dokumenterad på effekt tillståndet. ángestwndrom 3132. l Sverige r år idagkognitiv terapi

godkåndsommirtbildningsriimhgsomlederüillegiümaüon Obscssiva-kompuisiva syndrom

som psykoterapeut. n J . od . nharwaá . 1 .Moln och I Mai år sannolik överlägsen. Detrnastedock siaterasatttillgángmpâiuxnpetenta terapeuter år ytterst begränsad, ochatt dominansen för Post-u-aumatiskt strcssyndrom psykodynamisk terapi, förwárar en sakligt motiverad terapiform. Sálänge ingen pwkoiogisk eller farmakologisk terapi harvhs vara storsatsning på irtbildning i dmna dettaårfalletârdettyvârrsáattfannakologiskbehandling användbar. Sederande tidepressiva kanprövas

år det är tillgängligt ochhar en vetenskapli för att normalbera nattsömnen. som iumientation, l två studier harkognitiv beteendeterapi visat mydvet Gcncraliseratånges m godarudiatj båtireânl, ,vidL k r ettdáiigtirtforsløttillstándmrotsdessreiam panlksyndrom 33.34. tex1 år också högaprevalens.Pwkologiska ilinganinklirderande av lovande 35 strasltontrollmndningsünminganoch Även lörbehandlingen agoraiobi och generaliserat ierapLiiksom avslappningstaningbor av ångestsyndrom ett finns flertal studier som visaratt prüvasiörelaltemedeLOmdaiaintearmdmgneller

beteendeterapLmedellermankogniüsrainslaggergoda tillråddignfinnsileraiamiako alternativ.

resiiiat 263688. fritt ändå förbehållet att den samlade medelEttsådantarBuspirormDesrelatiirarolllrdodi r r . Manbör nog göra dokumentationenärrelativtbegrânsadochaitmanejveti fortfarandeotiliråcldigtdeiinieradDelángüdsmndiusom vilkenimräclmingderuiabehandlingsmetodkanüllâmpas iinnstaiariörattdeflestapatiøiteranvânderlâkemedel. oselelderade -pulationen Även denna WP oftast bensodiazepiner, periodvis e och kontinuerligt. Ett påmer Ävenhär

av logisk. lord;- kråva en ozhissjorrriågaålå sant hrgåligt förBuspiron.

medde.nsm siordaåf L TP 7 och , -v r .

mdockredaniörattmansløalllummrekømmmderaa

kognitiv ömiedlastillallablivandeläkare, - orFniska inomramenförundervisningmibádemedicinslt psykologi samatisk ldenmånspecifkbehandlmgav ochpwldatrl eilertartirtårbensodiazeplnermed sjukdomejårmöjiig Oühâlwinssüd WW W-Ömhuñ SAMMANFATTNING ocu nrzxommu- WW DATIONB E ikwndrormrnedeiiauianagoraáobi, obiutan Anpassnmpstö gm. MWh , liörstahandpqlønociahøtodátgárdønibrtvarigbdrand-

WSWWMW°P°°“°"“"“"“V°"M°9°- Sannolikt a rankar-lagomkognitiv beteendeterapi, mmdetäriinnuoklartviiiranbgnrpper ejårtiligängliga 1090M13 förpsykobgiskbeimndling. pirlmonmidiet39m Mycketvanligt, imarnerikansk, uvaarciomrpmnmmnahanilieüer mätas beteende- Ofta symptom ett på ångeáspkdom. affeküv rnipranmGoiranilLommöIigiikombir-øaiion ellermissbrukxrävermnogrannanamnegsormürygámhk terapi att för eliminera fobiskt imdvlicande.

SOU 19935 Bilaga 4 109

rådgivning, ochspecifik behandlingaktudltpsykiatrisk. av lawsD.et.al.Amulticentre. double-blindcompamthre

syn m. trialoffmv-xarnineversusk inmimdanxiety Efterdettakvarstår en stor grupp, oftastäldre,oftast anddep treatedingeneral, e. kvinnor. flera med kroppsliga syukdomar. E1mydrei stordel ActaPsychiatrica Scandinavica 81;185-891990 avdentotalabaisodiazepinfö skerhär. saknas data som pekar fortsatt på hypnotisk effektvid Bömdal A.Hvordan kan tolke vi forbnrlsmönma av gldennagruppfinnsocksádesomdirekt bensodianepineriNorgeogdeövrigenordiskeland löperrisk bensodiazepiner. av Datatalar för att tiska för lnsmpodmn sid 61-82, Roche Norge frakturerårpåtagiigtmydrethögrevid samtidigbehandling 1983 med hypnoiika. Några farmakologisk bättre alternativ finns ejtillgângligmsåledesbörnyinsâtmingavhypnoüløaidmna Tremnent ofAnxiety. National Board patientgrupp she ofHealth Welfare and Drug Committee . -u 19881

ANGELAGNA FORANDRINGSBEHOV 10.Treatment ofSleep Disorders. National Boardof Ökade kunskaperde om stora psykiatriska syndromen och Health and Welfare DrugInfomation Committee presentatlonsiorun. ochallmänna 19884 förekomst måste bibringas Dettakanskepå olika sätt. men ett borde att ämnet ingår inte bara i TyrerP.Current statusofbeta-blocking drugshthe vara . grundkursutanodcsål föralla - - of diso rders. specialiteteLÖkadesatming , Drugs36;773-7831990 , páuiblldninglbeteøideterap ochkognitivterapimásteske-pábekostnadavden 12 KahnRJ.eLal.lmipramine andchlondiasepoxide in dynarnbka terapln. deprasiwandamdetydisordersJLEfficacyinanxious Varje psykiatrisáuur maste lcunna erbjuda kognitiv i outpatients. Archives ofGeneral Psychiatry 43;79-85 beteendeterapipåáegllnivåDenakanskegenomatt 1986 vidareutbildning pådettafält prioriteras ochellergenom nya tjänster inriktas påsådan kompetens. att 13.Sirranyi-Cadotte B.et.al.A t Z Ytterligare studier därpwkologiska farmakologisk interactionszlnvolxøemnetofthebensod , oda alternativ jämförs är angelägna så att indikationer och and serotonin systems. in N hopkontraindikationer fördessa kanfassällas. harrnaoologyand Biological Psychiatry 14;633-654 1990

14.Symposium. Anpirones novel A class broad- of f JournalfClinical prmáznacoiogy IOJune 0 Z REFERENSER supplernendl990 l5.Glitz D.A. PohlR. 15. Glilz DA. PohlR 5-Hl1a. partialagonistsmvhat bthdr Beardsley R.$.eLal.Prescriblng ofpwchotropic future medicationbyprimarycarephysiciansandpsychiatriss. Drugs4151-480991 Archives ofGeneral Pwchiatry, 45;|l17-11191988 16.r-iøaiyimmmmøungorshya.. DepressionAnxiety , , or 2. BanetJ.E.et.al.liieprevalericeofps;chhtricdborders UieBriüshJoumalofPqxhiatry l58;737-421991 inprimary care practice. Archivesof General Psychiatry 45;l100l1061988 17.Udelman H.D.UdelmanD.LC- useof buspironeinanxiotrspatiermtsduringwithdrauøalfrom 3. von KorffM.et.al.Anxietyand depression inaprimary alprasolam py. care cliniczcomparüon ofDlS,GHQ andpmctitbner JournalofCünicalPsychiatry 9 arppl46-501990 assessments. Archives ofGeneral Psychiatry 44;152- 1937 18.Anonyrruaus BtspironeAnaltematiiaedrtngforarmiety DrugandIherapeuiic Bulletin27-281989 4. On-neletal.Recognition, and of amdety and in managementcourse 19.Ballinger general practice. B.Hypnotics andanxiolytics. ArchivesGeneral of Psychiatry 48;700-7061991 BritishMedical Journal300;456-458 1990

GoidbergD.HLndeyP. Menialillnessintlwe 20 Aløranderl-ÅE AlexanderD.D.Alpraaohmtreatment community. 1980Tavistock Public. London for panic disorder. Journal ofClinical Psychiatry 47;301-3041987 6. Uebowits M.R.anal.Tnwclictherapy oftheDSM-lll ,arwiewwithimplicaüonsforfirrther 21. J.C.et.al.r-, inpanic and research. Journal Psychiatric of Research 22suppl. agorophobia Results ironi a mailar-arter trial. 1;7-321988 Archives ofGeneral Psychiatry 45;4134221988

110 Bilaga 4 SOU 19935

22 Peclmold J.C.et.al. Alprazolam inpanic disorder and 37. Durham R.C.8.Turvey A.A. Cognitive therapy versus . Results from multicenter trial Behavior therapy treatment inthe of chronk ger-ieralized agoraphobia a Discontinuation effects. Archives ofGeneral Psychiatry anxiety. 429-436 1988 Behavior Research andTherapy 25;229-234 1987 45; M.. andBergin A.The 38. Öst L.G. Applied relaxation Description of a coping 23. Lambert M.J.,Shapiro ofpsychotherapy. technique and a review ofcontrolled studies. effectivness 1987 Garlieldand BerginA. Handbbok ofPsychotherapy Behavior Research andTherapy 25;397-410 and Behavior J Wiley London 1986. 39 FordD.E. Kamerow D.B. Epidemiologi study of Change. 157-212. sleep disturbances and psychiatric disorders. Psychotherapy irrimble bowel syndrome. JournaltheAmerican of Medical Association 262;l479- 24 Svedlund in Acta Psychiatrica Scandinavia 67;suppl 3061983 484 1989

25.Sjödin Psychotherapy inpeptic ulcer disease. Acta Psychiatrica Scandinavia 67; suppl 307 1983

26.Andrews G.The evaluation of psychotherapy. Current Opinion in Psychiatry 4579-383 1991

27.Elkin et.al.The NlMH treatment ofdepression Collaborative Research program. General effectivness treatments. Archivesof General Psychiatry 46971- 821989 28.Elkin et al. Conceptual and methodological issues in comparative studies ofpsychotherapy and pharrnacotherapy l Active ingredients andmechanisms ofchange. American Journal ofPsychiatry l45;909-917 1988

29.Elkin et.al.Il Nature and timing treatment effects. Amaicanrlolmial ofPsychiatry l45;l070-10761988

30 Beck A.T.Cognitive Therapy ofDepression. New York, Guilford Press, 1979

31 BeckA.T. ErneryG. Ahxiety Disorders and Phobias. A ve Perspective. New York,Basic Books inc. 1985

32. ClarkD.M.Anxiety StatesPanic and Generalised Anxiety. in Hawton K., Salkovslds P., KirkJ. andClark D.Cognitive Behavior Therapy forPsychiatric Patients. Oxford Medical Publications, 1989.

33. Barlow D.H.nal. Behavior-al treatment of panic disorder. Behavior Research andTherapy 20;261- 2821989

Klosko J.S.et.al.A comparison of alpramlam and . behavior therapy intreatment of panic dLsorder. Journal ofConsulting and Clinical Psychology 58;77- 84 1990

35.Barlow D.H.Long term outcome forpatients with panic disorder treated cognitive with behavior therapy. Journal ofClinical Psychiatry 5l;supplA, 17-23 1990

Butler J.C.eLal.Anxlety management forpersistant . generalized anxiety. nreBritislnJoumalofPsychlatry 151535542 1987

SOU 19935 Bilaga 4 lll

BLANDMISSBRUK ETI PROBLEM BÅDE FÖR

-

PATIENT OCH FÖRSKRNARE

JAN HALLDIN, MedDoktor Föredragande läkare missbruksfrâgor, i Socialstyrelsens regionala i Stockholm Chefösrerlälcarwe, Toxikonaarükliniken, Danderydssjukhus

Inledning.

B. , . 11h som . lavkaL .u lsverlgehar L,ochmedarbetare4len frarnkallandemeddsanmdigtDetkanvamfrågaomJ av105 hlagdar med aIkohoLlugrwndemedelv edeloch alldaolberoendepå L lnIkenIMalznöfmnltau25st

ldênnarapponharjagvaltatthmnldsaldigmrødøxrlsa elløüüéhuiebetnsodlaøeplxxerlfglødodxmünllavøeü

z. .4L__;. mr lm avL pinersotnut§ör80%av undersökninguârdetdøckfannsettmlaüvtstørtborüall gun. J 1.. jnlLllLlAnll han .. tziskaakuta vldDandeiydssjukhus kanförstärkaL J andnlngsluåmmande uüer1991på76allwhoñsoersomtogshföravgl1mhg, r dfdmvllketbörL .m mi--u---lu-f- L Zésellerâübhadøpodüvabmsodlazepmfynd r lumen. 6avdessa26 förndødebmsodlazephmlagföre

oáxvøtajüdøtf enkorstoleraxsmøllanallcohol provtagningen.

dårfötL r øoftasombelmarüllngvld avsihnhs Vndnarlwmnvårdsavdelnlngenpandetydsspkhushade avallmhollstenbettakanlochförsighmbânmrbkför r 1990 32% varddllfälløm bmsodiampinfyrud av poüøa l aublmdsnärdcaslulllelanuxaökmmáürbümsádan wmenvldmtagrxingm.

ñuüammyckøtlwnbøgrünsadüdwnder Drsømcarlsoravid bergasu|d1usøog1987v|d

u nu . n ormar. htagnmgmavpaüetnerüllL vldsjukhuset blodprov på samtliga.Han fann att 50-6096 hade Förekomst av bcnsodlazepiner hos patien- L , lblodetf, , J 1991. tcr vårdadeinom alkohol- och narkoman- Avovanstáeme firmamanatt2596-5096 sjukvården inet

hanna förklaxas av hurdelokala lurskrivnlzagsvan vid närliggande ochalltoho ser n L -lluufuumluzl J pimntag

landetoclsåvaravlldgtatcütaurmprovpåevmnnll

[ul av u L n.. föravglfmmg. en kornbhnuorx alkoholoch av h L förelmagnlngømManfarmlngmsldllrxad , Av n .a n z | m ia nwllandewå STWPWTW undeten 10- zepmbtuketblarudalkolnolbterl uaguwawa dagarslnnellggande avglftnlngsbehandllng medett , L Shxllmpekar vikten på av att . .. L . hos .. L . som bemrpáattptoblønetallzxmrlømmhan

somsamtldlgt bmsodlaøephenindnnakstudle lvllkcnvårdformbörbhndmissbrukam Shomundenükhe L vlden vlsadcattav95pañentuhade31posiuv behandlas r apa bensodlaøeplner. Hosdessa31 var Betrllffandebelwrdlmguvbhndnuüxløreavalløholoch bumsodhnphL oldmhosmerånhalfm. balsodlazepher Sverige finns l någotollka erfarcnheøer.

112 Bilaga 4 sou 19935

Vid A L anger A och Glvisavi-n sternebrhgochKrtstertsonwersonligtrmddelandelWl , av50st, förprimirt

attmanharaiavgiftningsperiodpå 10dagar initialt efter tikaber att 4-6 år efterutskrivningen Ilyplv vilkentidpatientemaârdrogfrialendellallløndenna

avgifmingåvensixepolikliraisldompatientenärvâl

ochvälkänd. Stemebrmg och Kristensson anger att man sedanharföljtpatiøitemaundernágotårstidochatt Blandmissbrukct ur förskrivarens

patiente hela tiden varit kontrollerat drogfria. DrSten svnvinkcL

Carkson, ABA-projektet vid Beckomberga sjuddus, anger UrförsluivarenssynvinkeLdvslåkaraisärblandmissbruket

att blandmissbrukama i detta projekt har en initial oclsåettproblemJüárattnärmarzbelysadettaskalliag

inneliggande avgiftning cirka på 30dagar och sedan får rörandelärare anmälts till beskriva hur ärmden som missbrukamavarakwrarytterligareettparveckorpásjukhirset Socialstyrelsmförmissünld överlösltriimingavberomde-

personligt meddelande 1991. L . .. A E, .I .handläggs Med , -u--iu från 4 1 u L.. och l. från minegen erfarenhet fran toxikomaniklinikm vid avdermaårmdetypgmomårenochocløameridetalj

Danderyds sjukhus rekommenderar patienter jagatt som analysera l99oårsarmiälningartilsocialstyrelsen. harettblandmislukinitialtinläggespásjulditzslören

kartläggning av hur omfattande blandmissbruket är. d hur vs utredning har undertecknad och avgift- Denna gjorts av mycket patienten intar av olika medel. Den initiala Hallström vid ° ialstyrelsens [enstaka avdelningsdirektör Anita ningen kan sedan påbörjas under sjuklusvistelsm. tillsynsenhet Stockholm dock regionala i fall.dåpatiaitenär välkänd och välmotiverad, kan avgiftningen även inledas poiiklinlsict. Det viktigaste är avdcssa Socialstyrelsens handläggning etnellertidsedan patienten att följa medmycket täta ibland dagliga kontakter under 12 l års tid. ärenden. - inkommervarjeárettantalanmålnmgar Till åucialstyrelsen Min rekommendation rörande diagnostik från bland annat privatpersoner. syukhm, socialtjänst.

shem, låkemedelsverlun apotek rn på läkare och behandling av blandmissbnrkarc av eframkallande misstänks överförskriva beroendeframkallande och bensodiazeplncr. sorn lakønedeLNärmsådanarunalankonmerhbrukarvanluivis alkohol lnnanenalltoholaragiftning påböriasbörmantaredapå So- begära en receptkontroll under en tre- - mánadersperiodpådeapctelgsanurolikasynpmtlder G71-, K Ä ala har alwålulüur- J . brukarvl, Detärdårföravstort värde om patienten Iåmnarett bedöms lämpliga. Når .latin r urinprov för aveventuell förekomst avbensodia- omdetverkarföreliggamöiaerföskrivningfránlâkaren. begärain10-20av, pidepatientersomfátt zepmer. uggiallnünhetmpatienteninitialtfördiagnosükav utskrivetmest beroendeframkalande läkemedel. På - förpabörian den Sodakyrelsengárwsedanigeruomionrmalemaochsaom blandmissbrukets omfattning och av

Följsedanpatientaimidermycketlángtidmedtâta finnsangivrmmmDårefterh-ularviiettbrevtillskriva - låkarendärhannârmarefárlorkiaavillcenpoliajhanhar poiikiiniska kontakter och minkontroiier. förförskrivnhgaravberuu J låkemedeltill

Kanbensodiazepinergcsvidbehandllngav sinar tienterochdärhanodcsåietantalârendennârmare

fárredogöraförsinamoüvtilldeersldldalalkoholabstincns . iblandkan oclså göra en inspektion av Bmsodiazephpreparatkaniblandgesvidwárare förattsehurn- . - trolieradeformerviddagliga lålkllulw ar alkoholabstinensunder hurioirrnalerförvaras. vilka

besök L på ing. möjlighet mförapåmottagningar Efterbrev- , att m m. vâxIinga-iodidaieventiaella gor en omstyreiserxfinruerietmotiveratattanrrüla r Viktiga moment vid ställningstagande till iillHSANll-lålso-ochsiirloøårdensmsvarsnâmrmochyrka

bensodiazcp någon fonn påföljd. Påföljden kan bestå i disciplinâr av Daårviktigtattvidsiäll andetillombensodia- ellererinran, indragningavlörslsrivnmgs-

zepinerskallförsluivmellerintetaredapaompatienten , råttmför likernedelellaimyckøt

missbrukat alkohol eller narkotika, allvarliçfallloftafrágaompsiisksjtrkdotnellereget missbrukar ellerhar vilketisafalliregelrmgören likationförf6rsluivning. missbruk hos lalurendeslegiiimerng. Ibland avsluivsdodc lenstndieavCir-auloetaHålframkommtendensatt arendenmeventuelltmedenltritisltsküvningtilllalørertdâr

förskriva beroendeframkallande

han anmodêls att tLøtilflfe

ärenden överlämnas docktill HSAN. dir Vissa också ofta lang ar med skriftviiading och

rnediblandL avettvetenka rådbarförkan tidenienstaicafallirman lavgiortiHSANbliupp somñralltoholist. tilll-Zarfrándetattanmiilan ir-ntillsodalstyrcbm. långvarig förskrivning Dettaarettproblamdadenanmildelakarmimderhela Dessutom bor om en av .iivenomharsenarebliravmedsin m. - manus läkarmhelaüdenwra och förskrivningsiütnkanfortslttaattslcivam paatt aü- tion .För-att tillrätta uppstå hos - under t u J r gang. 4 läl J tillánar en r ...

SOU 19935 Bilaga 4 113

meddeaaharüllwrmnrødrüngmlsâttbetárüønøde nllwnen Tabell3. Överhålso-odn sjukvården SOU199163föreslagit attan ny paragraf bör införas I tlllsynslagen, vilken ger ANMÄLDALÃKARE 1990 FÖRDEIADE EFTER SOCIAL- Ansvarsnämnden rån att interlmlstlskldra in STYIEELSENS YRKANDE l HSAN. EV POUSANMÅLAN, O fi lngsñnenhögstémánadermedlörlårmgrlmgl ÅTGARD ELLER UNDER UTREDNlNG. ytterligarehögstémánaderlrulanHsANshxdigtprövar AntalSodalstyrelsemyrlrande Dlsdplinlrldrförskr-hdrleg puøud ratt avenlnteams deslegllimering läkare mycket aven är allvarliga åtgärder, somställermyckethögaluavpáråüssâlcerhetembetâr GåutiIHSAN 15 6 4 7 därförhdtnödvândlgtattderuuatypavärendmmrødssá Polisanmälan 1 långtdetgárfránallatânldnrasynvhklanâv tkñken Oatgard 24 overlâkaresomlånshlö lndragenarm 1B 1980-1989framkornmamvariationpámellan1-l1 per Summa 58 ärutannágon speciell trendtabell1. Avtabelliifranugárvllka somav° Tabell1. haranmälts till HSANochdessutom vilkaärenden som avskrivits av ° ialstyrelsen utan åtgärd.Dessutom ANTAL LÄRARE FÅTT FÖ TT soM sm ärenden nu , AVNARKOTISKA PREPARAT INDRAGEN 1980-1989. arunderutradnhgpåâtil|HSANwNIddetI75rmdenföreslagits . 1980 1 ünlduderandeettparårmdendärdetârfrágan 1981 4 h . I iawaktanpálâl . 1982 9 ochi4arerldesrindragmlörsluhmlrlgsrätiav 1983 11 . ... .m maja. . som z 4 1984 7 ärundeutredrürugharjaggjortbedömrüngenattddø9 1985 2 kommaattgádllHSANnwdlörslagomrügmlormav 1986 6 pålöljdförlâkarm. 1987 11 dåcirita24llettparavdesa24 1988 10 beroendeframkallande 1989 7 Summa68 Mmaublllörmülfönágonførmavpâfölidll-BANAN källa SOU 199163 dehlttills24arutdalsovnawvsludvllshardetimparfall samolilavammognlrxdadarmuâlanürxágotlallrürdaslg Analys av anmäldaärenden 1990. ,dörfalslmlngLAnavdrlø25D00 lákareisveñgmüazmülsdll 1990lör misstånldöverförsluimingavberoandefranlkallarldeülte- Tabell2 naedelodmüavdessablirellavántasblilálldalwbooch ansvarsnåmnikantyckaslltetfördenlåløre ANTAL ANMÃLDA LÄKARE TlLL sombllravmedsmleglthrxaüonellerförslwlvnhrgsrâukan FÖR MISSTÄNKT ÖVERFÖRSKRNNING AV BEROENDEdetdocklblandledaäüsüorasznchlakøtrsekvensenhoblønet LÄKEMEDE. UNDER ÅREN 1987-1990ärurpaüenteumssyrwhkel anmexxstakaläleme enligtdiarilm Iblandlundnaerförslcmtm- hmkallarxdelakemedel tillenstorskaramlssbrtllcaremllketløderüllmycketstora 198749 lccnsekvexxserlörmheldelpaüentcnHarmlåkaremgång 198836 börjat förskriva pelvlsberlsodlazephertlll mlssbmkare 198936 kandetvaramydretsvártlörhonomattslmabethârtder 199058 rlfidrannár attmnarlwmanharpâslgm hanhmkonunermøsenlpehllsför üllspkhnuaPå llabelüârantaletanrrlâldalâkareüllsodalstyrølsønlör dennaanteckningsbppløradetslánanmochtølefonmnnnaer misstänkt överlörskrlvning beroendeframkallande av pålåkaremomärkárldaförattöverförslvlva läkemedel 1987 - 1990 Av L . .. .. E] ;run L . hamlcommerattantaletärmderzvarüerarenddårlrânár rmuan mder1990harsügitkralñgt frånlöregáetzdeårlfrán 36till58.Deualanlyckasnágol då am tidigt lörsålhlngm avbansodzaaplmrl lettparlrerxdenhañ dlclplkulrpülöljdochlzsüagm Stledgemlrxslmmedl69ñundadeserlaae4brmlse förskrivnlngsrüttyrlcats. tänkbara sidan58.

SOU 19935

Tabell6.

vARHARANMNnAmKAREsmTJÄNsTPRAKTM 1990 FÖR MISSTÃNKT ÖVERFÖRSKRIVNING AV BERG- EN IÅKEMEDE. FÖRDEIADE PÅ Stockholm Amen OCH KON. Stockholm och Malmö 1 Göteborg 2 Ålder Man Kvinnor Stanna Övriga landet 22 Summa 58 35 1 1 35-44 12 1 13 45-54 19 19 55-64 10 1 1 1 ringsortistoddmolm. 65-74 9 9 attendastlavdeannüldalálcamakomâvmhar - praldllclstocldrolmhjånstgötlMallnöochendasthaål 74 5 - 5 55 3 58 GöteborgEnförldaringdllsldllnadei-namellan Stockholm - Sun-una ochGötebo kanvaraavstårxdettllldllsynsmyrr Tabelldwsardeäanrrtâldalâkamasfördølrxiragpá dlghderLAlllillsynharfrcnmüllochmedl99Olegati álderochkömÄvtabelluuhanücørmuermaadasttxeâr stockholrmNarnudenregionalatillwrmfönsmpáollka kvlrmonDetlinnsbaraenläkarmännuejleglñmexadmom orherilarwdetkanmankansleförvântasigattdetkommer årmder35år.Delle9al8lørnafallerhorr| attskeettölcatantalarunálruângarnürarmdederunaâmxdøtyp 45-54ånDockfirznesendelåldmlåkares0mwulö n regionaltillwnserxhnltabelHarxgesruågra lakønedel. 14l$kareår65årel|er r buuu äldre,varav5år75årocháldm.Dehaáaldstammälda läkarnaår87åLAttläkaretrotsshh6gaålderfArförs|uiva L Bkemedellanbhrmdvaraettprobløn. Någraavdessaaldnelâlørelønislttüdágareyrkøveüuarmm Iivhavaritmycketomdönresglllaochhaftförtroerxdefdla Tabdl 7. cheisposervldacempelvlssizkhusuraenpásünåldershöst hardebörjatsluivamberoendefranücallandelâkømødelüll missbrukamsjâlvklartlønhârerzsøtllltetluoslâlømlspela NÅGRAORSAICERTIILÖVERFORSIWVNING. enstorrolllnågraawstalølallhardøtgåüattlåâldrelâløm attslålvhseattdepågnmdavüderdomhaftsáriglmeran Antal sågafnefüllattsluivamøcanpdvisbmsodiampiruerüll Egatpsykisk inklusive nüssbrulcambethardåiblandgánanförmálâlømxausjâlv missbmkhoslåkarm 10 beQåI-amhdragnmaVsinwrsluivnhQsränavL Beteendermdbroüsligaförteclcøn lramkallarmdelilmnedel. hoslåkaren

Tabell ll0fallrördetsigotnp%sksjtütdolndlermissbnlk ANMÄLDALÃKAREFORDEIADEPÅSPECIAUTETOCI-l hoslåkarmsjälwi3fallombeteerxdemed , TJANsrGonmG. förteckenhosläkarenltaball7llünigaårendmkandet frágaomálderdom hosläkaretu. lqmskapwrütørelløer vara ingen iblandsákalladeWdeologislcfskåLFndellåkareangerl tjånstOffmtPdvOffpñvFöretlstmmxasina förklaringar till ° lalstyrelsen att de skrivit ut L .. . nu .. L h; en . de Ellas 1 1 tyckt att det varit mycket bättre att patienterna tagit - - - - bensodlazepmeränalkoholellerttlngnarkoülaldefløsta 1 10 2 1a avdesaanmâldaärendømsomjagharsttüeranhardet Eispec - docklntevarltfráganomalkoholullerbaisodlaupmermrl Allmpsyk 3 4 7 oftastbåde och. Ser man på de - - - preparatsomlåkarmförskrhmhardømallatmøtnüalldâr Övrspec 10 24 3 37 detenbartrördeslgolnmtgnarltotlkahrupp2eller3l - - .varitfråganom

Summa 1 14 ss 3 2 5a förslcnmlrxgavbensodlaøepmenllijo-Soavtlmnülda

harlakamafc-m , Itabellåfrarrzltomnaerdearmüldalülømuspøcühs- med . tjänstgöring. Dmstörsta gruppenllkammgönavprmtpraldkuüåsüinspeddl rlslegmppWunldetharuvaemdetvaradeloläkaresom saknar specialistkompetens och som tjänstgör som ,ñlcer.7avdeanmäldalilcanmär,lallster rlnornpwldatrl.

SOU 19935 Bilaga 4

läkareslörs or. utdelningsmör- uunvilketmanteoreüsktsltullelumnatânka Attlålcareodiiivmmøttagrürøgarláttlastnarlsimegna sigberopåatt rL mottagningenbyttläkare. gsvanorsrxnsøzhnkanvarasváraattförândra harvisatsava, GumarBergendaiüochdrStm Av ovanstående ang r att övergel 1991.BergenddüodrCarlssonharmiderat leveranserna hand avläkerrledeltlllatantal .än gariStockholms- p L både för patienter och förskrivare. Det faktum att regional. Regeln vid alkoholrmttagnirsgarrxa a har varitatt anmälningarna överförskrivanøde läkaretill Socialav låkemedelhteslcivsmpåreoeptmanlâmnastillpa styrelsenharökat 1990trotsattbensodiazepinl6rsäljr1lngm ipásarvar dagvid garna lsvengeminsløtwiderserzareárärnâgot L , llt. En viss förklaring är sannolikt att L sodlazepinddn l massmediakanhaökatanmalnhgamainannanlörklanng Flgurl kanvaradenattläkarlcárensomhelisenspecielltdmyngre delen.blivit mer uppmärksam på frågan och följer Öppen ulkoholvård 1937 Socialstyrelsens allmänna 19907 råd om tzromdeframkallande psykofarmaka. Mlssbrukama fårdärför idaginte Fig 2. likalåttsomtidlgareh medelsömnmedel inskrivna. speciellt inte i offentligvard.Dåvårdresumuxxm idag år otillräckliga föravgittning blandmissbrukare av blirblandmissbrukama I dettalägehänvisade till mer oseriösa förskrivare. Därför detnödvändigt är att när en läkare blir av med törskrivnirxgsrânt sin samtidigt hansiblandganska storar tskaraavL J issbrulcareerbjudeswirdoch avgiftning. Tyvärrfinns inte dessa várdresurser idag utan missbrukar-nafårldetta oftafortsáttaslnjakfpadessa medel hos olilu förskrivare.

r Sammanfattnlngwis maste det därför, nären läkare som ä Hollugningur und. ba.. 4 J läl ochbllrav med sin förskrivningsrätt ellerlegitimationHälso-och i ;... -J ... JJWLLJ C u lingsresøirsersomtarhandomlâlcarmspatienterföriförsta .S UPPen ulkoholvård 1395 handavgiltnlng. ä Fig G- Ir... Iksu.. REFERENSER Ö lvl-ni. o Ehuru CirauloDASandsBEShaderRI. Criticalreviewol Ihbilityforbenzodiawpim abuse among alcoholics. c AmJPsychiatry 1988;145 1501-1506

2. 111ornasCS.Spwal|M,HackettRD. HoreBD. Severlty ofWithdrawal L in uposed toa oombina ofaIcoholandmmoru-anquillkers. Brit-bh journal Psychiatry of 1989; 154 83-85. Hotlugningur Tønnesen H, N. Alkoholmisbrugere og benzodiazepiner lugna man-nm Ugakrbeger1984146430431.

4. Sternebnng B.Berglund M.LidénA. Somframkommer av figur därvid8 n . och Lahos - med respektive mottagnings trarnråknade medeldos per alkoholberoende. arangivna 1987respeküve 1989.firmerman Svenska riksstammaå-7dec 1990. en nästan en tiohldigskillnad mellan vissa , sid203-204. L L .Dettinnsocksåerlviss , , trend mottagningar att somga ut mindre 5. CIrauIoD BamhiliJG.ClrauloA A. M.Greenblatt D istället har en större ÅntabusPpsanutdelning. J,ShadaRl.Parentalalooholismasartskfactorm vag; .n p; tydligt satt betydelsenden av L laneplne abuse pilotstudy. J Psychiatry a Am lokala 1989; 146 1333-1335.

wew gzdüvwáå rm saw

Aligulander C,Borg Vlkander B. tyaksocldvanrütlvtlustamvlddeflesta Am J Psychiatry 1984;141 1580-1582. över tid som av bilden. Mottagning C hardock A46yearfollow-upof50 patientswith primary mellan 1987 och1989 fått en klar förändring av tablett- on ndative andhypnotic drugs.

116 Bilaga 4 SOU 19935

Samhällsmedicinska på bruk och aspekter missbruk av bensodiazepiner

Arne Melander

ProfessorÖvedäkare i klinisk famiakologi

institutionerna för klinisk farmakologi och klinisk samhällsmedicin,

Lundsuniversitetsamt Farrnakologiska ldiniken, LundsLasarett

Adress Medicinskt forskningscentrum, Allmänna sjukhuset, 214 01 Malmö

Sammanfattning anxiolyiikahypnotika Studier erfordras klargör om det finns kausala Bensodiazepinersig skiljer frånandra som och alkohol mövasin verkanvia specifika sambandmellanbensod -||,L d pingenom att Detta medför högre effektivitet ochlägre beroende, ohälsa och andra aspekter. receptorer. en prospektiva studier toxicitet ochsuicidkapacitet än för övriga medel.Den Hänill erfordras antingen kontrollerade. slutgiltiga effekten dockdensamma för anxicr eller retrospektiva record-linkage studier. är som lytlka-hypnotika och alkohol; samtliga Öppnar kloridkanaler texponeradeneuronochdämpardårigertomdessasalaivitet. En minskad bensodiazepinförskrivning kan uppnås

likhet med övriga medel riktad information till högförsluiwrve kombinerad Därförtordebensodiazepiner i genom beroendeska, och missbruks-med generell information till hela Iåkarkollektivet. besitta vaneblldande, främjande potential. Omfattningen häravår emellertidlnfomiationen bördrivaspåettlokaltplanochbörvara omdiskuterad. ochdess relation till dos och långvarig och upprepad för att ge varaktiga effekter. mycket plasnanisråer av medlen ärinte utredd.

Farmakotcrapcuüska fördelar och tioueuisøverigeårlntemationellt satlåganendetflnnshögkonsiuntionsområdøenivâsteroch beg- ningar

södenbubbeltsámângakvinnorsomnrânexponerasoch Bensodiazepinerharlsverigepralttisldtagetheltersatt L plnkonsinntlonen ökar kraftigtmed åldern. äldrearudolytika-hypnotikaskombarbitmatenmeprobamat.

L användes i betydligt högre utetimid. metakvalon ochhacapropymat. Detta moti- är gud än . . in .. r men ... verat att bensodlazepinenta har en högre effektivitet och un av om. ,. L -J-L A1 nam . Ijlj mycket stone såkerhetsmaiginal än de äldre medlen. m personers brukav anxiolyüska bensodiazepiner. Visserligenårdmslutligaeffdttenpácellulârnivágeirmsam Pskiaterår för mycket liten andel av bensodia- församtliga dessa medel och alkohol; alla åstadkommer at en därmed Wpná . L i. . utfärdas kloridlcanaier , i exporterade och . Ja r d skil sig neuron bensodia L .. J . . Ja ochmdnm. u . dessas hu F kr lhögförskrivrtingsomrádenfinnsoftaettlitetantalläkarae aepinemafránsamtligaövrigamadelidetattdeförramávar

står för del hela förskrivningsvo effekter via specifika receptorer. Därförblir effekten som en stor av sina riktadochselektivochbegrånsassamtidigttilldecellersom

är rustade med sådana receptorer. Dessutom begränsas

effektens omfattning av antalet aktiverbaia receptorer.

Detta är den sannolikaste förklaringen till att

bensodiazepinema har en mycket toxicitet. låg

z . högkonsiuniionslän Detfalctililmattbensodiazepinerrtai, d harsamma . J mala | ett allanhnl signifikanta korrelationer ,. mellanå sidan . . .. . .u J 4 visar ena han iazepinkon och den andra suicid- och r d lll måste bultar vanebtlduide och beroendeframkallande av egenskapenAttdeverkarvian-n förendogaia reduktionenimedellwslilngdgilløoholrelataadf antibiotikakonaimtionmochgradenavsialvsløttadohâlsa. . ligandersåsomdetånnuhypotetülcaendozapamochdm

Dettahlarföratt d antik-nu DBl i iumiumpamtasan , ienbefollomigürmindiløtordelspágradmavpsyklsk L 4 . ohllsamenoclsåpágradenavallnünol-ükaochsochl Anaiogtnmedezidorfh-morflnligernâratillhandsochbor

bidrartiiiattminsluoclsavara , ivåuhantø-mgav rtikJ-luruvida avdesaproblemelleromdetirâmomkan Morfinñrmomktiigtmedelvidsvárluoppdigunarta. Dårförmåstemdiløtionochbmkstründefmiam,ocl tuerar aremellertidoklnrt.

SOU 19935 Bilaga 4 117

morfins korrekta ,var g harunder senare år blivit väl 5a- , nsumenterna; satlstiskt står var fame beskriverl. På samma sätt vi bör acceptera bensodiazepirler kvinna 65 över årpåbensodiazzepin-medikation mm endast

som värdefulla preparat vidwarsiålslig smärta, men bör var tjugonde under man 45 5. år Påriksplanet domineras ocksåhaderasvanebildandepotmtiallstärldigatartkeoch beu- pinanvändn särskilthosde äldre. av definiera och begränsa lndillationsomládet 1. avsedda sömnmedel, . främst noggrant preparat som och nitrazepam 5. Detta wnes även vara förhållandet på Missbruk och beroende kommunplaner, dock med intressanta undantag Göteborg Missbruk epirler harfönrtomengenerellthögw J tionen av , .at . n . . . . ovanligt högandel arlxiolytiska av piner 5. av mera restriktiv 2. 3. Renodlat bem pinmissbmk är dock sällsynt, i erllighermed DSM-HI definerar Medanhuvuddelen bensodiazepirlkonsumtionerl av om man missbmlt så, det att innefattar tolerans ochdosölming. Den sålunda hänföras till äldre ochsömnmedel, så L L , odl beroende nästan kvantitativt viktigare frågan gällerrisken för om uteslutande medelålders a a och beroende vidordinär dosering. Bmsodiazepiner kan om personersom mamaledaunbádadela. bristen påmmm male Pmmvsedda for . . .. . bruk-De men lltwm - ha av bensodiazepirlberoendets- nrfatmirlg göratt- igheten ä °m , a häromfortfarandeårstonGiy- ; int a bl lösa sannolikt m även a ° r Valda fammedd ä särskilt mycket mellan öreirädare och stora delar av i ;mlesslon .Det saknas r också tillfredsställande Parldeändanm mmm , uppgmerbwâffmüemnfamhgükwh L- L c Miaocksåfogasannolikt, eller omyngre ochmwelálders av alkohol och bensodiazepiner. personer eller deras läkare är mera benägna att försöka avsluta bensodiazepin-rnedicirlering abmnensreaktioner kanbli följden mera sannolikt. , Underalla Bcnsodhzepincroch suicid omständigheter stårdetklart att försâlylirlgssiffrorrta i sig faarbiturahetna J ,sisverigel985intemirlstpgaden inte ger någon information om eventuella bruk doldnnertterat högakapaciteten hosdessamedelsom missbmksförhallarlderl; försälirlingsskillrladerföljas maste suicidredskap 2. En av de påtagliga fördelarna med fürskrivningsanalyser upp med som kopplastill l sodiazepinerrlaärscrrrlnårrmtsovandenbetydllgtlägre epidanlologiska uppgifter. ochsamhällsmedichska sombla- L attslticidL avenbart bensodiazepherharvaritmycketsâllsyntabethartom hävdas att det är omöjligt att ta sitt liv medenbart Bensodiazepirtfárskrivarcoch psykiatrisk bensodiazzepirlenünellerüdfármankanslcerevideraderlrla diagnos I pfa ,. åtminstone vadgällerde nyare, högpotenta Endast15-20%av i° ban- , p ;ettökarldeantalsuiddntedflmhaaegnm från psykiate.Dessandel ar ännu lägrevad gäller Rohypnollsornerldamedelhariakttagiisülochdetår beu- l09fl,men högre sotnsömnmedel, möiigtaaaverlandrahögpotmtamedelsâsomtriazølam. bensodiazlepirler.30965.Dettakan alpranolamochbrazepamharerlhögrestricidpoøentlalän deäldre J LI- och klopolldd. r r r därtillpaaitbusodiazepirlfö, avnágorldiagnosallaeruiasümbavbølsodiaøepiruøoeptm Attornfatmirlgerlbens- av len viden 6,, nlotsvaradesavml populmiorlkanhaettirldireldsambarldmød , införd 9.MotdeitasinrIielalrlrlaarlföras i amma population år enannan som , flertaletdiagnoslösabensodiazepinrecept endast diskuterasnedan. att innebär åtpatierltasomvidettddigaretillfllle lattenpwldatrislctadelarat,.Dettaärdockmirldre toligt,ochpåfyllrlirlgpådettasåttvoreförövngterl Omfattning och fördelning av bcnsodiz- tveksarnpraxisdekmedtankepåriskerlförberomdedels

zepinkonsumtionen eftersom

A .L.a.för§ü. ,ik JL n aepherwsarattomloing50definierade J DDD Avde8096 somemanerar per1000ülvårlareochdagsåldesiSvaigeunder199M5. icke-pqrkiater kommer Medandraordmtogstatisüsktsettmavtjltgogmom- Smáftánsjulth ° 5 Datatolkasofta snittsrrledborgarevarjedagendygrlsdm J , .Ur saattdistrllttslâltareslmllehaertspeciellthögbensodiaaepinettirltemationellt, m ärdennakonslnntiorllágw, förskrivning. Siffrorna måste emellertid ställas i relation till ochderlhardesstnomsjtlnkitmedca2o96frán r 1986611 besöksfreluøaisemdiagrlosparloramatochpaüerlunateüalä

19905.Detfinns 4 stora tionellasldllnaderi sammansättning Distriktsläkare har en myclåhlög andlel

. irtkorlslmüorlemrrledhögref iväster äldre, odlsödcrochlögndffroriöaerodlnorr2,5,7.betfirms4 . h 2. deIldre4 bland ocksåstorairlterkommm-lala inomvissalän8;se 4 är sannolikt distrikts- inte vldarenedan. läkarnasgenomsnittli förskrivnlngsvolym speciellt avvikandebetta givetvisinteaitderliiradelwat. Bensodiaaephkorlslnntioaml iir dubbelt hög så hos kvinnorsomhosmänochberorsannolildpåattflerlnrilulo snarareänattkwnnorfárhögredoserölför bådakörlerlökar , plnkonslnntionalkraftigtmed lwirunanleran5096av åldern, och äldre kvinnor de överlägset frånpñvatpmlttilta,ochlbâdeMalmöochl-lelslrlgborg r är största

118 Bilaga 4 SOU 19935

finnsenlitengrupp 2.5%avsamtligaläkaresom sidan suicidfrelurens Pig. 2. dess konsumtion andel avbensodiazephmcepten 25-3096 antideprssiva läkemedel Pig. 3. dess minskning av svararfören stor av amosmänmmejhoskvlnnodfigM, 2,10.° J ska att , medelli serandeläkareibådeMalmöochl-leklngborgharheh , omfattningen alkoholrelaterad sjukdom Fig. 5, av 2, 10. konsumtionen antibiotika Pig. 6, självskattad grad av ordinära fuuknvningsiranor av ohälsa Pig.7 samt graden av socioekonomiska problem

Figåinøw täkt-u 44- Goograñskaoch demografiska variationer buuaodiazepinlcønsm i en kommun år en av flera av -u kraftiguvarierar lndikationerpágadenavpsldskohâlsaikøomnuienmen Detfaktum at bens- problematik. mellanolikalånochmellanolilvakommmiermomlänhar också pá graden av allmän ohälsa och social inkonsurntionen i Vidare kan resultaten tydapáatt bensodlaaepiner användes möjliggiort jämförelser av iskaoch sarnhällsmedicinska åtgärd mot sociala, socialmedicinska och socioeko relation till olika som förhålhnderLSorn avUlf ink-lu- problem.

översilnharlânisödraochväsua .fråmstGmeborgs ochBohuslänsamtMalmöhuslämmderenlángfölldavár Preliminära studier av bensodiazepinlvonsirmtionens

haft fördelningi Malmös olika delar tyder också på att

och. är. ... IL J n--u-århögstideområdensomhardentyngsia Sverige. - ,densvagasteekonon-iinochdenhögsta läneninorr5. Kontrastenårdockslåendeävmgentemot .-. socialabelastnin arbetslösheten. Tidigare studier i Malmö har visatett klart Stockholms län 2. 7. samband mellan á ena sidan förskrivnlngen och tillgångar högatalenförMalmöhuslänbetingasframför anxiowlika-hypnotilca, inklusive bensodiaaepiner ochå Derelativt av alltavhögkonsumtionidehüásiörüastâdemailânet, den andra suicid och missbruk 2. Framför allt har visats att nberisenarestadmharhaft kombination riktadtill högförslcrivare och generell MalmöochHelsingborga-rgy en av under till hela läkarkolleküvet information om indikationer för, den högsta bensodiazepinko. um per capita samt för och nackdelar med,olika anxlolytilø-hypnotika hela 198Halet10. leder tillen minskad förskrivning, ett minslat misbrult och

iuuskrivningsanalyser harvisat attdehöga mminskaduuk frekvens2. Dessastudiergälldeemellertid Upprepade försaljningstalen förHelsingborg betingas av en i främst barbimratema.

hög förskrimingiHelsingborg.Dmhögaåonlu gen ,vilkaårf rrepresenterade ska läkemedel användas mot sociomedi-

L wutanallaåldmizüygmmbavallaberisodia- cinska och socioekonomiska problem

itereruvilkettyderpâattmansenligdelav Ovannämndaresulratbeirisarhteattmerparmenavbensodiam ,. . il årenkonsekvensavdesamhällszepilnmedil-L

10.åe|ttaârnotabeltmedhånsyriiillattlangüdsbruksyries bygger

van m. ... . L . .. r Detärdodtannolilct g pai- mellanagg ll. t-ikavbeskrhøaslagoftabidragerdllbuisodia- , att, zephmedikatiomodidettamasteisåfallansesvaram F och 4- av i inaddcratátgárcLDetkanejmeslutasatt rin- , awikerejf frånr Mdsuhn len medikation hos manniskor med sociala problem torn denhögaluisimitionaiistadenberorpáanandeløi delskan beusodiazepineatpositionen u... | m. förvånasituationen; L . J4AI;J individen mindre benägen att försöka lösasin sociala änpáannathållilanderüoiDeflestalörsluivai-ei göra situation, ochdelskan uteslutas att bensodiazepin- Heldngbotghar nmenenliten sekundärt förvånar problematiken avgivatpraküserandelälcareáárförenmydxøthög medikationen genom be g och abünaisbesuär. Det finns inga andel.drygt3096.avhelabez .10. studier kan verifiera eller kontrollerade, prospektiva som

förkasta dessa rriöjligheter. Bensodiazcpinergsuidiuredellivslângd

ochohñlsa ñntidigarestudieiMalmöirlsadeemellertidattmbkad

restriktivitetibu-v ,införskrismingenvar med i hanlilsornMalmüm rrepresentaüonav ochsodoekonomiska, ett u L .. L l 2 | . .l u. sociala.- - . Biempelhârpåârenhögsiicidfreltvenshögaslálsnâssoial, harframlwmmitiNewYorkStateBiMoisvamndestudier nünniskormedettsvagtsocialtnätverlgen mellan 4 ia och malm högandelalltoholrelateradswkdomochhögarbetsiöshet bensodiaaepinberoende e. finnsdock

2, 10.Deornfattande , skullelumnavamenbidragandeorsaktilldenomfattande Slmligenbör , att langtidsbrukav

tiorven.ochdettahanrndersölds9e aepiner synesvara den främsta avseende

i ilkochiomrbdønrmdlmöakønnmition mmattilmföra J shomHelshgborgodiMalrIiötyduodulhamhögandcl inom Malmöhus läns landsting - meddessa na alkoholrelaterad indivldermedlangüdsirrukuo. Dårfönocheftersomdct muner Suicidal. medellivslangd. ochgradavohalsaskatrad salmasbelággförterapeimsltnyttaavlángüdsbeharødllng , .an 11-13bör anmäld ökad ienkiteLEnannanbidragandeomklannahrrligivlsvara med bensodlaaepiner 1, en ° funk. särskilti mhbggradavpsyldskolülsamdi , darförávenmvándningenavanüdeprmivalâkemedel. samhällen medhög baisodianplnförskrlvning. Dessajåmförelservisarenldarkorrelationmellanaaia börádanförsløwningdceaidastpámiløtveriüeradhüløtiøn

perkommmochåandra odiunderkortaretid. uran sidan

SOU 19935 Bilaga 4 l 19

Konklusioneroch. mmcndatioucr ° llllsklllrxadfwallcolzolochandnannolyükahymoülø n .n u... L u. u... verkarberasodiazepmervia specifika receptorer i visa .studiermed record llnkage, dvsattL sodiazepin-

delaravnezvwstznaetbettanxedförmlzögreeüelcüvim förskrivnlngenpåizxdlvldrüvålønlurytastüllrudlvüdwüa och en myckethögresäkerhet än Övrlga medel. uppglfterfrânvárdam. Tooddtetztlârmyclsa Iågmchsulcldløpacltetm ytterst ringa. Hirdenslutgiltlgaeffeldenfârbensodia- J densamma ;allaöppnarkbñdkanalerleacporuerade nazronochdâmparäñgmomdessas Den L- rned, dllhelalakargemensamma sluteffektentorde h att L. Dennalnl bördrlvaspådetlokala bensodlazeplner, a i likhetmedalkohol ochövriga planetlkormnutv åulämochbörinnefatta anxiolytika-hypnoülca, harvarlebildande. beroendeska en komblnaüonförskrivnings-f oda av parudeoch jandepotmüalOnalattxzirwgeu med omvadsomäradelmtmdlkaüonf 4 häravråder detemellertid oenighet sot om. ochbehandlingáid förbensodlaaepiner. Efarenheten , visar dock även att L måste . u h wuårsvu., ülgf J vara av oeusodlazepher låg, men det finns högförslcrlvande områden l väster och söder. Förskrlvnlngen domineras av bensodlazeplner avsedda som sömnmedel, och huvuddda-Aförskrhmlrgerx av gårtill äldreindivider, samtdbballsáoltatillkvmrmormmüllmânbüussâonø RH-EIENSER om bensodiazepmberoende handlardock nästan uteslutande om medelålders personer och om 0uossonJ-0l1991VisarespeIdochmsldlhlng lnför föranxblytislcndagtldabruk L 5Iákarüdningm 88 2438-2440.

0 Mhdrein209ñavhelabezrsod nazepinfö MelandaAJienñcsonKStmbergRLbvJenhielmP, arwxerarfránpqøkiattikerxochdesárlörluxappt 10% , av L J avsedda sömnmedel. som Detär samrolildannuángabn-u r inte a buseandsñcldeEtzJCIhPhanmml av adekvat och lndlkationsprövning. , , l , , 41525530.

- linnsoçtaettlltetantallákare

som mansanhg delavhela öwskñvrüngsøolyrrm. 7. BrahansD. -ibmgzslooessfill imuative ln NewYork State. lancet 1372-1373 , 0 Detfinnstydllgasambarxdnreüanf- lngsvolynm 1990. fal J Mmm L .. . . len ochökad if-u-å- är 4. I L P Jzkapportfránmedicmska LI , .IM J nihlklu l , J 1 I lm. och ienllghetmedDsM-lll. ä Svensk Apotdebo|aget 19804990 ° Dasalmas undalagf L . av sambandetmellanonzfanrxmgerl av ör- låketnedels J -rh -u-lv 4 1981-1989. vldordlriârdoserlng.

WosslingA,BergrnanU.WesterholrnBOnthe 0 l ett högkonsumtionslän Malmöhus visarinter- difierenoelnpwcho d kommunala förelser ii av aggregerade för data nuajorutbanareashsuredermåurdcllnPhannacol nu ocholikademografska och 409195500. sodalmedlclrlska param signifikanta konelatlorler mellan ml-- tionenochå 8. EkedahlA. LldbecklLuhmanT. Noréen D,Melander den andrasulcldfrekvensen.nsumtluuen av A 1992. lnterconunmlty in L iazeplne .reduküo imedellhøslârmgd. Mthsulddemtemedmedllfe omfamüngalavallcolwlrelatetad f consum . andother oflmpaüed health. acpectarucy parameters Imran-tunna och Manuscdptprep. in talarlöranöu-v lrmlrldlløtorpágadenavhádepwlslsltoch , lsacssonüsmedbyB Pattemsofpsyclzøtroplcusem ohålsaochpåsodalproblematik. Detär a Swedish Community. Scand J PrimHealth Cane 6 IJ; I .I mmm-Il I L Jl 151-58 1988. kanacøentuetu 2l0.BcedahlA.L|dbeckJ,TUthman,DNonen,Melander A1992. prescription Deterforüasstudwsomldargöromdetñnmluuah L nanm; . . .. L .n zepmbemendmohâlsaoclnarbdra och n omlska,.Dettatordearfordrakor1

Bilaga 4 sou 19935

Ionnllutplnu lill du ut R I o DDDILMO InnnbIuntadny 5030M05- 05D u 51040500 .-

un 11 u Oulu

-1 -o- Ovan u u Onur

u inn u. . w -I- namn Cum -0- anta-u nu i v osm.

7 I ...g u cum.

U 1 Umm -O- Laura- .mn

I Oulun.. .l I m Olnuln A -á- vunna i Cum-a

I Curling

II u Onur-nn

-o-u. o a n u 1 n nuuuuuuunuu 1 x 4 nu ut Magnum ub-

nu nu vunun nu nu

H91 P19 3

mm.. mur.. n - 05a ulu n 0.01 u...

UUHNVIO Il .WUIWOOUI i muowio 1a OWII-iwl

0 und n Ouu u MinhO n OIUIMII u 11 l-lniuioncO u Own-nu

O vnu u i nu u 0 nur u 0nu 1a Oluv u 0 ljuv u O MW u OM01 u 0 uu n Onu w 0 um 0 Gunn I u I lim u 0 Sturup

O Inllv v Olullv 1 ou- I 0 inn I 0 MKIII 1 vunna I O null 4 Oluul 4 Gunn s 0 unna a OKIWHIO I Ouvlhpc 2 1 Ohlin-kn u 0 nur-nun

I unna n n n u 11 u 1 2 a 4 I I 1 o o 1a nunnan lut 01år H Lit undrar alltidmn lnmin audi

F19 4 Pig2

Hsu-text

l-lg.lFörsaljnlngmavberuodlanph-serldefmletnde uotwuxlnellandeolilesunhåüetmnmtmvüsthvånareperdag1985-1990|ett hsmadamn L L ,acw -dyg perLOOO L L-ocht .Nmemnundaag högre - an ,stantalwmska J

SOU 19935 Bilaga 4 121

bonxolâmlarøpølnw R 0-65 R 055 salu uln u m-Ingumo n uuunuuuo u Ofnllung u 0 Niki-II w O Luna 11 O Lund u o annu. u 0omm.us unc-non 0 u Intima I u 0vuu u 0 Vi! 13 . N55 |3 . NCO 12 O||II 12 . Iluv u o Nlrly u g Nbvhy no 0 nu w 0 ma 0 0 IuMv s O Ivnlbr 0 0 WWF u O mun-up 7 OIv-Ibv 1 Iulh I i 0IMIa u Oun. 5 0 V-IMUO 5 i Volllngo 4 C Wil- 4 Ouu-Ia I OLamm. 3 . L... I 0Kivik-wo , gllvllnøu Ölama-Im | 0annu-amp o 1 2 s 4 s n 1 u vunnuuuuunuu g 3 |1g||1zun|51|11||n u g 4 5 | 1 | Rank mkrofalcofml- WMR of! M rulllød dlunol Impulrod hdtv Fig5 Fig7

nu du 570733... ulu R 0-75 um H a Nottingham. |. man..., Q u 0vunna. u vunna0 17 LunI O 11 Q Lund

l OL-mruou us numm- 0 l C vana u Ovan I O nu 1a 0 nu u 0 Inn 1 OIl-r I 0 uny n IHM 1a 0 nov u l O um i i man I 9m I 0 Sturup I 0 MW 1 O nu 1 Chill g . u... a 0nu. s i volunp 5 .V-Inn . . snuva A Guru-I. , . un s i namn z 0union 2 Onvunu 1 Oliulllnuup . ""

u 0 z 1 4 1 o 1 o 0 uuuuuuunuu ° 2 3 5 7 n zuäzälám få Ju oconamle mmm

H96 Pls8

Pig 2 7 Komzlatloner - mellaná ena sidanbensodla-Flg.4, amfannmg av holrelataad Pig5. zephfbxsâljnmgm ide19kommuner som Ingår l Malmöhusförsäljning avandblotlka Pig.6. sjålvskaltadgradavohålsa länslandsting och á andra sidan dessakommuners postenkät via F19.7 samt graden socloekonomlska av s cidfrekvenser Pig. 2, försäljning av epresslva problemde kommunerna i 19 Hg 8. läketnedel Fig.3, mirtslmmg av hosmån

122 Bilaga 4 SOU 19935

för med

Behandlingsmodeller patienter

beroende och missbruk

-

och resultat.

tillgänglighet

Stefan Borg

Docent

S11 Görans sjukhus

Beroendeseküonen

112 81 Stockholm

Under den tioårsperbden har radstudier publi- dem som rapporteras som abaiuensrelaterade kan det senase en cerats vadgäller behandling vid beroende av lugnande finnas avsevärda metodproblem att avgöra om resuymptom sömnmedel främst bensodiazepiner. Busto et efternedtrappning tillhör patientens gnmdbild eller har medel och 1986,Greenblatt 1987, Sweizer 1990, Schöpf beroende som helteller delvis bidragande orsaksfaktor. et et 1981. Bakgrunden är dessa models Denna problematik har studerats av Higgitet 1990 som 1983,Tyreret efter fönnaga framkalla att rebomd. abstinens, beroende resp drog slutsatsen att det finns ett restsyndrom missbruk Författarna har redovisat effekter insättnings- bensodiazepinberoende. Man studerade niopatienter med av teknikfrämstlångsam abrupt utsättning, kontinuerliga klagomål av berus- epinabünenstyp som vs betydelser halveringstid r liksom prognostislta hade varit medicinfria mellan 5-42månader. Medhjälp av avpreparatens faktorer vid behandling exempelvis persortlighetsförirallam EEG.AER och hudkond ung konstaterades att

den. Några studier haroclca försökt belysa abstinenstidens erna inte uppvisade likheter med tionshysteri ochklinisk problematik efternedtrappnlng r generaliserad något ångest som stöder tanken på ett längd av resp läkemedel. rdtillstánd. Andelen patienter med resttillstand har av den

brittiske farmakologen Malcom Lader uppskattas till ca

Tyra 1981 att patienter hade ett 30% 1989. l Ashtons material av 50 L i pinet som IOmAnadertiIl snabbtlallisina dlazepamniváeruppvisade beroendepatienterfann honatt eftermellan kraftigare under nedtrappn Flera 3,5 år 48% helt åtemållda, 22%mycket battre, 16% abünar . var studiet bättre och 6% försämrade eller inte allsbattre 1987.

nedtrap, fårbattre resultatánvidsnabb nedtrappnlng. Tyrergenomförde1983euf- medgradvisnedtrappning Nar detgäller betydelsen av r ua pmpamt har

páupptilltrernânaderstid. Vidjlmförelsemedengrupp framhållit attett preparat medsnabb halverlngstidtyds ge

rmd snabbnedtrappning ryter et 1981 fann intensivare at sbesvär än preparat medlångsam man andelensomfullföijteatperimentenvarstörrehosdemed halveringstid och att behandllngsresultaten blir sämre hos Trots detta redovisas utsâttnings- patienter med,reparat med snabb halverings- tid.När det nedtrap, 13. gällerpreparatrnedsnabbhalve ,ärdetframförallt symtom hos 44% av samtliga patienter. uppmärksammats. lTyrers studier 1981 loraaer som Rlckels och medarbetare 1990 e patienter lamdeendast1av8patientermedlorazepam ut av32pádiampamlcundetrappasut r, med beroende utan dosökning. En grupp medkort medan21 . halveringstid jämfördes med medlängre halveringstid. Rickelsoch med-arbetare redovlsariettparsttrdierstörre en andelar Manhadeen ppningáaldavcaüiltzperveckaca r mtrediedelavpatientemamedlánghakteringstidrespeküve medkort halveringstki loruepam resp alprazolamnarnfört

drygt4096medkorthalveringstid inte klarade avatibli med tienter med preparat medlängre halveringstid . . diazepam ,. cbrazepate. lden förstnämnda studien var E] 1rd- npglha. a resp nedtrappnhrsperioden. siffran för återfall hosde medkort halveringstid 42% medan denskin halvan av demedlång stidåterfölli3296avfallen5chweiaer

Enfrågaavbetydelseförbehandlingenåroclsalangden etal 1990 Rickelsetal 1990. Studienrnedabrupt utsättning

abstinens eller visar också patienterna att med lorazepam hade av tid för utsittningasymtom resp reboundfmomen. l kontrollerade mdlcrhar upp till 8 flerochwarareabstinenssymtomitncloramepate Peckrroldetal1982Det patienter. l studien med gradvis unltming existerade inte veckorsa noterats. långsam ärnann-iigtvissvarraureglstreradermtypavfenommim sådana skillnader. Författarna menar att

ltontrolleraddesignundermydretlângtidteathalvårtillar. ánøgdduáappnüighjâlpørdüattmürskabüyddsmavnrødiclnørs

Heuher Ashton 1984 a L under er. 13-27 veckorhos 5 av 12 fall där utsättning skett. Mot

bakgrund av att patienter börjat sin medicinering pga somharsarrunakaralctårochstoralikhetermed

SOU 19935 Bilaga 4

. 1 . av . 4 1 . mom Amelüiøochmiaiøtwdademød J J Si- L läns J vbarattmderåren1985-199O g som ixnnad-eiierbidiagiosscznsanmmárrävmvârdatsnrødnágm ökade patienter som vårdasslutmváJ i medJ os av 1 ° L ziler iii J Jrnedeioch J aluoiaoipqisosiraonzsiøddioimslarxslandsøng 311ullåösiaiiárüganmtaletvárdagarför 1990ärf|eran exempelvis opiatberoende och kostnaden dessa för ugn-na. Gummi Psyko- opmv kan grovt skams 25 till miljoner. modul ananas Antaletvårddagar underhuvuddiagnosolika i samma pper inom Stockholm lans landsting

Min Kv mn Kv Mi Kv mn Kv hunnit annah Psyk Opus Alkohol 1985 madd summan Anni170 141 154 32 299 118 15e 79 sarmmedd Anu52.4 33.3 18.8 9.4 18.3 59 30 25 1985 1955 3,533 1.395 5.077 2,647 102.283 Anu185 155 166 34 211611e 199 89 Andoiotö22.6 16.9 14.7 10.8 102 3.5 1986 5.358 2,016 3.836 3,091 101,739 1987 Antal 27a 155 135 2 274 111 282 112 19874,237 1,650 4,245 4,277 130.183 Andd 20.3 132 222 4.5 12.4 6.3 1.0 1968 1988 5.023 3.232 5,512 5.170 132.455 Antal 277 159 204 57 351 151 297 126 Annonsen 289 20.4 228 26.6 18.5 123 7.1 1990 8,241 3.096 3,833 5.789 97,387 1989 Amai 33e 106 21a 57 295 142 314 124 Anddw Mad36.9 27.6 13.1 25.4 303 19.7 13.19.7 vandringar 1990 Armi843 225 299 54 om 121 252 121 1985 os 3,1 1,2 4,4 2,3 89,0 Anu37.9 27.6 96.1 31.5 29.4 15.7 13.34.0 1990196 7.0 2.6 3.2 4.9 82.2 Från ochmod1987.dá även enny versionajukdoms av klassifikation infördes, ingåräven den nya diagnosen Ändring dkohoimissbnk 1985-90064133.34121.9-24.5 +118.74.8

Från1988ingårävenuppgifterfrånMarialJngdorm- Frånochmedl987,dåennyvzrsionavspkdonw mottagning. klassifikation infördes, ingår även den nya diagnosen Fziannmirågagâilerhwlângekonsurntáormharvarat n LI L nu

Enhugga-hg av patienter med priming Dugang

rebolndsymptom brupt utsåmingredanefternágoneüernágravedcorsbdmndlmg VI$IJLI viabesökochförslcüvningarirlomhâlsoochsjuitvárdmoch

niednoråldoserhgwalshochmedarbetm J aitandelenmedillegalkaniirâriitmfwezitzmaharsam

-. .. så .. . . 1 u u. .. regel arbetaDetföreiågsåilanicimimiitetoch utsättning efter andas veckasmedicinering med asodaiitzenDetkanodsárioterasattmataialetinkhderade , en larazzepam3rngdllnattanüknandedamlurvisatsför ca1096some1uppgavJ ,dvsiågdosberoaide triazoiam Kalas et 1991.Murphyochmedarbetare Ansmander 1978. markerade J uuefiersaxvedaorsbdundlhg med5-20,J I J -aJ-f F Av varoclsáaii, förflemietfallvar ochmedarbeinreehadiazepam , , 15mgmderfyravedrør.dáligüñársuppföljningvisadeattdrygmmbhadeåüergán Detfinnssåhndaskålatt J sigav J för lätt JJñIfMII odrmrøhüvthögandd att undvikarebomdfenomun även efter , kort üds hademveddalalkohoiproblemmliguiarxderl984. en med J.. 03h Tyrer . medarbetare 1983 noterade attpatien medpasW-dependarta g-Jraghadehögre Utvecklingavcnbehandlingsmodellvid prevulens L av J vid utsättning. Rickels psykiztriskaklinikmStGör-anssukh i us

m Pmdiidoreriä h

Cmb-Pmieha ° Pgadendystra mveckiadcs cttjbahmdlingsr Erürenheterñ-ánstockholmslânshndsdns BW; av med J av, J Paraiielitmedklirziskvedtsamhet fördescn meddoch Jsom vidJ J somJJ J dett, J idinüznSiGoranvisadeati2-496avfaiier1J J iilbahlaradiirlg J , n L J primärt mmdåivm Å lins Gveckorr J.. inkluieradcscall-Biláavkiienøelet J denmtyp paspkhusochdmfceruppfölhhsmdeuumuum .. 7 rr av problematik. Nlsuhnder et ,., 1978 En nyligen sånserperveckamedr LiM-En J

124 Bilaga 4 SOU 19935

somn-n-u till 3- -ailaövrigafalttcrerärav-derondraande giordeseftercaettåLDe, ettánnø J Vidjiimförelsemedoliøafamrairavsadedetslg kontrollgruppen tillreguljär behandling inom pwkiatri primärvård. dock att patienter medlorazepan större har andel inte som resp harpatienterna lyckades sluta eller latt återfall. Dessutom lllustrationöverTbä L behandlLg, sämre prvgnoslln de med diaøepun. u Skillnaden preparatet mellan r frankom odså i skattningama ochproielmxpplâsgrms vad gäller psykosocial funktionaivå där minsta förbättring

fr .L förelåglorazepamgruppen. i Reultatera visar sålunda att en w 4 . l långsiktigt långsam nedtnppning i korroinatlon med regelbundet stödkan förbättra behandlingsresultatet lguminmñwdv lhdzdk BMGZU signifikanLDastöderocksáinuydcetnärdexgällerbctydekai

ko. J gentem långverkande benzodiasepiner. Gaüineünwrg uppmana av l

IIIdonna projekt Den behandlingsmodell som ryggdes upp under tiden -84-88har ytterligare uvecklats anpassats och till Iüütmüäüuüütdøürq liüløtfriulüüt nu en 1 situationvillmintebärattflertaletpatiøiter trappas i öppenvárds att och sluterwardsteamet har Z-Gáwwuüa l-Züwfwdø ner reducerats avsevärt. Avsikter har varit att anpassa uuden; fömsättnhgar galler inom behandling tillde som psykiatri och primärvård.Vårt intryck år att Mumma mamma behandlingsresrltaten inte avviler från det initiala

Tadcbdlt inta 1-2 Qyhdø Bland de mer än 500 patienter som behandlats har medicinska tillbud rapaorteratsn ex har endast

92% bensodiaaepiner. haftenpatientmedEpanfall. Detainnebäratt rehabilitering Av 64,konsekutiva fall Allauppfylldebensodiaaepm-beroendeellermissbmkmligt med hjälp långsam nedtrapning hos fall utan andra av Allafallmedannatmissbmkiformav medicinska ulhandkan ske utarför specialiserad pwkiatrl lviterierförDSMlll. drogendemensellerandra signifikanta eller alkohol eller illegala exkluderadesUngefårzBavpatientemasölcte som slutenvård regel inte är nöcvändig av medicinska skäl. j direkttillprojeldetmedanövrigablevremriteradeavanüngm vardsektom. Dettamöjliggörattpaüenternedberomdeløngmomgá läkare eller annan inom Detta , relativa långa nedtrappnings- paioder l öppenvård. Ca40%angavattdehuvudsakligmanvånt-, l49blorazepam.Närdagälldeüdigare r fordrarishtxrrpatiaitermedgolsamarbetsf uurága, intakt

3096dlazepamoch förelågL och ochgod inpulslconroll. Det finnsanlednlng att rapporterade L , fallm, nuiskel antaattpatimtermedandratyperavberoendateat panest samt fotofobii 55-6096 av sluldglteLdamüngarochsvamirigari60-7596 missbrukavailroholochiliegalamrlnoülcaarmindrelampade r förskrhmingskålla drygt20% fördennatypavbehandlingodattidessafallrildningrrm av fallen. Hwurlsaklig ur i andelprisadåkare medtrappning kan vara svara att genomföra. pwkiatrisk verksamhet ochlika stor momgningandistikslâløare rr medan4-696arigav

resp Samrnanfattingwls bör behardling ske genom gradvis

Utfall efterbe lling framgår i tabellnedan. l nedtrappning patienter hos ned utvecklade beroendebehandlingsgrur, blev 31 av 37 helt medicinfria vid rumIilsotnisoleraderebomdwmtomManbörvåga

uppföljningen medaninte l hadeslutat och 5 hadeslutat fördelarmed nedtrappning rmt de nackdelar som kan

återgått under behandlings- och observationstiden. föreliggatatiform avbalcomliggandepwklsløa men , Motsvarande i konuollgruppetn äratt endast patient 5 Hllstándsomfodrarangestdä, behandlingllksom

lamnatslutaochejfáttåterfallmedan 17ejslutat. förhållandetattvissasymptomsanlwarstamderlárxgtld.

Manbörodsatahânwntillpaámtenspersorüighet.

Glug, fördelning på irtfallsvaria slutatej återfall r I långverkande slutat återfall N-64 Komet-kande preparat syns svårare än speciellt gällerdetta lorazepam. ledtrapprting bör ske såväl

svarsalternativ Gmpp BP Grupp K Prob hospatienter med hög dygistolerans som de med

L .Beharwdlinglnnslveloppenrespelttive Sluta eller fått återfall 31 5 sbel-andling bör reservera for

slutat med fått återfall 5 5 0.0001

E lukt 1 17 5 iazepinbesvâren ga förlopp och även innefatta hlalp för andra pwllatrislta , ptorn. Detår 27 uoiigratreniarxgstødpenodefurmmmmgartørkiaxfwxgm , TOTALT 37 tiliattprognosenhosnlb, patlenterlirbattrelin Mot raddata lnsamladesvarje for landa av atten patlentharförsökgiortsattsnrdetafaktoreravbetydekefbr kan föreliggaundcr månader tillår efter ut infalletmedhjálpavlogiáisk .lsamtliga msåtumgmhosmmindregnpppatlun .

dessa analyser att behandlingsfaktom lir

SOU 19935 Bilaga 4 125

REERENSUSTA

AllgulanderC.Borg$,VilønderB,etalA4-6yearfollow AshtonBenzodiazzpine Withdrawalmfinishaistory. an upOfSOpaiim-ttswhhprirmrydependmcyonsedaüveam BritMedF 19842881135-1140. hypnoüc drugs. AmJPsydalatry 14111580-582, 1984. sssHiggmAnatalzTheprolongedL umlmdrawal AIII 1 C, BorgS andalcohol syndrome anxiety or hysteriaà Ada Psychlatric Scand t among mc ts. Br J Addict 1990822165468. 73123-128, r 1978. r Kaiesetal Rabaøndhsomruiaaftørorüybrielurdiruenrumeru .Inl|.|,r .u cJu.,,u||r use ofrapidly eliminated benzodiazeplnes. ClinPharrnacol AcomparaüuzeCiiuicalandsocialsnndynActaPsgachiau Ther199149468476. Scand Suppl270.1978. Murphy SM.OwenRt,TylerPl Withdrawal AshtonH Withdrawal Oamcorne50 aftersixuøeekslreaüwxentuviün in .lanodl984Dec patients. BritJ of Addict82 665-671, 1987. 151389.

BmtousellersEM. NamnjoCA, dal Withdrawal reaction PecknoldJC. Mc Clurer DJ, Fleuri D. Chang H after h meoflvnv- NEngl P , Withdrawal effects.Prog.Neuro- J Med315854459,1986. P L phannacoIRLBioI Psychiat 19826 517-522.

GreeblaitDçLl-lannauBAlhnyMAetahEffectofgradual RickelsK.CaseG.DovrIhgRW.WinolcurALong-b2rm wlthdrawal on the reboundsleep disorder alter diazepamThempyandClinicalOtnoommJAMA 1983 ofiriazolam. NEnglJMed317722-728, 250m6 767-771. 1 7. RickelsKSchweizaECaseGGmenblanDAong-mm HlggitA.GolombokS,FonagyPandladaM. Group Iiuerapeutic UseofBenzodiazzpmes. Effects oi Abrupt

uââimemofbød , .BritdofAddict82z5l7-532, Disconünua -unArchGenPsychiauy47z899-907. 1990.

l 7. VikanderB,BorgS,LeifmanH.TdrImUTreaunent lade lntRevF hialri, 149-156. u 1 , . , IL . . L .. 1989. sedaüverdøpardency. i n. ar r or

NathanRGárRobInsomQChekrxdäDiLetahAhemaüve

tmaiments wihtdrauwlngthe terrnbai usa ap in ilot shndy.lniJofAddict2195-211,1986.

RicheisKFoxiLP DJ,SandleIKR,SchlessA f- andl Ghlcal and rebound r Arudety. AmJPwdüauy , 1453l2-317.1991. r

Sanchez-CraigM.CapellH.BL|§1U.KayGCog1iüve- BehaviouralTlutlnemlorBD -A parson olgradualvezunsabrlutcessaüonofdrlg inlake. . BritJof Addict824317-1327. 1987.

sclmaeiaerE. RiddsKCaaeQGrveenbIattD lang-menn Them Useof .ILEffectsofGradual tapet. ArchGenPsychiatry-Vol 47. 1990.

SchöplJ Withdrawal PhenomenafterLong-term . dB A ofreoent investigations. t , 16.-1-8. 1983.

TyraP.OcnaenRar|dDauIlingSGradmlwlthdraunlof

diaaeapam alterlong-term therapy.larmet1402-1406,

198 .

Tyrer Murphy Cans G Pqchological team-lem for baddependawe. Linea 1042-1043, 1985.

Tyrapnana .q k- 1. r.. M1.. . andpropanoblKfheiarucet520-5221981. ,

126 Bilaga 4 SOU 19935

Hearing om bensodiazepiner -

en kommenterad sammanfattning

Marie Åsberg

Professor Inst. för psykiatri och psykologi

Karolinska Sjukhuset

104 01 Stockholm

l den debatt risken för ett icke ändamålsenlf bruk av Det finnsockså en myclet mindre gruppav missbrukare, om gssyftaAvlått L skålhar inersom legat bakom denna hearing många har somtarmedleniberusa motstndlga åsikter förts fram. åsikternavarit Att så skiftandedenna grupp mycket ä egna företrädare l debatten. harsäkertbemttpåa 4 huvudaktörerhahhelt åtminstoneblanddealmam L .Derasintressen olika utgångspmkter, och därför också sett olika fasetter företräds av misbmlcslälema. Eftersom misbrukslålømas av mångformlg verklighet. Föratt bättre förstå debatten, uppgift år att förhindra missbruk. tenderar de att ha en en mlssbruksmedel. kandet intresse att identifiera olikaaktörer. dess restriktiv hållning till potentiella vara av Riksföreningen för hjälpåt Missbrukama företräds också av BENSODIAZEPIN- läka L remFl-üjøomharm restriktiv AKTORERNA I harhört flera hållning tilllälcetnedel son påverkarpsyket. Vi DEBATTEN fördessa ie. idagais ldendebattomriskaiiörettickeândamálsaiügtbrukav r g L piner som legat bakom hearingm harmånga Det finnsslutligen en grupp människor med läkemedelsigaåsilcterlârtsframmåsiløemavantsåsldftande beroende, tidigare haft at medicinskt behov som inte halthelt som har säkert berottpå att debattens huvudaktöre. långrearalttuellt, mm scmharsrlånattskuatamedlchen. olika utgångspunkter. och därför också ut olika fasetter av Tülskilhadiråndeprimáramissbrultamahardannagmpp en rnångformig verldighet. Föratt bätte förstå L företrädare, ochdehar också intmsseorganisa egna . landetvaraavhtresseattidentiileradesolikaaktörer. frårnstRFl-iLsomiördeiastalanDesagnipperharett självklart intresse av att föradebatten för att vinna förståelse Vilka år dåaktörerna i frågan ochkanske också kompensation för det predikament de oirivilligthamnatiDetåromartenavdermagrupps Brukama låkemedelsbe J och om gruppens storlek, som de Låt börja medbrukarna. Här finnsflerakategorier, och meningsskiljaktig-ietana , tycks finnas. oss största debattenhar integivitnågonklarhetomhur mångamänniskorsomhörtilldeolllakalegoriema. Behandlarna Nästa stora kategori år .äkamm De uppfattar sig nästan Den största grup, ardelegitima brukamu. de som alltid patienternas företrädare. ochhur de tar ställning som tarbensodkzepinerpågmndavettmedicinsldbelzovoch i ina-- debattera beror a på vilkenkategori påIåkamrdinationDer-asintresseär atthalzillgång patienterdeärmestlönognamettDetkanocksåfinnas killen åndamålsensligbehandlingtlanattbehöxra läkare låter sigegenivsuppfatming tatomhur mycket som skam törsittbehovav ångestlindrirzg. ångesteliersmårtaennånrüskafårlovatttálmochsm privataerfarmheterüaomrrunsiâlvellerertsanhönga Det finnsockså en grupp presumtiva brukare.d v s använt bensodiazepiner sitt influens ställningstagande. tersornharettmedichslctbehømmensomintefår ,medlernantingmpågnmdavöverdrivenrøtnküvltetfrån Detkanoclsâtânkasattlâkareallerarzdrabehandlare läkarenellerpågimdavsinegenrâdslalörberoende. somhehårskarandra bdiandlingsnetoder lörångesntø Dess Jthar.i.,..ch även inom denaltenutiva vw ,men davardatasomfd r r kankomrmattlöretrüdadeaahtressenl r debatten. Dessabådabrxiiørgmppu ärohasttystiåmomsm behavochsinmedicinanvândnlngmilltetdelsharslnrotl Dafinnsslutiigenerzsannolllnlltmgrupplükaresom

kvarstående ompwkkltsiukdomdeissamman m. .4. l .

med de vill ö ., J .L. sitt. av hänger att inte r skålelleravtrotthenomdümesltáshetellørolömánduksom .Deraslntressermhardockpåsemretidfåttettvlsst utrymmeimassmediaochdehariöretrâttsavblaüs deaküvamisbrukanmsalawrdeavnanniigasldilegrm företrädareldlslmssio I. Asldimd.

SOU 19935 Bilaga 4 127

Myndigheterna famllyekorxfüher. anvander kokain Detvå trotsen , ochSocial- kokainorsakad depression. dricker alkohol trots Styrelsemsomhnrtilltppglftmvakaöverezxnxedicmslu förvånande magsåd; av ett

°1'1'5'9"'H°°°"'T."..°..°'.““°°'“ mpákagllgtoleraxmnveddirxg behöver

aktöreru nñngdaavdrogetüdvsminstexüdâfrlgölmlngnör IA mmL J J L attuppnánaselleraxuwnmrsøddeffelmdlørpåtagügt mvecldatslgkannmnmádpvbsadcühøderivanespeidiva minskad effekt oförändrad vid konsumtion; j Lr I sitt på att 8 torn; frimjaettlconeldbruk r anförhirudmmlsbruk använderofta drogen för att lindraelermrdvika abüenssyrm Im. Massmedia Masnedia har haft mycket en viktigroll i B.Vlssawmtompåstömlngenharvambestámdelmnsl bu .DetBggerisakensmnxratt mmárwdsddeüerharföreløgattxpprepadegángør massmdiafolunøarpådedlfâlløxnårnágotgárfelpda under loppet längre tidsperiod. aven intedetillfalhnrüralltgårsomdet skall. Dessvärre medför dettasvárigheterlördeandraaldöremmkanskøfranüöralk AochBskallvaratxppfyllda. delegitimahukannanuetuoclssåförskrivammattgömm adekvat xskbødötmlm. Missbruk Tllverkanw Aütmaladapüvt kor- sier avpsykoaküv Enkategoisomharettuppmban drogvlllcetvtsaxságinalnstettavföljarxde intnaseavberxsodia- Dfomattdrogbrukuots ,ombestámdeeller låsammmsanxusmamteatlssynrseuerhørtsäx áterkommandesocialmyrkestnâssigmpsykücaelleu .Attdessaharirxussenisalmår fysiskaprobletnsomorsaløsdhrmlösesav framstå drogbnüø; r r 1 J 4 L -rl--unnstárudlgireterdârdeüa

fö risk äwkad9°,'k° komma fysisk m skada

Att uppfatmingama kanddlja sig a mellan dessa olika m b

aktönzrärluuppadåymatâfârváxmlâgmdágmârdøt kanske knlngsänmsårelaüvtstormighetfalcüsld B.Vissa symtompástänüngen harvantbesfåendelnnlnst ráderpanártgaotnrádømlminforfsattaguuønngártgmmáxmadsddmllerhar a upprepadegánger Icommntilltmrydxmderluearirxgm. ;agattsanuzwifamlumslur-Iâgeksásomdet mderloppetavenlängmüdsperbd.

CJ-iaraldrlgnsppfylltkrlt förberoendeav namvmonsmlscon psykoaktlvdrogtmd avseendepådunalmnelladrogaa. Dettycisråhstørmigimotnandøtlâmpügasteâraa använda på missbrukoch"bero- A-Cskall vara uppfyllda. ade somdefmieralsldet dlagnosschermt DsM-lllâhDethnebärnattlligtvishtealtdemslanllevaz-a Sonxfmmgáravlcitetáemaârsldhaadmrmüanmisbrdc perfekmbaraaadetårdabásllünâänüküochdânnövør ochberoetrde nårmastenfrâgaomwüigheügnd. Vid in mlssbrukhariruetolamsöimüxg ellaeutvángsrruåssigk

Beroende Awnstheavfölhnde DSM-HLR Doftaanvåntdrogcxxlsuânenuârsgdøreüermdam 181912 ånlndivldmtâxildsig; Zståndigl dlerettdlerñeramisslyckade försöka Shvsevåxdüdgáråtüllnüdvündigaaküwfeáerföran hnmasløffadxogmäøcstölderxüllattmmdxøgm Begreppet toleranskommer sannolik att en texkadjesñlamhøeüaüllmámfaánmsigfrán deilnlüomenligtföljartdez

.defmlerataversdezaavföljandez . Dbehovav ökandemångdetavmbstansm förauupprübamhmgdleröøulødeffdd; Wavsevånmhsløadeffeldvidfortsanbrtüxavsamnm nñngdulbmns; Skhgjhzxgmxaldelnmtpâdøsgyblødløncøzmmâåasammghøsmumauganønøaøe. J

Begreppet PStSM JL Wörøkommervañøeniden

eIletIdmphrmadeDSM-IV.

fonsälteranvârxdaiwrvmuotsandøtleáerüllsvára

128 Bilaga 4 SOU 19935

IÄKEMEDLEN situationer kompliceras av att olika individer bryter ned bazsodiazepinermedmyckaoliltaeffeldivitü. på gaietklcaslcrllnaderideenzymersouibryternedlältmiedlen. Verkninçmekarüsmer Dettamnebäratttváoükamdividersomfârøuldsanmia Detråder stor enighet L om inernas verknings- . . De . . på- . .. L i de avläkanedlenilsropperml-hmrvidadettaharnágmbetyielse kanalerinavoellemasomtransportaarklondjonenoch för utvecklingen av beroende är inte känt, men detår kommerpåsásättaithabetydelseförretbarhetenixâssa uppenbananlâkemedelstnetabollskaawlkelsaslarlelarrma nervceller. liggatillgrmdfördetsklágdosbaoaidet.

lüoridkanaletna regleras komplicerad kedja av Låga doser skulle teoretiskt kunna ge likahöga konav en nä... mekanismer. Kulnp- nenterna i denna kedja år genetiskt oartrationeravmedlethosindividermedlángsammeta kontrolleradeochdekansannolildslciliasignágotátisin de höga doserna ger vid nomial metabolism. Om som ltemiskasammansämingmellanolikaindividenocksádetza kapaciteten att för metabolisera kunde på bas.l J sådana ârav bestämmaspáenenkeltsättinnanbehaxidlingmsåüsln. förkänsligheten och beroenderisk, liksom förrisken för slmlleisåfallberoendetrtveczkling möjligmlarruiamidsrikas. paradoxala reaktioner. är ännuinte känt.Data år en intressant orskningsfrága har där vi ing vänta att oss EPIDEMIOIDGI svar. kanske redan under Innevarande decennium. Detläkemedelsepidemiolugi nalâgetärmycket intressant. lfleraavseen .Delsvisarförskrivningsdaiaattmerparten tell beroenden av depatienter som behandlas med bmsodiaaepirøer ar Somvifåttvetaunderhearingenårdetmycltetwártattfb gamla människor. Den typiska beusodiazepinpatienten är försöksdjur att siälvadmirüsrera bmsodiaaepiner. i jäm- ,L iaenyngre som- men förekemedsadanavâlltändanüssbmksnedelsomalltohol. ltrissåsommankanskeföreställersignärmantardelav koløimamfetamimheroinochbarbituraler. Deitaantyder dehauerLDentypiska patientenärenåldrandemännisløa. attmedlensmissbrulapoten ocksåpámännlskaäriäm- Mångaavdessapaüenterharodsásváralcroppsliga firelsevislitenfriskamännlskorsomiblindförsökfårvälia sjukdomar. mellan bletterodi iazepinervisar inte hellernågon preferens fördetaldiva preparatet. Vad förskrivningsdata visar också med stor tydlighet lir att mönstret är paverkban. Efter lákemedelsirerkets Intressantnogtyclsdettaintegâllademsomharärftlig uvorkshop om g minskade såväl förskrivbelastning ningen domiváema, såatt Sverige baren internationellt som alkoholproblemtyclts ihögregradânandrauppskaüa satlagförbrularingbetkannaturligtvisdislurterasom effektenav anKanskeardettamldmskap dermalagaförbruluiingärönskiøärmelleromdenantyder sornkanhaberydebevidklinislttlrrukavmedlen. mderbehandlingavvissagruppenDataviaardockatx förskrivningsmönstret är möjligtatt påverka med Kliniska effekter vålmoüve uelwmmendationer.

Beträffande dekliniska effekterna L av r råder inga större utsättningar. De mycket år effektiva BRUKARNA ángestdå läkemedelmedenmycketlágtoidcitetvid Det framstår mycket tydligt efter dagens diskmsionu att akutaöiaerdoseringar. , Frarnföralltäreffelttentydligochgü manga i bmsodiazeplnfrågan av vid behandlingakut ångest. Uppgifterna varierar med berorpâattmantalaromolilcabnrkargruppenSomovan av avseende effekterna kvarstår underlängre tids påpekaishardessamycløeiolikartadebehømochdetkan på om behandlingellerejlpsykia behandlingarL varaanledningattkortfattatsummeravilkakategorierav inget vanligt problem medbensodüaepmer. människor det är fraga om.

skillnader-mcllanoükabensodiazepincr Patienter-med ångestsyndrom Verknlngsmekanismenvara tycks densamma för alla Detrörsighårom patientermedenklartsyukligangesnsom .Dockharvksarriedel.texalpraaolam, ida vida vadsomlettföredrag ocksáandra somløn item- | u un. A . Skillnaden mellan den normala peutisktqtfteDetansesoftmochl-øarhåvdatsoclsâidag. livsångesesfochdensirkligaângestailønløanskeñmföras , attmycket preparatsldrllegestörrensltför medskillnadenmellanenmabrasaochaisltogáirandsavälintoxiløationersommissbnrltochberoendebettaäri detäreldibâdalallemmenidetesiamvackeroch sáfallianalogimedwdsomärkäntförandraångest- vånnandebrasaidetandraenförhâriandeochödelággande dampandellikumdemeatbarbinnter. natwlrmastroLDensjrkligaangestmledetintesñllantill total oförmåga att arbetaoch fungera mammans md Farmakoldnetik andrmodilblandârdenavensádangradattdøndrlverdm Medandeolikabuisodiauphunatyckshamlaüvtlilørüdc dmbbadeidöden. effekter, doseringen Br av ibm betydelse. Detta lir inget unikt for lnama se tillexempel det vanliga Detfhnsettflctialolikaångestwndromnomallaharm - syukligangestsometicentraltsynrtormbekanklassifioeru asplrhegaomimydretsmádoarförhindrarslaganfalloch infarkteninagatstürredoserlindrarsmlrtørochvürhoch ochdiagnostkeraspáolikaslmrrmden som imycket stora doser är dödande. mest eradblanddagenspsyldatrerardetskDSM-Illr

SOU 19935 Bilaga 4 129

systemet. Systemet harkonsuler-ars i Förenta 59mm. Delakcmcddsbcrocndc mer-rmabbtaocqneratsiettflertallânder l Alla,jä,li med officiella av och kan utnyttjas tillsammans medden ochserotonlnpåverlønderrzezielkan sjukdomsklassiflløüormr, ICD-9. DSM-lll-R kriterier ger för dllholeransmvecklhgochdåravföljandelâl ,4 inramning beteendmsåledesett Detrâderstorf fobier. om panllvsyndrom. fobi.arkla social dmm attriskenfbr 4 - armlndreförbensodlaposttraumatlska ressyndrom och generallserade . aepinema än för föregångarna, barblmrater t a och rom. rneprobamat. Risken finns emellatid, ochdeHannedahberoendeårenmycketmsattmrppvarsprogroshfeállan Mångaångestpaüenmgármrderpøykiaüiskbelwmdlmg. ärdáligodrdärriskznförsjâlwnordirrtebörmdersløftas. menlntesåfåuspecáellthomdensvárbeharxdlade, r ångestsyndrom. behandlasav ,.. . råderoclsárelaüvtstorenighetomattdønnafypav Förmångaavdå, geHL-W J r --e-engod L arspecielltvanllghospsylcisldsârbaralndlvlder, Förandrafirms somlntesållanoclcsálnarpersonlághetsst .Härfinns bättrebehandllngsmodeller, serotoninupptags- t ex dockmuissdslcföröwrdiagrwsükBeroardeavdennatyp .Lu .. . . ,. 4 och; 4 innebårmdoshöhlngürerdenmødiclnsldrelcønmmmterapi videnkla folner. deradgvüketlrantvingadenberoendeattvidtaoülranaáu ochaegförattfáullgángülldebehövligamângdenw raden lnedotoochångcstianslummg läkemedeLDembeteendekanavlxkamnuppfamssomen tillkroppslipsiukdomar teckentillm, nllghetstömlngmârdøtlsálløxfrânm viss allmänläløm.elhravspecialistläkaresomlderas . tillstándml-cllr iwáåfañeplløpüskaø anfalloch - .Mángaavdemärgamlaoch ensammaochharkanskeocluåett cerebralt demirnågotsomdenberoerxdegivefwsförsökørmrdviløa áldrandeellerbörjanüllendemensdvksafalllønfrágan rmdallarnedel. sfällasombeusodiazepirmerrxa årenersâttnhgförnágof annagtar nünsklighjålp Vaddekdeflrütivtlmerüenághefomarhnmuüdaett beroendeoclcsålønuppståpáhomralfdosendvsensk Detfhnsdockirgenanledningaltskapaenkønsügjord lågdosberoendabemâretravdeoemralakønfüldønai .F ufeshrherhteett behovavmánsldiglronlalcnlálcaliføtsommânsldlg kanllndranllårmgest. Lägdosbevoende - finnsdet OmvImed, mmarmlnnlskorsornfar Dáfinnssannollldenbdrcwavmbümvedlagrostürhos järnförelsevlslusñdosuavL J ochsom patienter uppløwrandeårberoendeavdetlaodrhteklararavan sjulrligalsandöljasigbeharmdlingáara,,smärt- slufmdåfinnsdeflnmvt .Viharhörtattman dllstándvlllu- bur ellerbes J inom RFHLdagligen ochstundligen stöter på sådana sadårbensodlazepmersamaolüdmteårmlâmplág . medici- nrannislconl-lwslqrllewhrrunafømøløaderasødstensl

nering. Detflnnsocksårnânga patientersornförfulurrma Människor-iakutakrisdllstånd L socknar av pásamnrasåttsomandrapaüemerkanvaraberoerxdeav , Hårfinnervlnrânnlsltorialørrasjâlsliganödlâgenmnüngen andralåkørxedelsomgörettspldomsüllsfándmertrünârdllgt detärlivsltrüerberoendepápersonügaka eller ufananbotadetüercsalkyllkaförmmmraüløudlmuüka yttmsociahfÖrMIandaLDSMJII-Ranvända förenhjärlsjuk. anpassningssmömhgarTKrisrealmonaärmvanügwmsk term. Fråganârdockom L J litenbtaordför Ävenkrwllstándenkanteságmycketohkahosoülø dessafmomømbetårdefinlüwhtedetsânpávülmtømm L definiera I pqrldatrisld språkbruk ellerenligt Förvlssa hanen eller DSM-llI-Rlseosøanlxvllketantydaanendelavlønflálcøn en stark ångest medföra en total oförmåga att klara slhmionmulantilllálligångestlirsdrlngförandrakønda lanhaserrranüslva .

varamsporreattförsölølösaenwár Symtom uidavbruten medicinering abstlnenssymtom, sitmüorrförsornligabehövshjâlpanfásovaochfålxrld -

rekyllenomen eller ågon l ångest

rmddurvârsraångesfemförandraåratellerflørasamfal enmedldnerlng , avbrytes, medenförsfáerxdenwdnrânnlslødenbaáahjálpar. trppsrariurxgefärenuedjedel obdragsompårrünner

mycket om ett Detta kan ses som d Alhkllnlslttvuksammalakarewrdedáochdástölapâ rekylfmomafmllkøtirmvanlágnaldlønvldrtxlmhg

medvlssanüI-rypatars medicinering

manoftaangeraudenünnlskorsomsedermerauhøecklar en lsraftlg blodtfycksförhöláyrrllå Sna utsafmlng av

l nar vllketnoga De LL fledasomfastnarlbrüavdessamedelharsannoüld , diverse ,blarlnrmuøalbádadessafallförwlrurer tidlgarepqkiska syrmomaromrrzedløtlfrågaüllföres. Dasaobdragbrulør .

130 Bilaga 4 SOU 19935

dockaldrigledatill ert diogsökande beteende den av an disponerar förberoende av vissa typer av läkemedel, och manservidtørmorfinberoendeeiierettbarünnatbøomde. andra personiighetstyper förandra subaanser.

Detärmöjligtartdetställersigannodundamedmedici- enkla tekniker för att medhjälp av neringsornrassporadkirtochvidbehomviiicapotraâr frågeformulär beskriva en personlighetsprofil, ochinget faiietmedbexisodiaaepinema. Vid rttsåttntngavbensodia- hindrarattsâdanametodersiqilieiauinaanvándastearaven aeprnertiiikommerocicsáattderxángeásombehandlasnmed aiimånpraktiker. Resultaten skullesäkert vara intressanta rnedicinenintesallanärettkroniskttillstándlsâdanafallär odr meningsfulla även för patienterna. de .. m. . tillbaka när . ,. L- upphör. Enirágasornärangeiâgenattutredaiáråidensbetydeise. Trots minst att 23 av allabensodiazepiner skrivs till ut Kan... .i L 4 p L med läke -röver65ársålder. hörmanmydcetsållantalas , g beroendeutvecldingiden åldersgruppen. VarföüÃrde medelsmerabolis om ...q .. ma.. x .. äldre ochisáfallavvilketskäl avlåkemedeLDettainnebårattvissaindividerpålågadoser rnvedrlarhöçplasmalconcm -ueLOmdettakanförklara ALTERNATIVA BEHANDUNGRAV ÅNGEST vartörvissa patienter inte och andra mveckiarberoende. är Vilkaär då alternativen till bensodiazepiner i Ange inte känt men bör snarast utforska. behandlingen Da ganska är välbelagt de att flesta patienter som Lurángestwndrom faktiskt aldrig söker hjälp. Sannolikt missbrukar-na försöker med de någon form av egenvárd, tat olika HSN de--som L hånarbetemotiomháilasinangal avannatänIegitlmamedidnskasléLDertatydsvaram drack. Somliga använder sig av ettav de mest effektiva numerärtlitmgnrppmendenårmycket, för ángesrdämpande medel vi har,nämligen alkohol. Manga det i... L.. b a .n oh sökerstödhossinaanhörigaochidmomgivningen ursprungligen i hand genom en ochharsåkertgod hjälp iäirarirontaidbettakanhainnelxnitattlâkamibliviükirad. elleratthanavnågotskälvaritoförsikügisinlörskrivning. Psykoterapiema Detkanocksahairuiebm-it eprförfaisiming. Fördemsomsökerhiälpivârdenlønertmedmánskligt bemötande och ett kloktsamtal varaav mycket stort värde. Viharhört enbart att bensodiaaepiner något inteär bra lsvárarefallkanpsykoterapiblialduellManslazlleönsløsig L , urmigxukarens ,.Däremotkan sávälmer-N , som användasavdernsomtarandramedeli vid ångestsyn , De utvärderingar dynamisk men. av e. ex t för ökaberugiingen, att föratrtända respekt-ivekogniüvrerapividdepressionsombörjarkomma avellerlörattkiaraabstinensen.Avai L kan lrånUSAvkarattdetärmölligtsávålatt en naturligtvis LnQestsymtom. ha som ofta kan vara terapisompassarrillstándetsomattmvârdemdenpáeü momordmdigt plågsamma ochsvåra att hjälpmed. övertygande sätt.

lden . . u.. . Detaregentligengansiøförvánansøårthwvlisverige ofiamedL r .DeN-" J förpsykoterapier inte som har försöker -x r pl r orimligt vissa att alkoholberoende människa utvärderats, medan kräver vi en utomordentligt hållfas L sammaabstinensprolylaxpåagenhandwllket dokumentation lörettnykt Detärocksåanmârkkanförklaraattrelatiirtmánga L dum-också ningsvärt att den enda psykoterapiform har som en xälharbensodiazepinerilcroppennärdesölceralaithiâlp. dokumenteradeftektiridvissa axigesrunscw särskiltfobier Kanskemaniörstförsökasálangtdetgármed . och ännu, L är så innanmaninserartmanmâstesökahjålp. , svårtillgängliga.

RISKFAKTORER Andrafarmaka lngmlåkareönskarválattgöraslnpaümtlonödan Deandra Minken L L avläkernedelhMerisamüdigtvllldeñestalnte md gäller omedelbar ångestlindring, meprobarnat och t at L -1 smfaidiskt kortverkande barbirurater, är dels mycket toxiska, dels , I%I mer firinsattfåmedL iazepmeni-mnsdadanágotsânan mexL deframiøllandqodrârdäriöringabraaltemaüv. iettenskiltfallavgörahwstorriskenförberoar år , Detpâgarfnettstortarbetemedattiaframandra ångestdäm lakemedeLDetärframlöralkmedeisom Vissabeskedllnnsattgqmenodcsâdettaarettomrâde påverkar serotoninreceptorana, som hispimn. som år aombehñnøerutførsirasmydretbâmemttidigare L aidueilabettamedelharenlördröjdeffeittochmåáetasl arenriskfalmortyclsallavaraâiøeunsormbm ta fleraveckor innanmanuppnár irallångealindringDlrför ilppgifwiomattickemissbmirande, medarltlig Iampardersigvarkensomsömnmedelellersommedelför r. ...för LI kille L i. . tillfällighlaipikrissiruationer. Vid gemmlheradeángestsomrnerposltivatalarfürattderlønfinnsmgex-øetisk tillståndoch jangestisambandmedlvoppøilga komponentidettaskøende. swkdomar kandet däremot visasigvara ett tänkbart DetsägsoftaattpasonlighetenspelarenroILn-iaivilka alternativ. som kulle vara predlsponerande är oñllråckiigtkanLEnstöneiamsicapomdeüasiuüieförvLsso Vidvissaångestsyndromf alltpanilwndrormlr vantiiisorhiaipinteheilervetviounvisapersoniighetsdrag behandlhgmnd L J L ,

SOU l9935 Bilaga 4 l3l

medel sannolikt att föredra ur beroendesynpunkt, även om patienterna, mot liksom den modifikationer avbehandlingen delångt mindre uttalade subjektiva biverkningama av ett för öppen vård som skallkomma. Koncentrationen av ett medel som bensodiazepinen alprazolam måste vägas in vid litet antal patienter ettgemensamt med problem enhet till en behandlingswlet. medhögvisibilitet ochlånga väntetider innebär naturligtvis både positiva negativa och psykologiska effekter, ochdet är BEHANDLINGAV BEROENDE därför viktigt att undersöka olika effekten av olika Vilket sätt börväljas för komma att ett beroende komponenter i behandlingen i sluten resp, öppen vård, som ur av bensodiazepiner torde höggradbero i på beroendets svårighetsgrad, och i än högregrad deneventuella på Slutamed hjälp av kamratstöd psykiska sjukdom som föranlett bruket i första hand, Det finns allanledningsjukvårdens för representanter att se mycket positivt på denhjälp RFHL som ger många bensodia- Sluta på egen hand zepinberoende. VadRFHL kan och ge, som sjukvården har Erfarenheterna blanddeklinisktarbetande psykiatrema mycket svårt erbjuda, att är förståelse från dem som själva talarför att detabsoluta flertalet patienter behandlas varit igenom samma sakoch därför vetin påskinnet det vad som medbensodiazepiner slutar medmedicinen några utan är fråga om. Det ter sig också rimligt atttroatt detta att problem deblirbättre grundsjukdom. när isin Vidhearingen kunna sluta utan sjukvårdens hjälp, men medkamratstöd, beskrevs godaexempel på detta.Denhistoria kanha en positiv effekt självförtroendet ofta på som är brukar höra som psykiater, frågar, somman mycketlågthos är att människor med beroendeproblem. omman patienten heltenkeltglömmer attta sin medicin han när är bättre, utan någrasärskilda bekymmer. VAGNINGAV NYTTA MOTRISK Allmedicinsk behandling innebär en Vägning av tänkt nytta Detkandessvärre uteslutasdetta inte att oproblematiska mot uppskattad risk.Ensådan riskbedömning olika görs på förhållningssätt blir alltmer sällsynt, fler målandenivåer, dels på en mycket allmän nivå våra av myndigheter beskrivningar av svårighetensluta att som patienternata får som har godkänna att ochövervaka olikabehandlingar, dels del av i massmedia. Förväntar man sig obehagoch av denenskilde läkaren, har som att förskriva en behandling svårigheter, då stöter man oftapådem,detlär oss såväl till en specifik patient. livserfarenheten som denkognitiva psykoterapin. Nocebore aktioner,dv obehagellersjukdomssymtom s av i sig Somredan påpekats, kommer denna Vägning i höggrad verkningslösa substanser, är välkända, vetenskapligt belagda influerasvilka att av problem har man närmast sig, inpå och ochkanske nästan vanliga placeboreaktioner. kandärför lika som vänta oss olikarisk-nyttabedömningar av de olikaaktörema ifrågan. Enhearing som denna kanförhopp- Sluta med hjälp av forskrivande doktor ningsvis göra detlättare för oss atttaettsteg tillbaka och Fördem som harenunderliggande psykisk sjukdom, texett därmed en bättreöverblick helheten, över oavsett från ángestsyndrom,behandlas som medbensodiazepiner är det vilket lägervi kommer, Våradiskussioner kommer förhopp vanligaste sättet att sluta sannolikt med hjälp behandlande av ningsvis också tydliggöra att vilkaåtgärder börvidtas som läkare, kanske också försknver något annat lugnande för öka att nyttan ochminska risken. som medel vidbehov. Detta det är sättsom rekommenderas av de flesta sakkunniga. Åtgärderför att öka nyttan av bensodia- Slutamed psykiatrins hjälp zepinbehandling l psykiatrin behandlas ett visst antal patienter medallvarligt läkemedelsberoende. Dessa patienter i har regelunder Diagnostik, indik liggande personlighetsstömingar, inte sällan blandmissbmk, Fm deabsolut av viktigaste förutsättningama för en ökad ochibland ångestsyndrom. Deharockså både ofta relations- nytta av behandlingen den är att ges tillde patienter som problem ochsociala problem, verkligen behöver den.Härharpsykiatrin idagganska klart för sig vilkadekorrekta indikationemaDehar är. a Ettbekymmer är att irwecklingen av effektiva psykiatriska fonnulerats i den Workshop ångestbehandling om som behandlingsformer mot en eventuell underliggande Läkemedelsverket arrangerade för några år sedan. personlighetsstöming bara äri sin Psykodynamiskt inriktade Iångtidsterapier rekommenderas ofta, men effekten Psykiatrin harockså tillgång till kriteriebaserad, en reliabel är inte dokumenterad. Försök till utvärdering pågår dock, diagnostik, kan som läggas tillgrund behandlingsvalet. för även i Sverige, ochdet finns anledningavvakta att resultaten med intresse. Detpågårocksålovande experiment med Kommunikation mellanpsykiatrin ochallmänläkarna kognitivt orienterade samtalsterapier i England ochUSA, Ettproblem den psykiatriska diagnostiken är att nya inteär som man kanhoppas meddet snaraste importeras tillvårt känd deläkare för de förskrivamabensodiasom är stora av land. nämligenallmänlâkama, Diagnostikm harutvecklats zepkier, starkt under det Senaste decenniet, och även om de läkare JB-projektet som idag utexamlneras i allmänhet harlärt sig DSM-lll Det s kFUB-projektet som riktar till sig gravt bensodiazepin- diagnostiken, använderdeäldrenaturligt sig nog oftast av beroende patienter harfått stor publicitet i massmedia. dendiagnostik de en gång lärde understudieåren. sig Behandlingsmodellm innebär långsam nedtrappning under många veckors slutenvård och vi haridag fått höra att De ansträngningargjorts som från psykiatrins sida för att behan bedöms goda, vara Det finns anledning föra DSMlIl-diagnostik ut bland allmänläkama har dock att med intresse se fram mot långtidsuppföljningenbemötts av mycket positivt, och om formerför ett ännu

132 Bilaga 4 SOU 19935

inumaresamaubetekanslcapastordebádepsyldaueroch r er har tydligtkommit fram genom läkemedels allmänläkare ha mycket att vinna. Enmöjlighet vore ett ep , forslmtngochdetärvtlmgtattderlgruppm samarbete kring fu. Ildnlngslrågor. kartläggsytterllgarevlharodøåettáortbelmavkvantltativa dataompopulatiorm avmlssbnrløreochberomde. Åtgärder för att minska risken bensodiz- Vtttsldldaslflrorharangivttsonndensantakochdetår av ytxerstangelügetattlábüureochsâknreluursknpgenom zepinbehandling epidemiologiska studier.

Fannakoklnetlsk kunskap p .. av. . . . . L J. Enavderrxesthoppftrllainlallsrinklarrxapå, L att zeplnema år högtprioriterad lnom låkemedelsktdtnutr. identifiera potentiellt bensodlazeplnberoerxde patienter är Detmåstekomnuaanpáossinompsykiatrinattmvecklanya

den larmakokhetislta. Man hoppas det får att inom rimlig wlwtejraplforlmer som fokuserar

. tidsløllbllmöjllgtattpáettenkeltsåtttdenüfierar avdeollkaångestsgrnilmçmuDessapsykotempierlønmed .LL L 4som en har avvikande lakemedelsnetabolismoch därmed kanske löper ökadrisk. fördelbeskrivas i manualform, vilket gör dem ntöjllga att Attdeskall- ärensjälsomvål Psykologiska riskfaktorer hteensbordebehövadislurteras. Detårklanotill attvivetsálttetomvtllcadwa riskfaktorerär. Deflestasomarbetari fältettyckwaraense l ulldenna de om att de finns, men inte om deras ellerhur art deskall olikaaldörersomdeltarldebatterzochsompáollløsátt undersökas före en eventuell berzsodiazeplnbeharxdling. berörsavpmblønenkrhgbensodiazepinenommanfhge Härbehövs såväl forskning som enkla tekniker för att önskasignågotkonlwetreaxltatavdøutalwarlngshüleda undersökaoçhbeskrlvarelevanta faktorer, tøtpersonllg- varaattdølleddetlllmlortsattkømmmiløatüxmmøllan hetsdrag. dessaaktörenteacmellanRFHLochpsyklatrüyochmellan pwldatrmochallmanIåkanaAvslktenår mteattwdån- Kontinuitetvården l genomskulleslñdamvámldmtltøterellervárrollsom Detärvälmtruismattsâgaattnnánntskormødångestoch företrädareförolikapaüerttløt ,mennogslnrllevåm som m är mer än andraär patienterhamycketaüvümapáattvitardelavvarundns beroendeatt av fåhakonünuiletlvávdertodtslippa bollas erfarmhetensåattvlkan r ochlåraavvarandra. mdlanolikaläkaremedolikalnstålhting till exempelvis

månskligatragedleruppdånârlåkaremedolikahstâllnlng byteromivárdetLDetkorruneranpådemsomorgantserar framtidenssjullurárdattsetlllattlål- 4 tin blirmöjljg.

An komma ull rätta med auartema Givetvis måsteman kommatillrätta meddeuppenbart u... r. MWh. .. An mmskamöjllgheterrmatül örfalslcüngârmrtmligoch angelâgmâtgârximtsnabbareânkiaguppmârksarmnade , låkaresommhdvnüursinlörslq-ivningsrâttârmannan möjligvågDetåroclcsåvildigtattminrxasattnåren överförskrlvandelälarestoppaskanettganskastortantal bmsodaazep mmlssbrukare snabbt slängas av fråntillförsel avettmedeldeårberoerxdeamVimåstefönsökafinnakloka strat 4 förattnåochhjâlpadessa u.

Kunskapbehövspå följande områden Detvorelâttattsågaattvlbehöverytterllgarelamsløppá varlendaettavde omrádensomberörts under hear-Ingen. Skallmannänmanágmládärdetlhnssltâlattlextrahög grad trera rnmsåkandetlntehjâlpas attdetbllrettganskapasorlligturval.

Forsknlngsomlønhjålpaosattlhmrisldalmoraför kanlnnebäraomedelbaraochdirulca vhsterlderlklhlslevarlcsamlwtctnodabörprlorlwashögt. Hltlønrliknashtebaradm och,, loglska beaktivnlngenav4 ,utanavmdenlarrrtakoldnetlslcaochder forsknmgm.

Denr. ... . . J. trpplymhgarom g ochdmllulduationeLBlaldentiflerardenvilmgbnakargruppenDetson antalet gamlamänniskor som behandla med

SOU 19935 Bilaga 4 133

Hur går vi Vidare

Claes Örtendahl Gen.Dir. Socialstyrelsen

Jagbeumdm Marieförhennes utomordendiga fömmága att att sunierapá forsknlngsomrádet. Menattdetfinnsettbmü komprimemneralltldolstszxnharsagtspádennakcna forsk-nlngsområdesombádeomfattarñskvârdeátmgáldru stundütvarmtelättodndetgjordehønoerhönbrahg behov läkemedel av avdethårslaga, riskfaktorema för kännernaunügwisenvbsoroförhurjagslcalllydøsmødaü nüssbnnkochmycketannatsomvlbehöverjoblamedOdl htebamkomprimeravadniharsagtumnocluádra pådmpunuhmldnrxerKjellstrandbergodapgmslor av detåtgärdsbehøw som vi då Ar hför. mlghetotnanwskallfdn , från Läkemedelsverketgömpåvadossankomnxerförattstödja Låtmigdåfömsâganágonüngomaudebildersomhar attsádantkxmskapsbelmøvblktâclctldetfmmüdaarbetøt. gettsidagdesomskildrarfránmgángspmlmerl , hurrnmkanwstetmüsldhantøraeuángestüllstándoch Såkommervidåüllftáganomhurwkanförbâma denbild som har getts ifrånnm. där suuañonm med både lcombinetad och en över under- RFl-lLharbakrivithmmankanhaxrtemdaas fövslmvningJagtrorattManeharamyttrtågonütngsotnhg Ochdetäralltsámfnágadllxárdmomvarfördeinlehar . staddvillansltnamlgüllochsommellodibgharhmllte fålthjälpxOdidebüderstxnfinxxshånmtdrahålLfrån gxandomhummNämligmatxdetkanmradagsattförsöka. polisaztaxsomL mángfaldenavmceptoch Iitemerasystatmtkhbrüngaallmlnlákarløotnpetønsanoch tableüahosdendöde på toalett. tilldialognaedvarandmsåskerpá Dmbildsombakrivspámángaandraluálhdehârbildeum , mángahállochvlharhørtpodmauøruupelpâdeüafrán r nástepåetzellørannatsânbringasaüfaüalhopeftermi och lånker deallaspeglarsamrnaveddigmhet. avdernarfalsk, menallabeskxiszerdeoükamfallwüwkla pávexidigiuetamJag omdeax Allmånläl-m 1+- , tyckerattviharkonmmmbitpáxrâgmüllanförstáanalla attseomvikanlåggauppettprognmförsádanadlaloger g dehärbildemamødallsanncliklmårsamnxaochatnrinu ochsamtalochkom öringarsombehövsföran måstearbetamterxsiwpáanfádetnattfallaüxopüllau övuer-ochmdeáörskrivnirmgbádaskaürøducensñlldøu spegladensamladeverldighetemñnvihigtbildavdeüaär riktiga nivån där patientens är vil beakiad av fråganärbensodnaze pmer avgodoellerav förskrivandeläkare. onddldmytterstadültussionenharwdádmtankøzx våddsattäsodiazephetnaverkügmsluzüewraavondo. Wkomtaterarodsáattdairettsånatt hanmaden ochdetärvåluppenbanandagermsmökeliksxnsánxánga fortsanasinaüonmlaufâmvefklágbüdavlvlücøumandramötmharvisatan ilâl J som Å 4um ska järnmcrnxed harettbetydandetempetnüsktvârdedârârnüngavildiga rimligbehandlingstradition. u Läkemedelsve och en tavrpersotnharstortbdxovavdemOchattvi Socialstyrekmövenøågernuansløpamarbetsgmppsom antagligen också har patientgrupper som hatetväsentligt sløllpblnülkamnunsförattfüuxavügaaüåmerfönüll mlndrebelmavdemrrmsomäxxdâfârbetxsodiaøepmer sjukvårdenmtydligbildavhurfö ser sannoliktivlsuusträclauhgilörstorlnsträduüngwhar mailkabeharzdlirmg straditionerrmnanvåndersigwoch samrollktbådøatüter-ochettmüer-f- L vilka somkanLL lörattmansløallfâetu lydligyarebüdav .Viärvålhtedldigl beteddaidagwaresigmdldlørjagmttsâgavaddøtürföt måste aning anfallaihop. nuzkanlsnersotnvlnuslølllörsökaåstadkømnammdn finns i många exempel utkastochidéer som kanverka Vlhar Liendlsktzsslonotn .Den lydhgaochklarammsomvlsarxüdlgtvetkanhabetydmde dishnslonmløansanrxoüktfortsârlaârmumüdvlvethte , problem t lagntlfnhrgsyraumh när det gäller a ur reüllräckllgtnycketomdslwüderürgmförmhørumdm shñgomaodunsångaetkløsynptmlcørrürdøt sharligashtsatscrnmvllurkømmnmbnpávâgmoch gållerftáganomanhantaapaüaaterochhüonmüoøwom kommeratxlcunrmfortsättmDetvotemigfjüt-ananfalh patientersáattvlmteslcaparensügrru avvánbahov Marieltalatpåvaddøtarförnágmmgsomvlslsaüfortsám avattregimeaalâlcenwedelsanvândnkxg.

134 Bilaga 4 SOU 19935

Det finns tillsynsproblematik en omkring dethär som oclså tydlig. är Vi ser att det finns betydande en grupp läkare som klokt ochvålawägt använder den härbehandlingsmöjligheten, vi ser att det sannolikt finnsläkare som också överanvänder denna möjlighet och eftersom vi samtidigt arbetar med en betydande tillvänjningsrisk om behandlingen är så att säga överdriven eller om fleraläkare ägnar sig åt samma patienter. Ja, måste så naturligtvis också tillsynsfrågoma existera ett som av deproblem vi hanterar. Jag tror att det stora problemet är inteatt arbeta medtillsyn gentemot över och underförskrivande läkare, där det år kompetensutveckling, kunskapsöverföringar som är det grundläggande instrumentet. Men vi har en mycket liten gruppav förskrivande läkare som sannoliktpå är ettmera dolskt sättutnyttjar sin förskrimingsrätt ochdär tror jag att Socialstyrelsen arbete måste intensifieras. Det faktum att detförekommer receptsom vivor, på goda grunder. inte egentligen grundades i omsorg omen patientutan om någonting annat, helt skapar identitet en förde som på alldeles rimliga grunder använder dessa läkemedel och som skadar dessa patienter ochskadar så säga att själva tekniken attge godaläkemedel till behövande patienter. Och därför så tror jag att måste skärpa vår tillsyn gentemot de allvarligt felskrixrande De är mycket och kanske lcundekomma vi därhän att deblev så väsentligt färre att inte behövde känna samma oro för att läkemedlen används på ett heltfelaktigt sätt tex i samband med missbruk och risken patientens för dödtill följd kombinationen av av alkohol, bensodiazepineroch kopiatet blir alldeles omrimligt stor. Vikommer att försöka klaradetta också inom ramen för deskärpta beviskrav somnu Kammarrätten redovisar ochdär vi alltså måste gå in och vara mera precisa i vårt sökande grunden efter ochproblemen bakom den felaktiga förskrivnigen och det på viset hoppaskunna komma långt närmare en punktdär vi Inte behöver känna längre. oro

SOU 19935 Bilaga 4 135

BENZODIAZEPINES AND DEPENDENCE

INTRODUCTION ANDISSUES

Ralph Eduards Professor Läkemedelsverket Box 26, 75103 Uppsala

Benzodiazepines bzs are the subjectmedia of intereá and Withdrawal of bzsusedtherapeutically for either night legalactions theUK.BritMed in J..editorial,1991,the sedation tranquillizers. oru This inturn compounded by USA., France. Australasia andS.America. Therelationshipthe Constellation of symptorns afterdrugWithdrawal, sem ofmedia coverage andthe various actions are related in the which wndrome contains many features of anxlety and can sense thatactivityin onearena increases activity in the therefore beinterpreted asa reemergence of theinitial other.ln most ofthe4 countries the concerns are in the anxiety state. thelatter äsumed. obvious reasonable an arms ofabuse bydrugdepaident individuals, therapeutictherapeutlc decision tocontinue therapy using the drugs dependency, deliberate criminal misuse andabnomialfor longer. theotherhanddependenceproblem, on a behaviour resuiting criminal in activity inpatients. These druguseshouldbeforashorttime. beaminorpartofsorne concerns are alsointer-related. TheWHO.Collaborating dhetthaapeutic strategy, andwellsupervised. Fhisdectslon Progmmmeinta-national on DrugMonitoring hasrepeatedlyistheesseaitialrisk-benefitissueandintumraisestheissues discussed thegeneral ofpwchiatric imie adverse reactions of incidence and severity of dependence problems of at its annual meetings theearly since 1980s. urithdrawal, andtheavailability ofothereffective therapy forarucietynsomnia. Whilstthebzs differ theirkineticand in dynamic Thesignificance of Withdrawal a wndrome hasbeen properties in degree. most acperts, including theWHO modified by our lmowledge of receptor phamiacology. Now Expert Committee Substance on Abuse, do not view the clearthatbzs work, least at lnpart. through occupation differencescompletely as exempting any single compoundofGABA receptorsand remegulationislikelytooccurtoa fromgeneral considerationrelationshipthe in to above degree dependent duration anddose.Rebound activity effects. on Ontheotherhandbzswiththewidest those onwitl-idrawal use, isthus predictable andsimilarpharrnacological withrapid onset action of andthosewith short half-lives shared by otherdrugs such thebetaprocesses are many as

wggeen moi frequently involved withproblems Kales et receptorantagonists and opiates. question One istherefore;

1. there any need to differentiate betvueai thesedifferent kindsof receptor oocupying inprecautions drugs fortheir use One major problem in thediscussion ofdependence thatofddinition.Sincethe1960stheWHOandothers Hearingmindtheabove, in seems reasonableonly not havetackled this issue. so that currently the following toenterinto academic debate whether dependency are an over usually consideredthe as clinical features ofdependmce not, but totryto analyse whether howoften and occurs or patients haveadverse radionsto thebzs that affect their Tolerance-evidaicedtendency a fordose escalationbehaviour duringandImmedia aftertherapy andthen compare thisinformation withtheclinical usfulnes ofthe Cravingevidenced bydrugseeking behaviour drugs the for different indications. Chilythenwill be possible to see whether existing treatment strategies and Withdrawal syndrome-pwchologicalphysical symptomswamings appropriate should be revised. A similar are or precipihted bydiscontinuation ofthedrug argument applieshistorical to conslderationswhether as to thewarningsisuedonbz. uselnthepasturereappropriate Evidence ofindividualsocial or harrn caused bytheabuseforthe state of knowledgetheirpharmacology of andthe information regarding adverse responses Since thesubject under review isthenpeutic dependence Thispaperwill not cite allthepublicized lswes. butrather on bzs. necessary topoint out immediately that many ooncentrate on the background dinkelandscientific literature atperts, in applying above the criteria strictly, do notaccept fromaround theworldthatdescribestheevolmionofthe thatbzs cause dependence at therapeutic doses low dose dlfficulties withthesedrugs. depmdmceüflhisissuewilibedeattwithbelov,birtthe major obvious clinicalproblem that of difficulties in

136 Bilaga 4 SOU 19935

Drugseekingbdraviotrrandthenotionofaptlblichealtlt EVIDENCE USA.by Swansen et al. problem was firstreported in the 1973andRegent and Wahl 1976. Since then abuse of3 BENZODIAZEPINES AND BARBHTJRKTES have developed. ln the bzs the typessea-ns to one are ltisnecessarytostartwiththisissuesincetheearliest preferred drugs ofpersonal andthow with rapid onset use, wamings drew parallels between the2drug classes. of effectsuch diazepam. lorazepam, triazolam, as fhmitrazepamgll have street value in at leat one of the Barbiturates are bothlongand short acting, andthe countries mentionedthe in introduction. latterhave been frequently regarded as having the greatest Asecondabuseistheusebyaddictsasawayof dependency potential Martindale. 1978. Theconcem over ameliorating the effects of withdrawal from a variety of dependency anddeath fromoverdose was debated fromthe otherdrugs.AthirdabuseisusepftenurithalcohoLtocause early 1930s onwards Glatt,1962.Aslate as the late automatism in second person to acheive an illegal purpose a l970s favourable risk-benefit opinions were givento the such alteration of a document. Amnesia forthe of as rapeor barbiturates comparison in to the bzs Institute eventintltevictim isavaluableeffectofthedmgswhenmed Medicine.1979. Themain advantage cited the of bzs over in this way the barbiturates was safety Overdose. in lnrelationshiptotlmerapetmc abuse itshmlldbemmtioned

that drugs with short a half-life are considered by some to Bearing in mindthatthe 2 classes of compound are haveaspecialriskincausingdnrgseeldngbehaviotrr stnlctirrally quite differentand acceptlng that animal because the rapidclearenoe of thedrug causes a repeated psychopha was as not sophisticated then, Randall and pronounced withdraval syndrome, which patients try etal 1960andalso Sternbach et 1964found similarities to avoidKaleset al, 1991. between pmtobarbital anddiazepam. and animal evidence Thatthe different properties of the bzs mightbe indicating dependency potential ofbzs was availablethe in important recognised by the WHO.Expert Committe was l970sKalantet al,1971., Hollister Ed..l977. These onDrug in1984,butevminthelr27th. similarities may however be because themodels usedfor Report WHO.,1991the Committee was onlyable to bothsubstances were similar, and somay reflect an artifact criteria that might help in differentiating suggest some of the experimental methods usedHollister. 1978 betvrem the bzs The reason for this very brief review of animal Awithdrauralsjrtdromeistiremoststriimiganddamaging phamracolugy B to icatethat intemationally available adverse effect stemming frombz. use. ms described for information from this source shewed conoem withthe dilordiazepoxide first,by Hollister et 1961, then for problem of dependence and that in animalsleast at there diazepam Hollister et al, 1963, for oxazepam Selig weresomeearlypositivecomparisonsuriththebarblturates. 1966,.Hanna, 1972, and forlorazepam DeBtnkJ973. What more interesting thatthe first clinical cases of Hollister in his first martions fits, which clearly are paper possible dependence occurred in 1961 Holiistenl961. otmuithtireotfterwmptzomswhichcouldbeascribedto thereforepreceding much of the reported animal recurrenceofamdetyarchasinsomrüa. anorøda, agitation. utperlmentation. The length thedebate of over barbiturate twitching, andsweating. Timetoonset of syrnptoms narsea isalsomterestingandseemstohaveparallelswüh to 8days. lnterestingly. in his paperon diaaepam he wasup notestl-ratwithdrawalsymptomsooctrrredafneronly6 that the on bzs.

weeks treatrna-rt very of ona highdose. Covi et al.1973 andKales et al.1974 shewed that EARLY CLINICAL REPORTS 01- BZ. minor posible Withdrawal symptom could occur after ordinary therapeutic doses the of bzs, trernbllng. DEPENDENCE natural choice poor appetite, faintness, dizziness insomnia. and Comparison withthe barbitirrates wasa initiallyjtnasfaras isconoemed.bzsseemed l970s , Ihisbriefresnreclearlyindicatesthatbytheearly tohawalessapotentialurhichwasthencwershadouøedby literaturetherewas Notwithstanding, inbothtlteUsAandtheEuropean theirrelativa safety in we some thatdepmdencewasaproblemrviththese dependence . expressed ample level clinical of concern over was of fromtherapeutic of chlordiazepoxide English, drugs andthat the withdmwal patients with the earliest use dosesrnightbeaparticularproblem.lhatupto8%of 1960..Bowes 1960butltwasregardedasmreSvensonet escalation during patients some in studies required dose al..1966.,Zbinder1 et al.,1967. ofthe problem. therapy gives some ofthesize Rogers et 1981 give a picture in their standard ltishereihattheprobletnofdefinitionocctusitisstill textbook ofthetherapeutic addict. main The features are as nsideredbyrnanythattolerancetothebisdoesnotocctrr inrespecttodoseescalatiombtrtitwasclearthatreduction follows-

of effectand to J r recognised problem robin al.,1960. stabledrugdose wu an early et Hollisterusing36patier1 onchlo vasableto tethatgradualdoseescalationfrom75to400 agenotafactor,btrtoften30yrs. J 600mg dailyresulwd in fewadverse effects Holliser, 1963.lnfactinbarbittnte-typedependertce equalsarincidence

Clift,1968.and thernpeutic in J 4 notdelinqirentbtrtnrayltaveunderiylrtg Rogersetal.1981. creasingdosageismuchlessoommon r tiranaredxicedresposivenessthomhithasbeertreported pschiatricdisease

in about 5-896 of patients Bowes, 1965.. to occur solitarydmguse-giriltabouttfnednsg ldestrom,1972

SOU 19935 Bilaga 4 137

usually single dmg - narcotic analgesics. are slightly different for each product but draw general amphetamines andbarbiturates examples. attmtion tomajor minor and Withdrauml phenoma-ia and theneed to minimise bothdose andduration of treatment. Thisdescription talliesuriththe patients in theearly German authoritiestheRoteListe in 1990 are much experience outlined above. impossibledraw to any more akin theEnglish to approach. They pointout that conclusion otherthanthattherapeutic dependency has evidence long for term effectiveness inanxiety, ie.over 2 been described,least early at as uramings, for20 years vuith months,lacking andthat for severe insomnia 4-6weeks this group ofdmgs. a reasonable treatment period. Theyaskprescribers to be interesting to reflect that also the first attempts to meticulous theindication over for use. Thedoseshould be place bzs under the US.FDAs. dnigabuse control law Was reduced to minimum a in the first week therapy of and in January 1966. at about the same as time WHOs atpert dependence mayoccuron therapeirtic doses. Theyadvise committee on substance first abuse considered them. Neither carefuldosereductionafterlongtermirsetoavoid withdraural agency was successful at introducing official controls until symptoms which described. are lnparticular they wam that muchlater.1975 in the case of theUSA. mildwithdrauøalsymptomsmayrearltinthepatientrestartmg medication.

CURRENICIINICALEXPERIENCE AND Since data from international scientific professional and ADVICE literatureavailable which seems to support the more stringent guidelines above, given areason for differences the Sincetheearly1970stherehasbem general a idea invarious countries lie 3different in promoted thatbzsshould be used carefirlly. For may areas more example Kellett 1974 suggests thaia smallsupply different medical traditionsregulatory in advice diazepam to take at times anxiety, of but notasa regular prescripiionK however, is, about decade a later that differing ofthe oftheproblan perceptions size specific advice being was given. Forexample theUK.Joint withdependence Formulary Committee BritishNational Formulary, 1981 says Hypnotics, sedatives andanxiolytics should therefore other scientific datacontradicting thetype of not beprescribed indiscriminately and generally are reserved evidence above. cited forshort couses to alleviate conditions acute afterthe cause hasbeenestablished andideally,hypnotics should be Ofthesethefirstisnoteasilyanalysedandthe second reserved for short courses of treatment in theacutely onlyanalysable obiectively fromprofessional writings. distressed. any case tolerance to their effects develops media infomiation etc. Thelatter not be mayor may a within3-14 days of continuous use...alsoAnxiolytic reliableguidetoaproblematanobjectiveleirelltis treatmentshouldbelimitzedtoshortperiodsbecaisetoierance noteworthy thatthe main scientific, andmuch the of toits effect develops within4months of continuous use and anecdotal, evidence for ba.dependence from the comes because of the danger theinsidious of development of UK.. the country with the moststringent safety dependence andsubsequent difficulty ofwithdrawmg the recomrnendation. AfterHollisters earlydescription of withdrawal bzsOswald from andPriest 1965 didthe first IntheUKtherefore there considered was to beenough wellcontrolled study demonstrating thatsleep evidence accumulated bythelate1970s give to very followed short of barbiturate hypnotics. The termuse specific advice aboutlimiting the use of bzs. References tradition ofwork this in to have been ooniinued areaseems which support theForrnulary Committees view are Covi untilthe present bythoseworkers andothers.noiably 1973, Maletzky andKlotter1976 from the USAand Ashton, Lader, Clift, andTyrer. Professional literature may Lader l978.1981andTyrer1980publiåiedtheUK. in underestimate theproblemsdependency of andWithdrawal. andAListralianNew Zealand literature. Alatereditionthe of unless specifically designedaddress to thatproblem. The British National Fonnulary 1989adds furtherlimitations in for this firstly thatthe patient whohasbecome reasons are its advice section anxiety on Benzodiazepines are indicated dependent often guiityandseels conceal to the fact and, fortheshort-terrn relief2-4weeks onlyof anxiety that secondlmtheminorwmptomsofuriüidrauralcanbeoonfirsed severe...and The use of bzs to treat short-term mild withre-emergent anxiety insomnia or seeabove.Since anxietyinappropriate andunsuitableK withdrawalproblemsarethemajormarkerofbzdeperüency ln contrast the American Physicians Desk Reference describedalltheliterature. in not surprising thatthis as I991ismuchlessstringentinits sectionondrugalxrse and issue thekey to thewhole controversy. Breitner 1960 dependence forthebzs. draws attention to thesimilarity reported thatchiordiazepoxide Withdrawal resulted in ofWithdrawal symptoms fromthebarbitwates, thenThe recurrait symptoms and then Holliáer siggested thatsuch moresevere virithdraural wmptoms have usuallybeen limited symptoms were in fact withdrawal induced ratherthan to those patients whohavereceived excessive doses for a recurrence. Aivazian 1964reported difficuliiøes inweaning prolonged periodof time. Generally milderWithdrawal off patients from diazepam because of thetendency to symptoms eg.dysphoria andinsomnia have been reported relapse. though patient 30mg.dayhad ioiiowingtheabruptdisconümarweofbistalsencontimnusly even one on Withdrawal fitsl at therapeutic levels several for months. lnaddition they Bytheearly19703there wasan effortmade to Warn about addiction prone individuals. distinguish urithdrauraiand rebound Kaiant.197 l. 1976 Australian authorities. in thePrescription ProductsGuide Haskel 1976 in the US.aiggøted that possible 1990 use same the Wamingin as theUS.P.D.R. difficulttodistingmshbetureenurithdrawalandreboimdønd NewZealand doesnot have an official national formulary, the following Rementeria et al.1977madethe year butgenerally refers to theBritish National Forrnulary. important observation ofWithdrawal symptom in infants ln the French Dictionnaire Vidal1990, thewamingsbomofmothersumotookbzsiorigtermRaneI1tzia.1977.

138 Bilaga 4 SOU l9935

Smith d tethatlnnormal Theissmoftruewithdmwalversxs - hasledho Zweeksueatmentmayresult lnwithdrawalanxlety. Roy- questionsovathelrxclderuzeoltheproblamandthelength Byrneand Hommel988 reviewed 20 studies bz. on ofthewithdra J hasseemedtomanystrrprisingly wlthdrawal and concluded only one controlledfor protmcted. owlthdrawal.Ontheotherhandl.aderl988points lntemationallyconcemhasbeenüarlslatedhb out that non-anxious people may sufferWithdrawal aboutcarefulusagebutthecmrentbgalactionslntheUK. symptoms. particularly, hdlcatethatmacoumhywhlchhasürerrwá Thedlfflarlüeshseparatlngmgdnlgwlthdrawalfrotn stringemwamhgatherelsaperceiwdcunmtproblemol ruboundhavenamrallybdtoasâtuaüonurheretheproposed dependenceartüxgfromthetharapeumctseolthesedngs. incidenceofüeforrnervañesgreatly. ladefsgrocpsuggess Thk maybebothanunder- orover-eáinrate an mcidence of 100%Peturson and Lader,1981. but oftherealrlskfromthebisbecauseoftheunknmün Tyler et al. give a figureof true Withdrawal at 30-4096balance between under-reporting and over estimates related Tyrer al. et l98l,1983.The issues are well reviewed by todisease recurremeraürerthanwithdrauøalperse. Schopf 1983.Whllst clear thatattribuüng recurrent Whateverthenature ofthedependenceon thesedmgs anxlety to uvlthdrawal aeresünxate wlll the risk,Ashton theremaybeoonsiderableindivldualstxfferingwlmattempts 1988 gives for the such declining to aremadeatbzwithdrauraLmüessltdoneverycareftrüyand reasons converse. as u. 4 uvithdraumldropping amongst or out, chronlc cautiondictatesthatthesednrgsshøtrldbeusedwühgreat nseramtheotherhanditmayvzellbethatchronlcusers discrlrnmation. are dependence prone Ashton,1988..Ashton and Goldlng,1989 and area self-selecting highrisk group though, mentloned as above.normalvolunteers may experience Withdrawal syndrome ladenl988. Flnallmovertheyearsanu ,estimateofthe durationthewlthdraval of phenotnerw hasbeen proposed. Fivetommtydaysuieretheearlyfigmweswuzenand Tyrer.1983.,$chopf.1983, but recently figures of overa yearhavebemproposedü-nsomepatientsülmderand Greenblatt, 1981. .Schopf. 1983.Thlsalsohas implications for thed ofWithdrawal thedurationmuch since longcrthanthehalf-llfeofthednrgsconcemed. , ltis howeverwellreoognlsedthaturlthdrawal from baxbiturates, andotherpsychoacüve , drugs narootics may alsobesurprislngly andslmilarly pmbnged. lheaboveercamplesfromtlzelltøaurreonbzwühdravral clearly indlcatesmajor a problem of great importancehoøweventherecanbellttleargnnerrttlüatdrug withdrawallsresporxsiHeufsenfisoocurhapersonuüm hasrørerhadduembefomwlmneonatesødübltwlthdrmøal symptomsnfsjmptomsappearaftatheuseolmednrgsh normal ;orlfnewsymptoms appearln patients whlcheanbedhlcallyarzdtemporallyrelatedtotlme elinünation kineücs of thedruganddisaprpear after a reasonable period ofdmgwlthdrawal ratherthan continue. Also. lfsymptomsappearwhentheacüvednrglssnrbsütmød lwaplaoebothmcausalltysøemsrøeryliløelywwenarxd Tyrer.1983.

Posslbleapproachesmomeasuringtheøamtofdurg abuseinswedarareveryuaellrexrleuaedbyBergmanand Leel989,lxrttheywilldependuponaoc|ntedlagnoslsof lowdose dependaroe. including thosewhohave solely dlfflculty in wlthdrawlng from the drugs. as well as ascertamnrentofdrugmeandmlsrseløngtermbzuse. houvevenmaybetrseftzlasanhdlcatorofagrmrpwitha problermlxrtequallymuldindlcateotrlythegrwp ,anraxlmumrlsk

OONCLUSION There abundant evidence from early19603onwards the lmplicatlng various of thehes ln dependence. the main problem. though not theonly feature, bang a wlthdrawal wndrorrse. FromtheInce 1970stherewasrnuchaneodotal evidence supporting dependence from l therapeuñc

SOU 19935 Bilaga 4 139

RH-EKBVCES ldesirom CMSedatlve-hypnotic drugabuse adults among 1972 in Drugabusezproceedings of an international Aivazian GHClinical evaluationdiazepam of 1964 Dis conference Zaratonetis CJDed.. LeaandFebinger, NervSyst.August, 491-496. Philadelphia. p. 217-222.

AshtonH andGoldingJFKTranquillizers prevalence,Institute ofMedicine. Sleeping pills, insommia andmedical predictors andpossible consequences. Datafrom large practice1979 Washington a DC, National Academy of gåta Kingdom survey1989 BritJAddict. 84-5,541- Sciences. 546. Johnson J and Cliff AD Dependence on hypnotic drugs in Ashton HRisksofdependencebenzodiazepine on drugs general practice 1968 BritMed 7Dec,4,613-617. a major problem oflong term treatment 1988BritMed 14January, 2986666.103104. Kalant H,LeBlanc AEandGibbons RJFolerance and to. dependence on,some non-opiate pwchotropicdmgsTl971 Bergman UandLeeD.Current approaches to measurement Pharmacological Reviews 23,135-191. of drug use andabuse Sweden1989 NIDA in Res Monogr. 92267-286. Kales Bixler E0,niauw-Ung Tan,Schari MB,KalesJD. Chronic hypnotic druguse-ineffectiveness, drug-Withdrawal Bowes HAThe role diazepam of Valium emotional in insomnia anddependence 1974JAMA.2275,13517. illness1965 Psychosomatics 6336-340. Kales A,Manfredi RL, al.Rebound et insomnia following Bowes HAThe role Ubrium of in an outpatient psychiatric onlybriefand interrnittent of rapidly eliminated use setting1960 DisNervSyst.March, 20-22. benzodiazepines 1991 ClinPharrn Then493168476.

Breitner C Drugtherapy obsessional in Rates andother Kellett JMThebenaodiazepine bonanza letter 1974 psychiatric problems 1960 DisNervSys.March, 31-35 Lancet, 19October, 964.

BritMed Editorial 26January 1991,302,2000. LaderM The psychopharrnacology of addictionbenzodiazepine toleranoe anddependence The in CoviL Lengthof treatment withanxiolytic sedatives and Psychophamiacology ofAddiction ed.lederM.Oxford response to theirsudden Withdrawal 1973ActaPsychiatr University Press,1-14 Scand p. 49,51-64. Lader MBenzodiazepine depend 1981 Murray in DeBuckR Clinical atperienoe withlorazepam in the Ghodse H,HarrtR et Eds..The MisusePsychotropic of treatment of neurotic patients 1973 CurrMedResOpin. DrugsGadvell, theRoyal College ofPsychiatrists, London 15291-295. LadeMBenzodiazepinesmeofthemasses opium 1978 English DC.Librium, anew non-sedative neuroleptic drug Nairoscience 3.159465. a clinical evaluation 1960 CurrTherRes.2388-91. Maletzky BM,andKlotter JAddictiondiazepam to 1976 GlattMM The abuse barbiturates the United The of in international Journal theAddictions 111,95-115. Kingdom1962 BullNarcot142019-38. Wade A.Ed.Martindale TheExtraPharmaoopoeia, 27th Hanna SMA case oxazepam of Serenid D dependmceEdition1978 publ.ThePharmaceutical Press, London. 1972 Brit. Psychiat. 120,443445. p.748

Haskel] D Letterz Withdrawal ofdiazepam 1976JAMA. OwvaldlandPriestRGTiwweelGtoescapethesleepmg 14July2332,135. pillhabit1965 BritMed 6November, 1093-1095.

Hollister LE,BennettJL, KimbelletalDiazepamnewly Owen in RTandTyrerP Benaodiazepine dependence schizophrenics a 1963 DisNervSys.Dec1963, review oftheevidence 1983 Drugs 25385398. 746-7 Petursson H andLiderMHWithdrawal fromlongterm Hollister LE.Valiumadiscussion of mrrent issues 1977 benzodiazepine treatment 1981 Britmed 283,643- Psychosomatics 18144-58. 645.

Holliáer LE,MotzenbeclterFP, andDegan RO.WithdrawalRandali LO,Shallek W,Heise GA,KeithEFandBagdon reactions from chlordiazepoxide Ubrium' 1961 RE, The psychosedative properties of Psychopharmacobgia 263-68 methaminodiazepoxide 1960 J Pharmacol FaqTher. 129,163-l7]. Hamster LE Clinical in Pharmacologyl978 eds.Melmon KlandManelliHF publ.Maanillan Publishing Co.,inc. Regent TA,WahlKC.Diazepam abuseincidence. rapid NewYork. 874. p. screening, andconfirming methods1976 Clinical Chemistry 226,889-891.

140 Bilaga 4 SOU 19935

RememmaJLandBhatzKWmadxawal,, in from to 1977J -- r Paediatrics, 901 123-126

Rogers l-Ll,Spector RG.Trounce JR A textbook ofclinical phaxmacology 1981pb|. Hodderand Stoughton, London, p.799.

Roy-Byme PPand Hommer Withdrawal overview and implicatlon forthe treatment of arxxiety 1988 Am J Med.84-6, 1041-1052.

SchopfJ. Withdrawalphenomena afterlong tenn administration of benzodlazepines a review of recent investigation 1983 Phamuacopsychiat. 16,1-8.

Sellg JW A pomble oxazepam absdnence syndrome 1966 JAMA. 1988.279-280.

ShadeRIand Greenblatt DJ.The use ofbemodiazepines in clinical practice 1981 BrJ Phammac. 1155-59.

Smith andRawlins A MD. Benzodiazephes 1977 Brit. Med. 2.447.

Stembach LH, Randall LO and Gustafson SR. L4beauudia pia-v rdiaze, J andrelatedcompamds in Pwchopharmacologlcal Agents Vol. ed. Gordon M, Acadanic Pres, London, p.137-224.

$sIensonSE.llamiltonRG.Acrltiq2ot1overen1 on sideeffeds withthe psychotropic dmgs an analysis of 18,000då treated cases 1966CunTher Res. 810,455-464. r

Svansen DW.Weddige RLandMorse RM Abuse of prescription drugs1973 Mayo ClinPrcc. 48,359-367.

TobinJM. BirdIF. Boyle DE.Prelimmary evaluation of Ubmm RO-0690 the ln treatment of amdety reactions 1960 DisNerv Syst.March, 11-19.

TyrerP Dependmce on - dammas 1980 BritJ Psychiat, 137576-577.

Tyrer PandOwen R. Gradual Withdrawal alter long-tenn therapy 1983 Landet, 25June, 1402-1406.

Tyrer Rutherford Hugger D, T.Benzodiazeplne Withdrawal symptoms and pmpranolol 1981 Larmet. 7 March, 520-522.

WHOExpert Committee on Drug Dependence 27th. Repon199lWHOTechnlcalReport$eries808.Geneva.

Zblr|denG,Rat-udallL0.PL gyolbetnzdiazephresz laboratory md clinical considentlorxs 1967 In Garmin S andShow PAads. Advances in pharmaoology. Vol5. London andNew York Academic Press. .

SOU 19935 l4l

Bilaga 5

Uppgifter från den kontinuerliga receptregistreringen i Jämtlands län Sedan drygt 20 år pågår en receptundersökning i Jämtlands län. Undersökningen omfattar 17 av länets befolkning, dvs. 17 600 individers läkemedelsutköp på recept registreras kontinuerligt. Urvalet består av personer födda på fyra bestömda dagar. Patienten har givits full identieitet genom personnummer medan förskrivaren har kodats som funktionkategori, som person. Expedierat preparat har angivits med styrka, mängd, dosering och förskrivningssätt. Uppgift indikaom tion för förskrivarna har inte inhämtats.

Lagring och bearbetning sker pá Apoteksbolagets dataavdelning. Kostnaderna för registreringen bestrids av Apoteksbolaget.

Följande uppgifter rörande utköpen av bensodiazepiner har på förfrågan tillställts

utredningen av chefsöverläkaren Göran Boethius, Ostersund.

l Redovisning av 1980 års forstagångsutköpare av bensodiazepinpreparat av något slag 154 individer utgörande 45 % av debutanterna år 1980 köpte bensodiazepinpreparat för dagbruk.

Ålder 1980 1985 1990

- 30 49 14 37 1 4 0 4 - 29 4 16 l l O 1 -

Totalt 50 104 6 13 1 6 100 % 12 % 6 %

140 individer utgörande 41 % av debutanterna år 1980 köpte bensodiazepinpreparat för nattbruk.

70 - 50 69 24 38 8 11 5 12 - 30 49 8 13 1 2 2 - 29 3 5 0 1 1 1 -

Totalt 59 81 16 22 12 19

100 % 27 % 22 %

49 individer utgörande 14 % debutanterna år 1980 köpte bensodiazepinprepaav rat för både dag- och nattbruk.

Ålder 1980 1985 1990

M K M K M K

70 8 10 2 5 0 3 - 50 69 5 12 O 3 2 5 - 30 49 3 10 O 3 0 2 - 29 0 1 0 1 0 0 -

Totalt 16 33 2 12 2 10

100 % 29 % 24 %

Totalt 343 individer utgörande 1,9 % av befolkningen köpte för första gången år

1980 bensodiazepinpreparat för dagbruk, nattbruk och både dag- och nattbruk.

Totalt 125 218 24 47 15 37

100 % 21 % 15 %

Efter 10 år är 6 % av dagbrukarna, 22 % av nattbrukarna och 24 % av

blandbrukarna kvar som utköpare. Totalt är 15 % 12 % av männen och - 17 % av kvinnorna kvar som utköpare tio år senare. Hos drygt hälften är den utköpta volymen minskad jämfört med 1980.

SOU 19935 Bilaga 5 143

2 Redovisning av 1985 års fdrstagångsutköpare av bensodiazepinpreparat av något slag

96 individer utgörande 36 % av debutanterna år 1985 köpte bensodiazepin- preparat för dagbruk. 16 % av dessa var kvar som utköpare år 19911 -

142 individer utgörande 52 % av debutanterna år 1985 köpte bensodiazepin- prepat för nattbruk. 22 % av dessa kvar kvar som utköpare år 1991. -

32 individer utgörande 12 % av debutanterna år 1985 köpte bensodiazepin- preparat för både dag- och nattbruk. 19 % av dessa var kvar som utköpare år 1991. -

Totalt 270 individer utgörande ca 1,5 % av befolkningen köpte år 1985 för första gången bensodiazepinprepat för dagbruk, nattbruk och både dag- och nattbruk. 19 % av dessa var kvar som utköpare år 1991. - Endast 12 % har registrerade utköp under alla år mellan 1985 och 1991.

Betänkanden utgivna av Psykiatriutredningen

exempelpå förändringsarbeten inom verksamheterför psykiskt störda På väg - SOU 199147

Krav på förändring synpunkter från psykiskt störda och anhöriga - SOU 199178

Stöd och samordning kring psykiskt störda ett kunskapsunderlag - SOU 199188

Rätt till bostad om psykiskt stördas boende - SOU 199192

Psykiskt stördas situation i kommunerna en probleminventering ur socialtjänstens perspektiv SOU 19923

Psykiatrin i Norden ett jämförande perspektiv - SOU 19924

Psykiatrin och desspatienter levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling SOU 199237

Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka -forskning kring service, stöd och vård SOU 199246

Psykiskt störda i socialförsäkringen ett kunskapsunderlag - SOU 199277

slutbetänkande Välfärd och valfrihet service, stöd och vårdför psykiskt sjuka - SOU 199273

Statligt städ till rehabilitering av tortyrskadadeflyktingar m.m. SOU 19934

psykofarrnaka Bensodiazepiner beroendeframkallande SOU 19935

Statens offentliga utredningar 1993

Kronologisk förteckning

Stymings-ochsamarbetsformer i biståndet. UD Kursplaner förgrundskolan. U. Ersättning för kvalitetocheffektivitet. Utfomming av ettnytt resurstilldelningssyslem för grundläggande högskoleutbildning. U. 4.Statligtstödtill rehabilitering lortyrskadade av flyktingar m. fl. Bensodiazepinerberoendeframkallande - psykofarmaka. S.

1993 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Utrikesdepartementet Stymings-och samarbetsformer i biståndet. [1]

Socialdepartementet Statligtstödtill rehabilitering av tortyrskadade flyktingar fl. [4] m. Bensodiazepiner beroendeframkallande psykofamlaka. - [51

Utbildningsdepartementet Kursplaner för grundskolan. [2] Ersättning för kvalitetoch effektivitet. Utformning av ett nytt resurstilldelningssystem för grundläggande högskoleutbildning. [3]

i i i i å ri r ri l i z