Att förebygga alkoholproblem : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

VALKOHOLPWONLITYISKA, SIONEN

sou

MKE

0a

rlm i Statens offentliga utredningar WW 1994:26 W Socialdepartementet

Att

förebygga

alkoholproblem

Delbetänkande av Alkoholpolitiska kommissionen Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 S0 21 Telefon: 08-690 90 90

ISBN 91-38-13583-3 Graphic Systems AB, Göteborg 1994 ISSN O375-250X

Statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Genom regeringens beslut den 19 december 1991 bemyndigades statsrådet Bengt Westerberg att tillkalla en parlamentarisk kommission med uppdrag att utvärdera den hittillsvarande alkoholpolitiken och lägga fram förslag till en strategi för framtiden bl.a. i ett EG-perspektiv. - I kommissionens direktiv dir. 1991:124, som redovisas i bilaga framhålles att åtgärder för att begränsa alkoholens tillgänglighet är en av alkoholpolitikens två hörnstenar. Den andra består i insatser för att påverka människors efterfrågan på alkohol, bl.a. förebyggande verksamhet. I ett läge där det till följd av Sveriges nännande till Europa kan bli svårare att begränsa alkoholens tillgänglighet får den andra hörnstenen ökad betydelse. Det är mot denna bakgrund man skall se uppdraget till kommissionen att bedöma hur såväl de allmänt förebyggande insatserna som åtgärder som riktar sig till människor i riskzonen för alkoholmissbruk kan utvecklas ytterligare.

Kommissionen har antagit namnet Alkoholpolitiska kommissionen. Kommis-

sionen har en bred sammansättning med företrädare för alla riksdagspartier. Till kommissionen har knutits sakkunniga från Utrikes-, Finans- och Socialdepartementen, Folkhälsoinstitutet, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, experter från Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning och Karolinska institutet samt juridisk expertis. sammansättningen av kommissionen framgår av betänkandets bilaga 2. Kommissionen har tidigare avlämnat delbetänkandet Serveringsbestärnrnelser SOU 1993:50 med förslag till ändringar i lagen 1977:293 om handel med drycker LHD. Kommissionen får nu avlämna sitt delbetänkande Att förebygga alkoholproblem SOU 1993:26. I betänkandet läggs särskild vikt vid det hittills ganska okända området sekundärprevention, dvs. individuella insatser för att förhindra att riskabla alkoholvanor övergår i missbruk. Möjligheterna att inom olika verksamhetsområden tidigt upptäcka och stödja beskrivs och förslag lämnas till hur dessa möjligheter skulle kunna utnyttjas bättre. Vad gäller ungdomar berörs både generella och individuella insatser för att förebygga alkoholproblem, framför allt skolans område.

Kommissionen avslutar sitt arbete genom att utöver detta delbetänkande - nu överlämna dels sitt huvudbetänkande Svensk alkoholpolitik strategi - en

för framtiden SOU 1994:24, dels delbetänkandena Svensk alkoholpolitik

bakgrund och nuläge SOU 1994:25, Vård alkoholmissbrukare SOU av 1994:27, Kvinnor och alkohol SOU 1994:28 samt Barn Föräldrar Alko- - hol SOU 1994:29. Reservation har lämnats av ledamoten Owe Larsson företagshälsovård m.m.. Särskilt yttrande har lämnats av sakkunniga Karin Berensson.

Stockholm i mars 1994

Ingemar Mundebo

Karin Israelsson Bert-Inge Karlsson Peter Kling

Owe Larsson Ulla Orring Sverre Palm

Anita Persson Gabriel Romanus Sten Svensson Claes Örtendahl

Hans Noaksson

Johan Hellstrand

Innehållsförteckning

Sammanfattning 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Inledning

1.1 Bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1.2 Disposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

2 Individuella insatseri syfte att förebygga alkoholproblem 21

. . . . . . 2.1 Högriskstrategin en del av en sammanhållen strategi 21 - . . . . 2.2 Några viktiga utgångspunkter 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Alkoholkonsumtionens fördelning 25 . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Konsumtionsnivâer och risker 25 . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Preventionsparadoxen 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Begreppsdefmitioner och syften 30

2.3.1 Definitioner 30

2.3.2 Syften 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4 Aktiviteter inom ramen för en högriskstrategi 31

. . . . . . . . . . 2.4.1 Att upptäcka alkoholproblem i tidigt skede 32 . . . . . . .

2.4.2 Bedömning av alkoholproblemens svårighetsgrad 32

. . . .

2.4.3 Enkla insatser för att förebygga alkoholproblem 33

2.4.4 Remittering till specialiserad missbrukarvård 34

. . . . . . 2.4.5 Alternativa insatser 34

2.5 Försök och erfarenheter 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Verksamhetsområden där det finns goda möjligheter

att ingripa tidigt 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.7 Hur kan förutsättningarna förbättras 36

. . . . . . . . . . . . . . .

3 Insatser inom hälso- och sjukvården 39

3.1 Förutsättningar och motiv för missbruksförebyggande insatser 39

3.1.1 Primärvården 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Somatisk öppen och sluten akutsjukvárd 40 . . . . . . . . . 3.1.3 Psykiatrisk vård 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Metoder för identifiering av patienter med hög

alkoholkonsumtion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Patientinitierad kontakt med sjukvården . . . . . . . . . 3.2.2 Hälsoundersökningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Innehållsförteckning

3.3 Erfarenheter från studier av förebyggande insatser 44 . . . . . . . 3.4 Kostnadseffektivitet i tidiga insatser från hälso- och

sjukvårdens sida 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Det aktuella läget. Exempel individuell

missbruksförebyggande verksamhet 49

. . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Hinder och möjligheter 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.6.1 Attityder till att vilja ge vårdbehandling

högkonsumenter respektive missbrukare 50 . . . . . . . . . 3.6.2 Utbildningsinsatser 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.3 Förhållningssätt till patienter 52 . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.4 Samarbete 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.5 Sekretessfrågor 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Husläkarreforrnen och dess innebörd 55 . . . . . . . . . . . . . . . 3.8 Möjligheter för sjuksköterskor m.fl. att göra individuellt

förebyggande insatser 57

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.9 Möjligheter till missbruksförebyggande insatser inom

akutsjukvârden.

0 Kommissionens överväganden och förslag 58 . . . . . . . . . . . . 3.11 Kommissionens rekommendationer och förslag

i sammanfattning 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Insatser inom socialtjänsten 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1 Förutsättningar för individuella missbruksförebyggande

insatser 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Socialtjänstens ansvar 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Möjligheter till framgång 63

4.1.3 Pågående förändringar 64

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Motiv för individuella missbruksförebyggande insatser 64

4.3 Det aktuella läget 65 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1 Organisation av socialtjänstens individ- och

familjeomsorg 65

4.3.2 Insatser mot alkoholmissbruk generellt från

socialtjänstens sida

4.3.3 I vad mån satsas resurser på förebyggande insatser . . 4.3.4 Insatser med anledning av anmälningar från

polisen m. fl. 67 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.5 Alkoholmottagningar 67 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.6 Samverkan med andra samhällsorgan och

frivilligorganisationer 68 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.7 Försök att bedriva individuellt missbruksförebyggande

arbete 69 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Innehållsförteckning 7

4.4 Problem och hinder 70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1 Bristfällig utbildning i alkoholfrâgor 70

4.4.2 Outveckladoprövad metodik 70 . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.3 Svag motivation att agera förebyggande 7 l

4.4.4 Obalans mellan uppgifter och resurser

4.4.5 Otillräcklig samverkan med andra aktörer . . . . . . . . 4.4.6 Misstro hos klienter 72 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.7 Sekretessaspekter 72 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Socialtjänsten roll vad gäller individuella

missbruksförebyggande insatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Förslag till utveckling

4.6.1 Metodik

4.6.2 Utbildning och handledning . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.3 Ökad satsning på alkoholmottagningar . . . . . . . . . . 4.6.4 Samarbete och samverkan

4.6.5 Forskning och metodutveckling . . . . . . . . . . . . . . .

Insatser i arbetslivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Motiv och förutsättningar för missbruksförebyggande

insatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Arbetsgivarens och övriga parters ansvar . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Arbetsgivarens ansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Den offentliga sektorns ansvar . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Vad har gjorts och vad görs från arbetslivets sida för att

minska alkoholmissbruket

5.3.1 Verksamheter som initierats central nivå . . . . . . . 5.3.2 Exempel verksamheter lokal nivå 87 . . . . . . . . . . 5.4 Vad görs i andra länder 87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1 Den norska modellen 87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.2 Amerikanska rekommendationer . . . . . . . . . . . . . .

5.5 Vad har visat sig vara framgångsrik metodik

5.6 Problem och möjligheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Problem måste finna en lösning som

5.6.2 Möjligheter

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.7 Kommissionens överväganden och förslag

. . . . . . . . . . . . 5.7.1 Ökad medvetenhet arbetslivets kostnader för om alkoholmissbruk 95 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.2 Utbildning i alkoholfrâgor 96 m.m. . . . . . . . . . . . . . . 5.7.3 Samhällsstöd till regionala resurscentra 96

5.7.4 Försöksverksamhet, metodutveckling 97 . . . . . . . . . . .

5.7.5 Företagshälsovârdens existensmöjligheter 98

5.7.6 Tydliggörande 98

av ansvarsfördelning

. . . . . . . . . . . .

8 Innehållsförteckning

6 Tidiga insatser för ungdom 101

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Inledning 101 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Ungdom och alkohol 102 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Faktorer som påverkar ungdomars alkoholvanor 102 . . . . 6.2.2 Tidiga insatser 103 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Vem kan upptäcka tidigt 104 . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.3 Socialtjänstens förutsättningar 104

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1 Socialtjänsten och föräldrarna 106 . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Andra aktörer 106 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 Skolan 106 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.2 Fritidsverksamheten 107 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.3 Ungdomsmottagningar 108 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.4 Primärvården 108 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.5 Polisen 108 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.6 Aktörernas olika roller 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Socialtjänsten som samordnare 110 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.1 Specialisering 110 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Samverkan 111 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.3 Mål för samverkan 112 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.4 Modeller för samverkan 112 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.5.5 Sekretessfrågan 113

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.6 Gemensamt förhållningssätt genom ett handlingsprogram 114

6.6.1 Handlingsplan 114 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.2 Ekonomiska motiv för samverkan 115 . . . . . . . . . . . . 6.7 Exempel Järfälla 115 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8 Exempel Hässleholm 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.9 Kommissionens överväganden och förslag 117

. . . . . . . . . . .

7 Generella insatser från skolans sida 121 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.1 Motiv och förutsättningar 121

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Mâldiskussion 122 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Skolans styrdokument 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Centrala styrdokument 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.2 Lokala styrdokument 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.3 Målsättningar och utvärdering 125 . . . . . . . . . . . . . .

7.4 Utvecklingen avskolans generellt förebyggande arbete 126

. . . 7.4.1 Metodutveckling 126 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.2 Samverkan 128 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.3 Stöd och stimulans 129 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.4 ANT-undervisningens nuvarande ställning 130 . . . . . . . .

7.4.5 ANT-undervisning eller alkoholundervisning 131

. . . . . 7.5 Effekter av ANT-undervisning 132 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Innehållsförteckning 9

7.6 Lärarutbildningen 135 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6.1 Inslag av ANT i lärarutbildningen 135 . . . . . . . . . . . . . 7.7 Fortbildningen 137 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8 Exempel på väl fungerande alkoholförebyggande verksamhet 138

7.9 Kommissionens överväganden och förslag 138 . . . . . . . . . . . . 7.10 Kommissionens rekommendationer och förslag i

sammanfattning 142 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans 145 ram . . . . . . . . . 8.1 Inledning 145 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Begrepp 145 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Syften 146 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Skolans roll i folkhälsoarbetet 147 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Ungdomars alkoholvanor 148 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.1 Högkonsumenter 148 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6 Utvecklingen av alkoholberoende 150 . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7 Riskfaktorer 151 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7.1 Generella sociala faktorer 151 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7.2 Individuella och interpersonella faktorer 152 . . . . . . . . . 8.8 Skyddande faktorer 155 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.9 Preventionsmöjligheter i teori och praktik 155 . . . . . . . . . . . . 8.10 Skolans praktiska möjligheter 159 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.10.1 Elevvârdens möjligheter 160 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.l0.2 Skolhälsovårdens möjligheter 162 . . . . . . . . . . . . . . . 8.11 Samverkan 163 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.12 Svenska försöksprojekt 164 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.13 Hinder för utveckling 165 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.14 Kommissionens överväganden och förslag 166

. . . . . . . . . . . .

Reservation och särskilt yttrande 169 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenser 173

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilagor

1 Kommittédirektiv 187 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Alkoholpolitiska kommissionens sammansättning 197 . . . . . . . . . . . 3 Försök till belysning av de möjliga effekterna av

individuella insatser från primärvårdens sida för

att förebygga alkoholmissbruk 199

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Exempel på verksamhet som bedrivs inom arbetslivet 203

. . . . . . . . . 5 Exempel på stödorganisationer 209 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Exempel ANT-verksamhet 215

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammanfattning

Alkoholpolitiska kommissionens uppdrag består enligt direktiven framför allt i att lägga fram förslag till en alkoholpolitisk strategi för framtiden bl.a. i ett EG-perspektiv. Förebyggande insatser intar naturligen en central plats i varje alkoholpolitisk strategi. Det är inte lika självklart att sådana insatser bör vara både individuella och generella. Kommissionen vill betona de individinriktade insatserna. Av det skälet ligger tyngdpunkten i detta delbetänkande sådana insatser. I kommissionens huvudbetänkande ägnas däremot stort ut-

rymme såväl generella som individuella åtgärder för att förebygga alko-

holproblem.

Disposition

Betänkandet består av två olika delar. Den ena behandlar förebyggande insatser riktade till vuxna, den andra förebyggande verksamhet där ungdomar är i fokus. I den första delen kapitlen 2 5 beskrivs möjligheterna att inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och arbetslivet genom riktade insatser tidigt

upptäcka och behandla alkoholproblem hos Frågeställningarna och

vuxna. metoderna kan emellertid även ha giltighet för angränsande verksamhetsfält. Den andra delen kapitlen 6 8 behandlar förebyggande verksamhet in- riktad på ungdomar. Här berörs både generella och individuella insatser. Ungdomar är enligt kommissionens mening sannolikt mottagliga för mer generellt förebyggande information och upplysning än vuxna samtidigt som det finns ett betydande utrymme för ytterligare sådana insatser. För ungdomar med en riskabel alkoholkonsumtion finns anledning att satsa på riktade åtgärder. För att budskapet skall nå fram till ungdomarna bör dessa åtgärder i första hand ta sikte risken för sociala och fysiska skador i samband med berusning, mindre risken för medicinska skadeverkningar lång sikt.

Vuxna

Generella förebyggande insatser, som har hela befolkningen målgrupp, som

har stor betydelse och kan i fortsättningen komma att bli ännu viktigare. Brett

syftande information och upplysning kommer tillsammans med restriktioner

vad gäller priser och tillgänglighet också i fortsättningen att utgöra basen för

de missbruksförebyggande insatserna. Ändå måste det konstateras dessa åtgärder inte räcker att till idag och att de

12 Sammanfattning

inte kommer att vara tillräckliga i framtiden heller. Det finns sannolikt möjligheter att förbättra de befolkningsinsatser som redan görs, t.ex. genom att mer än idag knyta an till hälsoaspekten, men också i fortsättningen kommer många att ha sådana alkoholvanor att de med stor sannolikhet kommer att drabbas av skador. Kommissionen anser att de generella åtgärderna bör ökade resurser. Vi vet emellertid att vissa idag tillämpade restriktioner kan komma att försvagas. Om ett oförändrat läge eller ytterligare skademinskning eftersträvas, framstår det som nödvändigt att komplettera den befolkningsinriktade strategin med en kraftfull satsning på individuella åtgärder i syfte att hindra att riskabla alkoholvanor övergår i missbruk. Tidig upptäckt och enkla behandlingsinsatser rådgivning, stödsamtal m.m. har prövats inom framför allt hälso- och sjukvården med mycket goda resultat. Potentialen inom detta och andra verksamhetsområden förefaller vara stor men har än så länge inte tillvaratagits i särskilt stor utsträckning. Fortfarande är regeln att hjälp och stöd ges först i ett skede då rehabiliteringsförsök möter stora svårigheter. Enligt kommissionens mening bör betydligt större resurser än idag ägnas individuella insatser för att upptäcka riskabla alkoholvanor och försöka förhindra att de utvecklas till ett missbruk. Kommissionen bedömer utsikterna vara mycket goda att en sådan omorientering kommer att visa sig vara kostnadseffektiv, dvs. leda till ett minskat behov av vård och behandling av missbrukare. Målgruppen, högkonsumenter som kan vara på väg mot ett beroende, är mycket stor idag och kan vara ännu större i morgon. De relativt få professionella personer som är verksamma inom alkoholområdet främst inom missbrukarvården har inte möjligheter att komma i kontakt med mer än en bråkdel dem. Om ambitionen är att nå många i denna stora riskgrupp måste ett av stort antal personer engageras som träffar många i sitt yrke, men som inte är specialister missbruk. Dessa icke-specialister mäste förmås att intressera sig för människors alkoholvanor mycket mer än idag, även om detta inte är deras primära uppgift. Det rör sig om yrkeskategorier såsom läkare, sjuksköterskor, socialarbetare, arbetsledare, handläggare vid försäkringskassan, elevvårdspersonal, föreningsfunktionärer, idrottsledare mfl. Deras skäl att engagera sig är framför allt att storkonsumtion av alkohol ofta kraftigt påverkar de frågor som de som professionella i första hand är engagerade en patients allmänna hälsotillstånd, en anställds arbetskapacitet, den enskildes förmåga att klara sin försörjning, förmågan att vara en god förälder m.m. egen Som nämnts har emellertid de individuellt inriktade, tidiga insatserna mot missbruk fortfarande en blygsam omfattning. Detta torde i första hand sammanhänga med följande omständigheter: Grundkunskaperna om alkohol är otillräckliga, vilket sammanhänger med att personer i många de ovannämnda yrkeskategorierna i sin grundutav bildning får veta för litet om drogmissbruk, dess yttringar och konsekvenser. Någon mer omfattande fortbildning i ämnet förekommer inte heller annat än i enstaka fall.

Sammanfattning 13

Den egna inställningen till alkohol torde mycket viktig förklaring

vara en till att man förhåller sig passiv. De flesta människor inom de nämnda yr-

kesgmpperna dricker själva alkoholhaltiga drycker och positivt

ser på ett måttligt bruk. De uppskattar i allmänhet inte någon ifrågasätter deras att alkoholvanor. Därmed blir de obenägna och eventuellt ifrågasätta att ta upp

andras alkoholvanor förrän det står helt klart att det föreligger allvarligt

ett

alkoholproblem. Och då är det ofta för sent

Det finns ändå del kanske många är villiga arbeta förebygen - - som att

gande på det individuella planet. En förutsättning är då det finns

att en stödfunktion. Alltför ofta gör det inte det, vilket uppenbarligen är ett stort problem. Om det inte finns någon sakkunnig att rådgöra med, eller vid behov hänvisa till, kan det kännas lugnast för icke-specialisten inte att påbörja något som hanhon inte säkert kan hantera.

Samarbetet mellan olika aktörer är ofta outvecklat. Det kan bero okunskap om varandras möjligheter och kompetens, revirtänkande och I annat. tider av knappa ekonomiska kan samverkan motverka sitt resurser t.o.m. syfte: den kan komma att ut att låta bli att vidta åtgärder kostar som pengar eller att undvika att bli den de inblandade parterna får stå av som för kostnaderna. Många kan sägas ha ett för att det görs något hotande alkoansvar ett holmissbruk. Men så ofta i sådana fall riskerar delat bli som ett ansvar att

ingens ansvar. Att rollfördelningen detta område i många fall oklar

är är uppenbart Detta avspeglas bland annat i den osäkerhet kan råda kring som

vem som skall bekosta insatser för att få storkonsument eller tidig miss-

en brukare på fötter.

Mot den bakgrund som nu tecknats bör den potential finns kunna som utnyttjas bättre. Initiativ måste tas både på central och lokal nivå. Pâ central nivå är

i första hand Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen berörda. De förväntas

genom olika åtgärder stimulera bl.a. högskolor och universitet, hälso- och sjukvården, arbetslivet, socialtjänsten och försäkringskassorna till bli att mer aktiva detta område. De insatser framstår viktigast är följande: som som

Det behövs bättre grundkunskaper. Mot bakgrund alkoholmissbruk

av att

utgör ett av våra stora folkhälsoproblem är det angeläget förbättra

att

grundutbildningen för läkare, socionomer, lärare m.fl. i detta avseende. De måste veta mer om alkoholens skadeverkningar, hur kan upptäcka

man alkoholproblem tidigt och hur ofta med enkla medel kan vård, beman ge handla och nå resultat.

Fortbildning av redan yrkesverksamma är skäl nödvändig. Också av samma den bör ha den nyssnärnnda inriktningen. De goda exempel finns från i första hand sjukvårdsområdet måste som lyftas fram och spridning. ges Ytterligare försöksprojekt och metodutveckling bör och stödjas. uppmuntras

14 Sammanfattning

Hälso- och sjukvården har stor kontaktyta och yrkesverksamma inom sektorn åtnjuter i allmänhet stort förtroende. Det är därför av särskilt stor vikt att insatser inom detta fält kommer till stånd i stor skala. Tidiga insatser vid hotande alkoholmissbruk är inte bara motiverade av humanitära skäl. De torde också vara synnerligen lönsamma från såväl produktions- samhällsekonomisk synpunkt. Därför bör tidiga missbrukssom förebyggande insatser inom arbetslivet uppmuntras. Det år mycket viktigt att det finns tillgång till en stödfunktion, dit icke- Specialisten missbruk kan vända sig om han eller hon stöter på hinder i sina försök att hjälpa i ett tidigt skede. Lokalt bör det alltså finnas något kan stödja de förebyggande insatserna. För primärvårdens och organ som socialtjänstens del kan det aktuella organet utgöras av en alkoholrådgiv-

ningsbyråalkoholmottagning. Inom arbetslivet kan företagshälsovården ha

denna funktion.

Ungdomar

Mycket talar för att ungdomar är särskilt lyhörda för förändringar i de alkoholpolitiska spelreglerna. Tänkbara konsekvenser av ett EU-medlemskap för

Sveriges vidkommande är att tillgängligheten till alkoholhaltiga drycker ökar

ocheller att alkoholpriserna blir lägre. Det är då troligt att alkoholkonsumtiobland ungdomar kommer att öka väsentligt särskilt om inga motåtgärder nen sätts in. Kommissionen att det måste finnas en hög beredskap för en anser sådan situation. Men redan som läget är idag krävs åtgärder för att senarelägoch minska alkoholkonsumtionen bland ungdomar.

ga alkoholdebuten

Arbetet med att motverka alkoholbruk bland ungdom kräver inte bara satsning kring åtgärd eller förstärkning av speciella resurser inom ett omen en råde. Problemets komplexitet kräver att arbetet ute i kommunerna att motverka såväl bruk missbruk alkohol bland ungdomar genomförs som av efter genomtänkt plan där de olika aktörernas uppgifter klarlagts. Det been hövs sammanhållen strategi. Aktörerna är bl.a. socialtjänsten, skolan, en

fritidsförvaltningen, föreningslivet, polisen och primärvården. Det är viktigt

främja drogfria miljöer och aktiviteter och att också det lokala planet att

verka för avglorifiering av alkohol samt att föra en ansvarsfull politik vad

en gäller serveringstillstånd. Kommissionen det angeläget att kommunerna utvecklar alkoholpoanser litiska handlingsprogram bl.a. innefattar konkreta planer för tidiga allsom männa och riktade insatser mot alkoholmissbruk hos ungdomar. Sådana prooch planer finns redan i ett flertal kommuner men de måste hållas aktugram ella, till förändrad situation och tillämpas konsekvent. anpassas en Vad gäller generellt förebyggande insatser för barn och ungdom framstår skolan flera skäl den viktigaste lokale aktören. Skolan kan nå ungav som domar under hela deras uppväxttid, då de formas och utvecklar sin livsstil och

då alkoholen börjar bli intressant och lockande. Den har också möjlighet till

ett naturligt och nära samarbete med elevernas föräldrar.

Sammanfattning 15

Ett centralt mål för den skolan är att ökad vikt läggs vid skolans kärnnya verksamhet att se till att eleverna får goda kunskaper i basämnen. Konse- kvensen av detta kan bli minskat utrymme för arbete ägnas skolans som sociala och fostrande ansvar, vilket i sin tur kan ut över insatser för att förebygga alkoholproblem. Kommissionen finner det angeläget att skolans insatser vad gäller att motver-

ka bruk och missbruk alkohol, främst ANT-undervisning, inte bara

av uppehålles utan intensifieras. En väsentlig ökning undervisningen på gymnasieav nivå är en nödvändighet Att så sker behöver inte innebära tid ifrån att tas kärnverksamheten. En skola, vars elever inte alls eller i ringa omfattning befattar sig med alkohol, kan rimligen räkna med detta starkt bidrar till att ett gott arbetsklimat och goda undervisningsresultat. Statens möjligheter att direkt påverka skolans arbete är idag begränsade till de centrala styrdokumenten: skollagen, läroplaner och kursplaner. En ökad statlig ambition på alkoholområdet måste därför klart framgå dessa. Komav

missionen föreslår därför en komplettering de centrala styrdokumenten

av

eller att bindande anvisningar klargör de ökade förväntningarna insatser

från skolans sida för att motverka alkoholbruk.

För att kunna fullgöra de ökade kraven behövs bl.a. bra undervisnings-

ett material, beprövade och effektiva metoder, välutbildade och motiverade lärare, ett nära samarbete med föräldrarna m.m. Det behövs både ett centralt och lokalt stöd för detta. Folkhälsoinstitutet föreslås få som en prioriterad uppgift att för svara

att skolorna får information om bra litteratur och andra undervisningshjälp-

medel,

att spridning sker av goda exempel ANT-undervisning,

att produktion sker av intresseväckande undervisningsmaterial, inte minst på gymnasienivå där behovet är sämst tillgodosett,

att utveckling sker av lämpliga undervisningsmetoder och andra sätt att

- av

från skolans sida förebygga alkoholproblem.

Skolverket föreslås under de närmaste åren prioritera uppgiften följa

att upp och utvärdera effekterna av den ANT-undervisning sker olika skolensom heter ute i landet.

För att ANT-frågor skall få en mer framträdande plats i lärarutbildningen än

vad de har idag föreslår kommissionen att hälsofrågor, inklusive ANT, tyd-

ligare markeras i högskoleförordningens kravspecifikation för olika lärareexa-

mina. För att stimulera till ökade fortbildningsinsatser föreslår kommissionen att Skolverket vidtar åtgärder som leder till att det finns intressanta och attraktiva

fortbildningsaktiviteter ANT- området.

Kommissionen anser det viktigt att det finns tillgång till lokalt placerade stödpersoner som kan vara pådrivande för ANT-verksamheten. De bör emellertid också kunna stödja annat generellt förebyggande arbete i kommunen.

16 Sammanfattning

Även skolan har stor betydelse för utvecklingen av ungdomars vanor om alkoholområdet är det belagt att det är föräldrahemmet och föräldrarnas inställning till sina ungdomars alkoholkonsumtion betyder mest. Kommissom sionen därför att fortsatt utveckling av samarbetet föräldrar skola anser en är viktig och att statligt stöd Folkhälsoinstitutet bör utgå till verksamgenom het bedrivs på detta område. Dessutom bör Folkhälsoinstitutet få i uppsom gift att inventera, utveckla och sprida kännedom om välfungerande modeller för samverkan mellan skola och hemföräldrar. Skolan har goda möjligheter att agera förebyggande. Det har den också när det gäller insatser för att upptäcka och göra något åt riskabla alkoholvanor hos enskilda elever. De goda förutsättningarna till trots har detta visat sig vara helt oprövat arbetsområde för skolans del. Kommissionen bedömer det anett geläget att utveckla metoder och arbetssätt inom detta område. Skolverket föreslås därför få i uppdrag att stimulera och initiera forsknings- och utvecklingsarbete vad gäller tidiga insatser riktade till ungdomar med begynnande alkoholproblem. I detta sammanhang är det särskilt intresse att fokusera av skolhälsovårdens möjligheter. När det gäller ungdomar i riskzon bör dock de huvudsakliga insatserna ske socialtjänsten, har huvudansvaret och även bör ha bäst kompetens genom som för uppgiften. Arbetet med ungdomar har alkoholproblem varierar från som kommun till kommun är i många fall otillräckligt. Speciella behandlingsmen och insatser inom den kommunala öppenvården saknas ofta för de program alkoholmissbrukande ungdomarna. Totalt sett finns det stora brister när det

gäller att upptäcka ungdomar har en riskabel alkoholkonsumtion och

som komma fram till lämpliga insatser. Området kräver i framtiden såväl kompemetodutveckling. Skälen är goda för att ge området hög prioritet. tens- som Kommissionen föreslår att Socialstyrelsen i uppdrag att stimulera kommuges att utveckla det sociala stöd- och behandlingsarbetet för ungdomar som nerna är i farozonen för alkoholmissbruk. Grundutbildningen för socionomer bör över. Utbildningen bör förstärkas ses

när det gäller såväl ungdomsarbetet generellt som arbete med ungdomar som

har alkoholproblem specifikt. Förstärkningarna bör kunskaper om hur avse såväl utredningsarbetet behandlingsarbetet skall bedrivas. Kommissionen som föreslår att Socialstyrelsen vidtar erforderliga åtgärder för att uppnå dessa förbättringar. för ungdomar i riskzon skall bli effektiva och väl samord- För att insatserna nade krävs adekvat utbildning för redan yrkesverksarnrnma. Det förekommer ofta att berörda yrkesgrupper inom socialtjänst, polis, fritidsverksamhet och sjukvård inte har kunskaper för att genomföra sådana insatser. Kommissionen föreslår därför att kommunerna och andra huvudmän bör anordna lokal fortbildning rörande ungdomar och alkohol.

1 Inledning

1 Bakgrund

Socialstyrelsen tog år 1988 fram ett idéprograrn som anknöt till beslutet i riksdagen våren 1985 om att ansluta Sverige till WHO:s mål att minska alkoholkonsumtionen med 25 procent från år 1980 till år 2000. Efter en remissomgång utarbetades en reviderad version av idéprogrammet och ett handlingsprogram del l avseende generella förebyggande insatser som

offentliggjordes år 1990. Enligt planerna avsåg Socialstyrelsen senare att

publicera ytterligare två handlingsprogram delarna 2 och 3 som skulle behandla dels tidig upptäckt och insatser för i riskzonen, dels vård personer och behandling av alkoholmissbrukare. På grund ändrade uppgifter för av Socialstyrelsen kom dessa ambitioner inte att fullföljas. Socialstyrelsens preliminära arbetsmaterial avseende planerad del 2 insatser för i om personer riskzon överlämnades i stället till Alkoholpolitiska kommissionen. En arbetsgrupp bestående av företrädare för Socialstyrelsen och Alkoholpolitiska kommissionens sekretariat bildades i slutet år 1992 i syfte att av aktualisera och komplettera materialet. Socialstyrelsen representerades i första hand av Ulf Malmström och Roger Holmberg. I det fortsatta arbetet har medverkat docent Anders Romelsjö och hälsoplanerare Marie Montin hälsooch sjukvård samt kanslichef Gunborg Brännström och konsulent Annika Thunfors vid ALNA-râdet insatser inom arbetslivet. De delar av betänkandet som avser ungdomar är framtagna från ett underlag som levererats av skolöverläkare Ingemar Engström, konsulent Ulla Norén och högskoleadjunkt Jörgen Svedbom insatser inom skolans område samt socionomerna Ulric Hermansson och Lars Strid insatser för ungdomar inom socialtjänsten. Avdelningsdirektör Peter Gerdman och socionom Margareta Gustafsson har medverkat vid utarbetandet av betänkandets kapitel

1.2 Disposition

Tyngdpunkten i detta betänkande ligger s.k. sekundärprevention, dvs. individuella insatser i syfte att förhindra att riskabla alkoholvanor övergår i ett missbruk. Primärpreventiva insatser förebyggande insatser som vänder sig till hela befolkningen eller befolkningsgrupper i syfte att förhindra att risksituationer uppstår behandlas bara översiktligt med ett väsentligt undantag: ANT-undervisningen i skolorna.

18 Inledning

Den nämnda uppläggningen skall ses mot bakgrund av att kommissionen det viktigt att ägna ökad uppmärksamhet individuella insatser i ett anser tidigt skede. Det hindrar inte att tyngdpunkten i svensk alkoholpolitik också i fortsättningen kommer att ligga på generella insatser av mer traditionell typ. De ägnas därför stort utrymme i kommissionens huvudbetänkande. senare Betänkandet består två olika delar. Den ena behandlar förebyggande av insatser riktade till vuxna, den andra förebyggande verksamhet riktad till ungdomar. I den första delen kapitlen 2 5 är intresset huvudsakligen inriktat på att beskriva möjligheterna att inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och

arbetslivet tidigt upptäcka och behandla alkoholproblem hos vuxna. Frågeställ-

ningarna och metoderna kan emellertid även ha giltighet för angränsande verksamhetsfält såsom försäkringskassoma, hälsovården vid universitet och under värnplikt m. il. Tillsammans representerar dessa aktörer ett brett spektrum av verksamheter, med olikartade mål och förutsättningar för missbruksförebyggande insatser. Vissa frågor är emellertid gemensamma. De gäller exempelvis:

Vilka metoder kan användas för att upptäcka personer med begynnande

-

alkoholproblem

Vilka metoder kan användas för att avgöra nivån eller graden av de -

alkoholrelaterade problemen och därmed ge vägledning för valet mellan enklare rådgivning och mer ingripande behandling

Hur kan enkla behandlingsinsatser utformas för personer med lätta eller måttliga alkoholproblem

I kapitel 2 redovisas viktigare frågeställningar och erfarenheter inom det individuellt förebyggande området som kan anses ha generell giltighet. De speciella förutsättningarna för riktade insatser inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och arbetslivet redovisas närmare i kapitlen 3 5. Kun- -

skapsöversiktema för respektive verksamhetsområde avslutas med en redogö-

relse för problem och hinder samt ett antal förslag till utveckling. Den andra delen kapitlen 6 8 behandlar förebyggande verksamhet in- riktad ungdomar. Här berörs både generella och individuella insatser. Ungdomar är enligt kommissionens mening sannolikt mer mottagliga för

generella förebyggande insatser informations- och upplysningskaraktär än

av samtidigt det kan konstateras att det bör finnas ett betydande utvuxna som för ytterligare sådana insatser. Det kan även för denna målgrupp rymme finnas anledning att satsa riktade åtgärder. För att budskapet skall nå fram till ungdomarna bör dessa åtgärder i första hand ta sikte på den risk för sociaoch fysiska skador finns i samband med berusning, mindre på risken som för medicinska skadeverkningar på lång sikt.

Inledning 19

Socialtjänsten har f.n. huvudansvaret för förebyggande insatser riktade till ungdomar. För den skull behöver socialtjänsten inte göra allt själv. Det är snarare fråga om ett samordningsansvar. Den viktigaste aktören vad gäller generella alkoholförebyggande insatser för barn och ungdom bör enligt kommissionens mening vara skolan. Den har möjligheter att, i samarbete med andra samhällsorgan, på ett naturligt sätt nå alla barn och ungdomar i åldrar t.o.m. 16 år och kanske 90 procent av ungdomarna i åldrarna 17 19 år. Här finns en stor potential som bara delvis är utnyttjad. Framställningen fokuserar därför skolan vad gäller generella förebyggande insatser.

När det gäller riktade insatser till ungdomar i riskzon bör socialtjänsten ha

bäst förutsättningar att agera. Flera andra verksamhetsområden, inte minst skolan, har dock en viktig upptäckarroll. Socialtjänstens möjligheter till insatser redovisas i kapitel 6 medan skolans

generellt förebyggande respektive riktade insatser redovisas i kapitlen 7 och

Individuella insatser

i

syfte förebygga

att

alkoholproblem

2.1 Högriskstrategin en del av en sammanhållen

-

strategi

Det förebyggande arbetet för att begränsa alkoholens skadeverkningar kan bedrivas på många olika nivåer. Man kan förhindra att risker överhuvudtaget uppkommer genom att motverka att människor beter sig på ett sätt som kan innebära risk för hälsan eller hamnar i riskfyllda situationer. Det är det första stadiet av prevention. Ett exempel på ett sådant förebyggande arbete är de stora vaccinationskampanjerna. På nästa nivå vill man minska riskerna. Målgrupp är människor be-

som finner sig i en viss risksituation. Prevention innebär då försök att minska alkoholkonsumtionen hos individer som ännu inte fått några skador av sin konsumtion men som löper stor risk att få det. Slutligen kommer vi till den nivå där alkoholskador uppkommit. Då gäller

det att förhindra att skadorna blir värre, alternativt att bota personen i fråga. Med stöd av nivâindelningen brukar man inom medicinen tala tre typer

om av prevention.

l Primärprevention eller befolkningsstrategin

2 Sekundärprevention eller högriskstrategin

3 Tertiärpreyention eller vård- och behandlingsstrategin

Med en befolkningsstrategi avses i huvudsak åtgärder och insatser som riktar sig till befolkningen som helhet, dvs. allmänna åtgärder för att förhindra

ñflflSÖOCK

uppkomsten av alkoholproblem. Det exempel på primärpreventiva

insatser som riktar sig till individer, tfex. information till blivande mammor på mödravårdscentral. Högriskstrategin syftar på insatser riktade i första hand till individer har som sådana alkoholvanor att de riskerar att alkoholskador. Uppgiften består för det första i att identifiera individer som konsumerar mycket alkohol men som inte har utvecklat ett uttalat alkoholberoende. För det andra handlar det att om göra enkla insatser i syfte att motivera dem det berör att ändra alkoholvanor.

22 Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem

Vård- och behandlingsstrategin, slutligen, avser insatser för dem som har så allvarliga alkoholproblem att de bedöms vara i behov av mer omfattande hjälpinsatser. Det är viktigt att notera att gränserna inte är absoluta utan ganska flytande och att insatser inom ett visst område också ger utslag andra områden. En insats kan också representera fler än en av de tre olika typerna av prevention. De nämnda strategierna är inte unika för alkoholområdet utan har relevans även för andra folkhälsoproblem. Det som dock är specifikt för alkoholområdet är dess kontroversiella natur. Alkoholbruk och alkoholseder är företeelser som inte enbart kan ses som en folkhälsofråga. De inrymmer många dimensioner: kulturella, sociala och ekonomiska, för att nämna några. Alkoholen uppfattas i stora samhällsgrupper som en social nödvändighet, som förknippas med något positivt men också i vissa fall som en potentiell riskfaktor. Många har en kluven inställning till alkoholbruk, vilken bl.a. kan yttra sig i att missbrukare nedvärderas medan berusnings- och dryckessituationer skönmålas. Strategier inom alkoholområdet, som har ambitioner att förändra attityder och beteende, måste ta hänsyn till detta. svårigheterna inom alkoholpreventionen kanske blir mest påtagliga vid åtgärder som riktar sig till hela befolkningen. Olika synsätt och attityder i alkoholfrågan skapar motsättningar, som ibland kan vara svåra att överbrygga. Aktuell forskning visar entydigt att insatser för att motverka alkoholproblem måste inbegripa stora grupper i samhället för att ge några märkbara effekter folkhälsan. Samtidigt har de generella, befolkningsinriktade alkoholpolitiska åtgärderna klara begränsningar. Restriktioner såsom högt pris, begränsad tillgänglighet m.m. kan under en längre tid bara upprätthållas en nivå som det finns ett brett folkligt stöd för. Möjligheterna att använda sig av dem kommer dessutom att minska vid ett närmande till Europa. Informations- och upplysningskampanjer kan visserligen ge ökade kunskaper men det är osäkert vilken effekt de har på attityder och beteendemönster. Om en hörnsten i samhällets alkoholpolitiska ansträngningar består i generelförebyggande åtgärder består en annan i vård- och behandlingsinsatser inom specialiserad missbrukarvård. Huvuddelen av de resurser som samhället idag ägnar alkoholproblem går till vård och behandling av missbrukare. Framgångarna måste anses vara mycket begränsade om ambitionen är att rehabilitera till varaktig frihet från alkoholproblem. Den samlade forskningens erfarenhet är att åtgärder som sätts in i ett någorlunda tidigt skede har betydligt större utsikter till framgång än de som sätts in sent. Den tredje möjligheten, tidiga insatser vid riskbruk, används idag i begränsad omfattning. Ändå tyder de projekt genomförts i Sverige och som utomlands på att utsikterna till framgång är goda. Detta sammanhänger framför allt med att det finns goda förutsättningar att nå många av dem som är

Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem 23

riskbrukare alkohol med enkla, förebyggande insatser, inte minst inom av hälso- och sjukvården samt inom arbetslivet. Av den stora grupp människor är högkonsumenter av alkohol utan att kunna definieras som missbrukare som

söker många hjälp för enstaka, eller mindre omfattande, konsekvenser av

mer sitt drickande. Således söker många hjälp av läkare för fysiska och psykiska besvär kan ha samband med hög alkoholkonsumtion, av socialarbetare som för familjeproblem eller för akuta ekonomiska problem, av kuratorer vid skolor och universitet för koncentrationssvårigheter etc. Bara en mindre del av

de hjälpsökande inser att deras höga alkoholkonsumtion kan vara en viktig

orsak till besvären. I kommissionens uppdrag ligger att utforma en strategi som bedöms kunna leda till minskade alkoholskador även i ett EU-perspektiv. Det viktigaste ledet i sådan strategi är enligt kommissionens mening en kraftfull satsning på en förebyggande åtgärder. En stor del denna satsning bör avse befolkningsinav riktade insatser och bl.a. syfta till att få bred förståelse och acceptans för en den svenska alkoholpolitiken. Men framför allt är det nödvändigt att satsa rejält på att överbrygga det fortfarande finns mellan de generella gap som åtgärder är riktade till hela befolkningen och vård- och behandlingsinsatsom till storkonsumenter och missbrukare. Avsevärt större ansträngningar än serna

idag bör därför ägnas åtgärder syftar till att förhindra en tänkbar ut-

som veckling från storkonsument av alkohol till missbrukare. I detta arbete är det nödvändigt att involvera stora personalgrupper som inte är specialiserade på missbruksvârd. Kommissionens mening är således att större resurser än idag bör satsas på

befolkningsinriktade insatser och att väsentligt större resurser bör ägnas

insatser förhindrar att riskbruk övergår till missbruk. Om dessa satsningsom

blir framgångsrika, vilket kommissionen att de har förutsättningar att

ar anser bli, kan följden på några års sikt bli ett minskat behov av vård och behandling missbrukare. Om däremot dessa åtgärder inte vidtas befarar kommisav grava sionen utvecklingen blir den motsatta, dvs. att vård- och behandlingsbeatt hovet kommer att öka.

schematisk bild vid vilken grad alkoholproblem samhällets alko-

En av av

holpreventiva insatser kommer in, presenteras i figur

24 Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem

Figur 1

ALKOHOLPROBLEM

Pålagliga

Allvarliga

Vård och behandling

Insatser i 3 ------------------------- --tidigt skede samtal om alkohol.rådgivningm.m.

prevention Information.restriktionerm.m.

efter Institute of Medicine, 1990

En del av befolkningen dricker inte alkohol över huvud taget. De flesta perso-

ner som har en låg eller måttlig alkoholförbrukning upplever inga eller obetydliga problem som följd av sin konsumtion. Med stigande konsumtion kan man dock se en ökande grad av alkoholproblem: från små eller måttliga, till

påtagliga eller allvarliga problem. Att några skarpa gränser inte kan dras markeras med de streckade vertikala linjerna. De preventiva insatserna är i

första hand inriktade på individerna inom respektive nivå, men har när det

gäller primär- och sekundärprevention vissa effekter även för dem som befinner sig på högre problemnivåer vilket de streckade horisontella fortsättningslinjema avser att visa.

Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem 25

2.2 Några viktiga utgångspunkter

2.2.1 Alkoholkonsumtionens

fördelning

Befolkningens konsumtionsmönster kan vara en utgångspunkt för dis-

en

kussion målgrupper för de individuella insatserna. Alkoholkonsumtionen

om

har visat sig vara mycket ojämnt fördelad inom befolkningen, inte bara i

Sverige utan i alla länder]

Flertalet vuxna personer i Sverige konsumerar små eller måttliga mängder

alkohol. En ganska stor grupp, ca 15 procent, konsumerar ingen alkohol alls.

Som framgår av figur 2 sker en kontinuerlig minskning antalet individer på

av

vägen upp mot högre konsumtionsnivåer. En relativt liten står för

grupp en stor del av den totala konsumtionen. Man brukar räkna med att mellan 10 och 15 procent av konsumenterna dricker hälften all alkohol. av

2.2.2 Konsumtionsnivåer och risker

En viktig fråga är var gränsen skall dras för riskabel alkoholkonsumtion. Vid riskbedömningen bör man ta hänsyn till förekomsten andra faktorer

av som

har betydelse för en ökad eller minskad risk för alkoholskada. Beräkningar

av

s.k. dos-responssamband, där sådana är möjliga, också olika samband för

ger olika typer av alkoholskador.

Risken att få alkoholproblem skiljer sig mycket mellan olika individer,

som konsumerar lika mycket alkohol. De skador och andra negativa effekter som

kan uppkomma i samband med alkoholkonsumtion är också mycket varie-

av

rande slag; dels akuta i form t.ex. olycksfall eller våld, dels lång-

av mer siktiga i form medicinska, psykiska och sociala skador. Även av personer som

inte är alkoholberoende kan drabbas mycket allvarliga skador till följd

av av hög

alkoholkonsumtion se även avsnitt 2.2.3 samt kommissionens delbe-

tänkande KVINNOR OCH ALKOHOL SOU 1994:28.

I en riskvärdering, som är baserad på WHO:s och FAO:s modell för definition av toxisk exposition, har Rydberg och Skerfving 1974 använt

ett

gränsvärde för dagligt intag på 0.1 alkohol kilo kroppsvikt,

gram ren per om

man skall vara säker på att undvika risken för medicinskt skadliga effekter. Detta motsvarar omkring 2 starksprit eller flaska öl klass 1 dag för

en per

en vuxen person som väger 70 kg. Utifrån dessa värden har Rydberg 1977

definierat vilka risker som uppkommer olika konsumtionsnivåer. Systembolagets Testaren, inom kort utkommer i nyutgåva, bygger på dessa som en

riskbedömningar.

26 Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem

Enligt Testaren och Rydberg gäller följande riskbedömningar för män med normal tålighet mot alkohol: Upp till 15 40-pr0centig spritvecka: För den som är fullt frisk kan denna konsumtion betraktas som praktiskt taget oskadlig. 16 40 spritvecka: Det finns knappast någon fara för vanebildning och andra skadliga verkningar sikt. 41 75 spritvecka: Personer denna konsumtionsnivâ befinner sig i riskzonen, särskilt om de ligger nära den övre gränsen. 76 125 spritvecka: Personer med denna konsumtionsmängd dricker definitivt för mycket. Faran för vanebildning och skador inre organ och är stor vid fortsatt konsumtion denna nivå. nervsystem

Mer än 125 spritvecka: Stor skaderisk.

För kvinnor gäller motsvarande riskbedömningar vid följande alkoholkonsumtion:

Upp till 12 spritvecka 13 30 spritvecka - 31 55 spritvecka - 56 95 spritvecka - Mer än 95 spritvecka. Flera olika mått förekommer för att definiera riskabel alkoholkonsumtion.

Inom den medicinska forskningen används nästan uteslutande gram alkohol.

Detta mått är dock svårbegripligt för lekmän. I informationsmaterial som riktar sig till allmänheten i syfte att varna för alltför hög alkoholkonsumtion t.ex. Testaren och Alkoholsnurran grundbegreppet oftast centiliter 40-procentig sprit. För att klara ut hur stor alkoholmängden är i olika alkoholhaltiga drycker och sambandet mellan olika mått redovisas följande omvandlingstabell Källa: ALNA-rådets Hur mycket kan jag dricka.

1 flaska 33 cl öl klass I ca 6 gram alkohol l 2 sprit 1 burk 45 cl - 14 - 4 ca l burk 45 cl - III ca 20 - 6 l flaska 75 cl lättvin ca 70 - 21

1 flaska 75 cl starkvin ca 133 - 40

Var kommer då högkonsumenterna in Testarens skala Som framgått utgör redan det tredje intervallet riskzon, särskilt om konsumtionen ligger en

Individuella insatser i .syfte att förebygga alkoholproblem 27

nära den övre gränsen. Under alla omständigheter måste enligt kommissionens mening de män respektive kvinnor som regelbundet konsumerar än 75 mer re-

spektive 55 spritvecka 250 respektive 180 gram alkohol alltid betraktas

som högkonsumenter. Denna uppfattning får i princip stöd den expertgrupp för missbrukarvârd, av som på uppdrag av Centrum för utvärdering av socialt arbete CUS nyligen utarbetat en kunskapsöversikt över behandlingseffekter inom alkoholvärden Berglund m.fl., 1994.

Hur stor andel av befolkningen är då högkonsumenter av alkohol och utgör

därmed målgrupp för individuella insatser i tidigt skede Vid intervjuundersökningar avseende konsumtionsvanorna i befolkningen åren 1987-90 Kühlhorn, 1991 farm man att omkring 12 respektive 6 procent de män och av kvinnor som inte var helnykterister hade en veckokonsumtion som översteg

75 respektive 55 40-procentig sprit se figur 2.

på 2 i

Kvinnor enligt Testaren % w

Veckokonsumtion mâtti 40 9B sprit

Kvinnliga alkohoikonoumomor 1997-1000 i Sverige ri-NZD

Ãtjäi r j

Män enligt Testaren V.

Veckokonsumtlon mättl 40 9b sprit

Manliga alltoholtonøumomør 1097-1000

leverne n-1750 j 9 d 49 I ao - - ° i i-au 10-004 u-nu 10-100 mo: NITAXC anonym-am L Ä mammutarna-nun.

28 Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem

I frågeundersökningar om alkoholvanor underrapporterar de utfrågade, enligt

vad erfarenheten visar, i relativt stor utsträckning hur mycket de dricker. Dessutom är de verkliga storkonsumenterna ofta underrepresenterade. Detta innebär att den verkliga andelen storkonsumenter bland män och kvinnor är högre än vad som ovan angivits. Konsumtionsvaneanalyser visar således att en förhållandevis stor andel av alkoholkonsumenterna regelbundet dricker så mycket alkohol att de löper en

betydande risk att drabbas av alkoholskador ocheller -beroende.

Vetenskapliga studier har visat att risken för hjärtinfarkt är lägre hos persomed låg eller måttlig alkoholkonsumtion än hos nykterister. Flertalet ner studier, dock inte alla, visar också en ökad risk för hjärtinfarkt vid hög konsumtion. En kurva för att illustrera detta samband blir således U- eller J-formad. Den lägre risken vid låg eller måttlig alkoholkonsumtion har för-

klarats av att alkohol ökar halten av HDL det goda kolesterolet, minskar

blodplättarnas förmåga att klumpa sig samman och ökar nivån av ämnet prostacyklin, vilket minskar risken för blodpropp. i Forskarna är emellertid oeniga om det verkligen föreligger ett orsakssarnband. Man har inte funnit någon skyddseffekt för kvinnor före menopaus, inte 4 heller för yngre män. Möjligen är en eventuell skyddseffekt begränsad till vissa grupper i befolkningen. Däremot råder bred enighet om att man utifrån tillgänglig kunskap inte bör rekommendera alkoholkonsumtion för att skydda hjärtat. Dels kan motsvarande effekt uppnås på annat sätt, t.ex. genom mo-

tion, dels kan regelbunden alkoholkonsumtion innebära ökad risk för negativa

hälsoeffekter i flera andra avseenden.

2.2.3 Preventionsparadoxen

Personer med hög alkoholkonsumtion riskerar i högre grad än andra att få

alkoholrelaterade problem. En stor del av de alkoholrelaterade skadorna i ett samhälle drabbar dock dem som har en måttlig konsumtion. Sannolikheten för

skador är visserligen liten för varje enskild individ i denna grupp. Totalt blir det ändå stor mängd skador eftersom måttlighetskonsumenterna till antalet en

är så många fler än högkonsumenterna se figur 3.

Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem 29

F@ur3

Q

mammor Allll PERSONER M50 mmor- MW msnJae ormA kavsmnøusuvl RISK m :wok -

KONSUMTION ANTAL PERSONER MED E] .M05- AIHL PålER DENNA KONSWIIMSIIIVI as: MED SKÅDOR

Den k prtuenlivparudoxeninnebär c att de månganormaldrickama övre bilden tillsammans pmduara. lika mångaellerfler skadorän ctolfirbrukarna underst.

efter Forskningsrådsnämnden, 1991

Det förhållandet att den största andelen alkoholrelaterade skador inte drabbar den mindre gruppen av högriskindivider utan den betydligt större gruppen av

individer med liten eller måttligt förhöjd risk har lett till slutsatsen

att en

huvuddel av de förebyggande resurserna bör inriktas stora befolknings-

grupper eller hela befolkningen och inte högriskindivider. Denna preventionsparad0x, som tidigare uppmärksammats i fråga hjärtinfarkt, lanserat om des inom alkoholområdet av Kreitman år 1986.

Preventionsparadoxens giltighet är dock begränsad. Den är giltig vid

mer akuta sociala och medicinska skador, t.ex. olyckor, trafikonykterhet och frånvaro från arbetet dagen efter. I fråga hälsoproblem, där risken om kraftigt ökar med stigande konsumtion, minskar eller upphör däremot preventionsparadoxens giltighet. Den är således inte giltig för viktiga medicinska

30 Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem

alkoholrelaterade sjukdomar. Exempelvis beror cirka 80 procent av all skrum-

plever alkoholkonsumtion och drabbar då nästan enbart högkonsumenter. Detta innebär att de förebyggande insatserna måste inriktas både den stora låg- och måttlighetskonsumenter i befolkningen i syfte att gruppen -

påverka de alkoholrelaterade tillstånd för vilka preventionsparadoxen är giltig och högriskindivider för minska de skador som främst drabbar dessa

senare.

2.3 Begreppsdeñnitioner och syften

2.3.1 Definitioner

Med högriskstrategi eller sekundärprevention brukar man vanligen förstå insatser i form dels identifiering upptäckt av personer som är storkon-

av sumenter alkohol men som ännu inte utvecklat ett tydligt beroende, dels av

enkel behandling samtal patientensklientensden anställdes alkoholva-

om framhållande hälsorisker, återkommande laboratorieprov, rådgivning nor, av m.m. i syfte att förhindra fortsatt process in i ett missbruk. en Kommissionen har i detta delbetänkande försökt undvika att använda termer-

sekundärprevention respektive sekundärpreventiva insatser eftersom

na innebörden dessa begrepp inte är entydig. l stället används uttryck som av

tidiga insatser, individuella insatser, riktade insatser och enkla in-

satser. Något längre uttryck förekommer också såsom individuellt förebyggande insatser, individuella insatser för att motverka missbruk, insatser mot riskbruk och liknande. De individuellt förebyggande insatserna bör inriktas mot var och en som antas ha hög alkoholkonsumtion. Målet är att förhindra både akuta och en långsiktiga alkoholskador. Insatser bör göras oavsett om man tror att den

det gäller har särskilt stor benägenhet för att utveckla ett svårare

person en alkoholmissbruk eller inte.

2.3.2 Syften

Många de projekt och försök genomförts i individuellt förebyggande av som syfte har ambitionen att öka medvetenheten om konsekvenserna av hög

alkoholkonsumtion hos såväl patienterklienter som hos berörd personal.

Grundläggande motiv för de tidiga insatserna är att försöka förebygga både akuta alkoholskador och framtida ohälsa och social utslagning. Ett annat motiv är att på sikt minska sjukvårdskostnaderna och belastningen på andra delar hälso- och sjukvården och socialtjänsten. av

Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem 31

Tidiga insatser har belagda effekter bl.a. antalet sjukdagar och sjukvårdsutnyttjandet Kristensen, 1987. Sådana insatser kan bedömas ha gynnsamma effekter även produktiviteten i arbetslivet och behovet socialav bidrag. Genom att fler högkonsumenter upptäcks och i del fall konstateras en

vara i behov av kvalificerad hjälp, kan visserligen ökad användning den

en av

specialiserade missbrukarvården betraktas trolig åtminstone på kort

som -

sikt. Sådan behandling i någorlunda tidigt skede har emellertid också visat sig vara kostnadseffektiv, då den, jämfört med ingen behandling, sänker sjukvårdskostnaderna i en avsevärd omfattning Holder och Blose, 1988. Motiv för att utveckla individuellt förebyggande insatser kan således anföras

utifrån två aspekter: 1 humanitära vinster i form minskade problem och av lidanden för enskilda individer, inte får adekvat hjälp för sina som nu en

alkoholproblem. 2 resursmässiga vinster för hela samhället i form netto-

av

besparingar på kort och lång sikt.

2.4 Aktiviteter inom för

ramen en högriskstrategi

De studier, som beskrivs i litteraturen, har syftat dels till få fram bra att metoder för att identifiera personer börjat få alkoholrelaterade problem, som

dels till att utvärdera vilka enkla insatser är framgångsrika för minska

som att sådana problem.

Försökens utfomming och karaktär är naturligtvis avhängiga inom vilket

verksamhetsområde de gjorts och vilka mål varit prioriterade. Insatser som inom hälso- och sjukvården brukar i regel främst fokusera de rent medicinska aspekterna medan man inom andra verksamhetsområden ibland har större

intresse för sociala eller psykologiska frågor. Insatser inom hälso- och sjuk-

vården bygger också ofta ett mer instrumentellt inriktat synsätt. I andra

sammanhang kan samtalet och samspelet i terapeut-klientrelation eller en en

enkel rådgivning utan medicinsk provtagning stå i förgrunden. Personalens

ut-

bildningsbakgrund, erfarenheter och attityder torde också variera.

Två frågor är allmängiltiga när det gäller möjligheterna att kunna genomföra

individuellt förebyggande insatser utanför den specialiserade missbrukar-

vården. Den ena är att den läkare, sjuksköterska, socialsekreterare etc, som ställs inför en person som möjligen har alkoholproblem, måste ha förmåga att avgöra alkoholkonsumtionens roll för uppkomsten de problem av som en

patientklient söker hjälp för, även denne inte själv gör den kopplingen.

om

Den andra är att den som upptäcker alkoholproblem också skall kapabel

vara

att avgöra hur allvarliga de är och själv kunna vidta enkla åtgärder vid mått-

liga problem.

32 Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem

2.4.1 Att upptäcka alkoholproblem i tidigt skede

Personer som är storkonsumenter av alkohol och på väg att bli alkoholberoende är inte sällan skickliga dölja detta. Ändå dessa att ger personer som regel ifrån sig signaler som kan tyda begynnande alkoholproblem. Kanske kontaktar de primärvården för problem som erfarenhetsmässigt kan ha samband med hög alkoholkonsumtion: högt blodtryck, sömnsvårigheter, depression m.m. Inom socialtjänsten kan det handla om att en klient av någon anledning inte kommer igång med att söka arbete utan förblir bidragsberoende. Inom arbetslivet kan det t.ex. yttra sig i mycket korttidsfrånvaro, sen ankomst, bråk med arbetskamrater eller arbetsledning. Vid signaler av denna typ finns det anledning att undersöka om det finns ett samband med begyn-

nande alkoholproblem. En möjlighet är då att läkarensjuksköterskansocialsekreteraren/arbets-

ledaren inleder ett samtal om alkoholvanor och deras eventuella betydelse för

de problem som uppmärksammats. Lättast är detta antagligen för hälso- och

sjukvårdens personal, som relativt naturligt kan ta upp dessa frågor som en del av en konsultation eller hälsoundersökning. Man kan där använda laboratorieprov som med relativt stor säkerhet kan påvisa begynnande alkoholproblem. Företagshälsovården har samma möjligheter. Hälso- och sjukvården kan också göra undersökningar av hälsotillstånd

inklusive alkoholvanor hos en avgränsad del av befolkningen. Dessa under-

sökningar kan läggas upp olika sätt. Ofta används speciella frågeformulär.

Laboratorieprov kan förekomma som ett komplement. De som utifrån resultatet av dessa undersökningar bedöms ha begynnande alkoholproblem kan sedan bli aktuella för sådana enkla insatser som berörts i det föregående. I de följande kapitlen redovisas närmare hur man inom olika verksamhets-

områden kan gå tillväga för att upptäcka eller identifiera storkonsumenter som befinner sig i en riskzon för att bli beroende.

2.4.2 Bedömning av alkoholproblemens svårighetsgrad

Väsentligt är vidare att kunna bedöma alkoholproblems ungefärliga svårighets-

grad. Den personal, som förväntas kunna identifiera personer som är på väg

att bli alkoholberoende, måste således också ha grundläggande förmåga att avgöra hur omfattande problemet är, vilka konsekvenser det har medfört och

vilka förutsättningar som kan finnas för en förändring av alkoholvanorna.

Därmed kan personer med stora problem urskiljas och förmås att söka mer kvalificerad missbruksvård, medan man däremot själv försöker ta sig an

patienterklienteranställda som ännu inte bedöms ha fastnat i ett beroende.

I detta sammanhang kan det bli aktuellt att använda frågetester och laborato-

rieprov tagits fram för bl.a. detta ändamål se avsnitt 3.2. Numera finns

som

Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem 33

ett ganska stort utbud av sådana hjälpmedel några även har utprovats

varav för svenska förhållanden.

2.4.3 Enkla insatser för att

förebygga alkoholproblem

På vilket eller vilka sätt är det då möjligt att påverka storkonsument en av alkohol inom ramen för verksamhet inte är specialiserad på hantera en som att alkoholfrågor En enkel insats mot alkoholproblem kan t.ex. att ett allmänt vara man ger hållet råd till patientenklientenden anställde att uppmärksam på eller om vara att minska sin alkoholkonsumtion samt följer detta med samtal, undersökupp

ning eller laboratorieprov.

Det kan också innebära att man går ett steg längre och för ingående ett mer samtal om hur personen ser på sitt alkoholbruk och ber denne själv ställta

ning till förändringar. Andra föredrar att preciserade råd. Av stor be-

ge tydelse är att tydliggöra kopplingen mellan de problem söker hjälp personen för och den höga alkoholkonsumtionen. Det har vidare visat sig möjligt att

öka motivationen för förändring direkt kan åskådliggöra hur

om man personens alkoholkonsumtion ligger på skala över hela befolkningens konsumen tionsfördelning, uppdelad på män respektive kvinnor, ungefär det är som möjligt att göra med Systembolagets hjälpmedel Testaren.

Den konkreta rådgivningen handlar vanligen hur mycket alkohol

om personen kan dricka som mest för att befinna sig på säker konsumtionsnivâ, en eller hur länge hanhon bör avstå från att dricka. Konkreta anvisningar kan också ges om hur personen kan till väga för att klara att minska sin av alkoholkonsumtion. Broschyrer eller andra skriftliga instruktioner, som patientenklientenden anställde kan få med sig hem, har ofta setts som ett

värdefullt komplement till den muntliga informationen. Regelbunden uppfölj-

ning med stöd av laboratorieprover eller annat sätt, har visat sig vara en

väsentlig förutsättning för att nå mer påtagliga effekter av dessa enkla be-

handlingsinsatser.

Flera försök pågår för närvarande i Sverige med att lära ut och utveckla en

mer sammanhållen pedagogisk modell för alkoholpreventiva insatser inom

primärvården. Modellen beskrivs i den av Socialstyrelsen utgivna boken Med

all respekt. En handbok om alkoholrådgivning se vidare i kap. 3. Ett

grundläggande inslag i modellen är att patienten själv, med ledning given av information, skall ta ställning till sina alkoholvanor och fatta beslut om en

eventuell omläggning av dessa. Det är sannolikt att denna arbetsmetod med viss modifiering är möjlig att använda också inom andra verksamhetsområden. Vetenskapliga studier visar att även enkla former av rådgivning kan leda till

minskad alkoholkonsumtion. Man har emellertid också kunnat konstatera att

34 Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem

effekten blir större vid något intensiva insatser och regelbunden uppmer följning.

2.4.4 till specialiserad missbrukarvård Remittering

Personer med symptom på alkoholberoende toleransökning, abstinensbesvär, återställarbehov, minnesluckor m.m. och allvarliga komplikationer på grund hög alkoholkonsumtion, bör förmås att söka hjälp vid specialiserade av en behandlingsenheter. Detta förutsätter att man inom de lokala verksamheterna har god kännedom om och ett upparbetat samarbete med den specialiserade en missbrukarvården. Det måste t.ex. möjligt att få direkta besked om vårdvara möjligheter och att kunna konsultera experter vid svårbedömda fall. Om inte stödet från specialister finns, försvåras det förebyggande arbetet avsevärt, både vad gäller personalens motivation och effektiviteten i insatserna. I del fall accepterar med svårare alkoholproblem inte remisser en personer till den specialiserade missbrukarvården, kanske för att de inte vill stämplas missbrukare, eller för att de misstror behandlingens effekter. Det är då som lämpligt att den aktuelle läkaren, socialsekreteraren eller arbetsledaren åt-

minstone vidtar någon de åtgärder berörts i det föregående tar upp ett

av som samtal alkoholvanor, informerar skadeverkningar vid viss konsumtion om om etc. Även dessa begränsade insatser kanske inte har någon omedelbar om effekt, så kan de eventuellt leda till att senare går med att söka personen mer kvalificerad hjälp.

2.4.5 Alternativa insatser

En i Sverige relativt okänd företeelse i fråga tidiga insatser är användanom det handböcker i hur själv kan bemästra begynnande alkoholproblem. av man Dessa bygger på att med hjälp skrivna instruktioner egen hand personen av ändrar sina alkoholvanor. Sådana handböcker har rönt relativt stort intresse i USA och finns där tillgängliga hos de flesta bokhandlare. De används också i stor utsträckning i olika former alkoholrådgivning. Studier har visat att av användandet handböcker ger positiva effekter. av 1

2.5 Försök och erfarenheter

De försök gjorts att på det individuella planet motverka en utveckling som från storkonsumtion till missbruk har till största delen bedrivits inom hälsooch sjukvården. En del exempel kan också hämtas från arbetslivet. Vad gäller

Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem 35

andra områden finns det däremot mycket få dokumenterade erfarenheter av denna typ av verksamhet. De försök som genomförts och erfarenheter som gjorts refereras i de följande kapitlen under respektive verksamhetsområde.

2.6 Verksamhetsområden där det finns

goda

möjligheter att ingripa tidigt

En tyngdpunkt i det individuella, missbruksförebyggande arbetet ligger inom

hälso- och sjukvården, eftersom där dels har bred kontaktyta mot man en

befolkningen och dels har goda förutsättningar att ett naturligt sätt förena

alkoholpreventionen med ett allmänt hälsoarbete. Det är också framför allt

inom detta verksamhetsområde som individuellt förebyggande insatser hittills

bedrivits. De arbetsplatsbaserade insatserna av hålsovârds- eller social karaktär har en mycket stor potential som skulle kunna utnyttjas bättre.

Socialtjänstens individ- och familjeomsorg är i dag till stor del inriktad på

personer med allvarliga missbruksproblem. Genom metodutveckling skulle kapaciteten för att upptäcka riskabala alkoholvanor och göra begränsade in-

satser för såväl ungdomar som hjälpsökande vuxna kunna ökas.

Om Sverige till följd av det intensiñerade Europasamarbetet skulle hamna i en situation där tillgängligheten på alkohol ökar och priserna blir lägre, blir risken för ökad konsumtion alkohol stor, inte minst för ungdomar, inga av om motåtgärder sätts in. Det är därför viktigt att ha hög beredskap vad gäller en förebyggande åtgärder på ungdomsområdet, särskilt från socialtjänstens och

från skolans sida. Bl.a. är en vitalisering skolans alkoholundervisning

av angelägen. Individuellt förebyggande insatser förekommer idag sparsamt från socialtjänstens sida och knappast alls för skolans del. Här finns betydande en utvecklingspotential som måste utnyttjas. Perspektivet måste emellertid vidgas till att omfatta även andra verksamhets-

fält, där man i ökad utsträckning skulle kunna förebygga alkoholproblem. Här

åsyftas främst universitet och högskolor samt värnpliktstiden. Frivilliga organisationer kan också tänkas göra insatser för individer i riskzon även om ansvaret och kompetensen för detta slags insatser primärt finns hos socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

36 Individuella insatser i syfte att förebygga alkoholproblem

2.7 Hur kan förutsättningarna förbättras

Trots flera framgångsrika och väldokumenterade projekt har arbete efter en högriskstrategi inte slagit igenom på bred front. Det vanliga är fortfarande att alkoholproblemen uppmärksammas och åtgärdas först när de har blivit allvarliga och svåra att påverka. Attityderna till alkoholproblem har visserligen under senare år förändrats i riktning mot en Ökad öppenhet. Alko-

holproblem är dock ännu mycket känsliga problem beröra. Även många

att

yrkesverksamma inom t.ex. primärvården och socialtjänsten, som möter

sådana problem, är osäkra på hur de skall förhålla sig och väljer därför av detta och andra skäl att avstå från att agera. I de följande kapitlen kommer att lämnas synpunkter och förslag om hur man inom respektive verksamhetsområde, själv eller tillsammans med andra, kan utveckla det förebyggande arbetet och till stånd intensifierade insatser individnivå. En av de viktigaste förutsättningarna för att genomföra förändringar det individuellt förebyggande området är förändrade attityder olika nivåer inom de olika verksamheterna. Det gäller såväl personalens som de ansvarigas syn möjligheter och effekter av tidiga insatser. Av stor vikt är att de

personalgrupper, som kan tänkas bli involverade i detta arbete, har kunskaper

om och kompetens i att arbeta med verksamma metoder för att identifiera högkonsumenter och vidta lämpliga stödåtgärder. Förändrad grundutbildning där beroendelära kommer med på schemat i olika utbildningar, fortbildning och handledning är därför huvudinstrument för en utveckling av tidiga insatser i syfte att motverka alkoholproblem. En attitydförändring, baserad bl.a. på förbättrade alkoholkunskaper inklusive en ökad medvetenhet om vad tidiga insatser kan leda till, skulle kunna skapa förutsättningar för ett annat förhållningssätt och ett mer aktivt och professionellt arbetssätt. Vidare skulle verksamheterna kunna utvecklas, så att möjligheter skapas för mer gedigna och permanenta satsningar på det förebyggande arbetet. Samarbete och samverkan skulle också underlättas om man hade samma synsätt inom olika verksamheter. Samarbete och samverkan är också viktigt för att effektiva insatser skall kunna genomföras i ett tidigt skede. Behoven gäller inte endast samarbete och samverkan mellan verksamheter som är specialiserade på alkoholfrågor, utan också kontakter mellan dessa och t.ex. företag och frivilliga organisationer. En organisatorisk samordning av resurser för prevention och behandling kan vara eftersträvansvärd. Tidiga insatser i form av identifiering och samtal om alkoholfrågor kan i ett sådant system göras av missbruksspecialiserad

personal inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, företag, skolor etc. En

central missbruksenhetalkoholrådgivningsbyrå med medicinsk, psykologisk och social kompetens skulle kunna utgöra en gemensam resurs som ger stöd i

Individuella insatser förebygga alkoholproblem

[syfte att 37

strävanden att motverka alkoholproblem. Dit skulle också personer kunna hänvisas för utredning och bedömning. Missbruksenheten skulle då överta ansvaret för de mer kvalificerade insatserna för dem har allvarliga som alkoholproblem och använda sig av behandlingsresurser med olika inriktning för att tillgodose de olika individernas hjälpbehov.

3 hälso- och Insatser inom

sjukvården

3.1 Förutsättningar och motiv för

missbruksförebyggande insatser

Hälso- och sjukvårdslagen stadgar att hälso- och sjukvården skall bedriva verksamhet för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Individuell missbruksförebyggande verksamhet innebär, enkelt uttryckt, att bland patienter, gravida kvinnor eller deltagare i en hälsoundersökning man försöker identifiera med hög alkoholkonsumtion och därefter hjälper personer dem att minska sin konsumtion. Hålso- och sjukvården har stor potential för ökade alkoholpreventiva en

insatser. Många patienter, främst inom primärvård och akutsjukvård, har

alkoholrelaterade problem. En grundläggande lärdom från vetenskapliga studier med små insatser i allmänhet kan nå bättre resultat bland är att man högkonsumenter bara är lätt alkoholberoende än med mer omfattande som insatser bland med allvarligare alkoholproblem. Vidare kan goda personer metoder för diagnostik och behandling ganska enkelt tillämpas av läkare och till betydande delar också av sjuksköterskor.

3.1.1 Primärvården

Primärvården har hittills vanligen uppfattats liktydig med landstingens som vårdcentraler. Pågående förändringar medför att organisationen i fortsättningen kan komma att bli mer heterogen. Detta kapitel kommer till största delen att handla om individuella missbruksförebyggande insatser inom primärvården. Erfarenheter från det området är i viktiga avseenden tillämpliga även inom andra delar av hälso- och sjukvården. Många policydokument under de senaste tio åren har rekommenderat ökade insatser primärvården inom alkoholområdet. Under senare år har av

vetenskapliga studier också visat god effekt av sådana begränsade insatser. Att primärvården ställs i fokus för tidiga insatser för att motverka missbruk beror för det första att större del av befolkningen söker primärvård än

en sjukvård 30 40 befolkningen söker distriktsläkare inom

annan ca - procent av

primärvården varje år, för det andra att betydande andel av besöken

en

40 Insatser inom hälso- och sjukvården

rör sjukdomar och hälsoproblem som bl.a. beror på alkohol och för det tredje

på att flera vetenskapliga studier visat ungefär lika god effekt tidiga in-

av satser inom primärvården som inom annan sjukvård. De besvär, för vilka alkohol kan spela viktig roll, kan gälla högt bloden tryck hos medelålders män, mer eller mindre diffusa magbesvär, sömnoro, svårigheter samt olika skador. En undersökning som genomförts av Försäkringskassan i Stockholms län har också visat att alkoholproblem kan dölja sig

bakom åtskilliga diagnoser Larsson och Upmark, 1993.

Naturligtvis varierar andelen patienter med alkoholrelaterade problem hos distriktsläkare mellan olika delar av landet. Andelen sådana patienter kan vidare bero på tillgången till annan vård. Primärvården är betydelsefull också som många människors första kontakt med vården. Den representerar kontinuitet genom att patienten kan återkomma till samma läkare eller sjuksköterska. Vanligen kan då tid avsättas för mer patienten än t.ex. i sjukhusvården. Frågor alkoholvanor och aktuella om insatser för högkonsumenter kan på ett förhållandevis enkelt och naturligt sätt integreras i primärvårdens arbetsuppgifter, liksom allmänna hälsoundersökningar.

3.1.2 Somatisk öppen och sluten akutsjukvård

Flera studier, också från Sverige, visar att en betydande andel patienterna av inom den somatiska akutsjukvârden sjukhusvården har alkoholrelaterade

sjukdomar och hälsoproblem. Andelen är på många håll sannolikt större än i primärvården. Särskilt kirurgiska och Ortopediska kliniker är orsaker till besök och slutenvårdtillfällen i stor utsträckning alkoholbetingade. Vetenska-

pliga studier visar också goda resultat av tidiga, individuella insatser inom sjukhusvârderr för att motverka missbruk.

3.1.3 Psykiatrisk vård

En stor andel av patienterna inom den allmänna psykiatrin har också manifesta alkoholproblem. De är inte sällan också kända inom socialtjänsten. Det finns anledning att tro att många patienter vid de psykiatriska akut- eller öppenvårdsmottagningarna är dolda missbrukare eller personer i riskzonen, och därmed aktuella för insatser i syfte att få en ändring till stånd.

Insatser inom hälso- och sjukvården 41

3.2 Metoder för

identifiering av patienter med hög

alkoholkonsumtion

Det är självfallet viktigt att närma sig potentiella högkonsumenter alkohol av utan att göra avkall på respekten för patientens integritet och självbestämmande.

Vid identifiering av högkonsumenter i forskningsprojekt och vanlig sjukvård

har i huvudsak tre slags metoder använts, eller i kombination: ensamma

1 frågor som direkt syftar till att kartlägga alkoholkonsumtionens

omfattning

under samtalet anamnesen med patienten vid läkarbesök eller sjuksköter-

skebesök, 2 ett eller flera laboratorietester, samt 3 specifika frågekombinationer kan indikera hög alkoholkonsumtion eller som alkoholproblem.

De två förstnämnda metoderna är vanliga inom sjukvården, medan speciella

frågekombinationer, och även självregistrering konsumtionen i dagbok,

av mestadels använts i vetenskapliga studier patienter eller i olika grupper i befolkningen. Det är önskvärt att metoderna har så hög tillförlitlighet

validitet och reproducerbarhet samma vid upprepade mätningar möjligt.

svar som Tillförlitligheten bestäms av sensitiviteten andel alla högkonsumenter korrekt

av som

identifieras med metoden samt specificiteten andel icke-högkonsumenter med negativ test. Ett problem är att alla testerna har begränsningar och

att det inte finns någon självklar bästa metod, kan relatera andra som man metoder till.

3.2.1 Patientinitierad kontakt med sjukvården

Varje läkare eller sjuksköterska har möjlighet att relativt enkelt och naturligt få vetskap om en patients alkoholvanor i samband med samtal med patienten om levnadsvanor av betydelse för sjukdoms- eller hälsoproblemet. Sedan kontakt etablerats förhör sig alltså läkarensjuksköterskan patientens om dryckesvanor som ett led i utredning orsakerna till de aktuella been om svären. En fördel är att läkarensjuksköterskan direkt kan motivera varför hanhon ställer frågorna och gå vidare med följdfrågor så behövs. Erfaom renheten visar att detta i regel upplevs naturligt patienten, som av och även av sjukvårdspersonalen när de fått litet Farhågor för att patienten upplever vana. frågorna som kränkande och negativt förefaller ofta överdrivna. reagerar vara Flera studier har visat att läkare ibland misslyckas med upptäcka hög att alkoholkonsumtion hos patienter, med andra metoder identifieras som som högkonsumenter Saunders, Anderson, Rydon, Babor. Det problemet är stora

42 Insatser inom hälso- och sjukvården

medveten eller omedveten underrapportering av patienten. I praktiken kom-

binerar sjukvårdspersonalen därför ofta anamnes beträffande alkoholva-

en med blodprov mäter biologiska markörerindikatorer, hög norna som alkoholkonsumtion eller alkoholskador.

Det hittills mest använda är leverprovet GT gammaglutamyltransferas som

mäter halten ett i Förhöjda värden kan bero på hög alkoholav enzym serum. konsumtion, också på leversjukdom och vissa andra sjukdomar, övervikt, men graviditet och vissa mediciner. Samtidigt kan GT-värden vara normala hos alkoholister. Detta innebär att tillförlitligheten är begränsad. l stora befolk-

ningsundersökningar, bl.a. i Sverige, har man funnit att grovt räknat en

tredjedel högkonsumenterna hade högt GT, medan andelen korrekt identifiav erade är större på alkoholklinik. Biologiska markörer kan användas vid en bi0-feedback-metodik, då avläser och diskuterar förändringar över tid man hos patient med redan konstaterad hög alkoholkonsumtion. De är då ett en en viktigt inslag i behandlingen.

Andra alkoholrelaterade blodprov MCV mean corpuscular volume,

som mäter de röda blodkropparnas volym och leverproven ASAT och ALAT som har lika låg eller lägre tillförlitlighet än GT. Förekomst av etylalkohol i blod och urin är naturligtvis specifikt. Höga värden hos som inte förepersoner faller påverkade indikation på regelbunden hög alkoholkonsumtion. är en Ett relativt nytt komplement i testarsenalen är CDT carbohydrate deficient

transferrin kolhydratfattigt transferrin, där höga värden är kopplade till en

alkoholkonsumtion över cirka 60 alkohol per dag en flaska vin dagli-

gram under tidsrymd 10 14 dagar. En betydande fördel är att ett

gen en av -

förhöjt värde nästan alltid förklaras hög alkoholkonsumtion, medan höga av värden på GT och andra biologiska markörer kan ha andra orsaker. Specificiär omkring 95 procent och sålunda mycket hög för CDT, medan sensititeten viteten vid konsumtionsnivå på 60 gram alkohol per dag är lika bra som en eller bättre än andra markörer. En viktig begränsning är att ökad risk för viktiga sjukdomar högt blodtryck, bröstcancer och skrumplever föresom ligger vid lägre konsumtion än 60 dag. En markör ger utslag gram per som redan vid 20-30 dag önskvärd. gram per vore

En markör, 5-hydroxtrytofol 5-HTOL i urinprov, har visat sig vara

ny mycket känslig. Testet kan utslag person druckit en starköl förege om en gående kväll och mycket sällan utslag om alkohol inte har förtärts. ger

En betydelsefull möjlighet med laboratorieprover är att dessa vid upprepade

patientbesök kan användas ett objektivt mått alkoholkonsumtionen den som tiden och utgöra viktig del samtalet med patienten och därmed senaste en av effekt bio-feedback. Man får dock inte glömma att många ha en terapeutisk högkonsumenter har normala provvärden. Den gjorda inventeringen provkarta några de vanligaste instruger en av för upptäcka alkoholproblem. Den också en antydan om de menten att ger

Insatser inom hälso- och sjukvården 43

möjligheter och begränsningar dessa har. Instrumenten är dock i första hand tekniska hjälpmedel som inte besked hur patienten bör bemötas, dvs. ger om hur ett förtroendefullt klimat etableras mellan vårdpersonalen och patienten eller hur patienten motiveras till förändring.

3.2.2 Hälsoundersökningar

Ett sätt att upptäcka riskbruk hos fler, och kanske i ett tidigare skede än vad som i vissa fall är möjligt vid patientinitierade kontakter, är att vända sig till en grupp i befolkningen med erbjudande hälsoundersökning och därvid om inkludera alkoholvanorna. Detta är vad alkoholläkaren Hans Kristenson i Malmö gjorde i slutet av 1970-talet och i början 1980-talet med stor framav gang. En sådan undersökning kan innebära att patienten får besvara frågor enligt ett formulär. En rad relativt enkla frågeformulär har utvecklats under senare är som hjälpmedel för att få klarhet i patienten överhuvudtaget har om problem som är kopplade till alkohol. Två av de kända testen är CAGE mer Ewing, 1984 som består av fyra frågor och MAST Selzer, 1971. Det senare innehåller 25 frågor i originalversionen, samt 10 frågor i amerien

kansk Mini-MAST Pokorny mfl., 1972 och 9 frågor i Malmö-modifie-

en

rad kortversion Kristenson m. fl., 1982. Ett mycket intressant formulär är

AUDIT med nio frågor som nyligen utvecklats inom Världshälsoorganisatio-

nen Saunders och Aasland, 1987; Aasland, 1992, men ännu inte testats i

Sverige. I en flernationell primärvärdsstudie fann sensitivitet på 80 man en procent och en speciñcitet 89 procent vid brytpunkt 40 alkohol en gram per dag för män och 20 för kvinnor. gram Det förekommer att man i stället för strukturerade frågor använder sig av laboratorietester enligt ovan. Det har dock visat sig framgångsrikt vara mer att använda sig av både frågeformulär och laboratorietest samtidigt. Flera försök har visat att laboratorietester och frågeformulär kan kombineras ett naturligt sätt i en omfattande kartläggning patientens fysiska status. Man av har, bl.a. i Malmö-försöket Kristenson, 1982, också visat hur testresultaten GT-värdet kan användas som hjälpmedel i samtal med patienten och utgöra grunden för en diskussion eller överenskommelser kring specifika mål när det gäller att reducera drickandet. Hälsoundersökningar kan läggas många olika sätt. Man kan kalla upp samtliga personer tillhörande en viss delpopulation, t.ex. män i åldern 30 39 år. Man skulle också kunna kalla samtliga har ett yrke där riskabel som alkoholkonsumtion är vanlig eller där alkoholkonsumtion i samband med yrkesutövning är särskilt skadlig. Av bl.a. kostnadsskäl förekommer det dock numera sällan att hälsoundersökningar omfattar andra än dem personer som själva tagit kontakt med sjukvården.

44 Insatser inom hälso- och sjukvården

De som via någon av de ovan relaterade metoderna konstateras vara högkonsumenter av alkohol och i riskzonen för alkoholrelaterade skador avses sedan erbjudas stöd att ändra sina alkoholvanor.

3.3 Erfarenheter från studier av förebyggande insatser

Totalt föreligger vetenskapliga rapporter om 32 studier från 14 länder Bien, Miller Toningan 1993, med interventions- och kontrollgrupp, innefattande

över 6 000 patienter. Dessa studier visar att enkel behandling brief intervention är effektivare än ingen behandling, och ofta lika effektiv som mer

omfattande behandling. Den första vetenskapligt redovisade sekundärpreventiva studien i världen genomfördes i Malmö Kristenson, 1982 och 1987. Projektet utgick från en baspopulation av 580 män i 40-årsåldern, som vid en allmän hälsoundersökning av cirka 11 000 män vid två tillfällen haft en förhöjning av det alkoholrelaterade leverprovet GT. I de fall, där förhöjningen bedömdes sammanhänga med hög alkoholkonsumtion, fördelades männen slumpmässigt en behandlingsgrupp och en kontrollgrupp. Medlemmarna i kontrollgruppen fick per brev reda på provresultaten och gavs rådet att vara mer återhållsamma i sina alkoholvanor. I behandlingsgruppen kallades männen till återbesök ungefär var tredje månad hos en alkoholläkare. Dessemellan togs månatligen GT-prover av en och samma sjuksköterska, som ett engagerat sätt följde upp patienternas utveckling. Målsättningen var som regel att uppnå en lägre konsumtion och ett mer kontrollerat drickande. Man gick noga igenom alkoholvanornas betydelse för den enskilde individen, i vilka situationer som alkoholen dracks, och diskuterade alternativ till alkoholdrickande samt försökte analysera och diskutera hela livssituationen. Sambanden mellan ändringar i alkoholvanorna och ändringar i GT-värdena analyserades tillsammans med patienterna. Besöken hade främst karaktären av engagerade stödsamtal. Både behandlingsgrupp och kontrollgrupp följdes under en tid av fyra till åtta år. Kontroller av GT-värden gjordes efter två, fyra, sex och nyligen efter 15 år. Efter sex år hade båda gruppernas värden minskat. Behandlingsgruppens värden hade minskat något mer än kontrollgruppens, även om skillnaden inte var statistiskt signifikant. Både för antalet sjukskrivningsdagar och antalet vårddagar på sjukhus kunde emellertid signifikanta skillnader konstateras. Skillnaderna mellan behandlings- och kontrollgrupp i antalet vårddagar på sjukhus har successivt ökat. Under de fem första åren hade patienter i behandlingsgruppen i genomsnitt 2,0 sjukhusdagar, jämfört med 3,5 dagar för patienter i kontrollgruppen. Under år 11-15 förekom i genomsnitt 5,6 slutenvårdsdagar för de 353 individerna i den förra gruppen att jämföra med

Insatser inom hälso- och sjukvården 45

8,8 dagar bland de 288 individerna i den Det innebär senare gruppen. en

skillnad omkring 1 200 dagar. Även sjukligheten med tydligt alkoholrelate-

av rade diagnoser har minskat mer bland de behandlade. Både den totala och den

alkoholrelaterade dödligheten lägre i behandlingsgruppen än i kontroll-

var

gruppen, en skillnad som visat sig öka över tid. En annan svensk undersökning Persson, 1989 med likartad uppläggning

en som Malmöstudien, men med inriktning 78 patienter från somatiska

öppenvårdmottagningar, påvisade signifikant minskning alkoholrelaterade

av blodprov, uppgiven alkoholkonsumtion från i medeltal 179 alkohol gram per

vecka till 101 gram och sjukdagar i interventionsgruppen, jämfört med

kontrollgruppen. I en studie av Chick, Lloyd och Crombie i Edinburgh utfördes den behand-

lande insatsen av en sjuksköterska. Efter insats, endast utgjordes en som av

ett enda rådgivningssamtal med bestämt råd sjuksköterska till 161

av en manliga högkonsumenter bland 731 patienter vid medicinklinik, kunde en man

efter tolv månader påvisa större förbättringar hos dessa, med avseende bl.a.

på leverprover och alkoholrelaterade problem, jämfört med inte en grupp som påverkats. Detta visar att även mycket begränsade, enkla insatser kan ge en tydlig effekt. År 1988 kom resultat från en stor brittisk studie inom primärvården Wallace mil., 1988. Syftet med denna att försöka avgöra hur effektiv rådvar

givning från allmänläkare husläkare eller distriktsläkare för att få

var

högkonsumenter att minska sitt drickande. Målet uppnå halvering

var att en av konsumtionen för män och kvinnor med alkoholkonsumtion en motsvaran-

de minst 75 starksprit 250 g ren alkohol respektive tre flaskor rödvin

180 g ren alkohol vecka. Denna mycket upplagda studie

per noggrant

pågick under tolv månader, med deltagande läkare vid 47 allmänmottag-

av ningar över hela Storbritannien. Patienterna rekryterades vid besök på

mottagningarna eller med hjälp frågeformulär post. Försöket kom till av per slut att omfatta 909 personer, uppfyllde de strikta kriterierna. Ett fåtal som

personer med allvarliga alkoholproblem eller svår sjukdom uteslöts. Kvarvarande patienter fördelades slumpmässigt och efter kön till behandlingsgrupp

en

respektive en kontrollgrupp. Personerna i kontrollgruppen fick inga särskilda råd beträffande alkohol om de inte efterfrågade sådana, eller inte hade tecken

på leverskada.

Personer i behandlingsgruppen fick sin husläkare general practitioner

av i allmänhet rådet att halvera sin alkoholkonsumtion, i fall alkoholmen av beroende gavs råd helnykterhet. Budskapet förstärktes om genom att personens konsumtion jämfördes med genomsnittskonsumtionen för personer av

samma ålder och kön enligt landsomfattande undersökning dryckesva-

en av norna. Vidare användes broschyrer och patienterna uppmanades att skriva dagbok över sitt drickande. Samtliga erbjöds tid för återbesök efter månad. en

46 Insatser inom hälso- och sjukvården

Läkarna hade också att själva ta ställning till att kalla till återbesök efter fyra, sju och tio månader. Vid dessa tillfällen gick man igenom dagboken och gav stöd och feed-back på resultaten av de blodprover som togs. Läkarna hade i samband med försöket fått ett timmars utbildning, bl.a. genom videopar program. Vid utvärderingar efter och tolv månader fann man markanta förbättsex ringar, framför allt i behandlingsgruppen. Andelen högkonsumenter bland

män minskade med 44 procent jämfört med 26 procent i kontrollgruppen.

Genomsnittligt minskade konsumtionen i behandlingsgruppen med motsvaran-

de två flaskor vin 145 g i veckan, och med en flaska vin 65 g i kon-

ca trollgruppen. Man såg också att förbättringen blev större fler besök som gjorts hos distriktsläkaren. Det fanns således ett klart samband mellan antalet läkarbesök och minskningen i alkoholkonsumtion och GT-värde. Effekterna har visat sig tydligare för män än för kvinnor. Andelen vara kvinnor med för hög konsumtion minskade med 48 procent i behandlingsjämfört med 29 procent i kontrollgruppen, och den genomsnittliga gruppen, konsumtionen minskade med 90 respektive 50 g, men GT-värdena minskag de inte för kvinnornas del. Författarna har beräknat att denna relativt enkla metodik användes om generellt inom primärvården i Storbritannien, skulle detta leda till att ungefär 250 000 män och 67 000 kvinnor skulle kunna förmås att minska sitt drickande till ofarliga nivåer. Översatt till svenska förhållanden, skulle det kunna medföra 35 000 män och 10 000 kvinnor fick hjälp att halvera sin att ca konsumtion. Scott och Anderson har genomfört en liknande studie 1991, med deltagande åtta mottagningar. Vid den uppföljning av behandlingsinsatserna, som av gjordes efter ett år, framkom för män statistiskt signifikant större konsumen

tionsminskning med 65 alkoholvecka, motsvarande en flaska vin-

gram

vecka i interventionsgruppen, jämfört med kontrollgruppen. För kvinnor var

inte resultaten lika goda. Den enda kontrollerade studien inom primärvården i Sverige har genomförts Romelsjö och medarbetare Romelsjö, 1988; Romelsjö m.fl., 1989. Man av utgick ifrån hälsoundersökning vid fyra vårdcentraler i Stockholms län av en

slumpmässigt urval invånare av båda könen. Med en kombina-

ett av vuxna tion frågeformulär och laboratorieprover sållades en grupp av 83 högav konsumenter fram missbrukare uteslöts från studien. De av dessa - grava patienter lottades till behandlingsgrupp gick på återbesök hos sin som en ordinarie distriktsläkare ungefär tredje månad. Läkaren diskuterade med var patienten det aktuella GT-provet och den allmänna situationen, och gav om råd låg alkoholkonsumtion. Patienterna i kontrollgruppen fick vid det om första, relativt långvariga, läkarbesöket också rådet att minska sin konsum-

tion. Vid uppföljning med provtagning efter ett år fann man i båda grupperna

Insatser inom hälso- och sjukvården 47

en minskning såväl i alkoholkonsumtion som i GT-värde och i ett problemindex. Minskningen var större hos de behandlade statistiskt signifikanta men skillnader mellan de båda grupperna kunde inte konstateras. Enligt författarna

borde egentligen också kontrollgruppen betraktas interventionsgrupp,

som en då de patienter som ingick i denna också uppmärksammades sina alkoholvanor av professionell personal samt fick råd om att minska sin alkoholkonsumtion.

Flera studier Bernardt mfl, 1984; Chick m.fl., 1985; Kristenson, 1983

har också visat att sjuksköterskor både kan ta en tillförlitlig alkoholanarnnes och svara för värdefulla uppföljningskontakter. I interventionsstudie inom en ortoped- och kirurgavdelningar på Nya Zeeland Elvy m.fl., 1988, ansvarade två sjuksköterskor med särskild utbildning för proceduren att identifiera

patienter med alkoholproblem. Ett annat exempel är den tidigare nämnda

Malmöstudien, i vilken en sjuksköterska svarade för provtagning och rådgivning under uppföljningen.

I analysen av de 32 vetenskapligt dokumenterade studierna med individuellt missbruksförebyggande inriktning har Bien, Miller och Tonigan identifierat

vissa gemensamma centrala element, som de sammanfattat i initialförkort-

ningen FRAMES: Feedback återföring till patienten, Responsibility betoning av patientens ansvar för att ändra alkoholvanorna, Advice klart råd att ändra vanorna, Menu flera åtgärdsalternativ för patienterna, Empathy känslomässigt stöd and Self-efficacy betoning patientens

av egen förmåga. I en aktuell översikt av effektiviteten av tidiga individuella insatser mot missbruk från primärvårdens sida sammanfattar Anderson att 5-10 minuters rådgivning till högkonsumenter medför en reduktion av alkoholkonsumtionen på 25-35 procent efter 6-12 månader. Han att i tvâ tre studier menar av som inte redovisat signifikant skillnad mellan behandlings- och jämförelsegrupp

kunde detta förklaras av att jämförelsegruppen fick råd om konsumtionsminsk-

ning och egentligen var föremål för minimal, sannolikt effektiv en men intervention. Han noterar också att effekten sämre för kvinnor i vissa var studier samt att effekten verkar vara oberoende av ålder och socioekonomisk

status. Det förefaller som ett samtal 5-10 minuter för bedömning följt

av rådgivning har störst effekt för dem som varit högkonsumenter alkohol av under kort tid medan en mer långvarig insats, baserad pâ kognitiv beteendeterapi är mer effektiv för de med långvarig högkonsumtion. mer

48 Insatser inom hälso- och sjukvården

3.4 Kostnadseffektivitet i från

tidiga insatser

hälso- och sida

sjukvårdens

Få forskare har försökt belysa kostnadseffektiviteten i tidiga insatser. Harold Holder m.fl. har dock gjort en sammanfattande bedömning av kostnader

respektive effekter av olika typer av åtgärder Holder m.fl., 1991. Här framstår motiverande rådgivning som den mest kostnadseffektiva av alla insatser

på alkoholomrâdet. Sven Andréasson har gjort ett intressant försök att belysa de möjliga effek-

terna pâ nationell nivå av att göra konsekventa individpreventiva insatser med

avseende alkohol från primärvârdens sida. Han har huvudsakligen baserat sina beräkningar Kristensons och Perssons ovan nämnda studier. Han har bl.a. förutsatt att alla husläkare i Sverige drygt 4 000 gör någon form av enkel hälsotest inklusive test av alkoholvanor på alla patienter som kommer på läkarbesök och som är i åldern 20-50 år. Vidare förutsätts att hälften av dem konstateras vara högkonsumenter av alkohol genomgår behandling i form som

av återkommande stödsarntal m.m. samma sätt och under lika lång tid fem

år som skedde i Kristensons studie. Den totala kostnaden för rådgivning m.m. till högkonsumenter uppskattar Andréasson till 5 000 kronor patient. För hela landet blir kostnaden per 325 Mkr inklusive kostnader för hälsotester. De ekonomiska effekter kostnadsbesparingar som stödinsatserna bedöms resultera har Andréasson utifrån de resultat som erhållits i Kristensons och

Perssons studier uppskattat till 57 000 kronor per patient under en femårsperiod. Därav avser 10 000 kronor minskade kostnader för sjukhusvård,

7 000 kronor minskade kostnader för öppen vård och 40 000 kronor minskade kostnader för sjuklönsjukpenning. Om motsvarande effekter kan nås på nationell nivå blir kostnadsminskningen ca 2,9 miljarder kronor. Andra vinster, t.ex. vad gäller produktivitet, har då inte medräknats. I bilaga 3 återfinns dels kostnads- och intäktssarmnanställning, dels en en närmare redogörelse för antaganden och beräkningssätt.

De gjorda antagandena kan naturligtvis diskuteras, likaså beräkningarna av

kostnader och intäkter. Även viss osäkerhet finns i kalkylen kvarstår enligt kommissionens om

mening slutsatsen att tidiga insatser från primärvårdens sida av allt att döma

är mycket kostnadseffektiva.

Insatser inom hälso- och sjukvården 49

3.5 Det aktuella läget. individuell Exempel på

missbruksförebyggande verksamhet

Som tidigare nämnts har hälso- och sjukvården både goda förutsättningar och goda motiv för att ägna kraftfulla insatser individuellt missbruksförebyggan-

de arbete på alkoholomrádet. Fortfarande bedrivs dock alkoholpreventivt arbete från hälso- och sjukvårdens sida i tämligen blygsam omfattning och nästan uteslutande i avgränsade projekt. Det torde bl.a. bero pessimism beträffande de resultat som kan förväntas, och att utbildning i och till-

lämpning av nya, verksamma metoder för alkoholprevention är bristfällig.

Det bör dock framhållas att sådana projekt blivit vanligare år. senare Inom flertalet landsting finns således exempel individuellt förebyggande verksamhet som bedrivs just nu, nyligen avslutats eller planeras. Här följer ett axplock.

Utbildningssatsningar

På flera håll inom Stockholms läns landsting har utbildningsdagar för dis- triktsläkare genomförts. I vissa fall har också övrig personal deltagit. I Örebro läns landsting har i alla primärvårdsläkare deltagit i - stort sett en

utbildningsdag kring Socialstyrelsens material Alkoholrâdgivning på vård-

central ett respektfullt samtal se även avsnitt 3.5.3.

- [Dalarna planerar landstinget en utbildning om tidig upptäckt. Tidigare har -

man erbjudit utbildningar om alkohol och arbetsliv.

Hälsoundersökningar

l nordöstra sjukvârdsomrádeti Stockholms läns landsting planeras studie - en som riktas dels till 1.000 slumpvis utvalda i åldern 29 59 år i personer varje vârdcentralsomrâde, dels till 500 patienter vid respektive vårdcentral. Högkonsumenter skall identifieras och randomiseras till enkel rådgivning eller mer intensiv behandling. Resultaten jämförs.

Vid Hagfors, Munkfors och Ekshärads vårdcentraler Värmland samt vid

- Nyhems vårdcentral i Halmstad görs ett projektinriktat flerårigt arbete med syfte att tidigt upptäcka, behandla och utvärdera behandlingsinsatserna för alkoholrelaterade problem hos patienter mellan 25 50 âr. - Patienterna erbjuds hälsoundersökning. De som accepterar får genomgå en rad olika laboratorietester samt svara på ett frågeformulär. Patienter med hög alkoholkonsumtion eller förhöjda levervärden slumpas hög- respek-

tive lâginterventionsgrupp. Uppföljning görs efter två år, räknat efter första

kontakten och därefter vid tre, fyra och fem år.

50 Insatser inom hälso- och sjukvården

Tidiga insatser I Luleå har startat ett alkoholpreventivt projekt inom primärvård och - man socialtjänst. Syftet är att förbättra samarbetet och att utveckla metoder för tidig upptäckt och behandling högkonsumenter. Dessutom har man bildat av särskilda arbetsgrupper som arbetar med metodutveckling för insatser riktade till rattfyllerister och insatser riktade till högkonsumenter bland unga kvinnor.

I Älvsborgs län pågår utvecklingsarbete med syfte att upptäcka samband

mellan olika sjukdomar och alkohol. Arbetet bedrivs i samarbete med socialtjänsten i tre kommuner. I Halland bedrivs projektet Hälsoförebyggande arbete på vårdcentral med speciell inriktning på alkoholprevention. Ambitionen är att det projektinriktade arbetet skall ingå i ordinarie rutiner.

De nämnda exemplen avser genomgående primärvård. Till sist ett par ex-

empel från sluten vård. Inom FIA-projektet i Stockholm har för individuella missbruksprogram förebyggande insatser arbetats fram i samverkan mellan somatiska kliniker,

kuratorer och psykiatrisk beroendeklinik. På Danderyds sjukhus pågår ett

försöksprojekt med identifiering av högkonsumenter av alkohol bland patienter intagna akutkirurgisk avdelning.

3.6 Hinder och möjligheter

Det förekommer ibland att läkare och övrig berörd personal har en negativ attityd till att arbeta med patienter har alkoholrelaterade problem. Detta som har stor betydelse för beredvilligheten att vidta åtgärder i ett tidigt skede. En negativ inställning kan bl.a. bero otillräcklig kunskap, behandlingspessimism grundad på negativa erfarenheter kontakter med avancerade missav brukare och uppfattning att alkoholvanor är den enskildes privatsak som en

man inte bör lägga sig En viktig orsak till att man undviker att ta sig an

patientens alkoholvanor kan också att inte har tillgång till lämplig, vara man lättillgänglig remissinstans för patienter med mer avancerade alkoholrelaterade problem eller då inte klarar fortsatt behandling på egen hand. man av

3.6.1 Attityder till att vilja vårdbehandling åt

ge

högkonsumenter respektive missbrukare

Attitydstudier både i Sverige och utomlands visar en ganska utbredd osäkerhet hur ska ta sig högkonsumenter alkohol, men också positiva om man an av erfarenheter då man väl engagerar sig.

Insatser inom hälso- och sjukvården 51

I en engelsk studie Anderson, 1990, i vilken primärvårdsläkares attityder till att arbeta med personer med alkoholproblem undersöktes, det 44 var procent som ansåg att de var kompetenta att arbeta med problem drinkers 39 procent uppfattade sig själva som motiverade, och mindre än tredjedel en 29 procent var tillfredsställda med sitt arbete med denna grupp. Man fann också ett tydligt samband mellan läkarnas attityder till att arbeta med denna patientgrupp och deras tidigare erfarenheter av problemområdet. I ett par svenska studier har man också undersökt primärvårdspersonalens attityder och kommit till liknande resultat som i England. Vid en undersökning av Sandberg och Romelsjö 1985 som omfattade dels samtlig personal vid tio slumpvis utvalda vårdcentraler inom Stockholms län, dels personalen vid fem vårdcentraler som fått några timmars utbildning individuell om missbruksförebyggande metodik, totalt 343 personer, fann man i fråga de om förstnämnda att 10 procent av läkarna, 11 procent av sjuksköterskorna och två procent av undersköterskornasjukvårdsbiträdena ansåg att personalen inom

primärvården hade de kunskaper som behövdes för att en bra och framgångs-

rik behandling av alkoholmissbrukare. Pâ de fem vårdcentraler fått den som nämnda utbildningen var motsvarande siffror 25 procent bland läkarna, 23 procent bland sjuksköterskorna och fyra procent bland undersköterskornalsjukvårdsbiträdena. 98 procent instämde i att det är väsentligt att vården når människor med missbruksproblem i ett tidigt skede missbruket. 79 av procent ansåg att distriktssköterskan är en viktig resurs i behandlingen av vissa

alkoholmissbrukare 93 procent menade att det ofta är lämpligt med samar-

bete med socialtjänsten för de alkoholmissbrukare som vi möter i primärvården, medan 92 procent instämde i att det föreligger ett stort behov av utbildning inom primärvården gällande alkoholvård. Attityderna ändrades i positiv riktning för de läkare som deltagit i en behandlingsstudie som var

inriktad tidiga insatser mot missbruk. I en hälsoundersökning åren 198485 av en slumpvis utvald del av den

vuxna befolkningen i olika delar av Stockholms län, som utfördes de av

ordinarie distriktssköterskorna efter kort utbildning, ingick flera frågor om

alkoholvanorna och även de fyra frågorna i CAGE se ovan för första gången

i en hälsoundersökning av detta slag. Erfarenheterna goda. Alkoholfrågor-

var na föreföll inte medföra några problem i kontakten med dem som kom till hälsoundersökningen. Tibblin 1992 har också studerat attityderna till arbete med alkoholproblem inom primärvården. Han fann att de läkare och sjuksköterskor, som fått en utbildning för uppgiften och som deltagit aktivt i ett årslångt projekt, var nöjda med teamarbetet. Den övriga personalen vid vårdcentralerna, som inte fått sådan utbildning, delade inte projektdeltagarnas intresse för alkoholfrågor. Det kan nämnas att det redan i början av 1980-talet förelåg rapporter, som visade att attityderna ändrades i positiv riktning vårdcentraler som engage-

52 Insatser inom hälso- och sjukvården

rat sig i arbete med mer avancerade alkoholmissbrukare Robert Ludwig,

Inga-Lill Ramberg m Jan Franklin.

3.6.2 Utbildningsinsatser

Ett problem som ofta förs fram vid diskussioner om hur alkoholprevention skall bedrivas inom hälso- och sjukvården är att personalen har kompetens-

brister inom detta område. Överhuvudtaget är utbildning inom missbruksom-

rådet ett eftersatt område inom hälso- och sjukvården. Det är samtidigt glädjande att notera att intresset för alkoholfrågor tycks ha ökat, bl.a. inom läkarutbildningen. Det finns starka skäl för en uppbyggnad av utbildningsresurser för individuellt missbruksförebyggande arbete. Initiativ i den riktningen behöver planeras och utformas både på centralt och lokalt håll av sjukvårdhuvudmän och sjukvårdens egna organisationer. Det kan vara en fördel att relevanta utbildningsavsnitt genomförs tillsammans för personal inom både socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

Utbildningarna bör innehålla avsnitt som ger kunskaper om alkohol, uppfölj-

ningsmetodik etc. samt en praktisk kompetens för att, genom intervjuer ocheller provtagning, upptäcka individer med riskfylld alkoholkonsumtion, kartlägga och bedöma alkoholproblemens svårighetsgrad, göra egna, enkla behandlingsinsatser för dem med mindre allvarliga problem, samt ge en sådan kännedom om andra hjälpresurser att remittering till adekvat vårdinstans kan ske.

Mer konsekventa satsningar på att andra personalgrupper än läkare skall

svara för förebyggande arbete förutsätter olika former av utbildning. Sådana kan ske inom ramen för olika grundutbildningar för sjuksköterskor, under-

sköterskor, psykologer och socionomer eller som internutbildningar. Om sådana är möjliga att genomföra bör man fästa särskilt stor vikt vid gemensamma utbildningsinsatser, dvs. att olika professioner och yrkesgrupper i

likhet med den statliga terapiutbildningen med anknytning till förebyggande arbete genomgår en gemensam utbildning. På det sättet kan man i utbildningen ta tillvara erfarenheter från olika verksamhetsområden.

3.6.3 Förhållningssätt till patienter

Erfarenheter från arbete med mer avancerade alkoholmissbrukare med mindre god prognos kan påverka inställningen i negativ riktning till tidiga insatser för personer med ringa alkoholrelaterade problem. Ett problem därvidlag är upplevelsen av patientens förnekande hållning och ovilja att prata om sitt alkoholbruk. Ibland sägs också att en alkoholmissbrukare är oförmögen att ändra sin livsstil eller sitt drickande. Det har också hävdats att missbrukare

Insatser inom hälso- och sjukvården 53

måste nå botten för att vara beredda att erkänna sina problem och vilja undergå behandling. Under senare år har dock alternativa synsätt, inte minst inom det beteendeterapeutiska fältet, utmanat dessa uppfattningar. I interventionsförsök har framgångar kunnat påvisas Även

se bl.a. Miller m.fl., 1988. om många patienter

tycker sig ha skäl för att förneka sina problem, kan förnekanden även vara en effekt av läkarens eller behandlarens sätt att bemöta patienten. Bl.a. har Miller 1983 kunnat visa hur behandlingskontakten underlättas utgår om man ifrån synsättet att förnekande inte nödvändigtvis är inneboende egenskap en hos den individ som har alkoholproblem, utan ett resultat det sätt snarare av på vilket behandlare har valt att samspela med missbrukare. Den här typen av föreställningar alkoholmissbrukares sätt att fungera om kan härröra ur erfarenheter från arbete med gravt alkoholberoende personer. De kan utgöra hinder för att utveckla och bedriva förebyggande insatser. Det finns, som tidigare nämnts, dock en rad goda exempel bl.a. hur alkohol-

preventiva insatser kan utformas. Dessa har dock fått ganska få efterföljare

hittills. Som ovan nämnts har den internationellt ledande behandlingsforskaren Miller och medarbetare sammanfattat vissa önskvärda positiva drag i behand-

lingen som benämns FRAMES se avsnitt 3.3. Dessa beskrivs kort nedan och

i en ordning som är relaterad till tidsordningen i patientkontakten.

Empathy, dvs. att behandlaren förmår med värme och förståelse, agera

har visat sig vara centralt i framgångsrika studier.

Self-efñcacy innebär att man i positiv anda tar fasta på och uppmuntrar individens inneboende förmåga och viljeresurser för ändring. Responsibility innebär att man klargör individens eget ansvar, att No one can make you change, or decide for What do about you. you your

drinking up to you Bien, Miller Tonigan.

Advice ett klart råd att minska konsumtionen har ingått i alla individu- ellt missbruksförebyggande studier. Menu innebär att man diskuterar olika alternativ för att uppnå ett över- ordnat mâl med behandligen. Feedback till patienten genom utvärderingssamtal och genom användning av alkoholrelaterade biologiska markörer i behandlingssituation har en ingått i de flesta studierna.

Huvuddragen i ett individuellt missbruksförebyggande arbetssätt bör enligt

Miller m.fl. vara följande:

Det finns av medicinska skäl anledning att fråga om alkoholvanor samt att vid kroppsundersökningen beakta alkoholrelaterade tecken och på ta prov biologiska markörer för hög alkoholkonsumtion hos många patienter i primärvården och inom akutsjukvården.

54 Insatser inom hälso och sjukvården

Skapa först ett respektfullt, icke-värderande klimat. Diskutera positiva fynd med patienten och fråga efter dennes synpunkter och funderingar. Graden av alkoholberoende måste bedömas för ställnings-

tagande till minskad konsumtion eller en tids avhållsamhet från alkohol

som mål. Målgruppen för insatserna är främst högkonsumenter utan eller med ringa beroende, vilka kan rekommenderas minskad konsumtion, snarare än total avhållsamhet från alkohol. Försök fastställa ett mål i samråd med patienten samt diskutera underlättande och försvårande faktorer. Arbeta vidare efter principerna i FRAMES.

I Sverige startade Socialstyrelsen i slutet av 1980-talet ett projekt som gick ut att tillsammans med distriktsläkare utprova en metodik för alkoholprevention inom primärvården. Projektet, med arbetsnarrmet Alkoholrådgivning på vårdcentral ett respektfullt samtal, bygger bl.a. erfarenheter från folk- hälsoforskning och modeller som utvecklats med stöd av sociala inlårnings-

teorier. Metoden har nyligen presenterats i bokform Arborelius mfl., 1993

och används f.n. i utbildningssammanhang inom flera landsting.

3.6.4 Samarbete

Olika sektorer inom den offentliga vården arbetar ofta alltför skilda från varandra. Samverkan mellan olika vårdinstanser som en metod att effektivt utnyttja samhällets resurser sker i alltför ringa omfattning, vilket även gäller alkoholvården. I inventering av social medverkan i primärvården Socialen styrelsen, 1991 konstateras att samverkan mellan de lokala sociala och medicinska organisationerna fungerar dåligt, med undantag hemsjukvård och av äldreomsorg. Orsakerna till den bristfälliga samordningen är bl.a. bristande kunskaper Om varandras arbetssätt, bristande personkännedom, revir- och prestigetänkande OCh mediknlisering sociala problem. Rapporten antyder av dock att både socialtjänsten och primärvården anser att det finns behov av ett ökat samarbete. I de undersökta landstingen och kommunerna föreslås bl.a. samlokalisering, gemensam utbildning, gemensamt huvudmannaskap och arbete kring konkreta problemområden av gemensamt intresse som möjliga vägar till förändring.

3.6.5 Sekretessfrâgor

Samverkan aktualiserar ofta sekretess- och integritetsfrågor. Sekretess utgör ett hinder för samarbetet mellan samhällsorgan och uppfattas därför ibland som ett problem.

Insatser inom hälso- och sjukvården 55

Sekretessen är dock främst positiv faktor. Möjligheten att utan risk för en kontrollåtgärder från samhället få tala och ta emot hjälp för sina alkoholom problem, tillgång i vård- och behandlingsarbetet. är en En ändring i sekretesslagstiftningen skedde för nâgra år sedan prop. 199091 1 1 1 med hänsyn till de reella svårigheter som sekretesslagen konsta- : terats medföra för möjligheterna att bl.a. barn och ungdom samt missbruge

kare det stöd eller den värdbehandling de behöver. Ändringen har bl.a. lett

till ökade möjligheter för ett uppgiftslämnande mellan socialtjänsten och

hälso- och sjukvården i syfte att möjliggöra att adekvat hjälp skall kunna ges

vid ett fortgående missbruk se 14 kap. 2 § sekretesslagen.

I fråga insatser i ett tidigt skede torde sekretessaspekterna sällan utgöra om något väsentligt hinder för samverkan. I de flesta fall torde det bästa och effektivaste förfaringssättet att helt enkelt fråga patienten om man får ta vara kontakt med viss myndighet. En vanlig erfarenhet är att detta arbetsannan sätt ofta är framgångsrikt och inte påverkar relationen mellan läkare och

patient negativt.

3.7 Husläkarreformen och dess innebörd

Den nuvarande primärvärdsorganisationen, där det utmärkande är att vârd-

centralernadistriktsläkarna har ett omrädesansvar och att arbetet utförs i team, håller att förändras i riktning mot ett husläkarsystem. Detta system infördes enligt riksdagens beslut fr.o.m. den l januari 1994. En bärande tanke är att varje invånare fritt skall kunna välja sin husläkare s.k. aktiv listning. De inte vill utnyttja sin valmöjlighet kommer att påföras någon hussom läkares patientlista, s.k. passiv listning. Man strävar efter att i genomsnitt ha husläkare 2 000 invånare. Detta innebär en markant ökning av antalet en per distriktsläkarehusläkare. Listningsförfarandet avses öka kontinuiteten i patient husläkarkontakten och kan samtidigt göra läkaren mer känslig för patientens önskemål. Husläkaren skall utgöra förmedlande länk till annan vård och en samordna verksamheten med andra vårdgivare. Långremisser kan skrivas

för vård hos olika specialister, husläkaren har kvar vårdansvaret.

men Avsikten vidare husläkaren skall kunna fungera som konsult till barnaär att och mödravårdscentraler, socialtjänst och länssjukvård. Utbyggnaden av husläkarsystemet kommer att ske i olika takt i olika landsting och kan få olika

utformning. En konsekvens kan bli att övrig personal minskar. Det betonar kvalitetssäkring-utveckling som kan ske t.ex.

nya systemet

medicinsk revision. En sådan utgör väsentligen en granskning av

genom huvuddragen i verksamheten. Husläkare förväntas även själva följa upp sin

verksamhet i kvalitetsfrämjande syfte.

56 Insatser inom hälso- och sjukvården

Förebyggande insatser som gäller en enskild patient individprevention är enligt husläkarlagen en uttalad uppgift för husläkaren, medan förebyggande insatser som rör befolkningen i området allmänprevention kan bli aktuella genom s.k. vidgade åtaganden eller tilläggsuppdrag. Husläkarreformen kan innebära minskade möjligheter att finna tid för

preventiva insatser som rör hela befolkningen i lokalsamhället. En god och

uppskattad husläkarinsats underlättas dock att husläkaren lär känna och av engagerar sig i miljön och den sociala situationen i patienternas bostadsområden. Det finns också möjligheter för sjukvårdshuvudmännen att stimulera till lokalt inriktad primär prevention. Detta framgår i ett dokument från en beställarstyrelse i Stockholms läns landsting, där basåtagande vill man som inkludera Samverkan kring befolkningsinriktad prevention. Husläkarreformen kan alltså komma att leda till stor förändring prien av märvårdsorganisationen i landet. Farhågor har framförts för att möjligheterna och intresset för individuellt förebyggande insatser kommer att minska med motiveringen att husläkaren kan tänkas bli försiktig inför att fråga och mer undersöka patientens alkoholvanor än vad distriktsläkaren hittills varit. Andra hävdar att denna risk bör kunna uppvägas det viktiga incitament består av som i att begränsade individuella insatser från husläkarens sida i ett tidigt skede onödiggör betydligt mer omfattande insatser av samme läkare i ett senare skede. Husläkarsystemet ger möjligheter att ytterligare stimulera intresset och kompetensen för tidiga individuella insatser inom alkoholområdet. Detta kommer här att exemplifieras utifrån ett dokument om Basâtaganden för husläkarverksamheten i Stockholms län och från olika utredningsdokument som härstammar från olika sjukvårdsomrâden i Stockholms läns landsting. Tankegångar som är viktiga i diskussionen om tidiga insatsers möjligheter har markerats med kursiv stil. Enligt basåtagandet skall husläkare bland annat arbeta för att förbättra hälsoläget hos befolkningen och verka för en jämlikare hälsoutveckling mellan länets olika delar. Insatta åtgärder skall resultera i minskat antal besök inom akutsjukvården, samt bidra till optimal sjukvärdsejierfrågan för patienter som är högkonsumenter av sjukvård. Verksamheten skall medverka till sänkt ohälsotal genom tidigt insatta åtgärder och tidigt insatt behandling. Bland huvudsakliga basåtaganden nämns Individinriktat förebyggande arbete, Tidig upptäckt och förebyggande av missbruksproblem samt avgiftning i öppen värd samt Samverkan kring befolkningsinriktad prevention. Bland basåtaganden nämns också Samverkan med övriga personalgrupper inom såväl primärvård som inom övrig sjukvárdsverksamhet med kommunernas socialtjänst med försäkringskassa, arbetsförmedling, företagshälsovård. .. Kvalitetssäkring och Verksamhetsuppföljning skall ske efter sjukvârdsområ-

dets observera beslutsnivân riktlinjer. Husläkaren, distriktssköterskan och i

Insatser inom hälso- och sjukvården 57

förekommande fall undersköterskan skall delta i fortbildning i den omfattning som krävs för att upprätthålla aktuella kunskaper.

I ett sjukvårdsområde menar att Distriktssköterskan skall för man svara

socialmedicinska förebyggande och rådgivande insatser anpassade efter behoven hos de enskilda individerna och befolkning förväntar

samt sig Före-

byggande insatser i form hälsoupplysningrádgivning individuellt

av eller i

grupp

De nämnda sjukvårdsstyrelserna använda sig bl.a. följande

avser att av

instrument för att stimulera tidiga insatser för lösa individers alkoholrelate-

att rade problem.

Införa individuellt missbruksförebyggande åtgärder som basåtagande, eller som tilläggsátagande med extra ersättning.

Utföra medicinsk revision inom området.

Ordna utbildning obligatorisk karaktär.

av

Utnyttja distrikssköterskornas kompetens, utgående från de goda erfarenheterna av sjuksköterskeinsatser i vetenskapliga studier individuellt

om

förebyggande arbete.

3.8 Möjligheter för sjuksköterskor m.fl. att göra individuellt förebyggande insatser

Det är önskvärt att även andra yrkesgrupper än läkare involveras i och utför hela eller delar av det alkoholskadeförebyggande arbetet. Hit hör sjuksköterskor, psykologer, kuratorer och socialsekreterare vid exempelvis vård-

en central. Särskilt distriktssköterskorna bör kunna göra viktig insats inom en detta område och på sätt läkarna vidta lämpliga åtgärder för samma som att upptäcka personer med riskfylld högkonsumtion och sedan följa upp med enkla insatser under längre tid. en De hittillsvarande erfarenheterna sjuksköterskors insatser vid

av alkoholpre-

vention är genomgående positiva. Sjuksköterskornas deltagande har ofta utgått

från ett personligt och intresse för arbetsuppgiften.

engagemang

3.9 Möjligheter till missbruksförebyggande insatser

inom akutsjukvården.

Som ovan nämnts visar flera studier, också från Sverige, betydande att en andel av patienterna inom den somatiska akutsjukvården har alkoholrelaterade

sjukdomar och hälsoproblem. Andra vetenskapliga studier visar goda resultat

58 Insatser inom hälso- och sjukvården

missbruksförebyggande insatser inom akutsjukvården. Med en god diagav nostik och laboratorieprov kan man säkerligen identifiera genom anamnes

många högkonsumenter inom akutsjukvården, mångdubbelt fler än nu. En hel

del dessa är avancerade alkoholmissbrukare med stort alkoholberoende, av andra högkonsumenter med ett ringa beroende. Inom akutsjukvården har man regel inte sig behandla alkoholmissbruk eller göra insatser som vana att vare för högkonsumenter inte utvecklat ett alkoholberoende. Det år därför av som vikt identifiering högkonsumenter inom akutsjukvården är nära kopplad att av till lättillgänglig remissinstans, t.ex. till specialiserade behandlingsenheter för

avancerade missbrukare och till husläkaren för andra högkonsumenter.

3.10 Kommissionens överväganden och förslag

det föregående har redovisats att förutsättningarna för hälso- och sjukvården I tidigt upptäcka begynnande alkoholproblem och vidta enkla insatser för att att motverka fortsatt riskbruk är mycket goda: kontaktytan mot allmänheten är ett

förtroendet för hälso- och sjukvårdens personal är stort hos flertalet

stor, medborgare, det finns färdigutvecklade metoder för såväl diagnostik som

enkel behandling, det finns ett antal framgångsrika projekt inom hälso- och

peka Ändå måste konstateras att individuellt misssjukvården att m.m. bruksförebyggande insatser inte är vanligt förekommande inom dagens hälso-

och sjukvård. Den verksamhet idag kan peka på inom åtskilliga

som man

landsting försöksprojekt samt ambitioner att öka kunskaperna hos berörd

avser Missbruksförebyggande verksamhet i tidigt skede borde kunna få ett

personal. bättre genomslag.

Kommissionen tidiga insatser individuell nivå bör kunna spela anser att viktig roll i alkoholpolitik. Det finns enligt kommissionens been en ny

dömning vinster både humanitär och samhällsekonomisk synvinkel att

stora ur kraftfullt att motverka ett hotande missbruk i ett

uppnå genom att satsa

tidigt skede. Av de många tänkbara aktörer finns det individuellt som förebyggande fältet är hälso- och sjukvården den aktör jämte arbetslivet som har de i särklass bästa utsikterna att lyckas. Därför är det viktigt att starta en leder till de ovannämnda goda förutsättningarna för hälsoprocess som att och sjukvårdens del utnyttjas bättre. Målgruppen högkonsumenter alkohol riskerar att bli beroende är av som - -

Dessutom är den överrepresenterad bland sjukvårdens patienter. Om

stor. ambitionen är nå många i denna stora riskgrupp måste också personal, som att

inte är specialiserad på missbruk, Nyckelpersoner är läkare och

engageras.

övrig personal inom primärvård, företagshälsovård, akut sjukvård samt

mödrahälsovård. De har ett starkt skäl att engagera sig: storkonsumtion av

alkohol dock inte övergått i missbruk kan i många fall ha lett till

som

Insatser inom hälso- och sjukvården 59

försämrad hälsa hos deras patienter och kan komma att göra det än mer om inte riskbruket reduceras. Det ligger i allmänläkares yrkesroll hela en att se människanpatienten och dennes livssituation. Då bör givetvis alkoholvanor vara av stort intresse. Kommissionen har i ett tidigare avsnitt pekat på ett antal faktorer kan som vara viktiga förklaringar till att tidiga insatser inom hälso- och sjukvården för att motverka individers missbruk inte riktigt slagit igenom. Att grundkunskaperna om alkohol är otillräckliga är viktig sådan faktor. Bristfällig en träning i att ta en alkoholanamnes och att föra ett bra samtal alkohol är om en

annan. Den egna inställningen till alkohol och åsikten att den enskildes alko-

holvanor tillhör privatlivet är tredje viktig faktor. En fjärde omständighet en är avsaknaden av ett stödorgan, dvs. lokal specialistfunktion där en man som icke-specialist på alkohol kan råd och stöd när stöter problem och man

dit patienten vid behov kan remitteras för kompletterande bedömning, rådgivning eller andra behandlingsinsatser. Ett femte skäl är det bristfälliga

samarbetet med andra aktörer, kanske beroende på revirtänkande, kanske beroende på bristande insikt om att har intressen till man gemensamma att ta vara. Kommissionen anser att en rad åtgärder måste vidtas för att väsentligt öka

de individuella missbruksförebyggande insatserna inom hälso- och sjukvår-

den, främst inom primärvården också inom exempelvis akut somatisk men och psykiatrisk vård.

1 Att grundkunnandet om alkohol måste öka är uppenbart. Inom såväl läkar-

utbildningen som sjuksköterskeutbildningen måste ökad vikt läggas vid att

belysa alkoholens skadeverkningar i alla avseenden, lära ut hur man som professionell kan agera för att tidigt upptäcka ett riskbruk visa på samt

möjligheterna att vidta enkla behandlings-rådgivningsinsatser.

Kommissionen föreslår att Socialstyrelsen får för att i samråd med ansvar berörda instanser göra en översyn utbildningsbehovet för berörda av personalkategorier inom sjukvårdsområdet. 2 Fortbildningsaktiviteter för redan yrkesaktiva år lika viktiga översom en syn av grundutbildningen. Inriktningen på denna fortbildning bör vara densamma som redovisats ovan. För att stimulera till ökade fortbildningsaktiviteter vill kommissionen rekommendera att detta område prioriteras i kommande års centrala förhandlingar om särskild statlig ersättning för rehabiliterings- och behandlingsin-

satser. Den närmare användningen dessa medel avgörs i förhandlingar

av

mellan landstingen motsvarande och de allmänna försäkringskassorna i

syfte att komma överens om satsningar inom vården båda parter som av

bedöms betala sig i form av minskade sjukförsäkringsutgifter. För inneva-

rande år har överenskommelse träffats att statlig ersättning skall utgå om med 510 Mkr för riket som helhet.

60 Insatser inom hälso- och sjukvården

3 Det finns nämnts ett antal goda exempel väl genomförda individuelsom missbruksförebyggande insatser från sjukvårdsområdet, både inom Sverigränser och utomlands. En del av dem har refererats tidigare i detta ges

kapitel. De erfarenheter gjorts måste få allmän spridning. Att med-

som verka till detta är viktig uppgift för såväl Folkhälsoinstitutet som Socialen styrelsen. Oaktat de framgångsrika försök som gjorts vad gäller individuella, missbruksförebyggande insatser finns det fortfarande utrymme för försöksverksamhet med varierande uppläggning. Av särskilt intresse förefaller samarbetsprojekt där utöver hälso- och sjukvården ex. socialtjänsten, vara, arbetslivet eller försäkringskassan kan vara engagerade. Givet de minskade kostnader olika slag som kan uppnås anser kommisav sionen att de berörda parterna själva eller med hjälp av de särskilda stats- bidrag nämnts i huvudsak borde kunna finansiera sådan försom ovan söksverksamhet. Det kan dock i vissa fall finnas skäl att staten ställer upp med projektmedel, förmedlade av t.ex. Folkhälsoinstitutet. Det förutsätter oberoende utvärdering sker och att framgångsrika försök leder till att att en erfarenheterna utnyttjas i reguljär verksamhet. Kommissionen anser att det från folkhälsosynpunkt finns mycket som talar för att hälsoundersökningar avseende alkoholvanor bör ske regelmässigt i vissa åldersgrupper. Av särskilt värde kan det vara att försöka nå storkonsumenter i åldern 20 30 år som ofta inte har så tät kontakt med primär- vården. Detta kräver metodutveckling. I ett första skede bör ett antal pro-

jekt med varierande uppläggning genomföras försök av olika huvudmän.

Dessa kan utföras såsom tilläggsåtaganden av intresserade husläkare och förslagsvis finansieras av de särskilda statsbidrag, som vi redan har berört. Det finns på sina håll farhågor för att husläkarsystemet kommer att innebäatt det förebyggande arbetet blir lidande. Kommissionen menar att de ra effekter husläkarsystemet får i betydande utsträckning avgörs av dem som leder och genomför reformarbetet. Resultatet är inte givet på förhand. som Förutsatt ett gott utbildningsstöd och en väl avvägd organisation av personalresurserna bör det finnas goda förutsättningar att bedriva förebyggande insatser i större omfattning än idag.

Som beställare har sjukvårdshuvudmännen att se till att beställda tjänster

blir utförda. Detta bör bl.a. ske genom kvalitetssäkring. I detta samman-

hang kan nämnas att Socialstyrelsen nyligen utarbetat föreskrifter i detta

avseende. Husläkarna kan och bör stimuleras att ägna sig fortbildning på alkoholområdet. Kommissionen det viktigt att det finns en stödfunktion på lokal nivå, anser

dvs. ett organ som husläkaren och annan sjukvårdspersonal vid behov kan

rådgöra med och remittera patienter till. Ett sådant organ skulle de nuva-

Insatser inom hälso- och sjukvården 61

rande alkoholmottagningarnaalkoholrådgivningsbyråerna kunna

utgöra förutsatt att de besitter såväl medicinsk psykologisk och social komsom pentens. Kommissionen anser att lokala förhållanden bör avgöra komom munerna eller sjukvårdshuvudmännen är huvudmän för verksamheten, det viktiga är att funktionen finns att tillgå rimligt avstånd.

3.11 Kommissionens

rekommendationer och förslag i sammanfattning

Kommissionen konstaterar: Landstingen och de landstingsfria kommunerna avgör i sin egenskap av arbetsgi varebeställarehuvudjinansiär för hälso- och sjukvård hur mycket

resurser som skall ägnas ät förebyggande verksamhet och tidiga insatser.

Starka skäl, bl.a. den sannolikt stora kostnadsejfektiviteten i tidiga individuella insatser och exemplens makt, talar för de huvudmän för att som hälso- och sjukvård kommer i den riktning kommissionen att agera som förordar. Risken för en Ökande alkoholkonsumtion och Ökade alkoholskador vid ett närmande till Europa talar också för

omfattande insatser i

tidigt skede från hälso- och sjukvårdens sida.

Landstingen motsvarande har också ett för kvalitetssäkring

ansvar att sker. Inte minst viktigt är då att beakta i vad mån husläkare inagerar dividpreventivt i alkoholhänseende.

Kommissionen rekommenderar: Ca 50 Mkr, dvs. en tiondel av den särskilda statliga ersättning utgår som för rehabiliterings- och behandlingsinsatser, bör användas för dels fort-

bildning i syfte att främja tidiga insatser, dels metodutveckling och försöksprojekt vad gäller hälsoundersökningar med avseende på alkohol Försäkringskassorna kan förhandlingspartner till landstingen mot-

som

svarande påverka användningen av de särskilda statsbidragen till rehabi-

literings- och behandlingsinsatser. Inom för detta bör de utnyttja ramen den möjlighet de har att tillse att samarbetet mellan kassornas rehabilite-

ringshandläggare, primärvården, socialtjänsten vad gäller tidiga

m. insatser intensifieras.

Riksförsäkringsverket och Landstingsförbundet har att följa hur för-

upp

säkringskassor och landsting motsvarande använder de särskilda

statsbidragen till rehabiliterings- och behandlingsinsatser. Utvärderingen bör kunna visa i vad män medel ägnats åt stimulera tidiga insatser vid att ett hotande alkoholmissbruk. Om sä inte skett kan övervägas direktiv i att ge den riktningen för kommande verksamhetsår.

62 Insatser inom hälso- och sjukvården

Landstingsförbundet kan göra viktig insats som förespråkare av tidiga

en individuella insatser mot missbruk och kan jämte Folkhälsoinstitutet bl.a.

göra detta att ge spridning ät goda exempel.

genom

Kommunerna förväntas mot bakgrund av den statsbidragsförändring som föreslås i delbetänkandet VÅRD AV ALKOHOLMISSBRUKARE SoU

1994:27 verka för utveckling alkoholmottagningarna både vad en av

gäller kvantitet och kvalitet, bl.a mot bakgrund av att alkoholmottagningnämnts avses en mer uttalad expertfunktion på det missbruks-

arna som

förebyggande området. Kommunerna förväntas också tillse att samverkan på handläggarnivå sker i ökad omfattning med inriktning på tidiga in-

satser.

Kommissionen föreslår:

Socialstyrelsen har ansvarig för legitimering av läkare och sjukskö-

som terskor möjlighet ställa krav på att kursavsnitt om alkohol och prevenatt tion skall få ökat i berörda utbildningar. Socialstyrelsen föreslås utrymme denna bakgrund ett för att en översyn görs av grundutbildmot ansvar

ningen för personalkategorier inom hälso- och sjukvårdsomrádet samt att

ta de initiativ som erfordras.

Socialstyrelsen har också mycket viktig roll som tillsynsmyndighet. Det

en

bör fortsättningsvis angelägen uppgift för Socialstyrelsen att följa

vara en

hur landstingen motsvarande fullföljer sitt missbruks- och sjukdoms-

upp

förebyggande ansvar vad gäller alkohol

.

Folkhälsoinstitutet har tillsammans med Socialstyrelsen en viktig funktion

när det gäller spridning åt goda svenska och utländska exempel på

att ge

alkoholområdet. Mottagare denna information bör bl.a. vara sjuk-

av vårdshuvudmännen, vårdhögskolorna och de medicinska institutionerna

vid universiteten. Såväl Folkhälsoinstitutet som Socialstyrelsen bör också fördela särskilda

medel till utvecklingsprojekt på det individuellt missbruksförebyggande

området. De har då även att följa och utvärdera projekt som beviljats

medel.

Insatser inom

socialtjänsten

4.1 Förutsättningar för individuella missbruksförebyggande insatser

4.1.1 Socialtjänstens

ansvar

Socialtjänsten har ett lagstadgat ansvar för att förebygga och motverka missbruk

och skall särskilt inrikta sådana insatser mot barn och ungdom. Socialtjänsten förutsätts vidare, bl.a. genom uppsökande verksamhet, sprida kunskap om

skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns samt till

se att den enskilde missbrukaren får den hjälp eller vård behövs. som Socialtjänsten har också ett ansvar för att få till stånd samverkan mellan en

de egna åtgärderna för enskilda missbrukare och dem utförs andra

som av

myndigheter och organisationer. Samordningen och uppföljningen både

av egna

och andras hjälpinsatser utgår från socialtjänstens grundläggande och långsiktiga vårdansvar för personer med missbruksproblem.

4.1.2 Möjligheter till framgång

Hög alkoholkonsumtion på gränsen till missbruk kan orsak eller vara bidragande orsak till ekonomiska problem. Möjligheterna för individ- och

familjeomsorgen inom socialtjänsten att bedriva alkoholpreventiv verksamhet

riktad till vuxna är dock ofta inte särskilt goda. De allra flesta personer som uppsöker en socialbyrä gör det i akuta trångmål, oftast ekonomisknatur, och av är primärt inte intresserade att samtala kring sin alkoholkonsumtion. Det är av således en slags tvångssituation vill ta sig så fort möjligt. som man ur som Även det föreligger samband om ett mellan alkoholkonsumtionen och de aktuella problemen, vill klienten olika skäl sällan inse detta. Det viktigaste av

skälet torde vara att individ- och familjeomsorgen för många är förknippad med myndighetsutövning, registrering och kontroll. Socialtjänsten har inom sin myndighetsutövning möjlighet att i sista hand initiera olika tvångsåtgärder

vid missbruk. Socialtjänstens skyldighet yttranden i körkortsärenden att avge kan vidare medföra risker för klienter att förlora körkortet. Ett viktigt annat

64 Insatser inom socialtjänsten

skäl torde att många saknar förtroende för individ- och familjeomsorgens vara möjligheter att hjälpa. Det finns dock i vissa lägen goda utsikter att identifiera personer som är väg in i ett alkoholmissbruk. Individ- och familjeomsorgens handläggare har t.ex. regelbunden kontakt med personer som söker socialbidrag. Via polisen får socialtjänsten meddelande ingripanden enligt lagen om omhändertagande av om berusade personer m.m. LOB, trafikonykterhetsbrott, olika typer av våldsbrott och andra förseelser har eller kan ha samband med hög som alkoholkonsumtion. Sådana anmälningar liksom anmälningar till socialtjänsten

att barn far illa 71 § SoL kan ett tecken ett begynnande missbruk

om vara alkohol. Detta utgör möjlighet för socialtjänsten att initiera tidiga av en insatser.

4.1.3 Pågående förändringar

Kommunerna genomgår, i likhet med andra offentliga verksamheter, sedan flera år betydande omorganisation. Av Svenska Kommunförbundets rapport en Kommunernas organisation i förändring framgår att mer än 70 procent av kommunerna under åren 1991 och 1992 genomfört stora förändringar vad gäller indelningen i nämnder och verksamhetsområden. Ett antal kommuner har indelat sin verksamhet i beställar- och utförarorganisation. Det nya med denna modell är att beställarfunktionen skiljs från förvaltningsdelen. Beställarfunktio-

läggs under politikernas ansvarsområde i en beställarnämnd, som i sin tur

nen

lägger ut beställningar om insatser och uppdrag på den konkurrensutsatta

marknaden, inklusive den förvaltnings- eller utförarorganisationen. Av egna Lokaldemokratikommitténs enkät till kommuner och landsting 1992 framgår vidare att 183 kommuner och 20 landsting har infört eller avser att införa resultatenheter. Det kan inte uteslutas att organisatoriska förändringar av denna typ kan göra

det svårare bedriva förebyggande arbete inklusive individuella insatser för

att

storkonsumenter. Prioriteringsdiskussioner föranledda av tvingande besparingar i kombination med organisationsförändringar kan leda till att förebyggande

verksamheter får stå tillbaka. Vad gäller beställar-utförarsystem är det angeläget att det förebyggande arbetet inte försummas.

4.2 Motiv för individuella missbruksförebyggande

insatser

Vid inventeringar inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg har andelen klienter med missbruksproblem beräknats utgöra ca en tredjedel inräknat -

Insatser inom socialtjänsten 65

samtliga missbruksmedel men med alkoholmissbrukarna som den absolut största gruppen Pettersson, 1986. Därutöver torde många klienter, som får ekonomiskt eller annat bistånd, ha oupptäckta alkoholproblem. Ibland uppdagas alkoholproblemen först efter långvariga kontakter med socialtjänsten.

Den inledande kontakten med socialtjänsten individ- och familjeomsorgen

sker i merparten av de nya fallen som en begäran ekonomiskt bistånd. Det om

förekommer sällan att människor själva söker sig till individ- och familjeom-

sorgen för att hjälp med alkoholproblem, såvida dessa inte är mycket

allvarliga. Alkoholrådgivningsbyråerna är vanligen inte samlokaliserade med

socialtjänsten i övrigt. Det finns därför goda såväl humanitära som ekonomiska motiv för socialtjän-

stens individ- och familjeomsorg att ägna större uppmärksamhet begynnande

alkoholproblem hos klienter.

3 Det aktuella

läget

4.3.1 Organisation socialtjänstens individ- och

av

familjeomsorg

Socialt arbete bedrivs antingen på ett integrerat sätt, dvs. socialsekreterarna handlägger alla typer av aktualiserade sociala problem i det geografiska område

de har ansvar för, eller så tillämpar någon form funktionsindelning,

man av med arbetsgrupper för t.ex. ekonomi, familj, barn och ungdom eller missbruk. Inom funktionsindelade socialkontor överlämnas vanligen ansvaret för upptäckta

alkoholmissbrukare från ekonomi- och familjegrupperna till de särskilda miss-

brukssektionerna. Den förra organisationsmodellen är den vanliga på mindre orter medan flertalet stora kommuner har specialiserad organisation. en En mottagningsfunktion, där en första probleminventering, bedömning och hänvisning av inkommande fall sker, finns ofta i båda organisationstyperna. Variationen i de problem som socialtjänsten förväntas kunna avhjälpa är av-

sevärd: behov av ekonomiskt bistånd, behov av hjälp med praktiska problem

samt behov av olika kurativa insatser vid familj esvârigheter, missbruksproblem, psykosociala problem m.m.

4.3.2 Insatser mot alkohohnissbruk generellt från

socialtjänstens sida

Socialt, byråbaserat arbete med alkoholproblem består till övervägande del i utredningsinsatser, dvs. kartläggning och bedömning av vårdbehov, motiva-

66 Insatser inom socialtjänsten

tionsskapande insatser, hänvisning till vård och behandling hos andra vårdgivare samt uppföljning de insatta åtgärderna. Det rör sig ofta om av kvalificerade utredningar och bedömningar. Socialsekreterarna har ofta, för de klienter som betraktas som mycket och saknar ett fungerande socialt nätverk, en långsiktig, resurssvaga som stödjande funktion. Omhändertaganden och andra insatser för barn görs också i stor utsträckning grund att en förälder eller båda föräldrarna har missav bruksproblem. I samband med de förändringar som gjordes år 1986 beträffande de statliga bidragen för missbrukarvård förutsattes en övergång ske från institutionsvård till öppen vård i många fall. En sådan utveckling har dock skett endast i begränsad omfattning i kommunal regi. Orsaker till detta kan bl.a. vara statsbidragets konstruktion som visat sig kunna innebära svårigheter att påverka utvecklingen önskvärt håll, de ökade kostnaderna för ofrånkomlig behandling på institution samt den kraftiga satsningen narkomanvården under 1980-talet, bl.a. föranledda av HIV-problematiken. Detta har lett till att möjligheterna för socialtjänsten att satsa öppenvården begränsats. Fortfarande används således en stor del av resurserna till värd och behandling i institutionsvård.

4.3.3 I vad mån satsas på förebyggande insatser

resurser

Socialtjänstlagens karaktär av ramlag samt kommunernas begränsade resurser kan bidra till att det löpande arbetet med definierade klienter prioriteras på

bekostnad av det förebyggande arbetet. I praktiken har individ- och familje-

omsorgens insatser till övervägande del blivit efterfrågestyrda och därmed koncentrerats till personer med svåra sociala problem. Förebyggande insatser spelar i regel en underordnad roll i socialtjänstens arbete med vuxna personer.

Överhuvudtaget finns få erfarenheter av individuellt förebyggande arbetsformer.

I fråga om ungdomar har många större kommuner startat särskilda ungdoms-

enheter med uppgift att hjälpa ungdomar i riskzon, däribland de som befinner sig i ett inledningsskede till alkoholmissbruk. Mycket tyder att denna

organisatoriska förändring har varit positiv för ungdomsarbetet. De insatser

som initierats av ungdomsenheterna har i allmänhet haft sin grund i ett alkoholpolitiskt program för kommunen. Ungdomsenheterna fungerar ofta som motor i de sarnverkansgrupper som finns i åtskilliga kommuner. Ungdomsenheterna arbetar i allt väsentligt med generellt förebyggande insatser samt med vård och behandling. Däremot tycks bara undantagsvis insatserna ha haft en individuellt förebyggande inriktning. På många håll har det funnits goda idéer om tidiga individuella insatser som skulle kunna göras i samverkan mellan berörda aktörer och med socialtjänsten ungdomsenheten som samordnare. Dessa idéer har dock mera sällan förverkligats. Orsakerna till

Insatser inom socialtjänsten 67

detta kan vara många. Resursbrist och det faktum att det alltid finns akuta problem som måste få förtur är några av dem. Socialtjänstens möjligheter att utveckla och intensifiera sina insatser för

ungdomar i missbruksförebyggande syfte behandlas närmare i kapitel

4.3.4 Insatser med anledning från

av anmälningar

polisen m. fl.

En plattform, från vilken socialtjänsten skulle kunna agera för att motverka en eventuell fortsatt utveckling mot missbruk, är när alkoholrelaterade förseelser inrapporteras av polisen. Personer som grips med stöd av Lagen om omhän-

dertagande av berusade personer m.m. LOB eller som i polisutredning

konstaterats ha kört bil i alkoholpâverkat tillstånd anmäls regelmässigt av

polisen till socialtjänsten. Dessa anmälningar utgör en betydande andel av socialtjänstens inkommande ärenden inom individ- och familjeomsorg. Kommunerna har olika rutiner i sin hantering av dessa amnälningar. I vissa

kommuner aktualiseras personen för utredning, i andra upplyses personen om att en anmälan inkommit och ges information om möjligheterna att erhålla råd

och hjälp från socialtjänsten. Det finns också exempel på att socialtjänsten

anordnar sammankomster dit personer, som blivit föremål för anmälningar med alkoholanknytning, kallas för information om vad ett fortsatt alkoholbruk kan

leda till, för rådgivning och för diskussion. Det har dock genomgående varit svårt att hitta former, utöver de formellt påkallade körkortsutredningarna, för att integrera behandlingsinsatser utifrån dessa polisanmälningar i det reguljära

sociala arbetet. En komplikation är naturligtvis att det inte sällan saknas vilja hos berörda personer att medverka, särskilt de varit föremål för anmälan om

upprepade gånger.

Det sammanfattande intrycket blir således att det är ovanligt att insatser för att motverka fortsatt riskbruk initieras från socialtjänstens sida utifrån anmälningar som inkommit.

4.3.5 Alkoholrådgivningsbyråer

Särskilda alkoholmottagningarrådgivningsbyrâer i kommunal eller lands-

tingskommunal regi började inrättas under 1950- och 60-talen. Enligt en enkät, som Socialstyrelsen genomförde âr 1992, ökade antalet sådana öppenvårdsenheter påtagligt under senare delen av 1980-talet Socialstyrelsen, 1993. Totalt

deltog 310 alkoholmottagningarrådgivningsbyråer och liknande i enkäten;

Drygt hälften, 162 enheter, drevs av kommuner. Landstingen drev också en del

68 Insatser inom socialtjänsten

mottagningar 21 enheter, andra drevs i samarbete mellan landstinget och kommunen 22 enheter. Det fanns också många öppenvårdsenheter som drevs av kyrkliga samfund RIA, LP-stiftelsen, totalt 91 enheter. Det visade sig vara stor spridning i enheternas personalresurser och inriktningar. Personalstyrkan utgjorde totalt l 577 tjänster. Knappt hälften av enheterna hade medicinsk personal anställd. Vid kontakt med Riksförbundet för alkoholmottagningar RAM har framkommit att det finns en tendens att de öppna specialiserade verksamheterna i storstäderna läggs ned. Det förekommer också att alkoholrådgivningsbyråer sammanförs med de öppna narkomanvårdsmottagningarna. Sammantaget uppger man dock från RAMs sida att det ännu inte skett några större förändringar vad gäller det totala antalet verksamheter av detta slag. Det förekommer att besökare en alkoholrådgivningsbyrå begär att få vara anonyma. Detta krav kan, enligt Socialstyrelsens Allmänna råd 1983:5, som regel tillgodoses. Undantag utgör de fall av gravt missbruk där skyldighet föreligger enligt LVM att göra anmälan till länsstyrelsen. Dokumentation om besök, medicinering etc. måste naturligtvis ske ändå, men kan göras på ett sätt som inte röjer klientens identitet. Det faktum att rådgivningsbyråerna som regel har egna och från socialtjänsten i övrigt fristående lokaler, liksom mer individuellt inriktade och terapeutiska arbetssätt, har visat sig attrahera många som har alkoholproblem. En grundtanke bakom tillkomsten av särskilda alkoholrådgivningsbyråer i kommunal regi och med rätt till sekretess i förhållande till de dåvarande nykterhetsnärrmderna, var att förmå de dolda missbrukarna och personer med mindre allvarliga alkoholproblem att söka hjälp. I viss utsträckning, och kanske främst i storstäderna, har denna målsättning kunnat uppnås. I den ovannämnda enkäten beräknades en fjärdedel av klienterna vid öppenvårdsenheter söka vård för alkoholproblem för första gången. Närmare 15 procent beräknades utnyttja möjligheten till anonymitet. Det vanligaste kravetönskemålet från alkoholrådgivningsbyråernas personal visade sig vara att ta emot socialt utslagna klienter i ökad utsträckning. En sådan utveckling skulle dock sannolikt vara negativ för strävanden att nå riskbrukare med bibehållna sociala kontakter. Om alkoholrådgivningsbyråernas arbete skulle komma att fokuseras socialt utslagna missbrukare mer än idag, finns risk att de, som ännu inte har ett fullt utvecklat beroende, skulle dra sig för att ta kontakt.

4.3.6 Samverkan med andra samhällsorgan och

frivilligorganisationer

När det gäller insatser för personer med missbruksproblem samarbetar socialtjänsten främst med sjukvården alkohol-psykiatriska mottagningar och

Insatser inom socialtjänsten 69

kliniker, akutmottagningar och vårdcentraler, kriminalvården och försäkringskassan REHA-grupper m.m. Kontakter förekommer även med frivilliga

organisationer, med arbetsgivare samt med arbets- och bostadsförmedlingar. Samarbetet motiveras ibland av ett behov kompetens. Till exempel

av annan behövs medicinsk expertis eller har man bedömt det värdefullt med ett direkt samarbete kring klienter som samtidigt är patienter inom den somatiska eller psykiatriska vården. Oftare torde det dock handla om behovet av att bli överens om hur man bäst bör förfara, hur de samlade resurserna används på bästa sätt.

Ett organiserat samarbete sker sedan läng tid i lokala rehabiliteringsgrupper,

s.k. REHA-grupper, i vilka ingår representanter för socialtjänst, försäkrings-

kassa, arbetsförmedling och primärvård. Huvudsyftet för REHA-grupperna är

att i samverkan mellan berörda instanser försöka rehabilitera sjukskrivna, t.ex. personer med ett definierat missbruk. Socialtjänstens missbruksförebyggande insatser av individuell eller generell

karaktär har som nämnts i allmänhet blygsam omfattning vad gäller

en vuxna. Detta innebär att samverkan med andra instanser i detta hänseende också är ovanlig. Beträffande ungdomar bedrivs på många håll samarbete i missbruksfrågor mellan olika organ. Sedan början av 1980-talet bedrivs ett sådant arbete i samverkansgrupper i vilka representanter för socialtjänst, skola, fritidsförvaltning och polis ingår. Vad gäller alkohol torde i första hand grupperna arbeta generellt förebyggande och i andra hand med vård- eller behandlingsinsatser för utsatta ungdomar. Som regel läggs ingen tyngdpunkt vid tidig, individuellt inriktad verksamhet. Däremot förekommer verksamheter där generellt och individuellt förebyggande aspekter går ihop, t.ex. föräldravandringar. Dessa frågor berörs närmare i kapitel

4.3.7 Försök att bedriva individuellt missbruksförebyggande

arbete

Forskningsprojekt inriktade på individuella missbruksförebyggande insatser av

det slag som genomförts inom hälso- och sjukvården har inte bedrivits inom socialtjänsten i Sverige. Vissa praktiska försök att arbeta det sättet har gjorts inom socialtjänsten eller i samarbete mellan socialtjänsten och andra. De måste dock sägas ha varit av mycket begränsad omfattning och har inte införlivats med den reguljära verksamheten. En del av den försöksverksamhet som förekommit har bedrivits som samverkansprojekt med sjukvården. Ett projekt i Stockholm har t.ex. bedrivits i samverkan mellan Södersjukhusets kirurgkliniker och socialtjänsten i ett distrikt, där socialarbetare arbetat inne på sjukhuset med att upptäcka alkoholproblematiker bland inneliggande patienter, motivera dem för hjälpinsatser och initiera eller förmedla en kontakt med socialtjänsten. Dessa verksamheter har

70 Insatser inom socialtjänsten

ofta varit brett upplagda och vänt sig till en stor och varierad målgrupp av vårdsökande personer och sjukvårdspatienter. Enstaka initiativ har förekommit vid socialbyråer för att inrätta rådgivningsenheter eller annan utåtriktad verksamhet med syfte att nå personer i ett tidigt stadium av missbruk och försöka förebygga en utveckling mot allvarligare problem. Dessa projekt har inriktats pâ avgränsade målgrupper. Bland dessa kan nämnas metodutvecklingsprojekt angående alkoholrådgivning specifikt för kvinnor, projekt rörande gravida kvinnor med missbruksproblem, projekt för stöd anhöriga till missbrukare och försök med gruppverksamhet för personer som omhändertagits enligt LOB. Försök har också gjorts att från socialtjänstens sida erbjuda både privata och offentliga arbetsgivare stödinsatser för anställda

med begynnande alkoholproblem. Här kan nämnas samarbetsprojektet mellan

Volvo och socialtjänsten i Olofström och en verksamhet från socialdistriktet i Kista som vänt sig till olika arbetsplatser i området.

4.4 Problem och hinder

De främsta hindren för socialtjänstens individ- och familjeomsorg att bedriva individuellt missbruksförebyggande arbete torde bestå i följande: Bristfällig utbildning i alkoholfrågor.

Outveckladoprövad metodik.

Svag motivation att agera förebyggande. Obalans mellan uppgifter och resurser. Otillräcklig samverkan med andra aktörer. Misstro hos klienter.

4.4.1 Bristfällig utbildning i alkoholfrågor

Den handläggande personalen inom socialtjänsten har i allmänhet genomgått socionomutbildning motsvarande. Trots att, som nänmts, minst en tredjedel individ- och familjeomsorgens klienter har alkoholproblem i olika faser, av berör socionomutbildningen i mycket begränsad omfattning frågor som alkoholproblematik, beroendelära samt vård och stöd till alkoholberoende personer.

4.4.2 Outveckladoprövad metodik

Vid utredningar av klienternas hjälpbehov utgår socialsekreterarna, även inom arbetsgrupper som är specialiserade missbruksproblem, ofta från en helhetsbedömning. De har således en ambition att sätta sig väl in i klientens

Insatser inom socialtjänsten 71

livssituation för att ha en utgångspunkt för sina bedömningar och för att vid behov kunna motivera till förändring. Vid utredningssamtalen personen en bemödar sig socialsekreterarna om att etablera en personlig relation. Socialsekreterare torde i allmänhet inte ha några problem med att skapa en god klientkontakt. Alltför dem torde dock under sin utbildning eller under av sin yrkesverksamhet ha tillägnat sig någon fungerande metodik avseende hur på ett bra sätt, dvs med bibehållna goda relationer, tar upp sannolika men man väl dolda alkoholproblem med klienterna. Det innebär att de ofta inte reagerar på eller väljer att blunda för signaler ett begynnande alkoholmissbruk hos en klient.

4.4.3 Svag motivation att agera förebyggande

För många är det svårt att ställa frågor om alkohol ett naturligt sätt. En socialsekreterare förmodar att en klients ekonomiska eller andra problem som har ett samband med stor alkoholkonsumtion tvingas, när han eller hon överväger saken med klienten, också att ta ställning till sina egna att ta upp alkoholvanor. Många, socialsekreterare liksom andra yrkesverksamma, torde privatpersoner ha kluven inställning till alkohol. De flesta ser alkohol som en både något lustbetonat och som något som kan vålla individer och som samhället stor skada. Detta kan leda till att socialsekreteraren bedömer frågan klientens alkoholvanor alltför privat och därmed avstår från att fråga om som ut klienten.

4.4.4 Obalans mellan uppgifter och resurser

Individ- och familjeomsorgen har ålagts en mängd uppgifter. Det kan finnas anledning att ställa sig frågan om den har förutsättningar att tackla alla de uppgifter den ålagts. En stor del såväl ekonomiska som personella resurser av för att utreda och tillgodose det akuta behovet av ekonomiskt synes bistånd, akuta ärenden olika slag och vidta åtgärder i frågor där socialtjänsav oundvikligen måste ingripa. I ett sådant arbetsläge är det inte så förvånande ten åtgärder inte upplevs absolut nödvändiga att vidta även om om som som

socialtjänstlagen säger något annat inte heller blir vidtagna. Till den sistnänmda kategorin hör uppenbarligen förebyggande åtgärder vad gäller alkoholmiss-

bruk. Individ- och farniljeomsorgens för missbrukarvård används till stora resurser delar för hjälpa de socialt belastade, tunga alkoholmissbrukarna. Aktivt att uppsökande arbete bedrivs huvudsakligen bland ungdomar och narkotikamiss-

brukare medan ofta intar passiv hållning till personer med

man en mer vuxna begynnande alkoholproblem. En del dem hinner därmed utveckla ett mer av allvarligt och svårpåverkbart missbruk.

72 Insatser inom socialtjänsten

Mer behandling i öppen form skulle sannolikt medföra större möjligheter att göra insatser även för storkonsumenter som ännu inte fastnat i ett beroende. Dessa insatser skulle behöva utvecklas, både kvantitativt och metodmässigt.

4.4.5 Otillräcklig samverkan med andra aktörer

Ett stort hinder för goda förebyggande insatser är brister i fråga samverkan.

om Detta gäller såväl inom socialtjänsten som mellan socialtjänsten och primärvår-

den, försäkringskassan, arbetsförmedlingen, polisen, frivilligorganisationer

m.fl. Till en del kan bristerna bero på bristande kunskap varandras om ansvars- och kompetensomráden, till en del att det finns negativa erfaren-

heter från tidigare samarbetsförsök där kommunikation och återkoppling inte har fungerat. Om misstroendet grundlagts minskar förutsättningarna för

en

förtroendefull kontakt när problemet uppstår nästa gång. Samverkansproblemen

är väl kända och dokumenterade i många sammanhang. Brister i samverkan bidrar i hög grad till att individers för stora alkoholkonsumtion ofta inte upptäcks förrän den har övergått i missbruk.

4.4.6 Misstro hos klienter

En rädsla för att registreras som missbrukare, liksom säkert också misstro en mot möjligheterna att få en verkligt effektiv hjälp, kan också utgöra hinder för att vända sig till socialtjänsten och att våga diskutera den här typen problem. av Den möjlighet till tvângsingripanden socialtjänsten har lagen som genom om värd av missbrukare LVM utgör möjligen försvarande omständighet i detta en sammanhang. Många kan genom den debatt förekommit ha fått felaktig som en uppfattning om i vilka situationer det kan bli tal tvång. Individuellt om förebyggande verksamhet är främst inriktad på med måttliga personer

alkoholproblem och då är tvångsâtgärder uteslutna. Det är viktigt att sprida

information om detta.

Sekretessaspekter

I likhet med vad gäller inom hälso- och sjukvården är sekretessen i fråga som om personrelaterade uppgifter stark inom socialtjänsten. Sekretesskyddet för uppgifter om enskilda råder i princip mellan myndigheter. Sekretesspersoner aspekterna sägs ibland utgöra ett betydande hinder för socialtjänstens

möjligheter att klarlägga ett alkoholmissbruk ligger bakom klients behov

om en

av ekonomisk eller familjesocial hjälp. Obestridligen kan sekretess utgöra

ett hinder för samverkan med andra organ.

Insatser inom socialtjänsten 73

Sekretessen är dock i huvudsak något positivt. Möjligheten att utan risk för

kontrollåtgärder från samhället tala sin alkoholproblem och om hjälp för dessa är en stor tillgång i vård- och behandlingsarbetet. Grundprincipen för ett framgångsrikt rehabiliteringsarbete eller tidiga insatser

måste vara att de sker i samförstånd med klienten. Om så erfordras torde klienten sällan ha något att erinra kontakt mot att en tas med annat sam-

hällsorgan. Det finns därför skäl att förmoda sekretessaspekten

att ibland lyfts fram för att dölja hinder i form bristande motivation av eller bristande kunskaper hos berörd personal eller ett dåligt samarbetsklimat.

Sekretesslagstiftningen har nyligen ändrats prop. 199091 1 1 1 med hänsyn

: till de reella svårigheter sekretesslagen konstaterats medföra för som möjligheterna att ge bl.a. barn och ungdom missbrukare det samt stöd eller

vårdbehandling de behöver. Ändringen har bl.a. lett till ökade möjligheter för

ett uppgiftslärrmande mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården i syfte att

möjliggöra att adekvat hjälp skall kunna vid fortgående missbruk

ges ett se

14 kap. 2 § sekretesslagen. Någon ytterligare ändring av sekretesslagstift-

ningen för att möjliggöra tidiga insatser erfordras inte enligt kommissionens mening.

4.5 Socialtjänstens roll vad gäller individuella

missbruksförebyggande insatser

Individ- och familjeomsorgen inom socialtjänsten har idag många

viktiga uppgifter, som den ibland har svårigheter klara olika skäl. att av Angelägna

uppgifter kan komma i kläm. Ett exempel är anhöriga till alkoholmissbrukare,

och då särskilt barnen. Insatser för att tidigt förebygga alkoholmissbruk, och då speciellt individuella insatser, är ett annat.

Som kommer att framgå i det följande och i delbetänkandet BARN FÖR-

- ÄLDRAR ALKOHOL SOU 1994:29 bedömer kommissionen det angeläget att socialtjänsten engagerar sig i frågorna att stöd till missbrukares om ge anhöriga och till ungdomar riskerar att bli alkoholberoende

som betydligt mer

än vad som nu ofta är fallet. l detta perspektiv det frestande vore att dra

slutsatsen att individ- och familjeomsorgen får svårt orka

att med ytterligare uppgifter, t.ex. att upptäcka riskkonsumtion hos klienter och att sedan informera och råd. Ändå ge anser kommissionen att det är viktigt att också

socialsekreterare inom individ- och familjeomsorgen

engagerar sig i detta

viktiga arbete. Ett skäl till detta ställningstagande är individ- och familjeom-

att

sorgen handhar en rad frågor inte sällan är följdverkningar

som av ett begynnande missbruk. Det bästa sättet något att göra detta är rimligen att

försöka eliminera alkoholproblemen.

74 Insatser inom socialtjänsten

För vissa klientgrupper framstår det särskilt viktigt att individ- och som familjeomsorgen överväger hög alkoholkonsumtion kan vara en bidragande om orsak till problemen:

med återkommande behov av ekonomiskt bistånd, personer föräldrar till barn som far illa, utagerande ungdomar anmälts till socialtjänsten av olika skäl, som personer med psykiska störningar.

Vad gäller omhändertagits i berusat tillstånd eller som konstatepersoner som rattonyktra är det troligt att de har någon form av alkoholproblem. De rats vara anmälningar inkommer till socialtjänsten från polisen av dessa skäl som föranleder idag mycket skiftande åtgärder från socialtjänstens sida. Vissa kommuner gör betydande insatser med anledning av dessa anmälningar, andra gör nästan inget. Erfarenheten visar att en stor del av de personer som förekommer i dessa amnälningsärenden tillhör målgruppen för tidiga insatser, dvs. de är högkonsumenter alkohol utan att missbrukare. Det är därför av vara

viktigt dessa anmälningar regelmässigt leder till åtgärd från socialtjänstens

att sida, särskilt det handlar ocheller det är första gången om om en yngre person vederbörande är föremål för en anmälan. som Handläggare inom individ- och familjeomsorgen är i allmänhet inte

specialiserade missbruksfrågor. De, liksom andra aktörer som inte är

specialister på detta område husläkare, arbetsledare m.fl., förväntas dock kunna upptäcka att de har att göra med i tjänsten har riskabla personer som alkoholvanor, ungefärligen bedöma problemens svårighetsgrad samt vidta vissa

enkla insatser för hjälpa t.ex. upplysningar om skaderisker

att personen, genom

och rådgivning. För att dessa icke-specialister skall kunna känna sig

genom

i denna roll är det nödvändigt att de har tillgång till en specialistfunktion

trygga där de kan få råd och stöd och dit de har möjlighet att hänvisa klienter om det visar sig mindre omfattande insatser inte räcker till. Alkoholrådgivningsatt

byråer bör kunna utvecklas till för sådan specialistfunktion. Det

att svara en

underlättar de har såväl medicinsk psykologisk och social kompetens

om som vilket inte alltid är fallet idag. Med sina möjligheter att erbjuda hjälp och ändå låta klienten få vara anonym

har alkoholrådgivningsbyråerna också utmärkta förutsättningar att hjälpa andra

dem är klienter hos individ- och familjeomsorgen. De skulle således än som kunna kontaktorgan för alla befinner sig gränsen till missbruk vara ett som och är medvetna att deras situation börjar bli ohållbar. Men då måste som om byråerna ha god kompetens och dess personal inställd att ett inslag i vara byråns arbete skall i riskzonen för missbruk. En tredje förutvara personer

sättning alkoholrådgivningsbyråernas existens och funktion är allmänt

är att

känd. När väl dessa villkor är uppfyllda bör alkoholrådgivningsbyråerna kunna

nå många högkonsumenter och dem adekvat hjälp. ge

Insatser inom socialtjänsten 75

Den enkätundersökning som Socialstyrelsen genomförde år 1992 visade

att

en relativt stor andel av dem vänder sig till alkoholrådgivningsbyråer

som ca

en fjärdedel inte hade sökt vård eller hjälp tidigare. Detta tyder på att man

redan nu fångar upp en del storkonsumenterdolda missbrukare. Undersökning-

en visade också att klienterna oftast hade vänt sig till mottagningarna eget

initiativ. Det näst vanligaste att kom till mottagningen efter hänvisning

var man från socialbyrån.

Som lokal specialistinstans på alkoholområdet bör alkoholrådgivningsbyrån kunna ge stöd och handledning andra än individ- och familjeomsorgen. Även

primärvården bör kunna vända sig dit för rådgivning alternativt för hänvisning av patienter som visat sig behöva specialisthjälp. Slutligen bör socialtjänsten i fråga tidiga insatser för motverka om att missbruk hos individer samverka med andra aktörer, t.ex. primärvården,

försäkringskassan, arbetsförmedlingen, arbetsgivare.

En med socialtjänsten besläktad verksamhet med stora möjligheter att göra

tidiga insatser inom alkoholområdet är familjerádgivningen. Den arbetar i princip under samma juridiska förutsättningar alkoholrâdgivningsbyråerna,

som men med ett bredare perspektiv, dvs. med familjers relationsproblem oavsett

grundorsak. Familjerådgivningen är god också för arbete kring

en resurs ett alkohol i familjen.

Individ- och familjeomsorgens möjligheter att med framgång vidta tidiga

insatser för att motverka missbruk är sannolikt särskilt goda för ungdomars del.

Det förhåller sig också sä att socialtjänstlagen förutsätter socialtjänstens

att förebyggande insatser i första hand inriktas mot barn och ungdomar. Med de

ungdomsgrupper som etablerats inom individ- och familjeomsorgen på många

håll i landet bör det finnas goda utsikter att också bedriva missbruksett förebyggande arbete på individnivâ. Detta utvecklas närmare i kapitel

4.6 till

Förslag utveckling

Vad kan då göras för att personal inom socialtjänsten, skall kunna utveckla sin förmåga att upptäcka begynnande alkoholproblem hos klienter Den kommunala socialtjänsten har ålagts central roll när det gäller insatser en för att förebygga och avhjälpa problem hos medborgarna sammanhänger som med missbruk av alkohol och andra droger. Visserligen kan tyngdpunkten i socialtjänstens alkoholrelaterade arbete även framgent förväntas ligga att förhindra uppkomsten av missbruk bland ungdomar och på att stödja och

rehabilitera personer med svåra missbruksproblem. Inte desto mindre bör det finnas goda förutsättningar att, med relativt begränsade satsningar, även utveckla möjligheterna till identifiering och behandling storkonsumenter.

av

76 Insatser inom socialtjänsten

4.6.1 Metodik

Ansträngningar att utveckla metoder för identifiering av klienter med en skadlig alkoholkonsumtion och potentiella behov av hjälpinsatser har, som framgått tidigare, hittills enbart gjorts inom sjukvården. Detta arbete har bl.a. gått ut på att utveckla laboratorietest för att spåra biologiska markörer av hög alkoholkonsumtion, flera standardiserade frågeformulär har också utarbetats. Det men sistnämnda hjälpmedlet skulle, framhållits i CUS-rapporten Behandling som alkoholproblem kunskapsöversikt, Berglund m.fl., 1994 också kunna av - en lämpa sig på andra områden där har stora kontaktytor med allmänheten, man bl.a. socialtjänsten. Aasland 1992 har visat att man med fyra enskilda frågor kan urskilja så mycket som 86 procent av högkonsumenterna. Det finns dessutom relativt korta formulär, direkt utvecklade för socialt arbete, nya, såsom Index of Alcohol Involvement IAI för att mäta graden av alkoholmissbruk. Att i samtal individens sociala problem också innefatta klientens alkoholom konsumtion och eventuella negativa konsekvenser av denna, kan enligt kommissionens bedömning utgöra ett värdefullt inslag i det sociala arbetet. Socialsekreterarna skulle så sätt kunna få en bättre bas för att tillsammans med klienten komma fram till lämpliga insatser i de individuella fallen. Det är dock nödvändigt att utveckla metodiken. Socialsekreterare behöver också veta vad de själva kan göra för att hjälpa klienten när de väl fått vetskap. Även här krävs metodutveckling. En bra utgångspunkt torde den metodik som tillämpas vid individuellt förebygganvara de insatser inom hälso- och sjukvården, t.ex. den form av rådgivning som utvecklats inom Socialstyrelsens projekt Alkoholrådgivning på vårdcentral ett respektfullt samtal Det är dock troligt att den inom hälso- och sjukvården utprövade tekniken behöver för individ- och familjeomsorgens behov. anpassas

Kommissionen föreslår: Socialstyrelsen bör ta initiativ till metodutveckling vad galler tidiga alkoholskadeförebyggande insatser inom socialtjänsten

4.6.2 Utbildning och handledning

Med tanke att åtminstone tredjedel klienterna inom socialtjänsten har en av eller mindre allvarliga missbruksproblem, borde grundutbildningen av mer socionomer grundläggande orientering i teorier, behandlingsmetoder ge en beträffande missbruk, både vad gäller alkohol och andra missbruksmedel. m.m. En större insikt i hur alkoholproblem yttrar sig och en ökad kompetens i att med sådana problem, skulle medföra förbättrade möjligheter för möta personer blivande socialsekreterare att ett tidigt stadium upptäcka och ge hjälp.

Insatser inom socialtjänsten 77

Grundutbildningen för socionomer bör därför kompletteras med obligatoriska

moment:

alkoholens sociala, psykologiska och medicinska effekter, bakgrund och principer för samhällets alkoholpolitik, alkoholmissbrukets variationsformer och dynamik, metoder för att dels upptäcka, dels vidta enkla stödátgärder vid begynnande alkoholproblem,

utbudet av resurser för vård och behandling andra hjälpinsatser för

- samt

missbrukare, och deras inriktning, metoder och resultat,

barns reaktioner vid föräldrars missbruk, konsekvenser för anhöriga, - vuxna

samarbetet med barnomsorgen, skolan, hälso- och sjukvården, polisen

- och

frivilligorganisationerna kring missbruksfamiljen.

Kommissionen föreslår:

Socialstyrelsen ansvaret för i samråd med berörda

- ges att utbildningsanstalter en översyn görs socionomutbildningen med avseende på miss-

av

bruksfrâgor.

Än viktigare bedömer kommissionen det vara att de stora grupper av socialarbetare som redan är verksamma inom nämnda områden får nu en

relevant fort- eller vidareutbildning i alkoholproblematik för

att ytterligare

utveckla sina möjligheter att effektiv hjälp till med ge personer begynnande alkoholproblem. Utbildningen bör kunna bidra till att motivationen ökar. Det till Statens institutionsstyrelse knutna Institutet för kunskapsutveckling

inom missbrukarvården IKM är ett uttryck för ambition

en att höja

kompetensnivån i socialtjänstens missbruksarbete. Vi bedömer det minst lika

viktigt att fortbildningsinsatser kommer till stånd med inriktning på att

förebygga respektive tidigt upptäcka missbruk alkohol. av

Fortbildningen av personal inom individ- och familjeomsorgen och vid alkoholrådgivningsbyråer kan exempelvis innefatta kurser

metoder för upptäckt av alkoholproblem i samband med sociala problem och svårigheter,

förhållningssätt och metodik vid motivationsskapande samtal,

-

metoder för bedömning alkoholproblemens allvarlighetsgrad,

- av

utökad kännedom om differentieringen inom utbudet behandlingsresurser

- av att remittera klienter till.

Studiecirklar kan alternativ undervisningsform för

vara en att ge ökad kunskap och kompetens för individuella insatser vid riskbruk. Uppläggningen med återkommande diskussioner i mindre förefaller mycket lämplig i detta en grupp

sammanhang. Dels sker kunskapsinhämtandet successivt, dels finns möjlighet att diskutera förhållningssätt och attityder baseras på den inställningen

som egna

78 Insatser inom socialtjänsten

till alkohol. Ur motivationshöjande synvinkel är sannolikt detta undervisningssätt överlägset traditionell undervisning.

Kommissionen rekommenderar: Det är angeläget att kommunerna beaktar behovet av fortbildning vad gäller tidiga insatser inom socialtjänsten. Den nämnda fortbildningen skulle kunna Kommunförbunden i länen i samarbete ex. arrangeras av med högskolor, eller Institutet för kunskapsutveckling inom missav brukarvården IKM.

4.6.3 Ökad satsning på alkoholrådgivningsbyråer

Tillgång till lokal specialistfunktion kan nödvändig förutsättning för en vara en socialsekreterare skall motiveras och stimuleras till att identifiera personer att med alkoholproblem bland de klienter de möter. Det är alltid lättare för en handläggare att den här problem denne vet att det finns ta upp typen av om verksamheter remittera till problemen visar sig för svåra att att personen om hantera inom för den kompetens han eller hon själv besitter. ramarna

Som redan nämnts bör alkoholrådgivningsbyråer enligt kommissionens mening kunna utvecklas till att bl.a. svara för en sådan specialistfunktion, som

då även bör kunna stöd för husläkare, distriktssköterskor, arbetsledare vara ett och andra förväntas göra insatser i syfte att motverka alkoholmissbruk. som

Alkoholrådgivningsbyråerna bör dessutom kunna utvecklas till att fungera som naturligt kontaktorgan för alla har begynnande alkoholproblem.

ett som framför allt kommunerna stimulans till att starta alkoholrâdgiv- För att ge ningsbyråer eller vidareutveckla befintliga byråer så att de bl.a. kan fullgöra i delbetänkandet VÅRD AV de uppgifter ovan angivits, föreslås som ALKOHOLMISSBRUKARE SOU 1994:27 förändring statsbidragsbeen av stämmelserna.

4.6.4 Samarbete och samverkan

Samarbete och samverkan behöver förbättras. Viktiga är inte minst förbättrade kontakter mellan individ- och familjeomsorgen och andra verksamheter för att tidigare upptäcka alkoholproblem samt mellan individ- och familjeomsorgen

och alkoholrådgivningsbyråerna för att överföra expertkunskaper och

erfarenheter. Socialtjänsten behöver, i samband med vidareutveckling av den egna en för missbruksarbete, dessutom finna former för samarbete och kompetensen samverkan med i första hand sjukvården. Andra samarbetspartners kan som hittills företag, försäkringskassan, arbetsförmedlingen, frivilliga organisavara tioner och kriminalvården.

Insatser inom socialtjänsten 79

Samarbete och samverkan i missbruksfrågor kan utgöras regelbunden

av information, formaliserad remittering klienterpatienter, av gemensamma

arbets- och planeringskonferenser på övergripande nivå, fortbildning

gemensam m.m. för olika verksamheter där och verkar inom sin organisation. var en egen Det kan vidare bestå av former där befattningshavare från olika verksamheter arbetar tillsammans inom ett fält, t.ex. rådgivningsenhet, under bevarande en

av sina skilda specialiteter och organisationstillhörighet.

Utvecklandet av samarbete och samverkan med andra verksamheter är en nödvändighet för förbättrade insatser i tidigt skede från socialtjänstens sida. I första hand gäller det att samordna de med primärvården, egna resurserna som

har den största kontaktytan mot befolkningen. En del socialtjänstens

av resurser för brett inriktat missbmksarbete kan t.ex. permanent förläggas inom vårdcentralerna, för att bistå sjukvården både i arbetet med de missbrukarna tunga och i arbetet med att identifiera och stödja med begynnande personer

alkoholproblem.

Kommissionen föreslår: Folkhälsoinstitutet bör pä olika sätt, bl.a. projektmedel, främja genom verksamhet som syftar till en utökad samverkan vad gäller tidiga insatser inom socialtjänsten och mellan socialtjänsten, primärvården, arbetslivet

och försäkringskassan.

Forskning och metodutveckling

Utvärdering av praktiska tillämpningar behöver initieras för inom olika delar att av socialtjänsten:

utveckla tillämpningen av och öka förtrogenheten med olika instrument och

metoder för att uppmärksamma har eller börjar få alkoholpersoner som problem,

utvärdera resultaten av att tillämpa specifika metoder för stödjande samtalrådgivning,

utveckla samarbetsformerna med sjukvården, företagshälsovården, m.fl. verksamheter för att effektivare kunna fånga och erbjuda hjälp till upp personer med varierande grader alkoholproblem. av

Det är en fördel om utvecklingsarbetet kan läggas forskningsprojekt,

upp som i samverkan med exempelvis socialhögskolorna och universitetssjukhusen, så att uppföljning och utvärdering sker de erfarenheter och resultat arbetet av som kan förväntas ge.

80 Insatser inom socialtjänsten

Kommissionen föreslår: Det är angeläget att forskning och utvärdering, vad gäller socialtjänstens -

insatseri tidigt skede för personer med alkoholproblem, får ökat utrymme.

Centrum för utvärdering socialt arbete CUS, vid Socialstyrelsen, av

Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR och de lokala Fo U-enheter som

skapats på olika håll i landet, har, liksom universitetsinstitutionernai socialt arbete, här en väsentlig roll.

5 i Insatser arbetslivet

5.1 Motiv och

förutsättningar för missbruksförebyggande insatser

Närmare 10 procent av männen och 2 3 procent av kvinnorna på - en genomsnittlig arbetsplats har enligt ALNA-rádet alkoholproblem. Det riskabla bruket eller missbruket är ofta dolt. De flesta människor med begynnande eller etablerade missbruksproblem har en anställning och tillbringar de flesta årets arbetsdagar sin arbetsplats. av

Flera undersökningar innehåller belägg för detta viktiga konstaterande.

Arbetstagares missbruk innebär mängd nackdelar för arbetsgivaren, en arbetskamraterna och missbrukaren själv. Olycksfallsfrekvensen och riskerna för skador ökar. Effektiviteten minskar, arbetsprestationema försämras och frånvaron ökar. Risken för minskad trivsel på arbetsplatsen är betydande. Många av de nämnda nackdelarna gär att prissätta. Det kan finnas skiljaktiga

uppfattningar om vad som är lämplig beräkningsmetod, däremot torde alla

vara ense om att dessa kostnader under alla förhållanden är mycket stora.

ALNA-rådet har gjort följande sammanställning något bearbetad de

av kostnadsslag, som kan bli aktuella för en arbetsgivare vid ett opåtalat och accelererande missbruk anställd: hos en

kostnader för ersättare kostnader för tillfällig ersättare i form övertid eller mertid för - av andra anställda, kostnader för vikarie, inklusive introduktion och upplärningstid, kostnader för rekrytering av ersättare, -

kostnader för nyanställning,

-

kostnader för upplärning

-

kostnader grund av frånvaro sjuklön för förlorade arbetsdagar, -

produktionsminskning på grund av sen ankomst, tidig hemgång

ocheller långa raster.

kostnader för hälsovårdsjukvård och rehabilitering i

behov av hälsovårdsjukvård

-

82 Insatser i arbetslivet

rehabiliteringskostnader kostnader har att göra med minskad tankeskärpa, minskad koncentrasom tion och ökad benägenhet att ta risker kostnader för kvalitetsförsämring kostnader för ökad kassationsfrekvens kostnader för ökad olycksfallsfrekvens kostnader förknippade med tid från cheferarbetsledare och arbetskamrater den anställde upplevs besvärlig och kverulerande, samarbetsproblem i arbetsgruppen, kotteribildningar, försämrad arbetsmoral och lojalitet med arbetsplatsen. - Av bl.a. nämnda skäl samt för att motverka att människor slås ut från nu arbetsmarknaden, ställer flera lagar krav arbetsgivarna och arbetslivet i

övrigt att motverka ett hotande missbruk hos anställda se avsnitt 5.2. Ar-

betslivet har goda förutsättningar att tillgodose dessa krav. Skälen till detta är följande. Det sociala nätverket har mycket stor betydelse för de flesta människor. För dem saknar familj eller inte har så stor vänkrets eller bekantskapsom egen skrets är sannolikt arbetsplatsen och relationerna med arbetskamraterna särskilt betydelsefulla. För stor del de människor har tillgång till ett arbete torde således en av som arbetet och den gemenskap som finns på arbetsplatsen ha ett mycket stort värde. De flesta är troligen beredda att göra uppoffringar av olika slag, om så krävs, för att behålla arbetet. För högkonsumenter av alkohol kan detta innebära beredvillighet att minska alkoholkonsumtionen. Missbruksforskning talar entydigt för att möjligheterna till framgångsrik behandling är goda för dem har bibehållna sociala relationer och fortfaransom de fungerar på sin arbetsplats. Eftersom de flesta som har alkoholproblem har kvar sina anställningar och så gott som dagligen går till sitt arbete, finns goda förutsättningar tidiga insatser på arbetsplatsen åstadkomma betyatt genom dande förbättringar. Arbetsplatsförlagda bidrar till säkrare arbetsprogram platser, minskad frånvaro, effektivare produktion och minskade produktionskostnader. Samtidigt bidrar med sådana program till ökad trivsel och man förhindrar social utslagning. Arbetslivet har också möjlighet att förhindra att den anställde ens hamnar i risksituation. Arbetsplatsens inställning till alkohol och berusning har visat en sig ha mycket stor betydelse när det gäller att forma de anställdas dryckesva- En alkoholliberal arbetsplats befäster gamla mönster och underlättar bruk nor. alkohol i personliga krissituationer. På en arbetsplats med en tydlig och av klar inställning till alkohol i olika situationer och väl förankrad och genomen arbetad policy i alkoholfrågor och andra drogfrågor, är alkoholförtäring som inverkar på arbetet inte godtagbar.

Insatser i arbetslivet 83

Företagshälsovården bidrar verksamt till att arbetslivet är mycket viktig en

aktör vad gäller missbruksförebyggande och även behandlande insatser. Den kan vid vanliga hälsoundersökningar ställa frågor kring alkoholkonsumtion

och alkoholvanor och informera om vilka risker man tar vid olika konsum-

tionsnivåer. Erfarenhetsmässigt är det sällan som en anställd söker hjälp hos

företagshälsovården för alkoholproblem men väl för bekymmer kan ha som samband med sådana: fysiska åkommor, sönmsvårigheter, depression, arbetsrelaterad stress m.m. Vidare kan företagshälsovården vara ett viktigt stöd för chefer och arbetsledare i deras försök att motverka begynnande alkoholproblem hos anställda. Den kan också ta emot med långt framskridna personer alkoholproblem eller hjälpa deras chefer att se till att den anställde får lämplig vård och behandling. Ett viktigt motiv för arbetsgivare att ägna tid och intresse missbruksförebyggande insatser är som nämnts att främja produktivitet och effektivitet. Det gäller såväl varu- som tjänsteproducerande sektorer i arbetslivet. För staten, landstingen och kommunerna finns emellertid dessutom mycket att vinna på

att arbetslivet aktivt förebygger missbruk att offentliga tas

genom resurser mindre i anspråk. Detta gemensamma intresse talar för ett nära samarbete mellan olika aktörer vad gäller de insatser bör företas. som

5.2 Arbetsgivarens och övriga parters ansvar

5.2.1 Arbetsgivarens

ansvar

En arbetstagare kan av många orsaker hamna i sådan situation att han eller en hon inte längre kan klara sitt arbete. Det kan bero på olyckshändelse inom en eller utanför arbetet, på arbetsskada, sjukdom. Det kan också bero på alkoholmissbruk. Arbetsgivaren har ansvar för att dels förhindra att anställda kommer i en sådan situation på grund av omständigheter har med arbetet som att göra, dels hjälpa dem som redan fått eller är på väg att få problem. Detta ansvar är reglerat i flera olika lagar, främst arbetsmiljölagen AML och lagen om allmän försäkring AFL. Men också lagen anställningsskydd LAS om har betydelse i sammanhanget. Arbetsgivaren ansvarar enligt arbetsmiljölagen för planering och övervakning av arbetsmiljön. Arbetsmiljölagen utgår från att arbetsgivaren skall tillhandahålla resurser för kontroll arbetsmiljön och för att de av ansvara anställdas förhållanden är tillfredsställande säkerhets-, hälso- och ur anpassningssynpunkt. Genom de senaste ändringarna i arbetsmiljölagen och lagen

om allmän försäkring har arbetsgivarens för medarbetarna när det

ansvar

84 Insatser i arbetslivet

gäller förebyggande insatser och vård- och behandlingsinsatser i viss mån förtydligats. Lagen om allmän försäkring AFL fastställer arbetsgivarens skyldighet att samarbeta med försäkringskassan då det gäller att uppmärksamma anställda med hög korttidsfrånvaro eller långa sjukperioder. Vidare behandlas arbetsgivarens skyldighet att klarlägga en försäkrads behov av rehabilitering och att sätta in åtgärder för en effektiv rehabilitering. Arbetarskyddsstyrelsen har nyligen fastställt föreskrifter om arbetsanpassning och rehabilitering sarnt utarbetat allmänna råd om tillämpningen av dessa föreskrifter. Alkohol och andra berusningsmedel ges där särskild uppmärksamhet. Föreskrifterna träder i kraft den 1 juli 1994. Föreskrifternas 10 och 13 har följande lydelse: 10 Arbetsgivaren skall ha de rutiner som behövs för verksamheten med

arbetsanpassning och rehabilitering.

13 Rutiner enligt 10 § skall även omfatta arbetsanpassning och rehabilitering vid missbruk av alkohol eller andra berusningsmedel. Arbetsgivaren skall dessutom klargöra vilka interna regler och rutiner

som gäller om arbetstagaren uppträder påverkad av alkohol eller andra

berusningsmedel i arbetet. I de allmänna råden ges bl.a. följande kommentarer till 13 Det är bl.a. från säkerhetssynpunkt inte acceptabelt att en arbetstagare är påverkad av alkohol eller annat berusningsmedel i arbetet. Personen i fråga kan vara en allvarlig arbetsmiljörisk både för sig själv och andra. Såväl

omdömet som handlingsförmågan kan svikta.

Arbetsgivaren kan lämpligen i samråd med arbetstagarna ta fram t.ex. ett handlingsprogram på hur olika slag av missbruk bör hanteras. Av programmet bör framgå vilken policy som gäller beträffande bruk av alkohol och droger på arbetet. Arbetskamraternas och arbetsledningens uppgifter när det gäller bemötande av personer med missbruksproblem bör också behandlas. Vidare bör det framgå hur arbetsledningen kan arbeta förebyggande genom

t.ex. informationsmaterial, arbetsplatsträffar, utbildningar och organiserad

stödverksamhet, t.ex. via ALNA-rådet. Om alkohol- och andra missbruksproblem utvecklas hos en person kan detta ha samband med arbetets organisation och innehåll. I förebyggande

syfte kan det därför vara värdefullt att belysa och vid planering av ett

arbete beakta sådana faktorer Skiftarbete, stress, arbetsuppgifternas som krav, sociala kontakter, arbetsledningsförhållanden och tillgång till alkohol och droger i arbetet.

Insatser i arbetslivet 85

Arbetsplatsens betydelse understryks, t.ex. i följande allmänna råd till 3

Arbetet är viktigt för hälsoförhâllandena och är grund för människors en totala livskvalitet. Arbetsförhållandena bör utformas så att arbetet i sig har en rehabiliterande effekt. Arbetsgivaren bör låta detta synsätt genomsyra målsättningen för arbetsanpassningen och rehabiliteringen.

När det gäller arbetslivsinriktad rehabilitering råder oklarhet har om vem som ansvar för kostnaderna. Arbetsgivaren skall i princip bekosta sådan rehabilitering som syftar till att den anställde kan återgå i arbete. Försäkringskassan

kan dock i vissa fall bekosta rehabiliteringsâtgärder, t.ex. i form bidrag för

av arbetshjälpmedel och utbildning. Medicinska insatser faller däremot tveklöst utanför arbetsgivarens ansvarsområde. Det kan i praktiken vara svårt att avgöra vad är medicinsk som

respektive arbetslivsinriktad rehabilitering, dock är det klart att försäkrings-

kassan skall samordna rehabiliteringen oavsett det gäller medicinska eller om andra åtgärder. Lagen om anställningsskydd LAS jämte domar i Arbetsdomstolen lägger fast arbetsgivarens skyldigheter att hjälpa och stödja anställda med alkoholproblem. I december 1993 beslöt riksdagen om vissa förändringar i lagen om

anställningsskydd. Ändringarna undantag vid turordning, möjlighet till längre

provanställningar och visstidsanställningar m.m. berör dock bara indirekt

missbruksfrågor. Då Arbetsdomstolen prövat uppsägningar på grund av miss-

brukberoende av alkohol har den hittills i flera domslut funnit att missbruk

beroende av alkohol inte kan anses utgöra saklig grund för uppsägning. Dock

har arbetsgivare, om rehabiliteringsinsatser erbjudits och medarbetaren inte

medverkat och accepterat erbjudandet, i något fall ansetts ha tillräcklig grund för uppsägning på grund av personliga skäl. Större arbetsplatser har dock

trots upprepade försök att få den anställde att medverka till rehabilitering inte kunnat säga medarbetare utan i stället ålagts att arbetets upp anpassa

innehåll efter medarbetarens förutsättningar.

5.2.2 Den offentliga sektorns

ansvar

Det finns flera lagar som anger olika offentliga aktörers ansvar när det handlar om att förebygga ohälsa. Hälso- och sjukvården ett för att förebygga ohälsa hälsoges ansvar genom och sjukvårdslagen och skall verka för god hälsa hos hela befolkningen. Socialtjänsten skall arbeta för att förebygga och motverka missbruk alkoav hol och andra beroendeframkallande medel enligt 11 § socialtjänstlagen. Socialnämnden skall genom information till myndigheter, och enskilgrupper da samt genom uppsökande verksamhet sprida kunskap skadeverkningar om

86 Insatser i arbetslivet

av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. Nämnden skall också se till att den person som är i behov av vård får det. Försäkringskassan skall enligt lagen om allmän försäkring, i samråd med den försäkrade, till att den enskildes behov av rehabilitering snarast kartse läggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Försäkringskassan skall samverka med den försäkrades arbetsgivare och ar-

betstagarorganisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmark-

nadsmyndigheterna för att uppnå en effektiv rehabilitering. Enligt gällande lagstiftning har således både arbetsgivare och offentliga organ genom främst kommuner och landsting ett ansvar för det förebyggande arbetet medan försäkringskassa, kommuner, landsting och arbetsgivare ansvarar för rehabiliteringen.

5.3 Vad har och vad från arbetslivets sida

gjorts görs

för att minska alkoholmissbruket

Mot bakgrund av de angivna starka motiven finns ett betydande intresse från arbetsgivarna att göra något alkoholmissbruk, vilket bl.a. sammanhänger

med att behandlingsresultaten är förhållandevis goda för de missbrukare som

fortfarande har kvar sitt sociala skyddsnät. De missbruksförebyggande insatserna från arbetslivets sida har ökat senare år men generellt sett måste insatserna fortfarande betecknas som ganska blygsamma. De olika verksamheter som har till syfte att erbjuda arbetslivet stöd i alkoholfrågor ALNArådet m.fl. fokuserar idag starkt insatser i tidigt skede.

5.3.1 Verksamheter som initierats på central nivå

Alkohol- och drogproblematiken inom arbetslivet har länge uppmärksammats av de centrala arbetsgivar-, arbetstagar- och intresseorganisationerna. Flerta-

let torde ha tagit fram utbildningsmaterial m.m. om missbruksproblem samt

ordnat kurser och konferenser. Under senare år har alkohol- och drogproblemen i arbetslivet haft särskild aktualitet. Under den s.k. arbetslivskampanjen i slutet av 1980-talet tog

Svenska Arbetsgivareföreningen, Landstingsförbundet och Svenska Kommun-

förbundet med stöd av medel från Socialstyrelsen gemensamt fram ett omfattande utbildningsmaterial: Alkoholen och chefens ansvar, Tala i tid och Narkotikafritt samhälle. Ett flertal kurser och konferenser anordnades i anslutning till detta material.

Insatser i arbetslivet 87

Arbetstagarorganisationerna har också producerat utbildningsmaterial, t.ex. Det organiserade drickandet utgivet av SACO. Från LO:s sida har man i första hand satsat pâ att organisera en kamratstödjande verksamhet.

5.3.2 Exempel verksamheter på lokal nivå på

I bilaga 4 finns en redogörelse för följande exempel på verksamhet som bedrivs eller har bedrivits inom arbetslivet:

Insatser inom landstingsvärlden. - Sundsvallmodellen. - Skoghallsverkens verksamhet SVALNA. - Projekt Ringen i Borlänge. - Det finns idag ett antal organisationer eller företag som verkar för att stödja insatser mot alkoholmissbruk inom arbetslivet. Några av dem är Alna-rådet, Väst-alna, Stiftelsen Soberkonsult, Provita, Alfa-gruppen och Aura. Deras verksamhet beskrivs närmare i bilaga Vi omnämner dem för att ge exempel på stödverksamhet. Företagorganisationer som inte är Omnämnda kan vara lika väl fungerande som de anförda exemplen.

5.4 Vad i andra länder

görs

5.4.1 Den norska modellen

I Norge finns sedan 30 år en rikstäckande organisation AKAN. Arbeidslivets

komite mot alkoholisme og narkomani. Som huvudmän för AKAN står

Landsorganisasjonen i Norge och Naeringslivets Hovedorganisasjon Norsk Arbeidsgiverforening samt norska staten. AKAN inrättades för att parterna

insåg att missbruk även finns i arbetslivet. De önskade ett redskap för att driva målinriktat förebyggande arbete och för att ge enskilda individer hjälp. Arbetet leds kommitté bestående representanter för huvudmännen av en av och har sekretariat. Verksamheten är inriktad att dels förebygga ett eget drogmissbruk, dels hjälpa missbrukare att komma tillbaka till ett normalt liv.

AKAN är arbetslivets eget organ och verksamheten drivs självständigt uti-

från de förutsättningar samarbetet inom arbetslivet skapar. AKAN ger som för verksamheten sedan efter lokala förhållanden. ramarna som anpassas Verksamheten finansieras till två tredjedelar norska staten och till en tredav

jedel Norska Arbetsgivarorganisationen och arbetstagarorganisationen LO

av

gemensamt. En omfattande kurs-, rådgivnings-, och upplysningsverksarnhet

88 Insatser i arbetslivet

bedrivs. AKAN arbetar förebyggande att höja kunskapsnivån genom om droger via arbetsplatsen. Man stimulerar arbetsplatser till att se kopplingen mellan drogmissbruk och olycksfallsrisker och till att utarbeta policy och handlingsplaner. Verksamheten skall bygga på samverkan mellan parterna på arbetsplatsen.

5.4.2 Amerikanska rekommendationer

I USA har National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism sedan några

år tillbaka arbetat med alkohol och droger ett rent företagsperspektiv. Man

ur arbetar med att varje företag skall ta fram sin policy och medverkan från egen alla nivåer i företaget rekommenderas för ett brett stöd inom företaget. Följande punkter anses böra ingå i ett företags program:

Fastställ att alkohol på arbetsplatsen är förbjudet och att effekter alkohol

av inte får påverka arbetsprestationen.

Förklara varför företaget inför alkoholpolicy.

en

Tala om vad som händer policyn inte följs.

om

Förklara vad som gäller vid företagsgemensamma aktiviteter.

Tydliggör ansvaret att söka hjälp. Ange resurspersoner och var hjälp kan erhållas. Ta vara anhörigas roll och medverkan. Deklarera tydligt företagets inställning till drogtester.

Klargör att deltagande i rehabiliteringsprogram är konñdentiellt och inte påverkar vare sig anställning eller karriär. Klargör att deltagande i rehabiliteringsprogram inte skyddar mot disciplinä-

ra påföljder vid fortsatt dålig arbetsprestation eller överträdelse föreav

tagets alkoholpolicy.

Fördelar med företagsprogram

anses vara:

Tidig identifikation, behandling och lösning av personalproblem. Uppskattad personal kan vara kvar inom företaget.

Lägre frånvaro. Ökad arbetsmoral. Ökad produktivitet och vinst.

5.5 Vad har visat

sig vara framgångsrik metodik

Arbetet mot alkoholproblem inom arbetslivet kan, framgår de verksom av

samheter som fått tjäna som exempel, se bilagorna 4 och 5 bedrivas på

varierande sätt. De har alla haft framgång, om än i varierande grad. De erfa-

Insatser i arbetslivet 89

renheter som gjorts hittills tyder att följande arbetsfilosofi har bäst utsikter att lyckas:

För framgång krävs insatser alla nivåer, såväl generella och riktade förebyggande åtgärder vård och behandling. Vidare krävs samverkan.

som Ar-

betsplatsen skall utgöra basen för verksamheten. Den är utgångspunkt för både generella och individuella förebyggande insatser och är oerhört viktig då

någon kommer tillbaka från eventuell rehabilitering.

En förutsättning för framgångsrikt arbete alkoholmissbruk

mot är att före-

taget har en egen policy och ett handlingsprogram känt alla på arbets-

- av

platsen och väl förankrat hos både arbetsgivaren och arbetstagarna. En annan och mycket viktig förutsättning är att arbetsplatsen har bra och

en

kunnig resurs att använda, t.ex. företagshälsovården. För företagshälsovår-

att

den skall kunna arbeta på ett framgångsrikt sätt är det viktigt klargöra dess

att

roll och möjligheter att Hälsoupplysning kopplad till alkoholkonsum-

agera. tion och dryckesmönster, stöd i tidiga skeden med hjälp s.k.

av hälsoproñler samt vårdhänvisning är viktiga ingredienser. En tredje förutsättning är att de arbetar med rehabilitering samverkar

som med arbetsplatsen och att det klargörs har det ekonomiska vem som ansvaret.

Mycket av den verksamhet tidigare bedrevs ALNA-rådet och andra,

som av

gällde behandling av individer med tydliga tecken missbruk eller beroende

av alkohol. Verksamheten syftade då i huvudsak till erbjuda hjälp och att

behandling för att personen skulle bli med sitt alkoholproblem och därmed

av kunna behålla sin anställning. Denna verksamhet hade och har fortfarande

betydande framgångar, särskilt jämför med de resultat

om man som generellt

kan uppvisas vid behandling missbrukare inte längre har någon arbets-

av som

platsanknytning. Dock finns det en uppenbar risk med ett agerande i

ett sent skede. Den består i att chefer och arbetskamrater, inte direkt berörda, som är

förväntar sig att enbart externa rehabiliteringsinsatser skall och kan lösa alkoholproblem. Det innebär att möjligheten till attitydpåverkan och tidiga insatser

riktade till storkonsumenter inte tas till Konsekvensen blir arbetsvara. att

platsen inte tillräckligt förebyggeratt fler anställda kan få påtagliga alkoholp-

roblem.

Idag tenderar framgångsrikt arbete i syfte minska alkoholproblemen

att arbetsplatserna att alltmer inrikta sig tidiga insatser utbildning och samt informationsarbete till alla eller till riskgrupper.

De allmänt förebyggande insatserna kan exempelvis bestå i policy med

en

handlingsprogram välkänd bland alla anställda och återkommande informa-

tions- och arbetsplatsmöten kring temat droger. Det kan vidare finnas föreen

tagshälsovård motsvarande kopplar frågor hälsa

som samman om och

missbrukssignaler och ett arbetsmiljöarbete där missbruksproblemen ingår och ansvarsfördelningen är klarlagd. Genom sådana åtgärder kan påverka

man

90 Insatser i arbetslivet

människors attityder och beteende. Alkoholkulturen i företaget kan därmed på

sikt förändras. Via informationsinsatser når också anhöriga. Anhöriga, som inte får man stöd och hjälp, löper ökad risk att liknande problem som alkoholmissbru-

karna själva har, hög korttidsfrånvaro, försämrad produktivitet och relat.ex.

tionsproblem.

Insatser riktade till enskilda individer med storkonsumtion och missbruk är

nödvändiga för fungerande och framgångsrikt arbete med att minska alkoett holproblemen. En företagshälsovård med professionalitet i fråga om alkohol-

frågor kan framgångsrikt sätt konfrontera personer med tidiga medicinett ska tecken på hög alkoholkonsumtion. Välutbildade chefer och arbetskamrater

kan utifrån individens beteende tidigt uppmärksamma missbruk och göra

något det att ställa krav. Möjligheten till Självhjälp och tidig genom rehabilitering blir därmed en realitet.

5.6 Problem och möjligheter

5.6.1 Problem måste finna en lösning

som

Hinder för framgångsrika missbruksförebyggande insatser inom arbetslivet

kan vara:

Otillräcklig kunskap alkohol och alkoholberoende hos arbetsledning och om arbetskamrater. Bristande medvetenhet det har som arbetsledare. om ansvar man - Missriktat hänsynstagande från arbetskamraters eller arbetslednings sida. - Svag kompetens i alkoholfrågor inom delar företagshälsovården. av - Minskad benägenhet hos företag att ta sitt arbetsmiljö- ocheller rehabilite- ringsansvar i dåliga tider.

Svårigheter ibland få olika delar den offentliga sektorn att ta sitt anatt av för förebyggande insatser eller åtgärder i tidigt skede. svar Bristande samverkan mellan arbetsplatser och berörda myndigheter. - Oklarhet har det ekonomiska ansvaret för rehabiliterande om vem som insatser.

Ett de största problemen idag är att det finns stora kunskapsbrister i alkoav holfrågor hos många arbetsplats. Detta gäller arbetsledare såväl som en arbetskamrater. De kan inte säkert skilja på bruk och missbruk och få känner

till på vilket sätt alkoholkonsumtion påverkar hälsan. närmare Det är långt ifrån alla chefer och arbetsledare vet vilket ansvar de har som detta område och har de kunskaper och erfarenheter som behövs för som

Insatser i arbetslivet 91

att kunna fullgöra ansvaret. Många har inte satt sig in i sig hur vare man ger effektiv hjälp eller vad företaget förlorar ekonomiskt att inget görs. Det är fortfarande ganska ovanligt med tidiga insatser för goda alkoholvanor från arbetslivets sida. Mycket vanligare är att ett påbörjat missbruk får fortgå länge innan missbrukaren får vård. Detta beror ofta på missriktat hänsynstagande från anhörigas eller arbetskamraters sida. Att våga förutsätter kunse skap. Att anhöriga döljer missbruket i det längsta är kanske inte så konstigt. De upplever situationen som pinsam, är rädda att familjemedlemmen skall förlora sitt arbete etc. Arbetskamraterna kan ha många motiv till att inte ingripa. De kan hoppas att problemen skall över sig själva, de kan tycka synd av om missbrukaren, de kan vara rädda för att ytterligare förvärra situationen de om börjar konfrontera sin arbetskamrat med missbruket eller berättar det för om chefen. Detta betyder att missbruket alltför länge kan förbli dolt för arbetsledningen. Därmed går också chansen att sätta in åtgärder i ett tidigt skede förlorad. Vidare finns risk att arbetskamraten efter tid måste lämna arbetsen platsen för gott.

Det är angeläget att arbetsgivarna ger företagshälsovården viktig roll när

en det gäller att förebygga och vidta åtgärder vid missbruk. Tyvärr är kunskaperna i alkoholfrågor även inom företagshälsovården varierande och ibland bristfälliga. Då är risken stor att behandlar ohälsa

man symptom som utgör

konsekvenser av hög alkoholkonsumtion i stället för att diskutera själva

konsumtionen.

Enligt Arbetsmiljökommissionen hade tidigare mellan 80 och 85 procent

av alla arbetstagare tillgång till företagshälsovård. Vid årsskiftet 1992 1993 drogs statsbidragen till företagshälsovården in. Till följd det indragna statliga av

stödet har företagshälsovården minskat i omfattning. En del företagshälso-

vårdscentraler har lagts ned eller är i farozonen för nedläggning. Detta är en utveckling som inte gagnar det missbruksförebyggande arbetet inom arbetslivet. Insatser i tidigt skede från arbetslivets sida kan ibland förutsätta nära en

samverkan med berörda offentliga Ett sådant samarbete är idag inte

organ. vanligt förekommande. Detta sammanhänger med att de berörda organen,

främst hälso- och sjukvård, socialtjänst och försäkringskassa, många gånger inte prioriterar förebyggande insatser. I stället tycks behandling enskilda

av individer i ett sent skede av missbruk och rent sjukvårdande insatser ta stora resurser i anspråk och därmed i praktiken prioriteras. Ett uppenbart problem när det gäller rehabiliteringsinsatser, är att kunna erbjuda den det berör ekonomiskt stöd till rehabilitering. Försäkringskassan

har enligt lagen om allmän försäkring ett delansvar när det gäller att bekosta arbetslivsinriktad rehabilitering för sjukskrivna. Det är dock oklart vad lagstif-

taren lagt in i begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering. Skall alkoholen

92 Insatser i arbetslivet

missbrukare, har kvar sin anställning men som inte klarar av att utföra som sitt arbete grund av sitt missbruk, anses tillhöra målgruppen för arbetslivsinriktad rehabilitering Mycket talar för att detta är en rimlig tolkning. Men i dagsläget tolkar olika försäkringskassor och enskilda handläggare vid kassorna lagstiftningen olika sätt. Praxis vacklar således. l praktiken bekostar socialtjänsten regel inte rehabiliteringsinsatser för som alkoholberoende personer, som fortfarande är socialt förankrade och har kvar sin anställning. Många arbetsgivare har tidigare, eget initiativ, bekostat sådana rehabiliteringsinsatser. I nuvarande kärva ekonomiska läge anser sig många arbetsgivare inte kunna göra detta längre. Sammanfattningsvis kan sägas att insatserna idag ofta kommer för sent. Många gånger behandlas symptom och inte de faktiska problemen och deras orsaker. Vidare är de ekonomiska spelreglerna oklara. Men det finns möjligheter att ändra på detta.

5.6.2 Möjligheter

En utgångspunkt för insatserna mot alkohol i arbetslivet är att alkoholkonsumtion i princip inte skall förekomma under arbetstid och att den alkoholkonsumtion sker fritiden inte skall tillåtas inverka på arbetet. som Som tidigare redovisats finns flera lagar som ger både samhället och företagen och därmed stöd för att förebygga och tidigt ta itu med bl.a. ansvar missbruksproblem. Att utarbeta en policy och en handlingsplan är det första bör göras arbetsplats. Genom policyn, som arbetsgivare och arbetssom en

tagarorganisationer bör utarbeta tillsammans, finns möjligheter att diskutera

igenom och komma överens i många svåra frågor. Handlingsprogrammet bör konkret ange mål, beskriva vem som skall agera och hur man skall göra om policyn inte följs. Arbetskamraterna, som ofta är de som först upptäcker missbruk och högkonsumtion, måste ökad kunskap om när alkohol skadar kroppen och vad

de kan göra för att hjälpa. Arbetskamrater kan vara ett viktigt stöd till den

dricker för mycket, både när det gäller att motivera till en stöd- eller som vårdinsats, under behandling och eventuell vistelse institution och framför allt vid återkomst och fortsatt rehabilitering efter behandling. Fackligt förtroendevalda är nyckelpersoner måste få särskild utbildning, men inforsom mation behöver spridas till alla på en arbetsplats, exempelvis vid arbetsplatsträffar.

Genom att motivera chefer och arbetsledare att genomföra arbetsplatsträffar

med alla anställda, kan processer starta tidigt och medvetenheten om hur var och kanskall vid missbruksproblem ge mycket påtagliga resultat. en agera Chefer och arbetsledare, inte säkert vet vilket ansvar de har på detta som område, måste få ett klarläggande av vad de förväntas göra vid befarade

Insatser i arbetslivet 93

missbruksproblem hos en anställd. Vidare måste de förbättrade kunskaper om hur alkoholkonsumtionsnivåer påverkar kroppen, vilka tidiga tecken som finns på missbruk eller beroende och vad kanbör göras problem som när uppstår. Det är viktigt att de ser positivt på samverkan med fackliga företrädare också i dessa frågor och att de tar på företagshälsovårdens möjligvara

heter att erbjuda stöd till medarbetare med missbruksproblem.

Även personalen inom

företagshälsovården har som nämnts inte sällan otillräckliga kunskaper alkoholområdet. Det är viktigt företagshälsovården

att

i ökad utsträckning ägnar sig hälsotester, vid vilka bl.a. alkohol

tas upp

som en hälsofråga. Genom att t.ex. uppmana människor att räkna ut sin

egen konsumtion i relation till riskfyllda mängder finns möjligheter tidigt att upp-

märksamma och möta kroppsliga signaler alltför högt alkoholintag. Personalen inom företagshälsovården bör också ha kunskaper

om vart personer med problem kan hänvisas, i såväl tidiga skeden missbruk i skeden av som senare

av beroendeproblem. I detta avseende måste de kunna fungera rådgivare

som

såväl till den enskilde, till arbetskamrater och företagsledning.

som

Inte minst för anställda i små företag kan företagshälsovården myck-

vara en

et viktig resurs. Det är orealistiskt att tro att ett litet företag skall

avsätta

resurser för att egen hand utarbeta policy och handlingsprogram, utbilda chefer och nyckelpersoner etc. Med aktiv och kunnig företagshälsovård

en

eller motsvarande kan även det lilla företaget hjälp med resurs kunskaper och material för sitt förebyggande arbete. En tydlig ansvarsfördelning och med för arbets-

en grupp representanter

tagarorganisationer och arbetsgivare, utvecklar kunskaper och driver på

som arbetet på företaget, är oftast nödvändig. Det kan skyddskommittén, vara men det kan också vara en särskild grupp. Viktigt är att det i ingår gruppen repre-

sentanter för både arbetsgivar- och arbetstagarsidan. Om företaget anslutet

är till företagshälsovårdscentral bör även den representerad i vara gruppen. Erfarenheter visar att särskild i alkohol- och

en grupp narkotikafrâgor ofta är att föredra, eftersom frågor kring alkoholbruk och inte minst missbruks- och beroendeproblem oftast prioriteras bort i mer allmänt orienterat arbetsmil-

jöarbete.

Det är värdefullt företagen också kan knyta till sig olika om rådgivningsoch vårdresurser. Stödinsatser detta slag fungerar bäst de är väl förank-

av om

rade i företagets policy och handlingsprogram. insatserna bör göras utifrån

en gemensam överenskommelse mellan företaget och den anställde. De som arbetar med alkoholfrågor på arbetsplats och till verksamen ser att heten lever och utvecklas bör erbjudas utveckling, fortbildegen t.ex. genom

ning och handledning i dessa frågor. Det kan fördel ansluten

vara en att vara till något av de resurscentra finns och arbetar med erbjuda denna som som att service. Några sådana exempel är Aina-verksamheter i landet och enskilda ute konsulter exempelvis Soberkonsult, Provita, Alfa-stiftelsen m.fl. Dessa -

94 Insatser i arbetslivet

kan också erbjuda informationsmaterial, skräddarsydda utbildresurscentra ningar Alna-rådet i Stockholm kan utöver detta erbjuda olika typer av m.m. rådgivning och vârdinsatser, medan Väst-Alna i Göteborg hjälper till med att bedöma missbrukets karaktär och hänvisar vårdbehövande till lämpliga in-

stitutioner.

5.7 Kommissionens överväganden och förslag

I det föregående har redovisats goda motiv för arbetsgivare att olika sätt motverka alkoholproblem inom arbetslivet. Dels finns starka humanitära och ekonomiska skäl, dels finns lagstiftning om arbetsgivarens skyldigheter att förhindra ohälsa, medverka till rehabilitering Dessutom har arbetslivet m.m. goda förutsättningar att lyckas. Det har också framgått att det görs hel del insatser inom svenskt arbetsliv en för motverka alkoholmissbruk. Men i likhet med vad som kunde konstateatt beträffande hälso- och sjukvården och socialtjänsten agerar man ofta först ras i skede, dvs. då ett odiskutabelt missbruk föreligger. Intresset för tidiga sent insatser dock ha ökat senare år. synes V

Kommissionen att det är angeläget att de förebyggande insatserna

anser inom arbetslivet ökar i omfattning, såväl de generella som de riktade. Med tanke på den vikt många lägger vid att kunna vara kvar i en arbetsgesom menskap bedömer kommissionen att arbetslivets förutsättningar att lyckas med förebyggande insatser bör mycket goda. Det är uppenbart att arbetslivets vara potential att verka alkoholförebyggande inte utnyttjas fullt ut. En förutsättning för framgång är tidigare påpekats att det inte bara är som

fåtal specialister missbruk är engagerade. I viss mening bör alla på

ett som arbetsplats delaktiga i arbetet med att motverka missbruk. Vissa, en vara speciellt arbetsledarna, har dock ett större ansvar och därmed större anledning att befatta sig med hithörande frågor än andra. Vi har i föregående avsnitt pekat ett antal hinder för den önskade utvecklingen. Kunskaperna alkohol och dess skadeverkningar är generellt otillom räckliga. Det finns också, här andra områden, en rädsla för att lägga som sig i, vilket verksamt bidrar till att åtgärder ofta sätts in för sent. En del

arbetsledare är uppenbarligen inte fullt medvetna om det ansvar som de har: att det är deras skyldighet mot såväl den anställde som företagetförvaltningen

lägga sig i levnadsvanor inverkar menligt den anställdes sätt att att som sköta arbetet. Dessutom torde de i många fall underskatta alkoholproblemens ekonomiska konsekvenser. Det brister vidare i samverkan, såväl på arbetsplatser mellan arbetsplatser och berörda myndigheter. Till detta bidrar som sannolikt i hög grad den oklarhet råder som har betalningsansom om vem för olika förebyggande insatser kan bli aktuella. svaret som

Insatser i arbetslivet 95

Kommissionen har i föregående avsnitt även pekat på vari möjligheterna består och hur hindren skulle kunna överbryggas. Det det frammesta av som hållits har karaktär rekommendationer. När vi åter berör dem här föreav nu slår vi emellertid ocksâ ett antal insatser från statens sida i syfte att stimulera den önskade utvecklingen. Kommissionen att åtgärder följande karaktär

anser av fordras om den önska-

de utvecklingen skall kunna bli verklighet.

Ökad medvetenhet arbetslivets kostnader för alkoholmissbruk. - om

Spridning av goda exempel. Utbildning i alkoholfrágor.

Utveckling av tidiga behandlingsinsatser.

Förbättrad samverkan och nya former för samverkan. Tydliggörande av ansvarsfördelning inkl. kostnadsansvaret för olika åt-

gärder pá alkoholomrádet, särskilt rehabilitering.

5.7.1 Ökad medvetenhet arbetslivets kostnader för

om

alkoholmissbruk

Nationalekonomen Anders Johnson presenterade år 1983 undersökning en om alkoholens samhällsekonomiska kostnader i Sverige år 1981 50 miljarder

kostar supen. Författaren gjorde sju år uppdatering beräkning-

senare en av arna och fann då att de samhällsekonomiska kostnaderna enligt det penningvärde som gällde vid årsskiftet 199091 uppgick till 100 miljarder kronor. ca

100 miljarder kostar supen, 1991, Sober förlag. En betydande del dessa

av kostnader drabbar arbetslivet i form produktionsbortfall av m.m. Som exempel på mer preciserade kostnader för missbruk på arbetsplatserna

kan refereras de personalekonomiska beräkningar Landstinget Dalarna

som

har gjort. Av dessa beräkningar framgår undersköterskas missbruk

att en under tre är kostar arbetsgivaren 250 000 kronor. Motsvarande siffra för en sjuksköterska är 300 000 kronor, för tandläkare 500 000 kronor och för en en överläkare 700 000 kronor.

Det kan finnas delade meningar vad är ett korrekt beräkningssätt.

om som

Beräkningar av produktionsbortfall har också en osäkerhetsmarginal. Ingen

initierad torde dock invända mot konstaterandet att företagens och förvaltningarnas kostnaderintäktsbortfall grund alkoholmissbruk är mycket av stora.

Arbetsgivarna har enligt gällande lagstiftning arbetsmiljölagen, lagen

om

allmän försäkring m.fl. skyldighet att ägna sig alkoholpreventiv verksam-

het. Här sammanfaller arbetslivets och lagstiftarens intressen.

96 Insatser i arbetslivet

Kommissionen föreslår: En orsak till att arbetslivet inte engagerar sig ännu mer i att motverka alkoholmissbruk kan vara att man underskattar alkoholproblemets stora ekonomiska konsekvenser. Att stimulera till ökade insatser mot alkoholmissbruk frän arbetslivets sida kommissionen vara en angelägen anser

uppgift för Folkhälsoinstitutet. Genom informationsmaterial, konferens-

verksamhet, projektstöd bör institutet kunna visa på vad alkoholm.m. problem på arbetsplats respektive frånvaron av sådana kan betyda för en ett företags ekonomi. I det sammanhanget bör institutet också kunna fortsätta på den väg man redan slagit in på, nämligen att presentera

framgångsrika projekt bedrivits på olika företag och visa på vad de

som resulterat Särskilt viktigt framstår det att visa pä det stora humanitära

värdet och den stora kostnadsefektiviteten i tidiga insatser.

5.7.2 Utbildning i alkoholfrågor m.m.

Genom aktiviteter den typ skisserats kan arbetsgivarnas, föreav som ovan tagshälsovårdens och de fackliga organisationemas intresse för utbildning alkoholområdet förväntas öka. Av samma skäl kan intresset för att skapa en alkoholpolicy och lägga upp handlingsprogram arbetsplatserna förmodas öka. Därmed bör efterfrågan väsentligt öka dels utbildning i alkoholfrågor till arbetsledare och kontaktpersoner, dels hjälp med att skapa en alkoholpo-

licy respektive ett handlingsprogram och dels slutligen hjälp med att organise-

Stödgrupper Kommissionen anser att Folkhälsoinstitutet olika sätt, ra m.m.

bl.a. utvecklingsstöd se nedan och genom att ta fram utbildnings-

genom material, bör för att tillgodose dessa ökade utbildningskrav. agera

5.7.3 Samhällsstöd till regionala resurscentra

S.k. resurscentra, dvs. stödfunktioner regional nivå, kan ge arbetslivet hjälp med att utarbeta policy och handlingsprogram i alkoholfrågor, erbjuda utbildning De är också viktiga för att sprida kunskaper genom konferenm.m.

mässor, informationsmaterial och nyhetsbrev och för att följa forskningen

ser, på området. Sådana centra finns idag i Stockholms län genom Aina-rådet, i Göteborgsoch Bohus län Väst-Aina och i Uppsala län genom Ups-Alna. På genom övriga orter där verksamhet bedrivs anlitar man ofta fristående konsulter.

Utredningen kunskapsspridning inom arbetslivsomrâdet kommer

om m.m. att lägga fram sitt slutbetänkande inom kort. Den kommer enligt vad kommissionen erfarit att föreslå att kunskapscentra för arbetslivet etableras på många håll i landet. De byggas med hjälp av bl.a. kvarvarande medel från avses upp Arbetslivsfonden. Minst ett sådant centrum skall finnas i varje kommun. Två-

Insatser i arbetslivet 97

tre personer med bred arbetslivskunskap generalister planeras tjänstgöra vid

varje kunskapscentrum. De skall i första hand förse små företag och små förvaltningar med kunskapinformation i arbetslivsfrågor. Regionala funktioner, som handhas av befintliga myndigheter t.ex. länsstyrelsen eller försäkringskassan, avses samordna olika centras verksamhet. Kommissionens bedömning är att dessa centra knappast kommer att kunna utgöra i alkoholen frågor specialiserad stödfunktion. Däremot kan de komma att få viktig en allmänorienterande roll, bl.a. att ha god kunskap vad det finns för genom om stödresurser att tillgå för arbetslivet. Resurscentra som är specialiserade alkoholfrâgor, exempelvis ALNArádet, har således en viktig uppgift. Det skulle kunna övervägas att, i likhet med vad som gäller för AKAN-verksamheten i Norge, låta staten finansiera en del av verksamheten eftersom den bidrar till statliga kostnadsminskningar på t.ex. sjukförsäkringsområdet. Motiv finns även för att landstinget eller kommunerna skulle finansiera viss del verksamheten. av Kommissionen anser det dock f.n. rimligt att denna verksamhet också i fortsättningen finansieras genom avgifter från dem som anlitar den aktuella stöd-

organisationen. Stödorganisationen hjälper det aktuella företaget eller för-

valtningen att ta sitt ansvar för att skapa god arbetsmiljö utan alkoholpen

roblem. Följden blir väsentliga kostnadsbesparingar minskade produk-

genom

tionsstörningar. Statliga och kommunala organ kan bidra till verksamhetens finansiering i egenskap uppdragsgivaremedlemsföretag. Vidare bör ett

av ökat intresse för insatser mot missbruk inom arbetslivet resurscentra. gynna Det finns också en möjlighet för Folkhälsoinstitutet att utvecklingsbidrag ge till nya sådana verksamheter.

5.7.4 Försöksverksamhet, metodutveckling

Det finns, framgår bilagorna, gott exempel framgångsrik verk- i som av om samhet i syfte att motverka bruk alkohol inom arbetslivet. Det hindrar inte av att det finns ett behov av ytterligare försöksverksamhet, bl.a. i syfte att vidareutveckla den metodik som redan prövats och visat sig lyckosarn. Av intresse är särskilt att man prövar olika förebyggande program och undersöker kostnadseffektiviteten hos dessa. Vidare är samarbetsprojekt med olika offentliga organ representerade, intressanta.

Kommissionen föreslår:

Folkhälsoinstitutet bör inom för erhållna utvecklingsanslag fördela

- ramen medel till intressanta projekt med inriktning på att förebygga alkohol-

problem inom arbetslivet samt även ansvara för utvärdering.

98 Insatser i arbetslivet

5.7.5 Företagshälsovårdens existensmöjligheter

Företagshälsovården bör fortsättningsvis vara en viktig extern resurs i alkoholfrågor vid hälsokontroller, enklare râdgivningssamtal, hänvisning till olika typer vård, uppföljning efter vård etc. Det är också viktigt att den fungerar av som ett stöd för chefer och arbetsledare. Däremot bör den inte ta över ansvaret för missbruksarbetet på arbetsplatsen, detta måste åvila arbetsledningen. I de riktigt små företagen kan företagshälsovården dock få ett jämförelsevis större ansvar. I och med att statsbidragen till företagshälsovården togs bort har verksamheten fått minskad omfattning. I den mån det missbruksförebyggande arbetet inte tas över av andra instanser är detta negativt från alkoholpolitisk utgångspunkt. Kommissionen konstaterar dock att företagshälsovården kan komma att få förbättrade existensmöjligheter till följd av att riksdagen, i samband med att den i december 1993 antog en ny lag om läkarvårdsersättning, hemställde hos regeringen om att pröva möjligheten att låta företagsläkarna omfattas av den nämnda lagen. Vad som skall prövas är möjligheten att som företagsläkare ge

en anställd individuell medicinsk service med stöd av socialförsäkringen. I

denna service kan då ingå bl.a. delar av de tjänster som ovan nänmts, t.ex. rådgivning till högkonsumenter av alkohol och rehabiliteringsundersökningar på grund av missbruksproblem. Andra tjänster, som inte avser en viss patient, får beställas och finansieras av det aktuella företagetarbetsgivaren. Kommissionen anser att det från alkoholpolitisk synpunkt vore värdefullt om företagshälsovården kunde en ekonomisk grundtrygghet på detta sätt. Om ersättningen ändras bör bl.a. alkoholrådgivning och rehabilitering upptas bland de ersättningsberättigade tjänsterna.

5.7.6 Tydliggörande av ansvarsfördelning

Lagstiftningen ålägger såväl arbetsgivare som hälso- och sjukvården och

socialtjänsten att förebygga ohälsa och missbruk. Arbetsgivaren har ansvaret för arbetsmiljön och för att en anställd vid behov får en arbetslivsinriktad

rehabilitering. Om det är arbetsgivarens ansvar att tillgodose anställdas behov av rehabilitering grund av alkoholmissbruk är osäkert. Medicinsk rehabili-

tering är förvisso landstingets hälso- och sjukvårdens ansvar, oavsett grundorsak och eventuella anställningsförhållanden. Försäkringskassan har att sa-

mordna rehabiliteringsinsatser såväl arbetslivsinriktad som medicinsk ka-

av raktär. Ansvaret omfattar alla försäkrade.

Det råder en betydande oklarhet om var gränserna går för olika aktörers

ansvar för olika åtgärder alkoholornrådet liksom för de kostnader som är

förknippade med dessa. Detta gäller särskilt rehabiliterande åtgärder. Enligt

kommissionens bedömning är det angeläget att ökad klarhet nås i detta hän-

Insatser i arbetslivet 99

seende, eftersom det oklara ansvarsförhâllandet bidrar till passivitet. Det är således viktigt att precisera och göra gränserna tydligare för arbetslivets, försäkringskassornas, hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens ansvar vad gäller rehabilitering av anställda med alkoholproblem. Kommissionen föreslår: En översyn av lagstiftningen bör ske i syfte att till stånd en tydlig an- svarsfördelning mellan berörda aktörer vad gäller rehabiliterande åtgärder pá alkoholomrádet.

6 Tidiga insatser

för

ungdom

6.1 Inledning

Betydande satsningar har under åren gjorts från kommun och ideella stat, organisationer för att förbättra barns och ungdomars uppväxtvillkor. Behovet av en samlad ungdomspolitik har också understrukits i olika sammanhang.

Från statens sida har bl.a. Socialdepartementet, Civildepartementet, Socialstyrelsen, Statens ungdomsråd, Skolverket, Brottsförebyggande rådet och Barnoch ungdomsdelegationen arbetat med ungdomsfrågor. Ett viktigt arbete utförs

av ideella organisationer Bris, Rädda barnen, nykterhetsrörelsen m.fl. På som kommunal nivå regleras de allmänt inriktade insatserna och omsorgerna när det gäller barn och ungdom bestämmelserna i 12 18

av socialtjänstlagen.

- Alla insatser innefattas i begreppet barn och ungdom, bl.a. omsorger om fritidsverksamhet.

Det generellt förebyggande arbetet och statens insatser har behandlats

av utredningen om översyn av statens insatser inom barn- och ungdomsområdet Stuns-kommittén. I utredningens betänkande Mer för mindre. Nya

styrformer för barn- och ungdomspolitiken SOU 1992:54 behandlas förutom frågor om arbets- och ansvarsfördelning även strategier för barns och ungdomars säkerhet och trygghet, sociala behov och självförverkligande. Formerna för socialtjänstens allmänt inriktade och förebyggande insatser är

f.n. föremål för utredning inom Socialtjänstkommittén. Kommittén bör, enligt direktiven, särskilt beakta behovet samordning mellan olika verksamheter. av

Socialnämnden skall enligt socialtjänstlagen arbeta för förebygga och

att motverka missbruk alkohol och andra beroendeframkallande medel. Barns av

och ungdomars förhållanden bör enligt ll § socialtjänstlagen särskilt

upp-

märksammas och tidiga insatser är vikt. Den följande framställningen i

av detta kapitel avser i första hand socialtjänstens tidiga, riktade insatser för att

motverka och tidigt upptäcka missbruksproblem hos ungdom. Det allmänt förebyggande arbetet från kommunens sida behandlas bara översiktligt.

102 Tidiga insatser för ungdom

6.2 Ungdom och alkohol

Ungdomars alkoholkonsumtion är ett växande socialt problem. En del ungdomar har redan före 20 års ålder fått avancerade alkoholvanor och i vissa fall även utvecklat beroende alkohol. Alkoholdrickande är av många ett av ungdomar accepterat ett naturligt och nödvändigt inslag i umgänget. som Denna inställning strider mot målet för alkoholpolitiken avseende ungdom att någon konsumtion betydelse inte skall förekomma under uppvåxtåren. I av lagstiftningen markeras också att ungdomsåren så långt som möjligt skall vara

alkoholfria. Åldersgränser för servering och inköp av alkohol är uttryck för

begränsningarna. En förändring konsumtionsvanorna hos ungdom inleddes under av 1960-talet. Antalet helnykterister minskade, främst bland flickor, och alkohol-

debuten tidigarelades. De årliga undersökningar som CAN gör i årskurs 9

visar konsumtionen steg till mitten 1970-talet för att därefter stabiliseatt av lägre nivå under 1980-talet. Undersökningarna de senaste åren har ras en visat ökning alkoholkonsumtionen utan att nå upp till de en svag av men tidigare höga nivåerna. År 1992 fanns också tendens att fler elever än en tidigare dricker sig berusade relativt ofta. För de något äldre ungdomarna kan den tilltagande arbetslösheten och därmed sysslolösheten bidra till högre alkoholkonsumtion och missbruk. en Detta framgår bl.a. i forskningsrapport av Anne Hammarström Ungdomsen arbetslöshet och ohälsa, 1989. Arbetslösheten hos den undersökta ungdoms-

medförde försämrad kroppslig och psykisk hälsa samt ökad

gruppen en

användning alkohol, tobak och narkotika. Avsaknad av sysselsättning och

av

arbete år mycket allvarligt för ungdom. I ett hälsoperspektiv måste ungdoms-

arbetslösheten motverkas. Pâ kort sikt är det därför angeläget att det exempelvis finns träffpunkter och samlingsställen för arbetslös ungdom, för att erbjuda drogfri miljö, stöd till att söka arbete eller erbjuda andra meningsge

fulla uppgifter.

6.2.1 Faktorer som påverkar ungdomars alkoholvanor

Olika faktorer påverkar ungdomars alkoholkonsumtion. I en studie av Hibell faktorer kulturell spridning, urbaniseringsprocessen, ändrade nämns som fritidsvanor, ändrade könsroller och ökad tillgänglighet till alkoholdrycker. Marklund har visat att föräldrarnas alkoholvanor och än mer deras egna bjudvanor påverkar ungdomarnas konsumtion. Av de ungdomar, som hade föräldrar aldrig bjöd sina barn alkohol, befann sig endast tio procent som i högkonsumtionsgruppen. Bland ungdomar, föräldrar ibland eller ofta vars bjöd sina barn alkoholdrycker, andelen högkonsumenter högre än bland var alls bjöd sina barn på sådana drycker. Andra studier dem vars föräldrar inte

Tidiga insatser för ungdom 103

visar att tidig alkoholdebut och tidiga mer avancerade alkoholvanor sannolikt har stor betydelse för konsumtionsmönstret. Ungdomar saknar ofta insikt om farorna med hög konsumtion. Det är ovanligt att ungdomar av egen kraft och vilja söker hjälp för att förändra sitt alkoholdrickande. Motivation saknas vanligen för att bryta ett negativt mönster. Rusupplevelsen, kamrattryck och annan påverkan är starkare drivkrafter än information och kunskap om alkoholens risker. Omfattande alkoholproblem kan därför grundläggas och utvecklas innan den unge kommer i kontakt med stödjande och hjälpande instanser. För många ungdomar är föräldrars upptäckt eller ett myndighetsingripande starkare hindrande faktorer än risken för medicinska konsekvenser. Obehaget som uppstår när föräldrar upptäcker, skolan agerar eller polisen ingriper är omedelbart kännbart. Det sociala gränsöverskridandet är mera påtagligt än de medicinska följder som den unge kan drabbas av på sikt.

6.2.2 Tidiga insatser

Konsumtion av alkoholdrycker i tidiga ungdomsâr, även i begränsade mängder, ökar snabbt risken för såväl medicinska som psykologiska och sociala konsekvenser. Insatser för att uppskjuta alkoholdebuten, bryta en regelbunden alkoholkonsumtion i tidiga tonåren eller en förhöjd alkoholkonsumtion i

senare tonåren måste prioriteras. Vanan och konsumtionen kan annars på

relativt kort tid leda till beroende och skador. Tidig upptäckt av alkoholmissbruk bland ungdom och tidiga insatser kräver ett offensivt arbetssätt från kommuner och andra aktörer. Detta är nödvändigt eftersom det i flera avseenden är ett arbete som inte följer rådande ungdomskultur och som ofta går emot inställningen hos dominerande ungdomsgrupper. En viktig förutsättning är också att alla som är involverade i det förebyggande arbetet för ungdomar samverkar och att det råder överensstämmelse mellan samverkansparterna om inställningen till ungdomars alkoholkonsumtion och målen för att begränsa den. Insatserna för att förhindra en negativ utveckling måste vara av olika slag. Uppgiften är inte lätt: problemet är sammansatt både när det gäller orsak och verkan. Oftast krävs en kombination av insatser för att arbetet skall ge ett bra resultat. Förutsättningarna ökar om verksamheter som kommer i kontakt med ungdomar samarbetar och medvetet satsar förebyggande och tidiga insatser. Dels kan alkoholdebuten hindras eller senareläggas eller inledda alkoholvanor ändras, dels blir eventuella insatser inte lika omfattande eftersom alkoholproblemen inte blivit så stora. Flera kommuner har varit mottagliga för denna inriktning och anpassat sitt arbetssätt därefter.

104 Tidiga insatser för ungdom

6.2.3 Vem kan upptäcka tidigt

Till personal, som förväntas genomföra förebyggande och tidiga insatser för ungdom, hör socialtjänstens fältarbetare och anställda inom fritidsförvaltningen. Under de senaste årens nedläggning av verksamheter och nedskärning av resurser har emellertid bl.a. dessa personalkategorier drabbats. Mer än tidigare är det därför angeläget att inventera vilken del av den kommunala organisationen som kan svara för och genomföra ett förebyggande arbete avseende såväl information och upplysning som riskgruppsinriktade tidiga insatser. Störst möjligheter att upptäcka i riskzonen när det gäller alkoholbruket unga har de som känner den unge. Den som har en regelbunden kontakt har möjlighet att observera och lägga märke till beteenden avviker från de som tidigare. Förutom föräldrarna är det främst skolans personal som har den täta

kontakt som är en förutsättning för att observera förändringar. Andra som kan upptäcka unga i riskzonen är de som i sin yrkesutövning

kommer i kontakt med ungdomar av sociala, juridiska eller medicinska skäl och där alkoholen kan ha inverkat den uppkomna situationen. Polisen och sjukvården är exempel på sådana organ. I en del kommuner finns särskild verksamhet för ungdomar med akuta alkoholproblem. Ett sådant exempel är

Mariapoliklinikens ungdornsenhet i Stockholm. I andra kommuner krävs att

den som uppmärksammar alkoholproblem hos tar eget och eget unga ansvar initiativ, kontaktar föräldrarna och socialtjänsten ocheller andra kan som vara

berörda. Om omständigheterna är allvarliga kan det bli aktuellt med

en

anmälan enligt 71 § socialtjänstlagen för att skydda den underärige.

Socialtjänstens förutsättningar

Socialtjänstens individinriktade arbete med ungdomar har regel sin grund som i det utredande arbetet utifrån 50 § socialtjänstlagen. Utredningen skall utgå från förhållandena för den enskilde ungdomen och dennes familj, klargöra

vårdbehov och erbjuda erforderliga insatser. Utgångspunkten är således oftast

individuellt arbete. Arbete med ungdomarna och deras familjer i grupp förekommer ytterst sällan. Enligt Lindberg, som särskilt studerat ungdomars missbrukarkarriär, har

dessa ofta missbrukat alkohol länge innan problemen kommer till socialtjän-

stens kännedom Lindberg, 1986. Socialsekreterare själva och andra påtalar ofta att kontakten med socialtjänsten etableras i ett alltför sent skede. Förutsättningarna för socialtjänsten att göra ett bra arbete i sådan situation är en mindre goda.

Tidiga insatser för ungdom 105

Samtidigt som socialtjänsten beklaga den kontakten tyder mycket på

sena att insatser i ett tidigt skede för hindra alkoholbruk hos ungdomar är a

sällsynta inom socialtjänsten Rönnberg och Svensson-Tredup, 1991. Socialtjänstens aktivitet borde vara större vad gäller förebyggande insatser för

ungdomar än för vuxna eftersom socialtjänstens för tydligt ansvar unga

markeras i socialtjänstlagen. Om skyldigheten finns erbjuda tidiga insatser

att

finns det anledning att fråga sig varför socialtjänsten alltför ofta kommer in i ett alltför sent skede vid ungdomsmissbruk En förklaring är sannolikt det

att

råder osäkerhet eller okunskap om medlen att uppnå målen. Bristande metodutveckling kan således ett hinder. En förklaring kan

vara annan vara att

kommunerna i alltför liten utsträckning betonat vikten tidiga insatser. Om

av

uppgiften inte prioriteras riskerar kompetensen att uttunnas och metodutveck-

lingen att avstanna. Trots skyldighet i lag att särskilt uppmärksamma unga och trots att ungdomars alkoholbruk är ett stort problem, finns det brist på metoder och be-

handlingsprogram i det utredande och behandlande arbetet för ungdomar.

Arbetet utgår, som närrmts, i allmänhet från inkomna omhänrapporter om

dertaganden enligt LOB och trañkonykterhetsanmälningar. En utredning

inleds men kunskap saknas arbetssätt för komma till rätta med

om att ungdomars alkoholproblem. De utredningsmetoder används inom missbrusom

karvården för är inte alltid lämpliga för ungdomar.

vuxna

Några kommuner har eftersträvat anpassning och utformat arbets-

en en

modell där ungdomar som omhändertagits enligt LOB genomgår utred-

ett ningsprogram. Programmet består ett mindre antal träffar med i förhand av ett planerat innehåll som syftar till att klargöra den alkoholkonsumtion och unges alkoholvanor samt behovet insatser. av Även detta kapitel behandlar om tidig upptäckt och tidiga insatser för ungdomar som befinner sig i riskzonen för eller redan har alkoholproblem,

finns det anledning att även beröra vad händer i de fall det visar som sig att

problemen är allvarliga. Bakgrunden är att alla insatser skall

ses som en

helhet och att socialtjänstens individ- och familjeomsorg spelar viktig och

en

central roll. Individ- och familjeomsorgen bör ha kompetensen att avgöra hur

svåra problemen egentligen är och vilka insatser är motiverade i det som enskilda fallet. Om problemen inte är omfattande består insatsen oftast ett av eller flera samtal. Vid allvarliga problem placeras den på institution eller unge i familjehem.

En del kommuner har under senare år satsat på att utveckla öppenvârdsnya

former för ungdomar alternativ till institutions- och familjehemsplace-

som

ring. En sådan vårdform i ungdomarnas närmiljö är dagvård. Detta

egen alternativ ger den möjlighet att bearbeta sin problematik i det unge egna

nätverket vilket i sin tur ger förutsättningar för bättre eftervård. Ett viktigt

en

106 Tidiga insatser för ungdom

inslag ungdomarna riktig sysselsättning eller introduktion till är att ge en arbete. Erfarenheterna vård i denna form är goda. av

6.3.1 Socialtjänsten och föräldrarna

Erfarenheterna talar för att ett aktivt arbete med ungdomars alkoholvanor måste inbegripa föräldrars medverkan för att bli effektivt. Det gäller såväl det förebyggande arbetet med information att föräldramedverkan mäste som finnas med i olika led och i olika instanser som ungdomar kommer i kontakt med. Under år har flera former föräldramedverkan utvecklats. Ett i senare nya av dag inte ovanligt inslag är att föräldrar organiserar sig i kvällsvandringar i Kvällsvandringarnas betydelse ligger framför allt i att vuxna är närvagrupp. rande i de miljöer där ungdomar samlas. Det förekommer även i flera kom-

att föräldrar deltar i studiecirklar och gruppträffar för att lära sig mera

muner

om ungdom och ungdomsproblem. Utvecklingen är glädjande och har troligen en preventiv inverkan på framför

allt ungdomars alkoholdrickande. För att initiativet skall fortleva är det yngre viktigt att kommunala samarbetar med föräldragrupperna och erbjuder organ dem stöd och utbildning. Föreningen Hem och skola kan ha en betydelsefull roll initiativtagare till och samordnare för detta arbete. som För de ungdomar behöver riktade insatser i form av stöd och värd är som det viktigt också dessa innefattar föräldramedverkan. Socialtjänsten har att många gånger framfört önskemål att utveckla formerna för samarbete med om föräldrar. Nya vârdformer efterfrågas där föräldrar, såväl enskilt som i grupp, medverkar aktivt än de gör inom de traditionella vårdformerna. mera

6.4 Andra aktörer

Socialtjänsten har ett övergripande ansvar för tidiga insatser för ungdomar. Det finns dock rad andra verksamhetermyndigheterorganisationer som är

en berörda.

6.4.1 Skolan

Skolan är väl lämpad huvudansvarig för information och attitydskaatt vara pande arbete. Alkoholpolitiska utredningen SOU 1974:91 betonade särskilt skolans roll undervisare och menade att ett minimikrav på skolan var att som ingen elev skulle löpa risk att skada sig själv eller andra till följd av okunnighet beroende på brister i undervisningen alkoholens verkningar. Skolan om

Tidiga insatser för ungdom 107

har därmed ett stort ansvar i det förebyggande arbetet, framför allt inom det

allmänt förebyggande området se vidare kapitel 7 i detta delbetänkande

om skolans roll. För att skolans insatser skall den status och uppmärksamhet som behövs måste skolans ansvariga tydligt klargöra för elever, föräldrar och personal att dessa uppgifter ligger inom skolans ram. En sådan deklaration måste även göra det gemensamma förhållningssättet i kommunen tydligt för skolans personal, liksom vilka roller och vilket ansvar som yrkesgrupper utanför skolan har. Även föräldrars medverkan måste betonas. Frågan om skolans roll när det gäller tidig upptäckt och tidiga insatser för ungdomar med en alltför hög alkoholkonsumtion är alltför sammanvävd med andra intressenters roller för att kunna avgöras för varje enskild skola. Skolans uppgift och ansvar bör därför klargöras för kommunen som helhet och resultera i en plan för skolans arbete med alkoholfrâgorna inom ramen för ett kommunalt handlingsprogram.

6.4.2 Fritidsverksamheten

Den kommunala fritidsverksamheten når som regel ungdomar i åldrarna 13 till 17 år. Verksamheten är drogfri och många fritidsgårdar arbetar förebyggande mot alkoholkonsumtion med upplysning och attitydpâverkan. Fritidspersonal kommer inte sällan i kontakt med ungdomar som har en oroväckande hög alkoholkonsumtion.

Ansvarsfrågan diskuteras ofta. När skall föräldrar och myndigheter kontak-

tas Liksom för skolan är ett program som ger ramen för ett enhetligt för-

hållningssätt till stor hjälp. Programmet är bl.a. ett stöd för hur fritidsperso-

nalen skall agera i de situationer som kräver individuella insatser för att få enskilda ungdomar att förändra sin alkoholkonsumtion. Kontakten med och informationen till ungdomarnas föräldrar är väsentlig. För att åstadkomma ett

bra arbete krävs dock såväl kunskaper om hur samtal med enskilda föräldrar

och ungdomar skall genomföras som kunskaper om hur man genomför samtal med föräldragrupper. Genom en regelbunden samverkan med socialtjänstens individ- och familjeomsorg kan fritidspersonalen ökad kunskap i frågor som rör ungdom och alkohol. Under förutsättning att individ- och familjeomsorgens ungdomsarbete utvecklas kan fritidspersonalen och andra personalgrupper även kompetent handledning i hur de bör agera i enskilda fall. Ett nära samarbete med individ- och familjeomsorgen underlättar även för fritidspersonal att ta ställning till eventuell anmälan av enskilda ungdomar till individ- och familjeomsorgen.

108 Tidiga insatser för ungdom

6.4.3 Ungdomsmottagningar

Ungdomsmottagningar har under de senaste åren etablerats i allt fler kommuner. Landstingen år ofta huvudman för mottagningarna men flera mottagningar har ett delat huvudmannaskap mellan landsting och kommuner. Ungdomsmottagningens arbete är som regel inriktat att bistå ungdom med kunskaper kring sex- och sarnlevnadsfrågor. Denna uppgift kombineras ofta med information i hälsofrågor. Informationen om alkoholens skadeverkningar bör ingå som en viktig del. Det är mest flickor som söker sig till ungdomsmottagningarna. Bland flickorna finns det en del som har en socialt instabil situation med hög alkoholkonsumtion i kombination med andra problem. För dessa flickor kan ungdomsmottagningen vara det första steget till fortsatt hjälp. Arbetet kräver speciell kompetens så att flickornas beteende och tecken att de lever under mindre goda förhållanden uppmärksammas. Utan kunskap och regelbunden samverkan med skola och socialtjänst, är det lätt att dessa flickors missbruksproblem förblir okända och att de inte får den hjälp de behöver.

6.4.4 Primärvården

Primärvården har vissa möjligheter att tidigt upptäcka, ingripa och förhindra alkoholkonsumtion i samband med att ungdomar söker sjukvården för sjukdom eller skador. Vanligen har dock primärvården begränsade möjligheter till insatser utöver information och rådgivning. När ungdomar besöker primäreller akutvård grund av alkoholrelaterade skador eller sjukdomstillstånd är riktade insatser däremot i högsta grad aktuella.

Även sjukvården har viktig uppgift i arbetet med förebygga och

om en att hindra utvecklingen av hög alkoholkonsumtion hos ungdomar kan inte huvudansvaret för samordningen av de tidiga insatserna åvila hälso- och sjukvården.

6.4.5 Polisen

Polisen har dels en upptäckande roll, dels en intervenerande roll efter upptäckt. Polisens möjligheter till tidiga insatser stärks med den nya inriktningen mot problemorienterat arbete. Denna innebär att polisen inte bara agerar vid våldsbrott, ibland i samband med missbruk, utan också för att förebygga brott. Polisen har därmed en betydelsefull roll i ett lokalt samarbete. Denna roll har även betonats i Ungdomsbrottskommitténs betänkande SOU 1993:35. Det är angeläget att polisens förebyggande arbete intensifieras. Genom fältarbetet kan polisen tidigt upptäcka missbruksproblem hos ungdomar

eftersom polisen i detta arbete ofta kommer i kontakt med ungdomar som har

Tidiga insatser för ungdom 109

druckit för mycket och kan komma omhändertas med som att stöd av LOB. Bland dessa ungdomar finns det sannolikt de som har begynnande alkohol-

problem. I och med att de Omhändertagna ungdomarna

anmäls till socialtjänsten har socialtjänsten möjlighet att utreda eventuellt missbruk ett samt erbjuda insatser. Ett aktivt uppsökande arbete från polisens sida kan således effektivt

bidra till att förbättra förutsättningarna för tidiga insatser.

För att arbetet med ungdomar med alkoholproblem skall få effekt måste

insatserna planeras dels vid omhändertagandet, dels

efter det att den unge tillnyktrat. Erfarenheterna från Maria Ungdomsenhet

Akut omhändertagande

en preventiv metod, stencil, 1993 visar vikten kvalificerat - av ett omhändertagande. Detta bör i den akuta situationen ske pä en sjukvårdsenhet.

Provtagningar och medicinsk undersökning samtidigt

görs som föräldrar

kontaktas och ett samtal inleds med familjen. Erfarenheterna

talar för att ett aktivt agerande i den akuta situationen ökar möjligheterna att lyckas med att förändra ungdomarnas konsumtion

av alkoholdrycker. Ett exempel

en betydelsefull insats i samband med ett akut omhändertagande är ett eller flera

uppföljningssamtal med föräldrarna.

Det utredande polisarbetet kring ungdomars kriminalitet är i många kommuner specialiserat. Genom samarbete med socialtjänsten ökar

förutsättningarna

för ett effektivt ungdomsarbete. En del

stor av ungdomsbrottsligheten, framför

allt våldsbrotten, är förenad med alkoholkonsumtion. stor Särskild uppmärk-

samhet kring denna ungdomsbrottslighet kan ge upplysning om ungdomar med begynnande eller etablerade alkoholproblem.

Polisens utredning kan därmed tidigt förmedla värdefull information till föräldrar och socialtjänst. Trots polisens viktiga roll förefaller det inte

lämpligt att polismyndigheten

har ett huvudansvar för samordningen de

av tidiga insatserna när det gäller

ungdomars alkoholmissbruk. Redan individ- och

familjeomsorg har problem

att hantera den motstridiga dubbelrollen

att förebygga sociala problem genom generella insatser och social rådgivning och service samtidigt

som det i

ansvarsområdet ingår att vidta åtgärder den enskildes

mot vilja för att ge

honomhenne nödvändig vård och behandling. Det förefaller

inte troligt att

polisens förutsättningar att klara denna dubbelroll skulle

vara bättre.

6.4.6 Aktörernas olika roller

Olika grupper, organisationer och myndigheter har olika uppgifter när det gäller tidig upptäckt och tidiga insatser. Föräldrar, skola,

fÖreningslivfolkrör-

elser, sjukvård och polis har alla roll i arbetet med en tidig upptäckt och tidiga insatser. Socialtjänsten bör ha nära samarbete ett med alla dessa aktö-

rer.

Allmänt förebyggande insatser i form information av och utbildning domine-

rar diskussionen konkreta insatser alkoholmissbruk om mot bland unga

110 Tidiga insatser för ungdom

människor. Insatserna är sällan kontroversiella. De anses av de flesta vara

självklara och viktiga.

Socialstyrelsen fördelade tidigare statsbidrag till drogförebyggande verksam-

het. Numera har Folkhälsoinstitutet den uppgiften. I flertalet fall har bidragen riktade till målgruppen ungdomar. För år 1991 utgick 7,5 miljoner varit

kronor, främst till det allmänt förebyggande arbetet. En påfallande liten del av

har gått till målgruppen ungdomar i riskzonen Holmberg och pengarna Malmström, 1993. Civildepartementet och Arbetsgruppen för samordning av för ungdomar PLUS eller Projektet för Lokal Utveckling i insatser utsatta riktar däremot insatser till denna ungdomar. I projektet

Samverkan grupp

under år 30 miljoner kronor lokala projekt för ungdomar i 13 satsas tre bostadsområden i några större städer. Målet för PLUS-satsningarna är att förhindra sociala problem och däribland drogmissbruk. Genom bidrag från

Ungdomsråd till olika ungdomsverksamheter i kommunerna bedrivs

Statens förebyggande arbete. Det kanske mest kända är satsningarna på ett allmänt s.k. träffpunkter i kommunerna. Ungdomens Hus, som kanske inrymmer en fritidsverksamheter och aktiviteter där ungdomarna

ungdomsmottagning,

själva spelar central roll, är ett exempel satsningen. en

6.5 Socialtjänsten som samordnare

Med beaktande olika aktörers handlingsutrymme förefaller socialtjänsten av lämpad samordna de tidiga insatserna för ungdom och alkohol. vara mest att differentierade insatser inom socialtjänsten goda förutsättningar för Väl ger framgång i detta arbete.

6.5.1 specialisering

utreda, kartlägga, samordna och erbjuda såväl allmänt förebyggande För att ungdom riktade insatser till ungdomar i riskzonen för alkoinsatser för som holmissbruk dessutom för dem som upptäcker ungdomars samt vara en resurs

krävs specialiserad kunskap. Erfarenheten visar att avsaknaden av

missbruk,

kan leda till ungdomsfrågorna bortprioriteras inom specialiserade resurser att

individ- och familjeomsorgen. Ungdomarna har naturliga skäl inte intresse av socialtjänsten. När problemet har avancerat så

av att bli uppmärksammade av beteende påkallar socialtjänstens uppmärksamhet efter

långt att den unges omhändertagande enligt LOB, olovlig körning under alkoholpäexempelvis ett verkan eller skol- eller familjeproblem, krävs däremot omedelbara insatser av

socialtjänsten. underlättas socialtjänsten kan sätta särskilda resurser för Arbetet om av En medför kompetensen koncentreras och

ungdomsarbetet. specialisering att

Tidiga insatser för ungdom 111

möjligheterna för metodutveckling ökar. Arbetet blir effektivare och det finns

större utsikter för att den för ungdomsarbetet viktiga kontinuiteten kan bibe-

hållas. Frågorna om specialisering bör redovisas i det kommunala handlings-

programmet för insatser mot ungdomars alkoholmissbruk.

Socialtjänstens arbete för att förebygga alkoholmissbruk och genomföra

insatser mot hög alkoholkonsumtion hos ungdomar har i de flesta och stora medelstora kommuner organiserats i speciella socialsekreterare, grupper av

s.k. ungdomsgrupper. I flertalet ungdomsgrupper är arbetet inriktat

på ungdomar i åldrarna tretton till tjugo år. En del kommuner har valt låta att

ungdomsgrupperna arbeta utifrån en problemorienterad inriktning. Arbetet

riktas t.ex. mot ungdomar som är kriminella ocheller är drogmissbrukare. Specialiserade resurser inom socialtjänsten kan också nödvändiga för vara att uppehålla ett fungerande samarbete med andra myndigheter och verksamheter. Samverkan förutsätter regelbunden kontakt mellan dem är berörda. som

Specialiseringen bidrar också till ett förtroendefullt förhållande mellan

samverkanspartners.

6.5.2 Samverkan

Samarbete, samverkan och samordning nämns i flertalet utredningar

som

viktiga utgångspunkter för ett kraftfullt agerande mot ungdomars alkoholbmk.

Rikspolisstyrelsen säger t.ex. i ett sina manifest lokala av att samver-

kansgrupper mellan polis, skola, socialtjänst och fritidsförvaltning be-

är

tydelsefulla, inte minst för att stimulera informationsutbytet ungdomar med

om

problem och om destruktiva ungdomsgäng Rikspolisstyrelsen, 1990.

I de kommunbesök som kommissionen gjort och redovisas i delbesom tänkandet VÅRD AV ALKOHOLMISSBRUKARE SOU 1994:27 har

framhållits att samverkansfrågorna är synnerligen viktiga. Flera kommuner

ansåg att samarbetet med andra gör det möjligt att ingripa i ett tidigare skede

och vända en negativ utveclding. Ett tidigt ingripande förutsätter dock både god och regelbunden kontakt med andra lokala myndigheter, skolor, före-

ningar, föräldragrupper m.fl.

Samverkan är aldrig problemfri. Personalbyte, bristande förståelse för och

kunskap om olika aktörers arbetssätt, okunskap möjligheter och begräns-

om

ningar i sekretesslagstiftningen samt hinder uppstår följd

som som en av

omorganisationer m.m. är exempel på några svårigheter. Även det finns

om formella beslut samverkan måste den bygga på de skall samverka om att som känner till, respekterar och har förtroende för varandra och varandras arbetssätt. Detta tar tid att bygga och det krävs att de goda intentionerna upp underhålls för att samverkan skall fortleva. Socialtjänsten har en central roll i detta samverkansnät och rollen som samordnare har också hittills ofta fallit på just socialtjänsten. Detta är naturligt

112 Tidiga insatser för ungdom

bakgrund att socialtjänsten har det yttersta ansvaret för de ungdomar mot av vistas i kommunen. Erfarenheterna talar för att det är svårt att uppnå som effektivitet i det lokala ungdomsarbetet inte socialtjänsten har den samordom

nande uppgiften.

6.5.3 Mål för samverkan

Samverkan har både generella och individuella mål. Dels skall samverkan leda till förbättring ungdomarnas miljö, dels skall den ge möjligheter till en av planering och genomförande särskilda insatser, t.ex. vid helger, ungdomsav skolavslutningar etc. Den skall också bidra till identifiering av evenemang, enskilda ungdomar med alkoholproblem och planering lämpliga insatser för av dessa. Genom att samverkande aktörer kan samordna sina intryck kan enskilda ungdomars problem uppmärksammas. På de häll, där har läng erfarenhet av resurssamordning t.ex. Mariaman torgets ungdomsgrupp inom Stockholms socialförvaltning och Socialtjänstens

ungdomsgrupp i Upplands Väsby kommun, hävdar man att samordningen

först och främst bör insatserna individnivå. Ett skäl är att det är avse angeläget att i största möjliga utsträckning reducera risken för motstridiga budskap från olika socialarbetare till enskilda ungdomar Eriksson-Sarnecki, 1979. Men för att det inte skall utvecklas parallella, lokala samverkansorgan är det viktigt att även arbetet övergripande, generell nivå samordnas Sahlin, 1992.

Sekretesslagstiftningen är central vid samarbete individnivå. Det finns

situationer, där bestämmelserna i sekretesslagen kan anses utgöra ett hinder för samarbete. Men ofta åberopar myndigheter och enskilda tjänstemän sekretessen för de inte förmår eller inte vill agera. Det är viktigt att att sekretesslagstiftningens möjligheter och begränsningar klargörs för alla be-

rörda.

6.5.4 Modeller för samverkan

Den första och enklaste formen samarbete är att representanter för berörda av myndigheter träffas. I dessa träffar deltar regel socialtjänsten, polisen, som skolan och fritidverksamheten. Vanligen sker två till tre träffar per temiin. Ansvaret för dessa träffar alternerar oftast mellan de olika aktörerna om inte socialtjänsten åtagit sig samordningsrollen. De kommunbesök som kommissio-

genomfört visade att denna samarbetsform är vanlig.

nen Vid dessa träffar några gånger termin, diskuteras inte enskilda ungper domar. Sarnarbetsformen är viktig i förebyggande syfte och för att åstadkom-

generella tidiga insatser. Uppmärksamheten på ungdomarnas miljö- och

ma levnadsförhållanden är angelägen liksom planering och genomförande av

Tidiga insatser för ungdom 113

speciella drogförebyggande insatser inför skolavslutningar, luciañrande m.m. De senare insatserna består ofta i aktioner flygbladsutgemensamma som delning utanför Systembolagets butiker, beslagtagande alkohol hos minderav åriga, särskild droginformation till elever Grupperna är inte sällan m.m. initiativtagare till förbättringar och samordning av alkoholinformationen pä skolor, fritidsgårdar och andra ungdomsmiljöer. Det är inte ovanligt att grupperna tar initiativ till positiva alternativa arrangemang drogfria som fritidssyselsättningar eller drogfri ungdomsdans. Detta sker ofta i samarbete med föreningslivet eller lokala nöjesarrangörer. Behov finns givetvis också av att diskutera enskilda ungdomar de olika som aktörerna kommer i kontakt med i sin dagliga verksamhet. Inte minst är detta angeläget i syfte att agera lämpligt sätt gentemot ungdomar med hög alkoholkonsumtion. För detta måste emellertid andra samverkansformer, som

bl.a. beaktar sekretesslagens bestämmelser, utvecklas.

I den vanligaste formen träffar företrädare för socialtjänstens individ- och familjeomsorg de olika aktörerna enskilt. Socialtjänsten har i dessa sammanhang en konsultativ roll. Tvâpartskontakter förenklas det hela tiden är om samma personer från socialtjänsten som träffar samarbetsaktörerna. I synnerhet är detta viktigt i individärenden. Samarbetet innebär att exempelvis skolans elevvårdsteam beskriver enskilda ungdomars situation anonymt inför socialtjänstens företrädare och att konkreta lösningar och förslag diskuteras fram gemensamt. Arbetssättet underlättar också eventuell anmälan till en socialtjänsten enligt 71 § SoL, ett ställningstagande många aktörer som anser svårt att ta. De två samverkansformerna träffar för generella insatser respektive - mera kontakter mellan några sarnverkansparter för diskussion enskilda av ungdomars problem är nödvändiga för att kunna bedriva ett effektivt ungdoms- arbete. Utan dessa möjligheter är det svårt att arbeta offensivt mot ungdomars alkoholbruk. Som nämnts tidigare är en av förutsättningarna för ett effektivt samarbete att samtliga aktörer ser nyttan av det gemensamma arbetet. Det är stor risk att samarbetet upphör eller avtar om inte en samsyn utvecklas. Nyttan av samarbetet är dels av ekonomisk art, dels, och framför allt, av stor betydelse för insatsernas kvalitet.

6.5.5 Sekretessfrågan

I individ- och familjeomsorgens konsultativa roll är det självklart att den enskilda ungdomens identitet inte röjs om inte den unge och föräldrarna har givit sitt medgivande. Det är heller inte särskilt intressant för socialtjänsten att veta vem den unge är eftersom skolan i samarbete med föräldrarna själva försöker lösa problemet.

l 14 Tidiga insatser för ungdom

Om däremot föräldrarna att det finns grund för att begära hjälp av anser socialtjänsten eller skolan eller situationen är sådan att ungdomens behov inte kan tillgodoses föräldrarna och skolan gemensamt, röjs sekretessen i och av med att anmälan görs till socialtjänsten. Bestämmelserna i sekretesslagen utgör inte något hinder för samarbete i samband med polisförhör ungdomar, där socialsekreteraren utifrån sin av uppsökande verksamhet fältet sitter med som förhörsvittne. I dessa situatiofår båda myndigheterna uppgifterna samtidigt, varför det i allmänhet inte ner finns behov av ytterligare informationsutbyte. Kravet sekretess undanröjs om den enskilde ungdomen och föräldrarna sitt medgivande. Vem medgivande beror om ungdomen är ger som ger under 15 år, mellan 15 18 år eller över 18 år. Har socialtjänsten bedömt att situationen är sådan att det föreligger grund för att inleda en utredning jämlikt 50 § SoL, röjs sekretessen vad gäller uppgifter är nödvändiga för att en som allsidig utredning skall kunna göras.

6.6 Gemensamt förhållningssätt ett

genom

handlingsprogram

För ett långsiktigt arbete är det viktigt att samarbetsparterna har en gemensam grundsyn. Lagar och riktlinjer är vägledande och ger underlag för det synsätt skall ligga till grund för arbetet på kommunal nivå. Ett kommunalt som handlingsprogram, som anger inriktningen, är basen för ett gemensamt synsätt. I programmet uttalas de mål och riktlinjer som kommunen önskar arbeta utifrån. Handlingsprogrammet bör fastställas av kommunfullmäktige.

6.6.1 Handlingsplan

Utifrån det övergripande handlingsprogrammet konkretiseras arbetssätt och åtgärder i handlingsplan. Av planen framgår vilka de olika aktörerna och en intressenterna är och vilka dessa har till sitt förfogande. resurser som För ett offensivt arbete mot ungdomars alkoholkonsumtion krävs att samtliga inventeras i kommunen. En sådan inventering bör åtföljas av en resurser beskrivning hur skall samordnas. För att förhindra konflikter av resurserna och orealistiska förväntningar måste de olika aktörernas roller och funktioner beskrivas så att ansvarsgränserna tydligt framgår. En resursinventering förtydligar också vilka brister och tillgångar finns, såväl ekonomiskt som som personellt. För att planen skall få största effekt bör de övergripande målen brytas ned i tydliga och mätbara delmål t.ex. sänkning alkoholkonsumtion bland som av

Tidiga insatser för ungdom 115

ungdomar i speciella åldersgrupper. Måluppfyllelsen bör utvärderas regelbundet. Ansvaret för planens förverkligande måste angivet och välbekant

vara för alla. I handlingsplanen kan t.ex. ingå att polis och socialtjänst bör vara representerade utanför Systembolaget vid större helger, inför skolavslutningar och

Luciadagen för att upplysa Systembolagets kunder om att det enligt lag är för-

bjudet att köpa ut och förmedla alkoholdrycker till ungdomar. Sådana aktioner ger ett indirekt stöd till många tonårsföräldrar att säga nej till inköp alkoav holdrycker för barnens räkning. Andra exempel på attitydskapande insatser är att företrädare för polisen och socialtjänsten under vissa kvällar och helger beslagtar alkoholdrycker hos underåriga. Som tidigare påtalats är det för den enskilde ungdomen väsentligast att hanhon möter samma inställning från de olika aktörerna i en kommun och helst också från föräldrarna.

6.6.2 Ekonomiska motiv för samverkan

Ekonomiska motiv finns ofta för samordning. Från ekonomiska utgångspunkter är det motiverat att samordna befintliga resurser för tidig upptäckt för att därigenom undgå mer kostsamma insatser och åtgärder senare i form av vård och behandling. Denna strategi är också redovisad tidigare i kapitel 2 i detta delbetänkande. Försummelse eller medvetet passivt observerande av ungdomar med missbruksproblem kan visserligen vara kostnadsbesparande för en myndighet på kort sikt medan det för samma eller en annan myndighet blir en ökad kostnad på sikt. Omvänt kan en insats i tidigt skede till viss kostnad innebära att en långt större kostnad uteblir långsiktigt. samhällsekonomiskt strategi med är en tidiga insatser motiverad om den sikt minskar kostnaderna för stora insatser och vård, oavsett om dessa skulle drabba polisen, kriminalvården, sjukvården eller socialtjänsten.

6.7 Järfälla

Exempel

Kommunfullmäktige i Järfälla fastställde år 1989 ett omfattande kommunalt handlingsprogram mot droger. På den övergripande nivån anger programmet inriktningen för arbetet med samverkan, utbildning och information, arbetssätt i föreningsliv och ungdomsmiljö samt konkreta mål för att t.ex. minska alkoholkonsumtionen. Programmet klargör också de olika aktörernas ansvar samt hur uppföljningen och utvärderingen skall ske. På nästa nivå bryts målen ner till beskrivningar av hur det allmänt förebyggande arbetet skall genomföras. Här behandlas bl.a. föreningslivets arbete mot

116 Tidiga insatser för ungdom

droger, ett drogfritt fritidsutbud, arbetet för att förhindra riskmiljöer för ungdomar, föräldraarbetets betydelse, arbetsinriktningen med ett brett utbud av tidiga insatser, uppmärksamheten barn till missbrukande föräldrar, drogfrågornas samband med hälsofrågorna m.m. Programmet övergår därefter till att redovisa specifika mål för insatser mot missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och lösningsmedel. För dessa fyra olika drogområden har en särskild plan framställts som avslutas med konkreta mål. För arbetet mot alkoholmissbruk finns ett alkoholpolitiskt handlingsprogram. Det omfattar en deklaration kring en grundsyn som berör skador och faror med alkoholkonsumtion för att därefter övergå till en mer konkret beskrivning av det förebyggande arbetets planerade inriktning. Några exempel är att förhindra langning, inta en restriktiv inställning till serveringstillstånd för alkoholdrycker, arbeta för total avhållsamhet från alkohol under graviditet etc. Programmet avslutas med ett antal förslag till åtgärder och Verksamhetsmål för de olika aktörerna i kommunen. Skolans arbete beskrivs både med utgångspunkt från uppgiften att bedriva ett allmänt förebyggande arbete men också från hur ett riktat arbete skall bedrivas för ungdomar som har en oroväckande hög alkoholkonsumtion. Kultur- och fritidsarbetet beskrivs utifrån ett antal konkreta uppgifter och mål där såväl friskvårdsarbetet som

utbildningsfrågorna berörs. Polisens arbete med drogfrågor redovisas, samt

vilken inriktning som förordas och vilka resurser som behövs för att arbetet skall bli effektivt. Även för socialtjänsten fastställs de allmänt förebyggande

liksom de speciella, individinriktade uppgifterna med tidiga insatser. Förutom

de preciserade uppgifterna för olika aktörer anges även hur de skall samverka. För att programmet skall få genomslag har en ledningsgrupp tillsätts. En

viktig uppgift för ledningsgruppen är uppföljning av arbetet. Programmet är

alltjämt ett rättesnöre för kommunens missbruksarbete och har använts som studiematerial i kurser i drogfrägor för anställda. En speciell satsning har under senare tid gjorts för att få i gång föräldracirklar ute alla skolor. Denna satsning görs i samarbete med föreningslivet och med medel från Folkhälsoinstitutet.

6.8 Exempel Hässleholm

Hässleholms kommun har sedan flera är satsat att utveckla sitt ungdomsarbete. Detta arbete handhas av en ungdomsenhet, som är indelad i tre verksamhetsområden: ungdomsgruppen, arbets- och behandlingsenheten samt en institution. Ungdomsgruppen består av tre socialsekreterare. I gruppens arbete ingår utredning, fältarbete och information. Gruppen har varit verksam under två

Tidiga insatser för ungdom 117

år. Tidigare har man enbart arbetat med ungdomar med beteendestörningar

men man har nu även fått ta hand om de ungdomar vars hemmiljö är otillfredsställande. Under de två år gruppen funnits har ett gott samarbete utvecklats med polis, skola, frivård mfl. Detta nätverk fungerar i dag bra och är en viktig del i det förebyggande arbetet och för att tidigt upptäcka problem. Man räknar med att 25 procent av arbetstiden omfattas icke-traditionellt av arbete, oftast riktat fältarbete. Arbets- och behandlingsenheten riktar sig till ungdomar i åldrarna 16 25 år. Enheten är en öppenvârdsverksamhet eller mellanvårdsform som funnits sedan âr 1979 och förlagd till ett nedlagt regemente. Inom enheten samlas ett stort antal arbetslag kökslag, Vaktmästeri, bygglag, servicelag, mekanikmarklag, hundcenter, undervisning och trädgärdslag inalles 50 60 arbets- platser. Alla anställningsformer förekommer. Arbetsplatserna är både statligt och kommunalt finansierade. Fem olika projekt leds från enheten, bl.a. ett samarbetsprojekt med Lettland och arbete med en festival. Inom enheten bedrivs också öppna verksamheter, för närvarande sju till antalet: kontakt-

personsutbildning, mammagrupp, föräldragrupp, samrâdsgrupp, folkracecen-

ter, korpidrott och öppen verkstad. För en del av dessa verksamheter ansvarar socialsekreterarna i ungdomsgruppen. Institutionen har 10 platser för pojkar mellan 16 22 år. Pojkarna arbetar på dagarna i arbets- och behandlingsenhetens olika arbetslag. I mån av tillgång säljs platserna till andra kommuner. I dag finns en brist på institutionsplatser för flickor. Man anser dock att det inte finns ett underlag för en sådan institution i kommunen. Strävan har varit att samla hela ungdomsarbetet i en organisation och integrera alla delarna. Denna modell står även som förebild för vuxenvârden. En pedagogisk modell ligger till grund för arbetet där fostran, träning och utbildning är de tre hörnstenarna. Man försöker att inte sortera ungdomarna efter symptom som missbruk eller kriminalitet utan betraktar dessa fenomen mera som hinder för ungdomens utveckling. Ungdomarna är inte sjukskrivna under behandlingen.

6.9 Kommissionens

överväganden och förslag

Kommunala handlingsprogram

Ett förebyggande arbete i syfte att reducera konsumtionen av alkoholdrycker bland ungdomar kräver ett förstärkande av föräldrars och ungdomars alkoholrestriktiva attityder samtidigt som möjligheten för ungdomar att få tillgång till alkoholdrycker begränsas så långt det är möjligt.

118 Tidiga insatser för ungdom

Att förändra människors attityder är ett långsiktigt arbete. Det är ett arbete som kräver uthållighet och återkommande information och påverkan. Det kan inte enbart utföras av myndigheter och olika vårdorgan utan måste också omfatta frivilliga organisationer, föräldragrupper m.fl. Goda exempel på sådant arbete finns i en rad rapporter från projekt som bedrivits med medel från staten och kommunerna. Ett kommunalt alkoholfritt fritidsutbud är i detta sammanhang viktigt som ett alternativ till annan ungdomsverksamhet, som inte är alkoholfri. Det statliga och kommunala föreningsstödet kan också användas för att stimulera drogfria fritidssysselsättningar för ungdom. En viktig aspekt i det allmänt förebyggande arbetet är föräldrarnas attityder till alkoholkonsumtion i allmänhet och till ungdomars konsumtion i synnerhet. Detta måste beaktas i större utsträckning än för närvarande eftersom föräldrarnas inställning har direkt samband med ungdomars alkoholdebut. Tillgängligheten av alkoholdrycker för ungdomar är tillsammans med föräldrarnas attityder troligen de faktorer som har störst inverkan ungdomars konsumtion av alkohol. Kommunen har en viktig upgift i noggrann och effektiv kontroll av att utskänkningstillstånden efterlevs. Ett regelbundet arbete av föräldrar, myndigheter m.fl. för att stoppa langningen av alkoholdrycker framför allt inför storhelger och ungdomsevenemang har både en omedelbar och en långsiktig effekt för att begränsa tillgången av alkoholdrycker bland ungdomar. Arbetet med att motverka en ökad konsumtion av alkohol bland ungdomar kräver inte enbart satsning kring en åtgärd eller en förstärkning av speciella resurser inom ett område. Problemets komplexitet kräver att det lokala arbetet ute i kommunerna genomförs efter en genomtänkt plan ett handlingspro- gram med en handlingsplan där de olika aktörernas uppgifter klargörs be- träffande dels det allmänt förebyggande arbetet, dels det riktade arbetet med tidiga insatser för de ungdomar som befinner sig i riskzonen för alkoholmissbruk eller som redan har sådana problem. Den senare frågan är den viktiga i denna del av kommissionens arbete. Ett alkoholpolitiskt program i en kommun skall således vara en helhet där alla delar från de allmänna och generella

åtgärderna till vårdinsatserna behandlas och redovisas. Programmet skall bidra

till att de alkoholpolitiska målen uppfylls genom att ange en sammanhållen strategi för de olika aktörernas insatser. Inom ramen för ett övergripande program är det således viktigt att varje kommun utarbetar lokala handlingsplaner för ungdomsarbetet. Planerna skall innefatta lokala resursinventeringar samt ange konkreta mätbara mål. Uppgifter och ansvarsområden skall anges för de som deltar i arbetet och i planerna bör också klart anges hur arbetet skall utvärderas. Samverkansfrågorna skall lyftas fram och exempel bör presenteras för hur dessa konkret skall lösas.

Tidiga insatser ungdom 119

for

Handlingsprogram och -planer bör konkreta och praktiskt inriktade. vara Det bör t.ex. framgå hur varje högstadieskola skall handha situationen när det finns tecken att någon elev har för hög alkoholkonsumtion.

För att följa upp resultaten av ungdomssatsningar bör ungdomars attityder

till konsumtion alkohol regelbundet kartläggas och analyseras. av

Kommissionen föreslår: Kommunerna bör utveckla lokala handlingsprogram och konkreta hand- -

lingsplaner omfattar tidiga allmänna och riktade insatser mot alko-

som

holmissbruk hos ungdomar. Så sker redan i ett flertal kommuner men

och planer måste hållas aktuella, anpassas till en förändrad

program situation och tillämpas med kraft.

Tidig upptäckt och tidiga insatser Arbetet med ungdomar har alkoholproblem varierar från kommun till som kommun och uppvisar ofta stora brister. Många hävdar att kunskaperna om

hur upptäcker att ungdomar missbrukar alkohol är bristfälliga. Speciella

man behandlingsprogram och insatser inom den kommunala öppenvården saknas ofta för de alkoholmissbrukande ungdomarna. Det finns stora svagheter när det gäller att upptäcka alkoholmissbrukande ungdomar och komma fram till lämpliga insatser. Området kräver i framtiden såväl kompetens- som metod-

utveckling. Skälen är goda för att ge området hög prioritet. Utvecklingsarbetet för att finna former för tidiga insatser och för vård

nya och behandling bör stimuleras. Goda exempel kan spela en betydelsefull roll för ett bredare utvecklingsarbete. Några områden som bör ägnas särskild uppmärksamhet är:

metoder att upptäcka ungdomar med begynnande alkoholproblem, familjearbete, såväl enskilt som i grupp, med ungdomar som har hög kon- sumtion av alkohol och deras familjer, insatservårdformer inom öppenvården för ungdomar med för hög konsum- tion av alkohol, samverkansformer mellan socialtjänst och hälso- och sjukvården. - Kommissionen föreslår:

Socialstyrelsen bär i uppdrag att stimulera kommunerna att utveckla

- ges

det sociala stöd- och behandlingsarbetet för ungdomar som missbrukar

alkohol.

120 Tidiga insatser för ungdom

Lokal utbildning

För en effektiv samordning på den lokala nivån är det av stor vikt att kunna erbjuda fortbildning till yrkesgrupper inom socialtjänst, polis, skola, fritidsverksamhet och sjukvård. Utbildningen bör syfta till att:

öka kunskapen om alkoholens medicinska, psykologiska och sociala konse- kvenser och om beroendeproblematik, öka kunskaperna om de olika aktörernas skyldigheter och möjligheter uti- -

frân de lagar och förordningar som gäller,

ge kunskap om hur det lokala samverkansarbetet kan bedrivas utifrån gäl- -

lande bestämmelser i sekretesslagen.

Kommissionen anser:

Det är viktigt att kommunerna och övriga huvudmän anordnar lokala ut-

bildningar rörande ungdom och alkohol.

socionomutbildningen

Det har framkommit i andra delar av kommissionens arbete se betänkandet

VÅRD AV ALKOHOLMISSBRUKARE, SOU 1994:27 och även i arbetet

med detta betänkande att socionomutbildningen bör över. Utbildningen

ses bör förstärkas när det gäller såväl ungdomsarbete generellt arbete med som ungdomar som har alkoholproblem specifikt. Förstärkningarna bör gälla såväl

kunskaperna om hur utredningsarbetet skall bedrivas som metoder för behandlingsarbetet. Även frågor det lokala samverkansarbetet bör viktigt

om vara ett

inslag i utbildningen.

Kommissionen föreslår: Socionomutbildningen bör stärkas när det gäller ungdomsarbetet, särskilt i fråga om ungdomar med alkoholproblem.

7 Generella insatser från

skolans sida

Att förhindra alkoholbruk hos elever är något skolan som länge värnat om.

Under vissa perioder har alkoholfrågorna uppmärksammats

mer, under andra

mindre. Som kommer att framgå i detta kapitel kom dessa

senare frågor särskilt i fokus för skolans del på 1970-talet till följd av den kraftigt ökade

alkoholkonsumtionen bland ungdomar under mellanölsperioden.

Det finns tecken som tyder på att intresset från skolans sida har minskat en del sedan

dess. För närvarande är skolan mitt i omfattande omvandlingsprocess

uppe en där man på lokal nivå fått ett större inflytande över skolans arbete än tidigare. Det finns också uttalade ambitioner från centralt håll skolan bör fokusera att mer på skolans kärnverksamhet än tidigare. Detta kan komma att gå ut över

den alkoholförebyggande verksamheten inte särskilda initiativ

om tas i denna fråga.

7.1 Motiv och

förutsättningar

I bl.a. folkhälsopropositionen prop 199091:l75 uttalades

stöd för målsättningen att ungdomsâren bör fria från alkohol. Av

vara tillgänglig statistik,

bl.a. CAN:s alkoholvaneundersökningar, framgår dock

att verkligheten ligger

långt från denna målsättning, även situationen är ljusare

om nu än den var vid mitten av 1970-talet. Mycket talar för att ungdomar är särskilt lyhörda för

förändringar i de alkoholpolitiska spelreglerna. Tänkbara konsekvenser EU-medlemskap

av ett

för Sveriges vidkommande är att tillgängligheten till alkoholhaltiga drycker ökar ocheller att alkoholpriserna blir lägre. Det är då troligt alkoholkon-

att sumtionen bland ungdomar kommer att öka särskilt inga

om motåtgärder

-

sätts in. Det mäste finnas beredskap för sådan situation. Redan

en en som läget är idag krävs åtgärder för att senarelägga alkoholdebuten och minska alkoholkonsumtionen bland ungdomar. Av flera skäl framstår skolan den kanske viktigaste aktören vad gäller som

alkoholförebyggande insatser för barn och ungdomar. De tillbringar under sin

uppväxttid totalt ca 13 000 timmar i grundskolan, 10 000 lektiovarav ca ner. Motsvarande tid för gymnasieskolan är 4 800 respektive ca 3 200 tim-

mar. Denna tid infaller under den period i barnensungdomarnas liv då deras

122 Generella insatser från skolans sida

och värderingar formas, då de söker efter svar de stora frågorattityder utvecklar livsstil. Under denna period är elevernas attityder, na och en egen värderingar och beteenden lättare att påverka än senare i livet. Skolan har möjlighet till naturligt och nära samarbete med elevernas föräldrar, också ett har möjlighet till ett inflytande på ungdomars värdesom är de som störst och beteenden, exempelvis inom alkoholområdet. Skolans möjligheter ringar

alkoholpreventivt arbete måste därför, generellt sett, betraktas

att bedriva ett som goda. effektivt skolans alkoholförebyggande arbete är och vilka resultaten Hur pass mängd olika faktorer på olika plan påverkar detta arbeblir, beror av en som te. Exempel sådana faktorer är:

Alkoholfrâgornas aktualitet och status i den allmänna samhällsdebatten.

Vilket stöd det alkoholpreventiva arbetet har i skolans styrdokument.

skollag, läroplaner, kursplaner m.m.. Vilka avsätts för förebyggande insatser. resurser som Skolledningens och lärarnas inställning till sådana insatser.

Hur det förebyggande arbetet organiseras på skolan.

Lärarnas ämnesteoretiska och metodiska kunskaper.

Fortbildningsmöjligheter för skolpersonal i alkoholfrågor.

Möjligheten till samverkan med andra organisationer och myndigheter.

Vilken målsättning har för det förebyggande arbetet.

man Vilkena metoder används i lärarutbildningen. som Samarbetet med föräldrar. Tillgången till stöd och stimulans för att utveckla förebyggande insatser. utveckling framöver vad gäller arbetssätt, kunskapssyn, elevsyn Skolans

m.m. dokument skolans verksamhet behandlas alkoholfrågorna I de flesta som styr med undervisning narkotika och tobak under samlingsbegreptillsammans om ANT-undervisning. Denna undervisning kan ofta bedrivas med okonpet

och kan innefatta all verksamhet generell nivå

ventionella metoder sägas skolans sida syftar till att förhindra att elever använder alkohol, från som narkotika och tobak. I den fortsatta texten används uttrycket ANT-undervisning med den nämnda innebörden.

7.2 Måldiskussion

alltsedan den allmänna folkskolan infördes förmedlat kunskap i Skolan har och hygieniska syften. Hälsoarbetet har dock inte alltid varit ex-

preventiva

plicit och strategierna har växlat under åren. Det finns åtminstone tre olika

perspektiv på dessa aktiviteter Bremberg, 1993:

Generella insatser från skolans sida 123

Den äldsta traditionen är den normativa modellen moralisk religiös av karaktär vars budskap är att alkoholbruk i sig är moraliskt tvivelaktigt och att ungdomen därför bör påverkas att ta avstånd från detta. Normen säger

också att själva handlingen, inte konsekvenserna, är förkastlig.

Enligt det humanistiskt individualistiska perspektivet är det centrala - mest att skolan ger eleverna kunskap och upplysning att kunna fatta indivinog duella beslut. Viktigast i detta perspektiv är att individen fattar sitt beslut med full information. Vilket beslut individen sedan fattar eller vilka som konsekvenser det kan medföra är underordnad betydelse. av Folkhälsomodellen innebär att skolan används i samhällets totala arbete med att bevara och förbättra folkhälsan. Här uppställs vissa gemensamma samhällsmål och skolan blir då ett centralt redskap i arbetet med föratt

verkliga dessa mål. Utgångspunkten är dokumenterade hälsorisker

som är

möjliga att förebygga på något sätt.

Valet av perspektiv har varierat under åren även med avseende på hälsosamt faktor. Ofta har dock inte perspektivet varit särskilt tydligt uttalat, vilket

försvårat hälsoarbetets praktik och metodutveckling.

En avgörande fråga i detta sammanhang är vilket mandat skolan har det när

gäller det preventiva arbetet med alkoholfrågan. När det gäller primärpreventiva insatser finns det många exempel på klara formuleringar i skolans

styrdokument. Trots det finns det skäl att uppmärksamma den glidning i formuleringar som skett i riktning mot allmänt hållna mål i tids dokument. mer senare

Vad är och kan då skolans målsättning i alkoholfrågan Finns det

vara en

klart uttalad alkoholpolitik i skolan Alkoholpolitiska utredningen

APU, 1977 uttalade att ingen konsumtion betydelse skall förekomma under av

uppväxttiden. Någon närmare definition begreppet av betydelse gjordes

av dock aldrig.

I den s.k. folkhälsopropositionen prop. 1990912175 står under rubriken

Ingen alkohol under uppväxttiden på sid. 112; ...bör göra betydande man ansträngningar för att skjuta upp alkoholdebuten bland ungdomar och för att minska unga människors alkoholkonsumtion. Man säger vidare ...arbetet att med droger i skolan bör intensifieras och även det inlemmas i bredare ett

folkhälsoperspektiv, som även beaktar elevernas hälsa, miljö och livsstil.

Här uttalas ett klart mandat för skolan att sig aktivt i alkoholengagera mera

frågan samt att bedriva arbetet i enlighet med folkhälsoperspektivet. Även

om det bara härrör ur en rubrik kan det ändå sägas ett kraftfullt politiskt vara

ställningstagande att poängtera att uppväxttiden bör helt alkoholfri. Den-

vara na markering har knappast uppmärksammats särskilt tydligt.

Kommissionen anser att det är dags att förverkliga de målsättningar

som

anges i folkhälsopropositionen och skolan det tydliga

att ge mandat som ovan nämnts. Detta kan ske genom att komplettera de centrala styrdokumenten för

skolan se 7.4 eller i bindande anvisningar till dessa.

124 Generella insatser från skolans sida

7.3 Skolans styrdokument

7.3.1 Centrala styrdokument

Skolans viktigaste styrdokument är skollagen, läroplaner och kursplaner de

s.k. centrala styrdokumenten. Utifrån de centrala styrdokumenten tas sedan kommunala skolplaner fram på lokal nivå. Dessa ligger till grund för de lokala arbetsplaner som varje skolenhet har upprätta. Den lokala arbetsplanen skall utgöra basen för arbetet i att den enskilda skolan och visa hur skolan avser att arbeta för att nå de mål som beskrivs i de centrala styrdokumenten. Vad står i de centrala dokumenten har alltså stor betydelse för undersom visningens innehåll och utformning i den enskilda skolan. hur det alkoholförebyggande arbetet, framför allt ANT-under- En analys av visningen, behandlas i de tre senaste läroplanerna Lgr 69, Lgr 80 och Lpo 94,

intryck att målsättningarna efterhand blivit alltmer diffusa.

ger av I Lgr 69 finns klara målsättningar: Med välgrundad och utförlig motivering

måste skolan samtidigt klart och tydligt framhålla det positiva värdet i att man

i första hand under uppväxttiden helt avstår från bruk av alkohol och tobak sid. 54. ANT-undervisningen behandlas också utförligt i ett särskilt läro-

planssupplement.

I Lgr 80 finns inga precisa målsättningar för skolans alkoholförebyggande

arbete alkoholfrågan nämns i avsnittet Skolans mål Skolan skall därför

men bl.a. eleven insikt i farorna med alkohol, narkotika och tobak, och i ge avsnittet Planering och utvärdering exempel arbetsområden bör

som som

finnas med i skolans arbetsplan, samt i kursplanerna för både sarnhälls- och naturorienterande ämnen. Dessutom har ett omfattande material om ANT-undervisning utarbetats den dåvarande Skolöverstyrelsen i anslutning till Lgr av 80 Nilsson, 1986.

Den läroplanen för grundskolan Lpo 94 är delvis av annan och mindre

nya

detaljreglerande karaktär än tidigare läroplaner. Detta exemplifieras av att

begreppet ANT endast berörs så sätt att det framhålles att rektor har

för att ärrmesövergripande kunskapsområden, t.ex. ANT-undervis-

ansvaret ning, integreras i undervisningen. I förarbetena till läroplansförslaget nämns ANT ett exempel på ämnen övergripande karaktär som Skolverket bör som av

i uppdrag att utarbeta kommentarer och anvisningar till sid. 62. I det

ges

kursplaneförslag för grundskolan SOU 1993:2 som presenterades våren

1993, nämns ANT endast mycket översiktligt i avsnitten om barn- och

ungdomskunskap samt biologi sid 27, 74 och 75.

Utvecklingen i styrdokumenten för gymnasieskolan liknar den som ovan redovisats för grundskolans del.

Generella insatser från skolans sida 125

Det som nu sagts behöver inte nödvändigtvis innebära från centralt att man håll anser att skolan bör ägna mindre tid och kraft

alkoholfrågor. De nu

framtagna läroplanerna för grundskolan och gymnasiet är präglade av att

skolan inte längre är föremål för detaljstyrning från sida

statens utan för målstyrning. Dock är det nämnts kommissionens

som uppfattning att det alkoholförebyggande arbetet i skolan måste få ökad omfattning. En sådan

grundsyn måste markeras i de centrala styrdokumenten eller i bindande anvisningar till dessa.

7.3.2 Lokala styrdokument

De centrala styrdokument för skolan nyligen utformats eller håller som att

utformas, lägger alltså ett betydligt större på

ansvar den enskilda kommunen

och den enskilda skolan för undervisningens innehåll, inriktning och utveck-

ling. Varje kommun skall därför ha kommunal skolplan en och varje skolen-

het skall utarbeta lokala arbetsplaner visar hur vill uppnå

som man målsättningarna i skolplan och centrala styrdokument. I det decentraliserade skolsystem som nu håller på att genomföras blir dessa lokala styrdokument mycket

viktiga för bl.a. skolans ANT-undervisning. Någon heltäckande analys ANT-undervisningens ställning i kommunernas

av skolplaner har inte gjorts. Stickprov genomförts på kommissionens som

uppdrag visar dock att dessa planer ofta vägledning

ger svag för utarbetande

av lokala arbetsplaner för ANT-undervisningen. Någon sammanställning ANT-undervisningens av ställning i olika skolors lokala arbetsplaner finns inte. Också här har stickprov tagits. De visar

att frågan behandlas mycket olika på olika skolenheter. I del

en arbetsplaner

förekommer inte ANT över huvud taget, medan andra har mycket genomarbe-

tade och precisa målsättningar för ANT-undervisningen. Det vanligaste tycks vara att drogfrågor inklusive alkohol beaktas beskrivs på relativt

men ett diffust och övergripande sätt. I och med att skolans styrning förändras och decentraliseras, har enskilda

eldsjälars betydelse för alkoholundervisningen ökat. Behovet

av stimulans utifrån för att uppmuntra och utveckla skolans

undervisning på alkoholom-

rådet har därmed också ökat. I praktiken har dock tillgången på sådant stöd

från människor som har kunskap om skolans förutsättningar, organisation och

kultur minskat i och med att länsskolnämnderna och därmed ANT-konsulenterna avvecklades år 1991.

Målsättningar och utvärdering

Eftersom de mål sätts för verksamhet är avgörande

som upp en av betydelse

för verksamhetens resultat, är det viktigt målen formuleras att på ett realistiskt

126 Generella insatser från skolans sida

och utvärderingsbart sätt. Målen i skolans styrdokument bör bli mer konkreta och precisa går från central till lokal nivå. Men för att så skall ske när man krävs starkt stöd i de centrala styrdokumenten. Detta är i dag inte fallet ett när det gäller skolans ANT-undervisning. Skolornas målsättning detta område blir därför ofta diffus och svår att konkretisera eller utvärdera.

7.4 Utvecklingen av skolans generellt förebyggande

arbete

Liksom andra verksamheter i skolan utvecklas och förändras även ANT-undervisningen. Hur snabb denna utveckling är och vilken riktning den drogfrågornas ställning i den allmänna detar, styrs i stor utsträckning av

batten. Under perioder då drogfrågorna haft hög prioritet har detta återspeg-

lats i skolans styrdokument, i läromedel och skolhuvudmännens engagemang

i dessa frågor. Då har utvecklingen gått snabbt, både vad gäller styrdokutillgång till undervisningens organisation, tillgången till stöd, ment, resurser,

stimulans och samverkanspartners, metodutveckling, skolpersonalens engage-

mang m.m .

I detta avsnitt följer genomgång hur ANT-undervisningen utvecklats

en av och förändrats inom flera ovannänmda områden. av

7.4.1 Metodutveckling

Tidigare dominerades ANT-undervisningen i Sverige den s.k. KAB-modelav len Kunskap Attityder Beteende. Den byggde på att information ger - kunskap påverkar elevens attityder vilket tar sig uttryck i förändrat som

beteende. Undervisningen bestod ämnesuppdelad faktainformation om

av en drogers biologiska, kemiska och sociala effekter. Ofta användes inslag skrämselpropaganda i tron att den skulle göra inav formationen effektivare. Undervisningen också ofta moraliserande: det var förkastliga i använda alkohol, särskilt för människor, framhölls. att unga

slutet 1970-talet började period intensiv metodutveckling inom

I av en av

ANT-undervisningen, där det engelsk-danska DEDE-projektet var något av

förebild. Ett svenskt projekt, hade det nämnda projektet som förebild, en som

startades och leddes Fortbildningsavdelningen vid Umeå universitet. Det

av fick FALK Fortbildning i Alkoholundervisning och hade som namnet målsättning det vid varje mellan- och högstadieskola skulle finnas ett att

personallag utbildat i alkoholundervisning. Denna fortbildning, som

som var huvudsakligen skedde ferietid, bedrevs i hela landet och administrerades av

länsskolnämnderna. Den undervisningsmetod spreds i detta projekt, var

som

Generella insatser från skolans sida 127

den socialpsykologiskt inriktade Values clarification, på svenska översatt till

Aktiva värderingar Steinberg, 1978. Metoden bygger medvetande-

ett görande om attityders och värderingars betydelse för beteendet aktiv samt en bearbetning av attityder och värderingar.

På grund av fackliga konflikter fortbildning under ferietid, kunde

om FALK-projektet inte slutföras utan kopplades ihop med fortbildett annat

ningsprojekt, det s.k. SU-projektet SamlevnadsUndervisning. Detta

nya

kombinerade projekt, FALKSU-projektet, genomfördes under skoltid. Sammankopplingen kunde göras eftersom de metodiska ansatserna i båda

projekten var tämligen likartade. Även FALKSU-projektet ñck, på grund av brist på medel, läggas ned långt

innan projektets kvantitativa målsättning uppnådd. Trots detta blev början

var

av 1980-talet en mycket expansiv period för ANT-undervisningen. Till detta bidrog både FALKSU-projektet samt det faktum att drogfrågorna vid denna

tidpunkt stod i fokus för samhällsdebatten. I många skolor förändrades ANTundervisningen från en moraliserande, ämnesinriktad faktainformation till en temainriktad samverkan mellan olika ämnen där attityder och värderingar lyftes fram och bearbetades.

Enligt de utvärderingar gjorts, ledde FALKSU-projektet till ANT-

som att

undervisningen både metodiskt och organisatoriskt fick ett starkt uppsving

under 1980-talets första hälft. De personallag bildades och utbildades i som

FALKSU-projektet, införde ofta nya metoder och rutiner i ANT-undervisningen. På många skolor bildades s.k. Hälsolag Otterland, 1988 fick

som

till uppgift att samordna och organisera ANT-undervisningen och utveckla

samarbetet med andra myndigheter och organisationer. FALKSU-projektet fick även effekter på skolans övriga verksamhet. De mera elevorienterade metoder och arbetssätt introducerades i projektet, som spreds till andra områden, t.ex.undervisning miljö, mobbning, elevinom flytande och demokrati.

I slutet av 1980-talet hade inte drogfrågorna längre aktualitet i den

samma

allmänna debatten. Svensk alkohollagstiftning och svensk alkoholpolitik

ifrågasattes allt oftare. Insatser för begränsa ungdomars tillgång till alkoatt hol, sågs av många som ett uttryck för förmyndarmentalitet. Alkoholfrågornas status sjönk kraftigt, så även inom skolans värld. De centrala satsningar som

tidigare gjorts för att utveckla och förbättra ANT-undervisningen upphörde

eller förändrades.

Når de centrala satsningarna läromedelsutveckling och personalfortbild-

ning inom ANT-området minskade eller upphörde, ledde det så småningom till att den kompetens som samlats ute på skolorna började Idag tunnas ut.

tyder mycket på att ANT-undervisningen, i brist stöd och stimulans, på

många håll är på väg att återgå till den traditionella, ärrmesbundna och faktainriktade form som tidigare visat sig ha små effekter på ungdomarnas

128 Generella insatser från skolans sida

drogvanor. Fortfarande finns det dock, som framgår av bilaga gott om exempel skolenheter bedriver framgångsrik ANT-underhur man vid olika visning. Viss metodutveckling har även skett under 90-talet om än i begränsad omfattning.

7.4.2 Samverkan

I den fortbildning länsskolnämnderna administrerade via FALKsom SU-projektet deltog även representanter för myndigheter och organisationer utanför skolan. Detta skapade personkontakter som ledde till att exempelvis

polis, hälso- och sjukvård, nykterhetsrörelse och socialtjänst på ett mycket

givande sätt integrerades i skolans ANT-undervisning. Som ett resultat den livliga samhällsdebatten om droger startade Socialav styrelsen i början 1980-talet Aktion Mot Droger. Aktionens centrala av

verksamhet bestod huvudsakligen i produktion undervisnings- och in-

av formationsmaterial, projektstöd samt rekrytering och utbildning av regionala samverkansgrupper kring ANT-frâgor. Dessa grupper ledde och samordnade arbetet med ANT-frågorna i länet. I grupperna representerades skolan av länsskolnämndernas ANT-konsulenter som svarade för att de satsningar som gjordes skolan stämde överens med skolans förutsättningar, behov och

kultur. De läromedel producerades i Aktion Mot Droger, byggde

som teorier och metoder FALKSU-projektet och fick därför stor samma som

genomslagskraft.

Skolans viktigaste samverkanspart är föräldrarna. Enligt skolans styrdokument har skolan huvudansvaret för att meningsfulla föräldrakontakter utvecklas. Föräldrarnas attityder och alkoholvanor har mycket stor betydelse för de beteenden ungdomar utvecklar. Samtidigt är många föräldrar till tonårssom barn osäkra i sin föräldraroll och har behov att diskutera tonårsutveckling, av droger, och samlevnad, ekonomi, normer m.m med andra föräldrar. sex- Under 1980-talet har det utvecklats olika studiematerial för skolans samverkan med föräldrarna. Oftast är studiematerialen anpassade till studiecirkelns form. Det finns uppgifter tyder att föräldrasamverkan i studiesom

cirkelform leder till positiv utveckling samarbetet mellan de föräldrar

en av deltar i studiecirklar, samtidigt som klyftan ökar till de föräldrar som av som olika anledningar inte vågar, vill eller kan vara med. Dock har ingen utvärdering gjorts vilka effekter denna föräldrasamverkan får lång av typ av sikt. Därför är det angeläget att utvärdera de former för föräldrasamverkan förekommer samt att utveckla modeller där risken för utstötningssom nya mekanismer.

Generella insatser från skolans sida 129

7.4.3 Stöd och stimulans

Den metodiska och organisatoriska utveckling av ANT-undervisningen

som beskrivs i det föregående, hade inte kunnat komma till stånd utan att skolan haft tillgång till stöd och stimulans från olika samarbetspartners utanför skolan. Dessa stöd- och stimulansåtgärder har också utvecklats och förändrats. Det övergripande ansvaret för ANT-undervisningen vilade tidigare Skol-

överstyrelsen som utformade läroplaner och kursplaner, utarbetade kommentarmaterial och initierade fortbildningsinsatser. Skolöverstyrelsen tog i slutet

av 1960-talet initiativ till att varje länsskolnärrmd skulle ha ANT-konsulent en med särskilt ansvar för att stödja, stimulera och utveckla skolans drogundervisning. Inledningsvis var denna uppgift ofta en bisyssla för någon tjänsteman vid länsskolnänmden. Med tiden fick verksamheten fastare former och ANTkonsulenterna arbetade vanligen halvtid, ofta med stöd från landstingen. l och med att länsskolnämnderna avvecklades år 1991, försvann också ANT-

konsulentorganisationen. I några få län Västerbotten, Västernorrland och Dalarna finns dock något som liknar den gamla organisationen kvar. Lands-

tingen har avsatt medel så att ANT-konsulenterna kan fortsätta sitt arbete, åtminstone på deltid. ANT-konsulenternas viktigaste uppgift var att stödja, stimulera och utveckla

ANT-undervisningen. Detta skedde huvudsakligen genom besök i skolorna,

projektstöd, metodutveckling och personalfortbildning. I de flesta län hade ANT-konsulenterna också byggt upp en organisation ANT-ansvariga av

lärare på varje skolarektorsornråde. I de regionala samverkansgrupper

som arbetade med drogförebyggande verksamhet representerade ANT-konsulenterna skolan. På så sätt säkerställdes att de initiativ riktades mot skolan som stämde överens med skolans organisation, förutsättningar, behov och kultur. ANT-konsulenterna fungerade även mellanhänder och förmedlare som av centrala projekt och kampanjer till den lokala nivån, dvs. den enskilda skolan. Enligt vissa centrala organisationer och myndigheter, exempelvis Folkhälsoinstitutet, smittskyddsläkarna och nykterhetsorganisationerna, som har skolan som viktig målgrupp, har det blivit svårare att nå ut till de enskilda skolorna och eleverna sedan den regionala skolorganisationen avskaffades.

En förutsättning för att ANT-undervisningen skall bli verklighetsanknuten

och aktuell är att skolan samverkar med andra myndigheter och organisa-

tioner. En sådan samverkan byggdes också upp under SO-talet. En bas i den-

na verksamhet var de regionala samverkansgrupper på länsnivå tidigare som nämnts. Dessutom bildades i många kommuner lokala samverkansgrupper med uppgiften att samordna och intensifiera kommunens insatser inom alkohol- och narkotikaornrådet. Den samverkan som växte fram, gjorde det lättare

för skolan att få till stånd ett samarbete med exempelvis socialarbetare, lands-

tingens hälsoupplysare, polis och nykterhetsorganisationer.

130 Generella insatser från skolans sida

På tid tycks detta samarbete ha minskat i omfattning, främst av ekosenare nomiska orsaker. Många myndigheter och organisationer har skurit ner sin verksamhet ocheller kräver ekonomisk ersättning för sin medverkan i skolan. Samtidigt har skolan drabbats nedskärningar vilket medför att många skoav lor inte längre tycker sig ha råd med satsningar ANT-undervisning och att

betala för medverkan från andra myndigheter och organisationer.

7.4.4 ANT-undervisningens nuvarande ställning

Kommissionen utsände i augusti 1993 enkät till kommunförbunden i samten liga län. Enkäten syftade till att ungefärlig uppfattning om vilka förege en byggande insatser mot alkoholmissbruk idag görs av kommunerna inom som skolans omrâde. En del kommunförbund svarade själva enkäten, andra valde att skicka den vidare till kommunerna. Det dominerande intrycket är att ANT-undervisning bedrivs i form av punktinsatser. Det handlar mycket temadagar och inslag från externa om medverkande. Det är framför allt inom den ordinarie undervisningen i naturoch Samhällsorienterande ANT läggs in. Andra pedagogiska ämnen som metoder t.ex. studiecirklar eller teaterinslag förekommer sällan. som

Högstadiet verkar vara den mest intensiva perioden för ANT-undervisning,

generellt sett minskar sedan aktiviteterna i gyrrmasiet. När det gäller undervis-

ningens omfattning tycker sig de besvarat enkäten inte ha märkt någon

som förändring på senare år. Polisen verkar den myndighet samverkar mest med skolan i dessa vara som

frågor. Vidare ungefär hälften dem svarat att samarbete före-

uppger av som kommer med socialtjänsten. Därutöver samverkar skolan också med fritidsförvaltningen och rad organisationer t.ex. nykterhetsrörelsen, länkorganien som sationer, FMN, Hassela m.fl. De flesta tycker att det bör finnas stödfunktion för ANT-undervisningen, en antingen lokalt eller regionalt. Det efterfrågas är framför allt stimulans, som tips och idéer. Kunskap material och fortbildning för personal är andra om behov. En rundfrâga har även ställts till ett antal f.d. ANT-konsulenter m.fl. De flesta hade uppfattningen att ANT-undervisningen har förändrats under de senaste åren och är på väg tillbaka mot mer traditionell form som är en starkare ämnesbunden, mindre temainriktad, inriktad information och mer mindre attitydbearbetning och beteendeförändring.

Generella insatser från skolans sida 131

7.4.5 ANT-undervisning eller alkoholundervisning

Vanligtvis kombineras i skolan undervisning Alkohol, Narkotika och

om

Tobak till ANT-undervisning. Man kan naturligtvis fråga sig det är lämp-

om

ligt att på detta sätt kombinera undervisning droger är mycket olika

om som

till sin karaktär. Det finns för övrigt varierande uppfattningar huruvida

om tobak och alkohol i likhet med narkotika skall benämnas droger. Även om det finns förhållanden som är likartade för olika typer droger, finns det av också många faktorer som skiljer.

Se nedanstående tabell:

del bruk bmk försäljning överlåtelse allt bruk

av kulturen olagligt missbruk anses skadligt i Alkohol Ja Nej Nej Reglerad tillåtet Nej System- över bolaget 20år

Narkotika Nej Ja Ja Olaglig Olagligt Ja

Tobak Ja Nej JlNcj Fri Tillåtet Ja

Av tabellen framgår att lagstiftning, på bruk missbruk och plats i vår

synen -

kultur skiljer sig avsevärt mellan olika droger. Mest skiljer sig tobak

synen och tobaksbruk från synen på övriga droger. Men även mellan alkohol och narkotika finns stora skillnader. Det finns således skäl för att i skolan arbeta med de olika drogerna var för sig i stället för att kombinera dem till en ge-

mensam ANT-undervisning. I praktiken sker också en viss uppdelning, fram-

för allt mellan olika årskurser på högstadiet. Vanligtvis ligger tyngdpunkten på tobak i årskurs 6-7, alkohol i årskurs 8 och narkotika i årskurs En mera långtgående uppdelning kan från vissa synpunkter motiverad. vara Å andra sidan finns det många gemensamma drag mellan alkohol, narkotika

och tobak när det gäller brukmissbruk bland mårmiskor; nyfikenheten, unga risktagandet, inslag av protest mot vuxengenerationen, kamrattrycket, social problematik m.m. Därför är det möjligt att använda likartade arbetssätt och

metoder i såväl alkohol- som narkotika- och tobaksundervisningen. Det finns också praktiska skäl som talar mot alltför strikt uppdelning

en av

ANT-undervisningen i separata delar. Skolundervisningen är redan idag så

uppdelad att eleverna ibland har svårt att se sammanhang och helheter. En

ytterligare uppsplittring skulle förstärka denna tendens. En mera strikt uppdelning av ANT-undervisningen i olika delar be-

som handlas var för sig, riskerar att öka ämnesträngseln och konkurrensen mellan

olika ämnen samt göra undervisningen ännu känslig för tillfälliga trender

mera

132 Generella insatser från skolans sida

i samhället. Slutsatsen blir därför att alkoholundervisningen även i framtiden bör ingå del i ett större sammanhang. Det kan även övervägas att som en utöka detta med andra hälso- och livsstilsfrågor.

7.5 Effekter av ANT-undervisning

I föregående avsnitt beskrevs hur ANT-undervisningen utvecklats och förändrats både vad gäller metod, organisation, tillgång till stöd och stimulans, samverkansmöjligheter En viktig fråga är dessa förändringar i m.m. om ANT-undervisningens intensitet och utformning kan avläsas i effekter på eleverna. Eftersom mycket vetenskapligt hållbara utvärderingar av ANTundervisningen gjorts i Sverige Bremberg, 1990, är det svårt att ge ett generellt på den frågan. Svaret beror också på vilket mål man haft med svar undervisningen. De Översikter över forskning kring ANT-undervisning som finns att tillgå, visar att inte alltid får de resultat förväntat sig. Undervisningsproman man med målet att öka elevernas kunskaper om droger år ofta framgångsrika gram i så motto att elevernas kunskap ökar. Det går relativt lätt att mäta. Mätbara effekter beteendet får sådana program först om de är mycket långvariga, vilket framgår av diagrammet nedan: Marklund, 1983

Effekter 4; Kunskaper stora Beteenden

f..

måttliga Attityder

f

små

l

Antal l I I I I lektions 10 20 30 40 50 timmar

När eleverna fått stora kunskaper efter 20 timmars undervisning, är ca effekterna beteendet fortfarande små. För att informationen skall få effekter beteendet, krävs minst 40 timmars undervisning. Detta är betydligt längre tillgång till i den svenska skolan, där medeltimtalet för tid än man har drogundervisningen ligger på 3-5 timmarårskurs i högstadiet.

informationskaraktär biologiska faktamodeller har visat

En del program av sig motverka sitt syfte att öka intresset för alkohol Marklund, 1983. genom

Generella insatser från skolans sida 133

Flera program med målsättningen att skapa eller förstärka alkoholnegativa attityder hos eleverna har däremot visat sig vara framgångsrika så till vida att

elevernas attityder tll alkohol blivit mer negativa. Men någon motsvarande beteendeförändring, dvs. minskad drogkonsumtion, har inte gått att se. Vissa

resultat tyder dessutom på att förändringar i beteenden, i tiden kan gå före förändringar i attityderna. Detta kan förefalla egendomligt men är antagligen

en följd av att man av yttre omständigheter t.ex. lagstiftning tvingats ändra beteende.

De undervisningsprograrn som haft störst framgång när det gäller att

påverka elevernas beteenden, är olika socialpsykologiska eller kombinerade

program. Visserligen är bilden även här splittrad, men särskilt i de fall där föräldrarna och närsanmhället engagerats i det alkoholpreventiva arbetet, har sådana undervisningsmodeller medfört att alkoholkonsumtionen minskat bland

eleverna.

All primärprevention som har som mål att påverka beteenden, är svår att

utvärdera, bl.a. på grund av att det önskvärda beteendet förväntas kvarstå hos

eleven under lång tid efter det att denne slutat skolan. Vanligtvis har inte

skolan själv möjlighet att genomföra så långsiktiga och resurskrävande utvärderingar som då krävs.

Ett sätt att mäta ANT-undervisningens effekter kan vara att jämföra denna undervisnings utveckling med konsumtionsutvecklingen bland ungdomar. Resultaten av en sådan jämförelse, som baseras CANs årliga alkoholvaneundersökningar bland elever i årskurs framgår av diagrammet nedan:

P°°°

-o- Pojkar I -ø- Pojkar u

-a- Flickor I + Flickor u

I 40-

är

301 ...1.

20 i

o 71 73 75 77 79 31 es as 87 39 91 92

Diagram I Andelen elever i årskurs 9 som känner sig berusade varje nästan varje gång de dricker alkohol och ll andelen elever som rapporterat

storkonsumtion g någon gång per månad eller oftare efter kön. 1971-1992.

134 Generella insatser från skolans sida

Om studerar kurvan över storkonsumtion, finner man att andelen man storkonsumenter relativt konstant under 1970-talet men att en uppgång var skedde mot slutet av detta decennium. Under l980-talets första år sjönk andelen storkonsumenter betydligt men ökade sakta under senare delen av decenniet och in på l990-talet. Minskningen andelen storkonsumenter kring år 1980, sammanfaller med av

den satsning på metodutveckling och personalutbildning som gjordes i de s.k.

FALK- och FALKSU-projekten. I början av 1980-talet startade också Aktion mot Droger, vars tyngdpunkt låg pâ insatser mot alkohol. Vid 1980-talets mitt blev HIVaids den stora frågan i skolan. Samtidigt intensiñerades insatserna mot narkotikakonsumtionen som ökat bland ungdomar under första hälften av l980-talet. Insatserna mot alkohol minskade då i intensitet.

I nedanstående diagram över narkotikakonsumtionen Andersson och Hibell,

1992, kan också se att narkotikakonsumtionen sjönk en bit in på man l980-talet. Samtidigt började alkoholkonsumtionen öka svagt. Denna ökning fortsatte under 1990-talets början.

Procent 30 rrrrriiiilrr -- Misstänkta för narkotikabrott -O- Använt narkotika, pojkar 25 -A- Använt narkotika. flickor

i

s

s 1

0 ., 86 88 90 92 År 70 72 74 76 78 80 82 84

Diagram Andelen elever som använt narkotika 1971-1992 jämförbara data saknas för 1984-1985 och andelen 15-l7-áringar misstänkta för brott mot narkotikastrafflagen NSL och varusmugglingslagen VSL av samtliga misstänkta. 1970-1991.

Generella insatser från skolans sida 135

Det finns alltså en samvariation mellan skolans insatser mot olika droger och konsumtionsfrekvensen för dessa. Det är dock mycket svårt att bevisa att detta samband huvudsakligen beror på skolans undervisning. Men det finns inget i statistiken motsäger att skolans insatser mot droger faktiskt också som inverkar elevernas konsumtionsvanor.

7.6 Lärarutbildningen

Hur utbildningen lärare organiseras samt vilket innehåll den har, är av av avgörande betydelse för hur undervisningen i skolan kommer att se ut. Detta gäller naturligtvis även ANT-undervisningen. Lärarutbildningen förändras f.n. i samband med att olika reformer genomförs inom högskoleutbildningen. Men i huvudsak ser lärarutbildningen i Sveri-

ge ut på följande sätt:

Två huvudkategorier av grundskollärare utbildas, tidigarelärare för årskurs 1 7 och senarelärare för årskurs 4 9. Tidigarelärare, vars utbildning är - sju terminer lång, kan ha antingen matematisk- naturvetenskaplig inriktning

eller samhällsvetenskaplig-språklig inriktning. Senarelärarnas utbildning är

nio terminer lång och inriktas mot olika ämnen eller ämnesgrupper. Både tidigare- och senarelärare utbildas vid lärarhögskolor, men senarelärarnas ämnesteoretiska utbildning är huvudsakligen förlagd till universitetens olika institutioner. Det senaste året har en ny senarelärarutbildning introducerats. Den liknar den gamla änmeslärarutbildningen och innebär att personer med en viss äm-

nesteoretisk kompetens får en ettårig utbildning i pedagogik och metodik vid

lärarhögskola. De blir därmed behöriga att tjänstgöra som senarelärare. Lärare för gymnasieskolan utbildas ett sätt som liknar den förstnämnda varianten senarelärarutbildningen. Men för gymnasielärarna är kravet på av ämnesteoretiska kunskaper högre.

7.6.1 Inslag av ANT i lärarutbildningen

Nyutexaminerade lärares kompetens att undervisa om ANT-frågor är nästan

helt beroende den utbildning de fått vid lärarhögskolorna. Det är alltså av viktigt med inslag av ANT i lärarutbildningen. Det finns flera aspekter utbildning i ANT-undervisning. Den ämnesteoretiska aspekten behandlar fakta olika droger, deras ursprung, spridning, om sammansättning, effekter m.m. Den metodiska aspekten handlar om hur man på ett effektivt sätt undervisar alkohol, narkotika och tobak och om hur om

undervisningen till barns och ungdomars mognad och tänkande inom

anpassas

området. En annan aspekt ANT-undervisning eller ANT-förebyggande

136 Generella insatser från skolans sida

undervisning är att drogmissbruk enligt sociologisk teori kan uppkomma som en effekt av att barn och ungdomar vantrivs i skolan eller känner att deras kultur, språk och värderingar inte accepteras. Det finns ytterligare en aspekt som är av specialpedagogisk natur. Barn och ungdomar kan grund av psykiska, sociala eller emotionella störningar utveckla riskbeteenden som, om de inte uppmärksammas och åtgärdas, kan resultera i drogmissbruk. Här har lärare en viktig roll att spela även om skolans elevvårdspersonal har de viktigaste uppgifterna i detta sammanhang. Till detta återkommer vi i kapitel På grund av de många olika aspekterna är det svårt att få en heltäckande bild av hur ANT-undervisningen hanteras i lärarutbildningen. Vid en rund-

frågning till lärarhögskolorna uppger de flesta att det förekommer inslag av

ANT i både tidigare- och senarelårarutbildningen. Omfattningen varierade från några dagar upp till ca tre veckor. I en del fall ingår ANT i ett block med alternativa änmen. En lärarstuderande som inte väljer ANT-alternativet kan alltså gå igenom hela lärarutbildningen utan att över huvud taget ha kommit i kontakt med frågor kring ANT-undervisning.

Både metodiska och ämnesteoretiska avsnitt finns med i utbildningen men

tyngdpunkten ligger olika vid olika högskolor. Här går inte att urskilja något mönster. I senarelärarutbildningen tycks man dock förutsätta att teoristudierna vid universitetsinstitutionerna innehåller ämnesteori om ANT. De små ANTavsnitt som förekommer vid lärarhögskolorna är således mest av metodisk karaktär.

Gymnasielärarutbildningen verkar, av enkätsvaren att döma, inte innehålla

några ANT-inslag över huvud taget, åtminstone inte i den praktisk-pedagogiska delen.

Enligt den nya högskoleförordningen försvinner grundskollärarlinjen och

ersätts med s.k. grundskollärarprogram som leder fram till en grundskollärar-

examen. I dessa program skall de studerande kunna välja mellan många olika

kurser. Vissa kurser kommer dock fortfarande att vara obligatoriska. Vilka dessa blir avgörs av varje enskild högskola. Det är svårt att förutsäga hur denna reform kommer att inverka på

ANT-inslagen i lärarutbildningen. Om alla lärarhögskolor lägger in ANT i de

obligatoriska kurserna, kommer alla lärare att få inslag ANT-undervisning av

i sin lärarutbildningOm ANT-avsnitt, i den mån de över huvud taget före-

kommer, däremot förläggs till de alternativa, valbara kurserna, blir det de lärarstuderandes intresse för frågan som avgör de kommer att få ANT-inom

slag i sin utbildning.

En positiv faktor i detta sammanhang är att de flesta högskolor uppger att de

studerandes intresse för dessa frågor är tämligen stort, vilket kan tyda på att

många studerande kommer att välja kurser med ANT-innehåll även om kur-

serna inte är obligatoriska.

Generella insatser från skolans sida 137

7.7 Fortbildningen

När samhället förändras påverkas också förutsättningarna för skolans verksamhet. Forskning om skolan, utveckling av nya läromedel och metodutveckling pågår ständigt. För att personalen i skolan, och skolan helhet, skall som

kunna medverka och påverka samhällsutvecklingen, är fortbildning

av skolans personal mycket viktig. Tidigare har fortbildningen varit styrd centrala beslut och intentiomera av

ner än idag. Inte på så sätt att lärare beordrats gå speciella fortbildningar

utan

mera genom att centrala skolmyndigheter, exempelvis Skolöverstyrelsen, identifierade viktiga fortbildningsbehov och såg till att sådan fortbildning kom till stånd. Genom att dessutom avsätta för angelägen fortbildning,

resurser gjorde man det möjligt för kommunerna att fortbilda skolpersonal utan att drabbas av alltför höga kostnader. Exempel på sådana centralt initierade fortbildningsinsatser är den tidigare nämnda FALKSU-fortbildningen, No-Teknik-fortbildningen, insatser mot HIV-aids, Personallagsutbildningen m.fl.

Numera är även fortbildningsansvaret decentraliserat. Visserligen skall Skolverket även fortsättningsvis identifiera angelägna fortbildningsområden

och se till att fortbildning kommer till stånd inom dessa och andra områden

som regeringen bedömer vara angelägna. Men i huvudsak skall fortbildningen

i framtiden utgå från de lokala behov identifieras i den enskilda kommusom nen och på den enskilda skolan. Rektorn har ansvaret för att lärare och annan personal får möjligheter till den utveckling och fortbildning krävs som för att de professionellt skall kunna genomföra sina uppgifter prop. 1992932220 sid. 114. Men skolan får inte längre några särskilda ekonomiska

resurser för fortbildning. En av regeringens intentioner med denna decentralisering fortbildningen

av är att öka konkurrensen mellan olika fortbildningsanordnare. På den uppkomna marknaden får traditionella fortbildningsanordnare såsom universitet,

högskolor och fortbildningsavdelningar konkurrera, dels med varandra

numera också med bokförlag, privata konsultföretag m.fl. Även organisationer men

och myndigheter erbjuder fortbildning för skolpersonal.

Inom ANT-området har t.ex. landstingen och nykterhetsrörelsen lång en

tradition att erbjuda fortbildningstillfällen för skolpersonal inom hälso- och

ANT-området. Under senare år tycks dock efterfrågan fortbildning inom ANT-området

ha minskat. Vid en rundfrågning bland de universitet, högskolor och fortbildningsavdelningar som bedriver lärarfortbildning, visar det sig att ingen enda av dessa institutioner anordnat någon fortbildning i ANT-undervisning

under de senaste två åren. Enligt de ansvariga vid dessa institutioner har det

inte funnits någon efterfrågan på sådan fortbildning.

138 Generella insatser från skolans sida

Även privata konsulter att skolornas efterfrågan deras tjänster vid uppger studiedagar om ANT har minskat betydligt under de senaste åren. Företrädare för nykterhetsrörelsen menar att skolornas efterfrågan på deras medverkan vid olika projekt, bl.a. fortbildning, varit relativt oförändrad under de senaste åren. Men karaktären de efterfrågade tjänsterna har förändrats. Medverkan vid längre projekt utvecklingskaraktär har minskat, medan av efterfrågan kortare inhopp såsom halva studiedagar och liknande, har ökat. Likaså har efterfrågan medverkan från f.d. missbrukare ökat. Sammanfattningsvis kan konstateras att fortbildningsverksamheten inom ANT-området tycks ha minskat i omfattning under de senaste åren.

7.8 väl fungerande alkoholförebyggande

Exempel på

verksamhet

I bilaga 6 presenteras ett antal exempel ANT-verksamhet i och kring skolan. En del exempel är detaljerat beskrivna, andra mera summariskt. Exemplen är hämtade från olika håll i skolsystemet eller i den organisation skolan och har tagits med därför att de är väl genomtänkta och som omger fungera bra. Däremot finns inga vetenskapligt hållbara utvärderingar anses kan bevisa att de beskrivna verksamheterna har bidragit till att minska som elevernas alkoholkonsumtion. De beskrivna exemplen utgör ett axplock bland alla de verksamheter som förekommer. De är på intet vis heltäckande. Många andra exempel skulle ha

kunnat omnämnas utrymmesskäl har vi fått begränsa oss.

men av

7.9 Kommissionens överväganden och förslag

I det skolsystemet, är avsikten att avsevärt öka kommunernas och de nya enskilda skolenheternas inflytande över skolans verksamhet. Målstyrning och inte detaljstyrning är principen. Denna grundsyn har också varit vägledannya

de vid utarbetandet av de nya läroplanerna för grund- och gymnasieskolan,

för vilka riktlinjer fastställdes riksdagen i december 1993. Många områden av i tidigare läroplaner beskrevs utförligt omnämns bara i korta ordalag. som nu Förebyggande verksamhet i alkoholfrågor ANT-undervisning m.m. berörs inte explicit. Det framhålls emellertid att rektor har ett ansvar för att dessa frågor uppmärksammas. Även med beaktande de principerna för den statliga styrningen kan av nya konstateras att statens mål för den nya skolan är att ökad vikt läggs vid ämneskunskaper. Konsekvensen detta blir med nödvändighet minskat av

Generella insatser från skolans sida 139

utrymme för arbete som ägnas skolans sociala och fostrande vilket ansvar, kan gå ut över insatser för att förebygga alkoholproblem. Kommissionen anser att kommunerna måste intensifiera sina förebyggande insatser för barn och ungdom vad gäller alkohol. Skolan framstår då den som viktigaste aktören. Kraven skolan måste således ställas högre än vad fallet är idag.

Komplettering av styrdokument m.m.

Kommissionen har övervägt att föreslå en revidering av de centrala styrdokumenten vad gäller avsnitten om folkhälsa och då främst ANT. De fyra per-

spektiven det etiska, det historiska, det internationella och miljöperspektivet

skulle t.ex. kunna utökas med ett femte sådant, ett folkhälsoperspektiv. Kommissionen bedömer dock detta vara mindre lämpligt f.n. Läroplanerna är nyss beslutade och måste få en chans att visa hur de fungerar. Skolorna måste få möjlighet att finna sina arbetsformer utifrån dessa. Ändå är det nödvändigt mål, innebär ökade ambitioner på det att som alkoholförebyggande området från skolans sida, tydliggörs. Samhällets i olika sammanhang uttalade mål att ungdomar bör vara alkoholfria under hela skoltiden såväl grund- som gymnasieskola måste således framgå någon av form av komplettering av styrdokumenten eller av bindande anvisningar till dessa. Kommissionen anser att ökad ANT-verksamhet gymnasienivå är en nödvändighet. Ett eventuellt införande av en mer kursutformad gymnasieskola diskuteras f.n. I en sådan skola får de sammanhållna klasserna minskad en

betydelse, vilket innebär försämrade förutsättningar för alkoholundervisning.

För att ändå, oberoende av Organisationsform, få till stånd så effektiv en ANT-undervisning i gymnasieskolan möjligt föreslår kommissionen att som Skolverket ges i uppdrag att i kommande kursplanearbete särskilt beakta ANT- och hälsofrågor.

Centralt stöd i form av metodutveckling, utarbetande av

undervisningsmaterial m.m.

Skolverket och Folkhälsoinstitutet är båda berörda av ökade insatser från skolans sida för att motverka alkoholmissbruk. Skolverket har som sin huvuduppgift att följa upp och utvärdera skolans

verksamhet inklusive ANT-undervisning. Uppföljning och utvärdering skall

ske mot mål som regering och riksdag formulerat för skolan. När det gäller utvecklingsuppgifter, t.ex. vad gäller ANT, handlar det i första hand om att på regeringens uppdrag utarbeta kursplaner, referens- och kommentarmaterial. Skolverket ansvarar också för tillsynen av skolans verksamhet.

140 Generella insatser från skolans sida

Flera omständigheter begränsar dock i praktiken väsentligt Skolverkets möjligheter att främja insatser inom alkoholområdet. Skolverket har f.n. ett antal för skolan synnerligen viktiga uppgifter att lösa. Dit hör bl.a. implemen-

teringen av de nya läroplanerna för grundskolan och gymnasiet, det nya

betygssystemet samt utarbetande av ett nytt nationellt provprogram. Detta gör att huvuddelen av ansvaret för att skolans alkoholförebyggande verksamhet utvecklas i stället bör ligga på Folkhälsoinstitutet. Vad gäller produktion av fakta- och värderingsmaterial ANT-området är Folkhälsoinstitutet den myndighet som bör ha bäst kompetens. Folkhälsoinstitutet föreslås därför svara för information, spridning av goda exempel, produktion av intresseväckande fakta och undervisningsmaterial, utveckling av lämpliga undervisningsmetoder och andra sätt att från skolans sida förebygga

alkoholproblem. Vad gäller exempel på verksamhet som kommissionen anser

värda att ta efter hänvisas till bilaga 6. Folkhälsoinstitutet bör också ha ett samordningsansvar för alla insatser som vidtas i detta avseende.

Särskilt rektorer men också lärare och föräldrar bör vara viktiga målgrupper

för information om hur alkoholundervisning kan bedrivas och vilka andra insatser som är möjliga från skolans sida. Detta sammanhänger med förhållandet att rektor på varje skola fått ett kraftigt ökat inflytande på skolans arbete och att samverkan med föräldrar spelar större roll nu än tidigare. Sådan direktinformation förekommer redan från Folkhälsoinstitutets sida, t.ex. i form av informationsbladet Användbart.

Regionalt och lokalt stöd

Tidigare fanns s.k. ANT-konsulenter på Länsskolnänmderna. Inom några

län finns idag någon motsvarighet till dessa, i de flesta gör det inte det. Erfarenheterna av ANT-konsulenterna var såvitt kommissionen kan bedöma i huvudsak positiva. De stimulerade till aktiviteter inom kommunerna, kom med förslag till undervisningsuppläggning, tog initiativ till fortbildning av lärare etc. Kommissionen anser det viktigt att alla kommuner har tillgång till någon några i ANT-frågor väl insatta personer som kan stödja och stimulera ANT-undervisningen. Den genomförda enkäten visar också att det finns ett uttalat behov av sådant stöd. Kommissionen anser dock att det finns skäl som talar för att sådana stödpersoner bör verka på lokal, inte regional, nivå. Det förefaller lämpligt att dessa personer fungerar som motor för allt primärpreventivt arbete på lokal nivå. Det är givet att de många skolenheter som kan finnas i en kommun ändå blir de viktigaste avnämarna. Utöver de nämnda konsulenterna, som normalt har en medelstor kommun eller några mindre kommuner som sitt arbetsfält, bör den tidigare idén med

Generella insatser från skolans sida 141

ANT-ansvariga varje skolenhet främjas. De kan på den nivån fungera som pådrivande för verksamheten, stödja kollegor m.m.

Stort utrymme måste finnas för initiativ från regionala och lokala aktörers sida, bl.a. CAN, nykterhetsrörelsen och socialtjänsten, för att få bredare en uppslutning kring insatser från skolans sida vad gäller alkohol.

Föräldrasamverkan Även skolans undervisning har betydelse för utvecklingen om stor av ungdomars vanor på alkoholområdet är det ändå föräldrahemmet betyder som mest. Föräldrarnas attityder till sina ungdomars alkoholkonsumtion har, som tidigare visats, mycket stor betydelse för vilka alkoholvanor de kommer att utveckla. Information om bl.a. dessa sakförhållanden måste nå alla föräldrar. En närmare kontakt mellan skolan och elevernas föräldrar är därför angelägen. Den bör stimuleras både från lokalt och från centralt håll. Skolan kan t.ex. via studiecirkelverksamhet skapa en närmare kontakt mellan föräldrarna så att dessa kan diskutera och tillämpa gemensamma regler och för normer eleverna. Kommissionen anser att en fortsatt utveckling av samarbetet föräldrar -

skola är viktig. Folkhälsoinstitutet bör inom sin drogförebyggande verksamhet

beakta och stödja det arbete som bedrivs detta område. Detta innebär bl.a. att Folkhälsoinstitutet bör inventera, utveckla och sprida kännedom goda om modeller för samverkan mellan skola och hemföräldrar.

Lärarutbildningen

Lärarutbildningen är av avgörande betydelse för lärares motivation och nya

förmåga att arbeta med ANT-frågor i sin undervisning. För att ANT-frågor skall få en mer framträdande plats i lärarutbildningen föreslår kommissionen

att hälsofrågor inklusive ANT tydligare markeras i högskoleförordningens

kravspecifikation för olika lärareexamina.

Fortbildning

Fortbildningsinsatser för lärare m.fl. avser idag bara i ringa utsträckning

ANT-frågor. Fortbildning är emellertid ingen statlig angelägenhet. För att

stimulera till ökade insatser föreslår kommissionen att Skolverket tilldelas särskilda medel för att vidta åtgärder som leder till att det finns intressanta

och attraktiva fortbildningsaktiviteter detta område och att dessa aktiviteter

kan bedrivas på många håll i landet till ett rimligt pris.

142 Generella insatser från skolans sida

7.10 Kommissionens rekommendationer och

förslag i sammanfattning

Kommissionen anser: Att det är angeläget att skolans insatser vad gäller att motverka bruk och missbruk alkohol inte bara uppehålles utan intensijieras. En väsentlig av ökning av undervisningen på gymnasienivå är en nödvändighet

Kommissionen föreslår: Att komplettering av de centrala styrdokumenten eller att bindande - en anvisningar klargör de ökade förväntningarna på insatser från skolans sida för att motverka alkoholbruk.

För att kunna fullgöra de ökade kraven behövs bl.a. ett bra undervisningsmaterial, beprövade och effektiva metoder, välutbildade och motiverade läraett nära samarbete med föräldrarna m.m. Det behövs både ett centralt och re, lokalt stöd för detta.

Kommissionen föreslår: Att Folkhälsoinstitutet får som en prioriterad uppgift att svara för -

att skolorna får information om bra litteratur och andra undervis-

ningshjälpmedel,

att spridning sker av goda exempel på ANT -undervisning varav några refereras i bilaga 6 till detta delbetänkande,

att produktion sker av intresseväckande undervisningsmaterial, inte minst på gymnasienivå där behovet troligen är störst, att utveckling sker lämpliga undervisningsmetoder och av andra av sätt att från skolans sida förebygga alkoholproblem.

Kommissionen föreslår:

Att Skolverket hög prioritet åt sin uppgift att följa upp och utvärdera

- ger ejfekterna av den ANT -undervisning som sker på olika skolenheter ute i landet. Att hälsofrågor, inklusive ANT, tydligare markeras i högskoleförordning- -

kravspecifikation för olika lärareexamina. Detta för att ge ANT -frågor

ens framträdande plats i lärarutbildningen än vad de har idag. en mer

Att Skolverket vidtar åtgärder som leder till att det finns intressanta och

attraktiva fortbildningsaktiviteter på ANT-området.

Kommissionen anser:

Att det är viktigt att det finns tillgång till lokalt placerade stödpersoner

som kan fungera som motorer för ANT -verksamheten

Generella insatser från skolans sida

Även skolan har betydelse för utvecklingen ungdomars på om stor av vanor alkoholomrâdet är det belagt att det är föräldrahemmet och föräldrarnas inställning till ungdomarnas alkoholkonsumtion som betyder mest.

Kommissionen anser:

Att en fortsatt utveckling av samarbetet föräldrar skola är viktig.

-

Folkhälsoinstitutet bär inom sin drogförebyggande verksamhet beakta och

stödja detta arbete. Att Folkhälsoinstitutet bör inventera, utveckla och sprida kännedom om väl fungerande modeller för samverkan mellan skola och hemföräldrar.

8 Riktade insatser

på

alkoholområdet inom

skolans ram

8.1 Inledning

Att alkoholberoende utgör ett av våra största folkhälsoproblem torde vara oomtvistat. Skolan har därför sedan länge sett som sin uppgift att bidra till upplysning om riskerna med alkoholen. Huvudsakligen har detta skett genom att ge eleverna kunskaper men också i viss mån genom programaktiviteter avsedda att påverka ungdomarnas attityder till alkohol och andra droger. Det finns således en lång tradition primärpreventiva insatser alkoav holornrådet i skolan. Erfarenheterna av sekundärprevention, dvs. förebyggande arbete på individnivâ, är däremot betydligt mera begränsade inom

skolans ram. Detta kapitel att belysa de teoretiska och praktiska möjlig-

avser heter som finns när det gäller sådant arbete samt vilka eventuella problem och hinder som kan föreligga. Texten baserar sig den internationella litteraturen på området i kombination med en inventering av hittills vunna svenska erfarenheter samt överväganden och förslag föranledda av dessa.

8.2 Begrepp

Med sekundärprevention avses vanligen tidig upptäckt av ett hälsoproblem samt åtgärder vidtagna för att avhjälpa detta. Betoningen ligger oftast på begreppet tidig. Det gäller därför ofta hälsoproblem som tidigare varit okända för den enskilde och som upptäcks genom hälsokontroll eller liknande. En alternativ tolkning av begreppet är att fokusera begreppet risk. Som framgått av inledningskapitlet kan med sekundärprevention avses en högriskstrategi syftande insatser riktade i första hand till individer som har sådana alkoholvanor att de riskerar att få alkoholskador eller som har symptom på, alternativt riskerar att utveckla, ett alkoholberoende.

Med denna användning av begreppet ställs insatsen och strategin i fokus

än själva upptäckten. Det förefaller rimligt att, åtminstone i alkoholsnarare

sarmnanhang, använda denna tolkning. Av resonemanget följer att alla riktade

146 Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans ram

insatser alkoholomrâdet i någon mån är att betrakta som behandling. Betoningen läggs då oftare på enkla snarare än tidiga insatser. I det följande kommer i stället för begreppet sekundärprevention uttrycket riktade insatser att användas. Därmed upptäckt och identifikation av avses ungdomar med högkonsumtion alkohol bedöms riskabel i något av som avseende samt enkla behandlingsinsatser inom skolans ram av dessa ungdomar inklusive samarbete med och remittering till andra vård- eller behandlingsgivare.

8.3 Syften

En distinktion behöver göras i fråga riktade insatser är tidsperspektisom om

vet Bremberg, 1993. Skall eventuell preventiv insats riktas mot lång-

en siktiga eller kortsiktiga risker Definitionen på riktade insatser alkoholområdet användes uppenbarligen långsiktiga risker; ...riskerar som ovan avser

För det första bör det föreligga ett tydligt och relativt klart samband mellan alkoholkonsumtion i ungdomsåren och i livet. Som kommer att framgå senare utförligt finns det ett sådant samband, än svagt. För det andra bör senare om det finnas rimliga chanser att med detta långsiktiga syfte motivera ungdomar till beteendeförändringar fördelar på mycket lång sikt. Erfarenheten som ger preventivt arbete i andra sammanhang, såsom tobak, cancer m.m., stöder av inte denna tanke. Det är mycket svårt i alla befolkningsgrupper att förändra beteenden negativa konsekvenser huvudsakligen är mycket långsiktiga. vars

Detta är dessutom extra svårt i ungdomsåren eftersom intresset då vanligen

inte är fokuserat särskilt långt fram i tiden utan är betydligt mera här-ochnu-orienterat. En alternativ strategi är att utgå från eventuella negativa konsekvenser på kort sikt. Även sådana akuta effekter finns i hög grad när det gäller högkonsumtion alkohol. Vi vet att alkohol i betydande grad förknippas med av hälsoproblem redan under ungdomen. Så är t.ex. skador av våld och olycksfall samt självmord de dominerande orsakerna till död i denna åldersgrupp. Alkoholen är mycket ofta bidragande faktor till dessa skador. Andra en direkta effekter ett omfattande alkoholbruk är minskad ambition och av motivation till utbildning, negativ inverkan på inlärning och andra kognitiva

effekter starkt bidragande faktor till depressioner Adams m.fl.,

samt en 1990; Hawkins mfl., 1992. Samtliga dessa risker kan ha negativ inverkan tonârsutvecklingen och en utgör i sig tillräckliga skäl för preventiva insatser i skolan. Av särskild vikt är dock huruvida ungdomarna själva kan tänkas uppleva alkoholbruk ett hälsoproblem. I den s.k. Västkuststudien Berg-Kelly som

Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans ram 147

m.fl., 1991 där ungdomar själva fick rapportera sina upplevda hälsoproblem var det endast ett fåtal som upplevde sitt alkoholbruk som i någon mening problematiskt. I en amerikansk studie Ringwalt m.fl., 1989 rapporterade dock majoriteten av de tillfrågade ungdomarna i äldre tonåren att de haft någon form av komplikationer i anslutning till sitt alkoholbruk, oftast då i förhållande till föräldrar eller vänner. Det kan också intresse att cirka vara av hälften av årskurs 9-elever i Sverige anser sig för lite undervisning i

skolan om alkohol Andersson m.fl., 1992. Huruvida detta speglar

en problemupplevelse är oklart men uppenbarligen anser ungdomarna frågan som viktig. Ytterligare studier detta område är synnerligen angelägna. All erfarenhet hälsoområdet talar för att preventiva insatser har bäst effekt om de utgår ifrån ett självupplevt hälsoproblem som man är motiverad att åtgärda på något sätt. Om detta går att tillämpa på alkoholproblemet är något tveksamt men framställningen kommer att visa att det, under vissa förutsättningar, ändå inte är omöjligt. Valet av mål och tidsperspektiv behöver dock uttalas tydligt eftersom detta i sin tur påverkar valet av arbetssätt och metoder. Ett framgångsrikt individuellt arbete med alkoholfrågan i skolan behöver ske utifrån ett brett folkhälsoperspektiv med tonvikt på de omedelbara negativa effekterna hos ungdomar av hög alkoholkonsumtion. En särskild fördel år om arbetet kan utgå från ungdomarnas egna upplevda problem med alkoholen eftersom motivationen till förändring då kan förväntas vara som störst.

8.4 Skolans roll i folkhälsoarbetet

En avgörande fråga i detta sammanhang är vilket mandat skolan har när det gäller det preventiva arbetet med alkoholfrågan. När det gäller primärpreventiva insatser så finns det många exempel klara formuleringar i skolans

tidigare styrdokument. Som framgår av kapitel 7 är förväntningarna

skolan i detta avseende mindre tydliga i de nya läroplanerna. Att skolan kan ha en roll att spela i ett arbete som fokuserar ungdomar som dricker för mycket alkohol har däremot aldrig uttalats klart. Den av regeringen tillsatta Athenagruppen som arbetade intensivt under åren 1989-91 med informationsinsatser kring alkohol och andra droger hade för sin del uppställt klara mål Athena, 1991:

starta ett långsiktigt arbete för att minska ungdomars alkoholkonsumtion, öka andelen ungdomar som inte dricker samt få övriga ungdomar att dricka mindre.

Man uppsatte också som delmål att utveckla metoder för hur man kan arbeta med personer i riskzon för missbruk. Athenakampanjen riktade sig inte

148 Riktade insatser på alkoholomrádet inom skolans ram

enbart till skolan men man betonade ändå skolans möjligheter till riktade insatser: I skolan kan man också se tidiga tecken på begynnande alkoholoch narkotikamissbruk och om kunskaperna finns kan också tidiga insatser sättas in.

8.5 Ungdomars alkoholvanor

Uppgifter om ungdomens alkoholvanor insamlas kontinuerligt i Sverige på flera olika vägar. CAN tidigare i samarbete med Skolöverstyrelsen genomför årligen en undersökning av ett riksrepresentativt urval elever i årskurs 9. Under 1970-talet tycks pojkars alkoholvanor ha varit ungefärligen oförändrade medan flickors konsumtion ökade, särskilt bland dem drack betydande som kvantiteter. Under större delen av 1980-talet minskade andelen alkoholkonsumenter påtagligt såväl bland pojkar som flickor. De allra senaste åren från och med år 1989 har dock visat en viss uppgång i alkoholkonsumtionen, om än tämligen svag. Sifo gör årliga undersökningar på ett urval ungdomar i åldrarna 12-24 år. Även här påvisades påtaglig minskning under första delen l980-talet. en av Under denna period mer än halverades spritkonsumtionen i ungdomsgrupperna. Efter år 1984 noteras dock ökande konsumtion alkohol bland såväl en av pojkar som flickor, särskilt av starköl. Sammanfattningsvis kan vi under de senaste 25 åren notera en tillfredsställande utveckling av den generella alkoholkonsumtionen bland ungdomar men måste samtidigt notera att den positiva trenden vänt under de senaste 5-10 åren, om än i relativt svag takt.

8.5.1 Högkonsumenter

Inför frågan om riktade åtgärder är dock inte uppgifterna om den generella

alkoholkonsumtionen tillräckliga. Här gäller det snarare om kan identifiera en grupp ungdomar som har en konsumtion som utifrån några kriterier kan sägas vara i riskzon för endera akuta alkoholskadeeffekter eller för utveckling av alkoholberoende i framtiden. Vilken nivå som kan betraktas som riskabel för ungdomar kan i dag knappast uttalas utifrån någon vetenskaplig grund. Når det gäller vuxna finns det

viss forskning omkring toxisk exposition för alkohol se avsnitt 2.2. Några

motsvarande gränsvärden finns dock inte redovisade för ungdomar. Det finns dock starka skäl som talar för att ungdomar under utveckling generellt är känsligare för alkoholexposition än vuxna. Detta gäller särskilt flickor.

Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans 149

ram

I CAN:s undersökning görs en skattning av den totala årskonsumtionen alkohol utifrån de uppgivna svaren. Denna skattning är således extrapoleen

ring från en tvärsnittsundersökning och bör betraktas med viss reservation.

Den ger emellertid en fingervisning om hur stor högkonsumerande gruppen ungdomar är. Det sålunda framräknade konsumtionsindexet används för att dela in ung-

domarna i sex grupper. I grupperna 5 och 6 placeras ungdomar vars årliga

alkoholkonsumtion beräknas till mer än 5 liter ren alkoholår. Detta motsva-

rar cirka en liter starkspritmånad eller 17-18 burkar starkölmånad. Följande

utveckling har då skett:

Vi ser här således en utveckling bland högkonsumentema som motsvarar den generella utvecklingen, det vill kraftig minskning under 1970-talet säga en som därefter vänt i en negativ trend, i varje fall för pojkarna. Den här uppgivna konsumtionsnivån 5 liter alkolholár överstiger med bred marginal det av Rydberg m.fl. angivna gränsvärdet för alkoholkonsumtion. Ett annat mått på högkonsumenter i CAN:s undersökning är begreppet storkonsumtion. Med detta avses 2 l halvflaska sprit eller 2 1 heltlaska vin eller 2 4 burkar starköl eller 2 6 burkar folköl vid tillfälle. Även samma om detta mått avser akuta berusningsbeteenden är det av intresse att se hur stor andel som berusar sig så ofta.

individer som varje vecka berusar sig så handlar det 2-5 procent, medan om om vi vidgar gruppen till att omfatta individer som har en totalkonsumtion som med bred marginal överstiger gränsvärdet för riskfri konsumtion

150 Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans ram

handlar det snarare om knappt 10 procent av flickorna respektive 20 procent av pojkarna. Dessa siffror gäller dock enbart elever i årskurs dvs. 16-åringar. Vi har stor anledning att tro att siffrorna är större under senare delen av tonåren.

8.6 alkoholberoende

Utvecklingen av

När det gäller frågan om relationen mellan alkoholkonsumtion under tonåren och senare som vuxen föreligger delvis motsägelsefulla resultat. De långtidsundersökningar som finns på området visar förvisso samband mellan

tonårskonsumtion och vuxenkonsumtion Ghodisian m.fl., 1987; Janlert,

1991; Wilde, 1988. Sambanden är dock förvånansvärt svaga. En svensk undersökning Andersson, 1988 av en urvalsgrupp 1 200 ungdomar som följts från 14-16 års ålder till 26 års ålder visar inga säkra samband mellan hög alkoholkonsumtion vid dessa båda tillfällen. En mycket omfattande svensk värnpliktsstudie Andréasson m.fl., 1993 visar dock på en stark association mellan alkoholmönster vid mönstringstillfället och senare alkoholismutveckling. Detta gällde särskilt om man vid mönstringstillfället dessutom uppvisade tecken på bristande emotionell kontroll eller andra psykiska störningar. Svensk-amerikansk forskning Cloninger m.fl., 1985 och 1988 har identifierat två typer av alkoholism. En typ är associerad med frekventa impulsiva-aggressiva beteenden och hänger samman med tidig alkoholdebut och alkoholproblem redan under ungdomsåren. En annan typ av alkoholism utvecklas senare med debut efter 25 års ålder. Den tidiga typen har biologiska markörer som pekar mot en särskild genetisk sårbarhet med dålig prognos vad gäller missbruksutveckling. Fokus för ett riktat arbete på alkoholområdet i skolan måste utifrån dessa kunskaper vara att identifiera den första typen av alkoholproblem. Vi kan dock inte utifrån nuvarande kunskapsläge säkert ange riskerna för utveckling av alkoholberoende i vuxen ålder enbart utifrån alkoholkonsumtionsmönstret i ungdomsåren. Att det föreligger ett visst samband tycks klarlagt men andra komponenter betyder mycket för hur den långsiktiga utvecklingen kommer att se ut. Detta gäller särskilt vad avser de yngre ungdomsåren medan det förefaller som om konsumtionsmönstren stabiliseras kring l8-19-årsåldern Temple m.fl., 1985-86.

Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans ram 151

8.7 Riskfaktorer

Om riktade insatser skall kunna förväntas ha någon effekt måste de preciseras i förhållande till kända och förebyggbara riskfaktorer. Alkoholkonsumtionsnivåer och -mönster är exempel sådana väsentliga faktorer men alkoholberoendeutveckling är komplex med en mängd samvarierande faktorer. en process Många de kända riskfaktorerna för alkoholproblem har dessutom också av

giltighet för andra psykosociala problem i ungdomsåren såsom kriminalitet,

skolmisslyckanden osv. Det föreligger dock avsevärd kunskapsmassa omkring olika typer av en riskfaktorer för utveckling alkoholproblem. Dessvärre är de svenska bidraav till denna forskning mycket blygsam volym. Betydande forskningsingen av krävs därför för att närmare kartlägga eventuella specifika svenska satser förhållanden. Flertalet riskstudier omfattar endast eller ett fåtal faktorer i taget. Detta en är ofta nödvändigt metodologiska skäl utgör naturligtvis ett slags våld av men på verkligheten. Vad vi behöver veta är vilka kombinationer av mera om

riskfaktorer kan särskilt betydelsefulla samt vilka som är påverk-

som vara bara. Dagens kunskapsläge möjliggör inte att ställa upp en formel för utveckling alkoholberoende vi kan dock peka ut som teoretiskt är av men areor möjliga att påverka genom förebyggande arbete.

Följande riskfaktorer har identifierats Hawkins m.fl., 1992.

8.7.1 Generella sociala faktorer

1 Lagar och förordningar på alkoholomrádet Det förefaller juridiska åtgärder tre slag har en bevisad effekt som om av alkoholkonsumtionen bland ungdomar.

Prispolitik och beskattning Saffer m.fl., 1987

a

b lnköpsålder för alkohol Cook m.fl., 1982 Utskänkningsregler Holder m.fl., 1987

c

Två olika förklaringsmodeller till hur lagar och normer kan påverka alkohol-

Enligt den är lagar att betrakta utslag av sociala bruket har lanserats. ena som normbildningar och alkoholbruk till stor del som en funktion av gruppnormer 1983. Alkoholkonsumtionen varierar därför avsevärt mellan

Watts m.fl., olika etniska Enligt den andra förklaringsmodellen påverkar lagstift-

grupper. tillgången alkohol vilket i sig har betydelse konsumtio-

ningsåtgärder

Denna teori bildar sedan bas för totalkonsumtionsmodellen. nen.

2 Tillgänglighet studier har på övertygande sätt visat att konsumtionsnivån i ett Många ett

samhälle direkt beroende graden tillgänglighet Gorsuch m.fl.,

är av av

152 Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans

ram

1976. Detta gäller även ungdomar Dembo m.fl., 1979. I amerikansk

en

studie över skolor med varierande alkoholtillgänglighet varierade

också ungdomarnas alkoholvanor betydligt då man höll kontroll över andra individuella och sociala faktorer Gottfredson, 1988.

3 socioekonomiska förhållanden Ungdomars alkoholvanor har inget särskilt starkt samband med socialgruppstillhörighet, åtminstone inte vid en jämförelse med exempelvis kriminalitet, där sambandet förefaller väldigt starkt. Någon aktuell svensk undersökning över storkonsumentgruppens sociala karakteristika finns tyvärr inte. I USA har man Robins m.fl., 1979 dock visat att extrem fattigdom är kopplad till alkoholproblem i ungdomsåren, särskilt om man därtill har andra problem såsom beteendestörningar.

8.7.2 Individuella och interpersonella faktorer

1 Fysiologiska faktorer

Vissa karakteristika av biokemisk eller fysiologisk karaktär förefaller vara

kopplade till utveckling av den tidiga formen alkoholism.

av Vi vet exempelvis att sensationssökande beteende och lågt skadeundvikande

brukar ibland sammanfattas under termen risktagandebeteende har ett starkt

samband med den typ av alkoholism debuterar tidigt Cloninger m.fl., som

1988. Detsamma gäller dålig impulskontroll Shedler m.fl., 1990. Viss forskning Zuckerman, 1987 talar för att sensationssökande beteende är

biokemiskt kopplat till låg aktivitet monoaminoxidas MAO i blodplättarav

na. Denna biologiska markör har också återfunnits hos människor med tidigt

debuterande alkoholism von Knorring m.fl., 1987.

Forskare har också funnit avvikelser i genetiskt medierade biologiska svar på alkohol hos barn till alkoholiserade föräldrar. Schuckit m.fl. 1983 fann således distinkta skillnader i serum-prolalctinnivâer efter alkoholexposition hos missbrukarbarn jämfört med kontroller. Pollock m.fl. 1983 fann mera långsamma vågor pâ EEG hos barn till missbrukande föräldrar. Det finns ytterligare sådana resultat vilka talar för att det kan finnas en genetiskt betingad sårbarhet för utveckling av alkoholberoende. Adoptionsstudier, framför allt från Sverige och Danmark Bohman, 1978, har givit konsistenta bevis för en genetisk transmission av vissa typer av alkoholberoende hos Sålunda fann man frekvens alkoholism på en av 18-27 procent hos adopterade söner till missbrukande män jämfört med 5-6 procent hos adopterade söner till icke missbrukande män. Någon motsvarande genetisk komponent har återfunnits hos kvinnor Murray m.fl., 1982. Vid en tolkning av dessa studier bör man samtidigt notera att endast mindre än 30 procent av alkoholistsönerna själva blir alkoholister. Dock kan dra den man slutsatsen att tidigt debuterande alkoholism associerad med aggressivitet och

Riktade insatser på alkoholomrâdet inom skolans 153

ram

impulsivitet kan ha partiell förklaringsgrund i individuella fysiologiska

en karakteristika.

2 Familjeattityder till alkohol Familjen påverkar ungdomens alkoholbeteenden många olika sätt. Familjens modell för hanterandet av alkohol och andra droger har starkt signifien kant effekt pä ungdomens konsumtionsmönster. Ahmed m.fl. 1984 fann att familjemedlemmarnas dryckesvanor och den grad i vilken barnen var delaktiga i föräldrarnas drickande, särskilt den inkluderade berusning, om var den

bästa prediktorn för både attityder till alkohol faktisk alkoholanvändning

som

hos barnen. McDermott 1984 fann att föräldrarnas tillåtandegrad till alkoholanvändning var av lika stor eller större betydelse för barnens alkoholvanor

än deras egen faktiska användning. Detta stämmer väl med andra erfarenheter av att föräldrarnas acceptans barnens alkoholbruk är mycket stark av en pre-

diktor för högkonsumtion under tonåren Barnes m.fl., 1986.

3 Familjefaktorer

När det gäller familjedynamiska faktorer är bilden inte lika klar. Här före-

ligger inte någon bra sammanhängande forskning. Några signifikanta faktorer framträder dock samstärnrnigt i flera undersökningar. Inkonsekventa eller

motstridiga uppfostringsprinciper, höga konfliktnivåer i familjen och låg anknytningsgrad mellan barn och föräldrar är alla kopplade till hög alkoholkonsumtion Brook mfl., 1990. Det är dock oklart detta är direkta effek-

om ter eller om det mer handlar ospeciñka riskfaktorer. om

När det gäller uppfostringsprinciper har visat Kandel m.fl., 1987

man att bristande intresse i barnens aktiviteter, inkonsekvent regelbildning och låga ambitioner för sina barn predicerar tidig alkoholdebut. Baumrind 1983 delade in föräldrarnas principer i auktoritativa, auktoritära och tillåtande. Tidig alkoholdebut och hög alkoholkonsumtion vanligare i både de tillvar

åtande och de auktoritära familjetyperna jämfört med de auktoritativa famil-

jerna.

Graden av konflikter i familjen är allra tydligast kopplad till kriminalitets-

utveckling men det tycks också finnas samband med alkoholkonsumtion,

särskilt då den aggressiva-impulsiva typen beskrivits tidigare.

som Föräldra-barnrelationer präglas distans och ointresse för varandra som av har i upprepade studier visats ha starka samband med alkoholkonsumtion

Brook m.fl., 1980. Positiva familjerelationer med och ariknyt-

engagemang ning, har å andra sidan visat sig ha skyddande effekt alkoholmissbruk mot

även under i övrigt ogynnsamma förhållanden Gorsuch m.fl., 1976. En

bidragande faktor som kan förklara dessa samband kan vid låg vara att anknytningsgrad är också graden internalisering låg, dvs. föräldrarnas attityav der och normer införlivas dåligt hos barnet.

154 Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans ram

4 Tidiga beteendeproblem Ju högre grad tidiga beteendestörningar hos barn, desto större risk för av utveckling alkoholberoende vuxen. I en långtidsstudie av S-åringar av som

följdes in i ålder Lerner m.fl., 1984 konstaterades att ett komp-

som vuxen licerat och svårt temperament inkluderande ofta förekommande aggressivitet och negativa beteenden samt tillbakadragande i sociala kontakter, var bidragande till missbruksutveckling. Barn karakteriserades av tillbakadragansom de, negativa beteenden vid stimuli, biologisk oregelbundenhet, låg annya

passningsförmâga till situationer samt ofta förekommande humörväx-

nya lingar blev signifikant oftare droganvändare än lätta barn med hög anpass-

ningsförmåga. Aggressivitet hos pojkar är ofta signal till utveckling av antisocialt be-

en teende vilket ofta inkluderar missbruk. Flertalet pojkar växer dock ur detta beteende det debuterat tidigt och kvarstår i tonåren så är det en men om upp

relativt stark riskfaktor för utveckling av såväl kriminalitet som drogmissbruk

Loeber, 1988; McCord, 1981. En särskild riskgrupp härvidlag utgör pojkar med MBDDAMP-problem, särskilt dessa har uttalad hyperaktivitet och om

aggressivitet Gittelman m.fl., 1985.

5 Skolproblem På detta område har vi sannolikt att göra med s.k. confounding-effekter, dvs. bakomliggande faktorer kan flera olika typer av gemensamma som ge problem. Det förefaller dock att skolans allmänna sätt att fungera samt som

det specifika bemötandet elever med problemfylld psykosocial bakgrund

av kan ha mycket viktig funktion att fylla i positiv eller negativ riktning för en dessa elever. I bästa fall kan skolans bemötande utgöra ett läkeinstitut för

sargade barn och ungdomar i andra fall kan skolan bli ytterligare en

men riskfaktor för dessa elever vilka vanligen har stora problem med att fungera i skolan, såväl inlärningsmässigt socialt. Frågan om skolan som eventuell som riskfaktor är därmed tveeggad. Detta utgör samtidigt en utmaresonemang

ning det gäller insatser riktar sig till elever med problemfylld alko-

när som holsituation.

6 Kamratrelationer

Ungdomar med alkoholproblem har regel dåligt fungerande kamratrela-

som tioner. Att detta skulle ha ett direkt kausalt samband saknar vi vetenskapligt stöd för. Snarare förklaras kamratproblem utifrån gemensamma bakomliggan-

de drag. Alkoholmönster hos kamrater utgör i många studier de absolut staren av

kaste prediktorerna för alkoholanvändningen hos ungdomar Barnes m.fl.,

1986; Elliott m.fl., 1985; Kandel m.fl., l987.Vanligen har denna faktor starkare betydelse än till och med föräldrarnas alkoholvanor.

Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans 155

ram

7 Alkoholdebut Tidig alkoholdebut är en mycket stark prediktor för senare missbruk Rachal m.fl., 1982. Ju tidigare debutålder för alkohol, desto större risk för annat drogmissbruk Kandel, 1982 och desto högre alkoholkonsumtion under ungdomsåren Fleming m.fl., 1982. Robins m.fl. 1985 fann att debut efter 15 års ålder mycket sällan kunde kopplas till hög alkoholkonsumtion eller kontinuitet av högkonsumtion upp i vuxen ålder.

8 Skyddande faktorer

Under senare år har forskningen omkring positiva, skyddande faktorer hos barn och ungdomar fått ett ökande intresse. Fortfarande är dock relevant

forskning alkoholområdet sparsam. Ibland har det sagts Labouvie m.fl.,

1986 att skyddande faktorer bara är motsatsen till riskfaktorer, detta men konstaterande är knappast tillräckligt, inte heller särskilt användbart i praktisk mening. Tidigare har skolans potentiella möjlighet som skyddande faktor nämnts. Andra sådana troliga faktorer, åtminstone klart kunnat visas i förhållande som till vissa andra hälsorisker, är:

viktiga vuxna i ungdomens närhet förutom föräldrarna, engagerande fritidsaktiviteter, känsla av sammanhang och meningsfullhet i tillvaron,

upplevelse av kontroll över sitt liv och sin situation locus of control.

Tyvärr medger inte kunskapsläget ytterligare slutsatser på detta område men

erfarenheter från andra områden kroniska sjukdomar, separationer m.m.

ger övertygande bevis för att det är framgångsrikt att söka kunskap utifrån detta synsätt.

8.9 Preventionsmöjligheter i teori och praktik

En riskbaserad prevention förutsätter att riskfaktorerna är klarlagda och identifierade. Tyvärr är, tidigare nämnts, inte kunskapsläget så heltäcksom ande att omedelbart kan välja de mest lovande riskfaktorerna i preventionssammanhang. Detta hänger främst med att flertalet studier endast samman studerat en eller ett fåtal tänkbara faktorer i taget. Vi vet därför väldigt lite om kombinationseffekter. Därtill kan vi sällan med någon större säkerhet säga vilka samband som är kausala, dvs. har ett klart orsakssamband, och

156 Riktade insatser på alkoholomrâdet inom skolans ram

vilka är tillfälliga eller förklaras av någon gemensam bakomliggande som faktor som vi inte kommer åt. Med dessa reservationer i åtanke, kan vi ändock tillåta oss en granskning av vilka de nämnda riskfaktorerna som det finns en rimlig möjlighet att påav verka i preventionssammanhang. I den mån empiriska studier finns på respektive område, kommer dessa att närrmas. En första analys bör göras angående vilka riskfaktorer som är direkt påverkningsbara, vilka som är indirekt påverkningsbara genom modererande eller dämpande insatser och vilka som inte alls är pâverkningsbara. En familjär förekomst alkoholism går naturligtvis inte direkt att påverka. Vi kan av

däremot tänka insatser har till syfte att lindra effekterna av att växa

oss som upp i en sådan miljö. Teoretiskt borde kopplingen mellan riskfaktor och prevention till på följande sätt:

l Identifiera en riskfaktor för alkoholmissbruk. 2 Förklara de mekanismer genom vilken riskfaktorn verkar. 3 Identifiera faktorer kan påverka dessa mekanismer. som 4 Predicera punkter där dessa mekanismer kan brytas. 5 Specificera de interventioner som kan användas vid dessa punkter.

Det är inte särskilt lätt att i praktiken identifiera dessa steg noggrant. Man är därför vanligen hänvisad till att på ett enklare sätt testa hypoteser om dessa samband. Det är dock, komplexiteten till trots, nödvändigt att göra dessa överväganden innan ett framgångsrikt preventionsprogram kan förväntas. Målet måste göras klart och medlen vara sådana att de ett rimligt sätt kan tänkas föra mot målet. I denna framställning kommer endast de faktorer som är rimliga att påverka

inom skolans ram att diskuteras. Övriga får behandlas i annat sammanhang.

Om framställningen dessutom begränsas till faktorer potentiellt pâverkningssekundärprevention så återstår inte särskilt många faktobara genom tyvärr rer. A Tillgängligheten av alkohol och de lagar som styr utbudet regleras helt utanför skolans De åtgärder som möjligen kan vara påkallade från ram. skolans sida är att till föräldrar inskärpa vikten av att inte langa eller annat

sätt tillhandahålla alkohol till ungdomar. Detta är en typisk primärpreventiv

generell dock kan ha särskild betydelse för de högkonsumerande insats som ungdomarna i de fall man lokalt finner att detta är ett uttalat problem.

B Föräldrarnas attityder till alkohol och deras direkta alkoholbeteende, särskilt då med ungdomarna närvarande, kan skolan ta upp till diskussion i föräldramötessarnmanhang. Även detta är huvudsakligen generell åtgärd en dock kan förväntas ha särskild vikt för de ungdomar som debuterat tidigt som

Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans 157

ram

ocheller dricker mycket. En mycket väsentlig fråga är då vilket mål som skolan har för dessa aktiviteter. Är det tillräckligt mål ett att skapa tillfällen och tid till diskussioner föräldrar emellan omkring dessa frågor eller skallkan skolan stå för en åsikt i dessa frågor och i så fall vilken Det har tidigare nämnts att riksdagen ställt sig bakom uttalandet Ingen alkohol under uppväxttiden. Det stämmer till eftertanke hur detta uttalande förts vidare i samhället, t.ex. till föräldrarna. Varje skola bör analysera sin policy i detta egen avseende. Att åtgärder av detta slag kan ha betydelse är visat i andra sammanhang, särskilt då omkring rökning och annat tobaksbruk, där föräldrarnas åsikter och attityder också är synnerligen stor betydelse. Breda samhällsprogram av riktade mot tobaksbruk har visat sig ha god framgång föräldrarna kan om engageras Johnson m.fl., 1983.

C De genetiska faktorerna är i sig inte åtgärdbara, innebär särskild men att uppmärksamhet bör riktas barn till alkoholiserade föräldrar. Ibland finns

denna kunskap i skolan tillgänglig, långt ifrån alltid. Detta innebär

men att skolan bör ha denna riskfaktor i åtanke vid bedömningen individs av en alkoholvanor, och i den mån tidigt alkoholmissbruk kan spåras hos dessa måste adekvata åtgärder vidtas. Oftast torde detta innebära kontakt med socialtjänsten eller barn- och ungdomspsykiatrin.

D Samma förhållande råder när det gäller familjefaktorer. Skolan har varken kompetens eller resurser att påverka faktorer detta slag familjeinav genom

tervention av något slag, exempelvis familjeterapi, stödsamtal eller sociala åtgärder. Detta hindrar inte att skolan bör ha god kunskap, och då särskilt

en

elevvården, om dessa faktorers betydelse i alkoholsammanhang och kunna

ta

detta i beaktande vid bedömningen elevs eventuella alkoholproblem.

av en

E Kamrater har, som tidigare nämnts, uttalad betydelse i detta en sammanhang. Det gäller såväl attityderna till alkohol och andra droger faktiskt som beteende. Denna faktor kan skolan ha viss betydelse för, i samarbete med en fritidssektorn. I de fall i skolan upptäcker eller misstänker hög alkoholman konsumtion hos en elev bör därför kamratsituationen dels i noga penetreras, allmänhet, dels specifikt vad det gäller alkoholmönster och -attityder. Detta område är det som kan visa flest empiriska erfarenheter. Här finns en

rad försök att med social inlärningsterori grund söka påverka förmågan

som att motstå kamrattryck. De allra bästa effekterna finns redovisade i förhållande till tobaksbruk, även på alkoholområdet finns positiva erfarenheter men Bangert-Drowns, 1988; Dielman m.fl., 1989. Tyvärr har detta arbetssätt inte prövats på något systematiskt sätt i svenska skolor. Utvecklingsarbete i denna riktning är därför synnerligen påkallat. Tydligast visad effekt har klassrumsbaserade avsedda träna förprogram att

mågan att säga nej till olika drogerbjudanden från kamrater eller Ett

vuxna.

158 Riktade insatser pa° alkoholområdet inom skolans ram

sådant Botvin, 1986 också innehöll träning i att inte bara säga nej utan som också att på ett positivt sätt kunna hantera de konsekvenser ett nej kan innebära i kamratkretsen, har använts främst i årskurserna 6-7, med framgångsgångsrikt resultat. Ett särskilt angeläget mål, som strategier av detta slag visat sig kunna påverka, är åldern för alkoholdebut Ellickson, m.fl., 1990; Hansen m.fl., 1988; McAlister m.fl., 1980; Pentz m.fl., 1989. Kamratledda interventioner, äldre eller jämnåriga ungdomar, som fått av

viss specialträning, har visat sig överlägsna lärarledda projekt Botvin

vara m.fl., 1990; Klepp m.fl., 1986; McAlister m.fl., 1983; Murray m.fl. 1984. En förutsättning har då varit att ungdomarna har varit speciellt utvalda, främst med avseende på deras sociala position. För att bli framgångsrika krävs de är respekterade och uppskattade av den subgrupp man främst vill att påverka samtidigt utan det problem står i fokus. De bör dock ha en men som viss erfarenhet problemet ifråga, här alkohol, för att bli trovärdiga. av Dessvärre finns det ännu ingen studie tillgänglig som visar eventuella långtidseffekter alkoholanvändning utifrån denna typ av intervention.

F Bevisen för att aggressivitet och andra beteendestömingar i tidiga år är associerade med ökande risk för alkoholproblem har stimulerat försök senare med pedagogiska strategier förbättra dessa barns sociala kompetens. Olika att metoder har använts på detta område. Ladd m.fl. 1985 har visat att träning social kompetens i avsikt att förbättra kamratrelationer hos socialt utstötta av

barn kan ha framgång. Självförtroendeträning hos tonåringar har visat sig ha

betydelse för deras önskan att pröva olika typer av droger eller alkohol om

vid problemsituationer i jämförelse med en kontrollgrupp.

Även specifikt riktade mot hantering av aggressivitet hos skolbarn program har visat sig framgångsrika Lochman, 1988. Dessa program har innehållit

rollspel, målbildsträning, problemlösningsträning och videobaserade träningar

alternativa reaktionssätt vid frustration. När gruppen jämfördes med en av

kontrollgrupp hade inte bara aggressiviteten minskat utan även alkohol- och drogkonsumtionen mätt vid 14 års ålder, 3 år efter interventionen. Om skolbaserad kompetensträning kan reducera såväl beteendeproblem av typen

aggressivitet droganvändning så öppnar det lovande möjligheter för som

framgångsrik prevention.

G Skolans organisation och psykosociala miljö har sannolikt viss be-

egen tydelse för alkoholkonsumtionen. Som tidigare nämnts, kan skolan ha en positiv betydelse för barn med tung belastning, men den kan också innebära ytterligare negativ belastning. Skolans ethos har visat sig ha stor been tydelse för allehanda psykosociala faktorer, men också specifikt för drogfaktorn Comer, 1988; Gottfredson, 1986, 1988. I en skola med mycket alkoholproblem lyckades ett program innehållande omstrukman genom turering schema, ökade möjligheter för elevmedverkan, tydligare drogav

Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans ram 159

och ordningspolicy samt bättre samverkan med andra sarnhällsinstanser,

främst socialtjänsten, kraftigt reducera problemen Gottfredson mil., 1986.

I en annan studie inkluderades även riktade insatser till en högriskgrupp med alkoholproblem innehållande speciella pedagogiska insatser för att förbättra deras individuella skolsvårigheter samt beteendeträning. Dessa insatser hade direkt betydelse för drogkonsumtionen trots att åtgärderna egentligen var ospecifika till sin natur. Dessa, och andra, resultat indikerar att förändringar i skolans organisation, arbetssätt och hållning kan reducera såväl riskfaktorer för alkoholanvändning som själva alkoholanvändningen i sig. Organisationsförändringar i skolmiljön borde prövas i svensk miljö med alkoholmålet i fokus.

H Eftersom alkoholmissbruk är ett fenomen som påverkas av multipla riskfaktorer, kan det teroretiskt bäst påverkas genom interventioner att som avser påverka flera faktorer en gång. Sådana program finns på många psykosociala områden och även tobaksornrådet, men är sparsamt förekommande

i alkoholhänseende. Ett omfattande sådant Pentz m.fl., 1989 avsett för

elever i årskurs 6 och 7 finns dock redovisat. Detta innehöll a läxträning

tillsammans med förälder, b social träning i att avstå med återkommande

repetitionsövningar, c familjeträning i avsikt att förbättra kommunikationen

mellan föräldrar och barn och d aktivering i meningsfulla fritidsaktiviteter.

Resultaten bestod vid en uppföljning två år senare. Resultaten antyder att program som inkluderar såväl ungdomarna själva som skolan, föräldrarna och omgivningen, kan reducera sociala problem, inklusive alkoholproblem. Slutsatsen av denna genomgång är att skolan har vissa möjligheter att pâverka faktorer som står i samband med riskabelt hög alkoholkonsumtion. Dessa faktorer är dock oftast av indirekt karaktär och mera sällan av direkt kausal typ. Icke desto mindre har vi nu, inte bara teoretiska, utan även empiriska, belägg för att sådana åtgärder kan ha effekt alkoholproblematiken.

8.10 Skolans

praktiska möjligheter

Efter denna genomgång av litteraturen inställer sig två grundläggande frågor:

1 Kan skolan på ett praktiskt och realistiskt sätt identifiera ungdomar med en alkoholkonsumtion som kan anses som riskabel för såväl nutid som framtid 2 Kan skolan påverka dessa ungdomars alkoholvanor i positiv riktning, antingen själv eller genom samverkan med andra samhällsinstanser

160 Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans ram

För att kunna besvara dessa frågor behöver vi konstatera ytterligare några saker rörande förutsättningarna i skolan. Skolan möter ungdomar flera olika sätt. Den mest frekventa kontakten har givetvis läraren. Det måste i första hand anses ligga inom klassföreståndarskapet att bevaka frågor omkring elevernas hälsovanor och beteende. Frågan är dock om klassföreståndarna i normalfallet har den kompetens och den tid som krävs för att identifiera riskgruppen av elever. Lärarna har naturligtvis som första uppgift att meddela undervisning, men om en elev har alkoholvanor som är frekventa och allvarliga så påverkar det utan tvekan skol- och inlärningssituationen. Om detta dessutom är kopplat till aggressivt eller impulsivt beteende så ger det som regel såväl kamratsvårigheter som skolproblem av pedagogisk art. Detta resonemang betyder därför att klassföreståndaren inte har något val

om hanhon vill lyckas i sin pedagogiska roll. En förutsättning för fram-

gångsrik inlärning är att eleven mår något så när bra. Många klassföreståndare har en personlig och nära relation till sina elever. Att man regelmässigt tar upp frågor om alkoholbruk med eleverna i klassen är mera ovanligt. En klassföreståndare med god relation till klassen har dock synnerligen goda förutsättningar att fånga elever med en riskabelt hög alkoholkonsumtion. Erfarenhetsmässigt är dagens ungdomar sällan generade att tala om sina alkoholvanor, åtminstone inte inom gymnasieskolan. I en sådan situation är det ytterst väsentligt att den vuxna lärarpersonalen markerar sin egen ståndpunkt tydligt och klart vilket i sig förutsätter att frågan är ordentligt genomdiskuterad i lärarkollegiet och utformad i en klar skolpolicy. Klassföreståndaren behöver dessutom stöd i sin roll genom handledning från elevvârdsteamet. Hanhon måste också veta vart man kan vända sig med de ungdomar har alkoholproblem. Vanligtvis är det då elevvårdspersonalen som som det bör bli frågan om.

Som tidigare framgått kan dock allmänna insatser av pedagogisk-psykolo-

gisk art ha stor betydelse för elever med psykosociala problem. Det är därför ytterst viktigt att slå fast att problem av denna art, inklusive alkoholproblem, inte kan hanteras enbart genom elevvârden, utan samtlig personal en skola måste delta såväl i identifikation som i utformande av program och åtgärder.

8.l0.1 Elevvårdens möjligheter

Pâ flertalet skolor högstadium och gymnasium finns en psykosocial funktion, vanligen i form av skolkurator. Till denna person kommer elever med problem av olika slag, både skolrelaterade och andra. Många gånger kommer elever spontant till kuratorn, i andra fall aktualiseras eleven av lärare eller föräldrar.

Riktade insatser på alkohalomrádet inom skolans 161

ram

I de fall elever kommer spontant så hör det dock till undantagen att man söker för alkoholproblem i sig. Snarare kan det i sådana fall handla om en komplex problembild med symptom såväl psykologisk social av som art. Först i ett senare skede kan det stå klart att alkoholvanorna utgör been tydande del av problematiken. Även i dessa fall har det hittills inte varit

fullständigt naturligt att inkludera en diskussion om alkoholvanor i ett sådant samtal. En förklaring till detta kan

vara osäkerhet om vad som är acceptabel nivå på alkoholkonsumtion i ungdomsåren, en annan förklaring kan vara osäkerhet i metodiken omkring handläggandet av sådana situationer. När det gäller den andra kategorin, dvs. elever hänvisade till kuratorn från lärare, uppstår en annan problematik. Eleven har då inte begärt att få samtal och är kanske inte så motiverad härför. Det är då avgörande vikt av att kuratorn agerar ett sådant sätt att samtalet upplevs meningsfullt från elevens sida. Om kurator konstaterar att eleven har ett betydande alkoholproblem behövs ofta insatser från andra, exempelvis socialtjänsten. I de allra flesta fall kan detta inte bli en första åtgärd. Först när kuratorn fått klar en bild av elevens situation och förtroendefull relation etablerats kan kontakt en med socialtjänsten bli positiv. Att ärendet förs till elevvårdens kännedom innebär dock inte att ansvaret för elevens totala situation förändrats. Det bör fortfarande klassföreståndavara ren som med sin regelbundna och täta kontakt med eleven har detta ansvar. Elevvârden kan dock genom sin kompetens och sitt externa nätverk göra betydande insatser, dels direkt i förhållande till eleven och dels indirekt genom handledning till lärarna. En särskilt väsentlig åtgärd är kontakter med föräldrar. I de allra flesta fall i grund- och gymnasieskolan är eleven omyndig. Det är då självklart att föräldrar ska engageras i de fall skolan bedömer att elev har alltför hög en en alkoholkonsumtion. Det kan till och med ifrågasättas aktiviteter inom om skolans ram kan ha någon som helst effekt om inte föräldarna är delaktiga. Den fråga som då uppstår är var gränsen då föräldrarna bör kopplas in går.

Det går självfallet inte att ange någon exakt volymgräns utan det måste bli

en totalbedömning av elevens situation, beteende och symptom inklusive alkoholvanorna. Det behöver dock inte röra sig om den allra högsta alkoholkonsumtionen för att en kontakt med hemmen skall vara motiverad. Enbart oron från skolans sida kan vara tillräcklig för en kontakt. Vilka åtgärder som kan

bli aktuella i fortsättningen bör därefter avgöras i samarbete med hemmen. Det finns dock situationer där ett sådant samarbete inte går att etablera på

ett meningsfullt sätt. Ofta handlar det om familjer där någon eller båda föräldrarna själva är missbrukare. Dessa situationer måste hanteras med stor noggrannhet och med stora insatser. Oftast ligger arbetet då utanför skolans

möjligheter och bör hanteras från socialtjänsten.

162 Riktade insatser på alkoholomrádet inom skolans ram

8.10.2 Skolhälsovårdens möjligheter

Skolhälsovården har i Sverige tämligen stark ställning, även om den har en försvagats på år. Skollagen 14 kap. 2 § stadgar att samtliga elever i senare det allmänna skolväsendet har rätt till kostnadsfri skolhälsovård. Inom denna skall det finnas Skolläkare och skolsköterska. Skolhälsovården har enligt skollagen till uppgift att ...bevara och förbättra deras själsliga och kroppsliga hälsa och verka för sunda levnadsvanor hos dem. Skolhälsovården skall främst vara förebyggande. Det kan i sammanhanget nämnas att friskolor inte är skyldiga att tillhandahålla Skolhälsovård. Skolsköterskan har regel stark ställning i skolan. Hon har en från som en lärarna avskild arbetsroll men kan likväl skolan som miljö, hälsofaktor och kultur. Till skolsköterskan går samtliga elever varför det är legitimt att dit. Det är lätt att hitta på en anledning att besöka skolsköterskan. I detta avseende har Skolhälsovården ett visst försprång i förhållande till övrig elevvård.

Hälsokontroll Samtliga elever skall enligt skollagen erbjudas hälsokontroll minst en gång varje stadium samt i gymnasieskolan. Detta erbjudande accepteras av så gott samtliga elever. Detta betyder att skolsköterskan har möjlighet att som personligt samtala med varje enskild elev omkring hälsovanor och problem. Skolläkarens medverkan varierar beroende på resurstillgâng och inriktning

men vanligen träffar skolläkaren samtliga elever högstadiet. Utformningen av hälsokontrollen är av avgörande betydelse för dess pâverkansmöjlighet. Det är synnerligen angeläget att hälsokontrollen speglar människan hel varelse, dvs. både biologiskamedicinska, psykologiska

som och sociala problem bör kunna rymmas. Det är också mycket viktigt att eleven upplever att hälsokontrollen är inbjudande till sin natur och att det är godkänt att ta upp vad helst till diskussion i detta sammanhang. som Vanligen föregås hälsosamtalet inom Skolhälsovården av ett frågeformulär hälsodeklaration utgångspunkt. Detta utformas lokalt men brukar i som allmänhet innehålla frågor sjukdomssymptom, kost, motion, trivsel i om skolan, kamratrelationer Vanligen finns också frågor omkring alkohol, m.m.

tobak och andra droger representerade fonnuläret. Det finns dock ingen

enhetlighet över landet när det gäller dessa frågors utformning. Det saknas också studier över vilka diskriminerande frågor lämpligen bör användas som i ett sådant sammanhang. Detta är i sin tur beroende frågans syfte. Det av kan endera att så bra möjligt fånga in riskgruppen eller också kan avse som

dess syfte huvudsakligen vara att på ett icke-provokativt sätt möjliggöra att

under hälsosamtalet fortsätta samtalet omkring alkoholen.

Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans 163

ram

Eftersom samliga elever passerar dessa hälsokontroller så kan detta sägas utgöra en slags screeningverksamhet. Det finns dock ingen tradition i Sverige att utforma hälsokontrollen ett sådant sätt att screeningförfarandets kriteri-

er Wilson m.fl., 1968 uppfylls. Frågor av denna typ har i stället till uppgift

att täcka av ett brett område och föra in hälsosamtalet på relevanta frågor. Vanligast är att man inom Skolhälsovården tar upp frågor om alkoholen på ett allmänt sätt. Det behövs dock fördjupade kunskaper i hur man tar upp en mer fullständig alkoholanamnes och hur kan bedöma graden eventuelman av alkoholproblem. Hälsokontrollen eller hälsosamtalet är således en utmärkt utgångspunkt för identifikation av riskgrupper. Situationen finns tillgänglig. De problem som behöver lösas är av två slag. För det första behövs förbättrade kunskaper om diagnostik av alkoholvanor och för det andra behövs förbättrade handläggningsrutiner omkring identifierade grupper.

Spontanbesök En annan situation i vilken alkoholproblem kan identifieras är bland skolhälsovårdens stamkunder. Som tidigare nämnts ska Skolhälsovården fungera så att den är lättillgänglig för eleverna och att tröskeln för spontanbesök är låg. Det är sällan dessa besök specifikt avser droger utan här gäller det snarare att personalen har denna hälsofaktor klar för sig och vågar att vid lämplig tidpunkt ta upp frågan. Även här gäller personalen behöver klar strategi för hur informatioatt en nen sedan ska hanteras. Det gäller dels hur kontakter med föräldrarna ska se ut, dels hur samarbetet med andra, inom eller utom skolan, ska se ut. Kan man då förvänta sig att samtal om alkohol kan ha någon betydelse och påverkansmöjlighet ungdomar Inom primärvården har strategier där alkoholfrågan tas upp till öppen diskussion i all enkelhet, visat sig framgångs-

rik när det gäller vuxna. Om en patient söker sjukvården för ett hälsoproblem

som hänger samman med hans alkoholbruk, och läkaren tar upp detta till samtal så ändrar av detta en stor del av patienterna sitt alkoholbruk Romelsjö m.fl., 1989; Wallace m.fl., 1988. Det finns inga motsvarande studier vad det gäller ungdomar men liknande möjligheter inom skolans ram, och då

särskilt inom Skolhälsovården, borde föreligga. Forsknings- och utvecklings-

arbete på detta område är mycket angeläget.

8.11 Samverkan

En viktig förutsättning för ett framgångsrikt arbete är att skolan arbetar fram fungerande samverkanskanaler med omvärlden. Här har många projekt bedrivits i avsikt att förbättra samverkan över sektorsgränser. Decentraliserad

164 Riktade insatser på alkoholomrâdet inom skolans ram

kommunal organisation av typen kommundelsnärrmder eller liknande har i många kommuner blivit en väg att förbättra förutsättningarna för sådan samverkan. Det har dock blivit uppenbart att det finns andra problem som kvarstår även i en sådan organisation. Det handlar då oftast om bristande kännedom om varandras kompetens och förutsättningar. Skola och socialtjänst har ofta orealistiska bilder av varandras arbetssituation och kultur beroende på dålig kunskap och brist kontinuerliga personliga kontakter. Om sekundärpreventivt arbete alkoholområdet ska kunna bli framgångsrikt förutsätter detta goda upparbetade kanaler mellan framför allt skola, fritid och socialtjänst baserad på kontinuerliga, personliga kontakter.

8.12 Svenska försöksprojekt

Som tidigare nämnts finns det i Sverige en lång och rik tradition av att inom skolans ram arbeta med generellt förebyggande omkring alkohol och andra droger. Även flertalet dessa insatser sker utvärdering så finns det om av utan otvivelaktigt rikhaltiga erfarenheter området som förtjänar uppmärksamhet och spridning. När det gäller riktade insatser är bilden annorlunda. Det har rått stor tveksamhet om huruvida detta område hör hemma inom skolans ram. Man har hänvisat till att skolan inte är eller skall vara en behandlingsinstitution. Vidare har man varit tveksam om möjligheten av att kunna identifiera gruppen med riskabelt hög alkoholkonsumtion. När Folkhälsoinstitutet år 1992 tillkännagav att det fanns möjligheter att erhålla forskningsanslag för drogprojekt väckte detta ett mycket stort intresse i landet. Sammanlagt cirka 1 200 ansökningar inkom, en stor del av dessa från skolan eller med skolan delaktig. Vid en genomgång av samtliga dessa

projektansökningar Ulla Marklund finns dock inte ett enda projekt som

riktade in sig på ungdomar med riskabla alkoholvanor. Athenagruppen anslog under åren 1989-1991 över fem miljoner i projektstöd för att stimulera utveckling av nya idéer i det drogförebyggande arbetet. En tredjedel av medlen gick till vissa försökskommuner för att utveckla samverkansformer. Vid en genomgång av dessa projekt återfinns inte heller där några individuellt inriktade projekt. I utvärderingen av projekten står följande: Trots en uttalad önskan om att de metodprojekt Athena stödde skulle utvärderas noga, har det varit svårt att få fram konkreta mått på hur man lyckats i de olika projekten. Ofta är utvärderingen endast mer eller mindre underbyggda tyckanden från dem som genomfört verksamheten. En god vetenskaplig metodik saknas i de flesta fall. Athena, 1991. Inte heller i detta sammanhang fanns det således idéer om sekundärpreventiv verksamhet i skolan.

Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans 165

ram

Vår kännedom om projekt av denna typ inskränker sig till ett projekt

gymnasienivå Sundsvall som är i vardande. Detta projekt bygger att

några elever sökt Skolkurator på grund av oro för sin alkoholkonsumtion. De remitterades till kommunens rådgivningsbyrâ för alkohol- och narkotikafrågor. Man ansåg dock denna byrå att ungdomar inte borde få hjälp och stöd där eftersom risken för stigmatisering som alkoholister ansågs alltför stor. Ur detta föddes tankar på ett projekt omkring gruppbehandling av gymnasieelever med hög alkoholkonsumtion. Projektet har ännu startat men faller mycket väl inom ramen för ett försök med riktade insatser.

8.13 Hinder för

utveckling

Mot bakgrund av det som redovisats finns det goda skäl att tro att ett framgångsrikt förebyggande arbete som utgår från riskabla alkoholvanor hos enskilda elever är möjligt inom skolans ram. Utländska erfarenheter av praktiska försök har ett vetenskapligt tillfredsställande sätt visat positiva resultat. Ett grundläggande hinder för en liknande utveckling i Sverige ligger i synen på skolans funktion i samhället. Skolan skall naturligtvis i första hand ha en pedagogisk och kunskapsuppbyggande funktion. Dess möjligheter att påverka ungdomars hälsa är dock potentiellt stora. Det krävs dock att skolan ges ett

tydligare mandat från centrala organ för att pâräkna engagemang i frågan.

Generella insatser har en lång tradition i skolan och en fortsatt stark ställning även om senare års utveckling varit negativ. Riktade insatser har inte motsvarande tradition och det behövs därför betydande centrala insatser och mandatgivning för att stimulera sådana. Ett annat problem i sammanhanget är eller vilka i skolan har vem som en rimlig möjlighet att göra ett dylikt arbete. Klassföreståndare och övriga lärare

har en nyckelposition i att kontinuerligt bevaka ungdomarnas hälsa,

inklusive deras alkoholkonsumtion. Förutsättningen för att detta ska ske är dock att rimlig tid avsätts för sådana aktiviteter. Den ökande genomsnittliga klasstorleken försvårar också detta arbete. Ett ännu större problem är den nedrustning som för närvarande sker i många kommuner när det gäller elevvårdspersonalen. Detta har på ett särskilt allvarligt sätt drabbat skolläkare och skolkuratorer. Även skolsköterskor har på vissa håll fått vidkännas nedskärningar. Om skolan ska ta sig alkoholan problem på det skisserade sättet så förutsätter det resurser som i genomsnitt överstiger de nuvarande.

166 Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans ram

8.14 Kommissionens överväganden och

förslag

Skolan har potentiella möjligheter att minska alkoholskador bland unga under vissa förutsättningar. Generella insatser har en lång tradition i skolan. Erfarenheterna av riktat arbete är däremot betydligt mera begränsade. En grundläggande förutsättning för riktade insatser är att skolan ges mandat för sådana insatser. Skolan kan användas i ett brett folkhälsoarbete. Detta måste då framgå tydligare av centrala styrdokument. Målen för skolans alkoholarbete har tidigare varit pregnanta men blivit mer diffusa under senare år. En glidning i vuxenvärldens inställning till alkoholbruk i allmänhet, och hos ungdomar i synnerhet, kan förväntas försvåra arbetet bland ungdomar när det gäller att förespråka en restriktiv hållning eller alkoholfri uppväxtperiod. Utgångspunkten för förebyggande arbete riktat till ungdomar i riskzon bör vara de kortsiktiga riskerna som finns hos ungdomar. Risken för skador som kan uppträda på längre sikt är sällan möjliga som utgångspunkt, speciellt inte vad avser ungdomar. Alkohol är dock en känd riskfaktor för olyckor, självmord och våld redan under ungdomen vilket är tillräckligt motiv för insatser. Av de alkoholvaneundersökningar som föreligger kan det konstateras att totalkonsumtionen av alkohol bland ungdomar minskat betydligt under de senaste 25 åren. Denna positiva trend har dock under den senaste 5-10-ârsperioden vänt i negativ riktning. Andelen storkonsumenter bland ungdomar är beroende av avgränsningsnivåer. Om berusning varje vecka tas som utgångspunkt handlar det om minst fem procent av pojkarna och minst en procent av flickorna. Gruppen med en total årskonsumtion över fem liter ren alkoholår omfattar dock betydligt fler, cirka 20 procent av pojkarna respektive cirka 10 procent av flickorna. Vi vet inte säkert hur relationen mellan hög alkoholkonsumtion under ungdomsâren respektive vuxenlivet ser ut. Det förefaller som om alkoholvanorna stabiliseras först under delen tonåren. Å andra sidan kan vi urskilja senare av en undergrupp bland alkoholmissbrukare som debuterat mycket tidigt med hög alkoholkonsumtion och som dessutom har en personlighet med starka inslag av aggressivitet och impulsivitet. Denna grupp är en mycket klar riskgrupp som behöver identifieras tidigt. Kunskaperna om riskfaktorer för utveckling av alkoholproblem är fortfarande inte heltäckande men ger ändå indikationer möjliga interventionsprinciper. Omfattande forskning omkring interventionseffekter finns internationellt, men är däremot mycket sällsynt i Sverige. Följande angreppssätt från skolans sida kan förväntas ha effekt på alkoholområdet:

1 Bearbetning av sociala strategier kunna säga nej, stå emot kamrattryck m.m.

Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans ram 167

2 Bearbetning av attityder, främst genom kamratförebilder.

3 Aggressionsträning.

4 Självförtroendeträning. 5 Bearbetning föräldraattityder och ansvarstagande. av 6 Förändringar i skolans arbetssätt.

Ett betydande behov utvecklings- och utvärderingsinsatser dessa omav råden är pâkallade. Teoretiska bevis finns när det gäller möjligheten att påverka ungdomars alkoholvanor med dylika åtgärder. Empiriska bevis finns i relativt stor mängd från den nordamerikanska kulturkretsen. Dessa kan dock inte automatiskt överföras till vår kultur sannolikheten för att det skulle men möjligt även här i Sverige är tämligen hög. vara Lärare, och då framför allt klassföreståndare, har en central plats i ett arbete detta slag. Egentligen ingår det ett naturligt sätt i dennes uppgifav hålla sig underrättad elevernas hälsosituation, inklusive deras alkoter att om holvanor. Uppmärksamheten på detta problem behöver dock öka och förenas med metodutveckling när det gäller hur ett bra sätt kan få fram releman information och även vilka vägar är lämpliga att använda i de fall vant som finner människa behöver hjälp att bryta ett destruktivt dryckman att en ung esmönster

Elevvårdspersonal behövs komplement, dels för direkta behandlingsin-

som

dels handledning och stöd för lärarpersonalen. Det är i detta

satser, som sammanhang oroande för dessa skärs ned så kraftigt många att resurserna håll idag. Skolhälsovården har särskilt stora möjligheter att arbeta med alkoholfrågan.

Hälsokontrollerna når samtliga elever vid upprepade tillfällen. Om dessa

utformas hälsosamtal finns goda möjligheter att ta upp även alkoholsom ett

frågan. Fortfarande sker dock detta ofta ett ganska allmänt sätt och metod-

utveckling behövs i framför allt två avseenden. För det första behöver kunskapen öka hur alkoholanamnes lämpligen tas upp från ungdomar samt om en hur den skall bedömas. För det andra behöver ett klart åtgärdsprogram arbefram för de elever där konsumtionen är oacceptabelt hög. tas

Vad är oacceptabelt hög konsumtion finns det idag ingen konsensus

som omkring. En tydligare diskussion denna punkt behövs i samhället i stort. Det saknas i helt erfarenheter på detta område i Sverige. Inga stort sett har anmälts till Folkhälsoinstitutet eller under Athenakarnpanjen. projekt kan tolkas skolan inte sig kompetent eller resursstark nog Detta som att anser vidta åtgärder riskabla alkoholvanor hos enskilda elever. Det kan att mot

också tolkas osäkerhet i metodik och handläggning.

som

Skolan behöver därför ha klart uttalad strategi i alkoholfrågan där syfte

en

för arbetet kring alkoholfrågan tydligt preciseras. Skolan kan

och metoder själv åstadkomma särskilt mycket, kan att samtliga ungdointe men genom

befinner sig där dagligen utgöra den där problemen fångas upp. En

mar area

168 Riktade insatser på alkoholområdet inom skolans

ram

viss effekt kan förväntas enkla direkta behandlingsinsatser inom skolgenom hälsovârd eller elevvârd. Allvarligare problem kan skolan förmedla till soci-

altjänsten om detta sker inom för ett välfungerande och tydligt

ramen samarbete. Sammanfattningsvis är detta område närmast att betrakta okänt i Sverisom ge men teori och internationella erfarenheter gör det angeläget att utveckla metoder och arbetssätt för att minska alkoholskadorna bland dagens och unga morgondagens vuxna. Skolverket bör därför få i uppdrag att stimulera och initiera forsknings- och utvecklingsarbete angående insatser bland ungdomar med alkoholproblem.

Kommissionen föreslår: Det bör tydliggöras i de centrala styrdokumenten för skolan eller i anvis- ningar till dessa att i skolans ökade för att förebygga alkoengagemang holmissbruk bör ingå individuella insatser avseende elever i riskzon.

Skolverket bör få i uppdrag att stimulera och initiera forsknings- och

utvecklingsarbete angående insatser från skolans sida bland ungdomar med alkoholproblem. Kommunerna bör kunna få projektstöd till att starta och bedriva försöks- verksamhet på skolans område, där utgångspunkten år den angivits som

tidigare i detta kapitel. Av särskilt intresse är enligt kommissionens bedömning metodutveckling och praktiska försök inom skolhålsovårdsom-

rådet.

Reservation och

särskilt

yttrande

Reservation ledamoten Owe Larsson

av v

Insatser i arbetslivet Jag anser att Alkoholpolitiska kommissionen i konsekvens med sina skrivningar om insatser i arbetslivet skulle ha lämnat förslag till lag en som ger alla anställda rätt till företagshälsovård. Redan i maj 1993 avrustade riksdagen företagshälsovården genom att kraftigt skära ned statsbidraget. Man ansåg att arbetsgivarna redan hade i lag fastställt ett ansvar både för arbetsmiljön och för rehabiliteringen. Det skulle komma på an

arbetsmarknadens parter att göra hur arbetsmiljön, rehabiliteringen

upp om m.m. skulle utformas. Någon sådan överenskommelse har på arbetsmarknaden parterna inte träffat. Efter det att statsbidraget slopades har företagshälsovården skurits ned med totalt 30 procent. Nu kommer det dagligen oroande nedläggningar rapporter om nya och hot om nedläggningar. Jag ställer mig därför undrande till hur stor den organisation kan komma att bli som ska ta sig de uppgifter kommissionen an som vill att företagshälsovården ska utföra.

Ett större antal människor måste få tillgång till förebyggande hälsovård på arbetsplatsen. Företagshälsovården når i dag 80 ca procent av alla anställda och den

andelen minskar. Med en lag obligatorisk företagshälsovård kommer de flesta

om att ha tillgång till hälsovård på sin arbetsplats. I detta jag möjlighet ser en stor att

nå de 10 procent av befolkningen för hälften den totala som svarar av alkoholkon-

sumtionen. Här finns de stora vinsterna hämta. Jag kan tänka mig att att vi i ett slag skulle kunna klara av världshälsoorganisationens WHO mål sänkning om en av den totala alkoholkonsumtionen med 25 fram till år 2000. Detta procent är ingen omöjlighet om vi kunde stimulera företagshälsovården prioritera arbetet att med alkoholproblematiken ute på företagen. På sätt de utfört samma som arbetet med att undvika onda och andra fysiologiska arbetsplatsproblem. ryggar

170 Reservation och särskilt yttrande

Jag har uppfattat det så att kommissionen är positiv till en utveckling av en kvalificerad företagshälsovård där den förebyggande verksamheten fortsättningsvis högprioriteras. Det är i det förebyggande arbetet som företagshälsan haft svårt att skapa sig identitet och på många håll har verksamheten fått en prägel av en primärvård. Att sjukvården fått dominera har varit ett krav som kommit från företagens sida och företagshälsan har i allt för hög grad blivit direkt sjukvårdande. Denna inriktning har tärt på de resurser som funnits och medlen har inte räckt till för aktiv i att kartlägga och förebygga alkoholrelaterade problem på att vara arbetsplatsen. Genom husläkarrefonnens dispensmöjligheter ökar oredan detta område eftersom läkarna är verksamma inom företagshälsovården finns med bland de som specialister kan få dispens att praktisera som husläkare. Jag anser att detta som kommer att bidra till ytterligare olycklig symbios mellan sjukvård och företagsläkeri när samma läkare kan finnas i båda verksamheterna. I dag är det ofta företagens skyddskommittéer som har ansvaret för den förebyggande verksamheten. Arbetsgivaren har detta sätt delegerat ansvaret och det har uppstått oklarheter i verksamhetsinriktningen. Jag anser därför att företagshälsovården måste få en klarare organisation och med en klarare inriktning. Detta kan regleras i en rättighetslag. Detta innebär i sin tur att vi solidariskt måste stödja små företag kan ha svårt att klara ekonomin för sin företagshälsovård. som För detta ändamål måste del statliga bidrag utgå. en Småföretag är intet sätt undantagna från att ha anställda med alkoholproblem. Ofta uppstår särskilda alkoholkulturer. En obligatorisk knytning av dessa vanor företag till företagshälsovården skulle kunna minska alkoholkonsumtionen och därmed de alkoholrelaterade skadorna. Jag antar också att mina föreslagna förändringar medför att landstingen måste överta huvudmannaskapet för verksamheten. Den huvudsakliga finansieringen verksamheten anser jag ska ligga på av arbetsgivaren. Här det på sin plats med differentiering av avgifterna som vore en samordnas så att företag har god förebyggande verksamhet som minskar som en alkoholproblem får rabatt avgiften. Detta kunde hänga samman med en bedömningen av företagets arbetsmiljö. En komplettering skulle företagshälsovården är en uttalad och annan som gagna tydlig skrivning sekretess vid arbetet med hälso- och miljöskyddet inom om företagen. Vad jag kan förstå finns det vissa oklarheter och brister när det gäller sekretessen detta område. Detta kan även klargöras i den tänkta lagen. Slutligen. Jag är helt enig med Alkoholkommissionen om att företagshälsovården har stora möjligheter att tidigt nå människor med begynnande alkoholproblem. Jag skulle dock vilja ha verksamhet med fastare organisation. Varför inte i initiera en

Reservation och särskilt yttrande 171

ett landsomfattande projekt för att nå de 10 procent högkonsumenter står för som hälften av den totala alkoholkonsumtionen.

Arbetslivet och ungdomarna

Alkoholkommissionen har, mest grund tidsbrist, inte behandlat frågan av om hur den höga arbetslösheten påverkar ungdomarna. Kommissionen har därför inte kommit med några konkreta förslag till verksamheter eller projekt Arbetssom marknadsstyrelsen kan arbeta med. Det finns en gedigen kunskap sambandet mellan arbetslöshet och ohälsa om som grundligt dokumenteras i Arbete alla SOU 1979:24. Det behandlas specifikt i ett av utredningens delbetänkanden. Den kunskap finns där kan knappast som anses som föråldrad utan är lika aktuell i dag 1970-talet. Tvärtom så är den som kanhända mer aktuell eftersom arbetslösheten har ökat kraftigt de åren. senaste Droganvändandet och då främst ett ökat bruk och missbruk alkohol har också av dokumenterat samband med arbetslöshet. Jag befarar därför vi några âr att om kommer att kunna avläsa effekterna arbetslösheten i siffror över ökning av en av antalet alkoholrelaterade problem; medicinska såväl psykosociala. som Runt om i landet arbetar de fackliga organisationerna med arbetslösa att ge alternativ till arbete och på många håll har det visats på stor kreativitet. Man prov skapar centra för arbetslösa, ofta kaféer. Dessa sarnlingspunkter har för många blivit en räddning och fungerat som en länk till arbetsmarknaden och för fortsatt kontakt med arbetskamrater. Genom denna fackligt sociala verksamhet hindras många från att bli utslagna och kan även efter längre tids arbetslöshet lättare en komma in på arbetsmarknaden. För detta finns ringa samhälleligt stöd. Jag anser att kommissionen borde ha uppmärksammat detta och övervägt förslag hur om denna verksamhet skulle kunna stödjas. När det gäller arbetslösa ungdomar är problematiken något annorlunda. Det är många unga arbetslösa som inte hunnit etablera sig i arbetslivet och därför inte knutit an till en facklig organisation. Då vi vet att sysslolösheten ofta resulterar i

apati, risk för överkonsumtion droger, personliga kriser etc så borde insatser

av göras för att stödja alternativa sysselsättningar för unga. Det är här jag menar att Arbetsmarknadsverket ska få särskild uppgift att en skapa projekt med ungdomacentrakaféer ska ett stöd för ungdomar så som vara att de lättare kan komma in på arbetsmarknaden och som också kan fungera drogförebyggande. Detta kan göras i samråd med ortens föreningsliv och i samarbete med de samarbetsgrupper som finns i kommunen.

172 Reservation och särskilt yttrande

Särskilt yttrande av sakkunniga Karin Berensson

Landstingsförbundet

Kommisionen har bedömt att alkoholkonsumtionen kommer att öka i framtiden och därmed alkoholskadorna. Detta kommer att få en negativ inverkan på sjukvårdskostnaderna. Hälso- och sjukvården tillmäts stor betydelse av kommissionen i det alkoholpreventiva arbetet och föreslås göra omfattande insatser inom området utan att kommissionen gör någon kostnadsredovisning. Kommissionen föreslår att en del av de särskilda statsbidragen till hälso och sjukvården ska omprioteras och användas till hälsoundersökningar avseende alkohol, fortbildning av personal och försöksverksamhet inom området. Jag avvisar detta då dessa statsbidrag är avsedda för andra ändamål och kan komma att ges en annan utfornming i framtiden. Mot bakgrund av ovanstående samt den redan nu ansträngda ekonomin i landstingen anser jag att särskilda medel måste anvisas om hälso- och sjukvårdshuvudmannen ska kunna genomföra de insatser som kommissionen föreslår. Vidare konstateras att ytterligare kostnader kommer att drabba hälso och sjukvårdshuvudmännen om företagsläkarna kommer att omfattas av den nya lagen om läkarvårdsersättning som trädde i kraft den 1 januari 1994. Kommissionen anser att det finns mycket som talar för att hälsoundersökningar avseende alkohol bör ske regelmässigt i vissa åldersgrupper. Hälsooch sjukvården åtnjuter stort förtroende hos allmänheten. Hälsoundersökningarna avseende alkohol måste genomföras med stor respekt för människors integritet om inte detta förtroende ska skadas. Kostnadseffektiviteten för dessa hälsoundersökningar bör undersökas ytterligare och kostnaderna bör ställas i relation till övriga angelägna insatser inom hälso- och sjukvården. Hälsoundersökningar avseende alkohol är en fråga som den enskilde hälso- och sjukvårdshuvudmannen bör ta ställning till.

Referenser 173

Referenser

Referenser, kapitel 2

Arborelius, E., m.fl. Med all respekt. En handbok alkoholrådgivning,

om Bonniers utvecklingsförlag. 1993.

Berglund, M., m.fl. Behandling alkoholproblem kunskapsöversikt,

av - en Centrum för utvärdering av socialt arbete. 1994. Holder, H., Blose, Alcoholism treatment and total health utilization care and costs, Journal of the American Medical Association, 256. 1986. Kristenson, H. Methods of intervention to modify drinking patterns in heavy

drinkers, Recent developments in alcoholism, Vol. 5 ed. M. Galanter

pp. 403-23. Plenum Press, New York. 1987. Kreitman, N. Alcohol consumption and the preventive paradox, British Journal of Addiction, 81. 1986. Kühlhorn, E. Svensk alkoholpolitik fakta och myter. Hur mycket tål svensken Forskningsrâdsnämnden, källa 36. 1991. Kühlhorn, H. Riskgrupper för storkonsumtion alkohol enligt självrapporteav rade uppgifter och enligt beräkningar med hänsyn till brister i mätmetoder arbetspapper, Rapport till Alkoholpolitiska kommissionen. 1992.

Rydberg, U., Skerfving, A. Alkoholens giftighet: Ett försök till riskvärdering, Läkartidningen, vol 71. 1974.

Rydberg, U. Hur mycket kan man dricka utan att ta skada Ingvar, D

red.. Att dricka, Bonniers förlag. 1977.

Referenser kapitel 3

Aasland, O.G. Metoder för tid intervention, Socialmedicinsk tidskrift, häfte 1992. Alling, C. Markörer vid alkoholism, Läkartidningen 1992;89:3261-44. Anderson, P. Management of drinking problems, WHO Regional Publications, European series, no 32. 1990 Anderson, P., Scott, E. The effect of general practitioners advice to heavy drinking men, British Journal of Addiction. 1992;87:89l-9OO

Arborelius, E., m.fl. Med all respekt. En handbok alkoholrâdgivning,

om Bonniers utvecklingsförlag. 1993.

174 Referenser

Bernardt, m.fl. Can accurate drinking histories be obtained from psychiatric patients by conducting screening interviews British Journal of Addica nurse tion, 79, 1984. Bien, T., Miller, W., Tonigan, S. Brief interventions for alcohol problems: a review, Addiction. 1993;88:315-36. Chick, J., Lloyd, G., Crombie, E. Counselling problem drinkers in medical wards, British Medical Journal. l985;290:965-7. Elvy, G., m.fl. Attempted referral intervention for problem drinking in the as general hospital. British Journal of Addiction, 83. 1988.

Ewing, Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire, Journal of the American Medical Association, 252. 1984. Holder, H., m.fl. The cost effectiveness of treatment for alcohol, a first approximation, J Stud Alcohol. l991;52:5l7-540.

Jacobsson, K., m.fl. GT-analys och andra metoder att upptäcka och följa

behandlingen alkoholbetingad sjukdom, Stockholm, Socialstyrelsen PM av 682. 1982. Kristenson, H. Studies alcohol-related disabilities in a medical intervention on in middle-aged males, Doktorsavhandling Lunds universitet och programme Malmö allmänna sjukhus. 1982. Kristenson, H., Trell, E. Indicators of alcohol consumption: comparisons

between questionnaire Mm-MAST, interviews and serum garnrnaglutamyl

a transferase GGT in health of middle-aged males, British Journal of survey Addiction, 77. 1982. Kristenson, H., m.fl. Identification and intervention of heavy drinking in middle-aged results and follow-up of 24 60 months of long-term study men: with randomized controls, Alcoholism: clinical and experimental research, 1983. Kristenson, H. Methods of intervention to modify drinking patterns in heavy

drinkers, Recent developments in alcoholism, Vol. 5 ed. M. Galanter pp.

403-23. Plenum Press, New York. 1987. Larsson, ML., Upmark, M. Dolt missbruk finns det Stockholm: Försäk- ringskassan i Stockholms län. 1993. Ludwig, R., Nyman, L., Sehlin, Alkoholmottagning vid vårdcentral, Läkartidningen. 1979;79:4000-2. Mayñeld, D., McLeod, G., Hall, P. The CAGE questionnaire: Validation of alcoholism screening instrument, American Journal of Psychiatry. a new

Referenser 175

l974;131:l121-3.

Miller, W. Motivational interviewing with problem drinkers, Behavioral

Psychotherapy, no. ll. 1983. Miller, W., m.fl. Motivational interviewing with problem drinkers; The Drinkers Check-up as a preventive intervention, Behavioural Psychoteraphy, 16. 1988. Persson, Early intervention in patients with excessive consumption of alcohol: a controlled study, Alcohol. 1989;6:403-408. Pokorny, AD:, m.fl. The brief MAST: a shortened version of the Michigan Alcoholism Screening Test, American Journal of Psychiatry. 1972;129:342-5. Richmond, R., Anderson, P. Research in general practice for smokers and excessive drinkers in Australia and the UK III, Addiction. 1994;89:35-62. - Romelsjö, A. Sekundär prevention av alkoholmissbruk i primärvården. En kontrollerad studie från fyra vårdcentraler i Stockholms län, Landstingets hälsovård, vårdcentralen Kronan. Grön rapport 162. 1988. Romelsjö, A., m.fl. A randomized study of secondary prevention of early stage problem drinkers in primary health care, British Journal of Addiction, 84. 1989. Romelsjö, A. De positiva erfarenheterna av sekundär prevention i primärav vården, Sundbyberg: Karolinska Institutet, Institutionen för socialmedicin, vårdcentralen Kronan, Grön rapport nr. 260. 1991. Sandberg, P., Romelsjö, A. Inställningen till alkoholmissbrukare inom primärvården i Stockholms län, Landstingets hälsovård, vårdcentralen Kronan, Grön rapport nr. 111. 1985. Saunders, J., Aasland, OG. WHO Collaborative project on identification and treatment of persons with harmful alcohol consumption, The development of a screening instrument, WHO. 1987. Saunders, J., m.fl. Development of the Alcohol Use Disorder Identification Test AUDIT: WHO Collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption II, Addiction l993;88:791-804. - Scott, E. Andersson, P. Randomized controlled trial of general practioner , intervention in women with excessive alcohol consumption, Drug and Alcohol Review 1991;10:313-22.

Selzer, M. The Michigan Alcoholism Screening Test. The quest for a new diagnostic instrument, American Journal of Psychiatry, 127. 1971.

176 Referenser

Socialstyrelsen. Alkohol och sjukvård, Stockholm: Socialstyrelsen, Socialstyrelsen redovisar 1987:5. 1987.

Socialstyrelsen. Social medverkan i primärvården, Socialstyrelserapport nr 17,

1991. Stibler, H., m.fl. Micro anion exchange chromatography of carbohydratedeficient transferrin in serum in relation to alcohol consumption alcoholism, Clinical and Experimantal Research. 1986;l0:535-44. Tibblin, G. Riskfaktorn alkohol en studie om primärvården och drogbehand- ling, Socialt perspektiv, nr, 1992. Wallace, P., m.fl. A randomized controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption, British Medical Journal, 297. 1988.

Referenser kapitel 4

Aasland, OG. Metoder för tidig intervention, Socialmedicinsk tidskrift, häfte 1992. Arborelius, E., m.fl. Med all respekt. En handbok om alkoholrádgivning, Bonniers utvecklingsförlag. 1993.

Berglund, M., m.fl. Behandling av alkoholproblem en kunskapsöversikt,

- Centrum för utvärdering av socialt arbete. 1994. Holmberg, R., Malmström, U. Anmäld för fylla vad händer sedan Stock- holms socialförvaltning, metodbyrâ rapport 42. 1982. Institute of Medicine. Broadening the base of treatment for alcohol problems, National Academy Press. 1990.

Petterson, U. Socialtjänsten i praktiken. Från mål till verklighet, Skeab för-

lag. 1986. Rönnberg, S., Sandahl, C: Sju steg till minskat alkoholberoende, Studentlitteratur. 1988. Socialstyrelsen. Socialtjänsten och omsorgerna i Sverige 1993. Fritzes, 1993.

Referenser 177

Referenser kapitel 5

Arbetarskyddsnämnden; Arbetsmiljölagen, 1991

Bjerven B. Lenz, W. Chefens vânda, Sober förlag, 1990 Eriksson, B. Karlsson P-G, Svalna dokumentation och utvärdering 1983- - 1991, Skoghall 1991 Fauske; Why the workplace; ILO 1993 Gulberg, H., Rundquist, Starland, H. Arbetsmiljölagen kommentarer och författningar. Föreningen för arbetarskydd. 1992 Gärdegárd; Med arbetslivet som policyskapare erfarenheter och möjligheter utifrân den s.k. Sundsvallsmodellen, Sundsvall 1991 Johnson A., 100 miljarder kostar supen, Sober förlag 1991 Lenz W, Vem bryr sig Alkohol i arbetslivet, 1985 -

Socialstyrelsen, Med all respekt En handbok om alkoholrâdgivning, 1993

Socialstyrelsens nämnd för alkoholfrågor, Omtanke jobbet Arbete, alko- hol, kamratstöd. Sv. Arbetsgivarföreningen, Sv. Kommunförbundet, Landstingsförbundet. Tala i tid Alkoholen och chefens ansvar, Stockholm, 1990

Sv. Arbetsgivareföreningen; Missbruk i arbetslivet, 1991

Väst alna; Rätt kurs fakta om alkohol 1992 -

Propositioner Regeringens proposition l99091:140 om arbetsmiljö och rahabilitering

Regeringens proposition 1990912141 om rehabilitering och rehabiliteringser-

sättning

Statens offentliga utredningar Arbete och hälsa 1990:49

178 Referenser

Referenslista, kapitel 6

Eriksson, U., Sarnecki, Samhället och de unga lagöverträdarna. Rapport

från ett utvecklingsprojekt, BRA-rapport, 1979:2.

Hammarström, A. Ungdomsarbetslöshet och ohälsa. 1989.

Hibell, B. Om utvecklingen den svenska ungdomens alkoholvanor från av 1947 till 1976, Lund, Doxa. 1977. Lindberg, O. Omhändertagen ungdom: Missbrukshistoria och mötet med socialtjänsten. Alkohol och narkotika nr sid. 3-7, CAN, 1986. Maria ungdomsenhet. Akut omhändertagande preventiv metod, Stencil. - en 1993. Marklund, U. 1983. Droger och påverkan. Elevanalys som utgångspunkt för drogundervisning, Göteborg studies in educational sciences, 42, Göteborgs universitet. 1983. Rikspolisstyrelsen. Manifest, Rakt ungdomsbrotten. 1991. Rönnberg, S., Svensson-Tredup, M. Sekundärprevention av alkoholproblem inom socialtjänsten, Stockholm, Institutionen för socialt arbete, Socialhögskolan, Stockholms universitet. 1991. Sahlin, retorik och praktik, BRÅ-PM. 1992:1. Ungdomsprojekt, SOU 1974:91. Alkoholpolitik åtgärder, Stockholm, Liber. 1974. SOU 1993:35. Ungdomsbrotts kommittens betänkande, Stockholm, Liber. 1993.

Referenser kapitel 7

Andersson, Hibell: Rapport-serie 24: Skolelevers drogvanor 1992. CAN. nr Stockh01m1992. Arborelius: Du bestämmer en annorlunda hälsovägledning. - Socialmedicinska institutionen, Linköpings universitet 1988. Arneman. Jönsson: Segregation och svensk skola. En studie av utbildning, klass och boende. Arkiv Avhandlingsserier, Lund 1985. Bjerrum-Nielsen, Rudberg: Jenters vei till rusmidler et socialisationsper- spektiv. NORAS. Oslo 1990. Bremberg: School health service critical issues. Medical dissertations - some 257. Linköping University 1987 nr

Referenser 179

Bremberg: Elevhälsans teori och praktik. Studentlitteratur. Lund 1990 Bremberg iBremberg red: Socialmedicinsk tidskrift 193. Stockholm 1993. Bruun-Jensenred: The Action Perspective School Health Education. The Royal Danish School of Educational Studies. Köpenhamn 1992 Cernerud: Growth and social conditions. Height and weight of Stockholm schoolchildren in a Public Health Concept. NHV-rapport 1991:5. Nordiska Hälsovårdshögskolan, Göteborg 1991 Due, Holstein: Health Behavior in School Children 1991. Institut for Social Medicin. Köpenhamns universitet 1991. Goldinger: Vad gör psykologer och kuratorer i skolan. Tidskrift för psykisk hälsa nr 1991. Hancok: Efter Lalonde. Bilaga till tidskriften Vigör 887. Socialstyrelsen. Stockholm 1978. Hopkins et.al.: Comprehensive Evaluation of a Model Alcohol Education Curriculum. Journal of Studies on Alcohol, nr 49. King, Coles: The Health of Canadas Youth. Minister of National Health and Welfare. Ottawa 1992 Lenke: Alcohol and Criminal Violence. Almqvist Wiksell. Stockholm 1990 Marklund: Droger och påverkan. Göteborg Studies in Educational Sciences 42. Acta Universitatis Gothoburgensis 1983 Marklund, Wernersson: Flickor högstadiet en diskussion - om

tonårsflickors alkoholvanor. Ped. inst. Göteborgs universitet 1984:06.

Göteborg 1984. Marklund Strandell: Europeiska ungdomars hälsovanor. R 8926, - Skolöverstyrelsen. Stockholm 1989 McDermott: The relationship of parental and parents attitude drug use concerning adolescent drug use to adolescent drug use. Adolescence 19 1984 Nilsson: Meningsfull ANT-undervisning. Skolöverstyrelsen, Stockholm 1986. Otterland: På väg mot en rök- och snusfri skola. R88:43, Skolöverstyrelsen. Stockholm 1988. Roe: Mass Media and Adolescent Schooling: Conflict or Co-existence Stockholm 1983. Sanningen om allt och lite till. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1992

180 Referenser

Steinberg: Aktiva värderingar. Askild Kärnekull. Stockholm 1978 Svedbom i Bremberg red. Socialmedicinsk tidskrift nr 193. Stockholm 1993.

Thorsen: Upplysning och information begränsar det alkokol och

narkotikaproblemen Preliminär rapport, CAN. Stockholm 1993 Ungdom och Rusmiddler. Statens Institutt for Alkohol- og NarkotikaforskningSIFA. Oslo 1992 Vad skall Systemet vara bra för Systemaktiebolaget. Stockholm 1992 Ziehe: Ny ungdom ovanliga läroprocesser. Norstedts. Stockholm 1986 -

Referenser kapitel 8

Adams, E.H., Blanken, A.J., Ferguson, L.D., Kopstein, A. Overview of selected drug trends. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, 1990. Ahmed, S.W., Bush, P.J., Davidson, F .R., Iannotti, R.J. Prediciting childrens use and intentions to use abusable substances. Paper presented at the Annual Meeting of the American Public Health Association, Anaheim, CA, 1984. Andersson, B., Hibell, B. Skolelevers drogvanor 1992. Stockholm: CAN Rapport nr 24, 1992. Andersson, T. Alkoholvanor i ett utvecklingsperspektiv. Stockholm: Psykologiska institutionen, Stockholms Universitet, 1988. Andréasson, S., Allebeck, P., Brandt, L. Predictors of alcoholism in young Swedish men. American Journal of Public Health, 1993;83:845-850. Athena. Aktion mot alkohol och narkotika 1989-1991. Sammanfattande slutrapport. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, 1991. Bangert-Drowns, R.B. The effects of school-based substance abuse education a meta-analysis. Journal of Drug Education, 1988;l8:243-265. - Barnes, G.M., Welte, J .W. Patterns and predictors of alcohol use among 7-12th grade students in New York State. Journal of Studies on Alcohol, 1986;47:53-62. Baumrind, D. Why adolescents take chances and why they dont. Paper presented at the National Institute for Child Health and Human Development, Bethesda, MD, 1983.

Referenser 181

Berg-Kelly, K., Ehrvider, M., Erneholm, T., Gundevall, C., Wennerberg, I., Wettergren, L. Self-reported health status and use of medical care by 3,500 adolescents in western Sweden. Acta Paediatrica Scandinavica, 1991 ;80:837-843. Bohman, M. Some genetic aspects of alcoholism and criminality. Archives of General Psychiatry, 1978;33:269-276. Botvin, G.J., Baker, E., Filazzola, A.D., Botvin, E.M. A cognitive-behavioral approach to Substance abuse prevention. Addictive Behaviors, 1990;l5:47-63.

Bremberg, S. Kan skolan minska alkoholproblem bland unga Socialmedi-

cinsk tidskrift, 1993;70:l2-18.

Brook, J .S., Luboff, I.F., Whiteman, M. Initiation into adolescnet marijuana use. Journal of Genetic Psychology, l980;l37:133--142. Brook, J.S., Brook, D.W., Gordon, A.S., Whiteman, M., Cohen, P. The

psychosocial etiology of adolescent drug use: A family interactional approach. Genetic, Social and General Psychology Monographs, 1990, 116 Whole No.

2. Cloninger, C.R., Bohman, M., Sigvardsson, S., von Knorring A.L. Psychopathology in adopted-out children of alcoholics: The Stockholm Adoption Study. Recent Developments in Alcoholism, 1985;;3:37-51 Cloninger, C.R., Sigvardsson, S., Bohman, M. Childhood personality predicts alcohol abuse in young adults. Alcoholism, 1988:12:494-503.

Comer, J.P. Educating minority children. Scientific American,

poor 1988;259:42-48. Cook, P.J., Tauchen, G. The effect of minimum .drinking age legislation on youthful auto fatalities. Journal of Legal Studies, 1l984;13:169-190. Dembo, R., Farrow, D., Schrneidler, J Burgos, W. Testing a causal model ., of environmental influences on early drug involvement of inner city junior high school youths. American Journal of Dirug and Alcohol Abuse, 1979;6:313-336. Dielman, T. Shope, J Leech, S., Byutchart, A. Differential effectiveness of .,

an elementary school-based alcohol misuse prevention program. Journal of

School Health, 1989;59:255-263. Ellickson, P.L., Hays, R.D. Antecedents of drimking among youth adolescents with different alcohol use histories. Journaal of Studies on Alcohol,

182 Referenser

1991;52:398-408. Elliott, D.S., Huizinga, D., Ageton, S.S. Explaining delinquency and drug use. Beverly Hills, CA: Sage, 1985. Fleming, J .P., Kellam, S.G., Brown, C.H. Early predictors of at first age ude of alcohol, marijuana and cigarettes. Drug and Alcohol Dependence, 1982;9:285-303. Ghodisian, M., Power C. Alcohol consumption between the ages of 16 and 23 in Britain; a longitudinal study. British Journal of Addiction, 1987;82:l75-180. Gittelman, R.S., Mannuzza, R.S., Bonagura, N. Hyperactive boys almost grown up: Psychiatric status. Archives of General Psychiatry, 1985;42:937-947.

Gorsuch, R.L., Butler, M.C. Initial drug abuse: A review of predisposing social psychological factors. Psychological Bulletin, 1976; 83:120-137. Gottfredson, D.C. An empirical test of school-based environmental and individual interventions to reduce the risk of delinquent behavior. Evaluation Review, 1988; ll:739-763. Gottfredson, D.C. An evaluation of an organization approach to reducing school disorder. Evaluation Review, 1988;11:739-763. Gorsuch, R.L., Butler, M.C. Initial drug abuse: A review of predisposing social psychological factors. Psychological Bulletin, 1976;83:120-137. Hansen, W., Anderson-Johnson, C., Flay, B., Graham, J Sobel, Affec- ., tive and social influences approaches to the prevention of multiple substance abuse among seventh grade students: result from project SMART. Preventive Medicine, 1988; 17:135-154. Hawkins, J .D., Catalano, R.F., Miller J.Y. Risk and protective factors for

alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: Implica-

tions for substance abuse prevention. Psychological Bulletin, 1992;112:64-105. Holder, H.D., Blose, J .O. Impact of changes in distilled spirits availability on apparent consumption. British Journal of Addiction, 1987;82:623-631. Janlert, U. Work deprivation and health. Sundbyberg och Luleå: Karolinska Institutet, 1991.

Referenser 183

Johnson, C.A., Solis, Comprehensive community programs for drug abuse prevention. National Institute Drug Abuse Monograph Series, on 1983;47:76-114.

Kandel, D.B. Epidemiological and psychosocial perspectives on adolescent

drug Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiuse. atry, 1982;21:328-347. Kandel, D.B., Andrews, K. Processes of adolescent socialization by parents International Journal of the Addictions, 1987;22:319-342. and peers. Klepp, K., Halper, A., Perry, C.L. The efficacy of peer leaders in drug

abuse prevention. Journal of School Health, l986;56:407-4l1.

Labouvie, E.W., McGee, C.R. Relation of personality to alcohol and drug

in adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, use 1986;54:289-293. Ladd, G.W., Asher, S.R. Social skill training and childrens peer relations: Current issues in research and practice. In: Abate, L.L., Milan, M.A. Handbook of social skills training and research, 219-244. New York: Wiley, pp. 1985. Lerner, J .V., Vicary, J .R. Difficult temperament and drug use: Analysis from the New York longitudinal study. Journal of Drug Education, 1984;14:1-8.

Lochman, J.L. Cognitive-behavioral intervention with aggressive boys: Three

follow-up effects. Paper presented at the 96th Annual Convention of the year American Psychological Association, Atlanta, GA, 1988. Loeber, R. Natural histories of conduct problems, delinquency, and associated Substance Evidences for developmental progressions. In: Lahey, B.B., use. Kazdin, A.E. Eds. Advances in clinical child psychologlh Vol. ll, pp.

73-124. New York: Plenum Press, 1988. McAlister, A.L., Perry, C.L., Killen, J., Slinkard, L.A., Maccoby, N. Pilot

study of smoking, alcohol, and drug abuse prevention. American Journal of

Public Health, l980;70:7l9-721.

Social-psychological approaches. In: Glynn, T.J., Leukefeld,

McAlister, A.L. Ludford, J .P. Eds. Preventing adolescent drug abuse: Intervention C.G., Strategies. Washington, DC: US Government Printing Office, 1983.

McCord, Alcoholism and criminality. Journal of Studies on Alcohol, 1981; 42:739-748.

184 Referenser

McDennott, D. The relationship of parental drug and parents attitude use concerning adolescent drug use to adolescent drug Adolescence, use. 1984;19:89-97.

Murray, R.M., Stabenau, J .R. Genetic factors in alcoholism predisposition. In: Encyclopedic handbook of alcoholism, 135-144. New York: Gardner pp. Press, 1982.

Murray, D.M., Johnson, C.A., Luepker, R.V., Mittelmark, M.B. The prevention of cigarette smoking in children: A comparison of four strategies. Journal of Applied Social Psychology, 1984;14:274-288.

Pentz, M.A., Dwyer, J.H., MAcKinnon, D.P., Flay, B.R., Hansen, W.B.,

Wang, E.Y.I., Johnson, C.A. A multi-community trial for primary prevention

of adolescent drug abuse. Journal of the American Medical Association, 1989;261 :3259-3266.

Pollock, V.E., Volavka, J Goodwin, D.W. The EEG after alcohol admini- ., stration in men at risk for alcoholism. Archives of General Psychiatry, 1983;40:857-861.

Rachal, J.V., Guess, L.L., Hubbard, R.L., Maisto, S.A., Cavanaugh, E.R., Waddel, R., Benrud, C.H. Facts for planning: Alcohol misuse by adolescents. Alcohol Health and Research World, 1982;6:61-68.

Ringwalt, C, Palmer, Student alcohol and perceived problems with use peers and adults. Journal of School Health, 1989;59:31-34.

Robins, L.N., Ratcliff, K.S. Continuatrion of antisocial behavior into adulthood. International Journal of Mental Health, l979;7:96-116.

Robins, L.N., Przybeck, T.R. Age of onset of drug factor in drug use as a and other disorders. In: Jones, C.L., Battjes, R.J. Eds. Etiology of Drug Abuse: Implications for Drug Prevention. Washinton, DC: US Government Printing Office, 1985.

Romelsjö, A., Andersson, L., Barrner, H. A randomized study of secondary prevention of early stage problem drinkers in primary health care. British Journal of Addiction, 1989;84:l319-1327.

Saffer, H., Grossman, M. Beer taxes, the legal drinking and youth motor age vehicle facilities. Journal of Legal Studies, 1987;16:351-374.

Schuckit, M.A., Parker, D.C., Rossman, L.R. Ethanol-related prolactin responses and risk for alcoholism, Biological Psychiatry, l983;18:1153-1159.

Shedler, J Block, Adolescent drug us and psychological health: A longi- ., tudinal inquiry. American Psychologist, 1990;45:612-630.

Referenser 185

Temple, M.T., Filmore, K.M. The variability of drinking pattern and problems among young men, age 16-31: longitudinal study. International Joura nal of Addiction, l985-86;20:1595-1586.

von Knorring, L., Oreland, L., von Knorring, A.L. Personality traits and platetlet MAO activity in alcohol and drug abusing teenage boys. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1987;75:307-314.

Wallace, P., Cutler, S., Haines, A. Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption. Bri-

tish Medical Journal, 1988;297:663-668.

Watts, R.K., Rabow, Alcohol availability and alcohol-related problems in 213 Californian cities. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 1983;7:47-58.

Wilde, M. Are those adolescents to early adulthood drinking patterns so discontinous International Journal of Addiction, 1988;23:907-9l2.

Zuckerman, M. Biological connection between sensation seeking and drug abuse. In Engel, and Oreland, L. Eds, Brain reward and drug systems abuse, pp. 165-176. New York: Raven Press, 1987.

Bilaga 1 187

Kommittédirektiv

Alkoholpolitisk kommission

Dir. 1991:124

Beslut vid regeringssammanträde 1991-12-19

Chefen för Socialdepartementet, statsrådet B. Westerberg anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en parlamentarisk kommission med bred sammansättning tillkallas med uppgift att utvärdera den hittillsvarande alkoholpolitiken och lägga fram förslag till en strategi för framtiden bl.a.i ett EG-perspektiv. - Kommissionen skall även kartlägga alkoholmissbrukets familjesociala konsekvenser och göra en översyn av vården av alkoholmissbrukare.

Bakgrimd

En alltför hög konsumtion av alkohol för med sig omfattande sociala och medicinska problem. Missbruk medverkar till social utslagning, problem på arbetsmarknaden och familjeproblem. Missbruket har en stark koppling till våld och andra former av brott, det ligger bakom lång rad olyckor och en sjukdomar och orsakar för tidig död. Missbruket av alkohol fungerar också ofta som en inkörsport till andra slag av missbruk. Samhällets kostnader för

t.ex. socialtjänst och sjukvård, produktionsbortfall och arbetsrehabilitering är

mycket höga. Härtill kommer det psykiska, sociala och ekonomiska lidande som drabbar enskilda missbrukare och deras anhöriga. Genom 1977 års alkoholpolitiska beslut lade riksdagen under stor enighet fast grunderna för den alkoholpolitik som i det väsentliga alltjämt tillämpas prop.197677:108, SkU 40, rskr. 231. Det innebär att hanteringen alkoav holdrycker omgärdas med ett regelsystem syfte är att begränsa alkoholens vars skadeverkningar. Det sker bl.a. genom prispolitiken och att Systemgenom bolaget har monopol på huvuddelen av detaljhandeln med alkoholdrycker. Dessutom regleras restaurangserveringen av alkoholdrycker i syfte att den skall ske återhållsamt, under kontrollerade former och med socialt ansvar. Social hänsyn skall tas framför allt för att skydda ungdomar. Samhället satsar dessutom avsevärda medel för att genom information och opinionsbildning begränsa konsumtionen och alkoholskadorna. Hösten 1989 uttalade riksdagen i enlighet med socialutskottets betänkande

SoU 198990:2 En aktiv alkoholpolitik m.m. att alkoholfrâgan måste sättas

i blickpunkten. En större medvetenhet om alkoholens skadeverkningar och en

188 Bilaga 1

större förståelse för behovet av alkoholpolitiska åtgärder måste enligt utskottet skapas. Vidare ansåg utskottet att åtgärderna borde utgå från 1977 års alkoholpolitiska beslut. Dock borde insatserna i vissa avseenden anpassas till samhällsförändringar och ny kunskap inom alkoholforskningen.

Alkoholkonsumtion och alkoholskador Vid internationell jämförelse är den genomsnittliga alkoholkonsumtionen i en Sverige relativt låg. De alkoholbetingade medicinska skadorna är också av betydligt mindre omfattning än i länder med högre genomsnittlig alkoholkonsumtion. Ändå alkoholen upphov till avsevärda sociala, samhällsekonomiska och ger medicinska problem även i vårt samhälle. Enligt en vanlig uppskattning drick- 300 000 svenskar så mycket alkohol att det har en negativ inverkan på er deras hälsa, familjeliv och arbete. De senaste decenniernas internationella alkoholforskning har gett en i huvudsak entydig bild ett samband mellan den totala alkoholkonsumtionen i ett av samhälle och dödligheten i alkoholbetingade sjukdomar. Inte minst högkonsumenterna, den grupp om ca 10 procent av befolkningen som konsumerar 50 procent alkoholen, utgör ett stort problem. En stegrad total alkoholkonav sumtion åtföljs med stor sannolikhet av en ökning också av antalet högkonsumenter, vilket i sin tur som regel leder till att den alkoholrelaterade sjukligheten och dödligheten stiger. Omvänt gäller att en minskning av den totala alkoholkonsumtionen i ett samhälle leder till färre alkoholskador och lägre dödlighet.

Från andra världskriget och framåt har den genomsnittliga alkoholkonsum-

tionen i Sverige, som den framgår av den officiella försäljningsstatistiken, ökat påtagligt. Under de tre första efterkrigsdecennierna praktiskt taget fördubblades konsumtionen invånare. Under perioden 1976-1984 minskade per alkoholförsäljningen med drygt 20 %. Därefter kom en ny period av relativt kraftig konsumtionsökning. Under de två senaste åren har återigen en viss mindre tillbakagång kunnat registreras. Fortfarande ligger emellertid alkoholkonsumtionen invånare 15 år och äldre ca 60 % över 1946 års nivå per

4,0 liter ren alkohol per invånare 15 âr och äldre âr 1946, jämfört med 6,4

liter är 1990. Härtill kommer den konsumtion som inte registreras i officiell försäljningsstatistik, det s.k. mörkertalet. Hit räknas bl.a. hemtillverkat vin, privat införsel alkohol, olovlig tillverkning spritdrycker och konsumtion under av av utlandsvistelser.

Bilaga I 189

Alkoholfrágan i Sverige och i Europa

Våra dryckestraditioner är del den svenska kulturtraditionen och livsen av stilen. Sverige tillhör tradition de s.k. spritländerna. Det typiska för spritav länderna är att drickandet i stor utsträckning är koncentrerat till veckosluten och vissa högtider. Man dricker sig ofta berusad. Vâldsbrottslighet och olyckshändelser har starka samband med denna drickande. typ av I vinländer som t.ex. Frankrike, Italien, Portugal och Spanien dricks vin i stor utsträckning som vardaglig mâltidsdryck och det är inte kulturellt accepterat att dricka sig redlöst berusad. Att alkoholbruket är integrerad del en av vardagslivet leder till höga konsumtionsnivåer, vilket i sin för med sig tur utbredda medicinska skador och alkoholrelaterad dödlighet. Under efterkrigstiden har vi kunnat se en tydlig tendens till att dryckesmönstren internationaliseras, särskilt inom EG-länderna. Men även i Sverige

har det skett en långsiktig förändring dryckesvanorna, bl.a. minskad

av mot spritkonsumtion och ökad vin- och ölkonsumtion. Under det senaste årtiondet har i bl.a. rad europeiska länder blivit man en

alltmer medveten om att alkoholskadorna utgör ett de folkhälsop-

av stora

roblemen. Som en del av den s.k. Hälsa för alla-strategin har det inom Världshälsoorganisationen WHO framförts som ett mål att alkoholkonsumtionen

skall pressas tillbaka med minst 25 % under perioden 1980-2000, vilket Sverige ställt sig bakom. I flera europeiska länder förs diskussioner nu om möjligheterna att reducera alkoholkonsumtion och -skador både utgenom ökade informationsinsatser och åtgärder för att begränsa utbudet alkohol, av t.ex. genom förbud mot eller inskränkningar i rätten att sprida reklam för alkoholdrycker. Även dryckesskatternas betydelse för folkhälsan har uppmärksammats.

EG och alkoholpolitiken

Riksdagen har vid flera tillfällen slagit fast diet europeiska integrationsatt arbetet från svensk sida inte får bedrivas så effektiv svensk alkoholatt en politik försvåras.

Den svenska alkoholpolitikens mål tillbaka alkoholkonsumtion och

att pressa alkoholskador ligger fast. Medlen för nå detta mål måste även i fortatt sättningen vara dels en kombination insatser för att förbättra kunskaper av om alkoholbruket och påverka attityder till det, dels åtgärder för att begränsa al-

koholens tillgänglighet. På längre sikt är det emellertid sannolikt att den europeiska integrationsprocessen fâr âterverkningar även inom detta område. Det gäller främst prispoli-

tiken. Sverige hör sedan länge till de länder har relativt sett hög, alkosom en holpolitiskt motiverad, beskattning alkoholdrycker. Det finns i och för sig av inga planer inom EG att genom bindande direktiv åstadkomma att skatten på

190 Bilaga 1

på nivå i alla medlemsländer. Å andra sidan är det alkohol ligger samma troligt att harmoniseringen sikt kommer att påverka medlemsländernas alkoholpriser i utjämnande riktning. En friare handel och minskade gränskontroller kan under alla förhållanden leda till att det blir svårare att använda priset som alkoholpolitiskt instrument. Vad gäller den svenska alkohollagstiftningen i övrigt, finns det för närvarande ingen anledning att förmoda att den i något avgörande hänseende skulle oförenlig med EG:s regelsystem. Hittills har det emellertid inte utförts vara

någon samlad genomgång de olika alkohollagarna och av ev. behov av

av

revideringar med hänsyn till kravet anpassning till EG:s regelsystem. Det

framstår angeläget att en sådan genomlysning nu kommer till stånd. som

Onödiga regler bör utmönstras

Även det för närvarande inte finns anledning att göra någon total översyn om alkohollagstiftningen, kan det finnas skäl att granska bestämmelserna också av från synvinkel. Riksdagen har vid flera tillfällen uttalat att de resten annan riktioner finns på alkoholområdet måste begränsas till sådana som allsom mänheten uppfattar meningsfulla för att inte förtroendet för alkoholsom politikens grunder skall minska. Samtidigt vi bör slå vakt om de delar av som regelverket har alkoholpolitisk betydelse, bör sådana bestämmelser som som inte längre fyller någon alkoholpolitisk funktion kunna utmönstras. Härigenom kan lagstiftningen vinna i trovärdighet. Av samma skäl bör man ta vara de möjligheter kan finnas att åstadkomma en förenklad och förtydligad lagsom stiftning. I detta sammanhang bör kommissionen särskilt uppmärksamma reglerna om tillstånd till servering alkoholdrycker enligt lagen 1977:293 om handel av med drycker LHD, liksom bestämmelserna om serveringens bedrivande och andra frågor gäller alkoholserveringen. Kommissionen bör även analysom

sera hur denna lagstiftning tillämpas i praktiken.

Att påverka efterfrågan

Om åtgärder för att begränsa alkoholens tillgänglighet kan sägas utgöra alkoholpolitikens grundsten, så är insatser för att påverka människornas efterena frågan på alkoholdrycker den andra. Härmed avses såväl förebyggande inatt skapa drogfria fritidsmiljöer för ungdomar, som informationssatser, t.ex. och opinionsbildande verksamhet för att påverka människors alkoholvanor. Hit hör även positiv information de olika alkoholfria festdrycker som om finns som alternativ. Stora insatser har gjorts och görs inom detta område. I ett läge där det till följd internationaliseringen och den europeiska integrationen kan bli svåraav

Bilaga 1 191

re att begränsa alkoholens tillgänglighet prispolitiken, finns det emelgenom lertid skäl att lägga ännu större vikt vid detta attityd- och opinionsbildande arbete. Alkohol- och drogområdet kommer att bli det mest omfattande verksamhets-

området i det folkhälsoinstitut inrättas den l juli 1992. I den proposition

som som lâg till grund för riksdagens beslut underströks starkt att information, opinionsbildning och andra förebyggande åtgärder bör framträdanges en mer de roll i den svenska alkoholpolitiken. Det rör sig både insatser riktar om som sig till befolkningen i stort och selektiva satsningar riktade till t.ex. om mer ungdomar eller gravida kvinnor. Det handlar vidare om såväl allmänt förebyggande insatser som åtgärder riktade till människor vilka befinner sig i riskzonen för att utveckla ett skadligt bruk av alkohol. Institutets verksamhet skall bygga på vetenskapligt väl förankrat underlag.

Vården av alkoholmissbrukare

Socialberedningen konstaterade i sitt betänkande SOU 1987:22 Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget att de tunga alkoholmissbrukarnas sociala och medicinska situation har försämrats påtagligt under de senaste decennierna.

Överdödligheten bland dessa alkoholmissbrukare har ökat dramatiskt, särskilt

bland de yngre. De missbrukare som har kontakt med socialtjänsten har det ofta under långa tidsperioder, men kontakterna är som regel sporadiska och oplanerade. Det saknas en kontinuitet i behandlingen, något som också gäller för de institutionsvårdade missbrukarna. Den öppna socialtjänstens uppföljning efter institutionsvârd fungerar sällan på det sätt som förutsattes när socialtjänstlagen infördes. Samarbetet mellan socialtjänsten, sjukvården och andra samhällsinsti-

tutioner är ibland dåligt utvecklat. Ofta vet man inom det dessa

ena av områden inte att klienten respektive patienten är aktuell inom det andra. Även socialstyrelsen har i olika redovisat missbrukarvården i rapporter att dag står inför stora problem. Det finns brist iinstitutionsplatser för tunga en missbrukare och det finns ett stort behov att utveckla vårdens innehåll. av I många kommuner saknas det effektiva metoder för att klara vården av

klienter med sammansatta problem, t.ex. psykiskt störda missbrukare och missbrukare med invandrarbakgrund. Det behövs bättre kunskap och kom-

petens för att arbeta med dessa och bättre samarbete med landstingens grupper psykiatriska vård. Tvångsvården av vuxna missbrukare enligt lagen 1988:870 vård om av missbrukare i vissa fall LVM dras vidare med såväl kvantitativa kvalisom tativa brister.

Utredningen S 1991 :O9 Institutioner inom ungdomsvården och missbrukar-

vården har bl.a. som uppgift att belysa missbrukarvårdens innehåll och orga-

192 Bilaga 1

nisation vad avser tvångsvårdens institutioner. Utredningen skall enligt direktiven vara slutförd den 15 januari 1992. Kvinnors missbruk är ytterligare ett problemområde som kräver särskild belysning. Dryckesmönstret för kvinnor och män har blivit alltmer likartat. Missbruket bland kvinnor har ökat. Mycket tyder på att kvinnor som missbrukar snabbare blir utslagna och att de också fortare får såväl medicinska sociala skador sitt missbruk. Att nå dem med stöd eller vårdinsatser som av på ett tidigt stadium är därför särskilt viktigt. Missbrukarvården har traditionellt utformats med utgångspunkt från männens behov. Under senare år har man blivit mer medveten om de problem kvinnor möter i en manlig behandlingsmiljö. Fortfarande är dock kunsom skapen otillräcklig, framför allt kunskapen om de särskilda behov som kvinnliga missbrukare har och som kan kräva speciella behandlingsinsatser. En utveckling inom detta område skulle underlätta för kvinnor att själva söka vård. En fråga som måste uppmärksammas särskilt i detta sammanhang är gravida kvinnors alkoholvanor. Varje år föds det alltjämt ett hundratal barn med grava och bestående skador till följd av moderns missbruk. Det finns undersökningar som visar att missbrukande kvinnor föder fler barn än genomsnittet. Det förhållandet att alkoholkonsumtionen ökar bland unga kvinnor kan innebära risker för att även antalet skadade barn ökar.

Missbruketsfamiljesociala konsekvenser Alkoholmissbrukets ekonomiska, sociala och psykologiska följder för missbrukarens familj har bara i mycket begränsad utsträckning varit föremål för forskningens intresse. Det gäller inte minst frågan om vad det innebär för barn att leva med vuxna som har alkoholproblem. De vuxnas alkoholmissbruk finns med som en av de vanligaste orsakerna till beslut om placering av barn i sarnhällsvård. Alkoholen spelar emellertid en destruktiv roll i långt fler fall än så. Det är rimligt att anta att det finns ett stort antal barn och ungdomar som far illa i det tysta på grund av föräldrarnas missbruk. Olika studier visar också att alkoholen ofta finns med i bilden vid såväl kvinnomisshandel som barnmisshandel och andra övergrepp mot barn. En de allvarligaste konsekvenserna för barn av vuxnas alkoholproblem är av att barnen i stor utsträckning tvingas ta ett vuxenansvar som de inte är mogna för. Ett omfattande och okontrollerat drickande skapar en otrygg och labil miljö, vilket kan leda till störningar i barnets identitetsutveckling. Såväl svenska som utländska undersökningar visar också att psykosomatiska besvär, karnratproblem och skolsvårigheter är betydligt vanligare hos barn till alkoholmissbrukare än hos barn med i övrigt jämförbar bakgrund.

Bilaga 1 193

Olika metoder för att stödja missbrukares anhöriga har under år senare börjat utvecklas i flera länder. I Sverige har det t.ex. under 1980-talet skett en utbyggnad familjebehandling inom institutionsvården. Även inom öppenav vården har det familjeinriktade arbetet börjat utvecklas framför allt inom ramen för olika försöks- och utvecklingsprojekt. Det är angeläget att dessa nya vârdformer utvärderas kontinuerligt och att därvid särskilt beaktar i man vilken mån barnens behov tillgodoses.

Kommissionens uppdrag

Sett i ett längre tidsperspektiv har alkoholkonsumtionen och alkoholskadorna i Sverige ökat påtagligt. Konsumtionsutvecklingen under delen senare av 1980-talet innebar vidare att vi då år från år avlägsnade från det mål oss om en minskning av alkoholkonsumtionen med minst 25 procent under perioden 1980- 2000, som Sveriges regering och riksdag har ställt sig bakom. Redan detta utgör skäl för att nu se över alkoholpolitiken, i syfte att finna

mer effektiva vägar att förverkliga de alkoholpolitiska målen. Härtill kommer

den europeiska integrationsprocessen. Den innebär i detta sammanhang bl.a. att utbytet kommer att öka dramatiskt alla plan ekonomiska, sociala, kulturella mellan Sverige och länder tradition för mindre restrik- - som av en tiv alkoholpolitik än den hos oss etablerade och som också har avsevärt en högre alkoholkonsumtion och fler alkoholskador. Jag vill mot denna bakgrund föreslå parlamentarisk kommission med att en bred sammansättning tillkallas med främsta uppgift att formulera strategi en för att nå målet att minska den totala alkoholkonsumtionen och att begränsa alkoholens skadeverkningar. Till grund för kommissionens överväganden bör bl.a. ligga en utvärdering av den hittills förda alkoholpolitikens effekter. Kommissionen bör därvid också jämföra den svenska alkoholpolitikens mål och medel med den politik som andra jämförbara länder för detta område. Kommissionen bör även beskriva skillnader i konsumtions- och skadenivâer mellan länderna och i möjligaste mån analysera effekterna av den förda politiken i olika länder. Kommissionen bör ha möjlighet att anlita såväl svensk som utländsk expertis i detta kartläggnings- och analysarbete. I den mån kommissionen finner att delar av det svenska regelsystemet inom detta område behöver förändras med hänsyn till EG:s regelverk, bör kommissionen lägga fram förslag till sådan reviderad lagstiftning. Kommissionen kan även av andra skäl föreslå förändringar i lagstiftningen, om den t.ex. finner att vissa bestämmelser kan förenklas eller helt utmönstras för att de inte läng-

re fyller någon alkoholpolitisk funktion. I andra fall kan reglerna behöva förtydligas eller skärpas för att bättre fylla ett alkoholpolitiskt syfte.

194 Bilaga 1

Kommissionen bör även lämna förslag till metoder att löpande följa även den icke registrerade alkoholkonsumtionen, för att ge regering och riksdag ett bättre underlag för alkoholpolitiska ställningstaganden. Kommissionen bör vidare kartlägga och redovisa de ökade svårigheter att uppfylla de alkoholpolitiska målen som en svensk anpassning till EG kan in- Kommissionen skall presentera förslag till insatser som medför att de rymma. alkoholpolitiska målen kan uppnås, även inom ramen för EG-integrationen. Kommissionen bör överväga hur det opinionsbildande och attitydpåverkande arbetet inom detta område kan förstärkas. Kommissionen bör bedöma hur såväl de primär- som de sekundärpreventiva insatserna kan utvecklas ytterligare. Kommissionen bör i dessa delar samråda med organisationskommittén för det blivande folkhälsoinstitutet och med institutet, sedan detta bildats den 1 juli 1992. Kommissionen bör lägga fram förslag till långsiktig inriktning folkhälsoinstitutets arbete med alkoholfråav gorna. Kommissionen skall vidare genomlysa de problem som föreligger inom vården av alkoholmissbrukare och bedöma behoven av förändringar av vårdformer och vårdinnehâll. De kvinnliga missbrukarnas vårdbehov skall därvid uppmärksammas särskilt. Kommissionen skall också kartlägga och analysera missbrukets konsekvenser för missbrukarnas familjer och bedöma vilka insatser som behöver göras för att möta de anhörigas, särskilt barnens, behov av stöd. Kommissionen bör avsluta sitt arbete före utgången av år 1993. För utredningen gäller direktiven dir. 1984:5 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning samt direktiven dir. 1988:43 om beaktande av EG-aspekten.

Hemställan Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar chefen för socialdepartementet att tillkalla kommission omfattad av kommittéförordningen - en - 1976:119 med högst 11 ledamöter, med uppdrag att utvärdera alko- holpolitiken och utforma alkoholpolitisk strategi, att göra en överen ny vården alkoholmissbrukare och att genomföra en analys av syn av av alkoholmissbrukets familjesociala konsekvenser, att utse en av ledamöterna att vara ordförande, samt att besluta sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde - om kommissionen.

Bilaga 1 195

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag A 2. Utredningar m.m.

Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan. Socialdepartementet

Bilaga 2

Alkoholpolitiska kommissionens sammansättning

Ordförande

Ingemar Mundebo, generaldirektör förordnad 1992-02- 13

Ledamöter

Ingrid Andersson, riksdagsledamot s förordnad 1 992-02- 1 3

entledigad 1993-06- 15

Karin Israelsson, riksdagsledamot c förordnad 1992-02- 13

-

Bert-Inge Karlsson, socionom kds förordnad 1992-02- 13

- Peter Kling, riksdagsledamot nyd förordnad 1992-02- 1 3 -

Owe Larsson, politisk sekreterare v förordnad 1 992-02- 1 3

- Ulla Orring, riksdagsledamot fp förordnad 1992-02- 13 -

Sverre Palm, riksdagsledamot s förordnad 1992-02-13

-

Anita Persson, riksdagsledamot s förordnad 1993-06- 15

- Gabriel Romanus, verkställande direktör i Systembolaget AB förordnad 1992-02-13

Sten Svensson, riksdagsledamot m förordnad 1992-02-13

-

Claes Örtendahl, generaldirektör vid

- Socialstyrelsen förordnad 1992-02-13

Sakkunniga:

Karin Berensson, utredare vid - Landstingsförbundet förordnad 1993-09-15

Dag Juhlin-Dannfelt, departementssekr. vid Utrikesdepartementet förordnad 1993-05-01

Johan Enegren, departementssekr. vid Utrikesdepartementet förordnad 1992-05-12

entledigad 1993-05-01

Christina Gynnå-Oguz, departementsråd vid Socialdepartementet förordnad 1992-11-01

Jakob Lindberg, överdirektör vid - Folkhälsoinstitutet förordnad 1992-03 -20

Bo Netz, departementssekr. vid - Finansdepartementet förordnad 1993-07-01

Anita Sundin, sekr. vid - Svenska Kommunförbundet förordnad 1992-03-20

198 Bilaga 2

Gunilla Wallgrund, utredare vid

Landstingsförbundet förordnad 1992-03-20

entledigad 1993-09-15

Experter:

Björn Hibell, direktör vid Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupp-

lysning CAN förordnad 1992-03-20

Leif Lindgren, chefsjurist vid - Datainspektionen förordnad 1992-03-20

Anders Romelsjö, docent vid Karolinska - Institutets avd. för socialmedicin förordnad 1992-05-12

Sekretariat:

Hans Noaksson, revisionsdir., huvudsekr. förordnad 1992-03-01

Peter Carlsten, utredningssekr. förordnad 1992-08-10 entledigad 1993-06-24

Peter Gerdman, avdelningsdirektör förordnad 1993-05-01 - Margareta Gustafsson, socionom förordnad 1993-03-01 - Johan Hellstrand, byrådirektör förordnad 1992-06-01 - Rolf Larsson, advokat förordnad 1992-05-01 - Orvar Olsson, forskare förordnad 1993-10-01 - Lillian Rydgren, assistent anställd vid - Socialdepartementet

Kommissionen har låtit ett antal forskare och experter utanför sekretariatet

utarbeta rapporter i skilda ämnen av betydelse för kommissionens ställnings-

taganden.

Bilaga 3 199

Försök till belysning av de möjliga effekterna

individuella insatser från primärvårdens sida

av

för att förebygga alkoholmissbruk

Docent Sven Andréasson vid S:t Görans sjukhus i Stockholm har försökt belysa de möjliga effekterna på nationell nivå av att göra konsekventa individpreventiva insatser med avseende på alkohol från primärvârdens sida. Han har därvid huvudsakligen baserat sina beräkningar pâ Malmöstudierna av Hans Kristenson mfl. vårddagar på sjukhus och sjukskrivningsdagar men också på Jesper Perssons studier i Värmland läkarbesök i öppen vård. Resultaten beräkningarna framgår av figur av

KOSTNADER Per Per husläkare Sverige person 12 besök + lab5 år 5 000 kr 60 000kr 260 Mkr Malmö-

modellen

Kostnad för hälsounder- 15 000 kr 65 Mkr sökning

EFFEKTER beräknat 5 år

Minskad sluten vård 10 000 kr 120 000 kr 510 Mkr

Minskad öppen vård 7 000 kr 84 000 kr 360 Mkr

Minskad 40 000 kr 480 000 kr 2 060 Mkr

sjukskrivning

TOTALT 57 000 kr 684 000 kr 2 930 Mkr

200 Bilaga 3

Beräkningarna är gjorda på följande sätt:

I hela landet förutsätts finnas 4 300 husläkare. Varje husläkare beräknas ha

2 000 listade patienter.

Av de 2 000 listade patienterna är 1 000 i åldersgruppen 20 50 år, vilken

-

utgör målgrupp för hälsoundersökning med avseende på alkoholvanor. Vid en erfarenhetsmässigt bedömd besöksfrekvens 24 procent hos män-

av nen och 31 procent hos kvinnorna kommer 120 män och 155 kvinnor

läkarbesök under ett år. Samtliga blir föremål för hälsoundersökning till

en

särkostnad högst 50 kr patient. Årskostnaden för verksamheten blir

av per då 275 x 50 kr 13 750 kr husläkare. per Låt oss anta att 15 procent männen och 4 procent kvinnorna visar sig av av vara högkonsumenter och att hälften medverkar i någon form intervenav tion. 9 män + 3 kvinnor 12 patienter kommer då bli föremål för att

motiverande rådgivning m.m. från läkarens sida.

Var och enav dessa patienter bedöms under fem år behöva göra 12 besök

hos läkare ocheller sjuksköterska. I den beräknade femârskostnaden per patient, 5 000 kr ingår laboratoriekostnader. Den totala kostnaden för dessa insatser blir 12 x 5 000 kr 60 000 kr husläkare. per Överfört till nationell nivå: 4 300 husläkare som i genomsnitt under ett år

börjar behandla ger motiverande rådgivning m.m. 12 patienter

var, kommer totalt att behandla 51 600 patienter. Kostnaden för detta blir under

de fem år behandling beräknats pågå 51 600 5 000 kr 258,0 Mkr.

x

Därtill kommer kostnaden för hälsoundersökning görs i samband med

som besök som ändå skulle göras: 4 300 15 000 kr 64,5 Mkr. x ca

Den totala kostnaden för de tidiga insatserna uppgår således till 260 Mkr +

65 Mkr 325 Mkr.

Nyttoeffekterna kostnadsbesparingarna är beräknade utifrån de resultat

som redovisats i Kristensons och Perssons studier:

Sjukhusvård: I Malmöstudien hade i interventionsgruppen i

personer

genomsnitt fem vårddagar färre än i kontrollgruppen under den

personer

femåriga uppföljningen. Med en vårddygnskostnad på 2 000 kr erhålles

en

kostnadsminskning på 10 000 kr per patient.

öppenvård: I Karlstad hade patienterna i interventionsgruppen i genomsnitt

två färre besök år under fem år. Vid kostnad 700 kr besök per en om per

uppnås en kostnadsminskning 7 000 kr patient.

om per

sjukskrivning: Patienter i interventionsgruppen i Malmö

hade i genom-

snitt 16 sjukdagar färre år än patienter

per i kontrollgruppen. Det innebär

80 dagar för en femårsperiod. Med kostnad 500 kr sjukskriv-

en om per

ningsdag lågt räknat erhålles kostadsminskning i genomsnitt

en om 40 000 kr per patient.

Bilaga 3 201

De beräknade nyttoeffekternakostnadsbesparingarnza husläkare för

per resp hela landet uppgår till 12 gånger 51 600 12 4- 300 gånger nyssnämnda resp x belopp. Totalt sett uppgår nyttoeffekterna för hälso- och sjukvården till 870 Mkr

och för sjukförsäkringen till 2 060 Mkr, vilket skalll ställas i relation till den

totala insatsen, 325 Mkr.

Bilaga 4 203

Exempel på verksamhet som bedrivs

inom arbetslivet

Insatser inom landstingsvärlden

Från Landstingsförbundets sida har nyligen ett utbildnings- och diskussions-

material om alkohol- och drogmissbruk bland sjukvårdspersonal utarbetats. Materialet, som är benämnt Den svåra vägen tillbaka, skall enligt planerna

användas vid kurser, konferenser och interna diskussioner missbruks-

om problem. Olika åtgärder har vidtagits och vidtas fortfarande av landstingen för att förebygga missbruk bland personalen samt hjälpa och stödja de anställda som

drabbats av detta problem. I sin roll som arbetsgivare har landstingen utarbetat alkoholpolitiska program, genomfört utbildningar för bl.a. chefer och

arbetsledare och satt in behandlings- och rehabiliteringsâtgärder för personal med missbruksproblem. Landstinget Västernorrland har t.ex. i personalstrategierna för 1990-talet tagit fram ett handlingsprogram för hur alkohol- och drogfrâgor på arbetsplatsen skall hanteras. Här anges landstingets policy i dessa frågor och den ansvarsfördelning som skall gälla mellan chefer, arbetsledare, arbetskamrater och individer. På alla arbetsplatser skall finnas detaljerade och tydliga regler för hur alkohol- och drogfrâgor skall hanteras, dvs. vilka åtgärder som skall vidtas dels för att förebygga, dels för att stödja och rehabilitera anställda som befinner sig i en missbrukssituation.

Sundsvallsmodellen

Vid flera stora arbetsplatser i Sundsvall pågår sedan några år tillbaka ett samarbete i policyfrâgor rörande droger i arbetslivet. Sundsvall har fram till

1997 som referensort knutits till det av FN-organet UNDCP United Nation

Drug Control Program finansierade WHOILO-projektet Model Programmes of Drug and Alcohol Abuse Prevention among Workers and their Families. Arbetet är inriktat på såväl allmänt och individuellt förebyggande åtgärder som på behandling. Ett samarbete med Folkhälsoinstitutet har nyligen inletts. Avsikten är att modellen under en treårsperiod skall utvecklas och närmare utvärderas. Man har konstaterat att processen från idé till självklar personalpolitik tar ca tre år. Vid AB Sundsvalls verkstäder, har efter tvâ års arbete följande effekter iakttagits:

204 Bilaga 4

Kunskapen och medvetenheten om alkohol och andra droger har ökat vä-

sentligt inom hela organisationen med familjeranhöriga ca 2000 personer.

Varje medarbetare har själv fått göra en bedömning av sina alkoholvanor. Detta kommer fortsättningsvis att ske vid regelbundna hälsokontroller och vid misstanke om överkonsumtionmissbruk. Ett bättre psykosocialt arbetsklimat har skapats. Spritromantiken tycks ha dämpats. Frånvaron har i enskilda fall minskat från 40 procent till 2 3 procent. - Arbetskamrater har arbetstid besökt anställda under vistelse behandlingshem. Medarbetare till anställda som gått igenom behandling har tenderat att minska sin alkoholkonsumtion. Några anställda, som inte fullföljt behandling, har sagts upp. Samtidigt har samarbete inletts med socialtjänsten och möjligheter till vilande anställning diskuterats. Ett konstruktivt samspel mellan företag, socialtjänst, anhöriga, och behandlingshem har etablerats. En utveckling mot minskad vin- och spritförtäring i samband med representation har vuxit fram inifrån, genom de nya kunskaper som tillförts. Några chefer med personalansvar riskerar att omplaceras då de inte arbetat efter policyn gentemot sina medarbetare. Anställda har utifrån arbetsplatsens inställning, initierat insatser i sin när-

miljöfamilj.

Koppling har skett till annat miljöarbete inom företaget. En större öppenhet inför andra folkhälsofrågor och psykosociala problem har iakttagits.

Skoghallsverken SVALNA

SVALNA, Skoghallsverkens egen modell för hur man kan motverka missbruk, utgår från den inbyggda företagshälsovården. Verksamheten startade 1983. SVALNA verkar vid tre företag i Skoghall, som tillsammans har ca l 700 anställda. Verksamhetens inriktning och målsättning är:

arbete och droger hör inte ihop, ansvaret ligger såväl inom organisationen som mellan arbetskamrater, en drogfri arbetsplats är en viktig del av en god arbetsmiljö och att motverka alkohol och andra droger är en gemensam angelägenhet för företag och fackliga organisationer.

En särskild grupp, SVALNA-gruppen, underställd skyddskommittén, leder och samordnar arbetet. Till verksamheten är ett behandlingsprogram knutet. Behandlingen sköts av företagshälsovården som arbetar med:

Bilaga 4 205

information om vad behandlingen går ut pâ och vad konsekvenserna om kan bli vid fortsatt missbruk,

att bilda ett nätverk där arbetsledning, arbetskamrater, företagshälsovård och eventuell familj engageras. Detta sker under förutsättning att den det

gäller sarntycker, regelbunden och stödjande kontakt med personal har missbrukssom problem, hembesök som kan göras om personen uteblir från arbetet,

en stödperson denne väljs av missbrukaren, information om olika frivilligorganisationer för missbrukare,

att missbrukaren, stödpersonen och representant från företagshälsovåren den träffas regelbundet och att efter sex månader träffas för att göra en utvärdering. Dä får missbrukaren ta ställning till om kontakten skall fortgå. År 1991 gjordes utvärdering SVALNA-verksamheten en av av forskare vid institutionen för socialt arbete vid Göteborgs universitet. Man undersökte bl.a. verksamhetens ekonomiska konsekvenser beräkning vilka kostgenom en av nader som kunnat undvikas med hjälp SVALNA, ställt i relation till kostav naderna för verksamheten. Resultatet blev följer: som Uteblivna kostnader för frånvaro

Drygt 90 personer har tagit del av SVALNA:s behandlingsprogram. Av

dessa är 50 personer fortfarande anställda vid företaget och sköter sitt

arbete. Undersökningen visar att personer med aktivt alkoholmissbruk-

beroende slutat på eget initiativ eller blivit uppsagda efter i genomsnitt 5 års anställning. En person i aktivt missbrukberoende har varit korttidsfrånvarande i genomsnitt 8 timmar per vecka. Merkostnaden för korttids-

frånvaro har beräknats till 85 kr timme. kvarvarande lönebikostnader

per samt merkostnader i produktion. Med detta sätt att räkna kommer man fram till att kostnader för utebliven frånvaro för 50 rehabiliterade personer blir 75 kr á 8 timmar x 47 veckor x 5 är. Totalt: 7 050 000 kr Observera att då utvärderingen gjordes betalade arbetsgivaren inte sjuklön de

första 15 dagarna i dagsläget skall beräkningen kompletteras, vilket torde

innebära en dubblering av utebliven kostnad vid korttidsfrânvaro.

206 Bilaga 4

Uteblivna kostnader för uppsägning och nyrekrytering Beloppet beräknas i genomsnitt till 2 000 kr per uppsägning inberäknat bl.a. kostnader för förhandling. Till detta läggs en genomsnittlig kostnad för nyrekrytering, dvs kostnader för annonsering, intervjuer, introduktion 15 000 kr per nyanställd. Den sammanlagda kostnaden m.m. blir med detta beräkningsunderlag 50 personer x 2 000 kr + 15 000 kr. Totalt: 850 000 kr. De uteblivna kostnaderna för rehabilitering via SVALNA har ställts i relation till kostnaderna för SVALNA-verksamheten och beräknas:

Kostnader för företagshälsovården Lönekostnader för läkare 5 procent av heltid och sköterska 60 procent av heltid under sammanlagt 8 âr totalt 1 423 000 kr.

- Kostnader för S VALNA-gruppens sammanträden 35 sammanträden med fyra deltagare i 2 timmar FHV:s lönekostnader inberäknade á i genomsnitt 150 kr. Totalt 42 000 kr. Kostnader för utbildningar Alna-kontaktutbildning 4 dagar med medverkan av externa kursledare. Sex sådana kurser har hållits. Till detta har lagts deltagarnas lönekostnader som uppskattats till i genomsnitt 1 200 kr per dag. Den sammanlagda kostnaden har detta sätt beräknats till 204 000 kr. Kostnader för seminarier uppskattas till 50 000 kr.

Övriga utbildningsinsatser Alnagrund som pågår i en dag uppskattas

kosta sammanlagt 129 000 kr.

Övriga kostnader.

Kostnader för informationsmaterial, studieresor m.m. har uppskattats till sammanlagt 50 000 kr. De sammanlagda kostnaderna för SVALNA-verksamheten blir därmed 1 423 000 kr löner FHV + 42 000 kr sammanträden + 303 000 kr ut-

bildning + 50 000 kr infonnationsmaterial Totalt: 1 818 000 kr.

Med detta beräkningssätt har företagen i SVALNA-verksamheten sparat ca

750 000 kr år. Sammanlagt har man sparat 6 082 000 kr uteblivna kost-

per

nader kostnader för verksamheten under en tidsperiod av drygt 8 år.

-

Projekt Ringen

I Borlänge pågår sedan några år projektet Ringen. I projektet bedrivs dels arbetslivsinriktad rehabilitering, dels rehabilitering missbrukare. Målet för av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är att människor som är långtidssjukskrivna eller håller att slås ut från arbetslivet skall ges möjlighet att komma tillbaka. Målet för missbruksrehabiliteringen är att människor med drogproblem skall få behandling.

Bilaga 4 207

Ringenprojektet innebär att de av Borlänges arbetsgivare som är anslutna till projektet får hjälp att klara av sitt rehabiliteringsansvar. Delar rehabiliteav ringskostnaderna täcks av bidrag från försäkringskassan. Projektet arbetar med information, utbildning och rådgivning, men tyngdpunkten är lagd på praktisk handling och uppsökande verksamhet. Ringen är ett unikt samarbete mellan Borlänge kommun, landstinget, försäkringskassan och de ingående företagen. Projektet har en budget på 10 miljoner kronor. Det finansieras av de tre samarbetspartnema och de ingående företagen. Från arbetslivsfonden har projektet fått ett bidrag på 3 miljoner kronor.

Bilaga 5 209

Exempel på stödorganisationer

Aina-verksamheter

Alna-râdet Alna kortfonn för alkohol och narkotika bildades

âr 1961 av LO- och TCO-distrikten samt SAF i Stockholms län. Dess verksamhet är fortfarande begränsad till Stockholms län har, framgår det följanmen som av de, fått flera systerverksarnheter i andra regioner. Alna-râdets verksamhet drivs utan vinstsyfte. Verksamheten vilade under de första åren en fackligt social grund med aktivt kamratstöd. Parollen var missbrukaren kvar missbruket bort. - men Alna-rådet har idag drygt 600 medlemsföretag. Rådets kansli arbetar med allmänt och individuellt förebyggande insatser. Medlemmar i Alna-rådet, dvs. företag och organisationer, företagshälsovårdscentraler m.fl., erbjuds hand-

ledning att organisera och genomföra medlemsföretagets insatser för att

egna förebygga missbruk. Vidare erbjuds vid behov vård i öppna former eller på institution. Verksamheten går ut att stödja medlemsföretagen så att de själva kan förebygga och reducera alkoholproblem på arbetsplatsen och hjälpa anställda som befinner sig i ett missbruk. Syftet är att arbetsplatsen själv skall

ha en klar linje i sitt arbete med en tydlig policy och handlingsberedskap

mot missbruk eller beroendeproblem. Fortfarande gäller att arbetsplatsen skall vara fri från missbruk, men att den anställde med missbruks-beroendeproblem skall kunna vara kvar om hanhon tar ansvar för sin situation och gör något problemet, gärna med aktivt stöd från arbetsplatsen. Rådet tillhandahåller utbildning i såväl öppna kurser och föreläsningar som skräddarsydda företagsinsatser. Utbildningen gäller oftast både allmän drogkunskap och frågor kring arbetsmiljö och ledarskap. Ett viktigt inslag är att

sprida kunskaper om arbetsplatsenschefens möjligheter att tidigt upptäcka missbruks-beroendeproblem och om arbetsplatsens betydelse som motivationsfaktor och medresurs i framgångsrikt rehabiliteringsarbete. En annan uppgift är att uppmärksamma riskfaktorer i arbetslivet, att rikta särskilda

insatser till riskmiljöer och att finna samarbetsformer för företagorganisation och ge professionellt stöd. Aina-rådet tar del av och sprider kunskaper om viktiga erfarenheter från forskning, andra länder och medlemsföretag. Med individinriktade insatser har det visat sig att kopplingen arbetsliv rehabilitering kräver skräddarsydd behandling utifrån arbetsplatsens behov. Därför startade Alna-rádet år 1983 behandlingshemmet Lindormsnäs, för människor med beroendeproblem inom arbetslivet. Verksamheten vid Lindonnsnäs bedrivs idag i såväl öppen som sluten form, med ett behandlingsprogram baserat på Anonyma alkoholisters tolv steg, den s.k. Minnesotamo-

210 Bilaga 5

dellen. Det som särskiljer Lindormsnäs från liknande institutioner är att det är medlemsföretag i Alna-rådet som utgör rekryteringsunderlag. Den enskilda individen som rehabiliteras vid Lindormsnäs får särskilt stöd, vilket bl.a. består i ett två dagars arbetsplatsprogram som direkt vänder sig till närmaste chef och en arbetskamrat. Grundprograrnrnet omfattar fem veckors vård på institution samt 35 veckors eftervård, men möjligheter finns att fortsätta i en förlängd behandling. Grundprogrammet erbjuds även i en öppen behandlingsform via Lindormsnäs servicecenter. Motivationsprogram utvecklas även för närvarande. Aina-gården Lindormsnäs arbetar med behandling av den beroende individen och erbjuder dessutom rehabilitering samt utbildning för s.k. medberoende, dvs. de närmaste anhöriga samt representanter för arbetsplatsen i form av närmaste chef samt en arbetskamrat. År 1992 bildades föreningen Väst alna. Den drivs SAF, LO och TCO i av Göteborg samt Bohus läns landsting, Göteborgs stad, Bohusläns allmänna försäkringskassa och Göteborgs allmänna försäkringskassa. Liksom Alna-rådet i Stockholm bedriver man verksamhet i medlemsföretag som anslutit sig. Ett 40-tal företag är idag medlemmar. Väst alna har valt att inte driva egen behandlingsverksamhet. I stället erbjuder Väst alna sina medlemmar vârdhänvisning för att hjälpa till med s.k. matchning av behandlingsform och missbrukare. Verksamheten i Väst alna har sin tyngd i primärpreventiva insatser och man behandlar då alkohol som en kostfrâga. Nya medlemmar erbjuds hjälp med att utarbeta en policy och att följa ett handlingsprogram. Förankring i ett företags ledningsgrupp är central, men verksamheten bygger liksom Alna-rådets på en samverkan mellan fack och arbetsgivare. Samtliga anställda fâr en faktabok om alkohol hemsänd tillsammans med ett brev från ledningen, som visar att frågan är viktig för företaget. Utbildningen tar upp chefers och fackliga företrädares roller och ansvar, företagets policy, tidiga tecken på missbruk och konkreta råd inför samtal med missbrukare. Arbetsledarna åläggs att genomföra arbetsplatsträffar med alla anställda då de skall presentera policyn, informera om hälsoriskerna vid olika konsumtionsmängder m.m. Alla chefer får en pärm med aktuell information och tips hur de kan agera i olika situationer. Varje arbetsledare får också tillgång till Videofilmer, som kan användas arbetsplatsträffarna.

Ups-Alna bildades år 1990 av LO, TCO, SACO och SAF i Uppsala med hjälp av landstinget och Uppsala kommun. F.n. har Ups-Alna ett 20-tal med-

lemsföretag. Verksamhetens tyngd ligger i att utarbeta arbetsplatsprogram med målet att, så tidigt som möjligt, upptäcka missbruk och att försöka motivera missbrukaren att välja rehabilitering och på detta sätt kunna vara kvar i arbetet. En stor

Bilaga 5 211

del av verksamheten är inriktad handledning och utbildning chefer och av arbetsledare. Under år 1993 har en interimistisk rikstäckande organisation, Riks-aina, skapats med initialt stöd från Folkhälsoinstitutet. Målet är att Riks-alna skall fungera som inspiratör för bildande regionala Alna-organisationer där av arbetsmarknadens parter, hälso- och sjukvården, kommuner och försäkringskassor samverkar. De regionala organisationerna skall erbjuda konkret hjälp och service arbetsplatsernas eget alna-arbete. Riks-alna avses vara de regionala verksamheterna behjälpliga med informationsmaterial, utbildning etc.

Stiftelsen Soberkonsult

Nykterhetsrörelsen har under många år arbetat för att få igång insatser i arbetslivet. Ett sådant exempel med knytning till nykterhetsrörelsen är

Stiftelsen

Soberkonsult, som bl.a.

erbjuder hjälp att organisera och genomföra temadagar och informationstillfällen, stöd vid utarbetande av policy och handlingsprogram, material kring alkohol och arbetsliv producerat i samråd med ett expertråd, kurser och konferenser, studiecirklar på arbetsplatsen med ledare som man utbildar tillsammans med Studieförbundet NBV kontakt med behandlingshemmet Dagöholm och dess vârdkedja, några gånger varje år genomför veckolânga chefskurser.

Nykterhetsrörelsen har ett eget förlag, Sober förlag, ut skrifter

som ger om alkohol och arbetslivsfrågor.

Nykterhetsrörelsens Landsförbund NLP har under många år arbetat för nykterhet i arbetslivet flera orter i Sverige.

Provita

Konsultföretaget Provita har ett särskilt arbetsplatsprogram, erbjuder:

som identifiering av företagets behov, upprättande av alkoholpolicy och konkret handlingsprogram i samråd mel-

lan företagsledning, fackliga representanter, pers-onalansvariga och skydds-

ombud,

utbildning av alla cheferarbetsledare och undervisning för samtlig personal

om drogberoende, symptom och beteende etc., information till alla anställdas familjer företaget och dess inställning om möjligheter till hjälp,

212 Bilaga 5

vidareutbildning särskilda resurspersoner inom företaget som skall kunna av kopplas in i konkreta fall, fungera som rådgivare och hänvisa till behandling. De skall också stödja den enskilde då hanhon återgår i tjänst, utvärdera förändringar och förbättringar som gjorts på företaget och kontroll av att handlingsprogrammet följs, deltagande som experter på kemiskt beroende i s.k. rehabiliteringsgrupper tillsammans med företag, försäkringskassa och arbetsförmedling och rehabilitering enligt den s.k. Minnesotamodellen.

Alfa-gruppen

ALFA-gruppen bedriver sedan 80-talets mitt s.k. Minnesotabehandling på olika håll i Sverige. Erfarenheter från ALFA visar att det bästa behandlingsresultatet nås när patienten har ett positivt stöd från omgivningen. Vid utskrivningen bjuds personer som är viktiga för patienten in för information om behandlingen. Då finns tid för samtal med patienten om uppföljning, eftervård och återkomsten till arbetet. ALFA-gruppen har sedan starten samarbetat med Ericsson Radio Systems. En uppföljning av rehabiliteringsgraden, två till fem år efter vistelsen på behandlingshem, visade att av de Ericssonanställda var 77 procent lyckade fall att jämföra med 29 procent bland dem som saknade anställning vid rehabiliteringstillfället.

Aura

Det finns många exempel på framgångsrika insatser via företagshälsovården. Ett sådant exempel är Aura i Stockholm. Aura är resultatenhet inom Previa-Rikshälsan fd AuroraStatshälen egen san. Verksamheten baseras erfarenheter, publicerade i vetenskapliga rapporter visar att alla med alkoholproblem inte kan hänvisas till en och som samma behandlingsmetod. Aura börjar alltid med en noggrann individuell utredning för att kunna föreslå rätt behandlingsinsats. Motivationssarntal ges stort utrymme och utredningstiden tar upp till fyra veckor. Avgiftning erbjuds vid behov. De inte går till Auras rehabilitering slussas vidare till andra rehasom egen biliteringsalternativ. Auras behandling sker i öppen vård och är helt individuell. Behandegen lingen sker i huvudsak fritid och detta innebär att personen arbetar i samutsträckning som tidigare. Behandlingstiden är 12 månader och kan förlänma med ytterligare högst månader. Kontakter sker regelbundet med ingas sex volverade på arbetsplatsen, socialtjänsten och försäkringskassan. Även anhöriga erbjuds samtal.

Bilaga 5 213

Utöver utredningar och behandling erbjuder Aura också utbildning och anordnar seminarier och temadagar. Aura medverkar också vid upprättandet av alkohol-drogpolicy, handlingsprogram etc.

Bilaga 6 215

ANT-verksamhet

Exempel på

1 nivå

Regional

1.1 Drogförebyggarna i Stockholms län

Den regionala samverkansgruppen för drogfrâgor i Stockholms län kallas Drogförebyggarna. I den ingår representanter från olika organ på länsnivå. Gruppens uppgift är bl.a. att stödja och uppmuntra engagerade människor i deras arbete för barns och ungdomars hälsa genom att sprida fördjupade

kunskaper droger och prevention, utveckla material som kan användas i

om undervisningen och anordna tillfällen till idéutbyte och samverkan mellan länets kommuner och skolor. Efter insamling av synpunkter och önskemål om ANT-undervisningen från

kommuner och skolor, har Drogförebyggarna sammanställt ABC om ANT,

en idébok för undervisningen om ANT. Idéboken följdes upp av en enkät till alla länets skolor om vilka behov och möjligheter de hade i ANT-undervisningen. Genom enkäten fick man ett omfattande underlag för bedömning av skolornas behov av stöd och service i ANT-arbetet. Enkäten också tillfälle till att bygga upp ett regionalt nätverk för gav ANT-undervisningen. En stor del av länets skolor anmälde kontaktpersoner

till detta nätverk. Många olika personalkategorier finns representerade

lärare, kuratorer, skolsköterskor, skolledare m.fl. Skolorna och kontaktpersonerna har anmält ett stort behov av regionala kon-

ferenser för erfarenhetsutbyte och kunskapsfördjupning. Drogförebyggarna

planerar därför omfattande konferensverksamhet för kontaktpersonerna en enligt de önskemål som framställdes i enkäten. Drogförebyggarnas verksamhet finansieras genom tillskott av medel från de medverkande organisationerna. En stor del anslagen kommer dock från av Stockholms läns landsting. Man har också fått anslag av Folkhälsoinstitutet.

Kontaktpersoner:

Gunnar Åberg Siv Harriman

Stockholms läns landsting Kommunförbundet i Stockholms län tel. 08 98 94 81 tel. 08 616 94 04 - -

216 Bilaga 6

1.2 Regional verksamhet i Västernorrlands och

Västerbottens län

I Västernorrlands och Västerbottens län finns fortfarande ANT-konsulenterna kvar. Landstingen har övertagit ansvaret för verksamheten och står för en del av kostnaderna. I Västernorrland är ANT-konsulenten placerad landstingets socialmedicinska avdelning och i Västerbotten kommunförbundets länsavdelning. ANT-konsulenterna stöder, stimulerar och utvecklar ANT-undervisningen genom att anordna seminarier och konferenser för idéerfarenhetsutbyte och

kunskapsfördjupning, fördela medel till lokala projekt, utbilda hälsolag, besö-

ka skolor, informera skolledare, medverka vid utformningen lokala arbetsav planer m.m. I Västerbottens län samverkar Kommunförbundet och Landstinget med elever och föräldrar i årskurs 6 i ett drogförebygande samarbetsprojekt. Skolorna erbjuds utbildning för projektansvariga i varje klass. Under år 1993 utbildas 110 personer. Varje hushåll med barn i årskurs i klasser medsom verkar i projektet får en bok, antingen Gränslandet eller Att upptäcka sitt barn. Projektansvariga organiserar sedan och leder studiecirklar för föräldrar till barnen i årskurs De inbjuder skriftligen alla föräldrar till tre träffar under vårterminen. De tvâ första träffarna sker klassvis och innehåller värderingsövningar och samtal samt diskussioner om alkohol vid fester, för ansvar varandras barn och om att skapa drogfria miljöer. Slutligen upprättas ett kontrakt. Sista träffen har en mera lättsam karaktär med bl.a. disco och fika. Förutom de mera festliga inslagen inbjuds också någon föreläsare. Många

skolor bjuder in någon från polisen ocheller socialförvaltningen. Upplägg-

ningen kan variera från skola till skola. En utvärdering i Lycksele visar att föräldrar som deltagit i projektet har minskat sin alkoholkonsumtion egen jämfört med dem som deltagit. I ett aktuellt projekt i Västernorrlands län erbjuds kommuner utbildning för klassförestândare i årskurs 7 samt hälsolag vid högstadieskolorna. Fem kommuner är engagerade i projektet administreras landstinget. som av Projektet har som syfte att att engagera föräldrar i drogförebyggande arbete samt att få igång verksamhet stärker föräldrarollen och utvecklar skyddssom nätet kring tonåringarna. Förutom klassförestândare i årskurs 7 samt skolornas hälsolag, finns resurspersoner från polisen, socialförvaltningen, landstinget, Hem Skola och nykterhetsrörelsen med under två dagars utbildning på internat. Skolorna genomför sedan undervisning och klassmöten tillsammans med föräldrar och elever. För utbildningsinsatserna har producerats två olika arbetsmaterial, lathund om alkohol, i första hand riktad till föräldrarna samt Hjärtans Hjärna är som

Bilaga 6 217

tänkt som ett underlag för samtal om tonårstiden mellan föräldrar och deras barn. De lokala insatserna utvärderas av Landstingets samhällsmedicinska avdelning.

Kontaktpersoner:

Kerstin Jacobsson Ulla Norén Kommunförbundet Västerbotten Landstinget Västernorrland tel. 090 16 37 15 tel. 0611 800 73 - fax 090 16 37 18 fax 0611 206 17 - -

2 Kommunal nivå

I flera kommuner fimis samverkan på ANT-området mellan olika kommunala organ. Ofta handlar det om att identifiera, ta hand om och hjälpa ungdomar med ett redan omfattande drogbruk. Mera sällan samverkar man kring rent primärpreventiva projekt. I de flesta kommunala skolplaner är ANT-undervisningen relativt översiktligt och diffust behandlad. Några kommuner har dock mera detaljerade skrivningar med konkreta målsättningar. En sådan kommun är Gislaved i Småland.

2.1 Kommunal skolplan i Gislaveds kommun

I Gislaveds kommunala skolplan finns inskrivet att skolan skall bidra till att uppnå WHO-målet om en 25-procentig sänkning av alkoholkonsumtionen fram till år 2000. Barn- och utbildningsnämnden har därför utarbetat riktlinjer för alkoholundervisningen så att den kan bidra till denna konsumtionsminskning. Nedan följer ett utdrag ur dessa riktlinjer:

Bakgrund. På grund av en restriktiv alkoholpolitik, aktiv upplysningsverksarnhet och en väl fungerande undervisning om alkohol, har Sverige en internationellt sett låg

alkoholkonsumtion, också bland ungdom. I den integreringsprocess som nu

pågår i Europa, kan det bli svårare för Sverige att behålla även välmotiverade restriktioner på alkoholområdet. Samtidigt har Sveriges riksdag ställt sig bakom WHO:s rekommendation om att sänka alkoholkonsumtionen med 25 % fram till år 2000. För att detta mål skall kunna uppnås, krävs ännu effektivare insatser i upplysning och undervisning. Barn- och utbildningsnämnden i Gislaveds kommun har därför tagit initiativ till utarbetande av riktlinjer för alkoholundervisningen vid kommunens grund-

218 Bilaga 6

skolor. Den övergripande målsättningen för dessa riktlinjer är att de skall bidra till den 25-procentiga sänkning av alkoholkonsumtionen som Sveriges riksdag ställt sig bakom. Samtidigt genomgår den svenska skolan stora förändringar. Läroplanskommittén och betygsutredningen arbetar efter nya direktiv. Vilka effekter detta kommer att få på undervisningens innehåll och utformning, är ännu oklart. Ansvaret för stöd, stimulans och utveckling av skolan har, liksom det ekonomiska ansvaret, i stor utsträckning lagts över på kommunerna. I Gislaveds kommun medför detta att skolan indelas i ett antal relativt självständiga resultatenheter med eget ekonomiskt ansvar. Eftersom olika resultatenheter kommer att ha olika behov och förutsättningar för alkoholundervisningen, är det svårt och olämpligt att utarbeta alltför detaljerade anvisningar för denna undervisning. Det är bättre att föreslå gemensamma mål, ge exempel på olika vägar att nå målen samt upplysa om olika typer av läromedel och resurser som kan användas. På så sätt kan varje skola

eller arbetsenhet planera och genomföra den alkoholundervisning som deras

speciella villkor och förutsättningar kräver.

Allmänt Det övergripande målet att påverka och minska elevernas alkoholkonsumtion

är ett beteendemâl. För att uppfylla ett sådant mål gäller det att välja metoder

och arbetsformer som fungerar den nivån. En ofta använd modell i undervisningen är den s.k. KAB-modellen Kunskap ----Attityder ---- Be-

teende som utgår från att kunskaper ger upphov till förändrade attityder som i sin tur påverkar beteendet.

Forskning inom området visar emellertid att de attityder och värderingar som eleverna redan har, fungerar som ett filter och släpper igenom sådan information som stämmer överens med de egna attityderna medan annan information sorteras bort. Eleverna väljer alltså i stor utsträckning att höra sådant som befäster deras tidigare uppfattningar och beteenden. Chansen att åstadkomma beteendeförändringar ökar emellertid om kunskapsförmedlingen kompletteras med arbete för att klargöra och bearbeta elevernas egna attityder och värderingar. Forskningsresultat inom området visar allt tydligare att den bild man har av sig själv och självtillit är mycket betydelsefulla faktorer för att bevara hälsan och bl.a. våga säga nej till droger. Om det övergripande målet för grundskolans alkoholundervisning är att bidra till att minska elevernas alkoholkonsumtion, bör alltså medlen vara att:

Ge kunskaper om alkohol Stärka elevernas självförtroende Öka elevernas förmåga klargöra sina värderingar att Öka elevernas förmåga att fatta beslut.

Bilaga 6 219

Dessa medel måste omsättas i metoder och arbetssätt anpassas till undersom visningen respektive stadium. Därför bör varje skola och eventuellt varje arbetsenhet, med dessa riktlinjer underlag, utarbeta en arbetsplan för som alkoholundervisningen är anpassad till respektive skolasarbetsenhets som förutsättningar, behov och resurser. Så långt utdraget riktlinjerna. Därefter följer en genomgång av metoder ur

för grundskolans alla stadier samt förteckning över olika resurser materi-

en al, föreningar, behandlingshem m.m. skolan kan använda sig personer, som i ANT-undervisningen. av Under läsåret 199394 omsätts anvisningarna till lokala arbetsplaner för ANT-undervisningen i de olika skolenheterna. Från och med läsåret ute 199495, skall skolornas ANT-undervisning bedrivas i enlighet med den kommunala skolplanen.

Kontaktperson:

Skolchef Bengt Aronsson Barn- och utbildningskontoret, Gislaved tel. 0371 810 00 -

3 Lokal nivå

Ute i landets skolor bedrivs ANT-projekt många olika slag. Nedan följer av

några exempel från både grundskola, gymnasieskola och högskola.

3 Grundskolan

. 3.1. l Dalboskolan, Frändefors

år 1980 långsiktigt ANT-arbete vid Dalboskolan i Frändefors, Sedan pågår ett Dalsland. Målsättningen för arbetet är att göra ungdomarna medvetna om sitt till droger, dem stärka deras självförtroende och förhållande ge argument, därigenom förhindra eller senarelägga dr0gdebut. Vad gäller de elever

en redan debuterat, är målet få dem att avstå eller hålla sin konsumtion som att på en låg nivå. ANT-arbetet är uppbyggt kring stomme bestående av sex temadagar. En en tobak i sjuan, alkohol i åttan och fyra temadagar i rad om dag om en om alkohol och narkotika i årskurs Fakta ingår naturligtvis i temadagartobak, ibland filmer och olika föreläsare, t.ex före detta missbrukare. na, liksom Eleverna får också arbeta mycket med värderings-, kontakt-- och samarbets-

övningar. Syftet med dessa övningar är att hjälpa eleverna att våga uttrycka

sina åsikter och att överhuvudtaget bli mer självständiga.

220 Bilaga 6

Ofta inleds temadagarna med eller mindre barnsliga övningar. Dessa mer skall leda till att spänningarna lossnar så att det blir lättare ärlig och att vara avslappnad i de värderings- och dramaövningar följer. Eleverna får som vara aktiva och tvingas tänka själva huvuddelen tiden. De har då lättare för av att ta till sig temadagarnas budskap. ANT-modellen har blivit något ett lokomotiv för hela skolan när det av gäller arbetsformer. Eleverna får arbeta självständigt i många ämnen och skolans allmänna mål har blivit att få självständiga elever både kan och som vågar söka kunskap och ta ställning på hand. egen Utöver temadagarna anordnar skolan danskurser skoltid, form en av

kontaktövningar som ligger i linje med skolans målsättning. Ett drogfria

par skoldanser arrangeras varje termin. Då är mycket med kontrollen. man noga Om någon kommer till skoldansen påverkad, tar skolan genast kontakt med föräldrarna. Föräldrarna spelar överhuvudtaget mycket viktig roll i Dalboskolans en hälsofostrande arbete. Föräldrar och elever i årskurs 7 erbjuds delta i att studiecirkeln Växa tillsammans bl.a. handlar droger. I årskurs 8 som om bjuder man in till föräldraelevmöte alkohol. På liknande sätt under om som temadagarna arbetar man med lekar, värderingsövningar och diskussioner.

En undersökning som gjorts på högstadieskolorna i Vänersborgs kommun

presenteras också. Den visar bl.a. att föräldrars bjudvanor har ett klart samband med elevernas alkoholkonsumtion. Kvällen avslutas med blankett att en delas ut. På den kan elever och föräldrar skriva under kontrakt där de ett förbinder sig att avhålla sig från att dricka under viss tidsperiod. Hur en många som skriver under kontraktet vet inte eftersom det är privat man ett beslut som familjen fattar och som inte behöver offentligt. annonseras Föräldramötena har blivit mycket uppskattade såväl föräldrar elever. av som

Överhuvudtaget har personalen på Dalboskolan fått ett mycket positivt

gensvar på sitt ANT-arbete. Verksamheten kostar 25 000 kr varje år. Några gånger har skolan fått ca anslag från Landstinget, i stort sett avsätter Dalboskolan själv de medel men som behövs. Tyvärr har inte räckt till för att slutföra påbörjad pengarna en utvärdering av projektet. Därför kan man inte i siffror bevisa verksamom heten har någon effekt på elevernas drogvanor. Men den allmänna känslan bland de berörda är att skolan nått bra bit på väg mot sin målsättning. Man en kommer därför att fortsätta sitt ihärdiga arbete för att nå ännu längre.

Kontaktpersoner:

Dennis Carlsson eller Stefan Kärvling Dalboskolan, Frändefors tel. 0521 402 90 -

Bilaga 6 221

3.1.2 Involvera eleverna. Ljustadalens skola, Sundsvall

Vid Ljustadalens skola i Sundsvall utbildas elever i årskurs anmält sig som frivilligt, för att genomföra temadagar ANT för årskurserna 7 och om Elevrådet har ansvar för att samla intresserade elever kan tänka sig som att vara gruppledare och ansvara för något tema. Allteftersom projektet fortgâtt i skolan, har allt fler elever i årskurs 9 blivit intresserade att genomföra av temadagar för sina yngre kamrater, troligen grund att de varit roade av av uppläggningen och arbetssättet.

Elevvârdsteamethälsolaget svarar för utbildningen som sker i skolan. In-

slagen under en temadag är: Att vara tonåring, Alkohol samt Sex- och samlevnad. De elever, oftast i grupper 3-4 st, fungerar ledare, utgår om som som

från sina egna erfarenheter och frågeställningar i arbetet med sina

yngre kamrater.

Kontaktperson:

Birgitta Granér-Svedin Ljustadalens skola tel. 060 53 6191 fax. 060 53 61 89 -

3 .2 Gymnasieskolan

3.2.1 Sandaprojektet. Sandagymnasiet, Huskvarna

Projektet startade efter en idékonferens om ANT-undervisningen länssom skolnämnden anordnade. Deltagande elever från klass på Sandagymnasiets en sociala linje framförde idén att gymnasieelever skulle informera högstadieelever om ANT och samtidigt påverka deras attityder till droger och deras beteende i drogsituationer.

Klassens lärare i socialkunskap, svenska, naturkunskap och samhällskunskap

visade stort intresse för elevernas idéer och så småningom började projektet ta form. Huvuddelen av arbetet genomförs inom för socialkunskapen. ramen Varje år specialstuderas drogproblematiken eleverna i klass går av en som andra året på gymnasiets sociala linje. Under hösten läser eleverna om ANT-frågor i flera olika ämnen såsom social-, sarnhälls- och naturkunskap. I svenska läses skönlitteratur som anknyter till drogfrågorna. Eleverna gör dessutom studiebesök på olika institutioner och lyssnar till inbjudna experter. Eleverna får själva ta ett stort ansvar för arbetet. Under vårterminen anordnas två tre koncentrationsdagar. En dessa - av

ägnas faktafördjupning. De andra dagarna tränar gymnasieeleverna in det

program som skall genomföras i grundskolorna. Bl.a. utarbetar och repeterar

eleverna värderingsövningar, sång- och musikinslag och liten teaterföres-

en

222 Bilaga 6

tällning temat droger. Teaterföreställningen skall utgöra underlag för diskussioner om droger. I slutet vårterminen genomför gymnasieklassen det inövade programmet av vid temadagar i årskurs 9 två tre högstadieskolor. Programmet är följan- de:

Förmiddagen inleds med sång ocheller musik. Därefter följer information till högstadieeleverna. Gymnasieklassen är indelad i nio grupper om två tre tre narkotikagrupper, tre alkoholgrupper och tre tobaksgrupper. personer, Varje informerar 15 20 högstadieelever. grupp - Eftermiddagen inleds med att teaterföreställning eller film om ANT visas. en Därefter leder gymnasieeleverna diskussioner och värderingsövningar kring innehållet i ñlmenteaterpjäsen. Gruppsamansättningen är densamma som på förmiddagen.

De utvärderingar gjorts, visar att både gyrrmasie- och högstadieelever

som

upplever projektet mycket positivt. Gymnasieeleverna har fått ta mycket ansvar och använda sig av att stimulerande och självständigt arbetssätt. Högstadieeleverna tycker det är positivt att undervisas av gymnasieelever. Dessutom har några de många gånger vattentäta skotten mellan grund-

av

skola och gymnasieskola raserats.

För närvarande ligger projektet den stora arbetsinsats som den nere p. g.a.

pågående omorganisationen gymnasieskolan kräver. De ansvariga är osäkra

av

på projektet gär igen i den programutformade gymnasieskola

om att ta upp håller på att organiseras. Däremot är helt säker på att projektet som nu man

inte går att genomföra i en kursutformad gymnasieskola av den typ som nu

diskuteras i Utbildningsdepartementet.

Kontaktperson:

Adjunkt Bo Jerdmyr, Sandagymnasiet tel. 036 10 50 00 -

3.2.2 Katrinelunds gymnasieskola, Sundsvall

AN T-undervisningen vid Katrinelunds gymnasieskola i Sundsvall är unik i två

avseenden. Dels därför att ANT-undervisningen läggs in i lärarnas tjänsteunderlag och dels för att alla elever i samtliga program får tio lektioner fördelade undervisningstillfällen. Ett lärarlag fyra personer svarar för sex

denna undervisning. Elevernas önskemål styr i stor utsträckning uppläggning-

Vanliga inslag är enkät de drogvanorna, medicinska och sociala en. om egna aspekter på alkohol, hur mår barn i missbrukarfarniljer, anabola stereoider, värderingsövningar, gruppsamtal och diskussioner m.m.

Bilaga 6 223

Projekt Nej tack Två grupper ungdomar i yrkesförberedande nationella program deltar i pro-

jektet som är inriktat självförtroendeträning och rollspel. Det skall ge

eleverna handlingsberedskap för att kunna tacka nej i olika situationer, bl.a.

drogsituationer, som de kan hamna Skolpersonalen har deltagit i utbildning

i forumspel för att kunna driva projektet.

Kontaktperson:

Sig-Britt Ericsson

Katrinelunds skola, Sundsvall tel. 060 15 20 97 fax. 060 12 17 10 -

3.3 Lärarutbildningen

Det finns många olika typer av lärarutbildningar i Sverige. Innehållet och omfattningen av ANT-verksamhet i dessa varierar kraftigt, också mellan samma slags utbildning olika orter.

3.3.1 Droger och påverkan, Högskolan för lärarutbildning, Jönköping

Vid Högskolan i Jönköping utbildas grundskollärare för årskurserna l 7. - ANT-inslagen i de blivande lärarnas utbildning ligger dels i ämnesteorin som tar upp fakta kring olika droger och deras verkningar, dels i metodiken. ANT-metodiken ingår i en kurs om två poäng som heter Påverkan och

påverkanseffekter

. Kursen börjar med en tvâdagars internatvistelse där de lärarstuderande får träna olika metoder för att arbeta med värdeladdade och kanske tabubelagda ämnesområden, exempelvis ANT, Mobbning, Miljö, Sex- och samlevnad. Alla studerande går igenom minst ett pass med ANT-metodik. Samtliga stude-

rande läser också någon skönlitterär bok som behandlar drogproblematiken.

Boken redovisas och diskuteras vid seminarier under internatiagarna. Överhuvudtaget ger internatdagarna upphov till många diskussioner som leder till

att de lärarstuderande klargör och bearbetar sina egna värderingar kring de

studerade frågorna. Detta är också ett av syftena med dagarna De studerande arbetar sedan med ett projekt där de planerat ocxh genomför

ett undervisningsavsnitt om något av de ämnesområden som ingår i kursen. I

genomförandet skall någon eller några av de metoder som anwäntts och övats vid internatkursen ingå. I detta projekt kan de studerande välja område. Alla arbetar således inte med ANT. Men alla projekten redovisas för samtliga studerande. På så sätt får alla ta del av ANT-projekten.

224 Bilaga 6

Kurserna, som i mer eller mindre modifierad form förekommit i ca 10 år, utvärderas varje är och får nästan genomgående mycket positiv kritik av de studerande. I mitten av 80-talet gjordes en mera ambitiös utvärdering som också försökte mäta om utbildningen påverkat de studerandes attityder, värderingar och beteenden ANT-omrädet. Denna utvärdering visade att en stor del ändrat sina attityder, främst när det gällde inställningen till bjudvanor och helnykterhet. Ett mindre antal studerande uppgav också att de minskat sin alkoholkonsumtion, eller avstår från alkohol, som en följd av innehållet i den kurs de deltagit

Kontaktperson: Christer Morheden Utbildningsledare för G-programmet Högskolan i Jönköping tel. 036 15 77 OO -

ii,

Käg

W .. l

Statens

offentliga

utredningar

Kronologisk förteckning

Ändrad ansvarsfördelningfor denstatliga . statistiken.Fi.

Kommunema,Landstingenoch Europa . + Bilagedel. C.

Mäns föreställningar om kvinnor och Chefskap.S. . Vapenlagenoch EG. Ju. . Kriminalvård och psykiatri. Ju. . Sverigeoch Europa.En samhällsekonomisk . konsekvensanalys.Fi.

x EU, EESoch miljön. M. . Historiskt vägval Följdemaför Sverigei utrikes- . ochsäkerhetspolitiskthänseende av att bli,

respektiveinte bli medlemi Europeiskaunionen.UD.

Förnyelseoch kontinuitet- om konstochkultur . i framtiden.Ku.

Anslutning till EU Förslagtill övergripande - . lagstiñning. UD.

Om kriget kommit... Förberedelserför mottagande . av militärt bistånd1949-1969 Bilagedel.SB. +

Suveränitetochdemokrati . + bilagedelmed expertuppsatser. UD.

13.JIK-metoden, m.m. Fi.

Konsumentpolitiki enny tid. C. . 15.På väg. K.

16.Skoterköming jordbruks- och skogsmark.

Kartläggningoch åtgärdsförslag.M.

17. Års- och koncemredovisningenligt EG-direktiv.

Del l och ll. Ju.

Kvalitet i kommunalverksamhet- nationell . uppföljning och utvärdering.C.

Renaroller i biståndet styrningocharbetsfördelning . i en effektiv biståndsförvaltning.UD.

20. Reforrneratpensionssystem.

Reforrneratpensionssystem.BilagaA. . Kostnaderoch individeñekter.

22. Reforrneratpensionssystem. BilagaB.

Kvinnors ATP och avtalspensioner.

23. Förvaltabostäder.Ju.

24. Svenskalkoholpolitik en strategi för framtiden. - Svenskalkoholpolitik bakgrundochnuläge. . - 26. Att förebygga alkoholproblem.

27. Vård av alkoholmissbnikare.

28. Kvinnor och alkohol.

29. Barn Föräldrar Alkohol. - -

Statens offentliga utredningar 1994

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Civildepartementet

Om kriget kommit...Förberedelserför mottagande av Kommunerna,Landstingen och Europa. militärt bistånd 1949-1969 Bilagedel. + + Bilagedel.[2] Konsumentpolitiki enny tid. [14]

Justitiedepartementet Kvalitet i kommunalverksamhet- nationell

Vapenlagenoch EG [4] uppföljning ochutvärdering.[18] Kriminalvård och psykiatri. [5]

Års- och koncernredovisningenligt EG-direktiv. Miljö- och naturresursdepartementet

Del och I 11.Ju. [17] EU, EESochmiljön. [7] Förvalta bostäder. [23] Skoterköming jordbruks- och skogsmark. Kartläggningochåtgärdsförslag.[16]

Utrikesdepartementet

Historisk vägval Följdema för Sverigei utrikes-och säkerhetspolitiskthänseende av att bli, respektiveintebli medlemi Europeiskaunionen.[8] Anslutning till EU Förslagtill övergripande lagstiftning. [10] Suveränitetochdemokrati + bilagedelmed expertuppsatser. [12] Renaroller i biståndet styrning ocharbetsfördelning i en effektiv biständsförvalming.[19]

Socialdepartementet

Mäns föreställningar om kvinnor ochchefsskap.[3] Reformeratpensionssystem. [20] Reformeratpensionssystem.BilagaA. Kostnaderochindivideffekter. [21] Refonneratpensionssystem. Bilaga B. Kvinnors ATP och avtalspensioner. [22] Svenskalkoholpolitik en strategiför framtiden.[24] - Svenskalkoholpolitik bakgrundochnuläge.[25] - Att förebygga alkoholproblem.[26] Vård av alkoholmissbrukare.[27] Kvinnor ochalkohol. [28] Barn Föräldrar Alkohol. [29] - -

Kommunikationsdepartementet

På väg. [15]

Finansdepartementet

Ändrad ansvarsfördelningför denstatligastatistiken.[1] Sverigeoch Europa.En samhällsekonomisk konsekvensanalys.[6] JIK-metoden, m.m. [13]

Kulturdepartementet

Förnyelseoch kontinuitet- om konstochkultur i üamtiden. [9]