Svensk alkoholpolitik : bakgrund och nuläge : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

5C:

få;

Statens offentliga utredningar 1994:25 Socialdepartementet

Svensk

alkoholpolitik

- bakgrund och nuläge

Delbetänkande av Alkoholpolitiska kommissionen Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

ISBN 91-38-13582-5 Graphic Systems AB. Göteborg 1994 ISSN 0375-25OX

Statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Genom regeringens beslut den 19 december 1991 bemyndigades statsrådet Bengt Westerberg att tillkalla en parlamentarisk kommission med uppdrag att utvärdera den hittillsvarande alkoholpolitiken och lägga fram förslag till en strategi för framtiden bl.a. i ett EG-perspektiv. - Kommissionen har antagit namnet Alkoholpolitiska kommissionen. Kommisför sionen har en bred sammansättning med företrädare alla riksdagspartier. Till kommissionen har knutits sakkunniga från Utrikes-, Finans- och Socialdepartementen, Folkhälsoinstitutet, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, experter från Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning och Karolinska Institutets avdelning för socialmedicin samt juridisk expertis. Sam-

mansättningen av kommissionen framgår av betänkandets bilaga

Kommissionen har tidigare avlämnat delbetänkandet Serveringsbestämmelser SOU 1993:50 med förslag till ändringar i lagen 1977:293 om handel med drycker LHD. Enligt direktiven dir. 1991 2124 skall kommissionen till grund för sina överväganden lägga en utvärdering av den hittills förda alkoholpolitikens effekter. Kommissionen bör därvid jämföra den svenska alkoholpolitikens mål och medel med den politik som andra jämförbara länder för detta område. Kommissionen bör även beskriva skillnader i konsumtions- och skadenivåer mellan länderna och i möjligaste mån analysera effekterna av den förda politiken i olika länder. Kommissionen bör även bedöma i vad mån delar det svenska regelsystemet inom av detta område behöver förändras med hänsyn till EG:s regelverk. Kommissionen får nu avlämna detta delbetänkande Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge . I betänkandet redovisas den svenska alkohopolitikens och drickandets historia fram till våra dagar, en genomgång av de lagar som gäller för EU och vilka konsekvenser dessa kan få för svensk alkoholpolitik redovisning för alkoholkonsumtion och skador i några länder. I samt en bilagor behandlas bl.a. forskning om alkoholpolitiska restriktioners effekter, alkoholkonsumtionens fördelning, vilken betydelse en ökad eller minskad alkoholkonsumtion kan förväntas få för skadeutvecklingen och hur omfattande den registrerade alkoholkonsumtionen är. Kommissionen avslutar sitt arbete genom att- utöver detta delbetänkande nu överlämna dels sitt huvudbetänkande Svensk alkoholpolitik en strategi för framtiden SOU 1994:24 dels delbetänkandena Att förebygga alkoholproblem

SOU 1994:26, Vård av a1k0holn1issbrukare SOU 1994:27, Kvinnor och alkohol SOU 1994:28 samt Bam-Föräldrar-Alkohol SOU 1994:29. Stockholm i mars 1994

Ingemar M undebo Karin Israelsson Bert-Inge Karlsson Peter Kling Owe Larsson Ulla Orring Sverre Palm Anita Persson Gabriel Romanus Sten Svensson Claes Örtendahl Hans Noaksson

Rolf Larsson

Orvar Olsson

Innehåll

1 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge

l.l Historisk återblick 1.1.1 Tiden före år 1850 1.1.2 Reformerna 1850-talet 1.1.3 Utbyggnad av bolag utan vinstintresse 12 1.1.4 Desintresseringen i början av 1900-talet 13 1.1.5 Motbokstiden restriktionssystemet 14 - 1.1.6 Närmast efter motbokstiden 16 1.1.7 Alkoholpolitiska utredningen APU 19 1.1.8 handel med drycker 1977 24 Lag om 1.1.9 SAMO 26 l .10 Socialstyrelsens idéprogram och handlingsprogram 1988-1989 29 l .1.1 1 Folkhälsopropositionen 29

1 .1.12 Drogförebyggande arbete 30

1.2 Nuvarande alkoholpolitik i sammandrag 31 1.2.1 Syfte och mål 31

1.2.2 Åtgärder 32

2 Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadornas utveckling i Sverige 35

2.1 Inledning 35

2.2 Metodsvårigheter och tillförlitlighetsproblem 36

2.2.1 Inledning 36 2.2.2 Frågeundersökningar 37 2.2.3 Bedömning missbrukets omfattning 39 av 2.3 Alkoholförsäljningen efter andra världskriget 41 2.4 Alkoholkonsumtionen i olika befolkningsgrupper 42 2.4.1 Ungdomarnas alkoholkonsumtion 42 2.4.2 Den befolkningens alkoholkonsumtion 44 vuxna

2.5 Konsumtion av statistikförd alkohol 45 2.6 Bedömning av alkoholkonsumtionens utveckling 47 2.7 Alkoholskador 47 2.7.1 Alkoholrelaterad dödlighet 48 2.7.2 Trafikolyckor i samband med alkohol 49 2.7.3 Alkoholrelaterad vård och sjuklighet 51 2.7.4 Alkoholrelaterade sociala skador 53 2.7.5 Sammanfattning av skadeutvecklingen 54 2.7.6 Alkoholskadomas kostnader 55

3 Europaintegration och svensk alkoholpolitik 57

3.1 De svenska alkoholmonopolen 57 l Historik 57 3.1.2 Nuvarande alkoholmonopol 58 3.2 Alkoholpolitiska kommissionens uppdrag 58 3.3 Den svenska inställningen till alkoholmonopolen 59

3.4 EG-kommissionens inställning till de svenska alkoholmonopolen 60

3.5 Skriftväxling mellan EG-kommissionen och Sverige

62A

3.6 Regeringens proposition 199394: l 36 63 3.7 Alkoholdistribution i EU:s medlemsländer 63 3.8 Monopol och monopolavveckling i ett jämförande perspektiv EU-länderna 64 3.9 Alkoholmonopolen under EES-avtalet och vid ett medlemskap i EU 65 l O Möjliga prövningsförfaranden 67

3.11 Gränshandel och gränskontrollfrågor 69

4 Alkoholförsäljning och skador i några länder

73 4.I Om samband mellan totalkonsumtion och skador 4.2 Danmark 76 4.2.1 Några historiska notiser 76 4.2.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 76 4.2.3 Missbruk och skador 78 4.2.4 Den förda alkoholpolitiken 79

4.2.5 Nivån alkoholkonsumtion och alkoholskador i Danmark och Sverige 80 4.3 Finland 80 4.3.1 Några historiska notiser 80 4.3.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 81 4.3.3 Missbruk och skador 83 4.3.4 Den förda alkoholpolitiken 84 4.3.5 Nivån alkoholkonsumtion och alkoholskador i Finland och Sverige 85 4.4 Frankrike 86

4.4.1 Några historiska notiser 86

4.4.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 86 4.4.3 Missbruk och skador 88 4.4.4 Den förda alkoholpolitiken 89 4.4.5 Nivån alkoholkonsumtion och alkoholskador i Frankrike och Sverige 91 4.5 Italien 91

4.5.1 Några historiska notiser 91

4.5.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 92 4.5.3 Missbruk och skador 93 4.5.4 Den förda alkoholpolitiken 93 4.5.5 Nivån alkoholkonsumtion och alkoholskador i Italien och Sverige 94 4.6 Kanada 94

4.6.1 Några historiska notiser 94

4.6.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 95

4.6.3 Missbruk och skador 96 4.6.4 Den förda alkoholpolitiken 97 4.6.5 Nivån alkoholkonsumtion och alkoholskador i Kanada och Sverige 99 4.7 Nederländerna 99

4.7.1 Några historiska notiser 99

4.7.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 99 4.7.3 Missbruk och skador 100 4.7.4 Den förda alkoholpolitiken 101 4.7.5 Nivån alkoholkonsumtion och alkoholskador i Nederländerna och Sverige 102

4.8 Norge 103

4.8.1 Några historiska notiser 103

4.8.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 103 4.8.3 Missbruk och skador 104

4.8.4 Den förda alkoholpolitiken 105

4.8.5 Nivån alkoholkonsumtion och alkoholskador i Norge och Sverige 106

4.9 Spanien 106

4.9.1 Några historiska notiser 106

4.9.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 106 4.9.3 Missbruk och skador 107 4.9.4 Den förda alkoholpolitiken 108 4.9.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador

Bilagor

10. Skrivelser, uttalanden och analys med anknytning till EES-avtalet och ett eventuellt EU-medlemskap 303 11. Tabeller till kapitel 2 och kapitel 4 333

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 9 -

l Svensk alkoholpolitik

och

- bakgrund nuläge

1.1 Historisk återblick

1.1.1 Tiden före är 1850

Alkoholen har använts under tusentals år. Till början tillkom de jästa dryckema en naturligtvis slump, att olika jäsbara vätskor kom i kontakt med av en genom och bakterier. Kanske honungen det första sockerhaltiga ämne som svampar var systematiskt användes för jäsning till alkohol. Våra förfäder kallade den jästa mer honungsdrycken mjöd, vilken i eller form torde ha beretts av så gott som en annan alla naturfolk. Så småningom kom man också att se ett samband mellan säd som

fått malt och framställning av alkohol, dvs. öl.

gro

Det finns flera vittnesmål att alkoholen hade en stark ställning i järnålders-

om samhället. I sin bok Germania beskriver Tacitus 98 svionemas eller svearnas alkoholvanor: Att fördriva ett dygn med oavbrutet drickande länder ingen till

skam. Såsom är att vänta bland rusiga män uppstå titt och tätt gräl, som sällan

görs ordskifte, oftare med banehugg och sår. Om man efterupp genom men kommer deras dryckesbegär genom att skaffa dem så mycket de vilja ha, komma

de att besegras minst lika lätt genom sina laster som genom vapenmakt.

Ölet medeltidens folkdryck. Det bryggdes överallt och importerades dessvar utom tidvis i ganska stora mängder. Att det också konsumerades stora mängder

framgår olika urkunder. Vid Vadstena kloster skulle munkar och nunnor

av liksom folket i den nära omgivningen ha om middagen än ett halvstop öl mer

eller vin, kvällen något mindre. Dessutom erhölls i vissa fall ett kvarts stop

om till frukost. Detta blir liter och dag. Från andra håll redovisades ca tre per person dagsransoner bortåt fem liter. Alkoholsituationen förändrades i och med att man lärde sig att göra brännvin

behövdes i vid tillverkningen av krut. Den äldsta uppgiften om brännvin i

som Sverige är från 1467. Under 1460-talet fanns det i Stockholm en kruttillverkare hette Berentz. I början hade han troligen använt importerat brännvin, men som efter tid började destillera själva. Brännvinet började också snart använen man das dryck. I skrivelse från 1494 utfärdade Sten Sture förbud mot att som en

bränna och försälja brännvin för något annat ändamål än kruttillverkning. Fyra år

1 Avsnitt 1.1.1 i detta kapitel bygger pá Stig Heilingsbok Fran mjöd till martini. Kapitlet i övrigt har till största delen skrivits av driftsdirektören vid SystembolagetLennart Ragnarsson.

10 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge -

senare avskaffades emellertid förbudet, och mot viss avgift till staten blev det en tillåtet att tillverka och försälja brännvin. Under större delen av 1500-talet var brännvinsdrickandet i huvudsak förbehållet en liten grupp välbärgade borgare och adelsmän. Men genom de många krigen med Ryssland i slutet av 1500-talet och början av 1600-talet lärde sig de svenska soldaterna inte bara att tycka om brännvin utan också att tillverka det samma dvs. spannmål och inte druvvin, vilket gjort tidigare. sätt som ryssarna, av av man På så sätt blev brännvinet billigare och lättillgängligt. mer Under drottning Kristinas tid ökade brännvinsbränningen i hela landet och

1638 infördes för första gången en tillverkningsskatt. Eftersom statens finanser

ständigt var usla blev brännvinsskatten en välkommen inkomstkälla. Tidigare restriktioner togs bort. Det blev fritt att bränna för var och en, bara man betalade skatt för det man brände. De negativa verkningarna gjorde sig snart gällande och vid riksdagen 1686 var det många som vittnade om vådorna ett ohämmat brännande. Riksdagen av diskuterade problemen ingående och flera förslag lades fram. Det enda 1686 års riksdag kunde ena sig om var dock en höjning av skatten i städerna. Från slutet av 1600-talet och ca hundra år framåt ändrades brännvinspolitiken flera gånger. Tidvis infördes förbud på grund av missväxt och i strävan att lindra misären som följde i brännvinets spår. Tidvis var omkastningarna i politiken en följd av de ständiga partistridema i riksdagen. Åren efter den stora hungersnöden 1771-1772 kan betecknas som potatisodlingens stora genombrott i Sverige. Men det var först kring sekelskiftet som odlingen på allvar satte fart. Det först allvar såg vilken utmärkt var nu man råvara potatisen utgjorde för brännvinsframställningen. Några veckor efter statskuppen 1772 utfärdade Gustav III ett förbud mot husbehovsbränning. Förbudet varade i 15 år. Och istället för att sedan släppa husbehovsbränningen fri aktualiserades den gamla tanken statsmonopol. Motivet till detta det statsfinansiella läget och behovet inkomster. År 1776 var av levererades det första brännvinet från kronobränneriet i Stockholm. Redan 1779 var anläggningskostnadema betalda och ett överskott på en halv miljon riksdaler kunde redovisas. Man gjorde allt för att få det regala brännvinet konkurrenskraftigt. Från kronobränneriema organiserades ett landsomfattande distributionsnät. Över 3 000 officiella krogar och lagerkällare öppnades och försågs med skyltar med riksvapnet för att deras officiella regala status skulle framgå. Brännvinet var mer lättillgängligt än någonsin tidigare. I Stockholm fanns vid denna tid 700 krogar omkring 70 000 invånare dvs. en krog per 100 invånare kvinnor och barn medräknade. Trots lättillgängligheten, eller grund av de behov som den härav framkallade konsumtionen ledde till, frodades lönnbränningen bland bönderna och deras förbittring över statens monopolsträvanden var stor. Spänningen mellan kung och allmoge ökade ytterligare på grund av de ständiga husvisitationema och åtföljan-

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 11 -

de beslag av otillåtna destillationsapparater. På grund av risken för uppror gav

kungen till sist vika och 1787 blev husbehovsbränningen åter tillåten. Kronobränneriema drogs in efter hand. Det sista slutade sin verksamhet 1824. Vissa inskränkningar som gällde husbehovsbränningen togs bort i anslutning till 1809 års statsomvälvning. I praktiken kunde sedan vem som helst bränna brännvin. Brännvinsbränning och brännvinsförsäljning hade blivit hela folkets privata angelägenhet. Den som inte brände själv kunde få sig en sup direkt i närmaste speceri- eller hökarbod. Det svenska brännvinssupandet gick i sin verkliga glansperiod. Per kapitakonsumtionen, som under 1780-talet legat kring 5 liter 50-procentigt brännvin,

mångdubblades under 1800-talets första decennier.

En första reaktion lagstiftningens område kom 1835. På sätt som gällt fram till 1809 kopplades nu rätten att bränna till jordägandet. Avgifter och skatter försäljning och tillverkning höjdes. År 1830 bildades efter amerikanskt nykterhetsföreningar i bl.a. Stockmönster

holm, Göteborg, Jönköping och Härnösand. Målsättningen för dessa var måttlig-

het i umgänget med brännvin. Under 1830-talet bildades också Svenska Nykterhetssällskapet, krävde absolut avståndstagande från allt bruk brända och som av

destillerade drycker men tillät måttligt bruk av jästa drycker som öl och vin.

1.1.2 Reformerna på 1850-talet

Den nutida alkoholpolitiken har sina rötter i mitten av förra seklet. Då skapades möjligheter att frigöra brännvinshandeln från enskilt vinstintresse, det vi idag kallar för desintressering, och redan då ålades de som fick uppdraget att handha brännvinshandeln ett socialt ansvar. Detaljhandelns historia beskrivs här tämligen ingående med anledning av den situation, i vilken svensk alkoholpolitik just nu diskuteras. Frågor rörande alko-

holserveringen redovisades i delbetänkandet Serveringsbestämmelser SOU

1993:50. De berörs därför inte närmare här. Alkoholmissbruket och då framförallt brännvinsmissbruket var, som nämnts,

mycket stort under 1800-talets första hälft. År 1855 genomfördes åtgärder

som ett avgörande sätt kom att förbättra förhållandena. Samtidigt fastslogs vissa

grundsatser, som vår lagstiftning än idag bygger på.

Tillverkning och försäljning reglerades i skilda lagar. I den lag som gällde

försäljningen gjordes dessutom början till den uppdelning, som sedan dess har

gällt mellan utminutering försäljning för avhämtning och utskänkning försälj-

ning för förtäring stället. Det är första gången lagen talar om minuthandel, där

brännvin fick förtäras inom försäljningslokalen.

Inom utskänkningen skulle lagad mat finnas att tillgå men fortfarande var det

tillåtet att krogarna sälja brännvin även för avhämtning. En för den kommande utvecklingen viktig lagändring var att städerna fick möjlighet att till särskilda bolag överlämna rätten till såväl utminutering som utskänkning av brännvin utan att använda sig av det auktionsförfarande, som

12 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge -

tidigare använts vid fördelning av rättigheter. Som en följd av detta började man några håll bilda försäljningsbolag, som fick till uppgift att skapa bättre ordning och bättre dryckesseder krogarna och att bedriva brännvinshandeln där utan vinstintrcsse. Försäljningsavgifter, skatter, infördes. De var högre för utskänkning än för utminutering. Kommunalt veto infördes för både utminutering och utskänkning. Det var emellertid i första hand mot tillverkningen som den nya lagen ingrep. Lagstiftarens uppfattning var att denna borde bedrivas helt fabriksmässigt och att husbehovsbränningen borde avskaffas. Så långt som till förbud mot husbehovsbränningen ansåg sig, med hänsyn till motståndet från bönderna, inte man

kunna gå. Man införde emellertid nya bestämmelser om tillverkningsavgifter och

tillverkningstider. Fördyringen och svår konkurrens med de större bränneriema gjorde småbränneriemas situation besvärlig. Genom kompletterande bestämmelser några år senare, bl.a. gällande minimigräns för tillverkningskvantiteter, omöjliggjordes husbehovsbränningen helt.

Den närmaste den lagstiftningen mycket stor nedgång

fölåden

av nya var en av antalet brännerier. 1853 fanns det i landet över 33 000 brännerier, år 1861 r endast 590. Från 1850-talet har vi alltså två av våra ännu idag mest bärande principer i alkohollagstiftningen: desintresseringen och kravet att försäljningen skall bedrivas med socialt ansvar.

1.1.3 Utbyggnad av bolag utan vinstintresse

Redan före lagens tillkomst 1855 hade särskilda bolag för brännvinshandeln

bildats i några städer som t.ex. i Falun 1850 och i Jönköping 1852. Det blev

emellertid det bolag som bildades i Göteborg 1865, Göteborgs utskänkningsbolag, som fick stå som modell för andra städer runt om i landet, då brännvinshandeln skulle saneras. Göteborgs utskänkningsaktiebolag fick i uppdrag att överta stadens brännvinsutskänkning och bedriva denna utan hänsyn till egen vinst uteslutande med fästat avseende å den arbetande klassens fördelar i moraliskt och ekonomiskt avseende. Bolagets nettobehållning gick till kommunen, landstinget och hushållningssällskapet. Vinstmedel gick bl.a. till arbetarbostäder och bibliotek. Från 1874 fick bolaget tillstånd att bedriva också minuthandel med brännvin, de lägre samhällsklassemas givna alkoholdryck. Liknande bolag bildades vartefter runt om i landet. Göteborgssystemets principer lagfästes efterhand. År 1895 inskrevs Göteborgssystemets huvudprincip, att försäljningen skulle ske i sedlighetens intresse, i lag. Denna princip har sedan dess, med olika formuleringar, varit inskriven i lagen och varit ämnad som rättesnöre för alla som handhaft försäljning av alkoholdrycker. Motsvarande bestämmelse i dagens LHD finns i den sjunde paragrafen med formuleringen:

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 13 -

Försäljning drycker omfattas denna lag skall skötas sådant sätt att av som av skador i möjligaste mån förhindras. Genom 1905 års brännvinsförordning gjordes bolagsformen obligatorisk. Då hade för all del redan inrättat bolag i samtliga landets städer utom sex. I man denna förordning drog dessutom ännu klarare gräns mellan utskänkman upp en ning och utminutering att införa förbud mot försäljning för avhämtning genom inom utskänkningen. Sedan dess har alltså här i landet fått gå till olika man lokaler då önskat bli serverad och då velat göra inköp för avhämtning. man man

1.1.4 Desintresseringen ibörjan av 1900-talet

Bolagen sålde fram till delen av 1910-talet så gått som uteslutande renat

senare brännvin. Finare spritdrycker och vin såldes framförallt av s.k. vinhandlare, varav del också själva importerade och bedrev partihandel. Vinhandeln var de högre en samhällsklassemas inköpsställen. Här fanns vin olika slag också cognac, av men whisky, likör och andra importerade spritdrycker. Branschen hade flerhundraåri-

ga anor.

Vin kunde också, från någon gång 1860-talet, köpas i matvaruaffárer, hos

de s.k. vinspeceristema. De sålde framförallt frukt- och bärvin. Dessa vinspecerister förekom fram till 1916, då försäljningsrättigheterna drogs in. För att bild det totala antalet utminuteringsställen i början av seklet ge en av kan nämnas att det i Stockholm år 1911 fanns 26 bolagsbutiker, 49 vinhandlare och 1.886 vinspecerister.

Den privata verksamheten vad gällde såväl tillverkning som försäljning av rusdrycker debatterades flitigt i början av seklet. Dels gällde debatten möjlighe-

ten till ytterligare begränsning den privata sektorn och dels möjligheten att av

inlemma också den privata försäljningen i motbokssystemet, som skulle komma

genomföras i slutet 1910-talet. Frågorna behandlades bl.a. två tillsatta att av av kommittéer. Redan innan någon lagstiftning inlösen den privata verksamheten kom om av till stånd köpte bolaget i Stockholm, AB Stockholmssystemet, under åren 1914-

1915 in några vinaffärer och utvidgade motbokssystemet, som nu införts prov

i Stockholm, att gälla också dessa. År 1917 bildades Aktiebolaget Vin- Spritcentralen ett dotterföretag till som

Stockholmssystemet, i första hand för att ta hand om partihandeln. De närmaste åren därefter inlöste Stockholmssystemet och Vin- Spritcentralen ett mycket

stort antal privata vinhandlare.

Från den 1 januari 1919 förbjöd den nya rusdrycksförsäljningsförordningen

vinhandlarna att sälja direkt till allmänheten. Då hade emellertid den privata Vinhandeln redan i det närmaste upphört både vad gäller utrninutering och partihandel som följd av de många uppköpen.

Tillkomsten Vin- Spritcentralen innebar att både import, partihandel och

av företag. År 1923 Vintillverkning mer och mer överfördes detta gavs Spritcentralen i lag monopol import, partihandel och brännvinsreningen.

14 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge -

1.1.5 Motbokstiden restriktionssystemet

- Under senare delen av 1800-talet minskade brännvinskonsumtionen betydligt här i landet. Samtidigt förbättrades nykterhetstillståndet. Till detta bidrog de nya bolagens verksamhet också den förbättrade levnadsstandarden och den men upplysningsverksamhet som utövades bl.a. folkrörelsema. Under de första av

åren av 1900-talet stannade nedgången brännvinskonsumtionen samtidigt

av upp som antalet fylleriförseelser ökade. Som följd av utvecklingen restes krav reformer från nykterhetsrörelsen, som efter sekelskiftet skaffat sig stort inflytande, inte minst i riksdagen, där rörelsen var rikligt representerad. Ett totalt rusdrycksförbud målet för deras var verksamhet. Motioner om brännvinsförbud hade framförts redan 1880- och 1890-talen. I början av 1900-talet framfördes i stället förslag totalt förbud mot om all tillverkning och försäljning av msdrycker. Frågan behandlades 1907 års av riksdag, varvid förslaget bifölls i andra kammaren avslogs i första. Samtidigt men började man inom nykterhetsrörelsen diskutera möjligheten att folkgenom en omröstning ta reda den allmänna folkmeningen i förbudsfrågan. Det var i denna situation som läkaren, och sedermera också politikern, Ivan

Bratt förde fram de idéer till en tredje vägens politik så småningom ledde

som fram till motbokssystemet. Som den viktigaste åtgärden alla framhöll Bratt av

dock brytandet av det privata vinstintresset inom rusdryckshanteringen.

Samtidigt fördes en debatt, påminner den förs idag, det är mot som om som om

totalkonsumtionen eller mot missbruket åtgärder i första hand skall riktas.

som Bratt hävdade bestämt att det var missbruket som skulle angripas och att missbrukare skulle erhålla vård och förhindras att inköpa rusdrycker. Totalkonsumtionen var enligt honom inte det stora problemet. Därför trodde han inte på ett allmänt förbud och inte heller en allmän ransonering. Motbokssystemet genomfördes under åren 1915-1920 efter att först ha tillämpats prov inom Stockholmssystemet, där Ivan Bratt under tid verkstälen var lande direktör. Det var närmast att se som en kompromisslösning i debatten om ett totalförbud eller ett bibehållande av den gamla ordningen. Motbokssystemet karaktäriserades av framförallt följande tre saker: inköpsbe-

vis motbok för att få köpa vin eller sprit, registrering och eftergranskning alla

av inköp samt ransonering av spritdrycker. Vad gäller ransoneringen fick Bratt sig ge för krav från nykterhetsrörelsen.

Följande regler gällde:

0 Sökande, oftast män, måste regel 25 år för att få motbok. Var som vara man gift kunde man få motbok redan vid 21 år. En omfattande ansökningshandling måste ifyllas.

0 Inköpen skulle göras i en viss, bestämd butik.

0 Tilldelningen blev från början som regel en liter sprit per månad. Man kunde senare ansöka om högre tilldelning, varvid skäl för ansökan skulle anges.

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 15 -

Maximitilldelningen under delen av motbokstiden tre liter i månavar senare den.

Vinet i princip inte ransonerat kunde bli det för den, som ansågs

0 var men missbruka sin inköpsrätt, t.ex. att köpa onormalt mycket av sådant vin, genom ersatte brännvinet, då spritransonen slut. Starköl fanns inte sedan som var 1923.

Extra tilldelning kunde fås med anledning högtidsdagar och representation. 0 av En skriftlig ansökan skulle lämnas in.

För kvinnor gällde strängare regler. Gift kvinna fick inte egen motbok om 0 hade Ogift kvinna fick nöja sig med en mindre ranson än vad som mannen en. gällde för männen, oftast en eller två liter i kvartalet.

Den, gjorde sig skyldig till fylleriförseelse eller fick en fyllerianmärkning, 0 som fick sin motbok indragen för kortare eller längre tid. Det råkade också ut man för inte betalade sina skatter eller om man fick socialhjälp. Folkpenom man sionärer fick ofta sin ranson minskad. Bodde man ålderdomshem blev motboken indragen.

Också restaurang spriten ransonerad. Ransonen var olika beroende på 0 var tiden dagen och vilken kategori av restaurang det gällde. Den vanligaste 15 för man och sju och en halv för kvinna. Sprit fick bara ransonen var tillsammans med lagad mat. serveras Motbokssystemet alltså ett ransoneringssystem men det blev i ännu högre var grad ett registreringssystem. I olika register samlades uppgifter inte bara om

människors inköp utan också om t.ex. familjeförhållanden, inkomst- och skatteförhållanden samt om polis- och nykterhetsanmärkningar. Dessa uppgifter låg till

grund för bolagens beslut inköpsrätt och tilldelning. om

Motbokssystemet fick leva kvar i ungefär 40 men det dröjde inte länge

innan kritik framfördes mot alla inskränkningar för den enskilde individen, som

innebar många utsattes för direkt kränkande behandling. Det också så att

att var de olika bolagen tillämpade reglerna olika vad gällde bedömning av ansökan om motbok, ansökan högre tilldelning och ansökan om extra tilldelning. Också om inom ett och bolag gjorde skillnad människor emellan och lät ofta samma man

inkomstförhållanden, social ställning och liknande påverka besluten.

Motbokssystemet kritiserades alltså många med anledning av de ingrepp i av den personliga integriteten inbyggda i systemet. Men efter hand framförsom var des också tvivel systemets effekt konsumtion och missbruk. Många skaffade motbok och sökte högsta möjliga tilldelning utan att egentligen behöva det, menade kritikerna. Man menade också att ett ransoneringssystem ofta driver människor att köpa ut hela oavsett det finns egentligt behov av den ransonen om eller inte. Detta, det kallade för den suggererande effekten, blev så småningman ett de starkaste argumenten mot motbokssystemet. Dessutom hindrades om av inte missbrukare, ofta saknade motbok, att komma över sprit. Detta bevisasom

16 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge -

des bl.a. av det förhållandet att ungefär 75 procent av alla fylleriförseelser begicks av personer, som inte hade egen motbok. Också nykterhetsrörelsen var kritisk mot motbokssystemet. Det hade man varit redan från början eftersom motbokssystemet sågs som ett hinder för ett totalförbud. Det kritiken från nykterhetsrörelsen annars mest gällde var att ransoneringssystemet med sina fastställda tilldelningar på upp till tre liter sprit i månaden angav gränser för vad som kunde anses vara godtagbar konsumtion. I slutet av 1944 tillsatte regeringen en kommitté, som tog sig namnet 1944 års nykterhetskommitté. Den fick som huvuduppgift att ingående undersöka verkningarna i olika avseenden av motbokssystemet, som då varit i bruk i mer än 25 år. Kommittén tog god tid sig för sitt arbete. I slutet av 1952 lämnade den sitt betänkande, i vilket man kritiserade motbokssystemet mycket starkt, inte minst just för den suggererande effekten. Den nykterhetspolitik som riksdagen fastställde 1954 innebar en helt ny grund för hur problemen med alkoholmissbruk skulle bearbetas. Hela den individuella

kontrollapparaten togs bort. Det skulle inte längre vara något märkvärdigt med

alkoholinköp. Därigenom hoppades man få bort den gloria som restriktionema skapat omkring spriten. Den nya nykterhetspolitiken skulle bygga större frihet

och personligt ansvar samt positiva åtgärder såsom undervisning och upplysning i alkoholfrågan. Mera statsmedel ställdes i utsikt för ungdomsvården och till

idrotts- och fritidsverksamhet för de unga. Nykterhetsvården skulle ges avsevärt ökade resurser till hjälp de alkoholskadade. Från den 1 oktober 1955 skulle följande gälla:

0 Alla personer över 21 år skulle ha rätt till inköp. Länsnykterhetsnämnd skulle dock ha rätt att avstänga missbrukare och personer som dömts för olaga försäljning.

0 Ransonering och inköpsregistrering skulle slopas.

0 Starköl skulle åter säljas. Den möjligheten hade tagits bort 1923.

0 Ransoneringen skulle slopas även restauranger.

0 Ett riksbolag skulle bildas för utminuteringen. Detta skulle ersätta de 41 regionala bolagen, som 1938 hade övertagit uppgifterna från de tidigare 121 lokala bolagen.

0 Stora utbildnings- och informationsinsatser om alkoholens skadeverkningar skulle göras.

1.6 Närmast efter motbokstiden Det individuella kontrollsystemet var nu borta. Parollen skulle vara: Frihet under ansvar. Försäljningsreglema var enkla. I systembutikema fick man inte

sälja till den som inte fyllt 21 år eller till den som var synbarligen påverkad av

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 17 -

alkoholhaltiga drycker eller annat berusningsmedel och inte heller om det fanns misstänka rusdrycker skulle inköpas i och för olovlig överlåtelse. anledning att att

Nya, kundgrupper tillkom. I princip fyra nya årskullar fick inköpsrätt:

stora

21-24 åringar, bara några få hade haft motbok. Kvinnorna fick samma rätt

varav köpa vad de önskade. Mindre än tio hade haft motbok. som männen att en av Hundratusentals missbukare, inte hade haft motbok, eller hade haft begränsom sad tilldelning, hade full rätt att göra egna inköp. nu Man allmänt inställd att försäljningen skulle öka kraftigt under den var

första tiden, inte minst med tanke de kundkategoriema. Men det s.k.

nya frihetsruset blev både grundligare och långvarigt än vad man räknat med. mer Många sig den frihet ändringarna innebar men det var sämre ställt med tog som ansvaret.

Under det första helt motboksfria året, 1956, var spritförsäljningen 58 miljoner

ökning med närmare 30 procent. Ännu liter mot 45 miljoner liter 1953, dvs. en

allvarligare emellertid ökningen antalet fylleriförseelser som fördubb-

var av lades. Med anledning den oroande utvecklingen tillsattes under hösten 1956, av endast år efter det motboken avskaffades, utredning, 1956 års rusett en ny

drycksförsäljningsutredning, fick i uppdrag att se över försäljningslagstift-

som

ningen.

I november 1956 beslöt riksdagen dessutom att höja skatten spritdrycker med cirka 5 kronor literyDet innebar prishöjning de billigare spritdryck-

per en

ema på cirka 30 procent.

Som följd utredningens förslag beslöt riksdagen om en skärpning av en av tillämpningen reglerna för avstängning, att spärrlistor skulle upprättas i Sysav

tembolagets butiker och skyldighet för kunderna att begäran uppvisa

om Åldern för rätt till inköp ombud för höjdes från

legitimationshandling. som annan

18 till 21 år.

Utredningen behandlade också frågan att återinföra inköpsbevis. Detta

om

hade föreslagits i den allmänna debatten. Utredningen fann dock att det krångel

med inköpskort skulle innebära för de skötsamma konsumenterna och ett system

de kostnadsökningar skulle bli följden för Systembolaget skäl att föreslå

som var att inköpskort inte skulle införas.

En följd riksdagsbesluten att Systembolaget började skylta med

annan av var

vin. Därmed hade bolagets arbete i syfte att få till stånd en övergång till alkohol-

svagare drycker börjat.

Problemen med den ökade spritkonsumtionen och det ökade missbruket var år efter det det fria försäljningssystemet tagits i bruk 1 som störst ungefär ett oktober 1955. Då började nedgång spritkonsumtionen kunna förmärkas,

en av

delvis säkert följd skattehöjningama. Redan några år därefter började

som en av

tydliga tecken på övergång från sprit till svagare drycker. Till detta

man se en

bidrog såväl den förda prispolitiken, Systembolagets påbörjade vinpropaganda

och ökningen av utlandsresandet.

18 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge -

Alkoholmissbruket, så som det mättes i antalet fylleriförseelser olika slag av och antalet handlagda ärenden på nykterhetsnämnderna, låg emellertid kvar en mycket hög nivå, dubbelt så hög under slutet motbokstiden. Särskilt som av oroande var utvecklingen i ungdomsåldrarna, där missbruket ökade särskilt mycket. De högsta fyllerisiffrorna inom alla åldersgrupper fann bland 18-20 man åringar. Också bland kvinnorna ökade missbruket kraftigt. Många av missbrukama hade inte inköpsrätt, de för eller egen var unga spärrade, utan fick hjälp av andra med anskaffning alkoholdrycker. Mot av bakgrund av detta beslöt 1961 års riksdag om nya åtgärder mot langningen. De trädde i kraft den l juli samma år. Bland annat infördes straff för den som uppenbart innehade rusdrycker för illegal försäljning. Man beslöt dessutom att den, som gjort sig skyldig till olovligt tillhandagående, dvs. att ha gjort inköp för någon som inte själv hade rätt därtill, skulle uppföras spärrlista. Hösten 1961 tillsattes ännu utredning, 1961 års nykterhetslagkommitté. en Kommittén fick i särskilt uppdrag att med anledning det ökade missbruket i av allmänhet och bland ungdomar i synnerhet överväga eventuell registrering av inköpen i systembutikema. Kommittén behandlade, förutom inköpsregistrering, framförallt frågor om allmän legitimationskontroll, skärpta avstängningsregler och skärpta krav på

legitimationshandling. Åldersgränsen, regler för ombudsköp och utökade möjlig-

heter för personalen i Systembolagets butiker att vägra inköp, behandlades också. Kommittén arbetade mycket ingående med frågan inköpsregistrering och om kom slutligen till den uppfattningen att registrering skulle få ett mycket en begränsat nykterhetspolitiskt värde, inte skulle kunna försvara de stora som kostnader det rörde sig och det krångel det skulle innebära för alla skötsamma om konsumenter, vars inköp inte intressanta. Kommittén säger de viktigaste var att medlen för att främja folknykterheten måste fastslogs 1954, positiva vara, som åtgärder som undervisning och upplysning, ungdomsvårdande åtgärder, forskning samt vård alkoholskadade. Även prissättningen alkoholvaror har av en given betydelse, menade man. Därtill, sade kommittén, måste det till vissa skärpningar av försäljningsbestämmelserna. Dessa bör dock utformas så olägenheatt ter för de skötsamma konsumenterna begränsas till minsta möjliga. Trots detta föreslog kommittén obligatorisk, allmän legitimationskontroll vid inköp i en systembutik. Förslaget gick dock inte igenom i riksdagsbehandlingen. Riksdagen beslöt däremot kommitténs förslag skärpning reglerna för avstängning om av från inköp i systembutikerna, och skärpta krav legitimationshandling, om som

från och med nu skulle vara försedd med foto. Ändringarna trädde i kraft den l

oktober 1963 och den l april 1964. Antalet spärrade ökade avsevärt. Som mest drygt 20 000 personer var personer samtidigt avstängda från inköp. Alltsedan andra världskriget hade den högsta tillåtna alkoholhalten som fick säljas i vanliga affärer varit 2,8 viktprocent. Efter det i den att man allmänna alkoholdebatten i början 1960-talet ofta efterlyst ett bättre alternativ av

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 19 -

till starkare alkoholdrycker infördes mellanölet med en alkoholhalt av högst 3,6 viktprocent. Det fick från den 1 oktober 1965 säljas av alla butiker och testamhade rätt att sälja vanligt öl. Någon åldersgräns för rätt till inköp fanns ranger som inte från början. En sådan tillkom emellertid 1972 och sattes till 18 år, dvs. samma

gällde för servering alkoholdrycker restaurang.

som av

7 Alkoholpolitiska utredningen APU

I oktober 1965 tillsattes utredning. Den fick i uppdrag att granska effekterna en ny 1954 års reformer. Utredningen skulle bedrivas allsidigt och förutsättningslöst av fortsatt reformarbete skulle dock grundas principerna från 1954. men ett

Direktiven sade klart återgång till det tidigare restriktionssystemet skulle

att en uteslutet. Utredningen fick också i uppdrag att belysa prispolitikens betyanses delse för alkoholkonsumtionen och att kartlägga olika samhällsgruppers alkohol-

vanor. Utredningen sig namnet Alkoholpolitiska utredningen. I samband därtog med definierade begreppet alkoholpolitik som den del av socialpolitiken man gäller förebyggande åtgärder, inriktade alkoholkonsumtionen. I olika som sammanhang hade ersatt begreppet nykterhetspolitik med alkoholpoliman tik. APU utgick ifrån därigenom velat betona att åtgärder inte i första att man hand skulle syfta till att göra så många möjligt till nykterister utan i stället ha som mål att andra vägar söka förebygga alkoholskador. som Utredningen fram ett omfattande faktamaterial för att därigenom få undertog lag för bedömningar och för de förslag så småningom skulle lägga fram. man Man initierade också flera undersökningar. Bland annat följande områden egna

behandlades ingående av APU:

alkoholkonsumtionsvanoma tillgänglighetens betydelse sambandet pris konsumtion kartläggning av missbruket

orsaker till alkoholmissbruk mätning alkoholskadorna av

alkoholens medicinska verkningar försäljningen restauranger -. information och undervisning

alkoholreklamen och agentverksamheten

hembränning och annan illegal hantering

mellanölsfrågan

organisationsfrågor

20 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge -

Resultaten redovisades i ett omfattande rapportmaterial, där mycken kunskap finns att hämta. Vad gäller detaljhandeln skall här sammanfattningsvis närrmas

något om desintressering, tillgänglighet, inköpsregistrering och mellanölet.

Desintressering

I mitten på 1960-talet föreslogs från flera håll att vin och starköl skulle få säljas i

allmän handel. I syfte att skaffa erfarenhet vad sådan ordning kunde få för av en

effekter på konsumtion och missbruk beslöts APU:s förslag ett försök med

om fri starkölsförsäljning i Göteborgs och Bohus län samt i Värmlands län under 14

månader från november 1967 till utgången 1968. Försöksförsäljningen skulle

av ske enligt ölförsäljningsförordningen i livsmedelsbutikema, från bryggarbilar och i serveringslokaler med rätt till ölutskänkning. Starköl skulle inte säljas i systembutikema under provperioden.

Redan då provet pågått några månader kom rapporter kraftigt ökad försälj-

om ning och om stort missbruk, framförallt bland ungdomar. Vid ett tillfällen fick par

finansministern, som på den tiden var ansvarig för alkoholpolitiken, i riksdagen besvara frågor från frågeställare ansåg att försöket hade så negativa verk-

som ningar att det omedelbart borde avbrytas. Protesterna mot försöket blev så omfattande att regeringen APU:s förslag beslöt att försöket skulle avbrytas den 14 juli 1968, alltså i det närmaste ett halvt år i förväg.

Starkölsförsäljningen mångdubblades omedelbart i försökslänen då den släpp-

tes fri. Från första halvåret 1967 till period 1968 ökade den från 1,4 till samma

13,5 miljoner liter, dvs. i det närmaste tiodubbling. Samtidigt skedde ökning

en en

av starkölsförsäljningen i riket i övrigt med 26 procent.

Vin- och spritförsäljningen gick ned något under provperioden i de båda länen. Man gjorde en beräkning av den totala konsumtionen, omräknad till alkohol 100 procent, och fann att den hade ökat med cirka 5 procent. APU avvisade i sitt betänkande förslaget att tillåta försäljning av vin eller

starköl i livsmedelshandeln med följande formulering:

APU menar att argumentet att en sådan försäljningsform skulle leda till ett mera kontinentalt och avspänt förhållningssätt till alkoholen vilar på en alltför ytlig syn på vilka faktorer som styr attityder och på alkoholomvanor rådet. Skillnaderna i alkoholvanor mellan olika länder beror i stor utsträckning på traditioner och kulturella särdrag med rötter långt tillbaka i tiden. Det är därför säkerligen orealistiskt att tro att man genom att i den svenska alkoholkulturen uppta vissa försäljningsformer som praktiseras i andra

länder också skulle få till stånd alkoholvanor som motsvarar vanorna i

dessa länder. Ingenting talar för att en sådan liberalisering skulle medföra den avdramatisering av alkoholbruket som ofta framhålls. Försäljningen av starköl i livsmedelsbutikema har inte bidragit till någon avdramatisering. Men oavsett detta skall alkoholpolitiken inriktas på att få till stånd återhållsammare alkoholvanor, något som de kontinentala dryckesmönstren inte utmärks av.

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 21

En bärande princip i svensk alkohollagstiftning bör därför även i fortsättningen att handeln med spritdrycker, vin och starköl skall förbehållas vara i vilka det allmänna äger inflytande och enskilt vinstintresse saknas. organ, Genom att begränsa det privata vinstintresset i alkoholhanteringen vill man uppnå återhållsam försäljning och skapa garantier för att de sociala en hänsyn är nödvändiga vid försäljningen iakttas. som

Tillgängligheten

APU menade det är möjligt att åstadkomma återhållsamma alkoholvanor att mera olika sätt begräna tillgängligheten alkoholvaror. Man framhöll genom att av det effektiva instrumentet detta område. Detta skall användas priset som mest i två avseenden. Dels skall priserna hållas så höga att tillgängligheten begränsas skall de differentieras så konsumtionen inriktas svagare drycker. och dels att Prisnivån måste emellertid också med hänsyn till riskerna för smuggavpassas ling, hembränning Vad gäller etableringspolitiken för detaljhandeln med m.m. alkoholdrycker sade APU att nyetablering butiker bör ske med försiktighet. En av antalet systembutiker betyder ökad tillgänglighet som leder till ökad ökning av konsumtion och ökad skaderisk. Restriktiviteten får dock inte drivas så långt att

hembränning och langning direkt främjas. APU föreslog att i genomsnitt ett par

skulle få systembutik år, dvs. detsamma som dittills gällt. nya orter per Alkoholpolitiken skall verka för att någon konsumtion betydelse skall av

förekomma under uppväxttiden, menade APU, övertygad om att ål-

som var återhållande verkan alkoholpolitisk betydelse. Föreskrifdersgränserna har en av alkoholdrycker inte får säljas till under viss ålder är därför ter om att personer en nödvändiga.

APU verkade sänktes myndighetsåldem två gånger. Första gång-

Under tiden l juli 1969, sänktes den från 21 till 20 år. Samtidigt sänktes inköpsåldem en, den systembutikema från 21 till 20 år. Skälet att man i samband med ändringen i var gjorde olika lagar innehöll regler med

av myndighetsåldem en översyn av som åldersgränser och då inte fann skäl att bryta sambandet mellan myndighetsålder

och inköpsåldem i systembutikema. Vid andra tillfället, 1974, sänktes myndighetsåldem från 20 till 18 år. Efter sin bearbetning frågan kom APU fram till att av inköpsåldem borde kvar vid 20 år. Man menade att ungdomar framförallt vara alkoholdrycker äldre kamrater köper ut dem. Eftersom skaffar genom att 18-åringar i allmänhet har kamratkrets än 20-åringar skulle en sänkning en yngre

inköpsåldem därför öka åtkomstmöjlighetema för ännu yngre ungdomar.

av APU föreslog att 20 år skulle bibehållas gräns i systembutikema trots som

ändringen myndighetsåldem. Inte heller borde inköpsåldem för mellanöl, 18

av tillämpa lägre ålder vid servering restaurang än vid försäljår, ändras. Att en systembutik kan motiveras konsumtionen där sker under viss konning i av att troll, menade APU. och de försöker göra inköp i uppenbart syfte att olovli- Onyktra personer som skall, precis tidigare, nekas inköp, ansåg APU. gen vidareförsälja varorna som det spärrförfarande, i olika omfattning tillämpats sedan 1955, Vad gäller som

22 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge -

föreslog APU, då man vägt fördelar och nackdelar mot varandra, det skulle att avskaffas och att legitimationskontroll därför endast skall ske för upprätthålla att ålderskontrollen. APU behandlade också frågan om systcmbutikemas öppettider och ansåg att dessa även fortsättningsvis bör regleras i lag och föreslog bestämmelserna att skulle utformas enligt då gällande praxis för öppethållande dvs. mellan kl 9 och 18 på vardagar, mellan 9 och 13 på lördagar och helt stängt vissa helgdagsaftnar.

Inköpsregistrering

APU lät genomföra ett prov med registrering samtliga inköp i systembutikema av i Gävleborgs län under åtta månader 1967. Syftet att få statistiska uppgifter var

om olika befolkningsgruppers och åldersgruppers inköpsvanor. Detta skulle

ge utredningen kunskaper så att kommande förslag skulle kunna baseras inte endast på tro utan också vetande. Gävleborgs län valdes det skälet det i olika av att avseenden ansågs utgöra ett Mini-S verige. Mätningsresultat därifrån betraktades därför som representativa för hela landet. För varje kund registrerades uppgifter identiteten och inköpet, fördelat på om olika varugrupper.

Resultaten av registreringen stördes att många bodde i gränstraktema

av som till andra län föredrog att resa över gränsen och handla för att undgå registering-

en. Resultaten stördes också att många genomresande, t.ex. stockholmare

av

väg till fjällen, gjorde sina inköp i Gävleborgs län. Dessutom led registreringen

av den allmänna bristen att man fick information människors inköp än mera om om deras konsumtion.

APU sade i sitt betänkande att värdet allmän inköpsregistrering är

av en beroende av i vilken mån de erhållna uppgifterna kan användas grund för som

olika alkoholpolitiska åtgärder. Fördelarna måste dock vägas mot de stora kostna-

der det gäller, menade och avslutade med: Enligt APU:s mening de man är fördelar som står att vinna inte så stora att de motiverar kostnader det format av

som här kommer att uppstå. Någon avsikt att mäta alkoholpolitiska effekter ett registreringssystem hade

av APU inte. I sin rapport sade dock att några nämnvärda positiva alkoholpoliman tiska effekter inte kan vinnas ett sådant system. av

Mellanölet

Mellanölsförsäljningen hade ökat kraftigt sedan tillkomsten 1965 och bidrog till att den totala alkoholkonsumtionen steg kraftigt. APU ansåg att mellanölet fram-

förallt orsakat skador bland ungdomen.

Enligt APU:s mening är läget sådant, att det fordras kraftfulla åtgärder för

att stävja missbruket av öl hos framförallt människor, sade och slog fast unga man att det inte räckte med undervisning och information. Man måste också ta till restriktioner.

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 23 -

APU:s förslag till åtgärd blev att högsta tillåtna alkoholhalt skulle sänkas från 3,6 till 3,0 viktprocent. Förslaget syftade främst till att minska mellanölets attrak-

berusningsmedel. tion som Under våren 1976, alltså innan APU:s förslag i övrigt var klara för riksdagsbehandling, beslöt riksdagen öl med högre alkoholhalt än 2,8 viktprocent inte att skulle få säljas i allmän handel efter den 30 juni 1977, det s.k. mellanölsförbudet.

APU:s förslag till mål för alkoholpolitiken

utgångspunkt för sina bedömningar och förslag uttryckte APU uppfatt-

Som en ningen i realistisk alkoholpolitik måste utgå ifrån att det stora flertalet att man en svenskar använder alkohol och inte vill avstå från det. För flertalet är dessa

drycker njutningsmedel de använder utan skaderisker eller med obetydli-

ett som skaderisker. Alkoholdryckerna fyller också positiva funktioner genom att t.ex. ga underlätta människor emellan. samvaro Samtidigt står det klart att missbruk alkohol leder till skador av olika slag, av

såväl för enskilda för samhället. Det är självklar uppgift för samhället att

som en vård människor drabbas dessa verkningar. Skadorna är av sådan ta om som av betydelse, sade APU, att samhället måste sträva efter att förebygga dem, vilket också skett sedan mitten l800-talet. av Det är inte möjligt, menade APU, att som mål för samhällets alkoholpolitik

sätta fullständig avhållsamhet. Alltför ingripande åtgärder kan inte heller få tillräckligt stöd i den allmänna opinionen för att kunna genomföras. Grundläg-

gande målformulering bör istället att åstadkomma återhållsamma alkoholvavara

Alkoholpolitiken bör därför inriktas att försöka motverka konsumtion som

nor. medför berusning eller vanemässigt bruk och verka för avhållsamhet från alkohol

i situationer där alkoholförtäring är särskilt riskfylld, t.ex. under graviditet, i

samband med bilkörning och under uppväxttiden. Ett särskilt mål för alkoholpolitiken bör vara att avglorifiera alkoholen. Man

bör motverka attityder förhärligar drickandet och uttryck för att som som ger alkoholkonsumtion i olika sammanhang är fint och önskvärd och som omger alkoholen med statustänkande. APU starkt kritisk mot TV-program, där man var

en idealiserad och förvanskad bild verkligheten. Samtidigt varnade APU

ger av för i syfte att avglorifiera alkoholen går för långt, t.ex. genom ökad att man tillgänglighet eller i informationen om alkoholvaroma.

Som viktiga delmål för alkoholpolitiken nämnde APU bl.a.:

Att någon konsumtion betydelse förekommer under uppväxttiden.

0 av

Att alla ungdomar och har goda kunskaper alkoholens skadeverk- 0 vuxna om ningar.

Att konsumtionen inriktas de alkoholsvagare dryckerna. 0

Att verka för alkoholfria miljöer och umgängesformer. 0

24 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge -

0 Att motverka hembränning, smuggling, langning och annan illegal alkoholhantering.

Förslag till åtgärder

APU föreslog, utöver vad som är nämnt ovan, bl.a.

0 väsentliga insatser vad gäller undervisning och information, 0 en utökad forskningsverksamhet, 0 stöd till nykterhetsorganisationer och andra organisationer som verkar för att genomföra alkoholpolitiska program, 0 ändrade regler för prissättning och beskattning spritdrycker och vin, av 0 förbud mot reklam och marknadsföring av alkoholdrycker, 0 förbud att dricka spritdrycker, vin och starköl allmän plats, 0 en flyttning av de alkoholpolitiska frågorna från Finansdepartementet till Socialdepartementet, 0 inrättande av ett alkoholpolitiskt råd med uppgift att samordna insatser mot alkhoholmissbruk samt 0 sammanslagning av Vin- Spritcentralen och Systembolaget.

Remissbehandlingen APU avgav sitt slutbetänkande under hösten 1974. Betänkandet remissbehandla-

des under våren 1975. Många remissinstansema kritiska mot APU:s

av var förslag. Invändningama gällde framförallt förslagen den allmänna inriktningom

en alkoholpolitiken, där flera ansåg att APU såg för snävt begreppet

alkoholpolitik. Kritik framfördes också mot förslagen organisatoriska förändom

ringar, beskattningen, åldersgränsen och mellanölet. Däremot fick APU stort gensvar för sina förslag beträffande insatser för forskning, undervisning och

information. Med anledning av remissutfallet och en rad förslag, fördes fram i nya som remissvaren, tillsattes i februari 1976 en beredningsgrupp, som fick i uppdrag att grundval av APU:s betänkande och rernissbehandlingen därav redovisa ett

underlag för regeringens ställningstagande till de alkoholpolitiska frågoma. Be-

redningsgruppen knöts till Socialdepartementet men fick representation också från andra berörda departement.

1.1.8 Lag om handel med drycker 1977

APU:s och beredningsgmppens arbete utgjorde grunden för de lagändringar och det samlade alkoholpolitiska program som riksdagen fattade beslut 1977. I om

formuleringen av programmet går man i väsentliga stycken APU:s linje.

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 25 -

Genom riksdagsbesluten fastställdes de grunder för den svenska alkoholpolitiken, som fortfarande gäller.

Enligt besluten skall det övergripande målet att begränsa den totala,

vara alltför höga alkoholkonsumtionen för att därigenom tränga tillbaka missbruket och motverka alkoholskador. Som grund för denna målsättning ligger vetskapen det föreligger ett nära samband mellan alkoholkonsumtionen och alkoom att holskadomas omfattning. Detta har i den alkoholpolitiska debatten blivit senare kallat totalkonsumtionsteorin.

Det övergripande målet skall nås framförallt genom socialpolitiska åtgärder av olika slag, informationsinsatser och opinionsbildande arbete och genom

genom

alkoholens tillgänglighet. Som exempel områden en begränsning av som påverkar tillgängligheten nämns prispolitiken, åldersgränser, systembutikemas

öppettider och etableringspolitiken.

Den lagen, Lag handel med drycker LHD, ersatte flera tidigare nya om

lagar, bl.a. Rusdrycksförsäljningslagen. Den gäller försäljning av spritdrycker,

vin, starköl och öl alkoholdrycker samt lättöl, läskedrycker och andra alko-

holfria drycker. Den lagen använder de APU föreslagna begreppen alkoholdrycker, nya av detaljhandel och servering i stället för rusdrycker, utminutering och utskänkning. Lagstiftaren gick APU:s linje vad gäller bibehållen åldersgräns, 20 år, med motiveringen borde vänta med att ta ställning till förslaget från olika håll att man sänkning till 18 år i avvaktan erfarenheter mellanölsförbudet. Det om en av

gjorde också beträffande spårrförfarandet som togs bort från den l juli 1977.

man Legitimation krävs därefter endast för ålderskontroll.

Vad gäller etableringspolitiken innebar 1977 års reform ett visst avsteg från

APU:s förslag. Det konstaterades visserligen att en restriktiv butiksetablering är

motiverad alkoholpolitiska skäl att hänsyn också skall tas till allmänhe-

av men berättigade krav service. Riksdagsbeslutet innebar att en viss ökning av tens

etableringstakten borde komma till stånd.

APU föreslog att systembutikemas öppettider skulle regleras i lag. Den nya

lagen innehåller dock inga sådana regler. Det ankommer i stället Systembola-

själv bestämma när butikerna skall öppna. Det förutsättes dock att get att vara

några påtagliga förändringar i förhållande till tidigare praxis inte kommer att

genomföras.

Prissättningen skall även i fortsättningen ett viktigt medel för begränsning vara konsumtionen. Priserna skall hållas relativt hög nivå och fortlöpande av en till den allmänna prisutvecklingen. APU:s förslag ett nytt system för anpassas om

skatte- och prisändringar avvisades dock.

APU:s förslag förbud mot reklam och marknadsföring av alkoholdrycker om överlämnades till den utredning redan behandlade frågan om tobaksreklam. som Den då Tobaks- och alkoholreklamutredningen. I sitt betänkande antog namnet avvisade den förslaget förbud. Enligt riksdagsbeslut i november 1978 förblev om reklamen tillåten, dock med krav stark begränsning. Sålunda beslöts bl.a. att

26 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge -

särskild måttfullhet skall iakttas och att annonsering endast är tillåten i facktidskrifter som riktar sig till återförsäljare. APU fick inte heller gehör för sitt förslag om förbud mot förtäring alkoav holdrycker allmän plats. Socialstyrelsen tilldelades det centrala myndighetsansvaret för de alkoholpoli-

tiska frågorna, som APU föreslagit. Reklam- och marknadsföringsfrågorna fick

dock Konsumentverket ansvaret för. Förslagen om en sammanslagning av Vin- Spritcentralen och Systembolaget och om inrättande av ett alkoholpolitiskt råd gick inte igenom. Däremot beslöts, beredningsgruppens förslag, om tillkomsten av Socialstyrelsens nämnd för alkoholfrågor.

1.1.9 SAMO Den alkoholpolitiska debatten var livlig under slutet av 1970-talet. Det förekom

tydliga tecken en svängning till en mer restriktiv inställning till alkoholfrågor-

na. Mer allmänt hävdades den s.k. totalkonsumtionsteorin, som sätter ett samband mellan totalkonsumtionen och missbrukets omfattning. Fler röster än tidigare

höjdes för förebyggande åtgärder och förslag om registrering inköpen på

av Systembolaget, ransonering av alkoholdrycker och lördagsstängda systembutiker framfördes i debatten. I maj månad 1980 tillsatte regeringen ett samordningsorgan, SAMO, för

alkoholfrågor. I detta ingick statssekreterama i departement berörda av alkoholfrågorna och cheferna för Socialstyrelsen, Skolöverstyrelsen, Rikspolisstyrel-

sen och Generaltullstyrelsen.

SAMO fick bl.a. i uppdrag att överväga åtgärder för att begränsa konsumtionen och därmed missbruket av alkohol, att överväga åtgärder för att minska

alkoholens tillgänglighet och åtgärder för att påverka attityder och värderingar till alkoholbruket. Man fick också i uppdrag att utreda de tekniska förutsättningarna

för att införa registrering av alkoholinköpen och ransonering alkoholvaroma.

av Vad gäller vårdsidan fick man bl.a. i uppdrag att utreda hur samhällets olika insatser bättre skulle kunna samordnas.

Uppdraget hade en klart restriktiv inriktning och så uppfattade också SAMO

sin uppgift. SAMO arbetade under 1980 och 1981. I en första rapport i december 1980 framförde man några förslag, riksdagen fattade beslut våren 1981. varom Det gällde framförallt prov med lördagsstängda systembutiker under sommaren

1981, straffskärpningar för bl.a. hembränning och att gåva och lån av alkohold-

ryck till ungdomar under 20 år skulle bli straffbart. Motivet för det att senare var ytterligare hindra ungdomar att få tillgång till alkoholdrycker och att underlätta för polisen att få fram bevis i langningsmål. Beslutet innebar inte att det skulle vara förbjudet att bjuda ungdomar alkohol. Vad gäller lördagsstängningen hade en majoritet inom SAMO uppfattningen att en sådan skulle leda till bl.a. minskad konsumtion, minskat missbruk och minskad brottslighet. I sitt arbete utgick SAMO från det övergripande alkoholpolitiska målet att begränsa den totala konsumtionen. SAMO konstaterade att de viktigaste vägarna

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 27 -

därvid är att minska alkoholens tillgänglighet och att genom information, utbild-

ning och opinionskapande arbete söka påverka alkoholvanoma. Erfarenheter av tidigare alkoholpolitiska åtgärder visar att det är möjligt att

åstadkomma mer återhållsamma alkoholvanor genom att begränsa tillgången, konstaterade man vidare. På detta området behandlade SAMO i stort sett samma frågor som APU och redovisade i det närmaste samma uppfattningar. Detta gällde framförallt beträffande prissättningen och etableringspolitiken. SAMO menade att den etableringstakt som var en följd av 1977 års beslut, och som i viss mån avvek från APU:s förslag, för hög och borde dämpas något. var SAMO betonade vikten av åldersgränsema utan att diskutera dessa skall var ligga. Man tog alltså inte upp den från 1977 vilande frågan om 20- eller 18-årsgräns för inköp i systembutik. Man tog däremot ett förslag från den allmänna upp debatten om obligatorisk legitimationskontroll för alla kunder i systembutikema. Tanken bakom förslaget var att skapa garantier för att ålderskontrollen iakttogs. SAMO menade emellertid att en lagregel om obligatorisk ålderskontroll inte skulle upplevas som meningsfull av en bred allmänhet och avvisade därför förslaget.

SAMO påtalade brister ålderskontrollen i livsmedelsbutikemas ölförsäljning och påminde om det ansvar branschen har att inte sälja öl till ungdomar under 18

ar. SAMO konstaterade att olovlig överlåtelse av alkohol, särskilt till ungdomar, är ett av de stora alkoholpolitiska problemen. Förutom de förslag fick man igenom 1981 föreslog man att langningen skulle stort utrymme i informationsinsatserna och att polisen skulle fortsätta sin intensiva satsning mot langningen.

För utvärdering av provet med lördagsstängda systembutiker tillsattes

en särskild arbetsgrupp. Utvärderingens syfte var att ta reda om försöket lett till

några förändringar i fråga om t.ex. alkoholkonsumtionen, omhändertagande av

berusade eller viss brottslighet. Även eventuella oönskade effekter, såsom ökad

langning, skulle beröras. Utvärderingen var inte klar då SAMO i slutet av 1981

avslutade sitt arbete men man konstaterade att dittills hade ingenting kommit

fram som motsade att lördagsstängning skulle ha haft de positiva effekter

som

SAMO förutsåg då man framförde förslaget. SAMO menade att det fanns starka

skäl att införa permanent lördagsstängda systembutiker. SAMO behandlade ett förslag från Socialstyrelsens nämnd för alkoholfrågor om generellt förbud mot marknadsföring alkoholdrycker. Nämnden var negaav tiv till den verksamhet de utländska vin- och spritproducentemas ombud bedrev i Sverige. SAMO framhöll att man givetvis hade betänkligheter mot verksamheter som syftar till att öka försäljningen alkoholdrycker att det finns flera av men faktorer som talar mot ett generellt marknadsföringsförbud. Bl.a. ställde sig SAMO tveksamt till möjligheterna att kontrollera efterlevnaden av ett sådant förbud. Då det gällde begränsning tillgängligheten framhöll SAMO att måste av man vidtaga åtgärder också mot den s.k. oregistrerade försäljningen. Man framhöll att

28 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge -

vissa begränsningar av den legala införseln i samband med utlandsresor inte borde uteslutas men nöjde sig med att föreslå att Generaltullstyrelsen skulle inta restriktiv hållning till etablering färjelinjer. SAMO menade också en mer av nya att starka alkoholpolitiska skäl talade för ett förbud mot försäljning av snabbvinsatser. Den omfattande försäljningen motverkade målet att begränsa den totala alkoholkonsumtionen, sade Riksdagen avvisade dock våren 1981 man. en proposition om förbud mot snabbvinsatser.

SAMO behandlade ingående frågor om information och opinionsbildande

insatser som en väg att begränsa alkoholkonsumtionen. Det råder, menade SAMO, ett nära samband mellan detta slag av insatser och olika åtgärder för att begränsa tillgängligheten. Om allt fler människor blir medvetna om alkoholens negativa konsekvenser ökar också möjligheten att få förståelse för restriktioner i alkoholpolitiken, sade man och fortsatte: Samhället måste agera konsekvent så att det råder samklang mellan det budskap informationen förmedlar och alkohol-

politiken i övrigt. Av de förslag man förde fram, och som det delvis beslutades

om under tiden SAMO fortfarande arbetade, var en bred aktivitet kring alkohol-

och drogfrågoma i skolan, informationsinsatser inom försvaret, där många ung-

domar gör sin alkoholdebut, utbildning personal vid mödra- och bamhälsovårav den och aktioner mot onykterhet i trafiken. Man föreslog också ökade medel till Socialstyrelsen för samordning av opinionsbildande insatser och betonade betydelsen av de insatser mot drogmissbruk som bedrevs därifrån. Också vad gäller informations- och utbildningsinsatser sammanfaller SAMO:s förslag till stora delar med APU:s. SAMO hade som särskilt uppdrag att utreda de tekniska förutsättningarna för att införa registrerings- och ransoneringssystem. Det uppdrogs en särskild

expert att utreda denna fråga. I expertens rapport efter fullgjort arbete beskrivs

olika lösningar från mycket enkla till, för den tiden, mycket avancerade. SAMO kommenterade i sitt betänkande inte expertrapporten mer än att man konstaterade att det teknisk och administrativ synvinkel fullt möjligt att genomföra såväl ur var ransonering som registrering av alkoholinköpen. Man redovisade däremot ingen uppfattning om det alkoholpolitiska värdet av sådana system. Vad avser vårdsidan föreslog SAMO ökade insatser för att ge tidig hjälp, bättre anpassning av vårdinsatsema till de kvinnliga missbrukamas behov, förstärkning de eftervårdande insatserna för dem, som genomgått behandling och bättre av samverkan mellan vårdsystemets olika delar. SAMO fick stort gehör för sina förslag och för sina uttalanden. Vad gäller detaljhandeln blev den mest påtagliga effekten beslutet om permanent lördagsstängning systembutikema från juli 1982. För detaljhandeln fick de förtydliav ganden SAMO gjorde beträffande tillämpningen av försäljningsbestämmelsema stor betydelse. SAMO bidrog också till att de alkoholpolitiska målen blev mer kända genom sina klarare formuleringar vad gäller både målen och medlen att nå dessa.

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 29 -

1.10 Socialstyrelsens idéprogram och handlingsprogram 1988-1989

1984 antog Sverige tillsammans med mer än 30 andra länder inom WHO:s europaregion ett hälsopolitiskt dokument om att bl.a. minska alkoholkonsumtionen med minst 25 procent till år 2000. Våren 1985 fattade riksdagen ett beslut

med anledning av regeringens proposition Utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården mm. att ställa sig bakom detta mål. Det har senare fastställts att minskningen skall ske med 1980 års konsumtion som utgångspunkt.

Socialstyrelsen tog fasta 25 procent-målet och utarbetade först ett

hundra organisationer och myndigheter yttrade sig idéprogram 1989

som mer än över. r

hade arbetet resulterat i ett handlingsprogram med förslag till åtgärder för att nå

målet. I programmen finns en stark koppling till 1977 års alkoholpolitiska reform, som man säger fortfarande utgör grunden för vår arbetet. Man ansluter sig också till de delmål som angavs av APU. Till dessa formulerade Socialstyrelsen ytterli-

två delmål man ansåg vara nödvändiga förutsättningar för att uppnå 25

gare som

procent-målet. Dessa var:

0 Att verka för att hög alkoholkonsumtion betraktas som ett folkhälsoproblem och att alkoholpreventiva program ges hög prioritet vid planering av insatser inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård.

0 Att verka för att alkoholfrågan aktualiseras och alkoholpolitiska diskussioner

förs inom alla delar av samhällslivet. Från mitten av 1980-talet ökade alkoholkonsumtionen, framförallt konsumtionen

starköl, bland ungdomar efter att några år ha följt nedåtgående trend. Mot

av en bakgrund därav fick Socialstyrelsen regeringens uppdrag i september 1988 att

inom ramen för gällande regelverk föreslå åtgärder i syfte att minska alkoholens

tillgänglighet i ungdomsgrupperna. Vad gäller ökningen av alkoholkonsumtionen bland ungdom satte Socialsty-

relsen denna i bl.a. samband med att tillgängligheten alkohol hade ökat.

Antalet alkoholserveringsställen under senare tid ökat betydligt samtidigt som

verksamheten i många fall blivit mer ungdomsinriktad. Man fann vidare att åldersgränsema inte efterlevdes i tillräcklig grad särskilt vid ölförsäljningen i

livsmedelsbutikema. Man förordade en skärpt tillämpning av ålderskontrollen i såväl i livsmedelsbutikema som serveringsställena och i systembutikerna samt

skärpt tillståndsprövning och tillsyn över lämnade tillstånd. Med hänsyn till uppdragets formulering föreslog Socialstyrelsen inte några direkta författningsändringar men uttryckte tveksamhet till bryggeriernas rätt till viss partihandel och menade att åldersgränsen för servering restaurang bör

vara lika med den som gäller i systembutik.

1.1. 1 1 Folkhälsopropositionen

Regeringen tog upp de alkoholpolitiska frågorna i samband med övriga folkhälsofrågor i 1991 års folkhälsoproposition. Man framhåller att målet för den

30 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge -

svenska alkoholpolitiken skall även fortsättningsvis vara att minska den totala alkoholkonsumtionen för att därigenom begränsa alkoholens skadeverkningar. Detta skall bl.a. ske genom en aktiv prispolitik och genom att det restriktionssystem som kringärdar hanteringen av alkoholdrycker upprätthålls. Avsevärt större vikt skall läggas vid förebyggande insatser utifrån ett folkhälsoperspektiv. Man betonar att principerna för folkhälsoarbetet måste bygga lokalt engagemang,

kunskap och samarbete över sektorsgränser. Åtgärder för att minska konsumtio-

nen av alkohol skall ges hög prioritet. Riksdagen godkände de föreslagna riktlinjerna för den framtida alkoholpolitiken. På centralt plan inrättades en ny myndighet, Folkhälsoinstitutet, med uppgift

att driva och samordna de alkoholförebyggande frågorna utifrån ett folkhälsoper-

spektiv.

12 Drogförebyggande arbete

Alkoholpolitiken, som den definierades av APU, innefattar alla de socialpolitiska insatser som har till syfte att påverka alkoholkonsumtionen, dvs. såväl prispolitik, försäljningsregler och andra åtgärder som begränsar alkoholens tillgänglighet, som upplysning, information, opinionsbildning, stöd till föreningslivet m.m. Alltsedan 1954 års reform har betydande belopp varje år i statsbudgesatts av ten för den typen insatser. Även inom landsting och kommuner har senare av betydande resurser satsats drogförebyggande arbete. I vissa fall har statliga och kommunala medel tillsammans med medel från landsting kompletterat varandra i samma projekt. Informationsarbetet accentuerades kraftigt i samband med genomförandet av 1977-års alkoholpolitiska reform. Enbart Socialstyrelsens nämnd för alkoholfrå-

gor disponerade under sin tid, åren 1978-1985, 100 miljoner kr för olika drogfö-

rebyggande insatser. För budgetåret 198081 uppgick det statliga stödet för alkohol- och narkotikainformation, inklusive vissa medel från allmänna arvsfonden och Systembolagets alkoholinformation, till drygt 86 miljoner kr. Kommunernas satsningar har grovt uppskattats till 30-50 miljoner kr år 1982.

I över 80 procent av kommunerna pågick verksamhet för att förebygga alkoholskador. I hälften av alla kommuner pågick arbete med drogpolitiska program och

lokala drogpolitiska råd. Även landstingen satsade förebygga skador alkohol del att genom som en

av förebyggande hälsovårdsprogram. Cirka 20 miljoner kr satsades sammanlagt

inom landstingen 1983 droginformation. Vid denna tid tillkom i Landstingsförbundets regi, och med stöd av Socialstyrelsen det s.k. FA-projektet Föräldrar och alkohol. Det statliga stödet till drogförebyggande verksamhet har riktats bl.a. som organisationsbidrag för insatser inom arbetslivets område och insatser i skola och bostadsområden, till invandrargrupper samt till kamratstödjande insatser. Särskilt prioriterade målgrupper har varit kvinnor och ungdomar.

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 31 -

Vid sidan av de löpande årliga satsningama har särskilda kampanjer satts in.

Våren 1980 startade en kampanj som sedermera fick namnet Aktion mot droger. Den startade som en bred satsning mot överlåtelse av alkoholdrycker till ungdom. Den förbereddes av en arbetsgrupp med företrädare för Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Rikspolisstyrelsen, Systembolaget, Brottsförebyggande rådet, dåvarande Skolöverstyrelsen, Statens ungdomsråd, Svenska Kommunförbundet och CAN. Syftet var att minska alkoholkonsumtionen bland ungdomar under 20 år. Detta skulle ske bl.a. genom att ändra de tillåtande attitydema genemot överlåtelse av alkohol till ungdomar. Målgruppen var föräldrar, andra anhöriga, kamrater och ungdomarna själva för att öka deras insikt om alkoholproblemen. Aktionen fick ett breddat uppdrag och förlängdes i tiden jämfört med vad som ursprungligen var tänkt. Den nya målsättningen blev bl.a. att höja debutåldem för alkohol; att stimulera till lokala aktioner mot droger samt att skapa en massiv opinion mot langning. Aktionen avslutades sommaren 1982. Som ytterligare exempel särskilda statliga drogförebyggande satsningar kan nämnas den sk BOMAN-gruppen; Beredningsgruppen för Opinionsbildning Mot Alkohol och Narkotika. Den bildades 1986 som en särskild beredningsgrupp till regeringens alkohol- och narkotikapolitiska råd för att se över, intensifiera och utveckla de opinionsbildande insatserna. Arbetet inriktades främst ungdomar i åldersgruppen 15-20 år. BOMAN-gruppens arbete avslutades i januari 1989. Som en direkt arvtagare till BOMAN-gruppen startades en ny och bredare aktion mot droger. Den kallade sig Athena. Gruppen hade en likartad sammansättning som 1980 års aktion, men något bredare. Athena hade till uppdrag bl.a. att samordna såväl organisationers som ansvariga myndigheters insatser till en nationell aktion. Det var en tillfällig, extra satsning som skulle komplettera det

reguljära drogförebyggande arbete som myndigheter och organisationer bedrev. Athenagruppen hade som huvdmål att starta ett långsiktigt arbete för att minska

ungdomars alkoholkonsumtion; öka andelen undomar som inte dricker och få övriga ungdomar att dricka mindre samt att bidra till att ungdomar mellan 20 och

24 år minskar sin alkoholkonsumtion i enlighet med 25 procent-målet. Athena

hade också inriktning narkotika- och HIV-området. Gruppen arbetade fram till halvårsskiftet 1991.

1.2 Nuvarande sammandrag alkoholpolitik i

1.2.1 Syfte och mål

Som framgått av det tidigare lade riksdagen 1977 fast den gällande alkoholpoliti-

ken. Den grundar sig bl.a. följande utgångspunkter: Att flertalet vuxna här i landet använder alkohol och att de inte vill avstå från det.

0 Att med användning av alkohol följer risk för beroende, missbruk och skador. 0 Att cirka 10 procent av befolkningen är storkonsumenter och att dessa svarar för ungefär hälften av alkoholkonsumtionen.

32 Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge -

Att missbruk alkohol är ett av landets största sociala och medicinska 0 av problem och att sådant missbruk ofta leder till andra slag av missbruk och till brottslighet.

Att det finns ett klart samband mellan den totala alkoholkonsumtionen i landet 0 och omfattningen missbruket och alkoholskadoma. Från leden av normalav konsumenter rekryteras missbrukare. Missbruk leder till skador.

Alkoholpolitikens främsta mål är att med olika åtgärder nå en sådan begränsning den totala alkoholkonsumtionen bidrar till att alkoholmissbruket trängs av som tillbaka och alkoholskadorna därmed motverkas. Som nämnts tidigare har Sverianslutit sig till WHO-målet att till år 2000 minska alkoholkonsumtionen med ge

25 procent med 1980 års konsumtion som utgångspunkt.

Som delmål gäller bl.a.:

att alkoholkonsumtion förekommer under uppväxttiden,

avhållsamhet i vissa situationer såsom i trafiken, i arbetslivet och under gravi- 0 ditet,

inriktning konsumtionen svagare drycker, 0 av

goda kunskaper hos ungdomar ooch alkoholens verkningar, 0 vuxna om

att skapa återhållsamma alkoholvanor motverkar berusning, 0 som

att motverka illegal alkoholhantering samt 0

0 att avgloriñera alkoholen.

1.2.2 Åtgärder

Åtgärder för att nå målen balanseras med hänsyn till de målkonflikter som

föreligger. Alltför stor restriktivitet i syfte att begränsa alkoholkonsumtionen kan hämma målet att motverka illegal hantering. Alltför hög beskattning kan också motverka arbetet mot illegal hantering.

En allmän utgångspunkt är att åtgärderna skall vara sådana som av flertalet

konsumenter uppfattas meningsfulla. Detta är förutsättning för att vinna som en förtroende för alkoholpolitiken.

Samhällets åtgärder för att nå de alkoholpolitiska målen är av olika slag.

Medel anslås för forskning alkoholens verkningar och resultat av alkoholom om

politiska åtgärder. Det finns ett omfattande program för opinionsbildande arbete

och för utbildning och information alkoholens skadeverkningar. Dessutom om finns det antal bestämmelser i första hand syftar till att begränsa alkohoett som lens tillgänglighet. Många åtgärderna är speciellt avsedda att skydda ungdoav mar. För tillverkning och försäljning alkoholdrycker fordras tillstånd. Framställav ning i hemmet för bruk vin och maltdryck är dock tillåten utan tillstånd. eget av

Svensk alkoholpolitik bakgrund och nuläge 33 -

Ett av de viktigaste styrmedlen i svensk alkoholpolitik är att en stor del av

hanteringen av spritdrycker, vin och starköl har lagts av staten ägda monopol-

företag. Åtgärderna syftar till att begränsa det enskilda vinstintresset och uppnå

återhållsam försäljning. Samtidigt skapas garantier för att försäljningen sker en med socialt ansvar, vilket lagen föreskriver. Enskild handel med alkoholdrycker styrs från statens sida genom tillstånds- och tillsynsregler. Ett annat viktigt styrmedel är priset alkoholdryckema. Priset hålls genom

beskattning på hög nivå. Skatten differentieras så att det främjar försäljningen

en de alkoholsvagare dryckema. Gällande beskattningsregler fastställdes av riksav dagen 1992 på grundval av förslag från Alkoholskatteutredningen. Tillgängligheten begränsas vidare genom försäljningsregler och genom rikt-

linjer för etablering av systembutiker och för öppethållandetider. Åldersgränsema

är 20 år för försäljning i systembutik och 18 år för försäljning av öl i livsmedels-

butik. Den senare åldern gäller även för servering restaurang. Åldersgränsema

behandlades våren 1991 i regeringen och i riksdagen. Riksdagen slog fast med klar majoritet, 250 röster mot 45, att 20-årsgränsen skall bibehållas i systembutikema.

Alkoholdrycker får inte säljas till den som är märkbart påverkad av alkohol

eller annat berusningsmedel eller då det finns särskild anledning att antaga att är avsedd att olovligen tillhandahållas någon. varan

Etablering av systembutiker beslutas av Systembolaget enligt bestämmelser

regeringen meddelar. Bolagets utbyggnad av butiksnätet sker med iakttagansom de 1977 års riksdagsbeslut om alkoholpolitiken. Målet är att det skall finnas av systembutik i centralorten i varje kommun, som begär en sådan butik och som har

ett tillräckligt befolkningsunderlag.

Systembutikemas öppettider bestäms av Systembolaget. Om bolaget överväväsentliga ändringar av öppettidema skall detta underställas regering och ger riksdag. Särskild måttfullhet skall iakttas vid marknadsföring alkoholdrycker. Åtav

gärder får inte påträngande, uppsökande eller uppmana till bruk av alkohol.

vara Annonsering om spritdrycker, vin och starköl är förbjudet i radio och TV samt i tidningar och tidskrifter som riktar sig till allmänheten. Måttfull marknadsföring

får förekomma försäljningsställe, dvs. i systembutiker och restauranger. An-

nonsering är också tillåten i facktidskrifter, t.ex. för restauratörer. Systembolaget och Vin Sprit AB är skyldiga att ingripa mot uppenbart olämpliga marknadsföringsåtgärder.

Alkoholfärsäljningens, alkoholkonsumtionen: och alkoholskadornas utveckling 35

2 alkohol-

Alkoholförsäljningens,

konsumtionens och alkoholskadomas

utveckling

i

Sverige

2.1 Inledning

Alkoholförsäljningen används ofta som ett mått den totala alkoholkonsumtio-

nens storlek och förändringar i denna. Men den är också intressant på grund av det samband som finns mellan förändringarna i den totala konsumtionen och förändringarna i alkoholmissbruket, så som detta avspeglas i olika skador. En

förändring i totalkonsumtionen påverkar andelen storkonsumenter, som i sin tur

har betydelse för skadomas omfattning. Forskningsresultat visar att en rad olika skador har samband med totalkonsumtionen. Utöver den konsumtion som speglas i försäljningsstatistiken tillkommer hembränd sprit, lagligt eller olagligt införda alkoholdrycker och hemtillverkat vin. Omfattningen av denna konsumtion är svårbedömbar och kan inte heller

förutsättas komma med i de frågeundersökningar som regelbundet genomförs i

befolkningen. I försäljningsstatistiken redovisad konsumtion i avsnitt tas upp 2.5 och i bilaga 7 i detta betänkande. Det finns dock anledning att anta att förändringarna i den icke statistikförda

konsumtionen inte är mer omfattande än att försäljningssiffroma kan användas

som ett mått de faktiska konsumtionsförändringarna från år till år. För att få uppfattning om alkoholkonsumtionens utveckling och omfattning en i olika befolkningsgrupper hänvisad till resultaten från frågeundersökär man

ningar. Sådana har under många år genomförts bland eleverna i årskurserna

sex och nio i grundskolan, bland värnpliktsinskrivna män och i urval i befolkningen eller i de yngre åldersklassema i befolkningen. Respektive undersökningsserie har i stort genomförts ett likartat sätt från år, vilket gör det möjligt att beskriva utvecklingen.

Några data som visar omfattningen av det totala alkoholmissbruket eller det

totala antalet alkoholskador är inte tillgängliga. Frågan om alkoholmissbrukets omfattning berörs i avsnitt 2.2.3 och i bilaga 9 i detta betänkande. De försök som gjorts att uppskatta antalet har inte varit särskilt framgångsrika. Vad som framför allt finns att tillgå är uppgifter om vissa, främst medicinska, alkoholrelaterade skador. Särskilt dödligheten i levercirrhos har använts som indikator på missbruksutvecklingen. Andra alkoholrelaterade dödsorsaker är alkoholism, alkoholpsykos, alkoholförgiftning och bukspottkörtelinflammation pankreatit. Motsvarande sjukdomsdiagnoser har också redovisats för delar av landet. Från sjukvården finns bl.a. också uppgifter antalet utskrivningar från sluten psykiatrisk om

36 Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionen; och alkoholskadomas utveckling

vård patienter med alkoholrelaterade diagnoser och, för vissa år, antalet av inneliggande en viss dag. Insamling och registrering av uppgifter om alkoholskadorna påverkas av en mängd olika faktorer som kan ge upphov till förändringar i statistiken och

därigenom försvåra möjligheterna att dra riktiga slutsatser. Dessa svårigheter till

trots bedöms de redovisade sifferserierna kunna förmedla en någorlunda korrekt bild av utvecklingen. I det följande redogör kommissionen för alkoholutvecklingen i Sverige. En del de kunskaper har om utvecklingen av försäljning, konsumtion och skador av redovisas. Huvudinriktningen är på utvecklingen efter det andra världskriget.

Först lärrmas dock en kort redogörelse för de metodsvårigheter som föreligger vid

mätning av försäljning, konsumtion och skador.

2.2 Metodsvårigheter och tillförlitlighetsproblem

2.2.1 Inledning

En rad undersökningar visar att alkoholkonsumtionen är mycket snett fördelad i

befolkning. Majoriteten använder en liten mängd alkohol, ett något mindre

en

antal personer använder en något större mängd alkohol och ett litet antal använder

stor mängd. I runda tal mellan 10 procent och 15 procent av alkoholkonen svarar

sumentema för ca 50 procent av den i samband med frågeundersökningar redovi-

sade totala alkoholkonsumtionen. Till grund för bedömningar av omfattningen och utvecklingen av alkoholkonsumtion och alkoholmissbruk ligger en rad olika uppgifter, insamlade med olika metoder och speglande olika delar av det totala komplex som bruk och missbruk utgör. I en del fall är uppgifterna insamlade med det direkta syftet att ge en bild av omfattningen av bruk eller missbruk. Detta gäller t.ex. de frågor om alkoholvanor som ställs i frågeundersökningar surveys. I andra fall kan uppgifterna gälla konsekvenser av användningen. Exempel detta är uppgifter om antalet

fall av alkoholpsykos delirium tremens eller antalet fylleriomhändertaganden.

Det är egentligen självklart att resultaten från olika undersökningsmetoder speglar olika delar av det totala komplex som bruk och missbruk utgör. Den använda metoden bestämmer vilken typ av bruk eller missbruk som resultaten i bästa fall ger en uppskattning av.

Frågeundersökningar surveys används ofta. Men den sanna konsumtionsfördelningen ser annorlunda ut än den som svaren i en frågeundersökning

ger. I bästa fall ger den en någorlunda korrekt bild av antalet normalkonsumenter, ofullständig bild av antalet högkonsumenter och, i det närmaste, ingen en antalet alkoholmissbrukare. bild alls av En orsaken till att olika bedömare ofta kommer fram till olika bedömningar av alkoholmissbrukets omfattning kan också vara att missbruksbegreppet används olika. Det kan t.ex. gälla skillnaden mellan alkoholmissbruk och alkoholberoende.

Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadornas utveckling 37

Sammanfattningsvis kan man konstatera att olika undersökningsmetoder fångar in olika användarkategorier och att tillgängliga metoder och tillgängav liga uppgifter har uppenbara brister när de ska användas som underlag för bedömningar missbrukets omfattning och utveckling. Vissa metoder är bäst av ägnade att belysa det sociala alkoholbruket, medan de inte ger någon kunskap alls omfattningen alkoholmissbruk. Andra metoder eller data kan tas som om av utgångspunkt för bedömningar av alkoholmissbrukets omfattning men säger ingenting om tillfällighetsanvändamas antal.

2.2.2 Frågeundersökningar

Det vanligaste tillvägagångssättet för att reda människors handlingar och

åsikter är att fråga dem. Inom samhällsvetenskaperna är frågeundersökningar mycket vanliga och i många sammanhang den enda möjliga metoden. Resultat från frågeundersökningar beskriver mer eller mindre väl den verklighet undersökningarna syftar till att beskriva. Genomförs undersökningen som ett urval, vilket är regel än undantag, uppkommer fel just på grund av att snarare det rör sig urval. Det ärju inte säkert att personerna i ett annat urval skulle ge om

de ingår i det urval besvarat frågorna.

samma svar som som som Ytterligare ett fel, det s.k. bortfallsfelet, har att göra med att alla personer som ingår i undersökningen inte deltar, antingen grund av att de inte går att få tag eller grund att de vägrar att vara med. av Det är inte heller säkert att frågorna blir rätt besvarade. Orsaken till detta kan lässvårigheter hos den besvarat enkäten, att frågorna varit oklart formuvara som lerade, att de glömt hur det som efterfrågas förhöll sig eller att han som svarar eller hon helt enkelt inte vill tala hur det förhöll sig. Man brukar i sådana fall om mätfel. tala om De datainsamlingsmetoder förekommer i samband med frågeundersöksom ningar är besöksintervjuer, telefonintervjuer, postcnkäter och gruppenkäter. En enkät innebär att uppgiftslämnaren själv fyller i svaren frågorna, antingen själva enkätformuläret eller ett särskilt svarsformulär. De olika datainsamlingsmetoderna har olika användningsområden och olika för- och nackdelar, bl.a. när det gäller risken för olika slags fel. Man kan förutsätta att skilda datainsamlingsmetoder leder till skilda resultat. Förekomsten mätfel gör det svårt att med säkerhet bedöma t.ex. hur många av högkonsumenter det finns. Men antar att mätfelen är konstanta över tid om man kan undersökningsresultaten, trots sådana fel, underlag för en bedömning av ge utvecklingen från år till år. Det är dock möjligt att mätfel kan variera även över tid. Sannolikheten för underskattningar respektive överskattningar kanske förändras från en period till Det är mängd faktorer påverkar intervju- och enkätsituationen en annan. en som och dessa kan i sin tur påverkas förändringar över tid. Ett exempel är inställav ningen till användningen droger, kan eller mindre tillåtande. av som vara mer Ibland är det inne att använda alkohol eller andra droger. Det är i en sådan

38 Alkoholförsäüningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadømas utveckling

situation möjligt att en del ungdomar säger att de har gjort detta utan att så är

fallet. Under perioder då inställningen är mindre tillåtande kanske några säger att

de inte har använt, trots att de har det. Det är alltså möjligt att förändringar restriktiv hållning kan mot Lex. en mer leda till en ökning av antalet personer underrapporterar sin alkoholkonsumsom

tion. Man kan emellertid också anta att förändringar har sådan effekt att de

som påverkar benägenheten att tala sanning även påverkar andra så sätt att de inte dricker alkohol eller dricker mindre. En nedgång antalet ungdomar av som uppger att de druckit alkohol och en minskning uppgivna kvantiteter skulle i av enlighet härmed kunna vara resultat dels ökande underrapportering och dels av en en minskning av den faktiska konsumtionen. Man kan å andra sidan tänka sig rakt motsatt effekt. Att del ungdomar en en använder alkohol kan ibland uppfattas som en protest mot rådande värderingar.

Från denna utgångspunkt blir en verbal protest eller protest i form

en av användning sannolikast när vuxenvärldens inställning är mindre tillåtande.

Detta skulle i en situation när utvecklingen går mot restriktiv hållning leda

en mer till en ökande överrapportering och ökande användning. Vad främst talar en som mot en sådan effekt, om den över huvud taget skulle kunna förekomma, är att

förändringarna i inställningen inte varit så radikala. Den allmänna inställningen

till att unga människor använder alkohol har alltid i grunden varit negativ och därmed protesterbar. Problemet med mätfel har försökt angripa att använda speciella man genom

tekniker i samband med att frågorna ställs. En teknik brukar svenska betecknas randomiserade intervjuer. Metoden har i Sverige prövats Daner-

av

mark och Vintherheimer 1984. I deras undersökning randorniserade inter-

gav

vjuer något högre skattningar narkotikaanvändning än direkta frågor i

av en anonym gruppenkät. Skillnaden 8,0 procent mot 5,3 procent emellertid - - var

inte statistiskt signifikant. Det är troligt att frågor alkohol i varje fall inte

om skulle ge större skillnader.

Denna undersökning belyser tillförlitligheten i vid ett givet tillfälle och

svaren i en given population. Det är inte säkert att resultaten kan generaliseras till andra tidpunkter eller andra Som nämnts kan t.ex. den allmänna inställningen grupper.

förändras i tillåtande eller restriktiv riktning och detta i sin påverka benägen-

tur heten att avge sanningsenliga svar.

Som framgått kan således resultaten frågeundersökningama ifrågasättas

av av framför allt två skäl. Det har att göra med bortfallet och misstanken detta ena att innehåller en större andel brukare och högkonsumenter än vad urvalet i sin av helhet gör. Det andra skälet till att resultaten kan ifrågasättas misstanke är en om att svaren, grund av t.ex. glömska eller ovillighet att säga det är, inte som ger en sann bild av respondentens alkoholvanor. De redovisade undersökningarna bortfallets och mätfelens effekter talar av av dock för att dessa inte är avgörande när det gäller att följa alkoholkonsumtionens utveckling år från år. Felen från ett år till ett annat ligger troligen ungefär

Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionen: och alkoholskadomas utveckling 39

samma nivå och gör det möjligt att använda frågeundersökningarnas resultat som en mätare på utvecklingen.

Däremot gör felen att andelen högkonsumenter och missbrukare generellt

ligger på en för låg nivå. Det går följ akligen inte att från resultaten av frågeundersökningarna dra några slutsatser om hur många högkonsumentema är.

2.2.3 Bedömning av missbrukets omfattning

Att försöka få ett grepp om hur många alkoholmissbrukare det finns i ett land innebär som nämnts stora svårigheter. Om man t.ex. utgår från antalet personer

som till följd av alkoholkonsumtionens konsekvenser registreras i samband med

sjukhusvård får man en bild av en del av alkoholmissbruket men långtifrån

-

någon fullständig bild. När det gäller viss vårdefterfrågan, t.ex. grund av leversjukdom, ingår det i statistiken också en hel del personer som är högkonsu-

menter av alkohol men inte missbrukare i traditionell mening. Varje indikator alkoholmissbruk t.ex. en viss diagnos kan bara spegla en mindre del av det

totala missbruket. Och många missbrukare får inte sådana skador att de tar kontakt med någon vårdgivare. Det har gjorts några försök i skilda länder att skatta antalet högkonsumenter

eller antalet alkoholmissbrukare. Ett par av dessa försök skall kortfattat beskrivas

i det följande. En något utförligare framställning lämnas i bilaga där även

referenserna till detta avsnitt finns redovisade.

Ledermanns metod för skattning av antalet högkonsumenter

Ledermanns tillvägagångssätt innebär ett försök att beskriva hur alkoholkonsum-

tionen är fördelad i befolkning, vilket också innebär uppskattning hur en en av

stor del av befolkningen som har en, något sätt avgränsad, hög eller mycket

hög konsumtion. Det som gör denna metoden intressant är självfallet att det finns ett samband mellan konsumtionsnivå och skadenivå. Detta samband är dock inte absolut. Det finns personer med en mycket hög alkoholkonsumtion som inte uppvisar skador som leder till t.ex. sjukhusvård och somatiska diagnoser och det finns personer med en relativt måttlig konsumtion som har alkoholbetingade sjukdomar.

Den lognormala fördelningen har tillämpats många mänskliga företeelser Aitchison och Brown, 1969. Inom alkoholområdet har den förutom av Leder-

mann själv framför allt använts av kanadensiska forskare Ledermann, 1956; 1964; de Lint och Schmidt, 1968; 1971; Hyland och Scott, 1969; Addiction Research Foundation, 1984. Den ledermannska metoden innebär mycket stor fördel i jämförelse med en

andra skattningsmetoder genom att den utgår från data som är lätt åtkomliga i

flertalet länder. Metoden har emellertid kritiserats såväl från teoretiska som från

empiriska utgångspunkter, bl.a. Skog 1972a; 1972b, Miller och Agnew

av

1974 samt Parker och Harman 1978. En genomgripande analys av Ledermanns utgångspunkter och en redovisning av genomförda empiriska studier har

40 Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionen: och alkoholskadornas utveckling

lämnats Skog l982; 1983. Enligt Skog varken empiriska data eller av ger teoretiska argument något stöd för ståndpunkten att alkoholkonsumtionens fördelning har strikt matematiska egenskaper. Empiriska data avviker i flera fall från lognormalitet, avvikelsen sällan är dramatisk. även om

Jellineks skattningsformel

Ett de mest utforskade sambanden mellan alkoholmissbruk och skador gäller av dödligheten i levercirrhos. Undersökningar som påvisar ett sådant samband finns redovisade sedan flera år i många länder. En tidig översikt över tillgängliga kliniska erfarenheter och statistik redovisades Jolliffe och Jellinek 1941. av Med utgångspunkt i utvecklingen antalet fall av levercirrhos enligt obdukav tionsresultat bland alkoholister och i förekomsten alkoholism bland dem som av dött till följd levercirrhos antog Jellinek att det fanns ett tillräckligt stabilt av samband mellan alkoholism och dödligheten i levercirrhos för att det skulle vara möjligt att skatta antalet alkoholister Keller, 1975. Tillvägagångssättet redovisades i ett par böcker som publicerades i början av 1940-talet Haggard och Jellinek, 1942, 25f; Jolliffe och Jellinek, 1942, 286ff s s

och finns formaliserat i WHO-publikation från 1951 World Health Organiza-

en tion, 1951. Jellineks skattningsformel fick stor spridning och var den accepterade tekniken att mäta förekomsten alkoholism under 1950- och 1960-talen. Den av minskade betydelse formeln därefter har fått beror bl.a. att konstanterna i som formeln har ifrågasatts och på insikten om att det finns många former av alkoholmissbruk förutom den kroniska alkoholism som definierats av Jellinek och som formeln syftar till att skatta antalet fall av Furst, 1983. Som redan nämnts används Jellineks metod i mycket begränsad utsträckning i dag i varje fall i sådana sammanhang att det avspeglar sig i vetenskapliga publikationer. De kritiska invändningar framförts mot metoden har bl.a. gällt som skattningen alkoholbetingad levercirrhosdödlighet och hur stor andelen alkoav holister med medicinska komplikationer alla alkoholister är. Alla dessa skattav ningar behövs för beräkningarna. Det är med utgångspunkt i levercirrhosdödligheten inte möjligt att skatta antalet alkoholmissbrukare. Men levecirrhosdödligheten går naturligtvis att använda som visare för färdriktning och reshastighet. l t.ex. Sverige har antalet dödsfall en från 12,92 till 7,44 under tioårsperioden 1976-1985, grund av levercirrhos minskat eller med drygt 40 procent. Att antalet missbrukare också har minskat sedan slutet .970-talet, då började tala 300 000, är med säkerhet fallet. Men frågan av man om är med hur mycket och frågan är hur säker utgångssiffran från 1970-talet är. pass Ursprunget till siffran och hur den beräknats är inte känt. Minskningen försäljningen under period uppgick till drygt 20 av samma procent. Men även denna siffra visar riktning än hur stor minskningen av snarare missbruket var.

Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadomas utveckling 41

2.3 Alkoholförsäljningen efter andra världskriget

År 1946 den

Den totala alkoholförsäljningen ökade under efterkrigstiden. var

år däröver. År 1954, dvs. det 4,09 liter alkohol 100 procent per invånare 15 och året med motbok, den 4,92 liter. År 1956 den 5,78. sista hela var var I slutet 1960-talet och mitten 1970-talet ökade försäljningen ytterligare av av kulminera 1976. Då den 7,70 liter. Därefter minskade den till 6,01 liter för att var 1984, vilket är lika mycket 1966. Minskningen mellan 1976 och 1984 som till 22 Sedan mitten 1980-talet har försäljningen ökat igen.

uppgick procent. av

6,33 liter alkohol 100 Utvecklingen illustreras i diagram 1992 var den procent. 2.1.

Som framgår diagram 2.1 har betydande förändringar skett i valet av

av

alkoholdryck. Av den totala försäljningen 1946 var 73 procent spritdrycker, 22 öl och vin. Sedan 1979 har spritförsäljningen i stort minskat

procent 7 procent kontinuerligt, vilket är det framför allt ligger bakom den totala försäljningssom

minskningen. I övrigt karakteriseras efterkrigstiden en tilltagande vinförsälj-

av ning. Tiden efter 1985 har präglats ökande ölförsäljning, vilken bidragit till av en

uppgången under de allra senaste åren.

Sprit + Vin -O- Stamöl Liter alkohol100% á klass ne klass IIA - Totalt ------ - 8-1

7..

0 IIIIIIIIIIIII |I|IIIITIIIII| 464850525456586062646668707274767880828486889092År

Diagram 2.] Försäljningen spritdrycker, vin och öl i liter alkhol 100 % av invånare 15 år och däräver. 1946-1992. per Källa: Rapport 93. Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning CAN, 1993.

42 Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadomas utveckling

Utvecklingen har lett till att spritdryckerna, vinet och ölet i dag, grovt räknat, svarar för ungefär en tredjedel var. 1992 motsvarade spritförsäljningen 1,96 liter alkohol 100 procent 31 procent av hela försäljningen, vinförsäljningen 1,84 liter

29 procent, starkölsförsäljningen 1,22 liter 19 procent och försäljningen

av

folköl klass II 1,31 liter 21 procent, dvs. öl tillsammantaget 40 procent.

2.4 Alkoholkonsumtionen i olika

befoikningsgmpper

2.4. 1 Ungdomarnas alkoholkonsumtion

Data alkoholkonsumtionen i olika befolkningsgrupper finns nämts i

om som första hand för ungdomar och då framför allt bland skolungdomen och de värn-

pliktiga. Undersökningarna visar att pojkarna i årskurs 9 hade en relativt oförändrad berusningskonsumtion under första hälften av 1970-talet diagram 2.2. Däre-

mot tilltog flickomas berusningskonsumtion under samma period. Efter en topp 1976 eller 1977 minskade under några år andelen drack sig berusade som

och låg som lägst 1984. Kraftiga minskningar andelen varit berusade någon gång i veckan

av som återfinns bland de vämpliktsinskrivna efter 1977. Minskningen bland dessa fortsatte till mitten av 1980-talet.

procent Pojkar. årskurs 9 -------- -- Flickor, årskurs 9 50vämpliktsinskrivna

40-

30-..--

20-

10-

0 I l l I I i I I I l l I I l I I I l I I I 71 73 75 77 79 81 83 35 87 89 91

Diagram 2.2. Andelen pojkar och flickor i årskurs 9 känner sig berusa-

som de varje eller nästan varje gång de dricker alkohol och andelen vämpliktsinskrivna som uppger sig berusade någon gång i veckan. 1971-1992. vara Källa: Rapport 93, Alkohol och narkotikautveckiingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning CAN. 1993

Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionen och alkoholskadomas utveckling 43

Enligt Sifos ungdomsintervjuundersökning minskade alkoholkonsumtionen bland pojkar under första hälften av 1980-talet diagram 2.3a. Under senare hälften har en viss ökning ägt rum. Nedgången berodde främst en minskning

av vinkonsumtionen, uppgången en ökad ölkonsumtion. Det finns en påtaglig skillnad mellan de redovisade åldersgrupperna. 12-15-åringarna ligger, av natur-

liga skäl, på en mycket låg nivå och dessutom med små förändringar år från år. De andra åldersgruppema, 16-19 år och 20-24 år, minskar sin konsumtion under den första hälften av 1980-talet, för att sedan öka något igen. Flickornas konsumtion ligger en lägre nivå än pojkarnas och förändringarna från år till år är inte lika påtagliga diagram 2.3b. Bland de yngsta finns ingen

Liter100% a Pojkar

l

-l- 12-15 ár -t- 16-19ár -0- 20-24ár 7 6 5 4 3 2 1 0 l I T l | 7980 8182 8384 8586 8788 8990 9192

Liter100% b Flickor -I- 12-15 år 1 16-19ár -o-- 20-24 ár 7 6 5 4 3 """" 2 -0 ------- -A - 1 0 T

79l80 I 83l84 I

8182 8586 8788 8990 9192

Diagram 2.3. Den beräknade genomsnittliga totala årskonsumtionen mätt i li-

ter alkohol I 00 % bland a pojkar b flickor i olika åldrar. 197980-199192.

Källa: Rapport 93, Alkohol- och narkotikautveckllngen i Sverige. Stockholm: Cenlralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning CAN, 1993

44 Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadomas utveckling

skillnad mellan pojkarnas och flickomas konsumtion, men skillnaden ökar med stigande ålder.

2.4.2 Den vuxna befolkningens alkoholkonsumtion

Resultaten från intervjuundersökningar den befolkningen återspeglar i

av vuxna stort sett förändringarna i försäljningssiffroma. Förändringarna är dock mest

markerade i den yngsta åldersgruppen 18-29 år men kan avläsas i samtliga åldersgrupper och såväl bland män som kvinnor diagram 2.4a, 2.4b.

l

.- 18-29 ål -Å- 30-49 år O- 50-7O år 60

40-

3° ::::::::l

.O

10-

Centlliter b Kön

-l- Män -A- Kvinnor -0- Totalt 60

a2a3e4e5ese7sae9909192Å,

Diagram 2.4. Den beräknade genomsnittliga konsumtionen per vecka a i oli-

ka åldersgrupper och b bland män och kvinnor samt totalt, mätt i cl 40-pr0-

centig alkohol. 1982-1990, 1992. Källa: Rapport 93, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning CAN, 1993

Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadomas utveckling 45

Konsumtionen högst bland l8-29-åringama, lägre i åldersgruppen 30-49 år är och lägst i 50-70 år diagram 2.4a. Männens konsumtion är mer än gruppen dubbelt så hög kvinnornas diagram 2.4b. som

2.5 Konsumtion statistikförd alkohol

av

Systembolaget och bryggerierna försålda alkoholdryckema omfattar inte De av hela den konsumerade mängden alkohol. Därtill kommer konsumtion hemtillav

verkat vin, hembränd sprit inklusive sprit från illegala spritfabriker, alkohol-

drycker lagligt förts i samband med utlandsresor, illegalt införd alkohol som smuggling samt konsumtion under utlandsvistelse.

De kunskaper finns utvecklingen och omfattningen av denna konsumsom om ofullständig och osäker. De uppgifter allt finns tillgängliga har tion är som trots

främst samlats in genom intervjuundersökningar. Enligt Sifos intervjuundersökning 1988 drack 3 procent den vuxna befolk-

av

ningen enbart hemtillverkat vin. Cirka 8 procent gjorde detta varannan gång och fjärde gång. Totalt tillverkades detta år i hemmen cirka 25

15 procent minst var miljoner liter. Systembolagets lättvinsförsäljning cirka 90 miljoner liter 1988. var

År 1985 svarade 13 de druckit hembränd sprit någon gång under de

procent att 12 månaderna. Bland 12-24-åringarna var denna andel 21 procent. senaste Enligt nyligen redovisad sammanställning utgör den statistikförda konen

46 den statistikförda Kolk, 1993. Är denna uppskattning

sumtionen procent av riktig innebär det att 31 procent svenskarnas totala alkoholkonsumtion utgörs av statistikförd alkohol. av Omkring fjärdedelar den statistikförda konsumtionen härstammar tre av

från legal import och legal tillverkning vin. Enligt en rapport av Philipson,

av Kolk och Lindström 1993 utgör den hembrända spriten 0,6 liter alkohol per

invånare och år. Detta utgör 31 procent de år 1992 försålda spritdryckema och

av

år konsumerade spritmängden. 0,6 liter hembränd sprit

23 procent av den samma

100 procent utgör 9,5 procent den försålda alkoholen samma och 8,7

av procent den konsumerade alkoholmängden. av Kommissionen har låtit Hibell göra vetenskaplig bedömning av dessa en beräkningar hembränningen bilaga 7 i detta betänkande. Denna bedömning av

och redovisats Kühlhorn bilaga 8 tyder på att de innebär betydan-

en som av en de överskattning.

Under alla förhållanden är den oregistrerade alkoholkonsumtionen betydande.

det gäller denna konsumtion spelar den illegala alkoholen mindre roll. Men när en kvantiteten helt laglig import och helt laglig tillverkning av Den stora utgörs av vin med hjälp frukt och bär eller snabbvinsatser. av

När det gäller frågan vilka åtgärder kan behöva vidtas är distinktionen

om som legal och illegal oregistrerad alkoholkonsumtion viktig att medvetandegöra. mellan De uppgifter finns tillgängliga omfattningen och om förändringarna som om

oregistrerade alkoholkonsumtionen tyder på att försäljningssiffrorna i

av den

46 Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadornas utveckling

stora drag visar de faktiska förändringarna. För detta talar också det förhållandet

att data om alkoholkonsumtionen enligt intervjuundersökningarna

i stort följer

försäljningssiffroma. När det gäller prisets effekter den illegala hanteringen har

man ibland argumenterat för att priset skulle sänkas Systembolagets sprit för att restaurangägare och vanliga konsumenter skulle sluta handla hembränt. att Priset sprit brännvin är inte exceptionellt högt i dag. Om realpriset sätts lika med 100 år 1956 så är det i dag 140. Realpriset är lägre i dag vad det ca än

var åren 1983-1985. Det är vidare uppenbart Systembolagets

att spritpriser aldrig

kan sänkas till en nivå som är så låg att den kan konkurera med hembrännamas

priser, inte priset reduceras till femtedel dagens ens om en av pris. Om produktionskostnaden för liter hembränt ligger kring 20 kronor, vilket en troligen är högt

räknat, så kanske tillverkaren gör påslag med 100 kronor

ett och kan efter detta erbjuda varan till ett pris ligger 100 kronor under

som ca Systembolagets pris för

samma mängd brännvin. När det gäller restaurangägare handlar hembränt som är

det uteslutande en polisiär fråga, eftersom dessa tar lika mycket betalt de

som

skulle ha gjort för sprit från Systembolaget. Konsumtionen påverkas följaktligen inte, det enda som påverkas är restaurangägarens vinst. Enskilda inköp kan självfallet påverkas de höga

personers av priserna så att

vissa köper illegal sprit eller tillverkar själva. Nettoeffekten dock

är med säkerhet

positiv. Alla tillgängliga data visar att prishöjning inte bara den

en gör att registre-

rade spritförsöljningen minskar. Även alkoholskadorna minskar. Detta skulle

de

självfallet inte göra inte prishöjningen hade lett till minskad

om en alkoholkonsumtion, inklusive konsumtion illegal sprit. av

Det är med säkerhet också så att höjning en av Systembolagets spritpriser följs

av en höjning av priset den illegala spriten. Eftersom de illegalt som tillverkar och säljer sprit troligen inte gör detta av altruism utan för att tjäna höjs pengar med säkerhet priset den illegala spriten samtidigt priset Systembolasom gets sortiment höjs. Det framhålls ofta att prishöjningama på Systembolaget

åtföljs av ökningar av konsumtionen illegal sprit. Det finns emellertid inga

av säkra data som visar att så skulle fallet. När det gäller

vara hembränning och monopolbolagets spritförsäljning har även den motsatta möjligheten framförts

såväl i Norge Reinås, 1991 i Finland Österberg, 1993. Om konsumtionen

som

av systembolagsinköpt sprit ökar, ökar samtidigt konsumtionen hembränd

av sprit, minskar konsumtionen det så minskar också konsumtionen av ena av det

andra. Förmodligen skulle konsumtionen minska också bland de

som regelbundet konsumerar hembränt, vilka inte sällan är missbrukare.

Däremot kan naturligtvis prishöjning leda till del börjar

en att en personer handla hembränt, eller tillverka själva, istället för köpa spriten i systembutiatt ken.

I diskussionen om svensk alkoholpolitik och hur roll den illegala alkohol-

stor konsumtionen egentligen spelar brukar de ogillar den restriktiva politiken som

sätta Sverige i en särställning. Illegal och Oregistrerad alkohol skulle i bara

stort

Alkoholfärsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadomas utveckling 47

här. Så det naturligtvis inte. I många länder i Sydeuropa odlas förekomma är

vindruvor många bönder och trädgårdsinnehavare och en hel del av dessa

av

det säkert vin vin inte saluförs eller registreras se avsnitt

druvor görs av, som 4.4.4. Och antar att den oregistrerade konsumtionen i Sverige även om man ligger så högt de högsta siffrorna visar och om man antar ett de högkonsumesom rande ländernas oregistrerade konsumtion ligger så lågt de lägsta siffrorna som

visar kommer ändå Sveriges roll ett lågkonsumerande land att kvarstå. Enligt

som sammanställning gjorts Lundkvist och redovisas i bilaga en som av som Sverige kvar i blygsamma placering när det gäller alkostannar stort samma holkonsumtionen i olika länder. Att det måste förhålla sig så har varit uppenbart

för många känt till alkoholksadomas omfattning i olika länder. som

2.6 Bedömning av alkoholkonsumtionens utveckling

osäkerhet den icke statistikförda alkoholkonsumtionen således Trots den som sammanfattningsvis konstatera att alkoholkonsumtionen ökade utgör kan man mycket påtagligt under 1960-talet och första hälften 1970-talet. Efter en av topp åren 1976-1977 minskade den såväl bland vuxna som bland ungdomar.

Denna minskning planade ut under mitten l980-talet. Efter en viss ökning

av under andra hälften 1980-talet tycks Stabilisering ha skett. av en

2.7 Alkoholskador

välkänt alkoholen upphov till betydande skador. Somliga skador Det är att ger belysta med statistiska uppgifter. Det saknas emellertid data visar den finns som

totala omfattningen alkoholskadorna. Detta gäller speciellt sociala skador,

av

misshandel och konsekvenser för barn växer upp i hem där någon av de

t.ex. som missbrukar alkohol. Men det gäller i viss mån också många sjukdomar vuxna till viss grad orsakas alkohol. Dessa redovisas i allmänhet inte som som en av

alkoholbetingade. Exempel sjukdomar enligt forskningsresultat före-

som faller i viss utsträckning orsakade alkoholkonsumtion är t.ex. cancer i vara av flertalet de vävnader alkoholen sin väg genom kroppen samt av som passerar t.ex. bröstcancer och prostatacancer. Vi kan följaktligen inte få fullständig bild alkoholskadomas totala en av

omfattning. Många väsentliga uppgifter saknas och de data finns har ofta

som brister, både mått skadorna vid ett visst tillfälle och när det gäller att stora som belysa förändringen.

finns hos alla uppgifter brukar användas mått alkoholska-

Brister som som

denivån i samhället. Faktorer påverkar dessa förhållanden över tid har bl.a.

som

göra med förändringar i lagstiftning, praxis, ekonomiska och personella re-

att

diagnosmetoder, kunskaper och attityder.

surser, följande redovisas först utvecklingen dödligheten i ett antal alkoholre- I det av

laterade diagnoser. Dödlighetsstatistiken kan antas förhållandevis tillförlit-

vara

48 Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadømas utveckling

lig, även om underrapportering av vissa diagnoser med säkerhet förekommer, eftersom man inte alltid vill föra känsliga uppgifter dödsattesten. Därefter följer ett avsnitt om antalet olyckor med alkoholpåverkade förare. Även antal alkoholrelaterade sjukdomar har redovisats för hela eller ett delar av landet. Dessa tas i det följande avsnittet. Sist följer redovisning upp en av

några sociala alkoholskador.

2. 1 Alkoholrelaterad dödlighet

De oftast redovisade alkoholrelaterade dödsorsakema är alkoholpsykos ICD 291, alkoholism ICD 303, levercirrhos ICD 571 och alkoholförgiftning ICD N 980. Uppgifter om dessa redovisas i SCB:s dödsorsaksstatistik. Såväl underliggande som bidragande dödsorsaker redovisas. Med underliggande dödsorsak menas den som konstaterats vara den direkta, omedelbara orsaken till dödsfallet. Endast en underliggande dödsorsak kan för varje dödsfall. Däremot kan anges ett flertal bidragande dödsorsaker dvs. sådana orsaker funnits med vid tas upp, som

dödsfallet men som inte i sig själva varit tillräckliga för att leda till döden. Det kan ibland vara något slumpartat vilka dödsorsaker slutgiltigt redovi-

som sas och vilken som klassificeras som underliggande eller bidragande. Förändrade attityder, obduktionspraxis och andra förhållanden är här betydelse. av Dödligheten i levercirrhos bedöms relativt tillförlitlig indikator som en

alkoholskadeutvecklingen, medan osäkerheten om dödligheten i alkoholism, al-

koholpsykos och alkoholförgiftning är större Ågren och Jacobsson, 1986. År

1987 började, nya klassificeringsregler att tillämpas, vilket sannolikt har bidragit till en minskning av vissa diagnoser mellan 1986 och 1987. Som framgår av diagram 2.5 skedde en kraftig ökning de alkoholrelaterade

av dödsfallen från omkring 1965 till omkring 1980, varefter minskning inträffat. en Utvecklingen av dödsfallen samvarierar med den totala alkoholförsäljningen. En

ökning av alkoholförsäljningen som ett ungefärligt mått konsumtionsutveck-

lingen åtföljs av en ökad dödlighet. En minskning försäljningen följs

av av en minskad dödlighet. Alkoholism är sedan 1979 den vanligast förekommande alkoholrelaterade dödsorsaken när både den underliggande och den bidragande diagnosen medräknas. Det lägsta sammanlagda antalet fall, 243, redovisades år 1965 och det

högsta, l 716, år 1980 Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning,

1993, tabell B62. Ökningen under denna period har alltså varit markant. Mellan

1980 och 1989 har antalet fall minskat. 1990 var det totala antalet dödsfall med denna diagnos l 413 och antalet fall med alkoholism underliggande dödsorsom

sak 388. En nedgång mellan 1986 och 1987, från totalt 1 530 till

1 374 kan vara

en följd av att, som nämnts, nya klassificeringsregler börjat tillämpas.

Antalet diagnostiserade fall av alkoholpsykos som underliggande dödsorsak har varierat mellan 7 och 31. Antalet fall störst år 1976 och lägst år 1982. År var 1990 uppgick det till 37 och det sammanlagda antalet till 62. Männen svarade 1990 för 85 procent av det sammanlagda antalet dödsfall i denna kategori.

Alkoholfärsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadomas utveckling 49

Antal dödsfall per 100 000inv. Alkoholförgiftning Alkoholtörsåljninginv.15 per a: och däröver Mkohousm o anwhmpsykos . . 15 Levercirrhos - --------- - Total alkoholförsäljning

O I l I I l I I I | l I I I I l I I l I I I I I I I I I l I I 6062646668707274767880828486889OÅr

Diagram 2.5. Antal döda 100 000 invånare med alkoholförgiftning, leverper cirrhos, alkoholpsykos eller alkoholism underliggande dödsorsak samt som

alkoholförsäljning inv. 15 år och däröver alkohol I 00 % 1960-1990.

per Källa: Rapport 93, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning CAN, 1993.

Levercirrhos eller skrumplever är kanske den dödsorsak som oftast förknippas med alkoholmissbruk. I dödsorsaksstatistiken är den uppdelad i en icke alkohol-

relaterad alkoholrelaterad kategori. Det i särklass största antalet fall och en redovisas i den icke alkoholrelaterade kategorin. Olika undersökningar har dock

visat alkoholmissbrukama i stor utsträckning för dödsfallen också i

att svarar

denna kategori Peterson, 1983; Spri, 1983. Detta motiverar att man redovisar det totala antalet dödsfall i kroniska leversjukdomar som alkoholbetingade.

Levercirrhos underliggande dödsorsak har ökat från 227 år 1953 till 649 som år 1990. Antalet fall störst under 1970-talets hälft med mest 1 062 var senare som fall år 1976. Det totala antalet dödsfall i denna diagnos 1976 1 628 och 1990 var 1 132.

Antalet dödsfall grund alkoholförgiftning är betydligt mindre. År 1953

av det 16 underliggande orsak, 1990 163. Det totala antalet 65 år 1965 och var var 401 år 1990. Männen svarade för 69 procent det totala antalet dödsfall i av alkoholförgiftning under år 1990.

2. 7.2 Trafikolyckor i samband med alkohol

Genom alkohol påverkar sådana funktioner reaktionsförmåga, motorik

att som och omdöme kan risken för olyckor antas öka med ökande alkoholkonsumtion.

50 Alkoholförsäüningens, alkoholkonsumtiønens och alkoholskadorrzas utveckling

Bland annat när det gäller trafikolyckor och drunkningsolyckor har i olika man undersökningar visat att en betydande överrisk föreligger vid alkoholpåverkan. Sambandet mellan alkoholpåverkan och trafikolyckor är väl dokumenterat genom bl.a. olycksriskundersökningar och fält- eller simulatorexperiment. Undersökningar från 1960-talet och slutet 1970-talet redovisar andelar 53 av

procent Bonnichsen och Åquist, 1968 respektive 56 procent Valverius och

Preger, 1979. De experimentella studierna har dels gällt sådana funktioner som kan antas väsentliga för ett säkert förarbeteende, dels körning i simulator och dels faltundersökningar. Enligt en undersökning genomförts Vág- och trafikinsom av stitutet i Linköping försämras förmågan att snabbt oväntad risksituareagera en tion redan vid en blodalkoholkoncentration kring 0,4 promille Laurell, 1975. Forskningen om sambandet mellan alkoholpåverkan och andra typer olyckor av är inte alls lika omfattande. Att drunkningsolyckor ofta sker i samband med

alkoholpåverkan finns belagt i en svensk studie Olivecrona och Valverius, 1985. Alkoholpåverkan är också vanligt bland patienter sjukhusens akutmottagningar. Så är t.ex. hälften eller mer av de skallskadade patienterna alkoholpåverkade vid

intagningen Almersjö och Westin, 1974; Brismar, Engström och Rydberg, 1983. Underlag för statistiken över polisrapporterade vägtrañkolyckor med person-

skada lämnas av polismyndighet till SCB. Detta innebär att endast polisen

av

kända olyckor ingår i statistiken. Enligt särskilda undersökningar uppgår bortfallet till ca 50 procent Statistiska Centralbyrån, 1985. Det är högre vid singelolyckor än vid flerpartsolyckor och högre vid olyckor med lindriga skador än med allvarliga. Vid olyckor med dödlig utgång bedöms rapporteringen i det

vara närmaste fullständig. De uppgifter som lämnats till SCB omfattar data i olyckorna delaktiga om

förare av motorfordon inklusive moped och föraren misstänkts för alkohol-

om

påverkan vid olyckstillfället. Tillförlitligheten i dessa uppgifter går inte att bedöma. Sannolikt är underrapporteringen betydande vid de mindre allvarliga olyc-

koma. Vidare saknas ibland uppgifter eventuell påverkan. År 1985 detta om var fallet för 1 368 förare, motsvarande 6 procent alla inrapporterade. Dessa har av inte tagits med i den här lämnade redovisningen. Andelen förare med misstänkt alkoholpåverkan är högst vid de allvarligare

olyckorna. I olyckor med dödlig utgång varierar andelen i runda tal mellan 7

procent och 11 procent, i olyckor med annan svår personskada mellan 6 procent och 9 procent och i olyckor med lindrig personskada mellan 4 procent och 6 procent.

Att andelen med alkoholpåverkan bland de dödade förarna är så låg, jämfört

med vad olika undersökningar visar, tyder att en betydande underrapportering

föreligger.

Det som bestämmer utvecklingen av antalet olyckor är bl.a. nämnts som

trafikarbetef. Ju längre den årliga sammanlagda körsträckan är, desto fler

olyckor kommer att inträffa, alldeles oberoende eventuella förändringar av av

antalet alkoholpåverkade förare. För att se om några förändringar har skett i

Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadomas utveckling 51

I d n ex - Andelen förare med misstänkt alkoholpáverkan 15° Alkoholförsäljningen

80 I T I I I I I T I I I 7 1 I I I I I I I l l l I I 66 68 70 72 74 7 78 80 82 84 86 88 90

Diagram 2.6. Andelen förare med misstänkt alkoholpåverkan av samtliga födelaktiga i trafikolyckor med personskada, samt försäljningen av alkorare

holdrycker liter alkohol 100 % invånare 15 år och däröver. 1966-1991.

per Index 1966:100. Källa: Rapport 93, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning CAN, 1993.

utvecklingen olyckorna kan ha samband med en förändring av alkoholvaav som måste därför hänsyn tas till den totala körsträckan. Detta kan göras genom noma

att utgå från andelen alkoholbetingade olyckor av det totala antalet olyckor under

respektive år. Diagram 2.6 visar utvecklingen av alkoholförsäljningen och av andelen förare med misstänkt alkoholpåverkan. Med undantag framför allt av den redovisade periodens inledning följer utvecklingen av alkoholförsäljningen och utvecklingen

olyckorna varandra relativt väl. Olyckstoppen infaller dock ibland året före

av försäljningstoppen och förändringarna i utvecklingen av olyckorna är ofta kraftiän förändringarna i försäljningsutvecklingen. gare

2. 7.3 Alkoholrelaterad vård och sjuklighet

På grund de skador som alkoholkonsumtion kan medföra leder den ibland, av främst för högkonsumenter, till kontakt med olika vårdformer, t.ex. somatisk och psykiatrisk vård och socialtjänst. I vilken omfattning missbrukarna får kontakt med viss vårdfonn är till del beroende rådande vårdideologi, vårdens en en av organisation, tillgängliga och andra faktorer som kan förändras över tid resurser

och därmed påverka utvecklingen antalet vårdtillfällen utan att antalet miss-

av brukare för den skull behöver förändras.

52 Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadornas utveckling

Procent 10-

8%

1979 1982 1985 1988

Diagram 2.7. Andelen inneliggande patienter med alkoholrelaterade diagnoser av det totala antalet inneliggande patienter inom sluten psykiatrisk vård. Patientinventeringama 1979, 1982, 1985 och 1988. Källa: Socialstyrelsen

Till och med år 1981 var det nykterhetsvårdslagen N vL reglerade ingripan-

som

den vid missbruk. Efter 1981 gäller socialtjänstlagen SoL och lagen vård

om av missbrukare i vissa fall LVM. Genom lagändringarna är jämförelser före och

efter 1982 i många fall omöjliga att göra.

Enligt den officiella statistiken över nykterhetsvården kom under 1970-talet

över 50 000 människor årligen i kontakt med kommunernas socialvård på grund

av alkoholmissbruk. Av dessa blev 30 000 föremål för undersökningar och ca

omkring 15 000 för mer ingripande åtgärder.

Övervakningen minskade kraftigt. I början 1970-talet stod inte fullt 6 000

av under År År

personer övervakning. 1977 hade antalet minskat till omkring 700.

1981 hade 922 individer övervakning. Kvinnornas andel av kontakterna med nykterhetsvården låg. Mindre än 10

var procent av det totala antalet nykterhetsvårdsfall och ca 15 procent av övervakningsfallen var kvinnor. Det totala antalet intagningar enskild och allmän vårdanstalt ökade från ca 6 000 i början av 1970-talet till ca 8 000 år 1975. Därefter minskade antalet för att

1981 omfatta ca 7 000. Antalet tvångsintagningar halverades under perioden. Mellan 1978 och 1981 skedde dock en ökning av tvångsintagningama från drygt

600 till ca l 000 år. per

Antalet intagningar i hem för vård eller boende enligt socialtjänstlagen SoL och lagen om vård av missbrukare i vissa fall LvM steg mellan 1982 och 1983

från ca 10 000 till ca 17 000, i huvudsak till följd av en omläggning statistiken. av År 1991 var det totala antalet intagningar 18 568.

Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadornas utveckling 53

Under åren 1982-1985 antalet utskrivningar av tvångsvårdade alkohol-

var missbrukare 1 000 år. År 1991 det 1 165. ca per var

Missbrukamas kontakter under år med den slutna psykiatriska vården

senare

framgår Socialstyrelsens patientinventeringar, genomförts 1979, 1982,

av som 1985, 1988 och 1992. De alkoholrelaterade diagnoserna gäller alkoholpsykos och

alkoholism. Enligt patientinventeringama minskade andelen inneliggande patien-

med dessa diagnoser viss dag från 9,1 procent 1979 till 6,9 procent 1988 ter en diagram 2.7. Uppgifter för 1992 har inte varit tillgängliga.

2. 7.4 Akoholrelaterade sociala skador

Fylleri

fylleriomhändertaganden insamlas sedan 1963 direkt från alla

Uppgifterna om samtliga fyllerifall kommit till polisens kännedom.

polisdistrikt och omfattar som

Antalet omhändertaganden år sedan 1963 har i runda tal legat mellan per 125 000. Den tydliga förändring skett är nedgången efter 100 000 och mest som år 1982. Detta år gjordes närmare 126 000 omhändertaganden, 1992 var antalet omhändertaganden drygt 67 000 Centralförbundet för Alkohol- och Narkoti-

kaupplysning, 1993.

Flertalet Omhändertagna är män mellan 18 och 19 år. Antalet varierar i runda mellan 20 och 45 1 000 invånare diagram 2.8. Sedan år tal i denna grupp per varit mindre 30. År 1992 gjordes 22,7 omhändertaganden per 1985 har det än l 000 män i denna åldersgrupp.

Antal per 1000 inv -I- 15-17 år -A- 15-19 är

-O- 20 ár-

2.8. Antalet ingripanden 1 000 invånare enligt brottsbalken för Diagram per fylleri eller, från 1977, enligt lagen 1976:511 omhändertagande av beruom

sade LOB, efter ålder. 1971-1992.

personer m m Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Källa: Rapport 93, Alkohol- och Narkotikaupplysning CAN, 1993.

54 Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadomas utveckling

Antal 8000 -u- 15-17 är + 18-19ár -o- 20-29 år 5°°° -- 30-39 år - 40- år

0 I I I I I I I I I I T I l I l l l I 75 77 79 01 aa as 57 39 91

Diagram 2.9. Antalet i olika åldrar misstänkts för trafiknykterpersoner som hetsbrott. 1975-1992. Källa: Rapport 93, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning CAN, 1993.

Antalet Omhändertagna kvinnor är betydligt lägre. Medan antalet Omhändertagna

män minskat under en följd år har antalet Omhändertagna kvinnor i legat

av stort

på samma nivå sedan början av 1970-talet.

Trafiknykterhetsbrott Antalet trañknykterhetsbrott i olika åldrar redovisas i diagram 2.9. Antalet har

minskat mycket påtagligt i de åldersgruppema och ökat i de äldre. I

yngre gruppen 30-39 år är antalet i stort oförändrat mellan 1975 och 1992.

2. 7.5 Sammanfattning av skadeutvecklingen

Flertalet alkoholskador ökade under början 1970-talet i anslutning till försälj-

av

ningsökningen. Omkring 1979-80 planade flera ut och i vissa fall kan påtagliga minskningar konstateras. De senaste åren uppvisar regel viss ökning

som en av

skadorna. Med vissa tidsmässiga eftersläpningar har således flera de alkohol-

av

relaterade skadorna förändrats i anslutning till förändringarna i försäljningen. Många av de dataserier som redovisas kommer från olika vårdgivande inrätt-

ningar. Det förhåller sig självfallet så, att ett ökande missbruk förr eller senare leder till en ökning av efterfrågan på vård och behandling och därmed regel som till en ökning av antalet vårdade missbrukare. Antalet vårdade missbrukare kan

emellertid också påverkas av antalet behandlingsplatser och i vilken utsträckning de tillgängliga platserna utnyttjas inte är missbrukare.

av personer som

Uppgifterna om t.ex. fylleri och trafiknykterhetsbrott påverkas polisens

av

arbetsinsats, effektivitet och prioriteringar. I många fall är det mycket svårt eller

Omöjligt att avgöra i vilken utsträckning förändringar i sifferserie beror en

Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadømas utveckling 55

faktiska förändringar eller andra faktorer. Beror ökning av antalet registreen rade fyllerifall att fler dricker sig berusade, eller tar man hand om en större del För varje indikator måste bedömningen göras med hänsynstagande till

eventuella organisatoriska och resursmässiga förändringar.

Olika skador kan också antas utslag eller mindre snabbt när missbruket ge mer förändras. För vissa föreligger ett direkt och omedelbart samband. Ökar alkohol-

konsumtionen bör detta kunna avläsas i antalet fyllerifall, under förutsättning att det inte sker några andra förändringar påverkar siffrorna i motsatt riktning.

som Det gäller olika typer olyckor. Däremot kommer ökad alkoholsamma t.ex. av en konsumtion eller ett ökat alkoholmissbruk i allmänhet först efter en tid att kunna avläsas i t.ex. dödlighet i levercirrhos eller olika alkoholbetingade kroppsliga

sjukdomstillstånd.

2. 6 Alkoholskadornas kostnader

Alkoholskadornas kostnader är förmodligen omöjliga att beräkna, men några

försök har gjorts. Ett försök redovisades 1983, omfattande kostnader för alkohol-

konsumtion, alkoholskador och produktionsförluster 1981 Johnson, 1983. I en nyutgåva 1990 har Johnson aktualiserat de gamla posterna, som räknats om till

1988 års prisnivå.

De största kostnaderna alkoholkonsumtionen för med sig beror att som med hög alkoholkonsumtion inte kan delta i produktionen i samma personer en utsträckning befolkningen i övrigt eller att de dör i förtid. Johnson beräknar som

kostnaderna för produktionsbortfallet till 44,8 miljarder. Av dessa beror 14 miljarder sjukfrånvaro, 12,1 miljarder dödsfall och 10,7 miljarder på förtidspensionering. Av vårdkostnader, som han beräknar till 14,8 miljarder, svarar sjukvård för 7,0, socialvård för 6,8 och kriminalvård för 1,0 miljarder kronor. Egendoms-

skadorna beräknar Johnson till 1,6 och samhällets kostnader för förebyggande åtgärder till 4,0. Därtill kommer konsumenternas utgifter för alkoholdryckema

efter avdrag för spritskatt uppskattas till 16,4 miljarder.

som Johnson sammanfattar själv sina resultat följande sätt: Det finns skäl att förmoda att svenskars konsumtion av alkoholdrycker var en

bidragande orsak till produktionskostnader, produktionsbortfall, vård, egendoms-

skador och förebyggande åtgärder under 1988 till en samhällsekonomisk kostnad åtminstone 80 miljarder kronor eller motsvarande sju till åtta procent av BNP. Omräknat till prisläget vid årsskiftet 199091 blir detta ca 100 miljarder. När Johnson publicerade sina beräkningar 1983 dessa upphov till livlig gav en debatt. Vad denna framför allt handlade osäkerheten i de redovisade om var siffrorna och det rimligt att redovisa sådana osäkra beräkningar. Den nu om var

publicerade boken har delvis påverkats diskussionen från 1983 och Johnson

av betonar kanske oftare den osäkerhet siffrorna innebär. Men i sak har inte som mycket förändrats. Osäkerheten är i stort den samma.

üfáåâåâiâåøiâ axâäâüzâ .áásbf :gåta: äxxgççzá isrméá dâåsáä zâáiiñs

m: zzxâxáxáâiüsxi

. .

-Ã::5§:3§:-z2 m

XÖ-Näâfâüiâi-áxgiâanxzáa:sym .

tågxâääcâåâvamaçø: á .måiçsåáäâsgezxs

. åâä

á

âvimaáaq 33,5% än ;

5432 g.. r . .

2224:2314 trä aiaanbsçsé

;SLF ,etezsirhø-stâttâtäüt;

f l r r .

ziiri §.{â.t;§aiê;tä;;3å

.V

;zuaâaägizga ggsrzävs. zzzäta mm

V

f fxsgmigxmatm w

. . ,A A A . .

I

mer

gin: v.

Europaintegration och svensk alkoholpolitik 57

Europaintegration

och svensk alkoholpolitik

3.1 De svenska alkoholmonopolen

1.1 Historik svenska alkoholmonopolen har lång historia. Redan i mitten förra seklet De en av skapades möjligheter frigöra brännvinshandeln från enskilda vinstintressen, att kallas för desintresseringsprincipen, och redan då ålades de fick det som idag som

uppdraget handha brännvinshandeln ett socialt ansvar. 1855 genomfördes en

att lagändring medförde städerna fick möjlighet att till särskilda bolag som att överlämna till såväl utminutering utskänkning brännvin utan att rätten som av använda sig det auktionsförfarande tidigare utnyttjats vid fördelning av av som Följden den lagstiftningen blev mycket stor nedgång av rättigheter. av nya en antalet brännerier. År 1853 fanns det i landet över 33 000 brännerier, år 1861 endast 590. Dessa bolag drevs utan vinstintresse och sålde fram till senare delen så uteslutande brännvin. Finare spritdrycker och vin såldes av 1910-talet gott som framför allt s.k. vinhandlare del också själva importerade och bedrev av varav en partihandel. Vin kunde också, från någon gång under 1860-talet, köpas i matde s.k. vinspeceristema. Dessa vinspecerister förekom fram till varuaffärer, hos 1916 då försäljningsrättighetema drogs in. 1911 fanns det i Stockholm 26 bolagsbutiker, 49 vinhandlare och 1 886 vin-

specerister. privata tillverkningen och försäljningen rusdrycker debatterades flitigt Den av i början seklet. Debatten gällde dels möjligheten till ytterligare begränsning av av den privata sektorn, dels möjligheten att inlemma också den privata försäljningen motbokssystem bolagen tillämpade. Redan innan någon lagstiftning om i det inlösen den privata verksamheten kom till stånd köpte bolaget i Stockholm, av Stockholmssystemet, under åren 1914-1915 några vinhandlare och utvid- AB gade motbokssystemet införts i Stockholm att också gälla dessa. som nu prov

År bildades aktiebolaget Vin- och Spritcentralen ett dotterbolag till

1917 som

Stockholmssystemet i första hand för att ta hand om partihandeln. De följande

åren inlöste AB Stockholmssystemet och Vin- och Spritcentralen ett mycket stort

antal privata vinhandlare.

Från den 1 januari 1919 förbjöd den nya rusdrycksförsäljningsförordningen

sälja direkt till allmänheten. Då hade emellertid den privata vinhandlarna att upphört både vad gäller utminutering och partivinhandeln redan i det närmaste

handel följd de många uppköpen. Tillkomsten av Vin- och Spritcentralen

som av

58 Europaintegration och svensk alkoholpolitik

innebar att både import, partihandel och tillverkning och överfördes till mer mer detta bolag. År 1923 Vin- och spritcentralen gavs i lag monopol på import,

partihandel och brännvinsrening.

3.1.2 Nuvarande akoholmonopo

Alkoholmonopolen regleras idag huvudsakligen i lag om tillverkning drycker av m.m. LTD och i lag om handel med drycker LHD. Följande monopol regleras i denna lagstiftning:

a Vin Sprit AB har produktionsmonopol vad gäller spritdrycker. Alkoholproduktion vid sidan av monopolet av vin och öl kräver tillstånd. Produktion

av vin och öl för eget bruk är tillåten vissa villkor och kräver tillstånd.

b Vin Sprit AB har monopol import av spritdrycker liksom import

av starköl och vin. Undantaget är vissa fall angivna i LHD paragraf

c Vin Sprit AB har monopol export spritdrycker och importerat vin.

av Den som har tillstånd att tillverka vin har också rätt att sälja sin produkt på export. Den som har tillstånd att tillverka starköl har också rätt att sälja sin produkt export samt att sälja bl.a. till den som har serveringstillstånd.

d Vin Sprit AB har partihandelsmonopol vad gäller starköl, vin och sprit.

Undantaget är Systembolagets partihandelsmonopol avseende sprit, vin och utländskt starköl till serveringsställe samt svenska bryggares rätt att sälja sina produkter direkt till restaurang med serveringstillstånd.

e Systembolaget AB har detaljhandelsmonopol avseende försäljning av sprit,

vin och starköl till konsument. Sådan försäljning måste ske i systembutik eller

genom Systembolagets ombud. Vidare har Systembolaget partihandelsmonopol avseende försäljning sprit, vin och utländskt starköl till serveringsstäl-

av len. Den svenska lagstiftningen innebär väsentlig del hanteringen alkoatt en av av holdrycker är monopolkontrollerad, förutom vad svenska bryggares försäljavser ning till serveringsställe, restaurangers försäljning till allmänheten och försäljning av öl klass II.

3.2 Alkoholpolitiska kommissionens uppdrag

I kommissionens direktiv framhålls: Vad gäller den svenska alkohollagstiftningen i övrigt, finns det för närvarande ingen anledning att förmoda att den i något avgörande hänseende skulle vara oförenlig med EG:s regelsystem. Hittills har det emellertid inte utförts någon samlad genomgång av de olika alkohollagarna och av ev. behov av revideringar med hänsyn till kraven på anpassning till EG:s regelsystem. Det framstår som angeläget att en sådan genomlysning nu kommer till stånd bilaga s. 125.

Europaintegratian och svensk alkoholpolitik 59

I den mån kommissionen finner att delar av det svenska regelsystemet inom detta område behöver förändras med hänsyn till EG:s regelverk, bör

kommissionen lägga fram förslag till sådan reviderad lagstiftning, sid 8.

EES-avtalet nämns visserligen inte i kommissionens direktiv men kommissionen

har sett som sin uppgift att se över alkohollagama även i ett EES-perspektiv. Speciellt mot bakgrund av att detta avtal, åtminstone under viss tid, är den enda en rättsakt som reglerar gemenskapsrätten för Sveriges del.

3.3 Den svenska

inställningen

till alkoholmonopolen

En bedömning av alkoholmonopolens överensstämmelse med EES-rätten gjordes i regeringens proposition 199192:170, Europeiska ekonomiska Samarbetsområdet. I del 2 sid 27 beskrivs denna inställning: Enligt avtalets artikel 16 om statliga handelsmonopol, som i relevanta delar motsvarar artikel 37 i Romfördraget, skall de avtalsslutande parterna säkerställa att statliga handelsmonopol anpassas på sådant sätt att ingen diskriminering med avseende på anskaffnings- och avsättningsvillkor skall föreligga mellan medborgare i EG-medlemsstatema och medborgare i EFTAstaterna. Bestämmelserna skall tillämpas på varje organ genom vilket de avtalsslutande parternas behöriga myndigheter, rättsligt eller i praktiken, direkt eller indirekt kontrollerar, styr eller märkbart påverkar import eller export mellan de avtalsslutande parterna. Bestämmelserna skall även tilllämpas på monopol med statlig koncession. En särskilt uppmärksammad fråga vad gäller EES-avtalets konsekvenser för svensk alkoholpolitik har varit de svenska alkoholmonopolens förenlighet med artikel 16. Tillsammans med övriga nordiska EFTA-Iänder har Sverige i en särskild deklaration i anslutning till EES-avtalet markerat uppfattningen att dessa länders alkoholmonopol har hälso- och socialpolitiska motiveringar. Den nuvarande svenska ordningen med statliga monopol för import, parti- och detaljhandel med alkoholdrycker innehåller inte några diskriminerande inslag av utländska tillverkare eller partihandlare. På den svenska marknaden råder konkurrens på lika villkor mellan inhemska och importerade varor. Monopolen är alltså inte diskriminerande i Romfördragets mening. Denna bedömning delades av Riksdagen vilket kommit till uttryck i EES-utskottets betänkande 199293:EU1, del sid 57: I likhet med regeringen och socialutskottet anser EES-utskottet att alkoholmonopolen inte är diskriminerande i Romfördragets mening. Härtill kommer att monopolen kan försvaras under åberopande av att deras syfte är att värna befolkningens hälsa och inte att skydda inhemsk produktion mot konkurrens. Enligt utskottets mening bör en sådan linje också med framgång kunna hävdas under EES-samarbetet. Sverige och övriga nordiska EFTA-Iänder har sålunda deklarerat sin syn på alkoholmonopolen i den

60 Europaintegration och svensk alkoholpolitik

särskilda förklaringen till EES-avtalet, och någon motsatt ståndpunkt har inte framförts från EG-sidan. Utskottet utgår därför från att regeringen under EES-samarbetet kommer att vidhålla denna inställning. För att Sverige skall kunna behålla alkoholmonopolen är det emellertid av vikt att monopolföretagen drivs under sådana former att någon diskriminering inte förekommer. Enligt vad utskottet inhämtat har åtgärder i detta syfte redan vidtagits från Systembolagets sida. Den Alkoholpolitiska kommissionen har till uppgift att föreslå de ändringar i lagstiftningen som kraven på icke diskriminering ställer.

I en skrivelse den 5 april 1993 s.k. position paper till EG-kommissionen i

Bryssel preciserades Sveriges inställning. I skrivelsen för den relevanta texten, se bilaga 10-1 konstaterar Sverige inledningsvis att man genom EES-avtalet förbundit sig att följa reglerna i Romfördragets artikel 37 som stipulerar att de avtalsslutande parterna skall säkerställa att statliga handelsmonopol anpassas på ett sådant sätt att ingen diskriminering med avseende anskaffnings- och avsättningsvillkor skall föreligga mellan medlemsstaternas medborgare. Vidare konstateras att EG-kommissionen givit uttryck för att de svenska alkoholmonopolen ytterligare måste anpassas för att bli förenliga med Romfördraget. Den svenska bedömningen av alkoholmonopolen förutom partihandeln med utländskt starköl är att de är förenliga med Romfördraget eftersom de varken snedvrider konkurrensen eller diskriminerar mellan medborgare från oli-

ka länder. Alltså föreligger inget behov av ytterligare anpassning. Sverige anser inte heller att monopolen utgör en kvantitativ importrestriktion eller åtgärd med

motsvarande verkan i gemenskapsrättslig betydelse. Slutligen konstaterar Sverige att monopolen är motiverade av betydelsefulla hälso- och socialpolitiska skäl

och inte av kommersiella. De ingår som en del i den strategi som har som målsättning att minimera den totala alkoholkonsumtionen och därmed skadorna

av alkoholkonsumtionen i enlighet med Världshälsoorganisationens utarbetade plan. Inom ramen för medlemskapsförhandlingama mellan Sverige och EU om svenskt medlemskap i EU har en skriftväxling ägt rum mellan EG-kommissionen och den svenska regeringen. Skriftväxlingen, liksom den regeringsproposition som lagts fram för riksdagen, behandlas nedan.

3.4 EG-kommissionens

inställning till de svenska alkoholmonopolen

EG-kommissionen har gjort en annan bedömning av alkoholmonopolens förenlighet med EES-avtalet än Sverige. Kommissionen har genom utlåtanden s.k. aviser, avgivna till de nordiska medlemsländerna i anledning av deras respektive medlemsansökan till EU yttrat sig om alkoholmonopolen. Dessa utlåtanden utfärdar EG-kommissionen efter egna bedömningar baserade underlag från EU:s

Europaintegration och svensk alkoholpolitik 61

ministerråd. Dock berör utlåtandena också frågeställningar relevanta under EES-

avtalet. Utlåtandet avseende Sveriges medlemsansökan avgavs den 31 juli 1992, utlåtandet avseende Finlands medlemsansökan den 4 november 1992 och utlåtandet avseende Norges medlemsansökan avgavs den 24 mars 1993. EG-kommissionens utlåtande i anledning av Sveriges, Finlands och Norges medlemsansökningar återfinns i bilaga 10-2. Sammanfattningsvis kan följande

EG-kommissionens inställning till alkoholmonopolen.

sägas om I kommissionens utlåtande över Sveriges ansökan om medlemskap i EU specificeras de alkoholmonopolens exklusiva rättigheter som kommissionen av

problematiska i ett gemenskapsrättsligt perspektiv. Kommissionen

anser vara

att monopolen med nuvarande utformning kan vara diskriminerande enligt

menar artikel 37 i Romfördraget. Vidare konstaterar kommissionen att redan EES-avta-

lets ikraftträdande tvingar Sverige att anpassa sig till de gemenskapsrättsliga

reglerna.

Följande exklusiva rättigheter räknas upp som varande problematiska:

spritproduktion

grossisthantering av alkoholdrycker import av alkoholdrycker export av sprit och starköl. - EG-kommissionen noterar att skälen till den svenska regleringen är hälsopolitiska. Med hänvisning till rättsfallet 17884 pekar kommissionen domstolens avgörande att hinder för fri handel endast kan tillåtas under förutsättning att de är absolut nödvändiga för att värna hälsoaspektema.

Kommissionen menar att de ovan angivna exklusiva rättigheterna i form av monopol är alltför långtgående åtgärder för att uppnå de hälsopolitiska syftena. Kommissionen hänvisar till den s.k. proportionalitetsprincipen upprätthållande

regleringar hindrar den fria varucirkulationen med hänvisning till hälsoav som

skydd tillåts endast om dessa är absolut nödvändiga för att uppnå den eftersträva-

de skyddseffekten. I utlåtandet till Finland för kommissionen ett liknande resonemang som i det

svenska, men med viss skärpning av språkbruket. Kommissionen onmämner här även detaljhandelsmonopolet som varande problematiskt detta omnämns i yttrandet till Sverige. Vidare åberopar man också andra artiklar i Romfördraget till grund för påståendet att vissa monopol är oförenliga med gemenskapsrätten. Artikel 30 förbjuder kvantitativa importrestriktioner samt åtgärder med med

motsvarande verkan. Enligt EG-domstolens dom 5975 är importmonopol en

sådan förbjuden åtgärd med motsvarande verkan. Också artikel 34 åberopas vad gäller exportmonopolet.

I utlåtandet till Norge nämns inte import- och partihandelsmonopolen direkt.

Vad gäller detaljhandelsmonopolet räknar EG-kommissionen upp en rad restriktiva alkoholpolitiska åtgärder som är mindre långtgående än monopolen, men

62 Eumpaintegration och svensk alkoholpolitik

som enligt EG-kommissionen skulle verka för att uppnå de alkoholpolitiska målen med mindre skadliga effekter handeln än vad monopolet medför.

Följande åtgärder nämns; reklambegränsningar försäljningsförbud i icke aukto-

,

riserade affärer, åldersgränser, begränsade öppettider samt ökade skatter.

3.5 Skriftväxling mellan EG-kommissionen och Sverige

Ovan har redovisats Sveriges och EG-kommissionens ståndpunkter vad gäller de svenska alkoholmonopolens förenlighet med gemenskapsrätten. Att de nordiska

ländernas uppfattningar inte heller delas av EU:s medlemstater framgick vid ett ställföreträdarmöte den 28 juli 1993 då medlemstatema avvisade den svenska bedömningen. För att för svensk del undanröja denna oklarhet inleddes utredande samtal mellan företrädare för regeringen och EG-kommissionen. Inom för ramen förhandlingarna mellan Sverige och EU svenskt medlemskap i EU har om en Skriftväxling ägt rum mellan EG-kommissionen och den svenska regeringen. Av denna framgår bl.a. följande. EG-kommissionen förutsätter att Sverige

upphäver alkoholmonopolens exklusiva import-, export-, tillverknings-, och

par-

tihandelsrättigheter, inbegripet partihandeln till restauranger. Enligt kommissio-

nen är detta nödvändigt för den svenska lagstiftningens förenlighet med gemen-

skapsrätten. När det gäller detaljhandelsmonopolet kommissionen att den

anser

inte har anledning att eget initiativ vidtaga åtgärder mot detta monopol,

om Sverige avlägsnar alla diskriminerande effekter mellan nationella och varor varor importerade från övriga medlemsstater.

Vidare påminner kommissionen att Sverige redan under EES-avtalet förbundit

sig att tillämpa gemenskapsrätten detta område. Kommissionen därför anser att nämnda förhållanden är tillämpliga redan från och med EES-avtalets ikraftträdande. Den svenska regeringen har i ett brev till kommissionen för sin del bekräftat

att den accepterar de principer som redovisats i kommissionens brev. Skriftväxlingen har följts av expertsamtal mellan företrädare för den svenska regeringen och berörda tjänstegrenar inom kommissionen i syfte att precisera förutsättningar för att säkerställa att detaljhandelsmonopolet fungerar icke-diskri-

minerande. EG-kommissionen har i ett brev till EFTA:s övervakningsmyndighet, ESA, informerat om skriftväxlingen. Genom expertsamtal mellan företrädare för regeringen och berörda tjänstegrenar inom kommissionen har principer identifierats och preciserats för att detalj-

handelsmonopolet skall fungera icke-diskriminerande.

Vid de protokollförda samtalen har fastslagits att så länge medborgare och varor inom samarbetsområdet behandlas lika samt objektiva och i lag, förordning eller på annat sätt offentliggjorda kriterier ligger till grund för de alkoholpolitiska regler som tillämpas i Sverige, står dessa enligt kommissionen inte i strid med

Europaintegration och svensk alkoholpolitik 63

EG:s regler. Detta gäller även för detaljhandelsmonopolets verksamhet. Alla produkter måste behandlas likvärdigt oberoende av ursprungsland, både när det

gäller detaljhandelsmonopolets val av sortiment och dess varuinfonnation till

kunder. Nya varor måste ges bättre möjlighet att göra sig kända för detaljhandelsmonopolets kunder. De kriterier som ligger till grund för en varas tillträde till detaljhandelsmonopolets butiker måste uppfylla EG:s krav objektivitet. Ett antal ytterligare preciseringar behandlades vid expertsamtalen. De finns återgivna i bilaga 3 till regeringens proposition 199394:136.

3.6 199394:136

Regeringens proposition

Med anledning bl.a. av ovan angiven skriftväxling och de samtal som förts mellan representanter för regeringen och berörda tjänstegrenar inom kommissio-

nen har regeringen framlagt en proposition prop 199394: 136 som behandlar

frågan om avveckling av de i skriftväxlingen angivna monopolen. Förslaget

innebär att Vin Sprit AB:s samtliga monopol liksom Systembolagets monopol

försäljning till restauranger som dock inte gäller för svenskt starköl skall

ersättas med ett nytt tillståndssystem för import, export, tillverkning och partihandel med alkoholdrycker. Dessa monopol ersätts alltså med handel med alkoholdrycker marknad dock med bibehållen möjlighet att fastställa kriterier och en riktlinjer begränsar aktörernas handlingsfrihet. De kan gälla både objektiva som kriterier för tillträde till denna marknad och marknadens funktionssätt t.ex. i fråga

om alkoholreklam. De i propositionen om alkoholhandel aviserade nya alkohol-

lagarna kommer således att innehålla regler med villkor för tillstånd till partihandel m.m. samt regler om tillsyn och sanktioner. Den Alkoholpolitiska kommissionen delar i stort de bedömningar och förslag läggs fram i propositionen. Innehållet i propositionen innebär att de ovan som redovisade skillnaderna i bedömningen av de svenska alkoholmonopolens förenlighet med gemenskapsrätten mellan den svenska regeringen och EG-kommissionen inte längre föreligger.

3.7 Alkoholdistribution i EU:s medlemsländer

Vad gäller alkoholdistributionen i EU-länderna kan allmänt sägas att den är betydligt friare än i Sverige. Den mest omfattande regleringen detaljhandelsledet återfinns i England. av Den engelska lagstiftningen bygger att alkoholdrycker inte får tillhandahållas eller försäljas utan tillstånd. En licensgivande nämnd avgör huruvida en ansökan att försälja alkoholdrycker beviljas eller avslås. Nämnden har stor handlingsfrihet att avgöra efter vilka generella kriterier bedömningen skall göras. Bl.a. finns visst inslag av behovsprövning. Vad gäller produktionsmonopol utgör Tyskland ett specialfall. Detta utgörs av ett etablerat Branntweinmonopol vars syfte framför allt är fiskalt och jord-

64 Europaintegration och svensk alkoholpolitik

brukspolitiskt. Monopolet har underställts EG-domstolen och har efter prövning anpassats till domstolens utslag. I fråga avveckling monopol kan refereras till Portugal. EG-domstolen om av har i två domar behandlat Portugals avveckling av de speciella monopol på alkoholområdet tidigare förekommit i landet. Frågan gällde vid vilken tidsom punkt Portugal skyldig att påbörja avveckling det- under övergångstid var av en -tillåtna monopolet. En översikt alkoholdistributionen inom EU-ländema lämnas i bilaga 10-3. av

3.8 Monopol och monopolaweckling i ett

jämförande perspektiv EU-länderna

Inledningsvis kan konstateras att ett antal legala statliga monopol fortfarande existerar inom EU. Sådana monopol förekommer framför allt områden som distribution läkemedel, telekommunikationer, järnvägar, utvinning av olja och av naturgas, distribution elektricitet, postväsendet, jämvägstransporter samt inom av luftfarten. EG-kommissionen har under 1980-talet på olika sätt försökt att få berörda stater att avmonopolisera dessa sektorer eller åtminstone minimera monopolens konkurrensbegränsande effekter. Kommissionen har i dessa fall arbetat olika

sätt. Förutom att några monopolen berör frågor om rikets säkerhet uppfyller de av i samtliga fall någon form allmän nytta public service vars mål skulle av - kunna förhindras monopolet, eller delar därav, tillåts inskränka viss konom kurrens marknaden. Det gäller t.ex. målet att dela ut brev lika ekonomiska villkor över ett helt land eller att tillförsäkra ett lands alla medborgare transporter oberoende de bor, rättvisa villkor. av var EG-domstolen har i dom den 19 maj 1993 berört det belgiska postmonopoen let. Domstolen konstaterar att monopolet i vissa fall kan bibehålla sina exklusiva rättigheter de är förutsättning för att fullgöra vissa allmännyttiga ändamål. om en Vad gäller postmonopolen har kommissionen också utfärdat vitböcker med avsikt att medlemsstaterna skall ändra sin lagstiftning. I fråga energimonopolen i Holland, Frankrike, Spanien, Italien och Danom mark överväger EG-kommissionen att väcka talan vid EG-domstolen. Kommissionen att under ett års tid försökt att föra konstruktiva samtal med menar man par EU:s ministerråd i hopp att öppna energisektorn över gränserna. Något om resultat dessa överläggningar har hitintills inte uppnåtts. Kommissionens av uppfattning är att de fem länderna bryter mot artikel 37 i Romfördraget. Av speciellt intresse för Alkoholpolitiska kommissionens analys är förekomsreglering tobaksprodukter inom EU. En beskrivning av tobaksregleringten av av i Spanien, Frankrike och Italien återfinns i bilaga 10-4. en Som framgår denna översikt har de latinska tobaksmonopolen successivt av avvecklats, framförallt i import- och distributionsleden. Huvudsakligen återstår

Europaintegration och svensk alkoholpolitik 65

licensförfaranden i detaljhandelsledet. Licenser ges till privatpersoner någon

av

statlig myndighet. Ett antal kriterier ligger till grund för tillståndsgivningen. Det

är framför allt monopolstrukturen i Italien vid flera tillfällen prövats under som Romfördragets regelverk, vilket lett till förändringar i den nationella lagstiftningen.

3.9 Alkoholmonopolen under EES-avtalet och vid ett medlemskap i EU

Med anledning av propositionen 1991922170, Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, har riksdagen beslutat att ett antal avtalstexter skall bli gällande svensk rätt vid i texterna viss angiven tidpunkt. Lagen om ett Europeiskt ekonomiskt samarbetsområde trädde i kraft den 1 januari 1994. För enkelhetens skull kommer hela lagens innehåll nedan refereras till som

EES-avtalet. Begreppet är något oegentligt då avtalen som signatärländema in-

gått är fler än ett och då dessutom Sverige i lagen genomfört vissa promulgations-

bestämmelser som inte ingår i den folkrättsliga överenskommelsen länderna

emellan. Med begreppet EES-lagen menas den lag som införlivar EES-avtalet

med den svenska rättsordningen. Begreppet paragraf används i fråga EES-

om

lagen och begreppet artikel i fråga om EES-avtalet.

EES-avtalet undertecknades den 2 maj 1992 i Porto av Europeiska ekonomiska gemenskapen, EEG, och Europeiska Kol- och stålunionen, EKSG, EG:s

medlemsländer samt Norge, Finland, Island, Österike, Sverige, Lichtenstein och

Schweiz. Efter folkomröstning i Schweiz är detta land inte längre anslutet till EES-avtalet. Signatärländema är bundna av innehållet i rättsreglema från och med den l januari 1994. I den svenska EES-lagen har fastställts att EES-avtalets

huvuddelar blir gällande svensk rätt utan ytterligare lagstiftningsarbete. Detta till skillnad från vissa andra folkrättsliga förpliktelser Sverige tidigare ingått t.ex. Konventionen om de mänskliga rättigheterna, vilka förutsätter att den ingångna

förpliktelsen för att bli tillämpbar i svensk domstol annat sätt införlivas i svensk lagstiftning. Denna teknik har således inte valts vad gäller EES-avtalet. Samma dag avtalet trädde i kraft blev svensk domstol skyldig att tillämpa EESavtalets regler. I den svenska EES-lagen har också lagvalsregel införts. Denna en innebär att en svensk domstol är skyldig att, med företräde framför svensk lag en tillämpa den regel som emanerar från EES-avtalet. EES-lagen skall således

tillämpas utan hinder av vad som föreskrivs i lag. Hur lång räckvidd

annan

lagvalsparagrafen har kan endast avgöras av rättstillämpningen.

EES-avtalet innehåller i huvudsak samma konkurrensregler som EG:s grundläggande rättsakt, Romfördraget. Vad gäller de svenska alkoholmonopolen innebär detta att Romfördragets artiklar 30-36, artikel 37, artiklarna 90 och 92 samt artiklarna 85 och 86 främst aktualiseras. Dessa regler grundar sig Romfördragets inledande artiklar, de så kallade portalparagrafema. Reglerna är, med endast redaktionella förändringar, införda också i EES-avtalet.

66 Eumpaintegration och svensk alkoholpolitik

Sverige begärde aldrig undantag för de svenska alkoholmonopolen vid för-

handlingarna inför ingåendet av EES-avtalet. Denna hållning förklaras av att man

från svensk sida hävdade att de svenska alkoholmonopolen inte stred mot EESavtalets bestämmelser. Några signatärländema valde en annan väg. De begärav de och fick undantag under övergångsperiod för sina statliga handelsmonopol. en Så gjorde Österrike med saltmonopolet och Island vad gäller monopol t.ex.

gödningsämnen, se protokoll statliga monopol, fogat till EES-avtalet. I

om

några marginella frågor rörande alkohol begärde och uppnådde Sverige undantag

från EES-avtalets konkurrensbestämmelser. Det gäller bland annat ett förbud mot att importera alkoholstarkare sprit än 60 volymprocent för konsumtion. Vidare

erhöll Sverige undantag i vissa tekniska frågor, bland annat vad gäller definitio-

begreppet vodka. nen av Sverige intog alltså ståndpunkten att de svenska alkoholmonopolen inte diskriminerar utländska produkter till förmån för svenska produkter. Vidare avgav de nordiska länderna förklaring att deras alkoholmonopol en gemensam som anger är baserade viktiga hälso- och socialpolitiska motiv. Förklaringen resulterade

inte i någon skriftlig reaktion från övriga parter. En sådan ensidig deklaration har

begränsat värde vid juridisk prövning både inför EFTA-domstolen och natioen nell domstol liksom inför EES-avtalets övervakningsorgan, EFTA Serveillance Authority, ESA. EES-avtalet skall tillämpas myndigheter är fristående från EU:s mynav som digheter. Dessa ska följa de regler som finns uppställda i EES-avtalet, inte bara de materiella reglerna utan också de i avtalet angivna processuella reglerna. Dessa regler är tillämpbara i och med EES-avtalets ikraftträdande. Förhandlingarna mellan EU och Sverige svenskt medlemskap i EU har nu om

lett till uppgörelse och det tillkommer Sveriges regering och riksdag, efter

en nu folkomröstning, samt motsvarande organ i nuvarande EU-länder, liksom EU:s att besluta i anledning förhandlingsresultatet. Av särskilt intresse i egna organ, av detta sammanhang, även under tiden fram till och efter nämnda beslut är vad EG-kommissionen säger i skriftväxlingen med den svenska regeringen:

Vad gäller det svenska detaljhandelsmonopolet, anser kommissionen att alla effekter diskriminerar mellan nationella varor och varor importerasom de från EG:s medlemstater måste avlägsnas. Med reservation för domstolens framtida rättstillämpning och kommissionens roll som väktare av Fördraget Europeisk Union, finner kommissionen med utgångspunkt om en från existerande tolkning regelverket inte någon anledning att på eget av initiativ vidtaga åtgärder, varken nu eller efter den svenska anslutningen till Unionen, mot bibehållandet av detaljhandeIsmonopolet.

EG-kommissionens uttalande innebär således att kommissionen själv förbinder sig inte initiativ inleda ett förfarande mot Sverige. Ett sådant ställatt eget ningstagande begränsar dock inte medlemsländernas möjlighet att agera genom föra talan mot Sverige i EG-domstolen eller att anmäla Sveriges monopol till att kommissionen. Inte heller begränsas möjligheten för enskilda individer eller företag att, inför svensk domstol, hävda att den svenska monopollagstiftningen

Europaintegration och svensk alkoholpolitik 67

strider mot Romfördraget. Domstolen kan då begära ett bindande förhandsbesked från EG-domstolen. EG-kommissionens uttalande om de svenska monopolen begränsar, under EES-avtalet, inte heller EES-avtalets EFTA-domstolen och EFTAzs överorgan, vakningsorgan. I enlighet med EES-avtalet har svenska domstolar möjlighet att

begära tolkningsbesked från EFTA-domstolen. Till skillnad från tolkningsbesked

i enlighet med Romfördraget är dock ett sådant besked inte bindande för de svenska domstolama. Varken EG-domstolen eller EFTA-domstolen är bundna av EG-kommissionens ställningstagande. Det hindrar inte att EG-kommissionens juridiska och

politiska bedömning av läget är av betydelse vid domstolsprövning.

en

För att uppnå ett entydigt rättsläge måste ett undantag skrivas in i den fördragstext som gäller vid ett eventuellt svenskt medlemskap i EU. De två parallella självständiga övervakningsmyndighetema EG-kom-

men

missionen och ESA skall värna att rättstillämpningen blir likartad i de båda

om

rättsordningarna. EES-avtalet anger också procedurregler för att uppnå en sådan likformig rättstillämpning. Mot bakgrund av dessa regler skulle ett framförhand-

lat undantag kunna ha betydelse för EES-avtalets tolkning avtalet. Om organs av

frågan om alkoholmonopolen skulle komma att behandlas EES-avtalets

av organ

innan Sverige blivit medlem i EU kan Sverige visserligen inte formellt åberopa

med EU-ländema framförhandlad överenskommelse, det finns ändå anledmen ning att anta att överenskommelsen får betydelse vid tillämpningen avtalet. av Vad gäller konkurrensreglerna har redan konstaterats att EES-avtalet innehåller uttömmande bestämmelser baserade de regler som återfinns i Romfördraget. Vidare stadgar EES-avtalet att detta regelsystem skall tolkas i enlighet med den praxis som EG-domstolen utvecklat under drygt 30 år. I bilaga 10-5 analyseras EES-avtalets regler i de delar har betydelse för som de svenska alkoholmonopolen. Mot bakgrund denna analys och den skriftväxav ling som förevarit mellan den svenska regeringen och EG-kommissionen instämmer Alkoholpolitiska kommissionen i stort i de bedömningar som görs i regeringens propositionen 1993942136. Propositionen uppfyller ett tillfredsställande sätt de krav gemenskapsrätten ställer anpassning av de svenska alkoholmonopolen. Kommissionen vill betona vikten att lagstiftningsarbetet sker med av skyndsamhet.

3.10 Möjliga prövningsförfaranden

Som framgår av redogörelsen ovan innehåller EES-avtalet samma regler om statliga handelsmonopol och konkurrensbegränsande åtgärder som Romfördraget. Sedan EES-avtalet genomförts kan frågan om monopolens förenlighet med

EES-reglema prövas av oavhängiga domstolar. Som ovan genomlysts överförs EG:s konkurrensrätt likaledes till EES-avtalet, inbegripet systemet för övervakning.

68 Eumpaintegratiøn och svensk alkoholpolitik

En prövning frågan huruvida de nordiska alkoholmonopolen eller något av av dem är oförenligt med EES-avtalet kan komma att väckas flera sätt. Här märks framför allt:

a Ingripande av ESA grundval av anmälningar, närmast av företag som

anser sig diskriminerade;

b Inom för process inför nationell domstol i Sverige, Finland, Norge

ramen en eller Island leder till att domstolen begär tolkningsbesked från EFTAsom domstolen om monopolens förenlighet med EES-avtalet. Erfarenheterna av EG-kommissionens agerande mot offentliga monopol i EUländema visar att ett ofta rätt utdraget förhandlingsskede i förhållande till respek-

tive stat har föregått kommissionens beslut att inleda process inför EG-domstolen

om monopolets oförenlighet med EG-rätten. I det omedelbara perspektivet förefaller det mest sannolikt att företag som

önskar pröva lagstiftningen om monopol agerar genom att få till stånd en process

inför nationell domstol i ett eller flera de nordiska länderna. Domstolen kan då av inhämta yttrande från EFTA-domstolen, men är inte skyldig att göra det. EES-avtalet har som ovan beskrivits ställning av en i Sverige gällande lag. Om domstolen finner att en intern svensk lagregel strider mot EES-avtalets regler gäller enligt EES-lagen, paragraf 5 om lagval, att EES-regeln skall väljas, dvs. den har företräde.

BETA-domstolen kommer att tillämpa ett rättegångsförfarande och en juridisk

bedömning. Berörda stater kommer att beredas tillfälle att inkomma med yttranden till domstolen inom ramen för förfarandet. EPTA-domstolens tolkningsbesked är inte formellt bindande för svenska domstolar men torde rimligen komma att följas. Skulle EFTA-domstolen finna att en svensk lagregel inte är förenlig med EES-rätten förefaller det osannolikt svensk domstol skulle utmäta att en straff för överträdelse av en sådan lagregel.

Generellt gäller att Sverige genom att ingå EES-avtalet medverkat till att vissa

frågor kan bli föremål för domstolsprövning och att de politiska organen inte längre ensamma har kontrollen över den framtida utvecklingen. Därför är det av vikt att tillfredsställande nya regler snabbt införs. Den svenska regeringen har genom skriftväxlingen med EG-kommissionen gått med att den svenska lagstiftningen skall ändras beträffande delar av alkoholmonopolen.

Det ska i detta sammanhang också påpekas att riktlinjepropositionen behand-

lar de speciella förutsättningar som gäller för handeln med teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat. Kommissionen instämmer i de bedömningar som görs i propositionen avseende dessa produkter och noterar att det inte krävs några lagändringar för att denna handel skall komma att stå i överensstämmelse med gemenskapsrätten. De förändringar som är påkallade kan genomföras genom att de tillämpningsföreskrifter och den praxis som utvecklats justeras.

Europaintegration och svensk alkoholpolitik 69

3.11 Gränshandel och

gränskontrollfrágor

Ovan har behandlats de förändringar alkoholområdet som måste göras redan

under EES-avtalet. Under denna rubrik behandlas de frågor som berör alkoholreglerna vid ett medlemsskap i Europaunionen. En viktig fråga som kommer att

beröras av ett svenskt medlemsskap i EU är privatpersoners gränshandel för eget bruk och slopandet av gränskontrollen vid genomförandet av den inre marknaden. Höga alkoholpriser är ett av de viktigaste medlen i svensk alkoholpolitik för att

hålla nere alkoholkonsumtionen. Alkoholdrycker är liksom många andra varor priskänsliga. När priset går upp minskar försäljningen. Sverige bedriver därför sedan länge en prispolitik med höga alkoholskatter. Enligt de undersökningar

gjorts i Sverige av prisets betydelse för alkoholkonsumtionen ligger den så som kallade priselasticiteten nära -1 dvs. en prishöjning med t.ex. 10 procent minskar , konsumtionen med cirka 10 procent. Beskattning av alkohol är således ett i jämförelse med andra åtgärder mycket verksamt medel för att minska konsumtio-

nen och förebygga alkoholrelaterade skador. Jämfört med t.ex. reglerad inköpsål-

der, reglerade öppettider, information och kampanjer är effekterna av målinriktad och medveten prispolitik betydelsefulla. De redovisade forskningsresultaten visar

tydligt att priset påverkar totalkonsumtionen. Det finns också undersökningsresultat som visar att prisinstrumentet påverkar storkonsumenters och missbrukares

alkoholkonsumtion. Förutsättningarna för att i Sverige driva en fortsatt aktiv prispolitik kommer emellertid att kraftigt förändras om de svenska gränserna öppnas mot länder med väsentligt lägre alkoholpriser. Ett allvarligt hot mot den svenska alkoholpolitiken i dess nuvarande utfomming ligger således i den fria införsel av varor för privatpersoner för eget bruk, som samtidigt är en av hömstenama i Europaunionens inre marknad. EU:s normer för tillåten införsel av alkoholdrycker för per-

sonligt bruk uppgår till 110 liter öl, 90 liter vin, 20 liter starkvin och 10 liter sprit

per inresetillfälle. Ett överskridande av dessa nivåer innebär dessutom inte auto-

matiskt något otillåtet utan innebär endast att den resande då måste visa att

varorna inte är avsedda för kommersiellt bruk. Bakgrunden till detta är att inköp för privat bruk skall mervärde- och punktskattebelastas i inköpslandet, under det att kommersiell handel med alkoholvaror skall beskattas i konsumtionslandet.

Om privatpersoner får införa dessa kvantiteter från lågprisländer kommer den

svenska högprispolitiken att kraftigt urholkas. Vill man undvika en kraftig gränshandel t.ex. i södra Sverige måste priserna sänkas. Erfarenheterna från Danmark

visar att gränshandeln där var mycket omfattande innan man ansåg sig tvingad att

justera skatterna vin och öl. Skulle Sverige så sätt sikt tvingas anpassa alkoholskatterna och därmed priserna till EU:s medelnivå skulle de svenska priserna alkohol halveras. Skulle man i stället behålla den höga alkoholskatten samtidigt fri införsel av alkoholdrycker tillåts kommer gränshandeln att bli som omfattande. En alltför avvikande svensk beskattning skulle också kunna komma att uppfattas som orättvis av de personer som t.ex. grund av avståndet inte -

70 Europaintegration och svensk alkoholpolitik

har möjlighet att utnyttja de prisskillnader som då uppkommer mellan Sverige och andra länder. Inom EU är inte punktskattenivån alkohol reglerad på gemenskapsnivå.

Istället är skattenivån en fråga för nationella beslut. EG-kommissionen verkar för

en harmonisering, men har ännu inte fått gehör för detta. Vad avser själva beskattningsgrunden har dock EU enhetliga regler. Huvudsakligen stämmer dessa överens med de svenska, de innebär att skatt i princip ska tas ut efter alkoholmängden. Regeringen har tillsatt kommitté har till en som uppgift att se över den tekniska EG-anpassningen av de indirekta skatterna dir. Fi 1991:09. Denna utredning skall föreslå hur det svenska systemet för beskattning av EU-intem gränsöverskridande handel skall utformas. En av hömstenama i Europaunionens inre marknad utgörs privatpersoners av fria införsel av varor för personligt bruk. I huvudsak gäller att varor ämnade för

enskilt bruk skall beskattas i inköpslandet medan ämnade för återförsälj-

varor ning beskattas i försäljningslandet. Reglerna gäller både punktskatter och mervärdeskatt. I Sveriges uppgörelse med EU, i anledning av Sveriges ansökan medlemom skap i EU, har undantag beviljats från dessa principer. Sverige och EU har enats om att Sverige får behålla restriktioner för resandens införsel alkohol från av andra EU-länder. Restriktionema är utformade som en rätt för Sverige att på sådana varor ta ut punktskatt trots att redan är beskattade i landet där de varorna köptes. Om den resande också medför skattefria varor s.k. tax-free skall dessa räknas i nedan redovisade införselkvoter. Resande från ett EU-land får, utan att erlägga ytterligare skatt i form svensk av punktskatt, medföra:

0 En liter sprit eller tre liter starkvin,

0 fem liter vin, samt

0 15 liter öl. Överenskommelsen är utformad så det den 31 december att per 1996 skall ske en översyn motsvarande sätt som för Danmark, har ett liknande undantag. som

Översynen skall ske sätt den s.k. övergångsordningen för mervär-

samma som

deskatt inom EU. Denna gäller till och med utgången 1996 förlängs

av men automatiskt om inte Ministerrådet enhälligt beslutar att den skall upphöra. Efter-

som beslut i rådet måste enhälligt får Sverige liksom Danmark avgöran-

vara ett

de inflytande över införselfrågan.

Sverige har också Överenskommit med EU undantag från den skatteregel om som stadgar att beskattningsnivån måste proportionell till alkoholstyrkan. vara När det gäller det svenska folkölet, har parterna Överenskommit att skatteskillnaden mellan detta öl och starkölet får bestå i tre år, trots att skillnaden är större än vad som motiveras av skillnaden i alkoholstyrka. Till frågan om resandebestämmelser anknyter EU:s regler avveckling om av gränskontrollen mellan medlemsstater. Denna gränskontroll skall formellt vara

Europaintegration och svensk alkoholpolitik 71

avvecklad redan. Istället skall de delar av den tidigare gränskontrollen som

bibehålls, genomföras med hjälp av s.k. kompensatoriska åtgärder. Det kan

konstateras att avvecklingen av gränskontrollema sker med olika hastighet och på olika sätt bland EU:s medlemsländer. Hur den svenska anpassningen till dessa regler kommer att utvecklas går inte ännu att ha någon bestämd uppfattning om.

Sverige har inte i förhandlingarna med EU begärt någon övergångsreglering i

dessa frågor.

Alkoholförsäljning och skador i några länder 73

4 och

Alkoholförsäljning

skador i länder

några

4.1 Om samband mellan totalkonsumtion och skador

En ganska vanlig syn alkoholvanoma i Norden under 1960- och 1970-talen var att dessa råa och destruktiva, till skillnad från drickandet bland folken i var Sydeuropa, som upplevdes som kultiverat, förfinat och eftersträvansvärt. Den tilltagande turismen och andra resor till dessa länder har gett nytt bränsle till

argumenten för deras alkoholvanor och liberala alkoholpolitik. En grundläggande missuppfattning bakom dessa åsikter gäller alkoholsituatio-

nen i t.ex. Frankrike och Italien. Man tycks anse att det i dessa länder, trots att

man ofta vet att det dricks betydligt mer än i Sverige, inte visar sig några skador

i stil med våra. Men man kan inte bedöma deras alkoholkultur och alkoholskador efter turistbesök vid Triumfbågen i Paris eller Fontana di Trevi i Rom. Det finns i dag mycket kunskap om alkoholens skadeverkningar också i dessa länder. Så har t.ex. Frankrike dödlighet i bl.a. levercirrhos i förhållande till antalet en som invånare ligger betydligt över Sveriges. Och trañkolyckoma är ett stort samhällsproblem. I flertalet av de länder som har en mindre restriktiv alkoholpolitik än Sverige är alkoholkonsumtionen högre och antalet skadade människor fler. Detta är allmänt känt bland alkoholforskare världen över. För att göra det möjligt för folk i allmänhet att skaffa sig en realistisk syn området är det viktigt med lätttillgängliga fakta som visar situationen i olika länder. Detta kapitel är ett försök i denna riktning. Redovisningen omfattar Danmark, Finland, Frankrike, Italien, Kanada, Nederländerna, Norge och Spanien. I tabellbilagan bilaga ll i detta betänkande redovisas skador från fler länder.

Av de redovisade länderna är det några som är speciellt intressanta. Finland

och Frankrike är båda unika och illustrativa. Finland genomförde 1969 på egen hand delvis sådana förändringar av alkoholens tillgänglighet som ett eventuellt EU-medlernskap skulle kunna komma att innebära. Frankrike är unikt dels genom att alkoholkonsumtionen har varit, och är, den högsta i Europa, dels genom

att konsumtionen minskat under en lång följd av år. Såväl den höga konsumtionen

som den långsiktiga utvecklingen innebär ökad sannolikhet för att sådana skador

som, förutom av alkohol, orsakas av många faktorer kan påvisas ha samband med alkohol. I länder där alkoholkonsumtionen är lägre och inte lika långsiktigt

74 Alkoholförsäljning och skador i några länder

enkelriktad spelar andra faktorer, relativt sett, en större roll, och det är mindre sannolikt att alkoholens effekter, i den mån de föreligger, skall att avläsa. Att direkt alkoholbetingade skador alkoholism, alkoholberoende, alkoholpsykos och alkoholförgiftning tas med i Översikt detta slag är inte så självklart en av det spontant kan förefalla. Dessa diagnoser är ofta svåra att uppge grund som de reaktioner de väcker hos de närmast anhöriga, såväl om missbruket varit av dolt det varit allmänt känt. Det finns heller ingenting som säger att just som om dessa måste ha samband med totalkonsumtionen i ett samhälle, som försäljningsstatistiken i bästa fall är ett mått på. Dessutom tillämpas diagnoserna i viss utsträckning olika i olika länder och obduktionsfrekvensen varierar. I konsekvens

härmed är det svårt att påvisa samband mellan totalkonsumtionen och dödlighe-

ten i dessa sjukdomar. De kan dock visa hur pass omfattande det synligaste alkoholmissbruket i ett land är och redovisas vid respektive land i den mån som några undersökningsresultat publicerats. Det finns också flera undersökningar, t.ex. Leifman och Romelsjö 1994, som visar att sådana skador minskar när totalkonsumtionen minskar. Den dödsorsak som framför allt förknippats med totalkonsumtionen är lever-

cirrhos. Det framgår av en rad undersökningar att ett sådant samband föreligger

Seeley, 1960, Popham, 1970; Whitlock, 1974; Schmidt, 1977; Donnelly, 1978; Hellmark et al, 1980; Skog, 1980c; Prytz och Skinhöj, 1981; Hackl, 1982;

Kendell, 1984; Wilson, 1984; Romelsjö och Ågren, 1985; Romelsjö, Ågren och

Johansson, 1985; Petersen och Thorsen, 1985; Smith och Burvill, 1985; Smart, 1987a; Romelsjö, 1987; Leifman och Romelsjö, 1994. Sambandet har underjämförelser mellan olika länder och mellan delstater i USA och sökts genom Kanada och undersökningar över tid i samma land eller delområde. genom Även alkoholens eventuella betydelse för uppkomsten olika cancerformer av har diskuterats och till del undersökts. Undersökningar som visar positiva en samband mellan medelkonsumtionen och cancer i larynx struphuvudet, cavum

oris munhålan, esofagus matstrupen ocheller hypopharynx nedre delen av

svaljet har redovisats Breslow och Enstrom 1974, Popham, Schmidt och av Israelstam 1984, Blot och Fraumeni 1977, Kono och Ikeda 1979, Yanai et al 1979 och Tuyns och Pequignot 1988. Enligt av de redovisade undersöken ningarna Popham, Schmidt och Israelstam, 1984 försvinner sambandet mellan alkoholförsäljning och cancer i struphuvud och munhåla när hänsyn tas till

cigarettförsäljningen. Enligt Tuyns och Pequignot 1988 hade rökning och alko-

holkonsumtion samverkande, multiplikativ effekt för cancer i struphuvudet. en De publicerade forskningsresultaten visar att cancer i de vävnader som alkoholen kommer i kontakt med sin väg genom kroppen kan vara av intresse när det gäller att belysa skadenivån i olika länder.

Även sambandet mellan alkoholpåverkan och våldsbrott är väldokumenterat.

När det gäller totalkonsumtionen visar Lenke 1989 att en förändring i denna med 1 liter leder till förändring av antalet mord och dråp med ca 10 procent en beräknat på data från Sverige från åren 1870-1913 och 1921-1984.

Alkoholförsäljning och skador i några länder 75

I en studie av Norström 1988 framkommer statistiskt signifikanta samband

mellan alkoholförsäljningen och självmord räknat över tid i Norge och i Sverige

men inte i Danmark och i Finland. Från Norge redovisar Skog 1986b data som tyder på att alkoholrelaterad våldsam död ökat samtidigt alkoholkonsumtiosom nen ökat men att denna samvariation döljs minskning antalet alkoholav en av relaterade fall.

I fråga om trafikolyckor är bilden motsägelsefull. I undersökning från

mer en

Kanada Ontario kan Mann och Anglin 1988 visa att den årliga medelkonsum-

tionen mellan 1957 och 1983 hade betydelse för framför allt antalet dödsolyckor

med alkoholpåverkade förare inblandade, också för det totala antalet singel-

men

olyckor och olyckor under natten med dödlig utgång. Från Norge redovisar

Hauge 1982; 1988 data för åren 1946-1979 visar ett mycket starkt statissom tiskt samband mellan totalkonsumtionen och antalet förare dödats eller som skadats men där det dock inte är möjligt att visa att det är ett orsakssamband. En ökning av antalet fordon är troligen den viktigaste bakomliggande orsaksfaktom. Alkoholkonsumtionen i Danmark och andelen alkoholbetingade trafikolyckor, personskadeolyckor eller dödsolyckor under perioden 1930-1983 visar inte hel-

ler något påtagligt samband Thorsen och Petersen, 1986. Däremot visar

en

undersökning från Storbritannien att alkoholförsäljningen förklarade 4,2 procent

av trafikolyckomas varians mellan 1960 och 1972, medan körsträcka och väder

regn förklarade 48,8 procent. En tidsserieanalys data från Michigan redovi-

av

sar också signifikanta samband, i detta fall mellan månadsförsäljningen under

108 månader av öl och vin och antalet alkoholrelaterade trafikolyckor under månaden därefter Wagenaar, 1984.

Enligt en redovisning i Rapport 93 se diagram 2.6, 51, i detta betänkande

s

finns det en påtaglig följsamhet mellan alkoholförsäljningen och andelen förare

med misstänkt alkoholpåverkan av alla förare delaktiga i trafikolyckor med personskada. Kurvorna följer varandra såväl när försäljningen ökar när den

som

minskar, vilket talar för att det rör sig ett reellt samband. Genom att redovisa

om data detta sätt konstanthåller effekter skillnader i trafikarbetet mellan man av olika år.

Den gjorda genomgången visar att det finns skäl att titta många olika

dödlighetsdiagnoser om man vill redovisa länders alkoholskadesituation. Detta

har också gjorts. Ibland har dock möjligheten att utan alltför tidskrävande arbetsinsatser få tag användbara data fått diagnos tagits med. avgöra om en Jämförelsen mellan länderna syftar i första hand till att belysa nivåskillnader i

alkoholkonsumtion och skador, inte att visa på orsakssamband. Detta skulle kräva sofistikerade analysmetoder och tid. Huvudsyftet med framställningen är

mer

mycket enklare än så: Att beskriva situationen i några länder så att det inte, för dem som har tagit del av denna beskrivning, skall att föra fram t.ex. Frankrike

som ett eftersträvansvärt exempel, i varje fall inte utan stor portion cynism. en

76 Alkoholförsäljning och skador i några länder

4.2 Danmark

4.2.1 Några historiska notiser

Precis många andra länder hade Danmark i början av århundradet framför som allt hög År den drygt 5 liter räknat alkohol 100

en spritkonsumtion. 1911 var som

procent Thorsen, 1988. 1917 infördes ett totalförbud, som varade mellan den 27 februari och 26 Totalförbudet följdes av mycket kraftiga höjningar av mars. priset starksprit akvavit. Före förbudet kostade liter 90 öre. Den 26 mars en

höjdes det till 2.40 och den 1 januari 1918 till 11 kronor, i huvudsak till följd av

att skatten höjdes Nielsen, 1965; Lambert, 1965. Den genomsnittliga spritkonsumtionen minskade från 4,3 liter alkohol 100 procent 1916 till 1,3 liter 1917 och 0,2 liter 1918 Thorsen, 1988. Konsumtionen av öl var före 1917 omkring 32 liter och år. År 1918 höjdes priset från 15 till 24 öre och konsumtionen per person från 32 till 21 liter. Under de båda följande åren ökade konsumtionen gick ner

från 21 till 48 liter trots att priset höjdes upprepade gånger. Orsaken till detta antogs vara den mycket markanta ökningen av spritpriset mellan 1917 och 1918 och konsekvent förändring alkoholvanoma från sprit till öl Nielsen, 1965.

en av

Genom hårda statliga åtgärder minskade spritkonsumtionen till 1,13 liter

1939, minskning med 90 procent. Under tid minskade ölkonsumtioen ca samma med 30 År 1900 svarade spriten för 37 procent den totala nen procent. av och ölet för 58 År 1939 motsvarande andelar alkoholkonsumtionen procent. var 9 procent och 84 procent Sparrow et al, 1989.

Vid Köpenhamns kommunehospital minskade mellan 1916 och 1918 antalet

fall alkoholism från omkring 200 till under 50, antalet delirium tremens från av omkring 300 till under 30 och antalet fall alkoholförgiftning från omkring 150 av till under 100. Även andra alkoholsjukdomar Korsakow, hallucinos och epilepsi minskade Lambert, 1965; Strömgren, 1967. En redovisning av antalet fall av delirium tremens månad för månad under 1917 visar att minskningen skedde i huvudsak mellan februari och och mellan mars och april, dvs. i anslutning mars

till prishöjningen Nielsen, 1965.

4.2.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker

Som framgår diagram 4.1 tabell 4.1 ökade den totala alkoholförsäljningen i

av Danmark från 3,78 liter alkohol 100 procent invånare 1950 till 9,75 liter 1990. per

Högst låg försäljningen 1983, med 10,4 liter. Ökningen mellan 1950 och 1959 var

7 procent, mellan 1960 och 1969 49 procent, mellan 1970 och 1979 36 procent och mellan 1980 och 1989 1 procent. Mellan 1950 och 1990 var ökningen 158

procent.

Försäljningen sprit uppgick 1950 till 0,6 liter alkohol 100 procent. Den

av högsta försäljningen skedde år 1976 med 1,9 liter. 1990 var den 1,3 liter.

Alkoholförsäljning och skador i några länder 77

Ölförsäljningen inklusive försäljningen av lättöl ökade från 2,7 liter 1950 till

6,1 liter 1990. Den högsta ölförsäljningen, 6,5 liter alkohol 100 procent, skedde

år 1983. År vinförsäljningen till 0.5 liter räknat i 100 alkohol. År 1950 uppgick procent 1990 hade den ökat till 2,3 liter. I samband med Danmarks inträde i EG sänktes skatten vin i början 1973 och vinförsäljningen ökade under ett antal år, från av 1 liter 1972 till 1,5 liter 1973, 1,8 liter 1980 och 2,5 liter 1985. Försäljningen av sprit och öl har minskat sin andel medan vin ökat sin. 1950 utgjorde öl 72 procent den totala försäljningen medan sprit svarade för 16 av procent och vin för 12 procent. I dag svarar ölet i Danmark för drygt 63 procent

försäljningen, spriten för 13 procent och vinet för 24 procent.

av Kön och ålder Enligt en intervjuundersökning från 1977 var det 68 procent av kvinnorna och 47 procent av männen som uppgav att de inte drack veckodagar och 45 procent respektive 33 procent inte drack helger Nielsen, 1982. som Danska undersökningar visar att ungdomar som regel börjar dricka när de är

12-14 år och att många blivit regelbundna brukare vid omkring 15-årsåldem Nielsen, 1982. Den högsta andelen konsumenter som dricker något per dag återfinns i åldersgruppema mellan 25 år och 39 år, såväl bland män 61-63

procent kvinnor 41-43 procent Nielsen, 1982. Framför allt när det gäller som andelen dricker helgerna är åldersskillnadema små så när som personer som över 45 år, bland vilka andelen konsumenter är lägre. Bland de yngsta 15 år till 17 år andelen dagliga konsumenter 18 procent bland kvinnorna och 25 var procent bland männen.

Literalkohol100%

9..

0IIIIIIIIIIIIIIIIIITIIIIITIIIIIITIIIIIII| 505254565860626466687072747678808284868890År

Diagram 4.1. Försäljningen sprit, vin och öl invånare i Danmark av per 1950-1990 omräknat till 100% alkohol.

78 Alkøholfirsälining och skador i några länder

4.2.3 Missbruk och skador

Alkoholmissbrukets omfattning

Antalet alkoholrnissbrukare i behov vård antogs i Danmark under slutet

av av

1970-talet uppgå till mellan 100 000 och 200 000 Rasmusen, 1981. Sedan dess har alkoholförsäljningen och t.ex. levercirrhosdödligheten ökat med 10

ca procent respektive 25-50 procent, vilket talar för att även antalet alkoholmissbrukare har ökat.

Levercirrhos skrumplever Prytz och Skinhöj 1981 undersökte alkoholförsäljning och dödligheten i lever-

cirrhos under perioden 1965-1978. Under dessa år ökade alkoholkholförsäljning-

en från 6 till 12 liter invånare. Under period tredubblades levercirrhosper samma dödligheten bland ungdomar och medelålders män.

Av en senare undersökning från Danmark Petersen och Thorsen, 1985 drar

man slutsatsen att en ökning av alkoholkonsumtionen med 1 liter alkohol 100

procent per person 15 år och äldre medför ökning levercirrhosdödligheten

en av med 1,3 per 100 000 män. När det gäller de danska kvinnorna är det enligt undersökningen i huvudsak andra faktorer än alkohol tycks bestämma dödsom ligheten i leverciirhos. Antalet döda i kronisk leversjukdom och cirrhos ökade från 12,0 100 000 per

män 1977 till 19,2 år 1990 60 procent tabell S13a. Bland kvinnorna

var

motsvarande antal 6,8 och 8,7 28 procent tabell S13b. Jämfört med många andra länder ligger antalet en relativt låg nivå.

Cancerdiagnoser

Mellan 1977 och 19891990 skedde i Danmark enligt tabellerna S5-S6, S8-S12 en ökning av dödligheten på grund av cancer i struphuvudet bland män från 2,6 till 3,8 46 procent och bland kvinnor från 0,4 till 1,0 150 procent, i cancer

luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 73,1 till 86,1 18 procent och bland

kvinnor från 19,2 till 42,9 123 procent, i matstrupen bland män från 5,1 cancer till 8,3 63 procent och bland kvinnor från 2,5 till 2,8 12 procent samt grund av bröstcancern från 42,4 till 49,3 16 procent. Under samma tid minskade antalet dödsfall grund av cancer i magsäcken bland män från 22,9 till 13,4 41 procent och bland kvinnor från 14,2 till 9,2 35

procent samt grund av cancer i ändtarm och stolgång bland män från 16,2 till

15,0 7 procent och bland kvinnor från 4,7 till 4,1 13 procent.

Mord och dråp

Antalet dödsfall per 100 000 män grund av mord och skada framkallad av annan var 0,7 år 1977 och 1,1 år 1988, en ökning med 57 procent. Bland kvinnor var motsvarande antal 0,7 respektive 1,2, en ökning med 71 procent.

Alkoholförsäljning och skador i några länder 79

Trafikolyckor Alkoholkonsumtionen i Danmark och andelen alkoholbetingade trafikolyckor,

personskadeolyckor eller dödsolyckor under perioden 1930-1983 visar inte något påtagligt samband Thorsen och Petersen, 1986.

Enligt tabell S14a minskade mellan 1977 och 1990 dödligheten i trafikolyckor bland män från 23,2 till 16,5 29 procent och bland kvinnor S14b från 9,9 till 7,4 25 procent.

Självmord I studie Norström 1988 framkommer inte något statistiskt signifikant en av

samband mellan alkoholförsäljningen och självmord räknat över tid i Danmark. Dödligheten grund av självmord och självframkallad skada 1977 per

år 1977 och 33,3 år 1988 en ökning med 8 procent. Bland

100 000 män var 30,9

kvinnor det 17,8 och 19,0 en ökning med 7 procent.

var

4.2.4 Den förda alkoholpolitiken

Detta avsnitt bygger till viss del två rapporter, dels av Davies och Walsh 1983, dels av Moser 1992.

Som framgått skedde det i början av 1900-talet betydande alkoholpolitis-

ovan

ka förändringar i Danmark, med totalförbud följt av mycket kraftiga prishöjningsprit. Sedan dess har danskarna varit framför allt ett öldrickande folk.

ar Dansk alkoholpolitik skiljer sig från politiken i övriga nordiska länder. Man har betonat det individuella ansvaret i större utsträckning än i t.ex. Sverige och skatten alkohol inte som ett kontrollpolitiskt medel utan som ett sätt att ge ses

staten inkomster. Något statligt monopol finns inte. All tillverkning och import

företag. sköts av privata Tillstånd att alkoholdrycker ombesörjs av den lokala polismyndigheservera ten eller lokal styrelse. Fram till 1970 fanns det en gräns för antalet licenser som knuten till befolkningstalet i kommunen. Licenserna gör ingen skillnad melvar

lan öl, vin och sprit. Antalet licenserade serveringar uppgår till ca 10 000. Försöljning alkohol sker från kiosker, speceriaffärer, grönsaksaffärer,

av

mjölkaffárer, tobaksaffarer dyl. Antalet försäljningsställen är ca 20 000. Någon

o. licens krävs inte. Åldern för dricka är 18 år för alla alkoholdrycker säljs i barer. rätten att som

För annan försäljning finns inga åldersgränser.

Annonsering är förbjuden i radio och TV. Det finns inga legala restriktioner för annonsering i tidningar dyl, medlemmarna av alkoholindustrin har frivilo. men ligt avtalat innehållet i och var man får annonsera. Detta avtal om annonserna reviderades 1991. Den legala gränsen för trafiknykterhetsbrott är 0,8 promille. Mellan 0,8 och 1,2 utdöms böter och eventuellt körkortsindragning. Vid mer än 1,2 promille utdöms fängelse och körkortsindragning. Alkoholskatten varierar med alkoholhalten.

80 Alkoholförsäljning och skador i några länder

4.2.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskadori Danmark och Sverige

År 1988 alkoholförsäljningen i Danmark 9,9 liter alkohol

var 100 procent per

invånare tabell 4.1. I Sverige den 5,5 liter. Danmarks försäljning 80

var var procent högre än Sveriges. Samma år var dödligheten i Danmark högre bland män grund av självmord 26 procent, cancer i stmphuvudet 167 procent, cancer i matstrupen 43 pro-

cent, cancer i ändtarm och stolgång 48 procent, i luftstrupe, luftrör och

cancer lungor 93 procent, kronisk leversjukdom och levercirrhos 100 procent och på grund av trafikolyckor 46 procent. Bröstcancer var 38 procent högre. Dödligheten bland män i Danmark var detta år lägre än bland män i Sverige i

fråga om cancer i magsäcken 19 procent, mord och skada framkallad av annan

73 procent och dmnkningsolyckor 38 procent.

4.3 Finland

4.3.1 Några historiska notiser

I Finland rådde totalförbud mellan 1919 och 1932. Genom lagen förbjöds fram-

ställning, import, transport, försäljning och lagring av drycker med en alkoholhalt

överstigande 2 viktprocent. Undantag gjordes för alkohol för tekniska och medicinska ändamål 1944 års nykterhetskomrnitté, 1953a. Gränsen för alkoholhalten höjdes 1931 till 2,25 viktprocent. I december 1931 anordnades en folkomröstning om förbudet. 45 procent av de röstberättigade deltog. Av de som röstade var det 72 procent ville avskaffa som förbudet. Även det statsfinansiella läget spelade i bedömningen Sariola, 1954. Finlands riksdag beslutade i januari 1932 att förbudslagen skulle avskaffas. Så skedde också i april 1932. Förbudslagen 1919 ersatte ett temporärt förbud som gällde under det första världskriget och med i stort samma innebörd som den förbudslagen. senare Servering av spritdrycker i samband med måltider var dock tillåten i första klass

restauranger. Den genomsnttliga försäljningen under åren 1914-1918 utgjorde

omkring 0,32 liter omräknat till alkohol 100 procent per invånare.

Man kan mot denna bakgrund inte förvänta några särskilda effekter i alkohol-

preventiv riktning av den nya förbudslagen. Vidare bedömdes lagen inte heller ha haft de verkningar som var meningen. En alkoholkommitté framhåller i ett betänkande från 1946 att förbudslagen inte nämnvärt minskade konsumtionen men att den legala handeln ersattes av en illegal, främst från Estland. Också receptbelagd sprit bedömdes ha spelat en stor roll. Försäljningen, räknat i alkohol 100 procent, var de första åren efter det att förbudslagen avskaffats 0,49, 0,81 och 1,38. Antalet anhållanden för fylleri var

Alkoholförsäljning och skador inågra länder 81

under år 82 000, 103 000 och 122 000. Därefter skedde en Stabilisering samma ca varade fram till och med andra världskriget. som Åren efter det totalförbudet avskaffats fortsatte nykterhetsrörelsen att öva att inflytande och understödja en restriktiv alkoholpolitik. Bryggerinäringen expanderade emellertid, dess inflytande ökade och tidigare torrlagda restauranger utanför storstäderna fick rätt att servera öl och vin. Det sociala klimatet förändrades och kraven på ytterligare liberalisering ökade, vilket kom att prägla 1968 års en

lag. Inflyttningen till storstäderna påtaglig, vilket också påverkade tillgänglig-

var heten för de inflyttade.

4.3.2 Alkoholförsäüning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker

Försäljningsstatistiken visar att påtagliga förändringar skett i Finland sedan 1950talet. Diagram 4.2 tabell 4.2 visar att den totala alkoholkonsumtionen ökat från

2,24 liter alkohol 100 procent per invånare 1950 till 7,77 liter 1990. Ökningen

har i stort pågått kontinuerligt och speciellt påtaglig i slutet av 1960-talet och

var i början 1970-talet. Mellan 1960 och 1969 ökade den med 88 procent, mellan av 1970 och 1979 med 40 procent och mellan 1980 och 1989 med 4 procent.

Ökningen från 1950 till 1990 uppgick till 247 procent.

Försäljningen sprit uppgick 1950 till 1,35 liter alkohol 100 procent. Den

av högsta försäljningen skedde år 1977 med 2,99 liter, den lägsta år 1958 med 1,10

liter. Några större förändringar sedan mitten av 1970-talet har inte skett. 1970 uppgick försäljningen sprit till 1,75 liter alkohol 100 procent, 1975 uppgick

av den till 2,81 liter, 1980 till 2,79 liter och 1990 till 2,80 liter.

Literalkohol100%

8 Totalt

0.lIITTIIIIIlllllllllllIllllllllllllllllll 505254565860626466687072747678808284868890År

Diagram 4.2. Försäljningen sprit, vin och öl invånare i Finland av per 1950-1990 omräknat till 100% alkohol.

82 Alkoholförsäljning och skador i några länder

Ölförsäljningen ökade från 0,81 liter 1950 till 3,95 liter 1990 alkohol 100

procent. 1990 visar den högsta ölförsäljningen hittills. 1965 var försäljningen 0,88 liter, 1975 var den 2,52.

1950 uppgick vinförsäljningen till 0,08 liter alkohol 100 procent. 1990 hade

vinförsäljningen ökat till 1,02 liter. Den högsta försäljningen,1,07 liter, skedde år 1974. Försäljningen av sprit har minskat medan försäljningen vin och ökat. av

1950 utgjorde spriten ca 60 procent av den totala försäljningen medan ölet

svarade för 36 procent och vinet för 3 procent. Idag svarar spriten för 36 procent, ölet för 51 procent och vinet för 13 procent.

Ökningen var speciellt påtaglig efter det att den lagen införts. Jämfört med

nya 1968 ökade alkoholförsäljningen 1969 med 46 procent räknat i 100 procent

alkohol. Ökningen fortsatte t.o.m. 1974, varefter en Stabilisering skedde. Ök-

ningen mellan 1968 och 1969 gällde främst öl. Försäljningen av öl gick upp från

1,34 till 2,35 liter alkohol 100 procent medan spritförsäljningen ökade från 1,43 till 1,58 och vinförsäljningen från 0,51 till 0,52 tabell 4.2. Konsumtionen

av

mellanöl gick upp med närmare 240 procent Österberg, 1983.

Mellan 1969 och 1975 var det istället spriten som ökade mest. Försäljningen gick upp från 1,58 till 2,81, medan vinet under tid ökade från 0,52 till 0,97 samma och ölet från 2,35 till 2,52. Alkoholens andel av den totala privata konsumtionen ökade från 4,2 procent

1964 till 7,3 procent 1972, med särskilt markant uppgång 1969 Mäkelä,

en

Österberg och Sulkunen, 1981.

Intervjuundersökningar 1968 och 1969 visar att lagändringen ledde till en ökad dryckesfrekvens, men även en ökning av andelen konsumenter Simpura, 1987. Kön och ålder Enligt en enkätundersökning som genomfördes 1979 hade 10 procent av männen och 23 procent av kvinnorna i Finland inte druckit någon alkohol under det senaste året. Den genomsnittliga årskonsumtionen var 5,76 liter uttryckt som alkohol 100 procent bland de manliga konsumenterna och 1,62 liter bland de

kvinnliga.

Från 1968 till 1976 minskade andelen helnyktra bland kvinnorna från 43 procent till 20 procent och bland männen från 13 procent till 9 procent Simpura,

1986. 1984 hade andelarna ökat något igen, till 27 procent respektive 12 procent. Liberaliseringen av alkoholpolitiken tillsammans med en snabb ekonomisk

utveckling hade en speciell effekt alkoholbruket bland unga människor, dels i

början av 1970-talet, dels under 1980-talet Rahkonen och Ahlström, 1989.

Alkoholförsäljning och skador i några länder 83

4.3.3 Missbruk och skador

Alkoholmissbrukets omfattning

Antalet alkoholrelaterade intagningar 1985 var ca 11 000 på de psykiatriska sjukhusen och 4 500 de allmänna sjukhusen. ca

Alkoholism, alkoholberoende och alkoholpsykos delirium

Utvecklingen mellan 1969 och 1975 innebar en påtaglig ökning av antalet intagningar män och kvinnor sjukhus med diagnoserna alkoholism och av av

alkoholpsykos Poikolainen, 1980. Ökningen av antalet intagningar bedömdes

nära relaterad till ökningen alkoholkonsumtionen. vara av Dödligheten i alkoholism och alkoholpsykos 100 000 ökade från 0,3 år per

1960 till 3,2 år 1985 Moser 1992.

Levercirrhos skrumplever Utvecklingen mellan 1969 och 1975 innebar små förändringar av antalet intagningar på sjukhus grund av levercirrhos, såväl när det gäller kvinnor som män. Däremot visar dödlighet i levercirrhos en snabb ökningstakt mellan 1968 och

1974 Österberg, 1983.

Den alkoholbetingade dödligheten i levercirrhos har i stort följt alkoholförsäljföljaktligen ökat under följd år S13a. År 1977 dog 7,8

ningen och en av tabell

100 000 män och 1989 14,5 en ökning med 72 procent. Per 100 000 kvinnor

per

motsvarande antal 3,1 respektive 5,7 en ökning med 84 procent. Mellan

var 1960 och 1984 ökade antalet från 3,3 till 6,5 per 100 000 av befolkningen över 15 år Moser, 1992.

Cancerdiagnoser

Mellan 1977 och 1990 skedde i Finland enligt tabellerna S5-S6, S8-S12 i bilaga 11 ökning dödligheten grund i struphuvudet bland kvinnor från en av av cancer 0,2 till 0,3 50 procent, i luftstrupe, luftrör och lungor bland kvinnor från cancer 8,8 till 12,8 45 procent, i matstrupen bland män från 3,8 till 3,9 3 cancer

procent, i ändtarm och stolgång bland män från 6,9 till 7,5 9 procent och

cancer bland kvinnor från 6,9 till 7,0 1 procent samt grund bröstcancer från 23,8 av till 30,3 27 procent.

Under samma tid minskade antalet dödsfall grund av cancer i struphuvudet

bland män från 2,2 till 1,7 23 procent, i matstrupen bland kvinnor från cancer 4,0 till 3,9 3 procent, i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 76,9 cancer till 67,2 13 procent, i magsäcken bland män från 25,2 till 17,8 29 cancer procent och bland kvinnor från 19,9 till 17,8 11 procent.

Mord och dråp

Allvarliga våldsbrott påtagligt under den första hälften

förefaller ha ökat av

1970-talet Ahlström och Osterberg, 1981. Dödligheten grund mord och skada framkallad av annan var 1977 4,5 per av

100 000 män och 1988 4,0 tabell Sla, minskning med 11 procent. Bland

en

84 Alkoholförsäljning och skador i några länder

kvinnor var motsvarande antal 1,3 och 1,7 tabell Slb, ökning med 31

en procent.

Dödsfall vid trafikolyckor De alkoholrelaterade trafikolyckoma ökade något under 1950-talet, ökade brant

under 1960-talet och i början av 1970-talet för att minska efter 1973 Österberg,

1983. Dödligheten per 100 000 män var 1977 22,1 och 1988 17,9, minskning med en

19 procent tabell S 14a. Bland kvinnor var motsvarande antal 8,0 och 7,8 tabell

S14b, en minskning med 3 procent.

Självmord

I en studie av Norström 1988 framkommer inte något statistiskt signifikant samband mellan alkoholförsäljning och självmord räknat över tid i Finland.

Dödligheten grund av självmord i Finland per 100 000 män var 1977 42,3

och 1988 44,6 tabell S2a, en ökning med 5 procent. Bland kvinnor var antalet 10,3 och 11,7 tabell S2b, en ökning med 14 procent.

4.3.4 Den förda alkoholpolitiken

Den liberalisering av alkoholpolitiken skedde i Finland 1969 har betecknats som som the paradox of alcohol policy Beauchamp, 1981 och liberaliseringsom

ens dramatiska klimax Mäkelä, Österberg och Sulkunen, 1981. Lagändring-

en, som trädde i kraft den 1 januari, hade sitt i ett betänkande 1951 från ursprung

en parlamentarisk kommitté. Den gick dock längre än vad det ursprungliga förslaget gjorde Beauchamp, 1981.

Ett av motiven bakom ändringen var att leda över konsumtionen från sprit till

vin och öl. Finland hade under 1930- och 1940-talen en mycket låg alkoholkon-

sumtion men en relativt hög frekvens av fylleri och våldsbrott vilket bedömdes ha

att göra med spiitkonsumtionen Ahlström och Österberg, 1981.

Förändringen 1969 innebar fri försäljning av mellanöl, fler systembutiker,

fler restauranger med alkoholrättigheter, lägre åldersgränser och längre öppethållande. Iillsammantaget innebar detta en mycket påtaglig ökning tillgänglig-

av

heten. Antalet försäljningsställen för ett relativt alkoholstarkt öl mellanöl ökade till ca 17 400 i och med att vanliga livsmedelsbutiker kunde få licens.

Tidigare såldes mellanöl endast i ett begränsat antal monopolbutiker. Antalet serveringsställen som tillkom med rätt att servera mellanöl uppgick det första året till ca 2 700. Antalet alkoholbutiker ökade från 132 till 161 och antalet utskänkningsrättigheter från 968 till 1 101 Alko, 1988. Antalet kommuner med

alkoholbutik ökade från 75 år 1968 till 104 år 1969 Mäkelä, Österberg och

Sulkunen, 1981. 1968 levde närmare 50 procent av befolkningen i kommuner i vilka inga alkoholbutiker var tillåtna Beauchamp, 1981.

Samtidigt sänktes inköpsåldem för sprit och vin från 21 till 20 år och för

starköl till 18 år.

Alkoholförsäljning och skador i några länder 85

Den liberala förefaller ha mojnat vid mitten 1970-talet. Sedan dess har yran av

vissa kommuner återkallat mellanölslicenser. Nyetableringen av butiker har skett

i lugnare takt. Alkoholreklamen förbjöds 1977. Mellan 1978 och 1992 hade Alkos

butiker lördagsstängt under sommarmånaderna. Övervakningen av mellanölsför-

säljningen har skärpts och restaurangerna har inte lika lätt kunnat utökade

och Österberg, 1981. År 1987 antalet butiker 226,

serveringstider Ahlström var antalet serveringsrättigheter 2 037, antalet licenser för försäljning av mellanöl 7 000 och för servering mellanöl 2 580 Alko, 1988. Antalet kommuner med av alkoholbutik 134 år 1975 och 163 år 1987 Alko, 1988. var Det är uppenbart att alk0holrev0lutionen i Finland 1969 följdes av en betydande ökning alkoholkonsumtionen och alkoholskadoma. Samtidigt är av

det viktigt att att den förändring tillgängligheten som 1969 års lagändring

se av innebar skedde under period med ökande försäljning och konsumtion. Ur en

konsumtionsvaneundersökningamas perspektiv utgör mitten av 1970-talet den

nyckelpunkt då den finska dryckeshistorien ändrades Simpura och Partanen, 1987. The Act cleared the for and gave added impetus to a process new way which had begun in the early Sixties. In fact, the legislative amendments themsel-

be viewed of the results of that process p 221.

ves may as one En jämförelse mellan Finland och Sverige visar att utvecklingen i stora drag är

den i de båda länderna fram till uppgången i Finland efter 1968, som gör

samma

Sverige i fråga per-capita-försäljning Mäkelä och Österatt Finland går om om

berg, 1976, Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning, 1993.

4.3.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Finland och Sverige

År 1988 alkoholförsäljningen i Finland 6,4 liter alkohol 100 procent per var invånare den 5,5 liter. Finlands försäljning 16

tabell 4.2. I Sverige var var

procent högre än Sveriges. Samma år dödligheten i Finland högre än i Sverige bland män grund av var

mord och skada framkallad annan 110 procent, självmord 69 procent,

av

drunkningsolyckor 243 procent, i struphuvudet 42 procent, cancer i

cancer magsäck 5 procent, i luftstrupe, luftrör och lungor 49 procent, kronisk cancer leversjukdom och levercirrhos 59 procent och grund trafikolyckor 34 av

procent.

Dödligheten bland finska män detta år lägre i fråga om cancer i läpp, var munhåla eller svalg 23 procent, i tjocktarm 52 procent, cancer i cancer

50 procent, i ändtarm och stolgång 35 procent och cancer i

matstrupen cancer lever 26 procent.

86 Alkoholförsäljning och skador i några länder

4.4 Frankrike

4.4.1 Några historiska notiser

Frankrike var tidigt ett öldrickande land. Detta förändrades när Cesar erövrat landet 58 f.K. och italienska köpmän fick rättighet att börja sälja vin i Frankrike. Snart hade fransmännen dock själva tagit över det såväl vinproduktion mesta av

som försäljning Brazeau et al, 1993.

Under 1500-, 1600- och 1700-talen förekom ständiga stridigheter mellan

bryggare och regeringar rätten att producera framför allt öl. Många olika

om regleringar infördes. År 1693 sålde Louis XIV sina ärvda monopolrättigheter

över tillverkning av öl och som ett resultat detta började många restaurang-

av ägare brygga sitt öl själva. Efter franska revolutionen 1789 övergavs ölmonopolet helt och hållet och ett stort antal små bryggerier startades.

Under första världskriget gick alkoholförsäljningen högst påtagligt. Enligt

ner

en artikel av Ledermann och Tabah nedgången dödligheten i Bretagne-

var av Nonnandie till följd av den minskade alkoholkonsumtionen så kraftig att den kompenserade den ökning dödligheten bland områdets invånare orsakaav som

des av kriget Skog, 1979.

4.4.2 Alkoholförsäüning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker

Som framgår av diagram 4.3 och tabell 4.3 minskade den totala alkoholkonsum-

tionen i Frankrike från 18,45 liter alkohol 100 procent invånare 1950 till per

Literalkohol100% 25 -

20-

Totalt

10- - ------- --Vin

5.. Spm A - - - - ÖI __ 0IllIlllllIlllllllllllIllllllllllllIIIIII 505254565860626466687072747678808284868890År Diagram 4.3. Försäljningen sprit, vin och öl invånare i Frankrike av per 1950-1990 omräknat till I 00% alkohol.

Alkoholförsäljning och skador inågra länder 87

13,22 liter 1990. Sedan 1955, då försäljningen uppgick till 20,1 liter alkohol 100

invånare, har minskningen i stort pågått kontinuerligt. Mellan 1960

procent per och 1969 minskningen 6 procent, mellan 1970 och 1979 var den 14 procent var och mellan 1980 och 1989 den 15 procent. Minskningen mellan 1950 och var 1990 var 28 procent.

Alkoholförsäljningen har således minskat i Frankrike under en lång följd av år,

även under 1960- och 1970-talen när de flesta länder ökade sin konsumtion Sulkunen, 1989.

Försäljningen av sprit uppgick 1950 till 2,73 liter alkohol 100 procent. Den

högsta försäljningen skedde 1951 med 2,90 liter, den lägsta år 1958 med 1,94

liter. Några större förändringar därutöver har inte skett. 1970 uppgick försäljning- 2,30 liter procent, 1980 uppgick den till 2,52 liter och

en av sprit till alkohol 100

1990 till 2,51 liter. -

Ölförsäljningen ökade från 0,78 liter 1950 till 1,94 liter 1990 alkohol 100

procent. Den högsta ölförsäljningen, 2,38 liter, skedde år 1976.

År 1950 uppgick vinförsäljningen till 14,94 liter alkohol 100 procent. 1990

hade den minskat till 8,77 liter. Sedan 1955, då försäljningen motsvarade 16,50

liter alkohol 100 procent, har minskningen i stort pågått oavbrutet.

Försäljningen sprit och öl har ökat sin andel medan vinet minskat sin. 1950 av utgjorde öl 4 procent den totala försäljningen medan sprit svarade för 15 av och vin för 81 procent. I dag ölet för 15 procent, spriten för 19 procent svarar procent och vinet för 66 procent.

Kön och ålder

Enligt riksrepresentativ undersökning från år 1984 uppgav 66 procent av

en

och 39 kvinnorna att de regelbundet använde alkohol Le

männen procent av Laider, 1984. 28 procent båda könen att de drack ett eller två glas per av uppgav dag. 10 männen och 1 procent kvinnorna att de drack fem procent av av uppgav eller fler glas per dag. 66 männen och 39 procent kvinnorna uppgav således att de procent av av

regelbundet använde alkohol. Bland män i åldersgruppen 15-19 år var det 20

och i åldersgruppen 20-24 år 45 procent. Bland kvinnorna i dessa åldrar procent

var det 10 procent respektive 23 procent.

32 procent männen och 60 procent kvinnorna uppgav att de inte använde av av alkohol. Andelen under 20 år inte drack 77 procent bland män och 88 som var bland kvinnor. I åldersgruppen 20-24 år det 51 procent respektive 75 procent var procent. Enligt sammanställning Choquet och Ledoux 1985 ökade andelen som en av använder alkohol dagligen bland pojkar från 24 procent 1971 till 33 procent 1984 medan flickomas konsumtion oförändrad 9 procent respektive 8 procent. var

88 Alkoholförsäljning och skador i några länder

4.4.3 Missbruk och skador

Alkoholmissbrukets omfattning

Enligt uppgifter som presenterades 1980 av en statlig utredning, den s.k. Bernard-

komrnissionen, fanns det i Frankrike vid denna tid 2 miljoner alkoholister och ca

därutöver 3 miljoner svåra alkoholmissbrukare. Den årliga dödligheten på grund av alkoholrnissbruk uppskattades till ca 20 000. Ca 40 procent patienterna på

av

de psykiatriska klinikerna vårdades grund av problem i samband med alkohol.

Alkoholism, alkoholberoende och alkoholpsykos

Dödligheten i alkoholismalkoholberoende och alkoholpsykos ökade fram till

1960, då den närmare 18 100 000 män och 5 100 000 kvinnor. År var per per 1980 var det 10 bland männen och 3 bland kvinnorna.

Levercirrhos skrumplever En mycket omfattande och tidig studie levercirrhos gjordes Popham 1970. av av

Den omfattade bl.a. data från 23 departement i Frankrike för år 1950. Korrelatio-

nema ligger mellan 0,61 och 0,86. sambanden är alltså relativt starka.

Den alkoholbetingade dödligheten i levercirrhos har i stort följt alkoholförsälj-

ningen och följaktligen minskat under följd år diagram 4.4, tabell S13a. en av 1970 dog närmare 17 000 personer, eller 33,1 per 100 000 invånare.

1977 dog 45,9 per 100 000 män. 1989 var det 26,4 tabell S13a en minskning

med 42 procent. Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 17,7 respektive 11,3

tabell S 13b en minskning med 36 procent.

Cancerdiagnoser

Mellan 1977 och 19891990 skedde i Frankrike enligt tabellerna S5-S6, S8-S 12

i bilaga 11 en ökning av dödligheten i cancer i tjocktarm bland män från 17,4 till

20,6 18 procent och bland kvinnor från 18,4 till 19,8 8 procent samt i i cancer

luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 53,3 till 68,5 29 procent och bland

kvinnor från 6,8 till 9,9 46 procent, samt i bröstcancer från 30,2 till 35,2 17 procent. Under samma tid minskade antalet dödsfall grund i struphuvudet av cancer bland män från 15,2 till 11,0 28 procent, i matstrupen bland män från cancer 19,1 till 15,8 17 procent och bland kvinnor från 2,3 till 2,2 4 procent, i cancer magsäcken bland män från 20,0 till 14,8 26 procent och bland kvinnor från 15,0

till 9,8 35 procent, cancer i ändtarm och stolgång bland män från 10,3 till 8,3 19

procent och bland kvinnor från 7,6 till 6,8 11 procent.

Mord och dråp

Antalet dödsfall bland män på grund av mord och skada frarnkallad

av annan minskade från 1,3 per 100 000 1977 till 1,2 1988, minskning med 8 procent. en Bland kvinnor ökade antalet från 0,7 till 0,8 14 procent.

Alkohølförsäljning och skador i några länder 89

Dödsfall vid trafikolyckor Dödsfall bland män i trafikolyckor 1977 32,9 och 1988 27,1, en minskning var med 18 procent. Bland kvinnor var motsvarande antal 11,4 respektive 9,7, en minskning med 15 procent.

4.4.4 Den förda alkoholpolitiken

Detta avsnitt bygger i huvudsak två rapporter, dels av Davies och Walsh 1983, dels av Moser 1992. Frankrike har ofta uppfattats att ha extremt avslappnad och non-interen ventionistis inställning till bruket alkohol och till prevention av alkoholproav blem. Men detta är bara fallet till en del. Alkoholbeskattningen i Frankrike har varit bland de lägsta i Europa och har, särskilt när det gäller och vin, sällan anpassats till prisutvecklingen. Det finns emellertid många andra lagar området. Det har länge funnits bestämmelser för kontroll annonsering och reklam för alkoholprodukter, bestämmelser som av skärptes 1993.

Sedan många år finns ett komplicerat licensieringssystem med skilda bestäm-

melser beroende vilken alkoholdryck det gäller och hur hög alkoholhalten

När det gäller dagar och tider för försäljning är bestämmelserna mycket liberala. Framställningen sprit kontrolleras av ett monopol, men syftet är att

av kontrollera kvaliteten, inte att förebygga alkoholproblem. Produktion och handel med sprit, öl och vin ligger i privata händer så när distributionen av de som

mindre lantbrukens vinproduktion, som sköts av stora vinkooperativ.

Det förekommer ett särskilt regelsystem som gör det möjligt för fruktodlarna att destillera alkohol skattefritt odling och för egen konsumtion. I slutet av egen 1970-talet fanns det drygt 2 miljoner registrerade hemmaproducenter som av tillsammans distillerade mer än 200 000 hektoliter alkohol 100 procent. Man har uppskattat att den mängd sprit produceras detta sätt motsvar den officiellt som registrerade produktionen. Reglerna för ålder för rätten att bli serverad eller att få köpa med sig ändrades

1991. Tidigare hade åldern varierat beroende vilken dryck det var fråga om.

Då konsumtion förbjuden för alla under 14 år. Konsumtion av vin, öl och var

cider tillåten mellan 14 och 16 om det skedde i sällskap med någon förälder

var eller med någon vårdare 18 år eller Numera tillåts alla som är i som var mer.

sällskap någon förälder eller vårdare att konsumera alla sorter av alkohol. I

av

annat fall gäller 16-årsgränsen. Sedan 1959 har det varit ett brott att köra bil när man är alkoholpåverkad. Blodalkoholhalten som visade att man var påverkad sänktes 1970 från 1,2 till 0,8

promille. 1978 infördes bestämmelse som gjorde det möjligt att ta blodprov en

även på förare inte varit inblandad i någon olycka. Samtidigt blev det möjligt

som att dra in körkortet i mellan 1 och 3 år och för att ett nytt körkort krävdes en

läkarundersökning. 1983 skärptes påföljdema ytterligare och vägran att lämna

bedömdes likvärdigt med ett positivt prov. 1987 fördubblades straffsatsen. prov

90 Alkoholförsäljning och skador i några länder

Bötesbeloppet sattes till mellan 2 000 och 30 000 franc ocheller fängelse mellan 2 månader och 2 år Sparrow et al, 1989. I slutet av 1970-talet tillsattes, efter initiativ av den franske presidenten, en arbetsgrupp under ordförandeskap av professor Jean Bernard, med syfte att ta fram ett tioårsprogram mot alkoholism, som definierades som en av de viktigaste

och mest oroande sociala gisslen. Arbetsgruppen insåg snart att man inte skulle

begränsa sitt arbete till alkoholsjukdomar hos individen utan skulle täcka problem med anknytning till alkohol, alkoholkonsumtion och alkoholism, så som de

påverkades av produktion och distribution och normal så väl som hög alkohol-

konsumtion. I sin första rapport 1980 drar gruppen slutsatsen att det första målet med en alkoholpolitik borde vara en avsevärd reduktion av den franska befolkningens alkoholkonsumtion. Detta mål, menade gruppen, skulle det att komma närmare med en nationell alkoholpolitik med följande huvudkomponenter: 0 Att förbättra tillämpningen av existerande lagar och att, tillsammans med andra medlemmar i EU, utarbeta en gemensam alkoholpolitik syftande till att skydda befolkningens hälsa. 0 Att uppmuntra förbättrad kvalitet och mindre produktion av vin och att minska alkoholhalten i andra drycker.

0 Att knyta priset på alkoholdrycker till levnadskostnadema, understödja åtgär-

der mot annonsering, reforrnera lagstiftningen försäljning får ske samt om var befrämja produktion och konsumtion av alkoholfria drycker. 0 Att utveckla utbildningen om alkohol och integrera den i den allmänna hälsoutbildningen, med särskild inriktning på arbetsplatser och högriskgrupper. 0 Att verka för bättre kunskap om alkoholproblem bland medicinsk personal, lärare i skolorna och andra yrkesgrupper som kommer i kontakt med alkoholproblem.

År 1981 kom ytterligare förslag förbättrade för spåra miss-

om program att upp brukare, för behandling och rehabilitering av högkonsumenter, för lokala hälsoutbildningsprogram och för preventionsprogram arbetsplatserna. Den nationella kommittén för försvar mot alkoholism CNDCA undersökte

de åtgärder som vidtagits sedan 1980 med anledning av de 110 olika förslag som

gruppen kring Bernard hade fört fram. Man fann att ll hade genomförts och 23 delvis genomförts. Man föreslog bl.a. att en kommitté mot alkoholism med olika departement representerade skulle inrättas. En sådan inrättades också, men den hade 1990 endast haft ett sammanträde.

Alkoholförsäljning och skador i några länder 91

4.4.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador iFrankrike och Sverige

År 1988 var alkoholförsäljningen i Frankrike 13,2 liter alkohol 100 procent

per

invånare tabell 4.3. I Sverige den 5,5 liter. Frankrikes försäljning 145

var var procent högre än Sveriges. Samma år dödligheten högre i Frankrike bland män grund självmord var av 20 procent, dmnkningsolyckor 0,5 procent, cancer struphuvudet 833 procent, cancer i läpp, munhåla eller svalg 365 procent, cancer i tjocktarm 5 procent, cancer i matstrupe 184 procent, cancer i luftstrupe, luftrör och lungor 50 procent, cancer i lever 132 procent, kronisk leversjukdom och levercirrhos

209 procent samt på grund av trafikolyckor 102 procent.

Dödligheten bland franska män var detta år lägre i fråga om mord och skada framkallad av annan 37 procent, i magsäck 14 procent och i cancer cancer ändtarm och stolgång 19 procent. Dödligheten i bröstcancer var 6 procent lägre.

4.5 Italien

4.5.1 Några historiska notiser

Vin har länge varit Italiens nationella dryck. Man antar att vinet introducerades i Italien omkring 750 Kr., sedan grekerna hade grundat koloni i nordväst. en Italienarna antas sedan ha varit de spred vinodling och vindrickande i som Europa. När det antika Rom började erövra och dominera världen vid 100-talet

Kr. förde de vinet och förmågan att tillverka vin med sig Brazeau et al, 1992.

Uppgifter från det tidiga 1900-talet visar att konsumtionen vid denna tid var omkring 125 liter vin och år. Vin sägs vid denna tid ha varit i det per person

närmaste en nödvändighet genom att det gav kalorier till befolkning för vilken

en

kaloriintaget i övrigt för lågt.

var Efter Frankrike är Italien världens största vinproducent. Det finns få formella regler för vinproduktionen och odlingen av vindruvor har präglat delar av ordinätt italienskt lantbruk under århundraden. Följaktligen producerar bönderna i

många delar av Italien fortfarande sitt eget vin för hemmabruk, produktion

en som inte kommer med i den officiella statistiken och omfattning inte är känd vars

Davies och Walsh, 1983. En mycket påtaglig tillväxt av vinindustrin under de senaste årtiondena har lett till en nationell politik som syftar till att understödja förbättring kvaliteten,

en av för att därigenom förbättra avsättningsmöjlighetema. Samtidigt har intresset minskat för de alkoholrelaterade problemen, med en i det närmaste fullständig negligering av prevention.

92 Alkoholförsäljning och skador i några länder

4.5.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter är 1950

Försäljning av alkoholdrycker

Som framgår diagram 4.4 tabell 4.4 minskade den totala alkoholförsäljning-

av i Italien från 9,49 liter alkohol 100 procent invånare 1950 till 8,61 liter en per

1990. Sedan 1968-1969, då försäljningen var mer än 14 liter, har i stort minskningen pågått kontinuerligt. Mellan 1950 och 1959 var ökningen 33 procent och

mellan 1960 och 1969 13 procent. Minskningen mellan 1970 och 1979 uppgick till 10 procent och mellan 1980 och 1989 till 27 procent. Minskningen totalt mellan 1950 och 1990 var 9 procent.

Försäljningen av sprit uppgick 1950 till 0,7 liter och 1990 till 0,8 liter alkohol

100 procent. Den högsta försäljningen skedde år 1973 med 2,2 liter.

Ölförsäljningen ökade från 0,16 liter 1950 till 1,06 liter 1990 alkohol 100

procent.

1950 uppgick vinförsäljningen till 8,63 liter alkohol 100 procent. 1990 hade

den minskat till 6,75 liter. Sedan 1980, då försäljningen motsvarade 10,22 liter alkohol 100 procent, har den minskat flertalet år.

Försäljningen av sprit och öl har ökat sin andel medan vinet minskat sin. 1950

utgjorde öl 2 procent av den totala försäljningen medan sprit svarade för 7 procent och vin för 91 År 1990 svarade ölet för 12 procent, spriten för 9 procent procent. och vinet för 78 procent.

Liter alkohol 100% 15 -

Totalt

Vin

--- X3M

ø - - - oIllIIITIIIIIIIIIIlllllllllllllllllllllll 505254565860626466687072747678808284868890År

Diagram 4.4. Försäljningen av sprit, vin och öl per invånare i Italien 1950-1990 omräknat till I 00% alkohol.

Alkoholförsäljning och skador i några länder 93

4.5.3 Missbruk och skador

Levercirrhos skrumplever År 1977 dog 48,9 100 000 män och 1989 38,4 minskning

per en med 21 procent. Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 19,5 respektive 19,2 en

minskning med 2 procent.

Cancerdiagnoser Mellan 1977 och 19891990 skedde i Italien enligt tabellerna S5-S6, S8-S12 en ökning av dödligheten grund av cancer i struphuvudet bland män från 8,8 till 9,0 2 procent, cancer i matstrupen bland män från 6,3 till 6,7 6 procent och bland kvinnor från 1,2 till 1,7 42 procent, cancer i tjocktarm bland män från 11,0 till 16,2 47 procent och bland kvinnor från 10,9 till 15,6 43 procent, cancer i

ändtarm och stolgång bland män från 8,9 till 9,3 4 procent, cancer i luftstrupe,

luftrör och lungor bland män från 64,1 till 90,5 41 procent och bland kvinnor från 9,5 till 14,2 49 procent samt på grund av bröstcancer från 27,9 till 35,9 29 procent. Under samma tid minskade antalet dödsfall grund av cancer i struphuvudet bland kvinnor från 0,6 till 0,5 17 procent, i magsäcken bland män från cancer 33,6 till 30,2 10 procent och bland kvinnor från 22,2 till 20,6 7 procent samt

cancer i ändtarm och stolgång bland kvinnor från 9,8 till 7,2 6 procent.

Mord och dråp

Antalet dödsfall bland män grund av mord och skada framkallad av annan ökade från 2,3 per 100 000 år 1977 till 3,2 år 1988, ökning med 39 procent. en Bland kvinnor var antalet båda åren 0,6. Dödsfall vid trafikolyckor

Antalet dödsfall bland män grund av trafikolyckor minskade från 29,2

per

100 000 år 1977 till 24,3 år 1988, en minskning med 17 procent. Bland kvinnor var antalet 8,2 respektive 7,2, en minskning med 12 procent.

4.5.4 Den förda alkoholpolitiken

Detta avsnitt bygger till viss del två rapporter, dels av Davies och Walsh 1983, dels av Moser 1992. Försäljning och servering reguleras av ett licenssystem. Licenser för servering av vin och öl lämnas av kommunen till licens 400 invånare. Försäljupp en per ning eller servering av starkare alkoholdrycker lämnas ut upp till en licence per 1 000 invånare. Dessutom kan alkohol inhandlas och även konsumeras i de flesta mataffären Bain introduceras i allmänhet till alkohol vid en yngre ålder i Italien än i de

flesta andra länder i Europa Davies och Walsh, 1983. Enligt gällande regler får

alkohol inte säljas eller serveras till personer under 16 år. Det finns inga restriktioner när det gäller annonsering för alkoholdrycker. En frivillig överenskommelse när det gäller annonsering i televisionen har träffats.

94 Alkoholförsäljning och skador i några länder

År 1984 infördes lag regler för prevention, behandling och rehabiliteren om ing av alkoholberoende perrsoner. I ytterligare en lag från 1986 regleras utbildning, information och prevention av alkoholism, rehabilitering av alkoholberoende personer, kontroll av annonsering och insatser för att förebygga trafikolyckor

med alkoholpåverkade förare inblandade. Hälsoministem gavs i uppdrag att

utarbeta ett program för information och utbildning för att genomföras i samarbe-

te med nationella pressrådet, nationella administrativa organ och den privata

radion och televisionen Moser, 1992.

4.5.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkohoskador iltalien och Sverige

År 1988 alkoholförsäljningen i Italien 9,7 liter alkohol 100 procent

var per

invånare tabell 4.4. I Sverige var den 5,5 liter. Försäljningen i Italien var 76

procent högre än i Sverige. Samma år var dödligheten högre i Italien bland män grund mord och av skada framkallad av annan 68 procent, cancer i läpp, munhåla eller svalg 128 procent, cancer i struphuvudet 650 procent, cancer i magsäck 64 procent, cancer i luftstrupe, luftrör och lungor 101 procent, kronisk leversjukdom och levercirrhos 327 procent och grund av trafikolyckor 81 procent.

Dödligheten bland italienska män var detta lägre i fråga om självmord 58

procent, drunkningsolyckor 10 procent, cancer i tjocktarm 17 procent, cancer

i matstrupen 20 procent, cancer i ändtarm och stolgång 11 procent och cancer

i levern 171 procent. Dödligheten i bröstcancer var 6 procent lägre.

4.6 Kanada

4.6.1 Några historiska notiser

Alkoholdrycker kom till Kanada med de första nybyggama. Det första kom-

mersiella bränneriet etablerades i staden Quebec 1769. Antalet brännerier växte sedan snabbt och år 1840 fanns över 200 i Upper Canada Brazeau et al, 1992.

De första bryggerierna startades för att understödja nykterhet, bevara valuta i

landet och åstadkomma ett bra användningsområde för det överflöd av säd som fanns att tillgå i Den Nya Världen Brazeau et al, 1992.

Enligt en lag från 1878 blev det lokal nivå möjligt att genom folkomröstning bestämma om försäljning av någon alkoholdryck skulle vara tillåten. I samtliga av Kanadas provinser beslutade man om totalförbud i början av 1900-talet. I Prince Edward Island kom beslutet 1901, i flertalet provinser mellan 1915

och 1917, i en Yukon 1918 och i en Quebec 1919. Flertalet upphörde att gälla mellan 1921 och 1925, övriga 1927, 1930 och 1948 Prince Edward Island

Popham, 1956. Mellan 1919 och 1921 gällde således ett totalförbud i alla

Alkoholförsäljning och skador i några länder 95

kanadensiska delstater, mellan 1917 och 1921 i alla så när som två. Totalförbuden ersattes av lokala monopol.

Lagen hade påtaglig effekt konsumtionsmönstret. År 1900 hade ölkon-

en sumtionen fördubblats och spritförsäljningen minskat med 50 procent, jämfört med situationen 30 år tidigare. Vid slutet det andra världskriget svarade ölet för av

65 procent av alkoholmarknaden Brazeau et al, 1992. Antalet dödsfall i levercirrhos per 100 000 invånare över 20 år under de fem

åren 1917 till 1921 var 5,4, 3,8, 3,9, 5,0 och 4,0 Popham 1956. Medelvärdet för hela perioden 1910-1940 var 5,3.

4.6.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker

Som framgår av diagram 4.5 tabell 4.5 ökade den totala alkoholförsäljningen i Kanada från 4,41 liter alkohol 100 procent per invånare 1950 till 7,11 liter 1990.

Mellan 1950 och 1990 motsvarar ökningen 61 procent. 1980 redovisas en försäljning 8,75, vilket är högst för perioden. Mellan 1950 och 1959 var ökningen 10 procent, mellan 1960 och 1969 27 procent, mellan 1970 och 1979 36 procent. Mellan 1980 och 1989 minskade försäljningen med 15 procent.

Försäljningen av sprit uppgick 1950 till 1,28 liter alkohol 100 procent och

1990 till 2,16 liter. Den högsta spritförsäljningen, 3,34 liter, redovisas för 1980.

Ölförsäljningen ökade från 2,86 liter 1962 till 3,92 liter alkohol 100 procent

1990. Den högsta försäljningsnivån, 4,34 liter, redovisas för 1979.

Literalkohol100% 10 -

Totalt

0lllIlIIIIllIlllñârllllllllIlllálllllllllll 505254565860626466687072747678808284868890År

Diagram 4.5. Försäljningen av sprit, vin och öl per invånare i Kanada 1950-1990 omräknat till 100% alkohol.

96 Alkoholförsäljning och skador i några länder

Vinförsäljningen ökade från 0,27 liter alkohol 100 procent 1950 till 1,04 liter

1990. År 1985 vinförsäljningen 1,19 liter, vilket är den högsta redovisade var

försäljningsnivån sedan 1950.

Försäljningen har minskat sin andel medan vinet ökat sin och spriten i av stort legat kvar samma nivå som 1950. Då svarade ölet för 65 procent av den totala alkoholförsäljningen, vinet för 6 procent och spriten för 29 procent. 1990 var ölets andel 55 procent, vinets 15 procent och spritens 30 procent. Ölet har således dominerat under hela 1900-talet.

Kön och ålder Av de männen 1989 84 procent att de använde alkohol regelbunvuxna uppgav det eller tillfälligt. Motsvarande andel bland kvinnorna 72 procent. För både var män och kvinnor gäller att konsumtionen lägst bland de yngsta och de äldsta var

Health and Welfare Canada, 1990.

4.6.3 Missbruk och skador

Alkoholismalkoholberoende, alkoholpsykos delirium

och alkoholförgiftning

Smart 1987a undersökte utvecklingen mellan 1974 och 1983 i några kanadensiska provinser. I Quebec minskade konsumtionen under dessa med 10,5

procent och dödligheten i alkoholberoende med 5,6 procent, medan dödligheten i

alkoholförgiftning from toxic effects and accidental poisoning inte förändra-

des. I Ontario minskade konsumtionen med 2,5 procent. Dödligheten i alkoholberoende minskade med 39,5 procent. Dödligheten i alkoholförgiftning ökade med 10 procent. I Alberta däremot ökade konsumtionen med 9,5 procent, dödligheten i alkoholförgiftning med 66 procent, medan dödligheten i alkoholberoende minskade med 54,6 procent.

Levercirrhos skrumplever En mycket omfattande och tidig studie gjordes Popham 1970. Korrelationer av

redovisas i denna b1.a. för 9 provincer i Kanada för år 1955. Korrelationema

ligger mellan 0,61 och 0,86. Sambanden är alltså relativt starka. Schmidt 1977 beräknade korrelation för 1971 för provinserna i Kanada en 0,82 mellan medelkonsumtionen och levercirrhosdödligheten. I den tidigare refererade undersökningen Popham 1970 redovisas också av korrelationer räknade över tid för olika länder och för provinserna i Kanada. Totalt redovisas 15 sådana korrelationer. Den lägsta positiva korrelationen är 0,45 och gäller Sverige för perioden 1926-1956. Högst ligger Kanada, som för åren 1927-1960 visar korrelation 0,88. Enligt undersökning av Seeley 1960 en en är korrelationen 0,96 för perioden 1921-1956. Senare redovisade Schmidt 1977 korrelation för Ontario för åren 1932-1973 0,97. en

I Quebec minskade konsumtionen mellan 1974 och 1983 med 10,5 procent

och dödlighet i leversjukdom och cirrhos med 31,4 procent Smart, 1987a. I

Alkoholförsäljning och skador i några länder 97

Ontario minskade konsumtionen med 2,5 procent och dödligheten i leversjukdomar med 28,1 procent. I Alberta ökade konsumtionen med 9,5 procent medan

dödligheten i leversjukdomar minskade med 2,2 procent.

Antalet döda i kronisk leversjukdom och levercirrhos i hela Kanada 1977 var

16,6 per 100 000 män tabell Sl3a. 1989 det 11,7 en minskning med 30

var

procent. Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 7,2 respektive 5,4 en

minskning med 25 procent.

Cancerdiagnoser Mellan 197779 och 19891990 skedde i Kanada enligt tabellerna S5-S6, S8-S 12 en ökning av dödligheten grund av cancer i struphuvudet bland män från 2,6 till 2,9 12 procent och bland kvinnor från 0,4 till 0,5 25 procent, i cancer matstrupen bland män från 4,1 till 5,1 24 procent och bland kvinnor från 1,6 till

1,9 19 procent, cancer i tjocktarm bland män från 14,3 till 17,1 20 procent, på

grund av cancer i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 53,0 till 73,3 38 procent och bland kvinnor från 13,0 till 29,9 130 procent samt grund av bröstcancer från 28,4 till 34,5 21 procent. Under samma tid minskade antalet dödsfall grund av cancer i magsäcken bland män från 12,3 till 10,6 14 procent och bland kvinnor från 6,7 till 6,3 6 procent, cancer i tjocktarm bland kvinnor från 16,7 till 16,3 2 procent, cancer i

ändtarm och stolgång bland män från 6,7 till 6,1 9 procent och bland kvinnor

från 4,7 till 4,1 13 procent.

Dödsfall vid trafikolyckor

I en undersökning från Kanada Ontario kan Mann och Anglin 1988 visa att den årliga medelkonsumtionen mellan 1957 och 1983 hade betydelse för framför

allt antalet dödsolyckor med alkoholpåverkade förare inblandade, men också för

det totala antalet singelolyckor och olyckor under natten med dödlig utgång.

1977 dog 33,1 per 100 000 män och 1989 22,6 en minskning med 32 procent. Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 12,2 respektive 9,7 en minsk-

ning med 20 procent.

Mord och dråp

Dödligheten grund av mord och skada framkallad av annan per 100 000 män minskade från 3,5 år 1977 till 2,5 år 1988, eller med 29 procent. Bland kvinnor var motsvarande antal 1,7 och 1,3, minskning med 24 procent. en

4.6.4 Den förda alkoholpolitiken

Detta avsnitt bygger till viss del två rapporter, dels av Davies och Walsh 1983, dels av Moser 1992. Beslutanderätten för kontroll och försäljning av alkoholdrycker ligger primärt hos Kanadas delstatsregeringar provinsregeringama. De delstatliga alkoholmonopolen bestämmer vilka produkter som får säljas, till vilket pris, hur distributioskall ske, vilken typ och hur många affärer får finnas, när dessa får ha nen som

98 Alkoholförsäljning och skador i några länder

öppet, hur gammal skall för att få köpa och hur marknadsföring och man vara annonsering får ske.

Under år har den förda alkoholpolitiken diskuterats utifrån frihandels-

senare avtalet mellan Kanada och USA och GAIT-avtalet. EEC klagade 1988 hos GATT över diskriminering importen av alkoholdrycker till Kanada. av

De delstatliga monopolen skiljer sig något men för alla gäller att sprit endast

får säljas monopolen. Så två delstater Saskatchewan och Alberta

av när som gäller detta också importerat öl, i dessa också får säljas av s.k. licensierade som försäljare Vendors, vilka regel är knutna till hotell. som

Speceriaffärema i Newfoundland och Quebec får sälja öl som är bryggt i Kanada, speceriaffärerna i Quebec även vin. Dessa affärer är vanligen små,

enskilt ägda affärer, till skillnad från affärer tillhörande stora affärskedjor.

Försäljningen vin i speceriaffärer i Quebec har diskuterats flitigt i svensk

av

Försäljningen möjliggjordes 1978 och enligt den utvärdering som gjordes

press. skedde det ingen försäljningsökning. För vissa svenska intressenter har detta

tagits bevis på att det svenska monopolet skulle kunna avskaffas utan en

som

ökad alkoholförsäljning. Den forskare genomförde utvärderingen Smart,

som 1986 antog att orsaken till att försäljningen inte gick upp kunde vara den

ekonomiska lågkonjunkturen, vinets relativa impopularitet jämfört med andra alkoholdrycker eller den långsiktiga trenden lägre alkoholkonsumtion i

mot en hela Kanada. Till detta kan läggas den prishöjning genomfördes strax efter förändringsom Priselasticiteten för vin enligt kanadensiska studier -1,36 1956-1970 och en. var -0,76 1961-1984 Olsson, 1991, tabell 65. Prishöjningen, som var 13 s borde ha lett till konsumtionssänkning med ungefär 10 procent. procent, en Denna uteblev, vilket kan ha berott att effekten prishöjningen motverkades av effekten att vin började säljas i livsmedelsbutikema. av av Tiden för försäljning är regulerad de delstatliga monopolen. Försäljningen av då de statliga monopolbutikema är stängda och det i av öl äger rum under tider

flertalet delstater följaktligen inte är möjligt att köpa vin eller sprit. När det gäller

serveringstidema förefaller tillståndet att servera en viss alkoholdryck inte ha

betydelse för uppethållandet.

Också när det gäller åldersbestämmelsema skiljer sig delstatema åt. I flertalet

är åldersgränsen för rätten att dricka 19 år, i Alberta och Quebec är den 18. I vissa

delstater eller områden är det också tillåtet för att dricka ett ställe med yngre

serveringsrättigheter är i sällskap med någon vuxen.

om man

Annonsering för öl, vin och Coolers med högst 7 procent alkohol är tillåten

enligt statliga, federala bestämmelser för TV och radio. Delstaterna måste följa de federala lagarna. I alla delstater utom är annonsering tillåten i radio och en

tidningar för öl och vin, under regulerade former. Någon skillnad mellan olika

alkoholdrycker görs inte.

Alkoholförsäljning och skador i några länder 99

Gränsen för trafiknykterhetsbrott är 0,8 promille och påföljden lägst böter med 300 dollar och högst fängelse i längst 5 år vid återfall och 14 år vid samtidigt som vållande till annans död.

4.6.5 Nivån på alkoholkonsumtion och akoholskador i Kanada och Sverige

År 1988 alkoholförsäljningen i Kanada var 7,7 liter alkohol 100 procent per invånare tabell 4.5. I Sverige den 5,5 liter. Försäljning i Kanada 40

var var procent högre än Sverige. Samma år var dödligheten i Kanada högre bland män grund mord och av skada framkallad annan 32 procent, drunkningsolyckor 19 procent, av cancer i läpp, munhåla eller svalg 33 procent, i stmphuvudet 175 procent, cancer cancer luftstrupe, luftrör och lungor 61 procent, kronisk leversjukdom och levercirrhos 21 procent och grund trafikolyckor 66 procent. av Dödligheten bland kanadensiska män var detta år lägre i fråga självmord om 19 procent, cancer i magsäck 42 procent, i tjocktarm 12 procent, cancer cancer i ändtarm och stolgång 40 procent och canceri lever 35 procent. Dödligheten i bröstcancer var 8 procent lägre.

4.7 Nederländerna

7.1 Några historiska notiser

Att brygga har länge varit ett hantverk i Nederländerna, särskilt i de södra delarna. Norra delen importerade från början sitt öl från Hamburg. År 1376 fanns det 126 bryggerier i Hamburg som producerade för marknaden i Amsterdam. Men snart hade bryggerier lokaliserats till hela landet och Nederländerna blev en av de ledande exportörema öl. av Holländama har fått äran av att först med storskalig produktion vara en av

konjak brandy. Det hela skedde misstag. En holländsk skeppare tyckte att det

av krävdes allt för stort tonnage för att skeppa vin från Frankrike till Nederländerna. Han kom på idén att kunde koncentrera vinet att eliminera man genom vattnet

genom att bränna. Tanken var att när vinet väl var framme skulle vattenmäng-

den återställas. Men smakade den koncentrerade produkten och tyckte man om den som den var. Den nya drycken kallades brandewijn, därav brandy.

7.2 Akohoförsäüning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker

Som framgår av diagram 4.6 tabell 4.6 ökade den totala alkoholförsäljningen i

Nederländerna från 2,07 liter alkohol 100 procent invånare 1950 till 8,45 liter per 1990. Sedan 1950 har i stort ökningen varit kontinuerlig. Mellan 1950 och 1959

100 Alkoholförsäljning och skador i några länder

den 17 procent, mellan 1960 och 1969 98 procent och mellan 1970 och 1979 var och 1989 minskade försäljningen med 5 Ök- 65 procent. Mellan 1980 procent. ningen från 1950 till 1990 var 308 procent.

Försäljningen sprit uppgick 1950 till 1,47 liter alkohol 100 procent och

av 1990 till 1,98 liter. Den högsta försäljningen skedde år 1975 med 3,44 liter. Den

relativt höga försäljningsnivån 1975 och 1979 kan bero hamstring inför

förväntade skattehöjningar.

Ölförsäljningen ökade från 0,53 liter 1950 till 4,50 liter 1990 alkohol 100

procent. Den aktuella försäljningsnivån är den högsta under den redovisade

perioden. År 1950 uppgick vinförsäljningen till 0,07 liter alkohol 100 procent. 1990

hade den ökat till 1,98 liter.

Försäljningen öl och vin har ökat sina andelar medan spriten minskat sin.

av År 1950 svarade öl för 26 procent den totala försäljningen medan sprit svarade av och vin för 4 År 1990 svarade ölet för 53 procent och för 71 procent procent. spriten och vinet för 23 procent vardera.

4. 7.3 Missbruk och skador

Levercirrhos skrumplever Av studerade länder är det främst Storbritannien och Nederländerna som avviker från den bild undersökningarna ett positivt och starkt samband som annars ger av mellan totalkonsumtionen och levercirrhosdödligheten. Nederländerna har förts

fram ett exempel på att något samband inte föreligger.

som

Liter alkohol100%

Totalt

Sprit 21- ; 0i|fi"I-1||II||||III||||IIII|IIII||IIII1111 505254565860626466687072747678808284868890År

Diagram 4.6. Försäljningen sprit, vin och öl invånare i Nederländerna av per 1950-1990 omräknat till 100% alkohol.

Alkoholförsäljning och skador i några länder 101

I Nederländerna ökade konsumtionen från ca 3 liter 100 procent 1950 till ca 12

liter 1979, dvs. 4 gånger. Dödligheten i levercirrhos ökade också under samma tid, men ökningen motsvarade endast en fördubbling de Lint, 1981. Samtidigt

visar många länder med en mindre konsumtionsökning en snabbare ökning av levercirrhosen än Nederländerna. de Lint drar slutsatsen att det inte för Nederländernas del är möjligt att dokumentera en effekt dödligheten i levercirrhos till

följd av en kraftigt ökad totalkonsumtion.

Dödligheten i kronisk leversjukdom och levercirrhos var 1977 5,6 per 100 000 män. 1989 var den 6,2, en ökning med 11 procent. Per 100 000 kvinnor var

motsvarande antal 3,5 respektive 4,7, en ökning med 34 procent.

Cancerdiagnoser Mellan 19771979 och 1989 skedde i Nederländerna enligt tabellerna S5-S6,

S8-S12 en ökning av dödligheten per 100 000 på grund av cancer i läppar,

munhåla eller svalg bland män från 2,6 till 3,6 38 procent och bland kvinnor från 1,3 till 1,7 31 procent, cancer i struphuvudet bland män från 2,2 till 2,9 32 procent och bland kvinnor från 0,1 till 0,3 200 procent, i matstrupen cancer bland män från 4,0 till 6,7 68 procent och bland kvinnor från 1,8 till 3,1 72 procent, i tjocktarm bland män från 16,8 till 19,4 15 procent och bland cancer kvinnor från 20,9 till 22,1 6 procent, cancer i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 91,6 till 99,7 9 procent och bland kvinnor från 7,4 till 16,4 122 procent samt grund av bröstcancer från 35,7 till 44,8 25 procent. Under samma tid minskade antalet dödsfall grund av cancer i magsäcken bland män från 25,5 till 18,6 27 procent och bland kvinnor från 15,8 till 11,5 27

procent samt på grund av cancer i ändtarm och stolgång bland män från 8,7 till

7,2 17 procent.

Mord och dråp

Antalet döda 1977 1,2 100 000. År 1988 det 1,1. Bland kvinnor män var per var var motsvarande antal 0,6 respektive 0,7. Dödsfall vid trafikolyckor

Antalet dödsfall vid trafikolyckor bland 100 000 män minskade mellan 1977 och

1989 från 27,0 till 13,2 en minskning med 51 procent. Bland 100 000 kvinnor var motsvarande antal 10,4 och 5,8 en minskning med 44 procent.

4. 7.4 Den förda alkoholpolitiken

Detta avsnitt bygger till viss del två rapporter, dels av Davies och Walsh 1983, dels av Moser 1992.

Nederländerna har av tradition haft en låg alkoholkonsumtion. Den har varit

lägre än i de angränsande länderna Belgien och Tyskland och lägre än i de närbelägna länderna Frankrike och England Annyr, Elmér och Herz, 1982. Bland förklaringama till detta förhållande är den mest övertygande troligen den att det inte har funnits någon alkoholproduktion som ett betydelsefullt inslag i

102 Alkoholförsäljning och skador i några länder

landets jordbruksproduktion. Någon sammanblandning av ekonomiska och alkoholpolitiska intressen har inte behövt ske. Det producerade enbärskryddade sädesbrännvin som framställs i landet, genevem, har aldrig varit någon storsäljare. Under de tre senaste decennierna har konsumtionen ökat mycket påtagligt. På grund av den snabba uppgången av alkoholkonsumtionen mellan 1960 och 1980 beslutade regeringen att utveckla och igångsätta en kontrollinriktad alkoholpolitik med syfte att förebygga alkoholbrukets risker Moser, 1992. Ett memorandum med titeln Alkohol och samhälle upprättades av en interdepartemental kommitté och i detta föreslogs mer alkoholutbildning och mer av andra förebyggande aktiviteter, mer effektiva behandlingssystem för alkoholkonsumenter med alkoholproblem och en nya lag om licensiering för striktare regelsystem för försäljning och annonsering när det gäller alkoholdrycker. Man studerade också effekten av att höja alkoholskatten på alkoholkonsumtionen men regeringen beslutade att skjuta upp beslutet om alkoholskatt eftersom man höll att harmonisera skatten inom EEC EU. Förslaget att förbjuda annonsering i radio och TV gick inte igenom i parlamentet. Man beslutade istället att alkoholindustrin, som på ett framgångsrikt sätt deltagit i debatten, skulle få fortsätta att egen hand bergränsa alkoholreklamen. Enligt en lag skulle dock en utbildningsslogan åtfölja 40 procent av reklaminslagen i TV och färre reklaminslag riktas till ungdom och sportaktiviteter. Utbildningsprogrammet har tillämpats sedan september 1986. Den förda alkoholpolitiken bedöms inte ha haft mer än marginella effekter på utvecklingen.

4. 7.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskadori Nederländerna och Sverige

År l988 var alkoholförsäljningen i Nederländerna 8,3 liter alkohol l00 procent

per invånare tabell 4.6. I Sverige var den 5,5 liter. Försäljningen i Nederländer-

na var 51 procent högre än i Sverige. Samma år var dödligheten i Nederländerna högre bland män grund av cancer i struphuvudet l00 procent, cancer i magsäcken 9 procent och grund av cancer i luftstrupe, luftrör och lungor 130 procent. Dödligheten i bröstcancer var 19 procent högre. Dödligheten bland nederländska män var detta år lägre i fråga om mord och skada framkallad av annan 42 procent, självmord 50 procent, drunkningsolyckor 52 procent, kronisk leversjukdom och levercirrhos 26 procent, trafikolyckor 7 procent, cancer i läpp, munhåla eller svalg 23 procent, cancer i tjocktarm 52 procent, cancer i matstrupe 50 procent, cancer i ändtarm och stolgång 35 procent och cancer i lever 26 procent.

Alkoholförsäljning och skador i några länder 103

4.8 Norge

4.8.1 Några historiska notiser

Vid krigsutbrottet 1914 infördes i Norge förbud mot försäljning och servering av

brännvin. Bestämmelserna ändrades sedan flera gånger så att de 1917-1918

praktiskt taget endast tillät omsättning lättvin och ölsorter. av svaga Verkningama av brännvinsförbudet ansågs nykterhetssynpunkt så ur gynnsamma att en perrnanentning övervägdes. En folkomröstning anordnades i oktober 1919, då krigstidens förbudslag fortfarande i kraft. 67 procent de var av röstberättigade deltog i omröstningen och dessa det 62 procent ville av var som ha förbudet kvar. Detta skulle gälla brännvin och vin med än 14 volympromer cent alkohol. För handeln med sådant vin förbudet inte gällde inrättades som 1922 ett centralt statligt bolag, AS Vinmonopolet, skulle ha hand import som om och partihandel med lättvin och bedriva detaljhandel vid sidan systembolaget. av

År 1926 anordnades en ny folkomröstning vid vilken 56 procent röstade för att

förbudet skulle avskaffas. I enlighet härmed upphävdes brännvinsförbudet 1927 genom rusdrikkeloven. Försäljningen började i maj 1927 och serveringen en månad senare. Den registrerade försäljningen spritdrycker, mot slutet förbudstiden av som av legat kring 0,25 liter alkohol 100 invånare och år 1927 0,78 liter procent per var

och 1928 1,01 liter. Genom att vin- och ölförsäljningen samtidigt minskade blev förändringen av den totala försäljningen ganska måttlig. 1926 den 1,92, 1927

var 2,11 och 1928 2,15. Inte heller fylleri eller dödlighet i levercirrhos eller alkoho-

lism och delirium tremens visar några större förändringar.

4.8.2 Alkoholförsäüning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker

Som framgår av diagram 4.7 tabell 4.7 ökade den totala alkoholförsäljningen i

Norge från 2,17 liter alkohol 100 procent invånare 1950 till 4,02 liter 1990. per Mellan 1950 och 1959 var ökningen 13 procent, mellan 1960 och 1969 33 procent och mellan 1970 och 1979 30 procent. Mellan 1980 och 1989 minskade försäljningen med 11 procent. Den totala ökningen mellan 1950 och 1990 85 var procent.

Försäljningen av sprit uppgick 1950 till 1,22 liter alkohol 100 procent och

1990 till 1,00 liter. Den högsta försäljningen skedde år 1980, med 1,91 liter.

Ölförsäljningen ökade från 0,80 liter 1950 till 2,26 liter 1990 alkohol 100

procent. Den aktuella försäljningsnivån är den högsta under den redovisade perioden. År 1950 uppgick vinförsäljningen till 0,15 liter År

alkohol 100 procent. 1990 hade den ökat till 0,76 liter. Den aktuella försäljningsnivån är den högsta under

den redovisade perioden.

104 Alkoholförsäljning och skador i några länder

Försäljningen öl och vin har ökat sina andelelar medan spriten minskat sin. av År 1950 svarade öl för 37 procent den totala försäljningen, vin för 7 procent av och sprit för 56 1990 svarade ölet för 56 procent, vinet för 19 procent och procent.

spriten för 25 procent.

4.8.3 Missbruk och skador

Levercirrhos skrumplever

Antalet döda i kronisk leversjukdom och cirrhos 1977 4,8 per 100 000 män var och 1989 8,4, ökning med 75 procent. Per 100 000 kvinnor motsvarande en var antal båda åren 3,6.

Cancerdiagnoser

Mellan 1977 och 1989 skedde i Norge enligt tabellerna S5-S6, S8-S12 en ökning

dödligheten på grund i struphuvudet bland män från 1,7 till 1,9 12

av av cancer bland kvinnor från 0,1 till 0,2 100 procent, i ändtarm och

procent och cancer från 11,9 till 14,6 23 procent och bland kvinnor från 10,2 till stolgång bland män

11,4 12 i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 37,3 till

procent, cancer 48,2 29 procent och bland kvinnor från 8,3 till 18,4 122 procent samt på grund

bröstcancer från 32,6 till 35,0 7 procent. av

Under tid minskade antalet dödsfall på grund av cancer i matstrupen

samma

bland från 4,4 till 4,3 2 procent och bland kvinnor från 1,6 till 1,1 31

män i magsäcken bland män från 27,3 till 20,4 25 procent och bland

procent, cancer kvinnor från 18,2 till 13,1 28 procent.

Liter alkohol100%

Totalt

Sprit Vin

0 llI||II||IIlllllIllllllllllllllllllllll

505254565860626466687072747678808284868890År

Diagram 4.7. Försäljningen sprit, vin och öl invånare i Norge av per 1950-1990 omräknat till I 00% alkohol.

Alkoholförsäljning och skadan några länder 105

Dödsfall vid trafikolyckor Från Norge redovisar Hauge 1982; 1988 data för åren 1946-1979 som visar ett mycket starkt statistiskt samband mellan totalkonsumtionen och antalet förare dödats eller skadats men där det dock inte är möjligt att visa att det är ett som orsakssamband. En ökning av antalet fordon är troligen den viktigaste bakomliggande orsaksfaktom. Antalet döda i trafikolyckor per 100 000 män var 1977 16,6 och 1989 13,3, en minskning med 20 procent. Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 6,7 och 5,1, en minskning med 24 procent.

Mord och dråp

Enligt undersökning Skog 1986b tyder data på att alkoholrelaterad vålden av sam död i Norge ökat samtidigt som alkoholkonsumtionen ökat, men att denna samvariation döljs av en minskning av antalet alkoholrelaterade fall. Antalet dödsfall grund mord eller skada framkallad av annan bland av 100 000 män ökade från 1,2 1977 till 1,9 1988 58 procent. Bland kvinnor var motsvarande antal 0,4 respektive 0,5 25 procent.

Självmord I en studie av Norström 1988 framkommer ett statistiskt signifikant samband mellan alkoholförsäljningen och självmord räknat över tid.

4.8.4 Den förda alkoholpolitiken

Detta avsnitt bygger till viss del två rapporter, dels av Davies och Walsh 1983, dels av Moser 1992.

Huvudmålet för alkoholpolitiken i Norge är att minimera medicinska och sociala problem orsakade alkohol. För att uppnå detta vill man minska total-

av

konsumtionen. Detta skall uppnås genom striktare kontroll av handeln och genom

att minska efterfrågan förbättrad utbildning och information. genom

Norge har troligen den restriktivaste alkoholpolitiken i Europa Moser 1992.

Den norska alkohollagen är från 1927. En revidering av denna trädde i kraft 11 1990. Distributionen av vin och sprit ombesörjs av monopol. Det finns ungefär 100

monopolbutiker i dag. För att sätta upp nya monopolbutiker krävs en rekommen-

dation från särskild styrelse och licens från kommunstyrelsen. Öl får säljas en en

i livsmedelsbutikema också för detta krävs tillstånd licens från den berörda

men

kommunstyrelsen. Antalet försäljningsställen för öl har i stort varit oförändrat under det senaste årtiondet, medan antalet serveringsställen har ökat påtagligt.

Sprit får inte säljas till under 20 år. För och vin är åldersgränsen 18 personer ar.

Öppethållandet regleras genom lokala bestämmelser.

Priset alkohol bestäms av monopolet, alkoholskattema av riksdagen. Annonsering har varit förbjuden sedan 1977, så när som annonsering i

fackpress och annonsering för lättöl upp till 2,5 volymprocent.

106 Alkoholfdrsäljning och skador i några länder

Gränsen för trañkonykterhet är 0,5 promille. Alkoholkonsumtion under arbetstid är inte tillåten.

4.8.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Norge och Sverige

År 1988 alkoholförsäljningen i Norge 4,3 liter alkohol 100 procent

var per

invånare tabell 4.7. I Sverige var den 5,5 liter. Försäljning i Norge var 22

procent lägre än i Sverige. Samma år var dödligheten i Norge lägre bland män grund av självmord 7 procent, i matstrupen 14 procent, kronisk Ieversjukdom och levercirrcancer hos 2 procent och på grund av trafikolyckor 8 procent. Dödligheten i bröstcancer var 2 procent lägre.

Dödligheten bland norska män var detta år högre i fråga om drunkningsolyc-

kor 95 procent, cancer i läpp, munhåla eller svalg 10 procent, cancer i struphuvud 75 procent, i magsäck 11 procent, cancer i tjocktarm 12 cancer procent, cancer i ändtarm och stolgång 44 procent samt cancer i luftstrupe, luftrör och lungor 12 procent.

4.9 Spanien

4.9.1 Några historiska notiser

Vin har varit känt och tillverkats iberiska halvön åtminstone sedan romartiden. Kunskap om destillering har funnits troligen från 900-talet. Ursprungligen användes destillerad alkohol för att öka alkoholhalten i Sherry. Från början var en överklassdryck. Det var först under 1900-talet som det

fick någon egentlig betydelse. År 1910 producerades endast 200 000 hektoli-

ca ter. Dagens produktion är ca 27 miljoner hektoliter, vilket kan jämföras med produktionen i Danmark, med närmare 10 miljoner hektoliter per år, i Nederländema, med närmare 20 miljoner hektoliter per och Sverige, med närmare 5 miljoner hektoliter per år Brazeau, 1993. viktig producent såväl sprit vin och öl. År 1984 låg det Spanien är en av som andra plats bland spritproducentema, 1986 på tredje plats bland vinproducen-

tema och femte plats bland ölproducentema Brazeau, 1993.

4.9.2 Alkohoförsäüning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker

Som framgår diagram 4.8 tabell 4.8 minskade den totala alkoholförsäljning-

av

i Spanien från 10,55 liter alkohol 100 procent per invånare 1962 som är det

en första år för vilket data är tillgängligt till 10,42 liter 1990. Mellan 1962 och 1990 minskningen 1 År 1975 redovisas försäljning 13,93, vilket är är procent. en högst för perioden.

Alkoholförsäljning och skador i några länder 107

Försäljningen av sprit uppgick 1962 till 2.25 liter alkohol 100 procent och

1990 till 2,70 liter. Den redovisade nivån ligger flertalet år mellan 2,60 och 3,00 liter.

Ölförsäljningen ökade från 0,68 liter 1962 till 3,23 liter alkohol 100 procent

1990. Den aktuella försäljningsnivån är den högsta under den redovisade perioden.

1962 uppgick vinförsäljningen till 7,62 liter alkohol 100 procent. 1990 hade

den minskat till 4,49 liter. 1974 vinförsäljningen 9,24 liter. Mellan 1962 och var 1990 är minskningen 41 procent. Försäljningen av och sprit har ökat sina andelelar medan vin minskat sin.

1962 utgjorde ölet 7 procent den totala försäljningen, spriten 21 och

av procent vinet 72 procent. 1990 svarade ölet för 31 procent, spriten för 26 procent och vinet för 43 procent.

4.9.3 Missbruk och skador

Alkoholmissbrukets omfattning Antalet alkoholister har uppskattats till åtminstone 2,5 procent, motsvarande 900 000 personer. Ytterligare 5 procent 1,8 miljoner bedöms problemvara

drinkare Davies och Walsh, 1983.

Levercirrhos skrumplever Antalet döda i kronisk leversjukdom och cirrhos 1977 32,4 100 000 män var per och 1987 29,4, en minskning med 9 procent. Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 13,0 respektive 12,3, en minskning med 5 procent.

Liter alkohol 100% 15-

12- Totalt 9

6- Vin 3- , JLZ

0ITlTIfTITITIIlllllllllllllllllllllIlllIl

505254565860626466687072747678808284868890År Diagram 4.8. Försäljningen av sprit, vin och öl invånare i Spanien per 1950-1990 omräknat till 100% alkohol.

108 Alkoholförsäljning och skador i några länder

Cancerdiagnoser Mellan 1977 och 1989 skedde i Spanien enligt tabellerna S5-S6, S8-S12 en ökning dödligheten 100 000 grund cancer i struphuvudet bland män av per av från 8,6 till 9,5 10 procent, i matstrupen bland män från 6,3 till 7,5 19 cancer procent, i tjocktarm bland män från 6,4 år 1980 till 12,3 år 1987, 92 cancer procent och bland kvinnor från 7,0 till 12,2 74 procent, cancer i ändtarm och

stolgång bland män från 5,3 till 6,0 13 procent och bland kvinnor från 4,7 till 5,1

9 procent, i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 36,3 till 58,9 cancer 62 procent och bland kvinnor från 6,1 till 6,6 8 procentsarnt grund av bröstcancer från 17,6 till 24,8 41 procent. Under tid minskade antalet dödsfall 100 000 grund cancer i samma per av

bland kvinnor från 1,5 till 1,4 7 procent, i magsäcken bland

matstrupen cancer män från 27,4 till 22,4 18 procent och bland kvinnor från 18,4 till 15,0 18

procent.

Mord och dråp

Antalet dödsfall 100 000 män grund av mord och skada framkallad av

per

ökade från 1,1 1977 till 1,7 1987 55 procent. Bland kvinnor var motsva-

annan rande antal 0,3 respektive 0,7, en ökning med 133 procent.

Dödsfall vid trafikolyckor Antalet döda i trafikolyckor 100 000 män 1977 27,0 och 1989 26,6, en per var minskning med 1 procent. Per 100 000 kvinnor motsvarande antal 8,7 och var 8,2, minskning med 6 procent. en

4.9.4 Den förda alkoholpolitiken

Detta avsnitt bygger till viss del två rapporter, dels Davies och Walsh av 1983, dels av Moser 1992. Lite görs för att förebygga alkoholskdor även har börjat bli medveten om man

problemen under senare år. Åldersgränsen är 16 år. På nattklubbar och

om liknande är den 18 år. Skatten sprit och vin svarar för ungefär 40-45 procent

priset, medan skattens andel av ölpriset uppgår till ca 10 procent.

av Annonsering för alkoholdrycker föbjöds 1983. Gränsen för trañkonykterhet är 0,8 promille.

4.9.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Spanien och Sverige

alkoholförsäljningen i Spanien 11,4 liter alkohol 100 procent

1987 var per

invånare tabell 4.8. I Sverige den 5,5 liter. Försäljning i Spanien var 96

var procent högre än i Sverige. Samma år dödligheten i Spanien högre bland män grund av mord och var

skada framkallad annan 13 procent, drunkningsolyckor 133 procent,

av i läpp, munhåla eller svalg 68 procent, struphuvud 459 procent, cancer cancer

Alkoholförsäljning och skador i några länder 109

cancer i matstrupe 25 procent, cancer i magsäck 15 procent, cancer i luftstru-

pe, luftrör och lungor 31 procent, cancer i lever 2 procent, kronisk leversjukdom och levercirrhos 209 procent och grund av trafikolyckor 102 procent. Dödligheten i bröstcancer var 37 procent högre. Dödligheten bland spanska män var detta år lägre i fråga om självmord 59 procent, cancer i tjocktarm 34 procent och cancer i ändtarm och stolgång 44 procent.

4.1 O Översikt över de redovisade

ländernas alkoholkonsumtion

4.10.1 Om svårigheten att jämföra länder

Som redan framhållits krävs det stora skillnader i alkoholkonsumtionen för att alkoholens roll som sjukdomsorsak skall slå igenom. Nivån på en viss skada dödsorsak beror en rad omständigheter som, utöver alkoholvanor, kan gälla matvanor, fritidsvanor, rökvanor, luftföroreningar, arbetsförhållanden m.m. För att kunna bedömma alkoholens roll för t.ex. cancer i matstrupe eller magsäck skulle hänsyn behöva tas till intaget i olika länder av t.ex. olika fetter och vegetabilier. När det gäller cancer i andningsorganen vet att rökningen i en befolkning spelar stor roll. Drunkningsolyckomas antal bestäms till viss del också antalet sjöar, båtar, badliv och simkunnighet och antalet mord av bl.a. av

tillgången på vapen.

Olika diagnoser är vidare olika känsliga för alkoholkonsumtionens utveckling över tid. Det kan förefalla märkligt att förändringar i medelkonsumtionen så snabbt kan resultera i förändringar i dödligheten, eftersom det ofta krävs flera års drickande för att en person skall dö i en sjukdom. Men när det gäller t.ex. att bedöma risken för levercirrhos spelar såväl individernas totala alkoholkonsumtion den aktuella alkoholkonsumtionen in. Skog 1984 har visat att också de som

som har allvarligt skadade leverfunktioner påverkas av konsumtionsförändringar.

En minskad konsumtion bland dessa ger omedelbart utslag i en ökad överlevnad,

en ökad konsumtion i en ökad dödlighet. Det är dock inte säkert att detta förhållande gäller andra skador. I fråga om t.ex.

alkoholinitierad cancerprocess kan en minskad alkoholkonsumtion knappast en ha någon inverkan utvecklingen. Har cancersjukdomen väl satt igång har ett

nyktert eller mindre vått liv troligen ingen betydelse för utgången. Är detta

riktigt spelar den tidigare konsumtionen en större roll när det gäller cancerdödligheten.

Vid dödligheten i vissa cancerfonner påverkas eventuella samband också med säkerhet att många fler överlever i dag än för 20 år sedan.

av När det gäller befolkningsdata spelar ålderssammansätmingen en viss roll. I vissa länder finns ett relativt sett stort antal barn och ungdomar vilket har

110 Alkoholförsäljning och skador i några länder

betydelse såväl för alkoholförsäljningen cancerdödligheten, båda intersom som nationellt sett vanligen redovisas per invånare. Huvudsyftet med detta kapitel har som nämnts varit att sammanfatta alkoholkonsumtionsnivån och skadenivån för ett antal dödsorsaker som i större eller mindre grad kan ha med alkoholkonsumtion att göra, inte att analysera samband mellan konsumtion och skador. Ett undantag, representerat diagram 4.9, har av dock gjorts. Som redan framhållits är situationen i Frankrike unik när det gäller att belysa sambandet mellan alkohol och skador. Frankrikes alkoholkonsumtion har varit och är mycket hög och utvecklingen har sedan mitten av 1950-talet minskat kontinuerligt. Såväl konsumtionens storlek som frånvaron av trendbrott gör att alkoholeffekter har större chans att göra sig gällande bland alla andra faktorer matvanor, rökning osv. som kan ha betydelse. - -

Som framgår av diagram 4.9 tycks ett samband föreligga mellan alkoholkon-

sumtion försäljningen och dödlighet i kronisk leversjukdom a, i dödlighet i cancer i läppar, munhåla och svalg b, struphuvudet c, matstrupen d, mag-

säcken e, ändtarm och stolgång f och i dödlighet i trafikolyckor k. De flesta

av dessa har också stöd i forskningsresultat se avsnitt 4.1. När det gäller t.ex.

trafikolyckor 4.9.3 är det möjligt att utvecklingen av det s.k. trafikarbetet den totala körsträckan i landet eller en ökande medvetenhet om möjliga konsekven-

ser av alkohol och trafik kan ha spelat in.

4.10.2 Konsumtionsnivåer och skadenivåer

Det finns stora skillnader mellan olika länder i fråga vad dricker, hur

om man mycket man dricker och hur konsumtionen utvecklats. När det gäller vad man dricker har man länge gjort skillnad mellan ölländer,

vinländer och spritländer. Av de länder som redovisas i detta kapitel är framför

allt Danmark ett ölland och Frankrike och Italien vinländer. Till spritländema räknas Finland och Norge. De redovisade länder som dricker mest alkohol och har högst skadefrekvens är framför allt vinproducenter och vinkonsumenter. Efter andra världskriget och fram till slutet av 1970-talet ökade alkoholkon-

sumtionen påtagligt i alla de redovisade länderna, utom i Frankrike och i viss mån

i Italien. Ökningen var mest påtaglig i Finland och i Nederländerna. Den lugnaste

utvecklingen uppvisade Italien.

Sedan ungefär mitten av 1970-talet har en minskning skett i alla redovisade länder utom i Danmark och Finland. Utvecklingen utmärks framför allt av en förändring mot medelvärdet. I de länder där tidigare dominerade har ölkonsumtionen minskat och vinkonsumtion och spritkonsumtion ökat. I vinländema har vinet minskat och öl och sprit

ökat och i spritländema har spritkonsumtionen gått ner samtidigt som vinkon-

sumtion och ölkonsumtion ökat. Konsumtionsnivåer och skadenivåer i relation till nivåerna i Sverige redovisas

i tabell 4.10. Som framgår av tabellen, och som tidigare framgått av de avsnitt för

Alkoholförsäljning och skador i några länder 111 a Dödlighet i kronisk Ieversjukdom ochcirrhos b Dödlighet i cancerläppar, munhála

Råñäiiåüåäi 0 75 77 79 81 83 85 87 89

c Dödlighet i cancer i struphuvudet d Dödlighet i cancer i matstrupen, Frankrike Anta Def Frankrike Antalper me,10W, Liter100% 100 000 100ggg 20

75 77 79 8183 85 87 89

e Dödlighet i cancer i magsäcken. Frankrike f Dödlighet i canoeriåndtarm och stolgáng Fa°

Antal Liter 100% Antal Liter100%

75 77 79 81 83 85 87 89

- Män I: Kvinnor Aikoholförsäjning -

Diagram 4.9. Utvecklingen av alkoholförsäljningen i Frankrike 1975-1989 samt utvecklingen dödligheten på grund vissa sjukdomar eller andra 0rav av saker.

112 Alkoholförsäüning och skador i några länder

g Dödlighei i cancer i iiocktarmen, Frankrike h Dodlighet i Ievercancer, Frankrike Antal per Antal per U 100. Liter - 100% I er o 100000 10°000 25 10

75 77 79 81 83 85 87 89

i Dödlighet i cancer i luitsirupe. luiiror j Dödligheii bröstcancer, Frankrike Anta Def ochlungor, Frankrike Antal per mer 100% U ter 1 00% 100000 100000 40

757779 818385 87 89

k Dödlighet i trañkolyckor, Frankrike I Dödlighet i drunkningsolyckor, Frankrike Antal per Anta per 100% Liter . 100% Liter 100000 40 20 20

16 30 12

- Män Kvinnor Alkoholförsäjning -

Diagram 4.9 forts. Utvecklingen alkoholförsäljningen i Frankrike 1975av dödligheten på grund sjukdomar eller I 989 samt utvecklingen av av vissa andra orsaker.

Alkoholförsäljning och skadori några länder 113

m m °° Skada amlimad av ma respektive land från vilka tabellens upp-

Antal per Frankrike mer100% gifter . har hamtats, ,, ., skademvan . . . Sven- . 100 000 ar 1 ge, i jämförelse med flertalet andra länder, mycket gynnsam. Endast Norge, med lägre konsumtion, har en lägre en skadenivå vid flertalet av de redovisade dödsorsakema. För övriga länder gäller att antalet dödsorsaker som ligger en högre nivå och den genomsnittliga procentuella nivåskillnaden, med något undantag, ökar med ökande alkoholkonsumtion. Undantaget utgörs främst av Finland och kan förklaras av att den

Diagram 4.9 forts ökade alkoholkonsumtionen är en gans-

ka företeelse och att stora befolkny ningsgrupper fortfarande drar nytta av den tidigare mycket låga konsumtionen.

Även den totala dödligheten kan ha med alkoholkonsumtionen att göra. En ibland framförd förklaring till skillnader i medellivslängd mellan länder är skillnader i levnadsförhållanden, bl.a. rökning och alkoholkonsumtion. Så har t.ex. den höga

medellivslängden i Japan antagits ha samband med bl.a. japanemas låga alkohol-

konsumtion. forskningsrapport från Dansk Institut for Klinisk

I en nyligen publicerad

Epidemiologi DIKE konstaterar Bjemegaard och Juel 1993 att den danska

medellivslängden förändrats i förhållande till övriga OECD-länders. 1970 låg männen i Danmark 5:e plats, kvinnorna en 8:e. 1990 låg männen 18:e

en plats, kvinnorna 21:a. Förändringen beror att medellivslängden ökat mindre i Danmark än i flertalet övriga OECD-länder. Utifrån samhällsmedicinsk modell diskuteras i rapporten de mest sannolika en förklaringarna till den stagnerade utvecklingen i Danmark. Man jämför bl.a. med utvecklingen i Sverige, där medellivslängden ökat i ungefär samma utsträckning i majoriteten OECD-ländema. De faktorer som bedöms vara av störst som av betydelse är rökning, alkoholkonsumtion, kostvanor och stress.

4.11 Sammanfattning

Slutsatser från undersökningar jämför konsumtion och skador mellan olika som länder eller andra geografiska områden osäkra. Det är svårt är som nämnts att säga vad ett konstaterat samband mellan konsumtion och skador egentligen betyder. Andra faktorer kan ligga bakom och bestämma sambanden. Ändå har

del undersökningar skillnader mellan olika länder gjorts och frågan tas ofta

en av

upp i diskussioner om nyttan av olika alkoholpolitiska åtgärder. Iden alkoholpo-

114 Alkoholförsäljning och skador i några länder

Tabell 4.10. Procentuella skillnader mellan Sverige och andra länder när det gäller alkoholförsäljning och ett antal dödsorsaker. Beräkningar gjorda på uppgifter från år 1988.

Land samt alko- Dödligheten jämfört med Sveriges holförsäljning-

jämföra Lagre frekvens Hogre frekvens

en an I Sverige an I Sverige med Sveriges Norge Cancer i matstrupe 14% Cancer i läpp, munhála svalg 10% Kronisk Ieversjukdom cirrhos 2% Cancer struphuvud 75% i 22% lägre Självmord 7% Cancer magsack 11% l Trafikolyckor 8% Cancer i tjocktarm 18% Cancer i ändtarm stolgáng 44% Cancer i Iuftstrupe, Iuftrör lungor 12% Finland Cancer i läpp, munhåla svalg 23% Cancer i struphuvud 48% Cancer i tjocklarm 52% Cancer i magsäck 5% 16% hogre Cancer l matstrupe 50% Cancer Iuftstrupe, Iuftror l lungor 49% Cancer i ändtarm stolgång 35% Kronisk Ieversjukdom cirrhos 59% Cancer i lever 26% Trafikolyckor 34% Mord 110% Kanada Cancer i magsäck 42% Cancer i läpp, munhála svalg 33% Cancer i tjocktarm 12% Cancer i struphuvud 17570 40% hogre Cancer andtarm I stolgáng 40% Cancer Iuftstrupe, luftror l lungor 61% Cancer i lever 35% Kronisk Ieversjukdom cirrhos 21% Självmord 19% Trafikolyckor 66% Drunkningsolyckor 19% Mord 32% Nederländerna Cancer i lever 26°o Cancer i struphuvud 100% Cancer i matstrupe 50% Cancer i magsäck 9% 51% hogre Cancer I lapp, N munhåla svalg 23% Cancer lullstrupe. luftror l lungor 13004 Cancer i tjockiarm 52% Cancer i ändtarm slolgång 35% Kronisk Ieversjukdom cirrhos 26% Mord 42% Självmord 50% Drunkningsolyckor 52%

Alkoholförsäljning och skador några länder 115

Land samt alko- Dödligheten jämfört med Sverige holförsäljning- Lägre frekvens Högre frekvens en iämförd än i Sverige än i Sverige med Sveriges Italien Cancer i ändtarm stolgáng 11% Cancer i läpp, munhála svalg 128% Cancer i lever 171% Cancer i stmphuvud 650% 76% högre Självmord 58% Cancer i magsäck 64% Drunkningsolyckor 10% Cancer luftstrupe, luftrör i lungor 1 01% Kronisk leversjukdom cirrhos 327% Trafikolyckor 81% Mord 68% Danmark Cancer i magsäck 19% Cancer i struphuvud 167% Dmnkningsolyckor 38% Cancer i matstrupe 43% 80% högre Mord 73% Cancer i ändtarm stolgáng 48% Cancer luftstmpe, Iuftrör i lungor 93% Kronisk leversjukdom cirrhos 100% Trafikolyckor 46% Självmord 26% Spanien Cancer i tjocktarm 34% Cancer i läpp, munhála svalg 68% Cancer i ändtarm stolgáng 44% Cancer i struphuvud 459% 96% högre Cancer i matstrupe 25% Cancer magsäck 15% i Cancer Iuftstrupe, Iuftrör i lungor 31% Cancer i lever 2% Kronisk Ieversjukdom cirrhos 209% Trafikolyckor 102% Mord 13% Drunkningsolyckor 133% Frankrike Cancer magsäck i 14% Cancer struphuvud 833% i Cancer i ändtarm slolgáng 19% Cancer i läpp, munhála svalg 365% 145% högre Mord 37% Cancer i tjocktarrn 5% Cancer i matstrupe 184% Cancer luflstrupe. Iuftrör i lungor 50% Cancer i lever 132% Kronisk leversjukdom cirrhos 209% Trafikolyckor 1 02% Självmord 20% Drunkningsolyckor 0,5%

116 Alkoholförsäljning och skador i några länder

litiska debatten förs ofta t.ex. medelshavsländema fram som eftersträvansvärda eller vamande exempel. Det är naturligtvis mer okomplicerat att redovisa de skillnader som finns mellan

ländernas konsumtion och skador och den nivå dessa ligger på. Det är uppenbart

att nivåskillnaden är stor både när det gäller alkoholförsäljningen och alkoholskadoma. Som exempel kan nämnas skillnader mellan Sverige och Frankrike. Alkoholkonsumtionen försäljningen var 1988 145 procent högre än i Sverige. Dödligheten grund av kronisk leversjukdom och levercirrhos var 209 procent högre och på grund av cancer i läpp, munhåla och svalg 365 procent högre. Skadeutvecklingen i Finland är ännu inte så alarmerande, förmodligen på

grund av att man fortfarande har glädje av den tidigare mycket låga konsumtions-

nivån. De enkla jämförelse mellan olika länder som redovisats i detta kapitel demonstrerar ett uppenbart förhållande som ibland inte är känt av personer som diskutealkoholpolitiska restriktioner: Länder som t.ex. Frankrike och Italien, med rar obetydliga restriktioner och därmed lättillgänglig alkohol, har en hög konsumtion

och en hög skadenivå. Det går följaktligen inte att använda dessa länder som exempel framgångsrik, skademinimerande ocheller efterföljansvärd alko-

en holpolitik. Det är uppenbart att t.ex. den franska, eller italienska, eller spanska alkohol-

kulturen inte är något att eftersträva om man vill bevara befolkningens hälsa.

Referenser 11 7

Referenser

Almersjö O, Westin 1974: Alkoholproblemet på en somatisk akutmottagning. Läkartidningen, 7118, 1839-1843

Ahlström Österberg E. 1981: Alcohol consumption and its consequences in Finland,

1960-1980. Contemporary Drug Problems, 102, 193-214 Aitchison Brown JAC. 1957: The lognormal distribution with special reference to its uses in economics. Cambridge: The University Press Alko, 1988: Alkoholstatistisk årsbok 1987. Helsingfors: OY Alko Alko, 1991: Alkoholstatistisk årsbok 1990. Helsingfors: OY Alko Alkoholpolitiska utredningen. 1974a: Alkoholpolitik 1 Bakgrund. Betänkande avgivet av Alkoholpolitiska utredningen. SOU 1974:90. Stockholm: Finansdepartementet

Alkoholpolitiska utredningen. 1974b: Alkoholpolitik 2 Åtgärder Betänkande avgivet av

Alkoholpolitiska utredningen. SOU 1974:91. Stockholm: Finansdepartementet 1982: Alkoholen i 80-talets vård Stockholm: Sober Armyr g, Elmer Herr U. Beauchamp D E. 1981: Ihe paradox of alcohol policy: The case of the 1969 alcohol act in Finland. Moore M H, Gerstein D R Eds. Alcohol and public policy: Beyond the shadow of prohibition. Washington, D C: National Academy Press Bjerrgaard Juel K. 1993: Citerad efter Isacsson, 1993 Blot W Fraumeni J 1977: Geographic patterns of oral cancer in the United States: etiologic implications. Journal of chmnic Disease, 30, 745-757

Bonnichsen R, Åquist 1968: Alkoholens roll vid svenska trafikolyckor. Alkoholfrågan,

626, 202-204 Brazeau R, Burr N. 1992. Alcoholic Beverage Taxation and Control Policies. Eighth Edition. Ottawa: Brewers Association of Canada Breslow N E., Enstrom J E. 1974: Geographic correlations between cancer mortality rates and alcohol-tobacco consumption in the United States. Journal of National Cancer Institute, 533, 631-639 Brismar B, Engström A, Rydberg U. 1983: Head injury and intoxication: A diagnostic and therapeutic dilemma. Acta Chirurgica Scandinavica, 149, 11-14 Bmun K, Edwards G, Lumio M, Mäkelä K, Pan Popham R Room R, Schmidt W,

Skog O-J, Sulkunen Österberg E. 1975: Alcohol control policies in public health

perspective. Helsingfors: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Centralförbundet for Alkohol- och Narkotikaupplysning. 1993: Rapport 93. Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning Choquet M, Ledoux S. 1985. Self-reported alcohol consumption among high-school students in France. An epidemiological approach to alcoholization and its evolution. Drug and Alcohol Dependence, 161, 133-143

118 Referenser

Danermark B, Vintherheimer S. 1984: Att mäta cannabisrökning bland skolungdomar En experimentell jämförelse av två mätmetoder: anonyma gruppenkäter och intervjuer baserade på randomiserade Örebro: Högskolan i Örebro svar. Davies Walsh D. 1983: Alcohol problems and alcohol control in Europe. London: Croom Helm Donnelly P G. 1978: Alcohol problems and sales in the counties of Pennsylvania. A social area investigation. Journal of Studies on Alcohol, 395, 848-858 Hackl H. 1982: Internationale studie über korrelationen zwischen alkoholverbrauch und leberzirrhose. Suchtgefahren, 282, 187-191 Hauge R. 1982: Alkoholbruk og promillekjöring. Bratholm A, Christie N, Opsahl T Red. Lov og frihet. F estskrift till Johs Andenaes på 70-årsdagen, 7.september 1982. Oslo: Universitetsforlaget Hauge R. 1988: The effects of changes in availability of alcoholic beverages. Laurence M D, Snortum J R, Zimring F E Eds. Social control of the drinking driver. Chicago: University of Chicago Press Haut comite detude et dinfonnation sur Palcoolisme. 1983: LAlcoolisme, morbidite, mortalite. Paris: La Documentation Française Health and Welfare Canada, 1990. Citerad efter Brazeau et al, 1992 Hellmark A-B, Isaksson M, Nyström M, Persson G. 1980: F ältövning i epidemiologi om alkoholkonsumtion och dödlighet. Stockholm: Sociologiska institutionen vid Stockholms universitet Isacsson S-O. 1993: Oroande hälsoutveckling i Danmark. Lunds universitet, Institutionen för Klinisk Sarnhällsmedicin, Malmö Jolliffe N, Jellinek E M. 1942: Cirrhosis of the liver. Jellinek E M Ed. Alcohol addiction and chronic alcoholism. New Haven: Yale University Press Johnson A. 1983: 50 miljarder kostar supen. Göteborg: Sober Johnson A. 1992: 100 miljarder kostar supen. Göteborg: Sober Kendell R E. 1984: The beneñcial consequences of the United Kingdoms declining per capita consumption of alcohol in 1979-82. Alcohol and Alcoholism, 194, 271-276 Kolk T. 1993: Alkoholkonsumtionens mörkertal Analys och beräkning. Stockholm: Svenska Bry ggarförenin gen Kono Ikeda M. 1979: Correlation between cancer mortality and alcoholic beverage in Japan. British Journal of Cancer; 40, 449-455 Lambert B. 1965: Allmän diskussion, s 148. Alkoholkonflikten 1963. Medicinska

verkningar: Infomtationskonferens anordnad på Wenner-Gren Center av Statens

Medicinska forskningsråd. Stockholm: P A Norstedt Söners Förlag Laurell H. 1975: Ejfects of small doses of alcohol driver performance in on emergency

traffic situations. Linköping: Statens väg- och trañkinstitut

Leifman H, Romelsjö A. 1994: Time series analysis on the association between alcohol consumption, hospitalisation and mortality in alcohol related diseases Stockholm County. American Journal of Public Helth accepted for publication Le Laidier S. 1884. Citerad efter Choquet M, Ledoux S 1989 Lenke L. 1989: Alkohol and criminal violence: Time series analyses in comparative a perspective. Lund: Institutionen för socialt arbete Akad avh de Lint 1978: Total alcohol consumption and rates of excessive use: A reply to Duffy and Cohen. British Journal of Addiction, 733, 265-269 de Lint 1981: Alcohol consumption and liver Cirrhosis mortality. The Netherlands, 1950-78. Journal of Studies on Alcohol, 42 l, 48-56

Referenser 119

de Lint Schmidt W. 1971: Consumption averages and alcoholism prevalence: A brief review of epidemiological investigations. British Journal of Addiction, 66, 97-107 de Lint Schmidt W. 1976: Alcoholism and mortaliti. Kissin B, Begleiter H Eds. The biology of alcoholism. Volume Social aspects of alcoholism. New York: Plenum Press Mann R Anglin L. 1988: The relationship between alcohol, related traffic fatalities and per capita consumption of alcohol, Ontario, 1957-1983. Accident Analysis Prevention, 206, 441-446 Miller G H, Agnew N. 1974: The Lederrnann model of alcohol consumption. Description, implications and assessment. Quaterly Journal of Studies on Alcohol, 353, 877-898 Moser 1992: Alcohol problems, policies and programmes in Europe. Köpenhamn: Regional Office for Europe, WHO

Mäkelä K, Österberg Sulkunen 1981: Drinking in Finland: Increasing alcohol

availability in a monopoly state. Single Morgan de Lint J Eds. Alcohol, society and the state: Volume The social history of control policy in seven countries. Toronto: Addiction Research Foundation Nielsen 1965: Delirium tremens in Copenhagen. Part of a cross-national investigation of delirium tremens in the Nordic Countries. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl 187 Nielsen K. 1982: Danskemes alkoholvaner Undersfgelser og statistik om alkoholforbrug. Köpenhamn: Alkohol- og Narkotikarådet Norström T: 1988: Alcohol and suicide in Scandinavia. British Journal of Addiction, 835, 553-559 Olivecrona H, Valverius M. 1985: Alkoholpåverkan vid dödsolyckor under fritiden. Alkohol och Narkotika, 794, 3-8 Olsson O. 1991: Prisets och inkomstens betydelse för alkoholkonsumtion, missbruk och skador. En forskningsöversikt. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning Parker D A, Harman M 1978: The distribution of consumption model of prevention of alcohol problems. A critical assessment. Journal Studies on Alcohol, 393, 377- 399 Parker D A, Harman M 1980: A critique of the distribution of consumption model of prevention. Harford T C, Parker D A, Light L Eds. Norrnative approaches to the prevention of alcohol abuse and alcoholism. Proceedings of a symposium April 26-28, 1977 San Diego, California. Rockville, Mar.: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Philipson C, Kolk Lindström U 1993: Hembränning. En empirisk studie och beräkning av dess utbredning och omfattning i Sverige. Stencil, Svenska Bryggareföreningen, Stockholm. Poikolainen K. 1980: Increase in alcohol-related hospitalizations in Finland 1969-1975. British Journal Addiction, 753, 281-291 Popham R E, Schmidt W, Israelstam 1984: Heavy alcohol consumption and physical health problems. A review of the epidemiologic evidence. Smart R G, Cappell H D, Glaser F B, Israel Kalant H, Popham R E, Schmidt W, Sellers E M Eds. Research Advances in Alcohol and Drug Problems. Volume New York: Plenum Press

120 Referenser

Prytz H, Skinhöj D. 1981: Alkoholisk og ikke-alkoholisk cirrhose. Udviklingen i mortalitet 1965-1978 sammenholdt med alkoholforbruget. Ugesknjt for Lager, 14318, 1175-1179 Rahkoncn O, Ahlström S. 1989: Trends in drinking habits among Finnish youth from 1973 to 1987. British Journal of addiction, 849, 1075-1083 Reinås K. 1991: Alkoholens kilder: Normenns totale alkoholforbruk i 1989. Temaserie 1991:1, Rusmiddeldirektoratet, Oslo Romelsjö A. 1987: Epidemiological studies on the relationship between a decline in alcohol consumption, social factors and alcohol-related disabilities in Stockholm county and in the whole of Sweden. Sundbyberg: Karolinska Institute, Department of Social Medicine, Kronan Health Centre Romelsjö A. 1987: Dccline in alcohol-related in-patient care and mortality in Stockholm County. British Journal ofAddiction, 826, 653-663

Romelsjö A, Ågren G. 1985: Has mortality related to alcohol decreased in Sweden

British medical Journal, 291 6489, 167-170

Romelsjö A, Ågren G, Johansson 1985: Alkoholrelaterad dödlighet och vårdkonsum-

tion i Sverige. Alkohol och narkotika, 791, 14-19 Petersen Thorson 1985: Alkoholforbrug og levercirrosedödlighed i Danmark 1920- 1982. Köbenhavn: Alkohol- og Narkotikarådet Samondningsorganet för alkoholfrågor. 1980: Om alkoholpolitiken. F ärslag från Samordningsorganetfär alkoholfrågor SAMO. Ds S 1980:10. Stockholm: Socialdepartementet Samordningsorganet för alkoholfrågor. l981a: Alkoholpolitiska restriktioner Rapport från ett forskarseminarium kring ransonering, registrering och prispolitik genomfört på initiativ Samordningsorganet för alkoholfrågor SAMO. Ds S 1981:23. Stockav holm: Socialdepartementet Samordningsorganet for alkoholfrågor. 1981b: Om alkoholpolitiken II. överväganden, förslag m.m. från samordningsorganet för alkoholfrågor SAMO. Ds S 1981:25. Stockholm: Socialdepartementet Schmidt W. 1977: The epidemiology of cirrhosis of the liver: A statistical analysis of mortality data with special reference to Canada. Fisher M M Rankin J G Eds. Alcohol and the liver. New York: Plenum Press Seeley J R. 1960: Death by liver cirrhosis and the price of beverage alcohol. Canadien Meducal Association Journal, 83, 1361-1366 Simpura 1986: Förändras de finska dryckesvanoma En jämförelse mellan dryckesvaneundersökningama 1968, 1976 och 1984. Alkoholpolitik, 32,75-82 Simpura 1987: Three factors affecting changes in the aggregate consumption of alcohol. Simpura Ed. Finnish drinking habits. Results from interview surveys held in 1968, 1976 and 1984. Helsingfors: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Simpura Partanen 1987: Drinking habits a changing society. Simpura J Ed. Finnish drinking habits. Results from interview surveys held in 1968, 1976 and 1984. Helsingfors: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Skog O-J. 1972a: Noen refleksjoner omkring alkoholkonsumetsfordeling og den lognormale modellen. Oslo: Statens institutt for alkoholforskning Skog O-J. 1972b: Mindre alkohol färre alkoholister Alkoholfrågan, 665, 184-195 - Skog O-J. 1979: En kritisk gjennomgåelse av Ledermanns teori om alkoholkonsumets fordeling i befolkningen. Oslo: Statens institutt for alkoholforskning

Referenser 121

Skog O-J. 1980a: alcohol consumption lognormally distributed British Journal of Addiction, 752, 169-173 Skog O-J. 1980b: Liver cirrhosis epidemiology: Some methodological problems. British Journal of Addiction, 75, 227-243 Skog O-J. 19800: Total alcohol consumption and rates of excessive use: a reloinder Duffy and Cohen. British Journal of Addiction, 752, 133-145 Skog O-J. 1982a: The distribution of alcohol consumption. Part A critical discussion of the Ledennann model. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O-J. 1982b: Estimating rnagnitudes and trends alcohol related problems: A critical appraisal. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O-J. 1983: The distribution alcohol consumption. Part II: A review of the first wave of empirical studies. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O-J. 1984: The risk funktion for liver cirrhosis from lifetime alcohol consumption. Journal of Studies on Alcohol, 453, 199-208 Skog O-J. 1986: Trends alcohol consumption and violent deaths. British Journal of Addiction, 81 3, 365-379 Smart R G. 1987: Changes in alcohol problems as a result of changing alcohol consumption: A natural experiment. Drug and Alcohol Dependence, 191, 91-97 Smart R G, Mann R E. 1987: Large decreases alcohol-related problems following a slight reduction in alcohol consumption Ontario 1975-83. British Journal of Addiction, 823, 285-291 Smith R. 1981: The relation between consumption and damage. British medical Journal, 283, 895-898 Smith D Burvill P W. 1985: Epidemiology of liver cirrhosis morbidity and mortality Western Australia, 1971-1982: Some preliminary findings. Australian AlcohoVDrug Review, 41, 80-90 Sparrow M, Brazeau R, Collins H, Morrison RA. 1989: Alcoholic Beverage Taxation and Control Policies. Seventh Edition. Ottawa: Brewers Association of Canada Spri 1983:. Dödsorsak Dödsorsaksstatistik som underlag för planering. Spri-rapport 122. Stockholm: Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut Spri Statistiska Centralbyrån. 1985: Vägtrafikolyckor med personskada 1984. Stockholm: Statistiska Centralbyrån. Strömgren E. 1967: Psykiatri. udgave. Köpenhavn: Munksgaard Thorsen 1988: Da Danmark blev aedrueligt. Alkoholpolitik, 54, 209-219 Thorsen Petersen 1986: Alkoholforbrug og trafikulykker En analyse forholdet mellem alkoholforbrug og alkoholproblemets omfang i trafikken i Danmark 1930- 1983. Köbenhavn: Alkohol- og narkotikarådet Tuyns A Pequignot G. 1988: Recent findings on alcohol use relation to laryngeal four Latin European countries. Waahlberg R B Ed. Prevention and cancer controVrealities and aspirations. Proceedings of the 35th International Congress on Alcoholism and Drug Dependence. Volume IV. Oslo: National Directorate for the Prevention of Alcohol and Drug Problems Valverius M, Preger S. 1979: Alkoholens roll i trafikolyckor med dödlig utgång. Alkohol och narkotika, 732-3, 3-7 Wagenaar A C. 1984: Alcohol consumption and the incidence of acute alcohol-related problems. Brit J Addict, 792, 173-180

122 Referenser

Whitlock F A. 1974: Liver cirrhosis, alcoholism and alcohol consumption. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 352, 586-605 Wilson R A. 1984: Changing validity of the cirrhosis mortality alcoholic beverage sales construct: US trends, 1970-1977. Journal of Studies on Alcohol, 451, 53-58 Yanai H, Inaba Takagi H, Yamamoto 1979: Multivariate analysis of cancer mortalities for selected sites 24 countries. Environmental Health Perspectives, 32, 83-101

Ågren G, Jacobsson SW. 1986: Betydande underrapportering i dödsbevisen av alkoholre-

laterade dödsorsaker. Läkartidningen, 8347, 3984-3985

Österberg E. 1983: Trends alcohol problems Finland, 1950-1980. Giesbrecht N, Cahannes M, Moskalewicz Österberg Room R Eds. Consequences drinking.

Trends in alcohol problem statistics in seven countries. Toronto: Addiction Research Foundations

Österberg E. 1993: Hembränning och smuggling i de nordiska länderna. Presentation vid

Seminar om aksjon mot olovlig spritomsetning den 18 oktober 1993, Oslo

Bilaga 1 123

Kommittédirektiv

Alkoholpolitisk kommission

Dir. 1991:124 Beslut vid regeringssammanträde 1991-12-19

Chefen för Socialdepartementet, statsrådet B. Westerberg anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en parlamentarisk kommission med bred sammansättning tillkallas med uppgift att utvärdera den hittillsvarande alkoholpolitiken och lägga fram förslag till en strategi för framtiden bl.a. i ett EG-perspektiv. Kommissionen skall även kartlägga alkoholmissbrukets farniljesociala konsekvenser och göra en översyn av vården av alkoholmissbrukare.

Bakgrund

En alltför hög konsumtion av alkohol för med sig omfattande sociala och medi-

cinska problem. Missbruk medverkar till social utslagning, problem på arbetsmarknaden och familjeproblem. Missbruket har stark koppling till våld och

en

andra former brott, det ligger bakom lång rad olyckor och sjukdomar och

av en orsakar för tidig död. Missbruket alkohol fungerar också ofta inkörsav som en port till andra slag av missbruk. Samhällets kostnader för t.ex. socialtjänst och

sjukvård, produktionsbortfall och arbetsrehabilitering är mycket höga. Härtill

kommer det psykiska, sociala och ekonomiska lidande drabbar enskilda som missbrukare och deras anhöriga.

Genom 1977 års alkoholpolitiska beslut lade riksdagen under enighet fast

stor

grunderna för den alkoholpolitik i det väsentliga alltjämt tillämpas

som

prop.197677:108, SkU 40, rskr. 231. Det innebär att hanteringen alkohol-

av drycker omgärdas med ett regelsystem syfte begränsa alkoholens vars är att

skadeverkningar. Det sker bl.a. genom prispolitiken och genom att Systembolaget

har monopol huvuddelen av detaljhandeln med alkoholdrycker. Dessutom regleras restaurangserveringen alkoholdrycker i syfte att den skall ske återhållav samt, under kontrollerade fonner och med socialt Social hänsyn skall tas ansvar. framför allt för att skydda ungdomar. Samhället satsar dessutom avsevärda medel för att genom information och opinionsbildning begränsa konsumtionen och alkoholskadoma. Hösten 1989 uttalade riksdagen i enlighet med socialutskottets betänkande

SoU 198990:2 En aktiv alkoholpolitik m.m. att alkoholfrågan måste sättas i

blickpunkten. En större medvetenhet alkoholens skadeverkningar och om en

124 Bilaga I

större förståelse för behovet av alkoholpolitiska åtgärder måste enligt utskottet skapas. Vidare ansåg utskottet att åtgärderna borde utgå från 1977 års alkoholpo-

litiska beslut. Dock borde insatserna i vissa avseenden anpassas till sanihällsförändringar och kunskap inom alkoholforskriingen. ny

Alkoholkonsumtion och alkoholskador

Vid internationell jämförelse är den genomsnittliga alkoholkonsumtionen i

en

Sverige relativt låg. De alkoholbetingade medicinska skadorna är också av betydligt mindre omfattning än i länder med högre genomsnittlig alkoholkonsumtion.

Ändå alkoholen upphov till avsevärda sociala, samhällsekonomiska och ger medicinska problem även i vårt samhälle. Enligt vanlig uppskattning dricker en 300 000 svenskar så mycket alkohol att det har en negativ inverkan deras hälsa, familjeliv och arbete. De senaste decenniernas internationella alkoholforskning har gett en i huvudsak entydig bild ett samband mellan den totala alkoholkonsumtionen i ett av samhälle och dödligheten i alkoholbetingade sjukdomar. Inte minst högkonsuden 10 procent befolkningen konsumerar 50 menterna, grupp om ca av som

alkoholen, utgör ett stort problem. En stegrad total alkoholkonsumtion

procent av åtföljs med stor sannolikhet ökning också antalet högkonsumenter, vilket av en av i sin regel leder till att den alkoholrelaterade sjukligheten och dödligheten tur som stiger. Omvänt gäller att minskning den totala alkoholkonsumtionen i ett en av samhälle leder till färre alkoholskador och lägre dödlighet.

Från andra världskriget och framåt har den genomsnittliga alkoholkonsumtioi Sverige, den framgår den officiella försäljningsstatistiken, ökat

nen som av

påtagligt. Under de tre första efterkrigsdecenniema praktiskt taget fördubblades konsumtionen invånare. Under perioden 1976-1984 minskade alkoholförsälj-

per ningen med drygt 20 procent. Därefter kom en ny period av relativt kraftig

konsumtionsökning. Under de två senaste åren har återigen viss mindre tillba-

en kagång kunnat registreras. Fortfarande ligger emellertid alkoholkonsumtionen per invånare 15 år och äldre 60 procent över 1946 års nivå 4,0 liter ren alkohol ca invånare 15 år och äldre år 1946, jämfört med 6,4 liter år 1990. per Härtill kommer den konsumtion inte registreras i officiell försäljningsstäsom tistik, det s.k. mörkertalet. Hit räknas bl.a. hemtillverkat vin, privat införsel av alkohol, olovlig tillverkning spritdrycker och konsumtion under utlandsvistelav ser.

Alkoholfrågan i Sverige och i Europa

Våra dryckestraditioner är del den svenska kulturtraditionen och livsstilen.

en av Sverige tillhör tradition de s.k. spritländema. Det typiska för spritländema är av drickandet i stor utsträckning är koncentrerat till veckosluten och vissa högtiatt der. Mari dricker sig ofta berusad. Våldsbrottslighet och olyckshändelser har starka samband med denna typ av drickande. I vinländer t.ex. Frankrike, Italien, Portugal och Spanien dricks vin i stor som utsträckning vardaglig måltidsdryck och det är inte kulturellt accepterat att som

Bilaga 1 125

dricka sig redlöst berusad. Att alkoholbruket integrerad del vardagslivet är en av leder till höga konsumtionsnivåer, vilket i sin tur för med sig utbredda medicinska skador och alkoholrelaterad dödlighet. Under efterkrigstiden har vi kunnat se en tydlig tendens till att dryckesmönstren intemationaliseras, särskilt inom EG-ländema. Men även i Sverige har det

skett en långsiktig förändring av dryckesvanorna, bl.a. mot minskad spritkonsum-

tion och ökad vin- och ölkonsumtion. Under det senaste årtiondet har i bl.a. rad europeiska länder blivit man en

alltmer medveten om att alkoholskadoma utgör ett av de stora folkhälsoproble-

men. Som en del av den s.k. Hälsa för alla-strategin har det inom Världshälsoorganisationen WHO framförts som ett mål att alkoholkonsumtionen skall pressas tillbaka med minst 25 procent under perioden 1980-2000, vilket Sverige ställt sig bakom. I flera europeiska länder förs nu diskussioner möjligheterna att om reducera alkoholkonsumtion och skador genom både utökade informationsinsats-

er och åtgärder för att begränsa utbudet av alkohol, t.ex. genom förbud mot eller

inskränkningar i rätten att sprida reklam för alkoholdrycker. Även dryckesskatternas betydelse för folkhälsan har uppmärksammats.

EG och alkoholpolitiken Riksdagen har vid flera tillfällen slagit fast att det europeiska integrationsarbetet

från svensk sida inte får bedrivas så effektiv svensk alkoholpolitik försvåras.

att en Den svenska alkoholpolitikens mål att pressa tillbaka alkoholkonsumtion och alkoholskador ligger fast. Medlen för att nå detta mål måste även i fortsättningen

vara dels en kombination av insatser för att förbättra kunskaper alkoholbmket

om

och påverka attityder till det, dels åtgärder för att begränsa alkoholens tillgänglig-

het. På längre sikt är det emellertid sannolikt att den europeiska integrationsprocessen får återverkningar även inom detta område. Det gäller främst prispolitiken. Sverige hör sedan länge till de länder som har en relativt sett hög, alkoholpolitiskt

motiverad, beskattning av alkoholdrycker. Det finns i och för sig inga planer inom EG att genom bindande direktiv åstadkomma att skatten alkohol ligger på

nivå i alla medlemsländer. Å andra sidan det troligt harmoniseringen samma är att

på sikt kommer att påverka medlemsländemas alkoholpriser i utjärrmande rikt-

ning. En friare handel och minskade gränskontroller kan under alla förhållanden leda till att det blir svårare att använda priset alkoholpolitiskt instrument. som

Vad gäller den svenska alkohollagstiftningen i övrigt, finns det för närvarande

ingen anledning att förmoda att den i något avgörande hänseende skulle vara oförenlig med EG:s regelsystem. Hittills har det emellertid inte utförts någon

samlad genomgång av de olika alkohollagama och behov revideringar

av ev. av med hänsyn till kravet anpassning till EG:s regelsystem. Det framstår som angeläget sådan genomlysning kommer till stånd. att en nu

126 Bilaga 1

Onödiga regler bör utmönstras

Även det för närvarande inte finns anledning att göra någon total översyn om av alkohollagstiftningen, kan det finnas skäl att granska bestämmelserna också från synvinkel. Riksdagen har vid flera tillfällen uttalat att de restriktioner en annan finns på alkoholområdet måste begränsas till sådana som allmänheten uppfatsom meningsfulla för att inte förtroendet för alkoholpolitikens grunder skall tar som minska. Samtidigt vi bör slå vakt de delar av regelverket som har som om alkoholpolitisk betydelse, bör sådana bestämmelser som inte längre fyller någon alkoholpolitisk funktion kunna utmönstras. Härigenom kan lagstiftningen vinna i trovärdighet. Av skäl bör ta de möjligheter som kan finnas att samma man vara åstadkomma en förenklad och förtydligad lagstiftning. I detta sammanhang bör kommissionen särskilt uppmärksamma reglerna om tillstånd till servering alkoholdrycker enligt lagen 1977:293 om handel med av drycker LHD, liksom bestämmelserna om serveringens bedrivande och andra frågor gäller alkoholserveringen. Kommissionen bör även analysera hur som

denna lagstiftning tillämpas i praktiken.

Att påverka efterfrågan

Om åtgärder för att begränsa alkoholens tillgänglighet kan sägas utgöra alkoholpolitikens grundsten, så är insatser för att påverka människornas efterfrågan

ena alkoholdrycker den andra. Härmed såväl förebyggande insatser, t.ex. att avses skapa drogfria fritidsmiljöer för ungdomar, som informations- och opinionsbild-

ande verksamhet för att påverka människors alkoholvanor. Hit hör även positiv

information de olika alkoholfria festdrycker som finns som alternativ. om Stora insatser har gjorts och görs inom detta område. I ett läge där det till följd intemationaliseringen och den europeiska integrationen kan bli svårare att av begränsa alkoholens tillgänglighet genom prispolitiken, finns det emellertid skäl att lägga ännu större vikt vid detta attityd- och opinionsbildande arbete. Alkohol- och drogområdet kommer att bli det mest omfattande verksamhetsområdet i det folkhälsoinstitut som inrättas den 1 juli 1992. Iden proposition som

låg till grund för riksdagens beslut underströks starkt att information, opinionsbildning och andra förebyggande åtgärder bör en mer framträdande roll i den

ges svenska alkoholpolitiken. Det rör sig både om insatser som riktar sig till befolkningen i stort och selektiva satsningar riktade till t.ex. ungdomar eller om mer gravida kvinnor. Det handlar vidare såväl allmänt förebyggande insatser som om åtgärder riktade till människor vilka befinner sig i riskzonen för att utveckla ett skadligt bruk alkohol. Institutets verksamhet skall bygga vetenskapligt väl av förankrat underlag.

Vården av alkoholmissbrukare

Socialberedningen konstaterade i sitt betänkande SOU 1987:22 Missbrukama, Socialtjänsten, Tvånget att de tunga alkoholmissbrukamas sociala och medicinska

situation har försämrats påtagligt under de senaste decennierna.

Bilaga 1 127

Överdödligheten bland dessa alkoholmissbrukare har ökat dramatiskt, särskilt

bland de yngre.

De missbrukare som har kontakt med socialtjänsten har det ofta under långa

tidsperioder, men kontakterna är som regel sporadiska och oplanerade. Det saknas

en kontinuitet i behandlingen, något som också gäller för de institutionsvårdade

missbrukarna. Den öppna socialtjänstens uppföljning efter institutionsvård fungerar sällan det sätt som förutsattes när socialtjänstlagen infördes. Samarbetet

mellan socialtjänsten, sjukvården och andra samhällsinstitutioner är ibland dåligt

utvecklat. Ofta vet inom det dessa områden inte att klienten respektive man ena av patienten är aktuell inom det andra. Även socialstyrelsen har i olika rapporter redovisat att rnissbrukarvården i dag står inför stora problem. Det finns brist på institutionsplatser för tunga rnissbruen kare och det finns ett stort behov att utveckla vårdens innehåll. av

I många kommuner saknas det effektiva metoder för att klara vården

av klienter med sammansatta problem, t.ex. psykiskt störda missbrukare och missbrukare med invandrarbakgrund. Det behövs bättre kunskap och kompetens för att arbeta med dessa grupper och bättre samarbete med landstingens psykiatriska vård.

Tvångsvården av vuxna missbrukare enligt lagen 1988:870 om vård

av missbrukare i vissa fall LVM dras vidare med såväl kvantitativa kvalitativa som brister. Utredningen S 1991:09 Institutioner inom ungdomsvården och missbrukarvården har bl.a. uppgift att belysa missbrukarvårdens innehåll och organisasom tion vad avser tvångsvårdens institutioner. Utredningen skall enligt direktiven vara slutförd den 15 januari 1992. Kvinnors missbruk är ytterligare ett problemområde kräver särskild belyssom ning. Dryckesmönstret för kvinnor och män har blivit alltmer likartat. Missbruket bland kvinnor har ökat. Mycket tyder att kvinnor missbrukar snabbare blir som utslagna och att de också fortare får såväl medicinska sociala skador sitt som av missbruk. Att nå dem med stöd eller vårdinsatser ett tidigt stadium är därför särskilt viktigt.

Missbrukarvården har traditionellt utformats med utgångspunkt från männens

behov. Under senare år har man blivit medveten de problem kvinnor mer om som

möter i en manlig behandlingsmiljö. Fortfarande är dock kunskapen otillräcklig,

framför allt kunskapen om de särskilda behov kvinnliga missbrukare har och som

som kan kräva speciella behandlingsinsatser. En utveckling inom detta område

skulle underlätta för kvinnor att själva söka vård. En fråga som måste uppmärksammas särskilt i detta sammanhang är gravida kvinnors alkoholvanor. Varje år föds det alltjämt ett hundratal barn med och grava bestående skador till följd moderns missbruk. Det finns undersökningar av som visar att missbrukande kvinnor föder fler barn än genomsnittet. Det förhållandet att alkoholkonsumtionen ökar bland kvinnor kan innebära risker för att även unga antalet skadade barn ökar.

128 Bilaga 1

Missbrukets familjesociala konsekvenser

Alkoholrnissbrukets ekonomiska, sociala och psykologiska följder för missbrukafamilj har bara i mycket begränsad utsträckning varit föremål för forskning-

rens Det gäller inte minst frågan vad det innebär för barn att leva med ens intresse. om har alkoholproblem. vuxna som alkoholmissbruk finns med de vanligaste orsakerna till De vuxnas som en av bam i samhällsvård. Alkoholen spelar emellertid

beslut om placering av en

destruktiv roll i långt fler fall än så. Det är rimligt att anta att det finns ett stort

ungdomar far illa i det tysta grund föräldrarnas missbruk.

antal barn och som av studier visar också alkoholen ofta finns med i bilden vid såväl kvinno- Olika att misshandel barnmisshandel och andra övergrepp mot barn. som

En de allvarligaste konsekvenserna för barn vuxnas alkoholproblem är

av av i utsträckning tvingas ett de inte är mogna för. att barnen stor ta vuxenansvar som omfattande och okontrollerat drickande skapar otrygg och labil miljö, vilket Ett en störningar i barnets identitetsutveckling. Såväl svenska utländska kan leda till som

undersökningar visar också psykosomatiska besvär, karnratproblem och skol-

att betydligt vanligare hos barn till alkoholmissbrukare än hos barn svårigheter är

med i övrigt jämförbar bakgrund.

Olika metoder för stödja missbrukares anhöriga har under senare år börjat att utvecklas i flera länder. I Sverige har det t.ex. under 1980-talet skett en utbyggnad

institutionsvården. Även inom öppenvården har det av familjebehandling inom

börjat utvecklas framför allt inom för olika för-

familjeinriktade arbetet ramen söks- och utvecklingsprojekt. Det är angeläget att dessa nya vårdformer utvärde-

kontinuerligt och därvid särskilt beaktar i vilken mån barnens behov ras att man tillgodoses.

Kommissionens uppdrag

längre tidsperspektiv har alkoholkonsumtionen och alkoholskadoma i

Sett i ett

Sverige ökat påtagligt. Konsumtionsutvecklingen under senare delen av 1980-ta-

innebar vidare då år från år avlägsnade från det mål om en minskning let att oss alkoholkonsumtionen med minst 25 procent under perioden 1980-2000, som av Sveriges regering och riksdag har ställt sig bakom.

skäl för över alkoholpolitiken, i syfte att finna mer

Redan detta utgör att nu se

förverkliga de alkoholpolitiska målen. Härtill kommer den

effektiva vägar att integrationsprocessen. Den innebär i detta sammanhang bl.a. att utbyeuropeiska öka dramatiskt alla plan ekonomiska, sociala, kulturella tet kommer att - länder tradition för mindre restriktiv alkoholpolitik mellan Sverige och som av en den hos etablerade och också har avsevärt högre alkoholkonsumän oss som en tion och fler alkoholskador.

denna bakgrund föreslå att parlamentarisk kommission med

Jag vill mot en tillkallas med främsta uppgift att formulera strategi för bred sammansättning en nå målet minska den totala alkoholkonsumtionen och att begränsa alkohoatt att lens skadeverkningar.

Bilaga 1 129

Till grund för kommissionens överväganden bör bl.a. ligga utvärdering en av

den hittills förda alkoholpolitikens effekter. Kommissionen bör därvid också

jämföra den svenska alkoholpolitikens mål och medel med den politik andra som jämförbara länder för detta område. Kommissionen bör även beskriva skillnader i konsumtions- och skadenivåer mellan länderna och i möjligaste mån analysera effekterna av den förda politiken i olika länder. Kommissionen bör ha

möjlighet att anlita såväl svensk utländsk expertis i detta kartläggnings- och

som analysarbete. I den mån kommissionen finner att delar det svenska regelsystemet inom av detta område behöver förändras med hänsyn till EG:s regelverk, bör kommissio-

nen lägga fram förslag till sådan reviderad lagstiftning. Kommissionen kan

även av andra skäl föreslå förändringar i lagstiftningen, den finner vissa om t.ex. att

bestämmelser kan förenklas eller helt utmönstras för att de inte längre fyller någon alkoholpolitisk funktion. I andra fall kan reglerna behöva förtydligas eller skärpas

för att bättre fylla ett alkoholpolitiskt syfte. Kommissionen bör även lämna förslag till metoder att löpande följa även den icke registrerade alkoholkonsumtionen, för att regering och riksdag bättre ge ett

underlag för alkoholpolitiska ställningstaganden. Kommissionen bör vidare kartlägga och redovisa de ökade svårigheter

att

uppfylla de alkoholpolitiska målen svensk anpassning till EG kan inrym-

som en ma. Kommissionen skall presentera förslag till insatser medför de alkosom att holpolitiska målen kan uppnås, även inom för EG-integrationen. Kommisramen sionen bör överväga hur det opinionsbildande och attitydpåverkande arbetet inom detta område kan förstärkas.

Kommissionen bör bedöma hur såväl de primär- de sekundärpreventiva

som insatserna kan utvecklas ytterligare. Kommissionen bör i dessa delar samråda med organisationskommittén för det blivande folkhälsoinstitutet och med institu-

tet, sedan detta bildats den 1 juli 1992. Kommissionen bör lägga fram förslag till långsiktig inriktning av folkhälsoinstitutets arbete med alkoholfrågoma.

Kommissionen skall vidare genomlysa de problem föreligger inom vården som

av alkoholmissbrukare och bedöma behoven förändringar vårdformer och

av av vårdinnehåll. De kvinnliga missbrukamas vårdbehov skall därvid uppmärksammas särskilt.

Kommissionen skall också kartlägga och analysera missbrukets konsekvenser

för missbrukamas familjer och bedöma vilka insatser behöver göras för som att möta de anhörigas, särskilt barnens, behov stöd. av

Kommissionen bör avsluta sitt arbete före utgången år 1993.

av För utredningen gäller direktiven dir. 1984:5 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning samt direktiven dir. 1988:43 om beaktande EG-aspekten. av

130 Bilaga I

Hemställan

hänvisning till vad jag har anfört hemställer jag att regeringen bemyndi-

Med nu

chefen för Socialdepartementet gar omfattad kommittéförordningen 1976: l 19

att tillkalla en kommission av -

- -

med högst 11 ledamöter, med uppdrag att utvärdera alkoholpolitiken och

strategi, översyn vården

utforma en ny alkoholpolitisk att göra en av av alkoholmissbrukare och genomföra analys alkoholmissbmkets famil-

att en av

jesociala konsekvenser,

ledamöterna att vara ordförande, samt att utse en av sakkunniga, sekreterare och annat biträde kommisatt besluta om experter, sionen.

hemställer beslutar kostnaderna skall belasta femte

Vidare jag att regeringen att

huvudtitelns anslag A Utredningar m.m.

Beslut ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hem-

Regeringen

ställan.

Socialdepartementet

Bilaga 2 131

Alkoholpolitiska kommissionens sammansättning

Ordförande Ingemar Mundebo, generaldirektör förordnad 1992-02-13

Ledamöter

Ingrid Andersson, riksdagsledamot s förordnad 1992-02-13

entledigad 1993-06-15

Karin Israelsson, riksdagsledamot c förordnad 1992-02-13

Bert-Inge Karlsson, socionom kds förordnad 1992-02-13

Peter Kling, riksdagsledamot nyd förordnad 1992-02-13

Owe Larsson, politisk sekreterare v förordnad 1992-02-13

lla Orring, riksdagsledamot fp förordnad 1992-02-13 -

Sverre Palm, riksdagsledamot s förordnad 1992-02-13

Anita Persson, riksdagsledamot s förordnad 1993-06-15

Gabriel Romanus, verkställande förordnad 1992-02-13 -

direktör i Systembolaget AB

Sten Svensson, riksdagsledamot m förordnad 1992-02-13 Claes Örtendahl, generaldirektör förordnad 1992-02-13

vid Socialstyrelsen

Sakkunniga

Karin Berensson, utredare förordnad 1993-09-15 vid Landstingsförbundet Dag Juhlin-Dannfelt, departementssekr. förordnad 1993-05-01

vid Utrikesdepartementet

Johan Enegren, departementssekr. förordnad 1992-05-12

vid Utrikesdepartementet entledigad 1993-05-01

Christina Gynnå-Oguz, departementsråd förordnad 1992-11-01

vid Socialdepartementet

Jakob Lindberg, överdirektör förordnad 1992-03-20

vid Folkhälsoinstitutet

132 Bilaga 2

Bo Netz, departementssekr. förordnad 1993-07-01

vid Finansdepartementet Anita Sundin, sekr. förordnad 1992-03-20 vid Svenska Kommunförbundet Gunilla utredare förordnad 1992-03-20

Wallgnmd, vid Landstingsförbundet entledigad 1993-09-15

Experter

Hibell, direktör vid Centralförbundet för förordnad 1992-03-20 Björn -

Alkohol- och Narkotikaupplysning CAN

Leif Lindgren, chefsjurist vid Datainspektionen förordnad 1992-03-20

Anders Romelsjö, docent vid förordnad 1992-05-12 - Karolinska Institutets avd. för socialmedicin

sekretariat

Noaksson, revisionsdir., huvudsekr. förordnad 1992-03-01 Hans Peter Carlsten, utredningssekr. förordnad 1992-08-10 entledigad 1993-06-24 Peter Gerdman, avdelningsdirektör förordnad 1993-05-01 - Margareta Gustafsson, socionom förordnad 1993-03-01

Johan Hellstrand, byrådirektör förordnad 1992-06-01

- Rolf Larsson, advokat förordnad 1992-05-01 Orvar Olsson, forskare förordnad 1993-10-01 Lillian Rydgren, assistent

anställd vid Socialdepartementet

Kommissionen har låtit antal forskare och experter utanför sekretariatet utarbeett i skilda ämnen betydelse för kommissionens ställningstaganden. ta rapporter av

Bilaga 3 133

Effekter

av alkoholpolitiska

restriktioner Orvar Olsson

134 Bilaga 3

Innehåll

Forskning om den svenska alkoholpolitikens grundantagande: Totalkonsumtionsmodellen 135

Sambandet mellan totalkonsumtionen i ett samhälle

Reglering av vilka dagar och under vilka tider försäljning och servering får pågå 158 som Effekter begränsningar av rätten att göra inköp av eller att bli serverad beroende ålder 163 Effekter liberaliseringen i Finland 1969 164 av

Diskussion och slutsatser om totalkonsumtionsmodellen

och om restriktionernas effekter 167

Bilaga 3 135

Forskning den svenska

om alko-

holpolitikens grundantagande:

Totalkonsumtionsmodellen

Inledning

Under 1960-talet och det tidiga 1970-talet präglades det alkoholpreventiva

tän-

kandet i hög grad av idéer om att man genom utbildning och masspåverkan skulle

lära människor ansvarsfulla alkoholvanor. Som ideal framstod dryckesvanorett na bland t.ex. judar, fransmän och italienare. Man menade dessa skulle att att

ta tillvara i de alkoholpreventiva Judama borde grund allt

programmen. av elände de varit utsatta för ha hög konsumtion och stora alkoholproblem. De en

hade istället en moderat konsumtion och låg frekvens alkoholskador.

en av Fransmän och italienare hade en hög konsumtion samtidigt de bedömdes ha som

förhållandevis små alkoholproblem Parker och Harman, 1978; 1980.

Begränsning av alkoholkonsumtionen diskuterades i Alkoholpolitiska utred-

ningens slutbetänkande 1974. Man konstaterade att ett viktigt mål för den då

gällande alkoholpolitiken att begränsa eller minska totalkonsumtionen. var

Men man ansåg att den förda politiken egentligen inte försökt påverka totalkonsumtionen utan de enskildas konsumtion. Målet för åtgärderna att söka

var

åstadkomma återhållsam konsumtion, inte direkt påverka totalkonsumtio-

en att

nen Alkoholpolitiska utredningen, l974a, 155. I åtgärdsdelen hävdade

s man

att det vore ägnat att förvirra i fortsättningen använde både begreppen

om man

skapa återhållsamma alkoholvanor och begränsa totalkonsumtionen. APU har

valt att för sin del använda det förra uttrycket, eftersom det bäst vad det är anger

fråga om Alkoholpolitiska utredningen, 1974b, 93.

s

APUs slutbetänkande publicerades 1974. Den proposition så småningom

som

överlämnades till riksdagen hade emellertid också påverkats forskningsrap-

av en port som kom 1975. För rapporten svarade forskare från Finland, Norge en grupp

och Kanada Bruun et al, 1975. Genom att många framstående alkoholforskare stod bakom rapporten och att den ut Världshälsoorganisationen

genom gavs av

WHO fick den en särskild tyngd. I den alkoholpolitiska proposition

197677:108, som godkändes riksdagen år 1977, föredragande av angav stats-

råd s 16 att de förslag till åtgärder läggs fram syftar till sådan begräns-

som en ning av den totala alkoholkonsumtionen kan bidra till att alkoholmissbruket som trängs tillbaka och alkoholskadoma därmed motverkas.

En minskning av totalkonsumtionen för att därigenom minska alkoholskadorna har allt sedan dess utgjort grunden för den svenska alkoholpolitiken. Den aktualiserades i den alkoholpolitiska proposition 1981822143 och kan spåras i

136 Bilaga 3

under 1980-talet. Även

formuleringar i så samtliga budgetpropositioner

gott som

propositionen 198485:181 kan totalkonsumtionsmodellen i den hälsopolitiska

formuleringarna. En sänkning alkoholkonsumtionen skulle innebära

spåras i av välfärds- och hälsomässiga vinster samtidigt hälso- och sjukvården

stora som minska de vårdinsatser måste göra för dem som drabbas av kunde man nu

alkoholrelaterade sjukdomar s 69.

först kort redovisning modellens huvudinnehåll. I det följande lämnas en av forskning och forskningsresultat med anknytning till totalkon- Därefter kommer

sumtionsmodellen redovisas. Den forskning som redovisas har genomförts

att metoder. Vilken metod använts bestämmer den vikt som resultaten med olika som Det bästa reda viss åtgärd har någon effekt är kan tillmätas. sättet att ta om en sällan möjligt och har endast undantagsvis

att pröva den i ett experiment. Detta är

gjorts inom detta område. Däremot finns det flera undersökningar som närmast

vad kan beskrivas naturliga experiment eller quasiexperi-

gäller som som Campbell och Stanley, 1963, med resultat måste bedömas som ment som

därför tillmätas betydelse. Mest problematiska är sådana

tillförlitliga och stor

redovisar korrelationer samband beräknade uppgifter

undersökningar som Sådana korrelationer antingen de visar på samband eller från ett antal länder. samband innebär alltid osäkerhet vid tolkningen, eftersom det frånvaro av stor -

regel är svårt att veta vad orsakar vad.

som som

innebörd

Totalkonsumtionsmodellens

Totalkonsumtionsmodellens upphovsman franske demograf, Sully Ledervar en studerade data alkoholkonsumtionen i undersökningar som gjorts mann. Han om slutsatsen konsumtionen i homogen befolkning i olika länder och drog att en

lognormalt fördelad, dvs. starkt positivt sned namnet lognonnal är en

var logaritmiskt normalfördelad, vilket innebär att fördelningen blir förkortning av

normal när värdena den horisontella axeln logaritmeras.

Fördelningen har olika form beroende genomsnittskonsumtionen, dvs. me-

svans till höger: fördelningen smalnar mer och mer. delvärdet. Den har en av

delarna svansen mot hög konsumtion. Detta innebär att

De smalare av svarar en förhållandevis få dricker mycket. Att fördelningskurvan är högre i det är som dvs. till vänster betyder att det är många dricker lite. början skalan som huvudidéer det, i enlighet med fördelningen, är den En av Ledermanns var att alkoholkonsumtionen avgöra hur många högkonsumenter det finns. totala som har inte bara tillämpats alkoholkonsumtion.

Den lognorrnala fördelningen

många mänskliga företeelser, bl.a. inkomstför-

Den har visat sig kunna spegla toleransnivå för kemiska ämnen, sjukfrånvarons varaktighet, industri-

delning,

livslängd och darmnkoncentration i fabriksluft Aitchison och Brown,

produkters 1957, kap Johnson och Kotz, 1970, kap 14.

Från alkoholpreventiv synpunkt har totalkonsumtionsmodellen, som nämnts, betydelse för utformningen alkoholpolitiska program. Detta har varit

haft stor av

Bilaga 3 137

fallet såväl i Sverige som i andra länder. Det alkoholskadeförebyggande budska-

pet är enkelt: Totalkonsumtionen i en befolkning bestämmer i hög grad hur många högkonsumenter det finns, vilket i sin tur i hög grad bestämmer skadomas omfattning. För att alkoholskadoma skall minska måste den totala konsumtionen minska.

De centrala idéerna i modellen sammanfattas i WHO-rapporten s 44-45 på

följande sätt: 0 En påtaglig ökning av medelkonsumtionen följs med stor sannolikhet av en ökning av antalet högkonsumenter. Om en regering syftar till att minska

antalet högkonsumenter kan detta sannolikt uppnås om den är framgångsrik i

att minska den totala alkoholkonsumtionen. Ju mer totalkonsumtionen sänks, desto säkrare kan regeringen vara att antalet högkonsumenter också minskar. 0 En ökning av antalet högkonsumenter betyder som regel en ökning av den alkoholrelaterade dödligheten. Inom alkoholområdet har den lognormala fördelningen under senare år diskuterats av framför allt kanadensiska, finska och norska forskare. Man har prövat

Ledermanns antaganden, försökt skatta antalet högkonsumenter med utgångs-

punkt i totalkonsumtionen och diskuterat de alkoholpreventiva slutsatserna av konsumtionsfördelningens form.

Det är framför allt tre frågor som forskarna försökt besvara och har

som

betydelse för vilka modellens alkoholpreventiva konsekvenser är:

l Hur ser fördelningarna ut i verkligheten jämfört med vad Ledennann antog

2 Finns det något samband mellan totalkonsumtionen i ett samhälle och antalet

högkonsumenter och hur ser i så fall detta samband ut

3 Finns det något samband mellan totalkonsumtionen och skadorna i ett sam-

hälle

Fördelningens form

Sedan Ledermann publicerade sina arbeten har en mängd undersökningar tillkommit, i vilka konsumtionsfördelningar har redovisats. Skog l980a, l983a konstaterar att dessa ger stöd Ledermanns antagande att en konsumtionsfördelning är mycket sned. Men flertalet avviker betydligt från den lognonnala fördelningen. Avvikelsema går samma håll och innebär att svansen är smalare i verkligheten. Det finns inte så många högkonsumenter den lognormala som fördelningen förutsäger. Skog påpekar emellertid att högkonsumenter och alkoholister är överrepresenterade i bortfallet och att en del högkonsumenter kan ha

angett en för låg konsumtion Skog, 1983a, s 19-20. Att det finns så många

undergrupper som har olika konsumtionsmönster män, kvinnor, yngre, äldre och att dessa skiljer sig från land till land talar enligt Skog ändå för att bortfall

138 Bilaga 3

och underrapportering inte är hela förklaringen till avvikelsema Skog, 1985a, s

15; 1985b.

Skog har också redovisat en grundlig genomgång av Ledermanns teori och

påtalat flera märkliga antaganden Skog 1982a. De slutsatser som han drar efter

sina genomgångar och analyser sammanfattar han ungefär följande sätt: Var-

ken data från konsumtionsundersökningar eller teoretiska argument ger något stöd för ståndpunkten att alkoholkonsumtionens fördelning har exakta matematiska egenskaper. De data finns avviker i flera fall från lognorrnalitet, även som avvikelsen sällan är dramatisk Skog, 1983a, s 32. om

Med utgångspunkt i forskningsresultaten går det i dag således inte att hävda att

Ledermann hade helt rätt när han antog att alkoholkonsumtionen var lognormalt

fördelad.

Sambandet mellan totalkonsumtionen i ett

samhälle och andelen högkonsumenter

Det är således helt klart att alkoholkonsumtionens fördelning inte har de matema-

tiska egenskaper Ledermann antog. Det går inte att dra några slutsatser från

som

teorin hur sambandet mellan totalkonsumtionen medelkonsumtionen och

om

andelen högkonsumenter exakt ut. Det går inte heller grundval av den

ser teoretiska fördelningen att med säkerhet sluta sig till hur andelen högkonsumen-

exakt påverkas förändringar i medelkonsumtionen. Det är däremot möjligt

ter av reda hur verkligheten ut. Vilka samband mellan totalkonsumtionen att ta ser

och andelen högkonsumenter har undersökningarna kunnat påvisa

Skog 1985a studerade sambandet mellan medelkonsumtionen och andelen högkonsumenter analys fördelningama från 25 undersökningar från genom en av

sammanlagt 11 olika länder. Han konstaterade att det finns en påtaglig likhet

mellan fördelningama i har samma medelkonsumtion, utan att grupper som fördelningama för den skull är identiska. En hög medelkonsumtion i en befolkning innebär att det finns fler konsumenter i varje konsumtionsgrupp än vad det i befolkning med låg medelkonsumtion. En ökande medelkonsumtion gör en

tycks innebära hela befolkningen rör sig uppåt längs konsumtionsskalan.

att Härigenom kommer andelen högkonsumenter att öka med ökande medelkonsum-

tion. Att det förhåller sig så är inte uttryck för något enkelt orsak-verkan-samband

olika uttryck för sak, nämligen dryckeskulturen. Det går inte

utan snarare samma det orsakar det andra, lika lite kan säga att kroppslängatt säga att ena som man den orsakar kroppsvikten eller att kroppen blir tyngre grund av att den blir längre Skog, 1985a, s 22-24. Sammanfattningsvis kan alltså konstatera att Ledermanns centrala man en av

har fått betydande stöd: Det finns ett påtagligt samband mellan medel-

teser ett konsumtionen och andelen högkonsumenter i befolkning. en

Bilaga 3 139

Sambandet mellan totalkonsumtion och skador

Avgörande för om totalkonsumtionsmodellen skall ha någon alkoholskadeförebyggande giltighet är inte hur fördelningen exakt Avgörande är inte heller

ser ut. hur sambandet mellan totalkonsumtionen och andelen högkonsumenter exakt ser ut. Det avgörande är istället självfallet att det finns ett samband mellan totalkonsumtionen och antalet högkonsumenter och mellan totalkonsumtionen och ska-

defrekvensen i ett samhälle. Hur påverkar totalkonsumtionen i en grupp i ett land, delstat eller liknande skadorna i

en samma grupp

De undersökningar som gjorts redovisar oftast sambandsberäkningar. Hur

starkt ett samband är uttrycks ofta korrelation. En korrelation ligger som en

mellan 1,0 mycket starkt negativt samband och 1,0 mycket starkt

- + positivt samband. Korrelationer nära 0,0 innebär att det inte finns något samband alls. Ett positivt samband innebär, i detta fall, att alkoholkonsumtionen och dödligheten ökar eller minskar gång. samma De undersökningar som finns att tillgå för att belysa samband är olika slag. av I en del jämför man skadorna i med olika hög konsumtion. Problemet grupper med denna typ undersökningar är att det ofta är andra faktorer bestämmer av som skillnader mellan grupper och att det härigenom är mycket svårt avgöra vad att det är som en korrelation beror eller varför korrelation ligger nära noll. en I andra undersökningar har men jämfört konsumtionen och skadorna i samma grupp under ett antal år. Om det finns ett samband bör såväl konsumtionen som skadorna variera, även viss fördröjning ibland kan förutsättas s.k. timeom en lag. Slutligen finns det också experimentliknande studier i vilka försöker man se

vad som händer när konsumtionen drastiskt och abrupt ökar eller minskar.

I det följande kommer resultaten från undersökningar samband mellan av alkoholkonsumtion och dödlighet att redovisas diagnos för diagnos. Framför allt

dödligheten i levercirrhos skrumplever även vissa andra diagnoser har

men

undersökts. Undersökningar av sambandet mellan medelkonsumtion och sjuklighet och olyckor redovisas därefter. Sist följer genomgång det fåtal under-

en av

sökningar som publicerats om sambandet mellan medelkonsumtion och sociala

skador.

Resultaten från undersökningar ett antal s.k. naturliga experiment redovisas

av tillsammans sist i detta avsnitt.

Dödlighet

Dödlighet i levercirrhos skrumplever

a Undersökningar som jämför olika befolkningar

Sambandet mellan den totala alkoholkonsumtionen och dödligheten i levercirrhos har undersökts genom jämförelser mellan olika län och olika länder och mellan delstater i USA och Kanada.

140 Bilaga 3

I Sverige har sambanden mellan alkoholförsäljningen och levercirrhosdödligheten bland män beräknats för länen under fem år mellan 1965 och 1977 Hellal, 1980. Den lägsta korrelationen är 0,77, den högsta 0,89. mark et En mycket omfattande och tidig studie har presenterats Popham 1970. av Korrelationer redovisas i denna bl.a. för 9 provinser i Kanada för år 1955, 23 departement i Frankrike 1950, 11 länder 1956 och staterna i USA för 1939, 1944, 1950 och 1957. Korrelationema ligger mellan 0,61 och 0,86. Schmidt 1977 beräknade korrelation på 0,94 mellan medelkonsumtionen en åren 1968-1970 och levercirrhosdödligheten 1972. Data från 20 länder under ingick. För provinserna i Kanada motsvarande samband 0,82 för år 1971. var Whitlock 1974 redovisar samband mellan total alkoholkonsumtion och le-

vercirrhosdödlighet omkring 0,80, beräknat uppgifter från 38 länder. Det är

framför allt konsumtionen vin har betydelse för sambandet. Korrelationer av som beräknade siffror från delstatema i USA ligger ungefär samma nivå. undersökning med siffror från slutet 1970-talet från 32 länder visar En av starka samband Hackl, 1982. För delstatema i USA redovissas korrelationer från åren 1970-1977 kring 0,50-0,65 Wilson, 1984.

Data från kommunerna counties i Pennsylvanien ger en korrelation 0,45

Donnelly, 1978.

b Undersökningar utvecklingen över tid

av Att levercirrhosen i land ökar när den totala konsumtionen ökar och minskar ett

den totala konsumtionen minskar finns det många undersökningsresultat som

när visar. I Sverige ökade alkoholförsäljningen med 28 procent mellan 1965 och 1977. Under tid ökade levercirrhosdödligheten bland män över 20 år med 129 samma 1980. Korrelationen mellan de båda sifferseriema

procent Hellmark et al,

räknat uppgifter enbart från åren 1965, 1968, 1971, 1974 och 1977 är 0,94. på

Efter hänsynstagande till trendeffekter blir den 0,32. Mellan 1976 och 1982 minskade försäljningen i Sverige med 17 procent. Mellan 1979 och 1982 minskade dödligheten i levercirrhos med 28 procent bland

män och med 29 procent bland kvinnor Romelsjö och Ågren, 1985; Romelsjö, Ågren och Johansson, 1985.

Från Danmark redovisar Prytz och Skinhöj 1981 undersökning av perioen 1965-1978. Under dessa år ökade alkoholkonsumtionen från 6 till 12 liter. den Under tredubblades levercirrhosdödligheten bland ungdomar och

samma period

medelålders män.

undersökning från Danmark Petersen och Thorsen, 1985 konklu-

I en senare

deras att ökning alkoholkonsumtionen med 1 liter alkohol 100 procent per

en av 14 år medför ökning levercirrhosdödligheten med 1,3 per person över en av 100 000 män. undersökning Popham 1970 redovisas korrelationer räknade över tid I en av för olika länder och för provinserna i Kanada. Totalt redovisas 15 sådana korrela-

tioner. Den lägsta positiva korrelationen är 0,45 och gäller Sverige för perioden

Bilaga 3 141

1926-1956. Högst ligger Kanada, som för åren 1927-1960 visar en korrelation 0,88. Enligt en undersökning av Seeley 1960 är korrelationen 0,96 för perioden 1921-1956. Senare redovisade Schmidt 1977 en korrelation för Ontario för åren

1932-1973 på 0,97.

I Skottland skedde en ll-procentig minskning alkoholkonsumtionen melav lan 1979 och 1982. Denna följdes av en minskning av levercirrhosdödlighet med 4 procent Kendell, 1984. Korrrelationen för perioden 1970-1982 mellan medelkonsumtionen och dödligheten i levercirrhos var 0,83. Från Australien redovisar Smith och Burvill 1985 signifikanta samband för perioden 1971-1982 mellan männens konsumtion av öl, vin samt totalt å ena sidan och levercirrhosdödligheten å den andra. För kvinnornas del är sambanden inte signifikanta.

Smart 1987 undersökte utvecklingen mellan 1974 och 1983 i några Kanadensiska provinser. I Quebec minskade konsumtionen under dessa år med 10,5 procent och dödlighet i leversjukdom inklusive cirrhos med 31,4 procent. l

Ontario minskade konsumtionen med 2,5 procent och dödligheten i leversjukdomar med 28,1 procent. I Alberta däremot ökade konsumtionen med 9,5 procent medan dödligheten i leversjukdomar minskade med 2,2 procent. Från åren 1970-1977 redovisar Wilson 1984 årlig försäljningsökning i en

USA på 0,7 procent och en årlig ökning av alkoholrelaterad cirrhosdödlighet

2,6 procent, medan den totala levercirrhosdödligheten minskade med 1,5 procent. Av de studerade länderna är det främst Storbritannien som avviker från den bild som flertalet undersökningar annars ger av ett positivt och starkt samband mellan totalkonsumtionen och levercirrhosdödligheten. Även Holland har förts fram som ett exempel att något samband inte föreligger. Undersökningen av Petersen och Thorsen 1985 visar att i huvudsak andra faktorer än alkohol tycks bestämma dödligheten i levercirrhos bland kvinnor i Danmark.

För Storbritannien har ett starkt negativt samband på -0,68 redovisats. Vid en

närmare analys kunde dock Skog 1980c visa, att detta negativa samband beror

på att levercirrhosen släpar efter. Storbritannien hade en 30-årig konsumtions-

minskning under första hälften av 1900-talet. Denna minskning ledde till en minskning av antalet levercirrhosdödsfall också sedan konsumtionsminskningen upphört. Tar man hänsyn till denna time-lag erhålles en korrelation som i likhet med övriga länders är positiv och hög. I Holland ökade konsumtionen från 3 liter 100 procent 1950 till 12 liter ca ca

1979, dvs. 4 gånger. Dödligheten i levercirrhos ökade också under samma tid, men ökningen motsvarade endast en fördubbling de Lint, 1981. Samtidigt visar många länder med en mindre konsumtionsökning en snabbare ökning av lever-

cirrhosen än Holland. de Lint drar slutsatsen att det inte för Hollands del är möjligt att dokumentera en effekt dödligheten i levercirrhos till följd av en kraftigt ökad totalkonsumtionen. Trots de redovisade undantagen ger forskningen en i det närmaste samstämmig bild av ett positivt samband mellan totalkonsumtionen och dödlighet i lever-

142 Bilaga 3

cirrhos. Det kan förefalla märkligt att förändringar i medelkonsumtionen så snabbt kan resultera i förändringar i levercirrhosdödligheten, eftersom det krävs flera års drickande för att en person skall dö i denna sjukdom. Skog 1984 har

dock kunnat visa att det inte behöver ligga någon motsägelse i detta. Också de som har allvarligt skadad leverfunktioner påverkas av konsumtionsförändringar.

En minskad konsumtion bland dessa ger omedelbart utslag i en ökad överlevnad, ökad konsumtion i ökad dödlighet. Som erfarenheterna från Storbritannien en en

visar kan emellertid denna omedelbara effekt maskeras av den långsiktiga

effekten.

Dödlighet i pankreatit bukspottkörtelinflammation

Som framgått av föregående avsnitt minskade försäljningen i Sverige med 17

procent mellan 1976 och 1982. Dödligheten i pancreatit minskade mellan 1979 och 1982 med 30 procent bland män och med 36 procent bland kvinnor Romels-

och Ågren, 1985; Romelsjö, Ågren och Johansson, 1985.

Från undersökningen i Skotland redovisas för perioden 1970-1982 en komelation 0,75 mellan medelkonsumtionen och dödlighet i pancreatit Kendell, 1984.

Dödlighet i cancer

I den tidigare nämnda undersökningen av länen i Sverige Hellmark et al, 1980 redovisas korrelationer mellan alkoholförsäljning och cancer på mellan -0.20 och

+0,37. Popham, Schmidt och Israelstam 1984, s 170-171 redovisar i en översikt undersökningar som visar samband kring 0,4-0,8 mellan alkoholförsäljning

och dödlighet i cancer i struphuvudet larynx, munhålan cavum oris och

matstrupen esofagus. Enligt en av de redovisade undersökningarna försvinner

sambandet mellan alkoholförsäljning och cancer i struphuvud och munhåla när

hänsyn tas till cigarettförsäljningen. En undersökning av kommunerna i 6 delstater i USA visar positiva samband

för män mellan alkoholkonsumtion och dödlighet i cancer i munnen Blot och

Fraumeni, 1977 inte mellan alkoholkonsumtion och cancer i bukspottkörmen teln Blot, Fraumeni och Stone, 1978. Från Skotland redovisar Kendell 1984 ett samband mellan medelkonsumtiounder åren 1970-1982 och dödlighet grund av cancer i matstrupen 0,73. nen Tuyns och Pequignot 1988 undersökte 6 provinser belägna i Italien, Spanien, Schweitz och Frankrike. Medelkonsumtionen spelade en stor roll för i övre delen av struphuvudet larynx och nedre delen av svaljet hypophacancer rynx. För i nedre delen av struphuvudet hade rökning och alkoholkoncancer sumtion samverkande, multiplikativ effekt. en

I undersökning 46 prefekturer i Japan Kono och Ikeda, 1979 redovisas

en av korrelationer för män mellan konsumtion av shochu och cancer i matstrupen på 0,27, mellan konsumtion av whisky och cancer i matstrupen 0,22, mellan konsumtion av vin och cancer i ändtarmen 0,45 samt mellan konsumtion av

Bilaga 3 143

shochu och prostatacancer 0,50. Sambanden kvarstod när hänsyn togs till urbaniseringsgrad och rökning. En undersökning med data från 24 länder från åren 1950-1967 visar att bl.a. hög alkoholkonsumtion räknat utifrån kaloriintag har samband med canser i

mun, svalg och matstrupe Yanai et al, 1979.

För delstatema i USA redovisar Breslow och Enstrom 1974 korrelationer över 0,60 för män mellan spritförsäljning och cancer i matstrupe, tjocktarm och blåsa, mellan vinförsäljning och cancer i matstrupe, struphuvud och blåsa och mellan ölförsäljning och cancer i matstrupe, mage, tjocktarm och ändtarm. För kvinnorna redovisas korrelationer över 0,60 mellan spritförsäljning och cancer i

bukspottkörtel och bröst och mellan ölförsäljning och cancer i tjocktann, ändtarm och bröst. Som jämförelse kan nämnas korrelationen mellan cigarettförsäljning och lungcancer, som är 0,59 för män och 0,63 för kvinnor.

Enligt Tuyns, Pequinot och Abbatuci 1979 är det konsumtionen av starksprit som har samband med cancer i matstrupen. I studierna av sambandet mellan

totalkonsumtion och cancer har som regel ingen hänsyn tagits till starkspritens

andel av konsumtionen.

Dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar Den tidigare nämnda länsundersökningen i Sverige, med data från fem år mellan

1965 och 1977 Hellmark et al, 1980, redovisar korrelationer mellan alkoholför-

säljning och ischemisk hjärtsjukdom mellan -0,06 och 0,20. En översikt över forskningen om alkohol och förekomsten av ischemic heart

disease hjärtsjukdom grund av dålig blodtillförsel visar ofta negativa

samband med totalkonsumtionen, dvs. att dödligheten i denna dignos i allmänhet

är lägre i länder med en hög än med en låg totalkonsumtion Schmidt och

Popham, 1981; Ashley, 1984. Flertalet av de redovisade korrelationema ligger i intervallet -0,65 -0,40 Ashley, 1984, s 103. -

Schmidt och Popham 1981 redovisar negativa korrelationer från tidsserier

från 6 länder och positiva från 13 länder. Sambandsstudier över tid mellan totalkonsumtionen och dödlighet i ischemic

heart disease visar inget enhetligt mönster Ashley, 1984. Såväl positiva

som negativa korrelationer av varierande styrka förekommer. Efter en analys av

norska tidsserier, som är positivt korrelerad, kan Skog 1983b visa att sambandet

snarare är negativt.

Dödlighet i alkoholism, alkoholberoende, alkoholpsykos och alkoholförgiftning I Sverige minskade som nämnts alkoholförsäljningen med 17 procent mellan 1979 och 1982. Den totala dödligheten i alkoholism, alkoholpsykos och alkoholförgiftning minskade däremot inte under dessa år. Detta har antagits bero bl.a. att dödligheten i dessa diagnoser ofta gäller grava alkoholmissbrukare och att

dessa inte skulle ha förmåga att reducera sin konsumtion Romelsjö och Ågren,

144 Bilaga 3

1985; Romelsjö, Ågren och Johansson, 1985. Någon diagnosförskjutning från

levercirrhos till t.ex. alkoholism tycks inte ha skett Romelsjö, 1987. Bilden är dock inte entydig. I åldersgruppen 15-24 år minskade dödligheten i dessa diagnoser bland män med 44 procent. Kvinnorna är så få att siffrorna blir

allt för osäkra. I åldersgruppen 25-44 minskade dödligheten med 5 procent

bland män och 6,6 procent bland kvinnor. Den tidigare konstaterade frånvaron av effekt den minskade alkoholförsäljningen alkoholism, alkoholpsykos och av alkoholförgiftning bestäms främst ökad dödlighet i gruppen över 64 år av en Romelsjö, 1987.

I Quebec minskade konsumtionen mellan 1974 och 1983 med 10,5 procent

och dödligheten i alkoholberoende med 5,6 procent, medan dödligheten i alko-

holförgiftning from toxic effects and accidental poisoning inte förändrades. I

Ontario minskade konsumtionen med 2,5 procent. Dödligheten i alkoholberoende minskade med 39,5 procent. Däremot ökade dödligheten i alkoholforgiftning med 10 procent. I Alberta ökade konsumtionen med 9,5 procent och dödligheten i alkoholförgiftningen med 66 procent medan dödligheten i alkoholberoende minskade med 54,6 procent Smart, 1987.

Den totala dödligheten

Romelsjö, Ågren och Johansson 1985 konstaterar i sin studie av alkoholrelate-

rad dödlighet att den generella nedgången i dödligheten i åldersgruppen 30-64 år i Stockholms län till en del beror nedgången i dödligheten i skrumplever. Undersökningen länen i Sverige Hellmark et al, 1980 redovisar korrela-

av tioner mellan alkoholförsäljningen och den totala dödligheten mellan 0,30 och 0,57. I klassisk undersökning Bandel med data från Bayern mellan 1867 och en av

1913 framkommer ett mycket påtagligt samband mellan konsumtionen av öl och dödligheten bland män mellan 40 och 69 år, jämfört med dödligheten bland kvinnor Bruun et al, 1975.

Efter genomgång den totala dödligheten bland män i Norge drar Skog en av 1987 slutsatsen att denna inte påverkats av den ökade alkoholkonsumtionen

haft påtaglig effekt dödligheten i ett antal alkoholrelaterade sjukdomar

men en levercirrhos, alkoholism, alkoholpsykos, cancer i övre digestiv tract, cancer i

bukspottkörteln och bukspottkörtelinflammation. Dödligheten bland män i dessa sjukdomar under åren 1931-1980 19,5 i genomsnitt. Enligt resultatet av en

var

regressionsanalys kan 11,2 av dessa tillskrivas alkohol och resterande 8,3 andra

orsaker. Norström 1988b undersökte sambandet mellan alkoholkonsumtion och dödlighet med data från bl.a. Sverige mellan 1861 och 1913. En ökning av medelkonsumtionen med 1 liter ökning den manliga dödligheten med 1,2 procent. ger en av

Bilaga 3 145

sjuklighet

Antalet vårdtillfållen i Stockholms län grund av bukspottkörtelinflammation och levercirrhos minskade med 30 procent respektive 20 procent mellan 1979 och

1982 Romelsjö, Ågren och Johansson, 1985. Antalet vårdtillfällen grund av

alkoholism, alkoholpsykos ocheller alkoholförgiftning minskade med ca 10 procent. Under samma tid minskade alkoholförsäljningen i länet med 6 procent Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, 1993. En jämförelse mellan medelantalet utskrivningar 1978-1979 och 1983-1984 visar minskning av levercirrhos med 39 procent bland män och med 20 en procent bland kvinnor, av bukspottkörtelinflammation med 34 procent bland män och med 26 procent bland kvinnor. Antalet utskrivningar vid alkoholism minskade med 18 procent bland män Romelsjö, 1987. I Finland fördubblades alkoholförsäljningen under perioden 1968-1975. Un-

der samma tid ökade intagningar av män på grund av alkoholism 1,7 gånger, på grund av alkoholpsykos 2,1 gånger och grund av bukspottkörtelinflammation 2,0 gånger. Motsvarande intagningar av kvinnor ökade 2,4, 2,3 och 1,4 gånger och alkoholförgiftning 1,9 gånger Poikolainen, 1980. Antalet intagningar

grund av levercirrhos förändrades inte. Från Skottland redovisar Kendell 1984 att en 11-procentig minskning av alkoholkonsumtionen mellan 1979 och 1982 följdes av en minskning av antalet

förstagångsintagningar för alkoholberoende alcohol dependence med 19 pro-

cent. Korrrelationen för perioden 1970-1982 mellan medelkonsumtionen och

intagningar på grund av alkoholism var 0,87. Som nämnts minskade konsumtionen i Quebec mellan 1974 och 1983 med

10,5 procent. Prevalensen av alkoholism minskade under samma tid med 32,6 procent. I Ontario minskade konsumtionen med 2,5 procent och alkoholism med 27,2 procent. I Alberta däremot ökade konsumtionen med 9,5 procent och alkoholförgiftning med 66 procent medan alkoholism minskade med 3,1 procent Smart, 1987. För perioden 1971-1982 visar undersökning från Australien signifikanta en samband för män mellan ölkonsumtiontotal alkoholkonsumtion och sjuklighet i levercirrhos som 1:a diagnos och för män och kvinnor mellan vinkonsumtionto-

tal alkoholkonsumtion och sjuklighet i levercirrhos som 2:a diagnos Smith och

Burvill, 1985.

Olyckor

Från Norge redovisar Hauge 1982; 1988 data för åren 1946-1979 enligt vilka ett mycket starkt statistiskt samband mellan totalkonsumtionen och antalet förare som dödats eller skadats men där det inte är möjligt att visa att det är ett orsakssamband en ökning av antalet fordon är troligen den viktigaste bakomlig- gande orsaksfaktom. Alkoholkonsumtionen i Danmark och andelen alkoholbetingade trafikolyckor, personskadeolyckor eller dödsolyckor under perioden

1930-1983 visar inte heller något påtagligt samband Thorsen och Petersen,

146 Bilaga 3

1986. Å andra sidan visar undersökning från Storbrittanien att alkoholförsäljen ningen förklarade 4,2 procent trañkolyckomas varians mellan 1960 och 1972, av

medan körsträcka och väder regn förklarade 48,8 procent. En tidsserieanalys av

data från Michigan redovisar också signifikanta samband, i detta fall mellan

månadsförsäljningen under 108 månader av öl och vin och antalet alkoholrela-

terade trafikolyckor under månaden därefter Wagenaar, 1984.

undersökning från Kanada Ontario kan Mann och Anglin 1988 visa att

I en

den årliga medelkonsumtionen mellan 1957 och 1983 hade betydelse för framför allt antalet dödsolyckor med alkoholpåverkade förare inblandade, men också för det totala antalet singelolyckor och olyckor under natten med dödlig utgång.

Enligt redovisning i Rapport 92 Centralförbundet för alkohol-och narkoen

tikaupplysning, 1992, s 81 finns det en påtaglig följsamhet mellan alkoholförsäljningen och andelen förare med misstänkt alkoholpåverkan av alla förare

delaktiga i trafikolyckor med personskada. Kurvoma följer varandra såväl när försäljningen ökar när den minskar, vilket talar för att det rör sig om ett reellt som samband.

Sociala skador

Till de sociala skadorna har här förts fylleri, trafiknykterhetsbrott och våldsbrott.

En undersökning av kommunerna counties i Pennsylvanien redovisar en

korrelation mellan försäljningen per invånare och fylleri på 0,5 Donnelly, 1978. Även rassammansättning och inkomst spelade in. grad av urbanisering,

Sambandet mellan alkoholpåverkan och våldsbrott är väldokumenterat. När

det gäller totalkonsumtionen visar Lenke 1989 att en förändring i denna med 1

liter leder till förändring antalet mord och dråp med ca 10 procent beräknat

en av

på data från Sverige från åren 1870-1913 och 1921-1984.

I studie Norström 1988 framkommer statistiskt signifikanta samband en av

mellan alkoholförsäljningen och självmord räknat över tid i Norge och i Sverige

inte i Danmark och i Finland. men

Från Norge redovisar Skog 1986b data tyder på att alkoholrelaterad

som våldsam död ökat samtidigt alkoholkonsumtionen ökat men att denna samsom variation döljs minskning av antalet alkoholrelaterade fall. av en När det gäller sambandet mellan totalkonsumtionen och misshandelsbrott visar Lenke 1989 att ett sådant kan beläggas i Sverige, Finland, Norge och Frankrike inte i Danmark En tänkbar förklaring till denna skillnad är enligt men . Lenke att våld måste förekomma inte alltför sällan för att förändringar i totalkon-

sumtionen skall ha någon effekt på våldsfrekvensen. Utvecklingen i Sverige efter

1977, med minskande totalkonsumtion och en ökande frekvens av misshanen delsbrott, har att göra med att det är restaurangkonsumtionen som har den större effekten. Denna konsumtion har fortsatt att öka också efter 1977 och därigenom motverkat effekten den minskande totalkonsumtionen. av

Bilaga 3 147

Undersökningar av utvecklingen över tid I den tidigare redovisade undersökningen från Norge Hauge, 1982; 1988 av

perioden 1946-1979 kunde inget orsakssamband påvisas mellan totalkonsumtio-

nen och antalet personer som dömts för trafiknykterhetsbrott. Kendell 1984 visar att en 11-procentig minskning av alkoholkonsumtionen mellan 1979 och 1982 följdes minskning antalet fylleri av en av med 16 procent och av rattonykterheten med 7 procent. Korrrelationer beräknade för perioden 1970-1982 visade ett samband mellan medelkonsumtionen och fylleri 0,93 och mellan medelkonsumtionen och trafiknykterhetsbrott 0,70. Smarts 1987 undersökning visar, för perioden mellan 1974 och 1983, att

konsumtionen i Quebec under dessa år minskade med 10,5 procent. Trañknykterhetsbrotten i Quebec minskade med 34,4 procent. I Ontario minskade konsumtio-

nen med 2,5 procent och trafiknykterhetsbrotten med 14,6 procent. I Alberta däremot ökade konsumtionen med 9,5 procent och trafiknykterhetsbrotten med 53,4 procent. I fråga om sociala konsekvenser fylleri, rattfylleri konkluderar Mäkelä

1978 efter en genomgång av forskningen att det finns viktiga kulturella skillna-

der i förekomsten av sociala konsekvenser av drickande som är orelaterade till medelkonsumtionen.

s.k.

Sambanden

belysta genom naturliga

experiment

Den forskningsmetod som använts bestämmer till viss del den vikt resultaten som

kan tillmätas. Mest problematiska är sådana undersökningar som redovisar korre-

lationer mellan t.ex. totalkonsumtionen och mått alkoholskador i ett antal

länder eller i annat sätt avgränsade befolkningar. Sådana korrelationer

antingen de visar samband eller frånvaro av samband innebär alltid stor osäkerhet vid tolkningen. Det är svårt att avgöra ett samband är ett orsakssamom band eller om det är andra förhållanden spelat in. Också när det gäller som korrelationer beräknade tidsseriedata uppkommer tolkningsproblem, särskilt

om utvecklingen gått ett och samma håll under de år vilka korrelationberäk-

ningama bygger. Här har dock metodutvecklingen under år gjort stora framsteg och senare slutsatserna från undersökningar som använder tidsserieanalysmetodik är klart säkrare än resultat som endast bygger produktmomentkorrelationer. Metodiska problem i samband med korrelationsberäkningar mellan alkoholkonsumtion och hjärtsjukdom har diskuterats bl.a. Skog 1983b och Gruav chow, Rimm och Hoffmann 1983. Det bästa sättet att ta reda om en viss åtgärd har någon effekt är oftast att pröva den i ett experiment. Detta är sällan möjligt. Men det finns, redan som

framhållits, några undersökningar som redovisar data från vad som närmast kan

beskrivas som naturliga experiment eller kvasiexperimenf Campbell och

148 Bilaga 3

Stanley, 1963. Abrupta och avgjorda förändringar i den variabel som antas ha

effekt på något annat gör det i allmänhet lättare att dra slutsatser om sambandens

karraktär. Resultaten från sådana undersökningar måste därför som regel tillmätas stor betydelse.

Alkoholrestriktioner i samband med krig Under de båda världskrigen minskade konsumtionen av alkohol mycket markant

i många länder. Minskningen följdes av en mycket snabb och påtaglig nedgång i

dödligheten i levercirrhos. Enligt artikel Ledennann och Tabah var neden av

gången dödligheten i Bretagne-Normandie till följd av den minskade alkohol-

av konsumtionen så kraftig att den kompenserade den ökning av dödligheten bland områdets invånare orsakades kriget Skog, 1979. som av I Storbritannien minskade konsumtionen sprit från ca 32 000 gallons 1914 av till 15 000 gallons 1918. Vinkonsumtionen minskade under motsvarande tid ca från 11 000 till 7 000 gallons och ölkonsumtionen från 1 230 miljoner till 460 miljoner gallons Smart, 1974. Man hade bl.a. infört bestämmelser som innebar

kortare försäljningstider, lägre alkoholhalt och förbud mot alkoholförsäljning på

kredit. Mellan 1915 och 1918 minskade antalet fylleridomar från 136 000 till 29 000 och antalet dödsfall i levercirrhos från 152 till 56 per 1 miljon.

Alkoholrevolutionen i Danmark 1917 Den danska alkoholrevolutionen 1917 började med ett totalförbud mellan den

27 februari och 26 Totalförbudet följdes av mycket kraftiga höjningar av

mars. priset starksprit akvavit. Före förbudet kostade en liter 90 öre. Den 26 mars höjdes det till 2.40 och den 1 januari 1918 till 11 kronor, i huvudsak till följd av att skatten höjdes Nielsen, 1965; Lambert, 1965. Produktionen av sprit minskade från 5,1 liter och år 1916 till 2,5 liter 1917 och 1,1 liter 1918. Den per person varierade sedan kring 2 liter fram till 1932. Konsumtionen av öl var före 1917 omkringt 32 liter och år. 1918 höjdes priset från 15 till 24 öre och per person konsumtionen från 32 till 21 liter. Under de båda följande åren ökade gick ner

konsumtionen från 21 till 48 liter trots att priset höjdes upprepade gånger. Orsa-

ken till detta antogs den mycket markanta ökningen av spritpriset mellan vara 1917 och 1918 och konsekvent förändring alkoholvanoma från sprit till öl en av Nielsen, 1965. Vid Köpenhamns kommunehospital minskade mellan 1916 och 1918 antalet fall alkoholism från omkring 200 till under 50, antalet delirium tremens från av omkring 300 till under 30 och antalet fall alkoholförgiftning från omkring 150 av till under 100. Även andra alkoholsjukdomar Korsakow, hallucinos och epilepsi minskade Lambert, 1965; Strömgren, 1967. En redovisning av antalet fall av delirium månad för månad under 1917 visar att minskningen skedde i tremens huvudsak mellan februari och och mellan och april, dvs. i anslutning mars mars till prishöjningen Nielsen, 1965.

Bilaga 3 149

Alkoholrevolutionen i Finland 1969

Också den liberalisering av alkoholpolitiken som skedde i Finland 1969 innebar experimentliknande situation. Den medförde fri försäljning av mellanöl, fler

en systembutiker, fler restauranger med alkoholrättigheter, lägre åldersgränser och

längre öppethållande.

Alkoholexperimentet medförde en betydande ökning av alkoholkonsumtiooch av alkoholskadoma. En redovisning för utvecklingen lämnas i avsnitt nen 2.6.

Förbudstiden i USA Förbudstiden i USA erbjuder ett annat exempel på att levercirrhosdödligheten minskar när totalkonsumtionen minskar. Enligt J olliffe och Jellinek 1942 minskad levercirrhosdödligheten med 42 procent under perioden 1916-1920, dvs. de år de totalförbud successivt infördes i allt fler delstater i USA. Den totala dödligheten minskade samtidigt med 7 procent. Under perioden 1932-1940 å andra sidan, då alkoholförsäljningen gradvis återhämtade sig, ökade levercirrhosdödligheten med 19 procent medan den totala dödligheten minskade med l procent.

Strejker . Strejker bland personal distribuerar eller säljer alkoholdrycker leder, om som strejken inte är mycket kortvarig, till en minskad konsumtion i befolkningen och

därigenom en möjlighet att avläsa effekten på olika typer av skador. Genom att

det rör sig om kortvariga förändringar av totalkonsumtionen kan eventuella effekter förväntas endast de akuta skadorna. Strejker har förekommit och studerats i bl.a. Sverige 1963, Finland 1972 och 1985, Norge 1978 och i Kanada 1975. Strejken i Sverige gällde tjänstemän och arbetsledare vid AB Vm- och Sprit-

centralen och pågick i ca två månader. Under den period då strejkens effekter var

som mest påtagliga minskade antalet omhändertaganden för fylleri med ca 50 procent i Stockholm, 33 procent i Göteborg och 53 procent i landet i övrigt med undantag Malmö, där ökning skedde Fredriksson, 1965. Andelen av en svag

alkoholpåverkade olycksfall vid akutmottagning var 12 procentenheter lägre

en

Goldberg et al, 1965. Olycksfallsfrekvensen vid ett större företag låg under strejken ca 40-50 procent under den normala för de närmast föregående åren

Garlind, 1965. Strejken i Finland 1972 gällde personalen vid Alkos butiker och varade i drygt l månad. Under strejken minskade antalet fylleriomhändertaganden arrestering-

ar med hälften, antalet fall misshandel med mellan 20 procent och 25

ca av procent och antalet fall rattonykterhet med mellan 10 procent och 15 procent av Mäkelä, 1980.

Strejken 1985 hade för flertalet knappast alls någon inverkan vare sig

inköps- eller konsumtionsvanor Simpura, Österberg och Haavisto, 1986.

Strejken i Norge 1978 varade i två månader och bedömdes ha lett till en reduktion tillförseln alkoholdrycker med 15 procent Horverak, 1983a; av av ca

150 Bilaga 3

Horverak och Nordlund, 1983b. Med beaktande av ett tillskott från den privata

lagerhållningen bedömdes alkoholkonsumtionen ha minskat med mellan 5 pro-

cent och 10 procent. Antalet sjukhusbehandlade olyckor minskade, antalet alkoholpositiva blodprov var lägre Reigstad, Reikeraas och Lunde, 1983, antalet omhändertaganden för fylleri, antalet husbråk och antalet inläggningar på tillnyktringsenheter minskade Horverak, 19830; l983d. Resultaten tolkas så att strejken endast hade obetydliga följdverkningar för befolkningen i stort men att

gruppen alkoholmissbrukare påverkades i förhållandevis större utsträckning.

Vid två strejker i Kanada 1975 undersöktes effekten fylleri och rattfylleri. Den ena tycks ha haft effekt på antalet fyllerifall men inte antalet rattfylleri. Den andra tycks inte ha haft någon inverkan varken fylleri eller rattfylleri Smart, 1976b.

Bilaga 3 151

De

alkoholpolitiska

restriktionernas effekter

Inledning

Att alkohol under många år uppfattats som ett påtagligt hot mot samhället och individen framgår av de många försök som gjorts att påverka drickandet. De mest genomgripande åtgärderna genomfördes ibörjan av 1900-talet och möjliggjordes

troligen genom att minnet av 1800-talets höga alkoholkonsumtion och de skador denna medförde levde kvar. I många länder Finland, Norge, Island, USA, Kana-

da infördes totalförbud och i Sverige som bekant ett restiiktionssystem med

individuell inköpsbegränsning motbok. Totalförbuden försvann under mellankrigstiden eller efter andra världskriget och i Sverige ersattes motboken 1955 av ett försäljningsmonopol.

Sedan dess har flertalet alkohopolitiska åtgärder varit inriktade att begränsa

tillgängligheten och därigenom minska konsumtion ocheller missbruk och ska-

dor. Detta är fallet såväl i Sverige som i många andra länder. Svensk alkoholpoli-

tik utnyttjar i hög grad olika restriktioner som begränsar alkoholens tillgänglig-

het. Restriktionema kan gälla vissa grupper av befolkningen eller befolkningen i

sin helhet, t.ex. åldersgränser för rätten att köpa alkoholdrycker eller begränsning

av öppethållandetiden. En annan åtgärd som också kan sägas begränsa tillgängligheten är prissätt-

ningen. Genom höga skattesatser minskas alkoholdryckemas ekonomiska tillgänglighet.

Den totala konsumtionen kan naturligtvis ses som ett uttryck för tillgänglighe-

ten. Ju högre den totala konsumtionen är, desto oftare ställs alkohol bordet när människor träffas. Det är mot denna bakgrund enkelt att konstatera att tillgängligheten har betydelse för missbruk och skador. Men det finns också ett antal undersökningar direkt gäller sambandet mellan tillgänglighet och missbruk som eller skador och som härigenom i sig är relevanta för en bedömning av tillgänglighetens alkoholpreventiva roll, alldeles oberoende av hur alkoholkonsumtionen fördelar sig i en befolkning.

Forskningen om de tillgänglighetsbegränsande åtgärdemas effekter har gällt

många olika förhållanden, bl.a. konsumtion, högkonsumtion, missbruk och vissa

skador. Förhållandevis många undersökningar har gällt effekter antalet trafikolyckor i samband med ändrade åldersgränser för rätten att köpa alkohol.

Att alkohol finns tillgängligt är självfallet en nödvändig förutsättning för alkoholkonsumtion, alkoholmissbruk och alkoholskador. Alkoholens tillgänglighet varierar mellan olika tidpunkter och kulturer, mellan olika personer och

152 Bilaga 3

mellan olika tillfällen för en och samma person. Iillgångängligheten bestäms inte bara t.ex. hur långt har till försäljningsstället utan också av hur ofta av man

alkoholdrycker ställs bordet bland människor man umgås med.

Giesbrecht och Conroy 1987 redovisar följande fem typer av tillgänglighet:

1 Ekonomisk, dvs. realpriset alkoholdrycker eller priset i relation till priset på

andra varor; 2 Geografisk, dvs. lokalisering av försäljnings- och serveringsställen; antalet sådana ställen i relation till befolkningen; 3 Tidsmässig, dvs. på vilka

dagar och under vilka tider som försäljning och servering pågår; 4 Demografisk, dvs. begränsningar av rätten att göra inköp eller att bli serverad beroende på ålder eller beroende annan kategoritillhörighet, t.ex. att man är alkoholpåverkad

eller sitter i fängelse; 5 Social och kulturell, dvs. omfattningen av de situationer och tillfällen vid vilka alkohol är accepterat och används. I detta avsnitt redovisas den forskning har gjorts med anknytning till som

tillgänglighetens betydelse, för att se vilken effekt de tillgänglighetsbegränsande

restriktionema har konsumtion, missbruk och skador.

Effekter av pris

Priset alkoholdrycker och inkomsten bestämmer det som Giesbrecht och Conroy 1987 kallar ekonomisk tillgänglighet. Alkoholdrycker är handelsvaror som konkurrerar varumarknaden med

andra Likt andra produkter är de priskänsliga. Försäljningen ökar när priset

varor. minskar i relation till priset andra varor och när priset ökar minskar försälj-

ningen Holder, 1987b. Inom ekonomisk teori spelar efterfrågan produkter och efterfrågans känslighet för pris- och inkomstförändringar en central roll.

Efterfrågeanalyser är vanliga vid de statistiska institutionerna. Också inom alkoholområdet har en del forskning ägnats efterfrågeanalyser. Dels har det gällt att med hjälp av pris- och inkomstförändringar försöka förklara förändringar i konsumtionen, dels att i vad mån man med hjälp av priset se

skatten kan påverka alkoholkonsumtionens storlek och alkoholskadomas om-

fattning. Forskningsresultaten har sammanfattats av Olsson 199la. Enligt denhar pris och inkomst stort förklaringsvärde. R ligger ofta mellan 0,9 och 1,0. na

Undersökningarna har gett priselastitetsvärden som i runda tal ligger mellan -O,3 och -2,4 för sprit, mellan -0,1 och -1,7 för vin och mellan +0,2 och -3,0 för öl.

Inkomstelasticiteten varierar i ungefär samma utsträckning. Resultaten varierar således högst avsevärt. Denna variationen beror bland annat de använda statistiska modellerna, kvaliteten hos använda data, alkoholi det land de kommer från, vilka år data gäller och hur den ekonomiska vanoma situationen under de år omfattas. Variationen innebär att det är svårt att var som göra exakta förutsägelser omvad viss förändring priset leder till. Att en av prisförändringar leder till efterfrågeförändringar är däremot lätt att sluta sig till utifrån de undersökningsresultat som redovisas.

Bilaga 3 153

För en given alkoholdryck tenderar både priselasticitet och inkomstelasticitet att lägre viktigare drycken i betydelsen av hur stor andel den har av den vara totala alkoholkonsumtionen. I länder där öl dominerar är elasticitetema för öl låga, i länder där vin dominerar är elasticitetema för vin låga och i länder där sprit

dominerar är elasticitetema för sprit låga. Ju större marknadsandelen desto

lägre förefaller priselasticiteten vara Maynard och Kennan, 1981. För Sveriges del har undersökningar från senare år saknats. I ett nyligen publicerat utredningsbetänkande redovisas dock en undersökning av priselasticiteter beräknade data från åren 1978-1988 Alkoholskatteutredningen, 1991; Assarsson, 1991. Priselastciteten starköl var -1,3, folköl -1,2 och spritdrycker och vin ungefär -O,9. Detta innebär att om priset höjs med 1 procent så minskar konsumtionen av starköl med 1,3 procent och konsumtionen av spritdrycker och vin med 0,9 procent. Det finns också forskningsresultat som visar att priset har effekt storkonsumenters och missbrukares alkoholkonsumtion. Det finns också undersökningar

visar att priset påverkar frekvensen av sjukdomsfall i alkoholism, delirium

som tremens och alkoholförgiftning samt dödligheten i levercirrhos och trafikolyckor. Ett exempel prisets betydelse är från motbokens avskaffande 1955. Avskaffandet, bl.a. motiverats av att antalet alkoholmissbrukare var så stort, medsom förde bl.a. en betydande ökning av antalet alkoholmissbrukare. Genom en höj-

ning spritpriset med 45 procent kunde ökad försäljning snart återföras

av ca en

skadenivån påverkades. har

till en normal nivå, medan den förhöjda inte Detta antagits bero att det framför allt var storkonsumentema som ökade sin konsumtion när alkoholen släpptes fri, ett antagande som också fått stöd i undersökningsresultat Norström, 1986; 1987. Det är rimligt att anta att en prishöjning medför en ökad konsumtion av legalt eller illegalt hemtillverkad alkohol. Men det är uppenbart att denna konsumtion inte uppväger den minskade försäljningen. Gjorde den det skulle alkoholskadorna inte minska när priset höjs.

Effekter av reglering av antalet försäljningsställen

Försök med starkölsförsäljning i livsmedelsbutikerna i Göteborgs

och Bohus län och Värmlands län 1967-1968 Ett de försök som initierades av Alkoholpolitiska utredningen APU gällde fri av försäljning starköl i Göteborgs och Bohus län och i Värmlands län. Försöket av påbörjades den 1 november 1967, dvs. två år efter introduktionen av mellanöls-

försäljningen. Försöket skulle enligt de ursprungliga planerna ha pågått under

hela 1968 avbröts i juni grund av rapporter om överdriven och olämplig men starkölskonsumtion inom försökslänen, inte minst bland ungdom Alkoholpolitiska utredningen, 1971b.

154 Bilaga 3

I försöksområdet fick under försöksperioden den dåvarande ölförsäljningsförordningen gälla också starköl. Starkölet fick härigenom säljas i livsmedelsbuti-

ker, från bryggarbilar och på serveringslokaler med rätt till ölservering. Undantag gällde s.k. trafikutskänkning och sådana serveringslokaler för vilka länsstyrelsen

beslutade särskilt.

De nya reglerna ledde till en mångdubbling av försäljningen. Första halvåret

1967 såldes i försöksområdena 1,4 miljoner liter, första halvåret 1968 13,5 miljoner liter, dvs. i det närmaste tiodubbling. I landet i övrigt var motsvarande en försäljningsökning 26 procent. I Göteborgs och Bohus län ökade försäljningen från 1,2 till 10,5 miljoner liter och i Värmlands län från 0,2 till 3,0 miljoner liter. I Göteborgs och Bohus län motsvarar detta en ökning från 1,8 till 15,3 liter per invånar och i Värmland från 0,7 till 10,6 liter.

Den ökade starkölsförsäljningen tycks inte ha motsvarats av några större förändringar i vin- och spritförsäljningen. Däremot förefaller starkölsförsäljning-

i försöksområdena i stor utsträckning ha ersatt mellanölsförsäljningen. Enligt en APU:s beräkningar ledde den fria starkölsförsäljnigen till en nettoökning motsvarande 75 000 liter alkohol 100 procent under första halvåret 1968 jämfört med

första halvåret 1967. Försäljningen spritdrycker bedömdes då ha minskat med

av 80 000 liter 100 procent, vin med 30 000 liter och mellanöl med 440 000 liter av medan starkölet ökat med 625 000 liter räknat som alkohol 100 procent. Räknat invånare innebär detta enligt APU:s uppskattningar en per vuxen nettoökning av den totala alkoholkonsumtionen med närmare 5 procent. Antalet fylleriomhändertaganden i försökslänen minskade under försöksåret

och under det följande året. Minskningen var något större än i landet i övrigt.

MeIanölsförsäüning i livsmedelsbutikerna i Sverige

I Sverige introducerades ett mellanöl i oktober 1965. Dess alkoholhalt, 3,6

viktprocent, låg mellan pilsnems 2,8 och starkölets 4,5. Genom att mellanölet

fick säljas i livsmedelsbutikema och inte bara i systembutikema, som var fallet

med starköl, innebar introduktionen mycket påtaglig ökning av antalet försälj-

en ningsställen för ett förhållandevis alkoholstarkt öl. Den lagen och vissa av mellanölets konsekvenser ledde till en livlig debatt nya i bl.a. dagspressen och andra publikationer t.ex. Burman 1971, Thomell genom och Markén 1971, Edfeldt och Michanek 1971 och Förbundet mot droger 1974.

Den 1 april 1970 infördes bestämmelse om att mellanöl inte fick säljas till

en barn eller till ungdomar som inte kunde antas vara fyllda 18 år. 1972 fastställdes IS-årsgränsen av riksdagen. Tillverkning och försäljning av mellanöl förbjöds av vårriksdagen 1976, med verkan från den 1 juli 1977. Alkoholpolitiska utredningen konstaterade i sitt mellanölsbetänkande 1971a att den totala alkoholkonsumtionen räknat invånare över 15 år hade stigit per kraftigt till följd den ökade ölförsäljningen. Man konstaterade också att det av

Bilaga 3 155

förelåg ett stort antal rapporter storkonsumtion och missbruk mellanöl om av bland ungdomar i landet och att utvecklingen gått tidigare debut mot en och tidigare etablering av regelbundna alkoholvanor.

Vid den utvärdering som gjordes efter mellanölets borttagande studerades

också vad som hände med försäljningen i samband med införandet Noval och

Nilsson, 1984. Efter kontroll ett antal andra faktorer betydelse för utveckav av lingen bedöms ökningen av totalkonsumtionen till följd mellanölet ha uppgått av till ca 15 procent för mellanölsperioden 1965-1977.

Undersökningarna av effekterna av att mellanölet avskaffades visar att den statistikförda alkoholkonsumtionen minskade efter borttagandet, ökning att en av konsumtion av andra öltyper endast delvis kompenserade bortfallet konsumav tionen av mellanöl och att ungdomarnas alkoholkonsumtion och i viss mån även alkoholskador minskade Hibell, 1984a; 1984b; Nilsson, 1984; Noval och Nilsson, 1984.

Etablering av nya alkoholbutiker

I en undersökning av rusdrycksförsäljningens regionala variatrioner, vilken delvis redovisats av Huitfeldt och J omer 1972, ingår också några uppgifter vad

om

som hände när en ny systembutik öppnades på ort tidigare saknat sådan. I

en som

Hemse medförde butik att försäljningen Gotland under tiden november

en ny

1965-april 1966 ökade med 8 procent medan den i landet i sin helhet minskade

med 1 procent Öberg, 1972. Vintennånadema valdes jämförelseperiod för

som

att undvika effekter av turistinköp. Efter öppnandet butiker i Kalix Norr-

av nya bottens län och Alvesta Kronobergs län blev ökningen, beräknad på motsvarande sätt, 3 procent jämfört med hela landet. I alvestafallet skedde konsumtionsökningen i viss mån angränsande butikers bekostnad.

Sammanfattningsvis konstaterar Huitfeldt och J omer 1972 att studierna

tycks stödja teorin om, att god tillgänglighet medför ökad konsumtion, en men att man måste hålla de störande faktorer kan förekommma i minnet. Man kan, som menar de, bl.a. tänka sig en viss grönbeteseffekf under perioden närmast efter öppnandet. I Sverige skedde strax efter andra världskriget ökning antalet försäljen av ningsställen för pilsner öl klass II. Tidigare hade ölet i allmänhet försålts direkt

av och vid bryggeriema, genom kringföring och av ett fåtal försäljningsställen

dessutom.

Pilsnermissbrukets förhållande till antalet försäljningsställen undersöktes av

Grape 1953 i sex av de kommuner i vilka pilsnerförsäljningen lades under

om 1940-ta1et. Grape undersökte antalet åtgärder vidtagna nykterhetsnämndema av och antalet fylleriförseelser och fann inga förändringar kunde tillskrivas det som ökade antalet försäljningsställen.

Inte heller en minskning antalet försäljningsställen för öl i de norska

av

städerna Kristiansand och Ålesund hade någon påtaglig effekt den genomsnitt-

liga alkoholkonsumtionen Nordlund, 1981. Däremot kunde viss övergång till

en

156 Bilaga 3

vin och spritkonsumtion iakttas. Resultaten gällde såväl befolkningen i sin helhet

konsumenter Nordlund, 1978. som yngre i Kristiansand och Ålesund har också Liknande effekter försäljningen som redovisats för Tromsö, Bodö och Notodden Ramm, 1977. Undersökningar vad händer när man etablerar försäljning av öl och vin av som alkoholförsäljning i övrigt har gjorts i framför allt Finland och orter utan Norge.

Kuusis klassiska experiment i Finland gällde effekten av inrättande av vin och

starkölsbutiker i tre försöksorter och jämförelse med två kontrollorter. Insamling

data gjordes intervjuer med stickprov ur befolkningen i ortemas centraav genom la delar. Intervjuerna gjordes dels under hösten 1951 före öppnandet och dels,

efter öppnandet, under hösten 1952 eller hösten 1953 Kuusi, 1957. De butikerna medförde att antalet konsumtionstillfällen steg. Förändringnya

gällde inte de drack sällan eller aldrig utan det var framför allt de som

en som

förut drack ofta drack oftare. Vinet ökade än ölet. Resultaten tyder på att

som mer det framför allt de relativt flitiga alkoholkonsumentema bland de vuxna var

männen ökade sin konsumtion vin Boalt och von Euler, 1959.

som av

En studie i Norge visar att öppnandet vinbutik kunde leda till en viss

av en

ökning vinkonsumtionen, vilken dock kompenserades av en nedgång av

av

spritkonsumtionen Amundsen, 1967. Någon motsvarande effekt kunde inte påvisas butiksöppning 1968, vilket antogs kunna bero att vinkonsumtio-

av en vid denna tidpunkt redan relativt vanligt förekommande den aktuella nen var

orten Amundsen, å. Inte heller studie av butiksöppningar i tre städer

u en

under 1971 kunde påvisa några effekter alkoholvanoma Nordlund, 1974. Det har också redovisats många utomnordiska undersökningar av vad ett

utökat antal alkoholbutiker får för effekter. Smart och Docherty 1976 undersök-

effekten etablering alkoholbutiker introduction of on-prernise drin-

te av av king i liten stad i Ontario i vilken butikerna hade stängts i början av en 1900-talet på grund alkoholproblem. En angränsande stad användes som av kontrollort. Resultaten undersökningen visar ingen tydlig förändring i antalet av

alkoholrelaterade trafikolyckor eller i antalet trafiknykterhetsbrott.

Sedan 1970 har åtminstone delstater i USA och i Kanada avskaffat sex en monopolen för försäljning vin, importerat vin eller starkvin: Idaho, Maine, av Washington, Virginia, West Verginia och Iowa samt Quebec. Privatiseringen

resulterar vanligen i ett större antal försäljningsställen, längre öppethållande och

ofta också lägre priser till följd den komersiella konkurensen Wagenaar och av Holder, 1991.

En de första studierna effekterna privatisering av vinförsäljningen

av av av en gjordes Hammond 1975. Hammond undersökte vad som hände när vin av

började säljas i speceriaffarema i Idaho, Maine, Washington och Virginia. Han drog slutsatsen privatiseringen ledde till påtaglig ökning av vinkonsumtio-

att en han redovisar inga data visar hur vinförsäljningen eller den totala nen men som alkoholförsäljningen påverkades.

Bilaga 3 157

Mulford och Fitzgerald 1988 undersökte privatiseringen av vinförsäljningen i Iowa. De fann en signifikant ökning av självrapporterade vininköp, signifi-

en

kant minskning av självrapporterade spritinköp och ingen förändring av inköpen

av öl. Man undersökte också försäljningsutvecklingen och drog slutsatsen att inga

bestående effekter i fråga om en försäljningsökning kunde påvisas.

Macdonald 1986a; 1986b undersökte effekten vinkonsumtionen i sam-

band med att vinförsäljning blev tillåten i livsmedelsaffärema i tre stater i U S A

Idaho, Maine och Washington och starkvinsförsäljning i en med enbart lättvinsförsäljning tidigare Virginia. Antalet försäljningsställen ökade i Idaho från 70 till 1 000 och i Maine från 65 till 1 500. I de tre förstnämnda staterna skedde en signifikant ökning av vinförsäljningen det år då ändringen genomfördes. Någon

förändring av konsumtion av sprit och öl kunde inte påvisas.

Wagenaar och Holder 1991 påpekar att undersökningarna av privaticering-

ens effekter uppvisar allvarliga metodologiska problem, vilka gör resultaten osäkra. Den regressionsanalys som använts är inte lämplig vid tidsseriedata. Wagenaar och Holder använde istället Box-Jenkins ARIMA-metod och undvi-

ker därigenom de påtalade metodsvårighetema. De fann en statistiskt signifikant ökning av vinförsäljningen, i Iowa med 93 procent och i West Virginia med 48 procent Wagenaar och Holder, 1991. Som en följd härav ökade den totala alkoholförsäljningen. En stat i USA, Iowa, har avskaffat monopolet också för försäljning sprit. De

av statliga monopolbutikema stängdes 1987 och ersattes med licenser till privata

butiksägare. Tidsserieanalys visade en ökning av spritförsäljningen med 9,5

procent. Vinförsäljningen minskade med 13,7 procent medan ölförsäljningen inte

påverkades. Den sammanlagda nettoeffekten av privatiseringen av spritförsäljningen var en ökad alkoholförsäljning Holder och Wagenaar, 1990. Smart 1986 kunde däremot inte påvisa någon effekt av införande av vinför-

säljning i livsmedelsbutikerna i Quebec. Tánkbara förklaringar Smart kan menar

vara den då aktuella ekonomiska nedgången, vinets relativt sett bristande popularitet, den nedåtgående trenden i alkoholkonsumtionen i Kanada eller den kraftiga

prishöjning som genomfördes ungefär samtidigt. Enligt de ekonometriska undersökningar, som redovisats för Kanada från denna tid Olsson, 1991, tabell 65 s

borde prishöjningen ha lett till minskning försäljningen med 10 procent.

en av ca Denna uteblev, förmodligen grund av privatiseringen av vinförsäljningen.

Införande av försäljning av Iiquor-by-the-drink i delstateri USA

l och med att totalförbudet avskaffades i USA fick varje stat kontrollen över alkoholförsäljningen inom de egna gränserna och flertalet tillät från början the sale of liquor-by-the-drink. Sådan försäljning innebär att alkoholen får konsu-

meras på den plats där den köps Blose och Holder, 1987a; 1987b.

Införande av sale of liquor by the drink har undersökts i två stater: Washington 1949 och North Carolina 1978.

158 Bilaga 3

The liquor-by-the-drink-lagen i Washington var en konservativ lag som administrerades konservativt Bryant, 1954. Alla restauranger fick inte tillstånd och alkohol fick endast säljas tillsammans med mat. Tillstånd gavs endast till restauranger inne i städerna och inte till restauranger längs med statens trafikhuvudleder.

Utvärderingen visar att de bestämmelserna inte hade någon påvisbar

nya

effekt på antalet fylleriomhändertaganden, rattfylleri och alkoholpåverkade föra-

delaktiga i trafikolyckor, medan andelen dödsolyckor i trafiken i vilka alkoholre

påverkade förare varit delaktiga ökade.

I North Carolina resulterade de ändrade bestämmelserna i en ökning av antalet platser där spritdrycker kunde inhandlas med 250 procent, medan antalet platser

vid vilka alkohol kunde konsumeras förblev relativt konstant Blose och Holder,

1987b. Vid utvärderingen jämfördes utvecklingen mellan bl.a. olika län utifrån när de lokala myndigheterna bestämde att man skulle följa de nya statliga bestämmel- Resultaten visar att de nya bestämmelserna medförde en signifikant ökning serna.

spritförsäljningen mellan 6 procent och 7 procent Holder och Blose, 1987,

av signifikant ökning mellan 16 procent och 24 procent av antalet polisrapporen terade, alkoholrelaterade olyckor och antalet singelolyckor nattetid bland av

manliga förare över 20 år Blose och Holder, l987a; 1987b.

Däremot visade mindre och preliminär studie ingen effekt av den nya lagen en

på antalet arrests grund av rattonykterhet eller andelen alkoholrelaterade

olyckor samtliga olyckor Lacey, Stewart och Carroll, 1981. av

vilka och vilka tider

Reglering pa dagar under

av

får

som forsaljning och servering pågå

Enligt sammanställning Moser 1980 förekommer bestämmelser om på en av vilka dagar och under vilka tider som försäljning och servering av sprit, vin och

öl får ske i nästan alla länder. Smart 1980 hävdar att reglering av dagar och tider då försäljning är tillåten är en av de vanligaste kontrollåtgärdema.

Flertalet de länder i vilka reglering förekommer förbjuder försäljning under av söndagar och helgdagar. I några länder är försäljning också förbjuden under lördagar. Serveringstidema omfattar som regel en större del av dygnets timmar än vad försäljningstidema gör. Flertalet de undersökningar gjorts gäller dels effekter av en utvidgning av som

försäljningstiden eller serveiingstiden kvällar och söndagar och dels

av effekter av införande av förbud mot lördagsförsäljning.

Bilaga 3 159

Effekter av utökade försäljningsoch serveringstider på kvällar och söndagar

I Sverige utvidgades 1985 försök öppethållandet i vissa systembutiker från kl. 18.00 till 19.00 torsdagar. Försöket utvärderades genom jämförelser med ett

motsvarande antal kontrollbutiker. Jämförelsen omfattade bl.a. försäljningen

av

olika varugrupper och antalet kunder. Någon allmän ökning försäljningen på

av

grund av det ökade öppethållandet kunde inte påvisas Christensen, 1988.

En av de älsta studierna serveringstider har redovisats Popham 1962. av av Popham undersökte korrelationen mellan tidpunkten ölstuga öppnade och när en antalet fylleriomhändertaganden. Ett positivt samband fanns. Fylleiiomhändertagandena fördelade sig emellertid samma sätt söndagar, då ölstugan var stängd, vilket får Popham att konkludera att försäljningstiden speglar dryckesmönstret snarare än tvärt om. Många utvärderingar av utökade försäljningstider serveringstider har gjorts i delstater Australien. Tiden för servering under söndagar har utökats och effekten på trafikolyckor har undersökts. Flertalet studier har genomförts Smith l978; av 1985a; 1987a; 1987b; 1987c; 1987d; 1987c; 1988a; 1988b; 19880; 1988d, som

har använt några för sin avhandling Smith, 1985b och som också har

sammanfattat forskningen inom området Smith, 1983; 1987c; 1987d; 1987e.

En av de första studierna av förändrade uppehållandetider genomfördes

av Raymond 1969. Raymond undersökte effekten av vad som hände när serveringstiden vardagkvällama utökades från kl 18.00 till kl 22.00 i Victoria. Undersökningen omfattade huvudstaden i Victoria. Antalet trafikolyckor med personskada förändrades inte men tidpunkten då flest olyckor inträffade ändrades från 18.00-19.00 till 2200-2300. Den markerade förändringen av den tidsmässiga fördelningen av trafikolyckoma som skedde i direkt anslutning till den

ändrade stängningstiden tolkar Raymond mycket tydlig indikation på

som en vilket stort inflytande samhällets dryckesvanor har trafikolyckoma. En ny studie av hela Victoria visar också att det mellan 18.00 och 02.00 skedde

en ökning av antalet trafikolyckor med personskada och att Raymonds resultat

med ett oförändrat antal olyckor bl.a. berodde att effekten lag av en ny om lägre maximigräns för rattonykterhet inte hade beaktats Smith, 1988b.

1970 infördes söndagsförsäljning i staden Perth i Västra Australien. Försäljningen omfattade två tvåtimmarspass. Under den följande treårsperioden ökade

antalet dödade person med 64 procent jämfört med utvecklingen under övriga veckodagar Smith, 1978. Antalet dödsolyckor, beräknade sätt, ökade samma med 17 procent. 1970 ändrades också bestämmelserna i staden Brisbane i Queensland. Där infördes söndagsförsäljning mellan 11.00 och 13.00 respektive mellan 16.00 och

18.00. Mellam 18.00 och 20.00 ökade under treårsperiod antalet dödsolyckor

en med 130 procent och antalet olyckor med egendomsskada med 85 procent Smith, 19880. Även i samband med lunchförsäljningen skedde ökning, en

som var signifikant men inte lika markant. Ökningen kvarstod också under en

160 Bilaga 3

andra treårsperiod. En ytterligare utökning försäljningstiden från 22.00 till av

04.00 under månad hösten 1982, då samväldesspelen pågick i Brisbane,

ca en hade ingen effekt de rapporterade olyckorna Smith, 1985a. I Nya Sydwales introducerades 1979 alkoholförsäljning hotellen sönda-

mellan 12.00 och 22.00. Tidigare söndagsförsäljning tillåten klubbar.

gar var

Samtidigt utökades hotellens öppethållandetider vardagar från 22.00 till 23.00.

Mellan 18.00 och 24.00 söndagama ökade antalet olyckor resulterande i

sjukhusintagning med 28 procent, övriga olyckor med personskada med 21

och olyckor i samband med bogsering tow-away-olyckor med 12 procent allt jämfört med utvecklingen under tid övriga dagar Smith, procent, samma 1987b.

En särskild studie den utökade öppethållandetiden under vardagskvällar

av visade signifikant ökning antalet dödsolyckor och olyckor med allvarlig en av

personskada. Med tiden 18.00-22.00 kontrollperiod var ökningen 13 procent

som Smith, 1987a.

I Tasmanien infördes 1977 flexibla försäljningstider, vilket innebar att hotel-

len kunde ha öppet de timmar ägaren ville förutsatt att han anmälde det ändrade

uppethållandet vecka i förväg. Tidigare gällde 10.00-22.00 vardagar och

en 12.00-20.00 söndagar. Förändringen ledde till signifikant ökning av antalet en trafikolyckor med personskada mellan 22.00 och 06.00. På årsbasis och med beaktande förändringen i ett kontrollområde uppgick ökningen till 15 procent av Smith, 1987d och med beaktande förändringen under kontrollperiod till av en 11 procent Smith, 1988a.

En de senaste tillgänglighetspåverkande förändringarna i Australien ge-

av nomfördes 1984 i Victoria. Enligt denna kunde hotell och klubbar söka tillstånd

ha öppet mellan 12.00 och 20.00 söndagar och att utöka uppethållandet

att vardagar från 22.00 till 24.00. Mer än hälften alla hotell och klubbar sökte och av fick tillstånd ha öppet söndagar bara ett fåtal utnyttjade möjligheten till att men

tillstånd för utökat öppethållande vardagar. Förändringen ledde till en ökning antalet olyckor med personskada med åtrninstonne 33 procent Smith, 1988d.

av

Effekter av Iördagsstängda systembutiker

Lördagsstängda systembutiker har införts eller prövats i Finland, Sverige och

Norge.

Finland har haft systembutikema stängda under sommarmånaderna mellan år

1978 och 1991. Dessförinnan hade ett försök genomförts i Åbo, Salo och Nåden-

dal under 8 månader 1977. I Sverige infördes lördagsstängning från 1 juli 1982 efter en försöksperiod fyra månader under sommaren 1981. I Norge genomfördes ett försök med lördagsstängning under hela 1984. Försöket resulterade inte i någon definitiv stängning.

Bilaga 3 161

Finland

Säilä 1978a; 1978b undersökte effekterna fylleri i Åbo med hjälp polisens

av

uppgifter om antalet Omhändertagna män. Vissa observationsstudier och enkäter bland poliser ordningsläge och spritlangning genomfördes också.

om Antalet

omhändertaganden totalt sett ökade med 7 procent i början försöksperioden

av och med 10 procent i slutet. Under lördagar däremot minskade antalet omhändertaganden med en dryg fjärdedel i början och med 4 procent i slutet försöket. av

Slutsatsema av Åbo-undersökningen kompliceras att polisen skärpte sin

av

ingripandepraxis vid tiden för försökets början. Effekterna fylleriet kan följ-

aktligen ha varit större än de redovisade. Jämfört med tidigare

omhändertogs

enligt Säilä lindrigare berusade och i synnerhet under slutskedet ornhänpersoner dertogs ett stort antal berusade, bör klassificeras marginaldrinkare som som Säilä, 1978a; 1978b.

Sverige

Enligt den utvärdering gjordes fyramånadersförsöket i Sverige som av sommaren

1981 medförde stängningen minskning antalet fylleriomhändertaganden

en av med ca 10 procent, lägenhetsbråk med 7 misshandel utomhus med ca procent, ca

5 procent och misshandel inomhus med 8 Socialdepartementet, 1982;

ca procent

Olsson och Wikström, 1982; 1984. Däremot visade utvärderingen inte på någon effekt på den totala alkoholkonsumtionen skadegörelser, akutsjukvård

och väg- , trañkolyckor med personskada. När det gäller alkoholkonsumtionen framhöll den expertgrupp som svarade för utvärderingen att även relativt effekter stora skulle vara svåra att påvisa med tillgängliga data.

Mot bakgrund av bl.a. resultaten försöket beslöt riksdagen systembutiav att kema skulle hålla stängt lördagar från juli 1982. Även skulle utvärdering nu en

ske. Denna omfattade perioden mellan det att lagen infördes och december 1983.

Också nu kunde rad positiva effekter redovisas. Antalet fall fylleri under en av

fredagar-lördagar tillsammantagna minskade med mellan 10 och 12

procent procent, lägenhetsbråk med mellan 1 procent och 3 och misshandel procent inomhus mellan bekanta med mellan 5 och 12

procent procent Socialdeparte-

mentet, 1984. Däremot ökade antalet fall misshandel utomhus mellan obeav

kanta och antalet fall av skadegörelse beroende att fredagsökningen

var större

än lördagsminskningen. Utvärderingen inget belägg för effekten

gav att avtog över tid.

Norge

I maj 1983 beslutade Stortinget att Vinmonopolets butiker försök skulle ha lördagsstängt under 1 år från den 1 januari 1984. Statens institutt for alkohol-

forskning fick i uppdrag att undersöka verkningarna försöket Nordlund, av 1984b. Den utvärdering som genomfördes hade experimentell uppläggning. 6 en par städer valdes ut förhand med så lika varandra möjligt i fråga paren som om sådana förhållanden kan påverka alkoholkonsumtionen. För varje besom par

162 Bilaga 3

sedan lottdragning vilken stad skulle ha lördagsstängt och stämdes genom som vilken skulle ha lördagsöppet. som Jämförelsen mellan experiment- och kontrollstädema visar att antalet ekspeminskade med 9,5 omsättningens värde med 4,2 procent och disjoner procent, försäljningen omräknat i alkohol 100 procent med 2,8 procent. När korrigering för ölförsäljningen minskningen 1,2 procent Nordlund, 1984a; gjordes var

l984b. Räknat hela året bedömdes försäljningsminskningen till följd av lördagsstängningen ha uppgått till 3,3 procent Nordlund, 1985. När hänsyn tas

mellan experiment och kontrollstäder i utvecklingen av ölförsäljtill skillnader ningen försvinner emellertid denna skillnad. Antalet omhändertaganden för fylleri minskade under lördagar och nätter mot emellertid denna ned-

söndagar. Ökningen under framför allt fredagar uppväger

halvårsvis Hauge och Nordlie, 1984; Nordlund,

gång när jämförelsen görs

När 1983 jämförs med 1984 kvarstår emellertid skillnaden Nordlund, 1984a. 1985.

Även antalet polisanmälda lägenhetsbråk husbråk och våldsbrott studeralägenhetsbråk konstaterar i halvårsrapporten att lördagsdes. I fråga om man

varken lett till minskning antalet anmälningar eller till en

stängningen en av

till andra dagar. Däremot visar analysen hela 1984 att också

förskjutning av minskade till lördagsstängningen, att också

antalet lägenhetsbråk följd av men

måste ha bidragit till det minskade antalet Nordlund, 1985. andra faktorer

Antalet polisanmälda våldsbrott ökade med 20,2 procent i de lördagsstängda

minskade med 1,6 i de lördagsöppna städerna under första städerna och procent

halvåret 1984 Hauge och Nordlie, 1984. Ökningen var speciellt markant under

Skillnaden minskar när hela 1984 beaktas, viss del kvarfredagsdygnet. men en

står Nordlund, 1985. Ökningen kan, eventuellt tillskrivas slumpva-

menar man,

antalet är litet. Som Nordlund 1984a emellertid påpekar,

riationer, genom att

utvärderingen lördagsstängningen i Sverige likartad utveckling

visade av en för misshandel utomhus mellan obekanta. antalet insända för blodalkoholanalys i samband med

Någon inverkan prov misstanke trañkonykterhetsbrott förefaller försöket inte ha haft Irgens-Jen-

om sen, 1984.

Enligt intervjuundersökning 82 klienter vid ett par avgiftningsenheter i

en av 60 deras konsumtion inte förändrats efter stängningen, 11 att den Oslo uppgav att den minskat Krogh och Ihlen, 1984. 12 att de ökat hade ökat och 2 att uppgav

sin fredagskonsumtion, 2 sin lördagskonsumtion och 3 sin söndagskonsumtion. hade minskat sin fredagskonsumtion, 6 hade minskat sin lördagskonsum-

Ingen

och 9 sin söndagskonsumtion. I rapporten framhålls att den bedömning som

tion ombedda är mycket svår och behäftad med stor osäkerhet. klienterna blev att göra

Bilaga 3 163

Effekter av rätten

begränsningar

av att göra inköp eller att serverad beroende ålder

på

Det är få länder som i sin alkohollagstiftning inte har några bestämmelser

som

reglerar ungdomars rätt att köpa eller dricka sprit, vin ocheller öl eller bli

att serverade sådana drycker på restauranger, barer och liknande.

Enligt de svenska bestämmelserna får ritdrycker, vin och starköl inte säljas s

eller lämnas ut till den som inte fyllt 20 år. ldersgränsen för inköp är 18 år.

av Den senare gränsen gäller också för servering.

Frågan om vid vilken ålder man skall ha rätt att göra inköp eller bli serverad

att

har diskuterats flitigt i en del länder. Dessa diskussioner har ibland lett till

att

åldersgränsema sänkts, ibland till att de höjts. Härigenom har det blivit möjligt

att

undersöka vad ändringar av åldersgränsema leder till. En rad utvärderingar har redovosats i olika facktidskrifter sedan början l970-talet. Även några avhand-

av lingar och monografier har publicerats.

I början av l970-talet gällde diskussionen i USA sänkning the drinking en av

age för att anpassa den till rösträttsåldem Williams och Lillis, 1986, enligt

som en federala lag år 1971 sänktes till 18 år. Också mängd andra en argument

användes i en emotionellt laddad debatt Douglass, 1980. Vietnam-kriget spelade också in Cook och Tauchen, 1984. Var till döda

man vuxen nog att tas ut att

och dö i ett krig, så borde också använda alkoholdrycker.

man vara vuxen nog att Åren 1971-1973 det 27 delstater

var som genomförde en sänkning dryck-

av esåldem, vanligen från 21 till 19 eller 18 år Wagenaar, 1983.

sänkningen ansågs emellertid av många få negativa följdverkningar, bl.a. ökat antal

ett

trafikolyckor i de berörda åldersklasserna. Många ändrade därför inställning och

efter 1975 kom debatten istället att handla att höja åldern. En del stater gjorde om också detta. Vidare stiftades 1984 federal lag enligt vilken 10 det en procent av

federala bidraget till väghållningen skulle hållas inne för de i oktober

stater som

1986 inte hade infört 21 år som minimum legal drinking age Williams och

Lillis, 1988. Åldern höjdes också

i många stater. 1979 hade 14 21-års-

stater en

gräns, 1986 var det 45 stater Hingson och Howland, 1987. Utvecklingen har varit likartad i Kanada och Australien.

En översikt över resultaten från undersökningar effekter sänkta eller av av

höjda åldersgränser har redovisats Olsson 1991b. Enligt flertalet de

av av

redovisade undersökningarna ledde ålderssänkningama till ökning trafik-

en av olyckom ide berörda åldersklasserna. Det är med största sannolikhet sänkningen

av åldersgränsen som är orsaken till den ökade olycksfrekvensen. Wagenaar sammanfattar sin genomgång forskningen sänkta åldersgrän-

av om

ser på följande sätt: Flertalet undersökningar effekten sänkning

av av en av

legal-drinking age delaktigheten i vägtrafikolyckor har funnit signifikant

en

ökning bland de tidigare underåriga förarna. Åtskilliga studier har också de-

monstrerat en påtaglig ökning i åldersgruppen 16-17 år. Det finns metodologiska

begränsningar hos många utvärderingama. Men grund resultaten av av att upprepar sig i en mängd områden under tillämpning varierande metoder blir av

164 Bilaga 3

slutsatsen ändå sänkning åldersgränsen regel resulterar i en ökning att en av som trafiksäkerhetsproblemen bland yngre förare Wagenaar, 1983. av OMalley och Wagenaar 1991 undersökte hur effekten olyckor hänger med alkoholkonsumtion. De visar att den minskning av olyckor med samman

alkoholpåverkade förare blir följden bland 18-20-åringar när åldersgränsen

som höjs är direkt kopplad till minskad konsumtion. Deras undersökning visar en också viktig faktor när det gäller den minskade olycksfrekvensen tycks vara att en den aktuella åldersgruppen tillbringar mindre tid barer och restauranger när att åldersgränsen är högre. En slutsats man drar av undersökningen är att annan som

den lägre konsumtionen bland underåriga i stater med 21-års-gräns kvarstår efter

fyllt 21 år, i varje fall under de närmast följande åren. det att men

Självfallet kan det bli olika effekter när sänker åldersgränsen och när man

man

höjer den. Att höja åldersgränsen innebär att ett privilegium tas bort. Det är inte

säkert lika lätt eller lika gärna sig till detta som till en sänkning att man anpassar åldern och därmed till utvidgad rätt att dricka eller köpa alkoholdrycker. av en Ändå är bilden från de utvärderingar gällt höjningar åldersgränser möjlisom av

entydig. En höjning åldersgränsen för rätten att köpa alkohol leder

gen mer av nästan undantagslöst till minskning av antalet trafikolyckor. en Antalet dödade och skadade grund alkoholbetingade olyckor orsakade av

förare i de berörda åldersgrupperna är självfallet inte så stort i Sverige som i

av

USA. En sänkning åldersgränsen skulle inte medföra några dramatiska föränd-

av ringar antalet dödade eller skadade. Valet står, Douglass 1980 formuleav som

rade det, mellan företräde för liv och lem hos ett begränsat antal personer

att ge

framför friheten och privilegiet för ett par årsklasser att själv kunna handla

alkohol i systembutiken.

Effekter av Iiberaliseringen i Finland 1969

Bakgrund

Den liberalisering alkoholpolitiken skedde i Finland 1969 har betecknats av som the paradox of alcohol policy Beauchamp, 1981 och som liberaliseringsom

dramatiska klimax Mäkelä, Österberg och Sulkunen, 1981. Lagändring-

ens trädde i kraft den l januari, hade sitt i ett betänkande 1951 från en, som ursprung

parlamentarisk kommitté. Lagändringen gick dock längre än vad det ursprung-

en liga förslaget gjorde Beauchamp, 1981. Ett motiven bakom ändringen att leda över konsumtionen från sprit till av var

vin och öl. Finland hade under 1930- och 1940-talet en mycket låg alkoholkon-

sumtion relativt hög frekvens fylleri och våldsbrott vilket bedömdes ha men en av

att göra med spritkonsumtionen Ahlström och Österberg, 1981.

Förändringen 1969 innebar fri försäljning mellanöl, fler systembutiker, av

alkoholrättigheter, lägre åldersgränser och längre öppethål-

fler restauranger med

lande. Tillsammantaget innebär detta en mycket påtaglig ökning av tillgänglighe-

Bilaga 3 165

ten. Antalet försäljningsställen för ett relativt alkoholstarkt öl mellanöl ökade till ca 17 400 i och med att vanliga livsmedelsbutiker kunde licens. Tidigare

såldes mellanöl endast i monopolbutikema.

Antalet serveringsställen tillkom med rätt att mellanöl uppgick det som servera första året till 2 700. Antalet Alko-butiker ökade från 132 till 161 och antalet ca utskänkningsrättigheter från 968 till 1 101 Alko, 1988. Antalet kommuner med rätt att etablera alkoholbutik ökade från 75 år 1968 till 104 år 1969 Mäkelä,

Österberg och Sulkunen, 1981. 1968 levde närmare 50 procent befolkningen

av

i komuner i vilka inga alkoholbutiker tillåtna Beauchamp, 1981.

var

Efter 1969 fortsatte alkoholbutiker och utskänkningsrättigheter öka medan

att

antalet licenser för försäljning mellanöl minskade mycket påtagligt.

av

De liberala vindarna förefaller ha mojnat något vid mitten 1970-talet. Sedan

av dess har vissa kommuner återkallat mellanölslicenser. Nyetableringen butiker av har skett i lugnare takt. Alkoholreklamen förbjöds 1977. Mellan 1978 och 1990

har Alkos butiker haft lördagsstängt under sommarmånaderna. Övervakningen

av

mellanölsförsäljningen har skärpts och restaurangerna har inte lika lätt kunnat få

utökade serveringstider Ahlström och Österberg, 1981. År 1987 antalet

var

butiker 226, antalet serveringstillstånd 2 037, antalet licenser för försäljning av

mellanöl 7 000 och för servering mellanöl 2 580. Antalet kommuner med av alkoholbutik var 134 år 1975 och 163 år 1987 Alko, 1988.

Utvecklingen efter Iagändringen

Effekter på försäljning och konsumtion

Den nya lagen infördes under period med påtaglig ökning en en av alkoholförsäljningen och de förändringar skedde skall mot denna bakgrund. Försälj-

som ses

ningen ökade från 1,8 liter alkohol 100 procent 1957 till 2,9 liter 1968, 4,2 liter

1969 och 6,2 liter 1975 Beauchamp, 1981.

Mellan 1968 och 1969 ökade alkoholförsäljningen med 46 räknat i

procent

100 procent alkohol. Ökningen fortsatte t.o.m. 1973, varefer Stabilisering

en

skedde. Försäljningsökningen gällde främst öl. Försäljningen öl gick från

av upp

0,94 till 2,11 liter alkohol 100 procent medan spritförsäljningen ökade från 1,43 till 1,58 och vinförsäljningen från 0,51 till 0,52. Konsumtionen mellanöl gick

av

upp med närmare 240 procent Österberg, 1983.

Mellan 1969 och 1975 var det istället spriten ökade Försäljningen som mest. gick upp från 1,58 till 2,81, medan vinet under tid ökade från 0,52 till 0,97 samma och ölet från 2,11 till 2,41.

Alkoholens andel den totala privata konsumtionen ökade från 4,2 av procent

1964 till 7,3 procent 1972, med ett markant hopp 1969 Mäkelä, Österberg och

Sulkunen, 1981.

Enligt resultaten från intervjuundersökningar 1968 och 1969 påverkades fram-

för allt dryckesfrekvensen, även andelen konsumenter ökade Simpura, men 1987.

166 Bilaga 3

Effekter på skador

Utvecklingen mellan 1969 och 1975 innebar påtaglig ökning av antalet intagen ningar män sjukhus med diagnoserna alkoholism, alkoholpsykos och bukav

spottkörtelinflammation medan intagningar grund alkoholförgiftning och

av levercirrhos visade små förändringar. Bland kvinnorna ökade antalet intagningar

på alkoholism, alkoholförgiftning, alkoholpsykos och bukspottkörtelin-

grund av

flammation, medan levercirrhos i stort låg kvar samma nivå 1969 och 1975

Poikolainen, 1980. Ökningen av antalet intagningar bedömdes vara nära relate-

rad till ökningen av alkoholkonsumtionen. Till skillnad från antalet intagningar på grund av levercirrhos visade dödlighet

i levercirrhos snabb ökningstakt mellan 1968 och 1974 Österberg, 1983.

en Däremot skedde ingen påtaglig förändring i dödlighet i alkoholförgiftning under den aktuella perioden. Antalet fall trañknykterhetsbrott ökade särskilt markant av under den första hälften 1970-talet. Antalet alkoholrelaterade trafikolyckor av

ökade något under 1950-talet, ökade brant under 1960-talet och i början av

1970-talet för minska efter 1973 Österberg, 1983. Även allvarliga våldsbrott

att förefaller ha ökat påtagligt under den första hälften av 1970-talet. Det samma

gäller antalet fall av fylleri Ahlström och Österberg, 1981.

Bilaga 3 167

Diskussion och slutsatser om

totalkonsumtionsmodellen

och om restriktionernas effekter

Totalkonsumtionsmodellen

Sammanfattning av forskningen

Den översikt över forskningen lämnats visar att stödet för allmänt formu-

som en lerad totalkonsumtionsmodell är överväldigande. Det finns mängd undersöken ningar och data visar att vissa alkoholskador ökar med ökande totalkonsumsom tion och minskar med minskande totalkonsumtion. Ju alkohol det totalt mer som sett dricks i ett samhälle, desto fler storkonsumenter kommer det att finnas och desto fler kommer att få skador sitt drickande. av De skador som forskningen hittills visat har ett säkert samband med totalkon-

sumtionen är dödligheten i levercirrhos skrumplever, pancreatit bukspottkörtelinflammation och cancer i esofagus matstrupen, sjukligheten i levercirrhos, pancreatit, alkoholpsykos delirium och alkoholförgiftning. Vidare visar den att

det sannolikt också finns ett samband mellan totalkonsumtionen och dödlighet i

cancer i rectum ändtarmen och i prostata samt i fråga mord och dråp. Det

om finns en rad andra ställen tjocktarm, mage, blåsa, struphuvud, munhåla där totalkonsumtionen också tycks ha betydelse för cancerfrekvensen. Det finns troligen också ett samband mellan totalkonsumtionen och alkoholism samt anmälda rnisshandelsbrott. Även dödlighetssiffroma totalt är troligen påverkade totalkonsumtionen, i av varje fall i vissa åldrar.

Mera tveksamt är det totalkonsumtionen påverkar antalet trafikolyckor,

om trafiknykterhetsbrott och fyllerifall. Inget samband tycks föreligga mellan totalkonsumtionen och dödligheten i hjärtsjukdom, alkoholism, alkoholberoende, al-

koholpsykos och alkoholförgiftning.

Diskussionen om totalkonsumtionsmodellen

Det finns som framgått många undersökningsresultat stöder antagandet

som att totalkonsumtionen har betydelse för förekomsten vissa skador och att av en förändring av totalkonsumtionen i befolkning med stor sannolikhet leder till en en

förändring av sådana alkoholskador. Förändringen är dock, enligt del de

en av

168 Bilaga 3

redovisade undersökningsresultaten, proportionell än kvadratisk som

snarare hävdade. Det finns också undersökningar inte visat något Ledermann som

samband för vissa studerade sjukdomar och dödsorsaker, men dessa entydigt

undantag i i övrigt det hela taget samstämmig kör. utgör en

forskningsresultaten således måste bedömas som ovanligt entydiga

Trots att fortfarande de hävdar totalkonsumtionsmodellen inte är giltig. finns det som att forskare har invändningar. Den diskussion som förts har dels Det finns även som

Ledermanns teori och teoretiska utgångspunkter t.ex. Parker och Harman,

gällt Schmidt och Popham, 1978; 1980, dels frågan sambandet 1978; 1980, om totalkonsumtionen och förekomsten högkonsumenter Duffy och Comellan av

hen, 1978; Duffy, 1980; de Lint, 1978; Skog, 1980b, dels frågan om sambandet

mellan totalkonsumtionen och skadorna.

Fördelningens form

framför allt diskuterats under år är hur väl de redovisade konsum- Vad som senare tionsfördelningarna följer den teoretiska lognorrnala fördelningen. Som fram-

framför allt Skog tydliggjort i sina arbeten finns det många gått ovan och som

exempel överensstämmelsen mellan fördelningar i verkligheten och den att

fördelningen inte perfekt. Skog visar också, tidigare framhållits,

teoretiska är som antalet högkonsumenter enligt gjorda undersökningar inte är lika stort som att

teorin förutsäger och underrapportering och bortfall missbrukare inte tycks

att av vara hela förklaringen.

alkoholpreventivt perspektiv är fördelningens exakta form närmast

Men ur ett

akademiskt intresse. De avgörande frågorna är hur sned fördelningen är och

av

antalet högkonsumenter ökar när medelkonsumtionen ökar. Som framgått

om visar rad undersökningar att så är fallet. en

sidan genomgripande åtgärder kan påverka fördelningens form har

Att å andra bl.a. Norström. Enligt undersökning Norström, 1987 ledde avskafvisats av en fandet motboken till ökning skadorna utan att den totala konsumtionen av en av ökade i direkt anslutning till avskaffandet. Utifrån målsättningen att utom -

minska alkoholskadoma förefaller mot denna bakgrund inköpsbegränsning

den idealiska åtgärden. Den har effekt just högkonsumen-

motbok att vara

drickande och därigenom skadomas omfattning, samtidigt som normaltemas

konsumenten inte påverkas. I naturligtvis andra åtgärder tänkas ha liknande effekt. Det princip kan även en

är dock inte känt vilka dessa åtgärder

Sambandet mellan medelkonsumtionen och högkonsumtion

diskussion sambandet mellan totalkonsumtionen och högkonsumenter I en av och Cohen 1978 och Duffy 1980 delvis från misstolkningar av

utgår Duffy såväl Ledennanns teoretiska utgångspunkter de ståndpunkter som Bruun

som av fram och från beräkningsfel Skog, 1980b. I ett svar till Duffy et al 1975 för Skog sammanfattningsvis att tillgängliga data visar att det och Cohen konstaterar samband mellan medelkonsumtionen och förekomsten av hög konsumfinns ett

Bilaga 3 169

tion, att man kan diskutera hur starkt sambandet är men att ett fömekande det av är oförenligt med tillgängliga data. Svenska föreningen för Alkohol- och Drogforskning SAD har lämnat ett

remissvar Socialstyrelsens idéprogram Minska alkoholkonsumtionen med 25

procent till år 2000. Remissvaret är mycket kortfattat och förutsätter att vissa

elementära bakgrundsförhållanden är kända, som SAD påpekar i sitt tilläggssvar l990-04w25. Misstolkningarna har bl.a. gällt den del svaret handlar

av som om totalkonsumtionsmodellen och sambandet mellan totalkonsumtionen och antalet

högkonsumenter. Sådana misstolkningar återfinns bl.a. i ett Öppet brev till de

alkoholpolitiska kommissionen. SAD skriver: Misstolkningarna har främst gällt totalkonsumtionsmodellen. I remissvaret att minskning totalkonsumanges en av tionen mycket väl kan öka snedfördelningen genom att normalkonsumentema minskar mer än högkonsumenterna. I somliga tolkningar gjorts SADs som av remissvar har man bortsett från orden mer än. Den forskning finns visar att som sambandet mellan totalkonsumtionen och antalet högkonsumenter är starkt men

att fördelningen naturligtvis inte följer någon naturlag.

Sambandet mellan medelkonsumtion och skador

För att bedöma totalkonsumtionsmodellens alkoholpreventiva betydelse är den centrala frågan hur sambandet mellan totalkonsumtionen och alkoholskadoma

ser ut. Peele 1987 att sambandet mellan totalkonsumtionen och skadorna menar

i länder som Portugal, Belgien, Italien och Luxemburg å sidan och de

ena Skandinaviska länderna, Irland, Ryssland och Polen å den andra visar att de alkoholrelaterade problemen, till vilka han vid denna jämförelse räknar antisocialt drickande och alkoholism, är omvänt relaterade till medelkonsumtionen. Alkoholism, hävdar Peele, är vanligare i t.ex. de Skandinaviska länderna än i t.ex.

Italien, har betydligt högre medelkonsumtion. Även Ravn 1987

som en t.ex. är skeptisk till modellen på grund av bl.a. sambandet mellan totalkonsumtionen

och skadorna. Efter en genomgång av en del av forskningen inom området drar

han slutsatsen att det finns gott empiriskt stöd för antagandet att konsumom tionen har samband med tungt bruk ocheller skador, antalet studier inte men som

finner något sådant samband är alldeles för stort för att utan vidare kunna

ignoreras.

Som den föreliggande forskningsöversikten har visat finns det ett klart sam-

band mellan medelkonsumtionen och ett antal olika skador. Samtidigt står det

klart att det också finns dödsorsaker och sjukdomar drabbar missbrukare på

som

grund av deras höga alkoholkonsumtion som inte kunnat påvisas ha

men samband med totalkonsumtionen.

Det finns flera tänkbara förklaringar till att alla skador alkoholmissbruka-

som

re kan uppvisa inte har gått att relatera till den totala konsumtionen. Av betydelse

är med stor sannolikhet att varken konsumtion eller skador är särskilt lätta att mäta. Detta menar Ravn 1987a är ytterligare ett argument mot modellen. Men de brister som man kan anta att de använda uppgifterna har bidrar troligen oftare

till att faktiska samband inte kan påvisas än till att visa på samband inte är

som

170 Bilaga 3

riktiga. En sådan slutsats får stöd det förhållandet att det ofta är data som är av

känsliga för påverkan inte visar någon entydig bild.

annan som En invändning Ravn har gäller bevisstyrkan i den typ av underannan som sökningar slutsatserna bygger på, dvs. i allmänhet korrelationer. Att det är en som skillnad i den tilltro kan sätta till korrelationssamband och samband som man

påvisats i experimentella studier har tidigare berörts. Dessa problem gäller inte

bara korrelationer beräknade data från olika länder utan också korrelationer beräknade data från olika år från land. Det är t.ex. lätt att visa att samma sambandet mellan läskförsäljning och våldsbrott är mycket starkt när det beräkdata från Sverige från 1960- och l970-talet. Förklaringen är att både nas läskförsäljningen och våldsbrottsligheten ökade under följd av år. Härigenom en

uppkommer positivt samband i detta fall är mycket starkt omkring 0,9.

ett som - Detta innebär självfallet inte inte kan dra några slutsatser från de att man

korrelationsbaserade sambandsstudiema. Om det förhöll sig så skulle många forskningsresultat gäller samband inom samhällsvetenskaperna sakna värde.

som Vidare har det under år utvecklats statistiska metoder för tidsserieanalys senare

i utsträckning gör det möjligt att statistisk väg filtrera bort trender

som stor och kontrollera bakgrundsfaktorer och därigenom renodla sambangemensamma

det mellan de faktorer undersöker. Så har också skett i många undersökning-

man ar från senare år. Konsumtionsmönstret och förändringar i detta kan också spela in på en rad olika sätt. En del skador beror i stor utsträckning var konsumtionen sker, t.ex. i bostaden eller i restauranger eller offentlig miljö. Om en del av alkoholannan konsumtionen förs över från bostäder till restauranger kommer förmodligen den registrerade våldsbrottsligheten och fylleri att öka medan totalkonsumtionen är oförändrad, eller till och med minskande, vilket Lenke 1989 kunnat visa när det

gäller våld. När konsumtionsgrupper höjer sin konsumtion så att risken för skador nya ökar kan också detta skapa störningar för samvariationen mellan konsumtion och skador. Den ökande konsumtionen bland kvinnor kan t.ex. göra att sambandet mellan totalkonsumtionen och skadorna blir lägre, eftersom dessa nya kon-

måste ligga högre konsumtionsnivå under några år för att sumtionsgrupper en

de skall komma fram till den risknivå gör att omedelbara konsumtionsförsom ändringar får i det närmaste omedelbar effekt t.ex. deras dödlighet. Samtien digt kompliceras bilden ytterligare att kvinnor troligen utvecklar alkoholbeav tingade leversjukdomar snabbare än män och att risken för att utveckla sådana

sjukdomar inträder vid lägre konsumtion Norton och Batey, 1983. Att det finns undersökningar inte kunnat påvisa några samband mellan

som

totalkonsumtion och skador är heller inte så konstigt. Skadornas uppkomstmeka-

nismer varierar. Mycket forskningen inom området har varit inriktad att mer av

eller mindre systematiskt leta efter samband. Det är då inte så märkligt att man

ibland inte har funnit något samband mellan totalkonsumtionen och en del av de undersökta skadorna. Enligt Mäkelä 1978 finns det också viktiga kulturella

Bilaga 3 171

skillnader som påverkar drickandets sociala konsekvenser, skillnader inte som har att göra med totalkonsumtionen. För vissa typer skador är det troligt av mest

att det inte finns något samband. De Peele utgår från i sin jämförelse olika

som av länder, dvs. fylleri och dödlighet i alkoholism, kan tillhöra denna kategori. I en diskussion av sambandet mellan medelkonsumtionen och skadorna bör också den s.k. preventionsparadoxen nämnas. Denna säger betydlig del att en av alkoholskadoma återfinns i den del befolkningen inte kan betecknas av som som alkoholister Skog. 1990. Detta är särskilt fallet med skador till följd akut av alkoholpåverkan, t.ex. olyckor och våld. Alkoholister och övriga alkoholmissbrukare löper en mycket högre risk att drabbas olika akuta skador vad

av än måttlig-

hetskonsumenten gör, men grund deras stora antal blir antalet skadade av

måttlighetskonsumenter också stort. Förhållandet illustreras figur

av

Totalkonsumtionsmodellen och missbrukets orsaker

En kanske avgörande förklaring till att totalkonsumtionsmodellen tidvis har mött

motstånd kan ha att göra med att det, Bruun al 1975 framhållit, inte har som et

funnits något logiskt nödvändigt samband mellan totalkonsumtionen och hög-

konsumtionen. Vissa försök att förklara ett sådant samband har redovisats under

senare år. Skog 1985a; 1985b har introducerat begreppet kollektiv dryckeskul-

tur och menar att ökande genomsnittlig konsumtion kan resultat en vara ett av att

det sker en kollektiv förskjutning hela populationen uppåt längs konsumtions-

av

skalan, en kollektiv ökning konsumtionen i alla där alkoholkonsum-

av grupper tion förekommer.

Konsum- Antal med denna Skade- Antal personer tion konsumtionsnivá risk med skador

Ö,m@n

§

run n

Figur Preventionsparadoxen. Måttlighetsförbrukama rekryterar lika många akuta problem storförbrukama. som Efter Skog 1990, s 35.

1 72 Bilaga 3

Skog vidare att högkonsumtion är djupt rotad i den allmänna dryckeskul-

menar

och måste förstås i detta perspektiv. Det är uppenbart att det finns biologis-

turen

ka och psykologiska faktorer påverkar det individuella drickandet. Dessa

som faktorer leder till vissa individer löper större risk än andra att bli högkonsuatt en

Men det finns också kulturella faktorer och speciellt de som bestämmer

menter. -

vilken roll alkoholen spelar också är stor betydelse. De individuella

- som av

faktorerna kan bidra till förklara varför vissa utvecklar alkoholproblem medan

att

andra inte gör det. Sådana faktorer kan däremot inte förklara hur många som

kommer utveckla alkoholproblem. Omfattningen dessa är nära relaterat till att av miljöbetingad exponering och den allmänna konsumtionsnivån i en kultur är

uppenbart bra mått denna rniljöbetingade faktor Skog, 1985a, s 24.

ett Ett skäl till totalkonsumtionsmodellen varit svår att acceptera är kanske just att

den uppfattats ett alternativ till individorienterade biologiska, psykologis-

att som

ka eller sociala förklaringsmodeller. Ser t.ex. grundläggande ekonomiska

man

och sociala villkor avgörande för människas utveckling verkar det stötan-

som en

de att något så banalt medelkonsumtionen kan spela någon roll. Men som

som

framhållits är totalkonsumtionsmodellen inget alternativ till förklaringsmodeller gäller enskilda individer. Den säger bara att om den totala konsumtionen

som ökar, vilket innebär fler dricker, att fler dricker oftare ocheller att fler att

dricker så ökar alkoholens tillgänglighet. När människor umgås ställs alko-

mer,

holdrycker på bordet oftare. Detta innebär att individer har en benägenhet-

som vad skäl det må utveckla skadligt hög konsumtionsnivå kommer av vara att en detta i större utsträckning än vad de skulle göra omgivningen inte lika att göra om

ofta använde alkohol och därigenom inte lika ofta gjorde alkohol tillgängligt.

För att förklara detta har talat våta och torra kulturer Skog, 1990. man om

illustrera skillnaden. Figuren visar tänkt fördelning befolkningen Figur 2 en av

Antal personer . . . . . . . . . . . . . . . . - i Personer som blir alkoholister endast i våta kulturer .

I Personer som blir alkoholister i både i torra och våta kulturer

Lág Medel Hög

Disposition för alkoholism

Figur Tänkt fördelning befolkningens disposition för att utveckla missav bruk alkoholism. Efter Skog 1990, s 34.

Bilaga 3 173

längs en skala som mäter den individeella dispositionen för att utveckla ett missbruk. Vissa individer har så hög disposition att de blir missbrukare också i torra kulturer, medan andra med lägre disposition bara blir missbrukare i en våta kulturer. Den öde är alltså i hög grad beroende senare gruppens av miljömässiga förhållanden. Alkoholens tillgänglighet viktig faktor i dessa är en förhållanden. Totalkonsumtionsmodellen säger alltså ingenting om varför vissa individer blir missbrukare och varför andra inte blir det. För detta krävs det andra modeller biologiska, genetiska, psykologiska ocheller sociala. Denna distinktion är -

inte särskilt tydliggjord varken i Brottsförebyggande rådets eller i Läkarsällska-

pets remissvar Socialstyrelsens idéprogram. Också detta har lett till missför-

stånd hos författarna av det tidigare nämnda öppna brevet till den Alkoholpoli-

tiska kommissionen.

Slutsats

Grundtanken i svensk alkoholpolitik är riktig: att minska den totala konsumtionen är den säkraste vägen att minska alkoholskadoma.

Tillgänglighetens betydelse

I detta avsnitt kommer resultaten att sammanfattas från den forskning gäller som

effekter av de alkoholpolitiska åtgärder använts för att åstadkomma

som en

minskning av totalkonsumtionen redovisat i avsnitt 2. Därefter redovisas del

en av den diskussion som förts om dessa åtgärder.

Sammanfattning av forskningsresulta ten

g

De mest påtagliga, experimentliknande, förändringarna tillgängligheten i Sve-

av

rige har dels gällt starkölsförsäljning i livsmedelsbutikema i Göteborg och Bohus län och i Värmlands län 1967-1968, dels mellanölsförsäljning i livsmedelsbuti-

kema i hela Sverige 1965-1977. Försöket i Göteborg och Bohus och Värmland

resulterade i en mångdubbling av starkölsförsäljningen och en nettoökning

av

den totala alkoholförsäljningen med närmare 5 procent. Ökningen totalkon-

av sumtionen till följd av mellanölet bedömdes ha uppgått till 15 procent under de ca aktuella åren. De studier som gäller vad som händer när man börjar sälja vin i livsmedelsaffärema visar med ett undantag att försäljningen ökar och ibland ökar mycket

påtagligt. Att någon ökning inte inträffade i Quebeck menar forskaren som gjorde

studien Smart, 1986 kan bero flera olika faktorer, bl.a. kraftig prishöjning. en Bestämmelser som reglerar tiden för alkoholförsäljningen förekommer i nästan alla länder. Undersökningar av vilka effekter en förlängning eller förkortning av försäljningstidema har finns framför allt redovisade för delstaterna i Australien och för de nordiska länderna i samband med lördagsstängningar. Flertalet

174 Bilaga 3

studier gjorts i Australien redovisar effekter trafikolyckor av varierande som svårighetsgrad. Lördagsstängningar har utvärderats i Finland, Sverige och Norge. I Finland minskade antalet fylleriomhändertaganden. Detsamma skedde i Sveri-

I Sverige undersöktes också lägenhetsbråk och misshandel, som också mins-

ge. kade vid försöket 1981. Även vid permanentningen 1983 minskade dessa skador så när misshandel utomhus mellan obekanta och skadegörelse, som ökade som mer fredagar än vad de minskade lördagar.

Det är också få länder saknar regler för ungdomars rätt att köpa dricka

som eller bli serverade sprit, vin ocheller öl. Eftersom åldersreglema diskuterats

mycket under ett antal år och ändrats i många länder finns det ett stort antal experimentliknande undersökningar med ganska handfasta resultat. Det man

undersökt är framför allt trafikolyckor. Enligt flertalet undersökningar orsakar en

sänkning åldersgränsen vanligen till 18 år med stor säkerhet en ökning av

av trañkolyckoma och trafikolyckoma bland 16-17-åringar. Bilden från de även av

utvärderingar gällt höjningar åldersgränsen är om möjligt än mer entydig.

som av En höjning åldersgränsen för rätten att köpa alkohol leder nästan undantagslöst av till en minskning av antalet trafikolyckor. En de viktigaste faktorerna att styra alkoholkonsumtionen är priset i relaav tion till priset på andra och inkomsten i befolkningen. I Sverige har under varor

senare år den s.k. priselasticiteten legat nära -1. En prishöjning -sänkning med procent har resulterat i minskning ökning av alkoholkonsumtionen med ca

en en procent. Det finns gott forskningsresultat som visar att en minskning en om ökning konsumtionen leder till en minskning ökning av en rad alkoholskaav dor. Enligt den senaste undersökningen i Sverige Alkoholskatteutredningen, 1991; Assarsson, 1991 är priselastciteten för starköl -1,3, för folköl -1,2 och för spritdrycker och vin ungefär -0,9. Detta innebär således att om priset höjs med l procent så minskar konsumtionen av starköl med 1,3 procent och konsumtionen av spritdrycker och vin med 0,9 procent. Det finns också forskningsresultat som visar att priset har effekt storkonsu-

menters och missbrukares alkoholkonsumtion och att det påverkar frekvensen av sjukdomsfall i alkoholism, delirium tremens och alkoholförgiftning samt dödlig-

heten i levercirrhos och trafikolyckor. Dessa resultat visar att den ökade konsumtionen av legalt eller illegalt hemtill-

verkad alkohol, prishöjning kan förutsättas leda till, inte uppväger den

som en minskade försäljningen. Gjorde den det skulle alkoholskadoma inte minska när priset höjs. Flera undersökningar visar alltså att en sådan minskning sker. De redovisade forskningsresultaten är tillsammantagna mycket övertygande.

Tillgängligheten påverkar alkoholkonsumtion och skador. Ökas tillgängligheten

ökar försäljningen och skadorna. Den begränsning av tillgängligheten som alkohollagstiftning och prispolitik innebär är med säkerhet den viktigaste orsaken till att alkoholskadoma i Sverige är betydligt färre invånare än i de flesta andra per länder.

Bilaga 3 175

Diskussionen om tillgänglighetens betydelse

De frågor som främst diskuterats med anknytning till de alkoholpolitiska restrik-

tionema gäller effekter missbrukare, hur den illegala alkoholförsäljningen påverkas och om den begränsade tillgängligheten kan ha en motsatt effekt genom att alkohol blir attraktivare. Sist diskuteras tillgängligheten som en förklaring till

missbruk jämfört med andra förklaringar.

De tillgänglighetsbegränsande åtgärdernas effekter på missbrukare

En vanlig invändning mot de tillgänglighetsbegränsande åtgärderna är att de inte påverkar missbrukare eller personer med en sådan konsumtion att de riskerar att utveckla missbruk. Är alkoholist så skaffar sig alkohol ändå till ett man man

varje pris. Men som genomgången av forskningsresultaten visar har nästan samtliga tillgänglighetsförändrande åtgärder och händelser också haft effekt på

höggkonsumenter och missbrukare, och ibland kanske rent av i första hand på dessa grupper. Det gäller t.ex. motboken, strejkema, lördagsstängningen och priset. Alkoholens tillgän lighet har förmodligen också betydelse för de behandlingsresultat som uppnås. terfallen blir troligen vanligare i ett samhälle där alkoholen

är lättillgänglig och rikligt förekommande i alla sociala sammanhang jämfört med ett samhälle med begränsningar av tillgängligheten. Detta ter sig förmodligen

som vanligt sunt fömuft för många behandlare.

De tillgänglighetsbegränsande åtgärdernas effekter på konsumtion al-

av

kohol som inte inköpts på Systembolaget

Det är troligen så att framför allt prishöjningar leder till en ökad konsumtion av hembränd sprit och av annan legal och illegal alkohol. Det är emmellertid uppenbart att denna ökning av systemfönnedlade alkoholdrycker inte uppväger den minskning av den systeminköpta alkoholen som prishöjningen medför. Gjorde den det skulle inte alkoholskadoma minska när priset höjs. Att så sker har

framgått av avsnitt 2.2.

En av anledningarna till detta är förmodligen att priset t.ex. hembränd sprit

påverkas av priset systembolagts varor. Höjs priset systemvaror blir det

möjligt att ta ut ett högre pris för de hembrända produkterna, vilket sannolikt minskar konsumtiopnen hos de som normalt använder hembränt.

Hypotesen om förbjuden frukt En vanlig invändning mot framför allt restriktioner som gäller ungdomars alkoholkonsumtion är att hinder och förbud bara gör det hela mer attraktivt. Argumen-

tet är speciellt vanligt i samband med de åldersregler som finns för inköp och

servering. I USA har man med hjälp av frågeundersökningar undersökt konsumtionen i

berörda åldersgrupper i stater med låg respektive hög åldersgräns. Man har antagit att alkoholkonsumtionen bland 18-19-åringar är högre i stater där den är

tillåten än där den är förbjuden. Sådana skillnader redovisas av McFadden och

176 Bilaga 3

Wechsler 1979 för collegestuderande och Maisto och Rachal 1980 för av

high-schoolstuderande. Undersökningen av Maisto och Rachal visar att det var

fler studerande i stater med högre legal ålder som inte drack alls, att högkonen sumentema färre och att de att de upplevt sig berusade mer sällan än var uppgav vad studerande gjorde i stater med lägre legal ålder. Om hypotesen om att en förbjuden frukt är lockande vore sann skulle resultaten vara det motsatta. mer

Däremot redovisar Rooney och Schwartz 1977 en något högre konsumtion i

två stater med 20 respektive 21 år gräns jämfört med tre stater med 18 år som som gräns. Man redovisar också en lägre andel som inte druckit alls och en högre

förekomst självrapporterade, alkoholrelaterade problem i stater med en högre

av

åldersgräns. Rooney och Schwartz drar slutsatsen hög åldersgräns inte har

att en någon effekt ungdomarnas alkoholkonsumtion och att effekten istälgynnsam let kan vara den motsatta. från Monitoring the Future-projektet från åren 1976-1981 Med hjälp av data

visar OMalley och Wagenaar 1991 att konsumtionen bland high-school seniors högre i stater med 18-årsgräns än i stater med 21-årsgräns. Man påpekar att

var skillnaden inte är så ändå inte oviktig. Man kan också visa att konsumstor men tionen minskade i de höjde gränsen från 18 år till 21 år och att den efter stater som höjningen hamnade nivå som i de stater, där gränsen hela tiden varit 21 samma

år. Den minskade konsumtionen är delvis ett resultat av höjningen av åldersgrän-

delvis generell trend. Man kan också med hjälp av multivariat analys sen, av en visa att effekten kvarstår även när sådana faktorer religositet, skolk, rastillsom

hörighet och kön kontrolleras. Effekten är relativt proportionellt fördelad i förhål-

lande till konsumtionen före lagändringen. Och effekten kvarstod även när man

hade passerat 21-årsgränsen.

Tillgängligheten och missbrukets orsaker

Precis när det gäler totalkonsumtionsmodellen kan det vara svårt att se som tillgängligheten faktor för alkoholkonsumtion och skador på grund av att som en detta upplevs motsägelse till den uppfattning man har om alkoholmissbrusom en kets orsaker. Detta är dock missuppfattning. Att tillgängligheten har stor en betydelse för alkoholkonsumtion och skador motsäger inga teorier om att miss-

bruket till en del beror arv, uppväxtförhållanden, metabolism, personlighet,

inlärning eller stressig livssituation. Det säger bara att om konsumtionen ökar en grund ökad tillgänglighet så innebär detta att fler dricker, att fler dricker av oftare och i fler situationer. Detta innebär att fler individer vad skäl det som - av

vara må har en benägenhet att utveckla ett problemdrickande kommer att göra

-

detta jämfört med situation där omgivningen inte lika ofta ställer fram alkohol

en

på bordet se figur 2.

Men även om det vore så att de tillgänglighetsbegränsande åtgärderna vore

helt utan effekt missbrukare skulle detta sakna betydelse för bedömning av deras berättigande. Syftet med restriktioner är i första hand att förebygga att fler människor börjar missbruka alkohol och att fler människor får skador.

Bilaga 3 I 77

Det handlar inte, som man hävdat, att normalkonsumentema är tvungna att anpassa sig till en alkoholpolitik som är till för de 10 procent av befolkningen

som uppges ha problem med alkoholen. De tillgänglighetsbegränsande åtgärder-

nas viktigaste funktion är att förhindra att de 10 procenten inte blir 20 procent eller mer.

178 Bilaga 3

Olika samverkande

åtgärders

och motverkande effekter

De olika tillgänglighetspåverkande åtgärderna kan samverka eller motverka var-

andra och slutresultatet är inte alltid givet. Den avsaknad av effekt som det ökade

antalet försäljningsställen i Quebeck medförde har förmodligen med prishöjning

att göra. Enligt ekonometriska studier genomförts i Kanada vid denna tid som borde den genomförda prishöjningen ha resulterat i en konsumtionsminskning med 10 procent. Denna effekt uteblev grund av att antalet försäljningsstälca len samtidigt ökade. En undersökning Fillmores och Wittman antyder, enligt dessa, att effekten av

av inflation och lägre pris är mer påtaglig än effekten av fler försäljningsställen.

Samspelet mellan de båda tillgänglighetsrelaterade faktorerna förefaller vara fine-grained. Konsumtionen i de områden där tillgängligheten inte ökade före-

föll minska till följd prishöjningama medan konsumtionen låg kvar på en

av oförändrad nivå eller ökade lätt i de områden där tillgängligheten ökade. Vidare

verkade det konsumtionen mindre priskänslig i områden med många

som om var

försäljningsställen Fillmore och Wittman, 1982.

Det finns resultat visar att också små förändringar i tillgängligheten som

ibland kan få en påtaglig effekt. En av de tidigare refererade undersökningarna av

Smith 1987b visar att utökning serveringförsäljning från enbart klubbar en av

till även hotell gjorde att trafikolyckor med alkoholpåverkade förare inblandade

ökade med drygt 20 procent. Även andra förhållanden måste beaktas. När det gäller åldersregler för försäljning framhåller Mäkelä 1982 att det är viktigt att se de skilda forskningsresulta-

ten som ändå föreligger i relation till i vilket sammanhang åldersgränsen ändras,

vilket opinionsklimatet är och vilka kontrollresurser som finns. Mäkelä betonar

också effekternas beroende ungdomsgruppemas åldersstruktur och menar att av

åldersgräns 18 år har helt olika effekter beroende om l6-åringar och

en

l8-åringar rör sig i eller varje åldersklass håller sig till sina

samma grupper om

jämnåriga.

En viktig lärdom hur komplicerat samspelet mellan olika typer av åtgärder om är kan dras från mellanölsperioden. Introduktionen mellanöl kan sägas ha varit av ett led i i övrigt det hela taget framgångsrik utveckling mot en ökad en konsumtion alkoholsvaga drycker och en minskad konsumtion av alkoholstarav ka. Vad hände när mellanölet introducerades att tillgängligheten ökade som var mycket dramatiskt alkoholdryck, samtidigt som den var oförändrad för en

Bilaga 3 1 79

övriga alkoholdrycker. Om den ökade tillgänglighet som mellanölsintroduktionen innebar hade följts av en motsvarande minskning av tillgängligheten de alkoholstarkare dryckema, t.ex. genom en höjning av spritskatten, är det möjligt att introduktionen inte hade fått de negativa konsekvenser den fick även som -

om det är svårt att se hur den ökade konsumtionen i de åldersgrupper inte

som

hade tillgång till systemvaror skulle gått att undvika i det reklampådrag så

som småningom utvecklade sig.

180 Bilaga 3

Referenser

Aitchison J Brown J A C. 1957: The lognomtal distribution with special reference to its uses in economics. Cambridge: The University Press

Ahlström Österberg E. 1981: Alcohol consumption and its consequences in Finland,

1960-1980. Contemporary Drug Problems, 102, 193-214 Alko. 1988: Oy Alko Ab:s förvaltningsråds berättelse över alkohollägets utveckling år 1987. Helsingfors: Statens tryckericentral Alkoholpolitiska utredningen. 1971a: Mellanölsfrågan. Betänkande avgivet av Alkoholpolitiska utredningen. Statens offentliga utredningar 1971:66. Stockholm: Finansdepartementet Alkoholpolitiska utredningen. 1971b: Fri starkölsförsäljning i Göteborgs och Bohus län samt Värmlands län. Svenska folkets alkoholvanor: Rapport från försök och undersökningar i alkoholpolitiska utredningens regi. Statens offentliga utredningar 1971 :77. Stockholm: Finansdepartementet Alkoholpolitiska utredningen. 1974a: Alkoholpolitik. Del Bakgrund. Statens offentliga utredningar 1974:90. Stockholm: Finansdepartementet

Alkoholpolitiska utredningen. 1974b: Alkoholpolitik Del Åtgärder. Statens offentliga

utredningar 1974:91. Stockholm: Finansdepartementet Alkoholskatteutredningen. 199 Alkoholbeskattningen. Betänkande av alkoholskatteutredningen. Statens offentliga utredningar 1991:52. Stockholm: Finansdepartementet Amundsen A. 1967: Hva skjer når et vinutsalg åpnes Osloz Statens institutt for Alkoholforskning Amundsen A. U.å.: Endringer i drickevaner efter åpning av vinmonopolutsalg i Eidsvoll i 1968. Osloz Statens Institutt for alkoholforskning Ashley M 1984: Alcohol consumption and ischemic heart disease. The epiderniologic evidence. Smart R G, Cappell H D, Glaser F B, Israel Kalant H, Popharn R Schmidt W, Sellers E M Eds. Research advances in alcohol and drug problems. Volume New York: Plenum Press Assarsson B. 1991: Efterfrågan alkohol i Sverige 1970-1988. Alkoholskatteutredningen. Alkoholbeskattningen slutbetänkande av alkoholskatteutredningen. Statens offentliga utredningar 1991:52. Stockholm: Finansdepartementet Beauchamp D E. 1981: The paradox of alcohol policy: The case of the 1969 alcohol act in Finland. Moore M H, Gerstein D R Eds. Alcohol and public policy: Beyond the shadow of prohibition. Washington, D C: National Academy Press Beauchamp D E. 1987: Alcohol-abuse prevention through beverage and environmental regulation: Where we have been and where we are going. Holder H D Ed. Advances in substance abuse: Behavioral and biological research. Control issues in alcohol abuse prevention: Strategies for states and communities. Greenwich, Connecticut: Jai Press

Bilaga 3 181

Blose J O, Holder H D. 1987a: Liquor-by-the-drink and alcohol-related traffic crashes: A natural experiment using tirne-series analysis. Journal of Studies on Alcohol, 481, 52-60 Blose J O, Holder H D. 1987b: Public availability of distilled spirits: Structural and reported consumption changes associated with liquor-by-the-drink. Journal of Studies on Alcohol, 484, 371-379 Blot W Fraumeni J 1977: Geographic patterns of oral cancer in the United States: etiologic implications. Journal of chronic Disease, 30, 745-757 Blot W Fraumeni J Stone B 1978: Geographic correlates of pancreas cancer in the United States. Cancer, 42, 373-380 Boalt G, von Euler R. 1959: Alkoholproblem. Några nyare forskningsresultat. Stockholm: Natur och Kultur Breslow N E, Enstrom J E. 1974: Geographic correlations between cancer mortality rates and alcohol-tobacco consumption in the United States. Journal of National Cancer Institute, 533, 631-639 Bruun K, Edwards G, Lumio M, Mäkelä K, Pan Popham R Room R, Schmidt W,

Skog O-J, Sulkunen Österberg E. 1975: Alcohol control policies in public health

perspective. Helsingfors: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Bryant C W. 1954: Effects of sale of liquor by the drink in the State of Washington. Quanerly Journal of Studies on Alcohol, 152, 320-324 Burman O. 1971: Vad är det för fel på mellanölet Mölnlycke: Sober Campbell D Stanley J C. 1963: Experimental and quasi-experimental designs for research. Chicago: Rand McNally Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. 1993: Rapport 93. Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Christensen L G. 1988: Utvärdering av försöket med ändrade öppettider. Stockholm: Systembolaget Cook P Tauchen G. 1984: The effect of minimum drinking age legislation on youthful auto fatalities, 1970-1977. Journal of legal studies, 131, 169-190 Donnelly P G. 1978: Alcohol problems and sales in the counties of Pennsylvania. A social area investigation. Journal of Studies on Alcohol, 395, 848-858 Douglass R L. 1980: The legal drinking age and traffic casualties: A special case of changing alcohol availability in a public health context. Wechsler H Ed. Minimum-drinking-age laws. An evaluation. Lexington, Mass.: Lexington Books Douglass R Wagenaar A C, Barkey P M. 1980: The relationship of changing alcohol availability to acute and chronic social and health problems. Galanter M Ed. Currents in alcoholism Volume VII. Recent advances in research and treatment. New York: Grune Stratton Duffy J C. 1980: The association between per capita consumption of alcohol and the proportion of excessive A reply to Skog. British Journal of Addiction, Consumers - 752, 147-151 Duffy J C, Cohen G R. 1978: Total alcohol consumption and excessiv drinking. British Journal ofAddiction, 733, 259-264 Edfeldt Å W, Michanek B. 1971 En motbok mellanöl för ungdomar, föräldrar, lärare, : om politiker. Stockholm: Sobrius

182 Bilaga 3

Fredriksson G. 1965: Fylleriet under strejktiden. Alkoholkonflikten 1963. Medicinska verkningar Inforrnationskonferens anordnad på Wenner-Gren Center av Statens Medicinska forskningsråd. Stockholm: P A Norstedt Söners Förlag Förbundet mot droger. 1974: Stoppa mellan-ölet Bromma: Förbundet mot droger Garlind T. 1965: Fluktuationerna i olycksfallsfrekvensen 1960-1963 vid ett större företag. Alkoholkonflikten 1963. Medicinska verkningar Informationskonferens anordnad på Wenner-Gren Center av Statens Medicinska forskningsråd Stockholm: P A Norstedt Söners Förlag Giesbrecht N, Conroy G. 1987: Options developing community action against alcohol problems. Holder H D Ed. Advances in substance abuse: Behavioral and biological research. Control issues in alcohol abuse prevention: Strategies for states and communities. Greenwich, Connecticut: Jai Press Goldberg Bjerver K, Neri A. 1965: Alkoholkonsumtionens fördelning olika alkoholvanegrupper. Alkoholkonflikten 1963. Medicinska verkningar. Informationskonferens anordnad på Wenner-Gren Center av Statens Medicinska forskningsråd. Stockholm: P A Norstedt Söners Förlag Grape W. 1953: Pilsnerrnissbrukets förhållande till antalet försäljningsställen. Stockholm: Institutet för maltdrycksforskning Gmchow H W, Rimm A A, Hoffmann R G. 1983: Alcohol consumption and ischemic heart disease mortality: Are Time-series correlations meaningful American Journal of Epidemiology, 1185, 641-650 Gudmundsdöttir 1990: The increased alcohol consumption and intoxication frequency of Icelandic youths after the legalization of beer. Föredrag hållet vid Nordisk samhällsvetenskapligt alkoholforskarmöte i Island den 3-7 september 1990 Hackl H. 1982: Intemationale studie über Korrelationen zwischen Alkoholverbrauch und Leberzirrhose. Suchtgefahren, 282, 187-191 Hauge R. 1982: Alkoholbruk og promillekjöring. Bratholm A, Christie N, Opsahl T red. Lov og frihet. F estskrzft till Johs Andenaes på 70-årsdagen, september 1982. Oslo: Universitetsforlaget Hauge R. 1988: The effects of changes availability of alcoholic beverages. Laurence M D, Snortum J R, Zimring F E Eds. Social control of the drinking driver Chicago: University of Chicago Press Hauge R, Nordlie O. 1984: Beruselse og ordensforstyrelser. Wrkninger av lördagsstengte vinmonopolutsalg. En samlerapport. Oslo: Statens Institutt for Alkoholforskning Hellmark A-B, Isaksson M, Nyström M, Persson G. 1980: F ältövning i epidemiologi om alkoholkonsumtion och dödlighet. Stockholm: Sociologiska institutionen vid Stockholms universitet Hibell B. 1984a: Ölets betydelse för alkoholkonsumtionen bland och unga vuxna. Nilsson T red. När mellanölet försvann. Linköping: Samhällsvetenskapliga institutionen, Universitetet i Linköping Hibell B. 1984b: Mellanölsborttagandet och indikatorer på alkoholskadeutvecklingen. Nilsson T red. När mellanölet försvann Linköping: Samhällsvetenskapliga institutionen, Universitetet i Linköping Hingson R, Howland 1987: Prevention of drunk driving crashes involving young drivers: an overview of legislative countenneasures. Benjamin T Ed. oung drivers impaired by alcohol and other drugs. London: Royal Society of Medicine Services

Bilaga 3 183

Holder HD. 1987a: Environmental restrictions and effective prevention policy. Holder H D Ed. Advances in substance abuse: Behavioral and biological research. Control issues in alcohol abuse prevention: Strategies for states and communities. Greenwich, Connecticut: Jai Press Holder HD. 1987b: Overview and introduction. Holder H D Ed. Advances in substanabuse: Behavioral and biological research Control issues in alcohol abuse ce prevention: Strategies for states and communities. Greenwich, Connecticut: Jai Press Holder HD, Blose JO. 1987: Traffic crashes and changes in distilled spirits availability: A timeseries analysis in a Southeastem US state. Noordzij P C, Roszbach R Eds.

Alcohol, drugs and trajiic safety T86. Proceedings of the 10th international

conference on alcohol, drugs and trafic safety. Amsterdam 9-12 September 1986. Amsterdam: Elsevier Science Publishers Holder HD, Wagenaar AC. 1990: Effects of the elimination of a state monopoly on distilled spirits retail sales: a time-series analysis of Iowa. British Journal of Addiction, 8512, 1615-1625 Horverak Ö. 1983a: Alkoholtilförselen under streiken. Horverak Nordlund S red. Da vinmonopolet stengte. E rfaringer fra vinmonopolstreiken i 1978. Oslo: Universitetsforlaget Horverak Ö. 1983b: Alkoholkonsumet under streiken. Horverak Nordlund S red. Da vinmonopolet stengte. E rfaringer fra vinmonopolstreiken i 1978. Oslo: Universitetsforlaget Horverak Ö. 1983c: Utviklingen i andre alkoholrelaterte forhold. Horverak Nordlund S red. Da vinmonopolet stengte. Erfaringer fra vinmonopolstreiken i 1978. Oslo: Universitetsforlaget Horverak Ö. 1983d: The 1978 strike at the Norwegian wine and spirits monopoly. British Journal ofAddiction, 781, 51-66 Horverak Nordlund S. 1983a: Innledning. Horverak Nordlund S red. Da vinmonopolet stengte. Erfaringer fra vinmonopolstreiken i 1978. Oslo: Universitetsforlaget Horverak Nordlund 1983b: Sammendrag og kommentarer. Horverak Nordlund S red. Da vinmonopolet stengte. Erfaringer fra vinmonopolstreiken i 1978. Oslo: Universitetsforlaget Irgens-Jensen O. 1984: Virkningen av lördagsstengning ved vinmonopolets utsalg for omfanget av promillekjöring. Virkninger av lördagsstengte vinmonopolutsalg. En samlerapport. Oslo: Statens Institutt for Alkoholforskning Johnson N L Kotz 1970: Continuous univariate disstributions Boston: - Houghton Miftlin Jolliffe N, Jellinek E M. 1942: Cirrhosis of the liver. Jellinek E M Ed. Alcohol addiction and chronic alcoholism. New Haven: Yale University Press Kendell R E. 1984: The beneficial consequences of the United Kingdom°s declining per capita consumption of alcohol 1979-82. Alcohol and Alcoholism, 194, 271-276 Kono Ikeda M. 1979: Correlation between cancer mortality and alcoholic beverage in Japan. British Journal of Cancer, 40, 449-455 Kreitman N. 1986: Alcohol consumption and the preventive paradox. British Journal of Addiction, 81 3, 353-363 Krogh Ihlen BM. 1984: Avrusningsklienter og lördagsstengte vinmonopol. Virkninger av lördagsstengte vinmonopolutsalg. En samlerapport. Oslo: Statens Institutt for Alkoholforskning

184 Bilaga 3

Kuusi 1957: Alcohol sales experiment in rural Finland. Helsingfors: The Finnish Foundation for alcohol studies Lacey JH, Stewart JR, Carroll CL. 1981: An examination of the effect of liquor-by-thedrink on traffic safety in North Carolina. Goldberg L Ed. Alcohol, drugs and traffic safety. Vol. III. Stockholm: Almqvist Wiksell International Lambert B. 1965: Allmän diskussion, s 148. Alkoholkonflikten 1963. Medicinska verkningar Informationskonferens anordnad på Wenner-Gren Center av Statens Medicinska forskningsråd. Stockholm: P A Norstedt Söners Förlag Lenke L. 1981: Om alkoholpolitik en principdiskussion. Samordningsorganet för alkoholfrågor. Alkoholpolitiska restriktioner Rapport från ett forskarseminarium kring ransonering, registrering och prispolitik genomfört på initiativ av Samordningsorganet för alkoholfrågor SAMO. Ds S 1981:23. Stockholm: Socialdepartementet Lenke L. 1983: Totalkonsumtionens betydelse för alkoholskadeutvecklingen i Sverige. Sociologisk forskning, 20l, 45-57 Lenke L. 1985: Om bedömningama av det svenska restriktionssystemets effekter. Bruun K, Frånberg red: Den svenska supen. En historia om brännvin, Bratt och byråkrati. Stockholm: Prisma Lenke L. 1989: Alkohol and criminal violence: Time series analyses a comparative perspective. Lundz. Institutionen för socialt arbete Akad avh de Lint 1977: Critical examination of data bearing on the type of alcoholic beverage consumed relation to health and other effects. British Journal of Addiction, 723, 189-197 de Lint 1981: Recent trends in Dutch drinking: a problem case for availability explanations. Contemporary Drug Problems, 102, 179-192 de Lint 1981: Alcohol consumption and liver cirrhosis mortality. The Netherlands, 1950-78. Journal of studies on alcohol, 421, 48-56 Lundquist G. 1960: Delirium tremens. En jämförande studie av uppkomstbetingelser, förlopp och prognos vid delirium tremens. Stockholm: Institutet för Maltdrycksforskning Macdonald 1986a: Alkoholkonsumtion och ökad alkoholtillgänglighet. En handledning för alkoholpolitiker. Alkoholpolitik, 33, 129-134 Macdonald S. l986b: The impact of increased availability of wine grocery stores on consumption: four case histories. British Journal of Addiction, 81 3, 381-387 Macdonald Whitehead P C. 1983: Availability of outlets and consumption of alcoholic beverages. Journal of Drug Issues, 134, 477-486 Magruder KM. 1976: The association of alcoholism mortality with legal availability of alcoholic beverages. Journal of Alcohol and Drug Educatation, 21 3, 27-37 Maisto S A, Rachal J V. 1980: Indications of the relationship among adolescent drinking practices, related behaviors, and drinking-age laws. Wechsler H Ed. Minimumdrinking-age laws. Lexington, Mss: Lexington books Mann R E, Anglin L. 1988: The relationship between alcohol-related traffic fatalities and per capita consumption of alcohol, Ontario, 1957-1983. Accident Analysis Prevention, 206, 441-446 Moser 1980: Prevention alcohol-related problems. An international review of policies and Toronto: Addiction Research Founpreventive measures, programmes. dation

Bilaga 3 185

Mulford H A, Fitzgerald J L. 1988: Consequences of increasing off-promise wine outlets Iowa. British Journal of Addiction, 83, 1271-1279 Mäkelä K. 1978: Level of consumption and social consequences of drinking. Israel Glaser F B, Kalant H, Popham R Schmidt W, Smart R G Eds. Research advances in alcohol and drug problems, volume IV New York: Plenum Press Mäkelä K. 1980: Differential effects of restricting the supply of alcohol: Studies of a strike in Finnish Liquor Stores. Journal of Drug Issues, 101, 131-144

Mäkelä K, Österberg Sulkunen 1981: Drinking in Finland: Increasing alcohol

availability in a monopoly state. Single Morgan de Lint J Eds. Alcohol, society and the state: Volume The social history of control policy in seven countries. Toronto: Addiction Research Foundation Nielsen 1965: Delirium tremens in Copenhagen. Part of a cross-national investigation of delirium tremens the Nordic Countries. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl 187 Nilsson T red. 1984: När mellanölet försvann. Linköping: Samhällsvetenskapliga institutionen, Universitetet i Linköping 1944 års nykterhetskommitté. l953a: Nykterhetsförhållanden i vissa främmande länder Statens offentliga utredningar 1952:52. Stockholm: Finansdepartementet Nordlund S. 1974: Drikkevaner og vinmonopolutsalg. Forandringeri lokalbefolkningens drikkevaner etter åpning av nye utsalg i tre kommuner Oslo: Universitetsforlaget Nordlund S. 1978: Lokale ölmonopol virkninger på drikkevanene. Oslo: Universitets- förlaget Nordlund S. 1981: Effects of a drastic reduction in the number of beer-outlets in two norwegian towns. Oslo: National Institute for alcohol research Nordlund S. 1984a: Lördagslukkingens inverkning på alkoholomsetningen. Wrkninger av lördagsstengte vinmonopolutsalg. En samlerapport. Oslo: Statens Institutt for Alkoholforskning Nordlund S. 1984b: Effekten av lördagsstengningen ved Vinmonopolets butikker. Alkoholpolitik, 14, 221-229 Nordlund S. 1985: Effects saturday closing of wine and spirits shops in Norway. Oslo: Statens institutt for alkoholforskning Norström T. 1987: The abolition of the Swedish alcohol rationing system: Effects on consumption, distribution and cirrhosis mortality. British Journal of Addiction, 826, 633-641 Norström T. 1988a: Alcohol and suicide Scandinavia. British Journal of Addiction, 835, 553-559 Norström T. 1988b: Real wages, alcohol consumption and mortality in Sweden, 1861- 1913. European Journal of Population, 183-196 Noval Nilsson T. 1984: Mellanölets effekter på konsumtionsnivå och tillväxten hos den totala alkoholkonsumtionen. Nilsson T red. När mellanölet försvann. Linköping: Samhällsvetenskapliga institutionen, Universitetet i Linköping Olsson O. 1990: Totalkonsumtionsmodellen. En forskningsöversikt. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Olsson O. l99la: Prisets och inkomstens betydelse för alkoholkonsumtion, missbruk och skador En forskningsöversikt. Stockholm: Centralföebundet för alkohol- och narkotikaupplysning

186 Bilaga 3

Olsson O. l991b: Ejfekter av ändrad inköpsålder på alkoholkonsumtion och skador: En forskningsöversikt. Stockholm: Centralföebundet för alkohol- och narkotikaupplysning Olsson O. 1992: Tillgänglighetens betydelse för alkoholbruk, missbruk och skador En forskningsöversikt. Stockholm: Centralfoebundet för alkohol- och narkotikaupplysning Olsson O, Wikström P-O. 1982: Effects of the experimental Saturday closing of liquor retail stores in Sweden. Contemporary Drug Problems, 113, 325-353 Olsson O, Wikström P-O. 1984: Effekter systembutikemas lördagsstängning i Sverige. av Alkoholpolitik, 12, 84-95 OMalley PM, Wagenaar AC. 1991: Effects of minimum drinking age laws on alcohol related behaviors and traffic crash involvement among American youth: 1976use, 1987. Journal Studies on Alcohol, 525, 478-491 Parker D A, Harman M S. 1978: The distribution of consumption model of prevention of alcohol problems. A critical assessment. Journal of studies on alcohol, 393, 377- 399 Parker D A, Harman M S. 1980: A critique of the distribution of consumption model of prevention. Harford T C, Parker D A Light L Eds. Norrnative approaches to the prevention of alcohol abuse and alcoholism. Proceedings of symposium April 26-28, 1977 San Diego, Califomia. Rockville, Mar.: National a Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Petersen Thorsen T. 1985: Alkoholforbrug og levercirrosedödlighed i Danmark 1920- 1982. Köbenhavn: Alkohol- og Narkotikarådet Poikolainen K. 1980: Increase in alcohol-related hospitalizations Finland 1969-1975. British Journal Addiction, 753, 281-291 Popham R E. 1956: The Jellinek alcoholism estimation formula and its application to Canadian data. Quarterly Journal Studies on Alcohol, 174, 559-593 Popham R Schmidt W, Israelstam 1984: Heavy alcohol consumption and physical health problems. A review of the epidemiologic evidence. Smart R G, Cappell H D, Glaser F B, Israel Kalant H, Popham R Schmidt W, Sellers E M Eds. Research Advances in Alcohol and Drug Problems. Volume New York: Plenum Press Prytz H, Skinhöj D. 1981: Alkoholisk ikke-alkoholisk cirrhose. Udviklingen i mortaog litet 1965-1978 sammenholdt med alkoholforbruget. Ugeskrift for Leeger, 14318, 1175-1179 Raymond A. 1969: Ten oclock closing the effect of the change in hotel bar closing time road accidents the metropolitan area of Victoria. Australian Road Research, on 310, 3-17 Reigstad A, Reikeraas O, Lunde P K M. 1983: Streikens innvirkning på sykehusbehandlede skader. Horverak Nordlund S red. Da Wnmonopolet stengte. Erfaringer fra Vinmonopolstreiken i 1978. Oslo: Universitetsforlaget Romelsjö A. 1987: Declinc alcohol-related in-patient care and mortality in Stockholm County. British Journal of Addiction, 826, 653-663

Romelsjö A, Ågren G. 1985: Has mortality related to alcohol decreased in Sweden

British medical Journal, 291 6489, 167-170

Romelsjö A, Ågren G, Johansson 1985: Alkoholrelaterad dödlighet och vårdkonsum-

tion i Sverige. Alkohol och narkotika, 791, 14-19

Bilaga 3 187

Schmidt W. 1977: The epidemiology of cirrhosis of the liver: A statistical analysis of mortality data with special reference to Canada. Fisher M M, Rankin J G Eds. Alcohol and the liver. New York: Plenum Press Schmidt W Popham R E. 1978: The single distribution theory of alcohol consumption. A rejoinder to the critique of Parker and Harman. Journal Studies Alcohol, on 393, 400-419 Seeley J R. 1960: Death by liver cirrhosis and the price of beverage alcohol. Canadien Medical Association Journal, 83, 1361-1366 Simpura Partanen 1987: Drinking habits changing society. Simpura J Ed. a Finnish drinking habits. Results from interview surveys held in 1968, 1976 and 1984. Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies

Simpura Österberg Haavisto K. 1986: Alkoholstrejkens verkan på anskaffningen

av drycker våren 1985. Alkoholpolitik, 33, 135-141 Skog O-J. 1979: En kritisk gjennomgåelse Ledermanns teori alkoholkonsumets av om fordeling ibefolkningen. Oslo: Statens institutt for alkoholforskning Skog O-J. 1980a: alcohol consumption lognorrnally distributed British Journal of Addiction, 752, 169-173 Skog O-J. 1980b: Liver cirrhosis epidemiology: Some methodological problems. British Journal of Addiction, 75, 227-243 Skog O-J. 1980c: Total alcohol consumption and rates of excessive use: a reloinder to Duffy and Cohen. British Journal of Addiction, 752, 133-145 Skog O-J. 1982a: The distribution alcohol consumption. Part A critical discussion of the Ledennann model. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O-J. 1982b: Estimating magnitudes ana trends of alcohol related problems: A critical appraisal. Oslo: National Institute for Alcohol Research

Skog O-J. l983a: The distribution of alcohol consumption. Part II: A review of the first

wave empirical studies. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O-J. 1983b: Methodological problems in the analysis of temporal covariation between alcohol consumption and ischemic heart disease. British Journal of Addiction, 782, 157-172 Skog O-J. 1984: The risk funktion for liver cirrhosis from lifetime alcohol consumption. Journal of Studies on Alcohol, 45 3, 199-208 Skog O-J. 1985a: The distribution of alcohol consumption. Part III. Evidence a collective drinking culture. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O-J. 1985b: The collectivity of drinking cultures: A theory of the distribution of alcohol consumption. British Journal of Addiction, 80, 83-99 Skog O-J. 1986a: Totalkonsumtionsteorier. Problemet alkohol. Svenska Läkarsällskapets handlingar, band 95. Häfte 1986. Stockholm: Spri, 1986 Skog O-J. 1986b: Trends in alcohol consumption and violent deaths. British Journal of Addiction, 81 3, 365-379 Skog O-J. 1987: Trends alcohol consumption and deaths from diseases. British Journal ofAddicti0n, 829, 1033-1041 Skog O-J. 1990: Hvis alkoholen ble billig Sverige, EG och alkoholpolitiken. En konferensrapport. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Smart R G. 1974: The effect of licencing restrictions during 1914-1918 on dmnkenness and liver cirrhosis deaths in Britain. British Journal of Addiction, 692, 109-121

188 Bilaga 3

Smart R G. 1976a: Per capita alcohol consumption, liver cirrhosis death rates, and drinking and driving. Journal of Safety Research, 83, 112-115 Smart R G. 1976b: Citerad efter Mäkelä 1978 Smart R G. 1977: The relationship of availability of alcoholic beverages to per capita consumption and alcoholism rates. Journal of Studies Alcohol, 385, 891-896 on Smart R G. 1980: Availability and the prevention of alcohol-related problems. Harford T C, Parker D A, Light L Eds. Normative approaches to the prevention of alcohol abuse and alcoholism. Proceedings of symposium April 26-28, 1977, San Diego, a Califomia. Nationale institute Alcohol Abuse and Alcoholism, Research Monogon raph No Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office Smart R G. 1986: The impact consumption of selling wine in grocery stores. Alcohol on and Alcoholism, 21 3, 233-236 Smart R G. 1987: Changes in alcohol problems result of changing alcohol consumpas a tion: A natural experiment. Drug and Alcohol Dependence, l91, 91-97 Smart R G, Docherty D. 1976: Effects of the introduction of on-premise drinking on alcohol-related accidents and impaired driving. Journal of Studies Alcohol, 375, on 683-686 Smart R G, Mann R E. 1987: Large decreases in alcohol-related problems following a slight reduction in alcohol consumption Ontario 1975-83.

British Journal of Addiction, 823, 285-291

Smith D 1978: Impact traffic safety of the introduction of Sunday alcohol sales on Pearth, Western Australia. Journal of Studies on Alcohol, 397, 1302-1304 Smith D 1983: Effectiveness of reslrictions on availability as a means of reducing the and abuse of alcohol. Australian AlcoholDrug Review, 22, 84-90 use Smith D 1985a: Extended trading hours during the 1982 Brisbasne Commonwealth Games and traffic accidents. West Perth: W A Alcohol and Drug Authority stencil Smith D l985b: Effect increasing the availability of alcoholic beverages on alcohol related morbidity, mortality and crime in four Australien states. Perth: University of Western Australia, Department of Psychiatry and Behavioural Science avhandling Smith D 1987a: Ejfect trafic accidents of replacing 10 P M with 11 P M hotel on closing in New South Wales, Australia. West Perth: Western Australian Alcohol and Drug Authority. stencil Smith D 1987b: Effect traffic accidents of introducing Sunday hotel sales New on South Wales, Australia. Contemporary Drug Problems, 142, 279-294 Smith D 1987c: Ejfect :radie safety in Australia of inreasing the availability of on alcoholic beverages and lowering the legal blood alcohol level for drivers. Paper Drink-Driving Educators Conference in Maroochydore, Queensland, presented at Oct 18 to 21,1987 Smith D 1987d: Ejfect trañic accidents of changing the days and hours of sales of on alcoholic beverages in Australia. West Perth: Western Australian Alcohol and Drug Authority stencil Smith D 1987c: Australien studies of the effect inreasing the availability alcoholic beverages. Paper presented to the research conference on statistical recording sysof alcohol problems, Helsinki, Finland, September 14-18, 1987 tems Smith D 1988a: Effect uaffrc accidents of introducing flexible hotel trading hours in on Tasmania, Australia. British Journal Addiction, 832, 219-222

Bilaga 3 189

Smith D 1988b: Effect on casualty traffic accidents of the introduction of 10 p.m. Monday to Saturday hotel closing in Victoria. Australian Drug and Alcohol Review, 163-166 Smith D 1988c: Effect on traffic accidents of introducing Sunday alcohol sales in Brisbane, Australia. International Journal ofAddiction, 23, 1091-1099 Smith D 1988d: Effect on casualty traffic accidents of changing sunday alcohol sales legislation in Victoria, Australia. Journal of Drug Issues, in press Smith D Burvill P W. 1985: Epidemiology of liver cinhosis morbidity and mortality in Western Australia, 1971-1982: Some preliminary findings. Australian AlcoholDrug Review, 41, 80-90 Socialdepartementet. 1982: En utvärdering försöket med lördagsstängda systembutiav ker sommaren 1981. Rapport från expertgrupp. Ds S 1982:2. Stockholm: Socialen departementet Socialdepartementet. 1984: Efekter av lördagsstängda systembutiker: En utvärdering. Ds S 1984:8. Stockholm: Socialdepartementet Strömgren E. 1967: Psykiatri. udgave. Köpenhavn: Munksgaard Säilä S-L. l978a: Experiment med lördagsstängt och fylleristömingama. Alkoholpolitik, 41, 61-69 Säilä S-L. 1978b: Försöket med lördagsstängning och störningar på grund fylleri. av Nordiska Nämndens för Alkoholforskning alkoholforskarmäte i Tromsö den 20-23 maj 1978. Stockholm: Institutionen för experimentell alkohol- och narkotikaforskning, Karolinska Institutet Säilä S-L. 199la: The 1972 Alko strike and arrests for drunkenness in Helsinki.

Österberg E, Säilä S-L Eds. Natural experiments

with decreased availability of alcoholic beverages. Finnish alcohol strikes in 1972 and 1985. Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Säilä S-L. 1991b: The 1985 Alko strike and arrests for drunkenness Helsinki.

Österberg E, Säilä S-L Eds. Natural experiments with decreased availability

of alcoholic beverages. Finnish alcohol strikes in 1972 and 1985. Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Thornell Markén 1971: Mellanölet ett nytt ungdomsproblem Mölnlycke: Sober - Thorsen Petersen 1986: Alkoholforbrug trafikulykker. En analyse af forholdet og mellem alkoholforbrug og alkoholproblemets omfang i trafikken i Danmark 1930- 1983. Köbenhavn: Alkohol- og narkotikarådet Tuyns A Pequignot G. 1989: Recent findings alcohol relation laryngeal on use to cancer four Latin European countries. Waahlberg R B Ed. Prevention and controVrealities and aspirations. Proceedings of the 35th International Congress on Alcoholism and Drug Dependence. Volume IV. Oslo: National Directorate for the Prevention of Alcohol and Drug Problems Wagenaar A C. 1983: Alcohol, young drivers, and traffic accidents. Effects of minimumage laws. Lexington, Mass: Lexington Books Wagenaar A C. 1984: Alcohol consumption and the incidence of acute alcohol-related problems. British Journal Addiction, 792, 173-180 Wagenaar A C, Holder H D. 1991: A change from public to private sale of wine: Results from natural experiments in Iowa and West Virginia. Journal of Studies on Alcohol, 522, 162-173 Wilson R A. 1984: Changing validity of the cirrhosis mortality alcoholic beverage sales construct: U S trends, 1970-1977. Journal of Studies Alcohol, 451, 53-58 on

190 Bilaga 3

Yanai H, Inaba Takagi H, Yamamoto S. 1979: Multivariate analysis of cancer mortalities for selected sites in 24 countries. Environmental Health Perspectives, 32, 83-101

Öberg S. 1982: Citerad efter Huitfeldt och Jorner, 1982 Österberg E. 1983: Trends in alcohol problems in Finland, 1950-1980. Giesbrecht N, Cahannes M, Moskalewicz Österberg Room R Eds. Consequences of drinking.

Trends in alcohol problem statistics in countries. Toronto: Addiction Research seven Foundation

Österberg Säilä S-L Eds. 199121:Natural experiments with decreased availability of

alcoholic beverages. Finnish alcohol strikes in I 972 and 1985. Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies

Bilaga 4 191

Totalkonsumtionsmodellen i

perspektivet

av 17 svenska

undersökningar

alkoholområdet

Eckart Kühlhorn

192 Bilaga 4

Innehåll

Inledning 193

studie 194

Frågor för denna

Undersökningsmaterialet

Tillämpade undersökningsmetoder 198

Registrerat

Tabellbilaga

Bilaga 4 193

Inledning

Totalkonsumtionsmodellen skisserades för första gången

av en fransk demograf,

Sully Ledermann 1956. Han konstaterade

att fördelningen av alkoholkonsumtion visade i homogena populationer fonn lognormal gjorde det möjligt

en som

att utifrån kunskaper medelvärdet alkoholkonsumtionen

om av skatta andelen

storkonsumenter. Eftersom estimeringar av alkoholvanegruppers storlek genom att utnyttja teoretiska fördelningskurvors

av kända egenskaper kan ge upphov till

värdefulla kunskaper och insikter alkoholpolitiska effekter

om kallar jag det för

teorins modellperspektiv. Ledermann ville härvid också förklara

varför ändringar i per-kapita-konsumtionen följdes ändringar i framförallt

av levercirrhosdödlig-

heten.

Utgångspunkten för Ledermanns modell tanken, individerna påverka-

var att des i sina alkoholvanor sociala Hans till mycket allmänt hållna av normer. synes

resonemang i dessa sammanhang dominerades tanken ändring alko-

av att en av holvanoma utlöser snöbollseffekt: den

en ena gruppens vanor påverkar nästa grupps så att slutligen alla berörs. Ledermann har

vidare utgått från antagandet,

att en sådan förändring skulle ske proportionellt i förhållande till de befintliga

alkoholvanoma. Ledermanns teoretiska antagande om en proportionell tillväxt i

alla alkoholvanegrupper överensstämmer

inte med hans matematiska tillväxtmodell Skog, 1982.

Det bör nämnas att det sistnämnda, kausala perspektivet det är teoretiskt minst

utvecklade. Det är dessutom fortfarande evidensfattigt det gäller

när spridningsmekanismema för alkoholvanoma. Detta kommer inte att penetreras i detta arbete.

Ledennanns resultat har givit upphov till

en vitalisering av den epidemiologiskt orienterade alkoholforskningen. En forskargrupp från Toronto har verifierat Ledermanns modellperspektiv såväl utifrån kanadensiska försäljningsdata de

Lint Schmidt, 1968 med hjälp skattningar

som av av alkoholistprevalensen på grundval av levercirrhosdödlighet Schmidt de Lint, 1970.

Inte minst i Norden

har Ledermanns teori initierat många insatser. Sålunda har Klaus

Mäkelä kritiskt

granskat Ledermanns modell med utgångspunkt i finska data

se Skogs redogö-

relse av Mäkeläs finskspråkiga arbete; Skog 1985. Den som mest ingående har

granskat Ledennann är Ole-Jørgen Skog 1980, 1982, 1983 19832, 1985. Skogs arbeten om totalkonsumtionsmodellen innehåller bl.a. en genomgång av

25 alkoholvaneundersökningar från olika industriländer med variationer

stora i alkoholkonsumtionen, från 3,4 liter till 75,1 liter alkohol ren per manlig alkholkonsument Skog, 1985.

Skogs arbeten, som berör totalkonsumtionsmodellens båda perspektiv, bekräftar visserligen tendensema i Ledermanns arbeten skiljer sig

men några väsentliga punkter.

Ett av resultaten av Skogs arbeten blev vetskap över

att fördelningen av

alkoholvanor i olika kulturer varierar betydligt Ledermann mer än trodde, dvs. att det inte tycks finnas någon enkel statisk modellkurva som gör det möjligt att med

194 Bilaga 4

och förutsäga storleksordningen storkonsument-

önskvärd precision härleda av

medelkonsumtionen alkoholkonsument är känd. Trots dessa gruppen när per

i olika samhällen med olika konsumtionsvanor i variationer är fördelningskurvor

så och dessa bär av storkondrag likformiga sätt att var en av en svans grova 10-15 konsumenterna i denna svans och sumenter. I regel återfinns ca procent av

kurvan uppnår konsumtionsnivå motsvaranbörjar vid den punkt där en

svansen

de 2 gånger medelvärdet för alla alkoholkonsumenter.

relationerna mellan medelkonsumtionen och storkonsumtio- Ett annat var att

och mindre proportionella än Ledennann till synes var mera komplicerade

nen enligt Skogs kalkyler preciserar förhållandet utgick ifrån. Den ekvation som

mellan genomsnittskonsumtion och andelen storkonsumenter definierade som

med minst 5 daglig konsumtion alkohol innebär i stort sett

konsumenter av ren

medelkonsumtionen med procent medför kraftigare ökning att tillväxt av en en en storkonsumenter. En ökning alkoholkonsumtionen i den relativa andelen av av

definitivt inte propoitionell tillväxt konsumtionen i alla

samhället medför en av

dem inte dricker än 2 medelvärdet medför alkoholvanegrupper. För som mer ggr

medelkonsumtionen större konsumtionsökning än

en enprocentig ökning av en

avstånd från medelvärdet minskar styrkan i med l procent och med ökande

finns det enligt Skog punkt, där tillväxten blir relativt

sambandet. Sålunda en

medelvärdet, enligt hans bedömning bortom den 99 decilen av oberoende av

19832,s 20 ff. Skogs kritik Ledemanns resonemang och fördelningen Skog, av

datatolkning i dessa avseenden är övertygande.

också dela andra analytikers tolkningar, nämligen att

Skog tycks i stort sett tycks bilda speciell avsöndrad från övriga alkoholkon-

alkoholister inte en grupp

med hög alkoholkonsumtionz. Han menar, under åberopande av mo-

sumenter

alkoholism typ WHO:s Alcohol Dependence Syndrome, derna definitioner

i vilka vissa är beroende och vissa att alkoholister utgör en heterogen grupp, mer

omgivningens alkoholvanor. Totalt sett utgör alkoholister mindre beroende av

med begränsad mottaglighet Skog, 19832, s 21 ff. emellertid en grupp

kollektiva mekanismema bakom konsumtionstillväxten menar Beträffande de

ömsesidigt påverkan inom individerna nätverk och inte som

Skog att den sker via

snöboll Skog, 1980. en

Frågor för denna studie

skäl för granska totalkonsumtionsmodellen grundval av

Det finns fyra att

Eftersom Skogs beskrivning, precisering och empiriska belysning

svenska data.

utvecklade ligger den till grund för detta arbetes modellen är den mest av

frågeställningar. de två svenska populationerna i Skogs urval tämligen

För det första intar

mycket låg medelkonsumtion. Den svenska

extrema positioner, de har en ena

Utredningens vuxenundersökning RUS, har

undersökningen, Alkoholpolitiska

det faktiskt lägsta medelvärdet bland alla 25 urvalen med 2,4 liter per konsument

Bilaga 4 195

Nilsson Svensson, 1971, medan den andra undersökningen, den svenska

delen i en samnordisk studie, med 3,5 liter återfinns bland de 5 urvalen med det lägsta medelvärdet. Det genomsnittliga medelvärdet för alla urval i Skogs studie

uppgick till 14 liter. Speciellt med hänsyn till tolkningen totalkonsumtionsmo-

av dellen, att personer med avvikande alkoholvanoma endast beroende är svagt av förändringar i alkoholkonsumtionen det intressant synes vara att studera teorins giltighet inom för variationema i konsumtionen inom ramen ett samhälle med

relativt beskedliga alkoholvanor. För det andra är enligt så gott alla undersökningar alkoholkonkonsumtio-

som nen för såväl kvinnliga konsumenter för kvinnliga alkoholister som betydligt lägre än för manliga. Även det saknas konkreta om data som visar vid vilka

konsumtionsmängder män och kvinnor löper jämförbara risker för alkoholrelate-

rade problem förefaller det inte rimligt att använda de värden gäller för som männens storkonsumtion på kvinnor Rydberg 1993. I den samnordiska m

undersökningen i Skogs data exempelvis finns det endast 6 kvinnor

med en

konsumtion på 5 dagligen och 37 män. För RUS har jag beräknat

antalet storkonsumenter 5cl till 30 män och till 3 kvinnor. Det kan tänkas att storkonsumtionens omfattning bagatelliseras i modeller baserar sig som totalpopula-

tionen alkoholkonsumenter och tillämpar identisk definition en för kvinnlig och

manlig storkonsumtion. Det bör dock framhållas Skog har baserat att vissa

analyser fraktioner centiler fördelningen i kvinnliga

av och manliga populationer. I de grundläggande förhållandena resonemangen om mellan storkonsumtion, alkoholism och nonnalkonsumtion har dock dessa

könspecifika förhållan-

den fokuserats.

För det tredje vet man att den av respondenter rapporterade alkoholmängden

ungefär motsvarar 40-60 procent den sålda mängden alkohol av per vuxen invånare Pemanen, K. 1974. Detta behöver i och för sig inte medföra

allvarliga problem så länge respondenterna underrapporterar proportionellt

till de verkliga

alkoholvanoma. Denna modell har ifrågasätts grundval befintliga

av data t.ex. Cooke Allan, 1983; Alanko, 1984. Det kan exempelvis tänkas att norrnalkonsumenter rapporterar en betydlig del av den faktiska konsumtionen, i varje fall när effektiva mätskalor kommit till användning, medan storkonsumenter bagatelliserar sina alkoholvanor eller att respondenter

överhuvudtaget inte uppger alko-

holvanor som av omgivningen definieras avvikande beteende.

som Om detta skulle vara fallet måste sanningshalten i modeller bygger

som beräkningar av

storkonsumtionens relationer till medelkonsumtion grundval

av självrapporte-

rade uppgifter ifrågasättas, i synnerhet när resultaten i form presenteras av matematiska ekvationer som vaskats fram med hjälp metoder behandlar av som uppgifterna som om de skulle bygga på intervallmetrik. Detta gäller i synnerhet

vad gäller storleken av den kategori, enligt totalkonsumtionsteorin endast

som är svagt påverkbar genomsnittspopulationen. av

Skog har i sin diskussion av undersökningar fokuserat brister i olika data

som legat till grund för kalkylema bland olika teoretiker området, bl.a. registrade

196 Bilaga 4

inköpsmängder. Däremot har jag inte hittat om felkällor i surveydata resonemang och deras konsekvenser för beräkningamas resultat och för de resonemang som resultaten har upphov till. Det bör i detta sammanhang nämnas att forskarna gett genomförde RUS varnade för att tolka undersökningens uppgifter om konsom

sumtionen konkreta, faktiska konsumtionsdata Nilsson Svensson, a.a..

som

De kallar uppgifterna årskonsumtionen alkohol för konsumtionsin-

om av ren dex och redovisar dylika uppgifter endast kategoridata. Sålunda finns det som starka skäl vid granskning totalkonsumtionsmodellen specifikt ta hänsyn att en av till alternativa förklaringar till funna resultat, nämligen systematiska kvalitets-

brister i survey-data alkoholområdet. För det fjärde har totalkonsumtionsteoretiker i regel fokuserat andelen storkonsumenter enligt givna definitioner eller fraktioner av konsumenterna och inte

storkonsumenternas genomsnittliga konsumtion. Eftersom det finns undersök-

ningar med vissa uppgifter såväl alkoholistemas prevalens som deras konom sumtion, det möjligheter att jämföra individer med extremt hög konöppnas en sumtion enligt undersökningar grundade totalkonsumtionsteorin med uppgifkommit fram vid undersökningar förstnämnt slag. ter som av

Undersökningsmaterialet

genomföra studie denna, meta-analys, krävs ett stort antal För att en som en populationer, eftersom varje studie representerar enda statistisk enhet. Olika en

forskare och opinionsinstitut har ställt material till mitt förfogande3. Jag genom-

förde studien grundval 17 surveymaterial presenteras i tabell I tabellav som

bilaga. Bland dessa 17 finns det åtta riksrepresentativa undersökningar nr 1-6,

134 och 17. Fyra riktar sig till geografiskt avgränsade, men representativa

i befolkningen nr 10 och 12. Ett material bland dessa, nr 12, är

segment

visserligen ett systematiskt sampel för ett geografiskt segment sjukvårdsområde

det har rektangulär åldersfördelning för att underlätta jämförelser med en men en alkoholistpopulation, något överrepresenterar de äldre årgångama. Fem av som de analyserade studierna riktar sig till specifika sociala aggregat, nämligen två till

universitetsstudenter olika universitet nr 9 och 16, till de anställda i ett

en företag 11, studie är representativ för sjuksköterskor och sjukvårdsbiträ-

nr en

den 15, stratifierat urval med större urvalsfraktion för män och en är

nr ett en

representativ för äldre tvillingar i Sverige. Tio undersökningarna baserar sig av enkäter 6-10, 13-17, de övriga personliga intervjuer. För två intervju-

nr av

undersökningarna skedde intervjun i samband med en läkarundersökning med bl.a. blodprovstagning ll och 12. För undersökningarna är bortfallet

nr tre av

och överstiger 40 procent nr 10 och 17, för tio studier varierar bortfallet

stort

mellan 20 och 30 procent och för fyra studier uppgår det till 10-15 procent nr 11,

12,13 och 15. Alla undersökningarna har genomförts expertis surveyundersökningar av ocheller alkoholforskning. En, ingår i Skogs studie. Av täckningsgraden att nr

Bilaga 4 197

döma, dvs. respondenternas genomsnittliga uppgivna alkoholkonsumtion i pro-

cent av den genomsnittligt försålda alkoholmängden invånare 15 år och äldre,

per

har den med 43 procent en mellangod kvalitet studierna 1-4 har 75

nr procent

och nr 5 har 28 procent, för de övriga icke-representati va befolkningsstudiema är

det för vanskligt att beräkna täckningsgraden.

En av undersökningarna, nämligen 12, bedömer jag exceptionellt

nr vara av god kvalitet och då inte bara i jämförelse med alla övriga 16 här

ingående studier.

Den genomfördes i samband med utförlig medicinsk

en undersökning i en klinik inkluderande blodprovstagningar och har bortfall på endast drygt

m.m. ett 10 procent. Den undersökning som representerar äldre tvillingar omfattade personer som vid intervjutillfället 1967 mellan 42 och 81 år gamla. Eftersom jag inte var

ville ha en alltför stor överrepresentation åldringarnas dryckesvanor

av har jag

vid alla de analyser som avsåg konsumtionsuppgifter tagit bort samtliga

respondenter som då 60 gamla eller äldre. var

De 17 presenterade studierna sträcker sig över tidsperiod en av drygt 25 år 1967-1992 under vilka alkoholkonsumtionen enligt försäljningsstatistiken

varierat med drygt en liter alkohol invånare 15 år och därutöver. Motsvaranren per

de värde respondent i de olika exkl internt

per surveys bortall varierar däremot

i de representativa studierna med 4,7 liter för män och med 2,6 liter för kvinnor.

Förhållandet att vissa studier inte är representativa har för de här aktuella

frågeställningarna ingen större betydelse, eftersom viss systematik har tillämpats vid

en

alla urval och inget urval har varit selektivt i den bemärkelsen det inneburit

att att

endast personer med specifika alkoholvanor skulle täckas av undersökningen. En av denna studies frågeställningar medför surveypopulationers

att storkonsumenter skall jämföras med alkoholproblematiker. För detta ändamål har en population alkoholister analyserats. Denna population urval konsekutiva ett av

alkoholpatienter från ett sjukhus i Stockholm under åren 1976-1978, det s.k. KARTAB-projektet vid Karolinska sjukhuset i Stockholm Damström-Thakker,

1990, Uppgifter alkoholkonsumtion har samlats med hjälp

om av intervjuer,

för övrigt genomförda sätt och med instrument samma samma som surveyma-

terialet i studie 12 inom normalbefolkningen. Studie

nr nr 12 utgör nämligen kontrollmaterialet för den kliniska population här beskrivs. I båda som undersök-

ningarna har för kartläggningen alkoholvanoma metoden the last av seven days recall använts, dvs. kartläggning dag för dag de sju dagar

en under som föregick

intervjun, en av allt att döma mycket effektiv metod. Alla tillgängliga metoder

att

mäta alkoholisters genomsnittliga konsumtion är problematiska, eftersom tiden för en intagning klinik kan atypisk alkoholkonsumtionen kan

en vara vara

ett maximum och kräver läkarhjälp eller också försöker konsumera mindre

man

mängder före läkarebesöket. Den genomsnittliga dagsförbrukningen för denna

grupp uppgår för män till 32 och för kvinnor till 22 alkohol

ren dagligen.

198 Bilaga 4

Tillämpade undersökningsmetoder

har haft tillgång till avidentifierade individuella data med uppgift om

Jag framförallt alkoholkonsumtion. Detta har inneburit att jag bearbetat alla material.

fall medförde det, arkiverade primäruppgifter stansades genom min

I ett att försorg 12. De få problem därvid förekom har jag försökt att lösa

studie nr som

i samarbete med den för studien ansvarige sociologen. Eftersom kvinnornas alkoholkonsumtion är betydligt lägre än männens och vidare, såsom tidigare nämnts, avvika något från de manliga konsumenteranses vad gäller relationer mellan medelkonsumtion och storkonsumtion nas Skog,1985 har mina beräkningar genomförts separat för män och kvinnor. storkonsumtion och normalkonsumtion mås-

Varje gränsdragning mellan

bli eller mindre Villkorlig. Tas ett högt konsumtionsvärde erhåller man te mer relativt få individer med excessiva tas ett lågt värde blir det tvärtom. vanor, Könsskillnaderna i konsumtionen medför könsspeciñk gräns för storkonatt en sumtion är lämplig. I den internationella litteraturen nämns ofta 5 ren alkohol mer lägre gräns för storkonsumtion. Detta värde gäller definitivt eller som en endast för manliga populationer, eftersom enligt svenska studier få kvinnor överhuvudtaget överskrider denna gräns. Enligt svenska riskvärderingar, vilka resulterat i Systembolagets Testaren, har jag för kvinnor valt de två bl.a. högriskkategoriema fyra och fem enligt Testaren som definition storkon-

sumtion. De forskningsresultat legat till grund för olika riskvärderingar

som bygger i huvudsak beräkningar sambandet mellan incidensen kroniska av medicinska skador, levercirrhos, pankreatit och långvarigt bruk av alkohol. Rydberg 1993. Gränsen för denna definition kvinnlig storkonsumtion m går vid veckokonsumtion än 55 40 procent alkohol i veckan eller en mer 3,15 alkohol dagligen. För männen har jag däremot hållit mig till den ren internationellt ofta nämnda gränsen 5 Cl. Studier totalkonsumtioncn har inte sällan enda population som utgångsom en punkt för och beräkningar alkoholkonsumtionens fördelning i resonemang om av olika substrata. Såvida det inte handlar sådana fallstudier baseras beräkningar om i allmänhet medelkonsumtionen bland alla alkoholkonsumenter i populationen i relation till andelen storkonsumenter i population. samma Min undersökning hör till den sistnämnda kategorin jag gör två avsteg men från de traditioner de flesta andra analytiker området har använt sig av. som För det första inkluderar jag nykterister i mina analyser, inte bara alkoholkonsu- Nykteristema hör till det sociala kraftfält som påverkar spridningen av menter. alkoholvanor. I Sverige varierar nykteristfrekvensen med medelkonsumtionen i varje fall det regionala planet i förväntad riktning Kühlhorn Björ, 1991. sig därutöver relativt större än storkonsumentemas. Att Det rör om en stor grupp, inte ha med dem i analyserna skulle medföra informationsförlust. en Vidare alkoholkonsumtionen i många svenska undersökningar bör nämnas att mäts grundval dryckesvanoma under den senaste veckan eller en normalav vecka undersökningarna l-5, 8-12, 16 och 17. I dessa studier riskerar personer

Bilaga 4 199

som dricker mer sällan än under varje vecka att klassificeras nykterister, som

medan samma personer i undersökningar mäter alkoholvanoma grundval

som av ett år klassificeras som konsumenter. Detta kan medföra avsevärda skillnader i medelvärden som baseras antalet konsumenter Kühlhorn Leifman, 1993. Också mot denna bakgrund ett medelvärde respondent

ger per ett betydligt bättre

underlag för jämförelser än ett medelvärde alkoholkonsument. per För det andra bör storkonsumentemas egenskaper hållas isär från icke-storkonsumenters. Eftersom storkonsumentema för relativt del den svarar en stor av totala konsumtionen påverkas medelvärdet för hela populationen deras drickav ande. Man kan därför med fog hävda att det i viss utsträckning blir ett cirkelbevis

när hela populationens medelvärde bildar utgångspunkt för skattningen ande-

av len storkonsumenter. För att undvika denna svaghet relaterar jag i alla beräkningar av sambandet mellan storkonsumtion och medellkonsumtion till nomialkonsu-

mentemas inkl nykteristers medelvärde, dvs. till medelvärdet

för alla dem som inte är storkonsumenter för män mindre än 5 och för kvinnor mindre än 3,15 dagligen. För denna sistnämnda strategi talar också funderingar eventuella brister i om datakvaliteten. Om det skulle så att med avvikande alkoholvanu vara personer

nor i betydligt större utsträckning än normala konsumenter underrapporterar sin konsumtion, kan fortfarande beräkningar den relativa andelen

av storkonsu-

menter i populationen när gränsen ligger så låg vid 5 alkohol eller

som ca 3

glas vin dagligen och uppgifter konsumtionsmängden för normalkonsumen-

om

ter vara något så när användbara. Medelvärdet för alla konsumenter däremot,

totalkonsumtionsteoretikemas oberoende variabel, har under dessa villkor fått en

rejäl snedvridning eftersom storkonsumentemas för låga konsumtionsmängder har skapat ett systematiskt underskott i detta estimat.

Resultat

Normalkonsumenterna och storkonsumentemas andel

Av tabell 2 framgår att det finns stor skillnad i medelvärdena mellan de

en

manliga och kvinnliga konsumentema. I regel är kvinnornas medelvärden högst

hälften så stora som männens. Proportionen manliga storkonsumenter varierar

starkt mellan olika undersökningar och uppgår i genomsnitt till 7 för de

procent 17 studierna ovägt medeltal, redovisat i tabell 2. Trots tröskeln för att

definitionen kvinnliga storkonsumenter är betydligt lägre än för manliga

av är deras andel lägre, i genomsnitt är den 4 för de 17 studierna ovägt procent medeltal, redovisat i tabell 2 varierar kraftigt mellan olika undersökningmen ar. En del av variationema kan hänföras till att olika populationer undersökts. Exempelvis bör en undersökning är begränsad till stadsdel i Stockholm som en

uppvisa ett högre medelvärde än riksrepresentativ studie. Vidare kan viss,

en en

200 Bilaga 4

mindre del variationema mellan studierna förklaras att undersökningarna av av

genomförts under olika år med varierande capitakonsumtion. Den var för de

per

riksrepresentativa studierna högst under 1979 7,lO och lägst 1984 6,01. Den

delen variationen beror emellertid med säkerhet för de representativa största av undersökningarna i materialet att olika mätförfaranden för alkoholkonsumtiokommit till användning, Kühlhorn Leifman, 1993. Skillnaderna mellan nen

det lägsta och högsta konsumtionsmedelvärdet i de representativa undersökning-

drygt 4 liter respondent och för kvinnorna 2,5 liter arna är för männen per per

respondent. Som tidigare nämnts är utgångspunkten för min analys sambandet mellan

normalkonsumtion och storkonsumtion. Det framgår tabell 2 att medelvärdena av spridningarna avsevärt lägre både för de manliga och de kvinnliga

och är populationerna normalkonsumenter i jämförelse med de medelvärden som

av storförbrukama är med, dvs. populationernas konsumtion per respon-

uppstår när

Dessa medelvärden är såväl för kvinnor för män ungefär 30 procent dent. som högre än normalkonsumenternas. enlighet med totalkonsumtionsteoiin fick jag ett systematiskt samband mel- I nonnalkonsumenters medelvärden och andelen storkonsumenter i de två lan könsspeciñka den karaktären att fördubbling av norrnalkonsugrupperna av en konsumtion åstadkom än fördubbling proportionen storkonsumenters mer en av menter 5. Det visade sig också estimaten har ett så högt medelfel att metoden är att

mindre lämplig för att estimera konkreta proportioner grundval av kunskaper

medelvärdena, vilket bekräftar Skogs kritik mot Lederrnann. Vidare hittade om många alternativa ekvationer mellan den relativa andelen storkonsumenter jag nonnalkonsumenternas medelvärde med i det närmaste likvärdiga resultat: och linjära, kvadratiska och kubiska.

tillämpade också den Skog publicerade ekvationen härrör från

Jag av som internationella samplet för att estimera andelen storkonsumenter 5 cl det stora bland alkoholkonsumenter grundval alla alkoholkonsumenters medelvärav den i den könsblandade populationen 2 studier uteslöts grund av underrepresentationen könsgrupp, och 15. Också denna kalkyl resulterade i en av en nr god överensstämmelsen mellan förutsagda och faktiska proportioner. Beträffande relationen mellan proportionen storkonsumenter och medelvärdet normalkonsumtion bekräftades sålunda totalkonsumtionsteorin, men trenden för beskriva sambanden med olika matematiska modeller med den likheten att kunna sinsemellan de lämnade ett stort utrymme för slumpen var iögonfallande. att Sammanfattningsvis kan sålunda sägas att det finns ett systematiskt positivt samband mellan norrnalkonsumenternas konsumtion och andelen storkonsumeni befolkningen, det inte är preciserbart så sätt att det kalkylema användas ter att få förutsäga utfallet i enskilda populationer, och, förutsatt att kvinnor och för att inte sina alkoholvanor olika, att systematiska skillnader föreligmän rapporterar mellan män och kvinnor beträffande sambandets utseende. ger

Bilaga 4 20]

storkonsumentemas konsumtion

Både för de kvinnliga och de manliga undersökta populationerna är enligt tabell

2 storkonsumentemas medelvärden relativt lika och oberoende nomialkonsuav

mentemas medelvärden det finns faktiskt ett svagt icke-signifikant negativt samband mellan dessa två kriterier i såväl de manliga de kvinnliga popula-

som tionema.

Variansanalyser samt icke-parametiska tester visade inga signifikanta skillna-

der mellan de redovisade medelvärdena för storkonsumenter sig i de kvinnvare liga eller manliga populationerna.

En förklaring till mina resultat skulle att detta skulle kunna

vara, sammanhänga med att olika mätförfaranden har tillämpats vid olika undersökningar och populationer.

För att granska detta argumentet kan ta reda på, vilka resultat man surveyun-

dersökningar med olika mätmetoder får i områden med olika alkoholistfrekvens. Sveriges tre storstadsregioner Storstockholm, Storgöteborg och Stonnalmö skil-

jer sig avsevärt från de övriga svenska regionerna vad gäller morbiditet i lever-

cirrhos enligt slutenvårdregistret, tabell

se

I de åtta riksrepresentativa materialen i mitt urval har jag tillgång

till respondentemas bostadsort och kunde dela materialet i motsvarande regioner. Efter-

som antalet individer inte skulle blir tillräckligt stor i vissa har jag slagit

surveys

ihop studie 1-4 till ett enda stort urval efter variansanalys inte visade att en några signifikanta skillnaderna. Det är frågan fyra konsekutiva undersökningar

om under en period av fyra år, genomförda med ett identisk formulär av samma

SIFO. Undersökningar med högst 5 manliga kvinnliga storkonsumenter i

resp

någon region har jag uteslutit nr 13 och den kvinnliga populationen i studie 5.

nr

Resultaten återges i tabell I alla populationer finns det signifikanta skillna-

der i förväntad riktning vad gäller nonnalkonsumentemas alkoholvanor: de dricker mer i storstadsregionema. För storkonsumenter föreligger däremot inte

sådana tendenser. Endast i en undersökning finns det signifikant skillnad,

en men

den går inte i förväntad riktning utan innebär storkonsumentema utanför

att

storstadsområdena i denna undersökning dricker

mest.

Den relativa andelen storkonsumenter tenderar enligt denna analys i alla sju

populationerna att vara större i storstädema. Skillnaderna är dock inte alltid signifikanta.

Mina resultat talar mot argumentet, att olikheter i mätmetoder mellan de olika

undersökningarna skulle svara för den relativa likheten i storkonsumentemas konsumtion. brister i datakvaliteten. En stor del de redovisade skillnaderna

av mellan populationerna bygger, tidigare nämnts, inte skillnader i de faktissom ka alkoholvanoma utan instrumenteffekter, dvs. olika metoder samla in att

data om alkoholvanor. Det kan tänkas att två mekanismer kan skapa likforrnig-

en het i grupper med hög konsumtion.

Resultatet, att en ökning andelen storkonsumenteri de alkoholintensi-

av mera va populationerna visserligen leder till ökad andel storkonsumenter inte en men

202 Bilaga 4

till ökning deras medelvärde ter sig som överraskande. Skog utgår t.ex. i sin

en av analys i hans tidigare skrifter t.0.m. från föreställningen att alkoholistemas me-

delkonsumtion varierar systematiskt med ett lands medelkonsumtion samtidigt

han alkoholister representerar extremgrupp bland dessa storkonsom anser att en

åtminstone i lågkonsumtionsländer Sk0g,19832. Lederrnann utgick i

sumenter,

proportionell tillväxt från modell leder till både

sina resonemang om en en som ökning andelen storkonsumenter och ökning deras konsumtion. Det en av en av står emellertid i konflikt med hans matematiska modell, vilket inte indikesenare

någon tillväxt storkonsumentemas medelvärde med ökande genomsnitts-

rar av konsumtion i befolkningen. Tillämpar nämligen totalkonsumtionsmodellens ekvationer blir det man uppenbart den tillväxtmodell totalkonsumtionsmodellen förutsäger medatt som för ökning andelen storkonsumenter, ingen systematisk ökning av en av men

deras medelkonsumtion. Skog utgår också i sina senare skrifter i en analys om

konsumtionsfördelningens explicit från detta förhållande Skog, 1993. svans det första kan tänkas totalkonsumtionsmodellen rimlig beskriv- För att ger en skeenden bland storkonsumenter vid förändringar medelkonsumtioning av av Deras andel växer, inom denna ökar konsumtionen inte nämnnen. men grupp värt. För det andra kan tänkas att de faktiska konsumtionsvärdena bland storkonsulämnar utrymme för konsumtionsökningar, dvs. att de data som menterna ett stort

redovisats angående storkonsumentemas konsumtion i områden med en hög resp

levercirrhosmorbiditet bristfällig bild verkligheten och därmed

låg ger en av

också de matematiska modeller baserats på dylika observationer. Underrapsom alkoholkonsumtion är, tidigare nänmts, ett stort dilemma. det

porteringen av som

fullt tänkbart, hög alkoholkonsumtion i given kultur definieras som är att en avvikande och storkonsumenter beter sig likformigt vad gäller att inför sig att själva och intervjuarna förtränga den del konsumtionen som kan anses ligga av ovanför det kulturellt tillåtna att de vägrar delta i undersökningar ocheller resp fördröjer intervjusituation tills han eller hon befinner sig i torrare period. Av en en dokumenterade erfarenheter detta område att döma behöver det inte vara fråga

direkt fömekande konkreta händelser, t.ex. fylleriförseelser Lassenius,

om ett av 1974. Det kan också handla svårigheter att beskriva starkt varierande alkoom och förtränga obehagliga dimensioner i ett flexibelt beteendeholvanor om att Internationella erfarenheter talar för att vid screening av storkonsumönster. man

med hjälp intervjuer får ungefär hälften falska negativa, dvs. faktiska

menter av

storkonsumenter presenterar sig som normalkonsumenter Cutler m

som 1988. förklaring skulle stå i överensstämmelse med det resultatet likfor- Denna om

miga medelvärden erhållits, nämligen att olika mätmetoder i frågeundersök-

som ningar lika ineffektiva vad gäller att fånga in avvikande beteende men att de är variationer bland normalkonsumenter. Vid gränsen för normal- och kan skapa

storkonsumtion tilltar ökningstakten i underrapporteringen vilket innebär att de

Bilaga 4 203

relativa frekvensema andelen storkonsumenter inte är lika starkt invalidiseraav de som storkonsumentemas konsumtion.

Det är därför av intresse att studera bortfalls- och underrapporteringsproble-

met i de här analyserade populationerna efter de erhållna samt att se om medelvärdena för storkonsumentema förefaller rimliga. vara

Storkonsumtionen och bortfallet

Bortfallet i surveyundersökningar utgöra ett stort problem, i synnerhet anses när sociala avvikelser står i blickpunkten. För att få frågan det grepp om om externa

bortfallets betydelse för uppkomsten underskattning storkonsumenter-

av en av

nas konsumtion och antalet storkonsumenter har några materialen

av av närmare granskats. En speciellt intressant studie i detta sammanhang är 13. Den genomfördes nr

som en förundersökning för att fastställa strategin för de stora surveyundersök-

ningar som den förra alkoholpolitiska utredningen APU lät genomföra, RUS RUS finns med i Skogs urval. Studien publicerades också i APUs ett av

betänkande SOU 1971:77. Efter ytterligare metodanalyser ventilerades några år senare som doktorsavhandling i sociologi Björkman, 1979. Björkmans utgångs-

material bestod av ett slumpurval av l 000 svenskar, sedan slumpmäsvuxna som sigt delades i två hälfter. Den hälften fick postenkät ena en och den andra blev

intervjuad. Båda grupperna fick identiska frågor. Eftersom enkätmaterialet hade bättre kvalitet än intervjumaterialet, gjordes sedan huvudundersökningen RUS för APU som enkätstudie. Därför ingår endast Björkmans enkätmaterial i den här

studien.

Undersökningen är intressant av två skäl. Det vidtogs ambitiösa åtgärder för att hålla bortfallet så lågt som möjligt. Bl.a. blev de respondenter efter några

som

påstötningar inte besvarat enkäten föremål för ett personligt besök. Bortfallet blev så lågt som 13,3 procent. Vidare blev alla respondenter, dvs. både de

som

svarade och de som inte svarade enkäten, föremål för registerundersökning

en

i dåvarande Kungliga Kontrollstyrelsens särskilda straffregister för fylleri.

Den dominerande typen anteckningar i registret avdömda fylleriförseelser. av var Därutöver noterades avdömt rattfylleri och avdömd rattonykterhet,

kriminalregisterbrott som hade begåtts under alkoholpåverkan och såväl frihetsberövande

som

icke-frihetsberövande åtgärder nykterhetsnämnder. En i prak-

genom annan, men tiken sällan förekommande typ anteckningar, bestod brott alkohollagav av mot

stiftningen, t.ex. hembränning.

Det andra skälet för undersökningens centrala betydelse är att huvudundersök-

ningen RUS vad alkoholfrågor beträffar i princip genomfördes

med samma formulär som Björkmans. RUS satsade däremot inga extraordinära i resurser jakten på bortfallet, det gjordes också här granskning bortfallet i men en av

fylleriregistret. Eftersom huvudundersökningens bortfall uppgick

till 20 procent

kan information erhållas vilken betydelse mycket lågt bortfall har i relation

om ett

204 Bilaga 4

till normalt bortfall när det gäller att nå alkoholmissbrukare vid surveyett mera undersökningar. Björkmans urvalsram för enkätstudien bestod 503 individer, 242 män och av 261 kvinnor. Bland männen uppgick bortfallet till 13,6 och bland kvinnorna till

13,3 Av dessa 503 individer 19 gång och 3 flera gånger registrera-

procent. var en

de för alkoholmissbruk, tillsammans 5 procent populationen. En av de regist-

av retade kvinnligt kön, vilket innebär att andelen registrerade bland männen var av

uppgick till 8 procent målpopulationen. Det förekom inga statistiskt säkerställ-

av da skillnader i prevalensen registrerade missbrukare mellan bortfallet i surveyn

och de svarande.

Huvudundersökningen hade i urvalsramen 1289 män Nilsson Svensson, 1971. Av dem 101 6,2 procent registrerade missbrukare. Prevalensen

var registrerade missbrukare bland de manliga svarande blev 4,5 procent och i bortfallet 12,3 procent. Denna statistiskt säkerställda skillnad innebär att en undersökning med normalt stort bortfall såsom RUS borde tappa ca en av fem ett

registrerade missbrukare när bortfallet inte är selektivt tappar två av fem.

men Bland de 1557 kvinnorna i urvalsramen för huvudundersökningen var 8 registrerade missbrukare. Av dessa 4 i bortfallet och 4 bland de svarande. som var

Bortfallet i kvinnopopulationen 19,9 procent. Här tycks problemet ha samma

var

storlek hos männen, men få kvinnor är registrerade missbrukare.

som Det kan dock inte uteslutas att bortfallet ändå är ett mindre problem. De

uppgifter är publicerade i RUS tyder inte på, att konsumtionsnivån skulle

som

lägre än i Björkmans studie. Det kan därför inte uteslutas att speciella

vara åtgärder nå bortfallet leder till, att endast når storkonsumenter i atypiska att man

situationer ocheller utlöser strategi hos respondenten som Lassenius karaktä-

en

riserar form passiv vägran Lassenius, 1974.

som en av

Ett exempel med uppgifter bortfall är studie 14, består av

annat om nr som

samtliga tvillingar vid undersökningsåret 1967 mellan 42 och 81 år, det

som var s.k. äldre tvillingsregistret. Den manliga delen tvillingspopulationen blev av

föremål för undersökning förekomst i fylleristraffregistret till mitten av

en om

1970-talet. Eftersom observationstiden är så pass lång visar siffrorna snarare

incidensen missbruk under livstiden än prevalensen. Av de 9 207 männen i av

urvalsramen hade sammanlagt 14,4 procent någon anteckning: 6,4 procent hade

2,8 två, 1,5 procent tre 0,7 procent fyra och 3,5 procent minst fem en, procent registreringar. Det totala bortfallet för enkätundersökningen blev 25,6 procent,

bland de registrerade bortfallet 34 procent. För de mest belastade

men var missbrukama, de med minst fem registreringar, blev bortfallet 47 procent.

Liknande resultat överrepresentation av problematiker i bortfallet i survey-

om undersökningar har rapporterats i flera studier t.ex. Andersson, 1988. Totalt bortfallet ha snedvridande effekt. Endast tre av de l7 sett synes en studierna i den här meta-analysen har ett bortfall i storleksordningen 10-15

dvs. storlek gör underrepresentationen missbrukare negligerprocent, en som av bar. Vid de normala bortfallsfrekvensema, 20-35 procent, erhåller man en

Bilaga 4 205

systematisk underskattning och i synnerhet vid bortfallsfrekvenser över 40 pro-

cent nr 6 och 17 tappar man en substantiell del av missbrukarpopulationen.

Eventuella snedvridande effekter bortfallet är sålunda viktig faktor genom en när giltigheten av de modeller skall bedömas relaterar storkonsumtionen till som

medelkonsumtionen och endast bygger på surveydata med relativt

som stora bortfallsfrekvenser. Detta förhållande kan emellertid inte förklara, varför kvalita-

tivt utmärkta studier med ett negligerbart bortfall redovisar konsumtions-

samma mängd för storkonsumenter studier betydligt lägre kvalitet och med som av ett stort bortfall.

Det kan därför inte uteslutas, att extraordinära åtgärder för att minska bortfallet inte leder till valida resultat, utan kompenseras ökad underrap-

mera genom en

portering.

Registrerat missbruk och konsumtionsuppgifter

Framförallt i forskningen från USA har hittat stora skillnader mellan kliniska

man

alkoholister och sådana som i surveyundersökningar klassificerats storkon-

som sumenter både vad gäller rapporteringen av alkoholrelaterade problem och alkoholvanor. Sålunda rubricerar Room när han sammanfattar och redogör för förhål-

landena på området förhållandena detta de två världarna alkoholpro-

som av

blem, Room, 1977. Bl.a. visar enligt Rooms undersökningar endast

egna en

mycket liten andel av respondenter från surveyundersökningar mindre än 1

procent ett dryckesmönster liknar det alkoholister i kliniska populatiosom som ner uppvisar.

Undersökningar av det registrerade missbruket ger belägg för, att registrerade alkoholmissbrukare har många sociala problem och många återfall i alkoholrelaterade problem Collet m 1968. Risken, att hitta normalkonsumenter i populationer med fler än nykterhetsanmärkning i fylleriregistret är emellertid

en

liten Kaij L; 1960. Sålunda drar försiktiga bedömare vid estimeringar

av prevalensen av socialt belastade alkoholister gränsen mellan alkoholism och icke-

alkoholism vid två registreringar och tar risken att få många falska negativa i

mått som baseras denna definition Lassenius, 1972, medan andra använder

det av 1944 års nykterhetskommitténs tillämpade missbruksbegreppet base-

som

ras på en enda registrering som kriterium för alkoholistklassifikation

Bohman,l978.

Mot denna bakgrund är det av intresse att studera, vilka konsumtionsuppgifter

registerade alkoholmissbrukare lämnat i de material analyseras här. som

Det finns nämligen uppgifter om frekvensen nykterhetsanmärkningar för

av

intervjuade respondenter i studierna 13 och 14. På grund av att den registrerade

andelen kvinnor är så liten i studie 13 och okänd för studie 17 begränsas nr nr denna analys till endast männen. Av de totalt 20 registrerade männen i studie nr

13 var ingen respondent nykterist eller ingick i det interna bortfallet. Medelkon-

sumtionen per år av ren alkohol varierade i förväntad riktning: för de icke registrerade var den 315 cl, för de 17 respondenterna med registrering 427 cl en

206 Bilaga 4

och för de 3 respondenterna med minst 2 registreringar 1159 cl. Utifrån kriteriet storkonsument emellertid två av de tre respondenterna med flera registrervar ingar falska negativa, dvs. de konsumtionsmängd under 5 cldag fast uppgav en de förmodligen storkonsumenter, medan var korrekt klassiñcerad. Av de var en 17 hade anmärkning, en enda respondent klassificerad som storkonsom en var sument. Bland de övriga 16 borde enligt undersökningar om fyllerister omkring 5-10 vara falska negativa. För 14, enkätundersökning med en tämligen sönderintervjua populanr en

tion bestod vid undersökningstillfället 1967 populationen 42-59-åringar de

av 60 år och äldre har uteslutits också denna analys eftersom konsumsom var ur tionsdata skall relateras till registerdata. Förhållandena för de män som svarade

konsumtionsfrågoma framgår av tabell 5. Trots vissa alkoholproblematiker kan ha funnit vägen tillbaka till en låg

att konsumtion är åtminstone bland med minst 5 nykterhetsanmärkningpersonerna sannolikheten låg att hitta icke-storkonsumenter Lassenius, 1974. I surveymnar dersökningar såsom den redovisade rapporterar dessa respondenter en så låg konsumtion att endast drygt 5 procent dem dricker mer än 5 alkohol av dagligen och därigenom harrmar i kategorin storkonsumenter. Det förefaller sålunda sannolikt, att personer med avvikande alkoholvavara visserligen rapporterar större konsumtion än andra personer men att de i nor en regel inte redovisar excessiviteten i drickandet. En förklaringarna till detta förhållande kan vara, att sannolikheten är större av att nå dessa respondenter med undersökning om denna inträffar under deras en

nyktra perioder än under deras problemperioder och att de, när de påträffas,

rapporterar de för tillfället nyktra speciellt när mätmetoden fokuserar vanorna, drickandet under de senaste sju dagama. En ytterligare förklaring är att en intervjusituation för en person med sociala problem kan betecknas som en speciellt asymmetrisk interaktion, eftersom hon eller han skall lämna känsliga uppgifter till okänd instans utan att få något i gengäld. Detta borde ökar riskerna en

till bristfällig rapportering av avvikande beteende. Sammanfattningsvis kan selektiv underrapportering av excessiva alkoholva-

faktor central betydelse för att förklara den relativa konstansen i nor vara en av medelkonsumtionen för storkonsumenter, som man kan vänta sig grundval av totalkonsumtionsmodellen bekräftats enligt de svenska surveyundersökoch som

ningarna.

Storkonsumenter och alkoholister

Totalkonsumtionsteorins syfte är inte att hitta rimliga modeller för tolkningen av alkoholkonsumtionen enligt surveydata utan att få kunskaper om fördelningen och diffusionen de faktiska alkoholvanoma i ett samhälle. För att nå detta syfte av spelar alternativa vägar för att få kunskaper alkoholvanor en central roll. om

Nyckelbegreppet för den alternativa eller kompletterande vägen är alkoholism,

dvs. den diagnos de flesta får söker hjälp för alkoholproblem. som personer som

Bilaga 4 207

Det kan tänkas att kunskaper om antalet alkoholisteir och om deras dryckesvanor kan kasta ljus över konsumtionsunderskottet i surweydata och om betydelsen av denna felkälla för totalkonsumtionsteorins budskap.. Detta underskott varierar starkt mellan olika surveystudier. Det är i allmänhetem lika stort eller större än hälften av den faktiskt konsumerade alkoholen. Såsom analyserna inom ramen för vissa undersökningar i detta material visade har personer med excessiva alkoholvanor en större betydelse som producenter av umderskottet än norrnalkonsumenter.

Först och främst bör nämnas att alkoholism inte något enhetligt begrepp som möjliggör en skarp avgränsning. Excessiva alkolnolvanor ingår i definitionerna, men det finns ingen kvantifiering av dessa i gâängse definitioner. Det är individernas svårigheter att kontrollera alkoholvanorma som utgör det centrala

kriteriet i moderna definitioner t.ex. DSM-IH eller i WVHO:s Alcohol Dependency Syndrome.

Skog redogör i sin genomgång av totalkonsumtionsnnodellen ett övertygande sätt för flexibiliteten i alkoholistbegreppet. Hans uttgångspunkt i övrigt är att

antalet storkonsumenter är betydligt större än antalet iidentiñerade alkoholister Skog, 1975 och att alkoholistema återfinns i den ytteersta svanstippen konav sumtionskurvan. Han menar att alkoholistprevalensem visserligen är mindre i

lågkonsumtionsländer omkring 1 procent konsumtentema än i högkonsum-

av

tionsländer omkring 5 procent av konsumenterna menn att gruppen alkoholister relativt sett är mindre känsliga för förändringar i alkohollpolitiken än med

grupper mindre excessiva alkoholvanor Skog,19832. Det är svårt att ta ställning till Skogs antaganden dien här punkten. Det finns inga uppgifter om alkoholistfrekvensen inom vården oceh sannolikheten för iden-

tifikation alkoholister är förmodligen lika mycket boeroende alkoholistpre-

av av valensen som av olika myndigheters resurser och ambittioner. Den enligt min uppgift minst selektiva och mest rellevanta undersökningen i

Norden är den s.k. Lundbyundersökningen EssenMölller, 1956; Hagnelh 1968;

Öjesjö, 1983. Ett svenskt samhälle med det fiktiva naamnet Lundby blev

noga undersökt av psykiatriker vid olika tillfällen och bl.a. hölev förekomsten alkoav holism utredd genom att den psykiater genomförde fáltarbetet diagnostiserasom

de respondenterna. Undersökningen är unik flera sätt. Dels därför att den praktiskt taget är utan bortfall dels genomfördes fáltarüaetet av några få experter. Av rapporterna att döma förelåg reciprokt förhiållande mellan undersök-

ett mera ningspersonema och den läkare som genomförde fältairbetet än kan åstadman

komma i normala frågeundersökningar. Moderna resultat från Lundbyundersökningen fråm screeningen 1972

avser dessvärre endast manliga alkoholister. Av den undersökta kohorten av 952 män vid sscreeningen var 25 år och som äldre klassificerades totalt 90, dvs. 9,5 alkkoholister. Dessa delades procent som

in i tre guppar, en grupp missbrukare gränsfall vad ggäller alkoholism, Öjesjö a

a s 12 bestående av 3,3 procent kohorten, alkoholberoende av en gruipp som

208 Bilaga 4

omfattade 2,8 procent av kohorten och slutligen en grupp kroniska alkoholister utgjorde 3,4 procent av kohorten. De två sistnämnda grupperna, 6,2 procent, som utgör alkoholister i medicinsk mening. Av rapporterna att döma är Lundby

definitivt inte någon storstad utan genomsnittsförhållanden resp landsbygsförhål-

landen återspeglas i studien.

Öjesjö undersökte också i vad mån dessa 90 alkoholister var identifierade som

alkoholproblematiker inom den medicinska vårdsektom, inom den sociala sektorn och i kriminalregistret för trafiknykterhetsbrott. Av samtliga 90 alkoholister 69 identifierade och av de 59 alkoholistema i medicinsk mening var 47 kända. var Sålunda uppgick prevalensen av identifierade alkoholister i medicinsk mening till 5 procent av den vuxna manliga befolkningen. Undersökningar med screening-metod än Lundby-undersökningarna en annan lägre resultat. En representativ studie från 1970-71 av 2 283 personer avseenger

de befolkningen i Stockholms län exklusive Stockholms stad i åldrarna 18-65 år bortfall 12 procent avsåg bl.a. att estimera ettårsprevalensen av alkoholism.

Undersökningspersonema fick blev inbjudna till kliniken och diagnostiserade för olika psykiska åkommor. Av männen klassificerades 4,8 procent och av kvinnor- 1,4 procent alkoholister dvs. totalt 3,1 procent av den vuxna befolkningen. na som Diagnosen i fråga inkluderar också missbrukare, dvs. gränsfall. Av de publicerade data att döma förnekade 15 procent de tillfrågade alkoholistema registreav rade missbruksanmärkningar och motsvarande proportion för personer utan alkoholdiagnos uppgick till 34 procent av 41 tillfrågade. Halldin, 1984. Skog använder två kriterier storkonsumtion, ett 5 daglig konsumtion

och ett 10 daglig konsumtion. Om förundersökningen till RUS studie 13

används stand-in för RUS i Skogs urval så uppgår där, liksom i den andra som

svenska studien i Skogs urval studie 6, prevalensen av storkonsumenter med 5

eller den manliga sidan till 4 procent. För 10-cl-storkonsumenter är mer motsvarande prevalenser O resp 1 procent. Storkonsumentprevalensen i de 8 riksrepresentativa undersökningarna i min studie uppgår på den manliga sidan sammanlagt till 4 procent resp l procent. Det finns sålunda inget stöd för antagandet, att identifierade alkoholister skulle utgöra en extremgrupp i fördelningens svanstipp när hänsyn tas till andra undersökningsmaterial än intervjudata om konsumtion. Snarare är det så att det finns fler alkoholister i befolkningen än det finns storkonsumenter enligt surveyundersökningar, i synnerhet s.k. gränsfall skall räknas med. Dessa förhållanden om visar att totalkonsumtionsteorin bygga data som kännetecknas av ett synes påtagligt underskott i rapporterad alkoholkonsumtion förorsakat av dels en påtaglig underrepresentation av alkoholproblematiker dels en systematisk underraportering av excessiva alkoholvanor. Det finns emellertid också anledning att jämföra alkoholisters och storkonsumenters alkoholvanor. Dessvärre saknas det i den vetenskapliga litteraturen metodiskt orienterade artiklar samt systematiska sammanställningar och analyser av alkoholisters alkoholvanor. De konsumtionsuppgifter som jag har funnit i littera-

Bilaga 4 209

turen finns sammanställda i tabell Dels härrör de från tabell Skogs en som

sammanställt på grundval av litteratursökningar, dels från ett nyligen publicerat

WHO-projekt, dels kommer de från andra publicerade projekt jag har hittat i som litteraturen. Av dessa uppgifter att döma måste räkna med att det rör sig man om

genomsnittsvärden någonstans mellan 15-35 dagligen, dvs. betydligt högre än

medelvärdet för manliga storkonsumenter med daglig konsumtion minst 5 cl, av där medelvärdet ligger kring 8 cl. Det måste emellertid framhållas, att alkoholisterna alkoholvanor ofta blir kartlagda vid intagningen i en behandlingsmiljö, när de befinner sig i atypisk en situation och när deras drickande är högt. De är sålunda sannolikt att den genomsnittliga alkoholistens kontinuerliga dagskonsumtion ligger i den undre kanten av de redovisade värdena. Detta visa bl.a. en norsk undersökning med uppfölj-

ningsintervjuer, där intervjuarna vid intagningen resulterade i ett betydligt högre

värde än de 4 uppföljningsintervjuema Samtidigt visade studien emellertid också att de som uteblev från en uppföljningsintervju visade, såvida de återkom vid ett

senare tillfälle, en större konsumtionsuppgång än de övriga Skog Duckert,

1993. De genomsnittliga värdena av de två detta sätt uppföljda populationerna

redovisas ävenledes i tabell Den egentliga alkoholistpopulationen, uppföljd på detta sätt, hade ett mycket lågt medelvärde 10,5 dagligen.

I de 8 representativa studierna i denna studie uppgick genomsnittskonsumtionen för de 5 procent som drack mest bland konsumenterna till 8,1 i dagligen, för de 4 procent som drack mest 8,9 cl, för de 3 procent som drack mest 10,1, för

de 2 procent som drack mest till 12,1 och slutligen för fördelningens 99:e decil

16,4 cl, dvs. den översta percentilen dricker mindre än kan vänta sig enligt man

typvärden för kliniska alkoholistpopulationer. Att mäta alkoholkonsumtionen hos alkoholister är förmodligen svårare än för

en norrnalbefolkning. Därför ger olika mätförfaranden troligen ännu större diffe-

renser i resultaten än de redovisade intervjuresultaten i nonnalbefolkningen, bl.a. genom det faktum, att intagningen i klinik systematiskt kan samspela med ett

en

atypiskt tillstånd. Eftersom undersökningen 13 ett kontrollmaterialet till

nr var

patientstudien och respondenterna intervjuades med instrument är det

samma befogat att fokusera dessa två material. Indelade enligt den uppgivna konsum-

tionsmängden under de senaste sju dagarna detta mått har genomgående använts för att estimera årskonsumtionen redovisas för båda materialen såväl medelvär-

dena för den aktuella dagliga konsumtionen för den dagliga konsumtionen som under en period när konsumtionen högst. Trots att normalmaterialet blev var som

föremål för utförlig hälsokontroll alkoholkliniken, uppvisar endast de

en en av 200 manliga respondenterna det medelvärde individerna i patientrnaterialet som uppnår, se tabell

Det bör noteras, att det i normalmaterialet finns betydligt starkare tendens

en till differenser mellan drickandet under den aktuella veckan och drickandet under en dryckesperiod än i det kliniska materialet.

210 Bilaga 4

Detta styrker min att sannolikheten att intervju med alkoholist under tes en en surveysituationer relativt låg. Å relativt våt period kan komma till stånd i är en

andra sidan finns det tecken på, att uppgifter drickandet i kliniska populatio-

om kan atypiskt höga, eftersom intagningen i klinik inträffar när problener vara en men är som störst. Totalt sett visar dock de faktiska medelvärdena för alkoholistpopulatoner, att medelvärdena är långt högre än de för storkonsumenter.

Den endimensionellt konsumtion inriktade surveymetodiken synes ha en bristande speciñcitet och sensitivitet för att identifiera personer med hög konsum-

tion, även optimala förhållanden för kartläggning är givna. Det kan därför om en dessvärre inte uteslutas, att försök att i surveyundersökningar endast genom direkta konsumtionsmått med något så när acceptabel tillförlitlighet fånga in storkonsumtionen kan dömda att misslyckas. vara

Det medicinska synsättet innebär att alkoholkonsumenter blir graderade enligt

multidimensionell skala med kroniska alkoholister i den grövsta kategorin. en Alkoholkonsumtionen representerar endast dimensionerna som på grund en av periodicitet speciell låg eller hög vid det aktuella mättillfállet. De av kan vara övriga dimensionerna berör respondenternas svårigheter att kontrollera denna

konsumtion och alkoholrelaterade medicinska, sociala och psykologiska konse-

kvenser drickandet. Detta synsätt präglar de mått används både på det av som

kliniska och det epidemiologiska planet när det gäller att mäta förekomsten av

alkoholism i befolkningen.

I samband med longitudinella undersökningar alkoholkarriärer utvecklar

om

och illustrerar Vaillant 1983, att förekomsten av problem samt att summan av antalet problem och registreringar är avgörande för allvarlighetsgraden av alko-

holism och inte graden allvarlighet ett bestämt problem t.ex. endast av av konsumtionsmängden. Han kritiserar i sin skrift det endimensionella synsättet. Det skulle överskrida för detta arbete att referera de diskussioner mellan ramen sociologiskt och medicinskt orienterade forskare publicerats i litteraturen. som Förmodligen måste surveyundersökningar innehålla mått multidimensioav nell såsom MAST eller CAGE för att komma till rätta med de nuvarande typ kvalitetsbristema.

Medelvärdena för storkonsumenter förefaller vara definitivt för låga. Lägger därtill förhållandet, att alkoholistprevalensen uppskattningsvis har den stor-

man

lek prevalensen storkonsumenter enligt surveyundersökningen, så ligger

som av slutsatsen nära till hands att de med hänsyn till medelvärdet oflexibla storkonsu-

mentpopulationema i enligt de svenska surveydata inte återspegla de faktiska förhållandena Detta innebär också, att den tillväxtmodell för ökad perkapitakonsumtion, totalkonsumtionsmodellen vilar på, förenklar inte bara verkligheten

som utan att den också förvrider den.

Med utgångspunkt för mina felkällomas riktning bör sålunda

resonemang om storkonsumentemas prevalens och konsumtionsmängden korrelerar starkare med

norrnalkonsumtionen och givetvis medelkonsumtionen än storkonsumtionsteo-

Bilaga 4 211

rin ger upphov till att tro. Alternativt kan det tänkas, att storkonsumenter efter en

tids drickande får kontrollproblem och växlar mellan perioder med extremt hög och extremt låg konsumtion ett förhållande bl.a. ingår i de moderna defini-

som

tionerna av alkoholism, så att ett årsmedelvärde blir relativt lågt och kanske lägre

än tidigare. Det senare skulle innebära att även sociologisk homogen en popu-

lation av personer inte är det vad gäller alkoholvanoma och att de förutsättningar

som totalkonsumtionsmodellen vilar på, är bräckliga speciellt för den centrala variabeln.

Totalkonsumtionsmodellen och alkoholpolitiken

Totalkonsumtionsmodellen används också för att förklara sambanden mellan konsumtionsökningar och skador. I detta avseende kommer min kritik inte i konflikt med totalkonsumtionsmodellen, utan det är tvärtom, att min snarare tolkning av de faktiska förhållandena gör det lätt begripligt, varför ändringar i medelkonsumtionen omedelbart ledsagas ökad skadefrekvens. Även det av en om

skulle vara fallet att övergången från storkonsumtion till alkoholism ledsagas

av

en minskad årskonsumtion och större variationer mellan alkoholintensiva och

mera nyktra perioder så torde konsumtionsökningar i befolkningen ökar rekryteringen till denna grupp. I beskrivningar av totalkonsumtionsmodellen i populärvetenskaplig form dras ofta ingen skarp gräns mellan totalkonsumtionsmodellen och effekterna av en restriktiv alkoholpolitik som den svenska, nämligen att en

genom priser och restriktioner förändrad efterfråga eller tillgänglighet ger lägre

konsumtion och lägre skador Olsson, 1990. Denna aspekt måste i en mera vetenskapligt orienterad skrift skiljas från totalkonsumtionsmodellens antagan-

den om fördelningen av alkoholvanor, för sambandet mellan restriktioner, konsumtion och skador gäller eller gäller inte oberoende av om totalkonsumtions-

modellen ger en korrekt, en alltför grovhuggen eller t.o.m. i vissa delar felaktig beskrivning sambandet mellan normal- och totalkonsumtion. Även alkoav om

holvanoma sprider sig ett annat sätt än teoretikerna tror, t.ex. från storkonsu-

menter till normalkonsumenter, så gäller detta samband mellan ökad konsumtion per invånare och en större skadefrekvens. Eftersom sammankopplingen totalav konsumtionsmodellen med de två andra momenten i en restriktiv alkoholpolitik är så vanligt förekommande, vill jag sammanfatta mina resultat i ett alkoholpolitiskt perspektiv. På faktaplanet visar mina resultat att högkonsumentemas andel de fakto måste vara mycket större än totalkonsumtionsmodellens ekvationer vaskat fram och framförallt att deras konsumtion är mer beroende alkoholvanoma i samhället av än som framkommer av surveydata. Det förefaller sannolikt att storkonsumenter enligt 5 definitionen för män och 3,15 definitionen för kvinnor svarar för en betydligt större del än 30 procent av konsumtionen i resp könsgrupp. Detta ställer storkonsumenter mera i blickpunkten än normalkonsumenter när det gäller att bedöma vilken vanegrupp som huvudsakligen står bakom de föränd-

212 Bilaga 4

ringar i totalkonsumtionen som kan iakttas t.ex. vid prissänkningar, något som också vissa teoretiker hävdat. Även mina data i större utsträckning stöd för den sistnämnda tolkningom ger en är den faktiska bilden förmodligen mera komplex. Diskrepansen mellan total-

konsumtionens eleganta matematiska modell och modellens förmåga att förutsä-

ga prevalensen av storkonsumenter med även beskedliga krav precision och i ännu större grad modellens möjligheter att förklara konsumtionstillväxtens dyna-

mik är uppenbar.

Sett i ett alkoholpolitiskt perspektiv måste först och främst framhållas, att det

finns goda empiriska belägg för att alkoholrestriktioner har påtagliga effekter

de alkoholrelaterade problemens storlek. Restriktionema når antingen direkt alkoholproblematikema eller måhända kan de också nå dem indirekt via kedjereaktioner från nonnalkonsumentemas nätverk. En försvagning av dessa åtgärder kan endast få en skadegenerande effekt, oberoende av hur dessa överföringsprocesser ser ut. Detta står något i motsats till den tolkning av totalkonsumtionsmodellen som hävdar att normalkonsumenter skall ställas i blickpunkten. Det är visserligen så att förändringar av genomsnittskonsumtionen förändrar alkoholkonsumtionen mest i mitten av fördelningen och minst i svansen, men skadeeffektema är inte proportionella till konsumtionsförändringar. En ökning av årskonsumtionen med två liter innebär en fördubbling hos en normalkonsument med en årskonsumtion

på två liter och 10 procent ökning för en storkonsument med en förbrukning

en 20 liter, men kan åstadkomma betydligt större skador i det senare fallet. Mitt perspektiv innebär att restriktionspolitiken helst borde kompletteras med

riktade åtgärder mot storkonsumenter. Att åtgärder av denna typ för etablerade missbrukare inte brukar vara framgångsrika behöver inte särskilt utvecklas. Om mot storförbrukare riktade åtgärder, som brukar vara betydligt dyrare än de s.k. icke-individbundna restriktionema kan substituera några av de sistnämnda

är en viktig fråga i tider, där det totala antalet restriktioner skall utgöra ett

minimum. Även enligt mina resultat utsikterna förefaller något

om vara gynn-

sammare än enligt den alternativa tolkningen av totalkonsumtionsmodellen, vill jag rekommendera en konservativ hållning.

Fotnoter

1 Skog erhöll för sambandet mellan medelvärdet för respondenter med alkoholkonsum-

tion i liter ren alkohol per år m och proportionen storkonsumenter med en daglig konsumtion 5 eller mer ps respektive 10 eller mer pm bland alkoholkon-

sumenter följande ekvationer Skog, 1985, s 17: p50,0028 m175 p10O,OO043 mlv99 . resp . 2 Totalkonsumtionsteorin kallas i den engelskspråkiga litteraturen för det mesta för single distribution theory, vilket framförallt indikerar att det inte tycks finnas en specifik alkoholistgrupp som ger upphov till specifika kurvor.

Bilaga 4 213

3 Speciellt vill jag i detta sammanhang tacka Anders Romelsjö, Ulf Rydberg, Hans Bergman, Kerstin Damström-Thakker samt Bengt Aretz vid Karolinska InstitutetKarolinska Sjukhuset, Nils-Magnus Björkman vid Stockholms universitet, Orvar Olsson vid Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning CAN samt Lars Sundborn vid Samhällsvetenskapliga Forskningsinstitutet i Uppsala SAMU. Vidare vill jag tacka dr Damström-Thakker, docenten Anders Romelsjö samt professorema Gösta Carlsson och Ole-Jørgen Skog för värdefulla synpunkter som framförts efter läsningen av mitt manuskript. 4 Denna undersökning representerar pilotundersökningen till RUS enkätdelen. RUS genomfördes sedan med vad gäller alkoholfrågor identiska frågor och ingår i Skogs sampel. Jag har inte lyckats att spåra RUS. Den andra svenska undersökningen i Skogs sampel är studie nr 6 i mitt sampel. 5 Det visade sig att loglinjära modeller tillfredsställande lösningar. Ekvationen 1 gav en för proportionen storkonsumenter bland männen pm på grundval av de manliga

normalkonsumentemas medelkonsumtion i liter ren alkohol mm i 16 populationer

population nr 15 har uteslutits pga att en enda storkonsument fanns med blev följande: 0,0077 193 pm: mm Ekvationen för proportionen storkonsumenter bland kvinnor pk på grundval av de kvinnliga normalkonsumentemas medelkonsumtion i liter ren alkohol rnk i populationema nr 1-17 blev följande: pk0,00327 mk 197 4

Litteratur

Alanko, T. 1984 An overview of techniques and problems the measurement of alcohol consumption In: Smart, R. G., Caphell, H. D., Glaser, B., Israel, Y., Kalant, H., Popham, R. E., Schmidt, W. Sellers, E. M. Eds. Research Advances Alcohol and Drug Problems, Vol. New York: Plenum Press, 1984, pp. 209-226. Andersson, T. 1988 Alkoholvanor i ett utvecklingsperspektiv, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, Stockholm 1988 Björkman, N-M. 1979 Social önskvärdhet felkälla i frågeundersökningar. En som jämförelse mellan två datainsamlingsmetoder, Sociologiska Institutionen, Stockholm Boman, M. 1978 Some genetic aspects of alcoholism and criminality ; Arch Gen Psychiatry,35:269-276

Cederlöf R. 1970 The Swedish Twin Registry.Past and future use; Acta Genet Med

Gemmellol 1970; 351219 Collet, 1968 Fylleriet i statistisk och sociologisk belysning, i Bot eller böter, Betänkande avgivet av Fylleristraffutredningen, Del Bilagor, SOU 1968:56, Stockholm Cooke, D. Allan, A.1983 Self-Reported Alcohol consumption and Dissimulation in a Scottish Urban Sample. Stud. Alcohol 44: 617-629, Cutler F., Wallace, P.G. Haines A. 1988 Assessing alcohol consumption in general practice patients a comparison between questionnaire and Interview Fin- dings of the Medical Research Council s general practice research frame work study on lifestyle and health Alcohol and alcoholism Vol 23. No 441-450 de Lint, Schmidt, W. 1968 The Distribution of Alcohol Consumption in Ontario, Quartl. Stud. Alc., 29, 968-973

214 Bilaga 4

Dahlgren L 1989 Kvinnliga alkoholmissbrukare, psykopatologi och behandling, Läkartidningen Vol 86; Nr 7 537-539 Damström-Thakker, K 1990 Long-tenn Utilization of Medical and Social Services a Population of Clinical Alcoholics, Department of Clinical Alcohol and Drug Addiction Research, Karolinska Institute, and Magnus Huss Clinic, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden Essen-Möller, E. 1956 Individual traits and morbidity a Swedish rural population; Acta Psychatr. Neurol. Scand. Suppl. 100, 160 Hagnell, O 1968 A Swedish psychiatric study epidemiological study, the Lundby Project, Soc Psych 75-78 Halldin, J 1984 Prevalence of Mental Disorder an Urban Population in Central Sweden with a Follow-up of Mortality; Karolinska Institute, Department of Social Medicine, Sundbyberg Holmberg, R. Malmström U 1987 Alkoholrådgivning för kvinnor; Stockholm; Stockholms socialförvaltning Kaij L 1960 Studies on the etiology and sequels of abuse of alcohol. Dep. of Psychiatry, University of Lund; Lund Medlund P., Cederlöf R. Floderus-Myrhed B., Friberg L. Sörensen 1976 Ett nytt svenskt tvillingsregister. Statens Naturvårdsverk, Stockholm Nilsson, T. Svensson, G. 1971 Svenska folkets alkoholvanor RUS Riksunder- sökningen. I Svenska folkets alkoholvanor. Rapport från den alkoholpolitiska utredningen, Stockholm: Finansdepartementet, Statens Offentliga Utredningar 1971:77, pp 1:l-1:102. Kühlhorn, E Björ, J 1991 De nyktra och alkoholkonsumenterna. I Gustavsson, A Red. Alkoholister och nykterister. Etnolore 10, Uppsala. Kühlhorn E. Leifman H. 1993 Alcohol surveys with high and low coverage rate. A comparative analysis of survey strategies the alcohol field; J Stud. Alc Vol 54, No 5 542-554 Lassenius B 1974 Motboksreformens effekt alkoholism. Nordisk Psykiatrisk Tidskrift, Band 28, Supplement Kungsbacka Laboratoriet för stressforskning 1993 Sjuksköterskomas arbetsmiljö, Rapport, Karolinska Institutet, Stockholm Ledermann, S. 1956 Alcool, Alcoolisme, Alcoolisation. Presse Universitaires de France, Paris Mützell, S., Tibblin, G. Bergman H. 1987 Heavy Alcohol Drinking and Related Symptoms a Population Study of Urban Men; Alcohol Alcoholism, Vol.22. No 4,419-426 Nunally J c Wilson H W 1976Validity, Reliability, and Special Problema of Measurement in Evaluation Research i Stuening E L Guttentag M. Handbook of Evaluation Research; Vol Sage, Beverly Hills Olsson 0 1990 Totalkonsumtionsmodellen en forskningsöversikt, CAN, Centralför- bundet för alkohol- och narkotikaupplysning, Rapportserie, Nr 12, Stockholm Pemanen, K. 1974 Validity of survey data on alcohol use.In: Gibbins, R.J., Israel, Y., Kalant, H., Popham, R.E., Schmidt, W and Smart, R. G. Eds Research Advances in Alcohol and Drug Problems, Vol. New York: John Wiley Sons, Inc., pp 355-374. Romelsjö, A. 1987 Epidemiological studies on the relationship between a decline in Alcohol Consumption, social factors and alcohol-related disabilities in Stockholm

Bilaga 4 215

County and in the whole of Sweden; Karolinska Institute, Department of Social Medicine, Sundbyberg Romelsjö A. Lundberg M. 1993 Is there a role for socio-demographic factors in the total consumption model, Addiction accepterat Romelsjö A. Leifman H. 1993 A comparative study of two methods for alcohol consumption in a general population questionnaire, manusskript Karolinska Institute, Department of Social Medicine, Sundbyberg Room, R. 1977 Measurement and Distribution of Drinking Patterns and Problems in General Populations, Edwards G., Gross M. M., Keller M. Moser ;Genêve; WHO-Offset Publ No 32; 61-87 Rydberg U., Damström Thakker, K. Skerfving 1993 Risk Evaluation of Alcohol; International Review of Psychiatry, 1 1993; under utgivningen Saunders, B.; Aasland, O. G, Amundsen, A. Grant M. 1993 Alcohol consumption and related problems among primary health care patients: WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption-I; Addiction88,349-362 Simpura, 1981 Scandinavian Drinking Survey: construction of indices of alcohol intake, Reports from the National Institute for Alcohol Research, No. 46. Oslo. SHSTF 1993 Hur mår syster En forskningsrapport om sjuksköterskomas psykosociala arbetsmiljö, Svenska hälso och sjukvårdens tjänstemannaförbund, Stockholm Single, E. W. 1988 The Aivaiability Theory of Alcohol-related Problems i Chaudron C D Vlñlkinson, D A Eds 1988 Theories on Alcoholism ; Adiction Research Foundation, Toronto Skog, O. 1980 Social interaction and the distribution of alcohol consumption Journ. on Drug Issues 8001 p 71-92 Skog O. 1982 The Distributionn of Alcohol Consumption Part A Criical Discussion of the Ledennann Model; National Institute of Alcohol Research, Oslo, No. 6482. Skog O. 19831 The Distributionn of Alcohol Consumption Part II: A Review of the first Wave of Empirical Studies; National Institute of Alcohol Research, Oslo, No. 6783. Skog O. 19832 The Collectivity of Drinking Cultures: A Theory of the distribution of Alcohol Consumption; National Institute of Alcohol Research, Oslo, No. 6983. Skog O. 1985 The Distributionn of Alcohol Consumption Part III: Evidence of a Collective Drinking Culture; National Institute of Alcohol Research, Oslo, No. 885. Skog O. 1993 The tail of the alcohol consumtion distribution, Addiction 88,601-610 Skog O. Duckert 1993 The Development of Alcoholics and Heavy Drinkers Consumption: A Longitudinal Study J Stud. Alcarch 93 178-188 SOU 1951:43 1944 års nykterhetskomnütté: Statistiska undersökningar. Statens Offentliga Utredningar; Stockholm. Sundborn, L. 1992 Studenterna och alkoholen. En undersökning av alkoholvanoma bland medlemmarna i Uppsala studentkår; Forskningsrapport från SAMU nr Uppsala Vaillant G 1983 The Natural History of Alcoholism, Havard University Press, Cambridge; Mass.

Öjesjö L 1983 An Epidemiological Investigation of Alcoholism in a total Population;

the Lundby Study; Institutionen för Social- och Rättspsykiatñ, Lunds universitet, Lund

216 Bilaga 4

Tabellbilaga

Tabell Sjutton svenska undersökningar med uppgifter om alkoholkonsumtion.

åldersgrupper i ett sjukvårdsområde i Storstockholm

l Se Kühlhorn Leitman, 1993; 2 Simpura, 1991 3 Romelsjö, 1987 l Flomelsö se se se 1993 5 Kühlhorn, 1993 5

Lundberg, se pågående projekt, se Romelsjö Leifman 1993 se

Mützell 1987; a Björkman, 1973, 1987 l Cederlöf 1970, Medlund 1976; denna del m se se m innehåller endast 42-59-åringar vid året för undersökningen ° pågående projekt, Laboratoriet för

stressforskning; Karolinska Institutet 1993 männen systematiskt överrepresenterade l Sundblom ; 1991 12 pågående projekt, Olsson, Centraltörbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning, Stock-

holm

Bilaga 4 217

Tabell Normal- och storkonsumenter enligt 17 svenska undersökningar. Studie Samtliga storkonsumenter Normalkonsumentera Aikoholkonsum- Andel Alkoholkonsum- Alkoholkonsumtion i per år tion i per ár tion i per år n rn s % m s m s Män

Kvinnor

minst aikdag 5 män; minst 3,15 alkdag kvinnor 2 mindre än storkonsumenter inkl nykterister

218 Bilaga 4

Tabell Incidensen levercirrossjuklighet 1988 och alkoholkonsumtion för av män och kvinnor i storstadsområdena och i övriga Sverige.

Bilaga 4 219

Tabell Skillnader i konsumtionen mellan storstadsområden och övriga områden för normalkonsumenter och storkonsumenter i och studie i en samma respektive könsgrupp för riksrepresentativa undersökningar med minst 15 storkonsumenter.

Män Kvinnor Studie nr Studie nr

1-4 5 6 17 1-4 6 17

Normalkonsumenter

Storstad Antal 652 801 227 243 771 264 295 Medelvärde 528 306 445 445 248 175 247 Övrigt Antal 1446 1978 561 684 1371 578 757 Medelvärde 458 211 297 386 178 112 146 T-testz för skillnader 3,94° 5,96° 5,98° 2.519 6,33° 4,23° 5,19° storstadövrigt

Storkonsumentera

Storstad Antal 59 24 21 12 36 10 11 i procent av samtliga 8,3 2,9 8,5 4.7 4,5 3,6 3,7 respondenter i storstad Övrigt Antal 102 24 15 32 34 6 14 iprocentavsamtliga 6,6 1,2 2,6 4,5 2,4 1,0 1,9 respondenter utanför storstad Hest pá skillnadeni 1,41 2,709 3,o9b 2,441 2,19b 0,14 1,55 proportionen storkonsumenter storstadövrigt Storstad Medelvärde 2805 2893 3311 2585 2188 2385 1635 Övrigt Medelvärde 3597 3441 2847 3097 2598 1804 1861 T-testmförskillnaden 2,153 -o,a3 0,58 -o,ss -0,65 0,81 -0,52 storstadÖvrigt

l 0-4,9 2 Enkelriktat pá individuella test värden som transformaterats till naturliga Iogaritmer; a:p0.05; b:p0,01; c:po,o01; 3 5 +

220 Bilaga 4

Tabell Rapporterad medelkonsumtion och tillhörighet till storkonsument-

kategorin minst 5cl alkohol dagligen för män uppdelade enligt antalet nykterhetsregistreringar studie nr 14.

Männen i Antalet nykterhetsregistreringar tvilllngsundersökningen 1 2 3 4 Minst 5 Summa

Tabell Vissa uppgifter om daglig konsumtion i ren alkohol av alkoholister.

sjukhusavdelning för alkoholister

en specialklinlk för alkoholister Sverige 1983 Öppen specialmottagning 5 Sveriges 1991 Klinik för kvinnor 15

l Källa: Saunders 1 993; 2 Källa: Skog 19832 3 KälIa:Damström-Thakker 1990 l Skog m m 1993 5 Holmberg Malmström 1987 6 Dahlgren 1989

Bilaga 4 221

Tabell Dagskonsumtionen i cl alkohol 100 under den veckprocent senaste an samt under en period när patienten dricker mest för män och kvinnor som i patient- och norrnalmaterialet, kategoriserade enligt daglig konsumtion under senaste veckan.

Kategorier enligt daglig kosumtionunder senaste veckan

O 0,1-4,9 5-9,9 10-19,9 20-39,9 40+ Totalt

Män

- Kvinnor

1 Skog menar att det kan finnas en viss liten grupp utanför den här modellen 2 Undersökng nr 13 har en rektangulärfördelning för att underlätta jämförelsen med en klinisk population

Bilaga 5 223

Preventionsstrategier alkoholornrådet på Thor Norström

224 Bilaga 5

Innehåll

Bilaga 5 225

Man kan urskilja två huvudstrategier for preventionsarbete: riskgruppsstrategin och populationsstrategin. På det alkoholpolitiska området innebär den förstnämnda strategin att man inriktar åtgärderna mot storkonsumentema, medan den senare tar sikte på en generell konsumtionsminskning, dvs. att intaget minskas även bland dem med liten eller måttlig konsumtion. Logiken bakom riskgruppsstrategin är ganska uppenbar: det är storkonsumen-

tema som uppvisar den största risken för alkoholskador, och därför är det angelä-

get att minska just storkonsumtionen. Frågan är dock denna strategi alltid är

om

den effektivaste. Rose 1992 har visat att populationssuategin har större

en

potential för preventionen rad hälsoproblem. Förklaringen till detta är den

av en s.k. preventionsparadoxen: även om skaderisken är störst i med extremt gruppen

hög exponering, så är denna grupp så liten att endast en mindre del fallen

av

återfinns här. Visserligen är riskexponeringen lägre bland befolkningen,

resten av men genom sin storlek genererar de fler fall. På basis av surveydata har Kreitrnan 1986 funnit stöd för preventionspara-

doxens giltighet alkoholområdet: enligt resultaten är det med liten

grupperna

och måttlig konsumtion som svarar för merparten de alkoholrelaterade proble-

av men, och en reduktion antalet storkonsumenter skulle således endast ha av en

begränsad effekt jämfört med en generell konsumtionsminskning. Självdeklarerade uppgifter om konsumtion och upplevda problem som det är fråga om här

- -

är naturligtvis problematiska vad gäller tillförlitlighet, och kan fråga sig

man

vilken inverkan detta har på resultaten. En invändning ligger nära till hands

som

är att storkonsumentemas problem är såväl frekventa frågorna

gravare som mer

avser vanligen om man har upplevt ett eller flera problem ett visst slag. Se

av

Sinclair och Sillanaukee 1993 för kritik detta slag. Man kan vidare fråga sig

av vilken räckvidd resultaten har; även de problem beaktats inte är triviala om som är det av stort intresse att granska slutsatserna är giltiga även för de allvarliom gare formerna av alkoholskador. Syftet med denna studie är att undersöka preventionsparadoxens giltighet för olika former av alkoholrelaterad dödlighet vilka tillsammans täcker lejonparten

av den alkoholbetingade dödligheten. En väsentligt annorlunda metod kommer

att appliceras. Genom att begränsningarna i denna metod inte är identiska med de som nämnts ovan fås ett bredare underlaget för att bedöma potentialen hos

alternativa preventionsstrategier.

Metod

Vad som bestämmer incidensen av en viss skada är dels alkoholkonsumtionens

nivå och fördelning, dels skadans riskfunktion, dvs. relationen mellan alkoholintag och relativ risk. Om riskfunktionen är linjär saknar dock konsumtionens fördelning betydelse. Utfallet de två alternativa preventionsstrategiema kom-

av

mer här att belysas genom modellsimuleringar, vilka så långt möjligt är baserade på tillgänglig empiri. Ansatsen kan i korthet beskrivas på följande sätt: incidensen

226 Bilaga 5

viss skada beräknas utifrån skadans riskfunktion och empiriskt bestämd

av en en

konsumtionsfördelning. Utfallet populationsstrategi belyses sedan genom

av en beräkningar hur mycket incidensen minskar vid reduktion av totalkonsumav en tionen med 25 En sådan konsumtionsminskning är vad WHO ställt upp procent. mål inför år 2000, och den ligger också inom för historisk erfarenhet. som ramen Hur mycket måste intaget minska bland storkonsumentema för att matcha denna sänkning totalkonsumtionen En beräkning detta ger en belysning av av av

riskgruppsstrategin.

De skador behandlas är dödlighet i levercirrhos, dödsolyckor samt självsom

mord. Om levercirros kan antas representativt för en bredare kategori av

vara

alkoholrelaterad dödlighet i sjukdomar, täcker dessa tre skadeformer ganska väl

den totala alkoholrelaterade dödligheten.

Skattningen konsumtionsfördelningen är baserad på intervjuundersökning-

av

utförda SIFO. För minska samplingvariationen har data från fyra om-

ar av att 1987-1990 slagits Täckningsgraden är cirka 75 procent, vilket

gångar samman.

är högre än vad brukar få i denna typ av undersökningar. För en mer man detaljerad beskrivning, Kühlhorn och Leifman 1993. se

Tabell kolumn visar den skattade genomsnittskonsumtionen liter 100

år för olika konsumtionskategorier män 16-74 år, N2133 efter en procent per

uppräkning med faktorn 1.39 konsumtion 10 liter per capita.

som ger en könskvot 2.5 mellan mäns och kvinnors intag Kühlhorn och Leifman Givet en

1993 skulle detta gälla vid genomsnittskonsumtion cirka 7 liter för hela

en befolkningen. Frekvensema har räknats så att de summerar till 100 000. upp

Den välkända snedfördelningen konsumtionen framgår i kolumn de 20

av intaget för cirka 40 procent den totala procent som har det största svarar av

konsumtionen. Variationskoefñcienten CVstandardavvikelsemedelvärde är

lika med 1.24.

För göra populationsstrategin realistisk har jag vid beräkningen av den

att

25-procentiga minskningen i totalkonsumtion beaktat den regressionseffekt som

Skog 1985a Detta innebär att den relativa konsumtionsminskningrapporterar.

funktion den initiala konsumtionen. Följande formel beskriver

en avtar som en av förhållandet mellan initial A1 och reducerad konsumtion A2:

A2 A1Kl.47-0.l66LnA1

har skattats utifrån Skogs 1985a data. För K 0.748 erhålls en Exponenten

25-procentig minskning konsumtionen capita. Kolumn 4 Tabell 1 visar

av per den relativa konsumtionsminskningen för olika konsumtionskategorier, med en variation från 35 för den lägsta konsumtionsklassen till 21 procent för procent

den högsta. Kolumn 5 visar konsumtionsfördelningen efter en 25-procentig retotalkonsumtionen, där regressionseffekten beaktats enligt formeln

duktion i

ovan.

Bilaga 5 227

Tabell Observerad medelkonsumtion liter 100% år i olika konsum-

per

tionskategorier kolumn 1, relativ reduktion % vid miskning totalkon-

en av

sumtionen med 25% kolumn 4, och medelkonsumtion efter reduktion

kolumn 5.

Resultat

I detta avsnitt redovisas modellberäkningar av 1 den reduktion i alkoholbeting-

ade dödsfall i levercirrhos, olyckor och suicid förväntas följa 25-prosom av en centig minskning av totalkonsumtionenen, och 2 den reduktion krävs i som genomsnittskonsumtionen bland storkonsumentcrna för att nå effekt. samma

Avgränsningen av storkonsumenter är naturligtvis godtycklig; här har de definie-

rats som de 5 procent som har den högsta konsumtionen.

Levercirrhos

På basis av Skogs l985b modellestimering data från Pequignot med fleras

av 1978 fall-kontrollstudie, kan anslå följande riskfunktion för levercirros:

Risk Ne0.083A

där N är grundrisken dvs. risken för icke-konsumenter, och A betecknar årskon-

sumtionen liter 100 procent alkohol. Som framgår figur 1 är denna funktion

av

starkt konvex; en konsumtionsökning cirka åtta liter fördubblar risken, vilket ger en dramatisk riskökning höga nivåer.

I modellberäkningama har denna riskfunktion använts med grundrisken N fixerad till 3100 000 Skog 1985. Tabell 2 följande uppgifter för respektive ger

228 Bilaga 5

80-

60-

40-

20-

0%;f3l

I l | l 0 10 20 30 40 50 60

Alkoholkonsumtion i liter 100% per år

Figur Riskfunktion för levercirrhos.

konsumtionskategori: förväntad cirrhosdödlighet, relativ risk, procent av total dödlighet i cirrhos, samt procent total alkoholbetingad cirrhosdödlighet. Den av förväntade totala dödligheten, cirka 21 100 000, stämmer väl med den som per

observeras de år då genomsnittskonsumtionen varit den nivå förutsätts i

som beräkningarna 7 liter. Det framgår vidare att fallen är koncentrerade till de 5

procent har den största konsumtionen, cirka 70 procent av samtliga fall, och

som

ungefär de alkoholbetingade.

80 procent av Med dessa förutsättningar visar beräkningarna att en minskning av totalkonsumtionen med 25 procent förväntas reducera den alkoholbetingade cirrhosdöd-

ligheten med 58 procent Tabell 3.

Med den kraftiga ansamlingen fallen i fördelningens svans finns dock en av

uppenbar potential för riskgruppsstrategin. Detta bekräftas också modellbe-

av

räkningarna: För att uppnå effekt populationsstrategin är det tillräck-

samma som

storkonsumentema de översta 5 procenten minskar sitt intag med 28

ligt att

procent med bibehållen konsumtion för övriga. Detta är 7 procentenheter mer än vad populationsstrategin innebär för denna grupp.

Bilaga 5 229

Tabell Förväntad dödlighet i levercirrhos för olika konsumtionskategorier.

Konsumtionskategorins bidrag % till

Konsumtion Antal Dödlighet i Relativ Cirrhos Cirrhos literår cirrhos risk alla alkbetingade

0.0 8 000 0.2 1.00 1 0 0.9 22 000 0.7 1.08 3 0 3.6 10 000 0.4 1.36 2 1 5.6 10 000 0.5 1.59 2 1 7.7 10 000 0.6 1.89 3 1 10.1 10 000 0.7 2.31 3 2 12.0 5 000 0.4 2.71 2 1 13.7 5 000 0.5 3.11 2 2 16.1 5 000 0.6 3.81 3 2 19.3 5 000 0.7 4.98 4 3 25.3 5 000 1.2 8.14 6 6 55.3 5 000 14.8 98.36 69 80 100 000 21.3 100 99

Tabell Redaktion % i alkoholbetingad dödlighet vid minskning en av

totalkonsumtionen med 25% och den konsumtionsminskning % krävs

som bland storkonsumenter för att uppnå effekt. samma

Dödsolyckor

I föregående avsnitt utgick vi från en empirisk riskfunktion för cirrhos, där risken

var relaterad till årsintaget av alkohol. Jag har inte funnit någon motsvarande funktion för olyckor i litteraturen, varför sådan kommer att skattas på indirekt

en

230 Bilaga 5

3,5

X

1 I I I I O 1OO ZOO 300 400 500

Alkoholkonsumtion i liter 100% per

Figur Riskfunktion för våldsam död.

väg. Ett första steg här är att bestämma funktionens fonn. Existerande riskfunk-

tioner beskriver regel olycksrisken som en funktion av alkoholkoncentratio-

som

i blodet BAC, och är oftast exponentiella t.ex. Borkenstein m.fl. 1974.

nen Om vi att det finns nära koppling mellan alkoholintag på årsbasis å ena antar en sidan och dryckesfrekvens och intag per dryckestillfälle å den andra, bör även den

sökta funktionen exponentiell, dvs. ha samma form som för cirrhos. Ett stöd

vara

för denna modellfonn finner vi i uppföljningsstudie av värnpliktiga Andreas-

en

m.fl. 1988. Där redovisas risken under uppföljningsperioden för våldsam

son död där olyckor och självmord utgjorde 61 respektive 37 procent i olika konsumtionskategorier. En exponentiell modell implicerar att den logaritmerade risken skall linjärt relaterad till alkoholkonsumtionen, vilket inte motsägs av vara data Figur 2. Det återstår att bestämma N grundrisken eller risken bland icke-konsunu

menter och exponenten, vilket gjordes följande sätt. Den observerade dödlig-

heten män i olyckor vid genomsnittskonsumtion 7 liter ligger runt 80 per en

100 000. På basis det aggregerade sambandet mellan konsumtionen per capita

av och dödligheten i olyckor Norström 1993 kan den alkoholbetingade andelen av olyckorna skattas till 43 procent för beräkningsmetod, se Norström 1989. Gmndrisken N ñxerades således till 1-0.4380100 000, dvs. 45.6100 000.

Bilaga 5 231

0 I I l I I 0 1 0 20 30 40 50 60

Alkoholkonsumtion i liter 100% per

Figur Riskfunktion för dödsolyckor.

Genom en sökprocedur valdes sedan ett värde exponenten givet den som,

observerade konsumtionsfördelningen Tabell kolumn 1 och 2, genererade

en dödlighet på 80 per 100 000. Med den valda exponenten 0.039 fås den riskfunktion som visas i Figur Jämfört med cirros att riskökningen för ser olyckor är måttlig; den relativa risken i den fem procent högsta konsummer tionskategorin är 8.5 jämfört med nära 100 för cirros.

Tabell 4 visar den beräknade dödligheten i olika konsumtionskategorier. Som framgår bidrar storkonsumentema till fjärdedel alla dödsolyckor, till

en av men

hälften av de är alkoholbetingade. Liknande resultat, baserade intervju-

som en

undersökning, rapporteras för alkoholbetingade olyckor utan dödlig utgång

Skog l985c, 196.

Motsvarande beräkningar de för cirrhos vid handen populations-

som ger att

strategin dvs. en 25-procentig generell konsumtionsminskning förväntas reducera de alkoholbetingade olyckorna med 36 procent. Med riskgruppsstategin

uppnås denna effekt om storkonsumentema minskar sitt intag med 48 procent

Tabell 3.

232 Bilaga 5

Tabell Förväntad dödlighet i olyckor för olika konsumtionskategorier.

Konsumtionskategorins bidrag % till

Konsumtion Antal Dödlighet i Relativ Dödsolyckor Dödsolyckor literår olyckor risk alla aIk.betingade

0.0 8 000 3.6 1.00 5 0 0.9 22 000 10.4 1.04 13 1 3.6 10 000 5.3 1.15 7 2 5.6 10 000 5.7 1.24 7 3 7.7 10 000 6.1 1.35 8 5 10.1 10 000 6.7 1.48 8 6 12.0 5 000 3.6 1.59 4 4 13.7 5 000 3.9 1.70 5 5 16.1 5 000 4.3 1.87 5 6 19.3 5 000 4.8 2.12 6 7 25.3 5 000 6.1 2.67 8 11 55.3 5 000 19.5 8.54 24 50

100 000 80.0 100 100

Suicid

någon empirisk riskfunktion tillgänglig. Även här kan Inte heller för suicid är

dock resultaten från Andreasson 1988 åberopas stöd för en exponen-

m som

tiell funktion. Denna skattades med indirekta procedur som för dödsolyc-

samma

de observerade självmorden givet konsumtionsnivå lika med 7 liter

kor. Av en 100 000 kan sålunda 47 procent enligt aggregerade resultat cirka 37 per 1993 attribueras till alkohol. Grundrisken N ñxerades sålunda till Norström 000. Sökproceduren resulterade i ett värde exponenten lika med 19.6100

0.042. Som framgår Figur 4 är denna riskfunktion mycket lik den för olyckor;

av dock detta följer också resultaten för olyckor i

den växer något snabbare. Av att

gäller för suicid. Sålunda den högsta konsumtionskatestora drag även genererar

gorin också här cirka hälften de alkoholbetingade fallen Tabell 5, och

av

respektive populationsstrategin är i huvudsak utfallen av riskgruppsstrategin desamma som för olyckor Tabell 3.

Bilaga 5 233

O 7 I I I I I 0 10 20 30 40 50 60 Alkoholkonsumtion i liter 100% per

Figur 4. Riskfunktion för Suicid.

Tabell Förväntad dödlighet i suicid för olika konsumtionskategorier.

Konsumtionskategorins bidrag % till

Konsumtion Antal Dödlighet i Relativ Suicid Suicid literår suicid risk alla alkbetingade

0.0 8 000 1.6 1.00 4 0 0.9 22 000 4.5 1.04 12 1 3.6 10 000 2.3 1.17 6 2 5.6 10 000 2.5 1.26 7 3 7.7 10 000 2.7 1.38 7 4 10.1 10 000 3 1.53 8 6 12.0 5 000 1 1.66 4 4 13.7 5 000 1.7 1.78 5 4 16.1 5 000 1.9 1.98 5 6 19.3 5 000 2.2 2.26 6 7 25.3 5 000 2.8 2.90 8 11 55.3 5 000 10.1 10.31 27 52

100 000 36.9 99 100

234 Bilaga 5

Diskussion

De resultat anförts stöd för preventionsparadoxen på alkoholområdet är

som som baserade surveydata med sina väl kända brister. Det synes därför angeläget att

pröva paradoxens giltighet med någon ansats och att då inte begränsa sig

annan

till de mindre allvarliga alkoholskadoma, som man uppehållit sig vid i tidigare undersökningar. Förliggande studie har fokuserat dödlighet i levercirrhos, olyckor och självmord. Cirros kan här representatativ för den bredare

ses som

kategorin alkoholrelaterad dödlighet i sjukdomarl då de senare har approxima-

av tivt riskfunktion Ievercirros Tuyns 1978; Sarles 1985. Sammantasamma som täcker därför de dödsorsaker här beaktats ganska väl den totala alkoholget som relaterade dödligheten. Den mikro till makro-metod applicerats har naturligtvis sina svagheter. som Främst är osäkerheten knuten till i vad mån de skattade riskfunktionema approxifunktionerna. Detta kan kontrolleras med oberoende data merar de sanna

följande sätt. De simuleringar gjorts i denna studie, baserade på skattade

som

konsumtionsfördelningar och riskfunktioner, predicerar att en 25-procentig

minskning totalkonsumtionen skall reducera den alkoholbetingade dödligheav i levercirrhos, olyckor och suicid med 58, 36 och 38 procent, respektive. ten

Dessa prediktioner kan jämföras med de erhålls från empiriska samband se

som

Appendix mellan förändringar i totalkonsumtion och respektive dödstal. Mot-

svarande siffror baserade den metoden är sålunda 31 procent för senare

olyckor och 34 för självmord. För levercirrhos är prediktionen baserad

procent

det aggregerade effektestimatet se Appendix identisk med prediktionen som

erhölls med mikro till makro-metoden, dvs. 58 procent. Det bör dock noteras att

det aggregerade effektestimatet kan vara överskattat se Appendix; å andra sidan

antyder Pequignot m.fl. 1978 att detta kan gälla även deras riskfunktion, baserad på fall-kontrollstudie. Om vi i stället utgår från den aggregerade alkohol-

en effekten den bredare kategorin dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar där av estimatet föreföll rimligt, Appendix får vi en något lägre prediktion: här mer se

skulle 25-procentig reduktion i totalkonsumtionen en minskning av den

en ge alkoholbetingade dödligheten 48 procent.

Allt i ett måste konsistensen mellan de av varandra oberoende prediktionema

sägas tillfredställande. De små diskrepanser konstaterats ger inte skäl vara som till att modifiera de allmänna slutsatserna.

I simuleringarna viss regressionseffekt konsumtionsminskningen

var en

inlagd. Det kan intresse att notera att utfallet inte blir mycket annorlunda

vara av

vi i stället antar proportionella minskningar, dvs. att konsumtionen reduceras

om med 25 i alla kategorier. Med detta antagande får vi förväntad redukprocent en

tion i cirrhos 64 procent, i olyckor och suicid 39 respektive 40 procent.

1 Malign tumör i läpp, munhåla och svalg ICD140-149, malign tumör i matstrupe ICD150, alkoholpsykos ICD291, alkoholberoende ICD303, Ievercirros ICD571, pancreatit ICD577, och alkoholförgifming ICD860

Bilaga 5 235

De två preventionsstrategierna har belysts beräkningar genom separata av utfallen för tre dödsorsaker. För global värderingar är samlad beräken mer en ning av större intresse, tar hänsyn till den relativa storleken respektive som av

dödsorsak. En sådan beräkning vid handen 25-procentig minskning

ger att en av

totalkonsumtionen väntas ge reduktion 46 procent de alkoholbetingade

en av dödsfallen i cirrhos, olyckor och suicid. För nå effekt med

att samma riskgruppsstrategin krävs att storkonsumentema de översta 5 procenten minskar sitt intag med 36 procent med övrigas konsumtion bibehållen. En sådan trunkering skulle

i sig reducera konsumtionen per capita med cirka 10 procent.

Utifrån de resultat som redovisats i denna studie framstår knappast den ena av de två preventionsstrategierna klart överlägsen den andra. Det tydligaste som

fyndet är att preventionsparadoxen inte är giltig för levercirrhos och sannolikt heller för andra allvarliga, kroniska alkoholskador. Populationsstrategin

ger dock en god utdelning även här, även dess relativa potential framträom är mer dande när det gäller olyckor och suicid. Det dock fel hävda riskgruppsvore att att trategin är utsiktslös för prevention de två sistnämnda skadorna. av

Resultaten således inga argument för att överge populationsstrategin,

ger samtidigt som de antyder att vissa tidigare studier t.ex. Kendell 1987 underskat-

tat potentialen i riskgruppsstrategin. Frågan är då närmast hur framkomlig

pass respektive strategi När det gäller totalkonsumtionen framstår måhända i dags-

läget en reduktion den storleksordning diskuterats här ganska avlägav som som

sen. I ett längre tidsperspektiv är dock sådan förändring fullt möjligt den

en ligger i alla fall inom för historisk erfarenhet. Vad gäller påverkan ramen av

storkonsumternas intag visar kontrollerade utvärderingar s.k. brief interven-

av tions förvånansvärt goda resultat Bien mfl.,

se 1993 för en översikt. Insatser av

detta slag är inte särskilt resurskrävande, vilket skulle underlätta institutionalien sering av sådan verksamhet, t.ex. inom för primär- och sekundärvård. ramen

Storskaliga behandlingsprogram av detta slag kan mycket väl effekter är

ge som

märkbara populationsnivå Holder och Parker 1992.

Appendix

Den aggregerade alkoholeffekten dödsolyckor och suicid är rapporterad i Norström 1993. Det existerar dock ingen analys svenska data sambandet av mellan alkoholkonsumtion capita och dödlighet i alkoholrelaterade sjukdoper

mar se not 1. Jag har därför skattat följande modell differentierade data för

perioden 1965-1990:

LnD; bAWt + LnNt

LnD betecknar den naturliga logaritmen dödligheten män, 15+, medan N är av en felterm som inkluderar andra etiologiska faktorer. AW är vägd konsumen tionsserie 15 år med geometriskt avtagande lag-vikter. Värdet lag-pararne-

tem bestämdes genom en sökprocedur se Norström 1987a till 0.8. Det skattade

värdet för effektparametem b 0.32 S.E. 0.07, vilket är statistiskt signifi-

var

236 Bilaga 5

inkluderade MA-paramterer -0.30 S.E. 0.20.

kant. Feltermsstrukturen en

Residualema vitt brus Q 6.88, p0.96. Resultatet innebär att öknin g av var en konsumtionen med liter väntas öka dödligheten med 38 procent. Resultatet en implicerar vidare cirka 87 procent dödligheten i denna klass av sjukdomar att av skulle alkoholinducerad; motsvarande siffra för den delkategori som inte vara definitionsmässigt är alkoholbetingad, är 80 procent tumörer, cirros och pancrea-

tit. Motsvarande modell skattades också för dödlighet i levercirrhos män. Den

estimerade alkoholeffekten var här 0.50 S.E. 0.10. Feltermsstrukturen inklu-

MA-parameter -0.33 S.E. 0.19. Residualema vitt brus Q derade en var p0.99. Estimatet implicerar att 96 procent cirrhosdödligheten skulle 4.96, av alkoholbetingad. Detta framstår mycket högt jämfört med andra resulvara som och tyder på effektparametem kan överskattad. En möjlig förklaring tat, att vara till detta motbokssystemets avskaffande 1955: detta ledde till en omfördelning är konsumtionen effekt cirrosdödligheten är svår att från själva i vars separera alkoholeffekten Norström 1987b. Vad talar emot denna förklaring är att som omfördelningseffekten bör ganska under den tidsperiod som analysevara svag här 1965-l990; efter mitten 70-talet bör den helt ha upphört, men rats effektparametem visar inga tecken att sjunka om man analyserar senare perioder, 1975-1990. Alternativa förklaringar till det avvikande resultatet är t.ex. cirrogena faktorer har låg prevalens, eller att den svenska konsumtionsatt andra fördelningen avvikande; små avvikelser i fördelning har stora effekär svansens på utfall har starkt konvex riskfunktion. ter som en

Referenser

Andreasson, S., Allebeck, och Romelsjö, A. 1988. Alcohol and mortality among young longitudinal study of Swedish conscripts. British Medical Journal 296: 1021men: 1025. Bien, T.H., Miller, W.R. och Tonigan, J .S. 1993. Brief interventions for alcohol problems: review. Addiction 88: 315-336. a Borkenstein, R.F., Crowther, R.F., Shumate, R.P., Ziel, W.B. och Zylarnn, R. 1974. The role of the drinking driver traffic accidents. Blutalkohol ll Supplement l: l-l32. och Parker, R.N. 1992. Effect of alcoholism treatment cirrhosis mortali- Holder, H.D. on ZO-year multivariate time series analysis. British Journal of Addiction 87: 1263ty: a 1274. R.E. 1987. Drinking sensibly. British Journal of Addiction 82: 1279-1288. Kendell, 1986. Alcohol consumption and the preventive paradox. British Journal of Kreitrnan, N. Addiction 81: 353-363. Kühlhorn, E. och Leifman, H. 1993. Alcohol surveys with high and low coverage rate: a comparative analysis of strategies in the alcohol field. Journal of Studies on survey Alcohol 54: 542-554. T. 1987a. The impact of capita consumption Swedish cirrhosis mortali- Norström, per on ty. British Journal of Addiction 82: 67-75.

Bilaga 5 237

Norström, 1987b. The abolition of the Swedish alcohol rationing system: effects on consumption distribution and cirrhosis mortality. British Journal of Addiction 82: 633-641. Norström, T. 1989. The use of aggregate data alcohol epidemiology. British Journal of Addiction 84: 969-977. Norström, T. 1993. Projektioner av alkoholskadeutvecklingen i Sverige. Nordisk alkoholtidskrift 10: 247-255. Pequignot, G., Tuyns, A.J. och Bertha, J.L. 1978. Ascitic cirrhosis in relation to alcohol consumption. International Journal of Epidemiology 113-120. Rose, G. 1992. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford: Oxford University Press. Sarles, H. 1985. Alcohol and the pancreas. Tygstrup, N. och Olsson, R. Eds. Alcohol and Disease, Acta Medica Scandinavica Symposium Series No.1: 235-250. Stockholm: Almqvist Wiksell. Sinclair, J .D. och Sillanaukee, 1993. The preventive paradox: critical examination. a Addiction 88: 591-595. Skog, O.-J. 1985a. The collectivity of drinking cultures: a theory of the distribution of alcohol consumption. British Journal of Addiction 80: 83-99. Skog, O.-J. l985b. The wetness of drinking cultures: A key Variable epidemiology of alcoholic livet cirrhosis. Acta Medica Scandinavica Supplement 703: 157-184. Skog, O.-J. 19850. Hva bestemmer omfanget av alkoholskader Arner, O., Hauge, R. and Skog, O.-J. Eds. Alkohol i Norge. Oslo: Universitetsforlaget. Tuyns, A.J. 1978. Alcohol et Cancer. Lyon: International Agency for Research Cancer. on

v vgrünvwwewa

Bilaga 6 239

Projektioner av alkoholskadei utvecklingen Sverige Thor Norström

240 Bilaga 6

Innehåll

Totalkonsumtion och alkoholskador 241

Metod M2

Modell 242 Time-lag

Bilaga 6 241

Höga alkoholpriser är de viktigaste medlen i svensk alkoholpolititk för ett av att hålla tillbaka konsumtionen. Förutsättningarna för denna politik kommer att förändras när gränserna öppnas mot länder med väsentligt lägre alkoholpriser. Vilka skulle de sociala och hälsomässiga konsekven sema bli för det fall svenska alkoholpriser anpassas till EG-nivå I föreliggande artikel skall jag försöka belysa denna frågeställning genom projektioner av alkoholskadeutvecklingen för vissa fixa förändringar av den totala alkoholkonsumtionen. Dessa projektioner görs på basis av dokumenterade samband mellan totalkonsumtionen och olika skadeindikatorer.

Totalkonsumtion och alkoholskador

Tabell 1 visar en grov indelning efter Skog l985a av alkoholskador utefter två

dimensioner: om skadan är av ett resultat av akut rus eller av kroniskt missbruk, och den är somatisk eller social karaktär. Det bör emellertid påpekas att det om av finns en viss överlappning mellan de olika kategorierna. Exempelvis alkoholförgifming orsakas extremt hög berusningsgrad, förutsätter också ett av en men kroniskt missbruk. Det står dock klart att alkoholskador är ett begrepp som rymmer mer än en dimension. När det gäller sambandet mellan totalkonsumtion och alkoholskador är det främst de somatiska, kroniska skadorna man studerat, i synnerhet levercirrhos. Utmärkande för sådana skador konvex, ofta exponentiell, riskfunktion, dvs. är en att risken accelererar med ökande intag. Detta innebär att fallen till övervägande

del återfinns bland storkonsumenterna. En förutsättning för att det skall uppstå ett

samband mellan totalkonsumtion och prevalensen av sådana skador är således att variationen i totalkonsumtion speglar variationen i storkonsumtion eller prevalensen storkonsumenter. Det starkaste empiriska stödet för att det förhåller sig det sättet utgörs av det faktum att förändringar i den genomsnittliga konsumtio-

nen som regel inte påverkar fördelningens utseende. En generell slutsats här är att

en ökning i den genomsnittliga konsumtionen återspeglar ett ökat intag inom samtliga konsumtionskategorier; befolkningen tenderar att samfällt röra sig upp och ned längs konsumtionsskalan Skog l985b, 19850. Det finns dock undantag från denna generella regel vilka också kan påverka det studerade sambandet

mellan konsumtion och skador se nedan.

Observera att prevalensen sådana skador har en linjär riskfunktion inte av som

påverkas av hur konsumtionen är fördelad. Här behöver fördelningen således inte

vara stabil över tid för att man skall förvänta sig ett samband mellan skador och genomsnittskonsumtion.

242 Bilaga 6

Tabell Olika typer av alkohalrelaterade skador.

Direkta somatiska skador indirekta beteendemässiga skador

Skador av Bakrus Olyckor akut s Alkoholförgiftning Antisocialt beteende Skador av Levercirrhos Psykiska, social och kroniskt missbruk ekonomiska problem Cancer Pankreatit

Metod

Modell

För att predicera vilken effekt en ökning av totalkonsumtionen med säg 25 procent får t.ex. dödligheten i levercirrhos krävs ett underlag i form av en skattning av sambandet mellan totalkonsumtion och levercirrhosdödlighet. För

att minimera prediktionsfelet är det naturligtvis viktigt att vi utgår från en skatt-

ning som är så tillförlitlig som möjligt. Skattningar av detta slag är som regel baserade tidsserieanalyser av aggregerade data rörande konsumtion och skador. Denna teknik rymmer ett flertal komplikationer som, om de inte beaktas, kan upphov till grovt missvisande resultat. Den viktigaste komplikationen här är ge att de flesta tidsserier innehåller starka trender, vilket kan skapa skensamband:

två serier kan utvecklas i eller motsatt riktning utan att vara kausalt

samma

kopplade till varandra. Ytterligare komplikation är feltermsstrukturen. Felter-

en men inkluderar bl.a. förklarande variabler som lämnats utanför modellen. En av

förutsättningarna för vanlig regressionsanalys minsta kvadratmetoden är att feltennen inte har någon struktur. I tidsserieanalys är ett sådant antagande inte

realistiskt, framför allt därför att utelämnade variabler som regel är autokorrelerade, dvs. har en struktur. Bägge dessa komplikationer beaktas i den teknik för tidsserieanalys som har utvecklats Box och Jenkins 1976, och brukar benämnas ARIMA-modelav som

ler. Med hjälp av differentiering görs tidsseriema stationära, dvs. trendfria. Detta innebär att i stället för att analysera sambandet mellan råseriema Yt och Xt anlyserar sambandet mellan de årliga förändringarna, dvs. VY; och VXt, där

man VYtY;-Yt.1. Differentiering av detta slag minskar starkt risken för att skensam-

band skall uppstå. Den andra komplikationen hanteras genom att feltermsstruktu-

Bilaga 6 243

ren skattas och inkorporeras i modellen. Detta ökar väsentligt tillförlitligheten i modellens effektestimat.

ARIMA-modeller lämpar sig även för skattningar av eftersläpande effekter

time-lag, vilket framför allt är aktuellt i samband med kroniska skador t.ex. levercirros. Mot bakgrund av de goda egenskaper som utmärker skattningar baserade på ARlMA-modeller, kommer sådana att utgöra underlaget för projektionema. Det rör sig dels om publicerade analyser, dels analyser som jag utfört inom ramen för föreliggande projekt. Flera av analyserna är gjorda tidsserier för andra länder än Sverige. Detta betingas dels av tillgängligheten studier, men också av det faktum att svenska data är olämpliga för skattningar av totalkonsumtionens effekt på skador med starkt konvex riskfunktion t.ex. levercirrhos. Skälet till detta är effekten av motbokssystemets slopande 1955. Denna reform ledde till ett ökat

intag bland storkonsumenter, medan det snarast minskade bland måttlighets- och

småkonsumenter. Konsumtionens fördelning ändrades alltså så sätt att den blev snedare. Här har således ett undantag från den generella regelbundenhet som nämndes ovan, om konsumtionsfördelningens stabilitet. Denna ornfördelning hade en stark effekt levercirrhosdödligheten Norström 1987a och förmodligen även andra kroniska skador. Vid en tidsserieanalys av sambandet mellan totalkonsumtion och dödlighet i

cirros uppstår svårigheter att skilja mellan effekten av ändringar i genomsnitts-

konsumtionen och ändringar i fördelningen; den senare effekten tenderar att absorberas av den förra. Följden av detta är att överskattar effekten av ändringar i totalkonsumtionen Norström 1987b. För att undvika sådan bias är det alltså

lämpligare att utgå från icke-svenska data när det gäller kroniska, somatiska

skador; alkoholeffekten här bör inte vara kulturellt beroende. Det kan den

däremot förväntas vara för sociala skador t.ex. våldsbrottslighet; här är alltså svenska data en lämpligare utgångspunkt.

De skattningar av totalkonsumtionens effekter på olika skadeindikatorer som används som underlag i projektionema är baserade en semi-logaritmisk modell av följande utseende:

1 VLnDt bVAt +VLnNt

LnD; står för den naturliga logaritmen av dödligheten 100 000 invånare eller

per

någon annan skadeindikator, t.ex. våldsbrottslighet vid tidpunkt A betecknar

genomsnittskonsumtionen av alkohol 100% per invånare över 14 år, medan N

noise är feltermen, vilken bl.a. innefattar andra etiologiska faktorer som påver-

kar D. Symbolen V betecknar att modellen skattas differentierade serier. Parametem som skattas är som uttrycker vilken effekt en förändring i genom-

snittskonsumtionen har den aktuella skadeindikatom i det följande benämns

denna effekt i allmänhet alkoholeffekt.

Modellens form implicerar ett kurvlinjärt konvext samband mellan dödlighet

och konsumtion, vilket är ett realistiskt antagande med tanke hur den underlig-

gande riskfunktionen i allmänhet ser ut. Vidare är modellen multiplikativ i

244 Bilaga 6

motsats till additiv; detta innebär ett antagande om interaktionseffekter, att alkoholeffekten inte är absolut, utan beror av värdet andra etiologiska faktorer. Även detta antagande realistiskt; i observationsstudier rörande medicinska synes skador finner man t.ex. ofta att rökning förstärker effekten av alkohol. Vad betyder då de resultat som fås när man använder modellen ovan Om vi

exponentierar det värde som erhållits för b får vi den faktor med vilken D

förändras när genomsnittskonsumtionen förändras med en liter. Om b exempelvis

har skattats till 0,2 fås e°21,22. En ökning i per kapita konsumtionen med en

liter beräknas alltså öka dödligheten med faktorn 1,22, dvs. med 22 procent. På motsvarande sätt ger en minskning av konsumtionen med en liter en förändring i

dödligheten med faktorn e°2O,82, dvs. en minskning med 18 procent.

Time-lag

Kliniska studier har dokumenterat att risken för levercirrhos inte bara beror

individens aktuella alkoholintag utan även påverkas av den ackumulerade livstidskonsumtionen Lelbach 1975. Detta förhållande, som också bör gälla andra

former av kroniska, somatiska skador, måste även beaktas vid analyser aggregerad nivå. Det är dock inte så att effekten av en förändring i totalkonsumtionen uppträder med fördröjning ett antal år. En del av effekten gör sig gällande en

omedelbart, medan resten är fördelad en längre tidsperiod. Med tanke på den långa latensperioden individnivå kan det verka förvånande att man överhuvudtaget får någon omedelbar effekt. Detta kan förstås med en reservoiranalogi: vid ingången till ett givet år finns det en reservoir av individer som ligger nära det kritiska tröskelvärdet för att dö av levercirrhos grund av lång dryckeskarriär.

1- 100-

,8- 80-

,6- g eo- 5 .z

,4- g 40-

3 E å

I

,2- 20-

, 0 77 0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25 i det förflutna Åri det förflutna

Figur Time-lag i sambandet mellan totalkonsumtion och dödlighet i levercirrhos. Källa: Norström 1987b

Bilaga 6 245

Om dessa individers konsumtion ökar under året vilket återspeglas i genomsnittskonsumtionen kommer flera att passera det kritiska tröskelvärdet jämfört

med om konsumtionen hade varit oförändrad. Om konsumtionen i stället hade minskat, skulle dessa individers leverfunktion ha förbättrats, med färre dödsfall som följd. De eftersläpande effekterna av totalkonsumtionen kroniska skador är tämligen väl etablerade empiriskt Norström l987b, Skog 1984. Enligt dessa resultat är den samlade effekten av en förändring i konsumtionen fördelad en ansenlig tidsperiod, än två decennier, men ungefär en femtedel av effekten är omedelmer bar, och ungefär halva effekten realiseras inom loppet av fyra år figur 1. I projektionema har dessa eftersläpande effekter beaktats där det är tillämpligt

total dödlighet och alkoholrelaterad dödlighet. Detta har gjorts genom att

modellen 1 i stället för den samtidiga konsumtionen inkluderar en konsumtionsvariabel är vägd summa av årets och tidigare års konsumtion, där vägsom en ningen gjorts i enlighet med det lag-schema som visas i figur 1. Den predicerade effekten inkluderar således både den omedelbara och de eftersläpande effekterna.

Resultat

De projektioner redovisas i det följande gäller effekterna olika skadeindisom kationer av

0 en ökning i genomsnittskonsumtionen med 25 respektive 50 procent,

0 en minskning i genomsnittskonsumtionen med 25 procent.

Det senare alternativet är av intresse då WHOs målsättning är knuten till en

reduktion av konsumtionen per capita med 25 procent till år 2000.

Som utgångspunkt tas 1989, som är det senaste år för vilket dödsorsaksstatistik är tillgänglig. Den genomsnittliga alkoholkonsumtionen var detta år 6,55 liter

invånare 15+. Den läsare som är intresserad av den predicerade effekten av per någon annan förändring i konsumtionen kan lätt beräkna detta. Antag t.ex. att vi söker effekten konsumtionsökning med 75 procent dvs. 0,756,55 liter av en 4,91 liter. Om vi antar att alkholeffekten för den aktuella skadeindikatom är 0,1 , får vi: e°1491 1,63. En konsumtionsökning med 75 procent beräknas alltså öka den aktuella skadan med 63 procent. Analysema av totalkonsumtionens effekter skador är i allmänhet begränsade till Skälet till detta är att männens högre alkoholkonsumtion ökar samolikheten för att man med statistiska metoder skall kunna urskilja en eventuell effekt av totalkonsumtionen. Genom att kvinnorna har en väsentligt lägre konsumtion är också den relativa betydelsen av alkohol mycket mindre; detta gör att eventuella effekter lätt försvinner i bruset av andra orsaksfaktorer. Då det enligt

individdata Andersson m.fl. 1992 inte finns belägg för någon könsskillnad i

rislcfunktionema för somatiska alkoholskador möjligen med undantag för cirrhos, där kvinnornas risk eventuellt är förhöjd är det därför lämpligare att skatta

246 Bilaga 6

Alkoholkons. mer Dödlighet 30 160 - 150 -140

0 l I I l l I I I l I I 1 I I I I I I l I I I l I T l I I I I I I T T I I I 1 I I I 1875 1880 1885 1890 1895 1900 1905 1910 1915

Figur Alkoholkonsumtion per capita och dödlighet i Preussen.

alkoholeffekten på skador bland kvinnor på basis av estimat för män. Könsskillnaden i alkoholeffekt somatiska skador bör då förväntas vara proportionell till könskvoten i konsumtion. Kvinnornas genomsnittskonsumtion är cirka 40 procent av männens Kühlhorn och Leifman, 1993; alkoholeffekten för kvinnor har sålunda antagits vara 40 procent av den effekt som skattats för män. Följande skadeindikatorer har inkluderats: Total dödlighet, alkoholrelaterad dödlighet sjukdomar, dödsolyckor, självmord, mord samt misshandel. Resultaten redovisas utan avrundning av siffrorna, vilket kan ge intryck av en exakthet som endast är skenbar. Man skall dock ha klart för sig att projektionema är

förknippade med en viss felmarginal, vilket diskuteras i det sista avsnittet.

Total dödlighet

Total dödlighet är den klassiska indikatorn befolkningens generella hälsotillstånd. Sambandet mellan totalkonsumtion och dödlighet är därför av stort intresse. En tidig studie här är Bandel 1932 som i grafisk form demonstrerade en förbluffande god samstämmighet mellan alkoholkonsumtion per capita och man-

lig överdödlighet kvoten mellan manlig och kvinnlig dödlighet för en rad länder

runt skelskiftet. Figur 2 visar hans data för Preussen. Grafiska belägg av detta slag är inte särskilt starka, men ett signifikant samband fås även vid en ARIMAanalys av serierna för Preussen Norström 1992. Av större relevans för våra syften är skattningarna av alkoholeffekten på själva

dödligheten i motsats till överdödligheten. ARIMA-analyser av franska och

Bilaga 6 247

svenska data för perioden 1885-1958 respektive 1861-1913 ger samstämmiga skattningar; en ökning av genomsnittskonsumtionen med en liter ger en ökning den manliga dödligheten med 1,2 procent. Dessa skattningar stämmer även av med resultatet för Preussen, om man gör ett ganska realistiskt antagande om relationen mellan överdödlighet och manlig dödlighet. Utvecklingen i Sverige under andra hälften av 1800-talet illustrerar hur detta samband kan ta sig uttryck Norström 1988. Under denna period minskade konsumtionen från en hög nivå på 10 liter till ungefär 7 liter per år. Denna

nedgång i konsumtionen på 30 procent minskade enligt resultaten dödligheten

bland männen med ungefär 3,5 procent. En avsevärd konsumtionsminskning hade alltså en tämligen blygsam inverkan mortaliteten. Det bör dock påpekas att man inte kan förvänta sig att en enskild faktor skall ha en särskilt dramatisk effekt ett fenomen med en så multi-faktoriell orsaksbakgrund som dödlighet. Här kan vi jämföra med effekten av en annan faktor som var med i den svenska studien: reallön. Ökande reallöner är tecken förbättringar i rad faktorer en som

brukar åberopas för att förklara långsiktiga trender i dödlighet: materiell standard,

sanitära förhållanden, utbildning, etc. Enligt resultaten ger en 30-procentig ök-

ning i denna mer allomfattande indikator en reduktion i mortaliteten bland män på ungefär 7 procent. Detta betyder att en indikator som ger uttryck för effekter från lång rad faktorer inte har särskilt mycket starkare inflytande på dödlighe-

en ten än totalkonsumtionen. Det finns dock inget skäl att förringa alkoholkonsumtionens inverkan. För det första; även det kan svårt att urskilja den generella effekten av en om vara

konsumtionsförändring, sätter den helt säkert sina spår i synnerhet om vi

betraktar dödligheten som en hälsoindikator där den är koncentrerad, dvs. i de -

befolkningsgrupper där storkonsumtion är vanlig samt inom sjukvårdens alko-

holsektor.

Den ovan redovisade alkoholeffekten avser manlig dödlighet. Givet en könsk-

vot på 2,5 mellan mäns och kvinnors konsumtion blir alkoholeffekten på hela

befolkningens dödlighet 30 procent lägre. Med utgångspunkt från detta estimat

har förändringen i total dödlighet predicerats för olika förändringar i totalkon-

sumtionen tabell 2. En ökning i konsumtionen med 25 procent väntas sålunda

öka dödligheten med 1,4 procent vilket motsvarar knappt 1 300 fler dödsfall. Resultatet blir analogt vid minskning i konsumtionen med 25 procent. På en sätt beräknas konsumtionsökning med 50 procent dubbelt så stor samma en ge effekt som en ökning 25 procent.

248 Bilaga 6

Tabell Projektioner av alkoholrelaterade skador vid olika förändringar i genomsnittskonsumtionen alkohol 6,55 liter per capita vid utgångsnivån av I 989.

Förändring I konsumtion per capita

Alkohol- +25% 25% +50% effekt A döda A döda

Total dödlighet Tot. 92 094 0,0084 1,4 1 276 -1,4 258 2,8 2 569

Alkoholrelaterad dödlighet Mån 1 302 0,18 34 446 -26 -332 80 1 046 Kv. 556 0,072 13 70 -11 -62 27 148 Dödsolyckor Mån 2 045 0,08 14 286 -12 -251 30 613 Kv. 1 321 0,032 5 71 -5 -67 11 146 Självmord Mån 1 122 0,09 16 178 -14 -154 34 385 Kv. 457 0.063 10 47 -9 -43 22 99 Mord och dråp Tot. 129 0,11 20 25 -16 -21 43 56 Summa

Misshandel anmälda Tot. 39 641 0,09 16 6 295 -14 -5 432 34 13 589

Alkoholrelaterad dödlighet i sjukdomar

Om i stället för total mortalitet ser till dödsorsaker där alkoholkonsumtion är en etablerad riskfaktor bör vi naturligtvis förvänta oss en starkare effekt av totalkonsumtionen. Enligt resultaten från olika observationsstudier fall-kontroll och lon-

gitudinella studier kvalificerar följande dödsorsaker för en inplacering i kategorin alkoholrelaterad dödlighet: Malign tumör i läpp, munhåla och svalg 140- 149, malign tumör i matstrupe 150, alkoholpsykos 291, alkoholberoende 303, levercirrhos 571, pancreatit 577 och alkoholförgiftning 860. De

alkoholrelaterade dödsorsaker utgör våldsam död behandlas separat. Den som största enskilda dödsorsaken här är levercirrhos med 33 procent av den manliga och 39 procent av den kvinnliga alkoholrelaterade dödligheten. Levercirrhos är

Bilaga 6 249

också den indikator som varit föremål för flest studier vad gäller sambandet med totalkonsumtionen. Sålunda har tidsseriedata för England, Kanada Ontario, Norge och Finland analyserats av författaren med applicerande av modell 1 där

hänsyn tagits till eftersläpande effekter. I tabell 3 framgår att estimaten varierar

från 0,13 England till 0,23 Ontario. Det vägda medelvärdet för dessa estimat

viktade i proportion till deras inverterade standardfel är 0,18.

Tabell Skattningar av genomsnittskonsumtionens effekt på dödlighet i lever-

cirrhos män. Skattningarna gjorda på dijferentierade tidsserier med applicerande av semilogaritmisk modell.

Det finns inga direkt jämförbara analyser för de övriga enskilda alkoholrelaterade

dödsorsakema. Ett skäl till detta är att de absoluta talen i de flesta fall är tämligen

små och att förskjutningar i diagnostisk praxis kan ge upphov till skenbara

förändringar. Båda dessa förhållanden skulle göra sarnbandsanalyser osäkra. Däremot finns en analys på norska data Skog 1987 av sambandet mellan

totalkonsumtionen och hela kategorin alkoholrelaterade dödsorsaker definierad som ovan. Av resultaten från denna studie framgår att sambandet mellan total-

konsumtion och alkoholrelaterad dödlighet har samma styrka som det mellan totalkonsumtion och levercirrhos. Projektionerna av den alkoholrelaterade död-

ligheten kan därför göras med utgångspunkt från alkoholeffekten levercirrhos.

Ett lämpligt värde för alkoholeffekten är det vägda parameterestimatet 0,18.

Enligt resultaten tabell 2 ger en ökning ikonsumtionen med 25 respektive 50

procent en mer än proportionell ökning i den manliga alkoholrelaterade dödligheten 34 respektive 80 procent. Man kan också notera att effekterna av en ökning respektive minskning med 25 procent inte är symmetriska utan blir svagare i det

senare fallet. Detta har att göra med modellens icke-linjära konvexa form.

Dödsolyckor

Olyckor hör till kategorin akuta alkoholskador, dvs. vad som är avgörande här är det momentana tillståndet av berusning snarare än långvarigt missbruk. Ett flertal

studier på individnivå visar alkohol förhöjd olycksrisk. Åtminstone för

att ger en trafikolyckor är riskfunktionen konvex, dvs. accelererande med ökande BAC,

vilket sannolikt gäller även andra typer av olyckor. På populationsnivå är sam-

250 Bilaga 6

bandet mellan alkohol och olyckor mindre väl dokumenterat. Delvis beror detta

metodologiska problem; antalet fall i de enskilda olyckskategoriema är tämlifå vilket skapar mycket brus och svårigheter att urskilja ett eventuellt sam-

gen band, i synnerhet när har en avsevärd variation i andra olyckskategorier. Ett man sätt att komma runt detta problem är att slå ihop alla enskilda olyckskategorier. Den alkoholeffekt ligger till grund för projektionema är sålunda skattad som för samtliga dödsolyckor i Sverige under perioden 1925-1989 basis av tidsserien

egna skattningar. Resultatet stämmer väl med vad Skog 1986 finner i en

motsvarande analys norska data. av

I projektionema har samtliga olyckskategorier inkluderats utom förgiftnings-

olyckorna E860-E869 vilka merparten redan inkluderats i föregående avsnitt av alkoholförgiftning, dvs. E800-E858, E870-E929 och E980-E989. De störsom sta kategorierna är motorfordonsolyckor 30 procent av männens och 20 procent kvinnornas olyckor och fallolyckor 26 procent av männens och 51 procent av av kvinnomas.

Som framgår i tabell 2 beräknas en ökning i totalkonsumtionen med 25 respektive öka antalet dödsolyckor bland män med 14 respektive 30

50 procent

procent cirka 300 respektive 600 fall. Motsvarande siffror för kvinnor är 5 respektive ll procent ungefär 70 respektive 150 fall.

Självmord och våldsbrottslighet

Det är först under år sambandet mellan totalkonsumtion och sociala senare som skador analyserats systematiskt och med moderna statistiska metoder. Här mer skall vi två indikatorer på social skador, nämligen självmord och ta upp

våldsbrottslighet polisrapporterad misshandel och mord. Dessa två fenomen kan betraktas som extrema uttryck för en vidare repertoir av destruktiva beteen-

den med eller mindre stark alkoholetiologi. Som exempel kan nämnas mer

självmordsförsök och familjevåld, där flera studier pekar en alkoholbakgrund,

där bristen tillförlitliga indikatorer försvårar aggregerade sambandsanalymen Detta innebär att sambanden mellan totalkonsumtion å ena sidan och självser.

mord och våldsbrottslighet å den andra kan sägas avspegla ett vidare och mer

generellt samband mellan alkohol och destruktivt beteende. Tabell 2 redovisar projektioner för de aktuella indikatorerna. Alkoholeffekten

suicid E950-E959 är skattad för perioden 1935-1989 egna skattningar, på

polisanmälda misshandelsbrott 1950-1984 egna skattningar samt mord och

dråp E960-E969 1921-1984 Lenke 1990. För somatiska skador och olyckor

alkoholeffekten för kvinnor till 40 procent värdet för män, dvs. i sattes av

proportion till könsskillnaden i konsumtion. När det gäller självmord är detta

förfarande inte lika givet; skadans sociala natur gör att riskfunktionen inte nödvändigtvis är densamma för män och kvinnor. Detta får också stöd av könsspecifika analyser pekar att effekten totalkonsumtionen det kvinnliga som av självmordstalet är cirka 70 procent effekten för män, alltså starkare än vad som av förväntas utifrån kvinnornas andel totalkonsumtionen. Seriema för rnisshanav

Bilaga 6 251

delsbrott saknar uppdelning kön, vad gäller mord är könsspecifik analys en inte meningsfull. Dessa analyser således totalen.. Som framgår är de skattaavser de effektparametrama praktiskt taget identiska för de olika indikatorema. I detta

sammanhang kan det vara av intresse att notera i motsats till vad gäller

som

medicinska skador det finns anledning att förvänta kulturell variation i de

g en här aktuella sambanden. Analyser franska data visar sålunda väsentligt av svagare

effekter av totalkonsumtionen såväl våldsbrottslighet Lenke 1990 på

som självmord Norström 1992.

Resultaten visar att en ökning i genomsnittskonsumtionen med 25 respektive 50 procent beräknas öka självmorden bland män med 16 respektive 34 procent

och bland kvinnor med 10 respektive 22 procent. För antalet mord och dråp blir

utfallet en ökning med 20 respektive 43 procent och för misshandel 16 respektive 34 procent.

Slutsatser

I denna artikel har jag redovisat projektioner alkoholskadeutvecklingen för

av

vissa fixa förändringar den totala alkoholkonsumtionen. Enligt resultaten

av skulle en ökning i konsumtionen med 25 respektive 50 leda till ökning procent en

av antalet döda med cirka l 200 respektive 2 500 fall. En minskning i konsumtio-

nen med 25 procent väntas resultera i cirka 1 000 färre döda.

Tillförlitligheten i dessa prediktioner beror dels hur väl de valda

pass skadeindikatorema täcker de faktiska alkoholskadoma, dels kvaliteten i under-

laget för projektionerna, dvs. tillförlitligheten i de skattade alkoholeffektema. När

det gäller den första punkten har jag endast inkluderat dödsorsaker där alkohol-

konsumtion är en etablerad riskfaktor. Risken är då försummar någon

att man dödsorsak där det faktiskt existerar alkoholeffekt, dock är alltför för en suom svag

att kunna urskiljas vid statistiska analyser. Om dödsorsaken är tillräckligt

stor skulle även en svag alkoholeffekt kunna upphov till ett betydande antal fall. ge Den mest närliggande dödsorsaken detta slag är dödlighet i hjärt- och kärlsjukav domar.

Forskningsresultaten här är dock alltför motstridiga för att kunna utgöra ett acceptabelt underlag för den slags projektioner gjorts En viss rimlig-

som ovan. hetskontroll av resultaten fås att jämföra de två prediktionerna ökninggenom av en i den totala dödligheten, vilka gjorts oberoende varandra. Den första av prediktionen har utförts basis av data och resultat avseende total dödlighet, den andra utgörs av summan de predicerade ökningarna i dödsorsaker där alkoholav

konsumtion är en etablerad riskfaktor. Som framgår tabell 2 är skillnaden

av mellan dessa två prediktioner mycket liten. Detta till trots är de redovisade projketionema naiturligvis förenade med en viss felmarginal och det kan intresse att få uppfattning dess storlek. vara av en om Underlaget för projektionerna utgörs statistiska analyser sambanden av av mellan totalkonsumtionen och olika skadeindikatorer. Även om dessa analyser är

utförda med den mest optimala tillgängliga metoder är felmarginalema hos de

av

252 Bilaga 6

skattade alkoholeffektema tämligen stora. Felmarginalen standardfelet varierar

mellan de olika skadeindikatorema; för alkoholrelaterad dödlighet, dödsolyckor

och självmord ligger den mellan 20 och 30 procent, för mord och misshandel är

den cirka 50 procent. Felmarginalen standardfelet ide predicerade förändringtotala antalet döda dödsorsaker ovan kan sålunda arna av det summan av

uppskattas till ungefär 30 procent. När det gäller sociala skador har ambitionen inte varit att ge någon heltäckande bild. Här har valet indikatorer våld och självmord dikterats av tillgänglig-

av heten data och resultaten får betraktas illustrativa än uttömmande. som snarare

Referenser

Andersson, P., Cremona, A., Turner, C. och Wallace, C. 1992. The risk of alcohol. Manuskript Bandel, R. 1932. Die spezifrsche Männersterblichkeit als Masstab der Alkoholsterblichkeit. In: Ergebnisse der Socialen Hygiene und Gesundheitsfürsorge. Bd II: 424-492. Leipzig: Georg Thieme Verlag. Box, G.E.P. och Jenkins, G.M. 1976. Time Series Analysis: Forecasting and Control. London: Holdens-Day, Inc. Kühlhorn, E. och Leifman, H. 1993. Alcohol with high and low coverage rate. A surveys comparative analysis of strategies the alcohol field. Journal of Studies on survey Alcohol 54z542-554.

Lelbach, W.K. 1975. Quantitative aspects of drinking in alcohol liver cirrhosis. Khan-

J.M., Israel, Y. and Kalant, H. Eds. Alcoholic Liver Pathology. Toronto: Addicna, tion Research Foundation. Lenke, L. 1990. Alcohol and Criminal VlOlCHCC Time Series Analyses in a Comparative - Perspective. Stockholm: Almqvist Wiksell. Norström, T. l987a. The abolition of the Swedish rationing system on consumption distribution and cinhos mortality. British Journal of Addiction 822633-641. Norström, 1987b. The impact of capita consumption on Swedish cirrhosis mortaliper ty. British Journal of Addiction 82:67-75. Norström, T. 1988. Real alcohol consumption and mortality in Sweden, 1861wages, 1913. European Journal of Population 183-196. Norström, T. 1992. Alcohol and damages: the aggregate evidence. Manuscript Skog, O.-J. 1984. The risk function for liver cirrhosis from life-time alcohol consumption. Journal on Studies on Alcohol 45: 199-208. Skog, O.-J. 1985a. Hva bestemmer omfanget alkoholskader Arner, 0., Hauge, R. av och Skog, O.-J. Eds. Alkohol i Norge. Oslo: Unversitetsforlaget. Skog, O.-J. 1985b. The collectivity of drinking cultures: A theory of the distribution of alcohol consumption. British Journal of Addiction 80: 83-99. Skog, O.-J. 19850. The Distribution of Alcohol Consumption. Part III: Evidence of a Collective Drinking Culture. SIFA-Report No 885 Oslo: National Institute for . Alcohol Research. Skog, O.-J. 1986. Trends in alcohol consumption and violent deaths. British Journal of Addiction 81: 365-379. Skog, O.-J. 1987. Trends in alcohol consumption and deaths from diseases. British Journal of Addiction 82: 1033-1041.

Bilaga 7 253

Oregistrerad alkoholkonsumtion

Björn Hibell

254 Bilaga 7

Innehåll

Bilaga 7 255

Oregistrerad alkoholkonsumtion

Jämfört med flertalet andra länder är den registrerade försäljningen alkohol av relativt låg i Sverige. Liksom i andra länder finns dock alkoholkonsumtion en som inte redovisas i den offentliga statistiken. Omfattningen den icke registreav rade alkoholkonsumtionen är emellertid mycket svår att beräkna. För somliga

delar finns vissa data tillgängliga medan det för andra delar knappast finns några

användbara uppgifter alls. All detaljhandel med starköl, vin och spritdrycker sker i Sverige via de monopolbutiker som drivs av Systembolaget AB, där åldern vid försäljning är 20 år. Restaurangema är hänvisade till att köpa sprit, vin och importerad starköl från Systembolaget. Svensktillverkat öl säljs dock direkt från svenska bryggerier till restauranger, där servering är tillåten från 18 år. Öl klass säljs i vanliga livsmedelsbutiker med försäljningsålder 18 år. en

Tillverkning och import av sprit är i princip endast tillåten för det statliga

monopolbolaget Vin Sprit AB. Liksom för sprit är tillverkning vin och av

starköl tillståndspliktig och import endast tillåten för Vin Sprit. Däremot är import av öl klass fri, medan den efterföljande försäljningen är tillståndspliktig.

Såväl starköl som klass tillverkas vid privata bryggerier. Det tillåtet att

tillverka vin och öl i hemmet för eget bruk. I förhandlingar med Europeiska

Unionen har Sverige nyligen förbundit sig att framgent avskaffa Vin Sprits monopol. Införsel av alkohol vid utlandsresor är tillåten i begränsade kvantiteter för den som fyllt 20 år. Efter vistelse utanför Sverige i minst 24 timmar gäller flyg är det tillåtet att fritt införa 1 liter sprit, l liter vin och 2 liter starköl. Den inte som

tar med någon sprit kan i stället ha med sig 2 liter vin. Förutom dessa kvantiteter

får ytterligare 5 liter starköl och 5 liter sprit eller vin införas mot erläggande av en schablontull.

Den registrerade försäljningen utgörs således Systembolagets försäljning,

av

bryggeriemas försäljning starköl och öl klass till restauranger samt försälj-

av ningen av öl klass i butiker.

Tillskotten till den alkoholförsäljning redovisas i den offentliga statistiken

som

är av många olika slag. De viktigaste är införsel och konsumtion i samband med utlandsresor, hemtillverkning samt smuggling. Härtill kommer bl.a. teknisk sprit och gåvor från utlänningar som gästar Sverige.

Några nordiska exempel

Trots att omfattningen av den oregistrerade alkoholkonsumtionen har diskuterats

under en lång rad år har forskningen det s.k. mörkertalet varit mycket

om begränsad. Detta gäller inte bara Sverige utan också andra länder. I Norge har det dock gjorts kontinuerliga beräkningar av hembränningens omfattning sedan 1956 och i Finland sedan 1968.

256 Bilaga 7

Det först under år det gjorts försök att beräkna den totala är senare som

den oregistrerade konsumtionen. Dessa har koncentrerats till de

omfattningen av nordiska länderna där bedömningar har gjorts såväl i Sverige som i Danmark,

Finland, Island och Norge. I Island har tillskottet till den registrerade konsumtio-

beräknats till 33 för 1987 Gudmundsdottir 1990. [Norge finns två

nen procent

redovisar något olika storleksordningar, nämligen 31 procent år

beräkningar som 1991 1992 och 56 för 1989 Reinås 1991.

Nordlund procent

mörkertalet är lägre i Finland och Danmark. För år 1984 har Värdena

oregistrerade konsumtionen i Finland uppgick

Österberg 1991 beräknat att den till 15 Preliminära beräkningar för 1992 Österberg 1993 indikerar att

procent.

har ökat, främst på grund ökad privat import samt ökad hemtill-

mörkertalet av verkning av vin och öl.

För år 1986 har Thorsen 1988 beräknat att tillskottet till den registrerade konsumtionen i Danmark minst 17 procent. Ungefär tre fjärdedelar svarade

var

Tyskland för. Eftersom priserna öl och vin har sänkts i gränshandeln med år det sannolikt gränshandelns bidrag till den danska

Danmark under senare är att alkoholkonsumtionen har minskat.

redovisades det beräknade tillskottet till den registrerade konsumtionen.

Ovan

stället beräknar den oregistrerade konsumtionens andel den totala

Om man i av alkoholkonsumtionen blir värdena följande: Finland: 13 procent, Danmark: 15

Island: 25 procent och Norge: 24 alt 36 procent. procent, emellertid inte bara storleksordningen är olika utan också samman- Det är som

den oregistrerade alkoholkonsumtionen. Privat import i samband

sättningen av utlandsresor och konsumtion utomlands torde dock vara viktiga komponenmed länder. Hembränning däremot är ett viktigt inslag i det norska materialet, ter i alla förekommer knappast alls i Finland och Danmark. För andra länder finns men

inte systematiska värderingar mörkertalets storlek.

samma typ av av Även gäller smugglingen alkohol redovisas stora skillnader mellan när det av Den viktigt tillskott i Norge och Island, medan den är mycket länderna. utgör ett

begränsad i Danmark och Finland.

Österberg 1994 smuggling vanligare i Finland under 1930-talet

Enligt var

och åren närmast efter 2:a världskriget. Den tidigare smugglingstraditionen var

till harrmstädema. Möjligheterna att smuggla Sjövägen har minskat betydknuten betydligt större kontroll och dels grund att båtarna ligt dels grund av en av ligger i hamn betydligt kortare tid. numera

kunde vissa håll i Finland notera ökad tillgång För några år sedan man en såldes privat resenärer från Ryssland och Estland. Det

alkoholdrycker, som av bestämmelse besökare från dessa länder inte får ta har emellertid införts en om att vistelsen i Finland är kortare än tre dagar. Denna regel tycks ha med alkohol om

bidragit till privatförsäljningen reducerats betydligt.

att

den oregistrerade konsumtionens storlek och sammansätt- Uppskattningen av

naturliga skäl på ganska bristfälliga och svårtolkade data. I de ning bygger av

Bilaga 7 257

olika länderna är det delvis olika typer data använts, vilket kan ha bidragit av som

till att osäkerhetsmarginalema är olika stora i olika länder. Härtill kan läggas att även ungefär typ data kan leda till olika

samma av

bedömningar i olika länder. Som exempel kan nämnas hur värderar i

man svar

frågeundersökningar. Sålunda har man i ett av de norska materialen Reinås

1991 multiplicerat de redovisade värdena med konstant på 1,4. Om denna inte en

använts blir storleksordningen den icke registrerade alkoholkonsumtionens

andel av totalkonsumtionen 26 i stället för 36 procent. Detta konstaterande skall inte uppfattas kritik de norska beräksom en mot ningarna utan bara ett exempel på att metodologiska överväganden i som större

eller mindre utsträckning påverkar de mörkertal beräknas. Det kan naturligt-

som

vis inte uteslutas att det är rimligt att värdera data olika sätt i olika länder. Skilda värderingar är emellertid, bl.a. tillsammans med tillgången data

att växlar mellan ländema, ett osäkerhetsmoment gör att redovisade skillnader som

mellan länderna bör tolkas med försiktighet.

Svenska undersökningar

Under senare år har uppskattningen det svenska mörkertalet bl.a. av presenterats

av Svenska bryggareföreningen Kolk 1992 och l993a. Beräkningarna

avser 1990 respektive 1991. Andra beräkningar har nyligen presenterats Kühlhorn av

1994 och Hibell 1994. Till dessa bedömningar den totala omfattningen

av av den oregistrerade alkoholkonsumtionen kommer bl.a. två färska specialstudier av

hembränningen Philipson m 1993 och smugglingen Philipson och Kolk 1993, utförda för bryggareföreningens räkning.

De båda sistnämnda kommer dock inte att kommenteras ytterligare. Det främsta skälet är att de endast behandlar delaspekt problemkomplexet. Ett en av annat

skäl är den osäkerhet är förknippad med den metod använts i de båda

som som

undersökningarna intervjuer med poliser respektive tulltjänstemän.

Kolks undersökningar har utsatts för viss kritik, medan Kühlhoms och Hibells är så nya att det ännu inte funnits tillfälle till kritiska synpunkter. Kühlhorn 1993

har bl.a. kritiserat Kolks användning vissa data från frågeundersökningar

av om

hembränningens omfattning där de intervjuade ombads att bedöma hembrännin

g-

ens andel av den totala alkoholkonsumtionen för respondenten själv, iumgängeskretsen och på orten. Att bedömningarna för hemorten över huvud används

taget finner han helt omotiverat.

Han kritiserar även att konsumtionen i bekantskapskretsen används

som ut-

gångspunkt för beräkningar av den vanliga hembränningens omfattning, vilka

i stället bör bygga respondentens uppgifter de alkoholvanoma. om egna

Kühlhorn förnekar dock inte möjligheten den icke statistikförda sektorn

av att kan ha den storlek som Kolk redovisat, att tillgängliga data inte tillåter men anser

de uttalanden som görs i undersökningen. Med utgångspunkt från en analys sambandet mellan den registrerade alko-

av holkonsumtionen och alkoholrelaterad dödlighet framhåller Kühlhorn, i motsats

258 Bilaga 7

till Kolk, den icke statistikförda sektorn allt att döma samvarierar med den att av

statistikförda. När det gäller hembränning och monopolbolagets spritförsäljning

har likartade framförts såväl i Norge Reinås 1991 som Finland resonemang

Österberg 1993. Förhållandet att det kan finnas stor Oregistrerad sektor ser

en

Kühlhorn därför inte ett överhängande alkoholpolitiskt problem under de

som nuvarande villkoren. Han förnekar dock inte att hembränningen kan vara ett

växande problem. Kritiken har tillbakavisats Kolk 1993b, speciellt när det gäller diskussio-

av mörkertalet inte skulle sådan omfattning och förändras ett nen om att vara av sådant det inte skulle viktig komponent i förståelsen sambandet sätt att vara en av mellan den totala alkoholkonsumtionen i samhället och de alkoholrelaterade

skadorna. Den kortfattade redovisningen del diskussionen mörkertalsberäkav en av om

syftar inte till slutlig ställning i sakfrågan. Avsikten är i ningarna i Sverige att ta stället belysa komplexiteten och de metodologiska problem som är förknippa-

att de med studier mörkertalet. Vilka metoder än väljs och vilka antaganden av som så finns det, åtminstone i nära framtid, ingen slutlig sanning. Olika som än görs en forskare kan göra olika bedörrmingar och värderingar och, i avsaknad av tillräckligt bra data, det troligt diskussionen den totala alkoholkonsumtionens är att om omfattning kommer att fortsätta.

Storleken på uppskattningen såväl det totala mörkertalet som de olika

av komponenterna skiljer sig åt. Skillnaden i beräkningarna är i första hand av

Sålunda har Kolks beräkningar med data från frågeundermetodologisk karaktär. sökningar med utgångspunkt från vissa gruppmedelvärden medan

vägts

Kühlhorn, haft tillgång till hela datamaterialet, grundar sina vägningar de

som individuella svaren.

Ytterligare metodologisk skiljaktighet gäller tolkningar av tillgängliga data.

en

exempel gäller uppgiften hur stor andel den totala konsumtionen på

Ett om av

respondenterna i frågeundersökningen bedömer utgörs av hembränt.

orten som Kolk denna uppgift kan användas indikator den storskaliga anser att som en

illegala sprittillverkningens omfattning medan Hibell och Kühlhorn anser att intervjupersonemas uttalanden situationen hemorten är förknippade med

om så stor osäkerhet de inte bör användas i detta sammanhang.

att

Härtill kan nämnas att de tre beräkningarna delvis använder sig av olika typer

data. Kühlhoms redovisning bygger enbart data från frågeundersökningar

av medan Kolk och Hibell även beaktar andra typer av data. finns nivåskillnader i de svenska materialen. Kolks

Det ganska stora tre

bedömning 20,3 miljoner liter alkohol 100 procent ligger högre än de båda

andra är i likartad storleksordning. Kühlhoms slutar 14,4 miljoner liter som och Hibells 12.4 miljoner liter. Hibells saknar dock vissa komponenter och kan

komma justeras uppåt, dock inte till Kolks nivå. Kühlhom har redovisat

att beräkningar från två olika material. I det fallet blir siffram 14,4 miljoner liter, ena

den andra resulterar i mininivå 11,5 miljoner och maxnivå 29,2

medan en en

Bilaga 7 259

Tabell Beräknade kvantiteter den icke registrerade alkoholkonsumav tionen omkring 1990 enligt Hibell och Kolk. Miljoner liter 100 % alkohol.

a ännu beräknad 1 Här saknas uppgifter som ännu inte är beräknade 2 Avser för mycket införd alkohol av privatpersoner. Den storskaliga smugglingen har ännu inte beräknats 3 Avser den storskaliga smugglingen

miljoner. I sin sammanfattning utgår Kühlhorn från siffran 14,4, varför redovis-

ningen nedan bygger den beräkningen. Se också tabell 1.

De olika beräkningarna innehåller inte riktigt komponenter. Sålunda samma ingår t.ex. alkoholkonsumtion utomlands i Kolks och Hibells

beräkningar men

inte i Kühlhoms. Ett annat exempel är att Kolk, i motsats till de båda övriga, beräknat konsumtionen teknisk sprit. av

Med utgångspunkt från nämnda totalsiffror kan det beräknas den oregistre-

att rade alkoholkonsumtionens del totalkonsumtionen utgör 25 i av ca procent Kühlhoms och Hibells beräkningar 25 respektive 22 procent, medan värdet är högre i Kolks redovisning 31 procent.

De största skillnaderna för enskilda poster gäller hembränningen och den

privata importen. Differensema för hembränningens omfattning har delvis berörts ovan. Hibell och Kühlhorn har inte ansett det möjligt att göra en separat bedömning storleken den storskaliga produktionen. Kolks uppskattning av av av den delen slutar på 2,0 miljoner liter, dvs. halva den illegala sprittillverkningen. Ytterligare en orsak är att Kolk utgått från att den hembrända spriten har en alkoholhalt på 50 procent medan Kühlhorn och Hibell, indirekt, utgått från 40 ca procent. När det gäller den legala privata importen i samband med utlandsresor lägger Kolk och Kühlhorn större vikt än Hibell vid hur andel respondenterna i stor som

260 Bilaga 7

frågeundersökning har bedömt att införda alkholdrycker är av den totala

en konsumtionen. Hibell har i stället lagt större vikt vid hur stora kvantiteter man brukar föra in vid varje Dessutom finns det bl.a. skillnader i uppger att man resa. bedömningen antalet ankommande svenska resenärer. av

En jämförelse mellan den illegala och legala delen visar att den förstnämnda

hembränning och smuggling enligt Hibells beräkningar svarar för ca 25 procent den oregistrerade alkoholkonsumtionen. Utifrån Kolks rapport kan den illegaav la delen beräknas ligga i storleksordningen 25-30 procent och i Kühlhoms ca 30 Nivåema är alltså likartade dvs. att tre fjärdedelar mörkertalet procent. ca av utgörs legal alkohol. En mycket stor del det lagliga tillskottet av oregistreav av rad alkoholkonsumtion införs eller förtärs i anslutning till utlandsresor. I samtliga beräkningar gäller detta 60 procent hela mörkertalet. ca av

Den illegala delen består i första hand olaglig sprittillverkning och i andra

av hand smuggling. Tillgängliga data dessa delar är naturligtvis mycket av om osäkra. Flera dem visar högre värden under år, varför det inte kan av senare

uteslutas att konsumtionen illegal sprit har ökat under de senaste åren.

av

Avslutande kommentar

Det allmänna förts och de diskrepanser som finns i de resonemang som ovan svenska bedömningama pekar de metodologiska svårigheter som finns när det

gäller att beräkna omfattningen den icke registrerade alkoholkonsumtionen.

av Ett problem är naturligtvis bristen valida data, dvs. data som verkligen mäter det de mäta. För flertalet komponenter i mörkertalet finns bara få avser att

uppgifter tillgå. I situation med brist valida data är det nödvändigt att

att en

utveckla fler mått och de ingående komponenterna. Ju fler uppgifter

var en av finns och de olika beräkningsgrundema stödjer varandra desto större som mer blir möjligheten att närma sig bedömning den verkliga omfattningen av den en av oregistrerade konsumtionen. Fler uppgifter behövs inom alla delområden, men om man ser till de mest

osäkra komponenterna så är det bl.a. den illegala sprittillverkningen, smugglingoch gränshandeln med Danmark som är i störst behov av ytterligare belysning.

en Den sistnämnda är troligen underordnad omfattning i dagsläget sedan den av svenska kronans värde sjönk hösten 1992. Gränshandelsperspektivet är emellertid viktigt sikt, inte minst med beaktande att ett eventuellt svenskt medlemav

skap i Europeiska Unionen EU kan leda till en kraftig ökning av gränshandeln.

Även Sverige inte blir EU-medlem så är handeln med Danmark ändå av om alkoholpolitiskt intresse eftersom de danska priserna sänkts som en konsestort kvens av Danmarks medlemskap i EU. Folkhälsoinstitutet, Svenska Bryggareföreningen, Systembolaget samt Vin Sprit AB har inbjudit forskargrupp att göra och omfattande samlad en en ny bedömning mörkertalets storlek. Detta är ett välkommet initiativ som förhoppav

Bilaga 7 261

ningsvis kommer att leda fram till en samlad bedömning som grundar sig på en

kritisk och balanserad granskning tillgängliga data.

av Vid en internationell jämförelse den totala alkoholkonsumtionen är det av nödvändigt att för Sveriges del göra ett tillägg för den icke registrerade konsumtionen. Samtidigt är det viktigt att beakta att det förekommer ett mörkertal även i andra länder. Ovan redovisades uppgifter från nordiska beräkningar, i övrigt men saknas mer detaljerade bedömningar för andra enskilda länder. Tax-free försålda drycker och privatinförsel torde finnas i alla länder annan liksom alkoholkonsumtion vid besök utomlands. Härtill kommer också privat tillverkning av alkoholdrycker, vilken inte lär vara ovanlig i t.ex. de vinproducerande länderna. Hannibal 1993a nämner att den oregistrerade konsumtionen i flertalet EGländer har beräknats till 10 procent. Om detta värde samt redovisade ca ovan uppgifter för de nordiska länderna och Kühlhoms bedömning det svenska av mörkertalet läggs till grund för internationell jämförelse, visar det sig att en Sveriges relativt blygsamma placering listan över alkoholkonsumtionen bara förändras i begränsad omfattning jämför rangordningen för den statiom man stikförda konsumtionen diagram 1 med den som gäller för den estimerade totala alkoholkonsumtionen diagram 2.

Tillgängliga data ger ingen klar bild varken av mörkertalets storlek eller

utveckling över tid. Det förefaller dock sannolikt att den registrerade alkoholkonsumtionens förändringar, åtminstone hittills, varit en relativt god indikator på

förändringarna av den totala alkoholkonsumtionen. Ett sådant konstaterande

un-

danskymmer naturligtvis intet sätt behovet ökade kunskaper mörkerta-

av om lets sammansättning, storlek och förändringar. Även de absoluta nivåerna är olika i de redovisade om svenska beräkningarna av mörkertalet så kan man med oro konstatera att 25-30 procent den ca av oregistrerade alkoholkonsumtionen utgörs av illegala delar och att det inte kan uteslutas att denna konsumtion ökat de senaste åren. En oroande uppgift är annan att konsumtionen av illegal sprit i stor utsträckning förekommer bland storkonsumeriter och missbrukare. Ytterligare åtgärder är nödvändiga för att begränsa såväl

den olagliga sprittillverkningen smugglingen.

som

Referenser

Gudmundsdottir Å 1990: Icke registrerad alkoholkonsumtion Island. Alkoholpolitik tidskrift för nordisk alkoholforskning 73: 155-164, Helsingfors. Hannibal J 1993: Alcohol Control Policy Sweden with examples from Finland and Norway. Stencil. Kolk T 1992: Mörkertalet. En studie den oregistrerade konsumtionen alkohol. av av Svenska Bryggareföreningen, Stockholm. Kolk T l993a: Alkoholkonsumtionens mörkertal. Analys och beräkning. Stencil av 25 mars 1993, Stockholm.

262 Bilaga 7

Frankrike Portugal Tyskland Schweiz Danmark Ungern Spanien Österrike Belgien Tjeckoslovakien Grekland Italien Nederländerna Bulgarien Nya Zeeland Finland Australien Cypern Storbritannien Irland Kanada 1990 Polen USA Sverige Rumänien Japan Norge Liter %

Island alkohol

O 2 4 6 8 10 14

- Spritdrycker - Viner och maltdrycker Oregistrerat

Diagram Statistikförd alkoholkonsumtion i vissa länder år 1991. Källa: World Drink Trends 1993.

Bilaga 7 263

Frankrike Portugal Tyskland Schweiz

Ungern

Spanien Österrike Danmark Belgien Tjeckoslovakien Grekland Italien Nederländerna

Bulgarien

Nya Zeeland Australien Cypern Finland Storbritannien Irland

Kanada 1990

Polen USA Rumänien Japan Sverige Norge Liter %

alkohol

Island O 2 4 6 8 10 12 14 - j

Spritdrycker Viner och maltdrycker

Diagram Estimerad total alkoholkonsumtion i vissa länder år 1991. Källa: ALKO ApolsuunSV 1993.

264 Bilaga 7

Kolk T 1993b: Svaromål å Systembolagets kritik mot Mörkertalf-uuedningen. Stencil l november 1993, Stockholm. av Kühlhorn E 1993: Den registrerade konsumtionen, den faktiska konsumtionen och alkoholpolitiken. Systembolaget, Stockholm. Kühlhorn E 1994: Statistikförd och icke-statistikförd alkohol. Kühlhorn Leifman Hembränt och ICA-nubben konsumenternas ökade närhet till alkohol; 1994 - om Sociologiska Institutionen, Stockholms universitet, Rapport 19. Nordlund S 1992: Metoder metoderproblemer ved estimeri ng av alkoholforbruk. SIFA og 392. Statens institutt for alkohol- narkotikaforskning, Oslo. rapport og Philipson C och Kolk T 1993: Smuggling alkoholdrycker till Sverige. Svenska av Bryggareföreningen, Stockholm. Philipson C, Kolk Lindström U 1993: Hembränning. En empirisk studie och beräkning dess utbredning och omfattning i Sverige. Stencil, Svenska Bryggareföreningen, av Stockholm. Reinâs K 1991: Alkoholens kilder. Norrnenns totale alkoholforbruk i 1989. Temaserie 1991:1, Rusmiddeldirektoratet, Oslo. Thorsen T 1988: Danskerne drikker end så. AN-Debatt nr 33, 16-21, mere som Köpenhamn.

Österberg E 1987: Recorded and unrecorded alcohol consumption. Simpura, Jussi

ed.: Finnish drinking habits. Results from interview surveys held 1968, 1976 and 1984. The Finnish Foundation for Alcohol Studies, Vol 35, Helsinki.

Österberg E 1993: Hembränning och smuggling i de nordiska länderna. Presentation vid

Seminar aksjon mot olovlig spritomsetning den 18 oktober 1993, Oslo om

Österberg E 1994: Muntlig kommunikation

Bilaga 8 265

Statistikförd och icke-statistikförd alkohol

Eckart Kühlhorn

266 Bilaga 8

Innehåll

Sammanfattning och diskussion 267 Inledning 269

Metodtyngdpunkter vid uppskattningar av den

Två olika surveystudier som mäter totalkonsumtionen

inklusive icke-statistikford alkohol 274

Resultat 275

Underrapporteringen och den relativa teleskoperingen spriten i A och B 275 av Diskussion resultaten med hänsyn till felkällor av

Diskussion resultaten sambandet mellan riskgrupper av om och konsumtionsmönster 287 Fotnoter 291 Litteratur 291

Bilaga 8 267

Sammanfattning och diskussion

Den icke-statistikförda alkoholkonsumtionen, även kallad för alkoholkonsumtio-

nens mörkertal, består i huvudsak konsumtionen privat legalt av av och illegalt

införda alkoholdrycker, hemtillverkade viner och hemtillverkad sprit.

av av Dess roll i den svenska alkoholkonsumtionen har vållat viss uppmärksamhet under en

senare tid. Frågan har uppkommit mörkertalet är så uppgifter

om stort att om utvecklingen som baserar sig officiell statistik har blivit missvisande och om den illegala sektorn, framförallt den hembrända spriten har fått sådan är en omfattning, att den svenska alkoholpolitiken blivit urholkad.

För att få grepp den icke-statistikförda alkoholens omfattning

om är man i

princip hänvisad till intervjuuppgifter kan jämföras med och korrigeras på

som

grundval av statistikförda försäljningsdata. Eftersom hänsyn till under-

man av

sökningsresultatens kvalitet inte kan fråga illegitima verksamheter om tillämpar

man brottsforskamas idé att fråga har blivit offer för om om man brott i stället för

om man har begått brott. Man frågar alltså efter konsumtionen hembränt.

av

Det stora problemet i alkoholundersökningar är dels respondenter inte

att

kommer ihåg eller inte vill redovisa sin alkoholkonsumtion underrapportering,

dels att specifika konsumtionstillfällen, t.ex. restaurangkonsumtion eller konsum-

tion av hembränt fokuseras för mycket i relation till vardagliga konsumtionstill-

fallen relativ teleskopeffekt. Skulle inte korrigera för dessa två felkällor

man

skulle, enligt de här analyserade undersökningarna, den

en av statistikförda spriten, dvs. Systembolagets försäljning och restaurangemas

spritservering, svara

för endast procent svenskarnas totala spritkonsumtion och sex av Sverige skulle i realiteten höra till Europas toppnationer i alkoholkonsumtion. I jämförelser mellan uppggivna mängder och statistikförda sålda mängder tillkommer osäkerhets-

källor typen fluktuationer i årlig lagerhållning eller till i

av Sverige bosatta personer såld alkohol, men dessa förhållanden kan inte avgörande för de här vara berörda problemen.

Jag har bearbetat två representativa intervjuundersökningar från 1993 med

drygt 1 000 individer i varje för att beräkna den icke-statistikförda konsumtionen. I den ena av dem de icke-statistikförda alkoholsortema angivna var som andelar av den totala konsumtionen, i den andra absoluta mängder

som med undantag av

hembränd sprit. Vidare hade den undersökningarna endast relativt ena av liten

underrapportering av den totala alkoholkonsumtionen och den andra relativt

stor.

Grundidén för skattningen har varit att beräkna den andel respondentemas

av rapporterade totalkonsumtion hör till den statistikförda och med hjälp som av

officiell statistik beräkna underrapporteringen. procentuella uppgifter icke

om statistikförd alkohol korrigerades med denna multiplikator, medan absoluta

mängder i ett minimialtemativ blev tagna och i maximialtemativ som sanna ett beräknade med hjälp multiplikatom. av

Resultatet av dessa beräkningar blev att 25 minimum 20 och

procent procent maximum 39 procent den totala alkoholkonsumtionen består icke-statistikav av

268 Bilaga 8

förd alkohol. Huvudandelen utgörs privatimporterad taxfree alkohol. Hem-

av sprit för ungefär 4 den totala alkoholkonsumtionen. Mitt bränd svarar procent av resultat det gäller den icke-statistikförda alkoholens andel är något lägre än en när

tidigare material baserad beräkning har visat Kolk 1993 men denna

annat beräknings resultat faller inom för mina felmarginaler. Vidare erhöll Kolk ramen sin beräkning större andel hembränd sprit, nämligen 6 procent av den vid en totala alkoholkonsumtionen. Den totala bilden att den icke-statistikförda andelen torde ha ökat något under de senaste 10 åren. För hembränd sprit föreligger skattningar möjliggör jämförelse. De olika beräkningar av mängden inga som en hembränd sprit publicerats dock vid handen, att den minskning i svenssom ger

karnas spritförbrukning, pågått sedan 1980, inte kan ha kompenserats genom

som ökad hembränning. Konsumtionen den inom den icke-statistikförda sektorn, privaav stora posten varierar inte systematiskt för olika alkoholvanegrupper. Däremot ökar timporten, andelen hemtillverkade produkter med ökande alkoholvanor, framför den relativa allt gäller detta den hembrända spriten. I synnerhet bland männen hittas i den riskkategorin för alkoholrelaterade problem som nyttjar relativt högsta personer stora mängder hembränt. erhållna resultaten förminskar, enligt mitt förrnenande, inte värdet av De

Sveriges preventionspolitik. Visserligen kommer Sveriges ökade interna-

genom

tionalisering den direktimporterade alkoholens andel att öka, men eftersom EES-

avtalet inte medför ökning tillåtna införselkvantiteter och då kronans en av förändrade värde har minskat prisgapet mellan den svenska och den utländska dramatiska förändringar grund större privatimport osannolika.

prisnivån är av

Givetvis kan denna internationalisering medföra export av alkoholrelaterade ordningsproblem tidigare uppmärksammats som i huvudsak nationella prosom exempelvis vid ungdomarnas midsommarfirande vid vissa platser eller blem,

i storstäderna. På importsidan har i Sverige sådana problem nyårsñrandet

uppkommit vid internationella fotbollsmatcher och på exportsidan genom svenska ungdomar i några österrikiska skidsemesterorter. Vad konsumtionen hembränd och insmugglad sprit beträffar utgör risken av organiserad brottslighet givetvis fara. Såvida sprit kan slussas in i de för en försäljningskanalema så konsumenterna inte kan identifiera alkoholegitima att källa kan påtagliga förändringar inträffar. En kraftig ökning av antalet lens och alkoholförsäljningsställen medför här ökning tillfällesrestauranger en av strukturen för brott. Vad gäller hembränning för husbehov finns det knappast de enskilda producentemas marknad kan utökas till nätverk starka skäl att tro att särskilt mycket större än producentemas hushåll och goda bekanta. som är egna goda smakupplevelser, befolkningens rädsla för hälsofarlig alkohol Behovet av kollektiva karaktär sätter här gränser för utanför kretsar och drickandets grupper

missbrukare. Med hänsyn till det avtagande intresset för spritkonsumtion i

av inte heller påtaglig ökning antalet husbehovsdestillatörer befolkningen är en av trolig.

Bilaga 8 269

Inledning

Den statistikförda alkoholen omfattar all alkohol säljs i Sverige för konsumsom tionsändamål. Alkoholen säljs genom Systembolaget, öl livsmedelshangenom deln, eller serveras restaurang. Till den inte statistikförda hör den alkohol som konsumeras av i Sverige bosatta och inte har sålts Systempersoner som genom bolaget, serveringen eller livsmedelsbutiker och därigenom inte räknas in i per capitakonsumtionen. Den icke statistikförda alkoholen omfattar den direkt importerade alkoholen, legalt resp illegalt hemtillverkad alkohol, insmugglad alkohol och konsumtion av alkohol inte är avsedd för förtäring samt alkohol som som i Sverige bosatta personer dricker utomlands t.ex. under semesterresa. De en alkoholsorter för förtäringsändamål som säljs i Sverige och försäljning är i vars lag reglerad men som inte inräknas i per capitakonsumtionen, i huvudsak lättölet, ligger utanför kategorierna statistikförd resp icke-statistikförd alkohol. Den alkohol, som i Sverige säljs till utländska turister m.m. hör till den statistikförda. I praktiken finns det två olika konsumtionskvantiteter följs och som upp

redovisas som mått alkoholutvecklingen. Den första är den totala alkoholkon-

sumtionen, rapporterad genom respondenter i surveyundersökningar och obero-

ende av alkoholens härkomst. Dessa surveyundersökningar omfattar endast i Sverige bosatta personer och all alkohol som är starkare än lättöl. Den andra är

den statistikförda alkoholen enligt i regel relaterad till antalet invånare 15 ovan, år och äldre. I modern tid är det först nyligen konsumtionen icke-statistikförd som av alkohol har spelat en större roll i den alkoholpolitiska debatten i Sverige. I de

årliga rapporter som utgivits av det organ som fram till mitten av 1993

var ansvarigt för uppföljningen av alkoholutvecklingen, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, har den icke-statistikförda alkoholkonsumtionen

berörts i 1992 års rapport. I den nämns utan källhänvisning att omfattningen

av

den icke-statistikförda konsumtionen enligt vissa beräkningar har uppskattats till

30 procent av den registrerade försäljningen. Vidare nämns att det finns anledning att tro att förändringarna i den icke-statistikförda konsumtionen inte

är mer omfattande än att försäljningssiffroma kan användas som indikator de faktiska

konsumtionsförändringama från ett år till ett annat CAN ; 1992. I årsrapportema

1988-1991 omnämns inte den icke-statistikförda alkoholen. I 1987 års rapport finns information. Här redovisas ingående de kvantiteter enligt skattmera som ningar och intervjuuppgifter var aktuella i början 1980-talet, nämligen 28 av ca milj liter hemtillverkat vin 1982, införsel 5-6 milj liter spritdrycker och av ca av 4-5 milj vin år 1979, enligt rapporten troligtvis i huvudsak starkvin. Hembränningens omfattning kvantifieras inte men det nämns att 20 procent av männen år

1982 uppgav att de minst en gång av fyra druckit hembränd sprit CAN 1987.

, Relaterar man de i denna rapport uppgivna kvantitetema icke-statistikförd alkohol till antalet invånare 15 år och äldre så innebär uppgifterna 0,9 l att ca ren

270 Bilaga 8

alkohol, dvs. ungefär 15 procent av den totala konsumtionen basår 1980 utgjordes av den inte statistikförda. Detta är betydligt mindre än 1992, men beräkningen omfattade inte hembränd sprit. I 1993 års rapport redovisas uppgifterna om den icke-statistikförda alkoholen mera utförligt än 1992 och också med hänvis-

ningar till uppgifternas källa. Det bör nämnas att dessa årliga rapporter utöver

redovisningar och analyser över den statistikförda alkoholen innehåller uppav gifter om konsumtionsutvecklingen enligt resultaten från de årliga frågeundersökningar som orienteras efter respondentemas totala alkoholkonsumtion, dvs. inkl den icke-statistikförda sektorn. Den alkoholpolitiskt intresserade medborgarens nyfikenhet den icke-statistikförda alkoholen mån har väckts inte bara genom knapphändigheten och i viss oklarheten i den officiella infonnationen. Vid sidan av de myndighetsfmansierade rapporterna har information publicerats som inte ger stöd för tanken att den icke-statistikförda sektorn negligerar faktor, i varje fall inte vid bedömningär en ar om den genomsnittliga alkoholkonsumtionen verkligen kommer att minska med 25 procent från 1980 till 2000, vilket vårt lands politiker har satt som ett mål

Larsson och Miegel, 1990; Kolk, 1991, Kolk, 1993; Philipson m.fl., 1993.

Tanken väcks också, att om befolkningens alkoholkonsumtion verkligen till en stor del baserar sig alkohol som inte kan styras av kontrollpolitiken, så måste

denna politik befinner sig i balans med samhällsutvecklingen. Detta

redas ut om gäller i synnerhet om denna alkohol dricks av framförallt storkonsumenter, en

grupp vars konsumtion är speciellt relevant för statens kontrollpolitiska åtgärder. Svaren följande två frågor om den icke-statistikförda alkoholen synes

sålunda vara centrala för en analys av kontrollpolitiken. Den första är hur stor den icke-statistikförda sektorn egentligen är. Den andra den icke-statistikförda är om sektorn verkligen underminerar alkoholpolitiken, framförallt genom att storkonsumentemas alkoholkonsumtion har hamnat utanför det alkoholpolitiskt styrbara området ocheller att illegala verksamheter har fått orimliga dimensioner.

Metodtyngdpunkter vid u pskattningar av den

icke-statistikförda alkoho en

Underrapportering och teeskopeffekt

Vid uppgifter om alkoholkonsumtion är både underrapporteringen och teleskopejfekten av stor betydelse. Underrapporterin g innebär att respondenterna grund glömska eller andra skäl mindre konsumtionsmängd än den faktisav uppger en ka, medan teleskopeffekten medför att ovanliga eller speciellt anmärkningsvärda händelser i tiden förläggs närmare nuet ocheller förstöras i jämförelse med normala händelser Janson, 1990.

Underrapporteringen alkoholkonsumtionen i surveyundersökningar är ett i

av den internationella litteraturen väldokumenterat fenomen. I regel återges i professionellt genomförda frågeundersökningar endast 40-60 procent av alkoholkon-

Bilaga 8 271

sumtionen enligt försäljningsdata som självrapporterad total alkoholkonsumtion

Pemanen, 1974. Detta mått, den procentuella andelen självrapporterad alkohol

per respondent av alkoholkonsumtionen per invånare 15 år och äldre enligt försäljningsstatistilcen kallas täckningsgrad coverage-rate Enligt Pemanen be-

ror den överlag låga täckningsgraden utöver selektivt bortfall i huvudsak

respondentfel, nämligen glömska och lögner. Mäkelä att ljugandet är den menar väsentligaste faktorn av dessa två Mäkelä K, 1971. Enligt en noggrann analys av svenska studier som använt olika strategier för att kartlägga alkoholkonsum-

tionen är huvudorsaken till den låga täckningsgraden i surveystudier riktade till

allmänheten inte en respondenteffekt, utan surveykonstruktöremas obenägenhet

att i frågeundersökningar beakta alkoholdrickandets situationella kontext och hur

respondentemas minne är organiserat Kühlhorn Leifman, 1993. Detta utesluter givetvis inte att speciella grupper, t.ex. socialt definierade alkoholister, i sådana surveystudier underrapporterar sin konsumtion ocheller att de enbart kan

eller vill vara med i en intervju när alkoholkonsumtionen är på en atypiskt låg

nivå Kühlhorn, 1993. Att den sociala kontexten inom vilken en kartläggning av

alkoholvanoma sker, är utomordentligt viktig framgår av resultaten av en jämfö-

relse av blodalkoholtester och intervjuuppgifter i en grupp av 65 nyintagna alkoholister för ett kliniskt alkoholistprogram Midanik, 1982. Enligt denna studie var i denna situation överrapporteringen den konsumerade alkoholen av och inte underrapporteringen det stora problemet. Tyvärr saknas det i nämnda

studie uppgifter som belyser, om det var frågan överrapportering den

om av

faktiska konsumtionsmängden eller en teleskopering den ovanliga händelsen

av att besluta sig för att uppsöka en klinik, dvs. den tid som förflutit mellan alkohol-

konsumtionen och testning av blodalkoholhalten tiden mellan alkoholintaget och

testningen av blodalkoholhalten har en avgörande betydelse för kalkyler den av konsumerade alkoholmängden. Redogörelser för teleskopeffekten, i synnerhet för interaktionen mellan teleskopeffekt och rapportering, saknas i stort sett inom alkoholforskningen. I en analys av den rapporterade alkoholkonsumtionen restaurang i relation till den rapporterade totalkonsumtionen enligt svenska surveydata har detta problem uppmärksammats Kühlhorn, 1993a. Vad gäller teleskopeffekten är det först och främst nödvändigt att skilja mellan en absolut och en relativ teleskopeffekt. Med absolut att den rapporterade menas ovanliga händelsen faktiskt har teleskoperats i relation till realiteten, medan relativ betyder att en rapporterad ovanlig händelse är teleskoperad endast i relation till en rapporterad vanlig händelse. En absolut teleskopeffekt föreligger

exempelvis, om en person, som 10 gånger per år uppsöker en restaurang och vid sina restaurangbesök gång faktiskt dricker 6 alkohol att

per ren uppger

hanshennes restaurangkonsumtion under normalvecka uppgår till 6 cl. Upp-

en ger respondenten däremot att hanhon restaurang under en normalvecka dricker 1,15 6 per besök multiplicerat med 10 veckor och dividerat årets genom 52 veckor, samtidigt som hanhon uppgivit att den totala alkoholkonsumtionen

272 Bilaga 8

under en normalvecka uppgår till 0,5 föreligger en relativ teleskopeffekt för

restaurangkonsumtionen. I detta fall är konsumtionen restaurang visserligen

korrekt återgiven, grund underrapportering av det normala fönnod-

men av ligen alkoholkonsumtionen utanför restaurang är den relativa teleskopeffekten för restaurangkonsumtionen så stor att resultatets invaliditet direkt blir synlig. Vid rapporter olika typer konsumtionssituationer bör man därför om om av identifiera, om den relativa teleskopeffektens tyngdpunkt ligger i underrapporter-

ingen av det normala och en korrekt återgivning av det onormala eller om det rör

sig absolut teleskopeffekt, framkallad genom en övenapportering av det om en

onormala. De stora skillnader frågor med situationella och icke-situationella

som kontexter vad gäller alkoholkonsumtionen genererar tyder att detta problem är värt att fokuseras. Utan tvivel föreligger denna situation vid kartläggningar av

respondenters totalkonsumtion i relation till specifik konsumtion av alkohol som

köpts tullfritt eller tillverkats hemma, dvs. icke-statistikförd alkohol. som Eftersom underrapportering och teleskoperingen har en sådan dominerande

betydelse bland alla felkällor har jag endast jämfört försäljningsdata genom

systembolagetrestauranger med intervjuuppgifter som kan hänföras till dessa källor. Statistiska uppgifter exempelvis taxfree-alkohol m.m. kan endast om mycket subjektiva antaganden i delar sålda till i Sverige bosatta genom separeras Med hänsyn till det stora antalet varierande försäljningsställen m.m. personer.

och svårigheterna att erhålla statistiskt material från alla försäljningskällor förefaller strategi fångar olika sålda kvantititer föga utvecklingsbar

en som vara och löftesrik.

Social önskvärdhet och projicering

I många surveyundersökningar frågas respondenterna inte endast efter den procentuella andelen hembränt i den spritkonsumtionen utan också om den

egna procentuella andelen hembränt dricks i umgängeskretsen. Detta förfarande som har sina rötter i den tidigare norska alkoholforskningen. I dessa norska alkoholundersökningar sammanvägdes svaren andelen hembränt i 1 den egna konsumtionen 2 umgängeskretsens alkoholkonsumtion och 3 ortens alkoholkonsumtion till ett index användes för att skatta hur mycket hembränd sprit som förekom. som Detta index används inte längre i den norska alkoholforskningen. Motivet till att använda ett index inkluderar respondenters uppfattningar som

andras beteenden är tanken att effekterna av social önskvärdhet social

om

desirability ocheller behovet bifall need of approval snedvrider uppgifter

av det beteendet ett systematiskt sätt Phillips, 1973. Sådana snedvridom egna ningar har då det gällde respondentemas benägenhet att rapportera alkoholrelaterade problem konstaterats i svenska data Björkman, 1979. Tillämpas hypotesen önskvärdhet och behovet bifall för de här aktuella frågorna så är utgångsom av punkten att den konsumtionen av hembränt blir underrapporterad, men att egna respondenterna tillfälle att säga sanningen då det gäller andras vanor. ges

Bilaga 8 273

Många invändningar kan göras mot denna hypotes. Först och främst är kon-

sumtion hembränt tillåten och det är konsumtionen och inte tillverkningen som av

frågorna gäller. Även hembränningen är olaglig så är detta förbud moraliskt

om endast svagt förankrat i rättsmedvetandet. Tvärtom, i varje fall av populariteten

av en modern svensk visa att döma Öppna landskap av Ulf Lundell verkar

friheten att få tillverka brännvinet själv höra till mytologiskt förankrad frihetsen längtan hos svensken. Det kan därför också hävdas att svensken projicerar denna önskedröm i de svar hanhon lämnar om hembränningens roll för det svenska folket. I varje fall synes det vara tvivelaktigt att tro att respondenter projicerar skamliga förhållanden som alkoholmissbruk samma sätt som konsumtion av hembränt.

Det bör i detta sammanhang nämnas att dylika projektioner tillämpade på den

svenska totalkonsumtionen generar betydligt större konsumtionskvantiteter än mätningar av den registrerade alkoholkonsumtionen plus skattningar av den

icke-statistikförda alkoholen. Fenomenet kallas för majoritetsmissförstånd efter-

dessa uppgifter avslöjar att respondenterna har felaktiga föreställningar om som

allmänhetens alkoholvanor Marklund U., 1983.

Problemet med respondentemas uppgifter om andras vanor är att vi inte vet om det handlar om projektioner eller initierade gissningar som är baserade konkreta kunskaper. Rör det sig om projektioner så vet man inte om de egna

förhållandena eller önskvärda förhållanden har projicerats. Är det fråga

om

initierade gissningar saknas det kriterier för att Validera de erhållna uppgifterna.

Argument som i den moderna svenska debatten har frarnhållits till försvar för

mått för hembränning som inkluderar respondentemas uppgifter om andras kon-

sumtion är hypoteser om hembränningens sanna storlek Kolk, 1993.

Riskfylld alkoholkonsumtion

För alkoholpolitisk värdering den icke-statistikförda sektorn är det av

en av intresse att studera hur konsumtionen den icke statistikförda alkoholen fördeav lar sig olika riskgrupper. Det finns olika risker knutna till alkoholkonsumtionen, såsom medityper av cinska och sociala, akuta och kroniska. Därför finns det inga allmängiltiga kriterier för när konsumtion är riskfri, riskfylld eller direkt farlig. De forskningsreen sultat legat till grund för olika riskvärderingar bygger i huvudsak beräksom ningar av sambandet mellan incidensen kroniska medicinska skador, levercirrhos, pankreatit och långvarigt bruk av alkohol. Resultaten har lett till riskvärder-

ingar, utarbetade av medicinsk expertis och populariserade i Systembolagets

Testaren, med hjälp kunderna kan beräkna sin alkoholkonsumtion och vars relatera den till fem olika riskkategorier Rydberg, 1882. Kvinnorna har större skaderisker än männen och därför tillämpas för dem andra skadekategorier. Det

bör dock poängteras, att många frågor i samband med riskvärderingar fortfarande

är olösta. Exempelvis finns det inga uttömmande förklaringar för kvinnornas

274 Bilaga 8

högre sårbarhet för alkohol och inte heller tillförlitliga data för att bedöma kvinnornas risker i relation till männens. Vidare finns det inga data för eventuella riskdifferenser mellan olika åldersgrupper bland vuxna Rydberg m 1993. Trots dessa problem ter det sig rimligt att använda Testarens kategorier.

Två olika mäter totalkonsum-

surveystudier

som

tionen inklusive lcke-statlstikförd alkohol

För att estimera betydelsen av den icke statistikförda alkoholen har det avidentifierade datamaterialet från två representativa surveyundersökningar A och B från år 1993 stått till mitt förfogande. Båda undersökningar är baserade personliga intervjuer och genomfördes av två stora och välkända privata opi-

nionsmätningsinstitut representativa sampel under 1993. Bortfallet uppgår i

båda materialen till ca 20-25 procent och instituten tillämpar liknande modeller för att komma tillrätta med bortfallet. Det finns likheter och olikheter mellan A och B. Till likheterna hör: A och B omfattar ungefär lika många respondenter A101l och B1025 A och B kartlägger respondentemas alkoholvanor genom att mäta konsumtionen av sprit, starkvin, bordsvin, starköl och öl separat för att sedan sammanslå dessa värden i termer av ren alkohol till en totalkonsumtionsskala. A och B kartlägger konsumtionen av hembränt ett liknande sätt konsumtionsnivån. Den blir kartlagd genom att respondenterna får besvara en

fråga om den procentuella andelen hembränd sprit av sin totala spritkonsum-

tion under en period av 12 månader. Till olikhetema hör: A och B mäter den totala alkoholkonsumtionen på olika sätt. A tillämpar den s.k. QF-tekniken quantity-frequency, som innebär att konsumenterna för varje alkoholsort tillfrågas efter den normala dryckesfrekvensen per år, månad och vecka samt den därvid konsumerade genomsnittliga mängden. B tillämpar samma teknik men har för de respondenter som över huvud taget

dricker under en norrnalvecka ett specifikt frågeschema. Detta innehåller en indelning av veckan i fyra perioder, nämligen måndag-torsdag, fredag, lör-

dag och söndag, vilket medför att konsumtionen mäts separat för dessa perioder. A mäter, med undantag för konsumtionen av hembränd sprit alla icke-stati-

stikförda alkoholsorter tillverknings- eller inköpsnivån införsel av taxfree

sprit, starkvin, bordsvin, starköl och öl samt köp av smuggelsprit, tillverkning av frukt- och snabbvin. B mäter all icke-statistikförd alkohol konsumtionsnivå hembränd sprit, taxfree sprit, starkvin och bordsvin samt hemtillverkat frukt- och snabbvin.

Bilaga 8 275

För taxfree starköl, samt köpt smuggelsprit i Sverige finns inga frågor i

B. Respondentema får uppge de procentuella andelama nämnda av ovan drycker i den totala konsumtionen av resp. alkoholdryck. I A-undersökningen fick respondenterna inte endast svara en fråga om den

procentuella andelen hembränt i den egna spritkonsumtionen utan frågades

också om den procentuella andelen hembränt som dricks a i umgängeskret-

sen och b på orten.

Olikhetema leder bl.a. till följande: Enligt tidigare analyser av undersökningsmetodema leder den av A tillämpade tekniken att mäta den totala alkoholkonsumtionen till större underrapportering av alkoholkonsumtionen än den teknik som B tillämpat Kühlhorn Leifman, 1993.

Eftersom A inte mäter den icke-statistikförda alkoholen med undantag av hembränt på konsumtionsnivån utan produktions- resp införselnivå kan man inte på individnivå likställa konsumtion och produktion. Det indivi-

av den A hemtillverkade vinet kan drickas av individerna B och C. På aggregerad nivå däremot, dvs. med alla respondenter i perspektivet. kan man utgå ifrån att den respondent producerade eller införda alkoholen omfattas i per den per respondent konsumerade alkoholen. Risken för relativ teleskopeffekt måste vara överhängande i A, när de icke-

statistikförda alkoholkvantitetema med undantag av hembränt relateras till

den totala konsumtionen. när B mäter icke-statistikförd alkohol konsumtionsnivå måste det finnas situationer i vilka respondenter inte kan identifiera om alkoholen hör till den icke-statistikförda sektorn eller Detta problem måste vara stort för konsumenter som dricker alkohol bjudningar och skall identifiera om den är taxfree eller har köpts Systembolaget eller för i vintillverkningens konster oinvigda konsumenter som skall avgöra om de dricker viner tillverkade av frukter eller snabbvinsatser. B saknar frågor om köpt smuggelsprit, om tullfritt starköl och folköl och estimeringen för dessa drycker måste ske via att Ars värden används.

Resultat

Underrapporteringen och den relativa teleskoperingen av spriten i A och B

Såsom framgår av tabell 1 finns det påtagliga skillnader i den uppgivna konsume-

rade spritmängden mellan respondenterna i A och B, 81,4 alkohol mot 126 cl.

Dessa skillnader var väntade och kan föras tillbaka till de använda frågemetoder-

na. Enligt försäljningsstatistiken för sprit under 1992 uppgick försäljningen till 196 per invånare 15 år och äldre vilket innebär att respondenterna i båda surveys underrapporterar spritkonsumtionen.

276 Bilaga 8

I båda undersökningarna tillfrågades respondenterna efter den procentuella andelen hembränt i spritkonsumtionen under de senaste 12 månaderna. A-respondentema tillfrågades dessutom också efter den absoluta mängden sprit de hade

köpt utomlands inkl taxfree samt den absolut köpta mängden smuggelsprit

under samma period. B-respondentema däremot frågades, hur många procent av deras spritkonsumtion som utgjorts av taxfree respektive utomlands inköpt sprit.

Tabell Uppgifter om den totalt konsumerade spritmängden enligt respondenterna i A och B 1993, den i Sverige genom Systembolaget sålda spriten inklusive restaurangsprit samt täckningsgraden för A och B.

Studie A Studie B 2 Hela riket 19923 Cl sprit Totalt I % av per Cl sprit Totalt l % av Cl sprit Totalt såld 100 % per uppgiven såld sprit 100 % per uppgiven såld sprit 100 % per mängd respon mängd 100 % i respon- mängd 100 % i invånare sprit i milj dentår sprit i år system- dentår sprit i år system- 15 år + liter 100 %

n1011 100 % butiker n1025 100 % butiker 199271 år 1992

per per inván 15 invån 15 år + år + 81,4 82 345 42 126,0 129 141 64 196 13,875 1 A16-75 år; 2 B18-75 år 3 Eftersom försäljningsdata för 1993 saknas måste år 1992 tjäna som stand-in för 1993 4 7 078 826 invånare

Resultaten av dessa frågor redovisas i tabell Det bör härvid beaktas att värdena för den totala mängden konsumerad sprit samt för köpta kvantiteter utlandssprit och smuggelsprit i A härrör direkt från av respondenterna rapporterade kvantiteter, endast den konsumerade andelen hembränd sprit har jag beräknat på grundval av respondenterna uppgivna procentuella andelar. I B däremot baseras enbart den totala mängden konsumerad sprit direkt av konsumenterna uppgivna kvantiteter, de övriga värdena har jag beräknat på grundval av de rapporterade procentuella värdena. Frågorna i A och B är konstruerade så sätt att detta förfaringssättet är det enda möjliga för resp material.

Tabell Spriten med hänsyn till källan enligt respondenterna i A och B.

Studie A n10111l Studie e n10252 Cl sprit Cl hem- Cl CI köpt CI sprit Cl sprit Cl hem- CI Cl sprit 100 °o bränd taxfree smugg- 100 % 100 °o bränd taxfree 100 % per sprit utrikes elsprit oregist- per sprit utrikes oregistrespon- 100 °e köpt sprit 100 % rerad per respon- 100 % köpt sprit rerad per dentår per 100 % per respon- dantår per 100 % responrespon- per respon- dentár respon- per dentår dentår respon- dentár dentár respondentár dentár 81 10,8 53,75 12,04 76,5 126,0 13,2 31,4 44,6 A1e-75 år; 2 B18-75 år

Bilaga 8 277

Genomsnittet för dessa procentuella värden relativt likformigt i de två mate-

var rialen, såväl när de uppgivna värdena relateras till samtliga respondenter, som till

spritkonsumenter eller till de spritkonsumenter som uppgivit att de har druckit

hembränt.

Beräknat man årskonsumtionen hembränt på grundval av de erhållna svaren om den procentuella andelen hembränd sprit och den uppgivna totala mängden sprit blir den absoluta mängden hembränd sprit med 13,2 per respondent i B större än i A l0,8 cl procentuellt är andelen hembränt större i A, se tabell

men Tabell 3 vid handen, att respondentemas svar om hembränt synes vara ger

relativt lika i A och B. Skulle man korrigera för respektive undersöknings underrapportering, multiplikatom blir kvoten mellan konsumerad sprit enligt försäljningsstatistiken och självrapporterad kvantitet skulle man erhålla liknande absoluta värden för hembränd sprit trots att undersökningarna är genomförda på olika

sätt.

Tabell Konsumtion hembränd sprit absolut och i relation till den rapav porterade totala konsumtionen.

Studie A n1o111 Studie a n1o252 Totalt Hembrânti % CI hembränd Totalt Hembränt i % CI hembränd uppgiven av rapporterad sprit 100 % per uppgiven av rapporterad sprit 100 % mängd sprit i sprit 100 % respondentår mängd spriti sprit 100 % per responár 100 % år 100 % dentár 10 872 13,2 10,8 13515 10,5 13,2 A15-75 år; 2 B18-75 ár

Diskussion resultaten med hänsyn till felkällor

av

och möjligheter för estimeringar

Tolkas uppgifterna från A utan estimering underrapportering och teleskoper-

av ing, dvs. precis respondenterna rapporterat, sånär 76,5 cl av respondentemas som årskonsumtion sprit, dvs. 94 procent, statistikförd sprit. Resultatet, nämligen av att endast 6 procent den i Sverige konsumerade spriten skulle komma från av Systembolaget skulle innebära att den svenska totala alkoholkonsumtionen skulle

15-16 liter alkohol invånare 15 år och däröver. Detta blir en långt

vara ren per

större kvantitet för den gråa och svarta sektorn än alla hittills genomförda esti-

meringar kommit fram till Kolk, 1993, Philipson m 1993 och skulle betyda att Sverige hör till den länder som skulle ha den högsta alkoholkonsumgrupp av

tionen och levercirrhosdödlighet är långt större än den faktiska.

en som Enligt studie B, med högre ambitionsnivå att få grepp om den totala en

spritkonsumtionen än A och med frågor enbart den procentuella andelen av

om

icke statistikförd spritkonsumtion, var 44,6 cl av respondentemas rapporterade

årskonsumtion sprit, dvs. 35 procent, inte statistikförd. av

278 Bilaga 8

Skillnaderna mellan A och B visar betydelsen samspelet mellan underrapav porteringen och den relativa teleskoperingen. Bzs förfarande ett bättre underlag för direkt estimering den icke-stager en av tistikförda spriten än A:s. Det estimationsförfarande då förefaller givet som vara är att beräkna den spritkvantitet som är statistikförd grundval respondenterav nas uppgifter om all spritkonsumtion och deras uppgifter de relativa andelarom na av den icke-statistikförda spriten. Eftersom den faktiska andelen statistikförd sprit är känd från försäljningsstatistiken, kan den multipikator för rapporterad konsumtion beräknas som korrigerar för underrapporteringen, nämligen kvoten mellan den faktiskt köpta spriten enligt försäljningsstatistiken och den rapporterade statistikförda spriten. Multipliceras de rapporterade kvantiteterna konsumerad sprit med denna, kan resultatet betraktas som ett estimat den faktiska konsumtionen, dvs. den egentliga förbrukningen utan underrappoitering, uppdelad i statistikförd och icke-statistikförd sprit. A:s resultat ger en värdefull komplettering. För det första kan undersökningen bilda utgångspunkt för minimiskattning den icke-statistikförda spriten, en av såvida den är kartlagd såsom från totalkonsumtionen oberoende kvantiteter smuggelsprit och taxfreeutomlands köpt sprit. Tanken bakom estimeringen blir då, att den icke-statistikförda alkoholen är så mycket teleskoperad, att den pass faktiskt inte är underrapporterad, medan detta är fallet med den statistikförda spriten. De rapporterade uppgifterna om den statistikförda spriten ersätts med den statistikförda alkoholen enligt försäljningsstatistiken, medan respondentemas originaluppgifter används som estimat för den inte statistikförda alkoholen. För det andra kan ett maximi-altemativ beräknas. Grundtanken är här, att uppgifterna om den icke-statistikförda spriten saknar relativ teleskopeffekt, vilket innebär att underrapporteringen är lika stor för de icke statistikförda spritsortema som för de statistikförda. Estimeringen sker då på så sätt att de direkt rapporterade icke-statistikförda spritmängdema i A, smuggelsprit och taxfreeutomlands inköpt sprit, multipliceras med multiplikatorn korrigerar för underrapportersom ingen av den rapporterade statistikförda spriten. För det tredje kan uppgifter och estimat för icke-statistikförda alkoholsorter som inte täcks i B smuggelsprit och vad gäller annan alkohol taxfreeutomlands inköpt starköl och öl användas för att komplettera den bild i B. Vidare som ges kan resultat från B användas för att genomföra vissa estimeringar i A. Det senare måste ske för estimeringen av underrapporteringen den statistikförda spriten i av A. Eftersom A spritsidan har tillämpat blandad strategi hembränt har en kartlagts som procentuell andel den totala spritkonsumtionen och de två andra av icke-statistikförda sprittyperna absoluta kvantiteter kan B relation mellan som - :s rapporterad statistikförd och icke statistikförd sprit användas för att separera dessa andelar också i A:s rapporterade totalkonsumtion. Dessa resonemang och förfaranden är inte bara relevanta för estimeringen av spritkonsumtionen utan också för starkvin, vin, starköl och öl.

Bilaga 8 279

Projektiva mått

I tabell 4 visas respondentemas svar på frågorna om den procentuella andelen hembränt i den spritkonsumtionen, samt motsvarande procentuella andelar

egna

spritkonsumtionen i umgängeskretsen och av ortens spritkonsumtion enligt

av respondentemas uppfattning. Dessa andelar ökar mindre respondenten kan ha

konkreta kunskaper om de faktiska förhållandena. Eftersom frågorna om den

relativa andelen hembränt i umgängeskretsen och orten endast finns i A avser de här redovisade analyserna endast denna studie.

Beträffande konsumenternas uppgifter om den procentuella andelen hembränt orten kan hypotes kunskaper kontra projektioner testas. Variationen i

en om

respondentemas uppgifter om hembränningens storlek orten måste rimligen

åtminstone delvis sammanfalla med den variation som den faktiska frekvensen hembränning orten har, såvida kunskaper de faktiska förhållandena på orten av bedömningarna. Med andra ord borde de faktiska skillnaderna spelar en roll vid

mellan olika orter i viss utsträckning samspela med respondentemas skattningar. I åtta de i materialet representerade kommunerna fanns det minst 20 respon-

av

denter och sammanlagt 259 individer lämnat uppgifter om såväl den percep-

som

terade andelen hembränt orten som den egna spritkonsumtionen. I en tvåstegs-

variansanalys GLM med den skattade konsumerade hembränningskvantiteten

på orten beroende variabel och respondenterna kommuntillhörighet samt

som

spritkonsumtion förklarande variabel lämnade respondentemas kom-

egen som

muntillhörighet inte någon helst förklaring till variationen i respondentemas

som

skattningar F0.24 pO.97, medan respondentemas egen spritkonsumtion en-

och i interaktion med kommunen gav signifikanta förklaringar. sam

Tabell De respondenterna nämnda procentuella andelarna av hembav

ränd sprit i den egna spritkonsumtionenl, i umgängets spritkonsumtion och i

spritkonsumtionen på orten.

Av respondenterna skattad andel Antal Medel- Spridning Median hembränt av spritkonsumtionen I A uppgifts- värde Iämnare

1 Beräknar den hembrända kvantitetsmängden med hjälp av varje respondents uppgift om den man totala spritkonsumtionen och procentvärdet av den hembrända andelen, så ökar den pá så sätt vägda genomsnittliga procentuella andelen pá aggregerad nivå till 13,2 procent med alla respondenter som bas se tabell 2.

För respondentemas skattningar av konsumtionen av hembränt i umgängeskret-

är förekomsten kognitiva element uppenbarligen mer sannolik än i den

sen av tidigare belysta kontexten. Ett dylikt mönster framträdde i vare fall vid en analys

maj oritetsmissförståndets karaktär Helmerson 1984. Av de 666 respon-

av m

280 Bilaga 8

denter som för hembränt besvarade både frågan om den egna konsumtionen och

om konsumtionen i umgänget förnekade 53 procent att sådan konsumtion förekom hos dem själva och i umgänget, 7 procent uppgav en lika stor andel för umgänget som de själva hade, 36 procent uppgav ett högre värde för umgänget och endast 4 procent av dessa respondenter rapporterade ett lägre värdet för umgänget än de uppgav för sig själva. För att kunna Validera dessa uppgifter saknas det emellertid uppgifter om den totala spritkonsumtionen i umgängeskretsen.

Diskussion av resultaten som vunnits med projektiva mått

Enligt den redovisade analysen av den bristande regionala samstämmigheten i

respondentemas uppfattning om förekomsten av hembränt på orten är det orim-

ligt att använda dessa uppgifter för en skattning av den faktiska konsumtionen av hembränd sprit. Projektiva element spelar tydligen också en roll i respondentemas skattningar av förekomsten av hembränt i umgängeskretsen. Detta blir tydligt när man beaktar att andelen skattningar som visar att det dricks mer i umgängeskretsen än man själv gör är betydligt större än andelen respondenter som uppger att de själva dricker mer än som förekommer i umgänget. För att kunna använda dessa uppgifter som mått för hembränningens frekvens

i samhället krävs det först och främst en frågeteknik, som definierar respondentemas bekantskapskrets systematiskt och oberoende av förekomsten av hembränt. Utan tvivel leder A:s fråga Hur stor del eller hur många procent av den

sprit som dricks i din umgängeskrets tror du är hembränt till en process som

enligt attributionsteorin påverkas av salience Sears 1991, nämligen att

m

en nämnd stimulus drickandet av hembränt dominerar respondentens perspek-

tiv och här leder till en systematiskt uteslutning de i umgängeskretsen av personer som inte dricker hembränt. Förmodligen kan detta salience-problem hanteras

genom att en mer soñstikerad frågeteknik används.

Det är däremot betydligt svårare att komma tillrätta med ett annat problem. En kalkyl av den relativa frekvensen hembränt i umgänget förutsätter kunskaper hos respondenten om den totala alkoholkonsumtionen i umgänget både hos dem i umgänget som dricker hembränt och de som inte gör det. Att svårigheter föreligger redan då respondenterna skall ge korrekta minnesbilder över den egna konsumtionen har illustrerats tidigare. Hur som helst måste respondenterna också

besvara en fråga om deras skattning av den totala spritkonsumtionen i umgänges-

kretsen om uppgifterna om den relativa andelen hembränd sprit skall kunna användas för att beräkna den relativa andelen i befolkningen. Ytterligare ett problem är att umgängeskretsens storlek kan systematiskt variera med alkoholvanor vilket innebär att sannolikheten att exempelvis en och samma sällskapliga storkonsument kan av många bli inkluderad som person i umgängeskretsen. Jag

ser för närvarande inga möjligheter att kunna få något så när försvarbara

rappor-

Bilaga 8 281

ter om alkoholvanor genom att fråga andra än konsumenterna själva eller i värsta

fall medlemmar i deras hushåll. Det bör slutligen poängteras, att en argumentation av typen att hembränningen

måste vara större än som framkommer av kontrollerbara uppgifter Kolk, 1993

vänder upp och ner den empiriska socialforskningens princip att pröva hypotesers sanningshalt mot verkligheten. Kontroller av uppgifter om den ekonomiska brottslighetens utveckling i Sverige, som vunnits med hjälp av hermeneutisk eller pseudoempirisk metodik, tyder på att alternativ till empirisk forskning på faktiskt

existerande fenomen endast leder in i en återvändsgränd Axberger, 1988.

Estimeringen av den icke statistikförda alkoholen

Jag har tidigare beskrivit hur den icke-statistikförda alkoholen kan estimeras på grundval av rapporterade uppgifter om den totala konsumtionen av resp alkohol-

sort. Nyckeln för estimeringen är att det genom de rapporterade uppgifterna är möjligt att beräkna både den alkoholmängd som kommer från den statistikförda och från statistikförda sektorn. mellan den den som härrör den icke Kvoten faktiskt statistikförda alkoholen och den rapporterade statistikförda alkoholen bildar den multiplikator som använts för att korrigera för underrapporteringen av uppgifterna från den icke-statistikförda sektorn enligt olika antaganden om underrapportering resp den relativa teleskopeffekten. I tabell 5 redovisas resultaten av denna beräkning för A och B för sprit.

Tabell Beräknade kvantiteter av konsumerad sprit per år i alkohol 100 pro-

cent i för studiernas respondenter och i milj liter för hela landet.

l inkluderad i Bzs frågor

Respondenterna i A rapporterade totalkonsumtion av 81,4 sprit och responen denterna i B av 126 cl. Eftersom den statistikförda andelen i B uppgick till 65,8 procent den totalt rapporterade alkoholkvantiteten och denna kvantitet är kand av

från alkoholstatistiken 196 cl kunde multiplikatom för underrapporteringen beräknas kvoten mellan den faktiska konsumtionen enligt försäljningsstatistiken

282 Bilaga 8

och den rapporterade statistikförda spritkonsumtionen och användas för att estimera de hypotetiskt kvantitetema. Av tabellen framgår att den rapportesanna rade totala spritkonsumtionen enligt B endast utgör 41 procent av den totala estimerade spritkonsumtionen. Resultatet från Bzs rapporterade uppgifter, nämligen att 65,8 procent av den rapporterade totalkonsumtionen hör till den statistikförda sektorn har sedan använts A för att separera den statistikförda andelen från den rapporterade totalkonsumtionen. Denna kvot har sedan använts för att komma till rätta med den rapporterade mängden hembränt. Eftersom respondenterna i A inte rapporterade den köpta smuggelspriten och den utomlands eller taxfree inköpta spriten som procentuella andelar av totalkonsumtionen kvantiteter är dessa uppgivna kvantiteter återgivna i original. utan som Endast 27 procent av den estimerade totalkonsumtionen av sprit är rapporterad i

A. De för A återgivna värdena representerar sålunda den som minimi-skattning

presenterade modellen: hypotesen är att köpt smuggelsprit och taxfreeutomlands inköpt sprit har en så stor relativ teleskopeffekt att de rapporterade uppgifterna är korrekta. Estimeringama för starkvin, vin, starköl och öl skedde ett liknande sätt. I tabell 6 redovisas de av respondenterna återgivna värden resp de på grundval av rapporterade procentuella andelar och rapporterad totalkonsumtion beräknade

kvantitetema. I regel är Azs rapporterade värden för inte statistikförda kvantiteter

större än Bzs, medan Bzs rapporterade värden för den totala konsumtionen är betydligt högre än A:s. Detta står i överensstämmelse med antagandena om den relativa teleskopeffekten i A. För att utifrån de rapporterade värdena estimera de hypotetiskt sanna krävs det sålunda att den rapporterade statistikförda konsumtionen beräknas och ersätts av de faktiska värdena enligt försäljningsstatistiken samt att kvoten mellan konsumtionen enligt försäljningsstatistiken och den rapporterade statistikförda konsumtionen används multiplikator för rapporterade uppgifter för att komma tillrätsom ta med underrapporteringen av de inte statistikförda posterna i B. Till skillnad från skattningama för starksprit kunde den relativa andelen statistikförd resp icke statistikförd alkohol beräknas direkt från A. Det visade sig härvid att separationen mellan statistikfört och icke-statistikfört starkvin för B resulterade i ett relativt

lågt värde för det icke-statistikförda starkvinet och ett något högre värde för det

statistikförda starkvinet än försäljningsstatistiken visar. Huvudorsaken till detta är förmodligen, att starkvinet spelar viss roll entrédrink på bjudningsom en som inte alltid med tillfredsställande precision kan identifieras av konsumenterna ar, vad gäller dess härkomst och därmed inte heller i frågeundersökningar som kartlägger konsumtionen taxfree starkvin. De kvantiteter som Azs respondenav ter redovisade kvantiteter inköpt starkvin fick därför ersätta de beräknade som

värdena. Dessa kalkyler kan härledas av sluttabellen för estimeringen tabell 7

och särredovisas inte.

Bilaga 8 283 Tabell Vin- och ölkonsumtion i 100 procent enligt A och B.

Systembolagetbryggerier

Systembolagetbryggerier

284 Bilaga 8

Tabell Estimerade kvantiteter konsumerad alkohol i alkohol 100 procent individ. per vuxen

alkohol

totalkonsumtion

Som tidigare beskrivits baserar sig estimeringen antagandet, att de av respon-

denterna återgivna procentuella andelarna av totalkonsumtionen inte är behäftade med någon relativ teleskopeffekt utan endast lider av den underrapportering som

drabbar alkoholsort förfarandet i B, medan de direkta kvantiñeringama av resp ovanliga alkoholsorter, i synnerhet när det gäller inköp eller produktion, mera kännetecknas relativ teleskopeffekt som leder till att dessa rapporterade av en värden kan accepteras som estimat för de faktiska värdena förfarandet i A med undantag hembränt. Det kan dock med rätt hävdas att dessa direkta uppgifter av trots den relativa teleskopeffekten kan lida av en viss underrapportering. Därför

bör uppgifterna i A också läggas till för en estimering av maximivärden, nämligen under antagandet att de rapporterade värdena icke-statistikförd alkohol borde

behandlas de skulle lida underrapportering som den statistiksom om av samma förda alkoholen. Eftersom det saknas vissa uppgifter den icke-statistikförda alkoholen i A om smuggelsprit, taxfree starköl och taxfree öl har estimat för dessa poster bildats grundval uppgifterna i A, nämligen det aritmetiska medelvärdet mellan av

minimiskattningen och maxirniskattningen. Resultatet av skattningen återges i

tabell

Bilaga 8 285

Diskussion av estimerngsresutaten

De estimerade värdena för den icke-statistikförda alkoholen enligt B är i regel något högre än de direkt rapporterade värdena för dtessa sorter enligt A, vilket står i överensstämmelse med resonemanget, att den relativa teleskopeffekten i A rimligen inte behöver betyda att respondentemas uppgifter om produktion och inköp av icke-statistikförd alkohol inte drabbas av någon underrapportering alls. För de hemtillverkade vinerna är emellertid origintaluppgifterna något högre i A än de av de relativa uppgifterna beräknade och medl hänsyn till underrapportering korrigerade värdena i B. Skillnaderna, totalt 24 i B mot 29 i A, ligger dock inom ramen för de osäkerhetsmarginaler som estimat av den här typen har. Totalt sett ligger Bss uppgifter närmare mimmi-skattningen grundval av A, vilket understryker att det sannolika faktiska värdet bör ligga närmare mittemellan maximi- och minimivärdet för A resp omkring estiimaten för B. Av intresse är att jämföra de av Kolk genomförda skattningama för 1992 med de resultat som här redovisats. Kolk använde data från en intervjustudie från 1992 samt olika statistiska uppgifter, dvs. material som inte har begagnats här Kolk, 1993. I tabell 8 jämförs resultaten. Kolks resultat ligger ungefär mitt emellan minimi- och maximi-skattningen för A, men är högre än skattningen för B. Endaslt inom kategori, nämligen en skattningen av hembränt, faller Kolks resultat utanför de marginaler som mina skattningar har. Det bör i detta sammanhang å ena sidan poängteras, att Kolk har arbetat med okontrollerbara estimat. Å andra sidan har både A och B här använt sig av samma förfarande, nämligen att låta responadentema estimera den konsumerade procentuella andelen hembränt. Detta gör att osäkerhetsmarginalema mellan mina estimat är snäva och att det saknas ren övertygande validering av respondenters förmåga att korrekt kunna återge procentuella andelar konsumtionen. Totalt sett visar dock såväl Kolks som mina estimat att den icke-statistiskförda konsumtionen är så pass stor att dess utveckling i tiden måste följas Enligt noga. skattningen från 1980-talets början uppgick den ickce-statistikförda alkoholen till 15 procent den statistikförda mängden. Även utgår från hypotesen av om man att konsumtionen av hembränd sprit inte har ökat hembränt ingick då inte i skattningen ligger även minimi-alternativet för 1992 exkl. hembränt över 15 procent av 1992 års konsumtion. Det kan inte uteslutas, att minskningen ens av

alkoholkonsumtionen enligt försäljningsstatistiken mellan 1980 6,74 lit och

1992 633 lit kan ha kompenserats ökningen den icke statistikförda

genom av sektorn, ett antagande som trots allt förefaller spekulativt. Trenden till vara minskad spritförbrukning 3,42 liter 1980 till 1,96 lliter 1992 enligt försäljningsstatistiken kan däremot inte ha kompenserats ökad hembränning, inte av ens om man skulle acceptera Kolks skattning och dessutom utgå från antagandet, att hembränning inte alls skulle ha förekommit 1980.

286 Bilaga 8

Tabell Kolks skattning av den inte statistikförda sektorn 1992 i jämförelse med de här genomförda estimeringarna, redovisade som milj liter alkohol 100 procent.

AII lcke-statistikförd alkohol Räknad som andel % av den 31 25 20 39 beräknade totalkonsumtionen Räknad i % av den statistik- 45 33 22 65 förda konsumtionen 1 inkluderad i skattningen 2 inkl den statistikförda konsumtionen 1992: 44,8 milj aIk 100 %

Det måste slutligen nämnas att skattningama enligt såväl A som B är ofullständiga. Svenskarnas alkoholförtäring utomlands, exempelvis under semestertid, underskattas förmodligen. I A kan den i Sverige köpta smuggelspriten och utomlands köpt alkohol vara något överlappande och konsumtion av hemgjort öl täcks inte av undersökningarna. Vidare kan genom selektivt bortfall och selektiv underrapportering specifika konsumtionsvanor i missbruksgrupper, exempelvis av teknisk alkohol, inte ha kommit med Larsson 1988. Det är också osannolikt m att exempelvis insmugglad alkohol som sålts till restauranger och serverats till restauranggäster kan identifieras som icke-statistikförd alkohol av respondenter i

frågeundersökningar eller att dessa krögare, såvida de skulle hamna i ett slumpurval för frågeundersökningar, avslöjar sådant för intervjuaren. Vidare ingår i försäljningsstatistiken, som är betydelsefull för de här redovisa-

de estimaten, utländska besökares konsumtion av i Sverige inköpt eller serverad alkohol samt gränshandeln från framförallt de finska och norska köpamas sida.

Årliga differenser i konsumenternas och restaurangemas lager beaktas inte, och

såväl den alkohol vid tillagningen maträtter ångats bort som som av varma alla de rester i flaskor och glas som hällts ut räknas som konsumtion. summan av

Bilaga 8 287

Den icke-statistikförda alkoholens roll i olika riskgrupper

Analysen av den icke-statistikförda alkoholens roll i olika riskgrupper medger inte att erhållna surveydata aggregeras, korrigeras för underrapportering och tolkas utifrån det på aggregatnivån rimliga antagandet att de inköpta eller tillverkade kvantiteterna konsumeras av samma kollektiv. Detta gör att endast studien B kan användas för en analys individnivån vad gäller konsumtionen. Utöver

detta är andelen individer i de högre riskkategoriema för låg i A.

Männens och kvinnornas positioner enligt Testaren återfinns i tabell I de översta två kritiska kategorierna återfinns sammanlagt 13 procent av männen och 5 procent av kvinnorna. För att åskådliggöra de inte statistikförda alkoholsortemas roll har jag sammanfattat alla uppgifter om konsumtionen utomlandstaxfree inköpt sprit, av starkvin och lättvin i kategorin importerad. Det bör härvid beaktas att uppgifter om importerat öl inte har kartlagts i B och inte heller om i Sverige köpts smuggelsprit systematiskt. Den hembrända spritens andel och för kvinnor därutöver det hemtillverkade vinets andel av den totala alkoholkonsumtionen ökar emellertid med Ökad konsumtion. I ingen av riskgruppema utgör dessa två produkter mer än 10 procent av konsumtionen.

Diskussion av resultaten om sambandet mellan riskgrupper

och konsumtionsmönster Enligt alla undersökningar och skattningar består den icke-statistikförda alkoholens huvudandel av den direkt importerade alkoholen. Inköp av denna är beroende av hur mycket individerna reser utomlands till länder med lägre alkoholpriser

ocheller med möjligheter till tullfria inköp. Det är föga förvånansvärt att många

tillvaratar de möjligheter erbjuds att köpa billiga produkter kvalitet är som vars känd. Denna tillfallesstruktur utgör en av alkoholvanoma oberoende faktor i varje fall så länge medborgarna inte utomlands för att köpa alkohol. Det reser förvånar därför inte att den importerade alkoholen spelar liknande roll i alla en vanegruppers konsumtion. Annorlunda är det däremot med de hemtillverkade produkterna. Här finns det minst tre trösklar som står i vägen, lagstiftningen, kvaliteten och arbetsengagemanget.

288 Bilaga 8

Tabell Män och kvinnor i B enligt Testarens fem riskkategorier.

Mánl Kvinna Rekommendation Marginaler Marginaler för män i för kvinnor náoz názt sprit i sprit % % 40 % per 40 % per vecka vecka Ãr du fullt frisk kan din konsumtion betraktas som 0-15 0-12 36 61 praktiskt taget oskadlig. 2. Knappast någon fara för vanebildning eller andra 16-40 13-30 32 26 skadliga verkningar pä längre sikt. Men naturligtvis bör Du inte dricka upp allt på en gång då finns risk för andra trákigheter. 3. Du är inne i riskzonen. särskilt närmare den 41-75 31-55 20 9 övre gränsen du ligger. Se framför allt till att din konsumtion inte ökar. 4. Du dricker definitivt för mycket. Faran för 76-125 56-95 10 3 vanebildning och skador pä inre organ och nervsystem är stor om Du fortsätter pá samma sätt. Unna Din kropp en vit vecka med jämna mellanrum. Eller tala med en läkare. 5. Kan Du inte lägga om dina alkoholvanor radikalt Minst 126 Minst 96 3 2 själv, sök hjälp hos läkare eller rádgivningsbyráför alkoholfrägor se efteri landstingskatalogen. Men framför allt vänta inte. gör något NU - Antal helnykterister bland män: 31 inkluderade i riskkategori 1 2 Antal helnykterister bland kvinnor: 71 inkluderade i riskkategori 1

Resultatet visas i tabell 10. Variationen mellan män och kvinnor vad gäller :en

relativa andelen icke-statistikförd alkohol är låg. Inte heller mellan de olka

riskgruppema varierar den icke-statistikförda andelen alkohol mycket. För hIShållens vintillverkning är, såvida produkterna inte säljs, lagstiftningen inget större problem. Däremot är kvalitetsfrågan värd att diskutera. Här finns det snabbsatoch frukterfruktjuicer baserade viner, av vilka de sistnämnda anses ha ser betydligt bättre kvalitet. Vinernas kvalitet beror emellertid inte endast frånaeller närvaron produkter såsom tillsatt socker eller konserveringsäimen ron av eller frånvaron eller närvaron identiñerbara bismaker som härrör från av ofullkomlighet i jäsningen. Avgörande för kvaliteten är de smaksensationer som

professionella kännare upplever och dokumenterar. De hemtillverkade produk-

brukar med rätta eller ligga under den gräns för viner som får fullvärditerna , predikat av dessa konnässörer. ga Vidare är tillverkningen dessa viner förbunden med arbetsinsatser, utvezkav ling viss yrkeskunskap. Jäsningsprocessen, utsträcker sig från några av en som veckor för snabbsatsema till 6 månader för fruktvinema kräver vänteticer, upp ca långsiktig planering. I nonnalfall medför därför i hemtillvcrkett engagemang

Bilaga 8 289

ningen utöver jäsning av vissa specifika vinsorter; t.ex. flädervin eller cider

större produktionskapaciteter än enstaka liter.

Tabell 10. Olika icke-statistilçförda alkoholsorters procentuella andel i olika riskgruppers alkoholkonsumtion.

Testarens riskgrupper Totalt .WP av alkohol

| [ | I

1 2 3 4 5 Män Antal 181 158 98 49 16 502 Medelvärdet för årskonsumtion 122 548 1154 1992 3581 750 i alkohol 100 %

Kvinnor Antal 319 134 45 16 9 523 Medelvärdet för årskonsumtion 78 396 771 1371 3108 311 i alkohol 100 %

Vidare förutsätter det dels en hög prisnivå för de professionellt tillverkade pro-

dukterna dels en hög grad av självförtroende hos hemtillverkama för att våga bjuda på motstånd mot konnässöremas normer. Detta innebär att hemtillverkningen i regel skall tillgodose vinbehovet i hushåll med rejäla alkoholvanor. Resultaten av denna studie, nämligen att vintillverkningens betydelse överhuvudtaget är liten och störst bland de övre riskkategoriema för den har grupp som alkoholkonsumtionen koncentrerad till vinet, kvinnorna, överensstämmer med dessa resonemang.

För hembränd sprit, där tillverkningsskostnadema endast utgör en tiondel av kostnaden för Systembolagssprit, är legalitetsfrågan av stor betydelse. Den tidi-

gare omnämnda bristfälliga intemaliseringen av förbudet mot hembränning gäl-

ler fönnodligen endast husbehovsbränningen. Det är inte troligt att storskalig

illegal tillverkning och försäljning accepteras i breda befolkningskretser. Mot denna bakgrund är det troligt att hembränningen skulle kunna spela stor roll en endast om åtminstone ett av följande villkor är uppfyllda. Det första villkoret

skulle vara, att hembränd sprit kan tillverkas och säljas till många konsumenter,

290 Bilaga 8

vilka inte kan identifiera produkterna hemgjorda. Så skulle vara fallet om ett som mindre antal lönnbrännare skulle tillverka stora kvantiteter, sälja dessa till ett

nätverk kriminella krögare bland Sveriges 3 700 spritrestauranger eller till

av anställda i Sveriges knappt 360 systembutiker vilka i sin tur kan kamouflera alkoholens härkomst och sälja den som normal alkohol till ett stort antal konsumenter. Det andra villkoret skulle vara att såväl tillverkningen och konsumtionen kan begränsas till personkrets. I detta fall måste det finnas ett relativt stort samma antal hemdestillatörer i befolkningen som framställer små mängder som de själva dricker eller dricks inom snävt avgränsade nätverk bekanta. Vid destillersom av

ingsverksamhet utanför dessa två scenarier kan man räkna med att både upp-

täcktsrisker och kvalitetsaspekter håller verksamheten under kontroll. I det förstnämnda fallet tycks fall upptäckta brott röra sig om en mer eller mindre av

regelbunden försäljningsverksamhet till missbrukare, langare, illegala klubbar

dvs. verksamheter först beivras, när den bedöms alltför störande m.m., som vara

eller uppdagas i samband med andra brott Larsson rn 1990. Den upp-

som

täckta brottsligheten har fördubblats under de senaste 10 åren och uppgår nu till över 1 000 fall per år. En förklaring kan vara att polisens har satsat allt större

bekämpningen narkotikabrott och som en biprodukt förändrat resurser av

upptäcktsriskar för hembränning. En förklaring kan vara att hembränning-

annan koncentrats till missbrukskretser och till storskalighet. Fall där hemtillen mera verkad sprit trängt in i de legitima försäljningskanalema brukar uppdagas vid

personkonflikter mellan restaurangpersonal m.m. I tillgängliga kartläggningar finns sådana fall inte rapporterade och inte polisiära misstankar det hållet

ens

Philipsson 1993. Beträffande den småskaliga husbehovsbränningen är

m kvalitetsaspektema inte bara begränsade till smaksensationerna utan också till individernas rädsla att dricka hälsofarliga produkter, t.ex. metylalkohol. Därför torde medborgare i normala sociala situationer återhållsamma med att köpa vara

hembränd sprit främmande personer. Vid nätverksbildning kring en husbe-

av hovsdestillatör höjs riskerna för anonym polisanmälan t.ex. genom en anhörig till sådana köpare missbrukar. Av allt att döma finns det spärrar som begränsar som marknaden utanför bekantskapskretsen. Om husbehovstillverkning av dessa nu skäl begränsas till små mängder är den bara lönsam för storkonsumenter. De i denna studie erhållna resultaten konsumtionen hembränd sprit har också en om av

storleksordning kan vänta sig vid bagatellkriminalitet jämförbar med

som man -

det genom snatterier och personalstölder redovisade svinnet i varuhus samt

visar såsom väntat koncentration av denna konsumtion hos storkonsumentema en av alkohol.

Sett i ett alkoholpolitiskt perspektiv förefaller den icke-statistikförda alkoho-

len inte ha sådan andel den totala konsumtionen och en sådan betydelse i en av

riskgrupper att den urholkar den preventionspolitik Sverige har fört. Man

som måste emellertid räkna med att den privata importen kommer att öka. Eftersom Sverige under de senaste 13 åren ett dramatiskt sätt utvecklat sig till ett vin och ölland och eftersom butiksprisema dessa drycker allt mindre skiljer sig

Bilaga 8 291

från de i semesterländema utanför Norden, torde de härmed sammanhängande ändringarna snarare blir kvalitativa än kvantitativa. Givetvis kan denna internationalisering medföra export av alkoholrelaterade ordningsproblem som tidigare uppmärksammats som i huvudsak nationella problem, exempelvis vid ungdomarnas midsommarfirande vid vissa platser eller nyårsfirandet i storstäderna. På importsidan har i Sverige sådana problem uppkommit vid internationella fotbollsmatcher och exportsidan genom svens-

ka ungdomar i några österrikiska skidsemesterorter.

Fotnoter

1 Tillsammans med mina medarbetare vill jag tacka A och B för att det ställt sina datamaterial till vårt förfogande. Eftersom vi inte vill göra reklam för någon av dessa två företag benämns de här A och B. 2 Risken att respondenter återger hörsägen som saknar en objektiv förankring har bl.a. framkommit i en studie om den italienarnas anpassning i Schweiz Braun, 1970. Undersökningens personal fick höra ett större antal rapporter av schwei-

zama som innehöll påståenden om att vissa italienska hushåll uppfödde en gris i

badrummet. Vid de besök som gjordes i samband med intervjuer hos italienska invandrare hittades inte ett enda fall. För övrigt förekommer i de svenska historier om nätverk kring hembränning som författaren har fått ta del av för det mesta en polisman antingen som ledare för verksamheten eller som stamkund, trots att detta med hänsyn till polismannens risker för disciplinära konsekvenser och hembränningens påstådda höga frekvens förefaller vara minst sagt tvivelaktigt.

Litteratur

Axberger, H.-G. 1988 Eko-brott, Eko-lagar och Eko-domstolar. En rättspolitisk utvär-

dering av lagstiftningen mot ekonomisk brottslighet. BRÅ-forskning 19883. All-

männa Förlaget, Stockholm Björkman, N .-M. 1979 Social önskvärdhet som felkälla i frågeundersökningar. En jämförelse mellan två datainsamlingsmetoder, Sociologiska Institutionen, Stockholm Braun, R. 1970 Sozio-kulturelle Probleme der Eingliederung italienischer Arbeitskräfte in der Schweiz, Eugen Rentsch Verlag, Erlenbach-Zürich CAN 1987 Rapport 87. Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige; Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning; Stockholm CAN 1993 Rapport 93. Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige; Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning; Stockholm Janson, C.-G. 1990 Retrospective data, undesirable behaviour, and the longitudinal perspective. In: Magnusson D. and Bergman L.R. Eds. Data Quality in Longitudinal Research. Cambridge, Cambridge University Press, 1990 Kolk, T. 1991 Analys och beräkning av det s.k. mörkertalet, manuskript, preliminär version, Stockholm

292 Bilaga 8

Kolk, T.1993 Alkoholkonsumtionens mörkertal. Analys och beräkning stencil; utgivninngsort Täby Kühlhorn, E. Leifman H. 1993 Alcohol surveys with high and low coverage rate. A comparative analysis of survey strategies in the alcohol field. J Stud. Alc vol 54, No 5 542-554 Kühlhorn E.1993a Svenska alkoholrestauranger väg i Europa; Stockholms kommun Under tryckning Kühlhorn E. 1993 Totalkonsumtionsmodellen i perspektivet av 17 svenska undersökningar alkoholområdet; Stockholms universitet, publiceras i Alkoholpolitiska komissionens betänkande Kühlhorn E. Helmesson K. 1984 Fiktivt socialt tryck och majoritetsmissförståndet; Alkohol och narkotika 8-12 Larsson Miegel 1990 Svart Brygd. En pilotstudie om den illegala sprittillverkningen; Sober Förlag; Udevalla 1990 Marklund U. 1983 Droger och påverkan. Acta Universitatis Gothoburgensis, Göteborg Midanik L. 1982 Over-reports of Recent AlcoholConsumtion in a Clinical Population: a Validity Study; Drug and Alcoho Dependence 101-110 Mäkelä K. 1971. Measuring the Consumption of Alcohol in the 1968-1969 Alcohol Consumption Study. Social Research Institute of Alcohol Studies. Helsinki Pemanen K. 1974 Validity of survey data on alcohol use.In: Gibbins, R.J., Israel, Y., Kalant, H., Popham, R.E., Schmidt, W and Smart, R.G. Eds Research Advances in Alcohol and Drug Problems, Vol. New York: John Wiley Sons, Inc., 1974, pp 355-374. Philipson C., Kolk, T. Lindsröm U. 1993 Hembränning. En empirisk studie och beräkning av dess utbredning och omfatnning i Sverige; stencil Stockholm, Sveriges Bryggareförening Phillips D.L. 1972 Knowledge from what Theories and Methods from Social Research, Rand MacNally, Chicago Rydberg U. 1983 Nonnalkonsumtionens risker i Arvidsson O.: Risken att bli alkoholist. Rapport från ett symposium om uppkomst av alkoholmissbruk 169-183, Stockholm; Riksbankens Jubileumsfond Rydberg U., Damström-Thakker K. Skerfving S. 1993 Risk Evaluation of Alcohol International Review of Psychiatry, Vol under tryckning Sears D.O, Peplau, L.A. Taylor S.E. 1991 Social Psychology; 7th Edition, Prentice Hall International, Englewood Cliffs, New Jersey

Bilaga 9 293

Metoder för bedömning av missbrukets omfattning Orvar Olsson

294 Bilaga 9

Innehåll

Inledning 295 Ledermanns metod för skattning

Bilaga 9 295

Inledning

Att försöka få ett grepp om hur många alkoholmissbrukare det finns i ett land innebär stora svårigheter. Om man t.ex. utgår från antalet till följd

personer som av alkoholkonsumtionens konsekvenser registreras i samband med t.ex. sjukhus-

vård får man en bild av en del alkoholmissbruket långtifrån någon

av - men

fullständig bild. När det gäller viss vårdefterfrågan, t.ex. grund leversjuk-

av dom, ingår det i statistiken också en hel del personer som är högkonsumenter av alkohol men inte missbrukare i traditionell mening. Varje indikator på alkoholmissbruk t.ex. en viss diagnos kan bara spegla en mindre del den totala av missbruket. Och många missbrukare får inte sådana skador att de tar kontakt med

någon vårdgivare. Det har gjorts åtskilliga försök i skilda länder att skatta antalet högkonsumenter

eller antalet alkoholmissbrukare. Några skall kortfattat beskrivas i det följande.

Ledermanns metod för skattning

av antalet högkonsumenter

Ledermanns tillvägagångssätt innebär ett försök att beskriva hur alkoholkonsum-

tionen är fördelad i en befolkning, vilket också innebär uppskattning hur en av stor del av befolkningen som har en, något sätt avgränsad, hög eller mycket hög konsumtion. Det som gör denna metoden intressant är självfallet att det finns ett samband mellan konsumtions- och skadenivå. Detta samband är dock inte absolut. Det finns personer med en mycket hög alkoholkonsumtion inte uppvisar skador som

som leder till t.ex. sjukhusvård och somatiska diagnoser och det finns

personer

med en relativt måttlig konsumtion som har alkoholbetingade sjukdomar.

Ledermann studerade data från olika länder och drog slutsatsen att alkohol-

konsumtionen i homogen befolkning lognormalt fördelad och att fördel-

en var ningen under vissa förutsättningar kunde beskrivas enbart med hjälp medelav

värdet. Detta innebär att det med utgångspunkt i den totala alkoholkonsumtionen i en befolkning vilken i allmänhet sätts lika med försäljningen går att beräkna

- -

hur många som har en konsumtion över viss gräns, säg 10 eller 15 dag.

en per

Den lognonnala fördelningen har tillämpats många mänskliga företeelser Aitchison och Brown, 1969. Inom alkoholornrådet har den förutom av Leder-

mann själv framför allt använts kanadensiska forskare Ledermann, 1956; de av Lint och Schmidt, 1971; Hyland och Scott, 1969; Addiction Research Foundation, 1984.

296 Bilaga 9

Jellineks

skattningsformel

Ett av de mest utforskade sambanden mellan alkoholismsbruk och skador gäller dödligheten i levercirrhos. Undersökningar som påvisar ett sådant samband finns redovisade sedan flera år i många länder. En tidig översikt över tillgängliga kliniska erfarenheter och statistik redovisades av Jolliffe och Jellinek 1941. Med utgångspunkt i utvecklingen av antalet fall av levercirrhos enligt obduk-

tionsresultat bland alkoholister och i förekomsten av alkoholism bland dem som

dött till följd levercirrhos antog Jellinek att det fanns ctt tillräckligt stabilt av samband mellan alkoholism och dödligheten i levercirrhos för att det skulle vara möjligt att skatta antalet alkoholister Keller, 1975a; 1975b.

Tillvägagångssättet redovisades i ett par böcker som publicerades i början av

1940-talet Haggard och Jellinek, 1942, 25f; J olliffe och J ellinek, 1941, s 286ff s och finns forrnaliserat från 1951 Health Organiza-

i en WHO-publikation World

tion, 1951, bilaga 2. Jellineks skattningsfonnel fick stor spridning och var den accepterade tekniken att mäta förekomsten av alkoholism under 1950 och 1960talen. Den minskade betydelse som formeln därefter har fått beror bl.a. på att konstanterna i formeln har ifrågasätts och insikten att det finns många om former alkoholmissbruk förutom den kroniska alkoholism som deñnierats av av Jellinek och som formeln syftar till att skatta antalet fall av Furst, 1983. Jellineks formel utgår som nämnts från antalet dödsfall i levercirrhos D. Detta antal multipliceras med andelen sådana fall orsakade av alkoholism P. Efter analys dödligheten i USA mellan 1900 och 1945, och speciellt av en av utvecklingen i anslutning till förbudstiden, skattades D till 35 procent Jolliffe och Jellinek, 1941. Senare redovisade J ellinek skilda andelar för män och kvinnor: Han bedömde att 51,5 procent av männens och 17,7 procent av kvinnornas

dödlighet i levercirrhos var betingad av alkoholism World Health Organization,

1951. Andelama korrigerades senare, på grund av en något förändrad definition, till 62,8 procent resp 21,6 procent Jellinek, 1952. Antalet alkoholbetingade levercirrhosdödsfall PxD antogs vara lika stort som antalet alkoholister N multiplicerat med sannolikheten för att en alkoholist dör under ett givet år K. Detta ger N x K D x dvs. N D x PK. Parametrama P och K skattade J ellinek utifrån studier av alkoholister i medi-

cinsk behandling. Formeln kan följaktligen i bästa fall ge ett estimat av antalet

alkoholister med medicinska komplikationer. För att anpassa metoden till en bredare definition tillförde Jellinek ytterligare en faktor R, vilken var ett uttryck för kvoten mellan alla alkoholister och alkoholister med medicinska komplikatio-

ner World Health Organization, 1951, bilaga 1. Detta ger formeln N D x PK

x R. Eftersom K och R i det närmaste ses som konstanter av Jellinek kommer endast förändringar i D att leda till förändringar i prevalensskattningama. Skattningama av prevalensen av alkoholism blir till följd härav en linjär funktion av

antalet dödsfall i levercirrhos Roizen och Milkes, 1980. Formeln skulle i sin

ursprungliga form lika gärna kunna ha skrivits N 242D. Det fanns alltså, enligt

Bilaga 9 297

de ursprungliga värdena konstanterna, 242 levande alkoholister för varje dödsfall i levercirrhos. Jellineks formel hade sin storhetstid under 1950- och 1960-talen. Den användes för skattningar av antalet alkoholister i USA och i USAs delstater Haggard och Jellinek, 1942; Jellinek, 1947; Jellinek och Keller, 1952; Keller och

Efron, 1955, i större städer i USA Keller och Efron, 1956, i Kanada och i

kanadensiska provinser Popham, 1956 samt i ett antal länder i övriga delar av

världen World Health Organization, 1951; Popham, 1956.

I WHO-rapporten ingick också en skattning av antalet alkoholister i Sverige. Antalet alkoholister med komplikationer 1946 skattades till 30 800 eller 646 per 100 000 invånare 20 år och äldre. Utifrån antagandet att andelen med kompli-

kationer låg samma nivå som i USA, dvs. R 0,25, skattades antalet med och

utan komplikationer till 2 580 per 100 000. Motsvarande skattningar för t.ex. Danmark var 1 980 år 1948, för Norge 1 560 1947 och för Finland 1 430 1947. Ett försök att tillämpa metoden finska data gjordes i slutet av 1950-talet som ett samarbetsprojekt mellan the Finnish Foundation for Alcohol Studies och Alcoholism Research Foundation i Kanada Bruun et al, 1960;. Under år har Jellineks metod bl.a. använts Addiction Research senare av

Foundation i Kanada Addiction Research Foundation, 1984.

Metodernas användbarhet

Den ledennarmska metoden innebär en mycket stor fördel i jämförelse med andra

skattningsmetoder genom att den utgår från data som är lätt åtkomliga i i flertalet länder. Metoden har emellertid kritiserats såväl från teoretiska från empiris-

som

ka utgångspunkter, bl.a. av Skog 1972, Miller och Agnew, 1974 samt Parker och Harman, 1978. En genomgripande analys av Ledemianns utgångspunkter och en redovisning av genomförda empiriska studier har lämnats av Skog 1982a; 1982b; 1983. Enligt Skog varken empiriska data eller teoretiska argument

ger

något stöd för ståndpunkten att alkoholkonsumtionens fördelning har strikt matematiska egenskaper. Empiriska data avviker i flera fall från lognorrnalitet, även

om avvikelsen sällan är dramatisk.

Enligt de empiriska data som är tillgängliga är att den självrapporterade konsumtionsfördelningen påtagligt sned. I runda tal dricker två tredjedelar av en population mindre än medelkonsumtionen och 10-15 procent dricker mer än två gånger medelkonsumtion Skog, 1983, s 32f. Det är med säkerhet så att högkon-

sumentema är underrepresenterade i denna typ av undersökningar och att den verkliga fördelningen den där inget bortfall förekommer är snedare än den - teoretiska, lognormala. Som redan nämnts används Jellineks metod i mycket begränsad utsträckning i dag i varje fall i sådana sammanhang att det avspeglar sig i vetenskapliga publikationer. De kritiska invändningar som framförts mot metoden har främst

298 Bilaga 9

gällt skattningen av parametrarna P alkoholbetingad levercirrhosdödlighet, K

sannolikheten för dold alkoholist dör i levercirrhos under ett givet år

att en

och R andelen alkoholister med medicinska komplikationer av alla alkoholister.

Diskussionen och kritiken av parameter P har bl.a. gällt de separata skattningför män och kvinnor som inte ingick i den ursprungliga tillämpningen av arna metoden och är svåra att motivera med data från samma år som Jellinek som

använde. Enligt gjorda beräkningar Roizen och Milkes, 1980 är P-värde-

senare för män och kvinnor i det närmaste identiska, eller 33,4 procent resp 31,9 na procent, jämfört med de av Jellinek redovisade värdena 51,5 procent och 17,7 procent. En tänkbar förklaring till att J ellinek förde fram dessa andelar är att de leder till prevalensskattningar för män respektive kvinnor med förhållandet 6 till vilket i enlighet med de vid denna tid förhärskande föreställningarna om var förekomsten alkoholism bland män respektive kvinnor, till skillnad från förav

hållandet 2 till vilket ett empiriskt beräknat P-värde skulle leda till Roizen och

Milkes, 1980. En invändning är relevant när formeln används data från andra annan som länder eller andra år än de låg till grund för beräkningarna är att P inte är som någon konstant. Utifrån de kunskaper vi har i dag om sambandet mellan alkoholism och levercirrhos är detta en självklarhet. Att det knappast kan röra sig om en konstant påpekades emellertid tidigt av bl.a. Sjövall 1950 och Popham 1956. Det är troligt, menade Popham, att om frekvensen alkoholister ökar i en population, så ökar även antalet alkoholbetingade levercirrhosdödsfall och därmed också värdet det är inte troligt att antalet alkoholbetingade levercirrhosdödsfall ökar proportionellt, utan snarare att de följer den allmänna trenden för dödligheten.

Efter genomgång bl.a. tillvägagångssättet vid skattningen av P-värdet

en av hävdar Seeley 1959 att detta, enligt kanadensiska data, år omkring två gånger större än det ursprungligen beräknade. För Finland har P-värdet 0,38 redovisats för perioden under 1950- och 1960talen Popham, 1970. Även frekvensen alkoholbetingad levercirrhosdödlighet kan variera melav lan olika länder och mellan olika perioder samtidigt som den alkoholbetingade levercirrhosdödligheten kanske är relativt konstant Sjövall, 1950, varigenom också självfallet P-värdet förändras. Det finns vidare data visar att den registrerade relationen mellan undersom liggande dödsorsak, är utgångspunkten för beräkningarna, och icke undersom liggande dödsorsak kan variera i fråga levercirrhos beroende på befolkningsom storlek, obduktionsfrekvens och åldersammansättning Lipscomb och Sulka, 1961. Den andra konstanten, K, är andelen alla alkoholister med medicinska av komplikationer som dör av levercirrhos. En genomgång som Jellinek gjorde av data från 100 000 obduktioner alkoholister under sin livstid hade ca av som uppvisat olika medicinska komplikationer visade att i ungefär 9 procent av fallen

Bilaga 9 299

förelåg levercirrhos och att 7,71 procent eventually hade dött av denna komplikation. Genom att multiplicera 9 procent med 7,71 procent erhöll Jellinek värdet 0,694 procent, representerande andelen dött levercirrhos bland alla som av

under ett givet år levande alkoholister med medicinska komplikationer World

Health Organization, 1951. Inte heller K kan antas vara en konstant. Värdet kan antas variera från område till område och mellan olika tidsperioder Sjövall, 1950; Popham, 1956. Andra värden har också redovisats. I undersökning från Norge för perioden 1925en 1962, rapporterades ett K-värde 0,065 procent, dvs. mindre än tiondel en av Jellineks K Sundby, 1967, s 148. Skillnaden beror delvis att andelen med

levercirrhos enligt obduktionsresultaten är lägre, delvis, och framför allt,

att andelen dödsfall till följd levercirrhos betydligt lägre. Å andra sidan av är redovisade Jellinek 1959 i sin sista revision formeln ett K-värde 1,079, beroende av

på en ökning av andelen levercirrhoskomplikationer från 9 procent till 14

procent. Även R, dvs. andelen alkoholister med komplikationer alla alkoholister, har av

getts varierande värden. Jellinek konstaterade vid sin revision tillvägagångs-

av sättet att andelen alkoholister med komplikationer har minskat i Amerika från 25 till 18,75 procent, vilket kräver en anpassning R från 4 till 5,3 Jellinek, av 1959. Genomgången av Jellineks formel har varit omständlig. Syftet har varit att visa

att det inte med utgångspunkt i levercirrhosdödligheten är möjligt att skatta

antalet alkoholmissbrukare. Men levecirrhosdödligheten går naturligtvis att an-

vända som en visare för fätdriktning och reshastighet. I Sverige har antalet dödsfall på grund av levercirrhos minskat från 12,92 till 7,44 under tioårsperio-

den 1976-1985, eller med drygt 40 procent. Att antalet missbrukare också har

minskat sedan slutet av 1970-talet, då man började tala 300 000, är med

om

säkerhet fallet. Men frågan är med hur mycket och frågan är hur säker

pass

utgångssiffran från 70-talet Ursprunget till siffran och hur den beräknats är

inte känt.

Minskningen av försäljningen under period uppgick till drygt 20

samma

procent. Men även denna visar snarare riktning än omfattning.

Referenser

Addiction Research Foundation. 1984: Statistics alcohol and drug in Canada and on use other countries. Volume I Statistics on alcohol use. Toronto: Addiction Research Foundation Aitchison Brown J A C. 1957: The lognomial distribution with special reference to its uses in economics. Cambridge: The University Press Bruun K, Koura Popham R Seeley J R. 1960: Liver cirrhosis mortality as a means to measure the prevalence of alcoholism. Studies on the applicability of the Jellinek forrnula for the estimation the number alcoholic in Finland. Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies

300 Bilaga 9

Furst C 1983: Estimating alcoholic prevalence. Galanter M Ed. Recent developments in alcoholism Volume New York: Plenum Press Haggard H W, Jellinek E M. 1942: Alcohol Explored. New York: Doubleday, Doran Company Hyland Scott 1969: Alcohol consumption tables: An application of the Ledemiann equation to wide of consumption averages 4.0-30.0 litres of absolute a range alcohol yearly. Toronto: Addiction Research Foundation Jellinek E M. 1947: Recent trends in alcoholism and in alcohol consumption. Quart J Stud Alc, 81, 1-42 Jellinek E M. 1952: The estimate of the number of alcoholics in the USA for 1949 the light of the Sixth Revision of the International Lists of Causes of Death. Quart J Stud Alc, 132, 215-218 Jellinek E M. 1959: Estimating the prevalence of alcoholism: Modified values in the Jellinek formula and alternative approach. Quart J Stud Alc, 20, 261-269 an Jellinek E M, Keller M. 1952: Rates of alcoholism in the United States of America, 1940-1948. Quart] Stud Alc, 131, 49-60 Jolliffe N, Jellinek E M. 1941: Cirrhosis of the liver. Jellinek E M Ed. Alcohol addiction and chmnic alcoholism. New Haven: Yale University Press Keller M. 1962: The definition of alcoholism and the estimation of its prevalence. Pittman D Snyder C R Eds. Society, culture, and drinking patterns. New York: John Wiley Sons Keller M. 1975a: Multidisciplinaiy perspectives on alcoholism and the need for integration. J Stud Alcohol, 361, 133-147 Keller M. 1975b: Problems of epidemiology in alcohol problems. J Stud Alcohol, 361l, 1442-1451 Keller M, Efron V. 1955: The prevalence of alcoholism. Quart J Stud Alc, 16, 619-644 Keller M, Efron V. 1956: Alcoholism in the big cities of the United States. Quart J Stud Alc, 471, 63-72 Ledermann 1956: Alcohol, alcoholism, alcoholization. Vol Paris: Presses Universitaire de France Lipscomb W R, Sulka E. 1961: Some factors affecting the geographic comparison of alcoholism prevalence rates. Implications for the use of the Jellinek estimation formula. Quart J Stud Alc, 22, 588-596 de Lint Schmidt W. 1971: Consumption averages and alcoholism prevalence: A brief review of epiderniological investigations. British Journal of Addiction, 66, 97-107 Miller G H, Agnew N. 1974: The Ledermann model of alcohol consumption. Description, implications and assessment. Quart J Stud Alc, 353, 877-898 Parker D A, Harmon M 1978: The distribution of consumption model of prevention of alcohol problems. A critical assessment. Journal of Studies on Alcohol, 393, 377- 399 Popham R E. 1956: The Jellinek alcoholism estimation formula and its application to canadian data. Quart J Stud Alc, 17, 559-593 Popham R E. 1970: Indirect methods of alcoholism prevalence estimation: A critical evaluation. Popham R E Ed. Alcohol and alcoholism. Toronto: Addiction Research Foundation Roizen R Milkes 1980: The strange case of the Jellinek forrnulas sex ratio. J Stud Alcohol, 41 7, 682-692

Bilaga 9 301

Seeley J R. 1959: Estimating the prevalence of alcoholism: A critical analysis of the Jellinek formula. Quart J Stud Alc, 20, 245-254 Sjövall E. 1950: Alkoholmissbruk och levercirrhos. lirjing 4, 93-101 Skog O-J. 1972: Mindre alkohol färre alkoholister Alkoholfrågan, 665, 184-195 - Skog O-J. 1982a: Estirruzting magnitudes and trends of alcohol related problems: A critical appraisal. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog OJ. 1982b: The distribution of alcohol consumption. Part A critical discussion of the Ledennann model. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog OJ. 1983: The distribution of alcohol consumption. Part 11: A review the first wave empirical studies. Oslo: National Institute for Alcohol Research Sundby 1967: Alcoholism and mortality. Oslo: Universitetsforlaget World Health Organization: 1951: Expert Committee on Mental Health. Report on the First Session of the Alcoholism Subcommittee, Geneva, 11-16 December 1950. World Health Org techn Rep Ser, 42

Bilaga 10 303

Skrivelser, uttalanden och analys med till EES-avtalet anknytning och ett eventuellt EU-medlemskap

Rolf Larsson

304 Bilaga 10

Innehåll

Bilaga 10-1 Utdrag ur Sveriges skrivelse till EG-kommissionen april 1993 305 Bilaga 10-2 Utdrag ur EG-kommissionens utlåtande juli 1992 306 Bilaga 10-3 Alkoholdistribution i EU:s medlemsländer 309 Bilaga 10-4 Monopol och monopolavveckling 313 Bilaga 10-5 Analys av EES-avtalets regler i delar som kan beröra de svenska alkoholmonopolen 316

Bilaga 10 305

Bilaga 10-1

Utdrag ur Sveriges skrivelse till

EG-kommissionen april 1993

Sweden has in the EEA Agreement accepted the provisions contained in Article 37 of the Treaty of Rome, which stipulates that State monopolies of a commercial character must be adjusted to that no discrimination regarding the so as ensure conditions under which goods procured and marketed exists between natioare nals of Member States. In its opinion on Swedens application for membership, the Commission indicated that the Swedish alcohol monopolies needed to be further adjusted to be compatible with Article 37. The Swedish alcohol monopoly structure comprises exclusive rights for the State monopolies regards the importation, Wholesale trade and retail trade of as

alcoholic beverages, as for the production and exportation of spirits. With excep-

tion for the regulations on the wholesale trade of strong beer, which accord a differential treatment to foreign beer producers as compared with Swedish produand therefore being remedied through a legislative reform, Sweden cers are considers the alcohol monopolies to be compatible with the stipulations of the Treaty of Rome they neither distorting competition nor discrirninating as are between nationals from different States. Thus, there no need for further adjustment. As the monopolies do not distort or otherwise hinder the maintenance of normal conditions of competition between the economies of the EEA States EC Member States, they have no effects equivalent to quantitative restrictions to trade.

The Swedish alcohol monopoly structure based on important health and social policy considerations and not commercial grounds. constitutes a

on strategic part of comprehensive policy aiming at the reduction of the total a consumption of alcohol and thus minimizing the damage caused by consumption of alcohol accordance with the European Alcohol Action Plan adopted by the

European Region of the World Health Organization.-

306 Bilaga 10

Bilaga 10-2

Utdrag EG-kommissionens utlåtande 1992 ur juli

EG-kommissionens yttrande över Sveriges medlemsansökan innehåller bl.a. följande: There are some concerns about state monopolies of a commercial character within the meaning of Article 37 of the EEC Treaty, the alcohol monopoly beeing one that particulary worrying. To date, the Swedish government has taken no step to remedy this situation preparation for the entry into force of the EEA, which contains similar provisions to Article 37 of the EEC Treaty. EG-kommissionen drar följande slutsats: State monopolies, such as that for alcohol beverages would have to be adapted. EG-kommissionen fortsätter: On the basis of the information gathered found that Sweden has state

monopolies of a commercial character within the meaning of Article 37 of the treaty of Rome for alcohol, pharrnaceuticals, electricity and natural

gas. The entry into force of the EEA will oblige Sweden to bring the situation these sectors into line with the relevant Community legislation where this not already the case. As 1st January, 1993 approaches, the Swedish government would be adviced to go ahead already with the revision of its legislation. The Commission will monitor developments this sector close-

The alcohol monopoly seems to be the most worrying. In this sector, Sweden maintains the following exclusive rights: -production of spirits; -marketing and importing of all types of alcohol; -exporting spirits and strong beers. The justification for applying these exclusive rights that they are a means combatting alcoholism and protecting public health. The Court its judgment of 12 March, 1987 on case 17884 considered that the protection of public health should entail the errection of barriers to free trade only absolutely necessary. The Commission of the opinion that the health objective of the alcohol monopoly could be achieved by means which are less obstructive of competition. general, the granting of exclusive rights concessions must respect the basic principal of equal oportunities for all economic operators, whether domestic or from other Member States.

Bilaga 10 307

As we have already observed Part One of this opinion, the Swedish government has not yet taken any action to rectify this situation. I EG-komrnissionens yttrande till Finland utvecklade kommissionen sin bedömnmg:

As for state monopolies of a commercial character within the meaning of

Article 37 of the Treaty, the most obvious problem the alcohol monopoly, which the Finnish government justifies on the grounds of public health. its judgment of 12 March, 1987 case 17884, the Court ruled that the obligation to protect public health could not be allowed to obstruct free trade unless there was absolutely no alternative. The Commission will closely monitor the implementation of the adjustments called for by the EEA-Agreement and look into the state alcohol monopoly, which gives cause for concern. EG-kommissionen drar följande slutsats: State monopolies, such as that for alcoholic bevareges would have to be adapted. EG-kommissionen utvecklar sitt resonemang enligt följande: lt clear from discussions with the Finnish authorities that alcohol subject to monopoly of commercial character within the meaning of a a Article 37 of the EEC Treaty. Broadly speaking the Finnish government defend these exclusive rights on the grounds of public health as a means of combatting alcoholism. The Commission takes the view that health objectisought by the alcoholic monopoly could be achieved by other means ves less obstructive to competition. The exclusive rights are excercised at several stages: at the production stage: even the Community law did not preclude the 0 maintenance of a production monopoly accorded for non-economic reasons and with due regard for the principle ot proportionality, there at present discrimination based on the origin of the goods and the fact that the compensation paid the monopoly to privat producers such as to hamper imports. 0 on import: the light of the Courts judgment of February, 1976 case 5975, confirmed by the judgment of 19 March 1991, the right incompatible with Articles 30 and 37 the Treaty. 0 export: this instance incompatibility with Community law founded on on Articles 34 and 37 of the Treaty. at the marketing stage, including retail sales: the same principle of 0 incompability apealed by the Court its judgment of 19 March, was 1991 Case C-20288. I EG:kommissionens yttrande med anledning Norges medlemsansökan görs av följande bedömning: State monopolies, within the meaning of Article 37 of the EEC Treaty, exist Norway. The most obvious one concerns alcohol. The monopoly covers

308 Bilaga 10

not only wine but all alcoholic beverages containing ethyl alcohol. The Nonivegian government justifies this monopoiy the grounds of public on health. its judgment of 12 March, 1987 Case 17884, the Court ruled that the obligation to protect public health could not be allowed to obstruct free trade unless there was absolutely no alternative. Reserving retail sale to one organization, which more over holds the national production monopoly, not necessarily the only way to protect health. There exist other

forms of regulations available for instance restrictions advertizing,

on prohibitions of sales by unauthorized shops, prohibitions to sell to the

young, limited business hours of outlets and increased fiscal duties which

would be less detrimental to trade but persuing the same goal. any event, protection of public health would not justify the monopoiy relation to the alcohol for industrial or pharmaceutical purposes. Kommissionen fortsätter: The Commission notes this context that the national legislation must be adjusted conformity with the obligations of Article 16 of the EEA Agreement, which contains substance similar provisions to Article 37 of the EEC Treaty respect of State monopolies. Kommissionen drar följande slutsats: Changes would also be required a number of fields such as state aids and state monopolies, for example regarding the one for alcoholic beverages.

Bilaga 10 309

Bilaga 10-3

Alkoholdistribution i EU:s medlemsländer

Belgien

Försäljning i butiker har sedan länge skett utan tillståndsplikt och utan några

restriktioner sånär att alkoholdrycker med alkoholhalt över 22 volymsom en

procent inte får säljas utmed motorvägarna. Någon åldersgräns för inköp finns

inte. År 1990 tillkom lag stadgar att alla butiker vill sälja alkohol en som nya som först måste ansöka tillstånd hos de lokala myndigheterna. om

Danmark

Alkoholvaror får säljas fritt alla försäljningsställen över hela Danmark. Dock krävs polismyndighetens godkännande. Bland de få restriktionema finns vissa bestämmelser öppettider. Inga åldersgränser finns för inköp.

om

England och Wales

Lagstiftning försäljning alkohol återfinns huvudsakligen i 1964 års Li-

om av censing Act. Under årens lopp har lagen vid upprepade tillfällen ändrats. Nedan följer beskrivning förhållandena i september 1992. en av Lagstiftningen bygger att alkoholdrycker inte får tillhandahållas eller förtillstånd. Att återförsälja alkohol utan tillstånd eller i strid med innehålsäljas utan let i ett givet tillstånd konstituerar brott.

Ett antal olika licenser förekommer. Vad gäller försäljning i detaljistled gäller

s.k. off-licence. Detta tillstånd har affärer säljer alkohol, som inte ska en som brukas den plats där försäljningen sker. Vanliga l-ivsmedelsaffärer har oftast denna tillstånd. Men det finns också affärer som enbart säljer alkoholtyp av

drycker. Tillståndet medger försäljning alkohol vardagar mellan 08.00 och

av 23.00. På söndagar är försäljning tillåten mellan 12.00 och 15.00 samt mellan 19.00 och 22.30. En off-licence kan vilken alkoholdryck får ange typ av man sälja. Sådana inskränkningar är ovanliga. Den licensgivande nämnden licencing Justices for each Petty Sessional Divi-

sion beviljar eller avslår licensansökan. Den kam också villkora licenserna på

en överensstämmer med det allmännas bästa.. Domstolama har utvecklat ett sätt som viss praxis efter vilken den licensgivande nämnden måste rätta sig. Nämnden har

dock stor handlingsfrihet att själv avgöra efter villka generella kriterier dess bedörrming skall göras. Denna utarbetade policy skall] göras tillgänglig för dem

saken kan beröra. Nämnden är också skyldig att efter bästa omdöme apply their

310 Bilaga 10

minds properly ta hänsyn till de speciella omständigheter råder i det som enskilda fallet. Nämnden har också att pröva hururvida licens ska förlängas eller I en praktiken får licenstagare sköter sig behålla sina licenser så länge de önskar. som

Motsvarande befogenhet har nämnden också vad gäller önskemål att förflytta

försäljningsstället eller överlåta en licens. Nämndens rätt är beskuren vad gäller restauranglicenser. Den avgörande skillnaden är att närrmden vad gäller dessa licenser inte tillåts bedöma huruvida behov föreligger för licens i det aktuella en området. Licens kan ges både till fysiska och juridiska Nämnden avgör personer. om en person skall få licens eller vissa rättssubjekt är uteslutna licensinnemen som havare.

En licens är i allmänhet treårig. Preliminära licenser

kan ges.

Sammanlagt finns 516 nämnder Petty Sessional Divisions beslutar

som om tillstånd i England. Ett antal procedurregler gäller för dessa.

Frankrike

Fransk lag skiljer på fem olika kategorier alkoholdrycker bland annat med av

utgångspunkt i framställningsmetoder

och ursprung. Försäljning får ske i licenserade butiker och i livsmedelsaffärer utan licens.

Någon begränsning av licenser förekommer heller någon åldersgräns för inköp. Ambulerande försäljare får inte försälja alkoholvaror starkare än 18

vo-

lymprocent. Utan licens får inte alkohol säljas mellan klockan 22.00 och 06.00. Alkoholdrycker får säljas i automater och heller på kredit. Bensinstationer

får sälja alkohol mellan kl 22.00 och 06.00.

Grekland

Alkoholdrycker säljs helt fritt och finns förutom i livsmedelsaffärer, i bageriet, konditorier, i kiosker och souveniraffärer. Någon åldersgräns för inköp finns

Irland

Alkoholdrycker får säljas i såväl livsmedelsaffärer i licensierade butiker. som Sprit måste expedieras manuellt i övrigt är Självbetjäning tillåten. Försäljmen ning av alkoholdrycker är inte tillåten före klockan 10.00 eller efter klockan

22.00. Åldersgräns för inköp är 18 år.

Liksom i England finns ett systern med on och ofF-licenser med ungefär samma innehåll.

Tillståndsmyndighet för butiker, restauranger och pubar är de lokala skatte-

myndighetema. Tillstånd ges endast för ett år i taget och förnyas inte automatiskt. Polisen kontrollerar verksamheten, dels fortlöpande och dels inför omprövning.

Bilaga 10 311

Italien

I Italien görs uppdelning alkoholdrycker, med en alkoholhalt under

en av svaga 21 volymprocent, och starka alkoholdrycker, över 21 volymprocent.

Alkohol får säljas i livsmedelsaffärer och specialiserade affärer som har till-

stånd för försäljning endera eller starka alkoholdrycker eller för båda av svaga slagen. Tillstånd enligt principen ett tillstånd per 400 invånare för svaga ges alkoholdrycker och ett tillstånd 1 000 invånare för starka alkoholdrycker. per

Åldersgräns för inköp av starka alkoholdrycker är 16 år. Tillstånden utfärdas av

den kommunala förvaltningen. Undantagna är vingårdama som får sälja sina

produkter utan speciellt tillstånd.

Nederländerna

Försäljning alkoholdryck än 15 volymprocent får ske i vanliga livsme-

av svagare delsaffärer. För dryck starkare än 15 volymprocent alkohol krävs särskild licens.

Bensinstationer får inte sälja alkoholdrycker. Åldersgränsen för inköp av drycker

innehållande än 15 volymprocent är 18 år. mer

Portugal

Alkoholdrycker får säljas fritt överallt utan tillstånd. Sedan 1986 behövs ingen

särskild licens alkoholdryckema ingår i verksamhet och omfattas tillstånd

om av att driva butiksverksamhet.

I två rättsfall från den 19 januari 1993 har EG-domstolen tagit ställning till en

talan förd EG-kommissionen avseende Portugals avveckling av de speciella av

monopol på alkoholornrådet tidigare existerat i landet och som medgivits

som undantag landets tillträdesfördrag till EG. Domstolen avvisade dock dengenom

talan initierad 1990 mot att Portugal inte vidtagit åtgärder för att avveckla

na - -

monopolet avseende spritproduktion för tillverkning av portvin och på det viset hindrat import sprit från andra medlemsländer. Domstolen konstaterade att

av

Portugals undantag gällde fram till den 1 januari 1993 och att kommissionen

inlett sitt förfarande för tidigt. Det har stått Portugal fritt att avveckla monopolet

iden bedömer lämplig så tidsfristen respekteras.

takt man själv som länge

Spanien

Alkoholdrycker får säljas och helt fritt utan licensförfarande med vissa serveras

lokala variationer när det gäller restaurangtillstånd, som dock inte handlar om

alkoholpolitik huruvida etableringen är störande för kringboende eller utan om

inte uppfyller byggnorrner, etc. Åldersgräns beslutas av respektive region.

Tyskland

Inga restriktioner finns för försäljning alkoholdrycker i butik. av 18 års åldersgräns gäller för inköp spritdryck och 16 år för vin och öl. av

Åldersgränsema gäller både detaljhandel och servering.

312 Bilaga 10

I Tyskland återstår endast ett finanshandelsmonopol, nämligen ett s.k.

numera Branntweinmonopol eller brännsvinsmonopol.

Brännvinsmonopolet infördes 1919 och regleras i lag från 1922, senast ändrad

1988. Monopolet, vilket endast omfattar brännvin tillverkat potatis och av spanrmål, förvaltas av den s.k. Bundesmonopolverwaltung für Branntwein, lyder som under Finansministeriet. Dess syfte är dels fiskalt, dels jordbrukspolitiskt, ei

skydd för den binäring brännvinsbränning utgör för de tyska lantbrukarna. San-

tidigt innebär det en plikt för bränneriema att överlämna sina produkter til monopolförvaltningen. Monopolets uppgift är, förutom den ñskala, att från bränneriema överta det framställda brännvinet, rena detta och sälja det vidare till förbrukare, dvs. tillverkare av spritdrycker, läkemedel, kosmetika och ättiksprit. Brännvinsmonopolet omfattade tidigare också import brännvin för att skydav da de tyska tillverkarna från utländsk konkurrens. Detta importmonopol avskalfades emellertid efter att ha prövats i EG-domstolen och befunnits stå i strid med EEC-föredraget, rättsfallet refereras nedan. För att skydda de inhemska bränneriema från konkurrens från, ofta betydligt billigare, brännvin som framställs i övriga medlemländer beslöt Förbundsreger-

ingen, samtidigt som importmonopolet avskaffades, att införa subventioner för

den tyska s.k. agraralkoholen. Brännarna får således ersättning för sina frarnställ-

ningskostnader medan monopolet sänker försäljningspriset till en gemenskapsnivå. För att täcka de utgifter härigenom föll staten höjdes samtidigt

som brännvinsskatten.

Ett försök från brännvinsimportörernas sida att få denna skattehöjning förklarad fördragsstridig vann inte gehör i EG-domstolen, som endast fastslog att de tyska försälj inte fick vara så låga att de utgjorde ett hinder för andn

medlemsländer att få avsättning för sina i Tyskland. Med detta ställningsta varor

gande av EG-domstolen anser sig den tyska regeringen ha fått grundläggande

stöd för monopolets verksamhet. Det skall dock tilläggas att Alcohol Free Trade Association AFTA till EGkommissionen anmält det tyska monopolet. Troligen kommer kommissionen att ta ställning till monopolets förenlighet med artikel 86, dvs. missbruk domineav rande ställning. Mot bakgrund av att monopolets priser är högre än konkurrenternas förefaller det dock tveksamt kan tala ett missbruk. om man om

Bilaga 10 313

10-4

Bilaga

Monopol och monopolaweckling

Av speciellt intresse för Alkoholpolitiska kommissionens arbete är förekomsten

av reglering av tobaksprodukter i Europa. Nedan följer en översikt av tobakshanteringen i Spanien, Italien och Frankrike.

Spanien

I Spanien har en fortlöpande avveckling av de statliga handels- och tjänstemonopolen pågått sedan landets inträde i EG 1986.

Det spanska tobaksmonopolet, Iabacalera, har sedan Spaniens inträde i EG omorganiserats. I den lag som antogs i anslutning till medlemsskapet konstaterades att det dåvarande spanska tobaksmonopolet stred mot artiklarna 37 och 90 i Romfördraget. Spanien förbehöll sig rätten att behålla sitt distributions-, importoch tillverkningsmonopol gentemot tredje land, medan tobaksprodukter tillverkade i EG tilläts importeras och säljas fritt i grossistledet. I enlighet med denna lagstiftning reglerades senare i ett kungligt dekret från den 12 december 1986

Real Decreto 27381986 import samt grossist- och detaljistförsäljning av to-

baksprodukter genom licensförfarande. I detaljistledet bibehöll staten emellertid rätten att sälja genom särskilda butikerkiosker Expededurias de Tabaco y Timbre populärt kallats Estancos. Även dessa Estancos är privatägda är som om verksamheten reglerad av staten. För att få öppna en Estanco måste man bl.a. vara medborgare i ett EG-land och dessutom vara bosatt orten. En person fysisk eller juridisk kan inte heller vara ägare till fler än ett försäljningsställe. Därutöver tillåts viss försäljning av tobaksvaror i barer och restauranger samt i automater.

Import- och grossistmonopolet har upphört vad gäller produkter från EG-län-

der medan detaljistförsäljning viss uppluckring fortfarande är reglerad trots en av statsmakten genom licensförfarande.

Italien Delar av det italienska tobaksmonopolet består fortfarande. Italienska regeringen utfärdade i januari 1992 ett första dekret om avvecklandet av monopolet för tobakshandeln utövat av Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato, i

dagligt tal kallat Monopoli Stato. Parlamentsbehandlingen av frågan ledde inte

till något för regeringen acceptabelt resultat. Under årets lopp modiñerades

dekretet sex gånger men någon klarhet om privatiseringsprocessen nåddes inte. Det rörde sig om det första exemplet på omformandet av en italiensk statlig

314 Bilaga 10

myndighet, med befogenheter i vissa avseenden snarlika ett ministeriums, till ett aktiebolag. Den interministeriella kommittén för ekonomisk programmering i Italien

CIPE har i ett betänkande formulerat ett förslag till tillvägagångssätt för om-

vandling av Monopoli di Stato till aktiebolag. Ett aktiebolag skall upprättas som fmansministeriet förlänas exklusiv koncession att under 30 år, med möjlighet av till förlängning, omhänderha: Tillverkning av i Italien producerad tobak ävensom import, distribution och försäljning av tobaksprodukter från länder utanför EG. Distribution och försäljning av tobak bearbetad inom landet genom lager- och återförsäljare, vilka ges koncession av ñnansministeriet med hänsyn till de förslag rörande behov av distributionsnät som aktiebolaget utformat och för den period, som fastställs i den industriella planen. Enligt detta betänkande skall alltså hanteringen av italienska tobaksprodukter och tobaksprodukter som importeras från länder utanför EU skötas av ett aktiebolag med exklusivrätt för denna hantering. Detaljförsäljning av dessa tobaksvaror förutses även i framtiden komma att handhas av tobakshandlare, som under ett

slags franchising-system, på licens av Monopoli di Stato respektive det nya

aktiebolaget sköter denna hantering. Betänkandet utelämnar helt varje orrmänmande av tobaksprodukter från EGländer andra än Italien. Förklaringen uppges vara att Italien med nu rådande inre

marknad inom EG inte anser sig kunna införa några nya regler rörande omsätt-

ning av varor från andra EG-länder. Enligt en tolkning i Monopoli di Stato kommer det därför i framtiden att stå EG-producenter fritt de så önskar, att, om

bygga upp sina egna grosshandelsfunktioner ocheller distributionsnät i Italien.

Alternativt kan man teckna kontrakt med några av det tjugotal storlager, som

Monopoli respektive det nya aktiebolaget äger eller med någotnågra privata

lager, som handlar under kontrakt med Monopoli. Inom monopolet förutser man att de under monopolet licensierade tobakisterna kommer att utnyttjas även av de olika EG-leverantörema.

Det italienska detaljhandelsmonopolet för tobaksvaror har ånyo av en natio-

nell domstol underställts EG-domstolen med begäran om tolkningsbesked enligt artikel 177 i Romfördraget. Målet är under handläggning i EG-domstolen. Det är domstolen i Genua som begärt tolkningsbesked. En viss Giorgio Banchero står åtalad för olovligt innehav av två kilo utländska cigarretter. Den italienska domstolen önskar bl.a. veta om systemet med ett antal av monopolet godkända detaljister som enda kanal för marknadsföringen av utländska cigarretter utgör ett fördragsvidrigt handelshinder. Domstolen åberopar artikel 30, 37, 85 och 86 i

Romfördraget. En av frågorna den italienska domstolen ställer är om det statliga

monopolets licenser är ett hinder för varors fria rörlighet enligt artikel 30 i Romfördraget. Den italienska domstolens fråga utgör en precisering i förhållande till en tidigare framställan om tolkningsbesked i samma ärende. Denna framställan

Bilaga 10 315

förklarades av EG-domstolen inte kunna tas till prövning, eftersom den upp

ansågs alltför oprecis.

Frankrike

I Frankrike förekommer licenser för distribution och försäljning av tobaksvaror och läkemedel. Försäljning av tobak kan endast ske genom särskilda detaljhandlare Débitent

du tabac, som för närvarande beräknas uppgå till ica 37 000 stycken. Dessa

godkänns av staten men är privatägada. Försäljningen är reglerad beroende på bl.a. strävan att begränsa användningen tobak. Prissättningen är i viss grad av reglerad.

316 Bilaga 10

10-5

Bilaga

EES-avtalets regler i delar kan Analys av som beröra de svenska alkoholmonopolen

Som framgått tidigare föreligger inte några större skillnader mellan gemenskapsrätten den utvecklats det konkurrensrättsliga området och det regelverk

som EES-avtalet innehåller. Mot bakgrund av att gemenskapsrätten sedan Romfördra-

gets undertecknande utvecklats i doktrin och praxis synes det därför mest naturligt att referera till detta regelkomplex vid genomgången av EES-avtalets regler

som kan beröra de svenska alkoholmonopolen. Den beskrivning nedan görs gemenskapsrättens innebörd gäller under som av

förutsättning att Sverige vid medlemskapsförhandlingama inte skulle uppnå någ-

särskilda undantag för sina monopol. Bedömningen blir densamma om Sverige ra inte skulle bli medlem i EU, i sådant fall gäller EES-avtalets regler. Ovan har de monopol regleras i den nuvarande lagstiftningen kortfattat som beskrivits.

Inledningsvis finns anledning att något beröra de regler i EES-lagen som skänker denna lag sin för svenska förhållanden speciella karaktär.

EES-lagen är i sig helt kort. I 17 paragrafer regleras tillämpningen av flera

hundra rättsakter. Tekniskt sett har lagstiftaren istället för att i lagtext skriva

nya in samtliga de rättsakter från och med den 1 januari 1994 är gällande rätt, valt som

att i EES-lagen endast hänvisa till de ingångna avtalen genom en uppräkning av dessa i lagens andra och tredje paragrafer. I lagens andra paragraf återfinns hänvisningen till avtalet om ett Europeiskt

ekonomiskt samarbetsområde EES-avtalet, ett avtal om 129 artiklar. Dessa behandlar uttömmande de materiella konkurrensrättsliga reglerna. De EES -regler motsvaras Romfördragets artiklar 85 och 86 behandlas inte i det följande. som av

För deras tillämpning förutsätts att monopolen upphört vara just monopol och i stället t.ex. har dominerande ställning. Så blir fallet om riktlinjepropositionen

en

godkäns riksdagen och den svenska lagstiftningen ändras i enlighet härmed.

av

Konkurrensverket blir den myndighet har att tillse att Vin Sprit AB inte

som missbrukar den dominerande ställning företaget kan komma att få marknaden.

I EES-lagens paragraf 5 återfinns den nämnda lagvalsregeln som lyder:

ovan Föreskrifter i denna lag eller annan lag som meddelats till uppfyllande av Sveriges förpliktelser enligt EES-avtalet skall tillämpas utan hinder av vad föreskrivs i lag. Motsvarande skall gälla också i förhållandet som annars mellan föreskrifter i annan författning än lag. EES-avtalets artikel 6 slår fast att bestämmelser som i sak är identiska med motsvarande regler i gemenskapsrätten, skall tolkas i enlighet med relevanta avgöranden EG-domstolen meddelats innan EES-avtalets undertecknande: av som

Bilaga 10 317

Utan att föregripa en framtida utveckling av rättspraxis skall bestämmelserna i detta avtal, i den mån de i sak är identiska med motsvarande bestämmelser i Fördraget om upprättandet av Europeiska ekonomiska gemenskapen och i Fördraget om upprättandet av Europeiska kol- och stålgemenskapen samt med rättsakter som antagits med tillämpning av dessa två fördrag, vid genomförande och tillämpning tolkas i enlighet med relevanta avgöranden av Europeiska gemenskapernas domstol som meddelats före dagen för undertecknandet av detta avtal. Att EES-avtalet skall tolkas i enlighet med gemenskapsrätten innebär inte endast

att så ska ske i materiellt hänseende utan också vad gäller processuella frågor. Ett sådant processuellt spörsmål är frågan har rätt att part i

vem som vara en

rättegång. Vem kan inför domstol åberopa sig EES-avtalets regler och vilken

rättsverkan har ett sådant åberopande- I rättsfallet Mangheral konstaterade

domstolen vad gäller artikel 37 i Romfördraget den artikel direkt behandlar

som statliga handelsmonopol att denna artikel har s.k. direkt effekt. Begreppet innebär att varje medborgare som berörs av saken, fysisk såväl juridisk, har rätt som

att åberopa sig denna artikel. Samtliga konkurrensrättsliga artiklar i Romför-

draget har direkt effekt. Detta medför att det inte enbart är signatärländer eller

gemenskapsrättsliga organ som kan åberopa fördragets regelverk, utan alla

som berörs av saken. Mot bakgrund av att EES-lagen stadgar att EES-avtalets regler

skall gälla som svensk lag och därmed tillämpas av svenska domstolar har också

alla berörda rättssubjekt talerätt.

I Romfördragets artikel 5 stadgas att medlemstatema skall vidta alla åtgärder som krävs för det rätta fullgörandet av fördraget eller med stöd av fördraget utfärdade rättsakter. Medlemsstaterna skall vidare avstå från sådana åtgärder

som kan hindra syftena med fördraget. Detta uttryck för solidaritet med såväl de andra

medlemsstaterna som med EG som organisation går längre än den i traditionell folkrätt erkända principen om att staterna skall söka uppnå det som de kommit

överens om. Solidaritetsprincipen innebär olika saker för olika organ inom staten. För nationella domstolar innebär principen närmast att de skall full effekt ge EG-rätten när så krävs, medan andra statliga myndigheter närmast har att iaktta principen i all sin verksamhet, t.ex. genom att inte utfärda regler även nya som, om de skulle falla utanför alla speciella regler, ändå strider mot grundtanken bakom EG en gemensam marknad. Staten i alla dess skepnader har att iaktta solidaritetsförpliktelsen. I principen ligger vidare att medlemsstaterna har att informera kommissionen om regler eller verksamheter som kan strida mot fördraget där så är stadgat, jfr. t.ex. artikel 933.

Rent allmänt kan sägas att solidaritetsprincipen ålägger medlemsstaterna en långtgående plikt att samarbeta med kommissionen och övriga EG-organ. I

vilken omfattning denna princip alltid är vägledande för enskilda medlemsstaters handlande kan dock vara osäkert.

Artikel 7 i Romfördraget stadgar ett generellt förbud mot diskriminering på

grund av nationalitet. Detta förbud konkretiseras i flera speciella diskrirninerings-

318 Bilaga 10

förbud beroende vilket rättsornråde som är i fråga. Det generella förbudet kan

övergripande bestämmelse betydelse i de fall då de mer speciella ses som en av diskrirnineringsförbuden inte är tillämpbara. Förbudet i artikel 7 riktar sig främst till medlemsstaterna och dess olika organ. Den diskriminering som förbjuds innefattar inte diskriminering grund av skillnaderi medlemsstaternas nationella lagar, utan syftar till att säkerställa att lika fall behandlas lika och att olika fall behandlas olika. I korthet innebär detta att nationalitet aldrig kan vara grund för annorlunda behandling om två fall i övrigt är likadana.

En diskriminerande behandling grund nationalitet dvs ursprungsland,

av etableringsland etc. vissa produkter eller företag är således förbjuden om det av inte finns andra godtagbara skäl för den annorlunda behandlingen. Såvitt gäller

andra godtagbara skäl bör påpekas att EG-domstolen vid ett flertal tillfällen

underkänt sådana skäl lett till faktisk diskriminering på grund av nationasom en litet. Vid bedömningen huruvida det finns godtagbara skäl för en diskriminering måste varje situation bedömas för sig med hänsyn taget till syftet med den eller de relevanta fördragsartiklarna. Det bör noteras att det allmänna diskrimineringsförbudet i artikel 7 enbart

gäller vid diskriminering grund nationalitet, medan flera andra artiklar i

av Romfördraget, t.ex. artikel 37 statliga handelsmonopol, gäller även för andra former diskriminering. av Även diskrimineringsförbudet i artikel 7 således är av mer övergripande om

karaktär kommer ett iakttagande principen att vara av betydelse för alkohol-

av

monopolen. Detta gäller såväl för det allmänna diskrimineringsförbudet i artikel

7 andra speciella diskrimineringsförbud, t.ex. artikel 37. som mer

EG:s regler om fria varurörelser, artiklarna 30-36

fria varurörelser återfinns i Romfördragets artiklar 30-36. Även EG:s regler om artikel 37 återfinns i kapitlet fria varurörelser. Denna artikel behandlas dock om separat. Till artiklarna 30-36 anknyter ett mycket stort antal rättsfall. Reglerna tillhör de mest centrala i hela EG-rätten och de principer som utbildats i rättsprax-

i anslutning till artiklarna 30-36 kan i många fall ge vägledning även inom andra områden. Eftersom dessa principer är av sådan central betydelse blir gränsdragningen till andra regler ofta av stor betydelse. I flera fall har detta

inneburit de andra reglerna fått till reglerna de fria varurörelseratt anpassas om allt för att skapa den marknad varom talas i artikel 2 i Romförna, gemensamma draget.

Artikel 30 förbjuder kvantitativa importrestriktioner och alla åtgärder med

motsvarande verkan mellan medlemsstaterna, medan artikel 34 innehåller en motsvarande bestämmelse avseende export. Artikel 36 möjligheter till undanger

för åtgärder hindrar det fria varuflödet under förutsättning att dessa är

tag som motiverade hänsyn till public morality, public policy, or public security; the av protection of health and life of humans, animals plants. Vidare nämns skydor dandet nationella värden avseende konst samt skyddandet av industrielav m.m.,

Bilaga 10 319

la och kommersiella rättigheter, dvs immaterialrättigheter. Åtgärderna får dock

inte innebära godtycklig diskriminering eller förtäckt handelsrestriktion.

en en

Inledningsvis kan konstateras att några kvantitativa restriktioner inte finns

kvar mellan medlemsstaterna, utan intresset har istället kommit att fokuseras på

begreppet åtgärder med motsvarande verkan. Begreppet har EG-domstolen

av

givits en synnerligen vid tolkning. I det grundläggande rättsfallet Dassonville

uttalade domstolen att all trading rules enacted by Member States which are capable of hindering, actually or potentially, directly or indirectly, intra-community trade are to be considered having effect equivalent to as measures an quantitive measures. Definitionen av vad som utgör åtgärder med motsvarande verkan är således öppen och den får hela tiden nytt innehåll vartefter former restriktioner nya av

upptäcks. Definitionen är inte begränsad till att avse endast trading rules utan kan lika gärna träffa andra regler som har påverkan på handeln. Förbudet riktar

en sig till medlemsstaterna och kan således inte hindra enskilda att försöka sätta upp

hinder för handeln för detta finns andra regler, främst angående konkurrensbegränsning. Enskilda kan dock vara förhindrade att åberopa nationella regler

som skulle göra det möjligt att förhindra import eller export. Att förbudet riktar sig till medlemsstaterna innebär dock inte att det saknar direkt effekt, tvärtom. Varje enskild som anser att en viss nationell regel oberättigat hindrar import eller export kan väcka talan härom inför nationell domstol som har att åsidosätta den nationella regeln om den beñnns strida mot artikel 30 och vara godtagbar enligt artikel

36 vid tveksamhet efter en tolkningsförklaring från EG-domstolen. Av nationella regler som har ansetts vara av karaktären åtgärder med motsvarande verkan kan nämnas: åtgärder som hindrar användande importerade

av produkter eller kräver användande av inhemska produkter, diskriminering vid offentlig upphandling, samt krav att det skall finnas nationell representant en för att få sälja produkter. Många andra exempel finns.

Varje nationell regel som begränsar import en åtgärd med motsvarande

verkan och således otillåten såvida inte någon undantagsmöjlighet föreligger. I den nyligen avkunnade domen i fallet Keck France har vidden domen

v. av

i fallet Dassonville något begränsats. Domstolen uttalar sig följande vis:

ln view of the increasing tendency traders to invoke Article 30 of the Treaty as a means of challenging any rules whose effect to limit their commercial freedom even where such rules are not aimed at products from other Member States, the Court considers necessary to re-examine and clarlfy its case-law on this matter.

Cassis de Dijon Case 12078 Hewe-Zentral Bundesmonopolver-

watung fürBranntwein [1979] ECFl 649 was held, that the absence of harmonization of Iegislation, measures of equivalent effect prohibited by Article 30 include obstacles to the free move-ment of goods where they are the consequence of applying rules that lay down requirements to be met by

such goods such as requirements as to designation, form size, weight,

composition, presentation, labelling, packaging to goods from other Mem-

320 Bilaga 10

ber States where they are Iavvfully manufactured and marketed, even those rules apply without distinction to all products unless their application be justified by public-interest objective taking precedence over the can a free movement of goods. However, contrary to what has previously been decided, the application to products from other Member States ot national provisions restricting of prohibiting certain selling arrangements not such as to hinder directly or indirectly, actually or potentially, trade between Member States within the

meaning of the Dassonville judgment Case 974 [1974] ECR 837, provi-

ded that those provisions apply to all affected traders operating within the national territory and provided that they affect the same manner, law and fact, the marketing of domestic products and of those from other Member States. Where those conditions are fulfilled, the application of such rules to the sale of products from another Member Statte meeting the requirements laid down by that State not by nature such as to prevent their access to the market to impede than impedes the access of or access any more domestic products. Such rules therefore fall outside the scope of Article 30 of the Treaty. Accordingly, the reply to be given to the national court that Article 30 of the EEC Treaty to be interpreted not applying to legislation of a as Member State imposing general prohibition on resale at a loss. a Fallet rörde franskt förbud att sälja vissa produkter till ett pris som understeg ett inköpspriset. Vilken betydelse domen kan komma att få, får den framtida rättsutvecklingen utvisa.

till undantag i artikel 36 och enligt Cassis de Dijon Möjlighet

Förbudet i artikel 30 omfattar i princip alla restriktioner mellan medlemsstaterna. De undantagsmöjligheter finns i artikel 36 har därför stort intresse. Emeller-

som

tid är det inte endast i artikel 36 som det finns undantagsmöjligheter, utan även

andra artiklar i Romfördraget kan medge undantag. Förutom de nu nämnda

undantagen, vilka the protection of health and life of humans skall behandlas

av

nedan, har även vissa ytterligare undantagsmöjligheter utvecklats i rättspraxis.

I det välkända fallet Cassis de Dij0n4 slog EG-domstolen fast att åtgärder som

gäller lika för både nationella och importerade och som är nödvändiga för

varor,

säkerställa vissa mandatory requirements, kan erhålla undantag om dessa

att

åtgärder är proportionella i förhållande till vad de söker att uppnå. Mandatory

requirements utgörs bl.a. skyddande konsumenter, miljöskydd samt uppav av rätthållande effektiv skattekontroll. Cassis de Dijon-fallet innebär således av en

utvidgning de undantagsmöjligheter finns i artikel 36. Tilläggas bör att

en av som undantag kan tillkomma. Eftersom undantagen i längden svårligen kan godnya inom EG, har kommissionen sökt att inrikta sina att harmonisera tas resurser de områden undantagits Cassis de Dijon-principen.

lagstiftningen som genom

Undantag enligt artikel 36 kan erhållas både för åtgärder gäller lika för som

inhemska och importerade också för sådana endast gäller för

varor men som

Bilaga 10 321

importerade varor. Undantag kan endast ges för de i artikeln uppräknade skälen. Väsentligt vid bedömningen viss åtgärd skall erhålla undantag är att det om en

inte finns någon mindre ingripande åtgärd som uppfyller syftet med åtgärden. Om det finns mindre ingripande åtgärder skall dessa användas den s.k. proportiona-

litetsprincipen.

Även i de fall då den vidtagna åtgärden i sig är den minsta krävs för att

som syftet med regleringen skall nås, krävs att åtgärden inte utgör en godtycklig

diskriminering eller förtäckt handelsrestriktion. Att åtgärden inte får vara en

förtäckt handelsrestriktion synes inte behöva kommenteras särskilt, medan däremot frågan om godtycklig diskriminering är mer intrikat. Kvaliñceringen diskrimineringen så sätt att den skall vara godtycklig av har i litteraturen betydelselös. Är åtgärd diskriminerande så är den ansetts vara en det utan att ställning behöver tas till huruvida den även är godtycklig, nedan i detta avsnitt används därför termen diskriminering såsom innefattande av god-

tycklig sådan. En fråga är emellertid om diskriminering i och för sig

annan föreligger men där åtgärden ändå är tillåten enligt artikel 36.

Sammanfattatningsvis kan sägas att EG-domstolens uppfattning i frågan synes

att jämförbara situationer kan behandlas olika utan att detta för den skull vara

direkt är att klassa som diskriminering5. Förutsättningen för detta är att det finns

godtagbara skäl för den olika behandlingen. Finns sådana skäl utgör åtgärden inte

diskriminering i artikel 36:s mening. Undantag enligt Cassis de Dijon-principen följ er ett delvis annat mönster. Det är i viss mån oegentligt att tala om undantag eftersom det vid en tillämpning av

Cassis-principen är fråga om att åtgärden som sådan inte anses vara en åtgärd

med motsvarande verkan och således faller utanför artikel 30. I den praktiska analysen detta dock vara ett underordnat intresse eftersom denna huvudsynes sakligen är intresserad av vad som är förbjudet.

Till skillnad från undantag enligt artikel 36 gäller Cassis-principen endast i de fall då åtgärden i fråga gäller lika för inhemska och importerade varor. I likhet med artikel 36 gäller däremot fall åtgärden huvudsakli-

inte Cassis-princi pen i de har ekonomiska motiv. De olika kriterier skall uppfyllas för undantag är, gen som

nämnts att åtgärden skall gälla lika för inhemska och importerade

som ovan,

varor, att åtgärden syftar till att säkerställa vissa tvingande behov, samt att åtgärden är proportionell i förhållande till syftet. Självklart skall det också före-

ligga ett kausalsamband mellan åtgärden och syftet.

Såvitt gäller proportionalitetskriteriet är detta detsamma som i artikel 36, dvs syftet kan uppnås med mindre ingripande åtgärder än de vidtagna, är åtgärden

om inte proportionell. För tillämpning Cassis-principen krävs också att åtgärden syftar till att av säkerställa vissa tvingande behov. Hittills har domstolen fastställt att skyddande konsumenter, skydd mot otillbörlig konkurrens, arbetsmiljöskydd, miljöskydd av samt upprätthållande effektiv skattekontroll, utgör sådana tvingande behov. av en Eftersom definitionen vad utgör mandatory requirements i Cassis-dosom

322 Bilaga 10

är helt öppen är det i och för sig tänkbart att flera områden icke-ekonomen av

misk natur skulle kunna falla utanför artikel 30:s tillämpningsområde. Vilka

dessa områden skulle vara är dock svårbedömt. Som nämnts ovan föreligger i artikel 36 undantagsmöjligheter för de fall då en viss åtgärd väsentligen syftar till att skydda health and life of humans. Undantaget har i EG-domstolens praxis

först och främst åberopats i de fall då en medlemsstat sökt att hindra import av en

viss sorts vara, alternativt sökt att underkasta en utländsk vara strängare kontrollbestämmelser än motsvarande inhemska. Rent generellt torde kunna sägas att i samtliga fall då det föreligger en genuin risk för människors hälsa, så är en handelshindrande åtgärd tillåten under förutsättning att åtgärden inte är mer

ingripande vad nödvändigtö. Å andra sidan kan det med säkerhet

än som är stor sägas att det torde vara relativt få tillfällen då det föreligger en genuin hälsorisk med enbart utländska varor. Avslutningsvis skall även påpekas att undantag enligt såväl artikel 367 som

Cassis-principen inte är möjliga för den händelse området är harmoniserat

genom gemenskapsrättsliga regler.

Statliga handelsmonopol, artikel 37

Inledning

Föreliggande avsnitt behandlar artikel 37 i Romfördraget och artikel 16 i EES-avtalet; reglerna om statliga handelsmonopol. Utan tvekan är detta den artikel som

främst berör de svenska alkoholmonopolenArtikelns ordalydelse i EES-avtalet

skiljer sig något från EG:s regel. Dessa skillnader har ingen större betydelse i sak.

Därför kommer Romfördragets artikel 37 att ligga till grund för analysen i detta

avsnitt. Dock återges här EES-avtalets artikel 16:

De avtalsslutande parterna skall säkerställa att statliga handelsmonopol anpassas sådant sätt att ingen diskriminering med avseende anskaffningsoch marknadsföringsvillkor föreligger mellan medborgare i EG-medlemsstatema och medborgare i EFTA-statema. Bestämmelserna i denna artikel skall tillämpas varje organ genom vilket de avtalsslutande parternas behöriga myndigheter, rättsligt eller i praktiken,

direkt eller indirekt kontrollerar, styr eller märkbart påverkar import eller

export mellan de avtalsslutande parterna. Dessa bestämmelser skall även tillämpas monopol staten överlåtit andra. som Denna artikel innehåller till synes två begrepp, eller definitioner, av dess omfatt-

ning. En första fråga är därför att klargöra vilka olika företag eller organ som

omfattas av artikelns tillämpningsområde.

Bilaga 10 323

Begreppet statliga handelsmonopol

Som framgår av artikel 16 torde det inte finnas något egentligt krav att

monopolet som sådant är statligt, det räcker med att staten delegerat monopolet

till någon annan. Trots att det detta sätt således inte finns något krav direkt

statligt ägande finns naturligtvis krav någon inblandning från statens sida,

annars vore det inte fråga om ett legalt statligt monopol. Artikel 37 är inte

tillämplig faktiska, icke statliga, monopol. För dessa monopol gäller artikel 86, alternativt i förening med artikel 90. Inblandningen från statens sida kan ta sig flera olika uttryck. Vad som dock torde krävas är att monopolet subjektet något sätt fått monopolet funktio-

nen genom en myndighetsakt av staten. Detta uttalade EG-domstolen i fallet

Sacchzg där bolag ett statligt beslut fått ensamrätt till sändning ett genom av reklam det italienska telenätet. Detta ansågs i princip kunna konstituera ett

statligt handelsmonopol i artikel 37:5 mening, även om det i detta fall inte ansågs

så, eftersom sändningsrättigheten som sådan deñnierades som en tjänst och vara inte som en vara. På likartat sätt bedömde domstolen situationen i fallet Bod-

sonw, i vilket inte staten utan endast vissa kommuner hade givit ett företag och

dess dotterbolag en viss ensamrätt genom myndighetsbeslut. Domstolen slog fast att även lokala eller regionala monopol kunde omfattas av begreppet statligt handelsmonopol. Efter Bodson står det alltså klart att även kommuner i princip omfattas av

artikel 37. Detta torde vara föga förvånande, om det på något annat sätt

vore skulle artikel 37 vara tämligen enkel att kringgå. Vad som emellertid krävs är att monopolet verkligen härleder sin rätt från en statlig myndighetsakt. I likhet med

utgången i Bodson kan det sägas att om en kommun, helt självständigt i förhållan-

de till statsmakten, skulle ge ett företag monopol, detta inte skulle omfattas av reglerna i artikel 37. Förhållandet skulle heller inte förändras det så att om var majoriteten ett lands kommuner helt obundna företag av g:av samma samma rättighet.

Det råder ingen tvekan om att de svenska alkoholmonopolen faller in under

definitionen i artikel 16 liksom under Romfördragets artikel 37.

Anpassningen

Vad innebär då kravet anpassning Är det här fråga endast viss om en anpassning av monopolet eller krävs det ett totalt avskaffande av monopolet Sannolikt torde båda dessa förslag leda tanken fel. Lösningen detta tolknings-

problem ligger i vad som skall uppnås, nämligen att .,. ingen diskriminering med

avseende anskaffnings- och marknadsföringsvillkor föreligger mellan medborgare i EG-medlemsstatema och medborgare i EFTA-statema. Bortsett från det uppenbara problemet med att fastställa vad som konstituerar diskriminering,

kan det här konstateras att vad skall uppnås är att diskriminering skall vara

som utesluten. Så långt skall således anpassningen ske, varken mer eller mindre. I

324 Bilaga 10

detta ligger att artikeln inte förutsätter ett totalt uppgivande av monopolet, lika lite som det räcker med en anpassning som inte utesluter diskriminering. Innan själva huvudsyftet med artikeln, nämligen att varje diskriminering skall utesluten, analyseras, skall kort diskuteras vad det är som inte får diskrimivara

Det är således fråga att analysera vad som avses med begreppet

neras. nu om

tagits till utgångspunkt att diskrirnineringsförbudet inte enbart syftar enskilda

individer, trots att det står så i artikel 371 1 st. Anledningen till detta är artikelns placering i avsnittet om fria varurörelser samt det faktum att en likabehandling av olika medborgare är ointressant i förhållande till diskriminering rörande utländska Om utländska leverantörer inte diskrimineras torde detta vara en klen varor. tröst för dem om deras varor diskrimineras. Klargörande i detta avseende är fallet Peureux I där domstolen uttalade att Article 37 1 in prohibiting all discrimination between nationals of member States aimed not only at quantative restrictions effect but also charges which and measures having equivalent would result in discrimination against imported products as compared with natio-

nal products.11

Analysen nedan tar därför till utgångspunkt att diskrimineringsförbudet i

artikel 37 tar sikte på varor. I fallet Costa ENEL uttalade EG-domstolen att artikel 37 berörde transacv tions regarding a commercial product capable of being the subject of competition

and trade between member StatesWm Uttalandet kan i och för sig ses som en

bekräftelse att varor omfattas av artikeln men att det lämnar fältet fritt i övrigt. Efter domstolens dom i Sacchi föreligger emellertid inte längre någon tvekan om

att tjänster faller utanför artikelns tillämpningsområde.

Även tjänstemonopol detta sätt faller utanför artikel 37 är det inte så att om artikeln helt saknar betydelse för dessa monopol. I Mialocq uttalade nämligen domstolen att även tjänstemonopol kan beröras av artikel 37 för den händelse det diskriminerar utländska produkter i förhållande till nationella produkter vid utö-

vandet av sitt tjänstemonopol. I det konkreta fallet fanns dock, inför EG-domsto-

len, inga indikationer att så skulle vara fallet.

Om det då får klarlagt att tjänstemonopol faller utanför artikelns tillämp-

anses

ningsområde, återstår att klargöra vad i förhållande till varor omfattas av

som artikel 37. Är det enbart import och export omfattas eller kan även av varor som

produktion och försäljning varor omfattas av artikeln Frågan kan tyckas

av

onödig eftersom andra stycket i artikel 371 uttryckligen tar sikte endast på

import och export, i förhållande till första stycket kan detta inte sägas vara men lika självklart. I det stycket står det att diskriminering skall vara utesluten i

förhållande till anskaffnings- eller rnarknadsföringsvillkoren. En sådan skrivning utesluter inte direkt att stadgandet skulle kunna vara tillämpligt även på t.ex. produktionsmonopol. En parallell kan här dras till situationen såvitt gäller tjänstemonopol. Frågan gäller således vad skall förstås med termen handelsmo-

som nopol.

Bilaga 10 325

Ingår produktionsmonopol i detta begrepp EG-domstolen har ännu inte behandlat denna fråga. Det kan i och för sig finnas mer än en anledning till detta

men den mest sannolika torde vara den uppenbara, nämligen att tennen handelsmonopol inte innefattar produktionsmonopol. Detta i all synnerhet som domsto-

len inte saknat tillfällen att behandla just pr0dukti0nsmonopol.13 Därmed dock

inte sagt att produktionsmonopolen inte ändå kan komma i konflikt med artikel 37. En sådan situation skulle kunna vara om ett produktionsmonopol medför diskriminering av utländska produkter, t.ex. vid upphandling av råvaror. Situatio-

nen skulle då vara tämligen likartad den som förelåg i fallet Mialocq. I ett fall

har även ett tillverkningsförbud, till förmån för ett produktionsmonopol, ansetts kunna komma i konflikt med artikel 37l för den händelse förbudet enbart riktades mot utländska varor.14 I övrigt regleras dock produktionsmonopolen av andra artiklar i fördraget. Såvitt gäller försäljningsmonopolen torde dessa vara att bedöma under artikel 37 enligt samma resonemang som gäller för import- och exportmonopol. Ett försäljningsmonopol har onekligen återverkningar anskaffnings- och marknadsföringsvillkoren av en viss vara, vilket är ett av kriterierna i artikel 37. För tillämpningen av artikel 37 torde det inte spela någon roll i vilket led av handelskedjan som diskrimineringen sker. Uttryckt med andra ord kan sägas att förmågan att diskriminera utländska varor finns latent hos såväl import- och exportmonopol som försäljningsmonopol. En helt annan sak är huruvida försäljningsmonopol skall bedömas samma sätt som import- och exportmonopol. I detta sammanhang bör noteras det närmast självklara, nämligen att artikel 37

är tillämplig enbart produkter från medlemsstaterna, alternativt från

varor tredje-land i fri cirkulation inom EG. Detta följer fallen Hansen 115 och av Peureux 1116.

Diskriminering

Vilka är medlemsstaternas förpliktelser enligt artikel 37

För det första måste klargöras vad egentligen med diskriminering,

som avses

dvs vilka åtgärder som kan anses vara diskriminerande. Den andra frågan gäller tolkningen själva begreppet diskriminering. Å

av ena sidan kan begreppet innebära det föreligger skillnad i behandlingen att om en av

två jämförbara situationer så föreligger diskriminering. Å andra sidan kan begrep-

pet uppfattas som att endast de fall då jämförbara situationer inte behandlas lika,

utan godtagbara skäl för denna skillnad, ska betraktas som diskriminerande. På samma sätt skulle det då med de fall då olika situationer behandlas lika utan vara godtagbara skäl.

EG-domstolens inställning till frågan har kommit till uttryck i ett flertal rättsfall. I de nedan redovisade fallen kan det dock vara svårt att spåra domstolens

inställning så sätt att ett konstaterande av domstolen av att diskriminering inte föreligger, inte direkt utpekar huruvida en olik, men godtagbar, behandling före-

legat. Situationen kan lika gärna ha varit att det inte förelåg en olik behandling.

326 Bilaga 10

Endast i de fall då domstolen klart utpekar hur den kommit fram till resultatet

synes några slutsatser om domstolens uppfattning kunna dras.

I fallet Manghera uttalade domstolen att the exclusive right to import manufactured products of the monopoly in question thus constitutes, respect of community exporters, discrimination prohibited by Article 371. Fallet rörde det italienska tobaksmonopolet vilket hade en legal ensamrätt att importera tobaksprodukter. Domstolen säger att den exklusiva importrätten för tobaksmonopolet i sig utgör en diskriminering gentemot utländska EG varor. Importmonopol anses efter denna dom vara förbjudna. Grunden för detta resonemang är att varors fria rörlighet inte skulle säkerställas det är så att det föreligger ett importmonopol. Det kan konstateras att om

domstolen i sitt uttalande inte någon indikation vilken av de två ovan

ger om redovisade tolkningsmodellema, avseende innebörden av begreppet diskriminering, den använt i sin analys. Oavsett detta kan dock sägas att varje form av importmonopol strider mot artikel 37. På grund av domstolens kompromisslösa

inställning till importmonopolet kan det vara lämpligt att något närmare redovisa

domstolens resonemang i Manghera. Fallet rörde det italienska tobaksmonopolet. Detta monopol hade ensamrätt

the manufacture, preparation, import and sale of tobacco. Enligt domstolen är

syftet med artikel 37 att säkerställa varors fria rörlighet. Detta syfte kan inte

uppnås det i medlemsstat, där det föreligger ett handelsmonopol, den fria

om en rörligheten för med monopolets jämförbara varor från andra medlemsstater inte är säkerställd. Till yttermera visso hänvisar domstolen till en resolution i vilken det uttalas att den exklusiva rätten to import and market manufactured tobacco, skulle avskaffas. Från detta drar domstolen slutsatsen att den exklusiva importrätten är oförenlig med artikel 37.

Med importmonopol i detta sammanhang sådana monopol som utövas

avses ett statligt handelsmonopol. Enbart licensiering av staten till endast vissa av en näringsidkare utgör enligt fallet Commission F rance17, inte överträdelse v en av artikel 37. Förhållandet kan i och för sig vara annorlunda i fall då staten direkt

eller indirekt kontrollerar eller påverkar licenstagama. Som sagts behandlar Manghera-fallet endast importmonopol. Fråga uppstår domstolens analys av importrätten i Manghera har någon betydelse även för

om

en exklusiv exporträtt. Pappalardo13 anser att så är fallet att även exportmono-

pol i sig skulle diskriminerande och följaktligen oförenliga med artikel 37. vara

Några uttalanden från EG-domstolen finns inte mer än dess något kryptiska

uttalande i fallet Peureux I Fallet rörde i och för sig andra nationella åtgärder och . deras förenlighet med artikel 37, domstolen uttalade att det i princip så men var att artikel 37 också har till uppgift att hindra diskriminering av inhemska varor i förhållande till utländska. Ett exportmonopol skulle onekligen diskriminera inhemska likartat sätt som ett importmonopol diskriminerar utländska varor

detta i vart fall om exportmonopolet är kopplat till ett produktionsmonopol.

varor,

Med största sannolikhet är därför även exportmonopol oförenliga med artikel 37.

Bilaga 10 327

Andra exempel diskriminering enligt artikel 37 han-

är när staten, genom delsmonopolet, sätter ett visst maximipris vissa produkter vilket får till följd att utländska varor kommer att diskrimineras. Sådan situationen i fallet var Commission France19. I detta fall, rörde det franska

v som tobaksmonopolet,

hade staten givit tobaksmonopolet rätt att sätta försäljningspriset inte bara för sina egna varor utan även för importerade varor. Enligt domstolen medförde regleringen att de importerade utsattes för negativ påverkan såvitt gällde varorna en

deras försäljningsmöjligheter. Detta fall skall skiljas från fallet Commission

v

Italyzo, i vilket en motsvarande prisreglering för tobaksprodukter i Italien be-

fanns vara förenligt med artikel 37. Skillnaden mellan de två systemen låg i att det

italienska överlät respektive importör att fastställa det försäljningspris

som sedan skulle följas. I det sistnämnda fallet ansåg domstolen inte, till skillnad från kommissionen, att det förelåg någon diskriminering i artikel 37:s mening av utländska importörer, bara det förhållandet att det italienska monopolet genom kunde sälja sina varor de andra medlemsstaternas marknader, utan motsvarande prisrestriktioner.

Inte bara ovan redovisade fall behandlar situationer när priset importerade

varor är ett annat än vad som borde följa av deras position på marknaden. I fallet

Hansen H21 uttalade domstolen att det oförenligt med artikel 37 tyskt

var att ett vinmonopol sålde sina, i grunden inhemska, produkter till subsidier ett genom lägre pris än vad utländska varor såldes för. Fallet är intressant såtillvida att EG-domstolen först och främst konstaterade att artikel 37 är lex specialis i

förhållande till artikel 92 angående statsstöd. Poängen med detta eftersom

är att

artikel 37l och 2 har direkt effekt, vilket statsstödsreglema inte har, övervak-

ningen av fördragets bestämmelser blir effektivare. Detta särskilt domstolen som förklarade att artikel 37 och statsstödsreglema syftade till sak, dvs till att samma ensure that the two categories of intervention on the part of member State, a namely action by a state monopoly and the grantin of aids, do not distort the g conditions of competition within the common market create discrinlination or

against the products or trade of other member States. Följaktligen kan statsstöds-

reglerna inte utgöra underlag för ett undantag från artikel 37.

Vidare framstår domstolens tolkning artikel 37:5 uppgift intressant.

av som Domstolen säger nämligen att artikel 37 is intended to render the sales policy of a state monopoly subject to the requirements of the free movement of goods and of the equal opportunities which must be accorded to products imported from other member States. Förutom det nyss citerade uttalandet i Hansen uttalade EG-domstolen i fallet Miritz22 det oförenligt med artikel 37 ålägga importerade att var att varor en avgift som inte motsvarades avgift inhemska Avgiften hade av en varor. tillkommit för att kompensera för de utländska lägre pris jämfört med varomas det pris som det inhemska monopolet betalade för de inhemska Avgifvarorna. tens effekt var helt klart att de utländska förlorade den konkurrensförvarorna del de hade genom sitt ursprungligen lägre pris och således förlorade marknads-

328 Bilaga 10

möjligheter. Denna situation skall dock skiljas från den förelåg i fallet Rewe som Haupzollamt Landau23. I detta fall nämligen avgift uttagen på såväl v var en inhemska utländska dock att avgiftenen till stora delar kanaliserades som varor, statsbudgeten till det statliga handelsmonopolet och dess verksamhet. genom Trots att de utländska således fick med och finansiera subsidiema till varorna vara de nationella avgiften förenlig med artikel 37 eftersom de utländska varorna, var inte fick vidkännas någon konkurrensnackdel. varorna möjligt den omvända situationen, dvs att nationella åsätts Det är även att varor högre pris eller avgift, omfattas denna princip. I fallet Peureux 174, antydde ett av domstolen att regler behandlar nationella varor sämre än utländska kan som ornfatts diskrimineringsförbudet i artikel 37. I detta fall dock den aktuella av var avgiften inte knuten till monopolets funktion varför den, i linje med domstolens

uttalande i Cassis de Dijon, inte föll under artikel 37:s tillämpningsområde.

Det torde kunna sägas att såvitt gäller vilka åtgärder som omfattas av diskrimineringsbegreppet är det EG-domstolens uppfattning att artikel 37 omfattar dels åtgärder vidtagna ett statligt handelsmonopol i övrigt skulle varit förbjudav som enligt artikels 30-34, samt dels andra åtgärder, företrädesvis möjligheterna till na marknadstillträde. Klarast torde detta ha uttryckts i fallet Hansen II. Här skall dock hållas i minnet de åtgärder omfattas måste ha någon koppling till att som monopolet sådant. I fall skall de bedömas enligt andra artiklar i som annat Romfördraget. Vilka dessa åtgärder kan vara har framgått ovan. Vad gäller tolkningen själva begreppet diskriminering, dvs om varje olik behandling av av jämförbara situationer täcks begreppet, är EG-domstolens inställning inte lika av lätt fastställa. Sannolikt är det dock så att diskriminering inte föreligger i de att fall då det finns godtagbara skäl att behandla jämförbara situationer olika. Helt klart är att diskrimineringsförbudet i artikel 37 omfattar ett vidare spekt-

åtgärder än vad omedelbart följa artikelns plats i fördraget rum av som synes av ordalydelse. Särskilt omfattas kvantitativa restriktioner samt åtgärder och av dess med motsvarande verkan, liksom alla former avgifter which would result in av discrimination against imported products compared with national products as

coming under the monopoly25. I själva verket är spännvidden än större efter-

de nämnda formerna avgifter innefattas i det större begreppet all som nu av which connected with its [the monopolys] existence and affect measures are trade between member States certain products, whether not subject to the or

monopoly26.

Främst bland de är kopplade till monopolet skall nämnas att en normer som exklusiv importrätt i enlighet med angivet rättsfall strider mot artikel 37. ovan Detta å andra sidan den enda exklusiva rätt som i sig är oförenlig med synes vara artikel 37, alla andra och regleringar måste prövas i varje särskilt fall. normer Såvitt gäller andra exklusiva rättigheter försäljnings- och produktionsrätsom

är dessa inte direkt förbjudna artikel 37. Exklusiva tjänstemonopol

ter, genom faller utanför artikel 37, vilken i princip endast är tillämplig på varor, men tjänstemonopolen har domstolen förklarats föremål för reglering i den av vara

Bilaga 10 329

utsträckning som de diskriminerar utländska varor vid utövandet av sitt monopol. På likartat sätt kan det förmodas vara även med tillverkningsmonopol. Såvitt gäller exportmonopol har domstolen hittills ännu inte uttalat sig, men det finns goda skäl att förmoda att principerna etablerade iManghera är eller mer mindre direkt tillämpbara sådana monopol.

Särskilt om försäljningsmonopol

Såvitt gäller försäljningsmonopol rättsläget svårbedömt. EG-domstosynes mer len har ännu inte tagit direkt ställning till ett renodlat försäljningsmonopol. I Manghera saknade domstolen anledning att bedöma det italienska tobaksmonopolets exklusiva rätt att försälja tobaksvaror. Från ett senare rättsfall som ovan

redan berörts27, framgår att det italienska monopolets exklusiva försäljningsrät-

tighet tillämpades så sätt att rätten licensierades till fristående försäljare som hade att tillämpa det av monopolet satta priset. På sina egna produkter satte monopolet priserna efter eget skön såvitt gällde importerade sattes men varor, dessa i praktiken importören. Även monopolet således i nationell lagstiftav om ning kategoriserades som att ha en exklusiv försälj ningsrätt, var det i praktiken inte det sättet. Som klargjorts i fallet Commission F rance28 omfattas v nämligen inte en licensiering av exklusiva rättigheter med nödvändighet av artikel 37, de är då inte längre exklusiva. Det kan i sammanhanget nämnas att i fallet SA1L29 EG-kommissionen var av uppfattningen att ett försäljningsmonopol i sig stred mot artikel 37. Domstolen tog dock inte ställning för kommissionens uttalande..

I fallet France and Others Commission, åberopat EG-kommissionen i

v av

sitt yttrande i anledning av Sveriges ansökan om medlemskap i EU, uttalade sig

domstolen över kombinerade import-, försäljnings och installationsmonopol. I

fallet hade Frankrike fört talan mot kommissionen, åberopande artikel 173, under

påstående att ett direktiv inom telekommunikationssektorn var ogiltigt. Eftersom talan endast rörde giltigheten vissa bestämmelser i ett direktiv uttalade EG-

av

domstolen bara att kommissionen hade kompetens att precisera medlemsstaternas förpliktelser enligt Romfördraget. Denna kompetens kunde enligt domstolen

utnyttjas till att föreskriva att medlemsstaterna skulle avskaffa alla exklusiva

import-, försäljnings och installationsrättigheter inom området. Fallet är förvisso

intressant men det innebär inte att EG-domstolen har tagit direkt ställning till ett

renodlat försälj EG-domstolen uttalade enbart att de kombinera-

de import- och försäljningsrättighetema kunde strida mot Romfördraget, något specifikt nationellt monopol behandlas inte.

Det föreligger alltså stora svårigheter att klassificera försäljningsmonopol. Det

torde inte möjligt att utan vidare säga att de faller utanför artikel 37, vara samtidigt som de sannolikt inte heller är föremål för det förbud som gäller för importmonopol. Detta innebär att ingen artikel i Romfördraget i sig skulle hindra

ett upprätthållande av ett försäljningsmonopol, men att monopolet trots detta inte

får tillämpas ett sätt som skulle medföra att utländska handlare diskrimineras

330 Bilaga 10

vad gäller möjligheterna att få avsättning för de produkter de har importerat. Det EG-domstolen i fallet Commission Greece31 uttalat kan här närrmas att v att

skyldigheten att köpa viss kvantitet vara från ett produktionsmonopol, var

av en att diskriminering i artikel 37:5 mening. Omständighetema i fallet var anse som

dock något särpräglade eftersom det grossistmonopol som det i fallet var fråga

endast handlade med inhemska varor. Om då försäljningsmonopol sannolikt inte i sig är förbjudna återstår att bedövilka åtgärder ett detaljhandelsmonopol måste uppfylla för att inte falla in ma under artikel 37. Här finns anledning att redovisa de krav EG-kommissionen i skriftväxlingen med Sveriges regering uppställt för att Systembolagets detaljhandelsmonopol skall bedömas som icke-diskriminerande:

Det grundläggande kravet är att objektiva regler angående inköp och försälj-

alla medborgare i medlemsländerna och alla ning av alkoholdrycker tillämpas produkter från medlemsländerna. Reglerna skall vara offentliga. Vid en överläggning med representanter för svenska regeringen och EG-kommissionen enades ett antal villkor som skall uppfyllas av Sverige. man om Tillträde till branschen. Anställning i Systembolaget och innehav av server-

ingsställe skall vara öppet för medborgare i Europaunionens medlemsstater. Reglerna för serveringstillstånd skall vara offentliga och objektiva och inte lämna utrymme för godtycke. Avslag licensansökan skall kunna överkla- Det kan anmärkas att bland tänkbara regler för serveringstillstånd nämns

gas.

begränsning till ett serveringstillstånd ett visst antal innevånare.

en per Sortimentspolitik. Ingen favorisering av inhemska produkter. Privatimport. Systembolaget skall skaffa hem produkter som inte finns i det ordinarie sortimentet kunder som så önskar. Priset får inkludera normalt

påslag plus särskilda frakt- och hanteringskostnader.

Produkturval. Urvalet av produkter skall ske i samråd med en rådgivande panel, där såväl konsumenter producenter finns representerade. System-

som bolaget har rätt att avstå från produkter av ekonomiska skäl, om grunderna härför är objektiva och inte innefattar dold favorisering av inhemska produkter.

Marknadsföring. Regler för produktinformation skall tillämpas lika för

svenska och importerade produkter, Systembolaget skall informera kunderna produkter. Därvid nämndes särskilt bolagets förbättrade månatliga om nya varunytt, utställning varorna i montrar och skyltfönster och prövningar för av

vinjoumalister.

Vid testförsäljning får inte tiden mellan ansökan och beslut vara för lång.

Eventuellt kan testförsäljningen ersättas med någon annan opartisk metod för

listning och avlistning produkter. En möjlighet att överklaga beslut om avlistav ning eller vägran att ta in produkter i sortimentet skall införas.

Bilaga 10 331

Priser: Systembolagets handelsmarginal skall sättas efter objektiva kriterier, som gäller lika för inhemska och importerade produkter. Buteljering. Buteljering skall kunna bedrivas av medborgare i andra medlemsstater enligt samma villkor som av svenskar. Detaljhandelsmonopolet kan ges ensamrätt buteljering. Tillsyn. Det svenska konkurrensverket skall utöva tillsyn över detaljhandelsmonopolet, vad gäller dess icke-diskriniinerande funktion, och rapportera direkt till EG-komrriissionen två gånger året. om Från EG-kommissionen framfördes att ytterligare önskemål kan komma att framföras, om erfarenheterna ger anledning härtill.

UndantagsmöjIigheterna från artikel 37

Med beaktande av att artikel 37 bl.a. har till syfte att säkerställa varors fria rörlighet, i enlighet med artiklarna 30-34, från vilka regler det är möjligt att erhålla undantag enligt artikel 36 eller enligt Cassis., kan det argumenteras att det även borde finnas undantagsmöjligheter i förhållande till förbudet i artikel 37. Artikeln i sig innehåller emellertid inga explicita undantag och inte heller finns

det någon annan artikel i fördraget som ger ett direkt undantag. Frågan uppkommer därför om det överhuvudtaget föreligger några undantagsmöjligheter, och

om så skulle vara fallet, huruvida artikel 36 är en sådan möjlighet, eller om undantagsmöjlighetema istället skall sökas i artikel 37. Till viss del hör denna

fråga samman med frågan vad som skall innefattas i begreppet diskriminering.

Om det är så som angivits ovan att diskriminering i artikel 37 endast innefattar olika behandling utan godtagbara skäl, skulle kunna hävdas att de godtagbara skälen är undantagsmöjlighetema. Det är också möjligt att undantag skulle kunna erhållas såväl med hänvisning till artikel 36 att artikel 37 själv som genom

medgav undantag eller korrekt att artikel 37 inte omfattar alla former olik

mer av behandling.

Såvitt gäller tillämpningen artikel 36 kan konstateras att artikeln enligt sin

av ordalydelse är begränsad till att ge undantag från förbuden i artiklarna 30-34. Trots detta har kommissionen i fallet SAIL ansett att artikel 36 kan ge undantag

från förbudet i artikel 37. EG-domstolen har ännu inte tagit ställning till frågan.

Artikeln har av domstolen förklarats vara ett undantag till en grundläggande frihet, varför den skall tolkas restriktivt. Vilken tolkning som är den korrekta är således fortfarande oklart. Viss vägledning torde diock kunna hämtas från fallet

Commission Greece32, i vilket domstolen uppfattningen att en

v synes vara av klart diskriminerande åtgärd kan tillåten för den händelse det finns godtagvara bara skäl. I det konkreta fallet fanns dock inga sådana skäl. Huruvida artikel 37 i sig innehåller undantag sätt som ovan angivits är inte heller klarlagt i allt väsentligt är detta diskussion som den om vilka men samma

åtgärder som faller under artikel 37. Huruvida man vill klassificera en åtgärd som

332 Bilaga 10

fallande under artikeln men erhållande undantag, eller som inte fallande under

artikeln, synes betydelselöst. I inget av fallen är artikeln tillämplig.

Cite rade rättsfall

1 Fall 5975 Manghera v Italy. 2 Fall 874 Procureur du Roi v Dassonville et al. [1974] ECR 837. 3 Keck France; dom avkunnad den 24 november 1993. v. 4 Fall 12078 Rewe-Zentrale AG Bundesmonopolvervaltung etc Cassis de Dijon v [1979] ECR 649. 5 Fall 475 Rewe Landwirtschaftskamrner [1975] ECR 843. v 6 Fall 10475 De Peijper [1976] ECR 613. 7 Fall 577 Tedeschi DenkavitCommercia1e Srl [1977] ECR 1555. v 8 Fall 12078 Cassis [1979] ECR 649, premiss 9 Fall 15573 Sacchi [1974] ECR 409, premiss 10. 10 Fallet Bodson vs Pompes Funebres, 3087. 11 Fall 8678 Peureux I [1979] ECR 897, premiss 30. 12 Fall 664 Costa v ENEL [1964] ECR 1141. 13 Se t fall 7882 Commission v Italy [1983] ECR 1955. ex 14 Fall 11978 Peureux [1979] ECR 975. 15 Fall 14877 HansenI [1978] ECR 1787. 16 Fall 11978 Peureux [1979] ECR 975. 17 Fall 16082 Commission France [1983] ECR 2079, premiss 19. v 18 Pappalardo, A., State Measures and Public Undertakings: Artikelicle 90 of the EEC Treaty Revisited [1991] 1 ECLR 29-39, på s 33. 19 Fall 9082 Commission v France [1983] ECR 2011. 20 Fall 7882 Commission v Italy [1983] ECR 1955. 21 Fall Hansen H; [1979] ECR 935. 22 Fall 19175 Miritz [1976] ECR 217.

23 Fall 4575 Rewe v Haupzol1amtLandau [1976] ECR 181.

24 Fall 8678 Peureux I [1979] ECR 897. 25 Fall 4575 Rewe Haupzollamt Landau [1976] ECR 181, premiss 26. v 26 Fall 9175 Miritz [1976] ECR 217, premiss 27 Fall 7882 Commission v Italy [1983] ECR 1955. 28 Fall 16182 Commission v France [1983] ECR 2079. [1972] ECR 119. I 29 Fall 8171 SAIL 30 Fall 20288 France and Others v Commission. 31 Fall 34788 Commission Greece, dom 13 december 1990. v 32 Fall 34788 Commission v Greece, dom 13 december 1990.

Bilaga 11 333

Tabeller

till kapitel 2 och kapitel 4

334 Bilaga 11

Källa till tabellerna 4.1-4.8: Brazeau et al. 1993: Alcoholic Beverage Taxation and Control Policies, Eight Edition. Ottawa, Ontario: Brewers Association of Canada Källa till tabellerna S1a-S14b: Wld hlth statist. Årgångar från 1973 och framåt annu.

Bilaga 11 335

Tabell 4.1. Försäljning av sprit, vin och öl i Danmark 1950-1990 omräknat till 100% alkohol och respektive drycks andel av totala alkoholkonsumtionen.

År Försäljning i liter Försäljning i liter alkohol Andel av total per invånare 100% per invånare b försäljning

Sprit Vin ÖIa Sprit Vin Totalt Sprit Vin Öl

100% % 9G % 1950 0,60 3,0 62 0,60 0.45 2,73 3,78 15,9 11,9 72,2 1951 0,40 2,2 67 0,40 0,33 2,95 3,68 10,9 9,0 80,2 1952 0,45 2,4 65 0,45 0,36 2,86 3,67 12,3 9,8 77,9 1953 0,45 2,6 68,2 0,45 0,39 3,00 3,84 11,7 10,2 78,1 1954 0,47 2,8 66,6 0,47 0,42 2,93 3,82 12,3 11,0 76,7 1955 0,40 2,67 66,73 0,40 0,40 2,94 3,74 10,7 10,7 78,6 1956 0,41 2,81 63,83 0,41 0,42 2,81 3,64 11,3 11,6 77,2 1957 0,45 2,84 64,28 0,45 0,43 2,83 3,70 12,1 11,5 76,4 1958 0,47 2,82 63,97 0,47 0,42 2,81 3,71 12,7 11,4 75,9 1959 0,54 2,95 69,97 0,54 0,44 3,08 4,06 13,3 10,9 75,8 1960 0,62 3,07 71,89 0,62 0,46 3,16 4,24 14,6 10,9 74,5 1961 0,74 3,33 75,49 0,74 0,50 3,32 4,56 16,2 11,0 72,8 1962 0,72 3,49 76,23 0,72 0,52 3.35 4,60 15,7 11,4 73,0 1963 0,75 3,32 78,46 0,75 0,50 3,45 4,70 16,0 10,6 73,4 1964 0,89 3,84 83,73 0,89 0,57 3,68 5,15 17,3 11,1 71,6 1965 0,96 4,09 78,45 0,96 0,60 3,52 5,09 18,9 11,9 69,3 1966 0,96 4,24 88,72 0,96 0,62 3,89 5,46 17,6 11,3 71,1 1967 0,98 4,44 91,47 0,98 0,64 4,00 5,63 17,4 11,4 71,2 1968 0,97 4,41 94,43 0,97 0,63 4,16 5,76 16,8 11,0 72,2 1969 1,12 5,13 102,24 1,12 0,72 4,46 6,31 17,8 11,6 70,7 1970 1,27 5,91 107,2 1,27 0,83 4,72 6,82 18,6 12,2 69,1 1971 1,41 6,66 113,8 1,41 0,93 5,01 7,35 19,2 12,7 68,1 1972 1,54 7,48 120,3 1,54 1,04 5,29 7,87 19,6 13,2 67,3 1973 1,53 10,74 125,2 1,53 1,47 5,51 8,51 18,0 17,3 64,7 1974 1,58 9,66 123,4 1,58 1,31 5,43 8,32 19,0 15,7 65,3 1975 1,74 11,48 129,3 1,74 1,54 5,69 8,97 19,4 17,2 63,4 1976 1,88 12,53 130,3 1,88 1,66 5,73 9,27 20,3 17,9 61,8 1977 1,81 11,67 127,2 1,81 1,53 5,72 9,06 20,0 16,9 63,1 1978 1,35 12,23 127,8 1,35 1.59 5,88 8,82 15,3 18,0 66,7 1979 1,43 13,88 129,8 1,43 1,78 6,10 9.31 15.4 19,1 65.5 1980 1,48 14,00 130,7 1,48 1,78 6,14 9,40 15,7 18,9 65,3 1981 1.60 16,09 131,0 1,60 2,02 6,16 9,78 16,4 20,7 63,0 1982 1,64 17,35 133,7 1,64 2,16 6,28 10,08 16,3 21,4 62,3 1983 1,55 18,86 138,8 1,55 2,32 6,52 10,39 14,9 22,3 62,8 1984 1,49 18,86 134,0 1,49 2,29 6,30 10,08 14,8 22,7 62,5 1985 1,61 20,71 129,2 1,61 2,49 6,07 10,17 15,8 24,5 59,7 1986 1,58 19,82 130,0 1,58 2,36 6,11 10,05 15,7 23,5 60,8 1987 1,50 20,63 125,2 1,50 2,41 5,88 9,79 15,3 24,6 60,1 1988 1,44 21,55 126,5 1,44 2,47 5,95 9,85 14,6 25,0 60,4 1989 1,37 19,20 127,3 1,37 2,15 5,98 9,51 14,4 22,7 62,9 1990 1,30 21,31 127,2 1,30 2,34 6,11 9,75 13,3 24,0 62,6 a Lättöl och tax free-ölingår. b Alkoholhalteni öl är till 4,4 volymprocent1976,4,5% 1977 4,6% 1978,4,7% fram till 1989

uppskattad 1950-1963

och4,8% 1990.Alkho halteni vin är uppskattad till 15volymprocent och med vis minskning to 14% 1964-197 Efter 1970harmedelaikoholhalten enligt Danskabryggeriföreningen fortsatt att minskatill 12% 1985ochtill 11% 1990.

336 Bilaga 11

Tabell 4.2. Försäljning av sprit, vin och öl i Finland 1950-1990 omräknat till 100% alkohol och respektive drycks andel av totala alkoholkonsumtionen.

År Konsumtion i liter Konsumtion i liter alkohol Andel total per av invånare 100% per invånare konsumtion

Sprit Vin Öl Sprit Vina ÖIb Totalt Sprit Vin Öl

100% % % % 1950 1,35 0,50 23,00 1,35 0,08 0,81 2,24 60,4 3,4 36,2 1951 1,35 0,60 27,00 1,35 0,09 0,95 2,39 56,5 3,8 39,7 1952 1,30 1,50 26,00 1,30 0,23 0,91 2,44 53,4 9,2 37,4 1953 1,20 2,05 26,00 1,20 0,31 0,91 2,42 49,6 12,7 37,6 1954 1,25 2,03 26,00 1,25 0,30 0,91 2,46 50,7 12,4 36,9 1955 1,30 2,00 27,00 1,30 0,30 0,95 2,55 51,0 11,8 37,3 1956 1,20 1,75 25,00 1,20 0,26 0,88 2,34 51,2 11,2 37,6 1957 1,20 1,41 25,00 1,20 0,21 0,88 2,29 52,4 9,2 38,4 1958 1,10 1,00 23,00 1,10 0,15 0,81 2,06 53,4 7,3 39,3 1959 1,20 1,08 25,00 1,20 0,16 0,88 2,24 53,5 7,2 39,3 1960 1,30 1,29 25,00 1,30 0,19 0,88 2,37 54,8 8,2 37,1 1961 1,40 1,47 25,00 1,40 0,22 0,88 2,50 56,0 8,8 35,2 1962 1,40 1,69 23,40 1,40 0,25 0,82 2,47 56,6 10,2 33,2 1963 1,40 2,07 24,40 1,40 0,31 0,85 2,56 54,7 12,1 33,2 1964 1,36 2,37 24,50 1,36 0,36 0,86 2,58 52,7 14,0 33,3 1965 1,39 2,65 25,10 1,39 0,40 0,88 2,67 52,1 15,0 33,0 1966 1,42 3,07 27,80 1,42 0,45 0,97 2,84 50,0 15,8 34,2 1967 1,43 3,28 29,90 1,43 0,48 1,05 2,96 48,3 16,2 35,5 1968 1,43 3,55 32,60 1,43 0,51 1,34 3,28 43,6 15,5 40,9 1969 1,58 3,71 52,20 1,58 0,52 2,35 4,45 35,5 11,7 52,8 1970 1,75 4,07 48,80 1,75 0,57 2,20 4,52 38,7 12,6 48,7 1971 2,07 4,35 49,40 2,07 0,60 2,22 4,89 42,3 12,3 45,4 1972 2,19 4,79 53,80 2,19 0,63 2,47 5,29 41 11,9 46,7 1973 2,46 6,43 54,30 2,46 0,79 2,50 5,75 42,8 13,7 43,5 1974 2,90 9,20 56,20 2,90 1,07 2,59 6,56 44,2 16,3 39,5 1975 2,81 8,85 54,70 2,81 0,97 2,52 6,30 44,6 15,4 40,0 1976 2,95 8,47 54,60 2,95 0,92 2,51 6,38 46,2 14,4 39,3 1977 2,99 8,58 55,30 2,99 0,90 2,54 6,43 46,5 14,0 39,5 1978 2,82 8,26 55,00 2,82 0,92 2,43 6,27 45,0 14,7 40,4 1979 2,75 8,25 56,20 2,75 0,92 2,64 6,31 43,6 14,6 41,8 1980 2,79 8,19 57,40 2,79 0,93 2,70 6,42 43,5 14,5 42,1 1981 2,76 8,78 57,20 2,76 1,04 2,69 6,49 42,5 16,0 41,4 1982 2,82 8,75 56,00 2,82 0,99 2,63 6,44 43,8 15,4 40,8 1963 2,83 8,49 57,40 2,83 0,94 2,70 6,47 43,7 14,5 41,7 1984 2,87 8,86 59,50 2,87 0,91 2,80 6,58 43,6 13,8 42,6 1985 2,78 8,67 61,70 2,78 0,88 2,96 6,62 42,0 13,3 44,7 1986 2,93 9,24 65,40 2,93 0,95 3,14 7,02 41,7 13,5 44,7 1987 2,99 9,25 68,08 2,99 0,95 3,24 6,18 41,6 13,2 45,1 1988 2,89 9,89 74,13 2,89 0,99 3,53 6,41 39,0 13,4 47,6 1989 2,90 10,55 79,45 2,90 1,03 3,77 6,70 37,6 13,4 49,0 1990 2,89 10,20 83,49 2,80 1,02 3,95 7,77 36,0 13,1 50,8 a I vin ingår long drinks. För vin ochlong drinks tillsammansminskademedelalkoholhalten från 15 v0-

llygggrocent i början av värdeårentill ca 10,5%1977,ökadeull nästan 12%1981 men minskadeull 10%

b Öl inkluderarlättöl.Medelalkoholhalten för öl totaltberäknastill ca 3,5vol mprocent från 1950till 1967, 4,5%1969-1971, 4,6%1972-1978, 4,7% 1979-19 4,8% 1985-1987och

237%] 1131691368, ca ca ca ca ca

Bilaga II 337

Tabell 4.3. Försäljning av sprit, vin och i Frankrike l 950-1990 omräknat till 100% alkohol och respektive drycks andel av totala alkoholkonsumtionen.

År Konsumtion i liter Konsumtion i liter alkohol Andel total per av invånare 100% per invånare b konsumtion Sprit Vina Öl Sprit Vin Öl Totalt Sprit Vin Öl 100% % % % 1950 2,73 124,5 21,8 2,73 14,94 0,78 18,45 14,8 81,0 4,2 1951 2,90 127,6 20,9 2,90 15,31 0,79 19,01 15,3 80,6 4,2 1952 2,77 131,1 23,0 2,77 15,73 0,89 19,39 14,3 81,1 4,6 1953 2,75 130,8 23,5 2,75 15,70 0.93 19,38 14,2 81,0 4,8 1954 2,46 134,3 24,2 2,46 16,12 0,99 19,56 12,6 82,4 5,0 1955 2,31 138,7 27,3 2,31 16,64 1.15 20,10 11,5 82,8 5,7 1956 2,35 137,5 27,8 2,35 16,50 1.18 20,03 11,7 82,4 5,9 1957 2,30 135,7 32,6 2,30 16,28 1.38 19,97 11,5 81,6 6,9 1958 1,94 126,1 38,0 1,94 15,13 1.61 18,68 10,4 81,0 8,6 1959 2,09 125,0 39,1 2,09 15,00 1.70 18,79 11,1 79,8 9,0 1960 2,09 126,9 35,4 2,02 15,23 1.52 18,77 10,8 81 8,1 1961 2,17 126,1 37,2 2,17 15,13 1.63 18,93 11,5 79,9 8,6 1962 2,26 121,1 36,8 2,26 14,53 1.58 18,38 12,3 79,1 8,6 1963 2,38 127,3 36,5 2,38 15,27 1.60 19,25 12,4 79,3 8,3 1964 2,44 120,8 40,9 2,44 14,49 1,81 18,75 13,0 77,3 9,7 1965 2,49 117,6 39,2 2,49 14,11 1.76 18,36 13,6 76,9 9,6 1966 2,52 116,8 40,4 2,52 14,02 1.82 18,36 13,7 76,4 9,9 1967 2,50 115,3 40,8 2,50 13,84 1.85 18,19 13,7 76,1 10,2 1968 2,15 115,3 40,0 2,15 13,83 1.83 17,81 12,1 77,7 10,3 1969 2,22 112,4 40,7 2,22 13,49 1.88 17,59 12,6 76,7 10,7 1970 2,30 109,1 41,3 2,30 13,10 1.88 17,27 13,3 75,8 10,9 1971 2,18 108,0 41,9 2,18 12,96 1.96 17,10 12,7 75,8 11,4 1972 2,23 106,9 40,3 2,23 12,83 1.92 17,97 13,1 75,6 11,3 1973 2,36 105,5 44,5 2,36 12,66 2.14 17,16 13,8 73,8 12,5 1974 2,39 104,1 44,2 2,39 12,49 2.06 16,94 14,1 73,7 12,2 1975 2,42 103,7 44,9 2,42 12,44 2.16 17,02 14,2 73,1 12,7 1976 2,34 101,3 48,7 2,34 12,15 2.36 16,88 13,9 72,0 14,1 1977 2,37 102,1 46,2 2,37 12,25 2.18 16,80 14,1 72,9 13,0 1978 2,46 96,3 45,3 2,46 11,55 2 25 16,26 15,1 71,0 13,8 1979 2,53 92,8 45,5 2,53 11,14 2 25 15,92 15,9 70,0 14,1 1980 2,52 91,0 44,3 2,52 10,92 2 21 15,65 16,1 69,8 14,1 1981 2,31 89,0 44,0 2,31 10,68 2 2C 15,19 15,2 70,3 14,5 1982 2,42 88,0 43,7 2,42 10,56 2 17 15,15 16,0 69,7 14,3 1983 2,38 85,0 43,7 2,38 10,20 2 17 14,75 16,1 69,1 14,7 1984 2,22 82,0 41,2 2,22 9,84 2 04 14,10 15,7 69,8 14,4 1985 2,33 79,7 40,1 2,33 9,56 1 96 13,86 16,8 69,0 14,2 1986 2,34 76,4 40,4 2,34 9,17 1 91 13,42 17,4 68,3 14,2 1987 2,40 75,1 38,9 2,40 9,01 1 86 13,27 18,1 67,9 14,0 1988 2,47 74,3 39,2 2,47 8,92 1 83 13,22 18,7 67,5 13,8 1989 2,46 74,1 40,8 2,46 8,89 1 9C 13,26 18,6 67,1 14,4 1990 2,51 73,1 41,5 2,51 8,77 1 94 13,22 19,0 66,4 14,7 a Cideringårinte. Medelförbrukningen per invånare harminskat fråzn ca 25 liter 1950 7 to liter 1980. Den harsedan desslegatkvar samma nivå. b Medelalkoholhalten i ökade från 3,56%1950till 5,00% 1981 Sedan 1981har medelalkoholhalten i 1988ochhardärefterlegat dennanivå.Vin . beräknashai genomsnitt12 volympro-

sjunkailtlåillll 41,96%

cent 0 0 .

338 Bilaga 11

Tabell 4.4. Försäljning sprit, vin och öl i Italien 1950-1990 omräknat till 100% alav kohol och respektive drycks andel av totala alkoholkonsumtionen.

År Konsumtion i liter per Konsumtion i liter alkohol Andel av total invånare a 100% per invånare b konsumtion Sprit Vin Öl Sprit Vin Öl Totalt Sprit Vin Öl 100% % % % 1950 0,7 83,0 3,4 0,7 8,63 0,16 9,49 7,4 91 1,6 1951 0,7 84,4 3,1 0,7 8,78 0,14 9,62 7,3 91,2 1,5 1952 0,7 89,7 3,1 0,7 9,33 0,14 10,17 6,9 91,7 1,4 1953 0,8 94,7 3,2 0,8 9,85 0,15 10,80 7,4 91,2 1,4 1954 1,0 99,5 3,3 1,0 10,35 0,15 11,50 8,7 90,0 1,3 1955 1,2 103,5 3,4 1,2 10,76 0,16 12,12 9,9 88,8 1,3 1956 0,8 107,4 3,5 0,8 11,17 0,16 12,13 6,6 92,1 1,3 1957 0,8 107,2 3,6 0,8 11,15 0,17 12,11 6,6 92,0 1,4 1958 1,0 107,0 3,8 1,0 11,13 0,17 12,30 8,1 90,5 1,4 1959 1,0 109,3 4,6 1,0 11,37 0,21 12,58 7,9 90,4 1,7 1960 1,0 108,3 5,1 1,0 11,26 0,23 12,50 8,0 90,1 1,9 1961 1,2 108,2 6,1 1,2 11,25 0,28 12,73 9,4 88,4 2,2 1962 1,3 108,3 7,4 1,3 11,26 0,34 12,90 10,1 87,3 2,6 1963 1,5 107,6 8,1 1,5 11,19 0,37 13,06 11,5 85,7 2,9 1964 1,6 103,8 8,3 1,6 10,80 0,38 12,78 12,5 84,5 3,0 1965 1,4 110,1 8,6 1,4 11,45 0,40 13,25 10,6 86,4 3,0 1966 1,5 110,6 9,8 1,5 11,50 0,45 13,45 11,1 85,5 3,4 1967 1,6 111,4 10,4 1,6 11,59 0,48 13,66 11,7 84,8 3,5 1968 1,6 116,0 10,7 1,6 12,06 0,49 14,16 11,3 85,2 3,5 1969 1,7 114,9 11,0 1,7 11,95 0,51 14,16 12,0 84,4 3,6 1970 1,8 113,7 11,3 1,8 11,82 0,52 14,14 12,7 83,6 3,7 1971 1,8 112,7 11,0 1,8 11,72 0,51 14,03 12,8 83,6 3,6 1972 1,9 110,9 12,0 1,9 11,53 0,55 13,99 13,6 82,5 3,9 1973 2,2 109,3 15,7 2,2 11,37 0,72 14,29 15,4 79,5 5,1 1974 2,1 109,2 14,8 2,1 11,36 0,68 14,14 14,9 80,3 4,8 1975 1,8 103,9 12,8 1,8 10,81 0,59 13,19 13,6 81,9 4,5 1976 1,9 98,0 14,1 1,9 10,19 0,65 12,74 14,9 80,0 5,1 1977 2,0 93,5 13,9 2,0 9,72 0,64 12,36 16,2 78,7 5,2 1978 1,9 91,0 14,9 1,9 10,01 0,69 12,60 15,1 79,5 5,4 1979 2,0 90,0 16,9 2,0 9,90 0,78 12,68 15,8 78,1 6,1 1980 1,9 92,9 16,7 1,9 10,22 0,77 12,89 14,7 79,3 6,0 1981 1,9 92,9 17,9 1,9 10,22 0,82 12,94 14,7 79,0 6,4 1982 1,9 91,4 20,6 1,9 10,05 0,95 12,90 14,7 77,9 7,3 1983 1,2 91,4 20,7 1,2 10,05 0,95 12,21 9,8 82,4 7,8 1984 1,2 90,5 18,9 1,2 9,96 0,87 12,02 10,0 82,8 7,2 1985 1,2 84,8 21,7 1,2 8,33 1,00 11,53 10,4 80,9 8,7 1986 1,2 73,3 23,0 1,2 8,06 1,06 10,32 11,6 78,1 10,3 1987 1,0 79,0 23,0 1,0 8,69 1,06 10,75 9,3 80,9 9,8 1988 1,0 70,0 22,5 1,0 7,70 1,04 9,74 10,3 79,1 10,6 1989 0,8 69,7 21,8 0,8 7,67 1,00 9,47 8,4 81,0 10,6 1990 0,8 61,4 23,0 0,8 6,75 1,06 8,61 9,3 78,4 12,3 a Skattadevärdenför sprit 0 m 1984. b Medelalkoholhaltenför uppskattas till 4,6volymprocent.För vin till 10,4 volymprocent1977 och l 1,0 volymprocent därefter.

Bilaga 11 339

Tabell 4.5. Försäljning av sprit, vin och i Kanada 1950-1990 omräknat till 100% alkohol och respektive drycks andel av totala alkoholkonsumtionen.

År Konsumtion i liter Konsumtion i liter alkohol Andel total per av Invånare 100% per invånare a konsumtion Sprit Vin Öl Sprit Vin Öl Totalt Sprit vin Öl 100% % % % 1950 1,28 1,53 54,8 1,28 0,27 2,86 4.41 29,0 6,1 64,9 1951 1,29 1,67 58,4 1,29 0,28 2,92 4,49 28,7 6,2 65,0 1952 1,35 1,66 62,4 1,35 0,28 3,12 4,75 28,4 5,9 65,7 1953 1,36 1,66 62,5 1,36 0,28 3,13 4,77 28,5 5,9 65,6 1954 1,34 1,71 58,6 1,34 0,28 2,93 4,55 29,5 6,2 64,4 1955 1,40 1,73 60,8 1,40 0,28 3,04 4,72 29,7 5,9 64,4 1956 1,47 1,79 61 1,47 0,29 3,06 4,82 30,5 6,0 63,5 1957 1,48 1,87 61,2 1,48 0,30 3,06 4,84 30,6 6,2 63,2 1958 1,56 2,06 57,4 1,56 0,33 2,87 4,76 32,8 6,9 60,3 1959 1,50 2,02 61,0 1,50 0,32 3,05 4,87 30,8 6,6 62,6

1963 1,66 2,42 63,4 1,66 0,37 3,17 5,20 31,9 7,1 61 1964 1,62 2,35 64,6 1,62 0,35 3,23 5,20 31 6,7 62,1 1965 1,88 2,78 64,8 1,88 0,41 3,24 5,53 34,0 7,4 58,6 1966 1,93 2,88 66,9 1,93 0,42 3,35 5,70 33,9 7,4 58,7 1967 2,05 3,06 68,1 2,05 0,44 3,41 5,90 34,8 7,5 57,8 1968 2,01 3,19 67,9 2,01 0,46 3,40 5,87 34,3 7,8 57,9 1969 2,07 3,70 70,8 2,07 0,52 3,54 6,13 33.8 8,5 57,7 1970 2,17 4,16 74,0 2,17 0,58 3,70 6,45 33.6 9,0 57,4 1971 2,44 4,89 78,5 2,44 0,67 3,93 7,04 34,7 9,5 55,8 1972 2,61 5,29 81,8 2,61 0,73 4,09 7,43 35,1 9,8 55,0 1973 2,86 5.62 84,9 2,86 0,76 4,25 7,87 36,4 9,7 54,0 1974 3,13 5,90 85,9 3,13 0,79 4,30 8,22 38,1 9,6 52,3 1975 3,18 6,24 87,0 3,18 0,83 4,35 8,36 38,0 9,9 52,0 1976 3,25 6,57 85,4 3,25 0,86 4,27 8,33 38,3 103 51 1977 3,30 7,24 86,1 3,30 0,93 4,31 8,54 38,7 10,9 50,4 1978 3,33 8,22 84,0 3,33 1,04 4,20 8,57 38,9 12,1 49,0 1979 3,21 8,41 86,8 3,21 1,06 4,34 8.61 37,3 12,3 50,4 1980 3,34 8,98 86,1 3,34 1,10 4,31 8,75 38,2 12,6 49,2 1981 3,25 9,19 85,3 3,25 1,12 4,27 8,64 37,6 13,0 49,4 1982 3,06 9,45 83,7 3,06 1,14 4,19 8,39 36,5 13,6 49,9 1983 2,83 9,49 83,8 2,83 1,15 4,19 8,17 34,6 14,1 51,3 1984 2,70 9,85 83,0 2,70 1,18 4,15 8.03 33,6 14,7 51,7 1985 2,62 10,20 82,1 2,62 1,19 4,11 7,92 33,1 15,1 51,8 1986 2,53 9,97 81,9 2,53 1,16 4,10 7,78 32,5 14,9 52,6 1987 2,52 10,31 83,1 2,52 1,18 4,16 7,85 32,1 15,0 52,9 1988 2,45 9,87 81,8 2,45 1,14 4,09 7,67 31,9 14,8 53,3 1989 2,32 9,39 80,6 2,32 1,09 4,03 7,44 31,2 14,6 54,2 1990 2,16 8,93 78,3 2,16 1,04 3,92 7,11 30,4 14,6 55,1 a Medelalkoholhaltenför öl uppskattas till 5 voly för vin från 16volymprocent 1950ökandetill

irágørocent,

11,4%framtill 1987och därefterökande till ll 1990. ,

340 Bilaga 11

Tabell 4.6. Försäljning av sprit, vin och öl i Nederländerna 1950-1990 omräknat till 100% alkohol och respektive drycks andel av totala alkoholkonsumtionen.

År Konsumtion i liter Konsumtion i liter alkohol Andel av total per invånare 100% per invånare c konsumtion

Sprit Vina ÖIb Sprit Vin Öi Totalt Sprit Vin Öl

100% % % % 1950 1,47 0,54 10,58 1,47 0,07 0,53 2,07 70,9 3,5 25,5 1951 1,33 0,66 10,60 1,33 0,09 0,53 1,95 68,2 4,6 27,2 1952 1,11 0,58 10,93 1,11 0,08 0,55 1,74 64,0 4,5 31,5 1953 1,08 0,68 12,35 1,08 0,09 0,62 1,79 60,3 5,2 34,5 1954 1,15 0,92 13,47 1,15 0,13 0,67 1,95 59,0 6,4 34,6 1955 1,16 1,17 16,23 1,16 0,16 0,81 2,13 54,4 7,5 38,1 1956 1,29 1,43 17,31 1,29 0,19 0,89 2,37 54,3 8,2 37,5 1957 1,06 1,52 19,92 1,06 0,21 1,00 2,26 46,8 9,1 44,0 1958 1,08 1,47 20,18 1,08 0,20 1,01 2,29 47,2 8,7 44,1 1959 1,05 1,61 22,97 1,05 0,22 1,15 2,42 43,4 9,1 47,5 1960 1,14 1,88 23,85 1,14 0,26 1,19 2,59 44,0 9,9 46,1 1961 1,19 2,34 26,45 1,19 0,32 1,32 2,83 42,0 11,2 46,7 1962 1,35 2,47 27,73 1,35 0,34 1,39 3,07 43,9 10,9 45,1 1963 1,44 2,60 31 6 1,44 0,35 1,56 3,35 43,0 10,6 46,5 1964 1,48 2,88 34,97 1,48 0,39 1,75 3,62 40,9 10,8 48,3 1965 1,89 3,35 37,21 1,89 0,46 1,86 4,21 44,9 10,8 44,2 1966 1,44 3,50 39,03 1 ,44 0,48 1,95 3,87 37,2 12,3 50,5 1967 1,63 4,15 44,38 1,63 0,56 2,22 4,41 36,9 12,8 50,3 1968 1,76 4,29 45,38 1,76 0,58 2,27 4,61 38,2 12,6 49,2 1969 1,88 4,92 51,76 1,88 0,67 2,59 5.14 36,6 13,0 50,4 1970 2,04 5,15 57,38 2,04 0,70 2,87 5,61 36,4 12,5 51,1 1971 2,11 6,23 62,36 2,11 0,85 3,12 6,08 34,7 13,9 51,3 1972 2,28 7,81 65,70 2,28 1,06 3,29 6,63 34,4 16,0 49,6 1973 2,55 8,89 73,46 2,55 1,21 3,67 7,43 34,3 16,3 49,4 1974 2,75 10,37 75,72 2,75 1,41 3,79 7,95 34,6 17,7 47,6 1975 3,44 10,26 78,96 3,44 1,40 3,95 8,78 39,2 15,9 44,9 1976 2,48 11,35 83.87 2,48 1,54 4,19 8,22 30,2 18,8 51 1977 2,91 11,73 83,90 2,91 1,60 4,20 8,70 33,4 18,3 48,2 1978 3,01 12,18 85,18 3,01 1,64 4,26 8,91 33,8 18,4 47,8 1979 3,41 11,96 84,95 3,41 1,63 4,25 9,28 36,7 17,5 45,8 1980 2,72 12,85 86,39 2,72 1,75 4,32 8,79 31,0 19,9 49,2 1981 2,52 12,95 89,47 2,52 1,76 4,47 8,75 28,8 20,1 51,1 1982 2,57 14,15 81,96 2,57 1,92 4,10 8,59 29,9 22,4 47,7 1983 2,63 13,87 87,53 2,63 1,89 4,38 8,89 29,6 21,2 49,2 1984 2,36 15,22 83,43 2,36 2,07 4,17 8,60 27,4 24,1 48,5 1985 2,24 14,96 84,48 2,24 2,03 4,22 8,50 26,4 23,9 49,7 1986 2,21 14,90 86,00 2,21 2,03 4,30 8,54 25,9 23,7 50,4 1987 2,07 14,60 84,26 2,07 1,99 4,21 8,27 25,0 24,0 51,0 1988 2,10 14,79 83,29 2,10 2,01 4,16 8,28 25,4 24,3 50,3 1989 1,92 14,86 87,54 1,92 2,02 4,38 8,32 23,1 23,4 52,6 1990 1,98 14,54 89,95 1,98 1,98 4,50 8,45 23,4 24,1 53,2 a l vinkonsumtionen ingårinte imponerat fruktvin som n f uppgårtill 23 liter perperson. b Inkludera: alkoholfritt ochalkoholsvagt 1989och 1990 uppgåendetill omkring2 resp 5 liter. c Medelalkoholhalten för öl uppskattas till 5 volymprocent ochför vin till 13,6volymprocent.

Bilaga 11 341

Tabell 4.7. Försäljning av sprit, vin och öl i Norge 1950-1990 omräknat till 100% alkohol och respektive drycks andel av totala alkoholkonsumtionen.

Åra Konsumtion i liter Konsumtion i liter alkohol Andel total per av invånare 100% per invånare b konsumtion Sprit Vin Öl Sprit Vin Öl Totalt Sprit Vin Öl 100% % % % 1950 1,22 0,94 18,10 1,22 0,15 0,80 2,17 56,2 7.0 36,8 1951 1,05 1,10 19,00 1,05 0,17 0,84 2,06 50,9 8,4 40,7 1952 1,06 1,20 20,00 1,06 0,19 0,88 2,13 49,7 9,0 41,3 1953 1,01 1,20 20,00 1,01 0,19 0,86 2,06 49,1 9,3 41,7 1954 1,08 1,20 20,00 1,08 0,19 0,87 2,14 50,4 9,0 40,7 1955 1,12 1,19 22,70 1,12 0,18 1,00 2,31 48,6 8,0 43,4 1956 1,12 1,21 22,70 1,12 0,19 1,01 2,32 48,3 8,0 43,7 1957 1,14 1,20 22,58 1,14 0,18 1,00 2,33 49,0 7,9 43,1 1958 1,12 1,14 22,93 1,12 0,17 1,03 2,32 48,3 7,3 44,4 1959 1,19 1,21 23,83 1,19 0,18 1,08 2,46 48,5 7,5 44,0 1960 1,27 1,24 24,45 1,27 0,18 1,10 2,55 49,8 7,2 43,0 1961 1,32 1,30 26,03 1,32 0,19 1,16 2,67 49,5 7,0 43,6 1962 1,31 1,31 24,90 1,31 0,19 1,14 2,63 49,7 7,1 43,2 1963 1,34 1,35 26,60 1,34 0,19 1,21 2,74 48,9 7,0 44,0 1964 1,29 1,43 26,48 1,29 0,20 1,20 2,69 47,9 7,5 44,6 1965 1,33 1,52 27,85 1,33 0,21 1,26 2,80 47,4 7,5 45,1 1965 1,36 1,66 28,84 1,36 0,23 1,32 2,90 46,8 7,8 45,4 1967 1,42 1,88 30,03 1,42 0,25 1,38 3,06 46,5 8,2 45,3 1968 1,47 2,01 32,51 1,47 0,29 1,49 3,26 45,1 9,0 45,8 1969 1,48 2,20 34,71 1,48 0,32 1,59 3,39 43,7 9,3 47,0 1970 1,56 2,34 36,76 1,56 0,33 1,68 3,57 43,7 9,3 47,0 1971 1,59 2,61 39,24 1,59 0,36 1,78 3,73 42,7 9,7 47,6 1972 1,66 2,74 41,22 1,66 0,38 1,82 3,86 43,0 9,8 47,2 1973 1,66 2,95 42,02 1,66 0,40 1,90 3,96 41,9 10,1 47,9 1974 1,82 3,20 43,85 1,82 0,43 1,98 4,23 43,0 10,2 46,8 1975 1,84 3,34 45,44 1,84 0,45 1,99 4,28 43,0 10,5 46,6 1976 1,87 3,30 44,72 1,87 0,44 2,01 4,33 43,2 10,2 46,6 1977 1,90 3,35 45,47 1,90 0,45 2,04 4,39 43,3 10,3 46,4 1978 1,56 2,92 46,04 1,56 0,39 2,02 3,97 39,3 9,9 50,9 1979 1,81 3,74 45,88 1,81 0,49 2,05 4,36 41,5 11,3 47,1

1980 1,91 4,41 48,28 1,91 0,58 2,16 4,65 41,1 12,5 46,4 1981 1,61 4,18 44,81 1,61 0,54 2,01 4,15 38,8 13,0 48,3 1982 1,23 3,45 47,07 1,23 0,45 2,11 3,79 32,5 11,8 55,7 1983 1,29 4,01 45,32 1,29 0,51 2,03 3,83 33,7 13,4 52,9 1984 1,29 4,39 46,82 1,29 0,56 2,10 3,96 32,6 14,2 53,1 1985 1,41 5,12 47,52 1,41 0,65 2,10 4,16 33,9 15,7 50,4 1986 1,28 5,17 50,78 1,28 0,66 2,26 4,21 30,4 15,8 53,8 1987 1,32 5,93 51,44 1,32 0,75 2,27 4,34 30,4 17,3 52,3 1988 1,17 6,42 52,50 1,17 0,78 2,30 4,25 27,5 18,4 54,0 1989 1,12 6,39 51,78 1,12 0,76 2,25 4,13 27,1 18,4 54,5 1990 1,00 6,43 52,10 1,OO 0,76 2,26 4,02 24,9 18,9 56,2 a Systemstrejkharpåverkat siffrornaför sprit ochvin 1978,1982och 1986, b Medelalkohoihaltenför var 1950-19704,4-4,6 volymprocent;1971-1990453-4,34 lmroc v

tili 80V. °

Medeialkohoihaltenför vin var 1950 16,1 volymprocentgradvisminskande 11,8%19

342 Bilaga 1 I

Tabell 4.8. Försäljning sprit, vin och i Spanien 1950-1990 omräknat till 100% av alkohol och respektive drycks andel av totala alkoholkonsumtionen.